text
stringlengths 348
14.8k
| tokens
sequence | ner_tags
sequence |
|---|---|---|
Anamnesis
Se trata de un varón de 78 años, casado, con cuatro hijos. Como antecedentes médicos presenta diabetes mellitus tipo II que controla con dieta. Fue intervenido de hernia inguinal bilateral en 2005. No es fumador ni bebedor. No tiene antecedente de transfusiones previas. No presenta antecedentes familiares de interés. No toma medicación habitual.
A raíz de molestias abdominales difusas y síndrome constitucional con pérdida de peso (12-14 kg en 3-4 meses), con hiporexia y astenia de tres meses de evolución, acude a Urgencias derivado por su médico de Atención Primaria.
Se realiza ecografía abdominal que muestra lesiones ocupantes de espacio en parénquima hepático, de distribución bilobar, compatibles con metástasis, y se decide ingreso para estudio. Se realiza tomografía computarizada (TC) toracoabdominal, donde se objetivan, además de las lesiones hepáticas, una estenosis en ángulo esplénico del colon. Se completa estudio con colonoscopia donde se visualiza a 40 cm de margen anal una lesión vegetante, estenótica, infranqueable, por lo que se coloca una prótesis metálica en dicha localización. Se biopsia la lesión tumoral, con histología de adenocarcinoma bien diferenciado, con proteínas de inestabilidad de microsatélites normales, RAS/BRAF nativo.
Los marcadores tumorales eran de Ca 19,9 4.740 U/ml (valor normal [VN] 0-37), antígeno carcinoembrionario (CEA) de 9.375 ng/ml (VN 0-5).
El paciente es valorado por Oncología Médica, e inicia tratamiento sistémico con XELOX (capecitabina 1.000 mg/m2/12 h días 1-14, oxaliplatino 130 mg/m2 d1, cada 21 días). La tolerancia al tratamiento es aceptable, con astenia grado 1 durante los primeros dos días, diarreas grado 1 que controla con loperamida, y neurotoxicidad grado 1 en dedos de manos.
Tras recibir un total de 4 ciclos de tratamiento, estando pendiente de nueva TC de reevaluación, el paciente acude a Urgencias porque refiere aumento del perímetro abdominal, así como aparición de edemas en extremidades inferiores, de 15 días de evolución.
Exploración física
Durante la exploración física llama la atención el aumento del perímetro abdominal, matidez cambiante compatible con presencia de ascitis, y presencia de oleada ascítica. A su vez presenta edemas con fóvea en tobillos hasta raíces de miembros inferiores.
No se objetiva ingurgitación yugular, la auscultación cardiopulmonar es normal, no se observa circulación colateral en abdomen ni presenta estigmas cutáneos de hepatopatía crónica.
Con la orientación clínica de ascitis a estudio el paciente ingresa en Oncología Médica.
Pruebas complementarias
Desde el punto de vista analítico presentaba hemoglobina 13,3 g/dl, plaquetas de 89.000 x 109/l (VN 150-200), bilirrubina total de 2,3 mg/dl (VN 0,2-1,2), con bilirrubina esterificada de 0,9 mg/dl (VN 0-0,5), aspartato transferasa (AST) de 63 U/l (VN 5-34), fosfatasa alcalina (FA) de 176 U/L (VN 40-150), con normalidad de ALANINA TRANSFERASA (ALT) y gamma glutamil transferasa (GGT).
Se realizó paracentesis diagnóstica, con salida de líquido claro, con proteínas < 0,8 g/dl, albúmina < 0,4 g/dl, con gradiente albúmina sérica-albúmina ascítica (GASA) calculado de 2, y con 134/mm3 leucocitos. El líquido era compatible con un trasudado, sin datos de infección, y con GASA > 1,1, orientando el diagnóstico diferencial a los procesos que cursan con hipertensión portal (HTP). En los días posteriores, se realizaron diversas pruebas que fueron aproximando el diagnóstico final:
» Serologías de virus de hepatitis B y C, que fueron negativas, que descartó hepatopatía vírica. También se solicitó perfil férrico completo y medición de ceruloplasmina, que resultaron normales, descartando hemocromatosis y enfermedad de Wilson respectivamente.
Ecografía Doppler hepática: se observaba permeabilidad y afilamiento de las venas suprahepáticas, con tendencia al aplanamiento de la onda de flujo, y permeabilidad de la vena porta con flujo hepatópeto, con velocidad del flujo hacia límite bajo de la normalidad, con esplenomegalia de 15 cm, todo ello compatible con signos indirectos de HTP.
» TC toracoabdominal, que tampoco evidenció trombosis de las venas suprahepáticas, y que además mostraba una disminución significativa del tamaño de las lesiones hepáticas comparada con la TC inicial.
» Ecocardiograma: se evidenció una fracción de eyección dentro de la normalidad, sin datos de insuficiencia cardiaca, con colectores venosos no dilatados.
» Medición de TSH (tirotropina), y T4 (tiroxina) sanguíneas para descartar hipotiroidismo, que resultaron normales.
» Medición de proteínas en orina, que fueron normales, por lo que tampoco se trataba de un síndrome nefrótico.
» Citología del líquido ascítico fue negativa para células malignas.
» Cultivo de líquido ascítico también fue negativo.
Desde el punto de visto oncológico, el paciente presentaba disminución de las lesiones hepáticas, y disminución de los marcadores tumorales siendo: Ca 19,9 979 U/ml (previo de 4.740) y CEA 3.019 ng/ml (previo de 9.375).
Por tanto, ante una ascitis de reciente comienzo, con datos de HTP, con resultados negativos de las principales causas de HTP, sin antecedentes previos de consumo de alcohol, se sospechó un origen tóxico de la quimioterapia, en concreto del oxaliplatino.
Se realizó una biopsia hepática de parénquima hepático no afectado por el tumor donde destacaba la presencia de dilatación sinusoidal de distribución difusa. Mediante la técnica de Masson, se observaba fibrosis reticular pericelular y mediante la técnica de reticulina se observaba la presencia de algunas trabéculas de hepatocitos colapsados, con desproporción del núcleo-citoplasma que contrastaba con hepatocitos hipertróficos situados en proximidad, todo ello compatible con SOS e HNR.
Diagnóstico
Tras excluir otras causas de ascitis, se concluyó que el paciente había presentado una descompensación edemoascitica secundaria a toxicidad del oxaliplatino en forma de SOS e HNR, con el consecuente desarrollo de HTP, esplenomegalia y ascitis.
Tratamiento
Se realizó una paracentesis evacuadora de 8 l, y de manera paralela al estudio diagnóstico se pautó una dieta con restricción de sodio e hídrica de 1 l al día y tratamiento diurético con furosemida oral 40 mg/24 h y espironolactona oral 100 mg/24 h.
Evolución
La evolución durante el ingreso fue favorable, con buena evolución de la ascitis con los diuréticos orales y la restricción salina e hídrica. El paciente no precisó más paracentesis evacuadoras y fue dado de alta tras 9 días de ingreso.
Dada la complicación desarrollada por el oxaliplatino, y a pesar de la respuesta tumoral de las lesiones hepáticas, se suspendió el tratamiento con este fármaco, manteniendo capecitabina.
No ha precisado otros ingresos, ni ha requerido de otras paracentesis evacuadoras. Ha recibido un total de 8 ciclos desde el inicio del tratamiento, con aceptable tolerancia, estando pendiente de nueva reevaluación con TC. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"78",
"años",
",",
"casado",
",",
"con",
"cuatro",
"hijos",
".",
"Como",
"antecedentes",
"médicos",
"presenta",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"II",
"que",
"controla",
"con",
"dieta",
".",
"Fue",
"intervenido",
"de",
"hernia",
"inguinal",
"bilateral",
"en",
"2005",
".",
"No",
"es",
"fumador",
"ni",
"bebedor",
".",
"No",
"tiene",
"antecedente",
"de",
"transfusiones",
"previas",
".",
"No",
"presenta",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"interés",
".",
"No",
"toma",
"medicación",
"habitual",
".",
"\n",
"A",
"raíz",
"de",
"molestias",
"abdominales",
"difusas",
"y",
"síndrome",
"constitucional",
"con",
"pérdida",
"de",
"peso",
"(",
"12-14",
"kg",
"en",
"3-4",
"meses",
")",
",",
"con",
"hiporexia",
"y",
"astenia",
"de",
"tres",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"derivado",
"por",
"su",
"médico",
"de",
"Atención",
"Primaria",
".",
"\n\n",
"Se",
"realiza",
"ecografía",
"abdominal",
"que",
"muestra",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
"en",
"parénquima",
"hepático",
",",
"de",
"distribución",
"bilobar",
",",
"compatibles",
"con",
"metástasis",
",",
"y",
"se",
"decide",
"ingreso",
"para",
"estudio",
".",
"Se",
"realiza",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"toracoabdominal",
",",
"donde",
"se",
"objetivan",
",",
"además",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
",",
"una",
"estenosis",
"en",
"ángulo",
"esplénico",
"del",
"colon",
".",
"Se",
"completa",
"estudio",
"con",
"colonoscopia",
"donde",
"se",
"visualiza",
"a",
"40",
"cm",
"de",
"margen",
"anal",
"una",
"lesión",
"vegetante",
",",
"estenótica",
",",
"infranqueable",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"coloca",
"una",
"prótesis",
"metálica",
"en",
"dicha",
"localización",
".",
"Se",
"biopsia",
"la",
"lesión",
"tumoral",
",",
"con",
"histología",
"de",
"adenocarcinoma",
"bien",
"diferenciado",
",",
"con",
"proteínas",
"de",
"inestabilidad",
"de",
"microsatélites",
"normales",
",",
"RAS",
"/",
"BRAF",
"nativo",
".",
"\n",
"Los",
"marcadores",
"tumorales",
"eran",
"de",
"Ca",
"19,9",
"4.740",
"U",
"/",
"ml",
"(",
"valor",
"normal",
"[",
"VN",
"]",
"0-37",
")",
",",
"antígeno",
"carcinoembrionario",
"(",
"CEA",
")",
"de",
"9.375",
"ng",
"/",
"ml",
"(",
"VN",
"0-5",
")",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"es",
"valorado",
"por",
"Oncología",
"Médica",
",",
"e",
"inicia",
"tratamiento",
"sistémico",
"con",
"XELOX",
"(",
"capecitabina",
"1.000",
"mg",
"/",
"m2/12",
"h",
"días",
"1-14",
",",
"oxaliplatino",
"130",
"mg",
"/",
"m2",
"d1",
",",
"cada",
"21",
"días",
")",
".",
"La",
"tolerancia",
"al",
"tratamiento",
"es",
"aceptable",
",",
"con",
"astenia",
"grado",
"1",
"durante",
"los",
"primeros",
"dos",
"días",
",",
"diarreas",
"grado",
"1",
"que",
"controla",
"con",
"loperamida",
",",
"y",
"neurotoxicidad",
"grado",
"1",
"en",
"dedos",
"de",
"manos",
".",
"\n",
"Tras",
"recibir",
"un",
"total",
"de",
"4",
"ciclos",
"de",
"tratamiento",
",",
"estando",
"pendiente",
"de",
"nueva",
"TC",
"de",
"reevaluación",
",",
"el",
"paciente",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"porque",
"refiere",
"aumento",
"del",
"perímetro",
"abdominal",
",",
"así",
"como",
"aparición",
"de",
"edemas",
"en",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"de",
"15",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Durante",
"la",
"exploración",
"física",
"llama",
"la",
"atención",
"el",
"aumento",
"del",
"perímetro",
"abdominal",
",",
"matidez",
"cambiante",
"compatible",
"con",
"presencia",
"de",
"ascitis",
",",
"y",
"presencia",
"de",
"oleada",
"ascítica",
".",
"A",
"su",
"vez",
"presenta",
"edemas",
"con",
"fóvea",
"en",
"tobillos",
"hasta",
"raíces",
"de",
"miembros",
"inferiores",
".",
"\n",
"No",
"se",
"objetiva",
"ingurgitación",
"yugular",
",",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"es",
"normal",
",",
"no",
"se",
"observa",
"circulación",
"colateral",
"en",
"abdomen",
"ni",
"presenta",
"estigmas",
"cutáneos",
"de",
"hepatopatía",
"crónica",
".",
"\n",
"Con",
"la",
"orientación",
"clínica",
"de",
"ascitis",
"a",
"estudio",
"el",
"paciente",
"ingresa",
"en",
"Oncología",
"Médica",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"analítico",
"presentaba",
"hemoglobina",
"13,3",
"g",
"/",
"dl",
",",
"plaquetas",
"de",
"89.000",
"x",
"109",
"/",
"l",
"(",
"VN",
"150-200",
")",
",",
"bilirrubina",
"total",
"de",
"2,3",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"VN",
"0,2-1,2",
")",
",",
"con",
"bilirrubina",
"esterificada",
"de",
"0,9",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"VN",
"0-0,5",
")",
",",
"aspartato",
"transferasa",
"(",
"AST",
")",
"de",
"63",
"U",
"/",
"l",
"(",
"VN",
"5-34",
")",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"(",
"FA",
")",
"de",
"176",
"U",
"/",
"L",
"(",
"VN",
"40-150",
")",
",",
"con",
"normalidad",
"de",
"ALANINA",
"TRANSFERASA",
"(",
"ALT",
")",
"y",
"gamma",
"glutamil",
"transferasa",
"(",
"GGT",
")",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"paracentesis",
"diagnóstica",
",",
"con",
"salida",
"de",
"líquido",
"claro",
",",
"con",
"proteínas",
"<",
"0,8",
"g",
"/",
"dl",
",",
"albúmina",
"<",
"0,4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"con",
"gradiente",
"albúmina",
"sérica-albúmina",
"ascítica",
"(",
"GASA",
")",
"calculado",
"de",
"2",
",",
"y",
"con",
"134",
"/",
"mm3",
"leucocitos",
".",
"El",
"líquido",
"era",
"compatible",
"con",
"un",
"trasudado",
",",
"sin",
"datos",
"de",
"infección",
",",
"y",
"con",
"GASA",
">",
"1,1",
",",
"orientando",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"a",
"los",
"procesos",
"que",
"cursan",
"con",
"hipertensión",
"portal",
"(",
"HTP",
")",
".",
"En",
"los",
"días",
"posteriores",
",",
"se",
"realizaron",
"diversas",
"pruebas",
"que",
"fueron",
"aproximando",
"el",
"diagnóstico",
"final",
":",
"\n",
"»",
"Serologías",
"de",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
",",
"que",
"fueron",
"negativas",
",",
"que",
"descartó",
"hepatopatía",
"vírica",
".",
"También",
"se",
"solicitó",
"perfil",
"férrico",
"completo",
"y",
"medición",
"de",
"ceruloplasmina",
",",
"que",
"resultaron",
"normales",
",",
"descartando",
"hemocromatosis",
"y",
"enfermedad",
"de",
"Wilson",
"respectivamente",
".",
"\n\n",
"Ecografía",
"Doppler",
"hepática",
":",
"se",
"observaba",
"permeabilidad",
"y",
"afilamiento",
"de",
"las",
"venas",
"suprahepáticas",
",",
"con",
"tendencia",
"al",
"aplanamiento",
"de",
"la",
"onda",
"de",
"flujo",
",",
"y",
"permeabilidad",
"de",
"la",
"vena",
"porta",
"con",
"flujo",
"hepatópeto",
",",
"con",
"velocidad",
"del",
"flujo",
"hacia",
"límite",
"bajo",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"con",
"esplenomegalia",
"de",
"15",
"cm",
",",
"todo",
"ello",
"compatible",
"con",
"signos",
"indirectos",
"de",
"HTP",
".",
"\n",
"»",
"TC",
"toracoabdominal",
",",
"que",
"tampoco",
"evidenció",
"trombosis",
"de",
"las",
"venas",
"suprahepáticas",
",",
"y",
"que",
"además",
"mostraba",
"una",
"disminución",
"significativa",
"del",
"tamaño",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
"comparada",
"con",
"la",
"TC",
"inicial",
".",
"\n",
"»",
"Ecocardiograma",
":",
"se",
"evidenció",
"una",
"fracción",
"de",
"eyección",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"sin",
"datos",
"de",
"insuficiencia",
"cardiaca",
",",
"con",
"colectores",
"venosos",
"no",
"dilatados",
".",
"\n",
"»",
"Medición",
"de",
"TSH",
"(",
"tirotropina",
")",
",",
"y",
"T4",
"(",
"tiroxina",
")",
"sanguíneas",
"para",
"descartar",
"hipotiroidismo",
",",
"que",
"resultaron",
"normales",
".",
"\n",
"»",
"Medición",
"de",
"proteínas",
"en",
"orina",
",",
"que",
"fueron",
"normales",
",",
"por",
"lo",
"que",
"tampoco",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"síndrome",
"nefrótico",
".",
"\n",
"»",
"Citología",
"del",
"líquido",
"ascítico",
"fue",
"negativa",
"para",
"células",
"malignas",
".",
"\n",
"»",
"Cultivo",
"de",
"líquido",
"ascítico",
"también",
"fue",
"negativo",
".",
"\n",
"Desde",
"el",
"punto",
"de",
"visto",
"oncológico",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"disminución",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
",",
"y",
"disminución",
"de",
"los",
"marcadores",
"tumorales",
"siendo",
":",
"Ca",
"19,9",
"979",
"U",
"/",
"ml",
"(",
"previo",
"de",
"4.740",
")",
"y",
"CEA",
"3.019",
"ng",
"/",
"ml",
"(",
"previo",
"de",
"9.375",
")",
".",
"\n",
"Por",
"tanto",
",",
"ante",
"una",
"ascitis",
"de",
"reciente",
"comienzo",
",",
"con",
"datos",
"de",
"HTP",
",",
"con",
"resultados",
"negativos",
"de",
"las",
"principales",
"causas",
"de",
"HTP",
",",
"sin",
"antecedentes",
"previos",
"de",
"consumo",
"de",
"alcohol",
",",
"se",
"sospechó",
"un",
"origen",
"tóxico",
"de",
"la",
"quimioterapia",
",",
"en",
"concreto",
"del",
"oxaliplatino",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"biopsia",
"hepática",
"de",
"parénquima",
"hepático",
"no",
"afectado",
"por",
"el",
"tumor",
"donde",
"destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"dilatación",
"sinusoidal",
"de",
"distribución",
"difusa",
".",
"Mediante",
"la",
"técnica",
"de",
"Masson",
",",
"se",
"observaba",
"fibrosis",
"reticular",
"pericelular",
"y",
"mediante",
"la",
"técnica",
"de",
"reticulina",
"se",
"observaba",
"la",
"presencia",
"de",
"algunas",
"trabéculas",
"de",
"hepatocitos",
"colapsados",
",",
"con",
"desproporción",
"del",
"núcleo-citoplasma",
"que",
"contrastaba",
"con",
"hepatocitos",
"hipertróficos",
"situados",
"en",
"proximidad",
",",
"todo",
"ello",
"compatible",
"con",
"SOS",
"e",
"HNR",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Tras",
"excluir",
"otras",
"causas",
"de",
"ascitis",
",",
"se",
"concluyó",
"que",
"el",
"paciente",
"había",
"presentado",
"una",
"descompensación",
"edemoascitica",
"secundaria",
"a",
"toxicidad",
"del",
"oxaliplatino",
"en",
"forma",
"de",
"SOS",
"e",
"HNR",
",",
"con",
"el",
"consecuente",
"desarrollo",
"de",
"HTP",
",",
"esplenomegalia",
"y",
"ascitis",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"paracentesis",
"evacuadora",
"de",
"8",
"l",
",",
"y",
"de",
"manera",
"paralela",
"al",
"estudio",
"diagnóstico",
"se",
"pautó",
"una",
"dieta",
"con",
"restricción",
"de",
"sodio",
"e",
"hídrica",
"de",
"1",
"l",
"al",
"día",
"y",
"tratamiento",
"diurético",
"con",
"furosemida",
"oral",
"40",
"mg/24",
"h",
"y",
"espironolactona",
"oral",
"100",
"mg/24",
"h.",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"evolución",
"durante",
"el",
"ingreso",
"fue",
"favorable",
",",
"con",
"buena",
"evolución",
"de",
"la",
"ascitis",
"con",
"los",
"diuréticos",
"orales",
"y",
"la",
"restricción",
"salina",
"e",
"hídrica",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"precisó",
"más",
"paracentesis",
"evacuadoras",
"y",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"tras",
"9",
"días",
"de",
"ingreso",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"complicación",
"desarrollada",
"por",
"el",
"oxaliplatino",
",",
"y",
"a",
"pesar",
"de",
"la",
"respuesta",
"tumoral",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
",",
"se",
"suspendió",
"el",
"tratamiento",
"con",
"este",
"fármaco",
",",
"manteniendo",
"capecitabina",
".",
"\n",
"No",
"ha",
"precisado",
"otros",
"ingresos",
",",
"ni",
"ha",
"requerido",
"de",
"otras",
"paracentesis",
"evacuadoras",
".",
"Ha",
"recibido",
"un",
"total",
"de",
"8",
"ciclos",
"desde",
"el",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
",",
"con",
"aceptable",
"tolerancia",
",",
"estando",
"pendiente",
"de",
"nueva",
"reevaluación",
"con",
"TC",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 76 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina 850mg y probable neumopatía intersticial por exposición laboral. Es valorado en el Servicio de Urgencias por intensa astenia y fiebre de perfil bacteriémico, sin otra clínica a destacar por órganos y aparatos salvo tos escasamente productiva en los días previos. Una semana antes había sido ingresado en Neumología por infección respiratoria, presentando una evolución clínica tórpida tras el alta. Se decide ingreso a cargo de dicho servicio con la sospecha de fiebre de origen respiratorio, se extraen hemocultivos y se inicia tratamiento antibiótico con meropenem y levofloxacino. Durante su estancia hospitalaria, se aíslan en hemocultivos E. faecalis, sensible a ampicilina y resistente a aminoglucósidos, y Bacteroides fragilis resistente a penicilina y sensible a clindamicina y metronidazol. Se consulta con la Unidad de Enfermedades Infecciosas, que recomienda desescalar a ampicilina 2gr/4h intravenoso, y se realiza una TC (tomografía computarizada) de tórax para completar estudio, que demuestra la ausencia de consolidación neumónica aunque aparecen como hallazgo casual dos colecciones líquidas esplénicas de 8 x 8 x 7 cm y 5.5 x 4.5 x 4 cm, compatibles con abscesos.
El paciente pasa a cargo de Cirugía General para drenaje y seguimiento de las colecciones. Se realiza punción radioguiada y cultivo del exudado de las mismas, en el que se aísla E. faecalis con el mismo antibiograma descrito. Con este resultado, se solicita una ecografía transtorácica (ETT) para despistaje de endocarditis infecciosa (EI), sin encontrar hallazgos patológicos. El paciente evoluciona favorablemente, manteniéndose afebril y con un control ecográfico del bazo en el que quedan dos colecciones residuales de 11 x 21 mm y 23 x 34 mm, por lo que se procede al alta tras haber recibido cinco días de tratamiento antibiótico con meropenem y levofloxacino y diez días de ampicilina y metronidazol. De forma ambulatoria se recomienda Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg cada 8h asociado a Metronidazol 500 mg/8h durante siete días. Una semana después, el paciente vuelve a ingresar por reaparición de la fiebre.
Diagnóstico diferencial
Dadas las características epidemiológicas y clínicas y los resultados analíticos y radiológicos de nuestro paciente, se planteó el diagnóstico diferencial de las lesiones esplénicas principalmente entre las siguientes entidades: causa tumoral, ya sea por metástasis o linfoma, causa infecciosa, y sistémica principalmente por sarcoidosis. Ante la presencia de síntomas sistémicos siempre se ha de descartar causa neoplásica siendo los linfomas en nuestro caso el causante más probable.
Las lesiones esplénicas pueden desarrollarse como linfoma esplénico primario o en el seno de una enfermedad sistémica como linfoma no Hodgkin (LNH), enfermedad de Hodgkin (EH), tricoleucemia, leucemia linfática crónica o linfoma T angioinmunoblástico.
El linfoma primario esplénico de la zona marginal constituye el 1% de los LNH se suele presentar en pacientes mayores de 50 años con esplenomegalia, linfocitosis con linfocitos "vellosos" circulantes y citopenias debido al hiperesplenismo. Se diferencia del resto de LNH por la ausencia de adenopatías, de afectación de órganos extralinfáticos, de síntomas B y de elevación de LDH. Se asocia a infarto esplénico, infección por virus de la hepatitis C (VHC) y crioglobulinemia mixta.
Otros tumores malignos menos frecuentes son el angiosarcoma o las metástasis, que principalmente proceden de melanoma seguido de neoplasias de mama y pulmón y que en la mayoría de las ocasiones se acompañan de metástasis en otros lugares del abdomen. En la TC son lesiones hipodensas, que pueden ser quísticas o con centro necrótico con realce en anillo.
Desde el punto de vista infeccioso, es posible la aparición de lesiones esplénicas en el caso de abscesos piógenos, microabscesos producidos con frecuencia por hongos en pacientes con inmunosupresión, granulomas en el contexto de tuberculosis miliar, en infecciones por Pneumocystis carinii o por parásitos.
En el caso de tuberculosis (TB), la afectación abdominal comprende alrededor del 5% de todos los casos e incluye afectación del tracto gastrointestinal, peritoneo, ganglios linfáticos y órganos sólidos como el bazo cuya participación es escasamente frecuente. Aproximadamente del 15 al 25% de los pacientes con TB abdominal tienen TB pulmonar concomitante.
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización y pueden incluir fiebre, pérdida de peso, dolor o distensión abdominal, ascitis, hepatomegalia, diarrea y masa abdominal y en las pruebas de imagen los granulomas se suelen detectar como nódulos hipodensos cuyo tamaño es inferior a 5mm. El absceso esplénico es una infección infrecuente cuya incidencia varía de 0.14% a 0.7% según la serie de autopsias, y hasta 0.9% de las infecciones abdominales2, aunque ha habido en los últimos años un aumento vinculado al creciente número de pacientes inmunocomprometidos. Los factores contribuyentes más frecuentes son infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), uso de drogas por vía parenteral o consumo crónico de alcohol, ingesta de fármacos inmunosupresores, enfermedad hepática crónica o cáncer subyacente. Sin embargo, cada vez es más frecuente observar abscesos de bazo en pacientes sin factores de riesgo, que reflejan la complejidad de su fisiopatología. La edad promedio varía de 30-40 años dependiendo de los estudios, con un claro predominio masculino (63%).
Puede deberse a tres mecanismos:
1) diseminación hematógena, que representa hasta el 75% de los casos, siendo la endocarditis infecciosa la causa más habitual;
2) teoría intrínseca o infección tras una alteración estructural o funcional esplénica (infarto, hematoma o hemoglobinopatía);
3) teoría extrínseca, fuentes menos frecuentes de bacteriemia como las infecciones del tracto urinario, de heridas quirúrgicas e incluso secundarias a patología digestiva adyacente que se extendería por contigüidad.
Los abscesos suelen ser múltiples cuando son consecuencia de la diseminación hematógena y la frecuencia de esta complicación en pacientes con endocarditis documentada se podría establecer en un 4,8%.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, a menudo se presenta como fiebre aislada (95% de los casos), llevando a un retraso diagnóstico y terapéutico, responsable de su alta morbilidad (12%) y mortalidad (47-100%). El tiempo medio entre el diagnóstico y el inicio de los síntomas es de dos semanas (desde 2 días a 4 semanas).
La triada clásica de Sarr y Zuidema, que asocia fiebre, dolor del hipocondrio izquierdo y masa palpable, está presente sólo en alrededor de un tercio de los casos (36-38%). Otros posibles síntomas son náuseas, pérdida de peso, astenia, dolor abdominal no específico y esplenomegalia (40-54% de los casos). El absceso esplénico puede ir acompañado de un derrame pleural izquierdo o de un infarto esplénico si se debe a una embolia séptica.
En el caso de nuestro paciente, el hallazgo de dichos abscesos fue accidental tras pedir estudio que descartara una neoplasia en lóbulo inferior izquierdo dados los repetidos episodios de infecciones a este nivel por los que ingresó en tres ocasiones en menos de dos meses.
Los microorganismos más comúnmente involucrados son S. aureus, estreptococos del grupo viridans, Salmonella sp y E. coli (y otras enterobacterias). Rara vez, se tratan de abscesos asépticos o producidos por otros gérmenes (Bartonella spp., Candida spp., Burkholderia pseudomallei, micobacterias o amebas), siendo más frecuente en pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico se basa en el aislamiento microbiológico y las pruebas de imagen.
Los hemocultivos son positivos con mayor frecuencia en caso de abscesos múltiples (70%) que en lesiones únicas (14%). El cultivo del contenido del absceso presenta una mayor sensibilidad, estimada de 50 a 80%, aunque requiere punción y por consiguiente, mayor riesgo de complicación hemorrágica.
En una radiografía de tórax, un derrame pleural izquierdo o un infiltrado del lóbulo inferior izquierdo pueden aumentar la sospecha. Actualmente, la ecografía se ha abandonado a favor de la TC, cuya sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de abscesos esplénicos se estiman en 95 y 92%5 respectivamente, aunque la lesión puede catalogarse incorrectamente como infarto5, que también puede ser una complicación de la endocarditis bacteriana. El absceso aparece como una imagen hipodensa con un discreto realce de contraste periférico que a veces puede faltar. La TC también permite realizar una punción guiada, con 5% de morbilidad y menos de 1% para equipos entrenados. Los riesgos de la punción quirúrgica son más elevados, con morbilidad variable del 11-28% y una mortalidad del 6-14%. Las posibles complicaciones son derrame pleural, hemorragia, empiema y fístula.
La RM no se realiza de forma rutinaria, se reserva para identificar las lesiones hipervascularizadas por complicaciones hemorrágicas.
El absceso esplénico generalmente se trata con una combinación de terapia antibiótica de amplio espectro junto a drenaje quirúrgico o percutáneo, ya que según algunos autores, el tratamiento antibiótico aislado estaría asociado a una mortalidad del 30-80%.
Se puede administrar por vía intravenosa cefotaxima o ceftriaxona junto con metronidazol o bien monoterapia con meropenem o piperacilina-tazobactam. A cualquiera de estas pautas se le podría añadir un aminoglucósido durante los 3-5 primeros días a la espera de resultados de los cultivos.
El tratamiento de la endocarditis enterocócica es más complejo debido a la menor sensibilidad de los enterococos a la penicilina y el resto de betalactámicos y por su tolerancia a la acción bactericida de los antibióticos. En nuestro caso, dado el aislamiento de Enterococcus faecalis en hemocultivos seriados y la alta sospecha de endocarditis, el tratamiento de elección es la asociación de ampicilina 2g/4h con ceftriaxona 2g/12h vía intravenosa o con un aminoglucósido (gentamicina 1-1.5mg/kg/8h o estreptomicina 15mg/kg/ día) durante 4-6 semanas (sobre válvula nativa o protésica respectivamente). En el caso de sospechar una bacteriemia primaria podría emplearse ampicilina 2g/6h, daptomicina 10mg/kg/día, vancomicina 20mg/kg/8-12h, teicoplanina 600mg/día o linezolid 600mg/12h.
En general, para el drenaje percutáneo, se prefiere a pacientes hemodinámicamente estables, con abscesos únicos y de tamaño inferior o igual a 3-4cm, sin tabiques internos y alejados del hilio esplénico2. En caso contrario o en ausencia de tratamientos alternativos o fracaso terapéutico previo, habría que recurrir a la esplenectomía, cuyo papel continúa en debate. Según algunos autores, sería la única forma efectiva para prevenir la recurrencia de absceso esplénico4; sin embargo, datos más recientes muestran el éxito de la terapia en ausencia de esplenectomía, lo que evita el riesgo de mortalidad por infección tras la intervención. Entre otros procesos granulomatosos cabe valorar la sarcoidosis, enfermedad sistémica de etiología desconocida caracterizada por la infiltración de tejidos por granulomas no caseificantes. La forma más frecuente de afectación es como adenopatías hiliares bilaterales, infiltrados pulmonares reticulares y/o lesiones cutáneas, oculares o articulares. La presentación clínica es variable, siendo las manifestaciones pulmonares las más frecuentes; los síntomas sistémicos como astenia, fiebre y pérdida de peso suelen ser más comunes en pacientes mayores de 70 años. La afectación extrapulmonar puede involucrar a todos los órganos y sistemas en diversa proporción y gravedad, siendo la esplénica una entidad rara y que se manifiesta como esplenomegalia asintomática (<5%), hiperesplenismo con pancitopenia y/o granulomas que aparecen como nódulos hipodensos inespecíficos (15% de TC).
Para su diagnóstico no existe una prueba definitiva, precisando:
1) cuadro clínico y radiológico compatible;
2). Exclusión de otras enfermedades;
3) detección de granulomas no caseificantes.
Evolución
Al comenzar nuevamente con episodios febriles, se ingresa iniciándose terapia con ampicilina ante el aislamiento en hemocultivos previos de Enterococcus faecalis, añadiéndose terapia con ceftriaxona iv 2gr/24 horas. Los hemocultivos extraídos en dos tomas a su llegada resultan negativos pero se vuelve a solicitar ETT por persistencia de la sospecha de EI, que vuelve a ser descartada, por lo que se intenta realizar ecografía transesofágica (ETE), que el paciente no tolera y se termina desestimando. Tras dos semanas de terapia, se decide la realización de una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC), que muestra discreta esplenomegalia y gran captación a nivel esplénico entre otras localizaciones, por lo que se determina realizar esplenectomía, que transcurre sin incidencias. Los resultados de los cultivos y anatomía patológica de la muestra confirman la presencia de abscesos producidos por Enterococcus faecalis. Ante dichos hallazgos, y aunque ambas ecocardiografías (ETE y ETT) mostraron normalidad, en PET-TC se apreció hipercaptación en zona perivalvular aórtica. Por ello, y ante la bacteriemia constatada por enterococos, dado que los abscesos esplénicos podrían estar en relación con émbolos sépticos, se decide realizar terapia completa de endocarditis habiéndose administrado una pauta antibiótica completa durante su ingreso con ampicilina 2gr/4 horas (22 días) junto a dos dosis de dalbavancina 1500mg separadas en 12 días.
Mediante la PET-TC, también se descartó la etiología de la trombosis en la arteria aorta abdominal dada la ausencia de captación a este nivel, por lo que se mantuvo anticoagulación y continuó con revisiones por parte de Cirugía Vascular. Además, dicha prueba de imagen aportó información para rechazar la presencia de neoplasia a nivel del tubo digestivo, que se sospechaba por la anemia microcítica que padecía nuestro paciente así como por la bacteriemia producida por Enterococcus faecalis. Tras los resultados de la anatomía patológica de la muestra del bazo de nuestro paciente, se confirmó la ausencia de granulomas. Aunque dado el hallazgo en PET-TC de engrosamiento granulomatoso en hemitórax derecho junto a la captación moderada de adenopatías hiliares bilaterales y elevación de enzima convertidora de angiotensina (ECA), está pendiente de la toma de muestras por parte de Neumología para descartar una sarcoidosis concomitante. El paciente ha experimentado durante las sucesivas revisiones en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas una mejoría clínica significativa, sin haber vuelto a presentar fiebre ni otra sintomatología a destacar.
Diagnóstico final
Abscesos esplénicos secundarios a endocarditis infecciosa por E. faecalis. | [
"Paciente",
"de",
"76",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"en",
"tratamiento",
"con",
"metformina",
"850",
"mg",
"y",
"probable",
"neumopatía",
"intersticial",
"por",
"exposición",
"laboral",
".",
"Es",
"valorado",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"intensa",
"astenia",
"y",
"fiebre",
"de",
"perfil",
"bacteriémico",
",",
"sin",
"otra",
"clínica",
"a",
"destacar",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
"salvo",
"tos",
"escasamente",
"productiva",
"en",
"los",
"días",
"previos",
".",
"Una",
"semana",
"antes",
"había",
"sido",
"ingresado",
"en",
"Neumología",
"por",
"infección",
"respiratoria",
",",
"presentando",
"una",
"evolución",
"clínica",
"tórpida",
"tras",
"el",
"alta",
".",
"Se",
"decide",
"ingreso",
"a",
"cargo",
"de",
"dicho",
"servicio",
"con",
"la",
"sospecha",
"de",
"fiebre",
"de",
"origen",
"respiratorio",
",",
"se",
"extraen",
"hemocultivos",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"meropenem",
"y",
"levofloxacino",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"hospitalaria",
",",
"se",
"aíslan",
"en",
"hemocultivos",
"E.",
"faecalis",
",",
"sensible",
"a",
"ampicilina",
"y",
"resistente",
"a",
"aminoglucósidos",
",",
"y",
"Bacteroides",
"fragilis",
"resistente",
"a",
"penicilina",
"y",
"sensible",
"a",
"clindamicina",
"y",
"metronidazol",
".",
"Se",
"consulta",
"con",
"la",
"Unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"que",
"recomienda",
"desescalar",
"a",
"ampicilina",
"2gr/4h",
"intravenoso",
",",
"y",
"se",
"realiza",
"una",
"TC",
"(",
"tomografía",
"computarizada",
")",
"de",
"tórax",
"para",
"completar",
"estudio",
",",
"que",
"demuestra",
"la",
"ausencia",
"de",
"consolidación",
"neumónica",
"aunque",
"aparecen",
"como",
"hallazgo",
"casual",
"dos",
"colecciones",
"líquidas",
"esplénicas",
"de",
"8",
"x",
"8",
"x",
"7",
"cm",
"y",
"5.5",
"x",
"4.5",
"x",
"4",
"cm",
",",
"compatibles",
"con",
"abscesos",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"pasa",
"a",
"cargo",
"de",
"Cirugía",
"General",
"para",
"drenaje",
"y",
"seguimiento",
"de",
"las",
"colecciones",
".",
"Se",
"realiza",
"punción",
"radioguiada",
"y",
"cultivo",
"del",
"exudado",
"de",
"las",
"mismas",
",",
"en",
"el",
"que",
"se",
"aísla",
"E.",
"faecalis",
"con",
"el",
"mismo",
"antibiograma",
"descrito",
".",
"Con",
"este",
"resultado",
",",
"se",
"solicita",
"una",
"ecografía",
"transtorácica",
"(",
"ETT",
")",
"para",
"despistaje",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
"(",
"EI",
")",
",",
"sin",
"encontrar",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"El",
"paciente",
"evoluciona",
"favorablemente",
",",
"manteniéndose",
"afebril",
"y",
"con",
"un",
"control",
"ecográfico",
"del",
"bazo",
"en",
"el",
"que",
"quedan",
"dos",
"colecciones",
"residuales",
"de",
"11",
"x",
"21",
"mm",
"y",
"23",
"x",
"34",
"mm",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"procede",
"al",
"alta",
"tras",
"haber",
"recibido",
"cinco",
"días",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"meropenem",
"y",
"levofloxacino",
"y",
"diez",
"días",
"de",
"ampicilina",
"y",
"metronidazol",
".",
"De",
"forma",
"ambulatoria",
"se",
"recomienda",
"Amoxicilina-Clavulánico",
"875/125",
"mg",
"cada",
"8h",
"asociado",
"a",
"Metronidazol",
"500",
"mg/8h",
"durante",
"siete",
"días",
".",
"Una",
"semana",
"después",
",",
"el",
"paciente",
"vuelve",
"a",
"ingresar",
"por",
"reaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Dadas",
"las",
"características",
"epidemiológicas",
"y",
"clínicas",
"y",
"los",
"resultados",
"analíticos",
"y",
"radiológicos",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"se",
"planteó",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"las",
"lesiones",
"esplénicas",
"principalmente",
"entre",
"las",
"siguientes",
"entidades",
":",
"causa",
"tumoral",
",",
"ya",
"sea",
"por",
"metástasis",
"o",
"linfoma",
",",
"causa",
"infecciosa",
",",
"y",
"sistémica",
"principalmente",
"por",
"sarcoidosis",
".",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"síntomas",
"sistémicos",
"siempre",
"se",
"ha",
"de",
"descartar",
"causa",
"neoplásica",
"siendo",
"los",
"linfomas",
"en",
"nuestro",
"caso",
"el",
"causante",
"más",
"probable",
".",
"\n",
"Las",
"lesiones",
"esplénicas",
"pueden",
"desarrollarse",
"como",
"linfoma",
"esplénico",
"primario",
"o",
"en",
"el",
"seno",
"de",
"una",
"enfermedad",
"sistémica",
"como",
"linfoma",
"no",
"Hodgkin",
"(",
"LNH",
")",
",",
"enfermedad",
"de",
"Hodgkin",
"(",
"EH",
")",
",",
"tricoleucemia",
",",
"leucemia",
"linfática",
"crónica",
"o",
"linfoma",
"T",
"angioinmunoblástico",
".",
"\n",
"El",
"linfoma",
"primario",
"esplénico",
"de",
"la",
"zona",
"marginal",
"constituye",
"el",
"1%",
"de",
"los",
"LNH",
"se",
"suele",
"presentar",
"en",
"pacientes",
"mayores",
"de",
"50",
"años",
"con",
"esplenomegalia",
",",
"linfocitosis",
"con",
"linfocitos",
"\"",
"vellosos",
"\"",
"circulantes",
"y",
"citopenias",
"debido",
"al",
"hiperesplenismo",
".",
"Se",
"diferencia",
"del",
"resto",
"de",
"LNH",
"por",
"la",
"ausencia",
"de",
"adenopatías",
",",
"de",
"afectación",
"de",
"órganos",
"extralinfáticos",
",",
"de",
"síntomas",
"B",
"y",
"de",
"elevación",
"de",
"LDH",
".",
"Se",
"asocia",
"a",
"infarto",
"esplénico",
",",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"C",
"(",
"VHC",
")",
"y",
"crioglobulinemia",
"mixta",
".",
"\n",
"Otros",
"tumores",
"malignos",
"menos",
"frecuentes",
"son",
"el",
"angiosarcoma",
"o",
"las",
"metástasis",
",",
"que",
"principalmente",
"proceden",
"de",
"melanoma",
"seguido",
"de",
"neoplasias",
"de",
"mama",
"y",
"pulmón",
"y",
"que",
"en",
"la",
"mayoría",
"de",
"las",
"ocasiones",
"se",
"acompañan",
"de",
"metástasis",
"en",
"otros",
"lugares",
"del",
"abdomen",
".",
"En",
"la",
"TC",
"son",
"lesiones",
"hipodensas",
",",
"que",
"pueden",
"ser",
"quísticas",
"o",
"con",
"centro",
"necrótico",
"con",
"realce",
"en",
"anillo",
".",
"\n",
"Desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"infeccioso",
",",
"es",
"posible",
"la",
"aparición",
"de",
"lesiones",
"esplénicas",
"en",
"el",
"caso",
"de",
"abscesos",
"piógenos",
",",
"microabscesos",
"producidos",
"con",
"frecuencia",
"por",
"hongos",
"en",
"pacientes",
"con",
"inmunosupresión",
",",
"granulomas",
"en",
"el",
"contexto",
"de",
"tuberculosis",
"miliar",
",",
"en",
"infecciones",
"por",
"Pneumocystis",
"carinii",
"o",
"por",
"parásitos",
".",
"\n",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"tuberculosis",
"(",
"TB",
")",
",",
"la",
"afectación",
"abdominal",
"comprende",
"alrededor",
"del",
"5%",
"de",
"todos",
"los",
"casos",
"e",
"incluye",
"afectación",
"del",
"tracto",
"gastrointestinal",
",",
"peritoneo",
",",
"ganglios",
"linfáticos",
"y",
"órganos",
"sólidos",
"como",
"el",
"bazo",
"cuya",
"participación",
"es",
"escasamente",
"frecuente",
".",
"Aproximadamente",
"del",
"15",
"al",
"25%",
"de",
"los",
"pacientes",
"con",
"TB",
"abdominal",
"tienen",
"TB",
"pulmonar",
"concomitante",
".",
"\n",
"Las",
"manifestaciones",
"clínicas",
"dependen",
"de",
"la",
"localización",
"y",
"pueden",
"incluir",
"fiebre",
",",
"pérdida",
"de",
"peso",
",",
"dolor",
"o",
"distensión",
"abdominal",
",",
"ascitis",
",",
"hepatomegalia",
",",
"diarrea",
"y",
"masa",
"abdominal",
"y",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"los",
"granulomas",
"se",
"suelen",
"detectar",
"como",
"nódulos",
"hipodensos",
"cuyo",
"tamaño",
"es",
"inferior",
"a",
"5",
"mm",
".",
"El",
"absceso",
"esplénico",
"es",
"una",
"infección",
"infrecuente",
"cuya",
"incidencia",
"varía",
"de",
"0.14%",
"a",
"0.7%",
"según",
"la",
"serie",
"de",
"autopsias",
",",
"y",
"hasta",
"0.9%",
"de",
"las",
"infecciones",
"abdominales2",
",",
"aunque",
"ha",
"habido",
"en",
"los",
"últimos",
"años",
"un",
"aumento",
"vinculado",
"al",
"creciente",
"número",
"de",
"pacientes",
"inmunocomprometidos",
".",
"Los",
"factores",
"contribuyentes",
"más",
"frecuentes",
"son",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
",",
"uso",
"de",
"drogas",
"por",
"vía",
"parenteral",
"o",
"consumo",
"crónico",
"de",
"alcohol",
",",
"ingesta",
"de",
"fármacos",
"inmunosupresores",
",",
"enfermedad",
"hepática",
"crónica",
"o",
"cáncer",
"subyacente",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"cada",
"vez",
"es",
"más",
"frecuente",
"observar",
"abscesos",
"de",
"bazo",
"en",
"pacientes",
"sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
",",
"que",
"reflejan",
"la",
"complejidad",
"de",
"su",
"fisiopatología",
".",
"La",
"edad",
"promedio",
"varía",
"de",
"30-40",
"años",
"dependiendo",
"de",
"los",
"estudios",
",",
"con",
"un",
"claro",
"predominio",
"masculino",
"(",
"63%",
")",
".",
"\n",
"Puede",
"deberse",
"a",
"tres",
"mecanismos",
":",
"\n",
"1",
")",
"diseminación",
"hematógena",
",",
"que",
"representa",
"hasta",
"el",
"75%",
"de",
"los",
"casos",
",",
"siendo",
"la",
"endocarditis",
"infecciosa",
"la",
"causa",
"más",
"habitual",
";",
"\n",
"2",
")",
"teoría",
"intrínseca",
"o",
"infección",
"tras",
"una",
"alteración",
"estructural",
"o",
"funcional",
"esplénica",
"(",
"infarto",
",",
"hematoma",
"o",
"hemoglobinopatía",
")",
";",
"\n",
"3",
")",
"teoría",
"extrínseca",
",",
"fuentes",
"menos",
"frecuentes",
"de",
"bacteriemia",
"como",
"las",
"infecciones",
"del",
"tracto",
"urinario",
",",
"de",
"heridas",
"quirúrgicas",
"e",
"incluso",
"secundarias",
"a",
"patología",
"digestiva",
"adyacente",
"que",
"se",
"extendería",
"por",
"contigüidad",
".",
"\n",
"Los",
"abscesos",
"suelen",
"ser",
"múltiples",
"cuando",
"son",
"consecuencia",
"de",
"la",
"diseminación",
"hematógena",
"y",
"la",
"frecuencia",
"de",
"esta",
"complicación",
"en",
"pacientes",
"con",
"endocarditis",
"documentada",
"se",
"podría",
"establecer",
"en",
"un",
"4,8%",
".",
"\n",
"Las",
"manifestaciones",
"clínicas",
"son",
"inespecíficas",
",",
"a",
"menudo",
"se",
"presenta",
"como",
"fiebre",
"aislada",
"(",
"95%",
"de",
"los",
"casos",
")",
",",
"llevando",
"a",
"un",
"retraso",
"diagnóstico",
"y",
"terapéutico",
",",
"responsable",
"de",
"su",
"alta",
"morbilidad",
"(",
"12%",
")",
"y",
"mortalidad",
"(",
"47-100%",
")",
".",
"El",
"tiempo",
"medio",
"entre",
"el",
"diagnóstico",
"y",
"el",
"inicio",
"de",
"los",
"síntomas",
"es",
"de",
"dos",
"semanas",
"(",
"desde",
"2",
"días",
"a",
"4",
"semanas",
")",
".",
"\n",
"La",
"triada",
"clásica",
"de",
"Sarr",
"y",
"Zuidema",
",",
"que",
"asocia",
"fiebre",
",",
"dolor",
"del",
"hipocondrio",
"izquierdo",
"y",
"masa",
"palpable",
",",
"está",
"presente",
"sólo",
"en",
"alrededor",
"de",
"un",
"tercio",
"de",
"los",
"casos",
"(",
"36-38%",
")",
".",
"Otros",
"posibles",
"síntomas",
"son",
"náuseas",
",",
"pérdida",
"de",
"peso",
",",
"astenia",
",",
"dolor",
"abdominal",
"no",
"específico",
"y",
"esplenomegalia",
"(",
"40-54%",
"de",
"los",
"casos",
")",
".",
"El",
"absceso",
"esplénico",
"puede",
"ir",
"acompañado",
"de",
"un",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"o",
"de",
"un",
"infarto",
"esplénico",
"si",
"se",
"debe",
"a",
"una",
"embolia",
"séptica",
".",
"\n",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"el",
"hallazgo",
"de",
"dichos",
"abscesos",
"fue",
"accidental",
"tras",
"pedir",
"estudio",
"que",
"descartara",
"una",
"neoplasia",
"en",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
"dados",
"los",
"repetidos",
"episodios",
"de",
"infecciones",
"a",
"este",
"nivel",
"por",
"los",
"que",
"ingresó",
"en",
"tres",
"ocasiones",
"en",
"menos",
"de",
"dos",
"meses",
".",
"\n",
"Los",
"microorganismos",
"más",
"comúnmente",
"involucrados",
"son",
"S.",
"aureus",
",",
"estreptococos",
"del",
"grupo",
"viridans",
",",
"Salmonella",
"sp",
"y",
"E.",
"coli",
"(",
"y",
"otras",
"enterobacterias",
")",
".",
"Rara",
"vez",
",",
"se",
"tratan",
"de",
"abscesos",
"asépticos",
"o",
"producidos",
"por",
"otros",
"gérmenes",
"(",
"Bartonella",
"spp",
".",
",",
"Candida",
"spp",
".",
",",
"Burkholderia",
"pseudomallei",
",",
"micobacterias",
"o",
"amebas",
")",
",",
"siendo",
"más",
"frecuente",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
".",
"El",
"diagnóstico",
"se",
"basa",
"en",
"el",
"aislamiento",
"microbiológico",
"y",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
".",
"\n",
"Los",
"hemocultivos",
"son",
"positivos",
"con",
"mayor",
"frecuencia",
"en",
"caso",
"de",
"abscesos",
"múltiples",
"(",
"70%",
")",
"que",
"en",
"lesiones",
"únicas",
"(",
"14%",
")",
".",
"El",
"cultivo",
"del",
"contenido",
"del",
"absceso",
"presenta",
"una",
"mayor",
"sensibilidad",
",",
"estimada",
"de",
"50",
"a",
"80%",
",",
"aunque",
"requiere",
"punción",
"y",
"por",
"consiguiente",
",",
"mayor",
"riesgo",
"de",
"complicación",
"hemorrágica",
".",
"\n",
"En",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
",",
"un",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"o",
"un",
"infiltrado",
"del",
"lóbulo",
"inferior",
"izquierdo",
"pueden",
"aumentar",
"la",
"sospecha",
".",
"Actualmente",
",",
"la",
"ecografía",
"se",
"ha",
"abandonado",
"a",
"favor",
"de",
"la",
"TC",
",",
"cuya",
"sensibilidad",
"y",
"especificidad",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"abscesos",
"esplénicos",
"se",
"estiman",
"en",
"95",
"y",
"92%5",
"respectivamente",
",",
"aunque",
"la",
"lesión",
"puede",
"catalogarse",
"incorrectamente",
"como",
"infarto5",
",",
"que",
"también",
"puede",
"ser",
"una",
"complicación",
"de",
"la",
"endocarditis",
"bacteriana",
".",
"El",
"absceso",
"aparece",
"como",
"una",
"imagen",
"hipodensa",
"con",
"un",
"discreto",
"realce",
"de",
"contraste",
"periférico",
"que",
"a",
"veces",
"puede",
"faltar",
".",
"La",
"TC",
"también",
"permite",
"realizar",
"una",
"punción",
"guiada",
",",
"con",
"5%",
"de",
"morbilidad",
"y",
"menos",
"de",
"1%",
"para",
"equipos",
"entrenados",
".",
"Los",
"riesgos",
"de",
"la",
"punción",
"quirúrgica",
"son",
"más",
"elevados",
",",
"con",
"morbilidad",
"variable",
"del",
"11-28%",
"y",
"una",
"mortalidad",
"del",
"6-14%",
".",
"Las",
"posibles",
"complicaciones",
"son",
"derrame",
"pleural",
",",
"hemorragia",
",",
"empiema",
"y",
"fístula",
".",
"\n",
"La",
"RM",
"no",
"se",
"realiza",
"de",
"forma",
"rutinaria",
",",
"se",
"reserva",
"para",
"identificar",
"las",
"lesiones",
"hipervascularizadas",
"por",
"complicaciones",
"hemorrágicas",
".",
"\n",
"El",
"absceso",
"esplénico",
"generalmente",
"se",
"trata",
"con",
"una",
"combinación",
"de",
"terapia",
"antibiótica",
"de",
"amplio",
"espectro",
"junto",
"a",
"drenaje",
"quirúrgico",
"o",
"percutáneo",
",",
"ya",
"que",
"según",
"algunos",
"autores",
",",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"aislado",
"estaría",
"asociado",
"a",
"una",
"mortalidad",
"del",
"30-80%",
".",
"\n",
"Se",
"puede",
"administrar",
"por",
"vía",
"intravenosa",
"cefotaxima",
"o",
"ceftriaxona",
"junto",
"con",
"metronidazol",
"o",
"bien",
"monoterapia",
"con",
"meropenem",
"o",
"piperacilina-tazobactam",
".",
"A",
"cualquiera",
"de",
"estas",
"pautas",
"se",
"le",
"podría",
"añadir",
"un",
"aminoglucósido",
"durante",
"los",
"3-5",
"primeros",
"días",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"resultados",
"de",
"los",
"cultivos",
".",
"\n",
"El",
"tratamiento",
"de",
"la",
"endocarditis",
"enterocócica",
"es",
"más",
"complejo",
"debido",
"a",
"la",
"menor",
"sensibilidad",
"de",
"los",
"enterococos",
"a",
"la",
"penicilina",
"y",
"el",
"resto",
"de",
"betalactámicos",
"y",
"por",
"su",
"tolerancia",
"a",
"la",
"acción",
"bactericida",
"de",
"los",
"antibióticos",
".",
"En",
"nuestro",
"caso",
",",
"dado",
"el",
"aislamiento",
"de",
"Enterococcus",
"faecalis",
"en",
"hemocultivos",
"seriados",
"y",
"la",
"alta",
"sospecha",
"de",
"endocarditis",
",",
"el",
"tratamiento",
"de",
"elección",
"es",
"la",
"asociación",
"de",
"ampicilina",
"2g/4h",
"con",
"ceftriaxona",
"2g/12h",
"vía",
"intravenosa",
"o",
"con",
"un",
"aminoglucósido",
"(",
"gentamicina",
"1-1.5mg",
"/",
"kg/8h",
"o",
"estreptomicina",
"15mg",
"/",
"kg/",
"día",
")",
"durante",
"4-6",
"semanas",
"(",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
"o",
"protésica",
"respectivamente",
")",
".",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"sospechar",
"una",
"bacteriemia",
"primaria",
"podría",
"emplearse",
"ampicilina",
"2g/6h",
",",
"daptomicina",
"10mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
",",
"vancomicina",
"20mg",
"/",
"kg/8-12h",
",",
"teicoplanina",
"600mg",
"/",
"día",
"o",
"linezolid",
"600mg/12h",
".",
"\n",
"En",
"general",
",",
"para",
"el",
"drenaje",
"percutáneo",
",",
"se",
"prefiere",
"a",
"pacientes",
"hemodinámicamente",
"estables",
",",
"con",
"abscesos",
"únicos",
"y",
"de",
"tamaño",
"inferior",
"o",
"igual",
"a",
"3-4",
"cm",
",",
"sin",
"tabiques",
"internos",
"y",
"alejados",
"del",
"hilio",
"esplénico2",
".",
"En",
"caso",
"contrario",
"o",
"en",
"ausencia",
"de",
"tratamientos",
"alternativos",
"o",
"fracaso",
"terapéutico",
"previo",
",",
"habría",
"que",
"recurrir",
"a",
"la",
"esplenectomía",
",",
"cuyo",
"papel",
"continúa",
"en",
"debate",
".",
"Según",
"algunos",
"autores",
",",
"sería",
"la",
"única",
"forma",
"efectiva",
"para",
"prevenir",
"la",
"recurrencia",
"de",
"absceso",
"esplénico4",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"datos",
"más",
"recientes",
"muestran",
"el",
"éxito",
"de",
"la",
"terapia",
"en",
"ausencia",
"de",
"esplenectomía",
",",
"lo",
"que",
"evita",
"el",
"riesgo",
"de",
"mortalidad",
"por",
"infección",
"tras",
"la",
"intervención",
".",
"Entre",
"otros",
"procesos",
"granulomatosos",
"cabe",
"valorar",
"la",
"sarcoidosis",
",",
"enfermedad",
"sistémica",
"de",
"etiología",
"desconocida",
"caracterizada",
"por",
"la",
"infiltración",
"de",
"tejidos",
"por",
"granulomas",
"no",
"caseificantes",
".",
"La",
"forma",
"más",
"frecuente",
"de",
"afectación",
"es",
"como",
"adenopatías",
"hiliares",
"bilaterales",
",",
"infiltrados",
"pulmonares",
"reticulares",
"y",
"/",
"o",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"oculares",
"o",
"articulares",
".",
"La",
"presentación",
"clínica",
"es",
"variable",
",",
"siendo",
"las",
"manifestaciones",
"pulmonares",
"las",
"más",
"frecuentes",
";",
"los",
"síntomas",
"sistémicos",
"como",
"astenia",
",",
"fiebre",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"suelen",
"ser",
"más",
"comunes",
"en",
"pacientes",
"mayores",
"de",
"70",
"años",
".",
"La",
"afectación",
"extrapulmonar",
"puede",
"involucrar",
"a",
"todos",
"los",
"órganos",
"y",
"sistemas",
"en",
"diversa",
"proporción",
"y",
"gravedad",
",",
"siendo",
"la",
"esplénica",
"una",
"entidad",
"rara",
"y",
"que",
"se",
"manifiesta",
"como",
"esplenomegalia",
"asintomática",
"(",
"<",
"5%",
")",
",",
"hiperesplenismo",
"con",
"pancitopenia",
"y",
"/",
"o",
"granulomas",
"que",
"aparecen",
"como",
"nódulos",
"hipodensos",
"inespecíficos",
"(",
"15%",
"de",
"TC",
")",
".",
"\n\n",
"Para",
"su",
"diagnóstico",
"no",
"existe",
"una",
"prueba",
"definitiva",
",",
"precisando",
":",
"\n",
"1",
")",
"cuadro",
"clínico",
"y",
"radiológico",
"compatible",
";",
"\n",
"2",
")",
".",
"Exclusión",
"de",
"otras",
"enfermedades",
";",
"\n",
"3",
")",
"detección",
"de",
"granulomas",
"no",
"caseificantes",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Al",
"comenzar",
"nuevamente",
"con",
"episodios",
"febriles",
",",
"se",
"ingresa",
"iniciándose",
"terapia",
"con",
"ampicilina",
"ante",
"el",
"aislamiento",
"en",
"hemocultivos",
"previos",
"de",
"Enterococcus",
"faecalis",
",",
"añadiéndose",
"terapia",
"con",
"ceftriaxona",
"iv",
"2gr/24",
"horas",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"extraídos",
"en",
"dos",
"tomas",
"a",
"su",
"llegada",
"resultan",
"negativos",
"pero",
"se",
"vuelve",
"a",
"solicitar",
"ETT",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"sospecha",
"de",
"EI",
",",
"que",
"vuelve",
"a",
"ser",
"descartada",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"intenta",
"realizar",
"ecografía",
"transesofágica",
"(",
"ETE",
")",
",",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"tolera",
"y",
"se",
"termina",
"desestimando",
".",
"Tras",
"dos",
"semanas",
"de",
"terapia",
",",
"se",
"decide",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"tomografía",
"por",
"emisión",
"de",
"positrones-tomografía",
"computarizada",
"(",
"PET-TC",
")",
",",
"que",
"muestra",
"discreta",
"esplenomegalia",
"y",
"gran",
"captación",
"a",
"nivel",
"esplénico",
"entre",
"otras",
"localizaciones",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"determina",
"realizar",
"esplenectomía",
",",
"que",
"transcurre",
"sin",
"incidencias",
".",
"Los",
"resultados",
"de",
"los",
"cultivos",
"y",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"la",
"muestra",
"confirman",
"la",
"presencia",
"de",
"abscesos",
"producidos",
"por",
"Enterococcus",
"faecalis",
".",
"Ante",
"dichos",
"hallazgos",
",",
"y",
"aunque",
"ambas",
"ecocardiografías",
"(",
"ETE",
"y",
"ETT",
")",
"mostraron",
"normalidad",
",",
"en",
"PET-TC",
"se",
"apreció",
"hipercaptación",
"en",
"zona",
"perivalvular",
"aórtica",
".",
"Por",
"ello",
",",
"y",
"ante",
"la",
"bacteriemia",
"constatada",
"por",
"enterococos",
",",
"dado",
"que",
"los",
"abscesos",
"esplénicos",
"podrían",
"estar",
"en",
"relación",
"con",
"émbolos",
"sépticos",
",",
"se",
"decide",
"realizar",
"terapia",
"completa",
"de",
"endocarditis",
"habiéndose",
"administrado",
"una",
"pauta",
"antibiótica",
"completa",
"durante",
"su",
"ingreso",
"con",
"ampicilina",
"2gr/4",
"horas",
"(",
"22",
"días",
")",
"junto",
"a",
"dos",
"dosis",
"de",
"dalbavancina",
"1500",
"mg",
"separadas",
"en",
"12",
"días",
".",
"\n",
"Mediante",
"la",
"PET-TC",
",",
"también",
"se",
"descartó",
"la",
"etiología",
"de",
"la",
"trombosis",
"en",
"la",
"arteria",
"aorta",
"abdominal",
"dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"captación",
"a",
"este",
"nivel",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"mantuvo",
"anticoagulación",
"y",
"continuó",
"con",
"revisiones",
"por",
"parte",
"de",
"Cirugía",
"Vascular",
".",
"Además",
",",
"dicha",
"prueba",
"de",
"imagen",
"aportó",
"información",
"para",
"rechazar",
"la",
"presencia",
"de",
"neoplasia",
"a",
"nivel",
"del",
"tubo",
"digestivo",
",",
"que",
"se",
"sospechaba",
"por",
"la",
"anemia",
"microcítica",
"que",
"padecía",
"nuestro",
"paciente",
"así",
"como",
"por",
"la",
"bacteriemia",
"producida",
"por",
"Enterococcus",
"faecalis",
".",
"Tras",
"los",
"resultados",
"de",
"la",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"la",
"muestra",
"del",
"bazo",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"se",
"confirmó",
"la",
"ausencia",
"de",
"granulomas",
".",
"Aunque",
"dado",
"el",
"hallazgo",
"en",
"PET-TC",
"de",
"engrosamiento",
"granulomatoso",
"en",
"hemitórax",
"derecho",
"junto",
"a",
"la",
"captación",
"moderada",
"de",
"adenopatías",
"hiliares",
"bilaterales",
"y",
"elevación",
"de",
"enzima",
"convertidora",
"de",
"angiotensina",
"(",
"ECA",
")",
",",
"está",
"pendiente",
"de",
"la",
"toma",
"de",
"muestras",
"por",
"parte",
"de",
"Neumología",
"para",
"descartar",
"una",
"sarcoidosis",
"concomitante",
".",
"El",
"paciente",
"ha",
"experimentado",
"durante",
"las",
"sucesivas",
"revisiones",
"en",
"Consultas",
"Externas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"significativa",
",",
"sin",
"haber",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"fiebre",
"ni",
"otra",
"sintomatología",
"a",
"destacar",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Abscesos",
"esplénicos",
"secundarios",
"a",
"endocarditis",
"infecciosa",
"por",
"E.",
"faecalis",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Paciente de 43 años de edad que acude a la urgencia por fiebre y malestar general de tres semanas de evolución. El paciente no tenía antecedentes médico-quirúrgicos familiares ni personales de interés y únicamente refería la toma ocasional de omeprazol y analgésicos habituales. Fumador activo de 1 paq/día desde los 12 años y bebedor habitual de cerveza y ocasional de ginebra. Vivía con su madre en zona rural de la provincia de Granada, siendo soltero y sin hijos. Se dedicaba a tareas agrícolas y ganaderas de manera que tenía contacto diario con animales (cabras, perros y gallinas), no había realizado viajes internacionales recientes ni tenido contacto sexual de riesgo en los últimos 12 meses.
La fiebre era diaria, de hasta 40 oC, de unas 3 semanas de duración, de predominio vespertino y características bacteriémicas, acompañándose de escalofríos, sudoración profusa e incluso delirios nocturnos. Además asociaba gran astenia, debilidad generalizada progresiva y pérdida de peso no ponderada desde hacía un año, habiéndose acentuado en los últimos cuatro meses. En la anamnesis por órganos y aparatos, únicamente describía discreto dolor faríngeo y molestias abdominales inespecíficas, con sensación de distensión abdominal, así como tos seca sin expectoración ni disnea de larga evolución que relacionaba con el hábito tabáquico.
En la exploración física a su llegada, el paciente presentaba estabilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión (Temperatura 36.4o C, TA 108/62 mmHg, FC 66 lpm, FR 16 rpm y SpO2 98% basal) y buen estado general con discreta rubicundez facial. Normohidratado y normoperfundido. Consciente y orientado, siendo la exploración neurológica compatible con la normalidad. Orofaringe algo eritematosa sin exudado y no se palpaban adenopatías laterocervicales, preauriculares ni supraclaviculares, axilares ni inguinales. La auscultación cardiorrespiratoria era compatible con la normalidad. A nivel de abdomen se palpaba hepato-esplenomegalia no dolorosa. En las extremidades no había edemas, signos de TVP, lesiones en piel ni estigmas de picaduras.
En las pruebas complementarias iniciales se detectó en el hemograma una pancitopenia con leucocitos 3280 x 10e3/mcl, neutrófilos 36.1% (absolutos 1180 x 10e3/mcl), linfocitos 55.5% (absolutos 1820 x 10e3/mcl), hemoglobina 11.6 g/dL con VCM 87 fL y 77000 plaquetas/mcl. En la bioquímica había una ligera elevación de LDH (585 UI/L), enzimas hepáticas (GOT 67 U/L, GPT 143 U/L) con colestasis disociada (GGT 319 U/L, FA 207 U/L y bilirrubina total normal) y PCR de 114 mg/L. La función renal y los iones estaban dentro de la normalidad. Se realizó estudio de anemia y se encontró un hierro de 27 mcg/ dl con una ferritina de 3581 ng/ml, transferrina 175 mg/ dl, IST 12.4% reticulocitos 2.24% y un frotis de sangre periférica compatible con la normalidad. Por último, en la coagulación básica la actividad de protrombina era del 71% y el INR 1.25.
Se realizó ECG, radiografía de tórax. en proyecciones posteroanterior y lateral, así como radiografía simple de abdomen en decúbito, siendo ambas normales. En la ecografía abdominal destacaba hepatomegalia y esplenomegalia moderadas de ecogenicidad heterogénea. Con los diagnósticos de fiebre de duración intermedia, pancitopenia y hepatoesplenomegalia se ingresó en el Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre, pancitopenia y esplenomegalia no es infrecuente en un Servicio de Enfermedades Infecciosas. De una forma general nos podemos plantear tres orígenes: causa infecciosa, causa tumoral y causa autoinmune, si bien no podremos olvidar otras misceláneas. Dentro de las etiologías infecciosas nos encontramos múltiples microorganismos que pueden cursar con dicho cuadro:
a) virus: habría que descartar infección por VIH, herpes virus (VHS, VEB, CMV, VH6) y Parvovirus B19 principalmente;
b) pensando en una causa bacteriana es necesario descartar la enfermedad por micobacterias (tuberculosa y atípicas), en su forma diseminada, o la posibilidad de infección por bacterias intracelulares (Anaplasma, Ehrlichia...), además, la sepsis por bacterias piógenas también puede debutar con fiebre y citopenias;
c) en cuanto a parásitos será necesario descartar infección por malaria, Toxoplasma o Leishmania.
En el grupo de las enfermedades onco-hematológicas es necesario tener en cuenta la posibilidad de un tumor de órgano sólido con infiltración medular. Respecto a las enfermedades hematológicas, nos encontramos con un gran abanico de posibilidades en un paciente con fiebre, citopenias y esplenomegalia. Será necesario descartar una enfermedad linfoproliferativa (principalmente un linfoma esplénico y la tricoleucemia), la mielofibrosis o un síndrome mielodisplásico.
Aunque menos probable, también debemos pensar en descartar las enfermedades autoinmunes o conectivopatías, principalmente el lupus eritematoso sistémico, la sarcoidosis y con mucha menos frecuencia la artritis reumatoidea como un síndrome de Felty.
Dentro del grupo de las misceláneas, el cuadro clínico podría corresponder con un síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica. Aunque menos probable, tampoco se podría descartar una histiocitosis o la hemoglobinuria paroxística nocturna.
Con este amplio abanico de posibilidades debemos encajar los datos que nos ofrece el paciente para llegar al diagnóstico definitivo. Éste es un proceso paulatino en el que en muchas ocasiones se necesitaran pruebas complementarias específicas.
Evolución
Durante el ingreso se solicitaron serologías para virus hepatotrópos, VIH, Parvovirus B19, VHS, VH6, lúes y Brucella que resultaron negativas, serologías para CMV y VEB con IgG positiva e IgM negativa, y antígeno urinario para Leishmania spp que también fue negativo. Como parte del estudio se solicitó además un TAC toraco-abdominal, destacando únicamente hepato-esplenomegalia moderada sin evidenciarse alteraciones pleuro-pulmonares, mediastínicas, LOES hepáticas ni adenopatías. Ante estos resultados, se realizó una punción-aspiración de médula ósea siendo inespecífica, donde no se observaron fenómenos de hemofagocitosis, parásitos, displasia, datos de mielofibrosis ni infiltrado celular patológico. Durante su ingreso en la sala el paciente permaneció en todo momento estable hemodinámicamente, pero con fiebre alta diaria de hasta 40oC de difícil control, siendo el estado general ligeramente afecto cuando permanecía apirético. Se obtuvieron múltiples hemocultivos durante el ingreso siendo todos negativos. Debido a la fiebre con elevación de enzimas hepáticas y citopenias se decidió iniciar tratamiento empírico con doxiciclina que se retiró a la semana por no evidenciarse mejoría ninguna.
Dada la ausencia de diagnóstico y que el paciente continuaba con fiebre diaria se decidió conjuntamente por los Servicios de Infecciosas, Hematología y Cirugía General, realizar esplenectomía ante la sospecha de síndrome linfoproliferativo esplénico.
Tras la intervención, el paciente comenzó a mejorar, con disminución de la fiebre, mejoría del estado general y recuperación de las citopenias.
El informe de la anatomía patológica del bazo, describía abundantes fenómenos de hemofagocitosis. Tras conocer este dato, se solicitó la realización de PCR para Leishmania en bazo siendo ésta positiva. El paciente fue tratado con anfotericina B liposomal a las dosis habituales (3 ciclos de 5 mg/kg/día separados por 5 días) con muy buena evolución clínica, recuperación total y sin recurrencia tras 2 años de seguimiento.
Diagnóstico final
Linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) secundaria a leishmaniasis. | [
"Paciente",
"de",
"43",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"acude",
"a",
"la",
"urgencia",
"por",
"fiebre",
"y",
"malestar",
"general",
"de",
"tres",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"tenía",
"antecedentes",
"médico-quirúrgicos",
"familiares",
"ni",
"personales",
"de",
"interés",
"y",
"únicamente",
"refería",
"la",
"toma",
"ocasional",
"de",
"omeprazol",
"y",
"analgésicos",
"habituales",
".",
"Fumador",
"activo",
"de",
"1",
"paq",
"/",
"día",
"desde",
"los",
"12",
"años",
"y",
"bebedor",
"habitual",
"de",
"cerveza",
"y",
"ocasional",
"de",
"ginebra",
".",
"Vivía",
"con",
"su",
"madre",
"en",
"zona",
"rural",
"de",
"la",
"provincia",
"de",
"Granada",
",",
"siendo",
"soltero",
"y",
"sin",
"hijos",
".",
"Se",
"dedicaba",
"a",
"tareas",
"agrícolas",
"y",
"ganaderas",
"de",
"manera",
"que",
"tenía",
"contacto",
"diario",
"con",
"animales",
"(",
"cabras",
",",
"perros",
"y",
"gallinas",
")",
",",
"no",
"había",
"realizado",
"viajes",
"internacionales",
"recientes",
"ni",
"tenido",
"contacto",
"sexual",
"de",
"riesgo",
"en",
"los",
"últimos",
"12",
"meses",
".",
"\n\n",
"La",
"fiebre",
"era",
"diaria",
",",
"de",
"hasta",
"40",
"oC",
",",
"de",
"unas",
"3",
"semanas",
"de",
"duración",
",",
"de",
"predominio",
"vespertino",
"y",
"características",
"bacteriémicas",
",",
"acompañándose",
"de",
"escalofríos",
",",
"sudoración",
"profusa",
"e",
"incluso",
"delirios",
"nocturnos",
".",
"Además",
"asociaba",
"gran",
"astenia",
",",
"debilidad",
"generalizada",
"progresiva",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"ponderada",
"desde",
"hacía",
"un",
"año",
",",
"habiéndose",
"acentuado",
"en",
"los",
"últimos",
"cuatro",
"meses",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
",",
"únicamente",
"describía",
"discreto",
"dolor",
"faríngeo",
"y",
"molestias",
"abdominales",
"inespecíficas",
",",
"con",
"sensación",
"de",
"distensión",
"abdominal",
",",
"así",
"como",
"tos",
"seca",
"sin",
"expectoración",
"ni",
"disnea",
"de",
"larga",
"evolución",
"que",
"relacionaba",
"con",
"el",
"hábito",
"tabáquico",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"a",
"su",
"llegada",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"estabilidad",
"hemodinámica",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"hipotensión",
"(",
"Temperatura",
"36.4o",
"C",
",",
"TA",
"108/62",
"mmHg",
",",
"FC",
"66",
"lpm",
",",
"FR",
"16",
"rpm",
"y",
"SpO2",
"98%",
"basal",
")",
"y",
"buen",
"estado",
"general",
"con",
"discreta",
"rubicundez",
"facial",
".",
"Normohidratado",
"y",
"normoperfundido",
".",
"Consciente",
"y",
"orientado",
",",
"siendo",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"compatible",
"con",
"la",
"normalidad",
".",
"Orofaringe",
"algo",
"eritematosa",
"sin",
"exudado",
"y",
"no",
"se",
"palpaban",
"adenopatías",
"laterocervicales",
",",
"preauriculares",
"ni",
"supraclaviculares",
",",
"axilares",
"ni",
"inguinales",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
"era",
"compatible",
"con",
"la",
"normalidad",
".",
"A",
"nivel",
"de",
"abdomen",
"se",
"palpaba",
"hepato-esplenomegalia",
"no",
"dolorosa",
".",
"En",
"las",
"extremidades",
"no",
"había",
"edemas",
",",
"signos",
"de",
"TVP",
",",
"lesiones",
"en",
"piel",
"ni",
"estigmas",
"de",
"picaduras",
".",
"\n\n",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"iniciales",
"se",
"detectó",
"en",
"el",
"hemograma",
"una",
"pancitopenia",
"con",
"leucocitos",
"3280",
"x",
"10e3",
"/",
"mcl",
",",
"neutrófilos",
"36.1%",
"(",
"absolutos",
"1180",
"x",
"10e3",
"/",
"mcl",
")",
",",
"linfocitos",
"55.5%",
"(",
"absolutos",
"1820",
"x",
"10e3",
"/",
"mcl",
")",
",",
"hemoglobina",
"11.6",
"g",
"/",
"dL",
"con",
"VCM",
"87",
"fL",
"y",
"77000",
"plaquetas",
"/",
"mcl",
".",
"En",
"la",
"bioquímica",
"había",
"una",
"ligera",
"elevación",
"de",
"LDH",
"(",
"585",
"UI",
"/",
"L",
")",
",",
"enzimas",
"hepáticas",
"(",
"GOT",
"67",
"U",
"/",
"L",
",",
"GPT",
"143",
"U",
"/",
"L",
")",
"con",
"colestasis",
"disociada",
"(",
"GGT",
"319",
"U",
"/",
"L",
",",
"FA",
"207",
"U",
"/",
"L",
"y",
"bilirrubina",
"total",
"normal",
")",
"y",
"PCR",
"de",
"114",
"mg",
"/",
"L.",
"La",
"función",
"renal",
"y",
"los",
"iones",
"estaban",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Se",
"realizó",
"estudio",
"de",
"anemia",
"y",
"se",
"encontró",
"un",
"hierro",
"de",
"27",
"mcg/",
"dl",
"con",
"una",
"ferritina",
"de",
"3581",
"ng",
"/",
"ml",
",",
"transferrina",
"175",
"mg/",
"dl",
",",
"IST",
"12.4%",
"reticulocitos",
"2.24%",
"y",
"un",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"compatible",
"con",
"la",
"normalidad",
".",
"Por",
"último",
",",
"en",
"la",
"coagulación",
"básica",
"la",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"era",
"del",
"71%",
"y",
"el",
"INR",
"1.25",
".",
"\n\n",
"Se",
"realizó",
"ECG",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
".",
"en",
"proyecciones",
"posteroanterior",
"y",
"lateral",
",",
"así",
"como",
"radiografía",
"simple",
"de",
"abdomen",
"en",
"decúbito",
",",
"siendo",
"ambas",
"normales",
".",
"En",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
"destacaba",
"hepatomegalia",
"y",
"esplenomegalia",
"moderadas",
"de",
"ecogenicidad",
"heterogénea",
".",
"Con",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"fiebre",
"de",
"duración",
"intermedia",
",",
"pancitopenia",
"y",
"hepatoesplenomegalia",
"se",
"ingresó",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
",",
"pancitopenia",
"y",
"esplenomegalia",
"no",
"es",
"infrecuente",
"en",
"un",
"Servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
".",
"De",
"una",
"forma",
"general",
"nos",
"podemos",
"plantear",
"tres",
"orígenes",
":",
"causa",
"infecciosa",
",",
"causa",
"tumoral",
"y",
"causa",
"autoinmune",
",",
"si",
"bien",
"no",
"podremos",
"olvidar",
"otras",
"misceláneas",
".",
"Dentro",
"de",
"las",
"etiologías",
"infecciosas",
"nos",
"encontramos",
"múltiples",
"microorganismos",
"que",
"pueden",
"cursar",
"con",
"dicho",
"cuadro",
":",
"\n",
"a",
")",
"virus",
":",
"habría",
"que",
"descartar",
"infección",
"por",
"VIH",
",",
"herpes",
"virus",
"(",
"VHS",
",",
"VEB",
",",
"CMV",
",",
"VH6",
")",
"y",
"Parvovirus",
"B19",
"principalmente",
";",
"\n",
"b",
")",
"pensando",
"en",
"una",
"causa",
"bacteriana",
"es",
"necesario",
"descartar",
"la",
"enfermedad",
"por",
"micobacterias",
"(",
"tuberculosa",
"y",
"atípicas",
")",
",",
"en",
"su",
"forma",
"diseminada",
",",
"o",
"la",
"posibilidad",
"de",
"infección",
"por",
"bacterias",
"intracelulares",
"(",
"Anaplasma",
",",
"Ehrlichia",
"...",
")",
",",
"además",
",",
"la",
"sepsis",
"por",
"bacterias",
"piógenas",
"también",
"puede",
"debutar",
"con",
"fiebre",
"y",
"citopenias",
";",
"\n",
"c",
")",
"en",
"cuanto",
"a",
"parásitos",
"será",
"necesario",
"descartar",
"infección",
"por",
"malaria",
",",
"Toxoplasma",
"o",
"Leishmania",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"grupo",
"de",
"las",
"enfermedades",
"onco-hematológicas",
"es",
"necesario",
"tener",
"en",
"cuenta",
"la",
"posibilidad",
"de",
"un",
"tumor",
"de",
"órgano",
"sólido",
"con",
"infiltración",
"medular",
".",
"Respecto",
"a",
"las",
"enfermedades",
"hematológicas",
",",
"nos",
"encontramos",
"con",
"un",
"gran",
"abanico",
"de",
"posibilidades",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
",",
"citopenias",
"y",
"esplenomegalia",
".",
"Será",
"necesario",
"descartar",
"una",
"enfermedad",
"linfoproliferativa",
"(",
"principalmente",
"un",
"linfoma",
"esplénico",
"y",
"la",
"tricoleucemia",
")",
",",
"la",
"mielofibrosis",
"o",
"un",
"síndrome",
"mielodisplásico",
".",
"\n\n",
"Aunque",
"menos",
"probable",
",",
"también",
"debemos",
"pensar",
"en",
"descartar",
"las",
"enfermedades",
"autoinmunes",
"o",
"conectivopatías",
",",
"principalmente",
"el",
"lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
",",
"la",
"sarcoidosis",
"y",
"con",
"mucha",
"menos",
"frecuencia",
"la",
"artritis",
"reumatoidea",
"como",
"un",
"síndrome",
"de",
"Felty",
".",
"\n\n",
"Dentro",
"del",
"grupo",
"de",
"las",
"misceláneas",
",",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"podría",
"corresponder",
"con",
"un",
"síndrome",
"de",
"linfohistiocitosis",
"hemofagocítica",
".",
"Aunque",
"menos",
"probable",
",",
"tampoco",
"se",
"podría",
"descartar",
"una",
"histiocitosis",
"o",
"la",
"hemoglobinuria",
"paroxística",
"nocturna",
".",
"\n\n",
"Con",
"este",
"amplio",
"abanico",
"de",
"posibilidades",
"debemos",
"encajar",
"los",
"datos",
"que",
"nos",
"ofrece",
"el",
"paciente",
"para",
"llegar",
"al",
"diagnóstico",
"definitivo",
".",
"Éste",
"es",
"un",
"proceso",
"paulatino",
"en",
"el",
"que",
"en",
"muchas",
"ocasiones",
"se",
"necesitaran",
"pruebas",
"complementarias",
"específicas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"se",
"solicitaron",
"serologías",
"para",
"virus",
"hepatotrópos",
",",
"VIH",
",",
"Parvovirus",
"B19",
",",
"VHS",
",",
"VH6",
",",
"lúes",
"y",
"Brucella",
"que",
"resultaron",
"negativas",
",",
"serologías",
"para",
"CMV",
"y",
"VEB",
"con",
"IgG",
"positiva",
"e",
"IgM",
"negativa",
",",
"y",
"antígeno",
"urinario",
"para",
"Leishmania",
"spp",
"que",
"también",
"fue",
"negativo",
".",
"Como",
"parte",
"del",
"estudio",
"se",
"solicitó",
"además",
"un",
"TAC",
"toraco-abdominal",
",",
"destacando",
"únicamente",
"hepato-esplenomegalia",
"moderada",
"sin",
"evidenciarse",
"alteraciones",
"pleuro-pulmonares",
",",
"mediastínicas",
",",
"LOES",
"hepáticas",
"ni",
"adenopatías",
".",
"Ante",
"estos",
"resultados",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"punción-aspiración",
"de",
"médula",
"ósea",
"siendo",
"inespecífica",
",",
"donde",
"no",
"se",
"observaron",
"fenómenos",
"de",
"hemofagocitosis",
",",
"parásitos",
",",
"displasia",
",",
"datos",
"de",
"mielofibrosis",
"ni",
"infiltrado",
"celular",
"patológico",
".",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"en",
"la",
"sala",
"el",
"paciente",
"permaneció",
"en",
"todo",
"momento",
"estable",
"hemodinámicamente",
",",
"pero",
"con",
"fiebre",
"alta",
"diaria",
"de",
"hasta",
"40oC",
"de",
"difícil",
"control",
",",
"siendo",
"el",
"estado",
"general",
"ligeramente",
"afecto",
"cuando",
"permanecía",
"apirético",
".",
"Se",
"obtuvieron",
"múltiples",
"hemocultivos",
"durante",
"el",
"ingreso",
"siendo",
"todos",
"negativos",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"fiebre",
"con",
"elevación",
"de",
"enzimas",
"hepáticas",
"y",
"citopenias",
"se",
"decidió",
"iniciar",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"doxiciclina",
"que",
"se",
"retiró",
"a",
"la",
"semana",
"por",
"no",
"evidenciarse",
"mejoría",
"ninguna",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"diagnóstico",
"y",
"que",
"el",
"paciente",
"continuaba",
"con",
"fiebre",
"diaria",
"se",
"decidió",
"conjuntamente",
"por",
"los",
"Servicios",
"de",
"Infecciosas",
",",
"Hematología",
"y",
"Cirugía",
"General",
",",
"realizar",
"esplenectomía",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"síndrome",
"linfoproliferativo",
"esplénico",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"intervención",
",",
"el",
"paciente",
"comenzó",
"a",
"mejorar",
",",
"con",
"disminución",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"mejoría",
"del",
"estado",
"general",
"y",
"recuperación",
"de",
"las",
"citopenias",
".",
"\n",
"El",
"informe",
"de",
"la",
"anatomía",
"patológica",
"del",
"bazo",
",",
"describía",
"abundantes",
"fenómenos",
"de",
"hemofagocitosis",
".",
"Tras",
"conocer",
"este",
"dato",
",",
"se",
"solicitó",
"la",
"realización",
"de",
"PCR",
"para",
"Leishmania",
"en",
"bazo",
"siendo",
"ésta",
"positiva",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"tratado",
"con",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"a",
"las",
"dosis",
"habituales",
"(",
"3",
"ciclos",
"de",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"separados",
"por",
"5",
"días",
")",
"con",
"muy",
"buena",
"evolución",
"clínica",
",",
"recuperación",
"total",
"y",
"sin",
"recurrencia",
"tras",
"2",
"años",
"de",
"seguimiento",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Linfohistiocitosis",
"hemofagocítica",
"(",
"LHH",
")",
"secundaria",
"a",
"leishmaniasis",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se expone el caso de un varón de 37 años, de origen africano, que reside en España desde hace 10 años. Consulta por dolor abdominal de 3 semanas de evolución, fiebre/ febrícula y aumento del perímetro abdominal.
A la exploración, buen estado general, destacando TA 110/70 mmHg, FC de 110 spm y Ta de 37.8 oC. Abdomen doloroso a la palpación difusa, con ascitis no a tensión. No otros hallazgos de interés.
Entre los estudios complementarios, se realizan perfiles analíticos, normales salvo GPT 62 U/l, CPK 1695 U/l, PCR 177 mg/l, VSG 100 mm/h, hemoglobina de 114 g/l, neutrofilia relativa del 67% sin leucocitosis, fibrinógeno de 7,5 g/l e INR 1,4. En ecografía abdominal destaca esplenomegalia homogénea y abundante líquido libre sin otras alteraciones. Se realiza paracentesis, cuya bioquímica arroja 2214 células/mm3 (95% de mononucleares), proteínas 59 g/L, ADA 154 mU/mL, LDH 728 mU/mL, gradiente sero-ascítico de albúmina de 8"8 g/L. Los hemocultivos, urocultivos, baciloscopia y cultivo de esputo fueron negativos. La radiografía de tórax y abdomen normales y en el TC c/c intravenoso de abdomen se observaron adenopatías diafragmáticas y mesentéricas, abundante líquido intraperitoneal, realce de hojas peritoneales e infiltración de omento mayor.
