第一章论 传染病是指由病原微生物，如朊粒、病毒、衣原体、立克次体、支原体（mycoplasma)细菌真菌、螺旋体和寄生虫，如原虫、蠕虫、医学昆虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可造成流行的疾病。感染性疾病是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。 传染病学是一门研究各种传染病在人体内外发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。重点研究各种传染病的发病机制、临床表现、诊断和治疗方法，同时兼顾流行病学和预防措施的研究，做到防治结合。 传染病学与其他学科有密切联系，其基础学科和相关学科包括病原生物学、分子生物学、免疫学、人体寄生虫学、流行病学、病理学、药理学和诊断学等。掌握这些学科的基本知识、基本理论和基本技能对学好传染病学起着非常重要的作用。 在人类历史长河中，传染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且影响着人类文明的进程，甚至改写过人类历史。人类在与传染病较量过程中，取得了许多重大战果，19世纪以来，病原微生物的不断发现及其分子生物学的兴起，推动了生命科学乃至整个医学的发展；疫苗的研究诞生了感染免疫学，奠定了免疫学的理论基础，已用来研究各种疾病的发生机制及防治手段；抗生素的发现和应用被誉为20世纪最伟大的医学成就；“Koch法则“明确了传染病与病原微生物之间的因果关系，建立了病原学理论，已被广泛应用到其他许多疾病的研究，奠定了现代医学发展的基石。 正是由于上述辉煌战果，加上社会文明的推进和物质生活水平的提高，人类逐渐在与传染病的斗争中占了上风。20世纪70年代西方医学界一度认为，传染病正在消亡。然而，1981年的艾滋病、2003年的传染性非典型肺炎、2012年的中东呼吸综合征、2013年的人感染H7N9禽流感、2014年的埃博拉出血热等新的传染病相继出现，不断给人类敲响警钟；与此同时，登革热、结核病、症疾及性传播疾病等老传染病再度肆虐，严重影响世界经济发展和社会和谐。20世纪90年代国际上提出了“eme1一ging infectiou s diseases"的概念，起初被我国学者翻译为“新发传染病”，此后随着人们对感染性疾病认识的不断深入，该定义得到了修订，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”，不仅包括由新种或新型病原微生物引起的新发现的感染病，而且包括近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的再发的老感染病。新传染病的出现，老传染病的复燃，病原体对抗菌药物耐药性的增加，构成了对人类健康的巨大威胁。目前，世界卫生组织及各国政府均高度重视传染病防控工作，不断推出全球性的疾病诊断和指南，并使得传染病研究工作更容易得到跨地区、跨部门、跨领域的合作，研究成果也能更快地得到全球分享。 新中国成立后，在“预防为主、防治结合”的卫生方针指引下，卫生条件明显改善，医药水平大幅提高，围生期保健工作不断加强，免疫接种覆盖率逐年提高，天花得到消灭，脊简灰质炎已接近被消灭，许多传染病如乙型脑炎、白喉、百日咳和新生儿破伤风等的发病率也明显下降。但是有些传染病如病毒性肝炎、出血热、狂犬病、结核病和感染性腹泻等仍然广泛存在；新发感染病包括变异病原体感染多次出现流行，如传染性非典型肺炎及甲型H1Nl流感的肆虐，国外流行的传染病亦有可能传入我国；烈性传染病还有可能成为生物恐怖的主要工具。因此，对传染病的防治研究仍需加强。传染病研究一直是国家重大科研项目和药物开发的重点领域，是当前国家重大科技需求。 2第一章总论 祖国医学对传染病的防治有丰富的经验，深入发掘和发展祖国医学研究将对中西结合防治传染病发挥重要作用。 第一节感染与免疫—、感染的概念 感染是病原体和人体之间相互作用、相互斗争的过程。引起感染的病原体有500种以上，可来自宿主体外，也可来自宿主体内（包括在黏膜腔内移行移位或潜伏在组织器官）。来自宿主体外病原体引起的感染称为传染，传染主要指病原体通过一定方式从一个宿主个体到另一个宿主个体的感染。构成传染和感染过程必须具备三个因素，即病原体、人体和它们所处的环境，三者之间此消彼长。在漫长的生物进化过程中，病原体与宿主形成了相互依存、相互斗争的关系。有些微生物、寄生虫与人体宿主之间达到了互相适应、互不损害对方的共生状态，如肠道中的大肠埃希菌和某些真菌。但是，这种平衡是相对的，当某些因素导致宿主的免疫功能受损（如应用大剂量皮质激素或抗肿瘤药物、放射治疗及艾滋病等），或大量应用抗菌药物引起的菌群失调症，或机械损伤使寄生物离开其固有的寄生部位而到达其他寄生部位（如大肠埃希菌进入泌尿道或呼吸道），平衡就不复存在而引起宿主损伤，这种情况称为机会性感染。这些共生菌在特定条件下可以成为致病菌，称为条件致病菌。在病原体与宿主的相互斗争过程中，宿主逐步形成了特异的免疫防御机制。 20世纪70年代以来，相继出现一些新的病原体，如人免疫缺陷病毒、新型冠状病毒、H7N9禽流感病毒、新型布尼亚病毒等，分别引起艾滋病、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征、人感染H7N9禽流感、发热伴血小板减少综合征等新发感染病；一些已经被控制的传染病，如性病、登革热、结核病等，由千种种原因又在局部地区流行。广谱抗生素的滥用诱发葡萄球菌、部分肠杆菌科细菌等病原菌发生耐药基因突变，引起难治性耐药菌株感染。 临床上可碰到多种形式的感染情况。人体初次被某种病原体感染称为首发感染。有些传染病很少出现再次感染，如麻疹、水疫、流行性腮腺炎等。人体在被某种病原体感染的基础上再次被同一种病原体感染称为重复感染，较常见千疤疾、血吸虫病和钩虫病等。人体同时被两种或两种以上的病原体感染称为混合感染，这种情况临床上较为少见。人体在某种病原体感染的基础上再被另外的病原体感染称为蜇叠感染，这种情况临床上较为多见，如慢性乙型肝炎病毒感染重叠戊型肝炎病毒感染。在重叠感染中，发生千原发感染后的其他病原体感染称为继发性感染，如病毒性肝炎继发细菌、真菌感染。此外，住院患者在医院内获得的感染称为医院获得性感染，即医院感染，这类感染的来源不同，有医院内通过患者或医护人员直接或间接传播引起的交叉感染、患者自己体内正常菌群引发的自身感染或内源性感染以及诊疗过程中或因医疗器械消毒不严而造成的医源性感染等。医院感染包括在住院期间发生的感染和在医院内获得但在出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染，后者称为社区获得性感染，指的是在医院外罹患的感染，包括具有明确潜伏期而在入院后平均潜伏期内发病的感染。 二、感染过程的表现 病原体通过各种途径进入人体后就开始了感染的过程。在一定的环境条件影响下，根据入体防御功能的强弱和病原体数量及毒力的强弱，感染过程可以出现五种不同的结局，即感染谱。这些表现可以移行或转化，呈现动态变化。 （－）病原体被清除 病原体被清除是通过以下两种机制来实现的。病原体进入人体后，首先可被机体非特异性防御能力所清除，这种防御能力有皮肤和黏膜的屏障作用、胃酸的杀菌作用、正常体液的溶菌作用、组织内细胞的吞噬作用等。这些综合性的能力就是所谓人体的非特异性免疫，是人类在长期进化过程中，不断与病原生物斗争而逐渐形成的，并可遗传给后代。同时，亦可由事先存在于体内的特异性体液免疫与细胞免疫物质（特异性免疫球蛋白与细胞因子）将相应的病原体清除。 （二）隐性感染 隐性感染又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在大多数病毒性传染病中（如脊髓灰质炎和流行性乙型脑炎），隐性感染是最常见的表现，其数量常远远超过显性感染(10倍以上）。隐性感染过程结束以后，大多数人获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态，病原体持续存在于体内，成为无症状携带者，如伤寒沙门菌、志贺菌和乙型肝炎病毒感染等。隐性感染在传染病流行期间，对防止流行的扩散有积极意义，因为隐性感染者的增多，人群对某一种传染病的易感性就降低，该种传染病的发病率就下降。但另—方面，隐性感染者也可能处千病原携带状态，在传染病流行期间成为重要的传染源。 （三）显性感染 显性感染又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但诱导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分，好比海上冰山露出水面的一个小尖峰。但在少数传染病中，如麻疹、水痉等，大多数感染者表现为显性感染。在同一种传染病，由于病原体致病力与人体抗病能力的差异，显性过程又可呈现轻、重型，与急、慢性等各种类型。有些传染病在显性感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，如麻疹、甲型肝炎和伤寒等，不易再受感染。但另有一些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。 （四）病原携带状态 病原携带状态是指病原体侵入人体后，可以停留在入侵部位，或侵入较远的脏器继续生长、繁殖，而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的传染源。这是在传染过程中人体防御能力与病原体处于相持状态的表现。按病原体的种类不同，病原携带者可分为带病毒者、带菌者或带虫者等C按其发生和持续时间的长短可分为潜伏期携带者、恢复期携带者或慢性携带者。一般而言，若其携带病原体的持续时间短于3个月，称为急性携带者；若长于3个月，则称为慢性携带者。对乙型肝炎病毒感染，超过6个月才算慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状而携带病原体，因而，在许多传染病中，如伤寒、细菌性痢疾、霍乱、白喉、流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等，成为重要的传染源。但并非所有传染病都有慢性病原携带者，如恙虫病、甲型病毒性肝炎、登革热和流行性感冒等，慢性病原携带者极为罕见。 （五）潜伏性感染 潜伏性感染又称潜在性感染。病原体感染人体后，寄生于某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疤疹病毒、水瘦病毒、疤原虫和结核分枝杆菌等感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。 除病原体被清除以外，另外四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一旦出现，则容易识别。而且，上述感染的五种表现形＼配fii式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病的不同阶段可以有不同的表现形式。 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力和机体的免疫功能这两方面因素。致病能力包括以下几方面：侵袭力是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。有些病原体可直接侵入人体，如钩端螺旋体、钩虫丝状蚴和血吸虫尾蚴等。有些病原体则需经消化道或呼吸道进入人体，先黏附于肠或支气管黏膜表面，再进一步侵入组织细胞，产生毒素，引起病变，如志贺菌、结核分枝杆菌等。病毒性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进入细胞内。有些细菌的表面成分（如伤寒沙门菌的V}抗原）有抑制吞噬作用的能力而促进病原体的扩散。引起腹泻的大肠埃希菌能表达受体和小肠细胞结合，称为定植因子。有些病原体的侵袭力较弱，需经伤口进入人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等。 （二）毒力 毒力包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素与内毒素。前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。后者以伤寒沙门菌、志贺菌为代表。外毒素通过与靶细胞的受体结合，进入细胞内而起作用。内毒素则通过激活单核－吞噬细胞、释放细胞因子而起作用。其他毒力因子有：穿透能力（钩虫丝状蚴）、侵袭能力（志贺菌）、溶组织能力（溶组织内阿米巴）等。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素以利于本身生长、繁殖。 （三）数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量一般与致病能力成正比。然而，在不同的传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢疾仅为10个菌体。 （四）变异性 病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。一般来说，在人工培养多次传代的环境下，可使病原体的致病力减弱，如用于结核病预防的卡介苗；在宿主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫。病原体的抗原变异可逃逸机体的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人免疫缺陷病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答又分为非特异性免疫应答和特异性免疫应答两类，都有可能引起机体保护和病理损伤。变态反应都是特异性免疫应答。 （一）非特异性免疫 非特异性免疫是机体对侵入病原体的一种清除机制。它不牵涉对抗原的识别和二次免疫应答的增强。 1天然屏障包括外部屏障，即皮肤、黏膜及其分泌物，如溶菌酶、气管黏膜上的纤毛等；以及内部屏障，如血－脑屏障和胎盘屏障等。 2.吞噬作用单核－吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞，肝、脾、淋巴结、骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。它们都具有非特异性吞噬功能，可清除机体内的病原体。 3体液因子包括存在于体液中的补体、溶菌酶(lysozyme汃纤连蛋白(fibronectin汃各种细胞因子和细胞激素样肤类物质等。细胞因子主要是由单核－吞噬细胞和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肤类物质。这些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫应答有关的细胞因子有白细胞介素、Q－肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-ex, TNF飞）、丫－干扰素、粒细胞－巨噬细胞集落刺激因子等。 （二）特异性免疫 特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。感染后免疫都是特异性免疫，而且是主动免疫，通过细胞免疫和体液免疫的相互作用而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞介导。 1细胞免疫致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞。对细胞内寄生病原体的清除作用，细胞免疫起重要作用。T细胞还具有调节体液免疫的功能。 2.体液免疫致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生能与相应抗原结合的抗体，即免疫球蛋白。不同的抗原可诱发不同的免疫应答，因而抗体又可分为抗毒素、抗菌性抗体、中和抗体及调理素等，可促进细胞吞噬功能、清除病原体。抗体主要作用千细胞外的微生物。在化学结构上lg可分为5类，即IgG、IgA、IgM、JgD和IgE，各具不同功能。在感染过程中IgM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。lgG随后出现，并持续较长时期。IgA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。IgE则主要作用千入侵的原虫和蠕虫。 （李兰娟） 第二节传染病的发病机制 —、传染病的发生与发展 传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。发病机制中的阶段性与临床表现的阶段性大多数是互相吻合的，但有时并不完全一致，例如，在伤寒第一次菌血症时还未出现症状，第4周体温下降时肠壁溃疡尚未完全愈合。 入侵部位 病原体的入侵部位与发病机制有密切关系，入侵部位适当，病原体才能定植、生长、繁殖及引起病变。如志贺菌和雀乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感染，才能引起病变。 （二）机体内定位 病原体入侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痐；也可在入侵部位繁殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变，如白喉和破伤风；也可进入血液循环，再定位于某一脏器（靶器官）引起该器官的病变，如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎；还可经过一系列的生活史阶段，最后在某脏器中定居，如蠕虫病。各种病原体的机体内定位不同，各种传染病都有其各自的特殊规律性。 （三）排出途径 各种传染病都有其病原体排出途径，是患者、病原携带者和隐性感染者有传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌只通过粪便排出；有些病原体可有多种排出途径，如脊髓灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出；有些病原体则存在于血液中，当虫媒叮咬或输血时才离开人体（如疤原虫）。病原体排出体外的持续时间有长有短，因而，不同传染病组织损伤及功能受损是疾病发生的基础。在传染病中，导致组织损伤的发生方式有下列三种：直接损伤病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（如溶组织内阿米巴滋养体），或通过细胞病变而使细胞溶解（如脊髓灰质炎病毒），或通过诱发炎症过程而引起组织坏死（如鼠疫）。（二）毒素作用有些病原体能分泌毒力很强的外毒素，可选择性损害靶器官（如肉毒杆菌的神经毒素）或引起功能紊乱（如霍乱肠毒素）。革兰阴性杆菌裂解后产生的内毒素则可激活单核－吞噬细胞分泌TNF-a和其他细胞因子，导致发热、休克及弥散性血管内凝血等现象。 （三）免疫机制 许多传染病的发病机制与免疫应答有关。有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体则通过变态反应而导致组织损伤，其中，以III型（免疫复合物）反应（如肾综合征出血热）及W型（细胞介导）反应（如结核病及血吸虫病）最为常见。 三、重要的病理生理变化 发热 发热常见千传染病，但并非传染病所特有。外源性致热原（病原体及其产物、免疫复合物、异性蛋白、大分子化合物或药物等）进入人体后，激活单核－吞噬细胞、内皮细胞和B淋巴细胞等，使后者释放内源性致热原，如白细胞介素－1、TNF、IL-6和干扰素等。内源性致热原通过血液循环刺激体温调节中枢，释放前列腺素E2。后者把恒温点调高，使产热超过散热而引起体温上升。 （二）急性期改变感染、创伤、炎症等过程所引起的一系列急性期机体应答称为急性期改变。它出现千感染发生后几小时至几天。主要的改变如下：1.蛋白代谢肝脏合成一系列急性期蛋白，其中C反应蛋白是急性感染的重要标志。红细胞沉降率加快也是血浆内急性期蛋白浓度增高的结果。由于糖原异生作用加速，能量消耗，肌肉蛋白分解增多，进食减少等均可导致负氮平衡与消瘦。 2.糖代谢葡萄糖生成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降，这与糖原异生作用加速及内分泌影响有关。在新生儿及营养不良的想者，或肝衰竭患者，糖原异生作用也可下降导致血糖下降。 3.水电解质代谢急性感染时，氯化钠因出汗、呕吐或腹泻而丢失，加上抗利尿素分泌增加、尿最减少、水分游留而导致低钠血症，至恢复期才出现利尿。由千钾的摄入减少和排出增加而导致钾的负平衡。吞噬细胞被激活后释出的介质则导致铁和锌由血浆进入单核－吞噬细胞系统，故持续感染可导致贫血。由千铜蓝蛋白分泌增多可导致高铜血症。 4内分泌改变在急性感染早期，随着发热开始，由促肾上腺皮质激素所介导的糖皮质激素和类固醇在血中浓度升高，其中糖皮质激素水平可高达正常的5倍。但在败血症并发肾上腺出血时则可导致糖皮质激素分泌不足或停止。酪固酮分泌增加可导致氯和钠的涨留。中枢神经系统感染引起的抗利尿激素分泌增加可导致水分渚留。在急性感染早期，胰高血糖素和胰岛素的分泌有所增加，血中甲状腺素水平在感染早期因消耗增多而下降，后期随着垂体反应刺激甲状腺素分泌而升高。 （李兰娟） 第一章总论 传染病的流行过程就是传染病在入群中发生、发展和转归的过程。流行过程的发生需要有三个基本条件，包括传染源、传播途径和人群易感性。这三个环节必须同时存在，若切断任何一个环节，流行即告终止。流行过程本身又受自然因素、社会因素和个人行为因素的影响。 —、流行过程的基本条件 （一）传染源传染源是指体内有病原体生存、繁殖并能将病原体排出体外的人和动物。传染源包括下列四个方面：1患者是大多数传染病重要的传染源。不同病期的患者其传染强度可有不同，一般情况下，以发病早期的传染性最大。慢性感染患者可长期排出病原体，可成为长期传染源。2隐性感染者在某些传染病中，如流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎等，隐性感染者在病原体被清除前是重要的传染源。3病原携带者慢性病原携带者无明显临床症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如伤寒、细菌性痢疾等，有重要的流行病学意义。 4.受感染的动物以啃齿动物最为常见，其次是家畜、家禽。这些以动物为传染源传播的疾病，称为动物源性传染病。有些动物本身发病，如鼠疫、狂犬病、布鲁菌病等；有些动物不发病，表现为病原携带状态，如地方性斑疹伤寒、恙虫病、流行性乙型脑炎等。以野生动物为传染源传播的疾病，称为自然疫源型传染病，如鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、森林脑炎等。由于动物传染源受地理、气候等自然因素的影响较大，动物源性传染病常存在于一些特定的地区，并具有严格的季节性。 （二）传播途径病原体离开传染源到达另一个易感者的途径称为传播途径，同一种传染病可以有多种传播途径。1呼吸道传播病原体存在千空气中的飞沫或气溶胶中，易感者吸入时获得感染，如麻疹、白喉、结核病、禽流感和严重急性呼吸综合征等。 2.消化道传播病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染，如伤寒、细菌性痢疾和霍乱等。 3接触传播易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染，如钩端螺旋体病、血吸虫病和钩虫病等。伤口被污染，有可能患破伤风。日常生活的密切接触也有可能获得感染，如麻疹、白喉、流行性感冒等。不洁性接触（包括同性恋、多个性伴侣的异性恋及商业性行为）可传播HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌等。 4.虫媒传播被病原体感染的吸血节肢动物，如按蚊、人乱、鼠圣、白蛉、硬蟀和恙蜡等，于叮咬时把病原体传给易感者，可分别引起疤疾、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、黑热病、莱姆病和恙虫病等。根据节肢动物的生活习性，往往有严格的季节性，有些病例还与感染者的职业及地区相关。 上述途径传播统称为水平传播，母婴传播属于垂直传播。婴儿出生前已从母亲或父亲获得的感染称为先天性感染，如梅毒、弓形虫病。（三）人群易感性对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传播途径时，则很容易发生该传染病流行。某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹、水症、乙型脑炎），经过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。这种现象称为传染病流行的周期性。在普遍推行人工主动免疫的情况下，可把某种传染病的易感者水平始终保持很低，从而阻止其流行周期性的发生。 二、影响流行过程的因素 自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理、气象和生态等，对传染病流行过程的发生和发展都有重要影响。寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖性尤为明显。传染病的地区性和季节性与自然因素有密切关系，如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸虫病地方性流行区，症疾、乙型脑炎的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。自然因素可直接影响病原体在外环境中的生存能力，如钩虫病少见于干旱地区。自然因素也可通过降低机体的非特异性免疫力而促进流行过程的发展，如寒冷可减弱呼吸道抵抗力，炎热可减少胃酸的分泌等。某些自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、恙虫病和钩端螺旋体病等，人类进入这些地区时亦可受感染，称为自然疫源型传染病或人兽共患病。 （二）社会因素 社会因素包括社会制度、经济状况、生活条件和文化水平等，对传染病流行过程有重大影响。新中国成立后，社会制度使人民生活、文化水平不断提高，施行计划免疫，已使许多传染病的发病率明显下降或接近被消灭。由于改革开放、市场化经济政策的实施，在国民经济日益提高的同时，因人口流动、生活方式、饮食习惯的改变和环境污染等，有可能使某些传染病的发病率升高，如结核病、艾滋病、并殖吸虫病和症疾等。这应引起我们的重视。 （三）个人行为因素 人类自身不文明、不科学的行为和生活习惯，也有可能造成传染病的发生与传播，这些行为和习惯往往体现在旅游、打猎、集会、日常生活、豢养宠物等过程中。因此，个人旅游应有的防病准备、公共场合的卫生防范、居家卫生措施、自身健康教育均显示其重要性。 （李兰娟） 第四节传染病的特征—、基本特征 传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列四个基本特征：病原体每种传染病都是由特异性病原体引起的。病原体可以是微生物或寄生虫。近年还证实一种不同于微生物和寄生虫，缺乏核酸结构的具有感染性的变异蛋白质，称为朊粒，是入类几种中枢神经系统退行性疾病一克－雅病、库鲁病及变异性克－雅病即人类疯牛病等的病原。历史上许多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其病原体。随着研究水平的不断提高和深入，对各种传染病病原体的认识也逐渐加深。特定病原体的检出在确定传染病的诊断和流行中有着重大意义。由于新技术的应用，有彸如，／可能发现新的传染病病原体。 第—章总论 （二）传染性 传染性是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如，耳源性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必须隔离。传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。传染病患者有传染性的时期称为传染期。它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离患者的依据之一。 （三）流行病学特征 传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种流行病学特征:1.流行性可分为散发、暴发、流行和大流行。散发是指某传染病在某地的常年发病情况处千常年一般发病率水平，可能是由于人群对某病的免疫水平较高，或某病的隐性感染率较高，或某病不容易传播等。暴发是指在某一局部地区或集体单位中，短期内突然出现许多同一疾病的患者，大多是同一传染源或同一传播途径，如食物中毒、流行性感冒等。当某病发病率显著超过该病常年发病率水平或为散发发病率的数倍时称为流行。当某病在一定时间内迅速传播，波及全国各地，甚至超出国界或洲境时称为大流行或称世界性流行，如2003年的传染性非典型肺炎大流行、2009年的甲型HlNI流感大流行。 2.季节性不少传染病的发病率每年都有一定的季节性升高，主要原因为气温的高低和昆虫媒介的有无。如呼吸道传染病常发生在寒冷的冬、春季节，肠道传染病及虫媒传染病好发千炎热的夏、秋季节。 3地方性有些传染病或寄生虫病由于中间宿主的存在、地理条件、气温条件、人民生活习惯等原因，常局限在一定的地理范围内发生，如恙虫病、疤疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病等。主要以野生动物为传染源的自然疫源性疾病也属千地方性传染病。 4.外来性指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地通过外来人口或物品传入的传染病，如霍乱。 （四）感染后免疫 感染后免疫指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物（如毒素）的特异性免疫。通过血清中特异性抗体的检测可知其是否具有免疫力。感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都属千主动免疫。通过注射或从母体获得抗体的免疫力都属千被动免疫。感染后免疫力的持续时间在不同传染病中有很大差异。有些传染病，如麻疹、脊韵灰质炎和乙型脑炎等，感染后免疫力持续时间较长，甚至保持终生；但有些传染病则感染后免疫力持续时间较短，如流行性感冒、细菌性痢疾和阿米巴病等。在临床上，感染后免疫如果持续时间较短，可出现下列现象：1再感染指同一传染病在痊愈后，经过长短不等间隙再度感染，如感冒、细菌性痢疾。2重复感染指疾病尚在进行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病（如血吸虫病、并殖吸虫病、丝虫病）中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常不产生保护性免疫。 二、临床特点 （一）病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归，通常分为以下四个阶段：1.潜伏期从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，称为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围（最短、最长），并呈常态分布，是检疫工作观察、留验接触者的重要依据。潜伏期相当千病原体在体内定位、繁殖和转移、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程，其长短不一，随病原体的种类、数量、毒力与人体免疫力的强弱而定，短的仅数小时（如细菌性食物中毒），大多数在数天内（如白喉、猩红热、细菌性痢疾等），有的可延至数月（如狂犬病）甚或数年以上（如麻风、艾滋病）。潜伏期的长短通常与病原体的感染址成反比。如果主要由毒素引起病理生理改变，则与毒素产生和播散所需时间有关。如细菌性食物中毒，毒素在食物中已预先存在，则潜伏期可短至数十分钟。狂犬病的潜伏期取决千狂犬病毒进入人体的部位（伤口），离中枢神经系统越近则潜伏期越短。在蠕虫病，由于幼虫的移行，在潜伏期即可出现症状，因此潜伏期的计算应自病原体入侵人体至虫卵或幼虫出现为止这一阶段，通常较细菌性疾病的潜伏期要长得多（大多数在数月以上），如血吸虫病、丝虫病、并殖吸虫病等。潜伏期短的传染病，流行时往往呈暴发。有些传染病在潜伏期末已具传染性。 2.前驱期从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期中的临床表现通常是非特异性的，如头痛、发热、疲乏、食欲下降和肌肉酸痛等，与病原体繁殖产生的毒性物质有关，为许多传染病所共有，一般持续l~3天。前驱期已具有传染性。起病急骤者，可无前驱期。 3症状明显期急性传染病患者度过前驱期后，某些传染病，如麻疹、水疫患者往往转入症状明显期。在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分的表现，如具有特征性的皮疹、黄疽、肝脾肿大和脑膜刺激征等。然而，在某些传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者可随即进入恢复期，临床上称为顿挫型，仅少部分患者进入症状明显期。 4恢复期当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本终止患者的症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间，体内可能还有残余病理改变（如伤寒）或生化改变（如病毒性肝炎），病原体尚未能被完全清除（如霍乱、痢疾），但食欲和体力均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平。 有些传染病患者在病程中可出现再燃或复发。再燃是指当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发是指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。再燃和复发可见千伤寒、症疾和细菌性痢疾等传染病。 有些传染病在恢复期结束后，某些器官的功能长期未能恢复正常，留下后遗症，后遗症多见千以中枢神经系统病变为主的传染病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎等。另一些传染病则由千变态反应，出现免疫性疾病，如猩红热后的急性肾小球肾炎。 （二）常见的症状与体征 1.发热大多数传染病都可引起发热，如流行性感冒、恙虫病、结核病和症疾等。 发热程度：临床上可在口腔舌下、腋下或直肠探测体温。其中，口腔和直肠需探测3分钟，腋下需探测10分钟。以口腔温度为标准，发热的程度可分为：CD低热：体温为37.5-38宅；＠中度发热：体温为38~39t;＠高热：体温为＞39~41t;＠超高热：体温41°C以上。 传染病的发热过程：可分为以下三个阶段。 l)体温上升期：是指患者在病程中体温上升的时期。若体溫逐渐升高，患者可出现畏寒，可见于伤寒、细菌性痢疾等；若体温急剧上升并超过39°C，则常伴寒战，可见于症疾、登革热等。 热型及其意义：热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。较常见的有以下五种热型：l)稽留热：体温升高超过39陀且24小时内相差不超过1°C，可见于伤寒、斑疹伤寒等的极期。 2.发疹许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。发疹时可出现皮疹，分为外疹和内疹。 皮疹的形态可分为四大类： 3毒血症状病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状，如疲乏，全身不适，厌食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识障碍、澹妄、脑膜刺激征、中毒性脑病、呼吸衰竭及休克等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为肝、肾功能的改变。 4单核吞噬细胞系统反应在病原体及其代谢产物的作用下，单核－吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝、脾和淋巴结肿大。 （三）临床类型 根据传染病临床过程的长短可分为急性(acute汃亚急性和慢性型；按病情轻重可分为轻型、典型(typical form，也称中型或普通型）、重型和暴发型。 （李兰娟） 第五节传染病的诊断 早期明确传染病的诊断有利于患者的隔离和治疗。传染病的诊断要综合分析下列三个方面的全面而准确的临床资料来源千详尽的病史询间和细致的体格检查。发病的诱因和起病的方式对传染病的诊断有重要参考价值，必须加以注意。热型及伴随症状，如腹泻、头痛和黄疽等都要从鉴别诊断的角度来加以描述。进行体格检查时不要忽略有重要诊断意义的体征，如麻疹的口腔黏膜斑，百日咳的痉挛性咳嗽，白喉的假膜，伤寒的玫瑰疹，脊简灰质炎的肢体弛缓性瘫痪，霍乱的无痛性腹泻、米泪水样粪便，破伤风的严重肌强直、张口困难、牙关紧闭、角弓反张和苦笑面容等。 二、流行病学资料 流行病学资料在传染病的诊断中占重要地位。包括：心传染病的地区分布：有些传染病局限在一定的地区范围，如黑热病、血吸虫病，有些传染病可由一些特定的动物为传染源和传播媒介，在一定条件下才传给人或家畜；＠传染病的时间分布：不少传染病的发生有较强的季节性和周期性，如流行性乙型脑炎好发于夏、秋季；＠传染病的人群分布：许多传染病的发生与年龄、性别、职业有密切关系，如百日咳和猩红热多发千l~5岁儿童，林业工人易被婢叮咬而感染虫媒传播传染病（如森林脑炎、莱姆病等）。此外，了解传染病的接触史、预防接种史，也有助千建立诊断。 三、实验室及其他检查资料 实验室检查对传染病的诊断具有特殊的意义，因为病原体的检出或被分离培养可直接确定诊断，而免疫学检查亦可提供重要根据。对许多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断也有很大帮助。 —般实验室检查 血液常规检查中以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见千化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显甚至减少，例如布鲁菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等，但肾综合征出血热、流行性乙型脑炎患者的白细胞总数往往增加。原虫感染时患者的白细胞总数也常减少，如疤疾、黑热病等。中性粒细胞百分率常随白细胞总数的增减而增减，但在某些传染病中却有所不同，如肾综合征出血热患者在白细胞总数增加的同时，可见中性粒细胞百分率的减少而淋巴细胞百分率增加，并有异型淋巴细胞出现。如发现中性粒细胞百分率增加甚至出现幼稚细胞而白细胞总数不高，常提示严重感染。传染性单核细胞增多症患者的淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞出现。蠕虫感染患者的嗜酸性粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫和并殖吸虫感染等。嗜酸性粒细胞减少则常见千伤寒、流行性脑脊韵膜炎等患者。 尿常规检查有助千钩端螺旋体病和肾综合征出血热的诊断，患者尿内常有蛋白、白细胞、红细胞，肾综合征出血热患者的尿内有时还可见到膜状物。粪便常规检查有助于肠道细菌与原虫感染的诊断，如黏液脓血便常出现在细菌性痢疾患者，果浆样便可见于肠阿米巴病患者。 血液生化检查有助千病毒性肝炎、肾综合征出血热等的诊断。（二）病原学检查根据病原体的大小和在体内的分布可做相应的检查。1.直接检查病原体许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或骨髓涂片中检出症原虫、利什曼原虫、微丝蚴及回归热螺旋体等；从粪便涂片中检出各种寄生虫卵及阿米巴原虫等；从脑脊液离心沉淀的墨汁涂片中检出新型隐球菌等。可用肉眼观察粪便中的绛虫节片和从粪便孵出的血吸虫毛蚴等。病毒性传染病难以直接检出病原体，但在皮肤病灶中检到多核巨细胞及核内包涵体时，可作为水煜带状疤疹病毒感染的辅助诊断。 2分离培养病原体细菌、螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒沙门菌、志贺菌、霍乱弧菌、钩端螺旋体和新型隐球菌等。立克次体则需经动物接种或细胞培养才能分离出来，如斑疹伤寒、恙虫病等。病毒分离一般需用细胞培养，如登革热、脊髓灰质炎等。用以分离病原体的检材可采用血液、尿、粪、脑脊液、痰、骨髓和皮疹吸出液等。标本的采集应注意无菌操作，尽屈于病程的早期阶段及抗病原体药物应用之前进行，尽可能采集病变部位明显的材料，例如细菌性痢疾患者取其有脓血或黏液的粪便，肺结核患者取其干酪样疲液等。怀疑败血症时，应在体温上升过程中有明显畏寒、寒战时采血，以提高阳性检出率。疤原虫的最佳检测时间应在体溫的高峰期或稍后一点时间。与此同时，应注意标本的正确保存与运送，标本采集后要尽快送检，多数可以冷藏运送，要在标本送检单上注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。 3.检测特异性抗原病原体特异性抗原的检测可较快地提供病原体存在的证据，特别是在病原体分离培养不成功或病原体难以检测的情况下帮助诊断，如乙型肝炎病毒抗原的检出即可提供明确诊断依据，其诊断意义往往较抗体检测更为可靠。常用于检测血清或体液中特异性抗原的免疫学检查方法有凝集试验、酶联免疫吸附试验、酶免疫测定、荧光抗体技术、放射免疫测定和流式细胞检测等。 4.检测特异性核酸可用分子生物学检测方法，如用放射性核素或生物素标记的探针做DNA印迹法或RNA印迹法，或用聚合酶链反应或反转录－聚合酶链反应检测病原体的核酸。必要时还可做原位聚合酶链反应和基因芯片技术等检查。 （三）特异性抗体检测 特异性抗体检测又称血清学检查。