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## Introduction
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These are the train, development, test and background sets of the CodiEsp corpus. Train and development have gold standard annotations. The unannotated background and test sets are distributed together. All documents are released in the context of the CodiEsp track for CLEF ehealth 2020 (http://temu.bsc.es/codiesp/).
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The CodiEsp corpus contains manually coded clinical cases. All documents are in Spanish language and CIE10 is the coding terminology (it is the Spanish version of ICD10-CM and ICD10-PCS). The CodiEsp corpus has been randomly sampled into three subsets: the train, the development, and the test set. The train set contains 500 clinical cases, and the development and test set 250 clinical cases each. The test set contains 250 clinical cases and it is released together with the background set (with 2751 clinical cases). CodiEsp participants must submit predictions for the test and background set, but they will only be evaluated on the test set.
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## Structure
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Three folders: train, dev and test. Each one of them contains the files for the train, development and test corpora, respectively.
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+ train and dev folders have:
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+ 3 tab-separated files with the annotation information relevant for each of the 3 sub-tracks of CodiEsp.
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+ A subfolder named text_files with the plain text files of the clinical cases.
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+ A subfolder named text_files_en with the plain text files machine-translated to English. Due to the translation process, the text files are sentence-splitted.
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+ The test folder has only text_files and text_files_en subfolders with the plain text files.
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## Corpus format description
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The CodiEsp corpus is distributed in plain text in UTF8 encoding, where each clinical case is stored as a single file whose name is the clinical case identifier. Annotations are released in a tab-separated file. Since the CodiEsp track has 3 sub-tracks, every set of documents (train and test) has 3 tab-separated files associated with it.
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For the sub-tracks CodiEsp-D and CodiEsp-P, the file has the following fields:
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articleID ICD10-code
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Tab-separated files for the sub-track CodiEsp-X contain extra fields that provide the text-reference and its position:
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articleID label ICD10-code text-reference reference-position
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## Corpus summary statistics
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The final collection of 1000 clinical cases that make up the corpus had a total of 16504 sentences, with an average of 16.5 sentences per clinical case. It contains a total of 396,988 words, with an average of 396.2 words per clinical case.
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For more information, visit the track webpage: http://temu.bsc.es/codiesp/
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dev/devD.tsv
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|
| 116 |
+
S0004-06142007000700014-1 n13.9
|
| 117 |
+
S0004-06142007000700014-1 i38
|
| 118 |
+
S0004-06142007000700014-1 z95.2
|
| 119 |
+
S0004-06142007000700014-1 z88.0
|
| 120 |
+
S0004-06142007000700014-1 d49.59
|
| 121 |
+
S0004-06142007000700014-1 r59.9
|
| 122 |
+
S0004-06142007000700015-1 r39.15
|
| 123 |
+
S0004-06142007000700015-1 r35.0
|
| 124 |
+
S0004-06142007000700015-1 n28.1
|
| 125 |
+
S0004-06142007000700015-1 n28.9
|
| 126 |
+
S0004-06142007000700015-1 d18.1
|
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+
S0004-06142008000100008-1 n32.89
|
| 128 |
+
S0004-06142008000100008-1 n32.9
|
| 129 |
+
S0004-06142008000100008-1 d41.4
|
| 130 |
+
S0004-06142008000100008-1 f17.210
|
| 131 |
+
S0004-06142008000100008-1 n39.0
|
| 132 |
+
S0004-06142008000100008-1 z87.440
|
| 133 |
+
S0004-06142008000100008-1 f17.290
|
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+
S0004-06142008000300011-1 j47.9
|
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+
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|
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+
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|
| 137 |
+
S0004-06142008000300011-1 h33.21
|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0004-06142008000300011-1 q89.3
|
| 143 |
+
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|
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+
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|
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+
S0004-06142008000300011-1 l90.5
|
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+
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|
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+
S0004-06142008000300013-1 n23
|
| 148 |
+
S0004-06142008000300013-1 r31.9
|
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+
S0004-06142008000300013-1 n30.90
|
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+
S0004-06142008000300013-1 n20.0
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0004-06142008000300013-1 b96.20
|
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+
S0004-06142008000300013-1 n28.1
|
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S0004-06142008000300013-1 m54.5
|
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+
S0004-06142008000300013-1 b67.90
|
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+
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|
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+
S0004-06142008000300013-1 r50.9
|
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+
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|
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+
S0004-06142008000400013-1 c64.9
|
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+
S0004-06142008000400013-1 n28.89
|
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+
S0004-06142008000400013-1 i10
|
| 164 |
+
S0004-06142008000400013-1 r10.9
|
| 165 |
+
S0004-06142008000400013-1 n92.1
|
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|
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S0004-06142008000400013-1 r31.9
|
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+
S0004-06142008000400013-1 c79.60
|
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+
S0004-06142008000400013-1 c79.00
|
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+
S0004-06142008000400013-1 c56.9
|
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+
S0004-06142008000400013-1 r59.9
|
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+
S0004-06142008000400013-1 c78.6
|
| 173 |
+
S0004-06142008000400013-1 r52
|
| 174 |
+
S0004-06142008000400013-1 r59.0
|
| 175 |
+
S0004-06142008000500014-1 z97.5
|
| 176 |
+
S0004-06142008000500014-1 r39.13
|
| 177 |
+
S0004-06142008000500014-1 n94.10
|
| 178 |
+
S0004-06142008000500014-1 n21.0
|
| 179 |
+
S0004-06142008000500014-1 r39.15
|
| 180 |
+
S0004-06142008000500014-1 b96.20
|
| 181 |
+
S0004-06142008000500014-1 r10.30
|
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+
S0004-06142008000500014-1 r58
|
| 183 |
+
S0004-06142008000500014-1 l53.9
|
| 184 |
+
S0004-06142008000500014-1 r52
|
| 185 |
+
S0004-06142008000500014-1 r35.0
|
| 186 |
+
S0004-06142008000500014-1 n30.90
|
| 187 |
+
S0004-06142008000500015-1 n50.89
|
| 188 |
+
S0004-06142008000500015-1 n43.40
|
| 189 |
+
S0004-06142008000500015-1 n50.9
|
| 190 |
+
S0004-06142008000500015-1 d49.59
|
| 191 |
+
S0004-06142008000500015-1 r52
|
| 192 |
+
S0004-06142008000600011-1 i82.90
|
| 193 |
+
S0004-06142008000600011-1 e79.0
|
| 194 |
+
S0004-06142008000600011-1 n28.89
|
| 195 |
+
S0004-06142008000600011-1 i82.3
|
| 196 |
+
S0004-06142008000600011-1 n28.0
|
| 197 |
+
S0004-06142008000600011-1 t68.xxx
|
| 198 |
+
S0004-06142008000600011-1 c64.9
|
| 199 |
+
S0004-06142008000600011-1 r59.9
|
| 200 |
+
S0004-06142008000600011-1 d49.519
|
| 201 |
+
S0004-06142008000600011-1 r31.9
|
| 202 |
+
S0004-06142008000600013-1 e04.1
|
| 203 |
+
S0004-06142008000600013-1 c64.9
|
| 204 |
+
S0004-06142008000600013-1 e04.2
|
| 205 |
+
S0004-06142008000600013-1 r22.1
|
| 206 |
+
S0004-06142008000600013-1 z51.5
|
| 207 |
+
S0004-06142008000600013-1 r59.9
|
| 208 |
+
S0004-06142008000600013-1 r59.0
|
| 209 |
+
S0004-06142008000600013-1 r23.1
|
| 210 |
+
S0004-06142008000700011-1 z98.52
|
| 211 |
+
S0004-06142008000700011-1 n50.9
|
| 212 |
+
S0004-06142008000700011-1 d40.11
|
| 213 |
+
S0004-06142008000700014-1 n50.9
|
| 214 |
+
S0004-06142008000700014-1 r63.0
|
| 215 |
+
S0004-06142008000700014-1 r10.13
|
| 216 |
+
S0004-06142008000700014-1 n49.2
|
| 217 |
+
S0004-06142008000700014-1 n43.3
|
| 218 |
+
S0004-06142008000700014-1 n40.0
|
| 219 |
+
S0004-06142008000700014-1 r63.4
|
| 220 |
+
S0004-06142008000700014-1 r52
|
| 221 |
+
S0004-06142008000700014-1 r53.1
|
| 222 |
+
S0004-06142008000700014-1 r69
|
| 223 |
+
S0004-06142009000100013-1 n28.1
|
| 224 |
+
S0004-06142009000100013-1 m54.5
|
| 225 |
+
S0004-06142009000100013-1 r19.0
|
| 226 |
+
S0004-06142009000100013-1 r39.15
|
| 227 |
+
S0004-06142009000100013-1 r35.1
|
| 228 |
+
S0004-06142009000100013-1 r61
|
| 229 |
+
S0004-06142009000100013-1 r69
|
| 230 |
+
S0004-06142009000100013-1 r52
|
| 231 |
+
S0004-06142009000100013-1 z53.8
|
| 232 |
+
S0004-06142009000100013-1 d72.1
|
| 233 |
+
S0004-06142009000100013-1 r30.0
|
| 234 |
+
S0004-06142009000100013-1 r50.9
|
| 235 |
+
S0004-06142009000100013-1 z87.891
|
| 236 |
+
S0004-06142009000100013-1 r31.9
|
| 237 |
+
S0004-06142009000100013-1 e11.9
|
| 238 |
+
S0004-06142009000100013-1 i10
|
| 239 |
+
S0004-06142009000100013-1 w19.xxx
|
| 240 |
+
S0004-06142009000100013-1 b67.90
|
| 241 |
+
S0004-06142009000100013-1 b67.99
|
| 242 |
+
S0004-06142009000100013-1 n39.0
|
| 243 |
+
S0004-06142009000400011-1 r69
|
| 244 |
+
S0004-06142009000400011-1 n35.9
|
| 245 |
+
S0004-06142009000400011-1 c67.9
|
| 246 |
+
S0004-06142009000400011-1 f10.10
|
| 247 |
+
S0004-06142009000400011-1 k57.90
|
| 248 |
+
S0004-06142009000400011-1 n36.8
|
| 249 |
+
S0004-06142009000400011-1 r33.9
|
| 250 |
+
S0004-06142009000400011-1 r39.198
|
| 251 |
+
S0004-06142009000400011-1 f17.290
|
| 252 |
+
S0004-06142009000400011-1 j44.9
|
| 253 |
+
S0004-06142009000900012-1 r69
|
| 254 |
+
S0004-06142009000900012-1 r52
|
| 255 |
+
S0004-06142009000900012-1 b99.9
|
| 256 |
+
S0004-06142009000900012-1 r10.31
|
| 257 |
+
S0004-06142009000900012-1 c63.1
|
| 258 |
+
S0004-06142009000900012-1 r22.1
|
| 259 |
+
S0004-06142009000900012-1 c73
|
| 260 |
+
S0004-06142009000900012-1 r22.9
|
| 261 |
+
S0004-06142009000900012-1 d49.89
|
| 262 |
+
S0004-06142009000900012-1 z53.29
|
| 263 |
+
S0004-06142009000900012-1 d49.6
|
| 264 |
+
S0004-06142009000900012-1 e07.9
|
| 265 |
+
S0004-06142009000900012-1 r06.4
|
| 266 |
+
S0004-06142009000900012-1 r10.30
|
| 267 |
+
S0004-06142009000900012-1 r59.0
|
| 268 |
+
S0004-06142009000900012-1 r73.9
|
| 269 |
+
S0004-06142009000900012-1 m54.5
|
| 270 |
+
S0004-06142009000900012-1 n39.0
|
| 271 |
+
S0004-06142009000900012-1 i10
|
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+
S0004-06142009000900012-1 e11.9
|
| 273 |
+
S0004-06142009000900012-1 r50.9
|
| 274 |
+
S0004-06142009000900012-1 r59.9
|
| 275 |
+
S0004-06142009000900012-1 r39.89
|
| 276 |
+
S0004-06142009000900012-1 i25.10
|
| 277 |
+
S0004-06142009000900012-1 r53.81
|
| 278 |
+
S0004-06142009000900012-1 c50.9
|
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+
S0210-48062003000400012-1 q55.4
|
| 280 |
+
S0210-48062003000400012-1 q60.2
|
| 281 |
+
S0210-48062003000400012-1 q62.4
|
| 282 |
+
S0210-48062003001000009-1 n82.1
|
| 283 |
+
S0210-48062003001000009-1 r32
|
| 284 |
+
S0210-48062003001000009-1 n35.9
|
| 285 |
+
S0210-48062003001000009-1 n36.1
|
| 286 |
+
S0210-48062003001000009-1 e66.9
|
| 287 |
+
S0210-48062003001000009-1 n94.9
|
| 288 |
+
S0210-48062003001000009-1 r39.14
|
| 289 |
+
S0210-48062003001000009-1 n94.10
|
| 290 |
+
S0210-48062003001000009-1 r16.2
|
| 291 |
+
S0210-48062003001000009-1 j45.909
|
| 292 |
+
S0210-48062003001000009-1 m54.5
|
| 293 |
+
S0210-48062003001000009-1 e66.01
|
| 294 |
+
S0210-48062003001000009-1 n39.43
|
| 295 |
+
S0210-48062003001000009-1 n32.3
|
| 296 |
+
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|
| 297 |
+
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|
| 298 |
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|
| 299 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 303 |
+
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|
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+
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|
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+
S0210-48062003001000009-1 r35.1
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
| 323 |
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
S0210-48062004000800009-1 c64.9
|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 340 |
+
S0210-48062005000300016-2 g45.9
|
| 341 |
+
S0210-48062005000300016-2 i10
|
| 342 |
+
S0210-48062005000300016-2 i72.2
|
| 343 |
+
S0210-48062005000300016-2 r31.9
|
| 344 |
+
S0210-48062005000300016-2 k75.9
|
| 345 |
+
S0210-48062005000300016-2 i77.819
|
| 346 |
+
S0210-48062005000300016-2 n28.0
|
| 347 |
+
S0210-48062005000300016-2 r61
|
| 348 |
+
S0210-48062005000300016-2 r10.819
|
| 349 |
+
S0210-48062005000300016-2 r11.10
|
| 350 |
+
S0210-48062005000300016-2 r07.2
|
| 351 |
+
S0210-48062005000300016-2 r11.0
|
| 352 |
+
S0210-48062005000300016-2 r69
|
| 353 |
+
S0210-48062005000300016-2 b19.20
|
| 354 |
+
S0210-48062005000300016-2 f14.10
|
| 355 |
+
S0210-48062005000300016-2 i49.9
|
| 356 |
+
S0210-48062005000300016-2 b19.10
|
| 357 |
+
S0210-48062005000300016-2 i25.9
|
| 358 |
+
S0210-48062005000300016-2 k65.9
|
| 359 |
+
S0210-48062005000300016-2 m54.5
|
| 360 |
+
S0210-48062005000300016-2 i72.9
|
| 361 |
+
S0210-48062005000400012-1 f17.290
|
| 362 |
+
S0210-48062005000400012-1 r10.9
|
| 363 |
+
S0210-48062005000400012-1 c77.9
|
| 364 |
+
S0210-48062005000400012-1 i21.3
|
| 365 |
+
S0210-48062005000400012-1 i25.9
|
| 366 |
+
S0210-48062005000400012-1 i67.2
|
| 367 |
+
S0210-48062005000400012-1 n30.80
|
| 368 |
+
S0210-48062005000400012-1 r31.9
|
| 369 |
+
S0210-48062005000400012-1 n28.82
|
| 370 |
+
S0210-48062005000400012-1 c56.9
|
| 371 |
+
S0210-48062005000400012-1 r35.0
|
| 372 |
+
S0210-48062005000400012-1 n42.30
|
| 373 |
+
S0210-48062005000400012-1 e79.0
|
| 374 |
+
S0210-48062005000400012-1 c61
|
| 375 |
+
S0210-48062005000400012-1 n40.0
|
| 376 |
+
S0210-48062005000400012-1 i70.203
|
| 377 |
+
S0210-48062005000400012-1 n39.0
|
| 378 |
+
S0210-48062005000400012-1 d64.9
|
| 379 |
+
S0210-48062005000400012-1 d72.819
|
| 380 |
+
S0210-48062005000400012-1 m89.9
|
| 381 |
+
S0210-48062005000400012-1 d49.4
|
| 382 |
+
S0210-48062005000400012-1 r35.1
|
| 383 |
+
S0210-48062005000400012-1 c67.9
|
| 384 |
+
S0210-48062005000400012-1 i70.0
|
| 385 |
+
S0210-48062005000400012-1 l90.5
|
| 386 |
+
S0210-48062005000400012-1 j44.9
|
| 387 |
+
S0210-48062005000400012-1 r59.9
|
| 388 |
+
S0210-48062005000400012-1 b99.9
|
| 389 |
+
S0210-48062005000400012-1 n30.90
|
| 390 |
+
S0210-48062005000400012-1 i51.9
|
| 391 |
+
S0210-48062005000400012-1 n28.9
|
| 392 |
+
S0210-48062005000400012-1 r52
|
| 393 |
+
S0210-48062006000100016-1 n28.89
|
| 394 |
+
S0210-48062006000100016-1 o80
|
| 395 |
+
S0210-48062006000100016-1 n36.8
|
| 396 |
+
S0210-48062006000100016-1 d41.3
|
| 397 |
+
S0210-48062006000300015-1 q62.10
|
| 398 |
+
S0210-48062006000300015-1 n28.89
|
| 399 |
+
S0210-48062006000300015-1 n20.0
|
| 400 |
+
S0210-48062006000300016-1 n13.9
|
| 401 |
+
S0210-48062006000300016-1 n13.30
|
| 402 |
+
S0210-48062006000300016-1 r50.9
|
| 403 |
+
S0210-48062006000300016-1 j18.9
|
| 404 |
+
S0210-48062006000300016-1 k56.0
|
| 405 |
+
S0210-48062006000300016-1 c66.1
|
| 406 |
+
S0210-48062006000300016-1 r31.9
|
| 407 |
+
S0210-48062006000300016-1 n40.0
|
| 408 |
+
S0210-48062006000300016-1 e78.5
|
| 409 |
+
S0210-48062006000300016-1 e11.9
|
| 410 |
+
S0210-48062006000300016-1 z79.4
|
| 411 |
+
S0210-48062006000300016-1 i21.3
|
| 412 |
+
S0210-48062006000300016-1 n28.89
|
| 413 |
+
S0210-48062006000300016-1 n20.1
|
| 414 |
+
S0210-48062006000300016-1 n28.9
|
| 415 |
+
S0210-48062006000300016-1 c66.2
|
| 416 |
+
S0210-48062006000300016-1 e80.7
|
| 417 |
+
S0210-48062006000700012-1 d72.829
|
| 418 |
+
S0210-48062006000700012-1 l02.91
|
| 419 |
+
S0210-48062006000700012-1 r52
|
| 420 |
+
S0210-48062006000700012-1 r60.9
|
| 421 |
+
S0210-48062006000700012-1 n41.2
|
| 422 |
+
S0210-48062006000700012-1 r50.9
|
| 423 |
+
S0210-48062006000700012-1 r35.0
|
| 424 |
+
S0210-48062006000700012-1 r30.0
|
| 425 |
+
S0210-48062006000700012-1 r39.198
|
| 426 |
+
S0210-48062006000700012-1 n41.0
|
| 427 |
+
S0210-48062006000700012-1 n50.819
|
| 428 |
+
S0210-48062006000700012-1 r10.2
|
| 429 |
+
S0210-48062007000300014-1 i86.1
|
| 430 |
+
S0210-48062007000300014-1 r86.9
|
| 431 |
+
S0210-48062007000300014-1 a74.9
|
| 432 |
+
S0210-48062007000300014-1 q53.9
|
| 433 |
+
S0210-48062007000300014-1 b96.0
|
| 434 |
+
S0210-48062007000300014-1 n46.9
|
| 435 |
+
S0210-48062007000300014-1 n46.11
|
| 436 |
+
S0210-48062007000400012-1 r40.243
|
| 437 |
+
S0210-48062007000400012-1 f05
|
| 438 |
+
S0210-48062007000400012-1 n13.30
|
| 439 |
+
S0210-48062007000400012-1 r40.0
|
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+
S0210-48062007000400012-1 g93.40
|
| 441 |
+
S0210-48062007000400012-1 b99.9
|
| 442 |
+
S0210-48062007000400012-1 r41.0
|
| 443 |
+
S0210-48062007000400012-1 d72.0
|
| 444 |
+
S0210-48062007000400012-1 c67.9
|
| 445 |
+
S0210-48062007000400012-1 n39.0
|
| 446 |
+
S0210-48062007000400012-1 r27.8
|
| 447 |
+
S0210-48062007000400012-1 r40.20
|
| 448 |
+
S0210-48062007000400012-1 k75.9
|
| 449 |
+
S0210-48062007000400012-1 r40.1
|
| 450 |
+
S0210-48062007000400012-1 r50.9
|
| 451 |
+
S0210-48062007000400012-1 d72.829
|
| 452 |
+
S0210-48062007000400012-1 b19.20
|
| 453 |
+
S0210-48062007000400012-1 e11.9
|
| 454 |
+
S0210-48062007000400012-1 r73.9
|
| 455 |
+
S0210-48062007000400012-1 r74.0
|
| 456 |
+
S0210-48062007000400012-1 d72.819
|
| 457 |
+
S0210-48062007000400012-1 g93.41
|
| 458 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0210-48062007000500016-1 r41.0
|
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+
S0210-48062007000500016-1 r30.0
|
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+
S0210-48062007000500016-1 n20.0
|
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+
S0210-48062007000500016-1 n42.9
|
| 468 |
+
S0210-48062007000500016-1 f10.20
|
| 469 |
+
S0210-48062007000500016-1 r58
|
| 470 |
+
S0210-48062007000500016-1 n41.2
|
| 471 |
+
S0210-48062007000500016-1 k92.2
|
| 472 |
+
S0210-48062007000500016-1 r10.819
|
| 473 |
+
S0210-48062007000500016-1 n28.1
|
| 474 |
+
S0210-48062007000500016-1 f17.290
|
| 475 |
+
S0210-48062007000500016-1 r40.0
|
| 476 |
+
S0210-48062007000500016-1 b95.61
|
| 477 |
+
S0210-48062007000500016-1 g06.2
|
| 478 |
+
S0210-48062007000500016-1 m46.40
|
| 479 |
+
S0210-48062007000500016-1 i38
|
| 480 |
+
S0210-48062007000700016-1 k44.9
|
| 481 |
+
S0210-48062007000700016-1 i10
|
| 482 |
+
S0210-48062007000700016-1 r69
|
| 483 |
+
S0210-48062007000700016-1 r31.9
|
| 484 |
+
S0210-48062007000700016-1 c64.9
|
| 485 |
+
S0210-48062007000700016-1 n28.9
|
| 486 |
+
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|
| 487 |
+
S0210-48062007000700017-1 r69
|
| 488 |
+
S0210-48062007000700017-1 r31.9
|
| 489 |
+
S0210-48062007000700017-1 d09.0
|
| 490 |
+
S0210-48062007000700017-1 i72.9
|
| 491 |
+
S0210-48062007000700017-1 r19.00
|
| 492 |
+
S0210-48062007000700017-1 i10
|
| 493 |
+
S0210-48062007000700017-1 r31.0
|
| 494 |
+
S0210-48062007000700017-1 c67.9
|
| 495 |
+
S0210-48062007000700017-1 n20.0
|
| 496 |
+
S0210-48062007000700017-1 i71.4
|
| 497 |
+
S0210-48062007000700017-1 i21.3
|
| 498 |
+
S0210-48062007000700017-1 c79.89
|
| 499 |
+
S0210-48062007000700017-1 z87.891
|
| 500 |
+
S0210-48062007001000004-3 c62.90
|
| 501 |
+
S0210-48062007001000004-3 i86.1
|
| 502 |
+
S0210-48062007001000004-3 d49.59
|
| 503 |
+
S0210-48062007001000004-3 z88.2
|
| 504 |
+
S0210-48062007001000004-3 n45.3
|
| 505 |
+
S0210-48062007001000004-3 n50.811
|
| 506 |
+
S0210-48062007001000004-3 n50.9
|
| 507 |
+
S0210-48062007001000004-3 r69
|
| 508 |
+
S0210-48062007001000004-3 n50.0
|
| 509 |
+
S0210-48062007001000004-4 n50.9
|
| 510 |
+
S0210-48062007001000004-4 q55.22
|
| 511 |
+
S0210-48062007001000004-4 g03.9
|
| 512 |
+
S0210-48062007001000004-4 g40.909
|
| 513 |
+
S0210-48062007001000004-4 d49.59
|
| 514 |
+
S0210-48062007001000004-4 r59.9
|
| 515 |
+
S0210-48062007001000004-4 c62.90
|
| 516 |
+
S0210-48062007001000004-4 r19.00
|
| 517 |
+
S0210-48062007001000004-4 r59.0
|
| 518 |
+
S0210-48062007001000004-4 r69
|
| 519 |
+
S0210-48062007001000004-4 r29.818
|
| 520 |
+
S0210-48062009000300013-2 n20.0
|
| 521 |
+
S0210-48062009000300013-2 t14.8
|
| 522 |
+
S0210-48062009000300013-2 m54.5
|
| 523 |
+
S0210-48062009000300013-2 i10
|
| 524 |
+
S0210-48062009000300013-2 n13.30
|
| 525 |
+
S0210-48062009000300013-2 z96.0
|
| 526 |
+
S0210-48062009000300013-5 n18.2
|
| 527 |
+
S0210-48062009000300013-5 t14.8
|
| 528 |
+
S0210-48062009000300013-5 r52
|
| 529 |
+
S0210-48062009000300013-5 n20.0
|
| 530 |
+
S0210-48062009000300013-5 n18.9
|
| 531 |
+
S0210-48062009000300013-5 n13.6
|
| 532 |
+
S0210-48062009000300013-5 n20.1
|
| 533 |
+
S0210-48062009000300013-5 i10
|
| 534 |
+
S0210-48062009000400020-1 r59.0
|
| 535 |
+
S0210-48062009000400020-1 c91.1
|
| 536 |
+
S0210-48062009000400020-1 i35.8
|
| 537 |
+
S0210-48062009000400020-1 i10
|
| 538 |
+
S0210-48062009000400020-1 i05.9
|
| 539 |
+
S0210-48062009000400020-1 r59.9
|
| 540 |
+
S0210-48062009000400020-1 t14.8
|
| 541 |
+
S0210-48062009000400020-1 d40.0
|
| 542 |
+
S0210-48062010000100019-4 a41.9
|
| 543 |
+
S0210-48062010000100019-4 e85.9
|
| 544 |
+
S0210-48062010000100019-4 d64.9
|
| 545 |
+
S0210-48062010000100019-4 s72.002
|
| 546 |
+
S0210-48062010000100019-4 j47.9
|
| 547 |
+
S0210-48062010000100019-4 r31.9
|
| 548 |
+
S0210-48062010000100019-4 n18.9
|
| 549 |
+
S0210-48062010000100019-4 k29.50
|
| 550 |
+
S0210-48062010000100019-4 w19.xxx
|
| 551 |
+
S0210-48062010000100019-4 s42.302
|
| 552 |
+
S0210-48062010000100019-4 i95.9
|
| 553 |
+
S0210-48062010000100019-4 r31.0
|
| 554 |
+
S0210-48062010000100019-4 j18.9
|
| 555 |
+
S0210-48062010000100019-4 j85.2
|
| 556 |
+
S0210-48062010000100019-4 a41.52
|
| 557 |
+
S0210-48062010000100019-4 n17.9
|
| 558 |
+
S0210-48062010000100019-4 n32.89
|
| 559 |
+
S0210-48062010000100019-4 e85.4
|
| 560 |
+
S0210-48062010000100019-4 r50.9
|
| 561 |
+
S0210-56912006000100005-1 r60.9
|
| 562 |
+