Diagnóstico diferencial
Se trata de un paciente de origen africano, pero teniendo en cuenta que la causa más frecuente de ascitis es debida a hipertensión portal por cirrosis hepática (con un 80% de frecuencia) hay que descartar múltiples etiologías por su prevalencia, así como otras menos frecuentes pero posibles debido a la procedencia y características socio-demográficas y clínicas del paciente:
Hipertensión portal:
• Cirrosis (80% de todos los casos de ascitis).
• Hepatitis aguda alcohólica: puede deberse a una hipertensión portal de base debido a cirrosis o a una obstrucción venosa portal transitoria, junto con el estado de malnutrición asociado.
• Fallo hepático agudo: todas las causas de hepatitis aguda fulminante pueden desencadenar ascitis.
• Enfermedad veno-oclusiva hepática (síndrome de Budd- Chiari): por obstrucción debido a tormbosis de al menos 2 de las 3 venas suprahepáticas.
• Insuficiencia cardíaca.
• Pericarditis constrictiva: la disminución del retorno venoso puede desencadenar ascitis por congestión.
Hipoalbuminemia:
• Síndrome nefrótico.
• Enteropatía pierde-proteínas.
• Malnutrición severa.
Patología peritoneal:
• Ascitis por malignidad (cáncer gástrico, cáncer colorrectal, cáncer de páncreas...): de muy difícil diagnóstico al presentarse de forma muy similar a otras patologías, en la discusión se revisarán sus principales características.
• Peritonitis infecciosa:
- Peritonitis bacteriana espontanea: capital descartarla en pacientes cirróticos con ascitis.
- Peritonitis bacteriana secundaria (perforación encubierta): por perforación de víscera hueca, las características del líquido ascítico serían diferentes, con elevada celularidad y predominio de PMN, además la presentación sería mucho más aguda.
- Tuberculosis peritoneal: dado el origen y la forma de presentación, es muy probable, pero se deben excluir otras causas.
- Peritonitis fúngica: sobre todo el pacientes en terapia renal sustitutiva con diálisis peritoneal, que no es nuestro caso.
- Parásitos: excepcionalmente, pero dado la procedencia del paciente, habría que tenerlas en cuenta (hidatidosis, esquistosomiasis, toxocariasis...) aunque es muy característico que curse con ascitis eosinofílica.
• Mesotelioma primario. Eosinofilias sistémicas: Patologías sistémicas con grave afectación de órgano que puedan dar infiltración hepática como los síndromes hipereosinofílicos, síndrome de Churg-Strauss, etc. Cursarían con eosinofilia en LA.
Inflamatoria/Autoinmune:
Es necesario descartar patología inflamatoria y autoinmune, que puede cursar con serositis:
• Síndromes autoinflamatorios: fiebre mediterránea familiar, criopirinopatías, síndromes periódicos asociados a receptor anti-TNF... Se requiere alto índice de sospecha, la ascitis por serositis es poco frecuente.
• Enfermedades autoinmunes: LES (poco frecuente), artritis reumatoide, hepatitis autoinmune y colestasis crónicas (cirrosis biliar primaria y colangitis escerosa te primaria en fase de cirrosis, etc. otras causas: Sarcoidosis (forma rara de presentación), ascitis quilosa (líquido ascítico lechoso, predominan trglicéridos), ascitis pancreática (amilasa elevada), mixedema, hemoperitoneo, daño urológico...
Evolución
Durante la hospitalización del paciente, se efectúa nueva paracentesis (800 ml), con líquido ascítico similar; se centrifuga y se cultiva ese líquido ascítico. Tras 14 días de ingreso, se realiza laparoscopia diagnóstica con toma de biopsias para cultivo y anatomía patológica. El informe laparoscópico informa de cuadro adherencial masivo, granulado miliar en peritoneo parietal, visceral y epiplón, con cuantiosa ascitis, compatible con peritonitis tuberculosa.
La anatomía patológica informa de inflamación granulomatosa necrotizante y el cultivo de la biopsia resulta positivo para Mycobacterium tuberculosis en medio de Lowenstein, sin resistencias a isoniazida ni rifampicina, con PCR positiva; en el cultivo del centrifugado de líquido ascítico crece la misma especie, con PCR negativa. Se inicia tratamiento con 4 drogas y prednisona, con excelente evolución y resolución de los síntomas.
Diagnóstico final
Peritonitis tuberculosa. | [
"Se",
"expone",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"37",
"años",
",",
"de",
"origen",
"africano",
",",
"que",
"reside",
"en",
"España",
"desde",
"hace",
"10",
"años",
".",
"Consulta",
"por",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"3",
"semanas",
"de",
"evolución",
",",
"fiebre/",
"febrícula",
"y",
"aumento",
"del",
"perímetro",
"abdominal",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"destacando",
"TA",
"110/70",
"mmHg",
",",
"FC",
"de",
"110",
"spm",
"y",
"Ta",
"de",
"37.8",
"oC.",
"Abdomen",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"difusa",
",",
"con",
"ascitis",
"no",
"a",
"tensión",
".",
"No",
"otros",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"Entre",
"los",
"estudios",
"complementarios",
",",
"se",
"realizan",
"perfiles",
"analíticos",
",",
"normales",
"salvo",
"GPT",
"62",
"U",
"/",
"l",
",",
"CPK",
"1695",
"U",
"/",
"l",
",",
"PCR",
"177",
"mg",
"/",
"l",
",",
"VSG",
"100",
"mm",
"/",
"h",
",",
"hemoglobina",
"de",
"114",
"g",
"/",
"l",
",",
"neutrofilia",
"relativa",
"del",
"67%",
"sin",
"leucocitosis",
",",
"fibrinógeno",
"de",
"7,5",
"g",
"/",
"l",
"e",
"INR",
"1,4",
".",
"En",
"ecografía",
"abdominal",
"destaca",
"esplenomegalia",
"homogénea",
"y",
"abundante",
"líquido",
"libre",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
".",
"Se",
"realiza",
"paracentesis",
",",
"cuya",
"bioquímica",
"arroja",
"2214",
"células",
"/",
"mm3",
"(",
"95%",
"de",
"mononucleares",
")",
",",
"proteínas",
"59",
"g",
"/",
"L",
",",
"ADA",
"154",
"mU",
"/",
"mL",
",",
"LDH",
"728",
"mU",
"/",
"mL",
",",
"gradiente",
"sero-ascítico",
"de",
"albúmina",
"de",
"8\"8",
"g",
"/",
"L.",
"Los",
"hemocultivos",
",",
"urocultivos",
",",
"baciloscopia",
"y",
"cultivo",
"de",
"esputo",
"fueron",
"negativos",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"normales",
"y",
"en",
"el",
"TC",
"c",
"/",
"c",
"intravenoso",
"de",
"abdomen",
"se",
"observaron",
"adenopatías",
"diafragmáticas",
"y",
"mesentéricas",
",",
"abundante",
"líquido",
"intraperitoneal",
",",
"realce",
"de",
"hojas",
"peritoneales",
"e",
"infiltración",
"de",
"omento",
"mayor",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"origen",
"africano",
",",
"pero",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"que",
"la",
"causa",
"más",
"frecuente",
"de",
"ascitis",
"es",
"debida",
"a",
"hipertensión",
"portal",
"por",
"cirrosis",
"hepática",
"(",
"con",
"un",
"80%",
"de",
"frecuencia",
")",
"hay",
"que",
"descartar",
"múltiples",
"etiologías",
"por",
"su",
"prevalencia",
",",
"así",
"como",
"otras",
"menos",
"frecuentes",
"pero",
"posibles",
"debido",
"a",
"la",
"procedencia",
"y",
"características",
"socio-demográficas",
"y",
"clínicas",
"del",
"paciente",
":",
"\n\n",
"Hipertensión",
"portal",
":",
"\n",
"•",
"Cirrosis",
"(",
"80%",
"de",
"todos",
"los",
"casos",
"de",
"ascitis",
")",
".",
"\n",
"•",
"Hepatitis",
"aguda",
"alcohólica",
":",
"puede",
"deberse",
"a",
"una",
"hipertensión",
"portal",
"de",
"base",
"debido",
"a",
"cirrosis",
"o",
"a",
"una",
"obstrucción",
"venosa",
"portal",
"transitoria",
",",
"junto",
"con",
"el",
"estado",
"de",
"malnutrición",
"asociado",
".",
"\n",
"•",
"Fallo",
"hepático",
"agudo",
":",
"todas",
"las",
"causas",
"de",
"hepatitis",
"aguda",
"fulminante",
"pueden",
"desencadenar",
"ascitis",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedad",
"veno-oclusiva",
"hepática",
"(",
"síndrome",
"de",
"Budd-",
"Chiari",
"):",
"por",
"obstrucción",
"debido",
"a",
"tormbosis",
"de",
"al",
"menos",
"2",
"de",
"las",
"3",
"venas",
"suprahepáticas",
".",
"\n",
"•",
"Insuficiencia",
"cardíaca",
".",
"\n",
"•",
"Pericarditis",
"constrictiva",
":",
"la",
"disminución",
"del",
"retorno",
"venoso",
"puede",
"desencadenar",
"ascitis",
"por",
"congestión",
".",
"\n\n",
"Hipoalbuminemia",
":",
"\n",
"•",
"Síndrome",
"nefrótico",
".",
"\n",
"•",
"Enteropatía",
"pierde-proteínas",
".",
"\n",
"•",
"Malnutrición",
"severa",
".",
"\n\n",
"Patología",
"peritoneal",
":",
"\n",
"•",
"Ascitis",
"por",
"malignidad",
"(",
"cáncer",
"gástrico",
",",
"cáncer",
"colorrectal",
",",
"cáncer",
"de",
"páncreas",
"...",
"):",
"de",
"muy",
"difícil",
"diagnóstico",
"al",
"presentarse",
"de",
"forma",
"muy",
"similar",
"a",
"otras",
"patologías",
",",
"en",
"la",
"discusión",
"se",
"revisarán",
"sus",
"principales",
"características",
".",
"\n",
"•",
"Peritonitis",
"infecciosa",
":",
"\n",
"-",
"Peritonitis",
"bacteriana",
"espontanea",
":",
"capital",
"descartarla",
"en",
"pacientes",
"cirróticos",
"con",
"ascitis",
".",
"\n",
"-",
"Peritonitis",
"bacteriana",
"secundaria",
"(",
"perforación",
"encubierta",
"):",
"por",
"perforación",
"de",
"víscera",
"hueca",
",",
"las",
"características",
"del",
"líquido",
"ascítico",
"serían",
"diferentes",
",",
"con",
"elevada",
"celularidad",
"y",
"predominio",
"de",
"PMN",
",",
"además",
"la",
"presentación",
"sería",
"mucho",
"más",
"aguda",
".",
"\n",
"-",
"Tuberculosis",
"peritoneal",
":",
"dado",
"el",
"origen",
"y",
"la",
"forma",
"de",
"presentación",
",",
"es",
"muy",
"probable",
",",
"pero",
"se",
"deben",
"excluir",
"otras",
"causas",
".",
"\n",
"-",
"Peritonitis",
"fúngica",
":",
"sobre",
"todo",
"el",
"pacientes",
"en",
"terapia",
"renal",
"sustitutiva",
"con",
"diálisis",
"peritoneal",
",",
"que",
"no",
"es",
"nuestro",
"caso",
".",
"\n",
"-",
"Parásitos",
":",
"excepcionalmente",
",",
"pero",
"dado",
"la",
"procedencia",
"del",
"paciente",
",",
"habría",
"que",
"tenerlas",
"en",
"cuenta",
"(",
"hidatidosis",
",",
"esquistosomiasis",
",",
"toxocariasis",
"...",
")",
"aunque",
"es",
"muy",
"característico",
"que",
"curse",
"con",
"ascitis",
"eosinofílica",
".",
"\n",
"•",
"Mesotelioma",
"primario",
".",
"Eosinofilias",
"sistémicas",
":",
"Patologías",
"sistémicas",
"con",
"grave",
"afectación",
"de",
"órgano",
"que",
"puedan",
"dar",
"infiltración",
"hepática",
"como",
"los",
"síndromes",
"hipereosinofílicos",
",",
"síndrome",
"de",
"Churg-Strauss",
",",
"etc.",
"Cursarían",
"con",
"eosinofilia",
"en",
"LA",
".",
"\n\n",
"Inflamatoria",
"/",
"Autoinmune",
":",
"\n",
"Es",
"necesario",
"descartar",
"patología",
"inflamatoria",
"y",
"autoinmune",
",",
"que",
"puede",
"cursar",
"con",
"serositis",
":",
"\n",
"•",
"Síndromes",
"autoinflamatorios",
":",
"fiebre",
"mediterránea",
"familiar",
",",
"criopirinopatías",
",",
"síndromes",
"periódicos",
"asociados",
"a",
"receptor",
"anti-TNF",
"...",
"Se",
"requiere",
"alto",
"índice",
"de",
"sospecha",
",",
"la",
"ascitis",
"por",
"serositis",
"es",
"poco",
"frecuente",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedades",
"autoinmunes",
":",
"LES",
"(",
"poco",
"frecuente",
")",
",",
"artritis",
"reumatoide",
",",
"hepatitis",
"autoinmune",
"y",
"colestasis",
"crónicas",
"(",
"cirrosis",
"biliar",
"primaria",
"y",
"colangitis",
"escerosa",
"te",
"primaria",
"en",
"fase",
"de",
"cirrosis",
",",
"etc.",
"otras",
"causas",
":",
"Sarcoidosis",
"(",
"forma",
"rara",
"de",
"presentación",
")",
",",
"ascitis",
"quilosa",
"(",
"líquido",
"ascítico",
"lechoso",
",",
"predominan",
"trglicéridos",
")",
",",
"ascitis",
"pancreática",
"(",
"amilasa",
"elevada",
")",
",",
"mixedema",
",",
"hemoperitoneo",
",",
"daño",
"urológico",
"...",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"la",
"hospitalización",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"efectúa",
"nueva",
"paracentesis",
"(",
"800",
"ml",
")",
",",
"con",
"líquido",
"ascítico",
"similar",
";",
"se",
"centrifuga",
"y",
"se",
"cultiva",
"ese",
"líquido",
"ascítico",
".",
"Tras",
"14",
"días",
"de",
"ingreso",
",",
"se",
"realiza",
"laparoscopia",
"diagnóstica",
"con",
"toma",
"de",
"biopsias",
"para",
"cultivo",
"y",
"anatomía",
"patológica",
".",
"El",
"informe",
"laparoscópico",
"informa",
"de",
"cuadro",
"adherencial",
"masivo",
",",
"granulado",
"miliar",
"en",
"peritoneo",
"parietal",
",",
"visceral",
"y",
"epiplón",
",",
"con",
"cuantiosa",
"ascitis",
",",
"compatible",
"con",
"peritonitis",
"tuberculosa",
".",
"\n",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"informa",
"de",
"inflamación",
"granulomatosa",
"necrotizante",
"y",
"el",
"cultivo",
"de",
"la",
"biopsia",
"resulta",
"positivo",
"para",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"en",
"medio",
"de",
"Lowenstein",
",",
"sin",
"resistencias",
"a",
"isoniazida",
"ni",
"rifampicina",
",",
"con",
"PCR",
"positiva",
";",
"en",
"el",
"cultivo",
"del",
"centrifugado",
"de",
"líquido",
"ascítico",
"crece",
"la",
"misma",
"especie",
",",
"con",
"PCR",
"negativa",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"4",
"drogas",
"y",
"prednisona",
",",
"con",
"excelente",
"evolución",
"y",
"resolución",
"de",
"los",
"síntomas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Peritonitis",
"tuberculosa",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 59 años sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos con antecedentes personales de dislipemia, EPOC con grado funcional II/IV (GOLD) y cardiopatía isquémica crónica tipo angor estable. Realiza tratamiento domiciliario habitual con ácido acetil-salicílico 100 mg/24 horas, atorvastatina 40 mg/24 horas, diltiazem 120 mg/12 horas y losartan 50 mg/24 horas.
Es ingresado de forma programada en el Servicio de Cardiología para realización de un cateterismo cardíaco. Tras el mismo, y durante su estancia en UCI, el procedimiento se complica con infarto agudo de miocardio en territorio inferior, fibrilación auricular lenta e hipotensión severa, requiriendo nuevo cateterismo y soporte hemodinámico (no requirió ventilación mecánica, aunque sí sondaje vesical y catéter venoso central). A las 72 horas es trasladado al Servicio de Cardiología dada su buena evolución. Al día siguiente el paciente comienza con síntomas miccionales, dolor suprapúbico y fiebre de hasta 39oC con intensa tiritona. En la exploración no existían datos de interés, salvo dolor a la palpación en hipogastrio (la sonda vesical había sido retirada a su llegada al servicio). Valorado por su cardiólogo de planta y, a la vista de un sedimento de orina patológico (incontables leucocitos en sedimento), comienza tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas por vía oral. A las 48 horas se recibe un urocultivo positivo a Morganella morganii resistente a amoxicilina-clavulánico y sensible a cefalosporinas de 3a generación. En este momento el paciente persistía con la misma sintomatología, por lo que se modificó tratamiento a cefotaxima 1 gr/8 horas IV.
Se realizó analítica sanguínea en la que presentaba Hb 12.2 g/dL, plaquetas 206000 mm3, leucocitos 12200 mm3 (86% neutrófilos), glucosa 120 mg/dl, urea 41 mg/dl, creatinina 1,0 mg/dl, Na 138 mEq/l, K 4.3 mEq/l, Ca 7.9 mg/dl, fósforo 2 mg/dl, bilirrubina total 0.4 mg/dl, GOT 30 U/L, GPT 55 U/L, F. alcalina 127 U/L, GGT 126 U/L, proteinas totales 5.1 g/dl, albumina 2.2 g/dl y PCR 72.7 mg/L. En un nuevo sedimento persistía una moderada leucocituria. La radiografía de tórax puso de manifiesto un pequeño derrame pleural izquierdo. Una ecografía abdominal fue informada como pequeño derrame pleural izquierdo, esteatosis hepática sin LOES, riñones sin alteraciones ecográficas y vejiga con paredes engrosadas por hipertrofia prostática. Dos días más tarde el paciente persistía con fiebre de hasta 39oC, síntomas miccionales y dolor suprapúbico a pesar de tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Ante la persistencia de fiebre tras 48-72 horas de antibioterapia dirigida, nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
1. Infección por organismo resistente.
2. Complicaciones locales:
• Nefritis focal aguda: Infiltrado inflamatorio renal (flemón renal).
• Absceso renal cortical (hematógeno) o córtico-medular (uropatógenos).
• Pielonefritis enfisematosa.
• Necrosis papilar.
• Absceso prostático/prostatitis.
• Obstrucción de la vía urinaria.
3. Otras: Fiebre medicamentosa, flebitis, otros procesos infecciosos añadidos...
Evolución
Valorado de nuevo, se decide extraer nuevos hemocultivos, se realiza TC abdomino-pélvico y se modifica de nuevo el tratamiento antibiótico a meropenem 1 g/8 h IV y gentamicina 240 mg/24 horas IV. En el nuevo hemocultivo se aísla Morganella morganii fenotipo AmpC (resistente a ampicilina, amoxicilina/ácido clavulanico y cefotaxima). Y en el TAC de abdomen se objetivan varios abscesos prostáticos. Ante este hallazgo y, dado que el germen es portador de AmpC y ha expresado una resistencia a cefalosporinas de 3 generación por exposición a éstas, se prosiguió con meropenem aunque se aumentó la dosis a 2 gr/8 horas y en perfusión extendida, por la presencia de los abscesos prostáticos (no se pautaron quinolonas por presentar resistencia también a este grupo de antibióticos). Valorado por Urologia se descartó cirugía en este momento optando por tratamiento conservador. Tras completar 2 semanas de tratamiento con meropenem el paciente fue dado de alta y completó dos semanas más de tratamiento en domicilio con rrtapenem 1 gr/24 horas IM y trimetropim/sulfametoxazol 800/160 mg via oral evolucionando sin complicaciones en revisiones posteriores.
Diagnóstico final
Infección del tracto urinario bajo complicada con abscesos prostáticos por Morganella morganii fenotipo AmpC. | [
"Varón",
"de",
"59",
"años",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"y",
"sin",
"hábitos",
"tóxicos",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"dislipemia",
",",
"EPOC",
"con",
"grado",
"funcional",
"II",
"/",
"IV",
"(",
"GOLD",
")",
"y",
"cardiopatía",
"isquémica",
"crónica",
"tipo",
"angor",
"estable",
".",
"Realiza",
"tratamiento",
"domiciliario",
"habitual",
"con",
"ácido",
"acetil-salicílico",
"100",
"mg/24",
"horas",
",",
"atorvastatina",
"40",
"mg/24",
"horas",
",",
"diltiazem",
"120",
"mg/12",
"horas",
"y",
"losartan",
"50",
"mg/24",
"horas",
".",
"\n",
"Es",
"ingresado",
"de",
"forma",
"programada",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
"para",
"realización",
"de",
"un",
"cateterismo",
"cardíaco",
".",
"Tras",
"el",
"mismo",
",",
"y",
"durante",
"su",
"estancia",
"en",
"UCI",
",",
"el",
"procedimiento",
"se",
"complica",
"con",
"infarto",
"agudo",
"de",
"miocardio",
"en",
"territorio",
"inferior",
",",
"fibrilación",
"auricular",
"lenta",
"e",
"hipotensión",
"severa",
",",
"requiriendo",
"nuevo",
"cateterismo",
"y",
"soporte",
"hemodinámico",
"(",
"no",
"requirió",
"ventilación",
"mecánica",
",",
"aunque",
"sí",
"sondaje",
"vesical",
"y",
"catéter",
"venoso",
"central",
")",
".",
"A",
"las",
"72",
"horas",
"es",
"trasladado",
"al",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
"dada",
"su",
"buena",
"evolución",
".",
"Al",
"día",
"siguiente",
"el",
"paciente",
"comienza",
"con",
"síntomas",
"miccionales",
",",
"dolor",
"suprapúbico",
"y",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
"con",
"intensa",
"tiritona",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"no",
"existían",
"datos",
"de",
"interés",
",",
"salvo",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"en",
"hipogastrio",
"(",
"la",
"sonda",
"vesical",
"había",
"sido",
"retirada",
"a",
"su",
"llegada",
"al",
"servicio",
")",
".",
"Valorado",
"por",
"su",
"cardiólogo",
"de",
"planta",
"y",
",",
"a",
"la",
"vista",
"de",
"un",
"sedimento",
"de",
"orina",
"patológico",
"(",
"incontables",
"leucocitos",
"en",
"sedimento",
")",
",",
"comienza",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
"875/125",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"por",
"vía",
"oral",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"se",
"recibe",
"un",
"urocultivo",
"positivo",
"a",
"Morganella",
"morganii",
"resistente",
"a",
"amoxicilina-clavulánico",
"y",
"sensible",
"a",
"cefalosporinas",
"de",
"3a",
"generación",
".",
"En",
"este",
"momento",
"el",
"paciente",
"persistía",
"con",
"la",
"misma",
"sintomatología",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"modificó",
"tratamiento",
"a",
"cefotaxima",
"1",
"gr/8",
"horas",
"IV",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"analítica",
"sanguínea",
"en",
"la",
"que",
"presentaba",
"Hb",
"12.2",
"g",
"/",
"dL",
",",
"plaquetas",
"206000",
"mm3",
",",
"leucocitos",
"12200",
"mm3",
"(",
"86%",
"neutrófilos",
")",
",",
"glucosa",
"120",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"41",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1,0",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"Na",
"138",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"K",
"4.3",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"Ca",
"7.9",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"fósforo",
"2",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"bilirrubina",
"total",
"0.4",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"GOT",
"30",
"U",
"/",
"L",
",",
"GPT",
"55",
"U",
"/",
"L",
",",
"F.",
"alcalina",
"127",
"U",
"/",
"L",
",",
"GGT",
"126",
"U",
"/",
"L",
",",
"proteinas",
"totales",
"5.1",
"g",
"/",
"dl",
",",
"albumina",
"2.2",
"g",
"/",
"dl",
"y",
"PCR",
"72.7",
"mg",
"/",
"L.",
"En",
"un",
"nuevo",
"sedimento",
"persistía",
"una",
"moderada",
"leucocituria",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"puso",
"de",
"manifiesto",
"un",
"pequeño",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
".",
"Una",
"ecografía",
"abdominal",
"fue",
"informada",
"como",
"pequeño",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
",",
"esteatosis",
"hepática",
"sin",
"LOES",
",",
"riñones",
"sin",
"alteraciones",
"ecográficas",
"y",
"vejiga",
"con",
"paredes",
"engrosadas",
"por",
"hipertrofia",
"prostática",
".",
"Dos",
"días",
"más",
"tarde",
"el",
"paciente",
"persistía",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
",",
"síntomas",
"miccionales",
"y",
"dolor",
"suprapúbico",
"a",
"pesar",
"de",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"fiebre",
"tras",
"48-72",
"horas",
"de",
"antibioterapia",
"dirigida",
",",
"nos",
"planteamos",
"los",
"siguientes",
"diagnósticos",
"diferenciales",
":",
"\n",
"1",
".",
"Infección",
"por",
"organismo",
"resistente",
".",
"\n",
"2",
".",
"Complicaciones",
"locales",
":",
"\n",
"•",
"Nefritis",
"focal",
"aguda",
":",
"Infiltrado",
"inflamatorio",
"renal",
"(",
"flemón",
"renal",
")",
".",
"\n",
"•",
"Absceso",
"renal",
"cortical",
"(",
"hematógeno",
")",
"o",
"córtico-medular",
"(",
"uropatógenos",
")",
".",
"\n",
"•",
"Pielonefritis",
"enfisematosa",
".",
"\n",
"•",
"Necrosis",
"papilar",
".",
"\n",
"•",
"Absceso",
"prostático",
"/",
"prostatitis",
".",
"\n",
"•",
"Obstrucción",
"de",
"la",
"vía",
"urinaria",
".",
"\n",
"3",
".",
"Otras",
":",
"Fiebre",
"medicamentosa",
",",
"flebitis",
",",
"otros",
"procesos",
"infecciosos",
"añadidos",
"...",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Valorado",
"de",
"nuevo",
",",
"se",
"decide",
"extraer",
"nuevos",
"hemocultivos",
",",
"se",
"realiza",
"TC",
"abdomino-pélvico",
"y",
"se",
"modifica",
"de",
"nuevo",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"a",
"meropenem",
"1",
"g/8",
"h",
"IV",
"y",
"gentamicina",
"240",
"mg/24",
"horas",
"IV",
".",
"En",
"el",
"nuevo",
"hemocultivo",
"se",
"aísla",
"Morganella",
"morganii",
"fenotipo",
"AmpC",
"(",
"resistente",
"a",
"ampicilina",
",",
"amoxicilina",
"/",
"ácido",
"clavulanico",
"y",
"cefotaxima",
")",
".",
"Y",
"en",
"el",
"TAC",
"de",
"abdomen",
"se",
"objetivan",
"varios",
"abscesos",
"prostáticos",
".",
"Ante",
"este",
"hallazgo",
"y",
",",
"dado",
"que",
"el",
"germen",
"es",
"portador",
"de",
"AmpC",
"y",
"ha",
"expresado",
"una",
"resistencia",
"a",
"cefalosporinas",
"de",
"3",
"generación",
"por",
"exposición",
"a",
"éstas",
",",
"se",
"prosiguió",
"con",
"meropenem",
"aunque",
"se",
"aumentó",
"la",
"dosis",
"a",
"2",
"gr/8",
"horas",
"y",
"en",
"perfusión",
"extendida",
",",
"por",
"la",
"presencia",
"de",
"los",
"abscesos",
"prostáticos",
"(",
"no",
"se",
"pautaron",
"quinolonas",
"por",
"presentar",
"resistencia",
"también",
"a",
"este",
"grupo",
"de",
"antibióticos",
")",
".",
"Valorado",
"por",
"Urologia",
"se",
"descartó",
"cirugía",
"en",
"este",
"momento",
"optando",
"por",
"tratamiento",
"conservador",
".",
"Tras",
"completar",
"2",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"con",
"meropenem",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"y",
"completó",
"dos",
"semanas",
"más",
"de",
"tratamiento",
"en",
"domicilio",
"con",
"rrtapenem",
"1",
"gr/24",
"horas",
"IM",
"y",
"trimetropim",
"/",
"sulfametoxazol",
"800/160",
"mg",
"via",
"oral",
"evolucionando",
"sin",
"complicaciones",
"en",
"revisiones",
"posteriores",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"bajo",
"complicada",
"con",
"abscesos",
"prostáticos",
"por",
"Morganella",
"morganii",
"fenotipo",
"AmpC."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes personales
Varón de 43 años de nacionalidad española, con antecedentes de intervención de neumotórax espontáneo derecho y de hepatitis C crónica curada con interferón. Refería haber realizado múltiples viajes intercontinentales, sin problemas de salud aparentes: Marruecos, Turquía (2005), Patagonia (2005), Gambia (2006, vacunado frente a fiebre amarilla, sin profilaxis antipalúdica) y dos viajes recientes a Mali, uno en noviembre de 2006 (vacunado de hepatitis A, fiebre tifoidea, tétanos-difteria y cólera y profilaxis con atavacuona-proguanil) y el último en septiembre de 2007 (itinerario Bamako - río Níger - Toumbuctú - País Dogón). Aquí realizó profilaxis antipalúdica correcta con doxiciclina, pero confesaba consumo de agua no potabilizada y baños en el río Níger y en las cataratas del País Dogón a mediados del viaje.
Enfermedad actual
El paciente presentaba fiebre elevada intermitente (hasta 39oC) de doce días de evolución sin focalidad, de inicio en los últimos días del viaje y acompañada de escalofríos, tiritonas, artromilagias y cefalea, con sudoración importante tras antitérmicos. Su pareja había comenzado con un cuadro similar 48 horas antes, de menor intensidad, y ambos continuaban con quimioprofilaxis con doxiciclina, con buena tolerancia aparente. En el interrogatorio dirigido referían haber presentado prurito generalizado de varias horas de duración tras el baño en las cataratas del País Dogón, sin lesiones cutáneas y autolimitado.
Exploración física
El enfermo estaba afebril, con una tensión arterial de 110/70 mmHg, peso 68 kg (habitual), cicatriz de toracotomía derecha y no presentaba lesiones cutáneas, hepatoesplenomegalia ni otros hallazgos relevantes.
Exploraciones complementarias
En el hemograma había 7.200 leucocitos/μL (600 eosinófilos, 8%); hemoglobina 14,4 g/dL; 179.000 plaquetas y el estudio de coagulación era normal. La bioquímica mostraba GPT 48 UI/L, GOT 24 UI/L, fosfatasa alcalina 153 UI/L y bilirrubina total 0,3 mg/dL. El resto de parámetros (glucemia, función renal, iones, proteinograma y elemental de orina) eran normales. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones.
El estudio de parásitos en sangre periférica (en dos ocasiones, con pico febril) fue negativo, así como los hemocultivos seriados, el rosa de Bengala, el urocultivo y el coprocultivo. El estudio de parásitos en heces (tres muestras en días alternos) solo mostraba quistes de amebas no patógenas. El análisis de parásitos en orina (tres muestras en días alternos) fue también negativo.
Evolución inicial
Ante la negatividad de los estudios iniciales, se adoptó una actitud expectante, recomendándole exclusivamente tratamiento antitérmico (paracetamol) y se solicitó estudio serológico (virus del dengue, Rickettsia spp., Coxiella, Brucella, Strongyloides, Toxocara, Schistosoma, Fasciola, virus chikungunya y amebas). A los 17 días de regresar del viaje, y a los siete días de la primera consulta, el paciente consultó de nuevo por aparición de urticaria generalizada en las últimas 24 horas y persistencia de la fiebre. A la exploración se encontraba afebril y estable hemodinámicamente, destacando la presencia de lesiones urticariformes generalizadas de predominio en espalda, nalgas y flancos, sin afectación de mucosas, datos de broncoespasmo, adenopatías regionales ni hepatoesplenomegalia. En este momento se realizó una analítica de sangre urgente, en la que presentaba 700 eosinófilos/μL (12,2%), IgE 24,7 UI/mL (valores normales <100 UI/mL), GPT 42 UI/L, PCR 36 mg/L y VSG 12 mm/h.
Prueba diagnóstica
Serología frente a Schistosoma spp. positiva.
Juicio clínico
Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama).
Evolución
Con la sospecha de esquistosomiasis aguda (síndrome o fiebre de Katayama), se instauró tratamiento con praziquantel (20 mg/kg/8 horas oral) durante 72 horas,
asociado a antihistamínicos, con buena tolerancia y desaparición de los síntomas y un aumento inicial y normalización posterior de la cifra de eosinófilos: 4.000 eosinófilos/μL (42,6%); 700 eosinófilos/μL (9,6%); y finalmente 400 eosinófilos/ μL (4,7%). La primera muestra de serología para Schistosoma spp. extraída durante la fase aguda y realizada en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, fue negativa, siendo positiva una nueva muestra enviada tres meses más tarde. El resto de los estudios serológicos fueron negativos. Un año después, el paciente se encuentra asintomático, sin eosinofilia periférica y con estudios seriados (a los tres, seis y doce meses) de parásitos en heces y en orina negativos. Su pareja de viaje, que le había acompañado en el viaje a Gambia en 2006 y en el segundo viaje a Mali (septiembre de 2007), presentó a los 10-15 días del regreso del viaje un cuadro similar, con fiebre autolimitada sin urticaria, con eosinofilia discreta (600 eosinófilos/μL, 11,3%) y primera serología para esquistosomiasis negativa. En abril de 2008, a los seis meses del regreso, se realizó una colonoscopia completa hasta ileon terminal por aparición de rectorragias y aumento de su estreñimiento habitual. Macroscópicamente se observaron múltiples lesiones sobreelevadas discontinuas de la mucosa en recto y sigma distal (hasta los 30 centímetros del margen anal), muy friables al tacto y de diámetro inferior a 2 centímetros, alternando con áreas deprimidas y ulceradas. En las biopsias se detectó ulceración de la mucosa por una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por huevos de Schistosoma spp. en la lámina propia y epitelio. En este momento la paciente presentaba una eosinofilia discreta (400 eosinófilos/μL, 7%), una ligera anemia ferropénica (hemoglobina 10,6 g/dL, ferritina 8 μg/L) y un sedimento de orina patológico (microhematuria y leucocituria). En el estudio parasitológico tanto de orina como de heces se detectaron huevos de Schistosoma haematobium (más abundantes en orina), con un test de viabilidad del miracidio positivo. La serología frente a Schistosoma también fue positiva. Con el diagnóstico de esquistosomiasis intestinal y urinaria, se le prescribió tratamiento con praziquantel (una dosis única de 60 mg/kg dividida en dos tomas), con desaparición posterior de la eosinofilia (200/μL, 3,4%), negativización de la excreción de huevos en heces y orina, y remisión de las lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal distal en una nueva colonoscopia realizada tres meses más tarde. En cuanto a nuestro paciente con síndrome de Katayama, y dadas las dudas de la actividad de praziquantel frente a las formas no adultas del parásito, el paciente recibió un nuevo ciclo de tratamiento con una dosis única de 60 mg/kg (dividida en dos tomas) a los seis meses del cuadro inicial de esquistosomiasis aguda. | [
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Varón",
"de",
"43",
"años",
"de",
"nacionalidad",
"española",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"intervención",
"de",
"neumotórax",
"espontáneo",
"derecho",
"y",
"de",
"hepatitis",
"C",
"crónica",
"curada",
"con",
"interferón",
".",
"Refería",
"haber",
"realizado",
"múltiples",
"viajes",
"intercontinentales",
",",
"sin",
"problemas",
"de",
"salud",
"aparentes",
":",
"Marruecos",
",",
"Turquía",
"(",
"2005",
")",
",",
"Patagonia",
"(",
"2005",
")",
",",
"Gambia",
"(",
"2006",
",",
"vacunado",
"frente",
"a",
"fiebre",
"amarilla",
",",
"sin",
"profilaxis",
"antipalúdica",
")",
"y",
"dos",
"viajes",
"recientes",
"a",
"Mali",
",",
"uno",
"en",
"noviembre",
"de",
"2006",
"(",
"vacunado",
"de",
"hepatitis",
"A",
",",
"fiebre",
"tifoidea",
",",
"tétanos-difteria",
"y",
"cólera",
"y",
"profilaxis",
"con",
"atavacuona-proguanil",
")",
"y",
"el",
"último",
"en",
"septiembre",
"de",
"2007",
"(",
"itinerario",
"Bamako",
"-",
"río",
"Níger",
"-",
"Toumbuctú",
"-",
"País",
"Dogón",
")",
".",
"Aquí",
"realizó",
"profilaxis",
"antipalúdica",
"correcta",
"con",
"doxiciclina",
",",
"pero",
"confesaba",
"consumo",
"de",
"agua",
"no",
"potabilizada",
"y",
"baños",
"en",
"el",
"río",
"Níger",
"y",
"en",
"las",
"cataratas",
"del",
"País",
"Dogón",
"a",
"mediados",
"del",
"viaje",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"El",
"paciente",
"presentaba",
"fiebre",
"elevada",
"intermitente",
"(",
"hasta",
"39oC",
")",
"de",
"doce",
"días",
"de",
"evolución",
"sin",
"focalidad",
",",
"de",
"inicio",
"en",
"los",
"últimos",
"días",
"del",
"viaje",
"y",
"acompañada",
"de",
"escalofríos",
",",
"tiritonas",
",",
"artromilagias",
"y",
"cefalea",
",",
"con",
"sudoración",
"importante",
"tras",
"antitérmicos",
".",
"Su",
"pareja",
"había",
"comenzado",
"con",
"un",
"cuadro",
"similar",
"48",
"horas",
"antes",
",",
"de",
"menor",
"intensidad",
",",
"y",
"ambos",
"continuaban",
"con",
"quimioprofilaxis",
"con",
"doxiciclina",
",",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"aparente",
".",
"En",
"el",
"interrogatorio",
"dirigido",
"referían",
"haber",
"presentado",
"prurito",
"generalizado",
"de",
"varias",
"horas",
"de",
"duración",
"tras",
"el",
"baño",
"en",
"las",
"cataratas",
"del",
"País",
"Dogón",
",",
"sin",
"lesiones",
"cutáneas",
"y",
"autolimitado",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"El",
"enfermo",
"estaba",
"afebril",
",",
"con",
"una",
"tensión",
"arterial",
"de",
"110/70",
"mmHg",
",",
"peso",
"68",
"kg",
"(",
"habitual",
")",
",",
"cicatriz",
"de",
"toracotomía",
"derecha",
"y",
"no",
"presentaba",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"hepatoesplenomegalia",
"ni",
"otros",
"hallazgos",
"relevantes",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"En",
"el",
"hemograma",
"había",
"7.200",
"leucocitos",
"/",
"μL",
"(",
"600",
"eosinófilos",
",",
"8%",
")",
";",
"hemoglobina",
"14,4",
"g",
"/",
"dL",
";",
"179.000",
"plaquetas",
"y",
"el",
"estudio",
"de",
"coagulación",
"era",
"normal",
".",
"La",
"bioquímica",
"mostraba",
"GPT",
"48",
"UI",
"/",
"L",
",",
"GOT",
"24",
"UI",
"/",
"L",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"153",
"UI",
"/",
"L",
"y",
"bilirrubina",
"total",
"0,3",
"mg",
"/",
"dL.",
"El",
"resto",
"de",
"parámetros",
"(",
"glucemia",
",",
"función",
"renal",
",",
"iones",
",",
"proteinograma",
"y",
"elemental",
"de",
"orina",
")",
"eran",
"normales",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"no",
"mostraba",
"alteraciones",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"de",
"parásitos",
"en",
"sangre",
"periférica",
"(",
"en",
"dos",
"ocasiones",
",",
"con",
"pico",
"febril",
")",
"fue",
"negativo",
",",
"así",
"como",
"los",
"hemocultivos",
"seriados",
",",
"el",
"rosa",
"de",
"Bengala",
",",
"el",
"urocultivo",
"y",
"el",
"coprocultivo",
".",
"El",
"estudio",
"de",
"parásitos",
"en",
"heces",
"(",
"tres",
"muestras",
"en",
"días",
"alternos",
")",
"solo",
"mostraba",
"quistes",
"de",
"amebas",
"no",
"patógenas",
".",
"El",
"análisis",
"de",
"parásitos",
"en",
"orina",
"(",
"tres",
"muestras",
"en",
"días",
"alternos",
")",
"fue",
"también",
"negativo",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"inicial",
"\n",
"Ante",
"la",
"negatividad",
"de",
"los",
"estudios",
"iniciales",
",",
"se",
"adoptó",
"una",
"actitud",
"expectante",
",",
"recomendándole",
"exclusivamente",
"tratamiento",
"antitérmico",
"(",
"paracetamol",
")",
"y",
"se",
"solicitó",
"estudio",
"serológico",
"(",
"virus",
"del",
"dengue",
",",
"Rickettsia",
"spp",
".",
",",
"Coxiella",
",",
"Brucella",
",",
"Strongyloides",
",",
"Toxocara",
",",
"Schistosoma",
",",
"Fasciola",
",",
"virus",
"chikungunya",
"y",
"amebas",
")",
".",
"A",
"los",
"17",
"días",
"de",
"regresar",
"del",
"viaje",
",",
"y",
"a",
"los",
"siete",
"días",
"de",
"la",
"primera",
"consulta",
",",
"el",
"paciente",
"consultó",
"de",
"nuevo",
"por",
"aparición",
"de",
"urticaria",
"generalizada",
"en",
"las",
"últimas",
"24",
"horas",
"y",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"encontraba",
"afebril",
"y",
"estable",
"hemodinámicamente",
",",
"destacando",
"la",
"presencia",
"de",
"lesiones",
"urticariformes",
"generalizadas",
"de",
"predominio",
"en",
"espalda",
",",
"nalgas",
"y",
"flancos",
",",
"sin",
"afectación",
"de",
"mucosas",
",",
"datos",
"de",
"broncoespasmo",
",",
"adenopatías",
"regionales",
"ni",
"hepatoesplenomegalia",
".",
"En",
"este",
"momento",
"se",
"realizó",
"una",
"analítica",
"de",
"sangre",
"urgente",
",",
"en",
"la",
"que",
"presentaba",
"700",
"eosinófilos",
"/",
"μL",
"(",
"12,2%",
")",
",",
"IgE",
"24,7",
"UI",
"/",
"mL",
"(",
"valores",
"normales",
"<",
"100",
"UI",
"/",
"mL",
")",
",",
"GPT",
"42",
"UI",
"/",
"L",
",",
"PCR",
"36",
"mg",
"/",
"L",
"y",
"VSG",
"12",
"mm",
"/",
"h.",
"\n\n",
"Prueba",
"diagnóstica",
"\n",
"Serología",
"frente",
"a",
"Schistosoma",
"spp",
".",
"positiva",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Esquistosomiasis",
"aguda",
"(",
"síndrome",
"de",
"Katayama",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Con",
"la",
"sospecha",
"de",
"esquistosomiasis",
"aguda",
"(",
"síndrome",
"o",
"fiebre",
"de",
"Katayama",
")",
",",
"se",
"instauró",
"tratamiento",
"con",
"praziquantel",
"(",
"20",
"mg",
"/",
"kg/8",
"horas",
"oral",
")",
"durante",
"72",
"horas",
",",
"\n",
"asociado",
"a",
"antihistamínicos",
",",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"desaparición",
"de",
"los",
"síntomas",
"y",
"un",
"aumento",
"inicial",
"y",
"normalización",
"posterior",
"de",
"la",
"cifra",
"de",
"eosinófilos",
":",
"4.000",
"eosinófilos",
"/",
"μL",
"(",
"42,6%",
")",
";",
"700",
"eosinófilos",
"/",
"μL",
"(",
"9,6%",
")",
";",
"y",
"finalmente",
"400",
"eosinófilos/",
"μL",
"(",
"4,7%",
")",
".",
"La",
"primera",
"muestra",
"de",
"serología",
"para",
"Schistosoma",
"spp",
".",
"extraída",
"durante",
"la",
"fase",
"aguda",
"y",
"realizada",
"en",
"el",
"Centro",
"Nacional",
"de",
"Microbiología",
"de",
"Majadahonda",
",",
"fue",
"negativa",
",",
"siendo",
"positiva",
"una",
"nueva",
"muestra",
"enviada",
"tres",
"meses",
"más",
"tarde",
".",
"El",
"resto",
"de",
"los",
"estudios",
"serológicos",
"fueron",
"negativos",
".",
"Un",
"año",
"después",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"asintomático",
",",
"sin",
"eosinofilia",
"periférica",
"y",
"con",
"estudios",
"seriados",
"(",
"a",
"los",
"tres",
",",
"seis",
"y",
"doce",
"meses",
")",
"de",
"parásitos",
"en",
"heces",
"y",
"en",
"orina",
"negativos",
".",
"Su",
"pareja",
"de",
"viaje",
",",
"que",
"le",
"había",
"acompañado",
"en",
"el",
"viaje",
"a",
"Gambia",
"en",
"2006",
"y",
"en",
"el",
"segundo",
"viaje",
"a",
"Mali",
"(",
"septiembre",
"de",
"2007",
")",
",",
"presentó",
"a",
"los",
"10-15",
"días",
"del",
"regreso",
"del",
"viaje",
"un",
"cuadro",
"similar",
",",
"con",
"fiebre",
"autolimitada",
"sin",
"urticaria",
",",
"con",
"eosinofilia",
"discreta",
"(",
"600",
"eosinófilos",
"/",
"μL",
",",
"11,3%",
")",
"y",
"primera",
"serología",
"para",
"esquistosomiasis",
"negativa",
".",
"En",
"abril",
"de",
"2008",
",",
"a",
"los",
"seis",
"meses",
"del",
"regreso",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"colonoscopia",
"completa",
"hasta",
"ileon",
"terminal",
"por",
"aparición",
"de",
"rectorragias",
"y",
"aumento",
"de",
"su",
"estreñimiento",
"habitual",
".",
"Macroscópicamente",
"se",
"observaron",
"múltiples",
"lesiones",
"sobreelevadas",
"discontinuas",
"de",
"la",
"mucosa",
"en",
"recto",
"y",
"sigma",
"distal",
"(",
"hasta",
"los",
"30",
"centímetros",
"del",
"margen",
"anal",
")",
",",
"muy",
"friables",
"al",
"tacto",
"y",
"de",
"diámetro",
"inferior",
"a",
"2",
"centímetros",
",",
"alternando",
"con",
"áreas",
"deprimidas",
"y",
"ulceradas",
".",
"En",
"las",
"biopsias",
"se",
"detectó",
"ulceración",
"de",
"la",
"mucosa",
"por",
"una",
"reacción",
"granulomatosa",
"a",
"cuerpo",
"extraño",
"por",
"huevos",
"de",
"Schistosoma",
"spp",
".",
"en",
"la",
"lámina",
"propia",
"y",
"epitelio",
".",
"En",
"este",
"momento",
"la",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"eosinofilia",
"discreta",
"(",
"400",
"eosinófilos",
"/",
"μL",
",",
"7%",
")",
",",
"una",
"ligera",
"anemia",
"ferropénica",
"(",
"hemoglobina",
"10,6",
"g",
"/",
"dL",
",",
"ferritina",
"8",
"μg",
"/",
"L",
")",
"y",
"un",
"sedimento",
"de",
"orina",
"patológico",
"(",
"microhematuria",
"y",
"leucocituria",
")",
".",
"En",
"el",
"estudio",
"parasitológico",
"tanto",
"de",
"orina",
"como",
"de",
"heces",
"se",
"detectaron",
"huevos",
"de",
"Schistosoma",
"haematobium",
"(",
"más",
"abundantes",
"en",
"orina",
")",
",",
"con",
"un",
"test",
"de",
"viabilidad",
"del",
"miracidio",
"positivo",
".",
"La",
"serología",
"frente",
"a",
"Schistosoma",
"también",
"fue",
"positiva",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"esquistosomiasis",
"intestinal",
"y",
"urinaria",
",",
"se",
"le",
"prescribió",
"tratamiento",
"con",
"praziquantel",
"(",
"una",
"dosis",
"única",
"de",
"60",
"mg",
"/",
"kg",
"dividida",
"en",
"dos",
"tomas",
")",
",",
"con",
"desaparición",
"posterior",
"de",
"la",
"eosinofilia",
"(",
"200",
"/",
"μL",
",",
"3,4%",
")",
",",
"negativización",
"de",
"la",
"excreción",
"de",
"huevos",
"en",
"heces",
"y",
"orina",
",",
"y",
"remisión",
"de",
"las",
"lesiones",
"inflamatorias",
"de",
"la",
"mucosa",
"intestinal",
"distal",
"en",
"una",
"nueva",
"colonoscopia",
"realizada",
"tres",
"meses",
"más",
"tarde",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"nuestro",
"paciente",
"con",
"síndrome",
"de",
"Katayama",
",",
"y",
"dadas",
"las",
"dudas",
"de",
"la",
"actividad",
"de",
"praziquantel",
"frente",
"a",
"las",
"formas",
"no",
"adultas",
"del",
"parásito",
",",
"el",
"paciente",
"recibió",
"un",
"nuevo",
"ciclo",
"de",
"tratamiento",
"con",
"una",
"dosis",
"única",
"de",
"60",
"mg",
"/",
"kg",
"(",
"dividida",
"en",
"dos",
"tomas",
")",
"a",
"los",
"seis",
"meses",
"del",
"cuadro",
"inicial",
"de",
"esquistosomiasis",
"aguda",
"."
] | [
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años, sin alergias conocidas, con antecedentes personales de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica conocida desde hace un año y hernia discal L5-S1.
Acude al Servicio de Urgencias por cuadro fiebre de bajo grado desde hacía cinco meses de curso intermitente, sin síntomas por aparatos en el interrogatorio dirigido salvo leve epigastralgia junto sensación nauseosa y vómitos esporádicos, niega alteración del tránsito intestinal. No antecedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con un perro correctamente vacunado.
En la exploración física, se encontraba con febrícula (37.5oC) y estable hemodinámicamente (TA 125/68 mmHg, FC 65 latidos por minuto, saturación de oxigeno a aire ambiente 99%). Presentaba leves molestias a la palpación a nivel de epigastrio, siendo el abdomen blando y depresible con ruidos hidroaéreos presentes sin signos de peritonismos, no se palpaban masas ni megalias. El resto de exploración por sistemas completamente anodina incluida la ausencia de aumento de tamaño tiroideo, lesiones cutáneas y/o adenopatías periféricas. En cuanto a estudios complementarios realizados, en el hemograma destacaba una leve anemia normocítica (Hemoglobina 11 g/dl) y aumento de velocidad de sedimentación globular (59 mm/h). Recuento leucocitario con fórmula diferencial, número de plaquetas y tiempos de coagulación normal.
A nivel bioquímico, reseñar una creatinina 1.23 mg/dl con urea 53.3 mg/dl y proteína C reactiva 7.13 mg/dl. El resto de parámetros de laboratorio carecían de relevancia (sistemático de orina, perfil lipídico, hepático, bilio-pancreático, férrico, tiroideo inmunoglobulinas, proteinograma, factor reumatoide, ECA, marcadores tumorales, autoinmunidad y determinación de sangre oculta en heces). Los hemocultivos seriados y baciloscopia fueron negativos, así mismo la amplia batería serológica solicitada también resultó negativa (VIH, Rosa de Bengala, Toxoplasma, CMV, VEB, VVZ, luética, micobacterias atípicas, Bartonella henselae, Leishmania, Rickettsia...)
En el campo de las pruebas de imagen, inicialmente se realizó una ecografía de abdomen objetivándose una probable esteatosis hepática con quistes simples (18x15 mm) en el segmento II, III y IV del parénquima hepático. Próstata aumentada de tamaño con calcificación en su espesor secundaria a prostatitis previa. En el TC tórax/abdomen como dato a destacar es la presencia de adenopatías mediastínicas supracardial (la de mayor tamaño a nivel situación pretraqueal y retrocava con eje de 8.5 mm, otras de menor tamaño a nivel prevascular y de ventana aortopulmonar). Adenopatías bilaterales hiliares (la mayor en el izquierdo) con eje de 1 cm sin alteración del parénquima. A nivel abdominal se observa pequeñas formaciones quísticas hepáticas compatibles con quistes biliares y pequeñas adenopatías retrocrurales, mesentéricas y retroperitoneales de tamaño no significativo. En la ecocardiografía no se evidencian vegetaciones. Se realizó una prueba diagnóstica durante su estancia hospitalaria.
Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial es importante la realización de una historia clínica y exploración física minuciosa, además de valorar aquellos procesos que puedan cursar con fiebre y cuadro poliadenopático de distribución generalizada, incluyendo infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias, entre las causas más comunes. Los principales microorganismos causales que pueden provocar adenopatías generalizadas son:
1. Bacterias: Leptospira, Brucella, Ehrlichia, Listeria, Yersinia, Mycoplasma tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Francisella turalensis, Bartonella, Tropheryma whipplei y Anaplasma phagocytophilum.
2. Virus: Virus del grupo herpes, (VEB, CMV, VVZ,VHH-6), VIH, VHB, VHA, Parvovirus B19, Sarampión, Dengue, Fiebre del Oeste del Nilo.
3. Hongos: Cryptococcus, Histoplasma, Coccidiodides, Toxoplasma, Leishmania (kala-azar), Trypanosomas y Filarias.
El diagnóstico diferencial de fiebre y poliadenopatías debe incluir, en las formas agudas, una reacción a fármacos (hidantoínas, alopurinol, isoniazida, carbamacepina, entre otros), el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) y la enfermedad de Kawasaki, y en las subagudas o crónicas a la linfadenopatía angioinmunoblástica, los síndromes linfoproliferativos, la crioglobulinemia mixta, la mastocitosis sistémica, la metaplasia linfoide, la enfermedad de Kikuchi, la de Castleman y la de Rosai-Dorfman, la sarcoidosis, algunos síndromes de fiebre periódica, el Lupus eritematoso sistémico (LES), la enfermedad de Still, la artritis reumatoide, la enfermedad del suero, el hipertiroidismo, la histiocitosis y la amioloidosis entre otras menos frecuentes.
En nuestro caso, la cronología prolongada de la clínica, ausencia de consumo de los fármacos anteriormente mencionados, nos parece improbable que la clínica se deba a una reacción farmacológica. Excluimos además del diagnóstico diferencial un posible episodio de reconstitución inmune o enfermedad de Kawasaki al no considerarse de aparición reciente la clínica, por lo que nos centraremos en las formas crónicas y causas infecciosas.
En el ámbito de las formas crónicas, el paciente no presentaba síntomas típicos de hipertiroidismo como pérdida de peso, taquicardia además el perfil tiroideo era rigurosamente normal por lo que se desestimó dicha opción, al igual que la posibilidad de que se tratase de LES, a favor ligera anemia pero con resto de valores de series dentro de la normalidad y la autoinmunidad resultó negativa no presentando el paciente criterios diagnósticos típicos como serositis, artralgias, fotosensibilidad...Como se ha descrito anteriormente el paciente no ha presentado clínica poliarticular ni lesiones cutáneas, manifestaciones presentes en la enfermedad de Still junto a la fiebre por lo que no consideramos este síndrome como uno de los diagnósticos de certeza. La enfermedad de Kikuchi es una enfermedad rara que suele afectar con mayor frecuencia a mujeres orientales entre la 2a y 3a década no siendo nuestro caso, ya que se trata de un paciente de sexo masculino de 58 años de edad. Dentro de las enfermedades granulomatosas hacer mención a la sarcoidosis caracterizada por cuadro poliadenopático entre otras manifestaciones como por ejemplo síntomas respiratorios, visuales, síndrome constitucional, aunque muchos pacientes pueden estar asintomáticos, en las pruebas de imagen suelen objetivarse de forma característica la presencia de adenopatías hiliares bilateral por lo que no podría descartar dicha entidad, aunque los valores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) eran normales, pero dichos valores no descartan la ausencia de enfermedad.
Una de las causas que no podemos descartar por completo es la presencia de un síndrome linfoproliferativo concomitante, aunque es cierto que el paciente no tiene síntomas B ni cuadro constitucional previo, pero debemos de tenerlo en cuenta como una de los diagnósticos más plausibles. Dentro de las causas infecciosas, en primer lugar hacer mención a patologías causadas por M. tuberculosis puede simular una gran diversidad de patologías, en nuestro paciente no existía el antecedente epidemiológico ni patrón radiológico característico, además la prueba de tuberculina asi como baciloscopia resultaron negativas. En la anamnesis dirigida negaba relaciones de riesgo, consumo de sustancias por tóxicas por vía parenteral ni transfusiones previas con determinación de serología para VIH, sífilis, VHB, VHC, y VHA negativas quedando descartadas dichas patologías como responsables del cuadro clínico. Nuestro paciente tenía contacto con un perro correctamente vacunado pero negaba haber recibido mordedura del mismo que le hubiera podido causar lesiones cutáneas.
Descartamos microorganismos que se suelen dar en paciente inmunodeprimidos, otros agentes a tener en cuenta en este caso es el CMV, VEB y toxoplasma cuyas serologías fueron negativas. Por último mencionar T. whipplei, es una bacteria gram positiva que puede provocar una enfermedad multisistémica con una amplia diversidad de manifestaciones clínicas entre ellas y a favor de nuestro paciente fiebre prolongada sin focalidad aparente, dolor abdominal y presencia de adenopatías generalizadas, siendo una enfermedad rara y puede pasar desapercibida si no se piensa en ella para el diagnóstico diferencial.
Evolución
Además de las pruebas complementarias anteriormente descritas, se realizó dada la clínica abdominal, una endoscopia digestiva alta observándose moderado edema junto con múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz en segunda porción duodenal, procediéndose a la toma biopsias.
Durante su ingreso en planta evolución favorable, presentando pico febril de 38oC en una sola ocasión, con determinación de hemocultivos como anteriormente se ha mencionado negativos. Al alta asintomático y afebril, remitiéndose a consulta externa de Enfermedades Infecciosas, para control evolutivo, quedando pendiente de resultado histológico de la biopsia.
Llegado a este punto, podemos formular un juicio clínico inicial de fiebre intermitente prolongada sin focalidad y linfadenopatías generalizadas pendiente de completar estudio, con lesiones de mucosa duodenal pendiente de diagnóstico anatomopatológico.
Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica, en la que se observaban histiocitos con citoplasma espumosos en lámina propia que mostraban bacilos PAS positivos (fragmentos mucosos compatibles con enfermedad de Whipple) con determinación de PCR de muestra endoscópica positiva para T. whipplei, siendo concluyente el diagnóstico.
Tras resultados se decide ingreso programado para iniciar tratamiento intravenoso con Ceftriaxona (2 gr iv/día) durante 2 semanas, continuando posteriormente tratamiento oral con Trimetropin-Sulfametoxazol (160/800 mg 2 comprimidos/12 horas) ambulatoriamente. El paciente se revisó en consulta, siendo la última tras 14 meses de iniciar tratamiento encontrándose el paciente asintomático con remisión de síndrome febril. Se realizó estudio endoscópico de control sin evidencia de alteraciones a nivel de segunda porción duodenal con nueva determinación de PCR para T. whipplei negativa, analíticamente parámetros inflamatorios dentro de la normalidad. Tras lo expuesto, se decide finalizar tratamiento antibiótico siendo el paciente dado de alta.
Diagnóstico final
Enfermedad de Whipple | [
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"sexo",
"masculino",
"de",
"58",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"conocidas",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"crónica",
"conocida",
"desde",
"hace",
"un",
"año",
"y",
"hernia",
"discal",
"L5-S1",
".",
"\n",
"Acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"cuadro",
"fiebre",
"de",
"bajo",
"grado",
"desde",
"hacía",
"cinco",
"meses",
"de",
"curso",
"intermitente",
",",
"sin",
"síntomas",
"por",
"aparatos",
"en",
"el",
"interrogatorio",
"dirigido",
"salvo",
"leve",
"epigastralgia",
"junto",
"sensación",
"nauseosa",
"y",
"vómitos",
"esporádicos",
",",
"niega",
"alteración",
"del",
"tránsito",
"intestinal",
".",
"No",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"relevantes",
"salvo",
"contacto",
"con",
"un",
"perro",
"correctamente",
"vacunado",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"se",
"encontraba",
"con",
"febrícula",
"(",
"37.5oC",
")",
"y",
"estable",
"hemodinámicamente",
"(",
"TA",
"125/68",
"mmHg",
",",
"FC",
"65",
"latidos",
"por",
"minuto",
",",
"saturación",
"de",
"oxigeno",
"a",
"aire",
"ambiente",
"99%",
")",
".",
"Presentaba",
"leves",
"molestias",
"a",
"la",
"palpación",
"a",
"nivel",
"de",
"epigastrio",
",",
"siendo",
"el",
"abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
"con",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"presentes",
"sin",
"signos",
"de",
"peritonismos",
",",
"no",
"se",
"palpaban",
"masas",
"ni",
"megalias",
".",
"El",
"resto",
"de",
"exploración",
"por",
"sistemas",
"completamente",
"anodina",
"incluida",
"la",
"ausencia",
"de",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"tiroideo",
",",
"lesiones",
"cutáneas",
"y",
"/",
"o",
"adenopatías",
"periféricas",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"estudios",
"complementarios",
"realizados",
",",
"en",
"el",
"hemograma",
"destacaba",
"una",
"leve",
"anemia",
"normocítica",
"(",
"Hemoglobina",
"11",
"g",
"/",
"dl",
")",
"y",
"aumento",
"de",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"(",
"59",
"mm",
"/",
"h",
")",
".",
"Recuento",
"leucocitario",
"con",
"fórmula",
"diferencial",
",",
"número",
"de",
"plaquetas",
"y",
"tiempos",
"de",
"coagulación",
"normal",
".",
"\n",
"A",
"nivel",
"bioquímico",
",",
"reseñar",
"una",
"creatinina",
"1.23",
"mg",
"/",
"dl",
"con",
"urea",
"53.3",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"7.13",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"El",
"resto",
"de",
"parámetros",
"de",
"laboratorio",
"carecían",
"de",
"relevancia",
"(",
"sistemático",
"de",
"orina",
",",
"perfil",
"lipídico",
",",
"hepático",
",",
"bilio-pancreático",
",",
"férrico",
",",
"tiroideo",
"inmunoglobulinas",
",",
"proteinograma",
",",
"factor",
"reumatoide",
",",
"ECA",
",",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"autoinmunidad",
"y",
"determinación",
"de",
"sangre",
"oculta",
"en",
"heces",
")",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"seriados",
"y",
"baciloscopia",
"fueron",
"negativos",
",",
"así",
"mismo",
"la",
"amplia",
"batería",
"serológica",
"solicitada",
"también",
"resultó",
"negativa",
"(",
"VIH",
",",
"Rosa",
"de",
"Bengala",
",",
"Toxoplasma",
",",
"CMV",
",",
"VEB",
",",
"VVZ",
",",
"luética",
",",
"micobacterias",
"atípicas",
",",
"Bartonella",
"henselae",
",",
"Leishmania",
",",
"Rickettsia",
"...",
")",
"\n",
"En",
"el",
"campo",
"de",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
",",
"inicialmente",
"se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"objetivándose",
"una",
"probable",
"esteatosis",
"hepática",
"con",
"quistes",
"simples",
"(",
"18x15",
"mm",
")",
"en",
"el",
"segmento",
"II",
",",
"III",
"y",
"IV",
"del",
"parénquima",
"hepático",
".",
"Próstata",
"aumentada",
"de",
"tamaño",
"con",
"calcificación",
"en",
"su",
"espesor",
"secundaria",
"a",
"prostatitis",
"previa",
".",
" ",
"En",
"el",
"TC",
"tórax",
"/",
"abdomen",
"como",
"dato",
"a",
"destacar",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"supracardial",
"(",
"la",
"de",
"mayor",
"tamaño",
"a",
"nivel",
"situación",
"pretraqueal",
"y",
"retrocava",
"con",
"eje",
"de",
"8.5",
"mm",
",",
"otras",
"de",
"menor",
"tamaño",
"a",
"nivel",
"prevascular",
"y",
"de",
"ventana",
"aortopulmonar",
")",
".",
"Adenopatías",
"bilaterales",
"hiliares",
"(",
"la",
"mayor",
"en",
"el",
"izquierdo",
")",
"con",
"eje",
"de",
"1",
"cm",
"sin",
"alteración",
"del",
"parénquima",
".",
"A",
"nivel",
"abdominal",
"se",
"observa",
"pequeñas",
"formaciones",
"quísticas",
"hepáticas",
"compatibles",
"con",
"quistes",
"biliares",
"y",
"pequeñas",
"adenopatías",
"retrocrurales",
",",
"mesentéricas",
"y",
"retroperitoneales",
"de",
"tamaño",
"no",
"significativo",
".",
"En",
"la",
"ecocardiografía",
"no",
"se",
"evidencian",
"vegetaciones",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"prueba",
"diagnóstica",
"durante",
"su",
"estancia",
"hospitalaria",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Para",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"es",
"importante",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"historia",
"clínica",
"y",
"exploración",
"física",
"minuciosa",
",",
"además",
"de",
"valorar",
"aquellos",
"procesos",
"que",
"puedan",
"cursar",
"con",
"fiebre",
"y",
"cuadro",
"poliadenopático",
"de",
"distribución",
"generalizada",
",",
"incluyendo",
"infecciones",
",",
"enfermedades",
"sistémicas",
"y",
"neoplasias",
",",
"entre",
"las",
"causas",
"más",
"comunes",
".",
"Los",
"principales",
"microorganismos",
"causales",
"que",
"pueden",
"provocar",
"adenopatías",
"generalizadas",
"son",
":",
"\n",
"1",
".",
"Bacterias",
":",
"Leptospira",
",",
"Brucella",
",",
"Ehrlichia",
",",
"Listeria",
",",
"Yersinia",
",",
"Mycoplasma",
"tuberculosis",
",",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
",",
"Treponema",
"pallidum",
",",
"Francisella",
"turalensis",
",",
"Bartonella",
",",
"Tropheryma",
"whipplei",
"y",
"Anaplasma",
"phagocytophilum",
".",
"\n",
"2",
".",
"Virus",
":",
"Virus",
"del",
"grupo",
"herpes",
",",
"(",
"VEB",
",",
"CMV",
",",
"VVZ",
",",
"VHH-6",
")",
",",
"VIH",
",",
"VHB",
",",
"VHA",
",",
"Parvovirus",
"B19",
",",
"Sarampión",
",",
"Dengue",
",",
"Fiebre",
"del",
"Oeste",
"del",
"Nilo",
".",
"\n",
"3",
".",
"Hongos",
":",
"Cryptococcus",
",",
"Histoplasma",
",",
"Coccidiodides",
",",
"Toxoplasma",
",",
"Leishmania",
"(",
"kala-azar",
")",
",",
"Trypanosomas",
"y",
"Filarias",
".",
"\n\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"fiebre",
"y",
"poliadenopatías",
"debe",
"incluir",
",",
"en",
"las",
"formas",
"agudas",
",",
"una",
"reacción",
"a",
"fármacos",
"(",
"hidantoínas",
",",
"alopurinol",
",",
"isoniazida",
",",
"carbamacepina",
",",
"entre",
"otros",
")",
",",
"el",
"síndrome",
"inflamatorio",
"de",
"reconstitución",
"inmune",
"(",
"SIRI",
")",
"y",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Kawasaki",
",",
"y",
"en",
"las",
"subagudas",
"o",
"crónicas",
"a",
"la",
"linfadenopatía",
"angioinmunoblástica",
",",
"los",
"síndromes",
"linfoproliferativos",
",",
"la",
"crioglobulinemia",
"mixta",
",",
"la",
"mastocitosis",
"sistémica",
",",
"la",
"metaplasia",
"linfoide",
",",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Kikuchi",
",",
"la",
"de",
"Castleman",
"y",
"la",
"de",
"Rosai-Dorfman",
",",
"la",
"sarcoidosis",
",",
"algunos",
"síndromes",
"de",
"fiebre",
"periódica",
",",
"el",
"Lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
"(",
"LES",
")",
",",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Still",
",",
"la",
"artritis",
"reumatoide",
",",
"la",
"enfermedad",
"del",
"suero",
",",
"el",
"hipertiroidismo",
",",
"la",
"histiocitosis",
"y",
"la",
"amioloidosis",
"entre",
"otras",
"menos",
"frecuentes",
".",
"\n",
"En",
"nuestro",
"caso",
",",
"la",
"cronología",
"prolongada",
"de",
"la",
"clínica",
",",
"ausencia",
"de",
"consumo",
"de",
"los",
"fármacos",
"anteriormente",
"mencionados",
",",
"nos",
"parece",
"improbable",
"que",
"la",
"clínica",
"se",
"deba",
"a",
"una",
"reacción",
"farmacológica",
".",
"Excluimos",
"además",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
"un",
"posible",
"episodio",
"de",
"reconstitución",
"inmune",
"o",
"enfermedad",
"de",
"Kawasaki",
"al",
"no",
"considerarse",
"de",
"aparición",
"reciente",
"la",
"clínica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"nos",
"centraremos",
"en",
"las",
"formas",
"crónicas",
"y",
"causas",
"infecciosas",
".",
"\n",
"En",
"el",
"ámbito",
"de",
"las",
"formas",
"crónicas",
",",
"el",
"paciente",
"no",
"presentaba",
"síntomas",
"típicos",
"de",
"hipertiroidismo",
"como",
"pérdida",
"de",
"peso",
",",
"taquicardia",
"además",
"el",
"perfil",
"tiroideo",
"era",
"rigurosamente",
"normal",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"desestimó",
"dicha",
"opción",
",",
"al",
"igual",
"que",
"la",
"posibilidad",
"de",
"que",
"se",
"tratase",
"de",
"LES",
",",
"a",
"favor",
"ligera",
"anemia",
"pero",
"con",
"resto",
"de",
"valores",
"de",
"series",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
"y",
"la",
"autoinmunidad",
"resultó",
"negativa",
"no",
"presentando",
"el",
"paciente",
"criterios",
"diagnósticos",
"típicos",
"como",
"serositis",
",",
"artralgias",
",",
"fotosensibilidad",
"...",
"Como",
"se",
"ha",
"descrito",
"anteriormente",
"el",
"paciente",
"no",
"ha",
"presentado",
"clínica",
"poliarticular",
"ni",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"manifestaciones",
"presentes",
"en",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Still",
"junto",
"a",
"la",
"fiebre",
"por",
"lo",
"que",
"no",
"consideramos",
"este",
"síndrome",
"como",
"uno",
"de",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"certeza",
".",
"La",
"enfermedad",
"de",
"Kikuchi",
"es",
"una",
"enfermedad",
"rara",
"que",
"suele",
"afectar",
"con",
"mayor",
"frecuencia",
"a",
"mujeres",
"orientales",
"entre",
"la",
"2a",
"y",
"3a",
"década",
"no",
"siendo",
"nuestro",
"caso",
",",
"ya",
"que",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"sexo",
"masculino",
"de",
"58",
"años",
"de",
"edad",
".",
"Dentro",
"de",
"las",
"enfermedades",
"granulomatosas",
"hacer",
"mención",
"a",
"la",
"sarcoidosis",
"caracterizada",
"por",
"cuadro",
"poliadenopático",
"entre",
"otras",
"manifestaciones",
"como",
"por",
"ejemplo",
"síntomas",
"respiratorios",
",",
"visuales",
",",
"síndrome",
"constitucional",
",",
"aunque",
"muchos",
"pacientes",
"pueden",
"estar",
"asintomáticos",
",",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"suelen",
"objetivarse",
"de",
"forma",
"característica",
"la",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"hiliares",
"bilateral",
"por",
"lo",
"que",
"no",
"podría",
"descartar",
"dicha",
"entidad",
",",
"aunque",
"los",
"valores",
"de",
"la",
"enzima",
"convertidora",
"de",
"angiotensina",
"(",
"ECA",
")",
"eran",
"normales",
",",
"pero",
"dichos",
"valores",
"no",
"descartan",
"la",
"ausencia",
"de",
"enfermedad",
".",
"\n\n",
"Una",
"de",
"las",
"causas",
"que",
"no",
"podemos",
"descartar",
"por",
"completo",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"síndrome",
"linfoproliferativo",
"concomitante",
",",
"aunque",
"es",
"cierto",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"tiene",
"síntomas",
"B",
"ni",
"cuadro",
"constitucional",
"previo",
",",
"pero",
"debemos",
"de",
"tenerlo",
"en",
"cuenta",
"como",
"una",
"de",
"los",
"diagnósticos",
"más",
"plausibles",
".",
"Dentro",
"de",
"las",
"causas",
"infecciosas",
",",
"en",
"primer",
"lugar",
"hacer",
"mención",
"a",
"patologías",
"causadas",
"por",
"M.",
"tuberculosis",
"puede",
"simular",
"una",
"gran",
"diversidad",
"de",
"patologías",
",",
"en",
"nuestro",
"paciente",
"no",
"existía",
"el",
"antecedente",
"epidemiológico",
"ni",
"patrón",
"radiológico",
"característico",
",",
"además",
"la",
"prueba",
"de",
"tuberculina",
"asi",
"como",
"baciloscopia",
"resultaron",
"negativas",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"dirigida",
"negaba",
"relaciones",
"de",
"riesgo",
",",
"consumo",
"de",
"sustancias",
"por",
"tóxicas",
"por",
"vía",
"parenteral",
"ni",
"transfusiones",
"previas",
"con",
"determinación",
"de",
"serología",
"para",
"VIH",
",",
"sífilis",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
",",
"y",
"VHA",
"negativas",
"quedando",
"descartadas",
"dichas",
"patologías",
"como",
"responsables",
"del",
"cuadro",
"clínico",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"tenía",
"contacto",
"con",
"un",
"perro",
"correctamente",
"vacunado",
"pero",
"negaba",
"haber",
"recibido",
"mordedura",
"del",
"mismo",
"que",
"le",
"hubiera",
"podido",
"causar",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"\n",
"Descartamos",
"microorganismos",
"que",
"se",
"suelen",
"dar",
"en",
"paciente",
"inmunodeprimidos",
",",
"otros",
"agentes",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"en",
"este",
"caso",
"es",
"el",
"CMV",
",",
"VEB",
"y",
"toxoplasma",
"cuyas",
"serologías",
"fueron",
"negativas",
".",
"Por",
"último",
"mencionar",
"T.",
"whipplei",
",",
"es",
"una",
"bacteria",
"gram",
"positiva",
"que",
"puede",
"provocar",
"una",
"enfermedad",
"multisistémica",
"con",
"una",
"amplia",
"diversidad",
"de",
"manifestaciones",
"clínicas",
"entre",
"ellas",
"y",
"a",
"favor",
"de",
"nuestro",
"paciente",
"fiebre",
"prolongada",
"sin",
"focalidad",
"aparente",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"generalizadas",
",",
"siendo",
"una",
"enfermedad",
"rara",
"y",
"puede",
"pasar",
"desapercibida",
"si",
"no",
"se",
"piensa",
"en",
"ella",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Además",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"anteriormente",
"descritas",
",",
"se",
"realizó",
"dada",
"la",
"clínica",
"abdominal",
",",
"una",
"endoscopia",
"digestiva",
"alta",
"observándose",
"moderado",
"edema",
"junto",
"con",
"múltiples",
"depósitos",
"blanquecinos",
"en",
"grano",
"de",
"arroz",
"en",
"segunda",
"porción",
"duodenal",
",",
"procediéndose",
"a",
"la",
"toma",
"biopsias",
".",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"en",
"planta",
"evolución",
"favorable",
",",
"presentando",
"pico",
"febril",
"de",
"38oC",
"en",
"una",
"sola",
"ocasión",
",",
"con",
"determinación",
"de",
"hemocultivos",
"como",
"anteriormente",
"se",
"ha",
"mencionado",
"negativos",
".",
"Al",
"alta",
"asintomático",
"y",
"afebril",
",",
"remitiéndose",
"a",
"consulta",
"externa",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"para",
"control",
"evolutivo",
",",
"quedando",
"pendiente",
"de",
"resultado",
"histológico",
"de",
"la",
"biopsia",
".",
"\n",
"Llegado",
"a",
"este",
"punto",
",",
"podemos",
"formular",
"un",
"juicio",
"clínico",
"inicial",
"de",
"fiebre",
"intermitente",
"prolongada",
"sin",
"focalidad",
"y",
"linfadenopatías",
"generalizadas",
"pendiente",
"de",
"completar",
"estudio",
",",
"con",
"lesiones",
"de",
"mucosa",
"duodenal",
"pendiente",
"de",
"diagnóstico",
"anatomopatológico",
".",
"\n",
"Una",
"vez",
"obtenido",
"el",
"resultado",
"de",
"anatomía",
"patológica",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observaban",
"histiocitos",
"con",
"citoplasma",
"espumosos",
"en",
"lámina",
"propia",
"que",
"mostraban",
"bacilos",
"PAS",
"positivos",
"(",
"fragmentos",
"mucosos",
"compatibles",
"con",
"enfermedad",
"de",
"Whipple",
")",
"con",
"determinación",
"de",
"PCR",
"de",
"muestra",
"endoscópica",
"positiva",
"para",
"T.",
"whipplei",
",",
"siendo",
"concluyente",
"el",
"diagnóstico",
".",
"\n",
"Tras",
"resultados",
"se",
"decide",
"ingreso",
"programado",
"para",
"iniciar",
"tratamiento",
"intravenoso",
"con",
"Ceftriaxona",
"(",
"2",
"gr",
"iv",
"/",
"día",
")",
"durante",
"2",
"semanas",
",",
"continuando",
"posteriormente",
"tratamiento",
"oral",
"con",
"Trimetropin-Sulfametoxazol",
"(",
"160/800",
"mg",
"2",
"comprimidos/12",
"horas",
")",
"ambulatoriamente",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"revisó",
"en",
"consulta",
",",
"siendo",
"la",
"última",
"tras",
"14",
"meses",
"de",
"iniciar",
"tratamiento",
"encontrándose",
"el",
"paciente",
"asintomático",
"con",
"remisión",
"de",
"síndrome",
"febril",
".",
"Se",
"realizó",
"estudio",
"endoscópico",
"de",
"control",
"sin",
"evidencia",
"de",
"alteraciones",
"a",
"nivel",
"de",
"segunda",
"porción",
"duodenal",
"con",
"nueva",
"determinación",
"de",
"PCR",
"para",
"T.",
"whipplei",
"negativa",
",",
"analíticamente",
"parámetros",
"inflamatorios",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Tras",
"lo",
"expuesto",
",",
"se",
"decide",
"finalizar",
"tratamiento",
"antibiótico",
"siendo",
"el",
"paciente",
"dado",
"de",
"alta",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Enfermedad",
"de",
"Whipple"
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Juan es un paciente de 20 años, soltero, que convive con su madre. No tiene hermanos. Académicamente llegó a finalizar sólo estudios primarios. Nunca ha mantenido ocupación laboral estable ( sólo ocasionalmente ha trabajado como camarero en alguna discoteca).
Entre los datos psicobiográficos se destacan: la separación de sus padres cuando él tenía 6 años; la desaparición del padre 2 años después (por entrar en prisión, circunstancia que se le oculta y que el paciente descubre accidentalmente a los 13-14 años); la intervención en el núcleo familiar de la abuela, una figura sobreprotectora y tendente a infantilizarle con su trato, además de desautorizar permanentemente el rol de la madre, que por otro lado está poco presente en su educación dado que tras la separación debe hacerse cargo económicamente del sustento de la familia. El descubrimiento del paradero de su padre el paciente lo vive como una traición de sus progenitores y esto coincide temporalmente con su abandono de los estudios, sus primeros contactos con ambientes marginales y su inicio en el consumo de tóxicos, sin encontrarse con ninguna figura que imponga límites a estas conductas desadaptativas ó le sirva como modelo de crecimiento "normalizado".
Situación Basal
En los meses previos al ingreso: desde la época crítica antes referida (entorno a los 14 años) se observa según indica la familia un progresivo abandono de cualquier interés previo (formativos, laborales, deportivos o cualquier otra forma de ocio y más tarde de relaciones afectivas, de amistad o familiares), llegando a encontrarse el paciente en el último año en una situación de aislamiento, inactividad y apatía en la que sólo mantenía como actividad regular el consumo de cannabis (incluso en casa y en contra de las prohibiciones verbales de su madre). No cuenta en su historia con ningún antecedente de enfermedades médicas ni intervenciones quirúrgicas relevantes ni con alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes familiares destacables, sólo se conoce que su padre ha sufrido un cuadro de ludopatía y consumo abusivo de cannabis.
Historia de consumo
Fumador de cannabis desde los 14 años, con criterios de dependencia desde los 15, llegando a cantidades de unos 10 porros diarios y sin periodos significativos de abstinencia hasta el día del ingreso en nuestro Centro. Consumidor de cocaína por vía intranasal desde los 18 años, cumpliendo criterios de abuso para esta sustancia y utilizando cantidades que han variado en función de su disponibilidad económica (aproximadamente 0,25 gr/día); se mantenía abstinente en las semanas previas al ingreso. Bebedor de alcohol desde los 7 años, presentando un patrón de ingesta recreacional, de cantidades moderadas y en fines de semana. Contactos ocasionales con drogas de diseño en la época comprendida entre los 15 y los 17 años.
No había realizado ningún intento de deshabituación del consumo de tóxicos hasta contactar con su Centro de Atención al Drogodependiente de referencia, unos 2 meses antes de la derivación al Centro de Patología Dual. Tampoco había precisado atención psiquiátrica ni psicológica hasta el debut del episodio actual hacía unos 2 meses.
Enfermedad actual
El ingreso en el Centro de Patología Dual fue de carácter voluntario, programado, derivado desde un Centro de Atención al Drogodependiente. El objetivo del mismo era la desintoxicación, el inicio de deshabituación del consumo, la realización de una evaluación psicopatológica en situación de abstinencia y la estabilización en este ámbito. Según se refería en el informe de derivación, unas semanas antes la familia había solicitado atención psiquiátrica ambulatoria para el paciente por presentar éste alteraciones conductuales y algún gesto autolesivo en contexto de clínica compatible con episodio psicótico, sin filiar. A pesar de ello no tomaba ningún tratamiento farmacológico en el momento del ingreso aunque se le había prescrito en las semanas anteriores 5 mg/d de Olanzapina (refería haber abandonado el tratamiento por sedación). Hasta el momento no había precisado hospitalización psiquiátrica.
Exploración psicopatológica inicial
Consciente, orientado, colaborador. Contiene con dificultad su angustia. Refiere vivencias de despersonalización, distorsiones perceptivas en la esfera visual y fenómenos alucinatorios tanto auditivos como cenestésicos. Temores hipocondríacos en relación con los últimos " no siento los pulmones, puede que no tenga...". Vivencias de influencia y control externos. Interpretación deliroide de perjuicio a propósito de relaciones conflictivas con antiguos compañeros de consumo. Repercusión afectiva y conductual de la sintomatología psicótica citada (ánimo bajo, irritabilidad, aislamiento, abandono de actividades y de interacción social). Insomnio mixto. No auto/heteroagresividad, ni ideación autolítica. Conciencia parcial de enfermedad. Su motivación para el tratamiento estaba basada únicamente en la presión de su entorno familiar.
Evolución
Las primeras semanas trás el ingreso el paciente continuaba mostrándose angustiado; esto junto a la sintomatología abstinencial y a la escasa conciencia de enfermedad que presentaba le llevó a plantearse en varias ocasiones la interrupción del proceso terapéutico. Se trabajó con él en este aspecto desde un abordaje psicoeducativo y de apoyo, con buena respuesta. En esta primera fase se manejaron además los síntomas farmacológicamente, con risperidona hasta dosis de 4 mg/d y bromacepam hasta dosis de 4,5 mg/d sin aparecer efectos secundarios reseñables. A la semana del ingreso la clínica psicótica disminuyó considerablemente apareciendo buena crítica de las ideas de perjuicio y las alteraciones sensoperceptivas hasta desaparecer los síntomas al mes. Una vez desintoxicado (con orinas negativizadas para cualquier sustancia de abuso) y desaparecida la clínica que presentaba al ingreso, se observó una personalidad de base marcada por rasgos de inmadurez, confirmada por los Test Proyectivos Gráficos, en los que se evidenciaba un grafismo infantilizado, con signos de evitación, retraimiento y rasgos de ansiedad, pero trasmitiendo un contacto afectivo empático y sin rasgos psicóticos en su estructura caracterial; en la elaboración de historias su razonamiento era concreto, como si no hubiera llegado a la capacidad de abstracción propia de la adolescencia. Ni la clínica ni los test específicos de personalidad (MCMI-II) fueron sugestivos de ningún trastorno diagnosticable en este ámbito. Sí se observaron en esta fase de deshabituación signos como enlentecimiento generalizado, ánimo subdepresivo, escasa iniciativa, tendencia a evitar el contacto interpersonal por temor a la evaluación externa, verbalizaciones de sentimientos de vacío, y dificultades para planificar y organizar el futuro; todas estas vivencias las asociaba el propio paciente a deseos de consumo y reconocía haberlas experimentado de forma crónica en los últimos años. Toda esta sintomatología respondió favorablemente al uso de antidepresivos de tipo ISRS (escitalopram hasta 20 mg/d), aliviándose además de forma notable los deseos de consumo de cannabis y desapareciendo los episodios de "craving" que había presentado el paciente en la fase anterior. Se procedió a la retirada de la medicación antipsicótica y se observó su evolución clínica durante 1 mes y medio más de internamiento en el CPD; no reapareció ninguno de los síntomas psicóticos que presentaba al inicio del ingreso y se hizo más evidente la mejoría tanto en la esfera cognitiva como en la afectiva. Desde el punto de vista psicoterapéutico, el abordaje individual se focalizó en la reorganización de los subsistemas familiares, en conseguir una reinterpretación de la traición que sintió en la adolescencia, en reinstaurar la figura del padre y en investir de cierta autoridad a la madre. También se apoyó de cara al alta la vuelta a la formación académica por parte del paciente y el establecimiento de rutinas diarias que le permitieran una reorganización más adaptativa en el día a día. Asimismo se intervino grupalmente desde los distintos enfoques que forman parte del programa terapéutico del dispositivo: psicoeducación, prevención de recaídas, autocontrol de la ansiedad, entrenamiento en habilidades sociales ó en resolución de problemas, talleres de terapia ocupacional, de animación sociocultural y de manejo de tiempo libre. También como parte del programa y con el fin de llevar a cabo una vuelta progresiva al entorno habitual, se realizaron salidas semanales del centro junto a los familiares de referencia, que transcurrieron sin incidentes significativos, con controles toxicológicos negativos para cualquier sustancia de abuso. Al alta el paciente se encontraba asintomático y con planes coherentes de futuro.
Diagnóstico diferencial
Realizado durante su estancia en el dispositivo estaba orientado a descartar o confirmar un posible primer brote de Esquizofrenia ó como alternativa, un episodio de Psicosis Tóxica secundaria al consumo continuado de cantidades importantes de cannabis. El cuadro de deterioro personal o de déficit surgido antes de completarse la consolidación de las habilidades necesarias para la maduración como individuo podría haberse considerado como personalidad y ajuste premórbidos de un síndrome de tipo esquizofrénico de no haberse demostrado reversible con la abstinencia. El citado estado "carencial" podría atribuirse entonces al conocido Síndrome Amotivacional asociado al consumo crónico de cannabis.