在传染病早期，特异性抗体在血清中往往尚未出现或滴度很低，而在恢复期或病程后期则抗体滴度有显著升高，故在急性期及恢复期双份血清检测其抗体由阴性转为阳性或滴度升高4倍以上时有重要诊断意义。特异性lgM型抗体的检出有助于现存或近期感染的诊断，特异性IgG型抗体的检出还可以评价个人及群体的免疫状态。特异性抗体检测方法很多，其中酶标记技术具有特异性强、灵敏度高、操作简便、重复性好等优点，因此最为常用。蛋臼印迹法的特异性和灵敏度都较高，较常用于艾滋病的确定性诊断。 （四）其他检查 其他检查包括支气管镜检查、胃镜检查和结肠镜检查等内镜检查，超声检查、磁共振成像、计算机断层扫描和数字减影血管造影等影像学检查，以及活体组织检查等。赏试验检测血清内毒素有助千革兰阴性菌感染的诊断。近年来，各种系统生物学技术包括基因组学含表观遗传学(epigenomics汃转录组学、蛋白质组学、代谢组学、生物芯片技术、生物信息学技术，以及一些新发展的成像技术和手段已开始应用于传染病的研究工作，并使病原体检测进一步向高通址、自动化、标准化的方向发展。 （李兰娟） 第六节传染病的治疗—、治疗原则 治疗传染病的目的不仅在于促进患者康复，而且还在于控制传染源，防止进一步传播。要坚持综合治疗的原则，即治疗与护理、隔离与消毒并重，一般治疗、对症治疗与病原治疗并重的原则。 14第一章总论 二、治疗方法 （－）一般治疗及支持治疗 1.一般治疗隔离和消毒：按其所患传染病的传播途径和病原体的排出方式及时间，隔离可分为空气隔离（黄色标志）、飞沫隔离（粉色标志）、接触隔离（蓝色标志）等，并应随时做好消毒工作。 护理：保持病室安静清洁，空气流通，光线充沛（破伤风、狂犬病患者除外），温度适宜，使患者保持良好的休息状态。对休克、出血、昏迷、窒息、呼吸衰竭、循环障碍等患者有专项特殊护理。舒适的环境、良好的护理对提高患者的抗病能力，确保各项诊断与治疗措施的正确执行都有非常重要的意义。 心理治疗：医护人员良好的服务态度、工作作风、对患者的关心和鼓励等是心理治疗的重要组成部分，心理治疗有助千提高患者战胜疾病的信心。 2.支持治疗饮食保证一定的热量供应，根据不同的病情给予流质、半流质软食等，并补充各种维生素。对进食困难的患者，通过喂食、鼻饲或静脉补给必要的营养品。补充液体及盐类：适量补充液体及盐类对有发热、吐泻症状的患者甚为重要，可维持患者水、电解质和酸碱平衡。给氧：危重者如有循环衰竭或呼吸困难出现发组时，应及时给氧。这些措施对剌节患者机体的防御和免疫功能起着重要的作用。（二）病原或特异性免疫治疗病原治疗亦称特异性治疗，是针对病原体的治疗措施，具有抑杀病原体的作用，达到根治和控制传染源的目的。常用药物有抗生素、化学治疗制剂和血清免疫制剂等。 1.抗菌治疗针对细菌和真菌的药物主要为抗生素及化学制剂。应及早确立病原学诊断，熟悉选用药物的适应证、抗菌活性、药动学特点和不良反应，再结合患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。各种抗微生物药物的应用指征和方法可参阅第十章第四节“抗菌药物及抗真菌药物的临床应用＂。危重感染患者采用降阶梯治疗，起始采用经验性广谱治疗，防止患者病情恶化，获得可靠的细菌培养和药敏结果后，如果病情得到初步控制，及时换用有针对性的相对窄谱的抗菌药物，以减少耐药菌的发生，并优化治疗成本。某些抗生素特别是青霉素有可能引起过敏反应，在使用前应详细询问药物过敏史并做好皮肤敏感试验。 2.抗病毒治疗目前有效的抗病毒药物尚不多，按病毒类型可分为三类：3.抗寄生虫治疗原虫及蠕虫感染的病原治疗常用化学制剂，如甲硝嗤、P比嗤酮和伯氨嗤等。氯嗤是控制疤疾发作的传统药物，自从发现抗氯嗤恶性症原虫以来，青嵩素类药物受到广泛关注。阿苯达嗤、甲苯达嗤是目前治疗肠道线虫病的有效药物。乙胺嗓及吠喃瞪酮用千治疗丝虫病。咄嗤酮是最主要的抗吸虫药物，对血吸虫病有特效。 第一章总论 4免疫治疗特异性免疫治疗也是传染病治疗的一个重要方面，因为感染的发生是病原体和人体相互作用的结果，这在缺少病原治疗手段的时候尤为重要。抗毒素用千治疗白喉、破伤风、肉毒中毒等外毒素引起的疾病，治疗前需做皮肤试验，因其属于动物血清制剂，容易引起过敏反应，对抗毒素过敏者必要时可用小剂量逐渐递增的脱敏方法。干扰素等免疫调节剂可调节宿主免疫功能，用于乙型肝炎、丙型肝炎的治疗。胸腺素作为免疫增强剂也在临床使用。免疫球蛋白作为一种被动免疫制剂，通常用于严重病毒或细菌感染的治疗。 （三）对症治疗 对症治疗主要针对传染病症状明显期出现的复杂的病理生理异常，不但有减轻患者痛苦的作用，而且可通过调节患者各系统的功能，达到减少机体消耗、保护重要器官、使损伤降至最低的目的。例如，在高热时采取的各种降温措施，颅内压升高时采取的脱水疗法，抽搞时采取的镇静措施，昏迷时采取的恢复苏醒措施，心力衰竭时采取的强心措施，休克时采取的改善微循环措施，严重毒血症时采用肾上腺糖皮质激素疗法等，能使患者度过危险期，促进康复。 （四）康复治疗 某些传染病，如脊髓灰质炎、脑炎和脑膜炎等可引起某些后遗症，需要采取针炎治疗理疗高压氧等康复治疗措施，以促进机体恢复。 （五）中医治疗中医治疗对调节患者各系统的功能起着相当重要的作用。某些中药，如黄连、大蒜、鱼腥草、板蓝根和山豆根等还有一定的抗微生物作用。（李兰娟） 传染病的预防也是传染病工作者的一项重要任务。作为传染源的传染病患者总是由临床工作者首先发现，因而及时报告和隔离患者就成为临床工作者不可推卸的责任。同时，应当针对构成传染病流行过程的三个基本环节采取综合性措施，并且根据各种传染病的特点，针对传播的主导环节，采取适当的措施，防止传染病继续传播。应将经常性的预防措施和在传染病发生后所采取的预防措施相结合，也就是平战结合的原则。 一、管理传染源 早期发现传染源才能及时进行管理，这对感染者个体及未感染的群体均很重要。 传染病报告制度是早期发现、控制传染病的重要措施，可使防疫部门及时掌握疫情，采取必要的流行病学调查和防疫措施。根据《中华入民共和国传染病防治法》以及《突发公共卫生应急事件与传染病监测信息报告》，将39种法定传染病依据其传播方式、速度及对人类危害程度的不同，分为甲类、乙类和丙类，实行分类管理。 甲类包括：CD鼠疫；＠霍乱。为强制管理的烈性传染病，要求发现后2小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。 乙类包括：传染性非典型肺炎（严重急性呼吸综合征）、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、肾综合征出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疤疾，2013年11月增加了人感染H7N9禽流感。为严格管理的传染病，要求诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统上报。 丙类包括：流行性感冒（含甲型HlNl流感）、流行性腮腺炎、风疫急性出血性结膜炎、麻风病、流＼On.4戊i行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、棘球蚴病、丝虫病、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病，2008年5月增加了手足口病，2014年1月将甲型H INl流感由乙类调整到丙类（并入流行性感冒）。为监测管理传染病，采取乙类传染病的报告、控制措施。 值得注意的是在乙类传染病中，传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎必须采取甲类传染病的报告、控制措施。对传染病的接触者，应根据该种疾病的潜伏期，分别按具体情况采取检疫措施，密切观察，并适当做药物预防或预防接种。应尽可能地在入群中检出病原携带者，进行治疗、教育、调整工作岗位和随访观察。特别是对食品制作供销人员、炊事员、保育员，应做定期带菌检查，及时发现，及时治疗及调换工作。对被传染病病原体污染的场所、物品及医疗废弃物，必须按照法律法规相关规定，实施消毒和无害化处理。对动物传染源，如属有经济价值的家禽、家畜，应尽可能加以治疗，必要时宰杀后加以消毒处理；如屈无经济价值的野生动物则予以捕杀。 二、切断传播途径 对千各种传染病，尤其是消化道传染病、虫媒传染病和寄生虫病，切断传播途径通常是起主导作用的预防措施。其主要措施包括隔离和消毒。隔离隔离是指将患者或病原携带者妥善地安排在指定的隔离单位，暂时与入群隔离，积极进行治疗、护理，并对具有传染性的分泌物、排泄物、用具等进行必要的消毒处理，防止病原体向外扩散的医疗措施。要特别重视医院内的标准预防。隔离的种类有以下几种：1严密隔离对传染性强、病死率高的传染病，如霍乱、鼠疫、狂犬病等，应住单人房，严密隔离。2.呼吸道隔离对由患者的飞沫和坋咽分泌物经呼吸道传播的疾病，如传染性非典型肺炎、流感、流脑、麻疹、白喉、百日咳、肺结核等，应作呼吸道隔离。 3.消化道隔离对由患者的排泄物直接或间接污染食物、食具而传播的传染病，如伤寒、菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、阿米巴病等，最好能在一个病房中只收治一个病种，否则应特别注意加强床边隔离。 4血液－体液隔离对于直接或间接接触感染的血及体液而发生的传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、钩端螺旋体病等，在一个病房中只住由同种病原体感染的患者。5接触隔离对病原体经体表或感染部位排出，他入直接或间接与破损皮肤或黏膜接触感染引起的传染病，如破伤风、炭疽、梅毒、淋病和皮肤的真菌感染等，应作接触隔离。6昆虫隔离对以昆虫作为媒介传播的传染病，如乙脑、症疾、斑疹伤寒、回归热、丝虫病等，应作昆虫隔离。病室应有纱窗、纱门，做到防蚊、防蝇、防蜡、防乱和防蛋等。 7.保护性隔离对抵抗力特别低的易感者，如长期大量应用免疫抑制剂者、严重烧伤患者、早产婴儿和器官移植患者等，应作保护性隔离。在诊断、治疗和护理工作中，尤其应注意避免医源性感染。详情参阅附表1-2“常见法定传染病的潜伏期、隔离期、检疫期”。 （二）消毒 消毒是切断传播途径的重要措施。狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。广义的消毒则包括消灭传播媒介在内。消毒有疫源地消霸（包括随时消毒与终末消毒）及预防性消毒两大类。消毒方法包括物理消毒法和化学消毒法等，可根据不同的传染病选择采用。 开展爱国卫生运动搞好环境卫生是预防传染病的重要措施。 三、保护易感人群 第一章总论 营养、锻炼身体和提高生活水平等，可提高机体的非特异性免疫力。在传染病流行期间，应保护好易感人群，避免与患者接触。对有职业性感染可能的高危入群，及时给予预防性措施，一旦发生职业性接触，立即进行有效的预防接种或服药。 特异性保护易感人群的措施是指采取有重点有计划的预防接种，提高人群的特异性免疫水平。人工自动免疫是有计划地对易感者进行疫苗、菌苗、类毒素的接种，使人体在1~4周内主动产生免疫力，维持数月至数年，免疫次数l~3次，主要用于预防传染病。动物实验证明加入适量的佐剂，如氢氧化铝，可提高蛋白疫苗、DNA疫苗的免疫效果。人工被动免疫采用的是含特异性抗体的免疫血清，包括抗毒血清、入类免疫球蛋白等，给入体注射后免疫立即出现，但持续时间仅2~3周，免疫次数多为1次，主要用于治疗某些外毒素引起的疾病，或与某些传染病患者接触后的应急措施。预防接种对传染病的控制和消灭起着关键性作用。人类由千普遍接种牛疮苗，现已在全球范围内消灭了曾对人类危害很大的天花。由于我国在儿童中坚持实行计划免疫，全面推广服食脊髓灰质炎疫苗，目前我国已基本消灭脊髓灰质炎。2016年发布的国家免疫规划疫苗儿童免疫程序，更新了新生儿和儿童需要接种的疫苗种类和接种顺序。各种传染病的预防接种方法请参阅附录二“预防接种“。 （李兰娟） 第八节新发感染病概述 一、即 , 吉 f 在人类的历史长河中，感染病不仅威胁着人类的健康和生命，而且深刻并全面影响着入类文明的进程，甚至改写过入类历史。20世纪中期，由于抗菌药物的发展、疫苗的研制成功、社会文明的推进和物质生活水平的提高，多数感染病的发病率较前明显下降，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。当时一些医学专家和卫生行政官员曾信心十足地认为＂医学领域中感染病的问题已初步解决了，今后人类与疾病斗争的重点应该转移至位居死因前列的非传染性慢性病方面＂。然而，随着时间的推移，感染病的控制并不像这些专家和官员所预期的“初步解决＂。严重急性呼吸综合征、艾滋病挨博拉出血热、新变异型克雅病、人感染高致病性禽流感等新发现的感染病层出不穷，登革热、结核病、症疾等老感染病再度肆虐。人们逐渐认识到，感染病仍然是一个重要的公共卫生问题。因此，20世纪90年代学术界提出“emerging infectious小seases＂，即“新发感染病”的概念。值得注意的是，起初我国学者将“EID“翻译为“新发传染病”，此后随着入们对感染性疾病认识的不断提升，以及考虑到对传染病和感染病两者含义存在的差别及对英文原意的遵从，“新发传染病”逐渐演变为“新发感染病”。 二、基本概念和组成 新发感染病的概念最早于1992年由美国国家科学院医学研究所提出，当时给出的定义是“新的、刚出现的或呈现抗药性的感染病，其在人群中的发生在过去20年中不断增加或者有迹象表明在将来其发病有增加的可能性”。此后该概念不断修订和更新，美国疾病控制与预防中心将新发感染病定义为过去20年发病率有上升的感染病或其发病率在不远的将来可能会增加的感染病。这类疾病不受国界限制，包括以下几种情况：现有的病原体进化或者改变所致的感染病；现有的感染病扩展到了新的地区或者人群，由于生态环境改变出现的新的以前未知的感染病；因对已知的抗菌药物耐药或者突破现有的公共卫生防控体系再度流行的老感染病。目前广为接受定义的是世界卫生组织在2003年所提出的，即新发感染病是指由新种或新型病原微生物引起的感染病，以及近年来导致地区性或国际性公共卫生问题的感染病。总结而言，新发感染病主要含了两大类疾病，即新发现的感染病和再发感染病，有人将两者合称为新发和再发感染病，但目前多数学者习惯上用新发感染病指代两者。 而新发感染病定义所指的“近年来”，一般认为是指从20世纪70年代以来。 新发现的感染病 新发现的感染病是指造成地区性或国际性公共卫生问题的新识别的和以往未知的感染病。新发现的感染病主要包括以下几种类型：某些疾病过去可能确实不存在，由千病原体发生的适应性变异和进化得以感染人类所致的新疾病，包括病原体来自动物的感染病，如艾滋病、SARS、人禽流感、西尼罗脑炎等；某些疾病早已存在，既往未被认为是感染病，但近年来发现该病的病原体并证实这些疾病为感染性疾病，如T细胞白血病、消化性溃疡；某些疾病过去已经存在，既往病因不清楚，但近年来发现该病的病原体并将其定性为感染病，如丙型或戊型病毒性肝炎等。由于部分新发感染病已得到控制，不再大规模流行，表1-1中列出了目前全球流行的主要新发现的感染病。目前在我国流行的主要新发现的感染病有：幽门螺杆菌感染、甲型HlNl流感、人禽流感(H5Nl、H7N9等）、获得性免疫缺陷综合征、甲型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、发热伴血小板减少综合征等。 表1-1当前全球流行的主要新发现的感染病 病原体疾病 病毒甲型肝炎病毒甲型病毒性肝炎埃博拉病毒埃博拉出血热汉坦病毒肾综合征出血热丁型肝炎病毒丁型病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺陷综合征戊型肝炎病毒戊型病毒性肝炎丙型肝炎病毒丙型病毒性肝炎禽流感病毒HSN!人禽流感尼帕病毒脑炎、脑膜炎SARS冠状病毒严重急性呼吸综合征甲型HIN!流感病毒甲型HIN1流感Lujo病毒Lu」o病毒感染新布尼亚病毒发热伴血小板减少综合征中东呼吸综合征冠状病毒中东呼吸综合征禽流感病哥H7N9人禽流感细菌嗜肺军团菌军团病大肠埃希菌0157:H7出血性肠炎、溶血尿毒综合征幽门螺杆菌急慢性胃炎、消化性溃疡0139霍乱弧菌霍乱螺旋体伯氏疏螺旋体莱姆病无形体嗜吞噬细胞无形体入粒细胞无形体病朊粒朊粒朊粒病再发感染病是指那些早就为入们所知，并已得到良好控制，发病率已降到极低水平，但现在又重新流行再度威胁人类健康的感染病，如结核病、症疾、狂犬病、梅毒等（表1-2)。目前在我国流行的主要再发感染病有手足口病、结核病、登革热、梅毒、淋病、布鲁菌病、耶氏肺袍子菌病、各种真菌病、抗生素相关性腹泻等。 第—章总论 病原体疾病 病毒肠道病毒（柯萨奇A组16型、肠道病毒71型(EV7]等）手足口病麻疹病郡麻疹登革热病毒登革热寨卡病毒寨卡病毒病黄热病毒黄热病马尔堡病毒马尔堡出血热脊恼灰质炎病毒脊简灰质炎流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎细菌结核分枝杆菌结核病布鲁菌布鲁菌病淋病奈瑟菌淋病艰难梭菌抗生素相关性腹泻霍乱弧菌霍乱真菌假丝酵母菌念珠菌病隐球菌隐球菌病曲霉菌曲霉菌病耶氏肺袍子菌耶氏肺抱子菌肺炎螺旋体梅毒螺旋体(Trepo,砌ma Pallidu动梅毒寄生虫疤原虫疤疾血吸虫血吸虫病细粒棘球绕虫棘球蚴病（三）特殊的新发感染病－多重耐药菌感染多重耐药菌是指具有多重耐药性的细菌，较为明确的定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，广义的多重耐药菌也包括广泛耐药细菌和全耐药细菌。多重耐药菌具有双重特性，一方面，常见的多重耐药菌是常规的老的病原体，但近年来导致地区性或国际性公共卫生问题，符合再发老感染病病原体的特点；另一方面，多重耐药菌的产生源千基因突变、获得耐药质粒等遗传特性的改变，符合新发现的感染病病原体的特点，包括美国CDC在内的许多国际医学组织和权威学术期刊均已将多重耐药菌感染纳入新发感染病的范畴(Emerging and re-emerging infectious diseases, especially those caused by drug-resistant bacteria, are a major problem worldwide. Proc Natl Acad Sci U S A,2008,105:13271332)。为应对日益严峻的细菌对抗菌药物的耐药形势，美国疾控中心2013年9月16日发布《美国2013年抗生素耐药性威胁》的报告，首次对耐药细菌分出威胁等级，对18种对抗生素有耐药性的细菌进行了评估，根据健康影响、经济影响、感染率、预计10年后感染率、传播难易度、尚存的有效抗生菜预防难易度这7个方面的因素，将它们分为＂紧急”“严重”和＂值得关注“3个级别。被列入最高的＂紧急“威胁级别的耐药细菌有3种，分别是艰难梭菌、耐碳青霉烯类肠杆菌和淋病奈瑟菌。2017年2月25日世界卫生组织发布了12种重要的耐药细菌名单，并根据这些细菌对新型抗菌药物需要的紧急程度将其分为以下三类，见表1-3。 多重耐药菌的产生是被人类强化的自然现象。细菌的生命周期短，发育迅速，容易通过突变产生新的耐药基因，且不同细菌之间可通过质粒传递耐药基因。抗菌药物和杀虫剂的滥用，在饲养业中使用过多抗菌药物等行为，使得在抗菌药物的选择压力之下，细菌耐药性得以不断积累，耐药谱越来越广。不同千其他新发感染病具有一定的流行时间和地域，多重耐药菌感染是一种世界范刚内持续存在的、且很可能继续加重的新发感染病。多重耐药菌可导致社区感染及医院感染，但以医院感染更为常见，常见危险因素有住院时间长、多次住院、前期抗菌药物暴露史、机械通气等侵袭性操作、免疫缺陷或者使用免疫抑制剂、年龄大、既往有多重耐药菌携带或感染病史。多重耐药菌感染不仅明显增加患者痛苦和病死率，同时还造成严重经济损失，影响医疗质量和患者安全。 紧急程度耐药菌优先1级（危急）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌耐三代头袍菌素肠杆菌优先2级（严重）耐万古霉素屎肠球菌耐万古霉素／甲氧西林金黄色葡萄球菌耐克拉霉素幽门螺杆菌耐瓬哇诺酮类弯曲菌、沙门菌、淋病奈瑟菌耐三代头抱淋病奈瑟菌优先3级（中等）耐青霉素肺炎链球菌耐氨苯西林流感嗜血杆菌耐氮嗤诺酮类志贺菌如何减缓多重耐药菌的产生，阻断多重耐药菌传播，已经引起医学界、政府、社会的高度关注。2011年世界卫生日，WHO提出了＂抵御耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”的主题，旨在提高公众对防范细菌耐药的认识和应对细菌耐药给人类健康带来的威胁。2012年，原国家卫生部颁布并实施了《抗菌药物临床应用管理办法》，2016年原国家卫计委等14个部门联合发布了《遏制细菌耐药国家行动计划。 疾病类型疾病举例 病寄性疾病B病毒感染、埃博拉出血热、马尔堡出血热、汉坦病毒疾病、淋巴性脉络丛脑膜炎病毒感染、灵长类鹰病毒病、麻疹、鸡新城疫、猿猴免疫缺陷病、狂犬病、流感、流行性乙型脑炎、病群性肝炎、肾综合征出血热、口蹄疫、尼帕病毒脑炎、SARS衣原体／立克次体病鹦鹉热、Q热、猫抓病、恙虫病细菌性疾病结核病、鼠咬热、鼠疫、布鲁菌病、沙门菌病、志贺菌病、肠炎耶尔森菌病、猪链球菌病、炭疽、空肠弯曲菌肠炎、类鼻疽螺旋体疾病钩端螺旋体病、莱姆病寄生虫病弓形虫病、梨形虫病、隐抱子虫病、阿米巴原虫病、大肠纤毛虫病、血吸虫病、旋毛虫病、兔热病、痰虫病、棘球蚴病、旋毛虫病、肉抱子虫病3人群对新发感染病缺乏免疫力，普追易感，因此其传播速度快，流行范围广SARS、人禽流感及甲型Hl Nl流感均在较短时间内形成了全球大流行。2014年2月埃博拉出血热疫情首先在几内亚暴发，此后迅速传播至利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚、塞内加尔、马里等国，截至2016年3月共导致28616入患病，11310入死亡，引起了全球的广泛关注。 4.传播途径多样，传染性较强，给防治带来极大难度如SARS传染性极强，可通过飞沫或近距离接触传播。2003年英国发现了因输血感染新变异型克－雅病的病例，打破了人们认为克－雅病仅经食物传播的认识。 5新发感染病的发生、流行深刻地受到了社会因素、人类行为的影响乱采滥伐森林会迫使野生动物离开生存领地，将病原体直接或间接带到人类社会。1999年马来西亚尼帕脑炎暴发就是由带有尼帕病毒的狐蝠将病毒传染给猪，猪又传给人引起的。 6不确定性由于无法预测会在何时何地发生何种新发感染病，且对新发感染病的病原体、发病机制、临床表现与传播规律认识不足，而且缺乏基线资料评估，因此在对其早期发现、诊断、治疗以及蔓延范围、发展速度、趋势和结局等方面的预测均存在一定程度的不确定性。 四、流行因素 新发感染病发生的生物学因素 遗传和变异是生物体的基本特征之一，病原体可以出现自发的基因突变，或在外界环境的作用下，基因发生改变。此外，原核生物还可以通过接合、转化、转导等途径获得外源性基因。这些均可使原来的病原体出现新的毒力基因或耐药基因，或改头换面成为一种新的病原体，或其感染的宿主改变（如禽流感病毒从感染禽类到感染人类），引起人类疾病。如1992年印度和孟加拉国发生的霍乱暴发流行，研究发现新型毒株0139群霍乱弧菌为病原体，它可能为01群霍乱弧菌O基因突变，或是非01群霍乱弧菌获得毒力而来。人免疫缺陷病毒与猿猴免疫缺陷病毒具有很高的同源性，目前学术界认为HIV可能来源于SIV。病原体的变异是其适应性生存表现，在相关药物的选择性压力下耐药株、变异株不断涌现，其耐药性不断增强，甚至出现对现有药物全部耐药的超级病原体。 （二）新发感染病发生的自然因素 1气候改变有资料表明，20世纪全球平均气温比19世纪上升了0.7°C；北半球中、高纬度地区降水址增加了5%～10%，热带、亚热带地区降水批却减少了3%。由于气候变化，媒介昆虫及宿主动物栖息环境及迁徙方式随之发生改变，原本以热带或者低海拔地区为主要流行区的感染病会随着气温的升高而向温带或者高海拔地区扩散。如由于温度的限制，伊蚊历来生活在海拔1000米高度以下地区，可由于气候变暖，在哥斯达黎加海拔1350米和哥伦比亚海拔2200米的高度上均已发现伊蚊的活动。此外，由于全球变暖，气温维持在高值的时间延长，因此部分感染病流行的时间延长。 2生态环境的破坏联合国环境规划署的报告曾指出，由于经济开发、开垦荒地、砍伐森林等人类活动，生态环境被破坏，人类与动物接触机会增加，从而导致新的感染病出现。如美国东北部荒芜农田植树后，出现莱姆病。 3.自然灾害自然灾害可造成生态环境的破坏，使人类生产、生活环境质量恶化，卫生设施破坏，人体处千应激状态、免疫功能紊乱，形成感染病易于发生和流行的条件。2003年10月墨西哥由千连续遭受腿风、热带风暴和暴雨的袭击，其后该地区的病毒性结膜炎和登革热发病率明显上升。 需要指出的是新发感染病发生的自然因素中也存在人类活动的社会因素参与，如全球气候变暖与入类的生产生活所排放的二氧化碳密切相关，生态环境破坏也是入类活动的结果。 （三）新发感染病发生社会因素 1城市化城市化导致人口居住过度集中，尤其在发展中国家，大量的乡村人口涌向城市，并在城乡之间反复流动，大大促进了感染病的流行和传播。城市化的另一特点是外来入口的大量涌入形成的＂贫民区”，这些区域卫生条件较差，是老鼠、蚊蝇孽生地，成为城市中感染病暴发的温床。 2环境污染环境污染使得人类的生产生活环境恶化，损伤人体的免疫系统和各其他各脏器叩Qi}的功能，并有利于某些病原体及其媒介生物大量生长和繁殖，使得人类发生感染病概率增大。例如饮用水源的污染是导致粪－口传播传染病暴发流行的主要因素。据WHO估计2017年全球现有近20亿人仍在使用受到粪便污染的饮用水源，并因此面临感染霍乱、痢疾和伤寒等疾病风险。 3人类生活方式的改变人类生活方式的改变或入类的一些特殊风俗习惯、行为方式，增加了人类与某些病原体接触可能性，导致了新发感染病的流行。如：饲养宠物、滥捕滥吃野生动物等行为，为动物病原感染人类提供了直接的机会。越来越多、越复杂的加工食品、家用电器为感染病流行提供了更多的新载体，如空调的使用可造成嗜肺军团菌的传播，冰箱是李斯特菌繁殖的良好基地等。同性恋异性性开放是导致艾滋病广泛流行的主要原因之一。埃博拉出血热的流行与非洲当地居民食用或接触被感染的果蝠等动物有关。 4.国际旅行与贸易全球化随着全球化的发展，国际旅行和贸易急剧发展，旅游人数迅猛增加，感染病也随之“周游列国”。2003年席卷全球的SARS最初仅仅在中国广州、香港等地局部流行，最后疫情扩大到全国24个省、市、自治区以及加拿大、新加坡、中国台湾、越南等多个国家和地区，一度引起全球恐慌。近年来我国确诊的寨卡病毒病患者、锥虫病患者全部为输入性病例，患者均为从国外旅行或务工的归国入员。 5战争战争是感染病的催化剂，直到20世纪，在历次战争中死于瘟疫的士兵几乎都比死千敌手的士兵更多。在很多时候，军队是被病菌而非敌人打败的。20世纪50年代以来撒哈拉以南的非洲多国战乱不断，卫生设施和卫生行政组织架构严重破坏，缺乏基本的医疗卫生服务，成为埃博拉出血热、艾滋病等多种新发感染病的发源地。 6生物武器生物武器是以生物战剂杀伤有生力量和破坏植物生长的各种武器、器材的总称。与常规武器、核武器、化学武器相比，生物武器具有成本低、使用简便、杀伤面广等特点，容易引起公众的恐慌，影响社会稳定，危害极大，历来为国际社会所禁用。目前作为国家行为的生物武器使用可能性相对较低，然而近年来生物恐怖主义的出现值得关注和警惕。依据生物武器的致病能力和致死能力、稳定性是否易于大规模生产及运输、人与入之间的传染性、产生公众恐惧和文明摧毁的可能性以及公共卫生系统的应对能力等，将其分为A、B、C类。A类的特点是传染性强，杀伤力大；B类传染性及致病力均相对弱于A类；C类则主要指新发病原体，目前虽缺乏大规模生产的条件，但因其有较强的潜在致病性和致死性，且公众对其缺乏足够的认识，故威胁较大（表1-5)。 7.医源性因素医学科学技术进步带来的一个副产品是医源性感染的增加。输血和血制品的广泛应用，使经血传播疾病增多，如艾滋病、丙型病毒性肝炎等。由于器官移植而造成的某些病毒性疾病的传播亦屡有报道。侵袭性诊疗操作技术和免疫抑制剂使得患者医院感染发病率升高，尤其是真菌、多重耐药菌所致的医院感染。此外，医疗机构对重复使用的医疗器械消毒不规范、不彻底，或重复使用一次性医疗用品，可造成医院感染暴发，例如某医疗机违反操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致5名患者感染艾滋病；由于消毒措施不严格，10名患者在宿州市某医院接受白内障手术后出现铜绿假单胞菌感染，其中9名患者单眼眼球被摘除。 8.不合理使用抗菌药物抗菌药物在人类与感染病的斗争中起到了举足轻重的作用，但是人类对抗菌药物的使用却并不规范，主要体现在无指征用药、疗程过长、选药不恰当、用法或用址错误、未送病原学检查。据报道2014年我国基层医疗机构住院患者抗菌药物使用率为77.5%，其中不合理使用比例为75.4%；门诊患者抗菌药物使用率为52.9%，其中不合理使用比例为60.6%。由千医疗及畜牧业滥用抗菌药物，在选择性压力下催生了许多多重耐药菌，甚至是对现有抗菌药物全耐药的“超级细菌＂。肺炎克雷伯菌原本对碳青霉烯类药物耐药率较低，而由于抗菌药物的不合理使用，现今我国某些医疗机构超过30％的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药，并且耐药率呈迅速上升的态势，已经引起了国内外的广泛关注。当今面对众多的多重耐药病原体，抗菌药物已显得越来越力不从心，抗菌药物的耐药问题已成为了一个世界性的大难题。此外长期大晟使用抗菌药物还是侵袭性真菌病、抗生素相关性腹泻的主要高危因素之一（表1-6)。 第一章总论 表1-5可能用作生物武器的生物因子 分类病原体疾病 A类（高危因子）天花病郡天花炭疽杆菌炭疽 鼠疫耶尔森菌鼠疫肉毒梭状芽胞杆菌肉毒中毒土拉热弗朗西丝菌兔热病丝状病毒和沙粒病毒（如埃博拉病毒和拉沙病毒）病毒性出血热B类（次高危因子）伯内特考克斯体Q热布鲁菌病布鲁菌病鼻疽伯克霍尔德菌鼻疽类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽甲病毒病毒性脑炎普氏立克次体斑疹伤寒毒素类（如能麻病毒，葡萄球菌肠毒素B)中毒综合征鹦鹉衣原体鹦鹉热威胁食物安全因素（如沙门菌属，0157:H7大肠埃希菌）威胁水安全因素（如霍乱弧菌，隐袍子虫等） C类（潜在的危险因子）尼帕病毒肺炎脑膜炎汉坦病毒汉坦病毒肺综合征SARS冠状病毒严重急性呼吸综合征社会因素生物学因素自然因素城市化基因突变气候改变环境污染转化生态环境破坏人类生活方式的改变转导自然灾害国际旅行与贸易全球化接合战争生物武器医源性因素不合理使用抗菌药物20世纪是人类同感染病进行艰苦斗争并取得巨大胜利的世纪，但进入21世纪以来感染病仍是人类死亡的重要原因，并且人类正面临着与感染病作斗争的新形势。人类与感染病的斗争不仅是一个卫生问题，也是一个社会问题。不同新发感染病的来源不同，影响其发生及出现的原因众多，影响因素复杂多样，且往往是在特定的条件下发生或流行。因而，只有很好地掌握其出现、发展规律，全球共同合作，才能彻底有效地控制各种感染病。其主要防治要点有：完善全球各级监控网络，形成全球性的新发感染病早期快速反应能力。加强相关法律法规的制定和落实，以立法的形式保障新发感染病的监测和防控，规范人类相关行为。加强生态的环境保护、搞好环境卫生、禁止乱捕野生动物、控制传\“E播媒介。加强抗菌药物管理和监督，减少临床和畜牧业不合理使用抗菌药物。严格落实计划免疫，提高人群抵抗力。建立和完善感染病防治队伍，重视专业人才的培养，提升感染病防治水平。加强新发感染病研究，掌握其发生发展规律，加快研发新的诊疗方法。加强新发感染病防控知识的宣传教育和人群普及工作，提倡健康的生活方式。 六、展望 在漫长的历史岁月中，人类的生命和健康一直受到感染病的威胁。随着科学技术的发展和对感染病认识的不断深入，特别是20世纪中叶以来感染病诊治取得诸多进展，人类才逐渐在与感染病的斗争中稍占上风。然而由于人类对自然的过度开发、城市化、全球化加速发展、不合理使用抗菌药物等原因，艾滋病、埃博拉出血热等新发现的感染病层出不穷，结核、性传播疾病等老感染病再度肆虐，使得人们逐渐认识到感染病难以完全消灭，在一定程度上人类和感染病的斗争将贯穿人类历史的始终，感染病的防治仍然任重道远。因而，我们只有加强感染病的研究和监控，掌握其发生、发展规律，全球协作，才能有效地预防、控制、诊断和治疗新发感染病。 （范学工） 第二章病毒性传染病 第一节病毒性肝炎 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前按病原学明确分类的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊型五型肝炎病毒。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功能异常为主，部分病例出现黄疽。甲型和戊型主要表现为急性感染，经粪－口途径传播；乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌，主要经血液、体液等胃肠外途径传播。 【病原学】 病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的主要致病因子。巨细胞病毒、EB病毒、单纯疤疹病毒、风疹病毒、黄热病毒等感染亦可引起肝脏炎症，但这些病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎＂的范畴内。 甲型肝炎病毒 HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎患者的粪便中发现的，1987年获得HAV全长核甘酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，但由千其在生化、生物物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同，1993年将HAV归类千微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒属，该属仅有HAV一个种。 HAV呈球形，直径27-32nm（纳米），无包膜，由32个亚单位结构（称为壳粒）组成20面对称体颗粒。电镜下见实心和空心两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长由7478个核昔酸组成。根据核背酸序列的同源性，HAV可分为7个基因型，其中I、II、IlI、Vll型来自人类，N、V、VI型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为I型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统，感染后早期产生IgM型抗体，是近期感染的标志，一般待续8~12周，少数可延续6个月左右，IgG型抗体则是既往感染或免疫接种后的标志，可长期存在。 许多灵长类动物，如黑猩猩、牙戎猴、拂拂、恒河猴、称猴、短尾猴等均对HAV易感。1979年Provost等在狱猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。目前体外培养主要用亚历山大肝癌细胞、二倍体成纤维细胞、猴肾细胞和Vero细胞等。细胞培养中HAV生长复制缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。滴度低，很少释放到细胞外，一般不引起细胞病变，经多次传代后，HAV的致病性大大减弱甚至消失，据此己制备出HAV减毒活疫苗。 HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可生存1周，干粪中25°C能生存30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能生存数月。能耐受60屯30分钟，80°C5分钟或100°C1分钟才能完全使之灭活。在－20~－70"C数年后仍有感染力，在甘油内－80°C可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4"C20％乙酪中放置24小时仍稳定。对紫外线、氯、甲酸等敏感。 （二）乙型肝炎病毒 1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原。1970年Dane等在电镜下发现HBV完整颗粒，称为Dane颗粒。1972年世界卫生组织将其命名为乙型肝炎表面抗原。1979年Galibert完成了HBV全基因组序列测定。HBV是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒及地松鼠肝炎病毒。鸭乙型肝炎病毒则是同科中禽嗜肝DNA病毒属的一员。 1形态及生物学特性在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：心大球形颗粒，为完整的HBV颗粒，又名Dane颗粒，直径42nm，由包膜与核心组成：包膜厚7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶、核心抗原，是病毒复制的主体；＠小球形颗粒，直径22nm;＠丝状或核状颗粒，直径22nm，长100-lOOOnm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，无感染性。一般情况下，血清中小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。 对HBV易感的动物很局限，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果，通过HBV DNA转染获得的一些细胞株（如HepG2等）可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。 HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37°C可存活7天，在血清中30~32'C可保存6个月，－20°C可保存15年。100°C10分钟、65°C10小时或高压蒸汽消毒可被灭活，对0.2％新洁尔灭及0.5％过氧乙酸敏感。 2．基因组结构及编码蛋白见图2-1。 ·HBV基因组结构独特而精密，由不完全的环状双链DNApre-52组成，长链（负链）约含3200个碱基，短链（正链）的长度可变，相当于长链的50%-80%。HBV基因组中4个开放读码框均位千长链，分别是S区，C区，P区和X区，其中S区完全嵌合于P区内，C区和X区分别有23％和39％与P区重叠，C区和X区有4%～5％重叠，ORF重叠的结果使HBV基因组利用率高达150%。 S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码前S1蛋白，前S2蛋白及HBsAg。HBsAg为小分子蛋白或主蛋白；preS2与HBsAg合称为中分子蛋白；三者合称为大分子蛋白。前S蛋白有很强的免疫原性。HBsAg的抗原三性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇"a”和至少两个图2-1HBV基因组结构及编码蛋白亚型决定簇“d/y”和“w/r"，据此将HBsAg分为10个亚型，其中两个为混合亚型，主要亚型是adw、adr、a”v和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。根据HBV全基因序列差异全基因序列差异~8％或S区基因序列差异~4%，将HBV分为A~H8个基因型，各基因型又可分为不同基因亚型。A型主要见于美国和北欧，B、C型主要在亚洲及远东地区，D型世界各地均有，主要在地中海地区，E型仅限千非洲，G、H型尚不明。根据HBsAg抗原性表现进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学及对治疗反应上有一定意义。 C区由前C基因和C基因组成，编码HBeAg和HBcAg。前C基因开始编码（含前C基因和C基因）的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg,C基因开始编码（仅含C基因）的蛋白质为HBcAg。 P区是最长的读码框，编码多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。X基因编码X蛋白，即HBxAg, HBxAg具有反式激活作用,可激活HBV本身的、其他病毒或细胞的多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病病毒）的复制。另外，HBxAg在原发性肝细胞癌的发生中可能起重要作用。 HBV基因组易突变，大部分突变为沉默突变，无生物学意义。S基因突变可引起HBsAg亚型改变或HBsAg阴性乙型肝炎，HBsAg"a”决定簇可出现多种变异，其中出现频率最高的是aal45R变异株，对乙型肝炎疫苗的预防效果有一定影响。PreS2区5'端的缺失变异株，使病毒形态发生明显改变，PreS区起始密码子变异株造成M蛋白缺失可能与疾病加重有关；前C区及C区启动子变异可引起HBeAg阴性／抗－HBe阳性乙型肝炎，PreC区1896位核昔酸是最常发生变异的位点之一。乙型肝炎病毒基本核心启动子变异可使前基因组RNA转录增强，病毒复制能力增加。C区突变可致抗－HBc阴性乙型肝炎；P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低，同时，在核背类药物治疗患者中，P区突变株与耐药出现有密切关系。P基因突变有两类，一类为YMDD基因序列中的甲硫氨酸密码子突变为继氨酸，简称YMDD变异，另一类为甲硫氨酸密码子突变为异亮氨酸，简称YIDD变异。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、抗病毒药物耐药、重型肝炎和肝细胞癌的发生等有关。 在HBV复制过程中，病毒DNA进入宿主细胞核，在DNA聚合酶的作用下，两条链的缺口均被补齐，形成超螺旋的共价、闭合，环状DNA分子。cccDNA是乙肝病毒前基因组复制的原始模板，虽然基因含量较少，每个肝细胞内5~50拷贝，但其存在对病毒复制以及感染状态的建立十分重要，cccDNA从肝细胞核的清除，意味着HBV感染状态的中止。 3. HBV的抗原抗体系统 （三）丙型肝炎病毒HCV是1989年经分子克隆技术发现的，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒科丙型肝炎病毒属。1.形态及生物学特性HCV呈球形颗粒，直径30-60nm，外有脂质外壳、艇膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。 