S0210-56912006000100005-1 r09.02
|
| 563 |
+
S0210-56912006000100005-1 d68.9
|
| 564 |
+
S0210-56912006000100005-1 b96.5
|
| 565 |
+
S0210-56912006000100005-1 n17.9
|
| 566 |
+
S0210-56912006000100005-1 e86.0
|
| 567 |
+
S0210-56912006000100005-1 i95.9
|
| 568 |
+
S0210-56912006000100005-1 r01.1
|
| 569 |
+
S0210-56912006000100005-1 r60.1
|
| 570 |
+
S0210-56912006000100005-1 r34
|
| 571 |
+
S0210-56912006000100005-1 b97.4
|
| 572 |
+
S0210-56912006000100005-1 r23.0
|
| 573 |
+
S0210-56912006000100005-1 r06.00
|
| 574 |
+
S0210-56912006000100005-1 r19.7
|
| 575 |
+
S0210-56912006000100005-1 r57.1
|
| 576 |
+
S0210-56912006000100005-1 q25.6
|
| 577 |
+
S0210-56912006000100005-1 q90.9
|
| 578 |
+
S0210-56912006000100005-1 k52.9
|
| 579 |
+
S0210-56912006000100005-1 r57.9
|
| 580 |
+
S0210-56912007000200007-3 d72.819
|
| 581 |
+
S0210-56912007000200007-3 n19
|
| 582 |
+
S0210-56912007000200007-3 i46.9
|
| 583 |
+
S0210-56912007000200007-3 d68.9
|
| 584 |
+
S0210-56912007000200007-3 r34
|
| 585 |
+
S0210-56912007000200007-3 d69.6
|
| 586 |
+
S0210-56912007000200007-3 e80.7
|
| 587 |
+
S0210-56912007000200007-3 i95.9
|
| 588 |
+
S0210-56912007000200007-3 m25.50
|
| 589 |
+
S0210-56912007000200007-3 r50.9
|
| 590 |
+
S0210-56912007000200007-3 j02.9
|
| 591 |
+
S0210-56912007000200007-3 e87.2
|
| 592 |
+
S0210-56912007000200007-3 b95.0
|
| 593 |
+
S0210-56912007000200007-3 r00.0
|
| 594 |
+
S0210-56912007000900007-3 k62.0
|
| 595 |
+
S0210-56912007000900007-3 d12.8
|
| 596 |
+
S0210-56912007000900007-3 r40.1
|
| 597 |
+
S0210-56912007000900007-3 r34
|
| 598 |
+
S0210-56912007000900007-3 r10.9
|
| 599 |
+
S0210-56912007000900007-3 r19.2
|
| 600 |
+
S0210-56912007000900007-3 r52
|
| 601 |
+
S0210-56912007000900007-3 e11.9
|
| 602 |
+
S0210-56912007000900007-3 z79.84
|
| 603 |
+
S0210-56912007000900007-3 e86.0
|
| 604 |
+
S0210-56912007000900007-3 r41.0
|
| 605 |
+
S0210-56912007000900007-3 k85.90
|
| 606 |
+
S0210-56912007000900007-3 r11.10
|
| 607 |
+
S0210-56912007000900007-6 n19
|
| 608 |
+
S0210-56912007000900007-6 r06.82
|
| 609 |
+
S0210-56912007000900007-6 f10.20
|
| 610 |
+
S0210-56912007000900007-6 r19.7
|
| 611 |
+
S0210-56912007000900007-6 n17.9
|
| 612 |
+
S0210-56912007000900007-6 k80.20
|
| 613 |
+
S0210-56912007000900007-6 r11.10
|
| 614 |
+
S0210-56912007000900007-6 i10
|
| 615 |
+
S0210-56912007000900007-6 e11.9
|
| 616 |
+
S0210-56912007000900007-6 z79.84
|
| 617 |
+
S0210-56912007000900007-6 k85.90
|
| 618 |
+
S0210-56912007000900007-6 e78.1
|
| 619 |
+
S0210-56912007000900007-6 e83.52
|
| 620 |
+
S0210-56912007000900007-6 e86.0
|
| 621 |
+
S0210-56912009000700006-2 g81.91
|
| 622 |
+
S0210-56912009000700006-2 i77.70
|
| 623 |
+
S0210-56912009000700006-2 t14.90
|
| 624 |
+
S0210-56912009000700006-2 r40.20
|
| 625 |
+
S0210-56912009000700006-2 r40.2412
|
| 626 |
+
S0210-56912009000700006-2 r47.1
|
| 627 |
+
S0210-56912009000700006-2 r47.01
|
| 628 |
+
S0210-56912009000700006-2 i65.22
|
| 629 |
+
S0210-56912009000700006-2 s06.9x9
|
| 630 |
+
S0210-56912009000700006-2 x58.xxx
|
| 631 |
+
S0210-56912009000700006-2 i63.512
|
| 632 |
+
S0210-56912009000700006-2 z3a.27
|
| 633 |
+
S0210-56912009000700006-2 r47.02
|
| 634 |
+
S0210-56912009000900008-1 a48.1
|
| 635 |
+
S0210-56912009000900008-1 d49.1
|
| 636 |
+
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|
| 637 |
+
S0210-56912009000900008-1 j10.1
|
| 638 |
+
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|
| 639 |
+
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|
| 640 |
+
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|
| 641 |
+
S0210-56912009000900008-1 i10
|
| 642 |
+
S0210-56912009000900008-1 a74.9
|
| 643 |
+
S0210-56912009000900008-1 j96.00
|
| 644 |
+
S0210-56912009000900008-1 b59
|
| 645 |
+
S0210-56912009000900008-1 j16.0
|
| 646 |
+
S0210-56912009000900008-1 z92.3
|
| 647 |
+
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|
| 648 |
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
| 741 |
+
S0211-69952011000500011-3 k85.10
|
| 742 |
+
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|
| 743 |
+
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|
| 744 |
+
S0211-69952011000500013-1 e83.52
|
| 745 |
+
S0211-69952011000500013-1 e21.3
|
| 746 |
+
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|
| 747 |
+
S0211-69952011000500013-1 e21.0
|
| 748 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 751 |
+
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|
| 752 |
+
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|
| 753 |
+
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|
| 754 |
+
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|
| 755 |
+
S0211-69952012000200030-1 n28.9
|
| 756 |
+
S0211-69952012000200030-1 n18.9
|
| 757 |
+
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|
| 758 |
+
S0211-69952012000200030-1 t14.8
|
| 759 |
+
S0211-69952012000200030-1 n28.0
|
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+
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|
| 761 |
+
S0211-69952012000200030-1 i70.1
|
| 762 |
+
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|
| 763 |
+
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|
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+
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|
| 765 |
+
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|
| 766 |
+
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|
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+
S0211-69952012000200030-1 n18.3
|
| 768 |
+
S0211-69952012000200030-1 n05.9
|
| 769 |
+
S0211-69952012000200030-1 i95.9
|
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+
S0211-69952012000200030-1 r34
|
| 771 |
+
S0211-69952012000200030-1 r07.9
|
| 772 |
+
S0211-69952012000200030-1 i25.9
|
| 773 |
+
S0211-69952012000200030-1 j96.90
|
| 774 |
+
S0211-69952012000200030-1 k66.1
|
| 775 |
+
S0211-69952012000200030-1 r57.8
|
| 776 |
+
S0211-69952012000200030-1 i51.9
|
| 777 |
+
S0211-69952012000200030-1 r65.10
|
| 778 |
+
S0211-69952012000200030-1 n19
|
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+
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|
| 780 |
+
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|
| 781 |
+
S0211-69952012000500016-1 k21.9
|
| 782 |
+
S0211-69952012000500016-1 r13.10
|
| 783 |
+
S0211-69952012000500016-1 m54.5
|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
| 788 |
+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
| 792 |
+
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|
| 793 |
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|
| 794 |
+
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|
| 795 |
+
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|
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+
S0211-69952012000500016-1 n28.9
|
| 797 |
+
S0211-69952012000500016-1 r80.9
|
| 798 |
+
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|
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+
S0211-69952012000500016-1 b99.9
|
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+
S0211-69952012000500016-1 e56.9
|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
| 815 |
+
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|
| 816 |
+
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|
| 817 |
+
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|
| 818 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 821 |
+
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|
| 822 |
+
S0212-16112005000600011-1 d64.9
|
| 823 |
+
S0212-16112005000600011-1 h16.00
|
| 824 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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S0212-16112013000300056-1 i60.9
|
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+
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
S0212-16112013000300056-1 r50.9
|
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+
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|
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+
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|
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+
S0212-16112013000400053-1 k31.89
|
| 896 |
+
S0212-16112013000400053-1 i96
|
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|
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S0212-16112014000300032-1 k52.9
|
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S0212-16112014000300032-1 k56.60
|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
| 942 |
+
S0212-71992000001200009-1 t79.7
|
| 943 |
+
S0212-71992000001200009-1 r06.82
|
| 944 |
+
S0212-71992000001200009-1 r00.0
|
| 945 |
+
S0212-71992000001200009-1 j84.10
|
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+
S0212-71992000001200009-1 j98.2
|
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+
S0212-71992000001200009-1 j93.9
|
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+
S0212-71992000001200010-1 k56.69
|
| 949 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 957 |
+
S0212-71992000001200010-1 r16.0
|
| 958 |
+
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|
| 959 |
+
S0212-71992000001200010-1 r19.7
|
| 960 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 964 |
+
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|
| 965 |
+
S0212-71992000001200010-1 r63.0
|
| 966 |
+
S0212-71992000001200010-1 r14.0
|
| 967 |
+
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|
| 968 |
+
S0212-71992005000200008-1 d56.3
|
| 969 |
+
S0212-71992005000200008-1 e11.9
|
| 970 |
+
S0212-71992005000200008-1 n43.3
|
| 971 |
+
S0212-71992005000200008-1 i44.2
|
| 972 |
+
S0212-71992005000200008-1 i51.7
|
| 973 |
+
S0212-71992005000200008-1 r55
|
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+
S0212-71992005000200008-1 r35.1
|
| 975 |
+
S0212-71992005000200008-1 b20
|
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+
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|
| 977 |
+
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|
| 978 |
+
S0212-71992005000200008-1 w19.xxx
|
| 979 |
+
S0212-71992005000200008-1 k52.9
|
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+
S0212-71992005000200008-1 r00.0
|
| 981 |
+
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|
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+
S0212-71992005000200008-1 k57.30
|
| 983 |
+
S0212-71992005000200008-1 r63.4
|
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+
S0212-71992005001200008-1 d29.1
|
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+
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|
| 986 |
+
S0212-71992005001200008-1 r14.0
|
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+
S0212-71992005001200008-1 r52
|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
S0212-71992005001200010-1 k76.0
|
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+
S0212-71992005001200010-1 j34.89
|
| 1001 |
+
S0212-71992005001200010-1 b19.20
|
| 1002 |
+
S0212-71992006000200006-1 i38
|
| 1003 |
+
S0212-71992006000200006-1 i10
|
| 1004 |
+
S0212-71992006000200006-1 e78.00
|
| 1005 |
+
S0212-71992006000200006-1 e11.9
|
| 1006 |
+
S0212-71992006000200006-1 r50.9
|
| 1007 |
+
S0212-71992006000200006-1 r10.9
|
| 1008 |
+
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|
| 1009 |
+
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|
| 1010 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1014 |
+
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|
| 1015 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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+
S0213-12852006000600002-1 b19.20
|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0213-12852016000500002-1 s02.5xx
|
| 1107 |
+
S0213-12852016000500002-1 k04.8
|
| 1108 |
+
S0213-12852016000500002-1 r20.9
|
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+
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|
| 1110 |
+
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|
| 1111 |
+
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|
| 1112 |
+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1117 |
+
S0365-66912003000600010-1 r34
|
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+
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|
| 1119 |
+
S0365-66912003000600010-1 r60.9
|
| 1120 |
+
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|
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+
S0365-66912003000600010-1 h57.8
|
| 1122 |
+
S0365-66912003000600010-1 e80.7
|
| 1123 |
+
S0365-66912003000600010-1 h53.8
|
| 1124 |
+
S0365-66912003000600010-1 r60.0
|
| 1125 |
+
S0365-66912003000600010-1 h35.81
|
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+
S0365-66912003000600010-1 r74.0
|
| 1127 |
+
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|
| 1128 |
+
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|
| 1129 |
+
S0365-66912004000900009-1 h34.9
|
| 1130 |
+
S0365-66912004000900009-1 i82.401
|
| 1131 |
+
S0365-66912004000900009-1 h35.81
|
| 1132 |
+
S0365-66912004000900009-1 i82.90
|
| 1133 |
+
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|
| 1134 |
+
S0365-66912004000900009-1 r76.0
|
| 1135 |
+
S0365-66912004000900009-1 i10
|
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+
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|
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+
S0365-66912004001100012-1 h30.92
|
| 1138 |
+
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|
| 1139 |
+
S0365-66912004001100012-1 b58.9
|
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+
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|
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+
S0365-66912004001100012-1 b00.9
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0365-66912004001100012-1 l90.5
|
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+
S0365-66912004001100012-1 h10.9
|
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+
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|
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+
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|
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+
S0365-66912005001100010-2 h26.9
|
| 1150 |
+
S0365-66912005001100010-2 h25.13
|
| 1151 |
+
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|
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+
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|
| 1153 |
+
S0365-66912006000100008-1 q85.01
|
| 1154 |
+
S0365-66912006000100008-1 h05.20
|
| 1155 |
+
S0365-66912006000300009-1 h35.89
|
| 1156 |
+
S0365-66912006000300009-1 h21.26
|
| 1157 |
+
S0365-66912006000300009-1 t20.30x
|
| 1158 |
+
S0365-66912006000300009-1 h35.9
|
| 1159 |
+
S0365-66912006000300009-1 t30.0
|
| 1160 |
+
S0365-66912006000300009-1 f29
|
| 1161 |
+
S0365-66912006000300009-1 f20.0
|
| 1162 |
+
S0365-66912006000300009-1 r41.0
|
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+
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|
| 1164 |
+
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|
| 1165 |
+
S0365-66912006000600010-2 h53.419
|
| 1166 |
+
S0365-66912006000600010-2 h54.3
|
| 1167 |
+
S0365-66912006000600010-2 g40.909
|
| 1168 |
+
S0365-66912006000900011-1 s05.9
|
| 1169 |
+
S0365-66912006000900011-1 s05.90x
|
| 1170 |
+
S0365-66912006000900011-1 e56.1
|
| 1171 |
+
S0365-66912006000900011-1 r69
|
| 1172 |
+
S0365-66912006000900011-1 t14.90
|
| 1173 |
+
S0365-66912006000900011-1 h20.9
|
| 1174 |
+
S0365-66912006000900011-1 h35.60
|
| 1175 |
+
S0365-66912006000900011-1 h53.419
|
| 1176 |
+
S0365-66912006000900011-1 d66
|
| 1177 |
+
S0365-66912006000900011-1 d68.1
|
| 1178 |
+
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|
| 1179 |
+
S0365-66912006001100006-4 t14.90
|
| 1180 |
+
S0365-66912006001100006-4 s05.9
|
| 1181 |
+
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|
| 1182 |
+
S0365-66912006001100007-1 h11.9
|
| 1183 |
+
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|
| 1184 |
+
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|
| 1185 |
+
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|
| 1186 |
+
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|
| 1187 |
+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
| 1192 |
+
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|
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+
S0365-66912007000100009-1 m31.6
|
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+
S0365-66912007000100009-1 h04.201
|
| 1195 |
+
S0365-66912007000100009-1 r52
|
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+
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|
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|
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|
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|
| 1200 |
+
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|
| 1201 |
+
S0365-66912007000200009-1 m19.90
|
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+
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|
| 1203 |
+
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|
| 1204 |
+
S0365-66912007000200009-1 m06.9
|
| 1205 |
+
S0365-66912007000200009-1 h46.9
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0365-66912007000300011-1 d22.9
|
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+
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|
| 1217 |
+
S0365-66912007000300011-1 q67.3
|
| 1218 |
+
S0365-66912007000300011-1 m21.059
|
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+
S0365-66912007000300011-1 m95.2
|
| 1220 |
+
S0365-66912007000300011-1 j39.8
|
| 1221 |
+
S0365-66912007000300011-1 h35.50
|
| 1222 |
+
S0365-66912007000300011-1 j18.9
|
| 1223 |
+
S0365-66912007000300011-1 d18.00
|
| 1224 |
+
S0365-66912007000300011-1 q31.5
|
| 1225 |
+
S0365-66912007000300011-1 q30.9
|
| 1226 |
+
S0365-66912007000300011-1 r62.50
|
| 1227 |
+
S0365-66912007000300011-1 r25.8
|
| 1228 |
+
S0365-66912007000300011-1 z3a.21
|
| 1229 |
+
S0365-66912007000300011-1 q75.2
|
| 1230 |
+
S0365-66912007000300011-1 m26.19
|
| 1231 |
+
S0365-66912007000300011-1 q67.0
|
| 1232 |
+
S0365-66912007000300011-1 r56.9
|
| 1233 |
+
S0365-66912007000300011-1 i51.7
|
| 1234 |
+
S0365-66912007000300011-1 q07.9
|
| 1235 |
+
S0365-66912007000300011-1 q98.3
|
| 1236 |
+
S0365-66912007000700009-1 h26.9
|
| 1237 |
+
S0365-66912007000700009-1 h33.21
|
| 1238 |
+
S0365-66912007000700009-1 h33.20
|
| 1239 |
+
S0365-66912007000700009-1 h33.309
|
| 1240 |
+
S0365-66912007000700009-1 h35.9
|
| 1241 |
+
S0365-66912007000700011-1 j11.1
|
| 1242 |
+
S0365-66912007000700011-1 h54.62
|
| 1243 |
+
S0365-66912007001000008-1 q04.9
|
| 1244 |
+
S0365-66912007001000008-1 h52.13
|
| 1245 |
+
S0365-66912007001000008-1 r51
|
| 1246 |
+
S0365-66912007001000008-1 r11.10
|
| 1247 |
+
S0365-66912007001000008-1 h47.10
|
| 1248 |
+
S0365-66912007001000008-1 q27.30
|
| 1249 |
+
S0365-66912007001000008-1 i61.1
|
| 1250 |
+
S0365-66912007001000008-1 h50.52
|
| 1251 |
+
S0365-66912007001000008-1 g40.909
|
| 1252 |
+
S0365-66912007001000008-1 h53.2
|
| 1253 |
+
S0365-66912007001000008-1 g40.109
|
| 1254 |
+
S0365-66912007001000008-1 h53.462
|
| 1255 |
+
S0365-66912007001000008-1 r58
|
| 1256 |
+
S0365-66912008000700011-1 r59.9
|
| 1257 |
+
S0365-66912008000700011-1 l53.9
|
| 1258 |
+
S0365-66912008000700011-1 h02.726
|
| 1259 |
+
S0365-66912008000700011-1 c44.199
|
| 1260 |
+
S0365-66912008000700011-1 r60.9
|
| 1261 |
+
S0365-66912008000700011-1 r59.0
|
| 1262 |
+
S0365-66912008000700011-1 h01.006
|
| 1263 |
+
S0365-66912008000700011-1 i50.9
|
| 1264 |
+
S0365-66912008001000010-1 g08
|
| 1265 |
+
S0365-66912008001000010-1 h47.10
|
| 1266 |
+
S0365-66912008001000010-1 z68.22
|
| 1267 |
+
S0365-66912008001000010-1 i82.90
|
| 1268 |
+
S0365-66912008001000010-1 r51
|
| 1269 |
+
S0365-66912009000800005-2 h02.401
|
| 1270 |
+
S0365-66912009000800005-2 h54.7
|
| 1271 |
+
S0365-66912009000800005-2 h02.409
|
| 1272 |
+
S0365-66912009000800005-2 r50.9
|
| 1273 |
+
S0365-66912009000800005-2 r63.4
|
| 1274 |
+
S0365-66912009000800005-2 h53.2
|
| 1275 |
+
S0365-66912009000800005-2 i74.9
|
| 1276 |
+
S0365-66912009001100006-1 h57.8
|
| 1277 |
+
S0365-66912009001100006-1 h52.02
|
| 1278 |
+
S0365-66912009001100006-1 h52.01
|
| 1279 |
+
S0365-66912010000200005-1 h00.11
|
| 1280 |
+
S0365-66912010000200005-1 c44.192
|
| 1281 |
+
S0365-66912010000200005-1 h01.001
|
| 1282 |
+
S0365-66912010000200005-1 r59.0
|
| 1283 |
+
S0365-66912010000200005-1 r59.9
|
| 1284 |
+
S0365-66912011000300005-1 h35.042
|
| 1285 |
+
S0365-66912011000300005-1 h54.61
|
| 1286 |
+
S0365-66912011000300005-1 i72.9
|
| 1287 |
+
S0365-66912011000300005-1 i10
|
| 1288 |
+
S0365-66912011000300005-1 i48.91
|
| 1289 |
+
S0365-66912011000300005-1 i82.90
|
| 1290 |
+
S0365-66912011000300005-1 h26.9
|
| 1291 |
+
S0365-66912011000300005-1 h35.61
|
| 1292 |
+
S0365-66912011000300005-1 r58
|
| 1293 |
+
S0365-66912011000300005-1 h54.62
|
| 1294 |
+
S0365-66912011000600005-2 r60.9
|
| 1295 |
+
S0365-66912011000600005-2 k75.9
|
| 1296 |
+
S0365-66912011000600005-2 h53.8
|
| 1297 |
+
S0365-66912011000600005-2 h35.00
|
| 1298 |
+
S0365-66912011000600005-2 b18.2
|
| 1299 |
+
S0365-66912011000700004-1 g95.19
|
| 1300 |
+
S0365-66912011000700004-1 d3a.8
|
| 1301 |
+
S0365-66912011000700004-1 r60.9
|
| 1302 |
+
S0365-66912011000700004-1 d43.4
|
| 1303 |
+
S0365-66912011000700004-1 d43.1
|
| 1304 |
+
S0365-66912011000700004-1 c64.1
|
| 1305 |
+
S0365-66912011000700004-1 l90.5
|
| 1306 |
+
S0365-66912011000700004-1 r58
|
| 1307 |
+
S0365-66912011000700004-1 r69
|
| 1308 |
+
S0365-66912011000700004-1 h43.1
|
| 1309 |
+
S0365-66912011000700004-1 c64.2
|
| 1310 |
+
S0365-66912011000700004-1 h35.81
|
| 1311 |
+
S0365-66912011000700004-1 h35.6
|
| 1312 |
+
S0365-66912011000700004-1 h54.62
|
| 1313 |
+
S0365-66912011001000005-1 h43.12
|
| 1314 |
+
S0365-66912011001000005-1 r58
|
| 1315 |
+
S0365-66912011001000005-1 r69
|
| 1316 |
+
S0365-66912011001000005-1 h53.002
|
| 1317 |
+
S0365-66912011001000005-1 h43.81
|
| 1318 |
+
S0365-66912011001000005-1 h43.812
|
| 1319 |
+
S0365-66912011001000005-1 h54.62
|
| 1320 |
+
S0365-66912011001000005-1 o60.10x
|
| 1321 |
+
S0365-66912011001000005-1 h43.1
|
| 1322 |
+
S0365-66912011001000005-1 h53.00
|
| 1323 |
+
S0365-66912011001100006-1 h54.7
|
| 1324 |
+
S0365-66912011001100006-1 h17
|
| 1325 |
+
S0365-66912011001100006-1 h16.442
|
| 1326 |
+
S0365-66912011001100006-1 h18.9
|
| 1327 |
+
S0365-66912011001100006-1 h26.9
|
| 1328 |
+
S0365-66912011001100006-1 h16.449
|
| 1329 |
+
S0365-66912011001100006-1 h16.409
|
| 1330 |
+
S0365-66912012000300003-1 r59.0
|
| 1331 |
+
S0365-66912012000300003-1 r59.9
|
| 1332 |
+
S0365-66912012000300003-1 c92.3
|
| 1333 |
+
S0365-66912012000300003-1 r23.8
|
| 1334 |
+
S0365-66912012000300003-1 r09.81
|
| 1335 |
+
S0365-66912012000300003-1 j00
|
| 1336 |
+
S0365-66912012000300003-1 l53.9
|
| 1337 |
+
S0365-66912012000500005-1 r60.9
|
| 1338 |
+
S0365-66912012000500005-1 h54.62
|
| 1339 |
+
S0365-66912012000500005-1 q82.8
|
| 1340 |
+
S0365-66912012000500005-1 h35.33
|
| 1341 |
+
S0365-66912012000500005-1 h35.62
|
| 1342 |
+
S0365-66912012000500005-1 r69
|
| 1343 |
+
S0365-66912012000500005-1 h47.322
|
| 1344 |
+
S0376-78922007000300006-3 m79.646
|
| 1345 |
+
S0376-78922007000300006-3 m79.89
|
| 1346 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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+
S0376-78922012000300005-1 r60.9