Por tanto, el diagnóstico emitido al alta fue (según criterios CIE-10):
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabis (dependencia): F 12.2
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína (abuso): F 14.1
Probable Psicosis Tóxica, con sintomatología en remisión en el momento del alta: F 19.5
Se coordinó el alta de este dispositivo con su equipo terapéutico del Centro de Atención al Drogodependiente derivante y con su Centro de Salud Mental de referencia para asegurar continuación del seguimiento clínico tanto en el ámbito del consumo como en el psicopatológico. Como tratamiento farmacológico se indicó el mantenimiento con 1 cp de escitalopram de 20 mg diario administrado con el desayuno. | [
"Juan",
"es",
"un",
"paciente",
"de",
"20",
"años",
",",
"soltero",
",",
"que",
"convive",
"con",
"su",
"madre",
".",
"No",
"tiene",
"hermanos",
".",
"Académicamente",
"llegó",
"a",
"finalizar",
"sólo",
"estudios",
"primarios",
".",
"Nunca",
"ha",
"mantenido",
"ocupación",
"laboral",
"estable",
"(",
"sólo",
"ocasionalmente",
"ha",
"trabajado",
"como",
"camarero",
"en",
"alguna",
"discoteca",
")",
".",
"\n",
"Entre",
"los",
"datos",
"psicobiográficos",
"se",
"destacan",
":",
"la",
"separación",
"de",
"sus",
"padres",
"cuando",
"él",
"tenía",
"6",
"años",
";",
"la",
"desaparición",
"del",
"padre",
"2",
"años",
"después",
"(",
"por",
"entrar",
"en",
"prisión",
",",
"circunstancia",
"que",
"se",
"le",
"oculta",
"y",
"que",
"el",
"paciente",
"descubre",
"accidentalmente",
"a",
"los",
"13-14",
"años",
")",
";",
"la",
"intervención",
"en",
"el",
"núcleo",
"familiar",
"de",
"la",
"abuela",
",",
"una",
"figura",
"sobreprotectora",
"y",
"tendente",
"a",
"infantilizarle",
"con",
"su",
"trato",
",",
"además",
"de",
"desautorizar",
"permanentemente",
"el",
"rol",
"de",
"la",
"madre",
",",
"que",
"por",
"otro",
"lado",
"está",
"poco",
"presente",
"en",
"su",
"educación",
"dado",
"que",
"tras",
"la",
"separación",
"debe",
"hacerse",
"cargo",
"económicamente",
"del",
"sustento",
"de",
"la",
"familia",
".",
"El",
"descubrimiento",
"del",
"paradero",
"de",
"su",
"padre",
"el",
"paciente",
"lo",
"vive",
"como",
"una",
"traición",
"de",
"sus",
"progenitores",
"y",
"esto",
"coincide",
"temporalmente",
"con",
"su",
"abandono",
"de",
"los",
"estudios",
",",
"sus",
"primeros",
"contactos",
"con",
"ambientes",
"marginales",
"y",
"su",
"inicio",
"en",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
",",
"sin",
"encontrarse",
"con",
"ninguna",
"figura",
"que",
"imponga",
"límites",
"a",
"estas",
"conductas",
"desadaptativas",
"ó",
"le",
"sirva",
"como",
"modelo",
"de",
"crecimiento",
"\"",
"normalizado",
"\"",
".",
"\n\n",
"Situación",
"Basal",
"\n",
"En",
"los",
"meses",
"previos",
"al",
"ingreso",
":",
"desde",
"la",
"época",
"crítica",
"antes",
"referida",
"(",
"entorno",
"a",
"los",
"14",
"años",
")",
"se",
"observa",
"según",
"indica",
"la",
"familia",
"un",
"progresivo",
"abandono",
"de",
"cualquier",
"interés",
"previo",
"(",
"formativos",
",",
"laborales",
",",
"deportivos",
"o",
"cualquier",
"otra",
"forma",
"de",
"ocio",
"y",
"más",
"tarde",
"de",
"relaciones",
"afectivas",
",",
"de",
"amistad",
"o",
"familiares",
")",
",",
"llegando",
"a",
"encontrarse",
"el",
"paciente",
"en",
"el",
"último",
"año",
"en",
"una",
"situación",
"de",
"aislamiento",
",",
"inactividad",
"y",
"apatía",
"en",
"la",
"que",
"sólo",
"mantenía",
"como",
"actividad",
"regular",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"(",
"incluso",
"en",
"casa",
"y",
"en",
"contra",
"de",
"las",
"prohibiciones",
"verbales",
"de",
"su",
"madre",
")",
".",
"No",
"cuenta",
"en",
"su",
"historia",
"con",
"ningún",
"antecedente",
"de",
"enfermedades",
"médicas",
"ni",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
"relevantes",
"ni",
"con",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Como",
"antecedentes",
"familiares",
"destacables",
",",
"sólo",
"se",
"conoce",
"que",
"su",
"padre",
"ha",
"sufrido",
"un",
"cuadro",
"de",
"ludopatía",
"y",
"consumo",
"abusivo",
"de",
"cannabis",
".",
"\n\n",
"Historia",
"de",
"consumo",
"\n",
"Fumador",
"de",
"cannabis",
"desde",
"los",
"14",
"años",
",",
"con",
"criterios",
"de",
"dependencia",
"desde",
"los",
"15",
",",
"llegando",
"a",
"cantidades",
"de",
"unos",
"10",
"porros",
"diarios",
"y",
"sin",
"periodos",
"significativos",
"de",
"abstinencia",
"hasta",
"el",
"día",
"del",
"ingreso",
"en",
"nuestro",
"Centro",
".",
"Consumidor",
"de",
"cocaína",
"por",
"vía",
"intranasal",
"desde",
"los",
"18",
"años",
",",
"cumpliendo",
"criterios",
"de",
"abuso",
"para",
"esta",
"sustancia",
"y",
"utilizando",
"cantidades",
"que",
"han",
"variado",
"en",
"función",
"de",
"su",
"disponibilidad",
"económica",
"(",
"aproximadamente",
"0,25",
"gr",
"/",
"día",
")",
";",
"se",
"mantenía",
"abstinente",
"en",
"las",
"semanas",
"previas",
"al",
"ingreso",
".",
"Bebedor",
"de",
"alcohol",
"desde",
"los",
"7",
"años",
",",
"presentando",
"un",
"patrón",
"de",
"ingesta",
"recreacional",
",",
"de",
"cantidades",
"moderadas",
"y",
"en",
"fines",
"de",
"semana",
".",
"Contactos",
"ocasionales",
"con",
"drogas",
"de",
"diseño",
"en",
"la",
"época",
"comprendida",
"entre",
"los",
"15",
"y",
"los",
"17",
"años",
".",
"\n",
"No",
"había",
"realizado",
"ningún",
"intento",
"de",
"deshabituación",
"del",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"hasta",
"contactar",
"con",
"su",
"Centro",
"de",
"Atención",
"al",
"Drogodependiente",
"de",
"referencia",
",",
"unos",
"2",
"meses",
"antes",
"de",
"la",
"derivación",
"al",
"Centro",
"de",
"Patología",
"Dual",
".",
"Tampoco",
"había",
"precisado",
"atención",
"psiquiátrica",
"ni",
"psicológica",
"hasta",
"el",
"debut",
"del",
"episodio",
"actual",
"hacía",
"unos",
"2",
"meses",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"El",
"ingreso",
"en",
"el",
"Centro",
"de",
"Patología",
"Dual",
"fue",
"de",
"carácter",
"voluntario",
",",
"programado",
",",
"derivado",
"desde",
"un",
"Centro",
"de",
"Atención",
"al",
"Drogodependiente",
".",
"El",
"objetivo",
"del",
"mismo",
"era",
"la",
"desintoxicación",
",",
"el",
"inicio",
"de",
"deshabituación",
"del",
"consumo",
",",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"evaluación",
"psicopatológica",
"en",
"situación",
"de",
"abstinencia",
"y",
"la",
"estabilización",
"en",
"este",
"ámbito",
".",
"Según",
"se",
"refería",
"en",
"el",
"informe",
"de",
"derivación",
",",
"unas",
"semanas",
"antes",
"la",
"familia",
"había",
"solicitado",
"atención",
"psiquiátrica",
"ambulatoria",
"para",
"el",
"paciente",
"por",
"presentar",
"éste",
"alteraciones",
"conductuales",
"y",
"algún",
"gesto",
"autolesivo",
"en",
"contexto",
"de",
"clínica",
"compatible",
"con",
"episodio",
"psicótico",
",",
"sin",
"filiar",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"ello",
"no",
"tomaba",
"ningún",
"tratamiento",
"farmacológico",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
"aunque",
"se",
"le",
"había",
"prescrito",
"en",
"las",
"semanas",
"anteriores",
"5",
"mg",
"/",
"d",
"de",
"Olanzapina",
"(",
"refería",
"haber",
"abandonado",
"el",
"tratamiento",
"por",
"sedación",
")",
".",
"Hasta",
"el",
"momento",
"no",
"había",
"precisado",
"hospitalización",
"psiquiátrica",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"psicopatológica",
"inicial",
"\n",
"Consciente",
",",
"orientado",
",",
"colaborador",
".",
"Contiene",
"con",
"dificultad",
"su",
"angustia",
".",
"Refiere",
"vivencias",
"de",
"despersonalización",
",",
"distorsiones",
"perceptivas",
"en",
"la",
"esfera",
"visual",
"y",
"fenómenos",
"alucinatorios",
"tanto",
"auditivos",
"como",
"cenestésicos",
".",
"Temores",
"hipocondríacos",
"en",
"relación",
"con",
"los",
"últimos",
"\"",
"no",
"siento",
"los",
"pulmones",
",",
"puede",
"que",
"no",
"tenga",
"...",
"\"",
".",
"Vivencias",
"de",
"influencia",
"y",
"control",
"externos",
".",
"Interpretación",
"deliroide",
"de",
"perjuicio",
"a",
"propósito",
"de",
"relaciones",
"conflictivas",
"con",
"antiguos",
"compañeros",
"de",
"consumo",
".",
"Repercusión",
"afectiva",
"y",
"conductual",
"de",
"la",
"sintomatología",
"psicótica",
"citada",
"(",
"ánimo",
"bajo",
",",
"irritabilidad",
",",
"aislamiento",
",",
"abandono",
"de",
"actividades",
"y",
"de",
"interacción",
"social",
")",
".",
"Insomnio",
"mixto",
".",
"No",
"auto",
"/",
"heteroagresividad",
",",
"ni",
"ideación",
"autolítica",
".",
"Conciencia",
"parcial",
"de",
"enfermedad",
".",
"Su",
"motivación",
"para",
"el",
"tratamiento",
"estaba",
"basada",
"únicamente",
"en",
"la",
"presión",
"de",
"su",
"entorno",
"familiar",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Las",
"primeras",
"semanas",
"trás",
"el",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"continuaba",
"mostrándose",
"angustiado",
";",
"esto",
"junto",
"a",
"la",
"sintomatología",
"abstinencial",
"y",
"a",
"la",
"escasa",
"conciencia",
"de",
"enfermedad",
"que",
"presentaba",
"le",
"llevó",
"a",
"plantearse",
"en",
"varias",
"ocasiones",
"la",
"interrupción",
"del",
"proceso",
"terapéutico",
".",
"Se",
"trabajó",
"con",
"él",
"en",
"este",
"aspecto",
"desde",
"un",
"abordaje",
"psicoeducativo",
"y",
"de",
"apoyo",
",",
"con",
"buena",
"respuesta",
".",
"En",
"esta",
"primera",
"fase",
"se",
"manejaron",
"además",
"los",
"síntomas",
"farmacológicamente",
",",
"con",
"risperidona",
"hasta",
"dosis",
"de",
"4",
"mg",
"/",
"d",
"y",
"bromacepam",
"hasta",
"dosis",
"de",
"4,5",
"mg",
"/",
"d",
"sin",
"aparecer",
"efectos",
"secundarios",
"reseñables",
".",
"A",
"la",
"semana",
"del",
"ingreso",
"la",
"clínica",
"psicótica",
"disminuyó",
"considerablemente",
"apareciendo",
"buena",
"crítica",
"de",
"las",
"ideas",
"de",
"perjuicio",
"y",
"las",
"alteraciones",
"sensoperceptivas",
"hasta",
"desaparecer",
"los",
"síntomas",
"al",
"mes",
".",
"Una",
"vez",
"desintoxicado",
"(",
"con",
"orinas",
"negativizadas",
"para",
"cualquier",
"sustancia",
"de",
"abuso",
")",
"y",
"desaparecida",
"la",
"clínica",
"que",
"presentaba",
"al",
"ingreso",
",",
"se",
"observó",
"una",
"personalidad",
"de",
"base",
"marcada",
"por",
"rasgos",
"de",
"inmadurez",
",",
"confirmada",
"por",
"los",
"Test",
"Proyectivos",
"Gráficos",
",",
"en",
"los",
"que",
"se",
"evidenciaba",
"un",
"grafismo",
"infantilizado",
",",
"con",
"signos",
"de",
"evitación",
",",
"retraimiento",
"y",
"rasgos",
"de",
"ansiedad",
",",
"pero",
"trasmitiendo",
"un",
"contacto",
"afectivo",
"empático",
"y",
"sin",
"rasgos",
"psicóticos",
"en",
"su",
"estructura",
"caracterial",
";",
"en",
"la",
"elaboración",
"de",
"historias",
"su",
"razonamiento",
"era",
"concreto",
",",
"como",
"si",
"no",
"hubiera",
"llegado",
"a",
"la",
"capacidad",
"de",
"abstracción",
"propia",
"de",
"la",
"adolescencia",
".",
"Ni",
"la",
"clínica",
"ni",
"los",
"test",
"específicos",
"de",
"personalidad",
"(",
"MCMI-II",
")",
"fueron",
"sugestivos",
"de",
"ningún",
"trastorno",
"diagnosticable",
"en",
"este",
"ámbito",
".",
"Sí",
"se",
"observaron",
"en",
"esta",
"fase",
"de",
"deshabituación",
"signos",
"como",
"enlentecimiento",
"generalizado",
",",
"ánimo",
"subdepresivo",
",",
"escasa",
"iniciativa",
",",
"tendencia",
"a",
"evitar",
"el",
"contacto",
"interpersonal",
"por",
"temor",
"a",
"la",
"evaluación",
"externa",
",",
"verbalizaciones",
"de",
"sentimientos",
"de",
"vacío",
",",
"y",
"dificultades",
"para",
"planificar",
"y",
"organizar",
"el",
"futuro",
";",
"todas",
"estas",
"vivencias",
"las",
"asociaba",
"el",
"propio",
"paciente",
"a",
"deseos",
"de",
"consumo",
"y",
"reconocía",
"haberlas",
"experimentado",
"de",
"forma",
"crónica",
"en",
"los",
"últimos",
"años",
".",
"Toda",
"esta",
"sintomatología",
"respondió",
"favorablemente",
"al",
"uso",
"de",
"antidepresivos",
"de",
"tipo",
"ISRS",
"(",
"escitalopram",
"hasta",
"20",
"mg",
"/",
"d",
")",
",",
"aliviándose",
"además",
"de",
"forma",
"notable",
"los",
"deseos",
"de",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"desapareciendo",
"los",
"episodios",
"de",
"\"",
"craving",
"\"",
"que",
"había",
"presentado",
"el",
"paciente",
"en",
"la",
"fase",
"anterior",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"la",
"retirada",
"de",
"la",
"medicación",
"antipsicótica",
"y",
"se",
"observó",
"su",
"evolución",
"clínica",
"durante",
"1",
"mes",
"y",
"medio",
"más",
"de",
"internamiento",
"en",
"el",
"CPD",
";",
"no",
"reapareció",
"ninguno",
"de",
"los",
"síntomas",
"psicóticos",
"que",
"presentaba",
"al",
"inicio",
"del",
"ingreso",
"y",
"se",
"hizo",
"más",
"evidente",
"la",
"mejoría",
"tanto",
"en",
"la",
"esfera",
"cognitiva",
"como",
"en",
"la",
"afectiva",
".",
"Desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"psicoterapéutico",
",",
"el",
"abordaje",
"individual",
"se",
"focalizó",
"en",
"la",
"reorganización",
"de",
"los",
"subsistemas",
"familiares",
",",
"en",
"conseguir",
"una",
"reinterpretación",
"de",
"la",
"traición",
"que",
"sintió",
"en",
"la",
"adolescencia",
",",
"en",
"reinstaurar",
"la",
"figura",
"del",
"padre",
"y",
"en",
"investir",
"de",
"cierta",
"autoridad",
"a",
"la",
"madre",
".",
"También",
"se",
"apoyó",
"de",
"cara",
"al",
"alta",
"la",
"vuelta",
"a",
"la",
"formación",
"académica",
"por",
"parte",
"del",
"paciente",
"y",
"el",
"establecimiento",
"de",
"rutinas",
"diarias",
"que",
"le",
"permitieran",
"una",
"reorganización",
"más",
"adaptativa",
"en",
"el",
"día",
"a",
"día",
".",
"Asimismo",
"se",
"intervino",
"grupalmente",
"desde",
"los",
"distintos",
"enfoques",
"que",
"forman",
"parte",
"del",
"programa",
"terapéutico",
"del",
"dispositivo",
":",
"psicoeducación",
",",
"prevención",
"de",
"recaídas",
",",
"autocontrol",
"de",
"la",
"ansiedad",
",",
"entrenamiento",
"en",
"habilidades",
"sociales",
"ó",
"en",
"resolución",
"de",
"problemas",
",",
"talleres",
"de",
"terapia",
"ocupacional",
",",
"de",
"animación",
"sociocultural",
"y",
"de",
"manejo",
"de",
"tiempo",
"libre",
".",
"También",
"como",
"parte",
"del",
"programa",
"y",
"con",
"el",
"fin",
"de",
"llevar",
"a",
"cabo",
"una",
"vuelta",
"progresiva",
"al",
"entorno",
"habitual",
",",
"se",
"realizaron",
"salidas",
"semanales",
"del",
"centro",
"junto",
"a",
"los",
"familiares",
"de",
"referencia",
",",
"que",
"transcurrieron",
"sin",
"incidentes",
"significativos",
",",
"con",
"controles",
"toxicológicos",
"negativos",
"para",
"cualquier",
"sustancia",
"de",
"abuso",
".",
"Al",
"alta",
"el",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"asintomático",
"y",
"con",
"planes",
"coherentes",
"de",
"futuro",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Realizado",
"durante",
"su",
"estancia",
"en",
"el",
"dispositivo",
"estaba",
"orientado",
"a",
"descartar",
"o",
"confirmar",
"un",
"posible",
"primer",
"brote",
"de",
"Esquizofrenia",
"ó",
"como",
"alternativa",
",",
"un",
"episodio",
"de",
"Psicosis",
"Tóxica",
"secundaria",
"al",
"consumo",
"continuado",
"de",
"cantidades",
"importantes",
"de",
"cannabis",
".",
"El",
"cuadro",
"de",
"deterioro",
"personal",
"o",
"de",
"déficit",
"surgido",
"antes",
"de",
"completarse",
"la",
"consolidación",
"de",
"las",
"habilidades",
"necesarias",
"para",
"la",
"maduración",
"como",
"individuo",
"podría",
"haberse",
"considerado",
"como",
"personalidad",
"y",
"ajuste",
"premórbidos",
"de",
"un",
"síndrome",
"de",
"tipo",
"esquizofrénico",
"de",
"no",
"haberse",
"demostrado",
"reversible",
"con",
"la",
"abstinencia",
".",
"El",
"citado",
"estado",
"\"",
"carencial",
"\"",
"podría",
"atribuirse",
"entonces",
"al",
"conocido",
"Síndrome",
"Amotivacional",
"asociado",
"al",
"consumo",
"crónico",
"de",
"cannabis",
".",
"\n",
"Por",
"tanto",
",",
"el",
"diagnóstico",
"emitido",
"al",
"alta",
"fue",
"(",
"según",
"criterios",
"CIE-10",
"):",
"\n",
"Trastornos",
"mentales",
"y",
"del",
"comportamiento",
"debidos",
"al",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"(",
"dependencia",
"):",
"F",
"12.2",
"\n",
"Trastornos",
"mentales",
"y",
"del",
"comportamiento",
"debidos",
"al",
"consumo",
"de",
"cocaína",
"(",
"abuso",
"):",
"F",
"14.1",
"\n",
"Probable",
"Psicosis",
"Tóxica",
",",
"con",
"sintomatología",
"en",
"remisión",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"alta",
":",
"F",
"19.5",
"\n",
"Se",
"coordinó",
"el",
"alta",
"de",
"este",
"dispositivo",
"con",
"su",
"equipo",
"terapéutico",
"del",
"Centro",
"de",
"Atención",
"al",
"Drogodependiente",
"derivante",
"y",
"con",
"su",
"Centro",
"de",
"Salud",
"Mental",
"de",
"referencia",
"para",
"asegurar",
"continuación",
"del",
"seguimiento",
"clínico",
"tanto",
"en",
"el",
"ámbito",
"del",
"consumo",
"como",
"en",
"el",
"psicopatológico",
".",
"Como",
"tratamiento",
"farmacológico",
"se",
"indicó",
"el",
"mantenimiento",
"con",
"1",
"cp",
"de",
"escitalopram",
"de",
"20",
"mg",
"diario",
"administrado",
"con",
"el",
"desayuno",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 28 años, con historia de cirugía de criptorquidia en la infancia, sin hábitos tóxicos ni otros antecedentes médicos o quirúrgicos de interés.
Acudió al Servicio de Urgencias de su hospital de referencia por un cuadro clínico de una semana de evolución de febrícula, astenia, leve cefalea bitemporal y malestar general. Se inició tratamiento sintomático y monodosis de moxifloxacino, sin embargo, el paciente empeoró clínicamente, aumentando la intensidad de la cefalea, añadiéndose mareo tipo inestabilidad, dificultad para tragar, hipoestesia facial izquierda, náuseas y visión doble binocular horizontal. En los días siguientes presentó hipo persistente tras las comidas, por lo que, finalmente, consultó de nuevo en el Servicio de Urgencias.
Exploración física
A la exploración destacaba una leve paresia del recto externo y recto superior derechos, un nistagmo horizonto-rotatorio en la mirada horizontal a ambos lados con sutil componente vertical, hipoestesia facial izquierda, y marcha en tándem dificultosa, siendo el resto de la exploración neurológica y general normal.
Se solicitó una analítica de rutina con hemograma, bioquímica, coagulación, hormonas tiroideas, vitamina B12, folato, proteinograma y estudio de autoinmunidad (incluido IgG-NMO), sin encontrar anomalías, y análisis del líquido cefalorraquídeo con ligera pleocitosis (62 leucocitos por campo), siendo normales la glucosa, las proteínas y la adenosina- desaminasa. El cultivo convencional y para micobacterias, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para herpesvirus y enterovirus, arbovirus, Toscana y Nilo fueron negativos, así como la citología para células neoplásicas. La ecocardiografía transtorácica no mostró alteraciones, y la tomografía computarizada (TC) craneal de Urgencias fue normal. Se realizó una resonancia magnética (RM) craneal, que mostró una afectación difusa de la sustancia blanca en la región bulbar izquierda, con leve efecto de masa, así como de pedúnculo cerebeloso izquierdo, hemisferio cerebeloso izquierdo y periventricular a nivel del IV ventrículo. Dados los hallazgos de las Pruebas complementarias, se interpretó el cuadro clínico como una rombencefalitis vírica o postinfecciosa, y el paciente recibió tratamiento con aciclovir y dexametasona durante diez días. Al final del mismo, mejoró clínica y radiológicamente: desapareció la diplopía, mejoró la inestabilidad y permaneció afebril. En una RM cerebral de control apareció una nueva imagen de afectación de la sustancia blanca en el hemisferio cerebeloso derecho, por lo que se repitió la punción lumbar (sin cambios con respecto a la inicial) y se inició tratamiento con megadosis de esteroides.
A los dos días de iniciar el tratamiento esteroideo el paciente comenzó con cefalea localizada en la región occipital, sensación vertiginosa con los movimientos cefálicos, náuseas, vómitos e intolerancia a la ingesta. Se inició tratamiento antibiótico con cefepime, metronidazol y ampicilina a dosis altas, y se intensificaron las medidas antiedema, a pesar de lo cual el paciente permaneció con intensa postración. Se realizó una TC craneal urgente, que mostró hidrocefalia incipiente por compromiso del IV ventrículo debido al aumento de edema en la fosa posterior. Finalmente, se contactó con el Servicio de Neurocirugía de nuestro hospital para la vigilancia y eventual actitud quirúrgica si fuera precisa. Una vez ingresado el paciente en dicho Servicio, solicitaron nuestra valoración.
Pruebas complementarias
• Se realizó una analítica, incluyendo hemograma, bioquímica y coagulación, que fueron normales. La serología de hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, Toxoplasma, citomegalovirus, lúes, Brucella, Borrellia, parotiditis, neumonía atípica y Rickettsia fueron negativas. La serología de herpes simplex fue positiva, así como la de Epstein-Barr (que indicó infección pasada).
• Los hemocultivos realizados fueron negativos.
• La ecocardiografía transesofágica fue normal.
• La RM craneal mostró múltiples lesiones nodulares hiperintensas en T2 localizadas en el vermis, ambos hemisferios cerebelosos y cordones posterolaterales del hemibulbo derecho, que presentaban un anillo hipointenso en secuencias T2, captación intensa en anillo tras la administración de contraste y restringían intensamente en secuencias de difusión, hallazgos compatibles con múltiples abscesos en dichas localizaciones. Además, existía en la región posterior de ambos hemisferios cerebelosos un área de límites mal definidos hiperintensa en T2 con realce tras la administración de contraste, compatible con área de cerebritis.
Diagnóstico
Rombencefalitis bilateral y abscesos múltiples en la fosa posterior.
Tratamiento y evolución
Dado que los datos clínicos y radiológicos indicaban la existencia de una rombencefalitis activa, probablemente por Listeria, se inició tratamiento con ampicilina, cefotaxima, gentamicina y dexametasona. Reinterrogando al paciente, este refirió haber comido la noche previa al comienzo del cuadro clínico un kebab. Posteriormente, desde el Servicio de Microbiología de su hospital de referencia se nos informó de que se había aislado en dos hemocultivos Listeria monocytogenes. El paciente evolucionó favorablemente tras el inicio del tratamiento. Tras 12 días del mismo, a la exploración solo mostraba afectación residual del VI par craneal derecho, parestesias en la tercera rama del V par craneal derecho, leve afectación del hipogloso derecho, y signos residuales de pequeña afectación cerebelosa derecha con remisión del hemipiramidalismo y con mínima tendencia de la marcha hacia la derecha; la analítica de control realizada fue normal. Por todo ello, se decidió darle el alta hospitalaria para completar tratamiento oral con linezolid y rifampicina. Finalmente, el diagnóstico en este paciente fue listeriosis cerebral tras ingesta de kebab. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"28",
"años",
",",
"con",
"historia",
"de",
"cirugía",
"de",
"criptorquidia",
"en",
"la",
"infancia",
",",
"sin",
"hábitos",
"tóxicos",
"ni",
"otros",
"antecedentes",
"médicos",
"o",
"quirúrgicos",
"de",
"interés",
".",
"\n\n",
"Acudió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"de",
"su",
"hospital",
"de",
"referencia",
"por",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
"de",
"febrícula",
",",
"astenia",
",",
"leve",
"cefalea",
"bitemporal",
"y",
"malestar",
"general",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"sintomático",
"y",
"monodosis",
"de",
"moxifloxacino",
",",
"sin",
"embargo",
",",
"el",
"paciente",
"empeoró",
"clínicamente",
",",
"aumentando",
"la",
"intensidad",
"de",
"la",
"cefalea",
",",
"añadiéndose",
"mareo",
"tipo",
"inestabilidad",
",",
"dificultad",
"para",
"tragar",
",",
"hipoestesia",
"facial",
"izquierda",
",",
"náuseas",
"y",
"visión",
"doble",
"binocular",
"horizontal",
".",
"En",
"los",
"días",
"siguientes",
"presentó",
"hipo",
"persistente",
"tras",
"las",
"comidas",
",",
"por",
"lo",
"que",
",",
"finalmente",
",",
"consultó",
"de",
"nuevo",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"destacaba",
"una",
"leve",
"paresia",
"del",
"recto",
"externo",
"y",
"recto",
"superior",
"derechos",
",",
"un",
"nistagmo",
"horizonto-rotatorio",
"en",
"la",
"mirada",
"horizontal",
"a",
"ambos",
"lados",
"con",
"sutil",
"componente",
"vertical",
",",
"hipoestesia",
"facial",
"izquierda",
",",
"y",
"marcha",
"en",
"tándem",
"dificultosa",
",",
"siendo",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"y",
"general",
"normal",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicitó",
"una",
"analítica",
"de",
"rutina",
"con",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
",",
"coagulación",
",",
"hormonas",
"tiroideas",
",",
"vitamina",
"B12",
",",
"folato",
",",
"proteinograma",
"y",
"estudio",
"de",
"autoinmunidad",
"(",
"incluido",
"IgG-NMO",
")",
",",
"sin",
"encontrar",
"anomalías",
",",
"y",
"análisis",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"con",
"ligera",
"pleocitosis",
"(",
"62",
"leucocitos",
"por",
"campo",
")",
",",
"siendo",
"normales",
"la",
"glucosa",
",",
"las",
"proteínas",
"y",
"la",
"adenosina-",
"desaminasa",
".",
"El",
"cultivo",
"convencional",
"y",
"para",
"micobacterias",
",",
"la",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"PCR",
")",
"para",
"herpesvirus",
"y",
"enterovirus",
",",
"arbovirus",
",",
"Toscana",
"y",
"Nilo",
"fueron",
"negativos",
",",
"así",
"como",
"la",
"citología",
"para",
"células",
"neoplásicas",
".",
"La",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"no",
"mostró",
"alteraciones",
",",
"y",
"la",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
"de",
"Urgencias",
"fue",
"normal",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"craneal",
",",
"que",
"mostró",
"una",
"afectación",
"difusa",
"de",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"en",
"la",
"región",
"bulbar",
"izquierda",
",",
"con",
"leve",
"efecto",
"de",
"masa",
",",
"así",
"como",
"de",
"pedúnculo",
"cerebeloso",
"izquierdo",
",",
"hemisferio",
"cerebeloso",
"izquierdo",
"y",
"periventricular",
"a",
"nivel",
"del",
"IV",
"ventrículo",
".",
"Dados",
"los",
"hallazgos",
"de",
"las",
"Pruebas",
"complementarias",
",",
"se",
"interpretó",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"como",
"una",
"rombencefalitis",
"vírica",
"o",
"postinfecciosa",
",",
"y",
"el",
"paciente",
"recibió",
"tratamiento",
"con",
"aciclovir",
"y",
"dexametasona",
"durante",
"diez",
"días",
".",
"Al",
"final",
"del",
"mismo",
",",
"mejoró",
"clínica",
"y",
"radiológicamente",
":",
"desapareció",
"la",
"diplopía",
",",
"mejoró",
"la",
"inestabilidad",
"y",
"permaneció",
"afebril",
".",
"En",
"una",
"RM",
"cerebral",
"de",
"control",
"apareció",
"una",
"nueva",
"imagen",
"de",
"afectación",
"de",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"en",
"el",
"hemisferio",
"cerebeloso",
"derecho",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"repitió",
"la",
"punción",
"lumbar",
"(",
"sin",
"cambios",
"con",
"respecto",
"a",
"la",
"inicial",
")",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"megadosis",
"de",
"esteroides",
".",
"\n\n",
"A",
"los",
"dos",
"días",
"de",
"iniciar",
"el",
"tratamiento",
"esteroideo",
"el",
"paciente",
"comenzó",
"con",
"cefalea",
"localizada",
"en",
"la",
"región",
"occipital",
",",
"sensación",
"vertiginosa",
"con",
"los",
"movimientos",
"cefálicos",
",",
"náuseas",
",",
"vómitos",
"e",
"intolerancia",
"a",
"la",
"ingesta",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"cefepime",
",",
"metronidazol",
"y",
"ampicilina",
"a",
"dosis",
"altas",
",",
"y",
"se",
"intensificaron",
"las",
"medidas",
"antiedema",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"lo",
"cual",
"el",
"paciente",
"permaneció",
"con",
"intensa",
"postración",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"TC",
"craneal",
"urgente",
",",
"que",
"mostró",
"hidrocefalia",
"incipiente",
"por",
"compromiso",
"del",
"IV",
"ventrículo",
"debido",
"al",
"aumento",
"de",
"edema",
"en",
"la",
"fosa",
"posterior",
".",
"Finalmente",
",",
"se",
"contactó",
"con",
"el",
"Servicio",
"de",
"Neurocirugía",
"de",
"nuestro",
"hospital",
"para",
"la",
"vigilancia",
"y",
"eventual",
"actitud",
"quirúrgica",
"si",
"fuera",
"precisa",
".",
"Una",
"vez",
"ingresado",
"el",
"paciente",
"en",
"dicho",
"Servicio",
",",
"solicitaron",
"nuestra",
"valoración",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Se",
"realizó",
"una",
"analítica",
",",
"incluyendo",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"coagulación",
",",
"que",
"fueron",
"normales",
".",
"La",
"serología",
"de",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
",",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
",",
"Toxoplasma",
",",
"citomegalovirus",
",",
"lúes",
",",
"Brucella",
",",
"Borrellia",
",",
"parotiditis",
",",
"neumonía",
"atípica",
"y",
"Rickettsia",
"fueron",
"negativas",
".",
"La",
"serología",
"de",
"herpes",
"simplex",
"fue",
"positiva",
",",
"así",
"como",
"la",
"de",
"Epstein-Barr",
"(",
"que",
"indicó",
"infección",
"pasada",
")",
".",
"\n",
"•",
"Los",
"hemocultivos",
"realizados",
"fueron",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"La",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
"fue",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"La",
"RM",
"craneal",
"mostró",
"múltiples",
"lesiones",
"nodulares",
"hiperintensas",
"en",
"T2",
"localizadas",
"en",
"el",
"vermis",
",",
"ambos",
"hemisferios",
"cerebelosos",
"y",
"cordones",
"posterolaterales",
"del",
"hemibulbo",
"derecho",
",",
"que",
"presentaban",
"un",
"anillo",
"hipointenso",
"en",
"secuencias",
"T2",
",",
"captación",
"intensa",
"en",
"anillo",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"contraste",
"y",
"restringían",
"intensamente",
"en",
"secuencias",
"de",
"difusión",
",",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"múltiples",
"abscesos",
"en",
"dichas",
"localizaciones",
".",
"Además",
",",
"existía",
"en",
"la",
"región",
"posterior",
"de",
"ambos",
"hemisferios",
"cerebelosos",
"un",
"área",
"de",
"límites",
"mal",
"definidos",
"hiperintensa",
"en",
"T2",
"con",
"realce",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"contraste",
",",
"compatible",
"con",
"área",
"de",
"cerebritis",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Rombencefalitis",
"bilateral",
"y",
"abscesos",
"múltiples",
"en",
"la",
"fosa",
"posterior",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Dado",
"que",
"los",
"datos",
"clínicos",
"y",
"radiológicos",
"indicaban",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"rombencefalitis",
"activa",
",",
"probablemente",
"por",
"Listeria",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"ampicilina",
",",
"cefotaxima",
",",
"gentamicina",
"y",
"dexametasona",
".",
"Reinterrogando",
"al",
"paciente",
",",
"este",
"refirió",
"haber",
"comido",
"la",
"noche",
"previa",
"al",
"comienzo",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"un",
"kebab",
".",
"Posteriormente",
",",
"desde",
"el",
"Servicio",
"de",
"Microbiología",
"de",
"su",
"hospital",
"de",
"referencia",
"se",
"nos",
"informó",
"de",
"que",
"se",
"había",
"aislado",
"en",
"dos",
"hemocultivos",
"Listeria",
"monocytogenes",
".",
"El",
"paciente",
"evolucionó",
"favorablemente",
"tras",
"el",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
".",
"Tras",
"12",
"días",
"del",
"mismo",
",",
"a",
"la",
"exploración",
"solo",
"mostraba",
"afectación",
"residual",
"del",
"VI",
"par",
"craneal",
"derecho",
",",
"parestesias",
"en",
"la",
"tercera",
"rama",
"del",
"V",
"par",
"craneal",
"derecho",
",",
"leve",
"afectación",
"del",
"hipogloso",
"derecho",
",",
"y",
"signos",
"residuales",
"de",
"pequeña",
"afectación",
"cerebelosa",
"derecha",
"con",
"remisión",
"del",
"hemipiramidalismo",
"y",
"con",
"mínima",
"tendencia",
"de",
"la",
"marcha",
"hacia",
"la",
"derecha",
";",
"la",
"analítica",
"de",
"control",
"realizada",
"fue",
"normal",
".",
"Por",
"todo",
"ello",
",",
"se",
"decidió",
"darle",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
"para",
"completar",
"tratamiento",
"oral",
"con",
"linezolid",
"y",
"rifampicina",
".",
"Finalmente",
",",
"el",
"diagnóstico",
"en",
"este",
"paciente",
"fue",
"listeriosis",
"cerebral",
"tras",
"ingesta",
"de",
"kebab",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 76 años de edad, con antecedentes de talasemia minor, diabetes mellitus tipo 2, controlada de manera adecuada con dosis bajas de antidiabéticos orales (cifras de Hb 1AC 6,8). Apendicectomía en la juventud y una cirugía de hidrocele testicular.
El paciente es ingresado por un cuadro de unos 15 años de evolución de síncopes al ortostatismo incapacitantes, que incluso le habían limitado funcionalmente en los últimos años, hasta el punto de impedirle salir a la calle. Fue estudiado parcialmente por este motivo en el año 1996. En dicho estudio se halló un bloqueo AV paroxístico completo, que inicialmente se interpretó como causante de la sintomatología, por lo que se puso un marcapasos VDD sin que la sintomatología del paciente remitiese de manera completa. Se decidió ampliar en su momento el estudio, realizándose ECOcardiograma, que salvo una leve hipertrofia de ventrículo izquierdo no presentó otras alteraciones, así como un TC abdominal, que fue normal. La exploración neurológica fue normal en su momento. Al paciente se le dio de alta con el diagnóstico de sincopes ortostaticos idiopáticos, iniciándose tratamiento con etilefrina, espironolactona y fludocortisona.
El paciente sin embargo no mejoró de su sintomatología, presentando síncopes al ortostatismo de manera casi diaria, con traumatismos frecuentes, junto con un estado de presíncope mantenido mientras el paciente se mantenía en sedestación. Ante lo incapacitante de la sintomatología, se decide ingresar al paciente para completar el estudio y ajustar el tratamiento.
En la anamnesis el paciente, además de los síncopes, sólo refería nicturia de 4-5 veces al día, y un cuadro de diarrea de 4-5 deposiciones acuosas abundantes, sin productos patológicos, de unos diez años de evolución, no acompañada de pérdida de peso ni sintomatología tóxica. La anamnesis por órganos y aparatos resultó negativa. En la exploración física destacaba la importante caída de la TA con la sedestación con respecto al decúbito, que pasaba de valores en torno a los 120/80 mm de Hg a valores de 60/40, no acompañándose esta caída de TA de otras manifestaciones que no fuesen una intensa sensación presincopal. Durante estos episodios, el paciente no sudaba ni presentaba una taquicardización compensadora. La exploración física solo demostró cierta desinhibición conductual del paciente, no acompañada de signos de liberación frontal. El resto de la exploración neurológica y general fue normal.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias para el estudio del paciente: bioquímica: glucosa 127; crea 1,16; proteínas totales 7; albúmina 3,78; calcio 9,9; fósforo 2,9; ácido úrico 8; colesterol 125; triglicéridos 174; sodio 140; potasio 4,76.
Hemograma: leucos 6.740 (fórmula normal); hematíes 4,34; Hb 9,7; VCM 68,7; plaquetas 169.000.
Perfil hepático: Normal. Niveles de vitamina B12 925 y ácido fólico 16.
Estudio hormonal: prolactina 10,4; FSH 9,2; LH 7,3; testosterona 277; cortisol noche 9; cortisol basal 38; cortisol ritmo 76%; porfirinas totales < 200; aldolasa 3.
Espectro electroforético: albúmina 53,8%; alfa1 3,3%; alfa2 15,3%; beta 13,7%; gamma 13,9%. Sangre en heces: negativo. TAC craneal: El estudio muestra signos de atrofia de forma difusa en relación con la edad del paciente sin otros hallazgos relevantes. Colonoscopia: No se aprecian lesiones en las áreas visualizadas. Se toman biopsias en colon descendente proximal para descartar colitis macroscópica. En todo el colon orificios diverticulares de pequeño tamaño. Biopsia de mucosa colorrectal: de características habituales. Se realizan tinciones especificas para amiloide que resultan negativas. Ecocardiograma: ventrículo izquierdo hipertrófico con función sistólica limites bajos de la normalidad con ligera hipocinesia global. Insuficiencia mitral ligera. No datos de amiloidosis.
Estudio arritmológico: marcapasos VDD con cable único, normofuncionante. Se procede a reducción de la frecuencia de estimulación sin obtener ritmo ventricular propio (bloqueo AV completo con estimulación ventricular a 40 lpm). Test presor de frío: TA con le paciente en decúbito 112/68. Tras 30" con mano en hielo: TA 108/56.
Serología VIH: Negativa. Rx tórax: Sin hallazgos significativos.TAC abdominopélvico: Sin lesiones significativas Niveles de catecolaminas en plasma en decúbito y en sedestación: niveles basales bajos, sin que se produzca la elevación esperada en sedestación. Niveles de catecolaminas en orina: bajos.
Ante la normalidad de las pruebas complementarias se acaba estableciendo el diagnóstico de fallo autonómico puro, retirando del tratamiento los fármacos hipotensores, manteniendo únicamente la etilefrina y la fludocortisona, junto con medidas sintomáticas, mejorando subjetivamente el paciente.
| [
"Paciente",
"de",
"76",
"años",
"de",
"edad",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"talasemia",
"minor",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
",",
"controlada",
"de",
"manera",
"adecuada",
"con",
"dosis",
"bajas",
"de",
"antidiabéticos",
"orales",
"(",
"cifras",
"de",
"Hb",
"1AC",
"6,8",
")",
".",
"Apendicectomía",
"en",
"la",
"juventud",
"y",
"una",
"cirugía",
"de",
"hidrocele",
"testicular",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"es",
"ingresado",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"unos",
"15",
"años",
"de",
"evolución",
"de",
"síncopes",
"al",
"ortostatismo",
"incapacitantes",
",",
"que",
"incluso",
"le",
"habían",
"limitado",
"funcionalmente",
"en",
"los",
"últimos",
"años",
",",
"hasta",
"el",
"punto",
"de",
"impedirle",
"salir",
"a",
"la",
"calle",
".",
"Fue",
"estudiado",
"parcialmente",
"por",
"este",
"motivo",
"en",
"el",
"año",
"1996",
".",
"En",
"dicho",
"estudio",
"se",
"halló",
"un",
"bloqueo",
"AV",
"paroxístico",
"completo",
",",
"que",
"inicialmente",
"se",
"interpretó",
"como",
"causante",
"de",
"la",
"sintomatología",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"puso",
"un",
"marcapasos",
"VDD",
"sin",
"que",
"la",
"sintomatología",
"del",
"paciente",
"remitiese",
"de",
"manera",
"completa",
".",
"Se",
"decidió",
"ampliar",
"en",
"su",
"momento",
"el",
"estudio",
",",
"realizándose",
"ECOcardiograma",
",",
"que",
"salvo",
"una",
"leve",
"hipertrofia",
"de",
"ventrículo",
"izquierdo",
"no",
"presentó",
"otras",
"alteraciones",
",",
"así",
"como",
"un",
"TC",
"abdominal",
",",
"que",
"fue",
"normal",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"fue",
"normal",
"en",
"su",
"momento",
".",
"Al",
"paciente",
"se",
"le",
"dio",
"de",
"alta",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"sincopes",
"ortostaticos",
"idiopáticos",
",",
"iniciándose",
"tratamiento",
"con",
"etilefrina",
",",
"espironolactona",
"y",
"fludocortisona",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"sin",
"embargo",
"no",
"mejoró",
"de",
"su",
"sintomatología",
",",
"presentando",
"síncopes",
"al",
"ortostatismo",
"de",
"manera",
"casi",
"diaria",
",",
"con",
"traumatismos",
"frecuentes",
",",
"junto",
"con",
"un",
"estado",
"de",
"presíncope",
"mantenido",
"mientras",
"el",
"paciente",
"se",
"mantenía",
"en",
"sedestación",
".",
"Ante",
"lo",
"incapacitante",
"de",
"la",
"sintomatología",
",",
"se",
"decide",
"ingresar",
"al",
"paciente",
"para",
"completar",
"el",
"estudio",
"y",
"ajustar",
"el",
"tratamiento",
".",
"\n",
"En",
"la",
"anamnesis",
"el",
"paciente",
",",
"además",
"de",
"los",
"síncopes",
",",
"sólo",
"refería",
"nicturia",
"de",
"4-5",
"veces",
"al",
"día",
",",
"y",
"un",
"cuadro",
"de",
"diarrea",
"de",
"4-5",
"deposiciones",
"acuosas",
"abundantes",
",",
"sin",
"productos",
"patológicos",
",",
"de",
"unos",
"diez",
"años",
"de",
"evolución",
",",
"no",
"acompañada",
"de",
"pérdida",
"de",
"peso",
"ni",
"sintomatología",
"tóxica",
".",
"La",
"anamnesis",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
"resultó",
"negativa",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"destacaba",
"la",
"importante",
"caída",
"de",
"la",
"TA",
"con",
"la",
"sedestación",
"con",
"respecto",
"al",
"decúbito",
",",
"que",
"pasaba",
"de",
"valores",
"en",
"torno",
"a",
"los",
"120/80",
"mm",
"de",
"Hg",
"a",
"valores",
"de",
"60/40",
",",
"no",
"acompañándose",
"esta",
"caída",
"de",
"TA",
"de",
"otras",
"manifestaciones",
"que",
"no",
"fuesen",
"una",
"intensa",
"sensación",
"presincopal",
".",
"Durante",
"estos",
"episodios",
",",
"el",
"paciente",
"no",
"sudaba",
"ni",
"presentaba",
"una",
"taquicardización",
"compensadora",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"solo",
"demostró",
"cierta",
"desinhibición",
"conductual",
"del",
"paciente",
",",
"no",
"acompañada",
"de",
"signos",
"de",
"liberación",
"frontal",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"y",
"general",
"fue",
"normal",
".",
"\n",
"Se",
"realizaron",
"las",
"siguientes",
"pruebas",
"complementarias",
"para",
"el",
"estudio",
"del",
"paciente",
":",
"bioquímica",
":",
"glucosa",
"127",
";",
"crea",
"1,16",
";",
"proteínas",
"totales",
"7",
";",
"albúmina",
"3,78",
";",
"calcio",
"9,9",
";",
"fósforo",
"2,9",
";",
"ácido",
"úrico",
"8",
";",
"colesterol",
"125",
";",
"triglicéridos",
"174",
";",
"sodio",
"140",
";",
"potasio",
"4,76",
".",
"\n",
"Hemograma",
":",
"leucos",
"6.740",
"(",
"fórmula",
"normal",
")",
";",
"hematíes",
"4,34",
";",
"Hb",
"9,7",
";",
"VCM",
"68,7",
";",
"plaquetas",
"169.000",
".",
"\n",
"Perfil",
"hepático",
":",
"Normal",
".",
"Niveles",
"de",
"vitamina",
"B12",
"925",
"y",
"ácido",
"fólico",
"16",
".",
"\n",
"Estudio",
"hormonal",
":",
"prolactina",
"10,4",
";",
"FSH",
"9,2",
";",
"LH",
"7,3",
";",
"testosterona",
"277",
";",
"cortisol",
"noche",
"9",
";",
"cortisol",
"basal",
"38",
";",
"cortisol",
"ritmo",
"76%",
";",
"porfirinas",
"totales",
"<",
"200",
";",
"aldolasa",
"3",
".",
"\n",
"Espectro",
"electroforético",
":",
"albúmina",
"53,8%",
";",
"alfa1",
"3,3%",
";",
"alfa2",
"15,3%",
";",
"beta",
"13,7%",
";",
"gamma",
"13,9%",
".",
"Sangre",
"en",
"heces",
":",
"negativo",
".",
"TAC",
"craneal",
":",
"El",
"estudio",
"muestra",
"signos",
"de",
"atrofia",
"de",
"forma",
"difusa",
"en",
"relación",
"con",
"la",
"edad",
"del",
"paciente",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
"relevantes",
".",
"Colonoscopia",
":",
"No",
"se",
"aprecian",
"lesiones",
"en",
"las",
"áreas",
"visualizadas",
".",
"Se",
"toman",
"biopsias",
"en",
"colon",
"descendente",
"proximal",
"para",
"descartar",
"colitis",
"macroscópica",
".",
"En",
"todo",
"el",
"colon",
"orificios",
"diverticulares",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
".",
"Biopsia",
"de",
"mucosa",
"colorrectal",
":",
"de",
"características",
"habituales",
".",
"Se",
"realizan",
"tinciones",
"especificas",
"para",
"amiloide",
"que",
"resultan",
"negativas",
".",
"Ecocardiograma",
":",
"ventrículo",
"izquierdo",
"hipertrófico",
"con",
"función",
"sistólica",
"limites",
"bajos",
"de",
"la",
"normalidad",
"con",
"ligera",
"hipocinesia",
"global",
".",
"Insuficiencia",
"mitral",
"ligera",
".",
"No",
"datos",
"de",
"amiloidosis",
".",
"\n",
"Estudio",
"arritmológico",
":",
"marcapasos",
"VDD",
"con",
"cable",
"único",
",",
"normofuncionante",
".",
"Se",
"procede",
"a",
"reducción",
"de",
"la",
"frecuencia",
"de",
"estimulación",
"sin",
"obtener",
"ritmo",
"ventricular",
"propio",
"(",
"bloqueo",
"AV",
"completo",
"con",
"estimulación",
"ventricular",
"a",
"40",
"lpm",
")",
".",
"Test",
"presor",
"de",
"frío",
":",
"TA",
"con",
"le",
"paciente",
"en",
"decúbito",
"112/68",
".",
"Tras",
"30",
"\"",
"con",
"mano",
"en",
"hielo",
":",
"TA",
"108/56",
".",
"\n",
"Serología",
"VIH",
":",
"Negativa",
".",
"Rx",
"tórax",
":",
"Sin",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"TAC",
"abdominopélvico",
":",
"Sin",
"lesiones",
"significativas",
"Niveles",
"de",
"catecolaminas",
"en",
"plasma",
"en",
"decúbito",
"y",
"en",
"sedestación",
":",
"niveles",
"basales",
"bajos",
",",
"sin",
"que",
"se",
"produzca",
"la",
"elevación",
"esperada",
"en",
"sedestación",
".",
"Niveles",
"de",
"catecolaminas",
"en",
"orina",
":",
"bajos",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"normalidad",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"se",
"acaba",
"estableciendo",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"fallo",
"autonómico",
"puro",
",",
"retirando",
"del",
"tratamiento",
"los",
"fármacos",
"hipotensores",
",",
"manteniendo",
"únicamente",
"la",
"etilefrina",
"y",
"la",
"fludocortisona",
",",
"junto",
"con",
"medidas",
"sintomáticas",
",",
"mejorando",
"subjetivamente",
"el",
"paciente",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2
] |
Se trata de una paciente femenina de 63 años de edad, procedente de un área rural en la provincia Mayabeque. Ella tenía antecedentes personales de asma bronquial, para lo cual en etapas de crisis se le indicaba prednisona por prescripción facultativa; sin embargo, en ocasiones se automedicaba, por lo que ingería este fármaco de manera habitual desde hacía 10 años.
La paciente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital General 'Calixto García', por presentar vómitos, diarreas intermitentes que alternaban con constipación, dolor en epigastrio, astenia y pérdida de peso de más de 20 libras en los últimos 2 meses. Refirió además episodios de lesiones maculopapulares pruriginosas en pie, ingle y manos desde hacía 5 años, las cuales refiere que le duraban alrededor de 15 días y mejoraban generalmente con cremas esteroideas. Al examen físico solo presentó dolor a la palpación profunda en epigastrio. Los exámenes complementarios mostraron los siguientes resultados: hemoglobina 12,3 g/L, leucocitos: 11,9 x 109, polimorfonucleares: 71,9 x109 , linfocitos 17,4, plaquetas 329 x109, conteo de eosinófilos 0,79 x109, VIH: negativo. Panendoscopia: duodenitis y pangastritis eritematosa, hernia hiatal y reflujo biliar ligero. Rayos X de tórax: signos de enfisema pulmonar sin otras alteraciones. Exámenes parasitológicos de las heces: el primero fue negativo; en el segundo y el tercero se observaron larvas rabditoides de S. stercoralis, 4 por campo a 400X de aumento. | [
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"paciente",
"femenina",
"de",
"63",
"años",
"de",
"edad",
",",
"procedente",
"de",
"un",
"área",
"rural",
"en",
"la",
"provincia",
"Mayabeque",
".",
"Ella",
"tenía",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"asma",
"bronquial",
",",
"para",
"lo",
"cual",
"en",
"etapas",
"de",
"crisis",
"se",
"le",
"indicaba",
"prednisona",
"por",
"prescripción",
"facultativa",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"en",
"ocasiones",
"se",
"automedicaba",
",",
"por",
"lo",
"que",
"ingería",
"este",
"fármaco",
"de",
"manera",
"habitual",
"desde",
"hacía",
"10",
"años",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"acudió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"del",
"Hospital",
"General",
"'",
"Calixto",
"García",
"'",
",",
"por",
"presentar",
"vómitos",
",",
"diarreas",
"intermitentes",
"que",
"alternaban",
"con",
"constipación",
",",
"dolor",
"en",
"epigastrio",
",",
"astenia",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"de",
"más",
"de",
"20",
"libras",
"en",
"los",
"últimos",
"2",
"meses",
".",
"Refirió",
"además",
"episodios",
"de",
"lesiones",
"maculopapulares",
"pruriginosas",
"en",
"pie",
",",
"ingle",
"y",
"manos",
"desde",
"hacía",
"5",
"años",
",",
"las",
"cuales",
"refiere",
"que",
"le",
"duraban",
"alrededor",
"de",
"15",
"días",
"y",
"mejoraban",
"generalmente",
"con",
"cremas",
"esteroideas",
".",
"Al",
"examen",
"físico",
"solo",
"presentó",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"profunda",
"en",
"epigastrio",
".",
"Los",
"exámenes",
"complementarios",
"mostraron",
"los",
"siguientes",
"resultados",
":",
"hemoglobina",
"12,3",
"g",
"/",
"L",
",",
"leucocitos",
":",
"11,9",
"x",
"109",
",",
"polimorfonucleares",
":",
"71,9",
"x109",
",",
"linfocitos",
"17,4",
",",
"plaquetas",
"329",
"x109",
",",
"conteo",
"de",
"eosinófilos",
"0,79",
"x109",
",",
"VIH",
":",
"negativo",
".",
"Panendoscopia",
":",
"duodenitis",
"y",
"pangastritis",
"eritematosa",
",",
"hernia",
"hiatal",
"y",
"reflujo",
"biliar",
"ligero",
".",
"Rayos",
"X",
"de",
"tórax",
":",
"signos",
"de",
"enfisema",
"pulmonar",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
".",
"Exámenes",
"parasitológicos",
"de",
"las",
"heces",
":",
"el",
"primero",
"fue",
"negativo",
";",
"en",
"el",
"segundo",
"y",
"el",
"tercero",
"se",
"observaron",
"larvas",
"rabditoides",
"de",
"S.",
"stercoralis",
",",
"4",
"por",
"campo",
"a",
"400X",
"de",
"aumento",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 51 años que acude a urgencias por fiebre de 10 días de evolución. No refiere antecedentes de interés salvo tabaquismo de 12 cigarrillos/día. En la anamnesis refiere sensación distérmica negando sintomatología infecciosa a cualquier nivel. Refiere excursiones al campo para recoger setas, negando picaduras de insectos. No refiere antecedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con familiares mejicanos, que vienen a España tras la muerte de su hermano. En urgencias el paciente permanece hemodinámicamente estable, con temperatura de 37.6oC; exploración física normal, sin lesiones cutáneas objetivadas. Analíticamente destaca leve trombopenia (105.000), discreta hipertransaminasemia, además de elevación de otros reactantes de fase aguda. Radiografía de tórax sin consolidados neumónicos. Ingresa en Medicina Interna (M.I.) para estudio de síndrome febril sin foco.
En el ingreso el paciente permanece afebril. Reinterrogado refiere contacto con un cordero recién nacido dos semanas antes del inicio de la sintomatología. En este momento se aprecia en la exploración física un exantema morbiliforme evanescente, resto sin cambios. En la analítica persiste únicamente la hipertransaminasemia. Se solicita ecografía abdominal donde se observa leve hepatoesplenomegalia. Se solicitan serologías víricas y bacterianas dando de alta con revisión en dos semanas en consultas de M.I.
Sin esperar a la consulta, acude a urgencias siete días después por recurrencia de fiebre, por lo que reingresa en M.I. (exploración normal y analítica en la que persiste la hipertransaminasemia). Las serologías son negativas para virus hepatotropos, VIH, CMV, Toxoplasma, Leishmania, treponémicas y rickettsias, IgM indeterminada para CMV; encontrándose positivas IgM de VEB, IgM e IgG de Borrellia e IgM de Coxiella con IgG negativa. Ante estos resultados, se inicia doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días y se realiza ecocardiograma transtorácico que no evidencia alteraciones valvulares sugestivas de endocarditis.
Se envía a consultas de M.I. con nuevas serologías en 15 días, demostrándose en estas últimas la negatividad de todas las anteriormente positivas (considerándose las previas falsos positivos) a excepción de la seroconversión a IgG de Coxiella (antígenos de fase II positivos), diagnosticándose de Fiebre Q en fase aguda. | [
"Paciente",
"de",
"51",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"fiebre",
"de",
"10",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"No",
"refiere",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"salvo",
"tabaquismo",
"de",
"12",
"cigarrillos",
"/",
"día",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"refiere",
"sensación",
"distérmica",
"negando",
"sintomatología",
"infecciosa",
"a",
"cualquier",
"nivel",
".",
"Refiere",
"excursiones",
"al",
"campo",
"para",
"recoger",
"setas",
",",
"negando",
"picaduras",
"de",
"insectos",
".",
"No",
"refiere",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"relevantes",
"salvo",
"contacto",
"con",
"familiares",
"mejicanos",
",",
"que",
"vienen",
"a",
"España",
"tras",
"la",
"muerte",
"de",
"su",
"hermano",
".",
"En",
"urgencias",
"el",
"paciente",
"permanece",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"con",
"temperatura",
"de",
"37.6oC",
";",
"exploración",
"física",
"normal",
",",
"sin",
"lesiones",
"cutáneas",
"objetivadas",
".",
"Analíticamente",
"destaca",
"leve",
"trombopenia",
"(",
"105.000",
")",
",",
"discreta",
"hipertransaminasemia",
",",
"además",
"de",
"elevación",
"de",
"otros",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"sin",
"consolidados",
"neumónicos",
".",
"Ingresa",
"en",
"Medicina",
"Interna",
"(",
"M.I.",
")",
"para",
"estudio",
"de",
"síndrome",
"febril",
"sin",
"foco",
".",
"\n",
"En",
"el",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"permanece",
"afebril",
".",
"Reinterrogado",
"refiere",
"contacto",
"con",
"un",
"cordero",
"recién",
"nacido",
"dos",
"semanas",
"antes",
"del",
"inicio",
"de",
"la",
"sintomatología",
".",
"En",
"este",
"momento",
"se",
"aprecia",
"en",
"la",
"exploración",
"física",
"un",
"exantema",
"morbiliforme",
"evanescente",
",",
"resto",
"sin",
"cambios",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"persiste",
"únicamente",
"la",
"hipertransaminasemia",
".",
"Se",
"solicita",
"ecografía",
"abdominal",
"donde",
"se",
"observa",
"leve",
"hepatoesplenomegalia",
".",
"Se",
"solicitan",
"serologías",
"víricas",
"y",
"bacterianas",
"dando",
"de",
"alta",
"con",
"revisión",
"en",
"dos",
"semanas",
"en",
"consultas",
"de",
"M.I.",
"\n",
"Sin",
"esperar",
"a",
"la",
"consulta",
",",
"acude",
"a",
"urgencias",
"siete",
"días",
"después",
"por",
"recurrencia",
"de",
"fiebre",
",",
"por",
"lo",
"que",
"reingresa",
"en",
"M.I.",
"(",
"exploración",
"normal",
"y",
"analítica",
"en",
"la",
"que",
"persiste",
"la",
"hipertransaminasemia",
")",
".",
"Las",
"serologías",
"son",
"negativas",
"para",
"virus",
"hepatotropos",
",",
"VIH",
",",
"CMV",
",",
"Toxoplasma",
",",
"Leishmania",
",",
"treponémicas",
"y",
"rickettsias",
",",
"IgM",
"indeterminada",
"para",
"CMV",
";",
"encontrándose",
"positivas",
"IgM",
"de",
"VEB",
",",
"IgM",
"e",
"IgG",
"de",
"Borrellia",
"e",
"IgM",
"de",
"Coxiella",
"con",
"IgG",
"negativa",
".",
"Ante",
"estos",
"resultados",
",",
"se",
"inicia",
"doxiciclina",
"100",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"durante",
"14",
"días",
"y",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"que",
"no",
"evidencia",
"alteraciones",
"valvulares",
"sugestivas",
"de",
"endocarditis",
".",
"\n",
"Se",
"envía",
"a",
"consultas",
"de",
"M.I.",
"con",
"nuevas",
"serologías",
"en",
"15",
"días",
",",
"demostrándose",
"en",
"estas",
"últimas",
"la",
"negatividad",
"de",
"todas",
"las",
"anteriormente",
"positivas",
"(",
"considerándose",
"las",
"previas",
"falsos",
"positivos",
")",
"a",
"excepción",
"de",
"la",
"seroconversión",
"a",
"IgG",
"de",
"Coxiella",
"(",
"antígenos",
"de",
"fase",
"II",
"positivos",
")",
",",
"diagnosticándose",
"de",
"Fiebre",
"Q",
"en",
"fase",
"aguda",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 69 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica secundaria a glomerulopatía por IgA. Recibió su primer trasplante renal en julio de 1996, con rechazo agudo corticosensible en el primer mes postrasplante. En la actualidad el injerto es normofuncionante.
En julio de 2012 acude al Servicio de Urgencias por presentar fiebre, dolor en la fosa iliaca izquierda (FII) y disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo.
Examen físico
Tensión arterial 128/77 mmHg, temperatura 39,7oC. Abdomen levemente doloroso a la palpación en la FII. Miembros inferiores: muslo izquierdo aumentado de tamaño respecto al contralateral, con leve empastamiento.
Pruebas complementarias
Pruebas realizadas en el primer ingreso:
• Analítica de sangre: creatinina 1 mg/dl, hemoglobina 11 g/dl. Leucos: 6.500 (fórmula normal).
• Ecografía abdominal: colección perirrenal, subcapsular, anecoica, que rodea al riñón con un espesor máximo de 4 cm. Dilatación calicial media: 2,5 cm.
• Ecografía de los miembros inferiores: no signos de trombosis venosa profunda.
• Tomografía computarizada (TC) y URO-TC: imagen de probable infarto renal en el mesorriñón con hematoma subcapsular con dilatación calicial en el área del infarto/rotura renal.
• Gammagrafía renal: hipocaptación en el mesorriñón con defecto cortical. Pruebas realizadas en el segundo ingreso:
• Análisis del líquido drenado: aspecto seroso, amarillento claro. Glucosa 107 mg/dl, creatinina 1 mg/dl, sodio 144 UmEq/l, potasio 4 mEq/l, proteínas 0,59 mg/dl, albúmina 0,6 g/dl, colesterol 6 mg/dl, triglicéridos 4 mg/dl y amilasa 6 UI7l. Cultivo estéril y estudio citológico: negativo para malignidad.
• Linfogammagrafía de miembros inferiores y abdomen: normal.
• Inmunoelectroforesis (IEF) en suero: 42,2% Alb; 9,9% alfa-1; 19,2% alfa-
2; 12,2% beta; 15,7% gamma; 1.110 IgG; 694 IgA; 271 IgM.
• Inmunofijación en suero: banda monoclonal IgM lambda (no cuantificable).
• IEF en orina: normal (Bence-Jones: negativo).
• IEF líquido de drenaje: no bandas monoclonales. Niveles de EPO: 8,43
(4-20).
• Beta-2 microglobulina: 2,7 (0,8-2,2).
• Biopsia de médula ósea: normal.
• Estudio citológico de médula ósea: 3% células plasmáticas sin atipias.
Diagnóstico
El análisis del líquido de drenado nos ayudó a descartar diversos factores etiológicos como hematoma, absceso, urinoma o linfocele.
Ante la ausencia de un claro factor etiológico causante de la colección perrirenal y la persistencia de la misma pese al intento de escleroterapia con povidona yodada, revisamos la bibliografía científica, hallando la descripción de un nuevo síndrome bajo el acrónimo de TEMPI que reunía los siguientes hallazgos clínicos: telangiectasias, eritrocitosis, gammapatía monoclonal, colección perirrenal y shunt pulmonar con hipoxemia.
Aunque en nuestro caso el paciente no cumplía alguno de los ítems, como la presencia de eritrocitosis o la hipoxemia, la presencia de colección perirrenal con sangrado de su superficie y la paraproteína monoclonal nos obligaron a realizar una biopsia de médula ósea, en la cual se descartó mieloma múltiple; nos encontrábamos, entonces, ante una gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS).
Pese a no cumplir todos los criterios del síndrome de TEMPI, pensamos que los hallazgos anteriormente descritos y la respuesta del paciente al tratamiento con rituximab nos hicieron pensar en el papel etiológico de la gammapatía monoclonal como responsable del cuadro clínico.
Tratamiento
En el primer ingreso, se decide iniciar tratamiento ATB con meropenem y daptomicina y drenaje de la colección mediado por TC.
Posteriormente, se produce una recidiva de la colección, por lo que se decide marsupialización quirúrgica y esclerosis con povidona yodada, con colocación de tubo de drenaje, con persistencia de alto débito.
Tras el hallazgo de bandas monoclonales en la IEF del suero, se decide iniciar tratamiento con rituximab (350 mg/dl), con desaparición de la colección y clara mejoría clínica del paciente.
Evolución
En agosto de 2012 se produce una mejoría clínica muy importante tras 15 días de tratamiento ATB. Con el estudio de hipercoagulabilidad negativo y virus de Epstein-Barr negativo, se decide realizar una nueva TC y seguimiento ambulatorio.
En septiembre de 2012, el paciente acude de nuevo por impotencia funcional del miembro inferior izquierdo, que le impide la deambulación, con eritema local y mal control de la tensión arterial.
A la exploración física presenta una tensión arterial de 189/104 mmHg. Afebril. Abdomen con injerto renal en la FII aumentado de tamaño, con palpación de una masa perirrenal.
En la analítica de sangre se aprecia un leve deterioro de la función renal, con creatinina de 1,2 mg/dl. Se realizó una ecografía urgente, en la que se objetivó recidiva de la colección subcapsular.
Se decidió entonces llevar a cabo cirugía con intención curativa: marsupialización de la colección de gran tamaño, probablemente subcapsular al peritoneo, con colocación de tubo en T. El riñón tenía aspecto friable, sangrante al roce, y requirió hemostasia intensa. El aspecto del líquido drenado era seroso claro. Tras la cirugía, el débito fue mayor de 1.500 ml durante una semana, con posterior reducción tras una semana a <1.000 ml/día, con desaparición de la impotencia funcional.
Tras la constatación de gammapatía monoclonal en el suero del paciente, se inició tratamiento con la primera dosis de rituximab, observándose un descenso del débito con <200 ml/día. Con la segunda dosis de rituximab se observó un descenso a <50 ml/día, procediéndose a la retirada del drenaje y al alta del paciente. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"69",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"crónica",
"secundaria",
"a",
"glomerulopatía",
"por",
"IgA.",
"Recibió",
"su",
"primer",
"trasplante",
"renal",
"en",
"julio",
"de",
"1996",
",",
"con",
"rechazo",
"agudo",
"corticosensible",
"en",
"el",
"primer",
"mes",
"postrasplante",
".",
"En",
"la",
"actualidad",
"el",
"injerto",
"es",
"normofuncionante",
".",
"\n",
"En",
"julio",
"de",
"2012",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"fiebre",
",",
"dolor",
"en",
"la",
"fosa",
"iliaca",
"izquierda",
"(",
"FII",
")",
"y",
"disminución",
"de",
"la",
"fuerza",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Tensión",
"arterial",
"128/77",
"mmHg",
",",
"temperatura",
"39,7oC.",
"Abdomen",
"levemente",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"en",
"la",
"FII",
".",
"Miembros",
"inferiores",
":",
"muslo",
"izquierdo",
"aumentado",
"de",
"tamaño",
"respecto",
"al",
"contralateral",
",",
"con",
"leve",
"empastamiento",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Pruebas",
"realizadas",
"en",
"el",
"primer",
"ingreso",
":",
"\n",
"•",
"Analítica",
"de",
"sangre",
":",
"creatinina",
"1",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"hemoglobina",
"11",
"g",
"/",
"dl",
".",
"Leucos",
":",
"6.500",
"(",
"fórmula",
"normal",
")",
".",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"colección",
"perirrenal",
",",
"subcapsular",
",",
"anecoica",
",",
"que",
"rodea",
"al",
"riñón",
"con",
"un",
"espesor",
"máximo",
"de",
"4",
"cm",
".",
"Dilatación",
"calicial",
"media",
":",
"2,5",
"cm",
".",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"de",
"los",
"miembros",
"inferiores",
":",
"no",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"y",
"URO-TC",
":",
"imagen",
"de",
"probable",
"infarto",
"renal",
"en",
"el",
"mesorriñón",
"con",
"hematoma",
"subcapsular",
"con",
"dilatación",
"calicial",
"en",
"el",
"área",
"del",
"infarto",
"/",
"rotura",
"renal",
".",
"\n",
"•",
"Gammagrafía",
"renal",
":",
"hipocaptación",
"en",
"el",
"mesorriñón",
"con",
"defecto",
"cortical",
".",
"Pruebas",
"realizadas",
"en",
"el",
"segundo",
"ingreso",
":",
"\n",
"•",
"Análisis",
"del",
"líquido",
"drenado",
":",
"aspecto",
"seroso",
",",
"amarillento",
"claro",
".",
"Glucosa",
"107",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"sodio",
"144",
"UmEq",
"/",
"l",
",",
"potasio",
"4",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"proteínas",
"0,59",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"albúmina",
"0,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"colesterol",
"6",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"triglicéridos",
"4",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"amilasa",
"6",
"UI7l",
".",
"Cultivo",
"estéril",
"y",
"estudio",
"citológico",
":",
"negativo",
"para",
"malignidad",
".",
"\n",
"•",
"Linfogammagrafía",
"de",
"miembros",
"inferiores",
"y",
"abdomen",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Inmunoelectroforesis",
"(",
"IEF",
")",
"en",
"suero",
":",
"42,2%",
"Alb",
";",
"9,9%",
"alfa-1",
";",
"19,2%",
"alfa-",
"\n",
"2",
";",
"12,2%",
"beta",
";",
"15,7%",
"gamma",
";",
"1.110",
"IgG",
";",
"694",
"IgA",
";",
"271",
"IgM.",
"\n",
"•",
"Inmunofijación",
"en",
"suero",
":",
"banda",
"monoclonal",
"IgM",
"lambda",
"(",
"no",
"cuantificable",
")",
".",
"\n",
"•",
"IEF",
"en",
"orina",
":",
"normal",
"(",
"Bence-Jones",
":",
"negativo",
")",
".",
"\n",
"•",
"IEF",
"líquido",
"de",
"drenaje",
":",
"no",
"bandas",
"monoclonales",
".",
"Niveles",
"de",
"EPO",
":",
"8,43",
"\n",
"(",
"4-20",
")",
".",
"\n",
"•",
"Beta-2",
"microglobulina",
":",
"2,7",
"(",
"0,8-2,2",
")",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"citológico",
"de",
"médula",
"ósea",
":",
"3%",
"células",
"plasmáticas",
"sin",
"atipias",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"El",
"análisis",
"del",
"líquido",
"de",
"drenado",
"nos",
"ayudó",
"a",
"descartar",
"diversos",
"factores",
"etiológicos",
"como",
"hematoma",
",",
"absceso",
",",
"urinoma",
"o",
"linfocele",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"ausencia",
"de",
"un",
"claro",
"factor",
"etiológico",
"causante",
"de",
"la",
"colección",
"perrirenal",
"y",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"misma",
"pese",
"al",
"intento",
"de",
"escleroterapia",
"con",
"povidona",
"yodada",
",",
"revisamos",
"la",
"bibliografía",
"científica",
",",
"hallando",
"la",
"descripción",
"de",
"un",
"nuevo",
"síndrome",
"bajo",
"el",
"acrónimo",
"de",
"TEMPI",
"que",
"reunía",
"los",
"siguientes",
"hallazgos",
"clínicos",
":",
"telangiectasias",
",",
"eritrocitosis",
",",
"gammapatía",
"monoclonal",
",",
"colección",
"perirrenal",
"y",
"shunt",
"pulmonar",
"con",
"hipoxemia",
".",
"\n",
"Aunque",
"en",
"nuestro",
"caso",
"el",
"paciente",
"no",
"cumplía",
"alguno",
"de",
"los",
"ítems",
",",
"como",
"la",
"presencia",
"de",
"eritrocitosis",
"o",
"la",
"hipoxemia",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"colección",
"perirrenal",
"con",
"sangrado",
"de",
"su",
"superficie",
"y",
"la",
"paraproteína",
"monoclonal",
"nos",
"obligaron",
"a",
"realizar",
"una",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
",",
"en",
"la",
"cual",
"se",
"descartó",
"mieloma",
"múltiple",
";",
"nos",
"encontrábamos",
",",
"entonces",
",",
"ante",
"una",
"gammapatía",
"monoclonal",
"de",
"significado",
"incierto",
"(",
"MGUS",
")",
".",
"\n",
"Pese",
"a",
"no",
"cumplir",
"todos",
"los",
"criterios",
"del",
"síndrome",
"de",
"TEMPI",
",",
"pensamos",
"que",
"los",
"hallazgos",
"anteriormente",
"descritos",
"y",
"la",
"respuesta",
"del",
"paciente",
"al",
"tratamiento",
"con",
"rituximab",
"nos",
"hicieron",
"pensar",
"en",
"el",
"papel",
"etiológico",
"de",
"la",
"gammapatía",
"monoclonal",
"como",
"responsable",
"del",
"cuadro",
"clínico",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"En",
"el",
"primer",
"ingreso",
",",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"ATB",
"con",
"meropenem",
"y",
"daptomicina",
"y",
"drenaje",
"de",
"la",
"colección",
"mediado",
"por",
"TC",
".",
"\n",
"Posteriormente",
",",
"se",
"produce",
"una",
"recidiva",
"de",
"la",
"colección",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"marsupialización",
"quirúrgica",
"y",
"esclerosis",
"con",
"povidona",
"yodada",
",",
"con",
"colocación",
"de",
"tubo",
"de",
"drenaje",
",",
"con",
"persistencia",
"de",
"alto",
"débito",
".",
"\n",
"Tras",
"el",
"hallazgo",
"de",
"bandas",
"monoclonales",
"en",
"la",
"IEF",
"del",
"suero",
",",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"rituximab",
"(",
"350",
"mg",
"/",
"dl",
")",
",",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"colección",
"y",
"clara",
"mejoría",
"clínica",
"del",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"agosto",
"de",
"2012",
"se",
"produce",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"muy",
"importante",
"tras",
"15",
"días",
"de",
"tratamiento",
"ATB",
".",
"Con",
"el",
"estudio",
"de",
"hipercoagulabilidad",
"negativo",
"y",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"negativo",
",",
"se",
"decide",
"realizar",
"una",
"nueva",
"TC",
"y",
"seguimiento",
"ambulatorio",
".",
"\n",
"En",
"septiembre",
"de",
"2012",
",",
"el",
"paciente",
"acude",
"de",
"nuevo",
"por",
"impotencia",
"funcional",
"del",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
",",
"que",
"le",
"impide",
"la",
"deambulación",
",",
"con",
"eritema",
"local",
"y",
"mal",
"control",
"de",
"la",
"tensión",
"arterial",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presenta",
"una",
"tensión",
"arterial",
"de",
"189/104",
"mmHg",
".",
"Afebril",
".",
"Abdomen",
"con",
"injerto",
"renal",
"en",
"la",
"FII",
"aumentado",
"de",
"tamaño",
",",
"con",
"palpación",
"de",
"una",
"masa",
"perirrenal",
".",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"de",
"sangre",
"se",
"aprecia",
"un",
"leve",
"deterioro",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"con",
"creatinina",
"de",
"1,2",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"urgente",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetivó",
"recidiva",
"de",
"la",
"colección",
"subcapsular",
".",
"\n",
"Se",
"decidió",
"entonces",
"llevar",
"a",
"cabo",
"cirugía",
"con",
"intención",
"curativa",
":",
"marsupialización",
"de",
"la",
"colección",
"de",
"gran",
"tamaño",
",",
"probablemente",
"subcapsular",
"al",
"peritoneo",
",",
"con",
"colocación",
"de",
"tubo",
"en",
"T.",
"El",
"riñón",
"tenía",
"aspecto",
"friable",
",",
"sangrante",
"al",
"roce",
",",
"y",
"requirió",
"hemostasia",
"intensa",
".",
"El",
"aspecto",
"del",
"líquido",
"drenado",
"era",
"seroso",
"claro",
".",
"Tras",
"la",
"cirugía",
",",
"el",
"débito",
"fue",
"mayor",
"de",
"1.500",
"ml",
"durante",
"una",
"semana",
",",
"con",
"posterior",
"reducción",
"tras",
"una",
"semana",
"a",
"<",
"1.000",
"ml",
"/",
"día",
",",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"impotencia",
"funcional",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"constatación",
"de",
"gammapatía",
"monoclonal",
"en",
"el",
"suero",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"la",
"primera",
"dosis",
"de",
"rituximab",
",",
"observándose",
"un",
"descenso",
"del",
"débito",
"con",
"<",
"200",
"ml",
"/",
"día",
".",
"Con",
"la",
"segunda",
"dosis",
"de",
"rituximab",
"se",
"observó",
"un",
"descenso",
"a",
"<",
"50",
"ml",
"/",
"día",
",",
"procediéndose",
"a",
"la",
"retirada",
"del",
"drenaje",
"y",
"al",
"alta",
"del",
"paciente",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2
] |
Paciente de 71 años, con antecedente de micosis fungoide en tratamiento, que consulta por dolor abdominal, vómitos y diarrea de una semana de evolución con pérdida ponderal de 10kg. A la exploración se encuentra abdomen distendido, doloroso a la palpación de forma generalizada, de predominio en fosa iliaca derecha, sin signos de irritación peritoneal.
Ante la mala situación clínica del la paciente se decide realizar estudio TC abdominal. En este, identifica un engrosamiento circunferencial de un segmento largo de íleon distal, con dilatación de su luz, asociando extensión al tejido graso mesentérico adyacente. Sigma, íleon terminal y colon descendente aparecen colapsados con las asas de intestino delgado proximales dilatadas. Además, en fosa iliaca derecha, se identifica un conglomerado adenopático de 6 cm en continuidad con la masa descrita. Estos hallazgos son indicativos de obstrucción de intestino delgado a nivel de íleon secundario a crecimiento de masa, de localización pélvica.
Ante el hallazgo de una masa intestinal, por epidemiología, debemos pensar en adenocarcinoma como primera posibilidad. Sin embargo, la forma de presentación en forma de engrosamiento circunferencial, con densidad homogénea y produciendo dilatación de la pared intestinal, son características radiológicas típicas del linfoma intestinal. Asimismo, al contrario que el adenocarcinoma, es frecuente que estas neoplasias cursen con afectación de los ganglios regionales. Si bien es cierto que los linfomas no suelen producir obstrucción hasta estadios avanzados, las características semiológicas descritas, junto con el antecedente de micosis fungoide de la paciente, apoyaban el diagnóstico de linfoma intestinal como primera posibilidad. Posteriormente, el estudio de anatomía patológica confirmó nuestra sospecha. | [
"Paciente",
"de",
"71",
"años",
",",
"con",
"antecedente",
"de",
"micosis",
"fungoide",
"en",
"tratamiento",
",",
"que",
"consulta",
"por",
"dolor",
"abdominal",
",",
"vómitos",
"y",
"diarrea",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
"con",
"pérdida",
"ponderal",
"de",
"10",
"kg",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"encuentra",
"abdomen",
"distendido",
",",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"forma",
"generalizada",
",",
"de",
"predominio",
"en",
"fosa",
"iliaca",
"derecha",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"mala",
"situación",
"clínica",
"del",
"la",
"paciente",
"se",
"decide",
"realizar",
"estudio",
"TC",
"abdominal",
".",
"En",
"este",
",",
"identifica",
"un",
"engrosamiento",
"circunferencial",
"de",
"un",
"segmento",
"largo",
"de",
"íleon",
"distal",
",",
"con",
"dilatación",
"de",
"su",
"luz",
",",
"asociando",
"extensión",
"al",
"tejido",
"graso",
"mesentérico",
"adyacente",
".",
"Sigma",
",",
"íleon",
"terminal",
"y",
"colon",
"descendente",
"aparecen",
"colapsados",
"con",
"las",
"asas",
"de",
"intestino",
"delgado",
"proximales",
"dilatadas",
".",
"Además",
",",
"en",
"fosa",
"iliaca",
"derecha",
",",
"se",
"identifica",
"un",
"conglomerado",
"adenopático",
"de",
"6",
"cm",
"en",
"continuidad",
"con",
"la",
"masa",
"descrita",
".",
"Estos",
"hallazgos",
"son",
"indicativos",
"de",
"obstrucción",
"de",
"intestino",
"delgado",
"a",
"nivel",
"de",
"íleon",
"secundario",
"a",
"crecimiento",
"de",
"masa",
",",
"de",
"localización",
"pélvica",
".",
"\n\n",
"Ante",
"el",
"hallazgo",
"de",
"una",
"masa",
"intestinal",
",",
"por",
"epidemiología",
",",
"debemos",
"pensar",
"en",
"adenocarcinoma",
"como",
"primera",
"posibilidad",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"la",
"forma",
"de",
"presentación",
"en",
"forma",
"de",
"engrosamiento",
"circunferencial",
",",
"con",
"densidad",
"homogénea",
"y",
"produciendo",
"dilatación",
"de",
"la",
"pared",
"intestinal",
",",
"son",
"características",
"radiológicas",
"típicas",
"del",
"linfoma",
"intestinal",
".",
"Asimismo",
",",
"al",
"contrario",
"que",
"el",
"adenocarcinoma",
",",
"es",
"frecuente",
"que",
"estas",
"neoplasias",
"cursen",
"con",
"afectación",
"de",
"los",
"ganglios",
"regionales",
".",
"Si",
"bien",
"es",
"cierto",
"que",
"los",
"linfomas",
"no",
"suelen",
"producir",
"obstrucción",
"hasta",
"estadios",
"avanzados",
",",
"las",
"características",
"semiológicas",
"descritas",
",",
"junto",
"con",
"el",
"antecedente",
"de",
"micosis",
"fungoide",
"de",
"la",
"paciente",
",",
"apoyaban",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"linfoma",
"intestinal",
"como",
"primera",
"posibilidad",
".",
"Posteriormente",
",",
"el",
"estudio",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"confirmó",
"nuestra",
"sospecha",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 31 años, Nigeriano, remitido a urgencias por dolor abdominal y vómitos. Sin alteraciones analíticas en sangre y orina. En TC abdominal con contraste e.v. se observa dilatación de algunas asas ileales y de colon con contenido líquido, y engrosamiento leve de la pared del íleon terminal de aspecto inflamatorio. Se identifican estructuras intraluminales en FID, vermiformes, parcialmente enrolladas. Con la sospecha de presencia de gusanos redondos, se realizó ecografía abdominal confirmando estructuras curvilíneas, de paredes ecogénicas paralelas y centro tubular hipoecoico compatible con Ascaris Lumbricoides. Se solicitó estudio de parásitos en heces y se trató con Mebendazol 100mg cada 12 horas durante 3 días. | [
"Varón",
"de",
"31",
"años",
",",
"Nigeriano",
",",
"remitido",
"a",
"urgencias",
"por",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"vómitos",
".",
"Sin",
"alteraciones",
"analíticas",
"en",
"sangre",
"y",
"orina",
".",
"En",
"TC",
"abdominal",
"con",
"contraste",
"e.v",
".",
"se",
"observa",
"dilatación",
"de",
"algunas",
"asas",
"ileales",
"y",
"de",
"colon",
"con",
"contenido",
"líquido",
",",
"y",
"engrosamiento",
"leve",
"de",
"la",
"pared",
"del",
"íleon",
"terminal",
"de",
"aspecto",
"inflamatorio",
".",
"Se",
"identifican",
"estructuras",
"intraluminales",
"en",
"FID",
",",
"vermiformes",
",",
"parcialmente",
"enrolladas",
".",
"Con",
"la",
"sospecha",
"de",
"presencia",
"de",
"gusanos",
"redondos",
",",
"se",
"realizó",
"ecografía",
"abdominal",
"confirmando",
"estructuras",
"curvilíneas",
",",
"de",
"paredes",
"ecogénicas",
"paralelas",
"y",
"centro",
"tubular",
"hipoecoico",
"compatible",
"con",
"Ascaris",
"Lumbricoides",
".",
"Se",
"solicitó",
"estudio",
"de",
"parásitos",
"en",
"heces",
"y",
"se",
"trató",
"con",
"Mebendazol",
"100",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"durante",
"3",
"días",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 43 años de edad, natural de Santa Cruz (Bolivia), residente en España desde hace 15 años, fumador de 15 paquetes/año, bebedor esporádico. Entre sus antecedentes personales constaba neurocisticercosis diagnosticada y tratada en su país de origen en 2002 con dos ciclos de 21 días de albendazol (800 mg cada 12 horas), sin seguimiento, y en tratamiento con fenitoina desde entonces. Acudió a consultas de Neurología, derivado desde Atención primaria, por episodios de cefalea hemicraneal de un año de evolución, con una frecuencia de 2-3 episodios mensuales que cedían con analgesia antiinflamatoria, así como un episodio de parestesias y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho de 5 minutos de duración con recuperación total y espontánea. Negó relaciones sexuales de riesgo, así como cualquier otra sintomatología.
En la exploración por aparatos y sistemas no se encontraron hallazgos significativos. Ante esta sintomatología, desde consultas de Neurología, se solicitaron las siguientes pruebas complementarias:
• Hemograma: normalidad de las tres series. Bioquímica: función hepática, función renal y reactantes de fase aguda normales.
• Microbiología: - Serología de VIH: negativa; Serología de Taenia solium: Positiva; Serología de Trypanosoma cruzi (Elisa IgG e IFI IgG): Positivas; Serología de sífilis: RPR negativo, T. pallidum IgG Positivo; Serología de Toxoplasma: IgG e IgM negativas; Serología de Echinoccocus granulosus: Negativa. - Prueba de Mantoux: negativo.
• Resonancia Magnética Nuclear cerebral (RM): se objetivaron lesiones quísticas con paredes gruesas que presentaban en su interior imagen puntiforme hiperdensa e hipercaptante, en región frontal, parietal y occipital izquierda, sin edema perilesional ni restricción de la difusión.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal, no condensaciones ni derrames, no patología ósea. Ante estos hallazgos el paciente fue derivado a consultas de Enfermedades Infecciosas para tratamiento y seguimiento.
Diagnóstico diferencial
Ante la clínica del paciente, los factores epidemiológicos y los resultados de las pruebas complementarias obtenidas podemos plantear el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades nosológicas:
• Tuberculosis del sistema nervioso central (SNC). Tuberculoma: La afectación del SNC en la tuberculosis puede presentarse de diferentes formas. Por ejemplo, como una meningitis tuberculosa, manifestándose habitualmente de forma subaguda, lo cual no concuerda con el cuadro clínico de nuestro paciente. Sin embargo, también puede presentarse en forma de tuberculoma, que suelen ser lesiones sólidas (no quísticas) con edema perilesional, siendo además una entidad rara en pacientes inmunocompetentes.
• Absceso cerebral. La sintomatología de un absceso cerebral bacteriano suele consistir en fiebre, cefalea intensa, náuseas, vómitos y rigidez de nuca de instauración relativamente aguda. En la RM el absceso aparece como una lesión hipointensa que capta contraste en anillo en T1. En T2 presenta un área central hiperintensa (pus) rodeada de una cápsula hipointensa bien definida, y ésta, a su vez, de edema.
• Hidatidosis cerebral. La afectación del SNC puede provocar crisis comiciales o hipertensión intracraneal, lo cual sería compatible con nuestro caso, sin embargo la serología para Echinococus spp. fue negativa.