HCV对有机溶剂敏感，10％氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60°C10小时或1/1000甲酰溶液（福尔马林）37°C6小时可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80°C72小时或加变性剂使之灭活。 2.基因组结构及编码蛋白HCV基因组为单股正链RNA，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5'和3'非编码区，中间为ORF，编码区从5'端依次为核心蛋白区，包膜蛋白区，非结构蛋白区(NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, NS邓）。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳兀岔主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。 HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5'非编码区最保守，在设计用千诊断HCV感染的聚合酶链反应引物1I寸，此区段是首选部位。E2/NSI区变异程度最大，此区含有两个高变区。同一病例存在准种，即HCV感染后，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，以Simmonds的分型命名系统，目前可将HCV分为11个不同的基因型，同一基因型可再分为不同亚型。基因型以阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。基因型分布有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCV基因组序列有所差异，1型是最常见的基因型，呈世界忖分布，中国、日本、美国以1型为主，lb型HCV RNA载量高，3型常见千印度、中国、巴基斯坦、澳大利业、苏格兰等，4型见于中东及非洲，5型常见于南非，6型常见于中国香港和中国懊门。HCV基因分型与直接抗病毒药物有密切关系。 黑猩猩对HCV易感，是目前较理想的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。 3.抗原抗体系统 （四）丁型肝炎病毒 1977年在HB sAg阳性肝组织标本中发现8因子，1983年命名为HDV。HDV呈球形，直径35~37nm。HDV是一种缺陷病毒，在血液中由HBsAg包被，其复制、表达抗原及引起肝损害须有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV)的辅佐。但细胞核内的HDV RNA无须HBV的辅助能自行复制。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679bp，其二级结构具有核糖酶活性，能进行自身切割和连接。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。 抗原抗体系统： HDAg：是HDV唯一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。HDAg最早出现，然后分别是抗－HD lgM和抗－HD lgG，一般三者不会同时存在。抗－HD不是保护性抗体。 HDV RNA：血清或肝组织中HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。（五）戊型肝炎病毒1983年采用免疫电镜在患者粪便中观察到HEY,1989年通过分子克隆技术获得HEY cDNA。现认为HEV是a病毒亚组的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2-7.6kb，含3个ORF,ORF-1编码非结构蛋白，O RF-2编码核壳蛋白，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。根据同源性可将HEV分为至少4个基因型，基因1型和2型只感染人，其中基因1型主要来自卫生条件较差的中亚、东南亚、中东等地区，包括我国新疆HEV流行株，引起水源性流行，主要感染男性青壮年，孕妇感染后病死率高达20%；基因2型分离于墨西哥及少数非洲国家；基因3型和4型既可感染人，也可感染多种动物，可在人和动物之间传播，引起的戊型肝炎已被认为是一种人兽共患病，其中基因3型广泛分布千欧美和日本；基因4型流行千亚洲，是我国饲养的猪及我国人群散发HEV感染的优势基因型，容易感染老年及免疫力低下人群。 .,目前已发现黑猩猩、多种猴类、家养乳猪等对HEV易感，HEV可在多种猴类中传代，连续传代后毒力无改变。 HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化绝敏感。 抗原抗体系统：采用免疫组织化学方法在约40％戊型肝炎病例肝组织标本中发现HEAg，它主要定位于丿－l干细胞质。血液中检测不到HEAg。抗－HEY IgM在发病初期产生，多数在3个月内阴转。因此，抗－HEY IgM阳性是近期HEV感染的标志。抗－HEV IgG持续时间在不同病例差异较大，多数千发病后6~12个月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。 HEV RNA：戊型肝炎患者发病早期，粪便和血液中存在HEV，但持续时间不长。 ［流行病学］ 我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎人群流行率（抗－HAV阳性）约80%。全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，我国1~59岁一殷人群HbsAg携带率为7.18%，约9300万，其中慢性HBV感染患者约2000万，每年约有65万人死千HBV感染所致肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。全球HCV感染率约为2.8%，估计1.85亿，我国1~59岁人群抗－HCV感染率约0.43%，约560万，如加上高危人群和高发地区约1000万。丁型肝炎入群流行率约1%，戊型肝炎约20%。 甲型肝炎 1传染源甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐性感染者，后者数批远较前者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸转氨酶高峰期后1周，少数患者可延长至其病后30天。当血清抗－HAV出现时，粪便排毒基本停止。某些动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。 2.传播途径HAV主要由粪－门途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海暴发甲型肝炎流行，4个月内发生31万例，是由食用受粪便污染的未煮熟毛虾引起。日常生活接触多为散发性发病，输血后甲型肝炎极罕见。 3人群易感性抗－HAV阴性者均为易感人群。6个月以下的婴儿有来自母亲的抗－HAV抗体而不易感，6个月龄后，血中抗－HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，成入抗－HAY IgG的检出率达80%。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，感染年龄有后移的趋向。感染后可产生持久免疫。 （二）乙型肝炎1传染源主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期有传染性。慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中HBV DNA含址成正比关系。2传播途径人类因含HBV体液或血液进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列儿种：3.人群易感性抗－HBs阴性者均为易感人群。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗－HBs，因而普遍易感。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者（如血友病患者）血液透析患者多个性伴侣者、静脉药口01第二章病毒性传染病瘾者接触血液的医务工作者等。感染后或疫苗接种后出现抗－HBs者有免疫力。 4流行特征少有地区性差异：按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区C低度流行区HBsAg携带率0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率2%-7%,以东欧、地中海、日本、俄罗斯为代表。高度流行区HBsAg携带率8%～20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表；＠有性别差异：男性高于女性，男女比例约为1.4:l;＠无明显季节性；＠以散发为主；＠有家庭聚集现象。此现象与母婴传播及日常生活接触传播有关；＠婴幼儿感染多见。 （三）丙型肝炎1传染源急、慢性患者和无症状病毒携带者。慢性患者和病毒携带者有更重要的传染源意义。2传播途径类似乙型肝炎，由千体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。 输血及血制品：曾是最主要的传播途径，输血后肝炎70％以上是丙型肝炎。随着筛查方法的改善，此传播方式巳得到明显控制，但抗－HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。 注射、针刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：如静脉注射毒品、使用非一次性注射器和针头等。器官移植、骨髓移植及血液透析患者亦是高危人群。性传播：多个性伴侣及同性恋者属高危人群。 3.人群易感性人类对HCV普遍易感。抗－HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫。 （四）丁型肝炎 传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重叠感染或同时感染形式存在。我国西南地区感染率较高，在HBsAg阳性人群中超过3%。人类对HDV普遍易感。抗-HDV不是保护性抗体。 （五）戊型肝炎 传染源和传播途径与甲拟肝炎相似，但有如下特点：CD暴发流行均由千粪便污染水源所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起；＠隐性感染多见，显性感染主要发生于成年；＠原有慢性HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高；＠有春冬季高峰；＠抗－HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。 ［发病机制与病理】 （一）发病机制 1.甲型肝炎HAV经口进入体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后进入肝细胞内复制，2周后由胆汁排出体外。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，目前认为在感染早期，由千HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫起了重要作用，由千HAV抗原性较强，容易激活特异性CD8+T淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子（如丫干扰素）使肝细胞变性、坏死。在感染后期体液免疫亦参与其中，抗－HAV产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。 2乙型肝炎HBV感染自然史：HBV感染的自然病程是复杂和多变的，同时受到很多因素的影响，包括感染的年龄、病毒因素，第一阶段为免疫耐受期：其特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA滴度水平通常＞200OOOIU，血清丙氨酸氨基转移酶水平正常或轻度升高，无或仅有缓慢肝纤维化进展。第二阶段为免疫清除期：表现为HBV DNA载量＞2000IU/ml, ALT持续或间接升高和肝组织学有中度或严重坏死炎症等表现，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化或肝衰竭。第三阶段为低（非）复制期：这一阶段表现为HBeAg阴性，抗－HBe阳性，HBV DNA低或检测不到,ALT正常，肝细胞炎症轻微。第四阶段为再活跃期：低（非）复制期可以持续终生，但也有部分患者可能随后出现自发的或免疫抑制等导致HBV DNA复制，出现伴或不伴HBeAg血清转换，HBV DNA载翟升高和ALT持续或反复异常。并非所有HBV感染者都经过以上四个阶段，青少年或成年期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。 免疫耐受期免疫清除期低复制期再活跃期 HBeAg阳性HBeAg阴性／anti-HBe阳性 .. I, .HBeAg细胞质细胞核I,HBsAg细胞膜（＋＋～）.细胞浆, 育 正常I中／重度炎症 .,, ~ 正常／轻度炎症中／重度炎症轻度炎症j I..__f\i^肝硬化一：非活动性肝硬化肝硬化湔S细胞膜同上. 年龄（岁） 发病机制目前尚未完全明了。HBV侵入人体后，未被单核－吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏或肝外组织，如胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨储等。HBV通过肝细胞膜上受体（目前尚未确定，候选受体很多，其中肝脏胆汁酸转运体－~牛磺胆酸钠共转运多肤为可能受体之一）进入肝细胞后即开始其复制过程，HBV DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA，以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞质作为模板合成负链DNA,再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。其一是HBV复制过程非常特殊：细胞核内有稳定的cccDNA存在；其二是有一个HBV mRNA反转录为HBV DNA的步骤。 肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。免疫应答既可清除病毒，亦可导致肝细胞损伤，甚至诱导病毒变异。各种原因导致HBV复制增加均可启动机体免疫对HBV的应答反应。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分患者可彻底清除病毒；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；重症肝炎（肝衰竭）发生是基于机体处千超敏反应，大量抗原抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子、白细胞介素－l、IL6等参与下形成的炎症风暴，使肝细胞遭受强烈免疫损伤打击（第一重打击），导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎，继之由炎症所致肝细胞肿胀，血管改变导致肝细胞缺血、缺氧、形成二次打击，大最肝细胞变性、坏死，导致肝脏解毒功能下降，肠道菌异位，形成腹腔、胆道系统及肺部等感染，内毒素释放，引起第三重打击。免疫损伤、缺血／缺氧及内毒素损伤等“三重打击“是导致HBV所致肝衰竭的主要机制。 乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。急性乙型肝炎早期偶尔出现的血清病样表现很可能是循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致，此时血清补体滴度通常显著下降；慢性乙型肝炎时循环免疫复合物可沉积在血管壁，导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征，在肾小球基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白和补体C3；免疫复合物也可导致结节性多动脉炎。这些免疫复合物多是抗原过剩的免疫复合物。 第二章病毒性传染病 HBV与HCC的关系密切。其发生机制现在认为首先由于HBV在肝细胞内与人体染色体整合，这是癌变的启动因素。整合后的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生转化。HBV的X蛋白和截断的前S2/S多肤作为增强子可反式激活各种细胞促进因子，后者与各种生长因子的共同作用下，促进已整合的肝细胞转化。此外，某些原癌基因如N-ras基因可被激活，某些抑癌基因如p53基因可能产生突变，均可促进癌变的发生。大部分肝癌发生在HBV感染晚期，尤以肝硬化基础上发生多见，且与家系遗传背景有一定关系。 3丙型肝炎HCV感染的自然史：由千大多数HCV感染者在急性期及慢性感染早期症状隐匿，所以，确切的HCV感染后自然史很难评估。急性HCV憋染一般临床表现较轻，也可能出现较重的临床表现，但很少出现重型肝炎，且往往几周后随着ALT的降低症状更加隐匿。丙型肝炎的慢性化率为60%-85%，一旦慢性丙型肝炎发生后，HCV RNA滴度开始稳定，自发痊愈的病例很少见。除非进行有效的抗病毒治疗，否则HCV RNA很少发生自发清除。女性HCV感染者慢性化率低，特别是年轻女性。在感染l7~20年后，只有2%～4％发展为肝硬化。HCV相关肝细胞癌发生率在感染30年后平均为1%～3%，主要见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，肝癌的年发生率约为1%～7%。 HCV进入体内后，首先引起病毒血症，病毒血症间断地出现于整个病程。第1周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCV RNA。第2周开始，可检出抗－HCV。少部分病例感染3个月后才检测到抗－HCV。目前认为HCV致肝细胞损伤有下列因素的参与：心HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性引起细胞病变；另外，HCV表达产物（蛋白）对肝细胞有毒性作用；＠宿主免疫因素：肝组织内存在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8+T细胞），可攻击HCV感染的肝细胞。另外，C D4+T细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤；＠自身免疫：HCV感染者楷伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与；＠细胞凋亡：正常人肝组织无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞内有较大扯Fas表达，同时，HCV可激活CTL表达FasL,Fas和FasL是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。 HCV感染后，50%-80%患者转为慢性。慢性化的可能机制主要有：(D HCV的高度变异性：HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由千机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化；(VHCV对肝外细胞的泛嗜性：特别是存在于外周血单核细胞中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源；＠HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。 HCV与HC C的关系也很密切。HCV与HBV不同，它不经过与肝细胞染色体整合的过程。从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝炎和肝硬化的阶段。现在认为，慢性炎症导致肝细胞不断地破坏和再生是HCC发生的重要因素。 4丁型肝炎HDV的复制效率高，感染的肝细胞内含大员HDV。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明，目前认为HDV本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，HDAg的抗原性较强，有资料显示是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。 5戊型肝炎发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。HEV经消化道侵入人体后，在肝脏复制，从潜伏期后半段开始，HEV升始在胆汁中出现，随粪便排出体外，并持续至起病后1周左右。同时病毒进入血流导致病毒血症。（二）病理解剖“'`11基本病变病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。各型肝炎的基本病理改变表现为肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。 肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。病变早期以气球样变为主，表现为肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞质颜色变浅透亮，状如气球。一些肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由千核酸含揽减少，胞质嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体，此为嗜酸性变。 肝细胞坏死根据坏死的形态、范围可分为单细胞坏死、点状坏死(spotty necrosis，肝小叶内数个肝细胞坏死）、灶状坏死(focal necrosis，肝小叶内小群肝细胞坏死）、碎屑状坏死(piecemeal necrosis, PN。肝实质与间质之间肝细胞的坏死）、桥接坏死。小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死）、融合坏死(conflu ent necrosis，多个小叶范围融合的坏死）。 炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8十或CD4+的T细胞为主，其他尚有单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和成纤维细胞增生，细胞外基质增多和纤维化形成。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。最近有研究发现骨髓干细胞可诱导分化为肝细胞，其中间细胞可能为肝细胞索上的卯圆细胞。肝脏出现病变时卵圆细胞被激活并增殖。骨髓干细胞－卵圆细胞－肝细胞的演进关系有待阐明。2.各临床型肝炎的病理特点炎症活动度纤维化程度级汇管区及周围小叶期纤维化程度。无炎症无炎症0无汇管区炎症变性及少数点、灶状坏死灶汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化2轻度PN变性，点、灶状坏死或嗜酸性2汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小小体叶结构保留3中度PN变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4重度PN BN范围广，多小叶坏死4早期肝硬化病理诊断与临床分型的关系：轻度慢性肝炎时，Gl~2,SO~2期；中度慢性肝炎时，G3,Sl-:-3；重度慢性肝炎时，G4，S2~4。 重型肝炎：心急性重型肝炎：发病初肝脏无明显缩小，约1周后肝细胞大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占2/3以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。肉眼观肝体积明显缩小，由千坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩；＠亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于矶011/2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节；＠慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死。 病理改变与临床诊断符合率为40%-80%。（病理生理】黄疽以肝细胞性黄疽为主。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍可引起黄疽，大多数病例有不同程度的肝内梗阻性黄疽。（二）肝性脑病1血氨及其他毒性物质的猪积目前认为是肝性脑病产生的主要原因。大批肝细胞坏死时，肝脏解毒功能降低；肝硬化时门－腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸（如色氨酸、甲硫氨酸、苯丙氨酸等）的涨积，导致肝性脑病。 2.支链氨基酸／芳香氨基酸比例失调重型肝炎时芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸等）显著升高，而支链氨基酸（缎氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等）正常或轻度减少；肝硬化时则芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。 3.假性神经递质假说肝功能衰竭时，某些胺类物质（如奥克巴胺）不能被清除，通过血－脑屏障取代正常的神经递质，导致肝性脑病。肝性脑病的诱因有：大队利尿引起低钾和低钠血症、消化道大出血、高蛋白饮食、合并感染、使用镇静剂、大扯放腹水等。（三）出血重型肝炎肝细胞坏死时凝血因子合成减少，肝硬化脾功能亢进致血小板减少，DIC导致凝血因子和血小板消耗，少数并发血小板减少性紫瘢或再生障碍性贫血等因素都可引起出血。（四）急性肾功能不全又称肝肾综合征或功能性肾衰竭。重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容烘下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流址降低，引起急性肾功能不全。（五）肝肺综合征重型肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等改变，统称为肝肺综合征，表现为低氧血症和高动力循环症，临床上可出现胸闷、气促、呼吸困难、胸痛、发组、头晕等症状，严重者可致晕厥与昏迷。产生的根本原因是肺内毛细血管扩张，出现动－静脉分流，严重影响气体交换功能所致。肝功能衰竭导致门脉循环受阻、门－腔静脉分流，使肠道细菌进入肺循环释放内毒素也可能是原因之一。 （六）腹水重型肝炎和肝硬化时，由千醋固酮分泌过多和利钠激素的减少导致钠猪留。钠涨留是早期腹水产生的主要原因。门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多是后期腹水的主要原因。 ［临床表现】 不同类型病毒引起的肝炎潜伏期不同，甲型肝炎2~6周，平均4周；乙型肝炎1~6个月，平均3个月；丙型肝炎2周～6个月，平均40天；丁型肝炎4~20周；戊型肝炎2~9周，平均6周。1急性肝炎包括急性黄疽型肝炎和急性无黄疽型肝炎。各型病毒均可引起，甲、戊型不转为慢性，成年急性乙型肝炎约10％转慢性，丙型超过50%，丁型约70％转为慢性。 急性黄疽型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期。黄疽前期：甲、戊型肝炎起病较急，约80％患者有发热、伴畏寒。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸氨基酸转移酶、天冬氨酸转移酶升高，本期持续5~7天。黄疽期：尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疽，1~3周内黄疽达高峰。部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤播痒、心动徐缓等梗阻性黄疽表现。肝大，质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性，本期持续2~6周。恢复期：症状逐渐消失，黄疽消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常，本期持续I~2个月。总病程2~4个月。 急性无黄疽型肝炎：除无黄疽外，其他临床表现与黄疽型相似。无黄疽型发病率远高于黄疽型。无黄疽型通常起病较缓慢，症状较轻，主要表现为全身乏力，食欲下降，恶心，腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。恢复较快，病程多在3个月内。有些病例无明显症状，易被忽视。 急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状，少数病例有低热，血清ALT轻中度升高。无黄疽型占2/3以上，即使是急性黄疽型病例，黄疽亦属轻度。 急性丁型肝炎可与HBV感染同时发生（同时感染，coinfecti on)或继发于HBV感染者中（重叠感染，superinfection)，其临床表现部分取决于HBV感染状态。同时感染者临床表现与急性乙型肝炎相似，大多数表现为黄疽型，有时可见双峰型ALT升高，分别表示HBV和HDV感染，预后良好，极少数可发展为重型肝炎。重叠感染者病情常较重，ALT升高可达数月之久，部分可进展为急性重型肝炎，此种类型大多会向慢性化发展。 戊型肝炎与甲型肝炎相似，但黄疽前期较长，平均10天，症状较重，自觉症状至黄疽出现后4~5天才开始缓解，病程较长。晚期妊娠妇女患戊型肝炎时，容易发生肝衰竭。HBV慢性感染者重叠戊型肝炎时病情较重，病死率增高。老年患者通常病情较重，病程较长，病死率较高。一般认为戊型肝炎无慢性化过程也无慢性携带状态，但临床观察、流行病学调查和肝组织检查均发现，3%~10％的急性戊型肝炎患者可有病程超过6个月的迁延现象。 2.慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙、丙、丁型肝炎急性发作再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。发病日期不明确或虽无肝炎病史，但根据肝组织病理学或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析符合慢性肝炎表现者。依据病情轻重可分为轻、中、重三度，依据HBeAg阳性与否可分为HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎，分型有助于判断预后及指导抗病毒治疗。 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠欠佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅1或2项轻度异常。 中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲缺乏、腹胀、尿黄、便塘等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痔、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低、免疫球蛋白明显升高。如发生ALT和AST大幅升高，血清总胆红素超出正常值，提示重症倾向，疾病可迅速向肝衰竭发展。 3重型肝炎（肝衰竭）病因及诱因复杂，包括重叠感染（如乙型肝炎重叠其他肝炎病毒感染）、机体免疫状况、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染有其他合并症（如甲状腺功能亢进、糖尿病）等。表现一系列肝衰竭综合征：极度乏力，严重消化道症状，神经精神症状（嗜睡、性格改变烦躁不安、昏迷等）有明显出血现象，凝血酶原时间显著延江{t;长（常用国际标准化比值INR>I.5)及凝血酶原活动度（门｀A)<40%。黄疽进行性加深，胆红素上升大于正常值10倍。可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等。可见扑翼样被颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小。胆酶分离，血氨升高等。 分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎（肝衰竭）可分为四类。 3)晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者：心有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；＠出现皿度以上肝性脑病；＠有严重出血倾向，P'"fA~20%（或INR~2.6)。 重型肝炎（肝衰竭）的临床时相划分实际上是连贯发展的，依诱因和个体体质不同，时间长短不一，与疾病发生机制密切相关，如及时有效的治疗，疾病可进入相对稳定的“平台期”或“缓解期”，症状逐渐好转，生命体征逐渐稳定，各项生化指标改善。 4淤胆型肝炎以肝内淤胆为主要表现的一种特殊临床类型，又称为毛细胆管炎型肝炎。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，大多数患者可恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎。有梗阻性黄疽临床表现：皮肤报痒，粪便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，丫谷氨酰转肤酶，碱性磷酸酶，总胆汁酸，胆固醇等升高。有黄疽深，消化道症状较轻，ALT、AST升高不明显，门无明显延长，P'"fA>60%。 5肝炎肝硬化根据肝脏炎症悄况分为活动性与静止性两型：心活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，乏力及消化道症状明显，ALT升高，黄疽，白蛋白下降。伴有腹壁、食管静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现；＠静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。 根据肝组织病理及临床表现分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：心代偿性肝硬化：指早期肝硬化，属Child-Pugh A级。ALB;::35g/L, TBil<35µmol/L, P1、A>60%。可有门脉高压征，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血；＠失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35g/L,A/G35µmol/L, PTA<60%。可有腹水、肝性脑病或门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。 未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化表现较明显者，称肝炎肝纤维化。主要根据组织病理学作出诊断，瞬时弹性波扫描及血清学指标如透明质酸、皿型前胶原肤、W型胶原、层粘连蛋白等可供参考。 几种特殊人群的肝炎：心小儿病毒性肝炎：小儿急性肝炎多为黄疽型，以甲型肝炎为主。一般起病较急，黄疽前期较短，消化道症状和呼吸道症状较明显，早期易误诊为上呼吸道感染或消化道疾病。婴儿肝炎病情常较重，可发展为急性重型肝炎。小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。因小儿免疫系统发育不成熟，感染HBV后易形成免疫耐受状态，多无症状而成为隐性感染，或成为无症状HBV携带者。＠老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见，黄疽型为主。老年慢性肝炎较急性者为多，特点是黄疽较深，持续时间较长，易发生淤胆；合并症较多；肝衰竭发生率高，预后较差。＠妊娠期合并肝炎：病情常较重，尤其以妊娠后期为严重，产后大出血多见，较易发展为肝衰竭，病死率较高。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30％以上。 【实验室及其他检查】 血常规 急性肝炎初期白细胞总数正常或略高，黄疽期白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞及血红蛋白可下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少“现象。 （二）尿常规 尿胆红素和尿胆原的检测有助千黄疽的鉴别诊断。肝细胞性黄疽时两者均阳性，溶血性黄疽以尿胆原为主，梗阻性黄疽以尿胆红素为主。 （三）肝功能检查 1.血清酶测定 'Y－氨酰转肤酶：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管炎症、阻塞的情况下更明显。 胆碱酸酶：由肝细胞合成，其活性降低提示肝细胞巳有较明显损伤，其值愈低，提示病悄愈重。 碱性磷酸酶：正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织，ALP测定主要用于肝病和骨病的临床诊断。当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，肝组织表达的ALP不能排出体外而回流入血，导致血清ALP活性升高。儿童生长发育期可明显增加。 2血清蛋白主要由白蛋白及a,,0'2,13及订求蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，Y,II Qi}球蛋白主要由浆细胞合成。白蛋白半衰期较长，约21天。急性肝炎时，血清蛋白质和掀可在正常范围内。慢性肝炎中度以七、肝硬化、（亚急性及慢性）重型肝炎时白蛋白下降，丫球蛋白升高，白／球比例下降甚至倒骰。 3胆红素急性或慢性黄疽型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171µmo]/L。胆红素含批是反映肝细胞损伤严重程度的重要指标。直接胆红素在总胆红索中的比例尚可反映淤胆的程度。 4. PT（凝血酶原时间）、PTA（凝血酶原活动度）、INR（国际准化比率）PT延长或PTA下降与肝损害严重程度密切相关。PTA~40％是诊断重型肝炎或肝衰竭的重要依据。INR是根据PT与ISI(国际敏感度指数）的比值计算而得出。健康成年人I NR大约为1.0,INR值越大表示凝血功能越差。 5血氨肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见千重型肝炎，肝性脑病患者。 血氨升高常见于重型肝炎，提示肝性脑病存在。6.血糖超过40％的重型肝炎患者有血糖降低。临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。7血浆胆固醇60%~80％的血浆胆固醇来自肝脏。肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疽时胆固醇升高。8补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CHSO和C3补体对预后有评估作用。9胆汁酸血清中胆汁酸含扯很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。 10时1啋菁绿清除试验以上肝功能测定为静态检测，ICG清除试验屈动态检测，它是在一定时间内通过分析肝功能特定指示物在受试者体内的动态变化检测。可评估受试者肝脏摄取、代谢、合成、甘物转化和排泌等生理功能的有效状态（又称有效肝功能或肝储备功能），主要影响因素为功能性肝细胞扯和肝血液的有效灌输扯，对肝硬化肝衰竭、肝叶切除和肝移植前后预后评估有重要价值。 （四）甲胎蛋白AFP含址的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法，但应注意有假阴性的情况。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高，应动态观察。（五）肝纤维化非侵袭性诊断1瞬时弹性成像操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化；但其成功率受肥胖、肋间间院大小及操作者经验等影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等影响。 2. HA（透明质酸酶）、PillP（皿型前胶原氨基端肤）、CL-N(N型胶原）、LN（板层素或层粘连蛋臼）、PH（脯氨酰轻化酌）等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。