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
| 1440 |
+
S0376-78922014000300013-1 r60.0
|
| 1441 |
+
S0376-78922014000300013-1 i77.1
|
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+
S0376-78922014000300013-1 s46.20
|
| 1443 |
+
S0376-78922014000300013-1 s42.30
|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
| 1451 |
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|
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+
S0376-78922015000200010-1 q75.2
|
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S0376-78922015000200010-1 r06.4
|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
| 1463 |
+
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|
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+
S0376-78922016000200012-1 g95.9
|
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+
S0376-78922016000200012-1 c61
|
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+
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|
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+
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|
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S0376-78922016000200012-1 r25.1
|
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|
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|
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|
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+
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|
| 1473 |
+
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|
| 1474 |
+
S0376-78922016000200012-1 d49.2
|
| 1475 |
+
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|
| 1476 |
+
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|
| 1477 |
+
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|
| 1478 |
+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
| 1483 |
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|
| 1484 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1487 |
+
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|
| 1488 |
+
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|
| 1489 |
+
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|
| 1490 |
+
S0378-48352004000200007-1 c79.51
|
| 1491 |
+
S0378-48352004000200007-1 r58
|
| 1492 |
+
S0378-48352004000200007-1 d49.7
|
| 1493 |
+
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|
| 1494 |
+
S0378-48352004000200007-1 c78.02
|
| 1495 |
+
S0378-48352004000200007-1 r06.00
|
| 1496 |
+
S0378-48352004000200007-1 c79.49
|
| 1497 |
+
S0378-48352004000200007-1 f79
|
| 1498 |
+
S0378-48352004000200007-1 r41.0
|
| 1499 |
+
S0378-48352004000200007-1 z51.5
|
| 1500 |
+
S0378-48352004000200007-1 c78.00
|
| 1501 |
+
S0378-48352004000200007-1 i82.90
|
| 1502 |
+
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|
| 1503 |
+
S0378-48352004000200007-1 c70.9
|
| 1504 |
+
S0378-48352004000200007-1 j94.8
|
| 1505 |
+
S0378-48352004000200007-1 j98.6
|
| 1506 |
+
S0378-48352004000200007-1 i96
|
| 1507 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1510 |
+
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|
| 1511 |
+
S0378-48352004000300007-1 m86.9
|
| 1512 |
+
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|
| 1513 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1518 |
+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
| 1611 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1618 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1623 |
+
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|
| 1624 |
+
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|
| 1625 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1628 |
+
S1130-01082007000500016-1 e80.7
|
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+
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|
| 1630 |
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|
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+
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|
| 1632 |
+
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|
| 1633 |
+
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|
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+
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|
| 1635 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1638 |
+
S1130-01082007000500016-1 k76.9
|
| 1639 |
+
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|
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+
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|
| 1641 |
+
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|
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+
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|
| 1643 |
+
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|
| 1644 |
+
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|
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+
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|
| 1646 |
+
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|
| 1647 |
+
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|
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+
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|
| 1649 |
+
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|
| 1650 |
+
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|
| 1651 |
+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
| 1661 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
| 1679 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
| 1688 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 1691 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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|
| 1846 |
+
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|
| 1847 |
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|
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|
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|
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+
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|
| 1851 |
+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
| 1856 |
+
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|
| 1857 |
+
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|
| 1858 |
+
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|
| 1859 |
+
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|
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|
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|
| 1862 |
+
S1130-14732005000200003-1 t14.8
|
| 1863 |
+
S1130-14732005000200003-1 g81.91
|
| 1864 |
+
S1130-14732005000200003-1 h49.22
|
| 1865 |
+
S1130-14732005000200003-1 d18.00
|
| 1866 |
+
S1130-14732005000200003-1 d18.02
|
| 1867 |
+
S1130-14732005000200003-1 g83.9
|
| 1868 |
+
S1130-14732005000200003-1 r51
|
| 1869 |
+
S1130-14732005000200003-1 g51.0
|
| 1870 |
+
S1130-14732005000200003-1 h49.9
|
| 1871 |
+
S1130-14732005000200003-1 h55.00
|
| 1872 |
+
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|
| 1873 |
+
S1130-14732005000200003-1 r11.10
|
| 1874 |
+
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|
| 1875 |
+
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|
| 1876 |
+
S1130-14732005000300004-1 r52
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
S1130-14732005000400006-1 r20.2
|
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|
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|
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+
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|
| 1894 |
+
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|
| 1895 |
+
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|
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|
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|
| 1898 |
+
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|
| 1899 |
+
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|
| 1900 |
+
S1130-14732008000500005-2 i10
|
| 1901 |
+
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|
| 1902 |
+
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|
| 1903 |
+
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|
| 1904 |
+
S1130-14732008000500005-2 s06.370
|
| 1905 |
+
S1130-14732008000500005-2 r27.0
|
| 1906 |
+
S1130-14732008000500005-2 t14.8
|
| 1907 |
+
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|
| 1908 |
+
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|
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+
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|
| 1910 |
+
S1130-14732008000500005-2 r11.10
|
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+
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|
| 1912 |
+
S1130-14732009000300006-1 z79.3
|
| 1913 |
+
S1130-14732009000300006-1 j45.909
|
| 1914 |
+
S1130-14732009000300006-1 r50.9
|
| 1915 |
+
S1130-14732009000300006-1 i49.9
|
| 1916 |
+
S1130-14732009000300006-1 r11.10
|
| 1917 |
+
S1130-14732009000300006-1 r11.0
|
| 1918 |
+
S1130-14732009000300006-1 m25.60
|
| 1919 |
+
S1130-14732009000300006-1 r26.89
|
| 1920 |
+
S1130-14732009000300006-1 i63.9
|
| 1921 |
+
S1130-14732009000300006-1 h53.149
|
| 1922 |
+
S1130-14732009000300006-1 h51.21
|
| 1923 |
+
S1130-14732009000300006-1 g03.9
|
| 1924 |
+
S1130-14732009000300006-1 h53.2
|
| 1925 |
+
S1130-14732009000300006-1 r11.2
|
| 1926 |
+
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|
| 1927 |
+
S1130-14732009000600006-1 c79.51
|
| 1928 |
+
S1130-14732009000600006-1 c79.2
|
| 1929 |
+
S1130-14732009000600006-1 r22.9
|
| 1930 |
+
S1130-14732009000600006-1 d18.09
|
| 1931 |
+
S1130-14732009000600006-1 d18.00
|
| 1932 |
+
S1130-14732009000600006-1 c90.00
|
| 1933 |
+
S1130-14732011000300008-1 r56.9
|
| 1934 |
+
S1130-14732011000300008-1 t81.4xx
|
| 1935 |
+
S1130-14732011000300008-1 z16.11
|
| 1936 |
+
S1130-14732011000300008-1 r40.241
|
| 1937 |
+
S1130-14732011000300008-1 g06.2
|
| 1938 |
+
S1130-14732011000300008-1 r50.9
|
| 1939 |
+
S1130-14732011000300008-1 b96.89
|
| 1940 |
+
S1130-14732011000300008-1 t81.31x
|
| 1941 |
+
S1130-14732011000300008-1 d32.9
|
| 1942 |
+
S1130-14732011000300008-1 b99.9
|
| 1943 |
+
S1130-63432014000100011-1 r25.8
|
| 1944 |
+
S1130-63432014000100011-1 l40.9
|
| 1945 |
+
S1130-63432014000100011-1 g25.3
|
| 1946 |
+
S1130-63432014000100011-1 l40.0
|
| 1947 |
+
S1130-63432014000100011-1 g24.9
|
| 1948 |
+
S1130-63432014000100011-1 l30.9
|
| 1949 |
+
S1130-63432014000100011-1 r20.1
|
| 1950 |
+
S1130-63432014000100011-1 r11.10
|
| 1951 |
+
S1130-63432014000100011-1 r42
|
| 1952 |
+
S1130-63432014000400015-1 r19.7
|
| 1953 |
+
S1130-63432014000400015-1 r14.0
|
| 1954 |
+
S1130-63432014000400015-1 e88.09
|
| 1955 |
+
S1130-63432014000400015-1 r50.9
|
| 1956 |
+
S1130-63432014000400015-1 r11.10
|
| 1957 |
+
S1130-63432014000400015-1 j98.8
|
| 1958 |
+
S1130-63432014000400015-1 b99.9
|
| 1959 |
+
S1130-63432015000100008-1 z85.3
|
| 1960 |
+
S1130-63432015000100008-1 f05
|
| 1961 |
+
S1130-63432015000100008-1 i11.9
|
| 1962 |
+
S1130-63432015000100008-1 e78.00
|
| 1963 |
+
S1130-63432015000100008-1 f32.9
|
| 1964 |
+
S1130-63432015000100008-1 e87.1
|
| 1965 |
+
S1130-63432015000100008-1 d49.3
|
| 1966 |
+
S1130-63432015000100008-1 n39.0
|
| 1967 |
+
S1130-63432015000100008-1 e22.2
|
| 1968 |
+
S1130-63432015000100008-1 r11.2
|
| 1969 |
+
S1130-63432015000100008-1 z79.82
|
| 1970 |
+
S1130-63432015000100008-1 r11.10
|
| 1971 |
+
S1130-63432015000100008-1 b99.9
|
| 1972 |
+
S1130-63432015000400006-1 e87.0
|
| 1973 |
+
S1130-63432015000400006-1 r78.81
|
| 1974 |
+
S1130-63432015000400006-1 j90
|
| 1975 |
+
S1130-63432015000400006-1 c10.9
|
| 1976 |
+
S1130-63432015000400006-1 g61.0
|
| 1977 |
+
S1130-63432015000400006-1 i48.0
|
| 1978 |
+
S1130-63432015000400006-1 r19.7
|
| 1979 |
+
S1130-63432015000400006-1 z16.11
|
| 1980 |
+
S1130-63432015000400006-1 b95.4
|
| 1981 |
+
S1130-63432015000400006-1 e11.9
|
| 1982 |
+
S1130-63432015000400006-1 i10
|
| 1983 |
+
S1130-63432015000400006-1 r40.0
|
| 1984 |
+
S1130-63432015000400006-1 n19
|
| 1985 |
+
S1130-63432015000400006-1 j69.8
|
| 1986 |
+
S1130-63432015000400006-1 z79.82
|
| 1987 |
+
S1130-63432015000400006-1 i48.91
|
| 1988 |
+
S1130-63432015000400006-1 r06.00
|
| 1989 |
+
S1130-63432015000400006-1 e22.2
|
| 1990 |
+
S1130-63432015000400006-1 j18.9
|
| 1991 |
+
S1130-63432015000400006-1 n17.9
|
| 1992 |
+
S1130-63432015000400006-1 e87.1
|
| 1993 |
+
S1130-63432015000400006-1 a04.7
|
| 1994 |
+
S1130-63432015000400006-1 r50.9
|
| 1995 |
+
S1130-63432015000400006-1 i38
|
| 1996 |
+
S1130-63432015000400006-1 e87.2
|
| 1997 |
+
S1130-63432015000400006-1 e87.3
|
| 1998 |
+
S1130-63432015000400006-1 r13.10
|
| 1999 |
+
S1130-63432015000400006-1 r58
|
| 2000 |
+
S1130-63432016000100007-1 e83.42
|
| 2001 |
+
S1130-63432016000100007-1 z94.2
|
| 2002 |
+
S1130-63432016000100007-1 b25.9
|
| 2003 |
+
S1130-63432016000100007-1 e84.9
|
| 2004 |
+
S1130-63432016000600013-1 g25.3
|
| 2005 |
+
S1130-63432016000600013-1 r25.1
|
| 2006 |
+
S1130-63432016000600013-1 r42
|
| 2007 |
+
S1130-63432016000600013-1 e79.0
|
| 2008 |
+
S1132-62552015000100006-1 r05
|
| 2009 |
+
S1132-62552015000100006-1 r51
|
| 2010 |
+
S1132-62552015000100006-1 r53.83
|
| 2011 |
+
S1132-62552015000100006-1 r50.9
|
| 2012 |
+
S1132-62552015000100006-1 j30.81
|
| 2013 |
+
S1132-62552015000100006-1 c96.6
|
| 2014 |
+
S1132-62552015000100006-1 z91.048
|
| 2015 |
+
S1132-62552015000100006-1 r06.00
|
| 2016 |
+
S1132-62552015000100006-1 j43.9
|
| 2017 |
+
S1132-62552015000100006-1 l92.9
|
| 2018 |
+
S1132-62552015000100006-1 f17.200
|
| 2019 |
+
S1132-62552015000100006-1 r91.1
|
| 2020 |
+
S1132-62552015000100006-1 f17.210
|
| 2021 |
+
S1134-80462004000600007-1 r16.2
|
| 2022 |
+
S1134-80462004000600007-1 j90
|
| 2023 |
+
S1134-80462004000600007-1 t80.810
|
| 2024 |
+
S1134-80462004000600007-1 r06.00
|
| 2025 |
+
S1134-80462004000600007-1 r07.9
|
| 2026 |
+
S1134-80462004000600007-1 r59.0
|
| 2027 |
+
S1134-80462004000600007-1 c81.10
|
| 2028 |
+
S1134-80462004000600007-1 r06.82
|
| 2029 |
+
S1134-80462004000600007-1 r61
|
| 2030 |
+
S1134-80462004000600007-1 o41.129
|
| 2031 |
+
S1134-80462004000600007-1 r69
|
| 2032 |
+
S1134-80462004000600007-1 r50.9
|
| 2033 |
+
S1134-80462004000600007-1 r00.0
|
| 2034 |
+
S1134-80462005000300004-1 s92.009
|
| 2035 |
+
S1134-80462005000300004-1 f32.9
|
| 2036 |
+
S1134-80462005000300004-1 w19.xxx
|
| 2037 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2120 |
+
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|
| 2121 |
+
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|
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+
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|
| 2123 |
+
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|
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+
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|
| 2125 |
+
S1135-76062014000100006-1 i21.3
|
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+
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|
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+
S1135-76062014000100006-1 i25.10
|
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+
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|
| 2129 |
+
S1135-76062014000100006-1 k40.90
|
| 2130 |
+
S1135-76062014000100006-1 n40.0
|
| 2131 |
+
S1135-76062014000100006-1 r55
|
| 2132 |
+
S1135-76062014000100006-1 r11.0
|
| 2133 |
+
S1135-76062014000100006-1 r10.13
|
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+
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|
| 2135 |
+
S1135-76062014000200009-1 j81.1
|
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+
S1135-76062014000200009-1 i51.7
|
| 2137 |
+
S1135-76062014000200009-1 z68.27
|
| 2138 |
+
S1135-76062014000200009-1 i38
|
| 2139 |
+
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|
| 2140 |
+
S1135-76062014000200009-1 q23.1
|
| 2141 |
+
S1135-76062014000200009-1 r60.9
|
| 2142 |
+
S1135-76062014000300006-1 j90
|
| 2143 |
+
S1135-76062014000300006-1 z16.20
|
| 2144 |
+
S1135-76062014000300006-1 r57.9
|
| 2145 |
+
S1135-76062014000300006-1 r16.1
|
| 2146 |
+
S1135-76062014000300006-1 i51.4
|
| 2147 |
+
S1135-76062014000300006-1 a39.1
|
| 2148 |
+
S1135-76062014000300006-1 d32.9
|
| 2149 |
+
S1135-76062014000300006-1 i31.3
|
| 2150 |
+
S1135-76062014000300006-1 r23.3
|
| 2151 |
+
S1135-76062014000300006-1 z90.79
|
| 2152 |
+
S1135-76062014000300006-1 r21
|
| 2153 |
+
S1135-76062014000300006-1 e87.2
|
| 2154 |
+
S1135-76062014000300006-1 r19.7
|
| 2155 |
+
S1135-76062014000300006-1 r50.9
|
| 2156 |
+
S1135-76062014000300006-1 i95.9
|
| 2157 |
+
S1135-76062014000300006-1 r51
|
| 2158 |
+
S1135-76062014000300006-1 m54.9
|
| 2159 |
+
S1135-76062014000300006-1 r06.82
|
| 2160 |
+
S1135-76062014000300006-1 j81.1
|
| 2161 |
+
S1135-76062014000300006-1 z90.721
|
| 2162 |
+
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|
| 2163 |
+
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|
| 2164 |
+
S1135-76062014000300006-1 m25.60
|
| 2165 |
+
S1135-76062014000300006-1 r58
|
| 2166 |
+
S1135-76062014000300006-1 r00.0
|
| 2167 |
+
S1135-76062014000300006-1 r60.9
|
| 2168 |
+
S1135-76062014000300006-1 d65
|
| 2169 |
+
S1135-76062014000300006-1 r11.10
|
| 2170 |
+
S1135-76062014000300006-1 k76.0
|
| 2171 |
+
S1135-76062014000300006-1 a39.4
|
| 2172 |
+
S1135-76062014000300006-1 g93.0
|
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+
S1137-66272006000300009-1 s83.106
|
| 2174 |
+
S1137-66272006000300009-1 r52
|
| 2175 |
+
S1137-66272006000300009-1 m25.70
|
| 2176 |
+
S1137-66272006000300009-1 t14.8
|
| 2177 |
+
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|
| 2178 |
+
S1137-66272006000300009-1 s83.105
|
| 2179 |
+
S1137-66272006000300009-1 s89.90x
|
| 2180 |
+
S1137-66272006000300009-1 w19.xxx
|
| 2181 |
+
S1137-66272006000300009-1 m17.9
|
| 2182 |
+
S1137-66272006000300009-1 t14.90
|
| 2183 |
+
S1137-66272006000500011-1 f10.10
|
| 2184 |
+
S1137-66272006000500011-1 r13.10
|
| 2185 |
+
S1137-66272006000500011-1 r22.1
|
| 2186 |
+
S1137-66272006000500011-1 k70.10
|
| 2187 |
+
S1137-66272006000500011-1 f10.20
|
| 2188 |
+
S1137-66272006000500011-1 f17.200
|
| 2189 |
+
S1137-66272006000500011-1 r06.00
|
| 2190 |
+
S1137-66272006000500011-1 k75.9
|
| 2191 |
+
S1137-66272009000100013-1 z94.1
|
| 2192 |
+
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|
| 2193 |
+
S1137-66272009000100013-1 i45.2
|
| 2194 |
+
S1137-66272009000100013-1 i45.10
|
| 2195 |
+
S1137-66272009000100013-1 i44.60
|
| 2196 |
+
S1137-66272009000100013-1 z87.891
|
| 2197 |
+
S1137-66272009000100013-1 i25.9
|
| 2198 |
+
S1137-66272009000100013-1 j43.9
|
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+
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|
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+
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|
| 2201 |
+
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|
| 2202 |
+
S1137-66272009000500016-1 r60.9
|
| 2203 |
+
S1137-66272009000500016-1 g93.82
|
| 2204 |
+
S1137-66272009000500016-1 r40.2430
|
| 2205 |
+
S1137-66272009000500016-1 g93.6
|
| 2206 |
+
S1137-66272009000500016-1 r18.8
|
| 2207 |
+
S1137-66272009000500016-1 i82.90
|
| 2208 |
+
S1137-66272009000500016-1 i96
|
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+
S1137-66272009000500016-1 r44.3
|
| 2210 |
+
S1137-66272009000500016-1 g51.0
|
| 2211 |
+
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|
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+
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|
| 2213 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
| 2230 |
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|
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+
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|
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|
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|
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|
| 2235 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
| 2242 |
+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
S1137-66272012000300021-1 r11.10
|
| 2261 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
| 2278 |
+
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|
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+
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|
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+
S1137-66272012000300024-1 r10.9
|
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+
S1137-66272012000300024-1 i26.99
|
| 2282 |
+
S1137-66272012000300024-1 r10.816
|
| 2283 |
+
S1137-66272012000300024-1 d47.3
|
| 2284 |
+
S1137-66272012000300024-1 d47.1
|
| 2285 |
+
S1137-66272012000300024-1 r06.00
|
| 2286 |
+
S1137-66272012000300024-1 r50.9
|
| 2287 |
+
S1137-66272012000300024-1 k55.059
|
| 2288 |
+
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|
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+
S1137-66272013000200022-1 r16.1
|
| 2290 |
+
S1137-66272013000200022-1 k75.9
|
| 2291 |
+
S1137-66272013000200022-1 i10
|
| 2292 |
+
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|
| 2293 |
+
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|
| 2294 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2300 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S1137-66272014000100021-1 r53.1
|
| 2305 |
+
S1137-66272014000100021-1 z87.891
|
| 2306 |
+
S1137-66272014000100021-1 f17.200
|
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+
S1137-66272014000100021-1 r05
|
| 2308 |
+
S1137-66272014000100021-1 f10.10
|
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+
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|
| 2310 |
+
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|
| 2311 |
+
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|
| 2312 |
+
S1137-66272014000300017-1 h01.9
|
| 2313 |
+
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|
| 2314 |
+
S1137-66272014000300017-1 l98.9
|
| 2315 |
+
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|
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+
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|
| 2317 |
+
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|
| 2318 |
+
S1137-66272014000300017-1 l00
|
| 2319 |
+
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|
| 2320 |
+
S1137-66272014000300017-1 z16.11
|
| 2321 |
+
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|
| 2322 |
+
S1137-66272015000200019-2 r07.9
|
| 2323 |
+
S1137-66272015000200019-2 r52
|
| 2324 |
+
S1137-66272015000200019-2 j18.9
|
| 2325 |
+
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|
| 2326 |
+
S1137-66272016000200010-1 r19.5
|
| 2327 |
+
S1137-66272016000200010-1 l92.9
|
| 2328 |
+
S1137-66272016000200013-1 k75.0
|
| 2329 |
+
S1137-66272016000200013-1 k83.8
|
| 2330 |
+
S1137-66272016000200013-1 k80.50
|
| 2331 |
+
S1137-66272016000200013-1 k83.1
|
| 2332 |
+
S1137-66272016000200013-1 k76.9
|
| 2333 |
+
S1137-66272016000200013-1 r74.0
|
| 2334 |
+
S1137-66272016000200013-1 r11.10
|
| 2335 |
+
S1137-66272016000200013-1 d72.829
|
| 2336 |
+
S1137-66272016000200013-1 r10.816
|
| 2337 |
+
S1137-66272016000200013-1 k74.0
|
| 2338 |
+
S1137-66272016000200013-1 d72.0
|
| 2339 |
+
S1137-66272016000200013-1 e80.4
|
| 2340 |
+
S1137-66272016000200013-1 r10.13
|
| 2341 |
+
S1137-66272016000200013-1 r11.2
|
| 2342 |
+
S1137-66272016000200013-1 r50.9
|
| 2343 |
+
S1137-66272016000200013-1 r69
|
| 2344 |
+
S1137-66272016000200013-1 r10.31
|
| 2345 |
+
S1138-123X2004000100006-2 m26.69