• Enfermedad de Chagas con afectación del sistema nervioso central. La afectación más frecuente del SNC es en forma de masa ocupante de espacio, un pseudotumor o "chagoma", pudiendo manifestarse también como una meningoencefalitis aguda, menos frecuentemente. Nuestro paciente presentaba una serología de Chagas positiva, sin embargo, la afectación del sistema nervioso central en esta entidad se observa fundamentalmente en enfermos con gran nivel de inmunosupresión como pacientes con infección por el VIH con recuento de linfocitos T CD4 menor a 100 céls/μL o sujetos trasplantados sometidos a tratamientos inmunosupresores potentes.
• Neurosífilis. Encontramos diferentes formas de presentación de neurosifilis, la neurosífilis asintomática (solo alteraciones en LCR) y la neurosífilis sintomática dentro de la cual aparecen la sífilis meníngea (cefalea, rigidez de nuca, crisis comiciales...), la forma meningo vascular (que simula un ictus de la arteria cerebral media con pródromos típicos de encefalitis) y la forma parenquimatosa, la cual se puede presentar como una parálisis general progresiva (demencia subaguda, alteraciones neuropsiquiátricas...) o tabes dorsal (compromiso medular, desmielinización de cordones posteriores...). La clínica del caso que presentamos no concuerda con una neurosífilis, no obstante el paciente presentaba un patrón serológico RPR negativo y T. pallidum IgG Positivo, compatible con una sífilis tardía o de más de un año de evolución, una sífilis terciaria (neurosífilis) o una sífilis tratada. Por lo tanto aunque clínicamente poco probable, sería una posibilidad diagnóstica que habría que intentar descartar analizando el LCR (VDRL en LCR).
• Toxoplasmosis cerebral. La afectación del SNC en la toxoplasmosis consiste en aparición de encefalitis y formación de abscesos. Los síntomas más frecuentes son la cefalea y la fiebre, que aparecen en la mitad de los pacientes, además, como consecuencia del daño neurológico surgen confusión mental y déficits sensitivo- motores. Se suele ver en pacientes inmunodeprimidos con deterioro de la inmunidad celular (VIH con inmunodepresión avanzada, pacientes con neoplasias hematológicas y tratamiento quimioterápico o receptores de trasplantes de órgano sólido). Estos pacientes presentan casi todos una serología positiva para IgG y negativa para IgM específicas. Como ya hemos comentado nuestro paciente es inmunocompetente, y además presenta una serología para toxoplasma negativa, por lo que es una opción diagnóstica muy poco probable.
• Criptococosis cerebral. La criptococosis es una de las infecciones micóticas más frecuentes y graves asociadas al VIH, actuando como factor predisponente la presencia de un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 células/μl. En más del 75% de los casos se produce una meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar, escasos o nulos signos meníngeos y cefalea. En un 10-15% pueden aparecer lesiones ocupantes de espacio, criptococomas, únicos o múltiples, con realce o sin realce, sólidos o en anillo, generalmente en los ganglios de la base o en el tálamo.
• Causas no infecciosas de lesiones nodulares con captación periférica en SNC (metástasis, linfoma, tumor primario...).
• Neurocisticercosis. La neurocisticercosis es la afectación del SNC por la forma parasitaria de la larva de la Taenia solium, actuando el ser humano como huésped intermedio, que cursa clínicamente con epilepsia, hipertensión intracraneal y signos neurológicos focales. Los hallazgos radiológicos dependen del estadio larvario, el número y la localización. La afectación parenquimatosa es la forma más frecuente, y los quistes se localizan fundamentalmente en la corteza cerebral, presentando diferentes fases evolutivas desde quistes viables (con escólex) hasta la fase evolutiva final con calcificación. La serología positiva y la imagen radiológica hacen de éste el diagnóstico más probable.
Evolución
El paciente fue valorado en consulta de Enfermedades Infecciosas donde refirió la misma sintomatología ya descrita previamente y se revisaron los resultados de las pruebas complementarias solicitadas por neurología. Se evaluaron las imágenes de la RM junto a un radiólogo experto, describiendo los resultados como hallazgos compatibles con neurocisticercosis activa. Se solicitó examen de fondo de ojo para descartar afectación ocular, estableciéndose el diagnóstico de neurocisticercosis activa, ya que presentaba lesiones quísticas con escólex en la RM (criterio absoluto), así como serología positiva para T. solium (criterio mayor). Se solicitaron parásitos en heces con el fin de descartar autoinoculación, siendo negativos. Respecto al patrón serológico de sífilis (RPR negativo, T. pallidum IgG positivo), se propuso al paciente punción lumbar, rechazando dicha exploración ya que negaba relaciones sexuales de riesgo, y refería el antecedente de haber sido tratado en el pasado con tres dosis de penicilina benzatina intramuscular por episodio de sífilis, asumiéndose el diagnóstico de sífilis tratada. Respecto a la serología de Chagas positiva, el paciente negaba sintomatología gastrointestinal, presentaba radiografía de tórax sin cardiomegalia, se solicitó ecocardiograma y electrocardiograma, ambos normales, y PCR de T. cruzi que fue negativa, diagnosticándose de enfermedad de Chagas de duración indeterminada.
Se indicó ingreso en la planta de hospitalización de Enfermedades Infecciosas para tratamiento combinado. Se prescribió albendazol 400 mg cada 12 horas durante 4 semanas y praziquantel 600 mg 2 comprimidos en el desayuno, 2 comprimidos en el almuerzo y 3 comprimidos en la cena durante cuatro semanas. Además, se inició tratamiento con dexametasona 2 mg cada 12 horas, comenzando 24 horas antes del inicio de la terapia antiparasitaria, y se sustituyó fenitoína por levetiracetam 500 mg cada 12 horas para evitar interacciones. Tras 48 horas de tratamiento antiparasitario presentó dos episodios de crisis parciales secundariamente generalizadas con mordedura de lengua y amnesia posterior, por lo que se aumentó la dosis de levetiracetam a 1000 mg cada 12 horas. Tras 7 días de ingreso, sin nuevas complicaciones, se procedió al alta hospitalaria para seguimiento ambulatorio en consultas. Completó el tratamiento sin incidencias y con buena tolerancia a la medicación. No tuvo nuevas crisis comiciales. Se solicitó RM cerebral y serología para T. solium a los 6 meses de completar el tratamiento. En la RM se observaron lesiones cicatriciales sin actividad y la serología de T. solium resultó negativa. Ante estos resultados y la ausencia de sintomatología neurológica se asumió la curación de la neurocisticercosis.
Se indicó seguimiento anual con serología de T. solium. Una vez completado el tratamiento de la neurocisticercosis, se inició tratamiento ambulatorio de enfermedad de Chagas con benznidazol 15 mg/kg/día en pauta ascendente, hasta completar 270 comprimidos, con muy buena tolerancia al tratamiento y seguimiento anual con ECG y PCR de Chagas, encontrándose asintomático un año después, sin nuevas convulsiones y PCR de Chagas negativa.
Diagnóstico final
• Neurocisticercosis parenquimatosa activa.
• Enfermedad de Chagas de duración indeterminada.
• Sífilis tratada. | [
"Paciente",
"varón",
"de",
"43",
"años",
"de",
"edad",
",",
"natural",
"de",
"Santa",
"Cruz",
"(",
"Bolivia",
")",
",",
"residente",
"en",
"España",
"desde",
"hace",
"15",
"años",
",",
"fumador",
"de",
"15",
"paquetes",
"/",
"año",
",",
"bebedor",
"esporádico",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"constaba",
"neurocisticercosis",
"diagnosticada",
"y",
"tratada",
"en",
"su",
"país",
"de",
"origen",
"en",
"2002",
"con",
"dos",
"ciclos",
"de",
"21",
"días",
"de",
"albendazol",
"(",
"800",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
")",
",",
"sin",
"seguimiento",
",",
"y",
"en",
"tratamiento",
"con",
"fenitoina",
"desde",
"entonces",
".",
"Acudió",
"a",
"consultas",
"de",
"Neurología",
",",
"derivado",
"desde",
"Atención",
"primaria",
",",
"por",
"episodios",
"de",
"cefalea",
"hemicraneal",
"de",
"un",
"año",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"una",
"frecuencia",
"de",
"2-3",
"episodios",
"mensuales",
"que",
"cedían",
"con",
"analgesia",
"antiinflamatoria",
",",
"así",
"como",
"un",
"episodio",
"de",
"parestesias",
"y",
"pérdida",
"de",
"fuerza",
"en",
"hemicuerpo",
"derecho",
"de",
"5",
"minutos",
"de",
"duración",
"con",
"recuperación",
"total",
"y",
"espontánea",
".",
"Negó",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
",",
"así",
"como",
"cualquier",
"otra",
"sintomatología",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"por",
"aparatos",
"y",
"sistemas",
"no",
"se",
"encontraron",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"Ante",
"esta",
"sintomatología",
",",
"desde",
"consultas",
"de",
"Neurología",
",",
"se",
"solicitaron",
"las",
"siguientes",
"pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"•",
"Hemograma",
":",
"normalidad",
"de",
"las",
"tres",
"series",
".",
"Bioquímica",
":",
"función",
"hepática",
",",
"función",
"renal",
"y",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Microbiología",
":",
"-",
"Serología",
"de",
"VIH",
":",
"negativa",
";",
"Serología",
"de",
"Taenia",
"solium",
":",
"Positiva",
";",
"Serología",
"de",
"Trypanosoma",
"cruzi",
"(",
"Elisa",
"IgG",
"e",
"IFI",
"IgG",
"):",
"Positivas",
";",
"Serología",
"de",
"sífilis",
":",
"RPR",
"negativo",
",",
"T.",
"pallidum",
"IgG",
"Positivo",
";",
"Serología",
"de",
"Toxoplasma",
":",
"IgG",
"e",
"IgM",
"negativas",
";",
"Serología",
"de",
"Echinoccocus",
"granulosus",
":",
"Negativa",
".",
"-",
"Prueba",
"de",
"Mantoux",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"Magnética",
"Nuclear",
"cerebral",
"(",
"RM",
"):",
"se",
"objetivaron",
"lesiones",
"quísticas",
"con",
"paredes",
"gruesas",
"que",
"presentaban",
"en",
"su",
"interior",
"imagen",
"puntiforme",
"hiperdensa",
"e",
"hipercaptante",
",",
"en",
"región",
"frontal",
",",
"parietal",
"y",
"occipital",
"izquierda",
",",
"sin",
"edema",
"perilesional",
"ni",
"restricción",
"de",
"la",
"difusión",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"índice",
"cardiotorácico",
"normal",
",",
"no",
"condensaciones",
"ni",
"derrames",
",",
"no",
"patología",
"ósea",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"el",
"paciente",
"fue",
"derivado",
"a",
"consultas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"para",
"tratamiento",
"y",
"seguimiento",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"la",
"clínica",
"del",
"paciente",
",",
"los",
"factores",
"epidemiológicos",
"y",
"los",
"resultados",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"obtenidas",
"podemos",
"plantear",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entre",
"las",
"siguientes",
"entidades",
"nosológicas",
":",
"\n",
"•",
"Tuberculosis",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"(",
"SNC",
")",
".",
"Tuberculoma",
":",
"La",
"afectación",
"del",
"SNC",
"en",
"la",
"tuberculosis",
"puede",
"presentarse",
"de",
"diferentes",
"formas",
".",
"Por",
"ejemplo",
",",
"como",
"una",
"meningitis",
"tuberculosa",
",",
"manifestándose",
"habitualmente",
"de",
"forma",
"subaguda",
",",
"lo",
"cual",
"no",
"concuerda",
"con",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"nuestro",
"paciente",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"también",
"puede",
"presentarse",
"en",
"forma",
"de",
"tuberculoma",
",",
"que",
"suelen",
"ser",
"lesiones",
"sólidas",
"(",
"no",
"quísticas",
")",
"con",
"edema",
"perilesional",
",",
"siendo",
"además",
"una",
"entidad",
"rara",
"en",
"pacientes",
"inmunocompetentes",
".",
"\n",
"•",
"Absceso",
"cerebral",
".",
"La",
"sintomatología",
"de",
"un",
"absceso",
"cerebral",
"bacteriano",
"suele",
"consistir",
"en",
"fiebre",
",",
"cefalea",
"intensa",
",",
"náuseas",
",",
"vómitos",
"y",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"de",
"instauración",
"relativamente",
"aguda",
".",
"En",
"la",
"RM",
"el",
"absceso",
"aparece",
"como",
"una",
"lesión",
"hipointensa",
"que",
"capta",
"contraste",
"en",
"anillo",
"en",
"T1",
".",
"En",
"T2",
"presenta",
"un",
"área",
"central",
"hiperintensa",
"(",
"pus",
")",
"rodeada",
"de",
"una",
"cápsula",
"hipointensa",
"bien",
"definida",
",",
"y",
"ésta",
",",
"a",
"su",
"vez",
",",
"de",
"edema",
".",
"\n",
"•",
"Hidatidosis",
"cerebral",
".",
"La",
"afectación",
"del",
"SNC",
"puede",
"provocar",
"crisis",
"comiciales",
"o",
"hipertensión",
"intracraneal",
",",
"lo",
"cual",
"sería",
"compatible",
"con",
"nuestro",
"caso",
",",
"sin",
"embargo",
"la",
"serología",
"para",
"Echinococus",
"spp",
".",
"fue",
"negativa",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedad",
"de",
"Chagas",
"con",
"afectación",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
".",
"La",
"afectación",
"más",
"frecuente",
"del",
"SNC",
"es",
"en",
"forma",
"de",
"masa",
"ocupante",
"de",
"espacio",
",",
"un",
"pseudotumor",
"o",
"\"",
"chagoma",
"\"",
",",
"pudiendo",
"manifestarse",
"también",
"como",
"una",
"meningoencefalitis",
"aguda",
",",
"menos",
"frecuentemente",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"serología",
"de",
"Chagas",
"positiva",
",",
"sin",
"embargo",
",",
"la",
"afectación",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"en",
"esta",
"entidad",
"se",
"observa",
"fundamentalmente",
"en",
"enfermos",
"con",
"gran",
"nivel",
"de",
"inmunosupresión",
"como",
"pacientes",
"con",
"infección",
"por",
"el",
"VIH",
"con",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"T",
"CD4",
"menor",
"a",
"100",
"céls",
"/",
"μL",
"o",
"sujetos",
"trasplantados",
"sometidos",
"a",
"tratamientos",
"inmunosupresores",
"potentes",
".",
"\n",
"•",
"Neurosífilis",
".",
"Encontramos",
"diferentes",
"formas",
"de",
"presentación",
"de",
"neurosifilis",
",",
"la",
"neurosífilis",
"asintomática",
"(",
"solo",
"alteraciones",
"en",
"LCR",
")",
"y",
"la",
"neurosífilis",
"sintomática",
"dentro",
"de",
"la",
"cual",
"aparecen",
"la",
"sífilis",
"meníngea",
"(",
"cefalea",
",",
"rigidez",
"de",
"nuca",
",",
"crisis",
"comiciales",
"...",
")",
",",
"la",
"forma",
"meningo",
"vascular",
"(",
"que",
"simula",
"un",
"ictus",
"de",
"la",
"arteria",
"cerebral",
"media",
"con",
"pródromos",
"típicos",
"de",
"encefalitis",
")",
"y",
"la",
"forma",
"parenquimatosa",
",",
"la",
"cual",
"se",
"puede",
"presentar",
"como",
"una",
"parálisis",
"general",
"progresiva",
"(",
"demencia",
"subaguda",
",",
"alteraciones",
"neuropsiquiátricas",
"...",
")",
"o",
"tabes",
"dorsal",
"(",
"compromiso",
"medular",
",",
"desmielinización",
"de",
"cordones",
"posteriores",
"...",
")",
".",
"La",
"clínica",
"del",
"caso",
"que",
"presentamos",
"no",
"concuerda",
"con",
"una",
"neurosífilis",
",",
"no",
"obstante",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"un",
"patrón",
"serológico",
"RPR",
"negativo",
"y",
"T.",
"pallidum",
"IgG",
"Positivo",
",",
"compatible",
"con",
"una",
"sífilis",
"tardía",
"o",
"de",
"más",
"de",
"un",
"año",
"de",
"evolución",
",",
"una",
"sífilis",
"terciaria",
"(",
"neurosífilis",
")",
"o",
"una",
"sífilis",
"tratada",
".",
"Por",
"lo",
"tanto",
"aunque",
"clínicamente",
"poco",
"probable",
",",
"sería",
"una",
"posibilidad",
"diagnóstica",
"que",
"habría",
"que",
"intentar",
"descartar",
"analizando",
"el",
"LCR",
"(",
"VDRL",
"en",
"LCR",
")",
".",
"\n",
"•",
"Toxoplasmosis",
"cerebral",
".",
"La",
"afectación",
"del",
"SNC",
"en",
"la",
"toxoplasmosis",
"consiste",
"en",
"aparición",
"de",
"encefalitis",
"y",
"formación",
"de",
"abscesos",
".",
"Los",
"síntomas",
"más",
"frecuentes",
"son",
"la",
"cefalea",
"y",
"la",
"fiebre",
",",
"que",
"aparecen",
"en",
"la",
"mitad",
"de",
"los",
"pacientes",
",",
"además",
",",
"como",
"consecuencia",
"del",
"daño",
"neurológico",
"surgen",
"confusión",
"mental",
"y",
"déficits",
"sensitivo-",
"motores",
".",
"Se",
"suele",
"ver",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
"con",
"deterioro",
"de",
"la",
"inmunidad",
"celular",
"(",
"VIH",
"con",
"inmunodepresión",
"avanzada",
",",
"pacientes",
"con",
"neoplasias",
"hematológicas",
"y",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"o",
"receptores",
"de",
"trasplantes",
"de",
"órgano",
"sólido",
")",
".",
"Estos",
"pacientes",
"presentan",
"casi",
"todos",
"una",
"serología",
"positiva",
"para",
"IgG",
"y",
"negativa",
"para",
"IgM",
"específicas",
".",
"Como",
"ya",
"hemos",
"comentado",
"nuestro",
"paciente",
"es",
"inmunocompetente",
",",
"y",
"además",
"presenta",
"una",
"serología",
"para",
"toxoplasma",
"negativa",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"una",
"opción",
"diagnóstica",
"muy",
"poco",
"probable",
".",
"\n",
"•",
"Criptococosis",
"cerebral",
".",
"La",
"criptococosis",
"es",
"una",
"de",
"las",
"infecciones",
"micóticas",
"más",
"frecuentes",
"y",
"graves",
"asociadas",
"al",
"VIH",
",",
"actuando",
"como",
"factor",
"predisponente",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"CD4",
"inferior",
"a",
"100",
"células",
"/",
"μl",
".",
"En",
"más",
"del",
"75%",
"de",
"los",
"casos",
"se",
"produce",
"una",
"meningitis",
"o",
"meningoencefalitis",
"subaguda",
"con",
"fiebre",
",",
"malestar",
",",
"escasos",
"o",
"nulos",
"signos",
"meníngeos",
"y",
"cefalea",
".",
"En",
"un",
"10-15%",
"pueden",
"aparecer",
"lesiones",
"ocupantes",
"de",
"espacio",
",",
"criptococomas",
",",
"únicos",
"o",
"múltiples",
",",
"con",
"realce",
"o",
"sin",
"realce",
",",
"sólidos",
"o",
"en",
"anillo",
",",
"generalmente",
"en",
"los",
"ganglios",
"de",
"la",
"base",
"o",
"en",
"el",
"tálamo",
".",
"\n",
"•",
"Causas",
"no",
"infecciosas",
"de",
"lesiones",
"nodulares",
"con",
"captación",
"periférica",
"en",
"SNC",
"(",
"metástasis",
",",
"linfoma",
",",
"tumor",
"primario",
"...",
")",
".",
"\n",
"•",
"Neurocisticercosis",
".",
"La",
"neurocisticercosis",
"es",
"la",
"afectación",
"del",
"SNC",
"por",
"la",
"forma",
"parasitaria",
"de",
"la",
"larva",
"de",
"la",
"Taenia",
"solium",
",",
"actuando",
"el",
"ser",
"humano",
"como",
"huésped",
"intermedio",
",",
"que",
"cursa",
"clínicamente",
"con",
"epilepsia",
",",
"hipertensión",
"intracraneal",
"y",
"signos",
"neurológicos",
"focales",
".",
"Los",
"hallazgos",
"radiológicos",
"dependen",
"del",
"estadio",
"larvario",
",",
"el",
"número",
"y",
"la",
"localización",
".",
"La",
"afectación",
"parenquimatosa",
"es",
"la",
"forma",
"más",
"frecuente",
",",
"y",
"los",
"quistes",
"se",
"localizan",
"fundamentalmente",
"en",
"la",
"corteza",
"cerebral",
",",
"presentando",
"diferentes",
"fases",
"evolutivas",
"desde",
"quistes",
"viables",
"(",
"con",
"escólex",
")",
"hasta",
"la",
"fase",
"evolutiva",
"final",
"con",
"calcificación",
".",
"La",
"serología",
"positiva",
"y",
"la",
"imagen",
"radiológica",
"hacen",
"de",
"éste",
"el",
"diagnóstico",
"más",
"probable",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"valorado",
"en",
"consulta",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"donde",
"refirió",
"la",
"misma",
"sintomatología",
"ya",
"descrita",
"previamente",
"y",
"se",
"revisaron",
"los",
"resultados",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"solicitadas",
"por",
"neurología",
".",
"Se",
"evaluaron",
"las",
"imágenes",
"de",
"la",
"RM",
"junto",
"a",
"un",
"radiólogo",
"experto",
",",
"describiendo",
"los",
"resultados",
"como",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"neurocisticercosis",
"activa",
".",
"Se",
"solicitó",
"examen",
"de",
"fondo",
"de",
"ojo",
"para",
"descartar",
"afectación",
"ocular",
",",
"estableciéndose",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"neurocisticercosis",
"activa",
",",
"ya",
"que",
"presentaba",
"lesiones",
"quísticas",
"con",
"escólex",
"en",
"la",
"RM",
"(",
"criterio",
"absoluto",
")",
",",
"así",
"como",
"serología",
"positiva",
"para",
"T.",
"solium",
"(",
"criterio",
"mayor",
")",
".",
"Se",
"solicitaron",
"parásitos",
"en",
"heces",
"con",
"el",
"fin",
"de",
"descartar",
"autoinoculación",
",",
"siendo",
"negativos",
".",
"Respecto",
"al",
"patrón",
"serológico",
"de",
"sífilis",
"(",
"RPR",
"negativo",
",",
"T.",
"pallidum",
"IgG",
"positivo",
")",
",",
"se",
"propuso",
"al",
"paciente",
"punción",
"lumbar",
",",
"rechazando",
"dicha",
"exploración",
"ya",
"que",
"negaba",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
",",
"y",
"refería",
"el",
"antecedente",
"de",
"haber",
"sido",
"tratado",
"en",
"el",
"pasado",
"con",
"tres",
"dosis",
"de",
"penicilina",
"benzatina",
"intramuscular",
"por",
"episodio",
"de",
"sífilis",
",",
"asumiéndose",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"sífilis",
"tratada",
".",
"Respecto",
"a",
"la",
"serología",
"de",
"Chagas",
"positiva",
",",
"el",
"paciente",
"negaba",
"sintomatología",
"gastrointestinal",
",",
"presentaba",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"sin",
"cardiomegalia",
",",
"se",
"solicitó",
"ecocardiograma",
"y",
"electrocardiograma",
",",
"ambos",
"normales",
",",
"y",
"PCR",
"de",
"T.",
"cruzi",
"que",
"fue",
"negativa",
",",
"diagnosticándose",
"de",
"enfermedad",
"de",
"Chagas",
"de",
"duración",
"indeterminada",
".",
"\n",
"Se",
"indicó",
"ingreso",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"para",
"tratamiento",
"combinado",
".",
"Se",
"prescribió",
"albendazol",
"400",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"durante",
"4",
"semanas",
"y",
"praziquantel",
"600",
"mg",
"2",
"comprimidos",
"en",
"el",
"desayuno",
",",
"2",
"comprimidos",
"en",
"el",
"almuerzo",
"y",
"3",
"comprimidos",
"en",
"la",
"cena",
"durante",
"cuatro",
"semanas",
".",
"Además",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"dexametasona",
"2",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"comenzando",
"24",
"horas",
"antes",
"del",
"inicio",
"de",
"la",
"terapia",
"antiparasitaria",
",",
"y",
"se",
"sustituyó",
"fenitoína",
"por",
"levetiracetam",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"para",
"evitar",
"interacciones",
".",
"Tras",
"48",
"horas",
"de",
"tratamiento",
"antiparasitario",
"presentó",
"dos",
"episodios",
"de",
"crisis",
"parciales",
"secundariamente",
"generalizadas",
"con",
"mordedura",
"de",
"lengua",
"y",
"amnesia",
"posterior",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"aumentó",
"la",
"dosis",
"de",
"levetiracetam",
"a",
"1000",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
".",
"Tras",
"7",
"días",
"de",
"ingreso",
",",
"sin",
"nuevas",
"complicaciones",
",",
"se",
"procedió",
"al",
"alta",
"hospitalaria",
"para",
"seguimiento",
"ambulatorio",
"en",
"consultas",
".",
"Completó",
"el",
"tratamiento",
"sin",
"incidencias",
"y",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"a",
"la",
"medicación",
".",
"No",
"tuvo",
"nuevas",
"crisis",
"comiciales",
".",
"Se",
"solicitó",
"RM",
"cerebral",
"y",
"serología",
"para",
"T.",
"solium",
"a",
"los",
"6",
"meses",
"de",
"completar",
"el",
"tratamiento",
".",
"En",
"la",
"RM",
"se",
"observaron",
"lesiones",
"cicatriciales",
"sin",
"actividad",
"y",
"la",
"serología",
"de",
"T.",
"solium",
"resultó",
"negativa",
".",
"Ante",
"estos",
"resultados",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"sintomatología",
"neurológica",
"se",
"asumió",
"la",
"curación",
"de",
"la",
"neurocisticercosis",
".",
"\n",
"Se",
"indicó",
"seguimiento",
"anual",
"con",
"serología",
"de",
"T.",
"solium",
".",
"Una",
"vez",
"completado",
"el",
"tratamiento",
"de",
"la",
"neurocisticercosis",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"ambulatorio",
"de",
"enfermedad",
"de",
"Chagas",
"con",
"benznidazol",
"15",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"en",
"pauta",
"ascendente",
",",
"hasta",
"completar",
"270",
"comprimidos",
",",
"con",
"muy",
"buena",
"tolerancia",
"al",
"tratamiento",
"y",
"seguimiento",
"anual",
"con",
"ECG",
"y",
"PCR",
"de",
"Chagas",
",",
"encontrándose",
"asintomático",
"un",
"año",
"después",
",",
"sin",
"nuevas",
"convulsiones",
"y",
"PCR",
"de",
"Chagas",
"negativa",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"•",
"Neurocisticercosis",
"parenquimatosa",
"activa",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedad",
"de",
"Chagas",
"de",
"duración",
"indeterminada",
".",
"\n",
"•",
"Sífilis",
"tratada",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 39 años de edad estudiado por un cuadro clínico de 2 meses de evolución de diarrea, astenia y pérdida de 10 kg de peso, evidenciándose en la analítica anemia microcítica hipocrómica. Como antecedentes médicos destacan un enolismo moderado de 10 años de evolución, es fumador de 20 paquetes/año, con consumo esporádico de marihuana y hachís, un síndrome depresivo y dos episodios de pérdida de conciencia no estudiados, así como de crisis comicial secundaria a síndrome de abstinencia en abril de 2011 (tomografía computarizada [TC] cerebral sin alteraciones del parénquima). Presentó meningitis a los 12 años de edad, sin secuelas. Antecedentes familiares de padre y tío paterno con neoplasia de colon. Sus antecedentes quirúrgicos eran de apendicectomia y crioterapia por condilomas acuminados en el surco balanoprepucial en junio de 2010, con serologías para ETS negativas. Se encontraba en tratamiento con lorazepam 1 mg por la noche y pizotifeno 0,5 mg tres veces al día.
Exploración física
Delgadez marcada, palidez mucocutánea. Consciente y orientado, sin evidencia de focalidad neurológica. Reflejos normales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia de 3-4 traveses de dedo parcialmente dolorosa, sin signos de irritación peritoneal. Al tacto rectal dedil limpio, próstata no dolorosa, bien delimitada. Miembros inferiores sin edemas, con pulsos periféricos presentes. Lesiones papuláceas en el raquis sacrolumbar.
Pruebas complementarias
• A destacar de la analítica de sangre: creatinina 0,6 mg/dl, hemoglobina 8,6 g/dl, 16.700 leucocitos/mm3, bilirrubina total 0,17 mg/dl, glutamato- piruvato-transaminasa 11 UI/l.
• Radiografía de tórax: sin alteraciones.
• Serología para los virus de las hepatitis B y C, así como virus de la inmunodeficiencia humana negativas.
• Endoscopia digestiva baja: se observa una masa excrecente que abarca prácticamente toda la circunferencia del colon ascendente, sin permitir el paso del colonoscopio. La biopsia informó de adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcerado.
• TC tóraco-abdómino-pélvica: cambios de enfisema sin lesiones sugestivas de metástasis, sin adenopatías mediastínicas de tamaño significativo. Tumoración localizada en el ciego y colon derecho (tramo de 10 cm de longitud), con áreas de hipoatenuación en su interior en relación con necrosis. Ulceración de la misma. Alteración grasa pericolónica con adenopatías de tamaño significativo. En el polo inferior renal izquierdo existe una lesión infiltrativa de aproximadamente 34 x 38 x 49 mm con pérdida de la diferenciación córtico-medular, sin alteración de la grasa perirrenal ni adenopatías locorregionales. Hígado, páncreas, bazo, suprarrenales y riñón derecho sin lesiones. No adenopatías retroperitoneales ni inguinales de tamaño significativo. Para su mejor caracterización se realizaron las siguientes prueba.
• Uro-TC: confirma la existencia de una tumoración con crecimiento infiltrativo en el polo inferior del riñón izquierdo afectando al grupo calicial inferior. Adenopatías en hilio renal.
• Citología urinaria (uréter izquierdo): sospechosa de carcinoma papilar urotelial de bajo grado.
Diagnóstico
Ante los resultados de las diferentes pruebas se diagnosticó de:
• Tumoración de colon derecho estadio T4N2M0.
• Tumoración en el polo inferior del riñón izquierdo con crecimiento infiltrativo probablemente en relación con tumor de vías urinarias T3N2M0.
Tratamiento
Se realizó en un primer tiempo una colectomía derecha por laparotomía con anastomosis laterolateral (enero 2012), cuya anatomía patológica fue de adenocarcinoma moderadamente diferenciado con parcial diferenciación mucinosa: pT3N1. Un mes después se realizó la nefroureterectomía izquierda laparoscópica, con anatomía patológica de carcinoma de células transicionales poco diferenciado, con patrón sólido, que afectaba a la pelvis renal y cálices medio e inferior, con extensión al parénquima renal en el polo inferior. Trombosis neoplásica masiva en la vena renal y de pequeños vasos intraparenquimatosos, con borde de resección de vena renal infiltrado por tumor, por lo que se estadió de pT3.
Evolución
Durante el postoperatorio de la nefroureterectomía presenta hemiparesia izquierda y comportamiento extraño caracterizado por desinhibición física y verbal, por lo que se le solicitó una TC cerebral, que evidenció una lesión solitaria heterogénea con marcado edema vasogénico situada en la porción posterior del lóbulo frontal derecho por debajo de la sutura coronal, de 37 mm de diámetro mayor, que ocasionaba una discreta herniación subfalcial con herniación del ventrículo lateral derecho, siendo estos hallazgos compatibles con una lesión metastásica solitaria frontal derecha. Ante los hallazgos el paciente fue derivado a su centro de referencia para intervención quirúrgica de la metástasis.
El estudio inmunohistoquímico de las piezas quirúrgicas (colectomía y nefroureterectomía) puso de manifiesto la pérdida de expresión de MLH-1, con expresión parcial de MSH-2 y MSH-6. El patrón inmunohistoquímico del tumor urotelial mostró un patrón fenotípico aberrante: CK7–, CK20–, CDX2+, con actividad proliferativa elevada (Ki-67 70%), sin diferenciación neuroendocrina (cromogranina negativa). De la misma forma, el análisis microscópico de la lesión cerebral fue compatible con metástasis de carcinoma indiferenciado de origen intestinal (CK7–, CK 20+).
Gracias a los criterios de Bethesda (2003) y al estudio inmunohistoquímico pudimos llegar al diagnóstico definitivo de síndrome de Lynch. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"39",
"años",
"de",
"edad",
"estudiado",
"por",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"2",
"meses",
"de",
"evolución",
"de",
"diarrea",
",",
"astenia",
"y",
"pérdida",
"de",
"10",
"kg",
"de",
"peso",
",",
"evidenciándose",
"en",
"la",
"analítica",
"anemia",
"microcítica",
"hipocrómica",
".",
"Como",
"antecedentes",
"médicos",
"destacan",
"un",
"enolismo",
"moderado",
"de",
"10",
"años",
"de",
"evolución",
",",
"es",
"fumador",
"de",
"20",
"paquetes",
"/",
"año",
",",
"con",
"consumo",
"esporádico",
"de",
"marihuana",
"y",
"hachís",
",",
"un",
"síndrome",
"depresivo",
"y",
"dos",
"episodios",
"de",
"pérdida",
"de",
"conciencia",
"no",
"estudiados",
",",
"así",
"como",
"de",
"crisis",
"comicial",
"secundaria",
"a",
"síndrome",
"de",
"abstinencia",
"en",
"abril",
"de",
"2011",
"(",
"tomografía",
"computarizada",
"[",
"TC",
"]",
"cerebral",
"sin",
"alteraciones",
"del",
"parénquima",
")",
".",
"Presentó",
"meningitis",
"a",
"los",
"12",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"secuelas",
".",
"Antecedentes",
"familiares",
"de",
"padre",
"y",
"tío",
"paterno",
"con",
"neoplasia",
"de",
"colon",
".",
"Sus",
"antecedentes",
"quirúrgicos",
"eran",
"de",
"apendicectomia",
"y",
"crioterapia",
"por",
"condilomas",
"acuminados",
"en",
"el",
"surco",
"balanoprepucial",
"en",
"junio",
"de",
"2010",
",",
"con",
"serologías",
"para",
"ETS",
"negativas",
".",
"Se",
"encontraba",
"en",
"tratamiento",
"con",
"lorazepam",
"1",
"mg",
"por",
"la",
"noche",
"y",
"pizotifeno",
"0,5",
"mg",
"tres",
"veces",
"al",
"día",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Delgadez",
"marcada",
",",
"palidez",
"mucocutánea",
".",
"Consciente",
"y",
"orientado",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"focalidad",
"neurológica",
".",
"Reflejos",
"normales",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
"normal",
".",
"Abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"con",
"hepatomegalia",
"de",
"3-4",
"traveses",
"de",
"dedo",
"parcialmente",
"dolorosa",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"Al",
"tacto",
"rectal",
"dedil",
"limpio",
",",
"próstata",
"no",
"dolorosa",
",",
"bien",
"delimitada",
".",
"Miembros",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
",",
"con",
"pulsos",
"periféricos",
"presentes",
".",
"Lesiones",
"papuláceas",
"en",
"el",
"raquis",
"sacrolumbar",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"A",
"destacar",
"de",
"la",
"analítica",
"de",
"sangre",
":",
"creatinina",
"0,6",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"hemoglobina",
"8,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"16.700",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
",",
"bilirrubina",
"total",
"0,17",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"glutamato-",
"piruvato-transaminasa",
"11",
"UI",
"/",
"l.",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"para",
"los",
"virus",
"de",
"las",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
",",
"así",
"como",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"negativas",
".",
"\n",
"•",
"Endoscopia",
"digestiva",
"baja",
":",
"se",
"observa",
"una",
"masa",
"excrecente",
"que",
"abarca",
"prácticamente",
"toda",
"la",
"circunferencia",
"del",
"colon",
"ascendente",
",",
"sin",
"permitir",
"el",
"paso",
"del",
"colonoscopio",
".",
"La",
"biopsia",
"informó",
"de",
"adenocarcinoma",
"moderadamente",
"diferenciado",
",",
"ulcerado",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"tóraco-abdómino-pélvica",
":",
"cambios",
"de",
"enfisema",
"sin",
"lesiones",
"sugestivas",
"de",
"metástasis",
",",
"sin",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"de",
"tamaño",
"significativo",
".",
"Tumoración",
"localizada",
"en",
"el",
"ciego",
"y",
"colon",
"derecho",
"(",
"tramo",
"de",
"10",
"cm",
"de",
"longitud",
")",
",",
"con",
"áreas",
"de",
"hipoatenuación",
"en",
"su",
"interior",
"en",
"relación",
"con",
"necrosis",
".",
"Ulceración",
"de",
"la",
"misma",
".",
"Alteración",
"grasa",
"pericolónica",
"con",
"adenopatías",
"de",
"tamaño",
"significativo",
".",
"En",
"el",
"polo",
"inferior",
"renal",
"izquierdo",
"existe",
"una",
"lesión",
"infiltrativa",
"de",
"aproximadamente",
"34",
"x",
"38",
"x",
"49",
"mm",
"con",
"pérdida",
"de",
"la",
"diferenciación",
"córtico-medular",
",",
"sin",
"alteración",
"de",
"la",
"grasa",
"perirrenal",
"ni",
"adenopatías",
"locorregionales",
".",
"Hígado",
",",
"páncreas",
",",
"bazo",
",",
"suprarrenales",
"y",
"riñón",
"derecho",
"sin",
"lesiones",
".",
"No",
"adenopatías",
"retroperitoneales",
"ni",
"inguinales",
"de",
"tamaño",
"significativo",
".",
"Para",
"su",
"mejor",
"caracterización",
"se",
"realizaron",
"las",
"siguientes",
"prueba",
".",
"\n",
"•",
"Uro-TC",
":",
"confirma",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"tumoración",
"con",
"crecimiento",
"infiltrativo",
"en",
"el",
"polo",
"inferior",
"del",
"riñón",
"izquierdo",
"afectando",
"al",
"grupo",
"calicial",
"inferior",
".",
"Adenopatías",
"en",
"hilio",
"renal",
".",
"\n",
"•",
"Citología",
"urinaria",
"(",
"uréter",
"izquierdo",
"):",
"sospechosa",
"de",
"carcinoma",
"papilar",
"urotelial",
"de",
"bajo",
"grado",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Ante",
"los",
"resultados",
"de",
"las",
"diferentes",
"pruebas",
"se",
"diagnosticó",
"de",
":",
"\n",
"•",
"Tumoración",
"de",
"colon",
"derecho",
"estadio",
"T4N2M0",
".",
"\n",
"•",
"Tumoración",
"en",
"el",
"polo",
"inferior",
"del",
"riñón",
"izquierdo",
"con",
"crecimiento",
"infiltrativo",
"probablemente",
"en",
"relación",
"con",
"tumor",
"de",
"vías",
"urinarias",
"T3N2M0",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"realizó",
"en",
"un",
"primer",
"tiempo",
"una",
"colectomía",
"derecha",
"por",
"laparotomía",
"con",
"anastomosis",
"laterolateral",
"(",
"enero",
"2012",
")",
",",
"cuya",
"anatomía",
"patológica",
"fue",
"de",
"adenocarcinoma",
"moderadamente",
"diferenciado",
"con",
"parcial",
"diferenciación",
"mucinosa",
":",
"pT3N1",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"se",
"realizó",
"la",
"nefroureterectomía",
"izquierda",
"laparoscópica",
",",
"con",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"carcinoma",
"de",
"células",
"transicionales",
"poco",
"diferenciado",
",",
"con",
"patrón",
"sólido",
",",
"que",
"afectaba",
"a",
"la",
"pelvis",
"renal",
"y",
"cálices",
"medio",
"e",
"inferior",
",",
"con",
"extensión",
"al",
"parénquima",
"renal",
"en",
"el",
"polo",
"inferior",
".",
"Trombosis",
"neoplásica",
"masiva",
"en",
"la",
"vena",
"renal",
"y",
"de",
"pequeños",
"vasos",
"intraparenquimatosos",
",",
"con",
"borde",
"de",
"resección",
"de",
"vena",
"renal",
"infiltrado",
"por",
"tumor",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"estadió",
"de",
"pT3",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"el",
"postoperatorio",
"de",
"la",
"nefroureterectomía",
"presenta",
"hemiparesia",
"izquierda",
"y",
"comportamiento",
"extraño",
"caracterizado",
"por",
"desinhibición",
"física",
"y",
"verbal",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"le",
"solicitó",
"una",
"TC",
"cerebral",
",",
"que",
"evidenció",
"una",
"lesión",
"solitaria",
"heterogénea",
"con",
"marcado",
"edema",
"vasogénico",
"situada",
"en",
"la",
"porción",
"posterior",
"del",
"lóbulo",
"frontal",
"derecho",
"por",
"debajo",
"de",
"la",
"sutura",
"coronal",
",",
"de",
"37",
"mm",
"de",
"diámetro",
"mayor",
",",
"que",
"ocasionaba",
"una",
"discreta",
"herniación",
"subfalcial",
"con",
"herniación",
"del",
"ventrículo",
"lateral",
"derecho",
",",
"siendo",
"estos",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"una",
"lesión",
"metastásica",
"solitaria",
"frontal",
"derecha",
".",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"el",
"paciente",
"fue",
"derivado",
"a",
"su",
"centro",
"de",
"referencia",
"para",
"intervención",
"quirúrgica",
"de",
"la",
"metástasis",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"de",
"las",
"piezas",
"quirúrgicas",
"(",
"colectomía",
"y",
"nefroureterectomía",
")",
"puso",
"de",
"manifiesto",
"la",
"pérdida",
"de",
"expresión",
"de",
"MLH-1",
",",
"con",
"expresión",
"parcial",
"de",
"MSH-2",
"y",
"MSH-6",
".",
"El",
"patrón",
"inmunohistoquímico",
"del",
"tumor",
"urotelial",
"mostró",
"un",
"patrón",
"fenotípico",
"aberrante",
":",
"CK7",
"–",
",",
"CK20",
"–",
",",
"CDX2",
"+",
",",
"con",
"actividad",
"proliferativa",
"elevada",
"(",
"Ki-67",
"70%",
")",
",",
"sin",
"diferenciación",
"neuroendocrina",
"(",
"cromogranina",
"negativa",
")",
".",
"De",
"la",
"misma",
"forma",
",",
"el",
"análisis",
"microscópico",
"de",
"la",
"lesión",
"cerebral",
"fue",
"compatible",
"con",
"metástasis",
"de",
"carcinoma",
"indiferenciado",
"de",
"origen",
"intestinal",
"(",
"CK7",
"–",
",",
"CK",
"20",
"+",
")",
".",
"\n",
"Gracias",
"a",
"los",
"criterios",
"de",
"Bethesda",
"(",
"2003",
")",
"y",
"al",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"pudimos",
"llegar",
"al",
"diagnóstico",
"definitivo",
"de",
"síndrome",
"de",
"Lynch",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Paciente de 29 años que acude al centro derivado desde CSM de zona por consumo de hachís y cocaína y por negarse a recibir el tratamiento psicofarmacológico prescrito.
Antecedentes familiares
Sin patologías de interés.
Antecedentes personales
- Somáticos Sin interés.
- Psiquiátricos:
1. Patrón de conductas desadaptativas, con problemas de integración, de aceptación de normas sociales, así como conductas oposicionistas, desafiantes e incluso auto y sobre todo heteroagresivas desde los 17 años; fracaso escolar, cambios de colegio, robos, trafico de hachís, funcionamiento con grupos marginales, agresividad contra madre, vecinos y policía. Intento de tratamiento psicológico al que no acude.
2. Varios ingresos en una unidad de agudos con los consiguientes diagnósticos: trastorno antisocial de la personalidad, drogodependencia y crisis maniforme tóxica (2000); los mismos diagnósticos en el año 2001; trastorno antisocial de la personalidad y posible psicosis maníaco-depresiva (2003); trastorno antisocial de la personalidad, psicosis maniaco depresiva y abuso de tóxicos (2005), desde donde es derivado a una Comunidad Terapéutica (CT) durante 6 meses y en 2008 nuevo ingreso por fase maníaca en paciente con trastorno bipolar, dependencia de cannabis y consumo puntual de cocaína. Ha sido tratado con diversos neurolépticos, anticomiciales y litio, que sólo se mantienen en los periodos de ingreso hospitalario.
3. Múltiples asistencias psiquiátricas y psicológicas ambulatorias sin seguimiento posterior.
4. Tóxicos: inicio del consumo de cannabis a los 16 años con dosis superiores a los 10 porros/día. A los 17 años comienza con abuso de anfetaminas, éxtasis y cocaína esnifada. A los 25 años abandona el consumo de otras drogas excepto el de cannabis que se mantiene en las mismas dosis a excepción de periodos cortos de 2-3 meses de abstinencia tras los ingresos. Cuando acude al centro presentaba un consumo de cannabis de 1 gr/ diario y 4-6 "Red Bulls"/día.
Historia de la enfermedad
Es el mayor de dos hermanos, de familia de clase media estructurada, ambos padres trabajadores, implicados en la vida del hijo. Hasta la adolescencia refiere no haber tenido problemas en la guardería y el colegio, siendo un niño inquieto, inteligente y un poco indisciplinado. A los 16 años comienza el consumo de cannabis y en COU pasa por distintos colegios debido a fracaso escolar, alteraciones del comportamiento y tráfico de hachís. A los 18 años abandona los estudios y realiza un gesto autolítico que relacionan con la situación de fracaso escolar. Comienza a integrarse en un mundo marginal y se dispara el consumo de tóxicos añadiendo al de cannabis, el de éxtasis, anfetaminas y cocaína, apareciendo alteraciones conductuales importantes, robos y agresividad, siendo expulsado de casa y acabando durante unos meses en prisión. A la salida de prisión retoma la misma vida, identificándose con el mundo delincuente y alardeando de estar en guerra contra la sociedad. Comienza de nuevo el consumo de cannabis y cocaína, apareciendo inquietud psicomotriz, alta agresividad e ideas delirantes místicas megalomaníacas, siendo ingresado de urgencias tras ser llevado por la policía (primer ingreso en el año 2000) y necesitando un nuevo ingreso posterior para controlar la hipertimia y verborrea, ya que nada mas salir retoma el consumo de cannabis y suspende la medicación. Con los neurolépticos pautados el cuadro remite, presentando una conducta normal tras el alta del segundo ingreso.
A la salida del hospital, reinicia de nuevo el consumo de cannabis. Comienza a trabajar en la construcción y lo abandona inmediatamente por considerarlo muy duro. Suspende la medicación y permanece así unos 3 meses hasta que cambia repentinamente de nuevo su conducta, según refieren los padres al comenzar a salir y aumentar el consumo de cannabis y retomar el de cocaína, requiriendo nuevo ingreso en situación de agitación, estado maniforme, verborreico, agresivo y con humor expansivo (tercer ingreso en año 2003). Sale de alta con los mismos diagnósticos y en tratamiento con haloperidol, suspendiendo la medicación nuevamente nada más salir.
Posteriormente se va a Santander donde permanece estable durante un año, manteniendo un trabajo de hostelería y entrando posteriormente en un estado de aislamiento ¿depresivo?, sin salir a la calle, con las persianas bajadas y recibiendo exclusivamente las visitas de los padres que le suministran comida y demás necesidades ya que, según él, tiene "fobia a la calle".
En el año 2005, vuelve a Madrid ya que no pueden mantener la situación y comienza de nuevo a salir, reinicia el consumo de cannabis, las conductas inapropiadas: pinchar las ruedas a la policía, agredir a la policía y a los vecinos, con fuga de ideas y conductas maniformes, por lo que se realiza un nuevo ingreso forzoso (cuarto en el año 2005). En este se le diagnostica de dependencia de cannabis, trastorno de personalidad antisocial y probable psicosis maníaco-depresiva (en este episodio no refiere consumo de cocaína, siendo los controles toxicológicos negativos a dicha sustancia). Tras el alta está en tratamiento con litio y olanzapina y es derivado a una comunidad terapéutica, donde durante 6 meses se mantiene abstinente y con ánimo estable, aunque con toma irregular de medicación ya que la tira a escondidas. Al alta (año 2006) se va de nuevo a Santander, presentando durante 18 meses el mismo cuadro de aislamiento y a su regreso a Madrid se repite el mismo cuadro de comportamientos cada vez más inadecuados y violentos, siendo necesaria la petición de orden de alejamiento de la madre tras agredirla. Realiza hurtos, inicia diversos cursos: energías renovables, carnet de conducir, cursos que no existen..., Refiere que quiere montar una empresa, pierde todas sus pertenencias: ropa, llaves, abono transporte...y deambula toda la noche sin dormir "porque es el jefe de la mafia y tiene que controlar", por lo que requiere de un nuevo ingreso (quinto, año 2008). Al alta se niega a ir al Centro de Salud Mental por haber tenido un episodio de distonía aguda tras la administración de neurolépticos depot y no considerar que tiene enfermedad psiquiátrica alguna, aunque sí reconoce su problema de consumo de tóxicos, a los que achaca toda la sintomatología por lo que acepta acudir al Centro de Atención al Drogodependiente.
Exploración a la llegada al centro
El paciente se mostraba colaborador, con aspecto aseado, orientado, verborreíco, con ánimo expansivo pero capaz de largo de su vida en relación "con hacer lo que los demás quieren que haga y no lo que yo deseo" y "episodios agresivos" en relación con el consumo. Presentaba una ideación bizarra de base relacionada con el mundo marginal en el que se había desenvuelto, reconocía "ir contra la sociedad por no gustarme y esto me satisface". Nula conciencia de enfermedad psiquiátrica y parcial sobre el consumo de tóxicos que en la actualidad es de 6-8 "porros"/día y 6 "Red Bull". Planteaba dejar el consumo el día de su cumpleaños para poder de nuevo conducir al habérsele retirado el carnet.
Evolución
Valorando la historia del paciente y la poca adherencia a los tratamientos, así como la nula conciencia de problema, nos planteamos priorizar la creación de un buen vínculo terapéutico y conseguir la abstinencia a tóxicos, para posteriormente intentar introducir los fármacos. En la actualidad lleva un mes abstinente, se niega a la toma de medicación pero mantiene ánimo estable y ha sido capaz de iniciar un curso de energías renovables con buen aprovechamiento. Todo nuestro trabajo va encaminado a la toma de conciencia de su problemática psiquiátrica y de la facilidad de descompensación ante los consumos, así como la necesidad de un tratamiento farmacológico, que comienza a admitir debido al deseo que tiene de que le devuelvan el carnet de conducir y, para ello, necesita un informe de abstinencia a tóxicos y estabilidad psicopatológica.
Juicio diagnóstico
Eje I: Dependencia de cannabis. Abuso de cocaína. Crisis maniformes inducidas versus trastorno bipolar.
Eje II: Trastorno de personalidad antisocial. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Paciente",
"de",
"29",
"años",
"que",
"acude",
"al",
"centro",
"derivado",
"desde",
"CSM",
"de",
"zona",
"por",
"consumo",
"de",
"hachís",
"y",
"cocaína",
"y",
"por",
"negarse",
"a",
"recibir",
"el",
"tratamiento",
"psicofarmacológico",
"prescrito",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"familiares",
"\n",
"Sin",
"patologías",
"de",
"interés",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"-",
"Somáticos",
"Sin",
"interés",
".",
"\n",
"-",
"Psiquiátricos",
":",
"\n",
"1",
".",
"Patrón",
"de",
"conductas",
"desadaptativas",
",",
"con",
"problemas",
"de",
"integración",
",",
"de",
"aceptación",
"de",
"normas",
"sociales",
",",
"así",
"como",
"conductas",
"oposicionistas",
",",
"desafiantes",
"e",
"incluso",
"auto",
"y",
"sobre",
"todo",
"heteroagresivas",
"desde",
"los",
"17",
"años",
";",
"fracaso",
"escolar",
",",
"cambios",
"de",
"colegio",
",",
"robos",
",",
"trafico",
"de",
"hachís",
",",
"funcionamiento",
"con",
"grupos",
"marginales",
",",
"agresividad",
"contra",
"madre",
",",
"vecinos",
"y",
"policía",
".",
"Intento",
"de",
"tratamiento",
"psicológico",
"al",
"que",
"no",
"acude",
".",
"\n",
"2",
".",
"Varios",
"ingresos",
"en",
"una",
"unidad",
"de",
"agudos",
"con",
"los",
"consiguientes",
"diagnósticos",
":",
"trastorno",
"antisocial",
"de",
"la",
"personalidad",
",",
"drogodependencia",
"y",
"crisis",
"maniforme",
"tóxica",
"(",
"2000",
")",
";",
"los",
"mismos",
"diagnósticos",
"en",
"el",
"año",
"2001",
";",
"trastorno",
"antisocial",
"de",
"la",
"personalidad",
"y",
"posible",
"psicosis",
"maníaco-depresiva",
"(",
"2003",
")",
";",
"trastorno",
"antisocial",
"de",
"la",
"personalidad",
",",
"psicosis",
"maniaco",
"depresiva",
"y",
"abuso",
"de",
"tóxicos",
"(",
"2005",
")",
",",
"desde",
"donde",
"es",
"derivado",
"a",
"una",
"Comunidad",
"Terapéutica",
"(",
"CT",
")",
"durante",
"6",
"meses",
"y",
"en",
"2008",
"nuevo",
"ingreso",
"por",
"fase",
"maníaca",
"en",
"paciente",
"con",
"trastorno",
"bipolar",
",",
"dependencia",
"de",
"cannabis",
"y",
"consumo",
"puntual",
"de",
"cocaína",
".",
"Ha",
"sido",
"tratado",
"con",
"diversos",
"neurolépticos",
",",
"anticomiciales",
"y",
"litio",
",",
"que",
"sólo",
"se",
"mantienen",
"en",
"los",
"periodos",
"de",
"ingreso",
"hospitalario",
".",
"\n",
"3",
".",
"Múltiples",
"asistencias",
"psiquiátricas",
"y",
"psicológicas",
"ambulatorias",
"sin",
"seguimiento",
"posterior",
".",
"\n",
"4",
".",
"Tóxicos",
":",
"inicio",
"del",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"a",
"los",
"16",
"años",
"con",
"dosis",
"superiores",
"a",
"los",
"10",
"porros",
"/",
"día",
".",
"A",
"los",
"17",
"años",
"comienza",
"con",
"abuso",
"de",
"anfetaminas",
",",
"éxtasis",
"y",
"cocaína",
"esnifada",
".",
"A",
"los",
"25",
"años",
"abandona",
"el",
"consumo",
"de",
"otras",
"drogas",
"excepto",
"el",
"de",
"cannabis",
"que",
"se",
"mantiene",
"en",
"las",
"mismas",
"dosis",
"a",
"excepción",
"de",
"periodos",
"cortos",
"de",
"2-3",
"meses",
"de",
"abstinencia",
"tras",
"los",
"ingresos",
".",
"Cuando",
"acude",
"al",
"centro",
"presentaba",
"un",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"de",
"1",
"gr/",
"diario",
"y",
"4-6",
"\"",
"Red",
"Bulls\"/día",
".",
"\n\n",
"Historia",
"de",
"la",
"enfermedad",
"\n",
"Es",
"el",
"mayor",
"de",
"dos",
"hermanos",
",",
"de",
"familia",
"de",
"clase",
"media",
"estructurada",
",",
"ambos",
"padres",
"trabajadores",
",",
"implicados",
"en",
"la",
"vida",
"del",
"hijo",
".",
"Hasta",
"la",
"adolescencia",
"refiere",
"no",
"haber",
"tenido",
"problemas",
"en",
"la",
"guardería",
"y",
"el",
"colegio",
",",
"siendo",
"un",
"niño",
"inquieto",
",",
"inteligente",
"y",
"un",
"poco",
"indisciplinado",
".",
"A",
"los",
"16",
"años",
"comienza",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"en",
"COU",
"pasa",
"por",
"distintos",
"colegios",
"debido",
"a",
"fracaso",
"escolar",
",",
"alteraciones",
"del",
"comportamiento",
"y",
"tráfico",
"de",
"hachís",
".",
"A",
"los",
"18",
"años",
"abandona",
"los",
"estudios",
"y",
"realiza",
"un",
"gesto",
"autolítico",
"que",
"relacionan",
"con",
"la",
"situación",
"de",
"fracaso",
"escolar",
".",
"Comienza",
"a",
"integrarse",
"en",
"un",
"mundo",
"marginal",
"y",
"se",
"dispara",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"añadiendo",
"al",
"de",
"cannabis",
",",
"el",
"de",
"éxtasis",
",",
"anfetaminas",
"y",
"cocaína",
",",
"apareciendo",
"alteraciones",
"conductuales",
"importantes",
",",
"robos",
"y",
"agresividad",
",",
"siendo",
"expulsado",
"de",
"casa",
"y",
"acabando",
"durante",
"unos",
"meses",
"en",
"prisión",
".",
"A",
"la",
"salida",
"de",
"prisión",
"retoma",
"la",
"misma",
"vida",
",",
"identificándose",
"con",
"el",
"mundo",
"delincuente",
"y",
"alardeando",
"de",
"estar",
"en",
"guerra",
"contra",
"la",
"sociedad",
".",
"Comienza",
"de",
"nuevo",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"cocaína",
",",
"apareciendo",
"inquietud",
"psicomotriz",
",",
"alta",
"agresividad",
"e",
"ideas",
"delirantes",
"místicas",
"megalomaníacas",
",",
"siendo",
"ingresado",
"de",
"urgencias",
"tras",
"ser",
"llevado",
"por",
"la",
"policía",
"(",
"primer",
"ingreso",
"en",
"el",
"año",
"2000",
")",
"y",
"necesitando",
"un",
"nuevo",
"ingreso",
"posterior",
"para",
"controlar",
"la",
"hipertimia",
"y",
"verborrea",
",",
"ya",
"que",
"nada",
"mas",
"salir",
"retoma",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"suspende",
"la",
"medicación",
".",
"Con",
"los",
"neurolépticos",
"pautados",
"el",
"cuadro",
"remite",
",",
"presentando",
"una",
"conducta",
"normal",
"tras",
"el",
"alta",
"del",
"segundo",
"ingreso",
".",
"\n",
"A",
"la",
"salida",
"del",
"hospital",
",",
"reinicia",
"de",
"nuevo",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
".",
"Comienza",
"a",
"trabajar",
"en",
"la",
"construcción",
"y",
"lo",
"abandona",
"inmediatamente",
"por",
"considerarlo",
"muy",
"duro",
".",
"Suspende",
"la",
"medicación",
"y",
"permanece",
"así",
"unos",
"3",
"meses",
"hasta",
"que",
"cambia",
"repentinamente",
"de",
"nuevo",
"su",
"conducta",
",",
"según",
"refieren",
"los",
"padres",
"al",
"comenzar",
"a",
"salir",
"y",
"aumentar",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
"y",
"retomar",
"el",
"de",
"cocaína",
",",
"requiriendo",
"nuevo",
"ingreso",
"en",
"situación",
"de",
"agitación",
",",
"estado",
"maniforme",
",",
"verborreico",
",",
"agresivo",
"y",
"con",
"humor",
"expansivo",
"(",
"tercer",
"ingreso",
"en",
"año",
"2003",
")",
".",
"Sale",
"de",
"alta",
"con",
"los",
"mismos",
"diagnósticos",
"y",
"en",
"tratamiento",
"con",
"haloperidol",
",",
"suspendiendo",
"la",
"medicación",
"nuevamente",
"nada",
"más",
"salir",
".",
"\n",
"Posteriormente",
"se",
"va",
"a",
"Santander",
"donde",
"permanece",
"estable",
"durante",
"un",
"año",
",",
"manteniendo",
"un",
"trabajo",
"de",
"hostelería",
"y",
"entrando",
"posteriormente",
"en",
"un",
"estado",
"de",
"aislamiento",
"¿",
"depresivo",
"?",
",",
"sin",
"salir",
"a",
"la",
"calle",
",",
"con",
"las",
"persianas",
"bajadas",
"y",
"recibiendo",
"exclusivamente",
"las",
"visitas",
"de",
"los",
"padres",
"que",
"le",
"suministran",
"comida",
"y",
"demás",
"necesidades",
"ya",
"que",
",",
"según",
"él",
",",
"tiene",
"\"",
"fobia",
"a",
"la",
"calle",
"\"",
".",
"\n",
"En",
"el",
"año",
"2005",
",",
"vuelve",
"a",
"Madrid",
"ya",
"que",
"no",
"pueden",
"mantener",
"la",
"situación",
"y",
"comienza",
"de",
"nuevo",
"a",
"salir",
",",
"reinicia",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
",",
"las",
"conductas",
"inapropiadas",
":",
"pinchar",
"las",
"ruedas",
"a",
"la",
"policía",
",",
"agredir",
"a",
"la",
"policía",
"y",
"a",
"los",
"vecinos",
",",
"con",
"fuga",
"de",
"ideas",
"y",
"conductas",
"maniformes",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"un",
"nuevo",
"ingreso",
"forzoso",
"(",
"cuarto",
"en",
"el",
"año",
"2005",
")",
".",
"En",
"este",
"se",
"le",
"diagnostica",
"de",
"dependencia",
"de",
"cannabis",
",",
"trastorno",
"de",
"personalidad",
"antisocial",
"y",
"probable",
"psicosis",
"maníaco-depresiva",
"(",
"en",
"este",
"episodio",
"no",
"refiere",
"consumo",
"de",
"cocaína",
",",
"siendo",
"los",
"controles",
"toxicológicos",
"negativos",
"a",
"dicha",
"sustancia",
")",
".",
"Tras",
"el",
"alta",
"está",
"en",
"tratamiento",
"con",
"litio",
"y",
"olanzapina",
"y",
"es",
"derivado",
"a",
"una",
"comunidad",
"terapéutica",
",",
"donde",
"durante",
"6",
"meses",
"se",
"mantiene",
"abstinente",
"y",
"con",
"ánimo",
"estable",
",",
"aunque",
"con",
"toma",
"irregular",
"de",
"medicación",
"ya",
"que",
"la",
"tira",
"a",
"escondidas",
".",
"Al",
"alta",
"(",
"año",
"2006",
")",
"se",
"va",
"de",
"nuevo",
"a",
"Santander",
",",
"presentando",
"durante",
"18",
"meses",
"el",
"mismo",
"cuadro",
"de",
"aislamiento",
"y",
"a",
"su",
"regreso",
"a",
"Madrid",
"se",
"repite",
"el",
"mismo",
"cuadro",
"de",
"comportamientos",
"cada",
"vez",
"más",
"inadecuados",
"y",
"violentos",
",",
"siendo",
"necesaria",
"la",
"petición",
"de",
"orden",
"de",
"alejamiento",
"de",
"la",
"madre",
"tras",
"agredirla",
".",
"Realiza",
"hurtos",
",",
"inicia",
"diversos",
"cursos",
":",
"energías",
"renovables",
",",
"carnet",
"de",
"conducir",
",",
"cursos",
"que",
"no",
"existen",
"...",
",",
"Refiere",
"que",
"quiere",
"montar",
"una",
"empresa",
",",
"pierde",
"todas",
"sus",
"pertenencias",
":",
"ropa",
",",
"llaves",
",",
"abono",
"transporte",
"...",
"y",
"deambula",
"toda",
"la",
"noche",
"sin",
"dormir",
"\"",
"porque",
"es",
"el",
"jefe",
"de",
"la",
"mafia",
"y",
"tiene",
"que",
"controlar",
"\"",
",",
"por",
"lo",
"que",
"requiere",
"de",
"un",
"nuevo",
"ingreso",
"(",
"quinto",
",",
"año",
"2008",
")",
".",
"Al",
"alta",
"se",
"niega",
"a",
"ir",
"al",
"Centro",
"de",
"Salud",
"Mental",
"por",
"haber",
"tenido",
"un",
"episodio",
"de",
"distonía",
"aguda",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"neurolépticos",
"depot",
"y",
"no",
"considerar",
"que",
"tiene",
"enfermedad",
"psiquiátrica",
"alguna",
",",
"aunque",
"sí",
"reconoce",
"su",
"problema",
"de",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
",",
"a",
"los",
"que",
"achaca",
"toda",
"la",
"sintomatología",
"por",
"lo",
"que",
"acepta",
"acudir",
"al",
"Centro",
"de",
"Atención",
"al",
"Drogodependiente",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"a",
"la",
"llegada",
"al",
"centro",
"\n",
"El",
"paciente",
"se",
"mostraba",
"colaborador",
",",
"con",
"aspecto",
"aseado",
",",
"orientado",
",",
"verborreíco",
",",
"con",
"ánimo",
"expansivo",
"pero",
"capaz",
"de",
"largo",
"de",
"su",
"vida",
"en",
"relación",
"\"",
"con",
"hacer",
"lo",
"que",
"los",
"demás",
"quieren",
"que",
"haga",
"y",
"no",
"lo",
"que",
"yo",
"deseo",
"\"",
"y",
"\"",
"episodios",
"agresivos",
"\"",
"en",
"relación",
"con",
"el",
"consumo",
".",
"Presentaba",
"una",
"ideación",
"bizarra",
"de",
"base",
"relacionada",
"con",
"el",
"mundo",
"marginal",
"en",
"el",
"que",
"se",
"había",
"desenvuelto",
",",
"reconocía",
"\"",
"ir",
"contra",
"la",
"sociedad",
"por",
"no",
"gustarme",
"y",
"esto",
"me",
"satisface",
"\"",
".",
"Nula",
"conciencia",
"de",
"enfermedad",
"psiquiátrica",
"y",
"parcial",
"sobre",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"que",
"en",
"la",
"actualidad",
"es",
"de",
"6-8",
"\"",
"porros\"/día",
"y",
"6",
"\"",
"Red",
"Bull",
"\"",
".",
"Planteaba",
"dejar",
"el",
"consumo",
"el",
"día",
"de",
"su",
"cumpleaños",
"para",
"poder",
"de",
"nuevo",
"conducir",
"al",
"habérsele",
"retirado",
"el",
"carnet",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Valorando",
"la",
"historia",
"del",
"paciente",
"y",
"la",
"poca",
"adherencia",
"a",
"los",
"tratamientos",
",",
"así",
"como",
"la",
"nula",
"conciencia",
"de",
"problema",
",",
"nos",
"planteamos",
"priorizar",
"la",
"creación",
"de",
"un",
"buen",
"vínculo",
"terapéutico",
"y",
"conseguir",
"la",
"abstinencia",
"a",
"tóxicos",
",",
"para",
"posteriormente",
"intentar",
"introducir",
"los",
"fármacos",
".",
"En",
"la",
"actualidad",
"lleva",
"un",
"mes",
"abstinente",
",",
"se",
"niega",
"a",
"la",
"toma",
"de",
"medicación",
"pero",
"mantiene",
"ánimo",
"estable",
"y",
"ha",
"sido",
"capaz",
"de",
"iniciar",
"un",
"curso",
"de",
"energías",
"renovables",
"con",
"buen",
"aprovechamiento",
".",
"Todo",
"nuestro",
"trabajo",
"va",
"encaminado",
"a",
"la",
"toma",
"de",
"conciencia",
"de",
"su",
"problemática",
"psiquiátrica",
"y",
"de",
"la",
"facilidad",
"de",
"descompensación",
"ante",
"los",
"consumos",
",",
"así",
"como",
"la",
"necesidad",
"de",
"un",
"tratamiento",
"farmacológico",
",",
"que",
"comienza",
"a",
"admitir",
"debido",
"al",
"deseo",
"que",
"tiene",
"de",
"que",
"le",
"devuelvan",
"el",
"carnet",
"de",
"conducir",
"y",
",",
"para",
"ello",
",",
"necesita",
"un",
"informe",
"de",
"abstinencia",
"a",
"tóxicos",
"y",
"estabilidad",
"psicopatológica",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"diagnóstico",
"\n",
"Eje",
"I",
":",
"Dependencia",
"de",
"cannabis",
".",
"Abuso",
"de",
"cocaína",
".",
"Crisis",
"maniformes",
"inducidas",
"versus",
"trastorno",
"bipolar",
".",
"\n",
"Eje",
"II",
":",
"Trastorno",
"de",
"personalidad",
"antisocial",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 46 años de edad, sin factores de riesgo cardiovascular en tratamiento con escitalopram por distimia. Hace 8 años fue diagnosticada de esclerosis múltiple (EM) por parestesias hormigueantes en ambos miembros superiores con lesiones desmielinizantes en la médula cervical como hallazgo en la resonancia magnética (RM). Durante los 5 años posteriores al diagnóstico de la enfermedad la paciente sufrió varios brotes sensitivos y en los 2 años siguientes tres brotes motores con un empeoramiento progresivo de la discapacidad (aumento de dos puntos en la escala EDSS en 6 meses). Con el diagnóstico de EM recidivante-remitente secundariamente progresiva y con una puntuación de 4 en la escala Expanded Disability Status Scale (EDSS), se inició tratamiento con natalizumab endovenoso, 300 mg mensual, con buena respuesta clínica. Tras 27 sesiones de tratamiento con el anticuerpo monoclonal y con una discapacidad de 3 en la escala EDSS, la paciente comienza con un cuadro progresivo de un mes de evolución de alteración en la emisión del lenguaje con comprensión conservada de curso variable a lo largo del día, con empeoramiento súbito en las 24 horas previas a acudir a la consulta de Neurología, con incapacidad total para emitir palabras, sin disminución del nivel de consciencia.
Exploración física
Normotensa, afebril y con exploración somática normal. En la exploración neurológica se observa un nivel de consciencia normal, con ligera bradifrenia y disnomia severa. No comprende órdenes. Capaz de emitir palabras y frases cortas de no más de tres palabras. Marcha paretoespástica de predominio derecho con circunducción del miembro inferior derecho. Variantes y tándem imposibles. Romberg inestable. Fuerza en los miembros inferiores distal 3/5 y proximal 4-/5 y en los miembros superiores 4/5. Espasticidad grado II de Ashworth en los miembros inferiores. Reflejos de estiramiento muscular exaltados con aumento del área reflexógena de predominio en las extremidades derechas. Reflejo cutáneo-plantar extensor bilateral con clonus aquíleo inagotable y Hoffmann presente bilateral. Sensibilidad no valorable.Movimientos oculares de seguimiento en forma de sacadas. Hemianopsia homónima derecha (difícil valoración por alteración lingüística). Fondo de ojo: palidez papilar bilateral. Resto normal.
Pruebas complementarias
• Hemograma, velocidad de sedimentación globular, bioquímica (incluyendo calcio y fósforo), coagulación y proteinograma: normales.
• Albúmina en suero 40,20 mg/dl, IgG en suero 1,46 mg/dl.
• Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares negativos.
• Serología: lúes negativo. Virus de las hepatitis B y C negativos. Virus de la inmunodeficiencia humana negativo.
• Serología para el virus JC en sangre positiva.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto claro. Leucocitos 0/mm3, hematíes 0/mm3. Glucosa 67 mg/dl, proteínas 21 mg/dl, ácido láctico 1,4 mmol/l, albúmina 10,2 mg/dl. IgG 1,46 mg/dl. Cultivo: negativo.
• Índice de Link: 0,68 (IgG LCR x albúmina en suero/IgG en suero x albúmina en LCR).
• Electrocardiograma y radiografía de tórax: normales.
• Electroencefalograma: foco de actividad lenta en la región temporal izquierda.
• RM encefálica: lesiones en la sustancia blanca periventricular, cápsula interna izquierda y sustancia blanca subcortical sugerentes de enfermedad desmielinizante tipo EM, ya conocida. Se vieron extensas alteraciones de la intensidad de señal en la sustancia blanca subcortical parietooccipital izquierda en secuencias T2 y FLAIR, sin efecto masa significativo y sin realce tras contraste intravenoso. Resonancia magnética con lesión hiperintensa en la sustancia blanca parietooccipital izquierda compatible con leucoencefalopatía multifocal progresiva y lesiones digitiformes perpendiculares al eje mayor ventricular compatible con esclerosis múltiple.
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en LCR para virus JC positivo (234 copias/ml).
Diagnóstico
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) por virus JC, en una paciente tratada con natalizumab, sin antecedentes de tratamiento inmunosupresor ni inmunomodulador.
• EM R-R estadio 4 en la escala EDSS de Kurtzke.
Tratamiento y evolución
Desde el inicio del cuadro clínico de alteración del habla se suspendió el tratamiento con natalizumab. Se realizaron tres plasmaféresis seguidas de una dosis de 625 mg de 6-metilprednisolona oral durante 3 días, con descenso progresivo (prevención del síndrome de reconstitución inmune). Se asociaron a este tratamiento 250 mg de mefloquina al día durante una semana, seguida de esta dosis un día a la semana. También se trató con 45 mg/día de mirtazapina. Dos semanas después, la enferma sufrió episodios súbitos de movimientos clónicos de la hemicara izquierda de predominio mandibular, con parpadeo, sialorrea y sudoración profusa durante 2 a 3 minutos, con "aturdimiento" posterior durante un cuarto de hora. Tras el tercer episodio se inicia tratamiento con levetiracetam hasta una dosis de 500 mg/12 h. En la exploración neurológica real se observa empeoramiento de la fuerza en el hemicuerpo derecho con mayor dificultad para la marcha. La fuerza había empeorado en las extremidades derechas con plejía distal en el miembro superior derecho y un grado 2/5 proximal. Se realizó una segunda RM encefálica, donde se observó una progresión de las lesiones, abarcando área parietal, occipital y temporal del hemisferio contralateral. Lesión hiperintensa extensa de la sustancia blanca en la región témporo-parietooccipital en el hemisferio izquierdo y occipital en el hemisferio derecho compatible con progresión de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Se inició tratamiento con cidofovir a dosis de 5 mg/kg con el protocolo de hidratación y probenecid con una frecuencia semanal durante tres semanas y, después, con frecuencia bisemanal. En la última exploración realizada la paciente había mejorado la paresia en miembro inferior derecho, con adecuado control de las crisis epilépticas. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"46",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"en",
"tratamiento",
"con",
"escitalopram",
"por",
"distimia",
".",
"Hace",
"8",
"años",
"fue",
"diagnosticada",
"de",
"esclerosis",
"múltiple",
"(",
"EM",
")",
"por",
"parestesias",
"hormigueantes",
"en",
"ambos",
"miembros",
"superiores",
"con",
"lesiones",
"desmielinizantes",
"en",
"la",
"médula",
"cervical",
"como",
"hallazgo",
"en",
"la",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
".",
"Durante",
"los",
"5",
"años",
"posteriores",
"al",
"diagnóstico",
"de",
"la",
"enfermedad",
"la",
"paciente",
"sufrió",
"varios",
"brotes",
"sensitivos",
"y",
"en",
"los",
"2",
"años",
"siguientes",
"tres",
"brotes",
"motores",
"con",
"un",
"empeoramiento",
"progresivo",
"de",
"la",
"discapacidad",
"(",
"aumento",
"de",
"dos",
"puntos",
"en",
"la",
"escala",
"EDSS",
"en",
"6",
"meses",
")",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"EM",
"recidivante-remitente",
"secundariamente",
"progresiva",
"y",
"con",
"una",
"puntuación",
"de",
"4",
"en",
"la",
"escala",
"Expanded",
"Disability",
"Status",
"Scale",
"(",
"EDSS",
")",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"natalizumab",
"endovenoso",
",",
"300",
"mg",
"mensual",
",",
"con",
"buena",
"respuesta",
"clínica",
".",
"Tras",
"27",
"sesiones",
"de",
"tratamiento",
"con",
"el",
"anticuerpo",
"monoclonal",
"y",
"con",
"una",
"discapacidad",
"de",
"3",
"en",
"la",
"escala",
"EDSS",
",",
"la",
"paciente",
"comienza",
"con",
"un",
"cuadro",
"progresivo",
"de",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
"de",
"alteración",
"en",
"la",
"emisión",
"del",
"lenguaje",
"con",
"comprensión",
"conservada",
"de",
"curso",
"variable",
"a",
"lo",
"largo",
"del",
"día",
",",
"con",
"empeoramiento",
"súbito",
"en",
"las",
"24",
"horas",
"previas",
"a",
"acudir",
"a",
"la",
"consulta",
"de",
"Neurología",
",",
"con",
"incapacidad",
"total",
"para",
"emitir",
"palabras",
",",
"sin",
"disminución",
"del",
"nivel",
"de",
"consciencia",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Normotensa",
",",
"afebril",
"y",
"con",
"exploración",
"somática",
"normal",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"se",
"observa",
"un",
"nivel",
"de",
"consciencia",
"normal",
",",
"con",
"ligera",
"bradifrenia",
"y",
"disnomia",
"severa",
".",
"No",
"comprende",
"órdenes",
".",
"Capaz",
"de",
"emitir",
"palabras",
"y",
"frases",
"cortas",
"de",
"no",
"más",
"de",
"tres",
"palabras",
".",
"Marcha",
"paretoespástica",
"de",
"predominio",
"derecho",
"con",
"circunducción",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
".",
"Variantes",
"y",
"tándem",
"imposibles",
".",
"Romberg",
"inestable",
".",
"Fuerza",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
"distal",
"3/5",
"y",
"proximal",
"4-/5",
"y",
"en",
"los",
"miembros",
"superiores",
"4/5",
".",
"Espasticidad",
"grado",
"II",
"de",
"Ashworth",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
".",
"Reflejos",
"de",
"estiramiento",
"muscular",
"exaltados",
"con",
"aumento",
"del",
"área",
"reflexógena",
"de",
"predominio",
"en",
"las",
"extremidades",
"derechas",
".",
"Reflejo",
"cutáneo-plantar",
"extensor",
"bilateral",
"con",
"clonus",
"aquíleo",
"inagotable",
"y",
"Hoffmann",
"presente",
"bilateral",
".",
"Sensibilidad",
"no",
"valorable",
".",
"Movimientos",
"oculares",
"de",
"seguimiento",
"en",
"forma",
"de",
"sacadas",
".",
"Hemianopsia",
"homónima",
"derecha",
"(",
"difícil",
"valoración",
"por",
"alteración",
"lingüística",
")",
".",
"Fondo",
"de",
"ojo",
":",
"palidez",
"papilar",
"bilateral",
".",
"Resto",
"normal",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Hemograma",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
",",
"bioquímica",
"(",
"incluyendo",
"calcio",
"y",
"fósforo",
")",
",",
"coagulación",
"y",
"proteinograma",
":",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Albúmina",
"en",
"suero",
"40,20",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"IgG",
"en",
"suero",
"1,46",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"\n",
"•",
"Autoinmunidad",
":",
"anticuerpos",
"antinucleares",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
":",
"lúes",
"negativo",
".",
"Virus",
"de",
"las",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
"negativos",
".",
"Virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"para",
"el",
"virus",
"JC",
"en",
"sangre",
"positiva",
".",
"\n",
"•",
"Líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
"):",
"aspecto",
"claro",
".",
"Leucocitos",
"0",
"/",
"mm3",
",",
"hematíes",
"0",
"/",
"mm3",
".",
"Glucosa",
"67",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"21",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"ácido",
"láctico",
"1,4",
"mmol",
"/",
"l",
",",
"albúmina",
"10,2",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"IgG",
"1,46",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Cultivo",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Índice",
"de",
"Link",
":",
"0,68",
"(",
"IgG",
"LCR",
"x",
"albúmina",
"en",
"suero",
"/",
"IgG",
"en",
"suero",
"x",
"albúmina",
"en",
"LCR",
")",
".",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
"y",
"radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Electroencefalograma",
":",
"foco",
"de",
"actividad",
"lenta",
"en",
"la",
"región",
"temporal",
"izquierda",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"encefálica",
":",
"lesiones",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"periventricular",
",",
"cápsula",
"interna",
"izquierda",
"y",
"sustancia",
"blanca",
"subcortical",
"sugerentes",
"de",
"enfermedad",
"desmielinizante",
"tipo",
"EM",
",",
"ya",
"conocida",
".",
"Se",
"vieron",
"extensas",
"alteraciones",
"de",
"la",
"intensidad",
"de",
"señal",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"subcortical",
"parietooccipital",
"izquierda",
"en",
"secuencias",
"T2",
"y",
"FLAIR",
",",
"sin",
"efecto",
"masa",
"significativo",
"y",
"sin",
"realce",
"tras",
"contraste",
"intravenoso",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"con",
"lesión",
"hiperintensa",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"parietooccipital",
"izquierda",
"compatible",
"con",
"leucoencefalopatía",
"multifocal",
"progresiva",
"y",
"lesiones",
"digitiformes",
"perpendiculares",
"al",
"eje",
"mayor",
"ventricular",
"compatible",
"con",
"esclerosis",
"múltiple",
".",
"\n",
"•",
"Reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"PCR",
")",
"en",
"LCR",
"para",
"virus",
"JC",
"positivo",
"(",
"234",
"copias",
"/",
"ml",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"•",
"Leucoencefalopatía",
"multifocal",
"progresiva",
"(",
"LMP",
")",
"por",
"virus",
"JC",
",",
"en",
"una",
"paciente",
"tratada",
"con",
"natalizumab",
",",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"tratamiento",
"inmunosupresor",
"ni",
"inmunomodulador",
".",
"\n",
"•",
"EM",
"R-R",
"estadio",
"4",
"en",
"la",
"escala",
"EDSS",
"de",
"Kurtzke",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Desde",
"el",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"alteración",
"del",
"habla",
"se",
"suspendió",
"el",
"tratamiento",
"con",
"natalizumab",
".",
"Se",
"realizaron",
"tres",
"plasmaféresis",
"seguidas",
"de",
"una",
"dosis",
"de",
"625",
"mg",
"de",
"6-metilprednisolona",
"oral",
"durante",
"3",
"días",
",",
"con",
"descenso",
"progresivo",
"(",
"prevención",
"del",
"síndrome",
"de",
"reconstitución",
"inmune",
")",
".",
"Se",
"asociaron",
"a",
"este",
"tratamiento",
"250",
"mg",
"de",
"mefloquina",
"al",
"día",
"durante",
"una",
"semana",
",",
"seguida",
"de",
"esta",
"dosis",
"un",
"día",
"a",
"la",
"semana",
".",
"También",
"se",
"trató",
"con",
"45",
"mg",
"/",
"día",
"de",
"mirtazapina",
".",
"Dos",
"semanas",
"después",
",",
"la",
"enferma",
"sufrió",
"episodios",
"súbitos",
"de",
"movimientos",
"clónicos",
"de",
"la",
"hemicara",
"izquierda",
"de",
"predominio",
"mandibular",
",",
"con",
"parpadeo",
",",
"sialorrea",
"y",
"sudoración",
"profusa",
"durante",
"2",
"a",
"3",
"minutos",
",",
"con",
"\"",
"aturdimiento",
"\"",
"posterior",
"durante",
"un",
"cuarto",
"de",
"hora",
".",
"Tras",
"el",
"tercer",
"episodio",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"levetiracetam",
"hasta",
"una",
"dosis",
"de",
"500",
"mg/12",
"h.",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"real",
"se",
"observa",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"fuerza",
"en",
"el",
"hemicuerpo",
"derecho",
"con",
"mayor",
"dificultad",
"para",
"la",
"marcha",
".",
"La",
"fuerza",
"había",
"empeorado",
"en",
"las",
"extremidades",
"derechas",
"con",
"plejía",
"distal",
"en",
"el",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"y",
"un",
"grado",
"2/5",
"proximal",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"segunda",
"RM",
"encefálica",
",",
"donde",
"se",
"observó",
"una",
"progresión",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"abarcando",
"área",
"parietal",
",",
"occipital",
"y",
"temporal",
"del",
"hemisferio",
"contralateral",
".",
"Lesión",
"hiperintensa",
"extensa",
"de",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"en",
"la",
"región",
"témporo-parietooccipital",
"en",
"el",
"hemisferio",
"izquierdo",
"y",
"occipital",
"en",
"el",
"hemisferio",
"derecho",
"compatible",
"con",
"progresión",
"de",
"la",
"leucoencefalopatía",
"multifocal",
"progresiva",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"cidofovir",
"a",
"dosis",
"de",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
"con",
"el",
"protocolo",
"de",
"hidratación",
"y",
"probenecid",
"con",
"una",
"frecuencia",
"semanal",
"durante",
"tres",
"semanas",
"y",
",",
"después",
",",
"con",
"frecuencia",
"bisemanal",
".",
"En",
"la",
"última",
"exploración",
"realizada",
"la",
"paciente",
"había",
"mejorado",
"la",
"paresia",
"en",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
",",
"con",
"adecuado",
"control",
"de",
"las",
"crisis",
"epilépticas",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de una mujer de 44 años, de nacionalidad española, con antecedentes de cáncer de mama hace 5 años en remisión, que fue tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia. Realiza tratamiento con tamoxifeno, ácido fólico y vitamina B12 IM. Niega hábitos tóxicos. Maestra de profesión. No tiene animales, ni contactos con el medio rural. No ha realizado viajes previos.
Acude por "emisión de algo al defecar" el día previo a la consulta, junto con distensión y molestias abdominales de varios meses de evolución. No náuseas ni vómitos. No dolor abdominal. No diarrea ni fiebre. En la analítica general realizada destaca una ligera leucopenia (3.35x10^3nL) con 0.33x10^3nL eosinófilos; resto de parámetros normales. Estudio de autoinmunidad negativo. En el frotis de sangre periférica se observa una eosinofilia leve. Se solicitan coprocultivo, toxina de Clostridium difficile y parásitos 2 tandas de 3 muestras recogidas a días alternos, siendo todos ellos negativos. Basándonos en la eosinofilia que presentaba la paciente se comienza con el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la eosinofilia dependerá de si el paciente es inmigrante o autóctono, si es viajero o si presenta infección por VIH1. En nuestro caso es una paciente autóctona por lo que debemos pensar en varios grandes grupos:
• Reacciones alérgicas: como la dermatitis atópica, asma, rinitis alérgica, reacciones farmacológicas. En el mundo occidental la principal causa de eosinofilia suelen ser las reacciones alérgicas, pero la descartamos ya que nuestra paciente no refiere ningún antecedente de interés.
• Farmacológicas: La fármacos son causa frecuente de eosinofilia en los países occidentales, a tener en cuenta antiepilépticos, antidepresivos, antihipertensivos y antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfamidas. El tratamiento que realizaba habitualmente con tamoxifeno, acfol y optovite no presenta relación con la eosinofilia.
• Neoplasias y alteraciones hematológicas: destacan el síndrome eosinofílico primario (HES), leucemia eosinofílica aguda o crónica en la que se verían eosinófilos inmaduros en el frotis. Además también se incluyen otras neoplasias mieloides y linfoides. Tumores sólidos, principalmente adenocarcinomas del tracto gastrointestinal (estómago, intestino grueso), pulmón y epitelio escamoso (cuello uterino, vagina, pene, piel, nasofaringe, vejiga). En el frotis realizado se observaban eosinófilos maduros, por lo que descartamos tumores hematológicos. Había tenido un cáncer de mama, pero estaba en seguimiento por Oncología y en remisión completa desde hacía varios años.
• Enfermedades inmunológicas y reumatológicas: aquí encontramos las enfermedades autoinmunes sistémicas (Churg Strauss, la fascitis eosinofílica, formas graves de artritis reumatoide o la granulomatosis de Wegener). La descartamos ya que el estudio de autoinmunidad fue negativo.
• Enfermedades endocrino-metabólicas: insuficiencia suprarrenal. Se descartó mediante los resultados analíticos.
• Parásitos y otras infecciones: los helmintos son la causa infecciosa más comúnmente identificada de eosinofilia de causa infecciosa. Aunque son más frecuentes en pacientes procedentes de regiones tropicales, en nuestro medio también existen algunas parasitosis capaces de producir eosinofilia. Los helmintos autóctonos que con mayor frecuencia la ocasionan son:
- Strongyloidiasis: Strongyloides stercolaris. Penetra directamente en la piel en contacto con el suelo o el agua contaminada con heces humanas. Puede tener una latencia de años. - Toxocariasis: Toxocara canis y cati. Se pueden ingerir con tierra o alimentos contaminados con excrementos de perros o gatos. Grave afectación sistémica.
- Triquinelosis: Trichinella spiralis. Se transmite por ingestión de carne poco hecha, especialmente carne de cerdo. El diagnóstico de las tres anteriores se realizaría por serología.