（六）病原学检查1.甲型肝炎抗－HAY IgM：是新近感染的证据，是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。在发病后数天即可阳性，3~6个月转阴。临床上多采用酶联免疫吸附试验检测。 抗－HAY IgC：出现稍晚，千2~3个月达到高峰，持续多年或终身。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。单份抗－H AY IgG阳性表示受过HAV感染或疫苗接种后反应。如果急性期及恢复期双份血清抗－HAY lgG滴度有4倍以上增长，亦是诊断巾型肝炎的依据。 具他检测方法如免疫电镜观察和鉴定HAV颗粒，体外细胞培养分离病毒，cDNA-RNA分子杂交法检测HAY RNA，反转录聚合酶链反应检测HAY RNA等，临床少用，只用于实验研究。2.乙型肝炎HBsAg与抗－IIBs:HBsAg在感染HBV2周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗－HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。少部分病例始终不产生抗－HBs。HBsAg和抗－HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗－HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗－HBs不能将其清除；或抗－HBs阳性者感染了免疫逃避株等。 抗－HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第1周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月内消失。高滴度的抗－HBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。抗－HBc IgM的检测受类风湿因子的影响较大，低滴度的抗－HBc IgM应注意假阳性。抗－HBc IgG在血清中可长期存在，高滴度的抗－HBc IgG表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗－HBc IgG表示过去感染，常与抗－HBs并存。单一抗－HBc IgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。 组织中HCV标志物的检测基本同HBV，可检测HCV抗原及HCV RNA。4.丁型肝炎HDAg抗－HD IgM及抗－HD IgG:HDAg是HDV颗粒内部成分，阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，随着抗－HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗－HD,HDAg多为阴性。抗－HD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗－HD lgG之间的窗口期时，可仅有抗-HD lgM阳性。抗HD lgG不是保护性抗体，高滴度抗－HD lgG提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。 。吓岔 40第二章病毒性传染病 HDV RNA：血清或肝组织中HOV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。可采用分子杂交和及肝内占位性病变。能反映肝脏表面变化，门静脉、脾静脉直径，脾脏大小，胆襄异常变化，腹水等。彩色超声尚可观察到血流变化，CT、MRI的对肝脏组织结构变化，如出血坏死、脂肪变性及鉴别肝内占位病变优于US。 （八）肝组织病理检查对明确诊断、衡扯炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。［并发症】肝内并发症多发生于HBV和（或）HCV感染，主要有肝硬化，肝细胞癌，脂肪肝。肝外并发症包括胆道炎症，胰腺炎，糖尿病，甲状腺功能亢进，再生障碍性贫血，溶血性贫血，心肌炎，肾小球肾炎，肾小管性酸中毒等。不同病原所致重犁肝炎均可发生严正并发症，主要有：1肝性脑病肝功能不全所引起的神经精神综合征，可发生于重型肝炎和肝硬化。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食感染、大量排钾利尿、大址放腹水、使用镇静剂等，其发生可能是多因素综合作用的结果。 肝性脑病根据临床症状、体征及脑电波异常程度分为四度：I度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。II度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，j健反射亢进，嗜睡，脑电图有异常0波，性格行为异常，属昏迷前期。皿度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常0波和三相慢波，屈昏迷期。W度，深昏迷状态，对剌激无反应，健反射消失。如未达到I度，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者，称为亚临床型肝性脑病。 2.上消化道出血病因主要有：心凝血因子、血小板减少；＠胃黏膜广泛糜烂和溃疡；＠门脉高压。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。3肝肾综合征往往是严重肝病的终末期表现。约半数病例有出血放腹水、大簸利尿、严重感染等诱因。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。 4感染重型肝炎易发生难于控制的感染，以胆道、腹膜、肺多见，革兰阴性杆菌为主，细菌主要来源千肠道，且肠道中微生态失衡与内源性感染的出现密切相关，应用广谱抗生素后，也可出现真菌感染。 ［诊断】（一）流行病学资料甲型肝炎：病前是否在甲肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛咄甘、蛉蜊及饮用污染水。乙型肝炎：输血、不洁注射史，家庭成员有无HBV感染者，特别是婴儿母亲是否HBsAg阳性等有助于乙型肝炎的诊断。丙型肝炎：有输血及血制品、静脉吸群、血液透析、多个性伴侣不洁注射及文身等病史。丁型肝炎：同乙型肝炎，我国以西南部感染率较高。戊型肝炎：基本同甲型肝炎，暴发以水传播为多见。多见于成年人。（二）临床诊断1急性肝炎起病较急，常有畏寒、发热、乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等急性感染症状。肝大，质偏软，ALT显著升高。黄疽型肝炎血清胆红素正常或＞17. Iµ,mol/L，尿胆红素阳性。黄疽型肝炎可有黄疽前期、黄疽期、恢复期三期经过，病程不超过6个月。 2.慢性肝炎病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征、实验室检查改变者。常有乏力、厌油、肝区不适等症状，可有肝病面容、肝掌、蜘蛛恁、胸前毛细血管扩张，肝大质偏硬，脾大等体征。根据病悄轻重，实验室指标改变等综合评定轻、中、蜇三度。 3重型肝炎（肝衰竭）主要有肝衰竭综合征表现。急性黄疽型肝炎病情迅速恶化，2周内出现Il度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现者，为急性肝衰竭；15天至26周出现上述表现者为亚急性肝哀竭；在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。 4淤胆型肝炎起病类似急性黄疽型肝炎，黄疽持续时间长，症状轻，有肝内梗阻的表现。5.肝炎肝硬化多有慢性肝炎病史。有乏力，腹胀，尿少，肝掌，蜘蛛恁，脾大，腹水，双下肢水肿，胃底食管下段静脉曲张，白蛋白下降，AIG倒骰等肝功能受损和门脉高压表现。（三）病原学诊断1甲型肝炎有急性肝炎临床表现，并具备下列任何一项均可确诊为甲型肝炎：抗－H AV IgM阳性；抗－HAV IgG急性期阴性，恢复期阳性；粪便中检出HAV颗粒或抗原或HAV RNA。2乙型肝炎急性乙型肝炎现已少见。慢性HBV感染可分为：慢性乙型肝炎根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和讥度。 HBV携带者 3丙型肝炎抗－BCV IgM或（和）IgG阳性，HCV RNA阳性，可诊断为丙型肝炎。无任何症状和体征，肝功能和肝组织学正常者为无症状HCV携带者。 4.丁型肝炎有现症HBV感染，同时血清HDAg或抗－HD lgM或高滴度抗－HD lgG或HDV RNA阳性，或肝内HDAg或HDV RNA阳性，可诊断为丁型肝炎。低滴度抗－HD IgG有可能为过去感染。不具备临床表现，仅血清HBsAg和HDV血清标记物阳性时，可诊断为无症状HDV携带者。 5戊型肝炎急性肝炎患者抗－HEV IgM高滴度，或由阴性转为阳性，或由低滴度到高滴度，或硕Qi}第二章病毒性传染病由高滴度到低滴度甚至阴转，或血HEY RNA阳性，或粪便HEY RNA阳性或检出HEV颗粒，均可诊断为戊型肝炎。抗－HEY lgM阳性可作为诊断参考，但须排除假阳性。【鉴别诊断】（一）其他原因引起的黄疽1溶血性黄疽常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疽大多较轻，主要为间接胆红素升高。 2.肝外梗阻性黄疽常见病因有胆毅炎、胆石症，胰头癌，壶腹周围癌，肝癌，胆管癌，阿米巴脓肿等。有原发病症状、体征，肝功能损害轻，以直接胆红素为主。肝内外胆管扩张。（二）其他原因引起的肝炎1.其他病毒所致的肝炎巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症等。可根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。 2.感染中毒性肝炎如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病、华支睾吸虫病等。主要根据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。3.药物性肝损害有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复。肝炎病毒标志物阴性。4.酒精性肝病有长期大储饮酒的历史，肝炎病毒标志物阴性。5自身免疫性肝炎主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病。PBC主要累及肝内胆管，自身免疫性肝病主要破坏肝细胞。诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。 6.脂肪肝及妊娠急性脂肪肝脂肪肝大多继发于肝炎后或身体肥胖者。血中三酰甘油多增高，B超有较特异的表现。妊娠急性脂肪肝多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疽深，肝缩小，严重低血糖及低蛋白血症，尿胆红素阴性。 7.肝豆状核变性血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边沿可发现凯弗环。［预后］（一）急性肝炎多数患者在3个月内临床康复。甲型肝炎预后良好，病死率约为0.01%；急性乙型肝炎60%~90％可完全康复，l0%～40％转为慢性或病毒携带；急性丙型肝炎易转为慢性或病毒携带；急性丁型肝炎重叠HBV感染时约70％转为慢性；戊型肝炎多为急性经过，病情较甲型肝炎重，病死率为1%~5%，妊娠晚期合并戊型肝炎病死率10%～40%。 （二）慢性肝炎轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80%5年内发展成肝硬化，少部分可转为肝细胞癌。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。（三）重型肝炎（肝衰竭）预后不良，病死率50%-70%。年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。急性重型肝炎（肝衰竭）存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化；亚急性重型肝炎（肝衰竭）存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化；慢性重型肝炎（肝衰竭）病死率最高，可达80％以上。（四）淤胆型肝炎急性者预后较好，一般都能康复。慢性者预后较差，容易发展成胆汁性肝硬化。（五）肝炎肝硬化代偿性肝硬化可较长时间维持生命。失代偿性肝硬化预后不良。 【治疗】病毒性肝炎的治疗应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原＠勹I,则均以足够的休息、合理饮食，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。 第二章病毒性传染病 急性肝炎 急性肝炎一般为自限性多可完全康复。以一般治疗及对症支持治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疽者应卧床休息，恢复期可逐渐增加活动量，但要避免过劳。饮食宜清淡易消化，适当补充维生素，热量不足者应静脉补充葡萄糖。避免饮酒和应用损害肝脏药物，辅以药物对症及恢复肝功能，药物不宜太多，以免加重肝脏负担。 一般不采用抗病毒治疗，急性丙型肝炎则例外，只要检查HCV RNA阳性，尽快开始抗病毒治疗可治愈。 （二）慢性肝炎 根据患者具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。 1.一般治疗 适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息。病情轻者以活动后不觉疲乏为度。 合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利千肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。 心理平衡：使患者有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。 2.药物治疗 改善和恢复肝功能：心非特异性护肝药：维生素类，还原型谷胱甘肤，葡萄糖醋酸内酷（肝泰乐）等。＠降酶药：五味子类（联苯双酷等），山豆根类（苦参碱等），甘草提取物，垂盆草，齐墩果酸，双环醇等有降转氨酶作用。双环醇通过NF-KB抑制TNF-a, IL-1~、TGF－阳等炎症因子的表达与活性，减少氧应激与脂质过氧化，同时抑制肝细胞凋亡，抑制肝星状细胞活化，从多个方面保护肝细胞免受损害，防治肝纤维化，安全性好。降酶药停用后，部分患者可能ALT反跳，故显效后逐渐减截至停药为宜。＠退黄药物：丹参、茵枙黄、门冬氨酸钾镁、前列腺素El、腺昔蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山茛若碱、皮质激素等。应用皮质激素须慎重，症状较轻，肝内淤胆严重，其他退黄药物无效，无禁忌证时可选用。 免疫调节：如胸腺肤或胸腺素，转移因子，特异性免疫核糖核酸等。某些中草药提取物如猪笭多糖、香菇多糖、云芝多糖等亦有免疫调节效果。抗肝纤维化：主要有丹参、冬虫夏草、核仁提取物、1干扰素等。丹参抗纤维化作用体现在其能提高肝胶原酶活性，抑制I、皿、N型胶原合成。 抗病毒治疗：目的是最大限度地长期抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；改善生活质量；减少或延缓肝硬化、肝衰竭和HCC的发生，延长生存时间，对部分适合患者尽可能追求临床治愈。 抗病毒治疗的一般适应证包括：心HBV DNA;,,105拷贝／ml;@ALT芦x正常上限；如用干扰素治疗，ALT应,;;;lOxULN，血TBil,;;;2xULN;＠如ALT<2倍正常值上限，但组织病理学Knodell HAI指数;,,4，或中度及以上炎症坏死和（或）中度以上纤维化病变。注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高，也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常；＠丙型肝炎HCV RNA阳性。 抗病毒治疗疗效判断：CD完全应答：HBV DNA或HCV RNA阴转，ALT正常，HBeAg血清转换；＠部分应答：介于完全应答和无应答之间者；＠无应答：HBV DNA或HCV RNA, ALT, HBeAg均无应答者。 I)干扰素a：可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗，它主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。干扰素疗效与病例选择有明显关系，以下是有利千干扰素疗效的因素：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；年轻；HBV DNA滴度低；HCV非lb基因型；组织病理有活动性炎症存在等。 第二章病毒性传染病 i. IFN-a治疗慢性乙型肝炎：治疗方案（成年）：普通干扰素每次3~5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程半年，根据病情可延长至1年。长效于扰素(pegylated interferons，聚乙二醇化干扰素）每周l次，疗程1年。长效干扰素治疗慢性乙型肝炎，多数认为其抗病毒效果优于普通干扰素。 有下列情况之一者不宜用IFN-a:CD血清胆红素>正常值上限2倍；＠失代偿性肝硬化；＠有自身免疫性疾病；＠有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。 IFN-a的不良反应类流感综合征、骨髓抑制、神经精神症状、脱发。少见的不良反应如癫痛、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常及诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫瘢、溶血性贫血、风湿性关节炎、1型糖尿病等。 ii. IFN-a治疗慢性丙型肝炎：只要血清HCV RNA阳性伴无论ALT升高与否均应给予IFN-a治疗，联合利巴韦林可提高疗效。治疗方案：普通IFN-a3~5MU／次或复合干扰素9~15µg/次，3次／周或PEG-IFNa-2a135~180µg/次，或PEG-IFNa-261.0~1.5µg/kg/次，1次／周。疗程6~12个月。利巴韦林用量为10~15mg/d。用药期间少数病例可发生溶血性贫血。孕妇禁用，用药期间及治疗结束后至少应避孕6个月。 皿干扰素治疗的监测和随访：治疗前应检查：心生化学指标，包括ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；＠血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规；＠病毒学标志，包括HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA的基线状态或水平；＠对千中年以上患者，应做B超心电图检查、测血压及检查眼底；＠排除自身免疫性疾病。 治疗过程中应检查：中开始治疗后的第1个月，应每1~2周检查l次血常规，以后每个月检查l次，直至治疗结束；＠生化学指标，包括ALT、AST等，治疗开始后每个月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；＠病毒学标志：治疗开始后每3个月检测l次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA;＠其他：每3个月检测l次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每个月检查甲状腺功能；＠应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症的患者，应立即停药并密切监护。 治疗结束后，不论有无应答，停药后6个月内每2个月检测1次，以后每3~6个月检测l次ALT、AST、HBV血清标志和HBV DNA。如随访中有病情变化，应缩短检测间隔。 n恩替卡韦：是环戊酰鸟昔类似物。成人每天口服0.5mg能有效抑制HBV DNA复制；对初治患者治疗1年时的耐药发生率为0，但对已发生YMDD变异患者治疗1年时的耐药发生率为5.8%。 iii.替比夫定：是一种合成的胸腺瞪唗核昔类似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。可迅速降低患者HBV病毒载量HBeAg血清转换率较高，而耐药率2年HBeAg阳性为21.6%, HBeAg阴性为8.6%。用于乙型肝炎的剂噩为600mg，每天一次口服，不受进食影响。 彷；，替比夫定常见的不良反应（发生率1%～10%）有：头晕、头痛、疲劳腹泻恶心、皮疹、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、丙氨酸氨基转移酶升高和血肌酸激酶升高。极少部分患者可出现高乳酸血症及肌溶解。美国FDA药物妊娠安全性分类的B级药物，在动物试验中无致畸性。 iv拉米夫定：拉米夫定属L－核昔类，剂量为每天100mg，顿服。拉米夫定耐受性良好，仅少数病例有头痛，全身不适，疲乏，胃痛及腹泻，个别可能出现过敏反应。随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高，1~5年的耐药率分别为14%、38%、49%、67%、69%，因而不作首选。 乙型肝炎耐药突变及其处理：所有耐药基因突变位点都位于反转录酶区，耐药基因突变位点的定位命名，即从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rtl~rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的A、B、C、D区。一般来说，核昔类似物具有相近的耐药基因突变位点，如拉米夫定的耐药基因突变位点主要是M204V和（或）L180M,恩替卡韦的耐药突变位点主要是S2021和（或）184G，替比夫定的耐药突变位点是M204I，可能存在交叉耐药。阿德福韦酣的耐药突变位点主要是N236T和（或）181T，与其他核昔类似物无明显交叉耐药。发生基因耐药到出现病毒学反跳要间隔一段时间，病毒学反跳到肝炎发作又要间隔一段时间，定期密切监测可以把握耐药治疗的最佳时机。 丙型肝炎DAA耐药：与DAA耐药相关突变位点主要有：心NS3/4A靶点相关：V36M、T54A、Q80K、Rl55K、Al56T和Dl68V;@NS5A靶点相关：M28T、Q30E/H/R、Lllm、H58D和y93HIN;@NS5B靶点相关：S282T、C316N/H/F、M414T、P4951/S和S55G等。这些耐药相关氨基酸多态性称为RAVs。RAVs可以在初次DAA前就存在（预存耐药）或抗病毒治疗压力下出现，可影响DAA抗病毒疗效。 应用核昔类似物治疗时的监测和随访如下。 治疗前检查：心生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等；＠病毒学标志包括HBeAg、抗－HBe和HBV DNA的基线状态或水平；＠根据病情需要，检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血清肌酐等；＠有条件时，治疗前后各行1次肝穿刺检查。 治疗过程中定期监测和随访：心生化学指标治疗开始后每个月1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月1次；＠病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗－HBe和HBV DNA;＠根据病情需要，检测血常规、血小板、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等指标。 治疗结束后：不论有无治疗应答，停药后前3个月每个月检测l次ALT、AST、血清胆红素（必要时）、HBV血清学标志和HBV DNA，以后每3~6个月检测1次，至少随访12个月。如随访中有病情变化，应缩短随访间隔。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，治疗24周时HBV DNA仍可检测到，或HBV DNA下降~2个log值以内者，应加用其无交叉耐药的药物治疗。对肝硬化或肝功能失代偿患者，不可轻易停药。 特殊情况HBV感染患者核昔（酸）类似物的抗病毒治疗：中应用化疗和免疫抑制剂治疗，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前至少1周开始服用，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，根据患者病情决定停药时间；＠肝移植患者，应千肝移植术前1~3个月开始服用，术中无肝期加用HBIG，术后长期使用核昔类抗病毒药和小剂量HBIG（第1周每天800IU，以后每周800IU)，并根据抗－HB s水平调整HBIG剂量和用药间隔（一般抗－HBs值浓度至少大于100~150mIU/ml，术后半年内最好大千500mIU/ml）。但理想的疗程有待进一步确定。 （三）重症肝炎（肝衰竭）重症肝炎（肝衰竭）因病情发展快、病死率高(50%~70%），应积极抢救。重症肝炎（肝衰竭）治疗原则：依据病情发展的不同时相予以支持、对症、抗病毒等内科综合治疗为基础，早期免疫控制，中、后期预防并发症及免疫调节为主，辅以入工肝支持系统疗法，争取适当时期进行肝移植治疗。 1支持和对症治疗患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。饮食方面要避免油腻，宜清淡易消化。由于重症肝炎患者食欲极差，肝脏合成能力低下，热量摄入不足，应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。补液址约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当多补。注意维待电解质及酸碱平衡。供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，减少脑水肿和腹水的发生。补充足量维生素B、C及K。输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。禁用对肝、肾有损害的药物。 2抗病毒治疗乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃，应尽早抗病毒治疗；抗病毒治疗药物选择以核昔类药物为主，一般不主张使用干扰素类；抗病毒治疗对降低病死率及长期预后有重要意义。 3免疫调节重症肝炎（肝衰竭）发生、发展过程中，机体免疫子变化明显。早起多以免疫亢进为主，后期免疫抑制为主。故早期适当使用激素，后期使用免疫增强药是有益的。激素使用要慎重，必须严格掌握适应证，对发病时间较早，ALT水平较高，无肝硬化及其他激素禁忌证患者，可短程使用。 4.促进肝细胞再生 肝细胞及肝干细胞或千细胞移植：重症肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取决于肝细胞再生，外源性补充肝细胞或干细胞可以帮助机体补充或促进新生肝细胞产生。但有效性和安全性有待进一步证实。 5.入工肝支持系统非生物型人工肝支持系统，包括血浆置换／选择性血浆置换／血浆（血液）灌流／特异性胆红素吸附、血液滤过、血液透析及综合以上发展的李氏非生物型人工肝，主要作用是清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，治疗后可使血胆红素明显下降，凝血酶原活动度升高。非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植作准备。生物型人工肝研究进展缓慢。 适应证：心各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%-40％之间和血小板＞50xl09/L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；＠晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。 相对禁忌证：心严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；＠对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者；＠循环功能衰竭者；＠心脑梗死非稳定期者；＠妊娠晚期。 并发症：人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱等。随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现，可根据具体情况给予相应处理。 6.并发症的防治 肝性脑病：低蛋白饮食；保持粪便通畅，可通过口服乳果糖、诺氮沙星等抑制肠道细菌的措施减少氨的产生和吸收；也可采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收，达到降低血氨的目的；在合理应用抗生素的基础上，及时应用微生态制剂，调节肠道微环境，肠道微生态制剂主要由有益的肠道正常菌种和可发酵的膳食纤维组成，可改善肠道菌群失调，减轻内毒素血症；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴，左旋多巴在大脑转变为多巴胺后可取代奥克巴胺等假性神经递质，静脉滴注0.2~O.6g/d；维持支链／芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂；出现脑水肿表现者可用20％甘露醇和吠塞米（速尿）滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。 上消化道出血：预防出血可使用组胺凡受体拈抗剂，如雷尼替丁(ranitidine汃法莫替丁、西米替丁等，有消化道溃疡者可用奥美拉嗤；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如特里加压素等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素，reptilase（注射用血凝酶），生长抑素，卡巴克络等。必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。肝硬化门脉高压引起出血还可用介入及手术治疗。出血抢救时应消除患者紧张情绪，并给氧。 继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹腔，呼吸道，泌尿道等。一旦出现，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头抱菌素类或嗤诺酮类；腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素；肺部感染怀疑革兰阳性球菌可选用去甲万古霉素；厌氧菌可用甲硝嗤（metroni dazole)；严重感染可选用强效广谱抗生素如头抱他唗、头抱曲松，头抱咄肪(cefotaxime汃亚胺培南等，或联合用药，同时要瞥惕二重感染的发生；有真菌感染时，可选用氛康陛等。 肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容扯降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可应用前列腺素E或多巴胺静脉滴注并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低千1000ml，大多不适宜透析治疗。早期隔天腹腔穿刺放液，腹腔内注射利尿剂和血管活性药物，并积极补充人血白蛋白，有一定效果。对难治性腹水进行大楹腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病发生的危险，应尽早争取肝脏移植。 7肝移植目前该技术基本成熟。近年采用核昔类似物、高效价抗乙肝免疫球蛋白进行移植前后抗病毒治疗明显提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率。肝移植是晚期肝炎患者的主要治疗手段，术后5年生存率可达70％以上。由千肝移植价格昂贵，供肝来源困难，排斥反应，继发感染（如巨细胞病毒）等阻碍其广泛应用。 适应证 l)各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科和人工肝治疗疗效欠佳。 2)各种类型的终末期肝硬化。 禁忌证 第二章病毒性传染病 l)绝对禁忌证：也难以控制的全身性感染；＠肝外有难以根治的恶性肿瘤；＠难以戒除的酗酒或吸毒；＠合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；＠难以控制的精神疾病。 2)相对禁忌证：心年龄大千65岁；＠肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；＠合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；＠胆道感染所致的败血症等严重感染；＠获得性人类免疫缺陷病毒感染；＠明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。 （四）淤胆型肝炎早期治疗同急性黄疽型肝炎，黄疽持续不退时，可加用泼尼松40-60mg/d口服或静脉滴注地塞米松10-20mg/d,2周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。（五）肝炎肝硬化参照慢性肝炎和重型肝炎的治疗，有脾功能亢进或门脉高压明显时可选用手术或介入治疗。（六）慢性乙型肝炎病毒携带者可照常工作，但应定期检查，随访观察，并动员其做肝穿刺活检，以便进一步确诊和进行相应治疗。［预防】（一）管理传染源肝炎患者和病毒携带者是本病的传染源。急性患者应隔离治疗至病毒消失。慢性患者和携带者可根据病毒复制指标评估传染性大小。符合抗病毒治疗情况的尽可能予抗病毒治疗。凡现症感染者不能从事食品加工，饮食服务，托幼保育等工作。对献血员进行严格筛选，不合格者不得献血。对HBV感染育龄期及妊娠母亲的管理：l有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，如意外怀孕，应用IFN心者应终止妊娠，应用NAs者，应选择TDF或LdT抗病毒治疗。2.妊娠中、后期如果母亲HBV DNA载量＞2xl06IU/ml，在与患者充分沟通，知情同意基础上，于妊娠24~28周开始予TDF、LdT抗病毒，产后停药，可母乳喂养。3男性育龄期患者应用I FN-cx治疗应在停药后6个月方可生育，应用NAs治疗对生育影响及传播意义尚无证据表明利弊。（二）切断传播途径1甲型和戊型肝炎摘好环境卫生和个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入“。 I触的易感者，可用入免疫球蛋白进行被动免疫预防注射，时间越早越好，免疫期2~3个月。 2.乙型肝炎 乙型肝炎疫苗：接种乙型肝炎疫苗是我国预防和控制乙型肝炎流行的最关键措施。易感者均可接种，新生儿应进行普种，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者、药瘾者等高危人群及从事托幼保育、食品加工、饮食服务等职业人群亦是主要的接种对象。现普遍采用0、1,6个月的接种程序，每次注射l0~20µg（基因工程疫苗），高危人群可适量加大剂量，抗－HBs阳转率可达90％以上。接种后随着时间的推移，部分人抗－HBs水平会逐渐下降，宜加强注射一次。HBV慢性感染母亲的新生儿出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白100-200IU,24小时内接种乙肝疫苗l0µg，出生后1个月重复注射一次，6个月时再注射乙肝疫苗，保护率可达95％以上。 目前对丙、丁型肝炎尚缺乏特异性免疫预防措施。（高志良） 第二节肠道病毒感染 —、音髓灰质炎 脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的急性消化道传染病。好发于6个月至5岁儿童，经粪－口途径传播。感染后多无症状，有症状者临床主要表现为发热、上呼吸道症状、肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症，俗称“小儿麻痹症”。 【病原学】 脊髓灰质炎病毒为小核糖核酸病毒科，肠道病毒属，直径27~30nm,核衣壳为立体对称20面体，含60个壳微粒，无包膜，属单股正链RNA。根据抗原性不同可分为I、lI、皿三个血清型，各型间很少交叉免疫，分别可用相应的免疫血清做中和试验定型，3型基因组核昔酸序列存在36%~52％的差异。脊髓灰质炎病毒在外界环境中有较强的生存力，在污水和粪便中可存活数月，冰冻条件下可保存数年，在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活，耐乙酪和乙醇，但加热至56屯30分钟以上、紫外线照射1小时或在含氯0.05mg/L的水中10分钟以及甲醋、2％姨酌、各种氧化剂如过氧化氢溶液、含氯石灰、高猛酸钾等均能灭活。该病毒可用入胚肾、人胚肺、猴肾、HeLa、Vero等多种细胞培养分离病毒及制备疫苗。 【流行病学】 （一）传染源 人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源，其中隐性感染者即无症状病毒携带者占90％以上，携带病毒一般为数周，此类入群难以被及时发现和隔离，在传播过程中具有重要作用。瘫痪型在传播上意义不大。 （二）传播途径 主要通过粪－口途径传播，感染初期主要通过患者鼻咽排出病毒，随着病程进展病毒随之由粪便排出，粪便带毒时间可长达数月之久，通过污染的水、食物以及日常用品可使之播散。此外，口服的减毒活疫苗在通过粪便排出体外后，在外界环境中有可能恢复毒力，从而感染其他易感者。本病亦可通过空气飞沫传播，但时间短暂。0\第二章病毒性传染病（三）入群易感性人群普遍易感，感染后获持久免疫力并具有型特异性。血清中最早出现特异性IgM,2周后出现IgG和IgA。特异性IgG可通过胎盘、分泌型IgA通过母乳由母体传给新生儿，这种被动免疫在出生后6个月中逐渐消失。年长儿大多经过隐性感染获得免疫力，抗体水平再度增长，故6个月以上小儿发病率逐渐增高至5岁后又降低，到成人时多具一定免疫力。 （四）流行特征 本病遍及全球，多见千温带地区，但在普种疫苗地区发病率明显降低，也少有流行。我国自20世纪60年代开始服用减毒活疫苗以来，发病率迅速下降，到20世纪90年代大部分省市发病率均降至很低水平。2000年10月，世界卫生组织西太平洋地区宣布成为无脊髓灰质炎区域，标志着我国已达到无脊髓灰质炎目标。2003年，全球消灭脊髓灰质炎的进度减缓，个别区域仍存在一定的发病率、甚至出现反弹现象，例如阿富汗因社会安全问题，该国东南部不能开展接种，尼日利亚北部地区和巴基斯坦接种率较低(<50%），因此阿富汗、尼日利亚、印度和巴基斯坦等国脊髓灰质炎的发病率仍较高。多米尼加、海地和西太区的菲律宾发生了由脊髓灰质炎疫苗衍生病毒引起的脊髓灰质炎流行。 近几年我国也发现了脊髓灰质炎疫苗变异为病毒导致的病例。由此可见，脊髓灰质炎野病毒输入我国并引起流行的危险性依然存在。这些对千保待无脊箭灰质炎目标以及全球消灭脊髓灰质炎工作提出了新的挑战。 ［发病机制与病理】 发病机制分为两个阶段：第一阶段病毒经口咽或消化道进入体内，先在鼻咽部及胃肠道内复制，然后逐渐侵犯相关淋巴组织，此时多无症状，可刺激人体产生特异性抗体，形成隐性感染。若机体抵抗力低下，病毒入血先引起较轻的病毒血症（即第一次病毒血症），若病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒，患者可不出现神经系统症状，为顿挫型；少部分患者因病毒毒力强或血中抗体不足，病毒随血流扩散至全身淋巴组织或其他组织中进一步增殖，大量复制并再度入血形成较为严重的病毒血症（即第二次病毒血症），典型病例可进入发病机制的第二阶段，病毒通过血－脑屏障，侵入中枢神经系统，在脊髓前角运动神经细胞中增殖，引起细胞坏死，轻者不引起瘫痪（无瘫痪型）；重者可因运动神经元受损严重，则导致肌肉瘫痪，引起瘫痪期症状（瘫痪型）。引起瘫痪的高危因素包括过度疲劳、剧烈运动、肌内注射、扁桃体摘除术和遗传因素等。除神经系统病变之外，肠壁及其他淋巴组织亦可发生退行性或增生性病变，偶见局灶性心肌炎、间质性肺炎及肝、肾等其他脏器病变。 脊髓灰质炎病毒属嗜神经病毒，引起中枢神经系统广泛受损，以脊髓损害最严重，脑干次之。病灶呈散在、不对称及多发的特点。脊髓病变以前角运动神经元受损最显著，可引起运动神经元性麻痹；病变以颈段和腰段受损最重，尤其是腰段受损导致下肢瘫痪多见。病变可波及脊髓灰质、后角和背根神经节。病变严重时可累及大脑、中脑、延髓、小脑及脑干，引起相应症状。交感神经和周围神经亦可受累，大脑皮质运动区病变轻微，软脑膜可有病变。 早期镜检可见神经细胞内染色体溶解，尼氏体消失，出现嗜酸性包涵体，伴周围组织充血、水肿和血管周围单核细胞浸润。严重者细胞核浓缩，细胞坏死，最后为吞噬细胞所清除。瘫痪主要由神经细胞不可逆性严重病变所致。临床上是否瘫痪、瘫痪轻重及其恢复程度主要由神经细胞病变的程度和部位决定，并非所有受累神经元都坏死，且损伤是可逆性的。起病3~4周后，水肿、炎症消退，神经细胞功能可逐渐恢复。 [I际床表现】 本病潜伏期为5~35天，一般9~12天，临床上可表现多种类型：无症状型（隐性感染）、顿挫型、无瘫痪型、瘫痪型。