|
| 2346 |
+
S1138-123X2006000200007-1 k05.6
|
| 2347 |
+
S1138-123X2006000200007-1 r69
|
| 2348 |
+
S1139-76322009000500006-1 e31.21
|
| 2349 |
+
S1139-76322009000500006-1 e31.20
|
| 2350 |
+
S1139-76322009000500006-1 r51
|
| 2351 |
+
S1139-76322009000500006-1 r35.1
|
| 2352 |
+
S1139-76322009000500006-1 n62
|
| 2353 |
+
S1139-76322009000500006-1 d44.4
|
| 2354 |
+
S1139-76322009000500006-1 e23.0
|
| 2355 |
+
S1139-76322009000500006-1 h53.47
|
| 2356 |
+
S1139-76322009000500006-1 d35.2
|
| 2357 |
+
S1139-76322009000500006-1 e21.3
|
| 2358 |
+
S1139-76322009000700015-1 b99.9
|
| 2359 |
+
S1139-76322009000700015-1 b96.0
|
| 2360 |
+
S1139-76322009000700015-1 b15.9
|
| 2361 |
+
S1139-76322009000700015-1 k75.9
|
| 2362 |
+
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|
| 2363 |
+
S1139-76322009000700015-1 b19.20
|
| 2364 |
+
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|
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+
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|
| 2366 |
+
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|
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+
S1139-76322009000700015-1 a23.9
|
| 2368 |
+
S1139-76322009000700015-1 b97.6
|
| 2369 |
+
S1139-76322009000700015-1 l29.9
|
| 2370 |
+
S1139-76322009000700015-1 t36.0x5
|
| 2371 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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+
S1139-76322012000300009-1 r10.33
|
| 2382 |
+
S1139-76322012000300009-1 r11.10
|
| 2383 |
+
S1139-76322012000300009-1 d18.03
|
| 2384 |
+
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|
| 2385 |
+
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|
| 2386 |
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2434 |
+
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|
| 2435 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
S1139-76322015000100010-1 h02.401
|
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+
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
| 2457 |
+
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|
| 2458 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2461 |
+
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|
| 2462 |
+
S1139-76322016000400012-1 h91.90
|
| 2463 |
+
S1139-76322016000400012-1 p07.18
|
| 2464 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2475 |
+
S1579-699X2004000400002-1 r25.1
|
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|
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+
S1579-699X2004000400002-1 r52
|
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+
S1579-699X2004000400002-1 r00.2
|
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+
S1579-699X2004000400002-1 f39
|
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+
S1579-699X2004000400002-1 r53.1
|
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+
S1579-699X2004000400002-1 f41.0
|
| 2482 |
+
S1579-699X2004000400002-1 r51
|
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+
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|
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|
| 2485 |
+
S1698-44472004000200012-1 f10.10
|
| 2486 |
+
S1698-44472004000200012-1 q67.0
|
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+
S1698-44472004000200012-1 z90.710
|
| 2488 |
+
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|
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+
S1698-44472004000200012-1 m95.2
|
| 2490 |
+
S1698-44472004000400011-1 g40.109
|
| 2491 |
+
S1698-44472004000400011-1 k09.0
|
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+
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|
| 2493 |
+
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|
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+
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|
| 2495 |
+
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|
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+
S1698-44472004000400011-1 k00.6
|
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+
S1698-44472004000400011-1 r52
|
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+
S1698-44472004000400011-1 k00.0
|
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|
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+
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|
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+
S1698-44472004000500007-1 l53.9
|
| 2502 |
+
S1698-44472004000500007-1 l83
|
| 2503 |
+
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|
| 2504 |
+
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|
| 2505 |
+
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|
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+
S1698-44472004000500007-1 l30.9
|
| 2507 |
+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
| 2512 |
+
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|
| 2513 |
+
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|
| 2514 |
+
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|
| 2515 |
+
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|
| 2516 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 2524 |
+
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|
| 2525 |
+
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|
| 2526 |
+
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|
| 2527 |
+
S1698-69462006000100019-1 d49.0
|
| 2528 |
+
S1698-69462006000100019-1 c26.0
|
| 2529 |
+
S1698-69462006000100019-1 c77.9
|
| 2530 |
+
S1698-69462006000100019-1 c18.7
|
| 2531 |
+
S1698-69462006000100019-1 r68.84
|
| 2532 |
+
S1698-69462006000100019-1 c78.7
|
| 2533 |
+
S1698-69462006000100019-1 c78.5
|
| 2534 |
+
S1698-69462006000300015-1 r52
|
| 2535 |
+
S1698-69462006000300015-1 m26.629
|
| 2536 |
+
S1698-69462006000300015-1 d49.2
|
| 2537 |
+
S1698-69462006000300015-1 d16.5
|
| 2538 |
+
S1698-69462006000300015-1 q67.0
|
| 2539 |
+
S1698-69462006000300015-1 m95.2
|
| 2540 |
+
S1699-65852007000300003-1 k01.0
|
| 2541 |
+
S1699-65852007000300003-1 m26.32
|
| 2542 |
+
S1699-65852007000300003-1 k00.0
|
| 2543 |
+
S1699-65852010000300002-1 l90.5
|
| 2544 |
+
S1699-65852010000300002-1 k04.8
|
| 2545 |
+
S1699-65852010000300002-1 k08.109
|
| 2546 |
+
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|
| 2547 |
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|
| 2548 |
+
S1699-695X2015000200010-1 m25.531
|
| 2549 |
+
S1699-695X2015000200010-1 t14.90
|
| 2550 |
+
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|
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+
S1699-695X2015000200010-1 q74.0
|
| 2552 |
+
S1699-695X2015000200010-1 g89.29
|
| 2553 |
+
S1699-695X2015000200010-1 m25.539
|
| 2554 |
+
S1699-695X2015000200010-1 s69.91x
|
| 2555 |
+
S1699-695X2015000200010-1 g83.21
|
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S0004-06142008000400013-1 0ut2
|
| 74 |
+
S0004-06142008000500014-1 bt4jzzz
|
| 75 |
+
S0004-06142008000500014-1 10a07zz
|
| 76 |
+
S0004-06142008000500014-1 0t9b80z
|
| 77 |
+
S0004-06142008000500014-1 0tcb
|
| 78 |
+
S0004-06142008000500014-1 10e0xzz
|
| 79 |
+
S0004-06142008000500014-1 br0czzz
|
| 80 |
+
S0004-06142008000500015-1 0vt9
|
| 81 |
+
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|
| 82 |
+
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|
| 83 |
+
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|
| 84 |
+
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|
| 85 |
+
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|
| 86 |
+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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+
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|
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+
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|
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+
S0004-06142009000100013-1 0tt1
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 111 |
+
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|
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+
S0004-06142009000400011-1 0tbb
|
| 113 |
+
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|
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+
S0004-06142009000400011-1 bt40zzz
|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
| 121 |
+
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|
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+
S0004-06142009000900012-1 0vt9
|
| 123 |
+
S0004-06142009000900012-1 3e03329
|
| 124 |
+
S0004-06142009000900012-1 bw20
|
| 125 |
+
S0210-48062003000400012-1 bv37
|
| 126 |
+
S0210-48062003001000009-1 0tjb8zz
|
| 127 |
+
S0210-48062003001000009-1 0t1b
|
| 128 |
+
S0210-48062003001000009-1 br3c
|
| 129 |
+
S0210-48062003001000009-1 10d0
|
| 130 |
+
S0210-48062004000400007-1 0tb0
|
| 131 |
+
S0210-48062004000400007-1 bt41zzz
|
| 132 |
+
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|
| 133 |
+
S0210-48062004000400007-1 0gtk
|
| 134 |
+
S0210-48062004000400007-1 0cts
|
| 135 |
+
S0210-48062004000400007-1 cw7ggzz
|
| 136 |
+
S0210-48062004000400007-1 bw20
|
| 137 |
+
S0210-48062004000500010-1 10e0xzz
|
| 138 |
+
S0210-48062004000500010-1 bv44zzz
|
| 139 |
+
S0210-48062004000800009-1 bw30yzz
|
| 140 |
+
S0210-48062004000800009-1 bw30
|
| 141 |
+
S0210-48062004000800009-1 bw21
|
| 142 |
+
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|
| 143 |
+
S0210-48062004000800009-1 bt41zzz
|
| 144 |
+
S0210-48062004000800009-1 bt43zzz
|
| 145 |
+
S0210-48062004000800009-1 bt21
|
| 146 |
+
S0210-48062005000300016-2 bw21
|
| 147 |
+
S0210-48062005000300016-2 bt43zzz
|
| 148 |
+
S0210-48062005000300016-2 4a02x4z
|
| 149 |
+
S0210-48062005000300016-2 bw20
|
| 150 |
+
S0210-48062005000400012-1 bt43zzz
|
| 151 |
+
S0210-48062005000400012-1 bt20
|
| 152 |
+
S0210-48062005000400012-1 bt23
|
| 153 |
+
S0210-48062005000400012-1 0trb
|
| 154 |
+
S0210-48062005000400012-1 0212
|
| 155 |
+
S0210-48062005000400012-1 0tbb
|
| 156 |
+
S0210-48062005000400012-1 0tjb8zz
|
| 157 |
+
S0210-48062005000400012-1 bt43
|
| 158 |
+
S0210-48062005000400012-1 0ttb
|
| 159 |
+
S0210-48062005000400012-1 0vt0
|
| 160 |
+
S0210-48062005000400012-1 0vt3
|
| 161 |
+
S0210-48062006000100016-1 10e0xzz
|
| 162 |
+
S0210-48062006000100016-1 bt4j
|
| 163 |
+
S0210-48062006000300015-1 0t93
|
| 164 |
+
S0210-48062006000300015-1 0t76
|
| 165 |
+
S0210-48062006000300015-1 0tt0
|
| 166 |
+
S0210-48062006000300015-1 0tf3xzz
|
| 167 |
+
S0210-48062006000300015-1 bt14
|
| 168 |
+
S0210-48062006000300016-1 bt32
|
| 169 |
+
S0210-48062006000300016-1 bt12
|
| 170 |
+
S0210-48062006000300016-1 bt1b
|
| 171 |
+
S0210-48062006000300016-1 bw21
|
| 172 |
+
S0210-48062006000300016-1 bw00zzz
|
| 173 |
+
S0210-48062006000300016-1 bw3g
|
| 174 |
+
S0210-48062006000300016-1 0wjg
|
| 175 |
+
S0210-48062006000300016-1 bt10
|
| 176 |
+
S0210-48062006000700012-1 0v9030z
|
| 177 |
+
S0210-48062006000700012-1 bw40zzz
|
| 178 |
+
S0210-48062006000700012-1 0v90
|
| 179 |
+
S0210-48062006000700012-1 bt40zzz
|
| 180 |
+
S0210-48062007000300014-1 bv44zzz
|
| 181 |
+
S0210-48062007000400012-1 3e1h78z
|
| 182 |
+
S0210-48062007000400012-1 5a1d
|
| 183 |
+
S0210-48062007000400012-1 0tbb8zz
|
| 184 |
+
S0210-48062007000400012-1 0ttb
|
| 185 |
+
S0210-48062007000400012-1 0tjb8zz
|
| 186 |
+
S0210-48062007000400012-1 bw40zzz
|
| 187 |
+
S0210-48062007000400012-1 b020
|
| 188 |
+
S0210-48062007000400012-1 4a00
|
| 189 |
+
S0210-48062007000400012-1 bw03zzz
|
| 190 |
+
S0210-48062007000500016-1 bw21
|
| 191 |
+
S0210-48062007000500016-1 0v90
|
| 192 |
+
S0210-48062007000500016-1 0v900zz
|
| 193 |
+
S0210-48062007000500016-1 0djd7zz
|
| 194 |
+
S0210-48062007000500016-1 0t9b70z
|
| 195 |
+
S0210-48062007000500016-1 0t9b30z
|
| 196 |
+
S0210-48062007000500016-1 br39
|
| 197 |
+
S0210-48062007000500016-1 b246zz4
|
| 198 |
+
S0210-48062007000500016-1 009u3zx
|
| 199 |
+
S0210-48062007000700016-1 bw20
|
| 200 |
+
S0210-48062007000700016-1 bt11
|
| 201 |
+
S0210-48062007000700016-1 bw2g
|
| 202 |
+
S0210-48062007000700016-1 0tt00zz
|
| 203 |
+
S0210-48062007000700016-1 0tt0
|
| 204 |
+
S0210-48062007000700016-1 0tt60zz
|
| 205 |
+
S0210-48062007000700016-1 0tt6
|
| 206 |
+
S0210-48062007000700017-1 bw20
|
| 207 |
+
S0210-48062007000700017-1 0wbf0zz
|
| 208 |
+
S0210-48062007000700017-1 bw21
|
| 209 |
+
S0210-48062007001000004-3 0vtb0zz
|
| 210 |
+
S0210-48062007001000004-3 0vt90zz
|
| 211 |
+
S0210-48062007001000004-3 bv44zzz
|
| 212 |
+
S0210-48062007001000004-4 bv44zzz
|
| 213 |
+
S0210-48062007001000004-4 0dtj
|
| 214 |
+
S0210-48062007001000004-4 0vtb0zz
|
| 215 |
+
S0210-48062007001000004-4 0vt9
|
| 216 |
+
S0210-48062007001000004-4 bw25
|
| 217 |
+
S0210-48062007001000004-4 0vtb
|
| 218 |
+
S0210-48062009000300013-2 0tf4xzz
|
| 219 |
+
S0210-48062009000300013-2 bt22
|
| 220 |
+
S0210-48062009000300013-2 bt42zzz
|
| 221 |
+
S0210-48062009000300013-5 0t9330z
|
| 222 |
+
S0210-48062009000300013-5 0tf3
|
| 223 |
+
S0210-48062009000300013-5 0tf4
|
| 224 |
+
S0210-48062009000300013-5 bt22
|
| 225 |
+
S0210-48062009000400020-1 bv49zzz
|
| 226 |
+
S0210-48062009000400020-1 0djd7zz
|
| 227 |
+
S0210-48062009000400020-1 bw25
|
| 228 |
+
S0210-48062009000400020-1 0vb0
|
| 229 |
+
S0210-48062010000100019-4 0t9b
|
| 230 |
+
S0210-56912006000100005-1 bw03zzz
|
| 231 |
+
S0210-56912006000100005-1 5a19
|
| 232 |
+
S0210-56912006000100005-1 0bh1
|
| 233 |
+
S0210-56912007000200007-3 5a1d00z
|
| 234 |
+
S0210-56912007000200007-3 5a19
|
| 235 |
+
S0210-56912007000200007-3 0bh1
|
| 236 |
+
S0210-56912007000200007-3 bw03zzz
|
| 237 |
+
S0210-56912007000900007-3 0djd8zz
|
| 238 |
+
S0210-56912007000900007-3 bw20
|
| 239 |
+
S0210-56912007000900007-3 0bh1
|
| 240 |
+
S0210-56912007000900007-6 5a1d
|
| 241 |
+
S0210-56912007000900007-6 bw20
|
| 242 |
+
S0210-56912009000700006-2 b33r
|
| 243 |
+
S0210-56912009000700006-2 br30
|
| 244 |
+
S0210-56912009000700006-2 10d0
|
| 245 |
+
S0210-56912009000700006-2 b020
|
| 246 |
+
S0210-56912009000900008-1 5a19
|
| 247 |
+
S0210-56912009000900008-1 5a1945z
|
| 248 |
+
S0210-56912009000900008-1 bp2w
|
| 249 |
+
S0210-56912009000900008-1 bw03zzz
|
| 250 |
+
S0210-56912009000900008-1 0bh1
|
| 251 |
+
S0210-56912010000400009-1 5a19
|
| 252 |
+
S0210-56912010000400009-1 b030
|
| 253 |
+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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+
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|
| 611 |
+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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+
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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|
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Mujer de 29 años con antecedentes de ulcus duodenal y estreñimiento que consulta por dolor en fosa renal derecha compatible con crisis renoureteral. No antecedentes de nefrolitiasis ni hematuria ni infecciones del tracto urinario. En la exploración sólo destaca una puñopercusión renal derecha positiva. La ecografía objetiva ectasia pielocalicial renal derecha con adelgazamiento del parénquima. La UIV muestra una anulación funcional de la unidad renal derecha siendo normal el resto de la exploración. Una pielografía retrograda muestra estenosis en la unión pieloureteral derecha, siendo la citología urinaria selectiva del uréter derecho negativa. Ante la disyuntiva de practicar una cirugía reconstructiva o una exerética se realiza gammagrafía renal que demuestra captación relativa del 33% para el riñón derecho y del 67% para el izquierdo.
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Se realiza pieloplastia renal derecha según técnica de Anderson-Hynes.
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El examen anatomopatológico de la estenosis de la vía urinaria descubre un hemangioma cavernoso como causante de la obstrucción, el cual no permitía pasar ninguna cánula. El control postoperatorio urográfico a los 3 meses objetiva captación y eliminación renal derecha de contraste con ligero retraso respecto a riñón izquierdo.
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La paciente fue dada de alta de consultas externas a los tres años de la cirugía tras haber sido practicados otros dos controles urográficos; 7 años después de la pieloplastia no ha vuelto a consultar por clínica urológica.
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Varón de 58 años de edad en el momento del trasplante, el 5 de octubre de 1998.
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En programa de diálisis peritoneal desde enero del mismo año por IRC progresiva secundaria a glomerulonefritis tipo IgA con esclerosis focal y segmentaria asociada diagnosticada en 1984.
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Otros antecedentes de interés: hipertensión arterial diagnosticada en 1982, en tratamiento farmacológico, cardiopatía isquémica por enfermedad coronaria con angioplastia transluminal de la coronaria derecha en 1994 (desde entonces asintomático, pruebas de esfuerzo posteriores negativas), dislipemia tipo II. Intervenido de criptorquídia bilateral y amigdalectomizado en juventud.
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El trasplante renal cursó sin incidencias (riñón izquierdo en fosa ilíaca derecha con 2 arterias en parche único y vena que se abocan a ilíacas externas), con función eficaz inmediata del injerto, sin rechazo agudo y niveles elevados de ciclosporina sin toxicidad clínica aparente. El paciente recibe tratamiento con ciclosporina 8mg/Kg, micofenolato mofetilo 2gr/día, y prednisona 1mg/Kg, disminuyendo progresivamente las cifras en controles posteriores.
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En septiembre de 2000 (a los 2 años del trasplante), el paciente refiere por primera vez sensación de inestabilidad a la marcha y temblores en las manos que aumentan progresivamente iniciándose estudio por Servicio de neurología. En el momento del estudio el paciente presenta inestabilidad de la marcha, parestesias en ambas extremidades inferiores (EEII) y temblores en manos. A la exploración física no se observa déficit motor pero sí disminución de la sensibilidad vibratoria en ambas EEII, reflejos osteotendinosos (ROT) vivos y reflejo cutaneoplantar (RCP) en extensión. La resonancia magnética nuclear (RMN) no mostró lesiones a nivel cerebral o espinal, el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró pleocitosis linfocitaria sin bandas oligoclonales, los potenciales evocados resultaron alterados a nivel tibial y fueron los test serológicos, ELISA, y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) los que fueron positivos para HTLV-I en LCR y sangre en el primer caso y en sangre la PCR. Se demostró una alta carga viral.
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El paciente fue diagnosticado de paraparesia espástica tropical (TSP), y a pesar de repetidos pulses de 6-Metil-Prednisolona, evoluciona de forma progresiva. Ha rechazado tratamiento con Interferón por la posibilidad de rechazo del trasplante.Desde punto vista de la función renal, en todo momento se ha mantenido correcta con niveles de creatinina oscilantes entre 1-1-2.
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Ha sido estudiado por nuestro Servicio por cuadro de urgencia miccional con escapes y micción a gotas ocasionalmente. Se confirmó mediante estudio radiográfico y urodinámico la existencia de una vejiga hiperrefléxica y una gran litiasis vesical que se extrajo mediante cistolitotomía sin incidencias postoperatorias en diciembre de 2003.
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En estos momentos el paciente es dependiente para funciones básicas de la vida diaria como aseo, deambulación (se desplaza en silla de ruedas), alimentación (no es capaz de sostener una cuchara)
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Paciente varón de 22 años de edad, sin antecedentes de interés salvo ser fumador habitual de marihuana, acude a urgencias refiriendo aumento de tamaño de la bolsa escrotal izquierda tras un esfuerzo físico 24 horas antes, con dolor de inicio brusco y moderada intensidad. Sin fiebre ni síndrome miccional, ni irradiación del dolor. No presentaba cortejo neurovegetativo asociado, así como tampoco alteraciones del ritmo intestinal.
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A la exploración física se presenta apirético y normotenso, con buena coloración de piel y mucosas. El abdomen es blando y depresible, no doloroso y sin masas. Las fosas renales se encuentran libres. El testículo derecho no presenta alteraciones mientras que en el testículo izquierdo se aprecia una tumoración de consistencia pétrea de 2-3cm de diámetro, no móvil, en el polo superior del teste izquierdo, con transiluminación negativa.
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Analíticamente no presentaba ningún parámetro fuera de la normalidad.
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En la ecografía testicular ambos testículos muestran una ecoestructura normal con flujo-doppler conservado, evidenciando una masa sólida extratesticular, en contacto con el polo superior del teste izquierdo de 25mm con vasos en su periferia.
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Se ingresa para completar estudio y filiar dicha lesión.
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Siguiendo el protocolo oncológico se completó el estadiaje preoperatorio con radiografía de tórax; marcadores tumorales de testículo y analítica general; y TAC abdómino- pélvico sin encontrar alteraciones patológicas en ninguna de las pruebas.
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A continuación se realizó una exploración quirúrgica vía inguinal donde se apreció una masa paratesticular izquierda ligeramente abollonada con curvas suaves, nacarada y de consistencia pétrea, de fácil disección con plano de clivaje entre esta y el polo superior del testículo izquierdo y cordón espermático del mismo lado, con algunos vasos venosos en su periferia. Se tomó una biopsia peroperatoria que resultó en tejido fibroso sin de celularidad maligna. Se completó la exéresis de la lesión, dejando indemnes teste y epidídimo, evitando al paciente una orquiectomía radical.
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Con un postoperatorio sin incidencias fue dado de alta a los dos días de la intervención.
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El dictamen anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de tumor fibroso solitario de la túnica vaginal.
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En el control postoperatorio a los dos años de la intervención, el paciente se encuentra asintomático sin evidencia de recidiva y libre de enfermedad.
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Paciente de 35 años que nos fue remitido al servicio de urgencias de nuestro hospital por urólogo de zona ante hallazgo ecográfico compatible con neoplasia de testículo.
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Destacaban entre sus antecedentes personales: criptorquidia bilateral que fue tratada con orquidopexia, a los 6 y 8 años respectivamente, en otro centro. Uretrotomía endoscópica a los 20 años. Había presentado cólicos nefríticos de repetición con expulsión de litiasis e incluso había precisado tratamiento con LEOC. Ureterolitectomía a los 28 años de edad. Fumador de 1 paquete de cigarrillos/día.