- Anisakis spp: Se asocia a la ingesta de pescado crudo como salazón, ahumado, en vinagre o poco cocinado. El diagnóstico se realiza por visualización del gusano recuperado de la emesis o por endoscopia. Detección de IgE específicos.
- Echinococcus granulosus: el humano se infecta por la ingestion de huevos de Echinococcus presentes en alimentos, agua o suelos contaminados.
- Fasciola hepatica, la infección se adquiere debido a ingesta de vegetales crudos o agua contaminados.
- Taenia spp: Se transmite por ingestión de carne poco hecha. El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica y las características morfométricas tras la visualización de los huevos en heces y los anillos.
Evolución
Tras esta primera consulta, le recomendamos a la paciente que realizara una foto si volvía a expulsar de nuevo este material por el ano. A la siguiente semana, la paciente acudió aportando solo la imagen un material blanco elástico de casi un metro de largo, refería posteriormente tenesmo y emisión de anillos de similares características al anterior pero de menor tamaño: 1 o 2 cm de largo y apenas 1 mm de grosor, aportó dicho material de menor tamaño, que se envió a microbiología y se obtuvo el diagnóstico. Se trataba de un proglótide de Taenia spp (probablemente T. saginata) Tras el diagnóstico de teniasis recibió tratamiento con Praziquantel 5-10mg/kg de peso en dosis única (450mg). Se recomendó vigilar las heces durante 3 meses tras el tratamiento. Se comentó el caso con el servicio de Preventiva quien indicó que era necesario realizar lavado de manos e higiene, pero los contactos no necesitaban realizar ninguna medida especial. Fue revisada posteriormente en las consultas externas de Enfermedades Infecciosas: desde el tratamiento se encontraba totalmente asintomática, y no había vuelto a presentar emisión por el ano del material blanquecino descrito previamente.
Diagnóstico final
Infestación por Taenia saginata. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"44",
"años",
",",
"de",
"nacionalidad",
"española",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"cáncer",
"de",
"mama",
"hace",
"5",
"años",
"en",
"remisión",
",",
"que",
"fue",
"tratado",
"con",
"cirugía",
",",
"quimioterapia",
"y",
"radioterapia",
".",
"Realiza",
"tratamiento",
"con",
"tamoxifeno",
",",
"ácido",
"fólico",
"y",
"vitamina",
"B12",
"IM",
".",
"Niega",
"hábitos",
"tóxicos",
".",
"Maestra",
"de",
"profesión",
".",
"No",
"tiene",
"animales",
",",
"ni",
"contactos",
"con",
"el",
"medio",
"rural",
".",
"No",
"ha",
"realizado",
"viajes",
"previos",
".",
"\n",
"Acude",
"por",
"\"",
"emisión",
"de",
"algo",
"al",
"defecar",
"\"",
"el",
"día",
"previo",
"a",
"la",
"consulta",
",",
"junto",
"con",
"distensión",
"y",
"molestias",
"abdominales",
"de",
"varios",
"meses",
"de",
"evolución",
".",
"No",
"náuseas",
"ni",
"vómitos",
".",
"No",
"dolor",
"abdominal",
".",
"No",
"diarrea",
"ni",
"fiebre",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"general",
"realizada",
"destaca",
"una",
"ligera",
"leucopenia",
"(",
"3.35x10",
"^",
"3nL",
")",
"con",
"0.33x10",
"^",
"3nL",
"eosinófilos",
";",
"resto",
"de",
"parámetros",
"normales",
".",
"Estudio",
"de",
"autoinmunidad",
"negativo",
".",
"En",
"el",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"se",
"observa",
"una",
"eosinofilia",
"leve",
".",
"Se",
"solicitan",
"coprocultivo",
",",
"toxina",
"de",
"Clostridium",
"difficile",
"y",
"parásitos",
"2",
"tandas",
"de",
"3",
"muestras",
"recogidas",
"a",
"días",
"alternos",
",",
"siendo",
"todos",
"ellos",
"negativos",
".",
"Basándonos",
"en",
"la",
"eosinofilia",
"que",
"presentaba",
"la",
"paciente",
"se",
"comienza",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"la",
"eosinofilia",
"dependerá",
"de",
"si",
"el",
"paciente",
"es",
"inmigrante",
"o",
"autóctono",
",",
"si",
"es",
"viajero",
"o",
"si",
"presenta",
"infección",
"por",
"VIH1",
".",
"En",
"nuestro",
"caso",
"es",
"una",
"paciente",
"autóctona",
"por",
"lo",
"que",
"debemos",
"pensar",
"en",
"varios",
"grandes",
"grupos",
":",
"\n",
"•",
"Reacciones",
"alérgicas",
":",
"como",
"la",
"dermatitis",
"atópica",
",",
"asma",
",",
"rinitis",
"alérgica",
",",
"reacciones",
"farmacológicas",
".",
"En",
"el",
"mundo",
"occidental",
"la",
"principal",
"causa",
"de",
"eosinofilia",
"suelen",
"ser",
"las",
"reacciones",
"alérgicas",
",",
"pero",
"la",
"descartamos",
"ya",
"que",
"nuestra",
"paciente",
"no",
"refiere",
"ningún",
"antecedente",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"•",
"Farmacológicas",
":",
"La",
"fármacos",
"son",
"causa",
"frecuente",
"de",
"eosinofilia",
"en",
"los",
"países",
"occidentales",
",",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"antiepilépticos",
",",
"antidepresivos",
",",
"antihipertensivos",
"y",
"antibióticos",
"como",
"penicilinas",
",",
"cefalosporinas",
",",
"quinolonas",
",",
"sulfamidas",
".",
"El",
"tratamiento",
"que",
"realizaba",
"habitualmente",
"con",
"tamoxifeno",
",",
"acfol",
"y",
"optovite",
"no",
"presenta",
"relación",
"con",
"la",
"eosinofilia",
".",
"\n",
"•",
"Neoplasias",
"y",
"alteraciones",
"hematológicas",
":",
"destacan",
"el",
"síndrome",
"eosinofílico",
"primario",
"(",
"HES",
")",
",",
"leucemia",
"eosinofílica",
"aguda",
"o",
"crónica",
"en",
"la",
"que",
"se",
"verían",
"eosinófilos",
"inmaduros",
"en",
"el",
"frotis",
".",
"Además",
"también",
"se",
"incluyen",
"otras",
"neoplasias",
"mieloides",
"y",
"linfoides",
".",
"Tumores",
"sólidos",
",",
"principalmente",
"adenocarcinomas",
"del",
"tracto",
"gastrointestinal",
"(",
"estómago",
",",
"intestino",
"grueso",
")",
",",
"pulmón",
"y",
"epitelio",
"escamoso",
"(",
"cuello",
"uterino",
",",
"vagina",
",",
"pene",
",",
"piel",
",",
"nasofaringe",
",",
"vejiga",
")",
".",
"En",
"el",
"frotis",
"realizado",
"se",
"observaban",
"eosinófilos",
"maduros",
",",
"por",
"lo",
"que",
"descartamos",
"tumores",
"hematológicos",
".",
"Había",
"tenido",
"un",
"cáncer",
"de",
"mama",
",",
"pero",
"estaba",
"en",
"seguimiento",
"por",
"Oncología",
"y",
"en",
"remisión",
"completa",
"desde",
"hacía",
"varios",
"años",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedades",
"inmunológicas",
"y",
"reumatológicas",
":",
"aquí",
"encontramos",
"las",
"enfermedades",
"autoinmunes",
"sistémicas",
"(",
"Churg",
"Strauss",
",",
"la",
"fascitis",
"eosinofílica",
",",
"formas",
"graves",
"de",
"artritis",
"reumatoide",
"o",
"la",
"granulomatosis",
"de",
"Wegener",
")",
".",
"La",
"descartamos",
"ya",
"que",
"el",
"estudio",
"de",
"autoinmunidad",
"fue",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Enfermedades",
"endocrino-metabólicas",
":",
"insuficiencia",
"suprarrenal",
".",
"Se",
"descartó",
"mediante",
"los",
"resultados",
"analíticos",
".",
"\n",
"•",
"Parásitos",
"y",
"otras",
"infecciones",
":",
"los",
"helmintos",
"son",
"la",
"causa",
"infecciosa",
"más",
"comúnmente",
"identificada",
"de",
"eosinofilia",
"de",
"causa",
"infecciosa",
".",
"Aunque",
"son",
"más",
"frecuentes",
"en",
"pacientes",
"procedentes",
"de",
"regiones",
"tropicales",
",",
"en",
"nuestro",
"medio",
"también",
"existen",
"algunas",
"parasitosis",
"capaces",
"de",
"producir",
"eosinofilia",
".",
"Los",
"helmintos",
"autóctonos",
"que",
"con",
"mayor",
"frecuencia",
"la",
"ocasionan",
"son",
":",
"\n",
"-",
"Strongyloidiasis",
":",
"Strongyloides",
"stercolaris",
".",
"Penetra",
"directamente",
"en",
"la",
"piel",
"en",
"contacto",
"con",
"el",
"suelo",
"o",
"el",
"agua",
"contaminada",
"con",
"heces",
"humanas",
".",
"Puede",
"tener",
"una",
"latencia",
"de",
"años",
".",
"-",
"Toxocariasis",
":",
"Toxocara",
"canis",
"y",
"cati",
".",
"Se",
"pueden",
"ingerir",
"con",
"tierra",
"o",
"alimentos",
"contaminados",
"con",
"excrementos",
"de",
"perros",
"o",
"gatos",
".",
"Grave",
"afectación",
"sistémica",
".",
"\n",
"-",
"Triquinelosis",
":",
"Trichinella",
"spiralis",
".",
"Se",
"transmite",
"por",
"ingestión",
"de",
"carne",
"poco",
"hecha",
",",
"especialmente",
"carne",
"de",
"cerdo",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"las",
"tres",
"anteriores",
"se",
"realizaría",
"por",
"serología",
".",
"\n",
"-",
"Anisakis",
"spp",
":",
"Se",
"asocia",
"a",
"la",
"ingesta",
"de",
"pescado",
"crudo",
"como",
"salazón",
",",
"ahumado",
",",
"en",
"vinagre",
"o",
"poco",
"cocinado",
".",
"El",
"diagnóstico",
"se",
"realiza",
"por",
"visualización",
"del",
"gusano",
"recuperado",
"de",
"la",
"emesis",
"o",
"por",
"endoscopia",
".",
"Detección",
"de",
"IgE",
"específicos",
".",
"\n",
"-",
"Echinococcus",
"granulosus",
":",
"el",
"humano",
"se",
"infecta",
"por",
"la",
"ingestion",
"de",
"huevos",
"de",
"Echinococcus",
"presentes",
"en",
"alimentos",
",",
"agua",
"o",
"suelos",
"contaminados",
".",
"\n",
"-",
"Fasciola",
"hepatica",
",",
"la",
"infección",
"se",
"adquiere",
"debido",
"a",
"ingesta",
"de",
"vegetales",
"crudos",
"o",
"agua",
"contaminados",
".",
"\n",
"-",
"Taenia",
"spp",
":",
"Se",
"transmite",
"por",
"ingestión",
"de",
"carne",
"poco",
"hecha",
".",
"El",
"diagnóstico",
"se",
"realiza",
"a",
"través",
"de",
"la",
"historia",
"clínica",
"y",
"las",
"características",
"morfométricas",
"tras",
"la",
"visualización",
"de",
"los",
"huevos",
"en",
"heces",
"y",
"los",
"anillos",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Tras",
"esta",
"primera",
"consulta",
",",
"le",
"recomendamos",
"a",
"la",
"paciente",
"que",
"realizara",
"una",
"foto",
"si",
"volvía",
"a",
"expulsar",
"de",
"nuevo",
"este",
"material",
"por",
"el",
"ano",
".",
"A",
"la",
"siguiente",
"semana",
",",
"la",
"paciente",
"acudió",
"aportando",
"solo",
"la",
"imagen",
"un",
"material",
"blanco",
"elástico",
"de",
"casi",
"un",
"metro",
"de",
"largo",
",",
"refería",
"posteriormente",
"tenesmo",
"y",
"emisión",
"de",
"anillos",
"de",
"similares",
"características",
"al",
"anterior",
"pero",
"de",
"menor",
"tamaño",
":",
"1",
"o",
"2",
"cm",
"de",
"largo",
"y",
"apenas",
"1",
"mm",
"de",
"grosor",
",",
"aportó",
"dicho",
"material",
"de",
"menor",
"tamaño",
",",
"que",
"se",
"envió",
"a",
"microbiología",
"y",
"se",
"obtuvo",
"el",
"diagnóstico",
".",
"Se",
"trataba",
"de",
"un",
"proglótide",
"de",
"Taenia",
"spp",
"(",
"probablemente",
"T.",
"saginata",
")",
"Tras",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"teniasis",
"recibió",
"tratamiento",
"con",
"Praziquantel",
"5-10mg",
"/",
"kg",
"de",
"peso",
"en",
"dosis",
"única",
"(",
"450",
"mg",
")",
".",
"Se",
"recomendó",
"vigilar",
"las",
"heces",
"durante",
"3",
"meses",
"tras",
"el",
"tratamiento",
".",
"Se",
"comentó",
"el",
"caso",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"Preventiva",
"quien",
"indicó",
"que",
"era",
"necesario",
"realizar",
"lavado",
"de",
"manos",
"e",
"higiene",
",",
"pero",
"los",
"contactos",
"no",
"necesitaban",
"realizar",
"ninguna",
"medida",
"especial",
".",
"Fue",
"revisada",
"posteriormente",
"en",
"las",
"consultas",
"externas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
":",
"desde",
"el",
"tratamiento",
"se",
"encontraba",
"totalmente",
"asintomática",
",",
"y",
"no",
"había",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"emisión",
"por",
"el",
"ano",
"del",
"material",
"blanquecino",
"descrito",
"previamente",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Infestación",
"por",
"Taenia",
"saginata",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Mujer de 16 años con antecedentes personales de hiperandrogenismo mixto (en seguimiento por ginecología y endocrinología) que consulta en su centro de Atención Primaria por fiebre y odinofagia de dos semanas de evolución. Tras evidenciar una hipertrofia amigdalina con placas pultáceas y una adenopatía laterocervical derecha dolorosa se le pauta tratamiento con fenoximetilpenicilina (250 mg cada 12 horas), el cual se modificó por clindamicina (300 mg cada 6 horas) a los tres días por persistencia de la clínica. El cuadro no mejora en los días siguientes, añadiéndose gran postración. En un urocultivo coincidiendo con cierta disuria se aísla Escherichia coli. Se sustituye el tratamiento por ciprofloxacino y se procede al ingreso hospitalario. Al ingreso hospitalario la paciente presentaba aceptable estado general y buen nivel de conciencia. Se encontraba afebril (36,7oC) y hemodinámicamente estable (116/78mmHg de tensión arterial y 103 latidos por minuto).
La exploración completa por aparatos no evidenció anomalías significativas, salvo por la presencia de pequeñas adenopatías laterocervicales derechas en áreas ganglionares II-III y la existencia de amígdalas palatinas hipertróficas grado II con exudado psudomembranoso no confluente que se desprendía al rascado. No se evidenciaron abombamientos de pilares amigdalinos anteriores ni asimetrías claras.
En las pruebas complementarias iniciales se objetivó una leucocitosis ligera sin desviación izquierda (11.150 leucocitos/mm3, con el 35,3% de neutrófilos, el 57% de linfocitos y el 6,4% de monocitos). La hemoglobina era de 13,3 g/dL y las plaquetas de 213.000 por plaq/mm3. La función renal era normal (creatinina 0,81 mg/dL, urea 21,6 mg/dL, sodio 141 mmol/L y potasio 3,81 mmol/L) y se puso de manifiesto una mínima elevación de las enzimas hepáticas (aspartato transaminasa 90 U/L, alanina transaminasa 110,4 U/L, gamma glutamiltransferasa 77 U/L, bilirrubina total 0,34 mg/dL, fosfatasa alcalina 67 U/L, triacilglicerol lipasa 53,4 U/L y alfa amilasa 40 U/L). La radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales. Tras 24 horas de ingreso la paciente comenzó con debilidad en los miembros inferiores. A la exploración se observó un nistagmus bilateral, una paraparesia global 3/5, una hiperreflexia de miembros superiores y ligera rigidez de nuca. No existía déficit sensitivo. Varias horas después progresó la paraparesia de miembros inferiores hasta afectar los miembros superiores. Asimismo la paciente refería diplopia y se objetivó una disminución importante del nivel de conciencia. Se realizó una tomografía computerizada de cráneo urgente que no mostró hallazgos significativos y una punción lumbar que puso de manifiesto un líquido cefalorraquídeo (LCR) de propiedades organolépticas y presión de salida normales. En la bioquímica del LCR se objetivaron 45 leucocitos/mm3 con el 5% de polimorfonucleares y el 95% de mononucleares, una glucosa de 62 mg/dl y unas proteínas totales de 48,3 mg/dl.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con deterioro del nivel de conciencia y sería preciso establecer un diagnóstico diferencial entre varias entidades:
• Traumática: descartada por la falta de antecedentes traumáticos previos.
• Tóxica-Nutricional: déficit de vitamina B12, déficit de niacina, mielopatía por radiación, toxicidad por metales pesados, toxicidad por fármacos, alcoholismo, diabetes, amiloidosis, etc. Las manifestaciones clínicas propias de estas entidades y la falta de exposición o consumo de tóxicos las descartan.
• Paraneoplásicas: carcinoma microcítico de pulmón y carcinoma de mama y ovario, como neoplasias más frecuentes. La ausencia de clínica compatible, la falta de antecedentes que apoyen el diagnóstico y la normalidad de la radiografía de tórax y de la ecografía abdominal permiten descartar razonablemente estos diagnósticos.
• Isquémica: oclusión de la arteria espinal anterior o de una rama segmentaria de la aorta, infarto cerebral bifrontal, fístulas durales, etc. La edad de la paciente y la progresión paulatina del cuadro clínico van en contra de estas posibilidades.
• Compresiva: tumores, hematoma epidural o subdural, absceso epidural, siringomielia, estenosis de canal lumbar, espondilosis vertebral, hernias discales, etc. o menos intenso a nivel de la lesión, circunstancia no referida por la paciente.
• Inflamatoria: debemos considerar en primer lugar la esclerosis múltiple, cuyo síntoma de inicio más frecuente es la alteración de la sensibilidad (parestesias), ausentes en nuestra paciente tras una exploración orientada. Además, para el diagnóstico de esclerosis múltiples debe descartarse la presencia de un proceso febril (presente en nuestra paciente). En segundo lugar, habría que considerar la presencia de una polineuropatía desmielinizante idiopática aguda (síndrome de Guillain-Barré). Esta dolencia se caracteriza por una debilidad de las extremidades, parestesias en las regiones acras, hiporreflexia generalizada y una disociación albúmino-citológica en el líquido cefalorraquídeo, ausentes en nuestra paciente.
• Infecciosas: la presencia de fiebre, disminución del nivel de conciencia y tetraparesia es sugestiva de encefalomielitis aguda diseminada postinfecciosa. Se trata de respuesta inmunológica anómala ante una infección o vacunación que aparece entre 5 y 20 días después del episodio agudo. Los agentes etiológicos implicados son los virus del sarampión, varicela-zóster (VVZ), rubéola, parotiditis, virus de Epstein-Barr (VEB), VIH, gripe, hepatitis A y C, y menos frecuentemente bacterias (se han descrito casos asociados a Mycoplasma pneumoniae y rara vez a otras bacterias). Sería la primera opción a considerar en nuestra paciente. El antecedente de odinofagia con hipertrofina de amigdalas palatinas con exudado pseudomembranoso no concluyente y adenopatías laterocervicales orientan al VEB como el agente etiológico más probable.
RM cervical en secuencia T2: signos inflamatorios a nivel de médula cervical.
Evolución
Dada la progresión clínica, se realizó una resonancia nuclear magnética cérvico-dorso-lumbosacra en la que destacaba una tenue zona de hiperseñal en secuencia T2, de disposición lineal en sentido craneocaudal a nivel de la médula espinal ventral y medial cervical inferior (extendiéndose por el segmento correspondiente a los cuerpos vertebrales C5-C6). Se apreciaba además una mínima tumefacción medular a este nivel que no presentaba realce con contraste. Los hallazgos eran indicativos de afectación inflamatoria compatible con mielitis aguda. Los datos obtenidos de las pruebas radiológicas asociados a los antecedentes de fiebre y el deterioro del nivel de conciencia permitieron establecer el diagnóstico de encefalomielitis aguda diseminada postinfecciosa.
La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos y se decidó pautar tratamiento con aciclovir 10 mg/kg/8 horas y tres bolos de metilprednisolona (1g/día, tres días). Se mantuvo ciprofloxacino (400 mg iv cada 12 horas). La serología para VEB fue positiva (IgG: 53,40 U/mL, IgM: positiva), así como la serología para citomegalovirus (CMV) (IgG: 48,69 U/mL, IgM: positiva débil). Las serologías para VIH, virus herpes simple (VHS) 1 y 2, parvovirus B19, virus de hepatitis A y B, virus varicela-zóster (VVZ), Coxiella burnetii, Rickettsia conorii y Toxoplasma gondii fueron negativas. Ante la ausencia de positividad para anticuerpos heterófilos se decidió cambiar el aciclovir por ganciclovir (275 mg cada 12 horas) en la unidad de cuidados intensivos. La paciente mejoró con rapidez, pasando a planta, donde se mantuvo el tratamiento con ganciclovir durante dos semanas. No se empleó un régimen de glucocorticoides orales ni otras medidas terapéuticas como inmunoglobulinas o plasmaféresis dada la buena evolución clínica. La reacción en cadena de la polimerasa del líquido cefalorraquídeo para VHS, VVZ y enterovirus fue negativa. A las dos semanas de la primera serología se realizó una segunda determinación. Se confirmó la presencia de IgM para VEB (IgG: 25,7 U/mL, IgM: positiva), siendo en esta ocasión negativa la IgM para CMV (IgG: 38,14 U/mL, IgM: negativa). Al alta la paciente deambulaba de forma autónoma sin ayudas externas, sin ataxia de la marcha y sin dismetría.
Diagnóstico final
Encefalomielitis aguda diseminada postinfecciosa por virus de Epstein-Barr. | [
"Mujer",
"de",
"16",
"años",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hiperandrogenismo",
"mixto",
"(",
"en",
"seguimiento",
"por",
"ginecología",
"y",
"endocrinología",
")",
"que",
"consulta",
"en",
"su",
"centro",
"de",
"Atención",
"Primaria",
"por",
"fiebre",
"y",
"odinofagia",
"de",
"dos",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"Tras",
"evidenciar",
"una",
"hipertrofia",
"amigdalina",
"con",
"placas",
"pultáceas",
"y",
"una",
"adenopatía",
"laterocervical",
"derecha",
"dolorosa",
"se",
"le",
"pauta",
"tratamiento",
"con",
"fenoximetilpenicilina",
"(",
"250",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
")",
",",
"el",
"cual",
"se",
"modificó",
"por",
"clindamicina",
"(",
"300",
"mg",
"cada",
"6",
"horas",
")",
"a",
"los",
"tres",
"días",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
".",
"El",
"cuadro",
"no",
"mejora",
"en",
"los",
"días",
"siguientes",
",",
"añadiéndose",
"gran",
"postración",
".",
"En",
"un",
"urocultivo",
"coincidiendo",
"con",
"cierta",
"disuria",
"se",
"aísla",
"Escherichia",
"coli",
".",
"Se",
"sustituye",
"el",
"tratamiento",
"por",
"ciprofloxacino",
"y",
"se",
"procede",
"al",
"ingreso",
"hospitalario",
".",
"Al",
"ingreso",
"hospitalario",
"la",
"paciente",
"presentaba",
"aceptable",
"estado",
"general",
"y",
"buen",
"nivel",
"de",
"conciencia",
".",
"Se",
"encontraba",
"afebril",
"(",
"36,7oC",
")",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
"(",
"116/78mmHg",
"de",
"tensión",
"arterial",
"y",
"103",
"latidos",
"por",
"minuto",
")",
".",
"\n\n",
"La",
"exploración",
"completa",
"por",
"aparatos",
"no",
"evidenció",
"anomalías",
"significativas",
",",
"salvo",
"por",
"la",
"presencia",
"de",
"pequeñas",
"adenopatías",
"laterocervicales",
"derechas",
"en",
"áreas",
"ganglionares",
"II-III",
"y",
"la",
"existencia",
"de",
"amígdalas",
"palatinas",
"hipertróficas",
"grado",
"II",
"con",
"exudado",
"psudomembranoso",
"no",
"confluente",
"que",
"se",
"desprendía",
"al",
"rascado",
".",
"No",
"se",
"evidenciaron",
"abombamientos",
"de",
"pilares",
"amigdalinos",
"anteriores",
"ni",
"asimetrías",
"claras",
".",
"\n\n",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"iniciales",
"se",
"objetivó",
"una",
"leucocitosis",
"ligera",
"sin",
"desviación",
"izquierda",
"(",
"11.150",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
",",
"con",
"el",
"35,3%",
"de",
"neutrófilos",
",",
"el",
"57%",
"de",
"linfocitos",
"y",
"el",
"6,4%",
"de",
"monocitos",
")",
".",
"La",
"hemoglobina",
"era",
"de",
"13,3",
"g",
"/",
"dL",
"y",
"las",
"plaquetas",
"de",
"213.000",
"por",
"plaq",
"/",
"mm3",
".",
"La",
"función",
"renal",
"era",
"normal",
"(",
"creatinina",
"0,81",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"urea",
"21,6",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"sodio",
"141",
"mmol",
"/",
"L",
"y",
"potasio",
"3,81",
"mmol",
"/",
"L",
")",
"y",
"se",
"puso",
"de",
"manifiesto",
"una",
"mínima",
"elevación",
"de",
"las",
"enzimas",
"hepáticas",
"(",
"aspartato",
"transaminasa",
"90",
"U",
"/",
"L",
",",
"alanina",
"transaminasa",
"110,4",
"U",
"/",
"L",
",",
"gamma",
"glutamiltransferasa",
"77",
"U",
"/",
"L",
",",
"bilirrubina",
"total",
"0,34",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"67",
"U",
"/",
"L",
",",
"triacilglicerol",
"lipasa",
"53,4",
"U",
"/",
"L",
"y",
"alfa",
"amilasa",
"40",
"U",
"/",
"L",
")",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
"fueron",
"normales",
".",
"Tras",
"24",
"horas",
"de",
"ingreso",
"la",
"paciente",
"comenzó",
"con",
"debilidad",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"observó",
"un",
"nistagmus",
"bilateral",
",",
"una",
"paraparesia",
"global",
"3/5",
",",
"una",
"hiperreflexia",
"de",
"miembros",
"superiores",
"y",
"ligera",
"rigidez",
"de",
"nuca",
".",
"No",
"existía",
"déficit",
"sensitivo",
".",
"Varias",
"horas",
"después",
"progresó",
"la",
"paraparesia",
"de",
"miembros",
"inferiores",
"hasta",
"afectar",
"los",
"miembros",
"superiores",
".",
"Asimismo",
"la",
"paciente",
"refería",
"diplopia",
"y",
"se",
"objetivó",
"una",
"disminución",
"importante",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"tomografía",
"computerizada",
"de",
"cráneo",
"urgente",
"que",
"no",
"mostró",
"hallazgos",
"significativos",
"y",
"una",
"punción",
"lumbar",
"que",
"puso",
"de",
"manifiesto",
"un",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"de",
"propiedades",
"organolépticas",
"y",
"presión",
"de",
"salida",
"normales",
".",
"En",
"la",
"bioquímica",
"del",
"LCR",
"se",
"objetivaron",
"45",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"el",
"5%",
"de",
"polimorfonucleares",
"y",
"el",
"95%",
"de",
"mononucleares",
",",
"una",
"glucosa",
"de",
"62",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"unas",
"proteínas",
"totales",
"de",
"48,3",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"deterioro",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"y",
"sería",
"preciso",
"establecer",
"un",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entre",
"varias",
"entidades",
":",
"\n",
"•",
"Traumática",
":",
"descartada",
"por",
"la",
"falta",
"de",
"antecedentes",
"traumáticos",
"previos",
".",
"\n",
"•",
"Tóxica-Nutricional",
":",
"déficit",
"de",
"vitamina",
"B12",
",",
"déficit",
"de",
"niacina",
",",
"mielopatía",
"por",
"radiación",
",",
"toxicidad",
"por",
"metales",
"pesados",
",",
"toxicidad",
"por",
"fármacos",
",",
"alcoholismo",
",",
"diabetes",
",",
"amiloidosis",
",",
"etc.",
"Las",
"manifestaciones",
"clínicas",
"propias",
"de",
"estas",
"entidades",
"y",
"la",
"falta",
"de",
"exposición",
"o",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"las",
"descartan",
".",
"\n",
"•",
"Paraneoplásicas",
":",
"carcinoma",
"microcítico",
"de",
"pulmón",
"y",
"carcinoma",
"de",
"mama",
"y",
"ovario",
",",
"como",
"neoplasias",
"más",
"frecuentes",
".",
"La",
"ausencia",
"de",
"clínica",
"compatible",
",",
"la",
"falta",
"de",
"antecedentes",
"que",
"apoyen",
"el",
"diagnóstico",
"y",
"la",
"normalidad",
"de",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"de",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
"permiten",
"descartar",
"razonablemente",
"estos",
"diagnósticos",
".",
"\n",
"•",
"Isquémica",
":",
"oclusión",
"de",
"la",
"arteria",
"espinal",
"anterior",
"o",
"de",
"una",
"rama",
"segmentaria",
"de",
"la",
"aorta",
",",
"infarto",
"cerebral",
"bifrontal",
",",
"fístulas",
"durales",
",",
"etc.",
"La",
"edad",
"de",
"la",
"paciente",
"y",
"la",
"progresión",
"paulatina",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"van",
"en",
"contra",
"de",
"estas",
"posibilidades",
".",
"\n",
"•",
"Compresiva",
":",
"tumores",
",",
"hematoma",
"epidural",
"o",
"subdural",
",",
"absceso",
"epidural",
",",
"siringomielia",
",",
"estenosis",
"de",
"canal",
"lumbar",
",",
"espondilosis",
"vertebral",
",",
"hernias",
"discales",
",",
"etc.",
"o",
"menos",
"intenso",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"circunstancia",
"no",
"referida",
"por",
"la",
"paciente",
".",
"\n",
"•",
"Inflamatoria",
":",
"debemos",
"considerar",
"en",
"primer",
"lugar",
"la",
"esclerosis",
"múltiple",
",",
"cuyo",
"síntoma",
"de",
"inicio",
"más",
"frecuente",
"es",
"la",
"alteración",
"de",
"la",
"sensibilidad",
"(",
"parestesias",
")",
",",
"ausentes",
"en",
"nuestra",
"paciente",
"tras",
"una",
"exploración",
"orientada",
".",
"Además",
",",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"esclerosis",
"múltiples",
"debe",
"descartarse",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"proceso",
"febril",
"(",
"presente",
"en",
"nuestra",
"paciente",
")",
".",
"En",
"segundo",
"lugar",
",",
"habría",
"que",
"considerar",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"polineuropatía",
"desmielinizante",
"idiopática",
"aguda",
"(",
"síndrome",
"de",
"Guillain-Barré",
")",
".",
"Esta",
"dolencia",
"se",
"caracteriza",
"por",
"una",
"debilidad",
"de",
"las",
"extremidades",
",",
"parestesias",
"en",
"las",
"regiones",
"acras",
",",
"hiporreflexia",
"generalizada",
"y",
"una",
"disociación",
"albúmino-citológica",
"en",
"el",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
",",
"ausentes",
"en",
"nuestra",
"paciente",
".",
"\n",
"•",
"Infecciosas",
":",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
",",
"disminución",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"y",
"tetraparesia",
"es",
"sugestiva",
"de",
"encefalomielitis",
"aguda",
"diseminada",
"postinfecciosa",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"respuesta",
"inmunológica",
"anómala",
"ante",
"una",
"infección",
"o",
"vacunación",
"que",
"aparece",
"entre",
"5",
"y",
"20",
"días",
"después",
"del",
"episodio",
"agudo",
".",
"Los",
"agentes",
"etiológicos",
"implicados",
"son",
"los",
"virus",
"del",
"sarampión",
",",
"varicela-zóster",
"(",
"VVZ",
")",
",",
"rubéola",
",",
"parotiditis",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"(",
"VEB",
")",
",",
"VIH",
",",
"gripe",
",",
"hepatitis",
"A",
"y",
"C",
",",
"y",
"menos",
"frecuentemente",
"bacterias",
"(",
"se",
"han",
"descrito",
"casos",
"asociados",
"a",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
"y",
"rara",
"vez",
"a",
"otras",
"bacterias",
")",
".",
"Sería",
"la",
"primera",
"opción",
"a",
"considerar",
"en",
"nuestra",
"paciente",
".",
"El",
"antecedente",
"de",
"odinofagia",
"con",
"hipertrofina",
"de",
"amigdalas",
"palatinas",
"con",
"exudado",
"pseudomembranoso",
"no",
"concluyente",
"y",
"adenopatías",
"laterocervicales",
"orientan",
"al",
"VEB",
"como",
"el",
"agente",
"etiológico",
"más",
"probable",
".",
"\n",
"RM",
"cervical",
"en",
"secuencia",
"T2",
":",
"signos",
"inflamatorios",
"a",
"nivel",
"de",
"médula",
"cervical",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Dada",
"la",
"progresión",
"clínica",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"resonancia",
"nuclear",
"magnética",
"cérvico-dorso-lumbosacra",
"en",
"la",
"que",
"destacaba",
"una",
"tenue",
"zona",
"de",
"hiperseñal",
"en",
"secuencia",
"T2",
",",
"de",
"disposición",
"lineal",
"en",
"sentido",
"craneocaudal",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"médula",
"espinal",
"ventral",
"y",
"medial",
"cervical",
"inferior",
"(",
"extendiéndose",
"por",
"el",
"segmento",
"correspondiente",
"a",
"los",
"cuerpos",
"vertebrales",
"C5-C6",
")",
".",
"Se",
"apreciaba",
"además",
"una",
"mínima",
"tumefacción",
"medular",
"a",
"este",
"nivel",
"que",
"no",
"presentaba",
"realce",
"con",
"contraste",
".",
"Los",
"hallazgos",
"eran",
"indicativos",
"de",
"afectación",
"inflamatoria",
"compatible",
"con",
"mielitis",
"aguda",
".",
"Los",
"datos",
"obtenidos",
"de",
"las",
"pruebas",
"radiológicas",
"asociados",
"a",
"los",
"antecedentes",
"de",
"fiebre",
"y",
"el",
"deterioro",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"permitieron",
"establecer",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"encefalomielitis",
"aguda",
"diseminada",
"postinfecciosa",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"ingresó",
"en",
"la",
"unidad",
"de",
"cuidados",
"intensivos",
"y",
"se",
"decidó",
"pautar",
"tratamiento",
"con",
"aciclovir",
"10",
"mg",
"/",
"kg/8",
"horas",
"y",
"tres",
"bolos",
"de",
"metilprednisolona",
"(",
"1g",
"/",
"día",
",",
"tres",
"días",
")",
".",
"Se",
"mantuvo",
"ciprofloxacino",
"(",
"400",
"mg",
"iv",
"cada",
"12",
"horas",
")",
".",
"La",
"serología",
"para",
"VEB",
"fue",
"positiva",
"(",
"IgG",
":",
"53,40",
"U",
"/",
"mL",
",",
"IgM",
":",
"positiva",
")",
",",
"así",
"como",
"la",
"serología",
"para",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
"(",
"IgG",
":",
"48,69",
"U",
"/",
"mL",
",",
"IgM",
":",
"positiva",
"débil",
")",
".",
"Las",
"serologías",
"para",
"VIH",
",",
"virus",
"herpes",
"simple",
"(",
"VHS",
")",
"1",
"y",
"2",
",",
"parvovirus",
"B19",
",",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"A",
"y",
"B",
",",
"virus",
"varicela-zóster",
"(",
"VVZ",
")",
",",
"Coxiella",
"burnetii",
",",
"Rickettsia",
"conorii",
"y",
"Toxoplasma",
"gondii",
"fueron",
"negativas",
".",
"Ante",
"la",
"ausencia",
"de",
"positividad",
"para",
"anticuerpos",
"heterófilos",
"se",
"decidió",
"cambiar",
"el",
"aciclovir",
"por",
"ganciclovir",
"(",
"275",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
")",
"en",
"la",
"unidad",
"de",
"cuidados",
"intensivos",
".",
"La",
"paciente",
"mejoró",
"con",
"rapidez",
",",
"pasando",
"a",
"planta",
",",
"donde",
"se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"con",
"ganciclovir",
"durante",
"dos",
"semanas",
".",
"No",
"se",
"empleó",
"un",
"régimen",
"de",
"glucocorticoides",
"orales",
"ni",
"otras",
"medidas",
"terapéuticas",
"como",
"inmunoglobulinas",
"o",
"plasmaféresis",
"dada",
"la",
"buena",
"evolución",
"clínica",
".",
"La",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"para",
"VHS",
",",
"VVZ",
"y",
"enterovirus",
"fue",
"negativa",
".",
"A",
"las",
"dos",
"semanas",
"de",
"la",
"primera",
"serología",
"se",
"realizó",
"una",
"segunda",
"determinación",
".",
"Se",
"confirmó",
"la",
"presencia",
"de",
"IgM",
"para",
"VEB",
"(",
"IgG",
":",
"25,7",
"U",
"/",
"mL",
",",
"IgM",
":",
"positiva",
")",
",",
"siendo",
"en",
"esta",
"ocasión",
"negativa",
"la",
"IgM",
"para",
"CMV",
"(",
"IgG",
":",
"38,14",
"U",
"/",
"mL",
",",
"IgM",
":",
"negativa",
")",
".",
"Al",
"alta",
"la",
"paciente",
"deambulaba",
"de",
"forma",
"autónoma",
"sin",
"ayudas",
"externas",
",",
"sin",
"ataxia",
"de",
"la",
"marcha",
"y",
"sin",
"dismetría",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Encefalomielitis",
"aguda",
"diseminada",
"postinfecciosa",
"por",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2
] |
Paciente de 14 años, sexo masculino, sin antecedentes mórbidos.
Consulta en urgencias por cuadro de omalgia derecha intermitente de siete días de evolución asociado a rigidez y dolor cervical. En los tres últimos días se agrega tope inspiratorio y sensación febril intermitente. Se solicita una radiografía de tórax PA-L.
Dado el cuadro clínico y los hallazgos en la radiografía, se decide realizar un tomografía computada (TC) de tórax.
Reconstrucción coronal oblicua en el eje de musculatura prevertebral. TC de cuello en ventana ósea y reconstrucción sagital.
El paciente se hospitaliza y se solicita una resonancia magnética (RM) de cuello para mejor caracterización. Secuencia STIR. Cortes axial, sagital y coronal, Secuencia HASTE, corte axial.
Secuencia T1-eco de gradiente con saturación grasa y contraste (T1 GRE ft-sat c+), cortes axiales.
Secuencia STIR, corte coronal y T1 GRE fat sat c+, corte coronal. Durante la hospitalización se obtiene un hemocultivo a positivo para Staphylococcus.
Diagnóstico:
Osteomielitis aguda de la primera costilla derecha y piomiositis del músculo largo del cuello derecho. Engrosamiento y derrame pleural ipsilateral secundario.
Radiografía de tórax AP-L. Leve derrame pleural derecho e imagen apical derecha sugerente de engrosamiento pleural.
Cortes axiales de TC de tórax con ventana de partes blandas. Confirman el leve derrame pleural derecho y engrosamiento pleural apical ipsilateral.
TC de cuello en ventana de partes blandas. Imagen hipodensa redondeada que realza en forma periférica con el medio de contraste en el espesor de la musculatura prevertebral, en situación parasagital derecha.
Reconstrucción coronal oblicua en el eje de musculatura prevertebral. Lesión hipodensa, que se extiende a través de la musculatura prevertebral derecha.
Corte axial y reconstrucción sagital de TC de cuello en ventana ósea. Estructura ósea normal, sin hallazgos patológicos.
Secuencia STIR, corte axial.
Sagital y coronal. Aumento de señal de la médula ósea de la primera costilla y las partes blandas adyacentes sugerente de cambios inflamatorios.
Secuencia HASTE, corte axial. Se confirma una lesión de alta señal en el espesor del músculo largo del cuello derecho, sugerente de una colección.
Secuencia T1 GRE fat-sat c+, cortes axiales. Se observa refuerzo con el medio de contraste de las partes blandas adyacentes a la primera costilla y de forma periférica en anillo a colección inflamatoria en el espesor del músculo largo del cuello derecho.
La piomiositis de este caso se centra en el fascículo oblicuo inferior, dando la disposición del absceso intramuscular. También es interesante que de esta forma se explica el engrosamiento y derrame pleural ipsilateral, ya que probablemente este músculo, sumado al efecto directo de la osteomielitis costal, sirvió de "puente" entre el cuello y el tórax, determinando el engrosamiento y derrame pleural reactivos a la inflamación.
Reconstrucción de TC, coronal oblicua en el eje de musculatura prevertebral, secuencia STIR, corte coronal, secuencia T1 GRE fat-sat c+, corte coronal e ilustración anatómica de la musculatura prevertebral, el círculo azul indica al fascículo oblicuo inferior izquierdo. Se puede apreciar la disposición de piomiositis del músculo largo de cuello derecho , probablemente en su fascículo oblicuo inferior. | [
"Paciente",
"de",
"14",
"años",
",",
"sexo",
"masculino",
",",
"sin",
"antecedentes",
"mórbidos",
".",
"\n\n",
"Consulta",
"en",
"urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"omalgia",
"derecha",
"intermitente",
"de",
"siete",
"días",
"de",
"evolución",
"asociado",
"a",
"rigidez",
"y",
"dolor",
"cervical",
".",
"En",
"los",
"tres",
"últimos",
"días",
"se",
"agrega",
"tope",
"inspiratorio",
"y",
"sensación",
"febril",
"intermitente",
".",
"Se",
"solicita",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"PA-L.",
"\n\n",
"Dado",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"y",
"los",
"hallazgos",
"en",
"la",
"radiografía",
",",
"se",
"decide",
"realizar",
"un",
"tomografía",
"computada",
"(",
"TC",
")",
"de",
"tórax",
".",
"\n\n",
"Reconstrucción",
"coronal",
"oblicua",
"en",
"el",
"eje",
"de",
"musculatura",
"prevertebral",
".",
"TC",
"de",
"cuello",
"en",
"ventana",
"ósea",
"y",
"reconstrucción",
"sagital",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"se",
"hospitaliza",
"y",
"se",
"solicita",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"de",
"cuello",
"para",
"mejor",
"caracterización",
".",
"Secuencia",
"STIR",
".",
"Cortes",
"axial",
",",
"sagital",
"y",
"coronal",
",",
"Secuencia",
"HASTE",
",",
"corte",
"axial",
".",
"\n\n",
"Secuencia",
"T1-eco",
"de",
"gradiente",
"con",
"saturación",
"grasa",
"y",
"contraste",
"(",
"T1",
"GRE",
"ft-sat",
"c+",
")",
",",
"cortes",
"axiales",
".",
"\n\n",
"Secuencia",
"STIR",
",",
"corte",
"coronal",
"y",
"T1",
"GRE",
"fat",
"sat",
"c+",
",",
"corte",
"coronal",
".",
"Durante",
"la",
"hospitalización",
"se",
"obtiene",
"un",
"hemocultivo",
"a",
"positivo",
"para",
"Staphylococcus",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
":",
"\n",
"Osteomielitis",
"aguda",
"de",
"la",
"primera",
"costilla",
"derecha",
"y",
"piomiositis",
"del",
"músculo",
"largo",
"del",
"cuello",
"derecho",
".",
"Engrosamiento",
"y",
"derrame",
"pleural",
"ipsilateral",
"secundario",
".",
"\n\n\n",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"AP-L.",
"Leve",
"derrame",
"pleural",
"derecho",
"e",
"imagen",
"apical",
"derecha",
"sugerente",
"de",
"engrosamiento",
"pleural",
".",
"\n\n",
"Cortes",
"axiales",
"de",
"TC",
"de",
"tórax",
"con",
"ventana",
"de",
"partes",
"blandas",
".",
"Confirman",
"el",
"leve",
"derrame",
"pleural",
"derecho",
"y",
"engrosamiento",
"pleural",
"apical",
"ipsilateral",
".",
"\n\n",
"TC",
"de",
"cuello",
"en",
"ventana",
"de",
"partes",
"blandas",
".",
"Imagen",
"hipodensa",
"redondeada",
"que",
"realza",
"en",
"forma",
"periférica",
"con",
"el",
"medio",
"de",
"contraste",
"en",
"el",
"espesor",
"de",
"la",
"musculatura",
"prevertebral",
",",
"en",
"situación",
"parasagital",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Reconstrucción",
"coronal",
"oblicua",
"en",
"el",
"eje",
"de",
"musculatura",
"prevertebral",
".",
"Lesión",
"hipodensa",
",",
"que",
"se",
"extiende",
"a",
"través",
"de",
"la",
"musculatura",
"prevertebral",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Corte",
"axial",
"y",
"reconstrucción",
"sagital",
"de",
"TC",
"de",
"cuello",
"en",
"ventana",
"ósea",
".",
"Estructura",
"ósea",
"normal",
",",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n\n",
"Secuencia",
"STIR",
",",
"corte",
"axial",
".",
"\n\n",
"Sagital",
"y",
"coronal",
".",
"Aumento",
"de",
"señal",
"de",
"la",
"médula",
"ósea",
"de",
"la",
"primera",
"costilla",
"y",
"las",
"partes",
"blandas",
"adyacentes",
"sugerente",
"de",
"cambios",
"inflamatorios",
".",
"\n\n",
"Secuencia",
"HASTE",
",",
"corte",
"axial",
".",
"Se",
"confirma",
"una",
"lesión",
"de",
"alta",
"señal",
"en",
"el",
"espesor",
"del",
"músculo",
"largo",
"del",
"cuello",
"derecho",
",",
"sugerente",
"de",
"una",
"colección",
".",
"\n\n\n",
"Secuencia",
"T1",
"GRE",
"fat-sat",
"c+",
",",
"cortes",
"axiales",
".",
"Se",
"observa",
"refuerzo",
"con",
"el",
"medio",
"de",
"contraste",
"de",
"las",
"partes",
"blandas",
"adyacentes",
"a",
"la",
"primera",
"costilla",
"y",
"de",
"forma",
"periférica",
"en",
"anillo",
"a",
"colección",
"inflamatoria",
"en",
"el",
"espesor",
"del",
"músculo",
"largo",
"del",
"cuello",
"derecho",
".",
"\n\n \n",
"La",
"piomiositis",
"de",
"este",
"caso",
"se",
"centra",
"en",
"el",
"fascículo",
"oblicuo",
"inferior",
",",
"dando",
"la",
"disposición",
"del",
"absceso",
"intramuscular",
".",
"También",
"es",
"interesante",
"que",
"de",
"esta",
"forma",
"se",
"explica",
"el",
"engrosamiento",
"y",
"derrame",
"pleural",
"ipsilateral",
",",
"ya",
"que",
"probablemente",
"este",
"músculo",
",",
"sumado",
"al",
"efecto",
"directo",
"de",
"la",
"osteomielitis",
"costal",
",",
"sirvió",
"de",
"\"",
"puente",
"\"",
"entre",
"el",
"cuello",
"y",
"el",
"tórax",
",",
"determinando",
"el",
"engrosamiento",
"y",
"derrame",
"pleural",
"reactivos",
"a",
"la",
"inflamación",
".",
"\n\n",
"Reconstrucción",
"de",
"TC",
",",
"coronal",
"oblicua",
"en",
"el",
"eje",
"de",
"musculatura",
"prevertebral",
",",
"secuencia",
"STIR",
",",
"corte",
"coronal",
",",
"secuencia",
"T1",
"GRE",
"fat-sat",
"c+",
",",
"corte",
"coronal",
"e",
"ilustración",
"anatómica",
"de",
"la",
"musculatura",
"prevertebral",
",",
"el",
"círculo",
"azul",
"indica",
"al",
"fascículo",
"oblicuo",
"inferior",
"izquierdo",
".",
"Se",
"puede",
"apreciar",
"la",
"disposición",
"de",
"piomiositis",
"del",
"músculo",
"largo",
"de",
"cuello",
"derecho",
",",
"probablemente",
"en",
"su",
"fascículo",
"oblicuo",
"inferior",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 48 años sin antecedentes médicos, que presentó disnea de pequeños esfuerzos y edemas maleolares de 15 días de evolución. La exploración mostró crepitantes bibasales y la analítica 11.600 leucocitos con 78,5% de segmentados, 13,4% linfocitos y 7,2% monocitos, además de biomarcadores normales. El electrocardiograma presentaba bloqueo de rama izquierda previamente conocido. La radiografía de tórax reveló cardiomegalia e infiltrados intersticiales bilaterales y la tomografía de tórax mostró engrosamiento intersticial difuso sobre imágenes de "vidrio deslustrado" (patrón "crazy paving"). Ante los hallazgos sugestivos de neumonitis intersticial se decidió no iniciar antibiótico-terapia. El ecocardiograma transtorácico reveló dilatación ventricular con disfunción sistólica severa, por lo que se trasladó a Cardiología. Una coronariografía mostró lesiones severas en arteria descendente anterior distal, circunfleja proximal y aguda marginal, que no justificaban la disfunción miocárdica. La cardiorresonancia se realizó un mes después del inicio de los síntomas y mostró hiperintensidad anterolateral con realce subepicárdico tardío, dilatación del ventrículo izquierdo y FEVI del 13%, compatible con miocarditis subaguda. Los anticuerpos IgM e IgG anti-CMV y PCR anti-CMV resultaron positivos, por lo que se inició tratamiento con valganciclovir oral durante dos semanas. Evolucionó de manera satisfactoria y tres meses después permanecía clínicamente estable, con disnea basal clase II de la NYHA y FEVI de 45% según ecocardiografía de control. | [
"Varón",
"de",
"48",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"médicos",
",",
"que",
"presentó",
"disnea",
"de",
"pequeños",
"esfuerzos",
"y",
"edemas",
"maleolares",
"de",
"15",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"La",
"exploración",
"mostró",
"crepitantes",
"bibasales",
"y",
"la",
"analítica",
"11.600",
"leucocitos",
"con",
"78,5%",
"de",
"segmentados",
",",
"13,4%",
"linfocitos",
"y",
"7,2%",
"monocitos",
",",
"además",
"de",
"biomarcadores",
"normales",
".",
"El",
"electrocardiograma",
"presentaba",
"bloqueo",
"de",
"rama",
"izquierda",
"previamente",
"conocido",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"reveló",
"cardiomegalia",
"e",
"infiltrados",
"intersticiales",
"bilaterales",
"y",
"la",
"tomografía",
"de",
"tórax",
"mostró",
"engrosamiento",
"intersticial",
"difuso",
"sobre",
"imágenes",
"de",
"\"",
"vidrio",
"deslustrado",
"\"",
"(",
"patrón",
"\"",
"crazy",
"paving",
"\"",
")",
".",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"sugestivos",
"de",
"neumonitis",
"intersticial",
"se",
"decidió",
"no",
"iniciar",
"antibiótico-terapia",
".",
"El",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"reveló",
"dilatación",
"ventricular",
"con",
"disfunción",
"sistólica",
"severa",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"trasladó",
"a",
"Cardiología",
".",
"Una",
"coronariografía",
"mostró",
"lesiones",
"severas",
"en",
"arteria",
"descendente",
"anterior",
"distal",
",",
"circunfleja",
"proximal",
"y",
"aguda",
"marginal",
",",
"que",
"no",
"justificaban",
"la",
"disfunción",
"miocárdica",
".",
"La",
"cardiorresonancia",
"se",
"realizó",
"un",
"mes",
"después",
"del",
"inicio",
"de",
"los",
"síntomas",
"y",
"mostró",
"hiperintensidad",
"anterolateral",
"con",
"realce",
"subepicárdico",
"tardío",
",",
"dilatación",
"del",
"ventrículo",
"izquierdo",
"y",
"FEVI",
"del",
"13%",
",",
"compatible",
"con",
"miocarditis",
"subaguda",
".",
"Los",
"anticuerpos",
"IgM",
"e",
"IgG",
"anti-CMV",
"y",
"PCR",
"anti-CMV",
"resultaron",
"positivos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"valganciclovir",
"oral",
"durante",
"dos",
"semanas",
".",
"Evolucionó",
"de",
"manera",
"satisfactoria",
"y",
"tres",
"meses",
"después",
"permanecía",
"clínicamente",
"estable",
",",
"con",
"disnea",
"basal",
"clase",
"II",
"de",
"la",
"NYHA",
"y",
"FEVI",
"de",
"45%",
"según",
"ecocardiografía",
"de",
"control",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Una mujer de 29 años, previamente sana, norteamericana radicada en Chile por 12 meses, consultó por la aparición de una lesión dolorosa, con signos de inflamación y aumento de volumen pubiano y vulvar derecho. Recibió terapia empírica ambulatoria con cefadroxilo y luego clindamicina, sin remisión clínica, por lo que fue hospitalizada. No había presentado fiebre, disuria ni leucorrea, pero sí leve prurito vulvar. Su pareja no presentaba lesiones genitales.
Las pruebas de laboratorio que incluyeron hemograma, VHS, proteína C reactiva y perfil bioquímico, no mostraron alteraciones excepto una leve eosinofilia de 7,9% (680 céls/mm3), su prueba de embarazo (B-hCG en sangre) resultó negativa. La exploración con ultrasonido de tejidos blandos describió un proceso inflamatorio inespecífico del tejido celular subcutáneo en la región suprapúbica con extensión al labio mayor derecho, con una adenopatía inguinal reactiva ipsilateral. Por mantenerse la sospecha clínica de celulitis y flegmón vulvar, se continuó tratamiento antibacteriano iv con ceftriaxona y clindamicina. Después de 48 h, la lesión progresó a la zona suprapúbica y luego iliofemoral derecha, motivo por el cual se agregó vancomicina. Las lesiones eran rojas, calientes y pruriginosas más que sensibles. Al sexto día de tratamiento, la lesión siguió extendiéndose hacia la fosa y cresta ilíaca derechas. Los parámetros inflamatorios en sangre se mantuvieron bajos, con eosinófilos discretamente elevados (655 céls/mm3).
La historia remota del paciente reveló un viaje de larga estadía, por razones de trabajo, a zonas rurales en varios países del sudeste asiático, concluido 12 meses antes de consultar, con consumo de pescado crudo de mar y agua dulce en múltiples ocasiones. Además, la paciente refirió tres meses antes de la lesión genital, un cuadro abdominal caracterizado por náuseas, dolor abdominal y diarrea sin elementos patológicos acompañado por fiebre (cinco días), mialgias y artralgias, que se prolongó por más de tres semanas, con una pérdida de peso de cinco kilos. Este episodio fue estudiado sin encontrar una causa etiológica, resolviéndose en forma espontánea sin terapia específica.
Debido a la migración de la lesión, la presencia de eosinofilia, su historia de viaje y consumo de pescado crudo, se planteó el diagnóstico de paniculitis migratoria eosinofílica por gnatostomiasis. Se suspendieron los antibacterianos, inició terapia antiparasitaria empírica con albendazol oral (400 mg cada 12 h) y se envió una muestra de suero al laboratorio de referencia en Asia (Departamento de Helmintología, Facultad de Medicina Tropical, Universidad Mahidol, Bangkok, Tailandia). Un examen parasitológico seriado y test de Baermann fueron negativos para huevos y larvas parasitarias en deposiciones. El examen serológico en el laboratorio en Bangkok confirmó el diagnóstico, detectando anticuerpos IgG contra antígenos de Gnathostoma spinigerium con técnica de inmunoblot.
La migración de la lesión se detuvo a los dos días de iniciado el tratamiento antiparasitario, con regresión franca del eritema y aparición de un nódulo pequeño no doloroso en el centro, el que se ha descrito al realizar biopsia de la lesión, encontrando ocasionalmente la larva inmóvil o muerta. Después de ocho días del tratamiento ambulatorio, la paciente se realizó un nuevo test de embarazo que resultó positivo, por lo que se suspendió el antiparasitario. El seguimiento posterior de 12 meses no evidenció reactivación de la lesión ni aparición de síntomas de piel y tejidos blandos en otros sitios. Dado que existen casos de recaída, se educó a la paciente para consulta precoz en caso de reaparición de lesiones. | [
"Una",
"mujer",
"de",
"29",
"años",
",",
"previamente",
"sana",
",",
"norteamericana",
"radicada",
"en",
"Chile",
"por",
"12",
"meses",
",",
"consultó",
"por",
"la",
"aparición",
"de",
"una",
"lesión",
"dolorosa",
",",
"con",
"signos",
"de",
"inflamación",
"y",
"aumento",
"de",
"volumen",
"pubiano",
"y",
"vulvar",
"derecho",
".",
"Recibió",
"terapia",
"empírica",
"ambulatoria",
"con",
"cefadroxilo",
"y",
"luego",
"clindamicina",
",",
"sin",
"remisión",
"clínica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"hospitalizada",
".",
"No",
"había",
"presentado",
"fiebre",
",",
"disuria",
"ni",
"leucorrea",
",",
"pero",
"sí",
"leve",
"prurito",
"vulvar",
".",
"Su",
"pareja",
"no",
"presentaba",
"lesiones",
"genitales",
".",
"\n\n",
"Las",
"pruebas",
"de",
"laboratorio",
"que",
"incluyeron",
"hemograma",
",",
"VHS",
",",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"y",
"perfil",
"bioquímico",
",",
"no",
"mostraron",
"alteraciones",
"excepto",
"una",
"leve",
"eosinofilia",
"de",
"7,9%",
"(",
"680",
"céls",
"/",
"mm3",
")",
",",
"su",
"prueba",
"de",
"embarazo",
"(",
"B-hCG",
"en",
"sangre",
")",
"resultó",
"negativa",
".",
"La",
"exploración",
"con",
"ultrasonido",
"de",
"tejidos",
"blandos",
"describió",
"un",
"proceso",
"inflamatorio",
"inespecífico",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
"en",
"la",
"región",
"suprapúbica",
"con",
"extensión",
"al",
"labio",
"mayor",
"derecho",
",",
"con",
"una",
"adenopatía",
"inguinal",
"reactiva",
"ipsilateral",
".",
"Por",
"mantenerse",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"celulitis",
"y",
"flegmón",
"vulvar",
",",
"se",
"continuó",
"tratamiento",
"antibacteriano",
"iv",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"clindamicina",
".",
"Después",
"de",
"48",
"h",
",",
"la",
"lesión",
"progresó",
"a",
"la",
"zona",
"suprapúbica",
"y",
"luego",
"iliofemoral",
"derecha",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"agregó",
"vancomicina",
".",
"Las",
"lesiones",
"eran",
"rojas",
",",
"calientes",
"y",
"pruriginosas",
"más",
"que",
"sensibles",
".",
"Al",
"sexto",
"día",
"de",
"tratamiento",
",",
"la",
"lesión",
"siguió",
"extendiéndose",
"hacia",
"la",
"fosa",
"y",
"cresta",
"ilíaca",
"derechas",
".",
"Los",
"parámetros",
"inflamatorios",
"en",
"sangre",
"se",
"mantuvieron",
"bajos",
",",
"con",
"eosinófilos",
"discretamente",
"elevados",
"(",
"655",
"céls",
"/",
"mm3",
")",
".",
"\n\n",
"La",
"historia",
"remota",
"del",
"paciente",
"reveló",
"un",
"viaje",
"de",
"larga",
"estadía",
",",
"por",
"razones",
"de",
"trabajo",
",",
"a",
"zonas",
"rurales",
"en",
"varios",
"países",
"del",
"sudeste",
"asiático",
",",
"concluido",
"12",
"meses",
"antes",
"de",
"consultar",
",",
"con",
"consumo",
"de",
"pescado",
"crudo",
"de",
"mar",
"y",
"agua",
"dulce",
"en",
"múltiples",
"ocasiones",
".",
"Además",
",",
"la",
"paciente",
"refirió",
"tres",
"meses",
"antes",
"de",
"la",
"lesión",
"genital",
",",
"un",
"cuadro",
"abdominal",
"caracterizado",
"por",
"náuseas",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"diarrea",
"sin",
"elementos",
"patológicos",
"acompañado",
"por",
"fiebre",
"(",
"cinco",
"días",
")",
",",
"mialgias",
"y",
"artralgias",
",",
"que",
"se",
"prolongó",
"por",
"más",
"de",
"tres",
"semanas",
",",
"con",
"una",
"pérdida",
"de",
"peso",
"de",
"cinco",
"kilos",
".",
"Este",
"episodio",
"fue",
"estudiado",
"sin",
"encontrar",
"una",
"causa",
"etiológica",
",",
"resolviéndose",
"en",
"forma",
"espontánea",
"sin",
"terapia",
"específica",
".",
"\n\n",
"Debido",
"a",
"la",
"migración",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"eosinofilia",
",",
"su",
"historia",
"de",
"viaje",
"y",
"consumo",
"de",
"pescado",
"crudo",
",",
"se",
"planteó",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"paniculitis",
"migratoria",
"eosinofílica",
"por",
"gnatostomiasis",
".",
"Se",
"suspendieron",
"los",
"antibacterianos",
",",
"inició",
"terapia",
"antiparasitaria",
"empírica",
"con",
"albendazol",
"oral",
"(",
"400",
"mg",
"cada",
"12",
"h",
")",
"y",
"se",
"envió",
"una",
"muestra",
"de",
"suero",
"al",
"laboratorio",
"de",
"referencia",
"en",
"Asia",
"(",
"Departamento",
"de",
"Helmintología",
",",
"Facultad",
"de",
"Medicina",
"Tropical",
",",
"Universidad",
"Mahidol",
",",
"Bangkok",
",",
"Tailandia",
")",
".",
"Un",
"examen",
"parasitológico",
"seriado",
"y",
"test",
"de",
"Baermann",
"fueron",
"negativos",
"para",
"huevos",
"y",
"larvas",
"parasitarias",
"en",
"deposiciones",
".",
"El",
"examen",
"serológico",
"en",
"el",
"laboratorio",
"en",
"Bangkok",
"confirmó",
"el",
"diagnóstico",
",",
"detectando",
"anticuerpos",
"IgG",
"contra",
"antígenos",
"de",
"Gnathostoma",
"spinigerium",
"con",
"técnica",
"de",
"inmunoblot",
".",
"\n\n",
"La",
"migración",
"de",
"la",
"lesión",
"se",
"detuvo",
"a",
"los",
"dos",
"días",
"de",
"iniciado",
"el",
"tratamiento",
"antiparasitario",
",",
"con",
"regresión",
"franca",
"del",
"eritema",
"y",
"aparición",
"de",
"un",
"nódulo",
"pequeño",
"no",
"doloroso",
"en",
"el",
"centro",
",",
"el",
"que",
"se",
"ha",
"descrito",
"al",
"realizar",
"biopsia",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"encontrando",
"ocasionalmente",
"la",
"larva",
"inmóvil",
"o",
"muerta",
".",
"Después",
"de",
"ocho",
"días",
"del",
"tratamiento",
"ambulatorio",
",",
"la",
"paciente",
"se",
"realizó",
"un",
"nuevo",
"test",
"de",
"embarazo",
"que",
"resultó",
"positivo",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"suspendió",
"el",
"antiparasitario",
".",
"El",
"seguimiento",
"posterior",
"de",
"12",
"meses",
"no",
"evidenció",
"reactivación",
"de",
"la",
"lesión",
"ni",
"aparición",
"de",
"síntomas",
"de",
"piel",
"y",
"tejidos",
"blandos",
"en",
"otros",
"sitios",
".",
"Dado",
"que",
"existen",
"casos",
"de",
"recaída",
",",
"se",
"educó",
"a",
"la",
"paciente",
"para",
"consulta",
"precoz",
"en",
"caso",
"de",
"reaparición",
"de",
"lesiones",
"."
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niña de tres años y medio conocida en la consulta desde el nacimiento.
No tiene antecedentes familiares ni perinatales reseñables.
Desarrollo psicomotor y ponderoestatural dentro de la normalidad.
Bien vacunada según calendario oficial de su Comunidad Autónoma. Se le han puesto también la vacunas frente al neumococo c y rotavirus
El motivo de consulta
Acude en Mayo de 2012 por cuadro de fiebre de 39o de 24 hs de evolución. La madre comenta que le duele la garganta. No se refiere otra clínica.
-Dra , la niña me padece mucho de las anginas. Yo creo que la debe ver el especialista- comenta la madre-.
La exploración de la paciente en consulta es la de una niña con buen estado general, no exantemas ni afectación articular, acp: normal , abdomen sin visceromegalias, signos meníngeos negativos.
La niña presenta adenopatías subangulomandibulares dolorosas e hiperemia amigdalar marcada sin exudación clara. No petequias en paladar. No se ven úlceras bucales.
-Siempre es la garganta ¿verdad?- interroga la madre-
• Dada la clínica y la exploración y ante la duda de la posible etiología del cuadro se decide realizar test rápido de Streptococcus pyogenes que es negativo.
• Se informa a la madre sobre el resultado y la actitud a seguir: tratamiento sintomático con antitérmico y avisar si cultivo positivo
-Siempre me dice lo mismo, pero la niña está malísima de fiebre durante 4 días sin tomar nada cuando un antibiótico le cortaría estas infecciones de una vez por todas- se queja la madre-.
Se revisa la historia clínica de la paciente comprobando que desde Octubre del 2011 había consultado todos los meses por el mismo cuadro y se había anotado en la historia la misma exploración habiendo realizado en todos las consultas el mismo test de garganta con resultado negativo.
Se decide en este momento valorar estas consultas tan periódicas surgiendo dudas sobre la posible causa de fondo de las mismas.
Se revisa la historia clínica para comprobar que la niña no ha consultado por otros procesos. No ha estado ingresada por cuadros infecciosos ni de otra causa.
NADA , son los cuadros típicos de los niños en el primer año de colegio.
Estudio completo de inmunidad por si se trata de una inmunodeficiencia. Y una enfermedad ¿autoinflamatoria ?
Derivar al otorrino pues es una clara candidata a cirugía.
Se decide en esta consulta realizar una analítica básica y un cultivo de orina.
Ante la insistencia de la madre se la deriva al otorrino.
Se la cita para revisar la historia y ver lo resultados.
Coincidiendo con la revisión de la analítica y la respuesta del otorrino la niña presenta un nuevo cuadro de fiebre con foco en garganta similar al de la última consulta. Ha pasado un mes.
La analítica no ofrece alteraciones significativas salvo TSH ligeramente elevada. Urocultivo negativo.
La madre informa de la respuesta del otorrino: son procesos normales y no cumple criterios quirúrgicos.
La madre ya solicita el antibiótico que le hará falta para la curación definitiva. Esta vez no se irá sin ello.
Se decide en esta consulta indicar tratamiento con prednisolona en suspensión: 2 mg/Kg dosis única y revisión de la niña en 24 horas.
Al día siguiente se revisa a la niña en consulta comprobando que ha permanecido afebril tras el tratamiento y con buen estado general.
Esta respuesta al corticoide nos hace reflexionar sobre el cuadro clínico y el manejo de esta paciente y así se le hace saber a la madre.
Se decide no realizar nuevas pruebas.
La niña cumple criterios clínicos para el diagnóstico del conocido como síndrome PFAPA-.
Consulta nuevamente por procesos similares hasta Enero de 2013. Siguen siendo episodios mensuales en los que se realiza test de Streptococcus pyogenes que es negativo en todos los casos. Se pauta prednisolona con similar respuesta: remisión de la fiebre en 24 hs.
No presentó otros procesos clínicos intercurrentes.
La niña ha consultado durante el 2013 por tres episodios febriles similares a los del año 2012 que fueron 12 en total ( uno al mes tras revisar la historia).
La madre acepta realizar test de garganta cuando hay exploración compatible con foco ORL.
Sigue estando asintomática entre procesos.
Ha desaparecido la presión de la madre para solicitar antibioterapia por la buena respuesta de la niña al tratamiento con corticoides en los episodios febriles de origen en garganta y cultivos de exudados amigdalares negativos. | [
"Niña",
"de",
"tres",
"años",
"y",
"medio",
"conocida",
"en",
"la",
"consulta",
"desde",
"el",
"nacimiento",
".",
"\n",
"No",
"tiene",
"antecedentes",
"familiares",
"ni",
"perinatales",
"reseñables",
".",
"\n\n",
"Desarrollo",
"psicomotor",
"y",
"ponderoestatural",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n\n",
"Bien",
"vacunada",
"según",
"calendario",
"oficial",
"de",
"su",
"Comunidad",
"Autónoma",
".",
"Se",
"le",
"han",
"puesto",
"también",
"la",
"vacunas",
"frente",
"al",
"neumococo",
"c",
"y",
"rotavirus",
"\n\n",
"El",
"motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Acude",
"en",
"Mayo",
"de",
"2012",
"por",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
"de",
"39o",
"de",
"24",
"hs",
"de",
"evolución",
".",
"La",
"madre",
"comenta",
"que",
"le",
"duele",
"la",
"garganta",
".",
"No",
"se",
"refiere",
"otra",
"clínica",
".",
"\n",
"-Dra",
",",
"la",
"niña",
"me",
"padece",
"mucho",
"de",
"las",
"anginas",
".",
"Yo",
"creo",
"que",
"la",
"debe",
"ver",
"el",
"especialista-",
"comenta",
"la",
"madre-",
".",
"\n",
"La",
"exploración",
"de",
"la",
"paciente",
"en",
"consulta",
"es",
"la",
"de",
"una",
"niña",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"no",
"exantemas",
"ni",
"afectación",
"articular",
",",
"acp",
":",
"normal",
",",
"abdomen",
"sin",
"visceromegalias",
",",
"signos",
"meníngeos",
"negativos",
".",
"\n\n",
"La",
"niña",
"presenta",
"adenopatías",
"subangulomandibulares",
"dolorosas",
"e",
"hiperemia",
"amigdalar",
"marcada",
"sin",
"exudación",
"clara",
".",
"No",
"petequias",
"en",
"paladar",
".",
"No",
"se",
"ven",
"úlceras",
"bucales",
".",
"\n",
"-Siempre",
"es",
"la",
"garganta",
"¿",
"verdad?-",
"interroga",
"la",
"madre-",
"\n",
"•",
"Dada",
"la",
"clínica",
"y",
"la",
"exploración",
"y",
"ante",
"la",
"duda",
"de",
"la",
"posible",
"etiología",
"del",
"cuadro",
"se",
"decide",
"realizar",
"test",
"rápido",
"de",
"Streptococcus",
"pyogenes",
"que",
"es",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"informa",
"a",
"la",
"madre",
"sobre",
"el",
"resultado",
"y",
"la",
"actitud",
"a",
"seguir",
":",
"tratamiento",
"sintomático",
"con",
"antitérmico",
"y",
"avisar",
"si",
"cultivo",
"positivo",
"\n\n",
"-Siempre",
"me",
"dice",
"lo",
"mismo",
",",
"pero",
"la",
"niña",
"está",
"malísima",
"de",
"fiebre",
"durante",
"4",
"días",
"sin",
"tomar",
"nada",
"cuando",
"un",
"antibiótico",
"le",
"cortaría",
"estas",
"infecciones",
"de",
"una",
"vez",
"por",
"todas-",
"se",
"queja",
"la",
"madre-",
".",
"\n\n",
"Se",
"revisa",
"la",
"historia",
"clínica",
"de",
"la",
"paciente",
"comprobando",
"que",
"desde",
"Octubre",
"del",
"2011",
"había",
"consultado",
"todos",
"los",
"meses",
"por",
"el",
"mismo",
"cuadro",
"y",
"se",
"había",
"anotado",
"en",
"la",
"historia",
"la",
"misma",
"exploración",
"habiendo",
"realizado",
"en",
"todos",
"las",
"consultas",
"el",
"mismo",
"test",
"de",
"garganta",
"con",
"resultado",
"negativo",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"en",
"este",
"momento",
"valorar",
"estas",
"consultas",
"tan",
"periódicas",
"surgiendo",
"dudas",
"sobre",
"la",
"posible",
"causa",
"de",
"fondo",
"de",
"las",
"mismas",
".",
"\n\n",
"Se",
"revisa",
"la",
"historia",
"clínica",
"para",
"comprobar",
"que",
"la",
"niña",
"no",
"ha",
"consultado",
"por",
"otros",
"procesos",
".",
"No",
"ha",
"estado",
"ingresada",
"por",
"cuadros",
"infecciosos",
"ni",
"de",
"otra",
"causa",
".",
"\n\n",
"NADA",
",",
"son",
"los",
"cuadros",
"típicos",
"de",
"los",
"niños",
"en",
"el",
"primer",
"año",
"de",
"colegio",
".",
"\n\n",
"Estudio",
"completo",
"de",
"inmunidad",
"por",
"si",
"se",
"trata",
"de",
"una",
"inmunodeficiencia",
".",
"Y",
"una",
"enfermedad",
"¿",
"autoinflamatoria",
"?",
"\n\n",
"Derivar",
"al",
"otorrino",
"pues",
"es",
"una",
"clara",
"candidata",
"a",
"cirugía",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"en",
"esta",
"consulta",
"realizar",
"una",
"analítica",
"básica",
"y",
"un",
"cultivo",
"de",
"orina",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"insistencia",
"de",
"la",
"madre",
"se",
"la",
"deriva",
"al",
"otorrino",
".",
"\n\n",
"Se",
"la",
"cita",
"para",
"revisar",
"la",
"historia",
"y",
"ver",
"lo",
"resultados",
".",
"\n\n",
"Coincidiendo",
"con",
"la",
"revisión",
"de",
"la",
"analítica",
"y",
"la",
"respuesta",
"del",
"otorrino",
"la",
"niña",
"presenta",
"un",
"nuevo",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
"con",
"foco",
"en",
"garganta",
"similar",
"al",
"de",
"la",
"última",
"consulta",
".",
"Ha",
"pasado",
"un",
"mes",
".",
"\n\n",
"La",
"analítica",
"no",
"ofrece",
"alteraciones",
"significativas",
"salvo",
"TSH",
"ligeramente",
"elevada",
".",
"Urocultivo",
"negativo",
".",
"\n\n",
"La",
"madre",
"informa",
"de",
"la",
"respuesta",
"del",
"otorrino",
":",
"son",
"procesos",
"normales",
"y",
"no",
"cumple",
"criterios",
"quirúrgicos",
".",
"\n\n\n",
"La",
"madre",
"ya",
"solicita",
"el",
"antibiótico",
"que",
"le",
"hará",
"falta",
"para",
"la",
"curación",
"definitiva",
".",
"Esta",
"vez",
"no",
"se",
"irá",
"sin",
"ello",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"en",
"esta",
"consulta",
"indicar",
"tratamiento",
"con",
"prednisolona",
"en",
"suspensión",
":",
"2",
"mg",
"/",
"Kg",
"dosis",
"única",
"y",
"revisión",
"de",
"la",
"niña",
"en",
"24",
"horas",
".",
"\n\n",
"Al",
"día",
"siguiente",
"se",
"revisa",
"a",
"la",
"niña",
"en",
"consulta",
"comprobando",
"que",
"ha",
"permanecido",
"afebril",
"tras",
"el",
"tratamiento",
"y",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
".",
"\n\n",
"Esta",
"respuesta",
"al",
"corticoide",
"nos",
"hace",
"reflexionar",
"sobre",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"y",
"el",
"manejo",
"de",
"esta",
"paciente",
"y",
"así",
"se",
"le",
"hace",
"saber",
"a",
"la",
"madre",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"no",
"realizar",
"nuevas",
"pruebas",
".",
"\n\n",
"La",
"niña",
"cumple",
"criterios",
"clínicos",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"del",
"conocido",
"como",
"síndrome",
"PFAPA-",
".",
"\n\n",
"Consulta",
"nuevamente",
"por",
"procesos",
"similares",
"hasta",
"Enero",
"de",
"2013",
".",
"Siguen",
"siendo",
"episodios",
"mensuales",
"en",
"los",
"que",
"se",
"realiza",
"test",
"de",
"Streptococcus",
"pyogenes",
"que",
"es",
"negativo",
"en",
"todos",
"los",
"casos",
".",
"Se",
"pauta",
"prednisolona",
"con",
"similar",
"respuesta",
":",
"remisión",
"de",
"la",
"fiebre",
"en",
"24",
"hs",
".",
"\n\n",
"No",
"presentó",
"otros",
"procesos",
"clínicos",
"intercurrentes",
".",
"\n\n",
"La",
"niña",
"ha",
"consultado",
"durante",
"el",
"2013",
"por",
"tres",
"episodios",
"febriles",
"similares",
"a",
"los",
"del",
"año",
"2012",
"que",
"fueron",
"12",
"en",
"total",
"(",
"uno",
"al",
"mes",
"tras",
"revisar",
"la",
"historia",
")",
".",
"\n\n",
"La",
"madre",
"acepta",
"realizar",
"test",
"de",
"garganta",
"cuando",
"hay",
"exploración",
"compatible",
"con",
"foco",
"ORL",
".",
"\n\n",
"Sigue",
"estando",
"asintomática",
"entre",
"procesos",
".",
"\n\n",
"Ha",
"desaparecido",
"la",
"presión",
"de",
"la",
"madre",
"para",
"solicitar",
"antibioterapia",
"por",
"la",
"buena",
"respuesta",
"de",
"la",
"niña",
"al",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
"en",
"los",
"episodios",
"febriles",
"de",
"origen",
"en",
"garganta",
"y",
"cultivos",
"de",
"exudados",
"amigdalares",
"negativos",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Ámbito del caso
Presentamos un caso clínico acerca del manejo a nivel ambulatorio de un paciente con insuficiencia cardíaca, donde participan los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria, evitando ingreso innecesario al paciente.
Motivo de consulta
Insuficiencia cardiaca descompensada, disnea en reposo.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: varón de 76 años. Antecedentes familiares sin interés. No alergias medicamentosas conocidas. Exfumador con inicio en la juventud y hasta hace 13 años, 10 cigarrillos al día (ICAT 23 paquetes/año). Disnea grado III/IV mMRC (no valorado por Neumología). HTA y DM tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, con afectación de órganos diana (retinopatía e insuficiencia renal estadio 3 en seguimiento por Nefrología, última revisión en Agosto 2019). Anemia de trastorno crónico. Infección pasada de Virus de Hepatitis B (Ac anticore y antiHBs positivos). Síndrome depresivo.
El paciente acude en el último mes con mayor demanda, por empeoramiento de su cuadro depresivo, con astenia intensa, que el paciente atribuye a su depresión. Sin embargo, en una consulta, el paciente refiere disnea a leves esfuerzos, con claro empeoramiento de su disnea basal, además de edemas con fóvea en ambos miembros inferiores desde tercio distal a medios y ortopnea de 3 almohadas.
Exploración física: buen estado general, taquipneico en reposo, bien hidratado y perfundido. Normocloreado.
Auscultación: tonos cardíacos rítmicos con soplos sistólico en foco aórtico III/IV. Buen murmullo vesicular con crepitantes gruesos de bases a medios
Abdomen: blando y depresible, no masas, no megalias, no doloroso a palpación, no signos de irritación peritoneal
Miembros inferiores: edema con fóvea hasta tercio medio.
Neurologico: orientado en las tres esferas, funciones superiores conservadas. No focalidad neurológica
Pruebas complementarias:
TA: 145/90 FC: 104 lpm. Saturación O2: 98% A/A
ECG: ritmo sinusal a 72 lpm, eje izquierdo, PR sin alteraciones, QRS estrecho con datos de hipertrofia ventricular izquierda. No alteraciones isquémicas agudas
Rx Tórax: bien inspirada, con índice cardiotorácico dentro de los limites superiores, sin aumento de densidad, con pinzamiento de senos costofrénicos y derrame pleural bilateral con signos de congestión cardíaca
Rx tórax de control tras tratamiento: bien inspirada, con índice cardiotorácico dentro de los limites superiores, sin aumento de densidad, y senos costofrénicos conservados.
Enfoque familiar y comunitario
Paciente de 73 años, independiente para actividades básicas de la vida diaria, maneja el dinero y la medicación, funciones superiores conservadas y Barthel 75 puntos, con buen apoyo familiar. Nivel socio-económico elevado.
Plan de acción y evolución
Tras la valoración de la exploración se decide realizar Radiografía urgente de tórax y analítica urgente para la mañana siguiente, una vez que se visualiza en derrame pleural, y los resultados de la analítica con pro péptido atrial natriurético, se decide aumentar la Furosemida 40 mg vía oral, de 1 comprimidos a 2 y medio al día, y volver a los 3 días a la consulta para reevaluar.
Pasados estos tres días, el paciente acude a consulta de nuevo, con clara disminución de edemas en ambos miembros inferiores. Se pauta radiografía de control de carácter urgente. En la radiografía podemos observar gran mejoría clínica del paciente, sin visualización de derrame pleural, a la par que la disnea que presenta el paciente.
Tras reevaluar al paciente, se procede a la reducción escalonada de la dosis de furosemida, explicando al paciente, la necesidad de correcta adherencia al tratamiento, además de medidas higienico-dieteticas y pesarse cada día.
Tras 10 días de tratamiento intensivo deplectivo, volvemos a citar al paciente, y observamos resolución del cuadro por completo, con total desaparición de edemas en miembros inferiores, además de buena auscultación pulmonar y no visualización de derrame pleural.
Meses después, el paciente presenta buen control de sus patologías crónicas en consulta. | [
"Ámbito",
"del",
"caso",
"\n",
"Presentamos",
"un",
"caso",
"clínico",
"acerca",
"del",
"manejo",
"a",
"nivel",
"ambulatorio",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"insuficiencia",
"cardíaca",
",",
"donde",
"participan",
"los",
"especialistas",
"en",
"Medicina",
"Familiar",
"y",
"Comunitaria",
",",
"evitando",
"ingreso",
"innecesario",
"al",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Insuficiencia",
"cardiaca",
"descompensada",
",",
"disnea",
"en",
"reposo",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n\n",
"Anamnesis",
":",
"varón",
"de",
"76",
"años",
".",
"Antecedentes",
"familiares",
"sin",
"interés",
".",
"No",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Exfumador",
"con",
"inicio",
"en",
"la",
"juventud",
"y",
"hasta",
"hace",
"13",
"años",
",",
"10",
"cigarrillos",
"al",
"día",
"(",
"ICAT",
"23",
"paquetes",
"/",
"año",
")",
".",
"Disnea",
"grado",
"III",
"/",
"IV",
"mMRC",
"(",
"no",
"valorado",
"por",
"Neumología",
")",
".",
"HTA",
"y",
"DM",
"tipo",
"2",
"en",
"tratamiento",
"con",
"antidiabéticos",
"orales",
",",
"con",
"afectación",
"de",
"órganos",
"diana",
"(",
"retinopatía",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"estadio",
"3",
"en",
"seguimiento",
"por",
"Nefrología",
",",
"última",
"revisión",
"en",
"Agosto",
"2019",
")",
".",
"Anemia",
"de",
"trastorno",
"crónico",
".",
"Infección",
"pasada",
"de",
"Virus",
"de",
"Hepatitis",
"B",
"(",
"Ac",
"anticore",
"y",
"antiHBs",
"positivos",
")",
".",
"Síndrome",
"depresivo",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"acude",
"en",
"el",
"último",
"mes",
"con",
"mayor",
"demanda",
",",
"por",
"empeoramiento",
"de",
"su",
"cuadro",
"depresivo",
",",
"con",
"astenia",
"intensa",
",",
"que",
"el",
"paciente",
"atribuye",
"a",
"su",
"depresión",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"en",
"una",
"consulta",
",",
"el",
"paciente",
"refiere",
"disnea",
"a",
"leves",
"esfuerzos",
",",
"con",
"claro",
"empeoramiento",
"de",
"su",
"disnea",
"basal",
",",
"además",
"de",
"edemas",
"con",
"fóvea",
"en",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
"desde",
"tercio",
"distal",
"a",
"medios",
"y",
"ortopnea",
"de",
"3",
"almohadas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"taquipneico",
"en",
"reposo",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
".",
"Normocloreado",
".",
"\n",
"Auscultación",
":",
"tonos",
"cardíacos",
"rítmicos",
"con",
"soplos",
"sistólico",
"en",
"foco",
"aórtico",
"III",
"/",
"IV",
".",
"Buen",
"murmullo",
"vesicular",
"con",
"crepitantes",
"gruesos",
"de",
"bases",
"a",
"medios",
"\n",
"Abdomen",
":",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"no",
"masas",
",",
"no",
"megalias",
",",
"no",
"doloroso",
"a",
"palpación",
",",
"no",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
"\n",
"Miembros",
"inferiores",
":",
"edema",
"con",
"fóvea",
"hasta",
"tercio",
"medio",
".",
"\n",
"Neurologico",
":",
"orientado",
"en",
"las",
"tres",
"esferas",
",",
"funciones",
"superiores",
"conservadas",
".",
"No",
"focalidad",
"neurológica",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"TA",
":",
"145/90",
"FC",
":",
"104",
"lpm",
".",
"Saturación",
"O2",
":",
"98%",
"A",
"/",
"A",
"\n",
"ECG",
":",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"72",
"lpm",
",",
"eje",
"izquierdo",
",",
"PR",
"sin",
"alteraciones",
",",
"QRS",
"estrecho",
"con",
"datos",
"de",
"hipertrofia",
"ventricular",
"izquierda",
".",
"No",
"alteraciones",
"isquémicas",
"agudas",
"\n",
"Rx",
"Tórax",
":",
"bien",
"inspirada",
",",
"con",
"índice",
"cardiotorácico",
"dentro",
"de",
"los",
"limites",
"superiores",
",",
"sin",
"aumento",
"de",
"densidad",
",",
"con",
"pinzamiento",
"de",
"senos",
"costofrénicos",
"y",
"derrame",
"pleural",
"bilateral",
"con",
"signos",
"de",
"congestión",
"cardíaca",
"\n",
"Rx",
"tórax",
"de",
"control",
"tras",
"tratamiento",
":",
"bien",
"inspirada",
",",
"con",
"índice",
"cardiotorácico",
"dentro",
"de",
"los",
"limites",
"superiores",
",",
"sin",
"aumento",
"de",
"densidad",
",",
"y",
"senos",
"costofrénicos",
"conservados",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Paciente",
"de",
"73",
"años",
",",
"independiente",
"para",
"actividades",
"básicas",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
",",
"maneja",
"el",
"dinero",
"y",
"la",
"medicación",
",",
"funciones",
"superiores",
"conservadas",
"y",
"Barthel",
"75",
"puntos",
",",
"con",
"buen",
"apoyo",
"familiar",
".",
"Nivel",
"socio-económico",
"elevado",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Tras",
"la",
"valoración",
"de",
"la",
"exploración",
"se",
"decide",
"realizar",
"Radiografía",
"urgente",
"de",
"tórax",
"y",
"analítica",
"urgente",
"para",
"la",
"mañana",
"siguiente",
",",
"una",
"vez",
"que",
"se",
"visualiza",
"en",
"derrame",
"pleural",
",",
"y",
"los",
"resultados",
"de",
"la",
"analítica",
"con",
"pro",
"péptido",
"atrial",
"natriurético",
",",
"se",
"decide",
"aumentar",
"la",
"Furosemida",
"40",
"mg",
"vía",
"oral",
",",
"de",
"1",
"comprimidos",
"a",
"2",
"y",
"medio",
"al",
"día",
",",
"y",
"volver",
"a",
"los",
"3",
"días",
"a",
"la",
"consulta",
"para",
"reevaluar",
".",
"\n",
"Pasados",
"estos",
"tres",
"días",
",",
"el",
"paciente",
"acude",
"a",
"consulta",
"de",
"nuevo",
",",
"con",
"clara",
"disminución",
"de",
"edemas",
"en",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
".",
"Se",
"pauta",
"radiografía",
"de",
"control",
"de",
"carácter",
"urgente",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"podemos",
"observar",
"gran",
"mejoría",
"clínica",
"del",
"paciente",
",",
"sin",
"visualización",
"de",
"derrame",
"pleural",
",",
"a",
"la",
"par",
"que",
"la",
"disnea",
"que",
"presenta",
"el",
"paciente",
".",
"\n",
"Tras",
"reevaluar",
"al",
"paciente",
",",
"se",
"procede",
"a",
"la",
"reducción",
"escalonada",
"de",
"la",
"dosis",
"de",
"furosemida",
",",
"explicando",
"al",
"paciente",
",",
"la",
"necesidad",
"de",
"correcta",
"adherencia",
"al",
"tratamiento",
",",
"además",
"de",
"medidas",
"higienico-dieteticas",
"y",
"pesarse",
"cada",
"día",
".",
"\n",
"Tras",
"10",
"días",
"de",
"tratamiento",
"intensivo",
"deplectivo",
",",
"volvemos",
"a",
"citar",
"al",
"paciente",
",",
"y",
"observamos",
"resolución",
"del",
"cuadro",
"por",
"completo",
",",
"con",
"total",
"desaparición",
"de",
"edemas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
",",
"además",
"de",
"buena",
"auscultación",
"pulmonar",
"y",
"no",
"visualización",
"de",
"derrame",
"pleural",
".",
"\n",
"Meses",
"después",
",",
"el",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"control",
"de",
"sus",
"patologías",
"crónicas",
"en",
"consulta",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 83 años con dolor epigástrico irradiado a espalda y vómitos de varias horas de evolución. Como antecedentes importantes, apendicectomía y herniorrafia. En la exploración, afebril y normotensa, destacando dolor difuso en epigastrio sin peritonismo, con Murphy dudoso. Analíticamente, destacaba leucocitosis con neutrofilia, patrón de colestasis y citolisis, y PCR de 0,5, en ascenso.