（一）无症状型（隐性感染）该型多见，达90％以上。由于该型不出现临床症状，无法通过临床表现诊断。 但从咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，间隔2~4周的血清中可检测出特异性中和抗体增长4倍以上方可确诊。（二）顿挫型该型占4%～8%，临床症状缺乏特异性，表现为上呼吸道症状：发热、咽部不适等；胃肠功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等；以及流感样症状。上述症状待续l~3天后可逐渐恢复。该型经病毒分离及血清中的特异性抗体变化方可诊断。一般不伴神经系统症状、体征。 （三）无瘫痪型 无瘫痪型与顿挫型相比，主要区别为脑膜刺激征的出现，脑膜刺激征阳性，脑脊液呈病毒性脑膜炎性改变。患者可表现为头痛、背痛、呕吐和颈背部强直，克氏和布氏征阳性。但其临床表现与其他肠道病毒引起的脑膜炎难以鉴别，需经病毒学和血清学确诊。此外，全身症状也较顿挫型为重。 （四）瘫痪型该型约占感染者的1%，其特征为在无瘫痪型临床表现基础上，出现瘫痪。按病变部位可分为脊髓型、延髓型、脑炎型和混合型，以脊髓型最常见。其临床过程可分为5期。 1.前驱期主要表现为发热、乏力、多汗、可伴咽痛、咳嗽等呼吸道症状或食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 2.瘫痪前期可由前驱期直接进入，或在症状消失后1~6天出现体温再次上升，伴有头痛，恶心、呕吐，烦躁或嗜睡，感觉过敏，肢体强直灼痛。体检可有颈抵抗或克氏、布鲁津斯基征阳性。三脚架征，即患儿坐起时因颈背强直不能屈曲，坐起时需双手后撑床上而呈“三脚架＂样。吻膝试验阳性，患者坐起、弯颈时不能以下颌抵膝。可伴交感神经功能紊乱而出现面色潮红、多汗、括约肌功能障碍等表现。后期可有腮反射减弱或消失。 3瘫痪期通常千起病后3~10天出现肢体瘫痪，多千体温开始下降时出现，热退后瘫痪不再进展。根据病变部位可分以下几型：脊髓型：最常见，因病变多在颈、腰部脊髓，故四肢瘫痪，尤以下肢瘫居多。表现为弛缓性瘫痪，不对称，健反射消失，肌张力减退，近端肌群较远端肌群受累重、出现早。躯干肌群瘫痪时头不能直立，颈背无力，不能坐起和翻身。颈胸部脊髓病变严重时可累及呼吸肌而影响呼吸运动，表现为呼吸浅速，咳嗽无力等。 延髓型：即延髓性麻痹型，系延髓和脑桥受损所致。呼吸中枢受损时出现呼吸不规则，呼吸暂停，严重时发生呼吸衰竭。血管运动中枢受损时可有血压和脉率变化，乃至循环衰竭。脑神经受损时则出现相应的症状和体征，面神经及第X对脑神经损伤多见。 脑炎型：少见。表现为高热、头痛、烦躁、惊厥或嗜睡，可有神志改变。 混合型：以上几型同时存在为混合型。 4恢复期瘫痪通常从远端肌群开始恢复，持续数周至数月。轻型病例1~3个月内可基本恢复，重者需6~18个月或更长时间。 5.后遗症期瘫痪l~2年后仍不恢复为后遗症。若不积极治疗，则长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后25~35年，发生进行性神经肌肉软弱、肌肉萎缩、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为脊髓灰质炎后综合征。 ［实验室及其他检查】 （一）血常规 白细胞多正常，早期及继发感染时可增高，以中性粒细胞为主。急性期1/3~l/2患者红细胞沉顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。颅，I)兀OD压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白－细胞分离现象。少数患者脑脊液可始终正常。（三）病毒分离起病1周内鼻咽部分泌物及粪便中可分离出病毒，也可从血液或脑脊液中分离病毒，多次送检可增加阳性率。早期从血液或脑脊液中检出病毒意义更大。（四）血清学检查用ELISA方法检测血及脑脊液中特异性lgM抗体，阳性率高，在第1~2周即可阳性，4周内阳性率达95%，可作早期诊断。用ELISA或放射免疫技术检测特异性lgG抗体，双份血清抗体滴度呈4倍及4倍以上增高有诊断意义，阳性率和特异性均较高。【并发症］ 脊髓灰质炎最主要的并发症为呼吸系统并发症，多见于延髓型呼吸麻痹患者，可继发肺炎、肺不张、急性肺水肿等。部分患者尸检可发现心肌病变，多由病毒直接引起，但仅根据临床表现较难诊断。消化系统并发症为消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。其他并发症还包括尿猪留所致的尿路感染；长期卧床导致的压疮；氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾衰竭等。病毒亦可侵犯心肌，导致心电图T波、ST段和P-R间期改变，见千l0%～20％的患者。 【诊断与鉴别诊断］ 根据当地流行病学资料，未服用疫苗者接触患者后出现多汗、烦躁，感觉过敏，颈背疼痛、强直、丿健反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助千诊断。流行病学资料对诊断起重要作用，病毒分离和血清特异性抗体检测可确诊。 前驱期需和上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。瘫痪前期患者可与各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。瘫痪患者还应和感染性多发性神经根炎（吉兰－巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。 ［治疗】本病无法治愈，目前也尚无特效抗病毒治疗方法。治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症，康复治疗。前驱期及瘫痪前期l.一般治疗卧床至热退后1周，避免各种引起瘫痪发生的因素，如剧烈活动、肌内注射、手术等。 保证补液蜇及热量的供给。2.对症治疗必要时可使用退热药物，镇静剂缓解全身肌肉痉挛和疼痛；适量的被动运动可减少肌肉萎缩、畸形发生。（二）瘫痪期1.保持功能体位卧床时保持身体成一直线，膝部略弯曲，鹘部及脊柱用板或重物使之挺直，踝关节成90°。疼痛消失后应积极做主动和被动锻炼，以防止骨骼肌肉萎缩、畸形。2营养补充予以充足的营养及充足的水分，维持电解质平衡。3药物促进功能恢复使用神经细胞的营养药物如维生素B!、见及促神经传导药物地巴嗤；增进肌肉张力药物，如加兰他敏等，一般在急性期后使用。 4延髓型瘫痪心保持气道通畅：采用头低位，避免误吸，最初几天可使用静脉途径补充营养。若气管内分泌物较多，应及时吸出，防止气道梗阻；©监测血气、电解质、血压等，发现问题及时处理；＠声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，必要时使用呼吸机辅助通气。 （三）恢复期及后遗症期体温恢复正常、肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后应进行积极康复治疗。若畸形较严重，可行外科矫形治疗。此外还可通过中医按摩、针炎、康复锻炼及其他理疗措施促进功能恢复。 ［预防】 （一）管理传染源 早期发现患者，及时疫情报告，进行详细的流行病学调查。患者自起病日起至少隔离40天，最初1周强调呼吸道和胃肠道隔离。密切接触者应医学观察20天，对于病毒携带者应按患者的要求隔离。 （二）切断传播途径 急性期患者粪便用20％含氯石灰乳剂，将粪便浸泡消毒1~2小时或用含氯消毒剂浸泡消毒后再排放，沾有粪便的尿布、衣裤应煮沸消毒，被服应日光暴晒。加强水、粪便和食品卫生管理。（三）保护易感人群1本病流行期间，儿童应少去入群众多场所，避免过分疲劳和受凉，推迟各种预防注射和不急需的手术等，以免促使顿挫型变成瘫痪型。 2主动免疫是预防本病的主要而有效的措施。我国从1960年开始大规模生产减毒活疫苗供全国儿童服用，致使本病发病率逐年降低，目前已无新病例报告。常用的疫苗有口服脊髓灰质炎疫苗(ora l polio vaccine, OPV汃灭活脊髓灰质炎疫苗，具有很好的免疫活性。目前国际上较多采用OPV，尤其是经济落后的发展中国家。 减毒活疫苗：口服，使用方便，95％以上接种者可产生长期免疫，但由于是活病毒，故不可用于免疫功能缺陷者或免疫抑制剂治疗者。脊髓灰质炎减毒活疫苗，一种是三型单价糖丸，另一种是混合多价糖丸，为I、Il、皿型混合物，目前普遍采用此型疫苗，中国目前由政府免费提供作为国家计划免疫疫苗之一。免疫程序一般首次免疫从2月龄开始，2、趴4月龄各服1次，4岁时再加强免疫一次。服用疫苗后2周，体内可产生特异性抗体，1～2个月可达有效水平，三剂服用完成后产生的免疫力可维持5年，加强免疫1次可维持终身。 灭活疫苗：较为安全，可用于免疫功能缺陷者及接受免疫抑制剂治疗者，但价格昂贵，免疫维持时间短，需重复注射。 3.被动免疫未服过疫苗的幼儿、孕妇、医务人员、免疫力低下者、扁桃体摘除等局部手术后或先天性免疫缺陷的患者及儿童。若与患者密切接触，应及早肌内注射免疫球蛋白。推荐剂量03~0. Smg/kg，每月1次，连用2次，免疫效果可维持2个月。 二、柯萨奇病毒感染 柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒经呼吸道和消化道感染，好发生千15岁以下儿童。感染柯萨奇病毒后可引起急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎、非化脓性脑膜脑炎、手足口病等疾病。妊娠期感染可引起非庥痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。本病在世界流行，发展中国家发病率高。 【病原学］ 柯萨奇病毒为微小RNA病毒科，肠道病毒属，为二十面体球形颗粒状，直径23~30nm，由核酸和蛋白质组成，核衣壳裸露，无包膜，属单股正链RNA病毒。根据柯萨奇病毒对乳鼠的致病特点及对细胞敏感性的不同，分为A组和B组两大类，其中A组病毒有24个血清型，即Al-A24;B组病毒有6个血清型，即Bl~B6，各病毒组和各型间很少交叉免疫。柯萨奇病毒耐乙酕、乙醇等一般消毒剂；耐低温，－20屯至－70"C仍可长期存活；能耐胃酸和肠液。56"C30分钟以上、紫外线照射0.5-1小时、各种氧化剂如高锐酸钾等均能灭活。 ［流行病学】 传染源 入是柯萨奇病毒的唯一宿主，患者及隐性感染者是主要传染源。在感染后第2天至第28天可从粪便或鼻腔排出病毒，在第6天达高峰。感染后的2~8天为病毒血症期。血液、脑脊液、胸腔积液、骨髓、唾液、皮疹疤浆中均可分离出病毒。 第二章病毒性传染病 （二）传播途径主要通过消化道和呼吸道传播，亦可通过人与人之间直接接触或间接接触被病毒污染的食品、衣物、用具而传播。饮用水、游泳池污染可引起暴发流行，海水或河水中蛉类生物亦可携带病毒导致食源性暴发流行。孕妇感染后可通过胎盘传染给胎儿，导致胎儿畸形甚至死胎。 （三）人群易感性 儿童较成入易感，常发生于15岁以下儿童，5岁以下儿童发病居多，主要为散居及托幼机构儿童。免疫力随年龄增长而提高，成人感染后多表现为亚临床感染或隐性感染，而孕妇和老年人易受感染且并发症的发生率较高。柯萨奇病毒感染后产生的中和抗体可透过胎盘传给胎儿，故6个月内新生儿很少患病。 （四）流行特征 本病遍及全球，但其发生率与季节、地区、社会经济及卫生状况均有关。在热带和亚热带地区，且气候较为温暖、湿润的地区易流行。由于居住条件差、卫生状况不佳，因此柯萨奇病毒感染主要发生在发展中国家。一年四季均可发病，但高峰一般发生在温暖、湿润的季节，以夏秋季为主。50%~80％的成人感染后无临床症状，因此隐性感染较显性感染更多见。此外，柯萨奇病毒感染还存在家庭聚集现象。20%～25％的肠道病毒感染性疾病是由柯萨奇病毒引起的。 【发病机制与病理】 病毒自咽部或肠道进入体内，在局部淋巴结繁殖并进入血液循环形成第一次病毒血症，病毒经血液循环入侵体内网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等部位，再次大量繁殖并入血形成第二次病毒血症，病毒随血流广泛侵入全身各个脏器，如脑、心脏、肺脏、肝脏、肌肉、皮肤黏膜等，在相应的组织器官内繁殖并引起病变。 不同病毒株对组织的亲嗜性不同，宿主易感性亦不同，可导致广泛的病理损害。中枢神经系统病变多以脑膜炎为主，脑灰质、白质和脑干可发生变性和萎缩，有单核细胞浸润及退行性变。心肌炎多为间质性心肌炎，心肌组织有单核细胞浸润及心肌纤维水肿、变性、坏死，心包炎性浸润甚至出现渗出性心包炎等。还可引起肝炎、胰腺炎、胆痰炎、肾炎、膀胱炎，甚至侵及胰岛细胞引起I型糖尿病，可能与病毒的直接损伤和变态反应有关。 ［临床表现】 本病潜伏期为1~14天，一般为3~5天，隐性感染多见，临床表现极具多样化，以急性上呼吸道症状为多见。因柯萨奇病毒有不同血清型，而同型病毒可引起不同的临床综合征，而不同型的病毒又可引起相似的临床表现，因此呈现系列疾病谱。显性感染或重症病例主要与宿主的年龄、性别、免疫状态以及病毒分组、血清型等有关。 （一）中枢神经系统疾病 1急性病毒性脑膜炎常由柯萨奇病毒A7、A9、B2~B5引起，夏秋季多发，14岁以下儿童多见。临床表现与其他病毒感染类似。可出现轻度发热，伴畏寒等前驱症状。头痛是突出且主要的症状，伴呕吐、肌痛，约1/3患者出现脑膜刺激征，表现为凯尔尼格征、布鲁津斯基征阳性。多有咽炎或其他上呼吸道症状。严重者可并发高热性惊厥、运动障碍、昏睡、昏迷。病程多在5~10日，多数不发生瘫痪，成入较儿童症状重，病程更长。 2脑炎柯萨奇病毒A2、A5、A7、A9、B2、B3、B4均可导致，以小儿多见，较少发生。临床表现与其他病毒性脑炎相同，多为轻度发热、呕吐、头痛等，严重者表现为惊厥、麻痹性痴呆及不同程度的意识障碍。儿童发生局灶性脑炎表现为部分运动型癫病发作、偏侧舞蹈症及急性小脑共济失调。尤其是B组病毒可在新生儿及婴儿中引起严重广泛性的脑炎，起病急，病情危重，易发生中枢性的呼吸衰竭而致死。MRI和脑电图的异常信号可显示脑部病变的严重程度和范围。 3.瘫痪性疾病柯萨奇病毒A4、A5、A7、A9、AlO、Bl~B5均可引起类似脊髓灰质炎症状，但一般症状轻，很快恢复，极少留后遗症。肌无力较弛缓性瘫痪多，累及脑神经偶可引起单侧动眼神经麻痹。亦有引起吉兰－巴雷综合征、横贯性脊髓炎(transverse myelitis汃瑞氏综合征等疾病的报道。 （二）心肌炎和心包炎 主要由柯萨奇B1~B6引起，A4和A16亦可引起，主要侵犯心肌和心包，很少侵犯心内膜。临床表现轻重不一，主要以心肌炎或心包炎的表现或体征为主，轻者无症状，重者可表现为难治性心力衰竭，甚至导致死亡。心肌炎常发生于新生儿及婴幼儿，近年来成人及年长儿童发病有所增加。起病急，先出现短暂的发热、呼吸道症状、食欲缺乏，新生儿更易出现呼吸困难、口唇发组、面色苍白、心动过速、各种心律异常、心脏扩大、心音低钝等急性心衰表现。个别患儿可出现期前收缩、心动过速、各类传导阻滞等心律失常。心包可同时受累，亦可累及心内膜，出现心包摩擦音，心脏超声可发现心包积液。少数可引起慢性心肌病、缩窄性心包炎等。 （三）出疹性疾病 柯萨奇A2、4、9、16及Bl、3、5感染均可出现皮疹。初期表现发热及呼吸道症状，3~6日后出疹，皮疹呈多形性，可为斑疹、斑丘疹、疤疹、风疹样或麻疹样皮疹，蔷薇疹及淤点样皮疹等。口腔黏膜初为疤疹，破溃后形成溃疡。多在2~4天消退，不留痕迹。 （四）手足口病 手足口病主要由柯萨奇病毒A16、A5、A lO、B2~B5及肠道病毒71型等引起，尤其以A16最多见，但近年来EV71型病毒成为其主要病原体。5岁以下的儿童约占91%,5-7月发病较多。表现为发热，体温38~39"C，伴咽痛及口腔疼痛，小儿常拒食。尤以手、足、口腔、臀部出现疤疹为特征。口腔黏膜初为小庖疹，溃破后形成溃疡，多位于舌、颊黏膜及硬腮处。同时四肢，尤以手足（手心、指间）部可见斑丘疹或小疤疹，直径3~7mm，质稍硬，偶见腿、臂和躯干，离心性分布，2～3日自行吸收，不留痐。预后一般较好多自愈。近年来，CVA16和EV71混合感染的趋势日益严重，混合感染所致手足口病病情更重、病程更长，危重型的发生率较高。 （五）急性呼吸道感染 柯萨奇病毒A21、A24、A l6、B2~B5可导致上呼吸道感染，类似于感冒。也可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染。由千柯萨奇病毒组别和型别间少有交叉免疫，儿童可多次感染柯萨奇病毒。 （六）疮疹性咽峡炎 疤疹性咽峡炎主要由A组柯萨奇病毒引起，以A2、Al6、A9、A22型多见，偶见Bl~B5型感染引起。夏秋季常见，好发于3~10岁儿童。以喉部和软腮疤疹伴有发热、咽痛和肿胀为特征。在鼻咽部、扁桃体、软腮部出现散在数枚灰白色小疤疹，直径1~2mm，周边有红晕，逐步破溃呈黄色溃疡，通常4~6日可自愈，少数至2周。 （七）急性流行性出血性结膜炎 急性流行性出血性结膜炎即急性出血性结膜炎，主要由柯萨奇病毒A24和肠道病毒70感染引起，在世界各地均有流行。本病传染性强，主要经手或直接接触眼睛的污染物品而感染，儿童与成人均易感，尤其在家庭中传染性强。若眼科器械消毒不彻底或医务人员忽视手卫生，可引起医院内传播。 多数患者感染后潜伏1日左右即出现急性眼结膜炎，表现突然眼脸红肿、结膜充血、流泪、眼痛、畏光，可有脓性分泌物，可伴有结膜下出血及角膜炎，多数1~2周自愈。 （八）感染性腹泻 柯萨奇病毒A9、Al7、A l8、A20~A24、B2、B3均可引起婴幼儿腹泻。四季可见，尤以夏秋季为多，为婴幼儿腹泻的常见病因。临床症状与一般婴儿腹泻相似，粪便多为黄色或黄绿色稀便，每天5~6次，无脓及黏液，较少出现脱水。多数为轻症，在1~2天恢复。 第二章病毒性传染病 （九）新生儿全身感染 垂直传播感染，可能因孕期经胎盘感染，或出生时接触受染的宫颈分泌物及母体血液而感染。临床症状多在出生后3~10天内出现，亦可2天内出现，早期症状轻及无特征性。急骤起病，精神萎靡、拒食、呕吐、惊厥，可有或无发热。累及心脏可表现为呼吸困难、发组、心律失常，常伴有急性重型肝炎或脑炎。急性重型肝炎表现以低血压、大量出血、黄疽及多器官衰竭为特征，多由柯萨奇病毒B组感染所致，死亡率极高。尸检可见脑炎、心肌炎、肝炎、胰腺炎及肾上腺病变等。柯萨奇病毒A3型感染可引起新生儿肺炎。 【实验室及其他检查】（一）血常规白细胞计数多在正常范围，分类亦无明显变化。（二）脑音液脑膜炎、脑炎的脑脊液呈非化脓性炎症改变。压力轻度增高，白细胞计数轻度增多，多为x l06/L，初期以多核为主，2天后则淋巴细胞占90％左右。糖和氯化物无变化，蛋白轻度增加。（三）病原学检查1病毒分离实验室诊断金标准。在发病初期(l~4天）从采集的血液、咽拭子、肛拭子、脑脊液、心包液、庖疹液及组织中分离病毒，可作为确诊依据。如从粪便及呼吸道分泌物中分离出病毒则需结合血清学检查加以判断，以排除咽部和肠道无症状带毒者。该方法费时、费力，对样品要求高、敏感性差，不适宜在流行期间同时处理大量临床标本。 2.血清学检查ELISA法可以定量检测体液中的抗原或抗体成分。检测血消中柯萨奇病毒的特异性抗体IgM和lgG，是诊断的重要指标，该方法灵敏度高、特异性强。特异性IgM抗体阳性可作早期诊断。采集双份血清测定特异性抗体lgG水平，若抗体效价呈4倍以上升高，则具有较大诊断意义。 3分子生物学检查分子生物学方法则包括反转录聚合酶链反应和实时荧光定量聚合酶链反应技术和基因芯片技术。RT-PCR和real-time PCR具有较高的敏感性和特异性，实时定量检测病毒水平的优点，并可对病毒进行序列分析，目前已被临床采用。 ［诊断与鉴别诊断】诊断婴幼儿出现庖疹性咽峡炎、急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎、流行性肌痛等感染性疾病时要想到柯萨奇病毒感染的可能。同时询问流行病学史，结合必要的实验室检查可考虑临床诊断确诊依赖于病毒学检查，血清学检查有助于诊断。血清中抗体效价较疾病早期有4倍以上升高及lgM抗体阳性有早期诊断的价值。脑脊液中检出柯萨奇病毒特异性lgM抗体亦有早期诊断意义。 （二）鉴别诊断1．无菌性脑膜炎需与流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎相鉴别。2急性心肌炎、心包炎新生儿及小儿出现心肌炎、心包炎须与其他急性感染、肺炎、败血症等鉴别，如快速进展伴有皮疹、脑脊液改变或出现心力衰竭、心律失常等表现，应注意肠道病毒感染可能确诊依赖千病原学检查。 3.庖疹性咽峡炎、手足口病需与单纯性疤疹鉴别，后者多为散发，无流行性及季节性，瘛疹多出现在皮肤黏膜交界处，但口腔任何部位都可发生。 ［治疗】柯萨奇病毒感染目前尚无特效疗法，以对症治疗为主。（一）对症处理对急性期患者尤其新生儿应加强护理，卧床休息，保证营养。呕吐、腹泻者应及时补充水和电解质，维持酸碱平衡。颅内感染者注意观察神志、球结膜水肿情况、脑膜刺激征等，出现颅内高压表现及时用20％甘露醇脱水治疗。急性心肌炎伴心力衰竭应及时给予强心、利尿以减轻心脏负荷，吸氧及预防继发感染。对病清危重者加强重症监护及营养支持治疗。 （二）抗病毒治疗 目前尚缺乏有效的抗病毒药。免疫球蛋白中存在多种肠道病毒的中和抗体，对高危患儿（母亲在围生期疑有肠道病毒感染，或新生儿室有肠道病毒感染患儿）出生后肌注人血免疫球蛋白3~6ml，可减少发病及减轻病情。 ［预防］ 预防重点以切断传播途径为主。对柯萨奇病毒感染者应采取消化道及呼吸道隔离措施。流行期间注意环境卫生消毒及个人卫生，养成良好个人卫生习惯。加强饮食、饮水卫生，做好粪便管理。医院和诊室医务人员做好手卫生，医疗器械及病室做好随时消毒和终末消毒，防止医院感染。目前尚无可用的疫苗。 三、手足口病 手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，其中以柯萨奇病毒A组16型和肠道病毒71型感染最常见。主要通过消化道、呼吸道和密切接触传播，一年四季都可发病，以夏秋季节最多。多发生千学龄前儿童，尤其以3岁以下儿童发病率最高。临床表现以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的皮疹、庖疹、溃疡为典型表现，多数症状轻，病程自限，1周左右自愈，部分EV71感染者可引起无菌性脑膜炎、脑千脑炎、脑脊髓炎、神经源性肺水肿、心肌炎、循环障碍等严重并发症导致死亡。目前EV71灭活疫苗已经运用千临床，但治疗上仍缺乏特效治疗药物，以对症治疗为主，本病传染性强，易引起暴发或流行，我国卫健委（原卫生部）千2008年5月2日起，将之列为丙类传染病管理。 ［病原学】 手足口病病原体多样，均为单股正链RNA病毒，小RNA病毒科，肠病毒属。其中引起手足口病的肠道病毒有EV71型、柯萨奇病毒和埃可病毒的某些血清型，如Cox A16、A4、A5、A6、A9、AIO、B2、B5、B13和埃可病毒11型等。其中EV71和CoxA16为引起手足口病最常见的病原体。病毒颗粒呈立体对称的二十面体球形结构，无包膜，直径20-30nm，其衣壳由VPl、VP2、VP3、VP4蛋白拼装而成，VPl、VP2、VP3位于病毒外壳表面，VP4位于病毒衣壳内部。其基因组为单股正链RNA，长7.4-7.5kb。 手足口病病毒对外界环境的抵抗力较强，室温下可存活数日，污水和粪便中可存活数月。在pH3~9的环境中稳定，不易被胃酸和胆汁灭活。病毒对乙酰、脱氧胆酸盐、去污剂、弱酸等有抵抗力，能抵抗70％乙醇和5％甲酚皂溶液。对紫外线及干燥敏感，对多种氧化剂（1％高猛酸钾、1％过氧化氢溶液、含氯消毒剂等）、甲酸和碟酒等也都比较敏感。病毒在50"C可被迅速灭活，在4"C时可存活I年，－20"C时可长期保存。 【流行病学］ 传染源 本病的传染源包括患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源，无明显前驱期，病毒主要存在于血液、鼻咽分泌物及粪便中，其中粪便中病毒排毒时间为4~8周，一般以发病后1周内传染性最强；散发期间，隐性感染者为主要传染源。 （二）传播途径 手足口病主要经粪－口途径传播，其次是经呼吸道飞沫传播和密切接触传播（口鼻分泌物、疤疹液及被污染的手及物品）。本病传染性强，患者和病毒携带者的粪便、呼吸道分泌物及患者的黏膜庖疹液中含有大量病毒，接触由其污染的手、日常用具、衣物以及医疗器具等均可感染。其中，污染的手是传播中的关键媒介。在流行地区，苍蝇蟀螂可机械携带病毒，在传播中起一定作用。1998年台湾报道发生的EV71流行中，家庭内传播和幼儿园内传播是EV71最主要的传播方式，且儿童传播病毒能力比成人患者强。（三）人群易感性人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，隐性感染与显性感染之比约为100:1，显性及隐性感染后可获得一定免疫力，持续时间不明确。低年龄组儿童(5岁以下儿童为主，3岁以下发病率最高）最为易感，成人大部分为隐性感染。感染后可诱生具有型和亚组特异性的中和抗体及肠道局部抗体，各型之间鲜有交叉免疫保护，也可发生再次感染(3%），因此，机体可先后或同时感染多种不同血清型或亚组病毒。由于肠道病毒分布广泛、传染性强，多数人在婴幼儿时期已经感染当地流行着的几种肠道病毒，到青少年和成年时期，多数巳通过感染获得相应的免疫。 （四）流行特征 手足口病流行形式多样，无明显地区性，世界各地广泛分布，热带和亚热带地区一年四季均可发生，温带地区冬季感染较少，夏秋季5~7月可有一明显的感染高峰。引起本病的肠道病毒型别众多，传染性强，感染者排毒期较长，传播途径复杂，传播速度快，控制难度大，故在流行期间，常可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病，有时可在短时间内造成较大范围的流行。EV71和CoxA16为主要病原体，重症及死亡病例中EV71占大多数；EV71短期内易造成暴发流行，因其传染性强、传播快及隐性感染比例大；大规模流行多发生于暴发后，周期为2~4年。 【发病机制与病理】发病机制人肠道病毒从呼吸道或消化道侵入，在局部黏膜上皮细胞或淋巴组织中复制，并由此从口咽部分泌物或粪便中排出。继而病毒又侵入局部淋巴结，由此进入血液循环引起第一次病毒血症。随后，病毒经血液循环侵入带有病毒受体的靶组织，如网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大噩复制，并再次进入血液循环导致第二次病毒血症。最终病毒可随血流播散至全身各器官，如皮肤黏膜、中枢神经系统、心脏、肺、肝、脾等处，在这些部位进一步复制并引起病变。肠道病毒在人体内具有广泛的受体，病毒感染人体后可与不同靶组织的受体相结合，在各个组织和器官的细胞中复制并引起一系列组织病理改变和应激反应，从而可出现各种各样的临床表现。 EV71具有高度的嗜神经性，侵入中枢神经系统后常导致大脑、中脑、小脑及脑干损伤，引起无菌性脑膜炎、脑脊髓膜炎、急性迟缓性麻痹以及感染后神经系统综合征。其中脑于脑炎引起的临床症状较重，以肌阵挛、共济失调、眼球震颤、动眼神经麻痹和延髓性麻痹，伴有或无影像学改变为特征。 一般情况下柯萨奇病毒A组不引起细胞病变，故症状多较轻；而柯萨奇病毒B组、肠道病毒71型、埃可病毒引起细胞病变，可表现为严重病例。（二）病理解剖皮疹或疮疹是手足口病特征性组织学病变。光镜下表现为表皮内水疤，水庖内有中性粒细胞和嗜酸性粒细胞碎片；水庖周围上皮有细胞间和细胞内水肿；水庖下真皮有多种白细胞的混合型浸润，电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。 脑膜脑炎、心肌炎和肺水肿是手足口病的严重并发症。少数危重患者有脑组织水肿或脑茄形成。组织学见以中枢神经系统炎症为主，其中以脑干脑炎及脊髓灰质炎症最明显，神经元变性、坏死或消失，中性粒细胞浸润，脑及脊髓内小血管内皮细胞变性、坏死、血栓形成，血管周围可见单核淋巴细胞呈套袖样浸润。脑膜脑炎表现为淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润、局灶性出血和局灶性神经细胞坏死以及胶质反应性增生。心脏受累表现为心肌肥大，局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润，无病毒包涵体。肺部受累表现为多灶性出血的水肿和局部透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生及片状肺不张，一般无明显炎性细胞浸润及弥漫性肺泡损伤，无病毒包涵体。 彷，七 ［临床表现］手足口病潜伏期多为2~10天，平均3~5天。普通病例表现急性起病，发热，口腔黏膜出现散在疮疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疤疹，庖疹周围可有炎性红晕，疮内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疮疹性咽峡炎。 多在1周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（二）重症病例表现少数病例（尤其是小千3岁者）病情进展迅速，在发病l~5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1神经系统表现精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、澹妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腿反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇发组，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿嗳音或痰鸣音。3循环系统表现面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发组；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。【实验室及其他检查］（一）血常规轻症病例一般无明显改变，或白细胞计数轻度增高，以淋巴细胞增多为主。重症病例白细胞计数可明显升高(>15x l09/L）或显著降低，恢复期逐渐降至正常。（二）血生化检查部分病例可有轻度丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶同工酶升高，恢复期逐渐降至正常，若此时仍升高可能与免疫损伤有关。并发多器官功能损害者还可出现血氨、血肌酐、尿素氮等升高。病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高，乳酸水平升高。 （三）脑沓液检查中枢神经系统受累时，脑脊液外观清亮，压力增高，白细胞计数增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。（四）血气分析轻症患儿血气分析在正常范围。重症患儿并发肺炎、肺水肿，在呼吸频率增快时可表现为呼吸性碱中毒，随病情加重会出现低氧血症、代谢性酸中毒；并发脑炎、脑水肿引起中枢性呼吸功能不全时还可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒。（五）病原学检查临床样本（咽拭子、粪便或肛拭子、血液等标本）肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。（六）影像学1胸部X线检查手足口病轻症患儿肺部无明显异常，重症患儿早期常无明显异常或仅有双肺纹理增租模糊。重症及危重症患儿并发神经源性肺水肿时，可表现为两肺野透亮度减低，磨玻璃样改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，影像进展迅速。极少数病例并发气胸、纵隔气肿，个别病例迅速发展为白肺，预后极差。 2.胸部CT检查手足口病患儿胸部CT检查早期无明显特异性，可见肺纹理明显增强或斑片状阴影。出现神经源性肺水肿时，CT扫描可见磨砂玻璃样改变小结节样影、小片状实变等。肺水肿\I)l oi}进展到中后期，出现高密度结节，逐渐发展到团絮状或斑片状大片实变边界模糊的密度增高影。少量肺出血时CT表现为肺泡密度增高影，大量出血时CT表现为斑片状、大片状的云絮样改变，比一般炎症密度增高。随着病情进展，CT表现为实变，密度较炎性渗出性改变增高。恢复期患儿间质纤维化，CT表现为网格状阴影。 3.磁共振神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主，受累部位多表现为TIW l增强扫描显示强化，而T2Wl序列可无明显强化信号。（七）脑电图可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（八）心电图无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 ［并发症及后遗症】手足口病并发症根据累及不同脏器表现不一，常见的呼吸系统、循环系统和神经系统并发症详见“临床表现”部分。神经系统并发症以脑干脑炎最严重。脑干脑炎又分为三级：I级表现为肌震颤、无力或两者皆有；II级表现为肌震颤及脑神经受累，导致20％的儿童留下后遗症；皿级迅速出现心肺功能衰竭，80%的儿童死亡，存活者都留下严重后遗症。 【诊断与鉴别诊断l临床诊断1流行病学资料心好发于5~7月；＠常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；＠常在婴幼儿聚集场所发生，发病前有直接或间接接触史。 2.临床表现典型病例表现为口痛、厌食、低热或不发热；口腔、手、足皮肤斑丘疹及疤疹样损害臀部也可有类似表现。同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现，可仅出现皮疹或疤疹性咽峡炎。病程短，多在1周内痊愈。 如手足口病或疤疹性咽峡炎表现加上下列并发症一项以上者为重症病例。脑炎：有意识障碍，严重病例可表现为频繁抽揣、昏迷、脑水肿及脑庄，脑干脑炎者可因呼吸、心搏骤停，迅速死亡。无菌性脑膜炎：有头痛、脑膜刺激征，脑脊液有核细胞＞10xl06/L，脑脊液细菌培养阴性。迟缓性瘫痪急性发作，一个或多个肢体的一群或多群骨骼肌麻痹或瘫痪。 肺水肿或肺出血：有呼吸困难、呼吸节律不稳、心动过速、粉红色泡沫痰，胸部X线摄片可见进行性肺实变、肺充血。心肌炎：心律失常、心肌收缩力下降、心脏增大、心肌损伤指标增高。具有以下临床特征，年龄<3岁，低体重儿，非母乳喂养的患儿可能在短期内发展为危重病例：心持续高热不退，体温（腋温）大千39"C，常规退热效果不佳；＠精神萎靡、呕吐、肌阵挛，肢体无力、抽擂；＠呼吸、心率增快；＠出冷汗、末梢循环不良；＠高血压或低血压；＠外周血白细胞计数明显增高，超过15x l09IL;高血糖，大于8.3mmol/L。 （二）实验室确诊临床诊断病例符合下列条件之一，即为实验室确诊病例。1.病毒分离自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、疤疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。 2.血清学检测血清中特异性IgM抗体阳性，或急性期与恢复期血清IgG抗体有4倍以上的升高。3核酸检测自咽拭子或咽喉洗液、粪便或肛拭子、脑脊液、庖疹液或血清以及脑、肺、脾、淋巴彸吓·4结等组织标本中检测到病毒核酸。 （三）临床分类手足口病临床可分为普通病例和重症病例两种临床类型，其中重症病例根据病情严重程度有重型和危重型两种临床分型。 1.普通病例手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、澹妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜剌激征，腿反射减弱或消失。危重型：出现下列情况之一者：心频繁抽擂、昏迷、脑茹；＠呼吸困难、发组、血性泡沫痰、肺部暧音等；＠休克等循环功能不全表现。 （四）临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期），即普通病例，病程多在1周，绝大多数病例在此期痊愈；第2期（神经系统受累期），即重症病例的重型，可持续数天，至此大多数病例仍可治愈；第3期（心肺功能衰竭前期），即重症病例的危重型，及早识别和干预可阻止病情发展至第四期，降低死亡率；第4期（心肺功能衰竭期），可出现脑茄、神经源性肺水肿、肺出血，迅速死亡；第5期（恢复期），体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。 （五）鉴别诊断 1普通病例需与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疤疹性荨麻疹、沙土皮疹、水痉、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 2重症病例常表现为高热、惊厥、昏迷、迟缓性麻痹及心肺衰竭，可无手足口病的典型表现，需与中毒型菌痢、乙型脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、Reye综合征、急性呼吸窘迫综合征等疾病鉴别。以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊箭灰质炎鉴别。发生神经源性肺水肿者，还应与重症肺炎鉴别。循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。 3散发或不典型病例鉴别应与以下疾病鉴别：心口蹄疫：一般发生于畜牧区，主要通过接触病畜，经皮肤黏膜感染，成入牧民多见，四季散发。皮疹特征为口、咽、掌等部位出现大而清亮的水疤，疤疹易溃破，继发感染成脓庖，然后结痐、脱落。＠疤疹性口炎：由单纯疤疹病毒感染引起，多发于3岁以下。典型表现为口腔黏膜多个针头大小、壁薄透明、成簇分布的小水疤，常累及齿跟，一般无皮疹，常伴颉下或颌下淋巴结肿痛。＠脓疤疮：多发生于夏秋季节，儿童多见。传染性强，常在托儿所、幼儿园中引起流行。皮疹好发于颜面、颈、四肢等暴露部位；形态初起时为红斑、丘疹或水疤，迅速变成脓疤，庖壁菏易破，痛痒。重者可伴有高热、淋巴结肿大或引起败血症。实验室检查示白细胞总数及中性粒细胞增高，脓液细菌培养为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。 ［预后】绝大多数手足口病患者仅表现为发热及手足口部位皮疹，无严重器官系统功能损害，预后良好，一般在1周内痊愈，无后遗症。少数患者表现为重症手足口病，发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，尤其是脑干脑炎患者可能发展为循环衰竭、神经源性肺水肿，甚至危及生命，导致死亡。 【治疗】 （一）一般治疗 1消毒隔离，避免交叉感染应隔离至体温正常、皮疹消退，一般需2周。患儿所用物品应彻底消毒，一般用含氯消毒液浸泡及煮沸消毒。不宜蒸煮或浸泡的物品可置千日光下暴晒。患儿粪便需经含氯的消毒剂消毒2小时后倾倒。2.休息及饮食注意休息多饮温开水。饮食宜清淡易消化、富含维生素。口腔有糜烂时进流质食物，禁食刺激性食物。 （二）对症治疗1.低热或中度发热，可让患儿多饮水，如体温超过38.5"C，可使用解热镇痛药，高热者给予头部冷敷和温水擦浴等物理降温。2.有咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。3.呕吐、腹泻者予补液，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。4注意保护心、肝、肺、脑重要脏器的功能。（三）病原治疗手足口病目前还缺乏特异、高效的抗病毒药物，可采用广谱抗病毒药物进行治疗，如利巴韦林、a干扰素。（四）重症病例的治疗除上述治疗外，应根据重症病例脏器受累情况采取相应的对症治疗，并严密观察病情变化。 20~30分钟，据病情调整给药间隔时间及剂量。静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给药。酌清应用糖皮质激素：甲泼尼龙每天1-2mg/kg；氢化可的松每天3~5mg/kg；地塞米松每天0.2-0.5mg/kg。病情稳定后，尽早减量或停用，是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。其他对症治疗如降温、镇静、止惊，必要时应用促进脑细胞恢复的药物，如神经节背脂20mg/d，静脉滴注。 2.呼吸、循环衰竭保持呼吸道通畅，吸氧。呼吸功能障碍时，及时气管插管，使用正压机械通气。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。根据血压、循环的变化选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。保护重要脏器功能，维持内环境稳定。监测血糖变化，严重高血糖时可使用胰岛素。应用西咪替丁、奥美拉挫等抑制胃酸分泌。抗生素防治继发肺部细菌感染。【预防］目前EV71灭活疫苗己应用于临床，但仅能预防EV71所致手足口病，并不能预防其他肠道病毒所致手足口病的流行。手足口病传播途径多，婴幼儿和儿童普遍易感。搞好儿童个入、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键。在本病流行期间，尽量不带婴幼儿和儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所。同时，根据儿童生活环境中是否有手足口病发生，以及与手足口病发病患儿接触的密切程度，采取不同的预防措施。 四、病毒感染性腹泻 病毒感染性腹泻是一组由多种病毒引起的，以呕吐、腹泻、水样便为主要临床特征的急性肠道传染病，故又被称为病毒性胃肠炎。可发生在各年龄组，婴幼儿多见；临床上可出现发热、恶心、厌食腹痛等中毒症状，免疫力正常者病程多呈自限性。其中轮状病毒(Rotavirus汃诺罗病毒和肠腺病毒是引起病毒性腹泻最常见的病原体。 【病原学］ （一）轮状病毒 人类轮状病毒为双股RNA病毒，属千呼肠病毒科，呈球形，直径70~75nm，有双层衣壳，从内向外呈放射状排列，似车轮状故称为轮状病毒。具有双层衣壳结构的完整病毒颗粒（光滑型）有传染性。轮状病毒基因组长约18550bp，为分子量不一的11个RNA基因片段，编码6种结构蛋白和5种非结构蛋白。VPl编码核糖核酸聚合酶；VP2是病毒骨架蛋白，位于病毒的核心；VP3为鸟昔酸转移酶，也称为加帽酶，参与病毒的复制。