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Un mes antes, consultó al urólogo de zona por esterilidad y nódulo en testículo izquierdo de meses de evolución que había aumentado de tamaño en las últimas semanas. El espermiograma presentaba una azoospermia total. La ecografía-doppler testicular fue informada como testículo derecho con masa de 19 x 23 mm en polo superior con flujo aumentado, compatible con tumor testicular y quiste de cordón izquierdo.
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En la exploración física se palpaba un testículo izquierdo sin alteraciones, con quiste de epidídimo en cabeza. El testículo derecho no se pudo explorar puesto que se encontraba en el canal inguinal.
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Se procedió a completar el estudio. La Rx de tórax era normal y en la TAC toraco-abdómino-pélvico no se observaban metástasis. La analítica tampoco mostraba alteraciones, tanto en los valores séricos hormonales como los marcadores tumorales (alfa-fetoproteina 2,2 ng/ml, beta-HCG 0,0 ng/ml).
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Se llevó a cabo una orquiectomía radical inguinal derecha y biopsia del testículo izquierdo vía inguinal. El informe macroscópico de la pieza nos fue informada como: testículo derecho de 3,2 x 3 cm. La superficie testicular es lisa sin observarse infiltración de túnica vaginalis. Al corte, se identifica un nódulo sólido bien delimitado de 1,5 cm de diámetro de coloración parda con área amarillenta central. El tejido testicular restante es de color anaranjado. El cordón espermático no presenta alteraciones. La biopsia del testículo izquierdo es un fragmento de 0,3 cm de coloración parda.
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El informe histopatológico refería: Tumor de células de Leydig de 3,2 x 3 cm sin objetivarse infiltración del epidídimo, túnica albugínea ni invasión vascular. Resto de parénquima testicular con atrofia, hiperplasia de células de Leydig en el intersticio y práctica ausencia de espermiogénesis. Bordes quirúrgicos libres. La biopsia del teste izquierdo fue informada como atrofia testicular con ausencia de espermiogénesis e hiperplasia de células de Leydig intersticial.
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A los 30 meses de controles evolutivos, el paciente presenta un buen estado general sin evidencia radiológica de metástasis y marcadores tumorales dentro de los valores de la normalidad.
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Paciente de 90 años que acude a su Urólogo de zona por aumento progresivo de hemiescroto izquierdo, de aproximadamente 2-3 años de evolución, y posible interferencia sobre patrón miccional.
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El único antecedente personal a reseñar era la hipertensión arterial.
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La exploración física pone de manifiesto un hemiescroto izquierdo de tamaño muy grande, a tensión, con transiluminación positiva y en el que no se puede palpar el testículo. El testículo derecho, que está lateralizado por el tamaño del hemiescroto izquierdo, y su epidídimo no presentaban alteraciones en su exploración. El paciente presenta un buen estado general.
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Ante estos hallazgos exploratorios, se solicitó una ecografía-doppler que nos fue informada como hidrocele izquierdo de gran tamaño, testículo izquierdo heterogéneo con zonas con flujo doppler aumentado y múltiples calcificaciones, que sugería orquiepididimitis crónica. Testículo derecho sin alteraciones.
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Se decidió realizar orquiectomia izquierda vía inguinal y realizar también la cura quirúrgica del hidrocele, del que se evacuaron 700 ml. El aspecto macroscópico de la pieza nos fue informada como testículo ocupado en su totalidad por una tumoración de 8,7 x 6 cm que no infiltra la cápsula. La tumo-ración presenta áreas sólidas de color anaranjado junto con áreas microquísticas hemorrágicas. La tumoración no parece macroscópicamente alcanzar la cabeza del epidídimo ni la túnica vaginal. Histológicamente se trataba de un tumor de células de Leydig con criterios de malignidad (positividad para vicentina, focalmente para CK22 y AEI-AE3 y S-100, siendo negativo para PLAP, CD30, CD117, CD45, CD20 y cromogramina). Pleomorfismo nuclear, actividad mitótica, focos de necrosis, sin observarse embolización vascular. La tumoración infiltra de forma focal la cápsula sin rebasarla. Rete testis, epidídimo y albugínea no infiltrados.
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El estudio de extensión con Rx de tórax y TAC abdomino-pélvico fue negativo. Los marcadores tumorales presentaban valores dentro de la normalidad.
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A los 10 meses de la intervención, el paciente presenta un buen estado general con marcadores negativos y sin signos radiológicos de metástasis a distancia. Se desestimó la posibilidad de tratamientos complementarios por la edad del paciente y la excelente evolución.
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Paciente varón de 47 años de edad, sin hábitos tóxicos ni antecedentes patológicos de interés, acude a la consulta de andrología por presentar erecciones prolongadas no dolorosas de aproximadamente 4 años de evolución tras traumatismo perineal cerrado con el manillar de una bicicleta.
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En la exploración física se observan cuerpos cavernosos aumentados de consistencia, no dolorosos a la palpación, sin palpar pulsos anómalos. Sensibilidad peneana conservada. Testes móviles en ambas bolsas escrotales y sin alteraciones.
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Como exploraciones complementarias se le realiza ecodoppler penenano: vascularización cavernosa derecha aparentemente conservada; en la porción más proximal del cuerpo cavernoso izquierdo se observa formación anecoica (2x1.8x1.5cm) con flujo turbulento en su interior compatible con fístula arteriovenosa (FAV) de larga duración.
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Con la orientación diagnóstica de Priapismo de alto flujo se decide realización de Arteriografía pudenda con anestesia local confirmándose FAV y posterior embolización de la misma mediante 2 coil 3x5..
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Tras la embolización el paciente evoluciona favorablemente con detumecencia peneana completa y erecciones normales. Actualmente está asintomático.
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Se presenta el caso de un paciente de 76 años de edad, sin alergias conocidas, con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, infarto agudo de miocardio antiguo, triple derivación aorto-coronaria por enfermedad de los 3 vasos de un año de antigüedad y RTU por hiperplasia leiomioadenomatosa de próstata de dos años de antigüedad. No se refiere ningún traumatismo testicular previo. Tampoco presenta antecedentes clínicos, radiológicos ni analíticos de tuberculosis ni brucelosis. Acude a la consulta de urología por molestias testiculares, consistentes en dolor leve crónico intermitente, de 4 meses de evolución, apreciándose a la exploración nódulo duro e irregular en testículo derecho sin dolor acompañante espontáneo ni a la palpación.
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Los hallazgos ecográficos revelan una lesión focal nodular, lobulada y de baja ecogenicidad de 2 cm de diámetro en polo inferior del testículo derecho, vascularizada, siendo, por tanto compatible con neoformación. Testículo izquierdo sin hallazgos patológicos de interés.
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En la TAC abdómino pélvico con contraste no se evidencian adenopatías retroperitoneales.
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El análisis sanguíneo muestra valores dentro de la normalidad para alfa-feto proteína, HCG y LDH (HCG: 1,74 U/l; Alfa-feto proteína: 2.07 ng/ml; LDH: 299 mU/ml).
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El paciente es sometido a una orquiectomía inguinal derecha.
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El estudio anatomopatológico macroscópico muestra bolsa escrotal con hidrocele de 8 x 5 x 2,5 cm con 5 cm de conducto epididimario. A la sección se observa testículo de 5,5 x 2,5 x 2,5 cm, de consistencia fibrosa, sin lesiones macroscópicas compatibles con neoplasia. El estudio microscópico muestra parénquima testicular con degeneración vacuolada de células germinales y de Sertoli, con núcleo vesicular, apreciándose en las paredes de los túbulos seminíferos un infiltrado inflamatorio mononuclear con linfocitos y células plasmáticas. Se distinguen numerosas formaciones granulomatosas con abundantes células multinucleadas gigantes ubicadas en el estroma entre los túbulos seminíferos y, alguna de ellas, en el interior de los mismos. No se observa celularidad neoplásica. Al efectuarse las tinciones de PAS y Ziehl Nielsen no se observan microorganismos micóticos ni micobacterias. Los hallazgos histopatológicos sugieren el diagnóstico de orquitis idiopática granulomatosa.
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Mujer de 45 años de edad que acude a la consulta de urología con síndrome miccional e infecciones urinarias de repetición. La paciente tenía antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión arterial en tratamiento habitual con atenolol y enalapril, fumadora de 10 cigarrillos día e intervenida de colecistectomía. En la exploración física no se evidenciaron hallazgos patológicos. Se realiza ecografía renal y vesical en la que se objetiva engrosamiento irregular de la pared de la vejiga.
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Se realiza posteriormente cistoscopia en la cual se evidencia vejiga de poca capacidad con neoformación de aproximadamente 5 centímetros de diámetro de aspecto sólido en la cara lateral izquierda hacia fondo y cara anterior, de aspecto inflamatorio y límites poco definidos. En la TAC abdomino-pélvico, se observa vejiga con engrosamiento difuso de su pared, siendo más importante en el lado izquierdo. Tras la administración de contraste se observa captación difusa de toda la pared vesical con marcado realce de la mucosa parietal izquierda. No se observan adenomegalias mesentéricas ni retroperitoneales. Citología de orina negativa en dos ocasiones para células tumorales.
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Ante dichos hallazgos se procede a realizar resección transuretral de neoformación vesical más toma de biopsias vesicales aleatorias.
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Las muestras obtenidas fueron enviadas para análisis anatomo-patológico, en el que se evidencia proliferación difusa de células fusiformes y alargadas a nivel de la lámina propia, con gran neoformación vascular; además se observan estructuras nodulares constituídas por un material eosinófilo acelular cuyas fibras se disponen de forma arremolinada, constituyendo cuerpos de Wagner-Meissner, en disposición concéntrica simulando estructuras nerviosas. Mediante técnicas de inmunohistoquímica se confirma que las células fusiformes y los cuerpos de Wagner-Meissner son intensamente positivos frente al antisuero S-100, por lo cual se confirma el diagnóstico de neurofibromatosis difusa de la pared vesical.
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Se remite a la paciente a la consulta de Medicina Interna para continuar con el estudio y descartar otras manifestaciones de neurofibromatosis en otros órganos. De la misma manera la enferma es seguida por la consulta de urología periódicamente para vigilar la aparición de nuevas neoformaciones.
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Paciente de 26 años que es remitido desde las consultas externas del servicio de digestivo para valorar unas lesiones que han aparecido recientemente en la piel prepucial.
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Como antecedentes familiares refiere enfermedad de Crohn en un hermano gemelo; dentro de sus antecedentes personales destaca una enfermedad de Crohn diagnosticada seis años antes, que ha cursado con brotes de intensidad severa durante estos años y que han precisado tratamiento con corticoides e inmunosupresores.
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En uno de estos brotes fue necesaria una intervención quirúrgica, en la que se realizó una colectomía total e ileostomía según técnica de Brooke. El postoperatorio inmediato cursó de manera satisfactoria.
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En los meses posteriores a la intervención desarrolló una rectitis granulomatosa severa, tratada con deflazacort y enemas rectales de mesalazina.
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El paciente se encuentra también en estudio por el servicio de hematología por tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA) persistentemente alargados.
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Nos lo envían desde la consulta externa de Digestivo por presentar una lesión en la piel prepucial de un año y medio de evolución, en forma de placa eritematosa y ulcerada. Había sido tratada con corticoides tópicos con el diagnóstico de sospecha de pioderma gangrenoso, no evolucionando satisfactoriamente. Además, el paciente refería prurito y cierta supuración, por lo que se toma muestra para cultivo, en el que aparece crecimiento de flora colonizante uretral sin significación patológica.
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Se decide realizar una circuncisión, enviando la piel prepucial al servicio de anatomía patológica con el siguiente resultado: granuloma no caseificante, con ulceración, propias de la enfermedad de Crohn metastásica.
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Tras la extirpación de la lesión no se ha observado recidiva de la misma en un año de seguimiento.
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Paciente de 52 años con antecedentes personales de insuficiencia renal terminal de etiología no filiada que recibió un trasplante heterotópico en FID procedente de donante cadáver en Enero de 1999. Previamente había precisado hemodiálisis desde 1980 a 1983, y diálisis peritoneal desde entonces hasta el momento del trasplante renal.
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No existieron complicaciones postrasplante. Al paciente se le administró triple terapia inmunosupresora con Ciclosporina, Prednisona y Micofenolato, presentando diuresis inmediata con mejoría progresiva de la función renal, siendo la creatininemia al alta de 1,8 mg/dl.
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Después de un periodo postrasplante no complicado y asintomático de 51 meses en el que mantuvo una función renal estable (creatininemia: 1,2-1,4 mg/dl) en una ecografía de control se objetivó un nódulo sólido de 1,5 cm vascularizado en el polo inferior del injerto renal. La posterior PAAF ecodirigida reveló que se trataba de un CCR.
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En Junio de 2003 mediante reapertura de la incisión de Gibson previa en FID, y tras la liberación del injerto renal de las adherencias circundantes, se identificó una tumoración exofítica bien circunscrita de 1.5 cm en su polo inferior-cara anterior. Se practicó tumorectomía con margen de más de 0,5 cm de parénquima macroscópicamente sano, enviándose intraoperatoriamente muestras de la base que fueron informadas como libres de afectación tumoral. Con fines hemostáticos se realizaron puntos intraparenquimatosos de los vasos sangrantes, y puntos de aproximación de 'colchonero' apoyados en Goretex y Surgicel.
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El diagnóstico histopatológico definitivo fue un carcinoma papilar renal tipo I, grado 2 de Fuhrman, estadio I de la UICC (pT1a, Nx, Mx) con márgenes de resección y grasa peritumoral sin afectación tumoral.
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No existieron complicaciones en el curso postoperatorio de la tumorectomía, y no se modificó la terapia inmunosupresora.
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En el seguimiento a casi tres años, realizado con periodicidad inicialmente trimestral y posteriormente semestral, mediante estudio de la función renal y ecografía o RM no hay evidencia de recidiva tumoral a día de hoy, manteniéndose una adecuada función renal con creatininemia de 1,18 mg/dl, y aclaramiento de creatinina de 115,5 ml/min sin proteinuria.
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Paciente de 27 años de edad sin alergias ni antecedentes de interés. Acude desde la consulta de Ginecología donde se aprecia en un estudio ecográfico una imagen neoformativa en el área retrotrigonal derecha. No presenta ningún síntoma urológico asociado.
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En la urografía intravenosa practicada se confirma el hallazgo ecográfico de defecto de replección en área lateral derecha, así como el estudio mediante T.A.C.
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En la cistoscopia practicada se aprecia un área sobreelevada sin alteración de la mucosa a ese nivel.
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Se practica resección transuretral que confirma el hallazgo de leiomioma vesical.
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La evolución postoperatoria es satisfactoria así como el seguimiento en consultas externas mediantes estudios endoscópicos anuales.
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Paciente de 64 años, alérgico a penicilina y con recambio valvular aórtico por endocarditis que consultó por aparición de masa peneana de crecimiento progresivo en las últimas semanas. A la exploración física destacaba una formación excrecente y abigarrada en glande, que deformaba meato, con áreas ulceradas cubiertas de fibrina. Se palpaban adenopatías fijas y duras en ambas regiones inguinales. La radiografía de tórax y el TAC abdomino-pélvico confirmaron la presencia de adenopatías pulmonares e inguinales de gran tamaño. Con el diagnóstico de neoplasia de pene, se practicó penectomía parcial con margen de seguridad. La anatomía patológica demostró que se trataba de un sarcoma pleomórfico de pene con diferenciación osteosarcomatosa y márgenes libres de afectación. Se decidió tratamiento con dos líneas de quimioterapia consistente en adriamicina e ifosfamida pero no hubo respuesta. Ingresó de nuevo con recidiva local sangrante de gran tamaño y crecimiento rápido que provocaba obstrucción de meato con insuficiencia renal aguda. Se colocó sonda de cistostomía y se instauró tratamiento con sueroterapia, mejorando la función renal, pero con empeoramiento progresivo del estado general hasta que falleció a los 6 meses del diagnóstico.
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Mujer de 28 años sin antecedentes de interés que consultó por síndrome miccional con polaquiuria de predominio diurno y cierto grado de urgencia sin escapes urinario. El urocultivo resultó negativo por lo que se indicó tratamiento con anticolinérgicos. Ante la falta de respuesta al tratamiento, se realizó cistografía que fué normal y ecografía renovesical en la que se apreciaban imágenes quísticas parapiélicas, algunas de ellas con tabiques internos y vejiga sin lesiones. Con el fin de precisar la naturaleza de dichos quistes se solicitó TAC-abdominal, que informaba de gran quiste parapiélico en riñón derecho sin repercusión sobre la vía y una masa hipodensa suprarrenal derecha. La resonancia magnética demostró normalidad de la glándula suprarrenal y una lesión quística lobulada conteniendo numerosos septos en su interior que rodeaba al riñón derecho; en la celda renal izquierda existía una lesión de características similares pero de menor tamaño. Los hallazgos eran compatibles con linfangioma renal bilateral. Tras tres años de seguimiento la paciente continua con leve síntomatologia miccional en tratamiento, pero no ha presentado síntomas derivados de su lesión renal.
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Presentamos el caso de una mujer de 30 años, fumadora de 20 cigarrillos/día y sin otros antecedentes personales de interés. La paciente refiere infecciones urinarias de repetición. Se indica realización de ecografía abdominal, observándose una lesión nodular intravesical, por lo que es derivada a consulta de urología.
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En cistoscopia se visualiza tumoración exofítica de 3x3 cms. en cara lateral derecha con mucosa vesical íntegra, no encontrándose alteraciones en el resto de la vejiga. Se realiza exploración bajo anestesia (EBA) y resección transuretral de dicha lesión (RTU).
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En el informe de anatomía patológica macroscópicamente se describen fragmentos de pared vesical con urotelio conservado sin displasia, destacando en la capa muscular propia y en continuidad con el tejido muscular de la misma, una tumoración fusocelular con células que muestran unos núcleos de gran tamaño, pleomórficos, de aspecto vesiculoso y unos citoplasmas amplios eosinófilos. Esta celularidad se dispone en formas de fascículos mal definidos y entre la misma se reconoce abundante celularidad constituida fundamentalmente por numerosas células plasmáticas y leucocitos polimorfonucleares eosinófilos. No se observa un índice mitótico elevado, aunque el índice de proliferación medido como positividad nuclear con anticuerpos frente a MIB-1 se encuentra entre el 10 y el 25% de la celularidad tumoral. No se han objetivado áreas de necrosis. En estudio inmunohistoquímico se observa marcada positividad frente a citoqueratinas (AE1/AE3) y CAM5.2 a nivel citoplasmático, así como una marcada positividad citoplasmática con anticuerpos frente a p80 (proteína ALK). La celularidad descrita ha resultado negativa con anticuerpos frente a músculo liso (actina de músculo liso, MyO D1 y Calretinina), así como para CEA y citoqueratinas de alto peso molecular, observándose tan sólo positividad focal y aislada frente a EMA. Tras realización de FISH sobre material parafinado no se evidencia traslocación en el gen de la ALK.
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El diagnóstico anatomopatológico definitivo es tumor miofibroblástico inflamatorio vesical.
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Varón de 33 años diagnosticado de SK y con antecedentes de sinusitis bilateral, bronquiectasias y desprendimiento retina de ojo derecho que consulta por aumento del tamaño testicular e induración. El paciente no refiere otra clínica acompañante salvo dolor lumbar que se le irradia a testículo izquierdo. A la exploración se evidencia un aumento del volumen testicular, indoloro y de consistencia pétrea sugestivo de neoplasia. No se palpan adenopatías.
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En la ecografía se observan signos compatibles con tumor testicular tipo seminoma sin ganglios locorregionales. En la Rx de tórax se observa situs inversus, evidenciado por el apex de la silueta cardiaca y la cámara de gases gástrica a la dcha y alguna imagen cicatricial con probables bronquiectasias en lóbulo inferior izquierdo.
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En la analítica se determina LDH: 340 (230-460); GOT: 44 (2-37); GPT: 44 (2-40). Marcadores tumorales: a-fetoproteína: 1.1 ng/ml (1-7) y b-HCG <5.0 mUI/ml.
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Se realiza orquiectomía inguinal bajo raquianestesia a nivel L3-L4 con bupivacaína hiperbárica y se coloca prótesis testicular.
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El resultado anatomopatológico fue de seminoma clásico de 2.5 cms de diámetro que afecta a la albugínea (sin sobrepasarla) y respeta el epidídimo, la rete testis, el cordón espermático y los bordes quirúrgicos. No se evidencia invasión vascular. Neoplasia germinal intratubular. Fibrosis e hialinización tubular de testículo no tumoral.
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Con el diagnóstico de seminoma grado I sin criterios de mal pronóstico y de acuerdo con el Servicio de Oncología se decidió no aplicar tratamiento adicional, observando tras un año de seguimiento normalidad bioquímica de los parámetros tumorales y siendo la exploración física así como las pruebas por imágenes negativas. Tras la orquiectomía se realizaron 2 espermiogramas con el resultado en ambos de azooospermia.
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Mujer de 47 años de edad que acudió a consulta de urología tras cólico nefrítico derecho acompañado de hematuria. En tratamiento con diclofenaco por artrosis y lumbalgia.
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La radiografía y ecografía mostraban una litiasis en el grupo calicial medio del riñón derecho y un quiste renal gigante. Se realizó TAC que informa de la presencia de quiste renal simple (Bosniak I), de 17 centímetros que abomba distorsionándolo, el riñón derecho, y litiasis ipsilateral de 8 milímetros. Serología de hidatidosis, negativa. Hemograma dentro de la normalidad.
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La paciente tenía molestias lumbares y quería ser tratada del quiste. Se le informó de las distintas posibilidades. Quedó pendiente de drenaje percutáneo y esclerosis del quiste.
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Posteriormente la paciente presentó cuadro de cistitis, y días después acudió a urgencias por fiebre elevada y dolor lumbar derecho. Se le pautó tratamiento antibiótico de modo domiciliario.
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Dos meses después, cuando estaba programado el drenaje percutáneo, se descubre que el quiste se ha reducido de tamaño. Mide 6,4 centímetros. Además su pared se calcificó. Se confirmó mediante TAC con cortes tardíos que el quiste se comunicaba con el sistema pielocalicial. Presentaba microhematuria y leucocituria.
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Tres meses después la paciente presentó cólico derecho y cistitis. La litiasis se encontraba en pelvis renal. La paciente tenía infección urinaria por E.Coli, que se trató en dos ocasiones, primero con Amoxicilina-Clavulanico, y luego con Trimetropin-Sulfametoxazol. Finalmente la infección fue curada y se trató la litiasis mediante litotricia extracorpórea. Desde entonces la paciente esta asintomática.
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Un año después de la ruptura del quiste, se realizó TAC donde se observa que la lesión mide 2,9 centímetros de diámetro, presenta calcificaciones gruesas y nodulares, y no capta contraste. Bosniak IIF..
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Posteriormente han trascurrido 2 años mas. Ecografías de control, UIV, y TAC, confirman que la lesión no ha variado su aspecto. No se ha vuelto a demostrar comunicación con la vía urinaria. La paciente permanece asintomática.
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Mujer de 52 años de edad, con hipertensión arterial como único antecedente de interés. Consultó al Servicio de Ginecología por metrorragias acompañadas de dolor abdominal. No refería hematuria ni dolor en fosas renales. Se realizó ecografía vaginal que demostró masa anexial izquierda de 7 cm de diámetro mayor y muy vascularizada, con útero grande y ovario derecho de características normales. Con la sospecha de carcinoma ovárico primario se completó el estudio de estadificación con la realización de TC abdómino-pélvico, identificándose una masa compleja en polo inferior de riñón derecho, de 64 x 65 mm de diámetro, con intensa captación de contraste y áreas hipodensas centrales. Se informó, así mismo, de otros dos pequeños nódulos de 17 y 10 mm dependientes del polo superior del mismo riñón de similares características que las lesiones anteriores. El anejo izquierdo presentaba una lesión sólido-quística de 90 x 65 mm, con intensa captación de contraste. No se observaron adenopatías regionales ni implantes metastásicos peritoneales.
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Con la sospecha diagnóstica de carcinoma ovárico primario y metástasis renal secundaria, se practicó histerectomía total y doble anexectomía, realizándose en el mismo acto quirúrgico nefrectomía radical derecha. El estudio histológico intraoperatorio de la estructura ovárica se informó como metástasis de carcinoma de células renales en ovario. El diagnóstico histológico renal definitivo fue de carcinoma de células renales grado I de Fuhrman extendiéndose a grasa perirrenal, sin infiltrar la vena renal.
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Paciente Y. V. L., de 30 años de edad. Ocho años atrás tuvo su primera hija; el embarazo y el parto transcurrieron sin complicaciones.
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Hace tres años, se realizó interrupción de embarazo no deseado, mediante legrado endometrial, ocasión en la cual se le colocó una T de cobre como método anticonceptivo. Aproximadamente un año después, comenzó a presentar sintomatología urinaria irritativa baja, consistente en ardor uretral posmiccional, dolor uretral y en el bajo vientre, polaquiuria y urgencia miccional. Asiste a la consulta médica, se le detectó Escherichia Coli en cultivos de orina y se le puso tratamiento con varios ciclos de diferentes antibióticos con el diagnóstico de cistitis infecciosa. Los síntomas anteriores se atenuaban, pero a las semanas de concluir los referidos tratamientos, regresaban, con mayor intensidad. Finalmente, se agregaron al cortejo sintomático descrito, la interrupción brusca del chorro urinario y la dispareunia.
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En medio de esta situación, la paciente queda embarazada otra vez, supuestamente con la T de cobre colocada intraútero, y decide llevarlo a término. Durante los nueve meses que duró la gestación, los síntomas urinarios antes mencionados, se mantuvieron en forma e intensidad similares. Parió sin dificultad, esta vez un varón.
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A los dos meses del parto, y por la persistencia de los síntomas urinarios, decide asistir entonces, a la consulta de Urología. En la misma se le indica ultrasonido de las vías urinarias, notificándose que ambos riñones eran normales, en posición y morfología y que, en la vejiga, existía una imagen de litiasis de gran tamaño, de aproximadamente cinco centímetros de diámetro, que se desplazaba con los cambios de posición de la paciente. Se le realizó radiografía ántero-posterior de la pelvis, comprobándose la presencia de una litiasis de unos cinco por tres centímetros de tamaño, en proyección de la pelvis menor y con una T de cobre en su interior.
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Se decidió realizar la cistolitotomía suprapúbica. Durante la misma se constató que la mucosa vesical estaba muy eritematosa y con sangrado fácil. La litiasis, situada en el fondo vesical, se fragmentó en la maniobra de extracción con las pinzas, descubriéndose en su interior la T de cobre con incrustaciones litiásicas. Luego, se despojó el cuerpo extraño de su recubrimiento, apreciándose en su integridad.
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Se mantuvo a la paciente con sonda uretral por dos semanas, y con tratamiento de Ciprofloxacino oral, 500 miligramos cada 12 horas por tres semanas. La evolución fue satisfactoria y se logró el cese total de la sintomatología.
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Corresponde a un varón de 24 años, de raza blanca, aquejado de una masa no dolorosa en testículo derecho, que se notó el paciente por autopalpación. Los niveles séricos de beta-HCG y de alfa-FP fueron normales. Se realizó una ecografía cuyas imágenes se interpretaron como un tumor sólido testicular. El paciente fue sometido a una orquiectomía radical inguinal derecha, con curso postoperatorio normal.
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Hallazgos Patológicos: El examen macroscópico puso de manifiesto una pieza de orquiectomía de 5,5 x 4 x 4 cm y 51 g de peso, que, en polo superior y situada en el espesor de la pulpa testicular, contenía una lesión quística de 1,4 cm, circunscrita por una cápsula, con un contenido de aspecto queratósico, consistencia deleznable y coloración blanquecina; el parénquima testicular circundante conservaba un aspecto esponjoso y blando. El resto de la pieza presentaba como único hallazgo relevante una formación quística en cordón espermático, de 1,2 cm de diámetro, de pared lisa y translúcida y contenido acuoso.
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Microscópicamente, la lesión intraparenquimatosa, estaba representada por una formación quística tapizada por un epitelio escamoso estratificado, de escaso grosor y con capa granulosa, delimitada periféricamente por una delgada banda fibrosa, sin evidencia de anejos cutáneos, cuya luz estaba ocupada por abundante material queratósico, laminado y compacto. El parénquima testicular adyacente reflejaba unas características normales, con un adecuado gradiente madurativo de la celularidad germinal tubular. La lesión quística del cordón espermático correspondía a un espermatocele.
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Paciente de 56 años remitido a nuestro servicio por hallazgo incidental de masa renal de 5 cm de diámetro máximo, mesorrenal izquierda en la ecografía durante el estudio de cuadro de crisis renoureteral del mismo lado. Como único antecedente el paciente padece hiperuricemia, y no refiere haber presentado episodios de hematuria. En el centro donde se diagnosticó se realizó estudio de extensión con radiografía de tórax, hemograma, bioquímica y tomografía computerizada abdomino-pélvica, donde se evidenció trombo tumoral que se extendía por la vena renal hasta la vena cava retrohepática. Ante este caso se decidió en el centro emisor, colocar filtro en vena cava inferior para evitar la progresión y la embolización de dicho trombo. Posteriormente el paciente fue remitido a nuestro centro para valorar tratamiento quirúrgico, ya que el centro emisor carecía de servicio de cirugía cardiaca.
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Para completar estudio realizamos urografías por resonancia magnética (Uro-RNM), y estudio angiográfico mediante tomografia computerizada (angio-TC) con cavografía para valorar con la máxima precisión posible el alcance del trombo y la posible infiltración vascular tumoral. En ambas exploraciones se informa de la extensión retrohepática del trombo, la aparente ausencia de infiltración vascular y de adenopatías, así como la presencia de filtro metálico inmediatamente por encima del trombo, responsable de la artefactación de las imágenes.
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Con el diagnóstico de neoformación renal estadio T3bN0M0 con trombo tumoral nivel II, se decide intervenir, conjuntamente con el servicio de cirugía cardiaca de nuestro centro, realizando esternotomía y laparotomía subcostal izquierda y, previa liberación del ángulo esplénico del colon mediante apertura del retroperitoneo a nivel del mesenterio, nefrectomía radical izquierda permaneciendo la pieza de nefrectomía anclada por la vena renal trombosada. Posteriormente, y bajo circulación extracorpórea con hipotermia profunda y retroperfusión cerebral, se procede a la retirada del filtro por cierre del mismo y tracción bajo control fluoroscópico desde su punto de inserción a nivel yugular, con control por auriculotomía derecha de la posible diseminación a pulmón de pequeños trombos durante la maniobra de retirada, para realizar acto seguido la resección de la vena renal y su ostium por sospecha de infiltración de los mismos y trombectomía por tracción para reparar posteriormente el defecto con un parche de Goretex®, precisando por este motivo el paciente anticoagulación con dicumarínicos durante 3 meses, hasta la endotelización del injerto sintético.
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La anatomía patológica revela la existencia de adenocarcinoma renal, grado III de Furhman que infiltra la cápsula renal sin sobrepasarla así como la vena renal, no encontrándose infiltrada la vena cava (pT3bNoMo) con trombo de origen exclusivamente tumoral.
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El paciente sigue en revisiones en nuestras consultas hasta que, en el TC de control a los 12 meses se evidencia lesión lítica en lámina posterior de la vértebra L2, tras estudio de extensión con gammagrafía y TC total-body que confirman que se trata de una lesión única, es remitido al servicio de neurocirugía donde es intervenido realizándose resección de dicha lesión. Actualmente, han transcurrido 20 meses de seguimiento tras la nefretomía, el paciente se encuentra en revisiones por nuestro servicio y el servicio de oncología médica, encontrándose asintomático y sin signos de recidiva.
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Paciente varón de 72 años de edad, que es remitido desde otro centro por nódulo tiroideo derecho de corta evolución, con signos de compresión de vía aérea. La ecografía mostró imágenes propias de bocio multinodular con presencia de un nódulo sólido en lóbulo derecho y la gammagrafía detectó un área fría a dicho nivel. Previamente al ingreso se había realizado una PAAF que resultó insuficiente para diagnóstico y su repetición posterior mostró signos de hiperplasia folicular, por lo que se decide realizar hemitiroidectomía derecha, con control intraoperatorio. Se detectó en la pieza un nodulo parduzco, pálido, de 2,6 cm que se procesó para estudio histológico (ver abajo). Tras el diagnóstico se indagó en la historia del paciente en otros Centros, descubriéndose que 17 años antes había sufrido una nefrectomía radical derecha por carcinoma renal. Tras 9 meses el paciente muestra hinchazón cervical y por técnicas de imagen se detectan múltiples adenopatías cervicales, así como imágenes ocupantes de espacio en seno piriforme izquierdo. La evolución de las lesiones requiere la realización de traqueotomía. Tras tres meses de este último cuadro el paciente es remitido a Cuidados Paliativos ante la ausencia de posibilidades terapéuticas.
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Se trata de un varón de 42 años sin antecedentes médicos de interés, y con una cirugía de vasectomía como único antecedente urológico. Acudió a nuestra consulta por hallazgo casual de un nódulo en testículo derecho.
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Ante dicha exploración se solicita ecografía que nos informa de una imagen bien delimitada, de densidad homogénea, hipoecoica, localizada en polo superior de teste derecho. Los marcadores tumorales alfa-feto proteína, beta-HCG, resultaron dentro de la normalidad, así como el resto de la exploración física, donde no se objetivó signos de sobreproducción hormonal.
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Se decide por tanto exploración quirúrgica del mismo, realizándose biopsia intraoperatoria de dicho nódulo, que se informa como tumor fusiforme de bajo grado sin poder descartar malignidad, por lo que se decide practicar orquiectomía radical derecha vía inguinal.
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El paciente presentó una buena evolución postoperatoria siendo dado de alta al día siguiente. El informe definitivo anatomopatológico fue de tumor fusiforme del estroma sexual no específico.
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En el seguimiento posterior de este paciente no se ha objetivado signos de recurrencia o progresión.
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Paciente varón de 77 años con múltipes factores cardiopatogénicos, y como único antecedente urológico una hipertrofia benigna de próstata. Es ingresado en el servicio de Medicina Interna para estudio de un cuadro constitucional de 4 meses de evolución con anorexia y pérdida de unos 15 kg de peso, acompañado de debilidad generalizada y dolor epigástrico cólico de minutos de duración. No contaba otra clínica acompañante. Se realizó un estudio digestivo (gastroscopia, colonoscopia, ecoendoscopia) que fue normal.
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La exploración física fue normal, salvo que presentaba un aumento de tamaño de los genitales, por lo que se realizó una ecografía, con el resultado de un hidrocele bilateral, más marcado en el lado izquierdo, con desestructuración de morfología multinodular en el teste izquierdo, que obligaba a descartar proceso maligno subyacente. En la exploración, además de presentar transiluminación positiva bilateral, se palpaba un nódulo duro de 4 cm localizado en polo superior de teste izquierdo, sugestivo de masa sólida. Las pruebas de imagen a distancia (TAC, RNM) fueron negativos. Se solicitaron marcadores tumorales germinales y LDH, que fueron negativos. Se realizó orquiectomía radical inguinal izquierda.
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La descripción macroscópica de la pieza, de unos 9 x 6.5cm, evidenció escaso parénquima testicular sano adyacente al polo superior, en el cual se halló una masa tumoral sólida, multinodular, de coloración blanquecina con algún área marronácea, de 4 cm diámetro.
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El análisis microscópico mostró áreas de patrón sarcomatoide y crecimiento en sábana junto a áreas donde las células se disponían en un patrón cordonal o formando trabéculas con presencia de estructuras vasculares. Las células eran piramidales, de gran citoplasma, con pleomorfismo nuclear y nucleolos prominentes adquiriendo en zonas un citoplasma muy claro, lipidificado. El índice mitótico era alto, siendo superior a las 5 mitosis x10 HPF en las zonas de crecimiento en sábana. La tumoración contactaba con la albugínea e infiltraba el epidídimo sin que prácticamente quedaran túbulos seminíferos viables. Se apreciaban además imágenes muy sugestivas de invasión vascular. En las secciones de parénquima testicular respetado, los túbulos presentaron membrana basal hialinizada, de aspecto atrófico. Las técnicas inmunohistoquimicas evidenciaron positividad para Inhibina, keratina, CK8, CK18, Vimentina, EMA y S-100. El Ki67 mostró positividad intensa en aproximadamente el 30-40% de las células tumorales. Resultó negativo para Progesterona, PLAP, AFP, HCG, Cromogranina y HMB45.
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Con todos estos hallazgos, el diagnóstico fue de tumor de células de Sertoli maligno, con variación de patrones histológicos, clasificado como de tipo Clásico. Doce meses después, persiste aún el cuadro general, que motivó nuevo ingreso en Medicina Interna, sospechándose Enfermedad Inflamatoria Sistémica. Los controles séricos y de imagen en relación al proceso testicular se mantienen dentro de los parámetros normales.
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Paciente de 58 años de origen subsahariano que acude a Urgencias por sudoración y fiebre con dolor lumbar izquierdo, pesadez en flanco de dicho lado y disuria de unos 15 días.
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Dentro de sus antecedentes personales no destaca ninguna patología trascendente: No DM. No HTA. No alergias conocidas. Ex fumador de 8 años. No hematuria. No cólicos. No ITUs.
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Relata que en las últimas dos semanas presenta febrícula ocasional, sudoración, pesadez en flanco izquierdo con dolor lumbar del mismo lado y clínica miccional con chorro aceptable, disuria, no entrecortado, no goteo, no urgencia con frecuencia miccional nocturna de una vez y diurna cada 3-4 horas con sensación de vacuidad completa.
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A la exploración física se aprecia a nivel abdominal, efecto masa en flanco izquierdo a la palpación profunda, Tacto Rectal: próstata grado I-II sin lesiones sospechosas.
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Las pruebas complementarias presentaban: Hemograma normal con signos de Eosinofilia. Bioquímica normal. Resto normal, analítica de orina negativa. Rx aparato genito urinario presentaba efecto masa en flanco izquierdo que borraba la línea del psoas de dicho lado. Ecografía renal: múltiples quistes en riñón izquierdo. Se realiza TC abdominopélvico : con lesiones quísticas con vesículas hijas, compatible con enfermedad hidatídica renal.
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Se solicita serología de Anticuerpos Echinococcus/Hemag que es POSITIVO a cifras superiores 1/2.621.440.
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Se completa estudio con RMN para tener una iconografía mas completa y valorar relaciones con estructuras adyacentes.
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Ante la sospecha diagnóstica, se decide cirugía sobre la unidad renal afecta, siendo imposible durante el acto quirúrgico realizar cirugía conservadora practicándole al paciente una nefroureterectomía izquierda completa por sospecha de comunicación del quíste hidatídico con la vía ante el grosor de la misma. Previo al tratamiento quirúrgico el paciente recibe un ciclo de Albendazol y otro tras la cirugía.
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El paciente tras el tratamiento presenta caída de las cifras de titulación de anticuerpos y a tres años del procedimiento el paciente está asintomático y analíticamente sin enfermedad.
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Varón de 75 años con antecedentes de EPOC moderado sin otros antecedentes médicos de interés. Entre los hábitos tóxicos, se trataba de un paciente fumador de 20 paquetes/año y no bebedor. No factores ambientales de riesgo ni antecedentes familiares.
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El paciente debuta con uretrorragia e imposibilidad para la micción, motivo por el que acude al Servicio de Urgencias. Ante la imposibilidad para el sondaje urinario, se colocó talla suprapúbica y posteriormente se procedió a estudio. Se le realizó una ecografía donde se observó un gran globo vesical con aparente divertículo único de tamaño similar a vejiga (mayor de 13 cm de diámetro máximo) con varias imágenes polipoideas parietales menores de 2-3 cm tanto en vejiga como en divertículo, hallazgos sugestivos de neoplasia vesical.
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Ante los hallazgos ecográficos y la estenosis uretral se procedió a realizar ureterotomía, y cistoscopia donde se observó un tumor sólido de prácticamente 7 cm, calcificado en cara lateral, realizándose en el mismo acto una resección transuretral, observándose enfermedad residual en el acto.
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El resultado anatomopatológico no fue concluyente, pero al realizar el análisis inmunohistoquímico de la muestra, se observó una negatividad para marcadores epiteliales y positividad para marcadores fibroblásticos: vimentina y actina, todo ello compatible con proliferación fibroblástica reactiva o con tumor fibroso solitario. Con el resultado obtenido, se decidió completar la cirugía, y en ese momento, se optó por realizar cistectomía parcial y diverticulectomía, con el siguiente resultado anatomopatológico: leiomiosarcoma de bajo grado (mitosis =3 X10 campos de gran aumento). Marcado pleomorfismo celular. Focos de necrosis intratumoral y múltiples imágenes de necrosis celular aislada. Extensas áreas de cambio mixoide. Intensa inflamación intra y peritumoral. Infiltración de todo el espesor de la pared diverticular hasta el tejido adiposo peridiverticular provocando reacción fibrosa peritumoral. Márgenes quirúrgicos libres de tumor.
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Inmunohistoquímica
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Las células tumorales expresaban positividad para marcadores de diferenciación muscular (vimentina y actina) y son negativas para desmina y marcadores epiteliales (EMA Y Citoquerqatinas de Alto Peso Molecular). Con el resultado obtenido de leiomiosarcoma de bajo grado con infiltración de todas las capas se planteó el caso en comité clínico, optándose por administrar al paciente un tratamiento complementario dado el alto riesgo del paciente. Además se completó el estudio de extensión mediante la realización de una TAC toracoabdominal, una gammagrafía ósea y una RMN pélvica que no mostraron enfermedad a distancia.
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Se decidió administración de radioterapia locorregional y quimioterapia complementaria. El paciente recibió radioterapia locorregional a dosis de 57 Gy. La quimioterapia administrada consistió en la combinación ifosfamida-adriamicina a dosis habituales, recibiendo el paciente tres ciclos de dicho tratamiento. Una vez finalizado el tratamiento, el paciente continúa revisiones estrictas mediante realización de cistoscopias periódicas, citología urinaria y TAC toraco-abdomino-pélvico de forma periódica.
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Tras un periodo de 22 meses, el paciente continúa libre de enfermedad y en revisiones periódicas encontrándose asintomático y con una excelente calidad de vida.
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Se presenta el caso de un varón de 65 años que consulta en agosto de 2005 al servicio de urgencias, por presentar dolor tipo urente en hipocondrio y región inguinal derecha de 72 horas de evolución, fiebre, malestar general y síntomas urinarios irritativos.
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Tiene antecedente de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus 2 en tratamiento, su madre presentó cáncer de mama, su padre enfermedad coronaria y su hermana un tumor cerebral.
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Al ingreso al servicio de urgencias se encuentra con presión arterial (TA): 130/80, frecuencia cardíaca (FC): 80 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto, temperatura (T): 38.7 grados centígrados (oC), sin signos de dificultad respiratoria. En el cuello se aprecia masa tiroidea, de 4 x 6 cm. indurada, poco móvil, no dolorosa a la palpación, sin cambios inflamatorios.
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A la exploración física se objetiva gran masa a nivel de flanco y fosa iliaca derechas que se continua a la región inguinoescrotal, desplazando el hemiescroto izquierdo y el pene, sin evidencia de adenopatías inguinales ni cambios inflamatorios locales, la masa tiene consistencia firme y dura, no móvil, con transiluminacion negativa; el testículo derecho no fue palpable por efecto de masa, el testículo izquierdo está presente, el tacto rectal anodino.
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El paciente presenta dolor a la percusión lumbar derecha y se confirmó infección del tracto urinario por urocultivo, se inició manejo antibiótico endovenoso. Se realizaron niveles de lactato deshidrogenada (LDH) cuyo resultado fue 300 U/L.
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Durante su hospitalización presentó hiperglicemia (259 mg/dl), creatinina normal (0.8 mg/dl), Leucocitos 17850 Neutrofilos 86% Hemoglobina 16 Plaquetas 275 000. Posterior al manejo antibiótico disminuyeron los signos de respuesta inflamatoria sistémica.
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Se realizó una tomografía abdominal (TC) contrastada (Septiembre 2005) que reportó la presencia de gran masa en fosa iliaca derecha que desplaza la vejiga hacia el lado contralateral y se continúa hasta hemiescroto derecho, de aspecto sólido, de bordes bien definidos, involucrando el testículo ipsilateral en forma difusa. Sin evidencia de adenopatías locoregionales.
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Se realizó exéresis de la tumoración junto a orquidectomía radical de este mismo lado de masa semiovoide, lobulada, amarillenta, de superficie lisa, que midió 34 x 22 x 17 cm, y pesó 5786 gramos. Se logró su extracción completa sin complicaciones, el paciente presentó buena evolución clínica postquirúrgico por lo cual se decide dar salida al 5o día postquirúrgico.
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El reporte de patología confirma que la lesión tumoral corresponde a una neoplasia maligna de origen mesenquimal y sarcomatosa conformada por células adiposas bien diferenciadas en medio de las cuales se observan algunas células pleomórficas bizarras constituyendo un cuadro dominante de liposarcoma bien diferenciado, observandose lobulaciones de tejido de aspecto cartilaginoso, el cual corresponde a un componente de la tumoración divergente, en donde hay tejido cartilaginoso de aspecto hialino tumoral maligno que oscila entre un componente condrosarcoma grado II y III. La tumoración corresponde a un liposarcoma desdiferenciado en donde el componente adiposo es clásico tipo liposarcoma bien diferenciado (lipoma-like) del cual emergen islas de componente de condrosarcoma de alto grado, correspondiendo tales hallazgos a liposarcoma desdiferenciado de cordón espermático con bordes de resección libres de tumor.
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Se sugiere iniciar radioterapia local pero el paciente la rechaza aceptando solamente los controles clínicos periódicos. Durante el seguimiento se realizó citología aspirativa de masa cervical cuyo reporte patológico reporta carcinoma papilar del tiroides, actualmente en seguimiento por oncología. Cuarenta y ocho meses después de la exéresis de la masa inguinoescrotal el paciente se encuentra asintomático, sin signos clínicos ni paraclínicos de recidiva tumoral.
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Varón de 38 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a la consulta de urología solicitando la realización de una vasectomía. La exploración física reveló un sujeto normoconstituido, con pene, testes y epidídimos de tamaño y consistencia normales. Se palpaba claramente el conducto deferente derecho. No ocurría así con conducto deferente izquierdo que no se lograba palpar dentro del cordón espermático. El tacto rectal resultó anodino. Ante la sospecha de agenesia del conducto deferente se realizó una ecografía transrectal en la que no se visualizó la vesícula seminal izquierda. Una UIV reveló la ausencia completa del riñón izquierdo. Posteriormente, una RNM confirmó la ausencia de la vesícula seminal, del conducto deferente y del uréter izquierdos. El paciente fue programado para vasectomía que se realizó sin incidencias en el lado derecho. Los seminogramas de control realizados a los tres meses de la intervención revelaron una azoospermia completa confirmando la sospecha clínica de agenesia deferencial asociada a agenesia renal y de la vesícula seminal homolateral. Se aconsejó a los familiares de primer grado del paciente (dos hijos, hermano varón y sendos hijos de éste) la realización de un estudio ecográfico, ante la potencial transmisión con carácter autosómico dominante de la agenesia renal, constatándose la presencia de ambos riñones en todos ellos. El test del sudor en el paciente fue asimismo negativo.
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Una mujer de 35 años consultó por goteo terminal o "micción babeante", dispareunia e infecciones urinarias de repetición. En la urografía intravenosa y en la cistografía miccional se encontraron hallazgos compatibles con divertículo uretral. La paciente aquejaba frecuencia urinaria y nicturia de 3 a 4 veces. Ocasionalmente había tenido episodios aislados de incontinencia urinaria de estrés por lo que usaba una compresa diaria de protección. Presentaba urgencia urinaria e incontinencia de urgencia ocasional. No presentaba micción entrecortada, ni sensación de presión vesical o de vaciamiento incompleto. No presentaba hematuria ni síntomas ni signos de cáncer genitourinario. Ritmo intestinal normal. No disfunción sexual femenina previa hasta la presente dispareunia que afecta a su vida sexual. No antecedentes patológicos neurológicos.
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Antecedentes médicos y quirúrgicos: Hipertensión arterial. Asma en la infancia. Dolor lumbosacro ocasional. Colecistectomía laparoscópica hace 2 años. Dos cesáreas, la última hace 12 años. En tratamiento antihipertensivo con atenolol, chlortalidona y amlodipino. No alergias conocidas. No diabetes. No fuma ni bebe.
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Exploración física: Obesidad mórbida. Buen estado de salud general. Exploración de cabeza, cuello y cardio-pulmonar sin hallazgos patológicos. Tensión arterial: 140/100. Abdomen blando, obeso, no doloroso, no hepatoesplenomegalia. Examen pélvico en posición de litotomía dorsal: Introito vaginal relativamente angosto; abultamiento en el área suburetral cerca del cuello vesical y de la uretra media de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, fluctuante, compatible con un divertículo uretral. No se obtuvo pus al presionarlo. No se observó incontinencia de estrés.
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Se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis en las secuencias T1 axial, T2 axial, T2 graso en imágenes en ambos lados derecho e izquierdo. Se encontraron dos formaciones líquidas en la pelvis. La más grande medía 3,4 cm en su eje longitudinal, en el área parasagital derecha, la segunda colección medía 1 cm en su eje longitudinal. La formación de un cm de diámetro era de las mismas características y estaba entre la zona parasagital y sagital media. No se pudo documentar una relación con la uretra en las otras secuencias. La impresión fue de un gran divertículo uretral, de al menos 3,5 x 2,5 cm, sin embargo, no se pudo descartar que la colección más pequeña fuera un quiste de la glándula de Bartolino.
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En la cistouretroscopia flexible bajo anestesia se encontró un gran divertículo uretral a 10 mm del cuello vesical. A la compresión, no hubo drenaje por la uretra.
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En la cistouretroscopia con ópticas de 12 y 70 grados se encontraron dos ostium en la uretra media a las 7 del horario cistoscópico. Los ostium estaban a pocos milímetros uno del otro. El resto de la uretra no presentaba alteraciones. Macroscópicamente, el divertículo no comprometía al cuello vesical, ni deformaba el trígono. La cistoscopia mostró ambos orificios ureterales normales y ortotópicos. No se encontraron alteraciones en el resto de la vejiga. La impresión diagnóstica fue de divertículo uretral complejo con dos ostium a las 7 del horario cistoscópico en la uretra media.
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Se indicó una diverticulectomía uretral. Previamente se le informó a la paciente de los riesgos del procedimiento, incluidos fístula uretrovaginal, estenosis uretral, incontinencia urinaria y posible cirugía reconstructiva posteriores.
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Procedimiento
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Anestesia general. Posición de litotomía. Esterilización y preparación del campo de los genitales externos de la forma habitual. Puntos fijadores de seda en los labios menores para exponer la pared vaginal anterior. Colocación anterógrada de un tubo de cistostomía suprapúbica de 16 French utilizando el retractor de Lowsley. El globo de este catéter se infló 7 ml de agua estéril y se dejó como drenaje a gravedad durante toda la operación. Colocación de un catéter uretral de Foley de 16 Fr en la vejiga urinaria. Se realizó cistoscopia confirmando el diagnóstico preoperatorio. Se infiltró la pared vaginal anterior con un total de 15 ml de solución salina que contenía lidocaína y epinefrina. Se realizó una incisión en U invertida y se disecó un colgajo de la pared vaginal anterior, hasta quedar expuesta la fascia periuretral. Se realizó una incisión horizontal en la fascia periuretral y se disecó cuidadosamente un plano entre el divertículo uretral y la fascia periuretral. A señalar que la pared del divertículo era muy gruesa e indurada. Se disecó el divertículo hasta el nivel de su cuello propio. Se seccionó el cuello diverticular justo al ras de la uretra, exponiendo el catéter uretral de Foley colocado previamente. Se aproximaron los bordes de la uretra suturando la mucosa uretral de forma continua con Vycril de 3-0. En el plano horizontal se reaproximó la fascia periuretral con puntos sueltos de Vicryl. Como capa última se utilizó el colgajo vaginal anterior. Dado que había un exceso de tejido de pared vaginal anterior que recubría al divertículo, se recortó dicho exceso y se cerró la incisión vaginal anterior con sutura continua de Vicryl 2-0. Se dejaron puestos el catéter uretral de Foley y la cistotomía suprapúbica se dejo drenando a gravedad. A señalar la gran dificultad de la disección del divertículo que resultó medir 4 cm de longitud, debido sobre todo a la dificultad para disecar todo el trayecto hasta el cuello del divertículo. Informe patológico: Fragmento tisular de 4,0 x 2,0 x 0,5 cm y otro fragmento tisular de 2,0 x 1,0 x 0,5 cm compatibles con divertículo uretral complejo, con inflamación crónica recubriendo tejido conectivo denso.
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Paciente de 75 años, diagnosticada casualmente por ecografía rutinaria de una masa sólida en polo superior de riñón derecho. Un año y medio después acude a nuestra consulta. No había seguido ningún tratamiento. Permanece asintomática.
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Exploraciones radiológicas
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Tórax PA y L: adenopatías calcificadas en mediastino, presencia de algún tracto fibroso aislado en base izquierda.
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TAC abdominal: a nivel del polo superior del riñón derecho y en situación interna, se aprecia una masa sólida de unos 5 cm, en su crecimiento hacia abajo llega a tocar con el seno renal, creciendo por detrás de las estructuras vasculares.
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Tras administración de contraste se aprecia captación intensa, destacando la presencia de una cicatriz central. Los contornos son nítidos y aparece la masa encapsulada con respecto al parénquima renal.
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No se aprecian signos de afectación de la vena renal, ni extensión a espacio perirrenal, ni adenopatías.
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En conclusión, masa renal a determinar, aunque con oncocitoma.
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Gammagrafía ósea: aumento de depósitos de captación a nivel de la 5ª vértebra lumbar, y otro a nivel cervical, compatibles con procesos osteodegenerativos.
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Tratamiento y Evolución: con el diagnóstico de presunción de adenocarcinoma renal localizado se realiza nefrectomía parcial superior derecha. El diagnóstico intraoperatorio califica al tumor como adenocarcinoma de células claras e indica márgenes de resección libres (T1G1).
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Sin embargo, el informe definitivo de anatomía patológica informa que 'el tumor renal tiene una diferenciación aparentemente tiroidea. El estudio inmunohistoquímico parece confirmar el origen tiroideo de la tumoración, pues habiéndose utilizado anticuerpos antitiroglobulina, vimentina, AE3-AE1, CAM5.2, alfa1 antitripsina, calcitonina, enolasa neuroespecífica y antígeno carcinoembrionario. Las células son positivas para antitiroglobulina, CAM5.2 y S-100'.
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La paciente rehusó realizar exploraciones complementarias y tratamientos inmediatos, pero a los 4 meses comenzó con disfonía y sensación de cuerpo extraño en cuello.
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El TAC cervico-torácico evidencia una masa en el lóbulo tiroideo izquierdo de 5-3-6 cm, con crecimiento hacia el mediastino superior, con afectación del istmo tiroideo, adenopatías de 1 cm de diámetro en grupo yugulo-carotídeo medio y un incontable número de lesiones nodulares en ambos campos pulmonares, compatibles con micrometástasis.
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Se realiza tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar funcional izquierdo y laringuectomía total por invasión local de la neoplasia.
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El informe anatomopatológico confirma la existencia de un carcinoma poco diferenciado folicular de tiroides.
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Se le realiza complementariamente una sesión con dosis ablativa de Yodo-131.
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Varón que nace en la 40 semana de gestación con parto vía vaginal y presentación cefálica. El peso al nacer es de 3.700 gr y la talla 47 cm. Se solicita valoración urológica ante la existencia de gran aumento de tamaño escrotal bilateral.
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En la exploración física, se objetiva hidrocele a tensión en hemiescroto derecho e hidrocele leve el lado izquierdo, con transiluminación positiva. El teste izquierdo es de características normales en cuanto a morfología y consistencia, siendo dificultosa la palpación testicular derecha por la presencia de hidrocele a tensión.
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En la analítica sanguínea destaca moderada leucocitosis. El sedimento de orina fue normal. La ecografía doppler se realizó ajustando a los niveles más bajos del ecógrafo tanto la frecuencia de pulso como el filtro de pared. Los hallazgos fueron de hidrocele bilateral, siendo de gran tamaño el del lado derecho, presentando el teste derecho flujo doppler arterial conservado, aunque con un índice de resistencia (IR) elevado (IR=0,82; Normal: 0,48-0,75), ausencia de flujo venoso y ecogenicidad heterogénea, sugiriendo áreas de desestructuración. El testículo izquierdo es normal ecográficamente, presentando una velocidad de pico sistólica de 11 cm/s y diastólica de 5 cm/s, siendo el IR de 0,55.
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Ante la sospecha de compromiso vascular testicular se decide exploración quirúrgica a las dieciocho horas del nacimiento. Apreciamos hidrocele a tensión sin objetivar torsión del cordón, apareciendo el teste de coloración violácea y aspecto necrótico, por lo que se realizó orquiectomía.
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La evolución post-operatoria se desarrolló sin complicaciones inmediatas.
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La anatomía patológica de la pieza fue de infarto hemorrágico testicular.
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A los ocho meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático habiendo desaparecido el hidrocele izquierdo.
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Paciente varón de 61 años remitido a nuestra consulta por hallazgo ecográfico casual de masa renal tras estudio de epigastralgia.
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Entre los antecedentes personales destacan colelitiasis e hidrocelectomía derecha. En la anamnesis el paciente no refiere dolor en fosas renales, hematuria, episodios de infección urinaria ni astenia, anorexia o pérdida de peso. La exploración física no objetiva masas abdominales ni megalias.
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La ecografía muestra un nódulo exofítico de 4 x 2 cm de diámetro mayor a nivel del polo superior del riñón derecho que presenta áreas sólidas y quísticas, con zonas vascularizadas (Eco-doppler). Ante el diagnóstico de masa renal compleja se solicita una TC abdomino-pélvica que objetiva la lesión quística compleja a nivel renal, siendo imposible determinar de forma definitiva su naturaleza benigna. Realizamos una RNM abdominal que identifica la masa de 4,2 x 3,3 x 3 cm, hipointensa en las secuencias T1 y marcadamente hiperintensa en las T2, con varios septos lineales en su interior, realce lineal de las paredes del quiste y de los septos internos tras administrar gadolinio, por lo que es diagnóstica de masa quística mínimamente complicada.
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Ante la duda diagnóstica de la TC y los hallazgos ecográficos (quiste renal grado III de Bosniak) decidimos realizar exploración quirúrgica y mediante incisión en el flanco practicamos tumorectomía.
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La evolución posterior fue satisfactoria y el estudio histológico confirmó la presencia de un carcinoma de células claras renales, quístico multilocular, grado I de Fuhrman, con márgenes de resección negativos.
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En la TC de control a los 6 meses de la intervención podemos observar los cambios postquirúrgicos a nivel de la cortical renal y de la grasa adyacente, sin evidencia de recidiva local. El paciente actualmente está asintomático, siendo revisado cada 6 meses con ecografía y anualmente con TC.
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Varón de 43 años que ingresa en urgencias debido a un súbito dolor lumbar izquierdo, continuo e incapacitante, sin posición antiálgica o factores agravantes, sin irradiación, con aproximadamente 23 horas de evolución. Sin náuseas o vómitos, sin hematuria macroscópica o molestias en el tracto urinario inferior. Ausencia de dolor precordial. Hipertensión controlada con verapamilo. Refiere un episodio, interpretado como accidente isquémico transitorio, aproximadamente ocho semanas antes (no confirmado). Sin antecedentes de arritmia cardíaca o valvulopatía. Sin otros episodios tromboembólicos anteriores. Sin antecedentes conocidos de litiasis urinaria. Sin molestias osteoarticulares o respiratorias. Niega abuso de cocaína. Niega antecedentes de hepatitis B o C. Medicado con 160 mg/día de verapamilo.
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En el examen físico se presentó diaforético, TA 150 / 110 mmHg, 80 pulsaciones por minuto, rítmicas y anchas. Tª de 37,8 ºC. Abdomen doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca y flanco izquierdos, con defensa, sin señales de irritación peritoneal. RHA disminuido. Sin soplos abdominales. Murphy renal bilateral negativo. Existencia de pulsos arteriales simétricos. Sin déficit de perfusión en extremidades. Examen neurológico general sin alteraciones.
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La ecografía renal no evidenció anomalías, especialmente dilatación del tracto urinario. Datos analíticos: Hb15,6 g/dL, Leuc 13.800/µL, Neut 76,1%, Creat 1,4 mg/dL, TGO 104 UI/L, TGP 74 UI/L, LDH 1.890 UI/L. Los parámetros de coagulación no presentaron alteraciones. El ECG muestra ritmo sinusal, sin alteraciones compatibles con isquemia miocárdica aguda. Se solicitó un TAC abdominal y pélvico que demostró la presencia de áreas múltiples sin captación de contraste en el riñón izquierdo, sin alteraciones morfo-estructurales del mismo, compatible con áreas multifocales de isquemia, con distribución multisegmentar probablemente de etiología embolica. Sin dilatación aórtica o aneurisma de arteria renal. Sin alteraciones intra-peritoneales. Teniendo en cuenta la distribución multisegmentar del proceso isquémico y la duración de las molestias, decidimos que no existía indicación para maniobras invasivas. El enfermo se sometió a hipo-coagulación sistémica con heparina, en un intento de evitar futuros episodios embólicos y analgesia apropiada.
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Después fue sometido a múltiples exploraciones, en un intento de identificar un foco embólico y el proceso etiológico. La realización de una ecocardiografía eliminó patología del aparato valvular cardiaco o la existencia de vegetaciones valvulares. Ausencia de áreas de discinesia miocárdica. La arteriografía mostró un déficit de perfusión del polo inferior del riñón izquierdo con otras múltiples áreas menos prominentes que presentan déficit de perfusión igualmente. No se detectaron otras alteraciones como la presencia de macro/ microaneurismas o alteraciones de la arteria renal principal o aorta.
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El estudio para descartar una enfermedad protrombótica y vascular (anticoagulante lúpico, ac. anti-cardiolipina, ANCA's, detección de crioglobulinas, ANA's, determinación de inmunoglobulinas y fracciones del complemento) resultó negativo.
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Después de 15 meses de seguimiento, nos quedamos sin un diagnóstico etiológico. El enfermo se mantiene asintomático, sin nuevos episodios de embolismo o manifestaciones de enfermedad sistémica. Se ha suspendido la anti-coagulación. Mantiene una hipertensión controlada con la misma dosis de verapamilo. El último control analítico tenía una creatinina sérica de 1,2 mg/dL, y TFG de 93 ml/min. El cintilograma de seguimiento demuestra un déficit funcional de la unidad renal afectada (función diferencial 41%).
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Paciente de 72 años con antecedentes de patología cardiovascular grave: cardiopatía isquémica con infarto de miocardio que precisó triple by-pass aorto-coronario, arteriosclerosis de troncos supraaórticos y de extremidades inferiores; EPOC, fumador hasta hace 2 años, hernia discal y estenosis de canal. Consultó por síntomas de tramo urinario inferior de un año de evolución, destacando micción nocturna de 4-5 veces/noche y polaquiuria diurna con micción en dos tiempos. Días antes de la consulta presentó hematuria total con coágulos. A la exploración física se apreciaba paciente con deterioro del estado general, abdomen globuloso y cicatriz de toracotomía. Al tacto rectal se palpaba próstata compatible con hiperplasia benigna grado II.
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La analítica de sangre mostraba hemograma normal, función renal normal, leve hiperuricemia de 7,4 y PSA 0,9 ng/ml.
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La ecografía inicial mostraba riñones normales y lesión exofítica en base vesical-cara derecha. La citología fue positiva para células malignas y la cistoscopia confirmó la lesión neoplásica vesical. El análisis de fragmentos tras RTU mostró carcinoma mixto, papilar de células transicionales grado II-III infiltrante de músculo liso con áreas de adenocarcinoma mucoide infiltrante asociado a lesiones de carcinoma in situ y cistitis glandular quística (estadio pT2-pT3 G-III).
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El TAC posterior mostraba únicamente el engrosamiento de pared vesical y ateromatosis calcificada aorto-ilio-femoral siendo el resto de vísceras normales, sin detectarse adenopatías significativas.
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Se realizó cistoprostatectomía radical y neovejiga ileal tipo Camey II. El postoperatorio cursó sin complicaciones y fue dado de alta al 10º día.
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El análisis histológico definitivo de la pieza revelaba una tumoración epitelial ulcerada infiltrante de todo el espesor de pared hasta tejido adiposo perivesical, constituida por nidos pequeños de células uroteliales dispuestas en lagunas artefactuales, con imágenes concluyentes de invasión vascular, con formaciones papilares sin tallo, que recuerdan al carcinoma seroso ovárico. No se observaban cuerpos de psammoma. Había además lesiones asociadas de displasia epitelial en uretra prostática y un carcinoma de próstata bien diferenciado en lóbulo derecho Gleason 4 (2+2). En pieza de linfadenectomía izquierda se aislaron 11 ganglios afectados por carcinoma micropapilar mientras que los ganglios linfáticos contralaterales no estaban afectados.
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Inmunofenotípicamente el componente micropapilar expresó citoqueratina 7, CA125, citoqueratina 20, BX2 y P53, siendo negativo para CEA.
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Se administraron 4 ciclos de quimioterapia a base de carboplatino y gencitabina evitándose cisplatino por la afectación cardíaca. Durante el tratamiento presentó varias infecciones urinarias y cuadros de anemia y leucopenia que precisaron transfusiones sanguíneas y factores estimulantes de colonias (filgastrim).
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Después de la QMT llevó varios meses de calidad de vida aceptable, los controles de imagen mediante ecografía y TAC a 3, 6 y 9 meses presentaron evolución satisfactoria de ambos riñones y la neovejiga. A los 10 meses inició cuadro de dolores óseos y abdominal precisando analgesia de forma continuada. En la TAC realizada al año de la intervención se evidenciaron imágenes nodulares sugestivas de recidiva mesentérica en hemiabdomen izquierdo y dilatación renoureteral bilateral. El paciente fallece a los 14 meses del diagnóstico tras deterioro progresivo de la función renal y el estado general por progresión intra y retroperitoneal.
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Recién nacida hembra, con embarazo y parto normales. En la exploración clínica se apreció una tumoración de 1 cm de diámetro en el introito, dura a la palpación situada ligeramente a la derecha del meato uretral, desplazando este al igual que el introito vaginal. La lesión tenía aspecto quístico de color levemente amarillento. Con el diagnóstico de sospecha de Ureterocele se pidió una ecografía: no hallando ni duplicidad ni dilatación urinaria. En la ecografía perineal se confirmó la naturaleza quística de la lesión confirmándose el diagnóstico de quiste parauretral de Skene. Se decidió actitud expectante, en el seguimiento del paciente la lesión fue disminuyendo de tamaño, siendo de 5 mm a las 2 semanas, desapareciendo completamente la tumoración al mes de vida. No fue descrita ninguna secuela en la paciente.
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Varón de 50 años con antecedente de fijación en la columna lumbar por hernias discales, que presenta litiasis coraliforme en pelvis renal derecha escasamente radiopaca, con dilatación pielocalicial y retraso de la eliminación en la UIV. Se procede a administrar un tratamiento alcalinizante con citrato potásico (Acalka) a dosis de un comprimido cada 8 horas durante 3 meses y a la colocación de un catéter doble J derecho. Posteriormente se programan tres sesiones de litotricia extracorpórea con ondas de choque y se solicita UIV tras el tratamiento objetivando una anulación funcional de la unidad renal afecta a pesar de la colocación de catéter doble J.
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Para valorar el estado funcional del riñón derecho se realiza un renograma isotópico y gammagrafía renal con escasa captación isotópica del riñón derecho y curva plana y obstructiva tras la administración del diurético en el renograma. La función renal total del riñón derecho es del 9%.
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Se realiza una ureteroscopia derecha con anestesia para intentar filiar el origen de la anulación renal apreciando durante el procedimiento una estenosis ureteral lumbar e ilíaca de gran longitud (8-10 cm) sin litiasis apreciable. Se asciende guía estándar (Cordis, de 150 cm de largo y 0,90 mm de ancho con un revestimiento de politetrafluoroetileno) hasta riñón y se dilata repetidamente con balón neumático de alta presión (18 atmósferas) sin conseguir resolver la estenosis ureteral, dado que durante las dilataciones la guía de trabajo es arrastrada con el balón hasta una posición más distal se decide colocar además una guía de seguridad y se procede a ascenderla hasta la pelvis renal para evitar su desplazamiento. Una vez finalizados los intentos de dilatación ureteral se decide la colocación de un catéter doble J que asciende sin problemas por la guía de trabajo. Sin embargo al intentar retirar dicha guía se observa que el bucle intrapiélico ha formado un nudo que impide retirarla.
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En este momento se le plantean al paciente dos opciones terapéuticas: abordaje percutáneo para extracción del bucle o nefrectomía, dada la escasa funcionalidad del riñón derecho y la estenosis ureteral de gran longitud y difícil resolución con medidas conservadoras.
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El paciente adoptó por la segunda opción realizando nefrectomía derecha si incidencias operatorias significativas, y estando el paciente asintomático en sucesivas visitas a consulta externa.
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Se trata de varón de 68 años de edad remitido desde su ambulatorio por presentar uropatía obstructiva bilateral, en urografía intravenosa, realizada para el estudio de cuadro de hematuria.
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Como antecedentes presentaba dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, infarto agudo de miocardio, diabetes mellitus no insulino dependiente.
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Refería tres episodios de hematuria en diciembre de 2001, agosto de 2002 y enero del 2003 autolimitados, asintomáticos y sin coágulos.
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A la exploración física se observaba paciente con buen estado general, abdomen globuloso, blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación. Tacto rectal se palpaba próstata compatible con hiperplasia benigna grado III/IV.
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Pruebas Analíticas Complementarias
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Hemograma: Parámetros dentro de los límites de la normalidad.
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Bioquímica de sangre: glucosa 145 mg/dl. El resto de parámetros estaba dentro de los límites de la normalidad. PSA 9,09 PSAl 1,43 índice 15,73.
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Estudio sistemático de orina: PH6,5, densidad 1.016, negativo para proteínas, cuerpos cetónicos, bilirrubina, nitritos, urobilinógeno y leucocitos, 0,50 g/l de glucosa y 50 µl de sangre.
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Sedimento de orina: 1-2 hematíes por campo. Citología benigna (negativa para malignidad).
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Técnicas de Imagen
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Radiografía simple de abdomen: Calcificaciones en pelvis menor de posible origen vascular. Buena distribución de gas intestinal. Líneas del psoas visibles.
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UIV: Riñones de tamaño, forma y localización dentro de los límites de la normalidad. Eliminación renoureteral bilateral y simétrica con dilatación del colector renal izquierdo, tercio superior-medio de uréter izquierdo con imagen de disminución del calibre a nivel de región pélvica que puede estar en relación con cálculo radiotransparente. Colector renal derecho no muestra alteración observándose, a nivel del uréter pelviano, defecto de replección en posible relación con cálculo radiotransparente o coágulo. En la cistografía se observa vejiga irregular, sugestiva de trabeculaciones con marcada impronta prostática.
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Pielografía percutánea izquierda: Hidronefrosis con paso de contraste hasta vejiga, observándose defecto de replección a nivel de uréter pelviano, a unos 5 cm de vejiga.
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TAC abdómino-pélvico: Moderada hidronefrosis bilateral (26 cm la pelvis renal derecha y aproximadamente 29 cm la izquierda, en el eje transversal). En ambos uréteres distales, aproximadamente a 5 cm de distancia de la vejiga urinaria, se observa contenido intraureteral, de densidad de partes blandas, sugestivo de urotelioma bilateral, ocupando prácticamente toda la luz de los uréteres, aunque sin ocluirlos totalmente, y ocupando una longitud aproximada de 2 cm. Resto de estructuras abdomino-pélvicas no se observan alteraciones aparentes.
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RM pélvica: Dilatación de riñón izquierdo sin poder identificar causa exacta de la estenosis.
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Tratamiento
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Mediante laparotomía media transperitoneal se exponen trayectos ureterales desde zona lumbar hasta yuxtavesical objetivándose dos masas intraureterales, móviles, de aproximadamente 2 cm de longitud, con tejidos periureterales de aspecto normal. Se decide ureterotomía bilateral longitudinal apreciando dos neoformaciones papilares de base de implantación pediculada decidiéndose su extirpación. Colocación de pig-tail y cierre de uretrotomia.
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Anatomía Patológica
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Descripción macroscópica: Fragmento irregular, blanco-rosado de 3x2,5x1,2 cm el izquierdo y 3x2,5x1,2 cm el derecho. Al corte se reconoce eje central en ambos.
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Descripción microscópica: Los tumores de ambos uréteres presentan un aspecto similar. Corresponden a carcinoma urotelial papilar, de bajo grado citológico, con ejes conectivo-vasculares tapizados por múltiples hileras de urotelio con leve pleomorfismo y excepcionales mitosis. Ambos presentan eje centrado músculo-vascular, libre de infiltración tumoral, aunque en zonas el tumor contacta con el músculo aparentemente sin corion subyacente. La base de resección con signos de fulguración, libre. A nivel del tumor izquierdo en uno de sus bordes, existe proliferación papilar, mientras en el opuesto se conserva urotelio sin displasia significativa. En la del derecho parecen libres ambos bordes, aunque en uno de ellos existe resto de tumor papilar fulgurado adosado.
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Diagnóstico Final
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Carcinoma urotelial papilar G1 estadio de difícil valoración, probablemente T1.
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Evolución Clínica
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El paciente es dado de alta tras 14 días de ingreso, durante el cual presentó cuadro febril secundario a neumonía basal derecha que respondió satisfactoriamente al tratamiento antibiótico. También presentó cuadro de ileo paralítico que se recuperó tras la aplicación de medidas conservadoras.
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Acudió 10 días después para retirada de pig-tail sin presentar ninguna complicación.
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En su primera revisión tras la cirugía, tres meses después, el paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista urológico presentando urografía intravenosa normal.
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Varón de 38 años que acude a urgencias de nuestro hospital por empeoramiento de la clínica miccional y fiebre de hasta 38ºC. Llevaba en tratamiento antibiótico con levofloxacino 5 días, por un diagnóstico mediante sedimento patológico y cortejo clínico de disuria y polaquiuria de prostatitis aguda, sin obtener urocultivo.
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Acude al hospital por mala evolución clínica con imposibilidad para la micción, dolor testicular bilateral y perineal y empeoramiento del estado general.
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A la exploración, se evidencia una temperatura de 38,6ºC, constantes vitales mantenidas y presencia de una tumefacción en la zona perineal con enrojecimiento y calor local. No se pudo realizar tacto rectal debido al intenso dolor que le produjo el intento.
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En las pruebas complementarias realizadas, se evidencia una leucocitosis: 18.000 leuc/mm3, piocitos en el sedimento de orina estando el resto de parámetros dentro de la normalidad.
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La prueba de imagen diagnostica llevada a cabo es una ecografía abdominal y transperineal, en las que se evidencia presencia de orina en vejiga y un absceso multiloculado prostático.
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Sin contraindicación general previa y bajo sedación se realiza de urgencia un drenaje percutáneo del absceso y colocación de un catéter suprapúbico. Se realiza una punción transperineal ecodirigida obteniendo contenido purulento y se deja "pig-tail" de 7 French como drenaje.
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Los cultivos del contenido purulento y de la orina salieron negativos, probablemente falseados por el antibiótico administrado previamente.
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La evolución del paciente fue favorable, disminuyendo el débito del "pig-tail" durante 24 horas y retirándose posteriormente. Encontrándose afebril y con micción uretral normal fue dado de alta comprobándose ecográficamente al mes la normalidad de la zona prostática.
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Varón de 24 años sin enfermedades concomitantes.
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Antecedentes andrológicos: Descenso testicular al nacimiento, no circuncidado, aparición de caracteres sexuales secundarios normales a los 14 años, espermarquia a los 14 años, inicio de vida sexual a los 16 años, dos parejas sexuales, sin antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Erecciones matutinas 4/7, sin problemas para la erección voluntaria, libido conservada, sin problemas eyaculatorios.
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Exploración física: Fenotipo masculino sin fascies característica, sin alteraciones cardiopulmonares, mamas normales acorde con edad y sexo. Distribución de vello androide, pene con prepucio retráctil, meato central, testículo izquierdo con volumen disminuido en comparación a testículo contralateral, de consistencia disminuida y varicocele grado III; testículo derecho de consistencia normal sin evidencia clínica de varicocele.
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Padecimiento actual: infertilidad de 1 año y medio de evolución, pareja femenina de 23 años, con protocolo de estudio de fertilidad sin alteraciones.
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Laboratorio: Biometría hemática: hemoglobina 15,3 g/dl, leucocitos 8,000 cél/µ, TP 13,8 segundos, TTP 28,9 segundos.
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| 6 |
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Química sanguínea: glucosa 80 mg/dl, creatinina 0,96 mg/dl, sodio 142 meq/L, potasio 4,4 meq/L, cloro 103 meq/L.
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Examen general de orina: pH 6, densidad 1,020, leucocitos 2-4 por campo.
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Hormonas: LH 5,2 (0.8-7.6 mUI/ml) FSH 12,2 (0,7-11,1 mUI/ml), oestradiol 12,4 (0-56 pg/ml) testosterona 588 ng/dl (270-1734).
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Cultivos de orina y semen negativos: Búsqueda de Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma en secreción uretral negativos.
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| 10 |
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Análisis de semen: Aspecto normal, licuefacción normal, viscosidad normal, volumen 3 ml, pH 8,0, concentración 3 millones/ml, motilidad tipo d=100%.
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Morfología (Kruger): normales 0%, cola anormal 28%, amorfos 36%, acintados 28%, alfiler 7%, duplicados 1%.
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Oligozoospermia, astenozoospermia, y teratozoospermia severa.
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Ultrasonido escrotal: Testículo izquierdo de 4,68 cc con varicocele, testículo derecho 10,92 cc, ambos epidídimos normales.
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Cariotipo: 46,XY.
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| 15 |
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Microdeleciones cromosoma Y mediante técnica de reacción en cadena polimerasa múltiplex de STS cromosoma Y:
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Múltiplex A:
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ZFY, SRY, sY84 (AZFa) presentes.
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sY254 (AZFc), sY127 (AZFb) ausentes.
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Múltiplex B:
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ZFY, SRY, sY86(AZFa) presentes.
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sY134 (AZFb), sY255 (AZFc) ausentes.
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| 22 |
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Los análisis se realizaron por triplicado y como referencia se tomaron controles positivos y negativos.
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| 23 |
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Se trata de una mujer de 66 años diabética y con antecedentes de hepatitis por virus C de etiología postransfusional.
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En Enero del 2006 presentaba un síndrome miccional pertinaz que no respondía a tratamiento por lo que se le realizó una cistoscopia con posterior RTU. Fue diagnosticada de un carcinoma vesical pTa G3 tras lo que inició tratamiento con BCG intravesical.
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La RTU de control tras finalizar el tratamiento con BCG detectó presencia de múltiples focos de carcinoma en la vejiga confirmándose el diagnóstico de un carcinoma urotelial que invadía la capa muscular (pT2 G3).
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En Julio del 2006 es sometida a una cistectomía radical con derivación urinaria mediante ureterosigmoidostomía tipo Mainz II. La anatomía patológica demostró un carcinoma urotelial de alto grado con invasión de capa muscular y con afectación de uno de los ganglios linfáticos resecados, se trataba de un pT2a N1. No se detectaron metástasis a distancia.
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Dos semanas después de la intervención, acudió con desorientación y tendencia al sueño en el contexto de un cuadro compatible con infección de vías urinarias. Tras 24 horas en observación, con hidratación intravenosa y antibioterapia se recuperó y pudo ser dada de alta con antibiótico oral.
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Diez días después acudió de nuevo al hospital por aparición de dispraxia, tendencia al sueño, lenguaje incoherente y obnubilación. Durante el episodio presenta además un pico febril de 38,5ºC. La bioquímica y el hemograma eran normales (sin leucocitosis ni neutrofilia). Se realizó una ecografía abdominal que identificó una hidronefrosis bilateral moderada y un TAC cerebral que fue normal.
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Durante su ingreso, y tras inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro y fluidoterapia, el cuadro confusional fue solucionándose hasta una recuperación completa.
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A los pocos días, la paciente volvió a presentar deterioro cognitivo. En esta ocasión el inicio de los síntomas centrales había sido similar, con dispraxia, dificultad repentina para realizar tareas cotidianas, somnolencia y obnubilación, sin embargo en esta ocasión acudió al hospital en situación de coma, con un Glasgow de 8. Estaba afebril.
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En la analítica destacaba únicamente una moderada hiperglucemia y una ligera elevación de transaminasas.
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Se le realizó un electroencefalograma en el que se observaban unas ondas lentas sobre áreas de ambos hemisferios, hallazgos característicos de una encefalopatía metabólica. Un TAC cerebral no mostró anomalías estructurales. De forma similar al ingreso previo, tras varios días hospitalizada con fluidoterapia de soporte y dieta absoluta, la paciente experimenta una progresiva mejoría con recuperación completa de la clínica.
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Tres semanas después, la paciente vuelve a notar síntomas dispraxia y tendencia al sueño de instauración progresiva. Acude a urgencias donde es evaluada sin encontrarse alteraciones en la exploración ni en las pruebas analíticas ni de imagen por lo que se le remite a domicilio, no existía fiebre ni ninguna clínica sugestiva de infección. A las 24 horas acude con una alteración severa del nivel de conciencia con un Glasgow de 6.
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En esta ocasión la paciente acudía tras haber iniciado 15 días antes, un primer ciclo de quimioterapia adyuvante con esquema taxol 175 mg/m2 y carboplatino AUC 5. Por ello, presentaba una leucopenia con neutropenia atribuible a una mielotoxicidad postquimioterapia. Todos los demás parámetros electrolíticos, incluyendo calcemia, eran rigurosamente normales. La gasometría venosa demostraba un pH de 7.44. El TAC cerebral y la radiografía de tórax fueron normales.
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Ante la presencia de episodios repetidos de síndrome confusional de probable causa metabólica, todos ellos en 3 meses desde la cistectomía, se consideró que podría ser una complicación metabólica de la derivación. Tras haberse descartado que se tratara de una acidosis metabólica se decidió solicitar unos niveles de amonio en sangre, que demostraron una amonemia de 400 microgramos/dl (normal entre 17-80).
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Ante el diagnóstico de encefalopatía hiperamonémica de causa no-hepática se inició fluidoterapia, dieta absoluta, enemas con lactulosa y ante la gravedad clínica se inició hemodiálisis. Tras 3 sesiones de hemodiálisis la paciente experimentó una recuperación neurológica paralela a la corrección de los niveles de amonio que disminuyeron hasta normalizarse.
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Posteriormente se realizó una reconversión quirúrgica de la ureterosigmoidostomía a conducto ileal. Actualmente la paciente continúa con el tratamiento quimioterápico adyuvante y no ha vuelto a presentar nuevos episodios confusionales.
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Varón de 59 años de edad con los antecedentes personales de etilismo crónico y hábito tabáquico de años de evolución, que como complicaciones había presentado un episodio de hemorragia digestiva alta secundaria a analgésicos antiinflamatorios. Como antecedentes urológicos un síndrome prostático de dos años de evolución sin complicaciones secundarias.
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Acude a urgencias por síndrome febril intermitente de cuatro días de evolución, al que asocia incontinencia urinaria en las últimas 48 horas, junto con disuria y dolor sacro que se irradia a ambos miembros inferiores y que empeora con los movimientos. Se asocia también tenesmo rectal de reciente comienzo. A su llegada a Urgencias se objetiva fiebre de hasta 39ºC, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, confuso, somnoliento y sudoroso.
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A la exploración física, abdomen globuloso, blando y depresible, no peritonítico. Doloroso a la palpación en área lumbar bilateral a la altura de L5-S1, así como en área hipogástrica y región perineal. No impresiona de globo vesical. La exploración genital es normal, y el tacto rectal volumen I adenomatosa, ligeramente doloroso. La exploración neurológica muestra disminución de la fuerza en ambos miembros inferiores en su tercio superior y la sensibilidad esta conservada. Los reflejos rotuliano y aquileo están presentes.
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El paciente presenta en analítica urgente con hemograma y bioquímica: Hemoglobina 14,2 g/dl, Hematocrito 41,5%, Leucocitos 20,300 (Neutrófilos 72,9%), Glucosa 212 mg/dl, Creatinina 1,11 mg/dl, Sodio 135 mEq/l, Potasio 3,8 mEq/l, Velocidad sedimentación 100 mm/h. Un análisis de orina con leucocitos negativos, nitritos negativos y sedimento normal. Se completa el análisis con un estudio de coagulación que determina una actividad de protrombina del 83%, un tiempo de cefalina de 27,2 sg, y fibrinógeno de 574 mg/dl.
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Se solicitó de entrada una TAC abdomino-pélvica urgente que informaba de riñones con múltiples quistes simples y litiasis renal izquierda. No dilatación de la vía urinaria. Próstata aumentada de tamaño, observándose dos lesiones hipodensas en ambos lóbulos laterales de 3.3 cm y 3 cm compatibles con absceso prostático.
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Se instaura entonces tratamiento antibiótico empírico con Ceftriaxona 1 g/12 h, Ampicilina 1 g/6h y Gentamicina 240 mg/24 h.
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Con el diagnóstico de absceso prostático decidimos drenaje de la colección bajo control con ECTR y derivación urinaria.
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En quirófano, se realiza punción lumbar previa a la anestesia intradural. Se observa salida de líquido cefalorraquídeo turbio-amarillento y se envía una muestra a microbiología y bioquímica, se aislaron 1070 leucocitos (85% polimorfonucleares).
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Por otro lado, se confirma el diagnóstico de absceso prostático en la ECTR, en la que se evidencian, dos colecciones de 30 y 28 mm que afectan al lóbulo izquierdo y derecho respectivamente, siendo el resto de la próstata heterogénea sin claras áreas abscesificadas. Mediante punción-drenaje vía perineal evacuamos 10 cc de pus, de las colecciones descritas, dejando colocado una sonda de cistostomía a modo de drenaje. Derivamos la orina mediante cistostomía suprapúbica.
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Del cultivo de las muestras (punción prostática y lumbar) se aisló S. aureus oxicilin sensible por lo que iniciamos tratamiento con Cloxacilina 2 g/24 y Rifampicina 300 mg/12h, y solicitamos una RMN lumbar urgente que se informó como empiema subdural, sin signos de espondilodiscitis.
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El control posterior en base a nuevas ECTR se evidencia una franca mejoría, aún así es necesario drenar de nuevo un área hiperecogénica en el lóbulo prostático derecho, se evacuan 4 cc de material purulento. Los controles posteriores no evidenciaron nuevas áreas sospechosas. Se realiza asimismo una ecografía transesofágica, que descarta endocarditis secundaria y una nueva RMN lumbar de control una vez completadas seis semanas de tratamiento antibiótico, que evidenció la total resolución del empiema subdural.
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Varón de 67 años con antecedentes de hipertensión y hernia de hiato en tratamiento médico que acude a la consulta de urología por hematuria monosintomática y autolimitada en el tiempo.
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La exploración física no reveló hallazgos de interés.
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En las determinaciones analíticas sanguíneas todos los parámetros se encontraban en los límites de la normalidad.
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Se le realiza urografía intravenosa observando un defecto de replección en pelvis renal derecha que posteriormente se confirma con una tomografía computerizada abdominal que muestra una masa en pelvis que amputa cáliz medio.
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Las citologías eran negativas.
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Se realizó nefroureterectomía derecha. En un primer tiempo se procede a desinserción ureteral endoscópica con la modificación técnica posteriormente descrita para a continuación llevar a cabo la nefroureterectomía a través de una incisión subcostal derecha.
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En la descripción macroscópica de la pieza se aprecia una lesión vegetante, exofítica y papilar que ocupa el cáliz medio y parte de pelvis renal sin infiltrar parénquima.
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Microscópicamente el tumor es informado como carcinoma urotelial de alto grado que no invade la lámina propia (Ta G3).
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Tras cuatro años de seguimiento el paciente se encuentra vivo y libre de enfermedad.
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Paciente varón de 77 años de edad (HC 53.296/3), exfumador de 60 cigarrillos/día, con antecedentes de:
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- Infarto de miocardio. - Cirugía de aneurisma abdominal infrarrenal. - Litiasis renal derecha. - Hipertensión arterial.
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Consulta por presentar hematuria macroscópica monosintomática en 1999. Se le diagnosticó de carcinoma transicional de vejiga mostrando muy focalmente áreas micropapilares (G3-pT1) y áreas de carcinoma in situ.
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Posteriormente presentó recidiva tumoral en el año 2000 y 2004 diagnosticadas de carcinoma in situ y fueron tratados con quimioterapia intravesical (BCG).
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En Enero de 2005 acude a nuestro hospital por presentar una tumoración en pared abdominal, a nivel de fosa ilíaca derecha, motivo por el que se realiza un TAC (Tomografía axial computerizada) abdominal que objetiva masa sólida de 7 x 6 cms en la musculatura de pared abdominal anterior derecha. Se le realizó laparotomía con resección en bloque de pared abdominal. En el servicio de Anatomía Patológica se recibió un fragmento irregular que pesaba 180 g y media 9 x 9 x7 cm. A los cortes seriados se identificó una lesión nodular blanquecina y firme que media 6 x 6 x 5 cm y no contactaba con borde de resección aunque focalmente estaba próximo. El estudio anatomopatológico mostró un carcinoma pobremente diferenciado de alto grado histológico que frecuentemente mostraba un patrón micropapilar y con frecuente permeación de vasos linfáticos lo que sugería el origen metástasico del mismo. Se realizó estudio con técnicas de immunohistoquímica mostrando positividad para queratina (AE1-AE3) y citoqueratina (CK) 7 y negatividad para CK20, TTF-1, N-Cam, Cromogranina y Sinaptofisina. El diagnóstico final fue de metástasis en pared abdominal por un carcinoma micropapilar de vejiga.
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Posteriormente se le realiza PET (Tomografía por emisión de positrones) observándose en hemipelvis derecha, en el trayecto de la ilíaca, un depósito focal hipermetabólico compatible con metástasis ganglionar, hallazgo que fue confirmado en posterior TAC abdominopélvico. Sin embargo, no se detectó recidiva en vejiga y las citologías de orina fueron negativas. Se le administraron 4 ciclos de quimioterapia según protocolo Carboplatino-Gemcitabina objetivándose en la revisión respuesta completa. El paciente está vivo y libre de enfermedad a los 12 meses del diagnóstico inicial.
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Paciente de 29 años que es remitido a nuestra consulta tras cuadro de dolor en teste derecho 3 meses atrás que remitió con tratamiento antiinflamatorio. Un mes después tuvo un nuevo cuadro de dolor en testículo derecho que fue diagnosticado de orquiepididimitis pero que no se resolvió con tratamiento médico.
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Como antecedentes personales sólo destaca el ser alérgico a las Sulfamidas. No antecedentes urológicos de interés.
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A la exploración física se palpa tumoración en polo posteroinferior de teste derecho indolora.
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Ante la sospecha de tumor testicular se le solicita una analítica completa sanguínea con marcadores tumorales y una ecografía testicular, siendo los resultados de AFP 36.4 ng/ml y una Beta-hCG 4.2 mUI/ml. En la ecografía se observa una tumoración de 23 mm en polo inferior de teste derecho de características no quísticas sospechosa de neoplasia.
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Se le interviene quirúrgicamente mediante una orquiectomía radical inguinal derecha cuya Anatomía Patológica informa de Tumor de Células Germinales mixto de 2 cm formado por Carcinoma Embrionario y focos de Teratoma. No invasión vascular ni linfática. Albugínea, cordón espermático y epidídimo libres de tumor.
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Al ser un Tumor Germinal No Seminomatoso en Estadio I, se decide de mutuo acuerdo con el paciente no recibir tratamiento adyuvante con quimioterapia y seguir un control observacional estricto.
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Al paciente se le realizan los controles periódicos según protocolo del nuestro hospital permaneciendo libre de enfermedad en las técnicas de imagen, clínica y analíticamente durante 7 años y medio hasta que en un estudio ultrasonográfico de control se le detecta microcalcificaciones en testículo izquierdo único con nódulo hipoecoico de 7 mm x 9 mm, también con calcificaciones y sin aumento de flujo Doppler que es compatible con tumor testicular. Además se observa un varicocele izquierdo.
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La exploración física resulta anodina, y los marcadores tumorales están dentro de la normalidad.
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Tras orquiectomía inguinal izquierda, la Anatomía Patológica informa de Seminoma de 0,5 cm que infiltra cápsula sobre testículo atrófico con extensa Neoplasia Intratubular de Células Germinales. No infiltración vascular ni linfática.
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Se completó el tratamiento con quimioterapia y tratamiento hormonal sustitutivo.
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Actualmente lleva 4 años libre de enfermedad.
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Paciente de 25 años que es remitido a nuestra consulta tras descubrírsele en estudio ultrasonográfico masa hipoecoica sugestiva de neoplasia en teste izquierdo.
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El paciente consultó en el centro de especialidades por percibir desde hacía unos días un aumento indoloro del testículo izquierdo.
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Como antecedentes personales destaca el haber padecido testículo derecho en ascensor en la infancia. A los 9 meses sufrió un cuadro de meningitis que le dejó un déficit neurológico permanente y crisis comiciales residuales. Además, apendicectomía y tenotomía aquílea en la infancia.
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Ya en nuestra consulta, se le solicita nueva ecografía, marcadores tumorales y estudio de extensión mediante Tomografía Axial Computerizada. Los resultados de las pruebas fueron de una beta-HCG de 5.7 mUI/ml, con la lactato deshidrogenasa y la alfafetoproteína normales. En la ecografía se observa masa de 8 cm en teste izquierdo con múltiples nódulos hipoecoicos compatible con tumor testicular, además microcalcificaciones en testículo derecho. No se apreciaron adenopatías o metástasis en el TAC toraco-abdomino-pélvico.
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Se le intervino mediante orquiectomía radical izquierda por vía inguinal y el análisis por Anatomía Patológica informó de Seminoma clásico que no infiltra a la albugínea ni al cordón, tampoco existe invasión vascular o linfática.
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Con el diagnóstico de Seminoma clásico en Estadio I se opta por un tratamiento conservador.
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A los 10 meses, en un estudio ultrasonográfico de control, se evidencia un nódulo hipoecoico en testículo derecho sospechoso de neoplasia. La exploración física y los marcadores tumorales son normales.
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Se procede a la orquiectomía radical derecha y el estudio por parte de Anatomía Patológica informa de Seminoma de tipo clásico con focos de Neoplasia Intratubular de Células Germinales de aproximadamente 4.5 cm. Tractos vasculares, albugínea y cordón espermático libres de tumor. Se inicia además el tratamiento hormonal sustitutivo.
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A los tres meses se detecta un aumento de la beta-HCG de hasta 4.5 mUI/ml, con el resto de marcadores tumorales normales, y se solicita nuevo TAC toraco-abdomino-pélvico que informa de masa retroperitoneal de 3 cm x 8 cm paraaórtica por debajo de la arteria renal izquierda que se extiende hasta la bifurcación ilíaca. Así mismo, en situación más anterior, se ve otra imagen de aspecto nodular de 2 cm x 2 cm con un centro necrótico y captación de contraste periférico.
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Con el diagnóstico de recaída adenopática abdominal de seminoma clásico, comienza el tratamiento con 4 ciclos de Etopósido y Cisplatino.
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Actualmente lleva aproximadamente 7 años libre de enfermedad.
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Varón, 40 años
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Antecedentes personales: Leoch en 4 ocasiones anteriores. 5ª Leoch de litiasis renal izquierda, pielocalicial inferior úrica, de 2,5 cm. Portador de catéter doble J por hidronefrosis. Se aplicaron 5.000 impactos, a intensidad 3-4.
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No HTA previa, ni mientras permaneció el hematoma, ni después de su evacuación.
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Ingresa desde urgencias 9 días después de la Leoch por dolor lumbar, Hto de 27 y Hb de 9.
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En ecografía y TAC se demuestra hematoma subcapsular de 15x9 cm.
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Se transfundieron 3 concentrados de hematíes.
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Evacuación del hematoma por vía lumbar 12 días después del ingreso, por dolor y persistencia del tamaño del hematoma en Tac de control. Al 4º día postoperatorio fue alta con buena evolución clínica. Posteriormente se trató con alcalinizantes urinarios hasta desaparecer los restos litiásicos que persistían tras la litotricia; varios controles posteriores con eco y UIV normales.
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Varón de 53 años. Litiasis cálcica. Localización de la litiasis y tamaño: calicial múltiple entre 1-1,5 cm; riñón izquierdo.
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Antecedentes personales: en controles en nefrología por HTA y leve IRC. Piohidronefrosis derecha secundaria a litiasis ureteral distal que precisó de nefrostomía percutánea recuperando parcialmente la función de riñón derecho. Nueve litotricias, cinco del lado derecho (dos ureterales y tres renales) y tres sobre riñón izquierdo, aunque el hematoma se produjo tras la primera en este riñón.
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Nº ondas e intensidad: 3.500 impactos, intensidad 3-4.
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Clínica inmediata post-Leoch: dolor intenso a las pocas horas del procedimiento
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En TAC hematoma subcapsular izquierdo. de 15 cm.
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Tratamiento posterior: analgesia y controles analíticos. Descenso de Hto hasta 32 y Hb 10. No presentó alteraciones hemodinámicas. No precisó de transfusiones. Ingreso hospitalario durante 8 días.
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Evolución del hematoma: No presentó dolores intensos salvo los 4-5 primeros días, por lo que junto a la estabilidad hemodinámica y el mantenimiento de la Hb, se decidió tratamiento conservador, reabsorbiéndose el hematoma casi completamente en 18 meses; en ecografía y TAC al año y medio se aprecian pequeños restos de hematoma.
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