Se solicitó ecografía abdominal urgente para descartar colecistitis. Se objetivó vesícula biliar moderadamente distendida de paredes finas, sin colelitiasis. Murphy ecográfico dudoso. Mínima cantidad de líquido libre intraperitoneal. Frente a sospecha persistente, se decidió realizar TC abdominopélvico con contraste iv a las horas. La vesícula mostraba paredes mal definidas de captación irregular, con notable estriación de grasa perivesicular. Cambios inflamatorios por contigüidad en antropíloro y ángulo hepático del colon. No se demostraron signos de pancreatitis. Se sugirió colecistitis aguda, posiblemente gangrenosa. Se rechazó cirugía, iniciando antibioterapia de amplio espectro. La evolución fue favorable, con descenso de RFA. | [
"Mujer",
"de",
"83",
"años",
"con",
"dolor",
"epigástrico",
"irradiado",
"a",
"espalda",
"y",
"vómitos",
"de",
"varias",
"horas",
"de",
"evolución",
".",
"Como",
"antecedentes",
"importantes",
",",
"apendicectomía",
"y",
"herniorrafia",
".",
"En",
"la",
"exploración",
",",
"afebril",
"y",
"normotensa",
",",
"destacando",
"dolor",
"difuso",
"en",
"epigastrio",
"sin",
"peritonismo",
",",
"con",
"Murphy",
"dudoso",
".",
"Analíticamente",
",",
"destacaba",
"leucocitosis",
"con",
"neutrofilia",
",",
"patrón",
"de",
"colestasis",
"y",
"citolisis",
",",
"y",
"PCR",
"de",
"0,5",
",",
"en",
"ascenso",
".",
"\n\n",
"Se",
"solicitó",
"ecografía",
"abdominal",
"urgente",
"para",
"descartar",
"colecistitis",
".",
"Se",
"objetivó",
"vesícula",
"biliar",
"moderadamente",
"distendida",
"de",
"paredes",
"finas",
",",
"sin",
"colelitiasis",
".",
"Murphy",
"ecográfico",
"dudoso",
".",
"Mínima",
"cantidad",
"de",
"líquido",
"libre",
"intraperitoneal",
".",
"Frente",
"a",
"sospecha",
"persistente",
",",
"se",
"decidió",
"realizar",
"TC",
"abdominopélvico",
"con",
"contraste",
"iv",
"a",
"las",
"horas",
".",
"La",
"vesícula",
"mostraba",
"paredes",
"mal",
"definidas",
"de",
"captación",
"irregular",
",",
"con",
"notable",
"estriación",
"de",
"grasa",
"perivesicular",
".",
"Cambios",
"inflamatorios",
"por",
"contigüidad",
"en",
"antropíloro",
"y",
"ángulo",
"hepático",
"del",
"colon",
".",
"No",
"se",
"demostraron",
"signos",
"de",
"pancreatitis",
".",
"Se",
"sugirió",
"colecistitis",
"aguda",
",",
"posiblemente",
"gangrenosa",
".",
"Se",
"rechazó",
"cirugía",
",",
"iniciando",
"antibioterapia",
"de",
"amplio",
"espectro",
".",
"La",
"evolución",
"fue",
"favorable",
",",
"con",
"descenso",
"de",
"RFA",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niña, 4 años de edad, remitida para estudio de dermatitis. No antecedentes alergológicos. Dermatitis atópica.
A la edad de 2 años, comienza con episodios de lesiones micropapulosas, vesiculosas, exudativas que evolucionan con descamación, en pies. En ocasiones presenta brotes más extensos generalizados con afectación facial. Realiza tratamiento pautado por dermatología con corticoides orales o tópicos con Diprogenta® y Elidel®, con mejoría pero rebrote que se ha hecho persistente en dorso de pies desde hace unos meses. No refiere clínica respiratoria habitual.
Estudio alergológico:
Pruebas con alimentos: huevo, cacahuete, lenteja, kiwi, harina de trigo: negativas
Pruebas con aeroalérgenos: dpt, alternaria, perro gato, phleum, profilina y látex: negativas
Pruebas epicutáneas: Batería estandar del GEIDAC, y batería de calzado: positivas a las 96 horas con cromo y cobalto (++) y sulfato de neomicina y quaternium (+).
Conclusiones:
Presentamos el caso de una niña de 4 años, diagnosticada de dermatitis atópica, con clínica persistente de dermatitis ezcematosa en dorso de pies. | [
"Niña",
",",
"4",
"años",
"de",
"edad",
",",
"remitida",
"para",
"estudio",
"de",
"dermatitis",
".",
"No",
"antecedentes",
"alergológicos",
".",
"Dermatitis",
"atópica",
".",
"\n",
"A",
"la",
"edad",
"de",
"2",
"años",
",",
"comienza",
"con",
"episodios",
"de",
"lesiones",
"micropapulosas",
",",
"vesiculosas",
",",
"exudativas",
"que",
"evolucionan",
"con",
"descamación",
",",
"en",
"pies",
".",
"En",
"ocasiones",
"presenta",
"brotes",
"más",
"extensos",
"generalizados",
"con",
"afectación",
"facial",
".",
"Realiza",
"tratamiento",
"pautado",
"por",
"dermatología",
"con",
"corticoides",
"orales",
"o",
"tópicos",
"con",
"Diprogenta",
"®",
"y",
"Elidel",
"®",
",",
"con",
"mejoría",
"pero",
"rebrote",
"que",
"se",
"ha",
"hecho",
"persistente",
"en",
"dorso",
"de",
"pies",
"desde",
"hace",
"unos",
"meses",
".",
"No",
"refiere",
"clínica",
"respiratoria",
"habitual",
".",
"\n\n",
"Estudio",
"alergológico",
":",
"\n",
"Pruebas",
"con",
"alimentos",
":",
"huevo",
",",
"cacahuete",
",",
"lenteja",
",",
"kiwi",
",",
"harina",
"de",
"trigo",
":",
"negativas",
"\n",
"Pruebas",
"con",
"aeroalérgenos",
":",
"dpt",
",",
"alternaria",
",",
"perro",
"gato",
",",
"phleum",
",",
"profilina",
"y",
"látex",
":",
"negativas",
"\n",
"Pruebas",
"epicutáneas",
":",
"Batería",
"estandar",
"del",
"GEIDAC",
",",
"y",
"batería",
"de",
"calzado",
":",
"positivas",
"a",
"las",
"96",
"horas",
"con",
"cromo",
"y",
"cobalto",
"(",
"+",
"+",
")",
"y",
"sulfato",
"de",
"neomicina",
"y",
"quaternium",
"(",
"+",
")",
".",
"\n\n",
"Conclusiones",
":",
"\n",
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"una",
"niña",
"de",
"4",
"años",
",",
"diagnosticada",
"de",
"dermatitis",
"atópica",
",",
"con",
"clínica",
"persistente",
"de",
"dermatitis",
"ezcematosa",
"en",
"dorso",
"de",
"pies",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
El loxoscelismo es el cuadro clínico secundario a la mordedura de araña del género Loxosceles laeta, el cual presenta una forma limitada a la piel y otra sistémica (loxoscelismo cutáneo visceral), la que se caracteriza por anemia hemolítica, hematuria, ictericia, fiebre, compromiso de conciencia e insuficiencia renal aguda, con una mortalidad cercana a 20%. El loxoscelismo cutáneo necrótico presenta la placa livedoide dentro de las primeras 24 h, producto de una vasculitis secundaria a la mordedura e inoculación del veneno. Es una placa violácea dolorosa, rodeada por un halo eritematoso. Evoluciona a la formación de una escara necrótica que se desprende y deja una úlcera que cicatriza lentamente. El tratamiento consiste en aplicación de hielo local, elevación de la extremidad, corticoides sistémicos, analgesia y antihistamínicos. Puede usarse el suero anti-loxosceles que debe administrarse dentro de las primeras 4 h de ocurrida la mordedura.
Diagnóstico
Loxoscelismo cutáneo necrótico | [
"El",
"loxoscelismo",
"es",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"secundario",
"a",
"la",
"mordedura",
"de",
"araña",
"del",
"género",
"Loxosceles",
"laeta",
",",
"el",
"cual",
"presenta",
"una",
"forma",
"limitada",
"a",
"la",
"piel",
"y",
"otra",
"sistémica",
"(",
"loxoscelismo",
"cutáneo",
"visceral",
")",
",",
"la",
"que",
"se",
"caracteriza",
"por",
"anemia",
"hemolítica",
",",
"hematuria",
",",
"ictericia",
",",
"fiebre",
",",
"compromiso",
"de",
"conciencia",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
",",
"con",
"una",
"mortalidad",
"cercana",
"a",
"20%",
".",
"El",
"loxoscelismo",
"cutáneo",
"necrótico",
"presenta",
"la",
"placa",
"livedoide",
"dentro",
"de",
"las",
"primeras",
"24",
"h",
",",
"producto",
"de",
"una",
"vasculitis",
"secundaria",
"a",
"la",
"mordedura",
"e",
"inoculación",
"del",
"veneno",
".",
"Es",
"una",
"placa",
"violácea",
"dolorosa",
",",
"rodeada",
"por",
"un",
"halo",
"eritematoso",
".",
"Evoluciona",
"a",
"la",
"formación",
"de",
"una",
"escara",
"necrótica",
"que",
"se",
"desprende",
"y",
"deja",
"una",
"úlcera",
"que",
"cicatriza",
"lentamente",
".",
"El",
"tratamiento",
"consiste",
"en",
"aplicación",
"de",
"hielo",
"local",
",",
"elevación",
"de",
"la",
"extremidad",
",",
"corticoides",
"sistémicos",
",",
"analgesia",
"y",
"antihistamínicos",
".",
"Puede",
"usarse",
"el",
"suero",
"anti-loxosceles",
"que",
"debe",
"administrarse",
"dentro",
"de",
"las",
"primeras",
"4",
"h",
"de",
"ocurrida",
"la",
"mordedura",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Loxoscelismo",
"cutáneo",
"necrótico"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 25 años de edad, natural de Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, donde vivió hasta la edad de 15 años, edad en la que se traslada a Andrés Ibáñez, zona rural de Santa Cruz. Residente en Barcelona desde diciembre del 2003. En Enero de 2004 acude a nuestra Unidad para revisión y descartar posible enfermedad de Chagas (refiere tener un hijo con esta patología).
Exploración física normal, no antecedentes patológicos personales ni intervenciones quirúrgicas.
Entre las pruebas complementarias realizadas destacan los siguientes resultados:
Hemograma: eosinofília de 12,3% (7.450 leucos)
Coproparasitológico: Ascaris, Trichiuris trichura, quistes de Giardias.
Serologia por immunofluorescéncia indirecta a Trypanosoma cruzi: 1/320
En el caso que nos ocupa nos encontramos ante una mujer joven proveniente de área endémica con un hijo con enfermedad de Chagas, motivos por los que es importante realizar una anamnesis exhaustiva. | [
"Mujer",
"de",
"25",
"años",
"de",
"edad",
",",
"natural",
"de",
"Santa",
"Cruz",
"de",
"la",
"Sierra",
",",
"Bolivia",
",",
"donde",
"vivió",
"hasta",
"la",
"edad",
"de",
"15",
"años",
",",
"edad",
"en",
"la",
"que",
"se",
"traslada",
"a",
"Andrés",
"Ibáñez",
",",
"zona",
"rural",
"de",
"Santa",
"Cruz",
".",
"Residente",
"en",
"Barcelona",
"desde",
"diciembre",
"del",
"2003",
".",
"En",
"Enero",
"de",
"2004",
"acude",
"a",
"nuestra",
"Unidad",
"para",
"revisión",
"y",
"descartar",
"posible",
"enfermedad",
"de",
"Chagas",
"(",
"refiere",
"tener",
"un",
"hijo",
"con",
"esta",
"patología",
")",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"normal",
",",
"no",
"antecedentes",
"patológicos",
"personales",
"ni",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
".",
"\n\n",
"Entre",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"destacan",
"los",
"siguientes",
"resultados",
":",
"\n",
"Hemograma",
":",
"eosinofília",
"de",
"12,3%",
"(",
"7.450",
"leucos",
")",
"\n",
"Coproparasitológico",
":",
"Ascaris",
",",
"Trichiuris",
"trichura",
",",
"quistes",
"de",
"Giardias",
".",
"\n",
"Serologia",
"por",
"immunofluorescéncia",
"indirecta",
"a",
"Trypanosoma",
"cruzi",
":",
"1/320",
"\n\n",
"En",
"el",
"caso",
"que",
"nos",
"ocupa",
"nos",
"encontramos",
"ante",
"una",
"mujer",
"joven",
"proveniente",
"de",
"área",
"endémica",
"con",
"un",
"hijo",
"con",
"enfermedad",
"de",
"Chagas",
",",
"motivos",
"por",
"los",
"que",
"es",
"importante",
"realizar",
"una",
"anamnesis",
"exhaustiva",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Masculino de 47 años vecino de Cariari en Pococí de Limón. Portador de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial además de hepatopatía crónica con estadío clínico Child Pugh B, secundaria a infección por virus de la hepatitis B, con hipertensión portal, várices esofágicas e hiperesplenismo.
El tratamiento crónico de este pacientees tenofovir 300 mg vo por día, omeprazol 20mg vo por día, propanolol 40 mg vo por día, ácido fólico 1 mg vo por día, lactulosa 30 ml tres veces al día, espironolactona 100 mg por día e insulina glargina (lantus®) 40 Uds por día. En lo relativo a su hepatopatía crónica no ha tenido episodios de sangrado variceal y se encuentra estable con su última carga viral por hepatitis B <10 copias/mL; sin embargo, su diabetes no tiene un adecuado control y aunque no tiene daño a órgano blanco evidente, tiene hemoglobinas glicosiladas subóptimas, es decir HbA1C > 7 %. (12) El paciente no tiene antecedentes epidemiológicos relevantes excepto que vive en una región tropical húmeda como la provincia de Limón. Este paciente consulta por 5 meses de evolución de disnea en reposo, tos productiva y hemoptisis. Se descartó Tuberculosis de forma ambulatoria previamente, y consulta en esta ocasión por exacerbación de sus síntomas respiratorios, fiebre y síntomas constitucionales. Ingresa febril, taquicárdico, sudoroso, normotenso, con adecuada saturación de oxígeno, sin datos clínicos de encefalopatía hepática, con auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos, abdomen blando sin ascitis. La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial. Los exámenes de laboratorio a su ingreso en el servicio de emergencia fueron los siguientes: Hemoglobina: 13,4 g/dl, Leucocitos 7900/uL, Bandas 11 %, Plaquetas 56,000/uL , Creatinina: 0,68 mg/dl, BUN: 21 mg/dl, Glicemia: 187mg/dl, ELISA por HIV negativo, HbA1C: 8,2 %,TP: 23 seg, INR: 2.03, TPT: 38 seg, VES: 21mm3, PCR:11,1 mg/dl. Los hemocultivos son reportados positivos en ambas botellas tomadas deambos miembros superiores: 13 y 12 horas respectivamente, por Pasteurella multocida. Con respecto a estudios de gabinete, se realiza Broncoscopía, con cultivo de aspirado bronquial positivo por Streptococcus parasanguis y PCR negativa por tuberculosis. El resultado de la biopsia mostró Cáncer de pulmón indiferenciado. Las demás pruebas de laboratorio obtenidas a lo largo de su hospitalización no difieren mayormente de las iniciales anotadas previamente, cabe señalar aquí, que los biomarcadores mejoraron en su totalidad con la terapia instaurada. Ante la bacteremia que presenta el paciente, se interroga específicamente acerca del contacto con mascotas (gatos o perros), lo cual niega enfáticamente. Sin embargo en su casa si hay un perro, pero él insiste en que está fuera de la casa y él no mantiene ningún contacto directo con él.
El manejo clínico de este caso se realizó desde un inicio de forma empírica con Cefotaxime a dosis usuales de 2 g intravenoso cada 8 horas por 10 días; por lo tanto, su desenlace clínico fue adecuado en esta hospitalización, y el paciente pudo egresar con control posterior en oncología y en gastroenterología.
MICROBIOLOGÍA
En el laboratorio se recibieron dos frascos de hemocultivo de este paciente que resultaron positivos a las 12 y 13 horas de incubación en equipo automatizado (Bact/Alert, bioMérieux,Marcy l"Étoile, Francia). Al realizar la tinción de Gram se observaron cocobacilos gramnegativos. Se realizaron subcultivos de cada frasco en Medio de Columbia con 5% de sangre de carnero y Agar chocolate (bioMérieux, Marcyl"Étoile, Francia). Se incubaron en atmósfera de 5% de CO2 a 37 °C por 24 horas, obteniéndose crecimiento de colonias lisas pequeñas, no hemolíticas de color grisáceo correspondientes a un cocobacilo gramnegativo, catalasa positivo, oxidasa positivo. La identificación en tarjeta GN Vitek 2 Compact (bioMérieux , Marcyl"Étoile, Francia) resultó Pasteurella multocida con 95% de probabilidad en ambos aislamientos. La prueba de sensibilidad a los antibióticos en tarjeta AST279 (bioMérieux) se reporta sensible para Betalactámicos, Cefalosporinas de tercera generación, Carbapenémicos, Ciprofloxacina, y Trimetoprima-Sulfametoxazol, sensibilidad intermedia para Gentamicina y resistente para Amikacina. No se realizó sensibilidad a macrólidos. | [
"Masculino",
"de",
"47",
"años",
"vecino",
"de",
"Cariari",
"en",
"Pococí",
"de",
"Limón",
".",
"Portador",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
",",
"hipertensión",
"arterial",
"además",
"de",
"hepatopatía",
"crónica",
"con",
"estadío",
"clínico",
"Child",
"Pugh",
"B",
",",
"secundaria",
"a",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"B",
",",
"con",
"hipertensión",
"portal",
",",
"várices",
"esofágicas",
"e",
"hiperesplenismo",
".",
"\n",
"El",
"tratamiento",
"crónico",
"de",
"este",
"pacientees",
"tenofovir",
"300",
"mg",
"vo",
"por",
"día",
",",
"omeprazol",
"20",
"mg",
"vo",
"por",
"día",
",",
"propanolol",
"40",
"mg",
"vo",
"por",
"día",
",",
"ácido",
"fólico",
"1",
"mg",
"vo",
"por",
"día",
",",
"lactulosa",
"30",
"ml",
"tres",
"veces",
"al",
"día",
",",
"espironolactona",
"100",
"mg",
"por",
"día",
"e",
"insulina",
"glargina",
"(",
"lantus",
"®",
")",
"40",
"Uds",
"por",
"día",
".",
"En",
"lo",
"relativo",
"a",
"su",
"hepatopatía",
"crónica",
"no",
"ha",
"tenido",
"episodios",
"de",
"sangrado",
"variceal",
"y",
"se",
"encuentra",
"estable",
"con",
"su",
"última",
"carga",
"viral",
"por",
"hepatitis",
"B",
"<",
"10",
"copias",
"/",
"mL",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"su",
"diabetes",
"no",
"tiene",
"un",
"adecuado",
"control",
"y",
"aunque",
"no",
"tiene",
"daño",
"a",
"órgano",
"blanco",
"evidente",
",",
"tiene",
"hemoglobinas",
"glicosiladas",
"subóptimas",
",",
"es",
"decir",
"HbA1C",
">",
"7",
"%",
".",
"(",
"12",
")",
"El",
"paciente",
"no",
"tiene",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"relevantes",
"excepto",
"que",
"vive",
"en",
"una",
"región",
"tropical",
"húmeda",
"como",
"la",
"provincia",
"de",
"Limón",
".",
"Este",
"paciente",
"consulta",
"por",
"5",
"meses",
"de",
"evolución",
"de",
"disnea",
"en",
"reposo",
",",
"tos",
"productiva",
"y",
"hemoptisis",
".",
"Se",
"descartó",
"Tuberculosis",
"de",
"forma",
"ambulatoria",
"previamente",
",",
"y",
"consulta",
"en",
"esta",
"ocasión",
"por",
"exacerbación",
"de",
"sus",
"síntomas",
"respiratorios",
",",
"fiebre",
"y",
"síntomas",
"constitucionales",
".",
"Ingresa",
"febril",
",",
"taquicárdico",
",",
"sudoroso",
",",
"normotenso",
",",
"con",
"adecuada",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
",",
"sin",
"datos",
"clínicos",
"de",
"encefalopatía",
"hepática",
",",
"con",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
",",
"abdomen",
"blando",
"sin",
"ascitis",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"muestra",
"un",
"infiltrado",
"intersticial",
".",
"Los",
"exámenes",
"de",
"laboratorio",
"a",
"su",
"ingreso",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"emergencia",
"fueron",
"los",
"siguientes",
":",
"Hemoglobina",
":",
"13,4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"Leucocitos",
"7900",
"/",
"uL",
",",
"Bandas",
"11",
"%",
",",
"Plaquetas",
"56,000",
"/",
"uL",
",",
"Creatinina",
":",
"0,68",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"BUN",
":",
"21",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"Glicemia",
":",
"187mg",
"/",
"dl",
",",
"ELISA",
"por",
"HIV",
"negativo",
",",
"HbA1C",
":",
"8,2",
"%",
",",
"TP",
":",
"23",
"seg",
",",
"INR",
":",
"2.03",
",",
"TPT",
":",
"38",
"seg",
",",
"VES",
":",
"21mm3",
",",
"PCR:11,1",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"son",
"reportados",
"positivos",
"en",
"ambas",
"botellas",
"tomadas",
"deambos",
"miembros",
"superiores",
":",
"13",
"y",
"12",
"horas",
"respectivamente",
",",
"por",
"Pasteurella",
"multocida",
".",
"Con",
"respecto",
"a",
"estudios",
"de",
"gabinete",
",",
"se",
"realiza",
"Broncoscopía",
",",
"con",
"cultivo",
"de",
"aspirado",
"bronquial",
"positivo",
"por",
"Streptococcus",
"parasanguis",
"y",
"PCR",
"negativa",
"por",
"tuberculosis",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"la",
"biopsia",
"mostró",
"Cáncer",
"de",
"pulmón",
"indiferenciado",
".",
"Las",
"demás",
"pruebas",
"de",
"laboratorio",
"obtenidas",
"a",
"lo",
"largo",
"de",
"su",
"hospitalización",
"no",
"difieren",
"mayormente",
"de",
"las",
"iniciales",
"anotadas",
"previamente",
",",
"cabe",
"señalar",
"aquí",
",",
"que",
"los",
"biomarcadores",
"mejoraron",
"en",
"su",
"totalidad",
"con",
"la",
"terapia",
"instaurada",
".",
"Ante",
"la",
"bacteremia",
"que",
"presenta",
"el",
"paciente",
",",
"se",
"interroga",
"específicamente",
"acerca",
"del",
"contacto",
"con",
"mascotas",
"(",
"gatos",
"o",
"perros",
")",
",",
"lo",
"cual",
"niega",
"enfáticamente",
".",
"Sin",
"embargo",
"en",
"su",
"casa",
"si",
"hay",
"un",
"perro",
",",
"pero",
"él",
"insiste",
"en",
"que",
"está",
"fuera",
"de",
"la",
"casa",
"y",
"él",
"no",
"mantiene",
"ningún",
"contacto",
"directo",
"con",
"él",
".",
"\n",
"El",
"manejo",
"clínico",
"de",
"este",
"caso",
"se",
"realizó",
"desde",
"un",
"inicio",
"de",
"forma",
"empírica",
"con",
"Cefotaxime",
"a",
"dosis",
"usuales",
"de",
"2",
"g",
"intravenoso",
"cada",
"8",
"horas",
"por",
"10",
"días",
";",
"por",
"lo",
"tanto",
",",
"su",
"desenlace",
"clínico",
"fue",
"adecuado",
"en",
"esta",
"hospitalización",
",",
"y",
"el",
"paciente",
"pudo",
"egresar",
"con",
"control",
"posterior",
"en",
"oncología",
"y",
"en",
"gastroenterología",
".",
"\n\n",
"MICROBIOLOGÍA",
"\n",
"En",
"el",
"laboratorio",
"se",
"recibieron",
"dos",
"frascos",
"de",
"hemocultivo",
"de",
"este",
"paciente",
"que",
"resultaron",
"positivos",
"a",
"las",
"12",
"y",
"13",
"horas",
"de",
"incubación",
"en",
"equipo",
"automatizado",
"(",
"Bact",
"/",
"Alert",
",",
"bioMérieux",
",",
"Marcy",
"l\"Étoile",
",",
"Francia",
")",
".",
"Al",
"realizar",
"la",
"tinción",
"de",
"Gram",
"se",
"observaron",
"cocobacilos",
"gramnegativos",
".",
"Se",
"realizaron",
"subcultivos",
"de",
"cada",
"frasco",
"en",
"Medio",
"de",
"Columbia",
"con",
"5%",
"de",
"sangre",
"de",
"carnero",
"y",
"Agar",
"chocolate",
"(",
"bioMérieux",
",",
"Marcyl\"Étoile",
",",
"Francia",
")",
".",
"Se",
"incubaron",
"en",
"atmósfera",
"de",
"5%",
"de",
"CO2",
"a",
"37",
"°C",
"por",
"24",
"horas",
",",
"obteniéndose",
"crecimiento",
"de",
"colonias",
"lisas",
"pequeñas",
",",
"no",
"hemolíticas",
"de",
"color",
"grisáceo",
"correspondientes",
"a",
"un",
"cocobacilo",
"gramnegativo",
",",
"catalasa",
"positivo",
",",
"oxidasa",
"positivo",
".",
"La",
"identificación",
"en",
"tarjeta",
"GN",
"Vitek",
"2",
"Compact",
"(",
"bioMérieux",
",",
"Marcyl\"Étoile",
",",
"Francia",
")",
"resultó",
"Pasteurella",
"multocida",
"con",
"95%",
"de",
"probabilidad",
"en",
"ambos",
"aislamientos",
".",
"La",
"prueba",
"de",
"sensibilidad",
"a",
"los",
"antibióticos",
"en",
"tarjeta",
"AST279",
"(",
"bioMérieux",
")",
"se",
"reporta",
"sensible",
"para",
"Betalactámicos",
",",
"Cefalosporinas",
"de",
"tercera",
"generación",
",",
"Carbapenémicos",
",",
"Ciprofloxacina",
",",
"y",
"Trimetoprima-Sulfametoxazol",
",",
"sensibilidad",
"intermedia",
"para",
"Gentamicina",
"y",
"resistente",
"para",
"Amikacina",
".",
"No",
"se",
"realizó",
"sensibilidad",
"a",
"macrólidos",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 65 años de edad, exfumador y con antecedentes de hipercolesterolemia, hemorragia digestiva alta por úlcera pilórica, hiperuricemia, fibrilación auricular anticoagulada y sometido hace 3 meses a una sustitución valvular con prótesis aórtica y mitral metálicas. Acude a urgencias hospitalarias de nuestro hospital por una historia de fiebre de hasta 39oC acompañada de escalofríos (especialmente nocturnos), malestar general, confusión y vómitos sin productos patológicos. En días previos no refería cuadro respiratorio, miccional ni gastrointestinal asociado.
A la exploración física encontramos al paciente con regular estado general, consciente, desorientado en tiempo y en persona, no en espacio. La presión arterial era de 135/70 mmHg y la frecuencia cardiaca de 87 lpm. Afebril. A la auscultación cardiaca presentaba tonos arrítmicos ligeramente taquicárdicos con clics metálicos. A la auscultación pulmonar, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Llama la atención durante la exploración neurológica la rigidez de nuca así como signos meníngeos (Kerning y Bruzinsky) positivos; estando la fuerza y sensibilidad conservadas en miembros superiores e inferiores.
Con la sospecha clínica de meningitis se procede a la realización de analítica general completa con hemoglobina de 10.3 mg/dl, 6340 x103 leucocitos (4920 x 103 neutrófilos), 102.000 x103 plaquetas, urea 45mg/dl, creatinina 1.6 mg/ dl, Proteína C Reactiva (PCR) 221.7 mg/l y procalcitonina 1.17 ng/ml; Tomografía Computarizada (TC) craneal que no reveló ninguna anormalidad, y punción lumbar, cuyo análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostró un recuento de glóbulos blancos de 1810/mm3 (95% neutrófilos y 15% linfocitos), proteínas 612,5 mg/dl y glucosa 17,2 mg/dl.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un caso de meningitis aguda adquirida en la comunidad, siendo los principales "datos guías" de los que disponíamos, la pleocitosis neutrofílica, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. El diagnóstico de meningitis aguda adquirida en la comunidad (1) es un desafío en adultos mayores por la presentación clínica variable y la comorbilidad asociada. Las principales causas de meningitis aguda adquirida en la comunidad son:
1. Infecciosas
• Bacteriana (caracterizada por hipoglucorraquia, hiperproteinorraquia y pleocitosis neutrofílica) principalmente Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis o Listeria monocytogenes. Fases precoces de las meningitis por Brucella spp, Lúes o Leptospiras spp.
• Viral, relacionada principalmente con enterovirus, arbovirus, parotiditis, virus herpes simple, virus varicela- zóster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus y VIH.
• Micobacterias.
• Hongos, amebas.
2. Linfoma del sistema nervioso central o carcinomatosis meníngea.
3. Otras: Focos infecciosos parameníngeos (empiema cerebral), aneurisma cerebral, meningitis químicas, fases iniciales de la meningitis de Mollaret, encefalitis hemorrágica aguda, esclerosis múltiple, endocarditis.
4. Causa desconocida. En la técnica de imagen realizada (TC craneal) no se evidenciaron datos de sangrado, así como tampoco lesiones focales a nivel del parénquima ni de meninges, lo que hacía improbable la carcinomatosis meníngea, el linfoma del sistema nervioso central, la esclerosis múltiple, un aneurisma cerebral o un empiema epidural.
Por otro lado, el análisis bioquímico del LCR fue compatible con meningitis bacteriana: líquido turbio con pleocitosis de predominio neutrofílico (1810 leucocitos/mm3 con 95% neutrófilos), hiperproteinorraquia (proteínas superiores a 500 mg/dl) e hipoglucorraquia (glucosa inferior a 45 mg/dl). Por todo ello, la principal etiología a descartar fue la infecciosa de características bacterianas.
Evolución
Al ingreso, dada la alta sospecha clínica, se inicia tratamiento empírico para la meningitis bacteriana en pacientes mayores de 50 años, con dexametasona 10mg cada 24h, ceftriaxona 2g cada 12h, vancomicina 1g cada 12horas y ampicilina 2g cada 4h por vía intravenosa. Previo al inicio de tratamiento antibiótico se tomó muestra para cultivo y detección de antígeno de Streptococcus pneumoniae en LCR, que resultaron negativos (tanto el cultivo como el antígerno), se realizó tinción de Gram directa que reveló células gram-positivas en forma de cocos, en cadenas cortas e incluso pequeños grupos; y se extrajeron hemocultivos que resultaron positivos para Streptococcus equi subesepecie ruminatorum. La identificación de especie se llevó a cabo directamente a partir del hemocultivo usando espectrometría de masas (MALDI-TOF).
Tras obtener el hemocultivo positivo (2 de 4 frascos), se modificó la antibioterapia a benzilpenicilina (42 millones de unidades/día) intravenosa durante 14 días y posteriormente se modificó a ceftriaxona 2g/24h intravenosa durante 7 días más, completando 21 días de antibioterapia. Los hemocultivos se negativizaron tras 7 días de tratamiento antibiótico.
Ante la bacteriemia y la reciente sustitución protésica valvular cardíaca, se descartó endocarditis con ecocardiograma transtorácico y transesofágico. No había hipogammaglobulinemia ni encontramos evidencias de inmunosupresión. El Streptococcus equi está relacionado claramente con el contacto con animales. En este sentido se reinterrogó al paciente que refirió haber acudido, dos días antes del inicio de los síntomas, a una romería por una fiesta local, en la que tuvo contacto directo con gran número de caballos. La evolución fue favorable con desaparición de la fiebre y del resto de síntomas, así como normalización de los reactantes de fase aguda.
Diagnóstico final
Meningitis bacteriana comunitaria bacteriémica por Streptococcus equi subsp. ruminatorum. | [
"Paciente",
"varón",
"de",
"65",
"años",
"de",
"edad",
",",
"exfumador",
"y",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hipercolesterolemia",
",",
"hemorragia",
"digestiva",
"alta",
"por",
"úlcera",
"pilórica",
",",
"hiperuricemia",
",",
"fibrilación",
"auricular",
"anticoagulada",
"y",
"sometido",
"hace",
"3",
"meses",
"a",
"una",
"sustitución",
"valvular",
"con",
"prótesis",
"aórtica",
"y",
"mitral",
"metálicas",
".",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"hospitalarias",
"de",
"nuestro",
"hospital",
"por",
"una",
"historia",
"de",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39oC",
"acompañada",
"de",
"escalofríos",
"(",
"especialmente",
"nocturnos",
")",
",",
"malestar",
"general",
",",
"confusión",
"y",
"vómitos",
"sin",
"productos",
"patológicos",
".",
"En",
"días",
"previos",
"no",
"refería",
"cuadro",
"respiratorio",
",",
"miccional",
"ni",
"gastrointestinal",
"asociado",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"encontramos",
"al",
"paciente",
"con",
"regular",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
",",
"desorientado",
"en",
"tiempo",
"y",
"en",
"persona",
",",
"no",
"en",
"espacio",
".",
"La",
"presión",
"arterial",
"era",
"de",
"135/70",
"mmHg",
"y",
"la",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"87",
"lpm",
".",
"Afebril",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"cardiaca",
"presentaba",
"tonos",
"arrítmicos",
"ligeramente",
"taquicárdicos",
"con",
"clics",
"metálicos",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"pulmonar",
",",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"Llama",
"la",
"atención",
"durante",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"la",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"así",
"como",
"signos",
"meníngeos",
"(",
"Kerning",
"y",
"Bruzinsky",
")",
"positivos",
";",
"estando",
"la",
"fuerza",
"y",
"sensibilidad",
"conservadas",
"en",
"miembros",
"superiores",
"e",
"inferiores",
".",
"\n\n",
"Con",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"meningitis",
"se",
"procede",
"a",
"la",
"realización",
"de",
"analítica",
"general",
"completa",
"con",
"hemoglobina",
"de",
"10.3",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"6340",
"x103",
"leucocitos",
"(",
"4920",
"x",
"103",
"neutrófilos",
")",
",",
"102.000",
"x103",
"plaquetas",
",",
"urea",
"45mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1.6",
"mg/",
"dl",
",",
"Proteína",
"C",
"Reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"221.7",
"mg",
"/",
"l",
"y",
"procalcitonina",
"1.17",
"ng",
"/",
"ml",
";",
"Tomografía",
"Computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
"que",
"no",
"reveló",
"ninguna",
"anormalidad",
",",
"y",
"punción",
"lumbar",
",",
"cuyo",
"análisis",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"mostró",
"un",
"recuento",
"de",
"glóbulos",
"blancos",
"de",
"1810",
"/",
"mm3",
"(",
"95%",
"neutrófilos",
"y",
"15%",
"linfocitos",
")",
",",
"proteínas",
"612,5",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"glucosa",
"17,2",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"caso",
"de",
"meningitis",
"aguda",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
",",
"siendo",
"los",
"principales",
"\"",
"datos",
"guías",
"\"",
"de",
"los",
"que",
"disponíamos",
",",
"la",
"pleocitosis",
"neutrofílica",
",",
"hipoglucorraquia",
"e",
"hiperproteinorraquia",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"meningitis",
"aguda",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
"(",
"1",
")",
"es",
"un",
"desafío",
"en",
"adultos",
"mayores",
"por",
"la",
"presentación",
"clínica",
"variable",
"y",
"la",
"comorbilidad",
"asociada",
".",
"Las",
"principales",
"causas",
"de",
"meningitis",
"aguda",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
"son",
":",
"\n \n ",
"1",
".",
"Infecciosas",
"\n ",
"•",
"Bacteriana",
"(",
"caracterizada",
"por",
"hipoglucorraquia",
",",
"hiperproteinorraquia",
"y",
"pleocitosis",
"neutrofílica",
")",
"principalmente",
"Streptococcus",
"pneumoniae",
",",
"Neisseria",
"meningitidis",
"o",
"Listeria",
"monocytogenes",
".",
"Fases",
"precoces",
"de",
"las",
"meningitis",
"por",
"Brucella",
"spp",
",",
"Lúes",
"o",
"Leptospiras",
"spp",
".",
"\n ",
"•",
"Viral",
",",
"relacionada",
"principalmente",
"con",
"enterovirus",
",",
"arbovirus",
",",
"parotiditis",
",",
"virus",
"herpes",
"simple",
",",
"virus",
"varicela-",
"zóster",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"citomegalovirus",
",",
"adenovirus",
"y",
"VIH",
".",
"\n ",
"•",
"Micobacterias",
".",
"\n ",
"•",
"Hongos",
",",
"amebas",
".",
"\n\n",
"2",
".",
"Linfoma",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"o",
"carcinomatosis",
"meníngea",
".",
"\n\n",
"3",
".",
"Otras",
":",
"Focos",
"infecciosos",
"parameníngeos",
"(",
"empiema",
"cerebral",
")",
",",
"aneurisma",
"cerebral",
",",
"meningitis",
"químicas",
",",
"fases",
"iniciales",
"de",
"la",
"meningitis",
"de",
"Mollaret",
",",
"encefalitis",
"hemorrágica",
"aguda",
",",
"esclerosis",
"múltiple",
",",
"endocarditis",
".",
"\n\n",
"4",
".",
"Causa",
"desconocida",
".",
"En",
"la",
"técnica",
"de",
"imagen",
"realizada",
"(",
"TC",
"craneal",
")",
"no",
"se",
"evidenciaron",
"datos",
"de",
"sangrado",
",",
"así",
"como",
"tampoco",
"lesiones",
"focales",
"a",
"nivel",
"del",
"parénquima",
"ni",
"de",
"meninges",
",",
"lo",
"que",
"hacía",
"improbable",
"la",
"carcinomatosis",
"meníngea",
",",
"el",
"linfoma",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
",",
"la",
"esclerosis",
"múltiple",
",",
"un",
"aneurisma",
"cerebral",
"o",
"un",
"empiema",
"epidural",
".",
"\n\n",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"el",
"análisis",
"bioquímico",
"del",
"LCR",
"fue",
"compatible",
"con",
"meningitis",
"bacteriana",
":",
"líquido",
"turbio",
"con",
"pleocitosis",
"de",
"predominio",
"neutrofílico",
"(",
"1810",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"95%",
"neutrófilos",
")",
",",
"hiperproteinorraquia",
"(",
"proteínas",
"superiores",
"a",
"500",
"mg",
"/",
"dl",
")",
"e",
"hipoglucorraquia",
"(",
"glucosa",
"inferior",
"a",
"45",
"mg",
"/",
"dl",
")",
".",
"Por",
"todo",
"ello",
",",
"la",
"principal",
"etiología",
"a",
"descartar",
"fue",
"la",
"infecciosa",
"de",
"características",
"bacterianas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Al",
"ingreso",
",",
"dada",
"la",
"alta",
"sospecha",
"clínica",
",",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"empírico",
"para",
"la",
"meningitis",
"bacteriana",
"en",
"pacientes",
"mayores",
"de",
"50",
"años",
",",
"con",
"dexametasona",
"10",
"mg",
"cada",
"24h",
",",
"ceftriaxona",
"2",
"g",
"cada",
"12h",
",",
"vancomicina",
"1",
"g",
"cada",
"12horas",
"y",
"ampicilina",
"2",
"g",
"cada",
"4h",
"por",
"vía",
"intravenosa",
".",
"Previo",
"al",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"se",
"tomó",
"muestra",
"para",
"cultivo",
"y",
"detección",
"de",
"antígeno",
"de",
"Streptococcus",
"pneumoniae",
"en",
"LCR",
",",
"que",
"resultaron",
"negativos",
"(",
"tanto",
"el",
"cultivo",
"como",
"el",
"antígerno",
")",
",",
"se",
"realizó",
"tinción",
"de",
"Gram",
"directa",
"que",
"reveló",
"células",
"gram-positivas",
"en",
"forma",
"de",
"cocos",
",",
"en",
"cadenas",
"cortas",
"e",
"incluso",
"pequeños",
"grupos",
";",
"y",
"se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"que",
"resultaron",
"positivos",
"para",
"Streptococcus",
"equi",
"subesepecie",
"ruminatorum",
".",
"La",
"identificación",
"de",
"especie",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
"directamente",
"a",
"partir",
"del",
"hemocultivo",
"usando",
"espectrometría",
"de",
"masas",
"(",
"MALDI-TOF",
")",
".",
"\n\n",
"Tras",
"obtener",
"el",
"hemocultivo",
"positivo",
"(",
"2",
"de",
"4",
"frascos",
")",
",",
"se",
"modificó",
"la",
"antibioterapia",
"a",
"benzilpenicilina",
"(",
"42",
"millones",
"de",
"unidades",
"/",
"día",
")",
"intravenosa",
"durante",
"14",
"días",
"y",
"posteriormente",
"se",
"modificó",
"a",
"ceftriaxona",
"2g/24h",
"intravenosa",
"durante",
"7",
"días",
"más",
",",
"completando",
"21",
"días",
"de",
"antibioterapia",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"se",
"negativizaron",
"tras",
"7",
"días",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"bacteriemia",
"y",
"la",
"reciente",
"sustitución",
"protésica",
"valvular",
"cardíaca",
",",
"se",
"descartó",
"endocarditis",
"con",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"y",
"transesofágico",
".",
"No",
"había",
"hipogammaglobulinemia",
"ni",
"encontramos",
"evidencias",
"de",
"inmunosupresión",
".",
"El",
"Streptococcus",
"equi",
"está",
"relacionado",
"claramente",
"con",
"el",
"contacto",
"con",
"animales",
".",
"En",
"este",
"sentido",
"se",
"reinterrogó",
"al",
"paciente",
"que",
"refirió",
"haber",
"acudido",
",",
"dos",
"días",
"antes",
"del",
"inicio",
"de",
"los",
"síntomas",
",",
"a",
"una",
"romería",
"por",
"una",
"fiesta",
"local",
",",
"en",
"la",
"que",
"tuvo",
"contacto",
"directo",
"con",
"gran",
"número",
"de",
"caballos",
".",
"La",
"evolución",
"fue",
"favorable",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"del",
"resto",
"de",
"síntomas",
",",
"así",
"como",
"normalización",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Meningitis",
"bacteriana",
"comunitaria",
"bacteriémica",
"por",
"Streptococcus",
"equi",
"subsp",
".",
"ruminatorum",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 42 años de edad. Violonchelista de profesión, con antecedentes personales de histerectomía más doble anexectomía, por endometriosis, en 2008 y diagnosticada de esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR) en 1997, en tratamiento con interferón beta 1a 44 mg, paroxetina, bromazepam, doxilamina succinato y anticonceptivos orales. No consume productos de herbolario. Acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dolor abdominal de gran intensidad y vómitos, de 2 días de evolución. Los 15 días previos la paciente refiere sensación de pesadez gástrica, náuseas y astenia. No refiere consumo de tóxicos. Un mes antes le habían aumentado la dosis de interferón beta 1b de 22 mg a 44 mg, tras presentar un cuadro clínico compatible con brote troncoencefálico de esclerosis múltiple que se trató con 5 bolos de 1 g de metilprednisolona intravenosa.
Examen físico
Normotensa, afebril (36,8 oC), leve deshidratación mucocutánea y escleras ictéricas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen globuloso, doloroso a la palpación en el cuadrante superior derecho. Palpación de borde hepático, doloroso, 2 cm por debajo del reborde costal. Pulsos periféricos conservados. No edemas ni signos de insuficiencia venosa crónica.
Exploración neurológica: hipoestesia táctil leve en las extremidades izquierdas y reflejos osteotendinosos exaltados, reflejo cutáneo-plantar extensor izquierdo. Sin otra focalidad (EDSS 1.5).
Pruebas complementarias
• Analítica de sangre: elevación de transaminasas séricas (GOT/GPT 625 UI/l/1.055 UI/l, GGT 471 UI/l, LDH 628 UI/l) y bilirrubina total 2,7 mg/100 ml (directa 1,3 mg/100 ml, indirecta 0,8 mg/100 ml). En el hemograma destaca 11.300 leucocitos con 70% neutrófilos, plaquetas 450.000. VSG 53 mm. Perfil férrico sin alteraciones ni otros hallazgos relevantes.
• Serologías: VHA, VHB y VHC negativos. CMV y VEB negativos.
• Estudio inmunológico: ANA, SMA, anti-LKM1, pANCA, anti-LC1 y AMA negativos.
• Estudio genético: negativo para mutaciones del gen HFE, de hemocromatosis hereditaria.
• Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño, hiperecogenicidad parcheada. Sin líquido libre en la cavidad abdominal.
• Biopsia hepática: necrosis e inflamación portal y periportal, con hepatitis de interfase, con mínima fibrosis. No concluyente.
Diagnóstico
Hepatitis aguda grado 4 secundaria a hepatotoxidad por interferón beta.
Tratamiento
Retirada del tratamiento previo. Prednisona 60 mg al día por vía intravenosa durante 5 días y posteriormente por vía oral, reduciendo paulatinamente la dosis en unas 6 semanas hasta su retirada.
Evolución
La paciente es ingresada en el Servicio de Aparato Digestivo. Se retira todo el tratamiento que tomaba hasta ese momento y se instaura corticoterapia a altas dosis (1 mg/kg/día) por vía intravenosa. Experimenta una mejoría clínica progresiva del cuadro. En la analítica de control una semana después se evidencia disminución marcada de los niveles de transaminasas (GOT/GPT 225 UI/l/398 UI/l, GGT 240 UI/l) y normalización de las mismas a los 15 días. Un mes después la paciente permanece asintomática, sin nuevas complicaciones, por lo que se decide retomar el tratamiento modulador de la enfermedad para la esclerosis múltiple con acetato de glatirámero. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"42",
"años",
"de",
"edad",
".",
"Violonchelista",
"de",
"profesión",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"histerectomía",
"más",
"doble",
"anexectomía",
",",
"por",
"endometriosis",
",",
"en",
"2008",
"y",
"diagnosticada",
"de",
"esclerosis",
"múltiple",
"remitente",
"recurrente",
"(",
"EMRR",
")",
"en",
"1997",
",",
"en",
"tratamiento",
"con",
"interferón",
"beta",
"1a",
"44",
"mg",
",",
"paroxetina",
",",
"bromazepam",
",",
"doxilamina",
"succinato",
"y",
"anticonceptivos",
"orales",
".",
"No",
"consume",
"productos",
"de",
"herbolario",
".",
"Acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"un",
"cuadro",
"de",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"gran",
"intensidad",
"y",
"vómitos",
",",
"de",
"2",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Los",
"15",
"días",
"previos",
"la",
"paciente",
"refiere",
"sensación",
"de",
"pesadez",
"gástrica",
",",
"náuseas",
"y",
"astenia",
".",
"No",
"refiere",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
".",
"Un",
"mes",
"antes",
"le",
"habían",
"aumentado",
"la",
"dosis",
"de",
"interferón",
"beta",
"1b",
"de",
"22",
"mg",
"a",
"44",
"mg",
",",
"tras",
"presentar",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"compatible",
"con",
"brote",
"troncoencefálico",
"de",
"esclerosis",
"múltiple",
"que",
"se",
"trató",
"con",
"5",
"bolos",
"de",
"1",
"g",
"de",
"metilprednisolona",
"intravenosa",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Normotensa",
",",
"afebril",
"(",
"36,8",
"oC",
")",
",",
"leve",
"deshidratación",
"mucocutánea",
"y",
"escleras",
"ictéricas",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
"normal",
".",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"en",
"el",
"cuadrante",
"superior",
"derecho",
".",
"Palpación",
"de",
"borde",
"hepático",
",",
"doloroso",
",",
"2",
"cm",
"por",
"debajo",
"del",
"reborde",
"costal",
".",
"Pulsos",
"periféricos",
"conservados",
".",
"No",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"insuficiencia",
"venosa",
"crónica",
".",
"\n",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"hipoestesia",
"táctil",
"leve",
"en",
"las",
"extremidades",
"izquierdas",
"y",
"reflejos",
"osteotendinosos",
"exaltados",
",",
"reflejo",
"cutáneo-plantar",
"extensor",
"izquierdo",
".",
"Sin",
"otra",
"focalidad",
"(",
"EDSS",
"1.5",
")",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"de",
"sangre",
":",
"elevación",
"de",
"transaminasas",
"séricas",
"(",
"GOT",
"/",
"GPT",
"625",
"UI",
"/",
"l/1.055",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"471",
"UI",
"/",
"l",
",",
"LDH",
"628",
"UI",
"/",
"l",
")",
"y",
"bilirrubina",
"total",
"2,7",
"mg/100",
"ml",
"(",
"directa",
"1,3",
"mg/100",
"ml",
",",
"indirecta",
"0,8",
"mg/100",
"ml",
")",
".",
"En",
"el",
"hemograma",
"destaca",
"11.300",
"leucocitos",
"con",
"70%",
"neutrófilos",
",",
"plaquetas",
"450.000",
".",
"VSG",
"53",
"mm",
".",
"Perfil",
"férrico",
"sin",
"alteraciones",
"ni",
"otros",
"hallazgos",
"relevantes",
".",
"\n",
"•",
"Serologías",
":",
"VHA",
",",
"VHB",
"y",
"VHC",
"negativos",
".",
"CMV",
"y",
"VEB",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"inmunológico",
":",
"ANA",
",",
"SMA",
",",
"anti-LKM1",
",",
"pANCA",
",",
"anti-LC1",
"y",
"AMA",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"genético",
":",
"negativo",
"para",
"mutaciones",
"del",
"gen",
"HFE",
",",
"de",
"hemocromatosis",
"hereditaria",
".",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"hígado",
"aumentado",
"de",
"tamaño",
",",
"hiperecogenicidad",
"parcheada",
".",
"Sin",
"líquido",
"libre",
"en",
"la",
"cavidad",
"abdominal",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"hepática",
":",
"necrosis",
"e",
"inflamación",
"portal",
"y",
"periportal",
",",
"con",
"hepatitis",
"de",
"interfase",
",",
"con",
"mínima",
"fibrosis",
".",
"No",
"concluyente",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Hepatitis",
"aguda",
"grado",
"4",
"secundaria",
"a",
"hepatotoxidad",
"por",
"interferón",
"beta",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Retirada",
"del",
"tratamiento",
"previo",
".",
"Prednisona",
"60",
"mg",
"al",
"día",
"por",
"vía",
"intravenosa",
"durante",
"5",
"días",
"y",
"posteriormente",
"por",
"vía",
"oral",
",",
"reduciendo",
"paulatinamente",
"la",
"dosis",
"en",
"unas",
"6",
"semanas",
"hasta",
"su",
"retirada",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"es",
"ingresada",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Aparato",
"Digestivo",
".",
"Se",
"retira",
"todo",
"el",
"tratamiento",
"que",
"tomaba",
"hasta",
"ese",
"momento",
"y",
"se",
"instaura",
"corticoterapia",
"a",
"altas",
"dosis",
"(",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
")",
"por",
"vía",
"intravenosa",
".",
"Experimenta",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"progresiva",
"del",
"cuadro",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"de",
"control",
"una",
"semana",
"después",
"se",
"evidencia",
"disminución",
"marcada",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"transaminasas",
"(",
"GOT",
"/",
"GPT",
"225",
"UI",
"/",
"l/398",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"240",
"UI",
"/",
"l",
")",
"y",
"normalización",
"de",
"las",
"mismas",
"a",
"los",
"15",
"días",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"la",
"paciente",
"permanece",
"asintomática",
",",
"sin",
"nuevas",
"complicaciones",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"retomar",
"el",
"tratamiento",
"modulador",
"de",
"la",
"enfermedad",
"para",
"la",
"esclerosis",
"múltiple",
"con",
"acetato",
"de",
"glatirámero",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 48 años, soltero, sin alergias a medicamentos ni antecedentes personales de interés. Era fumador de dos paquetes al día y bebedor ocasional. No realizaba tratamiento médico domiciliario. Acudió al Servicio de Urgencias por la aparición de lesiones dérmicas nodulares junto con un exantema maculopapuloso levemente pruriginoso que afectaba a tórax, espalda, región genital, miembros superiores e inferiores, de unos diez días de evolución. Asociaba fiebre de hasta 38oC, escalofríos, náuseas, vómitos y anorexia. El paciente negaba clínica intestinal, síntomas urinarios o alteraciones macroscópicas de la orina. No refería contacto con animales ni consumo de agua o alimentos no procesados. El paciente no había realizado ningún viaje al extranjero ni recordaba picaduras de artrópodos. Refería relaciones heterosexuales de riesgo frecuentes.
A la exploración física mostraba lesiones maculopapulosas con ligera descamación periférica, simétricas, localizadas principalmente en tórax, espalda, miembros superiores e inferiores; y nódulos cutáneos aislados en tórax y espalda, sin afectación palmo-plantar. También mostraba algunas lesiones genitales prepuciales similares a las descritas, sin llegar a afectar al glande. No se observaba chancro. La exploración otorrinolaringológica mostraba una boca séptica, con una lesión blanquecina aislada en la mucosa yugal izquierda, próxima a la comisura labial, así como una tumoración fusiforme a nivel del velo duro del paladar, de localización media. La auscultación cardíaca y pulmonar, así como la exploración abdominal fueron anodinas.
Las pruebas complementarias realizadas en el Servicio de Urgencias mostraron los siguientes resultados: 15,7 g/dl de hemoglobina; 14.610 leucocitos/mm3 con neutrofilia; monocitosis de 1.450 células/mm3; 356.000 plaquetas/mm3; INR de 0,99; función renal normal con creatinina de 0,80 mg/dL; perfil hepático alterado, con bilirrubina total de 2,30 mg/dL; bilirrubina directa de 1,40 mg/dL; GOT 104 U/L; GPT 249 U/L; GGT 642 U/L; fosfatasa alcalina 998 U/L; sodio 132 mEq/L; potasio 4,6 mEq/L; proteína C reactiva (PCR) 36,85 mg/L; y gasometría venosa y sistemático de orina normales.
Se realizó ecografía abdominal apreciando hígado ligeramente aumentado de tamaño sin otras alteraciones. Se cursaron hemocultivos, urocultivo y serologías de Treponema pallidum, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus varicela-zóster, VIH, VHA, VHB, VHC y virus del herpes simple tipos 1 y 2.
Diagnóstico diferencial
Dada las características clínicas y los resultados de las pruebas complementarias realizadas, debemos pensar en varias entidades eventualmente responsables del cuadro clínico del paciente:
Sarcoidosis. Es una posibilidad, ya que el paciente presentaba algunas características que pueden aparecer en dicha enfermedad, como son las pápulas, placas, nódulos, fiebre, anorexia, ligera hepatomegalia y colestasis. Sin embargo, no apoya dicho diagnóstico la ausencia de artralgias, eritema nodoso, lupus pernio, afectación ocular, patología pulmonar, adenopatías periféricas, afectación del sistema nervioso o cardíaco, e hipercalcemia. Lupus eritematoso sistémico. Se plantea ante la presencia de fiebre, y lesiones dérmicas. En el lupus cutáneo subagudo de tipo pápulo-escamoso o psoriasiforme se dan pápulas eritematosas, ligeramente escamosas, de distribución simétrica y con tendencia a confluir, que afectan principalmente a hombros, superficie de extensión de los brazos, región del escote y dorsal del tórax, lesiones y localizaciones que se evidenciaban en nuestro paciente. Por lo tanto, no podemos descartar dicha enfermedad, si bien es cierto que nos encontrábamos ante un varón y no presentaba fotosensibilidad, exantema malar, úlceras orales, poliartralgias, artritis, serositis, afectación renal, neurológica ni hematológica, alteraciones que, de existir, harían más probable esta posibilidad.
Aunque es poco probable, el linfoma cutáneo entraría dentro del diagnóstico diferencial. Nuestro paciente presentaba lesiones dérmicas papulonodulosas que pueden aparecer en distintas neoplasias hematológicas. La infección gonocócica diseminada sería poco probable al tratarse de un paciente varón sin antecedentes de uretritis, ni concurrencia de artritis, petequias o vesiculopústulas. Además, las lesiones dérmicas en la infección gonocócica diseminada se suelen autolimitar en pocos días, mientras que en nuestro caso el paciente refería llevar con el exantema unas dos semanas.
Habría que descartar una infección cutánea por micobacterías atípicas, en especial por Mycobacterium marinum y Mycobacterium chelonae, las cuales pueden generar lesiones nodulares. Este diagnóstico es improbable, pues suelen tener una distribución esporotricoide en un miembro a partir de un punto de inoculación. No obstante, deben tenerse en cuenta, y realizar anamnesis dirigida hacia factores de riesgo, como contacto con aguas posiblemente contaminadas. Las alteraciones de la bioquímica hepática podían hacernos sospechar una hepatitis aguda. Sin embargo, las transaminasas no estaban excesivamente elevadas, y las lesiones dérmicas no son características de este cuadro clínico. El síndrome de Sweet debería entrar dentro de los posibles diagnósticos, pues cursa con lesiones papuloeritematosas, principalmente en brazos, tronco y cabeza, asociándose a neutrofilia. Aunque nuestro paciente presentaba neutrofilia, es una enfermedad rara, cuyas lesiones suelen circunscribirse a una zona anatómica limitada, y es mucho más frecuente en mujeres.
Otras posibilidades diagnósticas podrían ser las infecciones fúngicas profundas, la lepra, leishmaniasis, tuberculosis cutánea, sarcoma de Kaposi o erupciones medicamentosas, aunque varias de ellas, en sus formas típicas, podrían descartarse por la simple inspección.
La sífilis secundaria, conocida como "la gran simuladora", puede dar cualquier tipo de clínica dérmica. Aunque la sífilis papulonodular es poco común, es una posibilidad a considerar en este caso. Además, en la fase de diseminación treponémica, cualquier órgano puede verse afectado y, en concreto, existe la posibilidad de hepatitis sifilítica, con elevación principalmente de fosfatasa alcalina, como ocurría en nuestro paciente. También en la sífilis secundaria se dan síntomas constitucionales como fiebre, anorexia y malestar general. Este estadio de la lúes suele desarrollarse entre la cuarta y décima semana tras la aparición del chancro. No obstante, hasta un 40% de los pacientes puede no referir ningún tipo de lesión de inoculación previa, tal y como ocurría en nuestro caso.
Evolución
Durante su ingreso el paciente permaneció afebril. Las lesiones dérmicas no variaron de tamaño, morfología ni localización. Se realizó una valoración por Otorrinolaringología, que, tras la exploración de la tumoración del velo del paladar duro, concluyó que se trataba de un torus palatino. Estuvo en tratamiento con nistatina con mejoría de la lesión blanquecina de la mucosa yugal izquierda presente al ingreso. Se solicitó radiografía de tórax que resultó normal, sin adenopatías hiliares ni infiltrado intersticial pulmonar que pudieran sugerir sarcoidosis. Asimismo, se realizó una colangiorresonancia magnética sin datos de dilatación de la vía biliar ni de otras patologías hepatobiliares o pancreáticas.
En un segundo análisis se objetivó mejoría de la mayoría de los parámetros: 11.500 leucocitos/mm3 con 6.290 neutrófilos/mm3; bilirrubina total de 1,3 mg/dL; bilirrubina directa de 0,7 mg/dL; GOT 65 U/L; GPT 147 U/L; GGT 469 U/L; fosfatasa alcalina 778 U/L; PCR 26 mg/L. Los cultivos de sangre y orina resultaron negativos. Los estudios serológicos evidenciaron IgG positiva de citomegalovirus, IgM negativa de virus de Epstein-Barr, IgG positiva de virus varicela-zóster, serología del VIH negativa, IgG positiva del VHA, serologías negativas del VHB y VHC, IgM e IgG positivas del virus herpes simple tipos I y II, y serología de lúes con anticuerpos no treponémicos positivos (1/32) y anticuerpos de T. pallidum (IgM e IgG) positivos.
Tras la obtención de la serología positiva para lúes (sífilis secundaria) se administró tratamiento antibiótico con dosis única de benzilpenicilina (2.400.000 Ul por vía intramuscular) y, debido al buen estado general del paciente, se decidió alta y seguimiento en consultas externas. A las pocas horas de la inyección presentó fiebre y artralgias de varias horas de duración (fenómeno de Jarisch-Herxheimer). A las dos semanas las lesiones dérmicas habían remitido en su totalidad, y los análisis se habían normalizado. En visitas posteriores se observó una disminución de más de cuatro veces de los títulos de anticuerpos no treponémicos. Por lo tanto, dada la clínica, las pruebas complementarias y la efectividad del tratamiento, podemos concluir que el paciente padecía una sífilis secundaria papulonodular.
Diagnóstico final
Sífilis secundaria papulonodular con afectación hepática. | [
"Paciente",
"varón",
"de",
"48",
"años",
",",
"soltero",
",",
"sin",
"alergias",
"a",
"medicamentos",
"ni",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
".",
"Era",
"fumador",
"de",
"dos",
"paquetes",
"al",
"día",
"y",
"bebedor",
"ocasional",
".",
"No",
"realizaba",
"tratamiento",
"médico",
"domiciliario",
".",
"Acudió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"la",
"aparición",
"de",
"lesiones",
"dérmicas",
"nodulares",
"junto",
"con",
"un",
"exantema",
"maculopapuloso",
"levemente",
"pruriginoso",
"que",
"afectaba",
"a",
"tórax",
",",
"espalda",
",",
"región",
"genital",
",",
"miembros",
"superiores",
"e",
"inferiores",
",",
"de",
"unos",
"diez",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Asociaba",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38oC",
",",
"escalofríos",
",",
"náuseas",
",",
"vómitos",
"y",
"anorexia",
".",
"El",
"paciente",
"negaba",
"clínica",
"intestinal",
",",
"síntomas",
"urinarios",
"o",
"alteraciones",
"macroscópicas",
"de",
"la",
"orina",
".",
"No",
"refería",
"contacto",
"con",
"animales",
"ni",
"consumo",
"de",
"agua",
"o",
"alimentos",
"no",
"procesados",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"había",
"realizado",
"ningún",
"viaje",
"al",
"extranjero",
"ni",
"recordaba",
"picaduras",
"de",
"artrópodos",
".",
"Refería",
"relaciones",
"heterosexuales",
"de",
"riesgo",
"frecuentes",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"mostraba",
"lesiones",
"maculopapulosas",
"con",
"ligera",
"descamación",
"periférica",
",",
"simétricas",
",",
"localizadas",
"principalmente",
"en",
"tórax",
",",
"espalda",
",",
"miembros",
"superiores",
"e",
"inferiores",
";",
"y",
"nódulos",
"cutáneos",
"aislados",
"en",
"tórax",
"y",
"espalda",
",",
"sin",
"afectación",
"palmo-plantar",
".",
"También",
"mostraba",
"algunas",
"lesiones",
"genitales",
"prepuciales",
"similares",
"a",
"las",
"descritas",
",",
"sin",
"llegar",
"a",
"afectar",
"al",
"glande",
".",
"No",
"se",
"observaba",
"chancro",
".",
"La",
"exploración",
"otorrinolaringológica",
"mostraba",
"una",
"boca",
"séptica",
",",
"con",
"una",
"lesión",
"blanquecina",
"aislada",
"en",
"la",
"mucosa",
"yugal",
"izquierda",
",",
"próxima",
"a",
"la",
"comisura",
"labial",
",",
"así",
"como",
"una",
"tumoración",
"fusiforme",
"a",
"nivel",
"del",
"velo",
"duro",
"del",
"paladar",
",",
"de",
"localización",
"media",
".",
"La",
"auscultación",
"cardíaca",
"y",
"pulmonar",
",",
"así",
"como",
"la",
"exploración",
"abdominal",
"fueron",
"anodinas",
".",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"mostraron",
"los",
"siguientes",
"resultados",
":",
"15,7",
"g",
"/",
"dl",
"de",
"hemoglobina",
";",
"14.610",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"neutrofilia",
";",
"monocitosis",
"de",
"1.450",
"células",
"/",
"mm3",
";",
"356.000",
"plaquetas",
"/",
"mm3",
";",
"INR",
"de",
"0,99",
";",
"función",
"renal",
"normal",
"con",
"creatinina",
"de",
"0,80",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"perfil",
"hepático",
"alterado",
",",
"con",
"bilirrubina",
"total",
"de",
"2,30",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"bilirrubina",
"directa",
"de",
"1,40",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"GOT",
"104",
"U",
"/",
"L",
";",
"GPT",
"249",
"U",
"/",
"L",
";",
"GGT",
"642",
"U",
"/",
"L",
";",
"fosfatasa",
"alcalina",
"998",
"U",
"/",
"L",
";",
"sodio",
"132",
"mEq",
"/",
"L",
";",
"potasio",
"4,6",
"mEq",
"/",
"L",
";",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"36,85",
"mg",
"/",
"L",
";",
"y",
"gasometría",
"venosa",
"y",
"sistemático",
"de",
"orina",
"normales",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"abdominal",
"apreciando",
"hígado",
"ligeramente",
"aumentado",
"de",
"tamaño",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
".",
"Se",
"cursaron",
"hemocultivos",
",",
"urocultivo",
"y",
"serologías",
"de",
"Treponema",
"pallidum",
",",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"virus",
"varicela-zóster",
",",
"VIH",
",",
"VHA",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
"y",
"virus",
"del",
"herpes",
"simple",
"tipos",
"1",
"y",
"2",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Dada",
"las",
"características",
"clínicas",
"y",
"los",
"resultados",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
",",
"debemos",
"pensar",
"en",
"varias",
"entidades",
"eventualmente",
"responsables",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"del",
"paciente",
":",
"\n",
"Sarcoidosis",
".",
"Es",
"una",
"posibilidad",
",",
"ya",
"que",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"algunas",
"características",
"que",
"pueden",
"aparecer",
"en",
"dicha",
"enfermedad",
",",
"como",
"son",
"las",
"pápulas",
",",
"placas",
",",
"nódulos",
",",
"fiebre",
",",
"anorexia",
",",
"ligera",
"hepatomegalia",
"y",
"colestasis",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"no",
"apoya",
"dicho",
"diagnóstico",
"la",
"ausencia",
"de",
"artralgias",
",",
"eritema",
"nodoso",
",",
"lupus",
"pernio",
",",
"afectación",
"ocular",
",",
"patología",
"pulmonar",
",",
"adenopatías",
"periféricas",
",",
"afectación",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"o",
"cardíaco",
",",
"e",
"hipercalcemia",
".",
"Lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
".",
"Se",
"plantea",
"ante",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
",",
"y",
"lesiones",
"dérmicas",
".",
"En",
"el",
"lupus",
"cutáneo",
"subagudo",
"de",
"tipo",
"pápulo-escamoso",
"o",
"psoriasiforme",
"se",
"dan",
"pápulas",
"eritematosas",
",",
"ligeramente",
"escamosas",
",",
"de",
"distribución",
"simétrica",
"y",
"con",
"tendencia",
"a",
"confluir",
",",
"que",
"afectan",
"principalmente",
"a",
"hombros",
",",
"superficie",
"de",
"extensión",
"de",
"los",
"brazos",
",",
"región",
"del",
"escote",
"y",
"dorsal",
"del",
"tórax",
",",
"lesiones",
"y",
"localizaciones",
"que",
"se",
"evidenciaban",
"en",
"nuestro",
"paciente",
".",
"Por",
"lo",
"tanto",
",",
"no",
"podemos",
"descartar",
"dicha",
"enfermedad",
",",
"si",
"bien",
"es",
"cierto",
"que",
"nos",
"encontrábamos",
"ante",
"un",
"varón",
"y",
"no",
"presentaba",
"fotosensibilidad",
",",
"exantema",
"malar",
",",
"úlceras",
"orales",
",",
"poliartralgias",
",",
"artritis",
",",
"serositis",
",",
"afectación",
"renal",
",",
"neurológica",
"ni",
"hematológica",
",",
"alteraciones",
"que",
",",
"de",
"existir",
",",
"harían",
"más",
"probable",
"esta",
"posibilidad",
".",
"\n",
"Aunque",
"es",
"poco",
"probable",
",",
"el",
"linfoma",
"cutáneo",
"entraría",
"dentro",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"presentaba",
"lesiones",
"dérmicas",
"papulonodulosas",
"que",
"pueden",
"aparecer",
"en",
"distintas",
"neoplasias",
"hematológicas",
".",
"La",
"infección",
"gonocócica",
"diseminada",
"sería",
"poco",
"probable",
"al",
"tratarse",
"de",
"un",
"paciente",
"varón",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"uretritis",
",",
"ni",
"concurrencia",
"de",
"artritis",
",",
"petequias",
"o",
"vesiculopústulas",
".",
"Además",
",",
"las",
"lesiones",
"dérmicas",
"en",
"la",
"infección",
"gonocócica",
"diseminada",
"se",
"suelen",
"autolimitar",
"en",
"pocos",
"días",
",",
"mientras",
"que",
"en",
"nuestro",
"caso",
"el",
"paciente",
"refería",
"llevar",
"con",
"el",
"exantema",
"unas",
"dos",
"semanas",
".",
"\n",
"Habría",
"que",
"descartar",
"una",
"infección",
"cutánea",
"por",
"micobacterías",
"atípicas",
",",
"en",
"especial",
"por",
"Mycobacterium",
"marinum",
"y",
"Mycobacterium",
"chelonae",
",",
"las",
"cuales",
"pueden",
"generar",
"lesiones",
"nodulares",
".",
"Este",
"diagnóstico",
"es",
"improbable",
",",
"pues",
"suelen",
"tener",
"una",
"distribución",
"esporotricoide",
"en",
"un",
"miembro",
"a",
"partir",
"de",
"un",
"punto",
"de",
"inoculación",
".",
"No",
"obstante",
",",
"deben",
"tenerse",
"en",
"cuenta",
",",
"y",
"realizar",
"anamnesis",
"dirigida",
"hacia",
"factores",
"de",
"riesgo",
",",
"como",
"contacto",
"con",
"aguas",
"posiblemente",
"contaminadas",
".",
"Las",
"alteraciones",
"de",
"la",
"bioquímica",
"hepática",
"podían",
"hacernos",
"sospechar",
"una",
"hepatitis",
"aguda",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"las",
"transaminasas",
"no",
"estaban",
"excesivamente",
"elevadas",
",",
"y",
"las",
"lesiones",
"dérmicas",
"no",
"son",
"características",
"de",
"este",
"cuadro",
"clínico",
".",
"El",
"síndrome",
"de",
"Sweet",
"debería",
"entrar",
"dentro",
"de",
"los",
"posibles",
"diagnósticos",
",",
"pues",
"cursa",
"con",
"lesiones",
"papuloeritematosas",
",",
"principalmente",
"en",
"brazos",
",",
"tronco",
"y",
"cabeza",
",",
"asociándose",
"a",
"neutrofilia",
".",
"Aunque",
"nuestro",
"paciente",
"presentaba",
"neutrofilia",
",",
"es",
"una",
"enfermedad",
"rara",
",",
"cuyas",
"lesiones",
"suelen",
"circunscribirse",
"a",
"una",
"zona",
"anatómica",
"limitada",
",",
"y",
"es",
"mucho",
"más",
"frecuente",
"en",
"mujeres",
".",
"\n",
"Otras",
"posibilidades",
"diagnósticas",
"podrían",
"ser",
"las",
"infecciones",
"fúngicas",
"profundas",
",",
"la",
"lepra",
",",
"leishmaniasis",
",",
"tuberculosis",
"cutánea",
",",
"sarcoma",
"de",
"Kaposi",
"o",
"erupciones",
"medicamentosas",
",",
"aunque",
"varias",
"de",
"ellas",
",",
"en",
"sus",
"formas",
"típicas",
",",
"podrían",
"descartarse",
"por",
"la",
"simple",
"inspección",
".",
"\n",
"La",
"sífilis",
"secundaria",
",",
"conocida",
"como",
"\"",
"la",
"gran",
"simuladora",
"\"",
",",
"puede",
"dar",
"cualquier",
"tipo",
"de",
"clínica",
"dérmica",
".",
"Aunque",
"la",
"sífilis",
"papulonodular",
"es",
"poco",
"común",
",",
"es",
"una",
"posibilidad",
"a",
"considerar",
"en",
"este",
"caso",
".",
"Además",
",",
"en",
"la",
"fase",
"de",
"diseminación",
"treponémica",
",",
"cualquier",
"órgano",
"puede",
"verse",
"afectado",
"y",
",",
"en",
"concreto",
",",
"existe",
"la",
"posibilidad",
"de",
"hepatitis",
"sifilítica",
",",
"con",
"elevación",
"principalmente",
"de",
"fosfatasa",
"alcalina",
",",
"como",
"ocurría",
"en",
"nuestro",
"paciente",
".",
"También",
"en",
"la",
"sífilis",
"secundaria",
"se",
"dan",
"síntomas",
"constitucionales",
"como",
"fiebre",
",",
"anorexia",
"y",
"malestar",
"general",
".",
"Este",
"estadio",
"de",
"la",
"lúes",
"suele",
"desarrollarse",
"entre",
"la",
"cuarta",
"y",
"décima",
"semana",
"tras",
"la",
"aparición",
"del",
"chancro",
".",
"No",
"obstante",
",",
"hasta",
"un",
"40%",
"de",
"los",
"pacientes",
"puede",
"no",
"referir",
"ningún",
"tipo",
"de",
"lesión",
"de",
"inoculación",
"previa",
",",
"tal",
"y",
"como",
"ocurría",
"en",
"nuestro",
"caso",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"permaneció",
"afebril",
".",
"Las",
"lesiones",
"dérmicas",
"no",
"variaron",
"de",
"tamaño",
",",
"morfología",
"ni",
"localización",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"valoración",
"por",
"Otorrinolaringología",
",",
"que",
",",
"tras",
"la",
"exploración",
"de",
"la",
"tumoración",
"del",
"velo",
"del",
"paladar",
"duro",
",",
"concluyó",
"que",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"torus",
"palatino",
".",
"Estuvo",
"en",
"tratamiento",
"con",
"nistatina",
"con",
"mejoría",
"de",
"la",
"lesión",
"blanquecina",
"de",
"la",
"mucosa",
"yugal",
"izquierda",
"presente",
"al",
"ingreso",
".",
"Se",
"solicitó",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"que",
"resultó",
"normal",
",",
"sin",
"adenopatías",
"hiliares",
"ni",
"infiltrado",
"intersticial",
"pulmonar",
"que",
"pudieran",
"sugerir",
"sarcoidosis",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"colangiorresonancia",
"magnética",
"sin",
"datos",
"de",
"dilatación",
"de",
"la",
"vía",
"biliar",
"ni",
"de",
"otras",
"patologías",
"hepatobiliares",
"o",
"pancreáticas",
".",
"\n",
"En",
"un",
"segundo",
"análisis",
"se",
"objetivó",
"mejoría",
"de",
"la",
"mayoría",
"de",
"los",
"parámetros",
":",
"11.500",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"6.290",
"neutrófilos",
"/",
"mm3",
";",
"bilirrubina",
"total",
"de",
"1,3",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"bilirrubina",
"directa",
"de",
"0,7",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"GOT",
"65",
"U",
"/",
"L",
";",
"GPT",
"147",
"U",
"/",
"L",
";",
"GGT",
"469",
"U",
"/",
"L",
";",
"fosfatasa",
"alcalina",
"778",
"U",
"/",
"L",
";",
"PCR",
"26",
"mg",
"/",
"L.",
"Los",
"cultivos",
"de",
"sangre",
"y",
"orina",
"resultaron",
"negativos",
".",
"Los",
"estudios",
"serológicos",
"evidenciaron",
"IgG",
"positiva",
"de",
"citomegalovirus",
",",
"IgM",
"negativa",
"de",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"IgG",
"positiva",
"de",
"virus",
"varicela-zóster",
",",
"serología",
"del",
"VIH",
"negativa",
",",
"IgG",
"positiva",
"del",
"VHA",
",",
"serologías",
"negativas",
"del",
"VHB",
"y",
"VHC",
",",
"IgM",
"e",
"IgG",
"positivas",
"del",
"virus",
"herpes",
"simple",
"tipos",
"I",
"y",
"II",
",",
"y",
"serología",
"de",
"lúes",
"con",
"anticuerpos",
"no",
"treponémicos",
"positivos",
"(",
"1/32",
")",
"y",
"anticuerpos",
"de",
"T.",
"pallidum",
"(",
"IgM",
"e",
"IgG",
")",
"positivos",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"obtención",
"de",
"la",
"serología",
"positiva",
"para",
"lúes",
"(",
"sífilis",
"secundaria",
")",
"se",
"administró",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"dosis",
"única",
"de",
"benzilpenicilina",
"(",
"2.400.000",
"Ul",
"por",
"vía",
"intramuscular",
")",
"y",
",",
"debido",
"al",
"buen",
"estado",
"general",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"decidió",
"alta",
"y",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"externas",
".",
"A",
"las",
"pocas",
"horas",
"de",
"la",
"inyección",
"presentó",
"fiebre",
"y",
"artralgias",
"de",
"varias",
"horas",
"de",
"duración",
"(",
"fenómeno",
"de",
"Jarisch-Herxheimer",
")",
".",
"A",
"las",
"dos",
"semanas",
"las",
"lesiones",
"dérmicas",
"habían",
"remitido",
"en",
"su",
"totalidad",
",",
"y",
"los",
"análisis",
"se",
"habían",
"normalizado",
".",
"En",
"visitas",
"posteriores",
"se",
"observó",
"una",
"disminución",
"de",
"más",
"de",
"cuatro",
"veces",
"de",
"los",
"títulos",
"de",
"anticuerpos",
"no",
"treponémicos",
".",
"Por",
"lo",
"tanto",
",",
"dada",
"la",
"clínica",
",",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"y",
"la",
"efectividad",
"del",
"tratamiento",
",",
"podemos",
"concluir",
"que",
"el",
"paciente",
"padecía",
"una",
"sífilis",
"secundaria",
"papulonodular",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Sífilis",
"secundaria",
"papulonodular",
"con",
"afectación",
"hepática",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón camerunés de 24 años, residente en España desde hace 6 años, y que viaja una vez al año a su país, acude al Servicio de Urgencias por presentar sensación de cuerpo extraño móvil en su ojo derecho.
El paciente refiere la presencia de un gusano de forma intermitente en ambos ojos desde hace 5 años, reconociéndolo a veces bajo la piel palpebral, motivo por el que ha consultado en servicios de urgencias generales en varias ocasiones.
El examen del polo anterior demuestra la existencia de una estructura acordonada, móvil que se desplaza reptante bajo la conjuntiva bulbar superior de su ojo derecho. Ante los hallazgos se procede a la extracción quirúrgica bajo anestesia local de un gusano integro de 5 cm de longitud.
El estudio microbiológico confirma el diagnóstico de Loa Loa en su forma adulta (hembra). | [
"Varón",
"camerunés",
"de",
"24",
"años",
",",
"residente",
"en",
"España",
"desde",
"hace",
"6",
"años",
",",
"y",
"que",
"viaja",
"una",
"vez",
"al",
"año",
"a",
"su",
"país",
",",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"sensación",
"de",
"cuerpo",
"extraño",
"móvil",
"en",
"su",
"ojo",
"derecho",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"refiere",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"gusano",
"de",
"forma",
"intermitente",
"en",
"ambos",
"ojos",
"desde",
"hace",
"5",
"años",
",",
"reconociéndolo",
"a",
"veces",
"bajo",
"la",
"piel",
"palpebral",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"que",
"ha",
"consultado",
"en",
"servicios",
"de",
"urgencias",
"generales",
"en",
"varias",
"ocasiones",
".",
"\n\n",
"El",
"examen",
"del",
"polo",
"anterior",
"demuestra",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"estructura",
"acordonada",
",",
"móvil",
"que",
"se",
"desplaza",
"reptante",
"bajo",
"la",
"conjuntiva",
"bulbar",
"superior",
"de",
"su",
"ojo",
"derecho",
".",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"se",
"procede",
"a",
"la",
"extracción",
"quirúrgica",
"bajo",
"anestesia",
"local",
"de",
"un",
"gusano",
"integro",
"de",
"5",
"cm",
"de",
"longitud",
".",
"\n\n",
"El",
"estudio",
"microbiológico",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"Loa",
"Loa",
"en",
"su",
"forma",
"adulta",
"(",
"hembra",
")",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente de 66 años, sin antecedentes personales de interés, que acude al Servicio de Urgencias por un cuadro de cefalea opresiva, de localización frontal e inicio brusco, no acompañada de focalidad neurológica ni náuseas o vómitos. Tampoco refiere fiebre ni sintomatología sistémica.
Examen físico
A su llegada al Servicio de Urgencias, la paciente presenta buen nivel de consciencia, se mostraba coherente en la relación con el entorno, obedecía órdenes y el lenguaje espontáneo era normal. El resto de la exploración neurológica no mostraba focalidad. Durante su estancia en el área de Urgencias la paciente sufre deterioro brusco del nivel de consciencia, con fluctuaciones en el mismo. En ese momento, la exploración neurológica mostraba una tendencia al sueño con bradipsiquia, los pares craneales eran normales incluyendo el fondo de ojo, presentaba una hemiparesia izquierda de predominio braquial con reflejos osteomusculares exaltados en el hemicuerpo izquierdo y Babinsky izquierdo. No había movimientos espontáneos de las extremidades.
Pruebas complementarias
• Analítica general sin hallazgos. Estudio de orina sin hallazgos.
• Radiografía de tórax: sin hallazgos.
• Tomografía computarizada (TC) craneal: hematoma intraparenquimatoso en la región posterior del lóbulo parietal derecho, de 54 x 27 x 50 mm, en sus ejes anteroposterior, transverso y craneocaudal, respectivamente, con edema periférico. En la región posterior del lóbulo parietal izquierdo se observa otro hematoma intraparenquimatoso de unos 30 x 24 x 27 mm. Adyacente a la hoz cerebral en su vertiente izquierda existe otro hematoma de 36 x 16 x 20 mm. Borramiento de suturas de forma generalizada y falta de diferenciación entre sustancia blanca/gris, relacionada con edema cerebral difuso. Hematoma subdural en la línea media, tentorio izquierdo.
• Resonancia magnética (RM) craneal: hematomas lobulares superficiales con extensión a la sustancia blanca y/o subaracnoidea, múltiples en ambos lóbulos parietales, región parasagital, circunvolución occipital del hemisferio cerebral izquierdo. Hemorragia intraventricular en ambos ventrículos laterales y hemorragia subaracnoidea.
• Serología VIH, virus hepatotropos: negativo. Serología neurotropos: negativo. Factor reumatoide: negativo. C3 y C4 normal. Estudio de autoinmunidad: negativo. Líquido cefalorraquídeo: citobioquímica normal. No síntesis intratecal de inmunoglobulina G. Bandas oligoclonales en suero y líquido cefalorraquídeo: negativo. Cultivo de líquido cefalorraquídeo: negativo.
• Arteriografía del encéfalo: irregularidad y disección de un segmento corto de C1 de la arteria carótida interna derecha, y estenosis del segmento de C1 de la arteria carótida interna izquierda, con arterias renales normales. Afilamiento generalizado de los vasos intracraneales en la que alternan zonas de reducción leve del calibre que puede estar en relación con vasculitis cerebral.
• Biopsia meníngea: sin alteraciones.
• Biopsia del parénquima cerebral: secciones de varios fragmentos de tejido cerebral asiento de marcada afectación de vasos sanguíneos de pequeño calibre a expensas de la presencia de leucocitos neutrófilos, a nivel peri e intraparietal, alternando con ocasionales fenómenos de tromboembolismo fibrinohemático y destrucción parietovascular. Periféricamente, se aprecian elementos linfocitarios e histiocitarios tanto a nivel adventicial como a nivel del parénquima cerebral, alternando en este último, con degeneración vacuolar y frecuentes focos hemorrágicos de pequeña dimensiones, así como con gliosis reactiva. No se evidencian agentes patógenos ni formaciones granulomatosas. Compatible con vasculitis.
Diagnóstico
Como diagnóstico sindrómico la paciente presentaba un cuadro encefalopático junto a un síndrome hemisférico derecho, producido por múltiples hemorragias intracraneales secundarias a una vasculitis primaria del sistema nervioso central. Tratamiento Se inició tratamiento con bolos de metilprednisolona a dosis de 1 g diario durante 3 días y posteriormente 0,5 g durante 2 días más, con la intención de que en caso de que no hubiera mejoría añadir ciclofosfamida.