VP4为外壳蛋白，构成轮状病毒表面的棘突，与宿主细胞表面的受体分子连接，是病毒附着宿主细胞的主要蛋白，故与病毒的感染性和宿主特异性密切相关，根据其抗原性不同可将轮状病毒进行血清学分型。VP6为病毒内衣壳蛋白，根据其抗原性不同可将轮状病毒分为A~G7个组，仅A组、B组和C组与人类感染有关。其中A组主要感染婴幼儿，B组主要感染成人，还可感染猪、牛、羊、大鼠等动物，该型迄今仅限于中国内地流行；C组主要引起散发病例，其余主要引起动物疾病。VP7是病毒表面的糖蛋白，VP4和VP7决定人轮状病毒的血清型，VP4决定的血清型为P型，至少有20个血清型，各型之间无交叉免疫保护作用。VP7决定的血清型为G型，现已证实G型至少有14个血清型，其中Gl~G4血清型对人类致病而被用于制备疫苗。另外VP4和VP7可激发宿主产生中和抗体。 非结构蛋白中NSPl和NSP2是核糖核酸结合蛋白，而NSP3可与宿主细胞的eIF4G结合，抑制宿主细胞的蛋白质合成功能。NSP4具有肠毒素的作用，可诱导宿主细胞处千分泌状态，是轮状病毒导致腹泻的重要致病机制之一。NSP5和NSP6与NSP2一起调节病毒转录。轮状病毒侵入宿主细胞需要肠道胰蛋白酶的参与，并与宿主细胞膜上的受体结合，经细胞膜融合后以内吞方式进入细胞质内形成内涵体开始复制。 婴幼儿轮状病毒在外界环境中比较稳定，对理化因子的作用有较强的抵抗力，在粪便中可存活数天或数周，耐酸、耐碱、耐乙酪，在室温中可存活7个月。95％乙醇、酚、漂白粉等对轮状病毒有较强的灭活作用，56"C30分钟可灭活病毒。成人轮状病毒很不稳定，极易降解。组织培养尚不成功。 （二）诺罗病毒 诺罗病毒为无包膜的单链RNA病毒，属千嵌杯病毒科，诺沃克样病毒属，表面粗糙，呈对称的二十面体球形，直径27~30nm。基因组长约7.5kb，有3个开放读码区, ORFl编码194kD的非结构多聚蛋白，含有RNA多聚酶等酶类。ORF2编码60kD的衣壳蛋白（也称VPl)。ORF3则编码23kD的碱性蛋白。诺罗病毒易变异，可因变异或重组形成新的病毒株。诺罗病毒目前还不能体外培养，无法进行血清学分型。根据ORF2的氨基酸序列，将其分为5个基因群（分别称GI、GII、Gill、GIV和GV)和至少31个基因型。GI和G II是引起入类急性胃肠炎的两个主要基因群，GIV也可感染人，但很少被检出。分子流行病学研究显示诺罗病毒引起的暴发性胃肠炎70％是G Il4型感染所致。 诺罗病毒感染性很强，在较低剂量(DI50<20病毒颗粒）即可引起感染，在粪便中数量众多(10仁1010病毒颗粒／g粪便），持续约2周，但免疫力低下的感染者排病毒可长达8个月。诺罗病毒耐热、耐酸，对乙酰和常用消毒剂抵抗力较强，加热至60"C30分钟仍有传染性，含氯10mg/L30分钟方可灭活。常温下在物体表面可存活数天，冷冻数年仍有感染性。因此，诺罗病毒被美国疾病控制与预防中心列为需要防范的B类生物恐怖病原体。 （三）肠腺病毒 肠腺病毒是双链线形DNA病毒，呈球形，无包膜，其形态与普通腺病毒相同，呈20面体对称，直\,, o径70~90nm，核心40-45nm。根据其血凝素特性分为6个亚群以及根据其中和抗体特点分为51个血清型。F亚群的40型、41型和30型可侵袭小肠而引起腹泻，故称肠腺病毒。肠腺病毒是继轮状病毒后无论是发达国家还是发展中国家引起婴幼儿病毒性胃肠炎的第二个重要病原体。 肠腺病毒耐酸、耐碱，4°C可存活70天，36°C存活7天，但加热56"C2~5分钟即灭活，紫外线照射30分钟可灭活。对甲酪敏感。但在室温，pH6.0-9.5时可保持最强感染力。由于不含脂质对脂溶剂如胆盐等也有较强的抵抗力，可在肠道中存活。对紫外线敏感，30分钟照射后，丧失感染性。 ［流行病学】 病毒性腹泻的传染源有人和动物，传播途径以粪－口传播和人－人的接触感染为主，人群普遍易感。主要引起旅行者腹泻和各年龄段病毒性胃肠炎。由于病原体不同，流行病学特征有些差异。轮状病毒1.传染源患者及无症状带毒者是主要的传染源。许多家畜、家禽可携带轮状病毒，是人类潜在的传染源。急性期患者的粪便中有大量病毒颗粒，病后可持续排毒4~8天，极少数可长达18~42夭C患病婴儿的母亲带病毒率高达70%。 2传播途径主要为粪－口途径传播，也有通过水源污染或呼吸道传播的可能性。成人轮状病毒胃肠炎常呈水型暴发流行。家庭密切接触也是传播的一种方式。轮状病毒是造成医院感染的重要病原体。 3易感人群儿童较成人易感，病后免疫力短暂，可反复感染。A组轮状病毒主要感染婴幼儿，以6~24月龄发病率最高。6月龄以下婴儿由于有来自母体的抗体，因此较少发病。新生儿和成人也可感染，成人感染后多无明显症状或仅有轻症表现。B组轮状病毒成人普遍易感，主要感染青壮年，以20~40岁人群最多。C组轮状病毒主要感染儿童，成人偶有发病。感染后均可产生抗体，特异性IgG持续时间较长，有无保护性尚未肯定。有再次感染而发病的报道。不同血清型的病毒之间缺乏交叉免疫反应。 4流行特征秋冬季多见，儿童多于成人；是发达国家住院婴幼儿急性感染性腹泻的主要原因，是发展中国家婴幼儿秋冬季腹泻的主要原因。A组轮状病毒感染呈世界性分布，全年均可发病。在温带和亚热带地区以秋冬季为多见，在热带地区无明显季节性。B组轮状病毒感染主要发生在中国，以暴发性流行为主，有明显季节性多发生于4~7月份。C组轮状病毒感染多为散发，偶有小规模流行。 （二）诺罗病毒1.传染源主要为患者、隐性感染者和病毒携带者。病后3~4天内从粪便排出病毒，其传染性持续到症状消失后2天，免疫功能低下的感染者排毒时间可长达8个月。2传播途径主要传播方式为粪－口途径，可散发，也可通过污染的水、食物常引起暴发流行，而人与人接触及含病毒气溶胶也可传播。接触传播及食物亦可引起散发。 3.易感入群人群普遍易感，发病者以成人和大龄儿童多见。在人群中有基因易感性差异，GI群诺罗病毒性胃肠炎多见于学龄儿童和成人，Gil群胃肠炎主要见于儿童和婴幼儿，尤以5岁以下儿童发病为主。感染后患者血清中抗体水平很快上升，通常感染后第3周达高峰，但仅维持到第6周左右即下降。儿童期诺罗病毒的特异性抗体水平不高，而成入血清特异性抗体的阳性率可达50o/o~90%。诺罗病毒抗体无明显保护性作用，故可反复感染。 4流行特征全球广泛流行，全年均可发病，秋冬季流行较多。常出现暴发流行。诺罗病毒引起的腹泻占急性非细菌性腹泻的1/3以上。 （三）肠腺病毒 1传染源患者和隐性感染者是唯一传染源。 2传播途径消化道传播和入－人接触为主要途径，亦可通过呼吸道而感染。水及食物传播未见报道。 3易感人群人群普遍易感。绝大多数患儿在3岁以下，以6~12月龄幼儿多见。成人很少发病。感染后可获得一定的免疫力，持续时间尚不清楚。 4流行特征呈世界性分布，全年均可发病，夏秋季发病率较高。多为散发或地方流行。在我国婴幼儿腹泻病因中，肠腺病毒的患病率居第二位，仅次于轮状病毒，也是医院感染导致的病毒性腹泻的主要病原体。 【发病机制与病理】 病毒性腹泻的发生机制与细菌引起腹泻的发生机制有所不同。有些病毒具有肠毒素样作用，使肠黏膜细胞内腺昔酸环化酶被激活，提高环腺背酸水平，导致肠黏膜对水电解质的过度分泌。但大多数与腹泻有关的病毒是通过其他途径引起腹泻。因此，在诊断急性胃肠炎时，首先必须明确是侵袭性腹泻还是水样泻。 轮状病毒 目前认为轮状病毒感染人体后，通过肠上皮刷状缘的乳糖酶脱去衣壳进入上皮细胞，乳糖酶因此被认为是轮状病毒的受体，婴儿肠黏膜上皮细胞含大量乳糖酶，故易感染轮状病毒。乳糖酶的含量随年龄增长而减少，易感性亦下降。某些人种的乳糖酶不随年龄增长而发生变化，这些人群中的成入也易发生轮状病毒感染。轮状病毒感染部位主要为十二指肠及空肠，致使上皮细胞变性、坏死，肠黏膜微绒毛变短，固有层有单核细胞浸润。轮状病毒在上皮细胞内复制，致肠绒毛上皮细胞受损，乳糖酶等二糖酶减少，乳糖转化为单糖减少，因此乳糖在肠腔内积聚造成肠腔内高渗透压，水分进入肠腔，导致腹泻和呕吐。此外，轮状病毒的非结构蛋白NSP4类似千肠毒素，可引起肠道上皮细胞分泌增加，也是导致腹泻的重要机制之一。频繁吐泻可丢失大量的水和电解质，导致脱水、酸中毒和电解质紊乱。 动物研究发现，胃肠道神经系统在轮状病毒性胃肠炎的发病中也起一定作用。 感染轮状病毒后，是否发病取决于侵入病毒的数量和机体的免疫状态，也取决于患者的生理特征。研究显示轮状病毒特异性血清lgA和粪便中的lgA与保护性免疫有关，而血清中和抗体不能完全阻止再次感染。机体循环中和肠道的特异性CTL在清除侵入肠道的轮状病毒机制中也起着重要的作用。当机体发生免疫功能低下时，病毒容易感染并发病。 （二）诺罗病毒 诺罗病毒主要在肠道黏膜细胞质中复制，可引起十二指肠及空肠黏膜的可逆性病变，空肠黏膜保持完整，肠黏膜上皮细胞绒毛变短、变钝，线粒体受损，未见细胞坏死。肠固有层有单核细胞浸润。病变在2周左右完全恢复。诺罗病毒感染的致病机制不详。可能因病毒感染致上皮细胞刷状缘上多种酶的活力下降而引起空肠对脂肪、D－木糖和乳糖等双糖的一过性吸收障碍，引起肠腔内渗透压上升，液体进入肠道，引起腹泻和呕吐症状。肠黏膜上皮细胞内酶活性异常致使胃的排空时间延长，加重恶心和呕吐等临床症状。 （三）肠腺病毒 肠腺病毒主要感染空肠和回肠。病毒感染致肠黏膜绒毛变短变小，细胞变性、溶解，小肠吸收功能障碍而引起渗透性腹泻。肠固有层有单核细胞浸润，隐窝肥大。【临床表现】不同病毒引起腹泻的临床表现十分相似，无明显特征性，故临床上难以区分。本节仅介绍轮状病毒、诺罗病毒和肠腺病毒性胃肠炎。 轮状病毒性胃肠炎 轮状病毒腹泻的临床类型多样，从亚临床感染和轻型腹泻至严重的脱水、电解质紊乱。 1婴幼儿轮状病毒性胃肠炎婴幼儿感染轮状病毒后潜伏期为1~3天。其中6~24月龄患儿症状较重，大龄儿童或成人多为轻型。临床特征为急性起病，伴有低热和恶心、呕吐，继而腹泻，粪便多为水样或黄绿色稀便，无黏液及脓血便，每天十次至数十次不等。严重者可出现脱水及代谢性酸中毒、电解质紊乱甚至导致死亡。部分患儿可伴有咳嗽、流涕等上呼吸道症状，严重者有支气管炎或肺炎表现。本病为自限性，一般呕吐与发热持续2天左右消失，普通患者症状轻微，多数患者腹泻持续3~5天，总病程约1周。免疫功能低下的患儿可出现肠道外症状及慢性腹泻，甚至引起呼吸道感染、坏死性肠炎、肝脓肿、心肌炎、脑膜炎等。 2成人轮状病毒性胃肠炎成人感染轮状病毒多无症状，少数患者出现急性胃肠炎表现，与婴幼儿感染的表现相似。以腹泻、腹痛、腹胀为主要症状。多无发热或低热，重者症状明显。病程多为3~6天，偶可长达10天以上。使用免疫抑制剂者或艾滋病患者亦可出现严重症状。 （二）诺罗病毒及诺罗样病毒性胃肠炎 潜伏期一般l~2天，约30％的感染者可无症状。临床特征为急性起病，以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要症状，粪便多为黄色稀水便或水样便，无黏液脓血，每日数次至十数次，有时腹痛呈绞痛。部分患者可伴有轻度发热、头痛、寒战或肌肉痛等症状，严重者出现脱水。死亡罕见。病程一般1~3天自愈。成人以腹泻为主，儿童患者先出现呕吐，而后出现腹泻。体弱、老年人及免疫功能低下者症状多较重。 （三）肠腺病毒性胃肠炎 潜伏期3~10天，平均7天。大多数感染者无症状，但可从粪便中分离出腺病毒40型或41型。发病者多为5岁以下儿童，腹泻为主要临床表现，多为稀水样便，每日十数次，伴低热及呕吐。部分患者因腹泻、呕吐导致脱水，个别严重者可因水电解质紊乱而死亡。少数患者还伴有咽痛、咳嗽等呼吸道感染的症状。肠腺病毒感染可引起肠系膜淋巴结炎，表现类似于阑尾炎，亦可引起婴幼儿肠套叠。研究显示22%-61％婴幼儿肠套叠病例有肠腺病毒感染的证据。发热通常持续2~3天而恢复正常。少数患者腹泻延至3~4周，平均病程8~12天，极少数患儿发展为慢性腹泻，以致引起营养不良，影响正常发育。 ［实验室及其他检查］ （一）血常规外周血白细胞总数多为正常，少数可稍升高。（二）粪便常规粪便外观多为黄色水样。无脓细胞及红细胞，有时可有少掀白细胞。 （三）病原学检查 4凝胶电泳分析从粪便提取液中提取的病毒RNA进行聚丙烯酰胺凝胶电泳，可根据A、B、C三组轮状病毒11个基因片段特殊分布图进行分析和判断，来进行轮状病毒感染诊断。应用PCR技术检测粪便标本中的肠腺病毒核酸，可进行肠腺病毒测序、定量及分型。 5.粪便培养无致病菌生长。（四）血清抗体的检测通过ELISA法检测发病初期和恢复期双份血清特异性抗体，若抗体效价呈4倍以上增高则有诊断意义。血清特异性抗体通常在感染后第3周达峰值，延续至第6周，随后抗体水平下降。其中轮状病毒IgA抗体检测的临床价值大。［诊断与鉴别诊断］诊断"',.综合流行季节、发病年龄、临床表现及粪便检查可诊断该病。在我国秋冬季节，往往有集体发病的特征，患者突然出现呕吐、腹泻、腹痛等临床症状或住院过程中突发原因不明的腹泻，病程短暂，而末梢血白细胞无明显变化，粪常规仅发现少量白细胞时应怀疑本病。但确诊需电镜下找到病毒颗粒，或检出粪便中特异性抗原，或血清检出特异性抗体，抗体效价呈4倍以上增高有诊断意义。 （二）鉴别诊断本病必须与细菌、真菌、寄生虫感染引起的腹泻鉴别，也应与婴儿喂养不当及其他疾病导致的水样泻进行鉴别。和其他病毒性腹泻的鉴别依赖千特异性病原学检测，对鉴别不同病因及确定诊断有重要意义。 ［治疗】 目前无特效治疗药物，主要是针对腹泻及脱水的对症和支持治疗，抗菌药物无效。重症患者需纠正酸中毒和电解质紊乱。 由于多数患者病情轻，病程短且多为自限性，因此绝大多数可在门诊治疗，3％～10％的婴幼儿腹泻患者因脱水严重而需住院治疗。 轻度脱水及电解质紊乱可口服加盐的米汤、糖盐水或口服补液盐。严重脱水者应接受静脉补液，注意补钾，酸中毒时予以碳酸氢钠纠正。情况改善后应改为口服。 WHO推荐蒙脱石散剂用作腹泻的辅助治疗，对各种腹泻及新生儿腹泻有良好疗效，尤其在治疗轮状病毒腹泻疗效显著，不良反应小。消旋卡多曲是近年上市的新型止泻剂，对水样泻有较好疗效。 中医中药等也可用千止泻。 吐泻较重者，可予以止吐剂及镇静剂。有明显的痉挛性腹痛者，可口服山茛若碱或次水杨酸柲制剂以减轻症状。由于小肠受损害，其吸收功能下降，故应给予富含水分的清淡饮食。吐泻频繁者应禁食8~12小时，然后逐步恢复正常饮食。可应用肠黏膜保护剂。 【预防】 采取以切断传播途径为主的综合预防措施。 1管理传染源早发现、早诊断、早隔离患者及隐性感染者；积极治疗。减少与腹泻患者的接触。对密切接触者及疑似患者实行严密的观察。2切断传播途径是预防该病的最重要而有效的措施。加强饮水和食品卫生，保护水源不被粪便污染。对环境和分泌物及时消毒，注意加强手卫生，保持良好的个人卫生习惯，不吃生冷变质食物。 3保护易感人群对6~24月龄婴幼儿口服减毒轮状病毒疫苗是目前预防轮状病毒性胃肠炎的最有效方法，其有效率达80％以上。免疫功能低下以及急性胃肠炎者为接种禁忌证。诺罗病毒的重组疫苗尚未获得批准。肠腺病毒尚无疫苗可供推广应用。 母乳喂养可减轻婴幼儿轮状病毒性腹泻的症状和发病率。经牛轮状病毒免疫后牛的奶中含有IgA及IgG抗体，用此种牛奶喂养婴儿也有一定的保护作用。（党双锁） 第三节流行性感冒病毒感染 —、流行性感冒 流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒的传染性强，主要是通过呼吸道传播，流感病毒特别是甲型流感病毒易发生变异，而使人群普遍易感，发病率高，已多次引起全世界的暴发流行。临床特点为上呼吸道卡他症状较轻，而高热、头痛、乏力等全身中毒症状较重。 ［病原学】 人流感病毒为单链负链RNA病毒，属于正黏病毒科，病毒颗粒呈球形或杆状，直径80-120nm。 68第二章病毒性传染病 病毒表面有一层包膜，由基质蛋白、脂质双层膜和糖蛋白突起组成，膜上的糖蛋白突起由植物血凝素和神经氨酸酶构成，二者均具有抗原性，是甲型流感病毒分亚型的主要依据。病毒的核心由核蛋白、多聚酶和核糖核酸组成，其中NP和病毒核酸共同组成核糖核蛋白复合体。 根据核蛋白和基质蛋白抗原性的不同，将流感病毒分为甲型、乙型、丙型，其中，甲型和乙型流感病毒的主要抗原决定簇HA和NA均为跨膜糖蛋白。基千HA和NA抗原性的不同，现可将甲型流感分为18个H亚型和11个N亚型。其中，人类流感主要与Hl、H2、H3和Nl、N2亚型有关。感染人和动物甲型流感病毒有部分共同抗原成分，但一般彼此之间不发生交叉感染。但是，近些年发现禽流感病毒某些亚型如H5Nl,H9N2、H7N7、H7N9型可通过抗原变异后直接感染人类。针对HA的抗体为中和性抗体，能够结合宿主细胞的病毒受体或阻止病毒包膜与细胞膜融合来抵抗流感病毒感染。NA可以促进子代病毒从宿主细胞内释放，抗NA抗体虽不具有保护性但能在一定程度上限制病毒的复制，减轻感染后病情的严重程度。 易千发生变异是流感病毒的一大特点，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神经氨酸酶NA的变异。流感病毒发生变异的形式主要是抗原漂移和抗原转换两种形式。抗原漂移是由于基因组发生突变导致抗原发生小幅度的变异，不产生新的亚型，屈于亚型内变异，其出现频率较高有累积效应，当达到一定程度后可引起中小型的流感流行。而抗原转换是由于编码基因变异福度大，往往产生强致病株，人体原免疫力对变异产生的新亚型可完全或部分无效，可引起大流行。不过发生抗原转换的频率较低，发生过程缓慢。病毒抗原变异发生很快，导致人类无法获得对流感病毒的持久的免疫力，同时这也为疫苗的研制带来了困难。 流感病毒不耐热，在l00气1分钟或56°C30分钟即可将其灭活，对酸和乙酪不耐受，对紫外线及乙醇、碳伏、殃酐等常用消毒剂均很敏感。但对于燥及低温有相当强的耐受力，能在真空干燥下或-20"C以下长期存活。流感病毒在鸡胚及活体组织或细胞培养生长良好，可引起明显的细胞病变效应。 ［流行病学】传染源主要为流感患者，其次为隐性感染者。症状出现前2天到症状出现后大约l周均可传播流感病毒，儿童达10天或更长时间。以病初2~3天的传染性最强。患者以儿童和青少年多见。（二）传播途径主要经飞沫传播。也可通过接触被污染的手、日常用具等间接传播。（三）人群易感性入群对流感普遍易感，感染后对同一亚型会获得一定程度的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫，故人体可反复患病。（四）流行特征流感病毒传入人群后，具有较强的传染性，且抗原极易发生变异，加之以呼吸道传播为主，极易引起流行和大流行。流感大流行时无明显季节性。在我国温带或寒温带地区，流感的散发流行一般多发生于冬春季，在亚热带地区或热带地区，则更多是在夏季流行。流行往往突然发生，迅速荽延，于2~3周内病例数达高峰，一次流行可持续6~8周。发病率较高，流行过程持续时间较短。一般流感流行在我国北方重千南方。流感在入群荽延的速度和广度与人口密度有关。流行后人群重新获得一定的免疫力。乙型流感与甲型相似，亦可引起流行。而丙型流感多为散发感染。 【发病机制与病理】 流感病毒经呼吸道吸入后，病毒表面HA特异性识别并结合宿主细胞表面受体，侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞，在细胞内复制，借助NA的作用，使病毒从细胞内释放，再侵入其他纤维柱状上皮细胞，引起细胞变性坏死和脱落从而发生局部炎症，进而出现全身毒性反应。单纯流感时主要损害呼吸;~道的上部和中部。变形脱落的细胞随呼吸道分泌物排出体外引起传播流行。同时病毒亦可向下侵犯气管、支气管，直至肺泡，导致流感病毒性肺炎。当病毒在呼吸道上皮增殖时，也会感染单核－巨噬细胞及粒细胞。受感染细胞产生会引起炎症性的细胞因子、趋化因子、黏附分子等的表达与活化，引起机体对病毒的特异免疫反应，但同时也会反作用于宿主，导致免疫系统功能失调，而损伤宿主的组织器官，甚至导致死亡，与患者出现的全身中毒症状有关。病毒在上呼吸道存在的时间与年龄有关，成人一般3~5天，儿童则可持续到第2周。 流感病毒性肺炎的病理特征为肺充血，黏膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，重者可见支气管黏膜坏死、肺水肿以及毛细血管血栓形成。 ［临床表现］ 潜伏期为1~3天，最短为数小时，最长可达4日。流感的症状通常较普通感冒重，在临床上可分为单纯型屑肠型、肺炎型和中毒型四种表现类型。 1单纯型主要表现为起病急，高热、寒战、头痛、乏力、食欲减退、全身肌肉酸痛等全身中毒症状，上呼吸道卡他症状相对较轻或不明显，少数病例可有咳嗽、鼻塞、流涕、咽干痛、声嘶等上呼吸道症状，体温l~2天达高峰，3～4天后逐渐下降，热退后全身症状好转，乏力可持续1~2周，上呼吸道症状持续数日后消失。此型最为常见，预后良好。 2胃肠型主要症状为呕吐、腹泻腹痛、食欲下降等，多见千儿童，较少见。 3肺炎型患者可表现为高热不退、气急、发组、咯血、极度疲乏等症状，甚至呼吸衰竭，此型少见，主要发生于婴幼儿、老年人、孕妇、慢性心肺疾病患者和免疫功能低下者。病初与单纯型流感相似，l～2天后病情加重。体检双肺呼吸音低，布满湿暧音，但无实变体征。痰液中可分离到流感病毒。对抗菌药物治疗无效。本型病死率高，最后多因呼吸及循环衰竭千5~10天内死亡。 4中毒型有全身毒血症表现，可有高热或明显的神经系统和心血管系统受损表现，晚期亦可出现中毒型心肌损害，严重者可出现休克，弥散性血管内凝血，循环衰竭等，病死率较高，预后不良，极少见。 此外，在流感流行时，有相当数噩的轻型患者，症状与普通感冒极为相似，常难于区别。 ［实验室及其他检查】 血常规 白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对升高。若合并细菌感染，白细胞总数与中性粒细胞百分比升高。（二）血清学检查应用血凝抑制试验或补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中抗体，其中急性期血清标本应在发病7天内留取，恢复期血清标本可在发病后2~4周或更长时间留取。如有4倍以上升高或单次检测抗体滴度＞1:80，则有诊断意义。 （三）病原学检查 1病毒分离在疾病的第2~3天，可从鼻咽部、气管分泌物中直接分离流感病毒。上呼吸道标本应在发病3天内留取，下呼吸道标本可随时留取。2蛋白水平检查采用鼻甲黏膜印片或荧光抗体技术检测病毒抗原，但其敏感性及特异性尚不理想。3核酸检测用普通反转录聚合酶链反应或者real-tim e RT-PCR直接检测患者上呼吸道分泌物中的病毒RNA，该检测方法快速、敏感且特异。 （四）影像学检查 肺炎型患者X线可出现散在絮状阴影。 【并发症】 可并发细菌性上呼吸道感染、气管炎或支气管炎，细菌性肺炎，中毒性休克，中毒性心肌炎或脑肝脂肪变综合征等。其中脑－肝脂肪变Reye综合征，系感染甲型和乙型流感病毒的患者肝脏、神经系统所发生的并发症，机制不清，认为可能与服用阿司匹林有关。 【诊断与鉴别诊断］（一）诊断当未出现流感流行时，散发病例不易诊断，甚至在有典型流感样症状时，亦难确诊。流感流行时，临床较易诊断。特别是短时间出现较多数量的相似患者，呼吸道症状轻微而全身中毒症状较重，再结合发病季节等流行病学资料，可基本判定流感。确诊需要病原学或血清学检查。（二）鉴别诊断轻型流感及散发流感很难与普通感冒鉴别。临床上与其他呼吸道病毒感染亦难区分。此时，病毒的分离鉴定是唯一可靠的方法。血清学检测有一定鉴别诊断价值。钩端螺旋体病早期的感染中毒症状酷似流感，故被称为“流感伤寒型”。流行病学资料、病原学及血清学检测对两者鉴别诊断具有重要价值。 ［预后】患者预后与自身健康和免疫状况以及病毒毒力有关，单纯型流感预后好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差，甚至出现死亡。［治疗】（一）一般治疗患者应卧床休息，多饮水。高热与中毒症状重者应给予吸氧和补充液体。（二）对症治疗包括解热、镇痛、止咳、祛痰及支持治疗。但儿痲患者应避免应用阿司匹林，以免诱发致命的Reye综合征。（三）抗病毒治疗应用金刚烧胺和金刚乙胺有抑制甲型流感病毒的作用，但现在发现流感病毒对其基本耐药，现临床上已很少使用。流感病毒对神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦、扎那米韦）较敏感。奥司他韦能特异性抑制甲、乙型流感病毒的NA，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早服用，推荐口服剂矗为成人每天2次，每次75mg，连服5天。儿童体重15kg者推荐剂量30mg,15-23kg者为45mg,24-40kg者为60mg，大于40kg者可用75mg,1岁以下儿童不推荐使用。 （四）抗菌药物治疗并不常规使用，但当出现继发性细菌感染时，抗菌药物对其控制十分重要，可根据送检标本培养结果合理使用抗菌药物，因老年患者病死率高，故应积极给予适当治疗。［预防］管理传染源隔离患者，可在病后1周或退热后2日解除隔离，疑似患者进行适当隔离与治疗，减少大型集会与集体活动。（二）切断传播途径流行期在公共场所及室内应加强通风与环境消毒，可选用漂白粉或其他消毒液喷洒消毒。（三）保护易感人群接近患者时应当戴口罩，避免密切接触，注意个人卫生。对易感入群及尚未发病者，可给予疫苗及金刚烧胺、奥司他韦等药物预防，但是药物预防不能代替疫苗接种。目前，预防人类流感致病和流行的最有效方法仍是疫苗接种，也是预防流感的基本措施。我国目前使用全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗，均有很好的免疫原性及安全性。 二、甲型H1N1流感彸，甲型HlNl流感在2009年出现全球暴发，它是由变异后的新型甲型流感病毒HINI亚型所引起的急性呼吸道传染病。原称人感染猪流感，之后在2009年4月世界卫生组织建议用“甲型HlNl流感＂替代“猪流感”，并沿用至今。主要通过呼吸道传播，多数患者病情温和，少数病例病情重，进展迅速，甚至出现死亡。 【病原学】 甲型HlN l流感病毒属千正黏病毒科，甲型流感病毒属，遗传物质为单股负链RNA，包含8个基因片段。其病毒结构与其他甲型流感病毒相似。甲型HlN l流感病毒与以往流行的季节性流感病毒不同，该病毒是一个新变种的病毒，包含有禽、猪、人流感三种流感病毒的基因片段，是人流感病毒、猪流感病毒、禽流感病毒通过感染猪后发生基因重组而形成的“混合体”。 ［流行病学】 （一）传染源 甲型HlNl流感病毒在人与人之间传播，患者和无症状感染者为传染源，人可传染给猪，但目前尚无动物传染人类的证据。 （二）传播途径 主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品直接或间接接触传播。不会通过猪肉类产品传播，也不会通过食物传播。通过气溶胶经呼吸道传播的途径有待进一步确证。 （三）人群易感性 人群普遍易感。新型甲型HlNl重症患者主要以青年人居多，肥胖者或病态肥胖者更易发展为重症。 （四）流行特征 2009年3~4月，墨西哥和美国出现了甲型HlNl流感病毒引起的暴发流行。全球大多数人对此新病毒没有免疫力，随后疫情很快在全球蔓延，2009年5月11日我国也发现首例病例。2009年6月11日，WHO将流感大流行的警告级别宣布为最高级6级，即正式宣告新的流感大流行已经在全球开始。到2010年8月10日，WHO宣布甲型HlN l流感大流行已经结束，步入后流感大流行时代。此后，病毒的活动回归于季节性水平。 ［临床表现］ （一）潜伏期 甲型HlNl流感潜伏期一般为l~7天。 （二）临床表现 通常表现为流感样症状，包括：发热、咳嗽、流涕、喉咙痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻和呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。一般症状较轻。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39°C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官功能衰竭甚至导致死亡。原有基础疾病亦可加重。发病入群多为青壮年。 ［实验室及其他检查】 （一）外周血象 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。合并细菌感染时可出现白细胞或中性粒细胞升高。 （二）血生化检查 部分病例出现低钾血症，少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。 第二章病毒性传染病（三）病原学检查 心病毒核酸检测：以R'F-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型HINl流感病毒核酸，结果可呈阳性；＠病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型HINl流感病毒。 （四）血清抗体检查 动态检测双份血清甲型HIN!流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。 （五）胸部影像学检查 影像学上主要表现为磨玻璃影，单发或多发的斑片状实变影，病灶多分布在中下肺野中外带，气道较少受累。合并肺炎时肺内可见片状阴影，多表现为全肺叶、肺段或亚肺段实变影。 【并发症和后遗症】 部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39"C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。患者原有的基础疾病亦可加重。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断 在甲型HIN l流感流行时，有发病7天内曾到过疫点，与感染者有密切接触者等流行病学史，并结合临床表现和病原学检查易千诊断。从患者呼吸道标本中分离出甲型HINl流感病毒或检测到甲型H1N1流感病毒核酸，或双份血清甲型H l N1流感病毒的特异性抗体水平有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。 （二）鉴别诊断应与普通流感、禽流感、上呼吸道感染、肺炎、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、支原体肺炎、SARS等鉴别。［预后】轻症患者一般预后较好，若出现并发症，如流感病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎，尤其是老年人和慢性病患者，则预后较差甚至出现死亡。 【治疗】 （一）隔离 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，强调早期治疗，防止病情恶化和疾病扩散。 （二）对症支持 注意休息，多饮水，注意营养，密切观察病清变化；对高热病例可给予退热治疗。 （三）抗病毒治疗 研究显示，此种甲型HlNI流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，对金刚烧胺和金刚乙胺耐药。对千临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型HIN!流感病例，无须积极应用神经氨酸酶抑制剂。 对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内。对千较易成为重症病例的高危入群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。 （四）抗菌治疗 并不常规使用，合并细菌和（或）真菌感染时，则给予相应抗菌和（或）抗真菌药物治疗。 （五）支持治疗 出现其他脏器功能损害或休克时，给予相应支待治疗。对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型Hl N I流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。 【预防】 监测与控制传染源 对患者和疑似病例应当进行呼吸道隔离，确诊的住院病例可多人同室。病例居家休息和隔离治疗期间，应密切监控陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦家庭成员出现继发的发热和急性呼吸道感染等异常症状，应远离公共场所并及时向当地疾病预防控制机构报告。 （二）切断传播途径 应当及时消毒处理可能被患者使用或污染的用品。接触病例脏衣物、日用品等后必须用肥皂洗手。 （三）保护易感人群 我国在2009年下半年开始应用国产甲型Hl N l流感灭活疫苗对流行区人群进行接种，证明是一种安全有效的疫苗。 三、人感染高致病性禽流感 人感染高致病性禽流感（简称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。目前报道的有H7、H5、H9及Hl O亚型病毒中的一些毒株。病情随感染亚型不同而异，轻者似普通感冒，严重可引起败血症、休克、多脏器功能衰竭、Reye综合征及肺出血等并发症而致人死亡。 ［病原学】 禽流感病哥属正黏病毒科甲型流感病毒属。病毒结构与其他甲型流感病毒类似。根据对禽的致病性的强弱，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性。其中H5和H7亚型毒株（以H5N l和H7N7为代表）能引起严重的禽类疾病，是高致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒引起的大流行才称作禽流感暴发。甲型禽流感病毒具有宿主特异性，并不是所有的禽流感病毒都能引起人类患病。目前，已证实可感染人的禽流感病毒亚型主要有H5Nl、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N l亚型的患者病情重，病死率高。 ［流行病学】 （一）传染源 传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽类，野禽在禽流感的自然传播中发挥了重要作用。人类直接或间接接触受禽流感病毒感染的家禽或其分泌物、排泄物或组织而感染，目前尚无人传人的确切证据。 （二）传播途径 人禽流感可经呼吸道传播，也可通过密切接触病禽的分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等而被感染。有些禽流感病毒亚株，如H7N7、H7N3亚型毒株可通过眼结膜、胃肠道或皮肤损伤感染。（三）入群易感性人群对禽流感病毒普遍缺乏免疫力。儿童病例居多，病情较重，无明显性别差异。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。 【发病机制与病理】 禽流感病毒的受体特异性是限制禽流感病毒直接感染人类的首要因素，禽流感病毒主要识别G2,3唾液酸受体，而入流感主要识别cx-2,6唾液酸受体。禽流感病毒可以经过不断的抗原漂变、抗原转换突破种间屏障，逐渐获得感染人的能力。宿主细胞中有枯草杆菌蛋白酶类，该酶只能裂解高致病性毒株的HA蛋白，并且在体内广泛存在，使得高致病性毒株能在大部分组织和细胞内复制，从而引起广泛的组织和器官损伤。禽流感病毒介导呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-cx、IFN-a、IFN书、IFN--y、CXCLlO、CXCL9和CCL-2等），造成“细胞因子风第二章病毒性传染病暴”这在禽流感的发病机制占有重要地位。人禽流感患者被感染的靶细胞主要是II型肺泡上皮细胞，病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成。［临床表现】（一）潜伏期人感染高致病性禽流感的潜伏期为1~7天，通常为2~4天。患者在潜伏期末即有传染性，在病初的2~3天传染性最强。（二）临床症状H5N l亚型人禽流感多呈急性起病，始发症状一般表现为流感样症状，出现高热，体温大多在39°C以上，热程一般l~7天不等，常伴有咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、鼻塞、呼吸困难、头痛、肌肉酸痛和全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状，个别患者可出现精神神经症状，如烦躁、澹妄。轻症病例预后良好，但重症患者病情发展迅速，患者一般均有肺炎表现，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、肾衰竭、Reye综合征等多种并发症，严重者可致死亡病死率高达50%，若体温持续超过39°C，应警惕重症倾向。H7亚型人禽流感病毒感染者症状较轻多数患者只出现眼结膜炎或上呼吸道卡他症状，H9N2和H10N7亚型人禽流感病毒感染者仅出现一过性流感样症状。 ［实验室及其他检查】血常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降；血小板出现轻到中度下降。（二）生化检查丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶等升高。（三）病原学及血清学检查病毒核酸检测、病毒分离及血清学检测同甲型HlNl流感。病毒抗原检测，取患者呼吸道样本，采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。（四）影像学检查X线胸片可见肺内斑片状、弥漫性或多灶性浸润，但缺乏特异性。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状或肺实变影像，少数可伴有胸腔积液。［并发症和后遗症］轻症病例预后良好，且不留后遗症。H5Nl禽流感患者容易出现重症肺炎，可出现急性呼吸窘迫综合征、胸腔积液、肺出血、全血细胞减少、败血症、休克、多脏器功能衰竭及Reye综合征等多种并发症，甚至导致死亡。【诊断与鉴别诊断】在禽流感流行时，发病前1周内曾到过疫点，有明确的病、死禽及其分泌物、排泄物接触史，或与人禽流感患者有密切接触者，结合临床表现、实验室检查、病毒分离和血清学抗体检测易于诊断。应注意从患者呼吸道分泌物中分离出特定病毒或采用RT-PCR检测到禽流感H亚型病毒基因，且双份血清抗禽流感病毒抗体滴度恢复期较发病初期有4倍或以上升高是本病确诊的重要依据。 临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病、传染性非典型肺炎(SARS汃肠道病毒感染、巨细胞病毒感染、钩端螺旋体病、传染性单核细胞增多症等疾病进行鉴别诊断，鉴别诊断主要依靠病原学检查。 ［预后】入禽流感的预后与感染的病毒亚型相关。其中感染H5Nl亚型者预后相对较差，感染H9N2、H7N7亚型者预后大多良好。本病预后还与患者的年龄，患者是否有基础性疾病等相关。 第二章病毒性传朵病 ［治疗】 （一）隔离防护及一般治疗 同甲型HlNl流感治疗。 （二）抗流感病毒治疗 应在发病48小时内应用抗流感病毒药物。方法见“流行性感冒＂。 （三）重症患者治疗 注意营养支持，加强血氧监测和呼吸支持，防治继发细菌感染，防治其他并发症。目前WHO指南上暂不推荐用糖皮质激素类药物治疗流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征或急性呼吸衰竭。当出现以下情况时，可考虑使用糖皮质激素：少短期内肺病变进展迅速，出现氧合指数<300mmHg，并有迅速下降趋势；＠合并脓毒血症伴肾上腺皮质功能不全。糖皮质激素的用量不宜过大，以免诱发感染。 对发病2周内的重症人禽流感患者，及时给予人禽流感患者恢复期血浆有可能提高救治的成功率。 （四）出院标准 13岁（含13岁）以上患者的出院，原则上需同时具备下列条件且持续7天以上：O体温正常；＠临床症状消失；＠胸部X线影像检查显示病灶明显吸收。12岁（含12岁）以下儿童的出院，不仅应同时具备上述条件，而且要求病程满21天。 【预防］ （一）监测及控制传染源 加强禽类疾病的检测，受感染动物立即销毁，将高致病性禽流感疫点周围半径3km范围划为疫区，捕杀疫区内的全部家禽，对疫源地进行封锁消毒，并对疫区5公里范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫，加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒。 （二）切断传播途径 一旦发生人禽流感疫情，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁并对场地进行全面清扫、清洗、彻底消毒。医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；避免接触禽类，接触时应戴手套和口罩，医护人员要做好个人防护。同时，加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒分离的实验室应达到生物安全三级标准。 （三）保护易感人群平时应养成良好的个人习惯，勤洗手，注意卫生。目前，尚无人用HSNl疫苗，对千密切接触者或高危人群，可以试用口服抗流感病毒药物进行预防。 四、人感染H7N9禽流感 人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，在2013年3月首次报道后，随后在我国陆续出现感染病例。这种病毒是一种新的甲型流感病毒，属千新型三重重配体病毒。大部分病例曾直接或间接暴露千受感染活禽或带毒禽类污染的环境。肺炎为主要临床表现，患者病情发展迅速，常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克和多器官功能障碍综合征。仅少数患者表现为轻症。H7N9病例早期发病无特异性表现，后期重症病例治疗效果差，病死率高。 【病原学］ H7N9禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，呈多形性，其中球形直径80-120nm，平均为100nm有包膜，新分离的或传代不多的毒株多为丝状体，长短不一，最长可达4000n m。与其他甲型流感病毒类似，呈短杆状或球状，基因组亦为8个片段结构，与其他甲型流感病毒类似。现有证据表明新型H7N9病毒可能至少有三种起源，均来源于禽流感病毒，不含任何人流感病毒的基因片段。HA。 第二章病毒性传染病 和NA片段分别与浙江鸭H7N3和韩国野鸟H7N9病毒高度同源，其余六个片段从同源性比较中发现，与从鸡分离出来的至少两种H9N2病毒的序列高度同源，是一种三源重配的新型禽流感病毒。有研究发现，H7N9禽流感病毒受体结合位点的某些关键氨基酸已发生突变，如Gl86V及Q226L突变等，这些突变增强了禽流感病群与人上呼吸道上皮细胞SA cv.-2,6Gal受体的结合能力，促使病毒能直接从禽类传播到人，并在较大范围内传播。