Evolución
A pesar del tratamiento instaurado, la paciente presentó evolución tórpida, mostrando hipertensión intracraneal progresiva, y en la TC de control se evidencian nuevos focos hemorrágicos en los lóbulos occipitales y aumento del edema cerebral. La hipertensión intracraneal se hizo refractaria al tratamiento, condicionando definitivamente la muerte del paciente. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"de",
"66",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"cefalea",
"opresiva",
",",
"de",
"localización",
"frontal",
"e",
"inicio",
"brusco",
",",
"no",
"acompañada",
"de",
"focalidad",
"neurológica",
"ni",
"náuseas",
"o",
"vómitos",
".",
"Tampoco",
"refiere",
"fiebre",
"ni",
"sintomatología",
"sistémica",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
",",
"la",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"nivel",
"de",
"consciencia",
",",
"se",
"mostraba",
"coherente",
"en",
"la",
"relación",
"con",
"el",
"entorno",
",",
"obedecía",
"órdenes",
"y",
"el",
"lenguaje",
"espontáneo",
"era",
"normal",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"no",
"mostraba",
"focalidad",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"el",
"área",
"de",
"Urgencias",
"la",
"paciente",
"sufre",
"deterioro",
"brusco",
"del",
"nivel",
"de",
"consciencia",
",",
"con",
"fluctuaciones",
"en",
"el",
"mismo",
".",
"En",
"ese",
"momento",
",",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"mostraba",
"una",
"tendencia",
"al",
"sueño",
"con",
"bradipsiquia",
",",
"los",
"pares",
"craneales",
"eran",
"normales",
"incluyendo",
"el",
"fondo",
"de",
"ojo",
",",
"presentaba",
"una",
"hemiparesia",
"izquierda",
"de",
"predominio",
"braquial",
"con",
"reflejos",
"osteomusculares",
"exaltados",
"en",
"el",
"hemicuerpo",
"izquierdo",
"y",
"Babinsky",
"izquierdo",
".",
"No",
"había",
"movimientos",
"espontáneos",
"de",
"las",
"extremidades",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"general",
"sin",
"hallazgos",
".",
"Estudio",
"de",
"orina",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
":",
"hematoma",
"intraparenquimatoso",
"en",
"la",
"región",
"posterior",
"del",
"lóbulo",
"parietal",
"derecho",
",",
"de",
"54",
"x",
"27",
"x",
"50",
"mm",
",",
"en",
"sus",
"ejes",
"anteroposterior",
",",
"transverso",
"y",
"craneocaudal",
",",
"respectivamente",
",",
"con",
"edema",
"periférico",
".",
"En",
"la",
"región",
"posterior",
"del",
"lóbulo",
"parietal",
"izquierdo",
"se",
"observa",
"otro",
"hematoma",
"intraparenquimatoso",
"de",
"unos",
"30",
"x",
"24",
"x",
"27",
"mm",
".",
"Adyacente",
"a",
"la",
"hoz",
"cerebral",
"en",
"su",
"vertiente",
"izquierda",
"existe",
"otro",
"hematoma",
"de",
"36",
"x",
"16",
"x",
"20",
"mm",
".",
"Borramiento",
"de",
"suturas",
"de",
"forma",
"generalizada",
"y",
"falta",
"de",
"diferenciación",
"entre",
"sustancia",
"blanca",
"/",
"gris",
",",
"relacionada",
"con",
"edema",
"cerebral",
"difuso",
".",
"Hematoma",
"subdural",
"en",
"la",
"línea",
"media",
",",
"tentorio",
"izquierdo",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"craneal",
":",
"hematomas",
"lobulares",
"superficiales",
"con",
"extensión",
"a",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"y",
"/",
"o",
"subaracnoidea",
",",
"múltiples",
"en",
"ambos",
"lóbulos",
"parietales",
",",
"región",
"parasagital",
",",
"circunvolución",
"occipital",
"del",
"hemisferio",
"cerebral",
"izquierdo",
".",
"Hemorragia",
"intraventricular",
"en",
"ambos",
"ventrículos",
"laterales",
"y",
"hemorragia",
"subaracnoidea",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"VIH",
",",
"virus",
"hepatotropos",
":",
"negativo",
".",
"Serología",
"neurotropos",
":",
"negativo",
".",
"Factor",
"reumatoide",
":",
"negativo",
".",
"C3",
"y",
"C4",
"normal",
".",
"Estudio",
"de",
"autoinmunidad",
":",
"negativo",
".",
"Líquido",
"cefalorraquídeo",
":",
"citobioquímica",
"normal",
".",
"No",
"síntesis",
"intratecal",
"de",
"inmunoglobulina",
"G.",
"Bandas",
"oligoclonales",
"en",
"suero",
"y",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
":",
"negativo",
".",
"Cultivo",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Arteriografía",
"del",
"encéfalo",
":",
"irregularidad",
"y",
"disección",
"de",
"un",
"segmento",
"corto",
"de",
"C1",
"de",
"la",
"arteria",
"carótida",
"interna",
"derecha",
",",
"y",
"estenosis",
"del",
"segmento",
"de",
"C1",
"de",
"la",
"arteria",
"carótida",
"interna",
"izquierda",
",",
"con",
"arterias",
"renales",
"normales",
".",
"Afilamiento",
"generalizado",
"de",
"los",
"vasos",
"intracraneales",
"en",
"la",
"que",
"alternan",
"zonas",
"de",
"reducción",
"leve",
"del",
"calibre",
"que",
"puede",
"estar",
"en",
"relación",
"con",
"vasculitis",
"cerebral",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"meníngea",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"del",
"parénquima",
"cerebral",
":",
"secciones",
"de",
"varios",
"fragmentos",
"de",
"tejido",
"cerebral",
"asiento",
"de",
"marcada",
"afectación",
"de",
"vasos",
"sanguíneos",
"de",
"pequeño",
"calibre",
"a",
"expensas",
"de",
"la",
"presencia",
"de",
"leucocitos",
"neutrófilos",
",",
"a",
"nivel",
"peri",
"e",
"intraparietal",
",",
"alternando",
"con",
"ocasionales",
"fenómenos",
"de",
"tromboembolismo",
"fibrinohemático",
"y",
"destrucción",
"parietovascular",
".",
"Periféricamente",
",",
"se",
"aprecian",
"elementos",
"linfocitarios",
"e",
"histiocitarios",
"tanto",
"a",
"nivel",
"adventicial",
"como",
"a",
"nivel",
"del",
"parénquima",
"cerebral",
",",
"alternando",
"en",
"este",
"último",
",",
"con",
"degeneración",
"vacuolar",
"y",
"frecuentes",
"focos",
"hemorrágicos",
"de",
"pequeña",
"dimensiones",
",",
"así",
"como",
"con",
"gliosis",
"reactiva",
".",
"No",
"se",
"evidencian",
"agentes",
"patógenos",
"ni",
"formaciones",
"granulomatosas",
".",
"Compatible",
"con",
"vasculitis",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Como",
"diagnóstico",
"sindrómico",
"la",
"paciente",
"presentaba",
"un",
"cuadro",
"encefalopático",
"junto",
"a",
"un",
"síndrome",
"hemisférico",
"derecho",
",",
"producido",
"por",
"múltiples",
"hemorragias",
"intracraneales",
"secundarias",
"a",
"una",
"vasculitis",
"primaria",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
".",
" ",
"Tratamiento",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"bolos",
"de",
"metilprednisolona",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"g",
"diario",
"durante",
"3",
"días",
"y",
"posteriormente",
"0,5",
"g",
"durante",
"2",
"días",
"más",
",",
"con",
"la",
"intención",
"de",
"que",
"en",
"caso",
"de",
"que",
"no",
"hubiera",
"mejoría",
"añadir",
"ciclofosfamida",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"instaurado",
",",
"la",
"paciente",
"presentó",
"evolución",
"tórpida",
",",
"mostrando",
"hipertensión",
"intracraneal",
"progresiva",
",",
"y",
"en",
"la",
"TC",
"de",
"control",
"se",
"evidencian",
"nuevos",
"focos",
"hemorrágicos",
"en",
"los",
"lóbulos",
"occipitales",
"y",
"aumento",
"del",
"edema",
"cerebral",
".",
"La",
"hipertensión",
"intracraneal",
"se",
"hizo",
"refractaria",
"al",
"tratamiento",
",",
"condicionando",
"definitivamente",
"la",
"muerte",
"del",
"paciente",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2
] |
Anamnesis
Paciente varón de 45 años de edad que acude a consultas de Urología remitido desde Urgencias, donde había estado 48 horas antes con un cuadro etiquetado de epididimitis aguda.
El paciente refería una masa testicular izquierda de 72 horas de evolución, no dolorosa y que se acompañaba de fiebre de hasta 38 oC.
Examen físico
La exploración denotaba una tumoración extraordinariamente dura, no dolorosa, localizada en el polo superior y el epidídimo del testículo izquierdo, de unos 2 cm de diámetro mayor.
Pruebas complementarias
• Hemograma, bioquímica y coagulación dentro de la normalidad.
• La ecografía de urgencia era compatible con la primera sospecha clínica de epididimitis, pero la no resolución del cuadro inflamatorio en 7 días hizo necesaria la repetición de la prueba de imagen dirigida, bajo la sospecha clínica de neoplasia testicular, realizándose una ecografía Doppler, donde se evidenciaba una lesión ecográficamente heterogénea con hipervascularización que podía ser compatible con un proceso tumoral.
• Los marcadores tumorales (beta-HCG, AFP y LDH) resultaron negativos.
• Se completó el estudio con una tomografía computarizada (TC) abdominal que demostraba la existencia de linfadenopatías retroperitoneales en número y tamaño patológico.
Diagnóstico
A la vista de los resultados, se planteó como primera posibilidad diagnóstica una tumoración maligna testicular, con la consiguiente indicación de orquiectomía radical.
Tratamiento
Se realizó con fines diagnóstico-terapéuticos una orquiectomía radical izquierda vía inguinal con clampaje alto del cordón. La intervención transcurrió sin incidencias, siendo dado de alta el paciente a las 24 horas.
Evolución
El resultado de la biopsia testicular demostró la presencia de una inflamación pseudotumoral, formada fundamentalmente por células plasmáticas, con algunos linfocitos y con marcadas zonas de fibrosis, con focos de endarteritis obliterante y extensión epididimaria.
Mediante técnicas de inmunohistoquímica se evidenció una muy densa presencia de bacterias espiroquetas (Treponema pallidum).
El conjunto de hallazgos fue concluyente de sífilis (orquitis sifilítica).
Existía, además, una destrucción de células germinales en las zonas próximas a la lesión, con reacción granulomatosa focal, en las que se evidenciaban igualmente espiroquetas aisladas.
El paciente confirmó a posteriori su homosexualidad como factor de riesgo de transmisión. Se realizó un test serológico para descartar la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, siendo todas ellas negativas, excepto evidentemente la serología vinculada a la enfermedad sifilítica.
Se realizaron posteriormente las recomendaciones sobre la transmisión de la sífilis, se realizó la declaración obligatoria de la enfermedad a las autoridades sanitarias y se administró tratamiento con una inyección intramuscular semanal de penicilina G benzatina intramuscular 2,4 millones durante 3 semanas, comprobando posteriormente la negativización serológica a los 6 y 12 meses tras el tratamiento antibiótico, manera en la que está recomendada la monitorización del paciente afectado por este estadio de la enfermedad.
Diagnóstico
Orquitis sifilítica. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"45",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"acude",
"a",
"consultas",
"de",
"Urología",
"remitido",
"desde",
"Urgencias",
",",
"donde",
"había",
"estado",
"48",
"horas",
"antes",
"con",
"un",
"cuadro",
"etiquetado",
"de",
"epididimitis",
"aguda",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"refería",
"una",
"masa",
"testicular",
"izquierda",
"de",
"72",
"horas",
"de",
"evolución",
",",
"no",
"dolorosa",
"y",
"que",
"se",
"acompañaba",
"de",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38",
"oC.",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"La",
"exploración",
"denotaba",
"una",
"tumoración",
"extraordinariamente",
"dura",
",",
"no",
"dolorosa",
",",
"localizada",
"en",
"el",
"polo",
"superior",
"y",
"el",
"epidídimo",
"del",
"testículo",
"izquierdo",
",",
"de",
"unos",
"2",
"cm",
"de",
"diámetro",
"mayor",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"coagulación",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"•",
"La",
"ecografía",
"de",
"urgencia",
"era",
"compatible",
"con",
"la",
"primera",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"epididimitis",
",",
"pero",
"la",
"no",
"resolución",
"del",
"cuadro",
"inflamatorio",
"en",
"7",
"días",
"hizo",
"necesaria",
"la",
"repetición",
"de",
"la",
"prueba",
"de",
"imagen",
"dirigida",
",",
"bajo",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"neoplasia",
"testicular",
",",
"realizándose",
"una",
"ecografía",
"Doppler",
",",
"donde",
"se",
"evidenciaba",
"una",
"lesión",
"ecográficamente",
"heterogénea",
"con",
"hipervascularización",
"que",
"podía",
"ser",
"compatible",
"con",
"un",
"proceso",
"tumoral",
".",
"\n",
"•",
"Los",
"marcadores",
"tumorales",
"(",
"beta-HCG",
",",
"AFP",
"y",
"LDH",
")",
"resultaron",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"completó",
"el",
"estudio",
"con",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"abdominal",
"que",
"demostraba",
"la",
"existencia",
"de",
"linfadenopatías",
"retroperitoneales",
"en",
"número",
"y",
"tamaño",
"patológico",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"A",
"la",
"vista",
"de",
"los",
"resultados",
",",
"se",
"planteó",
"como",
"primera",
"posibilidad",
"diagnóstica",
"una",
"tumoración",
"maligna",
"testicular",
",",
"con",
"la",
"consiguiente",
"indicación",
"de",
"orquiectomía",
"radical",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"realizó",
"con",
"fines",
"diagnóstico-terapéuticos",
"una",
"orquiectomía",
"radical",
"izquierda",
"vía",
"inguinal",
"con",
"clampaje",
"alto",
"del",
"cordón",
".",
"La",
"intervención",
"transcurrió",
"sin",
"incidencias",
",",
"siendo",
"dado",
"de",
"alta",
"el",
"paciente",
"a",
"las",
"24",
"horas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"resultado",
"de",
"la",
"biopsia",
"testicular",
"demostró",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"inflamación",
"pseudotumoral",
",",
"formada",
"fundamentalmente",
"por",
"células",
"plasmáticas",
",",
"con",
"algunos",
"linfocitos",
"y",
"con",
"marcadas",
"zonas",
"de",
"fibrosis",
",",
"con",
"focos",
"de",
"endarteritis",
"obliterante",
"y",
"extensión",
"epididimaria",
".",
"\n",
"Mediante",
"técnicas",
"de",
"inmunohistoquímica",
"se",
"evidenció",
"una",
"muy",
"densa",
"presencia",
"de",
"bacterias",
"espiroquetas",
"(",
"Treponema",
"pallidum",
")",
".",
"\n",
"El",
"conjunto",
"de",
"hallazgos",
"fue",
"concluyente",
"de",
"sífilis",
"(",
"orquitis",
"sifilítica",
")",
".",
"\n",
"Existía",
",",
"además",
",",
"una",
"destrucción",
"de",
"células",
"germinales",
"en",
"las",
"zonas",
"próximas",
"a",
"la",
"lesión",
",",
"con",
"reacción",
"granulomatosa",
"focal",
",",
"en",
"las",
"que",
"se",
"evidenciaban",
"igualmente",
"espiroquetas",
"aisladas",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"confirmó",
"a",
"posteriori",
"su",
"homosexualidad",
"como",
"factor",
"de",
"riesgo",
"de",
"transmisión",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"test",
"serológico",
"para",
"descartar",
"la",
"presencia",
"de",
"otras",
"enfermedades",
"de",
"transmisión",
"sexual",
",",
"siendo",
"todas",
"ellas",
"negativas",
",",
"excepto",
"evidentemente",
"la",
"serología",
"vinculada",
"a",
"la",
"enfermedad",
"sifilítica",
".",
"\n",
"Se",
"realizaron",
"posteriormente",
"las",
"recomendaciones",
"sobre",
"la",
"transmisión",
"de",
"la",
"sífilis",
",",
"se",
"realizó",
"la",
"declaración",
"obligatoria",
"de",
"la",
"enfermedad",
"a",
"las",
"autoridades",
"sanitarias",
"y",
"se",
"administró",
"tratamiento",
"con",
"una",
"inyección",
"intramuscular",
"semanal",
"de",
"penicilina",
"G",
"benzatina",
"intramuscular",
"2,4",
"millones",
"durante",
"3",
"semanas",
",",
"comprobando",
"posteriormente",
"la",
"negativización",
"serológica",
"a",
"los",
"6",
"y",
"12",
"meses",
"tras",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
",",
"manera",
"en",
"la",
"que",
"está",
"recomendada",
"la",
"monitorización",
"del",
"paciente",
"afectado",
"por",
"este",
"estadio",
"de",
"la",
"enfermedad",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Orquitis",
"sifilítica",
"."
] | [
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Se trata de un hombre de 58 años exfumador desde hace 18 años con un índice paquete-año 44. Como antecedentes personales destacan hipertensión arterial en tratamiento con valsartán-hidroclorotiazida y manidipino, diabetes mellitus controlada con metformina, síndrome de apnea-hipopnea del sueño tratado con CPAP e hiperuricemia controlada con alopurinol. Respecto a las intervenciones quirúrgicas resaltamos un miofibroblastoma de mama izquierda extirpado en 2016.
Historia oncológica
En marzo de 2018 fue diagnosticado de un adenocarcinoma bronquial derecho cT4 (masa de 9 cm con infiltración esofágica, vascular y posible traqueal) cN3 (adenopatía paraaórtica de 10 mm y paratraqueal izquierda de 20 mm) M0, estadio IIIC según la 8a clasificación TNM del cáncer de pulmón tras la realización de pruebas complementarias (tomografía computarizada abdominopélvica y cerebral, y fibrobroncoscopia con toma de biopsias donde se objetivó un tumor excrecente en la zona más distal de tráquea procedente del bronquio principal derecho que invade carina y provoca compresión extrínseca en lóbulo medio y lóbulo inferior derecho.
A nivel molecular, presentaba expresión positiva de PD-L1 (100 %), EGFR negativo, ROS-1 negativo y sin translocación ALK.
Tras ser comentado el caso en comité de tumores torácicos se definió la siguiente estrategia terapéutica: quimioterapia con cisplatino y vinorelbina oral y evaluación posterior con nuevo TC y valoración de quimiorradioterapia concomitante a partir del tercer ciclo.
En el día + 10 del primer ciclo, acude al Servicio de Urgencias por hemoptisis importante con coágulos y deterioro agudo de la función renal asociado a malestar general con disminución de la ingesta y vómitos decidiéndose ingreso en Oncología con fluidoterapia y medidas de soporte para la hemoptisis.
Dada la gravedad de la hemoptisis, se plantea iniciar tratamiento con radioterapia hemostática. El día posterior a su inicio, presentó un deterioro brusco del estado general con insuficiencia respiratoria aguda (oxigenoterapia con mascarilla con reservorio al 100 % con saturaciones de O2 que oscilaban entre 70 y el 85 %).
Exploración física
Durante la exploración física destaca un PS 3 e hipofonesis marcada en 2/3 hemitórax derecho.
El paciente se encuentra disneico en reposo con saturaciones en torno al 70-85 % con mascarilla con reservorio al 100 %. Mantiene adecuado control de la tensión arterial.
Pruebas complementarias
Tras el cuadro de disnea brusca se solicita gasometría arterial donde se objetiva una hipoxemia con presión parcial de oxigeno de 58,2 mm Hg. Ante la sospecha de derrame pleural derecho se solicita ecografía transtorácica y radiografía de tórax donde se observa una masa hiliar derecha de gran tamaño que obstruye el bronquio principal derecho con afectación de la carina y neumonitis obstructiva con gran componente de atelectasia.
En analítica sanguínea se aprecia un descenso del filtrado glomerular 26 (previo de 67) con elevación de cifras de creatinina 2,55 mg/dl (previas 0,9 mg/dl).
Diagnóstico
Insuficiencia respiratoria parcial secundaria a atelectasia por invasión tumoral del bronquio principal derecho e insuficiencia renal aguda en relación a nefrotoxicidad por cisplatino, con componente fundamentalmente prerrenal por disminución de la ingesta y vómitos.
Tratamiento
En un primer momento, se comenzó con ventilación mecánica no invasiva con FIO2 100 % IPAP 26, EPAP 11, FR 18 rpm consiguiéndose saturaciones de oxígeno en torno al 90 %. Posteriormente, debido a mala tolerancia de VMNI por vómitos, se coloca mascarilla con reservorio al 100 %. Se añadieron glucocorticoides ante la sospecha de cierto grado de componente inflamatorio.
Se valoró la posibilidad de realizar una broncoscopia de cara a valorar si existían opciones de terapia local de la obstrucción, pero finalmente esta opción fue desestimada por los servicios correspondientes.
Evolución
Encontrándose el paciente con una situación respiratoria claramente afectada, efectuó una expectoración hemoptoica acompañada de un material tumoral sólido de 5 cm. De forma prácticamente inmediata, se produjo una mejoría respiratoria, dejando de precisar la mascarilla con reservorio al 100 %, y manteniendo saturaciones de oxigeno del 92-93 con gafas nasales de oxígeno a 2 lpm. Se realiza nueva de radiografía de tórax donde se evidencia una clara mejoría de la neumonitis obstructiva y de la atelectasia.
Esta mejoría iniciada continuó los siguientes días del ingreso, permitiendo ser alta hospitalaria tras siete días de ingreso. Al alta, el paciente se encontraba eupneico sin precisar de más oxigenoterapia y habiéndose corregido la función renal tras la hidratación intravenosa. Se continuó la radioterapia hemostática dada la persistencia de hemoptisis, aunque en mucha menor cuantía.
Acudió en la fecha prevista a hospital de día y se administró el segundo ciclo con reducción de dosis al 80 %, dada la toxicidad experimentada. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"hombre",
"de",
"58",
"años",
"exfumador",
"desde",
"hace",
"18",
"años",
"con",
"un",
"índice",
"paquete-año",
"44",
".",
"Como",
"antecedentes",
"personales",
"destacan",
"hipertensión",
"arterial",
"en",
"tratamiento",
"con",
"valsartán-hidroclorotiazida",
"y",
"manidipino",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"controlada",
"con",
"metformina",
",",
"síndrome",
"de",
"apnea-hipopnea",
"del",
"sueño",
"tratado",
"con",
"CPAP",
"e",
"hiperuricemia",
"controlada",
"con",
"alopurinol",
".",
"Respecto",
"a",
"las",
"intervenciones",
"quirúrgicas",
"resaltamos",
"un",
"miofibroblastoma",
"de",
"mama",
"izquierda",
"extirpado",
"en",
"2016",
".",
"\n",
"Historia",
"oncológica",
"\n",
"En",
"marzo",
"de",
"2018",
"fue",
"diagnosticado",
"de",
"un",
"adenocarcinoma",
"bronquial",
"derecho",
"cT4",
"(",
"masa",
"de",
"9",
"cm",
"con",
"infiltración",
"esofágica",
",",
"vascular",
"y",
"posible",
"traqueal",
")",
"cN3",
"(",
"adenopatía",
"paraaórtica",
"de",
"10",
"mm",
"y",
"paratraqueal",
"izquierda",
"de",
"20",
"mm",
")",
"M0",
",",
"estadio",
"IIIC",
"según",
"la",
"8a",
"clasificación",
"TNM",
"del",
"cáncer",
"de",
"pulmón",
"tras",
"la",
"realización",
"de",
"pruebas",
"complementarias",
"(",
"tomografía",
"computarizada",
"abdominopélvica",
"y",
"cerebral",
",",
"y",
"fibrobroncoscopia",
"con",
"toma",
"de",
"biopsias",
"donde",
"se",
"objetivó",
"un",
"tumor",
"excrecente",
"en",
"la",
"zona",
"más",
"distal",
"de",
"tráquea",
"procedente",
"del",
"bronquio",
"principal",
"derecho",
"que",
"invade",
"carina",
"y",
"provoca",
"compresión",
"extrínseca",
"en",
"lóbulo",
"medio",
"y",
"lóbulo",
"inferior",
"derecho",
".",
"\n",
"A",
"nivel",
"molecular",
",",
"presentaba",
"expresión",
"positiva",
"de",
"PD-L1",
"(",
"100",
"%",
")",
",",
"EGFR",
"negativo",
",",
"ROS-1",
"negativo",
"y",
"sin",
"translocación",
"ALK",
".",
"\n",
"Tras",
"ser",
"comentado",
"el",
"caso",
"en",
"comité",
"de",
"tumores",
"torácicos",
"se",
"definió",
"la",
"siguiente",
"estrategia",
"terapéutica",
":",
"quimioterapia",
"con",
"cisplatino",
"y",
"vinorelbina",
"oral",
"y",
"evaluación",
"posterior",
"con",
"nuevo",
"TC",
"y",
"valoración",
"de",
"quimiorradioterapia",
"concomitante",
"a",
"partir",
"del",
"tercer",
"ciclo",
".",
"\n",
"En",
"el",
"día",
"+",
"10",
"del",
"primer",
"ciclo",
",",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"hemoptisis",
"importante",
"con",
"coágulos",
"y",
"deterioro",
"agudo",
"de",
"la",
"función",
"renal",
"asociado",
"a",
"malestar",
"general",
"con",
"disminución",
"de",
"la",
"ingesta",
"y",
"vómitos",
"decidiéndose",
"ingreso",
"en",
"Oncología",
"con",
"fluidoterapia",
"y",
"medidas",
"de",
"soporte",
"para",
"la",
"hemoptisis",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"gravedad",
"de",
"la",
"hemoptisis",
",",
"se",
"plantea",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"radioterapia",
"hemostática",
".",
"El",
"día",
"posterior",
"a",
"su",
"inicio",
",",
"presentó",
"un",
"deterioro",
"brusco",
"del",
"estado",
"general",
"con",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"aguda",
"(",
"oxigenoterapia",
"con",
"mascarilla",
"con",
"reservorio",
"al",
"100",
"%",
"con",
"saturaciones",
"de",
"O2",
"que",
"oscilaban",
"entre",
"70",
"y",
"el",
"85",
"%",
")",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Durante",
"la",
"exploración",
"física",
"destaca",
"un",
"PS",
"3",
"e",
"hipofonesis",
"marcada",
"en",
"2/3",
"hemitórax",
"derecho",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"disneico",
"en",
"reposo",
"con",
"saturaciones",
"en",
"torno",
"al",
"70-85",
"%",
"con",
"mascarilla",
"con",
"reservorio",
"al",
"100",
"%",
".",
"Mantiene",
"adecuado",
"control",
"de",
"la",
"tensión",
"arterial",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Tras",
"el",
"cuadro",
"de",
"disnea",
"brusca",
"se",
"solicita",
"gasometría",
"arterial",
"donde",
"se",
"objetiva",
"una",
"hipoxemia",
"con",
"presión",
"parcial",
"de",
"oxigeno",
"de",
"58,2",
"mm",
"Hg",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"derrame",
"pleural",
"derecho",
"se",
"solicita",
"ecografía",
"transtorácica",
"y",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"donde",
"se",
"observa",
"una",
"masa",
"hiliar",
"derecha",
"de",
"gran",
"tamaño",
"que",
"obstruye",
"el",
"bronquio",
"principal",
"derecho",
"con",
"afectación",
"de",
"la",
"carina",
"y",
"neumonitis",
"obstructiva",
"con",
"gran",
"componente",
"de",
"atelectasia",
".",
"\n",
"En",
"analítica",
"sanguínea",
"se",
"aprecia",
"un",
"descenso",
"del",
"filtrado",
"glomerular",
"26",
"(",
"previo",
"de",
"67",
")",
"con",
"elevación",
"de",
"cifras",
"de",
"creatinina",
"2,55",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"previas",
"0,9",
"mg",
"/",
"dl",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Insuficiencia",
"respiratoria",
"parcial",
"secundaria",
"a",
"atelectasia",
"por",
"invasión",
"tumoral",
"del",
"bronquio",
"principal",
"derecho",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"en",
"relación",
"a",
"nefrotoxicidad",
"por",
"cisplatino",
",",
"con",
"componente",
"fundamentalmente",
"prerrenal",
"por",
"disminución",
"de",
"la",
"ingesta",
"y",
"vómitos",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"En",
"un",
"primer",
"momento",
",",
"se",
"comenzó",
"con",
"ventilación",
"mecánica",
"no",
"invasiva",
"con",
"FIO2",
"100",
"%",
"IPAP",
"26",
",",
"EPAP",
"11",
",",
"FR",
"18",
"rpm",
"consiguiéndose",
"saturaciones",
"de",
"oxígeno",
"en",
"torno",
"al",
"90",
"%",
".",
"Posteriormente",
",",
"debido",
"a",
"mala",
"tolerancia",
"de",
"VMNI",
"por",
"vómitos",
",",
"se",
"coloca",
"mascarilla",
"con",
"reservorio",
"al",
"100",
"%",
".",
"Se",
"añadieron",
"glucocorticoides",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"cierto",
"grado",
"de",
"componente",
"inflamatorio",
".",
"\n",
"Se",
"valoró",
"la",
"posibilidad",
"de",
"realizar",
"una",
"broncoscopia",
"de",
"cara",
"a",
"valorar",
"si",
"existían",
"opciones",
"de",
"terapia",
"local",
"de",
"la",
"obstrucción",
",",
"pero",
"finalmente",
"esta",
"opción",
"fue",
"desestimada",
"por",
"los",
"servicios",
"correspondientes",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Encontrándose",
"el",
"paciente",
"con",
"una",
"situación",
"respiratoria",
"claramente",
"afectada",
",",
"efectuó",
"una",
"expectoración",
"hemoptoica",
"acompañada",
"de",
"un",
"material",
"tumoral",
"sólido",
"de",
"5",
"cm",
".",
"De",
"forma",
"prácticamente",
"inmediata",
",",
"se",
"produjo",
"una",
"mejoría",
"respiratoria",
",",
"dejando",
"de",
"precisar",
"la",
"mascarilla",
"con",
"reservorio",
"al",
"100",
"%",
",",
"y",
"manteniendo",
"saturaciones",
"de",
"oxigeno",
"del",
"92-93",
"con",
"gafas",
"nasales",
"de",
"oxígeno",
"a",
"2",
"lpm",
".",
"Se",
"realiza",
"nueva",
"de",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"donde",
"se",
"evidencia",
"una",
"clara",
"mejoría",
"de",
"la",
"neumonitis",
"obstructiva",
"y",
"de",
"la",
"atelectasia",
".",
"\n",
"Esta",
"mejoría",
"iniciada",
"continuó",
"los",
"siguientes",
"días",
"del",
"ingreso",
",",
"permitiendo",
"ser",
"alta",
"hospitalaria",
"tras",
"siete",
"días",
"de",
"ingreso",
".",
"Al",
"alta",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"eupneico",
"sin",
"precisar",
"de",
"más",
"oxigenoterapia",
"y",
"habiéndose",
"corregido",
"la",
"función",
"renal",
"tras",
"la",
"hidratación",
"intravenosa",
".",
"Se",
"continuó",
"la",
"radioterapia",
"hemostática",
"dada",
"la",
"persistencia",
"de",
"hemoptisis",
",",
"aunque",
"en",
"mucha",
"menor",
"cuantía",
".",
"\n",
"Acudió",
"en",
"la",
"fecha",
"prevista",
"a",
"hospital",
"de",
"día",
"y",
"se",
"administró",
"el",
"segundo",
"ciclo",
"con",
"reducción",
"de",
"dosis",
"al",
"80",
"%",
",",
"dada",
"la",
"toxicidad",
"experimentada",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente masculino de 16 años de edad, procedente del área rural de la ciudad de Cali, Colombia, con exposición crónica a excremento de aves de corral en su casa con antecedente de cirrosis idiopática, clasificación Child-Pugh Clase B, documentada 3 meses previos a su ingreso por lo cual se encontraba a la espera de un trasplante hepático en una institución de IV nivel. Al momento de la consulta en el servicio de urgencias presentaba un cuadro clínico de 8 días evolución de fiebre, emesis persistente, cefalea, fotofobia y tinitus, por lo que se realizó una punción lumbar obteniendo líquido cefalorraquídeo (LCR) con pleocitosis, hipoglucorraquia, tinta china positivo para estructuras micóticas y pruebas moleculares positivas para Cryptococcus neoformans/gattii con sistema automatizado de detección por reacción en cadena de polimerasa Multiplex anidada por sistema FilmArray TM Meningitis/Encephalitis panel (Biomérieux, FilmArrayTM 2.0, Marcy-L"étoile, Francia), un método de amplificación, detección y análisis de ácidos nucleicos en un sistema cerrado. Los resultados obtenidos de la muestra de líquido cefalorraquídeo.
El cultivo reportó crecimiento de Cryptococcus gattii sensible a Anfotericina B liposomal, 5 - Fluocitocina y fluconazol. Se realizó una Tomografía Axial Computarizada de cráneo, donde no se identificaron criptococomas ni signos de edema cerebral. Se inició manejo antimicótico con Anfotericina B liposomal y 5 - Fluocitocina con una buena evolución clínica inicial dada por resolución de la cefalea, tolerancia de la vía oral y resolución de los otros síntomas. Diez días después presentó deterioro clínico con signos de sepsis y sangrado digestivo por lo cual fue traslado a la unidad de cuidado intensivo. Se realizó un control citoquímico de LCR el cual persiste con hipoglucorraquia, pleocitosis y estructuras micóticas en el estudio de tinta china. Después de 24 días de su hospitalización presentó deterioro neurológico, falla renal que requirió diálisis, falla ventilatoria de origen central y coagulopatía con sangrado alveolar masivo, concluyendo con el fallecimiento del paciente.
Cryptococcus spp, son levaduras redondas u ovales que miden 20 μm de diámetro. C. neoformans tiene una distribución universal y se puede encontrar fácilmente en el medio ambiente principalmente en el suelo contaminado con heces de aves y C. gattii se ha aislado en flores y árboles como eucaliptos, ficus y almendros.
Inicialmente se pensaba que C. gattii era un subtipo de C. neoformans, pero ahora se reconoce como una especie única que se divide en cuatro tipos moleculares: VGI, VGII; VGIII y VGIV. Las cepas VGI y VGII tienen una distribución endémica en Australia, VGII y VGIII en Sur América, y la cepa VGIV en Estados Unidos, la cual está asociada a cuadros de meningoencefalitis con un curso agresivo. | [
"Paciente",
"masculino",
"de",
"16",
"años",
"de",
"edad",
",",
"procedente",
"del",
"área",
"rural",
"de",
"la",
"ciudad",
"de",
"Cali",
",",
"Colombia",
",",
"con",
"exposición",
"crónica",
"a",
"excremento",
"de",
"aves",
"de",
"corral",
"en",
"su",
"casa",
"con",
"antecedente",
"de",
"cirrosis",
"idiopática",
",",
"clasificación",
"Child-Pugh",
"Clase",
"B",
",",
"documentada",
"3",
"meses",
"previos",
"a",
"su",
"ingreso",
"por",
"lo",
"cual",
"se",
"encontraba",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"un",
"trasplante",
"hepático",
"en",
"una",
"institución",
"de",
"IV",
"nivel",
".",
"Al",
"momento",
"de",
"la",
"consulta",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"presentaba",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"8",
"días",
"evolución",
"de",
"fiebre",
",",
"emesis",
"persistente",
",",
"cefalea",
",",
"fotofobia",
"y",
"tinitus",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realizó",
"una",
"punción",
"lumbar",
"obteniendo",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"con",
"pleocitosis",
",",
"hipoglucorraquia",
",",
"tinta",
"china",
"positivo",
"para",
"estructuras",
"micóticas",
"y",
"pruebas",
"moleculares",
"positivas",
"para",
"Cryptococcus",
"neoformans",
"/",
"gattii",
"con",
"sistema",
"automatizado",
"de",
"detección",
"por",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"polimerasa",
"Multiplex",
"anidada",
"por",
"sistema",
"FilmArray",
"TM",
"Meningitis",
"/",
"Encephalitis",
"panel",
"(",
"Biomérieux",
",",
"FilmArrayTM",
"2.0",
",",
"Marcy-L\"étoile",
",",
"Francia",
")",
",",
"un",
"método",
"de",
"amplificación",
",",
"detección",
"y",
"análisis",
"de",
"ácidos",
"nucleicos",
"en",
"un",
"sistema",
"cerrado",
".",
"Los",
"resultados",
"obtenidos",
"de",
"la",
"muestra",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
".",
"\n\n",
"El",
"cultivo",
"reportó",
"crecimiento",
"de",
"Cryptococcus",
"gattii",
"sensible",
"a",
"Anfotericina",
"B",
"liposomal",
",",
"5",
"-",
"Fluocitocina",
"y",
"fluconazol",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"Tomografía",
"Axial",
"Computarizada",
"de",
"cráneo",
",",
"donde",
"no",
"se",
"identificaron",
"criptococomas",
"ni",
"signos",
"de",
"edema",
"cerebral",
".",
"Se",
"inició",
"manejo",
"antimicótico",
"con",
"Anfotericina",
"B",
"liposomal",
"y",
"5",
"-",
"Fluocitocina",
"con",
"una",
"buena",
"evolución",
"clínica",
"inicial",
"dada",
"por",
"resolución",
"de",
"la",
"cefalea",
",",
"tolerancia",
"de",
"la",
"vía",
"oral",
"y",
"resolución",
"de",
"los",
"otros",
"síntomas",
".",
"Diez",
"días",
"después",
"presentó",
"deterioro",
"clínico",
"con",
"signos",
"de",
"sepsis",
"y",
"sangrado",
"digestivo",
"por",
"lo",
"cual",
"fue",
"traslado",
"a",
"la",
"unidad",
"de",
"cuidado",
"intensivo",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"control",
"citoquímico",
"de",
"LCR",
"el",
"cual",
"persiste",
"con",
"hipoglucorraquia",
",",
"pleocitosis",
"y",
"estructuras",
"micóticas",
"en",
"el",
"estudio",
"de",
"tinta",
"china",
".",
"Después",
"de",
"24",
"días",
"de",
"su",
"hospitalización",
"presentó",
"deterioro",
"neurológico",
",",
"falla",
"renal",
"que",
"requirió",
"diálisis",
",",
"falla",
"ventilatoria",
"de",
"origen",
"central",
"y",
"coagulopatía",
"con",
"sangrado",
"alveolar",
"masivo",
",",
"concluyendo",
"con",
"el",
"fallecimiento",
"del",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Cryptococcus",
"spp",
",",
"son",
"levaduras",
"redondas",
"u",
"ovales",
"que",
"miden",
"20",
"μm",
"de",
"diámetro",
".",
"C.",
"neoformans",
"tiene",
"una",
"distribución",
"universal",
"y",
"se",
"puede",
"encontrar",
"fácilmente",
"en",
"el",
"medio",
"ambiente",
"principalmente",
"en",
"el",
"suelo",
"contaminado",
"con",
"heces",
"de",
"aves",
"y",
"C.",
"gattii",
"se",
"ha",
"aislado",
"en",
"flores",
"y",
"árboles",
"como",
"eucaliptos",
",",
"ficus",
"y",
"almendros",
".",
"\n\n",
"Inicialmente",
"se",
"pensaba",
"que",
"C.",
"gattii",
"era",
"un",
"subtipo",
"de",
"C.",
"neoformans",
",",
"pero",
"ahora",
"se",
"reconoce",
"como",
"una",
"especie",
"única",
"que",
"se",
"divide",
"en",
"cuatro",
"tipos",
"moleculares",
":",
"VGI",
",",
"VGII",
";",
"VGIII",
"y",
"VGIV",
".",
"Las",
"cepas",
"VGI",
"y",
"VGII",
"tienen",
"una",
"distribución",
"endémica",
"en",
"Australia",
",",
"VGII",
"y",
"VGIII",
"en",
"Sur",
"América",
",",
"y",
"la",
"cepa",
"VGIV",
"en",
"Estados",
"Unidos",
",",
"la",
"cual",
"está",
"asociada",
"a",
"cuadros",
"de",
"meningoencefalitis",
"con",
"un",
"curso",
"agresivo",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 47 años alérgica al yodo, fumadora social, intervenida de varices, dos cesáreas y un absceso glúteo. Sin otros antecedentes médicos de interés ni tratamiento habitual. Vive con su marido y tres hijos, trabaja como profesora.
A raíz de anemia ferropénica de un año de evolución que no mejora a pesar de ferroterapia oral se realiza colonoscopia en enero/2017. En ella se ve una neoformación a 60 cm del margen anal con biopsia positiva para adenocarcinoma. Se completa estudio mediante TC corporal y RM hepática que pone de manifiesto la presencia de, al menos, cuatro metástasis hepáticas en ambos lóbulos, la mayor de ellas de 15 mm de diámetro.
Ante los resultados, se decide inicialmente abordaje quirúrgico del primario y, en función de hallazgos intraoperatorios, realizar también intervención sobre metástasis hepáticas. En febrero/2017 se realiza una sigmoidectomía laparoscópica con ecografía intraoperatoria, donde se observan múltiples metástasis hepáticas; al menos 3 en lóbulo hepático izquierdo y 5 de pequeño tamaño en el derecho, por lo que no se actúa sobre ellas. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica confirma adenocarcinoma de colon (pT3), con metástasis en 5 de los 30 ganglios resecados (pN2a); sin pérdida de expresión de proteínas reparadoras y con mutación en el exón 2 de KRAS.
Tras la cirugía, se presenta el caso en sesión multidisciplinar, decidiéndose tratamiento quimioterápico perioperatorio y valorar resección de las metástasis hepáticas en función de la respuesta. En marzo/2017 comienza tratamiento con XELOX que recibe durante 4 ciclos. En la TC y RM de reevaluación se observa progresión hepática, por lo que se instaura 2a línea con FOLFIRI-aflibercept. Tras 6 ciclos se observa respuesta serológica y radiológica por lo que, en noviembre/2017, se realiza metastasectomía de las lesiones hepáticas. Inicialmente presenta buena evolución, pero, al 2o día postoperatorio, comienza con inestabilidad hemodinámica.
Exploración física
En el momento de nuestra valoración en la planta de Cirugía General, la paciente presenta TA 69/40 mm Hg, frecuencia cardiaca 120 lpm, taquipnea en reposo, palidez mucocutánea, mala perfusión distal y aqueja náuseas. El abdomen es blando, no presenta peritonismo y el débito del drenaje abdominal permanece sin cambios.
Pruebas complementarias
Se solicita TC urgente en la que no se ven complicaciones postquirúrgicas agudas, pero se objetiva derrame pericárdico de moderada cuantía que, en ecografía transtorácica, condiciona taponamiento cardiaco. Se realiza pericardiocentesis con evacuación de 380 ml de líquido serohemático con características de exudado (pH < 7,2, LDH, proteínas y colesterol altos, glucosa baja) y con gran cantidad de hematíes y leucocitos (90 % polimorfonucleares). Evoluciona favorablemente, pero al mes se vuelve a reproducirse el derrame, esta vez además con derrame pleural asociado. Requiere, en esta ocasión, nueva pericardiocentesis y realización de ventana pleuropericárdica. Las troponinas en todo momento fueron normales.
Debido a lo inusual del cuadro, con un líquido pericárdico negativo para células malignas, se completó estudio con numerosas pruebas. El estudio inmunológico con anticuerpos antinucleares, factor reumatoide y complemento fueron normales. Además, se descartó la presencia de marcadores sugestivos de linfoma en el líquido pericárdico. Las serologías de Coxiella burnetii, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii, virus herpes simplex 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus varicela zoster y parvovirus B19 fueron negativas. Sin embargo, se detectó test de rosa de Bengala positivo para Brucella, el test de Coombs y las aglutinaciones también fueron positivas con un título 1/40.
Diagnóstico
En este contexto, se establece el diagnóstico de derrame pericárdico secundario a brucelosis en paciente con antecedente de adenocarcinoma de colon pT3 pN2a pM1 (hepáticas), con mutación en exón 2 de KRAS.
Tratamiento
Con dichos hallazgos, comienza tratamiento dirigido con doxiciclina e hidroxicloroquina, debiendo suspender la hidroxicloroquina al tercer mes por alteración de pruebas de función hepática.
Evolución
Tras 6 meses de tratamiento alcanza negativización serológica (título 1/20) y el derrame pericárdico no se vuelve a repetir.
Respecto a la enfermedad oncológica, continúa seguimiento sin evidencia de enfermedad hasta julio/2018 que se documenta recaída hepática y ganglionar. Se retoma tratamiento con FOLFIRI-aflibercept del que ha recibido hasta el momento 18 ciclos con trombopenia grado 2 como única toxicidad. En última PET de marzo/2019, la enfermedad está estable.
La paciente mantiene ECOG 0, tiene una vida activa, continúa dando clases de inglés a sus alumnos y viaja una vez al año a Australia donde vive su familia adoptiva. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"47",
"años",
"alérgica",
"al",
"yodo",
",",
"fumadora",
"social",
",",
"intervenida",
"de",
"varices",
",",
"dos",
"cesáreas",
"y",
"un",
"absceso",
"glúteo",
".",
"Sin",
"otros",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
"ni",
"tratamiento",
"habitual",
".",
"Vive",
"con",
"su",
"marido",
"y",
"tres",
"hijos",
",",
"trabaja",
"como",
"profesora",
".",
"\n",
"A",
"raíz",
"de",
"anemia",
"ferropénica",
"de",
"un",
"año",
"de",
"evolución",
"que",
"no",
"mejora",
"a",
"pesar",
"de",
"ferroterapia",
"oral",
"se",
"realiza",
"colonoscopia",
"en",
"enero/2017",
".",
"En",
"ella",
"se",
"ve",
"una",
"neoformación",
"a",
"60",
"cm",
"del",
"margen",
"anal",
"con",
"biopsia",
"positiva",
"para",
"adenocarcinoma",
".",
"Se",
"completa",
"estudio",
"mediante",
"TC",
"corporal",
"y",
"RM",
"hepática",
"que",
"pone",
"de",
"manifiesto",
"la",
"presencia",
"de",
",",
"al",
"menos",
",",
"cuatro",
"metástasis",
"hepáticas",
"en",
"ambos",
"lóbulos",
",",
"la",
"mayor",
"de",
"ellas",
"de",
"15",
"mm",
"de",
"diámetro",
".",
"\n\n",
"Ante",
"los",
"resultados",
",",
"se",
"decide",
"inicialmente",
"abordaje",
"quirúrgico",
"del",
"primario",
"y",
",",
"en",
"función",
"de",
"hallazgos",
"intraoperatorios",
",",
"realizar",
"también",
"intervención",
"sobre",
"metástasis",
"hepáticas",
".",
"En",
"febrero/2017",
"se",
"realiza",
"una",
"sigmoidectomía",
"laparoscópica",
"con",
"ecografía",
"intraoperatoria",
",",
"donde",
"se",
"observan",
"múltiples",
"metástasis",
"hepáticas",
";",
"al",
"menos",
"3",
"en",
"lóbulo",
"hepático",
"izquierdo",
"y",
"5",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
"en",
"el",
"derecho",
",",
"por",
"lo",
"que",
"no",
"se",
"actúa",
"sobre",
"ellas",
".",
"El",
"estudio",
"anatomopatológico",
"de",
"la",
"pieza",
"quirúrgica",
"confirma",
"adenocarcinoma",
"de",
"colon",
"(",
"pT3",
")",
",",
"con",
"metástasis",
"en",
"5",
"de",
"los",
"30",
"ganglios",
"resecados",
"(",
"pN2a",
")",
";",
"sin",
"pérdida",
"de",
"expresión",
"de",
"proteínas",
"reparadoras",
"y",
"con",
"mutación",
"en",
"el",
"exón",
"2",
"de",
"KRAS",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"cirugía",
",",
"se",
"presenta",
"el",
"caso",
"en",
"sesión",
"multidisciplinar",
",",
"decidiéndose",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"perioperatorio",
"y",
"valorar",
"resección",
"de",
"las",
"metástasis",
"hepáticas",
"en",
"función",
"de",
"la",
"respuesta",
".",
"En",
"marzo/2017",
"comienza",
"tratamiento",
"con",
"XELOX",
"que",
"recibe",
"durante",
"4",
"ciclos",
".",
"En",
"la",
"TC",
"y",
"RM",
"de",
"reevaluación",
"se",
"observa",
"progresión",
"hepática",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"instaura",
"2a",
"línea",
"con",
"FOLFIRI-aflibercept",
".",
"Tras",
"6",
"ciclos",
"se",
"observa",
"respuesta",
"serológica",
"y",
"radiológica",
"por",
"lo",
"que",
",",
"en",
"noviembre/2017",
",",
"se",
"realiza",
"metastasectomía",
"de",
"las",
"lesiones",
"hepáticas",
".",
"Inicialmente",
"presenta",
"buena",
"evolución",
",",
"pero",
",",
"al",
"2o",
"día",
"postoperatorio",
",",
"comienza",
"con",
"inestabilidad",
"hemodinámica",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"nuestra",
"valoración",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"Cirugía",
"General",
",",
"la",
"paciente",
"presenta",
"TA",
"69/40",
"mm",
"Hg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"120",
"lpm",
",",
"taquipnea",
"en",
"reposo",
",",
"palidez",
"mucocutánea",
",",
"mala",
"perfusión",
"distal",
"y",
"aqueja",
"náuseas",
".",
"El",
"abdomen",
"es",
"blando",
",",
"no",
"presenta",
"peritonismo",
"y",
"el",
"débito",
"del",
"drenaje",
"abdominal",
"permanece",
"sin",
"cambios",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"solicita",
"TC",
"urgente",
"en",
"la",
"que",
"no",
"se",
"ven",
"complicaciones",
"postquirúrgicas",
"agudas",
",",
"pero",
"se",
"objetiva",
"derrame",
"pericárdico",
"de",
"moderada",
"cuantía",
"que",
",",
"en",
"ecografía",
"transtorácica",
",",
"condiciona",
"taponamiento",
"cardiaco",
".",
"Se",
"realiza",
"pericardiocentesis",
"con",
"evacuación",
"de",
"380",
"ml",
"de",
"líquido",
"serohemático",
"con",
"características",
"de",
"exudado",
"(",
"pH",
"<",
"7,2",
",",
"LDH",
",",
"proteínas",
"y",
"colesterol",
"altos",
",",
"glucosa",
"baja",
")",
"y",
"con",
"gran",
"cantidad",
"de",
"hematíes",
"y",
"leucocitos",
"(",
"90",
"%",
"polimorfonucleares",
")",
".",
"Evoluciona",
"favorablemente",
",",
"pero",
"al",
"mes",
"se",
"vuelve",
"a",
"reproducirse",
"el",
"derrame",
",",
"esta",
"vez",
"además",
"con",
"derrame",
"pleural",
"asociado",
".",
"Requiere",
",",
"en",
"esta",
"ocasión",
",",
"nueva",
"pericardiocentesis",
"y",
"realización",
"de",
"ventana",
"pleuropericárdica",
".",
"Las",
"troponinas",
"en",
"todo",
"momento",
"fueron",
"normales",
".",
"\n",
"Debido",
"a",
"lo",
"inusual",
"del",
"cuadro",
",",
"con",
"un",
"líquido",
"pericárdico",
"negativo",
"para",
"células",
"malignas",
",",
"se",
"completó",
"estudio",
"con",
"numerosas",
"pruebas",
".",
"El",
"estudio",
"inmunológico",
"con",
"anticuerpos",
"antinucleares",
",",
"factor",
"reumatoide",
"y",
"complemento",
"fueron",
"normales",
".",
"Además",
",",
"se",
"descartó",
"la",
"presencia",
"de",
"marcadores",
"sugestivos",
"de",
"linfoma",
"en",
"el",
"líquido",
"pericárdico",
".",
"Las",
"serologías",
"de",
"Coxiella",
"burnetii",
",",
"Bartonella",
"henselae",
",",
"Borrelia",
"burgdorferi",
",",
"Entamoeba",
"histolytica",
",",
"Toxoplasma",
"gondii",
",",
"virus",
"herpes",
"simplex",
"1",
"y",
"2",
",",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein",
"Barr",
",",
"virus",
"varicela",
"zoster",
"y",
"parvovirus",
"B19",
"fueron",
"negativas",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"se",
"detectó",
"test",
"de",
"rosa",
"de",
"Bengala",
"positivo",
"para",
"Brucella",
",",
"el",
"test",
"de",
"Coombs",
"y",
"las",
"aglutinaciones",
"también",
"fueron",
"positivas",
"con",
"un",
"título",
"1/40",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"En",
"este",
"contexto",
",",
"se",
"establece",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"derrame",
"pericárdico",
"secundario",
"a",
"brucelosis",
"en",
"paciente",
"con",
"antecedente",
"de",
"adenocarcinoma",
"de",
"colon",
"pT3",
"pN2a",
"pM1",
"(",
"hepáticas",
")",
",",
"con",
"mutación",
"en",
"exón",
"2",
"de",
"KRAS",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Con",
"dichos",
"hallazgos",
",",
"comienza",
"tratamiento",
"dirigido",
"con",
"doxiciclina",
"e",
"hidroxicloroquina",
",",
"debiendo",
"suspender",
"la",
"hidroxicloroquina",
"al",
"tercer",
"mes",
"por",
"alteración",
"de",
"pruebas",
"de",
"función",
"hepática",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Tras",
"6",
"meses",
"de",
"tratamiento",
"alcanza",
"negativización",
"serológica",
"(",
"título",
"1/20",
")",
"y",
"el",
"derrame",
"pericárdico",
"no",
"se",
"vuelve",
"a",
"repetir",
".",
"\n",
"Respecto",
"a",
"la",
"enfermedad",
"oncológica",
",",
"continúa",
"seguimiento",
"sin",
"evidencia",
"de",
"enfermedad",
"hasta",
"julio/2018",
"que",
"se",
"documenta",
"recaída",
"hepática",
"y",
"ganglionar",
".",
"Se",
"retoma",
"tratamiento",
"con",
"FOLFIRI-aflibercept",
"del",
"que",
"ha",
"recibido",
"hasta",
"el",
"momento",
"18",
"ciclos",
"con",
"trombopenia",
"grado",
"2",
"como",
"única",
"toxicidad",
".",
"En",
"última",
"PET",
"de",
"marzo/2019",
",",
"la",
"enfermedad",
"está",
"estable",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"mantiene",
"ECOG",
"0",
",",
"tiene",
"una",
"vida",
"activa",
",",
"continúa",
"dando",
"clases",
"de",
"inglés",
"a",
"sus",
"alumnos",
"y",
"viaja",
"una",
"vez",
"al",
"año",
"a",
"Australia",
"donde",
"vive",
"su",
"familia",
"adoptiva",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2
] |
Una mujer afroamericana de 44 años acudió al servicio de urgencias aquejada de fiebre, vómitos, tos y dolor en fosa lumbar. Tenía una lesión renal aguda, con creatinina sérica de 4,0 mg/dl, que se añadía a una nefropatía crónica ya diagnosticada. El análisis de orina inicial fue positivo para sangre, con una proporción proteína/creatinina puntual de 3,9 g/g. Su creatinina sérica basal, medida 6 meses antes de la primera consulta, era de 1,4 mg/dl. El análisis de orina de referencia antes de la primera consulta mostró proteína 2þ, sin resultado disponible de la proporción proteína/creatinina puntual. Sus antecedentes incluían diabetes mellitus de tipo 2, mal controlada, hipertensión esencial, dislipidemia y nefropatía crónica atribuida a la diabetes. Sus antecedentes quirúrgicos constaban de un parto por cesárea y una colecistectomía. Nunca había fumado. También negó haber consumido alcohol o drogas.
A la exploración física, la temperatura de la paciente era de 38,9 °C, la presión arterial de 140/90 mmHg, el pulso de 107 l.p.m. y la frecuencia respiratoria de 18 r.p.m.; la respiración era en aire ambiental. Tenía aspecto enfermizo pero estaba consciente y alerta. No se detectó dolor a la palpación sinusal, pero se observó un claro eritema faríngeo, sin linfoadenopatía cervical. A la auscultación, los pulmones se apreciaban normales. Los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos. El abdomen era blando y depresible, con una puñopercusión renal levemente dolorosa y ruidos intestinales. No había eritema, dolor a la palpación ni derrame articular y no se observó exantema. El tiempo de llenado capilar era de dos segundos en todos los dedos. En las extremidades no se observaron edemas con fóvea. El estado de ánimo y el afecto eran estables y coherentes.
La paciente presentaba anemia y alteraciones electrolíticas. Además, las pruebas serológicas para hepatitis B, hepatitis C y HIV fueron negativas. Las pruebas serológicas adicionales para C3 y C4 dieron resultado normal. Una radiografía torácica mostró atelectasia subsegmentaria y un leve derrame pleural derecho. Una ecografía renal mostró riñones de tamaño normal sin evidencias de uropatía obstructiva. El diagnóstico diferencial al ingreso fue síndrome séptico, pielonefritis y COVID-19. Se empezó a administrarle líquidos por vía i.v., así como ceftriaxona y vancomicina. Se ordenó un estudio completo de la lesión renal. La paciente fue trasladada a la planta de hospitalización para su tratamiento y gestión.
En el curso de 5 días, la paciente padeció desorientación y malestar respiratorio, que obligó a aplicar oxigenoterapia. Pudo mantener la saturación con 2 a 3 l/min con cánula nasal. Una radiografía torácica de seguimiento mostró primera aparición de opacidades parcheadas bilaterales difusas. El tratamiento antibiótico se cambió de ceftriaxona a cefepima.
La función renal de la paciente se deterioró durante el mismo período y se la puso en diálisis el día 8 de hospitalización, con una creatinina sérica de 11,4 mg/dl, a pesar de una buena diuresis (> 1 l/d). La proporción proteína/creatinina puntual en el momento de la diálisis era de 25 g/g. Un análisis completo autoinmunitario resultó positivo para el antígeno A asociado al síndrome de Sjögren y anticuerpos antinucleares. La evaluación reumatológica no mostró signos clínicos del síndrome de Sjögren. Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos séricos resultaron negativos y las pruebas para C3 y C4 fueron normales. Todos los hemocultivos y urocultivos resultaron negativos, pendientes del ensayo mediante PCR para COVID-19. Se practicó una biopsia renal para evaluar la etiología de la nefropatía de la paciente.
Se llegó a un diagnóstico de glomerulopatía colapsante. Poco después de la biopsia, las pruebas mediante PCR para COVID-19 dieron resultado positivo. El estado clínico de la paciente mejoró claramente con la diálisis. Su desorientación desapareció y ya no necesitó oxigenoterapia. Continuó con buena diuresis, aunque sin un buen aclaramiento, lo que exigió posterior hemodiálisis ambulatoria.
| [
"Una",
"mujer",
"afroamericana",
"de",
"44",
"años",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"aquejada",
"de",
"fiebre",
",",
"vómitos",
",",
"tos",
"y",
"dolor",
"en",
"fosa",
"lumbar",
".",
"Tenía",
"una",
"lesión",
"renal",
"aguda",
",",
"con",
"creatinina",
"sérica",
"de",
"4,0",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"que",
"se",
"añadía",
"a",
"una",
"nefropatía",
"crónica",
"ya",
"diagnosticada",
".",
"El",
"análisis",
"de",
"orina",
"inicial",
"fue",
"positivo",
"para",
"sangre",
",",
"con",
"una",
"proporción",
"proteína",
"/",
"creatinina",
"puntual",
"de",
"3,9",
"g",
"/",
"g.",
"Su",
"creatinina",
"sérica",
"basal",
",",
"medida",
"6",
"meses",
"antes",
"de",
"la",
"primera",
"consulta",
",",
"era",
"de",
"1,4",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"El",
"análisis",
"de",
"orina",
"de",
"referencia",
"antes",
"de",
"la",
"primera",
"consulta",
"mostró",
"proteína",
"2þ",
",",
"sin",
"resultado",
"disponible",
"de",
"la",
"proporción",
"proteína",
"/",
"creatinina",
"puntual",
".",
"Sus",
"antecedentes",
"incluían",
"diabetes",
"mellitus",
"de",
"tipo",
"2",
",",
"mal",
"controlada",
",",
"hipertensión",
"esencial",
",",
"dislipidemia",
"y",
"nefropatía",
"crónica",
"atribuida",
"a",
"la",
"diabetes",
".",
"Sus",
"antecedentes",
"quirúrgicos",
"constaban",
"de",
"un",
"parto",
"por",
"cesárea",
"y",
"una",
"colecistectomía",
".",
"Nunca",
"había",
"fumado",
".",
"También",
"negó",
"haber",
"consumido",
"alcohol",
"o",
"drogas",
".",
"\n ",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"la",
"temperatura",
"de",
"la",
"paciente",
"era",
"de",
"38,9",
"°C",
",",
"la",
"presión",
"arterial",
"de",
"140/90",
"mmHg",
",",
"el",
"pulso",
"de",
"107",
"l.p.m",
".",
"y",
"la",
"frecuencia",
"respiratoria",
"de",
"18",
"r.p.m",
".",
";",
"la",
"respiración",
"era",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"Tenía",
"aspecto",
"enfermizo",
"pero",
"estaba",
"consciente",
"y",
"alerta",
".",
"No",
"se",
"detectó",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"sinusal",
",",
"pero",
"se",
"observó",
"un",
"claro",
"eritema",
"faríngeo",
",",
"sin",
"linfoadenopatía",
"cervical",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
",",
"los",
"pulmones",
"se",
"apreciaban",
"normales",
".",
"Los",
"ruidos",
"cardíacos",
"eran",
"normales",
",",
"sin",
"soplos",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"con",
"una",
"puñopercusión",
"renal",
"levemente",
"dolorosa",
"y",
"ruidos",
"intestinales",
".",
"No",
"había",
"eritema",
",",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"ni",
"derrame",
"articular",
"y",
"no",
"se",
"observó",
"exantema",
".",
"El",
"tiempo",
"de",
"llenado",
"capilar",
"era",
"de",
"dos",
"segundos",
"en",
"todos",
"los",
"dedos",
".",
"En",
"las",
"extremidades",
"no",
"se",
"observaron",
"edemas",
"con",
"fóvea",
".",
"El",
"estado",
"de",
"ánimo",
"y",
"el",
"afecto",
"eran",
"estables",
"y",
"coherentes",
".",
"\n ",
"La",
"paciente",
"presentaba",
"anemia",
"y",
"alteraciones",
"electrolíticas",
".",
"Además",
",",
"las",
"pruebas",
"serológicas",
"para",
"hepatitis",
"B",
",",
"hepatitis",
"C",
"y",
"HIV",
"fueron",
"negativas",
".",
"Las",
"pruebas",
"serológicas",
"adicionales",
"para",
"C3",
"y",
"C4",
"dieron",
"resultado",
"normal",
".",
"Una",
"radiografía",
"torácica",
"mostró",
"atelectasia",
"subsegmentaria",
"y",
"un",
"leve",
"derrame",
"pleural",
"derecho",
".",
"Una",
"ecografía",
"renal",
"mostró",
"riñones",
"de",
"tamaño",
"normal",
"sin",
"evidencias",
"de",
"uropatía",
"obstructiva",
".",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"al",
"ingreso",
"fue",
"síndrome",
"séptico",
",",
"pielonefritis",
"y",
"COVID-19",
".",
"Se",
"empezó",
"a",
"administrarle",
"líquidos",
"por",
"vía",
"i.v",
".",
",",
"así",
"como",
"ceftriaxona",
"y",
"vancomicina",
".",
"Se",
"ordenó",
"un",
"estudio",
"completo",
"de",
"la",
"lesión",
"renal",
".",
"La",
"paciente",
"fue",
"trasladada",
"a",
"la",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"para",
"su",
"tratamiento",
"y",
"gestión",
".",
"\n",
"En",
"el",
"curso",
"de",
"5",
"días",
",",
"la",
"paciente",
"padeció",
"desorientación",
"y",
"malestar",
"respiratorio",
",",
"que",
"obligó",
"a",
"aplicar",
"oxigenoterapia",
".",
"Pudo",
"mantener",
"la",
"saturación",
"con",
"2",
"a",
"3",
"l",
"/",
"min",
"con",
"cánula",
"nasal",
".",
"Una",
"radiografía",
"torácica",
"de",
"seguimiento",
"mostró",
"primera",
"aparición",
"de",
"opacidades",
"parcheadas",
"bilaterales",
"difusas",
".",
"El",
"tratamiento",
"antibiótico",
"se",
"cambió",
"de",
"ceftriaxona",
"a",
"cefepima",
".",
"\n ",
"La",
"función",
"renal",
"de",
"la",
"paciente",
"se",
"deterioró",
"durante",
"el",
"mismo",
"período",
"y",
"se",
"la",
"puso",
"en",
"diálisis",
"el",
"día",
"8",
"de",
"hospitalización",
",",
"con",
"una",
"creatinina",
"sérica",
"de",
"11,4",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"una",
"buena",
"diuresis",
"(",
">",
"1",
"l",
"/",
"d",
")",
".",
"La",
"proporción",
"proteína",
"/",
"creatinina",
"puntual",
"en",
"el",
"momento",
"de",
"la",
"diálisis",
"era",
"de",
"25",
"g",
"/",
"g.",
"Un",
"análisis",
"completo",
"autoinmunitario",
"resultó",
"positivo",
"para",
"el",
"antígeno",
"A",
"asociado",
"al",
"síndrome",
"de",
"Sjögren",
"y",
"anticuerpos",
"antinucleares",
".",
"La",
"evaluación",
"reumatológica",
"no",
"mostró",
"signos",
"clínicos",
"del",
"síndrome",
"de",
"Sjögren",
".",
"Los",
"anticuerpos",
"citoplasmáticos",
"antineutrofílicos",
"séricos",
"resultaron",
"negativos",
"y",
"las",
"pruebas",
"para",
"C3",
"y",
"C4",
"fueron",
"normales",
".",
"Todos",
"los",
"hemocultivos",
"y",
"urocultivos",
"resultaron",
"negativos",
",",
"pendientes",
"del",
"ensayo",
"mediante",
"PCR",
"para",
"COVID-19",
".",
"Se",
"practicó",
"una",
"biopsia",
"renal",
"para",
"evaluar",
"la",
"etiología",
"de",
"la",
"nefropatía",
"de",
"la",
"paciente",
".",
"\n",
"Se",
"llegó",
"a",
"un",
"diagnóstico",
"de",
"glomerulopatía",
"colapsante",
".",
"Poco",
"después",
"de",
"la",
"biopsia",
",",
"las",
"pruebas",
"mediante",
"PCR",
"para",
"COVID-19",
"dieron",
"resultado",
"positivo",
".",
"El",
"estado",
"clínico",
"de",
"la",
"paciente",
"mejoró",
"claramente",
"con",
"la",
"diálisis",
".",
"Su",
"desorientación",
"desapareció",
"y",
"ya",
"no",
"necesitó",
"oxigenoterapia",
".",
"Continuó",
"con",
"buena",
"diuresis",
",",
"aunque",
"sin",
"un",
"buen",
"aclaramiento",
",",
"lo",
"que",
"exigió",
"posterior",
"hemodiálisis",
"ambulatoria",
".",
"\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 88 años con antecedentes de alergia a penicilinas, hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica que acude a urgencias por deterioro del estado general y síndrome miccional, objetivando en las pruebas complementarias importante elevación de reactantes de fase aguda y analítica de orina patológica sugestiva de infección del tracto urinario (ITU) por lo que ingresa en la planta de Medicina Interna con juicio sepsis de origen urinario (SOFA 5), iniciando antibioterapia empírica con aztreonam.
La paciente pese a la antibioterapia, persistía con mal estado general, fiebre e importante dolor abdominal. Se plantearon otras posibles causas de infección, bien por microorganismos resistentes u otros orígenes de la misma.
A la auscultación en planta, presenta soplo sistólico no descrito previamente y avisan de Microbiología por crecimiento en hemocultivos (3/3) de bacilos gram negativos anaerobios. Por dicho motivo se solicita un TC de abdomen que descarta patología intraabdominal urgente y se inicia antibioterapia con metronidazol, con buena evolución posterior.
Ante la sospecha de posible endocarditis infecciosa (EI), pese a lo infrecuente de las mismas por anaerobios, se realiza ecocardiograma transtorácico que evidencia probable verruga mitral que se confirma en el transesofágico (20x7mm). Finalmente se identifica el microorganismo como Bacteroides caccae sensible a metronidazol. Según las nuevas guías europeas, en pacientes con EI posible sobre válvula nativa, está recomendada la búsqueda activa de fenómenos embólicos, realizando un PET-TC que identificó captación patológica a nivel de la válvula mitral compatible con EI. La paciente, a los pocos días de la realización del PET-TC y a los 25 días de ingreso, presenta dolor torácico de características típicas junto con elevación del segmento ST en cara inferior, por lo que se realiza una coronariografía que objetiva contenido embólico en coronaria derecha (angioplastia con balón + stent con buen resultado angiográfico). A las pocas horas se realiza ecocardiograma transesofágico que demuestra la ausencia de verruga mitral. Tanto el PET-TC previo como la ausencia de verruga post-evento coronario hacen probable el diagnóstico de fenómeno embólico coronario en el seno de una EI por anaerobios (Bacteroides caccae), siendo ambas entidades una rareza según las últimas series de la literatura. | [
"Mujer",
"de",
"88",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"alergia",
"a",
"penicilinas",
",",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"dislipemia",
"y",
"cardiopatía",
"isquémica",
"que",
"acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"deterioro",
"del",
"estado",
"general",
"y",
"síndrome",
"miccional",
",",
"objetivando",
"en",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"importante",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"analítica",
"de",
"orina",
"patológica",
"sugestiva",
"de",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"(",
"ITU",
")",
"por",
"lo",
"que",
"ingresa",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"con",
"juicio",
"sepsis",
"de",
"origen",
"urinario",
"(",
"SOFA",
"5",
")",
",",
"iniciando",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"aztreonam",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"pese",
"a",
"la",
"antibioterapia",
",",
"persistía",
"con",
"mal",
"estado",
"general",
",",
"fiebre",
"e",
"importante",
"dolor",
"abdominal",
".",
"Se",
"plantearon",
"otras",
"posibles",
"causas",
"de",
"infección",
",",
"bien",
"por",
"microorganismos",
"resistentes",
"u",
"otros",
"orígenes",
"de",
"la",
"misma",
".",
"\n",
"A",
"la",
"auscultación",
"en",
"planta",
",",
"presenta",
"soplo",
"sistólico",
"no",
"descrito",
"previamente",
"y",
"avisan",
"de",
"Microbiología",
"por",
"crecimiento",
"en",
"hemocultivos",
"(",
"3/3",
")",
"de",
"bacilos",
"gram",
"negativos",
"anaerobios",
".",
"Por",
"dicho",
"motivo",
"se",
"solicita",
"un",
"TC",
"de",
"abdomen",
"que",
"descarta",
"patología",
"intraabdominal",
"urgente",
"y",
"se",
"inicia",
"antibioterapia",
"con",
"metronidazol",
",",
"con",
"buena",
"evolución",
"posterior",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"posible",
"endocarditis",
"infecciosa",
"(",
"EI",
")",
",",
"pese",
"a",
"lo",
"infrecuente",
"de",
"las",
"mismas",
"por",
"anaerobios",
",",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"que",
"evidencia",
"probable",
"verruga",
"mitral",
"que",
"se",
"confirma",
"en",
"el",
"transesofágico",
"(",
"20x7",
"mm",
")",
".",
"Finalmente",
"se",
"identifica",
"el",
"microorganismo",
"como",
"Bacteroides",
"caccae",
"sensible",
"a",
"metronidazol",
".",
"Según",
"las",
"nuevas",
"guías",
"europeas",
",",
"en",
"pacientes",
"con",
"EI",
"posible",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
",",
"está",
"recomendada",
"la",
"búsqueda",
"activa",
"de",
"fenómenos",
"embólicos",
",",
"realizando",
"un",
"PET-TC",
"que",
"identificó",
"captación",
"patológica",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"válvula",
"mitral",
"compatible",
"con",
"EI",
".",
"La",
"paciente",
",",
"a",
"los",
"pocos",
"días",
"de",
"la",
"realización",
"del",
"PET-TC",
"y",
"a",
"los",
"25",
"días",
"de",
"ingreso",
",",
"presenta",
"dolor",
"torácico",
"de",
"características",
"típicas",
"junto",
"con",
"elevación",
"del",
"segmento",
"ST",
"en",
"cara",
"inferior",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"una",
"coronariografía",
"que",
"objetiva",
"contenido",
"embólico",
"en",
"coronaria",
"derecha",
"(",
"angioplastia",
"con",
"balón",
"+",
"stent",
"con",
"buen",
"resultado",
"angiográfico",
")",
".",
"A",
"las",
"pocas",
"horas",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"que",
"demuestra",
"la",
"ausencia",
"de",
"verruga",
"mitral",
".",
"Tanto",
"el",
"PET-TC",
"previo",
"como",
"la",
"ausencia",
"de",
"verruga",
"post-evento",
"coronario",
"hacen",
"probable",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"fenómeno",
"embólico",
"coronario",
"en",
"el",
"seno",
"de",
"una",
"EI",
"por",
"anaerobios",
"(",
"Bacteroides",
"caccae",
")",
",",
"siendo",
"ambas",
"entidades",
"una",
"rareza",
"según",
"las",
"últimas",
"series",
"de",
"la",
"literatura",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
"Me siento ansiosa".
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: paciente femenina de 38 años, quien el día anterior sufre un episodio de ansiedad por segunda ocasión en el trabajo (primer episodio hace 2 semanas), sintiendo presión en el pecho, sin poder hablar, en general "muy mal". Sufre sincope tras crisis de ansiedad, asistiendo a un hospital privado donde le dieron diazepam y alta a casa, recomendando sacar cita con un psiquiatra.
Hace 2 semanas empezó a encontrarse mal en el trabajo con mucho sueño y cansancio. Se compró un Redbull, que tomó después de 2-3 cafés previos, y empezó a sentirse peor. Manifestaba vista nublada, taquicardia, malestar general e inició a hiperventilar. La tumbaron por 30 minutos y la llevaron luego a casa.
Se diagnóstica de trastorno de angustia y se inicia incapacidad temporal. Se pauta tratamiento con lorazepam 1 mg a demanda y se cita en 1 semana para primera entrevista psicológica en centro de salud.
Seguimiento: en 1a psicoterapia la paciente nos comenta sobre los problemas en su relación de pareja y con sus padres. Refiere que conviven juntos pero que existen muchas discusiones. El padre bebe alcohol más de lo lógico. Le molesta que beba de más y tenga responsabilidades (como recoger a los niños).
En su vida marital cree que ella lleva todo el peso de las actividades y que el marido ve normal que la mujer haga la mayoría de cosas del hogar: recoger a los niños, levantarlos, arreglar mochilas, llevarlos donde los abuelos, lavar la ropa, y otros temas de convivencia. Actualmente siente dudas en su relación de pareja.
Además, problemas con su hijo mayor, quien se está viendo con una psicóloga tras recibir noticias de su tutora en la escuela que le dice presenta mucha timidez, es muy introvertido, se ve triste. El ni o se ha enfadado en ocasiones diciendo cosas como "no debía haber nacido", "soy tonto", y se da cabezazos.
Enfoque familiar y comunitario
La paciente está casada y tiene dos hijos varones. Se trata de una familia nuclear íntegra. La paciente vive en casa con su esposo y sus hijos. Tiene un trabajo estable y una red social aparentemente buena.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Síndrome depresivo (episodio depresivo mayor). Trastorno de angustia.
Plan de acción y evolución
Se adiciona al tratamiento ansiolítico: Sertralina 50mg/día. Se le recomiendan actividades de ayuda (como escribir sus pensamientos y sentimientos en una libreta). Se vuelve a citar para continuar con sus entrevistas psicológicas.
Evolución: en 2a psicoterapia refiere persistencia del cansancio y fatiga; sin embargo, mejoría con el llanto y en su tema familiar (mejor conversación con ellos). Aún no le apetece salir de casa, a pesar de estar saliendo a recoger a sus niños y visitar a sus padres. Ha escrito un poco en su libreta. Ha quedado este día con una amiga. Con cierta gente si le apetecía verse, con otra no quiere ni cruzarse. Ha dejado de fumar. La paciente se ve con facilidad al llanto y dificultad para leer sus notas del libro. Se aumenta dosis de Sertralina a 100 mg/día.
En 3a psicoterapia nos comenta que asistió a la MUTUA unos días atrás. Le mencionaron que la medicación toma mucho tiempo en hacer efecto. Refiere estar más activa. Le apetece salir más de casa. Manifiesta mejoría en su relación familiar. Ha seguido escribiendo en su libreta. Continúa sin fumar. Se reúne con frecuencia con varias buenas amigas que le dan apoyo emocional. Se le aconseja continuar con la medicación.
En 4a psicoterapia refiere pesadillas las primeras 2 semanas (anotándolo en su libreta). Menciona se encuentra menos activa, con poco más de sueño y cansancio. Tiene mucho miedo que vuelva a presentar otra crisis cuando vuelva a incorporarse de vuelta al trabajo. Se realiza cambio de medicación a Venlafaxina 75 mg/12h.
En 5a psicoterapia se le da el alta de su incapacidad temporal para incorporarse de vuelta al trabajo. Refiere significativa mejoría. Hace sus reflexiones. Cumple bien su medicación. Está mucho más activa, algún día que otro un poco cansada. Está viendo series de TV, leyendo sobre mindfullness, escuchando podcasts y asiste al gimnasio. No ha necesitado tomar ansiolíticos de rescate. Lleva 6 semanas sin fumar. TA: 130/85 mmHg. Se le recomienda continuar con la medicación y algunos libros y películas para mejoría anímica.
En 6a psicoterapia refiere encontrarse muy muy bien. Orgullosa de no fumar más. Siempre existen problemas en casa, como enfrentamientos con el marido o que el padre cambia de carácter cuando bebe, pero lo lleva mejor, y lo escribe en su libro. Está leyendo un libro (novela) que le recomendó su hermana, le encanta. TA: 117/74 mmHg. Continúa con la medicación.
En 7a psicoterapia se encuentra muy bien. Tuvo un problema de gestión emocional en el trabajo, pero supo resolverlo. Nos agradece el avance positivo que ha tenido hasta la fecha y nos dice "sin su ayuda, doctores, no lo hubiera logrado". De llegar a conseguir una respuesta completa, el tratamiento debe continuar al menos durante 6 meses más con la misma dosis con la que se consiga la curación para evitar recaídas. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"\"",
"Me",
"siento",
"ansiosa",
"\"",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Anamnesis",
":",
"paciente",
"femenina",
"de",
"38",
"años",
",",
"quien",
"el",
"día",
"anterior",
"sufre",
"un",
"episodio",
"de",
"ansiedad",
"por",
"segunda",
"ocasión",
"en",
"el",
"trabajo",
"(",
"primer",
"episodio",
"hace",
"2",
"semanas",
")",
",",
"sintiendo",
"presión",
"en",
"el",
"pecho",
",",
"sin",
"poder",
"hablar",
",",
"en",
"general",
"\"",
"muy",
"mal",
"\"",
".",
"Sufre",
"sincope",
"tras",
"crisis",
"de",
"ansiedad",
",",
"asistiendo",
"a",
"un",
"hospital",
"privado",
"donde",
"le",
"dieron",
"diazepam",
"y",
"alta",
"a",
"casa",
",",
"recomendando",
"sacar",
"cita",
"con",
"un",
"psiquiatra",
".",
"\n",
"Hace",
"2",
"semanas",
"empezó",
"a",
"encontrarse",
"mal",
"en",
"el",
"trabajo",
"con",
"mucho",
"sueño",
"y",
"cansancio",
".",
"Se",
"compró",
"un",
"Redbull",
",",
"que",
"tomó",
"después",
"de",
"2-3",
"cafés",
"previos",
",",
"y",
"empezó",
"a",
"sentirse",
"peor",
".",
"Manifestaba",
"vista",
"nublada",
",",
"taquicardia",
",",
"malestar",
"general",
"e",
"inició",
"a",
"hiperventilar",
".",
"La",
"tumbaron",
"por",
"30",
"minutos",
"y",
"la",
"llevaron",
"luego",
"a",
"casa",
".",
"\n",
"Se",
"diagnóstica",
"de",
"trastorno",
"de",
"angustia",
"y",
"se",
"inicia",
"incapacidad",
"temporal",
".",
"Se",
"pauta",
"tratamiento",
"con",
"lorazepam",
"1",
"mg",
"a",
"demanda",
"y",
"se",
"cita",
"en",
"1",
"semana",
"para",
"primera",
"entrevista",
"psicológica",
"en",
"centro",
"de",
"salud",
".",
"\n",
"Seguimiento",
":",
"en",
"1a",
"psicoterapia",
"la",
"paciente",
"nos",
"comenta",
"sobre",
"los",
"problemas",
"en",
"su",
"relación",
"de",
"pareja",
"y",
"con",
"sus",
"padres",
".",
"Refiere",
"que",
"conviven",
"juntos",
"pero",
"que",
"existen",
"muchas",
"discusiones",
".",
"El",
"padre",
"bebe",
"alcohol",
"más",
"de",
"lo",
"lógico",
".",
"Le",
"molesta",
"que",
"beba",
"de",
"más",
"y",
"tenga",
"responsabilidades",
"(",
"como",
"recoger",
"a",
"los",
"niños",
")",
".",
"\n",
"En",
"su",
"vida",
"marital",
"cree",
"que",
"ella",
"lleva",
"todo",
"el",
"peso",
"de",
"las",
"actividades",
"y",
"que",
"el",
"marido",
"ve",
"normal",
"que",
"la",
"mujer",
"haga",
"la",
"mayoría",
"de",
"cosas",
"del",
"hogar",
":",
"recoger",
"a",
"los",
"niños",
",",
"levantarlos",
",",
"arreglar",
"mochilas",
",",
"llevarlos",
"donde",
"los",
"abuelos",
",",
"lavar",
"la",
"ropa",
",",
"y",
"otros",
"temas",
"de",
"convivencia",
".",
"Actualmente",
"siente",
"dudas",
"en",
"su",
"relación",
"de",
"pareja",
".",
"\n",
"Además",
",",
"problemas",
"con",
"su",
"hijo",
"mayor",
",",
"quien",
"se",
"está",
"viendo",
"con",
"una",
"psicóloga",
"tras",
"recibir",
"noticias",
"de",
"su",
"tutora",
"en",
"la",
"escuela",
"que",
"le",
"dice",
"presenta",
"mucha",
"timidez",
",",
"es",
"muy",
"introvertido",
",",
"se",
"ve",
"triste",
".",
"El",
"ni",
"o",
"se",
"ha",
"enfadado",
"en",
"ocasiones",
"diciendo",
"cosas",
"como",
"\"",
"no",
"debía",
"haber",
"nacido",
"\"",
",",
"\"",
"soy",
"tonto",
"\"",
",",
"y",
"se",
"da",
"cabezazos",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"La",
"paciente",
"está",
"casada",
"y",
"tiene",
"dos",
"hijos",
"varones",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"familia",
"nuclear",
"íntegra",
".",
"La",
"paciente",
"vive",
"en",
"casa",
"con",
"su",
"esposo",
"y",
"sus",
"hijos",
".",
"Tiene",
"un",
"trabajo",
"estable",
"y",
"una",
"red",
"social",
"aparentemente",
"buena",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"listado",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"Síndrome",
"depresivo",
"(",
"episodio",
"depresivo",
"mayor",
")",
".",
"Trastorno",
"de",
"angustia",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"adiciona",
"al",
"tratamiento",
"ansiolítico",
":",
"Sertralina",
"50mg",
"/",
"día",
".",
"Se",
"le",
"recomiendan",
"actividades",
"de",
"ayuda",
"(",
"como",
"escribir",
"sus",
"pensamientos",
"y",
"sentimientos",
"en",
"una",
"libreta",
")",
".",
"Se",
"vuelve",
"a",
"citar",
"para",
"continuar",
"con",
"sus",
"entrevistas",
"psicológicas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
":",
"en",
"2a",
"psicoterapia",
"refiere",
"persistencia",
"del",
"cansancio",
"y",
"fatiga",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"mejoría",
"con",
"el",
"llanto",
"y",
"en",
"su",
"tema",
"familiar",
"(",
"mejor",
"conversación",
"con",
"ellos",
")",
".",
"Aún",
"no",
"le",
"apetece",
"salir",
"de",
"casa",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"estar",
"saliendo",
"a",
"recoger",
"a",
"sus",
"niños",
"y",
"visitar",
"a",
"sus",
"padres",
".",
"Ha",
"escrito",
"un",
"poco",
"en",
"su",
"libreta",
".",
"Ha",
"quedado",
"este",
"día",
"con",
"una",
"amiga",
".",
"Con",
"cierta",
"gente",
"si",
"le",
"apetecía",
"verse",
",",
"con",
"otra",
"no",
"quiere",
"ni",
"cruzarse",
".",
"Ha",
"dejado",
"de",
"fumar",
".",
"La",
"paciente",
"se",
"ve",
"con",
"facilidad",
"al",
"llanto",
"y",
"dificultad",
"para",
"leer",
"sus",
"notas",
"del",
"libro",
".",
"Se",
"aumenta",
"dosis",
"de",
"Sertralina",
"a",
"100",
"mg",
"/",
"día",
".",
"\n\n",
"En",
"3a",
"psicoterapia",
"nos",
"comenta",
"que",
"asistió",
"a",
"la",
"MUTUA",
"unos",
"días",
"atrás",
".",
"Le",
"mencionaron",
"que",
"la",
"medicación",
"toma",
"mucho",
"tiempo",
"en",
"hacer",
"efecto",
".",
"Refiere",
"estar",
"más",
"activa",
".",
"Le",
"apetece",
"salir",
"más",
"de",
"casa",
".",
"Manifiesta",
"mejoría",
"en",
"su",
"relación",
"familiar",
".",
"Ha",
"seguido",
"escribiendo",
"en",
"su",
"libreta",
".",
"Continúa",
"sin",
"fumar",
".",
"Se",
"reúne",
"con",
"frecuencia",
"con",
"varias",
"buenas",
"amigas",
"que",
"le",
"dan",
"apoyo",
"emocional",
".",
"Se",
"le",
"aconseja",
"continuar",
"con",
"la",
"medicación",
".",
"\n\n",
"En",
"4a",
"psicoterapia",
"refiere",
"pesadillas",
"las",
"primeras",
"2",
"semanas",
"(",
"anotándolo",
"en",
"su",
"libreta",
")",
".",
"Menciona",
"se",
"encuentra",
"menos",
"activa",
",",
"con",
"poco",
"más",
"de",
"sueño",
"y",
"cansancio",
".",
"Tiene",
"mucho",
"miedo",
"que",
"vuelva",
"a",
"presentar",
"otra",
"crisis",
"cuando",
"vuelva",
"a",
"incorporarse",
"de",
"vuelta",
"al",
"trabajo",
".",
"Se",
"realiza",
"cambio",
"de",
"medicación",
"a",
"Venlafaxina",
"75",
"mg/12h",
".",
"\n\n",
"En",
"5a",
"psicoterapia",
"se",
"le",
"da",
"el",
"alta",
"de",
"su",
"incapacidad",
"temporal",
"para",
"incorporarse",
"de",
"vuelta",
"al",
"trabajo",
".",
"Refiere",
"significativa",
"mejoría",
".",
"Hace",
"sus",
"reflexiones",
".",
"Cumple",
"bien",
"su",
"medicación",
".",
"Está",
"mucho",
"más",
"activa",
",",
"algún",
"día",
"que",
"otro",
"un",
"poco",
"cansada",
".",
"Está",
"viendo",
"series",
"de",
"TV",
",",
"leyendo",
"sobre",
"mindfullness",
",",
"escuchando",
"podcasts",
"y",
"asiste",
"al",
"gimnasio",
".",
"No",
"ha",
"necesitado",
"tomar",
"ansiolíticos",
"de",
"rescate",
".",
"Lleva",
"6",
"semanas",
"sin",
"fumar",
".",
"TA",
":",
"130/85",
"mmHg",
".",
"Se",
"le",
"recomienda",
"continuar",
"con",
"la",
"medicación",
"y",
"algunos",
"libros",
"y",
"películas",
"para",
"mejoría",
"anímica",
".",
"\n\n",
"En",
"6a",
"psicoterapia",
"refiere",
"encontrarse",
"muy",
"muy",
"bien",
".",
"Orgullosa",
"de",
"no",
"fumar",
"más",
".",
"Siempre",
"existen",
"problemas",
"en",
"casa",
",",
"como",
"enfrentamientos",
"con",
"el",
"marido",
"o",
"que",
"el",
"padre",
"cambia",
"de",
"carácter",
"cuando",
"bebe",
",",
"pero",
"lo",
"lleva",
"mejor",
",",
"y",
"lo",
"escribe",
"en",
"su",
"libro",
".",
"Está",
"leyendo",
"un",
"libro",
"(",
"novela",
")",
"que",
"le",
"recomendó",
"su",
"hermana",
",",
"le",
"encanta",
".",
"TA",
":",
"117/74",
"mmHg",
".",
"Continúa",
"con",
"la",
"medicación",
".",
"\n\n",
"En",
"7a",
"psicoterapia",
"se",
"encuentra",
"muy",
"bien",
".",
"Tuvo",
"un",
"problema",
"de",
"gestión",
"emocional",
"en",
"el",
"trabajo",
",",
"pero",
"supo",
"resolverlo",
".",
"Nos",
"agradece",
"el",
"avance",
"positivo",
"que",
"ha",
"tenido",
"hasta",
"la",
"fecha",
"y",
"nos",
"dice",
"\"",
"sin",
"su",
"ayuda",
",",
"doctores",
",",
"no",
"lo",
"hubiera",
"logrado",
"\"",
".",
"De",
"llegar",
"a",
"conseguir",
"una",
"respuesta",
"completa",
",",
"el",
"tratamiento",
"debe",
"continuar",
"al",
"menos",
"durante",
"6",
"meses",
"más",
"con",
"la",
"misma",
"dosis",
"con",
"la",
"que",
"se",
"consiga",
"la",
"curación",
"para",
"evitar",
"recaídas",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un preescolar de tres años que acude a su centro de salud por presentar, desde hace un mes, cefalea bitemporal, diaria, vespertina, de horas de duración, que cede tras analgesia. El dolor no aparece durante el sueño ni interfiere en su actividad diaria. No presenta aura, sonofobia ni fotofobia. No asocia vómitos ni otros síntomas. Antecedentes personales sin interés. Desarrollo psicomotor y pondoestatural normal. Exploración física y neurológica dentro de la normalidad. Se remite a Oftalmología, donde se descarta patología. Se solicita una analítica en la que destaca la ferritina, de 8 ng/ml, siendo el hemograma y resto de bioquímica anodinas. Tras ello se inicia un tratamiento con hierro oral.