另外，PB2片段中出现E627K、K526R等使病毒能够更有效地复制及生长。 （流行病学】 传染源 H7N9禽流感病毒感染的禽类，特别是鸡、鸭、鹅等家禽，感染后病毒主要存在于禽类的体液、分泌物、排泄物中。大部分病例发病前曾直接或间接暴露于受感染活禽或带毒禽类污染的环境。大量研究表明活禽暴露是人感染H7N9禽流感病毒的关键风险因素，活禽市场可能是传染源之所在。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 （二）传播途径 人主要通过直接或间接暴露千感染的家禽或被病毒污染的环境而感染。但从家庭聚集性疫情来看，不排除有限的人与人密切接触传播，目前尚无人与人之间传播的确切证据。是否存在空气传播（飞沫传播或气溶胶传播）途径，尚未证实。 （三）入群易感性 人群对禽流感病毒并不易感，但入群普遍缺乏免疫力。直接接触禽类的职业人群，包括宰杀、饲养、加工、贩卖禽类的人群，老年男性及患基础病的人群是本病的高危人群，特别是发病1周内接触过禽类或者到过活禽市场者。家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，与病、死禽及禽流感患者的密切接触者等为感染的高危人群。其他宿主因素如吸烟和肥胖是发生重症流感的高危因素。 （四）流行特征 截至2017年7月，人感染H7N9禽流感已经经历了5个流行季。2013年3月，全球首次发现人感染H7N9病例。根据WHO报道人感染H7N9禽流感的发病特征与人感染HSNl禽流感以及季节性流感类似，主要发生在冬春季，存在明显的季节性。从2013年开始至今，疫情的地区分布呈现有中国东部逐渐往南部再往北部发展的趋势。病例主要聚集在我国的长三角和珠江三角地区。截至2017年7月1日，人感染H7N9禽流感输出性病例一共29例，其中，中国香港21例，中国台湾5例，马来西亚1例及加拿大2例，除了这些输出性病例外，其他国家和地区尚未发现有人感染H7N9禽流感病毒本地病例的发生。人感染H7N9禽流感患者以老年人为主，男性比例高千女性，而且老年人一旦感染，其临床症状要比青少年更为严重。截至2017年7月1日，我国内地共报道1554例H7N9禽流感患者，病死率可高达40%。 【发病机制与病理】 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸cv.-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸cv.-2,6型受体（人禽流感病毒受体），获得了“双受体”结合能力，易于入侵下呼吸道的黏膜上皮细胞以及Il型肺泡上皮细胞。病毒HA蛋白裂解为HA l和HA2是病毒感染宿主细胞的先决条件。HA2亚基的N末端有一个融合肤，介导病毒包膜与溶酶体膜的融合。该病毒较H5N l禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸cv.-2,6型受体为主）结合。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发呼吸道黏膜上皮细胞和免疫细胞迅速产生各种细胞因子（如IL-6、IL-8、IL-10、TNF-a, IFN-cv.等），造成细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS，休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。 疾病早期，肺部弥漫性肺泡上皮损伤，伴肺泡内出血、透明膜形成；晚期可见纤维组织增生。除表现为弥漫性肺损伤外，高致病性禽流感病毒感染患者后，可引起多系统损伤，如心脏、肝脏、肾脏等组织器官。 【临床表现】潜伏期潜伏期一般为7天以内，个别病例可达2周。（二）临床表现患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身不适症状，大多数患者有肺炎表现。其临床特征与H5Nl禽流感及2009年新甲型HlNl流感严重病例相似。重症患者病情发展迅速多在发病5~7天出现重症肺炎，体温大多持续在39"C以上，可出现呼吸困难，可伴有咳血痰并常常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能障碍，严重者可死亡。 受累肺段可有实变体征，叩诊实音，语颤增强，可出现期末细湿嗳音及支气管呼吸音等。病程初期常出现在肺一侧的局部，随病情进展可扩展至两肺的多个部位。 【实验室及其他检查】外周血象白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。血小板出现轻到中度下降，DIC时可重度下降。骨髓细胞学检查显示细胞增生活跃，反应性组织细胞增生伴出血性吞噬现象。（二）血生化检查大部分病例会出现有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。在H7N9禽流感病毒感染患者的急性血清中，会出现细胞因子IP-10、MIG、MIP-1~、MCP-1、IL-6、IL-8和IFN-a水平增高。部分患者会出现高血糖（可能与肾上腺皮质激素有关） （三）病原学相关检测同人感染高致病性禽流感检查。（四）影像学检查发生肺炎的病例肺内出现不同范围的片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液，病变的严重程度与临床表现基本一致。对有流行病学史，临床上怀疑有肺炎的患者，需及时行胸部X线或者CT检查。【诊断与鉴别诊断】诊断主要结合流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果。早发现、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是提高治愈率、降低病死率的关键。流行病学史发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。（二）诊断标准1疑似病例发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，出现流感样临床症状者；与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系并出现流感样临床症状者；出现流感样症状，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型者。对于上述3种情况，应安排H7N9禽流感病原学检查。 2确诊病例符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道标本中分离出H7N9禽流感病毒或者病毒核酸检测呈阳性或者动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 3.重症病例符合下列1项主要标准或;?:3项次要标准者可诊断为重症病例。 第二章病毒性传染病 年龄大于60岁或有严重基础疾病（如心脏病、糖尿病等）或合并妊娠、肿瘤、免疫抑制状态、肥胖等情况的患者是高危患者，应当积极关注，另外患者若出现连续3天或以上持续高热（体温＞39气），淋巴细胞计数持续降低，CRP、LDH及CK持续升高，影像学提示肺炎，有以上征象的患者极易发展为重症甚至死亡，临床上应当高度重视。 应注意与人感染HSNl禽流感等其他禽流感、季节性流感、细菌性肺炎、腺病毒肺炎、传染性非典型肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、中东呼吸综合征等疾病进行鉴别诊断。主要通过病原学检查结果来进行鉴别诊断。 【并发症和后遗症］重症患者病情进展迅速，来势凶猛、出现严重肺炎，继而迅速进展为急性呼吸窘迫综合征，感染性休克，呼吸衰竭，多器官损伤，最后导致死亡。［预后］人感染H7N9禽流感患者预后差，大约有57％的患者会发展为ARDS，病死率可高达40%。影响预后的因素包括年龄＞60岁，有基础疾病如肺气肿、肺间质纤维化、糖尿病等，存在肥胖、免疫抑制状态、肿瘤、妊娠等临床情况，抗病毒治疗是否及时等。【治疗］早诊断、早报告、早诊断、早治疗是有效防治、提高治愈率、降低病死率的关键。治疗具体措施如下：（一）隔离对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热给予退热治疗。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨澳索等止咳祛痰药物。注意营养，密切观察病情变化。（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。实验室资料显示，此种H7N9禽流感病毒一般对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦、扎那米韦敏感，有条件者做药敏试验；对金刚烧胺和金刚乙胺等离子通道M2阻滞剂耐药。不过在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。另外，抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用，对于临床上认为需要抗病毒治疗的患者，即使发病超过48小时也应使用。 人感染H7N9禽流感确诊病例、疑诊病例、聚集性流感样病例、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例、病清快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例、其他不明原因肺炎病例，对于以上情况，应当及时进行抗病毒治疗。 （四）重症病例的治疗 高病死率是新发传染病导致社会恐慌的重要原因，也是世界性难题，一直缺乏有效的救治技术体系。针对重症化和死亡的关键因素，可采用抗病毒、抗低氧血症和多脏器功能衰竭、抗休克、抗继发感染（“四抗”)，维持水电解质平衡和微生态平衡（“二平衡”)的“四抗二平衡“救治策略和“李氏入工肝”为代表的独特有效的救治技术。 1.抗病毒抗病毒治疗，尤其是早期抗病毒治疗是人感染H7N9禽流感治疗的关键，强调“早期“治疗，去除“细胞因子风暴＂始动因素。药物首选神经氨酸酶抑制剂，奥司他韦（口服片剂），扎那米韦（喷雾剂），帕拉米韦（针剂），必要时可联合中医药治疗。具体用药方法同前。 第二章病毒性传染病 2抗休克治疗重症入感染H7N9禽流感患者可发生休克，需加强对患者评估，尤其是有高危因素的患者，及时发现休克患者。抗休克治疗的目的是通过维持全身脏器的有效灌注，避免发生进一步的多脏器损害。抗休克治疗的主要手段即循环支持，目标是维持全身脏器的有效灌注。要动态地进行血流动力学监测，包括CVP、MBP、PICCO、尿量、混合静脉血氧饱和度、血乳酸等；要充分有效地进行液体治疗，争取6小时内达标；血管活性药物首选去甲肾上腺素；同时要针对休克原发病因进行治疗。 3抗低氧血症及多脏器衰竭及时有效地清除细胞因子是抗低氧血症、预防MODS发生的关键。包括呼吸机辅助通气、ECMO维持氧交换、人工肝清除细胞因子。仍有争议的救治手段：激素治疗，推荐在疾病进展期，小剂量，短时使用；人免疫球蛋白，确切疗效还需要验证。 吸氧：当患者吸入空气，Sp02~92%，呼吸困难或窘迫时，需要进行氧疗。 呼吸功能支持：重症病例病情发展迅速，可较快发展为ARDS，应及时进行机械通气。无创正压通气2小时后，若患者氧合指数仍小于150、呼吸困难或窘迫改善不明显、或影像学检查发现病变进展很迅速时，应该及时行有创正压通气，策略为小潮气扯, PEEP通常为10-20cmH20。若这些措施仍不能达到满意效果，推荐使用体外膜氧合，应用指征为：CD严重通气／换气功能障碍；＠在吸纯氧条件下，氧合指数<100;＠肺泡动脉氧分压差[P02]>600mmHg;@Murray肺损伤评分匀O;@pH<7.2;＠年龄<65岁；＠传统机械通气时间<7天。 人工肝清除细胞因子：重症人感染H7N9禽流感患者尽早应用人工肝等血液净化、人工器官支持及时纠正多器官功能衰竭。人工肝治疗的作用：迅速清除炎症因子；抗休克，维持脏器功能：肾功能不全，肝功能不全，MODS；抗低氧血症：ARDS，急性肺水肿，心功能不全，为ECMO患者提供便捷的容量调节手段；纠正电解质紊乱。人工肝治疗目的：减少炎症因子，阻断“细胞因子风暴＂；补充白蛋白、免疫球蛋白、调理素、补体等；调整容显负荷，维持内环境的稳定。入工肝治疗指征：疾病快速进展，同时检测到“细胞因子风暴”。人工肝治疗方法：以非生物人工肝治疗为主。人工肝治疗适应证：H7N9重症患者、高细胞因子血症、重度炎症反应、ARDS、多脏器衰竭。 糖皮质激素：不推荐常规应用，当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。 4.抗继发感染治疗原则要慎用抗生素、精准治疗。早期慎用抗生素，避免广谱抗菌药物的应用；所有患者都应检测血、痰培养，及时明确合并感染；一旦发生继发感染应积极选择敏感抗生素治疗，重症人感染H7N9患者在疾病后期常出现继发感染，根据临床可能病原选择抗生素。 5维持水、电解质平衡监测血电解质、血渗透压、动静脉混合血气分析等，维持出入量平衡。推荐50ml/的补液量，一般2500-3000ml/d；肺部渗出明显患者，适当的负平衡，可减轻肺部渗出，改善氧合。 6维持微生态平衡人体正常菌群种类1000余种，数量100万亿个（人体体细胞仅10万亿个），平均重约1.5kg，主要分布于肠道、皮肤、口腔、呼吸道、泌尿生殖道，大多定植肠道。正常菌群对机体具有肠道屏摩免疫调节、定植抗力、降血氨、降低胆固醇、营养、抗衰老等重要作用。新突发传染病重症化与人体微生态失衡产生恶性循环，人感染H7N9禽流感患者存在严重微生态失衡，调节微生态平衡能有效预防继发感染，益生菌抗微生态失衡治疗，降低人感染H7N9禽流感患者内源性感染率。 （五）中医药辨证论治l热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）。症状：发热，咳嗽，甚者喘促，少痰，或头痛，或肌肉关节疼痛。舌红苔菏，脉数滑。治法：清热解毒，宣肺止咳。参考处方和剂量：银翘散、白虎汤、宣白承气汤。金银花30g连翘15g、炒杏仁15g、生石吁30g、知母10g、桑白皮15g、全瓜萎30g、青嵩15g、黄芩15g、麻黄6g、生甘草6g。水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加批把叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶裂、连花清瘟胶袭、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。2热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见痰中带血，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏澹语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。参考处方和剂量：宣白承气汤、参萸汤、参附汤。生大黄10g、全瓜萎30g、炒草房子30g、入参15g、生石吁30g、枙子l0g、虎杖15g、制附子10g、山萸肉15g。水煎服，每日1~2剂，每4~6小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏澹语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加缎龙骨、缎牡蜗；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必静注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3.以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，宜尽早中医治疗。（六）支持治疗，预防并发症注意营养，多饮水，维持水电解质平衡。穿线低钠血症或低钾血症者，应及时补充氯化钠或氯化钾、门冬氨酸钾等。应当密切观测病情，积极预防并发症。（七）转科或出院标准心因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。＠体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。［预防】监测外环境，控制传染源禽类感染H7N9病毒后临床症状轻微，故无法通过监测禽类发病来控制人感染H7N9禽流感。所以各部门应当加强合作，构建完整的外环境监测体系，从而开展有针对性的防控措施。对于疑诊病例应当单独病房隔离，对确诊病例应当在通风良好的房间进行隔离，多个确诊病例可居千一室。另外，应当密切监控患者陪护及其他家庭成员的健康状况。一旦有成员出现流感样症状，应当及时向当地疾病预防控制部门报告。 （二）关闭管理活禽市场，切断传播途径 关闭活禽市场是降低人感染H7N9禽流感病例发病率的重要防控手段。一旦发生疫情应当对病禽严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋，医院收治患者的门诊和病房要做好隔离消毒；医护入员要做好个人防护。 （三）保护易感人群 注意良好个入习惯及提倡健康的生活方式。经常使用肥皂洗手，酒精类洗手液同样有效；应当避免接触病死禽畜，避免去活禽市场；避免接触活禽病禽，不过目前尚没有证据显示任何人会因为食用煮熟的禽肉类产品而感染上H7N9禽流感病毒。若出现流感样症状，应当尽量避免与他人接触，尽早窟0';，就医。 免疫接种是预防禽流感病毒最快也是最有效的措施。但目前虽然已有针对H7N9禽流感病毒的疫苗的研制工作，但是疫苗的安全性和有效性尚待进一步临床试验验证。（李兰娟） 第四节麻疹 麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，在我国法定的传染病中属于乙类传染病。主要临床表现为发热、咳嗽、流涕等上呼吸道卡他症状及眼结膜炎，口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹。我国自1965年婴幼儿广泛接种麻疹疫苗以来，特别是1978年列入计划免疫实施以后，麻疹的发病率显著降低。 【病原学］ 麻疹病毒属于副黏液病毒科、麻疹病毒属，呈球状或丝状，直径150-200nm，外有脂蛋白包膜，中心是单股负链RNA，只有1个血清型。病毒包膜含有3种结构蛋白，即血凝素、融合蛋白和基质蛋白，是主要的致病物质。其中血凝素能够识别靶细胞受体，促进病毒黏附于宿主细胞；融合蛋白在病毒扩散时使病毒与宿主细胞融合；基质蛋白与组合病毒成分及病毒繁殖有关。这3种结构蛋白可以刺激机体产生相应的抗体，用于临床诊断。麻疹病毒在体外抵抗力较弱，对热、紫外线及一般消毒剂敏感，56"C30分钟即可灭活。但对寒冷及干燥环境有较强的抵抗力，室温下可存活数天，－70"C可存活数年。 ［流行病学） （一）传染源 人是麻疹病毒的唯一宿主，因此麻疹患者是唯一的传染源。急性期的患者是最重要的传染源，发病前2天至出疹后5天内均具有传染性。病毒主要存在千患者的口、鼻、咽、眼结膜分泌物中。无症状病毒携带者和隐性感染者较少见，作为传染源意义不大。 （二）传播途径 经过呼吸道飞沫传播是主要的传播途径。患者咳嗽、打喷嗖时，病毒随排出的飞沫经口、咽、鼻部或眼结合膜侵入易感者。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播很少见。（三）人群易感性人群对麻疹病毒普遍易感，如果对麻疹病毒没有免疫力的人群接触病毒后，90％以上均可发病，病后可获得持久免疫力。6个月以内婴儿可从母体获得抗体很少患病，该病主要在6个月至5岁小儿间流行。近些年在年长儿和成人中也可见一些轻型麻疹病例，其主要原因为婴幼儿时未接种过麻疹疫苗或未再复种，使体内抗体的水平降低而成为易感者。 （四）流行特征 麻疹是一种世界范围流行的传染病，也是导致儿童死亡最主要的传染病之一，2016年全球仍有89780个患者死千麻疹。自20世纪60年代麻疹疫苗问世以来，婴幼儿普种麻疹疫苗的国家发病率大大降低。我国自1965年起婴幼儿广泛接种麻疹疫苗，到1978年麻疹疫苗接种列入计划免疫项目，麻疹流行得到了有效控制。近年来由于少数儿童没有接种麻疹疫苗或没有强化麻疹疫苗再接种，时有麻疹的局部地区小流行发生。WHO确定到2020年要消除麻疹这种可预防性疾病。麻疹一年四季均可发病，但以冬春季节为高峰。 【发病机制与病理） 麻疹病毒经空气飞沫到达上呼吸道或哏结膜，在局部上皮细胞内复制，病毒迅速大量复制后入血，并侵入局部淋巴组织。病毒感染后第2~3天引起第一次病毒血症，随后病毒进入全身单核－巨噬细胞系统并进行大扯增殖。感染后第5~7天病毒再次入血，形成第二次病毒血症，然后随血流播散至全身各组织器官。病毒主要侵犯口咽部、眼结膜、皮肤、胃肠道等。病毒复制导致组织损伤，引起一第二章病毒性传染病系列临床表现。随着机体特异性免疫应答清除病毒，疾病进入恢复期。感染麻疹病毒后，机体可产生补体结合抗体、血凝抑制抗体及中和抗体。前者为lgM型抗体，表示近期感染。后二者为lgG型抗体，表示对麻疹病毒具有免疫力。 麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨细胞，可见于皮肤、眼结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全身淋巴组织、肝、脾等处。皮疹为病毒直接或免疫损伤使皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的红细胞和血浆渗出，使皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。口腔麻疹黏膜斑的病理改变与皮疹相似，是口腔黏膜内血管内皮细胞肿胀、坏死及淋巴细胞浸润所致。病理改变以呼吸道病变最重，肠道黏膜病变相对较轻。并发脑炎时脑组织可出现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。 【临床表现】潜伏期为6~21天，平均为10天左右。接种过麻疹疫苗者可延长至3~4周。典型麻疹典型麻疹临床过程可分为三期：1前驱期从发热到皮疹出现为前驱期，一般待续3~4天。此期主要为上呼吸道和哏结膜炎症所致的卡他症状，表现为急性起病，发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结膜充血、畏光等。婴幼儿可出现胃肠道症状如呕吐、腹泻。发病2~3天后，90％以上患者口腔可出现麻疹黏膜斑（科氏斑），它是麻疹前驱期的特征性体征，具有诊断意义。科氏斑位于双侧第二磨牙对面的颊黏膜上，05~1mm针尖大小的白色点状突起，周围有红晕。初起时仅数个，l～2天内迅速增多融合，扩散至整个颊黏膜，形成表浅的糜烂，似鹅口疮，2～3天后很快消失。前驱期一些患者颈、胸、腹部可出现一过性风疹样皮疹，数小时即退去，称麻疹前驱疹。 2.出疹期从病程的第3~4天开始，持续1周左右。此时患者体温持续升高至39~40t，同时感染中毒症状明显加重，开始出现皮疹。皮疹首先见于耳后、发际，然后前额、面、颈部，自上而下至胸、腹、背及四肢，2～3天遍及全身，最后达手掌与足底。皮疹初为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2~5mm，压之退色，疹间皮肤正常。之后皮疹可融合成片，颜色转暗，部分病例可有出血性皮疹，压之不退色。出疹同时可有嗜睡或烦躁不安，甚至澹妄、抽描等症状。还可伴有表浅淋巴结及肝、脾大。并发肺炎时肺部可闻及干、湿晖音，甚至出现心功能衰竭。成人麻疹感染中毒症状常常比较重，但并发症较少见。 3恢复期皮疹达高峰并持续l~2天后，疾病迅速好转，体温开始下降，全身症状明显减轻，皮疹随之按出疹顺序依次消退，可留有浅褐色色素沉着斑，l～2周后消失，皮疹退时有棣敖样细小皮肤脱屑。 无并发症的患者病程一般为10-14天。麻疹过程中，呼吸道病变最显著，可表现为鼻炎、咽炎、支气管炎及肺炎，还可并发脑炎和心肌炎。此外，麻疹病毒感染过程中机体免疫功能明显降低，可使原有的变态反应性疾病如湿疹、哮喘、肾病综合征得到暂时缓俯，但患者易继发细菌感染，结核病灶可复发或恶化。 （二）非典型麻疹由于患者的年龄和机体免疫状态不同、感染病毒数拭及毒力不同和是否接种过麻疹疫苗及疫苗种类不同等因素，临床上可出现非典型麻疹。 1轻型麻疹多见于对麻疹具有部分免疫力的人群，如6个月前婴儿、近期接受过被动免疫者，或曾接种过麻疹疫苗者。临床表现为低热且持续时间短，皮疹稀疏色淡，无口腔麻疹黏膜斑或不典型，呼吸道卡他症状轻。一般无并发症，病程在1周左右，但病后所获免疫力与典犁麻疹患者相同。 2重型麻疹多见千全身状况差和免疫力低下人群，或继发严重感染者，病死率高，包括：中毒性麻疹：表现为全身感染中毒症状重，突然高热，体温可达40°C以上，伴有气促和发组，心率加快，甚至澹妄抽筒昏迷，皮疹也较严重，可融合成片。 休克性麻疹：除具有感染中毒症状外，很快出现循环衰竭或心功能衰竭，表现为面色苍白、发细四肢厥冷、心音弱、心率快、血压下降等。皮疹暗淡稀少或皮疹出现后又突然隐退。出血性麻疹：皮疹为出血性，形成紫斑，压之不退色，同时可有内脏出血。疤疹性麻疹：皮疹呈疤疹样，融合成大庖，同时体温高且感染中毒症状重。3异型麻疹多发生在接种麻疹灭活疫苗后4~6年。表现为突起高热，头痛、肌痛或腹痛，而上呼吸道卡他症状不明显，无麻疹黏膜斑，病后2~3天出现皮疹，从四肢远端开始，逐渐扩散到躯干。皮疹为多形性，常伴四肢水肿，肝、脾均可肿大。异型麻疹病情较重，但多为自限性。其最重要的诊断依据是恢复期检测麻疹血凝抑制抗体呈现高滴度，但病毒分离阴性。一般认为异型麻疹无传染性。 【实验室及其他检查］血常规白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多。如果白细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。若淋巴细胞严重减少，常提示预后不好。（二）血清学检查酶联免疫吸附试验或化学发光法测定血清麻疹特异性IgM和IgG抗体，其中IgM抗体在病后5~20天最高，阳性即可确诊麻疹，IgG抗体恢复期较早期增高4倍以上即为阳性，也可以诊断麻疹。（三）病原学检查1病毒分离取早期患者眼、鼻、咽分泌物或血、尿标本接种于原代人胚肾细胞，分离麻疹病毒，但不作为常规检查。2.病毒抗原检测取早期患者鼻咽分泌物、血细胞及尿沉渣细胞，用免疫荧光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如阳性，可早期诊断。上述标本涂片后还可见多核巨细胞。3核酸检测采用反转录聚合酶链反应从临床标本中扩增麻疹病毒RNA，是一种非常敏感和特异的诊断方法，对免疫力低下而不能产生特异抗体的麻疹患者，尤为有价值。【并发症］（一）喉炎以2~3岁以下小儿多见，继发于细菌感染导致喉部组织水肿，分泌物增多，极易引起喉梗阻。表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、呼吸困难、发组等，严重时须及早做气管切开。（二）肺炎为麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死亡的90％以上。麻疹病毒本身引起的肺炎多不严重，而继发的肺部感染较为严重，病原体可为细菌或病毒，也可是多种细菌混合感染。表现为病情突然加重，咳嗽、咳脓痰，患儿可出现机翼扇动、口唇发组，肺部有明显的嘐音，肺CT可见大片或多段炎症。 （三）心肌炎2岁以下婴幼儿易致心肌病变，表现为气促、烦躁、面色苍白、发组，听诊心音低钝、心率快。皮疹不能出全或突然隐退。心电图示T波和ST段改变。（四）脑炎麻疹脑炎的发病率为0.01%-0.5%，可发生千出疹后2~6天，亦可发生于出疹后3周左右。主要为麻疹病毒直接侵犯脑组织所致。临床表现与其他病毒性脑炎类似，病死率约15%，多数可恢复正常，部分患者留有智力低下、癫病、瘫痪等后遗症。（五）亚急性硬化性全脑炎是麻疹的一种远期并发症，为慢性或亚急性进行性脑炎，发病率仅为／l00万。其机制主要与病毒基因变异有关，病毒变异后机体不能产生对基质蛋白的抗体，导致病毒在脑细胞中长期潜伏。病理变化为脑组织退行性变。本病常在原发麻疹后2~17年（平均7年）发病，患者逐渐出现智第二壅病毒性传染病力障碍性格改变运动不协调语言和视听障碍、癫病发作等症状最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。［诊断］典型麻疹根据临床表现即可以做出诊断。包括询间当地是否有麻疹流行，是否接种过麻疹疫苗，是否有麻疹患者的接触史。同时出现典型麻疹的临床表现，如急起发热、上呼吸道卡他症状、结膜充血、畏光、口腔麻疹黏膜斑及典型的皮疹等即可诊断。非典型患者主要依赖于实验室检查确定诊断。［鉴别诊断】麻疹主要与其他出诊性疾病相鉴别，如风疹、幼儿急诊、猩红热、药物热，见表2-2。 结膜炎咽痛麻疹黏膜斑出疹时间皮疹特征 麻疹+++发热3~4天红色斑丘疹由耳后开始风疹土士发热l~2天淡红色斑丘疹，由面部开始幼儿急疹热骤降后出疹散在，玫瑰色，多位千躯干猩红热土+发热l~2天全身出现针尖大小红色丘疹疹间皮肤充血药物疹用药后出疹多形性、停药后疹退1风疹前驱期短，全身症状和呼吸道症状较轻，无口腔麻疹黏膜斑，发热l~2天出疹，皮疹分布以面、颈、躯干为主。1~2天皮疹消退，疹后无色素沉着和脱屑，常伴耳后、颈部淋巴结肿大。2.幼儿急疹突起高热，持续3~5天，上呼吸道症状轻，热骤降后出现皮疹，皮疹散在分布，呈玫瑰色，多位于躯干，l～3天皮疹退尽，热退后出皮疹为其特点。 3.猩红热前驱期发热，咽痛明显，l～2天后全身出现针尖大小红色丘疹，疹间皮肤充血，压之退色面部无皮疹，口周呈苍白圈，皮疹持续4~5天随热降而退，出现大片脱皮。外周血白细胞总数及中性粒细胞增高显著。 4.药物疹近期服药史，皮疹多有痛痒，低热或不发热，无黏膜斑及卡他症状，停药后皮疹渐消退。末梢血嗜酸性粒细胞可增多。［预后】无并发症的单纯麻疹预后良好，重型麻疹病死率较高。【治疗】麻疹为自限性疾病，目前对麻疹病毒尚无特效药物。麻疹的治疗主要为对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。（一）一般治疗患者应单病室按照呼吸道传染病隔离至体温正常或至少出疹后5天；卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜；眼、鼻、口腔保持清洁，多饮水。（二）对症治疗高热可酌用小剂量解热药物或物理降温；咳嗽可用祛痰镇咳药；剧烈咳嗽和烦躁不安者可用少量镇静药；体弱病重患儿可早期注射免疫球蛋白；必要时可以吸氧，保证水电解质及酸碱平衡等。（三）并发症治疗1喉炎蒸气雾化吸入稀释痰液，使用抗菌药物，对喉部水肿者可试用肾上腺皮质激素。梗阻严重时及早行气管切开。2.肺炎治疗同一般肺炎，合并细菌感染较为常见，主要为抗菌治疗。3.心肌炎出现心力衰竭者应及早静脉注射强心药物，同时应用利尿药，重症者可用肾上腺皮质激素。4脑炎处理同一般病毒性脑炎。SSPE目前无特殊治疗。 ［预防l 预防麻疹的关键措施是婴幼儿广泛接种麻疹疫苗。 管理传染源 对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗，患者隔离至出疹后5天，伴呼吸道并发症者应延长到出疹后10天。易感的接触者检疫期为3周，并使用被动免疫制剂。流行期间，儿童机构应加强检查，及时发现患者。 （二）切断传播途径 流行期间避免去公共场所或人多拥挤处，出入应戴口罩；无并发症的患儿在家中隔离，以减少传播和继发医院感染。（三）保护易感人群1.主动免疫主要对象为婴幼儿，但未患过麻疹的儿童和成人均可接种麻疹减毒活疫苗。目前发达国家初种麻疹疫苗的年龄大多定在15个月，而发展中国家由于仍常有麻疹流行，初种年龄为8个月。第1次皮下注射0.2ml，儿童和成人剂量相同。易感者在接触患者2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。接种后12天出现IgM抗体，阳性率可达95%~98%,2-6个月后渐降；IgG抗体仍维持一定水平，4~6年后部分儿童已完全测不出抗体，故需复种。接种疫苗的禁忌为妊娠、过敏体质、免疫功能低下者（如肿瘤、白血病、使用免疫抑制剂及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者应暂缓接种；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。 2被动免疫体弱、妊娠女性及年幼的易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫。在接触患者5天内注射人血免疫球蛋白3ml，可预防发病。若5天后注射，则只能减轻症状，免疫有效期3~8周。 （窦晓光） 第五节水痐和带状疤疹 水癒（v虹icella, chickenpox)和带状庖疹是由同一种病毒即水瘦－带状疤疹病毒感染所引起的、临床表现不同的两种疾病。水瘛为原发性感染，多见于儿童，临床特征是全身同时出现丘疹、水疤及结伽。带状庖疹是潜伏于感觉神经节的水癒－带状庖疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的庖疹为特征，多见于成人。 【病原学】 水疮－带状疤疹病毒属庖疹病毒科，仅有一个血清型。病毒呈球形，直径150-200nm。病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA。病毒含有DNA聚合酶和胸腺晓唗激酶，前者为合成DNA所必需的酶，系痀疹病毒属共有，后者仅存在于单纯庖疹病毒和水瘛－带状疤疹病毒。一般认为不能产生胸腺啥唗激酶的病毒不能造成潜伏感染，即感染后不能引起带状疤疹。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞，细胞核内还可以出现嗜酸性包涵体。病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痐皮中存活，能被乙酪等消毒剂灭活。人是已知自然界中的唯一宿主。 一、水痐 ［流行病学】传染源 水瘦患者是唯一的传染源。病毒存在千上呼吸道黏膜和疤疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结＼I)在1t}痐为止均有传染性。易感儿童接触带状疤疹患者后，也可发生水痐。（二）传播途径主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。（三）人群易感性本病传染性强，人群对水瘦普遍易感。易感儿童接触水瘦患者后90%可以发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水瘛时，胎儿和新生儿也可被感染而发病。病后可获得持久免疫，再患水疮极少见，但可反复发生带状庖疹。本病一年四季均可发生，以冬春季为高峰。【发病机制与病理】病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2～3天后进入血液，形成病毒血症，然后在单核－巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要累及皮肤，偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1~4天后，机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。 水瘦的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成瘛疹，内含大量病毒。水癒疤疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。水疤疤液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使庖内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痐，结痐脱落后一般不留痕迹。小儿初次感染水瘦－带状疤疹病毒时，临床表现为水癒，痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染，成年后可反复发生带状庖疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水癒，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。 ［临床表现】潜伏期为10~21天，以14-16天为多见。典型水痐可分为两期：（一）前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳，同时出现皮疹。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1~2天后才出现皮疹。（二）出疹期皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成庖疹。疤疹为单房性，椭圆形直径3~5mm凋围有红晕，庖疹壁薄易破，疤液先为透明，很快变混浊，庖疹处常伴盛痒。l~2天后疤疹从中心开始干枯、结痐，红晕消失。1周左右痐皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疤，结痐和脱痐时间延长。水痉皮疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疤疹，破裂后形成溃疡。水疽皮疹多分批出现，故病程中在同一部位同时可见斑丘疹、水疤和结痐，后期出现的斑丘疹未发展成疤疹即隐退。水癒多为自限性疾病，10天左右可自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成入患者症状较重，易并发水癒肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水应，皮疹融合形成大庖。妊娠期感染水瘦，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水疮，可发生新生儿水瘛，病情常较危重。 除了上述典型水痉外，可有疹内出血的出血型水痉，病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有痪点、淤斑和内脏出血等系因血小板减少或弥散性血管内凝血所致。还可有因继发细菌感染所致的坏疽型水痉，皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡。 【实验室及其他检查】（一）血常规血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数升高。 （二）血清学检查常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体千出疹后1~4天出现，2~6周达高峰，6～12个月后逐渐下降。血清抗体检查可与单纯疤疹病毒发生交叉反应而成假阳性。（三）病原学检查1．病毒分离取病程3~4天疤疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。2抗原检查对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疤疹病毒感染相鉴别。 3.核酸检测用聚合酶链反应检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA,系敏感、快速的早期诊断方法。［并发症］（一）皮疹继发细菌感染如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎等。（二）肺炎原发性水疮肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现，仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润；重者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和发组等症状；严重者可于24~48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致，多见于小儿。（三）脑炎发生率小于1%，多发生于出疹后1周左右。临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似，预后较好，病死率为5％左右，重者可遗留神经系统后遗症。（四）肝炎多表现为转氨酶轻度升高，少数可出现肝脏脂肪性变，伴发肝性脑病即出现Reye综合征。【诊断】典型水瘛根据临床皮疹特点诊断多无困难，非典型患者须依赖于实验室检查确定。 【鉴别诊断l（一）手足口病由多种病毒引起，其中以EV71病毒感染病情较重。多见于年长儿，3岁以内婴幼儿病情较重。 皮疹主要见于手、足和口腔，皮疹特点多为红色丘疹，部分丘疹顶部呈疤疹状。（二）脓疮疹为儿撞常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初为疮疹，继成脓疤，最后结痐，皮疹无分批出现特点，无全身症状。（三）丘疹样荨麻疹为皮肤过敏性疾病，婴幼儿多见，四肢和躯干部皮肤分批出现红色丘疹，顶端有小疤，周围无红呆，不结痐，不累及头部和口腔。［预Fo l水疽预后一般良好，结痐脱落后不留瘢痕。重症或并发脑炎者，预后较差，甚至可导致死亡。【治疗l（一）一般治疗和对症治疗患者应隔离至全部疮疹结痴为止。发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分。加强护理，保持皮肤清洁避免播抓疤疹处以免导致继发感染。皮肤痛痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疤疹破裂后可涂甲紫或抗生素软旮。（二）抗病毒治疗早期应用阿昔洛韦有一定疗效，是治疗水痉－带状疤疹病毒感染的首选抗病毒药物。 第二章病毒性传染病每天600~800mg，分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺甘和干扰素也可试用。（三）防治并发症继发细菌感染时应用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗，水癒不宜使用糖皮质激素。【预防】患者应予呼吸道隔离至全部疤疹结痴，其污染物和用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒。对千免疫功能低下或正在使用免疫抑制剂治疗的患者或孕妇，如有患者接触史，可肌注免疫球蛋白0.4~0.6mVkg，或注射带状疤疹免疫球蛋白0. lmVkg，以预防或减轻病情。 二、带状疤疹 带状庖疹是潜伏在人体感觉神经节的水梪－带状庖疹病毒再激活后所引起的以皮肤损害为主的疾病，免疫功能低下时易发生带状庖疹。临床特征为沿身体单侧体表神经分布的相应皮肤区域出现呈带状的成簇水疤，伴有局部剧烈疼痛。 ［流行病学］传染源水疮和带状疤疹患者是本病传染源。（二）传播途径病毒可通过呼吸道飞沫或直接接触传播，但一般认为带状疤疹主要不是通过外源性感染，而是婴幼儿期患水瘦后病毒潜伏性感染的再激活所致。（三）入群易感性人群普遍易感，带状疤疹痊愈后仍可复发。 【发病机制与病理】 初次感染水痉－带状疤疹病毒后，多表现为水痐，水瘦痊愈后部分患者病毒沿神经纤维进入感觉神经节，呈潜伙性感染。当免疫功能下降时，如恶性肿瘤、使用免疫抑制剂、其他病毒感染或患艾滋病等时，潜伏的病毒被激活而复制，使受侵犯的神经节发生炎症，引起相应节段的皮肤出现疤疹，同时受累神经分布区域产生疼痛c主要病变部位在末梢神经和皮肤，病理变化主要是受累神经节炎症。局部可见单个核细胞浸润，神经细胞变性，核内可发现包涵体，皮疹病变与水痉相同。【临床表现】起病初期，可出现低热和全身不适。随后出现沿着神经节段分布的局部皮肤灼痒、疼痛或感觉异常等。1~3天后沿着周围神经分布区域出现成簇的红色斑丘疹，很快发展为水疤，庖疹从米粒大至绿豆大不等，分批出现，沿神经支配的皮肤呈带状排列，故名“带状疤疹＂，伴有显著的神经痛是该病突出特征。带状疤疹3天左右转为疤疤，1周内干凅，10~12天结痐，2~3周脱痐，疼痛消失，不留瘢痕。免疫功能严重受损者，病程可延长。带状疤疹可发生于任何感觉神经分布区，但以脊神经胸段最常见，皮疹部位常见于胸部，约占50%，其次为腰部和面部。带状疤疹皮疹多为一侧性，很少超过躯体中线，罕有多神经或双侧受累发生。 水疽带状疤疹病毒也可侵犯三叉神经眼支，发生眼带状庖疹，病后常发展成角膜炎与虹膜睫状体炎，若发生角膜溃疡可致失明。病毒侵犯脑神经，可出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽喉麻痹等。50岁以上带状庖疹患者易发生疤疹后神经痛，可持续数月。 本病轻者可以不出现皮疹，仅有节段性神经疼痛。重型常见千免疫功能缺损者或恶性肿瘤患者。还可发生播散性带状疤疹，表现为除皮肤损害外，伴有高热和奇血症，甚至发生带状疤疹肺炎和脑膜;,脑炎，病死率高。 【实验室及其他检查】 同水瘦，当出现带状疤疹脑炎、脑膜炎、脊髓炎时，脑脊液细胞数及蛋白有轻度增加，糖和氯化物正常。【诊断l典型患者根据单侧、呈带状排列的疤疹和伴有神经痛，诊断多无困难。非典型病例有赖于实验室检查。 【鉴别诊断】 该病有时须与单纯疤疹鉴别，后者常反复发生，分布无规律，疼痛不明显。 【治疗l 该病系自限性疾病，治疗原则为止痛、抗病毒和预防继发感染等。 抗病毒治疗 抗病毒治疗的适应证包括：患者年龄大千50岁；病变部位在头颈部；躯干或四肢严重的疤疹；有免疫缺陷患者；出现严重的特异性皮炎或严重的湿疹等。可选用阿昔洛韦，400~800mg口服，每4小时1次，疗程7~10天。阿糖腺昔每天15mg/kg，静脉滴注，疗程10天。 （二）对症治疗 疤疹局部可用阿昔洛韦乳剂涂抹，可缩短病程。神经疼痛剧烈者，给镇痛药。保持皮损处清洁，防止继发细菌感染。【预防l主要是预防水痉，目前尚无有效办法直接预防带状庖疹。 （窦晓光） 第六节流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒(Paramyxovirus parot心）引起的急性呼吸道传染病。以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。主要发生在儿童和青少年。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起儿童脑膜炎、脑膜脑炎，青春期后可引起睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等。 【病原学】 腮腺炎病毒属于副黏病毒科副黏病毒属的单股RNA病毒。呈球形，大小悬殊，直径在85-300nm之间。该病毒抗原结构稳定，只有一个血清型。但依据S抗原基因变异已发现12种基因型。此病毒有6种主要蛋白，即核蛋白、多聚酶蛋白（P）和L蛋白，均为可溶性抗原，即S抗原。2种包膜糖蛋白，即含血凝素和神经氨酸酶糖蛋白，以及血溶－细胞融合糖蛋白（又称V抗原），此外还有基质蛋白在包装病毒中起作用。发病后1周即可出现S抗体，可用补体结合法检测，此抗体无保护作用，但可用千诊断。无论发病与否，人感染腮腺炎病毒后，V抗原能诱导机体产生保护性抗体，一般感染后2~3周才出现，1～2周后达高峰，但其于体内存在时间长，可用补体结合法、血凝抑制法和中和抗体法进行检测，是检测感染后免疫应答的较好指标。人是腮腺炎病毒唯一的宿主。在体外实验中，腮腺炎病毒能在许多哺乳类动物细胞和鸡胚中培养生长。腮腺炎病毒抵抗力低，暴露千紫外线下迅速死亡。对甲酪、乙醇敏感，加热至55~60"C时10~20分钟即可灭活。但耐寒，在4°C时活力能保持2个月，在－70°C可存活数年。 【流行病学】 （一）传染源 早期患者及隐性感染者均为传染源。患者腮腺肿大前7天至肿大后2周时间内，可从唾液中分离出病毒，此时患者具高度传染性。有脑膜炎表现者能从脑脊液中分离出病毒，无腮腺肿大的其他器第二章病毒性传染病官感染者亦能从唾液和尿中排出病毒。（二）传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，也能通过接触被病毒污染的物品传播。妊娠早期可经胎盘传至胚胎导致胎儿发育畸形。（三）人群易感性人群普遍易感，但由于1岁以内婴儿体内尚有经胎盘获得的抗腮腺炎病毒特异性抗体，同时成人中约80％曾患显性或隐性感染而在体内存在一定的抗体，故约90％病例为1~15岁的少年儿童，易在幼儿和小学生(5~9岁）中流行。（四）流行特征本病呈全球性分布，全年均可发病，但以冬、春季为主。患者主要是学龄儿童，无免疫力的成人亦可发病。感染后一般可获较持久的免疫力，再次感染极为罕见。【发病机制与病理】 腮腺炎病毒从呼吸道侵入人体后，在局部黏膜上皮细胞和局部淋巴结中复制，然后进入血流，播散至腮腺和中枢神经系统，引起腮腺炎和脑膜炎。病毒进一步繁殖复制后，再次侵入血流，形成第二次病毒血症，并侵犯第一次病毒血症时未受累的器官，如颌下腺、舌下腺、睾丸、胰腺等，引起相应的临床表现。因此流行性腮腺炎实际上是一种系统性、多器官受累的疾病，临床表现形式多样。 腮腺炎的病理特征是腮腺非化脓性炎症。腺体呈肿胀发红，可见渗出物，出血性病灶和白细胞浸润。腮腺导管有卡他性炎症，其壁细胞肿胀，导管周围及腺体壁有淋巴细胞浸润。周围间质组织水肿等病变可导致腮腺导管的阻塞、扩张和淀粉酶猪留。淀粉酶排出受阻，则经淋巴管进入血液循环，使血和尿中淀粉酶增高。睾丸、胰腺等受累时亦可出现淋巴细胞浸润和睾丸炎、胰腺炎等病变。但本病毒易累及成熟睾丸，幼年患者则很少出现睾丸炎。 腮腺炎病毒所致脑膜脑炎的发病机制目前考虑是腮腺炎病毒的血溶－细胞融合糖蛋白所致。动物实验表明应用此蛋白的单克隆抗体能预防脑炎和脑细胞坏死的发生。病理变化包括细胞的变性、坏死和炎性细胞浸润。 ［临床表现l 潜伏期8~30天，平均18天。部分病例有发热、头痛、无力、食欲缺乏等前驱症状，但大部分患者无前驱症状。发病l~2天后出现额骨弓或耳部疼痛，然后唾液腺肿大，体温上升可达40°C。腮腺最常受累通常一侧腮腺肿大后1~4天又累及对侧。双侧腮腺肿大者约占75%。腮腺肿大是以耳垂为中心，向前后、下发展，使下颌骨边缘不清。由千覆盖于腮腺上的皮下软组织水肿使局部皮肤发亮，肿痛明显，有轻度触痛及感觉过敏；表面灼热，但多不发红；因唾液腺管的阻塞，当进食酸性食物促使唾液分泌时疼痛加剧。腮腺肿大2~3天达高峰，持续4~5天后逐渐消退。腮腺管口早期常有红肿。 虽然腮腺肿胀最具特异性，但颌下腺或舌下腺可以同时受累，有时是单独受累。颌下腺肿大时颈前下颌处明显肿胀，可触及椭圆形腺体。舌下腺肿大时，可见舌下及颈前下颌肿胀，并出现吞咽困难。 有症状的脑膜炎发生在15％的病例，患者出现头痛、嗜睡和脑膜刺激征。一般发生在腮腺炎发病后4~5天，有的患者脑膜炎先于腮腺炎。一般症状在1周内消失。脑脊液白细胞计数在25x l06/L左右，主要是淋巴细胞增高。少数患者脑脊液中糖降低。预后一般良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、澹妄、抽搞、昏迷，重症者可致死亡。可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。 睾丸炎常见千腮腺肿大开始消退时患者又出现发热，睾丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎，鞘膜积液和阴痪水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧受累。急性症状持续3~5天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后发生不同程度的睾丸萎缩，这是腮腺炎病毒引起睾丸细胞坏死所致，但很少引起不育症。 卯巢炎发生于5％的成年妇女，可出现下腹疼痛。右侧卵巢炎患者可酷似阑尾炎。有时可触及。；肿大的卵巢。一般不影响生育能力。 胰腺炎常于腮腺肿大数天后发生，可有恶心、呕吐和中上腹疼痛和压痛。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，因此需做脂肪酶检查，若升高则有助于胰腺炎的诊断。腮腺炎合并胰腺炎的发病率低于10%。 其他如心肌炎、乳腺炎和甲状腺炎等亦可在腮腺炎发生前后发生。【实验室及其他检查】（一）常规检查白细胞计数和尿常规一般正常，有睾丸炎者白细胞可以增高。有肾损害时尿中可出现蛋白和管型。（二）血清和尿液中淀粉酶测定发病早期90％患者血清和尿淀粉酶增高。淀粉酶增高的程度往往与腮腺肿胀程度成正比。无腮腺肿大的脑膜炎患者，血和尿中淀粉酶也可升高。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。（三）脑音液检查有腮腺炎而无脑膜炎症状和体征的患者，约半数脑脊液中白细胞计数轻度升高，且能从脑脊液中分离出腮腺炎病毒。（四）血清学检查1.抗体检查特异性抗体一般要在病程第2周后方可检出。用ELISA法检测血清中NP的lgM抗体可作出近期感染的诊断，用放射免疫法测定患者唾液中腮腺炎病毒lgM抗体的敏感性和特异性亦很高。 2抗原检查近年来有应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，可作早期诊断。 应用PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，可明显提高可疑患者的诊断率。（五）病毒分离应用早期患者的唾液、尿或脑膜炎患者的脑脊液，接种于原代猴肾、Vero细胞或HeLa细胞可分离出腮腺炎病毒，3～6天内组织培养细胞可出现病变形成多核巨细胞。【并发症】尽管主要病变在腮腺，但流行性腮腺炎实际上是一种全身性感染，可累及中枢神经系统或其他腺体、器官出现相应的症状和体征，约75％的腮腺炎患者有并发症。某些并发症可因无腮腺的肿大而误诊，只能以血清学检测确诊。常见并发症包括神经系统并发症、生殖系统并发症以及胰腺炎、肾炎等。【诊断】主要根据有发热和以耳垂为中心的腮腺肿大，结合流行情况和发病前2~3周有接触史，诊断一般不困难。没有腮腺肿大的脑膜脑炎、脑膜炎和睾丸炎等，确诊需依靠血清学检查和病毒分离。【鉴别诊断］1.化脓性腮腺炎主要是一侧性腮腺肿大，不伴睾丸炎或卵巢炎。挤压腮腺时有脓液自腮腺管口流出。外周血中白细胞总数和中性粒细胞计数明显增高。 2.其他病毒性腮腺炎甲型流感病毒、副流感病毒、肠道病毒中的柯萨奇A组病毒及淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等均可以引起腮腺炎，需根据血清学检查和病毒分离进行鉴别。3其他原因的腮腺肿大许多慢性病如糖尿病、慢性肝病、结节病、营养不良和腮腺导管阻塞等均可引起腮腺肿大，一般不伴急性感染症状，局部也无明显疼痛和压痛。4局部淋巴结炎耳前、耳后、下颌淋巴结炎，多伴局部或口腔、咽部炎症，淋巴结肿大不以耳垂为中心，血白细胞及中性粒细胞增高。［预后】腮腺炎大多预后良好，病死率为0.5%-2.3%。主要死于重症腮腺炎病毒性脑炎。［治疗l（一）—般治疗卧床休息，给予流质或半流质饮食，避免进食酸性食物。注意口腔卫生，餐后用生理盐水漱口。 第二章病毒性传染病 （二）对症治疗头痛和腮腺胀痛可应用镇痛药。睾丸胀痛可局部冷敷或用棉花垫和丁字带托起。发热溫度较高、患者食欲差时，应补充水、电解质和能槛，以减轻症状。（三）抗病毒治疗发病早期可试用利巴韦林l g/cl，儿童15mg/kg静脉滴注，疗程5~7天，但效果有待确定。亦有报道应用干扰素治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，能使腮腺炎和睾丸炎症状较快消失。（四）肾上腺皮质激素的应用对重症或并发脑膜脑炎、心肌炎患者，可应用地塞米松每天5~10mg，静脉滴注，3～5天。（五）颅内高压处理若出现剧烈头痛、呕吐疑为颅内高压的患者，可应用20％甘露醇l~2g/kg静脉推注，隔4~6小时一次，直到症状好转。（六）预防睾丸炎男性成人患者，为预防睾丸炎的发生，早期可应用已烯雌酚每次2~5mg,3次／日口服。［预防】患者应按呼吸道传染病隔离至腮腺消肿后5天。由于症状开始前数天患者已开始排出病毒，因此预防的重点是应用疫苗对易感者进行主动免疫。 目前国内外应用腮腺炎、麻疹、风疹三联减毒活疫苗，进行皮下或者皮内接种，亦可采用喷鼻或气雾方法。95％以上可产生抗体。潜伏期患者接种可以减轻发病症状。由于可能有致畸作用，故孕妇禁用。严重系统性免疫损害者为相对禁忌，但应用腮腺炎疫苗免疫无症状的人免疫缺陷病毒感染的儿童，是被认可的。 （阮冰） 第七节肾综合征出血热 肾综合征出血热，又称流行性出血热，是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。 本病呈世界性流行，全世界78个国家已报告本病发生或发现存在汉坦病毒。本病最早见于1913年苏联海参威（现称符拉第里沃斯克）地区，1931—1932年在黑龙江流域中俄边境的侵华日军和俄国军队中有HFRS发生。1935年日本士兵在东北森林草原地带发生的HFRS曾被误诊为“出血性紫斑”“异型猩红热”“急性肾炎”“出血性斑疹伤寒”等。1938—1942年在东北绥芬河流域二道岗、孙吴、黑河和虎林地区训练演习的日军先后有300多人患病，死亡数十人，时称“二道岗热”“孙吴热”“黑河病”和｀虎林热＂。据文献报道，仅在当时侵驻中国东北的百万日军中，即先后有12000人患HFRS，病死率高达30%。1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为＂肾综合征出血热”。1955年在我国内蒙古大兴安岭林区及陕西秦岭北坡山区暴发HFRS。1980年以来HFRS流行强度逐渐加大，全国年报告病例数逾10万，危害严重，目前除青海省缺乏疫情资料外，其余33个省、市、自治区包括台湾省和香港、澳门特区均巳报告本病发生或流行，近80年累计发病人数已达165万，死亡4万余人。2004—2012年全国31个省市均有出血热病例发生，发病趋势呈现先下降后小幅回升趋势，累计报告病例123476例，发病重灾区位千黑龙江省、吉林省、辽宁省和陕西省。2017年美国和加拿大报道了11例汉坦病毒感染病例。 本病既往在我国、日本朝鲜、韩国和俄罗斯远东地区称为肾综合征出血热，在欧洲国家称为流行彸“1，性肾病。1982年WHO建议统称为肾综合征出血热，我国学术界千20世纪90年代末统称为肾综合征出血热。 【病原学］ 汉坦病毒属布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈圆形或卯圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。直径78~210nm，平均120nm，表面包有毅膜，内质在电镜下呈颗粒丝状结构。 其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S，其中S基因编码核衣壳蛋白，M基因编码膜蛋白，可分为Gl和G2,L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白是病毒主要结构蛋白之一，它包裹着病毒的各基因片段，Gl和G2糖蛋白构成病毒的包膜。 汉坦病毒的核衣壳蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇，宿主感染后核衣壳蛋白抗体出现最早，在病程第2~3天即能检出，有助千早期诊断。一般认为核衣壳蛋白中含补体结合抗原，而不含中和抗原。膜蛋白中含中和抗原和血凝抗原，前者能诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体，（膜蛋白具有血凝活性，可产生）后者可引起低pH依赖性细胞融合，对病毒颗粒吸附于受感染宿主的细胞表面及随后病毒脱衣壳进入胞质可能起重要作用。 由千抗原结构的不同，汉坦病毒至少有20个以上血清型。不同鼠类携带不同血清型，临床表现轻重程度也不一致。其中1型汉滩病毒、II型汉城病毒、III型普马拉病毒和W型希望山病毒是经世界卫生组织认定的。其余包括多布拉伐病毒贝尔格莱德病毒、泰国病毒、索托帕拉雅病毒、辛诺柏病毒、纽约病毒，长沼病毒、黑渠港病毒、安第斯病毒和图拉病毒等。其中I、II、III型和DOBV能引起人类肾综合征出血热。在我国流行的主要是I型和II型病毒。近年来在我国还发现了III型PUUV。而SNV等主要引起以呼吸窘迫和呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺综合征。由于病毒型别不同，引起人类疾病的临床症状轻重有所不同其中I型较重，II型次之，III型多为轻型，DOBV类似I型。 汉坦病毒对乙酪、氯仿、去氧胆酸盐敏感，不耐热和不耐酸，高千37°C及pH5.0以下易被灭活，56°C30分钟或100屯1分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和硕酒等消毒剂敏感。 【流行病学】 传染源 据国内外不完全统计，有170多种脊椎动物能自然感染汉坦病毒，我国发现53种动物携带本病毒，主要宿主动物是嗤齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国以黑线姬鼠(Apodemus agrar四）、褐家鼠为主要宿主动物和传染源。林区则以大林姬鼠为主。由于肾综合征出血热患者早期的血液和尿液中携带病毒，虽然有接触后发病的个别病例报道，但人不是主要传染源。 （二）传播途径 1呼吸道传播鼠类携带病毒的排泄物，如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶能通过呼吸道而感染人体。 2.消化道传播进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物可经口腔或胃肠道黏膜感染。3接触传播被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。4垂直传播孕妇感染本病后病毒可以经胎盘感染胎儿，曾从感染肾综合征出血热孕妇的流产儿脏器中分离到汉坦病毒。5虫媒传播尽管我国从恙蜡和柏次禽刺蜡中分离到汉坦病毒，但其传播作用尚有待进一步证实。（三）入群易感性人群对本病普遍易感，以男性青壮年为主。在流行区隐性感染率可达3.5%-4.3%。发病后\il9i}3~5天便可从感染者外周血中检出抗汉坦病毒lgM抗体，第2周达高峰；lgG抗体多于病后1周末检出，高峰在第2~3周后，以后滴度逐渐下降，部分患者可保持终生。（四）流行特征1.地区性主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除青海和新疆外，均有病例报告。本病好发千我国海拔500米以下的地区，疫区主要分布于丰水带、多水带和过渡带的农业区（如山东、陕西、湖北、湖南、浙江、江苏、江西及安徽等省）及东北林区（如黑龙江省）。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加。 2季节性和周期性虽本病四季均能发病，但有较明显的高峰季节，其中姬鼠传播者以11~1月份为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3~5月为高峰。林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。本病非高峰季节发病较过去明显增多，并呈现出老疫区轻患者较多，新疫区重患者较多的特点。 本病发病率有一定周期性波动，以姬鼠为主要传染源的疫区，一般相隔数年有一次较大流行，以家鼠黄鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。实验用老鼠也有感染实验人员的疫情发生，不受季节的影响。 3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高，其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。［发病机制与病理】（一）发病机制肾综合征出血热的发病机制至今仍未完全阐明，汉坦病毒进入人体后随血液到达全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的队整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血引起病毒血症。一方面病毒能直接破坏感染细胞功能和结构，另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，导致机体组织损伤。由于汉坦病寄对人体呈泛嗜性感染，因而能引起多器官损害。 1病毒直接作用临床上患者均有病毒血症期，且有相应的中毒症状，不同血清型的病毒所引起的临床症状轻重不同；在肾综合征出血热患者几乎所有脏器组织中均能检出汉坦病毒抗原，尤其是肾综合征出血热基本病变部位血管内皮细胞中，而且有抗原分布的细胞往往发生病变；体外培养的正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，在排除细胞免疫和体液免疫作用的情况下，感染汉坦病毒后，出现细胞膜和细胞器的损害。 2.免疫损伤作用 免疫复合物引起的损伤（皿型变态反应）：本病患者早期血清补体下降，血液循环中存在特异性免疫复合物。近年来发现用免疫组化方法证明患者皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小管和肾间质血管均有特异性免疫复合物沉积，同时有补体裂解片段，故认为免疫复合物是本病血管和肾脏损害的主要原因。 其他免疫反应 l)变态反应：汉坦病毒侵入入体后可引起机体一系列免疫应答：O本病早期特异性IgE抗体升高，其上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率成正相关，提示存在I型变态反应；＠患者血小板存在免疫复合物，电镜观察肾组织除颗粒状lgG沉着外，肾小管基底膜存在线状lgG沉积，提示临床上血小板的减少和肾小管的损害与II型变态反应有关；＠电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，认为病毒可以通过细胞毒T细胞的介导损伤机体细胞，提示存在W型变态反应。至于以上存在的I、II、m、W型变态反应在本病发病机制中的地位尚有待进一步研究。 2)细胞免疫反应：多数报道肾综合征出血热患者急性期外周血CD8十细胞明显升高，CD4/CD8比值下降或倒置，抑制性T细胞功能低下，细胞毒T淋巴细胞明显升高，且重型患者比轻、中型显著增加，CTL的功能为分泌细胞毒素诱导细胞凋亡以及直接杀死表面具有抗原的靶细胞导致靶b细胞的损伤，说明CTL在灭活病毒的同时，也大量损伤了感染汉坦病毒的靶细胞。Ar心等曾报道，在啃齿类宿主，持续病毒感染与缺乏病毒特异性CD8+T细胞有密切关系。在患者的肾脏尸检标本中发现有大量CD8飞TL的积聚。 3)各种细胞因子和介质的作用：汉坦病毒能诱发机体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损害。如白细胞介素1和肿瘤坏死因子能引起发热，一定量的TNF和丫干扰素是血管渗透性升高的重要因素，能引起休克和器官功能衰竭。此外，血浆内皮素、血栓素化、血管紧张素1I等的升高能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰竭的发生。 （二）病理生理 1.休克本病病程的3~7天常出现的低血压休克称为原发性休克，少尿期以后发生的休克称为继发性休克。原发性休克发生的原因主要是由千病毒及免疫反应广泛损伤全身小血管与毛细血管，加上血管活性物质的作用，导致血管扩张、血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降。此外，由于血浆外渗使血液浓缩，血液黏稠度升高，促进DIC的发生，导致血液循环淤滞，血流受阻，因而使有效循环血量进一步降低。继发性休克的原因主要是大出血，继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效循环血撮不足。 2出血血管壁的损伤、血小板减少和功能异常，肝素类物质增加和DIC导致的凝血机制异常原因。 凝血机制障碍：5～7病日时约50％患者可发生DIC，主要是病毒及DIC损伤血管内皮细胞，导致血管壁基底膜胶原的暴露和广泛组织细胞坏死，释放组织凝血酶，激活血浆XIl因子和VlI因子，启动内源性与外源性凝血系统所致。加上血液浓缩、血流缓慢、代谢性酸中毒以及脂质过氧化损伤，花生四烯酸代谢产物释放炎性介质，均可加重血管内皮和胃肠黏膜损伤，促进DIC形成，广泛微血管栓塞、凝血因子大量消耗而出血。DIC后期继发性纤溶亢进，血中类肝素物质增多，均可加重出血。 3急性肾衰竭主要是由千有效循环血量减少、肾血流量不足，导致肾小球滤过率下降所致；肾素－血管紧张素增加肾小球微血栓形成和抗原抗体复合物引起的基底膜损伤也是肾小球滤过率下降的重要原因。肾小管变性坏死、肾间质出血、水肿压迫和肾小管腔被肾脱落细胞和蛋白凝块阻塞等可进一步加重少尿。 （三）病理解剖 本病的基本病理改变为全身小血管和毛细血管广泛损害、血管内皮细胞肿胀变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂崩解。内脏毛细血管高度扩张，充血淤血，管腔内可见血栓形成，引起各组织器官充血、出血、变性甚至坏死。上述病变在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位尤为显著。各脏器和体腔都有不同程度的水肿和积液，以后腹膜、肺及其他组织疏松部最严重；少尿期可并发肺水肿和脑水肿。炎性细胞浸润以淋巴细胞、单核细胞和浆细胞为主，但不明显。 （临床表现】潜伏期4~46天，一般为7~14天，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期多尿期和恢复期的五期经过，但非典型病例明显增加。如轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。 第二章病毒性传染病（一）发热期 主要表现为发热、全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。患者多起病急，畏寒，体温常在39~40"C之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型。热程多数为3~7天，少数达10天以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道前驱症状开始。轻型患者热退后症状缓解，重症患者热退后反而加重。 全身中毒症状表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为＂三痛＂。头痛为脑血管扩张充血所致，腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关，眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻，腹痛剧烈者，腹部有压痛、反跳痛，易误诊为急腹症而手术。此类患者多为肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血，易误诊为肠炎或痢疾。部分患者可出现嗜睡、烦躁、澹妄或抽擂等神经精神症状，此类患者多数发展为重型。 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸部等部位重者呈酒醉貌。黏膜充血见千眼结膜、软腾和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部，常呈播抓样、条索点状痪点。黏膜出血常见于软腮，呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程4~6天，腰、臀部或注射部位出现大片疲斑和腔道大出血可能为DIC所致，是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出脸裂。部分患者出现眼脸和脸部水肿，亦可出现腹水，一般渗出水肿越重，病情越重。 肾损害主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。重症患者尿中可排出膜状物，镜检可见透明管型、颗粒管型或蜡样管型。部分患者尤其是家鼠型HFRS疫区的患者，可出现黄疽、肝脾肿大和肝功能异常。（二）低血压休克期一般发生于第4~6病日，迟者8~9病日出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，少数在热退后发生。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续时间，短者数小时，长者可达6天以上，一般为1~3天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。一般血压开始下降时四肢尚温暖。当血容量继续下降则出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及，尿量减少等。当大脑供血不足时，可出现烦躁、澹妄、神志恍惚。少数顽固性休克患者，由于长期组织血流灌注不良，而出现发组，并促使DIC，并发心、肝、脑、肺和肾等重要脏器衰竭或功能障碍，预后不良。低血压休克期多不超过24小时。一般认为休克出现越早，待续时间越长，病清越重。 （三）少尿期 常继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入本期。与低血压休克期重叠的少尿应和肾前性少尿相鉴别。一般认为24小时尿量少于400ml为少尿，少千50ml为无尿，少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能不全，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。少尿期一般发生千第5~8病日，持续时间短者1天，长者10余天，一般为2~5天。少尿期的主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱，严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。临床表现为厌食恶心、呕吐腹胀和腹泻等，常有顽固性呃逆，可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、澹妄，甚至昏迷和抽擂等症状。一些患者出血现象加重，表现为皮肤痪斑增加、鼻出血、便血、呕吐、咯血、血尿或阴道出血，少数患者可出现颅内出血或其他内脏出血。酸中毒表现为呼吸增快或库氏深大呼吸。水钠游留，使组织水肿加重，可出现腹水和高血容晕综合征，后者表现为体表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大而使脉搏洪大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱主要表现为高血钾、低血钠和低血钙，少数亦可发生低血钾和高血镁，高血钾和低血钾均能引起心律失常，低血钠表现为头晕、倦怠。严重者彷，.，1.可有视力模糊和脑水肿。低血钙可引起手足擂榻。本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。 （四）多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等渚留物质引起高渗性利尿作用，使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期，少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天，持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分以下1移行期每天尿量由400ml增至2000ml，此期虽尿量增加，但血尿素氮和肌酐等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。 2多尿早期每天尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。 3多尿后期尿揽每天超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转，此期每天尿量可达4000-8000ml，少数可达15000ml以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。 （五）恢复期 经多尿期后，尿量恢复为2000m]以下，精神食欲基本恢复，一般尚需l~3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 临床分型：根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上可分为五型：心轻型：体温39"C以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿；＠中型：体温39~40"C，中毒症状较重，有明显球结膜水肿，病程中收缩压低于90mmHg或脉压小千30mmHg，有明显出血和少尿期，尿蛋白(+++）；＠重型：体温＞40"C，中毒症状及渗出体征严重，可出现中毒性精神症状，并出现休克，有皮肤淤斑和腔道出血，休克和肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内；＠危重型：在重型基础上并出现以下情况之一者：难治性休克；有重要脏器出血；少尿超出5天或无尿2天以上，BUN超出42.84mmol/LOmg/dl)；出现心力衰竭、肺水肿；出现脑水肿、脑出血或脑茄等中枢神经合并症；严重继发感染；＠非典型：发热38"C以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白（土），血、尿特异性抗原或抗体阳性者。 【实验室及其他检查】 1血常规病程1~2天白细胞计数多属正常，第3病日后逐渐升高，可达xl09/L，少数重型患者可达X109/L，早期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4~5病日后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。由于血浆外渗，血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数均升高，血小板从第2病日起开始减少，并可见异型血小板。 2.尿堂规病程第2天可出现尿蛋白，第4~6病日尿蛋白常达（＋＋＋）~（＋＋＋＋），突然出现大植尿蛋白对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物，这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。镜检可见红细胞、白细胞和管型，此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合，这些融合细胞中能检出汉坦病毒抗原。 3血液生化检查BUN及肌酐在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升高，移行期末达高崖多尿后期开始下降。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而磷、镁等则增高。血钾在少尿期升高，但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。肝功能检查可见转氨酶升高、胆红素升高。 4凝血功能检查发热期开始血小板减少，其黏附、凝聚和释放功能降低，若出现DIC，血小板常减少至50xl09/L以下，DIC的高凝期出现凝血时间缩短，消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长，进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物升高。 5免疫学检查特异性抗体检测：在第2病日即能检出特异性IgM抗体，1:20为阳性。IgG抗。 体1:40为阳性，1周后滴度上升4倍或以上有诊断价值。常用的检测方法有间接免疫荧光法和lgM抗体捕获ELISA法，近年已发展了胶体金技术用于抗汉坦病毒lgM和lgG抗体检测，据报道采用lgM捕获胶体金标记试纸条快速检测法5分钟即可判读结果，灵敏度与ELISA相当，但特异性略差。 细胞免疫方面，外周血淋巴细胞亚群CD4+/CD8十比值下降或倒置。体液免疫方面，血清lgM、lgG、lgA和lgE普遍增高，总补体和分补体C3和C4下降，可检出特异性循环免疫复合物。 6.分子生物学方法应用巢式RT-PCR方法可以检出汉坦病毒的RNA，敏感性较高，具有诊断价值。7病毒分离将发热期患者的血清、血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或A549细胞中可分离汉坦病毒。 8其他检查心电图可出现窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常和心肌受损表现，此外高血钾时出现T波高尖，低血钾时出现U波等。部分患者眼压增高，若明显增高者常为重症。脑水肿患者可见视盘水肿。胸部X线约30％患者有肺水肿表现，约20％患者出现胸腔积液和胸膜反应。 ［并发症］ （一）腔道出血 以呕血、便血最为常见，咯血、腹腔出血、鼻出血和阴道出血等均较常见。 （二）中枢神经系统并发症 包括由汉坦病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎，因休克、凝血机制异常、电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿，高血压脑病和颅内出血等，CT颅脑检查有助于以上诊断。（三）肺水肿1急性呼吸窘迫综合征由于肺毛细血智损伤，通透性增高使肺间质大量渗液，此外肺内微小血管的血栓形成和肺泡表面活性物质生成减少均能促成ARDS，可表现为呼吸急促，出现发组，肺部可闻及支气管呼吸音和干湿暇音，X线表现为双侧斑点状或片状阴影，呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压降低至60mmHg以下，常见于休克期和少尿期。新近美国报道发生在新墨西哥州等地的汉坦病寄感染，以ARDS为主要表现，常于发病2~6天内因呼吸窘迫导致急性呼吸衰竭而死亡，病死率高达67%。 2心源性肺水肿可以由肺毛细血管受损，肺泡内大量渗液所致，亦可由高血容量或心肌受损所引起。 （四）其他 包括继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。 【诊断】 诊断依据主要依靠临床特征性症状和体征，结合实验室检查，参考流行病学资料进行诊断。 流行病学资料 包括发病季节，病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。 （二）临床特征 包括早期三种主要表现和病程的五期经过，前者为发热中毒症状，充血、出血、外渗征和肾损害。 患者热退后症状反而加重。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。不典型者可越期或前三期之间重叠。 （三）实验室检查 包括血液浓缩、血红蛋白和红细胞增高、白细胞计数增高、血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中带膜状物有助于诊断。血清、血细胞和尿中检出肾综合征出血热病毒抗原和血清中检出特异性lgM抗体可以明确诊断。特异性lgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者才有诊断意义。反转录－聚合酶链反应检测汉坦病毒的RNA有助于早期和非典型患者的诊断。 ［鉴别诊断】典型病例诊断并不困难，不典型病例应注意鉴别诊断。发热期应与下列疾病鉴别1.上呼吸道感染／流行性感冒多有受凉史或流感接触史，或正值流感流行期。上呼吸道症状较突出，全身疾病随热退而明显好转。除咽红外，少有其他阳性体征。 2流行性脑音髓膜炎多流行千冬、春季，儿童多见，具有脑膜炎特有症状与体征如头痛显著，可有喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性；皮肤淤点以下身为主，血象呈细菌感染相，脑脊液呈化脓性脑膜炎改变。