A los dos meses consulta por persistencia de la cefalea, por lo que se deriva a Neuropediatría (resonancia magnética nuclear [RMN] cerebral normal) y se realiza un control analítico para la valoración de la ferropenia previa, determinándose anticuerpos IgA antitransglutaminasa (> 128 U/ml) e IgA (normal). Posteriormente se obtuvo biopsia confirmatoria de enfermedad celíaca con atrofia vellositaria Marsh tipo II-III, y se realizó tipificación sistema de histocompatibilidad (human leukocyte antigen [HLA]) de baja resolución, obteniéndose un haplotipo DQ2 de susceptibilidad celíaca en cis. Tras el diagnóstico se inició dieta exenta de gluten presentando una evolución favorable con desaparición de la cefalea y corrección de los niveles de ferritina.
| [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"preescolar",
"de",
"tres",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
"por",
"presentar",
",",
"desde",
"hace",
"un",
"mes",
",",
"cefalea",
"bitemporal",
",",
"diaria",
",",
"vespertina",
",",
"de",
"horas",
"de",
"duración",
",",
"que",
"cede",
"tras",
"analgesia",
".",
"El",
"dolor",
"no",
"aparece",
"durante",
"el",
"sueño",
"ni",
"interfiere",
"en",
"su",
"actividad",
"diaria",
".",
"No",
"presenta",
"aura",
",",
"sonofobia",
"ni",
"fotofobia",
".",
"No",
"asocia",
"vómitos",
"ni",
"otros",
"síntomas",
".",
"Antecedentes",
"personales",
"sin",
"interés",
".",
"Desarrollo",
"psicomotor",
"y",
"pondoestatural",
"normal",
".",
"Exploración",
"física",
"y",
"neurológica",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Se",
"remite",
"a",
"Oftalmología",
",",
"donde",
"se",
"descarta",
"patología",
".",
"Se",
"solicita",
"una",
"analítica",
"en",
"la",
"que",
"destaca",
"la",
"ferritina",
",",
"de",
"8",
"ng",
"/",
"ml",
",",
"siendo",
"el",
"hemograma",
"y",
"resto",
"de",
"bioquímica",
"anodinas",
".",
"Tras",
"ello",
"se",
"inicia",
"un",
"tratamiento",
"con",
"hierro",
"oral",
".",
"\n",
"A",
"los",
"dos",
"meses",
"consulta",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"cefalea",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"deriva",
"a",
"Neuropediatría",
"(",
"resonancia",
"magnética",
"nuclear",
"[",
"RMN",
"]",
"cerebral",
"normal",
")",
"y",
"se",
"realiza",
"un",
"control",
"analítico",
"para",
"la",
"valoración",
"de",
"la",
"ferropenia",
"previa",
",",
"determinándose",
"anticuerpos",
"IgA",
"antitransglutaminasa",
"(",
">",
"128",
"U",
"/",
"ml",
")",
"e",
"IgA",
"(",
"normal",
")",
".",
"Posteriormente",
"se",
"obtuvo",
"biopsia",
"confirmatoria",
"de",
"enfermedad",
"celíaca",
"con",
"atrofia",
"vellositaria",
"Marsh",
"tipo",
"II-III",
",",
"y",
"se",
"realizó",
"tipificación",
"sistema",
"de",
"histocompatibilidad",
"(",
"human",
"leukocyte",
"antigen",
"[",
"HLA",
"]",
")",
"de",
"baja",
"resolución",
",",
"obteniéndose",
"un",
"haplotipo",
"DQ2",
"de",
"susceptibilidad",
"celíaca",
"en",
"cis",
".",
"Tras",
"el",
"diagnóstico",
"se",
"inició",
"dieta",
"exenta",
"de",
"gluten",
"presentando",
"una",
"evolución",
"favorable",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"cefalea",
"y",
"corrección",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"ferritina",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 74 años, sin antecedentes personales de interés, derivado a urgencias por sospecha de reacción alérgica grave. El paciente comenzó dos horas después de la ingesta de pescado, con prurito y edema en ambas manos, seguido de edema facial y nauseas.
Tras ser atendido en un centro de atención primaria donde se administró adrenalina IM, corticoides, antihistamínicos y broncodilatadores, a su llegada a urgencias la exploración física no mostraba alteraciones, excepto un eritema generalizado de predominio facial y sibilancias espiratorias dispersas, sin edema de úvula.
Las pruebas de laboratorio objetivaron leucocitos 21,4x109/L (neutrófilos 18,9), ácido láctico 4,7mmol/L, pCO2 en sangre venosa 38, bicarbonato en sangre venosa 20, procalcitonina 4,2ng/ml (descendiendo hasta 0,6ng/ml tres días después).
Dada la sospecha de reacción alérgica por anisakiasis, se solicitó anticuerpos IgE contra Anisakis (28,70kU/L) y gastroscopia donde se observan estructuras parasitarias compatibles con Anisakis, confirmándose el diagnóstico. | [
"Varón",
"de",
"74",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"derivado",
"a",
"urgencias",
"por",
"sospecha",
"de",
"reacción",
"alérgica",
"grave",
".",
"El",
"paciente",
"comenzó",
"dos",
"horas",
"después",
"de",
"la",
"ingesta",
"de",
"pescado",
",",
"con",
"prurito",
"y",
"edema",
"en",
"ambas",
"manos",
",",
"seguido",
"de",
"edema",
"facial",
"y",
"nauseas",
".",
"\n",
"Tras",
"ser",
"atendido",
"en",
"un",
"centro",
"de",
"atención",
"primaria",
"donde",
"se",
"administró",
"adrenalina",
"IM",
",",
"corticoides",
",",
"antihistamínicos",
"y",
"broncodilatadores",
",",
"a",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
"la",
"exploración",
"física",
"no",
"mostraba",
"alteraciones",
",",
"excepto",
"un",
"eritema",
"generalizado",
"de",
"predominio",
"facial",
"y",
"sibilancias",
"espiratorias",
"dispersas",
",",
"sin",
"edema",
"de",
"úvula",
".",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"de",
"laboratorio",
"objetivaron",
"leucocitos",
"21,4x109",
"/",
"L",
"(",
"neutrófilos",
"18,9",
")",
",",
"ácido",
"láctico",
"4,7mmol",
"/",
"L",
",",
"pCO2",
"en",
"sangre",
"venosa",
"38",
",",
"bicarbonato",
"en",
"sangre",
"venosa",
"20",
",",
"procalcitonina",
"4,2ng",
"/",
"ml",
"(",
"descendiendo",
"hasta",
"0,6ng",
"/",
"ml",
"tres",
"días",
"después",
")",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"sospecha",
"de",
"reacción",
"alérgica",
"por",
"anisakiasis",
",",
"se",
"solicitó",
"anticuerpos",
"IgE",
"contra",
"Anisakis",
"(",
"28,70kU",
"/",
"L",
")",
"y",
"gastroscopia",
"donde",
"se",
"observan",
"estructuras",
"parasitarias",
"compatibles",
"con",
"Anisakis",
",",
"confirmándose",
"el",
"diagnóstico",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 78 años con antecedentes personales de hipertensión arterial controlada únicamente con dieta. Había sido diagnosticado de cáncer de próstata hace 14 años, que tras tratamiento quirúrgico y hormonal se consideraba actualmente en remisión. El único tratamiento médico actual era sildenafilo cada 15 días. Como antecedente familiar de interés refería que un hermano había sido diagnosticado de epilepsia generalizada, sufriendo muerte súbita durante un episodio.
El paciente consulta por un cuadro brusco consistente en oleada epigástrica ascendente, seguida de episodio confusional, con desconexión del medio, lenguaje incoherente, automatismos de chupeteo y movimientos del miembro superior izquierdo, que duró aproximadamente 5 minutos, con posterior cuadro confusional y desorientación, que fue recuperándose lentamente en unos 30 minutos, guardando amnesia de todo el episodio. Durante el traslado al hospital y en el Servicio de Urgencias sufre otros dos episodios de similares características. Interrogado específicamente, refiere que desde hace unos años presenta episodios breves de desorientación asociados a sensación de bloqueo mental, por los que no había consultado.
Examen físico
El paciente mantenía unas constantes normales y se encontraba afebril y sin signos meníngeos. La auscultación cardiaca y pulmonar, y el resto de la exploración general no mostraba hallazgos patológicos. En la exploración neurológica el paciente estaba alerta, consciente y perfectamente orientado, con funciones cognitivas conservadas, siendo el lenguaje coherente y fluido. La exploración de los pares craneales, el balance muscular y la marcha eran normales, llamando la atención unos reflejos miotáticos exaltados y simétricos, con reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. El único dato significativo en la exploración era una leve hipoestesia facio-braquial izquierda.
Pruebas complementarias
• Una analítica sanguínea amplia que incluía hemograma, bioquímica general, coagulación, estudio inmunológico (ANAS), función tiroidea y proteinograma mostró valores normales. Los marcadores tumorales, las serologías (Borrelia, lúes, Brucella y VIH) y los anticuerpos antineuronales fueron negativos.
• El estudio del líquido cefalorraquídeo incluyó bioquímica, serologías (lúes, Borrelia y Brucella), PCR viral y cultivo, siendo todos ellos negativos.
• El electrocardiograma era normal y en la radiografía de tórax se evidenciaban algunas imágenes calcificadas antiguas.
• Una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica efectivamente objetivaba placas pleurales calcificadas bilaterales, con afectación de la pleura diafragmática, que sugería patología antigua como exposición a asbesto, y quistes simples hepáticos.
• La TC cerebral demostró únicamente algunas lesiones compatibles con infartos lacunares antiguos y atrofia cortical de predominio frontal.
• En la resonancia magnética (RM) cerebral se vieron escasas imágenes de aspecto isquémico crónico junto a moderada atrofia cortical frontal, llamando la atención una hiperintensidad en secuencias TR largo en ambos sistemas límbicos parahipocámpicos, sin captación de contraste. Cortes coronales en secuencia FLAIR de la resonancia magnética en los que se observa hiperintensidad hipocampal y parahipocampal bilateral de predominio derecho.
• Un estudio Doppler de troncos supraaórticos mostró una probable estenosis crítica proximal de la arteria vertebral derecha.
• El registro del electroencefalograma era anormal, con descargas ocasionales epileptiformes (morfología de punta) en la región temporal derecha.
Diagnóstico
Crisis epilépticas parciales complejas de origen temporal, secundarias a esclerosis mesial del hipocampo bilateral, con presentación en adulto (tardía).
Tratamiento
Se inició tratamiento con ácido valproico, con adecuado control de las crisis parciales complejas y obteniéndose niveles terapéuticos de ácido valproico (92,8 μg/ml) al alta.
Evolución
En el seguimiento ambulatorio el paciente ha permanecido asintomático, sin nuevos episodios durante los 9 meses de evolución, siendo la RM craneal de control similar a la previa. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"78",
"años",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
"controlada",
"únicamente",
"con",
"dieta",
".",
"Había",
"sido",
"diagnosticado",
"de",
"cáncer",
"de",
"próstata",
"hace",
"14",
"años",
",",
"que",
"tras",
"tratamiento",
"quirúrgico",
"y",
"hormonal",
"se",
"consideraba",
"actualmente",
"en",
"remisión",
".",
"El",
"único",
"tratamiento",
"médico",
"actual",
"era",
"sildenafilo",
"cada",
"15",
"días",
".",
"Como",
"antecedente",
"familiar",
"de",
"interés",
"refería",
"que",
"un",
"hermano",
"había",
"sido",
"diagnosticado",
"de",
"epilepsia",
"generalizada",
",",
"sufriendo",
"muerte",
"súbita",
"durante",
"un",
"episodio",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"consulta",
"por",
"un",
"cuadro",
"brusco",
"consistente",
"en",
"oleada",
"epigástrica",
"ascendente",
",",
"seguida",
"de",
"episodio",
"confusional",
",",
"con",
"desconexión",
"del",
"medio",
",",
"lenguaje",
"incoherente",
",",
"automatismos",
"de",
"chupeteo",
"y",
"movimientos",
"del",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
",",
"que",
"duró",
"aproximadamente",
"5",
"minutos",
",",
"con",
"posterior",
"cuadro",
"confusional",
"y",
"desorientación",
",",
"que",
"fue",
"recuperándose",
"lentamente",
"en",
"unos",
"30",
"minutos",
",",
"guardando",
"amnesia",
"de",
"todo",
"el",
"episodio",
".",
"Durante",
"el",
"traslado",
"al",
"hospital",
"y",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"sufre",
"otros",
"dos",
"episodios",
"de",
"similares",
"características",
".",
"Interrogado",
"específicamente",
",",
"refiere",
"que",
"desde",
"hace",
"unos",
"años",
"presenta",
"episodios",
"breves",
"de",
"desorientación",
"asociados",
"a",
"sensación",
"de",
"bloqueo",
"mental",
",",
"por",
"los",
"que",
"no",
"había",
"consultado",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"El",
"paciente",
"mantenía",
"unas",
"constantes",
"normales",
"y",
"se",
"encontraba",
"afebril",
"y",
"sin",
"signos",
"meníngeos",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiaca",
"y",
"pulmonar",
",",
"y",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"general",
"no",
"mostraba",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"el",
"paciente",
"estaba",
"alerta",
",",
"consciente",
"y",
"perfectamente",
"orientado",
",",
"con",
"funciones",
"cognitivas",
"conservadas",
",",
"siendo",
"el",
"lenguaje",
"coherente",
"y",
"fluido",
".",
"La",
"exploración",
"de",
"los",
"pares",
"craneales",
",",
"el",
"balance",
"muscular",
"y",
"la",
"marcha",
"eran",
"normales",
",",
"llamando",
"la",
"atención",
"unos",
"reflejos",
"miotáticos",
"exaltados",
"y",
"simétricos",
",",
"con",
"reflejo",
"cutáneo-plantar",
"flexor",
"bilateral",
".",
"El",
"único",
"dato",
"significativo",
"en",
"la",
"exploración",
"era",
"una",
"leve",
"hipoestesia",
"facio-braquial",
"izquierda",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Una",
"analítica",
"sanguínea",
"amplia",
"que",
"incluía",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"general",
",",
"coagulación",
",",
"estudio",
"inmunológico",
"(",
"ANAS",
")",
",",
"función",
"tiroidea",
"y",
"proteinograma",
"mostró",
"valores",
"normales",
".",
"Los",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"las",
"serologías",
"(",
"Borrelia",
",",
"lúes",
",",
"Brucella",
"y",
"VIH",
")",
"y",
"los",
"anticuerpos",
"antineuronales",
"fueron",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"El",
"estudio",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"incluyó",
"bioquímica",
",",
"serologías",
"(",
"lúes",
",",
"Borrelia",
"y",
"Brucella",
")",
",",
"PCR",
"viral",
"y",
"cultivo",
",",
"siendo",
"todos",
"ellos",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"El",
"electrocardiograma",
"era",
"normal",
"y",
"en",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"se",
"evidenciaban",
"algunas",
"imágenes",
"calcificadas",
"antiguas",
".",
"\n",
"•",
"Una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"tóraco-abdómino-pélvica",
"efectivamente",
"objetivaba",
"placas",
"pleurales",
"calcificadas",
"bilaterales",
",",
"con",
"afectación",
"de",
"la",
"pleura",
"diafragmática",
",",
"que",
"sugería",
"patología",
"antigua",
"como",
"exposición",
"a",
"asbesto",
",",
"y",
"quistes",
"simples",
"hepáticos",
".",
"\n",
"•",
"La",
"TC",
"cerebral",
"demostró",
"únicamente",
"algunas",
"lesiones",
"compatibles",
"con",
"infartos",
"lacunares",
"antiguos",
"y",
"atrofia",
"cortical",
"de",
"predominio",
"frontal",
".",
"\n",
"•",
"En",
"la",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"cerebral",
"se",
"vieron",
"escasas",
"imágenes",
"de",
"aspecto",
"isquémico",
"crónico",
"junto",
"a",
"moderada",
"atrofia",
"cortical",
"frontal",
",",
"llamando",
"la",
"atención",
"una",
"hiperintensidad",
"en",
"secuencias",
"TR",
"largo",
"en",
"ambos",
"sistemas",
"límbicos",
"parahipocámpicos",
",",
"sin",
"captación",
"de",
"contraste",
".",
"Cortes",
"coronales",
"en",
"secuencia",
"FLAIR",
"de",
"la",
"resonancia",
"magnética",
"en",
"los",
"que",
"se",
"observa",
"hiperintensidad",
"hipocampal",
"y",
"parahipocampal",
"bilateral",
"de",
"predominio",
"derecho",
".",
"\n",
"•",
"Un",
"estudio",
"Doppler",
"de",
"troncos",
"supraaórticos",
"mostró",
"una",
"probable",
"estenosis",
"crítica",
"proximal",
"de",
"la",
"arteria",
"vertebral",
"derecha",
".",
"\n",
"•",
"El",
"registro",
"del",
"electroencefalograma",
"era",
"anormal",
",",
"con",
"descargas",
"ocasionales",
"epileptiformes",
"(",
"morfología",
"de",
"punta",
")",
"en",
"la",
"región",
"temporal",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Crisis",
"epilépticas",
"parciales",
"complejas",
"de",
"origen",
"temporal",
",",
"secundarias",
"a",
"esclerosis",
"mesial",
"del",
"hipocampo",
"bilateral",
",",
"con",
"presentación",
"en",
"adulto",
"(",
"tardía",
")",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"ácido",
"valproico",
",",
"con",
"adecuado",
"control",
"de",
"las",
"crisis",
"parciales",
"complejas",
"y",
"obteniéndose",
"niveles",
"terapéuticos",
"de",
"ácido",
"valproico",
"(",
"92,8",
"μg",
"/",
"ml",
")",
"al",
"alta",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"el",
"seguimiento",
"ambulatorio",
"el",
"paciente",
"ha",
"permanecido",
"asintomático",
",",
"sin",
"nuevos",
"episodios",
"durante",
"los",
"9",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"siendo",
"la",
"RM",
"craneal",
"de",
"control",
"similar",
"a",
"la",
"previa",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Mujer de 61 años, sin factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes médicos relevantes, acude a su centro de salud por dolor torácico opresivo irradiado a espalda, asociado a palpitaciones y disnea, de una hora de evolución.
A su llegada impresiona de mal estado general con frecuencia cardiaca en torno a 250 lpm e hipotensión arterial. Se realiza electrocardiograma (figura 1), tras lo que se decide avisar a los servicios de emergencias y administrar 300 mg de amiodarona intravenosa. A la llegada de la UVI móvil la paciente permanece sintomática sin haber conseguido cardioversión.
Ante la presencia de una taquiarritmia que se interpreta como taquicardia ventricular, mal tolerada hemodinámicamente, se decide realizar cardioversión eléctrica.
Previa sedación se procede a cardioversión con tres choques (200-300-360 julios) sin éxito, tras lo que se traslada de urgencia a su hospital de referencia.
Pruebas complementarias
ʟʟ Análisis: hemograma: hemoglobina 11,7 g/dl, hematocrito 36%, leucocitos 9.000/uL, plaquetas 183.000/uL. Coagulación normal. Glucemia 225 mg/dl, creatinina 1,2 mg/dl, sodio 138 mmol/litro, potasio 4,1 mmol/litro, magnesio 1,9 mg/dl, lactato 2,4 mmol/litro, calcio 8,3 mmol/litro y troponina T 130 pg/ml.
ʟʟ Gasometría venosa: pH 7,16, pCO2 54, HCO3 19, BE -9,7.
ʟʟ ECG
Evolución clínica
Ingresa en la unidad de cuidados intensivos donde se inicia tratamiento con lidocaína intravenosa, lográndose cardioversión con mejoría de la tensión arterial. Ya en ritmo sinusal, se objetiva en el electrocardiograma un descenso generalizado del segmento ST con ascenso en aVR, por lo que contacta con la unidad de críticos cardiológicos de nuestro centro y se traslada para estudio.
A su llegada la paciente se encuentra asintomática y hemodinámicamente estable.
Al interrogatorio dirigido niega episodios previos de dolor torácico o palpitaciones pese a caminar diariamente varios kilómetros. En el electrocardiograma basal se objetiva preexcitación.
Se realiza ecocardiograma donde se objetiva anomalía de Ebstein con velo lateral de la válvula tricúspide con implantación baja (1,4 cm de la mitral) no conocida previamente. Ventrículo derecho levemente dilatado con función sistólica levemente deprimida e insuficiencia tricuspídea moderada-severa.
Se revisa el registro de la taquicardia con el servicio de electrofisiología y, ante la sospecha de que la paciente presentara una taquicardia supraventricular, probable fibrilación auricular preexcitada, se decide realizar estudio electrofisiológico y ablación.
En dicho estudio se detectan 3 vías accesorias: posteroseptal derecha, posteroseptal izquierda e inferolateral derecha, procediéndose a ablación efectiva de las mismas.
Como complicación presenta derrame pericárdico leve que permaneció sin cambios durante su evolución en planta, siendo dada de alta asintomática con control ambulatorio.
Diagnóstico
ʟʟ Síndrome de Wolff Parkinson White
ʟʟ Anomalía de Ebstein
ʟʟ Insuficiencia tricuspídea severa
| [
"Antecedentes",
",",
"enfermedad",
"actual",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Mujer",
"de",
"61",
"años",
",",
"sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"ni",
"antecedentes",
"médicos",
"relevantes",
",",
"acude",
"a",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
"por",
"dolor",
"torácico",
"opresivo",
"irradiado",
"a",
"espalda",
",",
"asociado",
"a",
"palpitaciones",
"y",
"disnea",
",",
"de",
"una",
"hora",
"de",
"evolución",
".",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"impresiona",
"de",
"mal",
"estado",
"general",
"con",
"frecuencia",
"cardiaca",
"en",
"torno",
"a",
"250",
"lpm",
"e",
"hipotensión",
"arterial",
".",
"Se",
"realiza",
"electrocardiograma",
"(",
"figura",
"1",
")",
",",
"tras",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"avisar",
"a",
"los",
"servicios",
"de",
"emergencias",
"y",
"administrar",
"300",
"mg",
"de",
"amiodarona",
"intravenosa",
".",
"A",
"la",
"llegada",
"de",
"la",
"UVI",
"móvil",
"la",
"paciente",
"permanece",
"sintomática",
"sin",
"haber",
"conseguido",
"cardioversión",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"taquiarritmia",
"que",
"se",
"interpreta",
"como",
"taquicardia",
"ventricular",
",",
"mal",
"tolerada",
"hemodinámicamente",
",",
"se",
"decide",
"realizar",
"cardioversión",
"eléctrica",
".",
"\n",
"Previa",
"sedación",
"se",
"procede",
"a",
"cardioversión",
"con",
"tres",
"choques",
"(",
"200-300-360",
"julios",
")",
"sin",
"éxito",
",",
"tras",
"lo",
"que",
"se",
"traslada",
"de",
"urgencia",
"a",
"su",
"hospital",
"de",
"referencia",
".",
"\n\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"ʟʟ",
"Análisis",
":",
"hemograma",
":",
"hemoglobina",
"11,7",
"g",
"/",
"dl",
",",
"hematocrito",
"36%",
",",
"leucocitos",
"9.000",
"/",
"uL",
",",
"plaquetas",
"183.000",
"/",
"uL.",
"Coagulación",
"normal",
".",
"Glucemia",
"225",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1,2",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"sodio",
"138",
"mmol",
"/",
"litro",
",",
"potasio",
"4,1",
"mmol",
"/",
"litro",
",",
"magnesio",
"1,9",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"lactato",
"2,4",
"mmol",
"/",
"litro",
",",
"calcio",
"8,3",
"mmol",
"/",
"litro",
"y",
"troponina",
"T",
"130",
"pg",
"/",
"ml",
".",
"\n",
"ʟʟ",
"Gasometría",
"venosa",
":",
"pH",
"7,16",
",",
"pCO2",
"54",
",",
"HCO3",
"19",
",",
"BE",
"-9,7",
".",
"\n",
"ʟʟ",
"ECG",
"\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Ingresa",
"en",
"la",
"unidad",
"de",
"cuidados",
"intensivos",
"donde",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"lidocaína",
"intravenosa",
",",
"lográndose",
"cardioversión",
"con",
"mejoría",
"de",
"la",
"tensión",
"arterial",
".",
"Ya",
"en",
"ritmo",
"sinusal",
",",
"se",
"objetiva",
"en",
"el",
"electrocardiograma",
"un",
"descenso",
"generalizado",
"del",
"segmento",
"ST",
"con",
"ascenso",
"en",
"aVR",
",",
"por",
"lo",
"que",
"contacta",
"con",
"la",
"unidad",
"de",
"críticos",
"cardiológicos",
"de",
"nuestro",
"centro",
"y",
"se",
"traslada",
"para",
"estudio",
".",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"la",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"asintomática",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
".",
"\n",
"Al",
"interrogatorio",
"dirigido",
"niega",
"episodios",
"previos",
"de",
"dolor",
"torácico",
"o",
"palpitaciones",
"pese",
"a",
"caminar",
"diariamente",
"varios",
"kilómetros",
".",
"En",
"el",
"electrocardiograma",
"basal",
"se",
"objetiva",
"preexcitación",
".",
"\n\n",
"Se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"donde",
"se",
"objetiva",
"anomalía",
"de",
"Ebstein",
"con",
"velo",
"lateral",
"de",
"la",
"válvula",
"tricúspide",
"con",
"implantación",
"baja",
"(",
"1,4",
"cm",
"de",
"la",
"mitral",
")",
"no",
"conocida",
"previamente",
".",
"Ventrículo",
"derecho",
"levemente",
"dilatado",
"con",
"función",
"sistólica",
"levemente",
"deprimida",
"e",
"insuficiencia",
"tricuspídea",
"moderada-severa",
".",
"\n",
"Se",
"revisa",
"el",
"registro",
"de",
"la",
"taquicardia",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"electrofisiología",
"y",
",",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"que",
"la",
"paciente",
"presentara",
"una",
"taquicardia",
"supraventricular",
",",
"probable",
"fibrilación",
"auricular",
"preexcitada",
",",
"se",
"decide",
"realizar",
"estudio",
"electrofisiológico",
"y",
"ablación",
".",
"\n",
"En",
"dicho",
"estudio",
"se",
"detectan",
"3",
"vías",
"accesorias",
":",
"posteroseptal",
"derecha",
",",
"posteroseptal",
"izquierda",
"e",
"inferolateral",
"derecha",
",",
"procediéndose",
"a",
"ablación",
"efectiva",
"de",
"las",
"mismas",
".",
"\n",
"Como",
"complicación",
"presenta",
"derrame",
"pericárdico",
"leve",
"que",
"permaneció",
"sin",
"cambios",
"durante",
"su",
"evolución",
"en",
"planta",
",",
"siendo",
"dada",
"de",
"alta",
"asintomática",
"con",
"control",
"ambulatorio",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"ʟʟ",
"Síndrome",
"de",
"Wolff",
"Parkinson",
"White",
"\n",
"ʟʟ",
"Anomalía",
"de",
"Ebstein",
"\n",
"ʟʟ",
"Insuficiencia",
"tricuspídea",
"severa",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 41 años de raza negra, nacido en Nigeria y que residía en España desde los 24 años de edad. Viajaba a Nigeria con una periodicidad casi anual y el último viaje lo había realizado recientemente, regresando 10 días antes del momento en el que consulta. Trabajaba con su hermano en una tienda. Con pareja estable desde hacía 4 años. No tenía alergias medicamentosas conocidas. Era consumidor habitual de cannabis. No tenía antecedentes médicos de interés ni realizaba tratamiento habitual.
Consultó en el mes de febrero de 2017 por presentar cuadro de diez días de evolución de disnea, tos y expectoración blanquecina. Además refería dolor pleurítico en costado izquierdo. También presentaba astenia, sensación febril no termometrada y pérdida de peso no cuantificada. Además lesiones cutáneas no pruriginosas ni dolorosas que se habían iniciado el mes anterior estando en su país. A la exploración presentaba buen estado general, estaba consciente y orientado. La tensión arterial era de 108/75 mmHg, la frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto y la saturación de oxígeno era del 90 % respirando aire ambiente. Afebril. Presentaba adenopatías no dolorosas de entre uno y dos centímetros de diámetro, con bordes lisos y no adheridas a planos profundos a nivel cervical, axilar e inguinal. Presentaba lesiones cutáneas a nivel de tronco, extremidades superiores e inferiores que consistían en pápulas hiperpigmentadas de unos 5 milímetros de diámetro que afectaban a plantas y respetaban palmas. La auscultación cardiopulmonar era rítmica, sin soplos ni roces cardiacos, con roncus bibasales. El abdomen era blando, depresible, sin masas ni megalias y no doloroso. Los miembros inferiores no presentaban edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la analítica presentaba un hemograma con hemoglobina de 16,3 g/dl, 7.820 leucocitos por microlitro con 3.430 neutrófilos por microlitro, 3.110 linfocitos por microlitro, 1.060 monocitos por microlitro, 120 eosinófilos por microlitro y 263.000 plaquetas por microlitro. La coagulación se encontraba dentro de la normalidad. La bioquímica básica, la proteína C reactiva, el perfil hepático y el proteinograma se encontraban dentro de la normalidad. La antigenuria de Legionella y neumococo fueron negativas. La radiografía de tórax mostraba una silueta cardiaca dentro de los límites de la normalidad, con un infiltrado intersticial bilateral difuso, más marcado en las bases pulmonares, sin ensanchamiento mediastínico con los senos costofrénicos libres. El electrocardiograma era normal.
Con la sospecha inicial de una tuberculosis pulmonar se realiza Mantoux y baciloscopia de esputo que fueron negativos. Además se realiza PCR de exudado nasofaríngeo que resulta positiva para virus influenza A no H1N1. Posteriormente se solicita una fibrobroncoscopia y un cultivo de micobacterias en sangre. Durante el procedimiento de la fibrobroncoscopia se produjo un evento de hipoxemia importante que impidió la correcta realización de la prueba, por lo que esta fue interrumpida pudiendo tomarse sólo muestras mediante BAS para microbiología. Las estructuras broncopulmonares se describieron como normales. Se recibieron los siguientes resultados microbiológicos: cultivo del BAS para bacterias y hongos y tinción de Pneumocystis jirovecii y micobacterias negativos. Las serologías de VIH, VHB, VHC y sífilis fueron negativas. El proteinograma fue normal. Quedando pendiente de cultivo en medio de Löwestein.
Se inició tratamiento con oseltamivir y levofloxacino por no poder descartar una neumonía por bacterias atípicas. Para completar el estudio de síndrome poliadenopático con lesiones cutáneas se solicitó TC de tórax y abdomen, biopsia de adenopatía y biopsia de las lesiones cutáneas. Pese a haber iniciado un tratamiento correcto para la gripe, al quinto día de ingreso presentó deterioro clínico con aumento de la disnea y del trabajo respiratorio por lo que es valorado por el servicio de Cuidados Intensivos decidiendo ingreso en dicha unidad. La mala situación clínica obligó a la intubación orotraqueal y precisó soporte hemodinámico con drogas vasoactivas.
En el TC de tórax se objetivaron infiltrados alveolares bilaterales y difusos en ambos campos pulmonares con broncograma aéreo, condensación y áreas de vidrio deslustrado en relación con distrés respiratorio. En la región axilar izquierda se visualizaron adenopatías de entre 9,5 y 11,5 mm de eje corto. No presentaba adenopatías hiliares ni mediastínicas. En el TC de abdomen se observó hepatomegalia de contornos lisos y densidad homogénea. Se observaban adenopatías de entre 9 y 21 mm a nivel paraaórtico, paracava, interaortocavos y en ambas iliacas primitivas. Además se observaban múltiples lesiones líticas en la columna dorsolumbar, costillas, escápulas, clavículas y pelvis, siendo la mayor de 14 mm en la pala iliaca derecha.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente sin datos previos de inmunosupresión con infiltrados pulmonares, baciloscopia negativa, un test de gripe positivo que presenta una mala evolución clínica pese a haberse iniciado el tratamiento correcto. La presencia de adenopatías, lesiones óseas líticas mulifocales y lesiones cutáneas nos hacen cuestionarnos una serie de diagnósticos posibles.
Entre las enfermedades autoinmunes habría que considerar sobre todo la sarcoidosis. Las lesiones cutáneas en la sarcoidosis son muy variadas. La forma más frecuente es el eritema nodoso. La afectación en forma de pápulas es también frecuente pero típicamente tiene una distribución distinta a la de nuestro paciente, extendiéndose por la cara en vez de en tronco y extremidades. La afectación ósea suele consistir en artritis o quistes óseos en falanges de manos y pies que no presentaba nuestro paciente. Además en contra del diagnóstico de sarcoidosis iría la ausencia de las típicas adenopatías hililares.
Una infección fúngica diseminada debería ser tenida en cuenta. La histoplasmosis es la causa más frecuente de infección respiratoria micótica. La variedad duboissi es la que con más frecuencia presenta afectación ósea y cutánea. La negatividad en el cultivo obtenido mediante BAS iría en contra de este diagnóstico. Además la variedad capsulatum es endémica en algunos países de Sudamérica y Estados Unidos y la variedad duboisii en África Central no siendo ninguna endémicas en Nigeria. Otra causa de micosis diseminada es la blastomicosis. La afectación ósea típicamente se describe como lesiones líticas al igual que en nuestro caso. Las lesiones cutáneas de la blastomicosis no se asemejan a las de nuestro caso ya que se describen típicamente como verrugosas con bordes irregulares y de color gris o violeta junto a microabscesos. Además es endémica en zonas de Estados Unidos y Canadá. La criptococosis diseminada presenta afectación ósea con formas líticas, al igual que en el caso de nuestro paciente. La afectación cutánea puede ser en forma de pápulas pero también placas o úlceras. A favor del diagnóstico iría el hecho de que la infección tiene una distribución mundial, pero en contra iría la ausencia de meningoencefalitis que es la afectación más frecuente en la criptococosis. Con respecto a la tuberculosis sabemos que una baciloscopia negativa no descarta la presencia de una tuberculosis pulmonar pues aún estamos pendientes del cultivo en medio de Löwestein. Sin embargo sorprendería que teniendo una afectación pulmonar tan extensa la baciloscopia fuera negativa. Poco probable sería que nuestro paciente tuviera una tuberculosis diseminada extrapulmonar. En contra de esta posibilidad tenemos que nuestro paciente no tiene infección por VIH, colostasis disociada, fiebre persistente, ni adenopatías con centro hipodenso en las pruebas de imagen sugestivo de necrosis. La angiomatosis bacilar sería otro diagnóstico a plantear, causada por la Bartonella henselae. Este bacilo gram negativo es endémico en todo el mundo. Entre sus formas de afectación ósea se encuentra la de lesiones líticas como en nuestro caso. En contra del diagnóstico estaría el hecho de que el paciente no tiene infección por VIH, siendo este grupo de pacientes en el que con más frecuencia se describe este cuadro. Además iría en contra el hecho de que las lesiones cutáneas se inician como vesículas rojas o moradas y que progresivamente se van extendiendo. Esta no era la forma de afectación cutánea de nuestro paciente. Otra posibilidad diagnostica sería el Sarcoma de Kaposi. El virus herpes humano 8 es el agente causal .Es la neoplasia más común en pacientes con VIH no tratados pero también aparece en otros estados de inmunosupresión. A nivel cutáneo la presencia de un tumor vascular multicéntrico, produce pápulas o máculas violáceas o rojas que pueden coalescer y formar placas o nódulos. En ocasiones los nódulos pueden penetrar en el tejido blando e invadir hueso. La negatividad para el VIH hace menos probable este diagnóstico, unido al hecho de que las lesiones cutáneas que presentaba nuestro paciente no se asemejan a las descritas típicamente en el sarcoma de Kaposi. Ante el cuadro poliadenopático podríamos pensar que se tratarse de un síndrome linfoproliferativo y que no sería descartado hasta disponer de una biopsia adenopática. En este caso cabría plantearse una serie de diagnósticos. La Histiocitosis de células de Langerhans es un desorden proliferativo de los hisciocitos a nivel de múltiples órganos que puede afectar a huesos, piel, pulmón y otros órganos como bazo e hígado. Puede afectar a cualquier grupo de edad pero a diferencia de lo que ocurre en nuestro caso, es más típico que se diagnostique en la infancia. La Leucemia de células peludas es un proceso linfoproliferativo poco frecuente de células B de sangre, médula ósea y bazo. La biopsia de medula ósea mostraría fibrosis. En sangre periférica las células leucémicas mostrarían proyecciones citoplasmáticas que aparentan "células peludas". Iría a favor de este diagnóstico el hecho de que se describe con más frecuencia en hombres que en mujeres con una relación 4:1. Aunque se considera poco común se ha descrito individuos con presencia de lesiones líticas óseas y afectación cutánea, pero a diferencia de nuestro caso, la afectación esquelética más frecuente suele ser en cabeza o cuello femoral y otras zonas afectadas son tibia, vertebral, húmero.
La Enfermedad de Castelman o también llamada hiperplasia angiofolicular de nódulos linfáticos en su forma de presentación multicéntrica sería otra posibilidad. En ella el herpes virus humano 8 se ha descrito como agente etiológico de la enfermedad tanto en pacientes infectados por HIV como no infectados. En este caso las lesiones líticas óseas no son tan frecuentes y las lesiones cutáneas no se asemejan mucho a las que presentaba nuestro paciente ya que suelen presentarse como pápulas violáceas7. La leucemia de células T del adulto está relacionada con el virus linfotrópico Humano tipo 1. Clínicamente puede presentarse como linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, lesiones líticas óseas que se acompañan de hipercalcemia y lesiones cutáneas que pueden ser muy variadas. Es mayor la incidencia de este cuadro en pacientes que provienen de áreas donde el HTLV1 es endémico como ocurre en África occidental de donde provenía nuestro paciente8. Un trastorno linfoproliferativo asociado a este virus no puede ser descartado en nuestro paciente.
Evolución
Durante su estancia en la UCI fue presentado deterioro clínico progresivo. Se decidió añadir tratamiento con metilprednisolona ante la sospecha de un síndrome de distrés respiratorio. Se modificó la antibioterapia basándola en levofloxacino y ceftriaxona. El oseltamivir se suspendió a los 5 días de tratamiento. Se realizaron varias biopsias de las lesiones cutáneas enviándose muestras para estudio microbiológico y anatomopatológico. El cultivo para hongos y micobacterias fue negativo. Se realizó técnica histoquímica de PAS y describiéndose en el informe un infiltrado inflamatorio crónico perivascular e intersticial y sin identificarse hongos. Se solicitó de nuevo serología para VIH que volvió a ser negativa. Como complicación asociada a la ventilación mecánica presentó una neumonía bilateral aislándose en el BAS y en el hemocultivo Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de espectro extendido. Por este motivo se modificó la antibioterapia iniciando amikacina y ertapenem. Analíticamente presentó una elevación progresiva de la leucocitosis llegando a presentar un valor máximo de 77.920 leucocitos con 70.360 neutrófilos, 4900 linfocitos, 5.610 monocitos y 0 eosinófilos. Se produce una trombopenia progresiva llegando a alcanzar las plaquetas un valor de 59.000 y una anemia progresiva llegando la hemoglobina a un valor de 100 g/L.
En el vigésimo día de ingreso en la UCI presentó un deterioro hemodinámico importante precisando altas dosis de drogas vasoactivas y depuración renal extracorpórea por fracaso de la función renal. Se realizó una radiografía de tórax objetivándose una cavidad en el lóbulo medio derecho.
Se solicitó galactomanano en sangre con resultado de 4.41 U/ml y ante la alta sospecha de una infección fúngica diseminada se inició tratamiento empírico con anfotericina B liposomal y voriconazol. Dos días después de iniciar tratamiento antifúngico y 23 después de ingresar en la UCI, falleció. Se solicitó necropsia con el siguiente informe: Existencia de una neumonía necrotizante bilateral cavitada con cultivo positivo para Aspergillus fumigatus y extenso daño alveolar difuso asociado. En el análisis de las adenopatías mediastínicas se realiza la siguiente descripción microscópica: Ganglios linfáticos con infiltración por un proceso linfoproliferativo difuso, que no borra completamente la arquitectura ganglionar, constituido por células de distinto tamaño, con predominio de las de talla mediana y presencia de elementos de talla grande, algo pleomórficas. Al estudio IHQ dicha celularidad muestra un fenotipo CD3(+)/CD5+/ CD7-, TCRbetaF1+, CD4+/CD8-, CD43(+), CD25+, PD.1-, CD56-/granzima B-, TdT-/CD1a-, EBER-, CD30+- y S100-, no apreciándose acompañamiento de células foliculares dendríticas. Realizado estudio de reordenamiento T, se ha detectado clonalidad. Se establece el diagnosticó de linfoma/leucemia de células T del adulto. Tres semanas después se recibió un informe del Instituto Carlos III con resultado positivo para HTLV1.
Diagnóstico final
Neumonía bilateral grave por virus influenza. Neumonía aguda necrotizante bilateral, cavitada por Aspergillus fumigatus con signos de angioinvasión. Linfoma/leucemia de células T del adulto asociado a Infección por HTLV1. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"41",
"años",
"de",
"raza",
"negra",
",",
"nacido",
"en",
"Nigeria",
"y",
"que",
"residía",
"en",
"España",
"desde",
"los",
"24",
"años",
"de",
"edad",
".",
"Viajaba",
"a",
"Nigeria",
"con",
"una",
"periodicidad",
"casi",
"anual",
"y",
"el",
"último",
"viaje",
"lo",
"había",
"realizado",
"recientemente",
",",
"regresando",
"10",
"días",
"antes",
"del",
"momento",
"en",
"el",
"que",
"consulta",
".",
"Trabajaba",
"con",
"su",
"hermano",
"en",
"una",
"tienda",
".",
"Con",
"pareja",
"estable",
"desde",
"hacía",
"4",
"años",
".",
"No",
"tenía",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Era",
"consumidor",
"habitual",
"de",
"cannabis",
".",
"No",
"tenía",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
"ni",
"realizaba",
"tratamiento",
"habitual",
".",
"\n",
"Consultó",
"en",
"el",
"mes",
"de",
"febrero",
"de",
"2017",
"por",
"presentar",
"cuadro",
"de",
"diez",
"días",
"de",
"evolución",
"de",
"disnea",
",",
"tos",
"y",
"expectoración",
"blanquecina",
".",
"Además",
"refería",
"dolor",
"pleurítico",
"en",
"costado",
"izquierdo",
".",
"También",
"presentaba",
"astenia",
",",
"sensación",
"febril",
"no",
"termometrada",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"cuantificada",
".",
"Además",
"lesiones",
"cutáneas",
"no",
"pruriginosas",
"ni",
"dolorosas",
"que",
"se",
"habían",
"iniciado",
"el",
"mes",
"anterior",
"estando",
"en",
"su",
"país",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"estaba",
"consciente",
"y",
"orientado",
".",
"La",
"tensión",
"arterial",
"era",
"de",
"108/75",
"mmHg",
",",
"la",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"80",
"latidos",
"por",
"minuto",
"y",
"la",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"era",
"del",
"90",
"%",
"respirando",
"aire",
"ambiente",
".",
"Afebril",
".",
"Presentaba",
"adenopatías",
"no",
"dolorosas",
"de",
"entre",
"uno",
"y",
"dos",
"centímetros",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"bordes",
"lisos",
"y",
"no",
"adheridas",
"a",
"planos",
"profundos",
"a",
"nivel",
"cervical",
",",
"axilar",
"e",
"inguinal",
".",
"Presentaba",
"lesiones",
"cutáneas",
"a",
"nivel",
"de",
"tronco",
",",
"extremidades",
"superiores",
"e",
"inferiores",
"que",
"consistían",
"en",
"pápulas",
"hiperpigmentadas",
"de",
"unos",
"5",
"milímetros",
"de",
"diámetro",
"que",
"afectaban",
"a",
"plantas",
"y",
"respetaban",
"palmas",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"era",
"rítmica",
",",
"sin",
"soplos",
"ni",
"roces",
"cardiacos",
",",
"con",
"roncus",
"bibasales",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"megalias",
"y",
"no",
"doloroso",
".",
"Los",
"miembros",
"inferiores",
"no",
"presentaban",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"presentaba",
"un",
"hemograma",
"con",
"hemoglobina",
"de",
"16,3",
"g",
"/",
"dl",
",",
"7.820",
"leucocitos",
"por",
"microlitro",
"con",
"3.430",
"neutrófilos",
"por",
"microlitro",
",",
"3.110",
"linfocitos",
"por",
"microlitro",
",",
"1.060",
"monocitos",
"por",
"microlitro",
",",
"120",
"eosinófilos",
"por",
"microlitro",
"y",
"263.000",
"plaquetas",
"por",
"microlitro",
".",
"La",
"coagulación",
"se",
"encontraba",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"La",
"bioquímica",
"básica",
",",
"la",
"proteína",
"C",
"reactiva",
",",
"el",
"perfil",
"hepático",
"y",
"el",
"proteinograma",
"se",
"encontraban",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"La",
"antigenuria",
"de",
"Legionella",
"y",
"neumococo",
"fueron",
"negativas",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"mostraba",
"una",
"silueta",
"cardiaca",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"con",
"un",
"infiltrado",
"intersticial",
"bilateral",
"difuso",
",",
"más",
"marcado",
"en",
"las",
"bases",
"pulmonares",
",",
"sin",
"ensanchamiento",
"mediastínico",
"con",
"los",
"senos",
"costofrénicos",
"libres",
".",
"El",
"electrocardiograma",
"era",
"normal",
".",
"\n",
"Con",
"la",
"sospecha",
"inicial",
"de",
"una",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"se",
"realiza",
"Mantoux",
"y",
"baciloscopia",
"de",
"esputo",
"que",
"fueron",
"negativos",
".",
"Además",
"se",
"realiza",
"PCR",
"de",
"exudado",
"nasofaríngeo",
"que",
"resulta",
"positiva",
"para",
"virus",
"influenza",
"A",
"no",
"H1N1",
".",
"Posteriormente",
"se",
"solicita",
"una",
"fibrobroncoscopia",
"y",
"un",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
"en",
"sangre",
".",
"Durante",
"el",
"procedimiento",
"de",
"la",
"fibrobroncoscopia",
"se",
"produjo",
"un",
"evento",
"de",
"hipoxemia",
"importante",
"que",
"impidió",
"la",
"correcta",
"realización",
"de",
"la",
"prueba",
",",
"por",
"lo",
"que",
"esta",
"fue",
"interrumpida",
"pudiendo",
"tomarse",
"sólo",
"muestras",
"mediante",
"BAS",
"para",
"microbiología",
".",
"Las",
"estructuras",
"broncopulmonares",
"se",
"describieron",
"como",
"normales",
".",
"Se",
"recibieron",
"los",
"siguientes",
"resultados",
"microbiológicos",
":",
"cultivo",
"del",
"BAS",
"para",
"bacterias",
"y",
"hongos",
"y",
"tinción",
"de",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
"y",
"micobacterias",
"negativos",
".",
"Las",
"serologías",
"de",
"VIH",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
"y",
"sífilis",
"fueron",
"negativas",
".",
"El",
"proteinograma",
"fue",
"normal",
".",
"Quedando",
"pendiente",
"de",
"cultivo",
"en",
"medio",
"de",
"Löwestein",
".",
"\n",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"oseltamivir",
"y",
"levofloxacino",
"por",
"no",
"poder",
"descartar",
"una",
"neumonía",
"por",
"bacterias",
"atípicas",
".",
"Para",
"completar",
"el",
"estudio",
"de",
"síndrome",
"poliadenopático",
"con",
"lesiones",
"cutáneas",
"se",
"solicitó",
"TC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
",",
"biopsia",
"de",
"adenopatía",
"y",
"biopsia",
"de",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"Pese",
"a",
"haber",
"iniciado",
"un",
"tratamiento",
"correcto",
"para",
"la",
"gripe",
",",
"al",
"quinto",
"día",
"de",
"ingreso",
"presentó",
"deterioro",
"clínico",
"con",
"aumento",
"de",
"la",
"disnea",
"y",
"del",
"trabajo",
"respiratorio",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"valorado",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
"decidiendo",
"ingreso",
"en",
"dicha",
"unidad",
".",
"La",
"mala",
"situación",
"clínica",
"obligó",
"a",
"la",
"intubación",
"orotraqueal",
"y",
"precisó",
"soporte",
"hemodinámico",
"con",
"drogas",
"vasoactivas",
".",
"\n",
"En",
"el",
"TC",
"de",
"tórax",
"se",
"objetivaron",
"infiltrados",
"alveolares",
"bilaterales",
"y",
"difusos",
"en",
"ambos",
"campos",
"pulmonares",
"con",
"broncograma",
"aéreo",
",",
"condensación",
"y",
"áreas",
"de",
"vidrio",
"deslustrado",
"en",
"relación",
"con",
"distrés",
"respiratorio",
".",
"En",
"la",
"región",
"axilar",
"izquierda",
"se",
"visualizaron",
"adenopatías",
"de",
"entre",
"9,5",
"y",
"11,5",
"mm",
"de",
"eje",
"corto",
".",
"No",
"presentaba",
"adenopatías",
"hiliares",
"ni",
"mediastínicas",
".",
"En",
"el",
"TC",
"de",
"abdomen",
"se",
"observó",
"hepatomegalia",
"de",
"contornos",
"lisos",
"y",
"densidad",
"homogénea",
".",
"Se",
"observaban",
"adenopatías",
"de",
"entre",
"9",
"y",
"21",
"mm",
"a",
"nivel",
"paraaórtico",
",",
"paracava",
",",
"interaortocavos",
"y",
"en",
"ambas",
"iliacas",
"primitivas",
".",
"Además",
"se",
"observaban",
"múltiples",
"lesiones",
"líticas",
"en",
"la",
"columna",
"dorsolumbar",
",",
"costillas",
",",
"escápulas",
",",
"clavículas",
"y",
"pelvis",
",",
"siendo",
"la",
"mayor",
"de",
"14",
"mm",
"en",
"la",
"pala",
"iliaca",
"derecha",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"paciente",
"sin",
"datos",
"previos",
"de",
"inmunosupresión",
"con",
"infiltrados",
"pulmonares",
",",
"baciloscopia",
"negativa",
",",
"un",
"test",
"de",
"gripe",
"positivo",
"que",
"presenta",
"una",
"mala",
"evolución",
"clínica",
"pese",
"a",
"haberse",
"iniciado",
"el",
"tratamiento",
"correcto",
".",
"La",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
",",
"lesiones",
"óseas",
"líticas",
"mulifocales",
"y",
"lesiones",
"cutáneas",
"nos",
"hacen",
"cuestionarnos",
"una",
"serie",
"de",
"diagnósticos",
"posibles",
".",
"\n",
"Entre",
"las",
"enfermedades",
"autoinmunes",
"habría",
"que",
"considerar",
"sobre",
"todo",
"la",
"sarcoidosis",
".",
"Las",
"lesiones",
"cutáneas",
"en",
"la",
"sarcoidosis",
"son",
"muy",
"variadas",
".",
"La",
"forma",
"más",
"frecuente",
"es",
"el",
"eritema",
"nodoso",
".",
"La",
"afectación",
"en",
"forma",
"de",
"pápulas",
"es",
"también",
"frecuente",
"pero",
"típicamente",
"tiene",
"una",
"distribución",
"distinta",
"a",
"la",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"extendiéndose",
"por",
"la",
"cara",
"en",
"vez",
"de",
"en",
"tronco",
"y",
"extremidades",
".",
"La",
"afectación",
"ósea",
"suele",
"consistir",
"en",
"artritis",
"o",
"quistes",
"óseos",
"en",
"falanges",
"de",
"manos",
"y",
"pies",
"que",
"no",
"presentaba",
"nuestro",
"paciente",
".",
"Además",
"en",
"contra",
"del",
"diagnóstico",
"de",
"sarcoidosis",
"iría",
"la",
"ausencia",
"de",
"las",
"típicas",
"adenopatías",
"hililares",
".",
"\n",
"Una",
"infección",
"fúngica",
"diseminada",
"debería",
"ser",
"tenida",
"en",
"cuenta",
".",
"La",
"histoplasmosis",
"es",
"la",
"causa",
"más",
"frecuente",
"de",
"infección",
"respiratoria",
"micótica",
".",
"La",
"variedad",
"duboissi",
"es",
"la",
"que",
"con",
"más",
"frecuencia",
"presenta",
"afectación",
"ósea",
"y",
"cutánea",
".",
"La",
"negatividad",
"en",
"el",
"cultivo",
"obtenido",
"mediante",
"BAS",
"iría",
"en",
"contra",
"de",
"este",
"diagnóstico",
".",
"Además",
"la",
"variedad",
"capsulatum",
"es",
"endémica",
"en",
"algunos",
"países",
"de",
"Sudamérica",
"y",
"Estados",
"Unidos",
"y",
"la",
"variedad",
"duboisii",
"en",
"África",
"Central",
"no",
"siendo",
"ninguna",
"endémicas",
"en",
"Nigeria",
".",
" ",
"Otra",
"causa",
"de",
"micosis",
"diseminada",
"es",
"la",
"blastomicosis",
".",
"La",
"afectación",
"ósea",
"típicamente",
"se",
"describe",
"como",
"lesiones",
"líticas",
"al",
"igual",
"que",
"en",
"nuestro",
"caso",
".",
"Las",
"lesiones",
"cutáneas",
"de",
"la",
"blastomicosis",
"no",
"se",
"asemejan",
"a",
"las",
"de",
"nuestro",
"caso",
"ya",
"que",
"se",
"describen",
"típicamente",
"como",
"verrugosas",
"con",
"bordes",
"irregulares",
"y",
"de",
"color",
"gris",
"o",
"violeta",
"junto",
"a",
"microabscesos",
".",
"Además",
"es",
"endémica",
"en",
"zonas",
"de",
"Estados",
"Unidos",
"y",
"Canadá",
".",
"La",
"criptococosis",
"diseminada",
"presenta",
"afectación",
"ósea",
"con",
"formas",
"líticas",
",",
"al",
"igual",
"que",
"en",
"el",
"caso",
"de",
"nuestro",
"paciente",
".",
"La",
"afectación",
"cutánea",
"puede",
"ser",
"en",
"forma",
"de",
"pápulas",
"pero",
"también",
"placas",
"o",
"úlceras",
".",
"A",
"favor",
"del",
"diagnóstico",
"iría",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"la",
"infección",
"tiene",
"una",
"distribución",
"mundial",
",",
"pero",
"en",
"contra",
"iría",
"la",
"ausencia",
"de",
"meningoencefalitis",
"que",
"es",
"la",
"afectación",
"más",
"frecuente",
"en",
"la",
"criptococosis",
".",
"Con",
"respecto",
"a",
"la",
"tuberculosis",
"sabemos",
"que",
"una",
"baciloscopia",
"negativa",
"no",
"descarta",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"pues",
"aún",
"estamos",
"pendientes",
"del",
"cultivo",
"en",
"medio",
"de",
"Löwestein",
".",
"Sin",
"embargo",
"sorprendería",
"que",
"teniendo",
"una",
"afectación",
"pulmonar",
"tan",
"extensa",
"la",
"baciloscopia",
"fuera",
"negativa",
".",
"Poco",
"probable",
"sería",
"que",
"nuestro",
"paciente",
"tuviera",
"una",
"tuberculosis",
"diseminada",
"extrapulmonar",
".",
"En",
"contra",
"de",
"esta",
"posibilidad",
"tenemos",
"que",
"nuestro",
"paciente",
"no",
"tiene",
"infección",
"por",
"VIH",
",",
"colostasis",
"disociada",
",",
"fiebre",
"persistente",
",",
"ni",
"adenopatías",
"con",
"centro",
"hipodenso",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"sugestivo",
"de",
"necrosis",
".",
"La",
"angiomatosis",
"bacilar",
"sería",
"otro",
"diagnóstico",
"a",
"plantear",
",",
"causada",
"por",
"la",
"Bartonella",
"henselae",
".",
"Este",
"bacilo",
"gram",
"negativo",
"es",
"endémico",
"en",
"todo",
"el",
"mundo",
".",
"Entre",
"sus",
"formas",
"de",
"afectación",
"ósea",
"se",
"encuentra",
"la",
"de",
"lesiones",
"líticas",
"como",
"en",
"nuestro",
"caso",
".",
"En",
"contra",
"del",
"diagnóstico",
"estaría",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"tiene",
"infección",
"por",
"VIH",
",",
"siendo",
"este",
"grupo",
"de",
"pacientes",
"en",
"el",
"que",
"con",
"más",
"frecuencia",
"se",
"describe",
"este",
"cuadro",
".",
"Además",
"iría",
"en",
"contra",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
"se",
"inician",
"como",
"vesículas",
"rojas",
"o",
"moradas",
"y",
"que",
"progresivamente",
"se",
"van",
"extendiendo",
".",
"Esta",
"no",
"era",
"la",
"forma",
"de",
"afectación",
"cutánea",
"de",
"nuestro",
"paciente",
".",
"Otra",
"posibilidad",
"diagnostica",
"sería",
"el",
"Sarcoma",
"de",
"Kaposi",
".",
"El",
"virus",
"herpes",
"humano",
"8",
"es",
"el",
"agente",
"causal",
".Es",
"la",
"neoplasia",
"más",
"común",
"en",
"pacientes",
"con",
"VIH",
"no",
"tratados",
"pero",
"también",
"aparece",
"en",
"otros",
"estados",
"de",
"inmunosupresión",
".",
"A",
"nivel",
"cutáneo",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"tumor",
"vascular",
"multicéntrico",
",",
"produce",
"pápulas",
"o",
"máculas",
"violáceas",
"o",
"rojas",
"que",
"pueden",
"coalescer",
"y",
"formar",
"placas",
"o",
"nódulos",
".",
"En",
"ocasiones",
"los",
"nódulos",
"pueden",
"penetrar",
"en",
"el",
"tejido",
"blando",
"e",
"invadir",
"hueso",
".",
"La",
"negatividad",
"para",
"el",
"VIH",
"hace",
"menos",
"probable",
"este",
"diagnóstico",
",",
"unido",
"al",
"hecho",
"de",
"que",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
"que",
"presentaba",
"nuestro",
"paciente",
"no",
"se",
"asemejan",
"a",
"las",
"descritas",
"típicamente",
"en",
"el",
"sarcoma",
"de",
"Kaposi",
".",
"Ante",
"el",
"cuadro",
"poliadenopático",
"podríamos",
"pensar",
"que",
"se",
"tratarse",
"de",
"un",
"síndrome",
"linfoproliferativo",
"y",
"que",
"no",
"sería",
"descartado",
"hasta",
"disponer",
"de",
"una",
"biopsia",
"adenopática",
".",
"En",
"este",
"caso",
"cabría",
"plantearse",
"una",
"serie",
"de",
"diagnósticos",
".",
"La",
"Histiocitosis",
"de",
"células",
"de",
"Langerhans",
"es",
"un",
"desorden",
"proliferativo",
"de",
"los",
"hisciocitos",
"a",
"nivel",
"de",
"múltiples",
"órganos",
"que",
"puede",
"afectar",
"a",
"huesos",
",",
"piel",
",",
"pulmón",
"y",
"otros",
"órganos",
"como",
"bazo",
"e",
"hígado",
".",
"Puede",
"afectar",
"a",
"cualquier",
"grupo",
"de",
"edad",
"pero",
"a",
"diferencia",
"de",
"lo",
"que",
"ocurre",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"es",
"más",
"típico",
"que",
"se",
"diagnostique",
"en",
"la",
"infancia",
".",
"La",
"Leucemia",
"de",
"células",
"peludas",
"es",
"un",
"proceso",
"linfoproliferativo",
"poco",
"frecuente",
"de",
"células",
"B",
"de",
"sangre",
",",
"médula",
"ósea",
"y",
"bazo",
".",
"La",
"biopsia",
"de",
"medula",
"ósea",
"mostraría",
"fibrosis",
".",
"En",
"sangre",
"periférica",
"las",
"células",
"leucémicas",
"mostrarían",
"proyecciones",
"citoplasmáticas",
"que",
"aparentan",
"\"",
"células",
"peludas",
"\"",
".",
"Iría",
"a",
"favor",
"de",
"este",
"diagnóstico",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"se",
"describe",
"con",
"más",
"frecuencia",
"en",
"hombres",
"que",
"en",
"mujeres",
"con",
"una",
"relación",
"4:1",
".",
"Aunque",
"se",
"considera",
"poco",
"común",
"se",
"ha",
"descrito",
"individuos",
"con",
"presencia",
"de",
"lesiones",
"líticas",
"óseas",
"y",
"afectación",
"cutánea",
",",
"pero",
"a",
"diferencia",
"de",
"nuestro",
"caso",
",",
"la",
"afectación",
"esquelética",
"más",
"frecuente",
"suele",
"ser",
"en",
"cabeza",
"o",
"cuello",
"femoral",
"y",
"otras",
"zonas",
"afectadas",
"son",
"tibia",
",",
"vertebral",
",",
"húmero",
".",
"\n",
"La",
"Enfermedad",
"de",
"Castelman",
"o",
"también",
"llamada",
"hiperplasia",
"angiofolicular",
"de",
"nódulos",
"linfáticos",
"en",
"su",
"forma",
"de",
"presentación",
"multicéntrica",
"sería",
"otra",
"posibilidad",
".",
"En",
"ella",
"el",
"herpes",
"virus",
"humano",
"8",
"se",
"ha",
"descrito",
"como",
"agente",
"etiológico",
"de",
"la",
"enfermedad",
"tanto",
"en",
"pacientes",
"infectados",
"por",
"HIV",
"como",
"no",
"infectados",
".",
"En",
"este",
"caso",
"las",
"lesiones",
"líticas",
"óseas",
"no",
"son",
"tan",
"frecuentes",
"y",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
"no",
"se",
"asemejan",
"mucho",
"a",
"las",
"que",
"presentaba",
"nuestro",
"paciente",
"ya",
"que",
"suelen",
"presentarse",
"como",
"pápulas",
"violáceas7",
".",
"La",
"leucemia",
"de",
"células",
"T",
"del",
"adulto",
"está",
"relacionada",
"con",
"el",
"virus",
"linfotrópico",
"Humano",
"tipo",
"1",
".",
"Clínicamente",
"puede",
"presentarse",
"como",
"linfadenopatías",
",",
"hepatoesplenomegalia",
",",
"lesiones",
"líticas",
"óseas",
"que",
"se",
"acompañan",
"de",
"hipercalcemia",
"y",
"lesiones",
"cutáneas",
"que",
"pueden",
"ser",
"muy",
"variadas",
".",
"Es",
"mayor",
"la",
"incidencia",
"de",
"este",
"cuadro",
"en",
"pacientes",
"que",
"provienen",
"de",
"áreas",
"donde",
"el",
"HTLV1",
"es",
"endémico",
"como",
"ocurre",
"en",
"África",
"occidental",
"de",
"donde",
"provenía",
"nuestro",
"paciente8",
".",
"Un",
"trastorno",
"linfoproliferativo",
"asociado",
"a",
"este",
"virus",
"no",
"puede",
"ser",
"descartado",
"en",
"nuestro",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"la",
"UCI",
"fue",
"presentado",
"deterioro",
"clínico",
"progresivo",
".",
"Se",
"decidió",
"añadir",
"tratamiento",
"con",
"metilprednisolona",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"un",
"síndrome",
"de",
"distrés",
"respiratorio",
".",
"Se",
"modificó",
"la",
"antibioterapia",
"basándola",
"en",
"levofloxacino",
"y",
"ceftriaxona",
".",
"El",
"oseltamivir",
"se",
"suspendió",
"a",
"los",
"5",
"días",
"de",
"tratamiento",
".",
" ",
"Se",
"realizaron",
"varias",
"biopsias",
"de",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
"enviándose",
"muestras",
"para",
"estudio",
"microbiológico",
"y",
"anatomopatológico",
".",
"El",
"cultivo",
"para",
"hongos",
"y",
"micobacterias",
"fue",
"negativo",
".",
"Se",
"realizó",
"técnica",
"histoquímica",
"de",
"PAS",
"y",
"describiéndose",
"en",
"el",
"informe",
"un",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"crónico",
"perivascular",
"e",
"intersticial",
"y",
"sin",
"identificarse",
"hongos",
".",
"Se",
"solicitó",
"de",
"nuevo",
"serología",
"para",
"VIH",
"que",
"volvió",
"a",
"ser",
"negativa",
".",
"Como",
"complicación",
"asociada",
"a",
"la",
"ventilación",
"mecánica",
"presentó",
"una",
"neumonía",
"bilateral",
"aislándose",
"en",
"el",
"BAS",
"y",
"en",
"el",
"hemocultivo",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
"productora",
"de",
"betalactamasas",
"de",
"espectro",
"extendido",
".",
"Por",
"este",
"motivo",
"se",
"modificó",
"la",
"antibioterapia",
"iniciando",
"amikacina",
"y",
"ertapenem",
".",
"Analíticamente",
"presentó",
"una",
"elevación",
"progresiva",
"de",
"la",
"leucocitosis",
"llegando",
"a",
"presentar",
"un",
"valor",
"máximo",
"de",
"77.920",
"leucocitos",
"con",
"70.360",
"neutrófilos",
",",
"4900",
"linfocitos",
",",
"5.610",
"monocitos",
"y",
"0",
"eosinófilos",
".",
"Se",
"produce",
"una",
"trombopenia",
"progresiva",
"llegando",
"a",
"alcanzar",
"las",
"plaquetas",
"un",
"valor",
"de",
"59.000",
"y",
"una",
"anemia",
"progresiva",
"llegando",
"la",
"hemoglobina",
"a",
"un",
"valor",
"de",
"100",
"g",
"/",
"L.",
"\n",
"En",
"el",
"vigésimo",
"día",
"de",
"ingreso",
"en",
"la",
"UCI",
"presentó",
"un",
"deterioro",
"hemodinámico",
"importante",
"precisando",
"altas",
"dosis",
"de",
"drogas",
"vasoactivas",
"y",
"depuración",
"renal",
"extracorpórea",
"por",
"fracaso",
"de",
"la",
"función",
"renal",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"objetivándose",
"una",
"cavidad",
"en",
"el",
"lóbulo",
"medio",
"derecho",
".",
"\n",
"Se",
"solicitó",
"galactomanano",
"en",
"sangre",
"con",
"resultado",
"de",
"4.41",
"U",
"/",
"ml",
"y",
"ante",
"la",
"alta",
"sospecha",
"de",
"una",
"infección",
"fúngica",
"diseminada",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"y",
"voriconazol",
".",
"Dos",
"días",
"después",
"de",
"iniciar",
"tratamiento",
"antifúngico",
"y",
"23",
"después",
"de",
"ingresar",
"en",
"la",
"UCI",
",",
"falleció",
".",
"Se",
"solicitó",
"necropsia",
"con",
"el",
"siguiente",
"informe",
":",
"Existencia",
"de",
"una",
"neumonía",
"necrotizante",
"bilateral",
"cavitada",
"con",
"cultivo",
"positivo",
"para",
"Aspergillus",
"fumigatus",
"y",
"extenso",
"daño",
"alveolar",
"difuso",
"asociado",
".",
"En",
"el",
"análisis",
"de",
"las",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"se",
"realiza",
"la",
"siguiente",
"descripción",
"microscópica",
":",
"Ganglios",
"linfáticos",
"con",
"infiltración",
"por",
"un",
"proceso",
"linfoproliferativo",
"difuso",
",",
"que",
"no",
"borra",
"completamente",
"la",
"arquitectura",
"ganglionar",
",",
"constituido",
"por",
"células",
"de",
"distinto",
"tamaño",
",",
"con",
"predominio",
"de",
"las",
"de",
"talla",
"mediana",
"y",
"presencia",
"de",
"elementos",
"de",
"talla",
"grande",
",",
"algo",
"pleomórficas",
".",
"Al",
"estudio",
"IHQ",
"dicha",
"celularidad",
"muestra",
"un",
"fenotipo",
"CD3(+)/CD5+/",
"CD7-",
",",
"TCRbetaF1",
"+",
",",
"CD4+/CD8-",
",",
"CD43(+",
")",
",",
"CD25",
"+",
",",
"PD.1-",
",",
"CD56-/granzima",
"B-",
",",
"TdT-/CD1a-",
",",
"EBER-",
",",
"CD30",
"+",
"-",
"y",
"S100-",
",",
"no",
"apreciándose",
"acompañamiento",
"de",
"células",
"foliculares",
"dendríticas",
".",
"Realizado",
"estudio",
"de",
"reordenamiento",
"T",
",",
"se",
"ha",
"detectado",
"clonalidad",
".",
"Se",
"establece",
"el",
"diagnosticó",
"de",
"linfoma",
"/",
"leucemia",
"de",
"células",
"T",
"del",
"adulto",
".",
"Tres",
"semanas",
"después",
"se",
"recibió",
"un",
"informe",
"del",
"Instituto",
"Carlos",
"III",
"con",
"resultado",
"positivo",
"para",
"HTLV1",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Neumonía",
"bilateral",
"grave",
"por",
"virus",
"influenza",
".",
"Neumonía",
"aguda",
"necrotizante",
"bilateral",
",",
"cavitada",
"por",
"Aspergillus",
"fumigatus",
"con",
"signos",
"de",
"angioinvasión",
".",
"Linfoma",
"/",
"leucemia",
"de",
"células",
"T",
"del",
"adulto",
"asociado",
"a",
"Infección",
"por",
"HTLV1",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2
] |
Varón de 46 años, con diabetes mellitus desde los 26 años en tratamiento con metformina 850mg/vildagliptina 50mg cada 12 horas y glicazida 60mg cada 12 horas en seguimiento por su médico de atención primaria. Hace 4 días ingresado en área de Observación por cetoacidosis diabética descompensada por sinusitis, dado de alta con insulina glargina 18UI y moxifloxacino.
Acude hoy a Urgencias por cetoacidosis diabética descompensada por pansinusitis de predominio etmoidal con afectación visual. A la exploración presenta Glasgow 15, fuerza y sensibilidad conservada, con parálisis de músculos oculo-motores izquierdos.
Se le realiza analítica de sangre: leucocitosis (20.500) con desviación izquierda (88% neutrófilos) y elevación de reactantes de fase aguda. En la gasometría venosa: pH:6,99, PCO2:24, HCO3:6,1. En TAC de cráneo se observa ocupación de senos frontales y celdillas etmoidales por material de densidad de partes blandas, y engrosamiento de mucosa de seno esfenoidal y maxilar izquierdo. Se inicia tratamiento con perfusión de insulina, sueroterapia y antibioterapia, posteriormente tras estabilización del paciente se cursa ingreso a cargo de Otorrinolaringología.
Nos interconsultan en planta para valoración de tratamiento insulínico por hipoglucemia y reajuste iónico (hipopotasemia moderada). Disminuimos insulina basal, aumentamos aportes de potasio en sueros y solicitamos analítica para estudio de diabetes mellitus.
A la exploración en planta por parte de Otorrinolaringología presenta infiltración del paladar duro por material negruzco y se realiza cirugía endoscópica nasosinusal con toma de muestras.
Valorado por Neurología que solicita RM craneal en la que se observa: hallazgos sugestivos de rinosinusitis con encefalitis y trombosis del seno cavernoso asocidas, a valorar etiología fúngica.
Ante estos hallazgos se inicia tratamiento con anfotericina B y caspofungina y se realiza intervención quirúrgica (craneotomía frontobasal, cranealización de seno frontal y exéresis de cerebritis)
En AP se observan hifas no septadas con ramificaciones entre 45-90 grados compatible con mucor spp
Por nuestra parte el paciente presenta nutrición parenteral más ajuste insulínico. Al undécimo día de ingreso el paciente presenta en la analítica: natremia de 156, con osmolaridad urinaria disminuida, presentando diuresis en 24 horas de 5600cc, llegándose al diagnóstico de diabetes insípida con componente central (infiltración) y nefrógenico(anfotericina B) Se pauta desmopresina 1mcg condicional a diuresis mayores de 1400cc cada 8 horas, disminuyendo la diuresis a 3700cc.
A los días, el paciente sufre distrés respiratorio del adulto con infiltración pulmonar bilateral, con desaturación,parada cardiorrespiratoria que concluye en exitus. | [
"Varón",
"de",
"46",
"años",
",",
"con",
"diabetes",
"mellitus",
"desde",
"los",
"26",
"años",
"en",
"tratamiento",
"con",
"metformina",
"850mg",
"/",
"vildagliptina",
"50",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"y",
"glicazida",
"60",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"en",
"seguimiento",
"por",
"su",
"médico",
"de",
"atención",
"primaria",
".",
"Hace",
"4",
"días",
"ingresado",
"en",
"área",
"de",
"Observación",
"por",
"cetoacidosis",
"diabética",
"descompensada",
"por",
"sinusitis",
",",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"insulina",
"glargina",
"18UI",
"y",
"moxifloxacino",
".",
"\n\n",
"Acude",
"hoy",
"a",
"Urgencias",
"por",
"cetoacidosis",
"diabética",
"descompensada",
"por",
"pansinusitis",
"de",
"predominio",
"etmoidal",
"con",
"afectación",
"visual",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"presenta",
"Glasgow",
"15",
",",
"fuerza",
"y",
"sensibilidad",
"conservada",
",",
"con",
"parálisis",
"de",
"músculos",
"oculo-motores",
"izquierdos",
".",
"\n\n",
"Se",
"le",
"realiza",
"analítica",
"de",
"sangre",
":",
"leucocitosis",
"(",
"20.500",
")",
"con",
"desviación",
"izquierda",
"(",
"88%",
"neutrófilos",
")",
"y",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
".",
"En",
"la",
"gasometría",
"venosa",
":",
"pH:6,99",
",",
"PCO2:24",
",",
"HCO3:6,1",
".",
"En",
"TAC",
"de",
"cráneo",
"se",
"observa",
"ocupación",
"de",
"senos",
"frontales",
"y",
"celdillas",
"etmoidales",
"por",
"material",
"de",
"densidad",
"de",
"partes",
"blandas",
",",
"y",
"engrosamiento",
"de",
"mucosa",
"de",
"seno",
"esfenoidal",
"y",
"maxilar",
"izquierdo",
".",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"perfusión",
"de",
"insulina",
",",
"sueroterapia",
"y",
"antibioterapia",
",",
"posteriormente",
"tras",
"estabilización",
"del",
"paciente",
"se",
"cursa",
"ingreso",
"a",
"cargo",
"de",
"Otorrinolaringología",
".",
"\n\n",
"Nos",
"interconsultan",
"en",
"planta",
"para",
"valoración",
"de",
"tratamiento",
"insulínico",
"por",
"hipoglucemia",
"y",
"reajuste",
"iónico",
"(",
"hipopotasemia",
"moderada",
")",
".",
"Disminuimos",
"insulina",
"basal",
",",
"aumentamos",
"aportes",
"de",
"potasio",
"en",
"sueros",
"y",
"solicitamos",
"analítica",
"para",
"estudio",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"en",
"planta",
"por",
"parte",
"de",
"Otorrinolaringología",
"presenta",
"infiltración",
"del",
"paladar",
"duro",
"por",
"material",
"negruzco",
"y",
"se",
"realiza",
"cirugía",
"endoscópica",
"nasosinusal",
"con",
"toma",
"de",
"muestras",
".",
"\n\n",
"Valorado",
"por",
"Neurología",
"que",
"solicita",
"RM",
"craneal",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observa",
":",
"hallazgos",
"sugestivos",
"de",
"rinosinusitis",
"con",
"encefalitis",
"y",
"trombosis",
"del",
"seno",
"cavernoso",
"asocidas",
",",
"a",
"valorar",
"etiología",
"fúngica",
".",
"\n\n",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"anfotericina",
"B",
"y",
"caspofungina",
"y",
"se",
"realiza",
"intervención",
"quirúrgica",
"(",
"craneotomía",
"frontobasal",
",",
"cranealización",
"de",
"seno",
"frontal",
"y",
"exéresis",
"de",
"cerebritis",
")",
"\n\n",
"En",
"AP",
"se",
"observan",
"hifas",
"no",
"septadas",
"con",
"ramificaciones",
"entre",
"45-90",
"grados",
"compatible",
"con",
"mucor",
"spp",
"\n\n",
"Por",
"nuestra",
"parte",
"el",
"paciente",
"presenta",
"nutrición",
"parenteral",
"más",
"ajuste",
"insulínico",
".",
"Al",
"undécimo",
"día",
"de",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"presenta",
"en",
"la",
"analítica",
":",
"natremia",
"de",
"156",
",",
"con",
"osmolaridad",
"urinaria",
"disminuida",
",",
"presentando",
"diuresis",
"en",
"24",
"horas",
"de",
"5600cc",
",",
"llegándose",
"al",
"diagnóstico",
"de",
"diabetes",
"insípida",
"con",
"componente",
"central",
"(",
"infiltración",
")",
"y",
"nefrógenico(anfotericina",
"B",
")",
"Se",
"pauta",
"desmopresina",
"1mcg",
"condicional",
"a",
"diuresis",
"mayores",
"de",
"1400cc",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"disminuyendo",
"la",
"diuresis",
"a",
"3700cc",
".",
"\n\n",
"A",
"los",
"días",
",",
"el",
"paciente",
"sufre",
"distrés",
"respiratorio",
"del",
"adulto",
"con",
"infiltración",
"pulmonar",
"bilateral",
",",
"con",
"desaturación",
",",
"parada",
"cardiorrespiratoria",
"que",
"concluye",
"en",
"exitus",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 46 años, sin reacciones adversas medicamentosas conocidas, exfumadora, hipertensa en tratamiento con ramipril 5 mg/día (con buen control) y dislipemia en tratamiento dietético como únicos antecedentes personales de interés, que desde el año 2006 presenta hormigueos en la mano y el pie izquierdos. En septiembre de 2008 empieza a apreciar torpeza progresiva en el miembro inferior izquierdo. Desde entonces ha dejado de conducir porque no nota el pedal y al bajar escaleras tiene que mirar dónde apoya para no caerse. Ha sufrido varios esguinces. Refiere igualmente que cuando come tiene que apretar los objetos y mirarlos para poder llevárselos correctamente a la boca. Niega pérdida de fuerza. Refiere alternancia de episodios de diarrea con estreñimiento, sensación de boca seca y artralgias generalizadas.
Examen físico
Fundoscopia normal. Funciones superiores conservadas. No defectos campimétricos por confrontación. Pupilas medias reactivas a la luz. Movimientos oculares de persecución y sacádicos normales. Resto de pares craneales normales. Balance, tono y trofismo muscular normales. Sensibilidad: hipoestesia e hipoalgesia en el miembro superior izquierdo hasta el tercio superior del antebrazo y en el miembro inferior izquierdo hasta el tercio proximal del muslo con sensaciones disestésicas. Vibratoria presente en los dedos de la mano izquierda y rodilla izquierdas, normal en los miembros derechos. Posicional presente en codo y rodilla izquierdas, normal en miembros derechos. No extinción sensitiva. Arreflexia generalizada salvo tricipital derecho hipoactivo. Reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral. Pseudoatetosis en el miembro superior izquierdo. No dismetría. Marcha con aumento de base y postura pseudodistónica en el miembro inferior izquierdo. Tándem inestable. Romberg positivo (caída en 5 segundos).
Auscultación cardiorrespiratoria: rítmica a unos 65 sístoles/minuto. No se auscultan soplos cardiacos ni laterocervicales. No otros ruidos aéreos sobreañadidos.
Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: normal incluyendo vitamina B12 y ácido fólico.
• Serología VIH, luética y marcadores hepáticos negativos.
• Antineuronales y antigangliósidos negativos.
• ANA, antigliadina y antitransglutaminasa negativos.
• Líquido cefalorraquídeo (LCR): citobioquímica normal. Serología negativa.
• Resonancia magnética (RM) de cráneo y cérvico-dorso-lumbar: normal.
• ENG: disminución de las amplitudes de los potenciales de acción sensitivos con predominio en los miembros izquierdos, estando ausentes en el miembro inferior izquierdo, conservando las velocidades de conducción. Los potenciales de acción motor son normales. Las ondas F presentan características y latencias normales. La respuesta H del lado izquierdo sobre el sóleo está abolida y se obtiene una respuesta de muy baja amplitud en el lado derecho.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal: normal.
• Tomografía por emisión de positrones (PET): normal.
• Test de Schirmer: patológico (< 10 mm). Hiposecreción lacrimal.
• Biopsia de la glándula salival: sin alteraciones histológicas.
• Biopsia del nervio sural: se objetiva degeneración axonal, cluster de regeneración y pérdida de fibras mielinizadas.
Diagnóstico
Neuronopatía sensitiva asimétrica de etiología no determinada. Posible enfermedad de Sjögren.
Tratamiento
Se inicia tratamiento con prednisona a razón de 1 mg/kg de peso.
Evolución
Durante los 7 años de evolución el empeoramiento clínico de la paciente ha sido progresivo, sin que el tratamiento pautado haya servido para mejorar o evitar la progresión de la enfermedad. Cada vez muestra mayor dificultad para manipular objetos o abotonarse, y mucha dificultad para el manejo de la pierna izquierda. La paciente sigue aquejando importante sequedad ocular y oral, lo que le obliga a beber grandes cantidades de agua al día. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"46",
"años",
",",
"sin",
"reacciones",
"adversas",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"exfumadora",
",",
"hipertensa",
"en",
"tratamiento",
"con",
"ramipril",
"5",
"mg",
"/",
"día",
"(",
"con",
"buen",
"control",
")",
"y",
"dislipemia",
"en",
"tratamiento",
"dietético",
"como",
"únicos",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"que",
"desde",
"el",
"año",
"2006",
"presenta",
"hormigueos",
"en",
"la",
"mano",
"y",
"el",
"pie",
"izquierdos",
".",
"En",
"septiembre",
"de",
"2008",
"empieza",
"a",
"apreciar",
"torpeza",
"progresiva",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
".",
"Desde",
"entonces",
"ha",
"dejado",
"de",
"conducir",
"porque",
"no",
"nota",
"el",
"pedal",
"y",
"al",
"bajar",
"escaleras",
"tiene",
"que",
"mirar",
"dónde",
"apoya",
"para",
"no",
"caerse",
".",
"Ha",
"sufrido",
"varios",
"esguinces",
".",
"Refiere",
"igualmente",
"que",
"cuando",
"come",
"tiene",
"que",
"apretar",
"los",
"objetos",
"y",
"mirarlos",
"para",
"poder",
"llevárselos",
"correctamente",
"a",
"la",
"boca",
".",
"Niega",
"pérdida",
"de",
"fuerza",
".",
"Refiere",
"alternancia",
"de",
"episodios",
"de",
"diarrea",
"con",
"estreñimiento",
",",
"sensación",
"de",
"boca",
"seca",
"y",
"artralgias",
"generalizadas",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Fundoscopia",
"normal",
".",
"Funciones",
"superiores",
"conservadas",
".",
"No",
"defectos",
"campimétricos",
"por",
"confrontación",
".",
"Pupilas",
"medias",
"reactivas",
"a",
"la",
"luz",
".",
"Movimientos",
"oculares",
"de",
"persecución",
"y",
"sacádicos",
"normales",
".",
"Resto",
"de",
"pares",
"craneales",
"normales",
".",
"Balance",
",",
"tono",
"y",
"trofismo",
"muscular",
"normales",
".",
"Sensibilidad",
":",
"hipoestesia",
"e",
"hipoalgesia",
"en",
"el",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
"hasta",
"el",
"tercio",
"superior",
"del",
"antebrazo",
"y",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
"hasta",
"el",
"tercio",
"proximal",
"del",
"muslo",
"con",
"sensaciones",
"disestésicas",
".",
"Vibratoria",
"presente",
"en",
"los",
"dedos",
"de",
"la",
"mano",
"izquierda",
"y",
"rodilla",
"izquierdas",
",",
"normal",
"en",
"los",
"miembros",
"derechos",
".",
"Posicional",
"presente",
"en",
"codo",
"y",
"rodilla",
"izquierdas",
",",
"normal",
"en",
"miembros",
"derechos",
".",
"No",
"extinción",
"sensitiva",
".",
"Arreflexia",
"generalizada",
"salvo",
"tricipital",
"derecho",
"hipoactivo",
".",
"Reflejo",
"cutáneo-plantar",
"flexor",
"bilateral",
".",
"Pseudoatetosis",
"en",
"el",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
".",
"No",
"dismetría",
".",
"Marcha",
"con",
"aumento",
"de",
"base",
"y",
"postura",
"pseudodistónica",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
".",
"Tándem",
"inestable",
".",
"Romberg",
"positivo",
"(",
"caída",
"en",
"5",
"segundos",
")",
".",
"\n",
"Auscultación",
"cardiorrespiratoria",
":",
"rítmica",
"a",
"unos",
"65",
"sístoles",
"/",
"minuto",
".",
"No",
"se",
"auscultan",
"soplos",
"cardiacos",
"ni",
"laterocervicales",
".",
"No",
"otros",
"ruidos",
"aéreos",
"sobreañadidos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"sanguínea",
":",
"normal",
"incluyendo",
"vitamina",
"B12",
"y",
"ácido",
"fólico",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"VIH",
",",
"luética",
"y",
"marcadores",
"hepáticos",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Antineuronales",
"y",
"antigangliósidos",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"ANA",
",",
"antigliadina",
"y",
"antitransglutaminasa",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
"):",
"citobioquímica",
"normal",
".",
"Serología",
"negativa",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"de",
"cráneo",
"y",
"cérvico-dorso-lumbar",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"ENG",
":",
"disminución",
"de",
"las",
"amplitudes",
"de",
"los",
"potenciales",
"de",
"acción",
"sensitivos",
"con",
"predominio",
"en",
"los",
"miembros",
"izquierdos",
",",
"estando",
"ausentes",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
",",
"conservando",
"las",
"velocidades",
"de",
"conducción",
".",
"Los",
"potenciales",
"de",
"acción",
"motor",
"son",
"normales",
".",
"Las",
"ondas",
"F",
"presentan",
"características",
"y",
"latencias",
"normales",
".",
"La",
"respuesta",
"H",
"del",
"lado",
"izquierdo",
"sobre",
"el",
"sóleo",
"está",
"abolida",
"y",
"se",
"obtiene",
"una",
"respuesta",
"de",
"muy",
"baja",
"amplitud",
"en",
"el",
"lado",
"derecho",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"tóraco-abdominal",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"por",
"emisión",
"de",
"positrones",
"(",
"PET",
"):",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Test",
"de",
"Schirmer",
":",
"patológico",
"(",
"<",
"10",
"mm",
")",
".",
"Hiposecreción",
"lacrimal",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"de",
"la",
"glándula",
"salival",
":",
"sin",
"alteraciones",
"histológicas",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
"del",
"nervio",
"sural",
":",
"se",
"objetiva",
"degeneración",
"axonal",
",",
"cluster",
"de",
"regeneración",
"y",
"pérdida",
"de",
"fibras",
"mielinizadas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Neuronopatía",
"sensitiva",
"asimétrica",
"de",
"etiología",
"no",
"determinada",
".",
"Posible",
"enfermedad",
"de",
"Sjögren",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"a",
"razón",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
"de",
"peso",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"los",
"7",
"años",
"de",
"evolución",
"el",
"empeoramiento",
"clínico",
"de",
"la",
"paciente",
"ha",
"sido",
"progresivo",
",",
"sin",
"que",
"el",
"tratamiento",
"pautado",
"haya",
"servido",
"para",
"mejorar",
"o",
"evitar",
"la",
"progresión",
"de",
"la",
"enfermedad",
".",
"Cada",
"vez",
"muestra",
"mayor",
"dificultad",
"para",
"manipular",
"objetos",
"o",
"abotonarse",
",",
"y",
"mucha",
"dificultad",
"para",
"el",
"manejo",
"de",
"la",
"pierna",
"izquierda",
".",
"La",
"paciente",
"sigue",
"aquejando",
"importante",
"sequedad",
"ocular",
"y",
"oral",
",",
"lo",
"que",
"le",
"obliga",
"a",
"beber",
"grandes",
"cantidades",
"de",
"agua",
"al",
"día",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |