Datasets:

UMCU

/

epfl_guidelines_dutch_marianmt

like 0

4b24b9885596178647e3576ebc74fe2c1fafc929

cdc

Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2 en H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1 en N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine-vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. worden opgenomen in het vaccin van elk jaar. Geen van deze aanbevelingen bevat een actualisering van de informatie over het vaccin en de anti-antivirale middelen die beschikbaar zijn voor de bestrijding van de griep in het seizoen 1996-1997 (overschaduwt MMWR 1995; 44(Nr. RR-3):1-22).De belangrijkste wijzigingen omvatten informatie over a) de stammen van het virus in het trivalente vaccin voor 1996-97 en b) de verlenging van de optimale periode voor vaccinatiecampagnes tegen griep voor personen in risicogroepen.# INLEIDING De typische griepziekte wordt gekenmerkt door het abrupt ontstaan van koorts, myalgie, zere keel en niet-productieve hoest.In tegenstelling tot andere voorkomende aandoeningen van de luchtwegen, kan de griep ernstige malaise van enkele dagen veroorzaken. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van griep, omdat zij ziek worden met griep, omdat zij lid worden van risicogroepen (zie groepen bij verhoogde risico's voor Influenza-related Complications in het kader van de Target Groups for Special Vaccination Programs) die in ziekenhuizen moeten worden opgenomen. Tijdens grote epidemieën kunnen de opnamepercentages voor personen met een hoog risico, afhankelijk van de leeftijdsgroep, twee tot vijf keer zo groot zijn. Een toename van de sterfte wijst verder op het effect van de griepepidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen door de griep en de pneumonie, maar ook door de cardiopulmonale en andere chronische ziekten die door de griep kunnen worden verergerd. Geschat wordt dat er meer dan 20.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen hebben plaatsgevonden tijdens elk van de 10 verschillende Amerikaanse epidemieën, van 1972 tot 1973 en van 1990 tot 1991, en meer dan 40.000 met de griep geassocieerde sterfgevallen tijdens elk van deze drie epidemieën, meer dan 90% van de sterfgevallen die werden toegeschreven aan pneumonie en influenza, kwamen voor bij personen van 65 jaar of ouder. Omdat het percentage ouderen in de VS toeneemt en omdat de leeftijd en de daarmee gepaard gaande chronische ziekten risicofactoren zijn voor ernstige griepziekten, kan verwacht worden dat het aantal sterfgevallen ten gevolge van griep zal toenemen, tenzij de bestrijdingsmaatregelen strenger worden toegepast.Het aantal personen van minder dan 65 jaar met een verhoogd risico op griep gerelateerde complicaties neemt ook toe. Betere overlevingskansen voor ontvangers van orgaan-transplantaten, het succes van neonaten intensive care-eenheden en een beter beheer van ziekten zoals cystische fibrose en verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) leiden tot een hogere overlevingskans voor jongere mensen met een hoog risico. In de Verenigde Staten zijn er twee maatregelen beschikbaar die het effect van influenza kunnen verminderen: immuunprofylaxe met geïnactiveerd (gedoofd virus) vaccin en chemoprofylaxe of behandeling met een anti-antiviraal middel tegen influenza (amantadine of rimantadine). Vaccinatie van personen die elk jaar vóór het griepseizoen een hoog risico lopen, is momenteel de meest effectieve maatregel om het effect van influenza te verminderen. Vaccinatie kan zeer voordelig zijn wanneer het vaccin gericht is op personen die waarschijnlijk complicaties ondervinden of die een verhoogd risico lopen op blootstelling en b) worden toegediend aan personen die vóór het griepseizoen een hoog risico lopen tijdens ziekenhuisopnames of routinematige gezondheidsbezoeken, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Het vaccin is gemaakt van zeer gezuiverde, niet-infecterende, eierdragende virussen. Het Influenza-vaccin veroorzaakt zelden systemische of febriele reacties. Het gehele virus, subvirion, en gezuiverde oppervlakteantigenen zijn beschikbaar. Om febriele reacties tot een minimum te beperken, dienen alleen subvirion- of gezuiverde oppervlakte-antigenen te worden gebruikt voor kinderen; alle preparaten kunnen voor volwassenen worden gebruikt. De meeste vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-vaccinatiehemagglutinatie-remmings-antistoftiters. Deze antistoftiters zijn beschermend tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die van het vaccin of de verwante varianten die zich kunnen voordoen tijdens het uitbreken. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters ontwikkelen na vaccinatie dan gezonde jonge volwassenen en kunnen daardoor gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen, maar zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen ondanks vaccinatie, kan het vaccin doeltreffend zijn bij het voorkomen van een lagere betrokkenheid van de luchtwegen of andere secundaire complicaties, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden wordt verminderd. De werkzaamheid van het influenzavaccin bij het voorkomen of verminderen van ziekten varieert, in de eerste plaats afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virusstam die in het vaccin voorkomt en de virusstam die tijdens het griepseizoen circuleert.Wanneer er een goede match is tussen vaccin en circulerende virus, is aangetoond dat het vaccin bij ongeveer 70% van de gezonde personen jonger dan 65 jaar een ziekte voorkomt. Bij oudere mensen die in verzorgingstehuizen wonen, is het vaccin het meest doeltreffend in het voorkomen van ernstige ziektes, secundaire complicaties en overlijden. Uit onderzoek bij deze populatie is gebleken dat het vaccin 50%-60% effectief kan zijn in het voorkomen van ziekenhuisopname en pneumonie, en 80% effectief in het voorkomen van de dood, hoewel de werkzaamheid bij het voorkomen van een griepziekte vaak 30% tot 40% kan bedragen onder de zwakke bejaarden. Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen van 6 maanden of ouder die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van influenza. Werknemers in de gezondheidszorg en anderen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) die nauw in contact komen met personen in risicogroepen, moeten ook worden vaccineerd. Bovendien kan het vaccin worden toegediend aan iedereen die de kans op besmetting met influenza wil verminderen. Het trivalente-influenzavaccin dat is voorbereid voor het seizoen 1996-1997, omvat A/Texas/36/91-achtige (H1N1), A/Wuhan/359/95-achtige (H3N2) en B/Beijing/184/93-achtige hemagglutinine-antigenen voor zowel A/Wuhan/359/95-achtige als B/Beijing/184/93-achtige antigenen, U.S. fabrikanten gebruiken de antigen tegen antigen tegen antigenen A/Nanchangang/933/95 (H3N2) en B/Harbin07/94) vanwege hun groei-eigenschappen. Aangezien het vaccin 1996-97 verschilt van het vaccin 1995-96, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in het jaar volgend op de vaccinatie afneemt. Aangezien het vaccin 1996-97 verschilt van het vaccin 1995-96, mogen de voorraden van het vaccin 1995-96 niet worden toegediend om bescherming te bieden voor het seizoen 1996-97. Twee doses die met een tussenperiode van ten minste één maand worden toegediend, kunnen nodig zijn voor bevredigende antistofreacties onder kinderen jonger dan 9 jaar; studies naar vaccins die vergelijkbaar zijn met die welke momenteel worden gebruikt, hebben echter weinig of geen verbetering opgeleverd in de antistofreactie wanneer tijdens hetzelfde seizoen een tweede dosis aan volwassenen wordt toegediend. In de laatste decennia zijn gegevens over de immunogeniciteit en de bijwerkingen van het vaccin tegen influenzavaccin verkregen voor intramusculair toegediend vaccin. Om de bescherming van personen met een hoog risico te optimaliseren, moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. # Groepen met verhoogde risico's voor Influenza-related Complications: - 800) FLU-SHIELD. † Vanwege de lagere potentie voor het veroorzaken van febriele reacties, mogen alleen split-virusvaccins voor kinderen worden gebruikt. Ze kunnen worden geëtiketteerd als "split", "subvirion" of "purified-surface-antigen" vaccin. Immunogeniciteit en bijwerkingen van split-and-whole-virus vaccins zijn vergelijkbaar bij volwassenen wanneer vaccins worden toegediend in de aanbevolen dosering. De aanbevolen vaccinatieplaats is de de deltoïde spier voor volwassenen en oudere kinderen. Sommige personen met een hoog risico (ouderen, transplantatiepatiënten en aidspatiënten) kunnen een lage antistofreactie krijgen op het vaccin tegen griep. De inspanningen om deze leden van risicogroepen tegen griep te beschermen kunnen worden verbeterd door de kans op blootstelling aan griep door hun verzorgers te verminderen. Daarom moeten de volgende groepen worden vaccineerd: - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken; - werknemers van verzorgingshuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners; - thuiszorgverleners voor personen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverplegers en vrijwilligers); en - huisgenoten (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen. Artsen dienen het vaccin toe te dienen aan iedereen die de kans op een ziekte met griep wil verminderen. Mensen die essentiële communautaire diensten verlenen, moeten worden overwogen te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep tot een minimum te beperken. Studenten of andere personen in institutionele omgevingen (bijvoorbeeld mensen die in slaapzalen verblijven) moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën tot een minimum te beperken. Echter, omdat gegevens over het overlijdensakte vaak niet aangeven of een vrouw zwanger was op het moment van overlijden, zijn er studies nodig om de risico's van besmetting met de griep te beoordelen die specifiek met de zwangerschap te maken hebben. Case-verslagen en beperkte studies suggereren dat vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap en het begin van de zwangerschap, waaronder vrouwen zonder onderliggende risicofactoren, een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties na een infectie met de griep. Bepaalde aan zwangerschap gerelateerde fysieke veranderingen kunnen het risico op dergelijke complicaties verhogen; naarmate de zwangerschap vordert, de hartslag, de hartslag, het zuurstofverbruik en het volume van de beroertes, terwijl de longcapaciteit afneemt. Zwangere vrouwen die zwangere vrouwen verzorgen, moeten overwegen het vaccin toe te dienen aan alle vrouwen die zich in het derde trimester van de zwangerschap of het begin van het weekeinde van de zwangerschap bevinden. Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep moeten vóór het seizoen van de griep worden vaccineerd, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Hoewel er geen definitieve studies zijn uitgevoerd, wordt vaccinatie tegen influenza in elk stadium van de zwangerschap als veilig beschouwd. # personen geïnfecteerd met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) Er is beperkte informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte onder HIV-geïnfecteerde personen, maar rapporten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties toeneemt voor sommige HIV-geïnfecteerde personen. In recente studies is onderzocht wat het effect is van de vaccinatie tegen HIV op de replicatie van HIV type 1 (hiv-1). Hoewel sommige studies een tijdelijke toename (dat wil zeggen een toename van 2 tot 4 weken) in de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen hebben aangetoond, zijn andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken niet aangetoond dat er sprake is van een substantiële toename van de replicatie. De verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocyten en de progressie van de klinische HIV-ziekte zijn niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen die vaccin krijgen. Het risico op blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert, afhankelijk van seizoen en bestemming. In de tropen kan het hele jaar door, in het zuidelijk halfrond, de meeste activiteit plaatsvinden van april tot september. Als gevolg van de korte incubatieperiode voor griep, kan blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot klinische ziektes die beginnen tijdens het reizen, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich voorbereiden op hun reis naar de tropen op elk moment van het jaar of naar het zuidelijk halfrond, moeten hun vaccinatiegeschiedenis van april tot september herzien. Als ze de vorige herfst of de winter niet zijn vaccineren, moeten ze rekening houden met de vaccinatie vóór hun reis. Het gebruik van een antiviraal middel (d.w.z. amantadine of rimantadine) is een mogelijkheid voor de preventie van influenza A bij deze personen, maar personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor vaccinbestanddelen, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van influenza, kunnen baat hebben bij een vaccin na een adequate allergieevaluatie en desensibilisatie. Specifieke informatie over de bestanddelen van het vaccin kan voor elke producent worden aangetroffen in de verpakking. Volwassenen met acute koortsziekten mogen meestal pas worden vaccineerd nadat de symptomen zijn verdwenen. De meest voorkomende bijwerking van vaccinatie, gemeld door minder dan een derde van de vaccines, is pijn op de vaccinatieplaats, die tot 2 dagen duurt. Daarnaast zijn er twee soorten van systemische reacties opgetreden: - koorts, malaise, myalgie en andere symptomen komen zelden voor en treffen meestal personen die geen blootstelling hebben gehad aan de antigenen van het influenzavirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen); deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden; - onmiddellijk-vermoedelijk allergische reacties (bijvoorbeeld netelroos, angio-oedeem, allergie, astma en systemische anafylaxis) die zelden optreden na vaccinatie van het vaccin. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid eiwit bevatten, kan dit eiwit directe overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met een ernstige allergie voor eieren: personen die netelroos hebben ontwikkeld, opgezwollen lippen of tong hebben gehad, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of na het eten van eieren zijn ingestort, moeten een arts raadplegen om te bepalen of het vaccin moet worden toegediend. Hoewel blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten, kan leiden tot overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer ze worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid.Wanneer gemeld wordt, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal meestal uit lokale, vertraagde overgevoeligheidsreacties. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins die zijn bereid uit andere virusstampen niet duidelijk geassocieerd met een verhoogde frequentie van het Guillain-Barrésyndroom (GBS). Een nauwkeurige schatting van het risico is echter moeilijk vast te stellen voor een zeldzame aandoening zoals GBS, die jaarlijks slechts één tot twee gevallen per 100.000 volwassen populatie heeft gekend. Een onderzoek naar de GBS-gevallen in 1990-91 wees niet op een algemene toename van de frequentie van GBS bij personen die het vaccin kregen toegediend; een lichte toename van de gevallen van GBS bij gevaccineerde personen in de leeftijdsgroep 18-64 jaar, maar niet bij personen van 65 jaar en ouder. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza, werden de epidemiologische kenmerken van de mogelijke associatie van het vaccin 1990-91 met GBS niet even overtuigend geacht. Hoewel de kans op een toevallige ontwikkeling van GBS na de vaccinatie aanzienlijk groter is bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom, is het niet bekend of de kans groot is dat GBS na de vaccinatie van GBS toevallig wordt ontwikkeld, hoewel het verstandiger lijkt te zijn te voorkomen dat er binnen zes weken na een eerdere vaccinatie van GBS een volgende vaccinatie tegen GBS is ontwikkeld, voor de meeste personen met een voorgeschiedenis van GBS die een hoog risico lopen op ernstige complicaties door de griep, dat de bewezen voordelen van de vaccinatie van GBS jaarlijks worden bevestigd. Voor personen met een hoog risico die niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineren, moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg sterk overwegen om gelijktijdig zowel de pneumokokken- als de influenzavaccins toe te dienen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder dat de bijwerkingen toenemen, maar het vaccin wordt ieder jaar toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet wordt toegediend. Kinderen met een hoog risico op complicaties met betrekking tot de griep kunnen gelijktijdig met andere routinematige vaccinaties worden toegediend, waaronder pertussisvaccins (DTP of DTaP). Omdat het vaccin tegen influenza koorts kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge kinderen, zou DTaP de voorkeur kunnen krijgen bij kinderen van 15 maanden of ouder die het vierde of vijfde vaccin met pertussis krijgen. Elk jaar vanaf september (toen het vaccin voor het komende griepseizoen beschikbaar komt) moeten personen met een hoog risico die worden gezien door zorgverleners voor routinematige zorg of als gevolg van ziekenhuisopname, worden aangeboden aan een vaccin tegen de ziekte, waarbij de mogelijkheid wordt geboden om personen te vaccineren die een hoog risico lopen op complicaties van de griep. In eerder gepubliceerde aanbevelingen werd de optimale tijd voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor personen in risicogroepen gedefinieerd als de periode van half oktober tot half november. Deze periode is verlengd tot de eerste twee weken van oktober. In de Verenigde Staten is de griepactiviteit meestal pieken tussen eind december en begin maart. Hoge niveaus van influenza-activiteit komen zelden voor in de aangrenzende 48 staten vóór december. Kinderen van minder dan 9 jaar die niet eerder zijn gevaccineerd, dienen minstens één maand na elkaar twee doses vaccin te krijgen om de kans op een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren.De tweede dosis moet indien mogelijk vóór december worden toegediend. De vaccinatie moet worden aangeboden aan zowel kinderen als volwassenen tot en met de leeftijd van en zelfs nadat de activiteit van het virus in het virus in een gemeenschap is gedocumenteerd. De STRATEGIES voor FYROM INFLUENZA VACCINE AANBEVELINGEN Influenza-vaccincampagnes zijn gericht op ongeveer 32 miljoen personen van 65 jaar en 27 miljoen tot 31 miljoen personen van 65 jaar en hebben een hoog risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza. De nationale gezondheidsdoelstellingen voor het jaar 2000 omvatten vaccinatie van ten minste 60% van personen die risico lopen op een ernstige griepziekte. De succesvolle vaccinatieprogramma's hebben geleid tot een combinatie van onderwijs voor werknemers in de gezondheidszorg, publiciteit en onderwijs gericht op potentiële ontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico (gewoonlijk door middel van medisch onderzoek) en pogingen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die de ontvangst van het vaccin verhinderen. De personen voor wie het vaccin wordt aanbevolen, kunnen worden geïdentificeerd en vaccineren in de hierna beschreven situaties. De zorgverleners in deze omgeving (b.v. ziekenhuizen voor eerste hulp en inloopklinieken) moeten vertrouwd zijn met de aanbevelingen van het vaccin tegen de ziekte van de ziekte, moeten het vaccin aanbieden aan personen in risicogroepen of schriftelijke informatie verstrekken over waarom, waar en hoe het vaccin verkregen moet worden. schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in de taal(s) die geschikt is voor de bevolking die door de faciliteit bediend wordt. # Nursing Homes and Other Residential Long-Term Care Facilities Vaccination moet routinematig worden verstrekt aan alle bewoners van chronische zorgvoorzieningen met de aanwezigheid van behandelende artsen in plaats van met het verkrijgen van individuele vaccinatiebevelen voor elke patiënt. Alle personen die ouder zijn dan 65 jaar en jongere personen (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's die van september tot maart in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen griep te krijgen voordat zij worden ontslagen. Huiseigenaren en anderen met wie zij contact zullen hebben, moeten schriftelijke informatie krijgen over waarom en waar zij een vaccin moeten krijgen. # Buitenbehandelingsvoorzieningen Zorgverlening aan patiënten met een hoog risico Alle patiënten moeten vóór het begin van het griepseizoen vaccin worden aangeboden. # Faciliteiten voor het verlenen van diensten aan personen van 65 jaar of ouder In deze voorzieningen (bijvoorbeeld bejaardentehuizen en recreatiecentra) moeten alle niet-gevaccineerde bewoners/attendees vóór het griepseizoen ter plaatse worden aangeboden. Onderwijs- en publiciteitsprogramma's moeten ook worden verstrekt; deze programma's moeten de noodzaak van een griepvaccin benadrukken en specifieke informatie verschaffen over hoe, waar en wanneer het vaccin moet worden verkregen. De beheerders van alle voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat het vaccin vóór het griepseizoen aan alle personeelsleden wordt aangeboden.Het personeel moet voorzien worden van passende educatieve middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen. Er moet bijzondere nadruk worden gelegd op vaccinatie van personen die zorg dragen voor leden van risicogroepen (b.v. personeel van intensieve zorgeenheden, personeel van medische/operatieve eenheden en werknemers van verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen). Het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuizen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccin in nacht- en weekeindediensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne in het begin van een gemeenschapsuitbraak. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van het influenza A-virus zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride. Deze chemische geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen.Wanneer ze voor en tijdens de gehele periode van de epidemie profylactisch worden toegediend aan gezonde volwassenen of kinderen, zijn beide geneesmiddelen ongeveer 70% tot 90% effectief in het voorkomen van ziekten veroorzaakt door van nature voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Bij anders gezonde volwassenen kunnen amantadine en rimantadine de ernst en duur van tekenen en symptomen van een ziekte van influenza A verminderen wanneer deze binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt toegediend. Onderzoek naar de werkzaamheid van de behandeling van kinderen met amantadine of rimantadine is beperkt. Amantadine werd in 1976 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe van alle virusinfecties van het type A-virus. Hoewel er weinig placebogecontroleerde studies werden uitgevoerd om de werkzaamheid van behandeling met amantadine bij kinderen te bepalen voordat ze werden goedgekeurd, is amantadine geïndiceerd voor behandeling en profylaxe van volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe bij volwassenen, maar werd alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen. Zoals bij alle geneesmiddelen, kunnen amantadine en rimantadine bij sommige personen bijwerkingen veroorzaken. Zulke bijwerkingen zijn zelden ernstig; bij sommige patiënten is de kans groter dat er ernstige bijwerkingen optreden. Amantadine is geassocieerd met een hogere incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) dan rimantadine (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprofylaxe of behandeling). AANBEVELINGEN voor het gebruik van Amantadine en Rimantadine Gebruik als Prophylaxis Chemoprophylaxis is geen vervanging voor vaccinatie. Aanbevelingen voor chemoprophylaxis zijn in de eerste plaats bedoeld om zorgverleners te helpen bij het nemen van beslissingen met betrekking tot personen die het grootste risico lopen op ernstige ziekten en complicaties indien besmet met het virus van het influenza A-virus. Wanneer amantadine of rimantadine als profylaxe wordt toegediend, moeten factoren zoals kosten, naleving en mogelijke bijwerkingen in overweging worden genomen bij het bepalen van de periode van profylaxe. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter de meest kostenefficiënte, amantadine- of rimantadineprofylaxe te zijn, mag alleen worden gebruikt tijdens de periode van piek-influenzaactiviteit in een gemeenschap. # personen met hoge risico Vaccinated After Influenza A Activity Has Begun Mensen met een hoog risico kunnen nog steeds worden vaccineerd na een uitbraak van influenza A is begonnen in een gemeenschap. Echter, de ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan slechts 2 weken duren, gedurende welke tijd wordt overwogen met chemoprophylaxis. Kinderen die voor de eerste keer een influenzavaccin krijgen, kunnen 6 weken lang nodig hebben voor preventie (d.w.z. de tweede dosis van het vaccin). Amantadine en rimantadine bemoeien zich niet met het vaccin. Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kan bij uitbraken van a) niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een hoog risico (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters en vrijwilligers) en b) niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en voorzieningen voor chronische verzorging. Voor degenen die niet kunnen worden vaccineerd, kan gedurende de periode van piekinfluenza-activiteit chemoprofylaxe worden overwogen. Voor degenen die vaccin krijgen op het moment dat influenza A in de gemeenschap aanwezig is, kan gedurende twee weken na vaccinatie chemoprofylaxe worden toegediend. Profylaxe moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien het uitbreken wordt veroorzaakt door een variant van influenza A die niet door het vaccin kan worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Zulke patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden wanneer amantadine of rimantadinechemoprofylaxe wordt toegediend......................................................................................................................................................................................................... De screening van van nature voorkomende epidemische stammen van het type A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen aangetoond. Resistente virussen zijn het vaakst geïsoleerd van personen die een van deze geneesmiddelen gebruiken als behandeling tegen een infectie met influenza A. Resistente virussen zijn geïsoleerd van mensen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs als behandeling hebben gebruikt. Mensen die een griepachtige ziekte hebben, moeten zo veel mogelijk contact vermijden met niet-geïnfecteerde personen, ongeacht of zij worden behandeld met amantadine of rimantadine. Mensen die besmet zijn met het type A en die behandeld worden met een van beide geneesmiddelen kunnen amantadine- of rimantadine-gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afgeven, maar kunnen later resistente virussen afstoten, vooral na 5-7 dagen therapie. Gewoonlijk na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen, dient laboratorium isolatie van de griepvirussen afkomstig van personen die amantadine of rimantadine krijgen gemeld te worden aan het CDC via de gezondheidsdiensten van de staat en dienen de isolaten naar het CDC gestuurd te worden voor antivirale gevoeligheidstests. Wanneer bevestigd of vermoede uitbraken van influenza A zich voordoen in instellingen die ervoor zorgen dat huiseigenaren een hoog risico lopen, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen dat amantadine of rimantadine snel aan de bewoners wordt toegediend.Ongeacht of zij de vorige val van het vaccin hebben gekregen, moet het middel gedurende ten minste twee weken of ongeveer een week na het einde van de uitbraak worden toegediend aan alle ingezetenen van de instelling, ongeacht of zij het vaccin al dan niet hebben gekregen; de dosis voor elke patiënt moet worden vastgesteld na advies over de doseringsaanbevelingen en de voorzorgsmaatregelen (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprophylaxisatie of behandeling) en de verpakking van de fabrikant. hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van A die niet door het vaccin wordt gereguleerd. Amantadine en rimantadine kunnen de ernst verminderen en de duur van de griep A-ziekte bij gezonde volwassenen verkorten wanneer ze binnen 48 uur na het begin van de ziekte worden toegediend. Of antivirale therapie complicaties van influenza type A voorkomt bij personen met een hoog risico is onbekend. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van de behandeling met rimantadine bij kinderen te bepalen. Rimantadine wordt momenteel alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen, maar het is niet goedgekeurd voor behandeling in deze leeftijdsgroep. Amantadine- en rimantadine-resistente influenza A-virussen kunnen ontstaan wanneer een van deze geneesmiddelen voor behandeling wordt toegediend; amantadine-resistente stammen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa. Zowel de frequentie waarmee resistente virussen ontstaan als de omvang van de overdracht ervan zijn onbekend, maar gegevens wijzen erop dat amantadine- en rimantadine-resistente virussen niet virulentiger of overdraagbaar zijn dan amantadine- en rimantadine-senig virus. De farmacokinetische verschillen tussen amantadine en rimantadine kunnen een verklaring zijn voor de verschillen in bijwerkingen, hoewel beide geneesmiddelen ondanks de aanhoudende inname van het middel in de eerste week ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken bij jonge, gezonde volwassenen met een equivalente dosering van 200 mg/dag, de incidentie van bijwerkingen van het CZS (b.v. zenuwachtigheid, angst, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) hoger is bij personen die amantadine gebruiken in vergelijking met degenen die rimantadine gebruiken. In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosis van 200 mg/dag kregen, ten minste één CZS-syndroom, vergeleken met ongeveer 14% van de patiënten die dezelfde dosis amantadine kregen en 4% van de patiënten die placebo kregen. Deze ernstige bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosis van 200 mg/dag. klinische observaties en studies hebben uitgewezen dat een verlaging van de dosering van amantadine onder deze personen de incidentie en ernst van dergelijke bijwerkingen vermindert, en aanbevelingen voor verminderde dosering voor deze groepen patiënten zijn gedaan. Om de verspreiding van besmettingen en de kans op profylaxe als gevolg van overdracht van resistent virus te verminderen, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen op het gebied van chemoprofylaxe en degenen die geneesmiddelen voor behandeling gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen. Amantadine en rimantadine dienen te worden gebruikt voor elke patiënt: leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt; aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor het gebruik van amantadine of rimantadine (d.w.z. profylaxe of behandeling); mogelijkheid tot interactie met andere geneesmiddelen moet worden overwogen; de dosering en duur van de behandeling moet op de juiste wijze worden aangepast. Voor personen met een verminderde nier- of leverfunctie, ouderen, kinderen en personen met een voorgeschiedenis van stuipen kunnen dosisaanpassingen nodig zijn. Amantadine wordt onveranderd in de urine via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie uitgescheiden, waardoor de renale klaring van amantadine aanzienlijk wordt verminderd bij personen met nierinsufficiëntie. Een verlaging van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van > 50 ml/min. Richtlijnen voor de dosis amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Echter, omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt kunnen opleveren, dienen dergelijke personen zorgvuldig te worden gevolgd, zodat bijwerkingen onmiddellijk kunnen worden herkend en ofwel de dosis verder kan worden vastgesteld. In een onderzoek met eenmalige doses van patiënten met anurische nierinsufficiëntie was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en was de eliminatie-halfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde controlepatiënten van dezelfde leeftijd. Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de klaring van geneesmiddelen. In onderzoeken onder personen met minder ernstige nierziekte werd ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en waren de concentraties in het bloed hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die even gewicht, leeftijd en geslacht hadden. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van ≤ 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en zijn metabolieten, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op bijwerkingen, en moet de dosering, indien nodig, worden verminderd of het middel moet worden stopgezet. Omdat de nierfunctie met een toenemende leeftijd afneemt, mag de dagelijkse dosis voor personen van 65 jaar en ouder niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling. Voor sommige oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Uit onderzoeken blijkt dat oudere vrouwen vanwege hun kleinere gemiddelde lichaamsgrootte meer kans hebben op bijwerkingen dan oudere mannen bij een dagelijkse dosis van 100 mg. # Rimantadine De incidentie en ernst van bijwerkingen van het CZS bij ouderen lijken aanzienlijk lager te zijn dan bij oudere mannen die rimantadine gebruiken bij een dosis van 200 mg/dag vergeleken met oudere mensen die dezelfde dosis amantadine gebruiken. Hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosis voor oudere personen vast te stellen, dient een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag overwogen te worden voor alle personen van 65 jaar en ouder indien zij symptomen en symptomen ondervinden die bijwerkingen kunnen veroorzaken bij het innemen van een dosering van 200 mg/dag. # personen met leverziekte nr. Amantadine Er is geen toename van de bijwerkingen van amantadine waargenomen bij personen met leverziekte. # Rimantadine De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine zijn alleen geëvalueerd na een enkele dosis. In een onderzoek naar personen met chronische leverziekte (bijna met gestabiliseerde cirrose) werden echter geen veranderingen waargenomen na één enkele dosis. Bij personen met een ernstige leverdysfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan bij personen zonder leverziekte. Er is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvalsstoornissen die amantadine kregen. patiënten met aanvalsstoornissen dienen nauwlettend gevolgd te worden op mogelijke verhoogde aanvalsactiviteit bij gebruik van amantadine. Het gebruik van amantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd; de aanbevolen dosis voor kinderen van 1 tot 9 jaar is 4,4-8,8 mg/kg/dag en mag niet hoger zijn dan 150 mg/dag. Hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosering voor kinderen te bepalen, moeten artsen overwegen slechts 5 mg/kg/dag (niet hoger dan 150 mg/dag) te voorschrijven om het risico op toxiciteit te verminderen. Het gebruik van rimantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. Bij kinderen van 1 tot 9 jaar moet rimantadine in één of twee afzonderlijke doses worden toegediend in een dosering van 5 mg/kg/dag en niet hoger dan 150 mg/dag. De goedgekeurde dosering voor kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); bij kinderen van minder dan 40 kg wordt echter ook aanbevolen 5 mg/kg/dag voor te schrijven, ongeacht de leeftijd. Via het CDC Voice Information System (influenza-update), telefoon (404) 332-4551, of via de CDC Information Service on the Public Health Network Electronic Bulletin Board. Van oktober tot mei wordt de informatie minstens om de twee weken bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de griep gepubliceerd in de wekelijkse MMWR. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's en informatie over de toestand of plaatselijke griepactiviteit.

3e2c15f87569d17809327ee84752d8ece448fbbb

cdc

Alle bewakingsactiviteiten en beschrijving van de complexe epizootiologische kenmerken van rabies in de Verenigde Staten zijn gebaseerd op laboratoriumdiagnose en nauwkeurige diagnose van rabies is de hoeksteen van de preventie. Alle bewakingsactiviteiten en beschrijving van de complexe epizootiologische kenmerken van rabies in de Verenigde Staten zijn gebaseerd op laboratoriumdiagnose. Dierenartsen zijn de eerste verdedigingslijn tegen rabies wanneer ze reageren op zieke dieren. Rabies is een belangrijke overweging wanneer een dier klinische symptomen heeft die verenigbaar zijn met de verschillende potentiële bronnen die door reservoirs van wilde dieren worden aangevoerd, zoals wasberen, schuren, vossen en vleermuizen. Historisch gezien is de meest dreigende blootstelling van rabies aan dierenartsen en cliënten afkomstig van huishonden, maar door vaccinatie en controle van zwerfhonden bijna overal in de Verenigde Staten is uitgesloten. Momenteel is de grootste bedreiging van rabies bij rabies, koeien, paarden en in gevangenschap levende wilde dieren. Verse hersens kunnen niet routinematig worden verzameld, en dit voorkomt de diagnose met de FA-test. Als er een necropsie is uitgevoerd, kan een formalin-fixed weefsel de enige beschikbare monsters zijn. Experimentele diagnosetechnieken kunnen nodig zijn, zoals de directe FA-test op formeel vast materiaal, de immunohistochemie, of de polymere kettingreactietest op het weefsel met de basen.6 Nauwkeurige diagnostiekcapaciteit en het juiste beheer van bijtende dieren zijn essentieel voor de juiste behandeling van potentieel blootgestelde dieren. In combinatie met lokale of staatsgezondheidsinstanties worden de dierenartsen vaak rechtstreeks betrokken bij de 10 dagen durende opsluiting en waarneming van bijtende dieren of de euthanasie en de indiening van hersenmateriaal. Ze worden ook routinematig geraadpleegd bij het beheer van blootgestelde dieren; ze bestaan uit een 6 maanden durende inschaling of de euthanasia van naïeve dieren en de booster van eerder gevaccineerde dieren. De aantoonbaar bekwame diagnoselaboratoria zijn essentieel voor de juiste behandeling van potentieel blootgestelde mensen en voor identificatie van risicodieren om rekening te kunnen houden met een verhoogde vaccinatiedekking. Een aantal recente gevallen van rabies bij mensen in de Verenigde Staten is met terugwerkende kracht of tot ver in het klinische verloop van de ziekte vastgesteld, ondanks vergelijkbare klinische bevindingen. Dit gebrek aan vroegtijdige erkenning heeft geleid tot de behandeling van talrijke postexposure exposurexen (PEP) bij ziekenhuispersoneel en familieleden die aan de patiënt zijn blootgesteld. Bovendien is de recente identificatie van een antirabiësvirus variant geassocieerd met een verzilverde (Lasionycteris noctivagans) en Oost-Pipistrelle (Pipistrellus subflavus) vleermuizen in de meeste gevallen typisch geassocieerd met een geschiedenis waarin de patiënt geen beet heeft gemeld of een beet heeft herkend.9-11 Bewustzijn moet worden versterkt onder artsen die de mogelijkheid van rabies in klinische gevallen die ermee samenhangen (bijvoorbeeld viral encefalitis van onbekende oorzaak) kunnen hebben. resultaten. Geen enkel # laboratoriumcapaciteit voor snelle tests op mogelijk Rabide dieren Snelle en nauwkeurige laboratoriumtests kunnen een arts in staat stellen tijdig PEP-tests in te stellen bij een mens die contact heeft gehad met een hondsdol dier. Even belangrijk is dat de wetenschap dat een dier niet gek is de noodzaak van dure en langdurige behandeling uitsluit (b.v. profylaxe duurt doorgaans langer dan 1 maand). Karakterisering van personen die PEP hebben gekregen, zou de kritische rol van snelle, betrouwbare en beschikbare diagnose en het voorkomen van onnodige medische behandeling verklaren. Indien laboratoriumdiagnose niet binnen een redelijke periode beschikbaar is, wordt PEP vaak geïnitieerd en stopgezet nadat negatieve laboratoriumresultaten zijn verkregen. Bovendien kunnen snelle tests worden uitgevoerd, zodat geschikte quarantaine- en boostervaccins voor blootgestelde huisdieren kunnen worden ingesteld. Aanbevelingen - Tijdelijke ad hoc evaluatie van monsters, zelfs na kantooruren en in het weekend, wordt aangemoedigd. Voldoende personeel door geschoold personeel voor routinematige en noodtests van verdachte dieren is een basisvoorwaarde voor de laboratoria voor de volksgezondheid die de diagnose van hondsdolheid uitvoeren. Voldoende personeel stelt laboratoria in staat routinematig en in noodsituaties diagnostische tests te leveren, zoals wanneer een mens wordt gebeten, wanneer het dier wordt verdacht van rabies, en wanneer een arts wacht op testresultaten om PEP te leveren. Voor een nauwkeurige en betrouwbare diagnose van hondsdolheid is het noodzakelijk vast te houden aan de gevestigde techniek van de laboratoria die de FA-test uitvoeren, dat geen enkel ander laboratoriumonderzoek voor de diagnose van hondsdolheid even eenvoudig, gevoelig, specifiek en snel is als de directe FA-test op vers hersenweefsel13. Bij een recent onderzoek naar laboratoria die analyses uitvoeren van monsters met publieke gevolgen, is echter gebleken dat er voor vrijwel elke stap van de FA-test een reeks uiteenlopende wijzigingen is aangebracht. 14 Aanbevelingen-richtlijnen voor validering en verificatie van wijzigingen in de FA-tests moeten worden opgesteld. In samenwerking met het National Laboratory Training Network en andere deskundigen, bestaande uit lezingen en routinematige laboratoriumbijeenkomsten (bijvoorbeeld jaarlijks of tweejaarlijks), dient het CDC de inspanningen te coördineren om aspecten van de FA-test te identificeren en te bevorderen die een nationale minimumnorm voor de diagnose van hondsdolheid opleveren, waarbij de nadruk moet liggen op apparatuur, procedures, opleiding van het personeel en het aantal tests dat jaarlijks door staats- en lokale laboratoria wordt uitgevoerd. Beroepsverenigingen, zoals de Association of State and Territorynal Public Health Laboratory Directors (momenteel de Association of Public Health Laboratories) en de American Public Health Association, moeten het belang van consistente methoden voor de diagnose van rabiës onder hun leden bevorderen. De FA-test is de keuzemethode die door de laboratoria voor volksgezondheid14 wordt gebruikt voor de routinematige diagnose van rabies. Ooit hebben de CDC en vele staatsinstellingen diagnostische conjugaats geproduceerd. Geleidelijk aan de meest voorkomende commerciële producten hebben zij aan de wijdverbreide behoefte voldaan aan betrouwbare reagentia. In het afgelopen decennium is er echter grote bezorgdheid ontstaan over de voortdurende problemen met de beschikbaarheid en de verschillen in de kwaliteit van de commerciële kenmerkende reagentia en een afnemend aantal commerciële producenten. Gezien de toename van rabies in de Verenigde Staten is een hoge kwaliteit en betrouwbaar beschikbare reagentia noodzakelijk voor de diagnose en preventie van rabies. Aanbevelingen-Een referentiereagens voor kwaliteitsbewaking vergelijking met commerciële partijen diagnostische conjuganten moeten in adequate hoeveelheden worden geproduceerd en gehandhaafd in het CDC of in aangewezen referentielaboratoria voor de FA-test. De CDC of aangewezen referentielaboratoria moeten ervoor zorgen dat deze reagentia gemakkelijk beschikbaar zijn voor diagnose van rabies. Gezien de complexe epizoötiologische kenmerken van hondsdolheid in de Verenigde Staten15 is de communicatie tussen individuen in diagnoselaboratoria kritiek. Bijvoorbeeld, vroegtijdige opsporing van ongebruikelijke epizoötiologische patronen kan problemen met translocatie van dieren of een opkomende virusvariant van rabies aan het licht brengen, zoals blijkt uit de opkomst van rabies in wasberen en coyotes. Daarnaast is effectieve communicatie essentieel voor tijdige waarschuwingen over problemen die een probleemoplossing vereisen (bijvoorbeeld identificatie van een diagnosemiddel van slechte kwaliteit) en voor discussie en actualisering van de huidige methodes. Aanbevelingen - Een jaarlijkse of tweejaarlijkse workshop over hondsdolheid moet worden gehouden in samenwerking met de American Society for Microbiology. In de workshop-indeling moeten lezingen worden gegeven en laboratoriumkwesties worden besproken in verband met de diagnose van hondsdolheid. Daarnaast moet er op verschillende plaatsen in de Verenigde Staten een jaarlijkse of tweejaarlijkse trainingsworkshop worden georganiseerd. Deze training moet toegankelijk zijn voor personen uit alle staats- en lokale laboratoria en moet betrekking hebben op alle aspecten van de diagnose van hondsdolheid. De nadruk op deze workshop moet liggen op de uitwisseling van ideeën tussen deelnemers. Binnen elke regio kan een referentielaboratorium worden vastgesteld met instemming van staten in de regio met de medewerking van het CDC. Moderne virustechnieken zijn essentieel voor het verduidelijken van de rol van uiteenlopende antirabiësreservoirs in de natuur van de Verenigde Staten. " Hoewel deze hulpmiddelen steeds meer de standaarddiagnoseprocedure worden, omdat ze de kenmerken van hondsdolheid kunnen verklaren, zal een beter begrip van de epizoootiologische patronen de formulering van passende gezondheidsinformatie en het beleid voor preventie en bestrijding van hondsdolheid vergemakkelijken. Aanbevelingen - Er moet een sterke inspanning worden gedaan om de middelen uit te breiden en een leidende rol te blijven spelen voor het nationale laboratorium voor hondsdolheid in het CDC; het CDC moet worden aangemoedigd om een ervaren laboratoriumpersoneel te onderhouden dat vertrouwd is met routinediagnoseprocedures, om nieuwe technologieën te ontwikkelen en om de toepassing van deze technologieën te vergemakkelijken bij bevoegde federale, regionale en overheidsinstanties; de voorgestelde referentielaboratoria moeten worden geïdentificeerd en ondersteund door het CDC en de APHL om de diagnosetests, de serologisch onderzoek en het typeren van het virus te bevestigen; er moet een model (bijvoorbeeld een website met beperkte toegang) worden opgezet voor de routinematige uitwisseling van informatie tussen referentielaboratoria en het nationale laboratorium van het CDC. Op dit moment zijn er meer aanwijzingen voor professionals met betrekking tot monsters voor tests op hondsdolheid bij mensen via posting in een rubriek met professionele informatie op de website van CDC-rabies (). Er is een videotape gemaakt en verspreid over de juiste verwijdering van dierlijke hersenen voor diagnose van antirabiës.In januari 1998 werd in San Antonio, Tex, een uitgebreide nationale laboratoriumopleiding voor rabiës gehouden, een andere gebeurtenis is in de planningsfase van 2000. Helaas zijn beperkingen in de reisfinanciering van labourators uitgesloten van de deelname van sommige personen. Er is een aanvullende antirabiesbehandeling beschikbaar gekomen, maar de enige commerciële polyclonale antirabiësdiagnosemiddel blijft bestaan, hoewel de opleiding per regio gevorderd is, de behoefte aan aanvullende overdracht van virustyperingstechnieken naar staatslaboratoria blijft hoog.

f94b7aca6f54717b42e20a52792fa4e78e8360ae

cdc

Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2, H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1, N2) worden erkend onder influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen - met name de hemagglutinine - vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. om elk jaar in het vaccin op te nemen. Geen van deze aanbevelingen bevat een actualisering van de gegevens over het vaccin en antivirale middelen die beschikbaar zijn voor de bestrijding van de griep in het seizoen 1992-1993 (overschaduwd door de MMWR 1991; 40(no. RR-6):1-15.) De primaire veranderingen omvatten uitspraken over vaccinatie van personen met bekende overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het griepvaccin, het optimale tijdstip van de vaccinatie van de griep, en de stammen in het trivalente vaccin voor 1992-1993. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van een infectie met griep. Indien besmet zijn, is de kans groter dat dergelijke risicovolle personen of groepen (die in het kader van speciale vaccinatieprogramma's worden genoemd als groepen met een verhoogd risico op complicaties met een verhoogd risico op griep) dan de algemene bevolking in een ziekenhuis moeten worden opgenomen. Tijdens grote epidemieën kunnen de opnamepercentages voor personen met een hoog risico 2 tot 5 keer toenemen, afhankelijk van de leeftijdsgroep. Een toename van de sterfte wijst verder op de gevolgen van de griepepidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen ten gevolge van de ziektes die zich in de periode 1977-1988 hebben voorgedaan, maar ook ten gevolge van de hart- en vaatziekten en andere chronische ziekten die kunnen worden verergerd door een infectie met de griep. Geschat wordt dat er in de periode 1977-1988 meer dan 10.000 sterfgevallen zijn opgetreden tijdens elk van de zeven verschillende Amerikaanse epidemieën, en dat er meer dan 40.000 gevallen van besmetting met deze epidemieën hebben plaatsgevonden. Ongeveer 80% tot 90% van de sterfgevallen ten gevolge van pneumonie en influenza kwam voor bij personen ouder dan of gelijk aan 65 jaar. In de Verenigde Staten zijn er twee maatregelen beschikbaar die de effecten van de griep kunnen verminderen; elk jaar voor het seizoen van de griep is vaccinatie van personen met een hoog risico de meest effectieve maatregel om de effecten van de griep te verminderen. Vaccinatie kan zeer kostenbesparend zijn wanneer a) het gericht is op personen die het meest kans hebben op complicaties of die een verhoogd risico lopen op blootstelling, en b) het wordt toegediend aan personen met een hoog risico tijdens ziekenhuisopname of een routinematige gezondheidsbezoek vóór het seizoen van de ziekte, waardoor speciale bezoeken aan artsen of klinieken overbodig zijn. Recente rapporten geven aan dat - wanneer vaccin- en epidemische virusstammen goed zijn afgestemd - de hoge vaccinatiepercentages onder gesloten bevolkingsgroepen kunnen verminderen door het risico van uitbraken te verminderen door het gebruik van runderonschendbaarheid. De antiviraal middel dat op dit moment beschikbaar is voor gebruik (amantadine hydrochloride) is alleen werkzaam tegen influenza A en, voor maximale effectiviteit als profylaxe, moet gedurende de gehele duur van de risicoperiode worden toegediend. Wanneer het middel wordt toegediend als profylaxe of behandeling, moet de potentiële effectiviteit van amantadine worden afgewogen tegen mogelijke bijwerkingen. Chemoprophylaxis is geen substituut voor vaccinatie. Aanbevelingen voor chemoprophylaxis zijn in de eerste plaats bedoeld om zorgverleners te helpen beslissingen te nemen over personen die het grootste risico lopen op ernstige ziekten en complicaties indien besmet met een virus van influenza A. Het gebruik van amantadine kan worden beschouwd als een controlemaatregel wanneer een virus zich voordoet in instellingen met hoge risico' s, zowel voor de behandeling van zieke personen als voor de preventie van andere personen; b) als een preventieve maatregel op korte termijn na te late vaccinatie van personen met hoge risico' s (d.w.z. wanneer zich in de gemeenschap al een besmetting met influenza A voordoet) tijdens de periode waarin zich een immuunbehandeling ontwikkelt. Amantadine is ook goedgekeurd voor gebruik door personen die de kans willen verkleinen om ziek te worden met A. Influenzavaccin is gemaakt van sterk gezuiverde, door eieren geteelde virussen die niet-infecterend zijn gemaakt (griep); daarom kan het vaccin niet in de komende winter in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht. De samenstelling van het vaccin is zodanig dat het zelden systemische of febriele reacties veroorzaakt. Het hele virus, subvirion, en gezuiverde oppervlakte-antigenen zijn beschikbaar om koortsreacties te minimaliseren, alleen subvirion of gezuiverde oppervlakte-antigenen te gebruiken voor kinderen; elk van de preparaten kan gebruikt worden voor volwassenen. De meeste gevaccineerde kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-vaccinaties, die hemagglutinatie-inhibition-antibitters. Deze antistoftiters beschermen zich tegen besmetting door stammen zoals die in het vaccin of de aanverwante varianten die zich tijdens de uitbarstperiodes kunnen voordoen. Zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen, is gebleken dat het vaccin doeltreffend is in het voorkomen van een verminderde betrokkenheid van de luchtwegen of andere complicaties, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden afneemt. Andere indicaties voor vaccinatie zijn onder andere de sterke wens van iemand om een infectie met griep te voorkomen, de ernst van de ziekte te verminderen of de kans op overdracht van griep naar personen met een verhoogd risico waarmee hij vaak contact heeft. Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen ouder dan of gelijk aan 6 maanden die - vanwege leeftijd of onderliggende medische toestand - een verhoogd risico lopen op complicaties van influenza. Werknemers in de gezondheidszorg en anderen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) in nauw contact met personen met een hoog risico moeten ook worden vaccineerd. Bovendien kan het vaccin worden toegediend aan iedereen die de kans op besmetting met influenza wil verminderen. Het trivalente-influenzavaccin dat is voorbereid voor het seizoen 1992-1993 omvat A/Texas-36/91-achtige(H1N1), A/Beijing/353/89-achtige (H3N2) en B/Panama/45/90-achtige hemagglutinineantigenen. Hoewel het huidige griepvaccin een of meerdere antigenen kan bevatten die in voorgaande jaren zijn toegediend, is een jaarlijkse vaccinatie met behulp van het huidig vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit voor een persoon afneemt in het jaar volgend op de vaccinatie. Omdat het vaccin 1992-1993 verschilt van het vaccin 1991-1992, mogen de voorraden van het vaccin 1991-1992 niet worden toegediend om bescherming te bieden voor het seizoen 1992-1993. Twee doses die met een tussenperiode van ten minste 1 maand worden toegediend, kunnen nodig zijn voor een bevredigende antistofreactie bij kinderen jonger dan 9 jaar die nog geen vaccinatie hebben ondergaan, maar studies met vaccins die vergelijkbaar zijn met de vaccins die momenteel worden gebruikt, hebben weinig of geen verbetering aangetoond in de reactie van het vaccin wanneer tijdens hetzelfde seizoen een tweede dosis aan volwassenen wordt toegediend. Ter maximalisering van de bescherming van personen met een hoog risico moeten zij en hun nauwe contacten gericht zijn op georganiseerde vaccinatieprogramma's. Sommige personen met een verhoogd risico (ouderen, patiënten met een transplantatie of aids) kunnen een lage antistofreactie op het vaccin ondergaan. De inspanningen om deze personen met een hoog risico tegen griep te beschermen, kunnen worden verbeterd door de kans op blootstelling aan influenza door hun zorgverleners te verminderen. Daarom moeten de volgende groepen worden vaccineerd: 1. Artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuis- en poliklinieken die contact hebben met personen met een hoog risico, met inbegrip van kinderen. 2. Werknemers van verpleeghuizen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of bewoners. 3. Verplegers van thuiszorg voor mensen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverplegers, vrijwilligers). 4. Leden van huishoudens (met inbegrip van kinderen) van personen met een hoog risico. De artsen dienen het vaccin toe te dienen aan elke persoon die de kans op besmetting met de griep wil verminderen. Degenen die essentiële communautaire diensten leveren, kunnen worden overwogen voor vaccinatie om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van de griep te minimaliseren. Ook studenten of andere personen in institutionele omgevingen zoals die in slaapzalen verblijven, kunnen worden overwogen voor vaccinatie om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën te minimaliseren. # Zwangere vrouwen Influenza-gebonden oversterfte onder zwangere vrouwen is niet gedocumenteerd, behalve in de pandemieën van 1918-1919 en 1957-1958. Zwangere vrouwen die andere medische aandoeningen hebben die hun risico op complicaties van griep verhogen, moeten worden vaccineerd, omdat het vaccin veilig wordt geacht voor zwangere vrouwen. Mensen die besmet zijn met HIV Er is weinig informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte bij mensen die besmet zijn met het HIV-virus, maar de laatste berichten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties bij HIV-geïnfecteerden kan toenemen.Omdat griep kan leiden tot ernstige ziektes en complicaties, is vaccinatie een voorzichtig voorzorgsmaatregel en leidt tot beschermende antistofconcentraties bij veel ontvangers.De antistofreactie op het vaccin kan echter laag zijn bij personen met een gevorderde HIV-ziekte; een booster-dosis van het vaccin heeft de immuunreactie voor deze personen niet verbeterd. Het risico van blootstelling aan griep tijdens buitenlandse reizen varieert, afhankelijk van het seizoen en de bestemming. In de tropen kan de ziekte het hele jaar door voorkomen, op het zuidelijk halfrond is het seizoen van de grootste activiteit april-september. Door de korte incubatieperiode voor griep, kan de blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot klinische ziektes die ook tijdens het reizen beginnen, een ongemak of potentieel gevaar, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond voorbereiden om naar de tropen te reizen, moeten hun vaccinatiegeschiedenis van het voorgaande seizoen opnieuw bekijken, als ze de vorige herfst of winter niet zijn vaccineerd, dan moeten zij de vaccinatie van het vaccin vóór het reizen overwegen. De meest voorkomende bijwerking van de vaccinatie is pijn op de vaccinatieplaats die tot 2 dagen duurt; dit is gemeld bij minder dan een derde van de vaccines. Bovendien zijn er twee soorten systemische reacties opgetreden: 1. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen komen zelden voor en treffen meestal personen die geen blootstelling hebben gehad aan het influenzavirus antigenen in het vaccin (b.v. jonge kinderen). Deze reacties beginnen 6-12 uur na vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden. 2. Immediate - waarschijnlijk allergische - reacties (zoals netelroos, angio-oedeem, allergieën, of systemische anafylaxis) treden zelden op na vaccinatie van het vaccin. De patiënten met een door implantaten of andere allergieën veroorzaakte overgevoeligheid voor eieren - waaronder die met beroepsmatige astma of andere allergieën bij blootstelling aan ei-eiwit - kunnen ook een verhoogd risico lopen op reacties van het influenza-vaccin en een vergelijkbaar advies overwegen. Het door Murphy en Strunk ontwikkelde protocol voor vaccinatie tegen influenza kan worden overwogen voor patiënten met een allergie voor eieren en medische aandoeningen die een verhoogd risico lopen op besmetting met het virus of de complicaties daarvan (zie Murphy en Strunk, 1985). Het vaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze een anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Amantadine hydrochloride is een mogelijkheid voor het voorkomen van influenza A bij dergelijke personen. Echter, personen met een anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoger risico lopen op complicaties van griepinfecties, kunnen baat hebben bij het vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Specifieke informatie over bestanddelen van het vaccin kan worden gevonden in waarschuwingen en contra-indicaties in de inserts van de verpakking voor elke fabrikant. Het is meestal de voorkeur om de vaccinatie van volwassenen met acute koortsziekten uit te stellen totdat de symptomen zijn verdwenen. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins, bereid uit andere virusstammen, niet duidelijk geassocieerd met een verhoogde frequentie van het syndroom van Guillain-Barre. Hoewel de vaccinatie van de griep de klaring van warfarine en theofylline kan remmen, zijn de klinische effecten van deze geneesmiddelen bij de patiënten die het vaccin krijgen, niet aangetoond. Er bestaat een kans op overgevoeligheidreacties op alle vaccinbestanddelen. Hoewel blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten overgevoeligheid kan veroorzaken, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal die worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale overgevoeligheid aangeven. Wanneer dit is gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale vertraagde overgevoeligheidreacties. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder de bijwerkingen te verhogen, maar het vaccin moet elk jaar worden toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin in het algemeen slechts eenmaal wordt toegediend aan allen, maar aan degenen die het hoogste risico lopen op fatale pneumokokkenziekte (referentieverklaring ACIP, MMWR 1989;38:64-8, 73-6.). Kinderen met een hoog risico op griep gerelateerde complicaties kunnen gelijktijdig met mazelen-bof-rubella, Haemophilus b, pneumokokken en mond-poliovaccins een influenzavaccin krijgen. Vaccins dienen op verschillende plaatsen op het lichaam te worden toegediend. Influenza-vaccin mag niet worden toegediend binnen drie dagen na vaccinatie met kinkhoestvaccin. De optimale tijd voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor mensen met een hoog risico is meestal de periode tussen half oktober en half november. In de Verenigde Staten is de griepactiviteit meestal een piek tussen eind december en begin maart, en in de aangrenzende 48 staten komt een hoge concentratie van de griepactiviteit zelden voor. Het is vooral belangrijk om te vermijden dat het vaccin te ver voor het influenza-seizoen wordt toegediend in voorzieningen zoals verzorgingshuizen, omdat de concentraties van antistof binnen enkele maanden na vaccinatie kunnen dalen. Vaccinatieprogramma's kunnen worden uitgevoerd zodra het huidig vaccin beschikbaar is, indien verwacht wordt dat de regionale activiteit van het vaccin eerder begint dan december. Kinderen van minder dan 9 jaar die nog niet eerder zijn gevaccineerd, dienen minstens een maand na vaccinatie twee doses vaccin te ontvangen om de kans op een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinmiddelen te maximaliseren te maximaliseren. Ondanks de erkenning dat de optimale medische zorg voor zowel volwassenen als kinderen bestaat uit een regelmatige evaluatie van de vaccinatiegegevens en, naar gelang van het geval, het gebruik van vaccins, ontvangt minder dan 30% van de personen onder risicogroepen elk jaar een vaccin. Er zijn effectievere strategieën nodig voor de verstrekking van vaccin aan personen met een hoog risico, hun zorgverleners en hun contacten met hun gezinnen. In het algemeen hebben succesvolle vaccinatieprogramma's geleid tot een combinatie van opleidingen voor gezondheidswerkers, publiciteit en onderwijs gericht op potentiële ontvangers, een plan voor het identificeren van (meestal via medisch onderzoek) personen met een hoog risico, en pogingen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die voorkomen dat mensen het vaccin krijgen. Het personeel van artsenkantoren, klinieken, gezondheidsdiensten en gezondheidsklinieken van werknemers moet worden opgedragen de medische dossiers van patiënten die een vaccin moeten krijgen, te identificeren en te etiketteren. Het vaccin moet worden aangeboden tijdens bezoeken die beginnen in september en gedurende het gehele griepseizoen. Het vaccinaanbod en de ontvangst of weigering van het vaccin moeten worden gedocumenteerd in het medisch dossier. De patiënten onder risicogroepen die tijdens de herfst geen regelmatig geplande bezoeken hebben moeten per brief of telefoon worden herinnerd aan de noodzaak van vaccin. Indien mogelijk, moeten maatregelen worden getroffen om het vaccin zo min mogelijk te laten wachten en tegen de laagst mogelijke kosten te voorzien. De vaccinatie dient routinematig te worden verstrekt aan alle ingezetenen van elke patiënt en dient onmiddellijk voorafgaand aan het seizoen van de griep te worden verstrekt. Bij toelating van het vaccinatieprogramma moeten de inwoners van de patiënt of van een familielid worden vaccineerd wanneer het vaccinatieprogramma in de wintermaanden na voltooiing van het vaccinatieprogramma is afgesloten. (a) Acute Care Hospitals Alle personen ouder dan of gelijk aan 65 jaar en jongere personen (met inbegrip van kinderen) met een hoge risicopositie die van september tot maart in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen voordat zij worden ontslagen. In de wintermaanden nadat het eerdere vaccinatieprogramma is uitgevoerd, moeten de patiënten die in deze programma's zijn opgenomen, op het moment van toelating worden vaccineerd: de familieleden moeten schriftelijke informatie krijgen over de noodzaak van vaccinatie en over de plaatsen waar zij het vaccin kunnen krijgen; bezoeken aan verpleegkundigen en andere mensen die thuiszorg verlenen aan verplegers, moeten patiënten met een hoog risico identificeren en indien nodig moet het vaccin in huis worden verstrekt; zorgverleners en anderen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden gebruikt. Faciliteiten ter beschikking worden gesteld aan personen die ouder zijn dan of gelijk aan 65 jaar (bijvoorbeeld pensioengemeenschappen, recreatiecentra) Alle niet-gevaccineerde bewoners/attendees moeten op een tijdstip vóór het seizoen van de griep worden aangeboden. De beheerders van alle voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat het vaccin vóór het griepseizoen aan alle personeelsleden wordt aangeboden.Het personeel moet worden voorzien van passende educatieve middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen, met bijzondere nadruk op de vaccinatie van personen die voor risicovolle personen zorgen (b.v. personeel van intensive care-eenheden, met inbegrip van intensive care-eenheden voor pasgeborenen; personeel van medische/operatieve eenheden; werknemers van verpleeghuizen en chronische zorgvoorzieningen); het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuisafdelingen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccin in nacht- en weekendwerkdiensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne bij een uitbraak in de gemeenschap. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van het influenza A-virus zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride, alleen amantadine is toegestaan voor gebruik in de Verenigde Staten. Deze chemische verwante geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen, hoewel de specifieke mechanismen van hun antivirale activiteit niet volledig worden begrepen. Wanneer amantadine wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen of kinderen voorafgaand aan en gedurende de gehele periode van de epidemie, is ongeveer 70% tot 90% werkzaam in de preventie van ziekten veroorzaakt door natuurlijk voorkomende stammen van het type A-influenzavirussen. Wanneer het wordt toegediend aan gezonde jonge volwassenen en kinderen voor symptomatische behandeling binnen 48 uur na het begin van de ziekte van het virusvirus, is gebleken dat amantadine de duur van de koorts en andere symptomen van het systeem vermindert en een snellere terugkeer naar routinematige dagelijkse activiteiten mogelijk maakt. Zoals bij alle geneesmiddelen kunnen zich bij een klein deel van de personen symptomen voordoen die de bijwerkingen van amantadine zijn. Zulke symptomen zijn zelden ernstig, maar kunnen voor bepaalde categorieën patiënten van belang zijn. Bij uitbraken van A-influenza in instellingen waar mensen met een verhoogd risico huisvesten, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk beginnen om de verspreiding van de infectie te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen dat amantadine snel wordt toegediend aan ingezetenen en werknemers, onder meer door middel van vooraf goedgekeurde medicijnen of plannen om artsen op korte termijn te laten bestellen. Wanneer amantadine wordt gebruikt voor de bestrijding van uitbraken, dient het te worden toegediend aan alle inwoners van de getroffen instelling, ongeacht of zij de vorige daling van het influenzavaccin hebben gekregen. De dosis voor elke bewoner dient te worden vastgesteld na raadpleging van de doseringsaanbevelingen en voorzorgsmaatregelen die volgen op dit document en die vermeld staan in de verpakking van de fabrikant. Om de verspreiding van het virus te verminderen en de verstoring van de zorg van de patiënt tot een minimum te beperken, dient ook te worden gegeven aan niet-gevaccineerde personeelsleden die zorg bieden aan personen met een hoog risico. Mensen met een hoog risico die na de introductie van A-influenza zijn vaccineerd, kunnen nog steeds worden vaccineerd nadat in een gemeenschap een uitbraak van A-influenza is begonnen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt meestal 2 weken, gedurende welke amantadine moet worden toegediend. Kinderen die voor de eerste keer een griepvaccin krijgen, kunnen tot 6 weken van profylaxe nodig hebben, of tot 2 weken nadat de tweede dosis van het vaccin is toegediend. Amantadine interfereert niet met de antistofreactie op het vaccin. Om de verspreiding van het virus te verminderen en de zorg voor mensen met een hoog risico in huis, ziekenhuis of institutionele omgeving te handhaven, moet worden overwogen om te gaan met chemoprofylaxe voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met mensen met een hoog risico in huis (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters, vrijwilligers) en niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische zorgvoorzieningen. Voor werknemers die niet kunnen worden vaccineerd, moet de behandeling van het virus met chemoprofylaxe worden voortgezet voor de gehele periode dat het virus in de gemeenschap circuleert, ongeacht de vaccinatiestatus van alle werknemers, indien de ziekte wordt veroorzaakt door een variant van het virus A dat niet door het vaccin wordt gedekt. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Dergelijke patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden als amantadine wordt toegediend. Mensen voor wie het vaccin tegen influenza is gecontra-indiceerd gedurende het hele griepseizoen, kunnen geschikt zijn voor personen met een hoge risico, voor wie het vaccin tegen influenza is gecontra-indiceerd vanwege anafylactische overgevoeligheid voor ei-eiwit of andere vaccinbestanddelen. Andere personen Amantadine kan ook profylactisch worden toegediend door personen die een ziekte met influenza A willen vermijden. Amantadine kan de ernst verminderen en de duur van de griep A-ziekte bij gezonde volwassenen inkorten. Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit van de behandeling met amantadine bij het voorkomen van complicaties van influenza A bij patiënten met een verhoogd risico. Daarom kunnen er geen specifieke aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het therapeutisch gebruik van amantadine voor deze patiënten. Dit sluit niet uit dat artsen amantadine gebruiken voor patiënten met een hoog risico die een ziekte ontwikkelen die verenigbaar is met de ziekte in een periode van bekende of vermoede influenza A activiteit in de gemeenschap. Bij gebruik van amantadine aan gezonde jonge volwassenen met een dosis van 200 mg/dag, treden bij ongeveer 5% van de patiënten kleine bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CZS) op (nervositeit, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) of gastro-intestinale bijwerkingen (anorexie en misselijkheid) die bij ongeveer 10% van de patiënten voorkomen. Bijwerkingen die kort na het staken van het gebruik van het middel optreden, verminderen of verdwijnen bij langdurig gebruik, kunnen ook de bijwerkingen na de eerste week van gebruik verminderen of verdwijnen. De dosis en de duur van de behandeling moeten op de juiste wijze worden aangepast. Voor personen met een verminderde nierfunctie, ouderen, kinderen, personen met een zenuwaandoening of psychotropische geneesmiddelen en personen met een voorgeschiedenis van aanvallen kan aanpassing van de dosering nodig zijn. Amantadine-resistente griepvirussen kunnen ontstaan wanneer amantadine wordt toegediend voor behandeling, de frequentie waarmee resistente isolaten ontstaan en de omvang van de overdracht ervan onbekend is, maar er is geen bewijs dat amantadine-resistente virussen virulenter of overdraagbaarer zijn dan amantadinegevoelige virussen. Zo blijft het gebruik van amantadine een geschikte maatregel voor de uitroeiing van amantadine. Bij gesloten bevolkingsgroepen zoals verpleeghuizen, moeten personen met influenza die behandeld worden met amantadine, indien mogelijk gescheiden worden van asymptomatische personen die amantadine als profylaxe krijgen toegediend. Vanwege mogelijke inductie van amantadineresistentie is het raadzaam om de behandeling met amantadine van personen die zo snel als een klinische noodzaak hebben, te staken. Educatief materiaal over de griep en de controle daarvan zijn uit verschillende bronnen beschikbaar, waaronder het CDC. Informatie is te verkrijgen bij Information Services, National Centre for Prevention Services, Mailstop E06, CDC, Atlanta, GA 30433. Telefoonnummer: (404) 639 - 1819. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten ook geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van vaccin en de toegang tot vaccinatieprogramma's.

ec5b6c37f288246e848c210f10218a0710cfda4b

cdc

Het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH) beveelt aan de blootstelling van werknemers aan chloroform op de werkplek te controleren door de volgende onderdelen te volgen: de norm is bedoeld om de gezondheid te beschermen en de veiligheid van werknemers te garanderen, tot een werkdag van 10 uur, 40 uur per werkweek, gedurende een werkleven. De naleving van alle onderdelen van de norm moet de schadelijke effecten van exposure tot chloroform op de werkplek zichtbaar maken en het risico van kanker door oc cupational exposure aan chloroform verminderen. Wij moeten ons aan alle volgende punten houden. Geen enkele stof, afdeling 1 - Milieu- (werkplaats lucht) Chloroform mag op de werkplek worden gecontroleerd, zodat de concentratie van chloroform niet groter is dan 2 ppm (9,7 8m g/m3) van de lucht in een luchtmonster van 45 liter dat over een periode van ten hoogste 1 uur is genomen. De procedures voor het sammen en analyseren van chloroform in de lucht moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de gebruikte methoden. De medische gegevens van de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van de secretaris van Labor, van de werkgever, van de werknemer of van de werknemer, moeten gedurende ten minste 30 jaar na de benoeming van de vertegenwoordigers van de secretaris-generaal van de sociale dienst worden bewaard. In de gebieden waar werknemers momenteel aan chloroform worden blootgesteld, moet het volgende waarschuwingsteken op zichtbare plaatsen worden geplaatst, met name bij de ingangen van het gebied. Het teken moet zowel in het Engels als in de voertaal van de niet-Engelssprekende werknemers worden gedrukt, tenzij de werkgever andere, even doeltreffende middelen gebruikt om ervoor te zorgen dat deze werknemers op de hoogte zijn van de gevaren die verband houden met de chloroform en de plaatsen waar zij zich bevinden. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers van deze gebieden op de hoogte zijn van deze risico's en de plaats waar zij zich bevinden. De beschermende kleding wordt gedragen in gebieden waar sprake is van beroepsmatige blootstelling aan chloroform. De beschermende kleding moet ten minste dagelijks aan het einde van de h ft worden vervangen en vaker als deze ernstig besmet raakt. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen schoon en in bevredigende staat worden gecontroleerd. De werkgever dient ervoor te zorgen dat tijdens het witwassen van vervuilde beschermende kleding een voorzorgsmaatregelen worden genomen die noodzakelijk zijn voor de bescherming van de wasserette. De werkgever dient ervoor te zorgen dat chloroform niet wordt geloosd in een unicipaal afvalbehandelingssysteem of de eenheidslucht. De werkgever meet de concentratie van chloroform op de arbeidsplaats op de werkplek en vervolgens telkens wanneer een proces, een werkplek, een klimatisering of een wijziging van de controle plaatsvindt die de concentratie van chloroform kan verhogen. De werkgever zorgt ervoor dat de stof niet wordt blootgesteld aan chloroform boven de plaats waar de stof zich bevindt, omdat er sprake is van een behoorlijke selectie, geschiktheid, gebruik of gebruik van de stof. De werkgever zorgt ervoor dat de in tabel 1 1 beschreven respiratoren worden gebruikt voor het gebruik van de maskers, mits de concentratie van de chloorhoudende stoffen het niveau overschrijdt dat in punt 1 wordt beschreven. De werkgever zorgt ervoor dat de repiratoren die in tabel 1 worden beschreven, worden schoongemaakt en dat de werknemers instructies krijgen over het gebruik van de maskers, de plaats waar zij zich op het werk bevinden, en over de wijze waarop zij kunnen worden getest op lekkage. Deze informatie moet in het werkgebied worden geplaatst en in het register worden opgeslagen, zodat de werknemer op alle plaatsen van dienst toegang heeft tot de arbeidsomstandigheden, waar chloroform bij de processen en de werkzaamheden betrokken is. Er moet een permanent educatief programma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers kennis hebben over arbeidsrisico's, over de juiste duur van de arbeidsvoorwaarden, over de methoden voor het opruimen en over de wijze van gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen en beschermende kleding. Afdeling 6 - Werkpraktijken (a) Controle op luchtverontreiniging Uitstoot van dampen van chloroform moet worden gecontroleerd aan de hand van effectieve en goed onderhouden methoden, zoals fuly ingesloten operaties en lokale luchtventilatie, zo mogelijk onder negatieve omstandigheden. Er mag geen luchtverversing van de lucht van de lucht in de lucht worden uitgevoerd. Andere methoden kunnen worden gebruikt indien aangetoond wordt dat zij de concentratie van chloroform in de lucht effectief controleren, zonder dat dit aan de aanbevolen norm voldoet. (b) Controle van contact met de huid en de ogen. (c) Werknemers die werken in gebieden waar contact met de huid of met de ogen mogelijk is, moeten volledig beschermende kleding dragen, met inbegrip van de hals en het hoofd, en de handschoen, in overeenstemming met paragraaf 4, sub a). (a) (2) Schoon beschermende kleding moet vóór elke werkploegendienst worden aangebracht. Als de kleding tijdens de dienst nat wordt gemaakt met chloroform, wordt het prom light opnieuw verplaatst en in een speciale beschermlaag voor de kleding voor de decontaminatie of verwijdering geplaatst. De werknemer zal de huid grondig wassen met zeep en een overvloedige hoeveelheid water. Een volledige regenbui is de voorkeur na alles behalve lim it, of contact. Daarna moet schone beschermende kleding worden aangedaan alvorens te worden hervat. (4) Kleine delen van de huid (hoofdzakelijk de handen) die door contact met de huid worden doorgespoeld, waarbij de chloorvorm onmiddellijk wordt gewassen en de overvloed aan water. Het water moet gemakkelijk toegankelijk zijn in de werkgebieden als lagedruk-, free-running slanglijnen of -douches. Indien chloroform in contact komt met de ogen, moeten de ogen gedurende ten minste 15 minuten worden doorgespoeld met een groot volume stromend water onder lage druk; medische zorg moet worden verkregen zonder vertraging, maar mag niet ten koste gaan van im-ediaat en grondig spoelen van de ogen; c) procedures voor noodsituaties, waaronder vuurgevechten, moeten worden vastgesteld om te voorzien in voorspelbare situaties; noodzakelijke noodvoorzieningen, met inbegrip van geschikte ademhalingsbeschermingsmiddelen, moeten op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden gehouden; alleen zelfgebonden ademhalingsapparatuur met een positieve druk in het gezicht moet worden gebruikt voor brandbestrijding; geschikte maskers moeten beschikbaar zijn voor gebruik tijdens de evacuatie. (d) Speciale controle en zorgvuldigheid moeten worden uitgeoefend om ervoor te zorgen dat de blootstelling van re pair en onderhoudd personeel aan chloroform wordt gegarandeerd. F) Algemene eisen: (i) Goede huishoudpraktijken moeten worden nageleefd om te voorkomen of te voorkomen dat bepaalde zones en apparatuur worden aangetast en om te voorkomen dat dergelijke verontreinigingen ontstaan; goede praktijken op het gebied van persoonlijke hygiëne moeten worden aangemoedigd. (i) De apparatuur moet goed worden gerepareerd en van lekken worden ontdaan. De containers van chloroform moeten voor zover praktisch uitvoerbaar worden afgedekt. (g) Er moet een gereglementeerd gebied worden ingesteld en onderhouden waar: (i) De concentratie van chloroform boven de werkplek wordt vastgesteld en gehandhaafd. (i) De toegang tot de gereguleerde zones die in punt 6, sub h), zijn opgenomen, moet worden beperkt tot personen die gemachtigd zijn om in te gaan; (j) de werkgevers moeten ervoor zorgen dat een gereguleerde ruimte worden verwijderd en beschermende kleding op het punt van vertrek verlaten. In de zones waar contact met de huid of met de ogen kan ontstaan, moet dit materiaal regelmatig worden geïnspecteerd en in goede staat verkeren. Douches en wastafels moeten in de kast van de werknemers worden verstrekt. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat werknemers die tijdens de werkuren aan chloroform zijn blootgesteld of blootgesteld, zich vóór het eten of roken moeten wassen. In gebieden waar chloroform wordt verwerkt, verwerkt of opgeslagen, moet voedselopslag, -bereiding en -eten verboden zijn. Eetvoorzieningen voor werknemers moeten zich op zodanige wijze bevinden dat de besmetting met chloroform wordt uitgevonden. De oppervlaktes in deze gebieden moeten vrij van chloroform worden gehouden. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers voordat zij de voor consumptie, voedselopslag of voedselbereiding bestemde ruimtes betreden, beschermende kleding verwijderen. D) C-loothing en Locker Room Facilities Locker Room fa cilities fo r de werknemers die voor en na het werk van kleding moeten wisselen, moeten worden verstrekt in een ruimte die gescheiden en geventileerd is op een zodanige wijze dat er geen besmetting met chloroform optreedt. De facilitie moet zorgen voor de opslag van straatkledij en schone werkkledij, gescheiden van vuile werkkledij. Douches en wastafels moeten zich in het kluisje bevinden om een goede persoonlijke hygiëne te bevorderen. Bedekte containers dienen te worden verstrekt voor werkkledij die aan het einde van het werkkledij of na een contam-inatie incident wordt afgedankt. Op basis van de hierna volgende monsters, analyse- en registratieschema's moeten monsters worden genomen die representatief zijn voor de blootstelling in de ademhalingszone van de werknemers. (b) Er wordt een voldoende aantal monsters genomen om de occulte blootstelling van elke werknemer vast te stellen. (c) De definitie van de blootstelling van de werknemers aan chloroform moet worden aangevuld met een termijn van zes maanden na de bekendmaking van een norm waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen. (d) De evaluatie van de blootstelling van werknemers aan chloroform wordt uitgevoerd op 30 dagen na de installatie van een nieuw procédé of een nieuwe werkwijze. e) De evaluatie van de blootstelling van de werknemers aan chloroform moet worden herhaald na een periode van een week, wanneer blijkt dat de concentratie in de lucht de aanbevolen plaats van het werk te boven gaat en de aanbevolen plaats van het werk te boven gaat; in dat geval moeten de controles worden ingesteld en moet de controle met tussenpozen van één week worden voortgezet, totdat drie opeenvolgende onderzoeken aantonen dat de controles toereikend zijn. Indien de werkgever die een beroep heeft gedaan op chloroform of een beroep heeft gedaan op chloroform of op medisch gebied, stelt hij de directeur, het nationaal instituut voor de veiligheid en de gezondheid op het werk, de directeur, de directeur, de directeur, de directeur en de directeur van het Instituut voor arbeidsveiligheid en -gezondheid, in kennis van alle analyses van chloroform en van alle analyses van chloroform en medische onderzoeken. D E P A A R M E N T O F H E A L T H, E D U C A T I O N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

272091323f74c82c1dd5bd06582893c761be9910

cdc

Alle vaccins die deel uitmaken van het vaccinatieprogramma voor volwassenen met uitzondering van pneumokokken 23-valent polysaccharide (PPSV23) en zoster-vaccins (RPV, ZVL) vallen onder het vaccininnameprogramma. Informatie over het indienen van een vaccininnameclaim is beschikbaar op www.hrsa.gov/vaccine compensation. # Vragen of opmerkingen Neem contact op met www.cdc.gov/cdc-info of 800-CDC-, in het Engels of Spaans, 8 uur's avonds ET, maandag t/m vrijdag, met uitzondering van vakanties. Aanbevolen door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (www.cdc.gov/vaccines/acip) en goedgekeurd door het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (www.cdc.gov), American College of Physicians (www.acponline.org), American Academy of Family Physicics (www.aafp.org), American College of Obstetrians and Gynecologen (www.acog.org) en American College of Nurse-Midoves (www.midwife.org). Een dosis van 9 tot 14 jaar na eerste vaccinatie en een dosis van 1 dosis van minder dan 5 maanden na eerste vaccinatie van 9 tot 14 jaar na eerste vaccinatie van 1 dosis of 2 doses van minder dan 5 maanden na eerste vaccinatie van 9 tot 14 jaar na eerste vaccinatie en een dosis van 2 doses van ten minste 4 weken na eerste vaccinatie van ten minste 5 maanden: HPV-vaccin volledig, geen aanvullende dosis nodig in 1957 of later zonder enig bewijs van immuniteit voor mazelen, bof, of rubella van 2 doses van ten minste 4 weken na vaccinatie voor mazelen of bof, of ten minste 1 dosis voor rabella van vóór 1957 zonder enig bewijs van immuniteit voor mazelen, bof of rabella: Beschouw de reeks van 2 doses van ten minste 4 weken na vaccinatie of bof of 1 dosis voor rabella van 1 dosis voor rabella -Geboren vóór 1957 zonder enig bewijs van immuniteit voor mazelen, bof of rabella

2cd1a80ccc5ec240d647f984bbec24679abd088d

cdc

Er is geen nieuwe informatie voorgelegd aan het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) met betrekking tot het risico op febriele aanvallen bij kinderen van 12 tot 23 maanden na het gebruik van de combinatie mazelen, bof, rubella en varicella-vaccin (ProQuad ®, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey). Dit verslag geeft een samenvatting van de huidige kennis over het risico op febriele aanvallen na MMRV-vaccins en geeft bijgewerkte ACIP-aanbevelingen weer die na de presentatie van de nieuwe informatie zijn uitgevaardigd. Het combinatie-tetravalente MMRV-vaccin werd op 6 september 2005 goedgekeurd door het Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik bij kinderen van 12 maanden en 12 jaar. MMRV-vaccin kan worden gebruikt in plaats van trivalent MMR-vaccin en monovalent vaccin voor de uitvoering van het aanbevolen vaccinbeleid voor de preventie van mazelen, bof, rubella en varicella (1,2). De eerste vaccindosis wordt aanbevolen op 12-15 maanden en de tweede op 4-6 jaar. In studies naar de prelicensatie van het MMRV-vaccin werd een verhoogd percentage koorts 5-12 en 0-42 dagen na de eerste vaccindosis waargenomen, vergeleken met de behandeling van het MMRV-vaccin en het Varcella-vaccin bij hetzelfde bezoek (34), vanwege de bekende associatie tussen koorts en febriele aanvallen, begonnen CDC en Merck met postlicensure studies om het risico op febriele aanvallen beter te begrijpen die geassocieerd zouden kunnen worden met MMRV-vaccin. De vaccinveiligheidsdatalink (VSD) - die de veiligheid van het vaccin routinematig controleert door middel van onmiddellijke controle met behulp van computergegevens van patiënten, heeft een signaal aangetoond van een verhoogd risico op aanvallen van een etiologie onder kinderen van 12 tot 23 maanden na het gebruik van het MMRV-vaccin in vergelijking met het gebruik van MMRV-vaccin (veel kinderen kregen ook een varicellavaccin) toen kinderen die het MMRV-vaccin kregen, werden vergeleken met kinderen die het MMR-vaccin en het Varcella-vaccin kregen toegediend tijdens hetzelfde bezoek, werd een statistisch significante clustering van aanvallen waargenomen, 7 tot 10 dagen na vaccinatie in beide groepen. Nadat het signaal werd waargenomen, werd een VSD-studie gestart waarin het risico op febriele aanvallen werd geëvalueerd, 7 tot 10 dagen na vaccinatie tussen 43,353 kinderen van 12 tot 23 maanden die het MMRV-vaccin kregen en 314,599 kinderen van 12 tot 23 maanden die het MMR-vaccin en het varicella-vaccin kregen toegediend. Tijdens de ACIP-vergadering presenteerden vertegenwoordigers van Merck tussentijdse resultaten van een lopende postlicensure-studie onder kinderen van 12 tot 60 maanden (99% van de kinderen was 12 tot 23 maanden) Alle mogelijke gevallen van febriele aanvallen werden geëvalueerd met behulp van Brighton Collaboration guidelines (6). Deze tussentijdse analyse vond een 2,3 maal (CI = 0,6%-9,9%) hoger relatief risico op bevestigde febriele aanvallen 5-12 dagen na MMRV vaccinatie (14.263 kinderen; percentage = 5 per 10.000 vaccinaties) in vergelijking met een historische controlegroep van kinderen (matched op leeftijd, geslacht en datum van vaccinatie) die bij hetzelfde bezoek met MMR-vaccin en -varcella-vaccin werd vaccineerd (14.263 kinderen; percentage = 2 per 10.000 vaccinaties). Voor deze analyse was ongeveer de helft beschikbaar van de uiteindelijke steekproefgrootte die nodig was om het risico op febriele aanvallen te onderzoeken. Uit de voorlopige resultaten blijkt dat er een percentage febriele aanvallen was van 9 per 10.000 vaccinaties onder de ontvangers van het MMRV-vaccin, vergeleken met 4 per 10.000 vaccinaties onder de ontvangers van het MMR-vaccin en het Varcella-vaccin (correcte odds ratio: 2,3; 95% betrouwbaarheidsinterval: 1,6-3,2; p<0.0001). Deze resultaten wijzen erop dat in de periode van 7 tot 10 dagen na vaccinatie ongeveer een extra febriele aanval zou optreden bij elke 2000 kinderen die met het MMRV-vaccin waren vaccin, vergeleken met kinderen die bij hetzelfde bezoek waren vaccine met het MMR-vaccin en het varicella-vaccin kregen toegediend. Noch in het VSD-onderzoek, noch in het Merck-onderzoek werd het risico op febriele aanvallen na MMRV-vaccin, toegediend als een tweede dosis op de leeftijd van 4 tot 6 jaar, onderzocht. Ongeveer één op de 25 kinderen (4%) heeft tenminste één koortsaanval, meestal op 6-59 maanden; de piekleeftijd voor koortsaanval is 14 tot 18 maanden (5.7). Febriele aanvallen komen het vaakst voor bij de koorts veroorzaakt door typische kinderziekten, zoals infecties van het middenoor, infecties van de bovenste luchtwegen en roosola, maar kunnen geassocieerd worden met elke aandoening die koorts veroorzaakt. Febriele aanvallen kunnen optreden na bepaalde vaccinaties, hoewel ze zelden voorkomen. MMR-vaccins zijn eerder geassocieerd met koortsaanval 8 - 14 dagen later; ongeveer één bijkomende koortsaanval vindt plaats bij elke 3000 - 4.000 kinderen die met MMR-vaccin zijn vaccineerd, vergeleken met kinderen die gedurende de laatste 30 dagen niet zijn vaccineerd. In overeenstemming met de algemene aanbevelingen van ACIP over immunisering (10), omvatten de ACIP-aanbevelingen van 2007 voor de preventie van varicella een voorkeur voor het gebruik van combinatie-MMRV-vaccin in plaats van afzonderlijke injecties van gelijkwaardige vaccins (d.w.z. MMR-vaccins en -varcellavaccins) (2). In zijn vergadering van 27 februari 2008 heeft ACIP de voorlopige resultaten onderzocht van de onderzoeken naar de VSD en Merck, die een verhoogd risico op febriele aanvallen na de eerste dosis van het MMRV-vaccin voorstelden. Gezien de beschikbaarheid van alternatieve opties voor vaccinatie tegen mazelen, bof, rubella en varicella en de beperkte hoeveelheid MMRV-vaccins, heeft ACIP gestemd voor een wijziging van de voorkeurstaal voor MMRV-vaccin om te lezen als volgt: "Combinatie MMRV-vaccin is goedgekeurd voor gebruik onder gezonde kinderen van 12 maanden tot 12 jaar. MMRV-vaccin is bestemd voor gelijktijdige vaccinatie tegen mazelen, broden, broden, broden en broden, en varicella. aanbevolen een werkgroep op te richten om de bevindingen over het verhoogde risico op febriele aanvallen na de eerste dosis MMRV-vaccin grondig te evalueren, zodat toekomstige beleidsopties in overweging kunnen worden genomen. CDC, FDA en ACIP zullen op basis van deze evaluaties bijgewerkte gegevens verstrekken en verdere noodzakelijke maatregelen nemen. MMRV-vaccin is momenteel beperkt in de Verenigde Staten vanwege productiebeperkingen die niets te maken hebben met de veiligheid of de werkzaamheid van het vaccin (9). MMRV-vaccin zal naar verwachting niet op grote schaal beschikbaar zijn voor 2009; sommige klinieken kunnen echter een MMRV-vaccin in voorraad hebben. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na de vaccinatie moeten worden gemeld aan het vaccin Nodice Event Reporting System (VARS). Richtlijnen voor het verkrijgen en invullen van een Vaers-formulier zijn beschikbaar via of per telefoon, 800-822-7967. Aanvullende informatie over MMRV-vaccin en febriele aanvallen is beschikbaar op en.

e7505befd09ff3ee702a6fafc02c272ff596b68f

cdc

CDC Malaria Hotline: (770) 488-7788 of (855) 856-4713 tolvrije maandag-vrijdag 9 tot 5 uur EST -(770) 488-7100 na uren, weekends en vakanties Clinical Diagnose/ Plasmodium species Region Infection Acquired Recommended Drugs and Adult Dose 1 Recommended Drugs and P kinderen Dose 1 Kinderdoses mogen nooit hoger zijn dan de dosis voor volwassenen Ongecompliceerde malaria/P. falciparum or Species not determinated Als "soort niet geïdentificeerd" wordt gediagnosticeerd als P. vivax of P ovale: zie P. vivax en P ovale (onder) re. behandeling met primaquine Chloroquine-resistente of onbekende resistentie 2 (Alle kwaadaardige regio' s, behalve de regio' s die als chloroquine-gevoelig worden omschreven in de hierna vermelde doos.) A. Atovaquone-proguanil (MalaroneTM) 3 Adult tab = 250 mg atovaquone/ 100 mg proguanil 4 tabs per 4 dagen A. Atovaquone-proguanil (MalaroneTM) 3 tabblad voor volwassenen: 250 mg atovaquone/ 100 mg proguanil Peds tabblad = 62,5 mg atovaquone/ 25 mg proguanil 5 -8kg: 2 tabbladen po Qd x 3d 9-10kg: 3 tabbladen po Qd x 3d 11-20kg: 1 volwassenentabblad po Qd x 3d 21-30kg: 2 volwassen tabbladen po Qd x 3d 31-40kg: 3 volwassen tabbladen po Qd x 3d > 40 kg: 4 volwassen tabbladen po Qd x 3d B. Artemether-lumefantrine (CoartemTM) 3 1 tablet = 20 mg artemether en 120 mg lumefantrine Een 3-daagse behandelingsschema voor zowel volwassenen als kinderen op basis van gewicht wordt aanbevolen. -<25 kg: 2 tabletten per dosis 25 -<35 kg: 3 tabletten per dosis ≥ 35 kg: 4 tabletten per dosis C. kininesulfaat plus één van de volgende: Doxycycline, tetracycline, of Clindamycine kininesulfaat: 542 mg base (=650 mg salt) 4 po tid x 3 of 7 dagen 5 Doxycycline: 100 mg po bid x 7 dagen Tetracycline: 250 mg po Qid x 7 dagen Clindamycine: 20 mg base/kg/dag po didid tid x 7 dagen C. kininesulfaat 4 plus één van de volgende: Doxycycline 6, Tetracycline 6 of Clindamycine Kinine sulfaat: 8.3 mg base/kg (=10 mg salt/kg) po tid x 3 of 7 dagen 5 dagen Doxycycline: 2,2 mg/kg po elke 12 uur x 7 dagen Tetracycline: 25 mg/kg/dag podid x 7 dagen Clindamycine: Mefloquine (LariamTM en generische middelen) 7 684 mg base(750 mg salt) po als begindosis, gevolgd door 456 mg base(500 mg salt) po 6-12 uur na de eerste dosis 6-12 uur na de eerste dosis 6 Chloroquine phistum (AralenTM en generics) 8 600 mg base (=1.000 mg salt) po onmiddelijk, gevolgd door 300 mg base(500 mg salt) po op 6, 24 en 48 uur Totale dosis: 1.500 mg base (=2500 mg salt) OR Hydroxychloroquine (Placenil TM en generics) 620 mg base(800 mg salt) po onmiddelijk, gevolgd door 310 mg base(400 mg salt) po op 6, 24 en 48 uur Totale dosis: 1,550 mg base(2000 mg salt) 10 NOTE: Er zijn drie opties (A, B, of C) beschikbaar voor de behandeling van ongecompliceerde malaria veroorzaakt door chloroquine resistente P. vivax. Hoge behandelingsfrequenties vanwege chloroquine resistente P. vivax zijn goed gedocumenteerd in Papo New Guinea en Indonesië. Als de patiënt niet reageert, dient de behandeling te worden omgezet in een chloroquine-resistente behandeling met P. vivax en CDC. 11 Voor zwangere vrouwen die worden gediagnosticeerd met ongecompliceerde malaria veroorzaakt door chloroquine-resistente P. falciparum of chloroquine-resistente P. vivax- infectie, is behandeling met doxycycline of tetracycline over het algemeen niet geïndiceerd. Doxycycline of tetracycline kan echter worden gebruikt in combinatie met kinine (zoals aanbevolen voor niet-zwangere volwassenen) indien andere behandelingsmogelijkheden niet beschikbaar zijn of niet worden getolereerd. 12 Atovaquone-proguanil en artemether-lumefantrine worden doorgaans niet aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen, vooral in het eerste trimester vanwege onvoldoende veiligheidsgegevens. Als de mogelijke voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's, kan gebruik worden gemaakt van chloroquine-resistente P. falciparum- infectie, atovaquone-proguanil of artemether-lumefantrine indien andere behandelingsopties niet beschikbaar zijn of niet worden verdragen. 13 Voor P. vivax en P. ovale infecties, dient primaquinefosfaat voor radicale behandeling van hypnozoïeten niet tijdens de zwangerschap te worden gegeven. Zwangere patiënten met P. vivax en P. ovale infecties dienen gedurende de zwangerschap op chloroquine profylaxe te worden gehouden. De chemoprofylactische dosis chloroquinefosfaat is 300 mg base(500 mg zout) eenmaal per week oraal. Na de bevalling dienen zwangere patiënten die geen G6PD-deficiëntie hebben, behandeld te worden met primaquine. Geen. Geen. Alle regio's van het kinidine-influenza14 plus een van de volgende gebieden: Doxycycline, tetracycline, of Clindamycine Kinidine-influenza: 6,25 mg base/kg (=10 mg salt/kg) loading dose IV over 1-2 uur, dan 0,0125 mg base/kg/min (=0,02 mg salt/kg/min) continue influenza gedurende tenminste 24 uur. Een alternatief schema is 15 mg base/kg (=24 mg salt/kg) loading dose IV infused over 4 uur, gevolgd door 7,5 mg base/kg (1.12 mg salt/kg) geinfundeerd gedurende 4 uur om de 8 uur, beginnend 8 uur na de laaddosis (zie verpakkingstoevoeging). Als de patiënt niet in staat is om oraal geneesmiddelen in te nemen, geef dan elke 12 uur 100 mg IV en schakel dan over op oraal doxycycline (zie boven) zodra de patiënt een oraal geneesmiddel kan innemen. Voor IV gebruik, vermijd een snelle dosering. De behandelingskuur is 7 dagen. Tetracycline: De behandeling zoals boven Clindamycine: de behandeling zoals boven. Als de patiënt niet in staat is om oraal geneesmiddelen in te nemen, geef dan 10 mg base/kg loading dose IV gevolgd door 5 mg base/kg IV elke 8 uur. Artesunaat gevolgd door een van de volgende punten: Atovaquoneproguanil (Malarone TM), Doxycycline (clindamycine bij zwangere vrouwen) of Mefloquine kinidine estimateine 14 plus één van de volgende punten: Doxycycline 4, Tetracycline 4, of Clindamycine kinidine sorbitale: dezelfde dosering en aanbevelingen als voor volwassenen. Doxycycline: behandeling zoals hierboven vermeld. Als de patiënt niet in staat is om oraal geneesmiddelen in te nemen, kan IV. Voor kinderen 45 kg, dezelfde dosering gebruiken als voor volwassenen. Voor IV gebruik, vermijd snelle dosering. Artesunaat gevolgd door een van de volgende punten: Atovaquone-proguanil (MalroneTM), Clindamycine, of Mefloquine

750e26d9da7066b8352c4f67070690a4603448c7

cdc

Geen enkel antirabiësvaccin mag uitsluitend worden gebruikt door of onder direct toezicht van een dierenarts. In uitgebreide antirabiësbestrijdingsprogramma's mogen alleen vaccins met een immuniteitsduur van drie jaar worden gebruikt. Dit is de meest effectieve methode om het percentage geïmmuniseerde honden en katten in elke populatie te verhogen (zie deel II).Alle vaccins dienen te worden toegediend volgens de specificaties van het etiket of de verpakking. Indien het vaccin intramusculair wordt toegediend, moet het op één plaats in de dij zijn. Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en vergemakkelijken de standaardisering van de procedures onder de jurisdicties, waardoor zij bijdragen aan een doeltreffend nationaal programma voor antirabiësbestrijding. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. De aanbevelingen voor de vaccinatieprocedure zijn vervat in deel I; alle door het Ministerie van Landbouw (USDA) goedgekeurde dierlijke antirabiësvaccins die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, worden opgesomd in deel II; deel III bevat de beginselen van antirabiësbestrijding. Vaccinatie is een absolute voorwaarde voor de licensure. b. Canvassing van Area. Huis-tot-huisonderzoek door het personeel van de dierencontrole vergemakkelijkt de handhaving van vaccinatie- en licensure-eisen. c. Verwijzingen zijn juridische dagvaardingen aan eigenaren voor overtredingen, met inbegrip van het niet vaccineren of in licentie geven van hun dieren. De autoriteit voor agenten die een citaat afleveren, moet een integraal onderdeel zijn van elk diercontroleprogramma. d. Diercontrole. Alle gemeenschappen moeten verdwaalde dierencontrole, leibanden en training van personeel in hun programma's opnemen. 5. Postexposure management. Elk dier dat mogelijk blootgesteld is aan rabiesvirus (zie deel III.A.1. Rabie blootstelling) door een wild, vleesetmoeder of een knuppel die niet voor tests beschikbaar is, moet worden beschouwd als blootgesteld aan rabies. Dieren met een verstreken vaccinatie dienen per geval geëvalueerd te worden. honden, katten en fretten die momenteel worden vaccin, moeten onmiddellijk opnieuw worden vaccineerd, onder controle van de eigenaar gehouden en gedurende 45 dagen gecontroleerd worden. Alle diersoorten zijn gevoelig voor rabiës; runderen en paarden behoren tot de meest besmette dieren.Veeters die blootgesteld zijn aan een hondsdolle dier en momenteel zijn voorzien van een vaccin dat door de USDA is goedgekeurd voor deze soort, moeten onmiddellijk opnieuw worden ontsmet en 45 dagen in acht worden genomen.Veee moet onmiddellijk worden geslacht.Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende 6 maanden onder strikte controle worden gehouden en moeten de volgende aanbevelingen worden gedaan voor eigenaren van niet-gevaccineerde dieren die zijn blootgesteld aan rabidebeesten: 1) Als het dier binnen 7 dagen nadat het is gebeten, kan het weefsel zonder besmettingsrisico worden opgegeten, mits de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd. Het gebruik van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees is echter geen blootstelling aan rabies. 3) Het hebben van meer dan één hondsdol dier in een beslag of het hebben van overdracht van herbivore toherbivore is niet nodig, waardoor de rest van de kudde wordt beperkt als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met rabies. Een dergelijke blootstelling aan geïnactiveerde vaccins vormt geen gevaar voor de hondsdolheid. # F. Identificatie van besmette dieren Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen. Deze praktijk zal de lokale, staats-, nationale en internationale controleprocedures ondersteunen. Dierenvergunningslabels moeten van vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van de tags van het antirabiësvaccin. Geanodiseerde aluminiumrabies moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. 1. rabies Tags. 4. Adjunt procedures. De methoden of procedures die de controle op rabies verbeteren omvatten onder meer de volgende: a. Licensure. De registratie of licensure van alle honden, katten en fretten kan worden gebruikt voor de bestrijding van rabies. Er wordt vaak een vergoeding in rekening gebracht voor dergelijke licensure, en de geïnde inkomsten worden gebruikt voor het handhaven van antirabiës-of animal control programma's. Andere dieren moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd door dieren die door een hondsdolle dier zijn gebeten. Dieren die in USDA-onderzoeksinstallaties worden gehouden of erkende zoölogische parken moeten van geval tot geval worden geëvalueerd. 6. Beheer van dieren die bijten. Een gezonde hond, kat of ferret die iemand gedurende 10 dagen moet opsluiten en in de gaten houden; het gebruik van antirabiësvaccin tijdens de observatieperiode wordt aanbevolen. Dergelijke dieren moeten door een dierenarts worden geëvalueerd bij het eerste teken van ziekte tijdens de bevalling. Elke ziekte in het dier moet onmiddellijk worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst. Indien er tekenen ontstaan die rabies veroorzaken, moet het dier onmiddellijk worden geëuthanaseerd, moet het hoofd worden verwijderd en moet het hoofd onmiddellijk worden verscheept (niet bevroren) met het oog op onderzoek van de hersenen door een gekwalificeerd laboratorium dat door de plaatselijke gezondheidsdienst is aangewezen. In bepaalde situaties moet rekening worden gehouden met het gebruik van erkende mondvaccins voor de massale vaccinatie van vrij levende dieren, met goedkeuring van het overheidsorgaan dat verantwoordelijk is voor de bestrijding van dierrabies. Continue en aanhoudende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kostenbesparend voor het verminderen van in het wild levende antirabiesreservoirs op staatsniveau, maar beperkte controle in contactgebieden (b.v. picknickgebieden, kampen of voorsteden) kan worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico voor in het wild levende dieren.Het bureau voor wilde dieren en het departement voor de gezondheid van de staat dient te worden geraadpleegd voor de coördinatie van alle voorgestelde vaccinatie- of bevolkingsreductieprogramma's. 2. Batjes. Inheemse rabidevleervleermuizen zijn gemeld uit alle staten behalve Hawai en hebben in de Verenigde Staten ten minste 32 mensen rabies veroorzaakt. contact met de vleermuis dient te worden geïmmuniseerd tegen hondsdolheid zoals aanbevolen door de ACIP. Het beheer van andere dieren dan honden, katten en fretten is afhankelijk van de soorten, de omstandigheden van de beet, de epidemiologie van de rabies in het gebied en de geschiedenis van het beetdragende dier, de huidige gezondheidstoestand en de mogelijke blootstelling aan hondsdolheid. De behandeling na blootstelling van personen dient te geschieden volgens de aanbevelingen van de ACIP................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papierkopie, contact opnemen met superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

60d48ae6cad0ed90a4a05c4f091e5ab648dc93a9

cdc

De norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van de werknemers te beschermen gedurende een periode van 8 uur, 40 uur per week gedurende een werkperiode; de naleving van de norm dient derhalve negatieve gevolgen voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers te voorkomen; de norm is meetbaar aan de hand van geldige, reproduceerbaare en voor de industrie en overheidsinstanties beschikbare technieken; er is voldoende technologie om de aanbevolen norm te kunnen naleven. "Exposure to tolueen" betekent blootstelling aan een concentratie van tolueen gelijk aan of meer dan de helft van de aanbevolen milieunorm in de werkruimte. 7 " - Igrammen per kubieke meter lucht) bepaald door middel van een monsternamecline van 10 minuten. (b) Sampling, collection, and Analysis Procedures for collection and analysis of environmental sample sample samples ¿he-1:' Zoals vermeld in bijlage I of volgens een methode die gelijkwaardig blijkt te zijn aan de nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid van de beschreven methode. Section 2 - Medical Comprehensive pplacement and biennial medical examinering sauuld be provided for all workers subject to "exposure to tolueen" Het onderzoek moet gericht zijn op, maar niet beperkt tot de..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Voor deze gevallen is een afwijking niet vereist, maar de hieronder beschreven eisen blijven van toepassing. Passende beademingen zoals beschreven in tabel 1-2 mogen alleen worden gebruikt overeenkomstig de volgende voorschriften: (1) Voor de bepaling van het te gebruiken type beademingsapparaat meet de werkgever de luchtconcentratie van tolueen op de werkplek wanneer de oorspronkelijke aanvraag voor variantie wordt gedaan en daarna telkens wanneer er zich een proces, werkplaats, klimaat, of controleveranderingen voordoen die de concentratie van tolueen kunnen verhogen. De werkgever zorgt ervoor dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een stof die boven de norm ligt, hetzij vanwege een onjuiste selectie van de maskers, hetzij omdat werknemers die ademhalingsproblemen hebben bij het dragen van de maskers, hetzij medisch worden onderzocht om te bepalen of zij in staat zijn de maskers te dragen. Minder dan of (1) Gasmasker met een volledig gezicht, in kinstijl, gelijk aan 50 keer met een organische dampbus. (2) Toegepaste luchtmaskers, vraagtype (negatieve druk) met een volledig gezichtsmasker. ((2) Passende luchtmaskers moeten beschikbaar zijn voor gebruik tijdens de evacuatie.3) Passende blusmiddelen moeten beschikbaar zijn voor gebruik in tolueenbranden. ((c) Uitlaatsystemen Waar een lokaal systeem voor de ventilatie van de uitlaatgassen wordt gebruikt, moet het ontworpen en onderhouden worden om de cumulering of recirculatie van tolueendampen in de werkkamer te voorkomen. ((d) De nadruk moet liggen op het schoonmaken van morsen, de inspectie en reparatie van apparatuur en lekken, en de juiste opslag van materialen. ((e) De verwijdering (1) De verwijdering van afval en van materialen die ermee besmet zijn, moeten in overeenstemming zijn met de geldende voorschriften. De symptomen van 50 tot 200 ppm werden door de auteur als hoofdzakelijk te wijten aan "psychogene" factoren in plaats van aan tolueendampen. De auteur adviseerde dat de dampconcentratie van tolueen nooit meer dan 200 ppm mag bedragen. Bovendien werden veranderingen in het bloed en het beenmerg opgemerkt en werden blootstellingen aan concentraties van tolueen boven de 500 ppm beschouwd als een risico op depressie van het beenmerg. Het benzeengehalte van het tolueen werd niet gemeld. Ook de totale samenstelling van de kleefstof en de zuiverheid van het tolueen werd niet gespecificeerd. Twee uur na het incident werd de concentratie van tolueen gemeten en gaf een bereik van 5000 tot 10.000 ppm aan. Wanneer men van mening was dat de onderste brandbare grens van tolueen 12.000 ppm was, was het gevaar niet alleen een gevaar voor de gezondheid, maar ook een explosie. De informatie in tabel IV-2 is afkomstig van een kleine bemonstering, maar geeft een typisch voorbeeld van de nauwkeurigheid en de nauwkeurigheid van de methode waarbij elke steekproeffout wordt uitgesloten.

2113944154b2d4c3d94ea78b990ef6347af9d591

cdc

Geen # Inhoud nr. Executive Summary De afdeling HIV/aids-preventie in het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) is belast met de nationale strategie voor HIV/aids om "technische bijstand te verlenen aan plaatsen om gegevens te verzamelen voor de berekening van de communautaire virusbelasting". De richtsnoeren voor communautaire virusbelasting: een familie van maatregelen, definities en methode voor berekening vertegenwoordigen het werk van meer dan 50 leden van werkgroepen uit meer dan 25 jurisdicties. De laatste jaren is er veel belangstelling geweest voor de wetenschappelijke literatuur en voor wetenschappelijke bijeenkomsten over een nieuwe maatregel voor het HIV-virusgebruik in de volksgezondheid, de zogenaamde "communautaire virusbelasting". Het is een op de bevolking gebaseerde maatregel voor de concentratie van HIV-geïnfecteerde personen in het bloed HIV-1-RNA (viral load), wanneer de virusbelasting in een gemeenschap wordt samengevat en vervolgens wordt gedeeld door het aantal HIV-geïnfecteerden in de gemeenschap, vertegenwoordigt de gemiddelde virusbelasting in de HIV-gemeenschap gedurende een bepaalde periode het niveau van viremie voor een geografisch gebied. Er zijn veel analyses waarin melding wordt gemaakt van "communautaire viral load" en de methodes en definities die voor elk ervan worden gebruikt. De geschiedenis van het communautaire virusloadconcept en een inventarisatie van communautaire virusbelasting analyses wijzen op deze verschillen en de verschillende methoden die worden gebruikt voor de berekening van communautaire virusbelasting (aanhangsel A en tabel 2). Ideaal is dat maatregelen voor communautaire virusbelasting en aanverwante termen gebruik maken van een gemeenschappelijke methode die ten minste zou kunnen leiden tot periodieke snapshots voor de beoordeling van veranderingen in de tijd door middel van jurisdictie. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat een groot deel van de HIV-geïnfecteerden in een jurisdictie of aan problemen met de kwaliteit van de gegevens voor een jurisdictie of voor beide. Voor een robuuste meting van de communautaire virusbelasting moet het een afspiegeling zijn van de virusbelasting van met HIV gediagnosticeerde personen, een betrouwbare maatregel zijn die ook gevoelig is voor veranderingen in de virusbelasting in de gemeenschap, en een afspiegeling zijn van seksuele gedragingen of andere risico's voor HIV-overdracht in de gemeenschap. Deze maatregel kan jaarlijks door lokale HIV-rapporteringsautoriteiten worden gebruikt om te beoordelen of er vooruitgang is geboekt bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen met antiretrovirale geneesmiddelen die de viremie van de gemeenschap zouden kunnen verminderen, wat de overdracht binnen de gemeenschap mogelijk zou kunnen verminderen. In dit document wordt een groep van metingen van de virusbelasting voorgesteld, waarvan er één de communautaire virusbelasting is (Figuur 2); andere maatregelen zijn onder meer: populatie van de virusbelasting, de indirecte belasting en de controle van de virusbelasting; technische richtsnoeren voor de raming van de communautaire virusbelasting, de indirecte belasting en de gecontroleerde viral belasting; analysemethoden en instrumenten voor de berekening van de gemiddelde virusbelasting (spreadsheet en SAS-code); percentage met onderdrukte virusbelasting (≤200 kopieën/ml); percentage met niet-waarneembare virusbelasting (≤50 kopieën/ml); en voor de beoordeling van een statistisch verschil tussen twee gemiddelde virusbelastingsmaatregelen door CDC-coördinatoren voor HIV-bewaking; terwijl dit richtsnoer in de eerste plaats bedoeld is voor HIV-bewakingscoördinatoren om communautaire maatregelen voor de virusbelasting van hun jurisdictie te kunnen berekenen; de mogelijkheid om dit te doen moet niet beperkt blijven tot het HIV-bewakingssysteem (zie bijlage B voor de beschrijving van bewakings- en virusbelastingsproblemen). De effectieve bewaking van de communautaire maatregelen voor de virusbelasting en uiteindelijk het documenteren van de vooruitgang in de richting van de doelstellingen van de nationale strategie voor HIV/aids, de vermindering van HIV-incidentie en de verbetering van de gezondheidsresultaten voor personen met HIV-besmetting in de Verenigde Staten (zie bijlage E) vereisen de vertaling van concepten die in enkele jurisdicties zijn ontwikkeld naar relevante maatregelen die in alle jurisdicties gebruikt kunnen worden. Begin 2009 stelde Granich et al. op basis van een mathematisch model voor Zuid-Afrika voor dat algemene HIV-tests en onmiddellijke behandeling met anti-retrovirale geneesmiddelen onder personen met een HIV-infectie in 50 jaar zouden kunnen leiden tot een virtuele eliminatie van HIV-ziekten. Het onderliggende mechanisme waarmee dit mogelijk zou kunnen zijn, is het verminderen van de hoeveelheid virus circulerend in de bloedbaan van een persoon (hiv-plasma virusbelasting) door consistente en vroegtijdige toepassing van antiretrovirale geneesmiddelen. Het eerste gebruik van "communautaire virusbelasting" vond plaats in 2008 op de Conferentie van Retrovirussen en Opportunistische Infecties door Ronald Stall. Op basis van het werk van Millett et al., werd de hoge verspreiding van onbehandelde HIV-besmettingen gebruikt om de onevenredig hoge besmettingsgraad van HIV-besmettingen onder Afrikaanse Amerikaanse mannen die seks hebben met mannen (MsM) te verklaren. Door een gebrek aan behandeling en een daardoor hoge viremie, werd de Afrikaanse Amerikaanse MsM-gemeenschap beschreven een veel hogere "communautaire virusbelasting" te hebben dan andere MsM-gemeenschappen, die voor een efficiëntere overdracht van HIV en een hogere besmettingsgraad zorgden. Een van de eerste cohortstudies naar de HIV-concentraties in het bloed van injectiegebruikers (IDU's) uit Vancouver, Canada, werd gepubliceerd in 2009. Wood et al. bestudeerde een goed omschreven populatie van IDU's die gedurende meer dan 11 jaar iedere zes maanden werd gevolgd. HIV- virusbelasting, HIV-diagnosetests en antiretrovirale therapie werden gecontroleerd op deze populatie en de communautaire plasma HIV-1-RNA-concentraties in de loop van de tijd. Er werd een statistisch significante correlatie vastgesteld tussen de mediane virusbelasting van de IDU-gemeenschap en de incidentie van nieuwe HIV-besmettingen. In juni 2010 publiceerde Das et al. een document over de communautaire virusbelasting in San Francisco. Das en collega's ontdekten een significant verband tussen een dalende communautaire virusbelasting en een daling van nieuwe HIV-diagnoses van 2004 tot 2008. Daarnaast presenteerden de auteurs virusbelastingsgegevens op nieuwe manieren die de geografische verdeling van de gemiddelde virusbelasting door demografische, risico- en sociaal-economische factoren onderzochten. Montaner et al. (2010) publiceerden gegevens die de definitieve link mogelijk maakten in het mechanisme dat de virusbelasting en -overdracht beschreef. Met behulp van de gemeenschap van British Columbia, Canada, hebben zij aangetoond dat na verloop van de tijd een toenemend gebruik van antiretrovirale therapie gepaard ging met een vermindering van de virusbelasting van de bevolking en uiteindelijk een daling van nieuwe HIV-besmettingen. Het gebruik van antiretrovirale therapie door de HIV-seropositieve partner (ACTG) 5245 heeft geleid tot een lagere HIV-incidentie bij de seronegatieve partner. Gegevens uit het HIV-preventie-trials Network (HPTN) 052/aids Clinical Trials Group (ACTG) 5245 hebben ook aangetoond dat antiretrovirale behandeling van een HIV-geïnfecteerde partner verminderde overdracht aan de niet-geïnfecteerde partner. Deze gegevens ondersteunen de strategie ter vermindering van HIV-overdracht via de volgende twee routes: HIV-tests identificeren HIV-geïnfecteerde personen die, na het leren van hun status, veiliger gedrag aannemen, waardoor HIV-infectanten worden verminderd. Een aanzienlijk deel van deze personen is op een gegeven moment niet in behandeling (hetzij nooit in verband gebracht met HIV-zorg of niet in continue zorg) en daarom is het waarschijnlijk dat er geen controle op de virusbelasting van HIV is uitgevoerd (vak D, figuur 2). Men kan aannemen dat de meeste van deze personen een aantoonbaar/niet onderdrukte virusbelasting hebben, omdat zij waarschijnlijk geen continue, effectieve antiretrovirale therapie zullen krijgen; de feitelijke verdeling van hun virusbelasting is echter niet bekend (in afwezigheid van speciale studies). Ten slotte kan een fractie van de personen die in behandeling zijn een HIV-virusbelasting missen in HIV-bewaking om uiteenlopende redenen, waaronder: onvolledige of vertraagde rapportage van virusbelasting van laboratoria naar het bewakingssysteem, niet-opgedoken virusbelastingsresultaten die niet gemeld kunnen worden, virusbelastingsresultaten die niet in de bewakingsdatabank zijn opgenomen, patiënten die de HIV-ziekte controleren, maar die geen HIV-behandeling krijgen, en geen virusbelastingtests (doos C). Om een zo nauwkeurig mogelijke schatting te kunnen maken van de communautaire virusbelasting, moeten lokale volksgezondheidsautoriteiten programmatische activiteiten uitvoeren om de HIV-tests uit te breiden en uit te breiden, zodat het aandeel van de "niet-gebruikte" (doos E) zo klein mogelijk is, en de koppeling met en het behoud van HIV-diagnosepatiënten zo groot mogelijk is. In jurisdicties waar (i) het percentage personen dat wel een diagnose heeft, maar niet in de zorg (doos C en D) is en waar (ii) het percentage personen dat wel een diagnose heeft, maar niet in de zorg is (doos C en D) bij de combinatie minder dan 25% van personen, en in het bijzonder indien aanvullende gegevens over de zorg en de gezondheidstoestand beschikbaar zijn (zoals anti-retrovirale therapie, verzekerings- of opportunistische infecties, en andere ziekten, en ontbrekende virusbelastingen en personen die niet in de zorg worden gesteld, maar die niet in de zorg zijn ondergebracht, respectievelijk minder dan 25% van de personen bedraagt. In het hoofdstuk over de technische begeleiding worden aanvullende maatregelen besproken onder personen die een antiretrovirale behandeling krijgen, het percentage van personen dat virologisch onderdrukt wordt, of het percentage van personen dat niet kan worden waargenomen (onderkant m, metingen). Om de resultaten op het gebied van de gezondheid te optimaliseren, moeten de uitgebreide test-inspanningen echter gekoppeld worden aan initiatieven die ervoor zorgen dat de nieuw gediagnosticeerde en reeds bekende HIV-besmettingen effectief gekoppeld zijn aan HIV-behandeling, antiretrovirale behandeling krijgen zoals aangegeven, en een optimale naleving en onderdrukking van virusreplicatie bewerkstelligen. (zie bijlage D.) De oprichting van een gemeenschappelijke taalonderzoekers hebben de virusbelasting van de gemeenschap verschillend geïnterpreteerd (zie 2 is doorgaans niet beschikbaar in de lokale of nationale HIV-bewakingsdatabanken. De tekortkomingen van de beschikbare gegevens en de ontluikende methodologie voor de modelering ervan (met inbegrip van gegevenstellingen voor personen in de C-E in figuur 2), heeft de schatting van de populatie-Virale Load tot nu toe uitgesloten. Voor jurisdicties met overlappende projecten zoals Test and Treat-initiatieven, Medical Monitoring Project (MMP) of andere klinische gerichte projecten die het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen vastleggen, is percentage onderdrukking een nuttige, op de bevolking gebaseerde maatregel voor de penetratie van de richtlijnen voor HIV-behandeling van de Verenigde Staten. HIV-behandelingsmaatregelen berekend op basis van HIV-bewaking en klinische gegevens zullen ertoe bijdragen dat de onderdrukkingscijfers onder verschillende onevenredig getroffen bevolkingsgroepen worden geëvalueerd, zoals benadrukt in de nationale HIV/aids-strategie. Dit deel geeft aanwijzingen over analyses en methodologische overwegingen voor het uitvoeren van virusbelasting (VL) analyses en het berekenen van VL-maatregelen met behulp van HIV-surveillancegegevens. Schattingen van de communautaire VL, In-Care VL en Monitored VL, zoals beschreven in het opzetten van een gemeenschappelijke taal, zullen centraal staan in dit deel. Elkonderwerp zal een beschrijving, aanbeveling of discussie bevatten als er geen aanbeveling wordt gedaan, en een verklaring die volgt op de aanbeveling. Selected gestandaardiseerde categorische VL-maatregelen worden ook gedefinieerd, zodat vergelijkingen tussen jurisdicties mogelijk kunnen zijn. Deze gestandaardiseerde maatregelen en methodologische aanbevelingen worden in een grijze doos ingesloten. Een voorbeeld van de te rapporteren VL-gegevens is opgenomen in figuur 4 en er volgt een korte discussie over de demografische situatie. Zoals beschreven in bijlage B, Surveillance, moet er een aantal periodieke, routinematige bewakingsactiviteiten plaatsvinden om te zorgen voor de nauwkeurigheid en de kwaliteit van de HIV-bewakingsgegevens. Deze stappen en andere stappen, die in dit deel worden beschreven, bieden het kader voor figuur 3, Beslissingsboom voor het uitvoeren van virusbelastingsanalyses.Noot: Geografische analyses kunnen worden uitgevoerd als een subset van communautaire VL/In-Care VL of een subset van Monitored VL. Uitleg: HIV-geïnfecteerde volwassenen en jongeren kunnen HIV overdragen via seksgebruik en gebruik van injectiemiddelen. Op het moment van dit schrijven is het laatste volledige kalenderjaar dat onderzocht zou kunnen worden 2009 een periode van minimaal twaalf maanden waarbinnen gevallen kunnen worden gemeld (d.w.z. aan de hand van gegevens die tot december 2010 zijn gemeld), gegevens die gevonden en ingevoerd kunnen worden, enzovoort. Met behulp van een kalenderjaar en met inbegrip van de analyses van de Geographics, met inbegrip van de analyses van de ruimtelijke VL/sociale determinanten, analyse van de communautaire VIRAL LOAD, een jurisdictiegeval. Zijn volledige en actuele adressen beschikbaar? JA JA, de levenden van dat jaar zijn in overeenstemming met gegevensverzoeken van HRSA en de meeste lokale HIV-planners. Voor het melden van steden in een staat, zullen deze rapporterende jurisdicties ook een intrastatelijke deduplicatieprocedure moeten uitvoeren om te bepalen welke personen misschien uit de jurisdictie zijn verwijderd, maar in de staat blijven. Alle staten moeten deelnemen aan het interstatelijke deduplicatieproces. In het geval van de opnemingscriteria, zouden HIV-geïnfecteerde personen die in 2009 of eerder zijn overleden, uitgesloten worden. Om de sterftecijfers bij te houden, zullen de databanken van het nationale register van de ziektegevallen helpen identificeren, waarbij de HIV-geïnfecteerde personen die in de staat zijn omgekomen; in het geval van minstens één nationaal register van overlijden (Nationale Death Index of Social Security Death Index) is vereist voor het identificeren van sterfgevallen die zich buiten de staat hebben voorgedaan. De steekproefmaat die nodig is om een drievoudig meetkundig gemiddelde verschil (GM) op te sporen - tussen de gemiddelde virusbelasting hangt af van het gewenste vermogen en de standaardafwijking van het monster. In tabel 1a wordt de monstermaat aangegeven die nodig is voor de detectie van een verschil van 80% op het niveau van 0,5 voor verschillende GM's. De donkere rij geeft de steekproefmaat weer die nodig is voor het opsporen van een verschil van drievoudig in het GM; de steekproefmaat is het kruispunt van de rij en de kolom, de standaardafwijking, S. De kolom van S=1.2 geeft de standaardafwijking weer die in de nationale VL-gegevens wordt waargenomen. Met de komst van nieuwere tests voor de bepaling van de virusbelasting bij HIV, is de onderste detectielimiet (LLD) van deze tests de laatste jaren gestaag gedaald van minder dan 1000 kopieën/ml begin jaren negentig tot minder dan 400 kopieën/ml begin jaren 2000 tot minder dan 50 kopieën/ml de laatste jaren. De meeste mensen die antiretrovirale therapie krijgen en volgen, zullen een virusbelasting beneden de LLD hebben, en er is een vraag hoe ze hun virusbelasting in de analyses moeten hanteren. Bij het uitvoeren van een trendanalyse in de kalendertijd kan het echter noodzakelijk zijn vanwege de verschillende virusbelastingtests die gebruikt worden om de onderste detectielimiet en eventueel de bovenste detectielimiet te verlagen. Na onderzoek van de plaatselijke VL-gegevens per jaar, moet blijken waar deze snijpunten nodig zijn. Als voorbeeld, als een jurisdictie volledige en verfijnde gegevens had van 2005-2009, kan worden vastgesteld dat virusbelastingtests met een LLD van minder dan 400 kopieën/ml in 2005 en 2006 breed werden gebruikt, maar dan werden vervangen door een gevoeligere test met een LLD van 75 kopieën/ml in 2009. Voor een dergelijk voorbeeld zouden de testresultaten van niet-detecteerbare, 400 kopieën/ml of minder in één enkele groep worden ingestort en een VL-waarde van 200 (half LLD) per jaar, 2005 tot en met 2009. Voor analysedoeleinden moeten de LLD of het bereik van de bij de analyse gebruikte VL-resultaten worden vermeld. Elk rechtsgebied moet de standaardafwijking van zijn lokale VL-gegevens beoordelen en vervolgens de juiste steekproefgrootte vaststellen die nodig is om de VL-resultaten te beoordelen. onwaarneembare VL-resultaten, en mogelijkerwijs de combinatie van de demografische en klinische kenmerken van patiënten van HIV-geïnfecteerde personen op dat moment. Sommige onderzoekers hebben nul of de waarde LLD min één gebruikt als de VL-waarde voor niet-waarneembare resultaten in VL-analyses. Wij hebben de helft van de waarde van de LLD gekozen als compromis en voor het gemak van het gebruik. Naarmate er meer gegevens beschikbaar komen, is het mogelijk om nauwkeuriger een waarde vast te stellen voor VL-resultaten die momenteel als niet-waarneembaar worden ingedeeld. Niettemin moeten wij voor het verstrekken van een uniforme methode die op verschillende locaties of binnen een bepaalde tijd kan worden vergeleken, het gebruik van de halve LLLD. Hoewel slechts 15 van de 26 jurisdicties hebben gereageerd op een informeel onderzoek onder de leden van de werkgroep, hebben de meeste jurisdicties melding gemaakt van ontbrekende VL-informatie voor meer dan 30% van hun gevallen. De VL-resultaten kunnen ontbreken voor personen die niet in verzorging zijn, maar zonder VL, en voor personen die zijn gestorven of verplaatst zoals beschreven in bijlage B, tabel B1. Deze discussie over meervoudige telling van ontbrekende virusbelasting voor de berekening van VL en In-Care VL geldt voor gegevens die zijn verfijnd na voltooiing van de in bijlage B, Surveillance beschreven gegevensbeheersprocessen. De jurisdicties die routinematig aanvullende informatie verzamelen, zoals het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen, betrokkenheid bij zorg, verzekering, co-morbiditeiten, kunnen gegevenstoerekenen met behulp van gepubliceerde methoden die hen in staat stellen om een communautaire VL of †-locaties te berekenen, moeten hun gegevens beoordelen en bepalen of een bovenste detectielimiet noodzakelijk is. Vanwege de aanbevolen methoden, is het verstrekken van een uniforme bovengrens voor detectie in de meeste gevallen niet gerechtvaardigd. Als de locaties echter een significant percentage van hoge VL-resultaten hebben, kan het gebruik van een bovenste detectielimiet voorzichtig zijn. Wij bevelen aan dat de toewijzing van ontbrekende VL-gegevens alleen wordt geprobeerd indien er minder dan 25% van de gevallen ontbreken en de jurisdicties aanvullende klinische gegevens verzamelen. Een fundamenteel probleem voor een "gediagnostiseerd geval, maar niet in de zorg" dat is geïdentificeerd aan de hand van bewakingsgegevens (d.w.z. het ontbreken van VL-gegevens in een bewakingssysteem dat routinematig vrij volledige VL-gegevens van laboratoria ontvangt) is dat het geval niet in behandeling is of niet in behandeling is genomen. De virusbelastingsverdeling van gevallen die niet in zorg zijn, kan niet worden gemodelleerd uit de verspreiding van die gegevens, de werkgroep is niet op de hoogte van aanvullende gegevens die op dit moment beschikbaar zijn voor het merendeel van de surveillancejudicties, die dit gebrek aan informatie zouden kunnen verhelpen. Zelfs indien aanvullende informatie beschikbaar is ter ondersteuning van willekeur of gelijkenis (die zou waarschijnlijk voortkomen uit onderzoekstalen die ook patiënten in de zorg weerspiegelen), is er geen duidelijke cut-off voor hoeveel informatie er kan worden toegewezen (bijvoorbeeld de aanbeveling van 75% als minimumdrempel voor volledigheid van gegevens). Het nut van aanvullende gegevens voor "vullen in de blancos" hangt af van de relevantie, de volledigheid en de nauwkeurigheid van de gegevens; het hangt ook af van de homogeniteit van de populatie die wordt gemodelleerd. Rechtsgebieden wordt geadviseerd om te overleggen met statistici die bekend zijn met de methodologie bij het plannen van analyses die telling omvatten. Uitleg: De logica van deze logaritmeomzetting is dat het bijdraagt tot de normalisering van de verdeling van de virusbelastingswaarden en tot de vermindering van de invloed van metingen buiten het lichaam voor personen met extreme viremie (als gevolg van acute infectie, gevorderde HIV-ziekte, gelijktijdige seksuele overdraagbare infecties, of willekeurige variabiliteit). (() Aangezien de interpretatie van metingen van de virusbelasting vaak intuïtiefer is op lineaire schaal, bevelen wij een berekening aan van het geometrisch gemiddelde (GM) voor viral load. De GM wordt dus berekend door middel van log-omzetting door middel van het gemiddelde van de log-omzettingswaarden en de omzetting van het gemiddelde terug naar de oorspronkelijke (lineaire) schaal. De basis die gebruikt wordt voor de log-omzetting heeft geen effect op de definitieve GM-schatting. Terwijl onze aanbeveling voor de berekening van de gemiddelde virusbelasting beperkt is tot de populatie van VL, VL, In-Care VL en Monitored VL, kunnen de jurisdicties wellicht een gemiddelde VL-waarde berekenen. Dit is vergelijkbaar met de gemiddelde VL. Wij bevelen aan dat de berekening van de communautaire VL en de daarmee samenhangende virusbelastingsmaatregelen (zie figuur 2) wordt uitgevoerd na omzetting van de resultaten van de virusbelasting op de logaritmische basisschaal 10, gevolgd door de berekening van het gemiddelde voor een subpopulatie. Bovendien kan een meetkundig gemiddelde nuttig zijn in combinatie met categorische VL-metingen (zie hieronder). Bijvoorbeeld, de populatie kan worden beschreven in termen van de fractie met niet-waarneembare of onderdrukte VL's en het (geometrische) gemiddelde van de resterende populatie. Zodra het tijdskader voor de analyse is vastgesteld, moet rekening worden gehouden met de behandeling van de VL-waarden voor individuen die meer dan één VL-resultaat kunnen hebben. Afhankelijk van het type analyse, kunnen de jurisdicties de VL-resultaten voor elk individu willen gemiddelden en vervolgens het gemiddelde van deze gemiddelde VL's gebruiken om de VL, de In-Care VL of de Monitored VL van de Gemeenschap te berekenen. Voor andere analyses kan het beter zijn om het hoogste, laagste of meest recente VL-resultaat te gebruiken. (zie andere virusbelastingmethoden en -analyses later in dit deel.) Als onderdeel van de standaardcriteria voor de opname van een kalenderjaar, moeten de volgende VL's worden geselecteerd voor analyse: Verklaring: Het onderzoek van een enkel VL-resultaat (meest recent) is de minst restrictieve definitie van "in-care". De communautaire werkgroep voor de virusbelasting heeft een Excel-spreadsheet ontwikkeld en getest die de berekening van de gemiddelde virusbelasting mogelijk maakt, een percentage onderdrukt, een percentage niet-waarneembaar, en een Z-test om een statistisch significant verschil tussen twee gemiddelde virusbelastingen vast te stellen. Deze spreadsheet is geschikt voor kleine datasets. Een generiek SAS-programma waarin de methodologische richtlijnen en normen van dit document zijn opgenomen, zal ook beschikbaar zijn. De SAS-code zal zo worden samengesteld dat grote hoeveelheden gegevens uit eHARS gebruikt kunnen worden voor de berekening van VL door alle HIV-surveillance-jurisdicties. Als er geen VL-model is voor een geval in 2009, dan zou dit geval uitgesloten zijn en behoren tot ofwel de "In care, no VL" ofwel de "Diagnoseed but not in care" boxen van figuur 2 ( respectievelijk dozen C en D). Hoewel de VL-snijpunten die elk van deze categorieën definiëren, niet aan alle behoeften voldoen, hebben wij, gezien de aard van de steeds veranderende VL-testtechnologie, definities voorgesteld, zodat alle HIV-jurisdicties kunnen rapporteren volgens de standaarddefinities van deze maatregelen. Uitleg: Een meting die nuttig kan zijn voor de beschrijving van de ziektestatus van lokale PLWH is percentage van personen met een virusbelasting beneden de LLD of onderdrukte virusbelasting, gedefinieerd als VL 200 kopieën/ml door de laatste richtlijnen voor HIV-behandeling in de VS. Percentage van personen met een virusbelasting onderdrukking kan dienen als een ruwe indicatie voor de gecombineerde toegang tot en handhaving van antiretrovirale therapie in een bepaalde populatie. Verklaring: Deze maatregel kan alleen worden beoordeeld in jurisdicties waar recente gevoelige analyses (LLD van 50 kopieën/ml of lager) consequent worden gebruikt door laboratoria. Hoewel deze maatregel het meest informatief is voor een klinische omgeving onder personen die antiretrovirale therapie volgen, kan deze maatregel ook worden toegepast op bevolkingsgroepen die zorg krijgen van een specifieke faciliteit of alle personen die gebruik maken van bewakingsgegevens. Om het spectrum van de virusbelasting in de bevolking beter te kunnen karakteriseren, kunnen sommige jurisdicties ervoor kiezen om het percentage van de VL-resultaten te kwantificeren dat als zeer hoog wordt beschouwd (d.w.z. > 100.000 kopieën/ml), wat kan wijzen op een hoog potentieel overdrachtsrisico voor een groep of de gezondheidsuitdagingen voor een groep die onmiddellijke antiretrovirale therapie nodig heeft. Categorische maatregelen kunnen informatiever zijn dan middelen en kunnen ook begrijpelijker zijn voor planners, beoordelaars, beleidsmakers en anderen. Deze maatregelen bieden de verspreiding van VL en hebben het voordeel dat ze niet leiden tot een normale verdeling van de waarden (zoals de middelen kunnen worden waargenomen door het publiek); de feitelijke verspreiding van VL-resultaten in bewakingspopulaties is zeer scheef, een groot deel van de bevolking heeft niet-waarneembare of zeer lage waarden (bijvoorbeeld minder dan 200 kopieën/ml) en de rest van de waarden wordt verspreid over een breed scala. De verdelingen zoals deze niet goed vertegenwoordigd zijn door één enkele maatregel, vooral een maatregel die een normale verdeling impliceert. De jurisdicties moeten hun gegevens onderzoeken om de plaatselijke virusbelastingsverdeling te bepalen en de beste maatregelen om deze te beschrijven, waaronder de cutoff-waarden, enzovoort. Andere maatregelen zijn opgenomen in tabel 2. Meld daarentegen het percentage >200 kopieën/ml dat als categorische VL-maat wordt onderdrukt, en rapporteer het percentage > 100.000 kopieën/ml als hoge VL, dat als categorische VL-maat moet worden behandeld. # Address and residency Voor analyses die het adres gebruiken (geospatial analyses or linking to Census geographical information on social determinants data), moet het huidige adres, indien beschikbaar, worden gebruikt. Actual address is ook nuttig om vast te stellen of een jurisdictiegeval is verplaatst. Hoewel de meeste jurisdicties gebruik maken van patiëntenadressen van labrapportage, is deze informatie alleen nuttig als het adres juist is. De werkgroep heeft geen overeenstemming bereikt over een termijn waarbinnen het huidige adres moet worden bijgewerkt, maar analyses, waaronder gevallen van verblijf of geografische analyses, moeten aangeven wanneer de adressen zijn bijgewerkt en het percentage gevallen dat niet met een hoog betrouwbaarheidsniveau kan worden gegeocodeerd. De afdeling technische richtlijnen bevat methodologische aanbevelingen voor de berekening van communautaire VL, In-Care VL en Monitored VL. Hoewel de populatie VL de beste maatstaf is voor de evaluatie van HIV-overdracht, is er geen informatie beschikbaar voor de berekening, maar een onderdeel VL-methode die van belang is voor de berekening van het aantal niet-gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden. Als het doel van de analyse is een nieuwe graadmeter voor de kwaliteit van de zorg te evalueren, kan de onderzoeker ervoor kiezen om het percentage gevallen te rapporteren dat virologisch werd onderdrukt voor een bepaald jaar; dus, gevallen met zelfs een enkel VL-resultaat >200 kopieën/ml worden niet als onderdrukt beschouwd voor het jaar. Als de analyse gericht is op acute antiretrovirale noodzaak en mogelijke vervallende gevallen van optimaal antiretroviraal gebruik, dan kan het percentage gevallen met een enkel VL-resultaat > 100.000 kopieën/ml worden gebruikt. Hoewel wij de meest recente (tot 31 december) VL binnen een kalenderjaar aanbevelen te gebruiken voor de berekening van een VL-methode die een meer "lopende" snapshot is, kunnen onderzoekers ook gebruik maken van de gemiddelde VL-resultaten die gedurende het gehele jaar worden verkregen voor een persoon en vervolgens de gemiddelde VL van alle personen in een groep voor het jaar berekenen. Ook dit document is niet bedoeld als een uitgebreide lijst van alle mogelijke VL-analyses en -maatregelen. een gemeenschappelijke methode voor de berekening van de VL-maatregelen en de rapportage van bestanddelen en een beperkt aantal categorische VL-maatregelen aan te bevelen. VL's zullen sterk verschillen tussen niet-gediagnosticeerde personen, afhankelijk van hoe recent de persoon besmet is. Ze kunnen echter worden aangenomen dat ze VL niet onderdrukt hebben. # Andere virusbelastingsmethoden en analyses Hoewel in dit richtsnoer wordt voorgesteld om één VL-resultaat (meest recente) van mogelijk veel VL-resultaten voor een persoon te gebruiken en een methode voor de berekening van VL-metingen aan te bevelen, kan de virusbelasting verschillend worden geanalyseerd. In tabel 2 zijn verschillende VL-maatregelen opgenomen die zijn berekend en gemeld. Elke maatregel heeft bijzondere sterke en nuttige toepassingen. In bijlage A worden de referenties opgesomd die verband houden met de VL-analyses. De gemiddelde virusbelasting geeft een schatting van het gemiddelde niveau van de virusbelasting en is het meest nuttig voor het vergelijken van subpopulaties en buurten in een jurisdictie. De omvang en het relatieve percentage van elk onderdeel van de VL-maatregelen (boxen A-E), zoals weergegeven in figuur 2, waarin elke VL-maatregel wordt gedefinieerd, moeten ook worden vermeld. De bevoegdheden dienen te rapporteren: 1) het percentage van de onderdelen VL, VL, VL, Incare, VL, Incare, No VL bij het uitvoeren van Incare VL-metingen, en 2) de categorische VL-maatregelen om de populatie te beschrijven die in behandeling is en gecontroleerd wordt, zoals het percentage personen dat onderdrukt is (d.w.z. ≤200 kopieën/ml), het percentage met hoge virusbelasting (d.w.z. > 100.000 kopieën/ml) en het percentage dat niet aantoonbaar is (d.w.z. ≤ 50 kopieën/ml). Geef kenmerken van de studiepopulatie en univariate samenvattingen van de resultaten Variabiliteit van het rapport (b.v. standaarddeviation) en precisie (b.v. 95% betrouwbaarheidsintervaln) rond schattingen Aanwezige resultaten van aangepaste analyses, controle voor potentiële confounders Discussie Bespreek beperkingen van de analyses, rekening houdend met mogelijke bronnen van vooringenomenheid of onnauwkeurigheid; bespreek zowel de richting als de vermoedelijke omvang van de vooringenomenheid (b.v. onder of overschatting van de communautaire VL) Bevindingen in het kader van eerdere analyses-highlight differences en gelijkenissen Interpret in de context van eerdere analyses-highlight differences en overeenkomsten Bron: Artikel verwijst naar een wetenschappelijke publicatie; PP is een mondelinge presentatie op een wetenschappelijke vergadering; abstract is een korte beschrijving van de studie en bevindingen die aan een vergadering worden voorgelegd; poster is een meer gedetailleerde paper presentatie op een wetenschappelijke vergadering. Surveillance is de basis van de volksgezondheid: de voortdurende, systematische verzameling, analyse, interpretatie en verspreiding van gegevens die gebruikt worden door de volksgezondheid om ziekte en sterfte te verminderen en de gezondheid te verbeteren. Elk bewakingssysteem heeft een aantal kenmerken die bijdragen tot de algehele effectiviteit. Deze kenmerken omvatten: eenvoud, flexibiliteit, kwaliteit van de gegevens, aanvaardbaarheid, gevoeligheid, voorspellende waarde positief, representativiteit, volledigheid, tijdigheid en stabiliteit. Om een continue verbetering van de kwaliteit, de efficiëntie en het nut van de gegevens te garanderen, dient elk bewakingssysteem regelmatig geëvalueerd te worden. Alle gegevens van het CDC zijn afkomstig van lokale gemeenschappen, met een samenwerking tussen staten of jurisdicties en CDC om gegevens te verzamelen die het meest van belang worden geacht voor de vervulling van lokale en nationale gezondheidsmissies. Het CDC werkt samen met lokale rapporterende jurisdicties en met de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) om modeltaal en uniformiteit vast te stellen in de regelgeving voor de rapportage door de staat en de standaardisering van gegevens die voor de bewaking worden verzameld. Het CDC werkt samen met nationale en lokale volksgezondheidsinstanties om te beslissen over nationale kwaliteitsnormen, beleidsmaatregelen en procedures die kunnen worden gebruikt om te voldoen aan de kwaliteitsnormen voor bewakingsgegevens, ook tegen ten minste één nationaal register van overlijden om te zorgen voor een nauwkeurige telling van het aantal mensen met HIV-ziektes in hun jurisdictie. Terwijl nauwkeurige gevallen belangrijk zijn om de ziektelast te begrijpen en waar HIV-geïnfecteerde mensen medische zorg zoeken, is het belangrijk om te begrijpen waar en hoe nieuwe gevallen zich voordoen voor gerichte preventiepogingen. Rechtsgebiedsgrenzen en verblijf voorspellen niet waar gezondheidszorg wordt gezocht of risico' s worden gezocht. Bijvoorbeeld, mensen kunnen in een aangrenzende staat oversteken om gezondheidsdiensten te ontvangen of zich bezig te houden met gedrag met een hoog risico in een naburige jurisdictie. Sommige landen hebben labrapportageregels ontwikkeld op basis van het verblijf van de patiënt en de plaats van zorg om zorgpatronen nauwkeurig te beschrijven. Als onderdeel van het begrijpen van HIV-overdracht, moeten bewakingsgebieden met bewoners die grensoverschrijdende HIV-behandelingen uitvoeren, dit in overweging nemen bij het uitvoeren van een evaluatie van het HIV-overdrachtpotentieel van hun bewoners. In het algemeen zijn de resultaten van HIV-surveillance gebaseerd op gemelde labtests ( CD4+ T-lymfocytentelling of virusbelasting) als marker van personen die gezondheidszorg krijgen en dus "in care" zijn. Hoewel het mogelijk is om HIV-geïnfecteerde personen te identificeren die wel verzorging krijgen, maar geen resultaten van laboratoriumtests hebben, zoals personen die geïdentificeerd zijn door het koppelen aan databases van Ryan White Care AIDS Drugs Assistance Program, kunnen dergelijke gevallen gevolgd worden om de redenen voor ontbrekende laboratoriumresultaten aan te pakken. Deze jurisdicties hebben aanvullende gegevens verzameld die niet routinematig worden verzameld in het kader van HIV-bewaking, zoals betrokkenheid bij zorg, verzekering, gebruik en type antiretrovirale geneesmiddelen. Andere jurisdicties zijn gefinancierd om deel te nemen aan speciale bewakings- en preventieactiviteiten en als zodanig kunnen ook lopende medische evaluaties uitvoeren en vergelijkbare vormen van aanvullende gegevens verzamelen. Staten schatten jaarlijks het percentage HIV-geïnfecteerde personen in hun land dat in en buiten de zorg leeft. Sommige HIV-rapporterende jurisdicties kunnen rapporteren voor hun jurisdictiezaken, niet voor woonzaken, omdat ze meer kans hebben op volledige informatie voor hun jurisdictiezaken. Om ervoor te zorgen dat alle resultaten van de virusbelasting (waarneembaar en niet-waarneembaar) door middel van HIV-surveillance worden verkregen, moeten de jurisdicties veel tijd en middelen besteden. Als eerste stap moeten de wetten of voorschriften inzake de rapportage van de volksgezondheid van de staat de autoriteiten van de ministeries van Volksgezondheid de bevoegdheid geven om dergelijke informatie van de laboratoria te ontvangen. Het kan nodig zijn om de taal op te nemen waarin staat dat alle (waarneembare en niet-waarneembare) resultaten van de HIV-overlast gemeld kunnen worden. Dit soort beleid legt de basis voor het ontvangen van resultaten van de virusbelasting, maar kan geen rekening houden met de persoonlijke interactie die nodig is om relaties op te zetten met de laboratoria voor rapportage en vervolgens door te gaan met de verdere rapportage. De omvang van de melding van de virusbelasting is groot en zal waarschijnlijk toenemen. De richtlijnen voor HIV-behandeling van de Verenigde Staten bevelen periodieke evaluaties aan van personen die antiretrovirale therapie volgen of van personen van wie de HIV-ziekte wordt gecontroleerd, en het aantal personen dat met HIV leeft neemt toe. De volledige afwezigheid van een labtestresultaat (CD4+ T-lymfocytentelling of virusbelasting) kan wijzen op het feit dat de persoon niet in de zorg verkeert, zich verplaatst, buiten de jurisdictie wordt verzorgd of overlijdt, of er een belangrijk probleem is met de melding (zie tabel B1). Er zijn echter enkele gevallen waarin een HIV-geïnfecteerde persoon verblijft en verzorging krijgt binnen een HIV-rapporteringsbevoegdheid, maar geen medische informatie wordt gedeeld met HIV-bewaking. Er zijn een beperkt aantal federale en particuliere voorzieningen die het HIV-surveillancepersoneel niet in staat stellen toegang te krijgen tot medische dossiers van personen die door de faciliteit worden verzorgd. Aangezien de technologie is ontwikkeld, bewegen de laboratoria zich langs elektronische weg naar de rapportageresultaten van het lab, maar veel laboratoria beschikken nog steeds niet over deze mogelijkheid. Sommige HIV-rapporterende jurisdicties hebben een achterstand in de resultaten van het papierlab, en sommige jurisdicties met vroegtijdige elektronische labrapportering hebben elektronische HIV-labverslagen in een aparte databank, afgezien van eHARS. De resultaten van de viral load op papier die niet in eHARS zijn ingevoerd, zijn niet beschikbaar voor analyse. Van de 15 jurisdicties die hebben gereageerd, had 26-89% van de personen die met HIV leefden en die aan de bewaking werden gemeld, geen resultaat op het gebied van de virusbelasting. De meeste ontbrekende resultaten van de virusbelasting kunnen worden toegeschreven aan vele factoren zoals beschreven in tabel B1 De kwestie van de jurisdictie-versus-residentiële gevallen heeft een aantal implicaties voor ontbrekende labresultaten. De personen die in één jurisdictie worden gediagnosticeerd, per overeenkomst, blijven in de databank als een geval in die jurisdictie, zelfs als de persoon zich in het hele land verplaatst en zorg krijgt in zijn nieuwe thuisstaat. De aanbevolen procedure voor elk HIV-rapporteringsgebied is om alle labresultaten in zijn HIV-databank in te voeren, ongeacht de jurisdictie- of wooncasestatus. Nadat alle jurisdicties hun gegevens naar CDC uploaden, kan het mogelijk zijn om labresultaten te koppelen aan verhuisde rechtszaken; op dit moment is er geen mechanisme dat deze informatie kan delen met lokale jurisdicties door CDC of tussen lokale jurisdicties direct. Vroeg in de epidemie, toen HIV-diagnose vaak kort werd gevolgd door overlijden, waarin jurisdictiegevallen werden beschreven, was redelijk. Vandaag de dag, met een effectieve antiretrovirale behandeling beschikbaar en de impuls om beter te kijken naar de overdracht en preventie van nieuwe HIV-besmettingen, kunnen woonsituaties ook een belangrijke populatie zijn voor surveeil. De Health Resources and Services Administration, HRSA, is een van de verschillende instanties, waaronder CDC en NIH, onder leiding van het Amerikaanse Department of Health and Human Services. HRSA is verantwoordelijk voor het verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg voor mensen die niet verzekerd, geïsoleerd of medisch kwetsbaar zijn. Sinds het begin van de jaren negentig heeft het Ryan White HIV/aids Program een scala aan HIV-gerelateerde en gezondheidsdiensten ter beschikking gesteld om kwetsbare HIV-geïnfecteerde personen te helpen bij het beheer van hun ziekte. Op basis van het aantal mensen dat besmet is met HIV, de behoeften van deze personen, de lokale middelen die beschikbaar zijn voor dienstverlening en de evaluatie van onbemiddelde behoeften en lacunes, voorziet het HRSA landen van financiering om deze leemtes te overbruggen. Het merendeel van de gegevens die gebruikt worden om de epidemie in een jurisdictie te beschrijven, komt voort uit HIV-bewaking, dus het is belangrijk om te proberen termen en processen te harmoniseren die zowel aan de behoeften van HRSA als aan de behoeften van CDC voldoen. Deze zorg dient in overeenstemming te zijn met de richtlijnen voor HIV-behandeling in de VS. HIV-surveillance gebruikt de resultaten van de labtests als marker voor het in-care zijn. Hoewel de voortdurende aanwijzingen voor laboratoriumtests sterk wijzen op voortdurende confrontaties met het gezondheidszorgsysteem, kunnen de kwaliteit en opportuniteit van deze medische ontmoetingen niet volledig worden beoordeeld met routinematige HIV-surveillancegegevens. Voor de meeste bewakingsgebieden, met geografisch verspreide gevallen en uiteenlopende regels en beleidsmaatregelen op het gebied van gezondheidszorg, zijn de kosten verboden om gedetailleerde medische informatie te verzamelen. Het verzamelen van dit soort medische informatie is mogelijk voor beperkte bevolkingsgroepen van HIV-geïnfecteerde personen en maakt deel uit van het CDC's Medical Monitoring Project (MMP), waaronder een representatieve steekproef van HIV-geïnfecteerde personen die zich bezighouden met HIV-zorg. - HIV-geïnfecteerde personen worden in behandeling gehouden zoals beoordeeld door tenminste twee klinische bezoeken in een jaar dat minstens 60 dagen na elkaar ligt. HIV-surveillance maakt gebruik van labresultaten als marker voor verzorging. Op basis van de tijdsverdeling van de verzameldatum voor elke labtest is het mogelijk om te beoordelen of er binnen een kalenderjaar twee medische ontmoetingen hebben plaatsgevonden, met een tussentijd van ten minste 60 dagen. Het zou echter moeilijk zijn om met zekerheid te bepalen of de labtests deel uitmaakten van dezelfde continue zorg of gefragmenteerde zorg zouden kunnen zijn, omdat bijvoorbeeld de ene test kan worden besteld door een HIV-verlener en een andere test die door een arts van een noodafdeling is voorgeschreven. - personen die een antiretrovirale behandeling beginnen, die na 6 maanden virotische onderdrukking krijgen, kunnen leiden tot een ruwe proxy-evaluatie van het percentage personen met een virusbelasting van ≤200 kopieën/ml voor een kalenderjaar.

ddd02126f3f1b16a6ef5664a018e1c2b3d394f2e

cdc

Genetische tests omvatten een breed scala aan laboratoriumtests voor de analyse van DNA, RNA, chromosomen, eiwitten en bepaalde metabolieten die gebruik maken van biochemische, enzymatische of moleculaire methoden of een combinatie van deze methoden. In 1992 werden de voorschriften voor de wijzigingen van het klinische laboratorium (CLIA) gepubliceerd en in werking getreden. Sinds die tijd is de vooruitgang in wetenschappelijk onderzoek en technologie aanzienlijk toegenomen, zowel wat betreft de gezondheidsvoorwaarden waarvoor genetische afwijkingen of afwijkingen kunnen worden aangetoond met behulp van moleculaire methoden als wat betreft het spectrum van de moleculaire testmethoden. Het is vaak van cruciaal belang om de vermoedelijke resultaten van screeningtests bij pasgeborenen te bevestigen, die worden uitgevoerd voor ongeveer 95% van de 4 miljoen baby's die elk jaar in de Verenigde Staten geboren worden (5,6). Bovendien worden farmacologische en farmacologische tests, waarbij individuele varianten in mononucleotide polymorphismen, haplotypemarkers of veranderingen in genexpressie worden geïdentificeerd, als essentieel beschouwd voor de gepersonaliseerde geneeskunde, waarbij de medische zorg op basis van genetische informatie moet worden aangepast. In geen enkele presentatie wordt gesproken over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product onder onderzoeksdoeleinden. Sinds 1997 werken CDC en de Cens for Medicare and Medicaid Services (CMS) samen met andere federale instanties, professionele organisaties, normalisatie-instellingen, CLIAC en andere adviescomités voor de bevordering van de kwaliteit van de genetische tests en het verbeteren van het juiste gebruik van genetische tests in de gezondheidszorg. Om het toezicht op genetische tests onder CLIA te verbeteren, heeft CMS een veelzijdig actieplan opgesteld dat gericht is op het verschaffen van richtsnoeren, waaronder de aanbevelingen voor goede laboratoriumpraktijken in dit rapport, in plaats van de prescriptieve regelgeving (16).Veel van de activiteiten in het actieplan zijn uitgevoerd of zijn in uitvoering, waaronder 1) het verstrekken van richtsnoeren en technische trainingen voor de beoordeling van laboratoria voor genetische tests voor de naleving van de geldende CLIA-eisen, 2) het ontwikkelen van pedagogisch materiaal voor de naleving van de CLAA voor laboratoria voor genetische tests, 3) het verzamelen van gegevens over de prestaties van laboratoriumtests in het kader van genetische tests, 4) het verzamelen van gegevens over de CLAC en standaard-instellingen voor toezicht, en 5) samenwerking met CDC en de Food and Druging Administration (FDA) met betrekking tot lopende toezichtsactiviteiten. De maatschappij (SACGHS) in haar verslag uit 2008 met aanbevelingen voor toekomstig toezicht op genetische tests. De aanbevelingen zijn hoofdzakelijk bedoeld voor genetische tests die worden uitgevoerd om de ziekte te diagnosticeren, te voorkomen of te behandelen, of voor gezondheidsbeoordelingsdoeleinden. De aanbevelingen zijn los te zien van de goede laboratoriumpraktijken voor niet-klinisch laboratoriumonderzoek onder FDA-toezicht (21 CFR-deel 58) (17).De aanbevelingen bevatten richtsnoeren voor het waarborgen van de kwaliteit van het testproces (met inbegrip van de preanalytische, analytische en postanalytische fasen van de moleculaire genetische tests), laboratoriumverantwoordelijkheden met betrekking tot erkende personen, vertrouwelijkheid van de patiënteninformatie en de bekwaamheid van het personeel. Er wordt verwacht dat de laboratoriumdiensten fouten en problemen in verband met de selectie en aanvragen van tests, de indiening van monsters, de resultaten van tests en de rapportage en interpretatie van resultaten zullen voorkomen of verminderen, wat zal leiden tot een beter gebruik van de diensten van het moleculair-genetisch laboratorium, betere gezondheidsresultaten voor patiënten, en in veel gevallen tot betere gezondheidsresultaten voor de families van patiënten. In het kader van CLIA worden laboratoriumtests ingedeeld als niet-afgewachte tests of niet-afgewachte tests (met inbegrip van tests van matige en hoge complexiteit) op basis van de complexiteit van de tests. Laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, zijn onderworpen aan algemene CLIA-eisen voor niet-afgeweide tests en CLIA-personeelseisen voor tests met een hoge complexiteitsgraad; er is geen moleculaire genetische test ingedeeld als vrijgestelde of matige complexiteit. Veel laboratoria houden zich ook aan professionele praktijkrichtlijnen en vrijwillige of accrediteringsnormen, zoals die ontwikkeld door het American College of Medical Genetics (ACMG), het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) en het College of American Pathologists (CAP), die specifieke richtsnoeren voor moleculaire genetische tests verstrekken (12)(13)(14). Bovendien hebben bepaalde programma's, zoals het New York State Clinical Laboratory Evaluation Evaluation Program (CLEP), specifieke eisen die van toepassing zijn op laboratoria voor genetische tests (15). De snelle ontwikkeling van het onderzoek op het gebied van het menselijk genoom heeft geleid tot meer mogelijkheden voor de ontwikkeling en toepassing van nieuwe moleculaire genetische tests. Bijvoorbeeld het aantal erfelijke ziekten en omstandigheden waarvoor klinische genetische tests meer dan verdrievoudigd zijn in acht jaar, van 423 ziekten in november 2000 tot ongeveer 1.300 ziekten en omstandigheden in oktober 2008 (2.19). Moleculaire genetische tests worden niet alleen uitgevoerd om zeldzame genetische ziekten of erfelijke omstandigheden te detecteren of te bevestigen (20) maar ook om te bepalen welke genetische afwijkingen verbonden zijn aan meer voorkomende en complexe aandoeningen zoals kanker (21.22), coagulatiestoornissen (23), hart- en vaatziekten (24) en diabetes (25). Als het snelle tempo van het genetische onderzoek leidt tot een beter begrip van de rol van genetische afwijkingen in ziekten en gezondheidsomstandigheden, wordt de ontwikkeling en het klinische gebruik van moleculaire genetische tests voortgezet (26(27)(28)(28). Ondanks aanzienlijke informatielacunes met betrekking tot het aantal Amerikaanse laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren op erfelijke ziekten en omstandigheden en het aantal specifieke genetische tests dat wordt uitgevoerd (1), is het moleculaire genetische onderzoek een van de gebieden van laboratoriumtests die het snelst toenemen. Moleculaire genetische tests worden uitgevoerd door een breed scala van laboratoria, waaronder laboratoria met CLIA-certificeringen voor chemie, pathologie, klinische cytotoxiciteit of andere specialiteiten (11). Hoewel landelijke gegevens niet beschikbaar zijn, wijzen de gegevens uit staatsprogramma's op een aanzienlijke toename van het aantal laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren. Bijvoorbeeld, het aantal erkende laboratoria in de staat New York dat moleculaire genetische tests uitvoert voor erfelijke ziekten en voorwaarden steeg 36% in 6 jaar, van 25 laboratoria in februari 2002 tot 34 laboratoria in oktober 2008 (29). In 1988 heeft het Congres de Public Law 100-578, een herziening van artikel 353 van de Public Health Service Act (42 U.S.C. 263a) aangenomen, waarbij de wet op de verbetering van de klinische laboratoriumwaarden van 1967 werd gewijzigd en het Department of Health and Human Services (HHS) werd verplicht voorschriften vast te stellen voor de kwaliteit en betrouwbaarheid van laboratoriumtests op menselijke monsters voor diagnose, preventie of behandeling, of voor gezondheidsbeoordelingsdoeleinden. In 1992 publiceerde HHS CLIA-verordeningen die voorschriften beschrijven voor alle laboratoria die patiëntentests uitvoeren (34). Faciliteiten die alleen tests uitvoeren voor forensische doeleinden en onderzoekslaboratoria die menselijke monsters testen, maar geen patiëntenspecifieke resultaten rapporteren, zijn vrijgesteld van de CLIA-voorschriften (34). CMS (vroeger de Health Care Financing Administration) beheert het CLA-laboratoriumcertificeringsprogramma in samenwerking met FDA en CDC. FDA is verantwoordelijk voor tests, en CDC is verantwoordelijk voor CLA-onderzoeken, het conventeren van CLAC en technische ondersteuning aan CMS. CLAC was chartered door HHS voor het verstrekken van aanbevelingen en advies met betrekking tot de CLAA-voorschriften, de gevolgen van CLA-certificeringsprogramma's in samenwerking met FDA en CDC. en laboratoriumpraktijken, en wijzigingen in CLIA-normen om rekening te houden met technologische ontwikkelingen. Hoewel er geen uitgebreide gegevens beschikbaar zijn over het jaarlijkse aantal op nationaal niveau uitgevoerde moleculaire genetische tests, wijzen de rapporten van de industrie op een gestage toename van het aantal gemeenschappelijke moleculaire genetische tests voor erfelijke ziekten en omstandigheden, zoals het testen van cystische fibrose en factor V, trombofilia in Leiden. Het aantal cystic fibrose-mutatietests is sinds 2001 aanzienlijk toegenomen, overeenkomstig de aanbevelingen van het American College of Obstetrics and Gynecologen and ACMG voor preconceptie en prenatale screening van de carriere (30,31). De op DNA gebaseerde cystische fibrose-mutatietests worden nu beschouwd als een van de meest uitgevoerde genetische tests in de Verenigde Staten en zijn een essentieel bestanddeel geworden van verscheidene programma's voor prenatale screening van pasgeborenen ter bevestiging van vermoedelijke screeningresultaten van zuigelingen (32). In 2003 hebben CMS en CDC de herziening van de CLIA-regelgeving gepubliceerd voor de reorganisatie en herziening van de CLIA-eisen voor kwaliteitssystemen voor niet-gewaaide tests en de kwalificaties van de laboratoriumdirecteuren voor tests met hoge complexiteit (35). De herziene regelgeving omvat voorschriften voor het beheer en het kwaliteitssysteem van de installaties voor elke fase van het testproces (35). Om het toezicht op genetische tests in het kader van CLIA te verbeteren, heeft CMS een plan opgesteld om een alomvattende aanpak te bevorderen voor een effectieve toepassing van de huidige regelgeving en om inspecteurs en laboratoria die genetische tests uitvoeren te voorzien van opleiding en richtsnoeren (16). CDC en CMS hebben ook onderzocht of de eisen van CLIA voor bekwaamheidstestssprogramma's en laboratoria herzien en bijgewerkt moeten worden, rekening houdend met de noodzaak van een betere evaluatie van de prestaties van laboratoria die genetische tests uitvoeren (37). Uit studies en rapporten sinds 1997 is gebleken dat er een breed scala van problemen bestaan met betrekking tot de moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en aandoeningen, waaronder een veilige en effectieve vertaling van onderzoekresultaten in patiëntentests, de kwaliteit van de resultaten en interpretatie van de resultaten, een passend gebruik van testinformatie en -diensten voor gezondheidsmanagement en patiëntenzorg, de adequaatheid van kwaliteitsbewakingsmaatregelen en de ethische, juridische, economische en sociale aspecten van de moleculaire genetische tests (1,9,22,38,39). Uit onderzoek is gebleken dat, hoewel de foutenpercentages in verband met verschillende laboratoriumtests verschillen (40), de algemene verdeling van fouten die in de preanalytische, analytische en postanalytische fasen van het testproces worden gemeld, vergelijkbaar is voor veel testgebieden, waaronder moleculaire genetische tests (9,11,39,40). De preanalytische fase omvat de selectie en de volgorde van de monsters en de verzameling, verwerking, behandeling en levering aan de testlocatie.De analysefase omvat de selectie van testmethoden, de uitvoering van testprocedures, de controle en de verificatie van de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de testresultaten en de documentatie van de testresultaten. Hoewel de gegevens beperkt zijn, tonen de studies ook aan dat er verbeteringen nodig zijn in de analysefase van de moleculaire genetische tests. Een onderzoek naar de frequentie en ernst van de fouten in verband met op het DNA gebaseerde genetische tests toonde aan dat fouten met betrekking tot de behandeling van monsters in het laboratorium en andere analytische stappen varieerden van 0,06% tot 0,12% van ongeveer 92.000 geëvalueerde tests (39). Een volgende meta-analyse wees uit dat deze zelf-gerapporteerde foutenpercentages vergelijkbaar waren met die welke werden aangetoond in niet-genetische laboratoriumtests (40). Een analyse van de prestatiegegevens van het moleculaire genetische onderzoeksprogramma van het CAP in 1995-2000 schatte het totale foutenpercentage voor de cystische fibrose-mutatieanalyse op 1,5%, waarvan ongeveer 50% van de fouten werd vastgesteld tijdens de analyse- of postanalytische fases van de tests (45). (46,47). Uit studies is gebleken dat fouten eerder voorkomen tijdens de preanalytische en postanalytische fase van het testproces dan tijdens de analytische fase, waarbij de meeste fouten gemeld zijn voor de preanalytische fase (40,(42(43)(44). In de preanalytische fase is verkeerde selectie van laboratoriumtests een significante bron van fouten (42,43). Misbruik van laboratoriumdiensten, zoals onnodige of ongepaste verzoeken om tests, kan leiden tot een verhoogd risico op medische fouten, negatieve resultaten voor patiënten en verhoogde kosten voor de gezondheidszorg (43). Hoewel geen enkele studie het totale aantal uitgevoerde moleculaire genetische tests heeft vastgesteld dat als niet gerechtvaardigd of overbodig kan worden beschouwd, heeft een onderzoek naar het gebruik en de interpretatie van adenomateuze polypose coli genen (APC) op familiaire adenomateuze polypose en andere erfelijke omstandigheden in verband met koloniale polypose aangetoond dat 17% van de geëvalueerde gevallen geen geldige indicaties had voor het testen (22). De postanalytische fase van de moleculaire genetische tests omvat de analyse van de testresultaten, de voorbereiding van de testverslagen en de rapportage van de resultaten. De studie over het gebruik van de APC-gentests en de interpretatie van de resultaten van de tests wees uit dat het gebrek aan bewustzijn bij de aanbieders van APC-tests een primaire reden was voor de verkeerde interpretatie van de testresultaten (22). In een onderzoek naar de volledigheid en het nut van rapporten voor cystic fibrose en factor V. Leiden trombofiliatests, artsen in vele medische specialiteiten beschouwde rapporten waarin informatie werd opgenomen die verder ging dan de vereisten van het algemene CLIA-testrapport om meer informatief en nuttiger te zijn dan testverslagen die alleen aan de eisen van de CLIA voldeden voldoen; aanvullende informatie, waaronder ras/etnische kenmerken van de patiënt, klinische geschiedenis, redenen voor verwijzing naar tests, testmethodologie, aanbevelingen voor follow-uptests, implicaties voor familieleden en suggesties voor genetische begeleiding (48). In de CLIA-voorschriften zijn nog geen eisen opgenomen met betrekking tot bekwaamheidstests voor moleculaire genetische tests. De laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, moeten voldoen aan de algemene eis van CLIA om ten minste tweemaal per jaar de nauwkeurigheid van de door hen uitgevoerde genetische tests te controleren (punt 493.1236). De laboratoria kunnen deelnemen aan de beschikbare bekwaamheidstests voor de genetische tests die zij uitvoeren om aan deze eis inzake alternatieve prestatiebeoordeling van de CLIA te voldoen. De deelname aan bekwaamheidstests correleert aanzienlijk met de bestaande kwaliteitsbewakingsmaatregelen onder laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren (9.10). zij zijn erkend (1). De klinische geldigheid van een test is vaak gemeten aan de hand van klinische gevoeligheid (of diagnose), klinische specificiteit (of diagnose) en voorspellende waarden van de test voor een bepaalde gezondheidstoestand. De klinische geldigheid kan worden beïnvloed door factoren zoals de prevalentie van de ziekte of de gezondheidstoestand, de doorlating (voordelen van personen met een mutatie die een bepaalde aandoening veroorzaken die klinische symptomen van de aandoening vertoont) en de modificaties (genetische of milieufactoren die de variabiliteit kunnen beïnvloeden van tekenen of symptomen die optreden met een fenotype van een genetische verandering). Voor genetische tests verwijst de klinische geldigheid naar het vermogen van een test om de aanwezigheid of afwezigheid van een bepaalde ziekte of fenotype te detecteren of te voorspellen, vaak naar associaties tussen genotypes en fenotypes (1,28,(63)(64)(66)(66)(68)(69)). individueel beoordeeld voor elke genetische test omdat de gevolgen kunnen verschillen afhankelijk van de gezondheidstoestand en de populatie die getest wordt (38). Uit studies is gebleken dat het gebruik van bekwaamheidstests die lijken op feitelijke patiëntmonsters de controle op de prestaties van het laboratorium kan verbeteren (50,(52)(53)(54). Deelname aan bekwaamheidstests heeft ertoe bijgedragen dat de laboratoria de tekortkomingen van de analyses hebben verminderd, de testprocedures hebben verbeterd en maatregelen hebben genomen om toekomstige fouten (55)(56)(57)(58)(59) te voorkomen. De ontwikkeling van effectieve alternatieve prestatiebeoordelingsmethoden is essentieel voor het waarborgen van de kwaliteit van de moleculaire genetische tests (1). Er zijn professionele richtlijnen ontwikkeld voor laboratoria om de prestaties van de tests te evalueren en te controleren wanneer er geen bekwaamheidsprogramma's beschikbaar zijn (61). Uit rapporten van de moleculaire patologie van het CAP ter plaatse blijkt echter dat tekortkomingen in verband met de deelname aan de interlaboratorium- of alternatieve prestatiebeoordeling een van de meest voorkomende tekortkomingen zijn, die 3,9% van alle vermelde tekortkomingen omvatten (62). Aangezien de vooruitgang op het gebied van genomic research en technologie leidt tot een snelle ontwikkeling van nieuwe genetische tests, is er bezorgdheid geuit over het feit dat bepaalde tests, met name voorspellende genetische tests, beschikbaar zouden kunnen komen zonder een adequate evaluatie van de geldigheid, de voordelen en het nut ervan. In 1997 heeft een werkgroep van nationale gezondheidsinstellingen (NIH) -afdeling van Energy aanbevolen dat laboratoria die patiëntentests uitvoeren, de klinische geldigheid vaststellen van de door hen ontwikkelde genetische tests alvorens ze voor patiëntentests worden aangeboden, en dat zij de geldigheid van de tests zorgvuldig evalueren en documenteren als de test elders is ontwikkeld (70). Deze aanbeveling werd later opgenomen in een rapport van het Raadgevend Comité voor Genetische Testing (SACGT), dat in 1998 is opgericht om HHS te adviseren over medische, wetenschappelijke, ethische, juridische en sociale problemen die verband houden met de ontwikkeling en het gebruik van genetische tests (38). De toename van direct-to-consumer (DTC) genetische tests (d.w.z. genetische tests die rechtstreeks worden aangeboden aan consumenten zonder betrokkenheid van zorgverleners) heeft geleid tot bezorgdheid over de potentiële risico's of misbruik van bepaalde genetische tests (73). Vanaf oktober 2008 kunnen consumenten rechtstreeks laboratoriumtests in 27 staten bestellen; in andere 10 staten zijn consumententests toegestaan onder gedefinieerde omstandigheden (74). Aangezien er steeds meer DTC-genetische tests beschikbaar komen, zijn verschillende genetische profieltests rechtstreeks in de handel gebracht aan het publiek die beweren vragen te beantwoorden met betrekking tot cardiovasculaire risico's, het metabolisme van geneesmiddelen, de voedingsgewoonten en de levensstijl (73). Bovendien hebben DTC-advertenties geleid tot een aanzienlijke toename van de vraag naar moleculaire genetische tests, zoals die voor erfelijke borst- en ovariumkankers (75,76). De overheid en de beroepsorganisaties hebben educatieve materialen ontwikkeld die de consumenten, de laboratoria, de genici en de beroepsorganisaties op het gebied van de DTC-genetische tests begeleiden (80)(81)(82). De publieke bezorgdheid over onvoldoende kennis of documentatie van de klinische geldigheid van bepaalde genetische tests werd ook erkend door SACGHS, het adviescomité dat in 2002 door HHS is ingesteld om SACGT te vervangen. SACGHS heeft aanbevolen om duurzame publiek-private samenwerkingsverbanden te ontwikkelen en te ondersteunen om de gaten in de kennis van de analytische geldigheid, de klinische geldigheid, het klinische nut, de economische waarde en de gevolgen voor de gezondheid van de bevolking van moleculaire genetische tests op te vullen. (1). De erkende samenwerkingsactiviteiten omvatten onder meer het programma Evaluation of Genomic applications in Practice and Prevention (EGAPP) -programma, een CDC-initiatief voor de vaststelling en evaluatie van een systematisch, op feiten gebaseerd proces voor de evaluatie van genetische tests en andere toepassingen van genomic technology in overgang van onderzoek naar klinische praktijk en volksgezondheid (71) en het programma voor samenwerking, onderwijs en testvertaling (CETT) -programma, dat toezicht houdt op het NIH Office of Suare Diseases, om de effectieve overgang van potentiële genetische tests voor zeldzame ziekten te bevorderen van onderzoeksinstellingen naar klinische toepassingen (72). Onderzoek wijst uit dat de kwalificaties van het laboratoriumpersoneel, met inbegrip van scholing en ervaring, van cruciaal belang zijn voor het waarborgen van de kwaliteit van de genetische tests, omdat menselijke fouten de grootste potentiële invloed hebben op de kwaliteit van de laboratoriumtests (9,83,84). Uit een studie van laboratoria in de Verenigde Staten die moleculaire genetische tests uitvoeren, is gebleken dat de naleving van de vrijwillige kwaliteitsnormen en richtlijnen voor genetische tests in belangrijke mate werd geassocieerd met laboratoria die worden geleid door of begeleid door personen met certificering van de raad van bestuur in de medische genetica (9). Uit de resultaten van een internationaal onderzoek bleek een vergelijkbare correlatie tussen de kwaliteitsbewakingspraktijken van een laboratorium voor moleculaire genetische tests en de formele opleiding van de directeur van het laboratorium (10). In het algemeen blijkt uit de in publicaties erkende en gedocumenteerde gevallen de noodzaak om gekwalificeerd en gekwalificeerd personeel op alle niveaus te hebben om de kwaliteit van alle fasen van het genetische onderzoek te waarborgen. Om het toepassingsgebied en de groei van de moleculaire genetische tests in de Verenigde Staten te controleren en te evalueren, werden gegevens verzameld en geanalyseerd uit wetenschappelijke artikelen, rapporten van de overheid, CMS CLIA-databank, informatie uit staatsprogramma's, studies van professionele groepen, openbaar beschikbare directories en databanken van laboratoria en laboratoriumtests, rapporten van de industrie en CDC-onderzoeken (1)((2)(3)5,6,29,38,83,(85)(86)(87)(88). Om factoren te evalueren in moleculaire genetische tests die van invloed zouden kunnen zijn op de kwaliteit van de tests en om gebieden te identificeren die baat zouden kunnen hebben bij kwaliteitsbewakingsrichtlijnen, werden verschillende documenten bestudeerd, waaronder richtsnoeren voor de professionele praktijk, CAP laboratoriumaccreditatiechecklists, CLSI-richtlijnen, staatsvoorschriften en internationale richtlijnen en normen (12)(13)(14)(15)49,61,(89)(90)(91)(91)(93)(95)(95)). De werkgroep heeft een reeks aanbevelingen gedaan voor de toepassing van de laboratoriumpraktijken die nodig zijn voor genetische tests, en heeft voorgesteld eerst aanbevelingen te ontwikkelen voor de ontwikkeling van moleculaire genetische tests voor erfelijke ziekten en -omstandigheden, en heeft een evaluatie gemaakt van de goede laboratoriumpraktijken voor alle fasen van het genetische testproces, na een evaluatie van de professionele richtlijnen, de regelgevende en vrijwillige normen, de accrediteringschecklists, de internationale normen en richtlijnen, alsmede andere documenten die algemene of specifieke kwaliteitsnormen hebben opgeleverd voor moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en omstandigheden (1,(12)(13)(14)(15)(15)(15)36,41,49,61,80,82,(91)(92)(93)(94)(95)(95)(97)(97)(98)(98)(99)(100)(101)(101)(103)(104)(106)(107)(108)(108)(109))) De werkgroep heeft tevens de informatie herzien over het door het HHS erkende laboratoriumpersoneel en het andere erkende aantal personen waarvoor certificeringen beschikbaar zijn. De aanbevelingen van de werkgroep zijn opgesteld op basis van het verslag van de werkgroep en aanvullende aanbevelingen van de CLIAC. De commissie heeft aanbevolen dat de CDC de aanbevolen goede laboratoriumpraktijken voor moleculaire genetische tests in de geplande publicatie op te nemen. Sinds 1997 heeft CLIAC HHS aanbevelingen gedaan over benaderingen die nodig zijn om de kwaliteit van de genetische tests te waarborgen (37). Tijdens de vergadering van de CLIAC in februari 2007 heeft de CLIAC het CDC en het CMS verzocht om opheldering over de kritische aspecten van het toezicht op genetische tests en om een statusrapport op de daarop volgende vergadering van de CLIAC. Tijdens de vergadering van september 2007 heeft CDC een overzicht gepresenteerd van de toezichtmaatregelen op de naleving van de regelgeving en de vrijwillige maatregelen voor de kwaliteitsbewaking van genetische tests en een plan beschreven voor de ontwikkeling en publicatie van educatief materiaal over goede laboratoriumpraktijken. CDC verzocht om de aanbevelingen van de CLIAC om aandacht te besteden aan problemen die verband houden met het toezicht op genetische tests, met inbegrip van de vaststelling en verificatie van prestatiespecificaties, controleprocedures voor moleculaire amplificatietests, bekwaamheidstests, genetische testverslagen voor personeel, en de definitie van genetische tests. Deze aanbevelingen hebben betrekking op laboratoriumpraktijken voor het totale testproces, met inbegrip van de preanalytische, analytische en postanalytische fasen van de moleculaire genetische tests. De aanbevelingen voor de preanalytische fase omvatten richtsnoeren voor de laboratoriumverantwoordelijkheden voor het verstrekken van informatie aan gebruikers van laboratoriumdiensten, geïnformeerde toestemmingen, testaanvragen, indiening en behandeling van monsters, verwijzing naar tests en evaluatie van preanalytische systemen. De aanbevelingen voor de analytische fase omvatten richtsnoeren voor de vaststelling en verificatie van prestatiespecificaties, kwaliteitscontroleprocedures, bekwaamheidstests en alternatieve prestatiebeoordeling.De aanbevelingen voor de postanalytische fase omvatten onder meer richtsnoeren voor testverslagen, het bewaren van gegevens en rapporten, en het bewaren van monsters. In dit verslag worden ook de definities vermeld die in bijlage A worden gebruikt. De volgende aanbevolen goede laboratoriumpraktijken hebben betrekking op het gebied van de moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en de voorwaarden waaraan richtlijnen moeten voldoen om aan de bestaande CLIA-eisen te voldoen of aanvullende kwaliteitsbewakingsmaatregelen nodig te hebben. Deze aanbevelingen zijn niet bedoeld om het gehele domein van de laboratoriumpraktijken te omvatten; ze zijn bedoeld om richtlijnen te verstrekken voor specifieke kwaliteitsproblemen bij de prestaties en de levering van laboratoriumdiensten voor moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en condities. De laboratoria zijn verantwoordelijk voor het verstrekken van informatie over de moleculaire genetische tests die zij uitvoeren aan de gebruikers van hun diensten; de gebruikers zijn onder meer verantwoordelijken voor de toepassing van het nationale recht, gezondheidswerkers, patiënten, referentielaboratoria en gebruikers van laboratoriumdiensten; de laboratoria moeten de door hen uitgevoerde genetische tests en de door hen gebruikte procedures evalueren om de aanbevolen testinformatie te verstrekken en bij te werken die volgt. De laboratoria moeten er ten minste voor zorgen dat de testinformatie beschikbaar blijft via toegankelijke bronnen, zoals websites, service directories, informatiefolders of folders, nieuwsbrieven, instructies voor het indienen van monsterformulieren en testformulieren. Laboratoria die de informatie uit deze bronnen reeds verstrekken, kunnen echter ook besluiten om de informatie rechtstreekser aan hun gebruikers te verstrekken (bijvoorbeeld telefonisch, via e-mail of via een persoonlijke vergadering). De laboratoria moeten informatie verstrekken over de moleculaire genetische tests die zij uitvoeren aan de gebruikers van hun diensten om de juiste selectie van tests en verzoeken, de behandeling en indiening van monsters en de behandeling van patiënten te vergemakkelijken. Elk laboratorium dat moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en omstandigheden uitvoert, dient de volgende informatie te verstrekken aan de gebruikers: informatie die nodig is voor de selectie van passende tests, met inbegrip van een lijst van de moleculaire genetische tests die het laboratorium uitvoert. Voor elke moleculaire genetische test moet de volgende informatie worden verstrekt: -beoogde toepassing van de test, met inbegrip van het nucleïnezuurdoel van de test (bijvoorbeeld genen, sequenties, mutaties, of polymorphismen), het doel van de tests (bijvoorbeeld diagnose, preconceptie, of predicational) en de aanbevolen patiëntenpopulaties - Wanneer dit mogelijk en praktisch mogelijk is, moeten de laboratoria de gebruikers informatie verschaffen over de kosten van de uitgevoerde moleculaire genetische tests; het kan voor bepaalde laboratoria en providers moeilijk zijn om de kosten van een bepaalde genetische test te berekenen, omdat de tarieven van de afzonderlijke laboratoria kunnen verschillen afhankelijk van de keuzes van het beleid inzake de gezondheidszorg van elke patiënt, maar door de patiënt en de gezinsleden te informeren over de financiële gevolgen van de tests, waar mogelijk, wordt de besluitvorming met kennis van zaken vergemakkelijkt. In het kader van CLIA moeten de laboratoria vanaf het moment van verzameling of ontvangst een positieve identificatie en een optimale integriteit van de monsters ontwikkelen en volgen, door middel van de uitvoering van de tests en de rapportage van de testresultaten (42 CFR-criteria, §493.1232). Bovendien moeten de laboratoria die niet-gewaaide tests uitvoeren, ervoor zorgen dat een gekwalificeerde klinische adviseur beschikbaar is om de laboratoriumpatiënten te helpen bij het bestellen van tests die geschikt zijn voor het voldoen aan de klinische verwachtingen (42 CFR-criteria, §493.1457). De aanbevolen laboratoriumpraktijken in dit verslag beschrijven de laboratoriumverantwoordelijkheden voor het waarborgen van passende testaanvragen en het indienen van monsters voor de door hen uitgevoerde moleculaire genetische tests, naast de laboratoriumverantwoordelijkheden voor het voldoen aan de eisen van de CLIA. De aanbevelingen benadrukken de rol van de laboratoria bij het verstrekken van specifieke informatie die de gebruikers nodig hebben voordat beslissingen over de selectie en het bestellen van tests worden genomen, waarbij rekening wordt gehouden met een aantal factoren. In de eerste plaats moeten de gebruikers van de laboratoriumdiensten de mogelijkheid hebben om gemakkelijk toegang te krijgen tot informatie over het beoogde gebruik, de prestatiespecificaties en de beperkingen van de moleculaire genetische tests die een laboratorium aanbiedt om passende tests voor specifieke patiëntomstandigheden te bepalen. In de tweede plaats moeten veel moleculaire genetische tests worden uitgevoerd met behulp van door laboratoria ontwikkelde tests of testsystemen. De prestatiespecificaties en beperkingen van de tests kunnen verschillen tussen laboratoria, zelfs voor dezelfde ziekte of aandoening, afhankelijk van de gebruikte specifieke procedures. De gebruikers van laboratoriumdiensten die geen informatie krijgen over de geschiktheid van de te onderzoeken tests, kunnen tests selecteren die niet zijn aangegeven of niet aan de klinische verwachtingen voldoen. Na kennis genomen te hebben van alle aspecten van de test die relevant zijn voor de beslissing van de patiënt (49), bevestigt een geïnformeerde toestemming voor genetische tests of specifieke soorten genetische tests vrijwillig de bereidheid om een bepaalde test te ondergaan, nadat zij is geïnformeerd over alle aspecten van de test die relevant zijn voor het besluit van de patiënt (49). Een geïnformeerde toestemming voor genetische tests of specifieke soorten genetische tests is wettelijk verplicht in bepaalde staten; vanaf juni 2008 eiste 12 staten dat geïnformeerde toestemming wordt verkregen voordat een genetische test wordt aangevraagd of uitgevoerd (119). Bovendien hebben bepaalde staten (b.v. Massachusetts, Michigan, Nebraska, New York en South Dakota) de vereiste geïnformeerde toestemmingscomponenten in hun statuten opgenomen (Aanhangsel B). Deze statuten kunnen worden gebruikt als voorbeelden voor laboratoria in andere staten die met kennis van kennis van zaken toestemming ontwikkelen. verantwoordelijk voor het verstrekken van de informatie aan de gebruikers die nodig is om weloverwogen beslissingen te kunnen nemen. Tot slot, het verstrekken van informatie aan de gebruikers over prestatiespecificaties en beperkingen van de tests voordat de tests worden uitgevoerd, bereidt gebruikers van laboratoriumdiensten voor op inzicht in de testresultaten en implicaties. De eisen van het CLIA-testrapport (42 CFR-punt 493.1291) geven aan dat de laboratoria verplicht zijn de gebruikers van hun diensten op verzoek te voorzien van informatie over de laboratoriumtestmethoden en de prestatiespecificaties die het laboratorium voor de tests heeft opgesteld of gecontroleerd. Voor moleculaire genetische tests voor echte ziekten en omstandigheden moeten de laboratoria echter de resultaten van de tests aan de gebruikers verstrekken alvorens de tests te selecteren en te bestellen, in plaats van te wachten op een verzoek nadat de tests zijn uitgevoerd. De in de preanalytische fase verstrekte informatie moet consistent zijn met informatie over de resultaten en de resultaten van de tests. De personen die gemachtigd zijn de tests te laten uitvoeren, zijn verantwoordelijk voor het verkrijgen van het juiste niveau van geïnformeerde toestemming (67), tenzij de overheid of de lokale overheid hiertoe verplicht, wordt het verkrijgen van een geïnformeerde toestemming alvorens een test uit te voeren in het algemeen niet beschouwd als een laboratoriumverantwoordelijkheid. Voor moleculaire genetische tests voor erfelijke ziekten en omstandigheden is niet voor alle tests schriftelijke toestemming van de patiënt vereist alvorens de tests uit te voeren (125). Wanneer echter wettelijk aanbevolen of voorgeschreven is voor geïnformeerde toestemming voor het testen van de patiënten of andere toepasselijke eisen als methode voor het documenteren van het proces en de resultaten van weloverwogen besluitvorming, moeten de laboratoria ervoor zorgen dat bepaalde praktijken gevolgd worden: weest beschikbaar om gebruikers van laboratoriumdiensten te helpen met het bepalen van het juiste niveau van geïnformeerde toestemming door middel van nuttige en noodzakelijke informatie. De laboratoria kunnen bepalen in welke situaties een patiënt monster gestabiliseerd kan worden totdat geïnformeerde toestemming is verkregen, overeenkomstig de in deze richtlijnen aanbevolen procedures voor het bewaren van monsters. De laboratoria dienen te verwijzen naar professionele richtlijnen voor aanvullende informatie met betrekking tot geïnformeerde toestemming voor moleculaire genetische tests en moeten de beschikbare modellen overwegen bij het ontwikkelen van de inhoud, het formaat en de procedures voor de documentatie van de toestemming van de patiënt. De CLIA-eisen (42 CFR-punt 493.1241) geven aan dat de laboratoria die niet-gewaaide tests uitvoeren, ervoor moeten zorgen dat de testaanvraag de volgende gegevens bevat: 1) naam en adres of andere geschikte identificatiemiddelen van de bevoegde persoon die de test aanvraagt, en (indien van toepassing) de persoon die verantwoordelijk is voor het gebruik van de testresultaten, of naam en adres van het laboratorium dat het monster heeft ingediend, met inbegrip van (indien van toepassing) een contactpersoon die het mogelijk maakt binnenkort levensbedreigende laboratoriumresultaten of kritische waarden te melden; 2) naam van de patiënt of een uniek identificatienummer van de patiënt; 3) geslacht en leeftijd of geboortedatum van de patiënt; 4) de te verrichten tests; 5) de bron van het monster (indien van toepassing); 6) de datum en (indien van toepassing) tijdstip van verzameling van de monsters; en 7) alle aanvullende informatie die nodig is voor een nauwkeurige en tijdige controle en rapportage van de resultaten, inclusief interpretatie. Het verkrijgen van informatie over indicaties voor tests, relevante klinische en laboratoriumgegevens, relevante raciale/etnische achtergronden van patiënten, ras/etnische afkomst van patiënten, familiegeschiedenis en stamboom is van cruciaal belang voor het selecteren van geschikte testmethoden, het bepalen van de te testen mutaties of varianten, het interpreteren van testresultaten en het tijdig melden van testresultaten. Genetische omstandigheden hebben vaak verschillende ziekteprevalentieen met verschillende mutatiefrequenties en verdelingen tussen raciale/etnische groepen. Unieke, persoonlijke, mutaties of genotypen kunnen alleen in specifieke families voorkomen of geassocieerd worden met oprichterseffecten (d.w.z. genmutaties die in hoge mate waargenomen zijn in een bepaalde populatie vanwege de aanwezigheid van de mutant in een enkele voorouder of een klein aantal voorouders in de oprichtingspopulatie). Familiegeschiedenis en andere relevante klinische of laboratoriumgegevens zijn vaak van belang om vast te stellen of de gewenste klinische verwachtingen, met inbegrip van de waarschijnlijkheid van het identificeren van een ziekteverval. Hoewel deze informatie niet in CLIA is gespecificeerd, bieden de voorschriften de laboratoria de flexibiliteit om relevante en noodzakelijke informatie te bepalen en aan te vragen voor een specifieke test (42 CFR-punt 493.1241). De aanbevolen onderdelen van het testverzoek zijn ook consistent met vele vrijwillige richtlijnen voor professionele en accreditering (12)(13)(14). De documentatie van de geïnformeerde toestemming. De methoden voor het aangeven en documenteren van geïnformeerde toestemming voor een testaanvraag kunnen een verklaring, tekstvak of check-off-box omvatten op het testformulier dat moet worden ondertekend of gecontroleerd door de aanvrager van de testaanvraag; een afzonderlijk formulier dat moet worden ondertekend als onderdeel van het testverzoek; of een andere methode die voldoet aan de toepasselijke eisen en aan professionele richtlijnen. Laboratoria kunnen ook bepalen dat andere situaties documentatie van toestemming verdienen alvorens ze worden getest. Laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren op erfelijke ziekten en omstandigheden, moeten ervoor zorgen dat op deze testaanvragen minstens twee unieke identificaties worden aangevraagd, waaronder de namen van de patiënten, indien mogelijk, en alle andere unieke identificaties die nodig zijn om de identificatie van de patiënten te garanderen. In bepaalde situaties (bijvoorbeeld in combinatie met tests waarbij donornamen niet altijd aan het laboratorium worden verstrekt), is een alternatieve unieke identificatiecode aangewezen. CLIA vereist dat de laboratoria een schriftelijk beleid en procedures vaststellen en volgen met het oog op de voorbereiding, de verzameling, het etiketteren van monsters (met inbegrip van de naam van de patiënt of de unieke bron van de patiënt), het bewaren en bewaren van monsters, de voorwaarden voor het vervoer, de verwerking, de aanvaardbaarheid en de afwijzing van monsters, en de verwijzing van monsters naar een ander laboratorium (42 CFR-nr. Volgens de CLIA moeten de laboratoria de analyseresultaten van alle niet-gewaaide tests en testsystemen vaststellen of verifiëren alvorens ze voor patiëntentests in te voeren en te bepalen of de analyten in een monster worden aangetroffen. De vervoersomstandigheden van monsters (bijvoorbeeld omgevingstemperatuur, koel- en onmiddellijke afgifte) kunnen in gevaar worden gebracht. De laboratoria moeten schriftelijke criteria hebben voor de toelating of afwijzing van monsters voor de door hen uitgevoerde moleculaire genetische tests en de bevoegde persoon onmiddellijk op de hoogte brengen wanneer een monster aan de afwijzingscriteria voldoet en wordt vastgesteld dat het ongeschikt is voor tests. Voorbeelden van laboratoria die aan gelijkwaardige eisen voldoen, zijn de ijk- en controleprocedures van gecontroleerde of opgestelde tests. Alvorens de resultaten van de onderzoeken van de patiënten te rapporteren, moet elk laboratorium dat een ongewijzigd, FDA-gecleard of FDA-goedgekeurd testsysteem introduceert, aantonen dat de door de fabrikant vastgestelde prestatiespecificaties voor nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en te rapporteren bereik van de testresultaten kunnen worden weergegeven en dat de door de fabrikant verstrekte referentieintervallen (of normale waarden) geschikt zijn voor de populatie van de laboratoriumpatiënten (42 CFR-4193.1253). De laboratoria zijn onderworpen aan strengere eisen wanneer zij een door het laboratorium goedgekeurde of door de FDA goedgekeurde testsystemen invoeren. De laboratoria moeten uitgebreidere procedures uitvoeren om de toepasselijke prestatiespecificaties op het gebied van nauwkeurigheid, nauwkeurigheid, analysegevoeligheid en analysespecificiteit vast te stellen; de te rapporteren reikwijdte van de testresultaten; de referentieintervallen of de normale waarden; en andere prestatie-eigenschappen die nodig zijn voor de prestaties van de tests. Onjuiste behandeling of transport van monsters Het ontbreken van andere informatie die nodig is om te bepalen of - het gevraagde monster of de gevraagde test geschikt is voor het beantwoorden van de klinische vraag Bewaring en uitwisseling van informatie tijdens het gehele testproces; informatie over testaanvragen en testverslagen is een bijzonder belangrijk onderdeel van de complexe communicatie tussen de laboratoria voor genetische tests en hun gebruikers; laboratoria moeten over beleidslijnen en procedures beschikken om ervoor te zorgen dat de informatie die nodig is voor de selectie van geschikte testmethoden, testresultaten en interpretatie van de resultaten, gedurende het gehele moleculaire genetische testproces wordt gehandhaafd; deze aanbeveling is gebaseerd op de erkenning door CLIAC van gevallen waarin informatie over testaanvragen of testverslagen door elektronische of andere informatiesystemen is verwijderd tijdens de indiening, rapportage van de resultaten of de verwijzing van tests. De aanbevolen laboratoriumpraktijken zijn in de eerste plaats bedoeld om specifieke richtlijnen op te stellen voor de vaststelling van prestatiespecificaties voor door het laboratorium ontwikkelde moleculaire genetische tests om een geldige en betrouwbare testresultaten en de interpretatie van de resultaten te waarborgen. De aanbevelingen zouden ook gebruikt kunnen worden door laboratoria om de prestatiespecificaties van ongemodificeerde FDA-geclearde of FDA-goedgekeurde moleculaire genetische testsystemen te controleren die gebruikt moeten worden voor het testen van patiënten. Bij het ontwikkelen van prestatiespecificaties voor moleculaire genetische tests moet rekening worden gehouden met factoren zoals het beoogde gebruik van de test; doelgenen, sequenties en veranderingen; beoogde patiëntenpopulaties; testmethoden; en te gebruiken monsters (99) Nauwkeurigheid. Nauwkeurigheid wordt gewoonlijk gedefinieerd als "nauwkeurigheid van de overeenkomst tussen het resultaat van een meting en een werkelijke waarde van de meetlatten" (128). Voor kwalitatieve moleculaire genetische tests zijn de laboratoria verantwoordelijk voor de verificatie of vaststelling van de nauwkeurigheid van de methode die wordt gebruikt om de aanwezigheid of afwezigheid van de geëvalueerde analyten vast te stellen (bijvoorbeeld mutaties, varianten of andere beoogde nucleïnezuren). Nauwkeurigheid kan worden beoordeeld door middel van het testen van referentiematerialen, waarbij de testresultaten worden vergeleken met de resultaten van een referentiemethode, waarbij de resultaten van een splitsteekproef worden vergeleken met de resultaten die zijn verkregen op basis van een methode die klinische resultaten oplevert, of het vergelijken met de resultaten van een klinische presentatie. Precisie: Precisie wordt gedefinieerd als "nabijheid van overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten verkregen onder bepaalde omstandigheden" (129) Precisie wordt gewoonlijk bepaald door de beoordeling van de nauwkeurigheid (d.w.z. de nabijheid van overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten voor dezelfde meetmethode en onder dezelfde omstandigheden) en de reproduceerbaarheid (d.w.z. de nabijheid van overeenstemming tussen onafhankelijke testresultaten voor dezelfde meetmethode en onder gewijzigde omstandigheden). Precisie kan worden gecontroleerd of vastgesteld door middel van de beoordeling van dagelijkse, run-to-run varianten (net als de variantie van de operator) door herhaalde tests van bekende patiëntenstalen, kwaliteitsbewakingsmaterialen of ijkmateriaal in de loop van de tijd (96). Analytische specificiteit wordt algemeen gedefinieerd als het vermogen van een testmethode om alleen de te detecteren of te meten doelanalyten te bepalen, en niet de storende stoffen die invloed kunnen hebben op laboratoriumtests. Inmengingsstoffen omvatten factoren die verband houden met monsters (bijvoorbeeld bloedsomloop, antistolling, lipoemie en troebelheid) en factoren die verband houden met patiënten (bijvoorbeeld klinische omstandigheden, ziektetoestanden en geneesmiddelen) (96). Laboratoria dienen informatie te documenteren over interfererende stoffen en gebruik te maken van productinformatie, literatuur, of de eigen test (96). Geaccepteerde praktijkrichtlijnen voor moleculaire genetische tests, zoals ontwikkeld door ACMG, CAP en CLSI, de analytische specificiteit te definiëren als het vermogen van een test om de doelsequenties, allel, of andere sequenties of genooms in het geanalyseerde monster of genoom te onderscheiden, zoals ontwikkeld door ACMG, CAP en CLSI. (12)(13)(14) De laboratoria dienen zich aan deze specifieke richtlijnen te houden bij het vaststellen of verifiëren van de analytische specificiteit van elk van hun moleculaire genetische tests. In bepaalde richtlijnen wordt rekening gehouden met de analytische gevoeligheid van een test om een bepaalde analyticus te kunnen opsporen, of met de lagere detectielimiet (LOD) (93), terwijl in richtlijnen voor moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten de analytische gevoeligheid wordt beschouwd als "het aandeel van biologische monsters dat een positieve uitkomst of bekende mutatie heeft en dat correct als positief is ingedeeld" (12). Om te voorkomen dat de gebruiker en het grote publiek in staat zijn de resultaten van de tests te begrijpen, dienen de laboratoria de relevante professionele richtlijnen te evalueren en te volgen alvorens de tests worden uitgevoerd en ervoor te zorgen dat de richtlijnen in alle stadia van de uitvoering en de controle worden gevolgd. Zoals gedefinieerd door CLIA, is het te rapporteren bereik van de testresultaten "de meetbereiken van de testresultaten waarover het laboratorium de nauwkeurigheid van de meetrespons van het instrument of het testsysteem kan vaststellen of verifiëren" (36). Het te rapporteren bereik van de testresultaten van de patiënten kan worden vastgesteld of gecontroleerd door het testen van lage en hoge ijkmaterialen of controlematerialen of door het evalueren van bekende monsters van abnormaal hoge en lage waarden (96). Bijvoorbeeld, de laboratoria moeten de kwaliteitscontrole of referentiematerialen, of bekende normale monsters, en monsters met mutaties die moeten worden aangetoond voor gerichte analyse van de mutatieanalyses, omvatten de laboratoria monsters die het gehele bereik van de verwachte allelafstanden (130) vertegenwoordigen. De CMS Survey Procedures and Interpretive Guidelines for Laboratories and Laboratory Services biedt algemene richtlijnen voor het gebruik van door de fabrikant verstrekte of gepubliceerde referentiebereiken die geschikt zijn voor de patiëntenpopulatie en voor de evaluatie van een passend aantal monsters om de beweringen van de producent te verifiëren of gepubliceerde referentiebereiken (96). Voor alle door het laboratorium ontwikkelde tests, is het laboratorium verantwoordelijk voor het vaststellen van het referentiebereik voor de patiëntenpopulatie (met inbegrip van demografische variabelen zoals leeftijd en geslacht) en het modeltype (96). Voor moleculaire genetische tests voor echte ziekten en omstandigheden, kunnen normale waarden verwijzen naar de gebruikelijke allel in doelgerichte mutatieanalyses of de referentiesequenties voor sequencing-analyses. De laboratoria moeten zich ervan bewust zijn dat de vooruitgang in de kennis en de testtechnologie gevolgen kan hebben voor de erkenning en documentatie van normale sequenties van de moleculaire genetische tests die zij uitvoeren. Volgens CLIA zijn de laboratoria verplicht de ijk- en controleprocedures voor niet-gewaaide tests of testsystemen vast te stellen op basis van de verificatie of de vaststelling van prestatiespecificaties voor de tests (42 CFR-4193.1253). De laboratoria die de moleculaire genetische tests uitvoeren, moeten aan deze eisen voldoen en voor elke moleculaire genetische test die voor patiëntentests moet worden uitgevoerd, moeten de aanbevolen kwaliteitsbewakingspraktijken in overweging worden genomen. De laboratoria moeten er zorg voor dragen dat de door hen uitgevoerde moleculaire genetische tests, die voor specifieke patiëntensituaties kunnen worden gebruikt, bruikbaar zijn en geïnterpreteerd. (36) De laboratoria en de klinische consultants moeten ervoor zorgen dat de laboratoriumonderzoeken beschikbaar zijn voor de laboratoriumgebruikers over de geschiktheid van de voorgeschreven tests en de interpretatie van de testresultaten (36). De documentatie van de beschikbare klinische validiteitsinformatie helpt laboratoria bij het uitvoeren van moleculaire genetische tests om hun verantwoordelijkheden op het gebied van artsen en andere gebruikers van laboratoriumdiensten uit te voeren, met het oog op tests die kiemen of varianten beoordelen die slechts eenmaal tijdens de levensduur van de patiënt kunnen worden uitgevoerd. De aanbevelingen in dit verslag onderstrepen de verantwoordelijkheid van laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren om de beschikbare informatie uit medisch en wetenschappelijk onderzoek over de beoogde patiëntenpopulaties te documenteren, zodat zij in staat zijn tests uit te voeren en resultaten te interpreteren die geschikt zijn voor specifieke klinische contexten. De directeurs van laboratoria zijn verantwoordelijk voor het gebruik van een professioneel oordeel om de resultaten van dergelijke studies te evalueren, zoals toegepast op nieuw ontdekte genendoelen, met name die van voorspellende of onvolledige penetrante aard, bij het overwegen van mogelijke nieuwe tests. De aanbevelingen in dit verslag zijn in overeenstemming met de vrijwillige richtsnoeren voor professionele en accreditering van ACMG, CLSI en CAP voor moleculaire genetische tests (12)(13)(14)93,94). Tenminste één keer per dag dat de monsters van de patiënten worden getest - het laboratorium moet het volgende omvatten: - ten minste twee controlematerialen van verschillende concentraties voor elke kwantitatieve procedure - een negatief controlemateriaal en een positief controlemateriaal voor elke kwalitatieve procedure - een negatief controlemateriaal en een controlemateriaal met respectievelijk een gegradeerde of getiteerde reactiviteit voor elke testmethode die gegradeerde of getitreerde resultaten oplevert - twee controlematerialen, waaronder een materiaal dat fouten in het extractieproces kan opsporen, voor elk testsysteem dat een extractiefase heeft - twee controlematerialen voor elke moleculaire amplificatieprocedure en, indien reactieremming een substantiële bron van vals-negatieve resultaten is, een controlemateriaal dat in staat is de remming te detecteren als controlemateriaal niet beschikbaar is, moet het laboratorium over een alternatieve methode beschikken voor het opsporen van onmiddellijke fouten en het controleren van de prestaties van het controlesysteem. de kwaliteit van het moleculaire genetische onderzoek te controleren en te waarborgen: Als een commercieel testsysteem een aantal, maar niet alle, controles bevat die nodig zijn voor de tests, dient het laboratorium de aanbevelingen van de fabrikant voor de controletests uit te voeren en te volgen en de aanvullende controleprocedures te bepalen (met inbegrip van het aantal en de soorten controlemiddelen en de frequentie van de tests) die nodig zijn voor de bewaking en de kwaliteit van de resultaten van de tests (36,96). De laboratoria moeten beschikken over een alternatief mechanisme dat in staat is om de DNA-winning te controleren en de voorafgaande analytische stappen te nemen als 1) gezuiverde DNA-monsters worden gebruikt als controlemateriaal voor omstandigheden waarin een extractiecontrole niet uitvoerbaar is of 2) wanneer tests worden uitgevoerd op een zeldzame ziekte of zeldzame varianten waarvoor geen controlemateriaal beschikbaar is voor de extractiefase. De CMS Survey Procedures and Interpretive Guidelines for Laboratories and Laboratory Services biedt algemene richtlijnen voor alternatieve controleprocedures en moedigt de laboratoria aan om meerdere mechanismen te gebruiken om de kwaliteit van de tests te waarborgen (96). De analysefase van de moleculaire genetische tests omvat vaak de volgende stappen: de verwerking van monsters; de winning, voorbereiding en evaluatie van nucleïnezuur; de enzymatische reactie of versterking; de opsporing van analyten; de registratie van de testresultaten; de laboratoria die de moleculaire genetische tests uitvoeren, moeten voldoen aan de algemene eisen voor niet-gewaaide tests (42 CFR-nr. Test meerdere soorten monsters van dezelfde patiënt - bijvoorbeeld speeksel, urine, of serum) Voer seriematige verdunningen van positieve monsters uit om positieve reacties te bevestigen. Voer een aanvullende controle van de resultaten vóór de introductie uit. Unidirectionele workflow voor moleculaire amplificatieprocedures. CLIA verplicht de laboratoria te beschikken over procedures om de besmetting tijdens het testproces te controleren en te minimaliseren en om te zorgen voor een unidirectionele workflow voor amplificatieprocedures die niet in gesloten systemen voorkomen (42 CFR- §4931101) (36). In dit verband is een gesloten systeem een systeem dat is ontworpen om volledig te worden geïntegreerd en geautomatiseerd om te worden zuiver, te concentreren, te versterken, te identificeren en doelgerichte nucleïnezuursequenties te identificeren. Zo'n modulair systeem genereert testresultaten direct uit onbewerkte monsters zonder manipulatie of behandeling door de gebruiker; het systeem vormt geen risico voor kruisbesmetting omdat amplicon-compatibele buizen en bases reamain tijdens en na het testproces volledig zijn gesloten. of tijdens of na het testproces opnieuw geopend wordt en dat gebruikt wordt zoals voorzien door de fabrikant (d.w.z. zonder enige wijziging) wordt beschouwd als een gesloten systeem. De eis voor een unidirectionele workflow, met inbegrip van afzonderlijke ruimtes voor monsterpreparatie, amplificatie, productdeterminatie en reagenspreparatie, is van toepassing op alle tests die gepaard gaan met moleculaire amplificatieprocedures. De volgende aanbevelingen bevatten meer specifieke richtlijnen voor laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren op echte ziekten en omstandigheden waarbij gebruik wordt gemaakt van amplificatieprocedures die zich niet in een gesloten systeem bevinden: Voor tests in meerdere eenheden kunnen ook het aantal en de posities van NtC-monsters worden gebruikt voor eenduidige identificatie van elke eenheid. Zorg ervoor dat er specifieke procedures zijn om de unidirectionele workflow te controleren en kruisbesmetting te voorkomen voor tests waarbij gebruik wordt gemaakt van opeenvolgende amplicons (b.v. amplicons van eerdere PCR-objecten uit een eerdere polymeraseketenreactie of genest PCR) als reaction tubes worden geopend na versterking voor latere manipulatie met de amplicons. Additieven die amplicons vernietigen uit eerdere PCR-reacties kunnen ook worden gebruikt. Laboratoria dienen te erkennen dat methoden zoals PCR-amplificatie, gehele genoomamplificatie, of subclonning ter voorbereiding van kwaliteitsbewakingsmateriaal een belangrijke bron van laboratoriumbesmetting kunnen zijn. Deze laboratoria moeten de volgende specifieke procedures hebben voor het controleren, opsporen en voorkomen van kruisbesmettingen: Om besmetting in het laboratorium te voorkomen, moeten de controlemiddelen gescheiden worden verwerkt en opgeslagen van de plaatsen waar monsters van de patiënt worden bereid en opgeslagen en de reagentia worden getest. Regelmatige tests van geschikte controlestalen bij een fre-quency die geschikt zijn om kruisbesmetting te controleren, dienen te worden uitgevoerd door laboratoria die versterkt materiaal voor gebruik als controlemateriaal, ijkmateriaal of concurrenten aanschaffen. Voor bepaalde analyses en testgespecialiseerden waarvoor de CLIA-regelgeving specifiek bekwaamheidstests, bekwaamheidstests en tests vereist is, wordt het laboratoriumtests uitgevoerd door particuliere en staatsprogramma's die door HHS zijn goedgekeurd omdat ze voldoen aan de CLIA-normen (42 CFR, deel 493). Deze goedgekeurde programma's kunnen ook voorzien in bekwaamheidstests voor genetische tests en andere tests die niet op de lijst van gereguleerde analyten en specialiteiten staan (131). Hoewel de CLIA-voorschriften niet voorzien in bekwaamheidstests die specifiek zijn voor moleculaire genetische tests, moeten de laboratoria die de genetische tests uitvoeren, voldoen aan de algemene eisen voor de beoordeling van de alternatieve prestaties voor de tests of analyses die zij uitvoeren (132). De volgende aanbevolen praktijken bieden meer specifieke en strengere maatregelen dan de huidige CLIA-eisen voor de beoordeling van de prestaties van moleculaire genetische tests. De aanbevelingen moeten worden overwogen door laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren om de voortdurende kwaliteit van de uitgevoerde tests te controleren en te evalueren: Neemt minstens twee keer per jaar deel aan de beschikbare bekwaamheidstests, voor elke moleculaire genetische test die door het laboratorium wordt uitgevoerd. Voor een beperkt aantal moleculaire genetische tests (bijvoorbeeld het fragiele X-syndroom, factor V Leiden trombofilia, en cystische fibrose) (Aanhangsel C). De laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, dienen regelmatig de gegevens te evalueren over de ontwikkeling van aanvullende vaardigheidstestssprogramma's en ervoor te zorgen dat nieuwe programma's beschikbaar komen. De resultaten van de bekwaamheidstests die door het profi-ciency testprogramma zijn gemeld, moeten worden geëvalueerd en moeten maatregelen worden genomen om de verschillen tussen de resultaten te corrigeren. De correctieve maatregelen die moeten worden genomen na de resultaten van de verschillende bekwaamheidstests moeten onder meer betrekking hebben op de herevaluatie van eerdere testresultaten van patiënten en, indien noodzakelijk, op de tot nu toe geteste monsters van de patiënten. Beproevingsstalen van bekwaamheid. Indien mogelijk, moeten bekwaamheidstests monsters lijken op monsters van patiënten; ten minste monsters die lijken op monsters van patiënten dienen te worden gebruikt voor bekwaamheidstests voor de meest voorkomende genetische tests. Wanneer bekwaamheidstests worden uitgevoerd in de vorm van gezuiverde DNA, voeren deelnemende laboratoria niet alle analytische stappen uit die tijdens het testproces van patiënten worden uitgevoerd (bijvoorbeeld de winning en voorbereiding van nucleïnezuur); dergelijke praktische beperkingen dienen te worden erkend bij de beoordeling van de prestaties van bekwaamheidstests. De laboratoria worden aangemoedigd om zich in te schrijven voor bekwaamheidstests die het gehele testproces onderzoeken, met inbegrip van de preanalytische, analytische en postanalytische fasen. De volgende aanbevelingen moeten in overweging worden genomen bij het uitvoeren van alternatieve prestatie-evaluaties: Hoewel er geen gegevens beschikbaar zijn om te bepalen of - alternatieve prestatie-evaluaties even doeltreffend zijn als bekwaamheidstests, moeten professionele richtlijnen (bijvoorbeeld CLSI en CAP) informatie verschaffen over aanvaardbare alternatieve prestatie-evaluaties (14,61). Laboratories die moleculaire genetische tests uitvoeren waarvoor geen bekwaamheidstoetsprogramma beschikbaar is, aan deze richtlijnen voldoen. Laboratories moeten ervoor zorgen dat alternatieve evaluaties - de testmethodes weerspiegelen die bij het uitvoeren van de tests zijn betrokken en dat het aantal monsters bij elke evaluatie voldoende is om de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de testresultaten te controleren. Idealiter zouden er alternatieve evaluaties moeten worden uitgevoerd - door middel van interlaboratoriumuitwisseling (Bijlage C) of door gebruik te maken van extern afgeleide materialen, omdat externe kwaliteitsevaluaties fouten of problemen kunnen opsporen die niet door een interne evaluatie kunnen worden aangetoond. Wanneer interlaboratorium-uitwisseling of het verkrijgen van extern materiaal niet praktisch is (bijvoorbeeld tests op zeldzame ziekten, tests uitgevoerd door slechts één laboratorium, geoctrooieerde tests, of instabiele analyten zoals RNA of enzymen), kunnen laboratoria opties overwegen, zoals herhaalde tests van geblindeerde monsters, blinde tests van materialen met bekende waarden, uitwisseling met een onderzoekscentrum of een laboratorium in een ander land, opsplitsen van monsters met een ander instrument of een andere methode, of vergelijking tussen laboratoriumgegevens (96). Er zijn verschillende middelen beschikbaar voor bekwaamheidstests en externe kwaliteitsbeoordelingen (60,133,134) en voor het vergemakkelijken van de uitwisseling van monsters tussen laboratoria (135,136) om de laboratoria te helpen bij het overwegen van benaderingen om te voldoen aan de bekwaamheidstests en de behoefte aan alternatieve prestatie-evaluatie van hun moleculaire genetische tests (Bijlage C). De laboratoria moeten de resultaten van de tests echter op een klinische relevante manier interpreteren en uitleggen hoe technische beperkingen van invloed kunnen zijn op het klinische gebruik van de testresultaten. Indien nodig, kunnen de testresultaten worden uitgelegd in relatie tot familieleden (bijvoorbeeld eerder ontdekte afwijkingen in een familielid dat voor de selectie van de testmethode is gebruikt) om te zorgen voor een passende interpretatie van de resultaten en het begrip van de implicaties daarvan door de personen die de testresultaten ontvangen of gebruiken. Het bijhouden van een bijgewerkte databank voor de moleculaire genen - tests uitgevoerd in het laboratorium, en het verstrekken van updates aan gebruikers wanneer kennis vooruitgang van invloed is op de prestatiespecificaties, interpretatie van de testresultaten, of beide. Geef een herzien testrapport indien de interpretatie van de - oorspronkelijke analytische resultaten veranderingen ten gevolge van de vooruitgang in de kennis- of testtechnologie. Indicaties voor het verstrekken van herziene testverslagen zijn de volgende: - Een betere interpretatie is beschikbaar op een eerder waargenomen variant. - De interpretatie van eerdere testresultaten is veranderd (bijvoorbeeld, een eerder vastgestelde mutatie wordt later erkend als een goedaardige variant of polymorphism of vice versa). Moleculaire genetische tests voor kiemmutaties of varianten of voor andere erfelijke condities zijn vaak eenmalige tests, met resultaten die levensgevolgen kunnen hebben voor patiënten en familieleden. Bij de opstelling van deze procedures kunnen de laboratoria ook rekening houden met het retentietijdkader van hun moleculaire genetische testverslagen. Een genetische raadpleging kan betrekking hebben op genetische diensten (met inbegrip van genetische begeleiding) die worden verstrekt door geschoolde, gekwalificeerde genici (bijvoorbeeld genetische adviseurs, klinische genetici, of andere gekwalificeerde beroepsbeoefenaars) voor zorgverleners, patiënten of familieleden die gevaar lopen voor de gezondheid. De implicaties van de testresultaten voor familieleden of familieleden die baat zouden kunnen hebben bij de informatie (indien van toepassing) Verklaring dat de testresultaten en interpretaties zijn gebaseerd op de huidige stand van kennis en technologie Updates en herzieningen. CLIA verplicht de laboratoria om relevante updates te verstrekken over testgegevens voor cliënten wanneer veranderingen zich voordoen die de testresultaten beïnvloeden of de interpretatie van testresultaten beïnvloeden (42 CFR-punt 493.1291). Omdat het gebied van de moleculaire genetische tests zich snel ontwikkelt, dienen de laboratoria rekening te houden met de volgende kenmerken: De gebruikte taal, met inbegrip van terminologie en classificatie, moet begrijpelijk zijn voor niet-geneticide gezondheidsdeskundigen en andere specifieke gebruikers van de testresultaten. Deze praktijk moet deel uitmaken van het kwaliteitsbeleid van het laboratorium. De testverslagen moeten alle noodzakelijke informatie bevatten, begrijpelijk zijn en gestructureerd zijn op een manier die gebruikers stimuleert het gehele rapport te lezen, in plaats van slechts een positieve of negatieve indicatie. Reportages. CLIA verplicht de laboratoria gedurende ten minste twee jaar na de datum van rapportage een exemplaar van een oorspronkelijk testrapport (met inbegrip van definitieve, voorlopige en gecorrigeerde rapporten) te behouden of in staat te stellen pathologische testverslagen te behouden gedurende ten minste tien jaar na de datum van rapportage (42 CFR-punt 493.1105). Een langere retentietermijn dan vereist door CLIA is gerechtvaardigd voor rapporten over moleculaire genetische tests voor erfelijke ziekten en aandoeningen, die tot minstens 25 jaar na de datum van rapportage van de resultaten moeten worden gehandhaafd. Bovendien kunnen de resultaten van de tests en de verhoogde kennis van de ziekteprocessen de interpretatie van de oorspronkelijke testresultaten veranderen, de resultaten van de tests beter kunnen worden geïnterpreteerd, de gezondheid van de patiënten en de familieleden beter kunnen worden gecontroleerd en de gezondheid van de patiënten en de familieleden beter kunnen worden gecontroleerd. Als laboratoria voor het uitvoeren van moleculaire genetische tests voor echte ziekten en voorwaarden moeten alle gegevens over de oorspronkelijke rapporten worden bewaard en moeten zij rekening houden met de financiële gevolgen van het beleid voor de veiligheid en de ruimte. Het laboratoriumbeleid en de procedures voor het bewaren van het testrapport moeten voldoen aan de geldende wetgeving van de lidstaten en andere eisen (b.v. voor erkenningsinstanties als het laboratorium erkend is) en moeten voldoen aan de praktijkrichtlijnen die zijn ontwikkeld door erkende beroepsorganisaties of organisaties voor het vaststellen van normen. Als de staatsvoorschriften verplicht zijn tot het bewaren van genetische testverslagen voor >25 jaar na de datum van rapportage van de resultaten, moeten de laboratoria zich houden aan de voorschriften. Laboratoria kunnen ook bepalen dat het bewaren van rapporten voor een periode van >25 jaar noodzakelijk is voor de moleculaire genetische testverslagen voor erfelijke ziekten en omstandigheden om tegemoet te komen aan de behoeften van patiëntentests en permanente kwaliteitsbeoordelingsactiviteiten. CLIA verplicht de laboratoria om gedurende ten minste 2 jaar gegevens over patiëntentests bij te houden, met inbegrip van testaanvragen en vergunningen, testprocedures, analyses van analysesystemen, gegevens over de prestaties van het testsysteem, gegevens over de bekwaamheid en kwaliteitssystemen. Volgens CLIA moeten de laboratoria een schriftelijk beleid en procedures vaststellen en volgen dat een positieve identificatie en een optimale integriteit van de monsters van de patiënten garandeert vanaf het moment van verzameling of ontvangst in het laboratorium door middel van de voltooiing van de tests en rapportage van de testresultaten (42 CFR-4193.1232). Afhankelijk van de stabiliteit, de technologie, de ruimte en de kosten van het monster, moeten de geteste monsters voor moleculaire genetische tests voor erfelijke omstandigheden zo lang mogelijk worden bewaard na de voltooiing van de tests en de rapportage van de resultaten. Op zijn minst moeten stabiele monsters van de geteste patiënten worden bewaard totdat de volgende bekwaamheidstests of de volgende alternatieve beoordeling van de prestaties kunnen worden uitgevoerd, zodat de problemen bij het testen van de patiënten kunnen worden vastgesteld en de resultaten kunnen worden gecorrigeerd. Deze praktijk zou ook kunnen leiden tot vooringenomenheid als een overvloed aan monsters met abnormale testresultaten wordt gebruikt voor het verifiëren of vaststellen van prestatiespecificaties voor toekomstige tests.) Testvolume - Nieuwe technologieën die eventueel geen restproducten produceren - monsters De directeur van het laboratorium is verantwoordelijk voor het waarborgen dat het laboratoriumbeleid en de procedures voor het vasthouden van monsters voldoen aan de geldende federale, staats- en lokale eisen (met inbegrip van laboratoriumaccreditatievereisten, indien van toepassing) en in overeenstemming zijn met de activiteiten op het gebied van kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbeoordeling in het laboratorium. In omstandigheden waarin de vereiste toestemming van de patiënt niet wordt verleend met het verzoek om een proefdier, dient het laboratorium 1) de aanvrager en 2) het tijdskader te bepalen waarna het verzoek om een test kan worden afgewezen en het monster kan worden verworpen vanwege de afbraak of verslechtering van het monster. De CLIA-voorschriften definiëren een erkende persoon als een persoon die door de staatswetten of verordeningen is gemachtigd om tests te laten uitvoeren, testresultaten te verkrijgen, of beide. De laboratoria moeten beschikken over een schriftelijke of elektronische testaanvraag van een erkende persoon (42 CFR-4193.1241). De laboratoria mogen alleen de resultaten van de tests aan erkende personen, de persoon die verantwoordelijk is voor het gebruik van de testresultaten (indien van toepassing) en het laboratorium dat aanvankelijk om de test heeft verzocht (42 CFR-4193.1291). De laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, moeten ervoor zorgen dat aan deze eisen wordt voldaan in hun beleid en procedures voor het ontvangen van testaanvragen en rapportageresultaten, en moeten ervoor zorgen dat gekwalificeerd laboratoriumpersoneel met de juiste ervaring en deskundigheid beschikbaar is om erkende personen te helpen bij het verkrijgen van testaanvragen en het interpreteren van testresultaten. De laboratoria moeten voldoen aan de geldende eisen van federale, staats- en lokale aard, met betrekking tot de vraag of genetische tests rechtstreeks aan consumenten kunnen worden aangeboden. Hoewel de verwijzingslaboratoria misschien niet in staat zijn om na te gaan of de persoon die de oorspronkelijke testaanvraag heeft ingediend, de gegevens over de kwali-aanvraag van de patiënt kan indienen, dient het laboratorium de toestemming van de patiënt te vragen alvorens de resultaten van de genetische tests van de patiënt vrij te geven. Wanneer de toestemming van de patiënt vereist is voor het testen, moet het toestemmingsformulier de vertrouwelijkheidsbeleid en -procedures van het laboratorium omvatten en situaties beschrijven waarin testresultaten kunnen worden aangevraagd door zorgverleners voor familieleden van de patiënt. De verordening geeft aan dat staten of instellingen strengere normen kunnen toepassen ter bescherming van de privacy van de patiënten en de vertrouwelijkheid van de informatie van de patiënten (138). De laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, moeten voldoen aan de geldende eisen en de richtsnoeren volgen voor de professionele praktijk bij het vaststellen van beleid en procedures voor het waarborgen van de vertrouwelijkheid van informatie over patiënten, met inbegrip van informatie over moleculaire genetische tests en testresultaten. Het laboratorium dat in eerste instantie een testaanvraag aanvaardt (minder of het laboratorium de tests ter plaatse uitvoert of de patiëntstalen doorwijst naar een ander laboratorium) is verantwoordelijk voor de controle op de toelating van de aanvrager van de test bij wet en regelgeving van de staat. Laboratoria die monsters van patiënten uit meerdere staten ontvangen of monsters in meerdere staten hebben, moeten een bijgewerkte kopie bijhouden van de eisen van elke lidstaat met betrekking tot erkende personen en verzoeken om toetsing van tests dienovereenkomstig. Wees arts van de geneeskunde of arts van de osteopathie en - heb een certificaat in anatomische of klinische pathologie, of wees arts van de geneeskunde, arts van de osteopathie of arts - van de podotherapie en heb minstens 1 jaar laboratoriumopleiding tijdens verblijf of minstens 2 jaar ervaring met het sturen of begeleiden van hoge complexiteitstests als erkend persoon, de testresultaten mogen alleen worden vrijgegeven aan personen die krachtens de wet- en regelgeving gemachtigd zijn om de resultaten te ontvangen, de personen die verantwoordelijk zijn voor het gebruik van de testresultaten, en het referentielaboratorium. Daarom moeten de laboratoria procedures en protocollen opstellen om de vertrouwelijkheid van de gegevens van de patiënten te waarborgen, met inbegrip van informatie over genetische tests. Laboratoria die moleculaire genetische tests uitvoeren, dienen procedures en protocollen op te stellen en te volgen, waaronder de vastgestelde verantwoordelijkheden van alle werknemers om passende toegang, documentatie, opslag, introductie en overdracht van vertrouwelijke informatie te waarborgen en vertrouwelijke informatie te verstrekken. # Informatie met betrekking tot familieleden In bepaalde omstandigheden is informatie over familieleden nodig voor het uitvoeren van tests, of moet informatie over familieleden worden opgenomen in testmethodes om een passende interpretatie van de testresultaten te waarborgen. Als een zorgverlener in de gezondheidszorg om informatie vraagt over de genetische test van een patiënt om te helpen bij de verzorging van een familielid van de patiënt, wordt aanbevolen de volgende praktijken aan te bevelen: De aanvragen moeten worden behandeld na de gebruikelijke laboratoriumprocedures inzake de introductie en overdracht van vertrouwelijke informatie over de patiënt. De laboratoria mogen alleen informatie over de patiënttests verstrekken - alleen aan de bevoegde persoon die de test heeft aangevraagd, aan de personen die verantwoordelijk zijn voor het gebruik van de testresultaten (bijvoorbeeld de zorgverleners van de patiënt die door de bevoegde persoon zijn aangewezen om testresultaten te ontvangen) en aan het laboratorium dat de test heeft aangevraagd. Als een zorgverlener die zorg verleent aan een familielid van de patiënt toestemming heeft om de testresultaten te ontvangen. Heeft een behaalde doctoraat in een chemische, fysieke, biologische of klinische laboratoriumwetenschap van een erkende instelling en de huidige certificering door een door HHS-directeuren van laboratoria erkende raad van bestuur die moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten uitvoeren, moet aan deze kwalificatievereisten voldoen. Omdat CLIA-eisen minimumkwalificaties zijn, moeten laboratoria die moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten uitvoeren, de tests evalueren die zij uitvoeren om te bepalen of aanvullende kennis, opleiding of deskundigheid nodig is om aan de verantwoordelijkheden van de directeur van het laboratorium te kunnen voldoen. Volgens de CLIA moeten de directeurs van de laboratoria die complexe tests uitvoeren verantwoordelijk zijn voor de algemene werking en het beheer van het laboratorium, waaronder de verantwoordelijkheid voor de volgende taken (42 opleidingen, ervaring en deskundigheid die nodig zijn om technische controle uit te voeren voor de laboratoria die deze tests uitvoeren; sommige laboratoria die moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en omstandigheden uitvoeren, kunnen technische begeleiders hebben die voldoen aan de toepasselijke CLIA-kwalificatie-eisen voor de hoge complexiteitstests die hun laboratoria uitvoeren, maar die niet voldoen aan de aanbevolen kwalificaties in dit deel; deze aanbevolen kwalificaties zijn echter geen regelgevingsvoorschriften en zijn niet bedoeld om de toegang tot bepaalde moleculaire genetische tests te beperken; zij moeten daarentegen worden beschouwd als een deel van de aanbevolen laboratoriumpraktijken voor het waarborgen van de kwaliteit van de moleculaire genetische tests voor echte ziekten en condities. De CLIA verplicht de laboratoria tot het opstellen en volgen van schriftelijke beleidsmaatregelen en procedures voor de beoordeling van de bekwaamheid van de werknemers, en, indien van toepassing, de bekwaamheid van de consultants (42 CFR-punt 493.1235). De CLIA-eisen voor de verantwoordelijkheden van de directeur van het laboratorium (42 CFR-punt 493.1445) specificeren dat de directeurs van het laboratorium ervoor moeten zorgen dat er beleidslijnen en procedures worden vastgesteld voor de controle en de bekwaamheid van het testpersoneel en voor de identificatie van de behoeften aan herstel- of bijscholingsopleidingen. De technische begeleiders zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het beleid en de procedures voor de beoordeling van de bekwaamheid van het personeel, met inbegrip van de evaluatie en het waarborgen van de bekwaamheid van het testpersoneel (42 CFR-punt 493.1451). De laboratoria die de moleculaire genetische tests voor echte ziekten uitvoeren, moeten voldoen aan deze algemene bekwaamheidseisen voor het personeel. Indien de testmethodologie of de instrumentatie echter wordt gewijzigd, moet de prestatie opnieuw worden geëvalueerd, zodat ook de nieuwe testmethode of instrumentatie kan worden gebruikt voordat het testpersoneel de resultaten van de tests kan rapporteren; de bekwaamheidsbeoordelingen van het personeel moeten de opleidingsbehoeften identificeren en ervoor zorgen dat de personen die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de moleculaire genetische tests regelmatig een permanente opleiding en scholing krijgen die geschikt is voor de verrichte diensten. Verantwoordelijkheden. CLIA vereist dat technische begeleiders van laboratoria die hoge complexiteitstests uitvoeren, verantwoordelijk zijn voor het technisch en wetenschappelijk toezicht op de laboratoria (42 CFR-4193.1451 Verantwoordelijkheden. CLIA verplicht personen die hoge complexiteitstests uitvoeren om laboratoriumprocedures en protocollen te volgen voor testresultaten, kwaliteitsbewaking, rapportage van resultaten, documentatie en probleem identificatie en correctie (42 CFR-4193.1495). Personeelsleden die moleculaire genetische tests uitvoeren voor erfelijke ziekten en condities moeten aan deze eisen voldoen. De introductie van een nieuwe moleculaire genetische test die in geen enkel laboratorium is aangeboden. De introductie van een eerder doorverwezen genetische test naar een ander laboratorium, maar die in eigen huis zal worden uitgevoerd. De introductie van een aanvullende genetische test die een moleculaire genetische test kan omvatten die is uitgevoerd voor de tests van patiënten. De QMS-benadering biedt een kader voor het beheer en de controle van de activiteiten op het gebied van kwaliteitsnormen en het bereiken van organisatorische doelstellingen, waarbij de nadruk ligt op de behoeften van de gebruiker (41,109). QMS is de basis voor veel internationale kwaliteitsnormen, zoals ISO 15189, ISO 17025 en ISO 9001 (91,139,140). Deze internationale QMS-normen overlappen met bepaalde CLIA-eisen, maar onderscheiden zich van CLIA-normen. Omdat QMS nog niet op grote schaal is toegepast in de Verenigde Staten, zijn laboratoria die in de huidige praktijk niet bekend zijn met de toepassing van de QMS-methode. De QMS-methode is beschreven in verschillende CLSI-richtlijnen (41,109). New York state CLEP en CAP hebben QMS-concepten opgenomen in de algemene laboratoriumnormen (15,102) en de Amerikaanse Association for Laboratory Accreditation is begonnen met het verlenen van laboratoriumaccreditation aan ISO 15189 (141,142). De aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld als richtsnoeren voor het bestuderen en toepassen van goede laboratoriumpraktijken tot 1) het verbeteren van de kwaliteit en de resultaten van de gezondheidszorg met betrekking tot de moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en omstandigheden en 2) het verbeteren van de controle- en kwaliteitsbewakingspraktijken voor moleculaire genetische tests in het kader van de CLIA. Het verslag kan worden aangepast voor gebruik in verschillende omgevingen waar moleculaire genetische tests worden uitgevoerd of geëvalueerd. Voor de evaluatie van de doeltreffendheid van deze aanbevelingen en het ontwikkelen van aanvullende richtlijnen voor goede laboratoriumpraktijken voor genetische tests, die uiteindelijk de volksgezondheid zullen verbeteren. Een verklaring van het doel van de test - Een verklaring dat voor de ondertekening van het toestemmingsformulier de persoon die met de arts heeft overlegd de betrouwbaarheid van de positieve of negatieve testresultaten en de zekerheid dat een positief testresultaat voor die ziekte of aandoening dient als voorspeller van een dergelijke ziekte, een verklaring dat de persoon die toestemming heeft gegeven op de hoogte is gesteld van de beschikbaarheid en het belang van de genetische begeleiding en dat schriftelijke informatie is verstrekt over de identificatie van een genetische counselor of een medische geneticus van wie de persoon die toestemming heeft gegeven een algemene beschrijving van elke specifieke ziekte of aandoening kan krijgen - getest op de personen aan wie de testresultaten kunnen worden bekendgemaakt De aard en het doel van de presymptomatische of predictieve genetische test De effectiviteit en de beperkingen van de presymptotische of predictieve genetische test De implicaties van het nemen van de presymptomatische of predictieve genetische test, met inbegrip van, maar niet beperkt tot, de medische risico's en voordelen De toekomstige toepassingen van het monster uit de testpartij - de procedure voor het geven van de resultaten aan de deelnemer die toegang heeft tot het monster uit de test - de presymptomatische of voorspellende genetische test, de betekenis van de presymptotische of voorspellende genetische resultaten en de procedure voor het doorgeven van de resultaten aan de deelnemer die toegang zal hebben tot het monster uit de test - de deelnemer voor het uitvoeren van de presymatieve of predictieve genetische test en de informatie verkregen uit de presymbode of predictieve genetische test, en het recht van de deelnemer op vertrouwelijke behandeling van het monster en de informatie uit Nebraska. De aard en het doel van de presymptomatische of predictieve genetische test De effectiviteit en de beperkingen van de presymptotische of voorspellende genetische test De implicaties van de presymptomatische of predictieve genetische test, met inbegrip van de medische risico's en voordelen De toekomstige toepassingen van het monster voor het uitvoeren van de presymptomatische of voorspellende genetische test en de genetische informatie verkregen uit de presymptomatische of voorspellende genetische test De betekenis van de presymptomatische of predictieve genetische resultaten en de procedure voor het doorgeven van de resultaten aan de patiënt die toegang zal hebben tot het monster dat is genomen voor het uitvoeren van de presymptomatische of predictieve genetische test en de genetische informatie verkregen uit de presymptomatische of predictieve genetische test en het recht van de patiënt op vertrouwelijke behandeling van het monster en de genetische informatie New York-MMWR 12 juni 2009 Een verklaring dat een positief testresultaat een indicatie is dat - de persoon kan vatbaar zijn voor of de specifieke ziekte of aandoening waarvoor een test wordt uitgevoerd, extra onafhankelijke tests kan overwegen, een persoonlijke arts kan raadplegen of een genetische raadgever kan volgen Een algemene beschrijving van elke specifieke ziekte of aandoening - wordt getest op het niveau van zekerheid dat een positief testresultaat voor de ziekte of aandoening als voorspeller van een dergelijke ziekte dient. (Als er geen zekerheid is vastgesteld, mag dit worden genegeerd.) De naam van de persoon of categorieën van personen of orga-nisaties aan wie de testresultaten kunnen worden bekendgemaakt Een verklaring dat er geen andere tests dan de toegestane zullen worden uitgevoerd op het biologische monster en dat het monster zal worden vernietigd aan het einde van het testproces of niet meer dan 60 dagen na het nemen van het monster, tenzij een langere periode van retentie uitdrukkelijk is toegestaan in de toestemming # South Dakota † De aard en het doel van de test De effectiviteit en de beperkingen van de test De gevolgen van het nemen van de test, met inbegrip van de medische risico's en voordelen Het toekomstige gebruik van het monster dat van de persoon is genomen - getest voor het uitvoeren van de test en de gegevens verkregen uit de test De betekenis van de testresultaten en de procedure voor het verstrekken van informatie over de resultaten van de geteste persoon Een lijst van personen die toegang zullen hebben tot het monster dat is genomen van de geteste persoon en de informatie verkregen uit de test en het recht van de persoon op vertrouwelijke behandeling van het monster en de informatie die is gebruikt in dit rapport nr. ABMG American Board of Medical Genetics ABN Advance exposer claim Accuracy Nauwheid van de overeenkomst tussen het resultaat van een meting en een werkelijke waarde van het meetmiddel ACMG American College of Medical Genetics Allel Een versie van een gen op een bepaalde plaats (locus) langs een chromosoom AMP Association for Molecular Pathology Amplicon Piece van nucleinec acid, gevormd als het product van de moleculaire amplificationatie ASR Analyte-specifieke reagens Bidirectional sequencing Een methode die wordt gebruikt om de posities van een geselecteerde nucleotidebasis in een doelgebied te bepalen op beide strengen van een gedenatureerde duplex-nucleïnezuurpolymere stof. Familiegeschiedenis De genetische relaties en de medische geschiedenis van een familie; ook wel een stamboom genoemd wanneer deze in diagramvorm wordt weergegeven met behulp van gestandaardiseerde symbolen en terminologie FDA Food and Drug Administration Founder effect De aanwezigheid van genenmutatie in hoge frequentie in een specifieke populatie die ontstaat omdat de genmutatie aanwezig was in een enkele voorouder of een klein aantal voorouders in de oorspronkelijke populatie.Gnetics Het onderzoek naar erfelijkheidspatronen van specifieke eigenschappen. Genoom Het volledige genetische gehalte van een organismegenotype De genetische samenstelling van een organisme of cel. Voor moleculaire genetische tests bevestigt het proces waarbij een persoon vrijwillig de bereidheid bevestigt om deel te nemen aan een bepaalde test, nadat hij op de hoogte is gebracht van alle aspecten van de test die relevant zijn voor het besluit om deel te nemen aan de LOD-test.Verandering in een gen, waardoor een ziekte kan ontstaan, een goedaardige verandering kan zijn, of kan leiden tot een normale variant. Bestudering van geneesmiddelen waarbij gebruik wordt gemaakt van genoom- en moleculaire gegevens om de gezondheidszorg beter te richten, de ontdekking en klinische tests van nieuwe producten te vergemakkelijken en het risico voor een bepaalde ziekte of aandoening van de patiënt te bepalen Phenotype De zichtbare fysieke en biochemische eigenschappen die voortkomen uit de expressie van een gen; de klinische presentatie van een persoon met een bepaalde genotype polymeraseketenreactie (PCR) Een DNA-amplificatieprocedure die miljoenen kopieën van een kort segment van het DNA produceert via herhaalde cycli van 1) denaturering, 2) gloeiing, en 3) exgregatie; een zeer gebruikelijke procedure bij moleculaire genetische tests die wordt gebruikt om een voldoende hoeveelheid DNA te verkrijgen voor het uitvoeren van een test (bijvoorbeeld, sequentieanalyse of scanning) of als een test zelf (b.v. allele-specifieke amplificatie of trinucleotide-herhaling). Een extern kwaliteitsbeoordelingsprogramma waarin regelmatig monsters worden gestuurd naar testlocaties voor analyse Kwaliteitsbeoordeling Een groep activiteiten om het gehele testproces te controleren en te evalueren; gebruikt om ervoor te zorgen dat de testresultaten betrouwbaar zijn, het testproces te verbeteren en goede kwaliteitstests te bevorderen # Kwaliteitscontrole Maatregelen genomen om het interne analyseproces van een laboratorium voorafgaand aan de afgifte van de resultaten van de patiënt te detecteren, te verminderen en te corrigeren en om de kwaliteit van de resultaten te verbeteren die door het laboratorium worden gemeld Reagent A stof die een chemische of biologische reactie met een patiëntmodel produceert, waardoor de analyte waarvoor de test is ontworpen, kan worden opgespoord of gemeten # Reference interval Interval tussen en inclusief de onderste referentielimiet door middel van de bovenste referentielimiet van de referentiepopulatie (b.v. 95% van de personen die geacht worden gezond te zijn) # Reportable range Het bereik van de testwaarden waarover de relatie tussen het instrument, de kit of de meetreactie van het systeem is aangetoond, is geldig RNA Ribonucleïnezuur SACGHS Secretary Committee on Gentics, Health and Society Sequencing A procedure die wordt gebruikt om de volgorde van de nucleotiden (basissequentie) in een DNA- of RNA-molecule of de volgorde van de aminozuren in een proteïne te bepalen. # Gerichte mutatieanalyse Testen op een of meer specifieke mutaties Total testprocess Serie van activiteiten of workflow voor het uitvoeren van tests; omvat drie belangrijke fasen: preanalytisch, analytisch en postanalytisch. De CAP-registratiedienst is een op Internet gebaseerde dienst die het contact tussen laboratoria voor genetische tests vergemakkelijkt die minder vaak genetische tests uitvoeren. Laboratoria schrijven zich in; wanneer het CAP drie laboratoria vaststelt die testen op dezelfde genetische aandoening, maakt het CAP communicatie mogelijk voor het maken van uitwisselingsregelingen.Het CAP/ACMG-Comité voor biologische en moleculaire genetica evalueert de resultaten en procedures en maakt opmerkingen in het overzichtsrapport van de deelnemers van de Molecular Genetics Survey van de Molecular Survey. # Association for Molecular Pathology (AMP) Interlaboratorium Exchange AMP vergemakkelijkt de uitwisseling van monsters tussen laboratoria via de AMP listserv (CHAMP). Laboratories die anderen zoeken om de prestaties van specifieke analyten te evalueren, contacteren via de listserv. Laboratories zijn verantwoordelijk voor het vaststellen van testcriteria en het vergemakkelijken van de resultaten van de tests. Het doel van dit verslag is om de kwaliteit en het nut van de laboratoriumdiensten voor genetische tests te verbeteren, teneinde betere gezondheidsresultaten voor het publiek te bereiken. Na voltooiing van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om 1) de aanbevolen goede laboratoriumpraktijken voor elk van de drie fasen van het moleculaire genetische onderzoek te beschrijven; 2) de kwalificaties, verantwoordelijkheden en bekwaamheid van het laboratoriumpersoneel te beschrijven; 3) de planning te beschrijven voor de invoering van moleculaire genetische tests; en 4) te beschrijven hoe de vertrouwelijkheid van de informatie van de patiënten bij moleculaire genetische tests op erfelijke ziekten en omstandigheden kan worden gegarandeerd. A. Insluiting van een positieve controle die het te detecteren genotype vertegenwoordigt bij elke analyse van de monsters van de patiënten. B. Insluiting van een normaal monster als negatieve controle bij elke analyse van de monsters van de patiënten. C. Insluiting van een monster van geen-templatecontrole dat alle bestanddelen van de amplificatiereactie bevat, met uitzondering van de sjablonen met nucleïnezuur bij elke reeks patiënten. D. Insluiting van een gespiked-in innerlijke controle in elk monster van de amplificatie. 6. Testverslagen van moleculaire genetische tests voor erfelijke ziekten of aandoeningen dienen zo lang mogelijk te worden bewaard, met uitzondering van alle volgende redenen... A. Testresultaten hebben langetermijngevolgen voor de patiënten. B. Testresultaten hebben implicaties voor de families en toekomstige generaties van de patiënten. C. Vooruitgang op het gebied van kennis en begrip van de ziekteprocessen kan leiden tot een betere interpretatie van de testresultaten. D. Laboratories moeten toegang krijgen tot eerdere testverslagen voor het uitvoeren van kwaliteitsbeoordelingsactiviteiten. E. Laboratories moeten de vertrouwelijkheid van de gegevens van de patiënten beschermen. A. zorgen voor effectieve beleidsmaatregelen en effectieve procedures voor de bewaking en handhaving van de bekwaamheid van het laboratoriumpersoneel. B. moeten in staat zijn om een betere moleculaire genetische test uit te voeren dan wie dan ook in het laboratorium. C. zorgen voor de beschikbare informatie die nodig is voor de interpretatie van de testresultaten voor een patiënt, wordt gedocumenteerd voor elke moleculaire genetische test die het laboratorium uitvoert. 12. Wanneer een laboratorium een gezuiverd DNA-monster gebruikt dat is verkregen uit een cellijn met een zeldzame mutatie als een positieve controle bij patiëntentests, welke van de volgende gegevens geschikt worden geacht voor het controleren van de DNA-extractiestap van het testproces? (Indiceren wat van toepassing is.) A. Testen van monsters van patiënten voor een huishoudelijk gen om de kwaliteit en integriteit van het monster vast te stellen telkens wanneer de patiënt wordt getest. uitgevoerd. A. alleen door genetici worden begrepen. B. zijn begrijpelijk voor niet-geneticide gezondheidsdeskundigen en andere erkende gebruikers van de testresultaten. C. worden altijd in het Engels geschreven. D. geven "testresultaat negatief" aan als er geen besmetting wordt aangetoond, zodat het testresultaat gemakkelijk te begrijpen is.

df4271ffee278081e5bd60585cd3d48376a128ec

cdc

Omdat de melding van gevallen van cholera in bepaalde gebieden vaak werd uitgesteld, was de reikwijdte van de epidemie onduidelijk: een evaluatie van de wijze waarop de bewaking van cholera in verschillende landen werd uitgevoerd, is een analyse van de terugkerende problemen in sommige gevallen onduidelijk: de definities van gevallen van bewaking, laboratoriumbewaking, bewakingsmethoden, nationale coördinatie en data m anagem. Een belangrijke conclusie is dat een eenvoudig, eenduidig cholera-surveillancesysteem tijdens een epidemie de preventie en de behandeling van de problemen bevordert. Deze gegevens worden regelmatig geanalyseerd en er wordt een wekelijkse of tweewekelijkse som gegeven; en f) de num ber o f choleragevallen melden aan de World Health Organisation. Geen enkel Cholera is een zeer vermijdbare en verhandelbare ziekte, omdat de toevoer en het gebruik van andere noodmaatregelen kunnen voorkomen dat de ziekte wordt overgedragen, en omdat de mogelijkheid bestaat om onmiddellijk toegang te krijgen tot de orale en de intraveneuze rehydraulatietherapieën, kan het aantal sterfgevallen sterk dalen: preventie en behandeling kunnen functioneren wanneer er sprake is van samenwerking tussen de regionale en centrale gezondheidsbureaus, zowel nationaal als internationaal, en de behoefte aan cholera-epideem, en de doelmatigheid van de controlemaatregelen kan beter worden beoordeeld op een duidelijk en representatief beeld van de epidemie. In januari 1991 kwam er in Peru een epidemie van cholera, maar de ziekte werd snel verspreid naar alle andere Latijns-Amerikaanse landen (7,2). Omdat deze epidemie onverwacht was, hadden sommige landen weinig tijd om ze voor te bereiden, maar veel landen hadden al plannen opgesteld voor de voorbereiding van cholera. Een ideaal plan voor de bestrijding van cholera heeft een aantal essentiële onderdelen, waaronder gezondheidsvoorlichting, sanitaire voorzieningen, klinische diagnose van laboratoriumdiagnose, epidemiologisch onderzoek en bewaking. In een ander land wordt gebruik gemaakt van de belangrijkste categorieën van gevallen o f cholera - "su sp e ct" - en "c o n fervent e d" - vaak, waarbij elke hoofdcategorie, m ultiple gevalsdefiniëring wordt gebruikt: een land, voor voorbeeld, maakt gebruik van drie definities voor een geval van "su sp e ct" - o f cholera: a) overvloedige diarrea, met ernstige dehydratatie, waardoor een persoon ouder wordt; b) acute diarrha in een gebied dat ed cholera bevestigt; en c) acute diarrhae die een persoon treft die binnen 5 dagen vóór het begin van een ziekte besmet is. Dit land gebruikt echter ook de aanvullende categorie o p ro b a b le cholera-geval, gedefinieerd als dehydraterende diarree, vo m tine g, krampen, en malaise die een persoon treft die een pidem iologisch geassocieerd is met andere gevallen van cholera. Hoewel de W-orld Health Organisation (WHO) tot nu toe 10 jaar heeft aanbevolen als de lage leeftijdslimiet voor de eerste identificatie van cholera, zijn er veranderingen in de leeftijd van deze leeftijd aan de gang (Dr. J. Tulloch, directeur, Afdeling O Diarree en Acute Respiratory Disease Control, WHO, persoonlijke behandeling). Vijf jaar is een nuttige lage leeftijd, omdat het overeenkomt met de overgang van voorschool naar schooltijd; schoolkinderen kunnen worden blootgesteld aan bepaalde ziekten, waaronder cholera, dan jongere kinderen. het specifieke karakter van het erts. De andere hoofdcategorie, het bevestigende geval, wordt gewoonlijk gedefinieerd als Vibrio cholerae 01 infectie, gecontroleerd door laboratorium-ethods. De ost com m ethod alleen gebruikte krukcultuur, waarbij bevestigd wordt dat het isolaat 01 V. cholerae is. W hier infectie is extrem ely zeldzame, kan het nuttig zijn om te bepalen dat het isolaat cholera toxine produceert, omdat sommige niet-toxigene 01 stammen o f V. cholerae zijn gedocumenteerd (5). Serbologische diagnose, gebaseerd op meting o f acute- en convalescent-fase-titers o f vibricione of antitoxine-antilichaampjes, hoewel zelden gebruikt. Vervolgens werd melding gemaakt van gevallen van cholera, waarbij asympty ptom atic cholera besmettingen numeriek zijn in de epidemieën, maar niet geïdentificeerd kunnen worden als gevallen door klinische symptomen en alleen sym ptom s. Meer dan 70% van de geïnfecteerde personen is asy ptom atic, en 15%-23% van de geïnfecteerde personen heeft anti-blood-diarree similaire middelen gebruikt tegen andere oorzaken. Sommige personen die aan een "verdachte" gevalsomschrijving voldoen, kunnen geen cholera hebben, hoewel ze waarschijnlijk slechts een klein deel van de gevallen in de epidemie hebben, waarvan bekend is dat ze alleen zijn gevallen die zijn vastgesteld op basis van een volwassen cholera-patiënt die diarrhae heeft gedehydrateerd (bij benadering 2%-5% van de gevallen die besmet zijn) en die niet specifiek zijn voor de patiënten die elk type van de diarrhae hebben, maar die niet besmet zijn. Geen enkele gevalsomschrijving is perfect, er is een evenwicht nodig tussen gevoeligheid en specificiteit om een representatief beeld te geven van de epidemie op een bepaald gebied. Tijdens het onderzoek naar de cholera-epidemie in een land hebben epidemiologen uit het CDC een aantal terugkerende problemen vastgesteld, waaronder problemen met de verzameling, de overdracht en de analyse van gegevens, die vaak tot vertragingen hebben geleid en de reikwijdte van de regionale, nationale en internationale epidemie hebben verduisterd. Bovendien gebruiken sommige nationale bewakingssystemen voor cholera uitgebreide, complexe gevallen die de snelle rapportage bemoeilijken. In dit verslag worden bepaalde problemen geschetst die cholera-bewakingssystemen in sommige Latijns-Amerikaanse landen karakteriseren en worden aanbevelingen gedaan om de cholera-bewaking op nationaal en internationaal niveau te vergemakkelijken. Het laboratorium is een centraal orgaan voor de bewaking van cholera. Het is van essentieel belang te bevestigen dat V. cholerae 01 in een gebied is aangekomen dat de mens besmet is, dat de aanwezigheid van deze stof blijft voortbestaan of dat deze stof verdwijnt, dat zijn anti-icrobiale susceptiemogelijkheden worden vastgesteld en dat de aanwezigheid ervan in de anti-zelfstandigheid wordt vastgesteld. De resultaten van het laboratorium zijn vertraagd, omdat er meer werk is. Voor de bewaking van een cholera-epidemie moet een gevalsomschrijving kort en eenvoudig zijn om een uniforme en snelle melding van gevallen te vergemakkelijken. Om de melding van gevallen te vereenvoudigen, moet de definitie van gevallen van gevallen van cholera beperkt worden tot de categorieën tw o, de "bevestigde" zaak en de "vermoedelijke" zaak. Een bevestigd geval van cholera is een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval van besmetting met V. cholera 01 van wie dan ook met diaree. In de epidemie-omgeving, zou een vermoeden van cholera gedefinieerd moeten worden als acute, waterige diarree bij een persoon van 3 jaar en 5 jaar. Aanvankelijk is voor een gebied dat met cholera bedreigd wordt, een steekproef van personen waarvan vermoed wordt dat zij monsters hebben genomen voor de cultuur, bevestigd dat het lokale of regionale laboratorium de frequentie van het uitvoeren van cholera-krukjes uit dat gebied vermindert (bijvoorbeeld 10 specim ens/m onth) om de blijvende aanwezigheid van V. cholerae 01 te bevestigen en om de ntibiotische gevoeligheid ervan te bepalen. Als V. cholerae 01 geïsoleerd is uit het afvalwater of van een persoon in een bepaald gebied, is de aanwezigheid van het organisme in het gebied vastgesteld en kan de bewaking worden stopgezet. Daarna moet de laboratoriumbewaking in dat gebied worden toegespitst op patiënten die met behulp van moleculaire biologische technieken zijn geïdentificeerd in een land voor de eerste maal. In een door cholera bedreigde regio kunnen de beschikbare gegevens over de bewaking van de diarree worden herzien om tendensen op te sporen die wijzen op vroegtijdige cholera-uitbarstingen; elk rapport over acute dehydraterende diarree bij mensen van 35 jaar en ouder moet onmiddellijk de plaatselijke gezondheidswerkers waarschuwen om mogelijke cholera te onderzoeken; vroeg bij een cholera-epidemie wanneer kleine aantallen gevallen worden bevestigd, kan een regio alleen melding maken van bevestigde gevallen van cultuur. Wanneer echter het aantal bevestigde gevallen voldoende hoog wordt, moet de bewaking worden verschoven naar de definitie van het "vermoedelijke" geval, omdat het eenvoudiger, actueler en nauwkeuriger is, en omdat het voorkomen van overbelaste laboratoriumbronnen. Voor een regio in deze latere fase van cholera-bewaking kan het aangewezen zijn om de teelt te beperken tot een steekproef van verdachte gevallen die nog moet worden gemeld. Wanneer dit wordt bevestigd, kan het beter zijn om vroegtijdig te gaan over het melden van verdachte gevallen. Wanneer in een regio epidemische cholera voorkomt, worden de stadia van de bewaking in acht genomen: een vroeg stadium, waarin culturen worden verkregen van een patiënt met een diagnosticatie van cholera, en een later stadium, waarbij cholera in de regio en grote aantallen patiënten ziek zijn. In het beginstadium kan het aantal personen dat de gevallen bevestigt klein zijn en een m in of een percentage van de personen vertegenwoordigen die verdacht zijn. In de Ostlanden worden alleen gevallen gemeld die in dit stadium positief zijn voor de cultuur. Sommige landen hebben lange, gedetailleerde vragenlijsten opgesteld aan alle patiënten met cholera, waaronder demografische gegevens, klinische symptomen en symptomen, laboratoriumresultaten, kenmerken van de uitwerpselen en vom itus, reisgeschiedenis, geschiedenis van het voedsel, contactgeschiedenis en aanvullende gegevens van de persoon die de vragenlijst invult. Het onderzoek naar de situatie in de getroffen gebieden is doeltreffender voor de identificatie van de voertuigen, de lange bewakingsvragenlijsten, de schaarse middelen en de verwerking van de bewakingsgegevens. Wanneer de cholera-epideem en de aantal besmettingen afnemen tot het beginstadium van de epidemie, kan het zijn dat sommige landen de melding van gevallen slechts bevestigen, maar in sommige gebieden lijkt cholera seizoensmatig te zijn, waarbij het aantal gevallen toeneemt en het aantal gevallen in koude gevallen afneemt. Daarom kan het nuttig zijn om verdachte gevallen ten minste een jaar na de epidemie te melden totdat duidelijk is aangetoond dat cholera in een bepaald gebied onder controle is. Surveillance- en laboratoriuminformatie is weinig waard, tenzij het duidelijk en prom aal is gedefinieerd. Tim ely reporting o laboratory results to a regional epide m io o g y Office w ill allo w ill allo w early determination o f cholera-overtroffen zones and permanent it im e didate researchs; timally reporting to the central laboration w ill allo w allo w early contamination o f de isolaten; and, to completely the information a loop, tim e ly feedback to the ooriginal su bm itter of the isolaten w ill help validation diagnosticstics and improve patient care. Sim, tim e ly reporting o f the total number o f f cases en basisanalyse results from a central e pidem iology offication back to the laboration and regional e pidem iologyoffices is requised to allo w the epidem identic to paragraphic to be classed and continue coperated at all levels. In het begin van de cholera-epidemie in Latijns Amerika hebben sommige landen bijvoorbeeld dagelijks een noodgeval gemeld aan een centraal bureau, maar het totale en totale aantal gevallen per regio is niet tot op de dag van vandaag aan de afzonderlijke kiezers gemeld. Voor cholera zijn de blootstellingsgeschiedenissen het best voorbehouden voor onderzoek, waarbij gebruik moet worden gemaakt van eenvoudige gevalsomschrijvingen en waarbij de nadruk moet worden gelegd op tijdige en nauwkeurige rapportage van gegevens. Op lokaal niveau, met inbegrip van alle behandelende centra, moet informatie worden verzameld over patiënten die voldoen aan de cholerabewakingssituatie, met inbegrip van leeftijd, geslacht, behandelde datum en thuisadres. De informatie die wordt doorgegeven aan regionale en centrale niveaus kan leeftijd, geslacht en locatie omvatten, maar vooral gericht zijn op het aantal gevallen, ziekenhuispatiënten en sterfgevallen. In eerste instantie kunnen de centra en de regionale kantoren dagelijks via een rapid m ethod (bijvoorbeeld radio, telefoon, telegram) het aantal verdachte gevallen, het aantal bevestigde gevallen, het aantal patiënten dat in het ziekenhuis is opgenomen en het aantal gevallen dat is overleden, een snelle daling van de wekelijkse rapportage, waarbij vaak de lasten worden verminderd die worden veroorzaakt door het melden van de belangrijkste doelstellingen van het toezicht, en het ad hoc niveau dat moet worden gebruikt om elk rapport van het centrum op te stellen. De gegevens van de bewaking dienen te worden geanalyseerd, zowel op lokaal als op regionaal niveau, als op centraal niveau. De epidemiologen moeten de rapporten per regio en per week analyseren en de gevallen van cholera per regio bevestigen om de verspreiding van de epidemie bij te houden, om te bepalen of er zich in welke regio dan ook onverwachte gevallen van grote aantallen gevallen voordoen en om het impact van de interventies te evalueren. De resultaten moeten op alle niveaus worden verspreid en worden gebruikt om de middelen die op lokaal niveau nodig zijn te estimeren en om te bepalen of epidemiologisch onderzoek noodzakelijk is. De resultaten van dit onderzoek moeten aan alle categorieën van deelnemers aan het bewakingssysteem worden gemeld. Definieer een bevestigd geval als la boratory-confirmated ed Vibrio cholerae 01 infectie bij wie dan ook w h o heeft diarrhoea........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In een door cholera bedreigde zone worden gevallen van acute dehydraterende diarrhea onderzocht die personen van 5 jaar en ouder treffen. In gevallen waarin gevallen van acute dehydraterende diarrhea voorkomen, wordt de gevalsomschrijving "su sp e ct" vervangen door "su sp e ct". De bewakingsgegevens worden snel en regelmatig geanalyseerd en de bewakingsverslagen worden aan alle betrokkenen doorgegeven.

f2c809722977ce0efe5010d17dd85a2163dac561

cdc

Geen. De noodzaak van een enkel vaccinatieschema voor kinderen heeft geleid tot de eenmaking van eerdere vaccinaanbevelingen van de American Academy of Pediatrics (AAP) en het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Naast de presentatie van het nieuw aanbevolen schema voor het gebruik van vaccins tijdens de kindertijd, behandelt dit verslag ook de verschillen tussen de vaccinatieschema's voor AAP en ACIP voor kinderen en de reden waarom eerdere aanbevelingen gewijzigd moeten worden. In februari 1994 werd een werkgroep belegd bestaande uit leden van AAP, ACIP, de American Academy of Family Pharmaceutics (AAFP), de Food and Drug Administration (FDA), de National Institutes of Health, en CDC, vertegenwoordigers van de nationale vaccinatieprogramma's, het Maternal and Child Health Bureau of the Health Resources and Services Administration, en de fabrikanten van vaccins. Het doel van deze werkgroep was om een wetenschappelijk geldig vaccinatieschema voor kinderen op te stellen, gepresenteerd in een begrijpelijke vorm, dat tegemoet zou komen aan de huidige aanbevelingen van zowel ACIP als AAP, en om te zorgen voor tijdige vaccinatie van kinderen voor de kleuters. Dit verslag bevat het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen (goedgekeurd door ACIP, AAP en AAFP) (tabel 1) en de motivering voor het wijzigen van de vorige aanbevelingen. De artsen moeten het rapport raadplegen van het Comité voor besmettelijke ziekten (Red Book) (2 ), de vaccinspecifieke aanbevelingen van ACIP, en de aanbevolen vaccins worden opgesomd onder de routinematig aanbevolen leeftijden. Schaderende staven geven een bereik aan van aanvaardbare leeftijden voor vaccinatie. † Hoewel er geen wijzigingen zijn aangebracht aan dit schema sinds publicatie in MMWR (wekelijks) in januari 1995, is deze tabel herzien om de aanbevelingen nauwkeuriger weer te geven. De vierde dosis DTP kan worden toegediend op 1 maand leeftijd en de derde dosis op 6 maanden leeftijd. Alle zwangere vrouwen moeten worden gescreend op HBsAg tijdens een vroeg prenatale bezoek. De vierde dosis DTP kan worden toegediend op 12 maanden voor gedetailleerde informatie en specifieke aanbevelingen voor het gebruik van vaccins. Sinds 1988 is het vaccinatieschema voor kinderen in de Verenigde Staten snel uitgebreid om tegemoet te komen aan de introductie van nieuwe, algemeen aanbevolen vaccins (d.w.z. Haemophilus influenzae type b geconjugeerde vaccins en vaccins tegen hepatitis B) en aanbevelingen voor een tweede dosis mazelen-bof-rubellavaccin (MMR) (4,5) en het gebruik van acellulaire pertussisvaccins (2,6). Gedurende ongeveer 30 jaar zijn de twee groepen die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van vaccinaanbevelingen voor de openbare en particuliere sector, die zijn uitgewerkt voor het ontwikkelen van vergelijkbare schema's voor routinematige vaccinaties voor kinderen. In 1994 waren de aanzienlijke verschillen tussen de aanbevolen AAP- en ACIP-schema's het schema voor vaccinatie tegen hepatitis B bij zuigelingen en het tijdstip van de derde dosis van het oraal poliovirusvaccin (OPV) en de tweede dosis van de MMR (tabel 2). De oplossing van de verschillen tussen de schema's wordt in de volgende paragrafen beschreven. Een onderzoek waarin twee vaccinatieschema's voor zuigelingen werden vergeleken (een aanbevolen vaccinatie op ongeveer 2, 4, 6 en 12 maanden en één op 2, 4 en 12 maanden) wees op hoge seroconversiepercentages (d.w.z. 96% - 100%) en vergelijkbare geometrisch gemiddelde antistoftiters (gemeten na drie doses) na elk schema (9). Verschillende andere studies hebben de seroreactie op OPV geëvalueerd op 2, 4 en 6 maanden; 2, 4 en 12 maanden; en 2, 4 en 18 maanden (1013 jaar). Deze gegevens wezen op een uitstekende reactie op alle serotypes van OPV op een leeftijd van 6, 12 of 18 maanden. In 1989 en 1990 werden er meer dan 55.000 gevallen van mazelen gemeld in de Verenigde Staten. Bijna 25% van deze gevallen kwam voor bij kinderen van minder dan 15 maanden, waaronder ongeveer 9% van kinderen van 12 tot 15 maanden (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Op dat moment was de aanbevolen leeftijd voor routinematige mazelenvaccins 15 maanden. Recente studies hebben de invloed onderzocht van vaccin-geïnduceerde immuniteit op transplacentaire antistofconcentraties van moedermoeders; uit deze studies is gebleken dat jongere vrouwen (dat wil zeggen vrouwen die na 1956 zijn geboren en dus eerder door vaccin-geïnduceerde immuniteit kunnen worden veroorzaakt) lagere titers van mazelen-antistoffen overdragen aan hun pasgeboren baby's dan oudere vrouwen (die meer kans hebben gehad op een natuurlijke mazelen-infectie). De respons op MMR was 93% toen het vaccin werd toegediend op de leeftijd van 12 maanden; op de leeftijd van 15 maanden was de antistofreactie 98%. Bij kinderen van moeders die na 1961 zijn geboren, die waarschijnlijk een mazelenvaccin hadden gekregen en minder waarschijnlijk een mazeleninfectie hadden gehad dan vrouwen die in voorgaande jaren geboren waren, was de seroconversieratio 96% onder kinderen die op de leeftijd van 12 maanden werden vaccineerd en 98% onder de kinderen die op de leeftijd van 15 maanden werden vaccin. De verschillen tussen de American Academy of Pediatrics' (AAP) en de Advised Committee on Immunization Practices' (ACIP) schema's voor de vaccinatie van kinderen bij kinderen, volgens een selectie van vaccins - Verenigde Staten, 1994 # MMR First Dose # Aanbeveling: De iets lagere respons op de eerste dosis van het mazelenvaccin wanneer het vaccin op 12 maanden wordt toegediend vergeleken met de behandeling op 15 maanden leeftijd, heeft een beperkte klinische betekenis omdat een tweede dosis MMR routinematig wordt aanbevolen voor alle kinderen, waardoor de kans op seroconversie bij kinderen die niet op de eerste dosis reageren, verhoogd wordt. Bovendien kan een eerdere planning van de eerste dosis van het mazelenvaccin de vaccinatiedekking verbeteren. In 1989 hebben zowel ACIP als AAP aanbevolen dat alle kinderen een tweede dosis mazelen-bevattend vaccin krijgen, maar ACIP heeft aanbevolen de tweede dosis toe te dienen op de leeftijd van 4-6 jaar (5 jaar) en AAP heeft deze dosis aanbevolen op de leeftijd van 11-12 jaar (4 jaar). De meeste staten hebben de vereisten voor schoolinreis op basis van één of beide van deze aanbevelingen toegepast. Momenteel vereisen 12 staten de tweede dosis van het mazelenvaccin voordat kinderen naar de kleuterschool gaan (d.w.z. op de leeftijd van 4-6 jaar), 12 landen eisen deze dosis voordat ze naar de middelbare school gaan (d.w.z. op de leeftijd van 11-12 jaar) en 13 staten vereisen dat de tweede dosis wordt toegediend voordat kinderen naar de kleuterschool gaan. Aanbeveling: Omdat de tweede dosis hoog is bij een van beide leeftijdsklassen (CDC, niet gepubliceerde gegevens) en omdat de tweede dosis MMR wordt voorgeschreven, kan de tweede dosis van MMR worden toegediend op de leeftijd van 4-6 jaar of 11-12 jaar. Hoewel een beschermende serologische respons (d.w.z. ≥10 mIU/ml) werd aangetoond bij > 95% van de ontvangers van het hepatitis B-vaccin die vaccin kregen volgens verschillende schema's vanaf de geboorte of de leeftijd van 2 maanden (tabel 4), werden hogere antistoftiters bereikt toen de derde dosis werd toegediend op de leeftijd van 12 of 15 maanden (18,19 jaar). De beschikbare gegevens tonen aan dat hogere titers van het antilichaam een langere persistentie van antistof (20)(21)(22) verzekeren; het effect van hoge antistofconcentraties op de bescherming op lange termijn tegen ziekten is echter niet bekend. De routinematige vaccinatiereeks voor hepatitis B dient bij de geboorte te beginnen, waarbij de tweede dosis op de leeftijd van 2 maanden wordt toegediend voor kinderen van wie de moeder een negatief hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) heeft. Aanvaardbare waarden zijn vanaf de geboorte tot de leeftijd van 2 maanden voor de eerste dosis en vanaf de leeftijd van 1 tot en met 4 maanden voor de tweede dosis, op voorwaarde dat ten minste 1 maand tussen deze doses verloopt. De derde dosis dient te worden toegediend op de leeftijd van 6 tot 18 maanden. Sinds het einde van de jaren '40 bestaat het goedgekeurde DTP-schema uit een primaire reeks van drie doses, toegediend met intervallen van 4 tot 8 weken en een vierde dosis (d.w.z. versterkende dosis) die 6 tot 12 maanden na de derde dosis wordt toegediend. Hoewel de vierde dosis routinematig is toegediend op de leeftijd van 15 tot 18 maanden, kan de dosis al op de leeftijd van 12 maanden worden toegediend, mits tenminste 6 maanden tussen de derde en vierde dosis verloopt. Het huidige DTP-vaccinschema is nog steeds aanbevolen, inclusief de mogelijkheid dat de vierde dosis op 12 maanden leeftijd kan worden toegediend als 6 maanden na de derde dosis verstrijken. Zo kan de vierde dosis DTP worden gepland met andere vaccins die op 12 tot 18 maanden worden toegediend. DTaP is momenteel alleen toegestaan voor gebruik als vierde en/of vijfde dosis van de DTP-serie voor kinderen van ≥ 15 maanden (2,6 jaar). Voor de meeste personen die een dosis DTP-vaccin kregen op 4-6 jaar, wordt de eerste dosis Td toegediend op 14 tot 16 jaar en vervolgens elke 10 jaar om een adequate bescherming tegen tetanus en difterie (6 jaar) te behouden. Een recent onderzoek in de VS naar de serologisch onderzoek van de tetanus-onschendbaarheid (23 jaar) wees uit dat de tetanus-onschendbaarheid in de meerderheid van de bevolking afneemt met de tijd na de meest recente vaccinatie van de ontvanger. Gelijktijdige behandeling van vaccins is aanbevolen door middel van gecombineerde vaccins (bijvoorbeeld DTP-vaccins, trivalent OPV-vaccins en MMR-vaccins) of de gelijktijdige behandeling van meerdere vaccins op verschillende plaatsen of via verschillende routes (bijvoorbeeld gelijktijdige DTP, OPV en Hib). Verschillende studies hebben de veiligheid en de immunogeniteit onderzocht van gelijktijdig toegediende MMR en Hib (24,25); DTP, OPV en MMR (26,27); DTP, OPV en Hib (25,28); hepatitis B, DTP en OPV (29(30)(31); en hepatitis B en MMR (Merck Research Laboratories, ongepubliceerde gegevens, 1993). De gegevens over de gelijktijdige toepassing van de gehele aanbevolen vaccinreeks (d.w.z. DTP, OPV, MMR en Hib vaccins, met of zonder het vaccin tegen hepatitis B) wijzen er niet op dat er geen sprake is van inmenging tussen routinematig aanbevolen vaccins voor kinderen (levend, verzwakt of gedood) (33). De boosterdosis van Td moet op de leeftijd van 11 tot 12 jaar worden toegediend, hoewel vaccinatie op de leeftijd van 14 tot 16 jaar een aanvaardbaar alternatief is. De eerdere planning van deze dosis op de leeftijd van 11 tot 12 jaar moedigt een routinematige preadolescente preventieve verzorgingsbezoeken aan. Tijdens dit bezoek dient de arts ook een tweede dosis van het mazelenbevattend vaccin toe te dienen aan degenen die deze dosis nog niet hebben gekregen en ervoor te zorgen dat kinderen die het hepatitis B-vaccin nog niet hebben gekregen, de vaccinatie-reeks beginnen. AAP (2 ); ACIP zal een soortgelijke aanbeveling doen. Een routinematig bezoek op de leeftijd van 11 tot 12 jaar zal ook de behandeling van andere noodzakelijke vaccins aan jongeren vergemakkelijken. Sinds de ontwikkeling van deze aanbevelingen in januari 1995 heeft de FDA een vergunning verleend voor het vaccin tegen het virus van het varicella zoster voor gebruik onder gevoelige personen van de leeftijd van 12 maanden of ouder. De ACIP zal aanbevelingen publiceren voor dit nieuwe vaccin, en deze aanbevelingen zullen worden opgenomen in de aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen van 1996.

b60c81d032f5b61a9833e1ff7d6f5cb1d9d34f86

cdc

De strategie is geschreven door belangrijke instanties (EPA, HHS, HUD en USDA) en bevat technische informatie en input van het Department of Defense and the National Institutes of Health. De omslagfoto is gedownload uit de CDC Public Health Image Library (CDC Public Image Library) De strategie omvat vier prioritaire gebieden voor bedwantsencontrole (preventie, toezicht en geïntegreerd beheer van de plagen, onderwijs, communicatie en onderzoek), elk van deze gebieden is van cruciaal belang voor de nationale inspanningen, maar de werkgroep erkent dat de belangstelling voor een bepaald gebied zal verschillen tussen plaatsen en stakeholders.De strategie bevat geen specifieke verbintenissen voor de federale regering, omdat elke actie afhankelijk is van de opdracht van een individueel agentschap en van de budgettaire en regelgevende omstandigheden.De werkgroep erkent dat samenwerking tussen partners het beste middel tot succes is en de strategie heeft ontwikkeld om deze interactie te bevorderen en te stimuleren. Binnen elk prioritair gebied zijn de doelstellingen van de strategie om belanghebbenden te helpen bij het coördineren en begeleiden van de federale activiteiten; het bevorderen van samenwerking tussen stakeholders en verschillende bestuursniveaus; het vergroten van het bewustzijn van de kwesties rond het bedwantsprobleem; het optimaliseren van een efficiënt en doelmatig gebruik van middelen om tegemoet te komen aan hoge prioriteitsbehoeften; en het stimuleren van realistische evaluatie en beheer van bedwantsenproblemen door middel van onderwijs en geïntegreerde bestrijdingsmaatregelen. De strategie richt zich ook op het belang van het evalueren van het succes van elke interventieinspanning. Met de druk van de middelen op alle bestuursniveaus is het van cruciaal belang te evalueren welke interventies de meest effectieve en beste kandidaten zijn voor het delen met andere gemeenschappen. De evaluaties kunnen worden uitgevoerd door de leidende lokale/nationale/federale instantie of anderen, om een objectief middel te bieden om toekomstige middelen toe te wijzen. # Federal Involvement and Community Inventations Innovative communitys kunnen informatie op nationaal of nationaal niveau verspreiden en toepassen op hun unieke lokale context voor een robuuster programma. Tot de belanghebbenden in de gemeenschap die belang hebben bij de controle op bedwantsen behoren scholen, huisvestingsbedrijven, sociale dienstverleners, bedrijven voor ongediertebestrijding, lokale bedrijven, rechtshandhaving en lokale gezondheidsdiensten. Gemeenschappen kunnen de kosten verlagen en de controle op bedwantsen verbeteren door samen met al hun stakeholders de volgende soorten informatie te ontwikkelen en uit te wisselen: - Infestatiepercentages in specifieke gebieden van de gemeenschap, met inbegrip van potentiële reservoirs van bedwantsen die kunnen dienen als bron van nieuwe besmettingen; niveaus van weerstand tegen specifieke bestrijdingsmiddelen in lokale bedwantsenpopulaties; behoeften en bestaande middelen ter ondersteuning van ondergewaardeerde groepen mensen; en culturele overwegingen (bijvoorbeeld waarden, etnische afkomst, nationale oorsprong, taal, geslacht, leeftijd, onderwijs, mobiliteit, overtuigingen, normen, gedragsnormen, communicatiestijlen, geletterdheid, etc.) die mogelijk invloed kunnen hebben op beheersinspanningen en aanbevelingen. De federale overheid kan gemeenschappen helpen door informatie en educatieve materialen te leveren op basis van de beste beschikbare wetenschappelijke informatie en deskundige kennis; de interactie tussen gemeenschappen vergemakkelijken om kennis en ervaring te benutten; objectieve evaluaties van interventies stimuleren; en onderzoeksactiviteiten bevorderen om de preventie- en controletechnieken te verbeteren.Wanneer volledige verwijdering niet haalbaar is, kunnen mensen die in een besmet gebied wonen of werken, maatregelen nemen om de verspreiding van dit plaagvirus naar nieuwe gebieden binnen de gemeenschap te voorkomen en te streven naar een zo veel mogelijk vermindering van de populatie van bedwantsen vanwege de kenmerken van het besmette gebied. Op deze manier kunnen lokale inspanningen in zelfs de moeilijkste gevallen bijdragen aan het beheer van bedwantsen in de hele gemeenschap. De IPM is een effectieve en veilige aanpak van ongediertebestrijding waarbij gebruik wordt gemaakt van een combinatie van gemeenschappelijke praktijken die het minst gevaarlijk zijn voor mensen, eigendommen en het milieu. Een IPM-benadering is met name van cruciaal belang voor de beheersing van meergezinswoningen, huisvesting en institutionele voorzieningen. Voor het beheer van bedwantsen op lokaal niveau hebben gemeenschappen de capaciteit nodig om preventie, bewaking, onderwijs, en communicatieactiviteiten te coördineren. Bijlage A bevat aanvullende sleutelelementen voor het opzetten van een bedbugprogramma. Bovendien kan de IPM-coördinator van de staat een bron van informatie zijn over groepen die bedwantsen doen in de staat (www.ipmcentrers.org/contacts/IPMdirectory.cfm). De Verenigde Staten hebben onlangs, net als vele andere landen, een toename gezien van de populatie van bedwantsen. In 2010 hebben CDC en EPO de Gezamenlijke Verklaring over Bed Bug Control in de Verenigde Staten gepubliceerd, waarin de gevolgen voor de volksgezondheid van bedwantsen en hun controle worden besproken. Bedwantsen veroorzaken een verscheidenheid aan negatieve lichamelijke, geestelijke en economische gevolgen, waaronder diverse reacties op bedwantsen, van geen merkbare reacties tot milde of ernstige allergieën; Secundaire infecties van de huid; geestelijke gezondheidsgevolgen voor mensen die in besmette huizen wonen; en tijdrovende en dure controlemaatregelen. Het beheer van bedwantsen blijft een grote uitdaging voor de staat en de lokale overheden, de particuliere industrie en het Amerikaanse publiek. Deze strategie geeft aan hoe verschillende delen van de overheid kunnen bijdragen aan het minimaliseren van de negatieve effecten van bedwantsen op de gezondheid van de mens en de economie. Preventie is een zeer rendabele aanpak voor het beheer van bedwantsen. Doeltreffende preventiemaatregelen kunnen, wanneer rekening wordt gehouden met culturele overwegingen, in een breed scala van omgevingen werken. Preventiestrategieën zijn bijzonder doeltreffend voor eigenaren/agenten van onderdaken, sommige groepswoningen en andere huisvestingsaccommodaties voor tijdelijke bevolkingsgroepen waar het risico op introducties van bedwantsen en daaropvolgende besmettingen groot is. Wanneer preventie mislukt, kunnen locatiespecifieke vroegtijdige opsporingsmaatregelen en snelle maatregelen binnen het IPM-plan verdere verspreiding voorkomen. Om preventie te ondersteunen, erkent de werkgroep de noodzaak van meer algemeen bewustzijn door middel van effectieve outreach- en onderwijsprogramma's; het vergroten van de toegang tot bedwantseninformatie via een speciale website: www.epa.gov/bedbugs; het vergemakkelijken van de mogelijkheden van gemeenschappen om stakeholders op te leiden tot preventie via het clearinghouse-deel van de website; Het onderzoeken van de effectiviteit van potentiële preventietechnieken door middel van onderzoek en andere projecten; het opzetten van programma's om werknemers te informeren over de mogelijkheid van blootstelling aan bedwantsen, hoe een besmetting te herkennen en wat te doen bij blootstelling; het blijven informeren van HUD-stakeholders over huisvestingsbeleid; en het verstrekken van technische informatie en hulp bij besmettingen in plaatsen onder federaal toezicht, zoals bij rampenbestrijding of op militaire plaatsen. # acties ter verbetering van preventie Om de verspreiding van bedwantsen tegen te gaan, kunnen mensen die met bedwantsen leven, stappen ondernemen om de mogelijkheden voor bedwantsen te verminderen om naar nieuwe locaties te migreren. Onderwijs en communicatie zijn de basis voor het effectief voorkomen van bedwantsen. Prioriteit IV (onderwijs en communicatie) biedt meer informatie over effectieve programma's. De werkgroep is er ook van overtuigd dat effectieve preventieprogramma's de volgende modules omvatten: - nauwkeurige identificatie van bedwantsen (ze zijn gemakkelijk te verwarren met andere schadelijke organismen); vroegtijdige opsporing van nieuwe besmettingen en/of besmettingen die kunnen voortduren na behandelingen; bronnen voor op wetenschap gebaseerde technische informatie over bedwantsen (met name voor situaties met hoge risico's); en Open communicatie over bedwantsen, die samenwerking bevorderen om het probleem op te lossen, in plaats van het toekennen van schuld of het bevorderen van stigma over kneuzingen. Het creëren van een preventieprogramma omvat drie belangrijke stappen: - het minimaliseren van de verplaatsing van bedwantsen naar nieuwe locaties; het creëren van woonruimtes die minder ontvankelijk zijn voor bedwantsen; en het elimineren van significante besmettingen die dienen als reservoirs voor het verspreiden van bedwantsen. Het kiezen van geschikte controletechnieken voor de behandeling van bestaande besmettingen om de effectiviteit van de behandeling te verhogen en het verplaatsen van insecten naar aangrenzende eenheden te verminderen (hoewel er veel geregistreerde producten beschikbaar zijn, is elke situatie anders); het stimuleren van managers of eigenaren van meergezinswoningen, waar mogelijk, om te investeren in Wasserijen en drogers op elke verdieping om de verspreiding van insecten te verminderen van bewoners die beddengoed en andere voorwerpen naar wasserijen brengen via de lift of trappenhuizen; en het stimuleren van het ontlasten van bewegingen door wanden; het aanmoedigen van managers van meergezinswoningen om deurenvegen te installeren om bewegingen in gangen te ontmoedigen; het uitvoeren van IPM-programma's in high-risk settings (hostels, schuilplaatsen, enz.); het stimuleren van het inspecteren en/of behandelen van inkomende persoonlijke bezittingen met een lege wand. O Controlegebieden waar mensen slapen of rusten, en waar mogelijk het identificeren en vernietigen van reservoirpopulaties. De werkgroep is van mening dat succesvolle communautaire programma's bestaan uit het voorkomen van het verkeer van bedwantsen door o Behandelen van bestaande besmettingen snel en alle buren op de hoogte brengen van het probleem om ervoor te zorgen dat ze op zoek zijn naar bedwantsen; Het minder ontvankelijk maken van gebieden voor nieuwe besmettingen door o Behandelen van rommel; o Het installeren van matras- en boxspringcases (als de middelen zeer beperkt zijn, ten minste omhullen van de boxspringveren); o Installeren, inspecteren en onderhouden van afluisterapparatuur of -vallen; en o Het verstrekken van wasdrogers die warm genoeg zijn om bedelbugs te doden. Zelfs als bewoners ijverig bezig zijn met preventieactiviteiten, kunnen bedwantsen nog steeds een gebied bevuilen en een besmetting kan goed worden vastgesteld voordat iemand het merkt. Als er een IPM-plan is dat specifieke rollen in de omgang met besmettingen beschrijft, kunnen bedwantsen de besmettingen stoppen voordat het overweldigend wordt. In de meeste gevallen blijft een besmetting ongecontroleerd, hoe harder en duurder het zal zijn om deze te elimineren. Betrouwbare en kosteneffectieve vroegtijdige opsporingsmethoden en educatieve inspanningen kunnen gemeenschappen helpen door algehele behandelingskosten te verlagen en nieuwe besmettingen te verminderen. Effectieve site-specifieke IPM-plannen zijn gericht op educatieve inspanningen en procedures voor de gemeenschap. De plannen hebben ook betrekking op factoren die van invloed kunnen zijn op de effectiviteit van programma's, zoals culturele overwegingen, beschikbaarheid van gekwalificeerde bedelaars, bestrijdingsmiddelen en applicators, potentieel voor bestrijdingsmiddelenmisbruik, en financiële middelen. Het identificeren en plannen van complicerende factoren bij het ontwerpen van een locatiespecifieke IPM-plan zijn belangrijk voor zowel budgettering als voor het anticiperen op speciale overwegingen die de tijd zouden kunnen verlengen om de besmetting te voorkomen. Bovendien zijn de populatie van bedwantsen verschillend in hun weerstandsniveau tegen bestrijdingsmiddelen. Als bestrijdingsmiddelen worden gebruikt om bedwantsen te controleren, is het van cruciaal belang om die te selecteren die effectief zijn tegen de besmetting. Voortgaan met de bewaking van de aanwezigheid van schadelijke organismen op de behandelde plaats is een cruciaal onderdeel van elk op IPM gebaseerd beheersprogramma; bewaking is een objectieve maatregel om vooruitgang te boeken in de richting van het doel de besmetting uit te bannen. Alleen al bijten zijn een zeer slechte aanwijzing voor een besmetting, omdat mensen soms beten uit muggen en andere ongedierte als beten uit bedwantsen in de gaten houden. Door gebruik te maken van een gemeenschappelijke bewaking om bedwantsen te identificeren en te achterhalen hoe bedwantsen zich tussen woningen bewegen, kunnen gemeenschappen zich richten op gebieden waar ze het meest effectief zullen zijn. In plaats van te vertrouwen op anekdotische informatie, moeten gemeenschappen gebruik maken van de best-management praktijken van IPM en betrouwbare bewakingsgegevens om de aanwezigheid van levende bedwantsen te controleren wanneer er een rapport van bedwantsen is. Bedwantsen op scholen kunnen helpen bij het identificeren van mogelijke besmettingen in de gemeenschap; deze informatie is echter zeer gevoelig omdat het mogelijk is om studenten en hun gezinnen te stigmatiseren en discreet te behandelen. De communautaire controle-inspanningen kunnen aanzienlijk worden verbeterd wanneer de gemeenschap toegang heeft tot kwaliteitsmiddelen en informatie. De werkgroep erkent de noodzaak van samenwerking tussen stakeholders om: Wetenschappelijke informatie en educatieve informatie over het belang van vroegtijdige opsporing; delen van succesverhalen over beheersinspanningen; identificeren en bevorderen van onderzoeksactiviteiten die kunnen leiden tot betrouwbare, draagbare en betaalbare detectiemethoden; ervoor zorgen dat wetenschappelijk verantwoorde informatie wordt verzameld en beschikbaar wordt gesteld aan belanghebbenden over bedwantsen, waaronder effectieve bewakings- en controlestrategieën, op de juiste wijze geëtiketteerde chemische insecticiden en aanverwante regelgevingseisen; het vergemakkelijken van de integratie van nieuwe ontdekkingen in opleidings-, onderwijs- en communicatiemateriaal; en het aanmoedigen van financiering voor fundamenteel en toegepast onderzoek naar bedwantsen, bedwantsenbiologie en effectieve controletechnieken en -producten; en het uitvoeren van dergelijk onderzoek of het vergemakkelijken van financiering waar mogelijk. Bewoners moeten niet als enige bron dienen voor het melden van besmettingen met bedwantsen. De inspectie van elk gebied dat risico loopt op besmetting met bedwantsen zal helpen bij het opsporen van besmettingen met bedwantsen, terwijl ze nog relatief eenvoudig te elimineren zijn. De frequentie van dergelijke inspecties moet deel uitmaken van het IPM-plan, gebaseerd op de lokale situatie en omstandigheden. Het inhuren van een professionele specialist op het gebied van pestbestrijding (ervaren specialisten die gebruik maken van gecertificeerde beestjesmelders of andere effectieve bedwantsen) of het opleiden van specifieke personeelsleden voor het uitvoeren van intensieve inspecties kan een effectieve manier zijn om bewaking en IPM-inspanningen te stimuleren. Bedwantsen kunnen worden opgespoord voordat een besmetting ernstig wordt door middel van hulpmiddelen en praktijken die vroegtijdige opsporing vergemakkelijken. - Het gebruik van rip-resistent, bijt-proof en ontsnappingsveilige matras- en boxspringkastjes die het gemakkelijker maken om de tekenen van bedwantsen te zien; het beheer van het milieu, zodat besmettingen gemakkelijker kunnen worden opgespoord (zoals routinematig schoonmaken, het minimaliseren van rommel, het verwijderen van sporen van in het verleden aanwezige besmettingen, het gebruik van lichtkleurige beddingen, enzovoort); het gebruik van passieve bedwantsen die beestjes onderscheppen en vangen; en het gebruik van actieve schermen die bedwantsen aantrekken door het vrijgeven van warmte, kooldioxide en/of een geur. Dit succes hangt echter af van hoe goed zowel de begeleider als de hond getraind zijn en hoe goed ze als team samenwerken. Wanneer men honden gebruikt of een hondenhandler in dienst neemt, is het succes het gemakkelijkst te behalen als de hond en/of het team zijn gecertificeerd door een nationaal erkende vereniging; de bewoner erkent dat honden niet perfect zijn in het opsporen van bedwantsen o een positieve identificatie door een hond moet altijd bevestigd worden door een visuele inspectie voordat de behandeling begint; o een negatief resultaat moet ook bevestigd worden door een andere bewakingstechniek; en het team dat is ingehuurd is een professionele dog/handler team met een bewezen track record. De federale overheid heeft geen controle of adviesrol voor bedwantsbewaking door dog/handler teams. Verschillende staten zijn echter begonnen met programma's om training, vergunningen of certificering voor hondenteams te eisen. Onderzoek naar basisbedwantsen en -gedrag toont aan dat bepaalde kenmerken gemeenschappelijk zijn voor alle bedwantsen. Het concentreren van opsporingsinspanningen op de volgende kenmerken kan de kosten verlagen: De meeste bedwantsen worden aangetroffen in of in de buurt van slaap- en rustgebieden. Als een besmetting zich in een appartement of thuis verspreidt, zullen bedwantsen naar andere plaatsen reizen, waardoor het moeilijker, tijdrovender en duurder wordt om elk besmet gebied te lokaliseren. Omdat bedwantsen zich tussen wooneenheden kunnen verplaatsen, is het de beste praktijk om aangrenzende gebieden of eenheden, eenheden boven en onder de besmette ruimtes, en eenheden in de hal te inspecteren. Als er een apparaat vrij is, kan een bedwants zich anders gedragen (bijvoorbeeld door inactief te worden of tijdens de dag actiever te worden). Bedwantsen kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van andere gewone insecten, zoals tapijtkevers, kakkerlakken of boeklice. Een gekwalificeerde expert moet de aanwezigheid van een bedwantsenbesmetting bevestigen voordat de bestrijdingsinspanningen beginnen. Zodra een erkende dierenarts of een andere expert de besmetting bevestigt, volgen de bewoners en het personeel het vooraf vastgestelde IPM-plan om de besmetting doeltreffend te bestrijden. Als er geen IPM-plan is, volg dan op onderzoek gebaseerde aanbevelingen die beschikbaar zijn op de website van EPO's voor bedwantsen (www.epa.gov/bedwantsen). Elke bedwantsenbestrijdingsplaats is uniek, dus controlemogelijkheden en IPM-plannen zullen verschillen. De werkgroep heeft ook de volgende acties geïdentificeerd die managers/eigenaars/bewoners en ongediertebestrijding professionals kunnen nemen: - Besprekingen met een erkende ongediertebestrijdingsmaatschappij of andere professionele kennis over de beheersing van bedwantsen over geschikte manieren om besmette voorwerpen in de handel te brengen; pleit voor duidelijke richtlijnen om de potentie van bedwantsen voor het ontwikkelen van resistentie tegen pesticiden te minimaliseren; en stelt minimumnormen vast voor het opsporen van actieve besmettingen in vergelijking met een eerdere besmetting. # Meetvoortgang Soms worden bewoners of huisbazen behandeld voor bedwantsen op basis van anekdotische rapporten, zonder afdoende bewijs. Evaluatie is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat beperkte middelen worden gebruikt voor de behandelingsmethoden die het meest effectief zullen zijn. Professionele organisaties hebben aanbevolen best managementpraktijken te volgen, maar niet al deze praktijken zijn adequaat geëvalueerd voor de effectiviteit. Gegevens over de beschikbaarheid en verspreiding van informatie- en voorlichtingsmateriaal uit het bewakingssysteem, gekoppeld aan gegevens waaruit blijkt dat de kennis van bewoners en werknemers in woningen is toegenomen, documentatie waaruit blijkt dat de kosten voor de controle van het bed in de loop van de tijd zijn verminderd. Inspecties, zowel routinematige als niet-routinematige, tonen minder frequente en kleinere populatie van bedwantsen. Controleer of besmettingen zich slechts in één woongebied bevinden (niet meerdere gebieden in een huis of aangrenzende eenheden). Documentatie die onderzoeken in de gaten houdt en inwonende onderzoeken die maandenlang geen enkele activiteit vertonen na een of twee behandelingen van een actieve besmetting. Om de kwaliteit van het onderwijs en het opleidingsmateriaal te verbeteren, erkent de werkgroep de noodzaak van het definiëren van kerncompetenties voor groepen die behoefte hebben aan scholing of onderwijs; het vaststellen van doelgroepspecifieke leerdoelstellingen (op basis van kerncompetenties) voor diverse belanghebbenden die zich bezighouden met bedwantsenbeheer; het waarborgen van voldoende aantallen effectieve opleiders om te helpen bij het overbrengen van consistente informatie en kwaliteit; het bevorderen van actuele, op wetenschap gebaseerde boodschappen (het opdelen van meerdere websites of trainingen uit sommige bronnen kan een onvolledig of onjuist begrip geven van bedwantsen en het beheer daarvan); het op maat maken van boodschappen aan de doelgemeenschap met behulp van culturele overwegingen en actuele behoeften, het erkennen dat omgevingen die gevaar lopen voor besmetting (bijvoorbeeld kantoren, onderdaken, groepswoningen, hostels, kampen, enz.) routinematig kunnen beschikken over geïnformeerde mensen die in- en buitengebruik worden genomen; het verlagen van de kosten van onderwijs, training en communicatiemiddelen van hoge kwaliteit voor alle belanghebbenden; het begrijpen dat de grootste kostenbesparingen kunnen voortvloeien uit preventieprogramma's; het gebruik maken van modellen voor communautaire coördinatie die dienen om de kosten te beperken; het maken van modellen voor het maken van modellen voor de kosten; en de communicatie met mensen die afhankelijk zijn van verschillende leerstijlen, of die afhankelijk zijn van elektronische communicatie; sociale media als de belangrijkste bron van onderwijs. De kennis bepaalt vaak ook de resultaten van de implementatie van het IPM-plan. Informatie over de basisbeginselen van het bedwantsen, preventie en controle is van cruciaal belang voor alle stakeholders, zodat zij kunnen bijdragen aan de bestrijding van ongediertebestrijding. De huidige, doelgerichte, wetenschappelijke en consistente trainings- en communicatiemiddelen zijn de sleutel tot een succesvol programma. Bovendien hebben de doelgroep het meest kans om toegang te krijgen tot de informatie als ze beschikbaar zijn in gewone taal (zie www.plainlanguage.gov). Hoewel ongediertebestrijdingsbedrijven aan de voorkant van het bedgevecht staan, verschillen ze in hun mogelijkheden en bereidheid om werknemers op te leiden en klanten op te leiden. Bovendien ontbreekt het vaak aan de nieuwste, op wetenschap gebaseerde informatie over bedwantsen. De meeste mensen zullen op de meest effectieve manier bij het gebruik van de huidige informatie op basis van gestandaardiseerde leerdoelstellingen die de kerncompetenties aantonen. Naast bedspecifieke trainingsprogramma's, kan samenwerking met bredere trainingsprogramma's voor het bespreken van bedwantsen (zoals Healthy Homes, IPM, en training voor het beheer van andere plagen) kostenbesparend zijn. Trainingen kunnen worden gegeven in klaslokalen, op de werkplek en via webinars. Ongeacht het format, is het noodzakelijk om regelmatig trainingsprogramma's bij te werken om de informatie actueel te houden. De ontwikkeling van een door de overheid onderschreven pakket kerncompetenties en leerdoelstellingen voor bed-bug-opleidingen kan helpen bij het definiëren van het niveau van de opleiding die nodig is in een bed-bug-managementprogramma. Een professioneel certificeringsprogramma met een niveau van kennis, ervaring en educatieve vaardigheden zou de consument helpen een gekwalificeerde opleidingsprovider te selecteren. De interactie tussen gemeenschappen kan leiden tot een effectiever en efficiënter gebruik van middelen. De kosten kunnen aanzienlijk worden verminderd door gebruik te maken van bestaande strategieën voor communicatie en onderwijs, waar mogelijk. Meer gebruik van het clearinghouse-deel van de website van EPO's voor bed-bug-s kan managementprogramma's helpen formatteren en communicatie aan te passen aan het doelpubliek. De website biedt nauwkeurige informatie over bed-bug-beheer uit onbevooroordeelde bronnen; ontkent mythen tussen sanitaire voorzieningen, armoede en immigratiestatus in bed-bugs; biedt consistente informatie; en bevordert efficiëntere communicatie op lokaal niveau. Het clearinghouse zou bijvoorbeeld een archief kunnen zijn voor educatieve materialen, zoals diepgaande uitgebreide trainingen, ontwikkeld door professionals, waaronder video's over hoe te controleren, caulk spleten, maak van je bed een "eiland", of vermijd bedbugtransport. # Meeting Progress Het meten van het succes van een trainingsprogramma is van cruciaal belang om te bepalen of deze middelen productief worden gebruikt. Kerncompetenties moeten afgestemd zijn op meetbare leerdoelstellingen en de doelstellingen moeten publieksgericht zijn voor de verschillende stakeholders en/of sectoren die betrokken zijn bij bed bug management. Zodra ze ontwikkeld zijn, kunnen gemeenschappen gebruik maken van deze standaarddoelstellingen om het niveau van trainingsexpertise in een gemeenschap te meten. Door middel van feedback kunnen gemeenschappen waardevolle informatie verstrekken voor het meten van succes in communicatie- en trainingsprogramma's. De resultaten van de onderzoeken naar de tevredenheid van de klanten die betalen voor de verwijdering van de ziekteveroorzakers van hun huizen en voorzieningen in bedwantsen, resultaten van focusgroepen tijdens de ontwikkeling van communicatiestrategieën en na de verspreiding om te bepalen of de doelgroep de boodschappen ontvangt, begrijpt en de aanbevolen maatregelen neemt om besmettingen met bedwantsen te voorkomen of te controleren; evaluaties van de trainingen van interviews van deelnemers om hun percepties over de effectiviteit van communicatiestrategieën te bepalen; en voor en na enquêtes om het gedrag van de deelnemers te analyseren, veranderingen in het gedrag van bedwantsen. - Creëer een bron van reagentia (bijvoorbeeld plasmiden, antistoffen, DNA en andere materialen), monsters, of testprotocollen, en integreer resultaten met internationale collaborateurs om onderzoek te doen en uiteindelijk effectiever en goedkoper te controleren. Onderzoek is belangrijk voor het verbeteren van de technieken voor het beheer van bedwantsen. Fundamenteel onderzoek is vaak de bron van innovatieve nieuwe oplossingen, terwijl toegepast onderzoek direct informatie ondersteunt die gebruikt wordt bij het opzetten van best practices voor de bestrijding van ongedierte. Beide zijn noodzakelijk om een basis te bouwen van kennis die gebruikt kan worden om oplossingen te ontwikkelen. Ongeacht onderzoeksvragen, stelt de werkgroep onderzoekers voor om de volgende uitgangspunten te gebruiken in hun werk: - Strive om alle leden van de Amerikaanse samenleving te dienen met passende controletechnieken; Minimalisering van de kosten, waarbij de voordelen van de onderzoeksproducten worden gemaximaliseerd; en communiceereer resultaten effectief en efficiënt voor stakeholders. Ontmoetingen die onderzoekers samenbrengen, zouden forums kunnen zijn voor de discussie over strategieën voor onderzoek, technologie, enzovoort. - Small Business Innovation Research: een programma dat kleine bedrijven in staat stelt hun technologische mogelijkheden te onderzoeken en een stimulans biedt om te profiteren van commercialisering. Coöperatieve onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomst: een overeenkomst tussen een of meerdere federale laboratoria en een of meer niet-federale partijen waardoor het federale laboratorium personeel, diensten, faciliteiten, apparatuur of andere middelen ter beschikking stelt voor het uitvoeren van bepaalde onderzoeks- of ontwikkelingsinspanningen. - Specifieke samenwerkingsovereenkomst: een overeenkomst tussen een federaal bureau en een andere partij die in detail een gezamenlijk opgezet en uitgevoerd onderzoeksprogramma beschrijft of een project van wederzijds belang tussen de partijen waaraan beide partijen bijdragen. - Transfers van intellectuele eigendom; Vertaling van onderzoek naar operationele handboeken en andere informatiebronnen voor degenen die bedwantsen beheren; Verbeterde, effectievere producten die beschikbaar zijn voor het publiek en het bedrijfsleven; Verbeterde communicatie met het publiek en het bedrijfsleven; Een actuele basis van het probleem; Vergelijken van de resultaten van interventies met een basislijn; en Nieuwe strategieën voor opsporing, preventie en controle. De integratie van verschillende methoden voor het controleren van bedwantsen in reactie op IPM-bewakingsgegevens zal waarschijnlijk succesvoller zijn tegen bedwantsen dan de toepassing van enigerlei methode. Het verminderen van bedwantsen in een gemeenschap biedt de mogelijkheid om de kans op nieuwe besmettingen te verminderen. Op enkele uitzonderingen na heeft de federale overheid geen rol in directe interventies tegen bedwantsen, maar heeft zij wel een belangrijke rol gespeeld bij het leveren van betrouwbare informatie, het coördineren van stakeholders en het verschaffen van middelen voor onderzoek om langetermijnoplossingen te bereiken. Aangezien de problemen in verband met bedwantsen in de Verenigde Staten zijn toegenomen, heeft onderzoek en ontwikkeling geleid tot betere producten en methoden voor controle. Zoals de verbeteringen aanhouden, zijn aanwijzingen dat IPM de beste aanpak is in de meeste situaties. Het publiek is zich bewust van en verspreid over nauwkeurige informatie voor eerdere opsporing, betere kansen op een succesvolle uitbanning van besmettingen, vermindering van de verspreiding van besmettingen en efficiënter gebruik van middelen. Deze strategie pleit voor een logische, geïntegreerde benadering van bedwantsenbeheer, met de nadruk op samenwerking tussen alle bestuursniveaus en gemeenschappen. Effectieve uitvoering van deze strategie moet leiden tot lagere kosten voor gemeenschappen en een betere controle van bedwantsen. Department of Defense (DDDD) DoD richt zich tot de bedwantsen en het beheer daarvan vanuit drie verschillende invalshoeken en via meerdere instanties. Technische adviezen, informatiedeling, educatieve inspanningen en controlemaatregelen kunnen op elk van deze niveaus geuniformeerde en civiele entomologen omvatten: Policy: The Armed Forces Pest Management Board (AFBMB) biedt algemene informatie en ontwikkelt en verstrekt algemene beleid, begeleiding, training en raadpleging over plaagbestrijding aan andere DoD-elementen en wie ze ook ondersteunen. Technische training: Preventieve medische medewerkers en professionals in het beheer van ongediertebestrijding (PMP) krijgen, indien nodig, periodieke technische en certificatie-opleidingen en begeleiding, door dienstspecifieke regionale of nationale instanties. Bed bug management: Bed bug management programma's en specifieke acties worden uitgevoerd op lokaal niveau met behulp van IPM-strategieën en -technieken, waarbij alle lokale belanghebbenden betrokken zijn. De Raad van Bestuur van de Armed Forces Pest (AFFMB) is een tak van Defensie die beleid aanbeveelt, richtsnoeren geeft en de uitwisseling van informatie coördineert over alle zaken die verband houden met het beheer van pestgevallen in het gehele gebied van het land van bestemming. De missie van de AFPMB is ervoor te zorgen dat milieuvriendelijke en effectieve programma's beschikbaar zijn om te voorkomen dat schadelijke effecten op de gezondheid van ziekten en vectoren van ziekten optreden. De missie van het Ministerie van Volkshuisvesting en Stedelijke Ontwikkeling (HUD) HUD is om "sterke, duurzame en betaalbare gemeenschappen en betaalbare kwaliteitswoningen voor iedereen te creëren. HUD werkt aan versterking van de huizenmarkt voor de economie en consumentenbescherming; aan de behoefte aan kwalitatief hoogstaande betaalbare huurwoningen: gebruik maken van woningen als platform voor het verbeteren van de kwaliteit van leven; bouwen van duurzame gemeenschappen vrij van discriminatie; en veranderen van de manier waarop HUD zaken doet." Terwijl bedwantsen niet beperkt zijn tot de huisvestingssector, worden de kwaliteit van huisvesting en sterke gemeenschappen ondermijnd door de aanwezigheid van bedwantsen. Preventie en bestrijding van bedwantsen worden versterkt door de teambenadering van het probleem wanneer getroffen en kwetsbare huisvestingsbedrijven, bewoners, beoefenaren van plaagbestrijding, gezondheidsdeskundigen en anderen hun verschillende perspectieven en middelen richten op het gemeenschappelijke probleem. HUD is met name bezorgd over de effecten op kwetsbare bevolkingsgroepen, waaronder onderbenige groepen, zoals ouderen en gehandicapten, en eigenaren en bewoners die niet over de middelen beschikken om doeltreffend te kunnen omgaan met bedwantsen. Onderwijs van alle betrokken partijen, met name met betrekking tot preventiemethoden, is een prioriteit voor HUD. # Prioriteitsgebied IV: Onderzoek Toen het aantal en de geografische verspreiding van bedwantsen begon te toenemen, was de specifieke kennis van plagen gebaseerd op eerder, beperkt onderzoek. Sindsdien is ons begrip voor bedwantsen en hun beheer verbeterd. Onderzoeksactiviteiten kunnen op twee terreinen worden verdeeld: fundamenteel en toegepast. Fundamentele onderzoeken beantwoorden vragen over de biologie van de bedwants in de omgeving en de associatie ervan met gastheren. Niet elke basisonderzoeksstudie resulteert in een praktische toepassing, maar onverwachte antwoorden op fundamentele onderzoeksvragen kunnen leiden tot innovatieve oplossingen. Peer-reviewed basisonderzoek naar thema's zoals koloniegroei, bewegingsgedrag en het schijnbaar onvermogen van het ongedierte om ziekteverwekkers over te dragen die menselijke ziekten veroorzaken, zou het huidige lichaam van kennis over deze plaag kunnen verbeteren. Toegepast onderzoek biedt nieuwe methoden voor IPM of nieuwe informatie die een betere bestrijding van schadelijke organismen in het kader van een IPM-programma mogelijk maakt. Dergelijke onderzoeksactiviteiten kunnen leiden tot nieuwe hulpmiddelen of evaluatie van bestaande hulpmiddelen. Onderzoek met betrekking tot de prioritaire gebieden zal waarschijnlijk afkomstig zijn van academische instellingen (bijvoorbeeld afdelingen van entomologie, geneeskunde, scholen voor volksgezondheid, sociale diensten, diensten van communicatie, afdelingen van consumenteneconomie en scholen voor architectuur); particuliere industrie (o.a. fabrikanten van insecticiden, productformules, ondernemingen, ongediertebestrijding); gebruikersorganisaties (bijvoorbeeld bouwers, hoteliers, particulieren, fabrikanten van insecticiden); internationale onderzoeksinstanties; en federale, staats- en lokale overheden. Hoewel programma's voor het beheer van bedbugs regionaal verschillen, delen succesvolle programma's vaak gemeenschappelijke elementen. De werkgroep heeft vijf belangrijke elementen geïdentificeerd die algemeen worden aangetroffen in goed gerunde, succesvolle programma's: Samenwerkingsprogramma's die putten uit de sterke punten van de verschillende deelnemers, waaronder diverse stakeholders, zijn beter in staat om de resultaten te verbeteren en het bereik van hun inspanningen uit te breiden. Dat wil zeggen, ze bereiken meer als een groep dan als onafhankelijke programma's. Plain Language, Targeted -Materiaal en educatieve inspanningen zijn het meest waarschijnlijk effectief wanneer projectplanners het publiek definiëren, materialen aanpassen voor dat publiek en materiaal leveren. Het ontwikkelen van middelen en educatieve programma's in gewone taal helpt het publiek te vinden wat ze nodig hebben, te begrijpen wat ze vinden en te gebruiken om aan hun behoeften te voldoen (zie /). IPM-based -Bed bug control is het meest succesvol wanneer ze gebruik maakt van een geïntegreerde aanpak van pestmanagement (IPM). IPM-programma's maken gebruik van de huidige, uitgebreide informatie over de levenscyclus van plagen en hun interactie met het milieu om programma's te ontwikkelen die efficiënt, doeltreffend en veilig zijn. Een site-specific IPM-plan zorgt voor het gebruik van standaard operationele procedures en voor de coördinatie van de inspanningen van iedereen die een rol heeft in de bestrijding van plagen. Meer informatie over IPM kan worden gevonden in de USDA National Roadmap for Integrated Pest Management ( USDA National Roadmap for Integrated Pest Management) Aanbevelingen zijn hoogstwaarschijnlijk consistent en succesvol wanneer projectplanners deze baseren op objectieve, geaccepteerde wetenschappelijke bewijzen. Aanbevelingen gebaseerd op veronderstellingen resultaten in verspilde of duplicatieve inspanning en middelen. Evaluated for Measureable Success -Ontwikkelen van duurzame programma's, vooral in tijd of afstand, wordt eenvoudig bereikt door het evalueren van het succes van individuele interventie-inspanningen. Wanneer gemeenschappen objectief het succes meten van hun communautaire communicatie- en controle-inspanningen, zijn ze beter in staat om middelen te gebruiken tegen lagere kosten. Omdat zowel fundamenteel als toegepast onderzoek de basis zal vormen voor nieuwe, effectievere controlemogelijkheden, erkent de werkgroep de noodzaak partnerschappen te bevorderen die middelen en expertise gebruiken; integratie van de resultaten van peer-reviewed onderzoek naar managementprogramma's via onderwijs, training en communicatie; verder onderzoek naar mogelijke gezondheidseffecten van bedwantsen, met inbegrip van potentieel om een allergiereactie te veroorzaken; verbetering van de toegang tot onderzoekslocaties en het potentiële gebruik van menselijke onderwerpen; vaststelling van de kosten voor controle, preventie en de waarde van het aanpassen van interventies aan unieke gemeenschappen; ontwikkeling van goedkope, praktische controle- en preventieprotocollen voor bewoners en managers; verbetering van de toegang tot onderzoekskolonies, met inbegrip van field treasures; handhaving van gedefinieerde stammen van bedwantsen met bekende weerstand tegen insecticiden; # bijlage A: belangrijkste elementen van succesrijke Bed Bug Management, # bijlage B: de Federale Bed Bug Workgroup De huidige werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van het CDC, het Department of Defense (DoD), het Environmental Protection Agency (EPA), het Department of Housing and Urban Development (HUD) en het U.S. Department of Agriculture (USDA). De werkgroep is een samenwerkingsverband; geen enkel federaal bureau heeft het voortouw in de strijd tegen bedwantsen. Omdat elk bureau invloed heeft op zijn bedwantsen, worden de individuele missies en agentschapsspecifieke activiteiten hieronder opgesomd. CDC biedt live en on line cursussen aan over het belang van IPM, met inbegrip van de biologie en de bestrijding van schadelijke organismen. De cursus brengt milieugezondheid, volksgezondheid, plaagbestrijding en andere professionals op de hoogte van de principes van effectieve bestrijding van ongedierte, met inbegrip van bedwantsen, en biedt een speciale praktijk waarbij deelnemers worden opgeleid om een inspectie van een potentieel besmette slaapkamer uit te voeren.De afdeling Landbouw (USDA) De USDA Research, Onderwijs en Economie missiegebieden, het National Institute of Food and Agriculture (NIFA) en de Landbouwonderzoeksdienst (ARS) geven federale leiding bij het creëren en verspreiden van kennis rond de biologische, fysieke en sociale wetenschap rond landbouwonderzoek, uitbreiding en hoger onderwijs. De missie van NIFA is het leiden van voedingsmiddelen- en landbouwwetenschappen door middel van onderzoek, onderwijs en uitbreidingsprogramma's in het Land-Grant University System en andere partnerorganisaties. Dit werk heeft geleid tot de ontdekking van nieuwe chemische attracties voor bedwantsen en nieuwe insecticiden die werkzaam zijn tegen resistente bedwantsen. De aanpak van ARS is gericht op het samenbrengen van veel wetenschappelijke vaardigheden om innovatieve oplossingen te vinden. Environmental Protection Agency (EPA) EPO heeft tot doel de menselijke gezondheid en het milieu te beschermen. Voor bedwantsen, zoals andere schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid, heeft EPO een wettelijke heffing om ervoor te zorgen dat de bestrijdingsmiddelen (1) veilig zijn en (2) effectief tegen de schadelijke organismen op hun labels. EPO's Office of Pesticide Programs probeert ervoor te zorgen dat de professionals en het publiek toegang krijgen tot de meest recente informatie over effectieve hulpmiddelen voor bedwantsenbestrijding. EPO beseft dat bepaalde bedwantsenpopulaties in gemeenschappen overal in het land beter bestand zijn tegen veel van de bestaande bestrijdingsmiddelen. EPO is ook bezig om het grote publiek, de professionals en gezondheidsambtenaren op te voeden over bedwantsenbiologie en IPM, die beide van cruciaal belang zijn voor de beheersing van bedwantsen op lange termijn.

1550536f2feb3b6ca308c9d0cf4401deac6ca980

cdc

De algemene HIV-tests van zwangere vrouwen in de Verenigde Staten zijn de sleutel tot het voorkomen van overdracht van HIV door moeder op kind. Herhaalde tests in het derde trimester en snelle HIV-tests bij bevalling en bevalling zijn aanvullende strategieën om de overdracht van HIV door perinatale patiënten verder te verminderen. De preventie van overdracht van HIV door moeder op kind is het meest effectief wanneer de moeder tijdens de zwangerschap antiretrovirale geneesmiddelen krijgt, en wordt voortgezet tot de bevalling en vervolgens toegediend aan het kind na de bevalling. De antiretrovirale geneesmiddelen zijn effectief in het verminderen van het risico op overdracht van HIV door moeder op kind, zelfs wanneer kort na de bevalling met antiretrovirale middelen voor het kind wordt gestart. Nieuwe snelle testmethoden maken identificatie van HIV-geïnfecteerde vrouwen of HIV- blootgestelde baby's in 20 tot 60 minuten mogelijk. Voor vrouwen met een positief resultaat van HIV-tests moet de antiretrovirale profylaxe onmiddellijk worden toegediend aan de moeder en de pasgeboren baby op basis van het positieve resultaat van de snelle-antilichaamtest, zonder te wachten op resultaten van bevestigende HIV-tests. Als het resultaat van de bevestigende test negatief is, moet de profylaxe worden stopgezet voor een pasgeboren baby waarvan de HIV-serostatus van de moeder onbekend is, moet de zorgverlener snelle HIV-antilichaamtests uitvoeren op de moeder of op het pasgeboren kind, met resultaten die uiterlijk twaalf uur na de bevalling aan de zorgverlener worden gemeld. Als het resultaat van de snelle HIV-antilichaamtest positief is, moet antiretrovirale profylaxe zo snel mogelijk na de bevalling worden ingesteld, maar zeker binnen 12 uur na de bevalling, in afwachting van de voltooiing van de bevestiging van de HIV-tests. De moeder moet worden geadviseerd geen borstvoeding te geven. Als het bevestigende testresultaat positief is, moeten kinderen gedurende 6 weken na de geboorte antiretrovirale profylaxe krijgen en mag de moeder het kind geen borstvoeding geven. In de Verenigde Staten is het HIV-virus voortgezet; in 1999-2001 zijn 397 kinderen besmet door middel van een antiretrovirale profylaxe op moeder en zuigeling (antiretrovirale profylaxe op moeder en zuigeling, selectieve afgifte van keizersnede vóór het begin van de bevalling en vóór het breken van de membranen, en volledige preventie van borstvoeding). 2 In de laatste jaren is het ontbreken van identificatie van de HIV-infectiestatus van de moeder de voornaamste reden geweest voor nieuwe HIV-besmettingen bij kinderen; effectieve interventies kunnen niet worden uitgevoerd tenzij de HIV-status van de moeder bekend is. aanbevelingen van de AAP inzake HIV-tests en preventie ter voorkoming van HIV-aids, die overeenstemmen met en steunen op de aanbevelingen van de CDC. Voortzetting van de technische en medische vooruitgang bij de diagnose, preventie en behandeling van HIV-besmetting bij kinderen vereist een continue evaluatie en herziening van aanbevelingen met betrekking tot HIV-besmetting bij kinderen, waaronder aanbevelingen met betrekking tot prenatale en perinatale HIV-therapie en -tests. De huidige richtlijnen zijn consistent in hun erkenning van het belang van universele HIV-tests bij zwangere vrouwen in de Verenigde Staten als de sleutel tot preventie van overdracht van HIV door moeder op kind (MTCT) (ook wel verticale of perinatale overdracht genoemd). De American Academy of Pediatrics (AAP) blijft deze richtlijnen steunen. Deze beleidsverklaring actualiseert de gegevens die de richtlijnen ondersteunen en suggereert manieren om de toepassing van de aanbevelingen voor universele tests tijdens de routinematige prenatale zorg te blijven verbeteren. De snelle-antilichaamtest is gevoeliger en specifieker dan de conventionele EIA, zodat een conventionele EIA niet gebruikt wordt als bevestigingstest voor een snelle HIV-antilichaamtest. 15 In een onderzoek naar de haalbaarheid en het nut van het gebruik van de snelle test bij zwangere vrouwen die al aan de gezondheidswerkers werden gepresenteerd, bleek de positieve voorspellende waarde van de snelle test hoger te zijn dan die van de conventionele EIA. 4 Dat onderzoek bij 4849 vrouwen (hiv-prevalentie: 7 op 1000) toonde aan dat voor de conventionele EIA de gevoeligheid 100% was, de specificiteit 99,8% en de positieve voorspellende waarde 76%, terwijl voor de snelle HIV-test de gevoeligheid 100%, de specificiteit 99,9% was, en de positieve predicatieve waarde 90%. 4 Hoewel aanbevolen werd dat alle HIV-antilichaamonderzoeken bevestigd werden voordat de HIV-specifieke behandelingen begonnen, kan dit enkele weken in beslag worden genomen. Dit is geen probleem voor een vrouw die in het begin van de zwangerschap werd geïdentificeerd, omdat de start van de screeningtest en de resultaten van de bevestiging van de IFA of de westerse blote test over het algemeen pas in het tweede trimester van start gaan met ARV-profylaxe tegen MTCT. Het is echter een probleem voor een vrouw die te laat is in de zwangerschap, in de bevalling of onmiddellijk na de bevalling. In dergelijke gevallen is de tijd van belang om de behandeling met ARV te beginnen om te voorkomen dat de behandeling met MTCT plaatsvindt. Daarom moet op basis van de positieve resultaten van de screening een maternale bloedtest voor een bevestigende HIV-antilichaamtest worden genomen en worden uitgevoerd. 4,16,17 Profylaxe moet worden stopgezet als de resultaten van de bevestiging van de test negatief zijn. Als het oorspronkelijke EIA-resultaat positief is, herhaalt het laboratorium de EIA op hetzelfde bloedmonster, en als het herhaalde resultaat positief is, wordt het restant van het bloed gebruikt om een bevestigende test uit te voeren, hetzij een immunofluorescente antistof (IFA) hetzij een westerse blote test, omdat kinderen jonger dan 18 maanden een positief HIV-antilichaamtest resultaat kunnen hebben vanwege de aanwezigheid van passief verworven maternale antistof, analyses die direct HIV-DNA of RNA (generieel aangeduid als HIV-nucleïnezuur-amplasmulatietests) nodig hebben voor de diagnose van HIV-besmetting bij kinderen jonger dan 18 maanden. 12,13 Resultaten van conventionele HIV-antilichaamtests en HIV-nucleïnezuuramplasmulatietests vereisen meestal uren tot dagen te worden teruggestuurd. Dit is belangrijk voor de gezondheid van de vrouw, omdat de kennis over de HIV-besmettingstoestand het mogelijk maakt een passende evaluatie uit te voeren, waaronder CD4 T-lymfocytentelling en bepaling van de virusbelasting van HIV, het begin van een uitgebreide behandeling en een passende ARV-behandeling. HIV-antilichaamtests in het begin van de zwangerschap hebben het voordeel dat de meest effectieve maatregelen worden genomen om te voorkomen dat de ziekte van HIV wordt overgedragen, met inbegrip van de profylaxe van ARV, het plannen van een geschikte wijze van bevalling (een selectieve afgifte van cesarea of een vaginale bevalling, afhankelijk van de viral load van de moeder, en het vermijden van het geven van borstvoeding). HIV-antilichaamtests later tijdens de zwangerschap, of zelfs na de bevalling van het pasgeboren kind, maken nog steeds het starten mogelijk van effectieve ARV-interventies die het risico op HIV-aids kunnen verminderen. 20.21 Voor zwangere vrouwen met HIV-infectie die niet borstvoeding geven, zijn succesvolle combinatietherapie met 3 ARV-middelen effectiever voor de preventie van HIV-aids dan alleen ZDV. 20,21 Voor zwangere vrouwen met HIV-infectie die niet borstvoeding geven, is een succesvolle combinatietherapie met 3 ARV-middelen effectiever voor de preventie van de plasma-virusbelasting van de moeder tot beneden de detectielimiet voor gevoelige onderzoeken (het doel van de standaard ARV-therapie) geassocieerd met de behandeling met HIV-remmers van minder dan 1%. De huidige richtlijnen voor de Amerikaanse Volksgezondheidsdienst (USPHS) voor de preventie van HIV-remmers aanbevelen het gebruik van combinatietherapie met ARV-therapieën, waaronder ten minste 3 ARV-therapieën tijdens zwangerschap en bevalling voor alle zwangere vrouwen met HIV-infectie. De ARV-middelen worden na bevalling stopgezet, tenzij de moeder ARV-therapie voor haar eigen gezondheid vereist, in welk geval ARV-therapie zou moeten worden voortgezet volgens de richtlijnen voor niet-zwangere HIV-geïnfecteerde volwassenen. 25,26 Een recept en aanbevelingen voor de aankoop van ZDV voor gebruik door de zuigeling zijn niet voldoende om de juiste preventie te garanderen. In sommige staten kunnen baby's niet worden geregistreerd voor de verzekering voor een paar weken na de bevalling, dus zelfs als het gezin verzekering heeft, kan de dekking niet onmiddellijk beschikbaar zijn om de kosten van de gezondheidszorg voor het kind te betalen. Sommige gezinnen hebben een ziektekostenverzekering die de kosten van de intramurale zorg dekt, maar niet de receptuur medicijnen. Elective cesareane delivery (performated before beginning of laboration and before rupping ofmembrane) kan de ziekte van HIV 27 voorkomen en wordt geassocieerd met minstens 50% vermindering van het risico van HIV-geïnfecteerde vrouwen die ofwel geen ARV- of ZDV-behandeling krijgen. 28 Hoewel uit verschillende studies is gebleken dat electieve cesareane delivery uitgevoerd vóór het begin van de bevalling en vóór het breken van de slijmvliezen effectief kunnen blijven bij HIV-geïnfecteerde vrouwen met een lage virusbelasting (intrinsiek of laag bij ARV-therapie vanwege het gebruik van combinatie ARV-behandelingen tijdens de zwangerschap), is nader onderzoek noodzakelijk om definitief aan te tonen of de selectieve cesareanelivering het risico van HIV-aids voor vrouwen die succesvol worden behandeld met combinaties van 3 of meer ARV-middelen (bijvoorbeeld virusbelasting ontraceerbaar op gevoelige onderzoeken terwijl ze een combinatie van 3-drug ARV-behandeling krijgen) 29 huidig Amerikaans College van Obstetricians en Gynecologen (ACOG) 30 en USPHS richtlijnen voor de preventie van HIV-behandeling van HIV-behandelingen bij HIV-patiënten in de 38 weken. In de Verenigde Staten, omdat er veilige alternatieven voor zuigelingenvoeding bestaan, mogen vrouwen met HIV-besmetting geen borstvoeding geven ongeacht het gebruik van ARV bij de moeder. 31,32 Voordelen van HIV-tests in de Peripartum- en pasgeboren periode Wanneer HIV-tests worden uitgevoerd voor of tijdens de zwangerschap, als een vrouw besmet blijkt te zijn met HIV, is het echter mogelijk om alle 3 bekende werkzaamheidsinterventies te gebruiken voor de preventie van HIV (prepartum en intrapartum maternale en postpartum baby ARV preventie, selectieve cesale bevalling, en het vermijden van borstvoeding). Als HIV-diagnosetests echter niet worden uitgevoerd tot de peripartum- of postpartumperiodes, dan kunnen slechts 2 van de 3 interventies worden uitgevoerd (intrapartum maternale en postpartum abrogatie van ARV preventie van zwangerschap). Het verminderen van het HIV-promillage, het instellen van profylaxe bij de zwangere vrouw op het moment van bevalling en het voortzetten van de behandeling bij het kind na de bevalling, of zelfs het alleen aan het kind na de bevalling toegediende profylaxe, kan het risico op MTCT van HIV verminderen in vergelijking met geen preventie. 6,7,10 Bovendien biedt identificatie van HIV-promillage de kinderarts advies over geschikte alternatieven voor borstvoeding, vervolgtests en profylaxe tegen opportunistische infecties voor het kind, evenals verwijzing van de moeder voor de behandeling van haar HIV-infectie. 12 Voor de vrouw met HIV-besmetting die op het moment van de bevalling werd vastgesteld, is maternale profylaxe met intraveneuze ZDV, samen met profylaxe voor het kind met 6 weken ZDV, geassocieerd met een ongeveer 60% lager risico voor het HIV-promillage van HIV 7 vergeleken met geen profylaxe. Voor kinderen waarvan de moeder tijdens de zwangerschap of de bevalling geen ARV-therapie heeft gekregen, is de preventie van het kind met ZDV onmiddellijk (optimaal na de bevalling, maar zeker binnen 12 uur na de geboorte) geassocieerd met een 50% reductie van het risico op HIV-promillage in vergelijking met bepaalde situaties. De richtlijnen van de USPHS voor de preventie van HIV omvatten uitgebreide discussies over de veiligheid van combinatie-ARV-middelen bij neonaten en moeten daarom worden herzien voor specifieke aanbevelingen. Naast ZDV wordt ook de profylaxe van kinderen met ARV-middelen overwogen, beslissingen en keuze van ARV-middelen moeten worden genomen in overleg met een arts die ervaring heeft met de zorg voor kinderen met HIV-besmetting. Single-Drug ARV Prophylaxize and MTCT of HIV The 3 part 1994 Pediatric AIDS Clinical Trials Group studie 076 (PACTG076) regime is the start point for understanding ARV profylaxe and the prevention of MTCT of HIV. Onder zwangere vrouwen zonder borstvoeding met HIV-infectie en een CD4 T-lymfocytentelling van meer dan 200 cellen per mm 3 Orale zidovudine (ZDV) profylaxe gestart na het eerste trimester, gevolgd door een intraveneuze ZDV-behandeling beginnend bij het begin van de bevalling en voortgezet totdat het nageslacht is vastgebonden, gecombineerd met 6 weken oraal ZDV toegediend aan het kind (2 mg/kg per dosis elke 6 uur), vermindert het percentage van het HIV- HIV-virus van 25% tot 8%. 18 Onder zwangere vrouwen zonder borstvoeding met HIV-infectie, wordt de start van ZDV-promillage voor de 28ste week van de zwangerschap geassocieerd met een lager risico op HIV-overdraagbaarheid na 35 weken zwangerschap. De richtlijnen voor de inleiding van de ARV-behandeling voor zwangere vrouwen zijn dezelfde als voor niet zwangere volwassenen die met HIV besmet zijn en volgen de USPHS "Richtsnoeren voor het gebruik van antiretrovirale middelen bij HIV-1-geïnfecteerde volwassenen en volwassenen" 26, behalve dat de keuze van ARV-middelen speciale overwegingen met betrekking tot zwangerschap en blootstelling aan foetussen omvat, zoals beschreven in de "Aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere HIV-geïnfecteerde vrouwen voor maternale gezondheid en interventie ter vermindering van de perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten" 25 Voor vrouwen die een onmiddellijke start van de ARV-behandeling voor hun eigen gezondheid nodig hebben, moet de behandeling zo snel mogelijk worden gestart, ook in het eerste trimester. Als de behandeling van HIV-besmetting niet noodzakelijk is voor de eigen gezondheid van de vrouw, wordt ZDV intraveneus toegediend aan de zwangere vrouw op het moment van de bevalling en voortgezet totdat de navelstreng is geklemd, en worden de andere ARV-bestanddelen van het behandelingsregime tijdens de bevalling mondeling voortgezet. Orale ZDV wordt gedurende de eerste 6 weken van het leven aan de zuigeling toegediend. 25 Voor vrouwen die tijdens de bevalling als HIV-geïnfecteerd zijn geïdentificeerd, wordt intraveneuze ZDV aanbevolen samen met ARV-preventie bij de zuigeling. Voor baby's die zijn geboren aan vrouwen die geen prepartum- of intrapartum ARV-therapie hebben gekregen, wordt profylaxe van het kind met ZDV aanbevolen. In deze laatste 2 situaties kunnen sommige experts aanvullende ARV-middelen aan de moeder en/of kind geven. De USPHS-richtlijnen voor de preventie van HIV-besmetting dienen te worden geraadpleegd voor een gedetailleerde discussie over deze complexere situaties, en beslissingen voor maternale en kinderpreventie en behandeling in dergelijke situaties dienen te worden genomen in overleg met een beoefenaar die ervaring is met de zorg voor zuigelingen met HIV-besmetting. Een positieve HIV-antilichaamtest voor een kind wijst op HIV-besmetting bij de moeder en HIV-besmetting (met mogelijke infectie) bij het kind. Daarom zal de moeder van de zuigeling, ook al wordt het kind pas na de geboorte getest, als HIV-seropositief worden bevonden, geïdentificeerd worden als HIV-infectie, die geassocieerd kan worden met persoonlijk psychologisch trauma en maatschappelijk stigma als de moeder niet weet dat ze besmet is. Het is belangrijk dat de nieuw geïdentificeerde HIV-besmette moeder wordt gekoppeld aan passende psychosociale ondersteuning en HIV-zorgprogramma's. Als het resultaat van de test een valspositief blijkt te zijn, zal deze psychologische schade onnodig zijn. Zo kan het feit worden uitgelegd aan de moeder en/of het kind dat de bevestigingstests noodzakelijk zijn voor definitieve diagnose van HIV-besmetting van de moeder, en de noodzaak van een snelle vermoede behandeling van het kind om HIV-besmetting te voorkomen. Het kind moet echter slechts 1 tot 2 dagen ARV- profylaxe hebben gekregen in een dergelijke situatie, en de toxiciteit op korte termijn van ARV-middelen is beperkt. Er moeten versnelde bevestigende tests worden uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de resultaten snel worden gemeld, zodat de duur van de blootstelling van het kind aan ARV-middelen wordt geminimaliseerd. De vroegtijdige identificatie van kinderen met HIV-aids maakt het mogelijk om (1) passende tests uit te voeren om de HIV-infectiestatus van het kind te identificeren, de behandeling van de moeder met betrekking tot het risico op HIV-overdracht via de borstvoeding en de instelling van geschikte zuigelingenvoeding, en de preventie met trimethoprim-sulfamethoxom te voorkomen dat de infectie van de Pneumocystis jiroveci bij baby's waarvan de HIV-infectie niet is vastgesteld of waarvan is vastgesteld dat ze besmet is met HIV. De CDC stelt in haar aanbeveling dat HIV-screening moet worden opgenomen in het routinematige panel van prenatale screeningtests voor alle zwangere vrouwen en dat aparte schriftelijke toestemming voor HIV-tests niet vereist mag zijn. De CDC stelt ook dat algemene toestemming voor medische zorg als voldoende moet worden beschouwd voor toestemming voor HIV-behandeling. 11 In staten waar wet- of regelgeving een schriftelijke toestemming van de moeder voor het testen vereist is ("opt-in"-toestemming), dienen artsen de vereiste toestemming te krijgen. Een samenvatting van de staatswetgeving voor HIV-tests kan worden gevonden op www.ucsf.edu/hivcntr. De verplichte HIV-tests van de pasgeboren baby waarvan de moeder niet tijdens de zwangerschap of in de onmiddellijke postnatale periode is getest, zijn in verband gebracht met hoge percentages prenatale tests in de staat New York, en kunnen dienen als vangnet voor het identificeren van kinderen die niet anders zouden zijn getest. Er is geen onderzoek uitgevoerd naar het percentage vrouwen dat vóór de bevalling is getest in programma's met verplichte neonatentests vergeleken met die met een opting-out-toelatingsbeleid. Daarom kan er geen op bewijsmateriaal gebaseerde aanbeveling worden gedaan voor of tegen verplichte neonatentests. Een paar landen hebben wetten aangenomen die HIV-tests op pasgeborenen zonder toestemming van de moeder vereisen wanneer de HIV-infectiestatus van de moeder onbekend is. In landen waar wetgeving is voorgesteld voor mandat baby's worden getest op basis van zwangerschap, zijn er problemen aan de orde gesteld met betrekking tot de ethiek en de rechtmatigheid van deze aanpak, omdat ze HIV-besmetting in de moeder diagnosticeert zonder toestemming voor tests. De resultaten van de zuigelingentests worden zo snel mogelijk teruggestuurd, zodat de ARV-promillage voor de zuigeling zo snel mogelijk kan worden gestart indien nodig. Voor de preventie van HIV-infarcten bij kinderen is het waarschijnlijk minder doeltreffend wanneer ze later dan 12 uur na de geboorte worden gestart. Optimale preventie van HIV-infarct vereist identificatie van de HIV-status van de moeder tijdens de zwangerschap. Zoals opgemerkt, wordt aanbevolen de zwangere vrouw vroeg in de zwangerschap te testen, zodat zij tijdig geïnformeerde therapeutische beslissingen kan nemen met betrekking tot de gezondheidszorg en de preventie van HIV-aids. 11 Een tweede HIV-test tijdens het derde trimester is onder bepaalde omstandigheden rendabel gebleken, 40 en de CDC bevelen aan dat een tweede test laat in de zwangerschap, maar na 36 weken zwangerschap wordt uitgevoerd voor vrouwen die in hoge mate voorkomen, voor vrouwen die in ziekenhuizen met HIV-prevalentie in zwangere vrouwen van ten minste 1 op de 1000 zijn, en voor vrouwen die een hoog risico lopen HIV te krijgen (vrouwen met een seksuele infectie die tijdens de zwangerschap is gediagnosticeerd, gebruikers van injectiemiddelen en hun partners, vrouwen die seks of geld uitwisselen voor drugs, vrouwen die sekspartners zijn van HIV-geïnfecteerden, vrouwen die een nieuwe of meer dan 1 sekspartner hebben gehad tijdens de zwangerschap, of vrouwen met symptomen/symptomen van acute HIV-besmetting). 11 Vanwege de hoge mate van virusreplicatie waargenomen bij acute HIV- infectie, hebben vrouwen die tijdens de zwangerschap besmet raken met HIV een bijzonder hoog risico op overdracht van HIV naar hun kinderen. Voor vrouwen waarvan de HIV-status onbekend is op het moment van de bevalling, moeten de tests worden getimed, zodat de resultaten beschikbaar zijn om preventie voorafgaand aan de bevalling mogelijk te maken, indien aangewezen. Voor een pasgeboren kind met een onbekende HIV-status van de moeder moet snel genoeg worden getest, zodat de resultaten beschikbaar zijn voor de profylaxe van ARV van het kind binnen 12 uur na de geboorte, zoals eerder vermeld. In staten waar wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen een schriftelijke geïnformeerde toestemming van de moeder voor tests vereisen, moeten de artsen werken aan een wijziging van de wet- en regelgeving om toestemming voor opt-out te kunnen verlenen. Een dergelijke actie kan het beste worden ondernomen met een brede coalitie van betrokken partijen in de gehele staat, waaronder de ministeries van Volksgezondheid en Volksgezondheid, het hoofdstuk AAP van de staat, vertegenwoordigers van de ACOG en de American Academy of Family Physisi-cians, verpleegkundige groepen, gemeenschapsgroepen die belang hebben voor de gezondheid van moeders en AIDS-activistenorganisaties. Universele HIV-tests op zwangere vrouwen zijn de standaardbehandelingen in de Verenigde Staten. De identificatie van HIV-besmetting in het begin van de zwangerschap maakt het mogelijk de zwangere vrouw voor haar eigen gezondheid te behandelen en te voorkomen dat ze besmet raakt met HIV. Snelle HIV-antilichaamtests maken het mogelijk om HIV-tests tijdig te identificeren bij vrouwen die zelfs laat zwanger zijn, tijdens de bevalling, tijdens de bevalling of onmiddellijk na de bevalling, alsook bij hun pasgeboren baby's. De resultaten kunnen snel genoeg beschikbaar zijn om succesvolle ARV-interventies uit te voeren die de HIV-ingrepen kunnen verminderen wanneer ze aan de moeder worden toegediend nadat ze later is begonnen met zwangerschap, bevalling of bevalling of aan het kind wanneer ze binnen de eerste uren van hun leven worden toegediend. 2. Gedocumenteerde, routinematige HIV-antilichaamtests moeten worden uitgevoerd voor alle zwangere vrouwen in de Verenigde Staten nadat zij de patiënt hebben meegedeeld dat er tests zullen worden uitgevoerd, tenzij de patiënt HIV-tests afwijst (opt-out-toestemming of recht op weigering). Alle HIV-antilichaamtests moeten worden uitgevoerd op een manier die in overeenstemming is met de staats- en lokale wetgeving. 3. In staten waar wet- en regelgeving schriftelijke toestemming van de moeder voor tests vereist, moeten gezondheidswerkers werken om de wet- of regelgeving aan te passen om opt-out-toelating te kunnen toestaan. 4. Alle programma's voor de opsporing van HIV-besmetting bij zwangere vrouwen en hun baby's moeten regelmatig het percentage vrouwen evalueren dat niet wordt getest. 5. Herhaalde HIV-antilichaamtests worden aanbevolen in het derde trimester, bij voorkeur vóór de zwangerschap van 36 weken, voor vrouwen in staten met een hoge HIV-prevalentie bij vrouwen van 15 tot 45 jaar, voor vrouwen die een HIV-prevalentie van 1 of meer op 1000 gescreende zwangere vrouwen hebben, of voor vrouwen met een verhoogd risico op HIV-promillage (vrouwen met een seksueel overdraagbare infectie gediagnosticeerd tijdens de zwangerschap, gebruikers van injectiemiddelen en hun partners, vrouwen die seks of geld uitwisselen voor geneesmiddelen, vrouwen die sekspartners zijn van HIV-geïnfecteerde personen, vrouwen met een nieuwe of meer dan 1 sekspartner tijdens de zwangerschap of vrouwen met tekenen/symptomen van acute HIV-besmetting). 6. Voor vrouwen die tijdens de huidige zwangerschap een niet-gedocumenteerde HIV-infectiestatus hebben, wordt aanbevolen om met opting-out-toestemming HIV-antilichaamtests bij de moeder en de pasgeboren baby toe te passen met behulp van een snelle HIV-antilichaamtest. Voor vrouwen met een positieve HIV-rapid-antilichaamtest moet ARV-profylaxe worden toegediend aan de moeder en de pasgeboren baby op basis van de positieve resultaten van de snelle-antilichaamtest, zonder te wachten op de resultaten van de bevestigende HIV-tests en borstvoeding. 8. De zorgverlener voor het pasgeboren kind moet onmiddellijk op de hoogte worden gebracht van de HIV-serostatus van de moeder, zodat passende verzorging en tests van het pasgeboren kind kunnen worden uitgevoerd, zodat ARV-promillages kunnen worden gegeven aan kinderen die besmet zijn met HIV. De medische kaart van het kind moet documentatie bevatten over de besmettingstoestand van het moederlijk kind. De aanwezigheid van de HIV-infectiestatus van het moeder- en kindstatus moet een standaard maatstaf zijn voor de adequaatheid van de ziekenhuisverzorging van de moeder en het kind. 9. Voor pasgeboren baby's waarvan de HIV-serostatus van de moeder onbekend is, moet de arts van het pasgeboren kind snelle HIV-antilichaamtests laten uitvoeren voor de moeder of de pasgeborene, met de vereiste toestemming van de staat of de plaatselijke wet. De resultaten moeten zo snel mogelijk na de geboorte aan de beoefenaar van de gezondheidszorg worden gemeld, zodat een effectieve ARV-profylaxe kan worden toegediend, indien aangegeven, aan de zuigeling zo snel mogelijk na de bevalling, maar zeker na de bevalling tot 12 uur. ARV-promillage voor de pasgeborene moet onmiddellijk worden gegeven op basis van een positief resultaat van de snelle anti-antilichaamtest, zonder te wachten op resultaten van bevestigende HIV-tests. Borstvoeding dient te worden vermeden. Er moet een bevestigende test worden uitgevoerd en de moeder moet worden geholpen met de hand- en pompuitdrukking om de melkproductie te stimuleren, gezien de mogelijkheid dat de resultaten van de bevestigende test negatief zijn. Als bevestigende testresultaten negatief zijn (dat wil zeggen dat het kind niet echt aan HIV is blootgesteld), dan moet de ARV-promilatie worden stopgezet en kan borstvoeding worden gegeven. 10. Indien de moeder of het kind een positief testresultaat voor HIV-antilichaam heeft, moet de zuigeling geen borstvoeding geven. 12. Bij gebrek aan beschikbaarheid van de ouders voor toestemming om het pasgeboren kind te testen op HIV-antilichaam, moet het pasgeboren kind worden getest, idealiter binnen de eerste 12 uur van zijn leven. De nationale en lokale jurisdicties moeten procedures ontwikkelen om de snelle evaluatie en het testen van het kind te vergemakkelijken. 13. Voor baby's met een onbekende HIV-positiestatus bij het eerste gezondheidsauditbezoek moeten HIV-antilichaamtests met passende toestemming worden uitgevoerd om passende verzorgings- en vervolgtests te begeleiden indien nodig. 14. De verzorging van de moeder, foetus, pasgeborene en kind met perinatale blootstelling aan HIV dient te worden uitgevoerd in overleg met specialisten op het gebied van obstetische en pediatrische HIV- infectie.

481af9e6404daf88c1b771283e9f19d57bf30251

cdc

In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 werd de noodzaak onderstreept van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op de werkplek. In paragraaf 22(d) van de wet wordt de directeur van het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op het werk (NIOSH) gemachtigd aanbevelingen te doen aan de dienst voor arbeidsveiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) met betrekking tot de verbetering van de arbeidsveiligheid en gezondheidsnormen. A. Dona kid M illar, M.D. A. Ssistant Surgeon General Director, National Institute for Occupational Safety and Health The Division of Safety Research, NIOSH, had de primaire rev over de ontwikkeling van de aanbevolen richtlijnen voor de beheersing van gevaarlijke energie tijdens onderhoud en onderhoud. Ted A. Pettit diende als projectleider voor het onderzoek en de documentatie. I D N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N T IO N C H O S E N N. C U R if O O O F T E E E E E N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N E L O P M E N TIS O B V IO U S. Geen. Voor de vereenvoudiging wordt de term "onderhoud en onderhoud" in veel van het document gebruikt. "Inspectatie" wordt gedefinieerd als controle- of testapparatuur, -apparatuur, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -apparatuur, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -apparatuur, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, -systemen, - In sommige sectoren wordt de term "opzet" gebruikt om de functie van de apparatuur aan te geven. "Dienst" wordt gedefinieerd als reparatie of onderhoud. De dienst is synoniem met onderhoud, maar de dienst (zoals in dit verslag wordt gebruikt) verwijst naar het apparaat dat nodig is om een machine, een proces of een systeem in een toestand van efficiëntie te behouden, zoals bijvoorbeeld het veranderen van de crankcase o i l, het schoonmaken, schilderen, aanpassen, kalibreren g, e tc. Energy. Voor dit document betekent "energie" mechanische bewegingen; potentiële energie als gevolg van druk, ernst, of vering; of thermische energie als gevolg van hoge of lage temperaturen. Het begrip "kracht" of "kracht" betekent dus dat de term "energie", in tegenstelling tot de term "kracht", daarom wordt voorgesteld als een alternatief begrip, omdat de huidige consensusnormen en andere liter tu re on th onderwerp is van het begrip "energie". Het begrip "energie", in tegenstelling tot de term "energie", wordt daarom voorgesteld als een alternatief begrip. Het begrip "energie", een hoeveelheid met dimensies die deel uitmaakt van de massa maal de lengte van het kwadratuur, is echter te ingewikkeld. Het begrip "energie", voor het doel van het document, wordt gedefinieerd als: 1. Kinetische energie - energie die door een lichaam wordt bezet door een beweging. De thermische energie wordt niet meegeleverd omdat dit type energie de interne tolerantie van organen aantast, hetgeen een gezondheidsrisico is, een voorwaarde die kan leiden tot letsel of overlijden, een voorwaarde die door een persoon moet worden erkend met de specifieke omstandigheden en feiten die uniek zijn voor een bepaalde industrie. Het volgende begrip van het gevaar voor het personeel werd gebruikt om objectief de gevaren voor de mens te identificeren: een gevaar voor de gezondheid, de omstandigheden, de natuurlijke fenomenen, of de apparatuur die de energie vrijmaakt van energie die de menselijke tolerantie overstijgt. Het begrip "geïsoleerde of geblokkeerde energie" is geïsoleerd of geblokkeerd wanneer de stroom van de mens niet opnieuw wordt geactiveerd door een voorzienbare ongeplande gebeurtenis; de term "geïsoleerde" betekent dat de term "blok" een obstakel of obstructie betekent, of, (werkb) ongeschikt maakt voor doorgang of voor verdere obstructie, om de normale werking te verhinderen; deze termen zijn similiar in de zin, maar kunnen niet in alle gevallen synoniem worden gebruikt. Hoewel zij dezelfde functie kunnen beschrijven (d.w.z. het voorkomen van de normale stroom van energie), de manier waarop de functie wordt uitgevoerd, bijvoorbeeld voor het beheersen van de gravitionele energie, moet de energie worden geblokkeerd in de zin dat een belemmering of obstructie wordt geplaatst. Het zou onjuist zijn om de term "geïsoleerd" te gebruiken wanneer men verwijst naar de beheersing van de gravitatie-energie. Bij de controle van de energie in de lucht zou men de term "geblokte" term niet kunnen gebruiken wanneer men verwijst naar de controle van de energie in de lucht. De termen kunnen in sommige gevallen synoniem worden gebruikt, bijvoorbeeld wanneer men verwijst naar het blokkeren van de doorstroming van de druk in een pijp. Soms wordt het verschil in betekenis alleen zichtbaar door middel van de methode die wordt gebruikt om de functie in te voeren. Het gebruik van een gekwalificeerde persoon of een combinatie daarvan zijn methoden om deze te bereiken.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Verdwenen Potentiële Energie - Vluchtige Energie kan zich manifesteren in de vorm van druk (boven of beneden de atmosfeer), veren en de ernst. Zwaartekracht kan nooit worden uitgeschakeld of verdwijnen; i t kan alleen worden gecontroleerd. Veren onder spanning of druk kunnen worden vrijgegeven (om de opgeslagen energie op te nemen) of de opgeslagen energie kan worden gecontroleerd. De druk kan worden geblokkeerd, iso la te d, of verdwijnen. De term "verdwenen druk" betekent dat de druk wordt verminderd tot een niveau dat de mens niet zou schaden. De aard van de energie kan rampzalig zijn. De afbraak van deze energie omvat ook de maatregelen die nodig zijn om de opbouw van de potentiële hoeveelheid chemische stoffen te voorkomen. De chemische reacties zijn exotherme of endothermie. De exotherme reacties verhogen de temperaturen, die verschillende stoffen kunnen veroorzaken, zoals sparren, explosies, brandwonden, e tc. Endothermiereacties, lagere temperaturen en veroorzaken de behoefte aan extra warmte. Sommige elementen die door de endothermiereacties worden vervaardigd, worden gebruikt als explosieven of hebben een explosieve werking, omdat ze snel vrijkomen. De term "dissipatie van chemische stoffen" betekent dus de maatregelen die nodig zijn om te voorkomen dat chemische reacties optreden die leiden tot hogere of lagere temperaturen of tot hogere temperaturen die de mens niet kan bereiken. De thermische energie kan niet worden verwijderd - de tolerantie van de mens voor de temperatuur is zeer beperkt. De menselijke tissue wordt aangetast wanneer deze wordt blootgesteld aan temperaturen boven de 45°C (113oF) of beneden de 4°C (39oF). Aangezien de temperatuur niet kan worden geïsoleerd of geblokkeerd, is de enige manier om de temperatuur bij de mens te controleren de temperatuur van materialen die op zijn beurt kunnen verbranden of schade kunnen toebrengen aan menselijke stoffen. De belangrijkste beslissing die genomen moet worden voordat het onderhoud begint, is: Kan de taak veilig worden uitgevoerd met of zonder aanwezige energie of is het noodzakelijk om vóór het gebruik van deze energie te ontmantelen? # Concepten die in het besluit moeten worden overwogen, zijn onder andere: 1) Energie is altijd aanwezig; 2) Energie is niet noodzakelijk gevaarlijk; en 3) Gevaar is alleen aanwezig wanneer energie wordt afgegeven in hoeveelheden die de menselijke tot de natuurlijke bronnen overschrijden. In het geval van opgewekte energie kan de energie worden geactiveerd of omgekeerd worden ingeschakeld. In het geval van opgewekte energie kan het vermogen niet worden uitgeschakeld; in het geval van thermische energie kan de energie alleen worden geleverd door middel van hoge of lage temperaturen. Dit type energie is het gevolg van mechanische arbeid, straling, chemische reactie, of de chemische weerstand. De chemische reactie wordt gekenmerkt door exotherme of endothermie. In beide gevallen is de energy-on/energy-off-benadering niet van toepassing. Elk materiaal dat chemisch kan reageren, moet worden verwijderd, verwijderd of gecontroleerd. In dat geval moeten bepaalde p ositieve maatregelen worden genomen om de chemische stof te elimineren, zodat er geen chemische reactie kan plaatsvinden, of dat de reactie zodanig wordt gecontroleerd dat de door de chemische reactie vrijkomende energie de mens niet schaadt. Het is de taak van het verwijderen en vervangen van een veer in een auto. Potentiële energie is aanwezig vanwege de kracht van de ernst en de spanning of de verdichting van de veer. De beslissingslogica geeft aan dat het onderhoud met de aanwezige energie moet worden uitgevoerd. Bijvoorbeeld: Een grote mixtrommel met interne draaiende messen is noodzakelijk voor reparatie. Een van de mixende messen is uitlijnbaar. De gevestigde onderhoudsprocedure vereist dat twee mannen het mes opnieuw in elkaar zetten. De e le c tr ic a l energiebron kan worden verwisseld o ff en afgesloten en/of de mechanische lin k leeftijden kunnen worden losgekoppeld. De lockout bij de knop zorgt voor een fysieke barrière en een tag waarbij de uitgevoerde taak niet wordt geïdentificeerd. Een groot deel van de gegevens die tijdens de studie zijn onderzocht, bevatte echter niet voldoende gedetailleerde informatie om de oorzaken of de gevolgen van ongevallen te identificeren die zich bij het onderhoud voordoen als gevolg van ontoereikende maatregelen op het gebied van de energiecontrole. Bij een uitgebreid onderzoek naar de wereldlitera tu die verband houdt met de onderhoudsomstandigheden en de beheersing van de gevaren voor het onderhoud, is echter een aantal ongevallenscenario's naar voren gekomen die geëvalueerd zouden kunnen worden in de poging algemene oorzaken van ongevallen in verband met het onderhoud vast te stellen. Van de 300 ongevalsscenario's die in 14 d ifferen t-bronnen werden aangetroffen, werden er 59 ongevallen geselecteerd om te voorkomen dat de ongevallen werden voorkomen. (In bijlage B wordt een b-beschrijving van elk ongeval opgenomen) De oorzaken van deze ongevallen zijn als volgt ingedeeld: 1. Het onderhoud van een c-tiv-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t- Zes incidenten waren het gevolg van effec tiv e energy iso la tio n of blokkering. Een voorbeeld hiervan was ongeval nr. 30 (Aanhangsel B), waarbij een werknemer probeerde te voorkomen dat een lift zich bewoog door de deuren met een plank open te stoten terwijl de lift op de tweede verdieping stond, en vervolgens de buitendeur van de knop op de hoofdvloer draaide. Hij was kille d terwijl hij op de bovenvloer werkte toen de lift terugkwam naar de thuisbasis in plaats van op de tweede verdieping te blijven. 25 van de ongevallen waren het gevolg van een toevallige hartinfarct, waarbij ofwel 1 personen per ongeluk de controles uitvoeren ofwel 2 personen die de controles in werking hebben gesteld, niet realizine dat er onderhoud aan de gang was. Een medewerkster sleepte een kabel over de knop waarmee de pomp werd bediend, en de monteur werd met ca u stic bespoten. Een ander incident, ongeval nr. 38 (Aanhangsel B), vond plaats toen een werknemer een pijp met een zaklamp doorsneed, waarbij de brandstof per vergissing in de lin werd gepompt. De daaruit voortvloeiende ontbranding van de olie van de olie van de olie van de olie heeft geleid tot een f a tality. Deze soorten ongelukken zijn te voorkomen i f effe c tiv e energy control tech niques of procedures zijn beschikbaar, de werknemers worden opgeleid om ze te gebruiken en het beheer geeft de motivatie om ervoor te zorgen dat ze worden gebruikt. Naast het onderzoek naar de oorzaken van de gevaren, de energiebronnen en de oorzaken van ongevallen als gevolg van elk ongeval, is er naast het onderzoek naar de literatuur ook een onderzoek ingesteld naar de oorzaken van ongevallen die ertoe zouden kunnen bijdragen dat de oorzaken van of de bijdrage aan het type ongeval worden vastgesteld. Er is voorzien dat gegevens over ongevallen zouden worden verkregen die verband houden met ontoereikende energiecontroles tijdens het onderhoud, maar de meeste gegevens bevatten niet voldoende gedetailleerde informatie om de oorzaken of de oorzaken van ongevallen vast te stellen. In de meeste huidige informatiesystemen wordt de nadruk gelegd op gegevens over het letsel, niet op het ongeval, maar op de gevolgen van de ongevallen, in plaats van op de feiten en omstandigheden die leiden tot het letsel. De gegevens van het type la tter zijn vaak veel belangrijker voor de ontwikkeling van de tegenmaatregelen. De Amerikaanse National Standard Method of Recording Basic Facts, met betrekking tot de aard en de plaats van het werk, of een aanpassing van deze codeermethode, wordt vrijwel uitsluitend gebruikt voor zowel de Federale als de Nationale Overheidsinstellingen en de particuliere informatiesystemen. De ANSI Z16.2 methode is zeer beperkt en is in de eerste plaats bedoeld als bewakingssysteem voor het groeperen van ongevallen per grote types en voor het oplichten van een beperkt aantal geïsoleerde factoren over ongevallen. Een aantal voorbeelden van methoden van effe ctiv e ly iso la tin g of het blokkeren van energie, zoals associaties, verzekeringsmaatschappijen, vakbonden en industrie, zijn niet succesvol gebleken omwille van een of meerdere van de volgende redenen: Een andere noodzakelijke maatregel is om elke gevaarlijke restenergie te blokkeren of vast te stellen zodra de beslissing wordt genomen om energie te deenergeneriseren. Bijvoorbeeld, het is noodzakelijk voor een werknemer om te beklimmen of te bewegen rond de echanical lin k a g e s, de p o t a l energy als gevolg van het gewicht van de werknemer kan s u f f i c i e n om gevaarlijke bewegingen te veroorzaken o n de lin k a g e s. I f t h i s hazard is p re s e n t, a m echanical block or pin can u s u s u s u s a way to block out the energy and p o n t i n t i n t i e l y gevaarlijke beweging. c. De p o n s s s h a r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g e n g n g e n g e n g n g n g e n g g g e n g n g g e n g e n g e n g g g n g g g g e n g e n g e n g e n g g g g g e n g e n g g g g g n g g g g g g g g g g g g g g e n g e n g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g A m eans o f s e c u r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e n g e n g e n g e r e r e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e r e r e n g e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e r g e r g e n g e r g e n g e n g e r g e n g e n g e r g e n g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r e n g e n g e n g e n g e n g e r g e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e r g e n g e n g e r g e n g e n g e r g e r g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g Een landbouwmedewerkster die werkt met een apparaat met een gevaarlijke functie op afstand mag echter niet worden verwacht dat hij een hangslot zal gebruiken voor zijn werk. Een hangslot (oftewel e Q u iv a le n t) zou echter een lo gic a l s e ctio n voor een wch of v alve a c c s ib le naar een groot aantal mensen zijn. Het gebruik van tags, wanneer alleen in de sonnel toegang heeft tot de p o in t( s) van c o n tro l is een geaccepteerde in d stry p r a c tic e. Het is de taak van de Commissie om de nodige maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat de Europese Unie haar verantwoordelijkheid op zich neemt. De methode om de veiligheid van het voertuig met fysieke middelen te garanderen, voorkomt dat onbevoegden de machine, het systeem of het systeem opnieuw in gebruik nemen, het meest gebruikte apparaat is het hangslot, vaak wordt elke werknemer voorzien van een eigen hangslot en de enige sleutel. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken en de taken van de Commissie, de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken van de Commissie, de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken van het Europees Parlement en de Raad, de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken van het Europees Parlement en de Raad, de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken van het Europees Parlement en de Raad, en de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de taken van het Europees Parlement, de Raad en de Commissie. ((3) P o s t t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u t u t u s t u s t u s t u t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u u u u u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u s t u e u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u u e t u s t u s t u s t u s t u u e u u u u u u u u u u u u u u u u u u u voor e u u u voor s t u voor s t u u u u u voor e u u u voor e u u voor e e e e e e e e u voor de t u voor nog nog nog nog nog nog nog nog nog nog nog nog nog nog Het is de taak van de Commissie om een evaluatie te maken van de situatie waarin zij zich bevindt, en van de wijze waarop zij haar taken uitvoert. Wanneer de methode wordt toegepast, moet elke nieuwe werknemer de ing in g gebruiken om het doel van de richtlijn in acht te nemen, de vorm en de inhoud van de richtlijn mee te delen, en dient hij de waarschuwing niet in acht te nemen. Bij de toepassing van elke methode of elke techniek op o a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a a p p p p p p p p p p s e r a r a a a a a a a a a a a a b a a a a a a a a a a b a b a a a b a a a r a r a r a r a p p p. Bewezen methoden dienen te worden gebruikt om te voorkomen dat gevaarlijke energie in de gebieden waar het personeel de requ ired tas k s. I f erre is de p o s i b i e y of reaccumulation of energy to conlictable le v e ls, v e r i f i e n moet worden voortgezet u n n t i n t i n t i n t i v i t y is commodation. Om te voorkomen dat de energie onder de gevaarlijke omstandigheden plaatsvindt, is het zo evident dat er in elke procedure zoveel energie wordt opgenomen. De procedures moeten worden uitgevoerd zoals in de procedures van de lidstaten, de procedures van de lidstaten van de Europese Unie, de procedures van de lidstaten van de Europese Unie, de procedures van de lidstaten van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Unie, de procedures van de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank voor Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank, de Europese Centrale Bank van de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank voor Atoomenergie, de Europese Centrale Bank van de Europese Centrale Bank van de Europese Centrale Bank voor Bank van de Europese Centrale Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank van de Europese Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank voor Bank (ECB (ECB (ECB (ECB Welke methode gebruikt moet worden voor de verwerking en hoe r e s p o n s i n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n n g e n g n g e n g e n g e n n g n g e n n n n g n g g g e n n g e n n g g g e n g e n g e n g n g g g g e n n n n n n n g e n g g e n g n g e n g n g n g e n n n g n n n n n g n g n g n g e n n n g e n g g g g g g e n n n n n n n g e n n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n g g e n g e n n n n n g g g g g g g g g g g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g n n n n n n n n n n n g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g g De procedures hoeven niet uniek te zijn voor de machine of de machine. De procedures kunnen worden gebruikt voor de toepassing van de procedures die van toepassing zijn op de machines of de machines van de groep. De p e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e n n n n n r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e r e r e n g n g n g n g n g n g n g n g n g r r e r e n g e r r r r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e n g e r e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r r g e r e r r r r r r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r g e r n n n n n n. Afhankelijk van de complexiteit van de apparatuur en de complexiteit van de procedures kunnen goede procedures van één tot vele bladzijden verschillen. Het moet zo zijn dat de veiligheid en de verwijdering van energie con t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t u n erstan d in g en s k i l s re g u r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a Als iemand een baan heeft, moet hij toegang krijgen tot het personeel dat betrokken is bij de toepassing van de energierichtlijn. B. Controle op de gevaren voor de gezondheid van de mens en de gezondheid van de mens en de gezondheid van de mens De f o l o n g p a r a p h s c r i b e g u n s f o r m a in t a in n g " n g i z e d " s y s t e m s. Het personeel dat de procedures toepast, moet niet alleen weten hoe het moet functioneren, maar ook hoe het de energie moet opvangen. H a z a rd o u s e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g de g e r de g e n g e r de g e n g e n g e r de g e n g e n g e n g e r de g e n g e n g e r de g e n g e n g e n g e r de g e r de g e n de g e n de g e n g e n de g e r de g de g e n de g e n g e n g e n de g e n g e n g e n g e n g e n de g e n g e n de g e n de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g de g voor de g de g de g Voordat een werknemer aan een h az a r rd wordt blootgesteld, moet bekend zijn dat het gevaar c o n tro l a r e s kan worden gebaseerd op p hysical dem station prio r tot implemation on a d ay - today b a s is. Dit kan zijn op s i m a r i t y tot a dem probly e f f f e t v e hazard c o n tr o l, of door een n a l s is. Het personeel dat de opdracht uitvoert, moet de taken van het bureau begrijpen, de taken van het bureau en de wijze waarop de taken van het bureau worden uitgevoerd. Deze studie bevestigt de noodzaak om gevaarlijke energie te produceren tijdens de periode van 1 januari tot en met 31 december 1999 en de noodzaak om gevaarlijke energie te produceren tijdens de periode van 1 januari 1999 tot en met 31 december 1999. Bij de herziening is geen bewijs geleverd van de duurzaamheid van een of andere vorm van energie, noch van de wenselijkheid van een dergelijke herziening. Er konden geen waarden worden ontwikkeld die tijdens de hoofdfase van de primaire gevarenveroorzakende factoren van het totale aantal U.S. in juli tot en met juni kunnen worden vastgesteld. De oorzaken van de ziekte zijn de oorzaken van de analyzed ac cid en de oorzaken van de ziekte, de oorzaken van de ziekte, de oorzaken van de ziekte, de oorzaken van de ziekte, de oorzaken van de ziekte, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken en de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de factoren, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken en de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, de oorzaken, Als gevolg daarvan kunnen de gepubliceerde gegevens niet worden ingedeeld in categorieën van de oorzaken van de risico's: het onderhoud van de apparatuur of het systeem, of het gebruik van de energieblokkades, of het gebruik van de energieblokkades, maar wel in voldoende mate. Energie was niet haalbaar omdat werkgevers die de procedure toepassen, ervoor kunnen kiezen om de procedures tot één tot één persoon te maken; 2. personeel dat zich bezighoudt met een of andere combinatie of een dergelijke procedure, zoals het personeel dat uitsluitend belast is met de productie, de productie, de productie, de productie, de productie, de productie, de productie, het personeel, dus niet meer kan worden gedefinieerd. Bij de toepassing van elke methode die de werknemers bewust maakt van de gevaarlijke energiebronnen, wordt geen gebruik gemaakt van de methode a t a t a l. De meeste van deze methoden gebruiken het begrip "macht o t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t Zij staan niet toe dat de macht wordt uitgeoefend, zelfs niet onder normale omstandigheden, zelfs niet onder alledaagse omstandigheden, of wanneer dergelijke macht niet kan worden uitgeoefend zonder dat de macht kan worden aangetast door x, c u stic, of verstikking van de energie. Het onderzoek moet zich richten op de identificatie van gevaarlijke energie in de lucht en op de omschrijving van gevaarlijke energie in de lucht of op veranderingen in de nabijheid van gevaarlijke energie. In de Unie, UAW, D e t o it, MI: 29 juni 1979, 3pp. 3. American Petroleum I n s t t u t u t e e. Review of F a ta l i n ju r e s in the Petroleum In d u stry fo r 1978. Washington -3 1 Zijn klede becam e is opgenomen in de niet-beschermde revolverrollers, zijn arm en zijn lijf in de machine... een kogel tegen de haak en een schepje tegen de haak. Hij kraakte in de machine de machine de ro ug h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h e h de h e h e h e h e h e h e h [Ti LACERations 1 De x is tin g B r is h Code of P ra c tic e r e l e e e human element to follow a documented "perm it to work" system for executing m a intenance. I t c l u l e l l e s the recommended g u i d e l l e l l e s on the documentated system to serv e as a record o l l l de fo re e a b le risks that have been considered to previous.] De consensusnormen zijn van toepassing op de aanbevolen waarden. De normen zijn niet van toepassing op het brede spectrum van de normen, zoals wordt aanbevolen. De in tabel C4 aangegeven waarden zijn niet uniform in de dekking, maar in de behoeften tussen de apparaten onderling en tussen de apparaten onderling. De waarden van de norm die betrekking hebben op de primaire en secundaire energie zijn: overhead- en gantrycranes; houtbewerkingsmachines; machines voor het bewerken van papier; machines voor het bewerken van papier; machines voor het vervaardigen van papier; machines voor het vervaardigen van bakkerijen; machines voor het vervaardigen van papier; machines voor het vervaardigen van papier; machines voor het vervaardigen van papier en karton; machines voor het vervaardigen van bakkerijproducten; overige uitrustingen voor het vervaardigen van papier en karton. 261 (g) (1 6)(i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) 1 8 1 (f)(2) i) i) i) i) i) i) i) £ 2 1 3 (a)(10) 261 (g) 21(b)(5) 261 (j (i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) p) i) i) j) i) i) i) i) i) a) i) a) i) a) i) a) i) a) i) i) i) a) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) i) (n) 3 2 18(f)(1) 262(p) 1 3 2 18(f)(2) 262 (q (2) 3 218(g)(1) 263(k (1 2 )(i) 3 218(h)(2) 263(1 (3) (i i i ) (b) 3 218(h)(5) 263(1 (i i i i ) i 218(i) (1) 265 (c (1 2 )(v) 17 9 (g)( 5) (i) 261 (g) 4 (g) 4 (g) 4 (g) 5) (g) 5) (g) ter voorkoming van het opnieuw activeren van het systeem door onbevoegden; met waarschuwingslabels om het personeel te waarschuwen dat de energie geïsoleerd is en de reden waarom de energie geïsoleerd is, om te controleren of de isolatie van de energie doeltreffend is geweest; om na te gaan of het personeel het gebied heeft verlaten alvorens de machine of het systeem opnieuw te activeren; documentatieprocedures; en om ervoor te zorgen dat het personeel dat de criteria toepast voldoende is opgeleid om de procedures goed te begrijpen. Volgens de internationale normen van Canada, Duitsland en Groot-Brittannië (samengevat in tabel C-6) zijn parallelle delen van de aanbevolen criteria uitgesloten: volgens de voorschriften van Alberta, Canada, voor machines en apparaten mag er geen onderhoud of reparatie plaatsvinden zolang de machines of apparaten niet zijn afgesloten en tegen onbedoelde bewegingen zijn beveiligd, of de stroomregelapparatuur niet in werking is gesteld door de installatie van lockout-systemen en waarschuwingslabels. De verwijdering van opgeslagen energie, de verificatie van de isolatie en verwijdering vóór het begin van het onderhoud, en de controle of het personeel na afloop van het onderhoud geen gevaarspunten meer heeft voordat de machine of de apparatuur opnieuw wordt geactiveerd, worden eveneens opgenomen in de Duitse specificaties voor het opzetten, oplossen en onderhouden van elektrisch aangedreven apparatuur. In de Britse gedragscode voor de veiligheid van de machinerie wordt gesteld dat de effectieve beheersing van de gevaren tijdens het onderhoud kan worden bereikt door middel van een schriftelijk systeem "permit to work", waarbij duidelijk moet worden aangegeven welke risico's en praktijken moeten worden gevolgd, welke voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen, welke maatregelen moeten worden getroffen en welke maatregelen moeten worden genomen om de werknemers en de bedrijfsleiding te kunnen nemen, en volgens de gedragscode moeten de werknemers adequaat worden opgeleid en gecontroleerd in veilige arbeids- en lockoutsystemen voor het onderhoud. Deze normen vereisen dat de energiebronnen geïsoleerd of geblokkeerd worden voor onderhoud, dat de opgeslagen energie vóór het begin van het onderhoud wordt verwijderd, dat de fysieke middelen of apparaten gebruikt worden om de energiebronnen veilig te stellen, dat de energiebronnen vóór het begin van de werkzaamheden geïsoleerd zijn, dat het personeel geen gevaar loopt alvorens de machines of systemen opnieuw te activeren, dat de procedures voor het uitzetten van de apparatuur zijn gedocumenteerd, en dat het personeel voldoende is opgeleid om de aanbevolen richtlijnen te volgen en ten uitvoer te leggen. De aanbevolen richtlijnen zijn van toepassing voor alle fasen van onderhoud en onderhoud. (i) Een irlifthamers moeten voorzien zijn van een luchtafdichtingsventiel zoals voorgeschreven in punt d), punt 2, van dit deel en moeten gemakkelijk geplaatst zijn en duidelijk herkenbaar zijn. (ï) Een irlifthamers moeten voorzien zijn van twee afvoerhamers: een op de hoofdkop en een op de klemcilinder. (ï) Mechanische smeedpersen. (ï) Bij het veranderen of het onderhoud van de sjablonen op de pers moet het volgende worden uitgevoerd: (i) De hydraulische pompen en het krachtapparaat moeten worden afgesloten. (ï) De ram moet worden geblokkeerd met een materiaal waarvan de sterkte of de afmetingen in tabel 0-11 moeten worden bereikt of overschreden. Er moet worden voorzien van een voorziening voor het vergrendelen van het vermogen bij de ingang van de machine en voor het niet-operabel maken van de fietsbediende. (5) Het verwisselen van het wiel sterft. Er wordt een knop omgesprongen, er wordt een hoofdschroef gemaakt of er wordt gewerkt aan de machine, de stroomvoorziening van de motor wordt afgesloten en het vliegwiel moet in rust blijven. (1) Het ontgrendelen van de kogel. De bepalingen van punt h) van dit deel zijn van toepassing op het ontgrendelen van de grendels. Alle apparatuur moet door een gekwalificeerde elektricien in overeenstemming met deel S van dit deel worden geïnstalleerd, zodat de veiligheidsschakelaar of een stroomonderbreker of -onderbreker voor elk stroomcircuit op de machine kan worden aangesloten, op een gemakkelijke plaats op of vlakbij de machine, zodat de stroomvoorziening kan worden uitgeschakeld wanneer de machine of de bediening ervan in bedrijf wordt gesteld. (ï) Het lassen van de condensator. Het opslaan van energie of het afstoten van de condensator type weerstandslasapparatuur en regelpanelen met hoge spanning (meer dan 550 volt) moet op passende wijze worden geïsoleerd en beschermd door volledige behuizingen, waarvan alle deuren voorzien zijn van geschikte vergrendeling en contacten die in het regelcircuit zijn aangesloten (gelijk aan de interlocks van de lift). Het gebruik van machines, werktuigen, materialen of apparaten die niet aan de toepasselijke eisen van dit deel voldoen, is verboden. Dergelijke machines, instrumenten, apparaten of apparaten worden ofwel als onveilig aangemerkt door de bedieningsorganen te taggen of te vergrendelen om ze onschadelijk te maken, ofwel worden fysiek verwijderd uit de plaats waar ze worden gebruikt. Het gebruik van sprinklerregelkleppen mag alleen door daartoe gemachtigden worden toegestaan. Wijzigingen van sprinklersystemen om wijzigingen of extra afbraak mogelijk te maken, moeten worden versneld zodat de automatische bescherming zo snel mogelijk weer in gebruik kan worden genomen. Sprinklerregelkleppen moeten dagelijks aan het einde van de werkzaamheden worden gecontroleerd om na te gaan of de bescherming in gebruik is. # 1926,200(h) (1) Ongevallenpreventietags moeten worden gebruikt als een tijdelijk middel om werknemers te waarschuwen voor een bestaand gevaar, zoals defecte werktuigen, apparatuur, etc. Ze mogen niet worden gebruikt in plaats van of als vervanging voor aanwijzingen voor ongevallenpreventie. g) Voor het verwijderen van mogelijke brand in afgesloten ruimtes als gevolg van het ontsnappen van gas door lekkende of verkeerd gesloten branderkleppen, moet de gastoevoer naar de fakkel op een bepaald punt buiten de afgesloten ruimte positief worden afgesloten wanneer de fakkel niet wordt gebruikt of wanneer de fakkel gedurende een aanzienlijke periode onbeheerd blijft, zoals tijdens de lunchperiode.'s Nachts en bij de wisseling van ploegen, moeten de fakkel en de slang uit de afgesloten ruimte worden verwijderd. Bij het afvuren uit een stroomkring moet de knop op elk moment in gebruik worden genomen, behalve bij het afvuren. Deze knop moet alleen in de "off" stand kunnen worden geplaatst en moet voorzien zijn van een kortsluitingsvoorziening voor het afvuren van de grendels op de klep. Bij het afvuren van de stroomkring moet de knop op elk moment in een open of "off" stand worden geplaatst, behalve bij het afvuren van de laad- en losinrichtingen van de laad- en losinrichtingen van de transporteurs, voorzien van een grendel of een andere voorziening die het mogelijk maakt om het gewicht van de hamer veilig te dragen. De volgende paragrafen worden vergeleken met de volgende paragrafen: e v u r e n n a r e n a r a r e n a r e n e r e n e r e n e r e n e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g voor de algemene OSHA-normen (29 CFR 1910) en OSHA C o n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g voor de volgende. De consensus is gebaseerd op de ANSI Z244.1-1982 en NFPA 70E p a r I. Het moet zo zijn ontworpen dat de vuurlijnen van het capcircuit automatisch kortsluitend zijn wanneer de knop in de positie "Off" staat. De sleutels van deze knop worden uitsluitend aan de blaster toevertrouwd. De overbrengings- en verdeelapparatuur van het type "POWER" is niet zichtbaar open of zichtbaar buitengesloten, de bepalingen van de onderdelen i) tot en met vii) van deze alinea moeten worden nageleefd: i) Het specifieke deel van de lijn of de te ontkoppelen apparatuur moeten duidelijk worden geïdentificeerd en van alle spanningsbronnen worden geïsoleerd. Hoewel de verschillende energievormen, de verschillende energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, de energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energievormen, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, energie, Dit is echter het geval met de aanbevolen c r i t r i a cover e l e c r a l, m echanical, and therm al energy. Bijlage De tabellen C - I, C - 2 en C - 3 geven een overzicht van de aanbevelingen aan de Raad, de Raad en de Commissie. Ook de Ab e r a r g u la tio n s zijn niet van toepassing op het documenteren van de procedures en de risico's tijdens de zwangerschap. Het Duitse ongevallen-P rev en S p e c ific atio n s omvatten niet de c c t r a a l a l, chemische, of therm al as a p lic a b le vormen van energie om te worden gebruikt tijdens de zwangerschap en tijdens de zwangerschap. De Duitse p e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor de g voor de andere. De tags mogen niet worden beschouwd als een complete waarschuwingsmethode, maar moeten worden gebruikt totdat een positief middel kan worden gebruikt om het gevaar op te lossen; er moet bijvoorbeeld een "niet-starten" tag op de voedingsapparatuur worden gebruikt voor een paar ogenblikken of zeer korte tijd totdat de schakeling in het systeem kan worden uitgeschakeld; er moet een "defectieve uitrusting" tag op een beschadigde ladder worden geplaatst en er moet een onmiddellijke regeling worden getroffen om de ladder uit te schakelen en naar de reparatiewerkplaats te worden gestuurd. Voor het onderhoud, de inspectie, het schoonmaken, de aanpassing of het onderhoud van apparatuur (elisch, mechanisch, of andere) die toegang tot of nauwe contacten met de machines of apparaten vereist, moet de hoofdstroomuitschakeling of de klep, of beide, de stroombron van het materiaal regelen, worden afgesloten of geblokkeerd met een hangslot, een blanco flens of een soortgelijke voorziening. (5) Vessel die de lijn inrijt, moet worden voorzien van een reddingslijn en veiligheidstuig dat door een ieder in gesloten schepen, tanks, scheepscontainers en soortgelijke uitrusting wordt gedragen, en een persoon moet buiten worden gestationeerd om de lijn te hanteren en hulp in geval van nood in te roepen. De lucht in de schepen moet worden getest op zuurstoftekort en de aanwezigheid van zowel giftige als explosieve gassen en dampen, voordat zij in gesloten schepen, tanks, enz. In geval van nood moeten de lucht- of zuurstofmaskers gemakkelijk toegankelijk zijn; er mag geen werk worden verricht met apparatuur onder omstandigheden waarin een blessure tot gevolg zou hebben dat een ventiel onvoorspelbaar wordt geopend of gesloten, tenzij de klep in een veilige positie is afgesloten. (a) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (f) (c) (f) (f) (c) ( Naast de motorswitch, de koppeling, de bandverschuifer of een ander apparaat voor het ontkoppelen van het vermogen, moeten intermitterende blaffen worden uitgerust met een voorziening die kan worden geblokkeerd om te voorkomen dat de machine zich beweegt terwijl deze wordt geleegd of gevuld. (i) Bij het schoonmaken, controleren of op andere wijze, moeten personen in lappenkokers, alle stoom- en waterkleppen, of andere regelapparatuur, worden afgesloten en getagd in de gesloten of "uit" stand. Bij het ontmantelen van leidingen is het aanvaardbaar in plaats van gesloten en gesloten kleppen. Elke textielmachine moet voorzien zijn van individuele mechanische of elektrische middelen om dergelijke machines te stoppen. Er moeten voorzieningen worden getroffen om te voorkomen dat het weefgetouw begint terwijl hij aan het weefgetouw werkt. Dit kan gebeuren door middel van een slot, de sleutel die in het bezit blijft van de weefgetouw, of via een andere effectieve manier om het weefgetouw tegen te gaan. (1) De bescherming van de J-box. Elke klep die de stroom van stoom, schadelijke gassen of vloeistoffen in een J-doos regelt, moet voorzien zijn van een ketting, slot en sleutel, zodat elke werknemer die in de J-doos komt, de klep kan vergrendelen en de sleutel in zijn bezit kan houden. Elke klep die de stroom van damp, schadelijke gassen of vloeistoffen in een kier regelt, moet voorzien zijn van een ketting, slot en sleutel, zodat elke werknemer die de kier instapt, de klep kan vergrendelen en de sleutel in zijn bezit kan houden. Elke andere methode die niet voorkomt dat damp, schadelijke gassen of vloeistoffen in de kier terechtkomen terwijl de werknemer in de kier zit, is aanvaardbaar. (iii) Er moet een hoofdschakelaar of stroomonderbreker aanwezig zijn. Voordat de spanning wordt uitgeoefend, moeten de kabelleidingen voor zover mogelijk geïsoleerd worden: de werknemers moeten gewaarschuwd worden door middel van technieken zoals briefing en tagging op alle betrokken plaatsen, zodat ze duidelijk blijven terwijl de spanning wordt uitgeoefend. (ï i) Nadat alle aangewezen schakelaars en ontkoppelaars zijn geopend, niet-operabel zijn gemaakt, en moeten visuele controles of tests worden uitgevoerd om te verzekeren dat de apparatuur of de lijnen zijn gedeenergiseerd. (i) (i) (iv) Op de ontmantelde lijnen of apparaten moeten beschermende gronden worden aangebracht. (v) Bewakers of barrières moeten worden aangebracht voor zover nodig voor aangrenzende energiseerde lijnen. (vi) Wanneer meer dan één onafhankelijke bemanning vereist is dat dezelfde lijn of dezelfde uitrusting wordt gedeenergaliseerd, moet voor elke onafhankelijke bemanning een duidelijk tag worden aangebracht op de lijn of uitrusting die door de aangewezen werknemer in rekening wordt gebracht. vii) Na voltooiing van het werk aan ontwapende lijnen of uitrustingen bepaalt elke aangewezen verantwoordelijke werknemer dat alle werknemers in zijn bemanning duidelijk zijn, dat de door zijn bemanning geïnstalleerde beschermende gronden zijn verwijderd, en meldt hij aan de aangewezen autoriteiten dat alle tags die zijn bemanning beschermen, kunnen worden verwijderd. Wanneer het noodzakelijk is apparatuur of lijnen voor de bescherming van werknemers te ontmantelen, moet aan de eisen van paragraaf 1926950(d) worden voldaan. Andere ondersteunende verwijzingen zijn: In een brief aan OSHA van de Printing Industries of America, Inc. wordt gesteld dat "veel van de apparaten die momenteel in het drukproces worden gebruikt, ontworpen zijn om te worden schoongemaakt en in mindere mate te worden gerepareerd, terwijl ze worden geactiveerd". De enige manier om de werknemers onder deze omstandigheden te beschermen is ervoor te zorgen dat de gebruikte procedures veilig zijn. Bovendien staat in de ANSI Safety Stan dard voor de Lockout/Tagout of Energy Sources dat "waar energie vereist is, acceptabele procedures en apparatuur moeten worden gebruikt om een effectieve bescherming aan het personeel te bieden". De termen "acceptabel" en "effectieve bescherming" wijzen op een duidelijke noodzaak om vast te stellen dat de gebruikte procedures veilig zijn.

39baa8b6e9feea2021ca376619c2de33e0e7129b

cdc

Geen enkel Zegel alle openingen waar pijpen en andere voorwerpen door het dek dringen.# VSP wil de volgende organisaties en bedrijven bedanken voor hun samenwerking bij de herziening van de richtlijnen voor de bouw van de VSP 2011. De hoes is ontworpen door Carrie Green. # Achtergrond en Doel De CDC heeft in 1975 het Vessel Sanitation Program (VSP) opgericht als een samenwerkingsverband met de sector van de cruiseschepen. Het doel van VSP is de industrie te helpen bij het ontwikkelen en uitvoeren van uitgebreide sanitaire programma's ter bescherming van de gezondheid van passagiers en bemanning aan boord van cruiseschepen. De eigenaar van het schip betaalt een vergoeding op basis van de bruto geregistreerde tonnage (BRT) van het vaartuig voor alle operationele inspecties. Daarnaast kunnen de reders of scheepswerven van het schip die cruiseschepen bouwen of renoveren, vrijwillig een herziening aanvragen, inspecties ter plaatse van de scheepswerven en/of definitieve bouwinspecties van nieuwe of gerenoveerde schepen voordat zij hun eerste of volgende operationele inspectie uitvoeren. De reders of scheepswerven betalen een vergoeding op basis van de kosten van de inspectie ter plaatse voor de bouw van het schip, voor inspecties ter plaatse en de definitieve bouw van het schip. Wanneer een herziening van het plan of een bouwinspectie wordt aangevraagd, controleert de VSP de lopende factureringsfacturen van de scheepsbouwer of de eigenaar die de inspectie aanvraagt. Indien in deze herziening de bouwfacturen worden vermeld die niet meer dan 90 dagen worden betaald, zal er geen inspectie worden gepland. Een inspectie kan worden gepland nadat de openstaande rekeningen volledig zijn betaald. De bouwrichtlijnen van de VSP 2011 bieden een kader van consistente richtlijnen voor constructie en ontwerp die de gezondheid van passagiers en bemanning beschermen. CDC wil hoge bouwnormen ter bescherming van de gezondheid van de bevolking bevorderen. De naleving van deze richtlijnen zal bijdragen tot een gezonde leefomgeving op cruiseschepen. CDC heeft de referenties van vele bronnen herzien om deze richtlijnen te ontwikkelen. De richtlijnen voor de bouw van de VSP 2011 hebben betrekking op onderdelen van de voorzieningen van het vaartuig die verband houden met de volksgezondheid, met inbegrip van de voedselopberging, de bereiding en de service, en op de bunkering, de opslag, de distributie en de distributie van water. De reders en exploitanten van schepen kunnen het ontwerp en de uitrusting selecteren die het beste aan hun behoeften voldoen. Het ontwerp en de uitrusting moeten echter ook voldoen aan de criteria voor het sanitaire ontwerp van het American National Standards Institute (ANSI) of gelijkwaardige organisatie, evenals de gebruikelijke vereisten voor operationele inspectie van de VSP. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld om de introductie van nieuwe ontwerpen, materialen of technologie voor de scheepsbouw te beperken. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partij kan de VSP verzoeken om periodieke herziening of herziening van deze richtlijnen met betrekking tot nieuwe informatie of nieuwe technologie. Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op kleine renovaties, zoals de installatie of verwijdering van afzonderlijke uitrustingen (koelinstallaties, wasmachines, uitrustingen, etc.) of één pijpruns. Deze richtlijnen zijn niet van toepassing op alle gebieden van het schip die getroffen zijn door een renovatie. De VSP zal het gehele schip controleren in overeenstemming met het VSP 2011 Operations Manual tijdens routinematige scheepsinspecties en herinspectie. Een scheepsbouwer, eigenaar, constructeur of andere belanghebbende partij kan de VSP verzoeken een bouwrichtlijn over de basisbeginselen van de nieuwe technologieën, concepten of methodes te herzien. Aanbevelingen voor wijzigingen of toevoegingen aan deze richtlijnen moeten schriftelijk worden ingediend bij de VSP Chief (zie paragraaf 39.2.1 voor contactinformatie). De aanbeveling moet - Identificeer de te herzien rubriek. - Beschrijf de voorgestelde wijziging of toevoeging. - Geef de reden voor het aanbevelen van de wijziging of toevoeging. - Inclusief onderzoek of testresultaten en alle andere relevante informatie die de wijziging of toevoeging ondersteunt. De VSP zal een professionele evaluatie coördineren en overleg plegen met de industrie om te bepalen of de aanbeveling in de volgende herziening moet worden opgenomen. De VSP besteedt bijzondere aandacht aan scheepswerven en eigenaren van schepen die vóór een effectieve datum van herziening van deze richtlijnen zijn uitgevoerd. De VSP verzoekt vertegenwoordigers van de industrie en andere deskundige partijen regelmatig de richtlijnen te herzien en te bepalen of er veranderingen nodig zijn om de innovaties in de sector bij te kunnen houden. # Procedures voor het aanvragen van herzieningen, overleg en bouwinspecties Om een herziening van het plan of een bouwinspectie te coördineren of te plannen, dient de VSP-staf zo spoedig mogelijk een officieel schriftelijk verzoek in te dienen bij het plannings-, bouw- of renovatieproces. Verzoeken die buitenlandse reizen vereisen, moeten schriftelijk worden ingediend ten minste 45 dagen voor het geplande bezoek. Het verzoek zal worden ingewilligd afhankelijk van de beschikbaarheid van het personeel van de VSP (zie punt 39.2.1 voor contactinformatie). Na het eerste contact wijst de VSP primaire en secundaire agenten aan om samen te werken met de eigenaar en de scheepswerven van het schip. Alle partijen zullen deze contactpunten gebruiken tijdens overleg tussen een van de partijen en de VSP om ervoor te zorgen dat de eigenaren, de scheepswerven en de belangrijkste onderaannemers op de hoogte zijn van alle overlegactiviteiten na de herziening van het plan. Om de nodige wijzigingen mogelijk te maken, voert de VSP doorgaans een herziening van het plan uit voor de nieuwe constructie, ten minste 18 maanden voordat het schip wordt afgeleverd. De tijd die nodig is voor de grote renovaties varieert. Om de noodzakelijke wijzigingen mogelijk te maken, worden de plannen grondig herzien, meestal in Atlanta, Georgië, Fort Lauderdale, Florida, of op andere plaatsen die onder deze richtlijnen vallen. Normaal gesproken worden twee VSP-officieren aan het project toegewezen. Vertegenwoordigers van de scheepswerven, de reders en de onderaannemers die het grootste deel van de werkzaamheden zullen uitvoeren. Zij dienen alle relevante materialen mee te nemen voor gebieden die onder deze richtlijnen vallen, met inbegrip van (maar niet beperkt tot) de volgende punten: - Alle beschikbare menu's. - Gegevens betreffende de uitrusting. - Algemene regelingsplannen. - Decoratief materiaal voor VOEDSELS en bars. - Alle plannen voor de opslag, de bereiding en de service van VOEDSELs. - Niveau en type van VOEDSELS (b.v. conceptmenu's, personeelsplannen, etc.) - Plannen voor de verwerking van VOEDSEL en niet-gepotteerde watersystemen met details over waterinlaten, (b.v. zeekisten, overboord-ontlaadpunten, en BACKFLOW-preventionen) - Plannen voor het ventilatiesysteem. - Plannen voor alle RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. - Afmetingsmodellen voor operationele zones. Na de herziening van het plan zal de scheepswerf het volgende verstrekken: - Elke hertekende plannen. - Kopieën van alle belangrijke wijzigingen die na de herziening van het plan zijn aangebracht in gebieden die onder deze richtsnoeren vallen.Terwijl het schip wordt gebouwd, kunnen de vertegenwoordigers van de scheepswerven, de eigenaar van het schip of andere vertegenwoordigers van het vaartuig vragen of verzoeken om advies aan de projectverantwoordelijken van de VSP richten. Deze vragen of verzoeken schriftelijk richten aan de ambtenaar(s) die aan het project is toegewezen.Inclusief faxnummer(s) en een e-mailadres(es) voor passende contacten. De VSP-officier(s) zal het verzoek coördineren met de eigenaar en de scheepswerven die bij de herziening van het plan zijn aangewezen. Er moet ook een compleet scheepsprofiel worden ingediend met het verzoek voor de inspectie ter plaatse (zie paragraaf 40.0). De VSP moedigt scheepswerven aan om ruim voor de 45-dagen de bouwinspecties ter plaatse te coördineren en de feitelijke inspectiedata beter te plannen. Als een scheepswerven een bouwinspectie ter plaatse aanvraagt, zal de VSP de eigenaar van het schip op de hoogte brengen van de inspectiedata, zodat de vertegenwoordigers van de eigenaar aanwezig zijn. Een inspectie ter plaatse vereist doorgaans de deskundigheid van één tot drie agenten, afhankelijk van de grootte van het schip en of het de eerste van een ontwerpklasse voor de romp is of een daaropvolgende romp in een reeks van dezelfde klasse van schepen.De inspectie, inclusief de reis, duurt over het algemeen 5 werkdagen. De inspectie ter plaatse moet ongeveer 4 tot 5 weken vóór de levering van het schip plaatsvinden, wanneer 90% van de te inspecteren gebieden van het schip zijn voltooid. De inspectiedienst zal een schriftelijk rapport voorleggen aan de partij die om de inspectie heeft verzocht. Na de inspectie en vóór de aankomst van het schip in de Verenigde Staten zal de scheepswerf aan de VSP een correctieve verklaring voorleggen waarin wordt aangegeven hoe het schip de in het inspectierapport vermelde punten zal adresseren en corrigeren. Deze inspecties worden uitgevoerd om de bevindingen van de vorige inspectie van de scheepswerven te evalueren, om alle gebieden te evalueren die bij de vorige inspectie van de scheepswerven onvolledig waren, om de prestaties te evalueren van systemen die niet bij de vorige inspectie van de scheepswerven konden worden getest. Zo snel mogelijk na de definitieve bouwinspectie zal de eigenaar van het schip of de scheepswerven een verklaring indienen waarin wordt aangegeven hoe de scheepswerven elk punt dat in het inspectierapport wordt genoemd, zullen behandelen en de geplande datum van voltooiing zullen vermelden. # Onaangekondigde operationele inspectie VSP geeft over het algemeen een overzicht van schepen die in de Verenigde Staten een definitieve bouwinspectie ondergaan voor een onaangekondigde operationele inspectie binnen vier weken na de laatste bouwinspectie van het schip. De VSP voert operationele inspecties uit overeenkomstig het VSP 2011 Operations Manual. Indien een definitieve bouwinspectie niet wordt aangevraagd, zal de VSP over het algemeen binnen vier weken na aankomst van het schip in de Verenigde Staten een onaangekondigde operationele inspectie uitvoeren. De VSP voert operationele inspecties uit overeenkomstig het VSP 2011 Operations Manual. Hoewel deze richtlijnen bepaalde normen vaststellen voor apparatuur en materialen die zijn geïnstalleerd op cruiseschepen, geeft de VSP geen test, certificering, goedkeuring of goedkeuring van apparatuur of materialen die door de cruise-industrie worden gebruikt. In plaats daarvan erkent VSP de certificering van onafhankelijke testlaboratoria zoals NSF International, Underwriter's Laboratories (UL), het American National Standards Institute (ANSI) en andere erkende onafhankelijke internationale testinstellingen. In de meeste gevallen worden onafhankelijke testlaboratoria testapparatuur en materialen erkend tot bepaalde minimumnormen die in het algemeen voldoen aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen worden vastgesteld. De volgens twijfelachtige normen gebouwde apparatuur zal worden getoetst door een comité bestaande uit VSP, de cruise-industrie en de onafhankelijke deelnemers aan onderzoeksorganisaties. De commissie zal bepalen of de apparatuur voldoet aan de aanbevolen normen die in deze richtlijnen worden vastgesteld. De in paragraaf 5.2 gedefinieerde termen zijn opgenomen in de tekst van deze richtlijnen door kleine kapitaalsletters, of kleine caps. Bijvoorbeeld: in paragraaf 6.2.5 staat "Voortreffen REDELY REDELY DRIPTRAYS for conditioning dispensing equipment". REDELY REMABLE and DRIPTRAYS are in small caps and are definated in section 5.2. # Definities Toegankelijk: Aanwezig voor het schoonmaken en controleren met behulp van eenvoudige hulpmiddelen zoals een schroevendraaier, tang of moersleutel. Activity pools: Include but not limited to the following: wave pools, catch pools, waterglijbanen, INTERACTY RECREATIONAL WATERFACILITEITEN, lazy rivers, actierivieren, vortex pools, en continue oppervlakte pools. Voldoende in aantal, kenmerken of capaciteit om het doel te bereiken waarvoor iets bedoeld is en in een zodanige mate dat er geen onredelijk gevaar is voor de gezondheid of veiligheid. Een leidingsysteem waarbij een afvoer van een armatuur, apparaat of apparaat indirect in een ander armatuur, een houder of een interceptieapparaat wordt geloosd op een punt onder de overlooprand (Figuur 1). # Luchtspleet: (AG) De vrije verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de laagste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, aan een PLOMBING fixation, of andere voorziening en de overstromingsrand van de houder of de ontvangende armatuur. De luchtspleet moet minstens twee keer zo groot zijn als de binnendiameter van de toevoerbuis of -kraan en niet minder dan 25 millimeter (1 inch) (Figuur 2). De geproduceerde luchtspleet moet worden gecertificeerd door een erkende sanitaire of technische organisatie. De omkering van de stroom van het gebruikte, verontreinigde of vervuilde water van een PLUMBING FIXTUUR of vat of andere bron in een watervoorzieningsbuis als gevolg van een negatieve druk in de pijp. Zwart water: afvalwater uit wc's, wastafels, medische wastafels en andere soortgelijke voorzieningen. Blastchiller: een eenheid die speciaal is ontworpen voor snelle koeling van voedingsproducten. # Blokbare afvoer/zuiginstallatie: een afvoer- of zuiginstallatie in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT die volledig kan worden afgedekt of geblokkeerd door een 457 millimeter x 584 millimeter x 23 inch) body-blocking-element zoals vastgesteld in ASME A112.18.8M. Kindertoilet: Toiletten waarvan de hoogte van de wc-stoel niet meer dan 280 millimeter bedraagt en de opening van de wc-stoel niet meer dan 203 millimeter bedraagt. Schoonmaakkast: een ruimte of kast die speciaal is ontworpen of aangepast voor de opslag van reinigingsapparatuur, zoals mops, bezems, vloerschrobmachines en schoonmaakmiddelen. Continue druk (CP) terugstroompreventievoorziening: een apparaat dat over het algemeen bestaat uit twee controlekleppen en een tussenrooster dat speciaal is ontworpen voor gebruik onder omstandigheden van continue druk (groter dan 12 uur van een periode van 24 uur). Cross-connection: een feitelijke of potentiële verbinding of structurele arrangement tussen een POTABLE WATERsysteem en elke andere bron of systeem waardoor het systeem kan worden aangesloten op enig deel van het POTABLE WATERsysteem, ongeacht welk gebruikt water, industrieel vloeibaar gas of andere stof dan het beoogde POTABLE WATERsysteem waarmee het systeem wordt geleverd. # Dekdrainage: de fysieke verbinding tussen dekvloeren, SCUPPERS, of DECK SINKS en de GRAY- of BLACK WATERsystemen. # Dekwastafel: een wastafel die in het dek is gestoken en geschikt is om afgewerkte vloeistoffen van kantelkegels en pannen te bevatten.Desinfectie: een proces (fysisch of chemisch) dat veel of alle pathogene micro-organismen, met uitzondering van bacteriële en mycotische sporen, op niet-animerende voorwerpen, verdelgt. Distilleerwaterleidingen: Pipes die water vervoeren dat uit de nevels wordt gecondenseerd en dat kan worden gericht op het POTABLE WATERsysteem. Dit is de VSP-omschrijving voor pijpslepen. Contactoppervlak: oppervlaktes (voedselzone, splashzone) van apparatuur en gebruiksvoorwerpen waarmee voedsel gewoonlijk in contact komt en oppervlakken waaruit voedsel kan worden afgevoerd, gedrupt of teruggespoten in voedsel of oppervlakken die normaal in contact komen met voedsel (Figuur 6): elk gebied waar voedsel wordt uitgestald voor consumptie door passagiers en/of bemanning. Geldt voor displays die worden geserveerd door het personeel van het vat of voor zelfverzorging.Etensbehandelingsgebieden: elk gebied waar voedsel wordt opgeslagen, verwerkt, bereid of geserveerd. Voedselopslaggebieden: elk gebied waar voedsel of levensmiddelen worden opgeslagen. Voedselafvalsysteem: een systeem dat wordt gebruikt voor het verzamelen, transporteren en verwerken van voedselafval van VOEDSELS naar een afvalverwerkingssysteem (bijvoorbeeld pulper, vacuümsysteem).Gap: een open kruispunt dat meer dan 3 millimeter (1/8 inch) bedraagt.Gravitydrain: een afvoersysteem dat wordt gebruikt om het waterlichaam in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT te draineren door de zwaartekracht en zonder pomp omlaag van de fitting. - Hydrotherapiebaden. - INTERactive RECREATIONAL WATERFACILITEITEN. - Slides. - SPAPOOLS. - ZWIMMINGPOOLS. - Therapeutische pools. - WARLPOOLS. - WARLPOOLS. Een geheel bestaande uit twee onafhankelijk werkende, intern geladen controlekleppen en een hydraulische, mechanisch onafhankelijke drukdifferentiaalventiel tussen de controlekleppen en tegelijkertijd onder de eerste controleklep. De eenheid moet voorzien zijn van een goed aangebrachte, flexibele, goed werkende en goedsluitende grendels aan elk uiteinde van het voertuig.Verwijderend: kan worden losgekoppeld van de hoofdeenheid met behulp van eenvoudige gereedschappen zoals een schroevendraaier, tang of een open eindsleutel. (SVRS): een systeem dat in staat is een vacuüm los te maken bij een zuiguitlaat veroorzaakt door een hoog vacuüm door een blokkering in de afvoerstroom. Deze systemen moeten zijn ontworpen en gecertificeerd volgens ASTM F2387-04 of ANSI/ASME A 112.19.17-2002. Badwaterleidingen: Waterleidingen met zeewater bestemd voor gebruik in de productiesystemen van de POTABAL WATER FACILITEITEN. Afdichtingsmiddel: materiaal gebruikt voor het vullen van SMEMS. Naad: een open kruispunt dat groter is dan 0,8 millimeter (1/32 inch) maar kleiner dan 3 millimeter (1/8 inch). (SVB): een specifieke wijziging aan een PVB om waterlozing te minimaliseren. Spraypad: het contactgebied van het spel en het water dat is ontworpen om geen permanent water te hebben. Zuigsysteem: een montage in een RECREATIONAL WATERFACILITEIT onder directe aanzuiging waarbij water door een pomp wordt getrokken. Zwembad: A RECREATIONAL WATERFACILITEIT groter dan 1 meter diep. Dit omvat geen SPAPOOLS die aan deze diepte voldoen. Technisch water: water dat niet is gecontroleerd door een bunker of condensatieproces, of zeewater dat wordt verwerkt door middel van de sponsoring of omgekeerde osmoseinstallatie en bestemd is voor opslag en gebruik in het technische watersysteem. De temperatuurmeter (TMD's): Thermometers, thermokoppels, thermistors of andere apparaten die de temperatuur van levensmiddelen, lucht of water aangeven en numeriek in Celsius en/of Fahrenheit worden geschaald. De TMD's moeten zo zijn ontworpen dat ze gemakkelijk leesbaar zijn. De omzet wordt berekend op basis van het totale volume van het systeem, met inbegrip van compensatie- of make-uptanks en -leidingen, en tot het totale volume van het ontworpen systeem. Utility sink: Elke spoelbak die zich bevindt in een ruimte die niet bestemd is voor het wassen en/of verpozen van levensmiddelen, dient zodanig te zijn dat de opslag van bulkvoedsel in doorgangen wordt voorkomen, tenzij de doorgangen speciaal zijn ontworpen om te voldoen aan de normen van de voorzieningsruimte (artikel 15.0). De koel- en warmvoervoorzieningen, met inbegrip van tijdelijke opslagvoorzieningen, moeten beschikbaar zijn voor alle plaatsen waar levensmiddelen worden bereid en serviesgoed en levensmiddelen die naar afgelegen gebieden worden vervoerd. Wanneer een gemeenschappelijke gang wordt gebruikt voor het verplaatsen van zowel schone als vervuilde handelingen, moet rekening worden gehouden met de minimale afstand van het schot tot het schot. Binnen een kombuis moet de standaard scheiding tussen schone en vervuilde handelingen minimaal 2 meter zijn (61⁄2 voet). Voor kleinere kombuisjes (bijvoorbeeld speciaalzaak, klokkenkast) wordt tijdens de herziening van het plan de minimale afstand bepaald. Bovendien zullen de gemeenschappelijke gangen voor de grootte en de stroom van de kombuisoperaties tijdens de herziening van het plan worden herzien. De leveranciers van voedsel aan de haven via de voedselopslag, de preparatie, en de afwerkgebieden naar de SERVIC-gebieden en, tot slot, naar de afvalverwerkingsgebieden worden geleid. De afmetingen van elk voedselgebied zijn aangegeven, met inbegrip van voorzieningen, voorbereidingskamers, kombuizen, pantries, wash, vuilnisverwerkingsruimte en opslag.Het profiel van de afmetingen toont de vierkante meters van de ruimte die voor dat gebied zijn aangewezen. Waar mogelijk zal de VSP het profielvat bezoeken om de capaciteit te controleren tijdens de operationele inspecties.Het profiel moet een vaste norm zijn voor elke cruiselijn op basis van de beoordeling van de oppervlakte van de lijn voor dezelfde VOEDSELoppervlakte in de bestaande vaartuigen. Aangezien de scheepsgrootte en de totale grootte van de passagiers- en bemanning veranderen, moet er een evenredige verandering zijn in elke VOEDSELgrootte op basis van het profiel om ervoor te zorgen dat aan de behoeften van de dienst voor elk gebied wordt voldaan. Bij de beoordeling van de afmetingen van de VOEDaba's zal rekening worden gehouden met de capaciteit en de behoeften van het personeel, de dienstverlening en de uitrusting. Bij de herziening van het plan evalueert de VSP de omvang van een bepaalde ruimte of ruimte en de voedselstroom door het vaartuig naar die ruimte of zones. De apparaten in de punten 6.2.1 tot en met 6.2.1.3 zijn nodig in kombuis, afhankelijk van het niveau en de aard van de dienst, en kunnen worden aanbevolen voor andere gebieden. # Blast Chillers Incorporate Blast Chillers in het ontwerp van passagiers- en bemanningskombuizen. Meer dan één eenheid kan noodzakelijk zijn, afhankelijk van de grootte van het vat, en de afstanden tussen de Blast Chillers en de opslag- en serviceruimtes. De afmetingen en het type van Blast Chillers die voor elk VOEDSELBEREIDINGEN zijn geïnstalleerd, zijn gebaseerd op het concept/menu, operationele vereisten om aan dit menu te voldoen, en het volume van het voedsel dat koel nodig is. # Utility Sinks Include food preparation Utility SINKS in all vlees, vis, en plantaardige preparation rooms; in cold panters of garde mangers; en in alle andere gebieden waar personeel zich wast of onderdom van levensmiddelen. Inclusief opslagkasten, rekken of rekken voor voedingsproducten en -apparatuur in VOEDSELOPSLAG-, BEREIDING- en SERVICE-GEBIEDen, met inbegrip van bars en pantries. # Tafels, karren, palletjes Locate fixed or PORTABLE tafels, karren, of pallets in gebieden waar voedsel of ijs van kookapparatuur wordt verwijderd, zoals van soepketels, stomers, breekpannen, kantelpannen, of ijsbewaarbakken. # Opslag voor grote gebruiksvoorwerpen Inclusief een opslagkast of een rek voor grote gebruiksvoorwerpen zoals boterhammen, peddels, spateltjes en spatula's en voor verticale opslag van snijplanken. # Size Size Size Deck drains, SCUPPERS, en spoelbakken voor het verwijderen van morren en overstromen naar aangrenzende dekvlakken. # Cross-drain connections Biedt cross-drain connections om te voorkomen dat de SCUPPER wordt gepoold en gemorst wanneer het schip op de lijst staat. # Coaming Als er een niet-afneembare coaming wordt geleverd rond een DECK DRAINS, zorg ervoor dat de verbinding met het dek COVED is. Integral COVING is niet vereist. # Rampen 6.6.1 Installatie Installeer hellingen boven de drempels en zorg ervoor dat ze eenvoudig kunnen worden verwijderd of afgesloten. Gangpaden voor gemakkelijke roll-in- en uitrol. Zorg ervoor dat hellingen sterk genoeg zijn om hun vorm te behouden. Als hellingen boven de SCUPPER-covers worden gebouwd als een integraal onderdeel van het SCUPPER-systeem, construceer ze van SMOOTH, duurzaam, en gemakkelijk clanable materialen. Beperk de installatie van drainageleidingen die black water of andere vloeibare afvalstoffen direct boven of horizontaal door de ruimtes die gebruikt worden voor de vervaardiging van VOEDSEL of voor de opslag van apparatuur (bijvoorbeeld in staven, in dekpantries, boven de buffetbalies); indien de installatie van afvallijnen onvermijdelijk is in deze zones, sleevelass- of buttlass-staalleidingen; en thermische zekering of chemisch lassen van plastic pijpen. Voor SCUPPER-leidingen zijn fabrieksmontagevoorzieningen voor staal naar plastic pijpen toegestaan wanneer vervaardigd per ASTM F1973 of gelijkwaardige norm. Gebruik geen push-fit of pers-fit pijpen boven deze zones. Afwastafels van roestvast staal in VOEDSELGEBIEDen. Afwastafels in VOEDSELGEBIEDEN en -staven kunnen worden vervaardigd uit een soortgelijk, SMOOTH, duurzaam materiaal. # Supplies Biedt handwasstations met inbegrip van een zeepdispenser, een papieren handdoekdispenser, een anti-roestbak en indien nodig spetterpanelen ter bescherming - aangrenzende apparatuur, - schone gebruiksvoorwerpen, - VOEDSELS, of - VOEDSELBEREIDING. Indien bevestigd aan het schot, permanent seal zeepdispensers, papierhanddoekdispensers, en afvalhanddoekhouders, of maak ze REMOVABILeerbaar voor het schoonmaken. Luchthanddrogers zijn niet toegestaan. Voor een wastafel met meerdere stations zorgt u ervoor dat er een zeepdispenser is op 380 millimeter van elke kraan en een papieren handdoekdispenser binnen de 760 millimeter van elke kraan. # Installatie van de dispenser Installeer de papieren handdoekdispensers ten minste 450 millimeter boven het dek (gemeten vanaf de onderste rand van de dispenser). # Installatiespecificaties Installeer de handwasbakken ten minste 750 millimeter (30 inch) boven het dek, gemeten aan de bovenrand van het wasbekken, zodat de werknemers niet te veel hoeven te bereiken om hun handen te wassen. De minimummaat van de wastafel van de handwasbak moet 300 millimeter zijn en de breedte van 300 millimeter. De diameter van de ronde bekkens moet minstens 300 millimeter zijn. Bovendien moet de minimumafstand van de bodem van de waterkraan tot aan de bodem van het bekken 200 millimeter zijn. # Locaties Locaties Located handwashing stations all Fuel-Handeling, BEREIDING, en wash gebieden, zodat geen enkele werknemer meer dan 8 meter (26 voet) mag lopen om een station te bereiken of door een normaal gesloten deur te komen waar een handvat moet worden geopend. # Food-dispensing Ober Stations Bied a handwash station at food-dispensing ober stations (b.v., soups, ijs, etc.) waar het personeel niet routinematig terugkeert naar een gebied met een handwasstation. Zorg voor ten minste één handwasstation voor elke 100 stoelen (bijvoorbeeld 1-100 stoelen, één handwasstation, 101-200 stoelen, twee handwasstations, etc.).Lokalisatiestations in de buurt van de ingang van alle officier/staf/crew mess-gebieden waar de foodservicelijnen "selfservice" zijn". # Soiled Dish Drop-off Installeer handwasstations in het vervuilde afwasgebied(s) in de hoofdkombuis, speciale keukengerei, en pantries voor werknemers die vuile gerechten uit de eetkamers of andere foodserviceruimtes meenemen om lange wachtlijnen op handwasstations te voorkomen. Installeer eenvoudig te bedienen sanitaire kraangrepen (bijvoorbeeld grote olifanten-oorgrepen, voetpedalen, kniepedalen of elektronische sensoren) op de handwastafels in de voedingsomgevingen. Als een kraan zichzelf sluit, langzaam sluit of metereert, zorgt hij voor een waterstroom van tenminste 15 seconden zonder de kraan te reactiveren. # Signaleringen Installeren van permanente borden in het Engels en andere relevante talen met vermelding van "washanden vaak", "washanden vaak" of soortgelijke formuleringen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Onder alle tankstations een passende afwatering van het dek (b.v. SCUPPER of hellend dek voor DECK DRAIN) aanbrengen, zodat er geen water op het dek wordt gedompeld onder het tankstation. # Bemanning van de openbare toiletruimtes voor de medewerkers van de voedseldienst # Locatie en nummer Installeer ten minste één werknemerstoiletruimte in de buurt van het werkgebied van alle VOEDSELBEREIDING Als een grote kombuis meerdere niveaus heeft en er toegang is tot een trappenhuis tussen de kombuis, kunnen de sanitaire ruimtes zich in de buurt van het trappenhuis bevinden, op een boven- of benedendeks, in een doorgang direct buiten het gebied. Als een grote kombuis meerdere niveaus heeft en er toegang is tot een trappenhuis tussen de kombuis, kunnen de sanitaire ruimtes zich in de buurt van het trappenhuis bevinden op één dek boven of beneden. Als er op hetzelfde dek, niet meer dan één brandzone (zouden zich in dezelfde brandzone of een aangrenzende brandzone moeten bevinden) niet meer dan twee dekken boven of beneden op hetzelfde dek liggen, mag de toiletruimte zich op hetzelfde dek bevinden tussen de stopcontacten en in twee brandgebieden van elke uitloop. Installeer een permanent bord in het Engels en andere talen, met de precieze vermelding: "WASH HANDEN NA DE GEBRUIKING van het Toilet." Zoek dit bordje op het schot naast de hoofddeur van de toiletruimte of op de hoofddeur in de toiletruimte. # Handen-vrij Uitgang Zorg voor een hands-free uitgang voor toiletruimtes, zoals beschreven in punt 36.1.1. Zorg ervoor dat de handwasvoorzieningen voorzien zijn van sanitaire kraangrepen zoals in punt 7.1.8: Deuren Installeren van veiligheids-, zelfsluitende deuren..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als de apparatuur niet is afgesloten, moet er voldoende ruimte zijn voor het schoonmaken, achteraan, en tussen vast materieel.De ruimte is afhankelijk van de afstand van ofwel een positie direct aan de voorkant ofwel van een kant van het apparaat tot het verste punt dat schoonmaak vereist, zoals beschreven in deel 8. # Afstand tot schoonmaken minder dan 600 millimeter (24 inch) Een afstand tot minder dan 600 millimeter (24 inch) vereist een vrije ruimte van 150 millimeter (6 inch). # Afstand tot schoonmaken tussen 600 millimeter (24 inch) en 1.200 millimeter (48 inch) Een afstand tot schoonmaken tussen 600 millimeter (24 inch) en 1.200 millimeter (48 inch) vereist een vrije ruimte van 200 millimeter (8 inch). Voor een afstand tussen 1.200 millimeter en 1.800 millimeter is een vrije ruimte van 300 millimeter nodig. Afstandsafstand groter dan 1.800 millimeter (72 inch) Voor een afstand die groter is dan 1.800 millimeter (72 inch) is een vrije ruimte van 460 millimeter (14 inch) vereist. Voor het schoonmaken van afstand tot een hoek moet de reinigingsafstand in twee delen apart worden behandeld.De afstand achter het apparaat moet altijd apart worden behandeld volgens de punten 8.1.1 tot en met 8.1.4 De afstand dichter bij het apparaat moet worden berekend door de reinigingsafstand dichter en dichter bij elkaar te berekenen volgens de punten 8.1.1 tot en met 8.1.4. De ruimte dichter bij elkaar moet altijd minimaal 300 millimeter zijn. Afdichtingsmateriaal dat niet op het dek kan worden aangebracht of op poten die ten minste een afstand van 150 millimeter (zes inch) tussen het dek en de apparatuur bieden, mag de ruimte tussen het dek en het dek slechts 100 millimeter bedragen. Indien geen enkel deel van de uitrusting meer dan 150 millimeter (6 inch) bedraagt, mag de ruimte slechts 100 millimeter bedragen, waaronder de garages in de garages, met inbegrip van de messkamers. Uitzonderingen op de vereisten van de apparatuur kunnen worden verleend als er geen barrières zijn voor het schoonmaken (bijvoorbeeld apparatuur zoals afvalverwerkingssystemen en wasmachines met leidingen, motoren en kabels) waar een afstand van 150 millimeter (6 inch) van het dek niet praktisch is. Dekapparatuur als integraal deel van het dekoppervlak met lijm, epoxy, of andere duurzame, erkende lijmproducten bevestigen. Zorg ervoor dat de aangehechte oppervlakken SMOOTH en EASILY CLEANABLE zijn. # Deckhead Clearance Biedt een minimum van 150 millimeter (6 inch) tussen de apparaten en dekkoppen. Indien deze ruimte niet kan worden bereikt, breidt u de apparatuur uit tot de dekborden en afdichting op passende wijze. # Stichting of Coaming Biedt een gesloten basis of coaming voor apparatuur die niet op benen is bevestigd. Laat geen apparatuur toe om de basis te overhangen of te coamen met meer dan 100 millimeter (4 inch) en verzegelt geen overhangende apparatuur langs de bodem (Figuur 9) Mount-apparatuur die zich op een hoogte van ten minste 100 millimeter boven het dek bevindt. Gebruik cement, harde SEALANT, of vaste las voor het afdichten van apparatuur aan de basis. De lengte van de poten is afhankelijk van de horizontale afstand van de Attachment all food-contact surfaces of de aansluitingen van food-contact surfaces op aangrenzende splash zones om een naadloze COVED hoek te garanderen. Versterk alle schotten, dekhoofden of dekken die dergelijke bijlagen ontvangen. # Fasteners Gebruik lage profiels-, non-slots-, NonCORRODING- en eenvoudig te reinigen bevestigingsmiddelen op food-contact-surfaces en in splashzones. Het gebruik van blootgestelde sleufschroeven, Phillips-kopschroeven of popklinknagels in deze zones is verboden. Gebruik roestvaststalen profielstrookjes op oppervlakken die blootgesteld zijn aan extreme temperaturen (bijvoorbeeld diepvriezers, kookbladen, grills en friteuses) of voor GAPS groter dan 3 millimeter (1/8 inch). Gebruik geen SEALANTS om GAPS te sluiten. # Bouwmateriaal Gebruik roestvast staal of ander duurzaam materiaal, NONCORRODING, en EASILY CLEANABLE rigide of flexibel materiaal in de bouw van afvoerleidingen. Maak geen gebruik van geribde, gevlechte of geweven materialen in gebieden die aan splash of vervuiling onderhevig zijn tenzij ze zijn voorzien van een SMOOTH, duurzaam en EASILY CLEANABLE materiaal................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Direct inloop-vrieskast en diepvriezer afvoerleidingen via een ACCESSible air-break naar een dek SCUPPER of drainage onder het dek of naar een SCUPPER buiten de eenheid. # Dekdrains en scuppers Direct drain lines from DECK DRINS and SCUPPERS in walk-in koelkasten en diepvriesinstallaties via een indirecte aansluiting op het afvalwatersysteem. # Horizontale afstand Installeer afvoerleidingen om de horizontale afstand van de bron van de drainage tot de lozing te minimaliseren. # Verticale Afstand Installeer horizontale afvoerleidingen ten minste 100 millimeter (4 inch) boven het dek en af te voeren. # Food Equipment Drain Lines Alle drainlines (met uitzondering van condensate drainlines) van kappen, koud-toptafels, bains-marie, dipperputs, Utility Sinks, en wasbakken dienen aan de volgende criteria te voldoen: Als het niet mogelijk is, moet de horizontale afstand van de lijn tot een minimum beperkt blijven. Voor apparatuur die niet permanent is bevestigd, installeer of vastzet de servicelijnen op zodanige wijze dat de lijnen niet in contact komen met dekvloeren of contratoppen. # Gemonteerde apparatuur Gelijksluitend afdichtingsmateriaal (telefoons, luidsprekers, elektrische regelpanelen, stopcontacten, etc.) met de schotel- of dekbladen. Vindt dergelijke apparatuur niet in zones die blootgesteld zijn aan voedselsplash................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Installeer canopy-uitlaatkappen of directekanaalsuitlaatsystemen boven wasmachines (behalve ondercounter-wasmachines) en over drievaksputten in wastafels waar warm water wordt gebruikt voor het saneren van gewassen. # Direct Duct-uitlaatgassen Direct verbinden wasmachines die een directkanaaluitlaat hebben aan de capillaire-uitlaatstam. # Overhang Bied canopy-uitlaatkappen boven wasmachines of drievaks wasbakken om minimaal 150 millimeter (6 inch) boven de rand van apparatuur te hebben om overmaat van damp en warmte te vangen en te voorkomen dat condensatie op oppervlakken wordt verzameld. # Cleanout-poorten Install-reinigingspoorten in de directe uitlaatkoken van de ventilatiesystemen tussen de top van de warewasmachine en het plafond. Installeer kappen of canopy-systemen boven kookapparatuur overeenkomstig de eisen voor de veiligheid van het leven op zee (SOLAS) om te zorgen dat de overtollige damp- en vetdampen worden verwijderd en om te voorkomen dat het gloeien op oppervlakken plaatsvindt. # Hot Holding Equipment Install a hood or canopy system or dedicated local extending extension ventilation direct boven bains marie, stoomtafels, of andere open warmhoudapparatuur om de overmaat warmte en stoom te beheersen en te voorkomen dat het condensaat zich op oppervlakken verzamelt. # Countertop and Portable Equipment Install a hood or canopy system or dedicated local exploitation when Solar requis not specified a extention for countertop kookapparatuur or where portable apparataries. Voor buffetdiensten waar VOEDSELBEREIDING plaatsvindt, moeten de kombuisnormen voor de bouw worden nageleefd (zie punt 16.0). De voorgeschotelde producten omvatten gebieden waar voedingsmiddelen worden gemengd en bereid (bijvoorbeeld salade, sandwich, sushi, pizza, vleessnijwerk) en het voedsel wordt bereid en bereid (b.v. grillen, ovens, friteuses, griddels, keukengerei, wafelmakers). Als dergelijke voorzieningen langs een buffetbalie worden geïnstalleerd, worden ze geëvalueerd in de herziening van het plan. Bijvoorbeeld een station dat specifiek is voor salades, sushi, deli, of een pizzeria is een voorbereidingsgebied, evenals locaties waar voedsel volledig wordt bereid (b.v. wafelbeslag in grind, gekookt, platgebrand en geserveerd). Installeer harde, duurzame, non-absorberende, non-slipdecks op alle buffetlijnen die ten minste 1.000 millimeter lang zijn, gemeten vanaf de rand van de servicebalie of, indien aanwezig, vanaf de buitenkant van de trayrail. Tapijt, vinyl en linoleum dekmaterialen zijn niet aanvaardbaar. # Oberstations Installeer harde, duurzame, niet-absorberende dekken (bijvoorbeeld tegel, afgedicht graniet of marmer) die ten minste 600 millimeter (24 inch) van de werkzijde van de oberstations beslaan. De wanden van stations met een splashschild van 150 millimeter (6 inch) of hoger worden niet beschouwd als werkzijden. # Worker Side of Buffets and Bars Installeer duurzame COVING als een integraal onderdeel van het dek/bulkhead en dek/kabinet-basispunt aan de kant van het dek/buffet en dek/bar. # Consumer Side of Buffets and Ober Stations Installeer duurzame COVING aan de kant van de consumentenkant van de buffetservicebalies, tellers die worden gedeeld met werknemersactiviteiten (eilanden) en ober stations. Installeer duurzame COVING op dek/bulkhead-conversaties op één meter van de oberstations. Consumentenzijden van bars zijn uitgesloten. Zie figuren 10a en 10b. # Areas for Buffet Service and Food Preparation For buffet service areas where food preparation are, food preparation and food preparation, food preparation and food preparation, food standards, galey standards for construction (zie rubriek 16.0) Dit geldt ook voor plaatsen waar voedsel wordt getoond tijdens de voorbereiding (bijvoorbeeld sneaze guards, vitrines, verhoogde schildjes) in alle gebieden waar voedsel te zien is. Dit geldt ook voor plaatsen waar voedsel wordt getoond tijdens de voorbereiding (bijvoorbeeld snijstations, inductiekookstations, sushi, deli). Dit sluit het koken in de stijl van teppanyaki uit. # Solid Verticale Shield With Tray Rail Voor een vast verticaal schild zonder tray rail, moet de minimumhoogte van het trayrail vanaf het dek tot aan de bovenrand van het schild 140 centimeter zijn. # Solid Verticale Shield With Tray Rail Voor een vast verticaal schild met een tray rail, voor elke 3 centimeter dat de tray rail zich uitstrekt vanaf het buffet, mag de hoogte van het schild met 1 centimeter worden verlaagd, maar de minimumhoogte van het de bovenrand van het schild tot de bovenrand van het schild moet 120 centimeter zijn. De VSP zal deze ontwerpen evalueren en de schildhoogte vaststellen tijdens de herziening van het plan. # Sneeze Guard Criteria # Draagbare of ingebouwde Sneeze bewakers kunnen tijdelijk zijn (portable) of ingebouwde en integrale delen van displays, bains marie, of koud-top tafels. # Panel Material Sneeze bewakers moeten duurzaam plastic of glas zijn dat SMOOTH en EASILY CLEANABLE is. Design panels moeten op hun plaats worden schoongemaakt of, indien REMOVABLE voor het schoonmaken, gebruik maken van delen die in gewicht en lengte beheersbaar zijn. De Niezenbewakers moeten transparant zijn en ontworpen zijn om de obstructie van het zicht van het voedsel van de klant tot een minimum te beperken. Als er ruimtes of openingen van meer dan 25 millimeter zijn langs de lengte van de niesbeschermer (zoals tussen twee stukken van de niesbeschermer), moeten er geen voedselputten, bains marie, etc. zijn, onder de ruimtes of openingen. # Positie-snijbewakers, zodat de panelen een lijn tussen de mond van de gemiddelde consument en de uitgestalde levensmiddelen onderscheppen. Houd rekening met factoren zoals de hoogte van de FOOD DISPLAY-teller, de aanwezigheid of afwezigheid van een trayrail en de afstand tussen de rand van de toonbank en de feitelijke plaats van het voedsel (Figuur 10). De onderste voorrand van de niesbeschermer moet een minimale horizontale afstand van 178 mm en het beschermde verticale vlak (Y) tot boven de voorrand van een voedingsbron vergroten. De som van het beschermde horizontale vlak (X) van een niesbeschermer en het beschermde verticale vlak (Y) moet ten minste 457 millimeter bedragen (Figuur 10). Ofwel X of Y mag gelijk zijn aan 0. Installeer zijbescherming voor niezende bewakers als de afstand tussen blootgestelde levensmiddelen en waar mensen naar verwachting minder dan 1 meter (40 inch) bedraagt. Zie de figuren 12-15 voor extra voorbeelden van niezenbewakers. # Tray Rail Surfaces Gebruik tray rails die zijn afgedicht, COVED, of een open ontwerp hebben. Als de soep, de havermout en soortgelijke voedingsmiddelen zichzelf dienen te dienen, moet het apparaat onder een niesbeschermer geplaatst kunnen worden. (b.v. een meerstroomsysteem voor dranken) Installeer het apparaat vóór de carbonator en beneden de messing of koperen fittingen in de aanvoerlijn van POTABLE WATER. (b.v. een meerstroomsysteem voor de afgifte van een meerstroomslang) Installeer het apparaat vóór de carbonator en beneden de koperen fittingen in de aanvoerlijn van de POTABLE WATER. (b.v. een meerstroomsysteem voor de afgifte van een meerstroomslang). (b.v. een tweede voorziening kan nodig zijn als er door een schot of een contratop wordt gestoken, verzegelt u de penetratie met een granmet. (clean-in-place system) Voor de levering van bulkdranken, omvat u fittingen en aansluitingen voor een schoon-in-place systeem dat het gehele interieur van de dispensende lijnen kan spoelen en saniteren volgens de instructies van de instructies van de constructeurs. Passagiersservicebuffet Handwasstations nummer één handwasstation per 100 passagierszitplaatsen of een deel daarvan. Stations moeten in gelijke mate worden verdeeld over de belangrijkste instappunten voor passagiers in het buffetgebied en moeten gescheiden zijn van een toiletruimte. # Passagiersvermeldingen Biedt handwasstations bij elke kleine passagiersinstap naar de belangrijkste buffetgebieden die evenredig zijn aan de passagiersstroom, met ten minste één per ingang. Deze handwasstations kunnen worden geteld voor de eis van één per 100 passagiers. # Zelfwasstations buiten het hoofdbuffet Biedt ten minste één handwasstation bij de ingang van elk zelfbedieningsstation buiten het hoofdbuffet. Het handwasstation moet voorzien zijn van een wastafel, een zeepdispenser en een papieren handdoekendispenser voor eenmalig gebruik. Naast de handdoekendispensers kunnen elektrische handwassers worden geïnstalleerd. Afvalcontainers moeten in de buurt van de wastafel worden geleverd en geschikt zijn voor de hoeveelheid papierhanddoekafval dat wordt geproduceerd.Het handwasstation kan decoratief zijn, maar moet non-absorberend, duurzaam en EASILY CLEANABLE zijn...Automatisch wassysteem Een automatisch handwassysteem in plaats van een wastafel is aanvaardbaar...Elk handwasstation moet voorzien zijn van een bord dat de passagiers adviseert handen te wassen alvorens te eten.Een pictogram kan in plaats van woorden op het bordje worden gebruikt. Als een wastafel gebruikt moet worden voor het prerineren, moet een REMOVABLE-zeepmachine worden gebruikt. # Splash Panel Installeer een spatbord indien een schone tensil- en glazen opbergtafel zich bevindt binnen een ongeobstructiede 2 meter (61⁄2 voet) van een voorwasser. Dit omvat niet de ruimte achter de werknemer. # Voedselafvalverwerking Bied ruimte voor vuilnisbakken, vuilnisbakken, of VOEDSELS. Grinders zijn optioneel in pantries en bars. Verzegel de achterkant van de vuile landingstafel aan het schot of zorg voor een minimale ruimte tussen de tafel en het schot volgens punt 8.0. # Ontwerp Ontwerp van vuile landingstafels om vuilnis uit te voeren en verontreiniging van aangrenzende schone oppervlakken te voorkomen. # Drain and Slope Biedt over-the-counter goots met drains en schuif de schone landingstafels af naar de goot bij de uitgang van de wasmachines. Indien de eerste goot niet effectief samengevoegd water verwijdert, installeer extra goot(s) en afvoerleidingen(s) Minimalisering van de lengte van de afvoerleidingen en, indien mogelijk, richt ze in een rechte lijn naar het dek SCUPPER. Sluit de bedrading van het VOEDSEL aan in een duurzame en gemakkelijk te reinigen roestvaststalen of niet-metallische waterdichte geleider. Installeer alle onderdelen van de wasmachines ten minste 150 millimeter (6 inch) boven het dek, behalve zoals vermeld in paragraaf 8.4. # Splashpanelen Construct REMOVABLE splashpanelen van roestvast staal ter bescherming van het VOEDSEL-systeem en technische zones. # Materialen Construct grindbellen, VOEDSELS STEMMINGtafels, en afwastafels van roestvast staal met continu lassen. Construct platforms voor het ondersteunen van wasmachines tegen roestvast staal. # Afmeting-wasmachines voor het beoogde gebruik en installeer deze volgens de aanbevelingen van de fabrikant. Temperaturen die nodig zijn voor het wassen, spoelen en saneren. (indien van toepassing) De waterdruk die nodig is voor het spoelen van zoet water, tenzij de machine ontworpen is voor het gebruik van een pomp- en reinigingsspoelsysteem. (i) Conveyer Snelheid of Cycle Time Conveyor snelheid in meter of voet per minuut of minimale doorvoertijd voor transporteurs; minimale doorvoertijd voor racktransporteurs; of cyclustijd voor stilstaande rackmachines. (i) Chemical Concentration Chemical concentration (if scheikundige sanitizers worden gebruikt). (i) Manuals and schematics Warewash machine working manuals and schematics of the inner BACKFLOW PREVENtion concentration concentration provide pot and utensil washing conditioning facilities as listed in section 6.2.2 # Three-compartment wastafels (indien van toepassing) en sanctioneren. Voor het beoogde gebruik gebruikt u spoelbakken die groot genoeg zijn om het grootste stuk materiaal dat in het geserveerde gebied wordt gebruikt, onder te brengen. Gebruik spoelbakken met continu gelaste, geïntegreerde binnenhoeken. # Voorkomen van overmatige besmetting Installeer een van de volgende voorzieningen om te voorkomen dat spoelwater met spoelwater wordt vervuild: - Goot en afvoer: Een over-the-counter goot met een afvoer die de compartimenten verdeelt. De goot moet de gehele afstand van de voorkant van de toonbank tot de achterkant uitbreiden tot de achterkant. - Splash schild: Een spatschild op zijn minst 25 millimeter (1 inch) boven de spoelrand van de spoelbak. Het spatschild moet de gehele afstand van de voorkant van de tegenlaag tot de achterkant van de tegenlaag uitbreiden; - Overstroom afvoer: Een overstroomdrainage in de wasruimte 100 millimeter (4 inch) onder de overstromingsgraad. Voorzien van voldoende ruimte voor opslag van bevuilde en schone wasgoeden. Gebruiken van open ronde rekken of rekken. Ontwerpen van bovenschappen voor afvoer van schone oppervlakken. Voldoende ruimte moet worden bepaald door de aanvankelijke grootte van het wasgoed, op basis van het profiel of de referentiematen van een bestaand vaartuig van dezelfde kruislijn per punt 6.1. # Ventilatie Voor de ventilatievereisten, zie punt 14.0. Voorzien van 220 lux (20 voetkaarsen) verlichting voor apparatuuropslag, vuilnis- en voedselliften, vuilniskamers en toiletruimtes, gemeten op 760 millimeter (30 inch) boven het dek. # Behind and Around Equipment Biedt een minimumlichtniveau van 110 lux (10 voetkaarsen) achter en rondom apparatuur gemeten op het tellervlak of op een afstand van 760 millimeter (30 inch) boven het dek (bijvoorbeeld ijsmachines, combinatieovens, drankendispensers, etc.) # Countertops Biedt een minimumlichtniveau van 220 lux (20 voetkaarsen) aan de baliebladen (b.v. drankenlijnen, etc.). Voorzien van een minimumlichthoogte van 110 lux (10 voetkaarsen) in een bar, en ervoor zorgen dat dit niveau op alle tijden kan worden gehandhaafd. # Light Bulbs (20 voetkaarsen) bij schoonmaakwerkzaamheden, gemeten op een afstand van 760 millimeter boven het dek. # Light Bulbs (20 voetkaarsen) bij schoonmaakwerkzaamheden, gemeten op 760 millimeter boven het dek. In zones waar voedsel is blootgesteld, gebruik maken van afgeschermde, bekleedde of op andere wijze verbrijzelde gloeilampen; schone uitrusting, gebruiksvoorwerpen en linnengoed; of ongewikkelde artikelen voor eenmalig gebruik; dit omvat verlichting boven de oberstations. # Heat Lamps Gebruik schilden die zich buiten de gloeilampen uitstrekken en op infrarood- of andere warmtelampen om te beschermen tegen breuken. Laat alleen het gezicht van de gloeilamp bloot te stellen. # Decoratieve baan- of inbouwlichten op de dekhoofdlichten of inbouwlichten boven de bartops, buffetten en andere soortgelijke zones mogen op of inbouwen in de de dekhoofdpanelen zonder te worden afgeschermd. Voorzien van wandrekjes voor bezems en dweilen of zorgen voor voldoende ruimte en ophangbeugels binnen de kluisjes voor het schoonmaken van wanden. Zoeken naar wandrekjes voor wanden buiten de stalling van voedingsmiddelen, de bevoorschoting of de serviceruimte. Deze rekken kunnen zich aan de vuile kant van de wastafels bevinden. # Stainless Steel Provide rvs ventiled lockers, met Coved-chronics, voor het opslaan van emmers, wasmiddelen, sanitizers, doeken, en andere vochtige artikelen. # Grootte en locatie grootte en plaats de lockers volgens de behoeften van het schip en maken toegang tot de lockers handig. # Multiplevellevel Galleys Als er niet in elk van de voorbereidingsgebieden voorzien is, bieden wij voor elk dek van meerdere niveau galleys. Construct rooms die gebruikt worden voor het schoonmaken van materialen volgens punt 16.0. Voorzien van voorzieningen die voorzien zijn van een wastafel en een ADEQUATE DECK DRAIN of een drukwassysteem voor het schoonmaken van dweilen en emmers en die los staan van voedselvoorzieningen. De wastafel kan zich aan de vuile kant van wasgebieden bevinden. # Black and Gray Water Systems # Drain Lines Beperk de installatie van afvoerleidingen die zwart WATER of ander vloeibaar afval direct boven of horizontaal vervoeren door ruimtes die gebruikt worden voor VOEDSELS. Dit omvat zones voor het wassen of opslaan van gebruiksvoorwerpen en apparatuur, zoals in bars en dekpantels en boven de buffettafels. Sleeve-weld of butt-weld stalen pijp en warmtezekering of chemisch lassen plastic pijp. Zorg ervoor dat de drainagesystemen voor black- en graaiwater vanaf hutten, VOEDSELS en openbare ruimtes ontworpen en geïnstalleerd worden om te voorkomen dat er opnieuw afval en lucht of gas uitstoten in deze zones. # De lucht- en luchtinlaat van de uitgevonden gassen mag niet door het vat worden binnengedrongen. # Onafhankelijke ontvouwbare WATERtankopeningen, zodat ze onafhankelijk zijn van alle andere tanks. # Algemene Hygiëne Construct handwasstations in de volgende gebieden volgens punt 7.1. # Afvalwatergebieden Installeren ten minste één handwasstation in elke hoofdrioolbehandeling, verwerking en opslagruimte.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Geef elk handwasstation een zeepdispenser, een papieren handdoekdispenser, een afvalcontainer en teken dat "handen vaak gewassen", "handwashanden vaak", of een soortgelijke Engelse en andere taalversies worden vermeld. # Potbaar watersysteem, Striping, Potable Water Lines Stripe of paint POTABLE WATERlijnen, hetzij alleen in overeenstemming met ISO 14726 (blauw/groen/blauw) of blauw................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zorg ervoor dat er geen gemeenschappelijke wand wordt gedeeld met andere tanks met niet drinkbaar water of andere vloeistoffen. # Cofferdam Biedt een 450 millimeter 18-inch kofferdam boven en tussen POTABLE WATERTANKS en tanks die niet bestemd zijn voor opslag van POTABLE WATER en tussen POTABLE WATERTANKS en de shell. Huid- of dubbelbodemtanks zijn niet toegestaan voor opslag van POTABLE WATER. # Deck Top Als het dek de top is van POTABLE WATERTANKS, moeten deze tanks tijdens de herziening van het plan worden geïdentificeerd.De scheepswerven zullen de eigenaren een schriftelijke verklaring verstrekken van de tanks en de tekeningen van de gebieden die deze tanks omvatten. De aanbevelingen van de fabrikant voor het aanbrengen, drogen en uitharden. - De schriftelijke documentatie die de aanbevelingen van de fabrikant zijn opgevolgd voor het aanbrengen, drogen en uitharden van de tanks. (Items that Penetrate Tank Coat all items that penetrate all items that penetrate the tank (b.v. bouts, pipes, pipe flenss) with the same product used for the tank's interieurs.) Als er langs de randen of bovenzijde van de tank een coaming aanwezig is, moeten er sleuven langs de lambrisering worden aangebracht om het lekken van lekkende vloeistoffen te laten afgaan en ontdekt te worden. # Gelaste pijpen Behandel gelaste pijpen over de opslagtanks van het WATER om ze corrosiebestendig te maken. # Lijnen Inside Potable Water Tanks Treat all POTABLE WATERlijnen in POTABLE WATERTANKS to make them jointless and NONCORRODING. # Label Tanks Label each POTABLE WATER TANK on the side and where clearly visible, with a number and exact name name "POTABLE WATER" in letters a minimum 13 millimeter (1/2 inch) high. # Sample Cock Install at least one monster cock located at at least 450 millimeter 18 inches the deck placing on each tank. Installeer een toegangsluik voor toegang aan de zijkanten van POTABLE WATERTANKS. # Storage Tank Water Level # Automatic Installeer een automatische methode voor het bepalen van het waterniveau van POTABLE WATERTANKS. Visueel zichtbril is aanvaardbaar. # De opslagtankventilatoren # Locatie Zorg ervoor dat de luchtreliëfventilatoren ten minste 1.000 millimeter (40 inch) boven het maximumbelastingsniveau van het vat eindigen. Maak de doorsnede van het ventilator gelijk aan of groter dan die van de vullingslijn op de tank. Positioneer het einde van het ventilator, zodat zijn gezichten naar beneden worden geopend of op een andere wijze wordt beschermd, en installeer een 16-mess corrosie-resistent scherm. Voorziet in een afvoeropening van ten minste 100 millimeter in diameter en bij voorkeur in overeenstemming met de diameter van de inlaatbuis. # Zuigpomp Indien deze door een zuigpomp wordt afgevoerd, geef een pomp en installeer de pompzuigpoort op de bodem van de pomp. Installeer aparte pompjes en pijpen die niet verbonden zijn met het distributiesysteem voor het afzuigen van tanks (Figuur 16).Watersystemen. - Drinkfonteinen. - Douches voor noodgevallen. - Ogenwasstations. - VOEDSELS. - Afwastafels. - HVAC-ventilatoren. - Medische voorzieningen. Utility-putjes voor motor- en mechanische ruimtes zijn uitgesloten. Gebruik voor dit doel ontworpen apparatuur van VOEDSELS. (b.v. plantensteamers, combinatieovens, etc.) kan indirect worden gebruikt voor voedsel- of voedingsapparatuur die door spoelen, pijpen of aparte kamers wordt geleid. (b.v. desinfectie van het Potbaar Watersysteem, voordat het in gebruik wordt genomen) (b.v. desinfecteren, desinfecteren en spoelen van de POTABLE WATERtanks) en alle onderdelen van het POTABLE WATERsysteem voordat het in bedrijf wordt genomen. (b.v. desinfecteren van het Potable Watersysteem, voordat het in gebruik wordt genomen) (b.v. desinfectie van het watersysteem) (b.v. desinfectie van het water voordat het in bedrijf wordt genomen) (b.v. desinfectie van het water voor het in bedrijf nemen van het water) (b.v. desinfectie van het water) (b.v. Geef schriftelijke documentatie waaruit blijkt dat er op elk dek een representatieve bemonstering is uitgevoerd op verschillende PLUMBING fixations op elk dek in het gehele vat (vooraf, achteraf, aan bakboord en aan stuurboord) om te garanderen dat de 50-MG/L (ppm) vrije chloorresten in het distributiesysteem circuleerden met aanbevelingen. Geef alle literatuur van de fabrikanten voor installatie, bediening en onderhoud. # pH-aanpassing Bied automatische PH-afstellingsvoorzieningen voor waterbunkers en -productie. Installeer analyseapparatuur, controller en doseerpompen die ontworpen zijn om veranderingen in stroomsnelheden te opvangen. # distributie- # monsterpunt Biedt een gecontroleerde, automatische halogeensysteem aan. Installeer het monsterpunt van de analysersonde ten minste 3 meter (10 voet) beneden het HALOGEN injectiepunt. Als een statische mixer wordt gebruikt in plaats van de afstand van de 3 meter (10 voet), zie punt 22.14.7 voor statische mixervereisten. Zorg voor een back-up halogeenpomp met een automatische omschakeling die begint met het pompen van HALOGEN wanneer de primaire (in-use) pomp uitvalt of niet kan voldoen aan de halogeenbehoefte. # Probe/Sample Location Location HALOGEN analyzer probe and/or monster cock at a remote point in each distribution system lus where significant water flow existing. # Alarm Bied een hoorbaar alarm in een voortdurend bezet wachtstation (b.v. de motorcontrolekamer of de motorbrug) om lage of hoge vrije HALOGEN meetwaarden aan te geven op elk verafgelegen analyseapparaat. # Backflow prevention provide POTABLE WATERkranen met passende BACKFLOW prevention at HALOGEN supply tanks. # Sample Cock Location # Double-wall Construction Double-wall construction double-wall construction between the sanitary seawater and non-potable safety features: - Een lege ruimte om een lek in de dubbele wand aan te geven. Hogere druk van ten minste 1 bar op de Sanitary Seawater of POTABLE WATERzijde van de warmtewisselaar. # Automatic Valve Een automatische ventielregeling die de Sanitary Seawater of POTABLE WATERcirculatie in de warmtewisselaar sluit wanneer het drukverschil minder dan 1 bar bedraagt. # Alarm Een alarmsysteem dat geluid geeft wanneer de diverterklep de Sanitary Seawater of POTABLE WATER uit de warmtewisselaar stuurt. # Recreatieve Watervoorzieningen (RWF's) Waterbron # Filling System Biedt een vullingssysteem dat de vulling van elke RF met sanitary Seawater of POTABLE WATER mogelijk maakt. Voor een compensatie- of make-uptank geleverd met POTABLE water, een overstromingslijn die zich onder de vulling bevindt en ten minste twee keer de diameter van de vullingslijn is een aanvaardbare methode voor de bescherming tegen de overstroom van het afvalwatersysteem van de BACK FLOW door middel van indirecte aansluiting. Wanneer make-upwater nodig is om het waterverlies als gevolg van spatten te vervangen, en andere volumeverliess uit te voeren, dient er een passende ontworpen compensatie of make-uptank te worden geïnstalleerd om ervoor te zorgen dat de ADEQUATE chemische balans kan worden gehandhaafd. # Het combineren van RFF's Er mogen niet meer dan twee soortgelijke RFF's worden gecombineerd. KINDERENPOOLEN en BABY-ONY WATERFACILITEITEN mogen niet worden gecombineerd met enig ander type RFF's. # Onafhankelijke manuele tests Bij het combineren van RFF's moeten voor elke RFF's aparte handmatige watertests worden gemaakt. # Onafhankelijke RF en Adult Swimming Pool Een onafhankelijke RF en een volwassen SWIMMING POL kunnen worden gecombineerd op voorwaarde dat het aan de glijbaan toegevoegde watervolume en de glijpompcapaciteit voldoende is om de TURNOVER-frequentie te handhaven, zoals aangegeven in paragraaf 29.10 Alle andere combinaties van RFF's zullen per geval worden vastgesteld tijdens de herziening van het plan. Douches met een temperatuur van niet meer dan 43oC (110°F) zijn geschikt voor het inrichten van een douche op 10 meter van de ingangen van de RFF's. Tijdens de evaluatie van het plan worden de plaatsen en het aantal baden voor meerdere ingangen bepaald. De Douches voor kinderen RFF's die ontworpen zijn voor gebruik door kinderen beneden 6 jaar moeten voorzien zijn van voldoende wasfaciliteiten. De standaardhoogte is aanvaardbaar, maar het mechanisme om de waterstroom te laten functioneren mag niet meer dan 1 meter boven het dek zijn. Alle sanitaire voorzieningen moeten voorzien zijn van een toilet en een handwasinstallatie. Het totale aantal benodigde toiletten en sanitaire voorzieningen zal worden beoordeeld tijdens de evaluatie van het plan. Urines kunnen worden geïnstalleerd naast het benodigde toilet, maar mogen het toilet niet vervangen. Als deze voorzieningen in de sanitaire ruimtes worden geplaatst, moet er één voorziening zijn in elke ruimte van het toilet (mannen, vrouwen en uniseksen). Voorzien in een onafhankelijk drainagesysteem voor RFF's van andere drainagesystemen. Indien RF-drainagesystemen zijn aangesloten op een ander drainagesysteem, zorg dan voor een air GAP of een DUAL SWING Check VALVE tussen de twee systemen. Dit omvat de drainage voor compensatie of make-up tanks. # Sloop de bodem van de RF naar de afvoerpunten om een volledige drainage te bereiken. # Zitplaats drainage drainage drainage drainage drainage drainage drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drader drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain drain dra Als in deze richtlijnen wordt verwezen, moeten de drain covers voldoen aan de eisen in de ASME A112.18.8-2007, waaronder addenda. Zie de tabel hieronder voor primaire en secundaire ANTIENTARPMENT-eisen. De VSP is zich ervan bewust dat de eisen in tabel 28.1.7 wellicht niet volledig voldoen aan de letter van de Virginia Graeme Baker Act, maar wij erkennen ook de veiligheidsproblemen bij het snel dumpen van RFF's bij instabiliteit op zee. Daarom is het de beslissing van de eigenaar om te voldoen aan of te overtreffen aan de VSP-eisen. Installeer dubbele drains die ten minste 1 meter van elkaar liggen en op het laagste punt van de RF. Zorg ervoor dat er geen tussenstroomsluitingskleppen op de drains zitten (Figuur 17a). In een kanaalsysteem (een UNBLOCKABLE DRAIN) moet een rasterkap worden bevestigd aan het kanaal (Figuur 17b). Bij volledige montage en montage moeten de STEMMINGEN de potentie van de body entrapment, het cijfer, of de ledematenafsluiting verminderen overeenkomstig de ASME A112.18.8M-2007. De specificaties moeten volledig zijn afgestemd op de lading van het tapijt; duurzaamheid; problemen met de insluiting van de haren, vingers en benen; secundaire beschermlaag van het tapijt; soortgelijk ontwerp van het tapijt; specifieke kenmerken van het RFF. # Alternate to Marking Field fabricated Fittings Als alternatief voor het markeren van aangepaste/vervaardigde wanden, moet de eigenaar van de installatie waar deze uitrustingen zullen worden geïnstalleerd, schriftelijk worden geadviseerd door de erkende ontwerper van de informatie die is opgenomen in paragraaf 7.1.1 van de ASME A112.188/2007. Dit alarm is voor alle drainering: onbedoelde, routinematige en noodoproep. - GDS (GRAVITY DRAINAGE SYSTEM) is een drainagesysteem waarbij gebruik wordt gemaakt van een opvangtank waar de pomp water vandaan haalt. Water beweegt zich van de RFF naar de verzamelaartank vanwege de luchtdruk, de ernst en de verplaatsing van het water door de baders. Er is geen directe zuigkracht aan de RFF. - SVRS (SAFETY VACUUM RECOMITY SYSTEM) is een systeem dat de werking van de pomp tegenhoudt, de circulatiestroom tegenhoudt of op andere wijze een vacuüm geeft bij het opsporen van een zuigsysteem. Het systeem moet door een onafhankelijke derde partij worden getest en voldoen aan de normen van ASME/ANSI A112.19.17 of ASTM-norm F2387. - APS (AOTOMATIC PumP SHUT-OFF-systeem) is een voorziening die een blokkering en sluit het pompsysteem. niet in aanmerking komt voor een APS. Een brief van de scheepswerven moet vergezeld gaan van elke speciaal gebouwde drainagebeslag (veldvervaardigd) en ten minste de naam van het schip, de naam van het schip, de specificaties en afmetingen van de drainagehoes, zoals hierboven vermeld, alsmede de precieze plaats van het RFF waarvoor het is ontworpen. De naam, de contactgegevens en de handtekening van de geregistreerde ontwerper moeten op de brief staan. Anti-entrapment/Antientanglement Requirements Zie Opties 1 tot en met 5 zijn bestemd voor fittingen die niet onder directe aanzuiging vallen, met inbegrip van fittingen die gebruikt worden om het RF uit te zuigen en fittingen die gebruikt worden om het water te recirculeren. Installeer dieptemarkers voor elke RFF waar de maximale water diepte 1 meter of hoger is. Installeer dieptemarkers, zodat ze zichtbaar zijn vanaf het dek en in het RFF-bad. Zorg ervoor dat de markers zich in zowel meter als voet bevinden. Bovendien moeten dieptemarkers worden aangebracht voor elke 1 meter (3 voet) verandering in diepte. # Veiligheidstekens voor installatie Installeer veiligheidstekens bij elke RFF behalve voor BABY-ONALY WATERFACILITEITEN. Op zijn minst moeten de volgende woorden staan: - Gebruik deze voorzieningen niet als u last heeft van diarree, braken of koorts. - Geen kinderen in luiers of personen die niet op de wc zijn opgeleid. - Douche voordat u de installatie binnenkomt. (De maximale bather load moet gebaseerd zijn op de volgende factor: één persoon per 19 liter per minuut van de flow van de RFF.) Pictograms kunnen woorden vervangen worden, naargelang van toepassing of beschikbaar zijn. Zie punt 31.3 voor veiligheidstekens die specifiek zijn voor BABY-ON-ALY WATERFACILITEITEN en punt 32.3 voor veiligheidstekens die specifiek zijn voor WHARLPOOL SPAS en SPAPAOLEN. De paal van de haak van de herder moet lang genoeg zijn om het midden van het diepste gedeelte van het zwembad van de zijde te bereiken plus 0,6 meter (2 voet) Het moet licht, sterk en nontelescopen zijn met afgeronde niet-scherpe einden. - De flotatievoorziening moet voorzien zijn van een vast touw dat ten minste 2/3 van de maximale breedte van het zwembad bedraagt. # Recirculatie- en filtratiesystemen # Skimgutters Waar skimgoots worden geïnstalleerd, zorgen ervoor dat het maximale vullingsniveau van de RFF op het skimgootniveau ligt. Dit geldt ook voor water dat in RWF's op het water is gericht. DESINFECTion-systeem dat in staat is om cryptoporidium te activeren. Zorg ervoor dat deze systemen volgens de specificaties van de fabrikant worden geïnstalleerd. Secundaire UV-DESINFECTion-systemen moeten ontworpen zijn om te werken volgens de parameters van NSF International of gelijkwaardige norm. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten op passende wijze worden ontworpen om 100% van het water te desinfecteren tegen het juiste TURNOVER-percentage. Secundaire DISINFECTion-systemen moeten na filtratie worden geïnstalleerd, maar voordat HALOGEN-based DISINFECTion. Tenzij anders wordt geaccepteerd door de VSP, secundaire DISINFECTion-systemen moeten worden uitgevoerd met behulp van een UV-DESINFECTion-systeem. Laag- en middelgrootdruk UV-systemen moeten na filtratie worden geïnstalleerd. UV-systemen met lage en middelhoge druk kunnen worden gebruikt en moeten worden ontworpen om 100% van de stroom door de feature line(s) te behandelen. Meerdere units zijn aanvaardbaar. UV-systemen moeten worden ontworpen om aan het einde van de levensduur van de lamp 40 mJ/cm2 te leveren. UV-systemen moeten minimaal 254 nm worden beoordeeld. # Recirculatie- en filtratiesysteem # Compensatie- of make-uptank Installeer een compensatie- of make-uptank met een automatisch niveauregelsysteem dat voldoende water vasthoudt om een continue werking van de filtratie- en DISINFECTionsystemen te garanderen. Deze capaciteit moet gelijk zijn aan ten minste drie keer het totale bedrijfsvolume van het systeem. Ontwerp het systeem zodanig dat 100% van het water voor de BABY-ON-ALY WATERFACILITEIT door filtratie, halogeen, secundaire DISINFECTion- en PH-systemen wordt geleid alvorens terug te keren naar de BABY-ON-ALY WATERFACILITEIT. De analysator moet in staat zijn de HALOGEN- en PH-concentraties in MG/L (ppm) en PH-niveaus te meten. De analysers moeten digitale uitlezingen hebben die metingen van de geïnstalleerde analysatorsondes aangeven. De analysator moet in staat zijn de HALOGEN-niveaus in MG/L (ppm) en PH-niveaus te meten. De analysers moeten een automatisch bewakings- en opnamesysteem voor de vrije HALOGEN-resten in MG/L (ppm) en PH-niveaus bieden. Het registratiesysteem moet in staat zijn deze niveaus 24 uur per dag vast te stellen. Zorg ervoor dat deze systemen volgens de specificaties van de fabrikant worden geïnstalleerd. Secundaire UV-DESINFECTion-systemen moeten ontworpen zijn om te werken volgens de parameters van NSF International voor gebruik in BABY-ON-ALY WATERFACILITEITEN.

3e133b195dc705156e36720a0045594a70ca995f

cdc

De werkgroep heeft op consensus gebaseerde aanbevelingen opgesteld voor maatregelen die moeten worden genomen door artsen en gezondheidswerkers na het gebruik van de pest als biologisch wapen tegen een burgerbevolking. De werkgroep omvat 25 vertegenwoordigers van grote academische medische centra en onderzoeksinstituten, regeringen, instellingen en instanties voor gezondheids- en gezondheidsbeheer. Van januari 1966 tot juni 1998 werden er bewijsmateriaal- MEDLINE-databanken doorzocht voor de pest van de medische onderwerpen, Yersinia-pestis, biologisch wapen, biologisch terrorisme, biologische oorlogvoering en biowarfare.Daarnaast werden tot en met januari 2000 de bibliografieën van de referenties die door deze zoektocht werden geïdentificeerd, onderzocht.Daarnaast werden ook andere, niet gepubliceerde referenties en bronnen geïdentificeerd.Daarnaast werden tot en met januari 2000 aanvullende MEDLINE-zoekopdrachten uitgevoerd.Het eerste ontwerp van de consensusverklaring was een synthese van informatie die verkregen werd in het formele proces voor het verzamelen van bewijsmateriaal.De werkgroep werd in oktober 1998 en mei 1999 bijeengeroepen om de ontwerpen van het document te herzien. Een pestwapen met aërosol kan koorts, hoest, pijn op de borst en hemoptyse veroorzaken met tekenen die overeenkomen met ernstige longontsteking 1 tot 6 dagen na blootstelling. Een snelle ontwikkeling van de ziekte zou plaatsvinden in de 2 tot 4 dagen na het ontstaan van symptomen en zou leiden tot een septische shock met hoge sterfte zonder vroegtijdige behandeling. Een vroegtijdige behandeling en profylaxe met streptomycine of gentamicine of de tetracycline- of fluoroquinolonenklassen van antibiotica zou worden geadviseerd. Geen wapen: de consensusverklaringen van de werkgroep "civiele biodefense" 1.2 De werkgroep heeft een beperkt aantal stoffen geïdentificeerd die, indien zij als wapens worden gebruikt, in voldoende mate ziekte en dood kunnen veroorzaken om een stad of regio te verlammen. Deze stoffen behoren ook tot de top van de lijst van "critical biological agents" die onlangs door het centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) is ontwikkeld. 3 Yersinia pestis, de oorzaak van de pest, is een van de ernstigste van deze stoffen. Gelet op de beschikbaarheid van Y-pestis over de hele wereld, de capaciteit voor massaproductie en verspreiding van aërosolen, de moeilijkheid bij het voorkomen van dergelijke activiteiten, het hoge dodelijke percentage longpest, en het potentieel voor secundaire verspreiding van gevallen tijdens een epidemie, is het potentieel gebruik van pest als biologisch wapen zeer zorgwekkend. De MEDLINE-databanken zijn van januari 1966 tot juni 1998 doorzocht met behulp van de Medical Subject Headings (MeSH) -pest, Yersinia pestis, biologisch wapen, biologisch terrorisme, biologische oorlogvoering en biowarfare. De evaluatie van de bibliografieën van de referenties die in deze zoekopdracht zijn geïdentificeerd, heeft geleid tot de identificatie van relevante referenties die vóór 1966 gepubliceerd zijn. Daarnaast hebben de deelnemers andere, niet gepubliceerde referenties en bronnen geïdentificeerd op hun expertisegebieden. De tweede plaagpandemie, ook bekend als de zwarte dood of de grote pest, begon in 1346 en doodde uiteindelijk 20 tot 30 miljoen mensen in Europa, een derde van de Europese bevolking. 5 De plaag verspreidde zich langzaam en onverbiddelijk van dorp tot dorp door besmette ratten en mensen of sneller van land tot land per schip. De pandemie duurde meer dan 130 jaar en had belangrijke politieke, culturele en religieuze ramificaties. De derde pandemie begon in China in 1855 en verspreidde zich naar alle bewoonde continenten, en doodde uiteindelijk meer dan 12 miljoen mensen in India en China. 4 Kleine uitbraken van pest blijven zich voordoen in levensomstandigheden, volksgezondheid en antibioticatherapie. In 1970 rapporteerde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat, in het slechtste geval, 50 kg Y-pesti's zouden vrijkomen als aërosol boven een stad van 5 miljoen mensen, pneumonische pest zou kunnen voorkomen in zo veel als 150000 personen, waarvan 36.000 zouden worden verwacht te sterven. 7 Terwijl Amerikaanse wetenschappers er niet in geslaagd waren om hoeveelheden pestorganisatoren te maken die voldoende waren om te worden gebruikt door het Amerikaanse offensief tegen 1970, konden de Sovjetwetenschappers grote hoeveelheden van de wapens produceren die geschikt waren voor het plaatsen van wapens. 8 Meer dan 10 instituten en duizenden wetenschappers zouden hebben gewerkt met de pest in de daarop volgende jaren. 7 Terwijl Amerikaanse wetenschappers er niet in geslaagd waren om hoeveelheden pestorganisatoren te maken die voldoende waren om het gebruik van het Amerikaanse offensief in te richten. De Sovjet-Unie. 8 In tegenstelling tot de Verenigde Staten bestuderen weinig wetenschappers deze ziekte. 9 Er is weinig gepubliceerd informatie over acties van autonome groepen of individuen die de pest als wapen willen ontwikkelen, maar in 1995 werd in Ohio een microbioloog met verdachte motieven gearresteerd nadat hij Y-pestis per post op frauduleuze wijze had verworven. 10 Er werd een nieuwe antiterrorismewetgeving ingevoerd. De meest voorkomende plaag van de mens komt voor wanneer met de pest geïnfecteerde vlooien mensen bijten die vervolgens builenpest ontwikkelen. Als voorloper van menselijke epidemieën, sterven vaak ratten in grote aantallen, waardoor de beweging van de vlooienpopulatie van het natuurlijke rattenreservoir naar de mens wordt afgewenteld. Hoewel de meeste mensen besmet raken door deze weg, ontwikkelt een kleine minderheid sepsis zonder bubo, een vorm van pest die primaire septicemische pest wordt genoemd. Noch bubonische, noch septicemische pest verspreidt zich rechtstreeks van persoon tot persoon. Een klein percentage van de patiënten met bubonische of septicemische pest ontwikkelt secundaire pneumonepest en kan dan de ziekte verspreiden via ademhalingsdrap, noch via deze route. De meeste gevallen in de VS waren in New Mexico, Arizona, Colorado en Californië. Van de 15 gevallen na blootstelling aan huiselijke katten met pest waren er respectievelijk 14%, 22% en 57%. De meeste gevallen in de VS waren in New Mexico, Arizona, Colorado en Californië. Van de 15 gevallen na blootstelling aan huiselijke katten met pest waren er 4 primaire longpest. 13 In de Verenigde Staten is in 1924 in Los Angeles het laatste geval van de overdracht van de humane pest opgetreden. 14,15 Hoewel de pneumonische pest zelden de dominante manifestatie van de ziekte is geweest, hebben zich in 1920-1921 grote uitbraken van pneumonische pest voorgedaan. 16 Bij een uitbraak in Manchoria in 19101911, waarbij 60000 personen een pneumonische pest ontwikkelden; een tweede grote Manchoriane pest. 14,15 In Noord-India was er een epidemie van de longpest met 1400 doden, ongeveer op hetzelfde moment. 15 Terwijl er sindsdien geen epidemieën van deze longpest meer hebben plaatsgevonden, hebben zich onlangs kleinere longpestepidemieën voorgedaan. In 1997 stierven er in Madagaskar 1 patiënt met de builenpest en een secundaire longpest, waarbij de longpest werd overgedragen aan 18 personen, waarvan 8 dood. De leden van de werkgroep werden verzocht om schriftelijke opmerkingen te maken over dit eerste ontwerp van het document in september 1998. Het document werd herzien met wijzigingen die waren voorgesteld door de leden van de werkgroep, die bijeenkwamen om het tweede ontwerp van het document te herzien op 30 oktober 1998. Na deze vergadering en een tweede vergadering van de werkgroep op 24 mei 1999 werd een derde ontwerp van het document voltooid, herzien en herzien. De leden van de werkgroep hadden de laatste mogelijkheid om het document te herzien en herzieningen voor te stellen. In het slotdocument zijn alle relevante gegevens opgenomen die verkregen zijn door de literatuurzoeking in combinatie met consensusaanbevelingen die ondersteund werden door alle leden van de werkgroep. De epidemiologie van de pest na het gebruik ervan als biologisch wapen zou aanzienlijk verschillen van die van de natuurlijk voorkomende infectie. Opzettelijke verspreiding van de pest zou hoogstwaarschijnlijk plaatsvinden via een aërosol van Y-pest, een mechanisme waarvan is aangetoond dat het ziekte bij niet-humane primaten veroorzaakt. 19 Een longpestuitbraak zou leiden tot symptomen die aanvankelijk lijken op die van andere ernstige luchtwegziekten.De omvang van de uitbraak zou afhangen van factoren zoals de hoeveelheid gebruikte biologische stof, kenmerken van de stam, milieuomstandigheden en methoden van aërosolisatie. In de meeste gevallen van de natuurlijk voorkomende plaag leidt de beet van een met de plaag geïnfecteerde vlo tot de inoculatie van duizenden organismen in de huid van een patiënt. De bacteriën migreren via cutane lymfkliercellen naar regionale lymfklieren waar zij gefagocytoseerd zijn, maar weerstaan vernietiging. Ze vermenigvuldigen zich snel, veroorzaken vernietiging en necrose van de lymfklierstructuur met daarop volgende bacteriën, septicemieën en endotoxemie, die snel kunnen leiden tot shock, verspreide intravasculaire stolling en coma. 21 patiënten ontwikkelen symptomen van bubonische pest 2 tot 8 dagen na gebeten te zijn door een geïnfecteerde vlooien. Er ontstaan plotseling koorts, kou en zwakte en de ontwikkeling van een acuut opgezette, gevoelige lymfklier, of bubo, tot 1 dag later. 23 De bubo ontwikkelt zich meestal in de groin, axilla, of cervicale regio (FIGURE 2, A) en is vaak zo pijnlijk dat het voorkomt dat patiënten het aangetaste gebied van het lichaam verplaatsen. 21 Ze zijn zeer gevoelig, niet-vloeibaar en warm en worden vaak geassocieerd met een aanzienlijke omringende huidoedeem, maar zelden met lymfangitis. In zeldzame gevallen ontstaan er door vlooien geïnfecteerde bubo's en suppliers. Bovendien kunnen zich bij een minderheid van de patiënten pustikels of huidzweren voordoen. Een kleine minderheid van de patiënten die besmet zijn met vlooien ontwikkelt zich Y pes-tis septicemieën zonder een aantoonbare bubo, de vorm van de ziekte die primaire septicemische pest wordt genoemd. 23 Septicemieën kunnen ook secundair zijn aan bubotische pest. 21 Septicemische pest kan leiden tot verspreiding van intravasculaire coagulatie, necrose van kleine vaartuigen, en purpure huidlaesies (Figuur 2, B). Gangrene van acrale regio's zoals de cijfers en neus kan zich ook voordoen in gevorderde ziekten, een proces dat verantwoordelijk wordt geacht voor de naam zwarte dood in de tweede pestpandemie (Figuur 2, C). 21 Het vinden van gangreen zou echter niet nuttig zijn bij de diagnose van de ziekte in de eerste stadia van de ziekte. In de afgelopen 50 jaar heeft zich in de Verenigde Staten een secundaire longpest voorgedaan bij een minderheid van patiënten met een bubone- of primaire septicemische pest, ongeveer 12% van de totale gevallen in de Verenigde Staten. 4 Dit proces, dat secundaire longpest wordt genoemd, ontwikkelt zich via hematogene verspreiding van de pest bacillie in de longen. In de Verenigde Staten komen vaak symptomen voor van ernstige bronchipneumonia, pijn op de borst, dysknea, hoest en hemoptyse. 16,21 Primaire longpest als gevolg van de inademing van de pest bacilli. 12 Verslagen van 2 recente gevallen van primaire longpest, opgelopen na behandeling van katten met pneumonische pest, tonen aan dat beide patiënten zowel longziekten als prominente gastro- intestinale symptomen, waaronder misselijkheid, braken, buikpijn en diarree, hadden. De diagnose en behandeling werden uitgesteld tot 24 uur na het ontstaan van symptomen bij beide patiënten, van wie beide stierven. Koorts en meninges worden geassocieerd met meningismus. Kwaadaardige faryngitis volgt op inademing of opname van pestbacilli en wordt geassocieerd met cervicale lymfadenopathie. 21 De pathogenese en de klinische manifestaties van de pest na een biologi-cale aanval zouden met name anders zijn dan de natuurlijk voorkomende plaag. De geïnhaleerde aërosolde Y-pestis bacilli zou de primaire longpest veroorzaken. De tijd van blootstelling aan aërosolachtige pest bacilli tot de ontwikkeling van de eerste symptomen bij mensen en niet-humane primaten is 1 tot 6 dagen en meestal 2 tot 4 dagen. 12,16,19,26 De eerste symptomen van de ziekte zouden koorts met hoest en dyspnea kunnen zijn, soms met de productie van bloederige, waterige of minder voorkomende purulente sputum. 16,19,27 Prominente gastro-intestinale symptomen, waaronder nausea, braken, pijn in de buik, en diaree. 24,25 De daaruit voortvloeiende klinische bevindingen van primaire pneumonische pest zijn vergelijkbaar met die van ernstige, snel progressieve pneumonie en zijn vrijwel vergelijkbaar met die van secundaire pneumonische pest. De meeste epidemieën hebben een gemiddelde van 2 tot 4 dagen. 16 dagen na de blootstelling van de luchtwegen aan de mens. Y-pestis is een niet-motiele, gram-negatieve bacillus, soms coccobacillus, die een biopolaire (ook wel aangeduid als veiligheidsspeld) vlek vertoont met Wright, Giemsa, of Way-son vlek (FIGURE 1). 20 Y-pestis is een lactose nonfermenter, urease en indool negatief, en een lid van de Enterobacteriaceae familie. 21 Het groeit optimaal op 28 graden C op bloedagar of Mac-Conkey agar, die doorgaans 48 uur voor waarneembare groei vereist, maar kolonies zijn in eerste instantie veel kleiner dan andere Enterobacteriaceae en kunnen worden over het hoofd gezien. Y-pestis heeft een aantal virulentiefactoren die het mogelijk maken om bij mensen te overleven door het gebruik van gastnutriënten te vergemakkelijken, waardoor schade wordt toegebracht aan waardcellen, en faagt en andere hostdefense mechanismen. 4,11,21,22,22 #PATHOGENESIS,22 # CULAN MANIFESTations Natuurlijk Occurrency Plague, # Plague Following of Biobical Weapon # DIAGNOSISSISsis De vroegtijdige diagnose van de plaag vereist een hoge graad van verdenking in natuurlijk voorkomende gevallen en nog meer na het gebruik van een biologisch wapen. Er zijn geen effectieve milieuwaarschuwingssystemen voor het opsporen van een aërosol van de pest bacilli. 28 De eerste indicatie van een clandestiene terroristische aanval met pest zou hoogstwaarschijnlijk een plotselinge uitbraak van ziekten zijn die zich voordoen als ernstige pneumonie en sepsis. Als er slechts kleine aantallen gevallen zijn, kan de kans dat ze pest zijn, eerst worden over het hoofd gezien gezien de klinische gelijkenis met andere bacteriële of viruspneumonieën en dat weinig westerse artsen ooit een geval van longpest hebben gezien. Echter, de plotselinge aanwezigheid van een groot aantal van eerder gezonde patiënten met koorts, hoest, kortademigheid, pijn op de borst en een fulminant verloop die tot de dood leidt, zou onmiddellijk de mogelijkheid moeten suggereren van longpest of inademing. De routinematig gebruikte passieve hemagglutinatie-antistof detectietest is doorgaans slechts van terugwerkende kracht, aangezien enkele dagen tot weken gewoonlijk voorbijgaan na het ontstaan van de ziekte voordat de antistoffen zich ontwikkelen. De meeste microbiologische laboratoria gebruiken ofwel geautomatiseerde, ofwel semi-automatiseerde, bacteriële identificatiesystemen, sommige van deze systemen kunnen Y-pestis misiden. 12,30 In laboratoria zonder geautomatiseerde parasitieve identificatie, aangezien vaak 6 dagen nodig zijn voor identificatie, en er is enige kans dat er een groei is van ongeveer 24 tot 48 uur na vaccinatie. Als een laboratorium met behulp van geautomatiseerde of niet-geautomatiseerde technieken wordt gemeld dat de pest wordt vermoed, moet het de cultuur verdelen: 1 cultuur geïncubeerd bij 28oC voor snelle groei en de tweede cultuur geïncubeerd bij 37oC voor identificatie van de diagnostische capsulaire (F-1-) antigeen. Met behulp van deze methoden kan tot 72 uur nodig zijn na aankoop van monsters voor identificatie (May Chu, PhD, CDC, Fort Collins, Colo, schriftelijke communicatie, 9 april 1999). Antibiotische gevoeligheidstests moeten worden uitgevoerd in een referentielaboratorium vanwege het ontbreken van standaardprocedures voor gevoeligheidstests voor Y plagen. Er wordt een proces opgezet waarbij criteria en opleidingsmaatregelen worden vastgesteld voor laboratoriumdiagnose van deze ziekte door de Association of Public Health Laboratories en het CDC. Gezien de zeldzaamheid van de besmetting met de pest en de mogelijkheid dat vroegtijdige gevallen een voorbode zijn van een grotere epidemie, moet de eerste klinische of laboratoriumverdachte van de pest leiden tot onmiddellijke kennisgeving aan de ziekenhuisepidemioloog of de arts voor infectiebestrijding, de gezondheidsdienst en het plaatselijke of staatslaboratorium. De definitieve tests kunnen zo snel mogelijk worden uitgevoerd via een referentielaboratorium van de staat of, indien nodig, via het diagnose- en referentielaboratorium van het CDC en de vroegtijdige ingrepen die zijn ingesteld. Een aantal mogelijke therapeutische behandelingen voor de behandeling van de pest bij de mens zijn nog niet voldoende onderzocht of ter goedkeuring voorgelegd aan de Food and Drug Administration (FDA). Om deze redenen biedt de werkgroep consensusaanbevelingen op basis van de beste beschikbare gegevens. De aanbevelingen zijn niet noodzakelijkerwijs gebaseerd op toepassingen die momenteel zijn goedgekeurd door de FDA of een officieel standpunt van de kant van een van de federale instanties waarvan de wetenschappers aan deze discussies hebben deelgenomen. Aanbevelingen zullen herzien moeten worden naarmate verdere relevante informatie beschikbaar komt. In de Verenigde Staten is gedurende de laatste 50 jaar, 4 van de 7 gemelde primaire pneumonische pestpatiënten overleden. 12 Fatality rates zijn afhankelijk van verschillende factoren, waaronder de tijd voor het starten van antibiotica, de toegang tot geavanceerde ondersteunende zorg, en de dosis geïnhaleerde bacilli. De besmetting is streptomycine, een FDA-goedgekeurde behandeling tegen pest. 21,34,35 De behandeling met streptomycine is al vroeg tijdens de ziekte, de totale peststerfte is verminderd tot 5% tot 14%. 12,21,34 De behandeling met streptomycine wordt echter zelden in de Verenigde Staten gebruikt en er zijn slechts bescheiden benodigdheden beschikbaar. 35 Gentamicine is niet goedgekeurd voor de behandeling van de pest, maar wordt met succes gebruikt en aanbevolen als aanvaardbaar alternatief door deskundigen. 23,40 In de 1 gevalsreeks werden 8 patiënten met pest behandeld met gentamicine met morbiditeit of sterfte gelijk aan die van patiënten behandeld met streptomycine (Lucy Boulanger, MD, Indian Health Services, Crown Point, NM, schriftelijke mededeling, 20 juli 1999). In-vitro-onderzoek en een in-vivo-onderzoek met muizen tonen gelijke of verbeterde activiteit van gentamicine tegen veel soorten y-pestis in vergelijking met streptomycine. 41,42 Bovendien is gentamicine beschikbaar, experensive, en kunnen zij dagelijks worden toegediend. In een ander onderzoek bleek 13% van de Y-pestis-stam in Madagaskar een zekere in-vitro-resistentie tegen tetracycline te hebben. 45 Experimentele murinemodellen van Y-pestis-infectie hebben gegevens opgeleverd die moeilijk te extrapoleren zijn voor de mens. In sommige studies bij de muis is gebleken dat doxycycline een zeer effectieve behandeling is van infectie 44,46 of profylaxe 47 tegen erfelijke plagen. Experimentele murine- infectie met F-1-deffectieve varianten van Y-pestis hebben aangetoond dat de werkzaamheid van doxycycline is verminderd, maar slechts 1 menselijk geval van F-1-deffectieve pestbesmetting is gemeld. 49 Russell en collega's 50 rapporteerden een slechte werkzaamheid van doxycycline tegen pest-besmet muizen, maar de doseringsschema's die bij dit experiment werden gebruikt, zouden niet in stand gehouden kunnen worden boven de minimumconcentraties van doxycycline ten gevolge van de korte halvering van doxycycline. In een ander onderzoek heeft doxycycline de dood bij muizen niet kunnen voorkomen die intraperitoneel besmet zijn met 29 tot 290.000 maal de mediane letale inocula van Y-pestis. 51 Er zijn geen gecontroleerde klinische studies uitgevoerd waarin zowel tetracycline als doxycycline worden vergeleken met aminoglycoside bij de behandeling van de pest, maar er zijn gevallen van anekdotische gevallen en een aantal medische autoriteiten die het gebruik van deze categorie antibiotica voor profylaxe en behandeling ondersteunen indien streptomycine of gentamicine niet kan worden toegediend. 23,27 Op basis van gegevens uit in-vitro-onderzoeken, dieronderzoeken en ongecontroleerde gegevens over mensen, beveelt de werkgroep aan dat de tetracycline-groep antibiotica wordt gebruikt voor de behandeling van de longpest, indien de behandeling met aminoglycoside niet kan worden toegepast. Bij onderzoek met muizen met een experimenteel-induceerde longpest is aangetoond dat ciprofloxacine minstens even werkzaam is als aminoglycosiden en tetracyclinen. 44,50,51 In-vitro-onderzoeken wijzen ook op een gelijkwaardige of grotere activiteit van ciprofloxacine, levofloxacine en ofloxacine tegen Y-pestis in vergelijking met aminoglycosiden of tetracyclinen. 41,55 Er zijn echter geen studies uitgevoerd met fluoroquinolonen in de menselijke pest, en zij zijn niet goedgekeurd voor deze indicatie. Er is echter geen klinische studie uitgevoerd met dosisafhankelijke hematologische afwijkingen en zeldzame idiosyncratische fatale aplastische anemie. 35 Een aantal verschillende sulfonamiden zijn succesvol gebruikt bij de behandeling van menselijke pestbesmettingen: sulfathiazole, 56 sulfadiazine, sulfamerazine, en trimethox-sulfamethoxazol. 57,58 De WHO-analyse van 1970 rapporteerde dat de sterfte van sulfadiazine voor bubonische pest werd verminderd, maar inefficiënt was tegen de pneumonaire pest en minder effectief dan teprocycline in het algemeen. 59 In een onderzoek waarin tanmethox-sulfamethoxazol met streptomycine werd vergeleken, bleek dat patiënten behandeld met trimethoxamyl-sulfamethoxazol een langere mediane duur van koorts en een hogere incidentie van complicaties. 21.23.34 Sommigen hebben sulfonamiden alleen aanbevolen in het kader van de preventie van kinderen. 22 Geen enkele sulfonamiden zijn goedgekeurd voor de behandeling van de pest. Het door de Verenigde Staten gelicenseerde gehele bacilli-vaccin werd in 1999 door de fabrikanten stopgezet en is niet meer beschikbaar. Plannen voor toekomstige licinsure en productie zijn onduidelijk. Dit gedode vaccin bleek doeltreffend te zijn bij het voorkomen of verzachten van bubonische ziekten, maar het voorkomt noch voorkomt de ontwikkeling van primaire longpest. 19,31 Het werd gebruikt in speciale omstandigheden voor personen die werden geacht een hoog risico te lopen op het ontwikkelen van pest, zoals militairen die werkzaam waren in pestende gebieden, microbiologen die met Y-pest in het laboratorium werkten, of onderzoekers die werkten met pestgeïnfecteerde ratten of vlooien. Het onderzoek wordt voortgezet in het nastreven van een vaccin dat bescherming biedt tegen primaire longpest. 22,32 # THERAPY Antimicrobialen waarvan is aangetoond dat ze slecht of slechts bescheiden doeltreffend zijn in dieronderzoeken, zijn onder andere firimpine, aztreonam, ceftazidim, cefotetan en cefazoline. 42 Antibiotische resistentiepatronen moeten ook worden overwogen bij het maken van behandelingsaanbevelingen. Natuurlijk is er zelden antibiotica-resistentie tegen de tetracycline-klasse van geneesmiddelen opgetreden. 4 Onlangs werd in Madagaskar een plasmide-gemedieerde multi-drug-resistente stam geïsoleerd. 60 Een rapport gepubliceerd door Russische wetenschappers geciteerde quinolone-resistent Y-pestis. 61 Er is beweerd dat Russische wetenschappers multi-drug-resistente stammen van Y-pestis hebben engineerated multi-drug-resistente stammen, 8 hoewel er nog geen wetenschappelijke publicatie is die dit bevestigt. Wanneer bekend was of sterk vermoed werd dat er gevallen van longpest waren, zou ieder met koorts of hoest in het vermoede blootstellingsgebied onmiddellijk behandeld moeten worden met antibiotica voor vermoede longpest. Vertraging van de therapie totdat bevestigende tests zijn uitgevoerd, zou de overleving aanzienlijk afnemen. 59 De klinische verslechtering van de patiënten ondanks het begin van de behandeling met empire kan een teken zijn van antimicrobiële resistentie en moet onmiddellijk geëvalueerd worden. Zie "Therapy" voor uitleg. Er moet één antimicrobieel middel geselecteerd worden. De behandeling moet gedurende 10 dagen voortgezet worden. De concentratie moet tussen 5 en 20 μg/ml worden gehandhaafd. De concentraties van meer dan 25 μg/ml kunnen een omkeerbare beenmergonderdrukking veroorzaken. 35,62 Zie voor details "Management of Special Groups". Bij kinderen mag de dosis van ciprofloxacine niet meer bedragen dan 1 g/d, chlooramfenicol mag niet meer dan 4 g/d zijn. Kinderen jonger dan 2 jaar mogen geen chlooramfenicol ontvangen. Terug naar "Management of Special Groups" voor details en voor discussie over borstvoedingsvrouwen. Bij neonaten moet de dosis gentamicine in eerste instantie worden gegeven. 63 #Duur van de behandeling van de pest in massale gevallen is 10 dagen. In een ingeperkte situatie waarin een bescheiden aantal patiënten behandeling nodig heeft, beveelt de werkgroep parenterale antibioticatherapie aan (TABLE 2). Voorkeur voor parenterale vormen van de antibioticastreptomycine of gentamicine wordt aanbevolen, maar in een instelling voor massale gevallen kan een intraveneuze of intramusculaire behandeling niet mogelijk zijn om redenen van patiëntenzorglogistiek en/of uitputting van apparatuur en antibioticavoorraden, en parenterale therapie moet worden verdrongen door mondelinge therapie. In een instelling voor massale gevallen beveelt de werkgroep een mondelinge behandeling aan, bij voorkeur met doxycycline (of tetracycline) of ciprofloxacine (tabel 2). Kinderen jonger dan 2 jaar mogen geen chlooramfenicol ontvangen. Orale formulering die alleen beschikbaar is buiten de Verenigde Staten. Tetracycline zou kunnen worden vervangen voor doxycycline. Kinderen. De keuze voor de behandeling van pest bij kinderen is streptomycine of gentamicine. 21.40 Als er geen aminoglycosiden beschikbaar zijn of niet kunnen worden gebruikt, worden aanbevelingen voor alternatieve antibiotica met een werkzaamheid tegen de pest bepaald door een afweging van de risico's die verbonden zijn aan de behandeling tegen de pest van de long. Kinderen van 8 jaar en ouder kunnen veilig worden behandeld met tetracycline-antibiotica. 35,40 Bij kinderen jonger dan 8 jaar kan tetracycline-antibiotica echter verkleurde tanden veroorzaken, en zeldzame gevallen van vertraagde groei van het skelet zijn gemeld bij baby's. 35 Chloramfenicol wordt echter veilig geacht bij kinderen met uitzondering van kinderen jonger dan 2 jaar die het risico lopen op "grijze babysyndroom". 35,40 Sommigen zijn bezorgd over het feit dat het gebruik van fluoropromillage bij kinderen kan leiden tot arthopathie, 35 hoewel fluoroquinolonen zijn gebruikt voor de behandeling van ernstige infecties bij kinderen. 64 Geen vergelijkende studies naar de werkzaamheid of de veiligheid van alternatieve behandelingsstrategieën voor pest bij kinderen. Zwangere vrouwen. Daarom is aanbevolen dat zwangere vrouwen in de groep met het slachtoffer gentamicine krijgen (tabel 2). Aangezien streptomycine geassocieerd is met zeldzame gevallen van onomkeerbare doofheid bij kinderen na blootstelling aan de foetus, dient dit middel indien mogelijk vermeden te worden. 35 De tetracycline-groep van antibiotica is geassocieerd met foetale toxiciteit, waaronder vertraagde groei van het skelet 35 hoewel een groot onderzoek naar de controle van het gebruik van doxycycline tijdens de zwangerschap geen significante toename van het teratogeen risico voor de foetus heeft aangetoond. 66 Bij zwangere vrouwen is levertoxiciteit gemeld na grote doses van intraveneuze tetracycline (niet meer verkocht in de Verenigde Staten), maar het is ook gemeld na de mondelinge behandeling van tetracycline aan niet-Zwangere individuen. 35 De risico's van de behandeling van longpest bij gebruik van doxycycline bij zwangere vrouwen, de aanbeveling van de werkgroep voor de behandeling van zwangere vrouwen met de behandeling van zwangerschap. gentamicine is niet beschikbaar. Gezien deze overwegingen, beveelt de werkgroep aan dat kinderen in de ingeperkte situatie van het slachtoffer streptomycine of gentamicine krijgen. In een massale situatie of voor preventie na blootstelling, bevelen wij het gebruik van doxycycline aan. Alternatieven worden opgesomd voor beide situaties (tabel 2). De evaluatie van de werkgroep is dat de potentiële voordelen van deze antibiotica bij de behandeling van longpest infectie aanzienlijk zwaarder wegen dan de risico's. Van de mondantibiotica die historisch worden gebruikt voor de behandeling van de pest, heeft alleen trimethoxsulfamethoxamine een categorie C zwangerschapsclassificatie 65; veel deskundigen bevelen echter niet aan trimethox-sulfamethox voor de behandeling van longpest. Daarom beveelt de werkgroep aan dat zwangere vrouwen een oraal doxycycline krijgen voor massale behandeling van het slachtoffer of na blootstelling. De aanbeveling van de werkgroep voor de behandeling van vrouwen die borstvoeding geven, is om de moeder en het kind hetzelfde antibioticum te geven op basis van wat het veiligst en effectiefst is voor het kind: gentamicine in de ingeperkte instelling van het slachtoffer en doxycycline in de instelling van het massale slachtoffer. De anti-stoffylchinonen zouden het aanbevolen alternatief zijn (tabel 2). De immuunonderdrukte personen. De antibiotische behandeling of postexposure profylaxe voor longpest is niet onderzocht in menselijke of dierlijke modellen van longpest. Daarom is de aanbeveling om antibiotica toe te dienen volgens de richtlijnen die ontwikkeld zijn voor immuuncompetente volwassenen en kinderen. De werkgroep beveelt aan dat in een gemeenschap waar een longpestepidemie heerst, alle personen die een temperatuur van 38,55 graden of meer of een nieuwe hoest ontwikkelen, onmiddellijk een behandeling met parenterale antibiotica moeten beginnen, indien de middelen die nodig zijn om parenterale antibiotica toe te dienen niet beschikbaar zijn, de antibiotica moeten worden gebruikt overeenkomstig de aanbevelingen van het massale slachtoffer (tabel 2). Voor baby's in deze situatie is tachyknea ook een aanvullende indicatie voor onmiddellijke behandeling. 29 Er moeten speciale maatregelen worden genomen voor de behandeling of preventie van mensen die ofwel niet op de hoogte zijn van de uitbraak, ofwel speciale hulp nodig hebben, zoals daklozen of geestelijk gehandicapten. Symptomatische personen met huishoudelijk, ziekenhuis- of ander nauw contact met personen met onbehandelde longpest moeten gedurende 7 dagen behandeld worden met antibiotica en gedurende 29 dagen op koorts en hoest letten. Nauw contact wordt gedefinieerd als contact met een patiënt van minder dan 2 meter. 16,31 Tetracycline, doxycycline, sulfonamiden en chlooramfenicol worden elk gebruikt of aanbevolen als preventie na blootstelling in deze setting. 16,22,29,31,59 De moderne ervaring met de persoon-aan-persoon verspreiding van longpest is beperkt; er zijn weinig gegevens beschikbaar om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking tot passende maatregelen voor infectiebestrijding.Het beschikbare bewijs wijst erop dat de overdracht van longpest via ademhalingsplaagjes per persoon optreedt; overdracht via druppelkernen is niet aangetoond. Bij grote longpestepidemieën eerder deze eeuw werd de overdracht van longpest in nauwe contacten voorkomen door het dragen van maskers. 14,16,17 Commensurate met dit, de bestaande nationale richtlijnen voor infectiebestrijding aanbevelen het gebruik van wegwerpmaskers voor operatieve operaties ter voorkoming van de overdracht van longpest. 29,67 Gezien het beschikbare bewijs, beveelt de werkgroep aan dat naast het begin van de profylaxe van antibiotica, personen die leven of werken in nauw contact met patiënten met bevestigde of vermoede pneumonische pest die minder dan 48 uur van de behandeling met antibiotica hebben gehad, een voorzorgsmaatregelen en een operatief masker op te nemen. 29.31 De patiënt moet geïsoleerd blijven gedurende de eerste 48 uur van de behandeling met antibiotica en totdat er sprake is van klinische verbetering. 29,31,59 Indien grote aantallen pa-tienten individuele isolatie onmogelijk maken, kunnen patiënten met de pneumonische pest worden gecohortiseerd tijdens de behandeling met antibiotica. De patiënten die worden vervoerd moeten ook operatiemaskers dragen. De ziekenhuiskamers van patiënten met de pneumonische pest moeten op een manier worden schoongemaakt die overeenkomt met de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen, en kleding of linnen die besmet zijn met lichaamsvocht van patiënten die besmet zijn met de pest, dienen overeenkomstig het ziekenhuisprotocol te worden ontsmet. 29 Microbiologisch laboratoriumpersoneel dient te worden gewaarschuwd wanneer Y-pest wordt vermoed. In de Verenigde Staten zijn vier laboratoriumgevallen van de pest gemeld. 68 Eenvoudige klinische materialen en culturen dienen te worden verwerkt in bioveiligheidsniveau 2. 70 Aerosolgenererende procedures, zoals het zagen van botten in verband met een operatie of postmortem onderzoek, zouden gepaard moeten gaan met speciale overdrachtsrisico's en worden niet aanbevolen. Indien dergelijke procedures nodig zijn, moeten hoogefficiënte deeltjesluchtmaskers en negatievedrukkamers worden gebruikt, zoals gebruikelijk zou zijn in gevallen waarin besmettelijke biologische aërosolen, zoals Mycobacterium tuberculosis, een mogelijk risico vormen. 71 Eerdere richtlijnen voor de volksgezondheid hebben een strikte isolatie aanbevolen voor alle nauwe contacten tussen patiënten met een longpest die profylaxe weigeren. 29 In de moderne omgeving is de longpest echter niet breed of snel verspreid in een gemeenschap, 4,14,24 en daarom wordt het isoleren van nauwe contacten die de profylaxe van antibiotica weigeren, niet aanbevolen door de werkgroep. In plaats daarvan moeten personen die de profylaxe weigeren zorgvuldig worden gevolgd voor de ontwikkeling van koorts of hoest gedurende de eerste 7 dagen na blootstelling en onmiddellijk behandeld worden, ofwel moeten ze voorkomen. Er zijn geen aanwijzingen dat de rest van de pest bacilli een bedreiging vormt voor het milieu van de bevolking na het verdwijnen van de primaire aërosol. Er is geen sporen in de levenscyclus van de Y-pest, dus het is veel gevoeliger voor milieuomstandigheden dan sporulat-ing-bacteriën zoals Bacillus anthracis. Bovendien is Y-pestis zeer gevoelig voor de werking van het zonlicht en de verwarming en niet lang buiten de gastheer. 72 Hoewel uit sommige rapporten blijkt dat de bacterie enige tijd in de bodem kan overleven, is er geen aanwijzing dat er in deze omgeving een milieurisico voor de mens bestaat en dus geen noodzaak is om een gebied te ontsmetten dat blootgesteld is aan een aerosol van pest. Bij de WHO-analyse, in het ergste geval, werd geschat dat een pestaër al 1 uur werkzaam en besmettelijk was. 7 Bij de instelling van een clandestiene introductie van pest bacilli, zou de aerosol lang voordat het eerste geval van de pneumonische pest was. Het verbeteren van de medische en volksgezondheid reactie op een epidemie van de pest na het gebruik van een biologisch wapen zal extra kennis van het organisme, de genetica en de pathogenese vereisen. Daarnaast zijn verbeterde snelle diagnose- en standaard laboratoriummicrobiologietechnieken noodzakelijk. Een beter begrip van preventieve en therapeutische antibioticaprogramma's zou nuttig zijn bij het definiëren van een optimale antibioticastrategie.

38cb999ff54491fb321d04c5e42fc0754a22d916

cdc

In februari 1999 heeft het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) de aanbevelingen voor het vaccin Varcella (chickenpox) uitgebreid om een breder gebruik van het vaccin voor gevoelige kinderen en volwassenen te bevorderen.De bijgewerkte aanbevelingen omvatten de vaststelling van vereisten voor kinderopvang en schoolinreis, het gebruik van het vaccin na blootstelling en voor de bestrijding van uitbraken, het gebruik van het vaccin voor sommige kinderen die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) en de vaccinatie van volwassenen en jongeren met een hoog risico op blootstelling. Varicella is een zeer besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door het virus van de varicella-zoster (VZV). Varicella is doorgaans een ziekte die 4 à 5 dagen duurt en wordt gekenmerkt door koorts, malaise en een algemene vesiculaire uitslag die typisch bestaat uit 250-500 wonden. Baby's, jongeren, volwassenen en personen met een immuunpromillage lopen een hoger risico op complicaties. Voor de beschikbaarheid van het vaccin met varicella was de ziekte van varicella verantwoordelijk voor naar schatting 4 miljoen gevallen, 11.000 ziekenhuisopnames en 100 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten (CDC, niet gepubliceerd in 1999). Ongeveer 90% van de gevallen die zich bij kinderen hebben voorgedaan, werd in 1995 in de Verenigde Staten een vergunning verleend, en het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) gaf in juli 1996 aanbevelingen voor de preventie van varicella (1 ). Omdat de incidentie van varicella het hoogst is onder kinderen van 1 tot 6 jaar, zal het toepassen van vaccinatievereisten voor kinderopvang en schoolinstap het grootste effect hebben op de vermindering van de ziekteincidentie. ACIP beveelt aan dat alle staten eisen dat kinderen die de kinderopvang en de basisscholen betreden, ofwel een varicella-vaccin hebben gekregen, ofwel andere tekenen van immuniteit tegen varicella hebben. Andere tekenen van immuniteit moeten bestaan uit de diagnose van een arts van varicella, een betrouwbare geschiedenis van de ziekte, of serologisch bewijs van immuniteit. Om te voorkomen dat gevoelige oudere kinderen volwassen worden zonder immuniteit voor varicella, moeten de staten ook overwegen een beleid uit te voeren dat aanwijzingen vereist voor vaccinatie van varicella of andere tekenen van immuniteit voor kinderen die naar de middelbare school gaan (of lagere school gaan). De gegevens van de Verenigde Staten en Japan over huishoudelijke, ziekenhuis- en gemeenschapsinstellingen tonen aan dat het vaccin tegen varicella doeltreffend is bij het voorkomen van ziektes of het wijzigen van de ernst van de varicella bij gebruik binnen 3 dagen, en mogelijk zelfs tot 5 dagen, van blootstelling (2(3)(4). ACIP beveelt nu het vaccin aan voor gebruik bij gevoelige personen na blootstelling aan varicella. Indien blootstelling aan varicella geen infectie veroorzaakt, dient vaccinatie na blootstelling te leiden tot bescherming tegen latere blootstelling. Indien de blootstelling leidt tot besmetting, is er geen aanwijzingen dat de behandeling van het vaccin tegen varicella tijdens het presymptomatische of proromale stadium van de ziekte het risico verhoogt voor met het vaccin geassocieerde bijwerkingen. Varicella-uitbraken in bepaalde omgevingen (b.v. voorzieningen voor kinderopvang, scholen, instellingen) kunnen 3-6 maanden duren. Varicella-vaccins worden met succes gebruikt door de nationale en lokale gezondheidsdiensten en door het leger voor preventie en bestrijding van uitbraken. Daarom moeten de nationale en lokale gezondheidsdiensten overwegen het vaccin te gebruiken voor de bestrijding van uitbraken, hetzij door blootgestelde gevoelige personen aan te bevelen contact op te nemen met hun zorgverleners voor vaccinatie of door vaccinatie aan te bieden via de gezondheidsdienst. Varicella-vaccin is niet toegestaan voor gebruik bij personen met bloeddyscrasieën, leukemieën, lymfomen van welk type dan ook, of andere kwaadaardige neoplasma's die het beenmerg of de lymfatische systemen beïnvloeden. De fabrikant stelt via een onderzoeksprotocol vrij vaccin ter beschikking van artsen voor gebruik bij patiënten met acute lymfatische leukemie (AL) en die voldoen aan bepaalde toelatingscriteria (1 ). ACIP heeft eerder aanbevolen het vaccin niet toe te dienen aan personen met primaire of verworven immunodeficiëntie, waaronder immunosuppressiva geassocieerd met verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) of andere klinische manifestaties van humaan immuundeficiëntievirus (hiv) -infecties, cellulaire immunodeficiëntie, hypogammaglobulinemie en dysgammaglobulinemie. ACIP blijft de aanbeveling doen dat het vaccin niet moet worden toegediend aan personen met een cellulaire immunodeficiëntie, maar aan personen met een verminderde humorale immuniteit. Aangezien kinderen die besmet zijn met HIV een verhoogd risico lopen op morbiditeit van varicella en herpes zoster (bijvoorbeeld gordelroos) vergeleken met gezonde kinderen, beveelt ACIP aan dat na het wegen van potentiële risico's en voordelen, het vaccin van varicella wordt overwogen voor asymptomatische of licht symptomatische HIV-geïnfecteerde kinderen in CDC-klasse N1 of A1 met leeftijdsspecifieke CD4 + T-lymfocyten percentages van ≥25%. In aanmerking komende kinderen moeten twee doses varicella-vaccins ontvangen met een interval van 3 maanden tussen de doses, omdat personen met een verminderde cellulaire immuniteit mogelijk een groter risico lopen op complicaties na vaccinatie met een levend vaccin, moeten deze vaccines worden aangemoedigd om opnieuw te worden beoordeeld als zij last hebben van een postvaccinatie met varicella-achtige huiduitslag. Andere aandoeningen die gepaard gaan met een gewijzigde immuniteit (bijvoorbeeld immunosuppressiva) of bij personen die een behandeling met steroïden krijgen, zijn niet veranderd (1 ). In maart 1995 - juli 1998 werden in totaal 9,7 miljoen doses van het vaccin tegen ongewenste voorvallen verspreid in de Verenigde Staten. In deze periode ontving Vaers 6,580 meldingen van ongewenste voorvallen, waarvan 4% ernstig was. Ongeveer twee derde van de meldingen was afkomstig van kinderen van minder dan 10 jaar oud. De meest gemelde bijwerkingen waren huiduitslag (snelheid: 37/100.000 toegediende vaccindoses). De analyse van polymeraseketenreactie (PCR) bevestigde dat de meeste gevallen van uitslag die binnen twee weken na vaccinatie werden veroorzaakt door wild-typevirus (Merck and Company, Inc., ongepubliceerde gegevens, 1998). In de meeste gevallen zijn de gegevens echter ontoereikend om een oorzakelijk verband vast te stellen. In zeldzame gevallen is een oorzakelijk verband tussen het vaccin en een ernstige bijwerking bevestigd (bijvoorbeeld pneumonie in een immuungecompromitteerd kind of herpeszoster), in sommige gevallen is het mogelijk dat ernstige bijwerkingen na vaccinatie in een aanzienlijk lager tempo voorkomen dan na een natuurlijke ziekte. In zeldzame gevallen is een oorzakelijk verband tussen het vaccin en een ernstige bijwerking bevestigd (bijvoorbeeld pneumonie in een immuungecompromitteerd kind of herpeszoster). Van de 14 doden die aan Vaers werden gemeld, hadden er acht duidelijke andere verklaringen voor de dood, drie hadden andere plausibele verklaringen voor de dood, en drie hadden onvoldoende informatie om het oorzakelijk verband te bepalen: één dood door natuurlijke varicella kwam voor bij een kind van 9 jaar dat stierf aan complicaties van wild-type VZV 20 maanden na vaccinatie. ACIP heeft zijn aanbevelingen voor gevoelige personen van 13 jaar of ouder met een hoog risico voor blootstelling of overdracht aangescherpt, met inbegrip van het aanwijzen van jongeren en volwassenen die in huishoudens met kinderen wonen als nieuwe risicogroep. Varicella-vaccin wordt aanbevolen voor gevoelige personen in de volgende risicogroepen: a) personen die leven of werken in omgevingen waar overdracht van HIV waarschijnlijk is (bijvoorbeeld leraren van jonge kinderen, werknemers in de dagopvang, bewoners en personeelsleden in institutionele omgevingen), b) personen die wonen en werken in omgevingen waar overdracht kan plaatsvinden (bijvoorbeeld studenten, gevangenen en personeelsleden van correctieve instellingen, en militairen), c) niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd, d) jongeren en volwassenen die in huishoudens wonen met kinderen, en e) internationale reizigers. De incidentie van herpes zoster bij gezonde kinderen van minder dan 20 jaar is 68/100.000 personen (7 jaar) en voor alle leeftijden 215/100.000 personen (8 jaar). Deze percentages moeten echter voorzichtig worden vergeleken omdat de laatste percentages zijn gebaseerd op gecontroleerde populatie gedurende langere periodes dan de vaccines. Voor gevallen van PCR-bevestigde herpes zoster was het bereik 25-722 dagen na vaccinatie (Merck and Company, Inc., ongepubliceerde gegevens, 1998). Gevallen van herpes zoster zijn bevestigd door PCR veroorzaakt door zowel vaccinvirus als wild-type virus, wat erop wijst dat sommige gevallen van herpes zoster in vaccins zouden kunnen resulteren uit een antecedentente natuurlijke varicella- infectie (Merck and Company, Inc., ongepubliceerde gegevens, 1998) (9 ). De overdracht van het vaccinvirus komt zelden voor en is slechts bij personen met een immuuncompetentie gedocumenteerd door middel van een PCR-analyse, slechts drie van de 15 miljoen verspreide doses van het vaccin tegen varicella. Alle drie gevallen resulteerden in een milde ziekte zonder complicaties. In het ene geval heeft een kind van 12 maanden het vaccinvirus overgedragen aan zijn zwangere moeder (10 maanden), de moeder gekozen om de zwangerschap te beëindigen en het door PCR getest foetus weefsel negatief was voor het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen het virus tegen te gaan. In dit verslag worden eerdere ACIP-aanbevelingen voor de preventie van varicella bijgewerkt. Tenuitvoerlegging van de staatsvoorschriften die stellen dat kinderen in de opvangvoorzieningen en scholen ofwel een varicella-vaccin hebben gekregen ofwel tekenen van immuniteit hebben, zal de vaccindekking verhogen. Vaccinatie wordt nu aanbevolen voor de bestrijding van uitbraken en na blootstelling, en het vaccin is nu beschikbaar voor kinderen met humorale immuuntekorten en geselecteerde kinderen met HIV- infectie (d.w.z. in CDC-klasse N1 of A1-klasse, met leeftijdsspecifieke CD4 + T-lymfocytenpercentages van 25%). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papierkopie, contact opnemen met superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week van vrijdag; de verzamelde gegevens op nationale basis worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek. Address-onderzoeken over de MMDR-serie, met inbegrip van te publiceren materiaal, naar: editor, MMDR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 CIFton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (888) 232-3228. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

5f1f83571e88de8c20043846c9f0accfac833ea1

cdc

Voor de uitvoering van deze opdrachtovereenkomsten kan het bestuur de IGCE, de taakopdracht en/of een deel van de onafhankelijke dosisreconstructie van de aanbestedingen van de opdrachtnemer herzien of aanvaarden. Deze contracten dienen om technische bijstand te verlenen aan de ABRWH bij het vervullen van haar wettelijke taak om de secretaris, de HHS, te adviseren over de wetenschappelijke geldigheid en de kwaliteit van de dosisschatting en de reconstructie-inspanningen in het kader van de EEOICPA. Deze discussies omvatten onder meer de herziening van de technische voorstellen om de adequaatheid van de voorgestelde benadering en de bijbehorende kostenschattingen van contracten vast te stellen. Een samenvatting van deze vergadering zal worden voorbereid en ingediend binnen 14 dagen na afloop van de vergadering. De agenda kan volgens de prioriteiten worden gewijzigd. Geen enkele factor, de bepaling van de kankerpotentiefactor voor de mosterd-AEL's en de praktische aspecten van het uitvoeren van luchtmonitoring bij de lagere blootstellingslimieten worden hieronder samengevat en besproken. De belangrijkste opmerkingen die mogelijk van invloed zijn op de aanbevelingen van het CDC worden hieronder samengevat en besproken: 1. Een evaluatieverslag merkte op dat het 5 minuten durende plafond (Ceiling - 5M) wellicht te kort is voor een analysecyclus voor gebruik met instrumenten voor de bewaking van dubbelagente lucht. Bespreking: De Ceiling - 5M werd gedefinieerd als een plafondwaarde voor bijna-real-time (NRT) correctieve actie die de gezondheid van werknemers op korte termijn zou beschermen en het langetermijndoel zou bereiken om het carcinogeniteitsrisico beneden één op één miljoen te houden. De door CDC aanbevolen blootstellingslimiet van 8 uur tijdgewogen gemiddelde (TWA) werd in 1988 uitgevoerd door het chemische demilitariseringsprogramma als plafondwaarde, gevolgd door NRT-instrumenten met een bemonsterings- en analysecyclustijd van minder dan 5 minuten. Het CDC heeft de verschillende impliciete blootstellingsdoses, gemeten in termen van concentratie vermenigvuldigd met de tijd van blootstelling (Ct) voor verschillende potentiële blootstellingsscenario's, nauwkeurig onderzocht: het plafond 5M was gebaseerd op de analysecyclustijden die in het programma voor demilitarisering van de voorraden worden gebruikt; langere bemonsterings- en analysetijden, zoals die gebruikt in de bewakingsprogramma's voor de opslag van chemische stoffen of het non-stockpile-programma, konden op een soortgelijke manier worden overwogen, dat wil zeggen door het effect op de Ct te evalueren door de duur van de potentiële blootstelling met wisselende instrumentcyclustijden te veranderen. Het CDC heeft onderzocht of de concentratie van 5 tot 5 M-middelen met een cyclustijd van meer dan 5 minuten kan worden toegepast. Uit de opmerkingen van het leger bleek dat de dual-agent het gebruik van cyclustijden van maximaal 10 minuten controleert. Daarom heeft het CDC de effecten van het gebruik van 10 tot 15 minuten-cyclustijden bij dezelfde concentratie gebruikt als het plafond van 5M. Zowel de doelstellingen voor gezondheidsbescherming op korte als op lange termijn werden gehaald, dat wil zeggen dat de effectieve dosis of Ct op dit niveau en de duur nog steeds onder de Ct liggen voor het acute niveau van de effecten (referentie in het document ter ondersteuning van de voorgestelde mosterd AEL's van 22 juli 2003) en dat het carcinogeniteitsrisico per episode ruim onder de 1 op de 1 miljoen ligt. Uit bovenstaande analyse zou kunnen worden afgeleid dat een langere analysecyclustijd, zelfs tot de 15 minuten, in combinatie met de NRT-bewakingsdefinities van het leger, aanvaardbaar zou zijn bij de voorgestelde concentratie met het plafond van 5M. Echter, real-world lekken, morsen, of andere ongeplande vrijkomende stoffen volgen niet een gedefinieerd patroon van geleidelijke toename van de concentratie in de lucht. De eerste cyclus van een bewakingsalarm zou veel hogere concentraties kunnen hebben dan het plafond van 5M. Als gevolg daarvan zou de blootstellingsduur van potentiële stoffen bij hogere blootstellingsniveaus zo kort mogelijk moeten worden gehouden. Samengevat, CDC is van mening dat het voorgestelde plafond 5M te proscriptief was en mogelijk contraproductief. Daarom heeft CDC deze AEL opnieuw aangewezen als een kortdurende blootstellingslimiet van 15 minuten (STEL). De concentratiewaarde, 0,003 mg/m3 van het plafond - 5M wordt gehandhaafd. Deze STEL moet worden gecontroleerd met NRT-technologie met behulp van de kortst haalbare instrumentcyclustijd. Voor de maximaal 15 minuten durende duur van de STEL is de Ct 0,045 mg-min/m 3. 2. Een reviewer merkte op dat de voorgestelde algemene populatielimiet (GPL) voor de bescherming van werknemers kan leiden tot excessieve fout-positieve situaties en bijkomende storingen waar zich significante storingen kunnen voordoen. Discussie: De GPL is een criterium dat is vastgesteld om het algemene publiek te beschermen. De communautaire blootstellingslimieten worden lager dan de grenswaarden voor werknemers om een grotere gevoeligheid van de mens te weerspiegelen dan die van gezonde werknemers. CDC ging ervan uit dat het voorstel om de nieuwe GPL te gebruiken als criterium voor de bescherming van de werknemers op twee fundamentele overwegingen berust: ten eerste omdat de GPL bedoeld is om de gemeenschap te beschermen, zou het ook geschikt zijn voor een werknemersbevolking. Ten tweede was het CDC van mening dat de historische bewaking van de GPL voor de demilitarisering van de perimeter op dezelfde manier zou kunnen worden uitgevoerd op werknemerslocaties voor langere 12-urige shifts. Zoals besproken in het voorstel van de CDC, werd de GPL voor soul mosterd voornamelijk ingegeven door het doel om het publiek te beschermen tegen een kankerrisiconiveau van minder dan een miljoen blootstellingen aan kanker bij de GPL gedurende 3 continue jaren, een risico dat als verwaarloosbaar wordt beschouwd. Bij de beoordeling van de totale concentratie van CDC's bij de bepaling van de concentratie van deze stoffen, waarbij de detectie op dit niveau zou leiden tot onderzoek en herstel, gebruiken de deskundigen doorgaans een deel van een "practische kwantificatiegrens" of een bepaald detectieniveau. De bovengenoemde verzachtende factoren wijzen erop dat langetermijnrisicoscenario's voor blootstelling (tot 3 jaar) die gebruikt worden voor de schatting van de carcinogeniteit van de zwavelmoster, het werkelijke risico overschatten. Daarom beveelt CDC aan de voorgestelde GPL voor perimetermonitoringstations in de demilitariseringsinstallaties en de evaluatie van de toegestane stackconcentraties te handhaven. Wat betreft de bescherming van werknemers tegen geringe blootstelling, beveelt CDC nu een aparte 8-urige TWA aan voor een grenswaarde voor de bescherming van werknemers (WPL) in plaats van de oorspronkelijk voorgestelde GPL-methode. In het eerdere voorstel voor mosterd AEL's heeft CDC de ontwikkeling van een WPL onderzocht met behulp van de U.S. Army centre for Health Promotion and Preventive Medicine (Cat Reg) -methode. De waarde die van deze methode is afgeleid is 0,0003 mg/m3. Deze waarde is in redelijk nauwe overeenstemming met de U.S. Army centre for Health Promotion and Preventive Medicine (CHPPM) -referentieconcentratie afgeleid (RfC) WPL van 0,0004 mg/m3 en het Agentschap voor toxiciteits- en ziekteregister (ATSDR) voor acute inademing, minimumrisico's (MRL) 2 van 0,0007 mg/m3. 3. Het leger merkte op dat, hoewel CDC heeft aangegeven dat de voorgestelde AEL's zijn ontwikkeld voor en gebaseerd op de praktijk van de demilitarisering van de voorraden, er andere niet-voorraden en opslagsituaties bestonden waarop de AEL's zouden worden toegepast in andere legerprogramma's. Illustraties van een aantal van dergelijke situaties en enkele voorgestelde resoluties werden voorzien voor de behandeling van CDC's. Discussie: In het voorstel van CDC werd het gebruik van Ct-evaluaties benadrukt als indicatie van potentiële acute blootstellingsdoses. Voor mogelijke toepassingen buiten de strikte demilitarisering van de voorraden, zouden aanpassingen van de toepassing van AEL's gerechtvaardigd kunnen zijn op basis van locatiespecifieke of activiteitsspecifieke omstandigheden. Federaal register / Vol. 69, No. 85 / Maandag, 3 mei 2004 / Mededelingen die overeenstemmen met de vastgestelde richtlijnen voor risicobeoordeling, maar EPO heeft in haar richtlijnen voor Carcinogenen risicobeoordeling 1999 (RAG) erkend dat "in het licht van wetenschappelijke onzekerheid, gezond verstand en een redelijke toepassing van uitgangspunten en beleid essentieel zijn om onrealistische schattingen van risico's te vermijden"3. CDC is van mening dat een 30-jarige, of zelfs een 10-jarige, blootstellingsveronderstelling significante overschatting is van potentiële blootstellingen door een of meerdere orden van grootte. Bijvoorbeeld, leden van het algemene publiek zijn zeer onwaarschijnlijk voortdurend blootgesteld aan mosterd, nacht en dag, gedurende 10 of 30 jaar. Evenzo worden de atmosferische stabiliteit, windsnelheid en richting niet bepaald voor jaren na afloop. Er wordt geen reductie verwacht van stoffen voor milieudegradaties of neerslag die de concentraties zouden verminderen. GPL moet binnen enkele dagen, niet na jaren, worden opgespoord en er moet worden begonnen met correctieve maatregelen. Historisch is het vrijkomen van stoffen in het milieu episodisch geweest; er is geen indicatie dat continue, langdurige, laagactieve stoffen routinematig vrijkomen. 4. Twee critici merkten op dat de gekozen CDC-waarde van de National Academy of Science (NAS) kankerpotentiefactor (CPF) niet geschikt was omdat de gebruikte indexwaarde van de benzo-a-pyreen-index (BaP) gebaseerd was op een mondelinge, niet-inademende blootstelling, ook van mening was dat CDC gebruik moest maken van de 30-jarige blootstellingsveronderstelling die beschreven wordt in de richtlijnen voor risicobeoordeling van EPO's. Bespreking: Bespreking van het risico op kanker, blootstellingsveronderstellingen en een numerieke schatting van de potentie van carcinogeniteit van een stof zijn noodzakelijk. De critici waren van mening dat CDC een periode van 30 jaar had moeten gebruiken voor een dergelijke blootstelling tijdens de dagelijkse dosis. CDC waardeert de algemene wenselijkheid om een MRL te zijn tot 1 jaar te zijn. Het onderzoek van het CDC naar de potentiële kankerrisico's in verband met voorgestelde AEL's heeft alleen betrekking op incremental potential risk, dat wil zeggen dat historische risico's voor de werknemers en het publiek in de buurt van opslaginstallaties niet onderzocht zijn, omdat elke locatie afzonderlijk zou moeten worden beoordeeld met betrekking tot hoeveelheid, aard en leeftijd van opgeslagen mosterdproducten; lokale ruimtelijke en meteorologische omstandigheden en hun relatie tot de demografische situatie in het gebied; en de aard en mogelijkheden van historische inspectieprogramma's voor opslaginstallaties. De andere grote kritiek van het CDC op de carcinogeniteitsanalyse had betrekking op het gebruik van de aanbevolen CPF (2000) van de NAS op basis van de relatieve potentie van de sulf mosterd in vergelijking met BaP. De aanbeveling van de NAS was gebaseerd op de mondelinge dosis, niet op de inademing. CDC was van mening dat de andere gepubliceerde studies die gebruikt werden om pogingen te ondersteunen om numerieke schattingen van de CPF voor soulmoster te ontwikkelen, een ernstig gebrek aan verdiensten voor deze toepassing. Hoewel een gemiddelde schatting (d.w.z. een geometrisch gemiddelde) voor alle ontwikkelde CPF's een redelijke schatting zou kunnen opleveren, is CDC van mening dat een wiskundige manipulatie van twijfelachtige getallen op geen enkele manier garandeert dat het nieuwe getal passend is. Bovendien is CDC van mening dat zonder redelijke basis om de schattingen voor te stellen die gebruikt worden in de gemiddelde methode, de werkelijke CPF zoals toegepast op mensen, vast te stellen. CDC is van mening dat het gebruik van de geïndexeerde waarde zoals gedaan in het voorstel van het Federale register een geldig punt aan de orde stelt met betrekking tot het gebruik van de geïndexeerde waarde. De redelijkheid van de veronderstelling dat beide blootstellingsroutes leiden tot vergelijkbare absorptie van stoffen, is twijfelachtig. CDC gelooft niet dat een dergelijke veronderstelling geldig is; CDC staat derhalve open voor nader onderzoek van deze kwestie. CDC gelooft niet dat het geografische gemiddelde van de CPF geen aantoonbare wetenschappelijke verbetering biedt over de route-to-route extrapolatie die oorspronkelijk in het voorstel van het CDC werd gebruikt. De critici bevelen aan om een reeks inhalatie-onderdrukkingsfactoren te beschrijven volgens de Carcinogenen REGA van de EPO. CHOPM presenteerde een dergelijke reeks factoren in de 'Evaluation of Airborne Exposure Libes for Sulf Mostern: Ocational and General Population Exposure Criteria',' november 2000 en kan worden verwezen naar de lezer voor inzicht in de variabiliteit van de risico's die afhankelijk zijn van een bereik van de blootstellingsveronderstellingen en CPF's. De discussie van Ridge National Laboratory in 1993 over dit probleem voor de carcinogeniteit van de zwavelmoster is een illustratie van de bezorgdheid van het CDC: CDC is het met de reclassers eens dat een extrapolatie tussen blootstellingsroutes ongewenst is bij het onderzoek van kankerrisico's. EPO's 1999 Carcinogenen RAG behandelt dit probleem kort: "'Bij gebrek aan tegenstrijdige gegevens, is de kwalitatieve standaardveronderstelling dat, als het middel via een interne dosis wordt geabsorbeerd, het via deze route kan worden kankerverwekkend"'"'3'. Bovendien zegt EPO dat "voor screening of risicoklassering, route-to-route extrapolatie kan worden gebaseerd op veronderstelde kwantitatieve vergelijkbaarheid als standaard, zolang het redelijk is om absorptie te veronderstellen via vergelijkingsroutes".'3'. In het licht van de terughoudendheid van CDC bij het gebruik van CPF-gemiddelde getallen zoals hierboven beschreven, en bij gebrek aan andere, betere gegevens, erkende CDC dat een route-to-route extrapolatie nodig was als het risico op het inademen onderzocht moest worden en bijgevolg gebaseerd moest worden op de aanbevolen potentiewaarde.' In 1991 onderzocht EPO schattingen van kankerrisico's die betrekking hebben op het bereik van de hellingsfactoren die in het document worden gepresenteerd. EPO waargenomen, "Gezien de onbekende werkelijke vorm van de dosisresponscurve bij lage doses, kunnen de werkelijke risico's overal zijn vanaf dit bovenste gebonden tot nul" (5). Een andere reviewer wilde de IDLH verlagen met een factor twee vanwege de beperkingen van de militaire studies die gebruikt werden om de waarde af te leiden. Een andere reviewer was van mening dat de voorgestelde GPL met tenminste een extra factor 10 moest worden verminderd om de onzekerheden te weerspiegelen die niet voldoende vertegenwoordigd waren door ofwel het WKKM-onderzoek met behulp van de RfC-methode ofwel het CDC-onderzoek volgens de CAT Reg-methode. Ten slotte was een andere recensent van mening dat de totale onzekerheidsindex / Vol. 69, No. 85 / Maandag, Nota's factor van 3 mei 2004 / Nota's factor van 300 gebruikt werd om de GPL af te leiden, maar aanbevolen om de onzekerheidsfactor voor intrahumane afwijkingen te verlagen van 10 tot 3 en de CDC-onderzoek volgens de CAT Reg-methode. De reden waarom al deze adviezen werden gesteund, is verhoogd van 3 naar 10. CDC beveelt aan een geschikte hellingsfactor voor kanker beter te karakteriseren om blootstellingslimieten vast te stellen. CDC is op de hoogte van het voorgestelde naderende onderzoek van dieren door Defensie om de chronische effecten van langdurige blootstelling aan zwavelmoster te onderzoeken. CDC moedigt dit onderzoek en het onderzoek naar resultaten aan voor mogelijke inzichten en verfijning van een schatting van een nauwkeurigere CPF. Discussie: Professioneel oordeel is nodig bij de toepassing van onzekerheidsfactoren. Zoals besproken in het oorspronkelijke ondersteuningsdocument van CDC, is er veel overleg gaande met betrekking tot het gebruik van onzekerheidsfactoren bij de risicobeoordeling. Er bestaan geen gevalideerde of gekalibreerde middelen om de totale onzekerheid die gebruikt wordt bij de afgeleide AEL's nauwkeurig te kwantificeren. CDC is het ermee eens dat de idealiter ontwikkelde AEL's onafhankelijk moeten zijn van de bestaande voorwaarden voor risicobeheer, dat de CDC de AEL's "safe-side" moet ontwikkelen door gebruik te maken van de hoogste onzekerheidsfactoren die door alle beoordelaars worden aanbevolen en dat aanbevelingen voor het verminderen van onzekerheidsfactoren moeten worden genegeerd, met uitzondering van stoffen die hormesis vertonen, zou deze aanpak altijd theoretisch veiliger zijn dan het gebruik van een aantal afgeleide onzekerheidsfactoren die niet aan de meest conservatieve kant van het professionele oordeelsspectrum staan. CDC is van mening dat het beheer van de reële risico's in overweging moet worden genomen, anders zou CDC de werkelijke risico's in de praktijk kunnen verhogen of uitbreiden om het theoretische of niet-gedemonstreerde risico te minimaliseren. De Carcinogene REGA van EPO heeft opgemerkt dat "het wenselijk is om, in het licht van wetenschappelijke onzekerheid, gezond verstand en een redelijke toepassing van veronderstellingen en beleidsmaatregelen, naast de bescherming van de gezondheid en het milieu, ook te dwalen om onrealistische ramingen van risico's te vermijden" (36). Bovendien stelt het CDC/NIOSH-beleid voor potentiële beroepskankerverwekkends dat "de ontwikkeling, waar mogelijk, van kwantitatieve REG's (bij aanbevolen blootstellingslimieten) die gebaseerd zijn op menselijke en/of dierlijke gegevens, alsmede op de overweging van de technologische haalbaarheid van de controle op de blootstelling aan het REL" (nadruk toegevoegd). Hoewel het CDC slechts vier sets van opmerkingen over de voorgestelde mosterd-AEL's heeft ontvangen, hebben deze critici duidelijk geprobeerd hun visies en zorgen naar voren te brengen. Drie sets van opmerkingen waren in de eerste plaats gericht op het proces dat werd gebruikt voor de ontwikkeling van de voorgestelde AEL's, en de vierde op de praktische implicaties van de voorgestelde waarden. Naast de hierboven beschreven gevraagde opmerkingen, heeft het oorspronkelijke voorstel van de CDC door andere regerings- en beroepspersoneel voor gezondheidsrisicobeoordeling herzien, met uitzondering van één evaluatieverslag, de CDC-benadering voor de ontwikkeling van AEL's in combinatie met de permanente bepalingen inzake risicobeheer van het programma voor chemische demilitarisering niet ter discussie gesteld. Het onderzoek naar de carcinogeniteit is problematisch omdat CDC van mening is dat een numerieke schatting van een kankerverwekkende factor voor mosterd niet goed onderbouwd is. De herziening van de WKKM van deze kwestie door middel van de evaluatie van de reeks pogingen om het bovengebonden kankerrisico te kwantificeren ten gevolge van blootstelling aan soulmoster, is hierin genoemd om de lezer dit perspectief te bieden; CDC kan echter niet met vertrouwen zeggen dat het numerieke bereik van hellingsfactoren waarschijnlijk een redelijke schatting zal opleveren van de werkelijke kankerverwekkende potentie van dit middel. Vanwege de onzekerheden die boven zijn besproken, met name de karakterisering van de kankerpotentie van soul mosterd, heeft CDC besloten om de aanbevolen AEL's als voorlopige waarden uit te delen in afwachting van een beter begrip van de CPF voor dit middel. CDC is van mening dat de aanbevolen AEL's voor niet-kankereffecten de werknemer en de volksgezondheid beschermen. - Herdefiniëren van de waarde van het plafond (5M) als 15-minuten STEL, beperkt tot één voorval per dag; CDC stimuleert de kortst uitvoerbare analytische cyclustijden; - toepassen van de U.S. CHPM afgeleid van het leger 8-urige WPL op de werkplek; GPL behouden zoals voorgesteld voor de bescherming van het grote publiek. - De aanbevolen AEL's toepassen als tussenliggende waarden, in werking laten treden op 1 juli 2005; waarden die tijdelijk moeten blijven totdat er een betere kanker potentie karakterisatie beschikbaar is of onderzoeksgegevens wijzen op de noodzaak tot herziening. - Doorgaan met het aanbevelen van een rigoureuze risicomanagementanalyse en -praktijk zoals die is gekoppeld aan de de demilitariseringsprogramma's voor chemische stoffen. - Gezien de onzekerheid in de risicobeoordeling met betrekking tot kankerpotentie, verminderde blootstelling aan mosterd tot het laagst haalbare niveau. De resultaten zijn niet bekend voordat de laboratoriumanalyse is voltooid na de bemonstering. AEL's met historische bewaking worden vastgesteld op niveaus waarop de gezondheidseffecten niet voor de meeste werknemers worden verwacht. De blootstelling boven de WPL-8 maar beneden de STEL, worden ook niet geacht significante gezondheidseffecten te hebben, tenzij dergelijke blootstellingen voortdurend voor lange periodes plaatsvinden. Met betrekking tot de volgende verzameling van informatie nodigt de FDA uit tot opmerkingen over deze onderwerpen: (1) Of de voorgestelde verzameling van informatie noodzakelijk is voor de goede uitvoering van de functies van de FDA, met inbegrip van de vraag of de informatie praktisch bruikbaar is; (2) de nauwkeurigheid van de raming van de FDA van de voorgestelde verzameling van informatie, met inbegrip van de geldigheid van de gebruikte methodologie en veronderstellingen; 3) manieren om de kwaliteit, het nut en de helderheid van de informatie te verbeteren; en (4) manieren om de verzameling van informatie over de reacties te minimaliseren, met inbegrip van het gebruik van geautomatiseerde inzamelingstechnieken, de schatting van de FDA's van de lasten van de voorgestelde verzameling van informatie; Passende en andere vormen van informatietechnologie. Krachtens artikel 740 van de wet, zoals gewijzigd bij de wet inzake de kosten van dierengebruikers (ADUFA) (21 U.S.C. 379j-12), heeft de FDA de bevoegdheid om bepaalde kosten voor het gebruik van dierlijke drugs vast te stellen en te innen. Omdat de indiening van de kosten van de gebruiker gekoppeld is aan aanvragen en supplementen, kan een aanvraag pas beginnen nadat de vergoeding is ingediend. Krachtens de nieuwe wettelijke bepalingen (artikel 740(e) van de wet, zoals gewijzigd door ADUFA), zijn de aanvragen voor het gebruik van geneesmiddelen voor dieren en aanvullende geneesmiddelen waarvoor de vereiste vergoeding niet is betaald, onvolledig en moeten zij niet worden aanvaard voor herziening door het bureau. Het elektronisch in te vullen formulier zal leiden tot het ontstaan van een uniek identificatienummer voor betalingen, dat gebruikt wordt voor het bijhouden van de betalingen. De FDA zal de verzamelde informatie gebruiken om een administratieve screening op te zetten van nieuwe geneesmiddelen en supplementen voor dieren om vast te stellen of er betalingen zijn ontvangen. Federaal register / Vol. 69, No. 85 / Maandag, 3 mei 2004 / Notices † De toxiciteitsgegevens voor stof T zijn onvoldoende voor het vaststellen van blootstellingslimieten. De zeer lage dampdruk voor stof T sluit dit uit als een dampgevaar onder normale omgevingsomstandigheden. Voor soulmoster- en T-mixen moet de luchtbewaking voor soulmosterd alleen onder de meeste circums voldoende zijn om blootstelling aan T te voorkomen. Om te worden geëvalueerd met bijna-real-time instrument met behulp van de kortst uitvoerbare analytische cyclus. Niet meer dan één blootstelling per werkploeg. De periode van 30 minuten is niet bedoeld om te betekenen dat werknemers langer in de werkomgeving moeten blijven dan noodzakelijk is; ze moeten alles doen om onmiddellijk te vertrekken. IDLH-omstandigheden vereisen zeer betrouwbare huid- en ademhalingsbescherming. Agentschap Informatie-inzameling # Animal Drug User Fee Cover Sheet Sheet; FDA-formulier 3547 (OMB-controlenummer 910-0539) - Extension

dc9dcf4049457d24e4193bb6e544a719b87a6587

cdc

De behandeling van gonorroe is een belangrijke oorzaak van ernstige reproductieve complicaties bij vrouwen en kan de overdracht van het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) bevorderen. Effectieve behandeling is een hoeksteen van de inspanningen van de Verenigde Staten voor de controle op gonorroe, maar de behandeling van gonorroe is gecompliceerd door het vermogen van Neisseria om antibioticaresistentie te ontwikkelen. Dit verslag, met behulp van gegevens uit het GISP, beschrijft laboratoriumgegevens over de verminderde gevoeligheid van cefixime onder urethraal N. gonorhoeae-isolaten die in 2006-2011 in de Verenigde Staten zijn verzameld, en actualiseert de huidige aanbevelingen van CDC voor de behandeling van gonorroe voor de behandeling van gonorroe (GISP-gegevens) en CDC beveelt op basis van GISP-gegevens geen enkele dosis meer aan als een eerste-linebehandeling met cloc De patiënt moet over een week terugkeren voor een test op de plaats van besmetting. Besmetting met N. gonorrhoea is een belangrijke oorzaak van inflammatoire bekkenziekte, ectopische zwangerschap en onvruchtbaarheid en kan de overdracht van HIV vergemakkelijken (1). In de Verenigde Staten is gonorroe de tweede meest gemelde infectie met de ziekte van het bekken, met > 300.000 gevallen gemeld tijdens 2011. De behandeling met gonorroe is gecompliceerd door het vermogen van N. gonorhoeae om resistent te worden tegen antibiotica die gebruikt wordt voor behandeling. In de jaren negentig en 2000 kwam er in de Verenigde Staten anti-klopearesistentie in N. gonorhoeae voor, die in Hawai en Californië voorkomt, en onder mannen die seks met mannen hebben (MSM) alvorens zich in de Verenigde Staten te verspreiden. In 2007 kwam er een anti-kloptische antiklop. N. gonorhoeae in de Verenigde Staten op gang. (STD's) richtlijnen voor de behandeling aanbevolen combinatietherapie voor gonorroe met een cefalosporine (ceftriaxon 250 mg intramusculaire of cefixime 400 mg oraal) plus ofwel azitromycine oraal ofwel doxycycline oraal, zelfs indien de nucleïnezuuramplificatietests (NAT) voor C.trachomatis negatief waren op het moment van de behandeling (2). GISP is sinds 1986 de enige bron in de Verenigde Staten van nationale en regionale gegevens over de gevoeligheid voor antibiotica van N. gonorrhoeae. In september-december 2011 hebben CDC en vijf externe voornaamste onderzoekers van GISP, elk met N. gonorrhoeae-specifieke expertise op het gebied van bewaking, antibioticaresistentie, behandeling en antimicrobiële gevoeligheidstests, de gevoeligheidstrends in GISP tot en met augustus 2011 geëvalueerd om te bepalen of de huidige aanbevelingen van CDC voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe moeten worden bijgewerkt.Elke maand werden de eerste 25 gonokokken-urethrale isolaten verzameld van mannen die deelnemen aan deelnemende STD-klinieken (ongeveer 6.000 isolaten per jaar) ingediend voor onderzoek naar de gevoeligheid voor antibiotica. Het CLSI-instituut voor klinische laboratoriumstandaarden (CLSI) heeft echter geen definitie gegeven van Cefixime en Cecfixime en Cef functionon MIC's van 0,5 μg/ml om deze geneesmiddelen minder gevoelig te maken (9). In 2006-2011 hadden 15 (11%) isolaten minder gevoeligheid voor cefixime (allen hadden MIC's bij 0,5 μg/ml), waaronder 9 (0,2%) in 2010 en één (0.03%) in januari-augustus 2011; 12 van de 15 waren afkomstig uit MSM, en 12 kwamen uit het Westen en drie uit het Midden-Westen. Van 2006 tot 2010 zijn de minimale concentraties cefixime die nodig zijn om de groei in vitro van N. gonorrhoeae stammen die in de Verenigde Staten en vele andere landen circuleerden te remmen, toegenomen, wat erop wijst dat de werkzaamheid van cefixime zou kunnen afnemen. Het percentage isolaten met verhoogde cefixime MIC's (MIC's ≥0,25 μg/ml) is gestegen van 0,1% in 2006 tot 1,5% in januari-augustus 2011 (Figuur). In het Westen is het percentage gestegen van 0,2% in 2006 tot 3,2% in 2011 (tabel). De grootste toename werd waargenomen in Honolulu, Hawaï (0% in 2006 tot 17,0% in 2011); Minneapolis, Minnesota (0% tot 6,9%); Portland, Oregon (0% tot 6,5%) en San Diego, Californië (0% tot 6,4%). Nationaal, onder de MSM, isolaten met verhoogde MIC's tot cefixime gestegen van 0,2% in 2006 tot 0,8% in 2011. In 2011 had een hoger percentage isolaten uit MSM een verhoogde cefixime MIC's dan isolaten uit mannen die uitsluitend met vrouwen (MSW) te maken hebben, ongeacht regio (tabel). In de richtlijnen voor behandeling met CDC STD uit 2010 wordt aanbevolen azitromycine of doxycycline toe te dienen met een cefalosporine als behandeling tegen gonorroe. Het percentage isolaten dat tetracyclineresistentie vertoont (MIC- > 2.0 μg/ml) was hoog, maar bleef stabiel vanaf 2006 (20,6%) tot 2011 (21,6%). Het percentage is afgenomen gevoeligheid voor azitromycine (MIC- > 2.0 μg/ml) bleef laag (0.2% in 2006 tot 0,3% in 2011). Bij 180 isolaten die in 2006-2011 werden verzameld, vertoonde 139 (77,2%) verhoogde cefixime MIC's, maar slechts één (0,6%) had een verminderde gevoeligheid voor azitromycine. Cef strategyon als een eenmalige intramusculaire injectie van 250 mg levert hoge en aanhoudende bactericide niveaus in het bloed en is zeer werkzaam op alle anatomische plaatsen van besmetting met N. gonorroe-infecties veroorzaakt door stammen die momenteel in de Verenigde Staten circuleren (10,11). De significante toename van de prevalentie van U.S. GISP-isolaten met verhoogde cefixime MIC's, met name in het Westen en onder de MSM, is met name zorgwekkend omdat de opkomst van anti-klopmiddelen N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten in de jaren negentig ook in eerste instantie in het Westen heeft plaatsgevonden en voornamelijk onder MSM voordat deze zich binnen enkele jaren verspreidde in de Verenigde Staten. Zo kunnen waargenomen patronen wijzen op de eerste stadia van de ontwikkeling van klinische significante gonokokkenresistentie tegen cephalosporines. De laatste antibiotica die worden aanbevolen en waarvan bekend is dat ze zeer effectief zijn in een enkele dosis voor de behandeling van gonorroe op alle anatomische plaatsen van besmetting. De handhaving van de effectiviteit van ceftriaxon voor zo lang mogelijk is kritiek. CDC beveelt dus niet langer het routinematige gebruik van cefixime aan als een first-line-regime voor de behandeling van gonorroe in de Verenigde Staten. Het percentage isolaten met een verhoogde Cheftriaxon MIC's is licht gestegen, van 0% in 2006 tot 0,4% in 2011 (Figuur). Het percentage is gestegen van <0,1% in 2006 tot 0,8% in 2011 in het Westen, en is niet significant gestegen in het Midden-Westen (0% tot 0,2%) of in het noordoosten en zuiden (0,1% in 2006 en 2011). Op basis van ervaring met andere microben die snel antibioticaresistentie hebben ontwikkeld, bestaat er een theoretische basis voor combinatietherapie waarbij gebruik wordt gemaakt van twee antibiotica met verschillende werkingsmechanismen om de werkzaamheid van de behandeling te verbeteren en mogelijk de verspreiding van resistentie tegen cephalosporine te vertragen. Daarom wordt aanbevolen een tweede antimicrobieel middel (azitromycine als eenmalige 1-g orale dosis of doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen) toe te dienen voor gebruik met ceftriaxon.Het gebruik van azithromycine als tweede antimicrobieel middel wordt de voorkeur gegeven aan doxycycline vanwege het gemak en de naleving van de voordelen van behandeling met eenmalige dosis en de aanzienlijk hogere prevalentie van gonokokkenresistentie tegen tetracycline dan aan azithromycine onder GISP-isolaten, met name in stammen met verhoogde cefixime MIC's. Clinici die gonorroe diagnosticeren bij een patiënt met aanhoudende infectie na behandeling (behandelingsfalen) met het aanbevolen combinatietherapieregime moeten relevante klinische monsters kweken en de gevoeligheid van antibiotica testen op N. gonorrhoeae-isolaten. Fenotypetische antibioticatests moeten worden uitgevoerd met behulp van diskdiffusie, Etest (BioMérieux, Durham, NC) of agarverdunning. Momenteel zijn de gegevens beperkt over het gebruik van op NAT gebaseerde antibiotica-sensibilisatietests op genetische mutaties geassocieerd met # BOX. Bijgewerkt aanbevolen behandelingsschema's voor gonokokken-infecties: ongecompliceerde gonokokken-infecties van de cervix, urethra en rectum # Aanbevolen Ceftriaxon 250 mg in een eenmalige intramusculaire dosis PLUS Azitromycine 1 g oraal in een eenmalige dosis of doxycycline 100 mg oraal gedurende 7 dagen. Als ceftriaxon niet beschikbaar is: Cefixime 400 mg in een eenmalige dosis PLUS Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis of doxycycline 100 mg oraal tweemaal per dag gedurende 7 dagen- PLUS Test-of-cure in 1 week Als de patiënt een ernstige cephalosporineallergie heeft: Azithromycine 2 g in een eenmalige dosis PLUS-test in 1 week: ongecompliceerde gonokokken-infecties van de farynx # Aanbevolen behandeling Als de patiënt met gonorroe wordt behandeld, moet de patiënt 1 week na behandeling terugkeren naar de plaats waar de behandeling met N. gonorroe wordt uitgevoerd, als cultuur niet gemakkelijk beschikbaar is. Als de NAT positief is, moet alles in het werk worden gesteld om een confirmatieve cultuur uit te voeren. Alle positieve culturen voor test-of-cure moeten worden onderworpen aan fenotype-antibiotische gevoeligheidstests. Het geval dient te worden gemeld aan het CDC via het lokale ministerie van Volksgezondheid of het ministerie van Volksgezondheid. De behandelende arts dient binnen 24 uur na de diagnose een specialist voor besmettelijke ziekten, een STD/hiv Prevention Training Centre () of CDC (telefoon: 404-639-8659) voor advies over de behandeling te raadplegen en de zaak aan CDC te melden via de plaatselijke gezondheidsdienst, en een test of cure moet worden uitgevoerd 1 week na de herbehandeling, en artsen moeten ervoor zorgen dat de sekspartners van de patiënt van de voorafgaande 60 dagen onmiddellijk met cultuur worden geëvalueerd en behandeld zoals aangegeven. Voor alle patiënten met gonorroe moet alles in het werk worden gesteld om ervoor te zorgen dat de geslachtspartners van de patiënten van de afgelopen 60 dagen geëvalueerd en behandeld worden voor N. gonorrhoeae met een aanbevolen behandelingswijze. Als een heteroseksuele partner van een patiënt niet tijdig gekoppeld kan worden aan evaluatie en behandeling, dan dient versnelde partnertherapie overwogen te worden, waarbij gebruik wordt gemaakt van een combinatietherapie tegen gonorroe (cefixime 400 mg en azitromycine 1 g) die door de patiënt, een specialist op het gebied van ziekteonderzoek of via een samenwerkende apotheker aan de partner wordt geleverd. De capaciteit van de laboratoria in de Verenigde Staten om N. gonorrhoeae door cultuur te isoleren, neemt snel af vanwege het wijdverbreide gebruik van NAT's voor de diagnose van gonorroe, maar het is van essentieel belang dat de cultuurcapaciteit van N. gonorhoeae behouden blijft om de antibioticaresistentietrends te volgen en gevoeligheid te bepalen voor behandeling na falen van behandelingen. Om gonorroe in de Verenigde Staten te helpen bestrijden, moeten zorgverleners de mogelijkheid behouden om monsters te verzamelen voor cultuur en kennis te verkrijgen van laboratoria waar zij monsters naartoe kunnen sturen voor cultuur. De gezondheids- en gezondheidsdiensten moeten de toegang tot cultuur ondersteunen, en de laboratoria moeten de cultuurcapaciteit behouden of partnerschappen ontwikkelen met laboratoria die cultuur kunnen uitvoeren. De behandeling van patiënten met gonorroe met de meest effectieve therapie zal de overdracht van gonorroe beperken, complicaties voorkomen en waarschijnlijk zal de opkomst van resistentie vertragen.

8717b3f5b275c1c68bb4e98b5f0eb9076b2c8f06

cdc

In antwoord op de toenemende rapporten over uitbraken van varicella onder hooggevaccineerde bevolkingsgroepen ((4)(5)), is de werkgroep van ACIP voor het eerst in februari 2004 bijeengekomen om gegevens over het gebruik van varicella vaccin in de Verenigde Staten na te gaan sinds de invoering van het vaccinatieprogramma in 1995 en om aanbevelingen te overwegen ter verbetering van de bestrijding van de ziekte van Varicella. De werkgroep heeft maandelijkse conferentiegesprekken gehouden en drie maal per jaar vergaderd.De werkgroep heeft de gegevens over het effect geëvalueerd van het vaccinatieprogramma van 1-doses-varcella, met inbegrip van gegevens over de dekking van vaccinaties, veranderingen in de epidemiologie van varicella, de overdracht van gevaccineerde personen met varicella, de werkzaamheid van het vaccin, de immuunreactie op vaccinatie, het bewijs van immuniteit en mogelijke risicofactoren voor het falen van het vaccin. analyse van zowel het 1- als het 2-dosesprogramma voor kinderen in vergelijking met geen vaccinatieprogramma en het bijkomende voordeel van een tweede dosis. Geen van de twee levende, verzwakte vaccins die het virus van de varicella zoster bevatten, zijn in de Verenigde Staten beschikbaar voor preventie o f varicella: 1) een vaccin met een enkel-antigen-varcella (Varivax,# FYSANY logaritme---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- V ZV wordt van persoon op persoon overgedragen door middel van directe tact, inademing van aërosolen uit vesiculaire vloeistoffen van huidwonden van acute varicella of zoster, of geïnfecteerde luchtwegafscheidingen die ook zouden kunnen worden verneveld. Het virus komt via de bovenste luchtwegen of de bindader in de gastheer. De gemiddelde incubatietijd voor de met varicella geïnfecteerde dieren is 14 tot 16 dagen vanaf de blootstelling aan huiduitslag. Deze periode kan echter variëren (spreiding: 10 tot 21 dagen). De periode van besmetting met de besmette dieren wordt geschat op 1-2 dagen voor het begin van de huiduitslag en tot het einde van alle wonden, meestal 4-7 dagen na het begin van de huiduitslag. De personen met progressieve varicella (d.w.z. ontwikkeling van nieuwe laesies voor >7 dagen) kunnen langer besmettelijk zijn, vermoedelijk omdat hun immuunreactie is depressief, waardoor virusreplicatie kan aanhouden. Vóór de introductie van het vaccin met varicella in 1995 was de variant cella een algemene kinderziekte in de Verenigde Staten, met een piekincidentie in het voorjaar en een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 15 tot 16 gevallen per 1000 inwoners. Op basis van gegevens uit de National Health Interview Survey (N HIS) voor 1980-1990 werden jaarlijks gemiddelde gevallen van 4 miljoen gevallen geschat (jaarincidentie: 15 gevallen per 1.000 inwoners) (8). Varicella was niet een nationaal niet-toegelaten ziekte bij introductie van het vaccin in 1995 en de sur-seallance-gegevens werden beperkt. In 1994 werden slechts 28 staten, het district In dit rapport verwijst de werkzaamheid naar de mate waarin een specifieke interventie een gunstig resultaat oplevert onder ideale omstandigheden. Uit gegevens over de leeftijd van 18 jaar en ouder blijkt dat 95.5% van de volwassenen van 20-29 jaar, 98,9% van de volwassenen van 30-39 jaar en > 99.6% van de volwassenen van 40 jaar en ouder immuun was voor de leeftijd van 40 jaar. Om onduidelijke redenen verschilt de epidemiologie van varicella echter van land tot land met een tem peraat en tropisch klimaat (13)(14)(15)(16)(17)(18) In de meeste landen met een temperatair klimaat is > 90% van de mensen besmet met adolescentie, terwijl in landen met tropische klimaats, een hoger percentage o f-besmettingen wordt verkregen op oudere leeftijd, wat leidt tot een hogere gevoeligheid onder volwassenen (19). Sinds de invoering van een universeel varicella-vacinatieprogramma voor kinderen in 1995 is de epidemiologie en de klinische characteristiek van varicella in de Verenigde Staten veranderd, met substantiële dalingen in morbiditeit en sterfte toe te schrijven aan varicella. Er zijn geen consistente veranderingen in de H Z-epiologie gedocumenteerd. Gevaccineerde personen kunnen gewijzigde varicella disase ontwikkelen met atypische presentatie. De ziekte van Varicella die > 42 dagen na vaccinatie ontwikkelt (d.w.z. de doorbraak varicella) typi cally is mild, met < 50 huidlesies, lage of geen koorts, en kortere (4-6 dagen) duur o f ziekte. De uitslag is waarschijnlijker overwegend maculopapulair in plaats van vesiculaire. Nimmer is doorbraak varicella besmettelijk. In 1980 werd een associatie vastgesteld tussen het Reye-syndroom en het gebruik van dit virus als anti-substituut-virus, en het gebruik van anti-substituut-virussen. In de periode van 1 9 8 8 8 -1 9 5 bestond het percentage larg est proportion (89%) van de jaarlijkse aan varicella gerelateerde ziekenhuisopnames (20). Vóór vaccinatie was 32% -33% (20,22) voor kinderen in de leeftijd van 20 jaar en kinderen in de leeftijd van 20 jaar was het percentage van de complicaties van varicella aanzienlijk hoger dan voor kinderen in de leeftijd van 5 tot 9 jaar en voor kinderen in de leeftijd van 6 tot 6 jaar (d.w.z. kinderen in de leeftijd van 20 jaar) en kinderen in de leeftijd van 20 jaar (d.w.z. kinderen in de leeftijd van 20 jaar) en kinderen in de leeftijd van 5 tot 6 jaar (d.w.z. kinderen in het ziekenhuis) en kinderen in de leeftijd van 6 jaar. Reye syn drome, die ooit werd beschouwd als een veel voorkomende complicatie ten gevolge van de besmetting met varicella, is zeldzaam geworden (24)(25)(26). In 1970-1994 bedroeg het gemiddelde jaarlijkse aantal sterfgevallen per miljoen inwoners, waarbij de ziekte van varicella als onderliggende oorzaak werd geregistreerd 105; het gemiddelde jaarlijkse sterftecijfer van varicella per miljoen inwoners bedroeg 0,4. De leeftijdsverdeling van de dood van varicella is in deze periode verschoven. In 1970 1974, personen van 20 jaar (27) waren de CFR's in deze periode aanzienlijk gedaald, maar het risico op aan varicella gerelateerde sterfgevallen in de periode 1990-1994 was nog steeds 25 keer hoger voor volwassenen dan voor kinderen van 12 maanden tot 4 jaar (respectievelijk 21,3 en 0,8 per 100.000 CFR). In dezelfde periode kwam 89% van de gevallen van de ziekte van varicella bij kinderen en 75% van de gevallen van de ziekte van varicella bij volwassenen voor bij personen zonder ernstige onderliggende im-eno-compatibele medische omstandigheden. (28) In de periode 1990-1994 werd een variantelladiagnose vermeld op 145 overlijdensaktes per jaar (105 als onderliggende oorzaak en 40 als bijdrageoorzaak), met een totaal jaarlijks sterftecijfer van 0,6% per 1 miljoen inwoners per jaar. De schattingen van de lasten van de ziekenhuisopname van de varicella varieerden naar gelang van het bestudeerde jaar(s) en de bron van de gegevens en de definities die gebruikt werden voor een met de varicella samenhangende ziekenhuisopname (20)(21)(22)(23). De schattingen waren hoger indien varicella als primi- of secundaire oorzaak van ziekenhuishospitalisatie werd genoemd, waarbij een aantal bijkomende intra-cella-hospitalisaties zou zijn opgenomen. In de loop van 1988-1995 werden jaarlijks naar schatting 10.632 ziekenhuisopnames toe te schrijven aan varicella in de Verenigde Staten (spreiding: 8.188 - 16.586) (20). Een andere studie toonde een jaarlijkse gemiddelde van 15.073 ziekenhuishospitalisaties in 1993-1995, maar deze periode zou een epidemisch jaar kunnen omvatten (22). Varicella tijdens de zwangerschap kan negatieve gevolgen hebben voor de foetus en het kind, met inbegrip van aangeboren varicella syndrome (zie prenatale en perinatale blootstelling). Betrouwbare gegevens over het aantal gevallen van het aangeboren varicellasyndroom zijn echter niet beschikbaar op basis van leeftijdsspecifieke varicella-incidence (van N H-IS), het jaarlijkse aantal geboorten en het risico op het aangeboren varicellasyndroom (1,1% algemeen risico in de eerste 20 weken van de zwangerschap) en naar schatting zijn er jaarlijks 44 gevallen van aangeboren varicellasyndroom in de Verenigde Staten opgetreden tijdens het prevaccinetijdperk (29). In 1995 werd in de Verenigde Staten een Varcella-vaccin (Varivax, ® Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey) in licentie gegeven voor gebruik onder gezonde kinderen van > 12 maanden, ado lescenten en volwassenen. In die periode heeft ACIP routinematige vaccinatie tegen varicella aanbevolen voor kinderen van 12 tot 18 maanden, inhaalvaccins voor gevoelige kinderen van 19 maanden tot 12 jaar, en vaccinatie van gevoelige personen die nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige complicaties (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en familiecontactpersonen van immuungecompromitteerd per zoon) (1; tabel 1). In 1999 heeft ACIP de aanbevelingen bijgewerkt met inbegrip van de vereisten voor kinderopvang en schoolinreis, het gebruik van het vaccin na blootstelling en voor de bestrijding van uitbraken, het gebruik van vaccine voor bepaalde kinderen die besmet zijn met het humaan immunodeficiëntie virus (hiv) en vaccinatie tegen volwassenen met een hoog risico op blootstelling of overdracht (zie tabel 1). In de periode 1997-2005 is de dekkingsgraad van de nationale varicella-vaccins bij kinderen van 19-35 maanden gestegen van 27% tot 88%, zonder statistisch significant verschil in dekking per ras of etnische afkomst (30). In 2005 varieerde de dekking van de state-specific varicella-vacinatie van 69% tot 96% (31). De nationale bewakingsgegevens zijn nog steeds beperkt, maar de passieve surveillance-lance-gegevens in bepaalde staten hebben een daling van de incidentie van varicella aangetoond. In 1995 werd, samen met de tenuitvoerlegging van het nationale Vacci-natieprogramma, CD C een actieve bewaking ingesteld voor diverse cella in drie gemeenschappen (Antelope Valley, Californië; Travis County, Texas; en West Philadelphia, Pennsylvania) in samenwerking met de nationale en lokale gezondheidsdiensten om basisgegevens op te stellen en om de trends in de ziekte van Varcella na introductie van het vaccin tegen te gaan. In 2000 bedroeg de vaccinatiedekking onder kinderen 19-35 maanden in deze drie gemeenschappen 74% - 84%; in alle leeftijdsgroepen, met inbegrip van baby's en volwassenen, was het aantal gevallen van varicella gedaald met 71% - 8 4 %. , respectievelijk (34). (34) (34) (34) In vier landen (Illinois, Michigan, Texas en West-Virginia) met adequate (>5% van de verwachte gevallen in de periode 1990-1994) is de incidentie voor 2004 gedaald van 53% tot 88% in vergelijking met de gemiddelde incidentie voor 1990-1994, waarbij de vaccinatiedekking voor kinderen van 19-35 maanden varieerde van 82% tot 88% (32; CD-C, niet-uitgegeven gegevens, 2006). In 2003 is het aantal gevallen in Illinois en Texas gestegen tot 2005; de grootste toename (56%) in Texas (Figuur 1). In Michigan bleef het aantal gevallen stabiel (Figuur 1) en nam het aantal gevallen in actieve bewakingslocaties af van 3 tot 6 jaar, toen de vaccinatiedekking bleef stijgen, terwijl het percentage van personen met varicella was toegenomen van 2% tot 56%. In de periode 1995-2001 is het aantal sterfgevallen waarbij de ziekte van de verschillende cellen werd genoemd als de onderliggende oorzaak gedaald van 115 naar 26 (28) (Figuur 3). Sindsdien is het aantal sterfgevallen verder gedaald; 16 sterfgevallen werden gemeld in 2003. Het aantal gevallen van overlijdens aan de geslachtsdelen is in alle leeftijdsgroepen van 50 jaar niet in dezelfde mate gedaald, maar de geldigheid van de gemelde gevallen van de dood van de varicella in deze leeftijdsgroep is laag (35) en het merendeel van deze gevallen wordt niet door de ziekte van de verschillende leeftijdsgroepen veroorzaakt. 1999-2001 tegenover 1990-1994. Ondanks de hoge dekkingsgraad van vaccinaties met één dosis en het succes van het vaccinatieprogramma ter vermindering van de morbiditeit en sterfte van de varicella, blijkt uit rapporten aan CD C van actieve bewakingsplaatsen en landen met goed geïmplementeerde vaccinatieprogramma's en bewaking dat in bepaalde staten en in één actieve bewakingsplaats het aantal gemelde gevallen van varicella constant is gebleven of minimaal is afgenomen, en dat uitbraken zijn blijven voorkomen. In 2001-2005 werden uitbraken gemeld op scholen met hoge varicella-inentificatie (spreiding 96% - 100%) (3,4) De uitbraken waren vergelijkbaar in bepaalde opzichten: 1) alle gevallen in lagere scholen, 2) de werkzaamheid van het vaccin was vergelijkbaar (spreiding: 72% - 85%), 3) de hoogste aanvalscijfers in jongere studenten, 4) elk uitbrekend vaccin duurde ongeveer 2 maanden en 5). de uitbraken van varicella niet volledig kunnen worden voorkomen. Na de introductie van het vaccin in 1995 is het aantal en het aantal jaarlijkse ziekenhuisopnames met varicella afgenomen. In een onderzoek naar een nationaal representatief monster dat in de periode 1993-2001 werd uitgevoerd, daalde het aantal ziekenhuisopnames met varicella 75% (22). In een andere studie daalde het jaarlijkse percentage ziekenhuisopnames met varicella in de periode 1994-2002 (23) (Figuur 2). In het gecombineerde actieve bewakingsgebied daalde het percentage ziekenhuisopnames met varicella en in alle andere leeftijdsgroepen (tot 50 jaar); in het ziekenhuisopnamegebied met 91% bij kinderen van 20 jaar (23). In het gecombineerde actieve bewakingsgebied nam het aantal ziekenhuisopnames af van 2,4-4.2 ziekenhuisopnames per 100.000 inwoners in de periode 1995-1998 tot 1,5 per 100.000 inwoners in 2000 (33) en in 2005 tot 0,8 per 100.000 inwoners in 2005 (34). In het prevaccine-tijdperk was de prenatale infectie ongebruikelijk omdat de meerderheid van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd immuun was voor VZV (12,36). Varicella bij zwangere vrouwen is geassocieerd met een risico op overdracht van VZV naar de foetus of de pasgeborene. De intra-uteriene VZV-infectie kan leiden tot congeni tal varicellasyndroom, neonaat varicella of HZ tijdens de kindertijd (37 - 46 jaar) Baby's die prenatale blootstelling aan VZV hebben, zelfs als asymptomatische, zouden kunnen beschikken over meetbare varicella-specifieke IgM-antilichaampjes tijdens de nieuw geboren periode, hebben een persisterende varicella-specifieke IgG-onschendbaarheid na leeftijd 1 jaar zonder een voorgeschiedenis van postnatale varicella, of positieve lymfocytentransfereren in reactie op VZV-antigen (37). Congenitale varicellasyndroom werd voor het eerst erkend in 1947 (40). Congenitale varicellasyndroom kan voorkomen bij baby's die zijn geboren bij tijdens de eerste helft van de zwangerschap geïnfecteerde moeders, die zich zouden kunnen manifesteren door een laag geboortegewicht, een cutane littekenring, hypoplasie van de ledematen, microcefalie, corticale atrofie, chori-ornetinitis, cataract en andere afwijkingen. In één studie werd de incidentie van o f congenitale varicellasyndroom berekend op basis van cumulatieve gegevens uit negen cohortonderzoeken die werden uitgevoerd in 1986-2002 (47). Bij zwangere vrouwen, van 5 dagen voor tot 2 dagen na de bevalling, is het optreden van varicella bij naar schatting 17% - 30% van hun pasgeboren baby's blootgesteld aan VZV zonder voldoende maternale antistof om de ernst van de ziekte te verminderen.Het risico op neonatale sterfte is geschat op 31% bij baby's waarvan de moeder één dag vóór de bevalling een eerste uitslag had (45 dagen voor de bevalling). Deze schatting is gebaseerd op een beperkt aantal sterfgevallen bij kinderen en zou hoger kunnen zijn dan het werkelijke risico omdat het onderzoek werd uitgevoerd voordat neonataal intensieve zorg beschikbaar was. Niettemin is het risico op overlijden bij neonaten die geen profylaxe krijgen na blootstelling met VZ-G waarschijnlijk aanzienlijk lager dan eerder werd geschat. Na primaire besmetting blijft VZV bestaan als een latente infectie in zintuiglijke zenuwslopende ganglia. Het virus kan reactiveren, waardoor HZ. Mechanismen voor de controle van de latentie van VZ zijn niet goed begrepen. Risicofactoren voor HZ omvatten veroudering, immunosuppressivon, en eerste infectie met varicella in utero of tijdens de vroege kindertijd (d.w.z. leeftijd tot 18 maanden). Naar schatting 15%-30% van de algemene populatie ervaring HZ tijdens hun leven (50,51); dit percentage zal waarschijnlijk toenemen naarmate de levensverwachting toeneemt. De meest voorkomende complicatie van HZ, in het bijzonder bij oudere personen, is postherpetische neuralgie (PHN), de persistentie van soms verzwakkende pijn weken tot maanden na de oplossing o HZ. VZV kan worden overgedragen van de laesies van patiënten die HZ hebben naar gevoelige contacten, hoewel er weinig gegevens beschikbaar zijn om dit risico te beoordelen, rapporteerde één contactstudie van het huishouden dat het risico voor overdracht van VZ van HZ ongeveer 20% van het risico voor overdracht van varicella (52) was. De vaccinatie met Varicella kan het risico voor HZ op het niveau van zowel het individu als van de bevolking veranderen (d.w.z. de immuïteit van de veestapel). Zoals wild-type V Z kan voorkomen, kan het vaccinvirus van het wild-type H Z, met attenu, latent en later reageren om vaccinvirusstam H Z (ook Oka-stam H Z genoemd) te veroorzaken (53). Meerdere studies hebben het risico voor vaccinatie met Oka-stam Varicella geëvalueerd, waardoor ook het risico voor HZ op het niveau van de populatie kan veranderen. maanden), waardoor een risicofactor voor HZ bij kinderen wordt verminderd. Tijdens de zwangerschap van 1373 moeders met varicelladurende zwangerschap, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk en West-Duitsland in de periode 1980-1993, werd het hoogste risico (2%) voor het syndroom van Congenitale Varcella waargenomen bij zwangerschap van 13 tot 20 weken. Het risico was 0,4% na infectie van de moeder tijdens de zwangerschap van 0 tot 12 weken. Er zijn geen gevallen van Congenitale Varcellasyndroom waargenomen bij kinderen van 366 moeders met HZ tijdens de zwangerschap. Men denkt dat de blootstelling van personen met een latente in het wild levende V-V-besmetting aan personen met een varicella-infectie een extra impuls kan geven aan de specifieke immuïteit, die zou kunnen bijdragen tot de beheersing van de reactivatie van VZV en de ontwikkeling van de ontwikkeling van HZ (50). Herpes zoster is in de Verenigde Staten geen nationaal aangifteplichtige ziekte en HZ-surveillance is uitgevoerd met behulp van meerdere methodes, studielocaties of databanken. Voor bepaalde onderzoeken waren basisgegevens beschikbaar voor de start van het varicella-vaccinprogramma. Een onderzoek dat basisgegevens bevatte was een retrospectieve analyse van elektronische medische gegevens van een gezondheidsorganisatie (HM O) in de periode 1992-2002 (60). Deze HM O-studie wees uit dat de leeftijdsafhankelijke incidentie o f H Z stabiel bleef in 1992-2002, aangezien de incidentie van varicella daalde (60). Leeftijdsafhankelijke en -specifieke jaarlijkse incidentiecijfers van H Z fluctueerden enigszins in de loop van de tijd; het leeftijdsgezuiverde percentage was het hoogst in 1992, bij 4,1 gevallen per 1000 per zoonjaren, en was 3, # gebruik van Acyclovir voor behandeling en preventie van Varicella. In 1992 werd het gebruik van oraal acyclovir voor de behandeling van anders gezonde kinderen goedgekeurd op basis van placebogecontroleerde, dubbelblinde studies (69,70) die de gunstige klinische effecten (d.w.z. een daling van het aantal dagen waarin nieuwe laesies verschenen, de duur van o-koorts en de ernst van de symptomen en symptomen) die optraden bij het optreden van acyclovir binnen 24 uur o-rash. (69,70) Uit klinische onderzoeken onder jongeren en volwassenen is gebleken dat acyclovir goed verdragen en effectief is in het verminderen van de duur en de ernst van de klinische ziekte als het middel binnen 24 uur na aanvang van de huiduitslag wordt toegediend (71)(72)(73). Acyclovir is een synthetische nucleosideanaloge die de reluciatie van humane herpesvirussen, waaronder VZV, remt. Sinds het begin van de jaren '80 is er een intraveneuze acyclovir beschikbaar voor de behandeling van immuungecompromitteerde personen met varicella. Wanneer acyclovir wordt toegediend binnen 24 uur na aanvang van de huiduitslag, blijkt het werkzaam te zijn bij het verminderen van de met varicella geassocieerde morbiditeit en sterfte bij deze populatie (66)(67)(68). In 1993 heeft het AAP-Comité voor besmettelijke ziekten een verklaring gepubliceerd over het gebruik van o f acyclovir (74). AAP achtte de behandeling van o f acyclovir voor gezonde kinderen niet voldoende om het routinematige gebruik ervan te rechtvaardigen; AAP verklaarde echter dat bepaalde omstandigheden het gebruik ervan rechtvaardigen. AAP adviseerde om oraal acyclovir te considereren voor anders gezonde personen met een verhoogd risico op modificering tot ernstige varicella (bijvoorbeeld personen van > 12 jaar, personen met chronische cutane of longziekten, personen die langdurig sanitaire therapie krijgen, en personen die kortdurende, intermitterende of vernevelde behandelingen krijgen, o f orale acyclovir voor secundaire patiënten die in dezelfde huishoudens leven als geïnfecteerde kinderen (74). Acyclovir is niet ingedeeld als een categorie B-middel in de classificatie voor gebruik tijdens zwangerschap van FD A. Hoewel studies met dieren geen teratogeen effect hebben aangetoond, zijn er geen adequate, goed gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd bij zwangere vrouwen. Uit een prospectief register van gebruik van acyclovir tijdens de zwangerschap, waarin gegevens werden verzameld over de resultaten van 596 baby' s waarvan de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap werd blootgesteld aan systemische acyclovir, bleek echter dat het percentage en de type o geboortedefecten ongeveer gelijk waren aan die van de algemene populatie (75). AAP heeft geen aanbevolen routinematig gebruik o f oraal acyclovir voor zwangere vrouwen, omdat de risico' s en voordelen voor de foetus en de moeder onbekend waren. Twee nucleoside-analogen, acyclovir en familiclovir, zijn goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van HZ. Als dit middel binnen 72 uur na het optreden van de huiduitslag wordt toegediend, heeft acyclovir de snelheid van de cutanale genezing versneld en de ernst van de acute pijn bij volwassenen met HZ (76) verminderd. Orale familiclovir, wanneer het in dezelfde periode wordt toegediend, heeft een vergelijkbare werkzaamheid (77). Acyclovir is niet geïndiceerd voor profylactisch gebruik onder anders gezonde kinderen, jongeren of volwassenen zonder evidence o f immuniteit na blootstelling aan varicella. Vaccinatie is de methode die in deze situaties moet worden toegepast. In de Verenigde Staten zijn twee levende verzwakte vaccinvaccins van het varicellavirus toegelaten voor de preventie van varicella: vaccin tegen enkel-antigen Varella (VARIVAX, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New Jersey) en combinatie-vaccin tegen M M R V (ProQuad,® Merck & Co., Inc., Whitehouse, New Jersey). Beide vaccins zijn afgeleid van de Oka-stam van levende, atenu Atenu VZV. De Oka-stam werd in het begin van de jaren '70 geïsoleerd in Japan (78) van de vitale vloeistof in een gezond kind dat natuurlijke varicella had en verzwakt was door sequentiële propa gatio n in culturen o f hum an em bryon ic lu n g cellen, embryonale Guinea-pig cellen en menselijke diploïde cellen (WI-38). In klinische studies met het vaccin met één anti-antigen-varcella, voorafgaand aan de licensatie, werd seroconversie beoordeeld met behulp van loten o f-vaccin met verschillende hoeveelheden o PFU's en laboratoriumtests met verschillende gevoeligheids- en specificiteitsniveaus. 61 (76%) o f 80 patiënten met een gezond vaccin tegen kinderen seroconversie (FAMA-titers >1:4) na 1 dosis o f enkel-antigen-varcellavaccin (82). In 1995 werd in de Verenigde Staten een vergunning verleend voor gebruik onder gezonde personen van > 12 maanden, dit vaccin is gelyofiliseerd, gereconstitueerd zoals voorgeschreven in de verpakking en gedurende ten hoogste 30 minuten bij kamertemperatuur bewaard, en bevat een minimum van 1.350 plaquevormende eenheden (PFU's) o f Oka/Merck V ZV in elke dosis van 0,5 ml (79). Elke dosis bevat ook 12. In een klinische studie bleek dat het percentage door gpELISA aangetoonde antilichaampersistentie bijna 100% was na 9 jaar follow-up van 277 kinderen (85). Een andere studie toonde aan dat, hoewel de antilichaamtiters (gedetecteerd door FAMA) 12 tot 24 maanden na vaccinatie zouden afnemen, de mediane titer na 1 tot 4 jaar niet veranderde en zelfs na 10 jaar was gestegen (86). In Japan waren er 37 (97%) o 38 kinderen die 7 tot 10 jaar eerder een varicellavaccin kregen (met titers vergelijkbaar met die van 29 kinderen die in de voorgaande 10 jaar een natuurlijke varicella-infectie hadden) (87) en in 100% o 25 kinderen die al 20 jaar werden gevolgd (d.w.z. de antistofconcentraties waren hoger dan die 10 jaar eerder) (88). De interpretatie van lange-termijnonderzoeken is gecompliceerd door tenminste twee factoren. V Z V is waarschijnlijk, omdat het vaccin tegen varicella in Japan niet routinematig wordt aanbevolen, werd geschat dat kinderen in de periode 1991-1993 een lage dekkingsgraad hadden (ongeveer 20%); ten tweede werden de afmetingen van de monsters als gevolg van de afname van het aantal kinderen, gevolgd door een toenemende tijd na de vaccinatie. De tweede dosis o f varicella vaccin bij kinderen veroorzaakte een verbeterde immuunreactie die samenhangt met een verbeterde bescherming. Een vergelijkende studie naar gezonde kinderen die 1 of 2 doses o f single-antigen varicella vac cine toegediend kregen gedurende 3 maanden gaf aan dat een tweede dosis hogere antistofconcentraties bood, gemeten aan de hand van de proportie van patiënten met titers o f >5 gpELISA-eenheden en door geometrisch gemiddelde titers (G M Ts) en hogere werkzaamheid (85; tabellen 2-4). Het percentage o f patiënten met antistoftiters o f >5 gpELISA-eenheden in de 2-doses-ontvangers was hoger 6 weken na de tweede dosis dan na respectievelijk de eerste dosis (99,6% en 857%) en bleef hoog aan het eind van de 9 jaar follow-upperiode, hoewel het verschil tussen de twee schema' s respectievelijk was (97% en 95%). Bij kinderen, Z-V-concentraties en GMT's na 2 doses 4 jaar en 6 jaar bleef de follow-up langer dan 9 jaar o f de follow-up bij patiënten die seroconversie na vaccinatie hadden ondergaan, hoewel de GM-T's in beide regimes hoog bleven aan het einde van de studieperiode. waren vergelijkbaar met de doses die verkregen werden bij een tussenperiode van 3 maanden. De primaire antilichaamsreactie op het vaccin was 6 weken na vaccinatie consistent met de bescherming tegen de ziekte (83,84). In klinische studies waren de percentages o f doorbraakziekte lager dan bij kinderen met varicella-antilichaamtiters o f >5 gpELISA-eenheden dan bij patiënten met titers o f 5 gpELISA-eenheden. Latere onderzoeken naar de immunogeniteit (85) hebben het pro-portiono-gevaccineerde kinderen gemeld die dit antistofgehalte bereikten o f seroconversie. Na 1 dosis o f het mono-antigen-varcellavaccin, had 86% o f kinderen gpELISA lev els o f >5 eenheden/m L (85). Uit onderzoeken uitgevoerd met FAMA bleek dat een titre >1:4 na 16 weken na vaccinatie correleerde met de bescherming tegen de ziekte. T A B L E 2. H u m o ra l a n d c lul la r im m u n e re p o n s e n g e n g e n d 12 m o n s -1 2 y e a rs m e a s u re d a t 6 w e k s p o s t v a c in a tio n, b y v a c in e t p e n v c in a t i n c in a t u n s c c in a t u l e n t u l e n t u n t u n t u c c in a t u n c in a t u n t u p e n c in e n c c c in a t u n c in a t u n e t u n t u n e t u n t u n t u t u n e t u n t u n t u t u t u n t u t u n t u n t u n t u t u t u n t u n t u n u t u n t u t u n t u t u n t u n t u n u n t u n t u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n u n In deze studie is de gemiddelde stimulatie-index (SI) belangrijk voor de controle op de primaire virusinfarct (d.w.z. niet-specifieke) en adaptieve (d.w.z. humorale en cellulaire) immuniteit (d.w.z. het vermogen om door cellen gemedieerde immueniteit uit te lokken, is belangrijk voor de virusopruiming, het bieden van langdurige bescherming tegen ziekten en het voorkomen van symptomatische VZ-reactivering. In een prelicensure-studie waarin de immuunreactie werd vergeleken met de immuunreactie van kinderen die gedurende 3 maanden een dosis van 1 en 2 kregen toegediend, werd aangetoond dat de respons op de specifieke lymfocyten van een subset van kinderen in een prelicensure-studie aanzienlijk hoger was voor de ontvangers van 2 doses o f 1 dosis (gemiddelde SI: 34,7 respectievelijk 23,1); p = 0,03) (97). In het onderzoek naar de 2 doses die 4-6 jaar na elkaar werden toegediend, bleek ook dat de lymfocytenproliferatiereactie significant hoger was na 6 weken en 3 maanden na de tweede dosis dan op dezelfde tijdpunten na de eerste dosis (p<0,01) (89; tabel 2). De gemiddelde SI was na 1 jaar en 22,4 jaar na 5 jaar. De Am-patiënten van > 13 jaar en ouder, de meervoudige studies hebben de seroconversiepercentages beschreven na ontvangst van het mono-antigen-varellavaccin (spreiding: 72% - 94% na 1 dosis en 94% - 94% na een tweede dosis van 4 - 8 weken later) (79,92,93). In klinische studies is de detecteerbare antilichaamconcentratie gedurende tenminste 5 jaar gehandhaafd bij 97% van de jongeren en volwassenen die 2 doses van het vaccin 4 - 8 weken na vaccinatie kregen (79). Andere studies hebben echter aangetoond dat 25% -31% van de volwassenen vaccinontvangers die met meerdere intervallen (spreiding: 1-11 jaar) na vaccinatie werden toegediend (93,94) en bij personen die na blootstelling aan varicella een doorbraakziekte hadden gehad, de ernst van de ziekte of de aanval niet in de loop van de tijd werden verhoogd (95). In prelicensure-onderzoeken onder kinderen van 12 maanden tot 14 jaar varieerde de beschermende werkzaamheid van mono-antigen-varcella vaccin, afhankelijk van de hoeveelheid levend virus die per dosis werd toegediend, de blootstellingsinstelling (gemeenschap of huishouden) en de kwaliteit en lengte van het klinische fol fol low-up. De meerderheid van de prelicensure-onderzoeken rapporteerden efficicacy o f 1 dosis o f varicella vaccine binnen het bereik o 70% -90% tegen elke klinische ziekte en 95% tegen ernstige ziekte gedurende 7 tot 10 jaar na vaccinatie (81,101,102). Er werd een gerunde placebogecontroleerde werkzaamheidsstudie uitgevoerd onder kinderen van 12 maanden tot 14 jaar, maar de formule verschilde van die van het huidige vaccin (17.000 PFU's per dosis (103,104) tot 7 jaar na vaccinatie (105). Op basis van het gerapporteerde percentage van de historische aanvallen van 87% voor natuurlijke varicella na blootstelling van het huishouden aan niet-gevaccineerde kinderen, was de geraamde werkzaamheid bij volwassenen ongeveer 80% (79) en werd het aantal niet-gevaccineerde volwassenen dat in huis was blootgesteld, niet onderzocht. Voor kinderen is de respons op de varicella-antilichaamcellen gemeten door gpELISA 6 weken na vaccinatie in overeenstemming met het niveau van de neutralisatie van de antistof, de proliferatieve reactie op VZV-specifieke T-cellen, de werkzaamheid van het vaccin en de bescherming op lange termijn tegen varicella na blootstelling aan VZV (83,84,99,100). A titer o f >5 gpELISA-eenheden/ml is geassocieerd met bescherming tegen ziekte, hoewel het niet mag worden beschouwd als een absolute garantie voor bescherming tegen ziekte. Er zijn echter geen gevallen van doorbraak gemeld bij kinderen met >5 gpELISA-eenheden/ml. A FAMA-titer >1:4 op 16 weken na vaccinatie correleert ook met bescherming tegen ziekte (82). De meeste onderzoeken hebben aangetoond dat de werkzaamheid van vaccine voor preventie o f varicella in hetzelfde bereik ligt als beschreven in prelicensure-onderzoeken (7,0% - 9,0%) ((4)(4)(5)(106)(107)(108)(109)(109)(111)(112)(113)), met een lager (4%, 56%) (1114,115) en een iets hoger (100% in één van de twee onderzochte scholen) schattingen (107). In dit verslag verwijst de doeltreffendheid naar de mate waarin een specifieke interventie, die in het veld wordt ingezet, in tien dagen moet worden uitgevoerd voor een gedefinieerde pop u latio n. In een case-control-studie waarin de werkzaamheid van het vaccin tijdens de eerste vier jaar en 87% (CI = 81% - 91%) gedurende de gehele studieperiode (117,118) werd gemeten, werd de werkzaamheid van het vaccin tijdens de gehele studieperiode vastgesteld. Ten slotte werd in een onderzoek naar de secundaire aanvalscijfers van het huishouden de meest robuuste test-of-vaccinprestatie beschouwd, omdat o f de intensiteit-of-exposure, Varcella-vaccin 79% (CI = 70% - 85%) effectief was voor het voorkomen van klinische gedefinieerde varicella in blootgestelde huishoudelijke contacten tussen 12 en 14 jaar zonder een voorgeschiedenis van o f-varcella-ziekte of vaccinatie (119). In sommige studies is gebruik gemaakt van een gedefinieerde schaal, waaronder het aantal o- huidlesies, koorts, complicaties en onderzoeker beoordeling van de ernst van de ziekte, en andere studies hebben alleen het aantal o- huidlesies, gemelde complicaties of ziekenhuisopnames gebruikt. Matige varicella is gedefinieerd als 50 500 of 250-500 laesies, en ernstige varicella is gedefinieerd als >500 laesies of een ziekenhuisopname of complicatie. In de gerandomiseerde postlicensureerde klinische trial werd ernstige varicella gedefinieerd als >300 laesies en koorts o f > 102°F (38,9°C), oraal equivalent. Ongeacht de verschillende definities, hebben meerdere onderzoeken aangetoond dat mono-antigen varicella-vaccin > 95% doeltreffend was voor het voorkomen van matige en ernstige gecombineerde ziekten. Een onderzoek toonde aan dat de werkzaamheid 100% was tegen ernstige ziekten, gemeten afzonderlijk (6,85,109,111,117,119) Er is een samenvatting gegeven van de gegevens over de werkzaamheid van het vaccin tegen matige en ernstige varicella (tabel 5). In een gerandomiseerde klinische studie uitgevoerd na de vergunningverlening waarbij de werkzaamheid van 1 dosis o f varicella vaccin werd vergeleken met die van 2 doses o f, was de geschatte werkzaamheid van 1 dosis voor een 10 jaar durende observatieperiode 94% (CI = 99,9% - 95,7%) (85; tabel 3) In dezelfde studie was de werkzaamheid van 1 dosis vaccin bij het voorkomen van varicella na 10 jaar blootstelling aan het huishouden 90,2% (CI = 83,7% - 96,7%) (tabel 4). In dit onderzoek werd geen gebruik gemaakt van placebocontroles en werd gebruik gemaakt van historische gegevens voor aanvalscijfers bij niet-gevaccineerde kinderen om de werkzaamheid van het vaccin te berekenen. T A B L E 5. S u m a ry o p o s tlic e n s u r e d a ta o n e f e r e n s o s s o n g l e n n n v a r i c l v a c in e a g a in s t d is e a s e n g h h ild re n a g d 12 m o n s -1 4 y e a a rs - U n it d S ta te s, 1 9 9 6 -2 0 4 A # Two-dose Regimen In een gerandomiseerde klinische studie naar de werkzaamheid van mono-antigen varicella vaccine, waarbij de werkzaamheid van 1 dosis werd vergeleken met die van 2 doses die 3 maanden met elkaar werden toegediend, was de geraamde werkzaamheid van 2 doses van het vaccin gedurende een periode van 10 jaar 98,3% (CI = 97,3% - 99,0%), wat significant hoger was dan de werkzaamheid na 1 dosis (p< 0,001) (85; tabel 5). Ook de 2-doses van de mannen was 100% werkzaam tegen ernstige varicella. In dezelfde studie was de werkzaamheid van 2 doses o f mono-antigen varicella vaccin bij het voorkomen van de ziekte na blootstelling van het huishouden gedurende 10 jaar 96,4% (CI = 92,4% - 100%), niet significant verschillend van 1 dosis (90,2%) (p = 0,112) (tabel 4). In klinische studies was de ziekte van Varcella aanzienlijk minder ernstig onder de gevaccineerde personen dan onder de niet-gevaccineerde personen, die gewoonlijk koorts en enkele honderden vesiculaire laesies hebben (120). In gevallen van doorbraakziekte is het gemiddelde aantal o-f huidlesies slechts met < 50 (9 9,1 2 1 - 123). Bovendien, in vergelijking met niet-gevaccineerde personen, hebben de ontvangers van het vaccin minder vesiculaire laesies gehad (lesies meer in het algemeen zijn typical, met papules die zich niet ontwikkelen tot vesikels), kortere duur van de ziekte en een lagere incidentie van o-koorts. Meerdere onderzoeken na de vergunningverlening hebben ook aangetoond dat de meeste gevallen van een doorbraak met varicella significant milder zijn dan gevallen onder niet-gevaccineerde kinderen (p(05) (3,5,(107)(108)(109)(110)(111)(112)(113)(114)(116)(117)(118)124) Ongeveer 2 5% -30% o f doorbraakgevallen zijn echter niet milder, met klinische kenmerken die meer lijken op die bij niet-gevaccineerde kinderen (124). Sinds 1999, toen de ziekte met varicella nationaal werd geregistreerd, zijn er twee sterfgevallen van een doorbraak met de ziekte met varicella gemeld aan CD C; één van een meisje van 9 jaar met een voorgeschiedenis van astma die steroïden kreeg toen zij de doorbraakinfectie had, en de andere van een meisje van 7 jaar met een voorgeschiedenis van maligne ependymoma, die ook onder een steroïde therapie stond, ongeacht haar overlijden (C-D-C, niet gepubliceerde gegevens, 2006). In klinische studies kregen 1.114 kinderen van 1 tot 12 jaar 1 dosis o enkel-antigen-varcellavaccin met 2.900 9.000 PFU's o verzwakt virus per dosis en werden actief gevolgd tot 10 jaar na vaccinatie (79). Bij een subset van 95 vaccinontvangers met een huishoudelijke blootstelling aan varicella, rapporteerden acht (8%) een milde vorm o f varicella (10-34 laesies). In een gerandomiseerde klinische studie die de werkzaamheid van 1 dosis o f vaccin vergeleek met die o f 2 doses gedurende een periode van 10 jaar O f doorbraak varicella onder kinderen die 1 dosis kregen was 7,3% (85). Breekgevallen kwamen jaarlijks voor in 0,2% - 2,3 % o f 1-doses o f vaccin. Het percentage aanvallen op doorbraakziekten varieerde tussen 11% en 17% (en zelfs 40% in bepaalde klaslokalen) bij onderzoek naar uitbraken (3 ) en 15% bij huishoudelijk gebruik (119). # Two-Dose Regimen Data Onder kinderen In een gerandomiseerde klinische studie waarin de werkzaamheid van 1 dosis o f vaccin werd vergeleken met die van 2 doses o f 2 doses, was het cumulatieve percentage doorbraakvarcella gedurende een 10 jaar observatieperiode 3,3 maal lager onder kinderen die 2 doses kregen dan onder kinderen die respectievelijk 1 dosis kregen (2.2% en 7.3); p50 laesies. Het percentage o f kinderen met >50 laesies verschilde niet tussen de 1- dosis en de 2-doses regimes (p = 0,5). In 10 onderzoeken die in de loop van 1981-1989 werden uitgevoerd, kwamen er bij 114 (5,3%) o f 2.163 vaccinerende kinderen gedurende de follow-upperiode van 1-8 jaar o actieve bewaking, en bij 90 van hun 90 gevaccineerde broers en zussen (121). Illness was mild in zowel index- als secundaire patiënten. Er is melding gemaakt van overdracht van een vaccin met break through-ziekte aan een gevoelige volwassene (een van hen is overleden) (C D C, niet-gepubliceerde gegevens, 2006). Een onderzoek heeft betrekking op secundaire aanvalscijfers van vaccinerende en niet-gevaccineerde personen met varicella naar zowel vaccinerende als niet-gevaccineerde huishoudens van 12 maanden tot 14 jaar (119). Als gevolg daarvan zouden zij meer mogelijkheden hebben om anderen te infecteren in de omgeving van de gemeenschap, waardoor zij verder kunnen bijdragen aan de overdracht van V-Z. Gevaccineerde personen met varicella zijn ook indexpatiënten geweest bij uitbraken van varicella (3,4,115). Potentiële risicofactoren voor het falen van het vaccin zijn aangetoond in studies met betrekking tot de werkzaamheid van het vaccin bij uitbraken van antibiotica en andere speciaal ontworpen studies (5,(108)(109)(110)(113)(114)(115)118,125). Bij uitbraken beperkt het lage aantal gevallen het vermogen van onderzoekers om multivariate analyses uit te voeren en te onderzoeken welk onafhankelijk effect elke risicofactor heeft voor het falen van het vaccin. De resultaten wijzen niet op een verhoogd risico voor het breken van de ziekte bij kinderen van 12 tot 14 maanden die op leeftijd van 15 tot 23 maanden werden gevaccineerd. maand oud bij vaccinatie (127). In postlicensure studies van jongeren en volwassenen die 2 doses kregen, kwamen 40 (9%) gevallen voor o f breakfast varicella onder 461 vaccinontvangers die gedurende 8 weken tot 11,8 jaar werden gevolgd (gemiddelde: 3,3 jaar) na vaccinatie (95), en 12 (10%) gevallen onder 120 vacciners die werden gevolgd gedurende 1 m op de 20,6 jaar (gemiddelde: 4,6 jaar) (94). Een prelicensurestudie onder personen die 2 doses o f vaccin hadden gekregen, rapporteerde dat 12 (8%) doorbraakgevallen hadden plaatsgevonden onder 152 vaccinontvangers die gedurende 5 tot 6 maanden (gemiddelde: 30 maanden) werden gevolgd na vaccinatie (93). In dit onderzoek is het gebruik van o f steroïden voor de behandeling van astma of eczeem niet onderzocht. Steroïden zijn eerder voorzien van ernstige varicella bij niet-gevaccineerde personen (128)(129)(130). Er is slechts één controle achteraf uitgevoerd op het effect van meerdere risicofactoren, waaronder het gebruik van o f steroïden, en dit onderzoek toonde geen association o f risico aan voor doorbraakziekte met astma of eczeem (125). In dit onderzoek werd echter een verhoogd risico op doorbraakziekte aangetoond indien het kind binnen 28 dagen o f oraal steroïden had gekregen (een indicatie voor het nemen van orale steroïden bij blootstelling aan varicella) binnen 3 maanden o f doorbraakziekte (voorzien van RR = 2,4; CI = 1,3%-4,4%) en bij vaccinatie met varicella binnen 28 dagen o f M R vaccin (aRR = 3,1; CI = 1,5%-6,4%). Bij gezonde kinderen van > 12 maanden die gelijktijdig met MM-R-vaccins worden toegediend, is het vaccin met één anti-antigen-varcella goed verdragen en werkt het bij gezonde kinderen van > 12 maanden, hetzij op afzonderlijke plaatsen en met afzonderlijke spuiten > 4 weken apart. Het aantal en de soorten bijwerkingen die voorkomen bij kinderen die VARIVAX en MM-RII hebben gekregen, zijn niet gelijktijdig verschillend van die bij kinderen die de vaccins bij verschillende bezoeken hebben toegediend (79,135). D ata betreffende het effect van gelijktijdige behandeling o f VARIVAX met vaccinen die verschillende combinaties bevatten o f M-R, difterie en tetanustoxoïden en pertussen (D TP) en Haemophilus influenzae type b (Hib) is niet gepubliceerd (79). > 90% voor alle antigenen voor beide groepen (136). In een klinische studie met 1.913 gezonde kinderen van 12 tot 15 maanden werden drie groepen vergeleken (137). Een groep kreeg concomitant toegediend (op afzonderlijke plaatsen) M M RM-vaccin, Difteria en Tetanus Toxoids en Acellulair Pertussis vaccin Absorbed (DTaP), Hib conjugaat (meningokokken-eiwitconjugaat) vaccin, en hepatitis B (recombinant) (Hep B) vaccin. De tweede groep kreeg M M M RV vaccin bij het eerste bezoek, gevolgd door DTaP, Hib, en Hep B vaccines toegediend 6 weken later. De derde groep kreeg gelijktijdig M M M R en varicella vaccins gevolgd door DTaP, Hib, en Hep B vaccins. De Seroconversiepercentages en antistoftiters waren vergelijkbaar met de mazelen, BOS, BOS en Varacella componenten voor de eerste twee groepen. Hep B-seroconversiepercentages voor de twee groepen die deze vaccins kregen, waren ook vergelijkbaar. Het ACIP heeft criteria goedgekeurd voor het aantonen van de immuniteit van Varella (Box). Alleen doses van Varicella-vaccins waarvoor tien documenten worden geschreven of de datum waarop de behandeling wordt ingediend, moeten als geldig worden beschouwd. Noch een door de ouders verstrekte zelf-gerapporteerde dosis, noch een voorgeschiedenis van vaccinatie worden op zichzelf beschouwd. Bij gelijktijdig gebruik met het vaccin MMRV met geïnactiveerd polio-, pneum ococal-conjugaat-, influenza- en hepatitis A-vaccins zijn er weinig of geen gegevens beschikbaar over het gelijktijdig gebruik van de meest gebruikte levende en geïnactiveerde vaccinvaccins. Daarom kunnen gelijktijdig met andere vaccins gebruikt worden die aanbevolen worden voor kinderen van 12 tot 15 maanden en die van 4 tot 6 jaar. Gelijktijdige behandeling is met name belangrijk wanneer de zorgverleners verwachten dat, omdat bepaalde factoren (b.v. eerder gemiste vaccinatiemogelijkheden) een kind misschien niet meer terugkomt voor een volgende vaccinatie. Een recente analyse werd uitgevoerd waarbij gebruik werd gemaakt van de huidige schattingen van o.a. morbiditeit en sterfte (20,28,33) en de huidige directe en indirecte kosten (ACIP, niet gepubliceerde presentatie, 2006). Het model was van mening dat de tweede dosis de rest van de ziekte van Varcella na de eerste dosis met 79% zou verminderen. Vanuit maatschappelijk perspectief zijn zowel 1-doses- als 2-doses vaccinatieprogramma's kostenbesparend vergeleken met geen enkel programma. De kosten van het vaccinprogramma werden geschat op naar schatting 320 miljoen dollar voor 1 dosis en 538 miljoen dollar voor 2 doses. De besparingen van de ziekte van Varcella werden geschat op ongeveer 1,3 miljard dollar voor het 1-doses-programma en ongeveer 1,4 miljard dollar voor de 2-doses-pro gram. In vergelijking met het 1-doses-programma werden de bijkomende kosten voor de tweede dosis geschat op 96.000 dollar per qual it- adjustated life year (QALY). o f een toename van HZ onder personen met een voorgeschiedenis o f varicella en het feit dat er geen consistente trends zijn die wijzen op een toename van HZ toe te schrijven aan het Varcella-vaccinprogramma in de Verenigde Staten, werd HZ onder personen met een voorgeschiedenis o f varicella niet in het model opgenomen. Voor het behoud van de potentie moeten de lyofilized varicella-vaccins op gelijke, maar niet identieke wijze worden verspreid, behandeld en opgeslagen (79,80). De sedert het midden van de jaren tachtig geproduceerde huishoudelijke diepvriezers zijn ontworpen om temperaturen van -4 graden F (-20°C) tot 5° C te handhaven. Bij de tests is de VariVAX stabiel gebleven in de bevriezingsvrije vrieskast. De vrieskisten met een betrouwbare temperatuur van -4 graden F (-20°C) tot -5 graden C) en met een aparte gesloten vriesdeur zijn aanvaardbaar voor de opslag van VariVAX en ProQuad. De zorgverleners kunnen gebruik maken van op zichzelf staande vrieskisten of van het vriesvak o f refrig earator-freezercombinaties, op voorwaarde dat de vrieskast een aparte, gesloten en geïsoleerde buitendeur heeft. De apparaten met een interne vriesdeur zijn niet aanvaardbaar. Wanneer de vaccins in het vriesvak worden opgeslagen, moeten de temperaturen in beide delen zorgvuldig worden gecontroleerd, waarbij de thermostaat laag genoeg is voor de opslag van vaccins die o f varicella bevatten, waardoor het koelvaccin per ongeluk kan worden blootgesteld aan bevriezing van de temperatuur van de koelcellen, met een ijskast die ofwel niet dicht is afgesloten ofwel is afgesloten met niet-gedichte, ongeïsoleerde deuren (bijvoorbeeld kleine, slaapkamers) die niet aanvaardbaar zijn voor de opslag van vaccins in de vorm van o f varicella. De resultaten van het onderzoek wezen op een besparing van 5,40 dollar voor elke dollar die besteed werd aan routinematige vaccinatie van kinderen van voorschoolse leeftijd wanneer directe en indirecte kosten in overweging werden genomen.Toen alleen directe medische kosten werden overwogen, was de verhouding tussen baten en kosten 0.9:1.0. De verhouding tussen baten en baten was slechts iets lager wanneer lagere schattingen werden gebruikt voor de werkzaamheid op korte en lange termijn van het vaccin. Behandelen en transporteren van Varicella-vaccins binnen de off-site-klinieken Wanneer een vaccinatiesessie wordt gehouden op een plaats waar het vaccin in de diepvries wordt opgeslagen, moeten de injectieflacons van het vaccin die nodig zijn voor de vaccinatiesessie, worden ingepakt in een container voor de overbrenging van het vaccin (zoals die van de fabrikant is ontvangen) of in een geïsoleerde koeler, met een voldoende hoeveelheid droogijs (d.w.z. een minimum van 6 lb per doos) om de potentie te behouden. Als het droog ijs in een geschikte container wordt geplaatst, behoudt het droog ijs een temperatuur o f < 5°F(15oC) en droog ijs moet in de container blijven bij aankomst op de plaats van de kliniek. Als er geen droog ijs overblijft bij opening van het vat op de plaats van de opvang, dient contact te worden opgenomen met de fabrikant (Merck and Company, Inc.) voor begeleiding (telefoon: 1-800-982 7482). Als droog ijs beschikbaar is op de plaats van de opvang. Als droog ijs niet beschikbaar is, mag alleen een anti-antigerend varicellavaccine worden vervoerd, met bevroren verpakkingen voor het bewaren van de temperatuur tussen de 3 en 6 graden F -4 6 graden F (2°C -8 graden C). T run sport temperaturen moeten worden gecontroleerd, en een temperatuur indi cator of thermometer moet worden geplaatst in de container en gecontroleerd bij aankomst. De container moet zo veel mogelijk worden gesloten tijdens de vaccinatiesessie. Temperatures moeten worden gecontroleerd en geregistreerd per uur. Als de temperature rem in de fles een 3 6 graden F -4 6 graden F (2°C -8 graden C), mag het mono-antigen varicella vaccin tot 72 uur na verwijdering uit de diepvries worden gebruikt. De datum en tijd moeten worden aangegeven op de injectieflacon met het vaccin. Het transport en de opslag van een combinatie M M RV-vaccin bij temperaturen tussen 36 graden F-46 graden F (2°C -8 graden C) is niet permissible voor enige tijd. In tegenstelling tot mono-antigen-variëra-cella-vaccin, moet een combinatie M M M RV-vaccin bij temperaturen van minder dan 5 graden F(-15 graden C) worden gehandhaafd tot het moment dat het vaccin wordt gereconstitueerd en toegediend. Dit verschil in de opslagtijd van het vaccin moet worden overwogen bij het plannen van externe klinieken. Daarom wordt transport van het M M M RV-vaccin naar externe klinieken niet aanbevolen. Als er problemen zijn met de opslag van mono-antigen-varcella- of combinatie-MMRV-vaccins, dient de constructeur onder begeleiding te worden benaderd. Om de maximale werkzaamheid van het vaccin te garanderen, moeten kleinere overbrengingen van het vaccin vaker worden besteld (bij voorkeur tenminste eens per 3 maanden). Single-antigen varicella vaccin mag niet worden rondgedeeld aan providers die niet de capaciteit hebben om het vaccin in de diepvries op te slaan totdat het is gebruikt. Transportatie van het vaccin moet tot een minimum worden beperkt om verlies aan potentie te voorkomen. Omdat negatieve voorvallen na de vaccinatie nog steeds veroorzaakt kunnen worden door wild-type V Z V, zelfs wanneer de ziekte van Varcella afneemt, moeten zorgverleners in geval van nood geschikte clinical monsters (bijvoorbeeld hersenvocht voor encefalitis, bron chial lage of longbiopsie voor pneumonie) krijgen voor laboratoriumevaluatie, waaronder stam-identificatie. Informatie over de stam-identificatie is beschikbaar via Merck's V Z V Identification Program (telefoon: 1-800-652-6372) of via C D C's National Varicella Reference Laboratory (telefoon: 4 0 4 - 6 3 9 -0 6 6 6); e-mail: vzvlab/cdc.gov) of via cdc.gov/nip/diseases/varicella/surv/default.htm De Nationale Wet inzake het vaccininfarct van 1986 verplicht de fysici en andere zorgverleners die vaccins gebruiken voor het bijhouden van permanente vaccinatiegegevens en het melden van ongewenste voorvallen voor geselecteerde vaccins, met inbegrip van de vaccins van varicella. Ernstige ongewenste voorvallen (d.w.z. alle voorvallen waarvoor medische zorg nodig is) waarvan vermoed wordt dat ze veroorzaakt zijn door varicella-vaccins, dienen te worden gemeld aan het vaccininventiviteitsrapportagesysteem (VARS). Vormen en constructies zijn beschikbaar op h tps c u re.v a rs.o rg/vaersDataEntryintro.htm, in het FD A D tapijt Bulletin op, of van de 24-urige Vaers-informatie die geregistreerd wordt op 1-800 822-7967. In een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 914 gevoelige gezonde kinderen van 12 jaar en ouder, werden de enige statistisch significante bijwerkingen gemeld die vaker voorkwamen bij patiënten met een cebobehandeling en 4% van de patiënten die een vaccin kregen binnen 43 dagen na vaccinatie. In een onderzoek waarin de veiligheid van een dosis van 1 dosis o single-antigen varicella werd vergeleken met de dosis van 2 doses die 3 maanden na elkaar werden toegediend, werden geen ernstige bijwerkingen met betrekking tot vaccinatie gemeld onder ongeveer 2.000 gezonde personen van 12 jaar en 12 jaar die gedurende 42 dagen na elke injectie werden gevolgd. In klinische studies werd het veiligheidsprofiel van de eerste dosis vergeleken met het veiligheidsprofiel van het MMRI-vaccin en het VARIVAX-vaccin dat gelijktijdig werd toegediend op de plaatsen waar het vaccin met sepa rate werd toegediend. De follow-upperiode was 42 dagen na vaccinatie. De systemische vaccingerelateerde bijwerkingen werden statistisch significant vaker gemeld bij personen die respectievelijk MM-rv-vaccin kregen dan bij personen die de twee vaccins gelijktijdig kregen toegediend op afzonderlijke plaatsen: koorts (respectievelijk 21.5% en 14.9%) en mazelenachtige huiduitslag (respectievelijk 3,0% en 2,1%). 799 kinderen in de leeftijd van 4 tot 6 jaar die primaire doses Of MMRII- en VARIVAX-vaccins hadden gekregen, al dan niet gelijktijdig, op de leeftijd > 12 maanden en > 1 maand voorafgaand aan het inschrijven van de studie (91). In ongecontroleerde studies van personen van > 13 jaar werden ongeveer 1.600 vaccinontvangers gecontroleerd op bijwerkingen na 42 dagen. Na de eerste en tweede dosis werden respectievelijk 24,4% en 33,5% van de vaccinontvangers klachten ontvangen over de plaats van injectie. Na de eerste injectie en na de tweede injectie kwam bij 3% van de vaccinontvangers en 1% van de vaccinontvangers na de eerste injectie een niet-gelokaliseerde uitslag voor bij 5,5% van de vaccinontvangers na de eerste injectie en bij 0,9% van de vaccinontvangers na de tweede, bij een piek van respectievelijk o 7-21 en 0-23 dagen na de vaccinatie. Op 1 maart 1995 - 31 december 2005 werden in totaal 47,7 miljoen doses o f varicella-vaccin in de Verenigde Staten verdeeld, en 25.306 bijwerkingen die zich voordeden na het gebruik van het vaccin met varicella werden gemeld aan Vaers, 1,276 (5%) o f die als ernstig werden ingedeeld. Nooit zijn alle na de vaccinatie opgetreden ongewenste voorvallen gemeld en veel rapporten beschrijven voorvallen die kunnen worden veroorzaakt door verwarrende of niet-verwante factoren (b.v. geneesmiddelen en andere ziekten).Omdat de ziekte van Varcella zich zal voordoen, kan het wild-type virus een rol spelen bij bepaalde gemelde voorvallen.Voor ernstige ongewenste voorvallen waarvan achtergrondgegevens bekend zijn, is de rapportagepercentages van Vaers lager dan verwacht na natuurlijke varicella of dan achtergrondcijfers van ziekten in de gemeenschap. Net als bij de prelicensure-ervaring blijkt uit gegevens over de veiligheidsbewaking na het gebruik van het mono-antigen-variëra-vaccin dat huiduitslag, koorts en reacties op de plaats van injectie de meest gemelde bijwerkingen zijn (140,141). Met behulp van deze rapporten van passieve bewaking van ongewenste voorvallen gedurende de eerste 4 jaar van de vaccinatiepro gram, waarbij de wild-type V-ZV nog steeds op grote schaal circuleerde, bevestigde de polymaster-ketenreactie (PCR) dat de meerderheid van de gevallen van uitslag die zich binnen 42 dagen na vaccinatie voordeden voornamelijk werd veroorzaakt door het wild-type varicella-zostervirus. Rashes van het wild-type virus (PCR) kwam voor een mediane o f 8 dagen na vaccinatie (spreiding: 1-24 dagen), terwijl de uitslag van de vaccinstam zich had voorgedaan op 21 dagen na vaccinatie (spreiding: 5-42 dagen) (140). Als onderdeel van de post- marketing evaluatie van de veiligheid op korte termijn van VARIVAX, werden 89.753 gevaccineerde volwassenen en kinderen geïdentificeerd uit geautomatiseerde klinische databanken van ziekenhuizen, bezoeken aan ziekenhuizen en bezoeken aan klinieken in april 1995-december 1996 (56). Ernstige complicaties die in het laboratorium bevestigd zijn om veroorzaakt te worden door vaccinvirusstam zijn zeldzaam, waaronder pneumonie (140), hepatitis (1143), ernstige verspreide varicella- infectie (140,141,144,145) en secundaire overdracht van vijf vaccinontvangers (114,(144)(147)(148). Met uitzondering van de secundaire gevallen van trans-trans-m-issio-san, werden deze gevallen allemaal gebruikt bij immuungecompromitteerde patiënten of bij personen die andere ernstige medische aandoeningen hadden die op het moment van vaccinatie niet waren vastgesteld. Herpes Zoster. Net als bij wild-type VZV, kan vaccinvirus latente infectie vaststellen en vervolgens reactiveren, waardoor de ziekte van HZ bij de ontvangers van het vaccin wordt veroorzaakt. Vóór de licenseer van het vaccin was aangetoond dat kinderen met leukemie een veel lager percentage o H Z hadden, vergeleken met de gevallen (leeftijd en protocol) met eerdere variantella (54). Gevallen o H Z bij gezonde vaccinontvangers zijn bevestigd dat ze veroorzaakt zijn door zowel vaccinvirus als wild-type virus, wat erop wijst dat bepaalde gevallen H Z bij vaccinontvangers zouden kunnen leiden tot besmetting met anticedenten natuurlijke varicella die mogelijk niet door de patiënt is aangetoond of door besmetting na vaccinatie (140) Een enkel geval is gemeld bij een kind dat een diagnose van het neuroblastoom heeft gekregen en een ernstige chronische zoster had gekregen die mettertijd resistent was (145). Bij gezonde kinderen van 5-9 jaar (154) en 46 per 100.000 per zoonjaren voor kinderen van jonger dan 14 jaar (64 jaar). Deze percentages zijn echter gebaseerd op verschillende bevolkingsgroepen en zijn gebaseerd op verschillende methodieken. Bovendien zou een percentage o f kinderen in deze leeftijdsgroepen geen variantellaziekte hebben gehad; deze percentages zijn waarschijnlijk te onderschatten in een cohort o f kinderen die allemaal besmet zijn met wild-type VZV, waardoor een directe vergelijking met een vaccinatiecohort moeilijk is. Hoewel andere ernstige ongewenste voorvallen zijn gemeld, werd betrokkenheid van de vaccinstam niet bevestigd door laboratoriumonderzoek. Trombocytopenie (140,141,149) en acute cerebellaire ataxie (140,141,150) werden beschreven als potentieel geassocieerd met enkel-antigen-varcellavaccin. Twee kinderen hadden acute hemiparese gediagnosticeerd na vaccinatie met varicella (een op de 5 dagen en de andere op de 3 weken) (151). In beide gevallen werd een unilateraal infarct van o.a. de basale ganglia en interne capsule waargenomen; deze verdeling is consistent met varicella angiopathie. Urti caria nadat het vaccin met gelatineallergie was geassocieerd (152). Recidente papulaire urticaria is gemeld dat mogelijk geassocieerd is met varicella-vaccin (153). De beschikbare gegevens over de mogelijke bijwerkingen na vaccinatie met varicella zijn echter onvoldoende om een oorzakelijk verband te bepalen. Uit de gegevens van de postlicensure-bewakingsactiviteiten blijkt dat het risico op overdracht van het virus van o f varicella vaccin van gezonde personen naar gevoelige contacten gering is. Met meer dan 55 miljoen doses van VARIVAX die sinds de licensure zijn verspreid, is de transmissie van immuuncompetente personen na vaccinatie gedocumenteerd door de PC R-analyse van slechts vijf personen, met zes secundaire infecties, allemaal mild (140,(144)(147)(148). Bij drie episodes ging het om overdracht van gezonde kinderen van 1 jaar en ouder naar gezonde huishoudelijke contacten, waaronder een broer van 4 maanden, een vader en een zwangere moeder. In deze laatste periode koos de moeder voor het beëindigen van de zwangerschap, maar vervolgens getest door PC R, was negatief voor het virus van het varicella-vaccin (147). De kinderen in deze episodes hadden respectievelijk 2, 12 en 30 laesies. De uitslag van beide gezonde broers en zussen was mild (dat wil zeggen respectievelijk 40 en 11 laesies) en het vaccinvirus was geïsoleerd van alle drie de patiënten. De derde broer kreeg uitslag 18 dagen na het begin van de secundaire patiënt en 33 dagen na het optreden van de uitslag bij het vaccineerde leukemiekind. De resultaten van prelicensure-vaccinonderzoeken naar het mono-antigen-varcella-vaccin wijzen erop dat de overdracht van het virus van het virus van het virus van het varicella-vaccin van gezonde personen naar gevoelige contacten zelden voorkomt. Dit risico is vastgesteld bij broers en zussen van gezonde kinderen die zelf placebo kregen (103). Zes (11%) o 439 patiënten die zonder huiduitslag werden besmet; de gevaciceerde broers en zussen van deze zes kinderen ontwikkelden ook geen uitslag. Varicella-vaccin is een doeltreffend preventiemiddel om de lasten voor de ziekte van Varella en de complicaties daarvan in de Verenigde Staten te verminderen. In het prevaccine-tijdperk was Varcella een kinderziekte met > 90% van de 4 miljoen gevallen, twee derde van ongeveer 11.000 ziekenhuisopnames, en ongeveer de helft van 100-150 jaarlijkse sterfgevallen bij personen van 12 maanden, en de combinatie M M M RV-vaccin is toegestaan voor gebruik bij gezonde kinderen van 12 jaar en ouder op de 12 jaar. Uit prelicensure- en postlicensure-onderzoeken is gebleken dat 1 dosis o f enkel antigeen-varcella-vaccin ongeveer 85% effectief is voor de preventie van varicella. De doorbreek-varcella-ziekte die na vaccinatie vaak optreedt, is mild en gewijzigd. Varicella-vaccin is > 95% werkzaam voor de preventie van ernstige variant-cella-ziekte. Sinds de implementatie van het Varcella-vaccin-programma in 1995 is de incidentie van Varcella-vaccin, ziekenhuis- en ziekenhuisopnames aanzienlijk afgenomen. De eerste dosis moet worden toegediend op 12-15 maanden en de tweede dosis op 4-6 jaar. Ondanks de successen van het vaccinatieprogramma voor kinderen met 1 dosis, is de werkzaamheid van het vaccin voor kinderen niet voldoende geweest om de uitbraken van de varicella te voorkomen, die weliswaar minder dan in het prevaccine-tijdperk hebben geduurd, maar nog steeds voorkomen bij hooggevaccineerde schoolpopulaties. Breuk door de varicella is besmettelijk. Onderzoek naar de immuunresonantie na 1 en 2 doses o f varicella-vaccin toont aan dat het vaccin na de tweede dosis van het varicella-vaccin 6 weken na de tweede dosis meer dan tien maal is toegenomen. Een hoger percentage (199%) o f kinderen bereikt een antilichaamreactie op o f >5 gpELISA-eenheden na de tweede dosis vergeleken met 76% -85% o f-varcella-vaccin. De tweede dosis o f-varcella-vaccin wordt geacht een bewezen bescherming te bieden aan de 15% -20% o f kinderen die niet adequaat reageren op de eerste dosis. De werkzaamheid van het vaccin na 2 doses o f single-antigen varicella vaccin in children (98,3%; CI = 97,3% - 99,0%) was significant hoger na een eenmalige dosis (94,4%; CI = 92,9% -957%). Het risico op doorbraak was 3,3 maal lager onder kinderen die 2 doses kregen dan onder kinderen die 1 dosis kregen. Hoe deze verhoging van de werkzaamheid van het vaccin (typisch hoger dan waargenomen onder veldomstandigheden) zich zal vertalen in de werkzaamheid van het vaccin onder omstandigheden o gemeenschappelijk gebruik is een belangrijk gebied o f onderzoek. De aanbevolen doses o f varicella vaccine worden geharmoniseerd met de aanbevelingen voor het gebruik van MM R-vaccins (op de leeftijd van 12-15 maanden) en tweede (op de leeftijd van 4-6 jaar) om de periode te beperken waarin kinderen geen varicella-antilichaam hebben. De aanbevolen leeftijd voor de tweede dosis wordt ondersteund door de huidige epidemiologie o f varicella, met een lage incidentie en enkele uitbraken onder kinderen van voor de schoolgaande leeftijd en een hogere incidentie en meer uitbraken onder kinderen van lagere leeftijd. De aanbevolen dosis kan echter op een eerdere leeftijd worden toegediend, op voorwaarde dat het interval tussen de eerste en de tweede dosis 3 maanden bedraagt. Alle kinderen en jongeren die eerder 1 dosis o f varicellavaccin kregen, moeten een tweede dosis krijgen. Hoewel het vaccin tegen varicella niet wordt aanbevolen voor kinderen met cellulaire immuuntekorten, is de ervaring met prelicensure-vaccinonderzoeken waarbij kinderen met leukemie betrokken waren, leerzaam. Gegevens uit een onderzoek naar de vaccinatie van varicella bij kinderen met leukemie wees uit dat de transmissie van het vaccin tegen het virus van het varicella zich heeft voorgedaan bij 15 (17%) o 88 gezonde, gevoelige broers en zussen van patiënten met een leukemievaccin; de uitslag was mild in de som van de rationaliteit voor de vaccinatie tegen Varicella. De ziekte van Varicella is ernstiger en de complicaties van deze ziekte komen vaker voor bij jongeren en volwassenen. De aanbeveling voor vaccinatie bij alle jongeren en volwassenen die geen bewijs van immuniteit hebben, zal bescherming bieden in deze leeftijd. B ecau se v aricella kan ernstig zijn bij personen die mogelijk niet in aanmerking komen voor vaccinatie, en omdat het risico op overdracht van ZV in de gezondheidsinstellingen, moet H C P worden vaccineerd. Varicella kan tijdens de eerste twee trimesters van de zwangerschap de foetus infecteren en leiden tot het aangeboren varicellasyndroom. Voor kinderen van 12 jaar en ouder is het aanbevolen minimum-mum-interval tussen de twee doses 3 maanden. Als echter de tweede dosis > 28 dagen na de eerste dosis wordt toegediend, wordt de tweede dosis geacht geldig te zijn en hoeft deze niet herhaald te worden. # Routine-vaccin-personen tussen 12 en 12 jaar oud. Omdat kinderen die naar school gaan 2 doses o f vari cella-bevattend vaccin moeten hebben gekregen of andere tekenen van immuniteit tegen varicella moeten hebben (zie het bewijs o immuniteit). > Personen ouder dan 1 3 jaar Mensen ouder > 13 jaar zonder bewijs o f vari cellella immu nity moeten twee 0,5-ml doses krijgen o f mono-antigen vari cella vaccine toegediend subcutaan, met een tussenperiode van 4,8 weken. > 8 weken na de eerste dosis kan de tweede dosis worden toegediend zonder het schema opnieuw in te stellen. Alle studenten moeten met een tussentijd van 4,8 weken worden beoordeeld op de immuniteit van de varicella, en degenen die geen bewijs hebben van hun immuniteit moeten routinematig 2 doses krijgen, ongeacht of het gaat om een enkel-antigen-varcellavaccin, waarbij de kans groot is dat kinderen van middelbare leeftijd, scholieren en studenten in andere post-secondaire onderwijsinstellingen met hoge contactpercentages worden overgebracht. Alle gezonde volwassenen moeten met een tussentijd van 4 tot 8 weken worden beoordeeld op de immuïteit van de varicella, en zij die geen bewijs hebben van een immuniteit, moeten 2 doses krijgen van het vaccin met één enkele anti-antigen-varcella 4 tot 8 weken. volwassenen die een verhoogd risico lopen op blootstelling of overdracht en die geen bewijs hebben van een immuniteit, krijgen speciale behandeling voor vaccinatie, waaronder 1) HCP, 2) gezinscontacten o f imm uno gecompromitteerde personen, 3) personen die leven of werken in omgevingen waarin overdracht van de ZV waarschijnlijk is (bijvoorbeeld leraren, werknemers in de kinderopvang, bewoners en personeel in institutionele instellingen), 4) personen die wonen of werken in omgevingen waarin overdracht is gemeld (bijvoorbeeld studenten, gevangenen en personeelsleden o f rectoren, en militairen), 5) niet-bestemde vrouwen van kinderen, 6) jongeren en volwassenen die in huishoudens leven met kinderen, en 7) internationale reizigers. Om de individuele bescherming tegen varicella te verbeteren en om een snellere impact op schooluitbraken te hebben, wordt aanbevolen de tweede dosis-inhaalbehandeling met varicella toe te passen voor kinderen, jongeren en volwassenen die eerder 1 dosis kregen. Het aanbevolen minimum interval tussen de eerste dosis en de inhaalbehandeling tweede dosis is 3 maanden voor kinderen van 13 jaar. De inhaalbehandeling tweede dosis kan echter worden toegediend met elk interval dat langer is dan het minimale aanbevolen interval. Inhaalbehandeling # MMWR 22 juni 2007 vaccinatie kan worden uitgevoerd tijdens routinematige bezoeken van zorgverleners en via school- en college-entreeprocedures. Als onderdeel van een uitgebreide gezondheidsdienst voor alle jongeren, ACIP, AAP, en AAFP aanbevelen om een gezondheidsbezoek te houden op leeftijd 11-12 jaar. Dit bezoek dient ook te dienen als een vaccinatiebezoek voor de evaluatie van vaccinatiestatus en het beheer van nec essary vaccinaties (158). Het ACIP heeft in 2005 aanbevolen de vereisten voor kinderopvang en schoolinreis in verband met de varicella-onschendbaarheid uit te breiden tot alle klassen: de officiële gezondheidsbureaus moeten de nodige maatregelen nemen, waaronder de ontwikkeling en handhaving van de vereisten voor de vaccinatie van scholen, om ervoor te zorgen dat studenten op alle niveaus (met inbegrip van de universiteit) en kinderen in kinderopvangcentra beschermd worden tegen varicella en andere vaccinpreventieve ziekten (157). Varicella vaccin werd eerder aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde kinderen in CD 4+ T-lymfocyte percentage > 15% voor vaccinatie met het mono-antigen-varcella vaccin. Varicella vaccin werd eerder aanbevolen voor HIV-geïnfecteerde kinderen in CD C klinische en immunologische categorieën N1 en A1 met leeftijdsspecifieke CD 4+ T-lymfocyten percentage >25%. Na het afwegen van mogelijke risico's en voordelen, dient een enkel-antigen-varcella vaccin te worden overwogen voor met HIV geïnfecteerde kinderen met CD 4+ T-lymfocytenpercentages > 15%. In aanmerking komende kinderen dienen 2 doses OF enkel-antigen-variëra-cellavaccin 3 maanden na de vaccinatie te ontvangen. Omdat personen met een verminderde cellulaire immuniteit mogelijk een groter risico lopen op complicaties na vaccinatie met een levend vaccin, moeten deze vaccinontvangers worden aangemoedigd om opnieuw te worden beoordeeld als zij een post-vaccin-varicula-achtige huiduitslag krijgen. D ata zijn niet beschikbaar voor de veiligheid, de immunogeniteit of de werkzaamheid van MM M M RV-vaccin bij HIV-geïnfecteerde kinderen, M M M M RV-vaccin mag niet worden toegediend als vervangingsmiddel voor het mono-antigen-varcella-vaccin bij het vaccineren van deze kinderen. De titer o f Oka/Merck V-vaccin is hoger in combinatie dan in mono-antigen-variëlla-vaccin. De vaccins voor mazelen, bof of rubella zijn eerder gepubliceerd (160). Voor zwangere vrouwen wordt een prenatale evaluatie aanbevolen van het bewijs van o f varicella-onschendbaarheid. Bij de geboorte vóór 1980 wordt geen enkel bewijs geleverd voor de immuniteit van zwangere vrouwen vanwege mogelijke ernstige gevolgen van varicella- infectie tijdens de zwangerschap, waaronder infectie van de foetus. Bij voltooiing of beëindiging van de zwangerschap moeten vrouwen die geen bewijs hebben voor de immuniteit van varicella, de eerste dosis van het vaccin krijgen voordat zij worden ontslagen uit de instelling voor gezondheidszorg. De tweede dosis dient te worden toegediend 4,8 weken later, wat overeenkomt met het postpartumbezoek (8 weken na de bevalling). Voor vrouwen die zijn bevallen, dient de tweede dosis te worden toegediend bij het postpartumbezoek. Vrouwen dienen te worden behandeld om te voorkomen dat zij 1 maand na elke dosis o f vari cella-vaccin worden gebruikt. D ata op gebruik van het vaccin tegen varicella in HIV-geïnfecteerde adoles centres en volwassenen ontbreken. Op basis van het oordeel van een expert is de veiligheid van het vaccin tegen virusinfarct bij HIV-geïnfecteerde patiënten van > 8 jaar en ouder echter vergelijkbaar met die van kinderen van > 200 jaar en ouder met een vergelijkbaar gehalte aan immuun functie (CD4 + T-lymfocytentelling > 200 cellen/(L) in deze leeftijdsgroepen. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over de vraag of personen met een verminderde humorale immuniteit die alleen geïnhaleerde, neus- of topische doses o f steroïden krijgen, veilig kunnen vaccineren, maar de klinische ervaring wijst erop dat de vaccinatie onder deze personen goed verdragen wordt. Mensen zonder bewijs van immuniteit die voor bepaalde stoffen en stoffen systemische steroïden krijgen (b.v. asth m a)) en die niet immuungecompromitteerd zijn, kunnen worden vaccineerd als zij gedurende > 2 weken 2 mg/kg prednison krijgen toegediend, nadat de behandeling met steroïden gedurende > 1 maand is stopgezet, overeenkomstig de algemene aanbevelingen voor het gebruik van o-levende virusvaccins (157). Aangezien het risico voor alle gezonde kinderen en volwassenen op immuungecompromitteerde personen nu lager is dan het aanvankelijke risico, dient het vaccin te worden aangeboden aan kinderen en volwassenen, waarbij de kans op blootstelling aan immuungecompromitteerde personen kleiner is dan aanvankelijk het geval was, waardoor het vaccin bescherming biedt aan personen die immuungecompromitteerd zijn door het verminderen van de kans dat wild-type V-ZV in het huishouden wordt geïntroduceerd. Andere gegevens wijzen erop dat de ziekte veroorzaakt door het vaccinvirus bij immuungecompromitteerde personen milder is dan de ziekte van het wildtype en behandeld kan worden met acyclovir (148.155). De voordelen van het vaccineren van gevoelige huishoudelijke contacten o im im im unocom prom is groter dan het uiterst lage potentiële risico voor overdracht van het vaccinvirus op immuungecompromitteerde contacten. om mild te zijn. Vaccinatie van leukemiekinderen die in remissie zijn en geen bewijs hebben van o f immuniteit voor varicella, dient alleen met deskundige richtlijnen te worden uitgevoerd en met de beschikbare anti-antivirale therapie dient een complicatie te ontstaan. Bij patiënten met leukemie, lymfoom of andere maligniteiten waarvan het gemak in remissie is en waarvan de therapeutische behandeling gedurende tenminste 3 maanden is geëmitteerd, kunnen levende virusvaccins worden gebruikt (157). Bij de vaccinatie van personen bij wie een zekere mate o immu node aanwezig zou kunnen zijn, mag alleen het mono-antigen-varcellavaccin worden gebruikt. De meerderheid van de levende vaccins is niet geasceedeerd met virusafscheiding in de borstmelk (157). Een onderzoek met 12 vrouwen die alleen-antigen varicella vaccine kregen tijdens de lactatie wees niet op VZVD N A 22 juni 2007, noch in 217 borstmelkstalen verzameld, noch in zuigelingen getest na beide vaccindoses (162). Geen kinderen seroconversie. Een ander onderzoek heeft niet aangetoond dat de geslachtssequenties van varicella genen in de post-vaccinatie borstmelkstalen (163) werden toegediend aan moeders zonder bewijs van o-onschendbaarheid. Combinatie MMRV-vaccin is niet toegestaan voor gebruik onder personen van > 13 jaar. Nosocomial transm ission o f V Z V is well-recognised (131,(164)(165)(167)(168)(168)(170)(170)(172)(173), en richtlijnen voor de preventie van besmetting met Nosoco mial V ZV en voor infectiebestrijding in H C P zijn gepubliceerd (174.175). In ziekenhuizen is de overdracht via de lucht aangetoond bij gevoelige personen die geen direct contact hebben gehad met de patiënten in het index-geval (176)(178)(17](17](180). Om de ziekte en de nosocomiale verspreiding van VZV te voorkomen, moeten de zorginstellingen ervoor zorgen dat alle H C P-patiënten een immuniteit tegen varicella hebben. De geboorte vóór 1980 wordt niet beschouwd als een bewijs van immuniteit voor H C P omdat de mogelijkheid van nosocomiale overdracht naar patiënten met een verhoogd risico bestaat. Bij instellingen voor gezondheidszorg kan de serologisch onderzoek vóór vaccinatie van personen die een negatief of onzeker voorgeschiedenis hebben o f varicella en die niet-gevaccineerd zijn waarschijnlijk kosteneffectief zijn. Instellingen kunnen ervoor kiezen om alle H C P ongeacht de ziektegeschiedenis te testen omdat een klein percentage o f personen met een positieve voorgeschiedenis o f ziekte gevoelig zou kunnen zijn. Routinetests op varicella-immuniteit na 2 doses o f vaccine wordt niet aanbevolen voor het beheer o f vaccined HCP. De beschikbare commerciële analyses zijn niet gevoelig genoeg om antistof na vaccinatie op te sporen. H C P die 2 doses OF-vaccin hebben gekregen en die blootgesteld zijn aan V Z V, dient dagelijks gecontroleerd te worden in dagen 10 21 na blootstelling via het gezondheidsprogramma van de werknemer of door een verpleegkundige voor infectiebestrijding om de klinische toestand te bepalen (d.w.z. dagelijks onderzoek naar koorts, huidwonden en systemische symptomen). personen met varicella kunnen tot 2 dagen vóór het optreden van de huiduitslag besmettelijk zijn. Bovendien moet H C P worden opgedragen onmiddellijk koorts, hoofdpijn of andere constitutionele symptomen en atypische huidlaesies te melden. H C P moet onmiddellijk na blootstelling aan H C P op het werk worden geplaatst. H C P die 1 dosis OF-vaccin heeft gekregen en die blootgesteld is aan V Z V V, moet de tweede dosis met enkel anti-anti- varicella-vaccin binnen 3-5 dagen na blootstelling aan huiduitslag ontvangen (de 4 weken zijn verstreken na vaccinatie). Niet-gevaccineerde HC-P die geen ander bewijs hebben om te worden blootgesteld aan VZ-V zijn mogelijk besmet vanaf de dagen 10 tot 21 na blootstelling en dienen tijdens deze periode te worden verwijderd.Ze moeten zo snel mogelijk na blootstelling worden vaccineerd; vaccinatie binnen 3-5 dagen na blootstelling aan huiduitslag kan de ziekte veranderen indien zich een infectie voordoet.Vaccinatie > 5 dagen na blootstelling is nog steeds geïndiceerd omdat het bescherming tegen latere blootstellingen inleidt (als de huidige blootstelling geen infectie veroorzaakt). Het risico op overdracht van het vaccinvirus door vaccinontvangers bij wie na de vaccinatie weinig varicella-achtige huiduitslag optreedt, is vastgelegd na blootstelling in huishuizen en langdurige zorgvoorzieningen (140,(144)(147)(148). Er zijn geen gevallen gedocumenteerd na vaccinatie o HCP. De benefits o f vaccineren H C P zonder bewijs o f immuniteit wegen dit uiterst lage potentiële risico af. Als beschermingsmaatregel moeten instellingen overwegen voorzorgsmaatregelen te nemen voor personeel bij wie huiduitslag na vaccinatie optreedt. H C P bij wie een vaccin-gerelateerde huiduitslag optreedt, moet contact met personen vermijden zonder bewijs van immuniteit die gevaar lopen voor ernstige ziekten en complicaties totdat alle laesies verdwijnen (dat wil zeggen dat ze verdwijnen of verdwijnen) of er binnen een periode van 24 uur geen nieuwe laesies voorkomen. Bij uitbraken van kinderen van voorschoolse leeftijd wordt vaccinatie met twee doses aanbevolen voor een optimale bescherming, en kinderen die met één dosis zijn gevacueerd, dienen hun tweede dosis te krijgen, mits deze drie maanden na de eerste dosis is verstreken. De gezondheidsdiensten van de lidstaten en de plaatselijke gezondheidsdiensten kunnen personen die geen immuniteit hebben, adviseren om contact op te nemen met hun zorgverleners voor vaccinatie, of zij kunnen vaccinatie aanbieden via de gezondheidsdienst of de school (of andere instellingen) vaccinatiemiddelen. Hoewel de inspanningen ter bestrijding van uitbraken optimaal moeten worden uitgevoerd zodra een uitbraak wordt vastgesteld, moet vaccinatie worden geboden, zelfs indien de uitbraak laat wordt vastgesteld. Varicella breekt in bepaalde situaties (b.v. kinderopvang, scholen, of instellingen) uit. Degenen die met de eerste dosis als onderdeel van de maatregelen ter bestrijding van de uitbraken zijn geïnfecteerd, dienen te worden uitgesloten van de instellingen waar de uitbraak plaatsvindt tot 21 dagen na het begin van de uitslag in het laatste geval o varicella. Bovendien wordt bij schoolgaande personen die onder de vereisten inzake vaccinatie op school van 2 doses vallen, de uitsluiting aanbevolen voor de vaccinontvangers die de eerste dosis vóór de uitbraak hadden gekregen, maar niet de tweede als onderdeel van het Oubtreak-controleprogramma. De meest gebruikte tests voor de opsporing van varicella IgG-antilichaam na infectie met natuurlijke varicella onder HC P zijn latexaggluti natie (LA) en ELISA. Een commercieel beschikbare LA-test waarbij gebruik wordt gemaakt van latexdeeltjes die zijn bekleed met antigenen van VZV-glycoproteïne kan in 15 minuten worden afgerond en vereist geen speciale apparatuur (181). De gevoeligheid en specificiteit van de LA-test zijn vergelijkbaar met die van FAMA voor de opsporing van antistofreactie na infectie met natuurlijke varicella. De informatie in de verpakking dient zorgvuldig te worden herzien voordat het vaccin wordt toegediend. De vaccinatie is gecontra-indiceerd voor personen die een voorgeschiedenis hebben van anafylactische reacties op een bestanddeel van het vaccin, waaronder gelatine. Het vaccin met één anti-antigen-varcella bevat geen conserveermiddelen of ei-eiwit; deze stoffen hebben voor andere vaccins hypersensitieve reacties veroorzaakt. Voor de combinatie M-R-vaccin, levende mazelen- en levende bofvaccins worden geproduceerd in de embryocultuur van kuikens. Dit RV-vaccin dient te worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van anafylactische reactie op neomycine, maar meestal wordt neomycine-allergie gemanifesteerd als een contactdermatitis, een vertraagde immuunreactie in plaats van anafylaxis. Voor personen die een dergelijke reactie ervaren, zou de bijwerking, indien aanwezig, voorkomen als een erythemateuze, pruritische of papule aanwezig zijn 48-96 uur na vaccinatie. Een voorgeschiedenis o f contactdermatitis met neomycine is geen contra-indicatie voor de behandeling van varicella-vaccins. Varicella-vaccins mogen niet worden toegediend aan personen die een hoge dosis systemische immunosuppressieve therapie krijgen, met inbegrip van personen op mondsteroïden > 2 mg/kg o f Lichaamsgewicht of een totaal o f > 20 mg/dag o prednison of equivalent voor personen die > 10 kg wegen, indien toegediend voor > 2 weken. niet van toepassing op personen die geïnhaleerde, neus- of actuele corticosteroiden of lage dosiscorticosteroïden krijgen, zoals gewoonlijk gebruikt voor astmaprofylaxe of voor behandeling met corticosteroïden die vervangen worden door corticosteroïden (zie Situaties waarin een bepaalde graad van immunodeficiëntie aanwezig zou kunnen zijn). Als een zwangere vrouw binnen 1 maand na vaccinatie zwanger wordt of zwanger wordt, moet zij geadviseerd worden over mogelijke effecten op de foetus. Wild-type varicella vormt een laag risico voor de foetus (zie Prenatale en perinatale blootstelling). Omdat de virulentie o het verzwakte virus gebruikt in de vaccine kleiner is dan die o van het wild-type virus, zou het risico voor de foetus, indien aanwezig, nog kleiner moeten zijn. In 1995 hebben Merck en Co., Inc. in samenwerking met CD C, het VaryVAX Zwangerschapsregister vastgesteld om de maternale foetusresultaten van zwangere vrouwen te controleren die 3 maanden voor of op enig moment tijdens de zwangerschap per ongeluk waren toegediend. Er zijn geen geboortefouten gemeld die consistent waren met het syndroom van congeni tal varicella (prevalentiespercentage: 0; CI: 0-67%), en er zijn drie belangrijke geboortefouten gemeld (prevalentie percentage: 2,3%; CI: 0,5% -67%). Het percentage gevallen van ernstige geboortefouten uit toekomstige rapporten in het register was vergelijkbaar met het percentage gemeld in de algemene populatie van de VS (3,2%) en de gebreken wezen niet op een specifiek patroon of doelorgaan. Alvorens een vaccin toe te dienen, dienen de zorgverleners de vaccinatiegeschiedenis van het vaccin te bepalen en te bepalen of de patiënt eerdere reacties heeft gehad op een vaccin, waaronder VARIVAX, ProQuad of andere mazelen, bof of rubella bevattende vaccins. # Allergie voor vaccinbestanddelen Alternated Immunity Zwangerschap Omdat de effecten van het vaccin tegen het varicellavirus op de foetus onbekend zijn, mogen zwangere vrouwen niet worden vaccineerd. De beslissing om de vaccinatie uit te stellen hangt af van de ernst van de symptomen en van de etiologie van de ziekte. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de vraag of mono-antigen-varcella of combinatie-M M-RV-vaccins de culuose van de tuberculose verergeren. levende verzwakte mazelen-, bof- en rubellavirusvaccins die individueel worden toegediend, kunnen leiden tot een tijdelijke depressie van de huidgevoeligheid van de tuberculine. Als daarom een tuberculinetest moet worden uitgevoerd, moet het vaccin op elk moment vóór, gelijktijdig met, of tenminste 4 -6 weken na combinatie M M-RV-vaccin worden toegediend. Hoewel bekend is dat passief verworven antilichaam zich interfereert met de reactie op de mazelen- en rubellavaccins (191), is het effect van de adm-inistration o f immuunglobuline (IG) op de respons op het vaccin tegen het virus van het varicella onbekend. De duur van de storing met de respons op de mazelen-infusie is dosisgebonden en varieert van 3-11 maanden.Omdat de potentiele remming van de respons op de vaccinatie tegen het virus van de varicella door passief overgedragen antistoffen, mogen de varicella-vaccins niet worden toegediend voor dezelfde intervallen als het mazelenvaccin (31 -1 m op de dosis, dep en d in g) na de dosering van het bloed (met uitzondering van de gewassen rode bloedcellen), het plasma, of het IG. De aanbevolen intervallen tussen de toediening van de antistof bevattende middelen voor verschillende indicaties en het varicella-vaccin zijn eerder gepubliceerd (157). afhankelijk van de ontvangen dosis en vervolgens opnieuw vaccineren als het seronegatieve is. Varicella-vaccins kunnen worden toegediend aan kinderen zonder bewijs van immuniteit die een lichte ziekte hebben, met of zonder lage koorts (bijvoorbeeld diarree of bovenste luchtweginfectie) (189). Artsen dienen alert te zijn op de met het vaccin geassocieerde temperatuurstijgingen die voornamelijk in de tweede week na vaccinatie kunnen optreden, vooral met combinatie-MMRV-vaccin. Uit onderzoeken blijkt dat het niet vaccineren van kinderen met kleine ziekten de vaccinatiepogingen kan belemmeren (190). Prelicensure-gegevens van de Verenigde Staten en Japan over de blootstelling van verschillende cella aan kinderen uit huishoudens, ziekenhuizen en gemeenschappen wijzen erop dat het vaccin met enkel-antigen-varcella doeltreffend is voor het voorkomen van ziektes of het wijzigen van de ernst van de varicella indien toegediend aan niet-gevaccineerde kinderen binnen 3 dagen, en mogelijk tot 5 dagen, o f blootstelling aan huiduitslag (78,101,192). Vacificatie binnen 3 dagen na blootstelling aan huiduitslag was > 90% effectief voor het voorkomen van varicella, terwijl vaccinatie binnen 5 dagen na blootstelling aan huiduitslag ongeveer 70% effectief was bij het voorkomen van de behandeling van varicella en 100% effectief bij het wijzigen van ernstige ziekten (101,192). Er zijn geen gegevens beschikbaar over het potentiële voordeel van het gebruik van een tweede dosis aan patiënten met één dosis vaccin na blootstelling, maar de tweede dosis dient te worden overwogen voor personen die eerder 1 dosis hebben gekregen om ze up-to-date te brengen. Onderzoek naar het gebruik na blootstelling van het vaccin met één dosis is uitsluitend bij kinderen uitgevoerd. Een hoger percentage volwassenen reageert niet op de eerste dosis o f varicella-vaccin. Niettemin dient na blootstelling vaccinatie te worden aangeboden aan volwassenen zonder bewijs van immuniteit. Hoewel na blootstelling gebruik van het vaccin met o f varicella-vaccin mogelijkerwijs toepassingen heeft in ziekenhuisinstellingen, wordt aanbevolen Vaccinatie routinematig te gebruiken voor alle H C P's zonder evidence o f immuniteit en is de voorkeur te geven aan preventie van varicella in gezondheidsinstellingen (195). In een onderzoek naar immuungecompromitteerde kinderen die binnen 96 uur na blootstelling aan VZ-G werden geïntimideerd, resulteerde ongeveer één op de vijf blootstellingen in klinische vari-cella, en één op de 20 leidde tot subklinische ziekte (198). De ernst van de klinische variantella (beoordeeld door percentage van de patiënten met > 100 laesies of complicaties) was lager dan verwacht op basis van o-historische controles. Het VZ-G-product dat momenteel in de Verenigde Staten wordt gebruikt, VariZIGTM (Cangene Corporation, W innipeg, Canada), is beschikbaar onder een onderzoeks- New D-tapijtApplication Expanded Access protocol (verkrijgbaar bij /cber/infosheets/mphvzig020806.htm). Een verzoek om licensurance in de Verenigde Staten kan in de toekomst worden ingediend bij FD A. VariZIG is een gelyofiliseerde presentatie die, wanneer deze goed is opgelost, ongeveer een 5%-oplossing is die van de enige erkende U.S. distributeur (FFF Enterprises, Temecula, Californië) op 1-800 843-7477 of on line op. De vaccinfabrikant beveelt echter aan dat de vaccinontvangers gedurende 6 weken na het gebruik van de varicella-vaccins geen gebruik maken van salicylaten omdat er een verband bestaat tussen aspirinegebruik en Reye-syndrome na de varicella. Bij kinderen die het vaccin met verzwakte VZV krijgen, kan het risico op ernstige complicaties in verband met aspirine groter zijn dan bij kinderen bij wie de natuurlijke varicella zich ontwikkelt. Bij kinderen die het vaccin met verzwakte VZV krijgen, is de combinatie tussen het syndroom van Reye en analgetica of antipyretica die geen salicylzuur bevatten, niet aangetoond. V Z IG biedt een maximaal voordeel wanneer de behandeling zo snel mogelijk na de blootstelling plaatsvindt, maar het kan doeltreffend zijn indien de behandeling tot 96 uur na de blootstelling wordt voortgezet. De effectiviteit van V Z IG bij behandeling >96 uur na de eerste blootstelling is niet geëvalueerd. De duur van de bescherming na de behandeling van V Z IG is onbekend, maar de bescherming moet minstens één halveringstijd van de IG duren (dat wil zeggen ongeveer 3 weken). Gevoelige personen met een hoog risico voor wie de vaccinatie met varicella is gecontra-indiceerd en die opnieuw > 3 weken na de inname van een dosis V Z IG worden blootgesteld, dienen een nieuwe volledige dosis V Z IG te krijgen. VariZIG wordt geleverd in injectieflacons van 125-E. De aanbevolen dosis is 125 eenheden/10 kg of lichaamsgewicht, tot een maximum van 625 eenheden (5 injectieflacons). De minimale dosis is 125 E. Het humane IgG-gehalte is 60-200 mg per 125 eenheden dosis o f VariZIG. # Indicaties voor het gebruik van VZIG voor postexposure Profylaxe De beslissing om V Z IG toe te dienen hangt af van drie factoren: 1) of de patiënt geen bewijs heeft van o f immuniteit, 2) of de blootstelling waarschijnlijk zal leiden tot infectie, en 3) of de patiënt een groter risico heeft op complicaties dan de algemene populatie. Zowel gezonde als immuungecompromitteerde kinderen en volwassenen die positieve geschiedenissen van varicella hebben bevestigd (met uitzondering van patiënten die een beenmergtransplantaat hebben ondergaan) kunnen als immuun worden beschouwd (zie het bewijs van immuniteit). De associatie tussen positieve tors o f varicella in beenmergdonoren en gevoeligheid voor varicella bij ontvangers na transplantaties is niet afdoende onderzocht. Zo moeten personen die een beenderrupstransplantaat krijgen, als niet- immuun worden beschouwd, ongeacht de voorgeschiedenis van de ziekte van Varicella of de vaccinatie van Varicella op zichzelf of bij hun donors. V Z IG is niet geïndiceerd voor personen die 2 doses o f varicella vaccin kregen en imm unocom prom kregen als gevolg van een ziekte of behandeling later in het leven; deze personen dienen nauwkeurig gevolgd te worden; indien zich een ziekte voordoet, dient de behandeling met acyclovir op de vroegste tekenen of symptomen te worden ingesteld. Voor patiënten zonder bewijs van o f immuniteit en met doses van de steroïdtherapie > 2 mg/kg o f Lichaamsgewicht of een totaal van 20 mg/dag prednison of equivalent, is VariZIG geïndiceerd. Varicella komt voor in ongeveer 85% (spreiding: 65% - 100%) van de gevoelige gezinscontacten die aan VZV zijn blootgesteld. Gelokaliseerde HZ is veel minder besmettelijk dan Varicella of gedesemineerde HZ (52). Transmissie van lokaal HZ is waarschijnlijker na nauw contact, zoals in huishoudens. Physici kunnen overwegen postexposure profylaxe met V Z IG in dergelijke omstandigheden aan te bevelen. Na blootstelling aan varicella door huishoudens, waren de aanvalscijfers onder immuungecompromitteerde kinderen die werden toegediend met V Z GI tot 60% (197). Er zijn geen vergelijkende gegevens beschikbaar voor kinderen zonder bewijs van o-immuniteit die niet werden toegediend V Z IG. De incidentie van ernstige ziekten (gedefinieerd als >100 huidlaesies) was echter minder dan voorspeld uit de natuurlijke geschiedenis van de ziekte bij normale kinderen (27% respectievelijk 87%) en 87%), en de incidentie van pneumonie was minder dan die beschreven bij kinderen met neomerase (6% en 25%). De risico's voor de variantella na nauwe contacten (bijvoorbeeld contact met de speelkameraadjes) of de blootstelling in ziekenhuizen worden geschat op ongeveer 20% van het risico van blootstelling in het huishouden. De duur van het directe contact is niet zeker, maar het contact mag niet van tijdelijke aard zijn. Bepaalde deskundigen stellen voor dat er sprake is van een significante blootstelling voor dit doel, terwijl anderen een nauw contact definiëren van >1 uur (200). De significante blootstelling voor contacten in ziekenhuizen bestaat uit het delen van dezelfde ziekenhuiskamer met een besmettelijke patiënt of rechtstreeks contact met een besmettelijke persoon (bijvoorbeeld HCP). Korte contacten met een besmettelijk persoon (bijvoorbeeld contact met x-ray technici of personeel in de huishoudelijke dienst) zijn minder waarschijnlijk dan langdurige contacten met de overdracht van VZV. Het aanvalspercentage bij gezonde neonaten die binnen 7 dagen na geboorte in de utero werden blootgesteld en die VZ-G na de geboorte kregen, was 62%, wat niet wezenlijk verschilt van het percentage dat gemeld werd voor neonaten die eveneens blootgesteld waren maar niet behandeld werden met VZ-G (49). In een onderzoek met zwangere vrouwen zonder immuniteit voor VZV, die blootgesteld waren aan varicella en VZIG toegediend kregen, was het percentage van de besmettingen aanzienlijk lager dan het percentage dat verwacht werd bij ongemmuniseerde vrouwen die blootgesteld waren aan varicella (199.202). De volgende patiëntengroepen lopen risico op ernstige ziektes en complicaties van varicella en dienen V ZIG-patiënten te krijgen: immuungecompromitteerde patiënten. V Z IG wordt voornamelijk gebruikt voor passieve vaccinatie van immuungecompromitteerde personen zonder bewijs van immuniteit na directe blootstelling aan verschillende cellen of verspreide H Z-patiënten, met inbegrip van personen die 1) primaire en verworven immuundeficiëntiestoornissen hebben, 2) neoplastic-ziekten hebben, en 3) immuunonderdrukkende behandelingen krijgen. Prematuur neonaten blootgesteld aan postnatale blootstelling. De overdracht van varicella in de ziekenhuiskamer is zelden omdat de meeste neonaten worden beschermd door maternale antistoffen. Prematuur baby's die een aanzienlijke postnatale blootstelling hebben, moeten individueel worden geëvalueerd. Het risico op complicaties o postnatale verworven varicella bij premature baby's is onbekend. Echter, omdat het immuunsysteem o premature baby's niet volledig ontwikkeld is, is de behandeling van premature baby's o v Z IG aan premature baby's geboren op >28 weken o f zwangerschap die worden blootgesteld tijdens de neonatale periode en waarvan de moeders geen bewijs hebben o f immuniteit is geïndiceerd. Premature baby's geboren op 28 weken o f zwangerschap aan immuunmoeders hebben voldoende maternale antilichaampen gekregen om hen te beschermen tegen ernstige ziekten en complicaties. als hun moeders geen voorgeschiedenis hebben van een infectie met varicella. Bij neonaten waarvan de moeder vóór de bevalling tekenen en symptomen van varicella heeft, is Z-G niet noodzakelijk voor neonaten waarvan de moeder meer dan 5 dagen vóór de bevalling tekenen en symptomen heeft, omdat deze kinderen beschermd moeten worden tegen ernstige varicella door middel van transplacentrisch verkregen maternale antistof, geen aanwijzingen dat baby's van moeders die > 48 uur na de bevalling zijn geboren, een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties (bijvoorbeeld pneumonie of overlijden). Zwangere vrouwen. Omdat zwangere vrouwen mogelijk een hoger risico lopen op ernstige varicella en complicaties (37,42,203) moet Z-G in hoge mate worden overwogen voor zwangere vrouwen zonder bewijs van immuniteit die zijn blootgesteld. Het gebruik van Z-G bij deze vrouwen is niet gebleken om viremie, infectie van de foetus, aangeboren varicella syndrome of neonatale varicella te voorkomen. De primaire indicatie voor V-Z-G bij zwangere vrouwen is dus om complicaties van varicella bij de moeder te voorkomen in plaats van om de foetus te beschermen. Elke patiënt die VZ IG krijgt om varicella te voorkomen, dient vervolgens een vaccin tegen varicella te krijgen, mits het vaccin niet gecontra-indiceerd is. Varicella-vaccin dient te worden uitgesteld tot 5 maanden na de behandeling met VZ IG. Varicella-vaccin is niet nodig als de patiënt Varicella heeft na de behandeling met OV ZIG. antivirale therapie Omdat VZ IG de incubatieperiode met > 1 week kan verlengen, dient elke patiënt die VZ IG krijgt, gedurende 28 dagen na de blootstelling nauwkeurig te worden gecontroleerd op tekenen of symptomen o f varicella. Antivirale therapie dient onmiddellijk te worden ingesteld indien tekenen of symptomen van de ziekte van Varicella zich voordoen. De route en duur van antivirale therapie dienen bepaald te worden aan de hand van specifieke gastfactoren, omvang van de infectie en de eerste reactie op de behandeling.

de170adb729bbbf9e6682e4269de540708c9c778

cdc

Dit verslag bevat geen bijgewerkte aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van besmettingen met het hantavirus in verband met knaagdieren in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op principes van knaagdierbestrijding en besmettingsbestrijding, en het verzamelen van bewijzen dat de meeste besmettingen het gevolg zijn van blootstelling, in gesloten ruimtes, aan actieve besmettingen van geïnfecteerde knaagdieren. De aanbevelingen bevatten bijgewerkte specifieke maatregelen en voorzorgsmaatregelen voor het beperken van de huishoudelijke, recreatieve en beroepsmatige blootstelling aan knaagdieren, het elimineren van besmettingen met knaagdier, het onschadelijk maken van menselijke woningen, het schoonmaken van besmettingsgebieden met knaagdier en dode knaagdieren, en het werken in huizen van personen met een bevestigde besmetting met het hantavirus of gebouwen met zware besmetting met knaagdieren. In 1993 werd een onbekende ziekte, het longsyndroom van het hantavirus (HPS), geïdentificeerd onder inwoners van de Zuid-West-Amerikaanse staten (1(2)(3)). HPS werd vervolgens in de hele Verenigde Staten en Amerika erkend. Vanaf 6 juni 2002 werden in 31 staten in totaal 318 gevallen van HPS geïdentificeerd, met een dodelijke afloop van 37%.- De associatie van hantavirussen met knaagdierreservoirs rechtvaardigt aanbevelingen om de blootstelling aan wilde knaagdieren te minimaliseren. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het huidige inzicht in de epidemiologische kenmerken van hantavirus-besmettingen in de Verenigde Staten. Alle hantavirussen waarvan bekend is dat ze HPS veroorzaken, worden gedragen door de nieuwe wereld ratten en muizen, familie Muridae, subfamilie Sigmodontinae. De subfamilie Sigmodontinae bevat minstens 430 muizen- en rattensoorten, die wijdverspreid zijn in Noord- en Zuid-Amerika. Deze wilde knaagdieren worden in het algemeen niet geassocieerd met stedelijke leefomgevingen zoals huismuizen en zwarte en Noorse ratten (die allemaal in de muride subfamilie Murinae voorkomen), maar sommige soorten (hertenmuis en witvoetmuis) komen in de menselijke leefomgeving terecht in landelijke en voorstedelijke gebieden. In de Verenigde Staten is een aantal voor de mens pathogène hantavirussen geïdentificeerd. In het algemeen heeft elk virus één primaire knaagdierhosting. Andere kleine zoogdieren kunnen ook besmet zijn, maar kunnen het virus veel minder overdragen aan andere dieren of mensen (5(6)(7). De hertenmuis (peromyscus maniculatus) (Figuur 1) is de gastheer van het Sin Nombre virus (SNV), de primaire oorzaak van HPS in de Verenigde Staten. De hertenmuis is gebruikelijk en wijdverspreid in landelijke gebieden in een groot deel van de Verenigde Staten (Figuur 2). Hoewel de verspreiding tijdelijk en geografisch varieert, is gemiddeld ongeveer 10% van de hertenmuizen die in het gehele verspreidingsgebied van de soort zijn getest, besmet met SNV (5). Andere hantavirussen die geassocieerd worden met sigmodontine knaagdieren en waarvan bekend is dat ze HPS veroorzaken, zijn onder andere het virus van New York (8), dat gehost wordt door de witte-voetmuis, de Peromyscus leucopus (figuren 3,4); het virus van het zwarte-Kreekkanaal (9), dat gehost wordt door het 5,6); en het virus van Bayou (10 dat gehost wordt door de rijstrat, de Oryzomys palustris (figuren 7,8). Bijna alle continentale Verenigde Staten vallen binnen het bereik van één of meerdere van deze waardsoorten. Verschillende andere sigmodontine knaagdiersoorten in de Verenigde Staten worden geassocieerd met bijkomende hantavirussen die nog moeten worden geassocieerd met menselijke ziekten. Verschillende nieuwe sigmodontine-gastheren zijn elk jaar ontdekt en waarschijnlijk wachten we nog meer op ontdekking. Totdat de omvang van de besmetting met het hantavirus in de hele subfamilie bekend wordt, zoals de ondoordringbare besmetting van de hantavirussen die worden gehost door sigmodontine-soorten, waarbij alle sigmodontines worden behandeld als potentiële gastheren van HPS-veroorzakende hantavirussen, en elk sigmodontine-dier wordt aanbevolen alsof het besmet en besmettelijk is. Voor het grote publiek geldt deze aanbeveling voor alle in het wild levende muizen en ratten die in de hele Verenigde Staten op het platteland worden aangetroffen. Omdat de sigmodontine knaagdieren beperkt zijn tot de Amerika's, is HPS beperkt tot Amerika. Een andere groep van hantavirussen geassocieerd met murine en arvicoline knaagdieren veroorzaakt een groep van ziekten van uiteenlopende ernst die worden aangeduid met bloedziektes met niersyndroom (HFRS) in Europa en Azië. Hantaan- en Dobravavirussen, die worden gehost door de murine veldmuizen (Apodemus agrarius respectievelijk Apodemus flavicolis) veroorzaken duizenden gevallen van ernstige HFRS per jaar in Azië en Oost-Europa. Fataliteit geassocieerd met deze infecties kan oplopen tot 10% (15%). De kosmopolitan Norway rat (Rattus norvegicus) is gastheer voor Seoulvirus, wat een milde vorm van HFRS in Azië veroorzaakt. Hoewel er aanwijzingen zijn voor besmetting met Seoulvirus is gevonden in Noorwegen ratten # Fangustum 6, Range van de katoenrat (Sigmodon hispidus) in Amerika. Bron: HallER, Kelson kr. De zoogdieren van Noord-Amerika. vol II. New York, NY: Ronald Press, 1959. Hershkovitz P. Zuid-Amerikaanse marshratten, geslacht Holochilus, met een samenvatting van sigmodente knaagdieren. Fieldiana: Zoology 1955;37:639-73. # FIGuur 7. Rice rat (Oryzomys palustris), reservoir van Bayou virus Photo/R. K. LaVal, Mammal Image Library of the American Society of Mammalogists over een groot deel van de wereld, waaronder de Verenigde Staten, is de menselijke ziekte veroorzaakt door Seoul virus grotendeels beperkt tot Azië. Slechts drie vermoedelijke gevallen zijn gemeld in de Verenigde Staten (16). De totale sterfte in verband met Seoul virus infectie is waarschijnlijk kleiner dan 1% (15). Het virus van Puumala, dat wordt gedragen door een arvicolineknaagdier (Cletrionomys stareolus), veroorzaakt een milde vorm van HFRS, de zogeheten nefropatenepidemiea (NE). Het in Noord-Europa zeer voorkomende nepvirus heeft een ziekte van minder dan 1%. Verschillende andere soorten arvicolineknaagdiersoorten hosten op het noordelijk halfrond, waaronder de Verenigde Staten; geen van deze soorten is in verband gebracht met een menselijke ziekte. Hoewel besmetting met het virus in speeksel, in de urine, en uitwerpselen gedurende vele weken, maanden of voor het leven, kan de hoeveelheid virusschuur veel groter zijn dan ongeveer 3-8 weken na besmetting (18). De aangetoonde aanwezigheid van infectieuze virus in speeksel van geïnfecteerde knaagdieren en de duidelijke gevoeligheid van deze dieren voor hantavirussen na intramusculaire vaccinatie wijzen erop dat bijten een belangrijke vorm kan zijn van overdracht van knaagdier naar knaagdier (18,19). Bij talrijke andere knaagdieren en hun roofdieren (b.v. honden, katten en coyotes) is soms sprake van besmetting, wat aangeeft dat veel (misschien) zoogdieren die in contact komen met een besmette gastheer besmet kunnen raken (21). Geen enkel bewijs ondersteunt de overdracht van besmetting op andere dieren of op mensen van deze "dode" gastheren. Huisdieren (b.v. katten en honden) kunnen echter geïnfecteerde knaagdieren in contact brengen met mensen. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat vlooien en andere ectoparasieten een rol spelen in de hantavirusepidemiologie, kunnen vlooien van knaagdier het risico op menselijke pest vergroten, omdat de vlooien van knaagdier een alternatieve voedselbron zoeken. De Oude Wereld-hantavirussen die HFRS veroorzaken, en de New World-agenten van HPS worden geacht via dezelfde mechanismen te worden overgedragen. Menselijke besmetting komt het vaakst voor door inademing van infectieuze, aërosolachtige speeksel of excreta. Mensen die naar laboratoria gaan waar geïnfecteerde knaagdieren werden ondergebracht, zijn besmet na slechts enkele minuten van blootstelling aan gebieden waar dieren werden gehouden (22). Transmissie kan voorkomen wanneer gedroogd materiaal besmet met knaagdier excreta wordt verstoord en geïnhaleerd, direct wordt ingebracht in gebroken huid of bindvlies, of mogelijk wanneer het wordt ingenomen in besmet voedsel of water. Persoonlijke overdracht is echter niet geassocieerd met een van de Oude Wereld-hantavirussen (26) of met HPS-gevallen in de Verenigde Staten (27). Persoonlijke overdracht, met inbegrip van nosocomiale overdracht van het Andesvirus, werd goed gedocumenteerd voor een enkele uitbraak in Zuid-Argentinië (28,29) en werd vermoed veel minder uitgebreid te zijn opgetreden bij een andere uitbraak in Chili die geassocieerd is met hetzelfde virus (30). # Epidemiologie-Hantavirus infecties worden geassocieerd met binnenlandse, beroeps- of recreatieve activiteiten die mensen in contact brengen met geïnfecteerde knaagdieren, meestal in landelijke omgevingen. Kennappe hantavirus infecties van mensen komen vooral voor bij volwassenen. HPS-gevallen in de Verenigde Staten komen gedurende het hele jaar voor, maar in het voorjaar en de zomer meer gevallen worden gemeld. - het in beslag nemen of schoonmaken van eerder vacante hutten of andere woningen die actief besmet zijn met knaagdieren; - het schoonmaken van schuren en andere bijgebouwen; - het in beslag nemen van nestjes of knaagdiernesten in huis of op de werkplek; - het houden van in gevangenschap levende wilde knaagdieren als huisdieren of als onderzoeker; - het hanteren van apparatuur of machines die in opslag zijn geweest; - het verstoren van het excreta in door knaagdier besmette gebieden tijdens het wandelen of kamperen; - het slapen op de grond; en - het met de hand ploegen of planten. In Noord-Amerika is echter het absolute risico van besmetting met het hantavirus voor het algemene publiek gering; slechts 20-50 gevallen van HPS zijn jaarlijks bevestigd in de Verenigde Staten sinds de ziekte in 1993 werd beschreven (Figuur 2). De meeste desinfecterende middelen (b.v. verdund chlooroplossingen, wasmiddelen of de meeste algemeen gebruikte huishoudelijke desinfecterende middelen) (37). Afhankelijk van de milieuomstandigheden overleven deze virussen waarschijnlijk minder dan 1 week in binnenomgevingen en veel kortere periodes (misschien uren) wanneer ze buiten aan het zonlicht worden blootgesteld (38). (38) De preventie die de herbergen van hantavirussen in het reservoir uitroeit, is niet haalbaar en wenselijk vanwege de brede verspreiding van sigmodontinese knaagdieren in Noord-Amerika en hun belang in de functie van natuurlijke ecosystemen. Knaagdierbestrijding in en om het huis blijft de voornaamste strategie ter voorkoming van besmetting met het hantavirus. Knaagdierbesmettingen kunnen worden vastgesteld door directe waarneming van dieren, door waarneming van hun nesten of uitwerpselen op de vloer of in beschermde gebieden (bijvoorbeeld kasten, keukenkasten, lades, wandholtes, warmwaterroosters, en achterventilatoren), of door het bewijs dat knaagdieren aan voedsel of andere voorwerpen zijn geknaagd. Het interieur en de buitenkant van het huis moeten ten minste twee keer per jaar zorgvuldig worden gecontroleerd op openingen waar knaagdieren het huis kunnen binnengaan en op voorwaarden die de knaagdieractiviteit kunnen ondersteunen. Indien enig bewijs van besmetting met knaagdier in huis of in bijgebouwen wordt aangetoond, dienen voorzorgsmaatregelen te worden getroffen. De richtlijnen in het deel Speciale voorzorgsmaatregelen voor thuisgebruik van personen met bevestigd Hantavirus-infectie of gebouwen met zware rodent nesten of dode knaagdieren). Hieronder staan de aanbevelingen voor 1) het verminderen van knaagdieropvang en voedselbronnen binnen en buiten het huis, en 2) het voorkomen van besmetting door knaagdierproof (40)(41)(42) met het einde van de val met het aas dat het dichtst bij de basisplank of de wand zit. plaats vallen in gebieden waar knaagdieren het huis kunnen binnengaan. In het westen van de Verenigde Staten (westelijk van de 100ste Meridiaan, een lijn van midden-Texas tot midden-North Dakota) bestaat een risico op besmetting met pest op mensen van vlooien. Neem contact op met uw plaatselijke gezondheidsafdeling voordat u contact opneemt met de ziektebestrijding (N,N-diethyl-m-toluamide) op kleding, schoenen en handen om het risico van vlooien bij het ophalen van dode knaagdier en vallen te verminderen. als de plaag in het gebied gevaar oplevert en als aanvullende adviezen over geschikte vlooienbestrijdingsmethoden nodig zijn. Als voorzorgsmaatregel tegen het opnieuw in gebruik nemen, gebruik dan ten minste één extra week na de vangst van het laatste knaagdier meerdere aas-, veer- en SV-vallen in het huis op alle plaatsen waar de besmetting het hoogst is. - Controleer de valstrikken regelmatig. Om valstrikken of gevangen dieren te verwijderen, gebruik dan rubber, latex, vinyl of nitrilhandschoenen. Spuit het dode knaagdier met een desinfecterende of chlooroplossing. Nadat het knaagdier grondig is doorgedrenkt, hetzij door de metalen stang met veervulling op te tillen, hetzij door het dier in een plastic zakje te laten vallen, hetzij door de gehele val met het dode knaagdier in een plastic zakje te stoppen en het knaagdier in een tweede plastic zakje te verzegelen en te verzegelen. Neem contact op met een deskundige voor de uitroeiing van knaagdierbestrijding of een bouwkundige aannemer voor de uitsluiting van knaagdierbestrijding. (Knaagdierbestrijding) Wanneer de inwonende muizen van het platteland worden verwijderd zonder maatregelen ter voorkoming van terugkeer, worden zij vrijwel onmiddellijk vervangen door andere muizen van buitenaf. Daarom kan het indoor-knaagdiervangsten niet lukken de besmettingen van knaagdier te verminderen zonder gelijktijdige inspanningen voor knaagdierproof doordrenkenbare woningen. In deze aanbevelingen wordt de nadruk gelegd op de preventie van HPS geassocieerd met sigmodontine knaagdieren in Amerika. Hoewel het risico op het verwerven van hantavirusziekte door contact met inheemse arvicoline knaagdieren in Noord-Amerika of het introduceren van murinekippen in heel Amerika gering is, is de werkelijke ondoordringbaarheid van alle hantavirussen die door deze groepen knaagdieren worden gedragen, niet vastgesteld. Daarom bevelen wij aan dat personen geen contact met alle wilde en peridominaire ratten en muizen mogen hebben. De in dit verslag beschreven voorzorgsmaatregelen zijn in grote lijnen van toepassing op alle groepen ratten en muizen. Haal alle voedsel uit de buurt van de gebouwen, om het even welke voedselbronnen die knaagdieren zouden kunnen aantrekken. - Hou diervoedsel ondergedompeld en opgeslagen in knaagdierveilige containers. Laat huisdieren voor elk dier slechts voldoende voedsel opbergen of gooi het resterende voedsel van de voergerechten weg. - Als ze in de buurt van huis moeten worden geplaatst, gebruik dan "squirrel-proof" feeders en elke avond gemorste zaden. - Gooi vuilnis en afval weg in knaagdier-dichte containers met strakke deksels. - Haal afval, afgedankte voertuigen, afgedankte banden en andere voorwerpen die zouden kunnen dienen als knaagdiernestplaatsen. - Maai gras, en snijd of verwijder borsten en dichte struiken tot op een afstand van ten minste 100 voet van huis. Zoek en verzegel alle gaten en gaten binnen en buiten het huis, die > 1⁄4 inch ((6 mm) in diameter zijn, in huis, zoek en verzegel alle gaten en gaten onder, achter en binnen keukenkasten; in de kasten; rond de luchtopeningen en drogeropeningen; rond de haard; om de haard; om de ramen en deuren; achter apparaten (bijvoorbeeld afwasmachines, wastafels en fornuizen); om de pijpen onder de wastafels van de keuken en de badkamer; rondom alle elektrische, water-, gas- en rioolleidingen (ketens); en onder of achter heetwaterkachels, radiatoren en ovens en om hun pijpen die het huis binnengaan. In trailers, kijk naar gaten en gaten in de plinten, tussen de wanden en de metalen wanden, om de leidingen en kanalen, om dakroosters en om de tong van de trailer. - Afdichting van alle ingangsgaten >1⁄4 inch(6 mm) in diameter die zich binnen en buiten het huis bevinden met een van de volgende kenmerken: cement, lath screen of lath metal, † † draadscreening, hardwaredoek (<1⁄4 inch raster) of andere patching materialen (42). Staalwol of STUF-FIT § kan ook worden gebruikt, maar er moet een caulk rond de stalen wol of STUF-FIT worden geplaatst om te voorkomen dat knaagdieren het gat doordrukken. een barrière rond de gehele basis met een breedte van ongeveer 35 centimeter, een maaswijdte van minder dan 1⁄4 inch, een hardwaredoek van 16 tot 19 meter. Buig de hardwaredoek in de lengte in een rechte hoek met twee zijden van ongeveer 7 centimeter. Beveilig de ene kant van de hardwaredoek stevig aan de kant van het gebouw, de andere kant moet minstens 2 centimeter (5 centimeter) beneden de grond worden begraven en zich van de wand uitstrekken. De ledematen van bomen of struiken die overhangen of het gebouw raken. - Gebruik verhoogde cementfundamenten in de nieuwe bouw van schuren, schuren en bijgebouwen. - plaats de verende vallen in bijgebouwen (ongeacht hun afstand tot het huis) en in gebieden die waarschijnlijk dienen als knaagdierbeschutting, op 100 voet rondom het huis; gebruik deze vallen voortdurend en vervang het aas regelmatig. Voor instructies met betrekking tot het veilig gebruik en het schoonmaken van verende vallen en het verwijderen van gevangen knaagdieren, zie voorzorgsmaatregelen voor thuis. Gezien de voorspelbare aard van HPS-risico's in bepaalde beroepen of in bepaalde milieusectoren moet het uitgebreide gebruikersprogramma worden begeleid door een deskundige (44) onder toezicht van het uitgebreide gebruikersprogramma † † Lath screen of metaal is een lichte metalen gaas die gewoonlijk over de wanden van hout wordt geplaatst voordat gips wordt aangebracht. Een gegalvaniseerd product verdient de voorkeur. Lath screen is kneedbaar en kan in grotere gaten worden gevouwen en geduwd. Deze materialen kunnen worden aangetroffen in het metselwerk of de bouwmaterialen in de hardware- of bouwwinkels. § STUF-FIT is een zacht koper-mesh materiaal dat de voorkeur geniet boven staalwol omdat het niet roest en niet gemakkelijk door knaagdieren uit elkaar wordt getrokken. Alvorens de handschoen te verwijderen, moet men zich ook bewust zijn van de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van negatieve drukmaskers (43). Voor onderzoeksdoeleinden of voor beheersdoeleinden wordt verwezen naar gepubliceerde veiligheidsrichtlijnen (45,46). Voorzorgsmaatregelen zijn ook beschikbaar op de website van CDC, All About Hantaviruses (/dvrd/spb/mnpages/rodent manual.htm). Dergelijke personen hebben waarschijnlijk een hoger risico op besmetting met het hantavirus dan het grote publiek vanwege de frequentie van hun blootstelling, maar zijn niet beperkt tot mammalogisten, werknemers in de bestrijding van ongedierte, boeren en huishoudelijk personeel en bouw- en brandinspecteurs. Daarom zijn verbeterde voorzorgsmaatregelen gerechtvaardigd om hen te beschermen tegen besmetting met het hantavirus, zoals hierna beschreven. - Werknemers met potentieel hoge risico's dienen door hun werkgevers geïnformeerd te worden over de overdracht en symptomen van besmetting met het hantavirus en gedetailleerde aanwijzingen te krijgen over preventiemaatregelen. (43). Er is onvoldoende informatie beschikbaar om algemene aanbevelingen te kunnen doen met betrekking tot risico's en voorzorgsmaatregelen voor personen die in beroepen werken met onvoorspelbare of incidentele contacten met knaagdieren of hun nestelplaatsen. Voorbeelden van dergelijke beroepen zijn onder andere telefoon-installers, onderhouders, loodgieters, elektriciens en bepaalde bouwvakkers. Werknemers in deze banen zouden gebouwen, kruipruimtes of andere plaatsen moeten betreden die mogelijk besmet zijn met knaagdier, en HPS is onder deze werknemers gemeld. Aanbevelingen voor dergelijke omstandigheden moeten per geval worden gedaan nadat de specifieke werkomgeving is beoordeeld en staats- of plaatselijke gezondheids- en arbeidsambtenaren of vakbonden of -vakbonden zijn geraadpleegd. - geen levende of dode knaagdieren of verontrustende holen, holen of nesten aanraken. - geen gebruik maken van hutten of andere afgesloten schuilkelders die mogelijk besmet zijn met knaagdier totdat zij op de juiste wijze zijn schoongemaakt en ontsmet. (zie voorzorgsmaatregelen voor de opruiming van knaagdiergebieden en dode knaagdieren.) Knaagdierproof kan nodig zijn om te voorkomen dat de structuur opnieuw wordt geopend. (zie voorzorgsmaatregelen om de blootstelling van het lichaam aan knaagdier te beperken.) Gebruik een bed met een slaapvlak van minstens 12 centimeter boven de grond of gebruik een tent met een bodem. Het merendeel van de typische toeristische activiteiten houdt verband met beperkte of geen risico's dat reizigers worden blootgesteld aan knaagdieren of hun uitwerpselen, maar personen die zich bezighouden met buitenactiviteiten (b.v. kamperen of wandelen) dienen voorzorgsmaatregelen te treffen om de kans op blootstelling aan potentieel besmettelijk materiaal te verkleinen door deze aanbevelingen op te volgen. - Gooi alle vuilnis en vuil onmiddellijk weg overeenkomstig de voorschriften van de camping door -verbranding of begraven, -verdelging in knaagdiervrije afvalcontainers, of -"verpakt" in knaagdiervrije containers. Terreinen met tekenen van besmetting met knaagdier (b.v. dode knaagdieren en knaagdier-excreta) dienen grondig te worden schoongemaakt om de kans op blootstelling aan besmet materiaal met hantavirus te verkleinen. Opruimingsprocedures moeten zodanig worden uitgevoerd dat vuil of stof van verontreinigde oppervlakken in de lucht kan komen. Aanbevelingen worden in dit verslag opgesomd voor het schoonmaken van 1) urine en uitwerpselen van knaagdieren, en oppervlakken die mogelijk besmet zijn met knaagdieren en 2) dode knaagdieren en knaagdiernesten. Nadat de uitwerpselen en de urine van het knaagdier zijn verwijderd, kunnen voorwerpen worden ontsmet die door knaagdieren of hun urine en uitwerpselen zijn besmet. - Mopvloeren met een desinfecterende of chlooroplossing. - Voorbereid door het mengen van 11⁄2 kopjes bleekmiddel in 1 liter water (of een oplossing van 1:10) kunnen worden gebruikt in plaats van een commercieel desinfecterend middel. Bij het gebruik van chlooroplossing, vermijd het morsen van het mengsel op kleding of andere voorwerpen die door bleek kunnen worden beschadigd. Draag rubber, latex, vinyl of xylinehandschoenen bij de bereiding en het gebruik van chlooroplossingen. Chlorineoplossingen dienen dagelijks vers te worden bereid. Voor het schoonmaken van gesloten schuren en andere bijgebouwen, moet u het gebouw minstens 30 minuten lang ventileren door deuren en ramen te openen. Indien mogelijk gebruik te maken van kruisventilatie. Verlaat het gebied tijdens de verluchtingsperiode. Deze verluchting helpt bij het verwijderen van infectieuze primaire aërosolen die kunnen ontstaan bij het plassen van met hantavirus geïnfecteerde knaagdieren. In vrijwel vuile of stoffige omgevingen kan extra beschermende kleding of apparatuur worden gedragen. Dergelijke apparatuur omvat overalls (indien mogelijk te verwijderen) en veiligheidsbril of bril, naast rubber, latex, vinyl of nitril-handschoenen. Voor de voorzorgsmaatregelen voor het schoonmaken van bijgebouwen met zware knaagdierknaagdierknaagdierknaagdierziekten, zie Speciale voorzorgsmaatregelen voor thuiszorgen van personen met bevestigd Hantavirus-infectie of gebouw met zware knaagdierpest. Er worden speciale voorzorgsmaatregelen genomen voor het schoonmaken van huizen of gebouwen met zware besmettingen met knaagdier. Een besmetting met knaagdier wordt als zwaar beschouwd als er stapels uitwerpselen of talrijke nesten of dode knaagdieren worden waargenomen. Mensen die deze huizen of gebouwen schoonmaken, moeten contact opnemen met het lokale bureau voor volksgezondheid of het CDC. Deze voorzorgsmaatregelen kunnen ook van toepassing zijn op leegstaande woningen die knaagdieren hebben aangetrokken terwijl ze niet in gebruik waren en op woningen en andere structuren die zijn bezet door personen met bevestigde besmetting met het hantavirus. Werknemers die speciaal zijn ingehuurd voor het uitvoeren van de schoonmaakwerkzaamheden of daartoe worden gevraagd omdat zij in het kader van hun werkzaamheden een grondige oriëntatie dienen te krijgen van de verantwoordelijke gezondheidsdienst of werkgever over de overdracht en ziekteverschijnselen van het hantavirus en moeten worden opgeleid om de vereiste activiteiten veilig uit te voeren. De aanbevelingen voor controle en preventie in dit verslag zijn algemene maatregelen om de kans op blootstelling van mensen aan met hantavirus geïnfecteerde knaagdieren in Amerika te minimaliseren. Hoewel verschillende geografische gebieden verschillende behuizingstypes en knaagdierpopulaties kunnen hebben, moeten de voorzorgsmaatregelen dezelfde zijn. Het effect en nut van de aanbevelingen zullen voortdurend worden geëvalueerd door de CDC en de betrokken nationale en lokale gezondheidsbureaus, aangezien aanvullende epidemiologische, veld- en laboratoriumgegevens beschikbaar komen, en deze aanbevelingen kunnen in de toekomst worden aangevuld of gewijzigd. Deze aanbevelingen en aanvullende informatie over hantavirussen worden regelmatig bijgewerkt en beschikbaar gesteld op de website van het CDC, All About Hantaviruses (http:// www.cdc.gov/ncidod/disease/hanta/hps/index.htm). Aanvullende informatie kan worden verkregen door contact op te nemen met CDC, National Centre for Infectinary Diseases (NCID), Special Pathogens Branch, Mailstop A-26, 1600 Cifton Road, N.E., Atlanta, GA 30433; e-mail dvd1spath/cdc.gov; fax 404-639-1509; of telefonisch 404-639-1510.

9e462dc33f3c61e455ca5e3287f14345f0ce749a

cdc

De OADS van het CDC vereist dat alle auteurs, de stuurgroep i en de werkgroepleden IIi, met inbegrip van de federale werknemers, stagiairs en medestanders, en externe leden die deelnemen aan de ontwikkeling en rapportage van een CDC-richtlijn, alle concurrerende belangen bekend maken. Om concurrerende belangen te beoordelen, beveelt OADS het gebruik aan van de vereisten van het Competing Interest and Commitmentary Self-Certification for CDC Guidelines (zie stap 1 van dit document) en de eisen van het OADS aan. Deze werknemers en hun in dienst zijnde instanties kunnen ook verplicht zijn contractentaal of aanbestedings- en subsidiebureau (PGO) na te leven. Op basis van de informatie uit dit formulier moeten ook de OADS-normen worden vermeld, en moeten de OADS-normen worden opgenomen in het document met de CDC-richtlijnen (zie stap 2 van dit document voor een voorbeeld van een dergelijke taal). Management Analysis and Services Office (MASO) beheert FACA-processen, die los staan van dit proces en dus niet onderworpen zijn aan het invullen van een OADS Disclosure of Competing Interest Statement. Om te bepalen of een groep onderworpen is aan de FACA-eisen, neemt u contact op met het MASO Federal Advisory Committee Policy and Oversight Team (CDC) op facmp&o/cdc.gov of (770) 488-4707. In dit document wordt een beschrijving gegeven van de vereisten van het CDC-bureau van de Associate Director for Science (OADS) voor het openbaar maken van de concurrerende belangen van auteurs en leden van de stuurgroepen en werkgroepen die richtsnoeren en aanbevelingen van het CDC ontwikkelen en rapporteren. Er bestaat een concurrerende belangstelling wanneer een professioneel oordeel of actie met betrekking tot een primair belang (zoals het welzijn van patiënten of burgers of de geldigheid van onderzoek) ten onrechte beïnvloed wordt door een secundair belang zoals financieel voordeel, professionele vooruitgang of persoonlijke rivaliteit. 1,2 De algemeen gebruikte term "conflict van belang" verwijst vaak naar een engere interpretatie van secundaire belangen zoals financieel voordeel. i Stuurgroep: De stuurgroep houdt toezicht op de ontwikkeling en het schrijven van richtsnoeren en de goedkeuring van aanbevelingen.Het kan bestaan uit een aantal leden van de werkgroep richtsnoeren. II Werkgroep: Wie bijdraagt aan de planning, ontwikkeling, het verzamelen en de synthese van wetenschappelijk bewijsmateriaal, het opstellen, publiceren van richtlijnen en aanbevelingen van het CDC. # Guidance for Assessing and Disclosing Competing Interests Guidance for assessment potential rivalised interests and developing concurrerende interest statements are provided in level 1 and 2 underline. In stap 1 worden alle leden van de stuurgroepen of werkgroepen het formulier Competing Interest and Competitionality Self-Certification for CDC Guidelines ingevuld. In stap 2 wordt de werkgroepleider of ontwerper samengesteld van de concurrerende rente-informatie uit deze formulieren om een Discence of Competing Interest Statement for CDC Guidelines te ontwikkelen. Stap 1. De beoordeling van de werkzaamheden van OADS vereist dat de auteurs of leden van de stuurgroepen of werkgroepen de vorm van het formulier Competing Interest and Commissionality Self-Certification for CDC Guidelines (bladzijde 3) invullen alvorens deel te nemen aan de ontwikkeling van richtlijnen. Indien werkgroepen een andere vorm gebruiken, moet het worden goedgekeurd door CDC, Department of Health and Human Services (HHS), het Office of Personnel Management (OPM) of een andere federale autoriteit. Het is niet noodzakelijk om te verhinderen dat iemand lid wordt van een werkgroep of anderszins deelnemen aan de ontwikkeling van richtlijnen. In sommige gevallen, waar de expertise nodig is, kunnen concurrerende belangen onvermijdelijk zijn. Als er een concurrerende interesse bestaat, kan het individu afnemen of worden gevraagd om deelname te verminderen tijdens enige periode van de ontwikkeling van richtlijnen waar het concurrerende belang kan zijn. Als er sprake is van concurrerende belangen, kunnen de volgende opties bestaan: 1) het individu toestaan deel te nemen aan en het concurrerende belang in het richtsnoer te melden; 2) het individu verbieden deel te nemen aan het proces waar het meest concurrerende belang aanwezig is; of 3) het individu verbieden volledig deel te nemen; In een paar zinnen moeten de auteurs een samenvatting geven van de methoden die deel uitmaken van het richtsnoerdocument: a) welke vorm zij gebruikten om concurrerende belangen te beoordelen en b) hoe zij concurrerende belangen in de werkgroep beheerden. Het doel van de richtlijn waarvoor dit formulier is opgesteld, is een kritische evaluatie en evaluatie van mijn werk buiten deze werkgroep of die van mijn werkgever. - Ik heb een professionele verplichting die mij verplicht om publiekelijk een standpunt te verdedigen of te verslaan over een onderwerp dat relevant is voor de functies die in deze werkgroepactiviteit moeten worden uitgevoerd. - Voor zover ik weet, zijn mijn deelname aan deze werkgroepactiviteit het mogelijk maakt toegang te krijgen tot vertrouwelijke informatie van een concurrent of potentiële concurrent. - Als een huidige of voormalige Amerikaanse overheidsmedewerkster (civiel of militair) zijn er federale, concurrerende belangenbeperkingen die van toepassing kunnen zijn op mijn dienst in verband met deze activiteit van een werkgroep. - Ik ben geïnteresseerd in het aanvragen van een prijs in het kader van het programma waarvoor de werkgroep het verzoek tot het indienen van voorstellen, werkdocumenten of specificaties ontwikkelt. Ik of een lid van mijn directe familie heeft een financieel, rechtvaardigheids- of bedrijfsbelang in, of geniet steun voor onderzoek van een organisatie waarvan het product- of productconcept is betrokken bij de beraadslagingen van deze werkgroep. - Ik of een lid van mijn directe familie is financieel, rechtvaardigheids- of eigenbelang in, of geniet steun voor onderzoek van een organisatie waarvan het product- of productconcept in strijd is met een product- of productconcept dat door deze werkgroep wordt besproken. Ik heb alle begrip voor het vertrouwelijke karakter van de discussies die tijdens de vergaderingen van de werkgroep worden gevoerd en ga akkoord met de volgende verklaring: 1) het vernietigen of terugsturen van alle materiaal dat verband houdt met de vergaderingen; 2) het niet openbaar maken of bespreken van het materiaal dat verband houdt met de vergaderingen of mijn evaluaties met wie dan ook, behalve met het CDC-stuurcomité waar de werkgroep verslag uitbrengt; en 3) het doorverwijzen van alle onderzoeken betreffende de vergadering naar de federale ambtenaar die de werkgroep beheert (federale ambtenaar: een fulltime equivalent medewerker van het CDC en lid is van de werkgroep van het richtsnoer); hierbij verklaar ik dat de bovenstaande informatie juist en volledig is voor zover ik weet en dat ik kennis heb genomen van het feit dat, indien van toepassing, een concurrerende belangstelling of een toepasselijke verklaring met de werkgroep wordt bekendgemaakt en besproken. De eerste heeft geen concurrerende belangen en de tweede heeft ook geen concurrerende belangen. Voorbeelden van onthullingsverklaringen kunnen op maat gemaakt worden voor elke CDC-werkgroep. - "CDC, onze stuurgroep en werkgroep willen laten weten dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters die deze CDC-richtlijnen en -aanbevelingen onterecht zouden beïnvloeden." CDC, onze stuurgroep, en de werkgroep willen laten weten dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters die deze richtsnoeren en aanbevelingen ten onrechte zouden beïnvloeden, op de volgende uitzonderingen na: (naam) wenst te vermelden dat zij wordt gefinancierd door (naam van de onderneming); (naam) onderzoekssteun heeft ontvangen van (naam van de onderneming) terwijl zij als hoofdonderzoeker van subsidies heeft gediend; (naam) wenst te vermelden dat haar instelling financiering krijgt van (naam van de instantie) voor haar deelname aan een klinische proef en dat haar/zijn echtgenoot in dienst is (naam van de onderneming); (naam) wenst te vermelden dat dit werk is voltooid als onderdeel van de CDC Experience, een jaarbeurs in de toegepaste epidemiologie bij CDC, mogelijk is gemaakt door een publiek/privaat partnerschap, gesteund door een subsidie aan de CDC-stichting. - "CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen laten weten dat zij geen financiële belangen hebben of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters" 4 - "CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen laten weten dat zij geen financiële belangen of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters. Planners hebben de inhoud herzien om ervoor te zorgen dat er geen vooroordelen bestaan. In dit verslag wordt niet gesproken over het niet-gelabelde gebruik van commerciële producten of producten voor onderzoeksdoeleinden. "CDC, onze planners en onze content-experts maken bekend dat zij geen financiële belangen hebben of een andere relatie hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters. CDC, onze planners, en onze presentatoren willen hun geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters, met uitzondering van Jeffrey P. Salomone, bekend maken dat hij een honorarium heeft ontvangen als adviseur en in de Raad van Advies voor Schering-Plough Pharmaceuticals en Stewart C. Wang, die onderzoeksbeurzen heeft ontvangen van General Motors en Toyota Motors terwijl hij als hoofdonderzoeker van subsidies diende. De ontwikkelaars van deze richtlijnen willen laten weten dat zij geen financiële belangen of andere concurrerende belangen hebben met de fabrikanten van commerciële producten of leveranciers van commerciële diensten in verband met vaccins, met inbegrip van alle vaccins die verband houden met hepatitis B-vaccins, op de volgende uitzonderingen na: David Weber, MD, wenst te laten weten dat hij als consultant en op een bureau van sprekers, betaald of niet betaald, voor de volgende vaccinproducenten: Merck, Sanofi, en de farmaceutische bedrijven Pfizer. Amy B Middleman, MD, wenst ook te laten weten dat zij subsidie heeft ontvangen van de volgende farmaceutische bedrijven: MedImmune, Sanofi en Merck. 10 (Noot: Deze verklaring is opgenomen aan het einde van het document).

216f88b4f77f2104bf1bd01d3c1c593a3587eb11

cdc

De werkgroep bestond uit 23 deskundigen van academische medische centra, onderzoeksorganisaties, gouvernementele, militaire, volksgezondheids- en noodmanagementinstellingen en -instanties. De werkgroep bestond uit 23 deskundigen van academische medische centra, onderzoeksinstituten en onderzoeksinstituten, en gouvernementele, militaire, volksgezondheids- en noodmanagementinstellingen en -instanties. De werkgroep voor civiele biodefense heeft een beperkt aantal organismen geïdentificeerd die in het slechtste geval voldoende ziekte- en sterfgevallen kunnen veroorzaken om een stad of regio ernstig te treffen. Bacillus antracis, de bacterie die anthrax veroorzaakt, is een van de ernstigste. Een aantal onafhankelijke terroristische groeperingen heeft voorgesteld biologische wapens te gebruiken, omdat de mogelijkheid van een terroristische aanslag met behulp van biowapenen bijzonder moeilijk te voorspellen, te achterhalen of te voorkomen is. 1 In september 2001 werden via de Amerikaanse postdienst de sporen van B-antracis naar verschillende plaatsen gestuurd, waarbij 22 bevestigde of verdachte gevallen van anthrax-infarcten werden gemeld. Vóór de anthrax-aanval in 2001 werd de moderne ervaring met antrax beperkt tot een epidemie in Sverdlovsk, Rusland, in 1979 na een onbedoelde introductie van B-antracis-sporen uit een sovjetbiowapengeschiedenis en tot 18 gevallen van beroepsmatige blootstelling in de Verenigde Staten in de 20ste eeuw. Informatie over de mogelijke gevolgen van een grote, verkapte aanval met B-antracis of de mogelijke efficacy van postattack-vaccinatie of therapeutische maatregelen blijft beperkt. Beleid en strategieën blijven gedeeltelijk gebaseerd op interpretatie en extrapolatie van onvolledige en zich ontwikkelende kennisbasis. #CONSENSUS-methoden De werkgroep bestond uit 23 vertegenwoordigers van academische medische centra; onderzoeksorganisaties; en overheid, militaire, volksgezondheid en instanties voor noodmanagement. Al eeuwenlang heeft B-antracis ziekte bij dieren en ernstige ziekten bij mensen veroorzaakt. 4 Onderzoek naar anthrax als biologisch wapen is meer dan 80 jaar geleden begonnen. 5 De meeste programma's van nationale offensieve biowapenen werden beëindigd nadat het BWC in het begin van de jaren '70 algemeen werd bekrachtigd of ondertekend; het programma van Amerikaanse offensieve biowapenen werd beëindigd nadat de speciale commissie van de Verenigde Naties in 1969 en 1970 orders had gegeven aan president Nixon. Sommige landen bleven echter offensieve programma's voor de ontwikkeling van biowapens ondanks de ratificatie van de BWC. In 1995 erkende Irak de productie en wapenisering van B-antracis bij de speciale commissie van de Verenigde Naties. 7 De voormalige Sovjet-Unie heeft in het kader van haar offensieve biowapenprogramma een groot programma voor de productie van B-antracis opgezet. Sommige analisten hebben echter de vraag gesteld of "wapenkwaliteit" materiaal zoals dat gebruikt wordt bij de aanvallen van 2001 (dat wil zeggen, poeders van B-antracis met kenmerken zoals hoge concentratie sporen, uniforme deeltjesgrootte, lage elektrostatische lading, behandeld om klontering te verminderen) geproduceerd kan worden door degenen die niet ondersteund worden door de middelen van een natiestaat. Het Amerikaanse Ministerie van Defensie heeft onlangs gemeld dat 3 werknemers met enige technische vaardigheden, maar zonder deskundige kennis van biowapens die in minder dan een maand voor een bedrag van 1 miljoen dollar worden vervaardigd, een simulant product van B-antracis produceren. 9 Er wordt gemeld dat Aum Shinrikyo, de cultus die verantwoordelijk is voor de introductie van sarinzenzenbgas in 1995 in een subwaystation in Tokyo, 10 verspreide aerosolen van anthrax en botulisme in Tokyo, minstens 8 maal. 11 Forensische analyse van de B-antracisstam die gebruikt wordt bij deze aanvallen, een soort van de Sterne 34F2-stam heeft ondergaan. 12 Het is waarschijnlijk dat de cult-aanslagen om deze en andere technische redenen geen ziekte hebben veroorzaakt. Al Quaeda heeft ook geprobeerd om biowapenen te verkrijgen in zijn terroristische planning, hoewel de ex-tent waaraan zij succesvol zijn geweest, niet wordt gemeld. 13 Bij de anthrax-aanslagen van 2001 werden de sporen van B anthracis tenminste 5 brieven gestuurd naar Florida, New York City en Washington, DC. 22 bevestigde of vermoede gevallen. Alle geïdentificeerde brieven werden gemaild van Trenton, NJ. De sporen van B anthracis in alle brieven werden geïdentificeerd als de stam van Ames. De specifieke bron (provincie) van B anthracisculturen die gebruikt werden om het sporenbevattend kruit te creëren, blijft onbekend op het moment van deze publicatie. De eerste consensusverklaring, gepubliceerd in 1999, volgde op een synthese van de informatie en de herziening van 3 ontwerpen. In januari 2002 hebben we de anthrax-literatuur opnieuw bekeken, met bijzondere aandacht voor artikelen na de anthrax-aanvallen van 2001. De leden hebben commentaar geleverd op een herzien document; de voorgestelde herzieningen zijn overgenomen met steun van de werkgroep voor het definitieve consensusdocument. De evaluatie en aanbevelingen die hierin worden gegeven, vertegenwoordigen ons beste professionele oordeel op basis van de huidige gegevens en expertise. De anthrax-aanvallen van 2001 gebruikten 1 van de vele mogelijke aanvalsmethoden. Het gebruik van aërosol-leveringstechnieken in gebouwen of in grote buitengebieden is een andere methode van aanval die onderzocht is. In 1970, de Wereldgezondheidsorganisatie 16 en in 1993 het Office of Technology Assessment 17 analyseerden de mogelijke reikwijdte van grotere aanvallen. Het ongeluk met Sverdlovsk van 1979 geeft gegevens over de enige bekende aërosol release van B anthracis sporen die een epidemie tot gevolg hebben. 18 Een aërosol-remissie van B anthracis zou geurloos en onzichtbaar zijn en zou de mogelijkheid hebben vele kilometers te reizen alvorens te verdwijnen. 16,19 De technologie van de Aerosol voor grootschalige verspreiding is ontwikkeld en getest door Irak 7 en de voormalige Sovjet-Unie 8 Weinig details van deze tests zijn beschikbaar. Volgens schattingen van de organisatie zou 50 kg B-antracis vrijkomen boven een stedelijke bevolking van 5 miljoen inwoners en zou dit 250.000 doden. 16 Een analyse van het Amerikaanse Congresbureau voor Technologie uit 1993 schatte dat er tussen de 130000 en 3 miljoen doden zouden vallen na de introductie van 100 kg B-antracis, een doodsoorzaak die overeenkomt met die van een waterstofbom. 17 De ziekte komt het vaakst voor bij herbivoren, die besmet zijn na het inslikken van sporen uit de bodem. Er is melding gemaakt van grote anthraxanthese in herbivoren. 21 Uit een gepubliceerd rapport blijkt dat antrax in 1945 22 in Iran 1 miljoen schapen doodde; dit aantal wordt ondersteund door een niet-gepubliceerd document van de Iraanse regering. 23 Dierenvaccinatieprogramma's hebben de sterfte van dieren aan de ziekte drastisch verminderd. 24 Echter, B-antracis sporen blijven over de hele wereld voorkomen in bodemstalen en veroorzaken jaarlijks anthraxgevallen bij herbivoren. 22,25,26 Anthrax infectie komt bij mensen voor via drie belangrijke routes: inademing, cutane en gastro-intestinale. In de Verenigde Staten werden er tussen 1944 en 1994 224 gevallen van cutane anthrax gemeld. 28 Een geval werd gemeld in 2000. 29 De grootste gemelde epidemie vond plaats in Zimbabwe tussen 1979 en 1985, toen meer dan 10000 gevallen van anthrax bij mensen werden gemeld, bijna allemaal cutane. 30 Hoewel gastro-intestinale anthrax zelden voorkomt, zijn er voortdurend uitbraken gemeld in Afrika en Azië 26,31,32 na inname van onvoldoende gekookt, besmet vlees. Twee afzonderlijke syndromen zijn mond-faryngeale en abdominale. 31,33,34 Er is weinig informatie beschikbaar over de risico's van directe besmetting van voedsel of water met B anthracis sporen. Experimentele pogingen om primaten te infecteren door directe gastro-intestinale instillatie van B anthracis spores zijn niet succesvol. 35 Gastro-intestinale besmettingen kunnen alleen voorkomen na consumptie van grote hoeveelheden vegetarische cellen, zoals wat zou kunnen worden aangetroffen in vlees uit een geïnfecteerde herbivore herbivore, maar experimentele gegevens ontbreken. Inmiddels is bekend dat de oorspronkelijke Ames-stam van B anthracis niet afkomstig is van een laboratorium in Ames, Iowa, maar van een laboratorium in College Station, Tex. Verschillende Ames-stammen zijn door onderzoekers erkend, die vergeleken worden met de Ames-stam die gebruikt werd bij de aanval. Tenminste 1 van deze vergelijking Ames-stammen is teruggevonden van een geit die in 1997 in Texas overleed. In de brief van 14 Sen Daschle werd melding gemaakt van 2 g B-antracis met poeder; de hoeveelheid in de andere enveloppen is niet bekend gemaakt. B anthracis komt voort uit het Griekse woord voor kolen, anthrakis, vanwege de zwarte huidwonden die het veroorzaakt. B anthracis is een aërobe, gram-positieve, sporenvormende, niet-motiele Bacillus-soorten. De niet-flageleerde vegetatieve cel is groot (1-18 μm lang, 1-1,5 μm breed). Sporegrootte is ongeveer 1 μm. Spore groeit gemakkelijk op alle gewone laboratoriummedia bij 37oC, met een "samengevoegde Bamboe-rod" cellulaire uitstraling (FIGURE1) en een unieke "krullende" koloniale uitstraling. Ervaren microbiologen moeten in staat zijn om deze cellulaire en koloniale morfologie te identificeren, maar weinig beoefende microbiologen buiten de veterinaire gemeenschap hebben B antraciskolonies gezien buiten wat zij in gepubliceerd materiaal hebben gezien. 37 B anthracis sporen ontkiemen wanneer zij in een omgeving komen die rijk is aan aminozuren, nucleiden en glucose, zoals in het bloed of in de menselijke lichaam. 22 Vegetarische bacteriën hebben een slechte overleving buiten een dier of menselijke gastheer; het aantal kolonies wordt binnen 24 uur na vaccinatie in het water niet meer waargenomen. 22 Dit in tegenstelling tot de milieuharde eigenschappen van de B-antracis-spone, die tientallen jaren in de omgeving kunnen overleven. 37 Gram-positieve bacillen in lange ketens (originele vergroting 20) De uitbreiding vertoont een typisch "messing bamboa-rod" uiterlijk van Bacillus anthracis (originele vergroting 100). Herdruk van Borio et al. 36 curs na een periode van sporenslaperigheid van variabele en mogelijk langdurige duur. 35,40,41 De trigger(s) die verantwoordelijk zijn voor de omzetting van B anthracis sporen in vegetatieve cellen is niet volledig begrepen. 42 In Sverdlovsk werden gevallen van 2 tot 43 dagen na blootstelling gemeld. 18 Bij experimentele besmetting van apen trad een fatale ziekte op tot 58 dagen 40 en 98 dagen 43 na blootstelling. 27 Uit de gegevens van dieren blijkt dat de humane LD 50 (d.w.z. voldoende dosis om 50% van de personen te doden die eraan blootgesteld zijn) 2500 tot 55000 geïnhaleerde B-antracissporen bevat. 46 De LD 10 was zo laag als 100 sporen in 1 reeks van apen. 43 Onlangs gepubliceerde extrapolaties uit primatengegevens wijzen erop dat slechts 1 tot 3 sporen voldoende zijn om besmetting te veroorzaken. 47 De dosis sporen die in 2001 bij een van de 11 patiënten met antrax inademing zijn veroorzaakt, kon niet worden geschat, hoewel de twee gevallen van fatale antrax inademing in New York City en Connecticut speculatie hebben veroorzaakt dat de fatale dosis, althans bij sommige individuen, vrij laag zou kunnen zijn. Bij het gebruik van B-antracis als aërosol wordt rekening gehouden met de ernstigste morbiditeit en de meeste sterfte na het gebruik van B-antracis als biologisch wapen. Gezien de afwezigheid van natuurlijke gevallen van antrax inademing in de Verenigde Staten sinds 1976, is het voorkomen van een enkel geval nu reden tot onrust. Een aantal factoren draagt bij aan de pathogenese van B-antracis, waardoor 3 gif-protectieve antigenen, letale factor en oemafactor worden gecombineerd tot 2 toxinen: dodelijke toxinen en oematoxinen (FIGURE 2). Het beschermende antigen maakt het mogelijk om dodelijke en oematische factoren te binden aan het aangetaste celmembraan en vergemakkelijkt het transport van deze factoren over het celmembraan. Edema-toxine vermindert de neutrofielenfunctie in vivo en beïnvloedt de waterhomeostase die leidt tot oedeem, en dodelijke veroorzakers van de afgifte van de tumornecrose factor en interleukine 1, factoren waarvan wordt aangenomen dat ze verband houden met de plotselinge dood bij ernstige anthrax infectie. 48 Het moleculaire doelwit van dodelijke en oedeemfactoren in de aangetaste cel is nog niet opgehelderd. 49 Naast deze virulariteitsfactoren, heeft B-antracis een capsule die fagocitis voorkomt. Een andere factor die bijdraagt aan de ziekte van B anthracis is de hoge concentratie van bacteriën die zich in de getroffen gastheer voordoen. 49 antrax weerspiegelt de aard van de opname van de ziekte. De term anthrax pneumonie is misleidend omdat typisch bronchiopneumonia niet voorkomt. Postmortale pathologische studies van patiënten uit Sverdlovsk toonden aan dat alle patiënten een bronchoalveolar pneumoniaanitis, hemorragische mediastinitis en pleurale effusies hadden. Ongeveer de helft van deze autopsieën had bloedingen. Geen enkele van deze autopsieën vertoonde tekenen van een bronchoalveolar pneumonic proces, hoewel 11 van de 42 patiënten autopsie's aanwijzingen hadden voor een focale, hemorragische, necrotiserende pneumonic laecose analoog aan het Ghon complex geassocieerd met tuberculose. 50 Deze bevindingen zijn consistent met andere menselijke gevallen en experimenteel opgewekte antrax bij dieren. In diermodellen zijn de fysiologische gevolgen van ernstige anthrax- infectie onder andere hypocalciëmie, ernstige hypoglykemie, hyperkaliëmie, depressie en verlamming van het ademhalingscentrum, hypotensie, anoxia, luchtwegalkalose en terminale acidose, 54.55 wat erop wijst dat, naast de snelle antibioticabehandeling, de overleving kan verbeteren met een waakzaam correctiemiddel voor de elektrolytverstoringen en de verstoorde zuurheid, glucose-infusie, en vroegtijdige mechanische beademing en vasoppressorbehandeling. Vóór de aanvallen in 2001 werd de klinische informatie beperkt tot een reeks van 18 gevallen die in de 20ste eeuw werden gemeld en tot de beperkte gegevens van Sverdlovsk. De klinische presentatie van antrax inademing werd beschreven als een tweedefaseziekte. De patiënten ontwikkelden naar verluidt eerst een spectrum van niet-specifieke symptomen, waaronder koorts, dysknea, hoest, hoofdpijn, braken, rillingen, zwakte, pijn op de borst en pijn op de borst. 18,27 Tekenen van ziekte en laboratoriumonderzoeken waren niet specifiek. Dit stadium van ziekte duurde uren tot enkele dagen. Bij sommige patiënten, gevolgd door een korte periode van zichtbaar herstel. Andere patiënten ontwikkelden zich direct tot het tweede stadium, fulminant stadium van de ziekte. 4,27,56 Deze tweede fase had een abrupte ontwikkeling, met plotselinge koorts, dysknea, diaforese, en shock. In de 20ste eeuw van de Amerikaanse gevallen was het sterftecijfer van beroepshalve verworven anthrax 89%, maar het merendeel van deze gevallen vond plaats vóór de ontwikkeling van kritische zorgeenheden en in de meeste gevallen vóór de komst van antibiotica. 27 Bij Sverdlovsk werd gemeld dat 68 van de 79 patiënten met antrax inademing stierven. 18 Echter, een apart rapport van een ziekenhuisarts met een ziekte van 358 met 45 doden en een ander rapport met 48 sterfgevallen onder 110 patiënten. 59 Een recente analyse van de beschikbare Sverdlovsk-gegevens wijst erop dat er 250 gevallen van 100 sterfgevallen zijn geweest. 60 Sverdlovsk-patiënten die 30 dagen na het vrijkomen van een ziekte hadden geleden een hogere overlevingsgraad dan de gevallen met eerdere ziekte. Het is ook onduidelijk of de B-antracisstam (of -stam) waaraan de patiënten werden blootgesteld gevoelig was voor de antibiotica die tijdens de uitbraak werden gebruikt. Dit is echter vergelijkbaar met het ziekte- en ziektesterftecijfer bij onbehandelde experimentele apen, die al na een latentheid van 58 dagen snel dodelijke ziekte hebben ontwikkeld. 40 2001 Attacks-gegevens. De anthrax-aanvallen van 2001 hebben geleid tot 11 gevallen van inademing van anthrax, waarvan er 5 zijn gestorven. Bij de meeste patiënten werd koorts en tachycardie gezien, net als hypoxemie en verhogingen van transaminasen. De belangrijkste bekende virulentiefactoren van B-antracis zijn de exotoxinen OEM-toxine (PA en EF) en de letale toxine (PA en LF) en de antifagocytische capsule. Hoewel veel precieze moleculaire mechanismen die betrokken zijn bij de Historisch gezien is bekend dat cutane anthrax optreedt na het aanbrengen van het organisme op de huid; eerdere snijwonden of abrasies maakten er een bijzonder gevoelig voor infectie. 30.67 Het vaakst waren de gevallen van blootgestelde huid, zoals armen, handen, gezicht en hals. In Sverdlovsk werden de gevallen van cutane aard pas twaalf dagen na de oorspronkelijke afgifte van de aerosol, waarbij geen gevallen van cutane aard werden gemeld na langdurige latentie. 18 Na de sporenkiemcellen in huidweefsels, kunnen de resultaten van de productie van toxines in lokaal oedeem worden waargenomen. Een aanvankelijk pruritische macule of papule vergroot zich tot een ronde ulcus op de tweede dag. Vervolgens kunnen er 1 tot 3 mm vesikels verschijnen die duidelijk of serosanguineus vocht afgeven die veel organismen bevatten op Gram stain. Zoals blijkt uit FIGuur 3, ontwikkeling van een pijnloze, depressie, zwarte eschar volgt, vaak geassocieerd met uitgebreide lokale oedeem. Tot de verschillende diagnoses van eschars behoren tularemia, scrubtyphus, rickettsial spotted feeves, ratbete koorts en ecthyma gangrenosum. 68 Niet-besmettelijke oorzaken van eschars omvatten arachnide beten 63 en vasculitides. Hoewel antibiotica niet lijken te veranderen in het verloop van de vorming en heling van eschar, vermindert het de kans op een systemische ziekte. Zonder antibioticatherapie is het sterftecijfer naar schatting 20%; met een passende antibioticabehandeling, is gemeld dat het overlijden als gevolg van cutane anthrax zelden voorkomt. 4 Na de anthraxaanvallen van 2001 zijn er 11 bevestigde of vermoedelijke gevallen van cutane anthrax gemeld. 69 Het enige gepubliceerde geval van anthrax van de aanvallen van 2001 is op te merken dat de ziekte moeilijk te herkennen is bij een vroeger gezonde 7 maanden oude ziekte, de snelle progressie naar ernstige systemische ziekte ondanks ziekenhuisopname, en de klinische manifestaties die microangiopathische hemolytische bloedarmoede omvatten met renale betrokkenheid, coagulopathie en hyponatriëmie. 63 Gelukkig heeft dit kind zich hersteld, en geen van de cutane gevallen van anthrax gediagnosticeerd na de aanvallen van 2001 was fataal. Voor de 6 patiënten bij wie dergelijke informatie bekend is, was de gemiddelde periode vanaf het vermoedelijke tijdstip van blootstelling aan het begin van de symptomen 4 dagen (spreiding 4-6 dagen). Voor de patiënten bij wie deze informatie bekend is, was de mediane periode vanaf het vermoedelijke tijdstip van blootstelling aan de symptomen 4 dagen (spreiding 4-6 dagen). De patiënten hebben een mediane periode van 3,5 dagen na het ontstaan van symptomen aangevraagd. Alle 4 patiënten die tekenen van een fulminante ziekte vertonen vóór de antibioticabehandeling, stierven. 61 Van de opmerking is de incubatieperiode van de 2 fatale gevallen uit New York City en Connecticut niet bekend. Op dag 12 van het ziekenhuis was een zwarte eschar van 2 centimeter aanwezig in het midden van de huidlaesie. Herdruk op Freedman et al. 63 sis. Massive ascites is opgetreden in sommige gevallen van gastro-intestinaal antrax. 34 Gevorderde infectie kan lijken op het sepsissyndroom dat voorkomt bij zowel inademing als anthrax in de huid. 4 Sommige auteurs suggereren dat agressieve medische interventie, zoals aanbevolen zou kunnen worden voor inhalatie antrax, de sterfte kan verminderen. Gezien de moeilijkheid bij vroegtijdige diagnose van gastro-intestinaal antrax, kan de sterfte echter hoog zijn. 4 Postmortem-onderzoeken in Sverdlovsk toonden gastro-intestinaal submucosale laesies aan bij 39 van 42 patiënten, 50 maar al deze patiënten bleken ook definitieve pathologische aanwijzingen te hebben voor een geïnhaleerde infectiebron van antrax. Een patiënt (of patiënten) die een medische behandeling zoekt voor symptomen van antrax bij inademing, zal waarschijnlijk het eerste bewijs zijn van een clandestiene afgifte van B-antrax als biologisch wapen. Het voorkomen van zelfs een enkele tot voor kort gezonde patiënt die acuut ziek wordt met niet-specifieke symptomen en symptomen die overeenkomen met die vermeld in tabel 1 en waarvan de toestand snel verslechtert, moet onmiddellijk worden onderzocht voor een diagnose van antrax-infectie. De erkenning van cutane gevallen van anthrax kan ook het eerste bewijs zijn van een anthraxaanval. 70 De vermoedelijke aanwezigheid van abnormale bevindingen op een x-ray-film- of borstCT-scan op de borst is diagnostische betekenis. De resultaten van de film en elk van de acht patiënten bij wie een CT-scan werd uitgevoerd, hadden abnormale resultaten, waaronder uitgebreide mediastinum op borstfoto's en bloeduitstortingen op borstCT-scans (FIGURE 4). Dergelijke bevindingen bij een previous gezonde patiënt met tekenen van overweldigende koortsziekte of sepsis zouden sterk wijzen op gevorderde inademing van anthrax. De bacteriële belasting kan zo groot zijn in een vergevorderde intra-antrax infectie dat bacillen zichtbaar zijn op Gramvlekken van perifeer bloed, zoals blijkt uit de aanvallen van 2001. De meest nuttige microbiologische test is de standaardbloedcultuur, die de groei in 6 tot 24 uur zou moeten aantonen.Elk van de 8 patiënten die bloedculturen hadden verkregen die vóór het begin van antibiotica werden verkregen, had positieve bloedculturen. 61 Echter, bloedculturen lijken te worden gesteriliseerd na zelfs 1 of 2 doses antibiotica, waardoor het belang werd onderstreept van het verkrijgen van culturen voorafgaand aan het begin van de antibioticatherapie (J. Gerberding, mondelinge communicatie, 7 maart 2002). Als het laboratorium is gewaarschuwd voor de mogelijkheid van anthrax, biochemische tests en herziening van de koloniale morfologie zou een voorlopige diagnose kunnen worden gegeven 12 tot 24 uur na de inoculatie van de culturen. De definitieve diagnose kan onmiddellijk worden bevestigd door een LRN-laboratorium. Als het klinische laboratorium echter niet is gewaarschuwd voor de mogelijkheid van anthrax, kan B antracis niet correct worden geïdentificeerd. 24 uur na de groei, maar sommige laboratoria identificeren Bacillus-soorten niet verder tenzij uitdrukkelijk wordt gevraagd, omdat de isolatie van Bacillus-soorten meestal de groei van de gewone contaminant Bacillus cereus weergeeft. 71 Gezien de mogelijkheid van toekomstige anthrax-aanvallen, wordt aanbevolen de routinematige klinische laboratoriumprocedures te wijzigen, zodat B anthracis wordt uitgesloten na identificatie van een Bacillus-bacteremie tenzij er dwingende redenen zijn om dit niet te doen. Als het isoleren niet kan worden uitgesloten, moet het naar een LRN-laboratorium worden overgebracht. Sommigen denken dat maag-darmantrax optreedt na depositie en kieming van sporen in het bovenste of onderste maagdarmkanaal. Gezien de snelle overgang in het maagdarmkanaal lijkt het waarschijnlijker dat veel van dergelijke gevallen het gevolg moeten zijn van het inslikken van grote hoeveelheden vegetarisch bacillen van slecht gekookt vlees in plaats van van van sporen. Hoe dan ook, de mond-faryngeale vorm van de ziekte resulteert in een mondelinge of slokdarmulcer en leidt tot de ontwikkeling van regionale lymfadenopathie, oedeem en sepsis. 31,33 De ziekte in het onderste maagdarmkanaal manifesteert zich als primaire darmwonden die zich voornamelijk voordoen in het terminaleileum of cesum, 50 in eerste instantie presenterend met nausea, braken en malaise en zich snel ontwikkelend tot bloederige diaree, acute abdomen, of sep- Het is onwaarschijnlijk dat de Sputumcultuur en de Gramvlek een diagnose zullen stellen van antrax bij inademing, gezien het vaak ontbreken van een pneumonisch proces. 37 Gramvlek van sputum werd slechts in één geval positief gemeld bij inademing van anthrax in de reeks van 2001. Als anthrax bij de huid wordt vermoed, moet een Gram-vlek en -cultuur van Vesusvocht worden verkregen. Als de Gramvlek negatief is of de patiënt al antibiotica gebruikt, moet er een punchbiopsie worden uitgevoerd, en monsters naar een laboratorium worden gestuurd met de mogelijkheid om immunohistochemische kleuring- of polymeraseketenreactietests uit te voeren. 69,70 De bloedculturen moeten worden verkregen en antibiotica moeten worden gestart in afwachting van de bevestiging van de diagnose van de inhalatie- of cutane anthrax. Nasale swabs zijn verkregen bij sommige personen die na de anthrax-aanval van 2001 een risico lopen op antrax-antrax. Hoewel uit een onderzoek is gebleken dat er bij sommige apen na experimentele blootstelling aan B anthracis-sporen enige tijd na blootstelling, is 72 de voorspellende waarde van de neusswabtest voor het diagnosticeren van inhalatieantrax bij mensen onbekend en niet getest. Het is niet bekend hoe snel antibiotica sporenherstel onmogelijk maken bij nasale uitstrijktests. Een patiënt die stierf aan antrax bij inademing had een negatief neusdoekje. 36 De CDC heeft in de herfst van 2001 geadviseerd dat het neusswab niet gebruikt mocht worden als een klinische diagnosetest. Als de resultaten van een neusswab niet gebruikt werden om besmetting bij een patiënt uit te sluiten. 73,74 Anti-PA IgG-serologieën zijn verkregen van een aantal van degenen die betrokken waren bij de anthrax-aanvallen van 2001, maar de resultaten van deze tests zijn nog niet gepubliceerd, gezien het gebrek aan gegevens bij mensen en de verwachte periode voor het ontwikkelen van een anti-PA IgG-reactie, mag deze test niet worden gebruikt als een diagnosetest voor anthrax- infectie bij acute patiënten, maar kan nuttig zijn voor epidemiologische doeleinden. Na een onverklaarbare dood zijn de postmortem-bevindingen van bijzonder belang. Thoracale hemorragische necrotiserende lymfadenitis en hemorragische necrotiserende mediastinitis bij een voorheen gezonde volwassene zijn in wezen pathognomone van de inademingsantrax. 50,58 Hemorragische meningitis moet ook een sterk vermoeden van anthrax- infectie veroorzaken. 32,50,58,75 Echter, gezien de zeldzaamheid van anthrax, kan een patholoog deze bevindingen niet identificeren zoals veroorzaakt door anthrax, tenzij eerder gewaarschuwd voor deze mogelijkheid. Het vaccin met de naam anthraxvaccin geadsorbeerd (AVA) is een geïnactiveerd celvrij product, dat in 1970 in licentie werd gegeven en geproduceerd door Bioport Corp, Lansing, Mich. Het vaccin is in licentie gegeven in een 6-dosesreeks. In 1997 kreeg het de opdracht dat alle Amerikaanse militaire actieve en reservepersoneel het vaccin ontvangen. 76 Het vaccin is gemaakt van het celvrije filtraat van een niet-gekapselde verzwakte stam van B antracis. 77 Het voornaamste antigen dat verantwoordelijk is voor het opwekken van de immuniteit is de PA. 26,32 In het konijnmodel is de hoeveelheid antistof tegen PA gekoppeld aan het niveau van bescherming tegen experimentele anthrax infectie. 78 Preexposed vaccinatie met AVA bleek werkzaam te zijn tegen experimentele challen in een aantal dieronderzoeken. Geen van de 29 dieren stierf tijdens het gebruik van doxycycline, ciprofloxacine of penicilline gedurende 30 dagen; 5 van de 10 dieren die alleen met vaccin werden behandeld, stierven na stopzetting van de behandeling met anthrax. De overige 24 dieren stierven allemaal bij herhaling. De 9 die doxycycline kregen gedurende 30 dagen plus vaccin bij aanvang en 14 dagen na blootstelling stierven niet aan antrax-infectie zelfs na herhaling. 40 De veiligheid van het antraxvaccin is het onderwerp geweest van veel studie. In een recent rapport werden de resultaten onderzocht van de bewaking van ongewenste voorvallen in het Department of Defense-programma 1998-2000. 82 Op het moment van dat rapport hadden 425976 leden van de dienst (1 620 793 doses AVA) ontvangen. De vaakst gemelde systemische bijwerkingen waren hoofdpijn (0,4% van de doses). De ernst van de ziekte en de snelle progressie ervan, gekoppeld aan ongebruikelijke radiologische bevindingen, mogelijke identificatie van B-antracis in bloed of hersenvocht, en de unieke pathologische bevindingen dienen als een vroegtijdig alarm. Het indexgeval van de inademing van anthrax in de aanvallen van 2001 werd geïdentificeerd door een alert therapeut die de ziekte vermoedde op basis van grote gram-positieve bacilli in hersenvocht bij een patiënt met een compatibele klinische ziekte, en als gevolg van de daaropvolgende analyse door laboratoriumpersoneel dat onlangs een bioterrorisme-paraatheidsopleiding had ondergaan. Het Instituut voor Geneeskunde (IOM) heeft onlangs een rapport gepubliceerd over de veiligheid en de werkzaamheid van AVA, 84 waarin werd geconcludeerd dat AVA werkzaam is tegen inademing van anthrax, en is tot de conclusie gekomen dat indien AVA in combinatie met een adequate antibioticatherapie wordt gebruikt, dit de ontwikkeling van de ziekte na blootstelling kan helpen voorkomen. Het IOM-comité heeft ook geconcludeerd dat AVA aanvaardbaar veilig is. De aanbevelingen van de commissie omvatten onderzoeken om de relatie tussen immuniteit en kwantitatieve anti-antistofconcentraties te beschrijven; verdere studies om de werkzaamheid van AVA in combinatie met antibiotica te testen ter voorkoming van infectie met antrax inademing; studies naar alternatieve routes en schema's voor het gebruik van AVA; en voortzetting van de controle op gemelde bijwerkingen na vaccinatie; het comité heeft het productieproces van de fabrikant niet geëvalueerd. 86 In de westerse wereld zijn levende verzwakte vaccins ongeschikt voor gebruik bij mensen vanwege veiligheidsproblemen. 86 De huidige vaccinvoorraden zijn beperkt en de productiecapaciteit in de VS blijft bescheiden. Bioport is de enige productiefaciliteit van de Verenigde Staten voor het erkende anthraxvaccin. De productie is pas onlangs hervat nadat het bedrijf de productiemethoden moest veranderen, zodat het zich conformeerde aan de FDA-norm Good Manufacturing Practice. Bioport heeft een contract voor de productie van 4,6 miljoen doses vaccin voor het Amerikaanse Ministerie van Defensie dat niet kan worden voldaan tot uiterlijk 2003 (D. # A. Henderson, mondelinge mededeling, februari 2002). Het gebruik van AVA is niet onmiddellijk gestart bij personen die tijdens de anthracis-aanvallen van 2001 tijdens de anthrax-aanvallen aan B werden blootgesteld, en wel om verschillende redenen, waaronder de ontoegankelijkheid van de vaccinvoorraden. Aan het einde van de periode van 60 dagen waarin antibiotica werden gebruikt, werden vervolgens personen die door een onderzoek naar de volksgezondheid werden geacht een hoog risico voor blootstelling te lopen, na blootstelling AVA-series aangeboden (3 inentingen met tussenpozen van 2 weken, gegeven op de dagen 1, 14 en 28) als aanvulling op langdurige antibiotische profylaxe na blootstelling. De werkgroep blijft tot de conclusie komen dat vaccinatie van blootgestelde personen na een biologische aanval in combinatie met antibioticabehandeling gedurende 60 dagen na blootstelling een optimale bescherming biedt aan de blootgestelde personen, maar totdat er voldoende reservevoorraden van vaccin beschikbaar zijn, moet er een beroep worden gedaan op de antibioticabehandeling. Tot op heden zijn er geen gevallen van anthrax-besmetting gemeld onder degenen die werden blootgesteld aan anthrax-aanvallen in 2001 die anti-antibiotica gebruikten, zelfs niet bij degenen die niet aan de volledige 60-daagse behandelingsprocedure voldeden. Er zijn geen gecontroleerde klinische studies voor de behandeling van inademing van anthrax bij mensen. Zo zijn antibioticabehandelingen die algemeen worden aanbevolen voor empirische behandeling van sepsis niet onderzocht. In feite zijn natuurlijke stammen van B anthracis resistent tegen veel van de antibiotica die worden gebruikt in empirische behandelingen voor sepsis, zoals die regimes op basis van de extended-spectrum cephalosporines. 91,92 Van nature meest voorkomende B anthracis stammen zijn gevoelig voor penicilline, wat historisch gezien de voorkeur is geweest voor anthraxtherapie. Doxycycline is de voorkeursmogelijkheid onder de tetracycline-klasse vanwege de bewezen werkzaamheid in aapstudies 56 en het gebruiksgemak ervan. Andere leden van deze klasse van antibiotica zijn geschikte alternatieven, hoewel behandeling van anthrax met ciprofloxacine niet is onderzocht bij mensen, diermodellen wijzen op een uitstekende werkzaamheid. 40,56,93 In-vitro-gegevens wijzen erop dat andere fluoropromillage antibiotica een gelijkwaardige werkzaamheid zouden hebben, hoewel er geen gebruik wordt gemaakt van een primaatmodel van antrax bij inademing. 92 Penicilline, doxycycline en ciprofloxacine worden goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van de behandeling van parerylose. Andere geneesmiddelen die gewoonlijk in vitro actief zijn, zijn clindamycine, rifampine, imipenem, aminoglycosiden, chlooramfenicol, vancomycine, cefazoline, tetracycline, linezolide en de macroliden. Aanbevelingen voor het gebruik van antibiotica en vaccins in het kader van een aërosol B-antracis-aanval worden geconditioneerd door een zeer kleine reeks gevallen bij mensen, een beperkt aantal studies bij experimentele dieren en de mogelijke noodzaak om grote aantallen slachtoffers te behandelen. Een aantal mogelijke therapeutische strategieën moet nog experimenteel worden onderzocht of ter goedkeuring worden voorgelegd aan de FDA. Om deze redenen biedt de werkgroep consensusaanbevelingen aan op basis van de beste beschikbare gegevens. De aanbevelingen zijn niet noodzakelijkerwijs gebaseerd op toepassingen die momenteel zijn goedgekeurd door de FDA of een officieel standpunt van een van de federale instanties waarvan de wetenschappers aan deze discussies hebben deelgenomen en die herzien moeten worden naarmate verdere relevante informatie beschikbaar komt. Gezien het snelle verloop van de symptomatische anthrax, is een vroegtijdige antibioticabehandeling essentieel. Na de anthrax-aanvallen van 2001 heeft de CDC 97 richtlijnen voorgesteld voor het gebruik van 2 of 3 antibiotica in combinatie bij personen met inhalatieantrax op basis van gevoeligheidstests met epidemische stammen. Een beperkte vroegtijdige informatie na de aanvallen wees erop dat personen met antrax voor inademing die intraveneus werden behandeld met 2 of meer antibiotica die actief waren tegen B anthracis, een grotere kans hadden om te overleven. 61 Gezien het beperkte aantal personen dat inhalatieantrax ontwikkelden, de weinigheid van vergelijkende gegevens en andere onzekerheden, is het onduidelijk of het gebruik van 2 of meer antibiotica een overlevingsvoordeel oplevert, maar combinatietherapie is een redelijke therapeutische benadering in het gezicht van een levensbedreigende ziekte. In de nasleep van de anthrax-aanval hebben sommige autoriteiten van infectieuze ziekten aanbevolen om ciprofloxacine boven doxycycline te gebruiken, plus een verhoging met chlooramfenicol, rifampine of penicilline bij het vaststellen of vermoeden van meningitis. Er zijn rapporten gepubliceerd over de werkzaamheid van een B-antracisstam die is ontwikkeld om de antibiotica- en penicillineklassen te weerstaan. 95 Er is een balans opgemaakt van de effectiviteit van de behandeling met bezorgdheid over de resistentie, de werkgroep heeft in 1999 aanbevolen om ciprofloxacine of andere fluorochinolonen te laten beginnen bij volwassenen met een vermeende antrax infectie met inademing. 3 Er werd geadviseerd antibioticaresistentie tegen antibiotica uit de penicilline- en tetracyclineklasse aan te nemen na een terroristische aanval totdat laboratoriumtests het tegendeel aantoonden. Nadat de antibioticagevoeligheid van de B-antracisstam van het indexgeval was vastgesteld, werd het meest beschikbare, werkzame en minst giftige antibioticum aanbevolen voor patiënten die behandeld moesten worden en personen die na blootstelling moesten worden blootgesteld. Het B-antracis-isolaat dat bij patiënten met antrax is teruggevonden, was gevoelig voor alle antibiotica die in een natuurlijk voorkomende stam werden verwacht. 97 Dit isolaat toonde een induceerbare lactamase naast een constitutional cephalosporinease. Het belang van de inducible lactamase is onbekend; deze stammen zijn in-vitro zeer gevoelig voor penicilline, met minimale remmende concentraties minder dan.06 μg/ml. Een theoretische zorg is dat deze gevoeligheid kan worden overwonnen met een grote bacteriële belasting. Om die reden heeft de CDC geadviseerd dat patiënten met antrax inademing niet behandeld mogen worden met penicilline of amoxicilline als monotherapie en dat ciprofloxacine of doxycycline beschouwd kan worden als de normen op basis van in-vitro-activiteit, effectiviteit in het aapmodel, en de FDA-vergunning. In de huidige situatie waarin een bescheiden aantal patiënten therapie nodig heeft, steunt de werkgroep deze nieuwe aanbevelingen 97 van het CDC-antibioticum (TABLE 3) en beveelt zij het gebruik aan van een intraveneuze antibioticabehandeling. Deze aanbevelingen moeten worden herzien als er nieuwe gegevens beschikbaar komen. Indien het aantal personen dat therapie nodig heeft na een bioterroristische aanval met anthrax voldoende hoog is (d.w.z. een instelling van het massaslachtoffer), erkent de werkgroep dat combinatietherapie en intraveneuze therapie niet meer mogelijk zijn vanwege logistieke en/of uitputting van apparatuur en antibioticavoorraden. In dergelijke gevallen kan mondtherapie de enige haalbare optie zijn (TABLE 4). Het drempelaantal gevallen waarbij combinatie- en parenteratherapie onmogelijk wordt, hangt af van een verscheidenheid aan factoren, waaronder lokale en regionale gezondheidsmiddelen. Om bovengenoemde redenen beveelt de werkgroep aan dat oraal anthrax in het doseringsschema voor volwassenen, zoals beschreven in tabel 5, gebruikt wordt voor de behandeling van anthrax, totdat de gevoeligheid voor antibiotica bewezen is. Amoxicilline is een geschikt alternatief als er contra-indicaties zijn voor fluoroquinolonen of doxycycline, zoals zwangerschap, zogende moeder, leeftijd jonger dan 18 jaar, of antibiotica-intolerantie. Voor huidlaesies geassocieerd met uitgebreide oedeem of voor huidlesies van het hoofd en de hals, dient de klinische behandeling behoudend te zijn volgens de richtlijnen voor de behandeling van anthrax per inhalatiebehandeling in tabel 3. Hoewel eerdere richtlijnen hebben voorgesteld de behandeling van cutane anthrax gedurende 7 tot 10 dagen, 32,71 de werkgroep een behandeling voor 60 dagen na blootstelling aan bioterrorisme te bevelen, gezien de veronderstelde gelijktijdige blootstelling aan de primaire aërohalax. 91,99 De werkzaamheid van deze antibiotica is nog niet getest Steroiden kunnen worden beschouwd als een aanvullende behandeling voor patiënten met ernstig oedeem en voor meningitis op basis van ervaring met bacteriële meningitis van andere etiologieën. d Andere middelen met in-vitroactiviteit zijn De eerste behandeling kan worden gewijzigd op basis van het klinische verloop van de patiënt; 1 of 2 antibiotica kunnen voldoende zijn naarmate de patiënt beter wordt. f Indien men meningitis vermoedt, kan doxycycline minder optimaal zijn vanwege de penetratie van het centrale zenuwstelsel. g Indien intraveneuze (IV) ciprofloxacine niet beschikbaar is, kan oraal ciprofloxacine aanvaardbaar zijn omdat het snel en goed wordt opgenomen uit het gastro-intestinaal systeem zonder substantiële verlies door het first-pass-metabolisme. De hoge sterfte door de infectie weegt zwaarder dan het risico van het antimicrobieel middel. Bij experimentele dieren heeft antibioticatherapie tijdens anthrax- infectie de ontwikkeling van een immuunreactie verhinderd. 40,95 Dit wijst erop dat zelfs indien de met antibiotica behandelde patiënt antrax- infectie overleeft, het risico op terugkerende ziekte kan blijven bestaan voor een langere periode vanwege de mogelijkheid van vertraagde kieming van sporen. Daarom bevelen wij aan dat de behandeling met antibiotica gedurende tenminste 60 dagen na blootstelling wordt voortgezet, waarbij de orale therapie de intraveneuze therapie vervangt wanneer de patiënt voldoende stabiel is om mondelinge geneesmiddelen in te nemen. De werkgroep beveelt het gebruik van deze antibiotica alleen aan om fluoroquinolonen of tetracyclinen te verhogen, of indien de geneesmiddelen die de voorkeur genieten, niet beschikbaar zijn of in vitro niet inactief zijn bij gevoeligheidstests. De B-antracis stammen vertonen een natuurlijke weerstand tegen sulfamethoxine, trimethoprim, cefuroxim, cefotaxime natrium, aztreonam en ceftazidim. 91,92,99 Daarom mogen deze antibiotica niet worden gebruikt. Pleurale effusies waren aanwezig bij alle van de eerste 10 patiënten met antrax inademing in 2001. Zeven noodzakelijke drainage van hun pleura-efmiddelen, 3 benodigde borstthoraxbuizen. 69 Van toekomstige patiënten met antrax inademing moet worden verwacht dat zij pleuraale effusies hebben die waarschijnlijk drainage nodig zal hebben. Er zijn geen FDA-behandelingen na blootstelling aan antibiotica na ex-posure naar een B-antracis-aërosole. Daarom bevelen wij voor preventie na blootstelling hetzelfde antibioticaregime aan als aanbevolen voor de behandeling van massaslachtoffers; de profylaxe moet worden voortgezet voor tenminste 60 dagen na blootstelling (tabel 4). Een voorlopige analyse van Amerikaanse postarbeiders die werden geadviseerd 60 dagen antibioticapromillage te gebruiken voor blootstelling aan B-antracis-sporen na de antraxaanvallen van 2001, toonde aan dat 2% medische aandacht vroeg vanwege mogelijke ernstige allergische reacties in verband met de geneesmiddelen, maar dat geen enkele persoon vanwege een ongunstige reactie in het ziekenhuis moest worden opgenomen. 101 Veel mensen begonnen of voltooiden hun aanbevolen antibioticacursus niet om uiteenlopende redenen, waaronder gastro-intestinale onverdraagzaamheid, onder de indruk van een zorgvuldige medische follow-up tijdens de profylaxeperiode. 101 Bovendien, gezien de onzekerheden over het aantal weken of maanden die sporen in de periode na de stopzetting van de behandeling kunnen blijven. Amoxicilline kan worden vervangen als een patiënt geen fluoroquinoline- of tetracyclineklasse-behandeling kan gebruiken. volwassenen wordt aanbevolen 500 mg amoxicilline driemaal per dag oraal in te nemen. Voor kinderen is 80 mg/kg amoxicilline verdeeld in 3 doses in 8-urige verhogingen een optie voor de voltooiing van de behandeling na klinische verbetering. Orale amoxicilline-doses zijn gebaseerd op de noodzaak om passende minimale inhibitorconcentraties te bereiken. ( Previous guidelines have supposed treatment cutan anthrax for 7 to 10 days, but 60 days is recommendated for bioterrorism attacks, concluded of exposure of exposured to aërolyized Bacillus antracis. Sommige van deze aanbevelingen zijn gebaseerd op dieronderzoeken of in-vitroonderzoeken en worden niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration. In-vitro-onderzoeken suggereren dat ofloxacine (400 mg oraal om de 12 uur, of levofloxacine, 500 mg oraal om de 24 uur) vervangen kan worden door ciprofloxacine. In-vitro-onderzoeken suggereren dat 500 mg tetracycline om de 6 uur oraal zou kunnen worden vervangen door doxycycline. Bovendien zijn 400 mg van getifloxicine of monifloxacine, beide fluoroquinolonen met werkingsmechanismen die consistent zijn met ciprofloxacine, oraal kunnen worden vervangen. Doxycycline kan ook gebruikt worden als de gevoeligheid van antibiotica, de uitputting van de geneesmiddelen, de bijwerkingen het gebruik van ciprofloxacine uitsluiten. Voor kinderen met een gewicht van meer dan 45 kg dient de dosering voor volwassenen gebruikt te worden. Voor kinderen met een lichtere gevoeligheid dan 45 kg dient iedere 12 uur 2,5 mg/kg doxycycline oraal gebruikt te worden. Er zijn 100 permanente gevallen nodig om de risicogroepen te definiëren, om de follow-up direct uit te voeren, en om de toevoeging of verwijdering te begeleiden van groepen die preventie na blootstelling vereisen. Zoals reeds is opgemerkt, wordt vaccinatie na blootstelling aanbevolen als aanvulling op antibiotische profylaxe indien vaccin beschikbaar is. De werkgroep beveelt echter aan dat ciprofloxacine wordt gebruikt als bestanddeel van combinatietherapie voor kinderen met inhalatieantrax. Voor postexposure of na een massa-aanval, wordt monotherapie met fluoroquinolonen aanbevolen door de werkgroep 97 (tabel 4). De American Academy of Pharmaceuticals heeft echter aanbevolen dat doxycycline niet wordt gebruikt bij kinderen jonger dan 9 jaar, omdat het middel heeft geleid tot een vertraagde groei van het skelet bij baby's en verkleurde tanden bij kinderen. 94 Het ernstige risico van besmetting na een anthraxaanval ondersteunt echter de consensusaanbeveling dat doxycycline, in plaats van ciprofloxacine, gebruikt moet worden bij kinderen indien de gevoeligheid van antibiotica onderzocht wordt, of indien de geneesmiddelen uitgeput zijn, of bijwerkingen die het gebruik van ciprofloxacine uitsluiten. Uit dieronderzoek is niet gebleken dat er sprake is van teratogeniteit in verband met ciprofloxacine, maar er zijn geen gecontroleerde studies uitgevoerd met ciprofloxacine bij zwangere vrouwen, omdat er sprake is van een bekende associatie met artropathie bij adolescente dieren en kleine aantallen kinderen. Aangezien deze mogelijke risico's worden afgewogen tegen de bezorgdheid van anthrax ten gevolge van gemanipuleerde antibiotica-resistente stammen, beveelt de werkgroep aan dat zwangere vrouwen ciprofloxacine krijgen als onderdeel van een combinatietherapie voor de behandeling van inhalatieantrax (tabel 3). Wij bevelen ook aan dat zwangere vrouwen fluoroquinolonen krijgen in de gebruikelijke volwassenendoses voor postexpositieve profylaxe of monotherapie in het kader van de massale slachtofferbehandeling (tabel 4). Bij zwangere vrouwen kan doxycycline ook worden gebruikt als alternatief voor ciprofloxacine. Als doxycycline wordt gebruikt bij zwangere vrouwen, dient regelmatig onderzoek naar de lever te worden uitgevoerd. Er zijn geen adequate gecontroleerde onderzoeken naar de toediening van penicilline of amoxicilline tijdens de zwangerschap. Volgens de aanbevelingen van het CDC is amoxicilline een geschikte postexposure-exposure of behandeling van inhalatieantrax tijdens de zwangerschap, alleen na 14 tot 21 dagen van de inname van Sorbitol of doxycycline. 102 Ciprofloxacine (en andere Sorbitolen), penicilline, en doxycycline (en andere Tetracyclinen) worden daarom allemaal in de borstmelk verwijderd. Daarom moet een borstvoeding gevende vrouw worden behandeld of behandeld met hetzelfde antibioticum als haar kind, gebaseerd op wat het veiligst is en doeltreffend voor het kind. Volgens de aanbevelingen van het CDC was amoxicilline geschikt voor behandeling of preventie na blootstelling van mogelijke anthrax-besmetting na anthrax-aanvallen van 2001 pas na 14 tot 21 dagen van de inname van fluorochinolon of doxycycline vanwege de bezorgdheid over de aanwezigheid van een lactamase. 102 In een ingeperkte situatie van het slachtoffer, beveelt de werkgroep aan dat kinderen met antrax antrax alleen worden gebruikt bij personen van 18 tot 65 jaar, omdat studies tot nu toe uitsluitend in deze groep werden uitgevoerd. 77 Er zijn geen gegevens beschikbaar voor kinderen, maar op basis van ervaring met andere geïnactiveerde vaccins, het is waarschijnlijk dat het vaccin veilig en effectief zou zijn. Er zijn geen gegevens waaruit kan worden opgemaakt dat anthrax door patiënten op patiënten wordt overgedragen en dat er na de anthrax-aanvallen van 2001 geen persoon op persoon is overgedragen. 18,67 Voor patiënten op wie alle vormen van anthrax-besmetting voorkomen, wordt aanbevolen standaard voorzorgsmaatregelen te nemen voor het isoleren van de barrière, maar het gebruik van hoogefficiënte maskers of andere maatregelen voor de bescherming van deeltjeslucht in de lucht is niet geïndiceerd. 103 Het is niet nodig om contactpersonen (b.v. contacten met huishoudelijk personeel, vrienden, collega's) te vaccineren of voor preventie te zorgen, tenzij wordt vastgesteld dat zij, net als de patiënt, op het moment van de aanval aan de aerosol- of oppervlaktebesmetting zijn blootgesteld. Aanbevelingen voor desinfectie bij opzettelijke aërosolisering van sporen van B-antracis zijn gebaseerd op bewijsmateriaal met betrekking tot aërosoliseringstechnieken, voorspelde sporenoverleving, blootstelling aan het milieu in Sverdlovsk en bij werknemers in de haarmolen van geiten, en milieugegevens die verzameld zijn na de anthraxaanvallen van 2001.Het grootste risico voor mensen die blootgesteld zijn aan een aërosol van sporen van B-antracis komt voor wanneer sporen voor het eerst in de lucht worden gemaakt, de periode die primaire aërosolisatie wordt genoemd.De aerobiologische factoren die van invloed zijn op hoe lang sporen in de lucht blijven, zijn onder andere de grootte van de verspreide deeltjes en de hydrostatische eigenschappen ervan. 100 Technisch verfijnde verspreidingsmethoden, zoals de introductie van aerosolen uit militaire vliegtuigen van grote hoeveelheden B-antracissporen die gemanipuleerd worden voor gebruik in wapens, zijn potentieel in staat om hoge aantallen slachtoffers in grote gebieden bloot te stellen. Verwarmings-, lucht- en airconditioningsystemen kunnen sporen naar andere delen van het gebouw vervoeren. Naast de onmiddellijke kennisgeving van de epidemioloog van het ziekenhuis en het departement volksgezondheid, moeten de plaatselijke laboratoria voor de microbiologie van het ziekenhuis worden ingelicht bij de eerste indicatie van anthrax, zodat veilige verwerking van monsters onder bioveiligheidsniveau 2 kan worden uitgevoerd, zoals gebruikelijk is in de meeste ziekenhuislaboratoria. 56 Een aantal desinfecterende middelen die worden gebruikt voor de standaardbehandeling van besmettingen in ziekenhuizen, zoals hypochloriet, zijn doeltreffend bij het schoonmaken van milieuoppervlakken die besmet zijn met geïnfecteerde lichaamsvochten. 22,103 Een juiste begraving of crematie van mensen en dieren die zijn gestorven ten gevolge van anthrax infectie is belangrijk voor het voorkomen van verdere overdracht van de ziekte. Er moet serieus rekening worden gehouden met crematie. Embalming van organen kan worden geassocieerd met speciale risico's. 103 Als autopsies worden uitgevoerd, moeten alle aanverwante instrumenten en materialen worden geautoclaveerd of verbrand. 103 De CDC kan advies geven over postmortale procedures in anthrax. Na de periode van primaire aërosolisering kunnen sporen van B-antracis zich op oppervlakken vestigen, mogelijk in hoge concentraties; het gevaar dat B-antracissporen kunnen ontstaan door een proces van secundaire aërosolisering (resuspensie van sporen in de lucht) is onzeker en is waarschijnlijk afhankelijk van vele variabelen, waaronder de hoeveelheid sporen op een oppervlak; de fysieke kenmerken van het bij de aanval gebruikte kruit; het type oppervlak; de aard van de menselijke of mechanische activiteit die optreedt in het getroffen gebied en de gastfactoren. Geen van deze kits is onafhankelijk geëvalueerd of goedgekeurd door de CDC, FDA, of Environmental Protection Agency, en de functionele kenmerken daarvan zijn onbekend. 105 Er zijn veel fout-positieve resultaten opgetreden na de anthraxaanvallen van 2001. Dus elk resultaat dat momenteel beschikbaar is, betekent niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van B-antracis; het is gewoon een indicatie dat verdere tests vereist zijn door een gecertificeerd laboratorium voor microbiologie, evenals de gevoeligheid en het vals-negatieve percentage van ziektekits. In Sverdlovsk hebben zich geen nieuwe gevallen van inademing anthrax meer ontwikkeld dan 43 dagen na de vermoedelijke datum van introductie.Gedurende de maanden en jaren daarna zijn er geen gevallen gedocumenteerd, ondanks een beperkte ontsmetting en vaccinatie van 47000 van de 1 miljoen inwoners van de stad. 59 Sommigen hebben zich afgevraagd of een van de gevallen met het ontstaan van een ziekte na 7 dagen na de introductie een ziekte kan hebben veroorzaakt na secundaire aërosolisering vanaf de grond of andere oppervlakken.Het is onmogelijk met zekerheid vast te stellen dat secundaire aërosolisaties niet in Sverdlovsk hebben plaatsgevonden, maar het lijkt onwaarschijnlijk. Een onderzoek heeft uitgewezen dat er geen sprake was van een significante bedreiging voor het personeel in gebieden die door 1 miljoen sporen per vierkante meter zijn vervuild, hetzij door verkeer op asfaltwegen, hetzij door een start- en landingsbaan die door helikopters of jet-vliegtuigen wordt gebruikt. 106 Uit een afzonderlijke studie is gebleken dat in gebieden met 20 miljoen Bacillus subtilis sporen per vierkante meter, een soldaat die actief gedurende 3 uur actief inademt, tussen 1000 en 15000 sporen zou inademen. 107 Er is veel geschreven over de technische moeilijkheid om een met B anthracis sporen verontreinigde omgeving te decontamineren. Een klassiek geval is de ervaring op Gruinard-eiland, Schotland. Tijdens de Tweede Wereldoorlog heeft het Britse mili-tary explosieven getest met B anthracis sporen. Sporen bleven 36 jaar voortbestaan en bleven levensvatbaar na de afronding van de tests. 108 Na de anthrax-aanvallen van 2001 zijn er aanzienlijke inspanningen ondernomen om het milieuoppervlak dat blootgesteld is aan sporen van B-antracis te decontamineren. De delen van het kantoorgebouw van de Senaat van Hart in Washington, DC, die besmet waren door het openen van een brief vol met B-antracis, werden pas na maanden van de ontsmettingsprocedures heropend tot een geraamde kostprijs van 23 miljoen dollar. Vóór de anthraxaanvallen van 2001 was er geen enkele erkenning of wetenschappelijke studie geweest waaruit bleek dat de B-antracis-sporen van "wapenkwaliteit" de randen van envelopjes of de poriën van envelopjes zouden kunnen uitlekken, wat een gevaar zou opleveren voor de gezondheid van degenen die deze brieven behandelen of verwerken.Toen duidelijk werd dat het geval van anthrax in Florida waarschijnlijk werd veroorzaakt door een brief die besmet was met B-antracis, bleek de beoordeling van posters die deze brief hadden kunnen behandelen of verwerken geen ziekte te hebben. 69 Toen de anthraxgevallen werden ontdekt, was elk geval gekoppeld aan een brief die was geopend. In eerste instantie was er geen enkel bewijs van ziekte bij personen die ongeopende brieven hadden behandeld of verwerkt. Het is nog steeds onduidelijk wat de minimale dosis sporen zou zijn om besmetting bij mensen te veroorzaken, hoewel het theoretisch slechts 1 tot 3 sporen kan zijn. 47 De mechanismen van de ziekteverwerving in de 2 gevallen met fatale inademing van anthrax in New York City en Connecticut blijven onbekend, hoewel er wordt gespeculeerd dat de ziekte in deze 2 gevallen volgde op het inademen van kleine aantallen sporen die op een of andere manier aanwezig waren in "gecontamineerde" post. De ontdekking van sporen van B-antracis in een besmette brief in het kantoor van Sen Daschle in het Hart-gebouw leidde ertoe dat het bureau voor milieubescherming tests moest uitvoeren om het risico van secundaire aërosolisering van sporen te beoordelen.Alvorens de ontsmettingsinspanningen in het Hartgebouw in gang te zetten, werden 17 bloed-agargelplaten rond het bureau geplaatst en werd de normale activiteit in het bureau nagebootst. 16 van de 17 borden opgeleverde B-antracis antracis. Hoewel dit experiment geen conclusies heeft opgeleverd over het specifieke risico van besmetting met anthrax in dit verband, heeft het aangetoond dat routinematige activiteit in een met B-antracis sporen verontreinigde omgeving significante sporen van sporen kan veroorzaken. 110 Gezien de bovenstaande overwegingen, indien blijkt dat een milieuoppervlakte besmet is met B-antracis spores in het onmiddellijke gebied van een lozing van B-antracis biologische wapens. In 2001 is het technisch moeilijk gebouwen of delen van gebouwen te desinfecteren na een anthrax-aanval, en om die reden raadt de werkgroep aan dat beslissingen over de methoden voor de ontsmetting na een anthrax-aanval op basis van een grondige analyse van de verontreinigde omgeving en het bij de aanval gebruikte anthrax-wapen worden genomen in overleg met deskundigen op het gebied van milieusanering. Als er vaccins beschikbaar zijn, kan vaccinatie na blootstelling nuttig zijn voor mensen die in sterk verontreinigde gebieden werken, omdat het risico op besmetting met anthrax nog kleiner kan worden. Hoewel bekend is dat mensen met dierlijk haar of huiden een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van inademings- of cutane anthrax, zijn er in de Verenigde Staten verrassend weinig beroepsmatige blootstellingen in de loop van de eerste helft van de 20ste eeuw tot ziektes geleid. In de jaren zestig werd een groot aantal geitenhaarfabrieken zwaar blootgesteld aan aërosolachtige sporen. De verplichte vaccinatie werd pas verplicht voor het werken in geitenhaarfabrieken. Voor die tijd waren er veel niet-gevaccineerde personenjaren van hoge risico's blootgesteld, maar er werden slechts 13 gevallen van inademingsantrax gemeld. 27,54 Een onderzoek naar blootstelling aan het milieu, uitgevoerd in een haarmolen van Pennsylvania geiten, toonde aan dat werknemers tot 510 B anthracis deeltjes van minimaal 5 μm in diameter per persoon per 8-urige shift hadden geïnhaleerd. 54 Deze concentraties van sporen waren voortdurend aanwezig in het milieu tijdens deze studie. De ontwikkeling van een anti-antraxvaccin dat gemakkelijker vervaardigd zou kunnen worden en minder doses nodig zou moeten blijven, zou een topprioriteit moeten blijven: snelle diagnosetests die de besmetting met anthrax op betrouwbare wijze kunnen identificeren en snel een onderscheid kunnen maken tussen andere griep- of koortsziekten, zouden kritisch moeten worden in geval van een grootschalige aanval. Eenvoudige diermodellen voor het vergelijken van anti-antibiotische en behandelingsstrategieën zijn ook noodzakelijk. Er is ook operationeel onderzoek nodig om de risico's van milieubesmetting van sporen, met name in gebouwen, beter te kunnen karakteriseren, en onderzoek naar benaderingen om risico's in binnenomgevingen te minimaliseren door middel van luchtfilters of methoden voor milieureiniging na een introductie. Een beter begrip van de genen en pathogenese van anthrax, evenals mechanismen voor virulentie en immuniteit, zal van belang zijn voor de toekomstige evaluatie van nieuwe therapeutische en diagnosestrategieën. De aanbevelingen over het gebruik van geneesmiddelen en vaccins voor niet door de FDA goedgekeurde toepassingen vertegenwoordigen niet de officiële meningen van de FDA of van een van de federale instanties waarvan de wetenschappers aan deze discussies hebben deelgenomen. De meningen, meningen, beweringen en bevindingen in dit artikel zijn opgenomen en mogen niet worden geïnterpreteerd als officiële Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid, US Department of Defense, US Department of Defense, US Department of Army positions, policies, of besluiten, tenzij dit door andere documentatie is aangewezen. De FDA voor de behandeling van antrax bij inademing heeft op dit moment geen keuzemogelijkheden die door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van antrax bij inademing. Bij gebrek aan een FDA-vergunning voor een specifieke behandeling van antrax bij inademing, moeten artsen zich baseren op andere bronnen van richtlijnen voor de behandeling van aanbevelingen voor dit ziekteproces. Bij de vaststelling van een aangekondigde vermeende introductie van B-antracis, zoals de reeks anthraxen die zich in veel delen van de Verenigde Staten in 1998 111 voordoen en na de anthraxaanvallen van 2001, moet elke persoon die direct fysiek in contact komt met een stof die B-antracis bevat, de blootgestelde huid en kledingartikelen grondig wassen met zeep en water. 112 Bovendien moet elke persoon die direct fysiek in contact komt met de vermeende stof, na blootstelling antibioticapromillage krijgen totdat bewezen is dat de stof niet B-antracis is. De anthraxaanvallen van 2001 en nieuw onderzoek 104 hebben aangetoond dat het openen van brieven met aanzienlijke hoeveelheden B-antracis sporen onder bepaalde omstandigheden het risico van ziekte kan opleveren voor personen op enige afstand van de plaats waar de brief is geopend. Wij geloven niet dat er voldoende aanwijzingen zijn om onze aanbevelingen aan te passen. Tetracyclinen vertonen aanhoudende tijdafhankelijke bactericide effecten; de tijd boven de minimale remmende concentratie (MIC) voorspelt therapeutische resultaten. Deze antibiotica vertonen daarentegen aanhoudende concentratieafhankelijke doodsoorzaken met persistente effecten; de verhouding tussen het gebied onder de curve en het MIC voorspelt therapeutische resultaten. 2 Deze factoren zijn belangrijker dan de steady state niveaus van deze geneesmiddelen. Bovendien zijn wij ons bewust van geen informatie die een verbetering van de klinische resultaten met behulp van laaddoses van deze antibioticaklassen suggereert, en de therapeutische effectiviteit van het aanbevolen standaard doseringsschema voor deze antibiotica (hetzelfde schema dat in ons consensusdocument wordt weergegeven) is aangetoond in vele klinische settings. Totdat er meer gegevens over de verbetering van de klinische resultaten na het gebruik van loaddoses voor deze antibiotica bestaan, zijn wij terughoudend in de richtlijnen. Foute formulering: na de publicatie van de verklaring van consensus met de titel "Anthrax as a Biological Weapon, 2002: Updated Recommendations for Management", gepubliceerd op 1 mei 2002, nummer van The Journal (2002;287: 2236-2252), willen de auteurs de volgende updates beschikbaar stellen op basis van informatie van de Amerikaanse Food and Drug Administration and the Centres from Disease Control and Prevention (CDC) In tabel 3 op bladzijde 2246, de kinderdoses van ciprofloxacine voor "Initial IV Therapy" voor inhalatie-antrax in de ingeperkte gevallen, moeten lezen: "10 mg/kg om de 12 uur (maximum van 400 mg per dosis)" en de daarop volgende mondelinge behandeling onder "Duration". In tabel 4 op bladzijde 2247 staat dat de kinderdoses van ciprofloxacine voor "Initial Oral Therapy" van antrax-inademing in de massale situatie van het slachtoffer of voor profylaxe na blootstelling 15 mg/kg per dosis om de 12 uur oraal moeten worden ingenomen (maximaal 500 mg per dosis). De juiste dosering van amoxicilline voor kinderen die minder dan 20 kg wegen in een massale situatie van het slachtoffer of voor profylaxe na blootstelling is "80 mg/kg oraal in te nemen in 3 afzonderlijke doses om de 8 uur". Volgens de aanbevelingen van het CDC voor de bioterroristische aanvallen in 2001, waarin B-antracis gevoelig was voor penicilline, was amoxicilline een geschikt alternatief voor profylaxe na blootstelling bij baby's, kinderen en vrouwen die zwanger waren of borstvoeding gaven. Amoxicilline was ook een geschikt alternatief voor de voltooiing van 60 dagen antibioticatherapie voor patiënten in deze groepen met huid- of inhalatieantrax, waarvan de klinische ziekte was verdwenen na behandeling met een op ciprofloxacine of doxycycline gebaseerde behandeling (14-21 dagen voor inademing of gecompliceerde huidantrax; 7 tot 10 dagen voor ongecompliceerde huidantrax). In tabel 5 op bladzijde 2247 moet de kinderdoses van ciprofloxacine voor de behandeling van anthrax-antrax-besmetting worden vastgesteld op "15 mg/kg per dosis die elke 12 uur oraal wordt ingenomen (maximaal 500 mg per dosis) ". De kinderdoses van doxycycline moeten worden gebaseerd op gewicht (d.w.z. 45 kg of 45 kg) en niet op leeftijd. De meest recente versies van de tabellen 3, 4 en 5 zijn beschikbaar op:.ama-assn.org/cgi/content/full287/17/2236. Op bladzijde 2247 staat in de tekst "Postexposure Prophylaxis" dat "er is geen FDA-behandeling na blootstelling aan antibiotica na blootstelling aan een B-antracis-aërosol" staat: "C Ciprofloxacine, doxycycline en penicilline G procaïne worden goedgekeurd door de FDA voor preventie na blootstelling van inhalatieantrax na blootstelling". Op bladzijde 2248 in de rubriek "Kinderen" staat de zin "Volgens aanbevelingen van de CDC"......................................................................................................................................................................................................... Amoxicilline, gevoelig voor penicilline, was een geschikt alternatief voor preventie na blootstelling bij zwangere vrouwen of vrouwen die borstvoeding gaven (tabel 4).' Wij verontschuldigen ons voor de onderbreking van CME en hopen dat u zult genieten van de verbeterde online functies die begin 2003 beschikbaar zullen zijn. Op bladzijde 2245 staat de zin "Penicilline, doxycycline en ciprofloxacine worden goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van antrax-inhalatie, 56,89,90,94 en andere antibiotica": " Penicilline en doxycycline worden goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van antrax. 56,89,90,94 Hoewel noch penicilline, doxycycline, noch ciprofloxacine specifiek zijn goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van antrax inademing, kunnen deze geneesmiddelen nuttig zijn wanneer ze in combinatie met andere antibiotica worden gegeven".

30e3183532fd99a89e5845e678bb5b6ee2393c23

cdc

Ethylether is een kleurloze, zeer vluchtige, mobiele vloeistof met een kenmerkende scherpe geur. Ethylether is een ernstig brandgevaar, omdat de damp gemakkelijk explosieve stoffen met lucht en zuurstof vormt. Het is vervormbaar met de lagere alifatische alcoholen, benzeen, chloroform, petroleumether, andere vette oplosmiddelen en veel oliën. Het primaire fysiologische effect van ethylether is algemene verdoving. 1 ppm = 3,08 mg/m3 1 mg/m3 " 0,325 ppm Ethylether begint meestal kort na distillatie te oxideren, en etherperoxiden, aceetaldehyde en azijnzuur worden gevormd. Etherperperperoxide is minder vluchtige dan ethylether en concentreert zich meestal bij verdamping of distillatie. Etherperoxiden, wanneer geconcentreerd, zijn een ernstig detonatiegevaar. Ethylether kan getest worden op de aanwezigheid van o-phonidine door middel van één min te schudden met 1 ml van een vers klaargemaakte 10% wateroplossing van kaliumjodide in een 25-ml-, een glazen-topperforus glas, beschermd tegen licht. Er zijn ook tests voor het opsporen van peroxiden in vloeistoffen beschikbaar (53) Peroxiden kunnen worden verwijderd door distillatie of via een aluminium kolom. Indien geactiveerd aluminiumoxide wordt gebruikt, wordt de ether ook gedroogd in het proces (53). Ferrosulfaat (30%-oplossing in water) kan worden gebruikt in een verhouding van 1 lb (0,4536 kg) tot elke 30 U.S. gallons (113,51) ethylether voor het extraheren en vernietigen van peroxiden. Voor informatie over andere problemen op het gebied van de veiligheid en de gezondheid op het werk, kunt u contact opnemen met 1-800-35-NIQSH II DHHS (NIOSH) Publication No. 93-103 PREFACE A memorandum is ondertekend door het Centres for Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), USA, en de Nordic Expert Group for Documentation o Occupational Exposure Limits (NEG). Het doel van het memorandum is de uitwisseling van informatie en deskundigheid op het gebied van veiligheid en gezondheid op het werk. De elementen die de afbraak van ethylether vertragen, zijn de afwezigheid van licht, de opslag op een koele plaats, de opslag in koperen tanks of het contact met een koperen scherm. Koper en bepaalde andere metalen, met name ijzer en kwik, voorkomen de oxidatie van ethylether, omdat ze bij voorkeur geoxideerd worden en verbruiken de zuurstof die gecombineerd wordt met ethylether.3 Ethylether moet in de originele metalen blikken worden opgeslagen in plaats van in glazen flessen. Ethylether wordt op grote schaal vervaardigd door dehydratatie van ethanol of door hydratatie van ethyleen, beide processen worden uitgevoerd in aanwezigheid van zwavelzuur (3,28,80,151). Ethylether heeft een breed scala aan toepassingen in de chemische industrie. Het is een goed oplosmiddel voor vetten, oliën, kleurstoffen, gommen, harsen, ruwe rubber, rookloze poeders, parfums en nitrocellulose. Ethylether wordt ook gebruikt bij de vervaardiging van fotofilms en farmaceutische producten, en als reactie- en extractiemiddel in de chemische industrie. Daarnaast wordt ethylether gebruikt als inademingsanesthetheticum bij operaties, een koelmiddel, in dieselbrandstof, bij het drogen en als startbrandstof voor motoren (USES-EN-OSCO-O-O-gebruiken) Ethylether is in de handel verkrijgbaar in verschillende kwaliteiten: afhankelijk van de consument en het gebruik zijn de specificaties verschillend. In veel gevallen moet de ether voldoen aan een specifieke test die in de specificatie is geschreven (het kan bijvoorbeeld belangrijk zijn dat de ether vrij is van alcohol en aldehyde, of volledig watervrij) De technische concentratie-ether bevat zeer kleine hoeveelheden alcohol, water, stof, peroxiden en andere onzuiverheden zoals zwavelzuur, zwaveldioxide, mercaptanen en ethylesters (3,28,35,80). Sommige twijfel bestaat over de vraag of deze onzuiverheden, zoals aangetroffen in ethylether, giftig zijn voor de mens. Bij honden, hebben concentraties van aldehyde tot 0,5% en mercaptanen tot 1% geen significante effecten opgeleverd. De meer verfijnde kwaliteiten ethylether, zoals verdovingsether, worden verkregen uit technische ether door herdistillatie en uitdroging gevolgd door behandeling met alkali- of houtskoolstoffen (80). Om te voorkomen dat verdoving door verdovingsgassen in operatiekamers, hebben de Deense coöperatieve groepen Hospital Engineering in 1974 aanbevelingen gedaan (146). De aanbevolen hoogst toelaatbare gemiddelde concentratie in de ademhalingsgebieden van het verdovingspersoneel voor ethylether bedroeg 3 ppm (9 mg/m3). De concentratie van ethylether in de lucht werd gemeten in het laboratorium van een brouwbedrijf in Illinois, Verenigde Staten (154). De ether werd gebruikt in een extractieprocedure voor het bepalen van het vetgehalte in com. De milieumonitoring werd uitgevoerd met behulp van twee methoden; een instrument voor directe metingen en een persoonlijke en regionale bemonstering ter bepaling van de geïntegreerde gemiddelde blootstelling tijdens de werkploeg; alle resultaten voor de persoonlijke monsters en de oppervlaktemonsters waren minder dan 1 ppm. De metingen met het instrument voor directe metingen lieten piekconcentraties zien tot 1.000 ppm (3.080 mg/m3) rond de kurkpakkingen en drukkleppen op het extractieapparaat. De dampen kwamen echter vrij in een plexiglaskast waar ze goed uitgeput waren. De persoonlijke ademhalingszone en oppervlaktemonsters werden genomen in een analyselaboratorium waarbij gebruik werd gemaakt van oplosmiddelen in de bodem- en watermonsters (155). De waarden voor ethylether lagen beneden de quantificatielimiet (0,03 mg/sample). De analyse van de door ethylether verontreinigde lucht in het werkgebied kan worden uitgevoerd met behulp van een commercieel beschikbare brandbare gasaanwijzer. Er zijn ook directe leesmelderbuizen beschikbaar (8, 92). # Laboratoriummethoden # Een luchtbemonsteringstechniek voor diethylether is voorgesteld door NIOSH (109). Een bekend volume lucht wordt getrokken door een houtskoolbuis met een stroomsnelheid van 0,01 tot 0,2 1/min. De houtskool in de slang wordt overgebracht naar een kleine monstercontainer en ethylether wordt gedesorbeerd met ethylacetaat. Een aliquot van het gedesorbeerde monster wordt vervolgens geïnjecteerd in een gaschromatograaf en de oppervlakte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met normen. Voordelen met deze methode zijn een klein, draagbaar monsterapparaat en minimale storingen die kunnen worden verwijderd door het wijzigen van chromatografische omstandigheden. Deze methode is oorspronkelijk ontwikkeld door Stewart et al. (144) en werd met een kleine wijziging door Chenoweth et al. (33) gebruikt voor het meten van het gehalte aan ethylether en andere verdovingen bij honden. Deze methode is ook van toepassing op luchtanalyse (831). Ethylether in bloed en in de urine kan worden geanalyseerd door middel van gaschromatografie. Het monster wordt direct geïnjecteerd in een gaschromatograaf met een vlamionisatiemelder en een moleculaire zeefcolumn. De monsters moeten zo snel mogelijk worden opgeslagen bij 4 graden C en geanalyseerd. De ademmonsters kunnen worden geanalyseerd door middel van directe injectie van 1-2 ml, waarbij gebruik wordt gemaakt van geschikte standaardoplossingen o f ethylether in lucht. De berekening is gebaseerd op een standaardcurve van piekhoogte versus concentratie van de standaardwaarden (17). Ethylether in de lucht kan geanalyseerd worden door middel van een gefrituurde glazen zeepbel voor reactie van ethylether met zuur-kaliumdichromaat en daarop volgende joodmetrische bepaling (133). Een wijziging van deze methode is ook gebruikt voor de bepaling van ethylether in het bloed (6, 117). # De biologische controletests voor blootstelling kunnen vervallen adem voor niet-gemetaboliseerde ethylether en bloed voor ethylethergehaltes in het bloed omvatten (8). De concentraties van ethylether in het bloed zijn gevonden om te correleren met de mate van blootstelling aan ethylether en de mate van o f vergiftiging. Volgens Baselt (17) mag de concentratie van ethylether in het bloed niet hoger zijn dan een gehalte van ongeveer 20 mg/1 in asymptomatische werknemers. Gaschromatografie kan gebruikt worden voor de bepaling van ethylether in bloed, urine en ademmonsters (17). Na het inademen wordt ethylether snel van alveoli naar bloed overgebracht. Het normale alveolaire membraan vormt geen belemmering voor de overdracht van ethylether in beide richtingen. De bloed- en gasverdelingscoëfficiënt van ethylether is hoog-12.1. Voor olie/gas is de verdelingscoëfficiënt 65 (44) Des te beter oplosbaar is een verdovingsmiddel in het bloed, des te meer moet het in het bloed opgelost worden om zijn gedeeltelijke druk daar merkbaar te verhogen. De inductie van ethyletheranesthesie is dus traag. Om diepe verdoving met ethylether in de medische praktijk te bereiken, duurt 15 tot 25 min (35) (de concentratie van ethylether gebruikt voor de inductie van o-anesthesie is gewoonlijk 10 tot 15 vol% of 308,000 tot 462000 mg/m3). Een gevalrapport beschreef een jongen van 14 jaar die ethylether op zijn hoofd nam onder plastic occlusie voor de behandeling van seborrheïsche dermatitis. De jongen werd dood aangetroffen en verhoogde, maar niet-dodelijke concentraties ethyl-ether werden aangetroffen in de verschillende postmortemische weefsels die aan toxicologische analyse werden onderworpen.De auteurs kwamen tot de conclusie dat de jongen stierf door vergiftiging van geresorbeerde ethylether. De auteurs interpreteerden de subletale ethyletherconcentraties die in verschillende weefsels werden aangetroffen als waarschijnlijk onjuist vanwege de hoge volatie van ethylether (29). De verdeling van 14C-ethylether in de muis werd onderzocht met behulp van lage temperatuurautoradiografie (34). Ethylether werd gedurende 10 minuten via inademing toegediend. Toen de dieren onmiddellijk na de inademing werden gedood, was de verdoving nogal gelijkmatig verdeeld over het gehele lichaam, hoewel er hogere concentraties werden aangetroffen in de hersenen, de nieren, de lever en het bruine vet. Na 2 uur had de meeste radioactiviteit het lichaam verlaten, maar de lever, de nieren, de darmen en de nasale slijmvliezen werden nog steeds geëtiketteerd. Een kwantitatieve analyse toonde aan dat in 15 minuten de radioactiviteit in bruine vetten de hoogste relatieve concentratie had bereikt, terwijl de relatieve concentraties van radioactiviteit in de lever en de nieren bleven stijgen tot het einde van de twee uur durende experimentele periode. Bij ratten werd de distributie van ethylether en vier andere vluchtige organische oplosmiddelen in het bloed onderzocht. De dieren werden gedurende 2 uur blootgesteld aan 500 ppm (1540 mg/m3) ethyl-ether. Negenenveertig procent ethyl-ether in het bloed werd aangetroffen in de rode bloedcellen. Toen een oplossing van ethyl-ether werd toegevoegd aan monsters van humane en rode bloedcellen (RBC) werd een grote fractie ethyl-ether teruggevonden uit ammonium-sulfaat-gereduceerde plasmaproteïnen en hemoglobine. Een kleine fractie ethyl-ether werd teruggevonden uit plasma- en RBC-water. De auteurs concluderen dat proteïnen, voornamelijk hemoglobine, de belangrijkste dragers zijn van ethyl-ether en andere vluchtige organische oplosmiddelen in het bloed (87). Geschat wordt dat ongeveer 8 tot 10% van de geabsorbeerde ethylether in het lichaam wordt gemetaboliseerd (55), terwijl de rest onveranderd door de longen wordt verwijderd. Ethylether wordt door een induceerbaar levermicrosomaal enzymsysteem, een cytochroom P450-houdend mono-Oxygenasesysteem (32,145), snel oxideerd met ethanol en aceetaldehyde tot acetaat, waarna het acetaat in het mono-kokosstof- Van Dyke et al. (160) toonde bij ratten aan dat ongeveer 4% van een intraperitoneaal toegediende dosis (0,1 ml) o f 14C-ethylether werd teruggevonden als uitgeademde 14C-02 gedurende een periode van 24 uur, en 2% van de radioactiviteit werd omgezet in niet-vluchtige urineproducten. Green and Cohen (55) rapporteerde dat een deel van 14C-diethylether, toegediend aan muizen via inademing, snel werd omgezet in vetzuren (palmitische, stearine, en oleïnezuren) en cholesterol, dat werd teruggevonden uit een extract van ether van lever. Drie andere niet-vluchtige radioactieve metabolieten werden voorlopig geïdentificeerd als monoglyceriden, diglyceriden en triglyceriden. De microsomale oxidatie van ethylether in de lever wordt hoofdzakelijk door de cytochromen P450 (32) katalysteert. Meer recente onderzoeken hebben specifieke iso-enzymen opgeleverd, waarvan bekend is dat deze in de hibitoren van het iso-enzym HE1 de ethylering van ether sterk remmend waren, en een monotone antistof tegen P450IIE1 hetzelfde effect had (24). Een gemengde oxidatie waarvan bekend is dat deze door cytochroom P45013E1 wordt katalydeerd, de N-demethylering van dimethylnitrosamine, werd geremd door ethyl-etheranesthesie (150). De concentratie van ethylether in de hersenen, het bloed en de spier werd onderzocht bij ratten tijdens de eliminatie van ether.Toen de ratten onmiddellijk na het stoppen van de inademing 300.000 mg/m3 (ongeveer 9 vol%) ethylether gedurende 10 minuten inademden, was de concentratie o f ethylether in de hersenen en het bloed abrupt gedaald.Toen de blootstelling aan inademing na 1 uur werd stopgezet, was de concentratie van ether in de hersenen en het bloed langzamer (42). De eliminatie van ethylether uit vetweefsel kwam langzaam voor en was praktisch klaar na ongeveer 8 uur (43 uur). Volgens de ervaring van anesthesiologen, werd de anesthesie met opgeloste verdoving zoals ethylether langzamer in obese individuen dan in mensen met een mager lichaam. Er zijn enkele studies uitgevoerd om het mechanisme van de ethyl-etherresistentie in bepaalde stammen van Drosophila melanogaster te verklaren. Een stam met de naam Eth-29 bleek resistent te zijn tegen ethyl-ether en andere vluchtige verdovingsmiddelen zoals chloroform en halothaan. De weerstand van ethyl-ether tegen dodelijke sterfte werd bepaald aan de hand van sterfelijkheid als eindpunt wanneer vliegen werden blootgesteld aan zeer hoge concentraties ethyl-ether (111). De weerstand van ethyl-ether tegen verdoving wordt als eindpunt gebruikt voor het verlies van vermijdingsreflexen en is een onvolledig dominant of polygene karakter (49). Het werkingsmechanisme waardoor algemene verdoving, met inbegrip van ethylether, een omkeerbaar bewustzijnsverlies veroorzaakt, is nog onduidelijk. Verdoving kan worden veroorzaakt door een grote verscheidenheid aan chemische middelen, van inerte zeldzame gassen tot steroïde moleculen (128). Dit schijnbare gebrek aan specificiteit, samen met de constatering dat algemene verdoving door hoge druk ongedaan kan worden gemaakt, vormt een uniek farmacologisch probleem (48). De meeste theorieën hebben betrekking op de verdoving van anesthetica met ofwel membraanlipiden ofwel hydrofobe regio's van specifieke membraangebonden proteïnen (voor reviews zie 48, 63 en 128). De verdeling van de eiwitsynthese gemeten in de borstklier, de lever, het darmslijmvlies en de spier van zogende ratten, waarbij gebruik werd gemaakt van een dosis 3H-fenylalanine die intraveneus werd geïnjecteerd, werd geschat op basis van de opname van 3H-fenylalanine in weefselproteïnen (131). In 18 stammen van Drosophila melanogaster met verschillende genetische kenmerken, een grote variatie in gevoeligheid voor ethyl-etheranesthesie, gamma-ray-knock-down en gamma-ray-letaliteit, werd aangetoond dat er geen correlatie was tussen de gevoeligheid van de DNA-reparatie en de gevoeligheid van ethyl-ether of gamma-ray-knock-down gevoeligheid, terwijl stammen die tekortschieten in de reparatie van excisie gevoelig bleken te zijn voor gamma-rayletaliteit.Deze bevindingen tonen aan dat de doodsoorzaak wordt veroorzaakt door schade aan het DNA, terwijl de streefwaarden voor ethyl-etheranesthesie anders moeten zijn, eventueel het membraan (50). Moeschlin (99) heeft een schatting gemaakt van de letale dosis o f ethyl-ether na perorale inname omstreeks ethyl-etherverslaving, tolerantie ontwikkelt zich en grote dagelijkse hoeveelheden ethyl-ether kunnen worden ingenomen (16,52). Er is een dagelijkse inname van maximaal 180 g gemeld (52). Bij een continue blootstelling gedurende 97 minuten was de dodelijke concentratie van geïnhaleerde ether voor muizen 133,400 mg/m3 of 4,4 vol% (86). Bij een snelle inductie en korte duur van de verdoving was de concentratie die nodig was om een ademhalingsstilstand te veroorzaken bij muizen respectievelijk 18 vol% (554.000 mg/m3) (103). De dodelijke concentraties voor ratten, konijntjes en honden waren 6,4, 10.6 en 7,16 tot 19,25 vol% (139). De leeftijd van het dier voor de gevoeligheid voor geïnhaleerde ethylether was 2,5 tot 3 maal groter. Bij ratten was de mediane tijd tot de dood (LT50) voor neonaten 5 tot 6,5 maal hoger dan voor volwassen ratten en de gemiddelde concentratie van ethylether in het bloed bij de respectievelijke LT50-waarden was 2,5 tot 3 maal hoger dan bij neonatische ratten (132). De orale LD50 bij 2-weekse, jonge volwassene (lichaamsgewicht 80-160 g) en volwassene (lichaamsgewicht 300-470 g) Sprague-dawley-ratten, werd gemeld op 2,3, 2,4 en 1,7 ml/kg l.g. respectievelijk (83). Smyth et al. ( 138) rapporteerde een enkele perorale LD50 voor ratten van 3,56 ml/kg. Ethylether wordt door microsomale leverenzymen omgezet in acetaldehyde. De behandeling met ethylether op lange termijn van ratten leidt tot inductie van microsomale leverenzymen en tot proliferatie van glad endoplasmatisch reticulum (127). De chronische blootstelling aan ethylether tijdens de productie van rookloos melkpoeder is naar verluidt slechts bij gelegenheid veroorzaakt door o f nefritis (28, 65, 68). Hamilton (64) heeft een man beschreven die gedurende 7 jaar en gedurende 5 jaar ononderbroken in een rookloze kruitfabriek gewerkt had en een ernstige chronische interstitiële nefritis heeft ontwikkeld die bij autopsie is gecontroleerd. (Ethylether is gebruikt voor de oplossing van een geblokkeerde Foley katheterballon.) Het gebruik van ethylether voor dit doel heeft af en toe geleid tot een chemische cystitis met blijvende schade aan de blaas van de urine (51, 91, 105). (Centra! Nerveussysteem Acute blootstelling van mensen aan hoge concentraties ethyletherdampen veroorzaakt eerste opwinding gevolgd door narcose en ademhalingsdepressie. De verschillende stadia van o f ethyletheranesthesie zijn beschreven in tabel 1. Van langdurige blootstelling aan lage concentraties OF ethyletherdampen in de industrie, bijvoorbeeld bij de productie van rookloos kruit, is melding gemaakt dat zij verschillende symptomen van het centrale zenuwstelsel veroorzaken, zoals slaperigheid, duizeligheid, opwinding, hoofdpijn en psychische aandoeningen (47). Chirurgen en verpleegkundigen die gedurende lange tijd zijn blootgesteld aan ethylether in de operatiezaal klaagden over moeheid, hoofdpijn, verlies van eetlust, prikkelbaarheid en problemen bij de concentratie (168). Ethylether schijnt een modulator te zijn voor het leren en het geheugen in experimentele studies bij muizen.Ethylether, zoals strychnine, lijkt een modulator te zijn van het leren en het geheugen (96). Sommige onderzoekers hebben retrograde amnestie beschreven na blootstelling aan ethylether, maar vanwege verschillen in methodologie zijn de amnestische effecten van ethylether niet consequent aangetoond (167 ethylether veroorzaakt cerebrovasculaire dilatatie bij tweemaal de minimale anesthetische concentratie (de minimale anesthetische concentratie is de concentratie waarbij 50% van de patiënten reageert op een operatieve prikkel) (172). De cerebrale bloedstroom (CBF), de cerebrale stofwisseling van zuurstof (CMRO2) en de cerebrovasculaire resistentie (CVR) werden gemeten in twee groepen van apen die 2 vol% inademden (61,600 mg/m3) en 5 vol% (154.000 mg/m3) ethylether in de lucht. De conclusie van dit onderzoek was dat het effect van ethyl-ether op CVR waarschijnlijk een complexe interactie weerspiegelt van een aantal factoren, zoals veranderingen in de alfa-adrenerge klank geassocieerd met veranderingen in de epinefrinespiegel in het bloed, veranderingen in de vasoactieve metabolieten en veranderingen in de beta-adrenerge receptoractiviteit (75). De effecten van ethyl-ether op de formologie van de bloed-hersenbarrière in het optictectum werden onderzocht in de embryo's van jonge kippen en jonge kippen. Ethylether werd toegediend op een klein kompres van operatief gaasje dat de kipbek bedekte totdat narcose werd bereikt (1 -3 min). Richards en White (122) onderzochten het effect van vluchtige verdovingsmiddelen (ethylether, halothaan, methoxyfluraan en trichlooretheen) op de synaptische overdracht in de dentale gyrus. De experimenten werden in vitro uitgevoerd met behulp van een voorbereiding op de dentaatgyrus o f hippocampus bij cavia's. Ethylether werd toegepast op de sneeën van de dentaatgyrus in de gasfase door ethylether te mengen met het O2JCO2-gasmix dat het bovenste oppervlak van de snee superfuseerde. Alle vier verdovingen van de anesthetische synaptische overdracht in de dentatum gyrus. Het mechanisme achter dit effect werd geïnterpreteerd als een vermindering van de afgifte van de zender, of een vermindering van de gevoeligheid van het postsynaptische membraan voor het vrijgeven van de zender, of beide effecten samen. De concentraties van verschillende verdovingsmiddelen die nodig waren om de synaptische excitatie van sympathische ganglioncellen te blokkeren, werden vergeleken met de concentraties die nodig waren om de geleiding langs de sympathische zenuwvezels te blokkeren. De experimenten werden uitgevoerd op in-vitro-bereidingen van katten, ratten en konijntjes. De synaptische transmissie van ethylether werd geblokkeerd door een sympathische ganglion in een concentratie die vergelijkbaar was met die veronderstelde te bestaan in het bloed tijdens operatieve anesthesie. De geleiding langs autonome vezels van verschillende soorten (A, B en C) werd geblokkeerd door ethylether, maar de synaptische overdracht werd gemakkelijker onderdrukt dan geleiding langs elk type o axon. Er werd vastgesteld dat ethylether en halothaan de kinetiek van natrium- en kaliumstroom in vitro beïnvloeden in de reuzenaxon van de rivierkreeft. Beide verdovingen veroorzaakten een omkeerbare, dosisafhankelijke versnelling van de natriumstroominactivatie bij alle membraanpotentiaal. De activatie van de kaliumstroom was sneller met ethylether aanwezig, maar er was geen verandering in de spanningsafhankelijkheid van steady-state-kaliumstromingen. Een badconcentratie van 100-300 mM (7,412-22,236 mg/1) ethylether blokkeerde de geleiding van afzonderlijke actiepotentiaal in de bifurcerende axon van de diepe extensorspieren van de kreeft (58). In de kikkerzenuw was 300 mM (22,236 mg/1/) ethylether nodig om eenmalige axon-natriumstromingen te onderdrukken (81) Significante depressie van B- en C-vezels van zoogdieren werd geproduceerd door 77 M (5.707 mg/1/1) ethylether (90). Het mechanisme van de neuromusculair blokkerende werking van ethyl-ether lijkt vergelijkbaar met dat van ethyl-ether. Het door ethyl-ether geproduceerde neuromusculair blok werd niet effectief tegengegaan door edroponium of succinylcholine (77) terwijl neostigmine het effect van ethyl-ether op het motorische eindplaatje zou kunnen keren (57). De vermindering van de spiercontractiviteit veroorzaakt door ethyl-ether zou te wijten kunnen zijn aan een farmacologisch effect op het gehalte van het sarcofastisch reticulum (82, 129). De schedel- en maagafscheiding neemt toe bij lichte ethyl-etheranesthesie, maar neemt af bij diepe verdoving. De beweging van de schedel wordt verminderd door het stimuleren van de dilatorvezels en de depressie van de gewone spier (162). Misselijkheid en braken komen vaak voor na verdoving met ethyl-ether. Ethyl-ether stimuleert het braakcentrum in de medulla en ethyl-ether wordt opgenomen in speeksel en gaat door naar de maag waar het de slijmvliezen irriteert (35). De incidentie van postoperatieve nausea varieert met de duur van de operatie en de diepte van de verdoving (162). De directe hartonderdrukkende werking van ethylether in de geïsoleerde hartbereiding wordt tegengesproken door het positieve inoprope effect van adrenaline en noradrenaline dat vrijkomt tijdens ethyl-etheranesthesie (26). Ethylether lijkt parasympathische activiteit in de normale mens te blokkeren (118). Ethyletheranesthesie veroorzaakt opvallend kleine veranderingen in de bloeddruk en polsslag en leidt zelden tot hartkloppingen (35). In een onderzoek bij ratten werd de effecten van ethyl-etheranesthesie op de hemodynamica van het gehele lichaam en de bloedsomloop van het orgaan gemeten met behulp van microsferen. De narcose werd veroorzaakt met behulp van een belpot met een gaasje dat bevochtigd werd met ethyl-ether en de dieren bleven tussen fase II en fase III van de verdoving. Ethyl-etheranesthesie verminderde aanvankelijk de arteriële druk en de totale perifere weerstand, terwijl de hartindex werd verhoogd. Later werd de hartindex weer normaal en werd de totale perifere weerstandsindex verhoogd. De bloedstroom naar de milt, de maag, de darm, de nieren en het colon verminderde tijdens de verdoving, terwijl de bloedstroom naar de hersenen en het hart (141) werd verhoogd. In sommige gevallen bleek polycytemie en toename van het aantal leukocyten (65). De plasma-aldosteronspiegel en de plasma-renineactiviteit namen toe tijdens ethyl-etheranesthesie (15,115). De concentraties van het antidiuretisch hormoon in het bloed stijgen ook aanzienlijk na de inductie van verdoving met ethyl-ether (97). Ethyl-etheranesthesie veroorzaakte een significante daling van het calciumgehalte in het bloed bij 30 patiënten die verschillende routinematige operaties ondergaan. Het calciumgehalte in het serum kwam na 24 uur weer tot een vrijwel normaal niveau. Het mechanisme achter dit effect is onbekend (62). Ethyletheranesthesie toegediend door het plaatsen van ratten in een met ether verzadigd potje en vervolgens onderhouden met een neuskegel gedurende 3 minuten, veroorzaakte een significante toename van het gehalte aan bijniercotrofe hormonen (ACTH) in het bloed. Ethylether kon de ACTH-concentraties van ratten niet verhogen, waarbij een anterolaterale hypothalamische snee en adrenalinectomie 7 tot 8 dagen eerder waren uitgevoerd, en de plasmaACTH ook onveranderd bleef bij ratten die werden blootgesteld aan ethylether 2 uur na een anterolaterale sneee. De resultaten worden geïnterpreteerd als bewijs dat intacte neurale paden in de mediale basale hypothalamus uit de anterolaterale richting nodig zijn voor de ACTHreleasing action o f ethylether stress (78). Na het begin van een blootstelling van 1 min aan ethylether steeg de ACTH-concentratie tot ongeveer het dubbele van het niveau van controleratten 2 min na het begin van een blootstelling van 1 min aan ethylether. De gemiddelde concentratie- of dissociatie-constanten voor oestrogeen of progesteron-receptoren bij ratten (173). Er werd geen verschil in thyroxineconcentraties gevonden tussen controleratten en ratten die gedurende 2 min 1989 aan ethylether-inademing waren blootgesteld. De ethyletheranesthesie bij ratten verhoogde de concentratie van beta-endorphine-achtige immunoreactiviteit in het bloed, waarschijnlijk van hypofyse. Na behandeling van humane sera met ethylether waren er geen significante veranderingen in immunoglobulinen, terwijl de complementactiviteit verloren ging (142). Verschillende veelgebruikte vluchtige verdovingsmiddelen werden onderzocht op mutageniteit in het microsomale testsysteem van de Salmonella/rate lever.Ethylether bleek niet mutageen te zijn (165). Toen de genotoxische activiteit en de potentie van 135 stoffen onderzocht werden in de Ames-reversietest en in een bacteriële DNA-reparatietest, werd er geen bewijs gevonden voor de genotoxische activiteit van ethylether (38). Voor ethyl-ether werden klachten over nasale irritatie ingediend bij 200 ppm (616 mg/m3) en 300 ppm (924 mg/m3) als werksfeer. Volgens Cook (36) was de industriële blootstelling bij 500 tot 1000 ppm (1,540 tot 3,080 mg/m3) niet aantoonbaar schadelijk voor de gezondheid, maar een grenswaarde van 500 ppm leek gerechtvaardigd om irritatie en klachten te voorkomen. Amor (5) beschouwde ook een concentratie ethylether in de atmosfeer van meer dan 500 ppm (1,540 mg/m3) als indicatief voor onbevredigende omstandigheden. Hij noemde 2000 ppm (6,160 mg/m3) als de concentratie die kan leiden tot symptomen van ziekte (niet gespecificeerd) indien de blootstelling langer dan een korte periode duurt. Bij de productie van rookloos poeder kunnen ethyletherconcentraties van 2000 tot 3000 ppm (6.160 tot 9.240 mg/m3) in de lucht optreden, wat zou leiden tot een incidenteel geringe vergiftiging (69). De inademing van ethylether in een concentratie van 2000 ppm (6.160 mg/m3), indien het evenwicht gehandhaafd blijft, is berekend op de absorptie van ongeveer 6,25 g ethylether en een concentratie van 90 mg/l in het bloed. Volgens Henderson en Haggard (69) zou de inademing van ethylether bij deze concentraties bij sommige personen met een verhoogd risico op industriële ongevallen waarschijnlijk leiden tot duizeligheid. De effecten van een continue blootstelling van 35 dagen aan ethylether in concentraties van 0,1 of 1,0 vol% (3.080 tot 30.800 mg/m3) werden onderzocht bij jonge muizen, ratten en cavia's die zich in een fase van snelle groei van het lichaam bevonden. Ethylether had een verwaarloosbaar effect op de gewichtstoename van ratten en muizen, maar leidde tot een statistisch significant gewichtsverlies bij cavia's bij hogere concentraties. De experimenten duurden van 20 min tot 2 uur. De knie-eikel werd afgeschaft bij een ethyletherconcentratie in het bloed van 1,430 mg/1 en de lidreflex bij 1500 mg/1. Een concentratie van 35.000 ppm (107.800 mg/m3) ethylether veroorzaakt gewoonlijk onbewustheid in 30 tot 40 minuten (69). Bij twee operatiepatiënten, die binnen 2,5 uur na het staken van de ethyletherbehandeling zijn gestorven, werd een concentratie van 2,880-3,750 mg/l gemeld. De resultaten voor de concentratie van het ethyl-ether-air mengsel dat nodig is voor de handhaving van de anesthesie, en voor de letale concentratie van geïnhaleerde ethylether verschillen tussen de verschillende soorten en ook tussen de verschillende onderzoekers voor dezelfde soort. Deze variatie kan deels worden verklaard door verschillen in inductiemixen en de duur van de verdoving (124). De resultaten van verschillende onderzoeken naar de toxiciteit bij inademing van ethylether bij dieren is weergegeven in de gevoeligheid voor geïnhaleerde ethylether bij ratten wordt beïnvloed door de leeftijd van het dier. De mediane tijd tot overlijden (L T 50) voor neonaten was 5 tot 6,5 keer groter dan voor volwassen ratten. Bij de respectievelijke L T 50-waarden was de gemiddelde concentratie van diethylether in het bloed 2,5 tot 3 keer hoger bij neonaten dan bij volwassen ratten (132).

25c2b022642f2e4ccdfee9afb88aefece0604c89

cdc

De beheersing van de SOA is gebaseerd op vier hoofdbegrippen: 1) scholing van personen die gevaar lopen op de wijze waarop de ziekte wordt overgedragen en de middelen om het risico op besmetting te verminderen; 2) opsporing van besmetting bij asymptomatische personen en bij personen die symptomen vertonen, maar niet op zoek zijn naar diagnose- en behandelingsdiensten; 3) effectieve diagnose en behandeling van personen die besmet zijn; en 4) evaluatie, behandeling en begeleiding van sekspartners van personen met een SOA. Hoewel dit document hoofdzakelijk betrekking heeft op klinische aspecten van de SOA-controle, is de preventie van SOA in de eerste plaats gebaseerd op het veranderen van seksuele gedragingen die patiënten in gevaar brengen. In speciale situaties, zoals prenatale bezoeken en wettelijk veroorzaakte abortussen, kan screening op SOA een grotere invloed hebben op het voorkomen van complicaties van SOA. Voor specifieke aanbevelingen in gevallen van seksuele aanval of kindermisbruik, zie "Sexual Assault and SOD". Specifieke richtlijnen voor screening in elke situatie vallen buiten het toepassingsgebied van dit document. Bovendien moeten prostituees en personen die seksueel contact hebben gehad met prostituees, gebruikers van illegale drugs, en gevangenen van detentiecentra het percentage SOA's verhogen en geëvalueerd worden bij het zoeken naar medische zorg. De diagnose van een SOA moet worden beschouwd als een "sentinele voorval" dat een onbeschermde seksuele activiteit weerspiegelt. De patiënten met één SOA lopen een groot risico om andere te krijgen. Daarom moeten patiënten nauwkeurig worden geëvalueerd op andere SOA-infecties, waaronder syfilis en humaan immuundeficiëntievirus (hiv) -serologie (indien niet uitgevoerd in de voorafgaande 3 maanden), gonorroe en chlamydial-tests op geschikte anatomische plaatsen, en lichamelijk onderzoek. Vrouwen die zwanger willen worden en die geen anticonceptie gebruiken, moeten worden geadviseerd over anticonceptiediensten; idealiter dienen anticonceptie en zwangerschaptests beschikbaar te zijn in dezelfde faciliteit die de SODA-diensten biedt. Geen enkel Ceftriaxon 1 g, IM of IV, elke 24 uur of Ceftizomine 1 g, IV, elke 8 uur of Cefotaxime 1 g, IV, elke 8 uur. De patiënten die een allergie hebben voor (3-lactam-middelen, dienen elke 12 uur met spectinomycine 2 g IM behandeld te worden. "Erythromycine umarine 500 mg of erytromycine ethylsuccinaat 800 mg of equivalent kan vervangen worden door erytromycine base." Introductie # MMMWR v Gebruikershandleiding STD en hun therapieën zijn zo mogelijk gecategoriseerd door etiologische middelen. Sommige syndromen overlappen elkaar; bijvoorbeeld urethritis kan veroorzaakt worden door Neioseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis. Klinieken en beoefenaren die patiënten met SOA behandelen, dienen over middelen te beschikken om patiënten op te leiden over risicobeoordeling en gedragskeuzes. Behaviorale evaluatie is een integraal onderdeel van de SOA-geschiedenis, en patiënten moeten worden geadviseerd over methoden om hun risico op het verwerven van SOA's te verlagen, waaronder onthouding, zorgvuldige selectie van partners, gebruik van condooms en spermiciden, en periodieke examinaties. Specifieke aanbevelingen voor gedragsbeoordeling en counseling vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De intra-uteriene of perinataal overgedragen SOA kan fatale of ernstig verzwakkende effecten hebben op de foetus. De Routine prenatale zorg moet een evaluatie omvatten voor SOA, die in de meeste gevallen ook de serologische screening op syfilis en hepatitis B omvat, tests op chlamydia en gonorroecultuur (zie specifieke rubrieken voor de behandeling van klinische ziekten). De prenatale screening op HIV is geïndiceerd voor alle patiënten met risicofactoren voor HIV of met een zeer risicovolle seksuele partner; sommige autoriteiten bevelen HIV-screening van alle zwangere vrouwen aan. Bij zwangere vrouwen en hun seksuele partners moet men vraagtekens plaatsen bij STD en mogelijke neonatale infecties. Zwangere vrouwen met primaire genitale herpes infectie, hepatitis B, primaire cytomegalovirus (CMV) infectie, of streptokokken infectie van groep B moeten wellicht worden doorverwezen naar een expert voor behandeling. Bij afwezigheid van wonden of andere tekenen van actieve ziekte, worden tests op herpes simplex virus (HSV) en keizersneden routinematig gemeld voor vrouwen met een voorgeschiedenis van terugkerende genitale herpes infectie tijdens de zwangerschap. Routine HPV screening wordt niet aanbevolen. Voor een uitgebreidere discussie over deze kwesties, evenals voor niet seksueel overdraagbare infecties, verwijzen wij naar "Guidelines for Perinatale Care" (tweede editie, 1988), gezamenlijk geschreven en gepubliceerd door de American Academy of Pediatrics en het American College of Obstetricians and Gynecologen. 1. Latex condooms dienen te worden gebruikt omdat ze een betere bescherming tegen HIV en andere virus-STD's kunnen bieden dan natuurlijke membraancondooms. 2. Condooms moeten in een koele, droge plaats worden bewaard buiten direct zonlicht. 3. Condooms in beschadigde verpakkingen of die welke zichtbare tekenen van leeftijd vertonen (bijvoorbeeld die welke broos, kleverig of verkleurd zijn) mogen niet worden gebruikt. Ze mogen niet worden gebruikt om besmetting of zwangerschap te voorkomen. 4. Condooms moeten zorgvuldig worden behandeld om punctie te voorkomen. 5. Het condoom moet worden aangedaan voordat enig genitale contact om blootstelling aan stoffen die infectieuze stoffen kunnen bevatten te voorkomen. Het gebruik van condooms die spermiciden bevatten, kan een extra bescherming bieden tegen SOA. Als echter het gebruik van spermicides en condooms wordt aanbevolen, is het mogelijk dat de bescherming van de post-ejaculatie van spermicide bij het verminderen van het risico op SOA-overdracht niet bekend is. 9. Na de ejaculatie moet men ervoor zorgen dat het condoom niet van de penis afglijdt voordat het uit de penis komt; de basis van het condoom moet worden vastgehouden zolang de penis nog bestaat. 10. Condooms dienen nooit te worden hergebruikt. Aangepast vanaf MMWR 1988;37:133-7. Patiënten met meervoudige episoden van SODA ("Repeaters") ("Repeaters") Sommige ziekten, zoals gonorroe, syfilis en chlamydia, die na de neonatale periode zijn opgelopen, zijn vrijwel 100% indicatief voor seksueel contact; bij andere ziekten, zoals HPV-infectie en vaginitis, is de associatie met seksueel contact niet zo duidelijk (zie "Sexual Assault and STD"). In de meeste stedelijke gebieden bestaan de kerngroepen voor een groot deel uit etnische minderheidsgroepen met een laag opleidingsniveau en een sociaal-economisch niveau. In veel gebieden zijn illegale drugsgebruik en prostitutie gebruikelijk. Kerngroepen zijn vaak geografisch beperkt, waardoor zowel geografische kerngebieden als bevolkingsgroepen gedefinieerd kunnen worden. STD-programma's moeten de aanwezigheid van STD's in hun jurisdictie evalueren om kernpopulaties en kerngebieden te definiëren voor doelgericht onderwijs, screening, klinische outreach, call-back heronderzoeksprogramma's en andere controlemaatregelen. Bovendien zijn illegale drugsgebruikers in toenemende mate betrokken bij het gebruik van HIV. Er is verder onderzoek nodig naar het gedrag van drugsgebruikers en SOA's, met name om gedrags- en klinische interventies tegen drugsgebruikers te vergemakkelijken. Er moet rekening worden gehouden met buitenstaandersprogramma's in de gemeenschap en in samenwerking met drugsbehandelingsprogramma's. In veel situaties is screening en behandeling in de gevangenis een centrale plaats weggelegd voor effectieve controle op het gebruik van SOA's. Bovendien kan voor veel patiënten de enige opportuïteit zijn voor de interactie met zorgverleners. De behandeling van patiënten met SOA's die gelijktijdig met HIV besmet zijn, is een complex probleem voor klinische en gedragsproblemen. Vanwege het effect ervan op het afweersysteem kan HIV de natuurlijke geschiedenis van vele SOA's veranderen, evenals het effect van antibioticatherapie. Nauwe klinische follow-up is noodzakelijk. STD-besmetting bij patiënten met en zonder HIV is een sentinele gebeurtenis, die vaak aangeeft dat de seksuele activiteit onbeschermd blijft. In deze situaties is verdere patiëntentherapie aangewezen. MMMR xi # STD-rapportage en registratie van ziekten bewakingsactiviteiten, waaronder de nauwkeurige identificatie en tijdige rapportage van SOA's, vormen een integraal onderdeel van succesvolle ziektebestrijding. Verslaggeving helpt lokale gezondheidsautoriteiten bij het identificeren van seksuele contacten die besmet kunnen zijn (zie volgende paragraaf). Verslaggeving is ook belangrijk voor het beoordelen van morbiditeitstendensen. Verslaggeving kan worden gedaan in overeenstemming met de lokale wettelijke vereisten en zo tijdig mogelijke. STD-verslagen worden in het strengst vertrouwen opgesteld en in veel jurisdicties worden ze bij wet tegen dagvaarding beschermd. Alvorens een positieve SOA-test wordt uitgevoerd door vertegenwoordigers van het STD-programma, plegen deze personeelsleden overleg met de provider om de diagnose en behandeling te controleren. De meeste lokale gezondheidsdiensten bieden SOA-partners aanmeldings- en opvolgingsdiensten voor geselecteerde SOA's. # Management of Sex Partners and Partner Notification Clinical guidelines for management of seks partners are included in each disease section. Het doorbreken van de overdrachtsketen is van cruciaal belang voor de SOA-controle. Verdere overdracht en herbesmetting worden voorkomen door verwijzing van sekspartners voor diagnose en behandeling. De patiënten moeten ervoor zorgen dat hun sekspartners, ook die zonder symptomen, ter evaluatie worden voorgelegd. De partners van de patiënten met SOA moeten worden onderzocht; de behandeling mag niet worden verstrekt aan partners die niet worden onderzocht, behalve in zeldzame gevallen zoals wanneer de partner zich op een locatie bevindt die ver van de medische zorg verwijderd is. Passende verwijzing naar sekspartners moet worden gegeven als de eerste zorgverlener geen of niet kan verstrekken. Het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) is een late manifestatie van infectie met humaan immuundeficiëntievirus (hiv). De meeste mensen die besmet zijn met HIV blijven gedurende lange periodes asymptomatisch. HIV- infectie wordt het vaakst gediagnosticeerd met HIV-antilichaamtests. De opsporing van antistof ontwikkelt zich meestal binnen 3 maanden na infectie. Een bevestigde positieve antistoftest betekent dat een persoon besmet is met HIV en het virus kan overdragen aan anderen. Hoewel een negatieve anti-antistoftest doorgaans betekent dat een persoon niet besmet is, kunnen de antilichaamtests niet uitsluiten dat een recente besmetting is. Als de opsporing van antistoftests verband houdt met een specifieke blootstelling, moet de test worden herhaald 3 en 6 maanden na de blootstelling. Antilichaamtests op HIV beginnen met een screeningtest, meestal een enzym-linked immunobindtest (ELISA). Als de screeningtest positief is, wordt gevolgd door een meer specifieke confirmatieve test, meestal de westerse blot assay. Er worden nieuwe antistoftests ontwikkeld en in licentie gegeven die gemakkelijker kunnen worden uitgevoerd. De tijd tussen besmetting met HIV en de ontwikkeling van aids varieert van een paar maanden tot 10 jaar. De meeste mensen die besmet zijn met HIV zullen uiteindelijk symptomen hebben die verband houden met deze infectie. In één cohortstudie ontwikkelde AIDS zich in 48% van een groep homoseksuele mannen 10 jaar na besmetting; er worden echter nog meer aids-gevallen verwacht onder degenen die gedurende > 10 jaar vrij van aids zijn gebleven. Veel HIV-geïnfecteerde personen zijn asymptomatisch en weten niet dat ze besmet zijn. Daarom zijn geïnfecteerden moeilijk te identificeren zonder een anti-antilichaamtest. AIDS-casebewaking en HIV-seroprevalentiestudies maken een schatting mogelijk van de risico's voor personen in verschillende gebieden, maar deze populatieschattingen kunnen een beperkte invloed hebben op seksuele beslissingen van een individu. Hoewel kennis van de anti-antilichaamstatus wenselijk is voordat een seksuele relatie met een geïnfecteerde partner wordt gestart, kan deze informatie misschien niet beschikbaar zijn. Daarom moeten de mensen worden geadviseerd dat wanneer zij een seksuele relatie aangaan, zij seksuele praktijken moeten gebruiken die het risico op HIV-overdracht verminderen. Seksuele praktijken kunnen de kans op overdracht van HIV beïnvloeden tijdens seksueel contact met een geïnfecteerde partner. Vrouwen die anale contacten met een geïnfecteerde partner uitoefenen, zouden meer kans hebben om besmetting te krijgen dan vrouwen die slechts een vaginale intercourse hebben. "Clinician Guidelines and Public Health Considerations". Er is aangetoond dat behandeling met zidovudine (ZDV-voordien bekend als azidothymidine) ten goede komt aan personen in de latere stadia van de ziekte (aids- of aids-gerelateerde aandoeningen samen met een CD4-lymfocytentelling van minder dan 200/mm3). Ernstige bijwerkingen, meestal bloedarmoede en cytopenieën, komen vaak voor tijdens de behandeling met ZDV; daarom vereisen patiënten die ZDV-behandelingen gebruiken, een zorgvuldige follow-up in overleg met artsen die bekend zijn met ZDV-therapie. Het is belangrijk dat de resultaten systematisch worden gecontroleerd op vrijwillige, vertrouwelijke en HIV-antilichaamtests wanneer de resultaten kunnen bijdragen tot de medische behandeling van de te testen persoon of tot het voorkomen van verdere overdracht. Testen is belangrijk voor personen met symptomen van HIV-ziekten of met ziekten zoals syfilis, chancroid, herpes of tuberculose, waarvoor een positief testresultaat de aanbevolen diagnostische evaluatie, behandeling of follow-up kan beïnvloeden. HIV-therapie en -tests voor personen met STD zijn een bijzonder belangrijk onderdeel van een HIV-preventieprogramma, omdat patiënten die een STD hebben gekregen, hun potentiële risico op het verwerven van HIV hebben gedemonstreerd. Omdat er geen vaccin of behandeling beschikbaar is, vereist HIV-preventie veranderingen in gedrag door mensen die risico lopen om besmetting over te brengen of te krijgen. Daarom moet patiëntenadvies een integraal onderdeel zijn van elk HIV-testprogramma in een STD-kliniek. Als de patiënt niet ophoudt, moeten zij geen naalden delen. Als de verdeling van de injectiemiddelen wordt voortgezet, moet de injectieapparatuur met bleekmiddel tussen de toepassingen worden schoongemaakt. Seksueel actieve personen die meerdere partners hebben, moeten worden geadviseerd seksuele onthouding te overwegen of een wederzijdse monogame relatie aan te gaan met een partner die ook op HIV is getest. Condooms dienen consequent te worden gebruikt als een van beide partners besmet is of als beide partners andere partners hebben. Heteroseksuelen met andere anti- HIV-remmers moeten ook worden behandeld om hun partners voor HIV-tests in te zetten en om condooms te gebruiken als ze niet in een onderling monogame relatie met een niet-geïnfecteerde partner verkeren. Antilichaamtests kunnen geen besmettingen opsporen die zich in de weken voorafgaand aan de test hebben voorgedaan (zie boven). De personen die negatieve tests hebben ondergaan, moeten begrijpen dat het negatieve testresultaat geen bescherming tegen besmetting betekent; zij moeten worden geïnformeerd over de wijze waarop het virus wordt overgedragen en hoe besmetting kan worden vermeden; de risico's van hun partners voor HIV-besmetting moeten worden besproken en de risicopartners moeten worden aangemoedigd om op HIV te worden getest; personen die positief op HIV-antilichaam testen, moeten worden geïnformeerd over hun resultaten door iemand die in staat is om de medische, psychologische en sociale implicaties van HIV-besmetting te bespreken; routes van HIV-overdracht en methoden om verdere overdracht te voorkomen, moeten worden benadrukt. Als zij niet in staat zijn om hun partners op de hoogte te brengen of als zij er niet zeker van zijn dat hun partners advies zullen inwinnen, moeten artsen of gezondheidspersoneel hun partners via vertrouwelijke procedures bijstaan om de partners hiervan op de hoogte te stellen. Besmette vrouwen moeten worden ingelicht over het risico op perinatale overdracht (zie hierna) en methoden van anticonceptie dienen te worden besproken en verstrekt. Aanvullende follow-up, begeleiding en ondersteuningssystemen moeten beschikbaar zijn om psychosociale aanpassing en gedragsveranderingen onder HIV-positieve personen te vergemakkelijken. Dit risico wordt geschat op 30% tot 40%. De moeder kan in een dergelijk geval asymptomatisch zijn en haar HIV- infectie kan niet worden herkend bij de bevalling. De geïnfecteerde neonaten zijn meestal asymptomatisch en op dit moment kan de HIV-infectie niet gemakkelijk of gemakkelijk bij de geboorte worden gediagnosticeerd. (Een positieve antistoftest kan een passief overgedragen maternale antistoffen weerspiegelen, en het kind moet na verloop van tijd worden waargenomen om te bepalen of er een neonatale infectie aanwezig is.) De infectie kan pas zichtbaar worden als het kind 12 tot 18 maanden oud is. Alle zwangere vrouwen met een voorgeschiedenis van STD moeten HIV-therapie en HIV-tests krijgen. De erkenning van HIV-besmetting bij zwangerschap maakt het mogelijk dat werknemers in de gezondheidszorg worden geïnformeerd over de risico's van overdracht op het kind en de risico' s van aanhoudende zwangerschap. De meeste internisten, pediatricianen, huisartsen en gynaecologen moeten in aanmerking komen voor een eerste evaluatie van HIV-geïnfecteerde personen en de follow-up van personen met een ongecompliceerde HIV-infectie. Deze diensten moeten beschikbaar zijn in alle klinieken voor de volksgezondheid. De gezondheidswerkers die HIV-positieve patiënten identificeren, moeten een post-testadvies geven; medische evaluatie (op locatie of via verwijzing) met inbegrip van een lichamelijk onderzoek, een volledig bloedbeeld, een analyse van de lymfocytensubgroep, een syfilis-serologie en een gezuiverde proteïnederivaat (PPD) huidtest op tuberculose. Vanwege de recente verspreiding van H. ducreyi is chancroid een belangrijk STD geworden in de Verenigde Staten. Het belang ervan wordt versterkt door de wetenschap dat buiten de Verenigde Staten chancroid is geassocieerd met verhoogde besmettingscijfers voor HIV. Chancroid moet worden overwogen bij de differentiële diagnose van elke patiënt met een pijnlijke genitale ulcus. pijnstillende lymfadenopathie is aanwezig in ongeveer de helft van alle gevallen van chancroid. -r Amoxicilline 500 mg plus clavulanuur 125 mg oraal 3 maal per dag gedurende 7 dagen. Commentaar: Niet geëvalueerd in de Verenigde Staten, of Ciprofloxacine 500 mg oraal gedurende 3 dagen. Commentaar: Hoewel een behandeling van 500 mg oraal eenmaal werkzaam was buiten de Verenigde Staten, op basis van farmacokinetische gegevens en gevoeligheidsgegevens, kunnen 2- of 3-daagse schema' s van dezelfde dosis voorzichtig zijn, vooral voor patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV. quinolonen, zoals ciprofloxacine, zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en bij kinderen van 16 jaar of jonger. Als er binnen 7 dagen na de behandeling geen klinische verbetering optreedt, moet de arts overwegen of er sprake is van 1) antibiotica zoals voorgeschreven, 2) H. ducreyi die een infectie veroorzaakt, 3) de diagnose correct is, 4) co-infectie met een ander STD-middel bestaat, of 5) de patiënt ook besmet is met HIV. Voorlopige informatie geeft aan dat patiënten die gelijktijdig met HIV besmet zijn, niet reageren op antibiotica en patiënten die niet besmet zijn met HIV, vooral wanneer behandeling met één enkele dosis wordt toegepast. Antimicrobiële gevoeligheidstests moeten worden uitgevoerd op H. ducreyi geïsoleerd van patiënten die niet reageren op aanbevolen therapieën. Neurosyfilis kan niet nauwkeurig worden gediagnosticeerd aan de hand van een enkele test. Cerebrospinal fluid (CSF) tests moeten ook celtelling, eiwit en VDRL (niet RPR) omvatten. Het CFP-nucleocytentellingsniveau is gewoonlijk verhoogd ((5 WBC/mm3) wanneer de neurosyfilis aanwezig is en een gevoelige maat voor de werkzaamheid van de therapie is. Sommige experts bestellen ook een FTA-ABS; dit kan minder specifiek zijn (meer vals positieven) maar is zeer gevoelig: de positieve voorspellende waarde van de CFP-FTA-ABS is lager, maar wanneer negatief blijkt uit deze test tegen de neurosyfilis. Als de behandeling succesvol is, verbetert de klinische resolutie van de lymfadenopathie binnen 3 dagen en verbetert deze objectief (gerealiseerd door het verdwijnen van laesies en het verwijderen van exudaat) binnen 7 dagen na de instelling van de therapie. De klinische resolutie van de lymfadenopathie is langzamer dan die van de ulcera en kan nodig zijn voor het aspiratievermogen van de huid via een gezonde, aangrenzende huid, zelfs tijdens een succesvolle behandeling. De patiënten dienen te worden waargenomen totdat de ulcer volledig is genezen. Vanwege de epidemiologische associatie met syfilis dient binnen 3 maanden na de behandeling een serologische test op syfilis te worden overwogen. Penicilline is de enige bewezen therapie die op grote schaal wordt gebruikt voor patiënten met een neurosyfilis, een aangeboren syfilis of een syfilis tijdens de zwangerschap. Voor patiënten met een allergie voor de penicilline, een huidtest waarbij desensibilisatie zo nodig optimaal is. Sample guidelines for skin testing and desensitization are included (zie bijlage bij deze rubriek). De kleine determinant mix voor penicilline is momenteel echter niet commercieel beschikbaar. # Jarisch-Herxheimer Reaction De Jarisch-Herxheimer reaction is een acute febriele reactie, vaak vergezeld van hoofdpijn, myalgie en andere symptomen, die zich kunnen voordoen na elke behandeling voor syfilis, en patiënten moeten zo worden gewaarschuwd. Jarisch-Herxheimer reactions zijn vaker gebruikelijk bij patiënten met een vroeg syfilis. Antipyretica kunnen worden aanbevolen, maar er bestaan geen bewezen methoden om deze reactie te voorkomen. Als de blootstelling in de afgelopen 90 dagen is gebeurd, kan de persoon besmet zijn, maar ook seronegatieve, en daarom moet hij vermoedelijk behandeld worden. (Het kan raadzaam zijn om vermoedelijk meer dan 90 dagen eerder blootgestelde personen te behandelen als de serologische testresultaten niet onmiddellijk beschikbaar zijn en de follow-up onzeker is.) Bij patiënten met andere STD' s kan het ook zijn blootgesteld aan syfilis en moet een serologische test op syfilis worden uitgevoerd. Bij een andere, niet-penicilline-antibioticumbehandeling moet de patiënt binnen 3 maanden een herhaalde serologische test voor syfilis ondergaan. # Early Syfilis primary and secondary syfilis and early latent syfilis of less than 1 Year's Duration # aanbevolen - patiënten die allergieën voor penicilline kunnen hebben, kunnen ook allergieën voor ceflosporines hebben; daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij de behandeling van een penicilline-allergische patiënt met een cephalosporine. Naast de bovengenoemde richtlijnen voor 3 en 6 maanden dient elke patiënt met een viervoudige toename van de titer op elk moment een CSV-onderzoek te ondergaan en behandeld te worden met het neurosyfilis-regime, tenzij een nieuwe infectie als de oorzaak van de verhoogde titer kan worden vastgesteld. # MMWR 1 september 1989 Lumbar Punctuur in het begin van het Syfilis CSF afwijkingen zijn gebruikelijk bij volwassenen met een vroeg syfilis. Ondanks de frequentie van deze CSV-bevindingen, ontwikkelen zeer weinig patiënten een neurosyfilis wanneer de hierboven beschreven behandelingsschema's worden gebruikt. Daarom, tenzij er klinische symptomen en symptomen van de neurologische betrokkenheid bestaan, zoals optisch, auditief, craniale of meningale symptomen, lumbale punctie, wordt deze aanbeveling niet aanbevolen voor de routinematige evaluatie van vroegtijdige syfilis. Alle syfilispatiënten dienen geraadpleegd te worden over de risico's van HIV en aangemoedigd te worden om getest te worden op HIV. Ideaal is dat alle patiënten met syfilis van meer dan 1 jaar een CSV-onderzoek moeten ondergaan; de prestaties van lumbale punctie kunnen echter individueel worden geïndividualiseerd. Bij oudere asymptomatische personen is de opbrengst van lumbale punctie waarschijnlijk laag; echter, CSV-onderzoek is duidelijk aangegeven in de volgende specifieke situaties: Als de patiënt voor het eerst wordt genomen, kan de huidtest worden herhaald als de belangrijkste en kleine determinanten beschikbaar zijn (zie bijlage). MMWR 9 # Follow-Up Kwantitatieve nontreponemale serologische tests dienen te worden herhaald na 6 maanden en 12 maanden. Als de titers viervoudig toenemen, als een aanvankelijk hoge tiet ((1:32) niet afneemt, of als de patiënt tekenen of symptomen heeft die aan syfilis kunnen worden toegeschreven, dient de patiënt geëvalueerd te worden op neurosyfilis en opnieuw adequaat behandeld te worden. HIV-tests Alle syfilispatiënten dienen te worden geadviseerd met betrekking tot de risico's van HIV en gestimuleerd te worden om getest te worden op HIV-antilichaam. Neurosyfilis Centrale zenuwziekte kan zich in elk stadium van syfilis voordoen. Aqueous kristallijne penicilline G, 12-24 miljoen eenheden toegediend 2-4 miljoen eenheden eenmaal per 4 uur IV, gedurende 10 tot 14 dagen. # Alternative Regimen (If Outpatient Compliance Can Be Enained) Procaine penicilline, 2-4 miljoen eenheden IM dagelijks en Probenecide, 500 mg oraal 4 maal per dag, zowel voor 10 tot 14 dagen. Veel autoriteiten bevelen de toevoeging van benzathine penicilline G, 2,4 miljoen eenheden IM per week voor drie doses na voltooiing van deze behandelingen met neurosyfilis aan. Geen systematisch verzamelde gegevens hebben therapeutische alternatieven voor penicilline geëvalueerd. Alle syfilispatiënten dienen geadviseerd te worden over de risico's van HIV en aangemoedigd te worden om getest te worden op HIV-antilichaam. Bij prenatale zorg is het gebruik daarvan niet optimaal, de patiënten moeten gescreend worden en indien nodig behandeld worden op het moment dat zwangerschap wordt vastgesteld. In gebieden met een hoge syfilisprevalentie, of bij patiënten met een hoog risico, dient de screening herhaald te worden in het derde trimester en opnieuw bij de bevalling. De patiënten moeten worden behandeld met de penicillinebehandeling die geschikt is voor de behandeling van syfilis bij de vrouw. Tetracycline en doxycycline zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Erytromycine mag niet worden gebruikt vanwege het hoge risico op het niet genezen van infectie bij de foetus. Zwangere vrouwen met een geschiedenis van penicillineallergie moeten eerst zorgvuldig worden ondervraagd over de geldigheid van de voorgeschiedenis. Indien nodig, moeten ze worden getest op de huid en worden behandeld met penicilline of worden verwezen naar de desensibilisatie (zie bijlage). Vrouwen die in de tweede helft van de zwangerschap worden behandeld, lopen risico op premature bevalling en/of zwangerschapsproblemen als hun behandeling een Jarisch-Herxheimer-reactie veroorzaakt. # HIV-tests Alle syfilispatiënten dienen geadviseerd te worden over de risico's van HIV en aangemoedigd te worden om getest te worden op HIV-antilichaam. De behandeling moet bestaan uit: 100.000-150.000 eenheden/kg waterige kristallijne penicilline G dagelijks (gebruikt als 50.000 eenheden/kg IV om de 8-12 uur) of 50.000 eenheden/kg procaïne penicilline per dag (gebruikt eenmaal eenmaal in het kader van de IM) gedurende 10 tot 14 dagen. Als meer dan 1 dag behandeling wordt gemist, moet de gehele cursus opnieuw worden gestart. Alle symptomen-antimatuur neonaten moeten ook een oftalmologisch onderzoek ondergaan. Zuigelingen die voldoen aan de criteria vermeld in "wie moet worden geëvalueerd", maar die na evaluatie niet voldoen aan de criteria vermeld in "Therapy Decisions", hebben een laag risico op aangeboren syfilis. Als hun moeders tijdens de zwangerschap met erytromycine werden behandeld, of als een nauwe follow-up niet kan worden gegarandeerd, dan moeten ze worden behandeld met benza-YYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYYY Bij afwezigheid van een infectie, moeten de anti-treponale antistoftiters met een leeftijd van 3 maanden afnemen en met een leeftijd van 6 maanden zijn verdwenen. Als deze tests in de onmiddellijke periode van neonaten moeilijk kunnen worden geïnterpreteerd, kunnen de normale waarden verschillen naar leeftijd van de zwangerschap en hoger zijn bij premature baby's. Andere oorzaken van verhoogde waarden moeten ook in overweging worden genomen. Wanneer echter een baby wordt geëvalueerd op aangeboren syfilis, moet het kind worden behandeld als de testresultaten infectie niet kunnen uitsluiten. Bij afwezigheid van besmetting kunnen er tot 1 jaar treponemale antistoffen aanwezig zijn. Als deze na 1 jaar aanwezig zijn, moet de zuigeling worden behandeld voor aangeboren syfilis. Behandelde baby's moeten ook worden waargenomen om te zorgen dat de anti-treponemale antistoftiters afnemen; deze moeten 6 maanden oud zijn; Treponemale tests mogen niet worden gebruikt, omdat ze positief kunnen blijven ondanks effectieve therapie als het kind besmet is. Zuigelingen met gedocumenteerde CSV-pleocytose dienen elke 6 maanden opnieuw te worden onderzocht of totdat het aantal cellen normaal is. Als het aantal cellen na 2 jaar nog abnormaal is, of als er bij elk onderzoek geen neerwaartse trend is, moet het kind opnieuw worden behandeld. De CSVDRL moet ook worden gecontroleerd op 6 maanden; als het kind nog steeds reactief is, moet de behandeling worden hervat. Na de bevalling moeten kinderen die ontdekt zijn dat ze syfilis hebben, een CB-onderzoek ondergaan om aangeboren syfilis uit te sluiten. Ieder kind dat vermoedelijk een aangeboren syfilis heeft of een neurologische betrokkenheid heeft, moet gedurende 10 tot 14 dagen behandeld worden met 200.000 à 300.000 eenheden/kg/dag van waterig kristallijn penicilline G (gebruikt als 50.000 eenheden/kg elke 4-6 uur) gedurende 10 tot 14 dagen. Oudere kinderen met een duidelijk verworven syfilis en een normaal neurologisch onderzoek kunnen behandeld worden met Benzathine penicilline G# 50.000 eenheden/kg IM, tot de volwassen dosis van 2,4 miljoen eenheden. Kinderen met een voorgeschiedenis van penicillineallergie moeten worden getest op de huid en indien nodig gedesensibileerd worden (zie bijlage). Daarom moet de behandeling van deze patiënten worden aanbevolen. In gevallen van aangeboren syfilis, alternatieve tests, zoals biopsie van laesies, donkerveldonderzoek, en directe fluorescentie-antilichaamkleuring van laesiemateriaal. In gevallen van aangeboren syfilis, moet de moeder worden aangemoedigd om te worden geadviseerd en getest op HIV; als haar test positief is, dient het kind te worden verwezen naar de follow-up. Het testen van de huid is een snelle, veilige en nauwkeurige procedure (zie verder). Het is ook productief; 90% van de patiënten met een geschiedenis van "penicilline-allergie" heeft negatieve huidtests en kan veilig worden toegediend. De andere 10% met positieve huidtests heeft een verhoogd risico op een echte penicilline-allergische werking en moet een desensibilisatie ondergaan. De huidtests zijn snel; vier determinanten, plus positieve en negatieve controles, kunnen in een uur worden geplaatst en gelezen (tabel 3). De huidtests zijn ook veilig indien ze goed worden uitgevoerd. De patiënten die in het afgelopen jaar een ernstige, levensbedreigende reactie hebben gehad, moeten worden getest in een gecontroleerde omgeving, zoals een ziekenhuisomgeving, en de determinant antigenen die 100 keer zijn verdund. Andere patiënten kunnen veilig worden getest in een door artsen bediende kliniek. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure. Hoewel de procedure mondeling of intraveneus kan worden uitgevoerd, wordt de orale desensibilisatie geacht veiliger, eenvoudiger en eenvoudiger te zijn. Desensibilisatie moet worden uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige IgE-gemedieerde allergiereactie kan optreden, hoe onwaarschijnlijk die ook kan zijn. De sensibilisatie kan binnen 4 uur worden voltooid, waarna de eerste dosis penicilline wordt gegeven (tabel 4). STD-programma's moeten een verwijzingscentrum hebben waar patiënten met positieve huidtests kunnen worden gedesensibileerd. Na desensibilisatie moeten patiënten gedurende de duur van de behandeling op penicilline worden gehouden. Als er in het voorafgaande jaar een ernstige algemene reactie op penicilline is geweest, moeten de antigenen 100 maal worden verdund en moeten de patiënten worden getest in een gecontroleerde omgeving. Zowel belangrijke als kleine determinanten moeten beschikbaar zijn voor interpretatie van de tests. De patiënt mag geen antihistaminica hebben gebruikt in de voorgaande 48 uur. # Reagentia Hoofddeterminanten: benzylpenicillo-polylysine (groot, Pre-Pen, 6 x 10"5M) benzylpenicilline (10'2M of 6000 U/ml) # Minderdeterminanten: benzylpenicillozuur (10'2M) benzylpenillzuur (10'2M) Positieve controle (histamine, 1 mg/ml) Negatieve controle (gestoorde zoutoplossing) Verdun de antigenen 100 maal voor preliminaire tests als er in het afgelopen jaar een onmiddellijke algemene reactie heeft plaatsgevonden. Als er geen whealal (4 mm) is, moet de test op de huid worden uitgevoerd. De controle op de huid mag geen reactie veroorzaken en de positieve controle (histamine) mag een positieve reactie veroorzaken. De positieve test: een gemiddelde diameter van >4 mm voor elk penicillinereagens; de negatieve test: de whealen op de plaats van de penicillinereagens zijn gelijk aan de negatieve controle. Voor alle andere resultaten: Interval tussen de doses, 15 minuten; verstreken tijd, 3 uur en 45 minuten; cumulatieve dosis, 1,3 miljoen eenheden. De specifieke hoeveelheid drugs werd verdund in ongeveer 30 ml water en vervolgens oraal gegeven. Aangepast met toestemming van het New England Journal o f Geneeskunde 1985;312:1229-32. # Lymfogranoma Venereum Lymfogranoma venereum (LGV's) wordt veroorzaakt door C. trachomatis (LGV's); Inguinale lymfadenopathie is de meest voorkomende klinische manifestatie. Diagnose wordt vaak klinische gemaakt en kan worden verward met chancroid. LGV's zijn geen gebruikelijke oorzaak van lymfadenopathie in de Verenigde Staten. # Treatment: Genital, inguinal, ororectale # Recommendated Regime Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 21 dagen. # Alternative Regimen Tetracycline 500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 21 dagen of erytromycine 500 mg oraal gedurende 21 dagen of 500 mg oraal gedurende 21 dagen. Systemische behandeling met acyclovir zorgt voor een gedeeltelijke beheersing van de symptomen en tekenen van herpes-episodes; het versnelt de genezing, maar de infectie niet uit te roeien en heeft geen invloed op het risico, de frequentie of de ernst van de herhalingen nadat het middel is stopgezet. De thematische behandeling met acyclovir is aanzienlijk minder effectief dan de behandeling met het middel voor oraal gebruik. # Eerste klinische episode van Genital Herpes # Aanbevolen Acyclovir 200 mg oraal 5 maal per dag gedurende 7 tot klinische oplossing. # Eerste klinische episode van Herpes Proctitis # Aanbevolen Acyclovir 400 mg oraal 5 maal per dag gedurende 10 dagen of totdat klinische oplossing optreedt. De meeste episodes van terugkerende herpes hebben geen baat bij behandeling met acyclovir. Bij ernstige, terugkerende ziekten kunnen sommige patiënten die een behandeling starten aan het begin van de prodroom of binnen 2 dagen na het begin van de laesies, baat hebben bij behandeling, hoewel dit niet bewezen is. # Aanbevolen Acyclovir 200 mg oraal 5 maal per dag gedurende 5 dagen of Acyclovir 800 mg oraal 2 maal per dag gedurende 5 dagen. # MMWR 17 # Dagelijkse Suppressive Therapie Dagelijkse behandeling vermindert de frequentie van herhalingen met tenminste 75% onder patiënten met frequente (meer dan 6 per jaar) herhalingen. Acyclovir 200 mg oraal 2 tot 5 maal per dag of Acyclovir 400 mg oraal 2 maal per dag. De noodzaak van hogere doses van oraal acyclovir onder HIV-geïnfecteerde, maar immuuncompetente patiënten is niet aangetoond. Immuunstatus, niet alleen HIV- infectie, is waarschijnlijk de voorspeller van de ernst en de reactie van de ziekte op de behandeling. Uit de gevallen blijkt sterk dat patiënten met een klinische immuundeficiëntie een ernstiger klinische kuur van anosenitale herpes hebben dan patiënten met een immuuncompetentie, en sommige zorgverleners gebruiken verhoogde doses van acyclovir voor patiënten met een immunodeficiëntie. Er is echter geen eenduidige conclusie bereikt over de noodzaak noch over de juiste verhoging van de dosering van acyclovir. De indicaties voor onderdrukkende therapie bij patiënten met een immuuncompetente behandeling, en de vereiste dosis zijn omstreden. De klinische voordelen voor de patiënt moeten worden afgewogen tegen de mogelijkheden om HSV-tests die resistent zijn tegen acyclovir. Bij zwangere vrouwen zonder levensbedreigende ziekte, mag de behandeling met anti-acyclovir niet worden gebruikt voor terugkerende gevallen van genitale herpes of als onderdrukkende therapie ter voorkoming van reactivatie op korte termijn. De meeste moeders van baby's die neonatale herpes krijgen, hebben geen geschiedenissen van klinische evidente genitale herpes. Het risico van overdracht van een geïnfecteerde moeder door een geïnfecteerde moeder is het hoogst bij vrouwen met primaire herpes infectie nabij het tijdstip van de "dosage" moet voor elke patiënt worden geïndividualiseerd. De resultaten van de virusculturen tijdens de zwangerschap voorspellen geen virusafscheiding op het moment van de bevalling; dergelijke culturen worden niet routinematig aangegeven. Bij het begin van de bevalling moeten alle vrouwen worden onderzocht en zorgvuldig worden ondervraagd over symptomen. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes infectie of prodroom kunnen vaginale bezorging krijgen. Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van genitale herpes of met een sekspartner met genitale herpes, kunnen culturen van het geboortekanaal bij de bevalling nuttig zijn bij beslissingen over neonatale behandeling. Zuigelingen die via een geïnfecteerde geboortekanaal worden geleverd (verwezen door cultuur of vermoed door het observeren van laesies) moeten zorgvuldig worden bestudeerd en geobserveerd, hoewel de gegevens over het gebruik van acyclovir voor asymptomatische baby's beperkt zijn, sommige deskundigen die bij de bevalling aan HSV zijn blootgesteld. Herpes-culturen dienen voorafgaand aan de behandeling te worden verkregen; positieve culturen die 24-48 uur of meer na de geboorte zijn verkregen, wijzen op een actieve virusinfectie. De patiënten met genitale herpes moeten worden geïnformeerd over de natuurlijke geschiedenis van hun ziekte, met de nadruk op de mogelijkheid van terugkerende episodes. De patiënten moet geadviseerd worden zich te onthouden van seksuele activiteit terwijl laesies aanwezig zijn. Seksuele overdracht van HSV is gedocumenteerd in periodes zonder erkende laesies. Suppressive behandeling met oraal acyclovir vermindert de frequentie van herhalingen, maar elimineert niet volledig virusafscheiding. Genitale herpes en andere ziekten die genitale ulcera veroorzaken, zijn geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-besmetting; daarom moeten condooms gebruikt worden bij alle seksuele blootstelling. Als sekspartners van patiënten met genitale herpes genitale laesies hebben, kunnen zij baat hebben bij evaluatie, maar de evaluatie van asymptomatische partners is van weinig waarde bij het voorkomen van transmissie van HSV. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd met genitale herpes moeten worden geadviseerd hun therapeuten tijdens de zwangerschap op de hoogte te stellen van hun voorgeschiedenis. Er is niet aangetoond dat HPV is uitgeroeid in aangrenzende weefsels na een laserbehandeling van met HPV geassocieerde cervicale intra-epitheliale neoplasie en na pogingen om subklinisch HPV te elimineren door een uitgebreide laserverdampen van het anogenitale gebied. Het voordeel van de behandeling van patiënten met subklinisch HPV- infectie is niet aangetoond, en herhaling is gebruikelijk. Het effect van genitale wratbehandeling op HPV-overdracht en de natuurlijke voorgeschiedenis van HPV is niet bekend. Daarom is het verwijderen van exofytische wratten en de verbetering van symptomen, niet de uitroeiing van HPV. Dure behandelingen, toxische behandelingen en procedures die leiden tot littekens moeten vermeden worden. Sekspartners moeten onderzocht worden op tekenen van wratten. In de meeste klinische situaties is cryotherapie met vloeibare stikstof of cryoprobe de keuze voor externe genitale en perianale wratten. Cryotherapie is niet toxisch, vereist geen verdoving, en - indien goed gebruikt - leidt niet tot littekens. Podomycine, trichloorazijnzuur (TCA) en elektrodeniccation/elecocautery zijn alternatieve therapieën. De kooldioxide-laser en de conventionele operatie zijn nuttig voor het behandelen van uitgebreide wratten, vooral voor patiënten die niet op cryotherapie hebben gereageerd; deze alternatieven zijn niet geschikt voor beperkte laesies. Zoals meer kosteneffectieve behandelingen, worden HPV's niet uitgesloten en vaak geassocieerd met de herhaling van klinische gevallen. Zwangere patiënten en perinatale infecties De keizersnede is niet geïndiceerd voor het voorkomen van overdracht van HPV-infectie aan de pasgeborene. In zeldzame gevallen kan de afgifte van keizersnede echter worden aangegeven voor vrouwen met genitale wratten indien de bekkenuitloop wordt belemmerd of indien de vaginale afgifte tot een excessieve bloeding leidt. De overdrachtsroute (transplacenaal, geboortekanaal, of postnatale) is onbekend; daarom is de preventieve waarde van de geboorte van keizersnede onbekend. De perinatale overdrachtsfrequentie is ook onbekend, hoewel deze zeer laag moet zijn gezien de relatief hoge prevalentie van genitale wratten en de zeldzaamheid van laryngeale papillomen. Noch routinematige HPV-screeningtests, noch keizersnedes worden aangegeven om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborenen te voorkomen. # MMWR 1 september 1989 Vanwege het brede spectrum van antibiotica die werkzaam zijn tegen N. gonorrocineae, zijn deze richtlijnen niet bedoeld als een uitgebreide lijst van alle mogelijke behandelingsschema's. Een andere belangrijke zorg is het naast elkaar bestaan van chlamydiale besmettingen, die in sommige gevallen tot 45% van de gevallen van gonorroe zijn aangetoond, totdat algemeen onderzoek naar chlamydia met snelle, goedkope en zeer nauwkeurige tests beschikbaar komt, moeten personen met gonorroe ook worden behandeld voor vermoede chlamydiale infecties. In het algemeen dienen patiënten met gonorroe infecties gelijktijdig behandeld te worden met antibiotica die werkzaam zijn tegen zowel C. tracho matis als N. gonorrhoeae. Gelijktijdige behandeling kan de mogelijkheid van behandelingsonderbreking als gevolg van antibioticaresistentie verminderen. Sommige autoriteiten geven de voorkeur aan een dosis van 125 mg cef strategyon IM omdat deze minder duur is en kan worden gegeven in een volume van slechts 0,5 ml, wat gemakkelijker wordt toegediend in de deltoïde spier. De 250 mg-dosis wordt echter aanbevolen omdat het de opkomst van ceftriaxon-resistente stammen kan vertragen. Op dit moment lijken beide doses zeer effectief voor mucosale gonorroe op alle plaatsen. Voor patiënten die geen ceftriaxon kunnen gebruiken, is het voorkeurs alternatief Spectinomycine 2 g IM, in een enkele dosis (die gevolgd wordt door doxycycline) Andere alternatieven, waarvoor de ervaring minder uitgebreid is, omvatten een eenmalige oraal gebruik van ciprofloxacine-500 mg; één maal oraal gebruik van norfloxacine-800 mg; eenmaal oraal gebruik van cefuroximaxetil 1 g met probenecide 1 g; eenmaal één keer cefotaxime 1 g IM; en één keer een toediening van ceftizoxim 500 mg IM; al deze behandelingen zijn foliotrouw met doxycycline 100 mg oraal, tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Als besmetting verkregen is uit een bron waarvan bewezen is dat deze geen penicilline-resistente gonorroe heeft, kan een penicilline zoals amoxicilline 3 g oraal met 1 g probenecide gevolgd door doxycycline gebruikt worden voor behandeling. Doxycycline of tetracycline alleen wordt niet langer beschouwd als een adequate behandeling voor gonokokkenbesmettingen, maar wordt toegevoegd voor de behandeling van naast elkaar bestaande chlamydiale infecties. Tetracycline kan worden vervangen door doxycycline; de naleving kan echter erger zijn omdat tetracycline 4 maal per dag tussen de maaltijden een dosis van 500 mg moet worden ingenomen, terwijl doxycycline 2 maal per dag wordt ingenomen in een dosis van 100 mg zonder rekening te houden met de maaltijden. Speciale overwegingen Alle patiënten met gonorroe moeten een serologisch onderzoek op syfilis ondergaan en vertrouwelijk advies en tests op HIV-besmetting worden aangeboden. De meeste patiënten met incuberende syfilis (de patiënten die seronegatieve zijn en geen klinische symptomen van syfilis hebben) kunnen worden genezen door enig van de regimes die p-lactams bevatten (bijvoorbeeld ceftriaxon) of tetracyclinen. Specinomycine en de quinolonen ( ciprofloxacine, norfloxacine) zijn niet actief tegen incuberende syfilis. De patiënten die met deze geneesmiddelen worden behandeld, moeten over 1 maand een serologisch onderzoek naar syfilis ondergaan. Sommige artsen melden dat het mengen van 1% lidocaïne (zonder epinefrine) met ceftriaxon het ongemak vermindert dat gepaard gaat met de injectie (zie het invoegen van de verpakking). Er zijn geen bijwerkingen in verband gebracht met het gebruik van lidocaïne. De behandeling met Sex Partners De personen die in de afgelopen 30 dagen aan gonorroe zijn blootgesteld, moeten worden onderzocht, gecultiveerd en vermoedelijk worden behandeld. De symptomen van urethritis kunnen ook veroorzaakt worden door C. trachomatis en andere organismen die geassocieerd zijn met nongonokokken-urethritis (zie "Nongonokokken-urethritis"). De aanvullende behandeling van patiënten met gonorhoea dient te worden behandeld met C. trachomatis en andere organismen die geassocieerd zijn met nongonokokken-urethritis (zie "Nongonokokken-urethritis"). De aanvullende behandeling van patiënten met gonorhoea dient te worden behandeld met C. trachomatis, 250 mg, gevolgd door doxycycline. Voor vrouwen met een hoog risico op SOA, dient een tweede cultuur voor gonorroe (en getest op C. trachomatis en syfilis) te worden verkregen, laat in het derde trimester. Voor vrouwen met een verhoogd risico op SOA, dient een tweede cultuur voor gonorroe (en tests op chlamydia en syfilis) te worden verkregen, laat in het derde trimester. Idealiter moeten zwangere vrouwen met gonorroe behandeld worden voor chlamydia op basis van chlamydial diagnostic studies. Als chlamydial diagnostic tests niet beschikbaar zijn, moet behandeling voor chlamydia gegeven worden. Tetracyclinen (met inbegrip van doxycycline) en quinolonen zijn in de zwangerschap gecontra-indiceerd vanwege mogelijke schadelijke effecten op de foetus. De behandeling voor zwangere patiënten met chlamydial infectie, acute salpingitis, en verspreide gonorroe tijdens de zwangerschap worden beschreven in respectievelijke rubrieken. Als er geen chlamydial test beschikbaar is, moeten patiënten die behandeld worden voor een combinatie van chlamydial infectie. Betrouwbare patiënten met een ongecompliceerde ziekte kunnen 24-48 uur na het verdwijnen van alle symptomen worden ontslagen en kunnen de behandeling (voor een totaal van 1 week antibiotica) worden voltooid met een oraal regime van CEURAximaxtil 500 mg 2 maal per dag of amoxicilline 500 mg met clavulanuur 3 maal per dag of, indien niet zwanger, ciprofloxacine 500 mg 2 maal per dag. Meningitis en endocarditis veroorzaakt door N. gonorrhoeae vereisen een IV-behandeling met een hoge dosis met een middel dat werkzaam is tegen de ziekteveroorzaakte stam, zoals ceftriaxon 1-2 g IV elke 12 uur. De optimale duur van de behandeling is onbekend, maar de meeste autoriteiten behandelen patiënten met gonokokkenmeningitis gedurende 10 - 14 dagen en met gonokokken-endocarditis gedurende tenminste 4 weken. Bij volwassenen en kinderen boven de 20 kg met een niet-deptische gonokokkenoftalmie moet één keer worden behandeld met ceftriaxon 1 g implantaat. Bij de behandeling van de ogen met een zout- of gebufferde oogheelkundige oplossing kan een aanvullende behandeling nuttig zijn om de lozing te voorkomen. Bij alle patiënten moet een zorgvuldige oftalmologische evaluatie worden uitgevoerd, inclusief een onderzoek met spleetlamp voor oogverwikkelingen. Bij patiënten die niet onmiddellijk reageren, zijn alleen thematische antibiotica onvoldoende therapie en zijn ze niet nodig wanneer een passende systemische therapie wordt gegeven. Bij patiënten die gelijktijdig een ooginfectie met C. trachomatis hebben, is melding gemaakt en overwogen voor patiënten die niet onmiddellijk reageren. Zuigelingen die geboren zijn bij moeders met onbehandelde gonorroe lopen een hoog risico op infectie (bijvoorbeeld oogheelkundige aandoeningen en DGI) en moeten behandeld worden met één enkele injectie met ceftriaxon (50 mg/kg IV of IM, niet hoger dan 125 mg). Cef functionon dient voorzichtig te worden gegeven aan MMWR 1 september 1989 hyperbilirubinepatiënten, met name premature baby's. Topische profylaxe voor neonatale oftalmie is niet voldoende voor gedocumenteerde infecties van het oog of andere plaatsen. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis of Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur. Een beperkt aantal deskundigen wijst erop dat ongecompliceerde gonokokkenhtalmie bij baby's kan worden genezen met een enkele injectie met ceftriaxon (50 mg/kg tot 125 mg). Een klein aantal deskundigen gebruikt dit schema voor kinderen die geen klinische of laboratoriumtests hebben voor verspreide ziekten. Als bewezen is dat het gonokokken-isolaat gevoelig is voor penicilline, kan er een dosis van 100.000 eenheden/kg/dag worden gegeven in 2 gelijke doses (4 gelijke doses per dag voor baby's ouder dan 1 week). De dosis moet worden verhoogd tot 150.000 eenheden/kg/dag voor meningitis. Zuigelingen met gonokokkenhtalmie moeten oogbevloeiingen met geplaagde zoutoplossing krijgen totdat de behandeling met antibiotica is opgelost. Kinderen met een gewicht van 45 kg dienen behandeld te worden met volwassen regimes. Kinderen met een gewicht van > 45 kg en een ongecompliceerde vulvovaginitis, cervicitis, urethritis, faryn gitis of proctitis dienen als volgt behandeld te worden: # Eenmaal aanbevolen regimen Cef functionon 125 mg IM. De patiënten die cef functionon niet kunnen verdragen, kunnen eenmaal behandeld worden met: Spectinelinemycine 40 mg/kg IM. De patiënten met een gewicht van <45 kg met bacteremie of artritis dienen behandeld te worden met ceftriaxon 50 mg/kg (maximum 1 g) eenmaal per dag gedurende 7 dagen. Voor meningitis wordt de duur van de behandeling verhoogd tot 10 tot 14 dagen en de maximale dosis is 2 g. Het wordt aanbevolen een anticonceptiemiddel in de ogen van alle pasgeboren baby's aan te brengen om te voorkomen dat gonokokken-oftalmie neonatorum voorkomt en in de meeste staten wettelijk verplicht is. Hoewel alle behandelingen die hieronder worden opgesomd effectief gonokokken-oogziekten voorkomen, is hun effectiviteit bij het voorkomen van chlamydiale oogziekten niet duidelijk. Bovendien is het niet uitgesloten dat nasofaryngeale kolonisatie met C. trachomatis voorkomt. De behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiale aandoeningen. De werkzaamheid van tetracycline en erytromycine bij de preventie van TRNG en PPNG-oftalmie is onbekend, hoewel beide waarschijnlijk werkzaam zijn vanwege de hoge concentraties van deze geneesmiddelen. Bacitracine wordt niet aanbevolen. # Chlamydial Infections Culture and nonculture methods for diagnostic of C. trachomatis is nu beschikbaar. Passend gebruik van deze diagnostische tests wordt sterk aangemoedigd, vooral voor screening De gevoeligheid van alle momenteel beschikbare laboratoriumtests voor C. trachomatis-tests is aanzienlijk minder dan 100%; dus vals-negatieve tests zijn mogelijk. Hoewel de specificiteit van het non-cultureel MMWR 39 # Cytomegalovirus Cytomegalovirus (CMV) een veel voorkomende infectie is bij zwangere vrouwen, en 0,5%-2% van alle baby's van met CMV geïnfecteerde vrouwen aangeboren zijn, zijn de meeste van deze baby's slechts licht aangetast. Nog eens 5%-10% van de baby's is perinataal besmet; deze infecties zijn zonder bekende gevolgen. Het risico op ernstige aangeboren ziekte (tardatie, doofheid, visuele problemen) is het hoogst wanneer primaire CMV- infectie optreedt tijdens de zwangerschap, hoewel terugkerende CMV ook ernstige aangeboren infectie kan veroorzaken. Omdat ernstige aangeboren infectie zich voordoet, en omdat de infectie van CMV zich wijdverspreid maakt, mag de route van afgifte niet worden beïnvloed door virusschorsting. Permethrine (1%) creme spoelmiddel toegepast op het getroffen gebied en gewassen na 10 minuten of Pyrethrine en piperonyl butoxide toegepast op het getroffen gebied en gewassen na 10 minuten of Lindane 1% shampoo toegepast gedurende 4 minuten en vervolgens grondig gewassen. (niet aanbevolen voor zwangere of zogende vrouwen.) De patiënten moeten na 1 week opnieuw worden beoordeeld als de symptomen aanhouden. Herbehandeling kan noodzakelijk zijn als luizen worden gevonden of eieren worden waargenomen in de haar-schil kruising. Sekspartners dienen behandeld te worden zoals boven. Speciale overwegingen. Pediculose van de wimpers moet worden behandeld met het aanbrengen van occlusieve oogzalf op de ooglidranden, 2 maal per dag gedurende 10 dagen, op smoothe en nits. Lindane of andere geneesmiddelen mogen niet op de ogen worden toegepast. Kleding of bedlinnen die door de patiënt zijn verontreinigd, moeten worden gewassen en/of gedroogd per machine (warme cyclus in elke periode van 10 minuten) of droog. Aanbevolen regime (volwassenen en oudere kinderen) Lindane (1%) 1 oz. lotion of 30 g room werd na 8 uur nauwelijks toegepast op alle delen van het lichaam van de hals naar beneden en grondig gewassen. (niet aanbevolen voor zwangere of zogende vrouwen.) # MMWR 1 september 1989 # Aanbevelingen voor behandeling # Externe genitale/perianale wratten # Aanbevolen Regimen cryotherapie met vloeibare stikstof of cryoprobe. # Alternative regimen podomen 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoine. Beperk het totale volume van de podomenoplossing die wordt toegepast op minder dan 0,5 ml per behandelingssessie. Trichloorazijnzuur (80%-90%) alleen toepassen op wratten; poeder met talk- of natriumbicarbonaat (bakken soda) voor het verwijderen van niet-reagerend zuur. Herhaalde toepassing met wekelijkse intervallen. Electrodesiccatie/elektrocauterie. Electrodesiccatie is gecontra-indiceerd in panienten met hartslagaders, of voor letsels proximaal op de anale rand. Extensive or refractary disease moet worden doorverwezen naar een expert. # Cervical Warts # Recommendated Regimen Voor vrouwen met cervical wrats, moet dysplasie worden uitgesloten voordat behandeling wordt gestart. De behandeling moet daarom worden uitgevoerd in overleg met een expert. # Vaginale Warts # Aanbevolen Regimen cryotherapie met vloeibare stikstof. (Het gebruik van cryoprobe in de vagina wordt niet aanbevolen vanwege het risico van vaginale perforatie en fistelvorming.) Het behandelingsgebied moet droog zijn voordat het speculum wordt verwijderd. Behandelen met een dosis van 10%-25% 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoïne. De behandelingszone moet droog zijn voordat het speculum wordt verwijderd. Behandelen met een dosis van 10%-25% in samengestelde tinctuur van benzoïne. De behandelingsgebieden moeten droog zijn voordat ze in contact komen met normale mucosa, en de podomycine moeten er in 1-2 uur uitgewassen worden. De behandelingsplaats moet droog zijn voordat ze in contact komen met normale mucosa, en podomycine moet binnen 1-2 uur gewassen worden. De behandelingsplaats moet binnen 1-2 uur gewassen worden. De behandeling van gonokokkenbesmettingen in de Verenigde Staten wordt beïnvloed door de volgende tendensen: 1) de verspreiding van besmettingen ten gevolge van antibiotica-resistente N. gonorrhoeae, met inbegrip van penicilline-producerende N. gonorhoeae (PPNG), tetracycline-resistente N. gonorhoeae (TRNG) en stammen met chromosomale gemedieerde resistance voor meervoudige antibiotica; 2) de hoge frequentie van chlamydiale infecties bij personen met gonorhoea; 3) de erkenning van de ernstige complicaties van chlamydiale en gonococcale infecties; en 4) de afwezigheid van een snelle, onbruikbare en zeer nauwkeurige test op chlamydiale infectie. De gevoeligheid van N. gonorrhoeae voor anti-biotica zal waarschijnlijk in de loop van de tijd in een bepaalde plaats veranderen. Daarom moeten gonorroebestrijdingsprogramma's bestaan uit een systeem van regelmatige antibioticumsensitiviteitstests van een bewakingssteekproef met N. gonorhoeae-isolaten en alle isolaten geassocieerd met een falende behandeling. # Aanbevolen Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen of Tetracycline 500 mg oraal 4 keer per dag gedurende 7 dagen. tanthophomomycine 500 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen of erytromycine ethylsuccinaat 800 mg oraal viermaal per dag gedurende 7 dagen. Als erynomycine niet wordt verdragen vanwege bijwerkingen, kan het volgende schema effectief zijn: Sulfis 500 mg oraal gedurende 10 dagen of gelijkwaardig. De behandeling van C. trachomatis bij zwangerschap Zwangere vrouwen moet een diagnosetest ondergaan op C. trachomatis, N. gonorrhoeae en syfilis, indien mogelijk, bij hun eerste prenatale bezoek en, voor vrouwen met een hoog risico, tijdens het derde trimester. De risicofactoren voor chlamydiale ziekte tijdens de zwangerschap zijn onder meer de jonge leeftijd (<25 jaar), de voorgeschiedenis of aanwezigheid van andere STD's, een nieuwe sekspartner in de voorafgaande 3 maanden, en meervoudige sekspartners. Ideaal is dat zwangere vrouwen met gonorroe behandeld worden voor chlamydia op basis van diagnoseonderzoeken, maar indien chlamydial tests niet beschikbaar zijn, dient behandeling te worden gegeven vanwege de hoge kans op co-infectie. # Alternatief indien erytromycine niet kan worden verdragen Amoxicilline 500 mg oraal gedurende 7 dagen (er bestaan beperkte gegevens over dit regime). Erytromycine-estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, omdat aan het geneesmiddel gerelateerde hepatoxiciteit kan resulteren. # Sex Partners van patiënten met C. trachomatis Infecties Sekspartners van patiënten met C. trachomatis- infectie dienen te worden getest en behandeld voor C. trachomatis als hun contact binnen 30 dagen na aanvang van de symptomen was. Bij mannen met urethratische symptomen wordt nongonokokken-urethritis (NGU) gediagnostiseerd door Gram-vlek die overvloedige polymorphonucleaire leukocyten vertoont met intracellulaire gramnegatieve diplococcen. C. trachomatis is betrokken als oorzaak van NGU in ongeveer 50% van de gevallen. Andere organismen die 10%-15% van de gevallen veroorzaken, zijn Ureaplasma Urealyticum, T. Vaginalis, en herpes simplex virus. De oorzaak van andere gevallen is onbekend. # Aanbevolen Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen of Tetracycline 500 mg oraal 4 keer per dag gedurende 7 dagen. De behandeling van Sex Partners Sex partners van mannen met NGU dient geëvalueerd te worden op SOA en behandeld te worden met een geschikt behandelingsschema op basis van de evaluatie. Recidiverende NGU's die niet reageren op conventionele therapie Recidiverende NGU's kunnen te wijten zijn aan het niet naleven van een eerste antibioticabehandeling, aan herinfectie als gevolg van het niet behandelen van seksuele partners, of aan factoren die momenteel niet gedefinieerd zijn. Indien het waarschijnlijk is dat de behandeling met het oorspronkelijke anti-microbieel middel niet kan worden uitgesloten, herhaal dan doxycycline (100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen) of tetracycline (500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 7 dagen). Indien de naleving van het oorspronkelijke anti-microbieel middel waarschijnlijk is, dient een van de bovengenoemde behandelingen te worden toegepast. Indien objectieve tekenen van urethritis na een adequate behandeling worden voortgezet, dienen deze patiënten geëvalueerd op bewijzen van andere oorzaken van urethritis en worden verwezen naar een specialist. De aanwezigheid van mucopurulente endocervical exudaat wijst vaak op mucopurulente cervicitis (MPC) als gevolg van chlamydiale of gonokokken infectie. De presumptieve diagnose van MPC wordt gesteld door de ontdekking van mucopurulente afscheiding van de endocervix, die kan verschijnen op een witte katoen-tip doekje (positieve doekjetest). De patiënten met MPC moeten een Gram-vlek en -cultuur hebben voor N. gonorrhoeae, test op C. trachomatis, en een nat mount examinering voor T. vaginalis. De behandeling moet dezelfde zijn als aanbevolen voor ongecompliceerde gonorhoeae bij volwassenen, inclusief cobehandeling voor chlamydiale infectie. Als N. gonorhoeae niet wordt gevonden, moet de behandeling dezelfde zijn als die noodzakelijk is voor chlamydial infectie bij volwassenen. Sekspartners van vrouwen met MPC dienen geëvalueerd te worden op SOA en behandeld te worden met een geschikt behandelingsschema op basis van de evaluatie. # Epididymitis Bij seksueel actieve heteroseksuele mannen van minder dan 35 jaar is epididymitis hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door N. gonorhoeae of C. trachomatis. Exemplaren moeten worden verkregen voor een urethraal uitstrijkje voor Gramvlekken en -culturen voor N. gonorrhoeae en C. trachom atis en voor een urinecultuur. Empiraire therapie op basis van de klinische diagnose wordt aanbevolen voordat cultuurresultaten beschikbaar zijn. # Aanbevolen Gymmon Cef strategyone 250 mg IM eenmaal en Doxycycline 100 mg eenmaal per dag gedurende 10 dagen of Tetracycline 500 mg eenmaal per dag 4 maal per dag gedurende 10 dagen. De inflammatoire ziekte van Pelvic (PID) omvat een groot aantal inflammatoire aandoeningen van het bovenste geslachtskanaal bij vrouwen. PID kan zijn: endometritis, salpingitis, tubo-ovariumabces en bekkenperitonitis; seksueel overdraagbare organismen, voor het eerst N. gonorrhoeae en C. trachomatis, zijn echter in de meeste gevallen betrokken; endogene organismen, zoals anaerobe, gram-negatieve staven, streptokokken en mycoplasma, kunnen ook etiologische middelen van de ziekte zijn. Een bevestigde diagnose van salpingitis en nauwkeurigere bacteriologische diagnose wordt gemaakt door laparoscopy. Daar laparoscopy niet altijd beschikbaar is, is de diagnose van PID vaak gebaseerd op imprecie klinische bevindingen en cultuur of antigeen opsporing van monsters uit de onderste genitale tractus. De richtlijnen voor de behandeling van patiënten met PID zijn ontworpen om flexibiliteit te bieden in therapeutische keuzes. PID-behandelingsprogramma's zijn ontworpen om empire, breedspectrum dekking van mogelijke etiologische pathogenen te bieden. Antimicrobieel dekking leeftijd moet N. gonorhoeae, C. trachomatis, gram-negatieven, anaeroben, groep B streptococcus, en de genitale mycoplasma's omvatten. Ideaal is dat voor alle intra-abdominale infecties een ziekenhuisopname wordt aanbevolen waar dat mogelijk is, en vooral wanneer 1) de diagnose onzeker is; 2) operaties zoals appendicitis en ectopische zwangerschap niet uitgesloten kan worden; 3) een bekkenabces wordt vermoed; 4) de patiënt zwanger is; 5) de patiënt een adolescente patiënt is (de therapie van adolescente patiënten is onvoorspelbaar en de langetermijngevolgen van PID kunnen in deze groep bijzonder ernstig zijn); 6) ernstige ziekte kan poliklinische behandeling uitsluiten; 7) de patiënt niet in staat is een poliklinische behandeling te volgen of te tolereren; 8) de patiënt heeft niet gereageerd op poliklinische therapie; of 9) klinische follow-up binnen 72 uur na de start van de behandeling met antibiotica kan niet worden geregeld. Deze behandelingsprogramma's zijn alleen aanbevelingen en de specifieke antibiotica zijn voorbeelden.De behandelingen die gebruikt worden voor PID blijven breedspectrum en empirisch tot er meer definitieve onderzoeken uitgevoerd worden. # MMWR 1 september 1989 # Infarcten Een van de volgende behandelingen: # Recommended A Cefoxitin 2 g IV elke 6 uur, of cefotetan- IV 2 g elke 12 uur plus Doxycycline 100 mg elke 12 uur oraal of IV. __________________________ Het bovenstaande schema wordt gegeven voor ten minste 48 uur na klinische verbetering van de patiënt. Na het lozen uit het ziekenhuis, voortzetting van: Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende een totaal van 10 tot 14 dagen. De behandeling met doxycycline wordt tenminste 48 uur na de verbetering van de patiënt gegeven. Na lozing uit het ziekenhuis kan voortzetting van de behandeling van: Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 10 tot 14 dagen. Voortzetting van de behandeling van clindamycine, 450 mg oraal, 5 maal per dag, gedurende 10 tot 14 dagen, kan als alternatief worden beschouwd. Voortzetting van de behandeling van geneesmiddelen na het lozen van het ziekenhuis is belangrijk voor de behandeling van mogelijke C. trachomatis infectie. Clindamycine heeft meer volledige anaërobe dekking. Hoewel beperkte gegevens wijzen erop dat clindamy cin werkzaam is tegen C. trachomatis infectie, blijft doxycycline de behandeling van patiënten met chlamydial ziekte. Wanneer C. trachomatis sterk wordt vermoed of bevestigd als een etiologisch middel, is doxycycline het alternatief. In dergelijke gevallen kan de behandeling met doxycycline worden gestart tijdens hospitalisatie, indien men denkt dat de behandeling kan worden gestart voordat de behandeling met de patiënt kan verbeteren. Clinici hebben uitgebreide ervaring met zowel de cefoxitine/doxycycline als de combinatie clindamycine/aminoglycoside. Elk van deze behandelingen zorgt voor een brede dekking tegen polymicrobieel infectie. Cefotetan heeft eigenschappen die vergelijkbaar zijn met die van cefoxitine en vereist minder frequente dosering. De klinische gegevens over de derde generatie cephalosporines (ceftizoxime, cefotaxime, ceftriaxon) zijn beperkt, hoewel veel autoriteiten van mening zijn dat ze effectief zijn. Doxycycline toegediend oraal heeft een bioavail-vermogen vergelijkbaar met dat van de IV-formulering en kan worden gegeven als er een normale gastro-intestinale functie aanwezig is. Andere cefaloclosporines zoals ceftizoxim, cefotaxime en ceftriaxon, die ade quate gonococcale, andere facultatieve gramnegatieve aërobe, en anaërobe dekking bieden, kunnen in geschikte doses worden gebruikt. Experimenteel onderzoek wijst uit dat aminoglycosides niet optimaal kunnen worden behandeld voor gramnegatieve organismen binnen abcesen, maar klinische studies suggereren dat ze zeer effectief zijn bij de behandeling van abcesen wanneer ze worden toegediend in combinatie met clindamycine. Hoewel korte kuren van aminoglycosides bij gezonde jonge vrouwen meestal geen controle op het bloedniveau vereisen, kunnen veel beoefenaren ervoor kiezen om de concentraties te controleren. Dit schema is echter gebaseerd op beperkte klinische gegevens. # Rationale behandeling van Sex Partners Sex partners van vrouwen met PID dient geëvalueerd te worden voor STD. Na evaluatie dienen sekspartners empirisch behandeld te worden met regimes die werkzaam zijn tegen N. gonorrhoeae en C. trachomatis infecties. # Intra-uterine Device (IUD) Het intra-uteriene hulpmiddel is een risicofactor voor de ontwikkeling van bekken- inflammatoire ziekte. Hoewel het precieze effect van het verwijderen van een IUD op de reactie van acute salpingitis op antimicrobiële therapie en op het risico van herhaalde salpingitis niet bekend is, wordt aanbevolen de IUD snel na de behandeling met antibiotica te verwijderen. Wanneer een IUD wordt verwijderd, is anticonceptie noodzakelijk. Seksueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen omvatten proctitis, proctocolitis en enteritis. Met uitzondering van de rectale gonokokken infectie, deze syndromen komen voornamelijk voor bij homoseksuele mannen die deelnemen aan de open anale intercourse. De evaluatie moet bestaan uit aanvullende diagnostische procedures, zoals anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting en cultuur. Proctitis is inflammatie beperkt tot het rectum (het distale 10-12 centimeter) en wordt geassocieerd met anorectale pijn, tenesmus, constipatie en afscheiding. N. g. op orroe, C. trachomatis, en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overgedragen pathogenen. Bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV, kan herpes proctitis ciaal ernstig zijn. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis plus diaree en/of buikkrampen, en de colonale mucosa wordt proximaal tot 12 centimeter ontstoken. Etiologische organismen zijn onder andere Campylobacter je ju n i, Shigella spp., amebiasis, en, zelden, T. pallidum of C. trachomatis (vaak LGV-serovars). CMV kan betrokken zijn bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV. Enteritis bij homoseksuele mannen leidt meestal tot diaree zonder tekenen van proctitis of proctocolitis. Bij anders gezonde patiënten is Giardia lam blia het meest betrokken. Bij patiënten die ook co-infect zijn met HIV, CMV. Mycobacterium a viu mintraulone, Salmonella spp., cryptosporidium en isospora. Speciale krukbereidingen zijn noodzakelijk voor de diagnose van cryptosiase of cryptosporidose. Bovendien kunnen sommige gevallen van enteritis een primaire werking zijn van HIV- infectie. Alle patiënten met seksueel overdraagbare enterische infecties moeten worden geadviseerd en getest op HIV- infectie. De behandelingsaanbevelingen voor alle enterische infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Echter, acute proctitis van het recente begin bij een individu dat onlangs onbeschermde anale geslachtsgemeenschap heeft toegepast, wordt meestal seksueel overgedragen. Dergelijke patiënten moeten worden onderzocht via anoscopie en moeten worden geëvalueerd op besmetting met N. gonorrhoeae, C. trachomatis, HSV, en T. pallidum. De behandeling kan worden gebaseerd op specifieke etiologische diagnose of kan empirisch zijn. # Empiric Treatment for Sexually Transmitted Proctitis Recommendated Regimen Cef strategyon 250 mg IM plus doxycycline 100 mg oraal gedurende 7 dagen voorziet in een adequate behandeling voor gonorroe en chlamydial infectie. Als er bij een van beide behandelingen een fout optreedt, dient de patiënt gedurende 3-5 dagen opnieuw behandeld te worden met metronidazol 500 mg tweemaal per dag gedurende 7 dagen. Indien herhaaldelijk falen optreedt, dient de patiënt behandeld te worden met een eenmalige dosis van 2 g metronidazol per dag gedurende 3-5 dagen. Gevallen van een bijkomende behandeling met kweekdocument waarbij herinfectie uitgesloten is, dienen behandeld te worden in overleg met een deskundige. De evaluatie van deze gevallen moet bestaan uit het vaststellen van de gevoeligheid van Trichomonas Vaginalis voor metronidazol. De behandeling van sekspartners dient te worden behandeld met ofwel de eenmalige dosis ofwel het 7 dagen durende metronidazol regime. Trichomoniase Tijdens de zwangerschap metronidazol is gecontra-indiceerd in het eerste trimester van de zwangerschap, en de veiligheid ervan in de rest van de zwangerschap is niet vastgesteld. Over het algemeen wordt een seksueel overdraagbare aandoening niet als een seksueel overdraagbare ziekte beschouwd, vaak wordt de vulvovaginale candidiasis gediagnosticeerd bij vrouwen die symptomen vertonen van de genitaliën. behandeling met antibiotica predisponeert vrouwen aan de ontwikkeling van vulvovaginale candidiasis. behandeling Veel behandelingsregimes zijn effectief, maar regimes van 3 en 7 dagen zijn beter dan een behandeling met één enkele dosis. # aanbevolen regime # voorbeelden van effectieve regimes zijn de volgende: Miconazol nitraat (vaginaal suppository 200 mg), intravaginaal op bed voor 3 dagen of Clotrimazole (vaginaal pillen 200 mg), intravaginaal op bed voor 3 dagen of Butaconazol (2% creme 5 g), intravaginaal op bed voor 3 dagen of Teraconazole 80 mg supository of 0,4% creme, intravaginaal op bedtijd voor 3 dagen. De vaccinatiereeks vereist een eerste bezoek en twee vervolgbezoeken. Het vaccin mag niet worden toegediend in de billen of quadriceps (hoge) spier. Na vaccinatie wordt het testen van de antistofreactie niet routinematig geïndiceerd tenzij de patiënt besmet is met HIV. # Post-exposure Profylaxe Profylaxe behandeling met hepatitis B- immuunglobuline dient overwogen te worden in de volgende situaties: seksueel contact met een patiënt met actieve hepatitis B of met wie hepatitis B in contact komt; seksueel contact met een hepatitis B-drager (bloedtest positief voor hepatitis B-oppervlakte-antigenen); profylaxe behandeling voor seksuele blootstelling dient te worden gegeven binnen 14 dagen na seksueel contact. Hepatitis B-immunoglobuline (HBIG).06 ml/kg, IM in een enkele dosis gevolgd door de hierboven beschreven start van de vaccinreeks van het hepatitis B-vaccin. # Perinatale besmettingen Zwangere vrouwen met HBV-infectie kunnen bij de bevalling hepatitis B aan hun kinderen overdragen. Bij de geboorte besmette baby's lopen een groot risico op chronische hepatitis B-infectie. Een dergelijke infectie kan voorkomen worden door het vaccin van HBIG en hepatitis B toe te dienen aan het kind. Daarom moeten alle zwangere vrouwen tijdens hun eerste verlosbezoek worden gescreend op de aanwezigheid van HBsAg. Indien blijkt dat zij HBsAg-positief zijn, moeten hun pasgeborenen zo snel mogelijk na de geboorte en vervolgens worden geïmmuniseerd met het hepatitis B-vaccin. Hepatitisrichtlijnen worden regelmatig bijgewerkt door het Immunization Practices Advisory Committee, en worden gepubliceerd in het MMWR. Er wordt verwezen naar de meest recente aanbevelingen. Alternatief Regimen Crotamiton (10%) werd 2 nachten lang op het gehele lichaam toegepast en waste 24 uur na de tweede toepassing grondig af. # Sexual Assault and STD Recommendations zijn beperkt tot de identificatie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties. Zaken die betrekking hebben op de gevoelige behandeling van mogelijke zwangerschap en van lichamelijk en psychologisch trauma zijn belangrijk en moeten worden behandeld, maar buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen vallen. Slachtoffers van seksuele aanranding worden geëvalueerd om noodzakelijke medische diensten te leveren en forensisch bewijsmateriaal te verzamelen. Hoewel sommige informatie nuttig kan zijn voor de medische behandeling van een slachtoffer, kan deze informatie in de rechtbank niet ontvankelijk zijn. Sommige STD's, zoals gonorroe en syfilis, worden vrijwel uitsluitend seksueel overgedragen en kunnen nuttige markers van seksuele aanranding zijn. Elk seksueel overdraagbare middel, waaronder HIV, kan tijdens een aanval worden overgedragen. Er zijn weinig gegevens beschikbaar om het risico vast te stellen op het verwerven van een SOA. Het risico op het verkrijgen van gonokokken- en/of chlamydiale besmettingen lijkt het hoogst te zijn. De gevolgen voor het SOA-risico kunnen gebaseerd zijn op de bekende verspreiding van deze ziekten in de gemeenschap. Als de verdachte aanvaller wordt geïdentificeerd, moet hij voor zover mogelijk worden beoordeeld op SOA. De aanwezigheid van SOA binnen 24 uur na de aanval kan een voorafgaande infectie en niet een aanrandende ziekte zijn. Bovendien kunnen sommige syndromen, zoals BV, niet seksueel worden overgedragen. Hoewel het risico op besmetting vaak gering is, is het gebruik van een vermoedenige behandeling omstreden. Sommige deskundigen bevelen een vermoedenige behandeling aan voor alle slachtoffers van seksuele aanranding, terwijl sommige reserve-aannameve behandeling voor speciale omstandigheden, bijvoorbeeld wanneer het vervolgonderzoek van het slachtoffer niet kan worden gegarandeerd of wanneer de behandeling specifiek door de patiënt wordt aangevraagd. Hoewel geen enkel regime alle mogelijke pathogenen omvat, dienen de volgende regimes doeltreffend te zijn tegen gonorroe, chlamydia en, hoogstwaarschijnlijk, syfilis. De identificatie van een seksueel overdraagbare stof van een kind na de neonatale periode duidt op seksueel misbruik, maar er bestaan uitzonderingen, zoals bijvoorbeeld een rectale en genitale infectie met C. trachomatis bij jonge kinderen, die tot wel 3 jaar kunnen aanhouden. Bovendien zijn er bij zowel misbruikte als niet-geabruste kinderen B.V. en genitale mycoplasma's geïdentificeerd, waarbij genitale wratten, hoewel ze kunnen wijzen op mishandeling, niet specifiek zijn zonder enig ander bewijs van seksueel misbruik. Wanneer het enige bewijs van seksueel misbruik het isoleren van een organisme is of de opsporing van antistoffen, moeten de bevindingen zorgvuldig worden bevestigd. De aanbevolen evaluatie van vermoedelijke kindermisbruik/assault - Aangezien het rapport van een kind misschien niet volledig is, moeten monsters voor de cultuur van N. gonorrhoeae en C. trachomatis worden verzameld uit de farynx en het rectum van een kind, evenals uit de vagina (meisjes) of urethra (jongens). - Interne bekkenonderzoeken mogen gewoonlijk niet worden uitgevoerd tenzij de aanwezigheid van een vreemd lichaam of door trauma is aangetoond. - Er moeten vervolgbezoeken worden gepland om trauma's voor het kind te minimaliseren; voor asymptomatische kinderen kan een eerste bezoek en een bezoek om 8-12 weken voldoende zijn. - In geval van aanhoudende mishandeling kan de vermeende dader beschikbaar zijn voor medische evaluatie. In dergelijke gevallen kan de zorg voor het kind worden aangepast wanneer de resultaten van de evaluatie van de dader bekend zijn.

436df2c0ee5fb7d33901b1a13f5bfbd8602037c5

cdc

No Note Note Note of company name or product is not regarding by the National Institute for Occupational Safety and Health. # DHEW (NIOSH) Publication No. 77-200 # PREFACE The Occupational Safety and Health Act of 1970 benadrukt de noodzaak van normen ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers die worden blootgesteld aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op hun werkplek. In aansluiting op deze noodzaak heeft het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) een strategie ontwikkeld voor de verspreiding van informatie over de schadelijke effecten van algemeen gebruikte chemische of fysieke stoffen die bedoeld zijn om werkgevers te helpen bescherming te bieden tegen blootstelling aan stoffen die als kankerverwekkend, mutageen of teratogeen worden beschouwd. Deze strategie omvat de ontwikkeling van speciale evaluaties van beroepsrisico's die dienen ter ondersteuning en aanvulling van de andere belangrijke activiteiten van het Instituut op het gebied van de ontwikkeling van normen of documentatie over gevaren. Het doel van de speciale evaluaties van beroepsrisico's is deze problemen te analyseren en te documenteren, vanuit gezondheidsoogpunt, van de problemen die samenhangen met een bepaalde industriële chemische, chemische, proces- of fysieke stof, en de toepassing van technische controles en werkmethoden aan te bevelen om deze problemen aan te scherpen. Terwijl speciale evaluaties van beroepsrisico's niet bedoeld zijn om de meer uitgebreide NIOSH-criteria-documenten te verdringen, noch om de korte NioSH-courante inlichtingenbladen, maar wel zodanig te ontwikkelen dat zij worden gebruikt om de formulering van regelgeving te ondersteunen. Niosh erkent dan ook dat het gebruik van ETO als gassterilant in veel situaties zeer wenselijk is. Recente resultaten van tests op mutagene stoffen hebben de bezorgdheid over mogelijke gezondheidsrisico's in verband met blootstelling aan ETO vergroot. Om het potentieel voor blootstelling en aanverwante risico's te beoordelen, heeft Niosh deze speciale evaluatie van de beroepsrisico's uitgevoerd. Er wordt een evaluatie gemaakt van de toxische effecten van ETO, met name met betrekking tot mutagene, teratogene en kankerverwekkende potentieelen. Daarnaast heeft Niosh een beperkt veldonderzoek uitgevoerd naar het gebruik, de problemen en de mogelijkheden voor menselijke blootstelling in medische voorzieningen. De resultaten van dit onderzoek waren in overeenstemming met de gegevens die beschikbaar waren gesteld door de American Hospital Association, de U.S. Army, andere federale instanties, en industriële en professionele organisaties. Op basis van deze evaluatie, worden maatregelen voor de controle van beroepsmatige blootstelling aanbevolen. De acute toxische effecten van ETO bij mens en dier zijn acute ademhalings- en oogirritatie, sensibilisatie van de huid, braken en diarree. Bekende chronische effecten bestaan uit irritatie van de luchtwegen en secundaire luchtweginfectie, bloedarmoede en gewijzigd gedrag. De observaties van a) erfelijke veranderingen in ten minste 13 verschillende lagere biologische soorten na blootstelling aan ETO, b) veranderingen in de structuur van het genetisch materiaal in somatische cellen van de rat, en c) covalente chemische binding tussen ETO en DNA ondersteunen de conclusie dat continue beroepsmatige blootstelling aan significante concentraties van ETO kan leiden tot een toename van de frequentie van de mutaties in menselijke bevolkingsgroepen. Er zijn geen definitieve epidemiologische studies beschikbaar, en er zijn geen standaard tests op lange termijn voor de bepaling van het kankerverwekkend potentieel, er zijn geen definitieve epidemiologische studies en er zijn geen standaard tests op lange termijn beschikbaar voor de bepaling van de Kankerverwekkende eigenschappen van ETO. Er zijn geen beperkte onderzoeken uitgevoerd via huidbehandeling of subcutane injecties bij muizen, er zijn geen aanwijzingen dat de potentiële teratogeniteit van ETO kan worden aangetoond. NIOSH beveelt echter aan dat ETO wordt beschouwd als mutageen en potentieel kankerverwekkend voor de mens, en dat beroepsmatige blootstelling eraan wordt geminimaliseerd door het elimineren van alle onnodige en oneigenlijke toepassingen van ETO in medische installaties. Wanneer alternatieve sterilisatieprocessen beschikbaar zijn die geen vergelijkbare of meer ernstige risico's voor de werknemer opleveren, dienen zij te worden vervangen voor ETO- sterilisatieprocessen waar mogelijk. Niosh schat dat er meer dan 10.000 ETO-sterilizers in gebruik zijn in voorzieningen voor gezondheidszorg in de VS, en dat ongeveer 75.000 werknemers in deze installaties potentieel aan ETO worden blootgesteld. Er zijn redenen gevonden voor de onnodige blootstelling van personeel: onjuiste of ontoereikende beademing van steriliserende middelen, beluchters en werkruimten; onjuiste behandeling en/of opslag van gesteriliseerde voorwerpen; ongetrainde werknemers die sommige sterilisatieapparatuur gebruiken; onjuiste werkingstechnieken die leiden tot verkeerde verwerking van sommige ETO- sterilisatieapparatuur; slecht ontwerp van de sterilisatiefaciliteit; en ontwerpbeperkingen van de sterilisatieapparatuur. NioSH beveelt aan, op basis van de recente resultaten van tests voor mutagenese, de blootstelling aan ETO te controleren, zodat de werknemers niet worden blootgesteld aan een concentratie van meer dan 135 mg/cu m (75 ppm) die tijdens een bemonsteringsperiode van 15 minuten wordt vastgesteld, als plafond voor beroepsmatige blootstelling, en bovendien de tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratielimiet van 90 mg/cu m (50 ppm) voor een werkdag. Aangezien aanvullende informatie over de toxische effecten van de ETO beschikbaar komt, kan dit aanbevolen niveau voor blootstelling van korte duur worden gewijzigd.De adequaatheid van de huidige ETO-norm van de VS, die gebaseerd was op de gegevens die beschikbaar waren op het moment van de afkondiging, is in dit verslag niet aan bod gekomen. Verdere evaluatie van andere blootstellingssituaties van de ETO en van de adequaatheid van de ETO-norm voor beroepsmatige blootstelling, zal worden uitgevoerd tijdens de FY 80-ontwikkeling van een document met NIOSH-criteria voor beroepsmatige blootstelling aan stoffelijke stoffen. In de tussentijd beveelt NIOSH sterk aan controlestrategieën, zoals beschreven in dit document, of andere die meer toepasbaar worden geacht voor specifieke plaatselijke situaties, uit te voeren om een optimale bescherming van de gezondheid van de werknemers te garanderen. Bij de invoering van de juiste controlemaatregelen zal de ontsnapping van de ETO in het milieu aanzienlijk worden verminderd: onder een dergelijke controle kan het gebruik van ETO als gasbesparende stof in medische installaties worden voortgezet met een aanzienlijk kleiner risico voor de gezondheid van werknemers in het werk. (ETA) is een chemische stof met een hoog volume die hoofdzakelijk wordt gebruikt als tussenproduct in de productie van ethyleenglycol (27% van de totale consumptie), polyethylestervezel en -film (23%), niet-ionische oppervlakteactieve stoffen (13%), ethanolaminen (9%), met de productie van di- en tri-ethyleenglycol, choline en cholinechloride, en andere organische chemische stoffen die het grootste deel van de resterende ETO verbruiken. ETO is geregistreerd bij het U.S. Environmental Protection Agency als een fungicide voor het fumigeren van boeken, farmaceutische, medische en wetenschappelijke apparatuur en benodigdheden (glas, metalen, plastic, rubber of textiel), medicijnen, leder, motorolie, papier, bodem, bedding voor experimentele dieren, kleding, bont, meubels en transportvoertuigen, zoals jet-vliegtuigen, bussen en personenauto's voor het spoor. Het is ook gebruikt voor het steriliseren van levensmiddelen zoals specerijen, cacao, meel, gedroogd eiermeel, gedroogd kokos, gedroogd fruit en gedehydrateerde groenten (Wesley et al, 1965) en voor het versnellen van het "matureren" van tabaksblad (Fishbein, 1969). De term "medische voorzieningen" zal worden gebruikt voor ziekenhuizen, verpleegkundigen en "total care" huizen, medische, tandheelkundige en veterinaire klinieken of voorzieningen, en bepaalde onderzoekslaboratoria die aangesloten zijn bij medische centra. ETO wordt vervaardigd door de katalytische oxidatie van ethyleen met lucht (of zuurstof) in aanwezigheid van een silver katalysator. Sinds 1972 is dit de enige methode die gebruikt wordt in de U.S. Wurtz, in 1859 bereid ETO uit ethyleen chlorohydrine en kaliumhydroxide. Tot 1957 was het chlorohydrineproces de belangrijkste methode voor de productie van ETO in de VS in maart 1973, de 13 bedrijven die ETO in de VS en Puerto Rico geproduceerden, een totale productie van 1,892 miljoen kg. In 1976 was de jaarlijkse productie van ETO in de Verenigde Staten toegenomen tot ongeveer 2.100 miljoen kg, waardoor deze chemische stof in de hoogste vijfentwintig chemische stoffen (in volume) in de Verenigde Staten uitgebreid werd gebruikt, met een totale productie in Japan in 1974 van 415 miljoen kg. De Europese productie in 1972 werd geschat op 865 miljoen kg. De huidige U.S.-norm (0SHA) voor beroepsmatige blootstelling aan ETO is 50 delen per miljoen (ppm) delen van lucht, als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratie voor een 8-urige blootstelling (CFR 1910(CFR.1000), wat overeenkomt met ongeveer 90 milligram per kubieke meter lucht (mg/cum). De USSR heeft een norm van 0,5 ppm, (1 mg/cum), die in 1966 werd aangenomen. Deze herziening omvat weliswaar alle bekende biorisico's van ethyleenoxide, maar er is bijzondere nadruk gelegd op de mogelijkheden die het heeft om kankerverwekkend, mutageen en teratogeen effect te sorteren. Recente rapporten over het mutagene potentieel van ETO, gekoppeld aan het rapport van de secretaris-generaal over bestrijdingsmiddelen en hun relatie tot de milieugezondheid, hebben geleid tot een evaluatie van de adequaatheid van de huidige U.S.-norm voor beroepsmatige blootstelling, alsmede tot een kritische evaluatie van de herregistratie van de stof door het bureau voor milieubescherming (zoals vereist is op grond van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act, FIFRA). Bij de voorbereiding van deze herziening heeft Niosh een beperkt veldonderzoek uitgevoerd naar het gebruik van ETO in medische voorzieningen om de feitelijke situatie op het gebied van beroepsmatige blootstelling beter te kunnen beoordelen, een samenvatting van de resultaten van het veldonderzoek wordt gepresenteerd en dient als basis voor de aanbevolen controlemaatregelen. Er is uitgebreid gebruik gemaakt van informatie die is verstrekt door andere federale instanties en door industriële, commerciële en professionele organisaties. Daarnaast werd de "Draft Technical Standard and Supporting Documentation for Ethyle Oxide" opgesteld in het kader van het gezamenlijke NIOSH/OSHA Standards Complementation Program, geholpen bij de voorbereiding van de technische en controleafdelingen van deze herziening. NioSH was vertegenwoordigd in het Comité voor de coördinatie van Toxicologie en aanverwante programma's (CCTRP), het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn. De hierna volgende informatie en aanbevelingen dienen ter ondersteuning van het Amerikaanse Ministerie van Arbeid, industriële hygiënisten, artsen, werkgevers en architecten van gezondheidsvoorzieningen ter bescherming van de werknemer tegen de risico's van blootstelling aan ETO. Bovendien zal het de werknemer helpen bij het herkennen van het gevaar. I. EIGENSCHAPPEN Deze informatie is voornamelijk samengesteld uit de chemische veiligheidsgegevensblad van de Association of Chemical Safety Datasheet of the Manufacturing Chemists Association, voor Ethyleen Oxides, (Nr. SD-38), 1971, met supplementen uit andere bronnen. Zeer exotherme en potentieel explosieve met alkalimetaalhydroxiden, of zeer actieve katalytische oppervlakken (zoals watervrije chloriden van Fe, Sn en Al, en oxiden van Fe en Al), of bij verhit. Voor bepaalde toepassingen kan het gebruik van ETO in medische en aanverwante gezondheidsvoorzieningen het gebruikelijke gebruik zijn van warmtegevoelige instrumenten, apparatuur en andere voorwerpen (of vloeistoffen) die in contact komen met biologisch weefsel (met name het vaatstelsel) of extra corporeale apparatuur waardoor bloed kan vloeien.Het ontbreken van alle microbiologische levensvormen zoals virussen, bacteriën, gisten, schimmels, en vooral persistente sporenvormen is essentieel voor het voorkomen van besmettelijke ziekten bij patiënten en dieren. De thermische sterilisatie is doorgaans de voorkeursmethode; deze methode kan echter niet altijd worden toegepast vanwege het warmtegevoelige karakter van sommige producten. Bovendien is de sterilisatie van ETO-gassen voordeliger voor sommige toepassingen, zoals de industriële sterilisatie van goedkope wegwerpproducten, dat wil zeggen eenmalige toepassingen, producten zoals spuiten en naalden. # A. Karakterisering van beroepsmatige blootstelling tijdens de ETO-steriliseringsprocedures Er is momenteel een grootschalig industrieel gebruik van ETO-gas voor de sterilisatie van medische benodigdheden en apparatuur omdat dergelijk gebruik doeltreffend en economisch is. Daarnaast zijn alternatieve methoden vaak onpraktisch, gevaarlijk, onafhankelijk of niet-economisch. Gaseous ETO wordt over het algemeen gebruikt voor de industriële verwerking van steriele wegwerpkits met voorwerpen zoals wegwerpspuiten en wegwerpnaalden, microbiologische laboratoriumbenodigdheden, en life-support items zoals elektronische hart-en "pacemakers" en calysers. De meeste industriële ETO-gassen worden in minder dan 50 grote sterilisatoren (groter dan 1000 cu voet) en in ongeveer hetzelfde aantal kleinere industriële eenheden uitgevoerd. Er is gemeld dat dergelijke ETO-sterilisatoren worden gebruikt in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikanten, de veiligheidsvoorschriften van de industrie, de staats- en plaatselijke brandvoorschriften en de bepalingen van verzekeringsinstellingen. Hoewel deze herziening informatie bevat die van toepassing is op de weinige grote industriële gebruikers van ETO voor sterilisatie, was het vooral bedoeld voor medische installaties (zoals gedefinieerd in de inleiding). Er zijn ongeveer 8.100 ziekenhuizen in de VS, waarvan ongeveer 7.200 leden van de American Hospital Association (AHA). De AHA schat dat 5.500 tot 6.500 van de aangesloten ziekenhuizen ETO-gassteriatoren hebben. Terwijl de meeste van deze sterilisatoren kleine tafelbladen zijn, wordt geschat dat er naar schatting 1.000 tot 6500 grote sterilisatoren (permanente installaties met kamervolumes groter dan 4 cu voet) ook in gebruik zijn. De meeste ziekenhuizen hebben meer dan één ETO-sterilisator. Naast ziekenhuizen, worden ETO-sterilisatoren ook gebruikt in kleinere medische, tandheelkundige of veterinaire klinieken of faciliteiten. Hoewel het exacte aantal sterilisatoren niet bekend is, schat NioSH dat het meer dan 10.000 eenheden bedraagt. Van de bijna 2,1 miljard kg ETO die momenteel jaarlijks in de VS wordt geproduceerd, wordt geschat dat 500.000 kg (0,02% van het totale geproduceerde product wordt gebruikt voor sterilisatie binnen medische installaties. Bovendien worden naar schatting 25.000 anderen "casually" blootgesteld aan onjuist (of inadequate) ontluchting van sterilisatoren en beluchters, opslag (of gebruik) van verkeerd/onvolkomen attenderend ETO-gesteriliseerde voorwerpen, de fysieke inrichting van de sterilisatie- of werkkamer (die in de nabijheid van een gassterilisator of beluchter vereist) en het slecht behandelen of uitvallen van de apparatuur (zoals het lekken van steriliserende deurafdichtingen). Zo wordt het totale aantal blootgestelde werknemers in medische en aanverwante installaties geschat op meer dan 100.000. De belangrijkste producten die in een dergelijke steriliseringsinstallatie van het ziekenhuis worden verwerkt, zijn operatiemiddelen op basis van lucht, verdovingsmiddelen en apparatuur, hartkatheters, endoscopen en andere apparatuur die lenzen bevatten die bestemd zijn om in het menselijk lichaam te worden gebracht, luchtbevochtigers en vernevelaars, implanteerbare lichaamsdelen, elektronische "pacemakers", oogheelkundige instrumenten, xray- en aanverwante apparatuur, ademhalingstoestellen en -apparatuur, sommige geneesmiddelen, herbruikbare benodigdheden, thermometers en apparatuur die besmet zijn door gebruik in "isolatoren" (d.w.z. patiënten met infecties). In sommige kleine steriliserende middelen wordt gebruik gemaakt van volledige sterkte, of wordt ze verdund tot een samenstelling van 84% ETO met inerte ingrediënten. In grotere sterilisten is een niet-explosieve sterilant mengsel in de handel verkrijgbaar, ofwel 10% ET0/90% C02, handelsnaam Carboxide (TM) ofwel 12% ETO/88% halocarbon. Halocarbonproducten, zoals verkocht onder handelsnamen zoals Freon (TM) of U-con (TM), worden gebruikt. De Federale norm voor beroepsmatige blootstelling aan dichloordifluormethaan (Refrigerant-12) is 1.000 ppm (4,550 mg/cu m) als een concentratie van 8 uur durende TWA. Er bestaat geen federale blootstellingslimiet voor trichloormonofluormethaan (Refrigerant-11). De effecten van de mogelijke verwijdering (voor milieuoverwegingen) van bepaalde halocarbonhoudende producten van algemeen gebruik zijn niet in overweging genomen in dit verslag. De residuen (of de bijproducten) worden hoofdzakelijk veroorzaakt door twee reacties van de ETO: a) uit de langzame chemische combinatie met water tot glycolen, of b) uit de combinatie daarvan met chlorideion in de aanwezigheid van water om de chlorohydrine te vormen; omdat zelfs droge materialen een beetje vocht bevatten, is het duidelijk dat de vorming van glycol onvermijdelijk is; bovendien kan, zonder de aanwezigheid van een beetje vocht, de ETO-sterilering niet plaatsvinden; sporen van glycolen worden echter doorgaans beschouwd als relatief onschadelijk en toelaatbare voor menselijke blootstelling. Chlorohydraten zijn relatief niet-vluchtig en worden beschouwd als zeer giftige stoffen. De Federale norm (CFR 1910(CFR.1000 voor beroepsmatige blootstelling aan ethyleenchlorohydrine is 5 ppm-deel van lucht als een 8-urige TWA-concentratie. Er zijn pogingen ondernomen om de voorwaarden vast te stellen die nodig zijn voor de verwijdering van chloorhydrineresiduen uit levensmiddelen door vervluchtiging en ontleding bij verhoogde temperaturen. Het gebruik van ETO voor de sterilisatie van medische hulpmiddelen en apparatuur roept een aantal belangrijke vragen op met betrekking tot (a) de mogelijke insluiting van ETO in een plastic product dat vervolgens een giftig effect kan hebben wanneer het in contact komt met levend weefsel, en (b) de effecten van (gesorteerde) ETO op de fysieke en chemische eigenschappen van de rubber- en plasticproducten. Plastic slang die met ETO is gesteriliseerd, heeft bij aanraking met menselijk bloed (Rose et al, 1953), clarke et al, 1966; Bain en Lowenstein, 1967) een significante hemolyse veroorzaakt. Bijvoorbeeld, Bain en Lowenstein (1967) rapporteerden dat de gemengde celluloseculturen werden geïncubeerd in plastic wegwerpbuizen die met ETO werden gesteriliseerd, waarbij het overleven van de cellen ernstig werd aangetast door een giftig restant op plastic. O'Leary and Guess (1968), in hun onderzoek naar de toxische eigenschappen van medische plastics steriliseerd met gasvormige ETO, presenteerden gegevens waaruit bleek dat de ETO zich kan blijven opsluiten in niet-gesloten systemen, zoals operatiele slang, gaswasflessen, plastic spuiten, of plastic flessen, bij verschillende temperaturen boven het ETO-kookpunt. Het hemolyzingvermogen van bekende hoeveelheden ETO werd vastgesteld. Er werd aangetoond dat farmaceutische producten in de vorm van vers gas-sterilized plastic kwantitatief zijn gebruikt om bloedcelhemolyse te produceren in verhouding tot de hoeveelheid ETO die in plastic overblijft. Bovendien konden de effecten van weekmakers van het estertype op de sorptie van ETO in polyvinylchloride (PVC) producten worden beschreven. ETO, indien deze niet wordt verwijderd, kan op een later tijdstip worden vrijgegeven (d.w.z. tijdens het gebruik) en kan hemolyse, erytheem en oedeem van de weefsels veroorzaken. (Clarke et al, 1966; Bain and Lowenstein, 1967; O'Leary and Guess, 1968; Kulkarni et al, 1968; and Sykes, 1964). Andere studies met betrekking tot het algemene probleem van de interactie van ETO met bestanddelen van rubber en plastic zijn gepubliceerd: Downey (1950) heeft aangetoond dat de acetonbenzothiazoolvulcanisatieversnellers in rubber snel met ETO hebben gereageerd op de productie (hydroxyethyl-mercaptum) thioazool, ondanks het feit dat de resterende ETO-concentratie in de rubberslangen na 5 uur beluchting is. Er is weinig bekend over de parenterale toxiciteit van deze stoffen, of andere mogelijke reactieproducten in ETO-gesteriliseerde rubber. Cunliffe en Wesley (1967) hebben aangetoond dat ethyleenchlorohydrine is verkregen uit PVC-buizen 6 dagen na de sterilisatie van ETO. Gunther (1965) heeft ook aangetoond dat hoge ETO-concentraties kunnen worden opgenomen door middel van polyetheen, gom en geplasticaliseerd polyvinylchloride. Er zijn meldingen verschenen van lokale huidirritatie door contact met ETOsterilized plastic items. Deze irritatie kan ernstig worden als er sensibilisatie optreedt. Items die met ETO zijn gesteriliseerd, moeten vóór het aanbrengen op het menselijk lichaam goed worden belucht om dergelijke bijwerkingen te voorkomen. De gerapporteerde alternatieven voor ETO- sterilisatie zijn onder andere: stoom, droge warmte, stoomformaldehyde, stoom bij subatmosferische druk, natte pasteurisatie, straling (met inbegrip van gamma-ray, X-ray, UV-straling, blootstelling aan elektronenbundels), vloeibaar glutaaraldehyde, vloeibaar of gasvormig formaldehyde, propyleenoxide, vloeibaar (of gasvormig) betapropiolacton, epichlorohydrine, ethyleenimine, glycidaldehyde (d.w.z. 2,3epoxy-l-propanal), sorbitol, perazijnzuur, methylbromide, chloropicrine en ozon. Als totaal verschillende strategie, enkelvoudig gebruik en niet-gesteriliseerd wegwerpmateriaal is door sommigen overwogen. Hoewel de veiligheid van dergelijke producten in twijfel is gesteld, is er zelden sprake van microbiële besmetting die ziekte kan veroorzaken. In februari 1977 heeft NIOSH een beperkt veldonderzoek uitgevoerd naar ziekenhuizen om inzicht te krijgen in situaties die verband houden met het gebruik van ETO sterilisten die zouden kunnen leiden tot blootstelling van ziekenhuispersoneel en patiënten aan ETO. Bij het onderzoek waren vier ziekenhuizen betrokken in een metropolitan area, geselecteerd om zowel grote als kleine gezondheidszorgvoorzieningen te vertegenwoordigen. Hoewel een onderzoek beperkt tot slechts vier medische voorzieningen natuurlijk niet met vertrouwen kan worden gebruikt als basis voor de beschrijving van de omstandigheden van het feitelijke brede gebruik van ETO, geeft het toch een algemene indruk van het gebruik van deze verbinding, en een aantal potentiële problemen die verband houden met het gebruik ervan. Naast de gegevens van het Niosh-veldonderzoek, is informatie verkregen van andere overheidsinstanties, waaronder EPO, FDA, CDC en NIH, en van het Amerikaanse leger en de Amerikaanse marine. Informatie is ook beschikbaar gesteld door de Health Industry Manufacturers Association (HIMA), de American Hospital Association (AHA) en hun ledengroep, de American Society for Hospital Central Service Personnel, de Manufacturing Chemists Association (MCA), de Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), het American National Standards Institute (ANI), de American Society of Hospital Engineers (ASHE), de ETO sterilator and aerator constructeurs, en de ETO "gas" constructeurs. Uit het Niosh-veldonderzoek en de bovengenoemde bronnen, het volgende verslag van het gebruik van ETO in medische voorzieningen, en de problemen die zich voordoen bij dergelijke toepassingen, is het resultaat. Het aantal sterilisatoren per ziekenhuis dat in het onderzoek werd waargenomen, varieerde van 1 tot 9 (gemiddelde van 4), waarbij elk ziekenhuis ten minste één grote sterilisator had in het gebied van Central Supply (CS). Kleinere sterilisatoren werden geïnstalleerd op een of meerdere van de volgende plaatsen: Operatiekamer (OR), Chirurgie, Hartkatheterisatie Laboratorium (Cath Lab), Anesthesiologie Department, Oor-Nose-Throat (ENT) Clinic, Dental Clinic, Intensive Care Unit (ICU), Urologie Department, en Anti-Firmary clinic. Bovendien hebben sommige onderzoeksfaciliteiten in ziekenhuizen een gassterilator, gebruikt in verband met het banken en transplantatie van menselijk weefsel en organen (d.w.z. weefselbank), en in veterinaire voorzieningen die kiemenvrij houden (d.w.z. gnotobiotische) dierkolonies. De frequentie van de werking van de grote sterilisatoren (d.w.z. de centrale toevoer) varieert van 3-4 cyclussen in 24 uur tot ongeveer één cyclus om de dag. De resultaten van het Niosh-onderzoek zijn in overeenstemming met een soortgelijk onderzoek uitgevoerd door het Amerikaanse leger in drie van zijn ziekenhuizen (Army, 1977) en met gegevens verkregen door een recent onderzoek van de American Hospital Assoication (Runnells, 1977). Het gebruik van ETO-sterilizers en het aantal werknemers dat mogelijk is blootgesteld aan ETO-sterilizers in andere gebieden in het algemeen werden 2-5 maal per week bediend. Deze frequenties komen overeen met gegevens uit andere bronnen. Het aantal personeelsleden dat direct betrokken was bij het steriliseringsproces varieerde sterk. Terwijl het aantal mensen dat tijdens het gebruik van de steriliserende apparatuur kan worden blootgesteld klein kan zijn, zijn er veel meer mensen om uiteenlopende redenen blootgesteld. In één geval moest het personeel direct voor twee grote gassterilisatoren en een grote beluchter lopen. In andere gevallen moest iemand die tussen de werkkamer en de voorraadkamer doorliep, binnen twee voet van de voorkant van de sterilisatoren lopen in een kleine ruimte of ruimte tussen de werkkamer van de CS en de opslagruimte van de CS. Binnen een periode van minder dan 15 minuten werd meer dan 30 personen in een klein aanhangsel (vestibule) naar de werkkamer van de OR waargenomen, grenzend aan een deuropening naar een zwaar verhandelde gang. Hoewel het aantal mogelijk blootgestelde personen groot kan zijn, afhankelijk van de fysieke omstandigheden, werd het hoogstwaarschijnlijke aantal blootgestelde personen geschat tussen 6 en 60 in elk van de ziekenhuizen die in deze studie zijn opgenomen.Dit bereik stemt overeen met een schatting verkregen uit een landelijke enquête naar de centrale dienst van ziekenhuizen en het centrale steriele personeel dat door de American Society for Hospital Central Service Personnel, van de American Hospital Association, in 1977 werd uitgevoerd. Hoewel de ETO-uitlaatopening door een raam is gedrongen en een eind heeft gemaakt aan de luchtkanaalopening van een airco, toont het wel degelijk een potentiële bron van blootstelling. b. Een uitlaatgassen van een sterilist die in een open afvoerkanaal wordt geloosd en een wolk van dampen, waaronder ETO, stoom, Freon en eventueel andere bestanddelen (zoals ethyleenchlorohydrine) uit de sterilisator in de machinekamer heeft afgegeven. Een lokale ETO-concentratie van ongeveer 8.000 ppm werd tijdens een steriliseringscyclus gemeten, waarbij hoge plaatselijke ETO-concentraties aanzienlijk konden worden verminderd door kleine wijzigingen van de fysieke installatie. Dit kan leiden tot een gevaarlijke situatie voor de operator die de deur bezoekt. Ongeveer 1.200 ppm werd onmiddellijk bij het openen van de deur van de kamer geregistreerd. D. Een operator kon tijdens het gebruik één sterilizer openen, iets toevoegen of verwijderen, ook al bevatte de kamer ETO. Dit zou een zeer gevaarlijke situatie kunnen zijn voor de operator van de apparatuur. e. Effluent gas van sterilatoren en beluchters wordt niet behandeld om alle niet-gereageerde ETO en gevaarlijke bijproducten zoals ethyleenchlorohydrine te vernietigen, zodat het vrijkomende afvalwater ongevoelig wordt gemaakt. De ontwikkeling van een apparaat (zoals een katalysator of verbrandingssysteem) dat is ontworpen om te zorgen voor de volledige vernietiging van niet-reageerde ETO aan het einde van de sterilisatieprocedure, moet de hoogste prioriteit krijgen om de veiligheid van de werknemers te garanderen, evenals het voorkomen van milieuvervuiling door ETO. a. Met slechts één opmerkelijke uitzondering werden alle beluchterskastjes in de bezochte medische voorzieningen rechtstreeks uitgevonden in de ruimte waarin ze waren geïnstalleerd, of in de machinekamer achter het kabinet. De luchtdoorlucht-ETO-concentraties van 300 tot 500 ppm waren niet ongebruikelijk boven en achter sommige beluchterskastjes. b. De beluchting werd toegestaan op open planken in de werkkamer van de garage of de opslagruimte in één installatie. De waarden van 25-50 ppm werden gemeten 1 voet boven de opgeslagen voorwerpen die meer dan 24 uur eerder waren gesteriliseerd. c. Gesteriliseerde voorwerpen werden opgeslagen (na de beluchting?) in glazen kasten met dichtzittende deuren in twee bezochte installaties; een geur van de ETO was duidelijk bij het openen van een van de kasten "gewaterde ogen", met vermelding van onjuiste beluchting vóór de opslag, en gebrek aan beluchting van het kastje. d. In sommige installaties, waardoor de opbouw van de ETO tot een hoog niveau binnen de ruimte kon worden toegelaten, werd een niet-actieve of niet-bestaande kamer van 10 x 10 x 12 voet voorzien van een kleine sterilisator die een lekende deurpakking bleek te hebben. De concentratie van de ETO in de BZ in de buurt van de sterilisator was groter dan 1.000 ppm. De resultaten van de ETO-lekkage (gasket) op een sterilisator zorgde voor een zeer hoge waarde van de lucht-ETO in een kleine, niet-geventileerde en gesloten ruimte. De resultaten werden hierboven genoemd. b. Er werden lekken waargenomen bij sommige gastankkleppen, draadsluitingen en in de buurt van sommige kamermontage-installaties en -leidingen. Tijdens de beweging van de gesteriliseerde voorwerpen werd een hoge mate van uitgassen vastgesteld, 200-300 ppm 1 voet boven de kar. De methode voor de bemonstering en analyse van de ETO in de lucht bestond uit de absorptie van ETO op houtskool en de bepaling van de gaschromatografische bepaling na desorptie van de ETO met koolstofdisulfide. Er werd een reeks metingen verricht op verschillende plaatsen in ruimtes met sterilatoren en/of beluchters, vóór, tijdens en na de gebruiksperiode van de apparatuur. Over het algemeen waren de concentraties van ETO in de ademhalingszone van de werknemer (BZ) lager dan de huidige federale (0SHA) norm (CFR 1910,1000) van 50 delen per miljoen (ppm) lucht als gewogen tijdgemiddelde (TWA) over een 8-urige dag. Algemene luchtmonsters werden verzameld gedurende een periode van 5,5 uur voor een bank van twee ETO-sterilatoren en een beluchter bevatte slechts 1-2 ppm van de ETO. Er werden echter veel waarden geregistreerd die op of boven de ACGIH-prelimiterlimit Value (TLV) voor blootstelling op korte termijn lagen (d.w.z. een kortdurende blootstellingslimiet, STEL, van 75 ppm voor korte periodes van minder dan 15 minuten). In feite werden enkele zeer hoge BZ-waarden voor korte termijn waargenomen, waaronder een piek van 460 ppm in de eerste minuut na opening van de sterilatordeur, gedurende ongeveer 1 minuut. Hoewel er geen absolute maximum- of "plafonds"-waarde voor ETO is, moet men de aanbevolen STEL als een niveau beschouwen dat niet overschreden mag worden.In het onderzoek is gebleken dat een aantal omstandigheden heeft geleid tot onnodige, vermijdbare blootstelling van ziekenhuispersoneel en mogelijk patiënten aan ETO. Veel van de omstandigheden waren te wijten aan defecte apparatuur of verkeerde werkingsprocedures, die kunnen worden gecorrigeerd door middel van kleine wijzigingen, bijvoorbeeld het ontluchten van afvoeren van vloerafval, het vervangen van lekkende steriliserende deurafdichtingen of pijpverbindingen, en verbeterde werkmethoden, waaronder technieken voor het verwijderen van voorwerpen uit de sterilator en beluchter. Bovendien dient de operator contact te vermijden met zowel ETO-gas als vloeibaar materiaal dat in de flexibele verbindingsleidingen kan blijven bij het wisselen van sterilatorgascilinders. Gascilinders moeten zodanig worden vervangen dat ze de technieker niet aan de ETO blootstelt. De transferkarren moeten worden gebruikt om gesteriliseerde voorwerpen van grote sterilisten te verwijderen, en de handschoentjes en pincet moeten zoveel mogelijk worden gebruikt om voorwerpen van kleine sterilisten te verwijderen, waardoor de operator de inademing van ETO's en de mogelijkheid van huidcontact met ETO's tot een minimum beperkt blijft. 3. Andere omstandigheden kunnen het gevolg zijn van onjuiste installatie en beademing van sterilatoren, beluchters, of kamers waarin dergelijke apparatuur is geïnstalleerd, waardoor verdergaande wijzigingen nodig kunnen zijn, zoals extra ontluchtingskanalen, hoge snelheidsvacuümafzuigkokers aan de steriliseringsdeur, verbeterde kamerventilatie en maatregelen voor het ontluchten van afvalwater op zodanige wijze dat de blootstelling in het ziekenhuis kan worden voorkomen. 4. Het is wenselijk dat de sterilisering van de steriliseringsinstallatie wordt herhaald, voordat deze wordt geopend. Een elektrisch werkend deuropeningssysteem bestaat op een aantal grote steriliseringsinstallaties, zodat de operator een knop kan indrukken, terwijl de steriliserende deur langzaam wordt geopend. Indien na een geschikte periode om de kamer "lucht uit" te laten, kan een zoemer de operator terugroepen om de kamer te ontladen, zou een veiliger steriliserende werking kunnen resulteren. In plaats van een stroomdeur, zou een alternatief kunnen zijn voor de operator, na voltooiing van de steriliseringscyclus, om de kamerdeur ongeveer 6 inch te openen en 5-15 minuten te wachten alvorens een lading van de steriliseringsinstallatie te verwijderen. De beluchters moeten niet direct in de ruimte worden uitgelaten, maar moeten worden aangesloten op de uitlaatgassen om het afvalwater uit het werkgebied te transporteren. Bij afwezigheid van beluchters mag de ETO alleen in speciale, goed geventileerde zones, zoals in de kappen, worden verwijderd, aangezien zij met ETO worden gesteriliseerd, wanneer zij volgens andere methoden kunnen worden verwerkt, zoals stoom of ultraviolette straling. 6. De meeste (maar niet alle) ziekenhuizen voorzien van een handboek voor standaardbedrijfsprocedures, met inbegrip van ETO-reamineringstechnieken, en voeren grondige trainingsprogramma's uit, waaronder de sterilisatieprocedures met ETO. 7. De medische en gezondheidsgegevens van werknemers die in gebieden worden gebruikt waar ETO in alle gevallen wordt gebruikt, worden gehandhaafd. Het bijhouden van de medische gegevens van de werknemers en de gezondheidsgegevens van de werknemers en de rapporten over de beroepsmatige blootstelling moeten in sommige medische installaties worden verbeterd. 8. In de afgelopen jaren lijkt het erop dat de fabrikanten van sterilisatoren en beluchters sterkere aanbevelingen doen in de instructiehandleidingen, in opleidingen, seminars en in reclame over de juiste ventilatie, locatie, gebruik, etc., van sterilisatoren en beluchters. Sommige eerste handboeken van de apparaten bevatten dergelijke aanbevelingen niet. Het is noodzakelijk dat architecten en ontwerpers van gezondheidsvoorzieningen, begeleiders van de apparatuur operatoren, veiligheidspersoneel, industriële hygiënisten, etc. de aanbevelingen en instructies van de fabrikanten van de apparaten rigoureus volgen, om de werknemers te beschermen tegen de gevaren van blootstelling aan ETO. Een breed scala van reacties volgt op acute blootstelling aan ETO, waaronder: nausea, speeksel, braken, diarree, traanneafscheiding, longoedeem, sneetjes in de longen, pijnlijke ademhaling, verlamming (met name van de achterkwarten), stuipen en dood. Sterfgevallen die kort na blootstelling aan ETO plaatsvonden, werden voornamelijk toegeschreven aan longoedeem, terwijl vertraagde sterfgevallen vaak het gevolg waren van secundaire infectie van de longen, samen met algemene systemische vergiftiging (Patty, 1963). Bij deze experimenten resulteerden de blootstelling aan verschillende ETO-concentraties gedurende 4 uur in LC50's van 835 ppm voor vrouwelijke muizen, 1,460 ppm voor mannelijke ratten en 960 ppm voor mannelijke honden. Hine en Rowe (1973) verzamelden gegevens over blootstelling aan inademing om de variabele letale respons per soort, concentratie en duur van blootstelling te illustreren. (tabel 1). In het algemeen werden geen sterfgevallen gemeld bij blootstellingsniveaus van 250-280 ppm voor ratten, proefkonijnen, katten en honden. b. Orale en Parenterale LD50's als gevolg van orale en parenterale blootstelling varieerden tussen 141 en 631 mg/kg, en zijn opgenomen in tabel 2. Aanvullende steun voor dit bereik wordt verstrekt door Patty (1963) die LD50's (volgend intragastrische oplossingen van 1 per cent water) van 330 mg/kg voor ratten heeft gemeld. In een ander onderzoek dat door Patty (1963) werd gepubliceerd, werden alle 5 ratten in de groep gedood, terwijl alle dieren een dosis van 100 mg/kg ethyleenoxide intragastrale vorm (als 10%-oplossing in olijfolie) overleefden, terwijl alle dieren een dosis van 100 mg/kg overleefden. # c. Weefsel (met inbegrip van oog) Irritatie De resultaten van onderzoeken ter bepaling van de acute irriterende eigenschappen van het oog en het weefsel van ETO (in waterige oplossing) zijn samengevat in tabel 3. Het hoornvlies en het bindvlies lijken minder gevoelig voor ETO dan de huid van het konijn. De reacties op de huid- en oculair toepassingen lijken het meest op die van de feitelijke beroepsmatige blootstelling. Woodard en Woodard (1971) rapporteerden een lichte irritatie in het konijnoog, met traanvorming en conjunctivale erytheem. In een reeks onderzoeken van McDonald et al (1973) werd de ETO in een evenwichtige zoutoplossing toegediend via zowel oculair instillatie als injectie in de voorste kamer van het konijnoog. De maximale concentratie die geen substantiële oculair pathologie opleverde varieerde met het onderzochte specifieke oculair weefsel en de wijze van inname varieerde van 0,1% tot meer dan 20%. (tabel 4). De injectie in de voorste kamer had meer effect op de iris, de lens en het netvlies dan het inbrengen in de conjunctivale zak. Omgekeerd beïnvloedde de laatste procedure het hoornvlies en het bindvlies duidelijker dan het eerste. Geen enkel differentiële effect is uitzonderlijk. (Alcon Submission, 1973) De irritatiepotentie van een commercieel oogzalf, waarvan de bestanddelen gesteriliseerd waren met ETO, werd vergeleken met die van het product bereid met niet-gesteriliseerde bestanddelen. Het materiaal werd op het oog van het konijn aangebracht in een 6 uur durende zwaardoseerschema (0,5 mg/dose met tussenpozen van 20 minuten gedurende 6 uur) en in een 5-daagse dosering die vergelijkbaar was met het klinische gebruik (0,1 mg/dose, 5 toepassingen per dag gedurende 5 dagen). Na het aanbrengen van zalf is er echter geen verschil te zien geweest tussen de gesteriliseerde en de niet-gesteriliseerde producten. (Alcon Submission, 1973) 2. Sub-chronische toxiciteit a. Orale en Parenterale ETO werd gedurende 3 of 4 weken per maagsonde aan ratten toegediend, 5 dagen per week gedurende 3 of 4 weken (Hollingsworth et al, 1956) en aan ratten en honden via dagelijkse subcutane injectie gedurende 30 dagen (Woodard and Woodard, 1971). De studies zijn samengevat in tabel 6. Bij 100 ppm waren er bloedarmoede bij 1 van de 3 honden, bij 8 van de 30 muizen en bij 3 van de 20 ratten stierven bij 130 blootstelling van 6 uur. Bij 113 ppm, geen ratten (van de 40), cavia's (van de 16), konijntjes (van de 4), of apen (van de 2) stierven bij 122 tot 157 blootstelling van de 7-urige duur. De mannelijke ratten hadden een zekere inzinking van hun groei. Ratten van beide geslachten vertoonden een verhoogd longgewicht. Bij 204 ppm werd echter een opvallend aantal ratten waargenomen die stierven aan secundaire luchtweginfecties, en bij konijntjes en aapjes ontstonden een posterieure bigging. Op basis van deze studies stelden Hine en Rowe (1973) toelaatbare blootstellingslimieten van 100 ppm voor herhaalde blootstelling van 4 uur per dag voor een periode van 2 weken en 50 ppm voor een continue blootstelling van 7 uur. Er konden geen chronische testgegevens worden gevonden. NIOSH heeft vernomen dat op 27 april 1977 een 2 jaar durende dampinademingstudie bij ratten is begonnen bij het Camegie-Mellon Institute of Research, Pittsburgh, Pennsylvania. Deze studie wordt ondersteund door de industrie en omvat onder andere cytogenetische, mutagene en teratogeniteitsbeoordelingen en een reproductiestudie van één generatie. Walpole (1957) heeft 12 ratten op lange termijn blootgesteld aan herhaalde subcutane injecties van 1 g/kg (bw) ETO in arahisolie, maar het exacte doseringsschema werd niet vermeld, hoewel de periode van injectie 94 dagen was. De dieren werden gedurende hun hele leven behouden, waarbij geen lokale sarcomen of andere tumoren werden waargenomen. In andere studies werd Van Duuren et al (1965) 0,1 ml van een 10%-oplossing van ETO in aceton driemaal per week toegepast op de geclipte dorsale huid van 30 vrouwelijke ICR/Ha Zwitserse muizen. De dieren waren 8 weken van de leeftijd aan het begin van de huidschilderij, die gedurende hun hele leven werd voortgezet. De mediane overlevingstijd was 493 dagen; er werden geen huidtumoren waargenomen. Er zijn nog twee andere studies uitgevoerd met betrekking tot de carcinogeniteit. Jacobson et al (1956) blootgestelde ratten, muizen en honden tot 100 ppm ETO (6 uur per dag, 5 dagen per week) gedurende 6 maanden. Er waren geen significante pathologische veranderingen die duiden op een kankerverwekkend effect. De enige waargenomen effecten waren dalingen van het aantal rode bloedcellen, hemoglobine en hematocriet bij honden. In de andere "studie" (in feite een terugwerkende analyse van de gebeurtenissen) werden 86 vrouwelijke Zwitserse Webster-kiemenvrije muizen per ongeluk op een met ETO behandelde bodemcobbedding gehouden gedurende 150 dagen en vervolgens overgebracht naar onbehandelde beddingen voor de rest van hun leven (maximale levensduur: 900 dagen). Tumoren werden waargenomen op verschillende plaatsen in 63 muizen. Daarentegen werden er geen tumoren gemeld bij 83 vrouwelijke muizen die niet waren blootgesteld aan het met ETO behandelde bed, maar gedurende 100-160 dagen werden waargenomen. (Reyniers et al, 1964). De meest voorkomende tumoren in de blootgestelde groep waren ovarium, lymfoïde (malignant lymfoom) en longstelsel. Hoewel het effect opmerkelijk is, is het niet bekend of het te wijten was aan ethyleenoxide, ethyleenglycol of een andere onbekende chemische stof (of factor). In het geval van Drosophila melanogaster, omvatten de klassen van geïnduceerde dodelijke, zichtbare en "minuten". In planten zijn de klassen van werkelijke veranderingen onder andere mutaties in de chlorofyl en wasachtige loci en chromosomale afwijkingen. Sommige aanwijzingen wijzen erop dat ETO werkelijke veranderingen in zoogdieren kan veroorzaken, hoewel er geen directe waarnemingen zijn van dergelijke veranderingen, vergelijkbaar met die waargenomen in lagere organismen, zijn gemeld in zoogdiersystemen. Een significant aantal (P minder dan 0,007) chromosomale afwijkingen werd waargenomen in de rode mergcellen van de dijbenen van ratten. De gegevens voor de soort, het type loci/locus, de mutatietijd, de blootstellingsroute, de blootstellingsconcentratie en de significante resultaten zijn samengevat in tabel 7. De gegevens geven aan dat verschillende soorten genetische schade kunnen worden veroorzaakt als gevolg van blootstelling aan ethyleenoxide. Noch de dosisreactiegegevens, noch de mate van terugkeer naar een normaal chromosomaal beeld werd gemeld. De dosis-reactierelatie voor de inductie van micronucleuscellen in het femorale beenmerg van lang-Evans ratten in functie van de concentratie van geïnhaleerde ETO werd bestudeerd door Embree (1975), met behulp van groepen van 5 ratten die blootgesteld waren aan 0, 10, 25, 250 of 1.000 ppm ethyleenoxide gedurende 4 uur. Het is bekend dat meerdere alkylerende stoffen waarvan bekend is dat ze de vorming van micronuclei in beenmergcellen veroorzaken, een slechte biologische betekenis hebben, maar de biologische betekenis van dit schadelijke effect is slecht gedefinieerd. Deze resultaten wijzen erop dat de huidige federale norm van een tijdgewogen gemiddelde (TWA) -concentratie van 50 ppm luchtdelen gedurende een 8-urige dag niet kan beschermen tegen alle schadelijke effecten van blootstelling aan ETO. De meest plausibele moleculaire basis voor het opwekken van erfelijke veranderingen en andere genetische effecten na blootstelling aan ethyleenoxide is de alkylering van cellulaire bestanddelen, met inbegrip van deoxyribonucleïnezuur (DNA). De sterk getrainde 3-lidsring van de ondoordringbare stof is in grote lijnen reagerend op alle klassen van cellulaire nucleofielen. De reacties van ETO met eiwit en met nucleïnezuur zijn gemeten. Het primaire product van de reactie van ETO en DNA was 7hydroxyethylguanine, hoewel er ook een aantal andere minder belangrijke producten verwacht zou worden. Aangezien het optreden van deze chemische reacties een gevolg is van de intrinsieke kenmerken van de chemische structuren, lijkt het waarschijnlijk dat er analoge reacties kunnen optreden bij mensen die beroepsmatig aan ETO worden blootgesteld. Deze spontane reacties leiden tot de vorming van covalent gewijzigde biomolecules die abnormale functionele eigenschappen kunnen bezitten. Naast de spontane reacties kan de ETO ook worden geconsumeerd via ontgiftende enzyme-katalysereacties zoals hydratase en glutathion-S-alkyltranferase. De hoeveelheid ETO die door dergelijke enzymreacties wordt gebruikt, is een niet-lineaire functie van de lokale concentraties van het substraat. Aangezien de niet-gekataliseerd halveringstijd van de reactie van ETO met water ongeveer 4200 minuten bedraagt, terwijl de in-vivo-halvering in de muis slechts ongeveer 9 minuten bedraagt, blijkt dat dergelijke enzymatische reacties snel een groot deel van de geabsorbeerde doses bij zoogdieren kunnen ontgiften. De constateringen van: a) de werkelijke veranderingen in ten minste 13 verschillende soorten, b) de veranderingen in de structuur van het genetisch materiaal in de somatische cellen van de rat en c) de covalente chemische reactie tussen de ETO en het DNA, bevestigen de conclusie dat continue beroepsmatige blootstelling aan significante ETO-concentraties kan leiden tot een toename van de frequentie van de mutaties in menselijke bevolkingsgroepen. Embree en Ehrenberg e.a. hebben geprobeerd een schatting te maken van de mate van genetisch risico's voor menselijke bevolkingsgroepen die aan ETO worden blootgesteld door de resultaten te vergelijken met de effecten van ioniserende straling, en het resultaat uit te drukken in termen van de "rad-equivalent". Momenteel is het mechanisme voor het aanmaken van microcellen in het beenmerg onbekend, hoewel het mogelijk is dat deze cellen kunnen ontstaan door ofwel de niet-splitsing van de chromosomen tijdens de mitose ofwel de misvorming van de spindel. Hoewel het denkbaar is dat enigszins verwante processen kunnen voorkomen in functioneel verschillend weefsel, zoals zaadcellen, noch kwantitatieve noch kwalitatieve gegevens beschikbaar zijn om aan te geven hoe groot het effect is bij de genetisch belangrijke celtypes na blootstelling aan ethyleenoxide. De schatting van Embree blijkt dan ook zeer speculatief te zijn en heeft een minimale theoretische of experimentele basis. De schatting van Ehrenberg et al van het risico voor de mens (gerapporteerd als 20 micronucleus-equivalences/ppm-hr) is gebaseerd op de veronderstelling dat de snelheid en het mechanisme van de inductie van de mutaties van chlorofyl in metabole slapende gerst zaden gelijkwaardig was aan de inductie van specifieke locus-mutaties in de metabole actieve weefsels van zoogdieren. De betrouwbaarheid van deze schatting als kwantitatieve maatstaf voor de genetische risico's van aan ETO blootgestelde menselijke bevolkingsgroepen staat ter discussie: naast de duidelijke fysieke verschillen tussen planten en zoogdieren, moet worden opgemerkt dat chlorofylmutaties in gerste zaden op enkele honderden loci kunnen voorkomen, terwijl de specifieke locus-test beperkt blijft tot één locus of een klein aantal loci. Bijgevolg kan het door Ehrenberg et al geraamde relatieve risico bij verschillende orden van grootte verkeerd zijn. De schattingen van het genetische risico van Embree en Ehrenberg et al leveren waarschijnlijk op zichzelf geen bevredigende basis voor de ontwikkeling van de normen voor beroepsmatige blootstelling, maar de observaties van de inductie van erfelijke veranderingen in een breed spectrum van biologische organismen en van de intrinsieke chemische reactiviteit van ETO met cellulaire bestanddelen, suggereren dat de ETO's een significante invloed hebben op de spontane verandering van menselijke bevolkingsgroepen. De analyse van 6 tot 26 metafases van elk individu wees op een verhoogde frequentie van pathologische mijtoses ten opzichte van de frequentie bij 10 niet-geëxposeerde werknemers. De korte beschrijving van de resultaten van het beroep is onvoldoende om concrete conclusies te trekken, maar dit verslag over de inductie van chromosomale afwijkingen bij mensen is samengesteld uit de observaties van Embree in de rat. Er zijn geen gegevens gevonden met betrekking tot reproductieve of teratogene effecten voor ETO. Ethyleen chlorohydrine (2 chloroethonol), een reactieproduct van ETO, bleek bij het ontwikkelen van het embryo van de kippen duidelijke teratogene effecten (d.w.z. anterior hydroftalmos, een vorm van buphtalmia) te veroorzaken. De stof werd toegediend in water bij pre incubatie (0 uur) of 96 uur incubatietijd, bij een aantal verschillende doses. Ehrenberg et al (1974) hebben de resultaten gemeld van enkele experimenten met het lot van de geïnhaleerde ecto' s met guanine. Onlangs bleek dat de biologische halveringstijd bij de muis ongeveer 9 minuten was, wat wijst op een snelle afbraak van de stofwisseling van het molecuul. De tweede-orde-snelheidsconstanten voor de reacties van ETO met DNA, en met lever-interfase-eiwit bleken respectievelijk 0.9 en 3,3 1/g-uur te zijn. Het hydroxyethylaat-DNA werd gezien als een langzame ontpurinatiereactie, een mogelijke pre-mutatielaesie, met een halveringstijd van 340 uur. Aangezien urinair 7-hydroxyethyl guanine ook kan ontstaan uit de alkylering van RNA, blijft de fractie van de totale geabsorbeerde dosis die het genetisch materiaal gealkyleerd heeft, bepaald. Uit onderzoek is gebleken dat chromosoomafwijkingen in de beenmergcellen van ratten zijn aangetoond na blootstelling aan ethyleenchlorohydrine (Isakova et al, 1971, Semenova et al, 1971) en in de Salmonella (Rosenkranz and Wlodkowski, 1974) vervangingen van base-pairs (maar niet frameshiftments)). Ethyleen-chlorohydrine veroorzaakte ook mutaties in de bacterie Klebsiella (Voogd en Van Der Vet, 1969). Hij schatte dat een blootstelling aan 0,5 mg/l (278 ppm) gedurende 1 uur verwerpelijk zou zijn, maar dat dezelfde concentratie voor een dag gevaarlijk zou zijn. Hij speculeerde verder dat 1,0 mg/l (556 ppm) voldoende zou zijn om ziekte en dood na een aantal uren inademen te veroorzaken. Systemische vergiftiging door blootstelling aan ETO inademing is zeldzaam, maar er zijn 3 gevallen gemeld waarin hoofdpijn, braken, dysknea, diarree en lymfocytose voorkwamen (Hine and Rowe, 1963). Hess en Tilton (1950) hebben een soortgelijk geval waargenomen. De eerste symptomen zijn irritatie van de ogen, neus en keel en een "pecular smaken"; de effecten die kunnen worden uitgesteld zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, dysknea, cyanose, longoedeem, slaperigheid, zwakte, coördinatie, elektrocardiografisch afwijkingen en urineuitscheiding van galpigmenten. Diess (1963) rapporteerde over zijn bevindingen in 41 gevallen van excessieve industriële blootstelling aan ETO, voornamelijk door ongevallen. Het voornaamste effect na een overmatige blootstelling aan de damp was braken, regelmatig gedurende uren, vergezeld van nausea en hoofdpijn. Korte blootstelling aan hoge ETO-concentraties leidde tot irritatie van de luchtwegen die leiden tot bronchitis, longoedeem en emphyseem. In de literatuur zijn minstens twee bijkomende gevallen van onbedoelde vergiftiging bij de mens door ETO verschenen. Blackwood en Erskine (1938) rapporteerden gevallen bij 6 mannen die ziek werden toen zij in een scheepsruimte werkten dat naast één van hen werd gefumigeerd met een handelsmix van 10% ETO/90% C02. Tien vrouwelijke werknemers (Anon, 1947) werden "overcome" door ETO gebruikt als een desinfecterend middel in een Californische voedingsinstallatie. Het Department of Public Health of the State of California heeft een rapport uitgebracht over dit incident. Pogingen om het rapport te lokaliseren zijn tot op heden mislukt. In geen van deze gevallen was de concentratie van ethyleenoxide bekend. In beide gevallen waren de ernstige symptomen van de getroffen personen hoofdpijn, misselijkheid, braken en ademhalingsirritatie. Na een latente periode van 1 tot 5 uur, oedeem en erytheem, waarbij de neiging tot verdoven tot blebs evolueerde, en de desquamatie werd gevolgd door een volledige genezing binnen 21 dagen, meestal zonder behandeling. In sommige gevallen was de resterende bruine pigmentatie aanwezig. Het aanbrengen van de zuivere vloeibare stof op de huid veroorzaakte bevriezing (als gevolg van de snelle verdamping van de ETO); 3 van de 8 vrijwilligers raakte gevoelig voor ETO-oplossingen. De ervaring bij de mens toont aan dat er na kort contact met 40 à 80% van de ETO-oplossing een uitgebreide blaarvorming optreedt, waarbij slechts na langdurig contact met de mens blaren zijn ontstaan. ETO is naar verluidt lang in rubber en leer bewaard gebleven en mag niet door wassen worden verwijderd. Het dragen van vervuilde schoenen heeft geleid tot ernstige brandwonden in de voet (Phillips en Kaye, 1949). Rubberschoenen werden onmiddellijk nadat de schoenen met ETO waren gesteriliseerd door laboratoriumpersoneel aangemaakt. Kennelijk was de ETO opgelost in het rubber en vervolgens verspreid om contact op te nemen met de huid. In 1963 rapporteerde Thiess dat hij de effecten had waargenomen van een onbedoelde krachtige explosie van gasvormige ETO die een verpleegkundige in het oog, de neus en de mond trof, van een gassterilisator die een cartridge van ethyleenoxide in gebruik nam, geen onmiddellijk ongemak veroorzaakte, maar binnen twee uur werd één oog lichtelijk ongemakkelijk, en één neusgat pijn en obstructie. De enige afwijking in het oog op dat moment was keratitis epithelililis, bestaande uit fijne grijze stippen in het epitheel van het hoornvlies in het palpebrale fissuur. Deze stippen hadden een fluoresceïne. In 3 uur was de irritatie van het vreemde lichaam in het aangetaste oog en de pijn in één neus niet genoeg om zich te mengen met het werken. verandering van smaak of sensatie in de mond. Het contact van vloeibare ETO met blootgestelde huid veroorzaakt niet onmiddellijk irritatie van de huid, maar blaarvorming van de huid ontstaat na een tijd waarin schoenen of kleding die nat zijn met ETO niet onmiddellijk worden verwijderd. Contact van vloeibare ETO met de ogen kan ernstige brandwonden veroorzaken. Een door McLaughlin (1946) blootgestelde arbeider heeft gemeld dat hij een hoornbrander heeft gehad, die naar verluidt onmiddellijk is genezen. Een ander rapport van Thiess (1963) beschreef een echo van vloeibare ETO in één oog van een patiënt, onmiddellijk behandeld met overvloedige irrigatie met water; dit leidde slechts tot irritatie van de conjunctie die 1 dag duurde. Thiess citeerde Hollingsworth et al (1956) als een intense conjunctivitis in de ogen van een konijn na het aanbrengen van slechts één druppel ETO. De continue blootstelling aan zelfs lage concentraties zal leiden tot een verdoofd gevoel van geur. Er is geen of geen neiging tot ontwikkeling van allergische dermatitis waargenomen. Er is zelden sprake geweest van irritatie in de luchtwegen, in tegenstelling tot wat anderen hadden gemeld, en hoest was geen waarschuwingssymptoom. De ogen van werknemers die te veel blootgesteld waren aan ETO-dampen lieten af en toe lichte irritatie van het bindvlies zien, maar er waren geen verwondingen aan het hoornvlies, en er was geen speciale behandeling nodig. Thiesss (1963) heeft geen lacrimatorisch effect waargenomen dat als een waarschuwingssymbool zou kunnen worden beschouwd. De werknemers hebben ernstige huidirritatie ontwikkeld door het dragen van rubberhandschoenen die ETO hadden geabsorbeerd; roodheid, oedeem, blaren en ulceratie werden waargenomen (Royce en Moore, 1955). De conclusies van Sexton en Henson (1950) zijn opgesomd: (1) De omvang van de huidwond door ETO lijkt te worden beïnvloed en bepaald door de duur van het contact en de concentratie.De gevaarlijkste waterige verdunningen lijken die van 50% te zijn. (2) De zuivere watervrije ETO veroorzaakt geen primaire verwondingen aan de droge huid van de mens. 3) Snelle verdampen van zuivere vloeibare ETO's die op de huid worden gespoten, leidt tot een bevriezing van de huid. (4) Herhaalde huidwonden kunnen leiden tot zulke vertraagde gevoeligheidsverschijnselen als de "flares-up" en "spontane flare-up"reacties. De relatieve ongevoeligheid van het hoornvlies voor schade door ETO, zoals aangetoond in de tabellen 3 en 4, speelt hier ongetwijfeld ook een rol. De sterk onderling verbonden structuur van het collageen draagt wellicht bij aan deze relatieve ongevoeligheid van het hoornvlies; de hoge concentratie van glutathion in het hoornvlies kan ook een factor zijn voor deze ongevoeligheid voor letsel door ETO. Vertraagde sensibilisatiereacties zijn gemeld bij mensen, evenals één geval van anafylaxe als gevolg van residuen van ETO in nierdialyseapparatuur (Poothullil et al, 1974). Cobis meldt dat de "incidenten nu geëvalueerd worden door het medisch personeel om te zien of ze gecontroleerd kunnen worden of er een vervolgbehandeling heeft plaatsgevonden". De ervaring met de VA is gebaseerd op een schatting van 400.000 sterilisatiecyclussen waarin ETO in 162 ziekenhuizen en 7 poliklinieken gedurende een gemiddelde van 8,2 jaar werd gebruikt (in totaal opgebouwde jaren is 1,334 jaar). De VA schat dat hun installaties 5 miljoen verpakkingen van steriele benodigdheden verwerken in 79.000 sterilisatiecyclussen per jaar (een gemiddelde van 63,3 pakjes per cyclus). In een ETO-productie-installatie werd een kleine, terugwerkende krachtstudie uitgevoerd met 37 werknemers die gedurende een periode van 5 tot 16 jaar aan een ETO-productie-installatie waren blootgesteld. (Joyner, 1964) De "exposed" groep bestond uit mannen tussen 29 en 56 jaar. De gemiddelde blootstelling aan ETO was 10 2/3 jaar, waarbij slechts 3 werknemers minder dan 5 jaar werden blootgesteld en 2 werknemers meer dan 15 jaar werden blootgesteld. De "controlegroep" werd geselecteerd uit vrijwilligers die deel uitmaakten van het periodieke fysieke onderzoeksprogramma, zonder enige poging tot selectie, behalve leeftijden van de studiegroep. De gemiddelde duur van de dienst (in productie-eenheden) van de controlegroep was 11 2/3 jaar. Er is geen poging ondernomen om de specifieke soorten chemische blootstelling (voor stoffen die in de petrochemische industrie zijn aangetroffen) van de groep "controle" te categoriseren, waaronder een herziening van de medische dossiers (met een score van factoren zoals het aantal bezoeken aan de apotheker, dagen "verloren" van het werk, aantal en type letsel gemeld), en een "probleemgerichte" tabel van specifieke ziekten die door de artsen zijn gediagnosticeerd, en een vergelijking van de ziektegevallen. In het algemeen hadden de ETO-werknemers een betere staat van dienst op het gebied van de gezondheid dan de "controle"-groep, terwijl een dergelijk onderzoek ernstige toxische effecten zou kunnen hebben aangetoond, maar de monstergrootte, de "controlegroep" -groep, de dosisniveaus, de duur van de blootstelling en de waarnemingsperiode waren niet voldoende om kankerverwekkende of subtielere toxische effecten te beoordelen. Een onderzoek van Ehrenberg (1967) betrof hematologische en chromosomale onderzoeken van een groep werknemers van een fabriek die ETO gebruikten. Begin 1960 werd een voorlopig hematologisch onderzoek uitgevoerd, waarbij 28 personen uit het gedeelte van de fabriek werden onderzocht waar het weglekken van ETO uit verdichtingen, pompen, etc. mogelijk was (en ten minste af en toe gebeurde) en 26 personen uit andere afdelingen die met ETO werkten, werden als controles gebruikt. Bovendien werden er 3 personen onderzocht die per ongeluk aan hoge ETO-concentraties waren blootgesteld; deze personen werden opgenomen in de groep "exposed"; het waren mannen van ongeveer dezelfde leeftijd (dat wil zeggen 45 jaar). De "exposed" personen waren actief in de ETO-afdeling voor periodes van 2 tot 20 jaar (afg. 15 jaar). ) 8 personen blootgesteld aan hoge concentraties van ETO tijdens reparatie- en schoonmaakwerkzaamheden na een onderbreking van de behandeling in een fabriek. Twee van de groepen eisten onmiddellijke ziekenhuisopname voor ademhalingsproblemen. Een vergelijking van blootgestelde personen en controlepersonen suggereerde dat: (1) personen die gedurende een aantal jaren onderbroken waren blootgesteld aan ETO, gedurende een aantal jaren een hogere absolute lymfocytentelling hadden dan de controlegroep in de oorspronkelijke studiepopulatie. Na de verbetering van de ademhaling werd dit verschil kleiner, al was het nog steeds significant 1 jaar later bij dezelfde personen. Er werd geen significant verschil vastgesteld tussen de blootgestelde populatie en de controlegroep, hetzij omdat het verschil tussen de groepen die voor de eerste analyse waren geselecteerd, hetzij omdat jongere personen met hogere lymfocyten in de controlegroep werden opgenomen, hetzij omdat ze in grotere aantallen werden opgenomen dan in de blootgestelde groep. In de blootgestelde groep werden bepaalde celafwijkingen aangetroffen (drie gevallen van anisocytose, één leukemie) die niet in de controlegroep voorkomen. Er werden lagere hemoglobinewaarden aangetroffen in de blootgestelde groep, naast enkele gevallen van lichte bloedarmoede. (4) De personen die per ongeluk werden blootgesteld (groep 5 van de latere studiepopulatie) gedurende korte tijd aan hoge concentraties van ETO, vertoonden een hoger aantal chromosomale afwijkingen dan een vergelijkbare controlegroep. NIOSH is geïnformeerd dat Ehrenberg momenteel van plan is om leden van de studiegroep "op te volgen". NOSH is momenteel bezig met een studie van ongeveer 2.500 werknemers die mogelijk bij de vervaardiging en/of het gebruik aan ETO zijn blootgesteld. Allergische reacties zijn gemeld bij werknemers die per ongeluk zijn bespoten met ETO in oplossing (Sexton en Henson, 1949) en bij patiënten die zijn blootgesteld aan een verkeerd spuitwerk (Hanifin, 1971). ETO (1%-oplossing) was geen contactsensibilisatiemiddel in de occlusieve patchtest bij proefkonijnen, noch veroorzaakte een ETO-oplossing via intracutane weg sensibilisatie bij deze soort (Woodard en Woodard, 1971). In recente huidirritatieonderzoeken heeft de vertraagde sensibilisatie van mensen die werden ontwikkeld in reactie op ETO in polyvinylchlorideblokken en -films, en in vaseline, een eerder onderzoek naar anafylaxis uit producten van ETO-sterilisatie van nierdialyseapparatuur (Poothullil et al, 1974, Avashia, 1975) plaatsgevonden. Er is melding gemaakt van bloedarmoede (Woodard and Woodard, 1971) die zich heeft ontwikkeld bij honden in een 30 dagen durende onderzoek naar de subcutane toxiciteit met ETO in een zoutoplossing. De honden die werden geïnjecteerd met 6-36 mg/kg dagelijkse bloedarmoede, de ernst was dosisgebonden. De onderzoeken werden voorafgaand aan, en aan het einde van 30 dagen van de dagelijkse dosering uitgevoerd. Daarom zouden eerder opgetreden effecten niet zijn aangetoond. Daarom bleek een heronderzoek van de hematologische effecten in orde te zijn. Beagle-honden werden gedurende 3 weken dagelijks toegediend met ETO/glucose-oplossing. De doses werden met tussenpozen verhoogd van 3-60 mg/kg. Drie controles kregen alleen glucose. Er werd geen bewijs van bloedarmoede aangetoond (Balazs, 1976). In de volgende tabellen worden de in het vorige deel van dit verslag beschreven gegevens over de biologische effecten samengevat: Noten: Gegevens verzameld door Hine en Rowe (1963) uit de studies van Jacobson et al, (1956), Hollingsworth et al, (1956), Waite et al, (1930) en Flory and Zernik, (1931). Tot 2% chlorofyl-mutaties bij 12 verschillende fenotypes (Roy et al, 1973) Er werd tot 14,6% van de F-2-generatie waargenomen (Jana et al, 1975) 7,2 maal vaker; ook afname kiem- en vruchtbaarheidsfrequentie CAndo, 1968) Ongeveer 10 maal toename van de mutatiefrequentie (MacKey, 1968) Tot 5,1% chromatische breuken, "erosies, en gaten (Smith et al, 1954) (Bird, 1952) 2 geslachtsgebonden recessieve dodelijke stoffen per 1.000 chromosomen (Fahmy et al, 1956) Geschatte vijfvoudige toename van de frequentie van "minuten" (Fahmy et al 1956) Lethals en translocaties veroorzaakt in alle stadia van de zaadatogenese (Nakao et al, 1961) Statistisch significante toename (P minder dan 001) in afwijkingen in de femur beenmergcellen (Strekalova, 1971) Significante toename van de dood implantaties bij dieren die zijn behandeld op volwassen mannen op week 1, 3 en 5 na de behandeling (Embrane, 1975) Isochromide en chromatide gaten en breuken in beenmergcellen die 24 uur na de laatste blootstelling zijn genomen (Embree, 1975) Blootstelling aan een industrieel lek; significante toename (p minder dan 0,05) in chromosomale afwijkingen bij 7 werknemers 6 weken na blootstelling (Ehrenberg et al, 1967) V. MEMORALE BLOOTSTELLINGSVERKLARINGEN (d) Injection Route: IV = intraveneus, IP = intraperitonal, SC = Subcutane (Ehrenberg, 1956) 54-voudige verhoogde non-monotone dosisresponscurve (Ehrenberg, 1959) Verhoogde mutatiesnelheid niet gegeven op 12,5 ppm. Statistisch significant bij 50 ppm (Lindgren et al, 1969) Chromosomale afwijkingen waargenomen bij maximaal 16% van de kiemkernalen (Moutschen-Dahmen et al, 1968) wasachtig (forward) 24 uur per dag, 100 ppm Grotere dan 10-voudige toename van de mutatiefrequentie 0,6% (W/V) 0,15% (V/V) 0,4% # ongeveer 1% De huidige U.S.-norm (OSHA) voor beroepsmatige blootstelling aan ethyleenoxide bedraagt 50 delen per miljoen (ppm) lucht, wat overeenkomt met ongeveer 90 mg/cu m, als een 8-urige tijdgewogen gemiddelde concentratie zonder plafondniveau. (29 CFR 1910(29 CFR.1000) Deze norm is aangenomen op basis van de normen die zijn vastgesteld door het American National Standards Institute (ANSI), een identieke blootstellingslimiet, de drempelwaarde (TLV), die in 1966 is aangenomen door de American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH, 1957). De USSR heeft een norm van 0,5 ppm (1 mg/cu m), die in 1966 is aangenomen. Op basis van de recente resultaten van tests op mutagenese beveelt Niosh aan de blootstelling zodanig te reguleren dat de werknemers niet aan ETO worden blootgesteld bij een concentratie van meer dan 135 mg/cu m (75 ppm) die wordt vastgesteld gedurende een bemonsteringsperiode van 15 minuten, als een plafondgrens voor beroepsmatige blootstelling, en daarnaast de bepaling dat de TWA-concentratielimiet van 90 mg/cum (50 ppm) voor een werkdag niet mag worden overschreden. Aangezien aanvullende informatie over de toxische effecten van ETO beschikbaar komt, wordt dit aanbevolen niveau voor blootstelling van korte duur gewijzigd. De adequaatheid van de huidige U.S.E.O.-norm, die gebaseerd was op de gegevens die beschikbaar waren op het moment van de promulatie, niet aan bod gekomen in dit verslag. een optimale bescherming van de gezondheid van de werknemers garanderen. De blootstellingsgrenswaarden voor bepaalde hydratatie- en reactieproducten van ETO, dat wil zeggen ethyleenchlorohydrine en ethyleenglycol, worden opgesomd. Ook ter vergelijking zijn de blootstellingsniveaus die door de Bondsrepubliek Duitsland, Zweden en de USSR gepubliceerd zijn. Goede werkwijzen zullen de veiligheid van deze stoffen verzekeren. Bij langdurig of intermitterend huidcontact met vloeibare stoffen kan dermatitis op de plaats van contact veroorzaken. Echter, vanwege het extreme indringende vermogen van ETO, en de daaruit voortvloeiende inefficiëntie van vele soorten kleding die contact met de huid kunnen voorkomen, wordt het gebruik van conventionele "impervious" kleding niet aanbevolen. Er zijn echter bepaalde speciale soorten beschermende kleding die effectief zijn bij het werken met ETO. Een van de grote ETO-producenten voorziet bijvoorbeeld zijn werknemers van gebreide handschoenen die zijn voorzien van bepaalde polymeren, waaronder polyvinylchloride. Bovendien moet gewetensbewuste handhaving van passende sanitaire praktijken de meeste risico's van huidcontact met ETO uitsluiten. Als de ETO in het oog spettert, kan er ernstige irritatie optreden. Om die reden wordt voorgesteld om een rubberen frame-bril, voorzien van een goedgekeurd slagvast glas of plastic lenzen, te dragen wanneer het gevaar bestaat dat het materiaal in contact komt met de ogen (d.w.z. bij handelingen waarbij bulkcontainers van ETO van de opslagruimte naar de sterilisatorinstallatie worden vervoerd). Oogwasfonteinen die gemakkelijk toegankelijk zijn vanaf het directe werkgebied, worden aanbevolen; zij moeten zo zijn geplaatst dat extra contact van de ogen met ETO in dampvorm tijdens het wassen onwaarschijnlijk is. c. Er wordt gesuggereerd dat de ademhalingsapparatuur gemakkelijk toegankelijk is in geval van een noodsituatie die het gevolg is van een toevallige lek of lek van ETO, en voor gebruik bij latere reinigings- en verwijderingsprocedures. Deze problemen zijn in hoofdstuk III van dit verslag aan de orde geweest, evenals enkele aanbevelingen voor de verbetering van de werking van de ETO-installaties, en de volgende algemene aanbevelingen moeten worden opgevolgd in alle medische installaties die ETO als sterilator gebruiken: alle apparatuur moet volgens de aanbevelingen van de constructeurs worden bediend. a. Steriliseringsactiviteiten waarbij ETO's betrokken zijn, moeten worden geïsoleerd van alle niet-ETO-werkgebieden. b. ETO-werkgebieden, met uitzondering van buiteninstallaties, dienen onder negatieve druk te worden gehouden voor niet-ETO-werkgebieden. De lokale afhalingen moeten zich op plaatsen bevinden waar de mogelijkheden voor lekken het grootst zijn (d.w.z. in de nabijheid van steriliserende eenheden en beluchters); de lucht uitlaat mag niet in een werkgebied of in een algemeen milieu worden geloosd zonder desinfecterende werking; dit kan worden bereikt met behulp van een katalysator, of door het rechtstreeks lozen van uitlaatgassen in de brandkast van een desinfecterende oven, waarbij deze lucht vervolgens in de algemene omgeving wordt geloosd; steriliserende eenheden en beluchters moeten worden gesloten; de verwijdering van de resterende ETO uit beide systemen mag alleen geschieden via luchtkanalen die rechtstreeks van de sterilatoren en beluchters naar het hiervoor beschreven desinfecterende apparaat leiden. d. a. De medische onderzoeken voor vervanging moeten ten minste omvatten: 1) uitgebreide medische onderzoeken en werkgeschiedenissen met bijzondere nadruk op symptomen van ogen, bloed, longen, lever, nieren, het zenuwstelsel en de huid. 2) een uitgebreid lichamelijk onderzoek, met bijzondere nadruk op long-, neurologische, lever-, nier- en oogheelkundige systemen, en de huid. 3) een volledig bloedbeeld met ten minste een aantal witte cellen, een differentiële telling, hemoglobine en hematocriet. (4) Naast het medisch onderzoek moeten de werknemers door de arts worden geadviseerd om ervoor te zorgen dat elke werknemer zich ervan bewust is dat ETO afwijkingen in experimentele dieren heeft aangetoond. Als een arts zich bewust wordt van eventuele schadelijke effecten op het voortplantingssysteem, van eventuele kankers bij personen die aan ETO zijn blootgesteld, of van enig abnormaal kind dat aan ouders is geboren, of van beide kinderen die aan ETO zijn blootgesteld, moet de informatie zo snel mogelijk aan de directeur, NioSH, worden doorgegeven. b. De periodieke onderzoeken moeten jaarlijks beschikbaar worden gesteld, en vaker indien dit wordt aangetoond door een medisch beroep op basis van factoren als noodgevallen en de reeds bestaande gezondheidstoestand van de werknemer. Metingen van de effectiviteit van de mechanische ventilatie (bijvoorbeeld luchtsnelheid, statische druk of uitgewisseld luchtvolume) met inbegrip van: (1) Data van de metingen (2) Soorten metingen (3) Resultaten van de metingen c. Medisch toezicht door werknemers, waaronder: (1) Volledige naam van de werknemer (2) Alle informatie verkregen uit medische onderzoeken die relevant zijn voor de blootstelling aan ETO's.3 Klachten van de werknemer die betrekking hebben op blootstelling aan ETO's.4 Alle behandelingen voor blootstelling aan ETO's en de resultaten van die behandeling. Al deze gegevens dienen ten minste eenmaal per jaar te worden bijgewerkt: de medische keurings- en controlegegevens van de werknemer moeten op verzoek ter beschikking worden gesteld van de aangewezen medische vertegenwoordigers van de adjunct-secretaris voor arbeidsveiligheid en -gezondheid (OSHA) en van de directeur van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) en op verzoek ter beschikking worden gesteld van de bevoegde vertegenwoordigers van OSHA en NIOSH. Alle werknemers of voormalige werknemers moeten toegang hebben tot de meetgegevens over de blootstelling van de werknemers aan de ETO. De medische gegevens van een werknemer moeten op schriftelijk verzoek beschikbaar zijn aan een door de werknemer of gewezen werknemer aangewezen arts. De aard van de risico's en de toxiciteit van ETO (met inbegrip van de bovengenoemde risico's), met inbegrip van de erkenning van de tekenen en symptomen van acute blootstelling, en het belang om deze onmiddellijk te melden aan aangewezen gezondheids- en bewakingspersoneel. b. het specifieke karakter van de actie waarbij ETO betrokken is, die kan leiden tot blootstelling. c. het doel en de werking van de apparatuur voor maskers. d. het doel en de toepassing van de ontsmettingspraktijken. e. het doel en de betekenis van de specifieke rol van de werknemers in dergelijke activiteiten. f. het doel en de aard van de medische onderzoeken, met inbegrip van de voordelen voor de werknemer die deelneemt aan het medisch bewakingsprogramma. Voor de bepaling van de ETO-concentratie in de lucht zijn andere methoden beschreven (na de wijziging van bovengenoemde methoden) en specifieke technieken voor de bepaling van de ETO-concentratie in de lucht. Het gaat onder meer om: spectrofotometrie (Pozzoli et al, 1968), spectrofotometrie (Adler, 1965; Critchfield and Johnson, 1957; Gage, 1957) en maatmethodes (Gunter, 1965; Hollingsworth and Waling, 1955; Lubatti, 1944 en Swan, 1954); gaschromatografie van luchtresiduen uit gefumigeerde materialen is gebruikt voor levensmiddelen, farmaceutische producten en operatieapparatuur (Adler, 1965; Ben-Yehoshua en Krinsky, 1968; Berck, 1965; Brown, 1970; Buquet and Manchon, 1970; Scudamore, 1968, 1969; Kulkarni et al, 1968; Manchon en Buquet, 1970); ETO kan worden bepaald in sigarettenrook met gaschromatografie of massaspectrometrie na omzetting tot ethyleenchlorohydrine (Binder and Lindner, 1972; Muramatsu et al, 1968) en in mengsels van lagere olefinoxiden met gaschromatografie (Kaliberdo en Vaabel, 1967); ETO kan worden bepaald in sigarettenrook met gaschromatografie met behulp van gaschromatografie of met gaschromatografie. De detectiegrenzen van de ETO door spectrofotografisch onderzoek en gaschromatografie in deze materialen zijn doorgaans in de orde van grootte van 1 mg/kg. De methode die wordt gebruikt voor de analyse van de ETO-monsters die in het veldonderzoek van Niosh zijn verkregen, betrof adsorptie op houtskool, en gaschromatografische bepaling na desorptie met koolstofdisulfide. De methode, bekend als Niosh Analytical Method #S286, wordt hierna beschreven en in detail beschreven in de referentie. Een aliquot van het gedesorbeerde monster wordt in een gaschromatograaf geïnjecteerd, waarna de oppervlakte van de resulterende piek wordt bepaald en vergeleken met de oppervlakte die wordt verkregen uit de injectie van "standaarden" (d.w.z. bekende concentraties van ETO). C. Range of Sensibility of the Method. De methode werd gevalideerd over het bereik van de ETO-concentraties van 40-176 mg/cu bij een temperatuur van 26 C en een luchtdruk van 761 mm Hg, met behulp van een vijfliter monster. Onder de aanbevolen monstergrootte (5 liter) is de waarschijnlijk nuttige concentratiebereik van deze methode 20-270 mg/cu bij een gevoeligheid van de detector, die bijna volledige afbuiging geeft van de stripkaartblokjes voor een ETO van 1,4 mg. De bovenste grens van het bereik van de methode is afhankelijk van de adsorptieve capaciteit van de voorste houtskoolbuis. Deze capaciteit varieert met de ETO-concentratie en de aanwezigheid van andere stoffen in de monsterlucht. De houtskoolbuisserie bestaat uit twee afzonderlijke grote pijpen; de eerste buis bevat 40 mg houtskool en de tweede buis (gebruikt als back-upbuis) bevat 200 mg houtskool. De houtskool wordt op zijn plaats gehouden door glazen wol stopcontacten aan de eindes van de slang. Als een bepaalde atmosfeer vermoed wordt een grote hoeveelheid ETO te bevatten, moet er een luchtmonster van kleinere volume worden genomen. Deze waarde komt overeen met een standaardafwijking van 9,3 mg/cu m op 90 mg/cu m (aanwezige federale norm) niveau. Voor- en nadelen van de methode, evenals andere aspecten van de aanbevolen bemonstering en analysemethode, worden in detail beschreven in de referentie. (NIOSH, 1977)

0865596bae6bff9e11e5f72a79b844a3bc4c6d42

cdc

Geen enkele CDC, onze planners, en onze presentatoren hebben geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters, met uitzondering van Barbara Body, die voor LabCorp werkt en werkzaam is in de adviescommissie van Becton Dickinson, Roche Diagnostic Systems and Roche Molecular Systems, en Nancy Strockbine, die onderzoek heeft verricht met Inverness Medical Innovations. In de presentaties zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelerde gebruik van een product of een product dat in onderzoek wordt gebruikt. De door de STEC geproduceerde gifstoffen zijn genoemd op basis van hun structuur en functie op basis van Shiga-toxinen die door Shigella-dystenteriae type 1 worden geproduceerd. Shiga-toxine 1 (Stx1) wordt door anti-shiga-toxinen geneutraliseerd, terwijl Shiga-toxine 2 (Stx2) niet wordt geneutraliseerd door anti-shiga-toxinen, maar door homologe antistoffen wordt geneutraliseerd. STEC wordt ook wel verocytotoxigene E. coli genoemd; STEC wordt ook wel enterohemorragische E. coli genoemd. In dit rapport worden alle E. coli's die een Shiga-toxine produceren aangeduid met STEC. STEC-serotypes genoemd naar hun somatische O- en flagellar-antigenen. In dit rapport worden alle STEC's met O- anti- antigen 157 verwezen naar O157 STEC, ongeacht of het H7-antigen is geïdentificeerd of de Shiga-toxineproductie is bevestigd. hetzij door hun specifieke O-antigenen. Volgens de laatste schatting in 1999 heeft de ziekte van E. coli O157:H7, waarvan er naar schatting 73.000 per jaar voorkomen. De niet-O157 STEC-bacteriën zijn in de Verenigde Staten ook belangrijke oorzaken van de diarreeziekte. In de Verenigde Staten zijn ten minste 150 STEC-serotypes geassocieerd met uitbraken en sporadische ziekten. Ongeveer 8% van de mensen die een diagnose krijgen van O157 STEC- infectie, ontwikkelt een hemolytische uremisch syndroom (HUS), een levensbedreigende aandoening die wordt gekenmerkt door trombocytopenie, hemolytische bloedarmoede en nierfalen ((8)(9). Trombotische trombocytopenische purpura (TTP), een syndroom met tekenen en symptomen die vergelijkbaar zijn met die van HUS, wordt typisch gediagnosticeerd bij volwassenen. Wanneer TTP wordt gediagnosticeerd na een diareeziekte, wordt de aandoening meestal veroorzaakt door een infectie met O157 STEC of een andere STEC. In dit rapport, ongeacht de leeftijd van de patiënt, wordt de TTP gediagnosticeerd na een diaree ziekte aangeduid met HUS (10). Of een ziekte zich ontwikkelt tot HUS, hangt af van stamvirulentie en gastfactoren (11). Hoewel de meeste mensen met een HUS-syndroom een O157 STEC- infectie hebben, kunnen bepaalde niet-O157 STEC-stammen ook tot HUS leiden. De virulentie van niet-O157 STEC wordt deels bepaald door de gifstoffen die zij produceren; niet-O157 STEC-stammen die alleen Stx2 produceren, worden vaker geassocieerd met HUS dan met stammen die alleen Stx1 produceren of die zowel Stx1 als Stx2 (12) produceren. STEC-besmettingen en HUS komen voor bij personen van alle leeftijden, maar de STEC-besmetting is het hoogst bij kinderen van minder dan 5 jaar, net als bij HUS (9). Hoewel STEC-besmettingen vaker voorkomen in de zomermaanden, kunnen ze zich gedurende het hele jaar voordoen. De overdracht van STEC vindt plaats door middel van de consumptie van een grote verscheidenheid aan besmette voedingsmiddelen, waaronder onderverkocht grondrundvlees, ongepasteuriseerd sap, rauwe melk en ruwe producten (b.v. sla, spinazie en alfalfaspruitjes); via de opname van besmet water; via contact met dieren of hun omgeving; en rechtstreeks van persoon tot persoon (b.v. in kinderverzorgingsinstellingen); zowel O157 STEC als O111 STEC hebben een lage infectieuze dosis (<100 organismen) (13); de infectieuze dosis van andere serogroepen is niet bekend. Een snelle en nauwkeurige diagnose van STEC-besmetting is belangrijk omdat een adequate behandeling met parenterale volumeuitbreiding vroeg in het verloop van de infectie kan leiden tot vermindering van nierschade en tot verbetering van de uitkomst van de patiënt (14). Bovendien kan een behandeling met antibioticabehandeling bij patiënten met STEC-infecties gepaard gaan met een ernstigere ziekte, een snelle diagnose is noodzakelijk om een goede behandeling te garanderen. De meeste O157 STEC-isolaten kunnen gemakkelijk in het laboratorium worden geïdentificeerd wanneer ze worden geteeld op selectieve sorbitolmiddelen, omdat O157 STEC niet binnen 24 uur sorbitol kan gisten, maar veel klinische laboratoria gebruiken niet routinematig kweeksrukjes voor O157 STEC. Bovendien zijn selectieve en differentiële media niet beschikbaar voor de cultuur van niet-O157 STEC, en nog minder monsters van de kweeksruk van de laboratoria voor deze bacteriën dan voor O157 STEC. Onlangs heeft het verhoogde gebruik van enzyme-immunoassay (MEIA) of polymeraseketens (PCR) voor de opsporing van het Shiga-gif of de genen die de toxines coderen (stx1 en stx2) de diagnose van zowel O157- en niet-O157-STEC-besmettingen vergemakkelijkt. Hoewel EIA-tests en andere niet-cultuurtests nuttige hulpmiddelen zijn voor de diagnose van besmetting met de STEC-infectie, mogen zij de cultuur niet vervangen; een zuivere cultuur van het door het klinische laboratorium (O157 STEC) of het volksgezondheidslaboratorium (Non-O157 STEC) verkregen pathogeen is noodzakelijk voor de opsporing, opsporing en bestrijding van uitbraken van STEC-tests. Omdat vrijwel alle O157 STEC-tests op Shiga-toxines de genen hebben voor Stx2 (stx2) en intiminine (eae), die worden aangetroffen in stammen die geassocieerd zijn met ernstige ziekten (5,12,(19)(20)(21)(22), moet de opsporing van O157 STEC onmiddellijk een begin maken met stappen, zoals parenterale volumeuitbreiding om het risico op nierschade bij de patiënt en de verspreiding van besmettingen naar anderen te verminderen. Alle stoelgangen die worden aangeboden voor onderzoek van patiënten met acute, door de gemeenschap verworven diarree (d.w.z. voor opsporing van de enterische pathogenen Salmonella, Shigella en Campylobacter) moeten worden gekweekt voor O157 STEC op selectieve en differentiële agar. Deze stoelgangen moeten tegelijkertijd worden getest voor niet-O157 STEC met een test die de Shiga-toxinen of genen die deze toxinen coderen, detecteert. Alle O157 STEC-isolaten moeten zo snel mogelijk worden doorgestuurd naar een laboratorium voor volksgezondheid en aanvullende moleculaire kenmerken (d.w.z. PFGe-analyse en virulentie-genkarakterisering). Detificatie van STEC- of Shiga-toxine dient onverwijld aan de behandelende arts, aan het laboratorium voor volksgezondheid, ter bevestiging, isolatie en daaropvolgende tests van het organisme, en aan de bevoegde openbare gezondheidsautoriteiten voor onderzoek. Voordelen van aanbevolen teststrategie Identification of Additive STEC Infections and Detection of All STEC Serotypes In het onderzoek van de Verenigde Staten is STEC aangetoond in 0%-4,1% van de stoelgangen die in klinische laboratoria worden onderzocht, waarden die vergelijkbaar zijn met die van de Salmonella-soorten (199%-4,8%), shigella-soorten (0.2%-3%) en Campylobacter-soorten (099%-9,3%) (9,17,(23)(24)(25)(26)(27)(29)(30)(31)). In één onderzoek was het percentage stoelgangen met STEC dat werd aangetoond per studieplaats (9); O157 STEC was in het algemeen geïsoleerder dan sommige andere enterische pathogenen in noordelijke staten. Een vroegtijdige diagnose van de infectie met de STEC is belangrijk voor het snel vaststellen van de juiste behandeling. Begin van de parenterale volumeuitbreiding vroeg in de loop van de O157 STEC- infectie kan de nierschade verminderen en de uitkomst van de patiënt verbeteren (14). Omgekeerd kunnen bepaalde behandelingen de resultaten van de patiënten verergeren; antibiotica kunnen bijvoorbeeld het risico voor HUS verhogen bij patiënten die besmet zijn met O157 STEC, en antidiarrheale geneesmiddelen kunnen de ziekte verergeren (32). Een vroegtijdige diagnose van de infectie met de STEC kan ook onnodige procedures of behandelingen voorkomen (bijvoorbeeld operaties of corticosteroïden voor patiënten met ernstige abdominale pijn of bloederige diarree) (33(34)(35). Alle monsters van de ontlasting van patiënten met een acute infectie met STEC en van patiënten met een mogelijke HUS moeten op STEC worden getest. Veel van de infecties worden gemist met selectieve STEC-tests (bijvoorbeeld alleen monsters van kinderen, tests alleen in de zomermaanden, of tests alleen stoelgang met witte bloedlichaampjes of bloed); sommige patiënten met STEC-infectie hebben geen zichtbare bloederige stoelgang, terwijl sommige mensen die besmet zijn met andere pathogenen bloederige stoelgangen hebben (39,48,49). Daarom is de afwezigheid van bloed in de stoelgang niet uitgesloten van de mogelijkheid van een STEC-geassocieerde diarreeziekte; zowel O157 als niet-O157 stammen zijn geïsoleerd van patiënten met een niet-bloedige diarree (30)(31)(32)(32)(49)(51)). Hoewel de STEC-bacteriën vaker geïsoleerd worden van kinderen, is bijna de helft van alle STEC-isolaten afkomstig van personen van > 12 jaar (5.09.49.52); tests op STEC alleen in monsters van kinderen zouden leiden tot veel gemiste infecties, hoewel STEC-besmettingen vaker voorkomen in de zomermaanden, komen infecties en uitbraken het hele jaar door voor (5.09.32). De snelle subtypering van STEC-isolaten door de laboratoria voor volksgezondheid en de indiening van PFge-patronen bij Pulsenet, het nationale netwerk voor moleculaire subtypering van door voedsel overgedragen ziektebewaking (36) Snelle laboratoriumdiagnose en subtypering van STEC-isolaten leidt tot onmiddellijke opsporing van uitbraken, tijdige maatregelen op het gebied van volksgezondheid en opsporing van opkomende STEC-triasen (37,38). Vertraagde diagnose van STEC-infecties kan leiden tot secundaire overdracht in huizen, instellingen voor kinderopvang, verpleeghuizen en voedselinstellingen (39,(40)(41)(42(43)(44) en kan de opsporing vertragen van multistatelijke uitbraken in verband met breed verspreide levensmiddelen (39,45). De STEC-tests zouden niet gerechtvaardigd kunnen zijn, of selectieve STEC-tests zouden geschikt kunnen zijn voor patiënten die al langer dan 3 dagen in het ziekenhuis zijn opgenomen; infectie in deze situatie is waarschijnlijker veroorzaakt door Clostridium difficile toxine dan een ander enterisch pathogeen (39). Wanneer echter een patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen met symptomen van een diaree, kan een krukcultuur met STEC-tests aangewezen zijn, ongeacht het aantal dagen van ziekenhuisopname. Bovendien zijn er, hoewel er enkele ziekenhuisuitbraken van STEC gemeld zijn, indien een ziekenhuispatiënt betrokken is bij een met het ziekenhuis geassocieerde uitbraak van diaree, STEC-tests uitgevoerd moeten worden indien ook tests worden uitgevoerd op andere bacteriële enterieuze pathogenen (bijvoorbeeld Salmonella). Het oorspronkelijke monster is niet op de juiste wijze vervoerd of getest, of de testresultaten komen niet overeen met de tekenen en symptomen van de patiënt. Nadat de STEC-bacteriën in een monster zijn aangetroffen, hoeven aanvullende monsters van dezelfde patiënt niet voor diagnosedoeleinden te worden getest. De middelen moeten zo vroeg mogelijk bij ziekte worden getest; de bacteriën kunnen moeilijk of onmogelijk te achterhalen zijn in de stoelgang na 1 week ziekte (53,54) en de genen van de Shiga-toxines kunnen verloren gaan door de bacteriën (55). In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om borden te verzamelen van eerder verkregen culturen, die niet eerst voor STEC zijn onderzocht, omdat ze de meest kans hebben op besmetting met HUS (32). Om verdere overdracht van besmettingen te voorkomen, kunnen bepaalde personen (b.v. werknemers in de voedselvoorziening en kinderen die naar voorzieningen voor kinderopvang of volwassenen die in deze voorzieningen werken) die een diagnose van besmetting met het STEC krijgen, volgens de wetgeving van de staat of een specifieke faciliteit verplicht zijn om aan te tonen dat zij de bacteriën niet meer na behandeling en voordat zij terugkeren naar de specifieke instelling, afstoten. Opvolgingsstalen worden gewoonlijk getest door laboratoria voor de volksgezondheid. Er bestaan geen gegevens over de effectiviteit van de uitsluiting van postsymptomatische dragers van niet-O157 STEC (d.w.z. personen die positief zijn voor niet-O157 STEC, maar geen symptomen meer hebben) bij het voorkomen van secundaire verspreiding. De laboratoria moeten altijd de aanwijzingen van de fabrikant raadplegen voor de analyse die wordt uitgevoerd om de procedures voor het verzamelen en behandelen van monsters vast te stellen, met inbegrip van monstertypes die gebruikt kunnen worden met een bepaald test- of testsysteem.Het ideale monster voor het testen is de diarree-kruk; de monsters van de ontlasting moeten zo snel mogelijk na het begin van de diarree worden verzameld, terwijl de patiënt acuut ziek is, en voordat een behandeling met antibiotica wordt toegepast. Hetzelfde monster dat wordt verzameld voor Salmonella, Shigella en Campylobacter testen is aanvaardbaar voor de detectie van STEC-culturen en Shiga-toxinen. Het verzamelen en testen van monsters zo snel mogelijk na het begin van de symptomen is belangrijk om een maximale gevoeligheid en specificiteit te garanderen voor de detectie van STEC met beschikbare commerciële diagnosetests. Aangezien deze methode gevoeliger en specifieker is dan directe tests van de ontlasting, wordt bovendien aanbevolen, omdat de hoeveelheid vrij fecale Shiga-toxine in de stoelgang vaak laag is, de EIA-tests op de verrijking van de bouillon van de stoel of van de groei van de primaire isolatie plaat, in plaats van directe tests op de stoelgang (58) te doen. Hoewel de rectale swabs vaak worden gebruikt om de stoelgang van kinderen te verzamelen, kunnen swabs niet voldoende krukjes bevatten om te kweken voor meervoudige enterische pathogenen en om STEC-tests uit te voeren. Als de rectale swabs gebruikt moeten worden voor het verzamelen van monsters voor STEC-tests, wordt aanbevolen. Laboratoria te raadplegen voor informatie over de geschiktheid van toxinetests met behulp van rectale swabs. Als een laboratorium ervoor kiest een test te gebruiken voor het testen van patiënten met een ander monster dan dat dat is opgenomen in de door de fabrikant goedgekeurde FDA-verpakking, dient dit laboratorium in het kader van de wijzigingen van de klinische laboratoriumverbetering (CLIA) van 1988 eerst de prestatiespecificaties voor het alternatieve monstertype (59) vast te stellen. Tenzij de resultaten van de tests op alternatieve monstertypes geïsoleerd zijn, moeten de resultaten van de tests met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. De monsters moeten zo snel mogelijk naar het laboratorium worden gestuurd voor de O157 STEC-cultuur en de Shiga-toxinetests. Idealiter moeten monsters worden verwerkt zodra ze door het laboratorium worden ontvangen. De monsters die niet onmiddellijk worden verwerkt, moeten worden gekoeld totdat ze zijn getest; indien mogelijk mogen ze niet gedurende > 24 uur onbeschermd worden gehouden of gedurende > 48 uur in transportmedium worden bewaard. Alle O157 STEC-isolaten en alle monsters of verrijkingsbouillons waarin Shiga-toxine is aangetroffen, maar waaruit O157 STEC-bacteriën niet worden teruggevonden, moeten zo snel mogelijk worden doorgestuurd naar het laboratorium voor volksgezondheid overeenkomstig de richtlijnen van het ontvangende laboratorium. CULTUUR voor STEC o157 STEC O157 STEC kan doorgaans gemakkelijk worden onderscheiden van de meeste E. coli die deel uitmaken van de normale darmflora door hun onvermogen om sorbitol binnen 24 uur te fermenteren op sorbitol bevattende agar-isolerende middelen. Om O157 STEC te isoleren, moet een monster op een selectief en differentieel medium zoals sorbitol-MacConkey agar (SMAC) (60), cefixime tellurite-sorbitol MacConkey agar (CT-SMAC) of ChROMagar O157, na incubatie 16-24 uur bij 37oC (99oF), onderzocht worden op mogelijke O157 kolonies, die kleurloos zijn op SMAC of CT-SMAC en die op ChROMagar O157 zijn gemaakt, en die op ChROMagar O157 meer selectief zijn dan SMAC, waardoor de gevoeligheid van cultuur voor detectie van O157 STEC (61,62) wordt vergroot. O157:H-(i.e., nonmotile ), een ziekteverwekker die in de Verenigde Staten niet voorkomt en vooral uit Duitsland wordt gemeld, groeit misschien niet op CT-SMAC agar omdat de bacteriën gevoelig zijn voor tellurite. De monsters moeten worden vervoerd onder omstandigheden die geschikt zijn voor het gebruikte vervoermiddel en de uit te voeren tests; de juiste vervoersomstandigheden kunnen worden bepaald door de aanwijzingen van de fabrikant te herzien. De preparaten die niet onmiddellijk naar het laboratorium kunnen worden vervoerd, moeten in een transportmedium worden geplaatst (bijvoorbeeld Cary-Blair) dat optimaal is voor het terugwinnen van alle bacteriële enterische pathogenen. De laboratoria moeten de aanwijzingen van de fabrikant raadplegen voor de geschiktheid van de toxinetests op transportmedium. Indien een laboratorium directe Shiga-toxinetests op de stoel moet uitvoeren, moet het monster koel worden, maar niet in het transportmedium worden geplaatst. De kolonie waarin O157 STEC wordt aangetroffen, moet worden gestrooid op SMAC of een niet-selectieve agarmedium zoals tryptisch sojaagar (TSA), hartinfuusagar (HIA), of bloedagar en biochemisch bevestigd als E. coli (bijvoorbeeld met behulp van standaard biochemische tests of commerciële geautomatiseerde systemen) omdat andere bacteriën kruisreacties kunnen veroorzaken bij O157-antiserum (64)(65)(66)) Alvorens de bevestiging in het laboratorium voltooid is (die misschien meer dan 24 uur in beslag nemen), moet de voorlopige opsporing van O157 STEC aan de behandelende arts worden gemeld en moet worden gedocumenteerd volgens het laboratoriumbeleid voor andere tijdgevoelige, klinische belangrijke laboratoriumbevindingen. 2). Om O157 STEC te identificeren, moet een deel van een goed geïsoleerde kolonie (een aparte, afzonderlijke kolonie) worden geselecteerd uit de kweekschaal en worden getest in O157-specifieke anti-serum- of O157- latexreagens zoals aanbevolen door de fabrikant (63). Kolonietjes die agglutineren met een van de O157-specifieke reagentia en die niet agglutineren met een normaal serum- of controlelatexreagens, worden geacht O157 STEC te zijn. Minstens drie kolonies moeten worden gescreend (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2009). Als O157 STEC-bacteriën in een van de drie koloniën worden geïdentificeerd, hoeven er geen extra kolonies te worden getest. Om niet-O157 STEC te isoleren, moet de Shiga toxine-positieve bouillon worden gestrekt tot een relatief minder selectieve agar (bijvoorbeeld MacConkey agar, SMAC, Statens Serum Institut enteric medium, of bloedagar). De traditionele enterische media zoals Hektoen agar, xylose-lysine-desoxycholaat agar en Salmonella-Shigella agar remmen veel E. coli en worden niet aanbevolen (67). Alle mogelijke O157 STEC-kolonies dienen te worden getest in O157 latexreagens alvorens niet-O157 STEC te isoleren. De meeste niet-O157 STEC-fermenteringen worden geprobeerd, hoewel uitzonderingen zijn gemeld (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2009). Niet-O157 STEC kan worden getest met behulp van commerciële O-specifieke antisera's voor de meest voorkomende O-antigenen die met STEC geassocieerd zijn (d.w.z. O26, O45, O103, O111, O121 en O145). Niet-O157 STEC-isolaten dienen te worden doorgestuurd naar een laboratorium voor de volksgezondheid voor de bevestiging van de productie van Shiga-toxinen, de bepaling van de serogroep en de subtypering van PFGE. Het primaire voordeel van de non-culture-tests voor het Shiga-gif is dat ze gebruikt kunnen worden om alle serotypes van het STEC op te sporen. Bovendien kunnen non-culture-tests sneller resultaten opleveren dan cultuur. Het primaire nadeel van non-culture-tests is dat het besmettende organisme niet geïsoleerd is voor de daaropvolgende serotypering en een specifieke diagnose van O157 STEC. Het ontbreken van een geïsoleerd organisme beperkt het vermogen van artsen om de potentiële ernst van de infectie bij de patiënt te voorspellen (bijvoorbeeld risico op HUS), het risico op ernstige ziekte bij patiëntencontacten en het vermogen van volksgezondheidsambtenaren om STEC-uitbraken op te sporen en te controleren. (68). Alle O157 STEC-isolaten moeten zo snel mogelijk naar het laboratorium voor volksgezondheid worden doorgestuurd, ongeacht of er H7-tests zijn uitgevoerd of afgerond. In het laboratorium voor volksgezondheid moeten de O157 STEC-isolaten door de EIA worden getest op de productie van Shiga-toxinen of door PCR op de stx1- en stx2-genen. De actieve O157 STEC-stam moet worden getest op het H7-antigen. Alle O157 STEC-stamsen moeten zo snel mogelijk door PFGE worden gesubtypeerd. Het Centre for Devices and Radiological Health of the Food and Drug Administration (FDA) heeft een aantal immunoassays goedgekeurd voor de opsporing van Shiga-toxinen in menselijke monsters (tabel 4). Omdat de hoeveelheid vrij fecale Shiga-toxine in de stoelgang vaak laag is (58), wordt aanbevolen de EIA-tests op verrijkingsbouillonculturen's nachts (16 tot 24 uur bij 37 graden C) in plaats van direct te testen op uitwerpselen. Bovendien geeft de informatie van de fabrikant aan dat de tests op borstelculturen een hogere gevoeligheid en specificiteit hebben dan die op de stoelgang. In de Verenigde Staten zijn vier door de FDA goedgekeurde immuunassays beschikbaar (tabel 4 Gerapporteerde gevoeligheden en specifieke kenmerken van de Shiga-toxine-immunoassays verschillen per testmodel en fabrikant, de standaard voor de evaluatie van de tests door elke fabrikant varieert; er is geen directe vergelijking gemaakt tussen de prestatie-eigenschappen van de verschillende immuunassays. De klinische prestatie-eigenschappen van elke test zijn beschikbaar in de verpakking. De klinische laboratoria moeten deze prestatie-eigenschappen evalueren en nagaan of zij prestatiespecificaties kunnen verkrijgen die vergelijkbaar zijn met die van de fabrikant alvorens een bepaald testsysteem in te voeren. Het College of American Pathologists (69) en het American Proficiency Institute (70) bieden bekwaamheidstests voor STEC-immunoassays. De laboratoria moeten onmiddellijk verslag uitbrengen aan de behandelende artsen en relevante ambtenaren voor volksgezondheid en besmettingscontrole. De meeste PCR-tests zijn ontworpen en gevalideerd voor het testen van geïsoleerde kolonies genomen uit verzinkte media; sommige tests zijn goedgekeurd voor het testen op subculturen van de ontlastingsstalen, die tot een verrijkingsbouillon zijn ontwikkeld en gedurende 18-24 uur zijn geïncubeerd. Shiga-toxine-PCR-tests op uit gehele ontlasting verkregen DNA worden niet aanbevolen omdat de gevoeligheid laag is (82%). De tijd die nodig is om de resultaten van de PCR-tests te verkrijgen, varieert van 3 uur (als een isolaat wordt getest) tot 24-36 uur (als het monster voor het eerst wordt gesubcultureerd tot een verrijkingsbouillage of een plaat). De analyse op basis van DNA naar de testopties moet de prestatiespecificaties voor de test vaststellen zoals vereist door CLIA (59) en de rapporten van dergelijke tests moeten een disclaimer omvatten om de artsen te informeren dat de test niet is goedgekeurd door de FDA (83). Er zijn in de Verenigde Staten geen commercieel beschikbare bekwaamheidsprogramma's voor PCR-tests beschikbaar die gericht zijn op de genen van de Shiga-toxinen; interne bekwaamheidstests en uitwisselingen met andere laboratoria kunnen echter worden gebruikt om te voldoen aan de CLIA-eisen (84). - Sommige testprocedures overlappen elkaar tussen klinische en volksgezondheidslaboratoria.Wanneer het risico voor overdracht van STEC aan het publiek hoog is (bijvoorbeeld werknemers in restaurants of voorzieningen voor kinderverzorging), kunnen de volksgezondheidslaboratoria meer van de primaire STEC-tests uitvoeren. † Gelijktijdige O157 STEC-tests en Shiga-toxinetests worden aanbevolen. antigeen. ¶ Het laboratorium voor volksgezondheid kan het O-antigen bepalen of het isoleren naar het CDC sturen voor O-antigen en H-antigenbepaling. De laboratoria voor volksgezondheid die het Shiga-gif door de immunoassay opsporen, worden aangemoedigd om een andere kit te gebruiken dan die van het klinische laboratorium waarvan de resultaten bevestigd worden en moeten om de naam van de kit vragen die voor elke test gebruikt wordt. † † op DNA gebaseerde Shiga-toxinen worden niet goedgekeurd door de Food and Drug Administration voor de diagnose van humane STEC-besmettingen door klinische laboratoria; de laboratoria voor volksgezondheid zouden echter deze techniek kunnen gebruiken voor bevestigende tests na interne validering. o157 Immunoassays Een commerciële immunoassay is beschikbaar om te testen op de O157- en H7-antigenen in menselijke ontlasting en krukculturen (ImmunoCard stat! E. coli O157:H7; Meridian Bioscience, Cincinnati, Ohio). In vergelijking met de O157-STEC-culturen heeft de test een algemene gevoeligheid van 81% en een specificiteit van 97% (85,86).Deze test wordt niet aanbevolen als een eerstelijns- of primaire diagnosetest, deels omdat 1) de analyse niet voorkomt dat niet-O157 STEC-serogroepen, 2) niet alle E. coli O157-toxinen Shiga-toxinen produceren, en 3) er geen isolaten beschikbaar zijn voor tests in het laboratorium voor de volksgezondheid. Laboratoria die deze test gebruiken, moeten ervoor zorgen dat monsters waarbij O157 STEC-bacteriën niet worden aangetoond, worden getest op Shiga-toxine en kweekstoffen voor STEC; positieve monsters moeten ook voor STEC worden ontwikkeld. In klinische situaties zijn O157-immunoassays minder nuttig dan EIA-tests die onderscheid maken tussen Stx1 en Stx2 voor het identificeren van patiënten die risico lopen op het ontwikkelen van ernstige ziekten. In meerdere studies, om onbekende redenen, zijn de EIA's niet in staat om een deelgroep O157 STEC op te sporen die gemakkelijk geïdentificeerd is op gelijktijdig verduisterde SMAC agar, wat het belang van primaire isolatie onderstreept (17,50,(71)(72)(73)). EIA-tests kunnen ook vals-positieve STEC-resultaten opleveren wanneer andere pathogenen aanwezig zijn (1,74,75). # PCR-tests voor de opsporing van de stx1- en stx2-genen worden door veel laboratoria voor volksgezondheid gebruikt voor diagnose en bevestiging van STEC-besmetting. Afhankelijk van de gebruikte primers kunnen deze analyses een onderscheid maken tussen stx1 en stx2 (76)(77)(78). Er zijn ook tests ontwikkeld die de specifieke O-groep van een organisme bepalen, virulentiefactoren zoals intimine en en enterohemolysin, en kunnen onderscheid maken tussen de subtypen van Shiga-toxinen (79)(80)(81). De Vero (nier van de Afrikaanse groene aap) en de Hela-cellijnen zijn zeer gevoelig voor Shiga-toxine omdat ze hoge concentraties van globotriaosylceramiden Gb3 en Gb4 hebben, de receptoren voor Shiga-toxinen in eukaryotische cellen. Steriele fecale aminen die zijn bereid uit verse monsters van de ontlasting of verrijking van de bouillon van geselecteerde kolonies worden geïnoculeerd op cellen en waargenomen voor een typisch cytopathisch effect. De bevestiging dat het cytopathisch effect wordt veroorzaakt door Shiga-toxine wordt uitgevoerd door middel van neutralisatie met anti-Stx 1 en anti-Stx 2 antistoffen. Hoewel zeer gevoelig, wordt deze methode niet routinematig gebruikt in de meeste klinische microbiologielaboratoria, omdat de methode bekend is met weefselcultuurtechniek, de beschikbaarheid van monolayers en specifieke antistoffen. Bepaalde gespecialiseerde diagnosemethoden kunnen worden gebruikt door gezondheidslaboratoria voor patiënten met HUS en tijdens onderzoek naar uitbraken. Immunomagnetische scheiding (IMS) is nuttig wanneer verwacht wordt dat het aantal STEC-organismen in een monster klein zal zijn (bijvoorbeeld in monsters van patiënten die een behandeling zoeken van ≥5 dagen na het ontstaan van een ziekte, in monsters van asymptomatische dragers, en in monsters die onjuist zijn opgeslagen of vervoerd) (87,88). IMS-kralen voorzien van O26, O103, O111, O145 of O157 antisera zijn commercieel verkrijgbaar. IMS is niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik op menselijke monsters. Serodiagnostische methoden die de antistofreacties op serogroepspecifieke lipopolysaccharides meten, kunnen aantonen dat er sprake is van STEC-besmetting (89). In de Verenigde Staten zijn dergelijke tests niet in de handel verkrijgbaar. CDC gebruikt bij patiënten- sera intern gevalideerde tests om de immuunreacties op besmetting met serogroep O157 en IgM op te sporen. CDC gebruikt bij patiënten- sera die zijn verkregen bij het onderzoek naar de uitbraak en voor speciale doeleinden. Volgens de voorschriften van de Verenigde Naties (Division 6.2, Infectional Substances) is een verotoxigenic E. coli culture een categorie A ( United Nations Number 2814) besmettelijke stof, een besmettelijke stof in een vorm die een blijvende handicap of levensbedreigende of dodelijke ziekte kan veroorzaken bij anders gezonde mensen of dieren wanneer de stof wordt blootgesteld. De International Air Transportation Association (IATA) en Department of Transportation (DOT) hebben hun scheepvaartrichtsnoeren zodanig gewijzigd dat aan deze eis wordt voldaan (90,91). Daarom moeten alle mogelijke en bevestigde O157 STEC- en non-O157 STEC-isolaten en Shiga-toxine-EIA-broths als infectieuze stoffen van categorie A worden overgedragen. Indien de identiteit van het besmettelijk materiaal dat wordt vervoerd niet is bevestigd of onbekend, maar het materiaal wel voldoet aan de criteria voor opname in categorie A (bijvoorbeeld een brontcultuur die positief is voor Shiga-toxine of een krukcultuur van een patiënt die deel kan uitmaken van een O157 STEC-uitbaring) van toepassing op bepaalde IATA-voorschriften. pakket-, scheeps- of transportcategorie A besmettelijke stoffen hebben om de twee jaar een formele en gedocumenteerde opleiding genoten (92/93). Niet alle monsters die positief zijn voor Shiga-toxine leveren een gemakkelijk te identificeren O157 STEC- of niet-O157 STEC-kolonie op subcultuur. Alle shiga-toxine-positieve monsters of bouillons waaruit geen STEC-isolaat is teruggevonden, moeten worden doorgestuurd naar het geschikte laboratorium voor volksgezondheid voor isolatie en aanvullende tests; de overbrenging van shiga-toxine-positieve monsters of -bouillons mag niet worden uitgesteld in afwachting van de groei of isolatie van bacteriën. Broths die niet kunnen worden verzonden op de dag dat de EIA-test wordt uitgevoerd, moeten worden opgeslagen op 4oC (39oF) totdat ze voor de scheepvaart zijn klaargemaakt. De laboratoria voor de volksgezondheid moeten bereid zijn isolaten en -bouillons te accepteren voor aanvullende tests, met of zonder het primaire monster van de kruk, dat Shiga-toxine-positief was in een EIA. De klinische laboratoria moeten contact opnemen met het geschikte laboratorium voor de volksgezondheid om de voorkeuren van het laboratorium te bepalen. Voor transporten, sants en transportdoekjes die sterk met representatieve groei zijn geïnoculeerd, wordt de voorkeur gegeven boven borden. De borden zijn slechts in zeldzame gevallen aanvaardbaar, waarbij de diagnose of het beheer van de patiënt wordt vertraagd door het onderdompelen van een organisme voor transportdoeleinden; de lading van de borden moet vooraf worden goedgekeurd door het ontvangende laboratorium voor volksgezondheid. Indien een doekje wordt gebruikt, moet de as worden ingekort om een vaste hechting in de plastic omhulsel te garanderen, en de gewrichten moeten met parafilm worden bevestigd om lekkage te voorkomen. Bij het verschepen van verrijkingsbouten moet de dop stevig genoeg zijn om te voorkomen dat er in de transportcontainers lekt, en de parafilm moet met een koude verpakking worden omwikkeld om de groei van andere gramnegatieve flora te voorkomen. Slants, doekjes van zuivere culturen en borden (indien goedgekeurd door het ontvangende laboratorium) kunnen bij omgevingstemperatuur worden geleverd. De commerciële koeriers zijn verschillend wat betreft de acceptatie van de agenten van categorie A; de klinische laboratoria moeten controleren met de commerciële koerier die hun voorkeur geniet voor de huidige eisen. De commerciële koeriers betalen doorgaans een extra bedrag voor de normale verzendkosten. Categorie A-infectueuze stoffen worden niet geaccepteerd door de Amerikaanse postdienst (94). De levering door een particuliere (niet-commerciële) koerier die uitsluitend bestemd is voor het vervoer van klinische monsters, maakt geen vrijstelling mogelijk van de voorschriften van de DOT- of IATA-normen; de categorie A-simplantaten moeten worden ingepakt volgens de voorschriften van afdeling 6.2 van de Verenigde Naties met passende documentatie, zelfs indien zij niet worden vervoerd door een commerciële luchtvaartmaatschappij (94). Op basis van bestaande specificaties moeten de laboratoria samenwerken voor het ontwikkelen van specificaties voor de verpakking en de scheepvaart, die moeten worden opgenomen in een standaardprocedure voor de exploitatie en consequent worden gevolgd. Een door de Verenigde Naties goedgekeurde scheepscontainer moet worden gebruikt voor culturen, en culturen moeten worden ingepakt en gedocumenteerd volgens de voorschriften van de IATA- en DOT-voorschriften (95). Er zijn verschillende tests voor microbiologielaboratoria voor de klinische of volksgezondheid beschikbaar voor de opsporing van STEC, en ze kunnen alleen of in combinatie worden gebruikt. Geen enkele testmethode is 100% gevoelig of specifiek, en de voorspellende waarde van een positieve test wordt beïnvloed door de patiëntenpopulatie die een bepaald laboratorium dient. Specificiteit en gevoeligheid kunnen worden verhoogd door middel van een combinatie van tests. Echter, wanneer testresultaten conflicteren, kan interpretatie moeilijk zijn, vooral wanneer de resultaten van laboratoriumtests op het gebied van de klinische en volksgezondheid worden vergeleken. De resultaten van de STEC-tests van klinische en volksgezondheidslaboratoria (tabel 2). Disharmonische resultaten (b.v. positieve immuunassay in een klinische laboratorium, maar negatieve PCR-resultaten in een laboratorium voor de volksgezondheid) moeten wellicht worden besproken onder de behandelend arts, volksgezondheidsepidemiologiste en medewerkers van het laboratorium voor klinische en volksgezondheid; de resultaten van de meeste ziektes van patiënten (d.w.z. het oplossen van symptomen of progressie naar HUS) zijn echter al bekend op het moment dat de afwijkende laboratoriumresultaten zijn opgelost. Een nauwkeurige, snelle identificatie van de STEC, met name van E. coli O157:H7, is van cruciaal belang voor de behandeling van patiënten en voor de bestrijding van ziekten. Daarom zijn de gekozen, uitgevoerde en gemelde aard van de microbiologische tests en de daaropvolgende communicatie met behandelende artsen van cruciaal belang. Een tijdige en juiste behandeling van patiënten met een positieve of vermoedelijk positieve STEC-cultuur vereist snelle en duidelijke diagnostische enterische microbiologie en rapportage van gegevens. Meer gedetailleerde informatie over klinische overwegingen en behandeling van patiënten met STEC-besmetting is beschikbaar bij recente klinische evaluaties (32,96,97). Deze aanbevelingen moeten de nauwkeurigheid van de diagnose van STEC-besmettingen verbeteren, de beoordeling van het risico op ernstige ziekten vergemakkelijken, de snelle diagnose en behandeling bevorderen en de opsporing van uitbraken verbeteren. Vanwege de kritieke invloed van tijd op de diagnose van STEC, de behandeling van patiënten en het herkennen en beheersen van uitbraken van STEC-besmettingen wordt aanbevolen O157 STEC te isoleren en andere STEC-serotypen tegelijkertijd te detecteren, in plaats van apart (d.w.z. het uitvoeren van een Shiga-toxinetest om te bepalen of het naar cultuur gaat), terwijl tegelijkertijd tests voor alle STEC-serotypes worden uitgevoerd. O157 STEC zijn verantwoordelijk voor de meeste STEC-uitbraken en de meeste gevallen van ernstige ziekten; vrijwel alle stammen hebben de virulentie-genen stx2 en eae, die geassocieerd zijn met ernstige ziekten. De detectie van O157 STEC binnen 24 uur na de indiening van monster aan het laboratorium helpt artsen bij het snel beoordelen van het risico op ernstige ziekten en het nemen van maatregelen ter voorkoming van ernstige complicaties, zoals nierschade en overlijden. Gezien de dynamische aard van de Shiga toxine-omzettingsphages en het potentieel van verminderde diagnostische gevoeligheid voor deze pathogenen later tijdens besmetting, kunnen toekomstige commerciële analyses die stabiele kenmerken nastreven de gevoeligheid van de diagnose verbeteren. Om diagnose en patiëntenbeheer te vergemakkelijken, zouden toekomstige methoden bij voorkeur ook een evaluatie mogelijk maken van het potentieel van het organisme om ernstige ziekten te veroorzaken (bijvoorbeeld in verband met de aanwezigheid van stx2, bepaalde sterx2-subtypes, en eae). Er zijn ook verbeterde isolatiemethoden nodig voor niet-O157 STEC. Aangezien nucleotidesequenties voor meer STEC-stammen beschikbaar komen, kunnen vergelijkende genomic studies doelwitten identificeren die gebruikt kunnen worden om de opsporing, virulentieprofilering en isolatiestrategieën te verbeteren. De Association of Public Health Laboratories werkt samen met de staats- en federale partners aan richtsnoeren voor het ontvangen, testen, isoleren en karakteriseren van STEC-isolaten en monsters in de laboratoria voor de volksgezondheid. Dit document vormt een aanvulling op de richtsnoeren in dit verslag en zal begin 2010 beschikbaar zijn op de website van de APHL () op de website van STEC.

2076612ec6159079744e22d576e5a6a044a41a9d

cdc

De American Backflow Prevention Association, de American Backflow Prevention Association, ontwikkelt kruisverbindingen; de APA is een organisatie waarvan de leden een gemeenschappelijk belang hebben bij de bescherming van drinkwater tegen besmetting. ACI American Concrete Institute, heeft meer dan 400 technische documenten, rapporten, richtsnoeren, specificaties en codes voor het beste gebruik van beton geproduceerd. ACI voert jaarlijks meer dan 125 educatieve seminars en heeft 13 certificeringsprogramma's voor betonnen, evenals een beursprogramma voor de bevordering van de loopbanen in de industrie. AGA American Gas Association, ontwikkelt normen, tests en aanmerkingen voor producten die gebruikt worden in gasleidingen en gasinstallaties. AGC Associated General Contractors of America, is gewijd aan de verbetering van de bouwindustrie door het gebruik te bevorderen van de beste vaardigheden, het bevorderen van het gebruik van de nieuwste kwaliteitsprojecten voor eigenaren en particulieren. Metropolitan Sewerage Agencys, Represents the interests of the country's afvalwater treatment agencies. ANSI American National Standards Institute, Coördinates work among U.S. standard writing groups. Werkt in samenwerking met andere groepen zoals ISO, ASME en ASTM. ARI Air-Conditioning and Reflecturation Institute, Biedt informatie over het 21ste Century Research (21-CR) initiatief, een samenwerking tussen particuliere en publieke sector op het gebied van verwarming, luchtventilatie, airconditioning en koeltechniek, met aandacht voor energiebehoud, milieukwaliteit en milieubescherming. ASCE American Society of Civil Engineers, Biedt essentiële waarde aan haar leden, carrières, partners, en het publiek door het ontwikkelen van leiderschap, het ontwikkelen van technologie, het bevorderen van levenslang leren, en het bevorderen van het beroep. De American Society of Home Inspectors, Is a source of information of inspection profession. ASHRAE beschikt over meer dan 80 actieve normen en richtsnoeren voor projectcomités, die zich bezighouden met brede gebieden zoals luchtkwaliteit, thermische comfort, energiebesparing in gebouwen, vermindering van de uitstoot van koelmiddelen, en de aanwijzing en veiligheidsclassificatie van koelmiddelen. In de 30 jaar na de publicatie van de eerste uitgave is het volk zich bewust geworden van de wijze waarop specifieke woonomstandigheden in verband worden gebracht met ziekten en letsels. Deze nieuwe uitgave stelt de professionals op het gebied van volksgezondheid en huisvesting in staat onze gedeelde verantwoordelijkheid op zich te nemen en ervoor te zorgen dat onze huizen veilig, fatsoenlijk, betaalbaar en gezond zijn voor onze burgers, vooral voor hen die bijzonder kwetsbaar zijn en die meer tijd in huis doorbrengen, zoals kinderen en ouderen. De centra voor ziektebestrijding en -preventie en de U.S. Department of Housing and Urban Development (HUD) hebben met vele anderen samengewerkt om de manieren te vinden om ondermaatse woonomstandigheden die schadelijk zijn voor de gezondheid uit de weg te ruimen. Bijvoorbeeld, de vooruitgang in de bestrijding van door water overgedragen ziekten was deels mogelijk, door de standaardisatie van indoor sanitair en rioolwater, en de instelling van federale, staats- en lokale voorschriften en codes. Er moet echter meer worden gedaan om de bestaande omstandigheden te beheersen en om nieuwe bedreigingen te begrijpen die nog steeds slecht worden begrepen. Bijvoorbeeld, bijna 18 miljoen Amerikanen leven met de gezondheidsrisico's van verontreinigde drinkwatervoorzieningen, vooral in landelijke gebieden waar afvalwatersystemen op het terrein voorkomen. Ondanks de vooruitgang, worden duizenden kinderen nog steeds geconfronteerd met de dreiging van loodvergiftiging door residentiële loodverfrisico's. De toename van astma in de laatste decennia en de relatie met huisvestingsomstandigheden, zoals overmatige vochtgehalte, schimmel, vaste stofallergenen en ventilatie, blijft het onderwerp van intensief onderzoek. De effecten van maatregelen voor het behoud van energie op het thuismilieu zijn nog steeds aan de orde van de dag. De laatste jaren is het herstel van het huis aanzienlijk toegenomen en de HUD heeft een negendelige reeks voorbereid, The Rehab Guide, die zowel bewoners als aannemers kan helpen bij het herstelproces. Voor aanvullende informatie, ga naar. Voorwoord W e erkent de suggesties, bijstand en herziening van talrijke individuen en organisaties die in de oorspronkelijke en huidige versies van dit handboek zijn opgenomen. De herzieningen van dit handboek werden gemaakt door een team van milieugezondheids-, huisvestings- en gezondheidsdeskundigen onder leiding van professor Joe Beck, Dr. Darryl Barnett, Dr. Gary Brown, Dr. Carolyn Harvey, professor Worley Johnson, Dr. Steve Konkel, en professor Charles Treser. De volgende organisaties waren betrokken bij de verschillende ontwerpen van dit handboek: - National Association of Housing and Redevelopment Officers; - Department of Building, Housing and Zoning (Allentown, Pennsylvania); - Code Enforcement Associates (Oost-Orange, New Jerse); - Easter Kentucky University (Richmond, Kentucky); - Universiteit van Washington; Seattle (Washington); en - Battelle Memorial Institute (Columbus, Ohio). - Onze dank gaat met name uit naar de volgende critici: - Dr. David Jacobs, Martin Nee, en Dr. Peter Ashley, HUD; - Pat Bohan, East Central University; - James Larue, The House Mender Inc.; - Ellen Tohn, ERT Associates; Accessoiresgebouw of -structuur: een vrijstaand gebouw of -structuur in een secundaire of ondergeschikte hoedanigheid van het hoofdgebouw of de hoofdstructuur op hetzelfde terrein. Kelder: het laagste verhaal van een gebouw, beneden de bovenverdieping en geheel of gedeeltelijk lager dan het grondoppervlak. Gebouw: een vaste constructie met wanden, fundamenten en daken, zoals een huis, fabriek of garage. Bulkcontainer: elk metalen vuilnisvat, afval of afvalcontainer met een capaciteit van 2 kubieke meter of meer en voorzien van voorzieningen voor hydraulische of mechanische lediging, lossen of verwijdering. Centraal verwarmingssysteem: een enkel systeem dat warmte levert aan een of meer wooneenheden(s) of meer wooneenheden. Chimney: een verticale metselas van gewapend beton, of een ander goedgekeurd niet-brandbaar, warmtebestendig materiaal dat een of meer rookgordijnen verliest voor het verwijderen van verbrandingsproducten uit vaste, vloeibare of gasvormige brandstof. Gedistilleerd: in staat van reparatie of ruïne en niet langer geschikt voor het doel waarvoor het oorspronkelijk bestemd was. Woningbouw: elke afgesloten ruimte die geheel of gedeeltelijk wordt gebruikt of bestemd is om te worden gebruikt voor wonen, slapen, koken en eten. (Tempelwoningen, zoals hierna gedefinieerd, worden niet ingedeeld als een woning.) Geïndustrialiseerde behuizingen en modulaire constructies die voldoen aan de nationaal aanvaarde industrienormen en gebruikt worden of bestemd zijn voor woon-, slaap-, kook- en eetdoeleinden worden ingedeeld als woningen. Woningbouweenheden: een ruimte of een groep kamers die zich in een woning bevinden, bestaande uit één bewoonbare eenheid met voorzieningen die gebruikt worden of bestemd zijn voor gebruik door één enkele familie om te leven, te slapen, te kooken en te eten. Ontsluitingen: voorzieningen en openingen om een veilig uitstapmiddel uit gebouwen te verzekeren. Uitruiming: controle en verwijdering van insecten, knaagdieren of andere ongediertebestrijdingsmiddelen door verwijdering van hun harnooiplaatsen; verwijdering of verwerking van ontoegankelijk materiaal dat als voedsel kan dienen; vergiftiging, besproeien, fumig maken, vallen, of andere erkende en wettelijke bestrijdingsmethoden die door de overheid zijn goedgekeurd. Familie: een of meerdere personen die samenwonen en gemeenschappelijke woon-, slaap-, keuken- en eetvoorzieningen delen (zie ook huishoudelijke voorzieningen). Vloeibaar toilet: een toiletkom die kan worden gespoeld met water onder druk en voorzien is van een waterdichte valkuil boven de vloer. Vuilnis: dierlijk en plantaardig afval afkomstig van verwerking, bereiding, kookgerei, serviesgoed en niet-consumptie van voedsel.Graad: het afgewerkte grondniveau naast een verplicht raam. Verwarmd water: water dat wordt verwarmd tot een temperatuur van niet minder dan 120°F - 130°F (49oC - 54oC) in de outlet. Verwarmingsinstallatie: alle ovens, verwarmingstoestellen, verbrandingsinstallaties voor huishoudelijk gebruik, kook- en verwarmingskachels en andere soortgelijke toestellen. Huishouden: een of meer personen die in één wooneenheid samenwonen en gemeenschappelijke woon-, slaap-, keuken- en eetvoorzieningen delen (zie ook Family). Infestatie: aanwezigheid in of omringd door insecten, knaagdieren of andere ongedierte. Geïntegreerde bestrijding: een gecoördineerde aanpak voor het beheer van kakkerlakken, knaagdieren, muggen, en andere ziekten die inspectie, controle, controle, behandeling en evaluatie combineren, met bijzondere nadruk op het verminderd gebruik van giftige stoffen. Keuken: elke ruimte die wordt gebruikt voor de opslag en de bereiding van voedingsmiddelen en die de volgende uitrusting omvat: wastafel of ander apparaat voor het afwassen van kookgerei, fornuis, koelkast of andere toestellen voor het koud bewaren van voedingsmiddelen, kasten of schappen voor het bewaren van benodigdheden en keukengerei, keukengerei, keukengerei, keukengerei, keukengerei met kookgerei, keukengerei, keukengerei, keukengerei met kookgerei, keukengerei met kookgerei, verf op basis van lood: elke verf of laklaag met loodgehalte gelijk aan of groter dan 1 milligram per vierkante centimeter, of meer dan 0,5 gewichtsgewichtsgewicht. Gewone zomeromstandigheden: een temperatuur van 10 graden F (12° C) beneden de hoogste geregistreerde temperatuur van de plaats gedurende de voorafgaande periode van 10 jaar. Gewone winteromstandigheden: een temperatuur van 15 graden F (9.4 graden C) boven de laagste temperatuur in de plaats gedurende de voorafgaande periode van 10 jaar. Eigenaar: elke persoon die alleen, gezamenlijk of hoofdelijk met anderen a) als eigenaar of vertegenwoordiger van de eigenaar, of als executeur, administrateur, trustee of hoeder van het landgoed van de eigenaar, of als voogd van enige woning, woon- of wooneenheid, of als vertegenwoordiger van de eigenaar, of als executeur, uitvoerder, administrateur of bewaker van de eigenaar, of bewaker van de eigenaar. Toelaatbare bezetting: het maximaal aantal personen dat in een wooneenheid, kamereenheid of slaapzaal mag verblijven. Persoon: ieder individu, firma, vereniging, samenwerkingsverband, samenwerkingsverband of overheidsinstelling. Sanitair: alle van de volgende voorzieningen en voorzieningen: gasleidingen, gasverbrandingsinstallaties, waterleidingen, vuilnisinstallaties, afvalleidingen, toiletten, wastafels, geïnstalleerde afwasmachines, baden, wasbakken, geïnstalleerde wastafels, wasbakken, wasbakken, rioleringen, ventilatoren en soortgelijke voorzieningen, alsmede de installatie daarvan, met alle aansluitingen op water, riool of gasleidingen. Privacy: het bestaan van omstandigheden die een individu of individu in staat stellen zonder onderbreking of onderbreking een activiteit uit te voeren, hetzij door het zicht, hetzij door het geluid van ongewenste personen. Ratproofing: een constructie die de toegang of het vertrek van ratten naar of vanuit een bepaalde ruimte of een gebouw verhindert, of de toegang tot voedsel, water of haven onmogelijk maakt; het bestaat uit het sluiten en sluiten van alle openingen in fundamenten, kelders, buiten- en binnenmuren, op de grond of op de eerste verdiepingen, daken, trottoirroosters, trottoiropeningen en andere plaatsen die door ratten bereikt en betreden kunnen worden door beklimmen, graven of andere methoden, door het gebruik van materiaal dat ongevoelig is voor het knagen van ratten en andere methoden die goedgekeurd zijn door de bevoegde autoriteit. Een afvalcontainer: een waterdichte reservoir dat is vervaardigd van metaal, of een ander duurzaam materiaal dat ondoordringbaar is voor knaagdieren, dat kan worden onderhouden zonder ongezonde omstandigheden te creëren, of andere reservoirs die door de bevoegde autoriteit zijn goedgekeurd (zie ook passende autoriteit). De openingen in de reservoirs, zoals dekzeilen en deuren, moeten strak zijn aangebracht.Roomhuis: alle woonhuizen met uitzondering van een hotel of motel of het gedeelte van een woning met een of meer wooneenheden, of een of meer slaapzalen, waarin personen, individueel of als familie worden ondergebracht of zonder maaltijden worden verstrekt.Rubbish: niet-voortastbare vaste afvalstoffen (met uitzondering van as) bestaande uit: a) brandbaar afval, zoals papier, karton, plastic reservoirs en hout; of (b) niet-bewoonbare afvalstoffen zoals kan, glas en crockery. Veiligheid: de voorwaarde dat er geen gevaar en risico's zijn die ongelukken of ziektes kunnen veroorzaken. Ruimteverwarmer: een zelfstandig verwarmingstoestel van ofwel het type convectie ofwel het stralingstype dat hoofdzakelijk bedoeld is om slechts een beperkte ruimte of ruimte zoals een kamer of twee aangrenzende ruimtes te verwarmen. Wordt toegepast: betaald, geleverd door, geleverd door, verstrekt door of onder toezicht van de eigenaar, de exploitant of de agent. Systeem: de dynamische onderlinge samenhang tussen onderdelen die ontworpen zijn om een visie uit te vaardigen. Giftige stof: elk chemisch product dat op het oppervlak van of verwerkt wordt in enig structureel of decoratief materiaal, of enig ander chemisch, biologisch of fysiek middel in het thuismilieu of in de onmiddellijke omgeving daarvan, dat een potentieel gevaar voor de gezondheid van de mens vormt bij acute of chronische blootstellingsniveaus. Variantie: een verschil tussen hetgeen vereist of gespecificeerd is en wat toegestaan is. Naast de normen en organisaties die in dit deel genoemd worden, handhaaft het Amerikaanse Ministerie van Justitie de eisen van de American with Disabilities Act (ADA) () en garandeert het dat de producten volledig voldoen aan de bepalingen van de wet om te zorgen voor gelijke toegang voor lichamelijk bedreigde gebruikers. AWWA American Water Works Association, bevordert de volksgezondheid door verbetering van de kwaliteit van het water en ontwikkelt normen voor kleppen, fittingen en andere apparatuur. U.S. Consumer Product Safety Commission, beschermt het publiek tegen onredelijke risico's voor ernstig letsel of overlijden tegen meer dan 15.000 soorten consumentenproducten. De USPC is toegewijd aan de bescherming van consumenten en gezinnen tegen producten die een brand, elektrisch, chemisch of mechanisch gevaar voor kinderen kunnen veroorzaken. De USPCC bevat de online Guide to Resource-Efficiency Building Elements, die informatie verschaft over milieu-efficiënte bouwmaterialen, waaronder fundamenten, wandsystemen, panelen, isolatie, zijwanden, dakdaken, deuren, ramen, interieurafwerking en vloerbedekkingen. EPO U.S. Environmental Protection Agency, beschermt de menselijke gezondheid en het milieu. De FM Factory Mutual, ontwikkelt normen en selectiecriteria voor gebruik door het algemene publiek en ontwikkelt normen voor materialen, producten, systemen en diensten. De Internationale Conference of Building Officers is de meest algemeen aanvaarde modelbouwcode ter wereld en is een bewezen document dat tegemoetkomt aan de behoeften van overheidseenheden die belast zijn met de handhaving van de bouwvoorschriften. Driejaarlijks publiceert de UBC volledige regelgeving met betrekking tot alle belangrijke aspecten van het ontwerp en de bouw van gebouwen met betrekking tot brand- en levensveiligheid en structurele veiligheid. De eisen weerspiegelen de laatste technische vooruitgang die beschikbaar is in de bouw- en brand- en life-safety-industrie. De ICC International Code Council produceert de meest algemeen aanvaarde en afgedwongen veiligheidscodes voor gebouwen in de Verenigde Staten (I-Codes). De International Residential C ode (IRC) 2003 is goedgekeurd door vele staten, jurisdicties en plaatsen. De IRC verwijst ook naar een aantal industrienormen zoals ACI 318, ASCE 7, ASTM en ANSI-normen die betrekking hebben op specifieke lading, ladingcombinaties, ontwerpmethoden en materiaalspecificaties. De Internationale Organisatie voor Normalisatie biedt internationaal erkende certificeringen aan fabrikanten die voldoen aan hoge normen voor kwaliteitscontrole, ontwikkelde normen ISO-9000 via ISO-9004, en geeft producten aan die geschikt zijn voor gebruik in sanitaire installaties. # MSS Manufacturers Standardization Society of the Valve and Fittings Industry, Inc., Ontwikkelt technische codes en normen voor de klep- en montage-industrie. # NACHI The National Association of Certified Home Inspectors, Is the world's largest, most elite non-profit inspection association association. # NAHB National Association of Home Builders, is a trade association representating more than 220.000 residential house building and remodeling industry members. NAHB is aangesloten bij meer dan 800 state en lokale home builders associations associations in het hele land. National Environmental Services Centre, is een documentatiecentrum voor water-, afvalwater-, vaste afvalstoffen- en milieuopleidingen. De National Fire Protection Association van NFPA ontwikkelt, publiceert en verspreidt meer dan 300 consensuscodes en -normen die bedoeld zijn om de mogelijkheden en effecten van brand en andere risico's te minimaliseren. De National Onsite Recycling Association van afvalwater biedt leiding en bevordert de afvalverwerkings- en recyclingindustrie op het terrein door middel van onderwijs, opleiding, communicatie en kwaliteitsinstrumenten ter ondersteuning van uitmuntendheid in prestaties. De National Sanitation Foundation van NFF, ontwikkelt normen voor apparatuur, producten en diensten; een non-profitorganisatie die nu bekend staat als International. De UL Underwriters Laboratory, heeft meer dan 800 normen voor veiligheid ontwikkeld. Miljoenen producten en onderdelen daarvan worden getest volgens de strenge veiligheidsnormen van UL's. De UL Water Environment Federation, is een technische en educatieve organisatie zonder winstoogmerk met leden van uiteenlopende disciplines die werken in de richting van de WEF-visie op het behoud en verbetering van het mondiale watermilieu. D e originele Basic Housing Inspection manual werd gepubliceerd in 1976 door het Centre for Disease Control (nu bekend als het "Centre for Disease Control and Prevention") met als voorwoord: "Het groeiende aantal nieuwe gezinnen en de toenemende bevolking in de Verenigde Staten heeft een dringende behoefte aan aanvullende huisvesting gecreëerd die bevorderlijk is voor een gezond leven. Deze eisen worden nog groter door het aanhoudende verlies van bestaande behuizingen door achteruitgang als gevolg van leeftijd en slecht onderhoud. Grote aantallen gemeenschappen in de afgelopen jaren hebben huisvestingscodes aangenomen en programma's opgezet voor de handhaving van gedragscodes om verdere verslechtering van bestaande wooneenheden te voorkomen. Het oorspronkelijke Basic Housing Inspection manufacturing manufacturing is al tientallen jaren lang succesvol gebruikt door mensen in de gezondheidszorg en het huisvestingspersoneel in de Verenigde Staten. Hoewel er veel is veranderd op het gebied van de bouw en het onderhoud van woningen, en de gezondheids- en veiligheidskwesties zijn uitgebreid, blijft de manuaal van waarde, vooral omdat het betrekking heeft op oudere behuizingen.Veel huisgebreken hebben gevolgen voor de gezondheid en veiligheid. Bijvoorbeeld loodhoudende verf en stof kan leiden tot vergiftiging bij kinderen; waterlekkage en schimmel kan bijdragen aan astma-episodes; oneigenlijk gebruik en opslag van pesticiden kan leiden tot onbedoelde vergiftiging; en gebrek aan werkrook, ionisatie en koolmonoxidealarmen kunnen ernstige verwondingen en dood veroorzaken. De herziene Basic Housing Inspection manufacturing, hernoemd naar de Healthy Housing Reference Manual, is een antwoord op de enorme veranderingen die zich hebben voorgedaan in de bouw van woningen en materialen en nieuwe kennis met betrekking tot de gevolgen van huisvesting voor de gezondheid en de veiligheid. Nieuwe hoofdstukken zijn toegevoegd, waardoor de manuaal uitgebreider wordt. Bijvoorbeeld, er is een heel hoofdstuk gewijd aan de watervoorziening op het platteland en de behandeling van afvalwater op het terrein. Er is een nieuw hoofdstuk toegevoegd waarin kwesties worden besproken met betrekking tot woonzwembaden en kuuroorden. Op meer dan 200 pagina's is het uitgebreide herziene handboek vooral bedoeld als referentiedocument voor professionals op het gebied van volksgezondheid en huisvesting die werkzaam zijn in de overheid en de industrie. Het Healthy Housing Reference Manual bevat 14 hoofdstukken, elk met een specifieke focus. Alle hoofdstukken bevatten geannoteerd referenties en een lijst van bronnen voor aanvullende thematische informatie. Een samenvatting van de inhoud van elk hoofdstuk volgt: Chapth One, Housing History and Purpose, beschrijving van de geschiedenis van woningen en urbanization en woontrends in de vorige eeuw. In hoofdstuk twee, de basisbeginselen van een gezonde huisvesting, worden de basisbeginselen van een gezonde huisvesting en de veiligheid-siologische behoeften, psychologische behoeften, de bescherming tegen letsel en ziekten beschreven en wordt de basis gelegd voor de volgende hoofdstukken. In hoofdstuk drie, de huisvestingsverordeningen, wordt de geschiedenis van de huisvestingsvoorschriften besproken, gevolgd door een discussie over de bestemmings-, huisvestings- en bouwvoorschriften. In hoofdstuk vier, ziektevectors en plagen, wordt een gedetailleerde analyse gegeven van ziektevectors die van invloed zijn op de woonplaatsen, met inbegrip van informatie over het beheer van muizen, ratten, kakkerlakken, vlooien, vliegen, termieten en brandmieren. De kwaliteit van de huisvesting speelt een beslissende rol in de gezondheidstoestand van de bewoners. De HUD Rehab Guide-serie is ontwikkeld om het ontwerp en de bouwindustrie te informeren over moderne materialen en innovatieve praktijken op het gebied van huisvestingsherstel. De serie richt zich op bouwtechnologieën, materialen, onderdelen en technieken in plaats van op projecten zoals het toevoegen van een nieuwe ruimte. De negen delen hebben elk een apart element van huisvestingsherstel en voorzien van baanbrekende materialen, arbeidsbesparende hulpmiddelen en kostenbesparingen. De negen delen hebben betrekking op fundamenten; buitenmuren; daken; ramen en deuren; scheidingen, plafonds, vloeren en trappen; keuken en baden; elektrische/elektronica; verwarming, airconditioning en ventilatie; plumbing; en werkzaamheden op het terrein. Deze serie is een uitstekende aanvulling op het Healthy Housing Reference Manual. De term "schuilplaats", die vaak gebruikt wordt om huisvesting te definiëren, heeft een sterke band met het uiteindelijke doel van huisvesting in de hele wereld. Het beeld van een schuilplaats is een veilige, veilige plek die zowel privacy als bescherming biedt tegen de elementen en de temperatuurextremen van de buitenwereld. Deze visie van onderdak is echter complex. De aardbeving in Bam, Iran, voor zonsopgang op 26 december 2003, doodde meer dan 30.000 mensen, van wie de meesten in hun huizen sliepen. Hoewel de huizen gemaakt waren van het eenvoudigste bouwmateriaal, velen waren ruim duizend jaar oud. Wonen in een huis waar generatie na generatie opgevoede modder een enorme zekerheid moest bieden. Wij moeten de negatieve gevolgen van de bouw van deze huizen voor het milieu in ogenschouw nemen om slechts één of twee generaties te dienen alvorens ze te razen of te reconstrueren: huizen moeten gebouwd worden voor duurzaamheid en voor een gemakkelijke aanpassing in de toekomst; we moeten lering trekken uit de aardbeving in Iran en uit de warmtegolf van 2003 in Frankrijk die meer dan 15.000 mensen heeft gedood vanwege het gebrek aan klimaatcontrolesystemen in hun huizen; we moeten onze ervaring, geschiedenis en kennis van de techniek en de menselijke gezondheid gebruiken om huizen te bouwen die beantwoorden aan de behoefte aan privacy, comfort, recreatie en gezondheidsbescherming. Veel hoog opgeleide mensen moeten samenwerken om de kwaliteit, veiligheid en een gezonde behuizing te bereiken. Aannemers, bouwers, bouwers, bouwinspecteurs, huurinspecteurs, milieudeskundigen, specialisten op het gebied van letselbestrijding, en epidemiologen zijn onmisbaar voor het bereiken van het doel van de beste huisvesting in de wereld voor burgers van de VS. Dit doel is de basis voor de samenwerking tussen het Amerikaanse Ministerie van Volkshuisvesting en Stadsontwikkeling (HUD) en het Centrum voor ziekte en bestrijding en preventie (CDC). De behuizingsgelijkheden tussen beschavingen die gescheiden zijn door grote afstanden, kunnen het resultaat zijn geweest van een gemeenschappelijk erfgoed, gemeenschappelijke invloeden, of een kans. Caves werden geaccepteerd als woningen, misschien omdat ze niet gemaakt en nodig waren. In gebieden zonder grotten, werden eenvoudige schuilplaatsen gebouwd en aangepast aan de behoeften van de bevolking. De Afrikaanse struiken en de Australische aboriginals zijn voorbeelden van samenlevingen waarvan het bestaan afhangt van een eenvoudige jacht- en voedselwinningseconomie. De leefomgeving van een ephemorale woning is over het algemeen een kwestie van dagen. De Episodic Dwellings Episodice behuizing wordt geïllustreerd door de Inuit igloo, de tenten van de Tungus van Oost-Siberië, en de zeer vergelijkbare tenten van de Lapps van Noord-Europa. Deze groepen zijn verfijnder dan die van ephemorale woningen, hebben de neiging meer ervaring te hebben met jagen en vissen, wonen wekenlang in een woning en hebben een groter effect op het milieu. Regelmatige woningen worden ook gedefinieerd als gewone tijdelijke woningen die gebruikt worden door nomadische stammengemeenschappen die in een pastorale economie leven. Dit type woningen komt tot uiting in de yurt die gebruikt wordt door de Mongoolse en Kirgizische groepen en de Bedoeïenen van Noord-Afrika en West-Azië. Deze woonhuizen tonen in wezen de volgende stap in de ontwikkeling van woningen, die gekoppeld is aan maatschappelijke ontwikkeling-Hoofdstuk 1: Woninggeschiedenis en bestemming. Pastorale nomaden onderscheiden zich van mensen die in episodische woningen wonen door hun homogene culturen en het begin van politieke organisatie. Hun invloed op het milieu neemt toe door hun toenemende afhankelijkheid van landbouw in plaats van vee. Schoenauer beschrijft seizoenswoningen als een afspiegeling van gemeenschappen die stammen in de natuur, seminomadisch, en gebaseerd op landbouwactiviteiten die zowel pastorale als marginale zijn. Bewoningen die door seminomaden gedurende enkele maanden of een seizoen worden gebruikt, kunnen worden beschouwd als semi-georiënteerd en weerspiegelend op de vooruitgang van het begrip eigendom, dat ontbreekt in de voorgaande samenlevingen. Dit begrip van goederen is in de eerste plaats van gemeenschappelijk eigendom, in tegenstelling tot individuele of persoonlijke goederen. Dit type behuizing wordt aangetroffen in diverse milieuomstandigheden en wordt in Noord-Amerika aangetoond door de hogans en armadas van de Navajo-indianen. Soortgelijke behuizingen zijn te vinden in Tanzania (Barabaig) en in Kenia en Tanzania (Masai). Volgens Schoenauer gebruiken sedentaire volksverenigingen of boeren die de landbouw voor hun levensonderhoud beoefenen door basisgewassen te bebouwen, semipermanente woningen. Deze groepen wonen doorgaans in hun woningen in verschillende tijd, meestal jaren, zoals gedefinieerd door hun oogst. Wanneer grond braak moet liggen, verhuizen ze naar vruchtbaardere gebieden. De groepen in Amerika die gebruik maakten van semipermanente woningen omvatten de Maya's met hun ovale huizen en de Hopi, Zuni en de Acoma-indianen in het zuidwesten van de Verenigde Staten met hun pueblo's. De huizen van de sedentaire landbouwgemeenschappen, waarvan de politieke en sociale organisaties gedefinieerd zijn als naties en die beschikken over overschotten aan landbouwproducten, illustreren dit soort woningen. De overschotten aan landbouwproducten hebben de verdeling van de arbeid en de introductie van andere activiteiten buiten de voedselproductie mogelijk gemaakt, maar de landbouw is nog steeds de primaire bezetting voor een belangrijk deel van de bevolking. Hoewel ze op verschillende plaatsen in de tijd hebben plaatsgevonden, zijn er voorbeelden te vinden van vroegtijdige sedentaire landbouwwoningen in Engelse cottages, zoals de Suffolk, Cornwall en Kent cottages. Deze structuren begonnen hun weg te vinden in wat nu de stedelijke omgeving wordt genoemd. De vroegste beschikbare aanwijzingen wijzen erop dat de steden rond de 4000 v.Chr. tot stand kwamen. Zo ontstonden de sociale en volksgezondheidsproblemen die zouden toenemen naarmate de bevolking in de steden in aantal en in verfijning groeide. In de voorstedelijke woonwijken werd de schaarse concentratie van mensen die zich mochten verplaatsen van de vervuiling van de mens of de vervuiling op de plaats van vestiging toegestaan. In de jaren '80 was slechts 3% van de wereldbevolking te vinden in stedelijke gebieden van meer dan 5.000 inwoners, maar toen begon de verstedelijking snel, in de jaren '80 was er slechts 3% van de wereldbevolking te vinden in stedelijke gebieden van meer dan 5.000 inwoners, al snel. In het jaar 1900 was het percentage gestegen tot 13,6% en vervolgens tot 298% in 1950. De stedelijke bevolking in de wereld is sindsdien gegroeid. In 1975 leefde meer dan een op de drie wereldbevolkingen in stedelijke gebieden, met bijna een op de twee inwoners in stedelijke gebieden in 1997. In geïndustrialiseerde landen is momenteel ongeveer 75% van hun bevolking in stedelijke gebieden. De Verenigde Naties-projecten die in 2015 de stedelijke bevolking van de wereld zullen stijgen tot ongeveer 55% en dat in geïndustrialiseerde landen zal stijgen tot iets meer dan 80%. In de westerse wereld was de industriële revolutie een van de voornaamste drijfveren voor de verstedelijking van de westerse wereld. De belangrijkste bron van energie in de eerste fase van de industriële revolutie was het water dat door stromende rivieren werd aangevoerd. Daarom groeiden de steden en steden naast de grote waterlopen. De fabrieksgebouwen waren van hout en steen en kwamen overeen met de huizen waarin de arbeiders leefden, zowel in de bouw als in de vestiging. De arbeiderswoningen waren weinig verschillend in de stedelijke omgeving dan de landbouwhuizen waar ze vandaan kwamen. Het wonen in de buurt van de werkplek was echter een duidelijk voordeel voor de arbeiders in die tijd. Toen de krachtbron voor fabrieken veranderde van water in steenkool, werd de stoom de chauffeur en werden de bouwmaterialen bakstenen en gegoten ijzer, die later tot staal werden geëvolueerd. Tussen 1861 en 1911 is de bevolking in Engeland met 80% gegroeid, maar de steden in Engeland waren niet voorbereid op de daaruit voortvloeiende milieuproblemen, zoals het gebrek aan drinkwater en onvoldoende riolering. In deze sfeer was de cholera ongebreideld, en het aantal doden leek tegenwoordig op dat van de derdewereldlanden: kinderen hadden een kans van zes jaar om te sterven voordat zij 1 jaar oud waren; vanwege de problemen met stedelijke huisvesting, gingen maatschappelijke hervormers zoals Edwin Chadwick op de proppen. Chadwick's rapport over een onderzoek naar de sanitaire situatie van de arbeidersbevolking in Groot-Brittannië en over de middelen voor de verbetering van de leefomgeving, waarvan sommige betrekking hadden op het bouwen van luchtverversing en open ruimtes rond de gebouwen. Chadwick's voornaamste argument was echter dat de gezondheid van de arbeidersklassen verbeterd kon worden door een goede schoonmaak van de straten, drainage, riolering, beademing en watervoorziening. In de Verenigde Staten schreef Shattuck et al. het rapport over de sanitaire commissie van Massachusetts, dat in 1850 werd gedrukt. De term "woninghuis" werd voor het eerst gebruikt in Amerika en dateert uit het midden van de negentiende eeuw, vaak verstrengeld met de term "slum". Wright merkt op dat in het Engels "een verblijf voor een persoon of voor de ziel" betekende, toen iemand anders eigenaar was van het huis. Slum daarentegen, aanvankelijk werd gebruikt aan het begin van de negentiende eeuw als een langspeler term voor een kamer. Tegen het midden van de eeuw was de sloppenwijk geëvolueerd tot een term voor een achterhuis dat bezet werd door de laagste leden van de samenleving. Von Hoffman verklaarde dat deze term, tegen het einde van de eeuw, begon te worden gebruikt in combinatie met een huurwoning. De auteur merkte op dat in de grotere steden van de Verenigde Staten, het appartementenhuis, in de jaren '30, als een wooneenheid van twee tot vijf verhalen, elk verhaal met appartementen van twee tot vier kamers. Bovendien werden de bestaande grote huizen onderverdeeld en werden er nieuwe structuren aan toegevoegd, er werden achterhuizen gebouwd en de traditionele tuinen en tuinen werden verwijderd. Deze achterhuizen waren weliswaar nieuw, maar niet gezonder dan de voorkant van het huis, vaak woonden tot 10 gezinnen. Toen deze strategie onvoldoende was om aan de vraag te voldoen, begon het tijdperk van de huurwoningen. Hoewel het onpopulair was, groeide het huurhuis in aantal, en in 1850 in New York en Boston, elk gebouw had een gemiddelde van 65 personen. In de jaren 1850 werd het spoorweggebouw of de exploitatie van de spoorwegen geïntroduceerd, een solide, rechthoekige structuur met een smalle steeg in de rug. De structuur was typisch 90 voet lang en had 12 tot 16 kamers, elk ongeveer 6 voet bij 6 voet. Open riolen, één huis achteraan het gebouw, en ongecollecteerd afval zorgden voor een weerzinwekkende en onhygiënische leefomgeving. Bovendien werd het vuur door de houtconstructie die destijds gebruikelijk was, gekoppeld aan kolen- en houtverbranding, een gevaar voor de toekomst. Als gevolg van een reeks brandhaarden in 1860 in New York, zoals de doodsval en de brandtrap, werden de slecht gebouwde woonvoorzieningen beschreven. In de laatste twee decennia van de 19e eeuw werden er in New York meer dan 1 miljoen mensen geboren, waaronder 70% van de inwoners van deze groep, 80% van de gezinnen woonde in tien delen, waarvan de meeste in New York. De laatste twee decennia van de 19e eeuw waren er vijf verhalen, met een kelder en geen lift (een lift was niet nodig voor een gebouw van minder dan zes verdiepingen). Ik ben het roerend met u eens, mevrouw de Voorzitter. In 1845, publiceerde Dr. John H. Griscom, de City Inspector of New York, The Sanitary Condition of the Laboring Population of New York, zijn document opnieuw het argument voor huisvestingshervormingen en sanitaire voorzieningen. Griscom is de eerste die de zin "hoe de andere helft van het leven" gebruikt. Tijdens deze periode werden de armen niet alleen blootgesteld aan de fysieke problemen van slechte behuizingen, maar ook slachtoffer gemaakt door corrupte landheren en bouwers. # Trends in Housing The passage of the New York Tenement House Act of 1901 spelde het einde van de halters en de acceptatie van een nieuw type huurwoningen ontwikkeld in de jaren 1890-het park of het centrale hof, dat werd onderscheiden door een park of een open ruimte in het midden van een groep gebouwen. Hoewel de huurlingen niet verdwenen, steunden hervormingsgroepen ideeën zoals voorstedenhuisjes die ontwikkeld moesten worden voor de arbeidersklasse. Deze huisjes bestonden uit twee verdiepingen met bakstenen en hout, met een veranda en een geveldak. Volgens Wright bestond een project van Brooklyn, genoemd Homewood, uit 53 hectare huizen in een geplande buurt, waaruit meergezinswoningen, saloons en fabrieken verboden waren. Hoewel er veel grote huizen voor de welltodo's waren, waren er geen woonhuizen voor de niet-so-rijkdommen. Het eerste kleine huisje ontworpen voor het individu van bescheiden middelen was de bungalow. Volgens Schoenauer ontstonden er bungalows in India. De bungalows werden in 1880 in de Verenigde Staten geïntroduceerd met de bouw van een huis in Kaap Cod. De bungalow, afgeleid voor gebruik in tropische klimaten, was vooral populair in Californië. In de 19de eeuw was er een nieuwe trend in de bedrijfssteden: George Pullman, die in de jaren 1880 spoorwegwagons bouwde, en John H. Patterson, van de National Cash Register Company, ontwikkelde opmerkelijke bedrijfssteden. Wright merkt op dat in 1917 het Amerikaanse Bureau of Labor Standards schatte dat minstens 1.000 industriële bedrijven huisvesting voor hun werknemers verstrekten, dat de huisvesting niet noodzakelijkerwijs altruïstisch was, dat de huisvestingsmotivatie van bedrijf tot bedrijf varieerde, dat onder andere het gebruik van huisvesting als wervingsmotivatie voor geschoolde werknemers, een methode om het individu met het bedrijf te verbinden, en de overtuiging dat een beter thuisleven de werknemers gelukkiger en productiever zou maken in hun werk. Sommige bedrijven, zoals Firestone en Goodyear, gingen verder dan de bedrijfsstad en lieten hun werknemers toe leningen te krijgen voor woningen van gevestigde banken. Een eerste motivator van bedrijfsplanning was sanitaire voorzieningen, omdat het behoud van de gezondheid van de werknemers mogelijk zou kunnen leiden tot minder werkdagen als gevolg van ziekte. De bevolkingsgroei werd onmiddellijk na de Eerste Wereldoorlog en in de jaren '20 overtroffen door de bevolkingsgroei in de buitenwijken door een factor twee. De nadruk lag toen op de voorsteden van de eengezinswoning. De jaren '20 waren een tijd van groei, maar het decennium na de Grote Depressie, die in 1929 begon, was een periode van deflatie, stopzetting van de bouw, verlies van de hypotheekfinanciering, en de daling van de werkloosheid van grote aantallen werknemers in de bouwindustrie. Bovendien werden er in deze periode 1,5 miljoen woningkredieten afgesloten. In 1936 begon de huizenmarkt een comeback te maken, maar de jaren '30 zouden bekend worden als het begin van openbare woningen, met een grotere betrokkenheid van de overheid bij de bouw van woningen, zoals blijkt uit de vele wetten die in 1934 door het Congres werden aangenomen. In 1941 had het bureau hulp verleend bij de bouw van meer dan 120.000 gezinnen. Voor de Eerste Wereldoorlog was er een tekort aan geschikte woningen. Zelfs na de Eerste Wereldoorlog was er een tekort aan financiering, een tekort aan geschoolde arbeidskrachten en een gebrek aan bouwmateriaal. Het ontwerp van woningen na de oorlog werd echter mede bepaald door gezondheidsbevorderende maatregelen, zoals het verstrekken van goede ventilatie, zonoriëntatie en blootstelling, drinkbaar water, en tenminste een privé-toilet. Schoenauer merkt op dat de verbeterde mobiliteit van het publiek in de naoorlogse jaren leidde tot een toename van de groei van voorsteden, die werd geïllustreerd door de vrijstaande en weelderige gemeenschappen buiten New York, zoals Oester Bay. Ondertussen begonnen de arbeidsomstandigheden van veel immigranten te verbeteren met de verbetering van de economie van de jaren '20. In de jaren na de oorlog werd de voorstedelijke behuizing uitgebreid onder leiding van William J. Levitt's Levittown, op Long Island, dat een sterke invloed had op het naoorlogse gebouw en een aanzet gaf tot de uitbreiding van het interstatelijke snelwegsysteem. (Figuur 1.2) In de jaren '50 en '60 werd de voorstedelijke ontwikkeling voortgezet, met het toenemende transportgemak dat werd gekenmerkt door de uitbreiding van het interstatelijke snelwegsysteem. Naarmate de kosten van de huisvesting begonnen te stijgen als gevolg van de toenemende vraag, ontstond er een volksbeweging om de armen voldoende huisvesting te bieden. Volgens Wright was slechts ongeveer 25% van de bevolking in de jaren '70 een huis van 35.000 dollar. Volgens Gaillard, Koinonia Partners, een religieuze organisatie opgericht in 1942 door Clarence Jordan in de buurt van Albany, Georgia, het zaad voor de mensheid. Habitat for Humanity. Habitat for Humanity, opgericht in 1976 door Millard Fuller, staat bekend om zijn internationale inspanningen en bouwde meer dan 150.000 huizen in 80 landen; 50.000 van deze huizen bevinden zich in de Verenigde Staten. en milieuvriendelijk zijn voor het behoud van de natuurlijke hulpbronnen en de kosten op lange termijn voor de huiseigenaren verlagen. Tijdens de Tweede Wereldoorlog werd de nadruk gelegd op huisvesting voor arbeiders die betrokken waren bij de oorlog. Huizen werden gebouwd via federale instanties, zoals de nieuwe Federal Housing Administration, opgericht in 1934 en overgedragen aan HUD in 1965. Volgens het U.S. Census Bureau (USCB) zijn in de jaren na de Tweede Wereldoorlog de huizen waarin de Amerikanen wonen, drastisch veranderd. In 1940 werden de meeste woningen beschouwd als aangebouwde huizen (rijhuizen, herenhuizen en duplexen). Kleine appartementenhuizen met twee tot vier appartementen hadden in de jaren '50 een zenith. In de volkstelling van 1960 bestond twee derde van de woninginventaris uit eengezinswoningen, die in de jaren '50 tot minder dan 60% daalde. Volgens Hart et al., is bijna 30% van alle binnenlandse verkopen landelijk van bouwwoningen, en meer dan 90% van deze woningen worden nooit verplaatst zodra ze zijn verankerd. Volgens een industrierapport van 2001, zal de vraag naar prefabwoningen in 2005 stijgen tot meer dan 3% per jaar, tot 20 miljard dollar, waarbij de meeste eenheden worden vervaardigd, de grootste markt zal naar verwachting blijven bestaan in het zuiden van de Verenigde Staten, met de snelste groei in het westelijke deel van het land. Vanaf 2000, vijf producenten van huisgemaakt huis, die 35% van de markt vertegenwoordigen, domineerden de industrie. Deze industrie, in het afgelopen 20 tot 25 jaar, werd beïnvloed door twee stukken federale wetgeving. De eerste, de Mobile Home Construction and Safety Standards Act, aangenomen door de HUD in 1974, werd doorgegeven aan de consumenten door middel van regulering en handhaving van de HDD-design and construction standards voor huisbouw. De tweede, de Woning Act 1980, vereiste de federale overheid om de term "mobile home" te veranderen in "bouwwonen" in alle federale wetten en literatuur. niet meer mobiel zijn in de ware zin van het woord. De bouwers begonnen ook de promotie van eenvloers minihomes en no-frillswoningen van ongeveer 900 tot 1.200 vierkante voet. De productie van huizen begon in populariteit te toenemen, waarbij de fabrikanten van stacaravans een van de meest winstgevende bedrijven in de Verenigde Staten werden in het begin van de jaren '70. In de volkstelling van 1940 werden de gebouwde behuizingen in de categorie "ander" ondergebracht met boten en toeristenhutten: bij de volkstelling van 1990 werd 7% van de totale behuizingsinventaris geproduceerd. De energiecrisis in de Verenigde Staten tussen 1973 en 1974 had een grote weerslag op de manier waarop de Amerikanen leefden, reden en bouwden hun huizen. De hoge kosten van zowel verwarmings- als koelhuizen moesten worden aangepakt, en sommige van de genomen maatregelen waren slecht geadviseerd of mislukt om rekening te houden met gezonde huisvestingsproblemen. Het verzegelen van huizen en het gebruik van niet-geprobeerde isolatiematerialen en andere energiebesparende maatregelen resulteerde vaak in grote en soms gevaarlijke opbouw van luchtverontreinigende stoffen in huis en in kantoren. Het verzegelen van gebouwen voor energie-efficiëntie en gebruik van niet-vergassende bouwmaterialen die ureum-formaldehyde, vinyl en andere nieuwe plastic oppervlakken bevatten, nieuwe lijm, en zelfs wandpapieren die giftige omgevingen creëren. Het lijkt duidelijk dat de gezondheid samenhangt met waar mensen wonen: mensen besteden 50% of meer van elke dag in hun huizen; daarom is het logisch dat het woonmilieu een van de belangrijkste invloeden is op de gezondheid en het welzijn.Veel van de basisprincipes van het verband tussen huisvesting en gezondheid zijn meer dan 60 jaar geleden toegelicht door de American Public Health Association (APHA) Committee on Hygiëne of Housing. Na de Tweede Wereldoorlog raakten politieke wetenschappers, sociologen en anderen geïnteresseerd in de relatie tussen huisvesting en gezondheid, vooral als gevolg van de toenemende bezorgdheid over slechte woonomstandigheden als gevolg van de massale toestroom naar Amerikaanse steden van veteranen die werk zoeken. Volgens Ehlers and Steel heeft een door APHA benoemd Comité voor de hygiëne van huisvesting in 1938 de basisbeginselen van gezonde huisvesting gecreëerd, die de fundamentele behoeften van de mens in verband met huisvesting aan bod hebben gebracht. Deze fundamentele behoeften zijn onder andere de fysieke en psychologische behoeften, de bescherming tegen ziekten, de bescherming tegen letsel, de bescherming tegen brand en elektrische schokken en de bescherming tegen giftige en explosieve gassen. # Fundamentele fysieke behoeften Behuizing moet voorzien in de volgende fysieke behoeften: 1. bescherming tegen de elementen, 2. een thermische omgeving die onnodige warmteverlies voorkomt, 3. een thermische omgeving die voldoende warmteverlies van het lichaam mogelijk maakt, 4. een atmosfeer van redelijke chemische zuiverheid, overkleden. Oudere mensen, met name mensen die een bijzonder risico lopen, moeten binnen blijven op bijzonder warme en vochtige dagen, vooral wanneer er sprake is van luchtverontreiniging. USCB meldt dat ongeveer 75% van de huishoudens in de Verenigde Staten gebruik heeft gemaakt van aardgas of elektriciteit voor verwarmingsdoeleinden, met een nutsgas van ongeveer 50%. Dit varieert natuurlijk met de regio van het land, afhankelijk van de beschikbaarheid van waterkracht. Dit in vergelijking met de volkstelling van 1940, waarin werd vastgesteld dat driekwart van alle huishoudens verwarmd met steenkool of hout. In de 21ste eeuw is het concept van geluidsoverlast echter niet nieuw. Tweeduizend jaar geleden verbood Julius Caesar auto's's avonds laat de straten van Rome. In de 19de eeuw werden talrijke steden en kerkklokken verboden te luiden. In het begin van de 20ste eeuw werd in Londen de kerkklokken verboden te rinkelen tussen 9:00 en 9:00 uur. In 1929 werd in New York een Noise Abatement Commission opgericht die belast was met het evalueren van geluidsoverlast en het voorstellen van oplossingen. Op dat moment werd vastgesteld dat lawaai de gezondheid en de productiviteit beïnvloedde. In 1930 stelde dezelfde commissie vast dat de constante blootstelling aan geluiden de efficiëntie van werknemers en de lange termijn zou kunnen beïnvloeden. In 1974 heeft de U.S. Environmental Protection Agency (EPA) een document geproduceerd met de titel Informatie over de niveaus van het milieugeluid en de bescherming van de volksgezondheid. In 1990 heeft het Verenigd Koninkrijk de verordeningen voor huishoudelijke apparaten (Noise Emission) ingevoerd om te helpen bij de beheersing van indoorlawaai van moderne apparaten. Lawaai heeft fysieke effecten afgezien van de mogelijkheid om gehoorverlies te verminderen. Volgens de American Speech-Language-Hearing Association omvatten deze effecten verhoogde bloeddruk; negatieve cardiovasculaire effecten; verhoogde ademhalingsfrequenties, spijsvertering en maagstoornissen; zweren; negatieve effecten op de ontwikkeling van foetussen; slaapproblemen na het stoppen van geluid; plus de intensivering van de effecten van drugs, alcohol, veroudering en koolmonoxide. Bovendien kan lawaai de aandacht voor taken verminderen en de communicatie belemmeren. Tenslotte kan lawaai de uitvoering van dagelijkse taken bemoeilijken, de moeheid verhogen en prikkelbaarheid veroorzaken. Uit onderzoek is gebleken dat er een sterke relatie bestaat tussen licht en menselijke fysiologie. De effecten van licht op zowel het menselijk oog als de menselijke huid zijn opvallend. Volgens Zilber is de productie van vitamine D een van de fysiologische reacties van de huid op het zonlicht. Het licht laat ons zien. Het heeft ook invloed op het lichaamritme en de psychologische gezondheid. De gemiddelden worden dagelijks beïnvloed door zowel natuurlijke als kunstmatige verlichtingsniveaus in hun huizen. Adequate verlichting is belangrijk om mensen onhygiënische omstandigheden te laten zien en letsel te voorkomen, waardoor een gezondere en veiligere omgeving ontstaat. Onjuiste binnenverlichting kan ook bijdragen aan de ogentraining door gebrekkige verlichting, verblinding en flikkering. Bij de eerste bouw is het probleem het eenvoudigst, maar het is niet populair geworden, bijvoorbeeld in het begin van 2003 bood slechts 30% van de huisbuilders geluidsdempingsdekens voor binnenmuren. Een geluiddempingsdeken is een voering van geluidsdempingsproducten (de dikte hangt af van het materiaal dat gebruikt wordt). De isolatie van de spray-in-place zacht schuim kan ook gebruikt worden als geluidsdempingsmiddel, evenals speciale loopmatten voor vloeren. Vóór de industrialisering in de Verenigde Staten en Engeland leefde en werkte de bevolking in meer landelijke gebieden met voldoende ruimte voor oefening en spel. Aangezien de industrialisering demografie beïnvloedde, waren er meer mensen in steden zonder voldoende ruimte voor spel en oefening. In de 19e eeuw heeft de maatschappij gereageerd op de ontwikkeling van speeltuinen en openbare parken. De gezonde behuizing moet bestaan uit veilige speel- en oefeningsgebieden. Veel Amerikaanse buurten zijn ernstig tekort, zonder ruimte voor kinderen om veilig te spelen. Nieuwe woongebieden hebben vaak geen trottoirs of straatverlichting, evenmin zijn essentiële diensten beschikbaar per voet vanwege snelweg- en wegvoorzieningen. 1. voldoende privacy voor het individu, 2. mogelijkheden voor een normaal gezinsleven, 3. mogelijkheden voor een normaal gemeenschapsleven, 4. voorzieningen die het uitvoeren van huishoudelijke taken mogelijk maken zonder onnodige lichamelijke en geestelijke vermoeiing, 5. voorzieningen voor het behoud van de schoonheid van de woning en van de persoon, 6. mogelijkheden voor esthetische tevredenheid in huis en omgeving, en 7. in overeenstemming met de heersende sociale normen van de lokale gemeenschap. Privacy is een noodzaak voor de meeste mensen, tot op zekere hoogte en gedurende bepaalde periodes. De toename van de woonoppervlakte en de afname van de gezinsgrootte hebben in veel gevallen de beschikbaarheid van privacy vergroot. Idealiter zou iedereen een eigen kamer hebben, of, als dat niet mogelijk was, een slaapkamer delen met slechts één persoon van hetzelfde geslacht, met uitzondering van getrouwde stellen en kleine kinderen. Psychiaters vinden het belangrijk voor kinderen ouder dan 2 jaar om slaapkamers gescheiden van hun ouders te hebben. Bovendien moeten slaapkamers en badkamers direct toegankelijk zijn vanuit zalen of woonkamers en niet via andere slaapkamers. Naast de psychologische waarde van privacy, hebben herhaalde studies aangetoond dat gebrek aan ruimte en stilte als gevolg van drukte leiden tot slechte schoolprestaties in kinderen. Deze toegankelijkheid breidt zich uit tot buiten de muren van het huis en omvat eenvoudige communicatie met culturele en zakelijke centra, zoals scholen, kerken, entertainment, winkels, bibliotheken en medische diensten. De bescherming tegen ziekte Acht manieren om verontreinigingen te voorkomen zijn onder andere: 1. een veilige en sanitaire watervoorziening te bieden; 2. het watervoorzieningssysteem te beschermen tegen vervuiling; 3. voorzieningen ter bescherming tegen het gevaar van overdracht van ziekten te bieden; 4. bescherming tegen verontreiniging van de binnenkant van de woning; 5. het vermijden van ongezonde omstandigheden in de buurt van de woning; 6. het uitsluiten van ongedierte in de woning, die een deel kan uitmaken van de overdracht van ziekte; 7. voorzieningen voor het houden van melk en voedsel vers; 8. voldoende ruimte in de slaapkamers om het gevaar van contactbesmetting te minimaliseren. Volgens de U.S. EPO, zijn er ongeveer 160.000 openbare of communautaire drinkwatersystemen in de Verenigde Staten. De huidige schatting is dat 42 miljoen Amerikanen (meestal op het platteland van Amerika) hun water uit particuliere putten of andere kleine, niet-reguliere watersystemen halen. De aanwezigheid van adequate water-, riool- en loodvoorzieningen is van cruciaal belang voor de preventie, vermindering en mogelijke verwijdering van waterziekten. Volgens het Population Information Program kunnen water-gerelateerde ziekten worden georganiseerd in vier categorieën: - door water overgedragen ziekten, met inbegrip van ziekten veroorzaakt door zowel fecale-orale organismen als door giftige stoffen; - ziekten op water gebaseerde, - aan water gerelateerde vectorziekten; en - water-schokziekten. De ziektes in verband met water zijn verbonden met de vectoren die in of nabij vervuild water leven. Deze vectoren zijn vooral muggen die mensen besmetten met de ziekteverwekkers tegen malaria, gele koorts, denguekoorts en filariasis. Terwijl de bestrijding van door vectoren overgedragen ziekten een complexe zaak is, is de meeste controlefocus in de Verenigde Staten vooral gericht op de beheersing van habitats en broedgebieden voor de vectoren en het verminderen en beheersen van menselijke gevallen van de ziekte die kan dienen als gastheer voor de vector. De ziektes die de ziektes van de vectoren veroorzaken, zijn onlangs een grotere bron geworden van zorg voor de Verenigde Staten met de invoer van het West Nijlvirus. Difterie, lepra, kinkhoest, tetanus, tuberculose en trachoma worden vaak overgedragen wanneer de toevoer van zoet water onvoldoende is voor het wassen van de handen en voor de elementaire hygiëne, die in een groot deel van de wereld nog altijd onaantastbaar zijn, maar vooral in de Verenigde Staten afwezig zijn vanwege de ruime beschikbaarheid van drinkwater. Uit talrijke studies blijkt dat de verbetering van de sanitaire voorzieningen en de drinkwatervoorziening in de landen van de derde wereld met een aanzienlijke vermindering van de morbiditeit en sterfte ten gevolge van waterziekten gepaard gaat: schoon water en sanitaire voorzieningen hebben aangetoond dat de sterfte van kinderen en kinderen in de derde wereld met 55% is verminderd, zoals blijkt uit studies uit de jaren '80. In deze groep zijn cholera, typhoid, shigella, polio, meningitis, en op water gebaseerde ziekten het gevolg van waterziekten die een deel van hun levenscyclus doorbrengen in het water en een ander deel van hun leven als parasieten van dieren. In 2000 rapporteerde USCB dat 1,4% van de woningen in de Verenigde Staten geen sanitaire voorzieningen hadden, wat sterk verschilt van de volkstelling in 1940, toen bijna de helft van de woningen in de Verenigde Staten geen volledige sanitaire voorzieningen had. Het aandeel is voortdurend gedaald tot ongeveer een derde in 1950 en vervolgens tot een zesde in 1960. Volledige sanitaire voorzieningen worden gedefinieerd als warm en koud water, een bad of een douche, en een spoelwc. Het inperken van huishoudelijk afvalwater is instrumentaal voor de bescherming van het publiek tegen water overgedragen en door vectoren overgedragen ziekten. Uit de volkstelling van 1940 bleek dat meer dan een derde van de woningen geen toiletten had, met 70% van de woningen in sommige staten zonder een spoelwc. Van de 13 miljoen woningen op het moment zonder spoelwc, hadden 11.8 miljoen (90,7%) een buitentoilet of privy, nog eens 1 miljoen (7,6%) had geen toilet of privy, en de rest had een nonflush-wc in de structuur. In tegenstelling tot deze cijfers tonen de volkstellingscijfers van 2000 aan dat er grote vooruitgang is geboekt bij het verstrekken van sanitaire voorzieningen voor het riool. In nationaal verband wordt 74,8 % van de woningen door een openbaar riool bediend, met 24,1% geserveerd door een septische tank of beerput, en de overige 1,1% met andere middelen. Vermin, zoals knaagdieren, zijn al lang gekoppeld aan vernietiging en ziekte van eigendommen. Geïntegreerde bestrijding van ongedierte, samen met een goede behuizing, heeft een belangrijke rol gespeeld bij het verminderen van ongedierte rond het moderne huis. Juiste voedselopslag, rattenproofbouw en het garanderen van goede sanitaire voorzieningen buiten het huis hebben in de 21ste eeuw geleid tot het elimineren of verminderen van knaagdierproblemen. Faciliteiten voor de juiste opslag van melk en voedsel zijn niet alleen instrumentaal geweest bij het verminderen van het aantal door voedsel overgedragen ziekten, maar ook significant veranderd in ontwikkelde landen. Begin jaren '80 werden er 35 commerciële ijsinstallaties in de Verenigde Staten ontwikkeld, en in 1909 waren er 2000. Maar al in de jaren '90 begon het natuurlijk ijs een probleem te worden als gevolg van vervuiling en rioollozingen in waterlichamen, waardoor het gebruik van natuurlijk ijs als koelmiddel een gezondheidsprobleem begon op te leveren. De mechanische vervaardiging van ijs bood een tijdelijke oplossing, wat uiteindelijk leidde tot mechanische koelsystemen. Het is niet alleen een kwestie van privacy, maar ook van voldoende ruimte om de kans op besmetting te verkleinen. Er is in de afgelopen 30 jaar veel vooruitgang geboekt met betrekking tot de adequaatheid van de woonruimte voor de familie van de VS. Volgens de USCB is de gemiddelde omvang van de nieuwe eenwoningen gestegen van een gemiddelde van 1.500 vierkante voet 1970 tot een gemiddelde van 2.266 vierkante voet 2000. USCB zegt dat iets minder dan 5% van de woningen in de VS in 1990 als druk werd beschouwd, dat wil zeggen dat ze meer dan één persoon per kamer hadden. Dit is echter een stijging sinds de volkstelling van 1980, toen het aantal inwoners 4,5% bedroeg. Metropolitane gebieden: Houston, Los Angeles, Miami en New York. Het percentage van Californië is niet significant veranderd tussen 1940 (13%) en 1990 (12%). Te veel mensen in huizen kunnen niet alleen de overdracht van overdraagbare ziekten verhogen, maar ook het stressniveau van de bewoners, omdat moderne stadsbewoners veel meer tijd in huis doorbrengen dan hun collega's uit de jaren '40. In 1935 werd de eerste koelkast, de Guardian, geïntroduceerd. Deze eenheid was de voorganger van de Frigidaire. De koelkast werd zo noodzakelijk voor het huishouden als een fornuis of naaimachine. In 1937, bijna 6 miljoen koelkasten werden geproduceerd in de Verenigde Staten. In 1950, meer dan 80% van de Amerikaanse boerderijen en meer dan 90% van de stedelijke woningen had een koelkast. # Bescherming tegen letsel Een belangrijke voorziening voor veilige behuizing bouwt en implementeert bouwvoorschriften. Volgens de International Code Council one-and-two-family-woning code, is het doel van de bouwvoorschriften voor de bescherming van het leven, de ledematen, het milieu, en voor de veiligheid en het welzijn van de consumenten, de burgers en de bewoners van woonhuizen die door deze code worden gereguleerd. Volgens de Raad voor de Binnenlandse Veiligheid (HSC) waren de belangrijkste oorzaken van huiselijk letsel in 1998 vallen en vergiftigingen, die respectievelijk voor 6,756 en 5,758 doden zorgden. Zoals verwacht, waren de cijfers en nationale schattingen van het aantal gevallen van sterfgevallen het hoogst onder de ouder dan 64 jaar, en trappen of stappen werden geassocieerd met 17% van de gevallen. In totaal waren vallen de belangrijkste oorzaak van niet-dodelijke, onbedoelde verwondingen thuis en zorgden voor 5,6 miljoen gewonden. In 63% van de Amerikaanse huishoudens werd badmatten of niet-slippers gebruikt, maar in de hogere huishoudens ( 70 jaar en ouder), 79% matten of niet-slippers. Zoals bij alle codes geldt, moet de ontwikkeling van innovatieve processen en producten een plaats krijgen in de verbetering van de bouwtechnologie, zodat volgens de code van de Internationale Code Council one-and-two-family-woning code de bouwcodes niet bedoeld zijn om het juiste gebruik van materialen, apparaten, apparaten of constructies te beperken die niet specifiek door de code worden voorgeschreven, als de ambtenaar van het gebouw bepaalt dat de voorgestelde alternatieve materialen, apparaten, apparaten of constructiemethoden ten minste gelijkwaardig zijn aan die welke in deze code zijn voorgeschreven. Negentien procent van het totaal aantal ondervraagde huizen had grijpstangen als aanvulling op de matten en stroken. Aanzienlijk is dat slechts 39% van de groep die het meest gevoelig is voor vallen (mensen van 70 jaar en ouder) gebruik heeft gemaakt van zowel niet-slippers als grijpers. # Bescherming tegen brand Een belangrijk onderdeel van veilige behuizing is de controle op omstandigheden die het in gang zetten en verspreiden van brand bevorderen. Tussen 1992 en een gemiddelde van 4266 Amerikanen stierven jaarlijks bij branden en bijna 25.000 gewonden. Dit feit en de volgende informatie van de United States Fire Administration (USFA) tonen aan dat brandveiligheid en het ontbreken daarvan in de Verenigde Staten een van de hoogste branddoodcijfers in de geïndustrialiseerde wereld heeft, met 13,4 doden per miljoen mensen. De meeste brandhaarden in appartementen beginnen in de keuken, maar bijna twee keer zoveel (48,5%), terwijl de slaapkamers weer de op één na meest voorkomende plaats zijn op 13,4%. Uit de statistieken van de USFA blijkt ook dat het koken de belangrijkste oorzaak is van thuisbranden, meestal het gevolg van onbeheerde kook- en menselijke fouten in plaats van een mechanische mislukking van de kookinstallaties. De belangrijkste oorzaak van branddood in huizen is onzorgvuldig roken, wat aanzienlijk kan worden afgeschrikt door rookalarmen en smolder-resistent beddengoed en gestoffeerde meubels. Uit de gegevens van de Amerikaanse Usfa blijkt dat meer dan een derde van de Amerikaanse plattelandsbevolking gebruik maakt van haarden, houtkachels en andere brandstofgestookte apparaten als primaire warmtebron. Deze systemen zijn goed voor 36% van de woonbranden op het platteland; veel van deze branden zijn het gevolg van de opbouw van creosoot in schoorstenen en kachelbuizen; deze branden kunnen worden vermeden door - het controleren en schoonmaken door een erkende schoorsteenspecialist; - het schoonmaken van het gebied rond het haardvuur van puin, decoraties en brandbare materialen; - het gebruik van een metalen mashscreen met haarden en het openlaten van glazen deuren bij het verbranden van een brandhaard; - het installeren van kachelpipethermometers voor het controleren van de temperatuur van de rook; - het laten van lucht op houtkachels; - het bouwen van kleine brandhaardjes die volledig branden en minder rook produceren; - het nooit verbranden van vuilnis, vuilnis of pastaborden in een open haard; - het plaatsen van logs achteraan op de haard; - het niet onbeheerd laten van een brandhaard; - het schoonmaken van het dak van blaadjes, dennen en andere puin; - het bedekken van de schoorsteen met een mesh screen vonkhakker; en - het verwijderen van takken boven de schoorsteen, rookgordijnen of luchtroosters; In het moderne huis kunnen drie belangrijke elementen bijdragen tot een veilige uitstap uit een huis tijdens brandgevaar. Het eerste is een werkend rookalarmsysteem. De gemiddelde huiseigenaar in de jaren '60 had nog nooit van een rookalarm gehoord, maar in het midden van de jaren '80 waren wetten in 38 staten en in duizenden gemeenten rookalarmen nodig in alle nieuwe en bestaande woningen. In 1995 was 93% van alle eengezinswoningen en meergezinswoningen, appartementen, verzorgingshuizen en slaapzalen voorzien van alarmen. De kosten verminderd van 1.000 dollar voor een professioneel geïnstalleerde eenheid voor een huis met drie slaapkamers in de jaren '70 tot een door de eigenaar geïnstalleerde eenheid van 10 dollar. Volgens de EPO-eenheid zijn ionisatiekamers en foto-elektrische apparaten de twee meest gebruikelijke rookmelders die commercieel beschikbaar zijn. Helmenstein stelt dat een rookalarm gebruikt wordt met één of beide methoden, en af en toe gebruik maakt van een warmtemelder. De stralingsbron is americium-241 (misschien 1/5.000ste van een gram), terwijl de ionisatiekamer bestaat uit twee borden gescheiden door ongeveer een centimeter. De energiebron (battery of house stroom) is van toepassing op de borden, waardoor de ene plaat positief wordt geladen terwijl de andere plaat negatief wordt geladen. Het americium geeft voortdurend alpha-deeltjes af die de atomen in de lucht afstoten, de zuurstof- en stikstofatomen in de kamer ioniseren, de negatieve plaat trekt de positief geladen zuurstof- en stikstofatomen aan, terwijl de elektronen worden aangetrokken tot de positieve plaat, waardoor een kleine continue elektrische stroom wordt opgewekt. Als rook de ionisatiekamer binnenkomt, hechten de rookdeeltjes zich aan de ionen en neutraliseren ze, zodat ze de plaat niet bereiken. - het plaatsen van niet-brandbare materialen rond de opening en haard van haarden; - het plaatsen van ruimteverwarmingsinstallaties op vaste, buitenboordoppervlakken om het omgooien en het daarna morsen van brandstof tegen te gaan; - het voorzien van een luchtruimte van ten minste drie voet tussen de verwarming en de wanden, stoelen, brandhout en gordijnen; - het plaatsen van luchtopeningen en schoorstenen om 18 centimeter ruimte te geven tussen enkelwandige connectoren en brandbare stoffen en 2 centimeter tussen geïsoleerde schoorstenen en brandbare stoffen; en - het gebruik van uitsluitend de brandstof die door de fabrikant voor het apparaat is aangewezen. In het tweede en meer gebruikelijke type foto-elektrische apparaat, strooien rookfragmenten het licht op een fotocel en activeren een alarm. Beide detectortypes zijn effectieve rookmelders en beide moeten dezelfde test doorstaan om te worden gecertificeerd als Underwriters Laboratories (UL) rookmelders. Ioniserende detectoren reageren sneller op brandjes met kleinere verbrandingsdeeltjes, terwijl foto-elektrische detectoren sneller reageren op smoldingbranden. De detectoren kunnen worden beschadigd door stoom- of hoge temperaturen. De foto-elektrische detectoren zijn duurder dan ionisatiemelders en gevoeliger voor kleine rookfragmenten. De ionisatiemelders hebben echter een zekere veiligheid die niet inherent is aan foto-elektrische detectoren. Bij het uitvallen van de batterij in een ionisatiemelder, de ion-stroom valt en het alarmgeluid, de waarschuwing dat de batterij moet worden vervangen voordat de detector niet werkt. Volgens de USFA neemt een goed werkend rookalarm het risico op het sterven bij een brand met ongeveer 50% af en wordt het beschouwd als de belangrijkste manier om het doden van huizes en appartementen te voorkomen. Goede installatie en onderhoud zijn echter van essentieel belang voor hun nut. In figuur 2.2 wordt een typisch rookalarm getest. Na de installatie en het onderhoud van rookalarmen. (Rookalarmen moeten op elk niveau van het huis worden geïnstalleerd, met inbegrip van de kelder, zowel binnen als buiten het slaapgebied.) - Rookalarmen moeten op het plafond worden aangebracht of 6-8 inch beneden het plafond op de wanden. - Batterijvervanger is noodzakelijk om een goede werking te garanderen. Uit gegevens van HSC is gebleken dat slechts 83% van de mensen met brandalarmen deze minstens eenmaal per jaar test, terwijl slechts 19% van de huishoudens met minstens één rookalarm deze elk kwartaal test. Een tweede element dat de ontsnapping van een gebouw in gevaar brengt, is een goed geïnstalleerd brandpreventiesysteem. Volgens USFA zijn sprinklersystemen meer dan 100 jaar geleden gebruikt in New England textielfabrieken. Momenteel worden weinig woningen beschermd door huissprinklersystemen. UL-systemen zijn echter beschikbaar en zijn ontworpen om huizen veel sneller te beschermen dan standaard commerciële of industriële sprinklers. Op basis van ongeveer 1% van de totale bouwprijs in nieuwe constructies, kunnen sprinklersystemen tegen een redelijke prijs worden geïnstalleerd. Deze systemen kunnen worden aangepast aan bestaande constructies en zijn kleiner dan commerciële systemen. Bovendien zijn de kortingen op de huiseigenarenverzekering voor dergelijke systemen tussen 5% en 15% en worden ze steeds meer beschikbaar. Het laatste element bij het ontsnappen aan een huisbrand is een vuurplan. Uit een onderzoek van 1999 door de Usfa is gebleken dat 60% van de Amerikanen een ontsnappingsplan heeft, waarbij 42% van deze mensen het plan heeft uitgevoerd. Verrassend genoeg heeft 26% van de Amerikanen verklaard nooit te hebben nagedacht over het uitvoeren van een ontsnappingsplan, en 3% vond dat een ontsnappingsplan niet nodig was. Bovendien werd het afgelopen jaar voor de studie een waarschuwing gegeven aan de mensen die een rookalarm hadden, maar slechts 8% vond dat het een brand was en vond dat het gebouw moest worden geëvacueerd. Volgens de National Fire Protection Association (NFPA) was de elektrische distributieapparatuur de derde oorzaak van huisbranden en de tweede oorzaak van branddoden in de Verenigde Staten tussen 1994 en 1998. NFPA rapporteerde met name dat er in 1998 38.300 elektrische brandhaarden in huis hebben plaatsgevonden, wat geleid heeft tot 284 doden, 1184 gewonden en ongeveer 670 miljoen dollar directe schade aan eigendommen. Bij nader onderzoek van deze statistieken blijkt dat elektrische branden een van de belangrijkste vormen van thuisbranden in fabriekshuizen zijn. De gegevens van de USFA tonen aan dat veel elektrische branden in huizen gepaard gaan met een verkeerde installatie van elektrische apparaten door do-it-selfers. Fouten die worden toegeschreven aan dit amateur elektrisch werk omvatten onder meer het gebruik van verkeerd ingedeelde apparaten zoals schakelaars of houders en losse aansluitingen die leiden tot oververhitting en vonken, wat tot branden leidt. Aanbevelingen om het risico van elektrische branden en electrocutie te verminderen zijn onder andere het volgende: 1. Gebruik alleen de juiste zekering en gebruik geen pennies achter een zekering. 2. Installeer grondbreukcircuits (GFCI) op alle stopcontacten in keukens, badkamers en overal in de buurt van water. Dit kan ook worden bereikt door een GFCI in de kast te plaatsen, waardoor een hele schakeling wordt beschermd. 7. Gebruik nooit verlengkoorden als een langetermijnoplossing voor de behoefte aan een extra stopcontact.Vergroot de verlengkoord tot de te gebruiken wattage. 7. Raak nooit verlengkoorden binnen wanden of onder tapijten omdat ze warmte produceren die moet kunnen verdwijnen. # Brandblussers Een blusapparaat moet worden opgesomd en geëtiketteerd door een onafhankelijk testlaboratorium zoals FM (Factory Mutual) of UL. Brandblussers worden voorzien van een etiket naar het type brand waarop ze gebruikt kunnen worden. Branden met hout of doek, brandbare vloeistoffen, elektrische of metalen bronnen reageren verschillend op blusapparaten. Het gebruik van het verkeerde type blusapparaat op een brandhaard zou gevaarlijk kunnen zijn en het vuur kunnen verergeren. Het type A is gebruikt voor gewone brandbare stoffen zoals doeken, hout, rubber en veel plastics. Deze soorten brand laten meestal as na verbranding achter na verbranding: type A-brandblussers voor as. Het type A-etiket bevindt zich in een driehoek op de blusser. Het type B-etiket wordt gebruikt voor brandbare vloeibare branden zoals olie, benzine, verf, lak, vet en oplosmiddelen. Deze stoffen komen vaak in vaten: type B-blussers voor vaten. Het type B-etiket bevindt zich in een vierkantje op de blusser. Het type C-label is in een cirkel op de blusser. Het type C-label is gebruikt voor metalen vuren zoals magnesium, titanium en natrium. Deze soorten branden zijn zeer gevaarlijk en worden zelden door het grote publiek behandeld; type D-middelen worden niet gebruikt. Hoe hoger het cijfer op een A- of B-brandblusapparaat is, hoe groter het vuur kan zijn, hoe zwaarder de apparaten vaak zijn. De blusapparaten moeten zorgvuldig worden opgelicht en na elk gebruik moet er een gedeeltelijk gebruikte eenheid worden opgevuld. Er moet een blusapparaat in de keuken en in de garage worden geplaatst. Elke blusapparaat moet vlak naast een ontsnappingsweg worden geplaatst en er mag geen brandgevaar ontstaan, zoals verwarmingstoestellen. Onlangs zijn er pictogrammen gebruikt voor het gebruik van blusapparaten. Deze foto's zijn voorzien van een pictogram waarop een brandblusapparaat kan worden gebruikt. Bijvoorbeeld een type A-blusapparaat met een pictogram dat brandhout toont. Een type C-blusapparaat heeft een pictogram waarop een elektrisch snoer en een stopcontact is aangebracht. Deze pictographics worden ook gebruikt om te laten zien wat niet te gebruiken. Bij brand van type A betekent dit 1 1⁄4 liter water; 2 betekent 21⁄2 liter water, 3 betekent 33⁄4 liter water, enzovoort. Bij brand van type B en type C staat het getal voor vierkante voet. Bijvoorbeeld, 2 is gelijk aan 2 vierkante voet, 5 is gelijk aan 5 vierkante voet, etc. Brandblussers kunnen ook gemaakt worden om meer dan één type brand te doven. Bijvoorbeeld een blusapparaat met een etiket dat 2A5B leest. Dit zou betekenen dat deze blusapparaat goed is voor brandhaarden van type A met een gelijkwaardigheid van 21⁄2-gallon en ook geschikt voor brandhaarden van type B met een gelijkwaardigheid van type B. Een goede blusapparaat die in elke woonkeuken kan worden gebruikt is een 2A10BC-brandblusapparaat. PASS is een eenvoudig acroniem om u eraan te herinneren hoe u de meeste brandblussers moet bedienen, richten, knijpen en vegen. Til de pin aan de top van de cilinder. Sommige eenheden vereisen het loslaten van een slotsluiting of het indrukken van een steekhendel. Richt de mondstuk aan de voet van het vuur. Knipper of druk op het handvat. Veeg de inhoud van de voet van het vuur tot het uit is. Sluit de blusapparaat af en let dan goed op het opnieuw aansteken van het vuur. NFPA merkt op dat de statistieken van de National Safety Council duiden op onbedoelde vergiftigingen door gassen of dampen, voornamelijk koolmonoxide (CO), ongeveer 600 in 1998. Een vierde daarvan betrof verwarmings- of kookapparatuur in huis. De Amerikaanse Commissie voor de veiligheid van consumentenproducten stelt dat in 2001 naar schatting 130 doden zijn gevallen door CO-vergiftiging uit woonbronnen; deze daling van het aantal doden is te wijten aan het toenemende gebruik van CO-melders. Bovendien komen er jaarlijks ongeveer 10.000 gevallen van CO-veroorzaken voor. NFPA- inleiding William Pitt pleitte voor het Britse parlement tegen de toegang van belastingambtenaren tot particuliere woningen voor de heffing van de Cyder-belasting, maar het is niet absoluut dat iemand recht heeft op privacy, want er is altijd een spanning geweest tussen het recht van eigenaren om te doen wat ze willen met hun eigendom en het recht van de overheid om te reguleren, om de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van de gemeenschap te beschermen. De eerste bekende woonwetten zijn opgenomen in de Wetscode van Hammurabi, de koning van Babylonië, circa 1792/1750 v.Chr. Deze wetten gingen over de verantwoordelijkheid van de bouwer voor de bouw van een kwaliteitswoning en schetsten de gevolgen voor de bouwer als de eigenaar gewond raakte of gewond raakte als gevolg van het verzuim. Tijdens de puriteinse periode (ongeveer 1620-1690) werd het gedrag van de bouwers grotendeels beheerst door de huisvestingswetgeving van de leden van de samenleving. Zo mocht er niemand alleen wonen, dus werden bachelors, weduwen en weduwnaars bij andere gezinnen geplaatst als bedienden of boarders. In 1652, werd de bouw van prive's binnen 12 voet van de straat verboden in Boston. Rond het begin van de 18de eeuw, hebben sommige New England-gemeenschappen lokale verordeningen ingevoerd die de grootte van huizen bepalen. Na het begin van de 17de eeuw kwam er een tijdperk van zeer snelle stedelijke groei langs de oostkust. Deze groei was grotendeels te wijten aan immigratie vanuit Europa en werd aangewakkerd door de industriële revolutie. De ernstigste eisen van de wet omvatten de volgende: - Elke ruimte bezet voor slaap, als het niet rechtstreeks communiceert met de buitenlucht, moet een ventilerend of transmiumvenster van ten minste drie vierkante voet in de aangrenzende ruimte of hal hebben. - Er is een goede branddeur nodig op elk flatement of verblijfshuis. - Het dak moet worden gerepareerd en de trappen moeten voorzien van banisters. - Minstens één wc is nodig voor elke 20 bewoners voor dergelijke huizen, en deze toiletten moeten worden aangesloten op erkende verwijderingssystemen. - Het schoonmaken van elk logies moet tot tevredenheid van het bestuur van gezondheid zijn. Alle gevallen van besmettelijke ziekten moeten door de eigenaar of zijn agent aan het bestuur worden gemeld; gebouwen moeten worden gecontroleerd en indien nodig worden ontsmet of ontruimd, indien zij niet worden gerepareerd; er waren ook voorschriften voor afstanden tussen gebouwen, hoogtes van de kamers en afmetingen van ramen. Hoewel deze wet een gunstige invloed had op overbevolking, rioolverwerking, verlichting en verluchting, was de grootste bijdrage wellicht aan het leggen van een basis voor strengere toekomstige wetgeving. In het begin van de nederzetting van dit land, na het precedent van hun voorvaderen uit Groot-Brittannië, werden buskruitfabrieken en pakhuizen verboden in de dichtbevolkte delen van de steden, vanwege de veelvuldige branden en explosies. Later nam zonering de vorm aan van branddistricten en onder impliciete wetgevende macht werden houtsnedes verboden in bepaalde delen van een gemeente. Massachusetts nam een van de eerste zoneringswetgevingen in 1692 aan. Deze wet gaf Boston, Salem, Charlestown en bepaalde andere marktsteden in de provincie toestemming om de vestiging van slachthuizen en stilhuizen voor curryleer tot bepaalde plaatsen in elke stad te beperken. In 1926 heeft het hooggerechtshof van de Verenigde Staten de kwestie in het dorp Euclides, Ohio, tegen Ambler Realty aan de orde gesteld. In dit besluit heeft het Hof vastgesteld dat het stadsleven relatief eenvoudig was, maar dat de bevolking sterk is toegenomen en geconcentreerd en dat er extra beperkingen zijn ontstaan voor het gebruik en de bezetting van particuliere gebieden in stedelijke gemeenschappen. "de wet van overlast kan niet worden geraadpleegd voor controledoeleinden, maar voor de nuttige hulp van haar analogieën bij het onderzoeken van de reikwijdte van de politiemacht. Zo wordt de vraag gesteld of de mogelijkheid bestaat om de bouw van een gebouw van een bepaalde soort of een bepaald gebruik te verbieden, niet bepaald door een abstracte beschouwing van het gebouw of iets anders dat apart wordt beschouwd, maar door het in overweging te nemen in verband met de omstandigheden en de plaats............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zoning, behuizing en bouwvoorschriften zijn aangenomen om de gezondheid en veiligheid van de mensen in de gemeenschappen te verbeteren, en tot op zekere hoogte hebben ze deze functie ook vervuld. Zeker, de huisvestings- en bouwvoorschriften hebben geleid tot een beter gebouwde en onderhouden gebouwen. De codes van de Zoning zijn doeltreffend gebleken bij het scheiden van schadelijke en gevaarlijke bedrijven uit woongebieden, maar omdat de bevolking van de VS is gegroeid en veranderd van een platteland naar een stad dan naar een voorstedelijke samenleving, zorgen de landgebruiks- en bouwvoorschriften die voor de 19de en begin 20ste eeuw zijn ontwikkeld, voor nieuwe gezondheids- en veiligheidsproblemen die in eerdere tijden niet zijn voorzien. Zoning is in wezen een middel om ervoor te zorgen dat het grondgebruik van een gemeenschap verenigbaar is met de gezondheid, de veiligheid en het algemeen welzijn van de gemeenschap. De ervaring heeft geleerd dat bepaalde vormen van controle nodig zijn om ordelijk te kunnen groeien in het ontwikkelingsplan van de gemeenschap. Net zoals een kapitaalverbeteringsprogramma de openbare verbeteringen regelt, zoals straten, parken en andere recreatievoorzieningen, scholen en openbare gebouwen, zo regelt zonering het planningsprogramma voor het gebruik van openbaar en particulier eigendom. Het is van groot belang dat huurinspecteurs op de hoogte zijn van de algemene aard van de zoneringsregels, omdat eigenschappen die inbreuk maken op zowel de huisvestingscode als de zoneringsverordening, volledig in overeenstemming moeten worden gebracht met de bestemmingsverordening alvorens de huisvestingscode kan worden gehandhaafd. Zoals eerder gezegd, is het doel van een zoneringsverordening ervoor te zorgen dat het gebruik van land in een gemeenschap geregeld wordt, niet alleen voor de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van de gemeenschap, maar ook in overeenstemming met het algemene plan voor de ontwikkeling van de gemeenschap. De bepalingen in een zoneringsverordening die bijdragen aan de ontwikkeling die voorziet in gezondheid, veiligheid en welzijn, zijn bedoeld om de volgende dingen te doen: - Regulate hoogte, bulk, en het gebied van de structuur. Om vastgestelde normen voor gezonde huisvesting binnen de gemeenschap te bieden, moeten regels worden opgesteld voor bouwhoogtes, kavels en vloeren. Deze voorschriften moeten ervoor zorgen dat voldoende natuurlijke verlichting, ventilatie, privacy en recreatieve zones voor kinderen worden gerealiseerd. Door middel van een zorgvuldige handhaving van de bepalingen inzake de zonering, kunnen de waarden van de goederen worden gestabiliseerd en behouden. Om meer inzicht te krijgen in het verschil tussen bestemmings- en indelingsregels, bouwvoorschriften en huisvestingsverordeningen, moet de huisinspecteur weten wat niet kan worden bereikt met een zoneringsverordening.Items die niet kunnen worden bereikt met een zoneringsverordening, zijn onder andere: - Overbevolkte of substandaardwoning; Zoning is niet met terugwerkende kracht en kan de bestaande omstandigheden niet corrigeren; deze worden gecorrigeerd door handhaving van een minimumnorm voor huisvestingscode. - Materialen en bouwmethoden. De bouwkosten, de bouwkosten en dus de bouwkosten worden vaak geregeld door middel van daadbeperkingen of convenanten. Zoning stabiliseert de waarde van de goederen in een gebied door het verbieden van incompatibele ontwikkeling, zoals zware industrie in het midden van een gevestigde deelsector. - Het ontwerp en de indeling van deelsectoren, evenals de voorzieningen voor parken en straten, worden geregeld door middel van deelsectoren....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In het algemeen is het toegestane grondgebruik gebaseerd op de intensiteit van het grondgebruik, een minder intensief grondgebruik dat in een intensievere wijk wordt toegestaan, maar niet omgekeerd. Bijvoorbeeld, een verblijf in een enkele eenheid is een minder intensief grondgebruik dan een meereenheidswoning (gedefinieerd door HUD als meer dan vier wooneenheden) en zou dus toegestaan zijn in een woondistrict dat voor intenser grondgebruik bestemd is (bijvoorbeeld R-3). Een meereenheidswoning zou echter niet toegestaan zijn in een R-1-district. Terwijl het doel is de gezondheid, de veiligheid en het algemeen welzijn van de gemeenschap te bevorderen, hebben de huisvestingstendensen in de laatste helft van de 20ste eeuw geleid tot een aantal ambtenaren op het gebied van volksgezondheid en planning om de blinde handhaving van zones te betwijfelen. Deze initiatieven worden vaak smart growth-programma's genoemd, maar het is absoluut noodzakelijk dat zowel overheidsambtenaren als burgers in de planningsfase worden betrokken, zonder deze betrokkenheid kan de gemeenschap met grote problemen komen, zoals overbelaste infrastructuur, overvolle constructies, brand- en veiligheidsproblemen voor bewoners, verhoogde dichtheid kan de bestaande systemen voor het inzamelen van water, riool en afval belasten, evenals brand- en politiediensten, tenzij er een goede planning wordt uitgevoerd.De laatste jaren zijn sommige verordeningen gedeeltelijk gebaseerd op prestatienormen, in plaats van uitsluitend op de intensiteit van het grondgebruik, bijvoorbeeld sommige industriële ontwikkelingen toegestaan in een minder intensief gebruiksgebied, op voorwaarde dat het voorgestelde grondgebruik geen lawaai, verblinding, rook, stof, vibratie of andere milieustresss veroorzaakt die de acceptabele normen overschrijden en verder voorziet in adequate off-street parking, screening, landschapscaping en soortgelijke maatregelen. Een andere benadering was de verhouding tussen de vloeroppervlakte en de grootte van de partij waarop de grond zich bevindt. Bijvoorbeeld, een vloeroppervlakteverhouding van 1 maakt het mogelijk ofwel een twee verdiepingen tellend gebouw van 50% van de partij, ofwel een één verdiepingsgebouw van 100% van de partij, zoals aangetoond in figuur 3.1. Andere zoneringsverordeningen geven het maximale volume aan van de partij die kan worden afgedekt of vereisen slechts een bepaalde hoeveelheid open ruimte voor elke structuur, en laten de bouwer de flexibiliteit om de locatie van de structuur te bepalen. Nog andere verordeningen, in plaats van een bepaalde hoogte voor de structuur te specificeren, geven de lichtobstructie aan die voldoende lucht en licht aan de omringende structuren garanderen, zoals blijkt uit figuur 3.2. De voorschriften van de voorschriften van de Yard. De voorschriften van de Zoning bevatten ook minimumvereisten voor voor-, achter- en zijtuinen. Naast de vermelding van de afmetingen van de kavels, geven ze meestal de benodigde tegenwerking aan. De meeste verordeningen staan de bouw toe van hulpgebouwen in achtertuinen op voorwaarde dat ze zich op bepaalde afstanden bevinden van alle lotlijnen en er voldoende open ruimte wordt onderhouden. Indien het terrein een terrein in de hoek is, worden aanvullende eisen vastgesteld om de zichtbaarheid van automobilisten mogelijk te maken. Off-street Parking. Ruimte voor buiten- en buitenloopparkeerplaats, vooral voor commerciële gebouwen, is ook opgenomen in zoneringsverordeningen. Deze eisen zijn gebaseerd op de relatie tussen de vloerruimte of de ruimte voor het gebruik van de stoelen. Bijvoorbeeld, een meubelwinkel zou minder off-street-parkeerplaats nodig hebben ten opzichte van het vloeroppervlak dan een movietheater. Een afwijking kan worden toegestaan wanneer, vanwege de specifieke omstandigheden of het gebruik van een bepaalde partij, aan de eigenaar een ongewenste ontbering wordt opgelegd indien de precieze inhoud van de verordening wordt gehandhaafd. Een afwijking kan worden toegestaan vanwege de vorm, de topografie of een ander kenmerk van de partij. Bijvoorbeeld, stel dat een onregelmatige vorm van de partij zich bevindt in een wijk met een bijrijplicht van 20 voet aan de zijde en een totale kavele eis van 10.000 vierkante voet. Verder moet worden aangenomen dat deze partij 10.200 vierkante voet bevat (en dus voldoet aan de eis van de totale grootte); omdat de kavel echter een onregelmatige vorm heeft, zou er voldoende ruimte zijn voor slechts een bijrijtje van 15 voet. Als het gebruik van het eigendom wordt gewijzigd, wordt de variantie ongeldig verklaard. Aangezien de zonering geen terugwerkende kracht heeft, is in alle zoneringsverordeningen een bepaling opgenomen voor niet-conforme toepassingen. Als er al in een bepaald gebied gebruik is gemaakt voordat de verordening is aangenomen, moet het toegestaan zijn door te gaan, tenzij blijkt dat het gebruik ervan een overlast is voor de publieke opinie; bepalingen worden echter in de verordening opgenomen om te helpen bij het verwijderen van niet-conforme toepassingen in de loop van de tijd; deze bepalingen verbieden in het algemeen een uitbreiding of uitbreiding van het niet-conforme gebruik; b) herstel van het niet-conforme gebruik indien meer dan een bepaald deel van het gebouw moet worden vernietigd; c) hervatting van het gebruik nadat het gebruik ervan voor een bepaalde periode is opgegeven; en d) wijziging van het gebruik naar een hogere classificatie of naar een ander niet-conform gebruik. Een uitzondering wordt vaak verward met een variant: in elke stad zijn er noodzakelijke toepassingen die niet overeenkomen met het toegestane gebruik van land in het stadsdeel, maar in de zoneringscode wordt wel erkend dat als er goede garanties worden geboden, dit gebruik geen nadelige gevolgen heeft voor het stadsdeel. Een voorbeeld zou kunnen zijn een brandweerkazerne die zou kunnen worden toegestaan in een woonwijk, op voorwaarde dat het stationsgebouw is ontworpen en de woning goed is aangelegd om te lijken op of te passen bij de kenmerken van de buurt waarin het zich bevindt. Elke zoneringsverordening heeft een kaart waarop het toegestane gebruik van elk blok wordt aangegeven. De inspecteur kan met behulp van een kopie van deze kaart een voorlopige controle uitvoeren van het grondgebruik in het veld. Indien het gebruik niet in overeenstemming is met het gebruik, dient de inspecteur contact op te nemen met de Raad van Zoning om te zien of het betrokken terrein op het moment van de inwerkingtreding van de verordening niet conform is en of er een uitzondering of afwijking is toegestaan. In steden waar actuele gegevens worden bijgehouden, kan de inspecteur het gebruik in het veld controleren. Wanneer een overtreding wordt geconstateerd, en de eigenaren van een gebied naar behoren op de hoogte worden gebracht van de overtreding, hebben zij het recht om een hoorzitting te vragen voor het Zoning-bureau voor aanpassing (ook wel de Zoning Board of approvales in sommige steden genoemd). Het is van cruciaal belang dat de bouwinspecteurs en de bestemmingsinspecteurs nauw samenwerken in gemeenten waar deze posities en verantwoordelijkheden gescheiden zijn. De ervaring heeft geleerd dat illegaal verbouwde eigendommen vaak tot de meest substandaarden van de gemeente behoren en vaak bijzonder gevaarlijke huizencodeschendingen bevatten. In gemeenschappen waar de zoneringscode effectief wordt gehandhaafd, helpt de daaruit voortvloeiende zoneringscompliance de zoneringsinspecteur vaak te bevorderen en te ondersteunen door te helpen bij het elimineren van sommige non-conforme toepassingen door middel van code-executie. In de jaren '70 werd het besef gewekt dat, als de stedelijke ziekte en het daarmee gepaard gaande menselijk lijden zouden worden gecontroleerd, de huisvestingscodes zowel fysieke als geestelijke gezondheid moeten omvatten en in de gehele gemeenschap op uniforme wijze moeten worden toegepast. Bij de voorbereiding of herziening van de huisvestingscodes moeten de lokale ambtenaren een niveau van normen handhaven dat niet beperkt blijft tot minimale normen, normen die een positieve bijdrage leveren aan de gezondheid van personen en gezinnen. Het feit dat een klein deel van de woningen niet aan een wenselijke norm voldoet, is niet een legitieme reden voor terugwerkende wijziging of afschaffing van een norm. De aanneming van een huisvestingsverordening die lage normen voor bestaande woningen vaststelt, dient alleen om een ongezonde leefomgeving te legaliseren en te handhaven. Om gemeenten te helpen bij de ontwikkeling van wetgeving die noodzakelijk is voor de kwaliteit van de huisvesting, heeft het American Public Health Association (APHA) Committee on the Hygine of Housing prepared and publiced in 1952 een voorgestelde huisvestingsverordening opgesteld en gepubliceerd, een prototype opgesteld waarop dergelijke wetgeving zou kunnen worden gebaseerd en sindsdien als basis heeft gediend voor talloze huisvestingsrichtlijnen die in de Verenigde Staten zijn uitgevaardigd. Sommige gemeenten hebben deze verordening zonder enige verandering uitgevaardigd. Andere gemeenten hebben wijzigingen aangebracht door sommige delen te schrappen, andere te wijzigen en soms nieuwe bepalingen toe te voegen. De APHA-verordening werd herzien in 1969 en 1971. In 1975 hebben APHA en het CDC gezamenlijk de taak op zich genomen om deze modelverordening te herschrijven en bij te werken. De nieuwe verordening heette de APHA-CDC Recommendated Housing Maintenance and Ocancy Ordinations. De meest recente modelverordening is gepubliceerd door APHA in 1986 als Housing and Health: APHA-CDC Recommendated Minimum Housing Standards. Een gemeenschap zou elk onderdeel van de modelcode moeten lezen en overwegen om de toepasbaarheid ervan op haar gemeenschap te bepalen. Een wooncode is slechts een middel om een einde te maken. Het doel is de uiteindelijke afschaffing van alle substandaardvoorwaarden in huis en in de buurt. Dit doel kan niet bereikt worden als de gemeenschap een ontoereikende huisvestingscode aanneemt. # Objecten De huisvestingswet van 1949 heeft een nieuwe impuls gegeven aan bestaande lokale, staats- en federale huisvestingsprogramma's gericht op het uitbannen van slechte huisvesting. De Internationale Code Council (ICC) International Residential Code-One-and-Two-Family Dwelling (R101.3) stelt dat deze code tot doel heeft minimumvoorschriften vast te stellen voor de bescherming van de openbare veiligheid, de gezondheid en het algemeen welzijn, door middel van betaalbaarheid, structurele kracht, middelen van uitholling, voorzieningen, stabiliteit, sanitaire voorzieningen, licht en luchtverkeersleiding, energiebesparing, brand- en brandveiligheid en andere aan de gebouwde omgeving verbonden gevaren. Ten eerste, als de huisvestingscode geen normen bevat die de gezondheid en het welzijn van de individuen afdoende beschermen, kan deze code niet effectief zijn. De best opgeleide huisinspecteur, die niet gewapend is met een adequate huisvestingscode, kan weinig goeds leveren in de strijd tegen de stedelijke vervuiling. Een tweede kwestie bij het opstellen van een effectieve huisvestingscode is de noodzaak om een basis te leggen voor de huidige huisvestingsomstandigheden. Een systeembenadering vereist dat je vaststelt waar je bent, waar je naartoe gaat en hoe je je doelen wilt bereiken. Bij het gebruik van een systeembenadering is het essentieel dat je weet waar het programma is begonnen, zodat het succes of de mislukking van verschillende initiatieven kan worden vastgesteld. Een derde factor die van invloed is op de kwaliteit van de huisvestingscodes is budget. Zonder voldoende middelen en personeel kan de gemeenschap verwachten dat ze de strijd tegen de stedelijke vervuiling zal verliezen. Het is alleen door een systematische handhaving door een voldoende groot personeel van goed opgeleide inspecteurs dat de strijd gewonnen kan worden. Een vierde factor is de houding van de politieke instanties in het gebied. Een goed beheerd huisvestingsprogramma vereist modernisering van substandaard behuizingen in de hele gemeenschap. Vaak leidt dit tot politieke druk om te voorkomen dat de handhaving van de code in bepaalde gebieden van de stad. Als de huisvestingsinspanningen worden ondersteund door alle politieke elementen, kan het licht worden gecontroleerd en uiteindelijk worden uitgeschakeld binnen de gemeenschap. Als echter het huisvestingsprogramma niet wordt toegestaan om de verspreiding van de invloed van ondermaatse omstandigheden uit te wurgen, zal de stedelijke vervuiling zich verspreiden als een kanker, en steeds grotere delen van de stad overspoelen. Een vijfde element dat huisvestingsprogramma's beperkt, is of ze volledig gesteund worden door de andere departementen in de stad. Ongeacht welk stadsagentschap het huisvestingsprogramma beheert, moeten andere stedenorganisaties de activiteiten van het huisvestingsprogramma ondersteunen. Daarnaast moeten er grote inspanningen worden gedaan om de steun en de samenwerking van de gemeenschap te verkrijgen. Dit kan gebeuren door middel van bewustmakingsprogramma's en voorlichtingsprogramma's voor het publiek, die kunnen leiden tot aanzienlijke steun of een aanzienlijke weerstand tegen de inspanningen van het programma. Een zesde beperking is een onvoldoende of onjuist opgeleid inspectiepersoneel. Een zevende punt dat vaak de effectiviteit van een huisvestingsprogramma beperkt, is het feit dat veel woongroepen geen volledige evaluatie uitvoeren van huisvestingsproblemen, omdat de verslechtering van een gebied te wijten kan zijn aan factoren zoals de betaalbaarheid van huisvesting, belastingtarieven of problemen in verband met investeringskosten en rendement. In veel gevallen is de inspectie-inspanning beperkt tot de evaluatie van de bestaande omstandigheden, waarbij weinig of geen rekening wordt gehouden met de reden waarom deze omstandigheden bestaan. Als een huisvestingsinspanning succesvol is, als onderdeel van een systeembenadering, dan moet de vraag worden gesteld waarom de huizen zijn verslechterd. Inhoud van een huisvestingscode Hoewel alle uitgebreide huisvestingscodes of -verordeningen een aantal gemeenschappelijke elementen bevatten, zullen de bepalingen van de gemeenschappen gewoonlijk verschillen: deze verschillen zijn het gevolg van verschillen in lokale beleid, voorkeuren en, in mindere mate, behoeften. Ze zijn ook beïnvloed door de normen die zijn vastgesteld door de aanverwante bepalingen van de diverse bouw-, elektrische- en loodscodes die in de gemeente worden gebruikt. Binnen elke behuizingscode zijn er over het algemeen vijf kenmerken: 1. Definities van de termen die in de code worden gebruikt. 2. Bestuursrechtelijke bepalingen die aangeven wie bevoegd is voor het beheer van de code en de basismethoden en procedures die moeten worden gevolgd bij de uitvoering en handhaving van de onderdelen van de code. Deze bepalingen kunnen in drie categorieën worden ingedeeld: minimumvoorzieningen en uitrustingen voor wooneenheden; adequaat onderhoud van woningen en wooneenheden, alsmede van de voorzieningen en uitrusting daarvan; en bezettingsomstandigheden van woningen en wooneenheden. 4. Hof- en strafonderdelen waarin de grondslag voor gerechtelijke vervolging en de strafmaatregelen wordt aangegeven waaraan de vermeende overtreder zal worden onderworpen indien bewezen wordt dat hij een of meerdere bepalingen van de gedragscode heeft overtreden. 5. Het in werking laten treden van een nieuwe of gewijzigde code, van strengere bepalingen wanneer er sprake is van een conflict met twee codes, van scheidbaarheid van een deel van de niet-grondwettelijke regeling, en van behoud van alle andere onderdelen in volledige gang en werking. In elke stad, na het model van de APHA-CDC aanbevolen huisvestings- en verblijfsverordeningen, zal de huisvestingsofficier of andere supervisor die belast is met huisvestingsinspecties, van tijd tot tijd ook passende huisvestingsregels en -voorschriften aannemen om de bepalingen van de verordening te verduidelijken of verder te verfijnen. Bij het gebruik van regels en voorschriften moet ervoor worden gezorgd dat de afdeling niet wordt overbelast met een aantal kleine regels en voorschriften. De administratieve procedures en bevoegdheden van het controlebureau voor huisvesting, de controle-instanties en het personeel zijn vergelijkbaar met andere bepalingen, omdat zij allemaal gebaseerd zijn op de politiemacht van de staat om wetgeving op te stellen voor de volksgezondheid en de veiligheid, de administratieve bepalingen en in mindere mate de gerechtelijke en strafbepalingen, om uit te leggen hoe de politiemacht moet worden uitgeoefend bij het beheer en de handhaving van de gedragscode. In het algemeen gaat het om procedures voor de naleving van de constitutionele doctrines van redelijkheid, gelijke rechtsbescherming en behoorlijke rechtsbescherming. Bij de komst van de computer is dit vaak veel eenvoudiger dan in het verleden. Databanken die deze informatie verstrekken zijn gemakkelijk verkrijgbaar bij vele kantoren van de lagere overheid, zoals het belastingbureau. De methode om de naam en het adres van de wettelijke eigenaar van een huis in overtreding te verkrijgen varieert van plaats tot plaats. Normaal gesproken volstaat een controle van de belastinggegevens van de stad als er geen reden is om aan te nemen dat deze gegevens niet actueel zijn. In dit geval zal een verdere controle van de staat of parochie-gegevens de wettelijke eigenaar oproepen als de staatswetgeving de registratie van de akte verplicht stelt. Indien dit niet het geval is, moet het advies van de gemeentelijke dienst worden ingewonnen over de volgende te volgen stappen. Elke kennisgeving, klacht, dagvaarding of andere vorm van juridisch papier over vermeende huizencodeschendingen in een bepaalde woning of wooneenheid moet wettelijk worden betekend aan de juiste partij om geldig te zijn en om te voorkomen dat onschuldige partijen worden lastiggevallen. Dit kan de eigenaar, de agent of de huurder zijn, zoals voorgeschreven in de code. Het is gebruikelijk om te eisen dat de aankondiging om bestaande schendingen te corrigeren en alle latere aankondigingen of brieven te ontvangen per aangetekende brief of aangetekende brief met teruggave. De ontvangst dient als bewijs van dienstverlening indien de zaak voor de rechtbank moet worden gebracht. De belangrijkste beperking van de verplichting tot een eerlijk proces, met betrekking tot de kennisgeving, is in gevallen waarin de veiligheid en de gezondheid onmiddellijk worden bedreigd: in deze gevallen kunnen de inspectiedienst of haar vertegenwoordiger zonder voorafgaande kennisgeving of hoorzitting een bevel uitvaardigen waarin wordt aangegeven dat er sprake is van een noodsituatie en waarin wordt geëist dat maatregelen worden genomen die noodzakelijk worden geacht om de noodsituatie aan te pakken; in sommige gebieden hebben de gemeentelijke huisvestingsgerechten de pleitbezorgers die zowel de eisers als de verweerders helpen bij de voorbereiding van het proces of bij het oplossen van de zaak; in sommige gebieden is de hoorzitting bedoeld om de vermeende overtreder de mogelijkheid te bieden gehoord te worden voordat het wooninspectiebureau verdere stappen onderneemt; deze hoorzittingen kunnen zeer informeel zijn, waarbij een vertegenwoordiger van het bureau en een vertegenwoordiger tot herstel van de zaak is bevolen; ook kunnen zij een formele hoorzitting zijn waar de directeur van het bureau en de verweerder het recht hebben om vertegenwoordigd te zijn door raadslieden en deskundige getuigen. De formele hoorzittingen zijn vaak bijna gerechtelijke hoorzittingen (al zijn de regels van de rechtbank niet altijd van toepassing) waaruit een beroep kan worden gedaan; alle getuigen moeten daarom worden beëdigd en de procedure moet worden geregistreerd; de formele hoorzitting wordt hoofdzakelijk gebruikt om te bepalen of een woning geschikt is voor menselijke bewoning, bezetting of gebruik; in het geval dat het gebouw ongeschikt blijkt, wordt het gebouw veroordeeld en krijgt de eigenaar de tijd om het volledig te rehabiliteren of te vernietigen. Als lokale fondsen beschikbaar zijn, kan een gemeente het gebouw vernietigen en een retentiemiddel tegen de kosten van de sloop plaatsen als de eigenaar het bevel niet binnen de gestelde termijn naleeft. Staten en plaatsen verplichten eigenaren nu om potentiële kopers op de hoogte te stellen van eventuele openstaande gezondheidsrisico's of schendingen die zij vóór de verkoop tegen hun eigendom hebben begaan; als zij dat niet doen, zullen sommige codes de eigenaar aansprakelijk stellen tegenover de koper en het inspectiebureau voor overtredingen. Informele hoorzittingen. Een overtreder kan vragen hebben over een overtredingsverklaring of de aankondiging kan worden geserveerd op een moment dat persoonlijke ontberingen of andere factoren een overtreder beletten om aan de voorwaarden van de aankondiging te voldoen. Daarom bieden veel wooncodes de mogelijkheid voor een hoorzitting waarbij de overtreder vragen of problemen kan bespreken en om extra tijd of een wijziging van de volgorde kan vragen of problemen kan vragen. Deze hoorzittingen, die op een stevige, maar begrijpelijke manier worden beheerd, kunnen van onschatbare waarde zijn om onnodige angsten van de betrokkenen te verlichten, om te laten zien hoe het inspectieprogramma bedoeld is om hen te helpen en om hun vrijwillige naleving te winnen. Tickets voor minder ernstige overtredingen. Denver, Colorado, heeft minimale financiële boetes opgelegd aan kleine overtreders en eerste overtreders om schendingen te corrigeren zonder dat de stad een beroep doet op de rechtbank. Hieronder wordt een vrij typisch pakket formulieren en formulieren beschreven, waarin wordt onderstreept dat de controleformulieren die gebruikt moeten worden voor juridische mededelingen, aan de wettelijke normen van de gedragscode moeten voldoen, voor de eigenaar zinvol moeten zijn en voldoende expliciet moeten zijn over de omvang en de plaats van bepaalde gebreken, aangepast moeten kunnen worden aan de statistische samenstelling van de rapporten van het bestuursorgaan, en geschreven moeten worden op een wijze die het administratieve en andere administratieve gebruik vergemakkelijkt. Het Daily Report Form. Dit formulier geeft het inspectiebureau een nauwkeurige basis voor de rapportage, evaluatie en, indien nodig, de verbetering van de productiviteit en de prestaties van zijn inspecteurs. Dit is de belangrijkste vorm van inspectie in een bureau, het komt in talloze varianten voor, maar als het goed wordt ontworpen, zorgt het voor meer productiviteit en meer diepgang door de inspecteurs, vermindert het de tijd die besteed wordt aan schriftelijke rapporten, lokaliseerd het alle overtredingen correct, en verkort het de tijd die nodig is voor het typeren van overtredingsberichten. Vormen kunnen sterk verschillen in verfijning, van een zeer eenvoudige vorm tot een vorm waarvan de bestanddelen worden geïdentificeerd door het aantal dat gebruikt kan worden voor de verwerking van de zaak door middel van automatisering. Sommige formulieren zijn een gecombineerd inspectierapport en een mededelingenformulier in drievoud, zodat de eerste pagina gebruikt kan worden als kennisgeving van overtreding, de tweede als het kantoordossier, en de derde als de leidraad voor de herinspectie. Deze mededeling kan in de vorm zijn van een brief waarin de vermeende schendingen zijn opgenomen of waarin een kopie van deze overtredingen is opgenomen. Het kan een standaard kennisgevingsformulier zijn, of het kan een gecombineerde berichtgeving zijn. Ongeacht het type bericht dat wordt gebruikt, moet het de plaats en de aard van alle schendingen duidelijk maken en het exacte gedeelte van de code specificeren dat elk van hen omvat. In de mededeling moet worden aangegeven dat de overtreders recht hebben op een hoorzitting en dat de overtreder het recht heeft zich te laten vertegenwoordigen door een raadsman en dat het niet zal worden aanvaard als gronden voor het opschorten van een hoorzitting of gerechtelijke procedure. Het gaat hierbij om een brief waarin de overtreder wordt geïnformeerd over de datum en het tijdstip van de hoorzitting, een standaardformulier waarop de supervisor de feiten kan opnemen die tijdens een informele hoorzitting worden gepresenteerd, en een brief waarin de hoorzittingsuitslagen aan alle betrokkenen worden meegedeeld, met vermelding van de namen van de overtreder, de inspecteur, de juridische dienst en alle andere ambtenaren of instanties die betrokken zijn bij de zaak. Het is van essentieel belang dat de instantie die de huisvesting controleert nauw samenwerkt met de gemeentelijke dienst die belast is met de voorbereiding van deze formulieren, zodat elk van deze formulieren in overeenstemming wordt gebracht met de regels van de gerechtelijke procedure in de betrokken staat en de betrokken gemeenschap. Het formulier van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen bevat een nauwkeurig overzicht van de gerechtelijke procedures en de resultaten van de inspectiedienst. De materiële bepalingen van een huisvestingscode A-woningcode zijn het voornaamste hulpmiddel van de huisinspecteur. De code geeft aan wat de inspecteur wel of niet kan doen. Een poging om de huisvestingsomstandigheden te verbeteren kan niet beter zijn dan de code. De inhoudelijke bepalingen van de code specificeren de minimale huisvestingsvoorwaarden die aanvaardbaar zijn voor de gemeenschap die ze heeft ontwikkeld. De wooneenheden moeten voorzien zijn van voorzieningen voor de bereiding van ten minste één regelmatig gekookte maaltijd per dag. De minimumvoorzieningen moeten voorzien zijn van een wastafel in goede staat van onderhoud en een goede aansluiting op het door de bevoegde autoriteit goedgekeurde watervoorzieningsysteem, dat te allen tijde moet voorzien zijn van voldoende verwarmd en onverhit stromend water onder druk en dat gekoppeld moet worden aan een door de bevoegde autoriteit goedgekeurd rioolsysteem. In de buurt van het spoelwater dient een wastafel te worden geplaatst, in geen geval mag een wastafel vervangen worden door een wastafel. Bovendien moet er binnen elke wooneenheid een ruimte zijn die privacy biedt, een bad of een douche, of beide, in goede staat, zowel de wastafel als de badkamer of de douche, of beide moeten voorzien zijn van een voldoende hoeveelheid verwarmd en onverhit water onder druk, elk moet aangesloten zijn op een goedgekeurd rioolsysteem. Binnen elke wooneenheid moeten twee of meer uitstapmiddelen worden verstrekt voor een veilige en open ruimte op het grondniveau; bepalingen moeten worden opgenomen in de behuizingscode om aan de veiligheidsvoorschriften van de betrokken staat en gemeenschap te voldoen; in de behuizingscode moeten minimumnormen voor verlichting en beademing in elke ruimte in de structuur worden opgenomen; daarnaast moeten er minimale thermische normen worden vastgesteld; de meeste codes moeten alleen voorzien in de eis van een bepaalde temperatuur op een bepaalde hoogte boven de vloer, maar de gemeenschap dient rekening te houden met het gebruik van effectieve temperaturen; de effectieve temperatuur is een middel om niet alleen absolute temperatuur in graden, maar ook luchtvochtigheid en luchtbeweging te bevatten, met een betere indicatie van de comfortindex van een ruimte; de code moet ervoor zorgen dat geen enkele persoon een woning of woning mag bezetten of gebruiken die niet aan de gestelde eisen voldoet. De HUD definieert een meergezinswoning als een eenheid waarin vier of meer wooneenheden in één enkele structuur zijn ondergebracht. Een wooneenheid wordt verder gedefinieerd als één enkele wooneenheid voor een familie van één of meer personen waarin slaapgelegenheden worden verstrekt, maar de bewoners delen de sanitaire voorzieningen of kookvoorzieningen. De bouwcode is de eerste en meest voor de hand liggende link tussen huisvesting en gezondheid: blootstelling aan biologische, chemische en fysieke stoffen die de gezondheid en veiligheid van de bewoners van het huis kunnen aantasten. De meeste tuberculosegevallen zijn afkomstig van 25% van de bevolking van deze steden; en - de kindersterfte was vijfmaal hoger dan in de rest van het land, ongeveer gelijk aan 50 jaar geleden. De zorg voor de huisvesting is onder andere te wijten aan astma, veroorzaakt door blootstelling aan stofmijt, kakkerlakken, huisdieren en knaagdieren. Het bestaan van kakkerlakken, ratten en muizen betekent dat ze ook vectoren kunnen zijn voor significante problemen die de gezondheid en het welzijn van mensen beïnvloeden. Ze kunnen ziekten overdragen aan mensen. Volgens een Amerikaanse huisvestingsenquête van 1997 hebben ratten en muizen een besmetting van 2,7 miljoen van 97 miljoen huizen. Een door CDC gesponsord onderzoek van twee grote Amerikaanse steden heeft aangetoond dat bijna 50% van de gebouwen besmet is met ratten en muizen. De geïntegreerde bestrijdingstechnieken (IPM) zijn noodzakelijk om het aantal schadelijke organismen die de gezondheid en de eigenschappen van de mens bedreigen, terug te brengen. Deze aanpak van het probleem is gebaseerd op meer dan één techniek om schadelijke organismen te verminderen of te elimineren. Het kan het beste worden gevisualiseerd als concentrische beschermingsmechanismen die de noodzaak van de meest risicovolle en gevaarlijke bestrijdingsmogelijkheden verminderen en het potentieel voor schadelijke organismen om zich te ontwikkelen en te ontwikkelen. Het omvat doorgaans het gebruik van een aantal of alle van de volgende stappen: - bewaking, identificatie en bepaling van het niveau van bedreiging van schadelijke organismen; - het milieu vijandig maken tegen schadelijke organismen; - het opbouwen van schadelijke organismen door gebruik te maken van bestrijdingsmiddelen tegen schadelijke organismen; - het elimineren van voedselbronnen, onderduikgebieden en andere schadelijke organismen; - het gebruik van vallen en andere fysieke uitbanningsmiddelen; en - indien nodig, het selecteren van geschikte gifstoffen voor geïdentificeerde ziekten. De meeste huiseigenaren hebben een probleem met knaagdieren, kakkerlakken, vlooien, vliegen, termieten of vuurmieren. Deze ongedierte vernietigt eigendommen of draagt ziekten, of beide, en kan een probleem zijn voor zowel rijk als arm. Knaagdieren verdelgen eigendommen, verspreiden ziektes, concurreren om menselijke voedselbronnen, en zijn esthetisch onaangenaam. Knaagdierziektes die de mens treffen zijn onder andere pest, murinetyphus, leptospirose, rickettsialpox en rat-bitekoorts. De drie primaire knaagdieren die de eigenaar van het huis zorgen baren, zijn de Noorse rat (Rattus norvegicus), de dakrat (Rattus rattus) en de huismuis (Mus musculus). Barnett merkt op dat de huismuis in de Verenigde Staten in overvloed is. De Noorse rat (Figuur 4.2) wordt aangetroffen in de gematigde regio's van de wereld, waaronder de Verenigde Staten. De dakrat komt vooral voor in het zuiden, in het hele land tot aan de kust van de Stille Oceaan. Als groep hebben de knaagdieren bepaalde gedragseigenschappen die helpen om ze te begrijpen. Ze zijn gevoelig om aan te raken, met gevoelige snorharen en beschermende haren op hun lichaam. Zo geven ze de voorkeur aan langs muren en tussen objecten die hen voortdurend in contact brengen met verticale oppervlakken. Ze zijn bekend met slecht zicht en zouden kleurblind zijn. Ze hebben een extreem scherp geurbesef en een scherp gevoel voor smaak. Het woord knaagdier is afgeleid van het Latijnse werkwoord rodere, wat betekent "om te knagen". In tegenstelling tot de dakrat bevindt de Noorse rat zich thuis onder de grond en leeft hij in een hol. De huismuis leeft vaak in menselijke kwartjes, zoals de naam al aangaf. Tekeningen die wijzen op de aanwezigheid van uitwerpselen van ratten en het horen van ratten zijn uitwerpselen, start- en landingsbanen en sporen (Figuur 4.4). Andere tekenen zijn onder andere nesten, knagen, voedselresten, haar van ratten, urinevlekken en geurtjes van ratten. Merk op dat afval uitwerpselen van knaagdieren vaak verward worden met eierpakjes van kakkerlakken, die glad, gefragmenteerd en aanzienlijk kleiner zijn dan het vallen van een muis. Ratten en muizen zijn zeer argwanend voor nieuwe voorwerpen of voedsel die in hun omgeving worden aangetroffen. Als knaagdieren honger hebben of worden blootgesteld aan een omgeving waar vaak nieuwe voorwerpen en voedsel worden aangetroffen, zoals een vuilnisbelt, kan hun vermijdingsreactie minder sterk zijn; in extreme gevallen van honger kan het zelfs afwezig zijn. De tweede strategie is het verwijderen van fok- en broedplaatsen, waarbij afval uit de buurt van huis wordt verwijderd, met inbegrip van overtollig hout, brandhout en dergelijke materialen. Deze voorwerpen moeten boven de grond worden opgeslagen met een lengte van 18 centimeter onder de grond. Deze hoogte biedt geen habitat voor ratten, die een neiging hebben voor donkere, vochtige plaatsen om te graven. Hout mag niet direct op de grond worden opgeslagen, vuilnis en dergelijk afval moet worden verwijderd. De derde strategie is gebouwen en andere structuren te bouwen met behulp van rattenproofmethoden. MPMH merkt op dat het veel gemakkelijker is om knaagdieren te beheren als een structuur wordt gebouwd of aangepast op een manier die gemakkelijk toegankelijk is voor knaagdieren. De breedte moet worden gesloten, met name rond de pijpen en de geleiders. De gaten rond deuren, rasters, ramen en andere dergelijke openingen moeten worden afgedekt als ze minder dan 4 voet boven de grond liggen of toegankelijk zijn vanuit richels, pijpen of draden (Figuur 4.5). De knagende neiging leidt tot structurele schade aan gebouwen en veroorzaakt branden wanneer de isolatie van elektrische draden wordt gekauwd. Knagenden knagen om toegang te krijgen en voedsel te verkrijgen.De dakrat (Figuur 4.3) is een slanke, sierlijke en zeer wendbare klimmer.De dakrat leeft liever boven de grond: binnen in zolder, tussen vloeren, in wanden of in afgesloten ruimtes; en buiten in bomen en dichte wijnstokgroei. Volgens het Military Pest Management Handbook (MPMH) De eerste van de vier basisstrategieën voor de beheersing van knaagdieren is het elimineren van voedselbronnen. Aanvullende tactieken zijn onder andere het gebruik van de juiste materialen voor het rijgen van ratten. Bijvoorbeeld plaatwerk van minstens 26 gauge, 1⁄4 inch of 1⁄2-inch hardwaredoek, en cement zijn allemaal geschikt voor ratten. Echter, 1⁄2-inch hardwaredoek heeft weinig waarde tegen huismuizen. Strakke beslagen en zelfsluitende deuren moeten worden geconstrueerd. Knaagbanen kunnen zich achter dubbele wanden bevinden; daarom moeten de ruimtes tussen wanden en vloerondersteunende balken worden geblokkeerd met brandhaarden. Een goede knaagdierproofstrategie moet in gedachten worden gehouden dat ratten automatisch twee voeten in de hoogte kunnen springen, 4 voet of meer kunnen graven om onder een fundament te komen, ruwe wanden of soepele pijpen tot 3 inch diameter te beklimmen, en routinematig te reizen op elektrische of telefoondraad. De eerste drie strategieën-goede sanitaire technieken, habitat denial, en rat proofing-moeten in eerste instantie worden gebruikt in elk knaagdier management programma. Als ze mislukken, de vierde strategie is een moordprogramma, dat kan verschillen van een familie kat tot de professionele toepassing van rodenticides. Katten kunnen effectief zijn tegen muizen, maar zijn meestal niet nuttig tegen een besmetting met ratten. Over-the-counter rodenticiden kunnen worden gekocht en gebruikt door de eigenaar of bewoner. In het licht van deze feiten kunnen kakkerlakken de moeilijkste taak van de huiseigenaar worden vanwege de tijd en de bijzondere kennis die het vaak met zich meebrengt. De kakkerlak wordt beschouwd als een allergene bron en een astmatrigger voor bewoners. Hoewel er weinig bewijs is om de kakkerlak te koppelen aan specifieke uitbraken van ziekten, heeft hij aangetoond dat hij Salmonella typhimurium, Entamoeba histolytica, en het poliomyelitis virus draagt. Bovendien merken zij op dat de meeste kakkerlakken een repulsieve geur produceren die in besmette gebieden kan worden waargenomen. Het zien van kakkerlakken kan bij sommige mensen aanzienlijke psychologisch- of emotionele problemen veroorzaken. Ze bijten niet, maar ze hebben wel zware beenvraten die kunnen krabbenen. Volgens MPMH zijn er 55 kakkerlakken in de Verenigde Staten. Ondanks het feit dat sommige tropische kakkerlakken zich enkel voeden met vegetatie, leven kakkerlakken van algemeen belang meestal in structuren en zijn ze gewoonlijk aaseters. Kakkerlakken eten een grote verscheidenheid aan materialen, waaronder kaas en bakkerijproducten, maar ze zijn vooral dol op zetmeelhoudende materialen, zoete stoffen en vleesproducten. Een effectiever alternatief is vallen, er zijn verschillende hulpmiddelen om uit te kiezen bij het vangen van ratten of muizen. De twee belangrijkste groepen van ratten- en muizenvallen zijn levende vallen (Figuur 4.6) en vallen (Figuur 4.7). De vallen worden meestal langs muren, bij start- en landingsbanen en holen geplaatst, en in andere gebieden. Bait wordt vaak gebruikt om de knaagdieren tot de val te lokken. Om doeltreffend te zijn, moeten vallen snel worden gecontroleerd en geleegd of verwijderd. Als een rat in een val wordt gestoken, kunnen andere ratten de vallen vermijden. Er bestaan vier managementstrategieën voor de beheersing van kakkerlakken, de eerste is preventie, deze strategie omvat de inspectie van voorwerpen die in de keuken, de wanden, de badkamers, de buitendeuren en de ramen worden meegedragen. De structurele wijzigingen omvatten onder meer het uitsnijden van weersomstandigheden en de halsbanden van pijp. De tweede strategie is sanitaire voorzieningen. Dit ontkent kakkerlakken, voedsel, water en onderdak. Deze inspanningen omvatten onder meer het snel schoonmaken van voedseldeeltjes van rekken en vloeren; het tijdig wassen van serviesgoed; en de routinematige schoonmaak onder koelkasten, fornuizen, meubels en dergelijke. Als huisdieren binnen worden gevoerd, moet het voedsel van huisdieren worden opgeslagen in strakke containers en niet's nachts in kommen worden achtergelaten. De vierde strategie is chemische controle, het gebruik van chemische stoffen geeft aan dat de andere drie strategieën verkeerd zijn toegepast, dat er veel insecticiden beschikbaar zijn en dat er relevante informatie beschikbaar is via EPO. Kakkerlakken zijn vooral nachtelijk: de dagopnames kunnen wijzen op potentieel zware besmettingen: ze verbergen zich in spleten en spleten en kunnen zich vrij bewegen van ruimte naar ruimte of aangrenzende behuizingen via wandruimtes, loodgieters en andere gebruiksinstallaties; ze komen vaak in huizen terecht via voedsel- en drankenkisten, levensmiddelenzakjes, dierlijk voedsel en huishoudelijke goederen die naar huis worden vervoerd; de soorten van algemeen belang voor de volksgezondheid die in menselijke woningen wonen (figuren 4.8 - 4.13); onder andere: Duitse kakkerlak (Blatella germanica); Amerikaanse kakkerlakken (Periplaneta americana); Oosterse kakkerlakken (Blatta orientalis); bruine kakkerlakken (Supella longipalpa); Australische kakkerlak (Periplaneta australasiae); rode kakkerlaars (Periplaneta foliginosa); en bruine kakkerlakken (Periplaneta foliginosa); Van de ongeveer 2000 soorten vlooien, de meest voorkomende vlooien die zowel honden als katten besmetten, zijn de katvlooien Ctenocephalides felis. Hoewel veel dieren, zowel wild als huisdieren, vlooienbesmettingen kunnen hebben, zijn de meeste huiseigenaren erfgenamen van vlooienbesmettingsproblemen. Volgens MPMH zijn vlooien vleugelloze insecten van 1 tot 81⁄2 millimeter lang, gemiddeld 2 tot 4 mm lang, en voeden ze zich met een sifon of slang. Ze zijn versmald en samengeperst met achterwaarts gerichte stekels, die ze aanpassen aan het bewegen tussen de haren en veren van zoogdieren en vogels. Ze hebben lange, krachtige benen die aangepast zijn aan het springen. Beide geslachten voeden zich met bloed, en de vrouw heeft een bloedmaaltijd voordat ze levensvatbare eieren kan produceren. Vlooien hebben de neiging om zich te voeden met slechts één soort waarddier. nesten, terwijl zoogdieren en vogels zonder permanente nesten of die aan de elementen worden blootgesteld meestal lichte besmettingen hebben. De belangrijkste vlooien als ziektevector zijn de vlooien die murinetyfus en bubonische pest dragen. Bovendien dienen vlooien als tussengastheren voor sommige soorten honden- en knaagdiertapewormen die af en toe mensen besmetten. Ze kunnen ook fungeren als tussengastheren van filariale wormen (hartwormen) bij honden. In de Verenigde Staten is de bubonische pest de belangrijkste ziekte in verband met vlooien. Dit is in de eerste plaats een zorg voor bewoners in het zuidwesten en westelijke delen van het land (Figuur 4. MPMH merkt op dat vlooien een volledige metamorphosis ondergaan (ei, larve, pupa, en volwassene). De tijd die nodig is om de levenscyclus van ei tot volwassene te voltooien varieert afhankelijk van de soort, temperatuur, luchtvochtigheid en beschikbaarheid van voedsel. Volgens MPMH is de huisvlieg (Musca domestica) (Figuur 4.16) een van de meest verspreide insecten die zich overal in de Verenigde Staten voordoen. M. domestica is ook de meest prominente met de mens geassocieerde vliegen (synantropische) in het zuiden van de Verenigde Staten. Door zijn nauwe associatie met mensen, zijn overvloed en zijn vermogen om ziektes over te brengen, wordt het beschouwd als een grotere bedreiging voor het welzijn van de mens dan alle andere niet-bijtende vliegen. Elke huisvlieg kan gemakkelijk meer dan 1 miljoen bacteriën op zijn lichaam dragen. Sommige van de ziekteveroorzakende middelen die door huisvliegen naar de mens worden overgedragen, zijn Shigella-soorten (dysenterie en diaree - shigellosis), Salmonella-soorten (tyfoïdekoorts), Escherichia coli, (travelerdiarea) en Vibiocholera (cholera). Liquideer het voor het inslikken. De romige, witte larven (maggotten) zijn ongeveer 1⁄2 inch lang wanneer ze rijp zijn en bewegen zich in het broedmateriaal om een optimale temperatuur en vochtgehalte te handhaven. Deze fase duurt gemiddeld 4 tot 7 dagen bij warm weer. De larven bewegen naar droge delen van het broedmedium of bewegen zich op de bodem of beschutte vlooieneieren worden meestal afzonderlijk of in kleine groepen gelegd tussen de veren of haren van de waard of in een nest. Ze worden vaak gelegd in tapijten van woonruimtes als de primaire gastheer een huishoudelijk dier is. De eieren zijn glad, sferisch tot ovaal, lichtgekleurd en groot genoeg om met het blote oog te worden gezien. Een volwassen vrouwelijke vlok kan gedurende een leven tot 2000 eieren produceren. De larven, na voltooiing van de ontwikkeling, draaien een cocon van zijde omhuld met zandkorrels of verschillende soorten afval om de poppen te vormen. De poppenfase kan 140 tot 170 dagen in slaap vallen. In sommige delen van het land kunnen vlooien de winter overleven. De poppen, na ontwikkeling, worden gestimuleerd om als volwassenen op te groeien door beweging, druk of warmte. De poppenvorm van de vlooien is resistent tegen insecticiden. Een eerste behandeling, terwijl zij eieren, larven en volwassen vormen doden, zal de pupa's niet doden. Daarom zal een herbehandeling vaak noodzakelijk zijn. De volwassen vormen zijn meestal klaar om zich te voeden ongeveer 24 uur nadat ze uit de cocon komen en zullen ze binnen 10 seconden na het landen op een gastheer beginnen. richtlijnen voor de bestrijding van vlooien: De historische houding van de westerse samenleving ten opzichte van vliegen is een van de esthetische disdain. De volksgezondheid is het classificeren van vliegen als bijtende of niet-bijtende vliegen. De laatste groep wordt vaak synantropisch genoemd vanwege hun nauwe relatie met de mens. In het algemeen is de aanwezigheid van vliegen een teken van slechte sanitaire voorzieningen. De meeste huiseigenaren zijn niet-bijtende vliegen. De vlieglevenscyclus is vergelijkbaar in de synantropische groep. MPMH merkt op dat het ei en de larven stadia zich ontwikkelen in dierlijke en plantaardige afval. Favoriete broedplaatsen omvatten vuilnis, dierlijke mest, gemorste dierenvoer en bodem besmet met organische stoffen. Het belangrijkste principe in een totaal vlooienbestrijdingsprogramma is tegelijkertijd alle huisdieren en hun leefomgevingen (binnen en buiten) te behandelen. - Alvorens insecticiden te gebruiken, moet het milieu grondig worden schoongemaakt, zoveel mogelijk vlooien worden verwijderd, ongeacht de vorm, onder andere het indoor vacuüm en de stomerij van tapijt. Bijzondere aandacht dient te worden besteed aan de bronpunten waar huisdieren het grootste deel van hun tijd doorbrengen. - De schoonmaak buiten moet bestaan uit het vegen, het harken van tuinen en het verwijderen van organisch afval van bloembedden en onder de struiken. - Insecticide moet worden toegepast op de binnen- en buitenomgevingen en op het dier. - Heraanbrengen op sterk besmette bronpunten in huis en op de tuin kan nodig zijn om premergede volwassenen te elimineren. De controle op de huisvlinders is afhankelijk van goede sanitaire voorzieningen (het ontzien van voedselbronnen en broedplaatsen voor de vlieg), onder meer het opruimen van afval van levensmiddelen door vuilnis in blikken met dichte deksels te stoppen. Cances moeten regelmatig worden gewassen en schoongemaakt om voedselafval te verwijderen. Het afval op de juiste wijze storten op sanitaire vuilnisstortplaatsen is van het allergrootste belang om te kunnen vliegen. De aanwezigheid van volwassen vliegen kan op verschillende manieren worden aangepakt. Buiten de methodes zijn onder andere beperkte plaatsing van gewone kwikdampen die vliegen aantrekken. Minder aantrekkelijke natriumdampen moeten in de buurt van huis worden gebruikt. Zelfsluitende deuren in huis zullen de toegang weigeren, net als het gebruik van een fatsoenlijke en goed onderhouden screening op deuren en ramen. Grotere vliegen gebruiken huizen voor onderdak tegen de kou, maar reproduceren zich niet in huis. Ingangspunten en het gebruik van vliegensnappers zijn effectief en veel veiliger dan het gebruik van de meeste pesticiden. Insecticide "bommen" kunnen gebruikt worden op zolders en andere ruimtes die geïsoleerd kunnen worden van de rest van het huis. Volgens Gold et al. zijn de subterritorial termites de meest vernietigende insectenplagen van hout in de Verenigde Staten, die jaarlijks meer dan 2 miljard dollar aan schade veroorzaken. Jaarlijks is dit meer materiële schade dan de schade die door brand en windstormen wordt veroorzaakt. In de natuur zijn deze insecten voordelig omdat ze dode bomen en andere houtmaterialen die zich anders zouden ophopen, afbreken. Deze afbraak van biomassa wordt in de grond als humus gerecycled. MPMH, aan de andere kant, merkt op dat deze insecten een gebouw zo ernstig kunnen beschadigen dat het kan worden vervangen. Termieten verbruiken hout en andere celluloseproducten, zoals papier, karton en vezelkarton. Zij zullen ook structurele houtsoorten, pallets, kisten, meubels en andere houtproducten vernietigen. Bovendien zullen zij veel materialen schaden die zij normaal niet eten zoals zij voedsel zoeken. Haarscheurtjes in vloeren en wanden en uitbreidingsgewrichten om voedsel te zoeken op gebieden zoals binnendeurkozijnen en immobiliënmeubels. Termite managementkosten voor huiseigenaren worden alleen door kakkerlakkencontrolekosten overschreden. De blaasvlieg is een vrij grote, metallic groene, grijze, blauwe, bronzen of zwarte vlieg. Ze kunnen de winter doorbrengen in huizen of andere beschermde gebieden, maar zullen zich in deze periode niet voortplanten. Blowflies broeden het vaakst op vervallen karkassen (b.v. dode eekhoorns, knaagdieren, vogels) en in uitwerpselen van honden of andere huisdieren in de zomer; dus, verwijdering van deze bronnen is noodzakelijk. Kleine dieren, soms, kunnen sterven binnen muren of onder de kruipruimte van een huis. Een week of twee later, blaasvliegen of maden kunnen verschijnen. De volwassen blaasvlieg wordt ook aangetrokken tot gaslekken. Volgens Oi et al. zijn termietbuizen en nesten van modder en karton gemaakt. Karton is samengesteld uit gedeeltelijk gekauwd hout, uitwerpselen en opeengestapelde bodem. Tubes onderhouden de Lyon, de reproducties kunnen worden gevleugeld of vleugelloos, met de laatste gevonden in kolonies om te dienen als vervanging voor de primaire reproducties. De primaire reproducties (alaten) verschillen in kleur van lichtgele bruine tot steenkoolzwart, zijn 1⁄2-inch tot 3/8-inch lang, zijn afgevlakt dorsa-ventraly, en hebben een bleek of rookgrijs tot bruine vleugels. De secundaire reproducties hebben korte vleugels en zijn wit tot cremekleurig. De arbeiders zijn wit tot grijzig wit, met een geelbruin hoofd, en hebben geen vleugels. Gelige en bruine kop met grote kaken. Lyon merkt op dat termieten vaak door de eigenaar als mieren worden aangezien en vaak als witte mieren worden aangeduid. In maart tot juni en in september en oktober doen zich typische tekenen van termietbesmettingen voor. Het zwermen is een gebeurtenis waarbij een groep volwassen mannen en vrouwelijke reproducties het nest verlaten om een nieuwe kolonie op te richten. Als het ontstaan van termieten in een gebouw voorkomt, kunnen vliegende termieten een aanzienlijke hinder veroorzaken. Dit ongedierte kan worden opgevangen met een vacuümreiniger of zonder pesticiden worden verwijderd. Elke huiseigenaar moet zich bewust zijn van de volgende tekenen van termietbesmetting: - Pencil-dunne modderbuizen die zich uitstrekken over het binnen- en buitenoppervlak van fundamenten, pieren, dorpjes, joisten en dergelijke gebieden (Figuren 4, 18 en 4.19). - Aanwezigheid van gevleugelde termieten of hun vleugels op windowills en langs de randen van vloeren. MPMH zegt dat een termiet vier vleugels heeft van ongeveer dezelfde lengte en dat de vleugels bijna twee keer zo lang zijn als het lichaam. Termines hebben een smalle buik, een dunne petiole, een smalle buik, geen smalle of kneepige taille. De termieten hebben geen smalle of kneep. De termieten hebben een directe contact met de grond om ze te bevochtigen. Niet-subtermine termieten koloniseren boven de grond en voeden zich met cellulose, maar hun levensloop en controlemethoden zijn heel verschillend. Niet-submerese termieten in de Verenigde Staten worden gewoonlijk in de bovengrond van hout gebruikt, maar ze moeten direct in contact komen met de grond om ze te bevochtigen. Niet-submergse termieten koloniseren boven de grond en voeden met cellulose, maar hun levensloop en methoden om ze te bestrijden zijn heel verschillend. drooghout termieten. In de Verenigde Staten, volgens MPMH, zijn inheemse onderaardse termieten de belangrijkste en meest voorkomende termieten: het geslacht Reticulitermes, dat vooral voorkomt op het vasteland van de Verenigde Staten, en het geslacht Heterotermes, dat voorkomt op de Maagdeneilanden, Puerto Rico, en de woestijnen van Californië en Arizona. Het voorkomen, de gewoontes en de aard van de schade die zij veroorzaken zijn vergelijkbaar. De Formosaanse termiet (Coptotermes formosanus) is de nieuwste soort die in de Verenigde Staten wordt opgericht. Het is een inheemse soort van de Pacifische Eilanden en verspreidt zich van Hawai en Azië naar de Verenigde Staten in de jaren '60. Het wordt nu aangetroffen langs de Golfkust, in Californië en in Zuid-Carolina, en naar verwachting ook naar andere gebieden. Voor sommige bodembestrijdingsmiddelen zijn de voortplantingsmiddelen groter dan voor sommige inheemse soorten, tot een lengte van 5/8-inch, en zijn ze geel tot bruin van kleur. Swarmers hebben harige vleugels en zwermen na de schemering, in tegenstelling tot inheemse soorten die overdag zwermen. Formosan-soldaten hebben meer ovale koppen dan inheemse soorten. Bovenop het hoofd zit een opening die een kleverige, witachtige substantie afgeeft. De families in de Verenigde Staten zijn Hodotermitidae (rottenhouten termieten), Kalotermitidae (drywood termites), Rhinotermitidae (onderaardse termieten) en Termitidae (desert termites). De onderaardse hoge luchtvochtigheid die nodig is om te overleven, de termieten tegen roofdiers te beschermen en de termieten van de ene plaats naar de andere te laten verhuizen. Dry-wood termites (Cryptothermes spp.) leven geheel in matig tot zeer droog hout. Ze vereisen contact met noch de bodem, noch met enig andere vochtbron en kunnen geïsoleerd meubilair, omheiningsposten, gebruikspalen, brandhout en structuren binnenvallen. Dry-wood termite kolonies zijn niet zo groot als andere soorten in de Verenigde Staten, zodat ze kleine voorwerpen van hout kunnen bezetten, die een manier zijn waarop deze insecten zich naar verschillende locaties verspreiden. Ze zijn van groot economisch belang in het zuiden van Californië, Arizona, en langs de Golfkust. Het West-Indisch drooghout termite is een probleem in Puerto Rico, de U.S. Maagdeneilanden, Hawai, delen van Florida en Louisiana, en een aantal U.S. Pacific Island-gebieden. Dry-wood termites zijn iets groter dan de meeste andere soorten, van 1⁄2 inch tot 5/8 inch lang, en zijn over het algemeen lichter van kleur. Damphouten termieten hebben geen behoefte aan contact met vochtige grond zoals onderaardse termieten doen, maar ze hebben een hoger vochtgehalte in hout nodig. Als deze termieten eenmaal zijn vastgesteld, kunnen ze zich uitbreiden tot iets droger hout. Termen van geringe betekenis zijn de bomen-nesting groepen. De nesten van deze termieten worden aangetroffen in bomen, posten en soms gebouwen. Hun bovengrondse nesten zijn verbonden met bodem door middel van kokers. Boomnesting termites kunnen een probleem zijn in Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden. Het risico voor het tegenkomen van subterrnale termieten in de Verenigde Staten is groter in de Zuidoost-Amerikaanse staten en in Zuid-West-Californië. In de Verenigde Staten neemt het risico voor termietenplekken meestal af naarmate de breedtegraad toeneemt. Volgens Potter kunnen huiseigenaren het risico voor de termietaanval verminderen door rekening te houden met de volgende suggesties: Earth-towood contact biedt termieten tegelijkertijd toegang tot voedsel, vocht en beschutting in combinatie met directe, verborgen toegang tot de structuur. Bovendien moet de eigenaar of inwoner zich ervan bewust zijn dat onder druk behandeld hout niet immuun is voor termietenaanval omdat termieten via de snijkanten kunnen binnengaan en tunnels kunnen bouwen over de oppervlakken. - Laat geen vocht ophopen in de buurt van de fundamenten van het huis. Juiste drainage, reparatie van loodgieters, en een juiste indeling zal bijdragen aan het verminderen van de aanwezigheid van vocht, dat termieten aantrekt. De meeste bouwvoorschriften stellen dat de oppervlakte van de kruipruimte moet worden uitgevonden met een snelheid van 1 vierkante voet per 150 vierkante voet van de kruipruimte. Deze snelheid kan worden verminderd voor kruipruimtes die zijn uitgerust met een dampbarrière van polyetheen of een gelijkwaardige dampbarrière tot een vierkante voet per 300 tot 500 vierkante voet van de kruipruimte. Het ontwerp van de beplanting van de lucht is inclusief de positionering van een ventilator binnen een hoek van 3 voet van elk gebouw. Het afknippen en controleren van struiken, zodat ze de beluchting niet belemmeren. Het aanbrengen van een 4 tot 6 millimeter polyetheen op een minimum van 75% van de kruipruimte zal het vochtgehalte van de kruipruimte verminderen. Het bedekken van de gehele bodem van de kruipruimte met dit materiaal kan twee potentiële huisproblemen verminderen: overmatige vochtgehalte en radon (Hoofdstuk 5). De barrière vermindert de absorptie van vocht uit de lucht en het vrijkomen van de lucht in de kruipruimte van de onderliggende bodem. Termieten worden zowel aangetrokken door als gevoed door dit type opslag. Hout dat in contact komt met een woning en wijnstok, trelli's en dicht plantaardig materiaal, biedt een route voor termieten om de behandeling van bodembarrières te omzeilen. - Gebruik decoratief houtsnippers en mulch spaarzaam. Cellulosehoudende producten trekken termieten aan, vooral materialen die vochtvasthoudende eigenschappen hebben, zoals mulch. De huiseigenaar mag deze producten nooit toestaan om in contact te komen met houtbestanddelen van huis. Het gebruik van verbrijzelde steen of erwt grind wordt aanbevolen als minder aantrekkelijk voor termieten en helpt bij het verminderen van andere plaagproblemen. - Laat de structuur behandeld worden door een professionele bestrijding van plagen. In figuur 4.23 wordt een aantal typische aanvalspunten van de onderaardse termieten aangetoond, evenals een aantal gebrekkige bouwpraktijken die kunnen bijdragen tot de besmetting van onderaardse termieten. Lyon neemt nota van de volgende alternatieve maatregelen ter bestrijding van termieten: - Nematodes. Bepaalde soorten parasitaire rondwormen (nematoden) zullen termieten en andere bodeminsetinten besmetten en doden. Er is veel succes geboekt met deze methode, omdat ze afhankelijk is van verschillende variabelen, zoals bodemvocht en bodemtype. - Zand als fysieke barrière. De termieten vallen vaak huizen binnen via de basis, hetzij door de buitenkant te beklimmen waar hun activiteit gewoonlijk zichtbaar is, hetzij door in holle blokjes metselwerk te reizen. Een manier om hun activiteit af te schrikken is het blokkeren van hun toegangspunten op of door de fundamenten. De metalen termietenschilden worden al tientallen jaren gebruikt om de termietbewegingen langs de wanden en de pieren tegen te houden tegen de wanden en de wanden van het hout. De metalen termietenschilden moeten 2 centimeter van de basis en 2 centimeter naar beneden kunnen reiken. De termieten kunnen delen van het vloersysteem van hout, van non-corroderend metaal, zonder scheuren of gaten in de zee, of als een huis met metalen termietenschilden wordt gebouwd, kunnen termeten delen van het vloersysteem van hout bereiken. In een aantal vaste of betonbetonnen bakstenen (die vaak toch op een hoogte van de funderingen worden gedaan) worden metselkappen genoemd, dezelfde methode kan worden toegepast met steunpieren in de kruipruimte, vaste kappen (d.w.z. een continu gegoten betondop) zijn het best in het stoppen van termieten, maar worden niet algemeen gebruikt. Betonbetonnen bakstenen kappen moeten de termietenbeweging afschrikken of door kleine gaten dwingen, zodat ze bij een inspectie kunnen worden gezien. Deze methode maakt gebruik van met een giftige en/of insectgroeiregulator geïmpregneerde hout- of gelamineerde cellulose met textielsmaak. De werkster termite voedt zich met de stof en draagt deze terug naar het nest, vermindert of verwijdert de gehele kolonie. Volgens HomeReports.com is een aanvullend systeem bedoeld om strategisch een aantal aas in het huis te plaatsen. De bedoeling is dat termietenkolonies een of meerdere aasjes tegenkomen voordat ze het huis naderen. Zodra termietenactiviteit wordt waargenomen, wordt het aas vervangen door een gif. De termieten brengen het gif terug naar de kolonie en de kolonie wordt ofwel aanzienlijk verminderd ofwel verwijderd. Dit systeem is relatief nieuw voor de markt. Het succes hangt sterk af van de termieten die het aas vinden en het huis schaden. Aanvullende maatregelen omvatten bouwtechnieken die termieten aanvallen ontmoedigen, zoals blijkt uit figuur 4.24. Het mannetje sterft na de paring en de pas geparfumeerde koningin vindt een geschikte vochtige plek, laat haar vleugels vallen en holen in de bodem, verzegelt de opening achter haar. Antennen ondergaan een volledige metamorphose en hebben daarom ei, larve, pupil en volwassen stadia. De nieuwe koningin begint met het leggen van eieren binnen 24 uur. Eenmaal volledig ontwikkeld, produceert ze ongeveer 1.600 eieren per dag gedurende een maximale levensduur van 7 jaar. Zachtte, witachtige, beenloze larven worden geproduceerd uit het uitkomen. Deze larven worden gevoed door de arbeidersmieren. Pupae lijken op volwassenen in vorm, maar zijn zacht, niet gepig, en hebben geen mobiliteit. Er zijn tenminste drie afzonderlijke kasten van mieren: arbeiders, koninginnen en mannen. De mannetjes hebben vleugels, die ze tot de dood behouden. Koninginnen, de grootste van de drie kasten, meestal hebben vleugels, maar verliezen ze na het paren. De kolonies bestaan uit mannelijke en vrouwelijke dieren die in staat zijn te vliegen en te reproduceren, die bekend staan als reproductieve planten, en een gemiddelde kolonie kan er ongeveer 4.500 per jaar van produceren. Een gezond nest zorgt doorgaans voor twee keer per jaar dat een gezonde, rijpe kolonie meer dan 250.000 mieren kan bevatten, hoewel dit soms voorkomt bij mieren, meerdere koninginnenkolonies (10 tot 1 jaar). Volgens MPMH zijn de mieren een van de talrijkste soorten op aarde: mieren zijn in dezelfde orde van grootte als wespen en bijen, en vanwege hun geografische spreiding worden zij algemeen erkend (Figuur 4.25). De levenscyclus van de brandmieren begint met het paren van de gevleugelde vormen (kalft) ongeveer 300 tot 800 voet in de lucht, typisch in de late lente of de vroege zomer. 2. Posten door beton in contact met substructurele bodem. Horlogedeurkokers en tussenposten. 3. Hout-framing leden in contact met aardevulling onder betonvloer. 4. Vormborden links in plaats dragen bij aan termietvoedselvoorziening. 5. Lekkerende pijpen en druppelende kranen ondersteunen het bodemvocht. Excessieve irrigatie heeft hetzelfde effect. 9. De wand van de Stichting laat te weinig hout toe om de bodem te bereiken. Het toevoegen van bovengrond bouwt vaak exterieur tot beneden de dorpelhoogte. 10. Voeten te laag of bodem gegooid tegen het hout veroorzaakt contact met de bodem. Er moet 8 centimeter schoon beton tussen bodem en pierblok zijn. 11. Stucco op betonnen fundamenten laat verscholen ingang tussen stucwerk en fundamenten toe als de hechting mislukt. 12. Ontoereikende ruimte voor inspectie maakt het ook mogelijk om termite beschutbuizen van bodem tot hout eenvoudig te bouwen. De RIFA's hebben de voorkeur voor open en zonovergoten gebieden. Ze worden aangetroffen in gecultiveerde gebieden, begraafplaatsen, parken en werven, en zelfs in auto's, vrachtwagens en recreatieve voertuigen. RIFA's worden aangetrokken door elektrische stroom en staan bekend om te nestelen in en rond warmtepompen, knooppunten en soortgelijke gebieden. Ze zijn omnivoren; ze vallen de meeste dingen aan, levend of dood. Hun economische gevolgen worden voelbaar door de vernietiging van zaden, vruchten, scheuten en zaailingen van talloze inheemse planten. Vuurmieren zijn bekend om de verspreiding van schadelijke organismen, zoals schaal-insecten, meelerige insecten en bladluizen, voor het voeden van hun zoete afval (honeydew). RIFA's vervoeren deze insecten naar nieuwe broedplaatsen en beschermen ze tegen predatoren. De stedelijke bewoner met een RIFA-besmetting kan aanzienlijke schade oplopen aan landschapsplanten, met een vermindering van het aantal in het wild levende vogels en zoogdieren. RIFA's kunnen buitenactiviteiten ontmoedigen en een bedreiging vormen voor jonge dieren of kleine ingesloten huisdieren. RIFA-nesten worden doorgaans niet indoor gevonden, maar rond huizen, galerijen en structuren, maar ook onder trottoirs. Verschuiving van de bodem nadat RIFA's de plaatsen verlaten heeft geleid tot het instorten van structuren.Figuur 4.27 toont een brandmierenheuvel met brandmieren en een maatmaat van hun relatieve omvang. De medische complicaties van brandmieren zijn al sinds 1957 in de literatuur geconstateerd. Mensen met een handicap, een verminderd gevoel in hun voeten en benen, jonge kinderen en mensen met mobiliteitsproblemen lopen gevaar voor het onderhouden van talrijke steken voordat ze ontsnappen of hulp krijgen. Alle muggen hebben vier stadia van ontwikkeling-ei, larve, pop en volwassene en besteden hun larve en puppale stadia in water. De vrouwtjes van sommige muggensoorten leggen eieren neer op vochtige oppervlakken, zoals modder of gevallen bladeren, die in de buurt van water maar droog kunnen zijn. Later regent of vloedt deze oppervlakken en stimuleert de eieren om uit te komen in larven. De vrouwtjes van andere soorten leggen hun eieren direct op het wateroppervlak, op plaatsen als greppels, vangbekkens, bandenbanen, stromingen die opdrogen, en akkers of opgravingen die enige tijd water vasthouden. Dit water is vaak stil en dicht bij huis in afgedankte banden, sierbaden, ongebruikte waden en zwembaden, blikken, vogelbaden, plantenschotels en zelfs plat daken. De eieren komen binnenkort uit in larven. De meeste soorten hebben echter veel generaties per jaar, en de snelle toename daarvan wordt een probleem. Het aas wordt door de werkmieren opgepikt en tot diep in de rimboe gebracht. Deze producten hebben doorgaans weken nodig om te werken. De individuele behandeling van de rimboe is meestal het meest effectief in het voorjaar. De sleutel is het lokaliseren en behandelen van alle umbo's in het te beschermen gebied. Als jonge umbo's worden gemist, kan het gebied in minder dan een jaar opnieuw worden gesticht. # Mosquito's Wanneer volwassen muggen uit de waterfase komen, paren ze, en de vrouw zoekt een bloedmaaltijd om het eiwit te verkrijgen dat nodig is voor de ontwikkeling van haar eieren. De vrouwtjes van een paar soorten kunnen een eerste partij eieren produceren zonder deze eerste bloedmaaltijd. Nadat een bloedmeel is verteerd en de eieren worden gelegd, zoekt de vrouwelijke mug opnieuw een bloedmeel om een tweede partij eieren te produceren. Afhankelijk van haar uithoudingsvermogen en het weer, kan zij dit proces vaak herhalen zonder opnieuw te paren. De mannelijke mug neemt geen bloedmaaltijd, maar kan zich voeden met plantennectar. Hij leeft slechts kort na de paring. De meeste muggen overleven de winter, of overwinteren, in het eistadium, wachtend op de voorjaarsdag, wanneer het water warm is en de eieren uitkomen. Een paar belangrijke soorten brengen de winter door als volwassene, behandelde vrouwtjes, rustend op beschermde, koele plaatsen, zoals kelders, riolen, putten en putten. Met warme lentedagen, zoeken deze vrouwen opnieuw een bloedmaaltijd en beginnen ze opnieuw met de cyclus. Nieuwere bedreigingen zijn onder andere de ziekte van Lyme en het virus van West-Nijl. Georganiseerde muggenbestrijding in de Verenigde Staten heeft de incidentie van deze ziekten sterk verminderd, maar de muggen kunnen nog steeds een aantal ziekten doorgeven, waaronder Oost-paardenencefalitis en St. Louisencefalitis. De frequentie en omvang van deze ziekten zijn afhankelijk van een complexe reeks factoren. Muggenbestrijdingsinstanties en gezondheidsdiensten werken samen om zich bewust te worden van deze factoren en de kans op ziekte te verminderen. Het is belangrijk te erkennen dat jonge volwassen muggen die hun eerste bloedmaaltijd nemen, geen ziekten overdragen, maar oudere vrouwen, die, als ze een ziekte-organisme in hun eerste bloedmaaltijd hebben opgenomen, de ziekte kunnen overdragen. Wanneer de muggen talrijk zijn en de levensomstandigheden, de recreatie en het werk beïnvloeden, kunt u de verschillende maatregelen die in de volgende paragrafen worden beschreven, gebruiken om hun ergernis te verminderen, afhankelijk van de plaats en de omstandigheden. # Hoe de muggenpopulatie te verminderen De meest efficiënte methode om de muggen te beheersen is door de beschikbaarheid van water dat geschikt is voor larve- en pupsgroei te verminderen. Grote meren, vijvers en beken met een golfslag, muggenetende vis bevatten en geen watervegetatie aan hun randen bevatten geen muggen; muggen die in kleinere wateren gedijen op beschermde plaatsen. Het is mogelijk dat het probleem voor de individuele bewoners te groot is. In dergelijke gevallen kan het de georganiseerde muggencontroledienst in uw regio worden genoemd. Deze bureaus beschikken over hoog opgeleide mensen die het probleem doeltreffend kunnen aanpakken. Kies een product waarvan het etiket zegt dat het doeltreffend is tegen muggenlarven of volwassenen. Voor veilig en doeltreffend gebruik, lees het etiket en volg de instructies voor het aanbrengen van het materiaal. Sommige fabrikanten bieden ook kleding aan die is voorzien van afweermiddelen, grove, afstotende deeltjes die op de grond moeten worden verspreid, en kaarsen waarvan de wicks kunnen worden aangestoken om een afweermiddel af te geven. De effectiviteit van alle afweermiddelen varieert van plaats tot plaats, van persoon tot persoon, van mug tot mug. De afweermiddelen kunnen bijzonder effectief zijn in recreatiegebieden waar de muggenbestrijding niet kan worden toegediend. Alle afweermiddelen dienen te worden gebruikt volgens de instructies van de fabrikant. De muggen worden aangetrokken door perspiratie, warmte, lichaamsgeur, kooldioxide en licht. De Mosquitocontrolebureaus gebruiken sommige van deze aanlokmiddelen om het relatieve aantal volwassen muggen in een gebied te bepalen. De muggen trekken waarschijnlijk meer muggen aan in het gebied en kunnen daardoor eerder toenemen dan de muggenonrust verminderen. Voor gebruik tegen volwassen muggen kunnen sommige vloeibare insecticiden in de richting worden gemengd en licht worden gespoten op bouwstenen, hagen, struikgewas, grondhoezen en grassen. Niet overdrenkte, vloeibare insecticiden, maar overdrenkte sprays van de bespoten oppervlakken naar de grond, waar ze niet effectief zijn. Het doel van dergelijke sprays is om een fijne neerslag van insecticiden op oppervlakken te laten waar muggen rusten. Zulke sprays zijn niet effectief voor meer dan 1 of 2 dagen. Sommige insecticiden zijn beschikbaar als voorgevormde producten of aërosofen. Deze middelen sprayren het insecticidemiddel als zeer kleine aërosoletjes die blijven drijven in de lucht en raken de vliegende muggen. Als wij ons dagelijks leven met allerlei risico's bezighouden, lopen wij allemaal te maken met allerlei risico's: het besturen van auto's, het vliegen in vliegtuigen, het uitoefenen van recreatieve activiteiten en het aan risico's blootstellen van milieuverontreinigende stoffen, sommige risico's, sommige risico's, sommige risico's, sommige risico's, andere risico's en risico's, andere risico's die wij kunnen nemen om ons leven te leiden zoals wij willen, sommige risico's die wij zouden kunnen vermijden als wij de mogelijkheid hadden om weloverwogen keuzes te maken; de luchtverontreiniging en de blootstelling aan gevaarlijke stoffen in huis zijn risico's waar wij iets aan kunnen doen. In de laatste jaren heeft een groeiend wetenschappelijk bewijs aangetoond dat de lucht in huis en in andere gebouwen in de grootste en meest geïndustrialiseerde steden meer vervuild kunnen worden dan de lucht in de buitenlucht. Bovendien zijn de mensen die gedurende de langste periode aan luchtverontreinigende stoffen zijn blootgesteld vaak degenen die het meest gevoelig zijn voor de gevolgen daarvan: jongeren, ouderen en chronische zieken, vooral mensen die lijden aan ademhalings- of hart- en vaatziekten. Indoor-luchtverontreiniging In het moderne huis zijn talrijke vormen van luchtverontreiniging binnen. De luchtverontreinigende stoffen in huis stijgen, zo niet genoeg buitenlucht, om emissies van binnenbronnen te verzachten en luchtverontreinigende stoffen in huis mee te nemen. Bovendien kunnen hoge temperatuur- en luchtvochtigheidsniveaus de concentratie van sommige verontreinigende stoffen verhogen. Indoor-verontreinigende stoffen kunnen in twee groepen worden ondergebracht: biologisch en chemisch. Hoewel stuifmeelallergieën lastig kunnen zijn, kunnen astmatische reacties op verontreinigende stoffen levensbedreigend zijn. Astma is een chronische aandoening van de luchtwegen die terugkerende en verontrustende episodes van piepende, ademnood, benauwdheid op de borst en hoest veroorzaakt. Astma kan worden opgedeeld in twee groepen op basis van de oorzaken van een aanval: extrinsiek (allergisch) en intrinsieke (niet-allergisch). De meeste mensen met astma vallen niet netjes in een van beide type, maar ergens tussenin, vertonen kenmerken van beide classificaties. Extrinsiek astma heeft een bekende oorzaak, zoals allergieën voor stofmijten, diverse stuifmeel, gras of onkruid, of dierroost. Individuen met extrinsisch astma produceren een overmaat aan anti-antilichaam bij blootstelling aan activers. Intrinsiek astma heeft een bekende oorzaak, maar het verband tussen de oorzaak en de symptomen is niet duidelijk begrepen. Er is geen antilichaam-gevoeligheid bij intrinsieke astma. De gevolgen voor de buurten, de schoolsystemen en de voorzieningen voor de gezondheidszorg zijn ernstig omdat een derde van alle bezoeken aan de kinderkamers te wijten is aan astma, en het is de vierde belangrijkste oorzaak van bezoeken aan artsenbureaus. Bovendien is het de belangrijkste oorzaak van schoolverzuim - 14 miljoen schooldagen die elk jaar verloren zijn gegaan door chronische ziekten. De bevolking van de VS besteedt gemiddeld 90% van de tijd binnen. Daarom kunnen allergenen en irritaties uit de binnenomgeving een belangrijke rol spelen bij het veroorzaken van astma-epidemieën. 4), kakkerlakken, mijten en schimmels. Biologische verontreinigende stoffen zijn onder andere bacteriën, schimmels, virussen, dierendoos, kattenspeeksel, stofmijten, kakkerlakken en stuifmeel. Deze biologische verontreinigende stoffen kunnen in verband worden gebracht met een aantal van hoofdstuk 5: Indoor luchtverontreinigende stoffen en giftige stoffen ernstige gezondheidseffecten. Sommige biologische verontreinigende stoffen, zoals mazelen, waterpokken en griep, worden via de lucht overgedragen. De eerste twee stoffen kunnen nu echter worden voorkomen met vaccins. Influenzavirusoverdracht, hoewel er vaccins zijn ontwikkeld, blijft zorgwekkend in drukke binnenomstandigheden en kan worden beïnvloed door luchtontluchtingsniveaus in huis. Allergische verontreinigende stoffen, zoals stuifmeel, zijn afkomstig van planten en kunnen symptomen zoals niezen, waterachtige ogen, hoesten, kortademigheid, duizeligheid, koorts en spijsverteringsproblemen veroorzaken. In 1921 werd er een verband tussen astmatische symptomen en huisstof voorgesteld, maar pas in 1964 stelden onderzoekers voor dat een mijt verantwoordelijk zou kunnen zijn. Verder onderzoek bracht een aantal mijtsoorten in verband met de allergene reactie aan het licht en toonde aan dat vochtige huizen meer mijten en vervolgens meer allergenen hebben. Daarnaast stelden onderzoekers vast dat de fecale pellets die door de mijten in huisstoffen worden gestort en via huisactiviteiten, zoals vacuümvorming en stofbestrijding, inademen door de bewoners van het huis. Huisstofmijten worden wereldwijd verspreid, met een minimum van 13 soorten geïdentificeerd uit huisstof. De twee meest voorkomende in de Verenigde Staten zijn de Noord-Amerikaanse huisstofmijt (Dermatofagodes fatinae) en de Europese huisstofmijten (D. peteronysinus). De meeste mijten bevinden zich in de slaapkamers van het bed, waar ze tot een derde van hun leven doorbrengen. Een typisch gebruikte matras kan er van 100.000 tot 10 miljoen mijten in zitten. Daarnaast zijn er tapijtvloeren, vooral lange, losse stapeltapijten, een microhabitat voor de cumulering van voedsel en vocht voor de mijt, en ook bescherming tegen vacuümvorming. Het favoriete voedsel van de huisstofmijten is menselijke huidvlokken, die met een snelheid van ongeveer 0,20 ounces per week worden afgeworpen. Kakkerlakken komen vaak voor in drukke steden en in het zuiden van de Verenigde Staten. Allergenen in de uitwerpselen en speeksel van kakkerlakken kunnen allergieën veroorzaken of astmaverschijnselen veroorzaken. Een nationaal onderzoek van Crain et al. van 994 allergene kinderen uit zeven Amerikaanse steden heeft aangetoond dat kakkerlakken in 58% van de huizen werden gemeld. Het Community Environmental Health Resource Centre meldt dat kakkerlakken, zoals lichaamsdelen en oude granaten, astma-aanvallen veroorzaken bij personen die gevoelig zijn voor allergeen kakkerlakken. Speciale aandacht voor het schoonmaken moet een prioriteit zijn nadat de aanwezigheid van kakkerlakken is uitgesloten om de aanwezigheid van allergenen die nog over zijn als astmatriggers kunnen worden gebruikt, te voorkomen. Een goede microscopen en een opgeleide waarnemer zijn absoluut noodzakelijk bij het opsporen van mijten. Huisstofmijten kunnen ook worden opgespoord met behulp van diagnostische tests die de aanwezigheid en besmettingsgraad van mijten meten door het combineren van stofstalen van verschillende plaatsen in huis met indicatorreagentia. Ervan uitgaande dat er mijten aanwezig zijn, moeten de hieronder vermelde voorzorgsmaatregelen worden genomen als mensen met astma in huis aanwezig zijn: - Gebruik synthetische in plaats van veer- en kussens. - Gebruik een goedgekeurde allergeen barrière om de boven- en zijkanten van matrassen en kussens en de onderkant van het bed te omsluiten. - Gebruik een vochtige doek om het plastic matras dagelijks af te stoffen. - Verander het beddengoed en vacuüm van het beddengoed en de matras wekelijks. - Gebruik nylon- of katoencellulosedekens in plaats van wollen dekens. - Gebruik warm (120°F130°F) water om alle beddengoed te wassen, evenals kamergordijnen. Als het tapijt aanwezig is, moet er regelmatig een vacuüm met een hoog rendement van de deeltjeslucht (HEPA) of een huishoudelijk vacuüm met een microfiltratiezakje worden gebruikt. - Koop gevulde speelgoed dat wasbaar is voor machines. - Gebruik geschikte vellen om de concentratie van de menselijke huid op het matras te verminderen. HEPA-vacuümstoffen zijn nu op grote schaal verkrijgbaar en zijn ook effectief gebleken. Een conventionele vacuüm heeft de neiging om inefficiënt te zijn als controlemaat en leidt tot een significante toename van de concentratie van stof in de lucht, maar kan worden gebruikt met multilayer-microfiltratiezakjes. Een andere methode om de luchtvochtigheid van de mijt te verminderen tot minder dan 50% en de installatie van centrale air conditioning. Volgens de U.S. Environmental Protection Agency (EPA) kunnen huisdieren significante astma-triggers zijn vanwege dode huidvlokken, urine, uitwerpselen, speeksel en haar. Proteïnes in de huid, de urine of het speeksel van warmbloedige dieren kunnen individuen gevoelig maken en leiden tot allergieën of astmatische episodes veroorzaken. Warme bloedige dieren omvatten honden, katten, vogels en knaagdieren (hamsters, proefkonijnen, ratten, en muizen). Talrijke strategieën, zoals de volgende, kunnen dierlijke allergenen in huis verminderen of elimineren: - Dieren uit huis verwijderen. - Het huis grondig schoonmaken (met inbegrip van vloeren en wanden) na verwijdering van dieren. - Als huisdieren thuis moeten blijven, de blootstelling van dieren in slaapgebieden moeten verminderen. Verschillende studies hebben aangetoond dat de blootstelling aan honden en katten in het eerste levensjaar de kans op het ontwikkelen van allergieën vermindert en dat de gevoeligheid voor katten in de volwassen leeftijd aanzienlijk afneemt. Vele andere studies hebben aangetoond dat de allergieën en astma bij kinderen die opgegroeid zijn op een boerderij en rond veel dieren zijn afgenomen. Mensen worden routinematig blootgesteld aan meer dan 200 soorten schimmels binnen en buiten, zoals schimmels en andere schimmels zoals gisten en champignons. De termen "mold" en "mildew" zijn niet-technische namen die gewoonlijk worden gebruikt om te verwijzen naar elke schimmel die in de binnenomgeving groeit. Moldkolonies kunnen katoenachtig, fluweelachtig, korrelig of leerachtig voorkomen en kunnen wit, grijs, zwart, bruin, geel, groen of andere kleuren zijn. Velen kunnen zich voortplanten via de productie en verspreiding van sporen. Ze voeden zich meestal met dode organische stoffen en kunnen, voorzien van voldoende vochtgehalte, leven van vele materialen die in huizen worden aangetroffen, zoals hout, cellulose in de achterkant van papier op droge wanden, isolatie, wandpapier, lijmen die gebruikt worden om tapijt vast te binden, en alledaagse stof en vuil. Bepaalde schimmels kunnen een verscheidenheid aan schadelijke effecten op de gezondheid van de mens veroorzaken, waaronder allergieën en immuunreacties (bijvoorbeeld astma), infectieuze ziekte (bijvoorbeeld histoplasmose) en toxische effecten (bijvoorbeeld door glycine veroorzaakte leverkanker ten gevolge van blootstelling aan deze schimmel-producerende toxine in levensmiddelen). Een recent onderzoek door het Institute of Medicijn (IOM) van de wetenschappelijke literatuur heeft voldoende bewijs opgeleverd voor een fenotypering tussen blootstelling aan schimmel of andere stoffen in vochtige binnenomgevingen en de volgende voorwaarden: symptomen van de bovenste luchtwegen, hoest, piepen, overgevoeligheid pneumonitis bij gevoelige personen, en astma symptomen bij gevoelige personen. De afgelopen tien jaar is er steeds meer aandacht besteed aan het onderwerp "toxische schimmels" of "zwarte schimmels", die vaak verwijzen naar de toxineproducerende schimmels, Stachybotrys chartarum. Dit zou de indruk kunnen wekken dat de schimmelproblemen in huizen nu vaker voorkomen dan in de afgelopen jaren; dit wordt echter niet bewezen door het feit dat er steeds meer aandacht wordt geschonken aan deze kwestie, zoals de hoge zichtbaarheid van rechtszaken door eigenaren tegen bouwders en ontwikkelaars, wetenschappelijke controverses over de mate waarin specifieke ziektes worden veroorzaakt, en een toename van de kosten van de huiseigenaarsverzekeringen ten gevolge van het toenemende aantal schimmels. Moderne constructies zouden kwetsbaarder kunnen zijn voor schimmelproblemen omdat een strakkere constructie het moeilijker maakt voor intern opgewekte waterdampen te ontsnappen, net als het wijdverbreide gebruik van papierachtige gips in de bouw (papier is een uitstekend middel voor de groei van schimmels, wanneer ze nat zijn), en het wijdverbreide gebruik van tapijt. Allergische effecten op de gezondheid. Veel schimmels produceren talrijke eiwitten of glycoproteïne allergenen die in staat zijn tot het veroorzaken van allergieën bij mensen. Deze allergenen zijn gemeten in sporen en in andere schimmelfragmenten. Een geschat 6%-10% van de algemene bevolking en 15%-50% van degenen die genetisch gevoelig zijn voor schimmelallergenen. Vijftig procent van de 937 kinderen getest in een grote multicity astma-studie gesponsord door de National Institutes of Health toonde gevoeligheid voor schimmel, wat wijst op het belang van schimmel als een astma-trigger onder deze kinderen. Molden worden gedacht om een rol te spelen in astma op verschillende manieren. Molds produceren veel potentieel allergene stoffen, en schimmels kunnen een rol spelen in astma via het vrijkomen van irriterende middelen die potentieel voor sensibilisatie of het vrijkomen van toxines (mycotoxines) die de immuunreactie beïnvloeden. Veel schimmels produceren ook mycotoxines die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid bij inslikken, huidcontact, of bij inademing. Hoewel in de buitenlucht veel voorkomende schimmels aanwezig zijn, zoals Cladosporium cladosporioides en Alternaria alternata, produceren ze meestal geen gifstoffen, kunnen veel andere soorten schimmels die in de buitenlucht voorkomen krachtige toxines produceren. Een enkele schimmelsoort kan verschillende toxines produceren, en een bepaalde mycotoxine kan door meer dan één schimmelsoort worden geproduceerd. Bovendien produceren toxine-producerende schimmels niet noodzakelijkerwijs onder alle groeiomstandigheden, waarbij de productie afhankelijk is van het substraat dat het is. Moeilijkheden kunnen ook te wijten zijn aan de migratie van waterdampen en condensatieproblemen, zoals oneffen binnenklimaat, slechte luchtcirculatie, de toegang van lucht in de bodem tot kelders, het contact van vochtige, ongeconditioneerde lucht met gekoelde binnenvlakken en slechte isolatie op indoor koeloppervlakken (bijvoorbeeld koelwaterleidingen); problemen kunnen ook worden veroorzaakt door de productie van overmatige vochtgehaltes in huizen van luchtbevochtigers, niet-gevonden wasdrogers, overbevolkte wastafels, etc. Er is ook bewijs dat schimmels van vochtige of vochtige kruipruimtes door luchtstromingen naar boven kunnen worden vervoerd. (b.v. wanneer een of twee ruimtes onverhit blijven) leiden tot een verhoging van de relatieve luchtvochtigheid, waardoor de mogelijkheden voor watercondensatie op koude oppervlakken worden vergroot. Omdat soorten van gifproducerende schimmels over het algemeen een hogere waterbehoefte hebben dan gewone huishoudelijke schimmels, hebben zij de neiging om alleen te gedijen onder omstandigheden van chronische en ernstige waterschade. Bijvoorbeeld, Stachybotrys groeit meestal alleen onder voortdurend vochtige omstandigheden. Er is gesuggereerd dat zeer jonge kinderen bijzonder kwetsbaar kunnen zijn voor bepaalde mycotoxinen. Bijvoorbeeld, verenigingen zijn gemeld voor longbloedingen (bloedende long) doden bij baby's en de aanwezigheid van S. chartarum. Oorzaken van schimmel. Molde groei kan worden veroorzaakt door elke aandoening die leidt tot overmatige vochtgehalte. Gemeenschappelijke vochtbronnen zijn onder andere regenlekken (bijvoorbeeld op daken en wandgewrichten); oppervlakte- en grondwaterlekken (bijvoorbeeld slecht ontworpen of verstopte regengootjes, basementlekken); pruimende lekken; en stilstaand water in toestellen (bijvoorbeeld ontvochtigers, vaatwasmachines, koelkasten, druppels, en druppels in HVAC-systemen). De schimmelgroei of de kans op schimmelgroei kan worden aangetoond door middel van visuele controle op actieve of in het verleden microbiële groei, opsporing van mufgeur en controle op watervlekken of schade. Als het niet mogelijk of praktisch is om een verblijf te controleren, kan deze informatie verkregen worden met behulp van vragenlijsten voor de bewoner. De visuele waarneming van schimmelgroei wordt echter beperkt door het feit dat schimmelelementen zoals sporen microscopisch zijn, en dat hun aanwezigheid vaak niet zichtbaar is totdat de groei uitgebreid is en het feit dat groei kan plaatsvinden in verborgen ruimtes (b.v. wandholtes, luchtkokers). Draagbare, hand-held vochtgehaltemeters, voor de directe meting van vochtgehalten in materialen, kunnen ook nuttig zijn bij kwalitatieve huisevaluaties om te helpen bij het opsporen van gebieden van potentiële biologische groei die anders niet zichtbaar zijn bij een visuele controle. Voor routinematige evaluaties waarbij het doel is mogelijke schimmelbesmettingsproblemen vóór de sanering vast te stellen, is het meestal niet nodig lucht- en neergezet stofstalen voor schimmelanalyse te verzamelen en te analyseren, omdat beslissingen over geschikte interventiestrategieën doorgaans op basis van een visuele inspectie kunnen worden genomen. Ook kunnen de bemonstering en de analysekosten relatief hoog zijn en de resultaten niet eenvoudig worden geïnterpreteerd. In bepaalde situaties kan echter lucht- en stofbewaking noodzakelijk zijn, waaronder 1) indien een individu door inademing van een ziekte is gediagnosticeerd met schimmels, 2) indien vermoed wordt dat de lucht- en stofdempingssystemen besmet zijn, of 3) indien de aanwezigheid van schimmels vermoed wordt, maar niet geïdentificeerd kan worden door een visuele inspectie of bulkafname. De gebruikelijke methoden voor het nemen van monsters voor schimmelgroei zijn onder andere bulkbemonsteringstechnieken, luchtbemonstering en het verzamelen van vaste stofmonsters. Bij bulkbemonstering worden delen van materialen met visuele of vermoede schimmelgroei verzameld en direct onderzocht om te bepalen of schimmelgroei plaatsvindt en om de aanwezige schimmelsoorten of -groepen te identificeren. Onderzoek naar de aanwezigheid van oppervlaktesampling bij schimmelbesmettingen kan ook worden gedaan wanneer een minder destructieve techniek wordt gewenst dan bij bulkbemonstering. De lucht kan ook voor schimmels worden genomen met behulp van pompjes die lucht over een filtermedium trekken, waardoor schimmelsporen en fragmenten in de lucht worden gelokaliseerd. Over het algemeen wordt aanbevolen om luchtstalen in de buitenlucht tegelijk te verzamelen met monsters voor vergelijkingsdoeleinden voor de meting van de basisomgevingsomstandigheden. Indoorverontreiniging kan worden aangegeven door indoor schimmeldistributies (beide soorten en concentraties) die significant verschillen van de distributies in buitenstalen. In captured schimmelsporen kunnen worden onderzocht onder een microscoop om de schimmelsoorten/groepen te identificeren en concentraties vast te stellen of ze kunnen worden gekweekt op groeimedia en de daaruit resulterende kolonies die worden geteld en geïdentificeerd. Beide technieken vereisen een aanzienlijke deskundigheid. In de stofafname worden vaste stofmonsters verzameld (b.v. grondstof) waarbij het stof wordt verzameld op een poreus filtermedium of in een container. In het laboratorium en de schimmel die zijn geïdentificeerd door het kweken van levensvatbare sporen. Er bestaan geen numerieke standaardrichtlijnen voor de beoordeling van de aanwezigheid van schimmels in een bepaald gebied. In de Verenigde Staten bestaan er geen EPO-voorschriften of normen voor luchtige schimmels. Verschillende overheids- en particuliere organisaties hebben echter richtsnoeren voorgesteld voor de interpretatie van schimmelbestrijdingsmaatregelen van milieumedia in indoor-omgevingen (kwantitatieve grenswaarden voor schimmelconcentraties). Gezien het feit dat jonge kinderen bijzonder kwetsbaar kunnen zijn voor bepaalde mycotoxinen en gezien de mogelijke ernst of ziekten die samenhangen met blootstelling aan mycotoxinen, steunen sommige organisaties een voorzorgsmaatregel om de blootstelling aan schimmels te beperken. Bijvoorbeeld, de American Academy of Pediatrics beveelt aan dat kinderen onder de leeftijd van 1 jaar helemaal niet blootgesteld worden aan chronische schimmels, waterbeschadigde omgevingen. - het verhogen van de luchtvochtigheid (bijvoorbeeld door middel van ventilatoren of open ramen voor het verwijderen van luchtvochtigheid tijdens het koken, tijdens het baden of tijdens het gebruik van de afwasmachine); - het uitademen van wasdrogers naar buiten; - het in stand houden van een optimaal relatieve luchtvochtigheidsniveau in huis van 40% tot 60%. - het lokaliseren en verwijderen van vochtbronnen (het controleren van vochtige en vochtige omstandigheden en het herstellen van waterlekkageproblemen); - het schoonmaken of verwijderen van schimmelbesmette materialen; - het verwijderen van materialen met ernstige schimmelgroei; en - het gebruik van hoogefficiënte luchtfilters. Niet-poreus materiaal (bijvoorbeeld metalen, glas en harde plastics) en semiporeuze materialen (b.v. hout en beton) die besmet zijn met schimmel en die nog structureel geluid zijn, kunnen vaak worden schoongemaakt met bleek- en wateroplossingen, maar in sommige gevallen kan het materiaal niet eenvoudig worden verwijderd of zo ernstig besmet zijn dat het kan worden verwijderd. Het wordt aanbevolen poreuze materialen (b.v. plafondtegels, wandplanken en stoffen) te gebruiken die niet kunnen worden verwijderd en verwijderd. In ernstige gevallen kan het worden opgeschoond en gerepareerd van schimmelgecontamineerde gebouwen worden uitgevoerd met methoden die vergelijkbaar zijn met die welke worden gebruikt voor de bestrijding van andere gevaarlijke stoffen, zoals asbest. de behandeling van gevaarlijk afval, en het gebruik van volledige gezichtsmaskers met HEPA-filters, oogbescherming en wegwerp-full-body covering. Omdat een van de belangrijkste factoren die de schimmelgroei in huizen beïnvloeden het vochtgehalte is, is de beheersing van deze factor van cruciaal belang in schimmelbestrijdingsstrategieën.Veel eenvoudige maatregelen kunnen een significante controle hebben op het vochtgehalte, bijvoorbeeld het handhaven van de relatieve luchtvochtigheid in huis op niet meer dan 40%-60% door het gebruik van luchtontvochtigers, het bevestigen van waterlekkageproblemen, het verhogen van de luchtventilatie in keukens en badkamers door het gebruik van luchtventilatoren, het ventileren van wasdrogers naar buiten, het verminderen van het aantal binnenplanten, het gebruik van airconditioning op momenten van hoge luchtvochtigheid in de buitenlucht, het opwarmen van alle kamers in de winter en het toevoegen van verwarming aan buitenmuurkastjes, het afschuiven van de omringende bodem van de grond, het bevestigen van gootjes en downouts, en het gebruik van een pomppomp in kelders die gevoelig zijn voor overstromingen. Vapor-barrières, pomppompen en bovengrondven kunnen ook in crawlspaces worden geplaatst om vochtproblemen te voorkomen. Activiteiten zoals het schoonmaken of verwijderen van met schimmel verontreinigde materialen in huizen, evenals onderzoeken naar de omvang van schimmelbesmettingen, kunnen gebieden van schimmelgroei verstoren en schimmelsporen en fragmenten in de lucht doen vrijkomen. De aanbevolen maatregelen ter bescherming van werknemers bij het saneren van schimmels zijn afhankelijk van de ernst en aard van de besmetting met schimmels, maar omvatten ook het gebruik van goed uitgeruste deeltjesmaskers of -maskers die deeltjes tot 1 micrometer of minder vasthouden, wegwerphandschoenen en -overalls, en beschermende ogen. Volgens de National Fire Protection Association (NFPA) is CO een belangrijke verbrandingsverontreinigende stof in de Verenigde Staten. CO is een van de belangrijkste oorzaken van vergiftigingsdoden. Volgens de National Fire Protection Association (NFPA) worden CO-gerelateerde niet-vuurdoden vaak toegeschreven aan verwarmings- en kookapparatuur. De belangrijkste specifieke soorten van apparatuur die de schuld krijgt van CO-doden zijn onder andere gasverbranders, gasverbrandingsinstallaties, gasverbrandingsinstallaties, gasroosters, gaskooktoestellen, houtkachels en houtkachels. Zoals bij brand is het risico op onbedoelde CO-doden het hoogst voor heel jong (leeftijd 4 jaar en jonger) en zeer oud (leeftijd 75 jaar en ouder). CO is een geurloos, kleurloos gas dat een plotselinge ziekte en dood kan veroorzaken. Het is het gevolg van de onvolledige verbranding van koolstof. Volgens de American Lung Association (ALA) kan het ademhalen van een laag CO-gehalte leiden tot moeheid en pijn op de borst bij mensen met chronische hartziekten. Hogere CO-gehaltes kunnen leiden tot griepachtige symptomen bij gezonde mensen. Bovendien kunnen extreem hoge CO-concentraties leiden tot bewustzijnsverlies en dood. In huis kan elk brandstofverbrandingsapparaat dat niet voldoende wordt uitgevonden en onderhouden een potentiële bron van CO zijn. De volgende maatregelen moeten worden genomen om de CO-concentratie (naast zwaveldioxide en stikstofoxiden) te verlagen: De Food and Drug Administration heeft een grenswaarde vastgesteld van 0,05 ppm van ozon in de lucht, de laatste jaren zijn er talrijke advertenties geweest voor iongeneratoren die schadelijke luchtverontreinigende stoffen in de lucht vernietigen, die ozon of elementaire zuurstof produceren die met verontreinigende stoffen reageren, en er zijn aanwijzingen dat bij concentraties die de volksgezondheid niet overschrijden, ozon weinig mogelijkheden heeft om luchtverontreinigende stoffen in de lucht te verwijderen, en er zijn aanwijzingen dat bij concentraties die de volksgezondheid niet overschrijden, ozon niet doeltreffend is bij het verwijderen van veel geurveroorzakende chemische stoffen. Het National Cancer Institute (NCI) stelt dat ETS de combinatie is van twee rookvormen van brandende tabaksproducten: - Sidestream rook, of rook die wordt uitgestoten tussen de puffs van een brandende sigaret, pijp of sigaar; en - Mainstream rook, of de rook die door de roker wordt uitgeademd. - Installeer een CO-meter (Figuur 5.2) in de juiste delen van het huis. Deze schermen zijn ontworpen om een waarschuwing te geven voordat potentieel levensbedreigende CO-gehaltes worden bereikt. - Kies indien mogelijk uitgeademde apparaten en houd gastoestellen op de juiste wijze aangepast om de verbranding tot CO te verlagen. (Noot: Vented apparaten zijn altijd de voorkeur om verschillende redenen: zuurstof, kooldioxide opbouw, en vochtgehaltesbeheer). - Koop alleen gecertificeerde en beproefde verbrandingsapparatuur die voldoen aan de geldende veiligheidsnormen, zoals gecertificeerd door Underwriter's Laboratories (UL) Gas Association (AGA) - Laboratories, of gelijkwaardig. Verwarmers die na 1982 zijn gemaakt, maken gebruik van een veiligheidssysteem voor loodsverlichting, dat bekend staat als een sensor voor de vermindering van de uitstoot van zuurstof. Als er inadequate verse lucht is, sluit dit systeem de verwarming af voordat er grote hoeveelheden CO kunnen worden geproduceerd. - Gebruik apparaten die elektronisch zijn ontstoken in plaats van loodslichten. Deze apparaten zijn doorgaans energie-efficiënter en elimineren de continue lage luchtverontreinigende stoffen van loodslichten. - Gebruik de juiste brandstof in kerosineapparatuur. - Installeer en gebruik een buitenventilator voor gaskachels. De U.S. Consumer Product Safety Commission (PCSC) beveelt aan minstens één CO-alarmsysteem per huishouden in de buurt van het slaapgebied te installeren. Voor een extra veiligheidsmaatregel moet er een ander alarm in de buurt van de verwarmingsbron van het huis worden geplaatst. ALA beveelt aan de voordelen af te wegen van het gebruik van modellen die worden aangedreven door elektrische stopcontacten versus modellen die worden aangedreven door afgedankte batterijen. Batterij-aangedreven CO-melders bieden continue bescherming en vereisen geen herkalibratie in geval van stroomuitval. De elektrische systemen bieden geen bescherming bij verlies van stroom en kunnen tot 2 dagen duren voor het opnieuw kalibreren. Een apparaat dat gemakkelijk zelfgetest en opnieuw ingesteld kan worden om een goede werking te garanderen moet worden gekozen. Het product moet voldoen aan Underwriters Laboratories Standard UL 2034. Om het VOS-niveau in huis te verlagen, moet u de volgende stappen volgen: - alle huishoudelijke producten volgens de instructies gebruiken; - een goede beademing bij het gebruik van deze producten; - een correcte afzet van gedeeltelijk volledige containers met oude of onnodige chemicaliën; - beperkte hoeveelheden producten; Een prominente VOS in huishoudelijke producten en bouwproducten is formaldehyde. Volgens CPS zijn deze producten onder andere de lijm of de lijm die gebruikt wordt in geperste houtproducten; conserveringsmiddelen in verven, coaten en cosmetica; coatings die gebruikt worden voor de permanente perskwaliteit in stoffen en doeken; en de finish op papierproducten en bepaalde isolatiematerialen. Formaldehyde De EPO stelt dat kinderen vanwege hun relatieve lichaamsgrootte en ademhalingsfrequenties meer dan volwassenen te lijden hebben van ETS. Er wordt geschat dat 7.500 tot 15.000 extra ziekenhuisopnames als gevolg van verhoogde luchtweginfecties voorkomen bij kinderen jonger dan 18 maanden vanwege blootstelling aan EM-E. In figuur 5.3 wordt aangegeven hoe de blootstellingsniveaus van EM aan huis met kinderen beneden de leeftijd van 7 jaar zijn. De volgende maatregelen worden aanbevolen om kinderen te beschermen tegen EM-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E-E Niet roken in aanwezigheid van kinderen en niet toestaan dat babysitters of anderen die thuis of in de buurt van kinderen werken, roken in huis of in de buurt van kinderen. # Vluchtige organische verbindingen In het moderne huis worden veel organische chemische stoffen gebruikt als ingrediënten in huishoudelijke producten. Organische chemische stoffen die verdampen en gassen bij normale kamertemperatuur worden, worden algemeen VOS genoemd. Voorbeelden van veelvoorkomende producten die VOS kunnen afgeven, zijn onder andere verven, vernissen en was, evenals in veel reinigingsproducten, desinfecterende producten, cosmetische producten, ontvettingsmiddelen en hobbyproducten; niveaus van ongeveer een dozijn gangbare VOS'en kunnen binnen het huis twee tot vijf keer hoger zijn dan buiten het huis, zowel in sterk geïndustrialiseerde gebieden als op het platteland. VOS'en die vaak vervuilen in de lucht omvatten tolueen, styreen, xylenenen en trichloorethyleen. Sommige van deze chemische stoffen kunnen worden uitgestoten uit aërosolproducten, droge kleding, verven, vernissen, lijmen, is in ureum-formaldehyde (UF) schuimisolatie aanwezig in de wandholtes van huizen als energiebesparingsmaatregel. Meer recent is de belangrijkste bron van formaldehyde in huizen geperste houtproducten gemaakt met behulp van lijmen die UF-hars bevatten, de belangrijkste daarvan is medium-density fiberboard, dat een hogere verhouding tussen hars en hout bevat dan enig ander product van UF-gedrukt hout. Dit product wordt algemeen erkend als het product van het hoogste formaldehyde-uitstotend geperst hout. Aanvullende producten van geperst hout worden geproduceerd met behulp van fenol-formaldehydehars. Dit laatste type hars geeft in het algemeen formaldehyde aan een aanzienlijk langzamere snelheid uit dan die met UF-hars. Het emissiepercentage voor beide harsen zal in de loop van de tijd veranderen en zal worden beïnvloed door hoge temperaturen en luchtvochtigheid binnen. Sinds 1985, U.S. Department of Housing and Urban Development (HUD) -voorschriften (24 CFR 3280,30,308, 3280,400) en 3280,406). Het CPSC merkt op dat formaldehyde een kleurloos, sterk geurend gas is. Bij een luchtspiegel boven de 0,1 ppm kan het vochtige ogen veroorzaken; brandende sensaties in de ogen, neus en keel; misselijk; hoest; beklemd gevoel op de borst; piepende ademhaling; huiduitslag; en allergiereacties. Uit onderzoek bij laboratoriumdieren is gebleken dat formaldehyde bij dieren kan leiden tot kanker en bij mensen kan veroorzaken. Formaldehyde is gewoonlijk aanwezig op niveaus minder dan 0,03 ppm binnen- en buitenshuis, met landelijke gebieden die over het algemeen een lagere concentratie hebben dan stedelijke gebieden. Indoorgebieden die producten bevatten die formaldehyde vrijgeven, kunnen een hoger gehalte hebben dan 0,03 ppm. Het CPSC beveelt ook de volgende maatregelen aan om hoge niveaus van blootstelling aan formaldehyde te vermijden: De aankoop van geperste houtproducten die in overeenstemming zijn met de criteria van het American National Standards Institute van ANSI A208.1-1993. Gebruik spaanplaten met de ANSI-kwaliteiten PBU, D2 of D3. De vezelborden met de gemiddelde dichtheid moeten in overeenstemming zijn met de criteria van het ANSI A208.2-1994 en hardhouten multiplex met de ANSI/HPVA HP-1-1994 (Figuur 5.4). - Kopen van meubels of kasten met een hoog gehalte aan oppervlakte- en randen van borden die gelamineerd of bekleed zijn. Volgens de EPO is radon een kleurloos, geurloos gas dat van nature voorkomt in de bodem en rotsen en dat een vervalproduct van uranium is. De U.S. Geological Survey (USGS) merkt op dat het typische uraniumgehalte van rotsen en de omringende bodem tussen de 1 en 3 ppm ligt. Er zijn vaak hogere uraniumconcentraties in rotsen, zoals lichtgekleurde vulkanische rotsen, graniet, donkere leisteen en sedimentaire rotsen die fosfaat bevatten. Uraniumgehalten zo hoog als 100 ppm kunnen aanwezig zijn in verschillende gebieden van de Verenigde Staten vanwege deze rotsen. De belangrijkste bron van hoge radonvervuiling in gebouwen is de bodem die uranium bevat. Hoe groter het uraniumniveau in de buurt, hoe groter de kans is dat gebouwen in het gebied een hoge radon in binnenlucht hebben. Figuur 5.5 toont de geografische variatie in radonniveaus in de Verenigde Staten. De kaarten van afzonderlijke staten en gebieden die hoog zijn gebleken voor radon zijn beschikbaar op / zonemap.html. 402-V-02-003 (TRT 13.10). - Verzegel de oppervlakken van formaldehydehoudende producten die niet met verf, vernis of een laag vinyl- of polyurethanenachtige materialen zijn gelamineerd of bekleed. - Verwijder de producten die formaldehyde in de lucht in huis afgeven. Radon is volgens de Californische Geological Survey een van de tussenliggende radioactieve elementen die gevormd worden tijdens het radioactieve verval van uranium-238, uranium-235 of thorium-223. Radon-222 is de radon-isotoop die de meeste zorg voor de volksgezondheid heeft vanwege de langere halveringstijd (38 dagen). De mobiliteit van radongas is veel groter dan uranium en radium, die vaste stoffen zijn bij kamertemperatuur. Radon kan dus rotsen en bodem achterlaten, door breuken en porieruimtes bewegen en uiteindelijk een gebouw binnengaan om zich in hoge concentraties te verzamelen. Wanneer in water, dan beweegt radon minder dan 1 inch voordat het vergaat, vergeleken met 6 voet of meer in droge rotsen of bodem. USGS merkt op dat radon in de buurt van het bodemoppervlak meestal in de atmosfeer verdwijnt. De EPO beveelt ook aan om deze kaart aan te vullen met alle beschikbare lokale gegevens om het radonpotentieel van een bepaald gebied beter te begrijpen en te voorspellen.Huizen worden vaak met losse vullingen onder een kelderplak en tussen wanden en buitengronden gebouwd. Deze vulling is beter doordrenkt dan de oorspronkelijke grond. Huizen trekken doorgaans minder dan 1% van hun binnenlucht uit de bodem. Huisten met lage luchtdruk binnen, slecht afgesloten fundamenten en meerdere ingangspunten voor bodemlucht kunnen tot 20% van hun binnenlucht uit de bodem trekken. De risico's voor de gezondheid van radon zijn het gevolg van de afbraak in "radon dochters", die elk jaar hoge-energie-alfadeeltjes uitstoten; deze nakomelingen komen in de longen terecht, hechten zich eraan, en kunnen uiteindelijk leiden tot longkanker. Deze blootstelling aan radon zou jaarlijks tussen de 15.000 en 21.000 doden van longkanker kunnen veroorzaken. Volgens het recente advies van de U.S. Surgeon General heeft ongeveer 1 op de 15 huishoudens landelijk radon boven dit niveau liggen. Volgens het recente advies van de U.S. Surgeon General hebben rokers een aanzienlijk hoger risico op radon-gerelateerde longkanker. Radon in huis kan gemeten worden door de inzittende of door een professionele. Omdat radon geen geur of kleur heeft, worden speciale hulpmiddelen gebruikt om de aanwezigheid van radon te meten. Radon-niveaus verschillen van dag tot seizoen. Kortdurende tests (2 tot 90 dagen) zijn het best indien snelle resultaten nodig zijn (meer dan 3 maanden) om informatie te verkrijgen over de gemiddelde jaarlijkse blootstelling. De eenvoudigste apparaten zijn passief, hebben geen elektriciteit nodig en omvatten onder andere een houtskoolblik, een houtskool-vloeibare scintillatievoorziening, een alfa-kanaalmelder en elektretionmelders. Volgens de USGS-richtlijn kan radon ook via het water het huis binnenstromen. De oppervlaktewateren bevatten doorgaans weinig radon omdat het in de lucht verdwijnt. In grotere steden wordt radon door gemeentelijke verwerkende systemen vrijgegeven die het water beluchten. In gebieden waar grondwater de belangrijkste watervoorziening is voor gemeenschappen, kleine openbare systemen en particuliere putten zijn typisch gesloten systemen die radon niet toelaten te ontsnappen. Radon komt dan in de lucht binnen uit de buien, wasserijen, afwaspraktijken en andere toepassingen van water. In figuur 5.6 ziet men typische ingangspunten van radon. Al deze apparaten, met uitzondering van de ion detector, kunnen worden gekocht in de hardware- of post-winkels; de ion detector is in het algemeen alleen beschikbaar via laboratoria; deze apparaten zijn goedkoop, in de eerste plaats gebruikt voor korte-termijntests en vereisen weinig tot geen training. Actieve apparaten hebben echter stroom nodig en permanente controlesystemen, ze zijn duurder en vereisen professionele testers voor hun werking. In figuur 5.7 worden voorbeelden gegeven van de houtskooltester (a; links) en de alfa-kanaalmelder (b; rechts). Na het testen en evalueren door een professional, kan het nodig zijn om de radonniveaus in de structuur te verlagen. Dit systeem, dat bekend staat als een subslabdruksysteem, vereist geen grote veranderingen in het huis. De kosten zijn doorgaans van 500 tot 2500 dollar en gemiddeld ongeveer 1000 dollar, afhankelijk van het geografische gebied. Het typische verzachtingssysteem heeft meestal slechts één pijp die door de keldervloer doordringt; de pijp kan ook buiten het huis worden geïnstalleerd. Het Connecticut Department of Public Health merkt op dat het rendabeler is om radonresistente technieken op te nemen terwijl het een gebouw bouwt dan om een reductiesysteem in een bestaand huis te installeren. Insluiting van radonresistente technieken in de oorspronkelijke bouwkosten ongeveer 350 tot 500 dollar. 2. De basis (meestal 4 centimeter grind) 3. Plastic vel over de basis, met alle openingen in de betonnen grondvloer afgedicht en verkookt. Een gasdichte, drie- of vier-inch luchtpijp die van onder de basis door het huis naar het dak loopt. Een ruwe elektrische aansluitdoos voor de toekomstige installatie van een ventilator, indien nodig. Deze kenmerken creëren een fysieke barrière voor radoningang. De luchtstroom onder de basis wordt door de lucht geleid, zodat radon niet in het huis kan sijpelen. De IPM is een gecoördineerde aanpak voor het beheer van kakkerlakken, knaagdieren, muggen en andere schadelijke organismen waarbij inspectie, bewaking, behandeling en evaluatie worden geïntegreerd, waarbij bijzondere nadruk wordt gelegd op het verminderd gebruik van giftige stoffen. Er moet echter rekening worden gehouden met alle opties voor het beheer van schadelijke organismen, met inbegrip van natuurlijke, biologische, culturele en chemische methoden, die de minste gevolgen hebben voor de gezondheid en het milieu. Delaplane merkt op dat de oude Romeinen in de 19e eeuw insectenplagen doodden door het verbranden van zwavel en gecontroleerd onkruid met zout. In de jaren 1600 werden mieren gecontroleerd met gemengde honing en arsenicum. In de 19e eeuw werden Amerikaanse boeren gebruikt voor de bestrijding van insectenpesten in veldgewassen, waaronder DDT, BHC, aldrin, dieldrine, endrin en 2,4-D. In de Tweede Wereldoorlog en daarna waren er veel pesticiden geïntroduceerd, waaronder DDT, BHC, aldrin, aldrin, dieldrine en 2,4-D. Een belangrijke factor voor deze bestrijdingsmiddelen die in en om het huis worden gebruikt, is hun invloed op kinderen. Volgens een EPO-onderzoek uit 2003 had 47% van alle huishoudens onder de leeftijd van 5 jaar minstens één bestrijdingsmiddel dat in een ongesloten kast van minder dan 4 voet van de grond was opgeslagen. De EPO neemt nota van een rapport van de American Association of Poison Control Centres, waaruit blijkt dat ongeveer 79.000 kinderen betrokken waren bij gewone huiselijke pesticidenvergiftigingen of blootstellingen. De gevolgen voor de gezondheid van bestrijdingsmiddelen verschillen met het product, maar lokale effecten van de meeste producten zijn mogelijk op de ogen, neus en keel; ernstigere gevolgen, zoals op het centrale zenuwstelsel en de nieren en op de risico's van kanker; actieve en inerte ingrediënten van bestrijdingsmiddelen kunnen organische stoffen zijn, die kunnen bijdragen tot het niveau van de organische stoffen in de lucht, meer significante producten die cyclodieen bestrijdingsmiddelen bevatten, zijn vaak geassocieerd met verkeerde toepassing. Bovendien is er bezorgdheid dat deze bestrijdingsmiddelen op lange termijn schade kunnen toebrengen aan de lever en het centrale zenuwsysteem, evenals een verhoogd risico op kanker. De enige uitzondering is het gebruik van heptachloor door nutsbedrijven voor de controle op brandmieren in ondergrondse kabelbanen. Volgens de EPO heeft 75% van de huishoudens in de VS gedurende het afgelopen jaar minstens één bestrijdingsmiddel in huis gebruikt en komt 80% van de meeste mensen in huis voor aan bestrijdingsmiddelen. In de lucht zijn tot een tiental bestrijdingsmiddelen aangetroffen, waaronder bestrijdingsmiddelen die in en rond huis worden gebruikt voor de bestrijding van insecten (insecticiden), termieten (termiticiden), knaagdieren (rodenticiden), schimmels (fungiciden) en microben (desinfecterende middelen); deze producten worden aangetroffen in sprays, sticks, powders, kristallen, ballen en misters. Uit een EPO-onderzoek is gebleken dat badkamers en keukens gebieden zijn waar de meeste kans bestaat op een verkeerde opslag van pesticiden. In de Verenigde Staten regelt EPO bestrijdingsmiddelen volgens de wetgeving van het bestrijdingsmiddel, de zogenaamde Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act. Sinds 1981 is in deze wet bepaald dat de meeste bestrijdingsmiddelen voor huishoudelijk gebruik een signaalwoord moeten dragen, zoals "gevaar" of "waarschuwing", en dat ze in kinderveilige verpakkingen moeten worden opgenomen. Dit type verpakking is bedoeld om de toegang van de meeste kinderen beneden de 5 jaar te voorkomen of te vertragen. EPO biedt de volgende aanbevelingen voor het voorkomen van onbedoelde vergiftiging: - bewaar pesticiden buiten het bereik van kinderen in gesloten kastjes, tuinhuisjes of vergelijkbare plaatsen; - lees het etiket van het product en volg alle aanwijzingen nauwkeurig op, met name voorzorgsmaatregelen en beperkingen; - verwijdert u kinderen, huisdieren en speelgoed uit gebieden alvorens pesticiden toe te passen; - indien deze worden onderbroken terwijl de verpakking van het product niet toegankelijk is; - geen pesticiden aan andere voedingsmiddelen mag worden overgedragen; Asbest Asbest is een minerale vezel waarvan verschillende soorten zijn: amosiet, crocidioliet, tremolite, actinoliet, antrophylliet en chrysotiel. Chrysotiel asbest, ook wel wit asbest genoemd, is de belangrijkste commerciële vorm van asbest. Asbest is sterk, flexibel, bestand tegen warmte en chemische corrosie, en is goed oplosbaar. Deze eigenschappen hebben geleid tot het gebruik van asbest in maximaal 3000 consumptieproducten voordat overheidsinstellingen het in de jaren '70 begonnen te faseren vanwege de gezondheidsrisico's. Asbest is gebruikt voor isolatie, dakbedekking, skaten, vinylvloertegels, brandbare materialen, verwarmingsapparatuur (zoals wasdrogers en ovens), brandbare handschoenen en strijkplanken. Asbest wordt gebruikt in sommige producten, zoals remblokken. talk en vermiculiet kunnen besmet worden met asbest. Het risico voor al deze omstandigheden wordt versterkt doordat het aantal vezels toeneemt. Roken verhoogt ook het risico op longkanker door asbestvezels te inhaleren door synergistisch te werken. De incubatieperiode (van tijd tot blootstelling aan symptomen) van deze ziekten is meestal ongeveer 20 tot 30 jaar. De individuen die asbest ontwikkelen, zijn doorgaans langdurig blootgesteld aan hoge concentraties asbest. De blootstelling aan asbest wordt gemeten in vezels per kubieke centimeter lucht. De meeste mensen worden blootgesteld aan kleine hoeveelheden asbest in dagelijkse activiteiten, maar een overvloed van asbest ontwikkelt geen gezondheidsproblemen. Volgens het Agentschap voor toxiciteits- en ziekteregister (ATSDR), indien een individu wordt blootgesteld, bepalen verschillende factoren of het individu zal worden aangetast. Deze factoren omvatten de dosis (hoe lang), de duur (hoe lang) en de vezelsoort (minerale vorm en distributie). In het kleine aantal studies dat specifiek is gericht op de blootstelling aan asbest bij kinderen, is er geen aanwijzing dat jongere mensen sneller dan oudere mensen asbestgebonden ziekten ontwikkelen dan oudere mensen, omdat zij meer asbestvezels in de longen van een kind dan in de longen van een volwassene drinken per kilo lichaamsgewicht dan volwassenen, omdat zij meer vloeistoffen per kilo lichaamsgewicht drinken dan volwassenen, omdat zij door asbest verontreinigd drinkwater kunnen worden blootgesteld; omdat kinderen opzettelijk bodem- en hand-op-mondactiviteiten eten, waardoor alle jonge kinderen meer bodem eten dan volwassenen; omdat zij ook zijn blootgesteld aan asbest dat naar huis is gebracht op de kleding van andere familieleden die in asbestmijnen of molens werkten; omdat zij asbestvezels ademen die later in het leven worden blootgesteld, kunnen zij moeilijker ademhalen. De ontwikkeling van foetussen en baby's zal waarschijnlijk niet worden blootgesteld aan asbest via de placenta of de borstmelk van de moeder, maar de resultaten van dieronderzoek wijzen er niet op dat blootstelling aan asbest kan leiden tot geboortefouten. Deze stoffen bevatten asbest dat als zodanig kan worden geïnhaleerd en geëtiketteerd. In een gezamenlijk document dat is afgegeven door het CPVC, EPO en ALA, wordt vastgesteld dat de meeste producten in de huizen van vandaag geen asbest bevatten, maar dat asbest nog steeds aanwezig is in producten en gebieden van het huis. Tot de jaren '70 waren veel bouwproducten en isolatiematerialen die in huizen werden gebruikt, asbest. Een potentieel asbestprobleem, zowel binnen als buiten huis, is dat van vermiculiet. Volgens de USGS is vermiculiet een leemachtig materiaal dat zich uitbreidt tot wormachtige deeltjes. Het wordt gebruikt in betonaggregaat, meststoffendragers, isolatie, potgronden en bodemconditioners. Dit product werd in 1992 niet meer gewonnen, maar oude voorraden kunnen nog steeds beschikbaar zijn. Gemeenschappelijke producten die asbest bevatten in het verleden en omstandigheden die vezels kunnen vrijgeven zijn onder meer: - Stoomleidingen, ketelen en ovenbuizen geïsoleerd met een asbestdeken of asbest papiertape. Het repareren of verwijderen van apparaten kan asbestvezels produceren, zoals bij het snijden, het scheuren, het schuren, het boren of het zagen van isolatiemateriaal. - Deurpakkingen in ovens, houtkachels en kolenkachels. Geweven afdichtingen kunnen asbestvezels vrijlaten tijdens het gebruik. - Geluidsdemping of decoratief materiaal gespoten op wanden en plafonds. Losgebrande, kruimelige of waterbeschadigde materialen kunnen vezels vrijlaten, net als schuren, boren of schuren van het materiaal. - Het Patchen en verdichten van asbestvezels voor wanden, plafonds en gewrongen verven. Het schuren, schuren of boren van deze oppervlakken kan asbest produceren. - Asbest cementdaken, gloeien en schuren. - kunstmatige as en linzen die worden verkocht voor gebruik in gasgestookte haarden, naast andere oudere huishoudelijke producten zoals brandvrije handschoen, kachel-toppads, strijkplanken, en bepaalde haardrogers. Over het algemeen zal het materiaal in goede staat geen asbestvezels afgeven, en er is weinig gevaar, tenzij de vezels in de longen vrijkomen en ingeademd worden. Als het materiaal echter verstoord is, kan asbest vezels afgeven die in de longen ingeademd kunnen worden. De vezels kunnen lang in de longen blijven zitten, waardoor de kans op ziekte toeneemt. Verdacht asbesthoudend materiaal moet regelmatig gecontroleerd worden op schade door slijtage, tranen of water. Indien mogelijk, moet de toegang tot het gebied beperkt blijven. Asbesthoudende producten zoals asbesthandschoenen, kacheltoppads en strijkplanken dienen te worden verwijderd indien ze beschadigd of versleten zijn. Als het asbestmateriaal in goede staat is en niet verstoord wordt, is het de beste methode om geen maatregelen te nemen en het materiaal te blijven controleren. Als het materiaal maatregelen moet nemen om mogelijke blootstellingsproblemen aan te pakken, zijn er twee manieren om het probleem op te lossen: reparatie en verwijdering, reparatie van het asbestmateriaal. Het verzegelen of inkapselen houdt in dat het materiaal wordt behandeld met een kit die ofwel de asbestvezels aan elkaar bindt ofwel dat het materiaal dat zo vezels bevat niet wordt vrijgegeven. Dit is een benadering die vaak wordt gebruikt voor de isolatie van pijpen, ovens en ketelen; dit werk mag echter alleen worden gedaan door een deskundige die is opgeleid om asbest veilig te behandelen. De dekking (enclosing) houdt in dat er iets over of rond het materiaal dat asbest bevat wordt geplaatst om het vrijkomen van vezels te voorkomen. Aangekondigde geïsoleerde leidingen kunnen worden bedekt met een beschermende wrap of jasje. Bij het repareren is de aanpak om het materiaal onbelastbaar te houden. Repareren is een minder duur proces dan verwijdering. Bij elk type reparatie blijft het asbest aanwezig. Repareren kan later verwijderen van asbest, indien nodig, moeilijker en duurder. Het verwijderen is meestal het duurst en tenzij de overheid of lokale regelgeving dit vereist, moet de laatste optie zijn die in de meeste situaties overwogen wordt, omdat verwijdering het grootste risico voor het vrijkomen van vezels vormt. Het verwijderen kan echter noodzakelijk zijn bij het remodelleren of het aanbrengen van grote veranderingen in de woning die asbest materiaal verstoren. Bovendien kan verwijdering nodig zijn als asbestmateriaal op grote schaal wordt beschadigd en kan niet anders worden gerepareerd. Het verwijderen is complex en moet alleen worden gedaan door een aannemer met een speciale opleiding. Onjuiste verwijdering van asbestmateriaal kan meer van een probleem veroorzaken dan eenvoudigweg het alleen laten................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het aantal kinderen met een loodgehalte van meer dan 10 microgram per deciliter (μg/dl), een niveau dat aangeeft dat er geen biologische toxiciteit is, is gedaald van 1,7 miljoen eind jaren '80 tot 310.000 in 1999-2002, waaruit blijkt dat de controles doeltreffend zijn geweest, maar dat veel kinderen nog steeds in gevaar verkeren. CDC-gegevens tonen aan dat slecht functionerende loodhoudende verf en verontreinigde stof en verontreinigde bodem de meest voorkomende bronnen zijn van blootstelling aan kinderen. Kinderen zijn kwetsbaarder voor loodvergiftiging dan volwassenen. Zuigelingen kunnen worden blootgesteld aan lood in de baarmoeder als hun moeders lood in hun lichaam hebben. Zuigelingen en kinderen kunnen lood inslikken en ademen in vuil, stof, of zand door normaal hand-op-mond contact terwijl ze spelen op de grond. Deze activiteiten maken het gemakkelijker voor kinderen om aan lood te worden blootgesteld. Andere bronnen van blootstelling omvatten geïmporteerde vinyl miniblinds, krijtjes, kindersieraden en snoepjes. In 2004 werden in Washington, D.C. verhogingen waargenomen van lood in het bloed bij kinderen onder de 6 jaar die bediend werden door het watersysteem. In sommige gevallen, slikken kinderen non-food artikelen zoals verfchips. Over het algemeen zijn de bloedloodtests afkomstig van getrokken bloed, niet van een vingersticktest, die onbetrouwbaar kan zijn als ze onjuist worden uitgevoerd. De eenheden worden gemeten in microgram per deciliter en weerspiegelen de richtlijnen van 1991 uit het centrum van de ziektebestrijding: - Kinderen: 10 μg/dl (bekommerde bron)-vindplaats; - Kinderen: 15 μg/dl en hoger-milieuinterventie, begeleiding, medische controle; - Kinderen: 20 μg/dl en hoger-medische behandeling; - Volwassenen: 25 μg/dl (bekommerde bron)-vindplaats van lood; en - Volwassenen: 50 μg/dl-Beroepsgezondheidszorg (OSHA) norm voor medische verwijdering van de werkplek. Volwassenen worden gewoonlijk blootgesteld aan lood uit beroepsbronnen (bijvoorbeeld batterijbouw, verwijdering van verf) of thuis (bijvoorbeeld verfverwijdering, huisrenovaties). In 1978 heeft de CPSC het gebruik van loodhoudende verf in woonhuizen verboden.Omdat huizen regelmatig worden herspoten, zal de meest recente verflaag waarschijnlijk geen lood bevatten, maar de oudere lagen eronder waarschijnlijk wel.Daarom is de enige manier om nauwkeurig te bepalen hoeveel lood er in oudere verf aanwezig is, om deze te laten analyseren.Het is belangrijk dat eigenaren van voor 1978 gebouwde huizen zich ervan bewust zijn dat lagen van oudere verf veel lood bevatten. Richtlijnen voor het identificeren en controleren van loodhoudende verfrisico's in behuizingen zijn gepubliceerd door HUD. Uit gezondheidsoogpunt is het belangrijk dat toekomstige bewoners, schilders en bouwvakkers weten dat er loodhoudende verf aanwezig is, zelfs onder behandelde oppervlakken, zodat zij voorzorgsmaatregelen kunnen nemen wanneer zij werken in gebieden die loodhoudende stoffen produceren.Wanneer het verzachtende werk wordt voltooid, is het belangrijk dat er een reinigingstest wordt uitgevoerd met behulp van de stofwismethode om te voorkomen dat loodhoudend stof dat tijdens het werk wordt geproduceerd, op een niveau blijft dat hoger is dan het niveau dat is vastgesteld door de EPO en HUD. Dergelijke tests zijn vereist voor eigenaren van de meeste woningen die financiële steun krijgen van de overheid, zoals huurwoningen in hoofdstuk 8. Wanneer grote hoeveelheden lood uit een eigenschap verwijderd moeten worden of wanneer de verwijdering van giftige stoffen gevolgen zal hebben voor het milieu, is het van groot belang dat de eigenaar zich bewust is van de problemen rond de veiligheid, de milieucontroles en de juiste verwijdering. Passende bouwkundige, ingenieurstechnische en milieudeskundigen moeten geraadpleegd worden wanneer projecten voor loodrisico's complex zijn. Hieronder volgen korte uiteenzettingen van de twee benaderingen voor de beheersing van loodrisico's. Deze controles worden aanbevolen door HUD in HUD richtlijnen voor de evaluatie en beheersing van loodhoudende verfschade in woningen, en worden samengevat om zich te concentreren op speciale overwegingen voor historische behuizingen: interim-controles. Langetermijnoplossingen worden gedefinieerd als oplossingen die een verwachte levensduur van 20 jaar of langer hebben, waarbij gevaarlijke verf permanent wordt verwijderd door chemische stoffen, warmtekanonnen of gecontroleerde zand- of abrasieve methoden; permanente verwijdering van verslechterde geschilderde kenmerken door vervanging; verwijdering of permanente bedekking van verontreinigde bodem; en het gebruik van behuizingen (zoals droogwanden) om geschilderde oppervlakken te isoleren. Het gebruik van gespecialiseerde encapsulantproducten kan worden beschouwd als permanente reductie van lood. Verf op basis van lood: Verf waarvan bekend is dat het lood bevat boven het regelbare niveau dat tekenen vertoont van peeling, chocola, krijting, blaarvorming, of anderszins scheiden van het substraat. Voorlopige controle: kortdurende methoden voor het verwijderen van loodstof, het stabiliseren van de geschilderde oppervlakken, het behandelen van wrijvings- en botsoppervlakken die lood stof produceren, en het herstellen van oppervlakken. Onderhoud kan ervoor zorgen dat de behuizing loodvrij blijft. # loodhoudende verf: Elke bestaande verf, lak, schellak, of andere laag die gelijk is aan of groter is dan 1,0 milligram per vierkante centimeter (mg/cm2) of meer dan 0,5 gewichtsprocent (5.000 ppm, 5.000 microgram per gram, of 5000 milligram per kilogram). Voor nieuwe verf heeft het PVCC 0,06% vastgesteld als de maximaal toegestane hoeveelheid lood in nieuwe verf. Lood in verf kan gemeten worden met behulp van x-ray fluorescentie-analysers of laboratoriumanalyse door gecertificeerd personeel en erkende laboratoria. Het verminderen en beheersen van loodrisico's kan met succes worden bereikt zonder de kenmerkende kenmerken en de einden van historische gebouwen te vernietigen. De federale en staatswetten ondersteunen in het algemeen de redelijke beheersing van loodhoudende verfrisico's door middel van een verscheidenheid van behandelingen, gaande van gewijzigd onderhoud tot selectieve verwijdering van het substraat. De sleutel tot de bescherming van kinderen, werknemers en het milieu moet worden geïnformeerd over de gevaren van lood, om de blootstelling aan loodstof en lood in bodem- en loodhoudende verfsplinters te beheersen, en om de bestaande regelgeving te volgen. Eigenaars dienen te controleren of een reductieproject een erkende contractant vereist. Eigenaars moeten vaststellen dat de contractant verantwoordelijk is voor de veiligheid van de bemanning, om ervoor te zorgen dat alle toepasselijke wetten worden nageleefd, en dat transporteurs en verdelgers van gevaarlijk afval een aansprakelijkheidsverzekering hebben als bescherming voor de eigenaar. De eigenaar dient de contractant te melden dat loodhoudende verf aanwezig kan zijn en dat het de verantwoordelijkheid is van de contractant om passende werkpraktijken te volgen om werknemers te beschermen en een grondige opruiming af te ronden om ervoor te zorgen dat loodhoudend stof niet aanwezig is nadat het werk is voltooid. Renovatieaannemers zijn verplicht om een informatief educatief pamflet (Protect Your Family from Lead in Your Home) te verspreiden voordat zij beginnen met werkzaamheden die loodhoudende verf (/lodinfo. nn. remodeling) te verstoren. In de meeste boomgaarden van de Verenigde Staten werd tot 1988 elk jaar loodarsenaat gebruikt, vaak 50 of meer van dit bestrijdingsmiddel. Deze giftige verbinding van zware metalen is tot 1988 in de bodem van huizen en onder de vele boomgaarden in het land opgehoopt en verontreinigt zowel putten als land. Deze boomgaarden worden vaak in delen omgezet naarmate steden zich uitbreiden en uitdijen. Afvallen van het pesticide loodarsenaat, eens zwaar gebruikt op appel, peren en andere boomgaarden, vervuilen naar schatting 70.000 tot 120.000 acres in Washington alleen, een deel daarvan in gebieden waar landbouw is vervangen door huisvesting, volgens ambtenaren van het departement ecologie en andere. Meer dan 20 jaar lang heeft de houtindustrie groen hout met zware doses arsenicum doorgebrand om insecten te doden en rotten te voorkomen. Uit talrijke studies blijkt dat arsenicum in de handen van kinderen vastkleeft wanneer ze op behandeld hout spelen en door de huid wordt opgenomen en wanneer ze hun handen in de mond stoppen. Hoewel de meeste toepassingen van arsenicumshoutbehandelingen in 2004 werden stopgezet, zijn naar schatting 90% van de bestaande structuren in de open lucht gemaakt van met arsenicum behandeld hout. In een studie uitgevoerd door het Environmental Quality Institute van de Universiteit van North Carolina in Asheville werden houtstalen geanalyseerd en aangetoond dat - oudere decks and play sets (7 tot 15 jaar oud) die werden bewaard met chromated koperen arseen dat mensen blootstelt aan evenveel arsenicum op het houtoppervlak als nieuwe structuren (minder dan 1 jaar oud). In onze huidige maatschappij is echter niet alleen sprake van onderdak, maar ook van privacy, veiligheid en een redelijke bescherming van onze lichamelijke en geestelijke gezondheid. In dit hoofdstuk wordt rekening gehouden met de onderdelen die van invloed zijn op de gezondheid en de veiligheid van het huis. Dit zijn enkele van de elementen die de huisinspecteur moet onderzoeken bij het maken van een grondige controle op de behuizing. De sleutel is beschikbaar in een interactief formaat in de glossarium van de U.S. Inspect Website. In figuur 6.2 staat een typisch huis dat tussen 1950 en 1980 gebouwd is, en bevat ook een terminologiesleutel. De cijfers tonen de complexiteit en de vele componenten van een huis. De sleutel tot figuur 6.1 (New Housing Terminology) 1. Ash dump (zie 35) - Een deur of opening in de vuurbak die direct naar de asput leidt, waar de as doorheen wordt geveegd nadat het vuur is uitgebrand. Alle vuurbakken zijn niet voorzien van een asdumping. # Attic space- De open ruimte binnen de zolderruimte. 3. Backfill-Het materiaal dat gebruikt wordt om een opgraving aan de buitenkant van een wand of pijptrog bij te vullen. 4. Baluster-One van een reeks kleine pilaren die tussen de trap en de leuningen zit. De afstand tussen de balustraders moet minder dan 4 inch zijn om te voorkomen dat kleine kinderen tussen de balustraders vast komen te zitten. 6. Keldervenster-Een raamopening in de kelderwand. De kelderramen bevinden zich af en toe onder het niveau van de finish en worden aan de buitenkant omgeven door een put van een raam. 7. Blinde of luiken-Een lichtgewicht frame in de vorm van een deur aan elke kant van een raam. Ze zijn het meest gebouwd van hout (harde of schuine panelen) of plastic. Oorspronkelijk werden ze ontworpen om te sluiten en vast te zetten over de ramen voor veiligheid en vuil weer. De meeste luiken zijn nu waarschijnlijker decoratief materiaal dat is bevestigd aan het huis naast de ramen. 8. Briding-Small stukken hout of metalen riempjes geplaatst in een X-patroon tussen de vloerspijkers midden op om te voorkomen dat de strijkers draaien en kaken en om te zorgen voor versterking en verdeling van stress. 9. 10. Plafondbalk-A horizontaal geplaatst omlijsting leden aan het plafond van de bovenste woonruimte van een huis dat een platform biedt waaraan het afgewerkte plafondmateriaal kan worden bevestigd. (niet getoond)- Decoratieve trim aangebracht rond de omtrek van een kamer zoals een formele eetkamer of keuken-/ontbijthoek op ongeveer dezelfde hoogte als de achterkant van een stoel. Het wordt soms gebruikt als een kapafdruk voor het waincoting (zie waincoting). 12. Chimney-A metselwerk of in meer moderne bouwhouten omlijste behuizing die een of meer rookgordijnen omsluit en die boven het daklijn reikt. 13. Chimney cap-Het metaal of metselwerk beschermende bedekking aan de top van de schoorsteen die de schoorsteenschoorsteenschoorsteen afdicht van water tussen de schoorstenen en de dakpannen. 22. Downpout-A pijp, meestal van metaal of vinyl, die verbonden is met de goten en gebruikt wordt om het dak van het huis naar beneden te dragen en weg te lopen. 23. Neerslaande zwanenhals-Segmented gedeelte van downspout dat gebogen is in een radius zodat de downspout kan worden bevestigd aan het huis en om de bochten en bochten van de daken en de grond te volgen. 24. Neerslaande schoen-De onderste downspout ganskeel die het water van de downspout naar de verleng- of spatblok van de kwaliteit stuurt. 25. Neerslaande riem-Strap gebruikt om de downspout naar de zijkant van het huis te verzekeren. 26. De drain tile-A-buis of -cylinder die normaal wordt geïnstalleerd rond de buitenkant van de fundamenten die het grondwater verzamelen en wegsturen van de fundamenten van het huis. De tile kan afzonderlijke delen van klei of asfaltslangen zijn, of, in recentere constructie, een geperforeerde plastic drainagetegel die ongeveer 4 inches in diameter is. 27. Entreeluifel-Een klein overhangend dak dat de voorste ingang beschutt. 28. Entreesteiger-Een verhoogde platform gebouwd van hout lijsten of metselwerk aan de voorkant dat bezoekers in staat stelt om boven of buiten de elementen te staan. Het platform moet breed genoeg zijn om iemand op het platform te laten staan terwijl hij een buitendeur opent, zoals een stormdeur, zelfs als er een deur niet aanwezig is. 29. De buitenzijde-decoratief buitenwerk op een huis. De primaire functie van het platform is om de wand van het huis te beschermen tegen de elementen. De keuze van de schuifdeuren varieert sterk met hout, baksteen, metaal, vinyl, beton, stucco, en een verscheidenheid van gefabriceerde samenstellingen zoals samengeperst hout, samengeperst cellulose (papier), vezelversterkte cement en synthetische stucco. 30. Fascia-Het zichtbare plat voorste bord dat de achterkant van de staart bedekt en de bovenzijde verbergt onder de dakrand van het dak. 31. Fascia/rakeboard-De zichtbare vlakke voorste plank die de rafter staart eindigt en sluit de overhang onder de dakrand die langs de dakrand loopt en aan de rand van het dak van de gevels. De goot is meestal bevestigd aan dit bord aan de dakranden. 35. Open haard de deur - de toegang tot de asput onder de haard. Op een open haard die zich bevindt in het huis, de schoonmaakdeur is meestal gelegen in het laagst toegankelijke niveau van het huis, zoals de kelder of de kruipruimte. Op een open haard die zich aan de buitenkant van het huis bevindt, wordt de schoonmaakdeur aan de buitenkant van de schoorsteen geplaatst. Niet alle haarden zijn voorzien van een schoonmaakdeur. 36. De binnen- of buitenvloer van een haard, meestal gemaakt van baksteen, tegel, of steen. Het bouwdeel dat gebruikt wordt om delen van een dek, dak of kantwerk aan een ander oppervlak aan te sluiten, zoals een wand, een schoorsteen, een ventilatorbuis of waar dan ook dat runoff zwaar is of waar twee verschillende materialen elkaar ontmoeten, is vooral bedoeld om de toegang tot water te voorkomen en is meestal gemaakt van rubber, teer, asfalt of verschillende metalen. 38. Vloerbeugels-De belangrijkste ondervloerbeugels die de vloerbeugels ondersteunen. De wandbeugels zijn meestal gemaakt van gemanipuleerd hout I-beugels of 2×8 of groter hout. 39. De basis waarop de wanden van de fundamenten rusten, is breder dan de wand van de fundamenten om de lading uit te spreiden en om te voorkomen dat de wanden van de fundamenten verzinken. 40. Het betonblok, beton, beton of ander non-houtmateriaal dat zich beneden de wanden of andere structurele delen van het gebouw bevindt, dat steun biedt voor buitenmuren en andere structurele delen van het gebouw. 42. Gable framing-De verticale en horizontale omlijstingen die het einde van een gebouw vormen en steunen, zoals onderscheiden van de voor- of achterkant. Een gevel is het driehoekige einde van een buitenmuur boven de dakranden. 43. Garagedeur-Deur voor de doorgang van het voertuig in de garage. De typische garagedeuren bestaan uit meerdere gemeenschappelijke panelen van hout, metaal of glasvezel. Girder-A grote balken met een steunvloer op hetzelfde niveau als de dorpel. Een grotere of belangrijkste bundel gebruikt voor de ondersteuning van de geconcentreerd belasting op geïsoleerde plaatsen langs de lengte. 45. Gravel fill-A bed van grove rotsfragmenten of keien die bovenop de bestaande bodem wordt gelegd alvorens de betonnen plaat te gieten. Het grind dient een tweeledig doel van het breken van oppervlaktespanning op de betonplaten en het geven van een laag die capillaire activiteit van het suboppervlaktevocht onderbreekt. 46. Gutter-A-kanaal gebruikt voor het vervoeren van water. Meestal gelegen aan de dakranden van een huis en verbonden met een downspout. Het primaire doel van de goten en goten is om dakwater zo ver mogelijk weg te voeren van het huis. 47. isolatie-A vervaardigd of natuurlijk materiaal dat bestand is tegen warmtestroom die in de shell van een huis wordt geplaatst om de warmte in een huis in de winter en de koelheid in het huis in de zomer te houden. De meest voorkomende vorm van isolatie is glasvezel, of het nu in vlekken of geblazen materiaal is, samen met cellulose, harde schuimplaten, bespoten schuim, en rotswol. 48. de noppendeuk, soms de trimmer, die de kop boven een raam, deur of andere openingen in een lagerwand ondersteunt. Afhankelijk van de grootte van de opening, kan er aan beide kanten van de opening meerdere kriken zijn. 49. Mantel-De versiering of decoratief gezicht rond een haard, met inbegrip van een plank die is bevestigd aan de borst of de steunwand boven de haard. 50. Vloeistof/vapor barrière-Een niet-poreus materiaal, zoals plastic of polyethyleen vellen, dat wordt gebruikt om de beweging van waterdamp in wanden en zolders te vertragen en te voorkomen dat er condensatie in de wanden en zolders plaatsvindt. Een dampbarrière wordt ook geplaatst in kruipruimtes om te voorkomen dat vochtige damp door de grond komt. 51. Newel post-De post aan de boven- en onderkant van de leuningen en overal langs de trappen die een richtingsverandering in de leuningen veroorzaakt, wordt de newelpost genoemd. De newelppost is stevig verankerd in de onderliggende ondervloer en de trapsnaren om stabiliteit in de leuningen te garanderen. 52. 54. Dakvloeren aan de bovenzijde van het dakframe, waarin de bovenzijde van de dakspanten zijn bevestigd of bevestigd. 54. Dakvloeren aan de bovenzijde van het huis die bestand moeten zijn tegen de effecten van de elementen (d.w.z. wind, regen, sneeuw, hagel, enz.) Een grote verscheidenheid aan materialen is beschikbaar, met inbegrip van asfaltspanten, houtschudders, metalen dakpannen, keramische en betonpannen, en leisteen, met asfaltspanten die het overgrote deel van het gebruikte materiaal uitmaken. 55. Dakspanten met een helling van het dak die het dak ondersteunen, lopen van de buitenmuur tot de nokbalk. Rafters dragen direct het dakdak en creëren de hoek of helling van het dak. 56. Het materiaal dat gebruikt wordt voor het bedekken van de buitenkant van het dakframes om het dak laterale en rekkende steun te bieden, evenals om een spijkervlak voor het dakmateriaal te bieden. Dit materiaal bestaat het meest uit multiplex OSB of horizontaal gelegde houtplaten. 57. Sidewalk-A walkway die een directe, alles-weer benadering van een ingang biedt. De stoep kan worden geconstrueerd van gegoten beton, gelegde stenen, betonnen verharders, of grind tussen grenzen of stoepranden. 58. Sill plate-The horizontale houts lid dat is verankerd aan de fundamenten metselwerk om een spijkervlak voor bovenverdiepingen of wanden te bieden. 59. Silt fabric-A poreus weefsel dat werkt als een barrière tussen de rugvulling van de bodem (zie backfill) en het grind rondom de afvoertegel. 60. Soffit/lookout block-Rake cross-bracing tussen de vliegspanten en de eindspanten waarop de sofit is genageld. 65. Subfloor-Boards of multiplex, geïnstalleerd boven de balken, waarop de finishvloer rust. 67. Teer - anders dan asfalt - is een zeer dichte, donkerbruine/zwarte stof die wordt gebruikt als afdichtmiddel of als waterdichtmiddel. Het wordt gewoonlijk geproduceerd door de afbraak van dierlijke en plantaardige stoffen die diep onder de grond zijn begraven en samengeperst. Teer wordt ook vervaardigd door een bijproduct of een restant dat overblijft na de distillatie van aardolie. Het wordt gewoonlijk gebruikt als een afdichtmiddel of als een patch voor het doorboren van daken, zoals het laten knipperen van afvoeropeningen en schoorstenen. Teer wordt ook gebruikt als een afdichter op betonnen en metselwerk voordat ze aan de achterkant zijn gevuld. 68. Termite schild-Een metaalflitsend dat onder de dorpel plaat wordt geplaatst en als een afschrikkende werking heeft om te voorkomen dat termieten de dorpelschaal bereiken. 69. Bovenste bord - de hoogste horizontale framing van een ingelijste wand. De meeste bouwpraktijken vereisen een verdubbeling van de bovenlaag. 70. De wanden van het onderste deel van een binnenwand tot ongeveer de middelhoogte of tussen de 36 en 48 centimeter van de vloer. Een vervaardigd of natuurlijk materiaal dat de warmtestroom weerstaat dat in een huis wordt geplaatst om de warmte in een huis in de winter en de koelte in het huis in de zomer te bewaren. Glasvezelvlekken zijn de meest voorkomende vorm van wandisolatie. 72. Het materiaal dat gebruikt wordt om het buitenoppervlak van de wandstructuur af te dekken, zorgt zowel voor laterale als schuifsteun aan de wand als voor een spijkervlak voor de buitenkant. 6. Ash dump-A valdeur om de as beneden in een put te laten vallen, waar ze gemakkelijk verwijderd kunnen worden. 7. Deur uitruimen-De deur naar de asput of de bodem van een schoorsteen waar de schoorsteen doorheen kan worden geschoond. 8. De borst van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen van de schoorsteen naar de binnenkant of voorkant van de schoorsteen. 9. De bodem van een open haard die zich voor veiligheidsdoeleinden in de ruimte uitbreidt. # Dak 10.De bovenhoek van twee tegenoverliggende dakvlakken. 11. Het bord van de plank dat onder de nok loopt. 12. De dakspanten-De structurele leden die het dak ondersteunen. 13. De bundel van de balken-geen een balk, zorgt ervoor dat het dak zich niet verspreidt en sluit vergelijkbare spanten aan tegenover het dak. 14. 15. Dakschede-De planken die de basis voor het afgewerkte dak vormen. In nieuwere constructie, dakschederingen bestaat uit vellen van multiplex, of georiënteerd strandboard (OSB). 16. Dakbedekking-Het hout, asfalt of asbest dakpannen, leisteen, of metaal-die de buitenbescherming tegen het weer vormen. 17. Cornice-Een decoratief element gemaakt van gegoten leden, meestal geplaatst op of vlakbij de top van een buiten- of binnenmuur. 18. Gutter-De trog die regenwater van een dak verzamelt. 19. Downspout-De pijp die het water naar beneden leidt van de goot. 20. Stormriooltegel-De ondergrondse pijp die het water ontvangt van de down spouts en draagt het naar het riool. In nieuwere constructie, plastic-type materiaal hebben vervangen tile. 21. Gable-Het driehoekige einde van een gebouw met een schuifdak. 22. Barageboard-De fascia of board aan de rand van het dak. Louviers-A-serie schuine gleuven die zijn opgesteld om de regen tegen te houden, maar die toch de lucht in laten. # Wallen en vloeren 24. Hoekpost-het verticale lid op de hoek van het frame, gemaakt om binnen- en buitenkant te ontvangen. 25. Studs-het verticale hout leden van het huis, meestal 2×4 op zijn minst en verdeeld elke 16 inch. 26. Sill-het bord dat eerst op de fundamenten wordt gelegd, en waarop het frame rust. 27. Plaat-het bord dat over de bovenzijde van de studs wordt gelegd om ze zelfs en strak vast te houden. 28. Hoeksluiting-Diagonale stroken om het frame vierkant en plumbaal te houden. 29. Schaatsen-de eerste laag van de buitenmuur die spijkert aan de noppen. 30. Joist-de structurele leden of balken die de vloer of het plafond ophouden, meestal 2×10s of 2×12s verdeeld 16 inch. 31. Bridging-Cross-Bridging of vaste. Leden op de middelste of derde punt van de spanten om te braceen een naar de volgende en om te voorkomen dat ze te verdraaien. 32. Ondervloeren-Typisch multiplex of deeltjeshout dat wordt gelegd over de balken 33. Vloeren papier-A vilt papier gelegd op de ruwe vloer om te stoppen met luchtinfiltratie en, in zekere mate, geluid 34. Afwerking van vloeren-Hardhout, van tongen en groeven strookjes, tapijt, of vinylproducten (tile, linoleum). 35. Bouwpapier of schildpapier of weekmakers-Paper of weekmakersmateriaal geplaatst buiten de schede, niet als een dampbarrière, maar om te voorkomen dat water en lucht lekken. Bouwpapier wordt ook gebruikt als een tegelvilt onder dakpannen of als een schilder om vocht of wind tegen te houden. 36. In nieuwere constructies, vinyl, aluminium, of vezelcementen en stucwerk komt meer voor. 37. Wandisolatie-Een deken van wol of reflecterende folie geplaatst in de wanden. 38. Metalen lade-A gaas gemaakt van plaatwerk waarop gips of andere composieten aangebracht kunnen worden. In nieuwere constructie heeft gipsplaten 4x8-voetplaten plaatsgemaakt voor lade. 62. Balusters-Verticale staven of spindels die een spoor ondersteunen. # Stichting Het woord "basis" wordt gebruikt om te betekenen - constructie beneden de kwaliteit, zoals de basis, de kelder, of de kelder; - de samenstelling van de aarde waarop het gebouw rust; en - speciale constructie, zoals stapels en pieren die gebruikt worden om het gebouw te ondersteunen. De basisbedding kan bestaan uit vaste rotsen, zand, grind, of niet-geconsolideerd zand of aarde. Rots, zand of grind zijn de meest betrouwbare basismaterialen. In figuur 6.3 zijn de drie meest voorkomende fundamenten voor huizen. Niet-geconsolideerd zand en aarde, hoewel gevonden in vele delen van het land, zijn niet wenselijk voor de fundamenten omdat ze zijn onderworpen aan glijden en bezinken. De pijlers zijn geïdentificeerd als een belangrijke manier om de vochtinval in nieuwe constructie te verminderen. De basisbedding verdeelt het gewicht van het gebouw over een voldoende grondoppervlakte om ervoor te zorgen dat de fundamentmuren goed blijven staan. De voetstukken zijn meestal beton, maar in het verleden is hout en steen gebruikt. Sommige oudere huizen werden zonder bebouwing gebouwd. Hoewel het meestal moeilijk is om de basis te bepalen zonder op te graven, een fundament in een staat van herstel of een gebrek aan voet, zullen meestal worden aangegeven door grote scheuren of door nederzettingen in de funderingsmuren. De wandsplinters van de Stichting zijn meestal diagonaal, beginnend vanaf de boven-, onder- of onderkant van de wand (Figuur 6.4). De wandsplinters die zich niet uitstrekken tot ten minste één rand van de wand, kunnen niet veroorzaakt worden door problemen met de fundamenten. De wandsplinters kunnen te wijten zijn aan andere structurele problemen en moeten ook gemeld worden. De wanden van de fundamenten dragen het gewicht van de structuur en dragen dit gewicht over aan de voet. De wanden van de fundamenten kunnen gemaakt worden van steen, baksteen, beton of betonblokken. De buitenkant moet bevochtigd zijn met een membraan van waterdicht materiaal of een coating van cementmortel van portland. De gaten in de wanden van de fundamenten komen in veel oude huizen vaak voor. Deze gaten kunnen worden veroorzaakt door ontbrekende stenen of blokken. Gaten en barsten in een wand van de fundamenten zijn ongewenst omdat ze gemakkelijk toegankelijk zijn voor ratten en andere knaagdieren en wijzen ook op de mogelijkheid van verdere structurele verslechtering. Kelderproblemen zijn een grote klacht van huiseigenaren. Beton is van nature poreus (12% - 18% lucht). Wanneer het middel geneest, ontstaat er een netwerk van onderling verbonden haarvlekken. Deze poriën laten vloeibaar water, waterdampen en radongas binnen. Als een spons, beton trekt water van verschillende voeten. Als beton wordt de poriën groter als gevolg van bevriezing, ontdooiing en erosie. Concrete verven, waterdichte sealers, of cementlagen zijn een tijdelijke oplossing. Ze kraken of ze kunnen gassen zoals waterdampen en radon niet tegenhouden. Het plastic moet de wanden van de omtrek ongeveer 6 inch vergroten, de plastic lakens moeten aan de binnenwanden van de kruipruimte worden bevestigd met mastiek of gehavende stroken, de wanden van de omtrek moeten geïsoleerd worden, de wanden van de wanden moeten geïsoleerd zijn, er moet isolatie zijn tussen de wanden aan de bovenzijde van de wanden, er moet mogelijk in de late lente worden geopend en de wanden moeten in de val worden gesloten, er mag geen vacuüm optreden, het vocht dat ontstaat in de kruipruimte kan leiden tot problemen met het vloeren van hout en tot veel biologische bedreigingen voor de gezondheid en de eigenschappen. Een goed geplaatst dampbarrière kan voorkomen of verminderen dat het vocht in huis binnenkomt. Stripvloeren en aanverwante producten moeten beschermd worden tegen vochtmigratie door een plaat. Voor een goede constructie op basis van kwaliteit of bovenmaatse constructie moet er een dampbarrière onder de plaat geplaatst worden. Er moeten vochtige tests gedaan worden om de geschiktheid van de plaat te bepalen alvorens houtproducten te installeren. Er moet een dampbarrière van 4 of 6 mm polyetheen bovenop de plaat geplaatst worden om de houtproducten en de bewoners van het huis verder te beschermen. # Wall and Ceiling Vapor Barriers Wall and plafond vapor barriers beweegt zich aan de verwarmde kant van de isolatie en zijn noodzakelijk in koude klimatologische omstandigheden. De waterdamp stroomt van gebieden met hoge druk (binnen in de winter) door de muur naar een gebied van lage druk (buiten in de winter). De mensen en hun huisdieren produceren verbazingwekkende hoeveelheden waterdampen door in te ademen. Er ontstaat extra vocht in aanzienlijke hoeveelheden in huis van alledaagse activiteiten, zoals wassen, koken en persoonlijke hygiëne. Het doel van de dampbarrière is te voorkomen dat dit vocht in de wand komt en vervolgens bevriest, waardoor schade ontstaat. Bovendien heeft vochtige isolatie een zeer geringe isolatiewaarde. De isolatie met de dampbarrière kan de damp in de isolatie stoppen en daarna bevriezen. In het koude klimaat kan dit ijs de hele winter opbouwen en in het voorjaar op de grond blijven liggen. De meeste kelders beginnen te lekken binnen 10 tot 15 jaar, de kelders en de vloeren moeten worden afgedicht en bewaard voordat ze verslechteren. De keldersvloer moet beton op tenminste 6 centimeter grind worden geplaatst, het grind verdeelt grondwaterbewegingen onder de betonvloer, waardoor het water in de bodem kan doordringen, een waterdicht membraan, zoals plasticplaten, moet worden gelegd voordat het beton extra bescherming biedt tegen overstromingen en de infiltratie van radon en andere gassen. De keldersvloer moet geleidelijk, maar uniform, van alle kanten naar een afvoerkanaal of een drainage worden geduwd. Water- of vochtmerken op de vloer en wanden zijn tekenen van een inefficiënte waterdichte of vochtdichte behandeling. Kelderdeuren, luikjes en keldersramen moeten weerdicht zijn en knaagdierbestendig. Een luik kan worden gecontroleerd door aan de onderzijde te staan met gesloten deuren; als er daglicht te zien is, moet de deur worden gesloten of gerepareerd. Crawl Space Vapor Barriers In heel de Verenigde Staten, zelfs in woestijngebieden, is er vocht in de bodem opgenomen, zelfs in een schijnbaar droge ruimte, een grote hoeveelheid water dat binnenstroomt, het vocht droogt zo snel als het binnenkomt, dat hoge vochtgehalteen veroorzaakt in de kruipruimte en elders in het huis. Een vaste dampbarrière wordt aanbevolen in alle kruipruimtes en zou nodig moeten zijn als er vochtproblemen bestaan. Deze dampbarrière, indien goed geïnstalleerd, vermindert ook de infiltratie van radongas. Natuurlijk, als het vochtgehalte van boven de grond komt, zal een dampbarrière het vochtgehalte verzamelen en vasthouden. Daarom moet elke bron van vocht worden gevonden en verwijderd. De meest voorkomende oorzaken van vochtproblemen in een nieuwe woning zijn vocht dat tijdens de bouw in de structuur zit en een aanhoudende bron van vocht uit de kelder, de kruipruimte of de plaat. Om dit probleem op te lossen zijn er in verschillende delen van het land veel soorten huisframingssystemen te vinden, maar de meeste inlijstingssystemen omvatten de elementen die in dit deel beschreven worden. De SILL's van de Stichting zijn bedoeld om de buitenmuren van het gebouw te ondersteunen of een lageroppervlak te geven. De SILL is het eerste deel van het frame dat direct op de wand van de fundamenten wordt geplaatst en rust. De SILL is vaak vastgebonden aan de wand van de ondervloer door middel van dorpelankers. In veel huizen worden metalen riemen bevestigd in de wand die rond de fundamenten gebogen en vastgezet worden. Het is een goede praktijk om de SILL tegen termieten te beschermen door de wanden van de fundamenten uit te breiden tot tenminste 18 centimeter boven de grond en door gebruik te maken van een noncorroding van metalen schild dat continu rond de buitenkant van de wand van de fundamenten zit. Het vloersysteem bestaat uit een combinatie van balken, balken, ondervloeren en afgewerkte vloeren die uit beton, staal of hout kunnen bestaan. De ondervloeren worden in het midden op ongeveer 16 centimeter recht tegenover de balken gelegd en aan de ondervloer bevestigd. Als de ondervloer hout is, kan het worden genageld, geplakt, of haaks aan de rechterkant of schuin aan de balken gedraaid, veel huizen zijn gebouwd met hout-I-joisten of spanten in plaats van vasthout. In sommige kadersystemen ondersteunt een beugel de balken en is dit meestal een groter deel dan de balken die het ondersteunt. Giders zijn te vinden in frames waar geen binnenmuren zijn of waar de spanwijdte tussen de lagermuren te groot is voor de balken. De meest voorkomende toepassing van een beugel is de ondersteuning van de eerste verdieping. Vaak wordt een bord dat bekend staat als een grootboek op de zijde van een houtligger of een balk aangebracht om een richel te vormen voor de balken om op te rusten. De beugel wordt op zijn beurt gedragen door houtstangen of stalen "lally columns" die zich uitstrekken van de kelder of de ondervloer tot aan de garner. De voordelen van lichtgauge-staal zijn onder andere: - weegt 60% minder dan gelijkwaardige houteenheden en heeft een grotere sterkte en duurzaamheid; - is ondoordringbaar voor termieten en andere schadelijke schadelijke organismen; - blijft waar en verkromt niet; - is onbrandbaar; en - is recycleerbaar; de nadelen van staal zijn onder andere: - staal is een uitstekende thermische geleider en vereist extra externe isolatie; - als nieuw product is het onhandig voor ambachtslieden, ingenieurs en codeurs; en - er is een ander type bouwmachines nodig. Er zijn twee soorten wanden of scheidingswanden: lager en niet-dragend. Een lagerwand wordt op de juiste hoeken geconstrueerd om de balken te ondersteunen. Een niet-dragende wand, of tussenwand, werkt als een scherm of behuizing, vandaar dat de koppen er vaak parallel aan de bovenarmen zijn. In het algemeen moeten de studs, net als joists, 16 inch op het midden worden geplaatst. In lichte constructies, zoals garages en zomerhuisjes, is een grotere afstand op de studs gebruikelijk. De openingen voor ramen of deuren moeten in studs worden ingelijst. Deze framing bestaat uit horizontale leden (headers) en verticale leden (trimmers of jack studs). Omdat de verticale ruimtes tussen studs kunnen werken om vlammen uit te zenden in geval van brand, zijn brandhaarden belangrijk voor het voorkomen of vertragen van de verspreiding via luchtgangen in wanden, vloeren en wanden. Veel materialen worden gebruikt voor het bedekken van wanden en plafonds, maar het belangrijkste type is gipsplaten. De algemene term "drogewall" wordt doorgaans gebruikt bij het behandelen van gipsplaten, ook wel wallboard genoemd of aangeduid met de merknaam Sheetrock. Gypsboard is een plaat bestaande uit een gipsvulmiddel met papier. In de gipsplatenconstructie worden gipsplaten verticaal of horizontaal aan de studs bevestigd en vervolgens beschilderd. De randen langs de lengte van het vel zijn licht verzonken om gezamenlijk cement en tape te ontvangen. Drywall finish, bestaande uit gips board, is een materiaal dat weinig, indien nodig, wacht op toepassing. Andere gipsplaten omvatten multiplex, vezels, of hout in verschillende maten en vormen. Gips was ooit erg populair voor binnenmuren. Gips is een mengsel (meestal van kalk, zand en water) dat in twee of drie lagen op de lade wordt aangebracht om een hardwall oppervlak te vormen. Een gipslaag vereist een basis waarop gips kan worden verspreid. Houten lade op een bepaald moment was de gipsbasis het meest gebruikt, maar tegenwoordig is gipsplanken meer populair. Gypsum lath kan worden geperforeerd om de binding te verbeteren en zo de tijd te verlengen dat het gips intact kan blijven wanneer het aan brand wordt blootgesteld. Omdat de houtsnede na het sluiten van het huis kan drogen, kan men verwachten dat sommige krimpen, wat op zijn beurt kan leiden tot het ontstaan van gipsscheurtjes rond openingen en hoeken. Streepjes lade in het gips op deze plaatsen voorkomen barsten. Badkamers hebben unieke problemen met de blootstelling aan vocht en lokale code goedgekeurd cement board moet worden gebruikt rond bad- en wastafels. De binnentrappen (Figuur 6.5) moeten niet minder dan 44 centimeter breed zijn, de breedte van een trap kan worden teruggebracht tot 36 centimeter wanneer dit door de lokale of staatscode in een of tweegezinswoningen wordt toegestaan. De trap met gesloten stijgers moet een maximale hoogte hebben van 81⁄4 centimeter en een minimale lengte van 9 inch plus 1 inch nosing. De keldertrappen zijn vaak gebouwd met open stijgers. Deze trappen moeten voorzien zijn van een maximale hoogte van 81⁄4 centimeter en een minimale lengte van 9 inch plus 1 inch nosing. De kopruimte in alle delen van de trappen dient niet minder dan 80 inch te zijn. De leuningen moeten zo zijn geplaatst dat ze gemakkelijk te bereiken zijn. De leuningen moeten 41⁄8 inch van de wand zijn en 34 tot 38 inch boven de voorste rand van de trapladders. De leuningen mogen op geen enkele wijze eindigen of voorzien zijn van projectielen die kleding kunnen vastpakken. De zes algemene classificaties van ramen (Figuur 6.6) zijn als volgt: - dubbele schuiframen die omhoog of omlaag bewegen, uitgebalanceerd met gewichten die aan ketens, touwen of veren aan elke zijde worden opgehangen; - schuiframen die aan de zijwanden zijn bevestigd, zodat ze kunnen worden opgehangen, zodat ze kunnen worden uitgewaaid; - ruiten die gewoonlijk twee of meer glazen ruiten hebben die aan de bovenzijde vasthangen en horizontaal uitwaaien; Om ervoor te zorgen dat de gekozen ramen, deuren of dakramen geschikt zijn voor de regio waar ze moeten worden geïnstalleerd, zijn de Energy Star-certificeringslabels voorzien van een kaart van de klimaatregio's. Sommige ramen zijn gemaakt van getemperd glas tegen breuken, sommige ramen zijn gemaakt van gelaagd glas, dat tegen breuk is, maar als gebroken glazen shards te klein om schade aan te richten. De ramen, of het glas, kunnen een vaste glazen vel zijn (enkel glas) of hebben twee lagen glas (dubbel glas) gescheiden door een afstandhouder. De lucht die tussen de glazen lagen zit, biedt een zekere isolatiewaarde. De drie glazen ruiten hebben drie glazen, of twee lagen glas met een lage emissiviteitsfilm die tussen deze ruiten hangt. Als de deur is aangesloten op een elektrische opener, kan het deurmechanisme van de deur worden losgekoppeld door aan de ontgrendelingskabel of de hendel te trekken. Als de deur dan handmatig werkt, is het probleem met de elektrische deuropener. Een deur die buitengewoon moeilijk op te tillen lijkt, kan een probleem hebben met de veerspanning. Houten deuren moeten zowel buiten als binnen worden beschilderd of beschilderd. Als de buitenkant van een garagedeur is afgesloten, kan de deur krom worden en kan het vocht de verf laten afpellen. - Schuiframen die meestal twee of meer glazen ruiten hebben die langs elkaar schuiven op een horizontale baan; - vaste ramen die over het algemeen een verhoogde lichtingang en een decoratief effect hebben; en - dakramen voor verhoogde verlichting en decoratie in de ruimte die kunnen worden gebouwd om te openen. De belangrijkste delen van een raam, in driedimensionale weergave in figuur 6.7 en gezichtsaanzicht en zijaanzicht in figuur 6.8, zijn de volgende: Een apart stuk hout dat boven op het raam beweegt; een onderdeel van het omhulsel van het raam. De druipdop beschermt tegen vocht. De regels vereisen dat residentiële garagedeuropeners een van de volgende elementen bevatten: - een extern entrapment-beschermingssysteem, zoals een elektrisch oog dat de deur blokkeert zonder daadwerkelijk contact met het object te hebben; - een deur-edge-sensor is een soortgelijk apparaat; de deur-edge-sensor werkt net als de deur-edge-senzen op liftdeurs; - een constante contactknop, een wandknop die een persoon verplicht de deur op de knop te houden om de deur volledig te sluiten; - een sticker op alle nieuw geproduceerde garagedeuropeners die consumenten waarschuwen voor het potentiële entrapment-gevaar; de sticker moet in de buurt van de wand-gemonteerde controleknop worden geplaatst; de verscheidenheid van de buitendeursystemen is in de afgelopen 5 tot 10 jaar aanzienlijk toegenomen. Buitendeurramen zijn gewoonlijk van zachthouten plankjes, waarvan de zijkant open is om de deur op dezelfde manier te ontvangen als de kastramen. Aan de voet is een dorpel, gemaakt van hardhout of ander materiaal, zoals aluminium, om de slijtage van het verkeer te weerstaan, omlaag en omlaag. Deuren zijn vaak voorzien van deurvegen om energie te besparen. De vier primaire categorieën van moderne buitendeurtjes zijn staal, glasvezel, composieten en hout. De deuren moeten, naast het bieden van privacy, het interieur van de structuur beschermen tegen de elementen. Verschillende delen van een deur zijn dezelfde als de overeenkomstige delen van een raam. De werking van een deur wordt het best bepaald door het materiaal waaruit het is vervaardigd, hoe het eruit ziet en hoe het werkt. Wanneer deuren worden gebruikt voor de veiligheid, zijn ze meestal gemaakt van zware materialen en hebben ze duurzame, effectieve sloten en scharnieren. Een deur die licht inlaat of mensen toestaat om op de binnenplaats te kijken, zoals een glazen schuifdeur of een franse deur, zal meerdere ruiten hebben (ook wel licht genoemd) of bijna volledig van glas gemaakt worden. De meeste garagedeuren zijn complex en gevaarlijk genoeg om het te proberen. De garagedeuren zijn vaak voorzien van zeer sterke veren die los kunnen komen en de nietsvermoedende installateurs ernstig kunnen verwonden. De garagedeuropeningen staan onder extreme spanning vanwege de zware belasting die ze moeten optillen, waardoor ze gevaarlijk zijn om zich aan te passen. Een garagedeur kan aan een van de vele problemen te lijden hebben. Het meest voorkomende probleem is dat de deur Staal-De meest voorkomende buitendeur die vandaag de dag wordt verkocht, is staal. De luchtdruk zorgt niet voor een stalen deur tot warp of verdraaiing. De deuren van staal hebben vaak synthetische hout-graanafdrukken die vlekjes accepteren. Bijna elke buitendeur van staal is gevuld met een soort schuim. Dit schuim zorgt ervoor dat de deuren bijna vijf keer zo hoog zijn als die van een gewone deur van hout. Metalen wordt vaak gebruikt als een fineerframe. In het algemeen worden de horizontale leden rails en verticale leden genoemd. Er zijn altijd minstens twee stiles, een aan elke kant van de deur. Buitendeurtjes zijn doorgaans veel sterker dan binnendeurtjes en moeten weersdicht zijn en zorgen voor de veiligheid van het huis. Buitendeurtjes zijn ook meer decoratief dan de meeste interieurdeurtjes en kunnen aanzienlijke kosten met zich meebrengen. De meeste deuren zijn gemaakt van hout of materialen gemaakt om eruit te zien als hout. De deuren van glasvezel en staal hebben vaak polymeer- of vinylcoatings met houtgravures; sommige deuren hebben zelfs cellulose-achtige coatings die kunnen worden beschilderd als deuren van hout. Hout deuren zijn gemaakt van alle soorten hout denkbaar, hardhout is de meest duurzame en elegante. Houten deuren zijn beter voorzien van isolatie dan glas; composiet- en stalen deuren bieden nog meer isolatie en duurzaamheid, net zo goed als hout. De deuren van Garage Doors # Fiber Glasss- De tweede vaak gekozen buitendeur is fiberglas. De deuren van glasvezel zijn vergelijkbaar met deuren van staal, maar hebben de neiging om beter te deuken. De deuren van glasvezel zijn geïsoleerd met schuim en hebben een hoge R-waarde. De derde meest voorkomende buitendeur is gemaakt van composietmaterialen. Deze deuren zijn vaak van twee materialen met elkaar vermengd. De composietvezelversterkte kern kan twee keer zo sterk zijn als hout. Deze composietkern zal niet rotten, warp, of draaien wanneer ze aan een hoge luchtvochtigheid worden blootgesteld. De laatste belangrijke categorie deuren is hout. De deuren van massief hout lopen uiteen van expertise tot echte kunstvoorwerpen. Hun nadelen zijn dat ze kunnen kromtrekken en buigen als ze niet goed zijn afgedicht van luchtvochtigheid en dan slecht in hun frames passen. Andere soorten deuren van hout worden hieronder beschreven. De eenvoudigste zijn twee lagen aan elkaar genageld op de juiste hoeken, meestal met elke laag op 45° tot de verticale. Een ander type van gebalde deur bestaat uit verticale planken genageld op de rechterhoeken van een aantal (twee tot vier) gekruiste stroken, genoemd grootboeken, met diagonaal genagelde delen tussen de grootboeken. Als verticale delen overeenstemmend met grootboeken worden toegevoegd aan de zijkanten, worden de verticale frames genoemd. Battendeurtjes worden vaak aangetroffen in kelders en andere plaatsen waar het uiterlijk geen factor is en zuinigheid wenselijk is. - De vaste, vlakke deuren zijn aan beide kanten perfect vlak, meestal aan beide kanten, hoewel ze soms aan de ene kant spoelbaar zijn en aan de andere kant geplakt zijn. De deuren van de flush zijn soms solide planken, maar ze zijn vaak voorzien van fineer en hebben een kern van kleine stukjes wit dennenhout of ander hout. Deze stukken worden aan elkaar geplakt met geplaveid eindgewrichten. Aan de zijkanten, boven en onderkant zijn gelijmd 3⁄4 inch randstrookjes van hetzelfde hout, gebruikt om een glad oppervlak te creëren dat kan worden gesneden of geplaneerd. De voor- en achterkanten zijn dan bedekt met een 1⁄8 inch tot 1⁄4 inch laag van fineer. In tegenstelling tot vaste deuren bestaat de kern voornamelijk uit een raster van gekruiste houtslakken of een ander type rasterconstructie. De gezichten zijn drielaags multiplex in plaats van één of twee lagen fineer, en het oppervlak van fineer kan elk hout zijn, meestal hardhout. De randen van de kern zijn vast hout en zijn breed genoeg voor sloten en billen. De deuren van dit soort zijn aanzienlijk lichter dan vaste deuren. Hollow-core deuren worden gewoonlijk gebruikt als binnendeur. Vele deuren zijn geplaveid, met de meeste panelen bestaande uit massief hout of multiplex, hetzij verhoogd, hetzij plat, hoewel buitendeuren vaak een of meerdere glazen panelen hebben. Het frame van een deuropening is het gedeelte waaraan de deur is geslingerd. Het bestaat uit twee zijrampen en een hoofdram, met een geïntegreerde of daaraan bevestigde stop waar de deur tegenaan zit. Dakframing Rafters Een van een reeks structurele dakconstructies die van een buitenbalk of een nokplank zijn voorzien. Rafters dienen hetzelfde doel voor het dak als balken voor vloeren, dat wil zeggen, ondersteuning voor het ommantelen en dakbedekkingsmateriaal. Ze worden doorgaans geplaatst op 16-inch centers. Collar Beam Collar balken zijn bindingen tussen fraters aan tegenover elkaar liggende kanten van het dak. Indien de zolder gebruikt moet worden voor ruimtes, mag de kraag dubbel worden gebruikt als plafondsteun. Purlin A purlin is het horizontale lid dat de steun vormt voor de rafters op de kruising van de twee hellingen van een gambreldak. Een hip is als een kam, behalve dan dat hij hellingen vertoont. Het is de kruising van twee aangrenzende, in plaats van twee tegenoverliggende dakvlakken. De manier waarop dakschederingen worden toegepast, hangt af van het type dakbedekking. Dakplanken kunnen verschillen van tong- en groefhout tot multiplexpanelen. De term "domerraam" wordt toegepast op alle ramen in het dak van een gebouw, ongeacht hun grootte of vorm. De daken Asfalt Shingle De voornaamste schade aan asfalt daken wordt veroorzaakt door sterke wind op dakspanen genageld dicht bij de rand van het dak. De dakspanten die getroffen worden door winden zijn meestal die van de vier of vijf gangen die het dichtst bij de richel liggen en in het gebied dat zich op ongeveer 5 voet van de rand van het dak uitstrekt. De daken van Asfalt kunnen onaangekondigd zijn (een laklaag van bitumen die direct aan het weer wordt blootgesteld) of aan de oppervlakte komen (met slakken of grind dat in de bitumineuze laag is ingebed). Het gebruik van bovendeks materiaal is wenselijk als bescherming tegen windschade en de elementen. Dit soort dak moet voldoende staanplaats hebben om water gemakkelijk te kunnen uitlekken. Dit soort daken moet met slakken of grind worden opgedoken. Een dak van steenkoolteer moet altijd worden gebruikt op een dek met een hoogte van minder dan 1⁄2 inch per voet, dat wil zeggen, waar water kan worden verzameld en geplaatst. Het meest voorkomende probleem met leistenen daken is de vervanging van gebroken leien. Anders is leistenen daken meestal lange service met weinig of geen reparatie. # Tile daken Vervanging van gebroken dakpannen is het belangrijkste onderhoudsprobleem met dakpannen. Dit is een van de duurste dakpannen materiaal. Het vereist zeer weinig onderhoud en geeft lange service. # koperen daken gewoonlijk gemaakt van koperen platen van 16 ounce en toegepast op permanente structuren, koperen daken vereisen praktisch geen onderhoud of reparatie wanneer goed geïnstalleerd.Eigenlijke installatie maakt uitbreiding en samentrekking mogelijk met temperatuurveranderingen. # Gegalvaniseerde ijzeren daken Het belangrijkste onderhoud voor gegalvaniseerde ijzeren daken bestaat uit het verwijderen van roest en het goed schilderen van het dak. Valleien in daken (zoals daken van gambrels, die twee plaatsen hebben die ontworpen zijn om meer ruimte te bieden op de bovenste verdiepingen en steiler zijn op hun lagere helling en vlaker naar de nok) die gevormd worden door de kruising van twee neerwaartse hellingen, kunnen open of gesloten zijn. In een gesloten vallei kunnen de leien, dakpannen of dakpannen van de ene kant tegen elkaar aan lopen, en de flashing onderaan kan relatief smal zijn. In een open vallei, de flashing, die kan worden gemaakt van zink, koper, of aluminium, wordt gelegd in een continue strook, met een lengte van 12 tot 18 centimeter aan elke kant van de vallei, terwijl de tegels of leien niet binnen de 4 tot 6 centimeter van het dak komen. De richels gebouwd op een schuifdak waar ze tegen een verticale projectie lopen, zoals een schoorsteen of een daklicht, moeten weerbestendig zijn. Knipperlichten van lood of bekleed met lood mogen niet worden gebruikt. De belangrijkste factoren van dakpannen van hout zijn de hoge toonhoogte en blootstelling, het karakter van hout, de gebruikte spijkers en de conserveringsmiddelen voor de gordelroos. Ooit werden deze daken behandeld met creosoot en koolteer. Omdat ze gemaakt zijn van brandbaar materiaal, hebben verzekeringsmaatschappijen vaak hogere tarieven voor dakpannen van hout. # Dak Flashing Het gebruik van een dun, zelfklevend rubberen ijs en waterschilden onder de flashings en op de dakranden is tegenwoordig gebruikelijk.Het schild helpt bij het verminderen van lekkage en ijsback-up in koude klimaten, waardoor ernstige schade aan dit deel van het huis wordt voorkomen. De goten en de ladders moeten van onbrandbaar materiaal zijn en niet van lood, lood of loodhoudend koper zijn. Ze moeten stevig aan de structuur worden bevestigd en in een stormriool worden gemorst, niet van een sanitaire riolen, als de buurt er een heeft. Als er geen stormriool is, moet er een betonnen of stenen blokje op de grond onder de leiding worden geplaatst, zodat het gazon niet kan worden ontworteld. Dit stenen blok heet een splasblok. De goten moeten elke lente worden gecontroleerd en indien nodig worden gewassen. De goten moeten worden geplaatst of geplaatst om te voorkomen dat het water van de grond van het huis wordt gehaald. De bodem rondom het huis moet worden ingedeeld op een manier die ook het water wegvoert van de grond van het huis. In de meeste gebouwen van één tot drie verdiepingen worden de wanden ook gebruikt als lagermuren. Deze wanden kunnen gemaakt worden van veel verschillende materialen (Figuur 6.9). De baksteen wordt vaak gebruikt om omlijste buitenmuren af te dekken. In deze situatie is de baksteen slechts één gang dik en wordt een bakstenen fineer genoemd. De wanden van de wanden van het frame worden niet aan elkaar gebonden en worden niet aan elkaar getimmerd, maar aan de wanden van het frame bevestigd. De wanden van de wanden van het frame zijn voorzien van een vierkante rand, een klap, een tong en een groef, of een multiplex of een georiënteerd strandboard (OSB). Over het omhulsel worden vele soorten dakspanen, dakspanen, dakspanen en andere buitenbekledingen aangebracht. De wanden van Vinyl zijn voorzien van kantwerk, van hout, van bakstenen, cederhout en andere dakspanen van hout; asfalt; beton; klapplanken; gemeenschappelijke wanden (met de naam schuinkant); zijwanden van de samenstelling; dakspanen van cement; vezelcement (bijvoorbeeld Hardiplank); aluminiumkanten worden gewoonlijk gebruikt voor de buitenkant. Clapboard en gemeenschappelijke wanden verschillen alleen in de lengte van de stukken. Compositiekanten zijn gemaakt van vilt, grit en asfalt, die vaak als bakstenen worden gevormd. Asbest en cement gordelroos, die tot het begin van de jaren '70 werden gebruikt, zijn stijf en produceren een kant die brandwerend is, maar ook een gevaar voor de gezondheid. Cederhouten dakspanen en aluminium zijn vervaardigd met een backerboard dat isolatie- en brandresistende eigenschappen geeft. Vinylkanten zijn vervaardigd van polyvinylchloride (PVC), een bouwmateriaal dat metaal vervangen heeft als het belangrijkste materiaal voor vele industriële, commerciële en consumentenproducten. PVC heeft vele jaren van prestaties als bouwmateriaal, het leveren van slagvastheid, rigiditeit en sterkte. Het gebruik van vinylkanten is niet zonder controverse, omdat PVC bekend is om kanker bij mensen te veroorzaken. Deze kleine, eengezinswoning vertegenwoordigt alle processen die ook gebruikt zouden worden voor een veel duurdere en uitgebreide woning. Het huisgebouw, dat op de volgende foto's getoond wordt, werd door een industrie-kunstenklas om een nieuwe generatie bouwspecialisten en huisbouwers op te leiden en op te leiden. A. De basistrog voor een nieuw huis heeft horizontale metalen staven, ook wel wapeningsstangen of rebar genoemd, om de sterkte van het beton te vergroten. Nadat het beton verhardt, wordt er een geperforeerde pijp van 4 tot 6 inch in diameter geplaatst om water te verzamelen en te laten wegvloeien van de fundamenten. Deze pijp is de afvoerbuis en het gegoten beton aan de voetstuk. Om te helpen bij het voorkomen van capillaire werking van het water van de basis tot aan de structuur van hout, wordt een polyetheen vel over de voetbank geplaatst alvorens de betonnen fundamenten te gieten, of bij het bouwen van een cinderblock foundation. # B. Het beton boven op de voet wordt gevloerd om een oppervlak te creëren voor de fundamenten van het huis. Zodra de voet is verhard, wordt de geperforeerde drainagebuis aan de buitenkant van de gegoten basiswand gelegd. De wapeningsstangen werden in de loopgraaf geplaatst alvorens het beton te gieten. # C. Het beton zal in deze vorm worden gegoten op de voetbank om de fundamenten van het huis te creëren. Opnieuw worden de wapeningsstanten aangebracht om ervoor te zorgen dat het beton zowel laterale als de sterkte heeft om het huis te ondersteunen. Zodra het beton is verhard en gekruid, zullen de vormen worden verwijderd om de afgewerkte betonnen fundamenten boven de geperforeerde draineringspijp te onthullen. Dit zorgt ervoor dat er geen vocht om de grond hangt. Het vocht wordt naar de bodem geleid voor een snelle verspreiding. Er wordt een termietschild boven op de betonnen wand (basis) geplaatst, net onder de dorpel van het huis. De dorpel is typisch gemaakt van met druk en met insecticiden behandeld hout om de stabiliteit en de lange levensduur te waarborgen. Er wordt een ondervloer van het reservoir gebruikt om de opbergplaats te ondersteunen. Let op de mogelijkheid van onbedoelde sabotage van het termietschild als er geen schild boven op de grond van het cinderblokje zit. Als het materiaal dat gebruikt wordt voor de vloeren of de externe ommanteling van de woning gemaakt is van multiplex of een samenstelling die niet waterdicht is, moet het materiaal beschermd worden tegen regen, om aantasting en kieming van schimmelsporen te voorkomen. Sommige lijmen of harsen geven al jaren giftige damp af als de verslechtering mag beginnen. # D. De fundamenten worden niet altijd beton gegoten, maar zijn vaak cinderblock of soortgelijk materiaal dat op de plaats is gecementeerd om de draagwand te vormen. De pijl toont de betonnen parachute die beton in de vorm levert. De lange polen worden in het vers gegoten beton geduwd om luchtplekken te verwijderen die de fundamenten zouden verzwakken. Het vloermateriaal van de eerste verdieping van het huis is OSB aangebracht op de ondervloer met zowel kleef- als houtschroeven. Waar mogelijk moeten de schroeven zich uitstrekken tot de ondervloer en de ondervloer, om te voorkomen dat de ondervloer knabbelt. De buitenmuurlijst bestaat uit studs die 2x6 inch boards zijn. Het horizontale lid dat zich van de ene naar de andere buitenmuur uitstrekt, wordt een garger genoemd en is een eerste steun voor de tweede verdieping van het huis. De grotere studs in de buitenmuur worden zowel gebruikt voor een grotere sterkte als voor een grotere energie-efficiëntie van het huis. De lintels boven de ramen en deuren verdelen het gewicht van de tweede verdieping en het dak over de studs die zich aan elke kant van de openingen bevinden, zijn verbonden met de centrale garner van de woning met stalen beugels. Het interieur van de wanden is opgebouwd uit studs die traditioneel 2×4s worden genoemd. Het horizontale deel van de studs wordt een omtrek of een lintje genoemd. In dit geval hebben de bouwers twee 2×4s gebruikt, waarbij de ene op de andere is geplaatst. Omdat de buitenmuren studs hebben gebruikt die 2×6 inch boards zijn, zijn de omrandingen of linten erboven ook twee keer 2×6 inch boards. Het subdak of dakomhulsel wordt vanaf de onderkant aangebracht met tijdelijke trekplanken genageld aan het subroof om een veilige installatie van het materiaal mogelijk te maken. Het subroof wordt geplaatst op de dakspanten tot aan de nokplank van het dak. Er wordt een waterdicht materiaal aan het subroof toegevoegd alvorens het dak te installeren. Knippermateriaal, zoals plaatwerk, wordt op kritieke plaatsen geplaatst om ervoor te zorgen dat er geen water in het huis komt waar de verbindingen en de hoeken van een dak elkaar ontmoeten: waar het dak van de koepel aan het dak en de wanden van de koepel het dak raakt, waar ramen de wanden doorboren, waar het dak door het dak doordringt, waar het dak van het veranda aan de voorwand, de daklichten en de dakranden van het huis hangt. # O. Er staat een veiligheidssteiger aan de achterkant van het huis, en het laatste dak is aangebracht, naast de buitenkant vinylkant. Beschadigend vocht komt niet alleen van buiten een huis, het wordt ook in huis gecreëerd, er wordt vocht geproduceerd door roken, ademen, brandkaarsen, wassen en drogen van kleding, maar ook door haarden, gasfornuizen, ovens, bevochtigers en airco's. Er ontstaan ook vochtproblemen met loodhoudende, niet uitgevonden badkamers, afwasmachines, wastafels, wc's en vuilnisinstallaties, omdat ze niet altijd gevonden worden voordat waterschade of schimmelgroei optreedt. Het oplossen van vochtproblemen is vaak duur en tijdrovend. De eerste stap is het doen van een vochtinventaris om problemen in hun volgorde van ernst op te lossen. Problemen die het eenvoudigst zijn en het goedkoopst op te lossen moeten eerst worden aangepakt. Bijvoorbeeld, veel kelderslekkages zijn verwijderd door ervoor te zorgen dat pompjes en downspouts uit het huis wegvloeien. Aan de andere kant is het vaak erg duur om te repareren of te repareren of te verwijderen van dergelijke mois-Hoofdstuk 7: Milieubarrières zijn zelden zo eenvoudig als het coaten van de binnenwanden, maar vaak vereist deskundig advies en het opgraven rond de perimeter van het huis voor het aanbrengen of schoonmaken van clodged drains. Verzegelen van de buitenkant van de wanden van de kelders en het coaten van de wanden met teer of andere waterdichte stoffen zijn vaak de enige oplossingen om het vochtgehalte te elimineren. Coole interieuroppervlakken zoals pijpen, ramen, tegelvloeren en metalen apparaten; aircospoelen met slechte buitendrainage; metselwerk of betonvloeren; toilettanks; en in de winter kunnen buitenmuren en plafonds leiden tot vochtvorming door condensatie. Als de temperatuur van een interieur laag genoeg is om het dauwpunt te bereiken, zal het vochtgehalte in de lucht het lichaam koelen en de groei van schimmels en bacteriën verbeteren. - De luchtontvochtigers die gebruikt worden in gebieden waar de luchtvochtigheid normaal gesproken 80% of hoger is, beschikken over een vochtreservoir dat regelmatig moet worden schoongemaakt en ontsmet om de groei van schimmel en bacteriën te voorkomen. Het is niet verwonderlijk dat de bevochtiging van het dak begint met het ontwerp en de integriteit van het dak. Zoals in vrijwel alle bouwmateriaal, moeten bijvoorbeeld veel materialen gebruikt worden voor daken, samenstelling asfalt, plastic, of metaal. Sommige daken hebben een relatief korte levensduur en sommige, zoals lei en tegel, hebben een buitengewoon lange levensduur. Zoals in vrijwel alle bouwmateriaal, moeten compromissen gemaakt worden op het gebied van kosten, thermische efficiëntie en duurzaamheid. Alle daken hebben echter twee dingen gemeen: de noodzaak om vocht af te werpen en het interieur tegen het milieu te beschermen. Bij de evaluatie van het dak van een huis kan men eerst de daklijn tegen de lucht observeren om te zien of het dak van het dak recht en recht is. Als de daklijn niet recht is, kan dit betekenen dat de structuur van het huis ernstig is verslechterd ten gevolge van 1. Is de daklijn van het huis recht? 2. Zijn er rimpels of golfjes in het dak? 3. Wat is de toestand van de goten en goten? 4. Wat is de toestand van de planken waaraan de goten zijn bevestigd? 5. Is het knipperen of beschadigd? 6. is er zichtbare schade in de zolder of kan er door het dak worden gezien? 7. Is er schimmel of verkleuring op de dakspanten? 8. Is er bewijs van roestvorming tussen de goot en de downouts en eventuele metalen daken? 9. 10. Zijn de goten bedekt of vrij van bladeren? Zijn zij aan het zakken of van de fascia gescheiden? 11. Biedt de goot een ruimte voor muggenteelt door water te houden? # Dakinspectie onjuiste constructie, gewicht opbouw, een verslechterde of gebroken richel, of rottende spanten. Wat de oorzaak ook is, een inspectie moet gericht zijn op het opsporen van de omvang van de schade. Het volgende gebied om te controleren is rond het dak. Knipperen wordt gebruikt rond elke structuur die het dak doordringt of waar de daklijn een andere richting uitgaat. Deze zones omvatten schoorstenen, gasopeningen, zolderopeningen, koepels en verhoogde en verlaagde daken. Een van de beste manieren om een lek rondom te vinden en goed te kijken. Lekken worden vaak ontdekt wanneer het regent; maar als het niet regent, kan de onderzijde van het dak worden onderzocht met het licht van de daglicht. Het dak moet worden gecontroleerd op ontbrekende of beschadigde gordelroos, op plaatsen waar het licht moet worden aangebracht, op hoogteveranderingen in dakoppervlakken en op tekenen van het ontbinden of verplaatsen van oppervlakken aan de rand van het dak. De isolatie Een huis moet kunnen ademen, dus lucht mag niet ingesloten worden, maar moet het huis met zijn vochtgehalte kunnen verlaten. De vochtopbouw in huis zal leiden tot zowel schimmel- als bacteriëngroei. De afbeelding 7.2 toont isolatie die in zolder wordt geblazen, tot een diepte van ongeveer 12 centimeter (Figuur 7.3). De figuur 7.4 toont de oppervlakte die zich uitstrekt van een huis onder het dak, bekend als de sofit, zodat lucht in de zolder kan stromen en de zolderopeningen omhoog om de zolder te ventileren. Als de isolatie te dik is of verkeerd is geïnstalleerd, beperkt het de juiste luchtomloop in de zolder- en vochtgehalte of extreme temperaturen kan leiden tot schimmelvorming of groei van bacteriën, tot ontleding van de multiplex en spaanplaten en vroegtijdige veroudering van de ondervloer en de gordel van het dak. Ook moet er rekening mee worden gehouden dat de isolatie een dampbarrière heeft en tegen de binnenkant van het huis wordt geplaatst. Als de isolatie in de wanden van een huis wordt geplaatst, moet er een dunne plastic dampbarrière over de isolatie van de binnenkant van het huis worden geplaatst. Het doel van deze dampbarrière is om het in het huis geproduceerde vochtgehalte te beschermen tegen de isolatie. Als de barrière niet wordt geplaatst, zal er warme, vochtige lucht door de droogwand en in de geïsoleerde wandholte bewegen. Wanneer de lucht koelt, zal het vochtgehalte op de vezels van de isolatie, waardoor het vochtig wordt, en indien het cellulose-isoleert, het vocht opnemen en vasthouden. De wanden en daken van de buitenkant moeten op veel voorspelbare plaatsen aan de buitenkant worden blootgesteld. De wanden van de buitenkant moeten zorgvuldig worden gecontroleerd om te zorgen voor een luchtdichte afsluiting rond die openingen. Het buitenoppervlak van het huis heeft deuren, ramen en andere openingen. Deze openingen moeten routinematig worden gesloten, en de drainageroosters langs de bovenzijde moeten grondig worden gecontroleerd, zodat ze goed kunnen worden afgedicht. Tot de buitenkant behoren stucwerk, vinyl, asbestroos, baksteen, metaal (alumium), vezelcement, multiplex, hardhout, beschilderd of beklede hout, glas en tegel, waarvan sommige in dit hoofdstuk worden besproken. De synthetische stucwerk van Stucco (exterieur isolatie- en finishsysteem; EIFS) is een meerlaagse exterieurafwerking die in Europa sinds kort na de Tweede Wereldoorlog is gebruikt, toen aannemers ontdekten dat het een goede reparatiekeuze was voor gebouwen die tijdens de oorlog werden beschadigd. De Noord-Amerikaanse bouwers begonnen in de jaren '80 met het gebruik van EIFS, eerst in commerciële gebouwen, vervolgens als een buitenkant van frames van hout. EIFS heeft drie lagen: - Binnenlaag-schuim isolatieplanken die aan de buitenkant zijn bevestigd, vaak met kleeflaag; - middelste laag-a-basislaag die op de top van de isolatie wordt aangebracht, vervolgens versterkt met glasvezelgaas; en - een loslaaglaaglaaglaag. De EIFS-lagen binden zich om een laag te vormen die niet ademt. Als er vocht binnenkomt, kan het achter de lagen vast komen te zitten. Als er geen plaats is om naar toe te gaan, kan de constante blootstelling aan vocht leiden tot rotting in hout en andere kwetsbare materialen in huis. Rimpels in het stucwerk zouden een probleem kunnen zijn. Op het oppervlak kan het er misschien uitzien alsof er niets mis is, maar onder het oppervlak kan het stucwerk gebarsten zijn door het verzinken van het huis. Met een goed geïnstalleerde vochtbarrière mag er geen vocht achter het EIFS kunnen worden gesijpeld, met inbegrip van het vochtgehalte dat van binnen het huis afkomstig is. De wanden van het vinyl zijn standaard vervaardigd van dunne, flexibele vellen plastic van ongeveer 2 mm dik, voorgekleurd en gebogen tijdens de productie. De wanden van het vinyl, zoals ze boven elkaar geplaatst worden, zorgen ervoor dat de temperatuur en het zonlicht vinyl uitzetten en inkrimpen, zodat ze in diepe kanalen op de hoeken en om ramen en deuren passen. De kanalen zijn diep genoeg dat de wanden in het kanaal blijven. De wanden, bestaande uit vinyl of aluminium, zullen zich uitbreiden en inkrimpen in reactie op temperatuursverandering. Dit vereist een zorgvuldige aandacht voor de specificaties van de fabrikant tijdens het aanbrengen. Het snijden van de wanden veroorzaakt te korte oorzaken blootgestelde oppervlakken bij het inkrimpen van de wanden, waardoor vochtschade en uiteindelijke lekkage optreedt. De vezelcementkanten zijn gemaakt van een combinatie van cellulosevezelmateriaal, cement en silicazand, water en andere additieven. De vezelcementkanten zijn brandwerend en nuttig in gebieden met hoge moisture, het vezelcement wordt gevormd tot kant-en-klare platen, vervolgens gedroogd en gedroogd met oververhitte stoom onder druk, het droog- en uithardingsproces zorgt ervoor dat de vezelcementkanten een zeer laag vochtgehalte hebben, waardoor het product stabiel is en niet verkromt, en het oppervlak goed is voor het schilderen. Het gewicht is een klein punt van zorg voor vezelcementproducten: ze wegen ongeveer 11⁄2 keer zoveel als vergelijkbare samengestelde houtproducten. Andere punten van zorg hebben betrekking op het snijden van vezelcement: ze produceren fijn stof met microscopische silicavezelvezelvezels, dus persoonlijke beschermingsmiddelen (respirator en bril) zijn noodzakelijk. Bovendien zijn speciale hulpmiddelen nodig voor het snijden. Brick huizen lijken op de oppervlakte vrijwel onderhoud vrij te zijn. Dat is waar in sommige gevallen, maar zoals alle oppervlakken, bakstenen ook degradeert. Hoewel deze degradatie duurt langer in bakstenen dan in andere materialen, reparatie bakstenen is complex en vrij duur. Er zijn twee fundamentele soorten bakstenen huizen. De ene is bakstenen fineer, dat is een dunne baksteen gezet aan de buitenkant van een houten stud muur. De bakstenen muur is niet echt de ondersteunende muur. Brick fineer heeft meestal hetzelfde patroon van bakstenen rond de deuren en ramen; een echte bakstenen muur zal bakstenen bogen of zware stalen borden boven de deuren en andere openingen van het gebouw. Sommige bakstenen wanden hebben een hout studs achter de baksteen om een ruimte te bieden voor isolatie, plumbing, venten, en bedrading. Het is belangrijk dat gaatjes en flashen worden geplaatst in bakstenen huizen om het vochtgehalte te controleren. Onjuist gebouwde bouwvoeters kunnen leiden tot grote schade aan de buitenkant van een huis door het toelaten van vocht, insecten en ongedierte. Een barst, zoals in figuur 7.5, is een voorbeeld van een dergelijke mislukking. Dit soort schade vereist veel meer dan alleen een mortelvlek. Gebouwen gebouwd van betonblok ervaar ook voetfouten. De schade is een reden om niet te krimpen bij het installeren en controleren van de basis en versterkt de noodzaak van een passende betonmix, rebar, en voetdrainage. huur, het zal geleidelijk oplossen in ionen in de elektrolyt en tegelijkertijd produceren van elektronen, die de minst actieve (kammel) via de metalen verbinding met de anode ontvangen. In het begin van de jaren '40 was dit type wanden zeer populair: het werd veel gebruikt in de jaren '50 en werd tot het begin van de jaren '60 steeds minder gebruikt. De wanden waren meestal wit, hoewel het kan worden beschilderd. Het is vaak ongeveer 1⁄4 inch dik en zeer broos en werd verkocht in delen van ongeveer 12×18 inch. Het composiet is vrij zwaar en zeer leiachtig in moeilijkheden bij toepassing. Naarmate het ouder wordt, wordt het nog brozer, en het oppervlak erodes en wordt powdery. Deze wanden, wanneer verwijderd, moeten worden verwijderd in overeenstemming met lokale, staats- en federale wetten die de verwijdering van asbestmateriaal reguleren. De werknemers en het terrein moeten zorgvuldig worden beheerd en beschermd tegen besmetting. een resultaat, dat vaak later met aluminiumplaten werd behandeld. Een voorbeeld van het beschermen van een apparaat zoals een geribbelde waterverwarmer zou zijn om ervoor te zorgen dat de leidingverbindingen van soortgelijk materiaal zijn indien mogelijk en om de goede praktijken en instructies van de fabrikant te volgen met betrekking tot het gebruik van diëlektrische (niet geleiders van elektriciteit) vakbonden. In figuur 7.6 worden voorbeelden gegeven van de electrochemische kinetiek in pijpen die verbonden waren met ongelijke metalen. Vinyl heeft een aantal milieu- en gezondheidsrisico's, net als de meeste exterieurbehandelingen. Vinylchloride monomeer, waarvan polyvinylchloride sisering wordt gemaakt, is een sterk kankerverwekkend en bij verhit, geeft giftige gassen en dampen af. Onder normale omstandigheden zijn significante blootstellingen aan vinylchloride monomeren onwaarschijnlijk. Galvanische reactie (corrosie) kan verwoestende resultaten opleveren die vaak pas worden opgemerkt als het te laat is. Het moet altijd bij inspecties worden overwogen en in vrijwel alle gevallen te voorkomen zijn. Wanneer twee verschillende metalen, zoals aluminium en staal, gekoppeld worden aan en blootgesteld worden aan een corrosieve omgeving (zoals lucht, water, zout of reinigingsoplossingen), wordt het actiever metaal (alumium) een anode en corrodeert het door exfoliatie of putjes. Een van de belangrijkste verschillen tussen landelijke en stedelijke woongebieden is dat veel infrastructuur die vaak door de stedelijke bewoners wordt gebruikt, niet bestaat in het landelijke milieu, bijvoorbeeld van brand- en politiebescherming tot drinkwater en rioolwaterverwerking. Dit hoofdstuk is bedoeld om elementaire kennis te verschaffen over de drinkwaterbronnen die typisch worden gebruikt voor woonhuizen op het platteland. Er wordt geschat dat minstens 15% van de bevolking van de Verenigde Staten niet wordt bediend door erkende openbare watersystemen. In plaats daarvan wordt gebruik gemaakt van individuele putten en zeer kleine drinkwatersystemen die niet worden gedekt door de Safe Water Drinking Act (SDWA); deze putten en systemen zijn vaak niet getest en vervuild. Veel van deze putten worden gegraven in plaats van geboord. Zulke ondiepe bronnen worden vaak vervuild met chemicaliën en bacteriën. (11.276.000 geboord, 919.000 gegraven en 902000 niet gemeld). Wanneer twee metalen elektrisch met elkaar verbonden zijn in een geleidende omgeving, stromen de elektronen van het meer actieve metaal naar het minder actieve door het verschil in het elektrische potentieel, de zogenaamde "rijkracht". Wanneer het meest actieve metaal (anode) cur- Gebruikt als metalen waar mogelijk Gebruik metalen met vergelijkbare electronegativiteitsniveaus Gebruik diëlektrische vakbonden voor loodgieters Gebruik anodes die goedkoop zijn om te vervangen.Vergeet niet: Gebruik metalen met minder gevoeligheid om metalen te beschermen die gevoelig zijn voor roestvastheid. De primaire bronnen van drinkwater zijn grondwater en oppervlaktewater. Daarnaast kan neerslag (regen en sneeuw) worden verzameld en ingeperkt. De oorspronkelijke kwaliteit van het water is afhankelijk van de bron. oppervlaktewater (meren, reservoirs, stromingen en rivieren), de drinkwaterbron voor ongeveer 50% van onze bevolking, is over het algemeen van slechte kwaliteit en vereist een uitgebreide behandeling. Grondwater, de bron voor de andere ongeveer 50% van onze bevolking, is van betere kwaliteit, maar het kan nog steeds vervuild worden door landbouwputten of oppervlakte- en ondergrondse verwijdering van vloeibaar afval, met inbegrip van uitwatering van vaste afvalstortplaatsen. Andere bronnen, zoals bronwater en regenwater, zijn van verschillende kwaliteit, maar elk kan ontwikkeld en behandeld worden om het drinkbaar te maken. De meeste watersystemen bestaan uit een waterbron (zoals een bron, bron of meer), een of andere tank voor opslag, en een systeem van leidingen voor distributie. Het kan ook nodig zijn om het water te behandelen voor het verwijderen van schadelijke bacteriën of chemicaliën. Het systeem kan zo eenvoudig zijn als een put, een pomp en een druktank voor het dienen van een huis. Het kan een complex systeem zijn, met uitgebreide behandelingsprocessen, meerdere opslagtanks, en een groot distributiesysteem ten dienste van duizenden woningen. Ongeacht de grootte van het systeem, de basisprincipes om de veiligheid en de drinkbaarheid van water te garanderen zijn gebruikelijk voor alle systemen. Grondwater wordt uit putten geboord in waterlopen. Aquifers zijn geologische formaties waar waterbaden, vaak diep in de grond, sommige aquifers zijn eigenlijk hoger dan het omringende bodemoppervlak, wat kan leiden tot stromende bronnen of artesische putten. Artesische putten worden vaak geboord; zodra de aquifer is doorgedrongen, stroomt het water op de bodem door de hydrologische druk van de aquifer. SDWA definieert een openbaar watersysteem als een systeem dat waterleidingen levert aan minstens 25 personen of 15 serviceverbindingen voor ten minste 60 dagen per jaar. Dergelijke systemen kunnen in handen zijn van verenigingen van particuliere eigenaren, particuliere waterbedrijven, lokale overheden en anderen. Water dat niet van openbare watervoorziening afkomstig is en slechts een paar woningen dient, wordt een particuliere voorziening genoemd. Private watervoorzieningen zijn voor het grootste deel onregulierbaar. Communautaire watervoorzieningssystemen zijn openbare systemen die mensen het hele jaar door in hun huizen dienen. Het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) regelt ook andere vormen van openbare watervoorziening, zoals scholen, fabrieken, campings of restaurants die hun eigen watervoorziening hebben. De hoeveelheid water in water en het water dat wordt geproduceerd door een bron die afhankelijk is van de aard van de rots, het zand of de bodem in de waterput, waar de waterput zich terugtrekt. Van het drinkwater dat door openbare watersystemen wordt geleverd, wordt slechts een klein deel gebruikt voor het drinken van water. De meeste drinkwater wordt door de bewoners gebruikt voor andere doeleinden, zoals baden, koken, schoonmaken en gazonwater. De hoeveelheid water die wij in onze huizen gebruiken varieert per dag: - Het laagste gebruikspercentage van 11:30 tot 5:00 uur, - Scherp stijgen/hoog gebruik - 5:00 uur tot 11:00 uur (uurlijk gebruik van 7:00 tot 8:00 uur), - Matig gebruik tot 17:00 uur (voltijdig gebruik rond 15:00 uur) en - Verhoging van het's avonds gebruik - 5:00 uur tot 11:00 uur (tweede kleine piek, 6:00 tot 8:00 uur). Als algemene praktijk moet de maximale afstand die economie, grondbezit, geologie en topografie zullen toestaan om een waterbron te scheiden van potentiële besmettingsbronnen. In tabel 8.1 wordt een aantal besmettingsbronnen beschreven en worden minimale afstanden aanbevolen om verontreinigingsbronnen van de bron van water te scheiden. Water dat direct uit rivieren, meren of reservoirs wordt gehaald, kan niet worden aangenomen dat het zuiver genoeg is voor menselijke consumptie, tenzij het wordt behandeld. Water dat uit ondergrondse aquifers wordt gepompt, vereist een bepaalde behandeling. Het beleven van oppervlaktewater of bodemgefilterd water is gevaarlijk en niet gerechtvaardigd. Helder water is niet noodzakelijk veilig water. Om het niveau van de behandeling van een waterbron te bepalen, moet u de volgende stappen volgen: - Het bepalen van de kwaliteit die nodig is voor het beoogde doel (drinkwaterkwaliteit moet worden beoordeeld volgens de SDWA). Voor putten en bronnen moet het water worden getest op bacteriologische kwaliteit, waarbij meerdere monsters over een bepaalde periode moeten worden genomen om een geschiedenis op te stellen over de bron. Op enkele uitzonderingen na worden oppervlaktewater- en grondwaterbronnen altijd als onoverkomelijk onveilig beschouwd en als minimum moeten ze worden ontsmet. - Analyze for chemical quality, including both legal (primary drinking) standards and esthetische (secondary) standards. - Determination the economical and technology obligations (b.v. cost of equipment, operation and maintain cost, cost of alternative sources, availability of power). - Treat if not need and possible. Volgens de laatste telling met gegevens over de watervoorziening is 15% van de bevolking in de Verenigde Staten afhankelijk van afzonderlijke watervoorzieningssystemen. In sommige delen van het land kan er een keuze zijn uit afzonderlijke watervoorzieningsbronnen die het hele jaar door water zullen leveren. Sommige delen van het land kunnen zich tot één bron beperken. De verschillende watervoorzieningsbronnen omvatten geboorde putten, gedreven putten, gegraven putten, geboorde putten, bronnen, bronnen en reservoirs. In tabel 8.2 wordt een meer gedetailleerde beschrijving gegeven van sommige van deze putten. Ongeacht de keuze voor een bron voor watervoorziening, moeten speciale veiligheidsvoorzorgsmaatregelen worden genomen om de drinkbaarheid van het water te garanderen. Het spoelen van een put moet van een put verwijderd zijn. De behuizingen van de put moeten met groef of een ander mastisch materiaal worden afgesloten om te voorkomen dat het oppervlaktewater langs de put naar de bron sijpelt. In figuur 8.2 is de betongroeven versterkt met staal en is er een drainage van de behuizing voorzien om deze bron te beschermen. Daarnaast is onderzoek naar de conclusie dat minimaal 10 voet bodem essentieel is voor het filteren van ongewenste biologische organismen uit de bron van water. Maar als het gebied van de bron van chemische verontreinigingen in de buurt aanwezig is, moet contact worden gezocht met de plaatselijke gezondheidsdienst. In gebieden met karsttopografie (gebieden gekenmerkt door een kalksteenlandschap met grotten, fisures en ondergrondse stromen), putten van welke aard dan ook, vanwege de lange afstanden die chemische en biologische verontreinigingen kunnen afleggen. De belangrijkste zorg is de bescherming tegen verontreiniging, vooral door bacteriën, tegen grondwater in zand, in aarde en in grindformaties is veiliger dan grondwater gewonnen uit kalksteen en andere gebroken rotsformaties, ongeacht welke lagen, putten moeten worden beschermd tegen - oppervlaktewater dat direct in de bron komt, - grondwater dat beneden de grond komt zonder te filteren door tenminste 10 voet van de aarde, en - oppervlaktewater dat de ruimte tussen de put en de omringende bodem binnenkomt. Ook moet een put zo worden geplaatst dat hij toegankelijk is voor onderhoud, inspectie, vervanging van pomp of pijp. Gedreven putten (Figuur 8 en een andere put die het vuil met een touw, katrol en emmer uit het gat haalt. Uiteraard moest er een gat van vrij grote omtrek zijn, met de omvang die de kans op lekkage van het wegdek vergroot. Ook de gegraven put was traditioneel vrij ondiep, vaak minder dan 25 voet, waardoor de waterbron vaak vervuild werd door oppervlaktewater terwijl het door barsten en spleten in de bodem naar de bodem stroomde. Dugputten voorzien alleen van drinkbaar water als ze goed gelokaliseerd zijn en de waterbron vrij is van biologische en chemische verontreiniging. Twee basisprocessen worden gebruikt om putten te remedieren, namelijk het graven rond de put tot op een diepte van 10 voet en het aanbrengen van een vaste plaat met een gat in de put om een puthuis en een geschikte afdichting te huisvesten (figuren 8.4 en 8.5). Het vuil wordt vervolgens op de plaat achtergelaten en het omhulsel is voorzien van een ventilator en een tweede afdichting, vergelijkbaar met een geboorde put, zoals blijkt uit figuur 8.6. Dit leidt tot een aanzienlijke vermindering van het gebied van de behuizing dat grond nodig heeft en vrij ondiep is, wat leidt tot veelvuldige besmetting door chemische en bacteriële bronnen. Dug putten (figuren 8.4 en 8.5) waren een van de meest voorkomende vormen van putten voor individuele watervoorziening in de Verenigde Staten vóór de jaren '50. Ze werden vaak gebouwd met één persoon die het gat met een schop graafde om te worden beschermd. De ervaring heeft geleerd dat het verstoorde vuil dat wordt gebruikt voor het vullen van de bodem op de begraven plaat, nog even lang na het aanbrengen van de bacteriën in de put zal blijven. De meeste experts in goed modificatie suggereren dat er een chloreringssysteem wordt geïnstalleerd op alle gegraven putten om het water te desinfecteren vanwege hun ondiepe diepte en mogelijke biologische onzuiverheid bij het veranderen van de drainage en weersomstandigheden boven de grond. In figuur 8.7 staat een dicht bij de voordeur van een huis en binnen 5 voet van een drainagebak en 6 voet van een landelijke weg. De kwaliteit van het water in dergelijke putten kan in enkele uren veranderen door middel van infiltratie van drainagewater. In figuur 8.8 staat dat de septic tank lozen in de drainageput 5 voet vóór de gegraven put in figuur 8.7 Deze potentiële combinatie van drinkwater en afvalverwerking vormt een extreem gevaar voor de mensen die door de gegraven put worden bediend. De bemonstering is niet het antwoord; de waterbron moet worden gewijzigd onder toezicht van gekwalificeerde milieudeskundigen. Zodra de aanleg van de put is voltooid, moet de bovenzijde van de put worden afgesloten met een sanitaire afdichting, een goed goedgekeurde putdop, of een pompmontage die de opening van de put volledig dekt (Figuur 8.3). Als het pompen bij het ontwerpritme in de put leidt, moet er een ventilator door een afgetapt opening worden voorzien.Het boveneinde van de ontluchtingsbuis moet naar beneden worden gedraaid en op passende wijze worden gescreend om de ingang van insecten en vreemde stoffen te voorkomen. # Pumpselectie Er bestaan verschillende pomptypes en -maten om tegemoet te komen aan de behoeften van individuele of gemeenschapswatersystemen. Aan de linkerzijde van de foto ziet men de hoek van de veranda van het huis. De put lijkt geen sanitaire put te hebben en is waarschijnlijk open voor de lucht en zal vervuilende stoffen in de behuizing accepteren. Omdat de put zo dicht bij het huis is, de behuizing open is, en de bodem naar de put loopt, is het een belangrijke kandidaat voor besmetting en niet voor een veilige bron van water. # Springs Een andere bron van water voor individuele watervoorziening is natuurlijke bronnen. Een bron is grondwater dat het oppervlak bereikt vanwege de natuurlijke contouren van het land. Springs zijn gebruikelijk in glooiende heuvel- en berggebieden. Sommigen leveren voldoende water, maar leveren het meeste water alleen seizoensgebonden. Zonder de juiste voorzorgsmaatregelen, kan het water biologisch of chemisch besmet zijn en niet als drinkbaar worden beschouwd. Een waterreservoir is een waterdicht, traditioneel ondergedompeld reservoir dat wordt gevuld met regenwater dat uit het dak van een gebouw stroomt. Cisterns zal niet voldoende water voor langere tijd leveren, tenzij de hoeveelheid water die wordt gebruikt zeer beperkt is. Omdat het water van het dak komt, is een pijp over het algemeen geïnstalleerd om de eerste minuten van regenwater te kunnen omleiden tot het water helder is. Desinfectie is echter van het grootste belang. De eerste waterstroom is niet veilig, niet-bevuild water, omdat chemicaliën en biologisch afval van vogels en andere dieren kunnen migreren van stroomgebieden en van windenergie. Voor- en nadelen van elke methode zijn te vinden in tabel 8.3. Het begrip van bepaalde termen (blauwe doos, volgende pagina) is noodzakelijk om over chlorering te spreken. tabel 8.4 is een chloreringshandleiding voor specifieke wateromstandigheden. Chlorine is het meest gebruikte waterdesinfecterend middel. Het is verkrijgbaar in vloeibare, poeder, gas en tabletvorm. Chlorinegas wordt vaak gebruikt voor gemeentelijke desinfectie van water, maar kan gevaarlijk zijn als het niet goed wordt behandeld. De aanbevolen vloeibare, poeder- en tabletvormen van chloor zijn onder andere de volgende: - Liquid-Chlorine wasmiddel bleekmiddel (ongeveer 5% chloor). Gas-gas chloor is een voordelige en gemakkelijke manier om grote hoeveelheden chloor te gebruiken. Het wordt opgeslagen in stalen cilinders van 100 tot 2000 pond. De verpakker vult deze cilinders met vloeibaar chloor tot ongeveer 85% van hun totale volume; de overige 15% wordt ingenomen door chloorgas. Deze verhoudingen zijn nodig om te voorkomen dat de tank bij hoge temperaturen scheurt. Het is belangrijk dat direct zonlicht nooit gascilinders bereikt. Het is ook belangrijk dat de gebruiker van chloor weet wat de maximale onttrekkingsgraad van het gas per dag per fles is. Bijvoorbeeld, de maximale onttrekkingsgraad van een 150-pond fles is ongeveer 40 pond per dag bij kamertemperatuur die ontlaadt bij luchtdruk. Ozongas is instabiel en moet worden opgewekt bij gebruik Breakpoint Chlorination-A-proces soms gebruikt om de aanwezigheid van gratis chloor in openbare water te garanderen door toevoeging van voldoende chloor aan het water om aan de chloorbehoefte te voldoen en om te reageren met alle opgeloste ammoniak die aanwezig kunnen zijn. De concentratie van chloor in een hoeveelheid water wordt gemeten in delen per miljoen (ppm). In 1 miljoen liter water vereist een chloorconcentratie van 1 ppm 8,34 pond 100% chloor. # Contacttijd- De tijd, na toevoeging van chloor en voor gebruik, gegeven voor desinfecterend gebruik. Voor grondwatersystemen is de contacttijd minimaal. In oppervlaktewatersystemen is echter een contacttijd van 20 tot 30 minuten gebruikelijk. Het verschil tussen de hoeveelheid chloor die op het water wordt toegepast en het totaal beschikbare chloor dat overblijft aan het einde van een bepaalde contactperiode. Resterend-De hoeveelheid chloor die overblijft nadat de vraag is vervuld; beschikbaar (vrij) chloor. Dit deel biedt een kant-en-klare reserve voor bactericide werking. Zowel de gecombineerde als de vrije chlooroplossing vormen chloorresiduen en zijn betrokken bij desinfectie. Total available chloor = free chloor + cumuled chloor. # Parts per million- # Definition of Terms Related to Chlorination Chlorine Carrier Solutions On small systems or individual puts, a high-chlorine carrier solution is mixed in a tank in the pump house and pumpped by the chlorinator in the system. In tabel 8.5 wordt aangegeven hoe een 200ppm carrier solution te maken. Door 200ppm te gebruiken, moeten slechts kleine hoeveelheden van deze carrier worden toegevoegd. Afhankelijk van het systeem, kunnen andere oplossingen nodig zijn voor het gebruik van bestaande chemische voederapparatuur. De meeste gechloreerde openbare watervoorzieningen gebruiken routinematige waterchlorering. Er wordt voldoende chloor aan het water toegevoegd om aan de chloorbehoefte te voldoen, plus voldoende extra om 0,2 tot 0,5 ppm vrij chloor te leveren bij controle na 20 minuten. Eenvoudige chlorering kan niet volstaan om bepaalde virussen te doden. Chloor als desinfecterend middel neemt toe in de effectiviteit als het chloorresiduen worden verhoogd en als de contacttijd wordt verhoogd. Chlooroplossingen moeten worden gemengd en chloratoren moeten worden aangepast volgens de aanwijzingen van de fabrikant. Chlooroplossingen verslechteren geleidelijk bij het opstaan. Verse oplossingen moeten zo worden voorbereid als nodig is om het vereiste chloorresiduen te behouden. Chloorresiduen dienen minstens eenmaal per week te worden getest om een effectieve werking van de apparatuur en de sterkte van de oplossing te verzekeren. Om doeltreffend te zijn, moet de chock chlorinatie het volgende desinfecteren: de gehele put, de vorming rond de bodem van de put, het druksysteem, de waterzuiveringsinstallaties en het distributiesysteem. Om dit te bereiken, wordt een groot volume super-gechloreerd water door de put gespitst om het water in de put en een deel van het water in de waterformatie rond de put te verplaatsen. Controleer de specificaties van de waterbehandelingsmiddelen om een passende bescherming van de apparatuur te garanderen. Met chock chlorinatie, het gehele systeem-van de watervorming door de bron en het distributiesysteem wordt blootgesteld aan water dat een concentratie van chloor heeft die sterk genoeg is om ijzer en sulfaat te doden. Het chock chlorinatieproces is complex en temperig. Exacte procedures en concentraties van chloor voor effectieve shockbehandeling zijn beschikbaar. Naast verontreiniging bij de bron kan water vervuild raken met biologische materialen en giftige constructies of ongeschikte gezamenlijke materialen omdat het door het waterdistributiesysteem in huis stroomt. Het water dat naar achteren stroomt (terugstroom) in de pijpen zuigt materialen terug (back-siphonage) in het waterdistributiesysteem en zorgt voor even gevaarlijke omstandigheden. Andere problemen met de waterkwaliteit hebben betrekking op hardheid, opgeloste ijzer- en ijzerbacteriën, zuurtegraad, troebelheid, kleur, geur en smaak. De terugstroom kan worden veroorzaakt door een groot aantal factoren en omstandigheden, bijvoorbeeld de omgekeerde drukgradiënt kan het gevolg zijn van een drukverlies in de toevoerleiding (back-siphonage) of de stroomstroom van een onderdruksysteem door middel van een onbeschermde cross-pressure (back-pressure), een omgekeerde stroom in een distributiekanaal of in het systeem van een klant kan worden veroorzaakt door een verandering van de systeemdruk waarbij de druk op het toevoerpunt lager wordt dan de druk op het gebruikspunt. Wanneer dit gebeurt, zal het water op het punt van gebruik weer in het systeem worden opgenomen, potentieel vervuilende of vervuilende. Het is ook mogelijk dat vervuild of vervuild water kan blijven stromen in het openbare distributiesysteem. Het punt waarop niet drinkbaar water in contact komt met drinkbaar water, wordt een kruisverbinding genoemd. Voorbeelden van backflow oorzaken zijn onder andere aanvullende benodigdheden, zoals een stand-by brandveiligheidstank; brandweerpompen; chemische toevoerpompen die de druk van het drinkwatersysteem overschaduwen; sprinklersystemen. # Back-siphonage Back-siphonage is een siphon actie in een ongewenste of omgekeerde richting. Wanneer er een directe of indirecte verbinding is tussen een drinkbare watervoorziening en water van twijfelachtige kwaliteit door een slecht sanitair ontwerp of installatie, is er altijd de mogelijkheid dat de openbare watervoorziening vervuild raakt. Er zijn vele technieken en instrumenten om terugstroom en terugstroming tegen te gaan. Enkele voorbeelden zijn: Vacuümonderbrekers (onderdruk en druk); - Back-flow-preventiemiddelen (onderdrukprincipe, dubbele controlekleppen met dubbele gatpoort, schommelkoppeling en scheiding tussen luchtspleet en dubbele diameter); - Chirurgtanks (boosterpompen voor tanks, make-uptank met brandsysteem, met inbegrip van drinkbare tanks); en - Kleurcodering in alle gebouwen waar twee afzonderlijke systemen kunnen worden aangesloten of water uit de verkeerde bron kunnen worden genomen (blauwe, gele-nonpotable en andere chemische en gassen); een luchtspleet is een fysieke scheiding tussen de inkomende waterleiding en het maximale niveau in een container met minstens twee keer de diameter van de inkomende waterleiding. Als een luchtspleet niet kan worden geïnstalleerd, dan moet een vacuümbreker worden geïnstalleerd. In tabel 8.6 worden de symptomen, oorzaken, metingen en de wijze waarop deze problemen kunnen worden verholpen beschreven. De bescherming van de grondwatervoorziening volg deze tips ter bescherming van de kwaliteit van de grondwatervoorraden: - de periodieke inspectie van blootgestelde delen van putten op gebarsten, gecorrodeerde of beschadigde puthulzen; gebroken of ontbrekende putdopjes; en het dichten en kraken van oppervlakteafdichtingen. Het gebied rond putten afschuiven om het waterputten af te voeren. een putdop of een sanitaire afdichting laten plaatsen om ongeoorloofd gebruik van of toegang tot een put te voorkomen. Desinfectieputten moeten minstens één keer per jaar met bleek- of hypothecrietgranaten worden verwijderd, volgens de aanwijzingen van de fabrikant. Laat putten eenmaal per jaar worden getest op coliformbacteriën, nitraten en andere bestanddelen. Voor het behandelen van hard water met ijzerionen, het inbouwen van een natriumzeoliet ionuitwisselingseenheid. Voor het behandelen van zacht water, dat geen ijzer bevat, maar het ophalen van het water in distributielijnen, het toevoegen van calcium aan het water met calcium (kalksteen) eenheden, het behandelen van hard water met ijzerionen, het inbouwen van een natriumzeoliet ionuitwisselingseenheid, het gebruik van bestrijdingsmiddelen, meststoffen, herbiciden, ontvetters, brandstoffen en andere verontreinigende stoffen in de buurt van putten. Voor de behandeling van zacht water dat ijzer bevat, dient kooldioxide te worden geneutraliseerd, gevolgd door een Mangaanzeoliet-eenheid. De voornaamste zorg van de huisinspecteur bij de inspectie van loodgieters is om te zorgen voor een veilig watervoorzieningssysteem, een adequaat drainagesysteem en voldoende voorzieningen en apparatuur die water niet besmetten. De inspecteur moet ervoor zorgen dat het systeem afval veilig van huis brengt en de bewoners beschermt tegen back-up van afval en gevaarlijke gassen. Dit hoofdstuk behandelt de belangrijkste kenmerken van een woondrainagesysteem en de basisvoorwaarden en -principes die de inspecteur moet kennen en begrijpen voor het identificeren van huisschendingen die verband houden met loodhoudende stoffen. Het belangrijkste doel van een leidingsysteem is - een adequate en drinkbare toevoer van warm en koud water naar de bewoners van een huis te brengen, en - alle afvalwater- en afvalwaterlozingen uit de voorzieningen in het openbare riool of een privé-opslagsysteem te draineren; daarom is het van groot belang dat de huisinspecteur volledig op de hoogte is van alle elementen van deze systemen, zodat gebreken in de leidingen en andere code-schendingen worden onderkend. Om de inspecteur te helpen bij het begrijpen van het leidingsysteem, is een schema van een loodgieterssysteem in huis te zien in figuur 9.1. De leidingen van een huishoudelijke dienstlijn moeten zo kort mogelijk zijn, de ellebogen en de bochten moeten tot een minimum worden beperkt, omdat zij de waterdruk verminderen en dus de toevoer van water aan de armaturen in het huis. De schoonmaaklijn van het huis moet ook tegen bevriezing worden beschermd. Vier voet bodem is een algemeen aanvaarde diepte om de lijn te begraven om bevriezing te voorkomen. Deze diepte varieert echter in het hele land van noord naar zuid. De lokale of staat sanitair code moet worden geraadpleegd voor aanbevolen dieptes. De minimale hoogte van de servicelijn moet 3⁄4 inch zijn. De minimale waterdruk moet 40 pond per vierkante inch bedragen (psi), geen cement of betonverbindingen moeten worden toegestaan, geen kleefverbindingen tussen verschillende soorten plastics mogen worden toegestaan, en er mag geen PVC-materiaal met vrouwelijke schroefdraad worden gebruikt. Deze verbinding is meestal gemaakt van messing en kan worden aangesloten op de hoofdverbinding met een speciaal hulpmiddel zonder de gemeentelijke levering af te sluiten. De klep die in de bedrijfsstop is opgenomen, maakt het mogelijk de druk in de centrale te handhaven terwijl de dienst naar het gebouw wordt voltooid. Curb stop-De stoepstop is een soortgelijke klep die wordt gebruikt om het gebouw te isoleren van de belangrijkste voor reparaties, niet-betaling, van waterrekeningen of overstroomde kelders. Omdat het bedrijf stop is meestal onder de straat en het is noodzakelijk om de stoep te breken om de klep te bereiken, wordt de stoepstop gebruikt als de isolatieklep. Curb stopbus - De stoepstopkast is een toegang tot de stoep voor het openen en sluiten van de klep. Een lange moersleutel wordt gebruikt om de klep te bereiken. De ongeobstructiede verticale afstand door de vrije atmosfeer tussen de afvoer van een waterleiding en de overstromingsniveaurand van de houder waarin zij zich bevindt. De luchtspleet (waterverdelingssysteem) De vrije verticale afstand tussen de onderste opening van een pijp of kraan die water levert aan een tank, een loodgieter of een ander apparaat en de overstromingsniveaurand van de houder. De terugstroom van water of andere vloeistoffen, gemengde stoffen of stoffen in de distributieleidingen van een drinkbare watervoorziening van welke bron dan ook of bronnen dan ook. De terugstroom van een terugstroom is een soort backflow. De terugstroom van gebruikte, verontreinigde of vervuilde water uit een plumbing of vat in een drinkbare watervoorziening door een negatieve druk in de pijp. Tak-Any deel van het leidingsysteem dan de hoofd-, riser- of stapel. Een deel van de laagste drainage van een drainagesysteem dat de lozing van bodem, afval of andere drainageleidingen in de wanden van het gebouw (huis) ontvangt, brengt het naar het riool van het gebouw, beginnend op een hoogte van 3 voet buiten de bouwmuur. Kruisverbinding - Elke fysieke verbinding of regeling tussen twee anderszins gescheiden pijpleidingsystemen (het ene bevat drinkbaar water en het andere water dat ofwel water van onbekende of twijfelachtige veiligheid of stoom, gas of chemische stof bevat) waardoor er een stroom van het ene systeem naar het andere kan komen, de stroomrichting afhankelijk van het drukverschil tussen de twee systemen. (zie Backflow en Back siphonage.) De afvoer van een gebied dat een reeks van een of meer loopgraven bevat die met grof materiaal zijn bekleed en het afvalwater uit een septische reservoir transporteert via verglaasde clay pipe of geperforeerde, niet-metallische pipe, zodanig dat de stroom met redelijke uniformiteit in de natuurlijke bodem wordt verdeeld. De bovenrand van een houder waar water uitstroomt. De flushometerklep A is een voorziening die een vooraf bepaalde hoeveelheid water afstoot voor het spoelen van voorwerpen en wordt afgesloten door directe waterdruk. De flushometer-wc-wc-wc met een flushometerklep die druk uit het watervoorzieningssysteem gebruikt in plaats van de kracht van de zwaartekracht om water in de kom te lozen, ontworpen om minder water te gebruiken dan conventionele flush-wc's. De flushklep-A-voorziening bevindt zich aan de onderzijde van de tank voor het spoelen van toiletten en soortgelijke voorzieningen. De meterstop is een klep die aan de straatzijde van de watermeter wordt geplaatst om het te isoleren of te onderhouden. Vele codes vereisen een gateklep aan de huiszijde van de meter om het water af te sluiten voor het plumberen van reparaties. De rem en de meterstops kunnen in korte tijd worden geruïneerd als ze zeer vaak worden gebruikt. De watermeter is een apparaat dat gebruikt wordt om de hoeveelheid water die in het huis gebruikt wordt te meten. Het is meestal het eigendom van de waterverlener en het is een zeer gevoelig instrument dat niet misbruikt mag worden. In koude klimaten wordt de watermeter vaak in huis gebruikt om het te bevriezen. Wanneer de Grease trap-See Interceptor. Warm water-Potable water verwarmd tot op zijn minst 120°F - 130°F (49°C-54°C) en gebruikt voor het koken, schoonmaken, afwassen en baden. # Insanitary-unclean genoeg om de gezondheid in gevaar te brengen. Interceptor-A-apparaat om schadelijke, gevaarlijke of ongewenste stoffen uit normaal afval te scheiden en te behouden en normaal afvalwater of vloeibaar afval te lozen in het drainagesysteem door de ernst. Pneumatische-handhaving van apparaten die gebruikmaken van perslucht zoals in druktanks die door pompen worden versterkt. Potbaar water-Water heeft geen onzuiverheden aanwezig in voldoende hoeveelheden om ziekte of schadelijke fysiologische effecten te veroorzaken en in overeenstemming met de bacteriologische en chemische kwaliteit van de U.S. Environmental Protection Agency's Safe Drinking Water Act of voldoen aan de regelgeving van andere instanties die bevoegd zijn. # P & T (druk- en temperatuur) ontlastklep- Een veiligheidsklep geïnstalleerd op een warmwatertank om de temperatuur en druk van het water te beperken. # P-trap-A val met een verticale inlaat en een horizontale afvoer. Openbaar riool-A gemeenschappelijk riool direct gecontroleerd door de overheid. Septic tank-A waterdichte houder die de lozing van het sanitaire afvoersysteem of een deel daarvan van een gebouw ontvangt, is ontworpen en gebouwd om vaste stoffen te scheiden van vloeibaar materiaal, organische stoffen te verteren door middel van een periode van bewaring, waardoor de vloeistoffen buiten de tank kunnen lozen via een systeem van open of geperforeerde pijpen of via een seepage put. Rioleringsysteem-A-systeem bestaande uit alle leidingen, apparaten en verwerkingsinstallaties die worden gebruikt voor het ophalen en afvoeren van afvalwater, met uitzondering van sanitair in en in verband met gebouwen die worden bediend, en de afvoer van gebouwen. Bodempijp-De pijp die het riool van een huis naar het riool, de afvoer of het riool van gebouwen stuurt. Bodemstapel-De verticale pijp die eindigt in een dakventilator en de dampen van een plumbingsysteem afdraagt.Stack vent-An uitbreiding van een vaste of afvalstapel boven de hoogste horizontale drain die verbonden is met de stack, soms wel een afvalopening of een bodemventilator genoemd. De meter bevindt zich in het huis, het bedrijf dat het water levert moet afspraken maken om de meter te lezen, wat vaak leidt tot hogere waterkosten, tenzij de meter voorzien is van een signaal dat van buitenaf kan worden waargenomen. De watermeter wordt niet getoond in figuur 9.2 vanwege regionale verschillen in de locatie van de eenheid. Omdat het elektriciteitssysteem soms aan de waterlijn van een ouder huis is geaard, moet er een aardinglus worden geïnstalleerd rond de meter. Vele meters worden geleverd met een juk dat de elektrische continuïteit behoudt, ook al wordt de meter verwijderd. De warm- en koudwaterleidingen worden meestal aan het plafond van de kelder of in de kruipruimte van het huis opgehangen en aan de watermeter en de warmwatertank aan de ene kant bevestigd en de armatuuraanvoerinrichtingen aan de andere kant. Deze pijpen moeten netjes worden aangebracht en moeten worden ondersteund met pijphangers of riemen van voldoende sterkte en aantal om te voorkomen dat er verzakking optreedt. Oudere huizen met koperen pijpen met gesoldeerde pijpen kunnen een risico op loodvergiftiging opleveren, met name voor kinderen. In 1986 werd loodsoldeer met meer dan 0,2% lood verboden en het loodgehalte van kranen, pijpen en andere loodhoudende materialen beperkt tot niet meer dan 8%. Het water moet worden getest om de aanwezigheid of het loodgehalte in het water vast te stellen. Totdat dergelijke tests kunnen worden uitgevoerd, moet het water gedurende ongeveer 2 minuten's morgens worden gebruikt om dergelijk materiaal uit de lijn te spoelen. Deze kleppen moeten aan de onderzijde van de lijn of aan het einde van elke armatuuroprijs worden geplaatst. De armatuuropstijgers beginnen bij de kelder en stijgen verticaal tot de armaturen op de bovenverdieping. In een eengezinswoning zullen de racertakken gewoonlijk van de hoofdoprijs naar elke armatuurgroep gaan. In elk geval mogen de armatuuropstijgers niet afhankelijk zijn van de takopstijgers voor ondersteuning, maar moeten zij worden ondersteund met een pijpbeugel. Het riolen van het stormwater, het oppervlaktewater, het condenseren, het koelwater of een soortgelijk vloeibaar afval. Vapor lock-A luchtbel die de waterstroom in een pijp beperkt. De verticale ventbuis die is geïnstalleerd om luchtcirculatie van en naar het drainagesysteem te voorzien en die zich door een of meerdere verhalen uitbreidt. De waterhamer - de luide bonk van het water in een pijp wanneer een klep of kraan plotseling wordt gesloten. De pijp van de watervoorziening - de pijp van de waterleiding van de waterleiding of andere bronnen van drinkbare watervoorziening naar het waterdistributiesysteem van het geserveerde gebouw. Het watervoorzieningsysteem-Consisten van de waterleiding, de waterdistributieleidingen, de noodzakelijke verbindingsleidingen, fittingen, regelkleppen, en alle apparatuur in of grenzend aan het gebouw. Nat vent-A-ventilator die het lozen van afval ontvangt, anders dan van waterkastjes. Yoke vent-A-pijp die opwaarts van een bodem- of afvalstapelt om drukveranderingen in de stapels te voorkomen. De afmetingen van de hoofdleidingen en de stijgers zijn afhankelijk van het aantal geleverde armaturen, maar een pijp van 3⁄4 inch is meestal de minimummaat die gebruikt wordt voor de stortingen op de pijp als gevolg van hardheid in het water en geeft doorgaans voldoende volume en druk. In huizen zonder kelders zijn de waterleidingen bij voorkeur in de kruipruimte of onder de plak. De waterleidingen worden soms op zolder geplaatst, maar vanwege bevriezing, condensatie of lekken kan deze plaatsing leiden tot grote waterschade aan huis. In huizen met twee verdiepingen of meerdere verdiepingen is de waterlijn voor de tweede verdieping typisch tussen de studs en vervolgens voor de kortste afstand tot het bord, tussen de bovenvloeren. Polyvinylchloride (PVC). PVC wordt gebruikt voor het vervaardigen van plastic pijpen. PVC-leidingen worden ook gebruikt voor het onderhoud van water tussen de meter en het gebouw. PVC, of polyvinylchloride, is een van de meest gebruikte materialen in de markt. Het is in verpakkings-, bouw- en auto-industrie, speelgoed en medische apparatuur. CPVC is een enigszins gele plastic pijp die in huis gebruikt wordt. Het heeft een lange levensduur, maar is niet zo sterk als koper. Sommige gebieden met corrosief water hebben baat bij het gebruik van gechloreerde PVC-leidingen. CPVC-leidingen worden ontworpen en aanbevolen voor gebruik in warme en koude waterdistributiesystemen. Koper. Koper wordt geleverd in drie kwaliteiten: - M voor dunne wandleidingen (die voornamelijk gebruikt worden in huizen); - L voor dikkere wandleidingen (die voornamelijk gebruikt worden voor waterdiensten); - K, de dikste tussen de waterleidingen en de watermeters. De meeste openbare nut leveren water bij een pH tussen 7.2 en 8.0. Veel hulpprogramma's die bronwater met een pH beneden 6.5 hebben behandelen het water om de pH te verhogen. Private putwatersystemen hebben vaak een pH beneden 6.5. Als dit het geval is, is het installeren van een behandelingssysteem om het water minder zuur te maken een goed idee. Gegalvaniseerd Staal. Gegalvaniseerde pijp corrodeert vrij gemakkelijk. De typische levensduur van deze pijp is ongeveer 40 jaar. Een van de belangrijkste problemen met gegalvaniseerd staal is dat de pijp in verzadigd water ernstig zal worden beperkt door roestvorming die uiteindelijk de pijp volledig opvult. Een ander probleem is dat de discrepantie van metalen tussen de koperen kleppen en het staal leidt tot roestvorming. Wanneer de stalen pijp koper of messing ontmoet, zal de stalen pijp snel corroderen. Diëlektrische stromingen kunnen gebruikt worden tussen koperen en stalen pijpen; deze stromingen zullen echter in korte tijd worden afgesloten. Het probleem met diëlektrische stromingen is dat ze het aardingseffect breken als een levend elektrisch draad in contact komt met een pijp. Sommige steden vereisen dat de twee pijpjes elektrisch worden gebonden om de veiligheid van geaarde pijpen te handhaven. PEX. PEX is een acroniem voor een gekruiste polyetheen. "PE" verwijst naar het ruwe materiaal dat gebruikt wordt om PEX (polyethyleen) te maken, en "X" verwijst naar de kruiskoppeling van het polyethyleen in de moleculaire ketens. De moleculaire ketens zijn verbonden met een driedimensionaal netwerk dat PEX opvallend duurzaam maakt binnen een breed scala van temperaturen, druk en chemicaliën. PEX is flexibel en kan worden geïnstalleerd met minder fittingen dan vaste loodgieters. Het is een goede keuze voor repiping en voor nieuwe woningen en werkt goed voor de corrosieve wateromstandigheden. PEX strekt zich uit om de uitbreiding van het bevriezingswater tegemoet en keert vervolgens terug naar zijn oorspronkelijke grootte wanneer water gloeit. Hoewel het zeer bevriezingsbestendig is, is geen materiaal bevriezingsbestendig. Kitec. Kitec is een veelzijdige drukpijp die de voordelen van zowel metaal als plastic op unieke wijze verenigt. Het is gemaakt van een aluminiumbuis die aan binnen- en buitenkant is gelamineerd. Kitec biedt een compound pipesysteem voor een breed scala aan toepassingen, vaak buiten het bereik van metaal of plastic alleen. In tegenstelling tot koper en staalmateriaal is Kitec niet corroderend en weerstaat het meeste zuur, zoutoplossingen, alkaliën, vetten en oliën. Poly. Polypipe is een zachte plastic pijp die wordt gebruikt in spoelen en wordt gebruikt voor koud water. Dit materiaal is niet meer aan te bevelen vanwege de vroegtijdige chemische afbraak. Voor personen met een huis, een stacaravan of een andere structuur met polypreen pipelines met acetal plastic fittingen kan een financiële verlichting in aanmerking komen als zij het leidingsysteem vervangen hebben. Voor gegevens over claims, bel dan 1-800-392/7591 of ga naar www.pbpipe.com. # Warme waterveiligheid In de Verenigde Staten komen er jaarlijks meer dan 112.000 mensen in een ziekenhuis met brandwonden, waarvan 6700 (66%) in het ziekenhuis. Bijna 3000 van deze brandwonden komen uit leidingwater in huis. De drie risicogroepen zijn kinderen jonger dan 5 jaar, gehandicapten en volwassenen ouder dan 65 jaar. Het kost slechts 1 seconde om een ernstige derdegraads verbranding te krijgen uit water dat 156 graden is (69 graden C). Jonge kinderen, sommige gehandicapten en oudere mensen zijn bijzonder kwetsbaar voor het verbranden van leidingwater. Kinderen kunnen de warmwaterkranen niet altijd uit de kranen voor koud water onderscheiden, kinderen hebben een gevoelige huid en kunnen vaak niet snel uit het heet water komen, waardoor ze het vaakst het heetst worden. Ouderen en gehandicapten zijn minder beweeglijk en gevoeliger voor vallen in bad. Ze kunnen ook ziekten hebben, zoals diabetes, waardoor ze geen warmte kunnen voelen in sommige gebieden van het lichaam, zoals handen en voeten. Zelfs bij een temperatuur van 130°F (54oC) is het water slechts enkele minuten lang om een derdegraads brand te veroorzaken. Weinig mensen baden bij temperaturen boven de 110°F (43oC) en zouden dat ook niet moeten doen. De temperatuur van de waterverhitters moet op ongeveer 120°F (49oC) worden ingesteld om de veiligheid te garanderen en 18% van de gebruikte energie bij 140°F (60°C) te besparen. Antiscald-apparaten voor kranen en regenkoppen om de temperatuur van het water te reguleren kunnen brandwonden helpen voorkomen. Een pomper moet deze apparaten installeren en kalibreren. De meeste installaties in de warmwatertank hebben nu een expansietank nodig om drukschommelingen en een warmteval om warm water uit de luchtleidingen te houden. Het is van essentieel belang dat de kleppen in een watersysteem worden gebruikt om het systeem op een veilige en efficiënte manier te kunnen regelen. Het aantal, type en grootte van de benodigde kleppen hangt af van de omvang en complexiteit van het systeem. De meeste kleppen kunnen worden gekocht in maten en soorten die overeenkomen met de afmetingen van de pijp die worden gebruikt in de installaties van het watersysteem. Hieronder staan enkele van de meer voorkomende kleppen met een beschrijving van hun basisfuncties. Slotkleppen. Slotkleppen moeten worden geïnstalleerd tussen de pomp en de druktank en tussen de druktank en de service-ingang naar een gebouw. Globe, gate en kogelkleppen zijn gebruikelijke afsluiters. Gaten en kogelkleppen veroorzaken minder wrijvingsverlies dan kleppen; kogelkleppen blijven langer en lekken minder dan gatekleppen. Afsluitkleppen maken het mogelijk onderdelen van het systeem te onderhouden zonder het gehele systeem te draineren. De stromingsventielen zijn soms noodzakelijk om het gebruik van water te reguleren of te beperken vanwege de beperkte waterstroom van putten met een laag rendement of een ontoereikend pompsysteem. Ze kunnen ook nodig zijn voor bepaalde behandelingsinstallaties. Deze kleppen worden vaak gebruikt om de stroom tot een armatuur te beperken. Orifices, mechanische kleppen, of diafragmakleppen worden gebruikt om de stroom te beperken tot één of meer bedrijfsleidingen of complete systemen en om een minimumstroom tot alle stopcontacten te verzekeren. Relief Valves. Relief valves toestaan water of lucht te ontsnappen aan het systeem om de overdruk te verlichten. Ze zijn lentegestuurd en zijn meestal regelbaar voor het verlichten van uiteenlopende druk, meestal boven de 60 psi. Relief valves moeten worden geïnstalleerd in systemen die druk kunnen ontwikkelen die de nominale grenzen van de druktank of distributiesysteem overschrijden. positieve verplaatsing en onderdompelbare pompen en waterverwarmers kunnen deze overmatige druk ontwikkelen. De relief valve moet tussen de pomp en de eerste afsluitklep worden geplaatst en de stroomsnelheid van de pomp kunnen ontladen. Er is een gecombineerde druk- en temperatuurrelaisklep nodig voor alle waterverwarmers. De combinatiedruk- en vacuümrelaiskleppen moeten ook worden geïnstalleerd om vacuümschade aan het systeem te voorkomen. Afstandsventielen. Vaak wordt een hoogteklep aan de voet van een warmwatertank geplaatst om te voorkomen dat deze overstroomt. De hoogtekleppen voelen het tankniveau door een druklijn naar de tank. Een regelbare veer maakt het mogelijk het niveau zodanig in te stellen dat de klep sluit en meer instroom voorkomt wanneer de tank vol wordt. Een voetventiel is een speciaal type controleventiel dat aan het einde van een zuigbuis of onder de jet in een put wordt geplaatst om terugstroom en verlies van de priem te voorkomen. De klep moet van goede kwaliteit zijn en weinig wrijvingsverlies veroorzaken. Controlekleppen. Controlekleppen hebben een functie die vergelijkbaar is met voetkleppen. Ze maken het mogelijk water in slechts één richting door een pijp te laten stromen. Een onderwaterpomp kan meerdere controlekleppen gebruiken. De ene is aan de top van de pomp geplaatst om te voorkomen dat terugstroom van de waaiers naar achteren gaat. Sommige systemen gebruiken nog een controleklep en een snuifventiel. Ze worden in de druppelbuis of pitless unit in de puthuls geplaatst en laten een huilgat tussen de twee kleppen toe om een deel van de pijp te draineren. Bij het starten van de pomp wordt de lucht uit het drainagedeel van de pijp in de druktank geduwd, waardoor de druktank opnieuw wordt opgevuld. Frost-proof-hydrants. Frost-proof-hydrants maken outdoor-waterservice mogelijk bij koud weer zonder het gevaar van bevriezing. De afsluitklep wordt onder de vorstlijn begraven. Om te voorkomen dat deze onderdompelt, wat kan leiden tot besmetting en terugsmelting, moet de stop-en-afvalklep vrij in een rotsbed uitstromen. Deze brandkraantjes worden soms verboden door lokale of staatsgezondheidsinstanties. Floatventielen. Floatkleppen reageren op een hoog waterniveau om een inlaatbuis te sluiten, zoals in een tank-type toilet. Diverse schakelaars. Float-schakelaars reageren op een hoog en/of laag waterniveau zoals bij een tussentank. De drukschakelaars met een lage druksluiting stoppen de pompmotor als de leidingdruk op het cutoff-punt daalt. De lage stroomafsluitingsschakelaars worden gebruikt met onderwaterpompen om de pomp te stoppen als de waterlozing onder een vooraf bepaalde minimumdruk valt. De hogedrukafsluiters worden gebruikt om de pomp te stoppen als de systeemdruk boven een vooraf bepaald maximum stijgt. De stroomschakelaars van het peddeltype detecteren stroom door middel van een peddel die in de pijp wordt geplaatst en die een mechanische knop gebruikt wanneer de stroom in de pijp de peddel duwt. De onbedoelde besmetting van een openbare watervoorziening ten gevolge van de verkeerde installatie van sanitaire voorzieningen is een potentieel probleem voor de volksgezondheid in alle gemeenschappen. Voortdurende bewaking door het personeel voor de gezondheid van het milieu is noodzakelijk om te weten of dergelijke gevaren voor de volksgezondheid zich hebben ontwikkeld als gevolg van toevoegingen of wijzigingen aan een goedgekeurd systeem. Alle milieudeskundigen moeten leren om de drie algemene gebreken in drinkwatersystemen te herkennen: terugstroom, terugsmelting en overheadlekkage in open drinkbare watercontainers. Indien geïdentificeerd, moeten deze voorwaarden onmiddellijk worden gecorrigeerd om de verspreiding van ziekten of vergiftiging door hoge concentraties organische of anorganische chemische stoffen in het water te voorkomen. De boilers (Figuur 9.3) worden gewoonlijk gevoed door elektriciteit, stookolie, gas of, in zeldzame gevallen, door kolen of hout. Ze bestaan uit een ruimte voor het opwarmen van het water en een opslagtank voor het leveren van warm water gedurende een beperkte periode. Alle boilers moeten voorzien zijn van een temperatuur-druk (T&P) relief valve, ongeacht welke brandstof er gebruikt wordt. De installatiepoort voor deze kleppen kan boven of aan de zijkant van de tank aan de bovenzijde gevonden worden. T&P-kleppen mogen niet dicht bij een wand- of deuropening geplaatst worden, waar ze toegankelijk zijn voor inspectie en gebruik. Warmwatertanks worden soms verkocht zonder de T&P-ventiel, en moeten apart gekocht worden. Een goed geïnstalleerde T&P-klep werkt wanneer de temperatuur of de druk te hoog wordt door een onderbreking van de watervoorziening of door een defecte thermostaat. In figuur 9.3 wordt de juiste installatie van een gasverwarmer getoond. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan de uitlaatpoort van de T&P-klep. In figuur 9.4 wordt de plaats van de T&P-klep aangegeven. Deze opening moet binnen de zes centimeter van de vloer worden gericht en er moet voor worden gezorgd dat de diameter van het ventilator niet wordt verminderd en onnodige bochten in de afvoerbuis worden gecreëerd. De meeste codes laten slechts één 90 graden buigen in het ventilator toe. Het punt is te vermijden dat de stoomuitlaat uit de tank kan vertragen om explosieve drukvorming te voorkomen. Een tankloze unit heeft een verwarmingssysteem dat wordt geactiveerd door de waterstroom wanneer een warmwaterklep wordt geopend. Eenmaal geactiveerd, levert de verwarming een constante toevoer van warm water. De output van de verwarming beperkt echter de snelheid van de verwarmde waterstroom. De vereiste waterverhitters zijn verkrijgbaar in propaan (LP), aardgas, of elektrische modellen. Ze zijn verkrijgbaar in verschillende maten voor verschillende toepassingen, zoals een gehele huiswaterverwarmer, een warmwaterbron voor een afgelegen badkamer of hot tub, of als een ketel voor warm water voor een huisverwarmingsysteem. Ze kunnen ook gebruikt worden als booster voor afwasmachines, wasmachines en een huishoudelijk warmwatersysteem voor huishoudelijk gebruik op zonne- of hout. Zoals al eerder is gezegd, is het doel van een val het afdichten van rioolgassen uit de structuur, omdat een leidingsysteem is onderhevig aan grote schommelingen in de stroom, en deze stroom ontstaat in veel verschillende delen van het systeem, waardoor de druk in de afvalleidingen sterk varieert, waardoor de drukverschillen de waterafdichting in de val kunnen verwijderen, het afvalsysteem op de juiste wijze uitgevonden moet worden om te voorkomen dat de vallen droog worden gemaakt, waardoor hun waterafdichting verloren gaat en gas uit het riool in het gebouw kan worden gebracht. Objectief vallen. De S-val en de 3⁄4 S-val (Figuur 9.7) mogen niet gebruikt worden in sanitaire installaties, ze zijn vrijwel onmogelijk te ventileren en de 3⁄4 S-val vormt een perfecte sifon. De zakval, een extreme vorm van S-val, wordt zelden aangetroffen. Vallen worden alleen gebruikt om het ontsnappen van rioolgas in de structuur te voorkomen. Ze zijn niet geschikt voor drukschommelingen. Alleen een goede ontluchting kan drukproblemen voorkomen. De beluchting Een loodgieter wordt geventileerd om valssluitingverlies, materiaaluitval en stroomvertraging te voorkomen. De verzegeling in een loodgietersval kan verloren gaan door siphonage (direct en indirect of momentum), tegendruk, verdamping, capillaire aantrekking of windwerking. De eerste twee zijn waarschijnlijk de meest voorkomende oorzaken van verlies. Als een afvalbuis, net als in een S-val, verticaal wordt geplaatst, blijft het afvalwater stromen nadat het is geleegd en de val wordt opgeruimd. Dit wordt veroorzaakt door de druk van de lucht op het water van het armatuur dat groter is dan de druk van de lucht in de pijp. De werking van het water dat in de afvalbuis terechtkomt, verwijdert de lucht uit de pijp en veroorzaakt daardoor een negatieve druk in de afvallijn. In het geval van indirecte of momentuele siphonage, verwijdert de waterstroom langs de ingang van een armatuurdrain in de afvalbuis lucht uit de drain. Dit vermindert de luchtdruk in de drainage, en de gehele assepirator werkt als een aspirator. (Figuren 9.10 en 9.11 tonen plumberingen die dit type siphonage mogelijk maken.) Achterdruk. De waterstroom in een bodemleiding varieert naar gelang van de gebruikte armaturen. Kleine stromen zijn geneigd om zich vast te kleven aan de kanten van de pijp, maar grote vormen een slak van afval als ze vallen. Als deze slak van water door de pijp valt, wordt de lucht voor de pijp onder druk gezet. Als de druk zich opbouwt, zoekt het een ontsnappingspunt. Dit punt is ofwel een opening of een stopcontact. Als de luchtopening wordt dichtgestikt of er geen luchtopening is, dan is de enige ontsnapping voor deze lucht de uitgang. De luchtdruk dwingt de val de pijp in de armatuur te verzegelen. Als de druk groot genoeg is, dan wordt de afdichting volledig uit de wand geblazen. Figuren 9.8 en 9.9 illustreren het potentieel voor dit soort problemen. Het gebruik van luchtleidingen met een diameter van minder dan 11⁄4 inch mag niet worden toegestaan: er worden geen gassen gebruikt die kleiner zijn dan deze diameter en die hun functie niet uitoefenen. In figuur 9.12 ziet men een typische installatie van een loodgieter in de wand. Dit type luchtventilatie wordt algemeen gebruikt voor wastafels, drinkfonteinen, enzovoort. In figuur 9.13 ziet men een typische installatie van een bad- of regenventilatiesysteem. In figuur 9.14 ziet men de juiste ventilatieaansluiting voor de bevestigingen van de wc's en in figuur 9.15 ziet men een wastafel of wastafel met de juiste P-laag. In de figuren 9.10 en 9.11 staat een gemeenschappelijk ventilatiesysteem voor verschillende sanitaire voorzieningen. De unit-ventilatiesysteem wordt gewoonlijk gebruikt in appartementengebouwen, omdat dit systeem veel geld en ruimte bespaart bij het back-to-back in afzonderlijke appartementen, maar het is een probleem als de ventilatoren ondermaats zijn omdat ze het water uit de andere val zullen halen. In figuur 9.16 staat een dubbele combinatie van Y-val die gebruikt wordt voor het aansluiten van de bevestigingen aan de gemeenschappelijke bodembuis aan de andere kant van de wand. Natventilatie. De badkamermontagegroepen worden gewoonlijk nat uitgevonden; de ventbuis wordt ook gebruikt als afvallijn. De werkroosters moeten lucht aan alle voorzieningen leveren om het verkeer van afval in het riool te verzekeren. Onjuiste ontluchtingsvoorzieningen zullen vaak uitlekken en verstopt raken. Ze vormen ook een gevaar voor de gezondheid als zeer giftige en explosieve rioolgassen het huis binnenstromen. De juiste ontluchting wordt getoond in de figuren 9.10 - 9.15; verkeerde ontluchting is te zien in de figuren 9,8 en 9.9. Een natte ontluchting kan leiden tot een van de vallen die de andere droge stoffen afspoelen wanneer grote hoeveelheden water door de afvoer worden gegoten. Natte ontluchtingen zijn niet toegestaan door veel staatsmiddelen vanwege de mogelijkheden voor zelfsifonering. Back-up van rioolwater in wastafels, afwasmachines en andere apparaten is altijd mogelijk, tenzij het systeem voorzien is van luchtgaten of vacuümbrekers. Alle aansluitingen op het watersysteem moeten minimaal twee pijpendiameters hebben boven de overloop van het apparaat en in sommige gevallen, waar vlakvloerige oppervlakken zijn, twee en een halve pijpdiameters boven de overloop van het apparaat. Een simpele demonstratie van hoe eenvoudig het sifonen kan zijn, is het vasthouden van een glaasje water met een voedingskleur erin met het topje van een kraan in het gekleurde water. Als de plantaardige sproeier van de gootsteen wordt gericht op een tweede glas en bespoten, in de meeste gevallen, zal het gekleurde water in de kraan worden geaspireerd en vervolgens uit de sproeier in het tweede glas worden gespoten. Onkruid of ongedierte killer attachments die haak aan tuinslangen werken op hetzelfde principe. In figuur 9.17 staat een buitenslang die is voorzien van een vacuümbreker. In de gebieden van de Verenigde Staten die bevriezen, moeten deze vacuümbrekers worden verwijderd omdat ze water vangen in het gebied van de lijn die kan bevriezen en barsten. Hulpmiddelen die water uit een hulpprogramma trekken, kunnen negatieve druk veroorzaken die waterleidingen kan aantasten en tegelijkertijd gevaarlijke stoffen in de leiding kan trekken. Deze hulpmiddelen omvatten stroomsproeiers die de thuisslangenhaak (buiten de kranen) vasthaken en de spray onder druk zetten door een vacuüm aan de toevoerzijde te creëren. Corrosiecontrole Om de juiste onderhoudsprocedures te begrijpen voor het voorkomen en uitbannen van waterkwaliteitsproblemen in leidingsystemen, is het noodzakelijk om het proces te begrijpen dat wordt gebruikt om de chemische agressiviteit van water te bepalen. Het proces wordt gebruikt om te bepalen wanneer aanvullende behandeling nodig is. Als water verzadigd is met onschadelijke of nuttige stoffen, zoals calcium, dan kan het gevaar van schade worden beperkt. De Langelier-methode, ontwikkeld in het begin van de jaren '30, is een proces dat gebruikt wordt voor ketelbeheer, gemeentelijke waterzuivering en zwembaden om dit evenwicht te garanderen. In de Langelier-index, is de verzadiging boven de 0.3 schaalvorming en een verzadiging beneden de 0.3 is corrosief. Fixture Supply Line, Inches Vent Line, Inches Drain Line, Inches Bathtub Kitchen spoelbak 1 / 2 1 1 / 2 Lavatory 3 / 8 1 1 / 4 1 / 4 Wastafel 1 / 2 1 / 1 / 2 1 1 / 2 Douche 1 / 2 2 2 Toilettank 3 / 8 3 3 Volgens de EPO, in 2000, een typisch Amerikaanse familie van vier besteed ongeveer 820 dollar per jaar aan water- en rioolkosten, plus nog eens 230 dollar aan energie voor het warm water. In veel steden, volgens de Amerikaanse EPO, kunnen water- en rioolkosten meer dan twee keer zoveel bedragen. Veel mensen beseffen niet hoeveel geld ze kunnen besparen door simpele maatregelen te nemen om water te besparen, en ze weten niet welke cumulatieve gevolgen kleine veranderingen kunnen hebben voor de watervoorraden en de milieukwaliteit. Fixing van een lekke kraan, wc, of gazonwatersysteem kan het waterverbruik verminderen. Changing naar water-efficiënte plumbing armaturen en -apparatuur kan leiden tot grote besparingen op het gebied van water- en energiebesparing. Zomerdrogers herinneren veel van de noodzaak om schoon water als een waardevolle hulpbron te waarderen. Naarmate de bevolking toeneemt, groeit de behoefte aan schoon water dramatisch en legt ze extra stress op onze beperkte watervoorraden. De EPO stelt voor dat de huiseigenaren meteen de volgende maatregelen nemen om water en geld te besparen: - Stop lekken! - Controleer indoor water-gebruik apparaten en apparaten voor lekken. Let vooral op de wc's die lekken. - Neemt u de douches-douches gebruiken aanzienlijk minder water dan baden. - Vervangen van de douchekoppen-Vervangen douchekoppen zijn beschikbaar om het watergebruik te verminderen. - Zet het water uit wanneer het niet nodig is-Terwijl het tanden poetsen, zet het water uit totdat u moet spoelen. - Vervang uw oude toilet-De grootste watergebruiker in huis is het toilet. Als een huis is gebouwd voor 1992 en het toilet nooit vervangen is, is het zeer waarschijnlijk dat het niet water-efficiënte, 1,6 liter-per-vloeit toilet is. De gevoeligheid van metaal voor roest is als volgt (het meest gevoelig voor de minst gevoelige stoffen): magnesium, zink, aluminium, cadmium, mild staal, gietijzer, roestvast staal (actief), lood-tinsoldeer, lood, tin, messing, kanon metaal, aluminium brons, koper, koper-nikkellegering, Monel, titanium, roestvast staal (passief), zilver, goud en platina. Bij 30 druppels per minuut verlies je en betaal je per maand 54 liter. Bij 60 druppels per minuut verlies je en betaal je 113 liter per maand. Bij 120 druppels per minuut verlies je en betaal je 237 liter per maand. Dit is slechts een klein verlies aan water gezien de 5 tot 7 liter per flush die gebruikt wordt door een goed werkend toilet. Als het toilet niet goed onderhouden wordt, kan het verlies van water en het effect daarvan op de maandelijkse waterrekening ongelooflijk zijn. Onderstroomtoiletten hebben de opdracht gekregen kostbare en beperkte middelen te besparen. De meeste voor 1992 gebruikte toiletten per flush. Toiletten zijn sindsdien geëvolueerd tot 5.5, dan 3,5 en nu 1,6 liter per flush. Met de veranderingen in de wetgeving voor watergebruik in 1992 waren er veel klachten van klanten, loodgieters waren in de slechte positie van het installeren van producten die niemand wilde gebruiken. Nieuwe en bijgewerkte producten werken nu beter dan de oude waterwassers. minder dan 9,5 verbruik 35%-50% minder water en 50% minder energie per lading. Dit bespaart geld op zowel water- als energierekeningen. - Plant de juiste planten met een fatsoenlijk landschaps- en irrigatie-Select planten die geschikt zijn voor het lokale klimaat. Het hebben van een 100% grasveld gazon in een droge woestijn klimaat gebruikt een aanzienlijke hoeveelheid water. Ook, eigenaren moeten rekening houden met de voordelen van een meer natuurlijk landschap of wild landschap. - Waterplanten alleen zoals nodig-Most water verspild in de tuin is door het drinken wanneer planten niet nodig hebben A. Als een huis voor een tijdje leeg is, moet de P-trap worden gevuld met water om te voorkomen dat rioolgas het huis binnenkomt. Mineraal olie die aan het water wordt toegevoegd, kan het verlies van vocht in de val vertragen. # B. Warm- en koudwaterleidingen, bodempijp en luchtrooster worden getoond. # C. De lucht voor de wastafel en het toilet, de bodempijp en het dopje voor de wc-aansluiting getoond. Een was- of plastic afdichting in de vorm van een donut zal op de dop worden geplaatst voordat het water in het toilet wordt gestoken. -r door het irrigatiesysteem niet in stand te houden. Als het waterwatert, zet dan een timer en verplaatst de slang snel. Zorg ervoor dat de besproeier een spoelsysteem heeft en dat het goed gepland is. Deze foto's, genomen tijdens de bouw van een huis van Habitat for Humanity, tonen verschillende loodgieterselementen die in dit hoofdstuk worden besproken. # D. Mengeling en antiscald waterstroomregeling, ventilatie voor armatuur, warm en koud waterleidingen, en overloop van het bad. Op dit punt in de bouw zou isolatie overwogen kunnen worden voor de warmwaterleidingen. Waterdienst en afvalwaterlijn. # E. Polyethyleen waterleiding die door de wand van de betonnen kelder het huis binnenkomt. Wit plastic adapter getoond tussen de waterleiding van polyetheen en 3⁄4 inch koperen waterleiding. Een korte afstand boven de adapter is een drukbeperkende klep. Rechts van de waterleiding bevindt zich de vier-inch PVC pijpwaterlijn. De Fransen worden beschouwd als de eersten die in de jaren 1870 gebruik maakten van een ondergrondse septische tankinstallatie. In het midden van de jaren 1880 werd in de Verenigde Staten een tweekamersysteem geïnstalleerd, een systeem met automatische sifoning van septic tanksystemen, vergelijkbaar met het huidige systeem, dat al meer dan een eeuw later in gebruik werd genomen. In landelijke gebieden waar huizen zo ver van elkaar verwijderd zijn dat een rioolsysteem te duur zou zijn om te installeren, of in gebieden rondom steden waar het stadsbestuur nog geen riolen heeft voorzien waar de huizen zich kunnen aansluiten. In deze gebieden installeren mensen hun eigen particuliere rioolwaterzuiveringsinstallaties. Aangezien de bevolking zich blijft uitbreiden buiten het bereik van gemeentelijke rioolsystemen, zijn meer gezinnen afhankelijk van individuele afvalwaterbehandelingssystemen en particuliere watervoorzieningssystemen. De nabijheid van on-site water- en afvalwatersystemen in deelsectoren en andere ontwikkelde gebieden, de afhankelijkheid van marginale of slechte bodems voor afvalverwerking ter plaatse, en een algemeen gebrek aan begrip door huiseigenaren van het juiste septische tanksysteem vormt een grote bedreiging voor de volksgezondheid. De deskundigheid op het gebied van inspectie, onderhoud en installatie van deze systemen berust in het algemeen op het personeel voor milieugezondheidszorg van het plaatselijke graafschap of de gemeentelijke gezondheidsdiensten. Een juiste handhaving van septische tanks is noodzakelijk voor de volksgezondheid. Enterische ziekten zoals cryptospordiosis, giardiasis, salmonillose, hepatitis A en shigellose kunnen worden overgedragen via menselijke uitwerpselen. Historische, grote epidemieën van cholera en typhoidkoorts werden voornamelijk veroorzaakt door onjuiste verwijdering van afvalwater. De eerste les die geleerd werd door de inspanningen van Dr. John Snow of England (183 - 1858) tijdens een verwoestende choleraepidemie in Londen. Dr. Snow, bekend als de vader van de field epidemiologie, ontdekte dat de watervoorziening van de stad vervuild werd door oneigenlijke verwijdering van menselijk afval. Hij publiceerde een korte pamflet, over de wijze van communicatie van Cholera, een besmettelijke ziekte die veroorzaakt wordt door een gif dat reproduceert in het menselijk lichaam. werden overgebracht door het inademen van dampen. Deze particuliere afvalverwerkingssystemen worden doorgaans septic tanksystemen genoemd: een septic tank is een waterzuiveringsinstallatie van beton, staal, glasvezel, polyetheen, of andere hoofdstuk 10: de behandeling van afvalwater ter plaatse De Effluent laat zich thuis door een pijp, komt in een septische tank, gaat door een distributiedoos naar een opvangsysteem voor loopgraven dat bestaat uit een geperforeerde pijp. goedgekeurd materiaal reservoir, begraven in een tuin, die 1000 liter of meer afvalwater kan bevatten. Afvalwater stroomt aan het ene eind in de tank en laat de tank aan het andere eind achter (Figuur 10.1). De behandeling van menselijk afval veilig, sanitair, overlastvrij afval is een prioriteit voor de volksgezondheid in alle bevolkingsgroepen, klein en groot, op het platteland of in de stad. Afvalwater moet worden verwijderd op een manier die ervoor zorgt dat - de gemeenschap of particulieren niet bedreigd wordt; - directe menselijke blootstelling is niet mogelijk; afval is niet toegankelijk voor vectoren, insecten, knaagdieren of andere mogelijke dragers; alle milieuwetten en voorschriften worden nageleefd; In figuur 10.2 wordt een rechte pijp uit een nabijgelegen huis afgevoerd van een ondiepe drainagegreppel naar een bergkreken langs de weg waar veel kinderen en sommige volwassenen waden en vissen vissen. Het heldere water (Figuur 10.3) is nogal misleidend wat betreft het gevaar voor de gezondheid. Een wandeling van 4 mijl langs de kreek onthulde 12 extra pijpen die ook onbehandelde rioolwater vrijmaakten. Sommige mensen in het gebied beschouwen deze vlek als een bron van drinkwater. De behandeling van afvalwater is in eerste instantie bedoeld om onzuiverheden te verwijderen en het behandelde afvalwater in de grond of in een stroom vrij te geven. Er zijn verschillende processen om dit te bereiken: John Snow, een Londense arts, was een van de eersten die een verdovingsmiddel gebruikte. Zijn werk in de epidemiologie heeft hem echter zijn reputatie als een prototype voor epidemiologen opgeleverd. Dr Snow's korte pamflet uit 1849, over de communicatiewijze van Cholera, veroorzaakte geen grote opschudding, en zijn theorie dat de watervoorziening van de stad slechts een van de vele was die tijdens de epidemie werd voorgesteld. Sneeuw kon zijn theorie echter bewijzen in 1854 toen een andere ernstige epidemie van cholera in Londen plaatsvond. Door middel van moeizame documentatie van gevallen van cholera en de correlatie van de relatieve incidentie van cholera onder de abonnees van de twee waterbedrijven in de stad, toonde hij aan dat cholera veel vaker voorkwam bij de afnemers van een waterbedrijf. Dit bedrijf haalde zijn water uit de lagere Theems, die besmet raakten met Londense riolering, terwijl het andere bedrijf water haalde uit de bovenste Theems. Sneeuw heeft al snel veel omgebouwd. Een opvallend incident tijdens deze epidemie is legendarisch geworden. In een buurt, het kruispunt van Cambridge Street en Broad Street, was de concentratie van choleragevallen zo groot dat het aantal doden meer dan 500 in 10 dagen bereikte. Sneeuw onderzocht de situatie en kwam tot de conclusie dat de gevallen rond de Broad Street pomp waren geclusterd. Hij adviseerde een ongelooflijke maar paniekende vergadering van ambtenaren om de pompgreep te laten verwijderen, en toen dit gebeurde de epidemie. - Centrale behandelingswerken (POTW's) die gebruik maken van primaire (fysische) behandelingen en secundaire (biologische) behandelingen op grote schaal voor de behandeling van stromen van maximaal miljoenen liters of liter per dag, - Behandeling ter plaatse-Septische tanks en absorptievelden of varianten daarvan, en - Stabilisatievijvers (lagoons) -gecentraliseerde behandeling voor bevolkingsgroepen van 10.000 of minder wanneer bodemgesteldheid marginaal is en de bodemruimte groot genoeg is. Historisch gezien worden afvalverwerkingssystemen ingedeeld als waterdragend en niet-waterdragend afval. Niet-bewaterd afval van menselijke uitwerpselen kan ter plekke worden tegengehouden en ontmanteld, met als voornaamste voorbeelden een pit-privé of compost-toilet. Deze systemen zijn niet praktisch voor individuele woningen omdat ze ongelegen zijn en de gebruikers worden blootgesteld aan slecht weer, bijtende insecten en geurtjes. Vanwege de diepte van de vuilput voor privés, kunnen zij afval direct in het grondwater brengen. Naarmate de stedelijke groei doorgaat en de bevolking in de plattelandsgebieden toeneemt, stijgen de kosten voor de bouw van aanvullende afvalverwerkingssystemen. Een van de belangrijkste redenen voor de annexatie is het verhogen van de belastinggrondslag zonder de kosten van de gemeentelijke overheid te verhogen. De betrokken regeringen kopen vaak belastingvoordelen op korte termijn tegen massale langetermijnkosten voor eventuele verbeteringen van de infrastructuur aan de geannexeerde gemeenschappen. Het installeren van septic tanksystemen is gebruikelijk om systemen ter plaatse te leveren, maar het is een tijdelijke oplossing. Omdat de omvang van de gebouwen voldoende moet zijn om ruimte te geven voor de vervanging van septische systemen, zullen de kosten voor de gemeente die een gecentraliseerd rioolsysteem installeert, drastisch worden verhoogd vanwege de omvang van de grote partij. Twee microbiologische processen vinden plaats in alle methoden die het huishoudelijk afvalwater proberen te ontleden: anaërobe (door bacteriën die geen zuurstof nodig hebben) en aërobe (door bacteriën die zuurstof nodig hebben) afbraak. Aërobe ontleding is over het algemeen de voorkeur omdat aërobe bacteriën organische stof (water) in een snelheid ontleden die veel sneller is dan anaërobe bacteriën en geurstoffen. Gecentraliseerde afvalwaterbehandelingsinstallaties gebruiken aërobe processen, net als de meeste lagunes. Ongeveer 21% van de Amerikaanse woningen wordt bediend door rioolinstallaties op het terrein, 95% van deze installaties zijn septische tankinstallaties. Septische tanksystemen worden gebruikt als een middel voor afvalwaterbehandeling op het terrein in veel woningen, zowel in landelijke als stedelijke gebieden, in de Verenigde Staten. Als ze worden onderhouden en gebruikt binnen aanvaardbare parameters, zijn ze in staat om afvalwater gedurende een beperkt aantal jaren goed te behandelen en zullen ze zowel routinematig onderhoud als uiteindelijk grote reparaties nodig hebben. Goede plaatsing en installatie is een sleutel tot een succesvolle werking van een afvalwaterbehandelingssysteem op het terrein, maar septische tanksystemen hebben een eindige levensverwachting en al deze systemen zullen uiteindelijk moeten worden stopgezet en moeten worden vervangen. Om het septische reservoir en het absorptieveld zodanig te plaatsen dat waterbronnen, grondwater of waterstromen niet vervuild worden, moet het systeem zich op een afstand van 10 meter van het huis en andere structuren bevinden, minstens 5 voet van de grond, 50 voet van de waterputten en 25 voet van de waterputten, en moet het hele systeemgebied gemakkelijk herkenbaar zijn, er zijn gevallen geweest waarin eigenaren over het gebied hebben geplaveid of gebouwd, de lokale gezondheidsautoriteiten moeten geraadpleegd worden over de vereiste afstanden in hun gebied vanwege bodem- en grondwaterproblemen. De aërobe, of septische, septische systemen gebruiken een proces voor de behandeling van afvalwater met een langdurige groei, en kunnen zwevende vaste stoffen verwijderen die niet eenvoudig worden verwijderd door bezinking. Onder passende omstandigheden kunnen aërobe eenheden ook voorzien zijn van luchtverversing, en een significante reductie van het pathogeen. Sommige primaire behandelingen gaan meestal vooraf aan de beluchtingstank. De tanks bevatten een beluchtingskamer, met zowel mechanische beluchters of blowers, als luchtdiffusoren, en een ruimte voor definitieve verduidelijking/settling. De aërobe eenheden kunnen ontworpen worden als continustroom- of batchstroomsystemen. Het continustroomtype is de meest commercieel beschikbare eenheden. Aërobe eenheden kunnen worden gebruikt door individuele of geclusterde woonhuizen en instellingen voor de behandeling van afvalwater voordat zij verder worden behandeld/voorbehandeling of definitieve verwerking en verwijdering ter plaatse.Deze eenheden zijn met name van toepassing wanneer verbeterde voorbehandeling belangrijk is, en wanneer er een beperkte beschikbaarheid is van grond die geschikt is voor definitieve verwijdering van afvalwater.Omdat zij routinematig moeten worden onderhouden om een goede werking en prestaties te garanderen, kunnen aërobe eenheden geschikt zijn voor meervoudige thuis- of commerciële toepassingen, waar schaalvoordelen geneigd zijn de kosten voor onderhoud en/of reparatie per gebruiker te verlagen.Omdat het gehalte aan organische en zwevende vaste stoffen van het afvalwater kan worden verminderd, kunnen de eisen voor bodemverzetsystemen worden verminderd.Een goed functionerende septische tank verwijdert ongeveer 75% van de zwevende vaste stoffen, olie en vet uit het afvalwater.Omdat de bewaartijd in de tank 24 uur of korter is, is er geen grote vernietiging van pathogene bacteriën. Normaal gesproken is een tank van 1000 liter de minimummaat die gebruikt moet worden. De staats- of lokale codes vereisen doorgaans grotere tanks omdat de potentiële bezetting van het huis toeneemt (bijvoorbeeld 1.250 liter voor vier slaapkamers) en kunnen twee tanks vereisen die achtereenvolgens moeten worden gebruikt wanneer onvoldoende bodems een alternatieve installatie vereisen. In figuur 10.5 staat een typisch septische tank. Verdeelbakken zijn niet vereist door de meeste loodscodes ter plaatse of door de U.S. Environmental Protection Agency. Bij gebruik bieden de distributievakken een handige inspectiepoort. Bovendien is er een split system absorptieveld geïnstalleerd (twee afzonderlijke absorptietrenchsystemen), de distributiedoos is een geschikte plaats om een afwisselingsklep voor jaarlijkse absorptievelden te installeren. De meeste, maar helaas niet alle landen eisen dat gebieden die niet door openbare riolen worden bediend, vooraf worden goedgekeurd voor de verwijdering van afvalwater op het terrein door middel van een vergunningsproces. Dit proces vereist doorgaans een evaluatie door een plaatselijke milieugezondheidsdeskundige, bodemwetenschapper, of, in sommige gevallen, een particuliere aannemer. Om te helpen bij het evalueren van het terrein, kunnen bodemkaarten van de plaatselijke bodembeschermingsdiensten worden gebruikt om algemene informatie te verstrekken over de bodem in het gebied. De in figuur 10.6 getoonde vorm is kenmerkend voor degenen die worden gebruikt voor het uitvoeren van een bodemevaluatie. Als aan de criteria wordt voldaan, wordt een vergunning verleend voor de installatie van een conventionele septische tanksysteem. Als gebieden die niet aan de criteria voor een conventionele regeling voldoen, kunnen minder restrictieve criteria worden gehanteerd voor een alternatief systeem. Veel plaatsen zijn niet geschikt voor elk type afvalverwerkingssysteem op het terrein vanwege ernstige topografische beperkingen, slechte bodems of andere evaluatiecriteria. Deze plaatsen mogen niet worden gebruikt voor afvalverwerking op het terrein vanwege de hoge kans op systeemuitval. Sommige staten en plaatsen hebben behoefte aan een percolatietest als onderdeel van het evaluatieproces. Als primaire evaluatiemethode zijn percolatietests een slechte indicatie van de mogelijkheden van een bodem om afvalwater te behandelen en te verplaatsen. Sommige landen hebben wel 4 voet nodig van een scheiding onder de bodem van de loopgraaf en het grondwater, de diepte van de opnameveldgraven moet minstens 18 inch zijn en idealiter niet dieper dan 24 inch. De absorptieveldleiding moet plat worden gelegd zonder helling, er moet minimaal 12 tot 18 inch van een acceptabele bodem onder de bodem van de loopgraaf zijn tot aan een rots, een watertafel of een restrictieve horizon. De lengte van de loopgraaf mag niet meer dan 100 voet bedragen voor systemen die gebruik maken van een distributiedoos. Serpentinesystemen kunnen enkele honderden voeten lang zijn en moeten worden gevuld met verbrijzelde of gefragmenteerde schone rotsen of grind in de bodem 6 inches van de loopgraaf. bodem van het verstoppen van de ruimtes tussen de rotsen. Een conventionele put van het absorptieveld (Figuur 10.7), ook wel bekend als een gesteenten lateraal systeem, is het meest voorkomende systeem dat gebruikt wordt op vlak land of land met matige hellingen met een adequate bodemdiepgang boven de watertafel of andere restrictieve horizonten: het afvalwater van de septische tanks stroomt via vaste leidingen naar een distributiedoos of, in veel gevallen, direct naar een absorptieveld, met het conventionele systeem en de meeste alternatieve systemen, het afvalwater stroomt via geperforeerde pijpen in grindvormige loopgraven en vervolgens door het grind in de bodem sijpelt, een of meerdere bewakingspoorten in het absorptiegebied dat zich tot de bodem van het grind uitstrekt, zodat de werkelijke vloeibare diepte in het grind gemeten kan worden, en dat is essentieel voor het achteraf testen van de adequaatheid van het systeem. Als algemene regel is gebleken dat het gebruik van langere en smallere loopgraven om te voldoen aan de eisen van de vierkante voet een beter werkend en langduriger bodemopnamewatersysteem oplevert. Uit studies is gebleken dat het merendeel van de hoeveelheid afvalwater die door de bodem wordt opgenomen, door middel van laterale bewegingen door de zijwanden van de loopgraven wordt geleverd.Langere en smallere loopgraven (zoals 400 voet lang bij 2 voet breed in plaats van 200 voet bij 4 voet om 800 vierkante voet te verkrijgen) verhogen het zijwandoppervlak van het systeem voor laterale bewegingen van afvalwater sterk......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zelfs indien een gebied in de ene staat of in de andere provincie is erkend, kan een soortgelijke locatie niet in een andere lidstaat worden goedgekeurd. De primaire moeilijkheid met septische tanksystemen is het behandelen van afvalwater in langzaam doordrenkte of marginale bodems. Bij installatie van voorzieningen voor laagwatergebruik kan het mogelijk zijn om een klein percentage van de septische tanksystemen in marginale bodems te gebruiken. Echter, apparaten voor laagwatergebruik zijn meestal nodig als onderdeel van een grotere inspanning om een bruikbaar alternatief rioolwatersysteem te ontwikkelen. Voordelen Nadelen kunnen worden gebruikt in gebieden met een hoog grondwater-, bodem- of beperkende bodem van de klei in de buurt van het wegdek Moeten op relatief vlakke plaatsen worden geplaatst Ruimtes die efficiënt zijn in vergelijking met conventionele gesteenten Laterale systemen Periodieke spoelen van het distributienet is vereist Laat huisbouw toe in gebieden die niet geschikt zijn voor minderwaardige systemen Systemen kunnen duur afval van waterontharders zijn, gewone huishoudelijke chemicaliën, en wasmiddelen zijn niet schadelijk voor dit systeem Systeem kan moeilijk zijn om het systeem te ontwerpen Regelmatige inspectie van de pompen en controles die nodig zijn om het systeem in goede staat te houden # Mound Systems A tound system (tabel 10.1) is verheven boven het natuurlijke bodemoppervlak om de gewenste verticale scheiding van een watertafel of ondoordringbaar materiaal te bereiken. Wanneer het afvalwater van septische tanks tot het niveau van de pompregeling in de pomptank stijgt, wordt de pomp aangezet en stroomt het afvalwater door de toevoerleiding en de distributiezijde.De laterale wanden bevatten kleine gaatjes en worden doorgaans 3 tot 8 voet van elkaar geplaatst. Vanuit de loopgraven beweegt het afvalwater zich in de bodem waar het wordt behandeld. De pomp schakelt uit wanneer het afvalwater in de bodem valt. Doseren vindt een tot twee keer per dag plaats, afhankelijk van de hoeveelheid afvalwater die wordt opgewekt. Pump storingen activeren een alarm af om de huiseigenaar te waarschuwen. De tijd tussen de doses maakt het mogelijk om het afvalwater in de bodem op te nemen en de zuurstof toe te laten om vaste stoffen af te breken die eventueel achterblijven. Als de pomp niet werkt, geeft een alarm de huiseigenaar contact op met een gekwalificeerde sceptic systemateur. De pomp moet snel worden gerepareerd of vervangen om te voorkomen dat de pomptank overstroomt. In tabel 10.2 worden de voordelen en nadelen van LPP-systemen. vaste stoffen aan de dode einden van de laterale lijnen; daarom is onderhoud nodig Kan op onregelmatige lotvormen en afmetingen worden geïnstalleerd Electrische onderdelen zijn noodzakelijk Kan op ondiepere diepten worden geïnstalleerd en vereist minder topsoil cover Bij de bouw van een bergsysteem ontvangt de septische tank gewoonlijk afvalwater uit het huis door de doorstroming van de zwaartekracht. Een liftstation bevindt zich in het tweede deel of in een aparte tank om het afvalwater in de vloedleidingen in de vloedgolf te pompen. Drijven in het liftstation controleren de grootte van de pompvloeistof. Er moet een alarmsysteem worden geïnstalleerd om de eigenaar van de pomp te waarschuwen, zodat reparaties kunnen worden uitgevoerd voordat de pomptank overvullingen. # Low-Pressure Pipe Systems Low-pressure pipe (LPP) systemen kunnen ook worden gebruikt waar het bodembeeld ondiep is. Deze systemen zijn vergelijkbaar met hmounds, behalve dat ze gebruik maken van natuurlijk voorkomende bodems omdat ze ter plaatse bestaan in plaats van het verhogen van het verwijderingsveld met bodemvullingsmateriaal. LPP systemen worden geïnstalleerd met een sleufmachine op diepte van 12 tot 18 inch. Het ontwerp en de installatie kunnen moeilijk zijn; installaties met ervaring met dergelijke systemen dienen gezocht te worden. In sommige staten worden installaties met veel succes gebruikt in Kentucky, Louisiana en Michigan. Plant-rock filters bestaan in het algemeen uit een septic tank (twee-vaks), een rotsfilter, en een klein overstromingsveld in de laterale (absorptie) veld. De overstroom uit de septische tank wordt in het rotsfilter geleid. Het rotsfilter is een lange smalle loopgraaf (3 tot 5 voet breed en 60 tot 100 voet lang) gevoerd met lekkend polyvinylchloride of butylplastic waaraan rots wordt toegevoegd. Er wordt een 2-tot 4 inch-diameter rots gebruikt onder de stroomstroomlijn en een grotere rots boven (Figuur 10.10). Plant-rock-filtersystemen zijn typisch geschikt om 1,3 kubieke voet rots per gallon van de totale dagelijkse afvalstroom toe te laten. Een typisch formaat voor een huis met drie slaapkamers zou 468 vierkante meter binnenruimte zijn, verschillende breedte-op-afstandsverhoudingen binnen de bovengenoemde parameters zouden gebruikt kunnen worden om de benodigde vierkante voetafwerking te verkrijgen, de loopgraven kunnen zelfs in een "L" vorm ontworpen worden om kleine bouwterreinen te huisvesten. De behandeling begint in de septische tank. Het gedeeltelijk behandelde afvalwater komt via vaste pijpen in de filtercel terecht, waar het over de cel wordt verdeeld. De planten in het systeem brengen via hun wortels zuurstof in het afvalwater. Het afvalwater wordt zuurstofrijk, voordelige micro-organismen en schimmels gedijen op en rond de wortels, wat leidt tot de vertering van organische stoffen. Bovendien worden er grote hoeveelheden water verloren door verneveling. De soorten planten die het meest worden gebruikt in deze systemen omvatten cattails, bulrush, waterlelies, veel soorten iris en notengras. De winterse temperaturen hebben weinig effect omdat de wortels het werk doen in deze systemen, en ze blijven in leven in de wintermaanden. Voordelen Nadelen Ongeveer een derde van de omvang van conventionele septische tankopnamevelden kan wat duurder zijn voor het installeren van de voor het lozen van afvalwater vereiste desinfecterende middelen Kan op onregelmatige of gefragmenteerde partijen worden geplaatst Kan niet voorkomen dat installateurs kennis hebben van het systeem Kan worden geplaatst in gebieden met ondiepe watertafels, hoge bodems, of restrictieve horizonten De levensduur van het systeem is onbekend vanwege de relatieve nieuwheid van het systeem Relatively low maintenance Perceptie of onzichtbaar voor sommigen (Typisch watergebruik is ongeveer 60 liter per dag voor elke persoon in het gezin.) Het standaard drainageveld is ontworpen voor een capaciteit van 120 liter per slaapkamer. Als de capaciteit niet werkt, kunnen systemen niet functioneren, zal het waterbehoud de levensduur van het systeem verlengen en de kans op systeemuitval verminderen. Laat het water niet voortdurend lopen bij het poetsen van tanden of bij het scheren. - Vermijd het verwijderen van de volgende voorwerpen in de wastafel of in de wc's: chemicaliën, sanitaire servetjes, weefsels, sigarettenpeuken, vet, kookolie, bestrijdingsmiddelen, kattenbakjes, koffiegronden, wegwerpluiers, kousen of nylons. - Installeer geen vuilnisopruimingsmiddelen. - Gebruik geen septische tankadditieven of -reinigers. Ze zijn niet nodig en sommige chemicaliën kunnen het grondwater besmetten. Do's en don'ts voor externe onderhoud: - Houd voldoende vegetatieve dekking over het absorptieveld. - Laat geen oppervlaktewateren over het tank- en drainageveld stromen. (Diversies of ondervloertegels kunnen worden gebruikt om water weg te sturen van het systeem.) - Zorg ervoor dat er een betonnen stijger (of een mangat) over de tank wordt geplaatst, indien deze niet binnen 6 centimeter van het oppervlak ligt, zodat de vaste stoffen gemakkelijk te meten en te verpompen zijn. (Noot: Alle tanks moeten twee mangaten hebben, één over de inlaat en één over de outlet.) Er is geen reden om een commerciële stof toe te voegen aan "start" of een tank schoon te maken om het goed te laten functioneren. Ze kunnen de natuurlijke bacteriële werking in een septische tank bemoeilijken. Veel van de afvoeren zullen veel langzamer uitstromen dan gebruikelijk, ondanks het gebruik van plunjers of drainagemiddelen, ook het gevolg van een verstopte afvoeropening of een niet-gevonden wand. - De oppervlaktestroom van afvalwater, soms de vloeibare sijpelt langs het oppervlak van de grond in de buurt van uw septische systeem. Het kan zijn dat er een sterke geur in het systeem zit en het zal variëren van zeer helder tot zwart van kleur. - Het groene gras over het absorptieveld, zelfs bij droog weer, geeft vaak aan dat een overmatige hoeveelheid vocht uit het systeem door de bodem beweegt, in plaats van naar beneden, zoals zou moeten. Dit kan erop wijzen dat afval van een voedselrijk septisch systeem uitlogt in het oppervlaktewater, wat kan leiden tot ongemakken en mogelijke gezondheidsproblemen. - Onplezierige geurtjes rond het huis.Vaak veroorzaakt een verkeerd uitgevonden sanitair of een falend septisch systeem een opbouw van onaangenaam geuren. tabel 10.4 is een leidraad voor problemen met het oplossen van septische tankproblemen. # Septic Tank Inspection De eerste prioriteit in het inspectieproces is de veiligheid van de huiseigenaar, de buren, de werknemers en wie dan ook waarvoor het proces een gevaar zou kunnen opleveren. - Niet in septic tanks of beerpools gaan zitten. - Werk niet alleen op deze tanks of beerpools. De huidige tetanus-inoculaties bij het werken in septic tankinspecties. Methaan- en waterstofsulfidegassen worden geproduceerd in een septic tank, ze zijn zowel giftig als explosief. Waterstofsulfidegas is nogal misleidend. Het kan een zeer sterke geur hebben, maar na blootstelling kan de geur niet opgemerkt worden. Sludge komt uiteindelijk in de bodem van alle septische tanks terecht. De opbouw is langzamer in warme klimaten dan in koudere klimaten. De enige manier om de sludgediepheid te bepalen is het meten van het slib met een probe die door een inspectiepoort in het deksel van de tank wordt ingebracht. Doe deze taak niet uit totdat de tank gevuld is en het toilet overstroomt. Als dit gebeurt, kan schade aan het absorptieveld ontstaan en kan dat ook worden gerepareerd. Overmaat aan water in het septische tanksysteem, sanitair verkeerd geïnstalleerd, wortels verstopt het systeem, leidingen geblokkeerd, pompuitval, absorptieveld beschadigd of verpletterd door het verkeer van voertuigen. Repareer lekken, stop met het gebruik van vuilnisbelt, schone septische tanks en inspectiepompen, vervang gebroken pijpen, sluit aansluitingen op de pijp, vermijd het planten van wilgenbomen in de buurt van systeemlijnen. Laat voertuigen niet over de lijnen rijden of parkeren. Neem contact op met de lokale gezondheidsdienst voor begeleiding. Waswateroppervlakken in de tuin. Overmaat water in het septische tanksysteem, systeemblokkering, verkeerde systeemverhogingen, ondermaats bodembehandelingssysteem, pompuitval, absorptieveld dat beschadigd of verpletterd is door voertuigen. Fix lekken, schone septische tanks en checkpompen, zorg ervoor dat distribution box vrij is van afval en goed functioneert, om het gebied af te heken totdat het probleem is opgelost, roep bij deskundigen. Neem contact op met de lokale gezondheidsdienst voor de verwerking van water in drainageleidingen. Neem contact op met de lokale gezondheidsdienst voor begeleiding. Rioleringsgeur buiten. Bron behalve het systeem van de eigenaar, rioleringen in de tuin, mangaten of inspectieleidingen beschadigd of gedeeltelijk verwijderd, downdrainage van luchtkanalen op dak. Schone tank- en controlepompen, vervanging van beschadigde inspectiepoorten, vervanging of reparatie van absorptievelden. Neem contact op met de plaatselijke gezondheidsdienst voor begeleiding. Besmet drinkwater of oppervlaktewater. Systeem te dicht bij een put, watertafel of gebroken bodemsteen; beerput of droogbron gebruikt; verkeerde puttenbouw; gebroken watervoorziening of afvalwaterleidingen. Onjuist gelegen putten moeten in strikte overeenstemming met de lokale en plaatselijke codes worden gesloten. Onjuiste constructie, controleklep in liftstation niet werken, zwaar materieel verkeer verdicht de bodem in het gebied, lage stroom, gebrek aan gebruik. Onderzoek controleklep, houden zware apparatuur zoals auto's uit het gebied, verhogen van het watergebruik, vriend stromen water terwijl op vakantie, gebruik septic tank als een opslagtank, gebruik geen anti-vries. Neem contact op met de lokale gezondheidsdienst voor begeleiding. ligt aan de onderkant van de tee, de septische tank moet worden opgeruimd. De laag van het tuig kan het beste worden gemeten door de grote inspectiepoort. Het tuig mag nooit dichter dan 3 centimeter tot de bodem van de bafel. De tuigdikte wordt waargenomen door het te breken met een probe, meestal een paal. Deze code is bedoeld om zowel personen als gebouwen te beschermen tegen de gevaren van het gebruik van elektriciteit voor licht, warmte en stroom. De elektrische code bevat minimale basisbepalingen die noodzakelijk worden geacht voor de veiligheid. De naleving van deze code en het goede onderhoud ervan leiden tot een installatie die in wezen vrij is van gevaren, maar niet noodzakelijkerwijs efficiënt, handig of geschikt is voor een goede service of toekomstige uitbreiding. De meeste lokale elektrische codes worden gemodelleerd na de National Electrical Code, gepubliceerd door de National Fire Protection Association (NFPA). De verwijzing naar de "code" in de rest van dit hoofdstuk zal zijn naar de National Electrical Code, tenzij anders vermeld. Een elektrische installatie die veilig en adequaat was volgens de bepalingen van de elektrische code op het moment van installatie - # hoofdstuk 11: Elektriciteit Ampere - De eenheid voor het meten van de intensiteit van stroomstroom. Een voorbeeld hiervan is de aarding van een huishoudelijk elektrisch systeem. In het verleden zouden elektrische systemen kunnen worden geaard naar het leidingsysteem van het huis. Vandaag de dag zijn veel loodgieters niet meer van geleidende materialen gemaakt, maar van materialen op basis van plastic of polyvinylchloride. Vandaag de dag worden de aanbevelingen voor het aarden van een huishoudelijk elektrisch systeem gebruikt van twee 8 voet bij 5/8-inch koperen grondstaven. Deze moeten 6 voet uit elkaar worden gehouden en worden verbonden door een continu (ongebroken) stuk koperdraad (de grootte van deze draad komt overeen met de grootte van het hoofdsysteem); het is ook sterk aanbevolen dat het systeem wordt geaard tot de inkomende waterleiding indien het geleidend is of tot de meest nabije geleidende koudewaterstroomlijn. het gebruik van elektriciteit. De stroomstroom van elektriciteit door twee of meer draden van de toevoerbron naar een of meerdere stopcontacten en terug naar de bron. Circuitbreker-A veiligheidsvoorziening gebruikt om de stroomstroom van elektriciteit te breken door het circuit automatisch te openen in geval van overbelasting of gebruikt om het circuit handmatig te openen of te sluiten. conductor-Elke stof die in staat is om een stroomstroom over te brengen. In huis wordt koperdraad gewoonlijk gebruikt. - Een kale geleider is een geleider zonder isolatie of dekking. - Een overdekte geleider is er een die is voorzien van een of meerdere isolatielagen. De stroom wordt gemeten in ampères en is de hoeveelheid stroomstroom van elektriciteit. Het is vergelijkbaar met het meten van water in liters per seconde. Een watt is gelijk aan volt maal ampères. Het is een maat voor de hoeveelheid stroom. Elektriciteit wordt verkocht in hoeveelheden kilowatturen. De aarde, op grond van het vochtgehalte dat zich in de bodem bevindt, dient als een zeer effectieve geleider. Daarom, in stroomoverdracht, in plaats van het hebben van zowel de warme als neutrale drains gedragen door de transmissiepolen, een lood van de generator is aangesloten op de grond, die dienst doet als geleider (Figuur 11.1). Alle elektrische drains worden gedragen door de transmissietorens en worden beschouwd als warm of geladen. In het huis, of punt waar de stroom wordt gebruikt, wordt het circuit voltooid door een andere aansluiting op de grond. Naast de grondaansluiting die door het elektriciteitsnet wordt geleverd, is elk gebouw verplicht een onafhankelijke grond te hebben met de naam systeemgrond. De systeemgrond is een verbinding met de grond vanaf een van de stroomvoerende geleiders van het elektrische systeem. System aarding, toegepast op het beperken van overspanningen in geval van een defect, biedt de veiligheid van het personeel, biedt een positief middel om grondfouten op te sporen en te isoleren, en verbetert de betrouwbaarheid van de service. Daarom is het belangrijkste doel van het systeemgrondsysteem om het elektrische systeem zelf te beschermen en biedt het beperkte bescherming aan de gebruiker. De systeemgrond dient hetzelfde doel als de grond van het elektriciteitsbedrijf; het heeft echter een lagere weerstand omdat het dichter bij het gebouw ligt. Om onbedoelde contacten door mensen te voorkomen, moet het hoofd van de ingang (Figuur 11.2) minstens 10 voet boven de grond aan het gebouw worden bevestigd, zodat alle daken van de conducteur met minstens 8 voet en opritten van woonhuizen met een lengte van 12 voet kunnen worden opgeruimd. Voor openbare straten, steegjes, wegen en opritten op andere dan woonhuizen moet de opening 18 voet zijn. De draden of geleider moeten voldoende zijn om de lading te dragen en niet kleiner dan 8 koperdraad of een equivalent. Voor het aansluiten van draad van de entreekop naar de service drop drains is de code vereist dat de service entree geleiders zowel beneden het niveau van de servicehead als beneden het einde van de dienstingang kabelschede worden geplaatst. De druppellussen moeten op individuele geleiders worden gevormd, zodat het water niet in het elektriciteitsnet kan komen. De drains die de entreekabel vormen moeten 36 inch van de ingangskop uitschuiven om voldoende lengte te kunnen leveren om de service drop drains met wastafels te verbinden. De entreekabel kan een speciaal type gepantserde buitenkabel zijn, of kan worden afgesloten in een leiding. De stroommeter kan ofwel binnen ofwel buiten het gebouw worden geplaatst. De gepantserde kabel is op 4 voet afstand van het gebouw geankerd. De kabel wordt door de wand geboord en door een gat door het gebouw geboord. De kabel is dan verbonden met het servicepanel, dat zich moet bevinden op een hoogte van 1 voet van waar de kabel het gebouw binnenkomt. De gronddraad hoeft niet geïsoleerd te worden. Deze aarddraad kan ofwel vast zijn ofwel gestrand koper, ofwel een materiaal met een gelijkwaardige weerstand. figuur 11.5 toont het gebruik van een dunne wandbuis in een service-ingang. De elektrische meter (Figuur 11.6) kan zich binnen of buiten het gebouw bevinden. De meter zelf is weerbestendig en wordt in een weerdichte stopcontacten gestoken. De elektriciteitsvoorziening levert de meter; de stopcontacten kunnen door het elektriciteitsbedrijf wel of niet worden geleverd. De grond van het systeem bestaat uit het aanaarden van de neutrale inkomende draad en de neutrale draad van de aftakcircuits. De grond van het apparaat bestaat uit het aanaarden van de metalen delen van de service-ingang, zoals de service-switch, alsmede de service-ingangsleiding, de bepantsering of de kabel. Slechte aarding op elk punt kan leiden tot een effectievere weg naar de grond dan de beoogde grond, wat kan leiden tot elektrische isolatie, waardoor elektriciteit in het geval of de kast van het apparaat kan vloeien. Het systeem moet worden geaard door twee 8 voet bij 5/8-inch koperen grondstaven van minstens 8 voet in lengte die in de grond worden gedreven en verbonden door een continu (ongebroken) stuk koperdraad (de grootte van deze draad komt overeen met de grootte van het hoofdsysteem) en het is sterk aanbevolen dat het systeem ook aan de inkomende waterlijn of de naaste koude watervoorziening wordt geaard als het om metaal gaat. Als de watermeter vlakbij de straat wordt geplaatst, moet de bodemverbinding met de koude waterleiding zo dicht mogelijk bij de ingang van het gebouw worden gemaakt. Het is niet ongebruikelijk dat een watermeter uit het gebouw wordt verwijderd voor onderhoud. Als de bodemverbinding op een punt in het waterleidingsysteem aan de bouwzijde van de watermeter wordt gemaakt, zal het grondcircuit worden verbroken bij het verwijderen van de meter. Dit kapotte grondcircuit is een shockgevaar als beide kanten van de watermeter worden geraakt. Lokale of staatscodes moeten worden gecontroleerd om te bepalen of de juiste aardingsprotocollen worden nageleefd. In toenemende mate zijn de aansluitingen tussen de watermeters en de leidingen elektrisch zeer zwak. Als de grondverbinding aan de bouwzijde van de watermeter wordt aangebracht, is er misschien geen effectieve grond. Om de twee bovengenoemde situaties te voorkomen, moet de code een effectieve binding met een goed gelijmde truidraad rond elk apparaat dat voor reparaties of vervanging kan worden losgekoppeld. Vaak zal de huisgrond worden losgekoppeld. Daarom moet de huisinspecteur altijd de huisgrond controleren om te zien of het goed verbonden is. In figuur 11.8 staat een typisch aardingsschema in de servicebox van een woning. In dit cijfer worden alleen de aardingsneutrale draden getoond. De neutrale band is een geleidende bare metalen band die direct aan de servicebox is geklonken. Deze geleidende strip vormt een collectieve grond die de draden van de serviceingang, de tracés en de huisvloer verbindt. Als de weerstand van de grondstang groter is dan 25 ohm, plaats dan twee staven van minimaal 6 voet. - Als het metalen frame van een gebouw goed geaard is, kan het gebruikt worden als grondpunt. - Gebruik geen ondergrondse gasleidingen als grond. - Geef externe gronden aan andere systemen zoals satelliet, telefoon en andere diensten ter verdere bescherming van het elektrische systeem tegen overstromingen. - Als de waterleidingen naar huis niet van metaal zijn of als alle onderdelen van het onderhoud in huis niet van metaal zijn, dan kan het watersysteem geen rol spelen in de aarding. Deze neutrale draad moet altijd wit zijn. De warme draad is meestal zwart, rood of een andere kleur, maar nooit wit. Het potentiële verschil of de spanning tussen de warme draad en de grond of de neutrale draad van een normaal residentieel elektrisch systeem is 115 volt. Zo is er een tweedraads installatie (één warm en één neutraal) maar 115 volt beschikbaar. In een driedraads systeem is de spanning tussen de neutrale en de hete draad 115 volt; tussen de twee hete draadjes is 230 volt (Figuur 11.9). Het grote voordeel van een driedraads systeem is dat het de werking van zware elektrische apparatuur zoals wasdrogers, kookbereiken en airconditioners mogelijk maakt, waarvan de meerderheid 230 volt circuits vereist. Bovendien is het driedraads systeem aan het service panel opgedeeld in twee 115 volt systemen om stroom te leveren voor kleine apparaten en elektrische verlichting. Het resultaat is een verdubbeling van het aantal circuits, en eventueel een overeenkomstige toename van het aantal branchecircuits, met een vermindering van de brandgevaar veroorzaakt door het overbelasten van elektrische circuits als de elektrische eisen de capaciteit overschrijden. Sinds de jaren '30 is het gebruik van elektriciteit in huis sterk gestegen. Veel huiseigenaren hebben hun bedrading niet kunnen repareren of verbeteren om ze veilig en up-to-date te houden. In de jaren '70 werd aanbevolen het hoofddistributiepanel in een woning minimaal 100 ampère te laten zijn. Omdat het aantal apparaten dat elektriciteit gebruikt blijft groeien, zo is de grootte van de aanbevolen panelen. Voor een normaal huis (2500 tot 3.500 vierkante voet) wordt een bord van 200 ampère aanbevolen. Het bord moet van het type breker zijn met een hoofdonderbreker voor het gehele systeem (Figuur 11.4). Fuse boxen worden niet aanbevolen voor nieuwe behuizing. Dit soort service is voldoende in een eengezinshuis of wooneenheid voor een veilige en voldoende stroomvoorziening voor de verlichting, de koelkast, de strijkijzer, en een 8.000 watt kookbereik, plus andere apparaten die een totaal van maximaal 10.000 watt vereisen. Sommige oudere woningen hebben een 60-ampère, driedraads service (Figuur 11.10). Het is raadzaam dat deze woningen voor minstens het minimum van 200 ampère worden bedraad dat in de code wordt aanbevolen. De 60-ampère service is veilig in staat stroom te leveren voor alleen verlichting en draagbare apparaten, zoals een kookbereik en een vaste droger (4000 watt) of een elektrische warmwaterkachel (2.500 watt) en kan geen extra grote apparaten hanteren. Andere oudere woningen hebben tegenwoordig slechts een 30-ampère, 115 volt, tweedraads service (Figuur 11.11). Dit systeem kan slechts een beperkte hoeveelheid verlichting, een paar kleine apparaten, en geen grote apparaten veilig behandelen. Daarom is deze dienst niet standaard wat betreft de moderne behoeften van het huishouden voor elektriciteit. Bovendien is het een brandgevaar en een bedreiging voor de veiligheid van de woning en de bewoners. Volgens de U.S. Consumer Product Safety Commission (CPS) is dit gevaar het gevolg van branden en zelfs van sterfgevallen in sommige huizen. Problemen als gevolg van de uitbreiding kunnen leiden tot oververhitting bij de aansluitingen tussen draad en apparaten (schakelaars en outlets) of bij splices. Uit onderzoek van het CPSC-onderzoek blijkt dat huizen die vóór 1972 zijn bedraad met aluminiumdraad 55 keer meer kans hebben op brandgevaar dan huizen met koper. Post-1972 aluminiumdraad is ook een probleem. Introductie van aluminium draadlegeringen rond 1972 heeft het merendeel van de verbindingsproblemen niet opgelost. De aluminium bedrading is nog steeds toegestaan en gebruikt voor bepaalde toepassingen, met inbegrip van woonbedradingen en hogere temperaturen, zoals 240 volt air conditioning of elektrische circuits. Slechts twee oplossingen voor de aluminiumbedrading zijn door de CPSC aanbevolen: het gebruik van het aluminiumcircuit wordt stopgezet of de goedkopere mogelijkheid om koperen verbindingsdraad "pigtails" tussen de aluminiumdraad en het bedrade apparaat toe te voegen (ontvangst, knop of ander apparaat). De staartverbinding moet worden gemaakt met behulp van een speciale connector en speciaal krimpmiddel dat in licentie is gegeven door de AMP Corporation. Noodreparaties die noodzakelijk zijn om een essentieel circuit in bedrijf te houden, kunnen mogelijk zijn volgens andere procedures die door de CPSC worden beschreven, en volgens lokale elektrische codes. Elektriciteit is de beweging van de elektronen van een gebied met een hoger potentieel naar een gebied met een lager potentieel. Een analogie van hoe stroomstromen de stroom van water langs de weg van de minste weerstand of van een heuvel zouden zijn. Het enige dat nodig is om de mogelijkheden voor elektriciteit te creëren is de verzameling van elektronen en een weg die hen naar een gebied van mindere concentratie langs een geleider kan leiden. Wanneer iemand over een nylon tapijt loopt in tijden van lage luchtvochtigheid, zal zijn lichaam vaak elektronen verzamelen en dienen als een condensator (een opslagcontainer voor elektronen). Wanneer die persoon een aardende bron nadert, springen de elektronen vaak van een vinger naar de grond, waardoor een vonk en een kleine schok ontstaat. Een getal voorafgegaan door de letters AWG (American Wire Gauge) geeft de afmetingen van koperdraad aan. Aangezien het AWG-aantal van de draad kleiner wordt, neemt de omvang en de huidige capaciteit van de draad toe. AWG 14 komt het vaakst voor in oudere onderdelen. AWG 14 draad mag alleen gebruikt worden in een tracé met een capaciteit van 15ampère of niet meer dan 1500 watt. Draadmaten AWG 16, 18 en 20 zijn geleidelijk kleiner dan AWG 14 en worden gebruikt voor extension drains of low-voltage systemen. Draad van de juiste grootte moet gebruikt worden om twee redenen: stroomcapaciteit en spanningsverlies. Als de stroom door een draad stroomt, ontstaat er warmte, hoe groter de hoeveelheid stroom, hoe groter de hoeveelheid warmte die door de weerstand van de draad wordt opgewekt. De warmte die door de spoelen in een broodrooster wordt opgewekt, is de warmte die door een elektrische geleider wordt omgezet in warmte-energie, waardoor de warmte die door de spoelen in een broodrooster wordt opgewekt, wordt verspild. Als de hoeveelheid warmte die door een stroom door een draad wordt opgewekt, kan een vuur het gevolg zijn. Daarom stelt de code de maximaal toelaatbare stroom vast die door een bepaald type en een bepaalde maatdraad kan stromen. De blauwe doos geeft voorbeelden van de huidige capaciteit voor koperdraad van verschillende grootte. Naast de warmteproductie, zal er ook een vermindering van de spanning ontstaan als gevolg van het gebruik van een draad. De code moet worden geraadpleegd om de juiste draad te bepalen voor specifieke omstandigheden. De aanbevolen maximumstroom voor AWG Wire Size # Soorten Cable Niet-metalen kabel bestaat uit draden die zijn omwikkeld in plastic en vervolgens een papierlaag, gevolgd door een andere spiraallaag van papier, en die worden ingesloten in een weefselvlecht, die wordt behandeld met vocht- en brandwerend materiaal. In figuur 11.12 wordt echter aanbevolen om een condition-based systeem te gebruiken voor het gebruik van dit type kabel, dat vaak onder de naam Romex in de handel wordt gebracht. Dit type kabel kan alleen binnen- en op permanente droge plaatsen worden gebruikt. De gepantserde kabel is algemeen bekend als BX- of Flexsteel-handelsnamen. Draad wordt in een stevig papier omwikkeld met een sterke spiraalvormige flexibele stalen armor. Dit type kabel wordt in figuur 11.13 getoond en mag alleen gebruikt worden op permanent droge binnenruimtes. Gepantserde kabel moet op elke 6 voet en binnen 24 centimeter van elke knop of knooppuntkast gedragen worden, behalve wanneer het gebruik in oude werkuren onmogelijk is. Er zijn ook kabels beschikbaar met andere buitenste lagen van metalen, zoals koper, brons en aluminium voor gebruik in uiteenlopende omstandigheden. # Flexibele Cords CLSC schat dat ongeveer 4.000 verwondingen in verband met elektrische verlengkoorden elk jaar in ziekenhuiskamers worden behandeld. Ongeveer de helft van de verwondingen heeft betrekking op breuken, snijwonden of verstuikingen van mensen die over verlengsnoeren vallen. De meeste oorzaken van dergelijke branden zijn kortsluitingen, overbelasting van het systeem en schade aan of misbruik van de verlengkoorden. Het probleem is dat er op dit moment onderzoek wordt gedaan naar verwondingen die wijzen op de belangrijkste verwondingen die samenhangen met verlengkoorden: kinderen die verlengkoorden in hun mond stoppen, overbelaste strengen, versleten of beschadigde strengen, en struikelen over de strengen: - een meisje van 15 maanden dat een verlengkoord in haar mond heeft gestoken en een elektrische brand heeft gehad. - Twee jonge kinderen raakten gewond bij een brand veroorzaakt door een overbelaste verlengkoord in hun huis. De gepolariseerde stekkers kunnen slechts op één manier in het stopcontact worden geplaatst, omdat het ene mes iets breder is dan het andere. Polarisering en aarding moeten ervoor zorgen dat bepaalde delen van apparaten die een hoger risico op elektrische schokken kunnen hebben wanneer ze in leven worden, in plaats daarvan verbonden zijn met de neutrale, of geaarde kant van het circuit. Dergelijke elektrische producten moeten alleen worden gebruikt met gepolariseerde of geaarde verlengsnoeren. De vrijwillige veiligheidsnormen voor de industrie, waaronder die van Underwriter's Laboratory (UL), vereisen nu dat de verlengkoorden voor algemeen gebruik veiligheidssluitingen hebben, waarschuwingsetiketten, classificatie-informatie over de elektrische stroom en andere kenmerken voor de bescherming van kinderen en andere consumenten. Bovendien moeten de verlengkoorden van de UL nu worden geconstrueerd met 16 gauge of grotere draad of voorzien van geïntegreerde fusen. De volgende aanbevelingen van de CPSC zijn voor de aankoop en veilig gebruik van verlengkoorden: - Gebruik verlengkoorden alleen wanneer dit nodig is en slechts op tijdelijke basis. - Gebruik gepolariseerde verlengkoorden met polariserende toestellen. - Zorg ervoor dat de strengen niet aan de balie of de tafels hangen waar ze kunnen worden getrokken of omgestruikeld. - Vervang gebarsten of versleten verlengkoorden met nieuwe 16-gauge-koorden die een nationaal erkend testlaboratorium, veiligheidssluitingen en andere veiligheidsvoorzieningen bevatten. - Vervang ongebruikte stopcontacten met elektrische tape of plastic kappen om te voorkomen dat een kind contact maakt met het levende circuit. - Stekkers invoegen zodat er geen deel van de snaren wordt blootgesteld wanneer een verlengkoord wordt gebruikt. - Bij het loskoppelen van de stekkers, in plaats van het snoer zelf. - Leer kinderen niet om te spelen met stekkers en stopcontacten. Voor apparaten met driekantige stekkers moet u de derde (rond- of U-vormige) stekker nooit verwijderen, want dit is een veiligheidsmaatregel die bedoeld is om het risico op schokken en electrocutie te verminderen. - Op plaatsen waar meubels of bedden tegen een verlengsnoer kunnen worden geduwd waar het snoer de stekker verbindt, moet u een speciale hoekverlengkabel gebruiken die speciaal is ontworpen voor gebruik in deze gevallen. - Controleer de stekker en het lichaam van het verlengkoord terwijl het snoer in gebruik is. Opmerkelijk is dat het warm wordt wanneer de stekkers of de aansluitingen defect zijn en dat het verlengkoord moet worden verwijderd en vervangen. Gebruik geen nietjes of spijkers om verlengsnoeren aan een onderstel of aan een ander oppervlak te bevestigen. Dit kan schade toebrengen aan het snoer en een brandgevaar veroorzaken. - Verlengsnoeren niet overbelasten door apparaten aan te sluiten die een totaal van meer watt trekken dan de waardering van het snoer. - Gebruik speciale heavy-duty verlengkoorden voor apparaten met hoge wattage, zoals airco's, draagbare elektrische verwarmingstoestellen en diepvriezers. - Bij het gebruik van outdoor-instrumenten en -apparatuur, gebruik alleen verlengkoorden die voor gebruik buitenshuis zijn geëtiketteerd. Open bedrading is een bedradingsmethode waarbij gebruik wordt gemaakt van knopjes, niet-metalen buizen, klemmen en flexibele slangen voor de bescherming en ondersteuning van geïsoleerde geleiders in of op gebouwen en die niet door de constructie worden verhuld. De term "open bedrading" betekent niet blootgesteld, kale bedrading. Op droge plaatsen, wanneer ze niet worden blootgesteld aan ernstige fysieke schade, kunnen geleiders apart worden omhuld in flexibele slangen. De bedrading moet in continue lengtes van niet meer dan 15 voet zijn en aan het oppervlak worden bevestigd door riemen van niet meer dan 41⁄2 voet. De bedrading moet van andere geleiders worden gescheiden door tenminste 21⁄2 inch en dient een permanent onderhouden luchtruim te hebben tussen hen en alle pijpen die zij kruisen. De service-switch is een hoofdswitch die het gehele elektrische systeem tegelijkertijd loskoppelt. De hoofdzekeringen of stroomonderbrekers bevinden zich meestal in de service-switch. De stroomonderbreker kan zich ook in deze kast bevinden. Volgens de code moet de knop extern bediend kunnen worden. Deze voorwaarde is vervuld als de schakelaar kan worden bediend zonder dat de operator wordt blootgesteld aan elektrisch actieve onderdelen. Figuur 11.14 toont een 200-amp servicebox. Figuur 11.15 toont een externe "hinged switch" stroomuitschakeling aan de buitenkant van een huis. De meeste van de oudere huizen van vandaag de dag hebben geen scharnierende schakelaars. In plaats daarvan wordt de hoofdzekering op een klein geïsoleerd blok geplaatst dat uit de knop getrokken kan worden. Wanneer dit blok wordt verwijderd, is het circuit kapot. In sommige installaties is de service-switch een "solidale neutrale" knop, wat betekent dat de schakeling of de zekering de neutrale draad in de knop niet breekt. Wanneer stroomonderbrekers in huizen worden gebruikt in plaats van zekeringen, is het wel of niet nodig dat de stroomonderbrekers van de hoofdschakeling worden gebruikt. Als er meer dan zes bewegingen van de hand nodig zijn om alle stroomonderbrekers te openen, is een hoofdonderbreker, schakeling of zekering nodig voor de brekers van de schakelingen. Zo heeft een huis met zeven of meer brancheschakelingen een aparte loskoppeling nodig of een hoofdschakelaar voor de brekers van de schakeling. De ampère (stroomstroom) in een draad is beperkt tot het maximaal toegestane door gebruik te maken van een overstroomde voorziening van een door de code aangegeven grootte. Vier soorten overstroomde apparaten komen vaak voor: stroomonderbrekers, grondonderbrekers (GFCI's), boogonderbrekers (AFCI's) en zekeringen. De bovenstroomse voorziening van een bepaalde grootte wordt gespecificeerd door de code. De bovenstroomse voorziening moet op gelijke of lagere capaciteit worden beoordeeld dan de draad van het circuit dat het beschermt. Circuit Breakers (Fuseless Service Panels) Een stroomonderbreker lijkt op een gewone elektrische lichtschakelaar. Er is een handgreep die gebruikt kan worden voor het aanzetten of uitschakelen van stroom. Binnen is een eenvoudig mechanisme dat in geval van een circuitoverbelasting de schakeling overslaat en het circuit doorbreekt. De stroomonderbreker kan worden teruggezet door de schakeling uit te schakelen en vervolgens eenvoudigweg de schakeling in werking te stellen. Een stroomonderbreker kan onschadelijke kortdurende overbelasting oplopen (zoals de zware aanvankelijke stroom die nodig is bij het starten van een wasmachine of een airconditioner) zonder struikelen, maar beschermt tegen langdurige overbelasting. Nadat de oorzaak van alle stroomonderbrekingen is gevonden en gecorrigeerd, is de stroomvoorziening eenvoudig te herstellen. Fuseless servicepanelen of brekers worden meestal in de volgende circuits opgedeeld: - Een 100-ampère of grotere hoofdschakeling die alle stroom uitschakelt. - Een 40-ampère schakeling voor een apparaat zoals een elektrisch kooktoestel. - Een 30-ampère schakeling voor een wasdroger, een waterverwarmer, een centrale airco. - Een 20-ampère schakeling voor kleine apparaten en een stroomonderbreker. Een circuit van 15 ampère voor algemene verlichting, TV's, video's, computers en vacuümreinigers. - Ruimte voor nieuwe circuits die eventueel voor toekomstig gebruik moeten worden toegevoegd. (Ground Failure Circuit Interrupters) In tegenstelling tot stroomonderbrekers en zekeringen, zijn de GFCI's geïnstalleerd om de gebruiker te beschermen tegen electrocution. Deze apparaten bieden bescherming tegen elektrische schokken en elektromagnetische schokken tegen bodemfouten of contact met levende delen door een individu. Zij controleren voortdurend de stroomstromen die in een product stromen. Als de stroomstroom door het product zelfs enigszins afwijkt van die terugstroom, zal de GFCI snel de stroom uitschakelen. De GFCI's detecteren de hoeveelheid elektriciteit die veel kleiner is dan nodig is voor een zekering- of stroomonderbreker om het circuit te activeren en uit te schakelen. (UL) Lijsten van drie soorten GFCI's die zijn ontworpen voor thuisgebruik die gemakkelijk beschikbaar zijn en vrij onhandig en eenvoudig te installeren: - Wall Receptacle GFCI-Dit type GFCI (Figuur 11.16) wordt gebruikt in plaats van een standaardhouder die overal in het huis wordt aangetroffen. Het past in een standaard outletdoos en beschermt tegen gebreken op de grond wanneer een elektrisch product in de stopcontacten wordt gestoken. Indien het zich strategisch bevindt, biedt het ook bescherming aan downstreamhouders. - Circuit Breaker GFCI-In woningen uitgerust met stroomonderbrekers, kan dit type GFCI worden geïnstalleerd in een panelbox ter bescherming van geselecteerde circuits. Een circuitonderbreker GFCI dient een tweeledig doel: het sluit elektriciteit af in geval van een bodembreuk en struikelt ook wanneer een kortsluiting of een overbelasting optreedt. Draagbare GFCI-A portable GFCI vereist geen speciale kennis of apparatuur om te installeren. Het ene type bevat de GFCI-circuits in een zelfstandige behuizing met stekkerbladen in de achterkant en de sluitsleuven aan de voorkant. Het kan worden aangesloten op een houder, en het elektrische product is aangesloten op de GFCI. Een ander type draagbare GFCI is een verlengkabel in combinatie met een GFCI. Het voegt flexibiliteit toe in het gebruik van houders die niet door GFCI's worden beschermd. Zodra er een GFCI is geïnstalleerd, moet het maandelijks worden gecontroleerd om vast te stellen of het apparaat goed werkt. Het drukken van de testknop kan eenheden controleren; de GFCI moet het stroomnet loskoppelen. Als de GFCI het vermogen niet loskoppelt, laat het controleren door een gekwalificeerde, gecertificeerde elektriciër. De GFCI's moeten worden geïnstalleerd op circuits in de volgende zones: garages, badkamers, keukens, kruipruimtes, onafgewerkte kelders, hot tubs en kuuroorden, poolelektronica en buitenvitrines. Ze zijn echter niet verplicht op enkele stopcontacten die grote apparaten bedienen. # Arc-fault Circuit Interrupters Arc-fault circuit interrupters zijn nieuwe apparaten die de brandveiligheid moeten bieden door het circuit te openen als een boogbreuk wordt vastgesteld. Een boogbreuk is een elektrisch vonkje of een warm-plasmaveld dat zich uitstrekt van de hete draad tot de grond. Een boog is een lichtgevende stroomlozing over een isolatiemedium of gewoon een vonk over een luchtspleet. De motoren in de haarkleuren en de krachtoefeningen hebben kleine boogjes, die allemaal zijn voorzien van een regelbare boog, de niet-gecontroleerde of niet-ontworpen boog die in het huis een ernstig brandgevaar oplevert, de boogbreukschakeling lijkt op de GFCI-eenheid (Figuur 11.17), maar het is niet ontworpen om te beschermen tegen elektrische schokken, en de neutrale draad wordt hetzelfde als een tweedraads systeem aan de grond gehouden. Onder elke zekering bevindt zich een aansluiting met een zwarte of rode draad. De witte of lichtgrijze neutrale draden worden vervolgens verbonden met de neutrale strip. De niet-tamperbare zekeringen - alle gewone stoppen hebben dezelfde diameter en fysieke uitstraling, ongeacht hun huidige capaciteit, terwijl de niet-tamperbare zekeringen door middel van ampèrebelasting worden voorzien. Zo kan men met regelmatige zekeringen de zekering van 15 ampère door een zekering van 20 of 30 ampère laten overbelasten, als een schakeling van 14 ampèredraad (stroomvermogen 15 ampère) wordt versmelt met een zekering van 20 of 30 ampère en een overbelasting ontstaat, die meer stroomt dan de 14 ampèredraad die veilig door het circuit kan worden gevoerd. Een adapter wordt eerst in de gewone zekeringhouder geplaatst, die de zekering van de zekering slechts voor één keer aanpast. Zodra de adapter is aangebracht, kan deze niet meer worden verwijderd. - Cartridge zekering beschermt een elektrische stroomkring op dezelfde manier als een gewone stopzekering, zoals reeds is beschreven, beschermt een elektrische stroomkring. Cartridge zekering wordt vaak gebruikt als hoofdzekering. Omdat de meeste elektrische bedrading in een huis aan het zicht is onttrokken, blijven veel boogfouten onopgemerkt en blijven draaien. Indien links in deze boringen staat, neemt het brandpotentieel toe. Er wordt geschat dat ongeveer een derde van de branden wordt veroorzaakt door breuken. Een zekering, net als een stroomonderbreker, is bedoeld om een circuit te beschermen tegen overbelasting en kortsluitingen en doet dit op twee manieren. Als een zekering door een kort circuit wordt geblazen, wordt de metalen band direct verwarmd tot een extreem hoge temperatuur, waardoor de warmte verdampen. Een zekering door een kort circuit kan gemakkelijk worden herkend omdat het raam van de zekering meestal verkleurd wordt. Bij een overbelaste zekering wordt de metalen band op zijn zwakste punt gesmolten, waardoor de stroomstroom naar de lading wordt verbroken. In dit geval blijft het raam van de zekering duidelijk; daarom kan ook een overbelaste zekering gemakkelijk worden herkend. Soms, hoewel een zekering niet is geblazen, kan de bodem van de zekering ernstig verwijderd worden en de stroomstroom naar de lading breken. Het is van cruciaal belang te controleren of alle zekeringen geschikt zijn voor de ontworpen ampère, of het plaatsen van een zekering met een hogere ampère dan aanbevolen een aanzienlijk brandgevaar is. In het algemeen zijn alle borden voorzien van een bedrading voor twee- en driedraadssystemen. In een kast met tweedraadsschakeling is de zwarte of rode warmdraad verbonden met een aansluiting van de hoofdkabel en wordt de witte of lichtgrijze neutrale draad verbonden met de neutrale strip, die vervolgens aan de pijp aan de straatzijde van de watermeter wordt geaard. In een driedraads systeem wordt de zwarte en rode warmdraad aangesloten op afzonderlijke terminals van de hoofdkabel, een elektrisch circuit dat in goede staat van reparatie stroom door twee of drie draden van de toevoerbron naar de bron voert. De code vereist voldoende lichtcircuits, zodat er voor elke vierkante voet van de vloer in een huis 3 watt beschikbaar is. Een schakeling met 14 gauge-draad en beschermd door een 15 ampère bovenstrooms beschermingssysteem zorgt voor 15 x 115 watt (1.725 watt); elk schakeling is voldoende voor 1.725 verdeeld door 3 (575 vierkante voet). Merk op dat 575 een minimum is; als men in de toekomst rekening houdt met het gebruik van 500 of zelfs 400 vierkante voet per schakeling. Speciale apparaten circuits zullen voorzien zijn van elektriciteit voor verlichting, radio, televisie en kleine draagbare apparaten, maar de grotere apparaten die gewoonlijk in de keuken worden gebruikt, verbruiken meer stroom en moeten hun eigen speciale stroomkring hebben. De twee circuits moeten worden uitgerust met een overstroomvoorziening, waarbij elk circuit een capaciteit heeft van 20×115 (2.300 watt), die niet te veel is wanneer broodroosters vaak meer dan 1.600 watt nodig hebben. Het is gebruikelijk om een circuit te leveren voor elk van de volgende toestellen: bereik, waterverwarmer, wasdroger, wasdroger, oven, waterpomp, airco, airco, of 230 volt, afhankelijk van het apparaat of de motor. De code vereist dat elke schakelaar, elke outlet en elke verbinding in draad of kabel in een kast wordt ondergebracht. Elke kast moet op een kast worden bevestigd. De meeste dozen zijn gemaakt van plastic of metaal met een gegalvaniseerde laag. Wanneer een kabel van welke stijl dan ook voor bedrading wordt gebruikt, vereist de code dat deze met een connector aan elke kast wordt bevestigd. Grounding Outlets Een elektrisch apparaat kan in goede staat zijn te repareren, en toch kan het gevaar voor de gebruiker zijn. Oude draagbare elektrische boren bestaan uit een elektrische motor in een metalen behuizing. Wanneer de schakelaar ingedrukt is, kunnen de stroomstromen naar de motor en de boren draaien. Als gevolg van slijtage kan de isolatie van de draad in de oefening echter verslechteren en de warme kant van het snoer in contact komen met de metalen behuizing. Het lichaam van de operator wordt niet aan de grond gestoken door de droge vloer, het lichaam van de operator kan aan de grond worden gehouden, het lichaam van de operator kan aan de grond worden gehouden, het lichaam van de operator kan aan de grond worden bevestigd, het lichaam van de operator kan door het lichaam van de operator lopen, het lichaam van de operator wordt meestal aangesloten op de grond door middel van een draad met behulp van een apparaat dat de grond heet. In dit geval zal de oefening worden aangesloten en zal de stroomstroom tussen de kortsluiting en de oefening plaatsvinden, waardoor het bovenstroomse apparaat de schakeling kan doorbreken. De grond van het apparaat (Figuur 11.19) is de derde draad die op veel apparaten te vinden is; de grond van het apparaat is niet van nut tenzij de stopcontacten waarin het apparaat is aangesloten, aan de grond worden bevestigd; alle nieuwe gebouwen moeten voorzien zijn van stopcontacten; een twee-lead tester kan gebruikt worden om de stopcontacten te testen; de stoplichten van de schakeling, wanneer beide aansluitpunten in de twee langwerpige parallelle openingen van de stopcontacten worden aangesloten; bovendien kunnen de twee-lead testerlichten worden gebruikt wanneer de ene leiding in de derde ronde opening wordt aangesloten en de andere in de heetste kant van de outlet wordt aangesloten; de meeste problemen kunnen opgelost worden met behulp van niet-expertensive testers die lijken op een stekker met drie aansluitpunten; deze kunnen in veel winkels en de meeste hardware worden gekocht tegen zeer redelijke prijzen. Bij gebruik van de conventionele stopcontacten met twee openingen mag de schroef die de dop van de dop vasthoudt, elektrisch op de grond van de derde draad worden aangesloten. De tester moet aansteken wanneer een lood in contact komt met een schone, verfvrije metalen dopschroef en de hete kant van het stopcontact. Indien de tester niet aansteekt, wordt de stopcontacten niet aan de grond gehouden. Indien een stopcontact met twee openingen wordt geaard, kan deze worden aangepast voor gebruik door een driedraads apparaat met behulp van een adapter. Indien het los-wire gedeelte of het schroefplaatje van de adapter wordt bevestigd achter de metalen schroef van de dop van het stopcontactplaatje.Veel apparaten, zoals elektrische scheerapparaten en een aantal nieuwe gereedschappen, zijn dubbel geïsoleerd en veilig zonder een derde gronddraad. De pluggen worden gepolariseerd of niet gepolariseerd. De polarisering helpt bij het verminderen van de kans op schokken. De consumenten kunnen gemakkelijk gepolariseerde stekkers identificeren; het ene blad is breder dan het andere. De stekkers met drie geleiders worden automatisch gepolariseerd omdat ze maar op één manier kunnen worden ingebracht. De gepolariseerde stekkers worden gebruikt om het meest blootgestelde deel van een apparaat aan te sluiten op de gronddraad, zodat als je een grond raakt (zoals een pijp, bad of kraan) en het blootgestelde deel van een apparaat (het geval, het draaddeel van een stopcontact met een gloeilamp, enzovoort), je geen elektrische schok krijgt. De meest voor de hand liggende zaken die een huisinspecteur moet controleren, zijn de stroomvoorziening, het type, de plaats en de staat van de bedrading, en het aantal en de omstandigheden van de wandopeningen of plafondarmaturen die volgens de lokale code vereist zijn. Bij het maken van een onderzoek dienen de volgende overwegingen als nuttige hulpmiddelen te worden gebruikt: - de voeding - waar is het, is het goed geaard, en is het minstens de minimale capaciteit die nodig is om de stroomstroom veilig te kunnen leveren voor verlichting en de grote en kleine apparaten in de woning? - Dekbedden of deuren - deze dienen alleen van voren toegankelijk te zijn en zodanig te worden afgesloten dat ze veilig kunnen worden bediend zonder het gevaar van contact met levende of blootgestelde delen van het bedradingssysteem. - Schakelaars, stopcontacten en knooppunten - Deze dienen ook te worden beschermd tegen gevaar voor elektrische schokken. Dit is meestal het gevolg van langdurig gebruik en het uitdrogen en kraken van de isolatie, waardoor de draden worden blootgesteld, of van constante wrijving en ruwe behandeling van de draad, waardoor ze rafelen of kaal raken. Bedrading in deze toestand vormt een gevaar voor de veiligheid. De correctie van deze gebreken moet onmiddellijk worden besteld. - De elektrische snoeren onder tapijten of andere vloertapijten-het stoppen van elektrische snoeren op plaatsen zoals deze is verboden vanwege het potentiële brandgevaar veroorzaakt door het blijven contact over een periode van tijd tussen deze warmtedragende strengen en de brandbare vloeren. De inzittende moet de snoertjes naar een veilige plaats verplaatsen, uitleggen waarom, en ervoor zorgen dat het wordt gedaan voordat u vertrekt. - De interrupteur van de grondbreukcircuits - alle badkamers, keukens en werkkamers waar het gevaar voor schokken groot is. De verlichting in de badkamer moet ten minste één permanent geïnstalleerd plafond of wandlichtarmatuur bevatten met een wandknop en een bord dat zich bevindt en zodanig wordt onderhouden dat er geen gevaar bestaat voor kortsluiting door het gebruik van andere badkamers of opspattend water. De bevestiging of afdekplaten moeten geïsoleerd of aan de grond worden gehouden. - Verlichting van openbare gangen, trappen, landingen en foyers-Een gemeenschappelijke norm is voldoende verlichting om 10 voetkaarsen op elk deel van deze ruimtes te allen tijde te verlichten. Voldoende verlichting betekent dat mensen duidelijk hun voeten kunnen zien op alle delen van de trappen en trappen. Openbare zalen en trappen in constructies met minder dan drie wooneenheden kunnen worden voorzien van handig gelegen lichtschakelaars die een adequaat lichtsysteem regelen dat kan worden ingeschakeld wanneer dat nodig is, in plaats van fulltime verlichting. Dit getal is een absoluut en vaak ontoereikend minimum, gezien het huidige wijdverbreide gebruik van elektriciteit in huis. Het minimum moet het aantal zijn dat nodig is om voldoende verlichting en stroom te leveren voor verlichting en apparaten die gewoonlijk in elke ruimte worden gebruikt. - Octopus stopcontacten of bedrading-Deze term wordt toegepast op stopcontacten waarin bougies zijn geplaatst en gebruikt om meer dan twee licht- of draagbare apparaten, zoals een televisie, een lamp of een radio, aan te sluiten op het elektrische systeem. De wanden van de stroomonderbrekers mogen niet worden overtroffen door de capaciteit van de zekering, de stroomonderbrekers en de stroomonderbrekers, wanten en stroomonderbrekers zijn veiligheidsvoorzieningen die bedoeld zijn om het elektrisch systeem of een of meer circuits te beschermen tegen overbelasting. De wanden onder de zekeringen zijn er om de zekering te omzeilen, deze zijn illegaal en moeten worden verwijderd. De wanden van de wanden en de wanden van de wanden kunnen worden tegengehouden door het plaatsen van moderne wanden, waardoor het gebruik van een zekering in een hogere kring wordt voorkomen dan die welke door het systeem kan worden bediend. Tijdelijke bedrading mag niet worden toegestaan, met uitzondering van verlengsnoeren die rechtstreeks van draagbare verlichting en elektrische armaturen naar buiten worden gebracht. De normen van de City-code van de Excendly Long Extension Cords beperken vaak de lengte van losse snoeren of verlengsnoeren tot maximaal 8 voet. Dit is noodzakelijk omdat snoeren die te lang zijn oververhit als er overbelast raken of als er een kort circuit ontstaat, een brandgevaar veroorzaken. Dit voorschrift is niet van toepassing op speciaal ontworpen verlengkoorden voor het bedienen van draagbaar gereedschap en noodlichten. De belangrijkste hulpmiddelen die een huisinspecteur nodig heeft voor het maken van een elektrische inspectie zijn zekeringen, circuittesters en een zaklantaarn. Het eerste om te onthouden is dat u zich in een vreemd huis bevindt, en de lay-out is onbekend voor u. Het tweede ding om te onthouden is dat u te maken heeft met elektriciteit-neem geen kansen. Ga naar de plaats van de grond, meestal bij de watermeter, en controleer de grond. Het moet aansluiten op de waterlijn aan de straatzijde van de watermeter of uitgerust worden met een springkabel. Raak geen enkele doos of draad aan totdat u zeker bent van de grond. Om samen te vatten, onderzoekt de huisinspecteur bepaalde elektrische elementen in een huis om vast te stellen of er sprake is van een ontoereikende stroomvoorziening, om de beschikbaarheid van adequate en veilige verlichting en elektrische voorzieningen te garanderen en elk voor de handig gevaar te corrigeren. De hierna volgende citaten geven een diepe les in de behoefte aan behuizing om bescherming te bieden tegen zowel de warmte als de koude. "Air duct-A formed conduct that carriers warm or cold air air-conditioner and back. France Antiflooding Control-A safety control that out off fuel and emitting when extensive oil accumuls in the accumuled into aperty.Apparate: -Harme warmte-eenheid die werkt met de ingangstemperatuur van verbrandingsproducten boven 1.500oF (820°C). -Harme warmte-Same als hoge warmte, met uitzondering van 600oF (320°C). -Harme druk-A boiler bij 15oof meer. -Harme druk (warm water of stoom) -Een boiler bij een druk van minder dan 15 psi of warm water van niet meer dan 30 psi. "In veel gematigde landen is het aantal doden in het winterseizoen 10% tot 25% hoger dan in de zomer." Wereldgezondheidsorganisatie, Health Evidence Network, 1 november 2004. Dit hoofdstuk geeft een algemeen overzicht van de verwarming en het koelen van de huizen van vandaag. Verwarming en koelen zijn niet alleen een kwestie van troost, maar ook van overleven. Zowel zeer koude als zeer warme temperaturen kunnen de gezondheid bedreigen. Overmatige blootstelling aan warmte wordt wel warmtestress genoemd en overmatige blootstelling aan koude wordt "koude stress" genoemd. In een zeer hete omgeving is warmteberoerte het ernstigste gevaar voor de gezondheid. Bij zeer koude temperaturen is de grootste zorg het risico op hypothermie of gevaarlijke overkoeling van het lichaam. Een ander ernstig effect van koude blootstelling is bevriezing of bevriezing van blootgestelde ledematen, zoals vingers, neus en oorlellen. Onderdompeling kan fataal zijn als onmiddellijke medische behandeling niet wordt ontvangen. Heat and cold is gevaarlijk omdat de slachtoffers van een warmteaanval en hypothermie vaak de symptomen niet merken. Dit betekent dat familie, buren en vrienden essentieel zijn voor een vroegtijdige erkenning van het begin van de aandoeningen. De overleving van de getroffen persoon hangt af van anderen Hittestreek tekenen en symptomen omvatten plotselinge en ernstige moeheid, misselijkheid, duizeligheid, snelle polsslag, verwardheid, onbewustheid, zeer hoge temperaturen en een droge huid. Gezin, buren en vrienden moeten bijzonder ijverig zijn bij het opsporen van symptomen en bij het opsporen van symptomen en het zoeken naar medische hulp. Hoewel de symptomen van persoon tot persoon verschillen, zijn de tekenen van warmteuitputting verwarrend en overvloedig en langdurig zweten. De persoon moet worden verwijderd uit de warmte, koelen en zwaar gehydrateerd. Carbonmonoxide (CO) detector-A-apparaat gebruikt voor het opsporen van CO (specifieke ernst van 0,97 vs. 1,00 voor zuurstof, een kleurloos geurloos gas als gevolg van verbranding van brandstof). CO-detectoren moeten op elke verdieping van de structuur op ooghoogte worden geplaatst en moeten voorzien zijn van een hoorbaar alarm en, indien mogelijk, van een digitale uitlezing op ooghoogte. Chimney-A verticale as met een of meer doorgangen. Metalen schoorsteen-A-veldbouwschoorsteen van metaal. Schoorsteenaansluiting-Een pijp of briesje dat het verwarmingstoestel met de schoorsteen verbindt. Uitverkoop-De afstand tussen het apparaat, de schoorsteenaansluiting, het plenum en de rook van het dichtstbijzijnde oppervlak van brandbaar materiaal. Centrale koelinstallatie-Een elektrisch of gasaangedreven systeem met een buitencompressor, koelspoelen en een kanaalsysteem binnen de structuur ontworpen om de koellucht overal in de structuur te voorzien. Centrale verwarmingssysteem-A-schoorsteen aangesloten ketel of oven geïnstalleerd als een integraal onderdeel van de structuur en ontworpen om warmte voor de structuur te leveren. De automatische veiligheidscontrole is bedoeld om een abnormale lozing van brandstof op de brander te voorkomen bij een defecte verbranding of een defecte vlam. Verbrandingsveiligheidscontrole-Een primaire veiligheidscontrole die reageert op vlameigenschappen, waarbij de aanwezigheid van vlammen en de oorzaak van het uitzetten van brandstof in geval van een brand uitvalt. Convector-A radiator die een maximale hoeveelheid warmte door convectie levert, waarbij gebruik wordt gemaakt van vele nauw versperde metalen vinnen aangebracht op pijpen die warm water of stoom vervoeren en daardoor de lucht verwarmen. Conversie-A boiler of oven, aangesloten op de oven, oorspronkelijk ontworpen voor vaste brandstof maar omgezet in vloeibare of gasbrandstof. Damper-A-ventiel voor het reguleren van het ontwerp van kolenverbrandingsinstallaties. Algemeen gelegen aan de uitlaatzijde van de verbrandingskamer, meestal in de schoorsteenstekker. Dempers zijn niet toegestaan op olie- en gasinstallaties. Concept hood-A-apparaat dat in een apparaat wordt geplaatst en een deel van de ontluchtingsaansluiting (schoorsteenaansluiting of rookpijp) van een apparaat, of in het apparaat zelf. De kap is ontworpen om te zorgen voor een onmiddellijke ontsnapping van de verbrandingsproducten in geval van geen ontwerp, backdraft, of stoppen buiten de ontwerpkap; b) te voorkomen dat backdraft het apparaat binnenkomt; en c) het effect van stack action van de schoorstenen bij het gebruik van het apparaat te neutraliseren. # Definities van de termen Gerelateerd aan HVAC Systems Concept regulator-A-apparaat dat de gewenste draft in olietoestellen kan handhaven door het ontwerp van de schoorsteen automatisch te verminderen tot de gewenste waarde. Soms wordt dit apparaat in het veld aangeduid als lucht-balance, lucht-stat, of rooksnelheidsbeperking of barometer. Verwarmingsinstallatie De oven, de ketel of de andere verwarmingselementen die gebruikt worden voor het opwekken van stoom, warm water of hete lucht, die vervolgens door een distributiesysteem circuleert, gebruikt doorgaans steenkool, gas, olie of hout als warmtebron. Limit control-A thermostaatsysteem dat in het kanaal is geïnstalleerd om de toevoer van warmte bij een vooraf bepaalde temperatuur van de circuleerde lucht uit te schakelen. Oliebrander-A-apparaat voor het verbranden van olie in verwarmingstoestellen zoals verwarmingstoestellen, ovens, waterverwarmers en bereiken. Een brander van dit type kan een druk-amputerend kanon zijn, een horizontaal of verticaal type, of een mechanisch of natuurlijk ontwerp-vaporiserend type. Oliekachel-A-fascerende, zelfvoorzienend, zelfdragend olieverbrandend type of kamerverwarmer die is uitgerust met een geïntegreerde tank van niet meer dan 10 liter; het kan ontworpen zijn om te worden aangesloten op een aparte olietank. De pomp, automatische olie-A-voorziening die automatisch olie uit de toevoertank pompt en deze in bepaalde hoeveelheden levert aan een olieverbrandend apparaat. De pomp of het apparaat is ontworpen om automatisch te stoppen met pompen als de olievoorzieningslijn doorbreekt. Radiante warmte-A-methode voor het opwarmen van een gebouw door middel van elektrische spoelen, warm water, of stoomleidingen die in de vloeren, wanden of plafonds zijn geïnstalleerd. Registreer-A-roosteropening in een vloer, plafond of wand waardoor warme of koude lucht in een ruimte kan worden gebracht. Als het apparaat op een batterij is aangesloten, moeten de batterijen regelmatig worden getest of gecontroleerd en één keer per jaar worden vervangen. Als het apparaat is uitgerust met een 10 jaar durende batterij, is het niet nodig om de batterij elk jaar te vervangen. Tank-A aparte tank aangesloten, direct of met pomp, op een olieverbrandingstoestel. Als het apparaat voorzien is van een 10 jaar durende batterij, dan is het niet nodig om de batterij elk jaar te vervangen. Tank-A aparte tank aangesloten, direct of met pomp, op een olieverbrandingsinstallatie. Onder de waarschuwingssignalen van hypothermie vallen onder meer nausea, moeheid, duizeligheid, prikkelbaarheid, of euforie, of pijn in de ledematen (handen, voeten, oren) en ernstige rillen. Mensen die deze symptomen vertonen, vooral ouderen en jongeren, moeten worden overgebracht naar een verwarmd onderdak en medisch advies. De functie van een verwarmings-, ventilatie- en airconditioningsysteem (HVAC) is om te zorgen voor meer dan menselijke gezondheid en comfort. Het HVAC-systeem produceert warmte, koele lucht en luchtventilatie, en helpt stof en vochtgehalte te beheersen, wat negatieve gezondheidseffecten kan hebben. De variabelen zijn temperatuur, luchtkwaliteit, luchtbeweging en relatieve luchtvochtigheid. Gas, elektriciteit, olie, kolen, hout en zonne-energie zijn de belangrijkste energiebronnen voor huisverwarming en -koeling. Verwarmingssystemen die gewoonlijk worden gebruikt zijn stoom, warm water en warme lucht. Een huisinspecteur moet op de hoogte zijn van de verschillende verwarmingsbrandstoffen en systemen die geschikt en veilig zijn voor gebruik. Om alle aspecten van het verwarmings- en koelsysteem volledig te kunnen bestrijken, moet rekening worden gehouden met de gehele oppervlakte en de fysieke onderdelen van het systeem. # Verwarming Eenenvijftig procent van de woningen in de Verenigde Staten wordt verwarmd met aardgas, 30% met elektriciteit en 9% met stookolie. De overige 11% worden verwarmd met brandstof in flessen, hout, steenkool, zonne-energie, geothermische energie, wind en zonne-energie. Elke woning die gebruik maakt van verbranding als bron van verwarming, verwarming, koel of kook of als garage, moet voorzien zijn van een geschikte locatie en onderhouden CO-gasdetectoren. Voor meer dan 50% van de Amerikaanse huishoudens wordt gebruik gemaakt van gasbrandstof. Gasbrandstoffen zijn kleurloze gassen. Sommigen hebben een kenmerkende scherpe geur; anderen zijn geurloos en kunnen niet door geur worden aangetoond. Hoewel gasbrandstoffen gemakkelijk in verwarmingsapparatuur worden verwerkt, wordt hun aanwezigheid in de lucht in merkbare hoeveelheden een ernstig gevaar voor de gezondheid. Gasgassen die gemakkelijk in de lucht worden verspreid, waardoor explosieve stoffen mogelijk zijn. Een deel van brandbare gassen en lucht die zo snel ontbrandt dat er een explosieve kracht ontstaat. Vanwege deze kenmerken van gasbrandstoffen moeten voorzorgsmaatregelen worden genomen om lekken te voorkomen en moet men voorzichtig zijn bij het aansteken van gasinstallaties. Gas wordt algemeen ingedeeld als natuurlijk of geproduceerd. Het is een van de rijkste gassen en wordt verkregen uit putten die gewoonlijk in aardoliegebieden worden geproduceerd.Het warmtegehalte kan variëren van 700 tot 1.300 Britse thermische eenheden (BTU's) per kubieke voet, met een algemeen aanvaarde gemiddelde waarde van 1.000 BTU's per kubieke voet. Natuurlijke gassen worden via pijpleidingen verdeeld en vaak gemengd met geproduceerd gas om een gegarandeerd BTU-gehalte te behouden. - Het geproduceerde gas, zoals verdeeld, is gewoonlijk een combinatie van bepaalde vormen van gassen die worden geproduceerd uit coke, steenkool en aardolie. De BTU-waarde per kubieke voet is over het algemeen nauw gereguleerd en de kosten worden bepaald op basis van gegarandeerde BTU-basis, meestal 520 tot 540 BTU's per kubieke voet. Bij gewone luchtdruk is butaan een gas van meer dan 33 graden F (0,6 graden C) en propaan een gas van -42° F (-41 graden C) Deze gassen worden gemengd om commercieel gas te produceren dat geschikt is voor verschillende klimatologische omstandigheden. butaan en propaan zijn zwaarder dan lucht. Het warmtegehalte van butaan is 3,274 BTU's per kubieke voet, terwijl dat van propaan 2,519 BTU's per kubieke voet is. Gasbranders moeten voorzien zijn van een automatische afsluiting voor het geval de vlam uitvalt. Let op: vloeibaar petroleumgas is zwaarder dan lucht, dus het gas zal zich ophopen op de bodem van afgesloten ruimtes. Als er een lek ontstaat, moet men ervoor zorgen dat het apparaat wordt geventileerd voordat het wordt aangestoken. In veel regio's is de elektriciteitsproductie in de belangstelling voor verwarming, met name waar de kosten concurreren met andere warmtebronnen, met een stijging van 2% in 1960 tot 30% in 2000. Bij een elektrisch systeem moet de conciërge vooral afhankelijk zijn van de elektrische inspecteur om de juiste installatie te bepalen. Er zijn echter een aantal zaken die van belang zijn voor een veilig gebruik van de apparatuur. Controleer of de units goedgekeurd worden door een erkend testbureau en geïnstalleerd volgens de specificaties van de fabrikant. De meeste convector-eenheden moeten minstens 2 centimeter boven de vloer worden geïnstalleerd, niet alleen om ervoor te zorgen dat de convector-stromingen door de eenheid worden aangebracht, maar ook om voldoende luchtisolatie van elk brandbaar vloermateriaal mogelijk te maken. Als de klep op één manier wordt gedraaid, werkt de warmtepomp als een airco; wanneer de airco wordt geschakeld, wordt de airco vervangen door een airco; wanneer de airco op de andere manier wordt vervangen, wordt de koelstroom van koelmiddelen omgekeerd en werkt het als een verwarmer. Koud is de afwezigheid van energie of calorieën van warmte. Om iets af te koelen, moet de warmte worden verwijderd; om iets te warmen, energie of calorieën van warmte moet worden voorzien; warmtepompen doen beide. Een warmtepomp heeft een paar toevoegingen buiten de gebruikelijke airco: een terugslagventiel, twee thermische expansiekleppen en twee bypassventielen. De terugslagklep geeft de eenheid de mogelijkheid om zowel koel- als verwarmingsapparatuur te leveren. De koellucht wordt aan de andere kant van de spoel naar buiten geleid, de koellucht wordt naar de bezette ruimte geleid als lucht met airconditioning. De koelvloeistof wordt vervolgens teruggevoerd naar de terugslagklep, die naar de compressor wordt geleid om de koelcyclus opnieuw te beginnen. De verwarmingspompen zijn zeer efficiënt in het gebruik van energie, maar de warmtepompen bevriezen vaak vaak; de spoelen in het buitenluchtopvangijs. De warmtepomp moet dit ijs regelmatig laten smelten, zodat hij zichzelf weer op de airconditioner zet om de spoelen op te warmen. Om te voorkomen dat er koude lucht in het huis in de airconditioner wordt gepompt, gebruikt de warmtepomp ook elektrische stripverwarmers om de koude lucht te verwarmen die door de airco wordt weggepompt. Zodra het ijs is gesmolten, schakelt de warmtepomp over naar de verwarmingsstand en schakelt de branders uit. Deze oliesoort wordt gewoonlijk gebruikt in verwarmingsovens voor huishoudelijk gebruik. De verwarmingswaarden van olie variëren van ongeveer 152.000 BTU per gallon voor olie van nummer 6 tot 136.000 BTU per gallon voor olie van nummer 1; de olie wordt vandaag de dag ruimer gebruikt dan steenkool en biedt een meer automatische bron van warmte en comfort; er zijn ook meer ingewikkelde systemen en controles nodig. Als de olievoorziening in de kelder of kelderruimte ligt, moeten bepaalde codevoorschriften worden gevolgd (Figuur 12.2). Er mogen niet meer dan twee 275-gallontanks boven de grond worden geïnstalleerd in het laagste verhaal van een gebouw. De IRC beveelt een maximale brandstofolieopslag van 660 liter aan. De tanks die vóór 1985 gebouwd waren, hadden een levensverwachting van 12 tot 20 jaar. De tanks moeten van de grond worden gehaald en op een stabiele basis worden geplaatst om te voorkomen dat de aansluitingen worden verbroken. In figuur 12.3 staat een buitentankinstallatie die begraven is. In 1985 werd in de federale wetgeving bepaald dat de buitendelen van ondergrondse opslagtanks (UST's) die na 1985 zijn geïnstalleerd, de gevolgen van druk, vibraties en bewegingen weerstaan. De Federale regelgeving voor UST's sluit het volgende uit: landbouw- en woontanks met een capaciteit van 1.100 liter (420 liter) of minder; tanks voor het opslaan van verwarmingsolie die op het terrein wordt gebruikt; tanks op of boven de kelders; septische tanks; tanks voor het doorstromen van tanks; alle tanks met een capaciteit van 110 liter of minder; en overvolle tanks. 1997 voor de installatie van zonne-energiesystemen in meer dan 1 miljoen Amerikaanse gebouwen in 2010. De brandstofolieleidingen moeten in een betonnen of cementvloer worden ingebouwd of tegen schade worden beschermd als ze over de grond lopen. Elke tank moet een afsluitklep hebben die de stroom kan stoppen als zich een lek in de leiding naar of in de brander zelf ontwikkelt. Er moet een lekdichte liner of pan worden geplaatst onder tanks en lijnen boven de vloer. Ze bevatten potentiële lekken, zodat de olie zich niet over de vloer verspreidt, waardoor brandgevaar ontstaat. Voor de ketelruimte is meer lucht nodig dan voor een bewoonbare ruimte, om de warmteopbouw van de ketel of de verbrandingsoven te verminderen en om de verbranding van de zuurstof te bevorderen. - De brandveiligheidsgraad, zoals aangegeven in de verschillende codes (brandcode, bouwcode en verzekeringsonderschrijvers), moet strikt worden nageleefd in de omgeving van de ketel of de oven. Deze minimale ontruiming voor een ketel of oven tegen een wand of plafond is te zien in de figuren 12.4 en 12.5. Asbest werd op veel plaatsen gebruikt om gebouwen tegen brand te beschermen en verloren warmte te voorkomen. De oven of de ketel maakt het moeilijk om lucht en luchtverversing in de ruimte te leveren.Wanneer de codes en de lokale autoriteiten het toelaten, kan het praktischer zijn om de oven of de ketel in een open ruimte te plaatsen; het plafond boven de oven dient te worden beschermd tot een afstand van 3 voet buiten alle oven- of ketelvoorzieningen, en dit gebied moet vrij zijn van alle opslagmiddelen; de oven of de ketel moet op een stevige bodem van beton zijn indien deze zich in de kelder of kelder bevindt. Indien de codes een oveninstallaties op de eerste verdieping toelaten, dan moeten zij geraadpleegd worden voor een goede inrichting en plaats. Het ontwerp kan sectionaal, draagbaar, brandbuis, waterbuis of speciaal zijn. De verwarmingsketels voor huishoudelijk gebruik zijn over het algemeen van lagedruktype met een maximale werkdruk van 15 pond per vierkante inch (psi) voor stoom en 30 psi voor warm water. Alle verwarmingsketels hebben een verbrandingskamer voor het verbranden van brandstof. De automatische brandstofontbrandingsmiddelen helpen de brandstof te leveren en de verbranding te controleren. Het afvuren met de hand wordt uitgevoerd door middel van een raster, een asput en controleerbare constructies voor het binnenlaten van de lucht onder het brandstofbed en over de wanden door middel van sleuven in de branddeur. Er is een check draft nodig voor de aansluiting op de rookpijp op de schoorstenen. De gaspassen van de verbrandingskamer naar de rookopeningen (smoke pipe) die ontworpen zijn voor een maximaal mogelijke overdracht van warmte uit het gas. De meeste stalen verwarmingsketels hebben een gelaste stalen constructie en worden draagbare boilers genoemd. Grote boilers worden op het terrein in brandbare bakstenen gestald. Boven de verbrandingskamer wordt een groep pijpen, meestal horizontaal, tussen twee koppen opgehangen. Als de rookgassen door de pijpen gaan en het water omsingelt, wordt de ketel aangeduid als het type vuurbuis. Wanneer het water door de pijpen stroomt, wordt het waterbuisje genoemd. Als de oven het overheersende type is. Een ventilator kan worden gebruikt voor de luchtcirculatie; een mechanische warm-luchtoven; een oven kan van gegoten ijzer zijn of verschillende soorten brandstof verbranden. Sommige nieuwe ovens zijn zo brandstofefficiënt als 95%. Furnaces met een rendement van 90% of meer gebruiken twee warmtewisselaars in plaats van één. Energiebesparing komt niet alleen door de verhoogde efficiëntie, maar ook door een verbeterd comfort bij lagere temperatuurinstellingen. # Fuel-brandende Furnaces Sommige plaatsen in de Verenigde Staten gebruiken nog steeds steenkool als verwarmingsbrandstof, waaronder woningen, scholen, hogescholen en universiteiten, kleine productiefaciliteiten en andere installaties in de buurt van steenkoolbronnen. In veel oudere verbrandingsovens wordt de steenkool met de hand in de brandkast gestoken of met de hand in de brandkast gepompt: de enkel-rings-, onder-feed- en bitumineuze kolenstoker is de meest gebruikte huishoudelijke automatische stoomstoom of warm-waterketel (Figuur 12.7). De stoker bestaat uit een kolenhopper, een schroef voor het transporteren van steenkool van hopper naar retort, een ventilator die lucht voor verbranding levert, een transmissie voor het drijven van kolenvoer en -ventilator, en een elektrische motor voor het leveren van stroom. De verbrandingslucht wordt tot de brandstof toegelaten door middel van tuyers (air inlets) aan de bovenzijde van de retort. De stoker voedt kolen naar de verbrandingsoven door middel van temperatuur of druk. De oliebranders van huisbranders verdampen en verstuiven de olie en leveren een vooraf bepaalde hoeveelheid olie en lucht aan de verbrandingskamers. De oliebranders werken automatisch om de gewenste temperatuur te handhaven. De branders van het wapentype verstuiven de olie hetzij door oliedruk, hetzij door middel van lagedruklucht die door een mondstuk wordt geduwd. De oliedrukverbrander bestaat uit een zeef, pomp, drukregulerende klep, afsluitklep en verstuifmond. Het luchtsysteem bestaat uit een door kracht gedreven ventilator en een luchtbuis die het mondstuk en de elektrode omringt. De ventilator en de oliepomp zijn in het algemeen direct met de motor verbonden. De oliedruk is normaal gesproken ongeveer 100 psi, maar de druk wordt soms aanzienlijk hoger. De verstuifbrander van het type brander, die soms bekend staat als een stralingsbrander of een hangbrander, vervuilt de olie door deze uit de omtrek van een snel draaiende motorbeker te gooien. De brander is zodanig geplaatst dat de delen van de motor tegen de warmte van de vlam worden beschermd door een haard van vuurvast materiaal op ongeveer de hoogte van het raster. De olie wordt gevoed door pomp of door de ernst; de constructie is mechanisch of een combinatie van natuurlijke en mechanische. De horizontale roterende branders zijn oorspronkelijk ontworpen voor commercieel en industrieel gebruik, maar zijn verkrijgbaar in maatwerk dat geschikt is voor huishoudelijk gebruik. In deze brander wordt brandstof in een conische spray gegooid uit een snel draaiende beker. Horizontale roterende branders gebruiken een elektrische gas- of gaspilotontbrander en werken met een breed scala aan brandstoffen, met name nummer 1 en 2 brandstofolie. De primaire veiligheidscontroles voor brandergebruik zijn noodzakelijk. Een anti-vluchtsysteem moet deel uitmaken van het systeem om de oliestroom te stoppen als de verbranding in de brander uitvalt. Een stackcontrole is ook nodig om de brander uit te schakelen als de brander wordt overschreden, zodat alle stroom op de brander wordt afgesneden. Deze elektrische vonk kan continu zijn of kan slechts lang genoeg werken om de olie te ontbranden. De elektrische vonk wordt vrijwel overal gebruikt. De electroden bevinden zich in de buurt van de sproeiers, maar niet in de weg van de oliespray. - Gaspilot-Een klein gaspilotlampje dat continu brandt wordt vaak gebruikt. Gaspiloten hebben meestal uitgebreide gaskleppen die bij het starten van een motorcircuit automatisch de vlammen vergroten. Na een vast interval keert de vlam terug naar de normale maat (Figuur 12.9). - Een elektrische vonk die een gasje ontbrandt, waardoor het olie-lucht mengsel op zijn beurt ontbrandt. - Oliepilot-Een kleine olievlam wordt gebruikt. De isolatiebaksteen moet aan het eind worden geplaatst om een 21⁄2-inch dikke wand van oven tot oven te bouwen. De grootte en vorm van de vuurvaste pot verschillen van oven tot oven. De vorm kan rond of vierkant zijn, afhankelijk van wat gemakkelijker te bouwen is. Het is belangrijker om een speciaal cement te gebruiken dat eigenschappen heeft die vergelijkbaar zijn met die van de isolerende vuurvast-type baksteen. Stoomverbrandingssystemen worden ingedeeld volgens de regeling van de pijpen, het gebruikte toebehoren, de methode voor het teruggeven van het condensaat aan de ketel, de methode voor het uitstoten van lucht uit het systeem, of het gebruikte type regeling. De succesvolle werking van een stoomverbrandingssysteem bestaat erin dat er voldoende stoom wordt opgewekt om het warmteverlies van het gebouw bij een maximale efficiëntie gelijk te maken, de ingesloten lucht uit te stoten en alle condensaten snel aan de ketel terug te geven. Steam kan niet in een ruimte met lucht of water onder druk komen die gelijk is aan de stoomdruk. Daarom is het belangrijk dat er lucht wordt verwijderd en water uit het distributiesysteem wordt verwijderd. Alle warmwaterpijpleidingen die aan contact van de bewoners worden blootgesteld, moeten goed worden geïsoleerd of bewaakt. Stoomverbrandingssystemen gebruiken de volgende methoden om het condensatiesysteem aan de ketel terug te geven: Daarom moet het einde van de hoofdstroom, waar het zich aan de ketel vasthoudt, vol zijn met water (dat een natte terugkeer wordt genoemd) voor een afstand boven de ketellijn om een drukval evenwicht te creëren tussen de ketel en de hoofdstroom. De Radiatoren zijn uitgerust met een inlaatklep en een luchtklep. De luchtklep maakt het ventileren van lucht uit de radiator en de stoomverplaatsing ervan mogelijk. Condensaat wordt via de radiator afgevoerd via dezelfde pijp die stoom levert. - Twee-pipe stoomdampsysteem met terugstroomtrap - Het twee-pipe dampsysteem met boiler-return trap en de lucht-eliminator is een verbetering van het one-pipe systeem. De terugkeerverbinding van de radiator heeft een thermostaatstrap die alleen uit de radiator kan stromen en voorkomt dat de stoom uit de radiator komt. In figuur 12.10 wordt het water op het laagste punt van het systeem verwarmd. Het water wordt door een enkele leiding opgedreven door een verschil in dichtheid tussen warm en koud water. De toevoer of radiatortak neemt van de top van de hoofdstroom af om het water aan de radiatoren te leveren. Nadat het water warmte in de radiator geeft, gaat het terug naar dezelfde hoofdstroom via de terugkeerleidingen van de radiator. Deze koeler keert water terug met water in de hoofdstroombron en zorgt ervoor dat het water een beetje koeler wordt. Als gevolg daarvan heeft de volgende radiator op het systeem een lagere uitstoot en moet groter zijn. Als het water sneller en bij hogere temperaturen beweegt, maakt het een meer reactiemechanisme met kleinere temperatuursdalingen en kleinere radiatoren voor dezelfde verwarmingslast. - Twee-pipe-zwaartekrachtsysteem-Een-pipe-zwaartekrachtsysteem kan een twee-pipe-systeem worden als de return radiatortak verbinding maakt met een tweede hoofddeel dat water terugbrengt op het verwarmingssysteem (Figuur 12.12). De water temperatuur is praktisch gelijk in de gehele radiator. - Twee-pipe-forforc-circulation system-Dit systeem is vergelijkbaar met een één-pipe-forcillation system, behalve dan dat het gebruik maakt van dezelfde pipe-zwaarheid in het twee-pipe-zwaartekrachtsysteem. Daarom is een uitbreidingstank noodzakelijk in een warmwatersysteem. De uitbreidingstank moet open of gesloten zijn, zodat het volume van het water in het verwarmingssysteem kan worden aangepast. Als de uitbreidingstank open is, moet hij minstens drie voet boven het hoogste punt van het systeem worden geplaatst. Er moet een ventilator en een overloop zijn. De open tank bevindt zich meestal op een zolderplaats, waar hij tegen bevriezing moet worden beschermd. De gesloten uitbreidingstank bevindt zich in moderne installaties. Een luchtkussen in de tank comprimeert en breidt zich uit naar gelang het volume en de druk in het systeem. De gesloten tanks bevinden zich meestal op een laag punt in het systeem en dicht bij de verwarming. De werking van een verwarmingssysteem voor de warme lucht hangt af van drie factoren: de afmetingen van warme lucht en koude luchtkanalen, het warmteverlies van het gebouw en de warmte die in de oven beschikbaar is. - De warmteverdeling - De meest voorkomende bron van problemen in deze systemen is een te weinig pijpruimte, meestal in het terug- of koudeluchtkanaal, waarbij de totale doorsnede van het koudekanaal of -kanaal ten minste gelijk moet zijn aan het totale transversale gedeelte van alle warme kanalen. Het meest voorkomende probleem met dit type oven is dat de luchtopening voldoende groot is voor de verwarming van de lucht. Een gasventilator is vergelijkbaar met het verwarmingssysteem van de zwaartekracht, met dien verstande dat een ventilator of blower wordt toegevoegd om de luchtbeweging te verhogen. Door de hulp van de ventilator of de blower kan de toonhoogte van de ventilatoren of van de blaasventilatoren worden genegeerd; daarom is het praktisch om op de meest geschikte plaatsen verhite lucht te leveren. - In een geforceerde luchtinstallatie moet de werking van de ventilator of blower worden geregeld door luchttemperatuur in een motorkap of door een bloweroven. De blowerinstallatie start de ventilator of de blower wanneer de temperatuur een bepaald punt bereikt en de ventilator of de blower wordt uitgeschakeld wanneer de temperatuur daalt tot een bepaald punt. - In een geforceerde luchtinstallatie moet de werking van de ventilator of blower worden geregeld door luchttemperatuur in een motoroven of door middel van een blower. De warmteverdeling in de verschillende warme luchtkanalen regelt de verdeling van de warme lucht, zowel bij de start als bij de warme luchtuitlaat, vaak in de motorkap om de luchtvochtigheid in de woonkamer te regelen. De ruimteverwarmers De ruimteverwarmers zijn het minst wenselijke type verwarming vanuit het oogpunt van brandveiligheid en huisvestingsinspectie. De ruimteverwarming is een zelfstandig, vrijstaand luchtverwarmend apparaat dat bestemd is voor installatie in de ruimte die wordt verwarmd en niet bestemd voor aansluiting op het kanaal. Volgens de CPSC gebruiken consumenten geen zorg bij de aankoop en het gebruik van ruimteverwarming. Ongeveer 21.800 woonbranden worden veroorzaakt door ruimteverwarmingers per jaar, en 300 mensen sterven bij deze branden. Lees en volg de gebruiksaanwijzing van de constructeur. Een goede gewoonte is om de instructies en waarschuwingsetiketten voor alle leden van het huishouden hardop te lezen om er zeker van te zijn dat iedereen weet hoe de verwarming veilig te bedienen. Houd de gebruikershandleiding op een handige plaats om naar te verwijzen wanneer dat nodig is. - Kies een ruimteverwarmer die is getest en gecertificeerd door een nationaal erkend testlaboratorium. Deze kachels voldoen aan specifieke veiligheidsnormen. - Koop een kachel die de juiste maat is voor het gebied waar u wilt opwarmen. - Kies een ruimteverwarmer met een bewaker rond het vlamgebied of het verwarmingselement, plaats de verwarming op een hoogte, hard, niet-ontvlambaar oppervlak, niet op tapijten of tapijten of in de buurt van bed- of gordijn. Houdt de verwarming op zijn minst drie voet van de bedding, de gordijnen, het meubilair of andere brandbare materialen. - Houd deuren open voor de rest van het huis als u gebruik maakt van een niet-geventileerde brandstofverbrander. Dit voorkomt de opbouw van verontreinigende stoffen en bevordert een goede verbranding. - De instructies van de fabrikant voor olieverwarmers om voldoende verbrandingslucht te leveren om CO-productie te voorkomen. - Nooit een ruimteverwarmer aan te laten wanneer u gaat slapen. - Hou een CO-meter in de buurt van de door de fabrikant aanbevolen temperatuurverwarmers op de hoogte. - Houdt u er rekening mee dat stacaravans speciaal ontworpen verwarmingsapparatuur nodig hebben; er mag alleen gebruik worden gemaakt van verwarmingstoestellen met elektrische of lichte brandstof; er moet jaarlijks een CO-meter in de buurt van de door de fabrikant aanbevolen temperatuurverwarmers met gas- en kerosine worden gecontroleerd; - er mogen geen voorwerpen boven of op de verwarming worden opgehangen; - alle verwarmingstoestellen (zoals benzine) buiten het terrein houden; - de draagbare elektrische verwarmingstoestellen uit de wastafels, baden en andere vochtige plaatsen houden om dodelijke elektrische schokken te voorkomen; - geen brandbare vloeistoffen (zoals benzine) in de buurt van een ruimteverwarming te gebruiken of op te slaan; de brandbare dampen kunnen van het ene deel van de kamer naar het andere stromen en door de open vlam of door een elektrische vonk worden gestoken. Een kolenkachel is uitsluitend van gietijzer gemaakt. Kolen op de grates krijgen primaire lucht voor verbranding via de graten van de asdeurontbranding. Brandbare gassen die door warmteverbranding in het vat van het fornuis worden uitgestoten, waar zij extra of secundaire lucht door de voerdeur krijgen. De zij- en bovenzijde van het fornuis nemen de verbrandingswarmte op en zenden deze uit naar de omringende ruimte. Kolenkachels moeten aan de rook worden uitgevonden. # Olieverbrande ruimteverwarmers Op olieverwarmers is een luchtverdampende brander aanwezig. De branders hebben een lichte kwaliteit stookolie nodig die gemakkelijk en bij relatief lage temperaturen verdampen. Bovendien moet de olie zo zijn dat er slechts een kleine hoeveelheid koolstofresiduen en as in de kachel blijft liggen. De brander van een door olie gestookte ruimteverwarmer bestaat hoofdzakelijk uit een kom, een diameter van 8 tot 13 inch, met perforaties aan de zijde die lucht voor verbranding toelaten. Het bovenste gedeelte van de ketel heeft een vlamring of een kraag.Figuur 12.15 toont een geperforeerde brander.Wanneer meerdere ruimteverwarmingstoestellen in een gebouw worden geïnstalleerd, is een olievoorziening van een buitentank tot aan alle verwarmingstoestellen vaak wenselijk.Figuur 12.16 toont de staat van een brander met verschillende brandstofstromen en geeft de ideale vlamhoogte aan.Electronic Space Heaters Elektrisch ruimteverwarming hoeven niet te worden uitgevonden.Elektrisch ruimteverwarming moet worden uitgevonden om een gevaarlijke opbouw van giftige gassen te voorkomen. Let op: alle gasgestookte ruimteverwarmingsinstallaties en hun aansluitingen moeten door de American Gas Association (AGA) worden goedgekeurd. Ze moeten worden geïnstalleerd overeenkomstig de aanbevelingen van deze organisatie of van de plaatselijke code. Wanneer de rookpijp zich door de vloeren of wanden uitstrekt, moet de metalen pijp door een luchtruimte geïsoleerd worden van de metalen wanden (Figuur 12.17). Scherpe bochten moeten vermeden worden. Een 9 graden ventilerende elleboog heeft een stromingsweerstand gelijk aan die van een rechte pijp met een lengte van 10 maal de elleboogdiameter. Zorg ervoor dat de ventilatoren een stijve constructie hebben en bestand zijn tegen de corrosie door rookgasproducten. Er zijn verschillende soorten ventilerende materialen beschikbaar, zoals B-vent en andere materialen van het keramisch type. Een schoorsteen voorzien van een vuursteentype terracotta moet worden voorzien van een aanvaardbaar ventilatormateriaal voor het ventileren van gassen. De verticale lengte van elk ventilator of stack moet minstens 2 voet groter zijn dan de lengte tussen horizontale aansluiting en stack. Vergeet niet dat hoe geleidender de unit, hoe lager de temperatuur van verbranding en des te meer bijproducten van verbranding kunnen worden geproduceerd, deze bijproducten soms roet en creosoot worden genoemd, deze bijproducten zich in ventilatoren, stapels en schoorstenen zullen opbouwen, ze zijn uiterst brandbaar en kunnen leiden tot brand in deze units die warm genoeg zijn om de warmteschermen te kunnen doorboren en brandend materiaal op het dak van het huis te gooien. De ontluchtingsopening moet minstens 3 voet boven elke projectie op 20 voet van het gebouw lopen om het boven een mogelijke drukzone te plaatsen als gevolg van windstromingen (Figuur 12.18). Een weerkap moet de ingang van regen en sneeuw voorkomen. Gasgestookte ruimteverwarmingsinstallaties, gasovens en waterverhitters, moeten voorzien zijn van een backdraft diverter (Figuur 12.19) voor de bescherming van kachels tegen downdrafts en overmatige updrafts. De vloeren moeten worden beschermd waar de verwarming van de kolenruimte zich bevindt. De vloerbescherming maakt het mogelijk hete kolen en as af te koelen wanneer ze vallen terwijl ze uit de askamer worden verwijderd. De niet-brandbare wanden en materialen moeten worden gebruikt wanneer ze worden blootgesteld aan verwarmde oppervlakken. Voor ruimteverwarmingssystemen kan een boven- of plafondvrijheid van 36 inch, een wandvrijheid van 18 inch, en een rookpijpvrijheid van 18 inch worden aanbevolen. # Hydronische systemen Hydronische systemen (circulerend water) systemen met traditionele baseboards zijn een-pipe of twee-pipe systemen. Radierende systemen zijn ook een optie. Alle hydronische systemen hebben een expansietank nodig om de toename van het volume water bij verhit water te compenseren (d.w.z. het volume van 50oF water stijgt bijna 4% wanneer het wordt verhit tot 200oF). Het nadeel van deze regeling is dat de temperatuur van het water afneemt wanneer het door elke radiator beweegt. Zo zijn er grotere radiatoren nodig voor die plaatsen benedenaan de lus. Een veel voorkomende oplossing hiervoor is meerdere lussen of zones. Elke zone heeft zijn eigen temperatuurregeling met doorstroming door een kleine pomp of zoneklep in elke lus. Twee-pipe hydronische systemen gebruiken een pijp voor het leveren van warm water aan de radiatoren en een tweede pijp voor het terugbrengen van het water van de radiatoren naar de ketel. Er zijn ook direct-en-return-return regelingen. Het direct-return systeem kan moeilijk in evenwicht gebracht worden omdat de drukdaling door de naastgelegen radiatorleidingen aanzienlijk minder kan zijn dan voor de verste radiator. De oven wordt direct aan de buitenkant uitgevonden en de buitenlucht wordt gebruikt om verbranding te ondersteunen. De lucht aan de binnenzijde wordt verwarmd omdat de lucht rond een afgesloten kamer circuleert. De airconditioning Veel oude huizen worden gedurende de zomermaanden op passieve koel-openingsramen en deuren gebruikt met arceringssystemen. De huizen zijn ontworpen met ramen op tegenoverliggende wanden om kruisventilatie en grote schaduwbomen te stimuleren, waardoor de warmtegroei in de buitenlucht is verminderd. De thermische prestaties (isolerende waarde) van de ramen zijn nog steeds haalbaar, zodat er in de zomer meer lucht kan worden binnengelaten, zonder dat de warmteverliesstraf in de winter. De verhoogde geluidsniveaus, vervuiling en veiligheidsproblemen maken het gebruik van open ramen tot een minder aantrekkelijke optie vandaag de dag. De prestatiemaatstaf voor elektrische airco's met een capaciteit van minder dan 65.000 BTU is de seizoensgebonden energie-efficiëntieverhouding (SEER). SEER is een prestatiemaatstaf voor koelvermogens op basis van representatieve residentiële belastingen. Het wordt gemeld in eenheden van BTU van koeltechniek per watt per uur van het elektriciteitsverbruik. Het omvat energie gebruikt door compressors, ventilatoren en regelaars. Hoe hoger de SEER, hoe efficiënter het systeem. Echter, de hoogste SER-eenheid kan niet het meest com-fort leveren. In vochtige klimaten, sommige van de hoogste SER-eenheden hebben een slechte ontvochtigingscapaciteit, omdat ze werken bij hogere sponsor temperaturen om het hogere rendement te bereiken. Het koelgas reist vervolgens via koelleidingen naar buiten, waar ze onder druk staan in een elektrisch aangedreven compressor, waardoor ze de temperatuur en druk verhogen, en keert terug naar een vloeibare toestand in de condensator, of dumpt de warmte naar buiten. De lagere snelheid kan gebruikt worden voor het verwarmingsseizoen en voor een betere ontvochtiging tijdens het koelseizoen. De condensator voor een huisairco is weergegeven in figuur 12.21. Het kan zijn dat een airco of een airco van het centrale split-system of een warmtepomp wordt geïnstalleerd. In ieder geval moet de werking van deze systemen worden onderzocht, omdat ze voldoende comfort bieden zonder al te veel energie te verbruiken. De leeftijd van de apparatuur alleen al zal een indicatie zijn. Als het bestaande systeem meer dan 10 jaar oud is, moet vervanging worden overwogen omdat het systeem veel minder efficiënt is dan het huidige systeem en bijna aan het einde van zijn nuttige levensduur. Het koudemiddel dat tegenwoordig in de woonomgevingen wordt gebruikt, is R-22. Vanwege het vermoeden dat R-22 de ozonlaag gedecodeert, is het de fabrikanten verboden in 2010 eenheden met R-22 te produceren die de belangrijkste vervangingen zijn van R-134A en R-410A, en zijn er nu nieuwe producten beschikbaar met deze nonozone-afbrekende geneesmiddelen. Een circulatieventilator (plafonds of draagbaar) die een luchtsnelheid van 150 tot 200 voet per minuut veroorzaakt, kan een temperatuurstijging van 4 graden (16 graden C) compenseren. De plafondventilatoren kunnen ook voordelig zijn in het verwarmingsseizoen door het herverdelen van de warme lucht langs het plafond, maar ze kunnen lawaaierig zijn. In het droge klimaat, zoals in het zuidwesten van de Verenigde Staten, kan een verdampende koeler of een "swamp" koeler voldoende koelen. Dit systeem koelt een luchtstroom af door het verdampen van water; de relatieve luchtvochtigheid van de luchtstroom neemt toe terwijl de droge temperatuur afneemt. A 95oF (35oC), 15% relatieve luchtvochtigheid luchtstroom kan worden geconditioneerd tot 75oF (24oC), 50% relatieve luchtvochtigheid. De eenvoudigste directe systemen zijn centraal gevestigd en gebruiken een pomp om water te leveren aan een verzadigde vulling waarop de lucht wordt geblazen. Indirecte systemen gebruiken een warmtewisselaar tussen de luchtstroom die wordt afgekoeld door verdampen en de toevoer van luchtstroom. De koelhuizen met airco's van de ramen hebben aandacht nodig voor de onderhoudseisen van het apparaat, het filter moet worden schoongemaakt of vervangen zoals aanbevolen door de fabrikant, en de druppelpan moet worden gecontroleerd om te zorgen voor een goede drainage van het apparaat, de pannen moeten worden gespoeld en ontsmet zoals aanbevolen door de fabrikant, zowel de bacteriën als de schimmels kunnen zich op deze plaatsen vestigen en ernstige gevaren voor de gezondheid opleveren. Deze apparaten moeten voorzien zijn van een goed geïnstalleerde drainagepan, die volgens de aanwijzingen van de fabrikant moet worden afgevoerd; zij moeten ook regelmatig onderhouden, spoelen en desinfecteren worden; in het voorjaar, voordat de airco wordt gestart, moet de eenheid worden gecontroleerd door een deskundige of iemand die bekend is met de werking van het systeem; dit is een goed moment om de druppellijn te controleren(s) voor omstandigheden zoals stekkers, barsten, of bacteriële besmetting omdat veel van deze lijnen plastic zijn; de druppelpan moet grondig worden schoongemaakt en indien nodig worden ontsmet of vervangen. Een drainagelijn kan waterschade veroorzaken door overstroming van de druppelpan. Bij de val moet de warmteeenheid ook worden gecontroleerd alvorens het systeem te beginnen. De conciërge van de behuizing moet op de hoogte zijn van niet-gevonden, open vlammenverwarmers. Op de wand aangebrachte boilers die geen veiligheidskleppen hebben, zijn niet toegestaan. Kerosene (draagbare) apparaten voor het koken of verwarmen moeten verboden worden. In het algemeen is het verboden om open-brandbare boilers te gebruiken onder de brandveiligheidsvoorschriften. In olieverwarmers, andere dan geïntegreerde tankeenheden, moet de olie buiten het gebouw worden gevuld en uitgevonden. Het vullen van olie in gebouwen is verboden. Afsluiters moeten dicht bij de ingang, maar buiten een boilerkamer zijn. Als een gedeelte van de schoorsteen boven het dak de isolatie verliest of de isolatieschil terugtrekt, geeft het aan dat er mogelijk giftige gaslozingen of waterlekkageproblemen kunnen optreden en dat er herstel nodig is. Als de schoorsteen te lang wordt verwaarloosd, kan de schoorsteen uit de rook komen en kan de rook op den duur niet meer worden geopend. Als de schoorsteen ontbrandt, zal het ontbranden van het dak ook bijdragen tot de verslechtering van de schoorsteen. In de binnenwand van de schoorsteen onder het dak en aan de buitenkant van de schoorsteen, indien blootgesteld, zal het een teken zijn van een verklikking van het water en het ontsnappen van het rookgas, en een teken van een verslechtering van de schoorsteen. Tijdens regenseizoenen, wanneer terra cotta schoorstenen uitlekken, tonen donkere gebieden het aantal rookgordijnen in de metselschoorstenen, zodat ze daadwerkelijk kunnen worden geteld. Als deze toestand zich voordoet, duurt het meestal 2 of 3 maanden om uit te drogen. Na het uitdrogen, worden de mortelgewrichten verkleurd (bruind). Na een paar jaar van dit soort verslechtering kunnen de verbindingen worden onderscheiden of de schoorsteen nat of droog is. Deze omstandigheden ontwikkelen zich meestal wanneer steenkool wordt gebruikt en worden meer uitgesproken 2 tot 5 jaar na omzetting in olie of gas. De ongelijnde schoorstenen met daaraan bevestigde gaseenheden zijn zonder roet, maar vertonen meestal vergelijkbare verklikkers met bakstenen, figuur 12.22. Schoorstenen en desintegratie. Het is de neiging om bakstenen in schoorstenen te ontleden en te ontleden dan aardgas. Voor gasinstallaties in oudere woningen geven nutsbedrijven meestal de eisen aan de schoorsteen vóór de installatie; daarom kunnen oudere schoorstenen de installatie vereisen van terracottaliners, non-leadline koperen liners, rvs-liners, of transitpipe. Zwart-kootjes rond de bovenzijde van de schoorsteen geven meestal aan dat er een oliebrander wordt gebruikt met een lage luchtverhouding en hoge olieverbruik. Verlende werking in deze branderzetting resulteert in lange koolstoflagen in de schoorsteen voor 4 tot 6 voet of meer. Roestvlekken en roetvlekken komen meestal voor bij een defecte gegalvaniseerde rookpijp. Een ongelijnde schoorsteen kan worden gecontroleerd op verslechtering onder de daklijn door te zoeken naar residuen aan de basis van de schoorsteen, die meestal toegankelijk zijn via een schoonmaaksysteem (deur of stekker) of door breken. Rode korrelige of fijne kruit waaruit door middel van kolen- of olieroet blijkt, geeft over het algemeen aan, indien in hoeveelheid (een handvol) dat de verslechtering te groot is en reparaties noodzakelijk zijn. De wanden van de open haard moeten niet minder dan 8 centimeter dik zijn; indien zij gebouwd zijn uit stenen of holle metselaars, moeten zij niet minder dan 12 centimeter dik zijn; de gezichten van alle aan brand blootgestelde wanden moeten voorzien zijn van vuurstenen of ander geschikt vuurvast materiaal; wanneer de binnenkant bestaat uit 4 centimeter vuursteen, kan de laaglaag in de vereiste minimumdikte van de wand worden opgenomen; de haard van de haard moet van baksteen, steen, tegel of soortgelijk onbrandbaar materiaal zijn en moet op een brandbare plaat of op een baksteen worden bevestigd; de haard moet minstens 20 centimeter buiten de borst van de schoorsteen zijn en niet minder dan 12 centimeter buiten elke kant van de open haard langs de schoorsteenborst. Een gaslogset is in de eerste plaats een decoratief apparaat, met onder andere een raster met keramisch hout, een gesimuleerde linzen, een gasbrander en een variabele vlamcontroleapparaat. Deze sets kunnen in de meeste bestaande haarden worden geïnstalleerd. Er zijn twee hoofdtypes: uitgevonden en niet uitgevonden. Geventileerde types vereisen een schoorsteen voor het uitputten van de gassen. Ze zijn slechts 20% tot 30% efficiënt; de meeste codes vereisen dat de rook wordt geopend, wat een gemakkelijke uitweg voor verwarmde lucht oplevert. Ontvonden types werken zoals de brander op een gasfornuis en de verbrandingsproducten worden in de ruimte uitgestoten. Ze zijn efficiënter omdat er geen warmte verloren gaat en de meeste zijn uitgerust met zuurstof-ontbranders. De gashaarden zijn efficiënter dan de gaslogs, met een rendement van 60% tot 80%. Velen halen verbrandingslucht van buitenaf weg en worden direct uitgelucht, zonder dat er een schoorsteen nodig is. Het is belangrijk dat alle balken, balken en studs van hout vanaf de haard en schoorsteen worden afgelast, zodat er niet minder dan 2 centimeter vrije ruimte is tussen de houtdelen en de zijwanden van de haard of schoorsteen en niet minder dan 4 centimeter vrije ruimte tussen de houtdelen en de achterwand van de haard. Er zijn ook elektrische haarden die de sfeer van een haard en, indien gewenst, een kleine hoeveelheid weerstandswarmte bieden. Deze units hebben geen ontluchtingseisen. De voordelen zijn dat er geen as of vliegende vonken zijn die voorkomen bij houtkachels. Ze worden niet beïnvloed door houtverbrandingsverboden op sommige plaatsen waar niet aan de luchtkwaliteitsnormen wordt voldaan. Het gebruik van energie kan de kosten van verwarming, geventilering en airconditioning verminderen, die een belangrijk deel van de totale kosten van huisvesting uitmaken. De energiekosten komen elke maand opnieuw terug en zijn moeilijk te verminderen nadat een woning is ontworpen en gebouwd. De ontwikkeling van een energie-efficiënte woning of gebouw moet worden overwogen met behulp van een systeembenadering. De planning van energie-efficiëntie houdt in dat wordt overwogen waar de lucht vandaan komt, hoe het wordt behandeld en waar het in huis gewenst is. Onjuist gebruik of installatie van afdichtings- en isolatiemateriaal kan leiden tot vochtverzadiging of retentie, waardoor de groei van schimmels, bacteriën en virussen wordt bevorderd. Bovendien kunnen giftige chemische stoffen worden gecreëerd of in de leefomgeving worden ondergebracht. Deze bouwfouten kunnen leiden tot grote gezondheidsrisico's. De belangrijkste problemen die in een systeembenadering van energie-efficiëntie moeten worden afgewogen, zijn energiekosten en beschikbaarheid op lange termijn, betaalbaarheid, comfort en efficiëntie. Het nemen van goede beslissingen bij het ontwerpen, bouwen of updaten van woningen zorgt niet alleen voor een groter gebruik en meer gebruik van de ruimte, maar kan ook de energierekening aanzienlijk verlagen en bewoners helpen negatieve gevolgen voor de gezondheid te voorkomen. Systematische planning voor energie-efficiëntie kan ook toekomstige huiseigenaren helpen bij het in aanmerking komen voor hypotheken, omdat lagere brandstofrekeningen zich vertalen in lagere totale huisvestings- en gebruikskosten. Sommige banken en kredietverenigingen houden hiermee rekening bij het in aanmerking komen van potentiële huiseigenaren voor hypotheken. "Energie-efficiënte" hypotheken bieden kopers speciale voordelen bij het kopen van een energie-efficiënte woning. Energiegebruik en -efficiëntie moeten worden aangepakt in het kader van de keuze van de brandstoftypes en -apparatuur, de plaats van de apparatuur, de afmetingen en de back-upsystemen en het geplande gebruik bij de besluitvorming over de ruimte. De prijs wordt betaald voor een slecht ontwerp en een gebrek aan goede isolatie van woningen, zowel in dollars voor de nutsfacturen als in het comfort van de bewoners. De indeling van kamers en de algemene dichtheid van een huis op het gebied van de luchtuitwisseling beïnvloeden de energiebehoefte. Daarnaast worden de bewoners en eigenaren vaak opgeroepen relatief kleine beslissingen te nemen over het totale energieverbruik, zoals het selecteren van verlichting en gloeilampen en het selecteren van instellingen voor thermostaten. Het kopen van energie-efficiënte apparaten kan energie besparen, maar de grootste vermindering van het energieverbruik kan worden afgeleid van belangrijke beslissingen, zoals het overwegen van de R-waarde van daksystemen, isolatie en ramen. De thermische weerstand (weerstand van een materiaal tegen warmtestroom) wordt bepaald door de R-waarde. Hogere R-waarden betekenen een groter isolatievermogen, wat leidt tot een grotere besparing van energie voor huishoudelijk gebruik en een daarmee overeenstemmende kostenbesparing. In tabel 13.1 wordt uitgegaan van de keuze van R-waarden die voor een bepaald huis gelden op basis van het klimaat, het verwarmingssysteem voor huishoudelijk gebruik en het gebied waarin het zich bevindt. Een andere manier om de R-waarde te begrijpen is om het te zien als de weerstand tegen warmteverliezen van een warmere binnen- en buitentemperatuur door middel van een materiaal of een bouwhoes (muur, plafond of dakmontage, of raam) Het totale warmteverlies is een functie van de thermische geleidbaarheid van materialen, ruimte, tijd en constructie in een huis. De R-waarde van thermische isolatie hangt af van het type materiaal, de dikte en de dichtheid ervan. Bij de berekening van de R-waarde van een meerlagige installatie worden de R-waarden van de afzonderlijke lagen toegevoegd. De effectiviteit van een geïsoleerde wand of plafond hangt ook af van hoe en waar de isolatie is geïnstalleerd. Bijvoorbeeld, de isolatie die samengeperst wordt, zorgt niet voor de volledige nominale R-waarde. Ook zal de totale R-waarde van een wand of plafond enigszins verschillen van de R-waarde van de isolatie zelf omdat er warmte door de isolatie heen stroomt door de studs en de balken, dat wil zeggen dat de totale R-waarde van een wand met isolatie tussen studs van hout minder is dan de R-waarde van de isolatie zelf omdat het hout een thermische kortsluiting rond de isolatie biedt. De kortsluiting door metalen omlijsting is veel groter dan die door de wanden van hout; soms kan de totale R-waarde van de metalen wand zo laag zijn als de helft van de R-waarde van de isolatie. De totale R-waarde van de daken zoals weergegeven in figuur 13.1 is 14.54 (tabel 13.2). In het algemeen is een samengestelde structuur met een samengestelde R-waarde van meer dan R-38 een substantiële barrière voor warmteverlies. Natuurlijk zou de buitenluchtstemperatuur in de winter aanzienlijk verschillen tussen locaties als Pensacola, Florida en Fairbanks, Alaska, en zou de kostenefficiëntie van aanvullende isolatie en constructie met behulp van verschillende dakelementen aanzienlijk veranderen (tabel 13.2). De locatie van een huis is doorgaans een vaste variabele voor de berekening van R-waarden zodra de kavel is aangeschaft. De huiseigenaar dient echter rekening te houden met de waarde van aanvullende isolatie door de kosten te vergelijken met de besparingen die voortvloeien uit de verhoging van de energie-efficiëntie. Ten eerste helpen ruiten bij het verlagen van de temperatuur in het dak en dus op de zolder en in de bewoonbare ruimte. Ten tweede helpen ruitenroosters en draaiende turbineventilatoren bij het verlengen van de levensduur van daken, met name asfaltshingles en multiplexschederingen. Ten derde helpen ruitenroosters bij het inademen van de lucht en helpen problemen met overmatig vochtgehalte te voorkomen. De zolderventilatoren zijn kleine ventilatoren die hete lucht verwijderen en de temperatuur van de zolder verminderen. Adequate inlaatopeningen zijn belangrijk. Deze openingen bevinden zich doorgaans onder de daken van het huis. De ventilatoren moeten dicht bij de top van het dak worden geplaatst voor de beste prestaties. # White Roof Surface White dakvlakken in combinatie met een van de bovengenoemde maatregelen zullen hun prestaties aanzienlijk verbeteren. Het witte oppervlak weerspiegelt veel warmte van de zon en houdt het dak veel koeler dan een typisch dak. De isolatie vormt een barrière voor de externe elementen, kan bijdragen tot het comfort van de bewoners en de energie-efficiëntie van de woning. De isolatie van het plafond verbetert het comfort en vermindert de kosten voor verwarming en koeling van elektriciteit of aardgas. Zo kan het gebruik van R-19 isolatie in huizen op Hawai de volgende resultaten opleveren: - de temperatuur van de binnenlucht's middags met 4 graden (16 graden C) verlagen. - De plafond temperatuur verlagen, misschien met meer dan 15 graden F (-94 graden C) - De isolatie kan de plafond temperatuur verlagen van 101 graden F (38 graden C) in de heldere zon op Oahu tot 83 graden F (28 graden C). (Figuur 13.2). Energiebesparing zal natuurlijk afhankelijk zijn van de energieprijzen, en de terugverdiening van extra isolatie of investering in maatregelen voor energiebesparing is de gemiddelde hoeveelheid tijd die nodig is voor het terugwinnen van de eerste kapitaalskosten als gevolg van de besparingen op de energierekeningen. Een terugverdientijd van 3 tot 5 jaar zou economisch kunnen zijn, omdat de gemiddelde huiseigenaar zo lang in een huis verblijft. Echter, de uitbetalingscriteria kunnen per individu verschillen, en huurders, bijvoorbeeld, vaak geconfronteerd worden met het dilemma van het niet willen verbeteringen te maken waarvoor zij misschien niet in staat zijn om de voordelen volledig te realiseren. Hieronder beschreven zijn een aantal isolatie-alternatieven. Om maximaal effect te bereiken, zijn de installatiemethode en het type isolatie van groot belang. De isolatie van cellulose of glasvezel is de meest kosteneffectieve isolatie. Blown-in cellulose of glasvezel en glasvezel vlekken zijn vergelijkbaar qua kosten en prestaties. Gerecycleerde cellulose-isolering kan beschikbaar zijn. Voor de beste prestaties, isolatie moet 5 tot 6 inch dik zijn. Het kan worden geïnstalleerd in zolders van nieuwe en bestaande woningen. Het is meestal de beste keuze voor omlijste plafonds in nieuwe woningen, maar kan duur zijn om in bestaande omlijste plafonds te installeren. Het is zeer belangrijk dat dit soort isolatie wordt behandeld voor brandweerstand. Foamboard (R10, 1,5 tot 2 inch) zorgt voor meer isolatie per inch dan cellulose of glasvezel, maar is ook duurder. Het is het beste waar andere isolatie niet kan worden gebruikt, zoals plafonds met open licht. Het is van toepassing voor nieuwe constructies of wanneer dakbedekking wordt vervangen op een bestaande woning. Twee gebruikelijke materialen zijn polystyreen en polyïsocyanuraat. PolyICene styreen is beter in vochtige omstandigheden, polyïsocyanuraat heeft een hogere R-waarde per inch. Echter, sommige van deze isolaties bieden ernstige brandrisico's. Ze moeten worden geëvalueerd om te garanderen dat ze zijn bedekt met brandvertragende materialen en voldoen aan lokale brand- en bouwcodes. Zoals blijkt uit tabel 13.1 is het zinvol om te isoleren tot hoge R-waarden in het plafond. De isolatie in wanden moet variëren van R-11 in relatief milde klimaatzones tot R-38 in Nieuw-Engeland, het noordelijk Midden-Westen, de Grote Meren en de Rocky Mountain states Colorado en Wyoming. De isolatievereisten verschillen ook binnen de klimaatzones in deze staten en gebieden (bijvoorbeeld berggebieden en gebieden verder noorden kunnen meer verwarmingsgraden dagen hebben) Dezelfde logica van de installatie van isolatie geldt voor zowel plafonds als wanden: de isolatie moet een barrière bieden voor warmte- en vochtoverdracht en opbouw van binnen de woning, waar de temperaturen over het algemeen in de buurt van 68oF tot 72oF (20oC tot 22oC) liggen, vergeleken met de veel koudere of warmer temperaturen buiten. Voor regio's die als "koud" worden aangemerkt, moet bij de keuze van het type energiebrandstof zorgvuldig rekening worden gehouden. De werking van een stralingsbarrière (Figuur 13.2) hangt af van de emissiviteit ervan (het relatieve vermogen van het oppervlak om door straling warmte uit te zenden). In het algemeen kan hoe beter de folie, hoe beter, de hoeveelheid warmte die van het hete dak naar het plafond wordt uitgezonden, over de dakspanten worden gedrapeerd voordat het dak aan de onderzijde van de dakspanten wordt bevestigd of gekapt. Sommige fabrikanten beweren dat de stralingsbarrière tot 97% van de warmte van de zon de zolder voorkomt. Een huiseigenaar die ontwerpen en bouwmethoden onderzoekt, dient de waarde van het gebruik van geïsoleerde constructiepanelen te onderzoeken. De integratie van hoge isolatieniveaus direct vanuit de fabriek op bouwwanden en plafondonderdelen maakt ze tot uitstekende barrières voor warmte en vocht. Deze geïntegreerde systemen, indien passend gebruikt, kunnen aanzienlijke hoeveelheden energie besparen in vergelijking met traditionele stick-build systemen met 2×4 of 2×6 hout. Ook kan het bouwen van energie-efficiënte eigenschappen (net als elektriciteit, sanitair, en andere elementen) direct in de bouw van de fabriek leiden tot kostenbesparingen op de meer traditionele bouwmethoden. Dit proces van warmteoverdracht heet convectie. Warme lucht, die lichter is, stijgt en, wanneer deze koelt, valt, zorgt voor een convectiestroom van lucht. De twee andere processen van warmteoverdracht zijn geleiding (kinetische energie overgedragen van deeltje naar deeltje, zoals in een water-of elektrisch verwarmde vloer) en straling (raditionele energie uitgestoten in de vorm van golf of deeltjes zoals in een haard of hete gloeiende verwarmingselement). De isolatie van de vloer beperkt alle drie vormen van warmteverlies. Een warmere vloer vermindert het temperatuurverschil dat convectie veroorzaakt. De isolatie van de vloer verhindert ook direct de geleiding en de straling naar de koudere lucht beneden de vloer. In veel gevallen is het de moeite waard om voldoende isolatie te kopen om de gehele holte te vullen. De hoeveelheid vloerisolatie die sommige codes vereisen kan kleiner zijn dan de beschikbare ruimte. Bijvoorbeeld, een R-19 fiberglas batt is 61⁄4 inch dik. Een vloer omlijst met 2×8 inch is ongeveer 71⁄2 inch diep, terwijl een 2×10 inch diep is. Een bouwer na een code-minimum isolatieniveau laat extra ruimte achter die het mogelijk maakt in sommige gebieden, het is gebruikelijk om plastic mesh boven de vloer te hangen. Elke fase van verhoogde isolatie van de vloer, van R-19 tot R-30 of R-30 tot R-38, bespaart energie gedurende het leven van het huis. Deze energie wordt omgezet in energiebesparingen die een veelvoud zijn van de oorspronkelijke installatiekosten. De isolatie van de vloer levert de grootste besparingen op in koudere klimaten; in gematigde klimaten moet het isolatieniveau afhankelijk zijn van de economie. # Blow-in isolatie Een geblazen isolatiesysteem laat de bouwer of insulator toe om de gehele holte volledig te vullen, zelfs rond pijpen, drains en andere apparaten. Het gebruik van goed opgeleide installateurs levert dividend in kwaliteit. # Deuren Vandaag de dag is er een eindeloze verscheidenheid aan deuren, van metalen deuren met of zonder isolatie tot holle kern, tot vaste hout. Bij het correct inbouwen van frames dienen deuren als een warmtebarrière voor binnentemperaturen. Kwaliteit van metalen deuren met isolatie zijn het beste als zij een thermische breuk hebben tussen binnen- en buitenoppervlak van metaal. Omdat deuren een klein percentage van een wand innemen, is het isoleren ervan niet zo'n hoge prioriteit als isolatiewanden en plafonds. Dit gezegd zijnde, warmteverlies volgt de weg van de minste weerstand; daarom moeten deuren worden geselecteerd die functioneel zijn en de energie-efficiëntie van het huis verhogen. De deuren hebben meestal lagere R-waarden dan de omringende wand. De stormdeuren kunnen R-1- tot R-2 toevoegen aan de R-waarde van de bestaande deur. Ze zijn een waardevolle aanvulling op deuren die vaak worden gebruikt en die worden blootgesteld aan koude wind, sneeuw en andere weersomstandigheden. Screens zorgen ervoor dat natuurlijke schermen lucht van buitenaf kunnen circuleren, in plaats van volledig afhankelijk te zijn van airconditioning, die energie-intensiever kan zijn. Bij het selecteren van vervangende deuren, het selecteren van geïsoleerde metalen deuren, het afdichten van metalen deuren. Om deze situatie te vermijden, moet de slag in de holte worden geduwd. Met de juiste ondersteuning kan dit worden gedaan. Springende metalen staven worden gewoonlijk gebruikt om isolatie in de bovenzijde van de bodemholte vast te houden. Een andere haalbare optie is het gebruik van plastic bandjes. In figuur 13.3 staat een verkeerde isolatie op de bodem boven een kruipruimte of een kelder. De lijvigheid van de typische vezelvlekken kan de ontwerper en de bouwer helpen bij het creëren van een vloersysteem dat werkt voor de bewoners. In tabel 13.3 staat een lijst van R-waarden, samen met de bijbehorende slagdikte. De afzonderlijke merken kunnen met maar liefst 1 inch verschillen. Volgens Oikos, een commerciële website gewijd aan het dienen van professionals wiens werk duurzaam ontwerp en constructie bevordert, "is het kopen van een dikkere vleermuis misschien een betere optie dan het optillen van een dunnere vleermuis in de juiste positie. De materiële kosten zullen enigszins stijgen, maar arbeid moet hetzelfde zijn. Het bevestigen van de isolatiesteun aan de onderkant van de vloerbalk zal gemakkelijker zijn. Het kan ook leiden tot een hogere kwaliteit baan omdat er minder kans is op druk of gaten" (Figuur 13.4)......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Deuren moeten worden geïnstalleerd zoals aanbevolen door de fabrikant. Men moet er zeker van zijn dat deuren op een manier worden geplaatst die geen vocht in de val houdt of onbedoelde introductie van lucht mogelijk maakt. Er zijn talrijke soorten afdichtingsmateriaal beschikbaar die van schuim tot plastic, tot metalen flanering en magneetstrippen lopen. # Warmwatersystemen De warmwatertank kan worden geïsoleerd om het efficiënter te maken, tenzij het warmteverlies wordt gebruikt in de ruimte waar het zich bevindt. Speciale isolatie is beschikbaar voor dit type apparaat, en isolatie zorgt ervoor dat de energie die nodig is om het warm water te leveren dat de bewoners van de woning nodig hebben, wordt verminderd. Natuurlijk moet elke pijp die onderhevig is aan extreme temperaturen ook worden geïsoleerd om het warmteverlies te verminderen. In plaats van ze op te geven, is het belangrijk om voorzichtig gebruik te maken van windows en energieoverwegingen in gedachten te houden bij het ontwerp en de isolatie kenmerken ervan (lucht, glas, plastic of gasvulling). Goed ontwerp maakt gebruik van dagverlichting. Weerdoorsneden en afdichtingen rond ramen kunnen het comfort en de energiebesparing verbeteren. Energy Star-ramen worden sterk aanbevolen. Housekeeping-maatregelen kunnen de efficiëntie van het vasthouden van warmte verbeteren. Het warmteverlies volgt de weg van de minste weerstand: kaulking, weerstripping, en films kunnen helpen. Deze maatregelen zijn relatief arbeidsintensief, laag tot zeer laag in de kosten, en kunnen zeer bevredigend zijn voor de huiseigenaar als ze correct worden bereikt. Aan de andere kant is het niet eenvoudig het vinden van de perfecte materialen of zelfs vervangende onderdelen voor oude ramen. Bij het werken met oudere ramen, vergeet u niet dat er het risico is voor loodhoudende verf en de verspreiding van giftig lood stof in het werkgebied. Volgens het ministerie van Energie van de Verenigde Staten hebben kalfs- en weersoverlast aanzienlijke voordelen bij het voorkomen van energieverlies of ongewenste warmteaanwas. # Caulkingcaulks zijn luchtdichte stoffen (meestal latex of siliconen) die barsten en gaten vullen. Voordat nieuwe ketel wordt aangebracht, moet het old caulk- of verfresten die rond een raam blijven, verwijderd worden met een stopmes, een stijve borstel of een speciaal oplosmiddel. Nadat de oude ketel is verwijderd, kan er een nieuwe ketel worden aangebracht op alle verbindingen in het raamframe en het gewricht tussen het frame en de wand. De beste tijd om de kaulk aan te brengen is bij droog weer boven de 455F (7,2°C). Lage luchtvochtigheid is belangrijk tijdens het aanbrengen van opzwellen met vocht. Warme temperaturen zijn ook nodig, zodat de kaulk goed wordt ingesteld en aan het oppervlak wordt gehouden. De frames met een weerstrip zijn smalle stukjes metaal, vinyl, rubber, vilt of schuim die het contactgebied tussen de vaste en de beweegbare delen van een raamgewricht verzegelen. Ze moeten tussen de schedel en het frame worden aangebracht, maar mogen de werking van het frame niet beïnvloeden............................................................................................................................................................................................................................. De luchtinfiltratie-eigenschappen van kastramen (die zijwaarts opengaan met handkrukjes), luifelramen (die vergelijkbaar zijn met kastramen, maar aan de bovenzijde voorzien zijn van scharnieren) en hopperramen (omgedraaide luifelramen met scharnieren aan de onderzijde) zijn gematigd. De dubbele ruiten, die boven- en onderscharrels hebben (het deel van het raam dat kan schuiven), hebben de neiging lek te zijn. Het voordeel van het enkelhangende ruitenraam boven de dubbele shing is dat de luchtlekkage wordt beperkt omdat er maar één bewegend deel is. De horizontale schuiframen, hoewel ze geschikt zijn voor kleine, smalle ruimtes, zijn de minste luchtdichtheid. Een andere manier om energie te besparen is de installatie van getinte ramen. Venstertinten kunnen worden geïnstalleerd die zowel energie-instandhouding als schadelijke UV-licht voorkomen, zodat schadelijke UV-licht niet in de ruimte kan worden binnengedrongen en mogelijk houtoppervlakken, stoffen en tapijt kunnen vervagen. Ook laag-missiviteitscoatings, zogenaamde laag-e-coatings, zijn beschikbaar. Deze coatings zijn ontworpen voor specifieke geografische regio's. Het verminderen van warmteverlies en -condensatie De energie-efficiëntie van ramen wordt gemeten aan de hand van hun U-waarden (meting van de geleidbaarheid van warmte) of hun R-waarden. Naast enkele zeer energie-efficiënte uitzonderingen is het raadzaam zich te concentreren op de volgende richtlijnen voor R-en U-waarden: - R-en U-waarden zijn gebaseerd op normen die zijn vastgesteld door de Amerikaanse Society of Heating, Coating, and Air Conditioning Engineers. De R-waarde van een raam in een daadwerkelijk huis wordt beïnvloed door het type beglazing, het aantal glaslagen, de hoeveelheid ruimte tussen de lagen en de aard van de gasvulling, de warmtegeleiding van het frame en de luchtdichtheid in verband met de productie. Voor ramen, waardering en goedkeuring door de National Fessation Rating Council of gelijkwaardige beoordeling en goedkeuring wordt sterk aanbevolen. Zie het gedeelte van het raam van hoofdstuk 6, huisvestingsstructuur. # Glazen hebben betrekking op het snijden en aanbrengen van ruiten in frames. Glas is traditioneel het materiaal van de voorkeur voor ruiten, maar dat verandert. Verschillende nieuwe materialen zijn beschikbaar die de energie-efficiëntie van ramen kunnen verhogen. De warmteopname van het glas is speciaal getint om ongeveer 45% van de inkomende zonne-energie op te nemen; een deel van deze energie stroomt door de ruit. - Reflecterend glas heeft een reflecterende film die de warmteopbrengst vermindert door de meeste invallende zonnestraling te weerspiegelen. - Plastic glasmaterialen zoals acryl, polycarbonaat, polyester, polyvinylfluoride en polyethyleen zijn sterker, lichter, goedkoper en gemakkelijker te snijden dan glas. Het eenvoudigste voorbeeld van stormramen is plastic film, die beschikbaar is in voorverpakte kits, die aan de binnenkant van het raam zijn geplakt, omdat dit de zichtbaarheid kan aantasten en gemakkelijk beschadigd kan worden, een betere keuze zou zijn om harde of semirigide plastic vellen zoals plexiglas, acryl, polycarbonaat of vezels versterkt polyester direct aan het raamframe te bevestigen of op kanalen rondom het frame aan de buitenkant van het gebouw te bevestigen. In de installatie moet ervoor worden gezorgd dat rimpels of vlekken voorkomen die de zichtbaarheid beïnvloeden. De isolatiecapaciteit van eenruiten met één ruit is minimaal, rond de R-1-. Meerdere lagen van het glas kunnen gebruikt worden om de energie-efficiëntie van ramen te verhogen. Double-or triple-pane-ramen hebben lucht- of gasdichte ruimtes, gekoppeld aan meerdere ruiten die een warmtestroom weerstaan. De ruimte tussen de ruiten is kritiek omdat de luchtruimtes die te breed zijn (meer dan 5 / 8 inch) of te nauw (minder dan 1⁄2 inch) overmatige warmteoverdracht mogelijk maken. Moderne ramen maken gebruik van inerte gassen, zoals argon en krypton, om de ruimte tussen ruiten te vullen omdat deze gassen veel beter bestand zijn tegen warmtestromen dan lucht. De wanden van deze frames zijn sterk en zijn ideaal voor aangepaste ramen, maar ze voeren warmte en zijn gevoelig voor condensatie. De aantasting van deze frames kan worden vermeden door anodiseren of coaten. Hun thermische weerstand kan worden versterkt met continue stroken plastic tussen het interieur en de buitenkant van het frame. - Houten frames zijn beter dan aluminium frames in hogere R-waarden, tolerantie voor temperatuurextremen, en weerstand tegen condensatie. Aan de andere kant, hout frames vereisen aanzienlijke onderhoud in de vorm van schilderen of beitsen. Onjuist onderhoud kan leiden tot rotten of vervormen. - Vinyl frames gemaakt van polyvinylchloride zijn beschikbaar in een breed scala van stijlen en vormen, kunnen gemakkelijk worden aangepast, hebben matige R-waarden en kunnen concurrerende prijzen worden toegepast. Grote ramen gemaakt van vinyl frames worden versterkt met aluminium of stalen bars. Fiberglasframes hebben de hoogste R-waarden en worden niet gebruikt voor het vervormen, krimpen, opzwellen, rotten of corroderen. Glasvezel is niet weerbestendig, dus moet het ook worden beschilderd. Sommige fiberglasframes zijn hol, andere zijn gevuld met isolatie van glasvezel. - Spacers die meerdere ruiten in een raam scheiden, gebruiken aluminium om glas in meerdere ramen te scheiden, maar het geleidt warmte. Bij koud weer is de thermische weerstand rond de rand van een dergelijk raam lager dan dat in het midden, waardoor warmte kan ontsnappen en condensatie langs de randen kan optreden. - Polyvinylchloride-schuimafscheiders langs de randen van het frame verminderen warmteverlies en condensatie. De warmteaanwas in de zomer kan ook worden geminimaliseerd door het gebruik van zonneschermen, buitenluiken of schermen. Deze kostenefficiënte raambehandelingen moeten worden overwogen alvorens een beslissing te nemen over het vervangen van ramen. Door het overwegen van oriëntatie, dagverlichting, opslag of reflectie van energie uit zonneschijn, en materialen die in huis en op de bouw worden gebruikt, kan warmteverlies en winst worden verminderd. Door het gebruik van zonne-energie is een vorm van hernieuwbare energie beschikbaar voor huiseigenaren voor verwarming, koeling en verlichting. Hoe energie-efficiënter nieuwe structuren zijn ontworpen om zonne-energie op te slaan, op te slaan en te verdelen, kan de energie-efficiëntie worden verbeterd door het verbeteren van de isolatie- en luchtdichtheid van de structuur. Zonne-energiesystemen zijn actief en passief, terwijl actieve zonne-energiesystemen worden gebruikt voor het verzamelen, opslaan en verdelen van energie, het gebruik van passieve systemen in de zon zelf. Actieve zonne-energiesystemen maken gebruik van apparatuur voor het verzamelen, omzetten en leveren van zonne-energie. Zonne-energiecollectoren op daken of andere naar het zuiden gerichte oppervlakken kunnen gebruikt worden voor het verwarmen van water en lucht en voor het opwekken van elektriciteit. Actieve zonne-energiesystemen kunnen worden geïnstalleerd in nieuwe of bestaande gebouwen en moeten regelmatig worden gecontroleerd en onderhouden. Actieve zonne-energie-installaties bestaan uit verzamelaars, een opslagtank, leidingen of ductwork, ventilatoren, motoren en andere hardware. Flat panel verzamelaars (Figuur 13.5) kunnen op het dak of op wanden worden geplaatst. De verzamelaars zullen doorgaans een sandwich zijn van een of twee glazen of plastic platen en een andere luchtruimte boven een metalen absorbator, die zwart wordt geverfd om de warmtedemping te verbeteren. In het zuidwesten van de Verenigde Staten is gebleken dat zonnedakvijvers populairder zijn voor zonne-energie. In sommige klimaten, zoals op de Hawaï-eilanden, is het gebruik van zonne-energie voordeliger voor het verstrekken van warm water. Sommige bouwers nemen het zelfs als een standaardfunctie in hun huizen op. De totale kosten voor de huiseigenaar van zonne-energiesystemen bestaan uit het kapitaal, de operationele kosten en de kosten voor onderhoud. De werkelijke kosten van kapitaal kunnen worden verlaagd door de beschikbaarheid van belastingkredieten aan de federale overheid (tot lagere inkomstenbelastingen) en de staatsniveaus. De eigenaren en bouwers kunnen profiteren van belastingkredieten omdat ze de totale investeringskosten voor het installeren van actieve zonne-energiesystemen verlagen. Dit is het grootste deel van de totale kosten voor het gebruik van zonne-energie, omdat de exploitatie- en onderhoudskosten laag zijn in vergelijking met de oorspronkelijke kosten van het systeem. De gebouwen die ontworpen zijn voor het gebruik van passieve zonne-energie hebben kenmerken die de warmte van de zon opnemen en langzaam vrijgeven. In koude klimaten kan het licht en de warmte van de zon in de structuur worden opgeslagen, terwijl ze tegen de koude worden geïsoleerd. In warme klimaten wordt het beste effect bereikt door het licht toe te laten terwijl ze warmte afstoten. Een gebouw met passieve zonnesystemen kan de volgende kenmerken hebben in het vloerplan: - Grote ramen op het zuiden - Kleine ramen in andere richtingen, met name aan de noordzijde van de structuur - ontwerpen die daglicht en zonnewarmte toelaten om de belangrijkste woongebieden te doordrenken - speciaal glas om de UV-straling te blokkeren - Bouwmaterialen die de zonnewarmte opnemen en langzaam herraderen - Structurele kenmerken zoals overhangs, wafels en zomerschaduwen om zomers oververhit te voorkomen. Passief ontwerp kan een direct-gain systeem zijn wanneer de zon direct in het gebouw schijnt, waardoor het wordt verwarmd en de warmte in de bouwmaterialen (beton, stenen vloerplaten en metselwerk) wordt opgeslagen. Als alternatief kan het een indirect winstsysteem zijn waarbij de thermische massa zich tussen de zon en de woonruimte bevindt. Geïsoleerde winst is nog een ander systeem dat gescheiden is van de hoofdwoning (zoals een zonnekamer of een zonnekas), met convectieve loopen voor conditionering van de ruimte in de woonkamer. Energy Star is een programma dat wordt ondersteund en gesteund door het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) dat individuen helpt bij het beschermen van het milieu door middel van een superieure energie-efficiëntie. Voor het individu in zijn huis, kunnen energie-efficiënte keuzes gezinnen ongeveer een derde redden op hun energierekening, met vergelijkbare besparingen op de uitstoot van broeikasgassen, zonder op te offeren kenmerken, stijl, of comfort. Bij het vervangen van huishoudelijke producten, zoek naar producten die de Energy Star hebben verdiend; deze producten voldoen aan strikte energie-efficiëntierichtlijnen die zijn vastgesteld door EPO en het Amerikaanse Ministerie van Energie. Bij het zoeken naar een nieuw huis, zoek naar een product dat de Energy Star heeft gekregen. Als u van plan bent om grotere verbeteringen aan te brengen aan uw huis, biedt EPO instrumenten en middelen om u te helpen plannen en projecten te ondernemen om uw energierekeningen te verlagen en het thuiscomfort te verbeteren. In 2004 alleen al, Amerikanen, met de hulp van Energy Star, spaarden genoeg energie om 24 miljoen huizen en te voorkomen van broeikasgassen die equivalent zijn aan die van 20 miljoen auto's. Energie-audits kunnen helpen bij het vaststellen van gebieden waar energie-investeringen kunnen worden gedaan, waardoor de energie die wordt gebruikt voor verlichting, verwarming, koelen of aan andere eisen van de bewoners van woningen kan worden verminderd. Een inspectie kan de betrouwbaarheid of de naleving van de codes van energiebesparende maatregelen evalueren, met inbegrip van geaccepteerde of schriftelijke normen. Bijvoorbeeld, als een nieuwe toevoeging het equivalent van R-19-isolatie in de plafonds vereist, kan dit in het controleproces worden gevalideerd. Terwijl een audit algemeen informatief is, moet een controle worden bevestigd dat materiaal en vakmanschap een structuur hebben opgeleverd die de bewoners beschermt tegen de elementen, zoals regen, sneeuw, wind, koude en warmte. Potentieel gevaarlijke situaties binnen een structuur moeten bij een inspectie worden beoordeeld. De huisvestingsinspecteur dient zich ervan bewust te zijn dat er verschillen zijn (soms aanzienlijke verschillen) in warmtegraden of koelbelastingen en in relatieve luchtvochtigheidsomstandigheden in bepaalde regio's. Lokale en regionale topografie, evenals omgevingsomstandigheden, kunnen invloed hebben op temperaturen en vochtgehalte. In de rubriek Aanvullende bronnen van informatie van dit hoofdstuk worden de procedures voor het uitvoeren van energieaudits besproken. Lokale en regionale nutsbedrijven bieden vaak auditdiensten en helpen bij het selecteren van kosteneffectieve instandhoudingsmaatregelen voor bepaalde gebieden van de Verenigde Staten. Het zwemmen is een van de beste beschikbare oefeningsvormen en het hebben van een residentieel zwembad kan ook veel plezier bieden. Toch is er veel werk en kosten nodig om het water van het zwembad schoon te houden en vrij te houden van zwevend afval. Zonder twijfel is een goed onderhouden en bediend zwembad zeer belonend. Thuiszwembaden worden echter soms wel aantrekkelijke overlast of gevaren genoemd. Het is van essentieel belang om de risico's van een zwembad te kunnen evalueren. Een regulerende instantie of adviseur moet het totale ontwikkelde poolsysteem begrijpen en in staat zijn alle apparatuur, kleppen en leidingsystemen te identificeren. Het leidingsysteem voor een zwembad moet in kleur worden aangegeven om de exploitant van het zwembad of de eigenaar te helpen bij het bepalen van de juiste manier waarop het zwembad te functioneren. Het specifieke doel is de eigenaren, hun gezinnen en anderen te beschermen die kunnen worden aangetrokken tot een residentiële pool. Hoewel het voor de hand ligt, is nauwe controle op jonge kinderen van vitaal belang voor gezinnen met een woonzwembad: een algemeen scenario is dat een jong kind het huis verlaat zonder dat de ouder of verzorger het zich realiseert. Kinderen worden aangetrokken tot water, en ze kunnen zelfs verdrinken als ze weten hoe ze kunnen zwemmen. Alle kinderen moeten altijd in en om een zwembad worden begeleid. De belangrijkste manier om te voorkomen dat zich drama's voordoen bij het zwembad, is het beperken van de toegang tot het zwembad, het gebruik van alarmen bij het zwembad, het nauwkeurig controleren van kinderen en het in noodgevallen voorbereiden. De U.S. Consumer Product Safety Commission (CPSC) biedt deze tips om verdrinking te voorkomen: - Hekken en wanden moeten ten minste 4 voet hoog zijn en volledig rond het zwembad worden geplaatst. De deur moet buiten het bereik van een klein kind zijn, de deur moet zich naar het zwembad begeven, de deur moet naar het zwembad gericht zijn, deuren met directe toegang tot het zwembad moeten gedurende 30 seconden hoorbaar zijn, de alarminstallatie moet minimaal 54 inch hoog zijn en automatisch worden gereset. - Als het huis één kant vormt van de barrière naar het zwembad, dan moeten deuren die vanuit het huis naar het zwembad leiden worden beschermd met alarmen die een geluid produceren wanneer een deur wordt geopend. - Jonge kinderen die een zwemles hebben genomen, mogen niet worden beschouwd als "droge bewijzen"; jonge kinderen moeten altijd zorgvuldig worden bekeken terwijl ze zwemmen. - Een motorische barrière die boven het water kan worden geplaatst, kan worden gebruikt wanneer het zwembad niet wordt gebruikt. Als het zwembad niet in gebruik is, moeten de ladders en treden worden vastgezet en afgesloten of verwijderd. - De Babysitters moeten worden ingelicht over mogelijke gevaren voor jonge kinderen in en rond de zwembaden en over de noodzaak van permanente controle. - Als er een kind ontbreekt, moet het zwembad altijd eerst worden gecontroleerd. De tweede telling is van belang bij het voorkomen van overlijden of invaliditeit. - Het alarmsysteem van het zwembad kan als extra voorzorgsmaatregel worden gebruikt. Kinderen moeten leren zwemmen (zwemmen is niet aanbevolen voor kinderen beneden de 4 jaar) en altijd met een maatje kunnen zwemmen. - Alcohol mag niet worden geconsumeerd tijdens of vlak voor het zwemmen of tijdens het toezicht op kinderen. - Om te voorkomen dat wurgen, kauwgum en eten tijdens het zwemmen, duiken of spelen in het water worden vermeden. - De diepte van het water moet worden gecontroleerd alvorens een zwembad in te gaan. Het Amerikaanse Rode Kruis beveelt 9 voet aan als een minimum diepte voor het duiken en springen. - De regels moeten in gemakkelijk zichtbare zones worden geplaatst. Als het zwembad niet in gebruik is, moet het speelgoed verwijderd worden om te voorkomen dat kinderen ermee spelen of ze onbedoeld in het water vallen. - Een duidelijk zicht op het zwembad uit het huis moet gegarandeerd worden door het verwijderen van vegetatie en andere obstakels die het uitzicht blokkeren. # Risico's Er moeten veel zaken in overweging worden genomen voordat er residentiële zwembaden worden gebouwd: plaats van de bovenleiding, installatie en onderhoud van de interrupteurs van de grondbreukcircuits, elektrische systeemaarding, elektrische bedrading, locatie van het zwembad en type vegetatie in de buurt van het zwembad. Het overwinteren van het zwembad kan ook gevaarlijk zijn. Het zwembadwater in de meeste ondergrondse zwembaden wordt zelden gedraineerd vanwege grondwaterdruk die de structuur van het zwembad kan aantasten. Daarom wordt het water in de meeste thuiszwembaden alleen maar onder de vorstlijn voor de winterbescherming verlaagd. In deze gevallen wordt er een zwembadcover geplaatst om te voorkomen dat het bad in de wintermaanden vol wordt. De overloop van het zwembad wordt een uitstekend muggenteeltgebied voordat het zwembad in het voorjaar weer wordt geopend vanwege de ontbindende vegetatie die op de overloop van het zwembad ligt, de regen die zich in de winter ophoopt op de top van het zwembad, en de eieren die in het begin van het voorjaar op de overloop van het zwembad worden gelegd. In 1999 werd een uitbraak van Campylobacter jejuni geassocieerd met een privé-zwembad dat geen continue chloordesinfectie had en naar verluidt eenden in het zwembad had. # Ziekten - Intestinale ziekten: Escherichia coli O157:H7, tyfus, paratyfoïde koorts, amoebische dysenterie, leptospirose, cryptosporidose (zeer chloorresistent) en bacillaire dysenterie kunnen een probleem zijn waarbij water vervuild wordt door huishoudelijk of dierlijk afvalwater of afval. Zwemmende baden zijn ook betrokken bij uitbraken van leptospirose. De blootstelling van gevoelige slijmvliezen, de verplaatsing van schadelijke organismen in oor- en neusgangen, het overmatig gebruik van chemicaliën voor de behandeling van water en de aanwezigheid van schadelijke stoffen in het water kunnen bijdragen aan oog-, oor-, neus-, keel- en huidinfecties. Nauwe fysieke contacten en de aanwezigheid van fomiten (zoals handdoeken) dragen ook bij tot de verspreiding van atletenvoet, impetigo en dermatitis. Het is van essentieel belang dat de juiste apparatuur wordt gebruikt en onderhouden voor de beoordeling van de waterkwaliteit van zowel zwembaden als kuuroorden. De exploitanten van pools en kuuroorden moeten een breed scala van chemische stoffen controleren die de werking en de waterkwaliteit beïnvloeden. Hun apparatuur moet nauwkeurig worden getest op chloor, broom, pH, alkaliniteit, hardheid en cyanuurzuur opbouw. Het chloor moet meetbaar zijn op een bereik van 0 tot 10 delen per miljoen (ppm). De pH-waarden van het water moeten nauwkeurig worden gemeten met een zuur- of basistest. Een kit voor de controle van de chemische concentraties van de pool omvat gewoonlijk N,N-diethyl-p-saccharide-diamine (DPD) -tablettests voor vrij en totaal chloor, en andere éénstaps-tablettests voor de pH, de totale alkaliniteit, de calciumhardheid en cyaanzuren. Als deze tests worden gebruikt, moeten ze vers worden gehouden, tegen warmte en vocht worden beschermd en regelmatig tegen andere testsystemen worden gecontroleerd als zich problemen voordoen met de kwaliteit van het water. Zwembaden zijn ontworpen, met veeleisende veiligheids- en sanitaire eisen die leiden tot tamelijk verfijnde ontwerpnormen en waterzuiveringssystemen. De afmetingen, vorm en het werkingssysteem van het zwembad zijn gebaseerd op de volgende overwegingen: - het beoogde gebruik van het zwembad en de maximale verwachte lading van de baden; - de keuze van de skimers, scuppers, of gutters, afhankelijk van het doel, de grootte en de vorm van het zwembad; - de kringlooppomp, waarvan de paardenkracht en de impeller worden ingesteld op basis van de afstand, het volume en de hoogte van het te pompen water; - de filters, die zijn afgestemd op het volume water dat moet worden behandeld en de maximum gallons (liter) per minuut die kunnen worden geleverd door de gekozen filtermedia; - de maten en soorten van de chemische toevoer, die gebaseerd zijn op de gebruikte chemische stoffen, de totale hoeveelheid water in het systeem, de verwachte gebruiksgraad en externe omgevingsfactoren, zoals hoeveelheid zon en wind die het systeem beïnvloeden. De duur van het desinfecteren van een poel hangt bijvoorbeeld af van het type fecale ongeval en de chloorgehaltes die zijn gekozen om de poel te desinfecteren. Als een fecale ongeval een gevormd krukje is, bepaalt de fallowing chloorgehaltes de tijd die nodig is om Giardia te inactiveren: voor Giardia is 45 en de waarde voor cryptoporidia is 9.600. Als een andere chloorconcentratie of inactivatietijd wordt gebruikt, moeten de CT-waarden gelijk blijven. Bijvoorbeeld, om de tijd te bepalen die nodig is om een potje te desinfecteren bij 15 ppm na een diarrhae-ongeluk, dan wordt de volgende formule gebruikt: C(T) - 9,600. CDC beschikt over websites met uitstekende informatie over aanbevelingen voor veilig zwemmen, recreatieve waterziekten en desinfectieprocedures voor fecale ongevallen. # Inhoud Omzetsnelheid Het aantal keren dat de inhoud van een zwembad kan worden gefiltreerd via de filtratieapparatuur binnen 24 uur is de omzet van het zwembad. Omdat het gefiltreerde water wordt verdund met het niet-gefilterde water van het zwembad, neemt de turbiditeit voortdurend af. Zodra het water van het zwembad in evenwicht is gekomen met de bronnen van besmetting, zal een omzetpercentage van 6 uur resulteren in 98% verduidelijking als het zwembad goed is ontworpen. Een typisch gebruikspool moet een pomp- en filtratiesysteem hebben dat de gehele inhoud van de pool kan pompen, hoewel de filters om de 6 uur worden gebruikt. Om te bepalen of deze 6-urige omzetnorm in acht wordt genomen, wordt de volgende formule gebruikt: Omzetsnelheid: 90.000 liter/ 180 liter per minuut(60 minuten per uur) 8.3-urige omzet: 90.000 liter (poolvolume in gallons)/10.800 De bovengenoemde pool zou niet voldoen aan de vereiste omzet van 6 uur.De oorzaak zou kunnen zijn verkeerde afmetingen van de leidingen of beperkingen in de leidingen, een ondermaatse pomp, of ondermaatse of verstopte filters. Deze omzet zou waarschijnlijk leiden tot bewolkt water als het zwembad wordt gebruikt bij de normale badlast. De verminderde omloop zou het ook moeilijk maken voor de desinfecterende apparatuur om aan de vereiste niveaus te voldoen. De filters van de pools zijn niet bedoeld om de bacteriën te verwijderen, maar om het water in het zwembad helder te maken. Normaal kraanwater ziet er niet best uit als het gebruikt wordt om een zwembad te vullen en in sommige gevallen is de bodem van het zwembad niet zichtbaar. De maximale bevuilingsgraad van een zwembad moet minder zijn dan 0,5 nevelometrische troebelheidsunits. De filters van de pool moeten zodanig zijn dat de totale inhoud van het zwembad eens in de 6 uur door het filter kan gaan. Thuiszwembaden gebruiken doorgaans een van de drie soorten filters. Meer dan 30 jaar geleden werden hoge zandfilters geïntroduceerd en de grootte van het conventionele zandfilter met 80% verminderd. Het zandfilter is het meest populaire filter op de markt. De hoge zandfilter gebruikt een silicazand dat is gestampt om het een uniforme grootte te geven. Het wordt zand van pool-grade #20 silica genoemd. Het zand is normaal gesproken 0,45 millimeter (mm) tot 0,55 mm in diameter. Als water door het filter stroomt, worden de scherpe randen van de zandval het vuil uit het badwater gespoeld. Wanneer de tegendruk van het filter toeneemt tot 3 tot 5 psi, dient het filter te worden schoongemaakt. Dit wordt meestal bereikt door de stroom van het water door het filter om te keren en het vuil uit de afvalbuis te spoelen totdat het water er helder uitziet. Deze filters presteren het best bij gebruik bij een druk van minder dan 15 tot 20 liter per minuut, afhankelijk van de fabrikant van het filter. De cartridge-filter is al vele jaren actief, maar pas onlangs is de populariteit in de poolindustrie toegenomen, ze zijn vergelijkbaar met het filter op een auto-motor, het water wordt door de cartridge geleid en teruggevoerd naar het zwembad, wanneer de druk van een cartridge-filter ongeveer 5 psi toeneemt, de pomp wordt uitgeschakeld, de bovenzijde van het filter wordt verwijderd, de cartridge wordt verwijderd en ofwel weggeworpen en vervangen, ofwel in sommige gevallen gewassen. De diatomeeënaarde (DE) is een poreus kruit van miljarden microscopische dieren die miljoenen jaren geleden zijn begraven. Er zijn twee primaire DE-filters, maar beide werken op dezelfde manier. Het water komt in het filter, gaat door de DE en wordt terug naar het zwembad. Als de DE-filters goed worden gematiseerd en bediend, worden ze door sommigen beschouwd als de hoogste kwaliteit van het water. Ze zijn in staat om de kleinste deeltjes van alle filtertypes te filteren. Het is meestal voldoende om de DE eens per 30 dagen te veranderen. Echter, als uw zwembadwater zeer vuil is, dan is het niet ongebruikelijk om het water 3-4 keer per dag te veranderen totdat het water helder is. De frequentie van het afwassen is afhankelijk van vele factoren, waaronder de grootte van uw filter, de stroom van uw plumbing, en de badgas in uw zwembad. Wanneer de druk op het filter het door de fabrikant ingestelde niveau bereikt, zal het water weer kunnen worden terugspoelen. De calciumhypothese is goedkoop en is populair voor koudwaterbaden, maar is niet geschikt voor warmwaterbaden en kuuroorden, omdat het caling op warmtewisselaars en -leidingen bevordert. De chloorgehaltes kunnen snel worden verminderd met veel gebruik en regelmatige controles moeten worden uitgevoerd om de desinfectie te handhaven. Voor de meeste vormen van chloordesinfectie is een aanpassing van de pH nodig. Bij gebruik van chloorgas moet een vrij hoge alkaliniteit worden gehandhaafd om het zuur te verwijderen dat tijdens het doseren wordt gevormd. De natriumhypothese is een vloeibaar chloor, en heeft een pH van 13, wat een lichte stijging van de pH van het water in het zwembad veroorzaakt, dat moet worden aangepast met een zure mengsel. De zonnestraling zal natriumhypothese degraderen. Chlorated isocyanaat is verkrijgbaar in drie vormen-granulair, tablet, en kleef. De website van het CDC (www.cdc.gov/healthyswimming) biedt veel nuttige informatie voor zowel de inspecteur als de huiseigenaar. De specificatiebord aan de kant van goedgekeurde residentiële of commerciële zwembad filters bevat informatie zoals de fabrikant, type filter, serieel nummer, oppervlakte, en ontworpen laadsnelheid. Het kennen van de oppervlakte van het filter maakt het mogelijk het aantal gallons per minuut door het filter te berekenen. Een overmaat aan stroom kan de media in de pool of force pool vaste stoffen en materialen dachten dat de media, wat resulteert in troebel water. Figuur 14.2 toont een typisch thuisbadbehandelingssysteem. Reglementen geven aan hoeveel water er gefiltreerd kan worden door de verschillende soorten poolfiltratiesystemen. # Desmetanten Veel desmetstoffen worden gebruikt in zwembaden en spa's over de hele wereld, met inbegrip van halogeenverbindingen (chloor, broom, jodium), ozon en ultraviolet licht met waterstofperoxide. Het ideale bereik voor een gipsbad is 200 tot 275 ppm. Het ideale bereik voor een vinyl-, gelakt- of glasvezeloppervlak is 175 tot 225 ppm. De overmaat aan hardheid veroorzaakt schubben, verkleuring en inefficiëntie van de filter. Minder dan aanbevolen hardheid leidt tot roestvorming van de meeste contactvlakken. Alkalineiteit moet 80 tot 120 ppm zijn. Hoge alkalische niveaus veroorzaken schaal en hoge chloorbehoefte. Lage niveaus veroorzaken instabiele pH. Natriumbicarbonaat verhoogt het alkaliniteitsniveau. Het badwater zal vertroebeld zijn als de alkaliniteit meer dan 200 ppm bedraagt. Deze feeders werken met behulp van water dat rond een vaste koekje met chloor beweegt en de taart erodeert. De feeders werken heel goed voor kleinere poelen, maar vereisen veel zorg en onderhoud.De variabelen die de effectiviteit van erosie-feeders beïnvloeden zijn 1. oplosbaarheid van de chloorkoek of -tablet; 2. oppervlakte van de taart of -tablet; 3. hoeveelheid water die rond de taart of -tablet stroomt; 4. concentratie van chloor in de taart of -tablet; en 5. aantal taarten of -pillen in de feeder. Het gebruik van hot tubs (grote baden gevuld met warm water voor een of meerdere personen) of spa's (een bad met beluchtend of wervelend water) wordt steeds vaker aanbevolen voor de behandeling. De complexiteit van deze apparaten neemt toe met elk nieuw model dat wordt vervaardigd. Nieuwere modellen hebben vaak zowel ozon- als ultravioletlichtzenders voor een verbeterde desinfectie (zie desinfecterende middelen eerder in dit hoofdstuk). Echter, de omgeving van de spa en het hot tub, indien deze niet correct worden schoongemaakt en bediend, kunnen een cultuurmedium voor micro-organismen worden. Omdat het warm water bij de ideale temperatuur is voor de groei van micro-organismen, is een goede desinfectie van cruciaal. In tabel 14.5 wordt voorgesteld het warm bad en de spa-werking parameters te beperken.

61bdee57235e55e486784be6fa54e2aa433a72f8

cdc

No Note no outsourcing Note of company names or products does not co n stitu te supporting by the National In s tutu te for Occupational Safety and Health. Terwijl de beoordeling van de beroepsrisico's, deel I, een lange evaluatie van de veiligheid en de gezondheid op het werk is, bevat het beknopte document de samenvatting van de veiligheid en de gezondheid op het werk in een meer bruikbare vorm voor een breder publiek. Beide documenten zijn bedoeld voor gebruik door de werknemers, de industrie, de handel, de overheid, de overheid, de overheid, de technische en technische diensten van de lidstaten en het publiek. NIOSH w ill p e r o d ica lly update and evaluatie new data and information as they become av ailab le en, a t tim e, w ill ill amitted recommendations for a standard to protected workers in commercial coal liq u efactio n f a cilities s. Ronald F. Coene, P.E. Acting D irector National I n s titu te fo r Occupational Safety and Health Bij de omzetting van steenkool in koolwaterstofproducten worden zowel de toepassingen als de producties tot xicans gebruikt, wat kan leiden tot complexe chemische stoffen of organische kankerverwekkende stoffen. In andere gevallen kan de behandeling van schadelijke stoffen leiden tot een fatal vergiftiging van in h a la tio n, ernstige re spira tot in h i t i t i t i t i t i t i t i n en chemische brandwonden. In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt de nadruk gelegd op de noodzaak om de veiligheid en de gezondheid van werknemers te beschermen die steeds meer risico's lopen. De belangrijkste producten worden samengeperste door de chemische en fysieke bindingen van de steenkool in aanwezigheid van een waterstofbron. De vier belangrijkste processen van steenkoolliq u efactio n zijn: Deze evaluatie heeft betrekking op de processen 1-3. In de Verenigde Staten begint de technologie zich pas te ontwikkelen als er een klein aantal processen ontwikkeld wordt. De verwerkingscapaciteit varieert van minder dan 5 ton per dag (4.5 Mg/d) voor de PDU's tot 600 ton per dag (544 Mg/d) voor de PDU's tot maximaal 600 ton per dag (544 Mg/d) voor de p i t p la n ts. 50.000 bl/d) Voor meer dan 12.000 werknemers is het wenselijk dat een groter aantal steenkoolmijnen wordt beschouwd als een onderdeel van de algehele invloed van steenkooltechnologie op de arbeidsveiligheid en de veiligheid op het werk. Dit document is bedoeld om informatie te verschaffen over de wijze waarop men zich kan beschermen tegen deze risico's. Naast de evaluatie van de gezondheidsrisico's, beveelt het samenvattende document technische maatregelen aan, maatregelen ter vermindering van de risico's, maatregelen ter verbetering van de veiligheid van de werknemers op het gebied van de veiligheid en de veiligheid van de werknemers op het gebied van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers. In het document over het gebruik van steenkool zijn de risico's voor de gezondheid en veiligheid van de werknemers grondig onderzocht en is vastgesteld dat de chemische en chemische stoffen die bij het proces worden gebruikt, ernstige veiligheidsrisico's kunnen opleveren voor de werknemers in de fabrieken en in de toekomstige commerciële installaties, tenzij voorzorgsmaatregelen worden genomen. In 1960 werd Sexton voorgesteld bij werknemers die zijn blootgesteld aan kolenliq u efactio n m aterials een incidentie te vertonen van kanker en precancere huidlesio n g re approach dan verwacht in een simbilar populatie die niet op het werk aan hetzelfde gevaar is blootgesteld. Hoewel er in de epidemiologische gegevens av alab le on coal liq u e fa ctio n, zijn er sterke implicaties van dierlijke toxische en menselijke epidemologische studies over analoge stoffen die in het steenkoolliq u efactio n-proces voorkomen, vormen dergelijke voorbeelden chemische stoffen die voorkomen in steenkoolproducten en de emissies van cokesoven, alle mogelijke voorzorgsmaatregelen om de werknemer te beschermen. Een ernstig gevaar voor de gezondheid van de mens met betrekking tot de door NIOSH veroorzaakte processen is kanker. C ertain arom atic aminen en polycyclische koolwaterstoffen gemeten a t t t t t twee p i t p lans in v estiged door NIOSH zijn bekende kankerverwekkende of co-kankerverwekkende stoffen. In add itio n, heeft steenkoolliq u e fa ctio n m aterials toegepast op de huid van laboratoriumdieren kankerverwekkende groei veroorzaakt. Coal liq u efactio n m atarials hebben ook negatieve reproductieve effe ts veroorzaakt bij laboratoriumdieren. Een aantal andere chemische stoffen die in steenkoolliq u fa ctio n processen kan schadelijk zijn voor de voortplanting en de zenuwsystemen, zoals in het bloed, liv e r, en de nieren. De verwerking van abrasieve stoffen, de verwerking van abrasieve stoffen, de verwerking van abrasieve stoffen, de behandeling van gevaarlijke stoffen, het versnellen van de erosie en de roestvorming kunnen leiden tot lekken in de procesapparatuur. Aangezien de processen van steenkoolwinning zich boven het niveau van veel processen bevinden, kunnen lekken in de onmiddellijke omgeving voorkomen. Verder zijn veel processen explosief, en kunnen lekken in een omgeving die groter is dan de lagere explosiedruk, die in een explosie kan optreden. De volgende paragrafen beschrijven sp ec ific h e alth e ff e t ts. Sommige aanwijzingen zijn gegeven aan de elementen van de juiste fysieke onderzoeken en laboratoriumtests. Skin E ffects NIOSH heeft eerder gemeld over sommige chemische stoffen th e t zijn simililar aan die in steenkool liq u efactio n processen en th at a fe t t de huid. Bijvoorbeeld, creosoot heeft veroorzaakt k e r a titis, ruwe nafta, creosoot, en resid u al pitch hebben huidkanker veroorzaakt. Deze m aterials kunnen ook flam e h a ir f o llic le s en sebilous klieren. Cresol veroorzaakt een branderig gevoel, erytheem chocola, aclosed verdoving, en een bruine isco lo ratio n van de huid bij contact. NIOSh heeft ook huid e f t s beschreven als belangrijke problemen bij werknemers die blootgesteld zijn aan koolstofzwarte processen. Als gevolg van de enorme reservecapaciteit van het liv e r kan acute hep ato x city of ernstige cumulatieve chronische schade optreden voordat herkenbare symptomen optreden; deze symptomen zijn onder andere nausea, vom iting, diarrh ea, zwakte, algemene malaise en geelzucht. Dedegradatie. Als een werknemer een vervangmiddel of screeningtechniek gebruikt mag worden, omdat hij se n sitiz a tio n kan veroorzaken; medisch onderzoek en lichamelijk onderzoek zijn een veel veiligere methode om te bepalen of een werknemer se n sitiz e d is. Skin lesio n s moet worden begeleid en er moeten foto's van de ontwikkeling worden gemaakt en bewaard. Als lesio n s change, dan moet de werknemer worden verwezen naar een derm atoloog. Inhalatie van de chemische stoffen in de chemische industrie kan leiden tot schade aan de gezondheid van de mens, bijvoorbeeld aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de veiligheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens, aan de gezondheid van de mens en aan de gezondheid van de gezondheid van de mens. Daarom wordt aanbevolen een test op de borst en het tijdstip van het werk te laten uitvoeren, en de patiënt een test op de borst te laten uitvoeren. In add itio n, longfunctie te t s t s, d.w.z., geforceerd v ita l capacity (FVC) en geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) wordt ook aanbevolen screening te doen. Blood E ffects Omdat blootstelling aan benzeen is gekoppeld met leukemie, moeten werknemers blootgesteld aan i t een volledige bloedtelling hebben (CBC) als screening te s t voor bloedonderzoek. De medische controle is van essentieel belang om werknemers in kolenmonoxide-installaties te beschermen tegen schadelijke gezondheidsrisico's. Om te zorgen voor een goede medische controle moet de medische controle zo snel mogelijk worden uitgevoerd en grondig mogelijk worden uitgevoerd om schadelijke effecten op de gezondheid van werknemers te kunnen opsporen. De gezondheid van werknemers moet zo snel mogelijk worden gecontroleerd, omdat de vele chemische en fysieke stoffen waaraan een werknemer kan worden blootgesteld, kunnen worden onderzocht. De blootstelling van werknemers is niet voorspelbaar; de meeste belangrijke organen (de nieren, longen, het hart en de huid) kunnen worden aangetast. NIOSH heeft eerder geconcludeerd dat de blootstelling aan creso l, carbon d isu lfid e, cokesoven en kolenproducten kunnen worden gescreend door een verhoogde werking van de nieren. Het medisch toezicht moet bestaan uit vervangende, periodieke en terminologische onderzoeken. Bij deze onderzoeken kan men vaststellen of de lichamelijke conditie van de werknemer een functie heeft, terwijl men een beroep kan doen op een en dezelfde functie. Bij deze onderzoeken kan men ook een aantal reeds bestaande omstandigheden vaststellen die kunnen worden verergerd door of de werknemer kwetsbaarder maken voor de risico's van steenkoollozingen. Indien een dergelijke voorwaarde wordt vastgesteld, dient de werkgever te worden bevestigd en dient de werknemer volledig te worden geadviseerd over deze risico's. Regelmatige onderzoeken moeten worden aangemoedigd om elke verandering in de gezondheidstoestand van de werknemers aan de medische dienst te melden; zelfonderzoek is belangrijk voor de gezondheidsbewaking; periodieke onderzoeken moeten jaarlijks worden uitgevoerd; fysieke onderzoeken van werknemers voorafgaand aan de bevalling moeten volledige informatie verschaffen aan de werknemer en aan het medisch bewakingsprogramma; alle drie de onderzoeken dienen volledig te zijn en omvatten medische en arbeidsomstandigheden, fysieke onderzoeken en speciale onderzoeken. Men kan nu vaststellen of de blootstelling van de werknemers aan chemische en fysieke risico's in gevaar is, of wanneer maatregelen noodzakelijk zijn. Er is echter geen enkele blootstelling nodig voor veel stoffen die op de werkplek kunnen voorkomen, of voor andere giftige stoffen die zich kunnen voordoen. Bij de uitwerking van het controleprogramma moet rekening worden gehouden met de mogelijkheden van de individuele chemische stoffen. Bij de screening moet rekening worden gehouden met de ernst van de aandoening, met de vraag of de aandoening kan worden teruggevoerd op blootstelling aan steenkoolhoudende stoffen. Indien mogelijk moeten zij kiezen voor een eenvoudig monster c o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o r o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o r o r o r o o o o r o r o o o o o r o o o o o r o o r o o o o o o o o r o r o o o o o o r o o o r o o o o r o o o o o o r o o o o o r o r o o o o r o o o o o o o o o o o o o o r o o o o o r o o o o o o o r o o o o o o o o r o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o r o r o r o r o r o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Het is praktisch uitvoerbaar om elk bestanddeel van de stof te meten, maar de chemische en chemische procedures die ontwikkeld zijn voor de evaluatie van de blootstelling van de werknemers, mogen niet worden toegepast op kolen en kolen, maar mogen niet worden gebruikt voor de perible exposure lim it (PEL) van 0.15 mg/cu voor de benzeenoplosbare fractio n voor de koolstofisering van steenkool, voor de verwerking van steenkool, voor de verwerking van steenkool. In plaats daarvan moeten de gegevens over de toxiciteit en de concentraties van steenkool worden verzameld. Er moet een onderzoek op de werkplek worden uitgevoerd om te bepalen of de werkplek in de lucht kan worden vrijgegeven of om de huid te kunnen doordrenken. De monsters en de analyse zijn te vinden in het handboek van NIOSH voor monsternames inzake beroepsmatige blootstelling, het handboek van NIOSH voor nalytische methoden en het handboek van OSHA voor hygienevliegen. Er moet een evaluatie worden gemaakt van alle processen en werkzaamheden waarbij gebruik wordt gemaakt van stoffen waarvan bekend is dat ze giftig of gevaarlijk zijn. Het alarmsysteem moet in werking treden om de gevaren van stoffen onmiddellijk te kunnen controleren. NIOSH heeft aanbevelingen gepubliceerd voor het gebruik van hydrogen sulfid e alarmen, die in een omgeving moeten zijn waar hoge concentraties van waterstof sulfid kunnen vrijkomen. NIOSH beveelt ook aan dat er een alarmsysteem wordt ontwikkeld voor andere gassen waar leven kan ontstaan. De verwerking van de gegevens in de landbouw is een ontwikkeling van de technologie, waarbij de beroepsomgeving wordt gekenmerkt door een zeer groot aantal risico's die niet bekend zijn. De verwerking van de gegevens wordt aanbevolen, omdat de verwerking van gegevens uit eenvoudige bronnen eenvoudig is, waardoor de risico's in de sector als geheel beter kunnen worden onderzocht. Voor elke werknemer moet er werk zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn, moet er een baan zijn en moet er een baan zijn. De technische controle van de risico's op de werkplek kan zowel op de werkplek als op het bedrijf worden toegepast. Een groot deel van de in dit document besproken overwegingen op het gebied van het ontwerp van de techniek en het document worden behandeld in ex istin g normen, codes en reg u latio n s. Het veiligheidsprogramma moet ten minste bestaan uit: (l) Geplande evaluaties en analyses; (l) Herbeoordeling van de risico's van aangewezen werknemers; (c) In de bijlage van de Hygiënegegevenslijst dient rekening te worden gehouden met persoonlijke en geografische bemonsteringen die worden uitgevoerd op plaatsen waar monsters zijn genomen, met vermelding van persoonlijke gegevens over de gebruikte apparatuur; (l) de controle of identificatie van de codes van de werknemers voor gebieden waar monsters zijn genomen; (l) de evaluatie van de frequentie en de omvang van de huidcontaminatie door steenkoolderivaten moet jaarlijks worden geregistreerd voor elke werknemer; (l) een formeel veiligheidsprogramma voor het systeem moet worden opgesteld voor de vroegtijdige erkenning van de veiligheidsproblemen; (l) de evaluatie van ontwerpen en ontwerpen; (l) een evaluatie van de risico' s van de aangewezen werknemers; Voordat de apparatuur wordt verwijderd of onderhouden, moet het uit de processtroom worden verwijderd en moet het gas worden verwijderd en moet het gas worden verwijderd met behulp van een of andere andere methode. In gebieden waar brandbare stoffen in de lucht zijn, moet de brandbare concentratie van gassen en damp worden verwijderd met behulp van een of meer andere methode. Als werknemers in gebieden komen waar brandbare of giftige stoffen in de lucht zijn, moet het brandbare gas en de dampconcentratie voldoende zijn om veilige concentraties vast te stellen. Om het gebruik van linen en apparatuur via de cokes en het lid ific atio n van kolen te minimaliseren, moeten de instrumenting en de instrumenting van linen en apparatuur worden verstrekt. Zo moet men bijvoorbeeld linen en apparatuur opsporen om tem peratures te reater dan het pour point van de m ateria l. Soms moet men echter wel de nodige preventieve maatregelen treffen om de blootstelling aan gevaarlijke stoffen tijdens de decoking of de hydroblasting te beperken. Het is van belang dat de steenkoolindustrie een of meer van de volgende taken op zich neemt: De werknemers die de processtroom testen, kunnen worden blootgesteld aan sig n ific a n t ateria ateria l. Tijdens de bemonstering van de processtroom kan NIOSH de werknemers zien met behulp van een mondstuk om alle blikken in te tikken, een techniek die kan leiden tot overmatige en onnodige blootstelling. In andere gevallen heeft NIOSH een sa fer-methode gevolgd en beveelt zij aan de monsters te verwijderen met behulp van een closed-loop-systeem dat is ontworpen om brandbare of giftige stoffen uit de bemonstering te verwijderen. In combinatie met veilige procedures voor de verwerking van gevaarlijke stoffen op de arbeidsplaats moet de noodzaak om de blootstelling van werknemers te minimaliseren, worden verminderd, aangezien de veiligheid van de persoonlijke beschermingsmiddelen niet gegarandeerd is. Het merendeel van de kolenliq u efactio n p ilot plants heeft procedures voor de operationele veiligheid, waaronder de vergrendeling van de apparatuur, de afgrendeling van de kleppen, de veiligheids- en reddingsbrigades, het veilige werkpermanent, het dragen van veiligheidsbril en hardhats, en de schoonmaak. De ontwikkelaars van veiligheids- en gezondheidsprogramma's moeten gebruik maken van de algemene industrienormen die zijn opgenomen in de Code of Federal Regulations (29 CFR P-art. 1910), de vrijwillige richtlijnen van similiar in d ustries. Er worden procedures ontwikkeld voor elke fase van het gebruik van steenkool, met inbegrip van de normale werking, het routinematige onderhoud, het normaal uitzetten, het uitzetten van noodsituaties en het uitzetten voor langere periodes. Bij deze procedures moet rekening worden gehouden met de veilige verwerkingsprocessen, met het voorkomen van olielozingen, met het opruimen en het decontamineren van installaties voor het onderhoud van kolen, met het voorkomen van lekken, met het grote probleem bij hogedrukkolen, met het schoonmaken van kolen, met het oog op het verwijderen van installaties, met het oog op het geleidelijk aan onder druk zetten en controleren van systemen voor het lekken, met name bij hoge druk. Als er een lek is, moet er een passende rep-air gemaakt worden. Voor technische bijstand, aanvullende arbeidsvoorwaarden en persoonlijke beschermingsmiddelen moeten de werkgevers ervoor zorgen dat de werknemers op de hoogte worden gebracht van de gevaren die verbonden zijn aan de arbeidsomstandigheden, de procedures voor de verwerking en de schoonmaak van arbeidsmiddelen, en het gebruik van persoonlijke apparatuur en noodprocedures. De apparatuur die onder hoge druk werkt, moet grondig worden gecontroleerd om de behoeften aan onderhoud te kunnen bepalen. De toegang tot de installatie moet worden geregeld door middel van waarschuwingssystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen, alarmsystemen. De werkgevers moeten een register bijhouden van werknemers die worden blootgesteld aan zware bedrijfsomstandigheden. De besmetting van giftige stoffen moet worden opgeschoond bij een veilige gelegenheid: de apparaten moeten zodanig zijn ontworpen dat ze zo min mogelijk blootstelling van de werknemers mogelijk maken; de apparaten moeten zodanig zijn ontworpen dat ze op veilige wijze kunnen worden verwijderd; de apparaten moeten met de hand worden verwijderd, alleen werknemers die zijn uitgerust en opgeleid in veilige decontaminatie- en verwijderingsprocedures moeten toezicht houden en schoonmaken; de werkgevers moeten passende persoonlijke beschermingsmiddelen leveren en ervoor zorgen dat de werknemers begrijpen hoe ze het gebruik van deze middelen moeten toepassen. De aanbevelingen van Niosh zijn over het algemeen van toepassing op de toegang tot gesloten ruimtes in kolengebieden en gebieden die onder het toepassingsgebied van de richtlijn vallen. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op de toegang tot de arbeidsatmosfeer, de controle, de medische dienst, het personeel in g, lab- en posterijen, de voorbereidingen zoals o latio n, lockout, tagout, pushinging, en v e n tila tio n, veiligheidsapparatuur en cloth in g, reddingsapparatuur en administratie. Om die reden kan men een sily strip p a b le decoating gebruiken, waarbij men de coatings niet aan elkaar kan hechten, de ta r kan worden verwijderd en het schone oppervlak opnieuw kan worden behandeld. In sommige gevallen, waar dergelijke decoatings niet worden gebruikt, is gebruik gemaakt van handmatige schrapen en afknippen, van commerciële schone sers, of van stoom. Deze methoden verhogen het gevaar voor het schoonmaken van het personeel. Als organische oplosmiddelen worden gebruikt voor het schoonmaken, is medische verzorging noodzakelijk om de blootstelling aan oplosmiddelen en aërosol te verminderen. Dit kan onder andere het gebruik van local v e n tila tio n en goedgekeurd re pira to rs. Het hand- en draagbaar materiaal kan worden vervuild en moet vóór hergebruik worden schoongemaakt. Het kan worden schoongemaakt in een gesloten systeem of worden schoongemaakt door dampontvetting en u ltraso nic a gita tio n. Het restant moet worden ingesloten en verwijderd, en de oplosmiddelen moeten worden verwijderd. Om een goede persoonlijke hygiëne in de slaapkamers te garanderen, moeten de werknemers aan het einde van elke slaapkamer een douche nemen, indien de werknemers zich grondig moeten wassen en tijdens de baden een schone huidpluk en -vlekken moeten aanbrengen. De dubbele kleedkamers zijn ook noodzakelijk om verontreinigde kleding van de kleding te scheiden. De werkgevers moeten zorgen voor voldoende wasruimtes in de hele ruimte en het gebruik stimuleren. De waskamers moeten dicht bij de lunchkamers zijn zodat de werknemers zich kunnen wassen voordat ze gaan eten. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de lunchruimtes niet worden vervuild om de gelijke behandeling van de producten in h alatio n of de inname van steenkoolproducten te minimaliseren. In de wasruimtes en in de kluis mag geen gebruik worden gemaakt van organische oplosmiddelen, omdat ze de verontreinigingen in de huid kunnen veroorzaken en vaak giftig zijn. Als de technische controle onvoldoende is om blootstelling te voorkomen, moeten de werknemers de risico's van blootstelling aan kolen en kolen niet aanraken door de gezichten, de gezichten of de zones waar de handen worden gewassen, de huid niet aan te raken, de zeep te wassen en de producten die van steenkool zijn afgeleide te contacteren, en door de handen, de onderarmen, het gezicht en de hals te wassen en elke operatie waarvan bekend is of vermoed wordt dat zij in contact komen met deze producten, onmiddellijk aan de medische dienst melden. De technische controle moet gericht zijn op de technische controle om de blootstelling van de werknemers aan steenkoolhoudende producten tot een minimum te beperken. In gevallen waarin de technische controle onvoldoende is en de werknemers onvoldoende worden blootgesteld aan kolenhoudende producten, kan het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen noodzakelijk zijn. Hoewel de blootstelling aan gevaarlijke stoffen in de lucht nuttig is voor het verminderen van de blootstelling aan gevaarlijke stoffen, beschikken zij over verschillende ongewenste bijwerkingen. De problemen die verband houden met het gebruik van re spira om te horen en te horen zijn onder meer: slechte communicatie, verminderde betrouwbaarheid van v isio n, verhoogde vettig u en verminderde werknemer e phic n y, s tra in on h e oor en longen, huid, huid, of de erm atitis veroorzaakt door pspira tio n of fa cia l contact wh de re pira to r, en discom fort. Voor de toepassing van de meest negatieve druk kan een stof worden ingeademd, zoals baarden of lange bakkebaarden, waardoor bewegingen kunnen voorkomen dat zij goed zijn voor de gezondheid; voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers moet een passende behandeling worden gevolgd. De opleiding van werknemers voor een goed gebruik, voor het hanteren, en de opleiding van de werknemers en de begeleiders is een van de belangrijkste taken van het Ministerie van Onderwijs (29 CFR 1910,134). De technische controle moet noodzakelijk zijn als de technische controle niet voldoende is. Aangezien de technische controle en het standaardwerk niet praktisch zijn en niet kunnen worden verbeterd, is het gebruik van de apparatuur voor de verbetering van de techniek in de industrie slechts zeer beperkt. Om te voorkomen dat de handschoen in de vingers wordt gestoken, dienen de werknemers de handen te wassen voordat ze hun handen aan de handhandschoen trekken, omdat ze door giftige chemische stoffen in een re la tiv e short tim kunnen voorkomen. In een ander geval werd thermische ondergoed geleverd voor gebruik bij koud weer. In g, met inbegrip van werkhoesjes en hardhats, moet het werk aan het einde van elke shift worden vervangen, of zodra de contaminatie in gang is gezet. De werkgevers moeten de aanbevelingen van de fabrikanten over de reinigingsmethodes raadplegen en ervoor zorgen dat er geen oplosmiddelen worden gebruikt wanneer deze in koude toestand worden verwerkt, wanneer zware machines worden gebruikt, en wanneer er warme procesapparatuur is. Wanneer de handschoenen geen gevaar voor de veiligheid veroorzaken, moeten zij worden gedragen om de handen te beschermen tegen process m ateria l. De handschoenen die zijn vervaardigd van verschillende soorten m-aterialen, zijn gebruikt in coliq u efactio n p i t p la ni t p la ts, met inbegrip van katoen, of zware rubberhandschoenen, en neoprene rubberhandschoenen. De werkgever dient de verantwoordelijkheid te dragen voor de behandeling en het witwassen van de kleding, omdat het om wasgoed gaat, zodat het gemakkelijk zou zijn om de wasserij te doen, want elk commercieel witwasmiddel dat wordt gebruikt voor het schoonmaken van werkkledij, moet op de hoogte worden gesteld van de risico's die verbonden zijn aan de behandeling van verontreinigde kleding. In sommige gevallen kunnen de technische controles niet toereikend zijn, terwijl de blootstelling aan lawaai groter is dan de Niosh-aanbeveling. (85 dBA voor een periode van 8 uur) kan in sommige gevallen voorkomen worden. Onder deze omstandigheden moeten de werknemers worden voorzien van apparaten die de gehoorbescherming kunnen verhinderen. Er zijn twee basistypes van gehoorbeschermers die beschikbaar zijn: oorbeschermers die boven het oor en oordopjes zitten die in het oor worden ingebracht. De werknemers moeten kiezen voor het type gehoorbeschermer dat zij willen dragen, sommige werknemers kunnen oordopjes oncomfortabel vinden en anderen kunnen oordopjes met een bril, hardhats of re spira to rs dragen. De bescherming van ogen en gezichten, zoals veiligheidsbril en gezichtsschermen, moet worden voorzien en gedragen door werknemers die actief zijn in een omgeving waarin gevaarlijke stoffen in contact kunnen komen met de ogen of het gezicht, en moet worden gedragen in gebieden waar contact met ta r of tar o il lik ely is, behalve wanneer fu ll-facepiece re spira aan rs wordt gedragen. Noodpersoneel moet ook worden opgeleid volgens de richtlijnen in 29 CFR 1910, Subrubriek L, met inbegrip van systemen voor de behandeling van steenkoolderivaten, alsmede met alle daarmee verband houdende technische procedures. In het kader van de standaardwerkprocedures moeten kopieën worden verstrekt aan een hulpverleners. In het kader van het programma moeten de werknemers worden geïnformeerd over de verzorging, het gebruik en het schoonmaken van gehoorbeschermers. Het programma moet ook de noodzaak evalueren van bescherming tegen lawaai in de verschillende zones van de installatie en de werknemers de mogelijkheid bieden gehoorbeschermers te gebruiken. De nooddiensten moeten voldoende zijn om een dergelijke situatie onder controle te krijgen en de door de gemeenschap verstrekte hulpdiensten op te zetten. Als de gemeenschap van de betrokken dienst permanent is belast, kan de directeur van een installatie zich meer baseren op de noodvoorzieningen van het departement waar de diensten van de Gemeenschap op het gebied van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers werkzaam zijn. Het medisch personeel in noodgevallen, zoals verpleegkundigen of artsen, moet aanwezig zijn wanneer een vertraging in de behandeling in gevaar zou kunnen komen; deze gevallen kunnen betrekking hebben op giftige gassen zoals waterstof sufid e of koolmonoxide en op verstikking door zuurstofverdovende gassen zoals stikstof.

24dc9ff81d2ab9497d59f1d4ddd62ddc887975be

cdc

Dit criteriumdocument is gebaseerd op een evaluatie van de gegevens van menselijke en dierlijke studies over de toxiciteit van refractaire keramische vezels (RFF's) en is bedoeld om de mogelijke gezondheidseffecten van beroepsmatige blootstelling aan luchtvlas van dit materiaal te beschrijven. Vlas zijn amorfe synthetische vezels die zijn vervaardigd door het smelten en blazen of spinnen van gebrande celluloseklei of een combinatie van aluminiumoxide, silica en andere oxiden. Vlashoudende vezels behoren tot de klasse van synthetische glasvezels (SVF's) -materialen die ook vezels van glaswol, steenwol, slakkenwol en speciaal glas omvatten. De plantaardige vezels worden gebruikt in commerciële toepassingen waarvoor lichte, hoge warmte-isolatie nodig is (bijvoorbeeld oven- en ovenisolatie). Meer dan 800 van deze werknemers werken rechtstreeks bij de productie van CHN's en CHN-producten. Bij de toenemende productie van CHN's heeft men zich zorgen gemaakt over blootstelling aan VHN's in de lucht, wat heeft geleid tot onderzoek naar de inademing van dierlijke vezels, waaruit blijkt dat bij ratten een verhoogde incidentie van mesotheliomen voorkomt bij mesotheliomen, bij hamsters en longkanker, na blootstelling aan CHN's. Uit onderzoek van werknemers die FHN's produceren, is gebleken dat er een positieve relatie bestaat tussen verhoogde blootstelling aan CHN's en de ontwikkeling van pleurale plaques, huid- en oogirritatie en ademhalingsverschijnselen en -omstandigheden (met inbegrip van dyspnea, piepende ademhaling en chronische hoest). Het Congres heeft NIOSH op grond van de wet geen enkele aanbeveling gedaan voor veiligheids- en gezondheidsnormen op het werk en een beschrijving gegeven van blootstellingslimieten die voor verschillende periodes veilig zijn, maar niet beperkt zijn tot de blootstelling aan risico's waarbij geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werkervaring een verminderde gezondheid, functionele capaciteiten of levensverwachting zal ondervinden.Door middel van criteriadocumenten geeft NISAH deze aanbevolen normen door aan regelgevende instanties (met inbegrip van de afdeling Arbeidsveiligheid en Volksgezondheid), gezondheidsdeskundigen in academische instellingen, industrie, georganiseerde arbeid, organisaties van algemeen belang en anderen in de gezondheids- en arbeidswereld. Criteriadocumenten bevatten een kritische evaluatie van de wetenschappelijke en technische informatie over de verspreiding van gevaren, het bestaan van veiligheids- en gezondheidsrisico's en de adequaatheid van controlemethoden. Na de evaluatie van dit bewijs stelt NIOSH een aanbevolen blootstellingslimiet (REL) voor NCW's van 0,5 vezel per kubieke centimeter lucht (f/cm3) voor als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) concentratie tot 10 uur werkweek. Als de blootstelling van NCW aan deze concentratie in de lucht wordt beperkt, wordt het risico op longkanker en irritatie van de ogen en de bovenste luchtwegen tot een minimum beperkt en kan de blootstelling van NCW-producenten en -gebruikers worden geëvalueerd. Aangezien er echter nog steeds een risico bestaat op kanker (longkanker en pleurale mesothelioom) op het REL, moeten er verdere inspanningen worden gedaan om de blootstelling van de werknemers en de werknemers te verminderen tot minder dan 0,2 f/cm 3. Uit onderzoek van werknemerspopulaties met beroepsmatige blootstelling aan CWC's in de lucht is echter gebleken dat er een verband bestaat tussen blootstelling en vorming van pleura-plaquettes, verhoogde verspreiding van symptomen en aandoeningen van de luchtwegen (dyspneu, piepende ademhaling, chronische hoest), afname van de longfunctie en irritatie van de huid, het oog en de bovenste luchtwegen. De verhoogde afname van de longfunctie bij werknemers die blootgesteld zijn aan CWC's die momenteel of vroeger sigarettenrokers zijn, wijst op een duidelijk synerge werking tussen roken en blootstelling aan CWC. Deze constatering is consistent met onderzoeken naar andere stof blootgestelde bevolkingsgroepen. In 2002 stelde de VTE Ceramic Fibers Coalition (RCFC) het product stewardship Program (PSP) op, dat door de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) werd onderschreven. In de PSP werden aanbevelingen gedaan voor een blootstellingsrichtlijn van 0,5 vezel per kubieke centimeter lucht (f/cm3) als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) op basis van de stelling dat blootstelling aan deze concentratie kan worden bereikt in de meeste industrieën die CVA's vervaardigd of gebruikt hebben. Op dit moment zijn de beschikbare gezondheidsgegevens niet voldoende bewijsmateriaal om een nauwkeurige gezondheidsnorm voor beroepsmatige blootstelling te verkrijgen ter bescherming van het National Institute for Occing Safety and Health (NIOSH) heeft onderzoek gedaan naar gegevens over beroepsmatige blootstelling aan De potentiële rol van niet-stapelbare deeltjes die bij inademing in het onderzoek bij dieren ontstaan, bemoeilijkt de bepaling van de precieze mechanismen en doses die verband houden met de toxiciteit van CWC's bij de productie van kankerverwekkende effecten. De inductie van mesotheliomen en sarcomen bij ratten en hamsters na intrapleurale en intraperitonale implantatie van CWC's heeft extra aanwijzingen opgeleverd voor het kankerverwekkende potentieel van CWC's. In tegenstelling tot de kankerverwekkende effecten van NCW's die in experimenteel dieronderzoek zijn waargenomen, hebben epidemiologische studies geen verband aangetoond tussen beroepsmatige blootstelling aan via de lucht verspreide NCW's en een overmaat aan longfibrose of Het risico voor mesothelioom bij 0,5 f/cm 3 is niet bekend, maar kan niet worden uitgesloten. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat hogere blootstellingen in het verleden bij werknemers tot pleurale plaques hebben geleid, waaruit blijkt dat NCW's wel pleurale weefsel bereiken. Uit beide implantatieonderzoeken bij ratten en inhalatieonderzoeken bij hamsters blijkt dat NCW's mesothelioom kunnen veroorzaken. Vanwege beperkingen in de hamstergegevens kan het risico van mesothelioom echter niet worden gekwantificeerd, omdat bij werknemers geen mesothelioom is aangetroffen en pleurale plaques minder waarschijnlijk blijken te zijn bij werknemers met lagere blootstelling, wat wijst op een lager risico voor mesothelioom bij mesothelioom. Omdat er nog steeds restrisico's op kanker (longkanker, mesothelioom van de pleura) en irritatie in het REL aanwezig kunnen zijn, beveelt NIOSH verder aan alle redelijke inspanningen te leveren om de blootstelling te verminderen tot minder dan 0,2 f/cm. Bij deze concentratie worden de risico's van longkanker geschat op 0,03/1.000 tot 0,47/1.000 (op basis van extrapolaties van risicomodellen van Moolgavkar et al. en van Yu en Oberdörster). De handhaving van de NCW-concentraties beneden de REL vereist een uitgebreid veiligheids- en gezondheidsprogramma met bepalingen voor de bewaking van blootstelling van werknemers, de installatie en het routinematige onderhoud van technische controles en de opleiding van werknemers in goede werkwijzen. De door de industrie geleide inspanningen hebben ook deze acties bevorderd door de PSP op te zetten. NIOSH is van mening dat het vasthouden van blootstellingen beneden de REL op de meeste productie-eenheden en veel toepassingen van de gebruiker haalbaar is, en dat de opneming van een actieniveau (AL) van 0,25 f/cm3 in de strategie voor bewaking van blootstelling de werkgevers zal helpen bepalen wanneer de blootstellingsconcentraties op de werkplek het REL naderen. Het A-concept is een integraal bestanddeel geweest van de beroepsnormen zoals aanbevolen in documenten van de NOSH-criteria en in uitgebreide normen die door OSHA en de Mine Safety and Health Administration (MSHA) worden voorgesteld. Niosh beveelt ook aan dat de werkgevers aanvullende maatregelen nemen in het kader van een uitgebreid veiligheids- en gezondheidsprogramma, met inbegrip van gevarencommunicatie, ademhalingsbeschermingsprogramma's, stoppen met roken en medische controle. Deze elementen, in combinatie met de inspanningen om de CVC-concentraties in de lucht beneden het REL te houden, zullen de gezondheid van de werknemers verder beschermen. xv Glossary FFIC's: Gedwongen vitale capaciteit of het maximale volume lucht (in liter) dat na een maximale inspiratiebron met kracht uit de longen kan worden verwijderd. # Filter met hoge efficiëntie van fijne lucht (HEPA): een droog-type filter dat wordt gebruikt voor het verwijderen van luchtdeeltjes met een rendement gelijk aan of hoger dan 99,97 % voor 0,3-μm-deeltjes. De laagste filterefficiëntie van 99,97 % wordt geassocieerd met 0,4-μm-deeltjes, wat ongeveer de meest doordringende deeltjes voor deeltjes is. De periodieke medische evaluatie van de werknemers om mogelijke gezondheidseffecten en symptomen in verband met beroepsmatige blootstelling of milieuomstandigheden op de werkplek te identificeren. Een medisch onderzoek op het werk is een secundaire preventiemethode op basis van twee processen, screening en bewaking. De screening op het werk richt zich op vroegtijdige opsporing van gezondheidsresultaten voor individuele werknemers. Screening kan bestaan uit een beoordeling van de beroepsgeschiedenis, medisch onderzoek en medische tests om de aanwezigheid van toxiciteits- of vroegtijdige pathologische veranderingen op te sporen voordat de werknemer normaal gesproken klinische zorg zou zoeken voor symptomatische ziekten. De medische controle op het werk omvat de continue evaluatie van de gezondheidstoestand van een groep werknemers door middel van de verzameling en analyse van gezondheidsgegevens voor het doel van ziektepreventie en voor de evaluatie van de effectiviteit van interventieprogramma's. Een schaduw op een röntgenfilm op de borst die doorgaans geassocieerd wordt met een fibrogene reactie op stof dat in de longen wordt vastgehouden. Opaciteiten worden ingedeeld naar grootte, vorm, plaats en vervaging volgens richtlijnen van het International Labor Office www.ilo.org/public/english/support/public/books.htm). Niet-stapelbare deeltjes die ontstaan bij de productie van LGV's uit de oorspronkelijke smeltpartij. xvi # Vuurzaam Ceramic Fibers # Glossary Standardized mortality ratio (SMR): De verhouding tussen het waargenomen aantal sterfgevallen (van een bepaalde oorzaak) en het verwachte aantal sterfgevallen (van dezelfde oorzaak) die is aangepast om rekening te houden met demografische verschillen (bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, ras) tussen de studiepopulatie en de referentiepopulatie. Thoracine heeft betrekking op deeltjes die doorboren tot de thorax (50 promille bij 10 microm aerodynamische diameter); minerale vezels met een diameter van 3 tot 3,5 microm hebben een aerodynamische diameter van ongeveer 10 microm. Bij de meeste productieactiviteiten is het momenteel mogelijk om de concentratie in de lucht te beperken tot 0,5 f/cm 3 of minder. Bij de vervaardiging en de verwijdering van NPH-producten kunnen er uitzonderingen worden gemaakt, wanneer de aard van de activiteiten een uitdaging is om aan het REL te voldoen. Voor deze operaties worden aanvullende beschermende maatregelen aanbevolen. Technische en administratieve controles, gebruik van maskers, en andere preventieve maatregelen moeten worden genomen om de blootstelling van werknemers in sectoren van de FYROM-industrie te minimaliseren, waar de concentratie in de lucht-FYROM-industrie groter is dan de REL. NIOSH dringt er bij de werkgevers op aan deze informatie aan de downstreamgebruikers te verstrekken, en de fabrikanten van FYROM's en arbeidsorganisaties te informeren over de risico's die verbonden zijn aan de blootstelling aan Eurodac's. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan de blootstelling aan brandbare keramische vezels in de lucht (RFF's) op de werkplek te controleren door uitvoering van de aanbevelingen in dit document. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om de veiligheid en de gezondheid van werknemers gedurende een 40-urige werkweek gedurende een 40-urige werkperiode te beschermen tegen irritatie van het oog en de huid en schadelijke gevolgen voor de gezondheid van de luchtwegen (met inbegrip van longkanker) bij werknemers met blootstelling aan luchtbranders. Preventieve inspanningen zijn in de eerste plaats gericht op het controleren en minimaliseren van concentraties van vezels in de lucht waaraan werknemers worden blootgesteld. De aanbevolen blootstellingslimiet (REL) is bedoeld om het risico op longkanker te verminderen, asbesthoudende mineralen omvatten zowel de serpentine-asbest (chrysotiel) als de amfibole minerale vezels, waaronder actinoliet, amosiet, anthofylliet, crocidoliet en tremolite. Sinds de oudheid zijn minerale vezels gewonnen en verwerkt voor gebruik als isolatie vanwege hun hoge treksterkte, weerstand tegen warmte, duurzaamheid in zuren en andere chemische stoffen, en lichte gewichten. De overheersende vormen van asbestmined en vandaag de dag gebruikt zijn chrysotiel (~95%), crosidooliet ((5%) en amosite(5%) en amosite(1%). Voor de toepassing van dit document zijn natuurlijk voorkomende minerale vezels te onderscheiden van synthetische glasvezelvezels (SVF's) op basis van de kristallijne structuur van de minerale vezels. Deze eigenschap zorgt ervoor dat de minerale vezels in de lengte breken, wanneer zij worden blootgesteld aan mechanische spanningen, waardoor meer vezels van dalende diameter worden geproduceerd. In tegenstelling tot SVF's zijn zij amalgaam en breuken dwars, wat leidt tot meer vezels van dalende lengte totdat de segmenten niet langer van voldoende lengte zijn om als vezels te worden beschouwd. Natuurlijk zijn voorkomende minerale vezels over het algemeen duurzamer en minder oplosbaar dan SVF's, een eigenschap die zorgt voor de biopersistentie en toxiciteit van minerale vezels in vivo. Het betreft hier amorfe synthetische vezels die zijn verkregen door het smelten en blazen of door het spinnen van gebrande celluloseklei of een combinatie van aluminiumoxide (Al 2 O3) en siliciumdioxide (SiO2). Ogen zoals zirconia, ijzeroxide, titaniumoxide, magnesiumoxide, calciumoxide en alkaliën kunnen worden toegevoegd. Het percentage bestanddelen (in gewicht) is als volgt: aluminiumoxide, 20% tot 80%; siliciumdioxide, 20% tot 80%; en andere oxiden in kleinere hoeveelheden. Zoals de natuurlijk voorkomende minerale vezels, bezit SCK's de gewenste eigenschappen van warmteweerstand, treksterkte, duurzaamheid en lichtgewicht. Op een continuüm zijn echter minder duurzaam (d.w.z. beter oplosbaar) dan de minst duurzame asbestvezel (crysotiel) maar duurzamer dan de meeste vezelachtige glassoorten en andere SPF's. De belangrijkste soorten SVF's zijn vezelig glas, minerale wol (slagwol, steenwol) en keramische vezels (met inbegrip van smoorspoelen) SVF's worden ook vaak aangeduid als synthetische minerale vezels (MMMF's) of kunstmatige glasvezelen (MMVF's). Stelt een bewakingsstrategie op die kan worden gebruikt voor 1 Aanbevelingen voor een Vuurzaam Keramische Fiber-norm - evalueert de blootstelling van een werknemer aan CWC's, evalueert de effectiviteit van technische controles, werkpraktijken en andere factoren bij de controle van concentraties van vezels in de lucht, en stelt werkgebieden of taken vast waarbij blootstelling van werknemers routinematig hoog is en vereist dus extra inspanningen om ze te verminderen. # Sampling Surveys Employers moeten onderzoeken of blootstelling van werknemers (gemeten aan full-shift monsters) het REL niet overschrijdt. Omdat negatieve effecten op de gezondheid van de luchtwegen kunnen optreden op het REL, is het wenselijk om waar mogelijk lagere concentraties te bereiken. Wanneer werknemers potentieel worden blootgesteld aan CWC's in de lucht, dan moeten de werkgevers op de volgende wijze controles uitvoeren: verzamel representatieve persoonlijke monsters gedurende de gehele werkploeg. Als werknemers worden blootgesteld aan concentraties boven de REL, moet men vaker toezicht houden op de blootstelling, aangezien technische veranderingen worden doorgevoerd en totdat tenminste twee opeenvolgende monsters aangeven dat de blootstelling niet langer groter is dan de REL. Houd alle werknemers op de hoogte van de meetresultaten en van de maatregelen die zijn genomen om de blootstelling te verminderen. Bij het ontwikkelen van een strategie voor blootstellingsbemonstering, moet rekening worden gehouden met verschillen in werk- en productieschema's en de inherente variabiliteit in de meeste monsternames...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bij deze strategieën worden representatieve werknemers geselecteerd voor bemonstering en ingedeeld volgens stofgebieden, uniforme functieomschrijvingen of functionele functieklassen. Deze benaderingen zijn bedoeld om het aantal vereiste monsters te verminderen en het vertrouwen van de identificatie van werknemers met een vergelijkbaar risico te vergroten. Bij blootstellingsbewaking kan het nuttig zijn om bronnen van luchtslangen vast te stellen en om de effectiviteit van technische controles te beoordelen. De AA is een statistisch afgeleid concept dat de werkgever in staat stelt het vertrouwen te hebben (b.v. 95%) dat indien de resultaten van persoonlijke luchtstalen beneden de AA liggen, de kans klein is dat de blootstelling van werknemers boven de REL ligt. NIOSH heeft geconcludeerd dat het gebruik van een AA de werkgever in staat stelt de blootstelling aan gevaarlijke werkomstandigheden te controleren zonder dagelijkse bemonstering.Het AA-concept heeft gediend als basis voor het definiëren van de elementen van een beroepsnorm in de NIAH-criteriadocumenten en uitgebreide normen die zijn uitgevaardigd door de OAHA en de Mine Safety and Health Administration (MHA). # Hazard Communication Employers nemen de volgende maatregelen om werknemers te informeren over de risico's voor de gezondheid en veiligheid van werknemers die een veiligheids- en gezondheidsopleidingsprogramma ontwikkelen voor alle werknemers die producten voor de vervaardiging, het gebruik, de verwerking, de verwijdering of de verwijdering van deze stoffen vervaardigen. Informeer de werknemers over de schadelijke effecten op de gezondheid van de luchtwegen in verband met blootstelling aan NCW. Bij het verwijderen van vuurvast isolatiemateriaal moeten de werknemers zich bewust worden van het risico dat zij worden blootgesteld aan vitale silica, de gevolgen voor de gezondheid van deze blootstelling en de methoden om de blootstelling te verminderen. Maak de werknemers die sigaretten roken of andere tabaksproducten gebruiken bewust van hun verhoogde risico op het ontwikkelen van door NCW veroorzaakte ademhalingsverschijnselen en -omstandigheden (zie rubrieken 1.12 en 9.6 voor aanbevelingen over rookstopprogramma's). Een van de factoren die worden erkend als een bijdrage aan de toxiciteit van een ingeademde vezel is de duurzaamheid en de weerstand tegen afbraak in de luchtwegen. De chemische kenmerken plaatsen de LGV's tot de meest duurzame SSV's. Als gevolg daarvan, beveelt NIOSH aan een minder duurzame vezel voor LGV's te vervangen of de chemische samenstelling van LGV's te herformuleren om de risico's voor blootgestelde werknemers te verminderen. Als onderdeel van de inspanningen van product rentmeesterschap, hebben verscheidene FGV's binnen de FSE Ceramic Fibers Coalition (RCFC) nieuwe en minder biopersistente vezels ontwikkeld die basisaards silicaatwollen worden genoemd. De nieuw ontwikkelde vezels moeten door de industrie worden onderzocht voordat ze worden geselecteerd en commercieel worden gebruikt om mogelijke negatieve gezondheidseffecten van blootstelling uit te sluiten. De werkgevers gebruiken en handhaven passende technische controles om de concentratie van NCW's in de lucht op of beneden het REL te houden tijdens de productie, het gebruik, de verwerking, de installatie en de verwijdering van NCW-producten. De technische controles voor de controle op de concentratie van NCW's in de lucht omvatten de volgende: Lokale lucht- en stofafzuigingssystemen op of in de buurt van stofgenererende systemen - De bij de productie en de verwerking van NCW-producten gebruikte zaagzagen zijn uitgerust met technische controles voor het opvangen van vezels en stof bij het snijden, waardoor de blootstelling van de zaagmachine wordt verminderd. Beperk het gebruik van elektrisch materiaal, tenzij het is uitgerust met lokale systemen voor het opvangen van uitlaatgassen of stof. (Wees er rekening mee dat met behulp van handbediende werktuigen minder stof en minder vezels in de lucht worden opgewekt, maar vaak extra fysieke inspanning en tijd nodig zijn om het risico op aandoeningen van het bewegingsapparaat te vergroten. (De extra fysieke inspanning die handwerktuigen nodig hebben, kan ook de snelheid en diepte van de ademhaling verhogen en daardoor de inademing en depositie van vezels in de longen beïnvloeden.) Ergonomisch correcte hulpmiddelen en een goed ontwerp van de werkplek gebruiken om het risico op aandoeningen van het bewegingsapparaat te verminderen. Voor sommige activiteiten kan de voorkeur worden gegeven aan wegwerpkledij of overall. Bij het uitvoeren van elke taak waarvoor de blootstellingsconcentratie onbekend is of waarvan is aangetoond dat deze hoger is dan de NIOSH REL van 0,5 f/cm 3 als een TWA. Indien mogelijk, moet gebruik worden gemaakt van andere methoden voor het minimaliseren van blootstelling van werknemers aan FYROM's: Product vervangende technische controles Veranderingen in de werkmethoden Gebruik maskers wanneer de beschikbare technische controles en werkmethoden de blootstelling van werknemers beneden het REL voor FYROM's niet adequaat controleren. Niosh erkent dat de controle op blootstelling aan FYROM's een bijzondere uitdaging is tijdens de eindfase van de productie en tijdens de verwijdering van de vervaardiging van het product van FYROM's en tijdens de installatie en de verwijdering van brandbare materialen. Wanneer ademhalingsbescherming nodig is, moeten de werkgevers een algemeen ademhalingsbeschermingsprogramma opzetten zoals beschreven in de OSHA-norm voor de ademhalingsbescherming. De elementen van een ademhalingsbeschermingsprogramma moeten worden opgesteld en beschreven in een schriftelijk plan dat specifiek is voor de werkplek.Het plan moet de volgende elementen omvatten: voldoen aan de medische evaluatie en schoonmaak, opslag en onderhoud van de standaard Een aangewezen programmabeheerder die gekwalificeerd is voor het beheer van het ademhalingsbeschermingsprogramma De werkgever dient het schriftelijke programma bij te werken om rekening te kunnen houden met veranderingen op de werkplek die het gebruik van maskers beïnvloeden. Bovendien zijn werkgevers verplicht om zonder kosten alle apparatuur, trainingen en medische evaluaties te verstrekken die nodig zijn voor het ademhalingsbeschermingsprogramma. Verzorgen van een hoger niveau van bescherming en voorkomen dat gezichts- of oogirritaties worden blootgesteld aan NCW's door gebruik te maken van een volledig frontaal, luchtzuiverend masker dat is uitgerust met een 100-serie-filter; of gebruik van een aangedreven, luchtzuiverend masker dat is uitgerust met een kortsluitend voorgelaat (volledig voorgevel); overwegen een meegeleverd luchtmasker te voorzien van een volledig voorgevel voor werknemers die na het gebruik de isolatie van NCW's verwijderen (bijvoorbeeld ovenisolatie) en dus blootgesteld zijn aan hoge en onvoorspelbare concentraties van NCW's. Deze maskers bieden een betere ademhalingsbescherming wanneer de werktaken potentieel hoge concentraties van luchtvezels omvatten. Altijd een uitgebreide evaluatie uitvoeren van blootstelling op de werkplek om de aanwezigheid van andere mogelijke verontreinigingen (zoals silica) vast te stellen en ervoor te zorgen dat de ademhalingsbescherming wordt toegepast. De werknemers moeten de volgende beschermende maatregelen treffen: niet roken, eten of drinken in gebieden die mogelijk besmet zijn met korstjes; als vezels op de huid komen, wassen met warm water en milde zeep; breng huidmisuriserende room of lotion aan die nodig zijn om irritatie te voorkomen door frequente wassen. Draagt u geen samengeperste lucht om het werkgebied of de kleding schoon te maken en schudt u geen kleding om stof te verwijderen. Deze processen creëren een groter gevaar voor de luchtwegen met luchtstof en vezels. Draagt u geen werkkledij of beschermende uitrusting voordat u de werkplek verlaat. De medische controle (in combinatie met de daaruit voortvloeiende interventiestrategieën) is een secundaire preventie en dient niet in de plaats te komen van de primaire preventie-inspanningen om de concentraties van vezels in de lucht te beheersen en de blootstelling van werknemers aan SME's te verminderen. De naleving van het REL voor SME's (0,5 f/cm 3) garandeert echter niet dat alle werknemers vrij zullen zijn van het risico van door SME's veroorzaakte ademhalingsirritatie of ademhalingseffecten. Daarom is medische bewaking van bijzonder belang en moeten de werkgevers als volgt een medisch bewakingsprogramma opzetten: verzamel basisgegevens voor alle werknemers voordat zij met SME's gaan werken. Werknemers die blootgesteld zijn aan verhoogde vezelconcentraties (b.v. werknemers die blootgesteld zijn aan concentraties van vezels in de lucht boven de A.L. van 0,25 F/cm 3, zoals beschreven in paragraaf 9.3) - Werknemers in gebieden of in specifieke functies en activiteiten (ongeacht de concentratie van vezels in de lucht) waarbij een of meer werknemers symptomen of ademhalingsveranderingen vertonen die kennelijk verband houden met blootstelling aan NPH - Werknemers die eerder blootgesteld zijn geweest aan asbest of andere erkende beroepsmatige ademhalingsrisico's die hen een verhoogd risico op luchtwegziekten opleveren - elementen van het medisch bewakingsprogramma omvatten de volgende elementen in een medisch bewakingsprogramma voor werknemers die blootgesteld zijn aan NPH's: 1) een eerste medisch onderzoek, 2) periodieke medische onderzoeken met regelmatige tussenpozen, 3) meer frequente en gedetailleerde medische onderzoeken die nodig zijn op basis van de bevindingen van deze onderzoeken, 4) scholing van werknemers, (5) schriftelijke rapporten van medische bevindingen, (6) kwaliteitsbewaking, en 7) evaluatie. Een gestandaardiseerde vragenlijst voor de beroepsgeschiedenis waarin informatie wordt verzameld over alle vroegere beroepen, met een nadruk op alle mogelijke blootstelling aan stof en minerale vezels, een beschrijving van alle taken en mogelijke risico's voor elke functie, en een beschrijving van alle beschermingsmiddelen die de werknemer heeft gebruikt. Bij een eerste onderzoek zijn X-ray en spirometrische tests op de borst belangrijk en kunnen passende medische screeningtests zijn bij periodieke onderzoeken voor het opsporen van veranderingen in het ademhalingsstelsel, met name bij werknemers die meer dan 10 jaar na de eerste blootstelling aan CWC's werken. Een gekwalificeerde arts moet de werknemer raadplegen om te bepalen of de voordelen van periodieke X-ray's op de borst de extra blootstelling aan straling rechtvaardigen. # Meer frequente evaluaties Werknemers kunnen vaker en gedetailleerdere medische evaluaties nodig hebben als de behandelende arts vaststelt dat hij of zij een van de volgende indicaties heeft: Nieuwe of verergerende ademhalingsverschijnselen of bevindingen (bijvoorbeeld chronische hoest, moeilijke ademhaling, ademhalingsproblemen, verminderde longfunctie, of radiografische indicaties van pleurale plaques of fibrose) Bevindingen, testresultaten of diagnoses die niet van invloed zijn op de werknemer of op het vermogen om met CWC's te werken, worden niet opgenomen in het rapport van de werkgever. Zorg ervoor dat de werknemers de aanbevolen blootstellingsbeperkingen van de gekwalificeerde zorgverlener voor CWC's en andere risico's op de werkplek volgen, zorg ervoor dat de werknemers passende beschermingsmiddelen gebruiken als zij blootgesteld zijn aan CWC-concentraties boven de REL. moedig de werknemers aan om deel te nemen aan het medisch bewakingsprogramma en om symptomen onmiddellijk aan de directeur van het programma te melden. Zorg ervoor dat medische evaluaties die zonder kosten deel uitmaken van het medisch bewakingsprogramma voor de werknemers. Bij de uitvoering van de door de directeur aanbevolen taken, zorgen wij ervoor dat werknemers geen salaris, voordelen of anciënniteit verliezen. Zorg ervoor dat de directeur van het medisch bewakingsprogramma regelmatig communiceert met het veiligheids- en gezondheidspersoneel van de werkgever (b.v. industriële hygiënisten) om werkgebieden te identificeren die controlemaatregelen vereisen om blootstelling aan risico's op de werkplek te minimaliseren. Combineer de routinematige algemene evaluaties van de gegevens van de medische screening met evaluaties van de controlegegevens over de blootstelling om de noodzakelijke veranderingen in werkgebieden of blootstellingsomstandigheden te identificeren. # Labeling and Posting Employers zal waarschuwingslabels en -tekens plaatsen als volgt: Stel rookverbodsprogramma's in om werknemers te informeren over de verhoogde risico's van sigarettenrokers en blootstelling aan LGV's. Bied hulp en aanmoediging aan werknemers die willen stoppen met roken. Verdeel informatie over gezondheidsbevorderende maatregelen en de schadelijke gevolgen van roken. Bied rookverbodsprogramma's aan aan aan de deelnemers zonder kosten. Bemoediging van activiteiten ter bevordering van lichamelijke conditie en andere gezonde leefmethoden die de ademhalings- en cardiovasculaire gezondheid beïnvloeden (bijvoorbeeld via trainingsprogramma's, begeleidingsprogramma's voor werknemers en gezondheidsvoorlichtingscampagnes). NIASH beveelt aan dat alle werknemers die roken en potentieel aan LGV's worden blootgesteld deel te nemen aan rokers. Het doel van dit verslag is om deze studies en andere informatie over LGV's te evalueren en te evalueren. De kristalstructuur van minerale vezels, zoals asbest, zorgt er daarentegen voor dat de vezels in het lengtevlak onder mechanische belasting breken, wat leidt tot meer vezels met dezelfde lengte, maar kleinere diameters. Deze verschillen in formologie en decolletiepatronen wijzen erop dat het werken met SVF's minder waarschijnlijk is dat ze hoge concentraties van vezels in de lucht produceren dan werken met asbest voor vergelijkbare doeleinden, omdat de vezels in de lucht zich sneller vestigen dan de vezels in de kleine diameters. Over het algemeen worden drie soorten NCW's vervaardigd, en een vierde vezel na gebruik (vaak erkend in de literatuur) wordt onderscheiden volgens de unieke chemische en morfologische eigenschappen van NCW's. In tabel 2-2 wordt de chemische samenstelling van de vier vezeltypes NCW1 tot en met NCW4 weergegeven, waarvan de nummering is genummerd. FCW1 is een cellulosevezel; FCW2 is een aluminiumvezel/silica/zirconiavezel; FCW3 is een vezel met een hoge zuiverheid (alumina/silica) en FCW4 is een vezel na gebruik, gekenmerkt door devitrificatie (d.w.z. de vorming van de polymorph cristobalite), die voorkomt bij gebruik gedurende langere tijd bij temperaturen van meer dan 1.050 tot 1.100 o C(1900 o F). Een andere Het is aangetoond dat de lagere verhouding tussen niet-vezelige deeltjes en vezels in 77601a in vergelijking met 77601 invloed heeft op de depositie en de klaring van de longen in onderzoek naar de inademing van dieren. Bij onderzoek van werknemers die aan verschillende luchtverontreinigende stoffen zijn blootgesteld, is aangetoond dat gecombineerde blootstelling aan roken en luchtstof bijdraagt aan het verhoogde risico op aandoeningen van de luchtwegen, waaronder chronische bronchitis, emphyseem en longkanker. Vezels van biologische betekenis zijn vezels die in de lucht terechtkomen en afmetingen hebben binnen inadembare, thoracale en fijne afmetingen. De vezels van Thoracische grootte hebben een diameter van minder dan 3 tot 3,5 μm en de vezels van fijne grootte (< 1,3 μm in diameter) met een lengte tot 200 μm kunnen het gedeelte van het ademhalingssysteem beneden de strottenhoofd bereiken. De vezels van repireerbare grootte zijn biologisch van belang omdat ze bij inademing de onderste luchtwegen en de gasuitwisselingsgebieden van de longen kunnen bereiken. De vezels van langere of dikkere luchtwegen kunnen over het algemeen uit de lucht worden gehaald of, indien ze worden geïnhaleerd, over het algemeen worden gefiltreerd in de neusgang of in de bovenste luchtwegen. De vezels van Thoracische grootte die in de bovenste luchtwegen worden ingeademd en afgezet, worden over het algemeen gemakkelijker uit de long verwijderd, maar ze kunnen irritatie veroorzaken en ademhalingsverschijnselen veroorzaken. Uit onderzoek naar de omvang van de vezelverdeling in de lucht in de NCW-fabrieken is gebleken dat deze vezels voldoen aan de criteria voor thoracale en fijne vezels. Uit een eerste studie van drie binnenlandse NCW-productiefaciliteiten bleek dat ongeveer 90% van de vezels in de lucht 20 μm bedroeg, met 68% van de vezels van 2,4 tot 20 μm lang en 19% van de vezels > 20 μm lang. Op basis van de resultaten van de TEM-analyse van 3,357 NCW's die werden waargenomen op 98 luchtstalen die werden verzameld in NCW-productielocaties, reporteerde Allshouse dat 99,7% van de vezels een diameter had van 10 μm. Op basis van de resultaten van de TEM-analyse van 3,357 NC's die werden waargenomen op 98 luchtmonsters die werden verzameld in NCW-productielocaties. De diameters varieerden van 0,5 tot 6 μm, met een gemiddelde diameter van 1,6 μm. De lengte van vezels varieerde van 5 tot 220 μm. Van 100 vezels willekeurig geselecteerd en geanalyseerd uit het luchtmonster, was 87% binnen het borst- en buikbereik. Een andere studie van de blootstelling aan vezels in industriële ovens tijdens de installatie en verwijdering van FYROM-materiaal vond GM D-waarden van respectievelijk 0,38 en 0,57 μm. De duurzaamheid van vezels kan de biologische activiteit van vezels die ingeademd en afgezet worden in het ademhalingssysteem beïnvloeden. Duurzame vezels zijn biopersistent, waardoor het potentieel voor het veroorzaken van een biologisch effect toeneemt. Duurzaamheid van een vezel wordt gemeten aan de hand van de hoeveelheid tijd die nodig is om de vezels mechanisch in kortere vezels te fragmenteren of op te lossen in biologische vloeistoffen. De in-vitrotests met een oplossing van neutrale pH (gemodificeerde Gamble-oplossing) hadden een oplossend vermogen van 1 tot 10 ng/cm 2 per uur. Deze test is biologisch relevant vanwege de vergelijkbaarheid van de oplossing met de omstandigheden van de pulmonale interstitiële vloeistof. Bij vergelijking zijn andere SVF's (glas en slakkenwol) beter oplosbaar, met oplossende concentraties in de 100s van de ng/cm 2 per uur. Van 1 tot 10 ng/cm 2 per uur, van 1 tot 10ng/cm 2 per uur, van 15 tot 25ng/cm 2 per uur, van andere vezelachtige glas- en slakkenwol 50 tot 400ng/cm 2 per uur, en van de basisaarde-silicaatwol 60 tot 1000ng/cm 2 per uur. Voor een specifieke nominale diameter volgens het vezeltype en het beoogde gebruik worden SME's geproduceerd met een nominale diameter van 1,2 tot 3 μm. De typische diameters van een afzonderlijke SME's (gemeten in Mast et al. SME's) variëren van 0,1 tot 20 μm, met een lengte van 5 tot 200 μm. Bij bulkstalen genomen uit drie SME's, werden meer dan 80% van de vezels geteld bij fase- contrast-optische microscopen (PCM's) van 1,5 tot 2,8 μm in diameter. Dit resultaat is consistent met die van een andere studie van bulkstalen van SME-isolatiematerialen, waarbij de vezels een geometrisch gemiddelde diameter (GMD) van 1,5 tot 2,8 μm (met een gemiddelde diameter van 3,9 tot 3,9 μm hebben, een gemiddelde diameter van 0,1 tot 3,3 μm). In hoofdstuk 6 wordt gesproken over de productie en het potentieel voor blootstelling van werknemers aan asbest. De productie in de Verenigde Staten begon in 1942 op experimentele basis, maar de productie van CNG's was niet commercieel beschikbaar tot 1953. De afzet van CNG's was aanvankelijk bescheiden, maar ze begon te groeien toen het materiaal werd aanvaard als een economische alternatieve isolatie voor hoge-temperatuurovens en -ovens. De commerciële productie van CNG's bereikte in de jaren '70 voor het eerst significante niveaus, omdat de olieschaarste een vermindering van het energieverbruik vereiste. De toenemende vraag naar FNG's is ook sterk beïnvloed door de erkenning van de gezondheidseffecten van blootstelling aan asbesthoudende materialen en de steeds strengere regelgeving voor deze producten in de Verenigde Staten en vele andere landen. Het product wordt verscheept, opgeslagen of tot speciale producten vervaardigd. De batch-mix wordt uit de oven gedraineerd en is vezels, hetzij door blootstelling aan luchtdruk, hetzij door een reeks spinnende wielen. De ventilatoren worden gebruikt om een deelvacuüm te creëren dat de vezels in een opvang- of verzinkkamer trekt. De smoorspoelen kunnen dan pneumatisch worden overgebracht naar een verpakkingsruimte voor bulkvezel. Sommige bulkvezel kan direct in deze vorm worden gebruikt, of het kan worden verwerkt tot textiel, vilt, plankjes, cement en andere speciale artikelen. Andere sneeën worden gevormd tot dekens, omdat de bulkvezel in de verzamelkamer op een transportband zit. De deken gaat door een naaldvilting machine die de vezels tussen de vezels verdichtt en comprimeert tot een bepaalde dikheid. Van de node wordt de de deken overgebracht naar een reinigingsoven voor het verwijderen van de smeermiddelen die in de meeneemkamer zijn aangebracht. Veel van de processen zijn automatiserend en worden gecontroleerd door de machineoperatoren. De postproductieprocessen zoals het snijden, schuren, verpakken, hanteren en verschepen zijn arbeidsintensiever, maar er bestaat een potentieel voor blootstelling aan vezels in de lucht gedurende de gehele productie. Van deze werknemers worden er ongeveer 800 (3%) gebruikt bij de feitelijke productie van CWC's en CWC-producten. De vervaardiging van CWC's (Figuur 3-1) begint bij het mengen van grondstoffen, waaronder Omwille van het vermogen om temperaturen van meer dan 1.000 graden te weerstaan, wordt de stof hoofdzakelijk gebruikt in industriële toepassingen, waaronder isolatie, versterking en thermische bescherming voor ovens en ovens. De stof kan ook worden aangetroffen in katalysatoren in de auto-industrie, in consumptieproducten die bij hoge temperaturen werken (b.v. broodroosters, ovens, houtkachels) en in ruimteschuifpannen. De stof is gevormd tot geluidsdekens en wordt gebruikt als vervanging voor brandbare bakstenen in industriële ovens en ovens. De stoffen die gebruikt worden als versterkingen in gespecialiseerde metalen composieten (MMC's), vooral in de automobielindustrie en de luchtvaartindustrie. Hier wordt een samenvatting gegeven van de producten en toepassingen van de stofhoudende stoffen. Dekens-high-temperature isolatie die wordt vervaardigd van gedraaide boards in de vorm van een matte of deken boards-high-temperature isolatie vervaardigd van bulkvezels in de vorm van een samengeperst board (boards hebben een hogere dichtheid dan dekens en worden gebruikt als kernmateriaal of in sandwich-assemblages) Bulk-compatibele vezels met hoge temperatuurweerstand die gebruikt kunnen worden als grondstof voor productieprocessen of voor andere toepassingen waarvoor productconsistentie typerend is bij de vervaardiging van andere producten op basis van keramische vezels De gebruikelijke methode die gebruikt wordt om de eigenschappen en concentraties van blootstellingen aan vezels in de lucht te beoordelen is het verzamelen van persoonlijke en ecologische luchtstalen voor laboratoriumanalyse. De methode 7400 beschrijft de luchtbemonstering en -analyse volgens PCM-methode 7402 beschrijft de luchtbemonstering en -analyse door TEM Beide methoden (die vermeld staan in het NIASH Manual of Analytical Methods en vermeld in bijlage A) omvatten het gebruik van een met een cassette verbonden luchtbemonsteringspomp. De cassette bestaat uit een geleidende cowl met een 25-mm celluloseester-membraanfilter (0,45 tot 1,2-μm poriemaat). De pomp wordt gebruikt om lucht door de bemonsteringscassette te trekken met een constante stroomsnelheid tussen 0,5 en 16 l/min. De door de lucht verspreide vezels en andere deeltjes worden in het filter gestoken voor analyse met behulp van microscopische methoden. De methoden 7400 en 7402 kunnen worden gebruikt om het aantal vezels te tellen (en dus de concentratie te berekenen op basis van het volume van de gemeten lucht) en de vezelconcentraties te meten. TEM heeft een lagere resolutielimiet ver onder de diameter van de kleinste SME (~0.02 tot 0.05 μm). TEM maakt ook kwalitatieve analyse van vezels mogelijk met behulp van een energie-dispersieve X-ray analyzer (EDXA) voor het bepalen van de elementaire samenstelling en de geselecteerde oppervlakte van de elektronendiffractie (SAED) voor het vergelijken van diffractiepatronen met referentiepatronen voor identificatie. Persoonlijke monsters zijn de voorkeursmethode voor het schatten van de eigenschappen van de blootstelling van een werknemer die specifieke taken verricht. Voor persoonlijke bemonstering is een werknemer uitgerust met de apparatuur voor luchtbemonstering, en het opvangmedium bevindt zich in de ademhalingszone van de werknemer. De bemonstering wordt uitgevoerd om de eigenschappen van de blootstelling te evalueren die verband houden met een gebied of proces. De bemonsteringssystemen voor oppervlaktebemonstering staan stil, in tegenstelling tot persoonlijke bemonsteringen, waardoor de werknemer gedurende de gehele bemonsteringsperiode kan worden begeleid. # Sampling for Airborne Fibers De twee NIOSH-methoden voor de bemonstering en analyse van asbestvezels en andere vezelmateriaal in de lucht zijn als volgt: Bij de bemonstering van deeltjes die niet op een andere manier worden gereguleerd, wordt in de Niosh-methode 0500 voor de totale stofconcentraties en in de Niosh-methode 0600 voor de fijn stofconcentraties beschreven dat de monsters voor de bemonstering van deeltjes worden genomen. In beide methoden (ook opgenomen in bijlage A) wordt een bemonsteringspomp gebruikt om lucht te trekken door een filter dat zwevende deeltjes opvangt. Niosh-methode 0600 maakt gebruik van een maatselectieapparaat (cyclone) om de fijne fractie van het luchtlichaam te scheiden van de niet-herlevende fractie. De massa van de luchtdeeltjes op het filter wordt gemeten met behulp van gravimetrische analyse, en de luchtconcentratie wordt bepaald als de verhouding tussen de deeltjesmassa en het volume van de luchtmonster, uitgedrukt als mg/m 3 (of μg/m3). Deze methode maakt geen onderscheid tussen vezels van niet-stapelbare luchtdeeltjes. De Amerikaanse Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) grenswaarde voor deeltjes (TLV) (onoplosbaar of slecht oplosbaar) is 10 mg/m3 voor inhaleerbare deeltjes en 3 mg/m3 voor fijne deeltjes als 8-uurs TWA-concentraties. De bijlage bij de NIOSH-methode 7400 geeft twee sets vezeltellingsregels aan die verschillen naar gelang van de parameters die gebruikt worden om een vezel te definiëren. Volgens de A-regels wordt elk deeltje >5 μm lang met een aspectverhouding van >3:1 beschouwd als een vezel. Er is geen bovengrens voor de vezeldiameter in de A-tellingsregels. In de B-regels wordt een vezel gedefinieerd als een lengte van >5 μm met een aspectverhouding van ≥5:1 en een diameter van de 3:1-aspectverhouding die ook voldoet aan het criterium van de factor ≥5:1-aspectverhouding en een diameter van <3 μm heeft. Omdat silica een belangrijk bestanddeel is van de NCW's, bestaat de mogelijkheid van blootstelling aan silica tijdens het werken met NCW's (bijvoorbeeld bij de vervaardiging of bij het verwijderen van de isolatie van de after-service-oven).Zoals bij bemonstering voor fijne deeltjes, bestaat de bemonstering voor fijne silica uit een pomp om lucht door een cycloon te trekken alvorens fijne luchtdeeltjes op een filter te verzamelen. Kwalitatieve en kwantitatieve analyse van het monster voor het gehalte aan silica kan worden uitgevoerd met behulp van de volgende analysemethodes: X-H Industrial Hygiëne Surveys and exposure Assessments Assessments of professional exposures, met inbegrip van kwantitatieve metingen van de concentraties van vezels in de lucht in verband met de productie, verwerking en het gebruik van NCW's, uitgevoerd met behulp van industriële hygiëneonderzoeken en luchtbemonsteringstechnieken op meerdere werkplekken. Onderzoek door de Universiteit van Pittsburgh naar de blootstelling van de eindgebruikers aan isolatieproducten van de NCW's in de jaren zeventig van de vorige eeuw door onderzoekers aan de Johns Hopkins-universiteit NIOSH Health Hazard Evaluations (HHE's) van beroepsmatige blootstelling aan NCW's, de Universiteit van Pittsburgh Survey of Expositions, de Universiteit van Pittsburgh Survey of Expositions, de Universiteit van Pittsburgh, heeft in het midden van de jaren '70 een milieubewaking uitgevoerd om de blootstelling van werknemers aan vezels in de lucht te beoordelen bij binnenlandse NCW's. Dit onderzoek was een van de pioniers in het gebruik van blootstellingsgroepen of stofgebieden op de werkplek voor het vaststellen van een strategie voor het vaststellen van industriële hygiëneonderzoeken. Een van de doelstellingen van het onderzoek was het karakteriseren van de huidige en vroegere blootstelling aan CWC's en silica in installaties voor de productie van U.S.C. De gegevens van de eerste onderzoeken uitgevoerd in vijf fabrieken voor de vervaardiging van CWC's met een GM-D van 0,25 tot 0,6 μm en een GM-L van 3,8 tot 11,0 μm. De concentraties van TWA-vezel in deze vijf installaties in de lucht varieerden van <0,01 tot 1,57 f/cm 3. Na de eerste twee rondes van de driemaandelijkse bemonsteringen had Rice et al. gegevens verzameld van 484 monsters met vezeltellingen (382 monsters met waarden die groter waren dan de analytische detectiegrens, 39 overbelaste monsters, 36 monsters met waarden beneden de LOD en 27 monsters die waren vervallen vanwege het knoeien of het uitvallen van pompjes). Van de 35 monsters die werden geanalyseerd voor de polymorphs silica, werd kwantificeerbaar silica aangetroffen in 5 monsters: 4 van de monsters bevatten cristobliet in concentraties van 20 tot 78 μg/m3 en 1 van de monsters bevatten 70 μg/m3 kwarts. In 1987 begonnen onderzoekers van de Universiteit van Cincinnati een bedrijfstakbrede epidemiologische studie van de werknemers die verantwoordelijk zijn voor de productie van broomstoffen. Zoals het onderzoek zich heeft ontwikkeld, werden ongeveer 1.820 interviews over de werkgeschiedenis uitgevoerd en geëvalueerd om uniforme functietitels te verfijnen en stofgebieden te identificeren volgens de methode van Corn and Esmen. Vier jaar van bemonsteringsgegevens (1987)(1988)(1989)(1990)(1991) werden samengevoegd met historische steekproefgegevens om schattingen te maken voor de blootstelling van 81 functietitels in 7 installaties voor bepaalde tijd. Tijdens elk jaar van de instemmingsovereenkomst werden er ten minste 720 persoonlijke luchtstalen (gemeten als 8-uurs TWA's) verzameld volgens een gestratificeerd steekproefplan. Van deze monsters werden 320 monsters verzameld in installaties voor de vervaardiging en verwerking van SME's (primair); de overige 400 monsters werden verzameld in SME's, gedefinieerd als een verhouding tussen het aspect van 5:1 en de lengte >0,5 μm, indien grootte > 0,5 μm, met behulp van een radiomicroscopen voor het aftasten van elektronenmicroscopie, vezels gedefinieerd met dezelfde aspectverhouding en lengte >5 μm. I Fore is het gebied van de installatie voor de oven. Klantenfaciliteiten, hierna te noemen "eindgebruik" (secundaire) installaties. De onderzoekers verzamelden een totaal van 4,576 monsters. De indeling was gebaseerd op de benadering die Corn en Esmen hebben gevolgd. Bijlage B bevat definities en belangrijke taken voor elke functionele functiecategorie. De gemiddelde luchtafnamegegevens van TWA en taakduur zijn verzameld volgens NIOSH-methode 7400 (B-regels) en geanalyseerd met behulp van PCM en TEM. Vervolgens heeft Rice et al. de resultaten gepubliceerd van een analyse van de blootstellingsschattingen voor 10 jaar follow-upsteekproef (1991-2001) De studie toont aan dat de blootstelling voor 25% van de functietitels stabiel is gebleven voor 53% en voor 22% is gestegen. Van de functietitels met verhoogde blootstellingsschattingen waren er 9 schattingen >0,1 f/cm 3 (bereik: 0,1 tot 0,21 f/cm 3) en 19 schattingen was er minder dan 0,1 f/cm 3. De blootstellingsschattingen voor deze studie omvatten geen aanpassingen voor het gebruik van maskers. Als achtergrond voor het controleplan voor de toestemmingsovereenkomst werd van januari 1989 tot mei 1993 basisgegevens over de concentraties van vezels in de lucht verkregen via persoonlijke steekproeven van werknemers in installaties voor de productie van lichte bedrijfsvoertuigen. De strategieën voor de bewaking van de blootstelling die tijdens de referentieperiode (1989)(1990)(1991)(1992)(1993) werden gebruikt, vormden het kader voor de controle op de naleving van de goedkeuringsovereenkomst (1993)(1994)(1995)(1996)(1997)(1998) (1989)(1990)(1991)(1992)(1993) en de controle op de toestemmingsovereenkomst (1993)(1994)(1995)(1996)(1998)(1998) (perioperiodes per productie- en gebruikssector). Uit een vergelijking van de waarden in tabel 4 - 4, 4 en 4 - 6 met die in tabel 4 - 3 blijkt dat de gemiddelde luchtconcentraties voor de jaren 1993-1998 lager waren dan die voor de voorafgaande referentieperiode (1989)(1990)(1991)(1992)(1993)(1993) Uit een vergelijking van de waarden in de tabellen 4 - 5 en 4 - 6 blijkt echter dat de gemiddelde concentraties voor de gehele vijfjarige controleperiode (1993)(1994)(1995)(1996)(1997)(1998) gelijk zijn aan die van jaar 5 (d.w.z. geen verandering) Na de eerste drie jaar (1993)(1994)(1995)(1996) van de follow-upperiode van de goedkeuringsovereenkomst, hebben de Maxim et al. tussentijdse analyses uitgevoerd van deze gegevens, gecombineerd met historische gegevens uit de referentieperiode (1989)(1990)(1991)(1992)(1992)(1993) (1996) (1992).) De volgende conclusies over de risico's voor het gebruik van CNG zijn gebaseerd op deze analyses van 1.600 basismonsters en 3.200 monsters van de goedkeuringsovereenkomst: De concentraties van CNG's worden op de werkplek over het algemeen genomen. Er bestaan aanzienlijke verschillen in de concentratie op de werkplek per installatie, de concentratie op de werkplek varieert met de functionele functiecategorie, het hergebruik varieert met de functionele functiecategorie van de werknemer en de daarmee samenhangende gemiddelde vezelconcentratie. De monsters op de werkplek hebben een lagere verhouding tussen niet-stapelbare deeltjes en vezels dan monsters die gebruikt worden bij eerste dierinhalatieonderzoeken. Tot de functionele functiecategorieën met de hoogste gemiddelde TWA-vezelconcentraties behoren verwijdering (AM=1.2 f/cm 3), finishing (AM=0.8 f/cm 3) en installatie (AM=0.4 f/cm3). De rest van de functionele functieklassen had gemiddelde TWA-concentraties in de buurt of beneden de 0,3 f/cm3). Hoewel er verschillende functies en activiteiten in verband worden gebracht met de drie hogere functionele functiefuncties, bestaan er overeenkomsten die bijdragen tot blootstellingsconcentraties. In de eerste plaats worden verwijderings- en installatieactiviteiten uitgevoerd op afgelegen arbeidsplaatsen waar vaste technische controles moeilijk of onpraktisch zijn voor het verminderen van de concentraties van vezels in de lucht. Verwijdering vereist meer mechanische energie en kan leiden tot het breken van de structuur van het FSTD-product, wat leidt tot de verspreiding van vezels in de lucht. De onderzoeken werden uitgevoerd op plaatsen waar de werknemers met behulp van messen of troffels de isolatie van het luchtkanaal verwijderden. Tijdens de verwijderingsactiviteiten droegen de werknemers wegwerp-, eenmalige- en wegwerpmaskers, wegwerp- of hun persoonlijke kleding, en soms ook veiligheidsbril of andere beschermende brillen. Bij de totale stofconcentratie en de concentratie fijn stof met behulp van een cycloon werden persoonlijke monsters genomen, waarbij in totaal 24 luchtmonsters werden genomen, waaronder 14 persoonlijke monsters (9 voor fijn stof en 5 voor totale stofconcentraties) en 10 oppervlaktemonsters (3 voor fijn stof en 7 voor totale stofconcentraties). De hoogste concentraties werden waargenomen in monsters die werden genomen bij verwijdering van NCW-isolatie (n=32), met GM-concentraties van 0.02 tot 1.3 f/cm 3 (bereik:0,01 tot 17 f/cm3). Werknemers die buiten gesloten ruimtes werkten (furnaces) werden zelden blootgesteld aan meer dan 0,2 f/cm 3. Een monster van NCW-isolatie werd geanalyseerd op vezeldiameter en lengte: de mediane diameter was 1,6 μm (bereik: 0,5 tot 6 μm) en de lengte varieerde van 5 tot 220 μm. Van 100 vezels die willekeurig werden geselecteerd en geanalyseerd uit het luchtmonster (n=27), was 87% binnen de maat van de monsters. De monsters lieten concentraties zien van 0,03 mg/m3 tot 0,2 mg/m3 (GM=0,06 mg/m3). Bij een Nederlandse olieraffinaderij heeft Van den Bergen et al. persoonlijke luchtbewaking uitgevoerd voor luchtballonnen om de blootstelling van werknemers te beoordelen bij het verwijderen van NCW-isolatie in een warmtebehandelingsoven. De blootstelling van 8-uurs TWA voor 5 werknemers in monsters varieerde van 9 tot 50 f/cm 3 (GM=16 f/cm3). Sweeney en Gilgrist controleerden ook de blootstelling van werknemers aan in de lucht levende LCW's en fijne silica bij het verwijderen van NCW-materiaal uit ovens. Persoonlijke monsters van twee werknemers genomen bij het verwijderen van NCW-isolatie van na het verwijderen van NCW van 15 mg/m3. De isolatie werd blootgesteld aan 1,29 f/cm 3 (8-uurs TWA), waarbij persoonlijke monsters van een andere werknemer met behulp van een bandzaag om nieuwe NCW-isolatie te snijden een concentratie van 1,02 f/cm 3 als 8-uurs TWA aantoonden. Bij het gebruik van silica bij de vervaardiging, de verwijdering van isolatiemateriaal na het gebruik en de verwijdering van afval kan men zich concentreren op blootstelling van werknemers die de isolatie van silica installeren, gebruiken of verwijderen, heeft men onder meer 158 persoonlijke luchtstalen verzameld die zijn geanalyseerd op fijnkwarts, cristobaliet en tridymiet boven de controleperiode 1993(1994)(1995)(1996)(1997)(1998). Voor kleine arbeidsplaatsen werden alle werknemers die zich bezighouden met het verwijderen van isolatiemateriaal (AM=260 min) verzameld; voor grotere banen werden de werknemers willekeurig geselecteerd voor bemonstering; voor grotere banen werden luchtbemonstering en -analyses uitgevoerd volgens NioSH-methode 7500 voor silica met X-ray-diffractie; voor monsters van 37 tot 588 min (AM=260 min), voor standaardafwijking (129 min). In de studie werd vastgesteld dat de meeste patiënten (met beschermingsfactoren van 10 tot 50 jaar of meer) bij het verwijderen van de isolatie de volgende monsters gebruikten: 14 monsters hadden een concentratie in het laboratoriumkwarts van 0,01 tot 0,44 mg/m3 (gelijk aan 8-uurs TWA-bereik=0,004 tot 0,148 mg/m3); de rest van de monsters was beneden de LOD. Wat de verhouding tussen de deeltjes en vezels betreft, bleek dat de gemiddelde waarden op de werkplek veel lager waren (0,5; n=10; bereik niet gemeld) dan de gemiddelde verhouding (9,1; n=7) in de monsters die werden gebruikt in een reeks studies naar de toxiciteit bij inademing van dieren met FYROM's. De controle uitgevoerd tijdens de referentieperiode (augustus 1989 - mei 1993 en de periode van vijf jaar (Juni 1993 - mei 1998) leverde gegevens op van bijna 6.200 luchtmonsters in de binnenlandse FYROM-industrie. In tabel 4-6 worden de samenvattende statistieken gegeven van de blootstellingsconcentraties op de werkplek van FYROM's voor de referentieperiode (historische) en de controlegegevens over de toestemmingsovereenkomst. De gegevens wijzen erop dat de AM's en GM's van FYROM-concentraties gedurende de referentieperiode hoger waren dan die van de laatste (content monitoringgegevens) periode. De concentraties van vezels waren het hoogst bij de verwijdering en de installatie van CWC's (0,39 tot 3,51 f/cm 3) vergeleken met de concentraties gemeten bij de installatie van steenwol (0,15 tot 0,32 f/cm 3), composiethars en glaswol (0,04 f/cm 3) en alleen glaswol (0,01 f/cm 3). De vezeldiameters in bulkstalen verschilden significant van de diameters in de luchtvezels. De vezels van CWC's hadden de kleinste GM-D in bulkstalen (0,38 tot 0,55 μm) vergeleken met glaswol (0,93 μm) en rotswol (1.1 tot 3,9 μm). Voor luchtvezels, rotswol (gesprayd op) had een GM-D van 2.0 μm, gevolgd door CWC's (1.1 μm), samengestelde CWC's en glaswol (0,5 μm) en geblazen rotswol (0,5 μm). De auteurs kwamen tot de conclusie dat de concentraties vezels in de lucht werden beïnvloed door het gebruikte vezelmateriaal en door de opsluiting van de werkstoffen. De auteurs kwamen ook tot de conclusie dat de karakterisatie van vezels in bulkstalen geen goede afspiegeling is van de fysieke en chemische parameters van de vezels in de lucht. In een rapport van het Zweedse National Institute for Occupational Health wordt een beschrijving gegeven van de blootstelling aan CWC's in smelterijen en gieterijs op basis van industriële hygiëneonderzoeken en bemonsteringen in 4 installaties: een speciale staalgieterij (2500 werknemers), een metaalsmeltinstallatie (1500 werknemers), een aluminiumgieterij (450 werknemers) en een ijzergieterij (450 werknemers). In deze installaties werden vacuümproducten gebruikt, tappen, warmhoudovens, warmtebehandelingsovens en mortelmatten. De werknemers en aannemers werden in drie blootstellingscategorieën geplaatst, afhankelijk van hun blootstellingspotentieel (zoals bepaald door afstand van een vezelbron). De hoogste blootstelling aan luchtkeramische vezels (categorie 1) had een mediane concentratie van 0,26 tot 1,2 f/cm3 en was ongeveer 3% (n=160) van de werknemers in de onderzochte installaties betrokken. De gemiddelde vezeldiameters van de bulkstalen, geanalyseerd met behulp van elektronenmicroscopie, varieerden van 0,6% tot 1,5 μm, vergelijkbaar met de diameters van de vezels in de lucht. Op basis van de gegevens over de luchtbemonstering, werd de vezeldosis geschat voor 8 beroepen met blootstelling van categorie 1-groepen, waarbij de dosisschatting varieerde van 0,05 vezeljaar/cm3 voor een schoner tot 85 vezeljaar/cm3 voor een baksteenlaag of contractant. De dosisschattingen voor de 6 andere beroepen varieerden van 0,6 vezeljaar/cm3 tot 3,1 vezeljaar/cm3. Onderzoekers van de Australische National Occupational Health and Safety Commission hebben sinds 1976 en 1977 een technische werkgroep opgericht om de typische blootstelling in de SVF-industrie en de gebruikersindustrie te onderzoeken. De concentratie van vezels in de luchtvaartindustrie is relatief klein in Australië: sinds 1976 en 1977 zijn er ongeveer twee fabrieken met ongeveer 40 werknemers in bedrijf. Sinds het begin van de productie van vezels voor de vervaardiging van vezels voor de vervaardiging van vezels voor de vervaardiging van vezels voor de vervaardiging van vezels voor de vervaardiging van vezels voor de luchtvaart zijn 152 personen betrokken bij de productie.De concentraties van vezels in beide fabrieken zijn in de loop van de tijd gedaald ten gevolge van de invoering van een nationale norm van 0,5 f/cm3 voor synthetische vezels en een secundaire norm van 2 mg/m3. f/cm 3 (GSD=4,1) in plant 1 en 0,27 f/cm 3 (GSD(3) in plant 2. Een monster bevatte tridymiet (0,2 mg/m3) bij een concentratie hoger dan de NIOSH REL van 0,05 mg/m 3. # Internationaal (Canadese, Zweedse en Australische) Surveys of FYROM Exposure Perrault et al. rapporteerde over de kenmerken van de blootstelling aan vezels die plaatsvonden tijdens het gebruik van synthetische vezel isolatiemateriaal op bouwterreinen in Canada. De vezelmaten werden gemeten uit bulkstalen van isolatiemateriaal dat op vijf bouwterreinen werd gebruikt. Bij de installatie van samengestelde SME en glaswol isolatie, alleen glaswol, steenwol (beide geblazen en bespoten) en FYROM's alleen. Uit een rapport van de blootstellingsgegevens van de NCW-eindgebruiker, opgesteld voor de Thermal Insulation Manufacturers Association (TIMA), bleek dat het gebruik van algemene, bulk- en vacuümvormige NCW's tijdens bepaalde operaties leidde tot hoge vezelconcentraties. Bijvoorbeeld 25 persoonlijke luchtmonsters die werden genomen van werknemers die de NCW-dekenmodules installeerden, hadden een concentratie van 1,36 f/cm 3 (SD=1.15), waarbij de vezels werden verzameld en geanalyseerd met behulp van NIOSH-methode 7400 (B-regels). Recente en historische milieumonitoringgegevens tonen aan dat de concentraties van NCW's in de lucht onder andere vezels in de thoracale en fijne afmetingen (<3,5 μm in diameter en < 200 μm lang) omvatten.De werknemers worden blootgesteld aan deze concentraties tijdens de primaire productie van NCW's, de secundaire productie of verwerking, en bij activiteiten op het gebied van het eindgebruik, zoals installatie en verwijdering van NCW's. De bemonsteringsgegevens van studies van binnenlandse primaire NCW-productielocaties tonen aan dat de gemiddelde concentraties van NCW's in de lucht gedurende de afgelopen 20 jaar met bijna 2 ordes van grootte zijn gedaald. tot 1997 varieerden de concentraties van een AM van <0,3 tot 0,6 f/cm3 (GM0,2 f/cm3). In de tabel 4-7 worden de blootstellingsgegevens samengevat die zijn verzameld voor de 17 beroepen die tijdens de studie werden onderzocht. De scanning-elektronenmicroscopie (SEM) werd gebruikt om afmetingen te meten van ongeveer 3.500 vezels uit geselecteerde luchtstalen van de 17 beroepen. De GM-vezeldiameters varieerden van 0.9 tot 1.5 μm, en de GM-vezelmaten varieerden van 20,4 tot 36,1 μm. De vezelaspectratio's op basis van deze gegevens varieerden tussen 16:1 en 30:1. Voor veel NCW-productieprocessen is de blootstellingsconcentratie verminderd door verbeterde lucht- en ruimtevaart- en procesveranderingen, en programma's voor productbeheer. Verschillende functionele functieklassen worden nog steeds geassocieerd met vezelconcentraties die het gemiddelde overschrijden; onder andere de verwerking tijdens productie, verwijdering en installatie door eindgebruikers. De activiteiten in deze drie categorieën vereisen extra mechanische energie bij het hanteren van NCW-producten (b.v. zagen, boren, snijden, schuren), waardoor de productie van vezels in de lucht toeneemt. De verwijderings- en installatieactiviteiten worden uitgevoerd op afgelegen locaties waar conventionele technische strategieën en vaste controles moeilijker uitvoerbaar zijn. Voor bepaalde operaties waarbij de concentraties van vezels in de lucht groter zijn (zoals het verwijderen van NCW-producten uit ovens), worden er banen uitgevoerd voor korte tijd en vrijwel algemeen met het gebruik van ademhalingsbescherming. Een aanvullende overweging bij de werkzaamheden die betrekking hebben op de blootstelling aan NCW is de mogelijkheid van blootstelling aan fijn silica in de vorm van kwarts, tridymite en cristobalite. Hoewel er mogelijkheden bestaan voor een dergelijke blootstelling in de primaire productie (omdat silica een belangrijk bestanddeel van NCW's is), blijkt uit de controlegegevens dat deze blootstelling over het algemeen laag is. Maxim et al. rapporteerde dat veel in de lucht genomen monsters van silicia voor de bepaling van de blootstelling tijdens de installatie en verwijdering van NCW-producten concentraties beneden de LOD bevatten, met gemiddelde concentraties van fijn silica van 0,01 tot 0,44 mg/m3 (equivalent 8-uur TWA-bereik=0,004 tot 0,148 mg/m3). Andere studies wijzen op een grotere kans op blootstelling aan fijn silica (met name in de vorm van cristobalite) bij het verwijderen van afgezette NCW-materiaal. Het onderscheid tussen de toegediende blootstellingsconcentratie en de toegediende dosis is belangrijk bij het analyseren van deze onderzoeken. De dosis die de doelweefsels aantast, is pas bekend wanneer de hoeveelheid vezels in de long gemeten en gemeld wordt. Om de resultaten van de onderzoeken naar SME's te analyseren, moet het aantal vezels per blootstelling, de afmetingen, de uitzettingsmogelijkheden en de geleverde dosis worden overwogen voor het maken van vergelijkingen en conclusies met betrekking tot potentiële en relatieve toxiciteit. De intratracheale instillatie levert vezels rechtstreeks aan de luchtpijp, waardoor de bovenste luchtwegen worden omzeild. Deze blootstellingsmethoden doen geen enkele uren per dag per week, gedurende een langere periode, nabootsen van een blootstelling aan beroepsmatige inademing van meerdere dagen per week, maar één voordeel van deze studies is dat zij het mogelijk maken een precieze dosis vezels toe te dienen die tussen dieren kan worden gerepliceerd. Zij maken ook het gebruik mogelijk van hogere doses dan bij blootstelling via inademing kan worden verkregen. Bij het vergelijken van de effecten van een vezeldosis in dierstudies is het mogelijk om vezels op een gravimetrische basis (effect per gewichtseenheid) of vezelbasis (effect per aantal vezels) te vergelijken. Dezelfde gravimetrische dosis van verschillende vezeltypes kan grote hoeveelheden vezels bevatten vanwege verschillen in afmetingen. Hoewel de resultaten van implantatie- en instillatieonderzoeken misschien niet direct toepasbaar zijn op beroepsmatige blootstelling en gezondheidseffecten van de mens, verschaffen zij belangrijke informatie over de potentiële toxiciteit van CHS. Experimenten die de vezelmaten en andere variabelen controleren, verschaffen informatie over de fysiologische kenmerken die relevant zijn voor de toxiciteit van vezels. Zij bieden een minder dure en snellere methode om de potentiële toxiciteit van vezels te screenen dan onderzoek naar inademing.Veel van de implantatie- en instillatieonderzoeken die hier worden onderzocht, rapporteren de toegediende vezeldoses eerder op gravimetrische basis dan op perfiberbasis. 5/21) in twee groepen mannelijke hamsters. Crocidoliet asbest bij 25 mg veroorzaakte abdominale mesotheliomen bij 80% (20/25) van de ratten van de Om- en 32% (8/25) van de hamsters. Het verschil in de incidentie van de tumor gemeld door Davis et al. en Smith et al. kan deels verklaard worden door verschillen in lengte van de vezels. 83 procent van de door Smith et al. gebruikte smoorspoelen had een lengte > 10 μm; 86% had een diameter van < 2.0 μm. Negentig procent van het door Davis gebruikte keramisch aluminiumsilicaat had een lengte van minder dan 3 μm en een diameter van minder dan 0,3 μm. Pott et al. gedoseerde vrouwelijke Wistarratten door intraperitonale injectie met 9 of 15 mg/week gedurende 5 weken met 2 keramische (aluminaat) wolvezels, Fibrefrax (RCF's) en man (Manville knacks); de totale doses van respectievelijk 45 en 75 mg werden toegediend. In 68% van de ratten veroorzaakte de blootstelling aan vezels uit de vezels van de vezels van de vezels van de vezels van de vezels de buiktumors (sarcomen, mesotheliomen, of carcinomen) (55% van de vezels van de MAN) een lengte van <6,9 μm en diameter van <1.1 μm. Het aantal vezels in verschillende lengteklassen werd niet gemeld. De blootstelling aan de vezels van de vezels van de MAN veroorzaakte abdominale tumoren bij 22% van de ratten. Chrysotiel (UICC/B) geïnjecteerd intraperitoneel bij een enkele dosis van 0,05, 0,25 of 1,00 mg veroorzaakte buiktumors bij 19%, 62% of 86% van de ratten. In intraperitoneaal onderzoek worden vezels direct in de buikholte geïmplanteerd, waarbij de afweermechanismen van het ademhalingssysteem en de klaringsmechanismen worden omzeild die op ingeademde vezels werken. Hoewel de geïmplanteerde vezels niet kunnen worden aangenomen dat ze identiek zijn aan de reactie van het mesothium van het mesothium van het pleurale mesothium. In tabel 5 - 1 worden de resultaten samengevat van drie intraperitone intraperitone implantatieonderzoeken met SME. Hieronder volgt een korte beschrijving van deze studies. Davis et al. Dosed Wistar-ratten met 25 mg keramisch aluminiumsilicaatstof door intraperitone injectie. Tumoren werden veroorzaakt bij 3 van 32 ratten: 2 mesothelioom en 1 mesothelioom. Smith et al. dosed Osborne Mendel (OM) ratten en Syrische hamsters met 25 mg acetone intraperitoneale injectie. In tabel 5-2 worden de resultaten samengevat van de intrapleurale studie van Wagner et al. De intrapleurale injectie van respectievelijk 20 mg keramische vezels (niet gespecificeerd type) of 20 mg voor elk van de twee monsters van chrysotile geproduceerde mesotheliomen in 10% (3/31), 64% (23/36) en 66% (21/32) van Wistar ratten. De gemiddelde lengte van de chrysotile vezels was respectievelijk 0,5 tot 1,0 μm. De lengte van de chrysotile vezels was meestal kleiner dan 6 μm. De chrysotile vezeldiameter, de lengte van de Fiber Fiber en het aantal vezels per dosis werden niet gemeld, waardoor de monsters moeilijk konden worden vergeleken. In het onderzoek van Smith et al. werden Syrische gouden hamsters en oma-ratten gedurende 5 weken toegediend met 2 mg LGV's in zout (Fibrefrax) met intratracheale instillatie eenmaal per week (10 mg totaal) gedurende de rest van hun leven. Ongeveer 50% van de LGV's was < 20 μm lang met een gemiddelde vezeldiameter van 1,8 μm. Geen primaire longtumors ontwikkelden zich bij LGV's. Deze dieren hadden geen verhoogde incidentie van longfibrose of tumorproductie in vergelijking met controles; de ratten hadden echter een statistisch significante toename in broncoalveolaire metaplasie. De mediane levensverwachting was 479 dagen voor hamsters en 736 dagen voor ratten. per dosis werd niet gemeld. De techniek van intratracheale instillatie heeft als voordeel dat deze dezelfde doelweefsels (anders dan de bovenste luchtwegen) als de blootstelling aan inademing beïnvloeden. Andere voordelen, in vergelijking met blootstelling aan inademing, omvatten een eenvoudigere techniek, lagere kosten, nauwkeurige dosering, en de mogelijkheid om materialen af te leveren (zoals lange vezels) die mogelijk niet inadembaar zijn voor knaagdieren. De snellere dosis- en bolusafname van tracheale instillatie kan ook invloed hebben op de reactie van de longverdedigingsmechanismen, wat leidt tot verschillen in de klaring en biopersistentie ten opzichte van een blootstelling aan inademing. De intratracheale instillatie kan ook leiden tot een klontering van vezels met als resultaat een effect op de distributie en de klaring van vezels. Manville rapporteerde een statistisch significante toename van de longtumoren bij Fischer-ratten die intratrachaal werden blootgesteld aan 2 mg van de promille 1, promille 2, promille 3, promille en promille4 in zout. Dieren werden terminaal opgeofferd op 128 weken met tijdelijke offers op 13, 26, 52, 78 en 104 weken. De blootstelling aan promille 1, promille 2, promille3, en promille4 resulteerde in adenomas of adenocarcinoom in 6 van de 109 (55%), 4 van de 107 (3,7%), 4 van 109 (3,7%) en 7 van 108 (6,5%) ratten. Bij bioassays van dieren is de blootstelling aan CWC's na chronische inademing het meest vergelijkbaar met de beroepsmatige blootstellingsroute. De blootstelling aan CWC's gedurende een periode waarin de levensduur van het dier ongeveer gelijk is aan die van het dier, geeft de meest accurate voorspelling van de potentiële ondoordringbaarheid en carcinogeniteit van deze vezels bij dieren. Deze studies zijn samengevat in de tabellen 5 en 5 en worden hierna beschreven. Davis et al. blootgestelde Wistar-ratten door inademing van het gehele lichaam tot 10 mg/m3 (95 f/cm3) keramisch (alumiumsilicaatglas) stof gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 12 maanden. Negentig procent van de blootstellingsvezels was kort(3 μm) en dun(0,3 μm) De deeltjesverhouding van niet-stapelbare deeltjes tot vezels was 4:1. Acht van de 48 blootgestelde ratten (17%) ontwikkelde longneutrale neoplasma's: 1 adenoma, 3 bronchiale carcinomen en 4 histiocytomen. Bij controledieren werden geen longtumors waargenomen. Smith et al. blootgestelde OEM-ratten en Syrische gouden hamsters door neus-only-inname tot 10.8±3,4 mg/m3 (200 f/cm) keramisch fiber (Fibrefrax) gedurende 6 uur/dag, 5 dagen per week. De verhouding tussen niet-vezelige deeltjes en vezels was 33:1 De blootstelling aan NCW's leidde niet tot longtumors bij ratten. Een rat en een rat met controle in de kamer ontwikkelden primaire longtumors. Ratten blootgesteld aan NCW's hadden meer ernstige longlaesies dan hamsters, en een groter percentage ratten had een fibrose dan hamsters (22% versus 1% respectievelijk). Onder vergelijkbare omstandigheden werd blootstelling aan 7 mg/cm 3 (3.000 f/cm 3) crocidoliet asbest veroorzaakt longtumors bij 3 van 57 ratten, waaronder 1 mesothelioom en 2 broncholveolaire tumoren. Geen longtumors werd waargenomen bij crocidoliet exposed hamsters. De WHO f/cm 3 NCW2, 182±66 WHO f/cm 3 NCW3, 153±49 WHO f/cm 3 NCW4 van één van de vier soorten LCW's gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 24 maanden en gehouden tot opoffering op 30 maanden. Groepen van 3 tot 6 dieren werden geofferd op 3, 6, 9, 12, 15, 18 en 24 maanden om laesies te onderzoeken en de vezelvlaslasten te bepalen. Andere dieren werden verwijderd van blootstelling op hetzelfde tijdstip en gehouden tot opoffering op 24 maanden. De incidentie van totale longtumoren is significant toegenomen bij controles na blootstelling aan 76% 1, 77% en 77%, maar niet bij 77% 4, neoplastic disease, waaronder adenomen en carcinomen, werd waargenomen bij alle behandelingsgroepen: met 77%1, bij 16 van 123 ratten (13%); met 77%; met 97%; met 97%; met 121(15,7%); met 197%; met 117%; met 118 (3,4%); met 13 van 69 (18,5%); met Mesotheliomen bij sommige ratten bij alle behandelingsgroepen: 2 met 77%; met 77%; met 77%; met 1 met 77%; met 77%; met 1 met 77%; met 1 mesotile; met 13 van 69 (18,5%); met 1 mesotheliomen bij enkele ratten bij alle behandelingsgroepen: 2 met 77%; met 77%; met 77%; met 77%; en met 1 in de chrysotiele blootstellingsgroep; met alle mesotheliomas bij of na 24 maanden van blootstelling. Mast et al. blootgesteld aan Fischer 344 ratten door neus-only-inhalation tot 0 (air), 3, 9 of 16 mg/m3 (0, 26±12, 75±35, of 120±35 WHO f/cm 3) 771 gedurende 6 uur/dag, 5 dagen/week gedurende 24 maanden en hield ze tot het offeren op 30 maanden. Vezels werden geselecteerd op maat zoals in Mast et al. Er werd melding gemaakt van een deeltjesverhouding van niet-stapelbare deeltjes ten opzichte van vezels van 0.9 - 1.5:1: groepen van 3 tot 6 dieren werden opgeofferd op 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden om letsels te onderzoeken en de belasting van de longen van vezels te bepalen. Andere dieren werden verwijderd van blootstelling op hetzelfde tijdstip en tot opoffering gehouden op 24 maanden. Interstitiële fibrose werd waargenomen na 12 maanden van blootstelling in de 9 en 16 mg/m3 blootstellingsgroepen. Longfibrose werd voor het eerst waargenomen na 12 maanden van blootstelling aan 16 mg/m3 en na 18 maanden van blootstelling aan 9 mg/m3. De gemiddelde Wagner-waarden van cellulaire verandering en fibrose bij ratten die werden blootgesteld aan 0, 3, 9, 16 en 30 mg/m3 van knowns gedurende 24 maanden waren respectievelijk 1,0, 3.2, 4,2 en 4,0. Er werd één mesothelioom van de pleura waargenomen na 3 maanden blootstelling, gevolgd door 21 maanden herstel, na 12 maanden blootstelling, en na 24 maanden blootstelling aan alle doses van Sparkassen. Dieren die gedurende 3 of 6 maanden waren blootgesteld en vervolgens mochten herstellen tot het opofferen na 24 maanden had longlast verminderd met 96% tot 97% vergeleken met dieren die geen hersteltijd hadden. McConnell et al. blootgestelde Syrische gouden hamsters door neus-only inademen tot 30 mg/m3771 (256±58 WHO f/cm 3 ) gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende 18 maanden en hield ze tot opoffering op 20 maanden. Positieve controledieren werden blootgesteld aan 10 mg/m3 (8.4±9/0×10 4 WHO f/cm 3) chrysotiel asbest. Groepen van 3 tot 6 dieren werden opgeofferd op 3, 6, 9, 12, 15 en 18 maanden om laesies te onderzoeken en vezellonglasten te bepalen. Andere dieren werden verwijderd van blootstelling op hetzelfde tijdstip en gehouden tot opoffering na 20 maanden. Het grootste percentage van de bewaarde vezels had een lengte van 5 tot 10 μm en een diameter van 5 μm in de longen na 6 maanden blootstelling gevolgd door 12 maanden herstel. Manville Fischer 344 ratten 109, mannelijke 107, mannelijke 109, mannelijke 109, mannelijke 108, mannelijke 55, mannelijke 118, mannelijke 2 mg 2004761 (0,2 ml van een 10 mg/ml suspensie) 2 mg 200472 (0,2 ml van een 10 mg/ml suspensie) 2 mg 200472 (0,2 ml van een 10 mg/ml suspensie) 2 mg 200472 (0,2 ml van een 10 mg/ml suspensie) 0,2 ml (medium niet gespecificeerd) De effecten die gezien worden bij dieren, kunnen gebruikt worden om de effecten van deze vezels bij mensen te voorspellen, hoewel er verschillen bestaan tussen soorten in de anatomie van de luchtwegen, de physiologie en de weefselgevoeligheid. McConnell et al. heeft een chronische multi-dosesstudie uitgevoerd naar de effecten van amosietinhalatie bij hamsters, die vergeleken kan worden met de effecten van 76%1. Syrische gouden hamsters werden blootgesteld aan 0,8 (36±23 WHO f/cm 3), 3,7 (165±61 WHO f/cm 3) of 7 mg/m 3 (263±90 WHO f/cm 3) amosite asbest. Er werd melding gemaakt van een incidentie van respectievelijk 3,9%, 259% en 19,5% van het mesothelioom in de vorm van pleurale mesothelioom. De resultaten van de analyse van het log-probit model van deze gegevens wezen op een relatieve potentie van 1,85 en 1,19, waarbij gebruik werd gemaakt van vezels en vezels van de WHO > 20 μm als dosismetriek. Het model was arm toen de hoge dosisgroep en de dosis van 20 μm vezels werden opgenomen. De resultaten met behulp van de log-probit-modellen waren vergelijkbaar met die van de log-logologica, multi-stage, en Weibull-modellen, met een totaal bereik van de log-probit-modellen van deze modellen, waarbij gebruik werd gemaakt van de vier amosite-dosesgroepen van 1,03 tot 1,89. Deze modellen geven aan dat de plausibele kankerverwekkende potentieschattingen voor CCW's ten opzichte van amosiet, gebaseerd op hamstermesotheliomen, van ongeveer de helft tot bijna het dubbele van de carcinogeniteit van amosiet liggen. NIOSH heeft de hamstergegevens geanalyseerd uit de onderzoeken van de NCW en de amosite. Er werd een dosisreactiemodel ontwikkeld voor amosite en werd gebruikt om de amositereactie te voorspellen bij de enige dosis waarbij de NCW's in hamsters werden getest. De gemodeleerde amositereactie werd vergeleken met de waargenomen SCW-reactie. Deze resultaten worden gepresenteerd in de figuren 5 - 1 en 5-2. Log-probit, log-logistiek, multifase, en onbeperkt Weibull-modellen werden geanalyseerd. De intrapleurale, intraperitonale en intratracheale NCW-onderzoeken hebben aangetoond dat de CWC's kankerverwekkend zijn: door de non-physiologische afgifte van vezels via deze methoden is het moeilijk de resultaten van deze vezels te vergelijken met die van een blootstelling bij inademing, hoewel tracheale instillatie kan leiden tot verschillende verdelingspatronen dan een blootstelling bij inademing, is deze blootstellingsroute nuttig als screeningtest voor relatieve toxiciteit en om de toxiciteit van nieuwe materialen te vergelijken met de toxiciteit van materialen waarvoor reeds gegevens bestaan. Tracheal instillation is ook nuttig bij het testen van vezels door mensen, maar niet door knaagdieren. Chronische inhalatorstudies verschaffen de gegevens die het meest relevant zijn voor beroepsmatige blootstelling aan CWC's. De hierboven beschreven chronische inhalatieonderzoeken bij dieren maken een vergelijking mogelijk van de gezondheidseffecten van blootstelling aan verschillende doses CWC1 tot en met verschillende soorten CWC's, en de interspeciesgevoeligheid van de ratten en hamster voor blootstelling aan CWC's. De resultaten van de chronische inhalatietests bij ratten met meervoudige doses wijzen op het pathogène potentieel van NCW's bij hoge doses.De incidentie van totale longtumors werd significant verhoogd na controles na blootstelling aan 30 mg/m3, NCW 1, NCW2, en NCW 4, een dosis-reactierelatie werd aangetoond voor niet-neoplastische longveranderingen bij ratten die werden blootgesteld aan 3, 9 en 16 mg/m 3, NCW. De ernst van interstitiële en pleurale fibrose was vergelijkbaar tussen de dieren die werden opgeofferd na 24 maanden en de dieren die 6 maanden werden toegestaan.) van het herstel na de 24 maanden blootstelling. De resultaten van deze dieronderzoeken wijzen op een verhoogde gevoeligheid voor mesothelioom-inductie na blootstelling aan NCW1 dan bij ratten onder vergelijkbare blootstellingsomstandigheden. Uit onderzoek bij chronische inademing van amosiet-asbest in hamsters is geen longneoplasma gebleken, maar een hoge incidentie van mesothelioom trad op bij doses van 125 en 250 f/cm 3.Veel van de mesotheliomen in de meer recente hamsteronderzoeken werden alleen geïdentificeerd op microscopisch onderzoek [Mast et al. 1995a;McConnell et al. 1995McConnell et al. al. 1999. Eerdere studies die mesotheliomen alleen door macroscopische identificatie melden, kunnen de incidentie van mesothelioom onderschatten. Recente, inademingsstudies op korte termijn wijzen erop dat hamstermesotheliale cellen een meer uitgesproken inflammatoire en proliferatieve respons hebben op blootstelling aan NCW1 dan die van ratten [Everitt 1997;Gelzleichter et al. 1996aGelzleichter et al. 1999. de opname van de hamster als gevoelige testsoort in de studies waarbij het mesothelioom van de pleura een eindpunt is. Het is moeilijk om de chronische effecten van de CWC1 te vergelijken met de positieve controle, chrysotiel asbest, in de hamster, vanwege de verschillen in dosis, afmetingen en duurzaamheid van de twee geteste vezels. Uit de resultaten van Mast et al. blijkt dat onder de bestudeerde omstandigheden de blootstelling aan NCW4 een minder uitgesproken effect kan hebben op de longpathologie dan bij blootstelling aan NCW1, NCW2, NCW3. De blootstelling aan NCW4 had geen significante toename van de totale longtumors ten opzichte van de controles; de blootstelling aan NCW 1, NCW2, NCW3 deed dat wel. De blootstelling aan NCW4 veroorzaakte een minder ernstige fibrose dan werd waargenomen bij de andere NCW-blootstellingsgroepen. De verschillen in afmetingen of fysieke eigenschappen van NCW4 kunnen de verschillende ademhalingseffecten verklaren van NCW 1, NCW2, NCW3. Een analyse van de verhouding tussen niet-stapelbare en vezelachtige deeltjes in de gecontroleerde studies wijst niet op een correlatie tussen het gehalte aan deeltjes en de waargenomen effecten. Smith et al. heeft tests uitgevoerd met de hoogste verhouding tussen deeltjes en vezels om 33:1 en heeft geen melding gemaakt van een hoge incidentie van tumoren. Vergelijkende studies op basis van de verhouding tussen niet-stapelbare deeltjes en vezels worden bemoeilijkt door verschillen tussen de studies in vezelbereiding, geteste doses, vezelmaten en methoden voor vezelanalyse. De technieken die worden gebruikt voor het opsporen en meten van niet-stapelbare deeltjes zijn in de loop van de tijd verbeterd, zodat de vergelijking van recente en oudere studies deze inconsistenties kan weerspiegelen. Deze chronische NCW-inhalatieonderzoeken wijzen op het vermogen van NCW's om kanker te veroorzaken bij twee laboratoriumsoorten-mesotheliomen in hamsters en longtumors bij ratten. Het late begin van de tumoren wijst op het belang van chronische studies naar de effecten van blootstelling aan NCW's. Kortdurende intraperitonale, intrapleurale, intratracheale en inhalatieonderzoeken verschaffen belangrijke informatie over de werking van vezels, de vezeleigenschappen in verband met toxiciteit en potentiële toxiciteit. Momenteel is het alleen via toxicologische tests op de levensduur van dieren dat de ademhalings- en andere chronische gezondheidseffecten van NCW's nauwkeurig kunnen worden beoordeeld. Het concept van longoverbelasting in de Fischer 344-ratten is gebaseerd op de erkenning dat de blootstelling aan bovenmatige deeltjes (>1500 μg/rat, volgens Bolton et al.) uiteindelijk de doeltreffendheid van de longen vermindert, waardoor de normale lineaire klaringskinetiek een niet-lineair patroon volgt. Op cellulair niveau kan de overbelasting leiden tot alveolaire macrofagen, afhankelijk van de tijd en ernst van de overbelasting, tot een verhoogde translocatie van deeltjes naar het intergenitium en de lymf, tot de vorming van granulomen, tot longfibrose en longtumors. De MAC wordt berekend als de hoogste vezelconcentratie op basis van een 90 dagen durende studie die leidt tot significante veranderingen in de klaringsgraad van alveolaire macrofagen, de longlast genormaliseerd tot blootstellingsconcentratie, celproliferatie, inflammatie, longgewicht en andere maatregelen. Dit proces heeft geleid tot een aërosol met een verhouding tussen 9,1 en 1 deeltjes/vezel, vergeleken met een studie van Smith et al., waarbij 33 niet-stapelbare deeltjes per vezel in de lucht werden gemeld. Uit de resultaten van Esmen et al. blijkt dat, ondanks een slechte correlatie tussen massa van het totale gehalte aan luchtstof en vezelconcentratie in NCW's gemeten in de productie, vezels over het algemeen slechts een klein deel van het totale stof uitmaken. De studie toonde een 1,5 maal langere tijdgewogen halveringstijd aan voor 771 dagen (t1/2 = 78 dagen) in vergelijking met 771 dagen (t1/2 = 54 dagen), waarbij ook een drie weken durende inademing experiment met Fischer 344 ratten werd uitgevoerd, waarbij de klaring van 771 dagen (t1/2 =103 dagen) bijna twee keer zo lang was als die van 771 dagen (t1/2 = 54 dagen). In een follow-upstudie van Brown et al. werden vrouwelijke Wistar-ratten gedurende 3 weken blootgesteld aan antraceen, waarbij ze gedurende 12 maanden werden ingeademd en gedurende 12 maanden werden gevolgd voor de evaluatie van de alveolaire macrofagen en de inflammatie.De blootstellingsconcentraties waren 130 vezels/ml > 20 μm voor antiware1 en 125 vezels/ml > 20 μm voor antiware1a. Het niet-vezelig gehalte van antiware1 bedroeg ongeveer 25%, terwijl het niet-stapelig gehalte van antiware1a 2% was. De gemiddelde diameter van de niet-stapelbare deeltjes was 2 tot 3 μm. De aërosole blootstelling aan antiware1 bevatte tweemaal zoveel korte vezels (<20 μm) als antiware1a en tweemaal de hoeveelheid stof (vezel en niet-stapelbaar stof/m3) als antiware1a (51 versus 25,8 mg/m3). Bij de blootstelling aan aërosolen werd slechts een achtvoudig verschil gevonden in het aantal deeltjes tussen 76% en 76%. Tran et al. onderzocht hoe de overbelasting van het alveolaire macrofage-defensesysteem invloed heeft op de klaring van vezels versus die van niet-vezelige deeltjes. De modellering werd uitgevoerd op basis van gegevens voor ratten die bij 1, 10 en 50 mg/m3 aan titaandioxide (TIO 2) of aan glaswol (MMVF10) zijn blootgesteld bij 3, 16, en 30 mg/m3. De longlasten en -klaringskinetiek bij blootstelling (0 tot 100 weken) werden vergeleken met die bij 3, 10 en 38 dagen na blootstelling. De modellen lieten zien dat de overbelasting van long door vezels of niet-stapelbare deeltjes gelijk is aan die van vezels (<15 μm). De macrofagen worden het gemakkelijkst verzwelgen en opgeruimd via macrofagen. Wanneer deze afweer overweldigd wordt (longlast van 10 mg) worden deze deeltjes minder effectief verwijderd. Voor vezels van meer dan 15 μm wordt fagocytose door alveolaire macrofagen verminderd. Naarmate de vezels langer worden, worden vezels meestal verwijderd door het oplossen en desintegratie van lange vezels in kortere vezels of fragmenten. Daarom wordt de verwijdering van lange vezels niet beïnvloed door het overbelasten van macrofage-gemeende afweermiddelen met kortere vezels of niet-stapelbare deeltjes. Mast et al. heeft een herziening gepubliceerd waarin de resultaten van chronische-inademingonderzoeken van 76% bij ratten en hamsters worden geïnterpreteerd. In de herziening wordt de mogelijkheid geopperd dat de maximaal toelaatbare dosis (MTD) is overschreden en dat longoverbelasting de longklaringsmechanismen van proefdieren in gevaar heeft gebracht. Voortbouwend op het concept longoverbelasting (eerste stap in Bolton et al.), Mast et al. beschouwd als co-exposure van deeltjes (d.w.z. niet-stapelbare deeltjes of schoten) als een verwarrende factor die een groot effect kan hebben gehad op de waargenomen chronische schadelijke effecten. De auteurs stellen voor dat de MTD werd overschreden bij de hoogste concentratie van 30 mg/m3 in de bioassay van ratten. De blootstellingsconcentraties van de NCW's voor chronische inademingsbioassays werden gemeten en gerapporteerd als massa in mg/m3. Controle van blootstellingen zoals uitgevoerd met behulp van gravimetrische analyses maakt geen onderscheid tussen vezels en niet-stapelbare deeltjes, hoewel de vezelconcentratie en -maten ook in fase contrast en elektronenmicroscopie werden gecontroleerd.Daarom werd de deeltjesfractie opgenomen in de dosismetingen.Dit maakt het moeilijk de relatieve toxiciteit van vezels, niet-stapelbare deeltjes en totale gecombineerde deeltjes te vergelijken, met name wat betreft de longoverbelastinghypothese. Bij de productie van NCW's en NCW-producten wordt de niet-stapelbare deeltjesfractie echter geassocieerd met de vezels, zoals blijkt uit tabel 2-1 (d.w.z. 20% tot 50% van de gewichtsconcentraties van NCW's is niet-stapelbare deeltjes). De cellulaire en moleculaire effecten van blootstelling aan NCW's zijn onderzocht met twee verschillende doelstellingen: een doel van deze in-vitro-onderzoeken is een snellere, goedkopere en beter gecontroleerde alternatief voor dierproeven; deze experimenten kunnen het best geïnterpreteerd worden door vergelijking van de resultaten met die van in-vivo-onderzoeken; het tweede doel van in-vitro-onderzoeken is gegevens te verschaffen die kunnen helpen de pathogenese en werkingsmechanismen van NCW's op cellulaire en moleculaire niveaus te verklaren; deze onderzoeken kunnen het best geïnterpreteerd worden door vergelijking van de effecten van NCW's met die van andere SVW's en asbestvezels. In-vitro-onderzoeken dienen als screening-instrumenten en geven inzichten in de moleculaire mechanismen van vezels. Het verband tussen de vezeldimensie en de toxiciteit is gedocumenteerd en geëvalueerd. CWC's kunnen verschillende toxiciteiten hebben, afhankelijk van de vezellengte ten opzichte van de macrofagen. Meer vezels zijn giftiger. De vezels lengte is consistent met de cytotoxiciteit van glasvezel. Manville code 100 (JM-100) vezels monsters met een gemiddelde lengte van 3, 4, 7, 17 en 33 μm werden beoordeeld op hun effecten op de LDH-activiteit en de alveolaire macrofagenfunctie van ratten. De grootste neurotoxiciteit werd gemeld in de monsters van 17 en 33 μm, wat aangeeft dat de lengte een belangrijke factor is voor de toxiciteit van deze vezels. Meerdere macrofagen werden waargenomen in de lengte van lange vezels. Deze studies tonen de belangrijke rol van de lengte in de toxiciteit van vezels aan en suggereren dat de capaciteit voor macrofagocytose een cruciale factor kan zijn bij het bepalen van de toxiciteit van vezels. De toxiciteit van vezels wordt toegeschreven aan hun dosis, afmetingen en duurzaamheid. Elk testsysteem dat ontworpen is om de potentiële toxiciteit van vezels te beoordelen, moet deze factoren aanpakken. Duurzaamheid is moeilijk te beoordelen met behulp van in-vitro-onderzoeken vanwege hun acute tijdsverloop. Echter, in-vitro-onderzoeken bieden de mogelijkheid om de effecten van verschillende doses en afmetingen van vezels te bestuderen in een snellere, efficiëntere methode dan dierproeven. Een aantal van de in-vitro-onderzoeken naar NCW (samengevat in bijlage C) rapporteerde een direct verband tussen een langere vezel en een grotere cytotoxiciteit. Hart et al. rapporteerde dat de kortste vezels de minst cytotoxische waren. Brown et al. rapporteerde een verband tussen lengte, maar niet diameter, en cytotoxische activiteit. Wright et al. rapporteerde dat de cytotoxiciteit correleerde met vezels > 8 μm lang. Yegles et al. rapporteerde dat de langsste en dikste vezels de meest cytotoxische waren. De vier meest cytotoxische vezels hadden een GM-lengte van > 13 μm en GM-diameters > 0,5 μm. De productie van abnormale anafases en telofases werd geassocieerd met Stantonvezels met een lengte > 8 μm en een diameter van > 0,25 μm. Hart et al. rapporteerde dat hart et al. Dergelijke studies zullen helpen om het verband tussen de lengte van vezels en de toxiciteit voor kekers te beschrijven en kunnen de bepaling van een drempelwaarde toestaan waarboven de toxiciteit significant toeneemt. Naast het verstrekken van gegevens over de correlatie tussen de lengte van vezels en de toxiciteit, hebben in-vitro-onderzoeken gegevens opgeleverd over de relatieve toxiciteit van kekers in vergelijking met andere vezels, hoewel sommige onzekerheden blijven bestaan in de interpretatie van deze onderzoeken vanwege verschillen in vezeldoses, afmetingen en duarabilities. Scombines hebben directe en indirecte effecten op cellen en veranderen genfunctie op vergelijkbare wijze. Ze kunnen de afgifte van enzym en celhemolyse stimuleren. Ze kunnen de levensvatbaarheid van cellen verminderen en de proliferatie remmen. Scombines beïnvloeden de productie van TNF- en reactieve zuurstofsoorten (COS) en beïnvloeden de levensvatbaarheid van cellen. Ze veroorzaken necrose in pleurale mesotheliale cellen van ratten. In-vitro-onderzoek biedt een uitstekende gelegenheid om de pathogenese van CWC's te onderzoeken, maar het is moeilijk om vergelijkingen te maken tussen in-vitro-onderzoeken op basis van verschillen in vezeldoses, afmetingen, preparaten en samenstellingen. Belangrijke informatie zoals de verspreiding van vezels is niet altijd vast te stellen. Zelfs wanneer vergelijkbare vezels worden onderzocht, kan de cellijn of -omstandigheden waaronder ze worden getest kunnen verschillen. Veel van het onderzoek tot nu toe is gedaan in cellen van knaagdiercellen en cellen die niet gerelateerd zijn aan het primaire doelorgaan. In-vitro-onderzoeken met menselijke longcellen moeten pathogenesegegevens opleveren die het meest relevant zijn voor de beoordeling van de risico's voor de gezondheid van de mens. Bij in-vitro-onderzoek op korte termijn kan geen rekening worden gehouden met de invloed van vezels en veranderingen in de vezelsamenstelling die zich in de loop van de tijd kunnen voordoen. Bij een in-vivo blootstelling worden vezels voortdurend fysiek, chemisch en structureel gemodificeerd door componenten van de longomgeving. Deze complexe reeks omstandigheden is moeilijk te reproduceren in-vitro. Net zoals het onwaarschijnlijk is dat slechts één factor een nauwkeurige voorspeller is van vezeltoxiciteit, is het onwaarschijnlijk dat een in-vitro-test in staat is vezeltoxiciteit te voorspellen. De studies van de Amerikaanse installaties begonnen in 1987 en omvatten evaluaties van de huidige werknemers in vijf fabrieken en voormalige werknemers in twee fabrieken voor de productie van lichte bedrijfsvoertuigen [Lemasters et al. 1994Lemasters et al., 1998Lockey et al. 1993Lockey et al., 1996Lockey et al., 1998Lockey et al............................................................................................................................................................ De gemiddelde leeftijd van de Europese werknemers bedroeg 37,7 jaar in 1986 en 42,0 jaar voor mannen en 39,4 jaar voor vrouwelijke werknemers in het onderzoek van 1996. In de Verenigde Staten is de gemiddelde leeftijd van de huidige werknemers en 45 jaar voor voormalige werknemers. De gemiddelde duur van de werkgelegenheid in de Europese cohort bedroeg 10,2 jaar (van 7,2 tot 13,8 jaar) in 1986 en 13,0 jaar in 1996. De Amerikaanse studie meldt de gemiddelde duur van de werkgelegenheid voor 23 werknemers met pleurale plaques als 13,6 jaar (± 0,8 jaar); de mediane duur van de werkgelegenheid in de Europese cohort is 11,2 jaar (van 1,4 tot 32,7). Van een mogelijke 708 huidige werknemers, 628 in aanmerking komende werknemers en 596 mannelijke werknemers met minder dan 5 PFT-sessies, werden 51 vrouwelijke werknemers en 13 onverklaarbare anderen uitgesloten van de analyse. Van een mogelijke 708 huidige werknemers, werden 628 in aanmerking komende deelnemers geïdentificeerd en 596 personen met een röntgenonderzoek op de borst; 2 onleesbare films en 51 vrouwelijke werknemers werden uitgesloten van de analyse. † † De studie omvatte de huidige werknemers op zes fabrieken van keramische vezels in drie Europese landen, alsmede de verlaters uit de eerste drie Europese studies [Burge et al. 1995;Rossiter et al. 1994;Trethowan et al. 1995 Van een mogelijke 868 in aanmerking komende werknemers op twee fabrieken, werden 148 uitgesloten wegens gebrek aan gegevens over de blootstelling en het verlies aan follow-up. Twee HHE's van werkplekken met werknemers die blootgesteld zijn aan VHE's worden ook beschreven in paragraaf 5.3.6. Als onderdeel van het onderzoek naar mogelijke effecten van blootstelling aan VHE's in de lucht, is er een radiografie op de borst gemaakt. In alle studies werden foto's op de borst door drie lezers die gebruik maakten van de International Labour Office (ILO) 1980 International classification of the Radiographs of Pneumocronioses. De identificatiemiddelen op films werden gemaskerd om een blinde evaluatie door de lezers te garanderen, en kwaliteitscontrolemaatregelen en overeenstemmingstests werden gebruikt om de consistentie tussen de onderzoekers te controleren. Voor elk geanalyseerd type afwijking werd de mediaan van de drie lezingen voor elke film gebruikt. Van de 15 gevallen met afwijkingen in de pleura hadden er 4 een bilaterale diffuse verdikking (1 met verkalking), 1 een bilaterale pleuracalcificatie, 7 een eenzijdige diffuus verdikking, en 3 een costofrenic angle closting only. De mogelijkheid voor verwarrende effecten werd erkend vanwege andere posities: 52% van de werknemers rapporteerde eerdere werkgelegenheid in stoffige banen, waarvan 4,5% met eerdere blootstelling aan asbest en 7% met eerdere blootstelling aan MMF. Toen vrouwelijke werknemers in dezelfde populatie werden opgenomen, rapporteerde Trethowan et al. een prevalentie van 2,7% (16/592) voor pleurale afwijkingen. Controles en gevallen werden opnieuw geïnterviewd met aanvullende vragen over blootstelling aan asbest (toepassing, manipulatie en afstand tot blootstelling). De blootstelling aan asbest (rating index - high, medium, low) is ingedeeld in categorieën van gegevens van interviews. # Radiografisch onderzoek In de cohortstudie werden 20 gevallen van pleurale plaque geïdentificeerd in het cohort: 18 productiewerknemers en 2 niet-productiewerknemers. In Cowie et al. 1999Cowie et al., 2001 (European study) Cowie et al. 1999Cowie et al., 2001 Respiratory health assessment Groat et al. 1999 Exposure assessment (Exposure assessment) # Evaluation Methods (Evaluation Methods) # Results (comments) Er is echter geen poging ondernomen om na te gaan of er sprake was van een associatie tussen pleurale afwijkingen en blootstelling aan NCW. Trethowan et al. stelde ook vast dat pleurale afwijkingen gerelateerd waren aan leeftijd, maar niet onafhankelijk van blootstelling aan keramische vezels. Cowie et al. ontdekte dat pleurale afwijkingen werden geassocieerd met de tijd sinds de eerste blootstelling aan NCW (RCF-latentie) na aanpassing voor de duur van blootstelling aan asbest en de tijd sinds de eerste blootstelling aan asbest (odds ratio: 2,9. Er werd ook een latency validity review uitgevoerd, met analyse van 205 historische borstfoto's die beschikbaar waren voor werknemers met pleurale veranderingen. In de Europese studie van 1987 werd vastgesteld dat 7% (38/543) van de huidige mannelijke werknemers kleine parenchymale opaciteiten had met een gemiddelde profusie van 1/0 of meer. Er werden geen grote parenchymale opaciteiten waargenomen, zowel overwegend afgerond (n=23, of 4,2%) als overwegend onregelmatige (n=15 of 2,8%) kleine parenchymale opaciteiten. In een daarop volgende analyse van de kleine opaciteiten voor zowel mannelijke als vrouwelijke werknemers stelde Trethowan et al. vast dat de prevalentie van kleine opaciteiten met leeftijd, roken en eerdere blootstelling aan asbest, maar niet met cumulatieve blootstelling van SME. Er werd geen beschrijving gegeven van de analyse. Cowie et al. rapporteerde dat 10 van de 51 (196%) mannen met blootstelling aan SME vóór 1971 kleine opaciteiten van categorie 1/0 of hoger hadden. (n=4) geïdentificeerd door Lemasters et al. Aan de hand van vragenlijsten voor de gezondheid van de luchtwegen, hebben de Verenigde Staten en de Europese onderzoeken geprobeerd de ademhalingsproblemen en symptomen van de luchtwegen te identificeren die in verband kunnen worden gebracht met blootstelling aan LCW's. Lockey et al., toegediend aan 717 personen, een gestandaardiseerde vragenlijst met symptomen van de luchtwegen, waaronder vragen over de volgende symptomen en aandoeningen: chronische hoest, chronische slokdarm, dysknea klasse 1 en 2 (beschreven in de definities van dit document), piepende ademhaling, astma, pleuritis en pleuritische pijn op de borst. Logische regressie-analyses werden aangepast voor leeftijd, geslacht, roken (pakjaren), duur van blootstelling aan asbest, duur van de productiearbeid, duur van andere gevaarlijke beroepsmatige blootstelling aan ademhalingswegen, en tijd sinds de laatste baan van LCW. Met uitzondering van astma, waarvoor zelfverkiezing buiten de productiebanen kan zijn opgetreden, werden aangepaste OR's voor ademhalingsziekten significant verhoogd in vergelijking met niet-productiewerkers. De aanwezigheid van droge hoest, chronische bronchitis, dyspnoe (twee klassen), piepende neus, verstopte neus, oogirritatie en irritatie van de huid bij 628 werknemers. De huidige blootstelling was gebaseerd op metingen in combinatie met het onderzoek naar de gezondheid van de luchtwegen. De onderzoekers merkten dat de oog- en huidirritatie in alle planten frequent was, en nam significant toe, net als bij dysknea en piepende patiënten, waarbij de huidige blootstellingsconcentraties werden verhoogd (i.e. 0,2 tot 0,6 en ≥ 0,6 f/cm3) na controle op leeftijd, geslacht en rokers. In een afzonderlijke analyse van dezelfde cohort, onderzochten we het relatieve belang van blootstelling aan fijn stof versus blootstelling aan inspiratiestof bij het voorspellen van symptomen en aandoeningen van de luchtwegen. Deze resultaten hebben ertoe geleid dat de recentere blootstellingsconcentraties in de periode 1980-1994 geen negatief effect hebben gehad op de longitudinale trend van de longfunctie. Een daarop volgende analyse door Lockey et al. omvatte de foto's op de borst van 625 werknemers die elke 3 jaar werden verkregen op locaties voor de productie van 57W en 383 voormalige werknemers op 2 van de 5 locaties. Bij 27 werknemers (2,7%) werden veranderingen in de longen gezien, waaronder 19 bilaterale plaques (70%) en 3 unilaterale plaques (11%). Cumulatieve blootstelling aan klompen (>135 vezels/cm3) werd significant geassocieerd met veranderingen in de pleura (OR = 6,0, 95% CI = 1,4, 31,0). De onderzoekers stelden een toenemende, maar niet significante trend vast, met interstitiële veranderingen en blootstellingsduur van klompen in een productiebaan en cumulatieve blootstelling van klompen aan klompen. Het onderzoek is gebaseerd op een cohort van 684 mannelijke werknemers in twee NCW-productiebedrijven die tussen 1 januari 1950 en 1 juni 1988 ten minste één jaar in dienst waren geweest. Vijf werknemers zijn verloren gegaan en 46 zijn overleden, omdat dit een relatief nieuwe industrie is (40 jaar ten tijde van de studie) die een recente groei heeft doorgemaakt van het personeelsbestand van de onderzochte planten, waarbij de risicojaren bij hogere plaatsen werden beperkt (bijvoorbeeld 126,37 personenjaren met > 30 jaar sinds de eerste baan bij de NCW) en de auteurs hebben vastgesteld dat de sterfte ook lager was dan verwacht indien de NCW's de potentie van chrysotiel hadden, maar het verschil is niet statistisch significant. In het kader van haar taak als openbare gezondheidsdienst voert NIOSH HHE's uit op verzoek van werknemers, werkgevers of arbeidsorganisaties om beroepsrisico's in verband met een werkplek of arbeidsgebonden activiteit te onderzoeken. Een van deze HHE's hield een evaluatie in van de blootstelling van werknemers aan keramische vezels in een bedrijf dat staalsmeedwerk fabriceert. In de fabriek werden de ovens voor warmtebehandelingsstalen blokken bekleed met SME-vilt en slagwerk, en deze voering vereiste regelmatig onderhoud en vervanging. Onder de ondervraagde werknemers waren zes bakstenen die betrokken waren bij het onderhoud van de ovenvoering. In totaal waren er 38 werknemers betrokken bij een longarts die onderzocht moest worden op basis van 2 rondes van de thorax X-ray screening van de werknemers in 1980 en 1986. De diagnoses waren gerelateerd aan pleurale verdikking (n=10), pleurale plaques (n=3), diffuse longfibrose (n=21), mesothelioom (n=1) en andere overige aandoeningen. Minstens 20 van deze gevallen werden ingedeeld als werkgerelateerd door de pulmonoloog die de gevallen geëvalueerde. De niet-professionele classificatie van sommige van de resterende 18 gevallen werd in twijfel getrokken door een NIOSH-arts die met terugwerkende kracht verslag deed. Er is echter geen poging ondernomen om nader onderzoek te doen naar gevallen waarin sprake was van blootstelling aan CWC's, wat in het verslag werd gesuggereerd dat beroepsmatige blootstelling aan cellulosestof en asbest vele of alle arbeidsomstandigheden veroorzaakte. De radiografisch onderzoek van de Europese werknemersgroeperingen in de VS en 1996 wijst op een associatie tussen pleurale afwijkingen, met inbegrip van pleurale plaques, en blootstelling aan SME's. Uit Rossiter et al. is minder duidelijk of een dergelijke associatie onderzocht is. Trethowan et al. meldt dat pleurale afwijkingen niet onafhankelijk gerelateerd waren aan blootstelling aan SME's. De verschillen tussen de bevindingen van de Amerikaanse studies en die van de oorspronkelijke Europese studies kunnen verband houden met de lange latentie voordat pleurale afwijkingen kunnen worden aangetoond, met name pleurale plaques na blootstelling aan SME's. Werknemers die blootgesteld waren aan asbest ontwikkeld pleurale plaques na een periode van meer dan 15 jaar na de eerste blootstelling en in sommige gevallen, na 30 tot 57 jaar, begonnen aan te vullen met links en rechts 45 o schuine films als een standaardpraktijk voor radiografisch toezicht. betrouwbaarheid tussenlezers (κ=0,59) dan de methode alleen voor postero-interieur (κ=0,44); de auteurs zijn tot de conclusie gekomen dat de methode van de filmtriade een optimale benadering biedt. Voor mesothelioom hebben de auteurs geconcludeerd dat het verwachte aantal sterfgevallen onder hypotheses van asbestachtige potentie te klein is om te worden afgewezen door de nulgevallen die in de NCW-cohorten te zien zijn. Niosh-onderzoekers merkten op dat deze analyse door Walker et al. niet gebaseerd was op de meest recente update van het NCW-cohort. Bovendien konden de modellen voor de beoordeling van de asbestrisico's die Walker et al. gebruikte, zijn uitgerust met studies met langere follow-upperiodes dan het cohort van NCW-werknemers. Omdat deze modellen geen lengte van de follow-up specificeren, is het niet mogelijk om deze verschillen aan te passen. Bijgevolg is het waarschijnlijk dat het NCW-cohort niet voldoende tijd is gevolgd om de waargenomen risico's in de asbestcohorten aan te tonen. Niosh is van mening dat het onderzoek naar de sterfte van Lemasters et al. en de risico-analyse van Walker et al. onvoldoende is voor het opsporen van longkankerrisico op basis van wat voor asbest zou worden voorspeld. Zowel in de Verenigde Staten als in de Europese Burge et al. 1995; in de studies van Cowie et al. 1999] is gebleken dat beroepsmatige blootstelling aan SME's gepaard gaat met verschillende gemelde symptomen en aandoeningen van de luchtwegen, na aanpassing aan de effecten van leeftijd, geslacht en roken. De blootstelling aan SME-concentraties in het bereik van 0,2 tot 0,6% f/cm 3 werd geassocieerd met statistisch significante verhogingen van de irritatie van de ogen (OR=2.16, 95% CI=1.323,54), verstopte neus (OR=2.06, 95% CI=125-3,39) en droge hoest (OR=2.53, 95% CI=125-511) in vergelijking met blootstellingsconcentraties lager dan 0,2 f/cm3). Verhoogde OR's werden aangetoond voor blootstellingsconcentraties van SME's van meer dan 0,6 f/cm 3 in vergelijking met blootstellingsconcentraties van 15 vezels/cm3 (dat wil zeggen > 1,25 vezeljaren/cm3) ten opzichte van ≤15 vezels maanden/cm3 (dyspnea-grade 1COR=2.1; 95% CI=1.3-3.3); dyspnea-grade 2-OR. In het Europese cohort werd een actuele aandoening op de borst geassocieerd met cumulatieve blootstelling aan fijne vezels en werd deze het meest geassocieerd met cumulatieve blootstelling aan fijn stof. De Europese studies in de Verenigde Staten en 1986 leverden weinig aanwijzingen op voor een verband tussen radiologische parenchymale opaciteiten en blootstelling aan CWC. In het onderzoek in de Verenigde Staten waren kleine opaciteiten zeldzaam. De geringe opaciteiten van de profusiecategorie 1/0 of hoger kwamen vaker voor in de Europese studie in 1986, maar de blootstelling aan silica en andere stof werd voor veel van deze gevallen verklaard dat de resultaten van statistische analyses geen blootstelling aan CWC met zich mee brachten of resultaten opleverden die slechts enigszins duiden op een blootstelling aan CWC. Bij de evaluatie van 1996 van de Europese cohort werden ook kleine opaciteiten van categorie 1/0 of meer positief geassocieerd met blootstelling aan CWC die vóór 1971 plaatsvonden. Uit zowel de Amerikaanse als de Europese studies van 1986 is gebleken dat de cumulatieve blootstelling aan CWC in verband werd gebracht met de afname van de longfunctie van de huidige en vroegere rokers. De Europese studie van 1996 toonde slechts afwijkingen aan bij de huidige rokers. De waargenomen afname van de longfunctie van de Europese werknemers bleef aanzienlijk geassocieerd met cumulatieve blootstelling aan CWC's, zelfs na controle op de cumulatieve blootstelling aan inspiratiestoffen. Een longitudinale analyse van gegevens van meerdere PFT's van Lockey et al. leidde ertoe dat de onderzoekers tot de conclusie kwamen dat blootstelling aan CWC's tussen 1987 en 1994 niet gepaard ging met verminderde longfunctie. De bevindingen van de Amerikaanse en Europese studies wijzen uit dat de afbraak van de longfunctie die in de huidige en vroegere rokers werd waargenomen, het gevolg was van een interactief effect tussen roken en blootstelling aan CWC. De literatuur bevat drie significante onafhankelijke risico-analyses van beroepsmatige blootstelling aan CWC's en mogelijke gezondheidseffecten. Bij elk van deze analyses werd gebruik gemaakt van modellen om de risico's voor de menselijke bevolking te extrapoleren.De modellering van de effecten die in experimentele dieronderzoeken werden waargenomen, werd noodzakelijk gemaakt door het ontbreken van adequate gegevens over schadelijke gezondheidseffecten bij mensen met beroepsmatige blootstelling aan CWC's. De drie hierna en in tabel 5 tot en met 9 beschreven studies omvatten de volgende studies: Dutch Expert Committee on Occupational Standards (DE-COS), Fayerweather et al., en Moolgavkar et al.. In 1995 heeft de DECOS (een werkgroep van de Health Council of the Netherlands) een rapport gepubliceerd waarin de gezondheidseffecten van beroepsmatige blootstelling aan SVF's worden geëvalueerd. Het doel van het rapport was voor elk vezeltype, met inbegrip van SVF's, de aanbevolen grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling vast te stellen. Als een van de criteria voor de bepaling van de grenswaarden voor blootstelling in de lucht voor zes verschillende soorten SVF's werden risicobeoordelingen uitgevoerd voor elk vezeltype, met inbegrip van SVF's. 2 Indien het kankerverwekkende potentieel van CWC's gekoppeld is aan een genotoxisch mechanisme, dient een model te worden gebruikt dat uitgaat van een lineaire verhouding tussen de dosis en de respons (kanker) om de beroepsrisicolimiet vast te stellen.Het model geeft aan dat een overmaat aan kanker van 4 x 10 -3 gepaard gaat met een blootstelling van TWA aan 5,6 micromol f/cm 3 op basis van 40 jaar beroepsmatige blootstelling. Een kankerrisico van 4 x 10 -5 wordt geassocieerd met blootstelling aan 0,056 f/cm 3 en een lineaire extrapolatie geeft aan dat beroepsmatige blootstelling aan 1 micromol f/cm 3 als 8-uurs TWA gedurende 40 jaar gepaard gaat met een kankerrisico van 7 x 10 -4. Fayerweather et al. heeft een onderzoek uitgevoerd waarbij vooral aandacht werd besteed aan de risicobeoordeling van beroepsmatige blootstelling aan glasvezel-isolerende installaties. Zij hebben risico-analyses uitgevoerd met verschillende andere soorten SVF's, waaronder FYROM's. Hier wordt alleen de analyse met FYROM's gepresenteerd. Bij deze analyse werd gebruik gemaakt van een EPA-gelineariseerd meerfasenmodel (dat een lineaire non-threshold dose-reactie vertegenwoordigt) voor gegevens van multidoses van ratten en MTU's voor chronische inhalatiebioassays om blootstelling te bepalen waarbij Ano significante risico's @ optreedt; dat wil zeggen, er is niet meer dan één extra kankergeval per 100.000 blootgestelde personen. 5 dagen/week en 50 weken/jaar ouder dan 40 werkjaren met een levensduur van 70 jaar. SCKC interpreteerde de resultaten van de analyse met het lineaire meerfasenmodel om een risico van 3,8×10 -5 te vertegenwoordigen voor de ontwikkeling van longkanker gedurende de werkperiode bij een blootstellingsconcentratie van 1 f/cm 3. Bij de niet-lineaire modellen waren schattingen van niet-significante blootstellingen (d.w.z. een blootstelling tijdens de werkperiode geassocieerd met niet meer dan 1 bijkomende kankergeval/100.000 blootgestelde personen) 2 en 3 orden van grootte hoger. Omgekeerd waren de risicoschattingen voor blootstelling aan 1 f/cm 3 voor een werkperiode lager met behulp van de Weibull 1,5-hit nonthreshold en Weibull 2-hit drempelmodellen. Dit rapport beschrijft een kwantitatieve evaluatie van het risico op longkanker in verband met beroepsmatige blootstelling aan CWC's. Een belangrijk uitgangspunt achter de risicobeoordeling is dat de mens even gevoelig is voor CWC's als ratten, op weefselniveau. De risicoanalyse werd uitgevoerd met behulp van gegevens van twee chronische inhalatiebioassays van CWC's bij mannelijke Fischer 344 ratten. De dialyse werd gebaseerd op een door Yu et al ontwikkeld model voor depositie en de klaring van vezels uit vezels uit vezels uit vezels, dat werd gebruikt voor de schatting van de longlast bij mensen. Het model voor de dosisrespons dat werd gebruikt voor de risicobeoordeling was het model voor de kwantitatieve toename van de klonen van twee stoffen, gewoonlijk aangeduid als het model voor de MOLgavkar-Venzon-Knudson (MVK) -model. Het model voor de dosisrespons van het bioassay van de rat om de proportionele toename van de longtumors in te schatten, in vergelijking met het percentage van de achtergrondinitiatie bij niet-exposed ratten. Ten slotte werd de humane longkanker voor een bepaalde dosis weefsel geschat door het initiatiepercentage van de tumor in het menselijk model te verhogen met dezelfde evenredige hoeveelheid dat een identieke dosis van het weefsel het initiatiepercentage van het MVK-model voor ratten zou verhogen. De veronderstelling was dat voor een bepaalde dosis weefsel de evenredige toename van het initiatiepercentage van de longtumor (relatief aan het achtergrondpercentage) bij de mens gelijk was aan die bij ratten. De twee menselijke cohorten die gebruikt werden voor de menselijke modellering waren een niet rokende American Cancer Society (ACS) cohort (Peto et al. 1992) Het verhoogde risico werd ook berekend voor blootstellingsconcentraties van 0,75 f/cm 3, 0,5 f/cm 3, en 0,25 f/cm 3. De Decos-analyse was gebaseerd op de gegevens van een langetermijnstudie met multidoses met ratten die blootgesteld waren aan keramische vezels. Uit deze gegevens bleek dat blootstelling door inademing tot 25 f/cm 3 (3 mg/m3) gedurende 24 maanden een te verwaarlozen hoeveelheid fibrose heeft opgeleverd (gemiddelde Wagner score van 3.2). De Nederlandse commissie heeft daarom 25 f/cm 3 gezien als de NOAEL voor fibrose. In het verslag wordt ook opgemerkt dat op het moment van publicatie geen gegevens beschikbaar waren uit onderzoek met terugwerkende cohortsterfte of morbiditeit en case-control van personen met beroepsmatige blootstelling aan CWC's. De lineaire modelbenadering in deze analyse van de blootstellings- responsrelatie met behulp van de diergegevens houdt geen rekening met mogelijke verschillen in dosis- en longlasten tussen ratten en mensen. Zoals blijkt uit tabel 5 - 10 worden de hoogste risicoschattingen bij elk van de drie blootstellingsconcentraties geassocieerd met het lineaire model, gevolgd door het exponentiële model; de laagste risicoschattingen worden geassocieerd met het kwadratische model; bij elke blootstellingsconcentratie worden conservatievere risicoschattingen gemaakt voor het ACS-cohort dan het Staalindustriecohort. Bij de aanbevolen blootstellingsrichtlijn van de NCC (0,5 f/cm 3) is de hoogste risicoschatting (linear model, Steel Industry cohort) de MLE van 5,3×10 -4 of 5,310.000 (95% UCL=2.9×10 -3). Bij 0,5 f/cm 3 zijn de risicoschattingen voor de cohort van de staalindustrie ongeveer 1 orde van grootte (factor van 10) lager met het exponentiële model (MLE=7,3×10 -5, 95% UCL= 9,1×10 -5) en 2 orden van grootte lager met behulp van het kwadratische model (MLE=35×10 -6, 95% UCL=1.1×10 -5). Bij de laagste blootstellingsconcentratie(25 f/cm 3) was de hoogste risicoschatting (Steel Industry cohort, lineair model) de MLE van 2,7×10 -4 (95% UCL=1,4×10 -3). De auteurs kwamen tot de conclusie dat de risicoschattingen op basis van de twee cohorten "representeren grenzen aan risico's die in beroepscohorten kunnen worden gezien". Het is echter onwaarschijnlijk dat een beroepscohort de niet-rokersstatus van de ACS-cohort zal delen. Het rapport van Moolgavkar et al. geeft ook de concentraties aan van vezels in de lucht, geschat op een hoger risico voor de levensduur van kanker van 10 -4 (1 op 10.000) op basis van de benaderingen van de DECOS en Fayerweather et al. en op basis van het MVK-model voor zowel de ACS-cohort als de Staalindustriecohort. Met de DECOS lineaire, non-threshold modelbenadering werd een risico op kanker over de gehele levensduur van 10 -4 berekend op basis van een vezelconcentratie van 0,14 f/cm 3. Met behulp van de lineaire, multifasemodelbenadering beschreven in Fayerweather et al. werd een vezelconcentratie van 2,6 f/cm 3 geschat op het risico op kanker over de gehele levensduur van 10 -4. Met het exponentieel model van de MVK werd een risico op kanker over de gehele levensduur vastgesteld van 10 -4 voor fiberconcentraties van 0,7 f/cm3 voor de Staalindustrie en 2,7 f/cm 3 voor de ACS-cohort. Een evaluatie en vergelijking van de risicomodelbenaderingen voor CVC's door Maxim et al. beschrijft hier de drie modellen en aanvullende meer verfijnde varianten van kwantitatieve risico-analyses voor CVC's. Met behulp van benaderingen zoals modellering van de benchmark-doses, heeft Maxim et al. de potentiewaarden van CVC's geproduceerd, die varieerden van 1,4×10 -4 tot 7,2×10 -4. Een algemene zwakte van alle drie de risicoanalyses is het gevolg van onzekerheid over mogelijke verschillen in gevoeligheid van menselijke longen voor vezels, vergeleken met longen van ratten. De mogelijkheid van een dergelijk verschil wordt erkend in het rapport van Moolgavkar et al., maar het effect van deze onzekerheid op de risicoschattingen wordt niet kwantitatief onderzocht. De resultaten van een onderzoek van Rödelsperger en Woitowitz hebben de auteurs doen concluderen dat de mens ten minste 6000 keer gevoeliger is dan de ratten voor een bepaalde weefselconcentratie van amfibolevezels. Hoewel amfibole asbestvezels een fysisch-chemische eigenschap hebben die verschilt van die van FYROM, doen deze bevindingen vragen rijzen over het gebruik van experimentele diergegevens voor het voorspellen van de gevolgen voor de menselijke gezondheid en ervan uitgaand dat de doel weefsels bij mensen en ratten even gevoelig zijn voor de toxiciteit van FYROM. De door Moolgavkar et al. afgeleide schattingen van het risico op longkanker voor werknemers die op het werk worden blootgesteld, kunnen worden onderschat op grond van een aantal fundamentele veronderstellingen die zijn gemaakt in de long- en weefseldomimetry. De weefseldomimetry modelering in de risicobeoordeling van Moolgavkar et al. is gebaseerd op de veronderstelling dat een werknemer gedurende 8 uur per dag, 5 dagen per week, 52 weken per jaar, van 20 jaar tot 50 jaar wordt blootgesteld aan SME's. In beide gevallen werd de ademhalingsfrequentie voor lichte arbeid geschat op 13,5 uur per dag, 5 dagen per week, 50 weken per week per week en 50 weken per jaar. In beide gevallen werd aangenomen dat de ademhalingsfrequentie voor lichte arbeid 13,5 liter per minuut was. Deze praktijk kan het risico op longkanker in het blootgestelde cohort onderschatten, omdat een aanzienlijk deel van het cohort naar verwachting zal overleven na de leeftijd van 70 jaar; het overmaatsrisico kan ook worden berekend in een concurrerend risicokader waarbij gebruik wordt gemaakt van actuariële methoden totdat de meeste of alle cohortleden vermoedelijk zijn overleden vanwege concurrerende risico's (over het algemeen 85 jaar). Ten slotte waren de door Moolgavkar e.a. afgeleide risicoschattingen uitsluitend gebaseerd op gegevens uit studies met ratten, waarbij gegevens uit studies met hamsters werden genegeerd omdat 42% van de hamsters in deze studies mesotheliomen ontwikkelde, waarbij gebruik werd gemaakt van deze databank voor de risicobeoordeling, hogere schattingen van de risico's zou opleveren dan de analyse op basis van de gegevens van ratten. De schatting van de longvezellast voor dialyse in de analyse door Moolgavkar et al. is een methodologische verbetering ten opzichte van de risicobeoordeling door Fayerweather et al., die uitsluitend gebaseerd was op de geïnhaleerde vezelconcentratie. In theorie zou de modellering van de longlastdomimetry de bekende verschillen tussen ratten en mensen in depositie en de klaring van vezels moeten compenseren. Ook zou het gebruik van een MVK-model voor de schatting van de dosis-respons de verschillen in celmutatie en proliferatiepercentages bij ratten en mensen kunnen compenseren. 6 Discussie en samenvatting van de vergelijkende maatregelen voor de toxiciteit van vezels voor verschillende stoffen. CWC's geïmplanteerd in de pleurale en buikholten van verschillende stammen van ratten en hamsters hebben mesotheliomen, sarcomen en carcinomen veroorzaakt op de plaatsen van de implantatie van vezels. Soortgelijke tumorgene reacties zijn waargenomen na intratracheale instillatie van LCW's. Deze gegevens leveren aanvullend bewijs voor de kankerverwekkende effecten van LCW's bij blootgestelde laboratoriumdieren. Epidemiologische gegevens hebben niet geleid tot beroepsmatige blootstelling aan LCW's onder de huidige blootstellingsomstandigheden met verhoogde incidentie van pleurale mesothelioom of longkanker. Echter, in epidemiologische studies van werknemers bij de vervaardiging van LCW's, verhoogde blootstelling aan luchtviberen zijn gekoppeld aan pleurale plaques, kleine radiografisch parenchymale opaciteiten, verminderde longfunctie, ademhalingssymptomen en -omstandigheden (pleurisy, dysknea, hoest) en huid- en oogirritatie. Andere inhalatieonderzoeken met CCW's hebben aangetoond dat pathobiologische inflammatoire reacties in long- en pleurale weefsels zijn aangetoond. Implantatie- en instillatiemethoden zijn ook gebruikt in dieronderzoeken met CCW's om de mogelijke effecten van deze vezels op de doelweefsels te bepalen. Deze studies hebben aangetoond dat er beperkingen zijn voor de interpretatie van de resultaten, omdat de blootstellingstechnieken de natuurlijke afweer- en verwijderingsmechanismen die geassocieerd zijn met de normale blootstellingsroute (d.w.z. inademing) omzeilen. Ze zijn echter nuttig voor het aantonen van toxiciteitsmechanismen en de longfunctie waren beperkt tot bestaande en voormalige rokers. Veel hoger in de eerste decennia van de productie van NCW's en dat voormalige werknemers potentieel hogere risico's hadden. Veel van de effecten op de luchtwegen lieten een statistisch significant verband zien met de blootstelling aan NCW's na controle of aanpassing voor potentiële confounders, met inbegrip van sigaretten roken en blootstelling aan niet-vezelig stof.In PFT's is het interactief effect van roken en blootstelling aan NCW's met name uitgesproken, op basis van de constatering dat met NCW's geassocieerde studies met NCW's afnemen Drie belangrijke bronnen van gegevens die bijdragen tot de literatuur over NCW's zijn: (1) experimentele studies met dieren en in-vitro-bioassays, (2) epidemiologische studies van bevolkingen met beroepsmatige blootstelling aan NCW's (hoofdzakelijk tijdens de productie) en 3) onderzoeken naar de blootstelling aan blootstelling, die kwantitatieve en kwalitatieve metingen van blootstellingen en de fysieke en chemische kenmerken van luchtknoblonen opleveren. Er zijn meerdere studies uitgevoerd om de concentraties en kenmerken van de blootstelling in de lucht aan CWC's op de werkplek te karakteriseren.De huidige en historische milieumonitoringgegevens tonen aan dat de blootstelling aan CWC's in de lucht vezels omvat in het bereik van de fijnmazige afmetingen (<3,5 μm in diameter en < 200 μm lang).Deze blootstelling vindt plaats in de primaire productie van CWC's en in secundaire industrieën, zoals de installatie en verwijdering van CWC's. De bemonsteringsgegevens van studies van binnenlandse, primaire CWC-productielocaties tonen aan dat de gemiddelde concentratie van VHC's in de lucht gedurende de afgelopen twee decennia met bijna 2 ordes van grootte is gedaald. Hoewel er mogelijkheden bestaan voor blootstelling aan microkristallijn silica in de vorm van kwarts, tridymite en cristobalite tijdens het werk met CCW's, wijzen de gegevens voor de bewaking van de blootstelling erop dat deze blootstelling over het algemeen laag is. Maxim et al. melden dat veel monsters van kristallijn silica in de lucht die verzameld zijn tijdens de installatie en verwijdering van CWC-producten concentraties beneden de LOD bevatten, met gemiddelde concentraties van microkristallijne silica per meetbare taak van 0,01 tot 0,44 mg/m3 (equivalent 8-uur TWA-bereik=0,004 tot 0,148 mg/m3). Andere studies hebben aangetoond dat er een grotere kans bestaat op blootstelling aan microkristallijne silica (met name in de vorm van cristobaliet) bij het verwijderen van na de dienst nemen van FCWC-materiaal. Voor processen die verband houden met hogere concentraties van luchtventilatoren, zijn er in het algemeen hogere concentraties van totaal en FVC-stof. De metingen van de concentraties van vezels in de lucht worden vaak gebruikt als surrogaat voor de evaluatie van de dosis- en gezondheidsrisico's voor werknemers. Uit historische en actuele luchtbemonsteringsgegevens blijkt dat de concentratie van de blootstelling in de lucht in de lucht van de CVC's in de productiesector drastisch is gedaald. Bij chronische inhalatieonderzoeken van CVC's zijn zowel ratten als hamsters blootgesteld aan een bereik van grootte-afzonderlijke CV-concentraties in een neus-only-inademingprotocol. Bij de productie van CVC's is de helft of meer van de aerosolen samengesteld uit fijne deeltjes van niet-vezelig materiaal dat voorheen een bestanddeel van de vezel was. Vanwege de aard van deze gemengde blootstelling is het moeilijk om de relatieve bijdrage van de luchtviberen en niet-stapelbare deeltjes te bepalen aan de schadelijke effecten die werden waargenomen bij mensen en dieren. De functie houdt meer verband met de blootstelling van vezels in combinatie met roken. Voor een nauwkeurige interpretatie van de resultaten van de experimentele en epidemiologische studies met CWC's is het belangrijk rekening te houden met erkende factoren die bijdragen tot de toxiciteit van vezels voor CWC's en andere SVF's in het algemeen. De belangrijkste determinanten van de toxiciteit van vezels zijn geïdentificeerd als vezeldoses (of de surrogaat, blootstelling aan vezels in de lucht), vezelmaten (lengte en diameter) en vezels duurzaamheid (met name omdat het de vezels biopersistentie in de longen aantast). Hoewel de afmetingen en de geometrie van een vezel invloed hebben op de depositie van een vezel in de luchtwegen, zijn de lengte en de chemische eigenschappen van de vezels bepalend voor de verwijdering en de retentie van deze vezel zodra deze in het alveolaire gebied is afgezet. Voor de vezels die de luchtwegen doorkruisen en in het gebied van de gasuitwisseling worden afgezet, is het mogelijke lot onder meer het oplossen, de verwijdering via fagocytische cellen (alveolaire macrofagen) in de long, of de translocatie via membranen in interstitiële weefsels. Zowel proefdieren als werknemers zijn blootgesteld aan SME's van vergelijkbare lengte en diameter, en deze blootstelling omvat vezels van fijne afmetingen. Aangezien ratten en andere knaagdieren verplicht zijn neusademhalers, zijn vezels groter dan ongeveer 1 μm in diameter te groot voor depositie in hun alveoli. Bij vergelijking kunnen mensen vezels inademen en neerzetten tot 3,5 μm in diameter in de borst- en gasuitwisselingsgebieden van de longen. studies. Stanton et al. De rol van vezels in de biologische effecten is goed gedocumenteerd en opnieuw bekeken in de literatuur. In een onderzoek naar de betekenis van vezels voor mesothelioom-etiologie heeft Timbrell geconcludeerd dat de dunnere vezels met een bovengrens van 0,1 μm krachtiger zijn voor de productie van ziekten van de pariëtale pleura (bijvoorbeeld mesothelioom en pleurale plaques) dan vezels met een vezeldiameter van meer dan 0,1 μm. Deze waarde voor vezels wordt door Lippmann aangehaald in zijn asbest-exposure-indexen voor mesothelioom. Oberdörster bestudeerde de effecten van zowel lange als korte (>10 - 16 μm) vezels op alveolaire macrofagefuncties, waarbij werd vastgesteld dat beide tot inflammatoire reacties leiden, hoewel er een verschil bestaat in de effecten op lange termijn vanwege de verschillen tussen vezels van verschillende maten. Het vermogen van de macrofagen om vezels te ontleden is afhankelijk van de grootte. De korte vezels (<15 μm lang) kunnen gewoonlijk door één rat worden gefascineerd, wat erop wijst dat onvolledige of gefrustreerde fagocytose een rol kan spelen bij de verhoogde toxiciteit van langere vezels. De vezellengte is in vergelijking met de cytotoxiciteit van glasvezelvezels, met de grootste cytotoxiciteit voor vezels 17 en 33 μm lang, meestal een sterkere inductor van TNF-productie en transcriptiefactor activatie dan korte vezels (7 μm gemiddelde lengte). Lange vezels (17 μm gemiddelde lengte) hebben de neiging een sterkere inductor te zijn van TNF-productie en transcriptiefactor activatie dan korte vezels (7 μm gemiddelde lengte). Bij het vergelijken van de afmetingen van de vezels in de lucht met die in de longen, is het belangrijk rekening te houden met de voorkeur voor de verwijdering van kortere vezels en de effecten van de afbraak en breuk van vezels. Yu et al. heeft deze factoren geëvalueerd in een studie die leidde tot de ontwikkeling van een opruimingsmodel voor LGV's in de longen van ratten. De resultaten van deze studie bevestigden dat vezels 10 tot 20 μm lang langzamer worden verwijderd dan die van < 10 μm lang vanwege de onvolledige fagocytose van lange vezels door macrofagen. De voorkeursvrijheid van kortere vezels is ook vastgelegd in studies met chrysotiel asbest en andere minerale vezels, waarbij de gemiddelde lengte van de bewaarde vezels tijdens een discrete periode na depositie is toegenomen. De auteurs kwamen tot de conclusie dat het gelijktijdige effect van de breuk van vezels en de differentiële klaring slechts leidt tot een kleine verandering in de vezelverdeling in de longen, wat erop wijst dat de afmetingen van vezels in de longen nauw verbonden zijn met de afmetingen van vezels gemeten in de monsters in de lucht (aangepast voor depositie); zo ontstonden de meeste korte vezels in de longen als korte vezels in de lucht. Overal in de literatuur, onderzoeken ondersteunen de theorie dat vezeltoxiciteit gerelateerd is aan vezeldimensies. Aanvankelijk, vezelmaten (lengte en diameter) spelen een belangrijke rol bij het bepalen van de depositieplaats van een vezel in de longen. Langere en dikkere (3,5 μm in diameter) vezels worden bij voorkeur in de bovenste luchtwegen afgezet door de mechanismen van inslag of afluisteren. Timbrell suggereerde dat directe interceptie een belangrijke rol speelt in de depositie van vezels, omdat de vezel in contact komt met de luchtwegwand en wordt afgezet. Vezels worden afgezet in de grotere ciliated luchtwegen worden over het algemeen vrijgemaakt via de mucociliaire escalatie. Dunne vezels hebben de neiging om te manoeuvreren langs de luchtwegen bifurcaties in kleinere en kleinere luchtwegen totdat hun afmetingen de depositie bepalen ofwel door bezinking ofwel verspreiding. De afmetingen van de vezels in de lucht zijn ook gekenmerkt voor werknemers met beroepsmatige blootstelling aan CWC's. Een studie van de huishoudelijke installaties voor de vervaardiging van CWC's toonde aan dat ongeveer 90% van de vezels in de lucht 10 μm bedroeg. De metingen van de vezels in de lucht in de Europese industrie van CWC's zijn vergelijkbaar: volgens rood waren alle vezels aanwezig in de breedtegraad van CWC's (d.w.z. diameter van de diameter van de vezels in de lucht van < 3 μm), met een gemiddelde diameter van 0,5 tot 1,0 μm en een gemiddelde lengte van 8 tot 23 μm. Bij het verwijderen van CWC-producten bleek dat 87% van de vezels in de lucht van CWC-vezels binnen het bereik lagen van 5 tot 220 μm lag, met een vezeldiameter van 0,5 tot 6 μm (mediaan diame-ter=1.6 μm) en een vezelbreedte van ongeveer 220 μm. Een andere studie van de vezelmaten in de lucht, gemeten tijdens de installatie en de verwijdering van FWC-materiaal in industriële ovens, rapporteerde respectievelijk GM D-waarden van 0.08 en 0,57 μm. Uit de in-vitro-duurzaamheidstests is gebleken dat CCW's sterk resistent zijn voor de oplossing van Gamble. De persistentie van CCW's in zowel de buikholte als de long is aangetoond in experimentele studies. Hammad et al. opgeofferde ratten die via inademing aan slakkenwol of keramische vezels zijn blootgesteld, op 5, 30, 90, 180 of 270 dagen na blootstelling. De longen van de dieren werden na blootstelling in een lage temperatuur gedrenkt en het vezelgehalte van de longen werd geëvalueerd door PCM. De onderzoekers stelden vast dat 24% van de neergezette FC's bleef bestaan in de longen van ratten die 270 dagen na blootstelling werden opgeofferd. Translocate, of worden verwijderd door een ander mechanisme dan de oplossing. Biopersistentie (en in het bijzonder de retentietijd van de vezel in de longen) wordt beschouwd als een belangrijke voorspeller van de toxiciteit van vezels. De oplosbaarheid van vezels treft de biopersistentie van vezels die in de longen worden afgezet en is een belangrijke determinant van de toxiciteit van vezels. Bender en Hadley suggereren dat een aantal belangrijke overwegingen van de duurzaamheid van vezels onder andere de volgende zijn: Vezelmaat-met name de lengte van de vezels heeft betrekking op de afmetingen van de alveolaire macrofagen Vezeloplossingsgraad Mechanische eigenschappen van de vezels, waaronder gedeeltelijk opgeloste en/of verteerde vezels Overload van de normale klaringsmechanismen van de long Bignon et al. argumenteren dat vezels die biopersistent zijn in het lichaam en in het lichaam, biologisch actiever zijn dan minder duurzame vezels. Onderzoekers hebben gesuggereerd dat vezels die in het gebied van de gasuitwisseling worden afgezet met een lengte van minder dan de diameter van een alveolaire macrofage, worden gefagocytiseerd en verwijderd via de slijmvliezen of de lymfekanalen. Verdwijning van vezels binnen de AlM treedt op als de vezels niet resistent zijn tegen de zure intracellulaire condities of een pH-waarde van 5. De vezels die niet door alveolaire macrofagen worden omhuld, worden blootgesteld aan een pH van 7,4 in de extracellulaire vloeistof van de long. Een onderzoek naar de duurzaamheid van de SVF in alveolaire macrofagen bij ratten geeft aan dat de concentraties van silicone (Si) en ijzer (Fe) opgelost uit de vezels in vitro. In een andere studie bleek uit de SEM-analyse van vezels die 6 maanden na de inademing van FYROM's uit de longen van ratten zijn gehaald, een geërodeerd uiterlijk, waardoor de onderzoekers konden concluderen dat de oplossing van Si in de vezels een plausibel mechanisme is voor de langetermijnvezelopruiming. In vergelijking met de vezelslast in de longen van dieren die drie maanden na blootstelling zijn opgeofferd (herstel), bevatten de longen van dieren die na 21 maanden van herstel zijn opgeofferd ongeveer 20% van de vezels die zijn ingebracht. Van de vezels die bewaard zijn gebleven (gemeten met zowel SEM- als TEM-technieken) had 54% tot 75% een diameter van minder dan 0,5 μm en meer dan 90% een lengte van 5 tot 20 μm. Onder de extracellulaire omstandigheden in de long, heeft chrysotiel-de meest oplosbaar vorm van asbest-de oplossingsgraad van 1 tot 2 ng/cm 2 /uur. Sparkassen hebben een vergelijkbare oplossingsgraad van ongeveer 1 tot 10 ng/cm 2 /uur onder omstandigheden die worden ervaren in longvocht. Andere meer oplosbaar SVF's kunnen 10 tot 1.000 keer minder duurzaam zijn. Bij de gemeten oplosbaarheid zou een SKK met een diameter van 1 μm meer dan 1.000 dagen nodig hebben om volledig op te lossen. Naast de belangrijkste determinanten van de vezeltoxiciteit (doses, afmetingen en duurzaamheid) kunnen andere factoren, zoals de elementaire samenstelling, oppervlakte en samenstelling, ook invloed hebben op de toxiciteit van de vezels. Zo is het moeilijk het potentieel van een vezel voor toxiciteit bij de mens te voorspellen, uitsluitend op basis van in-vitro- of in-vivotests. Op basis van deze factoren zijn de belangrijkste bevindingen uit de onderzoeken van het SME-dier en de mens als volgt: Toxicologisch bewijs uit experimenteel inhalatieonderzoek toont aan dat CME's in staat zijn longtumors te produceren bij laboratoriumratten en mesotheliomen in hamsters. De interpretatie van deze studies met betrekking tot de potentie van SME en de implicatie daarvan voor beroepsmatig blootgestelde menselijke bevolkingsgroepen wordt bemoeilijkt door de kwestie van co-expositie aan vezels en niet-fibrous FME-deeltjes. De resultaten van de blootstellingsbewaking geven aan dat er een verband bestaat tussen verhoogde blootstelling aan luchtvezels en het ontstaan van pleurale plaques, andere radiografische afwijkingen, ademhalingsverschijnselen, verminderde longfunctie, en huid- en oogirritatie. De huidige beroepsmatige blootstelling aan NCW's is niet gekoppeld aan de afname van de longfunctie van werknemers. De blootstelling van werknemers aan luchtvezels in de afgelopen 20 jaar of meer is aanzienlijk afgenomen, naar verluidt als gevolg van verhoogde risicobewustzijn en het ontwerp en uitvoeren van technische controles. Aanbevelingen voor een lengte van 10 tot 10 uur per dag gedurende een 40-urige werkweek. NIOSH heeft ook aanbevolen de concentraties in de lucht, bepaald als totaal vezelig glas, te beperken tot 5 mg/m3 lucht als TWA. Op dat moment heeft NIOSH geconcludeerd dat blootstelling aan vezels van glas, veroorzaakt door oog-, huid- en ademhalingsirritatie. NIOSH heeft ook verklaard dat totdat er meer informatie beschikbaar kwam, deze aanbeveling moet worden toegepast op andere SVF's. Het Agentschap voor het register van toxische stoffen en ziekten (ATSDR) heeft berekend dat de concentratie van minimale risico's bij inademing minimaal is van 0,03 f/cm3 voor mensen op basis van extrapolatie uit dieronderzoeken. Het Agentschap gebruikte macrofage-aggregatie, de gevoeligste indicator voor inflammatie van knows, als basis voor deze waarde. ACGIH stelde een TLV van 0,1 f/cm 3 voor als een 8-uurs TWA voor LGV's in het kader van haar aankondiging van geplande wijzigingen in de TLV's 1998. Bij nader onderzoek werd deze concentratie herzien tot 0,2 f/cm 3. ACGIH classificeert ook de LGV's als een vermoed menselijk kankerverwekkend (A2-aanduidingen). Op basis van een gewicht-van-evidence kankerverwekkende risico-evaluatie zijn de EPO's ingedeeld als een groep B2-kankerverwekkend (waarschijnlijk humaan kankerverwekkend op basis van voldoende diergegevens). ACGIH en EPO-aanduidingen zijn consistent met die van het Internationaal Agentschap voor onderzoek naar kanker (IARC), dat normen en richtlijnen voor de controle op blootstelling van werknemers aan LGV's in de Verenigde Staten heeft ingedeeld. Andere regeringen en internationale instanties hebben ook aanbevelingen en grenswaarden voor beroepsmatige blootstelling opgesteld die van toepassing zijn op FGV's. In tabel 7-1- wordt een samenvatting gegeven van de normen voor beroepsmatige blootstelling en richtlijnen voor LGV's. In de Verenigde Staten heeft de NCC formeel een aanbevolen blootstellingsrichtlijn van 0,5 f/cm3 vastgesteld als onderdeel van haar productstewardship-programma, bekend als PSP 2002, dat door OSHA werd goedgekeurd als een vrijwillig programma voor vijf jaar. In het kader van dat programma beveelt de FCC aan dat werknemers een beademingsmasker dragen wanneer de concentratie van vezels op de werkplek onbekend is of wanneer de concentratie in de lucht meer dan 0,5 f/cm 3 bedraagt. Deze blootstellingsrichtlijn werd op 31 oktober 1997 vastgesteld door de NCC, en vervangt de vorige blootstellingsrichtlijn van 1 f/cm 3 zoals vastgesteld door de NCC in 1991. Voor deze overeenkomst was de algemene industrienorm van OSHA het meest van toepassing op NCCV's, waarbij de blootstelling van een werknemer aan luchtstof met <1% kwarts en geen asbest moest worden beperkt tot een 8-uurs PEL van 5 mg/m3 voor luchtstof en 15 mg/m3 voor totaal stof. Bij de behandeling van gezondheidsrisico's voor een ander SVF (vezelglas) heeft NIOSH echter een blootstellingslimiet aanbevolen (REL) van 3 f/cm3 als een TWA voor glasvezel met diameters van ≤ 3,5 μm en keramische vezels, met inbegrip van SME's, aangezien "zo mogelijk kankerverwekkend voor de mens (groep 2B))" heeft vastgesteld dat "RFF's een kankerverwekkend risico voor de mens kunnen opleveren" en een aanbevolen gezondheidslimiet voor beroepsmatige blootstelling van 1 f/cm3 kunnen vaststellen. De Duitse Commissie voor onderzoek naar gezondheidsrisico's van chemische stoffen in het werkgebied heeft een herziening gepubliceerd van de vezelstoffen die CME's classificeren als categorie IIIA2, met vermelding van "positieve resultaten (voor carcinogeniteit) uit studies naar inademing (vaak ondersteund door de resultaten van andere studies met intraperitonale, intrapleurale of intratracheale)." In het Verenigd Koninkrijk heeft de Health and Safety Commission of the Health and Safety Executive een maximale blootstellingslimiet vastgesteld voor CWC's van 1,0 f/ml lucht, met als aanvullend advies om de blootstelling aan de laagst mogelijke concentratie te verminderen op basis van de indeling van categorie 2 kankerverwekkende stoffen voor CWC's. 8 Basis voor de aanbevolen standaardomstandigheden (met inbegrip van dysknea, piepende ademhaling, hoest, en pleuritis) die zijn waargenomen bij werknemers die negatief zijn voor de gezondheid in verband met blootstelling aan CWC's in de lucht. Het ontbreken van een dergelijke associatie kan worden beïnvloed door de kleine bevolking van de werknemers in deze sector, de lange periode tussen de eerste blootstelling en de ontwikkeling van meetbare effecten, het beperkte aantal personen dat blootgesteld is aan verhoogde concentraties van vezels in de lucht en de dalende concentratie van beroepsmatige blootstelling. In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 (Public Law 91-96) heeft het Congres opdracht gegeven aan NIOSH criteria te ontwikkelen en aan te bevelen voor het opsporen en beheersen van risico's op de werkplek die kunnen leiden tot beroepsziekten of letsel. Bij de vervulling van deze opdracht blijft NIOSH onderzoeken naar de mogelijke gezondheidseffecten van blootstelling aan natuurlijke en synthetische vezels in de lucht. Dit belang vloeit voort uit de resultaten van onderzoek naar de bevestiging van asbestvezel als kankerverwekkende stof in de menselijke geneeskunde. Op basis van deze evaluatie beschouwt NIOSH een REL van 0,5 f/cm3 (als een TWA voor maximaal 10 uur per dag tijdens een 40-urige werkweek) als haalbaar voor de meeste werkplekken waar FYROM- of FYROM-producten worden vervaardigd, gebruikt of behandeld. Bij het handhaven van blootstelling aan REL wordt het risico op longkanker tot een minimum beperkt en het risico op irritatie van de ogen en de bovenste luchtwegen verminderd. Gezien deze overwegingen is het doel van NIOSH bij het ontwikkelen van een REL voor CWC's het verminderen van het mogelijke risico op longkanker en mesothelioom. Bovendien zal het vasthouden van blootstelling beneden het REL ook helpen om andere schadelijke effecten te voorkomen, waaronder irritatie van de huid, ogen en luchtwegen bij blootgestelde werknemers. Om een REL voor CWC's vast te stellen, heeft NIOSH niet alleen rekening gehouden met de gegevens over de gezondheid van mens en dier, maar ook met de blootstelling aan de stof. Het risico voor mesothelioom op de REL van 0,5 f/cm 3 is niet bekend, maar kan niet worden afgewenteld. Uit epidemiologische studies is gebleken dat hogere blootstellingen in het verleden bij werknemers tot pleurale plaques hebben geleid, wat erop wijst dat vsm's wel pleurale weefsel bereiken. Uit beide implantatieonderzoeken bij ratten en inhalatieonderzoeken bij hamsters is gebleken dat vsm's mesothelioom kunnen veroorzaken. Vanwege beperkingen in de hamstergegevens kan het risico op mesothelioom echter niet worden gekwantificeerd. Het feit dat er bij werknemers geen mesothelioom is aangetroffen en dat pleurale plaques minder waarschijnlijk voorkomen bij werknemers met een lagere blootstelling wijst op een lager risico voor mesothelioom op het REL. Voor het behoud van de NCW-concentraties in de lucht bij of beneden de REL is de invoering van een algemeen veiligheids- en gezondheidsprogramma vereist, dat een routinematige bewaking van de blootstelling van werknemers, de installatie en het routinematige onderhoud van technische controles en de opleiding van werknemers in goede praktijken omvat. Om ervoor te zorgen dat blootstelling van werknemers routinematig beneden de REL wordt gehandhaafd, beveelt Niosh aan dat een A van 0,25 f/cm3 deel uitmaakt van de strategie voor bewaking van de blootstelling op de werkplek, om ervoor te zorgen dat alle inspanningen ter beheersing van blootstelling (b.v. technische controles en arbeidspraktijken) op de plaats en naar behoren functioneren.Het doel van de A is aan te geven wanneer de blootstelling van werknemers aan NCW's aan de REL naderbij komt. De blootstellingsmetingen op of boven de AW wijzen op een hoge mate van zekerheid dat concentraties van NCW's de REL overschrijden. NIOSH is tot de conclusie gekomen dat een AA de periodieke bewaking van de blootstelling van werknemers op de werkplek toestaat, zodat middelen niet gebruikt hoeven te worden voor dagelijkse blootstellingsmetingen.Het AA-concept is een integraal bestanddeel geweest van aanbevolen beroepsnormen in documenten van NIOSH-criteria en in uitgebreide normen die door OSHA en MSHA zijn uitgevaardigd. De aanbeveling om de beroepsmatige blootstelling aan CWC's in de lucht te beperken tot een TWA van 0,5 f/cm3 is gebaseerd op gegevens uit dier- en menselijke studies, risicobeoordelingen en de beschikbaarheid van methoden om de blootstelling van CWC's aan CWC's op veel werkplekken te beheersen. De vaststelling van de REL voor CWC's is consistent met de opdracht van NIOSH die in 1970 in de Wet inzake veiligheid en gezondheid op het werk is vastgelegd. In deze wet wordt gesteld dat NIOSH verplicht is "de ontwikkelingscriteria te ontwikkelen die betrekking hebben op giftige stoffen en schadelijke stoffen, die de blootstellingsniveaus beschrijven die veilig zijn voor verschillende periodes van arbeid, waaronder, waaronder, maar niet beperkt tot de blootstellingsniveaus waarop geen enkele werknemer ten gevolge van zijn werkervaring, een verminderde gezondheid of een verminderde levensverwachting zal ondervinden". De bevindingen over het gebruik van CWC1 bij ratten en hamsters met chronische neus-inhaling rechtvaardigen zorg voor mogelijke gezondheidseffecten bij werknemers die blootgesteld zijn aan CWC's. [Trethowan et al. 1995;Burge et al. 1995;Cowie et al. 1999Cowie et al. 2001 studies hebben aangetoond dat de ademhalingsverschijnselen, de vermindering van de longfunctie en de afwijkingen van de pleura onder werknemers in de productie van NCW's geassocieerd zijn met NCW. Omdat er op het REL nog steeds risico's van kanker (longkanker en mesothelioom van de pleura) en irritatie aanwezig kunnen zijn, beveelt NIOSH verder aan dat alle redelijke inspanningen worden ondernomen om de blootstelling aan minder dan 0,2 f/cm 3 te verminderen. Bij deze concentratie worden de risico's van longkanker geschat op 0,03 tot 0,47 per 1000 op basis van extrapolaties van risicomodellen van Sciences International, Moolgavkar et al., en van Yu en Oberdörster. De incidentie van longkanker bij lagere doses gaf geen statistisch significant verschil te zien ten opzichte van de monobasisch controlegroep. De belasting van longvezels in de chronische multidosesstudie bij ratten bleek een dosis-reactierelatie te zijn. In de rat bleek 16 mg/m3 (120 WHO f/cm3) de NOAEL voor longkanker en 3 mg/m3 (26 WHO f/cm3) de NOAEL voor fibrose te zijn. Hoewel werd gesuggereerd dat fibrose bij dieren een voorloper is van carcinogenese, is er geen duidelijk verband aangetoond tussen de dosis- respons voor het opwekken van aminen en andere vezels. mesothelioom is niet mogelijk op basis van de momenteel beschikbare gegevens vanwege de eenmalige blootstellingsdoses die in de hamster zijn getest en vanwege het lage sporadische voorkomen van mesothelioom bij de blootgestelde ratten, maar het voorkomen van mesotheliomen bij de rat en de hoge incidentie in de hamster zijn biologisch significant omdat de spontane incidentie van mesotheliomen bij ratten en hamsters historisch gezien zeer laag is. Op basis van de resultaten van chronische studies bij dieren met chrysotiel en amosiet worden de resultaten van deze studies vergeleken met de resultaten van hamsters die aan chrysotiel zijn blootgesteld. Om de significantie te bepalen van de mesothelioom-incidentie die is waargenomen bij met chrysotisch exposed hamsters, werden deze resultaten echter vergeleken met de resultaten van hamsters die aan chrysotiel asbest waren blootgesteld en werden gebruikt als positieve controles voor het onderzoek (zie de tabellen 8-3 en 8-4). De resultaten van een dosis-reactieanalyse waarbij gebruik wordt gemaakt van de mesothelioomgegevens van de studies van de NCW's en de amosite asbest hamsters (zie paragraaf 5.1.2) kunnen niet voorspellen welk risico op het mesothelioom bij de mens bestaat, aangezien het percentage vezels groter is dan 20 μm en vanwege verschillen in de duurzaamheid van vezels. Amosiet asbest is een duurzamer vezel met een langere in-vivo-halve-levensduur dan LCW1 (zie tabel 8,5%) en toch zijn de LCW's duurzamer en minder oplosbaar dan vele andere soorten SVF's die in experimentele studies nog niet hebben aangetoond. Dit kenmerk is belangrijk, omdat de duurzaamheid van asbest en SVF's (met inbegrip van FCH) kan worden gekoppeld aan het risico van longkanker bij dieren die langdurig aan deze vezels zijn blootgesteld. Er zijn aanwijzingen dat ratten minder gevoelig zijn dan mensen voor de ontwikkeling van longkanker en mesothelioom ten gevolge van blootstelling aan asbest en daarom een ongeschikt model vormen voor de beoordeling van de menselijke risico's. Pott et al. is van mening dat bij chronische inhalatieonderzoeken ratten een lagere gevoeligheid kunnen hebben voor de toxiciteit van anorganische vezels dan mensen. Het risico op longkanker door het inademen van asbest kan twee orden van grootte lager zijn bij ratten dan bij mensen, en het mesothelioomrisico door het inademen van asbest kan drie orden van grootte lager zijn voor ratten. Rödelsperger en Woitowitz gemeten amfibolevezelconcentratie in longweefsels van mensen met mesothelioom en vergeleken de resultaten met vezels die gemeld zijn bij ratten. Een significant verhoogde OR (OR=4,8; 95%; CI=1.05-21.7) voor mesothelioma werd waargenomen bij mensen met amfiboleconcentraties tussen 0,1 en 0,2 fiiber/μg gedroogd longweefsel. Door deze resultaten te vergelijken, schatten Rödelsperger en Woitowitz dat mensen minstens 6000 keer gevoeliger zijn dan ratten voor een bepaalde weefselconcentratie van amfibolevezels. De twee geteste vezels verschilden ook wat betreft hun dosis- en vezeldimensie.De McConnell- en al-studie van hamsters die aan amosiet-asbest zijn blootgesteld, levert dosis-reactiegegevens op voor vergelijking met de McConnell-gegevens van McConnell et al. (zie de tabellen 8-3 en 8/4.) Deze afzonderlijke studies onderzochten de effecten van amosiet-asbest in hamsters op basis van relatief vergelijkbare blootstellingsomstandigheden, experimentele omstandigheden en vezelmaten. Een concentratie van 215 771 WHO f/cm 3 induceerde mesotheliomen in 41% van hamsters. Interstitiële en pleurale fibrose werd voor het eerst waargenomen na 13 weken na blootstelling aan amosiet asbest en na 6 maanden na blootstelling aan 771. Andere wetenschappers die voorstander zijn van de rat als geschikt model voor de evaluatie van de risico-evaluatie van longkanker bij de mens, zijn de beperkingen van de analyses van Rödelsperger en Woitowitz en Pott, zoals eerder besproken, onder meer het ontbreken van een dosis-reactie-analyse, de analyse van slechts één epidemiologisch onderzoek, de ontoereikende vergelijkingen van de blootstellingsduur, het ontbreken van een verklaring voor het potentieel multiplicatieve effect van roken en blootstelling aan asbest, het ontbreken van aandacht voor latentie en opruiming, en de verschillende vezelmetingstechnieken. Deze studies omvatten verscheidene componenten, waaronder gestandaardiseerde vragenlijsten voor de ademhalings- en beroepsgeschiedenis, borstfoto's, longfunctietests van werknemers, en luchtsteekproef om de blootstelling van werknemers te schatten. De eerste studies van Europese installaties werden in 1986 uitgevoerd en omvatten de huidige werknemers op zeven NCW-fabrieken. In 1996 werd in een vervolgonderzoek naar de transversale eigenschappen van werknemers uit zes van deze zeven Europese productie-eenheden (één installatie was stopgezet) dezelfde medische eindpunten geëvalueerd als vroeger werknemers in de follow-upstudie. 1998 (Lemasters et al., 2003Lockey et al. 1993Lockey et al., 1996Lockey et al., 1998Lockey et al., 2002. In de Verenigde Staten begon in 1953 de eerste commerciële productie van FYROM's en FYROM-producten. In Europa begon de FYROM-productie in 1968. De demografische gegevens van de Amerikaanse en Europese bevolking waren vergelijkbaar ten tijde van de studie, maar de gemiddelde leeftijd en duur van de werkgelegenheid voor de Amerikaanse werknemers waren iets hoger dan voor de werknemers in de Europese studies van 1986 vanwege de eerdere ontwikkeling van deze industrie in de Verenigde Staten. In de eerste Europese studies van de Verenigde Staten en 1996 ontdekten de Europese bevolkingen in de NCW-productie een verband tussen de veranderingen in de pleura en de blootstelling aan CWC. In de eerste Europese studies ontdekte Trethowan et al. bij een klein aantal NCW-werknemers die andere confounderende blootstellingen hadden die geen asbest bevatten. De verschillen die werden waargenomen in de afwijkingen in de pleura tussen de bevolking van de VS en de Europese werknemers, kunnen verband houden met de latentie van blootstelling die nodig was om specifieke pleurale veranderingen te veroorzaken, met name de vorming van pleura plaques, die voor het eerst werden waargenomen in studies van de U.S. NCW-industrie, met de langere latente periode. Historische gegevens over de bemonstering van luchtvezels in het begin van de U.S. NCW. In het onderzoek van de Verenigde Staten werd slechts zelden aangetoond dat er sprake was van een verband tussen de radioactieve parenchymale opaciteiten en de blootstelling aan CWC, waarbij slechts drie gevallen in het ene rapport werden genoemd, en slechts één geval (met kleine afgeronde opaciteiten van de profusiecategorie 3/2, die te wijten waren aan eerdere mijnwerkzaamheden met colofonium) in het andere geval. In zowel de Verenigde Staten als de Europese. Tussen de 0,2 tot 0,6% f/cm 3 en >0,6 f/cm 3 CWC blootstellingsgroepen trad een statistisch significante toename op in de UR's voor piepende ademhaling (P15 vezel-maanden/cm 3 (d.w.z. > 1,25 vezel-jaar/cm 3) ten opzichte van de cumulatieve blootstelling aan ≤15 vezel-maanden/cm 3 (dyspnea graad 1-OR=2.1, 95% CI 1.3-3.3), dyspnea graad 2-OR=3, 95% CI 1.6-9.4) na aanpassing voor roken en andere potentiële oprichters. Lockey et al. ontdekte ook een statistisch significant verband tussen cumulatieve blootstelling aan knobbelingen en pleurisatie (OR=5,4, 95% CI=1.4-2.2), en een verhoogde maar niet significante associatie tussen cumulatieve blootstelling aan knobbeving en chronische hoest (OR=2.0, 95% CI=1.0-4.0). Recidiverende ziekte van de borst in de Europese studiepopulatie werd geassocieerd met de geraamde cumulatieve blootstelling aan vezels van thoracale grootte, maar werd sterker geassocieerd met een schatting van de cumulatieve blootstelling aan stof van thoracale grootte (Cowie et al. 1999, Cowie et al., 2001). Uit zowel de Amerikaanse als de Europese studies van 1986 is gebleken dat de cumulatieve blootstelling aan CWC's in verband wordt gebracht met de afname van de longfunctie van huidige en vroegere rokers. Lemasters et al. vond ook statistisch significante tekorten in de longfunctie van niet-rokende vrouwelijke werknemers. De afgenomen longfunctie in de Europese studiepopulatie bleef significant geassocieerd met cumulatieve blootstelling aan CWC's, zelfs na controle op de cumulatieve blootstelling aan stof. In de Europese studie van 1996 werd vastgesteld dat alleen longfunctieverminderingen in de huidige rokers tot de conclusie kwamen dat de meer recente CWC-concentraties na 1987 niet gepaard gingen met een verminderde longfunctie, maar eerder met een afname van de longfunctie. Het model bevatte de hoogste schattingen van de risico's van menselijke longkanker bij blootstelling aan LGV's bij gebruik in combinatie met het cohort van referentiestaalarbeiders (beschouwd als meest representatief voor werknemers die aan LGV's zijn blootgesteld omdat ze roken), waarbij gebruik werd gemaakt van de schatting van de risico's van longkanker bij elk model bij blootstellingsconcentraties van 0,25 f/cm 3, 0,5 f/cm 3, 0,75 f/cm 3, en 1,0 f/cm 3. Het risico van longkanker bepaald vanuit het lineaire model voor de laagste concentratie(0,25 f/cm 3 ) was 0,27/1.000 voor de cohort van staalarbeiders vergeleken met 0,036/1/1.000 volgens het exponentieel model en 0,00088/1.000 voor het kwadratische model bij gebruik van dezelfde referentiepopulatie. Samengevat maken meerdere factoren die van invloed zijn op de vergelijkbaarheid van verschillende vezeltypes en diermodellen die in de literatuur worden beschreven, het moeilijk om vast te stellen of de kankerverwekkendheid van CWC's bij dieren vergelijkbaar is met die bij mensen. De extrapolering van diergegevens bij mensen wordt verder bemoeilijkt door een beperkt begrip van de mechanismen van vezeltoxiciteit. Daarom moet elke extrapolatie van het kankerrisico bij dieren die aan CWC's zijn blootgesteld, rekening houden met verschillen tussen mens en knaagdier met betrekking tot de depositie en de opruimingspatronen van vezels, onzekerheid over de rol van CWC-duurzaamheid voor het potentiëren van een negatief effect, en mogelijke verschillen in gevoeligheid voor vezels. Bovendien kunnen de berekende risicoschattingen een onderschatting zijn van het risico op longkanker voor de mens omdat de modellen veronderstellen dat de gevoeligheid van het weefsel voor mesothelioom bij ratten gelijk is aan die bij mensen. Hoewel de schattingen van het risico op longkanker bij ratten reden tot bezorgdheid zijn, zijn schattingen van het risico voor mesothelioom bij de mens uit de hoge incidentie (41%) van mesothelioom bij hamsters niet passend, aangezien slechts één blootstelling in het onderzoek werd gegeven. NIOSH is van mening dat de ontdekking van pleurale plaques in Amerikaanse studies bij werknemers in de productie van NCW's een significante constatering is omdat de plaques correleerden met blootstelling aan NCW's. Daarnaast beschouwt NIOSH de symptomen en aandoeningen van de luchtwegen (met inbegrip van dysknea, piepende ademhaling, hoest en pleurisme) bij werknemers in de SME's als negatieve gezondheidseffecten die in verband zijn gebracht met blootstelling aan vezels van NCW's in de lucht. In de risicoschattingen zijn meerdere veronderstellingen opgenomen, waaronder een ademhalingsfrequentie bij de mens van 13,5 l/min (beschouwd licht werk) en meerdere criteria voor de definitie van de duur van de tijd die een werknemer gedurende een werkperiode kan worden blootgesteld aan CWC's. Een hogere schatting van de risico's zou kunnen worden verwacht indien de veronderstellingen die door NIOSH en OSHA worden gebruikt, nader zouden worden weergegeven: er bestaat onvoldoende bewijs om een verband te leggen tussen fibrotische of kankerverwekkende effecten en de inademing van CWC's door werknemers in de productie-industrie, hoewel deze effecten zijn aangetoond in dieronderzoek. In tabel 8-6 worden de gegevens samengevat die door de NCC zijn verzameld in het kader van een akkoord met de EPO. Deze gegevens geven aan dat de blootstelling aan NCC's in de periode 1993-1998 een concentratie van ongeveer 0,3 f/cm3 had voor de productie en bijna 0,6% f/cm3 voor de eindgebruikers.Maxim et al. [1997Maxim et al. [, 1999a rapporteerde resultaten voor zowel de productie- als de eindverbruikssectoren waarin de concentraties van vezels in de lucht tot 1997 werden teruggebracht tot een AM-waarde van 0,4-0,6 f/cm 3. De gegevens over de blootstellingsbewaking die werden verzameld in het kader van de toestemmingsovereenkomst inzake NCCV/EPA, geven aan dat bij toepassing van passende technische controles en werkwijzen de blootstelling aan NCCV's kan worden gehandhaafd voor de meeste functionele functiecategorieën (FJC's) op de REL van 0,5 f/cm 3. Hoewel veel FJC's in staat zijn om deze FGC-concentraties consequent te bereiken, blijkt uit de gegevens over de blootstelling van veel FGC's bij concentraties van minder dan 0,5 f/cm3 dat FJC's momenteel in de lucht concentraties van AM-vezels >0,5 f/cm3 zijn. De typische verwerking tijdens de eindbehandelingen (zoals zagen, boren, snijden, schuren) vereist vaak hoge energiebronnen die meestal grotere hoeveelheden stof en vezels in de lucht produceren. Voor het verwijderen van NCW-isolatie worden activiteiten uitgevoerd op afgelegen plaatsen waar conventionele technische controles en vaste ventilatiesystemen moeilijker toepasbaar zijn. Voor sommige operaties, zoals het verwijderen van FCW-isolatietegels uit ovens, kan het vrijkomen van hoge FG-isolatietegels in de lucht. Voor het verwijderen van NCW-isolatietegels is het echter niet gebruikelijk en wordt doorgaans in korte tijd uitgevoerd. NIOSH erkent dat het veelvuldige gebruik van PPE, met inbegrip van maskers, noodzakelijk kan zijn voor sommige werknemers die met HOG's of HOG's werken.Het veelvuldige gebruik van PPE's kan worden vereist tijdens taken waarvoor een routinematig hoge luchtconcentratie van HOG's bestaat (b.v. het afmaken, het verwijderen van isolatie); de luchtconcentratie van HOG's is onbekend of onvoorspelbaar; de taaktaken worden geassocieerd met zeer variabele luchtconcentraties vanwege omgevingsomstandigheden of de wijze waarop de taak wordt uitgevoerd. In alle werkomgevingen waar NHG's of NHG's worden behandeld, moet de beheersing van blootstelling via technische controles de hoogste prioriteit hebben. Uit chronische, neus-only-inhalation studies met NCW's bij dieren blijkt dat de concentraties van NCW's statistisch gezien † Fiber zijn vastgesteld tijdens controles gedurende een periode van vijf jaar (1993)(1994)(1995)(1996)(1997)(1998) onder de toestemmingsovereenkomst tussen het Bureau voor de coalitie en het milieu (RCFC/EPA) -. De concentraties werden bepaald volgens Niosh-methode 7400 B-tellingsregels. significante verhoogde incidentie van longtumors bij ratten en mesotheliomen in hamsters. Epidemiologische studies van werknemers in de NCW-industrie tonen een verhoogde incidentie van pleurale plaques, respiratoire symptomen (dyspnea en hoest), huid- en oogirritatie, en verminderde longfunctie in verband met toenemende blootstelling aan vezels in de lucht. Sommige van deze condities zijn gedocumenteerd voor blootstellingsconcentraties in een bereik van 0,2 tot 0,6% f/cm 3. Onderzoek van werknemers die blootgesteld zijn aan NCW's toont geen bewijs van een overmaat aan risico voor longkanker of mesothelioom. Echter, het onvermogen om een dergelijke associatie op te sporen zou kunnen zijn vanwege het geringe statistische vermogen om een effect te detecteren, de korte latentieperiode voor de meeste werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn, en de historisch lage en dalende vezels die zich in deze industrie hebben voorgedaan. Uit risico-evaluatie-analyses op basis van gegevens uit chronische-inademingsstudies bij ratten blijkt dat het risico op het ontwikkelen van longkanker bij blootstelling aan CWC's bij een TWA van 0,5 f/cm3 voor een werkperiode 0,073 tot 1,2/1/1.000 bedraagt. Op basis van de veronderstellingen die in de risicoanalyses worden gebruikt, komt NIOSH echter tot de conclusie dat deze risico-schatting waarschijnlijker onderschat zal worden dan het risico voor SME-exposed werknemers te overschatten. Verlaging van de concentratie CWC-TWA tot 0,2 f/cm3 zou het risico op longkanker tot 0,03 tot 0,47/1.000 verminderen. OSHA probeert PEL's vast te stellen voor kankerverwekkends die een geschat risico van 1/1.000 weerspiegelen, maar beperkt zijn door overwegingen van technische en economische haalbaarheid. Uit gegevens over de blootstelling van NCW's in het kader van een overeenkomst tussen NCW's en EPO's, met inbegrip van een vijfjarenprogramma voor uitgebreide luchtmonitoring (1993)(1994)(1995)(1996)(1997)(1998)), blijkt dat de blootstellingsconcentraties in de lucht aan NCW's zijn gedaald. Uit de resultaten van de controle blijkt dat 75% tot > 95% van de TWA-concentraties in alle FJC's (met uitzondering van één uitzondering) beneden de 1,0 f/cm 3 lagen. In alle, op twee na, acht FJC's, > 70% van de TWA-metingen beneden de aanbevolen blootstellingsrichtsnoeren voor NCW's van 0,5 f/cm 3 lagen. Op basis van de evaluatie van deze gegevens heeft Niosh geconcludeerd dat de REL van 0,5 f/cm3 kan worden bereikt op de meeste werkplekken waar FCW's of FCW's worden vervaardigd of gebruikt. Het gecombineerde effect van gemengde blootstelling aan vezels en niet-stapelbare deeltjes kan bijdragen tot een verhoogde irritatie van de luchtwegen, de huid en de ogen. Technische controles en geschikte werkwijzen die worden gebruikt om de concentratie van CVC's in de lucht onder het REL te houden, moeten ertoe bijdragen dat ook de blootstelling aan niet-stapelbare deeltjes in de lucht wordt geminimaliseerd. Omdat de verhouding tussen vezels en niet-stapelbare deeltjes in de lucht kan verschillen tussen taaktaken, moet de bewaking van de blootstelling ook gericht zijn op het karakteriseren van de deeltjessamenstelling en het dienovereenkomstig controleren en minimaliseren van de aanwezigheid van vezels en niet-stapelbare deeltjes in de lucht. Aangezien NIOSH erkent dat NCW's in dierstudies kankerverwekkend zijn en gezien de beperkingen die worden opgelegd aan het afleiden van een blootstellingswaarde die geen rekening houdt met het verhoogde risico op longkanker of mesothelioom voor mensen, beveelt NIOSH aan om gedurende een 40-urige werkweek tot 10 uur per dag de blootstelling aan TWA beneden de REL van 0,5 f/cm3 te houden. Deze inspanningen zullen het risico voor kwaadaardige ademhalingsziekten verder verminderen en werknemers beschermen tegen aandoeningen en symptomen die voortkomen uit irritatie van de luchtwegen, huid en ogen. Uit de analyse van historische blootstellingsgegevens (zie hoofdstuk 4) en de blootstellingsgegevens die verzameld zijn in het kader van het controleprogramma voor de goedkeuring van NCWC/EPA (tabel 8-6), NISAH heeft vastgesteld dat de naleving van het REL voor NCW's in de meeste productie- en definitieve werkklassen haalbaar is. 9 Richtlijnen voor de bescherming van de gezondheid van werknemers Stel procedures vast voor het melden van gevaren en het geven van feedback over maatregelen die genomen zijn om deze te corrigeren. Informeer de werknemers over praktijken of operaties die hoge concentraties van vezels in de lucht kunnen veroorzaken (zoals het snijden en schuren van SME-boards en andere SME-producten). Maak de werknemers die vuurvast isolatiemateriaal verwijderen op de hoogte van het volgende: - Hun potentieel voor blootstelling aan microkristallijne silicium - Gevolgen voor de gezondheid in verband met deze blootstelling -Methoden voor het verminderen van hun blootstelling - Typen van PPE die nodig kunnen zijn (met inbegrip van maskers) # Labeling en posting Hoewel werknemers een opleiding moeten hebben gekregen over risico's en methoden voor de bescherming van de blootstelling van SMEB' s, dienen labels en borden als belangrijke herinneringen en waarschuwingen voor werknemers die gewoonlijk niet in het gebied werken. De volgende richtlijnen voor de bescherming van de gezondheid van werknemers en het minimaliseren van blootstelling van werknemers aan CWC's worden beschouwd als minimale voorzorgsmaatregelen die moeten worden aangenomen als onderdeel van een specifiek veiligheids- en gezondheidsplan voor de werkplek, dat moet worden ontwikkeld en begeleid door geschikt en gekwalificeerd personeel. # Informatie over gevaren # Veiligheids- en gezondheidsopleidingsprogramma Werkgevers moeten een veiligheids- en gezondheidsopleidingsprogramma opzetten voor alle werknemers die producten van CWC vervaardigen, gebruiken, hanteren, installeren of verwijderen of andere activiteiten uitvoeren die hen in contact brengen met CWC's. Als onderdeel van dit trainingsprogramma dienen werkgevers het volgende te doen: Informeer alle potentieel blootgestelde werknemers (met inbegrip van contractarbeiders) over gezondheidsrisico's die verband houden met CWC's, zoals huid-, oog-, ademhalings- en longkanker. Het bereiken van een gereduceerde concentratie van NCW's in de lucht hangt af van adequate technische controles, zoals lokale ademhalingssystemen voor uitlaatgassen die goed worden geconstrueerd en onderhouden, lokale luchtluchtventilatiesystemen die gebruik maken van capes en ductwork voor het verwijderen van vezels uit de werkomgeving, zijn door de fabrikanten van NCW's gebruikt. Een voorbeeld hiervan is een stofafzuigsysteem dat op een vermengingstank wordt geplaatst, zodat de vezels in de lucht worden opgevangen en opgevangen in een zakkenhuis met HEPA-filter. Andere soorten lokale systemen voor het inzamelen van uitlaatgassen of stof kunnen worden gebruikt bij of nabij de stofgenererende systemen voor het opvangen van vezels in de lucht. van Recommended Practice, 25ste uitgave, Aanbevolen Industriele Ventilatierichtlijnen, en de OSHA-ventilatienorm. De technische controle moet de voornaamste methode zijn voor het minimaliseren van blootstelling aan CWC's op de werkplek. Het Bureau van de Mijnen heeft aanvullende technische controles uitgevoerd voor het minimaliseren van het stof in de ondergrondse mijnbouw en op industriële zandinstallaties. Deze controles kunnen ook worden toegepast voor de behandeling en verwijdering van SME's.Het gebruik van luchtdouches (ook bekend als een luchtgordijn of een bovenlandingseiland) houdt in dat er een luchttoevoer over het hoofd van een werknemer wordt geplaatst om een schone, gefiltreerde lucht naar de ademhalingszone van de werknemer te brengen (Volkwein et al. 1982, Volkwein et al. 1988, juist ontwerp en evaluatie zijn van cruciaal belang om te garanderen dat filtratie voldoende is om luchtviberen uit de lucht te halen. Ook is de selectie van de luchtstroom belangrijk om ervoor te zorgen dat de snelheid die in de ademhalingszone van de werknemer wordt geleverd, voldoende is om cross drafts te overwinnen en een schone luchtstroom te handhaven. De NCWC heeft aangegeven dat het gebruik van werktuigen in plaats van aangedreven werktuigen de concentratie van stof in de lucht aanzienlijk kan verminderen, maar vaak is het gebruik van werktuigen extra fysieke inspanning en tijd nodig, waardoor de kans op aandoeningen van het bewegingsapparaat kan toenemen. De werkgevers moeten daarom gebruik maken van ergonomisch correcte instrumenten en een goed ontwerp van de werkplek om ergonomische gevaren te voorkomen. De extra fysieke inspanning die nodig is voor het gebruik van handgereedschap kan ook de snelheid en de diepte van de ademhaling verhogen, waardoor de inademing en de depositie van vezels kunnen worden beïnvloed. Wanneer een lichte waternevel wordt aangebracht op het oppervlak van een vacuümgevormde plank voor het schuren, wordt de concentratie van stof in de lucht met 89% verminderd voor het schuren van de handen en 88% voor het schuren van de hand.Het gebruik van een kernborenboren (kernboor) versus een elektrische boorboren met een twist bit voor het doorsnijden van gaten in FYROM-producten vermindert de concentratie van stof in de lucht met ongeveer 85%. In 1998 is een gezamenlijk project van NIOSH en NCC gestart met een onderzoek naar technische controles voor gebruik met een sokkelgordel/schijfschuurmachine (Dunn et al. 2000, Dunn et al. 2004. Deze eenheden worden vaak gebruikt door de fabrikanten en de klantfaciliteiten om vacuümgevormde planken te produceren die tot de gewenste afmetingen zijn gemaakt. Een continu nevelsysteem en een eenvoudig lokaal luchtventilatiesysteem werden geïntegreerd voor gebruik op de pedestalschuurinstallatie. De mister bestond uit een standaard verstuifmond die was ingesteld voor een lage waterstroom om de afbraak van delen te minimaliseren. Het lokale luchtventilatiesysteem gebruikte twee afzuigkappen of pick-uppunten met een totale luchtstroom van 700 ft 3 /min. Bij de productie van vacuümgevormde planken werd de concentratie van vezels in de ademhalingszone als volgt verlaagd: % daling van de luchtviberen: deze studies belichten de mogelijkheden voor significante vermindering van de blootstelling van werknemers met behulp van goed ontworpen en onderhouden technische controles, maar de effectiviteit ervan dient te worden gevalideerd in het veld. De vezeltellingen zijn lager in vochtigere atmosferen. Voorbeelden van het gebruik van water om de stofconcentraties te onderdrukken worden als volgt beschreven: In een textielfaciliteit van SME's zijn nevels boven brede weefgetouwen en tapelooms toegevoegd om de vezelconcentraties te verlagen. Watermessen zijn hogedrukwaterstraals die gebruikt worden om randen van SME-deken te snijden en af te snijden, terwijl stof wordt onderdrukt en de productie van vezels in de lucht wordt beperkt. Bij de installatie van NCW-modules in een oven wordt doorgaans een procedure met de naam tamping uitgevoerd. Nadat de modules op de ovenwand zijn geplaatst, worden de modules samengeperst door een lengte van 2 bij 4ft tegen de modules te plaatsen en licht met een hamer te tikken. Het proces helpt ervoor te zorgen dat de NCW-modules goed op hun plaats worden geplaatst. Wanneer er een lichte waternevel op het oppervlak van de modules wordt aangebracht voordat ze worden aangestampt, wordt de concentratie van de vezels in de lucht met ongeveer 75% verminderd. Het water wordt gebruikt met een tuintype sproeier die op mist wordt gezet met ongeveer 1 g/m2 water in het oppervlaktewater, maar voorzichtigheid is geboden bij het de dempen van de vuurhaarde tijdens de installatie. Indien mogelijk, de werknemers isoleren van het directe contact met de NCW's door gebruik te maken van geautomatiseerde apparatuur die bediend wordt vanuit een gesloten controlestand of ruimte. Houdt de controlekamer bij een grotere luchtdruk dan die rondom de procesapparatuur, zodat de lucht uitstroomt in plaats van naar binnen. Zorg ervoor dat de werknemers speciale voorzorgsmaatregelen nemen (zoals het gebruik van PPE) wanneer zij de algemene werkruimte moeten betreden om procescontroles, aanpassingen, onderhoud, montagetaken en aanverwante handelingen uit te voeren. Een van de factoren die bijdragen aan de toxiciteit van een ingeademde vezel is de duurzaamheid van de vezels en de weerstand tegen afbraak in de luchtwegen. De chemische kenmerken van de LGV's maken ze tot een van de meest duurzame soorten SVF's. Als gevolg daarvan zal een ingeademde LGV's van specifieke afmetingen langer in de longen aanhouden. Het wijzigen van de fysieke kenmerken van LGV's of het reformeren van hun chemie om minder duurzame vezels te produceren, worden aanbevolen opties voor het verminderen van het gevaar voor blootgestelde werknemers. Een dergelijke benadering is door één SGV-producent genomen bij het ontwikkelen van twee meer oplosbare SVF's. Echter, voorzichtigheid wordt geadviseerd voor het ontwikkelen en verspreiden van dergelijke gewijzigde vezels. Mogelijke negatieve gezondheidseffecten van nieuw ontwikkelde vezels moeten worden geëvalueerd alvorens ze in de handel te brengen. Het gebruik van elektrisch materiaal moet worden beperkt, tenzij ze zijn uitgerust met lokale systemen voor het opvangen van uitlaatgassen of stof. Indien mogelijk, gebruik handinstrumenten die minder stof produceren en minder deeltjes in de lucht. Gebruik HEPA-gefilterde vacuüms, nat vegen, of een goed afgesloten, nat vacuümsysteem voor het schoonmaken van stof met VHO's. Tijdens het verwijderen van VHO's, de isolatie met een lichte waternevel, om te voorkomen dat vezels en stof in de lucht terechtkomen. Schone werkgebieden regelmatig met HEPA-gefilterde vacuüms of met natvegende methoden om de opeenstapeling van vuil te minimaliseren. Beperk de toegang tot gebieden waar werknemers kunnen worden blootgesteld aan VHO's: laat alleen werknemers toe die essentieel zijn voor het proces of de werking. Gebruik goede hygiëne en sanitaire voorzieningen om werknemers te beschermen net als mensen buiten de werkplek die besmet kunnen zijn met stof en vezels: Laat werknemers niet roken, eten of drinken in werkgebieden waar zij contact hebben met FHO's. Vacuümbesmette kleren met een HEPA-gefilterd vacuüm voordat ze het werkgebied verlaten. - Gebruik geen samengeperste lucht om de werkruimte of de kleding schoon te maken. -Schud geen kleren om stof te verwijderen. Draag geen verontreinigde kleren buiten het werkgebied. Neemt u de volgende maatregelen om te voorkomen dat er vervuilende stoffen mee naar huis worden genomen: -Verandert u in straatkledij voordat u naar huis gaat. -Laat verontreinigde kleren op de werkplek achter om door de werkgever te worden gewassen. NIOSH raadt het gebruik van een beademingsapparaat aan voor elke taak waarbij blootstelling aan NCW bekend is of waarvan aangetoond is dat het hoger is dan de NIOSH REL van 0,5 f/cm 3 (TWA). Respiratoren mogen niet gebruikt worden als het primaire middel om blootstelling van werknemers te beheersen. In plaats daarvan beveelt NIOSH aan andere methoden voor blootstellingsbeperking te gebruiken, zoals vervanging van producten, technische controles en veranderingen in de werkmethoden. Echter, de beademing kan noodzakelijk zijn wanneer de beschikbare technische controles en werkmethoden de blootstelling van werknemers beneden de REL voor NCW's niet voldoende controleren. NIOSh erkent dat deze controle een bijzondere uitdaging is in de eindfase van de productie van NCW-producten en bij de installatie en verwijdering van isolatiematerialen van NCW's. Indien ademhalingsbescherming nodig is, dient de werkgever een algemeen ademhalingsbeschermingsprogramma op te zetten zoals beschreven in de OSHA-norm voor de ademhalingsbescherming. De elementen van een ademhalingsbeschermingsprogramma moeten worden opgesteld en beschreven in een schriftelijk plan dat specifiek is voor de werkplek. Dit ademhalingsprogramma moet het volgende omvatten: Gebruik ten minste een halfmasker, luchtzuiverende masker met een 100-serie deeltjesfilter (deze masker heeft een toegewezen beschermingsfactor (APF) 10 voor een hoger niveau van bescherming en ter voorkoming van gezichts- of oogirritatie, gebruik een volledig front, lucht-purifying masker (gemonteerd met een 100-serie filter) of een aangedreven, lucht-purifying masker met een kortsluitend volledig gezicht. Er moet altijd een uitgebreide evaluatie worden gemaakt van de blootstelling op de werkplek om de aanwezigheid van andere mogelijke verontreinigingen (zoals silica) vast te stellen en om ervoor te zorgen dat de juiste ademhalingsbescherming wordt gebruikt. Zorg ervoor dat elke steekproefstrategie rekening houdt met verschillen in werk- en productieschema's en de inherente variabiliteit van blootstelling op de meeste werkplekken.Vergelijkende strategieën voor de bewaking van blootstelling zijn overgenomen door de American Industrial Hygiëne Association, die aanbevelen dat indien gemeten blootstelling minder dan 10% van de vastgestelde blootstellingslimiet bedraagt (bijvoorbeeld REL of PEL), er een hoge mate van zekerheid is dat de blootstellingslimiet niet zal worden overschreden. # Actieniveau # Sampling Strategieën Bij de bemonstering om vast te stellen of de blootstelling van werknemers beneden de REL ligt, kan een gerichte bemonsteringsstrategie praktischer zijn dan willekeurige bemonstering. Een gerichte bemonsteringsstrategie is gericht op werknemers die de hoogste blootstellingsconcentraties in de lucht ervaren. De representatieve werknemers zijn ingedeeld in stofzones, uniforme functietitels of functionele functiecategorieën. Deze benaderingen zijn bedoeld om het aantal vereiste monsters te verminderen en tegelijkertijd het vertrouwen van de identificatie van werknemers met een vergelijkbaar risico te vergroten. De bemonstering van gebieden kan ook nuttig zijn bij het vaststellen van bronnen van blootstellingen in de lucht en bij het beoordelen van de effectiviteit van technische controles. De volgende paragrafen geven een beschrijving van de doelstellingen van medische controle en de elementen van een medisch bewakingsprogramma voor werknemers die blootgesteld zijn aan CWC's. De voornaamste doelstellingen van een medisch bewakingsprogramma op de werkplek zijn 1) vroegtijdige identificatie van schadelijke gezondheidseffecten die gerelateerd kunnen zijn aan blootstelling op het werk en 2) mogelijke gezondheidstrends binnen groepen blootgestelde werknemers. Deze doelstellingen zijn gebaseerd op de veronderstelling dat vroegtijdige opsporing, daaropvolgende behandeling en interventies op de werkplek de gezondheid van de getroffen werknemers zullen garanderen. De medische controle en de daaruit voortvloeiende interventies zijn een secundaire preventie en dienen niet in de plaats te komen van primaire preventiemaatregelen om de blootstelling van werknemers aan CWC's tot een minimum te beperken. In het geval van CWC's is medische controle vooral belangrijk omdat de naleving van de REL van 0,5 f/cm3 niet garandeert dat alle werknemers vrij zullen zijn van het risico van ademhalingsirritatie of chronische ademhalingsziekten veroorzaakt door beroepsmatige blootstelling. Een vroegtijdige identificatie van veranderingen in het ademhalingssysteem en symptomen geassocieerd met CWC's (zoals verminderde longfunctie, irritatie, dysknea, chronische hoest, piepende ademhaling en pleurale plaques) kan wijzen op de noodzaak van intensievere medische controle en de evaluatie van bestaande controles om het risico op lange termijn van schadelijke gezondheidseffecten te minimaliseren. De medische screening op de werkplek richt zich op de vroegtijdige opsporing van de gezondheidsresultaten voor individuele werknemers en kan leiden tot een beroepsgeschiedenis, een medisch onderzoek en specifieke medische tests om de aanwezigheid van toxiciteits- of vroegtijdige pathologische veranderingen op te sporen voordat de werknemer klinische zorg zoekt voor de symptomen van de ziekte. De medische controle (zie paragraaf 9.5) houdt daarentegen de continue evaluatie in van de gezondheidstoestand van een groep werknemers door middel van de verzameling en algemene analyse van gezondheidsgegevens ter voorkoming van ziekten en ter evaluatie van de effectiviteit van interventieprogramma's. Afhankelijk van de resultaten van deze onderzoeken kan het noodzakelijk zijn vaker en gedetailleerder medische onderzoeken uit te voeren, ook als onderdeel van het medische controleprogramma. De specifieke elementen van de onderzoeken en de planning worden hieronder beschreven en geïllustreerd in het schema van de stroomschema's in figuur 9-1-. (Initiële medische controle) Een eerste (basis) onderzoek moet zo dicht mogelijk bij de datum van aanvang van het werk worden uitgevoerd (binnen drie maanden). (binnen drie maanden) Het eerste medisch onderzoek moet het volgende omvatten: Indien de eerste blootstelling van de CWC aan CWC's minder dan tien jaar bedraagt, moeten ten minste eens per vijf jaar periodieke onderzoeken worden uitgevoerd, indien de eerste blootstelling aan CWC's 10 jaar bedraagt, dan moeten de onderzoeken minstens om de twee jaar worden uitgevoerd. Bij het eerste onderzoek zijn X-ray en spirometrische tests op de borst van belang en kunnen passende medische screeningtests worden uitgevoerd bij periodieke onderzoeken voor de opsporing van veranderingen in het ademhalingsstelsel, met name bij werknemers die meer dan 10 jaar na de eerste blootstelling aan CWC's hebben ondergaan. De waarde van periodieke röntgenfoto's op de borst in een medisch bewakingsprogramma moet worden geëvalueerd door een gekwalificeerde zorgverlener in overleg met de werknemer om na te gaan of de voordelen van tests een extra blootstelling aan straling rechtvaardigen. Evenals de frequentie van periodieke onderzoeken, wordt het nut van de X-ray als medische test groter voor werknemers met meer dan 10 jaar na de eerste blootstelling aan CWC's (op basis van de latentieperiode tussen de eerste blootstelling en het verschijnen van merkbare veranderingen in het ademhalingssysteem). De werkgever dient ervoor te zorgen dat de gekwalificeerde zorgverlener de aanbevolen beperkingen van de blootstelling van de werknemer aan SME's of aan andere risico's op de werkplek volgt en dat de REL voor SME's niet wordt overschreden zonder het gebruik van PPE te eisen. Als de aanbevolen beperkingen van de medisch directeur van het programma een nieuwe functie hebben, moet een medische evaluatie worden uitgevoerd, uitgevoerd in het kader van het medisch controleprogramma, zonder dat dit ten koste mag gaan van de werknemers. De werkgever moet ervoor zorgen dat de directeur van het medisch bewakingsprogramma regelmatig communiceert met het veiligheids- en gezondheidspersoneel van de werkgever, zoals industriële hygienisten, werknemersvertegenwoordigers en veiligheids- en gezondheidscomités, om werkgebieden te identificeren die evaluatie en toepassing van controlemaatregelen vereisen om het risico van blootstelling aan risico's te minimaliseren. Surveillance of Health Outcomes Gestandaardiseerde gegevens over medische screening dienen regelmatig te worden verzameld en geëvalueerd door een epidemioloog of een andere deskundige om gezondheidspatronen van werknemers te identificeren die gekoppeld kunnen worden aan activiteiten en praktijken die aanvullende primaire preventie-inspanningen vereisen. Een voorbeeld van een bewaking met behulp van analyses van gegevens over medische screening is de continue epidemiologische studie van werknemers die in het kader van het project voor de stewardship van het product van de UNSC worden omschreven als PSP 2000.Elementen van dit plan kunnen door andere werkgevers worden aangepast en aangepast aan de ontwikkeling van medische bewakingsprogramma's voor werknemers die mogelijk blootgesteld zijn aan UNSC.In de onderzoeksstrategie wordt ook het nut onderzocht van de integratie van vezelgegevens uit verschillende wetenschappelijke disciplines (toxicologie, epidemiologie, industriële hygiëne, arbeidstechnische geneeskunde) om de kenmerken van vezels te verduidelijken. Coffin et al. onderzocht bijvoorbeeld het vermogen van verschillende synthetische en natuurlijke vezels om mesotheliomen te stimuleren. Zij suggereerden dat naast de lengte en breedte van vezels, momenteel niet gedefinieerde intrinsieke oppervlakte-eigenschappen van vezels, direct verband houden met hun mesothelioom-inductiepotentie. menselijke longcellen. De humane alveolaire macrofage heeft een volume dat meerdere malen groter is dan dat van de rattenalveolaire macrofage. Macrofage grootte en volume kunnen invloed hebben op (1) de grootte van vezels die kunnen worden gefagocytiseerd, opgelost en verwijderd door de longen en (2) de daaruit voortvloeiende uitholling van de vezels. Zelfs het gebruik van een humane longcellijn garandeert niet dat in-vitro-resultaten direct toepasbaar zijn op de intacte menselijke reactie. De in-vivo-integratie van stimuli uit de zenuw-, hormonale en cardiovasculaire systemen kan in-vitro niet worden overgenomen. Een ander punt om rekening mee te houden bij de herziening van deze gegevens is het aantal en de definities van variabelen die gebruikt worden in verschillende studies.Veranderende resultaten tussen onderzoeken maken sterke conclusies uit in-vitro-onderzoeken moeilijk. Tegelijkertijd kunnen deze studies belangrijke gegevens opleveren met betrekking tot het werkingsmechanisme van FYROM's die niet in andere testlocaties beschikbaar zouden zijn. De FYROM's kunnen via directe of indirecte mechanismen hun effecten uitoefenen op longdoelcellen. De directe mechanismen zijn de resulterende effecten wanneer vezels in direct fysiek contact komen met cellen. De directe cytotoxische effecten van FYROM's zijn onder andere effecten op de levensvatbaarheid van cellen, reacties en proliferatie. De cellulaire en moleculaire effecten van blootstelling aan NCW's zijn onderzocht met twee verschillende doelstellingen: een doel van deze in-vitro-onderzoeken is een snellere, goedkopere en beter gecontroleerde alternatief voor tests op toxiciteit bij dieren; deze experimenten, die als screeningtests of als alternatieven voor dierproeven worden gebruikt, kunnen het best worden geïnterpreteerd door vergelijking van de resultaten met die van in-vivo-onderzoeken; het tweede doel van in-vitro-onderzoeken is gegevens te verschaffen die kunnen helpen de pathogenese en werkingsmechanismen van NCW's op cellulaire en moleculaire niveaus te verklaren. Deze onderzoeken naar de neurotoxiciteit en genotoxiciteit kunnen het best worden geïnterpreteerd door de effecten van NCW's te vergelijken met die van andere SVF's en asbestvezels. In-vitro-onderzoeken dienen als een belangrijke aanvulling op dieronderzoek en bieden belangrijke hulpmiddelen voor het bestuderen van de moleculaire mechanismen van vezels. De effecten die waargenomen worden in de cellen van andere organen dan de long, of effecten bij andere soorten dan de mens, kunnen niet vergelijkbaar zijn met de effecten die veroorzaakt worden door indirecte cellulaire effecten van SME's. Bij de interactie van vezels met inflammatoire cellen die geactiveerd kunnen worden om inflammatoire mediatoren te produceren, kunnen deze mediatoren direct invloed hebben op doelcellen of andere cellen aantrekken die werkzaam zijn op doelcellen. Een inflammatoir celtype dat vaak wordt gebruikt in SME in in in-vitro-onderzoeken, is de pulmonale macrofagen. Pulmonale macrofagen zijn de eerste verdedigingslijn tegen geïnhaleerd materiaal dat in de alveoli wordt ingebracht, en onder de functies die zij trachten te fagocytiseren. De effecten van de blootstelling van SME op macrofagen en andere inflammatoire cellen worden beoordeeld door middel van de meting van de in-vitro vrijkomende inflammatoire mediator. Drie belangrijke groepen van inflammatoire bemiddelaars zijn cytokinen, COS en lipide-mediatoren (prostaglandinen en leukotriënen). Sommige van de cytokinen die betrokken zijn geweest bij het inflammatoire proces zijn onder andere TNF en interleukinen (IL's). TNF en vele IL's stimuleren de depositie van fibroblast collageen, een eerste stap in de fibrose, en prostaglandinen (PG' s) remmen deze effecten. COS omvatten hydroxyl radicalen, waterstofperoxide en superoxide anion radicalen. Oxidatieve stress treedt op wanneer het OS-niveau in een cel het antioxidantniveau overschrijdt. Oxidatieve stress kan leiden tot schade aan deoxyribonucelzuur (DNA), lipiden en eiwitten. In de hierna volgende samenvatting van in-vitro-onderzoeken wordt onderzocht wat de directe effecten zijn op de proliferatie en levensvatbaarheid van cellen en de indirecte effecten daarvan via de introductie van TNF, COS en andere inflammatoire bemiddelaars.De genotoxische effecten van CHC's worden eveneens onderzocht en samengevat. Luoto et al. heeft de effecten geëvalueerd van CHC's, kwarts en verschillende MMMF's op LDH-concentraties in alveolaire macrofagen van ratten en hemolyse bij schapen erytrocyten. CHC1, CHC2, CHC3, en CHC4 bij 1,0 mg/ml, wat leidde tot een lagere afgifte van LHD (minder dan 20% van de controle) uit alveolaire macrofagen van ratten, vergeleken met kwarts (ongeveer 40% van de controle). Deze cellen zijn het voornaamste doelwit van ingeademde vezels. Wanneer de equivalente doses (10, 25, 50 en 100 μg/ml) werden getest met verschillende vezels, hadden alle Sparkassen een minder significante werking dan crocidoliet en amosiet asbest. Toen de dosisgegevens werden aangepast voor het aantal vezels, crocidoliet, crocidoliet, crocidoliet, crocidoliet en crocidoliet, werden de dosisgegevens aangepast voor het aantal vezels, crocidoliet, crocidoliet, crocidoliet en crocidoliet. In een test die het vermogen van vezels bepaalde om een toename van de diameter van menselijke A549 cellen te veroorzaken, was een geëlutrieerde keramische vezel (niet gespecificeerd type) een midrange van activiteit in vergelijking met 12 andere vezels. Het was actiever dan de meeste soorten van amosiet getest (maar niet UICC amosiet) maar minder actief dan de chrysotielvezels. Er werd een associatie gevonden tussen toenemende lengte en assayactiviteit. Toen dezezelfde vezelstalen werden getest op het remmen van de kolonie in V79/4 Chinese hamster longfibroblasten, had de keramische vezel nog minder effect dan de TiO 2-controle. De analyse van alle vezels hield het verband tussen toenemende lengte en verhoogde activiteit. In beide onderzoeken was de vezeldiameter in de meeste gevallen niet gerelateerd aan de activiteit. Chrysotiele asbest bij 10 μg/cm2 en crocidoliet asbest bij 5 μg/cm2 gewijzigd porcine aorta endotheliale celmorfologie en verhoogde binding van neutrofielen. 771 vezels bij 10 μg/cm2 veranderden de celmorfologie niet of verhoogde de binding van neutrofielen. Deze studies wijzen erop dat CCW's een aantal vergelijkbare directe cytotoxische effecten kunnen hebben op asbest. Zij kunnen de afgifte van enzym en celhemolyse veroorzaken. Zij kunnen de levensvatbaarheid van cellen verminderen en de proliferatie remmen. In de meeste studies zijn de effecten van CWC's veel minder uitgesproken dan de effecten van asbest bij vergelijkbare gravimetrische concentraties. Naast de directe effecten op de doelcellen, kunnen de LCW's indirecte werkingsmechanismen hebben door te werken op inflammatoire cellen. Inflammatoire cellen, zoals long- macrofagen, kunnen reageren op blootstelling aan vezels door het vrijgeven van inflammatoire bemiddelaars die het proces van longinflammatie en fibrose in gang zetten. Cytomokines en OS behoren tot de verspreide inflammatoire mediatoren. Vele studies, samengevat onder en in tabel C-2, hebben dit verband onderzocht tussen blootstelling aan vezels en het vrijkomen van mediator om het werkingsmechanisme van SCO's te verduidelijken. Cytokinen zijn een klasse van eiwitten die betrokken zijn bij reguleringsprocessen zoals celafscheiding, proliferatie en differentiatie. Een van de cytokinen die het meest worden geanalyseerd in COX-onderzoek is TNF. TNF is betrokken in silica- en asbest-geïnduceerde longfibrose. TNF en vele IL's zijn geassocieerd met depositie van collageen (een eerste fase van fibrose) en PG's remmen deze effecten. In-vitro incubatie van humane alveolaire macrofagen van normale vrijwilligers met 25 μg/ml chrysotiel asbest leidde tot verhoogde niveaus van TNF-afscheiding. Alveolaire macrofagen van 6 mensen die meer dan 10 jaar lang beroepsmatig aan asbest zijn blootgesteld, hebben verhoogde hoeveelheden van de cytokinen TNF, IL-6, PGE 2 en IL-1-ß in vitro aangetoond. Vijf mensen die minder dan 10 jaar lang beroepsmatig aan asbest waren blootgesteld, lieten geen toename zien van deze cytokinen. De twee blootstellingsgroepen waren gelijk aan leeftijd, rookgeschiedenis en diagnose. De verhoogde TNF-afscheiding in zowel in-vitro als chronische in-vivo blootgestelde aandoeningen wijst op het belang van de respons van de long op blootstelling aan vezels, hoewel de kleine blootstellingsklassen voorzichtigheid rechtvaardigen bij het trekken van sterke conclusies. Bij gelijke aantallen (8.2 10 6) van verschillende vezeltypes, waaronder [57]1, [57]2, [57]3, en [57]4, werden afzonderlijk uitgebroed met alveolaire macrofagen van ratten, snorharen van siliciumcarbide, amosiet en crocidoliet asbest, die de hoogste TNF-uitstoot hebben gestimuleerd. In vergelijking met de controles in de alveolaire macrofagen van ratten, veroorzaakte de grootste TNF-remissie een significante toename van de TNF-productie. Bij 300 μg/ml was er een significante stijging in leucotriëne B4: bij 1000 μg/ml was het effect groter na blootstelling aan asbest dan na blootstelling aan crêpeïne B4 en prostaglandine E2. Bij 300 μg/ml was er geen verschil tussen de niveaus van lagere doses. Bij equivalente doses was het effect op de niveaus van alle bemiddelaars gemeten na blootstelling aan asbest groter dan na blootstelling aan crêpe. Chrysotile A, chrysotile B, crocidolite, MMVF21, CHPC1 en siliciumcarbide bij 100 μg/ml veroorzaakten een significante toename van de TNF-mRNA-synthese na 90 minuten incubatie met rattenalveolaire macrofagen. Na 4 uur incubatie had chrysotile A nog steeds een significante toename van de productie van TNF-mRNA, en alle andere vezels waren bij de beginconcentraties. Geen van de vezels onderzocht verhoogde de TNF-remissie na 90 minuten. Echter, een verhoogde TNF-bioactiviteit trad na 4 uur incubatie met chrysotile A, chrysotile B, crocidolite of MMVF21.1241 bij 100 μg/ml verhoogde de TNF-productie onder deze omstandigheden niet. Bij ratten die in-vivo aan sigarettenrook waren blootgesteld, en bij ratten die voor rook in aanmerking kwamen, namen de keramische vezels van aluminium- en aluminiumsilicaat toe. Asbest bij 50 en 100 μg/ml leidde tot een significant grotere TNF afgifte bij ratten die aan sigarettenrook waren blootgesteld versus ratten zonder been. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de groepen die in alle geteste doses NCW-vezels (25, 50 en 100 μg/ml) werden aangetroffen. De blootstelling aan NCW, in tegenstelling tot chrysotiel, had geen significant synerge werking bij blootstelling aan sigarettenrook. Naast de cytokinen zoals TNF, is een andere groep van inflammatoire bemiddelaars die in vitro is onderzocht, de OS. Deze bemiddelaars, ook wel aangeduid als reactieve zuurstofmetabolieten (ROM's) worden gewoonlijk geproduceerd tijdens het cellulaire aërobe metabolisme en in fagocytische cellen in reactie op blootstelling aan deeltjes. Een moleculair effect van blootstelling aan asbest is aangetoond als de inductie van OS. Oxidatieve stress treedt op wanneer het OS-niveau in een cel het antioxidantniveau overschrijdt. OS kan leiden tot schade aan DNA, lipiden en eiwitten en zijn medeplichtig aan het hebben van een rol in de carcinogenese. Dit onderzoek heeft uitgewezen dat vrije radicale activiteit betrokken kan zijn bij de pathogenese van door vezels veroorzaakte longziekte. Zowel superoxide anion als verhoogde intracellulaire calcium worden geassocieerd met oxidatieve stress. superoxide anionen kunnen waterstofperoxide en hydroxyl radicaal produceren, ingedeeld als OS of vrije radicalen. RF2-blootstelling heeft geleid tot een significante depletie van glutathion. Glutathion is een cellulaire antioxidant die cellen beschermt tegen oxidatieve stress; verarmde glutathion wordt geassocieerd met oxidatieve stress. De RF's hebben geen invloed op de productie van waterstofperoxide. Bij elke test waren de effecten van chrysotiel significant groter dan die van de RF's. De productie van ROM's in humane polymorphonuclear cell cultures is groter dan de productie van CRM4 en chrysotiel. In alle CRM's en andere MMMF's die werden getest van 25 tot 500 μg/ml, werd een dosisafhankelijke productie van ROM's waargenomen die meer effect had op de productie van ROM's dan alle vezels die werden getest. Bij doses > 100 μg/m2 hadden vezels met een hoge bindingscapaciteit voor de afgifte van superoxide-anionen bij ratten (IgG), een normaal bestanddeel van de longvoeringsvloeistof. Bij doses > 100 μg/m2 konden vezels met een IgG een significante toename van de afgifte van superoxide-anionen veroorzaken. Dit ondersteunt de veronderstelling dat longliningvloeistof en andere stoffen die in vivo aan vezels worden blootgesteld, het effect van vezels op cellen significant kunnen veranderen. IgG-gecoated longfiber amosite asbest, ondanks een slechte bindingsaffiniteit voor IgG, veroorzaakte een vergelijkbare superoxide-anion-remissiereactie op die van beklede NCC1. Brown et al. onderzocht het vermogen van SCK1, amosite asbest, siliciumcarbide, MMVF10, Cole 100/475 glasvezel, en NCC4 om translocatie van de transcriptiefactor NF-κB naar de kern te veroorzaken. De resultaten van in-vitro-onderzoeken zijn moeilijk te vergelijken, zelfs binnen studies van verschillende vezeltypes, vanwege verschillende onderzoeksmodellen, verschillende vezelconcentraties en -eigenschappen, en verschillende eindpunten. # C.3 Genotoxische effecten van SME's Naast onderzoek naar de cytotoxiciteit van SME's, hebben studies ook de genotoxiciteit van SME's beoordeeld.De meeste genotoxiciteitsstudies onderzoeken veranderingen in of schade aan genetisch materiaal.Beschrijvingen die zijn gebruikt om de genotoxiciteit van vezels te onderzoeken zijn onder andere cel- of in-vitro-celsystemen die onderzoek doen naar DNA-schade, studies naar aneuploïde of polyploïde studies, studies naar chromosoomschade of genenmutatietests, en onderzoeken naar celgroeiregulering. Verschillende vezels, waaronder NCW1 en NCW4, werden getest op vrije radicale genererende activiteit met behulp van een DNA-test en een reversely assay. De DNA-plasmidetest toonde slechts amosite asbest aan dat vrije radicale activiteit had. De reversely assay toonde zowel amosite als FCW1 vrije radicale activiteit aan. Het coaten van de vezels met longoppervlakten verminderde hun hydroxyl radicale generatie. De verschillen in FCW1-resultaten in de twee analyses werden voorgesteld als een gevolg van een verhoogde ijzerremissie van FCW1 in de reversely assay. Bij de vergelijking van de gelijke vezeltellingen met klaprox1, NCW2, NCW3, en NCW4 was er een minimale vrijradig-genererende activiteit op plasmide-DNA in vergelijking met crocidoliet en amosiet asbest. De schade werd veroorzaakt door hydroxyl-radicalen. Er werd geen correlatie gevonden tussen ijzergehalte en vrije radicalen generatie. Bij 9,3 x 10 5 vezels per assay, veroorzaakte amosite substantiële vrije radicale schade aan plasmide-DNA. Amosite heeft de transcriptiefactoren AP-1- en NFkB significant aangepast, maar alleen een veel kleiner effect op de AP-1-upregulation. SVF's, met inbegrip van keramische vezels (niet gespecificeerd) zouden hydroxylradicalen vormen op basis van de vorming van het DNA-adduct 8-hydroxydeoxyguanosine (8-OH-dG) uit 2-de-oxyguanosine (dG) in kalfsthymus-DNA en -oplossing. Keramische en glaswoolvezels hadden een slechte hydroxyleringscapaciteit ten opzichte van rots- en slakkenwolvezels. Hydroxyl-radicale aaseters, zoals dimethylsulfoxide, verminderden de hydroxylatie. Verbindingen die de hydroxyl-radicale vorming verhogen, zoals waterstofperoxide, verhoogde de hydroxylvorming. Rockwool in combinatie met sigaretrookcondensaat veroorzaakte een synergetische toename in 8-OH-dG-formatie; keramische en glaswoolvezels hadden geen synergetische effecten met sigarettenrook]. De aanwezigheid van micronuclei en polynuclei na blootstelling aan 20 μg/cm2 bedroeg respectievelijk 22% tot 33%. Bij 5 μg/cm2 veroorzaakte chrysotiel en crocidoliet nucleaire afwijkingen van respectievelijk 49% en 28%. Amosiet, chrysotiel en crocidoliet asbest, en keramische vezels veroorzaakten een significante toename van micronuclei in menselijke amniotische vloeibare cellen. Het effect van vezels op de mRNA- en c-jun proto-oncogenes en ornithine decarboxylase (ODC) in hamstertracheal epithelial (HTE) cellen en knaagdier pleura mesothelial (RPM) cellen werd onderzocht. ODC is een snelheidsbeperkende enzym in de synthese van stoffen die betrokken zijn bij celproliferatie en tumorpromotie, de polyaminen. In HTE-cellen veroorzaakte crocidoliet een significante dosisafhankelijke stijging van de niveaus van c-jun en ODC mRNA, maar niet van c-fos mRNA. Manville code 100 (JM-100) vezelstalen van gemiddelde lengten van 3, 4, 7, en 33 μm werden beoordeeld op hun effecten op de activiteit van LDH en de alveolaire macrofagenfunctie van ratten. De grootste neurotoxiciteit werd gemeld in de monsters van 17 μm en 33 μm, wat aangeeft dat de lengte een belangrijke factor is voor de toxiciteit van deze vezels. Meerdere macrofagen werden waargenomen langs de lengte van lange vezels. Relatief korte vezels, van < 20 μm lang, werden meestal gefagocyteerd door één alveolaire macrofage van ratten. Deze studies tonen de belangrijke rol van de lengte in de toxiciteit van vezels aan en suggereren dat de capaciteit van macrofagocytose een kritische factor kan zijn bij het bepalen van de toxiciteit van vezels, en dat de toxiciteit van afzonderlijke vezels van hetzelfde type CWC's kan verschillen naar gelang van hun omvang in relatie tot alveolaire macrofagen. Deze studies tonen aan dat de GCW's vergelijkbare genotoxische mechanismen kunnen delen met asbest, waaronder de introductie van vrije radicalen, micronuclei, polynuclei, chromosomale breuk en hyperdiplomatiecellen. Andere studies hebben aangetoond dat de GCW's, met behulp van bepaalde methoden en doses, geen anafase-aberraties hebben veroorzaakt en alleen bij cytotoxische concentraties proto-oncogene-expressies hebben veroorzaakt. De GCW's waren niet-mutagenisch in de hybride cellen van de mens-hamstercellen. (C.4 Bespreking van Vitro-onderzoeken De toxiciteit van vezels is toe te schrijven aan hun dosis, afmetingen en duurzaamheid. Elk testsysteem dat is ontworpen om de potentiële toxiciteit van vezels te beoordelen, moet deze factoren aanpakken aanpakken. In enkele onderzoeken in vitro rapporteerden Brown et al. een direct verband tussen een langere vezelbreedte en een grotere cytotoxiciteit. Hart et al. rapporteerde dat de kortste vezels de minst cytotoxische waren. Yegles et al. rapporteerde dat de langsste en dikste vezels de meest cytotoxische waren. De vier meest cytotoxische vezels hadden een lengte van genetisch gemodificeerde vezels van ≥13 μm en GM-diameters van >0,5 μm. De productie van abnormale anafases en telofases was geassocieerd met Stantonvezel met een lengte >8 μm en diameter van ≤ 0,25 μm. Hart et al. rapporteerde dat de cytotoxiciteit met vezels tot 20 μm is toegenomen. Al deze studies tonen het belang aan van de vezelmaten van de cytotoxiciteit. Andere studies hebben geen melding gemaakt van de lengteverdeling van de gebruikte vezelstalen, wanneer onderzoek wordt gedaan met CWC's waarvoor specifieke lengtes worden beoordeeld op cytotoxiciteit (zoals gedaan met glasvezel) en wanneer de sterkte van het verband tussen lengte en toxiciteit van CWC's wordt bepaald en of er sprake is van een drempelwaarde waarbij de toxiciteit steil toeneemt. Naast het verstrekken van gegevens over de correlatie tussen de lengte van vezels en de toxiciteit, hebben in-vitro-onderzoeken gegevens opgeleverd over de relatieve toxiciteit van CWC's in vergelijking met asbest.Onzekerheden bestaan in de interpretatie van deze studies vanwege verschillen in dosissen, afmetingen en durabilities van vezels. CWC's lijken een aantal vergelijkbare werkingsmechanismen te delen met asbest. (zie verwijzingen in de tabellen C-1, C-2 en C-3.) Zij hebben vergelijkbare directe en indirecte effecten op cellen en veranderen de genfunctie op vergelijkbare wijze. Zij kunnen de afgifte van enzym en celhemolyse stimuleren. Zij kunnen de levensvatbaarheid van cellen verminderen en de proliferatie remmen. Zij kunnen beide de productie van tumornecrose en COS beïnvloeden, en de levensvatbaarheid en proliferatie van cellen beïnvloeden. Zij kunnen necrose veroorzaken in pleurale mesotheliaire cellen van ratten. In-vitro-onderzoeken bieden ook een uitstekende mogelijkheid om de pathogenese van CWC te onderzoeken, maar vergelijkingen zijn moeilijk te maken tussen in-vitro-onderzoeken vanwege verschillen in vezeldoses, afmetingen, preparaten en samenstellingen. Belangrijke informatie, zoals de verspreiding van vezels, is niet altijd vast te stellen. Zelfs wanneer vergelijkbare vezels worden onderzocht, kan de cellijn of -omstandigheden waaronder ze worden getest, verschillen. Veel van het onderzoek tot nu toe is gedaan in de cellen van knaagdiercellen en in cellen die niet gerelateerd zijn aan het primaire doelorgaan. In-vitro-onderzoeken met menselijke longcellen moeten pathogenesegegevens opleveren die het meest relevant zijn voor de beoordeling van de risico's voor de gezondheid van de mens. Bij in-vitro-onderzoeken op korte termijn kan geen rekening worden gehouden met de invloed van vezels en veranderingen in de vezelsamenstelling die zich in de loop van de tijd kunnen voordoen. Bij een in-vivo-blootstelling worden vezels voortdurend fysiek, chemisch en structureel gemodificeerd door bestanddelen van het longmilieu. Deze complexe reeks omstandigheden is moeilijk te reproduceren in-vitro. Net zoals het onwaarschijnlijk is dat slechts één factor een nauwkeurige voorspeller zal zijn van vezeltoxiciteit, is het veel onwaarschijnlijker dat een in-vitro-test in staat is de toxiciteit van vezels te voorspellen. De beste resultaten worden verkregen door de toxiciteitsbeoordeling in verschillende in-vitro-tests en in-vivo-resultaten. In-vitro-onderzoeken bieden een uitstekende mogelijkheid om factoren te onderzoeken die van belang zijn voor de toxiciteit van vezels, zoals dosis, afmetingen, oppervlakte en fysisch-chemische samenstelling.

6c94615955f4d886d26d5cbb9fee84b75389ad3e

cdc

Dergelijke incidenten hebben aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid van de mens, voor de gezondheid van de dierenartsen, voor de dierenartsen, voor de bezoekers aan de plaatsen waar dieren worden uitgestald, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren en voor de dieren, voor de dieren, voor de dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren en dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, dieren, voor dieren, voor dieren, dieren, dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, dieren, dieren, dieren, dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, dieren, dieren, en voor dieren, dieren, en, dieren, dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor dieren, voor De aanbeveling om de handen te wassen is de belangrijkste preventiestap voor het verminderen van het risico op overdracht van ziektes en voor het minimaliseren van risico's in verband met dieren in openbare omgevingen. Andere kritische aanbevelingen zijn dat plaatsen ook overgangsgebieden omvatten tussen dierengebieden en niet-diergebieden (waar voedsel wordt verkocht) en dat de dieren goed worden verzorgd en beheerd in openbare ruimtes. Daarnaast wordt in dit verslag aanbevolen om locatiepersoneel, personeel, exposanten en bezoekers op te leiden over het risico op overdracht van ziektes waar contact met dieren mogelijk is. Geen enkel contact met dieren in openbare omgevingen (b.v. beurzen, boerderijen, kinderboerderijen) biedt mogelijkheden voor vermaak en scholing met betrekking tot dieren en veeteelt. Echter, onvoldoende inzicht in de overdracht van ziektes en het gedrag van dieren kan leiden tot infectieziekten, besmettingen met hondsdolheid, letsels en andere gezondheidsproblemen bij bezoekers, met name kinderen, in deze omgeving. Ziekten die zoönoses of zoönoses worden genoemd, kunnen van dieren naar mensen worden overgedragen. De National Association of State Public Health Feterinarians (NASPHV) erkent de positieve voordelen van contact tussen mensen en dieren. NASPHV is van mening dat de risico's van deze contacten kunnen worden geminimaliseerd in goed gecontroleerde en gecontroleerde omgevingen door gebruik te maken van geschikte geselecteerde dieren die regelmatig gezondheidsonderzoeken en preventieve zorg krijgen. Hoewel het niet mogelijk is om alle risico's uit diercontacten te verwijderen, bevat dit verslag gestandaardiseerde aanbevelingen voor het minimaliseren van ziekte en letsel. NASPHV beveelt aan dat lokale en nationale instanties voor volksgezondheid, landbouw, milieu en natuurbescherming, en andere organisaties gebruik maken van deze aanbevelingen om hun eigen richtlijnen of voorschriften vast te stellen voor het verminderen van het risico op ziekte bij mensen en dieren in openbare instellingen. Er zijn richtsnoeren ontwikkeld om de risico's voor de ziekte van dieren in voorzieningen in de gezondheidszorg en dieren in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld geleidehonden) te verminderen. In dit verslag worden deze situaties niet specifiek behandeld, hoewel de algemene principes en aanbevelingen van toepassing zouden kunnen zijn. Besmetting met enterische bacteriën en parasieten vormen het grootste risico voor de menselijke gezondheid van dieren in openbare omgevingen.Gezonde dieren herbergen meerdere menselijke enterische pathogenen. Bepaalde organismen hebben een lage infectieuze dosis (6(7)(8). Vanwege de populariteit van de plaatsen waar dieren zich bevinden, kan een aanzienlijk aantal personen aan deze organismen worden blootgesteld. Er zijn rapporten gepubliceerd over ziektegevallen en uitbraken onder bezoekers aan beurzen, boerderijen en kinderboeren. Pathogenen die verband houden met uitbraken zijn onder andere Escherichia coli O157:H7, Campylobacter, Salmonella en cryptoporidium (9(10)(11)(13)(14)(15)(16)(17). Hoewel deze rapporten gewoonlijk vee, schapen en geiten als besmettingsbronnen documenteren, pluimvee (18(19)(20)(21) en andere binnenlandse en wilde dieren zijn ook potentiële bronnen. De voornaamste vorm van overdracht van enterale pathogenen is de fecale route, omdat vacht, haren, huid en speeksel (22) besmet kunnen raken met fecale organismen, overdracht kan voorkomen wanneer mensen huisdieren, aanrakingen of likken door dieren, overdracht heeft plaatsgevonden door fecale besmetting van voedsel, met inbegrip van rauwe melk (23)(24)(25), kleverige voedingsmiddelen (bijvoorbeeld katoensnoep), water (27(28)(29)) en milieuoppervlakken (12,18,30,31). Dieren die besmet zijn met enterische pathogenen (bijvoorbeeld E. coli O157:H7, Salmonella en Campylobacter) vertonen vaak geen tekenen van ziekte en kunnen ziekteverwekkers onderling afstoten. Daarom is het verwijderen van zieke dieren (met name die met diarree) noodzakelijk voor de bescherming van de gezondheid van mens en dier, maar het is niet voldoende: dieren die gezond lijken te zijn, kunnen nog steeds besmettelijk zijn en het milieu besmetten. Bepaalde organismen die maanden of jaren in het milieu leven (32)(33)(34)(35)(36) Vanwege intermitterende verspreiding en beperkingen van laboratoriumtests, het kweken van fecale monsters of andere pogingen om besmette dieren te identificeren, te screenen en te verwijderen, kunnen niet doeltreffend zijn om het risico voor overdracht te elimineren. Meerdere factoren verhogen de kans op overdracht bij dieren. Dieren zijn eerder geneigd ziekteverwekkers af te werpen vanwege stress veroorzaakt door langdurig transport, opsluiting, verdringen, en toegenomen contact met personen (37)(38)(39)(40)(41)(42)(43) Gecommenteerde dieren verhogen de kans dat dieren die organismen vergieten andere dieren zullen besmetten.Het voorkomen van bepaalde enterische pathogenen kan hoger zijn bij jonge dieren (44)(45)(46)), die vaak worden geëxposeerd door het aaien van dierentuinen. Het vergieten van E. coli O157:H7 en Salmonella is het hoogst in de zomer en vallen wanneer aanzienlijke aantallen dierententoonstellingen, landbouwbeurzen en kinderboerderijen zijn gepland (43,47,48). Twee uitbraken van E. coli O157:H7 in Pennsylvania en de staat Washington hebben geleid tot CDC-aanbevelingen voor de preventie van enterale ziekten in contactsituaties met dieren (http:// www.cdc.gov/foodborneoutbreaks/pulication/recomm_ farmer_animal.htm). De bevindingen in beide uitbraken waren dierlijk contact op boerderijen die toegankelijk waren voor het publiek en onvoldoende handenwasserij (14,16). Bij de uitbraak van Pennsylvania werden 51 personen (mediane leeftijd: 4 jaar) ziek binnen 10 dagen na het bezoeken van een melkveebedrijf, en acht (16%) ontwikkeld hemolytisch uremisch syndroom (HUS), een potentieel dodelijke gevolg van E. coli O157:H7 infectie. Dezelfde stam van E. coli O157:H7 was geïsoleerd van runderen, patiënten en het landbouwmilieu. Naast de gemelde gevallen, werden er meer gevallen van diarree in de gemeenschap toegeschreven aan een bezoek aan de boerderij. De beperkte wasfaciliteiten voor kinderen zijn niet geconfigureerd (14). Het risico op besmettingen of uitbraken wordt door bepaalde menselijke factoren en gedragen verhoogd: onder meer onvoldoende handen wassen, plaatsen waar aanzienlijke aantallen kinderen worden aangeraakt, gebrek aan nauwe controle op kinderen, hand-op-mondactiviteiten (b.v. gebruik van pacifisten, zuigen met duimen, roken en eten) in de nabijheid van dieren en een gebrek aan besef van het risico. De indeling en het onderhoud van voorzieningen en dierlijke exposities kunnen ook bijdragen tot het risico op besmetting. Risicofactoren zijn onder meer ontoereikende handwasvoorzieningen, structurele tekortkomingen, zoals tijdelijke voorzieningen voor de voedselvoorziening, gebrekkige scheiding tussen de tentoonstellingen en de voedselconsumptie (49) en vervuild of onvoldoende onderhouden drinkwater- en riool- en mestverwerkingssystemen (27(28)(29)31). Het niet goed wassen van de handen heeft ook bijgedragen aan andere uitbraken veroorzaakt door cryptoporidium (11) en Salmonella (12). Het beschermende effect van het wassen van de handen en de persistentie van organismen in het milieu zijn aangetoond bij een uitbraak van besmettingen met Salmonella in een dierentuin in Colorado. Vijfenzestig gevallen (het merendeel van hen kinderen) werden geassocieerd met het aanraken van een houtbarrière rond de Komodo-draaktentoonstelling. Niet-besmette kinderen hadden aanzienlijk meer kans om hun handen te wassen na een bezoek aan de expositie. Salmonella werd geïsoleerd van 39 patiënten, een Komodo-draak en de houtbarrière (12). Tijdens de periode 2000-2001 in een kinderdagkamp in Minnesota, waarbij de handen met zeep werden gewassen nadat een kalf werd aangeraakt en de handen werden gewassen voordat ze naar huis gingen, waren er beschermende factoren bij twee uitbraken waarbij meerdere enterische organismen betrokken waren (50). Bij de aanwezigen werden in totaal 84 ziektes vastgesteld. Geïpliceerde organismen voor de menselijke besmettingen waren E. coli O157:H7, cryptoporidium parvum, non-O157 Shiga-toxineproducerende E. coli (STEC), Salmonella enterica serotype typhimurium en Campylobacter jejuni. Deze organismen, evenals Giardia, werden ook geïsoleerd van de kalveren. Risicofactoren voor kinderen waren de zorg voor een ziek kalf en het krijgen van zichtbare mest op hun handen. Zo kan E. coli O157:H7 maandenlang in de bodem overleven (31,32,34,51). Bij een Ohio-uitbraak van E. coli O157-besmettingen is een langdurige milieu persistentie van pathogenen aangetoond, waarbij 23 personen ziek zijn geworden op een beurs na het behandelen van zaagsel, het bijwonen van een dans, of het drinken in een gebouw waar de dieren in de vorige week (31) tentoongesteld werden. Veertien weken na afloop van de beurs werd E. coli O157 geïsoleerd uit meerdere milieubronnen in het gebouw, waaronder zaagsel op de vloer en stof op de dakspanten. Tweeenveertig weken na afloop van de beurs werd E. coli O157 uit zaagsel op de grond gehaald. De overdracht van E. coli O157:H7 uit lucht stof was betrokken bij een eerlijke Oregon-uitbraak met 60 gevallen, waarvan de meeste kinderen (18). De ziekte werd geassocieerd met een bezoek aan een expositiezaal waarin geiten, schapen, varkens, konijntjes en pluimvee waren ondergebracht, maar er werd geen verband gehouden met het aanraken van dieren of de pennen, het eten of het inadequate wassen van de handen. Hetzelfde organisme werd teruggevonden bij zieke personen en het gebouw. In 2004 werd een besmetting met E. coli O157:H7 geassocieerd met de aanwezigheid van een geiten- en schapenpeuter in de North Carolina State Fair (51). De gezondheidsambtenaren onderzochten 112 patiënten, waaronder 15 patiënten met HUS. Dezelfde stam van E. coli O157:H7 infecterende patiënten werd 10 dagen nadat de beurs voorbij was. Een van de grootste wateruitbraken in de Verenigde Staten (28,29) heeft aangetoond dat er sprake was van onjuist ontwerp van installaties. Ongeveer 800 vermoedelijke gevallen van E. coli O157:H7 en Campylobacter werden geïdentificeerd onder bezoekers op een beurs in New York waar de water- en rioolsystemen tekortkomingen hadden. Meerdere sporadische infecties, niet geïdentificeerd als onderdeel van erkende uitbraken, zijn in verband gebracht met dieromgevingen. Een onderzoek naar sporadische E. coli O157:H7-besmettingen onder geselecteerde VS-staten en provincies heeft vastgesteld dat patiënten, met name kinderen, eerder een boerderij hebben bezocht met koeien dan met gezonde personen (52). Aanvullende studies hebben ook een verband aangetoond tussen E. coli O157:H7-besmetting en een bezoek aan een boerderij (53) of wonend in een landelijke omgeving (54). Onderzoek naar menselijke cryptosporidiose hebben aangetoond dat er contact was met runderen of bezoekende boerderijen als risicofactoren voor besmetting (55)(56)(57). Een case-controlestudie wees op meerdere factoren die verband hielden met besmetting met Campylobacter, waaronder het gebruik van rauwe melk en contact met landbouwhuisdieren (58). Hoewel er geen gevallen van rabies zijn vastgesteld die het gevolg zijn van besmetting van slijmvliezen, beten, krassen, of andere wonden met besmet speeksel of zenuwweefsel, zijn er in de openbare manifestaties geen gevallen van rabies vastgesteld, die aanleiding hebben gegeven tot ernstige gezondheidsonderzoeken en medische opvolging. Zo hebben duizenden mensen in het vorige decennium gevallen van rabies postexposure exposure (PEP) gekregen nadat zij in New Hampshire (63), in New York (64), in Iowa (64) en Texas (65,66) zijn blootgesteld aan dieren uit de county fair (64), in Iowa (64) en in Texas (65,66) en Texas (65,66). Een snelle evaluatie en behandeling zijn van cruciaal belang voor deze ziekte, die doorgaans fataal is. Andere gezondheidsrisico's zijn zorgwekkend. Bijvoorbeeld allergieën kunnen worden geassocieerd met dierlijke danders, schubben, vacht, veren, afval van het lichaam (urine) en speeksel (60)(61)(62). Aanvullende gezondheidsproblemen die in dit verslag aan de orde komen, zijn onder andere letsels, blootstelling aan hondsdolheid en andere infecties. # Verwondingen in verband met dieren in openbare omgevingen zijn onder meer bijten, schoppen, vallen, krassen, steken, verbrijzelen van handen of voeten, en worden gepind tussen het dier en een vast voorwerp. Deze verwondingen zijn in verband gebracht met meerdere soorten, waaronder grote katten (bijvoorbeeld tijgers), apen, huisdieren en dierentuindieren. Vijftien gevallen van besmetting met ringwormen (clublamsfungus) veroorzaakt door Trichophyton-soorten en microporum-zigstereums werden gedocumenteerd onder eigenaren en familieleden die tijdens een showseizoen in Georgië lammeren tentoonstelden (69). Ringworm- infectie bij 23 personen en meervoudig diersoorten werden opgespoord tot een besmetting met microporum-canis in een handdragende dierentuin tijgerjong (70). Orf virusinfecties (besmet ecthyma of pijnlijke mond) zijn opgetreden bij geiten en schapen in een kinderboerderij (71) en in een lam dat werd gebruikt voor een paasfotomogelijkheid (M. Eidson, DVM, New York State Department of Health, persoonlijke communicatie, 2003). Sarcoptes scabiei is een huidmijt die mensen en dieren, met inbegrip van varkens, honden, katten, vossen, runderen en coyotes, aantast (75,76). Hoewel menselijke besmettingen uit dierlijke bronnen meestal zelfbeperkende, huidirritatie en jeuk kunnen voorkomen voor meerdere dagen en moeilijk te diagnosticeren zijn (75)(76)(77)) Diervlooien bijten mensen, die het risico op infectie of allergie verhogen. Bovendien zijn vlooien de tussengastheren voor een tapeworm-soort die kinderen kan infecteren. Meerdere andere dierlijke helminten kunnen mensen infecteren via fecaloraal contact of via contact met dieren of besmette aarde (78,79). Parasite-controle door veterinaire zorg en goede veeteelt gekoppeld aan het wassen van de hand verminderen van de risico's die verbonden zijn met ecto-en endoparasieten (80). Multipele bacteriële, virus-, schimmel- en parasitaire middelen zijn geassocieerd met dierlijk contact. Deze organismen worden overgedragen via verschillende modi. Infecties van dierlijke beten komen vaak voor en vereisen vaak een uitgebreide behandeling of ziekenhuisopname. Bacteriale pathogenen die vaak geassocieerd worden met dierlijke beten zijn onder andere Pasteurella, Lannoyeus, Streptococcus, Capnocytophaga canimorsus, Bartonella duneselae (kat-scratch disease) en Streptobacillus moniliformis (rat-bite koorts). Bepaalde aapsoorten (met name makaken) die gehouden worden als huisdieren of gebruikt worden in openbare manifestaties kunnen besmet zijn met het herpes B-virus, hetzij asymptomatisch, hetzij met milde mondelinge laesies. Tuberculose (TB) is een andere zorgwekkende ziekte in bepaalde dieromgevingen: twaalf circus olifantenverwerkers in een exotische dierenkwekerij in Illinois zijn besmet met Mycobacterium tuberculosis, en één begeleider had tekenen die consistent waren met actieve ziekte na drie olifanten die stierven aan tuberculose. De medische geschiedenis en de tests van de verzorgers wezen uit dat de olifanten waarschijnlijk een bron van blootstelling waren geweest voor het merendeel van de menselijke besmettingen (81). In een dierentuin in Louisiana hebben zeven dierenverwerkers, die eerder negatief waren voor tuberculose, positief getest na een uitbarsting van Mycobacterium bovis bij neushoorns en apen (82%). Het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) richtlijnen opgesteld voor het verwijderen van geïnfecteerde dieren uit het publieke contact als gevolg van bezorgdheid over het risico op blootstelling aan het publiek (83). Zoönotische pathogenen kunnen ook worden overgedragen door direct of indirect contact met reproductieve vloeistoffen, afgebroken foetussen, of pasgeborenen van besmette moeders. Levend geboren dieren, meestal met vee (b.v. runderen, varkens, geiten of schapen), zijn populair op landbouwbeurzen. Hoewel het publiek meestal niet direct contact heeft met dieren tijdens de geboorte, zijn pasgeborenen en moedermoeders vaak beschikbaar om te aaien en te observeren daarna. Q koorts (Coxiella burnetii), leptospirose, listeriose, brucellose en chlamydiose zijn ernstige zoönoses die geassocieerd kunnen worden met reproductieve materialen (84). C. burnettii is een rickettsiaal organisme dat het vaakst vee, schapen en geiten infecteert. De ziekte kan abortus bij dieren veroorzaken, maar vaker is de infectie asymptomatisch. Tijdens de bevalling, besmette dieren werpen aanzienlijke aantallen organismen af die zouden kunnen verstuiven. De meerderheid van de personen blootgesteld aan C. burnettii ontwikkelen een asymptomatische infectie, maar klinische ziekte kan variëren van een acute griep-achtige ziekte tot levensbedreigende endocarditis. Een Q-koortsuitbraak met 95 bevestigde patiënten en 41 ziekenhuisopnames werd gekoppeld aan geiten en schapen die bevallen bij kinderboeren. De richtlijnen en aanbevelingen van meerdere organisaties hebben bijgedragen aan de aanbevelingen in dit verslag. Een beperkt aantal landen heeft specifieke richtlijnen of wetgeving voor kinderboerderijen en andere dierententoonstellingen (1,16,(90)(91)(92). In het Verenigd Koninkrijk werden echter aanbevelingen ontwikkeld ter voorkoming van enterische besmettingen op dierententoonstellingen en landbouwbeurzen in 1989-93, 1995 (94) en 2000 (95). In de Verenigde Staten heeft de American Zoo and Aquarium Association accreditation standards voor het verminderen van risico's op dierenin contact met het publiek in zoölogische parken (96). In overeenstemming met de Wet Dierenwelzijnszorg van de USDA zijn vergunningen voor en inspecties van bepaalde dierententoonstellingen voor humane behandeling van dieren, maar deze wet is niet bedoeld voor bescherming van de menselijke gezondheid. Geen enkele federale wetten hebben betrekking op het risico voor overdracht van ziekteverwekkers op plaatsen waar het publiek contact heeft met dieren. het aanpakken van de risico's die verbonden zijn aan het gebruik van de dieren in de gezondheidszorg. Chlamydophila psittaci-besmettingen veroorzaken luchtwegziekten (vaak psittacosis genoemd) en worden gewoonlijk verkregen van psittacine-vogels (86). Bijvoorbeeld, een uitbraak van C. psittaci-pneumonie bij het personeel van de dierentuin van Kopenhagen Denmark (87). Bij beperkte gevallen, leiden chlamydiale infecties bij schapen, geiten en vogels tot reproductieve problemen bij de mens (86,88,89). Het is van essentieel belang dat de risico's van contact met dieren in het openbaar worden beperkt. Diereneigenaren, exposeurs en hun personeel moeten worden opgeleid om passende managementbeslissingen te nemen. Daarnaast moet het publiek worden opgeleid zodat zij de voordelen en risico's van contact met dieren kunnen afwegen en passende maatregelen kunnen nemen om de risico's te verminderen. Aanbevelingen omvatten onder meer: - Onderwijs met het oog op het beheer. Het contact van het publiek met dieren moet plaatsvinden in plaatsen waar controles zijn uitgevoerd om de kans op letsel of ziekte te verkleinen en de kans op blootstelling te vergroten.Het ontwerp van voorzieningen of contactinstellingen moet het risico op blootstelling minimaliseren en handwassing vergemakkelijken (box 1). Bepaalde jurisdicties zouden kunnen kiezen voor strengere aanbevelingen op gebieden waar het contact met dieren uitdrukkelijk wordt aangemoedigd (bijvoorbeeld kinderbeslag) en vereisten voor het ontwerp van voorzieningen of contactvoorzieningen kunnen bestaan uit dubbele barrières om contact met dieren of besmette oppervlakken te voorkomen, behalve voor bepaalde interactiegebieden. Aanbevelingen met betrekking tot het beheer van dieren in openbare omgevingen moeten betrekking hebben op gebieden waar dieren in contact komen met dieren (waar het contact met dieren mogelijk is of aangemoedigd wordt), overgangsgebieden en niet-diergebieden (gebieden waar de dieren niet toegestaan zijn, met uitzondering van de dieren) (Figuur). Er kunnen specifieke richtlijnen nodig zijn voor bepaalde plaatsen (bijvoorbeeld scholen). Aanbevelingen voor reinigingsprocedures moeten worden afgestemd op de specifieke situatie (Bijlage). Voor gebieden waar contact met dieren mogelijk is, moet het ontwerp van in- en uitstappunten voor contactgebieden met dieren worden gepland om een goede bezoekersstroom door overgangsgebieden te vergemakkelijken (Figuur ). Deze overgangsgebieden moeten educatieve informatie en handwasvoorzieningen omvatten. Hekken, hekken, of andere soorten barrières kunnen ongecontroleerde toegang tot contactgebieden met dieren en dieren beperken en ervoor zorgen dat bezoekers toegang krijgen tot en uitgaan via overgangsgebieden. Diervoer en water mogen niet toegankelijk zijn voor het publiek. Bovendien is in gebouwen waar dieren wonen, adequate luchtverkeersleiding essentieel voor zowel dieren (99) als mensen. Eten en dranken. Geen voedsel of dranken toegestaan in dierengebieden. Daarnaast mag er ook roken, speelgoed worden vervoerd en gebruik van pacifische bekers ("sippy cups") en babybollen niet worden toegestaan. Dierenafval en specifieke hulpmiddelen voor het verwijderen van afval (b.v. schoppen en hooivorken) dienen te worden beperkt tot aangewezen gebieden die niet toegankelijk zijn voor het publiek. Mest en handenwassen is de belangrijkste preventiestap voor het verminderen van de overdracht van ziektes. # Hoe handen wassen 1. Natte handen met stromend water; plaats zeep in de handpalmen; wrijven tegen elkaar voor het schuren; wassen van de handen gedurende 20 seconden; spoelen van de handen; droge handen met een wegwerphanddoek. 2. Indien mogelijk, zet de kraan uit met behulp van een wegwerphanddoek. 3. Bedien jonge kinderen met het wassen van hun handen. De handwasvoorzieningen moeten altijd worden gewassen na het verlaten van de dierengebieden en vóór het eten of drinken. - De handwasstations moeten gemakkelijk tussen de dieren- en de niet-diergebieden worden geplaatst en in de voedselconcessionele zones. - Het onderhoud moet bestaan uit de routinematige schoonmaak en het uitzetten van handdoeken en zeep. - Het stromend water moet voldoende volume hebben en de druk om de grond uit de handen te verwijderen. Het volume en de druk kunnen aanzienlijk worden verminderd als het water uit een opslagtank wordt geleverd. Daarom is een permanente wateraanvoer onder druk de voorkeur. - De handwaseenheid moet zodanig worden ontworpen dat beide handen vrij zijn voor het wassen van de handen. - Het warm water is de voorkeur, maar als de handwasstations uitsluitend voorzien zijn van koud water, een zeep die gemakkelijk in koud water wordt oxideerd. Het gebruik van water door meer dan één persoon is niet geschikt voor het wassen van de handen. Bij het afwassen van de handen is het gebruik van de handen - Liquide zeep die door een hand- of voetpomp wordt verstrekt - De handsanitizers op basis van alcohol zijn doeltreffend tegen meerdere voorkomende ziekteverwekkers (bijvoorbeeld Escherichia coli, Salmonella en Campylobacter) wanneer zeep en water niet beschikbaar zijn, maar tegen bepaalde organismen (d.w.z. de bacteriële sporen, cryptosporidium en bepaalde virussen). - De handsanitizers zijn minder doeltreffend als de handen zichtbaar zijn. Daarom moeten zichtbare besmettingen en vuil worden verwijderd voordat gebruik wordt gemaakt van de handsanitizers. Als dit onvermijdelijk is, moeten de kinderen nauwlettend gevolgd worden bij contact met dieren om contact met mest en bevuild beddengoed te ontmoedigen. In dit verslag (zie Aanvullende Aanbevelingen) wordt ook vermeld dat geschoold personeel aanwezig dient te zijn in gebieden waar contact met dieren toegestaan is, waar passende interactie tussen dieren mogelijk is, de risico' s voor blootstelling aan blootstelling, de risico's voor blootstelling (bijvoorbeeld door het onmiddellijk schoonmaken van afval) en de risico's voor de risico's van letsels en risico's voor de gezondheid en de gezondheid van kinderen (zie Aanvullende Aanbevelingen). Als het voeren van dieren is toegestaan, moet het alleen worden toegestaan dat voedsel dat voor dat doel wordt verkocht, door de mens wordt verkocht; voedsel dat voor diervoeding wordt verkocht, mag niet door de mens worden opgegeten en mag niet worden geleverd in containers die door mensen kunnen worden opgegeten (bijvoorbeeld ijskegels); dit beleid vermindert het risico voor dierlijke beten en de kans dat kinderen voedsel eten dat in contact komt met dieren; gebruik van dierlijke gebieden voor openbare (niet-animale) activiteiten; Zoonotische pathogenen kunnen het milieu voor aanzienlijke periodes besmetten (31); als dierengebieden gebruikt moeten worden voor openbare evenementen (bijvoorbeeld bruiloften en dansen), moeten deze gebieden worden schoongemaakt en ontsmet, vooral als voedsel en dranken worden geserveerd; materialen met soepele, ondoordringbare oppervlakken (bijvoorbeeld staal, plastic en afgedicht beton) zijn gemakkelijker schoon te maken dan andere materialen (b.v. hout- of vuilvloeren). De overgangsgebieden tussen dieren- en niet-diergebieden De overgangsgebieden tussen dieren- en niet-diergebieden moeten zo duidelijk mogelijk worden aangegeven, ook al moeten zij conceptueel en niet fysiek zijn (Figuur). In deze gebieden moet informatie worden verstrekt over de 1) preventie van besmetting en letsel en 2) de locatie van de handwasvoorzieningen en instructies voor bezoekers om hun handen te wassen bij het verlaten van de dieren. Deze borden moeten de bezoekers ook inlichten over het feit dat zij een dierengebied binnengaan, zodat zij niet in de overgangsgebieden van de ingang moeten worden geplaatst, zodat zij niet mogen eten, drinken, of hun handen in de mond moeten stoppen terwijl zij in het dierengebied verblijven. De bezoekers moeten worden ontmoedigd om kinderwagens, baby's, fopspenningen, voedingsmiddelen en dranken mee te nemen naar gebieden waar contact met dieren wordt aangemoedigd of waar contact met dierlijke mest of beddegoed kan plaatsvinden. Het bezoekersverkeer dient te worden gecontroleerd om te voorkomen dat het dierengebied overbelast raakt. Het gebruik van wegwerphandschoenen bij het schoonmaken van aquariums, en het gebruik van aquariumwater bij het bereiden van voedsel of bij het verkrijgen van drinkwater, is verboden. Dieren die niet worden aanbevolen in schoolinstellingen - Wilde of exotische dieren (bijvoorbeeld leeuwen, tijgers, ocelots en beren). - Niet-humane primaten (bijvoorbeeld apen en apen) - Moeders met een hoger risico op overdracht van hondsdolheid (b.v. vleermuizen, wasberen, stinken, vossen en coyotes). - Hybrids van wolfshonden. - Agressieve of onvoorspelbare dieren, wild of huisdieren. - Stray-dieren met onbekende gezondheids- en vaccinatiegeschiedenis. - Venomeuze of gifproducerende spinnen, insecten, reptielen en amfibieën. Wasvoorzieningen moeten beschikbaar zijn waar voedsel of dranken worden geserveerd (Box 1). - Als dieren of dierlijke producten (b.v. dierenv. dieren, dierlijke afval en uilen) (100) worden gebruikt voor educatieve doeleinden in niet-Dierengebieden (Box 2); de niet-Dierengebieden dienen te worden schoongemaakt (Baching)). Deze maatregelen ontmoedigen het gebruik van jonge herkauwers, jong pluimvee, reptielen, amfibieën en zieke dieren. Voor jonge kinderen kunnen de risico's voor de blootstelling worden verminderd als ze worden begeleid door volwassenen, door volwassenen in dierlijke zones, of als ze alleen over een barrière worden vervoerd. zuivelproducten (b.v. melk, kaas en yoghurt) en ongepasteuriseerde appel cider of sappen mogen niet worden geconsumeerd. Deze aanbevelingen moeten worden overwogen voor het beheer van dieren die in contact komen met het publiek. - Dierenzorg. Dieren moeten dagelijks worden gecontroleerd door hun eigenaren of verzorgers op tekenen van ziekte, en zij moeten passende veterinaire zorg krijgen. Zieke dieren en dieren uit beslagen met een recente geschiedenis van abortus of diarree mogen niet worden tentoongesteld. Dieren moeten worden ondergebracht om stress en overbevolking tot een minimum te beperken, waardoor de verspreiding van micro-organismen kan toenemen. Opties om de belasting van enterische pathogenen te verminderen moeten worden geëvalueerd, vooral voor dieren die een hoger risico lopen en die zullen worden gebruikt op plaatsen waar contact met dieren wordt aangemoedigd. De lokale volksgezondheidsinstanties moeten vóór gebruik de drinkwatersystemen controleren, alleen drinkwater gebruiken voor menselijke consumptie, er moeten voorzieningen worden aangebracht voor terugstroompreventie tussen afzetpunten in de veeteeltgebieden en watervoorzieningen die andere toepassingen op het terrein leveren. Als de watervoorziening uit een put komt, moet er voldoende afstand worden gehouden tot mogelijke bronnen van besmetting (b.v. dierenstapels en meststapels); kaarten van het waterdistributiesysteem moeten beschikbaar zijn voor het identificeren van potentiële of feitelijke problemen; het gebruik van buitenslangen moet worden geminimaliseerd en de slangen mogen niet op de grond worden achtergelaten. De voor het publiek toegankelijke slangen dienen te worden geëtiketteerd "niet voor menselijke consumptie". Bij contact met mensen en dieren heeft NASPHV echter wel de voordelen van contact met mensen erkend: infectieziekten, blootstelling aan hondsdolheid, letsels en andere gezondheidsproblemen bij het contact met mensen hebben zich voorgedaan als gevolg van contact met dieren. Deze incidenten hebben substantiële medische, gezondheids-, juridische en economische gevolgen.De aanbeveling om handen te wassen is de belangrijkste preventiestap om het risico voor overdracht van ziektes te verminderen.De gestandaardiseerde aanbevelingen in dit verslag moeten worden gebruikt door ambtenaren voor de volksgezondheid, dierenartsen, operatoren van locaties, exposanten van dieren en andere personen die betrokken zijn bij de bestrijding van ziekten om de risico's van dieren in openbare omgevingen te minimaliseren. De aanbevelingen zijn opgesteld door de National Association of State Public Health Feterinarians, in overleg met vertegenwoordigers van CDC, de National Assembly of State Animal Health Officers, het Amerikaanse Department of Agriculture, de American Veterinary Medical Association en de Raad van State en Territorial Epidemiologists. Het doel van dit verslag is richtlijnen te geven aan ambtenaren voor de volksgezondheid, dierenartsen, exploitanten van plaatsen van dieren, exposanten en anderen die zich bezighouden met de bestrijding van ziekten, teneinde de risico's van dieren in openbare omgevingen te minimaliseren. B. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om zoönosen te bestrijden, die alleen in dierentuinen voorkomen. E. Volgens deze richtlijnen zal alle ziekterisico's verdwijnen. B. Dieren mogen worden toegelaten in voedselinstellingen (b.v. een schoolcafetaria) indien zij een gezondheidsverklaring hebben van dierenartsen. C. Dieren mogen niet vrij rondzwerven of vliegen, en gebieden worden aangewezen waar contact kan worden gezocht. D. A. B. A. B. en C. F. Geen van de bovenstaande aanbevelingen geldt voor het gebruik van antirabiës-vaccins in een dier dat in een dierenarts wordt getoond. C. Dieren moeten niet worden toegelaten om vrij rond te zwerven of te vliegen. D. A. B. A. A. A. A. A. A. A. A. A. en C. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A A. gebruik makend van een dier dat is geboren van een moeder die te jong is om te vaccineren; B. het dier elke nacht in een kooi of pen pen pengen dat rabiesreservoirs zal uitsluiten (b.v. vleermuizen en stinken); C. het bijhouden van een register van bezoekers om bezoekers opvolging te vergemakkelijken. D. het vragen van een dierenarts om het dier te vaccineren met een antirabiësvaccin. E. het testen van het dier op aanwezigheid van antirabiës-antilichaam. F.A, B, C en D.

d617d9757c1c97f7a066c1fdf54865052af11c4e

cdc

In juli 1973 heeft een particuliere arts een bloedmonster voorgelegd aan het Centrum voor ziektebestrijding (CDC) dat geanalyseerd moest worden voor kepone, een gechloreerd bestrijdingsmiddel voor hydro-koolstof. Het monster was afkomstig van een kepone-productiemedewerkster die slachtoffer was van gewichtsverlies, nystagmus en tremoren. CDC heeft de nationale epidemioloog meegedeeld dat er in het bloed een hoog gehalte aan kepone aanwezig was, en hij heeft een epidemiologisch onderzoek ingesteld waarbij andere werknemers met simillaire symptomen werden aangetoond. Er is melding gemaakt van onvruchtbaarheid en verlies van libido, waarbij ook werd geklaagd over vertigo en gebrek aan spiercoördinatie.De intervallen tussen blootstelling en het ontstaan van de symptomen varieerden tussen de patiënten onderling, maar het leek erop dat Niosh dosisgebonden was. Niosh reageerde op een verzoek om technische bijstand van de regionale directeur van de dienst voor veiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) door een industrieel hygienist van het regionale bureau te sturen om te helpen bij de investering van de arbeidsomstandigheden in de installatie. NIOSH is niet op de hoogte van een installatie in de VS die momenteel kepone produceert, de enige bekende fabriek die in juli 1975 werd gesloten. NIOSH heeft onlangs een rapport ontvangen over een carcinogenesebioassay van technische kwaliteit kepone, uitgevoerd door het National Cancer Institute met Osborne-Mendel ratten en B6C3F1-muizen. Kepone werd geïntimideerd in het dieet met twee tolereerbare doses. Naast de klinische symptomen van toxiciteit, die werden waargenomen bij beide soorten, was er een significante toename (P <.0 5) van het hepatocellulair carcinoom bij ratten bij hoge doses kepone en bij muizen bij beide doses. Ratten en muizen hadden ook uitgebreide hyperplasie van de lever. Als tijdgewogen gemiddelde concentratie tot 10 uur werkdag, 40 uur werkweek, als noodnorm. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan de blootstelling van werknemers aan kepone op de werkplek te controleren door naleving van de volgende paragrafen: de norm is bedoeld om de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode van maximaal 10 uur te beschermen; de naleving van alle onderdelen van de norm moet de openlijke schadelijke effecten voorkomen die momenteel worden gemeld door blootstelling aan kepone op de werkplek; de norm moet het risico van kanker ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan kepone materieel verminderen; de norm is meetbaar door technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar; er is voldoende technologie om te voldoen aan de aanbevolen norm; de norm moet zo nodig worden herzien en herzien. 6(b,c,e,f) en 7. Afdeling 1 - Milieu (werkplaats lucht) De concentratie van Kepone Kepone mag op de werkplek niet worden gecontroleerd, zodat de luchtconcentratie van kepone in de lucht kan worden gemeten en geanalyseerd overeenkomstig de procedures van de bijlagen I en II. De procedures voor bemonstering en analyse van kepone in de lucht moeten worden beschreven in de bijlagen I en II, of volgens een methode die gelijkwaardig is aan de nauwkeurigheid, de nauwkeurigheid en de gevoeligheid van de beschreven methoden. Een volledig lichamelijk onderzoek met bijzondere aandacht voor alle neurologische bevindingen, zoals tremor, opsoclonia (springende, onregelmatige oogbewegingen in alle richtingen), kort geheugenproblemen, overdreven schrikreflexen en tekenen van spiersamenhang, en atrofie van testikels, splenomegalie, hepatomegalie en geelzucht. (4) Een evaluatie van het vermogen van de werknemer om negatieve of positieve drukmaskers te gebruiken, moet worden gemaakt. (b) Voor werknemers met beroepsmatige blootstelling aan kepone, vervanging en periodieke medische onderzoeken omvat onderzoek naar de werking van de lever, zoals noodzakelijk geacht door de verantwoordelijke arts. (c) Medische onderzoeken moeten beschikbaar worden gesteld voor alle werknemers met tekenen of symptomen van huidirritatie die het gevolg kunnen zijn geweest van blootstelling aan kepone. (d) Indien uit deze medische onderzoeken klinische aanwijzingen voor schadelijke effecten ten gevolge van kepone worden verkregen, moet de werknemer onder de zorg van een arts worden gehouden totdat de werknemer volledig is hersteld of een maximale verbetering heeft plaatsgevonden. (e) Eerste onderzoeken voor werknemers die momenteel in dienst zijn, worden aangeboden binnen zes maanden na het einde van het promille van een norm waarin deze aanbevelingen zijn opgenomen. (f) Permanente medische dossiers moeten ter beschikking staan van de aangewezen medische vertegenwoordigers van het Secretariaat voor Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn, van het Secretariaat van Arbeid, van de werknemer of voormalig werknemer en van de werkgever. Alle relevante medische dossiers met ondersteunende documenten moeten ten minste 30 jaar na beëindiging van de werkzaamheden van het individu worden bewaard, waarbij contact met de huid en de ogen vermeden moet worden, geen ademende stof- of oplossingsspray. In geval van contact, onmiddellijk de ogen spoelen met veel water gedurende ten minste 15 minuten. Roep een arts op, Was de huid met water, Was de kleding vóór hergebruik, Gebruik dagelijks verse kleding. Neem showers na het werk, gebruik veel zeep. Overstappen op schone straatkledij voordat ze in dienst worden genomen............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Dit teken moet zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelssprekende arbeiders worden gedrukt, tenzij de werkgever andere even doeltreffende middelen gebruikt om ervoor te zorgen dat deze werknemers op de hoogte zijn van de gevaren die verbonden zijn aan kepone en de plaatsen van gebieden waar beroepsmatige blootstelling aan kepone plaatsvindt. De werknemers moeten ervoor zorgen dat analfabeten ook deze gevaren en de locaties van deze gebieden kennen. De werkgever dient ervoor te zorgen dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen regelmatig worden gecontroleerd en in schone en bevredigende staat worden gehouden. De werkgever dient ervoor te zorgen dat kepone niet wordt geloosd in gemeentelijke afvalverwerkingssystemen of in de lucht van de Gemeenschap. De ademhalingsbescherming tegen Kepone-technische controles moeten waar mogelijk worden gebruikt om de concentraties van kepone in de lucht in stand te houden op of beneden de waarden die in paragraaf 1 worden aanbevolen. De blootstelling aan het milieu is alleen toegestaan wanneer de concentraties van kepone in de lucht boven de omgeving van de werkplek liggen, omdat de vereiste technische controles worden uitgevoerd of getest, wanneer niet-routinehoudende maintenance of reparatie wordt uitgevoerd, of tijdens noodsituaties. De werkgever dient ervoor te zorgen dat geen enkele werknemer boven het werkmilieu aan een kepone wordt blootgesteld, omdat hij een verkeerde selectie, pasvorm, gebruik of onderhoud van de ademhalingsapparatuur heeft. De werkgever dient een ademhalingsbeschermingsprogramma op te zetten dat voldoet aan de eisen van 29 CFR 1910,134 en 30 CFR 11, waarin de American National Standard Practices for Respirators Z88.2-1969 is opgenomen, dat door de werkgever wordt opgesteld en gehandhaafd. 7 Indien zich een noodsituatie kan voordoen die kan leiden tot letsel van werknemers door kepone, dient de werkgever een noodoplossing te verstrekken zoals vermeld in de lijst bij het begin van het werk of de opdracht voor het werk in een keponegebied, waarbij werknemers met beroepsmatige blootstelling aan kepone op de hoogte worden gebracht van de gevaren, relevante tekenen en symptomen van overmatige blootstelling, geschikte noodprocedures en de juiste omstandigheden en voorzorgsmaatregelen voor een veilig gebruik van kepone. Er moet een permanent educatief programma worden opgezet om ervoor te zorgen dat alle werknemers op de hoogte zijn van arbeidsrisico's, goede onderhoudsprocedures en schoonmaakmethoden, en dat zij op de juiste wijze weten hoe zij ademhalingsapparatuur en beschermende kleding moeten gebruiken. De in bijlage III vermelde informatie moet worden opgenomen op het gegevensblad voor de veiligheid van het materiaal of op een similair formulier dat is goedgekeurd door het Ministerie van Veiligheid en Volksgezondheid van de Verenigde Staten van Amerika. De lucht die wordt geloosd uit installaties waar kepone wordt vervaardigd, verwerkt, opgeslagen of gebruikt, mag niet meer dan 5% van het werkmilieu aantasten. Als de kleding tijdens de dienst bevochtigd wordt met een oplossing, met glijmiddel of met een pasta van een keponemateriaal, of als ze grof vervuild is met een droge vorm van dergelijk materiaal, wordt ze onmiddellijk verwijderd en in een speciale verpakking voor kleding voor de ontsmetting of verwijdering geplaatst. De werknemer wast de huid grondig met zeep en een overvloedige hoeveelheid water, een volledige regendouche is de voorkeur na een beperkt, klein contact, waarna schone beschermende kleding wordt aangedaan alvorens te worden hervat. Bij direct werken met kepone, met niet-gedichte containers van kepone, of met kepone in een ander dan fuly afgesloten bedrijf, worden de wapens, de handen en het gezicht na het werken met kepone grondig gewassen, en bij langdurig werken met kepone gedurende 30 minuten gedurende langere tijd. (4) Kleine delen van de huid (hoofdzakelijk de handen) die besmet zijn door contact met kepone, moeten onmiddellijk en grondig worden gewassen met een overvloed aan water; water moet gedurende ten minste 15 minuten gemakkelijk toegankelijk zijn in de werkgebieden onder lagedruk, vrijloopslanglijnen of -douches. (5) Indien kepone in contact komt met de ogen, moeten zij gedurende ten minste 15 minuten met een groot volume onderdruk stromend water worden gespoeld; medische zorg moet onmiddellijk worden verkregen, maar niet ten koste van een grondig spoelen van de ogen; c) procedures voor noodsituaties, met inbegrip van vuurgevechten, moeten worden vastgesteld om te voorzien van voorspelbare omstandigheden; noodzakelijke noodvoorzieningen, met inbegrip van geschikte ademhalingsbeschermingsmiddelen, moeten op gemakkelijk toegankelijke plaatsen worden gehouden; alleen zelfgebonden ademhalingsapparatuur met positieve druk in het gezichtsstuk moeten in brandbestrijding worden gebruikt. (e) Vloeibaar schoonmaken van afval van kepone: (e) Er mag geen droogvegen worden uitgevoerd. Nat- of droogvacuüm mag als zodanig worden gebruikt. (f) Algemene voorschriften: (f) Goede schoonmaakpraktijken moeten worden uitgevoerd om besmetting van zones en apparatuur te voorkomen of te minimaliseren en om de opbouw van dergelijke stoffen te voorkomen. (f) Goede persoonlijke hygiënepraktijken moeten worden aangemoedigd. (f) De aanbevolen norm (3) De uitrusting moet goed worden gerepareerd en er mag geen lekken optreden. Afdeling 7 - Sanitatie (a) Wasvoorzieningen Nooddouches en oogspoelende fonteinen met voldoende koele waterdruk moeten worden verstrekt en snel toegankelijk zijn in gebieden waar contact met de huid of de ogen met kepone kan optreden. Deze apparatuur moet regelmatig worden gecontroleerd en onderhouden in goede staat van onderhoud. Douches en wastafels moeten worden verstrekt in de kluisjes van de werknemers. De werkgevers moeten ervoor zorgen dat werknemers die tijdens hun werk aan kepone worden blootgesteld zich wassen alvorens tijdens de werkploeg te eten of te roken. (b) Food Facilities De voedselopslag en de bereiding alsmede het eten zijn verboden in gebieden waar kepone wordt behandeld, proc essed of opgeslagen. Als werknemers worden beschouwd geen beroepsmatige blootstelling aan kepone indien op basis van een professioneel onderzoek naar industriële hygiëne de concentratie van kepone in de lucht in een gebied waar kepone wordt behandeld, behandeld of opgeslagen, voldoende klein is dat een monstervolume gelijk aan of groter dan 1,0 cum nodig is voor het verzamelen van 0,5 ^g kepone. De minimale hoeveelheid kepone die moet worden verzameld om met betrouwbaarheid te kunnen vaststellen of de aanwezigheid van kepone in een monster 0,5 (g) bedraagt. Om te bepalen of kepone alleen aanwezig is in de lucht op de werkplek bij concentraties gelijk aan of kleiner dan 0,5 (g/cum, is het noodzakelijk dat elk monster van kepone in de lucht in de lucht wordt geanalyseerd dat voor het bepalen van deze bepaling wordt geanalyseerd, het restant is van de filtratie van minimaal 1,0 eu m van de lucht in de lucht. tot er een nieuwe enquête wordt gehouden. De voorzieningen moeten voorzien in de opslag van kleding en schone werkkledij, gescheiden van vuile werkkledij; de kleding moet in het kluisje worden geplaatst om een goede persoonlijke hygiëne te bevorderen; de containers moeten worden voorzien voor werkkledij die aan het einde van de shift of na een besmettingsincident wordt afgedankt; de kleding moet in deze containers worden vastgehouden totdat ze voor de ontsmetting of verwijdering worden verwijderd. De werkgever houdt op basis van de volgende bemonsteringen, analyse- en registratieschema's gegevens bij van de blootstelling van werknemers aan kepone op de werkplek en in het milieu: a) Bij alle controles worden monsters genomen die representatief zijn voor de blootstelling in de ademhalingszone van werknemers. b) Er wordt een voldoende aantal monsters genomen om elke operatie of elk proces de constructie van blootstellingen van TWA mogelijk te maken. tenzij anders bepaald door een professionele industriële hygiënist, wordt het minimumaantal representatieve TWA-determinaten voor een operatie of proces bepaald op basis van het aantal werknemers dat is blootgesteld overeenkomstig tabel 1-2. c) De eerste bepaling van de blootstelling van de werknemer aan boord van kepone moet worden voltooid, en wel zes maanden na de afgifte van een norm voor de beoordeling van deze aanbevelingen. d) De blootstelling van werknemers aan boord van kepone moet worden vastgesteld. (e) De monsters van de kepor in de lucht moeten minstens om de twee weken worden genomen en geanalyseerd voor de werkgebieden waar kepone op het werk is blootgesteld. (f) Een evaluatie van de blootstelling van de werknemer aan door de lucht gedragen kepone moet worden herhaald met tussenpozen van één week, wanneer blijkt dat de concentratie in de lucht de aanbevolen omgeving van de werkomgeving overschrijdt. (g) De dossiers van alle bemonsteringen en analyses van de door de lucht overgebrachte kepone en van de medische onderzoeken worden ten minste 30 jaar na beëindiging van de werkzaamheden van de betrokkene bewaard, met vermelding van de gegevens over het type persoonlijke beschermingsmiddelen dat eventueel in gebruik is bij de bemonstering, en van de gebruikte methoden voor bemonstering en analyse. Elke werknemer moet informatie kunnen krijgen over zijn eigen blootstelling. Indien de werkgever die werknemers heeft of heeft gehad met occupational blootstelling aan kepone zijn bedrijf zonder opvolger ophoudt, stuurt hij zijn gegevens per aangetekende brief door naar de directeur, het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid op de werkplek. De toegang tot de gereguleerde zones die door afdeling 8 h) zijn aangewezen, wordt beperkt tot personen die gemachtigd zijn een dagrooster te maken van personen die gemachtigd zijn binnen te komen; deze lijsten worden gedurende 30 jaar gehandhaafd. (j) De werkgevers moeten ervoor zorgen dat de werknemers vóór het verlaten van een gereglementeerd gebied beschermende kleding op het punt van uitgang verwijderen en achterlaten. 6 5 7 -0 1 2 /3 2 7 # D E P A R T M E N O F H E A L T H H, E D U C A T IO N, A N D W E L F A R E P U B L IC HE SE R R R E N T E R F O O D I S E S E S O O N N N R O O O L N N N O O N A N O N I N N I N T U T E F O O O O C U P A A A A A A A A A N N A N N A N N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A N A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A N A

9aae22dea747bf232bb655af93d600ab551a7731

cdc

Geen enkel CDC beveelt aan dat alle staten en gebieden gevalsbewaking uitvoeren op besmetting met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) als een uitbreiding van de huidige bewakingsactiviteiten op het gebied van het verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids); de uitbreiding van de nationale bewaking naar gevallen van HIV-besmetting en aids is een noodzakelijke reactie op de vooruitgang bij antiretrovirale therapie, de tenuitvoerlegging van nieuwe richtlijnen voor HIV-behandeling en de toenemende behoefte aan epidemiologische gegevens over personen in alle stadia van HIV-ziekten; uitgebreide bewaking zal aanvullende gegevens verschaffen over HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen om lokale, staats- en federale inspanningen ter voorkoming van HIV-overdracht te bevorderen, de toewijzing van middelen voor behandelingsdiensten te verbeteren en bij te dragen aan de evaluatie van de gevolgen van interventies op het gebied van de volksgezondheid. Het CDC zal technische bijstand verlenen aan alle nationale en territoriale gezondheidsdiensten voor HIV- en aids-gevallen en de evaluatie van de prestaties van hun bewakingsprogramma's voor HIV-besmetting bij volwassenen en kinderen. AIDS-surveillance is de hoeksteen geweest van de nationale inspanningen om de verspreiding van HIV-besmettingen in de Verenigde Staten te controleren en gericht te zijn op HIV-preventieprogramma's en gezondheidsdiensten.AIDS is het eindstadium van de natuurlijke geschiedenis van HIV-besmetting, maar in het verleden heeft de controle op aids-definiëring gegevens opgeleverd waaruit blijkt dat de HIV-incidentie is veranderd, maar de recente ontwikkelingen in de HIV-behandeling hebben de progressie van HIV-virussen voor geïnfecteerde personen op de behandeling vertraagd en bijgedragen tot een daling van het aantal aids-gevallen. In antwoord op deze veranderingen en na overleg met meerdere en verschillende kiesdistricten (met inbegrip van vertegenwoordigers van volksgezondheid, overheid en gemeenschapsorganisaties), hebben de CDC en de Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) aanbevolen dat alle staten en gebieden de bewaking op HIV-besmetting als een uitbreiding van hun activiteiten op het gebied van aids-bewaking (14) omvatten. Op deze manier kan de HIV/aids-epidemie nauwkeuriger worden gevolgd en kan de juiste informatie over HIV-besmetting en aids ter beschikking worden gesteld van beleidsmakers. CDC blijft steun verlenen aan een verscheidenheid aan epidemiologische methodes om de door de epidemie getroffen personen in de Verenigde Staten te karakteriseren (5(6(7)(8)(9(10). Hoewel HIV/aids-gevallen slechts één onderdeel vormen van de noodzakelijke meerdere bewakingsstrategieën, richt dit verslag zich in de eerste plaats op de aanbeveling van de CDC om HIV-gevallen op nationaal niveau uit te voeren. Sinds de epidemie in 1981 voor het eerst in de Verenigde Staten werd vastgesteld, is gebruik gemaakt van op de bevolking gebaseerde AIDS-surveillance (d.w.z. de melding van aidsgevallen en hun kenmerken aan de volksgezondheidsinstanties voor epidemiologische analyse) om de voortgang van de HIV-epidemie te volgen vanaf de eerste gevallen van opportunistische ziekten veroorzaakt door een toen onbekend middel in een paar grote steden tot en met 30 juni 1999 (5,(13)(14)(15). De AIDS-rapporteringscriteria zijn regelmatig herzien om nieuwe inzichten in HIV-ziekten en veranderingen in de medische praktijk in te voeren (16)(17)(18)(19). Bij gebrek aan effectieve therapie voor HIV-besmetting zijn op betrouwbare wijze veranderende patronen van HIV-overdracht ontdekt en weerspiegeld in het effect van HIV-preventieprogramma's op HIV-besmetting bij specifieke bevolkingsgroepen (20)(21)(22)(24)(24)(25)). diensten. Met de komst van effectievere therapie die de progressie van HIV-ziekte vertraagt, hebben de AIDS-surveillancegegevens niet langer op betrouwbare wijze geleid tot trends in HIV-overdracht en niet nauwkeurig de noodzaak van preventie- en zorgdiensten (26,27). In 1996 zijn de nationale aids-gevallen en AIDS-doden voor het eerst tijdens de HIV-epidemie afgenomen (Figuur 1). Deze dalingen zijn vooral toe te schrijven aan het vroegtijdig gebruik van antiretrovirale combinatietherapie, die de progressie tot aids en de dood voor personen met HIV-besmetting vertraagt (1(2)(3) 9). Herziene HIV-behandelingsrichtlijnen bevelen antiretrovirale therapie aan voor veel HIV-geïnfecteerde personen bij wie de AIDS-definiëring nog niet ontwikkeld is (28)(29)(30). Bovendien heeft de antiretrovirale behandeling van zwangere vrouwen en hun pasgeborenen geleid tot een vermindering van perinatale HIV-overdracht en een dramatische daling van de incidentie van aids (31,32) (Figuur 2). Aan HIV blootgestelde kinderen (1,4,33). Sinds 1985 hebben veel landen in het kader van hun uitgebreide HIV/aids-bewakingsprogramma's melding gemaakt van HIV-gevallen. Vanaf 1 november 1999 hadden in totaal 34 staten en de Maagdeneilanden (VI) gebruik gemaakt van HIV-casesurveillance met behulp van hetzelfde vertrouwelijke systeem voor de melding van gevallen met naam en naam voor HIV-besmetting en aids; twee van deze staten hebben alleen kindersurveillance uitgevoerd (5) (Figuur 3). Bovendien hebben vier staten (Illinois, Maine, Maryland en Massachusetts) en Puerto Rico, die 11% van de cumulatieve aidsgevallen vertegenwoordigen, melding gemaakt van HIV-gevallen waarbij gebruik wordt gemaakt van een code-identiteit in plaats van de naam van de patiënt. Washington heeft de melding van HIV op naam van de patiënt uitgevoerd, nadat diensten en verwijzingen zijn omgezet in codes. In tegenstelling tot de recente gevallen van aids, geeft HIV-bewaking gegevens voor een betere kenmerkende populatie waarin HIV-besmetting nieuw is gediagnosticeerd, waaronder personen met recente HIV-besmettingen zoals jongeren en jongeren (13 tot 24 jaar) (34,35 jaar). Van de 52.690 HIV-besmettingen die van januari 1994 tot juni 1997 werden vastgesteld in 25 staten die gedurende deze periode HIV-bewaking hebben uitgevoerd, is 14% van de gevallen opgetreden bij personen van 13 tot 24 jaar. In vergelijking met de 20.215 personen bij wie aids in deze 25 staten werd gediagnosticeerd, kwam slechts 3% van de gevallen voor bij personen van 13 tot 24 jaar, dus de controle van aids-gevallen alleen niet nauwkeurig overeen met de omvang van de HIV-epidemie onder jongeren en jongeren. In vergelijking met de diagnose van aids, die kan worden uitgesteld onder HIV-geïnfecteerde personen die antiretrovirale therapie krijgen, wordt de eerste diagnose van HIV-besmetting niet vertraagd door behandeling, maar wordt ze beïnvloed door testgedrag en doelgerichte testprogramma's. Bovendien was in deze 25 staten vanaf 30 juni 1999 het totaal aantal personen (159083) die leefden met ofwel een diagnose van HIV-besmetting (90,699) ofwel aids (68,384) 133% groter dan het aantal mensen dat alleen met aids leefde (5 ). Daarom hebben deze staten aangetoond dat de combinatie van HIV-besmettingen en aids-patiënten een meer realistische en nuttige schatting oplevert van de middelen die nodig zijn voor patiëntenzorg en -diensten dan alleen aids-prevalentie. Dit verslag bevat een herziene definitie van HIV-besmetting bij volwassenen en kinderen, aanbevolen programmapraktijken en prestatie- en veiligheidsnormen voor het uitvoeren van HIV/aids-bewaking door lokale, staats- en territoriale gezondheidsdiensten. De definitie van HIV-besmettingen is herzien in overleg met CSTE en omvat de huidige criteria voor aids-bewaking als onderdeel (11). De aanbevolen programmapraktijken en prestatie- en veiligheidsnormen zijn gebaseerd op a) de gevestigde praktijken van aids en andere systemen voor de bewaking van de volksgezondheid; b) evaluaties van staats- en lokale bewakingsprogramma's, vertrouwelijkheidsvoorschriften en veiligheidsprocedures; c) studies naar de prestaties van bewakingssystemen; d) permanente evaluaties van determinanten van het onderzoek of het vermijden van tests met betrekking tot overheidsbeleid en praktijken op het gebied van HIV-tests en -rapportage; en e) discussies tijdens een raadpleging door CDC en CSTE in mei 1997. De persoon kan op de volgende manieren op HIV-tests worden getest: a) anoniem, waarbij informatie, met inbegrip van de naam van de patiënt en andere informatie over de locatie, niet gekoppeld is aan de resultaten van de HIV-tests (b.v. op anonieme testlocaties) en b) vertrouwelijk, waarbij de resultaten van de HIV-tests gekoppeld zijn aan identificatiegegevens zoals namen van patiënten en providers (b.v. in medische klinieken). In staten die melding van HIV-gevallen vereisen, zijn aanbieders op vertrouwelijke medische of testlocaties verplicht om HIV-geïnfecteerde personen te melden aan de volksgezondheidsinstanties. Niet alle personen die besmet zijn met HIV worden getest, en van wie de tests plaatsvinden in verschillende stadia van hun besmetting. Daarom geven HIV-bewakingsgegevens een minimumschatting aan van het aantal geïnfecteerde personen en zijn de meest representatieve personen die in medische klinieken een HIV-infectie hebben gehad. CDC schatte dat in 1996 ongeveer twee derde van alle geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten HIV-besmettingen in een dergelijke situatie hebben vastgesteld (46). HIV-surveillancegegevens kunnen geen niet-geteste personen zijn, noch degenen die een test op anonieme testlocaties of met inzamelkits zoeken; dergelijke personen worden niet gemeld aan vertrouwelijke bewakingssystemen voor HIV/aids. De beschikbaarheid van anonieme tests is echter belangrijk voor het bevorderen van de kennis van HIV-status onder risico-analytische NA (Native American), onbekend omdat schattingen te klein waren voor afzonderlijke analyses. † † Columns totalen omvatten vermiste/anders voor sommige categorieën (bijvoorbeeld vermiste seksen). De landen met een op vertrouwelijke namen gebaseerde HIV-casebewakingssystemen hebben gegevens gebruikt over alle perinataal blootgestelde kinderen om de scherpe daling van perinataal verworven HIV- infectie te documenteren, de toename van het percentage geïnfecteerde zwangere vrouwen die vóór de bevalling op HIV-besmetting zijn getest, en het hoge percentage HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen die zidovudinetherapie accepteren (31,(38)(39)(40)(41)(42)(43)(44). Deze bevindingen dragen bij aan de ontwikkeling van het HIV-preventiebeleid. CSTE en de American Academy of Pediatrics hebben aanbevolen dat alle staten en gebieden een HIV-surveillance uitvoeren waarbij alle perinataal blootgestelde baby's worden opgenomen om de follow-up te vergemakkelijken en de toegang tot zorg (11,31,33,40,45). De nationale toepassing van de uitgebreide AIDS-procedure in 1993 heeft geleid tot een hernieuwde discussie over de beweegredenen en de behoefte aan gegevens van HIV-geïnfecteerde personen die niet aan de AIDS-definiërende criteria voldeden. Omdat veel staten overwegen om HIV-rapportage uit te voeren, heeft CDC in 1993 een raadpleging gehouden met vertegenwoordigers van de volksgezondheid en de gemeenschap om relevante kwesties en zorgen te bespreken. De voornaamste zorg van de vertegenwoordigers van de Gemeenschap was dat de veiligheidsnormen voor bewakingsprogramma's wellicht niet toereikend zijn om informatie te kunnen verstrekken en dat veel personen die risico lopen op HIV-besmetting daardoor zouden kunnen vertragen om HIV-advies en -tests op grond van deze vertrouwelijkheid te verkrijgen. de gegevens over de bewaking van HIV/aids in het openbaar worden verzameld; en d) bepalen of alternatieven voor de melding van namen van patiënten de risico's voor vertrouwelijkheid zouden verminderen terwijl tegemoet zou worden gekomen aan de behoefte aan kwalitatief hoogstaande bewakingsgegevens. Daarom blijven CDC en CSTE aanbevelen dat alle gebieden HIV-gevallen rapporteren als onderdeel van een uitgebreide strategie voor de bewaking van HIV-besmetting en HIV-ziekte. De strategie moet ook onderzoeken omvatten over de incidentie en de verspreiding van HIV-besmetting; AIDS-gevallenbewaking; bewaking van HIV-sterfgevallen; aanvullende onderzoeken en evaluatieonderzoeken, waaronder gedragsbewaking; en statistische schattingen van de incidentie en prevalentie van besmetting en ziekte. In een algemene populatiestudie uit 1988 van eerdere of geplande toepassingen van HIV-tests werd geen verband aangetoond tussen het rapportagebeleid en het testgedrag (47). In tegenstelling tot interviews met personen die anonieme tests wilden uitvoeren in 1989 werd aangetoond dat velen geen tests zouden uitvoeren indien een positieve test zou leiden tot naamrapportage of aanmelding van partners (48). Bij een herziening van de gepubliceerde literatuur over HIV-tests werden verschillende beperkingen en vooroordelen naar voren gebracht in eerdere studies (49), waaronder kleine aantallen, gebrek aan geografische en risicogroepvertegenwoordiging en analyse van intentie om te testen in plaats van feitelijke testgedrag. Een aanvullende beperking van de beschikbare literatuur is dat studies die 5 tot 10 jaar geleden werden gepubliceerd, geen afspiegeling zouden kunnen zijn van feitelijke testgedragen in het huidige behandeltijdperk. In het kader van de huidige stand van zaken op het gebied van de behandeling en de ontwikkeling van het HIV-rapporteringsbeleid, kan een aantal beperkingen van eerdere onderzoeken worden aangepakt. In antwoord op de aanbevelingen van de consultants heeft het CDC een aantal onderzoeksprojecten opgezet om a) het effect te beoordelen van vertrouwelijke, op namen gebaseerde HIV-bewaking op de bereidheid van personen om naar HIV-tests en -zorg te zoeken; b) de evaluatie van programmapraktijken en juridische vereisten voor de veiligheid en vertrouwelijkheid van staats- en lokale HIV/aids-surveillancegegevens; en c) de evaluatie van de prestaties van op code-identificatie gebaseerde bewakingssystemen. De bevindingen van deze projecten en het deskundig advies van deelnemers aan talrijke technische bijeenkomsten en raadplegingen tijdens de tussenliggende periode hebben geleid tot het formuleren van de in dit verslag aanbevolen beleidslijnen en praktijken. De bevindingen van deze projecten zijn samengevat in de volgende drie subrubrieken: HIV-bewaking en testgedrag, HIV-bewaking met behulp van unieke identificatiemiddelen, en vertrouwelijkheid van HIV-bewakingsgegevens. CDC steunde ook studies van onderzoekers aan de Universiteit van Californië in San Francisco en deelnemende gezondheidsdiensten van de staat om de belangrijkste determinanten te identificeren van test- of testpreventie onder bevolkingen met een hoog risico en om de impact van veranderingen in het HIV-tests- en HIV-rapportagebeleid te beoordelen. Gegevens uit deze onderzoeken van personen met een hoog risico in negen geselecteerde staten over hun percepties en kennis van HIV-tests en HIV-rapportagepraktijken stelden vast dat slechts weinig ondervraagden kennis hadden van het HIV-rapportagebeleid in hun respectieve landen (53,54). In onderzoeken die werden uitgevoerd in 1995-1996, rapporteerden de ondervraagden hoge niveaus van tests, met ongeveer drie vierden dat zij een HIV-test hadden ondergaan. Deze risicogroepen gaven aan dat dit hun voornaamste zorg was: bezorgdheid over de op naam gebaseerde melding van HIV-besmettingen aan de overheid was een factor voor het niet testen op HIV op 13% van de heteroseksuelen, 18% van de drugsgebruikers en 28% van de mannen die seks met mannen hebben. Aangezien de voornaamste factor voor het niet testen op HIV was, was de bezorgdheid over de op naam gebaseerde rapportage aan de overheid in alle risicogroepen aanzienlijk kleiner (1% van de heteroseksuelen, 1% van de drugsgebruikers en 4% van de mannen die seks met mannen hebben) (55). Deze bevindingen wijzen erop dat het op naam gebaseerde rapportagebeleid een klein deel van de personen met een hoog risico- of drugsgebruikende eigenschappen zou kunnen afschrikken van het zoeken naar tests, en dus de noodzaak van strikte vertrouwelijkheidscontrole van gegevens over de volksgezondheid en de bewaking. 59% van de mannen die seks met mannen hebben gemeld dat zij "bang zijn om erachter te komen" als factor voor het niet testen, 27% gaf aan dat zij de belangrijkste factor waren voor het niet testen, maar 52% van de mannen die seks met mannen hadden, rapporteerde "onwaarschijnlijk blootgesteld" als factor voor het niet testen, en 17% rapporteerde het als de belangrijkste factor. Voor het bepalen van het effect van veranderingen in het rapportagebeleid op het feitelijke testgedrag van personen die testen op door de overheid gefinancierde HIV counseling and testing sites, hebben de CDC en zes gezondheidsdiensten van de lidstaten systematisch de op deze plaatsen verzamelde gegevens herzien om HIV-testpatronen te vergelijken gedurende de 12 maanden voor en de 12 maanden na de invoering van HIV-casesurveillance (51). In deze gebieden is het aantal HIV-tests in vier staten toegenomen en in twee staten afgenomen; de dalingen waren niet statistisch significant. Alle analyseperiodes (periodes van 25 maanden in 1992-1996) hebben de algemene gunstige effecten van zeer actieve antiretrovirale therapie versterkt. In een metgezellenonderzoek onder personen die in acht van deze staten met aids werden gemeld, werd gemeld dat deelnemers die hun HIV-risico hadden onderkend en naar tests op anonieme testlocaties hadden gezocht, in een eerder stadium van de HIV-ziekte waren opgenomen dan personen die voor het eerst in een vertrouwelijke testomgeving werden getest (b.v. STD-klinieken, medische klinieken of ziekenhuizen), waar mensen vaak voor het eerst werden getest wanneer ze ziek werden (56). Deze gegevens wijzen erop dat anonieme testopties belangrijk zijn voor het bevorderen van tijdige kennis van HIV-status voor sommige risicopatiënten. De studie, uitgevoerd door Maryland en Texas in 1994-1996, bevatte bijna 50% onvolledige rapportage, deels omdat het socialezekerheidsnummer dat nodig was om de identificatiecode op te stellen niet uniform beschikbaar was in medische of laboratoriumgegevens. In Maryland was een door providers onderhouden logbestand nodig om de UI te koppelen aan op naam gebaseerde medische gegevens om opvolgingsgegevens te verkrijgen (bijvoorbeeld over HIV-risico's/exposure) Een recentere evaluatie uitgevoerd door het Maryland Department of Health and Mental Hygine (MDHH) die gegevens uit een door de overheid gefinancierde advies- en testplaats rapporteerde en een hoger niveau van volledigheid van HIV-rapportage (8,8%) dan de 50% die in de vorige studie was vastgelegd (58,59). In tegenstelling tot de bevindingen van MDHMH, de analoge evaluaties in Texas en de studies die in Los Angeles en New Jersey meer uiteenlopende methoden gebruikten, kon Texas op basis van gepubliceerde evaluaties (58,(60)(61)(63)(64)(65)(66)(67)) niet een code identificeren die zowel op naam gebaseerde als op naam gebaseerde methoden prevaleerde. Om de haalbaarheid te beoordelen van het gebruik van alternatieven voor vertrouwelijke, op namen gebaseerde methoden voor HIV-bewaking, hebben verschillende staten melding gemaakt van gevallen van HIV-besmetting of CD4 (een marker van immunosuppressiva bij HIV-geïnfecteerde personen) laboratoriumtests met behulp van verschillende numerieke of alfanumerieke codes. Andere landen hebben overwogen of geprobeerd gevallen te controleren zonder naamsaanduidingen door gebruik te maken van codes voor niet-surveillancedoeleinden (bijvoorbeeld codes die bestemd zijn voor het opsporen van patiënten in casemanagementsystemen) (57). Naast Maryland hebben drie andere staten (Illinois, Maine, Massachusetts) en Puerto Rico onlangs HIV-rapportage uitgevoerd met behulp van vier verschillende code-ID's. CDC zal deze landen helpen bij de implementatie van hun systemen, de vaststelling van gestandaardiseerde criteria voor de beoordeling van de algehele prestaties van hun systemen en de beoordeling of de vereiste normen worden bereikt. Aanvullende evaluaties zullen worden uitgevoerd door de respectieve gezondheidsdiensten van de staat, in samenwerking met CDC, om te bepalen a) de mogelijkheid van code-ID's om de progressie van HIV-besmetting tot de dood nauwkeurig te volgen, b) hun nut voor de evaluatie van de inspanningen op het gebied van de volksgezondheid om perinatale HIV-overdracht uit te bannen, c) hun aanvaardbaarheid en d) hun nut bij het vergelijken met andere databanken (bijvoorbeeld tuberculose). Sinds 1981 heeft het CDC het staats- en lokale veiligheidsbeleid en de procedures voor HIV/aids-surveillance herzien. Sinds 1981 heeft het land aids-surveillance uitgevoerd en heeft slechts enkele inbreuken op de veiligheid geleid tot de ongeoorloofde introductie van gegevens (70,71). Omdat de overleving voor HIV-geïnfecteerden is verbeterd, kan de informatie over deze gegevens langer in de databanken van de volksgezondheidsbewaking worden bewaard. Dit heeft geleid tot meer bezorgdheid over de vertrouwelijkheid van bewakingsgegevens tussen de volksgezondheids- en gemeenschapsgroepen (72). Daarom heeft het CDC technische richtlijnen uitgevaardigd voor veiligheidsprocedures met inbegrip van verbeterde vertrouwelijkheid en veiligheidscontroles als evaluatiecriteria voor de federale financiering van activiteiten op het gebied van het toezicht op HIV/aids-gebied (73). De ontvangst van financiering van federale bewakingsmissies is afhankelijk van het vermogen van de ontvanger om de fysieke veiligheid en de vertrouwelijkheid van de rapporten te waarborgen. CDC heeft aanvullende normen aanbevolen om de veiligheid en vertrouwelijkheid van HIV- en aids-surveillancegegevens te verbeteren (74,75). CDC heeft in samenwerking met CSTE een nieuwe definitie opgesteld voor HIV-besmetting bij volwassenen en kinderen, waarin de herziene bewakingscriteria voor HIV-besmetting zijn opgenomen en de bewakingscriteria voor aids (17-19,76) zijn opgenomen. De rapporten over HIV-besmetting en aids-gevallen die aan CDC zijn voorgelegd, moeten gebaseerd zijn op deze definitie. Voor volwassenen en kinderen van 18 maanden en ouder omvat de HIV-bewakingsgevalomschrijving laboratorium- en klinische gegevens die specifiek wijzen op HIV-besmetting en ernstige HIV-ziekte (aids). Voor kinderen van minder dan 18 maanden (behalve voor kinderen die HIV-besmetting hebben gekregen, anders dan via perinatale overdracht), wordt de definitie van HIV-bewakingsgeval bijgewerkt in het herziene classificatiesysteem van 1994. Bovendien is de nieuwe definitie gebaseerd op recente gegevens over de gevoeligheid en specificiteit van HIV-diagnosetests bij zuigelingen en klinische richtlijnen voor Pneumocyss carinii-pneumonie (PCP) profylaxe voor kinderen (19,(77)(78)(80)(81)(82)(83)(84)(84)(87)(87)(87) en voor gebruik van anti- HIV-diagnostiek bij kinderen (30)). Op 1 januari 2000 worden de definities voor volwassenen en kinderen herzien. CDC en CSTE bevelen aan dat alle staten verplicht zijn tot het melden van alle gevallen van perinatale HIV-besmetting bij baby's, de vroegtijdige diagnose van HIV-besmetting (met uitzondering van anonieme tests) en de vroegtijdige diagnose van aids bij personen van alle leeftijden, en sterfgevallen bij deze personen (4,33). Deze rapportage moet de minimale prestatienorm vormen voor HIV/aids-bewaking in alle staten en gebieden. CDC biedt federale middelen en technische bijstand aan staten voor het opzetten en uitvoeren van actieve HIV/aids-bewakingsprogramma's. Op basis van haalbaarheid, behoeften en middelen kunnen gebieden worden gefinancierd voor aanvullende bewakingsactiviteiten (bijvoorbeeld aanvullende onderzoek- en evaluatieonderzoeken en serologisch onderzoek), maar deze benaderingen zijn misschien niet op alle gebieden noodzakelijk. steun van het CDC voor bewakingsactiviteiten op het gebied van HIV/aids. Alle staats- en lokale programma's moeten een standaardpakket van bewakingsgegevens verzamelen voor alle gevallen die voldoen aan de rapportagecriteria voor HIV-besmetting en aids.De standaardgegevens zijn de a) identificatiecode van de patiënt, b) de vroegste datum van diagnose van HIV-besmetting, c) de vroegste datum van diagnose van een aids-definiëringstoestand, d) demografische gegevens (bijvoorbeeld geboortedatum, ras/etnische afkomst en geslacht) en verblijf (d.w.z. stad en staat) bij diagnose van HIV-besmetting en aids, e) blootstelling aan HIV-risico, f) diagnosefaciliteit, en g) datum van overlijden en verblijf bij overlijden. Naast deze informatie, de datum van HIV-diagnosetests, de resultaten van deze tests en de blootstelling aan antiretrovirale behandelingen voor het verminderen van perinatale HIV-overdracht aan HIV moeten er ook voor worden verzameld. CDC zal technische bijstand verlenen en gestandaardiseerde bewakingsmethoden aanbevelen om aanvullende bewakingsinformatie te helpen verzamelen. Een herziening in 1994 van de wetgeving inzake de staatsgeheimen die de gegevens van de HIV-bewaking beschermen, heeft aangetoond dat alle staten en veel plaatsen wettelijke garanties hebben voor de vertrouwelijkheid van gegevens over de volksgezondheid (68). Deze wetten bieden een betere bescherming dan wetten ter bescherming van de vertrouwelijkheid van gegevens in de medische dossiers van particuliere zorgverleners. De meeste staten hebben specifieke wettelijke beschermingsmaatregelen voor gegevens over de volksgezondheid die verband houden met HIV-besmetting en andere SOA's. De wettelijke bescherming van de staat verschilt echter en CDC ondersteunt aanvullende inspanningen ter versterking van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer voor gegevens over de volksgezondheid. Op basis van de gegevens van deskundige juridische en volksgezondheidsadviseurs, is de modelwet inzake de bescherming van de volksgezondheid (69) ontwikkeld door een onafhankelijke contractant aan het adres van CSTE. Indien de bepalingen van de modelwet worden uitgevaardigd door staten, zou het waarborgen van de vertrouwelijkheid van de bewakingsgegevens, de wettelijke bescherming tegen de verspreiding van gegevens over het toezicht, en het niet-bedoelde gebruik van bewakingsgegevens voor niet-openbare doeleinden. CDC heeft op basis van studies van in ten minste acht staten uitgevoerde code-identiteitssystemen, gepubliceerde evaluaties van op naam gebaseerde en code-based bewakingssystemen en de CDC-evaluatie van de kwaliteit en reproduceerbaarheid van de beschikbare gegevens vastgesteld dat vertrouwelijke op naam gebaseerde bewakingssystemen voor HIV/aids het hoogstwaarschijnlijk voldoen aan de noodzakelijke prestatienormen (36,58,60-67,89,90) en aan de volksgezondheidsdoeleinden waarvoor bewakingsgegevens nodig zijn. Daarom adviseert het CDC dat programma's voor de bewaking van HIV op basis van de nationale vertrouwelijke naam die momenteel wordt gebruikt voor de bewaking van HIV-aids. Het CDC zal technische bijstand verlenen aan de nationale en lokale gezondheidsdiensten die dergelijk onderzoek uitvoeren en de aanbevelingen op basis van de bevindingen herzien. De bewakingsmethoden van HIV en aids moeten leiden tot het verzamelen van gegevens uit alle particuliere en publieke bronnen van HIV-tests en -zorgen. De door het laboratorium geïnitieerde bewakingsmethoden moeten alle gevallen identificeren die voldoen aan de laboratoriumrapportagecriteria voor HIV-besmetting en/of aids. Deze methoden vereisen echter een follow-up met de provider om de besmettingstoestand of het klinische stadium te controleren en volledige demografische en blootstellingsrisicogegevens te verkrijgen. HIV-geïnfecteerde personen die aanvankelijk anoniem zijn getest, komen in aanmerking om pas te worden gemeld aan de database van de HIV/aids-surveillance van CDC nadat HIV-tests in een vertrouwelijke setting zijn gediagnosticeerd (bijvoorbeeld door een zorgverlener) en beschikken over testresultaten of klinische voorwaarden die voldoen aan de HIV- en/of AIDS-rapportagecriteria. Alle nationale en lokale bewakingsprogramma's moeten regelmatig, in gedrukte of elektronische vorm, samengevoegde HIV/aids-surveillancegegevens publiceren in een vorm die het gebruik van deze gegevens door federale, staats- en lokale instanties voor volksgezondheid, de planningsgroepen voor HIV-preventie en zorgplanning raden, academische instellingen, providers en instellingen vergemakkelijken die melding hebben gemaakt van gevallen, organisaties in de gemeenschap en het grote publiek. De presentatie van bewakingsgegevens dient consistent te zijn met een vastgesteld beleid voor het vrijgeven van gegevens dat de directe of indirecte identificatie van een persoon met HIV-besmetting of aids uitsluit. CDC zal haar inspanningen voor de coördinatie van verzoeken om HIV/aids-surveillancegegevens binnen de federale autoriteiten verhogen om op efficiënte wijze gebruik te kunnen maken van nationale/lokale bewakingsmiddelen. CDC zal tevens specifieke richtlijnen ontwikkelen voor het analyseren en interpreteren van HIV/aids-surveillancegegevens. Alle nationale en lokale bewakingsprogramma's moeten regelmatig de prestaties van het bewakingssysteem evalueren en de middelen om ervoor te zorgen voor tijdige rapportage van volledige, representatieve en nauwkeurige gegevens. Om de kwaliteit van de HIV- en aids-casebewaking te kunnen beoordelen, moeten de staten en lokale bewakingsprogramma's periodieke evaluatieonderzoeken uitvoeren. CDC zal een aantal evaluatiemethoden aanbevelen om de landen in staat te stellen de methoden te selecteren die het best aan hun behoeften en middelen beantwoorden. De lidstaten moeten ook de representativiteit van hun HIV-caseverslagen evalueren door de mogelijke impact van HIV-surveillance op test-sekingpatronen en -gedragenheid te controleren en de mate te evalueren waarin bewakingsgegevens worden gebruikt voor planning, doelgerichtheid en evaluatie van HIV-preventieprogramma's en -diensten. Het doel van deze evaluaties is de kwaliteit en het nut van bewakingsgegevens voor de volksgezondheidsacties te verbeteren. De bewaking van HIV/aids-gevallen maakt gebruik van bewakingsmethoden en -praktijken die hen in staat stellen de normen te halen om ervoor te zorgen dat de federale fondsen op verantwoorde wijze worden toegekend. Om nauwkeurige en tijdige gegevens te verschaffen voor de bewaking van de trends op het gebied van HIV/aids en om te zorgen voor een betrouwbare maat voor het aantal personen dat behoefte heeft aan HIV-gerelateerde preventie- en zorgdiensten, moeten de nationale en lokale bewakingssystemen voor HIV/aids gebruik maken van rapportagemethoden die een volledig en tijdig geval rapporteren (≥ 85%) en tijdig (≥ 6% van de gevallen die binnen zes maanden na de diagnose worden gemeld). Daarnaast moeten evaluatiestudies aantonen dat de methode die wordt gebruikt om bewaking uit te voeren (d.w.z. naam of codecodeerd identificatiemiddel) nauwkeurige gevallentellingen oplevert (≤5% dubbele gevallenverslagen en ≤5% verkeerd aangepaste gevallenverslagen). Ten slotte moeten ten minste 85% van de gemelde gevallen of representatieve steekproefgegevens over risico's voor HIV-besmetting na de epidemiologische follow-up worden verstrekt. Alle HIV/aids bewakingssystemen moeten de aanbevolen standaardgegevens op betrouwbare en geldige wijze verzamelen, zodat ze kunnen worden aangepast aan andere openbare medische databanken (bijvoorbeeld overlijdensregisters) en individuele gevallen van volksgezondheid kunnen identificeren en follow-up mogelijk maken. De nationale en lokale programma's dienen hun veiligheidsbeleid en -procedures te documenteren en te zorgen voor een periodieke evaluatie. - De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten de opslag en het bewaren van overbodige of overbodige papieren of elektronische rapporten zoveel mogelijk beperken en hun beleid inzake gegevensbewaring herzien overeenkomstig de technische richtlijnen van het CDC (73)(74)(75); de lidstaten moeten de verwijdering van namen uit de bewakingsgegevens overwegen en evalueren wanneer zij niet langer dienen voor het doel van de volksgezondheid waarvoor zij zijn verzameld; het beleid moet de flexibiliteit bieden om gevallen te verwijderen die bij vergissing zijn gemeld of die bij de follow-up niet besmet zijn met HIV. Het CDC zal richtsnoeren ontwikkelen voor de bevestiging van de HIV-besmettingstatus bij het testen en de ontwikkeling van vaccintechnologieën. De lidstaten die van plan zijn de bewaking van HIV-gevallen uit te voeren, dienen hun huidige vertrouwelijkheidsregels te herzien om te bepalen of er aanvullende beschermingsmaatregelen nodig zijn (b.v. vóór de invoering van HIV-gevallenbewaking), om te bepalen of de nationale wetgeving inzake de bescherming van HIV/aids-surveillance (69) moet worden aangescherpt, en om te bepalen of de wetgeving inzake de bescherming van HIV/aids-surveillancegegevens door de lidstaten moet worden herzien, of de wetgeving inzake vertrouwelijkheid de bewakingsgegevens moet beschermen die worden doorgegeven (op een veilige en vertrouwelijke manier in overeenstemming met de vereisten van het bewakingsprogramma HIV/aids) aan andere volksgezondheidsprogramma's moet worden onderworpen in het kader van evaluatieonderzoeken of voor de follow-up van gevallen van bijzonder belang voor de volksgezondheid; de sancties voor het schenden van de privacy en de veiligheid dienen van toepassing te zijn op alle ontvangers van informatie over HIV/aid-gevallen. - Om de veiligheid en vertrouwelijkheid van de gegevens verder te verbeteren, worden de staten aangemoedigd gebruik te maken van een dubbeltoetsencoderingssysteem, waarin de identificatie van informatie die door staten met behulp van de eerste sleutel is versleuteld, alleen kan worden ontcijferd voor toegang met behulp van de tweede sleutel. CDC zal deze optie ontwikkelen op verzoek van staten die HIV-geïnfecteerden willen geruststellen dat gegevens over de bewaking van HIV en aids vertrouwelijk worden gehouden en alleen worden gebruikt voor specifieke doeleinden op het gebied van de volksgezondheid. CDC zal de tweede sleutel vasthouden aan een betrouwbaarheidsverklaring overeenkomstig paragraaf 308(d) van de Public Health Service Act, waarin wordt geregeld hoe CDC door de staten vrijwillig met CDC gedeelde bewakingsgegevens gebruikt of openbaar maakt. Het veiligheids- en vertrouwelijkheidsbeleid en de procedures van de nationale en lokale bewakingsprogramma's moeten in overeenstemming zijn met de CDC-normen voor de bewaking van HIV/aids-gegevens (73,74). De minimumveiligheidscriteria zijn vastgesteld na de evaluatie van alle bewakingsprogramma's op het gebied van de volksgezondheid en de plaatselijke gezondheidsdienst HIV/aids. In het algemeen is uit de evaluaties gebleken dat de gezondheidsdiensten een hoog niveau van veiligheid hebben bereikt en dat de meeste gezondheidsdiensten aan de minimumnormen voldoen of de minimumnormen overschrijden. Begin 2000 zal het CDC eisen dat de ontvangers van federale fondsen voor HIV/aids-bewaking minimumnormen vaststellen en hun veiligheidsbeleid opnemen in de aanvragen voor bewakingsfondsen (73,74). Voorbeelden van deze normen zijn onder meer: - Elektronische HIV/aids-bewakingsgegevens moeten worden beschermd door middel van computer-encryptie tijdens de overdracht van gegevens. De toegang tot het register van toezicht op HIV/aids moet worden beperkt tot een minimumaantal erkende bewakingsambtenaren, die door een bevoegde ambtenaar zijn aangewezen, zijn opgeleid in vertrouwelijkheidsprocedures en zijn op de hoogte van sancties voor ongeoorloofde verspreiding van bewakingsinformatie...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... In het zeldzame geval van een mogelijke veiligheidsinbreuk op HIV/aids-surveillancegegevens, moeten de nationale en lokale gezondheidsdiensten onmiddellijk onderzoek doen naar en verslag uitbrengen van bevestigde inbreuken op de CDC om het CDC in staat te stellen technische bijstand te verlenen aan de nationale en lokale gezondheidsdiensten, aanbevelingen te ontwikkelen voor verbeteringen in de veiligheidsmaatregelen en toezicht te houden op veranderingen in programmapraktijken. De relatie met HIV-preventie- en HIV-Care-programma's: aanbevolen praktijken Op federaal niveau is de primaire functie van HIV/aids-surveillance het verzamelen van nauwkeurige en tijdige epidemiologische gegevens voor de planning en het beleid van de volksgezondheid.Daarnaast is het CDC gemachtigd om federale fondsen te verstrekken aan staten via bewakingsovereenkomsten, zowel om de doelstellingen van het nationale bewakingsprogramma te bereiken als om staten te helpen bij de ontwikkeling van hun bewakingsprogramma's in overeenstemming met nationale en lokale wetten en praktijken. Of en hoe staten een verband leggen tussen individuele patiënten die melding maken van hun HIV/aids-surveillanceprogramma's en andere gezondheidsprogramma's en -diensten voor HIV-preventie en -behandeling, valt binnen het toepassingsgebied van de staten. CDC beveelt echter bij het overwegen of instellen van dergelijke verbanden het volgende aan: - De invoering van HIV-casesurveillance mag zich niet bemoeien met HIV-preventieprogramma's, met inbegrip van programma's die anonieme HIV-advies- en testdiensten aanbieden. Zowel openbare als particuliere providers zouden personen die besmet zijn met HIV moeten doorverwijzen naar programma's die HIV-zorg, -behandeling en uitgebreide preventie-casemanagementdiensten bieden. - Op de provider gebaseerde verwijzingen van patiënten naar preventie- en zorgdiensten moeten een tijdige, effectieve en efficiënte manier mogelijk maken om ervoor te zorgen dat personen bij wie HIV-besmetting is vastgesteld, de benodigde diensten krijgen. - De staten moeten overleg plegen met providers, preventie- en zorgorganisaties en professionele zorgverleners bij de ontwikkeling van beleidsmaatregelen en praktijken die nodig zijn om deze verbanden te bewerkstelligen; zij moeten eisen dat de ontvangers van HIV/aids-surveillance-informatie worden onderworpen aan dezelfde straffen voor ongeoorloofde informatieverstrekking als HIV/aids-surveillancepersoneel; en zij moeten de doelmatigheid van deze aanpak evalueren; een dergelijke evaluatie moet ervoor zorgen dat de volksgezondheidsdoelstellingen van dergelijke verbanden worden bereikt zonder onnodige toename van de veiligheids- en vertrouwelijkheidsrisico's voor bewakingsprogramma's of het verminderen van de aanvaardbaarheid van bewakingsprogramma's voor zorgverleners en getroffen gemeenschappen. De herziene definitie van gevallen voor HIV-besmetting omvat ook HIV-nucleïnezuur (DNA of RNA) detectietests die niet in de handel beschikbaar waren bij de herziening van de definitie van aids-gevallen in 1993. De herziene gevalsomschrijving voor HIV-besmetting maakt het ook mogelijk gevallen aan CDC te melden op basis van de resultaten van een test die in de Verenigde Staten is toegelaten voor de diagnose van HIV-besmetting. Hoewel de rapportagecriteria in het algemeen de aanbevelingen voor de diagnose van HIV-besmetting weerspiegelen, zijn de HIV-rapporteringscriteria voor de bewaking van de volksgezondheid en niet bedoeld voor het stellen van een diagnose voor een individuele patiënt. De laboratoriumcriteria omvatten de serologische HIV-tests die zijn beschreven in de klinische normen voor de diagnose van HIV-besmetting (1992)(93)(94)(95). De criteria voor het melden van HIV bij kinderen omvatten criteria voor de bewaking van alle kinderen met perinatale blootstelling aan HIV en weerspiegelen recente ontwikkelingen in de diagnosebenadering die de diagnose van HIV-besmetting tijdens de eerste levensmaanden mogelijk maken. Bij bijna alle kinderen van de leeftijd van 1 maand en ouder kan HIV-besmetting worden aangetoond. Het tijdstip van de opsporing van HIV-serologisch- en HIV-nucleïnezuurtests en het aantal HIV-nucleïnezuur detectietests in de definitieve en vermeende criteria voor HIV-besmetting zijn gebaseerd op de aanbevolen methoden voor de diagnose van besmetting bij kinderen van minder dan 18 maanden en op evaluaties van de resultaten van deze tests voor kinderen van deze leeftijdsgroep (30,(77)(78)(79)(80)(81)(82)(83)(84)(85)(86)(87)(87)(88)). De veranderingen in de HIV-rapporteringscriteria zullen weinig gevolgen hebben voor de rapportagetrends in landen die reeds een HIV-zaak uitvoeren, maar het aantal gevallen van HIV-besmetting dat nationaal wordt gemeld, zal vooral toenemen vanwege de toepassing van HIV-bewaking door de overige landen en lokale gebieden.Veel landen die in de toekomst HIV-gevalbewaking zullen uitvoeren, hebben hoge AIDS-incidentiecijfers, vergelijkbaar met het effect op de trends in de AIDS-surveillance na de toepassing van de herziene rapportagecriteria in 1993.Het starten van HIV-bewaking door extra staten zou kunnen leiden tot een plotselinge en sterke toename van HIV-gevallenverslagen (96). Aangezien de melding van de meest voorkomende gevallen van HIV-besmetting landelijk volledig wordt uitgevoerd, zal het aantal HIV-gevallen afnemen en zullen de gevallenverslagen steeds meer personen vertegenwoordigen met recente diagnoses van HIV-besmetting. De klinische criteria voor de definitie van HIV-besmetting zijn opgenomen in de definitie van de gevallen waarin sprake is van een volledige melding van gevallen met bewezen gevallen van HIV- infectie of ziekte die beantwoorden aan de definitie van aids-case. De AIDS-definiërende omstandigheden zijn opgenomen in de definitie van HIV-besmetting in één geval. Bij volwassenen en jongeren van 13 jaar en ouder zijn de criteria voor vermoedende en definitieve AIDS-definiëring sinds 1993 niet herzien en blijven de laboratoriummarkers van ernstige HIV-gerelateerde immunosuppressie en opportunistische ziekten die wijzen op ernstige HIV-ziekten, waardoor de sterfterisico's sterk toenemen. Aangezien de trend in nieuwe diagnoses van HIV-besmettingen wordt beïnvloed door het feit dat in het verloop van de ziekte een persoon HIV-tests zoekt of aanbiedt, zijn deze trends niet te vergelijken met de incidentie van HIV-besmettingen in de populatie. Bovendien kunnen alle HIV-geïnfecteerde personen in de populatie niet de diagnose hebben gekregen, deze gegevens niet de totale HIV-prevalentie in de populatie vertegenwoordigen. Momenteel wordt de interpretatie van deze gegevens door verschillende factoren bemoeilijkt. Ten eerste kunnen personen besmet zijn met HIV en later in hetzelfde kalenderjaar de diagnose hebben gekregen van AIDS, waardoor de presentatie van de gegevens bemoeilijkt kan worden. Ten tweede zijn de vertragingen bij het melden van gevallen van HIV-besmetting doorgaans korter dan bij aids-gevallen, waardoor de ontwikkeling van fasespecifieke statistische aanpassingen noodzakelijk is. epidemie in het plaatselijke geografische gebied. In de Verenigde Staten is het aantal HIV-besmettingen in totaal ongeveer 15 jaar geleden gestegen, en het jaarlijkse aantal HIV-besmettingen is sinds 1992 stabiel gebleven op ongeveer 40.000, toen CDC een schatting maakte van de verspreiding van HIV-besmetting bij 650.000 tot 900.000 geïnfecteerde personen (10,101). Op basis van gegevens over HIV- en aids-gevallen schat CDC dat de HIV-besmetting eind 1998 in het bereik van 800.000 tot 900.000 geïnfecteerde personen voorkomt. Van deze personen hadden ongeveer 625.000 (spreiding: 575.000 tot 675.000) HIV-besmettingen of aids-besmettingen gediagnosticeerd (CDC, niet gepubliceerd in 1999). Omdat het jaarlijkse aantal nieuwe besmettingen in de laatste jaren relatief lager is dan tijdens de piekjaren, in landen waar de nog niet bewezen of anoniem getestee besmettingen voorkomen, zullen HIV-besmettingen worden gediagnosticeerd door middel van tests, gerichte tests, introductie tot en met aids. Verwacht wordt dat het aantal nieuwe diagnoses van HIV-besmettingen zal afnemen en zich dan in een lager tempo zal stabiliseren als het aantal nieuwe besmettingen stabiel blijft. De laatste tijd, sinds het effect van zeer actieve antiretrovirale therapie op de overleving, zal het geraamde aantal nieuwe besmettingen per jaar waarschijnlijk het aantal sterfgevallen overtreffen en zal de prevalentie van HIV-besmettingen waarschijnlijk toenemen met een klein percentage van de totale prevalentie. Zo zullen tijdens de overgang naar landelijke HIV-infectierapportering, maatregelen voor de gecombineerde prevalentie van HIV-diagnoses en AIDS-diagnoses het meest nuttig zijn om de behoefte aan middelen voor zorg en preventie te projecteren. Trends in het aantal nieuwe gevallen die worden gemeld, zullen geen onmiddellijk inzicht geven in de dynamiek van de epidemie, omdat de huidige gevallen een mengsel van nieuwe en oude HIV-besmettingen vertegenwoordigen. CDC zal analyses ontwikkelen, statistische aanpassingen ontwikkelen voor de rapportage van vertragingen en de telling van risicogegevens, en aanbevelingen doen voor de presentatie van gegevens om landen te helpen bij het analyseren en interpreteren van hun HIV/aids-surveillancegegevens tijdens deze overgangsperiode. AIDS-gevallen zijn in het gehele land afgenomen, maar omdat de trend van aidsbewaking wordt beïnvloed door het voorkomen van HIV-besmetting en door het effect van behandeling op de progressie van HIV-ziekte, kunnen toekomstige AIDS-trends niet worden voorspeld. AIDS-surveillance blijft van belang voor de evaluatie van de toegang tot zorg voor verschillende bevolkingsgroepen en voor het vaststellen van trends die kunnen wijzen op een vermindering van de effectiviteit van de behandeling. Laboratoria zullen een steeds belangrijkere bron van informatie zijn om rapportage te starten. HIV-besmetting wordt vaak gediagnosticeerd in de polikliniek, en laboratorium-geïnitieerde rapportage zal vooral nuttig zijn bij het identificeren van poliklinische bronnen van HIV-tests (89), hoewel contact met individuele providers noodzakelijk is om het rapportageproces af te ronden. De routinematige verzameling van HIV- en CD4-testgegevens van laboratoria en beheersorganisaties bevordert de volledigheid van rapportage en kan de eenvoud en efficiëntie van de eerste case-finding activiteiten door lokale bewakingsprogramma's verhogen. Niettemin resulteert herhaalde tests van dezelfde personen in meerdere rapporten en vereist arbeidsintensieve follow-up om duplicaten te elimineren. CDC verhoogt haar inspanningen om normen voor laboratoriumrapportage te bevorderen en de overdracht van gegevens van openbare gezondheids- en commerciële laboratoria naar gezondheidsdiensten te vergemakkelijken. Op basis van de huidige evaluatiestudies met betrekking tot de identificatie van gevallen zonder naam en de huidige infrastructuur van de nationale en lokale gezondheidsdiensten, bieden op naam gebaseerde methoden voor het verzamelen en rapporteren van gegevens over de volksgezondheid de meest haalbare, eenvoudige en betrouwbare middelen om tijdig, nauwkeurig en volledig te kunnen melden bij personen bij wie HIV-besmetting of aids is vastgesteld.Vertrouwbare op naam gebaseerde rapportage vergemakkelijkt ook de follow-up van perinataal blootgestelde baby's om hun besmettingstoestand vast te stellen en van personen die met HIV-besmetting zijn gemeld, om de progressie naar aids en de vitale status te bepalen (36,42). Een op naam gebaseerde identificatiecode voor patiënten biedt de providers ook de mogelijkheid om gevallen direct uit hun op naam gebaseerde medische gegevens te rapporteren, maakt het mogelijk dubbele gevallenverslagen te vermijden, maakt het mogelijk HIV- en aids-gegevens te vergelijken met andere op naam gebaseerde gegevens over volksgezondheid (bijvoorbeeld tuberculosebewaking), opvolging met providers om informatie te verzamelen over risico's voor HIV-besmetting en andere gegevens van algemeen belang. HIV-gerelateerde opportunistische ziekten (102)(103)(104)(105)(106) CDC zal landen helpen bij het toezicht op de gevolgen van veranderende medische interventies, epidemiologie en het toezicht op HIV-gevallen op test- en zorggedrag. Uit evaluaties van HIV- en aids-bewakingsprogramma's is gebleken dat gebieden aan deze prestatiecriteria moeten voldoen (5,36,(61)(62)(63)(64)(65)(66)(67)89,90) Volgens deze evaluaties van op naam gebaseerde bewakingssystemen is de volledigheid van HIV-surveillance (59% tot ongeveer 95%) en AIDS-surveillance (van 85% tot ongeveer 95%) hoog, en is de melding op tijd met bijna de helft van de aids-gevallen en driekwart van de gevallen van HIV-besmetting gemeld aan het nationale HIV/aids-rapporteringssysteem binnen drie maanden na de diagnose (5 ). CDC-schattingen dat de gevallen van HIV-besmetting die in verschillende staten werden gemeld, ongeveer 2% waren; voor aids-gevallen was het percentage ongeveer 3% (5,36). De wet- en regelgeving inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer verschilt van die van andere gegevens op het gebied van de gezondheidszorg.Ofschoon de wetgeving inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer verschilt van de wetgeving inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de criteria voor de toelaatbare verspreiding van persoonlijke gegevens, worden in de meeste wetten bepaalde toegestane onthullingen van informatie over de volksgezondheid beschreven.Om te zorgen voor een uniforme bescherming van de persoonlijke levenssfeer, heeft het Instituut voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de overheid (69) de modelwet inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ontwikkeld. Hoewel de bewakingssystemen voor HIV/aids een voorbeeldfunctie hebben op het gebied van veiligheid en vertrouwelijkheid, is het van essentieel belang dat alle programma's methodes identificeren om de gegevensbescherming te versterken, omdat de situatie van HIV-gevallen gevoeliger wordt bevonden dan die van AIDS-gevallenbewaking (71). Het verstrekken van nauwkeurige publieke voorlichting en feitelijke mediaberichten om kwetsbare bevolkingsgroepen te informeren en het bevorderen van testprogramma's die verwijzingen naar behandelings- en preventiediensten vergemakkelijken, is van belang om ervoor te zorgen dat de opsporing en acceptatie van tests niet negatief worden beïnvloed, aangezien extra staten HIV-gevallen rapporteren toepassen. De herziene veiligheidsnormen (74) bevorderen verbeteringen om de mogelijkheden voor het openbaar maken van gevoelige bewakingsgegevens verder te verminderen. CDC heeft richtsnoeren gepubliceerd voor de levering en doelgerichtheid van diensten voor HIV-therapie en -tests (29,41,(107)(108)(109)(110)(111) en ondersteunt de meeste publieke bronnen van HIV-tests.De beschikbaarheid van anonieme HIV-tests kan met name van belang zijn voor personen die vertraging oplopen bij het zoeken naar tests omdat anderen wellicht kennis zullen nemen van hun serologische status (55). Uit onderzoeken is gebleken dat de beschikbaarheid van anonieme HIV-tests gepaard gaat met een toename van personen die testdiensten zoeken (112)(113)(114)(115) Anonieme HIV-tests zijn een noodzakelijk onderdeel van federaal gesteunde preventieprogramma's, tenzij de staatswetgeving of regelgeving dit verbiedt. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de HIV-besmetting op vertrouwelijke of anonieme testlocaties is vastgesteld en dat er verschillen bestaan in de opsporing en de toegang tot de gezondheidszorg door middel van demografische, sociaal-economische en andere factoren (120,121). Hoewel CDC niet rechtstreeks verantwoordelijk is voor de verstrekking van medische zorg, heeft CDC richtlijnen ontwikkeld voor het versterken van het systeem van verwijzingen tussen HIV-tests en zorgprogramma's, deels door het versterken van de coördinatie met de Health Resources and Services Administration en de Ryan White CARE Act grantes (122). Deze programma's zijn gericht op het terugdringen van infectie, ziekte en vroegtijdige dood. Het CDC adviseert dat de beslissing om personen die zijn gemeld bij het bewakingssysteem te verwijzen naar preventie- en zorgdiensten (bijvoorbeeld partner counseling and referral services) op lokaal niveau moet worden genomen. PCRS-programma's bieden HIV counseling en tests aan personen die mogelijk niet op de hoogte zijn van HIV-risico's, en deze diensten zijn een verplicht onderdeel van federaal gesponsord HIV-preventieprogramma's (116/117). De verstrekking van dergelijke diensten aan personen bij wie HIV-besmetting of aids is vastgesteld, met name degenen die diensten ontvangen in openbare test- en kliniekinstellingen, wordt met succes uitgevoerd door staten, ongeacht of zij HIV-rapportage hebben uitgevoerd (118). CDC doet een nationale inspanning om de perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten verder te verminderen, met inbegrip van HIV-therapie en vrijwillige tests, behandeling en outreach voor zwangere vrouwen, met name degenen die racistische/etnische minderheden zijn en drugsmisbruikers, en met inbegrip van preventie- en behandelingsdiensten voor vrouwen en kinderen. De invoering van een nationaal bewakingsnetwerk waarin zowel HIV- als aids-gevallen worden gemeld, is een noodzakelijke reactie op epidemiologische trends en nieuwe normen voor HIV-zorg (125)(122)(127). De geïntegreerde bewakingsprogramma's voor HIV/aids zullen gegevens opleveren voor personen bij wie de HIV-besmetting nieuw is gediagnosticeerd, met inbegrip van personen met recente besmetting, personen met ernstige HIV-ziekte (aids) en mensen die sterven aan HIV-ziekten of aids. De herziene HIV-bewakingsmethode en de vaststelling van minimale prestatienormen zullen een uniforme beoordeling van gevallen bevorderen en ervoor zorgen dat de bewakingsgegevens van voldoende kwaliteit zijn voor een effectieve planning en toewijzing van middelen voor preventie- en zorgprogramma's. Een kind van minder dan 18 maanden dat is geboren aan een HIV-besmette moeder, zal worden ingedeeld als een perinatale blootstelling aan HIV-besmetting als het kind niet voldoet aan de criteria voor HIV-besmetting (II) of de criteria voor "niet besmet met HIV" (III). Deze herziene definitie van HIV- infectie, die van toepassing is op alle HIV-virussen (bijvoorbeeld HIV-1- of HIV-virussen), is uitsluitend bedoeld voor de volksgezondheid en omvat de rapportagecriteria voor HIV-besmetting en aids in één geval. De herziene criteria voor HIV- infectie updaten de definitie van HIV-besmetting die in 1993 werd toegepast; de herziene HIV-criteria zijn van toepassing op AIDS-definiëringsvoorwaarden voor volwassenen (17,19) en kinderen (17,19) die laboratoriumtests van HIV vereisen; deze definitie wordt niet gepresenteerd als een leidraad voor klinische diagnose of voor andere toepassingen (17,18). De serie Morbidity and Mortality Weekly (MMWR) wordt voorbereid door de CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde basis voor papieren kopieën.

38ebe37244075c4b366bb49898da1995bb3bee5b

cdc

Geen enkel percentage van zelfmoord en zelfmoordpogingen onder jongeren en jongeren van 15 tot 24 jaar blijft op hoog niveau. In 1992 werden gemeenschappen geholpen bij het ontwikkelen van nieuwe of het vergroten van bestaande zelfmoordpreventieprogramma's gericht op deze leeftijdsgroep, gepubliceerd door CDC's National Centre for Lawines Prevention and Control, gepubliceerd door Youth Suicide Prevention Programs: A Resource Guide. De Resource Guide beschrijft de beweegredenen en bewijzen voor de effectiviteit van verschillende strategieën voor zelfmoordpreventie, en stelt modelprogramma's vast die deze strategieën bevatten. Deze samenvatting van de Resource Guide beschrijft acht strategieën voor zelfmoordpreventie en bevat algemene aanbevelingen voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van zelfmoordpreventieprogramma's gericht op deze leeftijdsgroep. De aanhoudende hoge percentages van zelfmoord bij jongeren (dat wil zeggen jongeren van 15 tot 19 jaar) en jonge volwassenen (personen van 20 tot 24 jaar) (tabel 1) hebben de behoefte aan middelen voor preventie verhoogd. Om deze middelen beter te kunnen concentreren, heeft het CDC onlangs programma's gepubliceerd voor preventie en bestrijding van jeugdzelfmoord: A Resource Guide (1 ). De leidraad beschrijft de beweegredenen en bewijzen voor de effectiviteit van verschillende strategieën voor zelfmoordpreventie en noemt modelprogramma's die deze strategieën omvatten. Na het opstellen van een eerste lijst werden vertegenwoordigers van programma's benaderd en verzocht om een beschrijving van het aantal personen dat blootgesteld was aan de interventie, het aantal jaren dat het programma operationeel was geweest, de aard en de intensiteit van de interventie, en de beschikbaarheid van gegevens om evaluatie te vergemakkelijken. Ook werden vertegenwoordigers van programma's gevraagd om andere programma's te identificeren die zij als voorbeeld beschouwden. Vertegenwoordigers van deze programma's werden benaderd en verzocht om beschrijving van hun programma's. De lijst van programma's werd vervolgens aangevuld door contact op te nemen met vertegenwoordigers van programma's die aan de nationale vergadering van 1990 van de American Association of Suicidology hebben deelgenomen en door middel van contacten met Newslink, de nieuwsbrief van de vereniging. Dit soort programma's is bedoeld om het schoolpersoneel (leraars, begeleiders en coaches) te helpen bij het identificeren en doorverwijzen van studenten die gevaar lopen zelfmoord te lopen. Deze programma's leren ook het personeel hoe te reageren op zelfmoord of andere crises in de school. Deze programma's zijn bedoeld om gemeenschapsleden (b.v. geestelijken, politiemensen, handelaars en recreatiepersoneel) en zorgverleners voor de klinische gezondheidszorg die adolescenten en jonge volwassen patiënten (b.v. artsen en verpleegkundigen) te identificeren en te verwijzen naar personen in deze leeftijdsgroep die gevaar lopen voor zelfmoord. - Algemene zelfmoordopleidingen. Er wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst of een ander screeningsinstrument om de effectiviteit van een preventiestrategie te meten en potentiële suicidale gedragingen op te sporen. - Peer support programma's. Deze programma's, die in of buiten de school kunnen worden uitgevoerd, zijn bedoeld om collegiale relaties en competenties in sociale vaardigheden te bevorderen onder jongeren met een hoog risico en jongeren. - Crisiscentra en hotlines. - Getrainde vrijwilligers en betaald personeel bieden telefonische begeleiding en andere diensten voor suicidale personen. Zulke programma's kunnen ook een "drop-in" crisiscentrum en verwijzing naar geestelijke gezondheidszorg bieden. - Beperking van toegang tot dodelijke middelen. activities zijn bedoeld om toegang tot handguns, drugs en andere gemeenschappelijke middelen van zelfmoord te beperken. Deze programma's zijn gericht op vrienden en familieleden van personen die zelfmoord hebben gepleegd, gedeeltelijk bedoeld om te helpen bij het voorkomen of inperken van zelfmoordclusters en om jongeren en jongeren te helpen bij het effectief aanpakken van de gevoelens van verlies die volgen op de plotselinge dood of zelfmoord van een collega. Na het categoriseren van de zelfmoordpreventie-inspanningen volgens dit kader, heeft een deskundigengroep van CDC de lijst herzien om terugkerende thema's in de verschillende categorieën te identificeren en aanwijzingen te geven voor toekomstig onderzoek en interventie. Deze categorie omvat actieve strategieën (b.v. algemene screeningsprogramma's en gerichte screening in geval van een zelfmoord) en passieve strategieën (b.v. opleiding van school- en gemeenschapspoortwachters, algemene voorlichting over zelfmoord, en het opzetten van crisiscentra en hotlines). Sommige passieve strategieën zijn bedoeld om de barrières voor zelfrespect te verlagen en anderen proberen de verwijzingen te verhogen door personen die suïcidale neigingen herkennen in iemand die ze kennen. Deze maatregelen zijn gericht op het stimuleren van zelfrespect en het onderwijzen van stressmanagement (b.v. algemene zelfmoord- en peer support-programma's); het ontwikkelen van ondersteuningsnetwerken voor jongeren en jongeren met een hoog risico (peer support-programma's); en het bieden van crisistherapie (crisiscentra, hotlines en interventies om besmetting in het kader van zelfmoordclusters tot een minimum te beperken). Hoewel de beperking van de toegang tot de middelen voor het plegen van zelfmoord van cruciaal belang kan zijn voor het verminderen van het risico, heeft geen van de programma's die opnieuw bekeken zijn, een grote nadruk gelegd op deze strategie. Op enkele belangrijke uitzonderingen na, zijn de meeste programma's gericht op jongeren op de middelbare school, en deze programma's hebben zich meestal niet tot jonge volwassenen uitgebreid. Hoewel de oorzaken van dit fenomeen niet duidelijk zijn, kan de nadruk van de preventie-inspanningen op jongeren worden gelegd omdat ze relatief gemakkelijk toegankelijk zijn in vergelijking met jongeren, die misschien aan het werk zijn of op de universiteit. Bovendien kunnen mensen die dergelijke inspanningen ontwerpen en uitvoeren, zich niet realiseren dat het zelfmoordpercentage voor jonge volwassenen aanzienlijk hoger is dan het percentage jongeren (tabel 1). - In veel gevallen zijn er onvoldoende verbanden tussen zelfmoordpreventieprogramma's en bestaande gemeenschapsmiddelen voor geestelijke gezondheid. In veel gevallen zijn zelfmoordpreventieprogramma's gericht op jongeren en jonge volwassenen geen nauwe banden aangegaan met traditionele middelen voor geestelijke gezondheid van de gemeenschap. Ondanks het feit dat het beperken van de toegang tot dodelijke zelfmoordmiddelen (bijvoorbeeld wapens en dodelijke dosissen van geneesmiddelen) kan bijdragen tot het voorkomen van zelfmoord bij jongeren en jongeren, was deze strategie niet een belangrijk aandachtspunt van een van de geïdentificeerde programma's. Andere veelbelovende strategieën, zoals peer support programma's voor mensen die zelfmoord hebben gepleegd of anderen die een hoog risico lopen, worden zelden in de huidige programma's opgenomen. Deze benadering is relatief eenvoudig in te voeren, en het is een kostenefficiënte manier om een groot deel van de jongeren te bereiken, maar er is weinig bewijs om aan te geven dat het schoolonderwijs doeltreffend is. Onderwijsinterventies bestaan vaak uit een korte, eenmalige lezing over de waarschuwingstekens van zelfmoord, een methode die waarschijnlijk geen substantiële of blijvende gevolgen zal hebben en die wellicht niet in aanmerking komt voor een hoge risicopositie van studenten (bijvoorbeeld degenen die zelfmoord hebben overwogen of geprobeerd). Veel programma's met mogelijkheden om de zelfmoord bij jongeren en jongeren te verminderen worden niet beschouwd als of geëvalueerd als zelfmoordpreventieprogramma's. Programma's die bedoeld zijn om andere psychosociale problemen bij jongeren en jongeren te verbeteren (b.v. programma's voor de behandeling van alcohol- en drugsmisbruik of programma's die hulp en hulp bieden aan weglopers, zwangere jongeren en/of schoolverlaters) hebben vaak betrekking op risicofactoren voor zelfmoord. Echter, zulke programma's worden zelden beschouwd als zelfmoordpreventieprogramma's, en evaluaties van dergelijke programma's houden zelden rekening met hun effect op suïcidale gedrag. Een herziening van de zelfmoordpreventieprogramma's die besproken worden in de Resource Guide Guide gaf aan dat slechts een klein aantal van deze andere programma's hun werkrelaties in stand hield. - De effectiviteit van zelfmoordpreventieprogramma's is niet aangetoond. Omdat de huidige wetenschappelijke informatie over de effectiviteit van strategieën ter preventie van zelfmoord onvoldoende is, wordt in de hulpmiddelenhandleiding niet de ene strategie boven de andere aanbevolen. De volgende algemene aanbevelingen moeten echter in overweging worden genomen: - Ervoor zorgen dat zelfmoordpreventieprogramma's zo nauw mogelijk verbonden zijn met professionele geestelijke gezondheidsmiddelen in de gemeenschap. Strategieën die gericht zijn op het verhogen van verwijzingen naar risicovolle jongeren en jonge volwassenen kunnen alleen succesvol zijn in de mate dat opgeleide begeleiders beschikbaar zijn en mechanismen voor het koppelen van risicopersonen met middelen operationeel zijn. - Het gebruik van één preventiestrategie vermijden. Het beperken van de toegang tot dodelijke middelen voor het plegen van zelfmoord kan de meest veelbelovende strategie zijn: ouders moeten leren om de waarschuwingstekens voor zelfmoord te herkennen en worden aangemoedigd om de toegang van tieners tot dodelijke middelen te beperken. Peerhulpgroepen voor jongeren en jonge volwassenen die suicidale gedragingen hebben vertoond of zelfmoord hebben overwogen en/of geprobeerd, lijken ook veelbelovend, maar moeten zorgvuldig worden toegepast. Het opzetten van werkrelaties met andere preventieprogramma's, zoals programma's voor de behandeling van alcohol- en drugsgebruik, kan de zelfmoordpreventie bevorderen. De evaluatie van de resultaten is noodzakelijk gezien het gebrek aan kennis over de effectiviteit van de zelfmoordpreventieprogramma's. De evaluatie van de resultaten moet bestaan uit maatregelen zoals het optreden van suicidale gedragingen of maatregelen die nauw samenhangen met dergelijke voorvallen (bijvoorbeeld maatregelen van suicidale gedachten, klinische depressie en alcoholmisbruik). De programmaleiders moeten zich ervan bewust zijn dat zelfmoordpreventie, zoals de meeste gezondheidsinterventies, onvoorziene negatieve gevolgen kan hebben. Het aantal zelfmoorden onder jongeren en jongeren is de laatste decennia sterk gestegen: van 1950 tot 1990 is het aantal zelfmoorden bij personen van 15 tot 24 jaar gestegen van 4,5 tot 13,5 per 100.000 (1,2 jaar). In vergelijking met oudere personen, jongeren en jonge volwassenen die zelfmoord plegen, is het minder waarschijnlijk dat zij een klinische depressie hebben of een aantal andere psychische aandoeningen hebben (3 ) die belangrijke risicofactoren zijn voor zelfmoord bij personen in alle leeftijdsgroepen (4 ). Een van de risico's die uit dit onderzoek naar voren is gekomen, is de "zelfbedwelming", een proces waarbij de blootstelling aan het zelfmoord- of suicidaal gedrag van een of meerdere personen invloed heeft op anderen om zelfmoord te plegen of zelfmoord te plegen (5 ). Uit bewijsmateriaal blijkt dat het effect van besmetting niet beperkt blijft tot zelfmoorden die zich in afzonderlijke geografische gebieden voordoen. Met name non-fictionele kranten- en televisieverhalen over zelfmoord zijn geassocieerd met een statistisch significante overmaat aan zelfmoorden (6 ). Het effect van besmetting lijkt het sterkst te zijn onder jongeren (7,8), en er zijn verscheidene goed verspreide "clusters" onder jongeren geweest (9(10(11). In november 1989 heeft de Association of State and Territorial Health Officers and the New Jersey Department of Health een workshop georganiseerd, waar suicidologists, volksgezondheidsambtenaren, onderzoekers, psychiaters en psychologen rechtstreeks met nieuwsmediadeskundigen uit het hele land werkten om hun zorgen te delen. De CDC, die heeft deelgenomen aan de ontwikkeling van de concepten voor discussie en geholpen bij de werkzaamheden van deze workshop, ondersteunt deze aanbevelingen. De volgende vragen en aanbevelingen moeten worden onderzocht en begrepen door gezondheidsdeskundigen, suicidologen, ambtenaren en anderen die informatie verstrekken voor het melden van zelfmoord: - Suicide is vaak nieuwswaardig, en het zal waarschijnlijk worden gemeld. De missie van een nieuwsorganisatie is om te rapporteren aan het publiek informatie over gebeurtenissen in de gemeenschap. Als een zelfmoord als nieuwswaardig wordt beschouwd, zal het waarschijnlijk worden gemeld. De zorgverleners moeten zich realiseren dat pogingen om nieuws te voorkomen misschien niet effectief zijn, en hun doel moet zijn om professionals te helpen bij hun inspanningen op het gebied van verantwoorde en nauwkeurige rapportage. - "Geen commentaar" is geen productieve reactie op mediavertegenwoordigers die een zelfmoordverhaal behandelen. Alle partijen moeten begrijpen dat er een wetenschappelijke basis bestaat voor de zorg dat de berichtgeving over zelfmoord kan bijdragen tot het ontstaan van zelfmoord; inspanningen van personen die proberen zelfmoordbesmetting tot een minimum te beperken, worden gemakkelijk verkeerd begrepen; gezondheidsambtenaren moeten de tijd nemen om de zorgvuldig vastgestelde, wetenschappelijke basis voor hun bezorgdheid over zelfdoding uit te leggen, en hoe de kans op besmetting kan worden verminderd door een verantwoord bericht. - Bepaalde kenmerken van berichten over zelfmoord kunnen bijdragen tot besmetting, en andere kenmerken kunnen helpen zelfmoord te voorkomen. Klinieken en onderzoekers erkennen dat het geen nieuws is over zelfmoord op zich, maar bepaalde vormen van berichtgeving, die besmetting bevorderen. Als de aard en de schijnbare mechanismen van de besmetting van de zelfmoord bekend zijn, is de kans groter dat de nieuwsmedia het nieuws op een manier presenteren die de kans op besmetting tot een minimum beperkt. In plaats van te dicteren wat er moet worden gemeld, moeten de ambtenaren de mogelijke besmetting van bepaalde soorten rapporten uitleggen en voorstellen om het risico op besmetting tot een minimum te beperken (zie bijlage). - Publieke ambtenaren en de nieuwsmedia moeten zorgvuldig nadenken over wat er gezegd en gemeld wordt over zelfmoord. Verslaggevers presenteren doorgaans de informatie die zij krijgen. Impromptu-opmerkingen over zelfmoord door een ambtenaar kunnen leiden tot schadelijke berichten. Gezien de mogelijke risico's, zouden ambtenaren en de media moeten proberen deze risico's te minimaliseren door zorgvuldig te overwegen wat er gezegd en gemeld wordt over zelfmoord. Clinici, onderzoekers en andere gezondheidswerkers van de workshop waren het erover eens dat de kans op besmetting door zelfmoord tot een minimum beperkt blijft, maar dat de rapportage beknopt en feitelijk moet zijn. Hoewel het wetenschappelijk onderzoek op dit gebied niet volledig is, waren de deelnemers van de workshop van mening dat de kans op besmetting door zelfmoord kan worden vergroot door de volgende acties: - het presenteren van simplistische verklaringen voor zelfmoord. Zelfmoord is nooit het gevolg van een enkele oorzaak of gebeurtenis, maar eerder het gevolg van een complexe interactie van vele factoren en meestal gepaard gaat met een geschiedenis van psychosociale problemen (12). Deze bezorgdheid lijkt in verband te worden gebracht met het ontstaan van een zelfmoordaanslag. De informatie die aan de media wordt gepresenteerd, moet inhouden dat er sprake is van een associatie tussen dergelijke berichtgeving en het potentieel voor zelfmoordaantasting. De ambtenaren en vertegenwoordigers van de media zouden moeten discussiëren over alternatieve benaderingen voor de berichtgeving van nieuwswaardige zelfmoordverhalen. - Het verstrekken van sensationele berichtgeving over zelfmoordaanslagen. Het beschrijven van technische details over de methode van zelfmoord is ongewenst, bijvoorbeeld het melden dat een persoon is gestorven aan een koolmonoxidevergiftiging kan niet schadelijk zijn, maar het verstrekken van informatie over het mechanisme en de procedures die worden gebruikt om de zelfmoord te voltooien, kan de navolging van het zelfmoordgedrag door andere risicopatiënten vergemakkelijken. - Het presenteren van zelfmoord als middel om bepaalde doeleinden te bereiken. Zelfmoord is meestal een zeldzame daad van een bezorgde of depressieve persoon. De berichten over communautaire uitingen van rouw (b.v. openbare eulogieën, vlaggen op halve masten en het opzetten van permanente openbare gedenktekens) zijn minder waarschijnlijk omdat dergelijke acties kunnen bijdragen tot een besmetting van de samenleving door gevoelige personen voor te stellen dat de maatschappij het zelfmoordgedrag van de overledene eert, in plaats van te rouwen om de dood van de overledene. - Concentreer je op de positieve eigenschappen van de suicide completer. De empathie van familie en vrienden leidt vaak tot de nadruk op het melden van de positieve aspecten van het leven van een suicide completer. Zo kunnen vrienden of leraren worden geciteerd als de overledene "was een groot kind" of "had een heldere toekomst" en voorkomen dat de problemen en problemen die de overledene heeft ervaren worden genoemd. Als gevolg daarvan worden vaak berichten over de verering van de overledene in het nieuws gepubliceerd, maar als de problemen van de suicide voluntar niet worden onderkend in aanwezigheid van deze lovende uitspraken, kan suicide gedrag aantrekkelijk zijn voor andere risicovolle personen, vooral degenen die zelden een positieve versterking krijgen voor wenselijk gedrag. Naast het herkennen van de soorten berichten die de besmetting van zelfmoord kunnen bevorderen, waren de deelnemers van de workshop het er sterk over eens dat het melden van zelfmoord een aantal directe voordelen kan hebben. In het bijzonder kunnen de inspanningen van de gemeenschap om dit probleem aan te pakken worden versterkt door berichten die de beschikbare hulp en ondersteuning in een gemeenschap beschrijven, uitleg geven over de identificatie van personen met een hoog risico op zelfmoord, of informatie geven over risicofactoren voor zelfmoord. Een permanente dialoog tussen professionals in de media en andere ambtenaren in de gezondheidszorg is de sleutel tot het vergemakkelijken van de rapportage van deze informatie. Hoewel niemand zeker kon zeggen waarom Doe zichzelf doodde, zijn klasgenoten, die niet wilden worden geciteerd, zei Doe en zijn vriendin, Jane, ook een tweedejaars op de middelbare school, was Doe ook een ijverige speler van fantasy videospelletjes. De school werd gesloten op maandagmiddag en de bussen waren klaar voor transportstudenten die de begrafenis van Doe wilden bijwonen. De schoolambtenaren zeiden dat bijna alle studenten van 1.200 aanwezig waren. Vlaggen in de stad werden op zijn erelijst geplaatst door half personeel. Leden van het schoolcomité en de raad van Selectmen zijn van plan om een gedenktekenvlaggenstok voor de middelbare school op te richten. Ook is een groep vrienden van Doe van plan om een gedenkboom in City Park te planten tijdens een ceremonie deze zondag om 14.00 uur. Doe werd 10 jaar geleden geboren in Otherville en verhuisd naar deze stad met zijn ouders en zus Ann. Hij was een levendig lid van het zwemteam van de middelbare school afgelopen voorjaar, en hij genoot van het verzamelen van stripboeken. Hij was actief geweest in plaatselijke jeugdorganisaties, hoewel hij in enkele maanden geen vergaderingen had bijgewoond. John Doe, Jr., 15, van Maplewood Drive, stierf vrijdag aan een zelf toegebrachte schotwond. John, de zoon van Mary en John Doe, Sr., was tweedejaars aan de City High School. John woonde in Anytown sinds hij hier 10 jaar geleden verhuisde uit Otherville, waar hij geboren is. Zijn begrafenis werd zondag gehouden. Schooladviseurs zijn beschikbaar voor studenten die over zijn dood willen praten. Naast zijn ouders, wordt John overleefd door zijn zus Ann.

15463d133cd19aa564553bff697708aaaaad6ac3

cdc

Geen enkele tijdige poging om het aantal geïnfecteerde volwassen muggen te verminderen zal optimale gevolgen hebben voor het aantal gevallen van WNV bij de mens wanneer de bewaking van het milieu wijst op substantiële WNV-apozo-activiteit of wanneer zich in het begin van het seizoen veel menselijke gevallen voordoen (b.v. juni of juli). Dit document bevat richtsnoeren voor gemeenschappen en volksgezondheidsinstanties die nieuwe programma's ontwikkelen of bestaande WNV-beheersprogramma's verbeteren. De CDC-afdeling van Vector-Borne Diseases is beschikbaar voor aanvullende raadpleging en technische bijstand (telefoon:# Voorwoord Terwijl het West Nile-virus (WNV) zich verspreidde en na de eerste identificatie in New York in 1999 in de Verenigde Staten werd opgericht, hebben de reacties op alle niveaus van het volksgezondheidssysteem geleid tot een gedetailleerd begrip van de WNV-overdracht ecologie en epidemiologie en tot de ontwikkeling van systemen en procedures om de risico's voor de mens te verminderen. Dit omvat een uitgebreide capaciteit om WNV-besmettingen bij mensen te diagnosticeren en te controleren, WNV-overdrachtsactiviteiten in vector muggen te meten en effectieve WNV-controleprogramma's uit te voeren. De bewaking van de menselijke ziekte zorgt voor een voortdurende landelijke evaluatie van de menselijke impact van WNV, en de afgelopen tien jaar heeft aangetoond waar de WNV-incidentie en de totale ziektelast het grootst zijn. De bewaking van menselijke ziektes is echter beperkt in zijn vermogen om de grote focale uitbraken te voorspellen die deze ziekte hebben veroorzaakt. Deze uitbraken nemen doorgaans slechts een paar weken in beslag; menselijke gevallen melden echter een vertragingsindex van het risico sinds gevalsverslagen zich weken na het tijdstip van besmetting voordoen. Zo kan de bewaking van het milieu, de bewaking van de Gemeenschappen met een geschiedenis van WNV, met name metropolitane gebieden met grote menselijke bevolkingen, moeten uitgebreide, geïntegreerde programma's voor het beheer van de vectoren (IVM) uitvoeren, met inbegrip van bewaking van de overvloed aan muggen en besmettingscijfers. De op muggen gebaseerde bewakingsprogramma's van de WNV moeten gebruik maken van strategieën die ervoor zorgen dat de gegevens in de loop van de tijd en de ruimte vergelijkbaar zijn en gericht zijn op het opsporen van trends in de WNV-overdrachtsniveaus. De programma's moeten op de lange termijn duurzaam zijn om voldoende informatie te verschaffen om de bewakingsindicatoren te koppelen aan de mate van risico voor de mens, maar ook om te zorgen voor een regelmatige (wekelijkse) verzameling van muggen in de loop van het overdrachtsseizoen, en om te zorgen dat er op vaste verzamellocaties wordt verzameld, alleen door het handhaven van de consistentie kunnen bewakingsprogramma's nuttige informatie opleveren bij het vaststellen van drempels ter ondersteuning van beslissingen over de maatregelen ter bestrijding van vectoren en andere interventies. IVM-programma's moeten pro-actief zijn en vooraf plannen maken om de toenemende niveaus van WNV-risico's aan te pakken. Het doel van IVM is controlemaatregelen te treffen die voldoende zijn om de muggen overvloed beneden de niveaus te houden die een hoog risico op overdracht van WNV op de mens opleveren. Door de vaststelling van actiedrempels op basis van de overvloed aan WNV-besmette vectormuggen, kunnen IVM-programma's de risico's en de effectiviteit van hun programma's in de gaten houden, en zo nodig meer gerichte vectorcontroles uitvoeren. IVM betekent dat alle beschikbare instrumenten voor het beheer van de muggenpopulaties moeten worden gebruikt voor het behoud van de vectorpopulaties op lage niveaus. Tien jaar zijn verstreken sinds de publicatie van de derde editie van het "West Nile virus in de Verenigde Staten: Guidelines for surveillance prevention and control" uit 2003. Toentertijd, slechts vier jaar nadat het West Nile virus (WNV) voor het eerst werd aangetroffen in New York City, had het virus zich al in ongeveer de oosterse helft van het land gevestigd en veroorzaakte het de grootste epidemie van arbovirale encefalitis ooit in de Verenigde Staten. Kennis over WNV epidemiologie en transmissie ecologie nam snel toe, maar er bleven veel gaten in onze kennis over hoe deze relatief nieuwe exotische ziekte de volksgezondheid zou beïnvloeden, welke bewakingspraktijken de beste indicatoren voor het menselijk risico zouden zijn en welke interventies het meest doeltreffend zouden zijn voor het terugdringen van menselijke besmettingen. Sindsdien is WNV uitgebreid tot het punt dat het nu in alle 48 aangrenzende staten te vinden is en dat het in 2003 en 2012 twee aanvullende, landelijke epidemieën heeft opgeleverd. Ook is er sinds 2003 aanzienlijke nieuwe informatie over WNV-epidemiologie, ecologie en controle verkregen. Het doel van deze vierde uitgave van de WNV-richtlijnen is om deze informatie te consolideren en te beschrijven en te beschrijven hoe deze nieuwe bevindingen gebruikt kunnen worden om WNV beter te controleren en de gevolgen voor de volksgezondheid te beperken. Dit document is opgesteld door middel van een uitgebreide herziening van de gepubliceerde literatuur met betrekking tot WNV-epidemiologie, diagnostiek, transmissieecologie, milieubewaking en vectorcontrole. In 1937 ontdekte West Nile Virus Epidemiologie en Ecologie WNV, een door muggen overgebracht lid van het geslacht Flavivirus in de familie Flaviridae, in het noordwesten van Oeganda in 1937 (Smithburn et al. 1940), maar werd niet gezien als een potentieel belangrijke bedreiging voor de volksgezondheid totdat het geassocieerd werd met epidemieën van koorts en encefalitis in het Midden-Oosten in de jaren 1950 (Taylor et al. 1956, Paz 2006). In de daaropvolgende jaren werd WNV geassocieerd met sporadische uitbraken van menselijke ziekten in delen van Afrika, het Midden-Oosten, India, Europa en Azië (Hubalek en Halouzka 1999). WNV is in alle 48 aangrenzende Verenigde Staten en er zijn aanwijzingen van overdracht in de vorm van geïnfecteerde mensen, muggen, vogels, paarden en andere zoogdieren gemeld uit 96% van de Amerikaanse county's. Deze uitgebreide verspreiding is te wijten aan het vermogen van WNV om zich te vestigen en te handhaven in de grote verscheidenheid van ecosystemen die in het hele land aanwezig zijn. WNV is aangetroffen in 65 verschillende muggensoorten in de VS, hoewel blijkt dat slechts een paar Culex-soorten de overdracht van epizoötie en epidemieën stimuleren. De belangrijkste vectoren zijn Cx. pipienens in de noordelijke helft van het land, Cx. quinquefasciatus in de zuidelijke staten, en Cx. tarsalis in de westelijke staten waar het overlapt met de Cx. pipiens en quinquefasciatus (Fig. 1.) (Andredis et al. 2004, Kilpatrick et al. 2006a, Godsey et al. 2010). Barr (1957) stelt de grenzen van de hybride zone vast op 36 O N en 39 O N op basis van metingen van de mannelijke genitaliën. Latere werkzaamheden met behulp van microsatellieten (Huang et al. 2008, Edillo et al. 2009, Kothera et al. 2009, Kothera et al. 2013, Savage and Kothera 2012 en andere moleculaire markers (Huang et al. 2011) geven aan dat de hybride zone verder reikt naar het noorden en zuiden dan voorgesteld door Barr (1957). In het midden van de Amerikaanse breedtegraden kunnen zowel nominale soorten als kruisingen aanwezig zijn en gewoonlijk worden gemeld als Cx. pipiens complex mosquitoes (Savage et al. 2007, Savage andKothera 2012). De eerste gevallen van WNV in het westelijk halfrond werden in 1999 in New York City (nash et al. 2001) geconstateerd. De WNV verspreidde zich snel in de daaropvolgende jaren, en in 2005 werd een aanhoudende overdracht foci op een groot deel van het halfrond vastgesteld met een algemene verdeling die zich uitstrekte van centraal Canada naar zuidelijk Argentinië (Gubler 2007). De WNV-overdracht duurt voort over deze grote, ecologische breedte, en daardoor wordt dit virus erkend als het meest verspreide arbovirus ter wereld (Kramer et al. 2008). De implicaties van Cx. pipiens - Cx. quinquefasciatus populatie genen zijn niet goed begrepen. Als gevolg van deze omvangrijke verdeling in de Verenigde Staten is WNV nu de meest voorkomende oorzaak van de ziekte van de arbovirussen in het land. Sinds 1999 zijn gevallen van de ziekte van WNV gemeld uit alle 48 aangrenzende staten en twee derde van alle Amerikaanse graafschappen. Hoewel de overdracht van WNV tijdelijk en ruimtelijk heterogeen is, zijn gevallen van de menselijke WNV gemeld in elke maand van het jaar in de Verenigde Staten, maar zoals kenmerkend is voor zoönoses in gematigde klimatologische omstandigheden, is de intensieve overdracht beperkt tot de zomer en begin herfstmaanden; 94% van de gevallen van de mens is gemeld van juli tot september 2010 (CDC 2010) en ongeveer tweederde van de gemelde gevallen heeft zich voorgedaan tijdens een periode van 6 weken, vanaf medio juli tot eind augustus. Op nationaal niveau is de jaarlijkse incidentie en het aantal gevallen sinds 1999, CDC 2010a, dramatisch veranderd. De epidemiologie van de WNV wordt echter gekenmerkt door focale en soms intense uitbraken. Epidemiologische gegevens die sinds 1999 zijn verzameld, tonen aan dat de regio's in de Verenigde Staten voortdurend hoge niveaus van WNV-overdracht en risico's voor de mens vertonen (Fig. 2). De gemiddelde jaarlijkse incidentie van WNV-ziekte komt voor in de regio's West-Centraal- en Berggebied (CDC 2010), met de hoogste cumulatieve incidentie van besmettingen in de centrale vlakten (d.w.z. South Dakota, Wyoming en North Dakota) (Petersen et al. 2012). De uitbraken van WNV zijn op lokaal niveau geassocieerd met een verscheidenheid aan parameters, waaronder stedelijke habitats in het noordoosten en de landbouwhabitats in de westelijke Verenigde Staten (Bowden et al. 2011), landelijke geïrrigeerde landschappen (DeGroote and Sugumaran 2012), verhoogde temperatuur (Hartley et al. 2012), specifieke neerslagpatronen, verschillende sociaal-economische factoren zoals woontijd en gemeenschapsdrainagepatronen (Ruiz et al. 2007), inkomen per hoofd (DeGroote and Sugumaran 2012) en verwaarloosde dichtheid van het zwembad (Reisen et al. 2008, Harrigan et al. 2010), ondanks deze gedocumenteerde associaties met een verscheidenheid aan biotische en biotische factoren, en erkenning dat bepaalde regio's vaker met uitbraken en hogere niveaus van risico's van ziekten worden geconfronteerd. Het is echter belangrijk dat gemeenschappen met grote menselijke bevolkingsgroepen in gebieden met gedocumenteerde WNV-risico's toezicht houden op menselijke gevallen en effectieve geïntegreerde programma's voor het beheer van vectoren, waarin componenten van milieubewaking zijn opgenomen die indicatoren kunnen verschaffen voor het voorspellen van menselijke risico's. Culex salinarius is geïdentificeerd als een belangrijke vector voor brucellose en epidemieën in het noordoosten van de VS (Anderson et al. 2004, Molaei et al. 2006. Andere muggensoorten waaronder Cx. restuans, Cx. nigripalpus en Cx. stigmatosoma kunnen bijdragen tot het begin van het seizoen versterking of dienen als accessoire brug vectoren in bepaalde regio's, maar hun rol is minder goed begrepen (Kilpatrick et al. 2005). WNV is waargenomen in honderden soorten vogels in de Verenigde Staten (CDC 2012). Echter, relatief weinig soorten functioneren als primaire versterkers van het virus, en een kleine subset van vogels kan de overdrachtdynamica van WNV lokaal significant beïnvloeden (Hamer et al. 2009). Bijvoorbeeld, de Amerikaanse robin (Turdus migrerende) kan een belangrijke rol spelen als versterker host, zelfs op plaatsen waar het aanwezig is in relatief geringe overvloed (Kilpatrick et al. 2006b). Dit document is een leidraad voor de ontwikkeling van systemen voor 1) bewaking van de verspreiding van WNV- en epizoötische stoffen als indicatoren voor de menselijke risico's; 2) handhaving van bewaking op menselijke besmetting en ziekte om trends in de WNV-ziektelast en de klinische presentatie te volgen; en 3) uitvoering van preventie- en bestrijdingsprogramma's die het risico op het niveau van de gemeenschap verminderen door het beheer van vector-muggenpopulaties en die individuele risico's verminderen door het bevorderen van effectieve persoonlijke beschermingsmaatregelen. Naast de bewaking van de ziektelast en -distributie heeft de epidemiologische bewaking een belangrijke rol gespeeld bij het karakteriseren van de klinische presentatie en de resultaten van de ziekte, evenals bij het identificeren van de risicopopulaties en de factoren die samenhangen met ernstige WNV-ziekte (Lindsey et al. 2012). Epidemiologische bewaking heeft ook alternatieve routes van WNV-overdracht naar de mens aangetoond en gekwantificeerd, zoals besmette bloeddonaties en orgaantransplantatie (Pealer et al. 2003, Nett et al. 2012). Epidemiologische en milieubewaking voor WNV werd vergemakkelijkt door de ontwikkeling en implementatie van Arbonet, het nationale arbovirus-surveillancesysteem (Lindsey et al. 2012). Arbonet werd in 2000 ontwikkeld als een uitgebreid platform voor bewaking van WNV-besmettingen bij mensen, muggen, vogels en andere dieren. Bij gebrek aan effectieve menselijke WNV-vaccins is het voorkomen van ziekten bij de mens afhankelijk van de toepassing van maatregelen om te voorkomen dat geïnfecteerde muggen mensen bijten. Een hoofddoel van de milieubewaking van de WNV is het kwantificeren van de intensiteit van virusoverdracht in een regio om een voorspellende index te geven van het risico op menselijke besmetting. Deze risicovoorspelling, samen met informatie over de lokale omstandigheden en habitats die WNV-vectormuggen produceren, kan gebruikt worden om een geïntegreerd vectormanagementprogramma en de daarmee samenhangende beslissingen over de uitvoering van preventie- en controleinterventies (nasci) te informeren. Hoewel epidemiologische bewaking essentieel is voor het begrijpen van de ziektelast van WNV, is het gebruik van menselijke gevallen op zich onvoldoende voor het voorspellen van uitbraken (Reisen en Brault 2007). WNV-uitbraken kunnen zich snel ontwikkelen, waarbij de meeste gevallen van menselijke patiënten zich gedurende enkele weken tijdens de piek van overdracht voordoen. De tijd van menselijke infectie tot het ontstaan van symptomen, de diagnose en rapportage kunnen enkele weken of langer zijn. Als gevolg hiervan lopen de gevallen van menselijke WNV sterk achter op de overdracht van muggen die de infectie hebben veroorzaakt. Door de prevalentie van WNV-besmetting in muggenvectoren en de incidentie van niet-humane gewervelde gasten te controleren en deze indexen te vergelijken met historische gegevens over milieu- en epidemiologische bewaking, kunnen de omstandigheden in verband met het verhogen van het menselijk risico 2-4 weken voorafgaand aan het ontstaan van menselijke ziektes (Kwan et al. 2012a). WNV wordt in eerste instantie overgedragen aan de mens via de beet van geïnfecteerde muggen (Campbell et al. 2001). De overdracht per persoon kan echter plaatsvinden via transfusie van geïnfecteerde bloedproducten of vaste orgaantransplantatie (Pealer et al. 2003, Iwamoto et al. 2003). De overdracht en de vermoedelijke overdracht via menselijke melk via de baarmoeder zijn ook beschreven, maar lijken niet gebruikelijk te zijn (O'Leary et al. 2006, Hinckley et al. 2007). Naar schatting 70-80% van de WNV-besmettingen bij de mens zijn subklinisch of asymptomatisch (Mostashari et al. 2001, Zou et al. 2010). De meeste symptomen van een acute systemische febriele ziekte, waaronder vaak hoofdpijn, myalgie, of artralgie; gastro-intestinale symptomen en een tijdelijke maculopapulaire huiduitslag worden ook vaak gemeld (Watson et al. 2004, Hayes et al. 2005b, Zou et al. 2010); minder dan 1% van de geïnfecteerde personen ontwikkelt een zenuwinvasieve ziekte, die zich manifesteert als meningitis, encefalitis, of acute slappe verlamming (Hayes et al. 2005b). Het syndroom van WNV, geassocieerd met Guillain-Barré, is ook gemeld en kan worden onderscheiden van het syndroom van WNV poliomyelitis door middel van klinische manifestaties en electrofysiologische tests (Sejvar en Marfin 2006). Hartdysritmieën, myocarditis, rabdomyolyse, neuritis optica, uveïtis, chorioretitis, orchitis, pancreatitis en hepatitis zijn zelden beschreven met WNV- infectie (Hayes et al. 2005b). Sinds 2003 wordt de bloedvoorziening van de Verenigde Staten routinematig gescreend op WNV RNA; als gevolg daarvan is de transfusie geassocieerde WNV- infectie zeldzaam (CDC 2003b). De Food and Drug Administration beveelt aan dat bloedinzamelingsinstanties het hele jaar door een WNV-kernzuuramplificatietest (NAT) uitvoeren op alle bloeddonaties, hetzij in minipools van zes of zestien donaties (afhankelijk van de testspecificaties) of als individuele donaties. Orgaan- en weefseldonoren worden niet routinematig gescreend op WNV-besmetting (nett et al. 2012). De aanwezigheid van anti-WNV-IgM wordt het vaakst bevestigd door opsporing van anti-WNV-immunoglobuline (Ig) M-antilichaampjes in het serum- of hersenvocht (CSF). De aanwezigheid van anti-WNV-IgM is doorgaans een goed bewijs van recente WNV- infectie, maar kan wijzen op besmetting met een ander nauw verwante flavivirus (bijvoorbeeld St. Louis Encefalitis). Omdat anti-WNV-IgM bij sommige patiënten gedurende > 1 jaar kan blijven bestaan, kan een positief testresultaat af en toe leiden tot infectie in het verleden die niets te maken heeft met de huidige verschijnselen van de ziekte. Serum dat binnen 8 dagen na het ontstaan van de ziekte is verzameld, kan het ontbreken van detecteerbare IgM, en de test moet worden herhaald op een convalescent-fase monster. antistoffen van nauw verwante flavivirussen. Naast andere meer voorkomende oorzaken van encefalitis en aseptische meningitis (b.v. herpes simplex virus en enterovirussen), moeten ook andere arbovirussen (b.v. La Crosse, St. Louis encefalitis, Eastern equine encefalitis, Westerse paardenencefalitis en Powassan-virussen) in aanmerking worden genomen bij de differentiële etiologie van vermoede WNV-ziekte. De meeste immuuncompetente patiënten met klinische symptomen zijn mogelijk niet aantoonbaar, dus negatieve resultaten mogen niet gebruikt worden om een infectie uit te sluiten. NAT kan in bepaalde klinische situaties nuttig zijn als aanvulling op de opsporing van IgM. Bij patiënten met West-Nielse koorts, waarbij NAT en IgM detectie meer gevallen geïdentificeerd hebben dan beide procedures alleen (Tilley et al. 2006). NAAT kan nuttig blijken bij patiënten met een immuuncompromised effect, wanneer de ontwikkeling van antigenen wordt vertraagd of afwezig is. Immunohistochemische kleuring kan WNV-antigenen in vast weefsel opsporen, maar negatieve resultaten zijn niet definitief. Zie het hoofdstuk laboratoriumdiagnose en test voor aanvullende informatie. De meeste ziektegevallen worden gemeld aan de gezondheidsautoriteiten van de volksgezondheid of commerciële laboratoria; de zorgverleners dienen ook verslagen in van verdachte gevallen. De nationale en lokale gezondheidsdiensten zijn verantwoordelijk voor het feit dat gemelde gevallen van menselijke ziekten voldoen aan de nationale gevalsomschrijvingen. De meest recente gevalsomschrijvingen voor bevestigde en vermoedelijke neuro-invasieve en niet-euro-invasieve binnenlandse arbovirale ziekten werden goedgekeurd door de CSTE in 2011 (Bijlage 1). Alle geïdentificeerde gevallen van WNV-virussen en vermoedelijke viremische bloeddonoren moeten onmiddellijk worden onderzocht. De jurisdicties kunnen ervoor kiezen om de zorgverlener van de patiënt te interviewen, de patiënt, of beide afhankelijk van de benodigde informatie en middelen. - Klinisch syndroom (bijvoorbeeld asymptomatische bloeddonoren, ongecompliceerde koorts, meningitis, encefalitis, acute slappe verlamming) Begindatum van ziekte en/of datum van bloeddonatie Als de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen en als hij/zij in de vier weken voorafgaand aan het begin van de ziekte een reisgeschiedenis heeft overleefd of overleed Als de patiënt een orgaandonor of een transplantatieontvanger was in de vier weken voorafgaand aan het begin van de ziekte Als de patiënt zwanger was, werd hij/zij borstvoeding gegeven vóór de geboorte van de ziekte. Passieve bewakingssystemen zijn afhankelijk van artsen, rekening houdend met de diagnose van een arbovirusziekte en het verkrijgen van de juiste diagnosetest, en rapportage van laboratorium bevestigde gevallen aan de volksgezondheidsinstanties. Vanwege onvolledige diagnose en rapportage wordt de incidentie van de WNV-ziekte onderschat. Gerapporteerde gevallen van neuro-invasieve ziekte worden beschouwd als de meest accurate indicator van de WNV-activiteit bij mensen vanwege de substantiële geassocieerde morbiditeit. In tegenstelling tot de gemelde gevallen van niet-neuro-invasieve ziekte worden eerder beïnvloed door ziektebewustzijn en gezondheidsopsporing gedrag in verschillende gemeenschappen en door de beschikbaarheid en specificiteit van uitgevoerde laboratoriumtests. Surveillancegegevens voor niet-neuro-invasieve ziekte moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden en algemeen niet gebruikt worden om vergelijkingen te maken tussen geografische gebieden of in de loop van de tijd. Het opleiden van zorgverleners en verplegende verpleegkundigen over de noodzaak van arbovirustests en het melden van alle vermoede gevallen kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid van het bewakingssysteem. Dit kan gebeuren door middel van verspreiding van drukwerk, deelname aan lokale ziekenhuisvergaderingen en grote rondes en lezingen/seminars. De gezondheidsdiensten moeten ook werken aan richtlijnen en protocollen met lokale bloedverzamelbureaus voor de rapportage van WNV-viremie bloeddonoren. Aan het eind van het jaar moet een actieve evaluatie worden uitgevoerd van de medische gegevens en de laboratoriumresultaten van lokale ziekenhuizen en aanverwante commerciële laboratoria om gevallen te identificeren die voorheen niet bekend waren. Daarnaast moet er een actieve evaluatie worden uitgevoerd van de relevante gegevens van bloedverzamelbureaus om te bepalen welke positieve donoren niet zijn gemeld. De op muggen gebaseerde bewaking bestaat uit de systematische verzameling van muggensteekproefjes en de screening ervan op arbovirussen. De muggen worden in eerste instantie besmet met WNV door het nemen van bloedmaaltijden van geïnfecteerde vogels. De WNV kan echter van geïnfecteerde vrouwelijke muggen worden doorgegeven aan hun eieren, wat leidt tot geïnfecteerde nakomelingen (d.w.z. verticale overdracht) (Anderson et al. 2006). De verticale overdracht is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het behoud van het virus tijdens de winter in noordelijke delen van het land, maar de omvang van de bijdrage ervan aan het versterken van het virus en het risico voor de mens tijdens het hoogseizoen is onduidelijk. Culex pipiens muggen zijn de primaire vectoren (Savage et al 2007) met Cx. salinarius die dienst doen als een belangrijke vector in delen van het noordoosten (Anderson et al. 2004, Molaei et al. 2006). Culex quinquefasciatus is de belangrijkste vector in de zuidelijke staten en Culex tarsalis is een belangrijke vector in westelijke staten waar de verspreiding van Cx. pipiens en Cx. quinquefasciatus elkaar overlappen en de overdracht in deze gebieden waarschijnlijk versterkt (Reisen et al. 2005, Andreadis 2012). Daarom kunnen op muggen gebaseerde bewakingsprogramma's voor WNV in de Verenigde Staten zich in de eerste plaats richten op deze Culex-soorten en andere soorten die ervan verdacht worden bij te dragen aan de overdracht en het menselijk risico in lokale gebieden. De belangrijkste functies van een op muggen gebaseerde bewakingsprogramma zijn: - het verzamelen van gegevens over de overvloed aan muggen en virusbesmettingen bij deze bevolkingsgroepen; - het verstrekken van indicatoren voor de bedreiging van besmetting en ziekte bij de mens; het identificeren van geografische gebieden met een hoog risico; ondersteuning van beslissingen over de noodzaak en timing van interventieactiviteiten (d.w.z. verbeterde inspanningen voor vectorcontrole en openbare onderwijsprogramma's); toezicht houden op de effectiviteit van de inspanningen op het gebied van vectorcontrole. De op mosquito gebaseerde WNV-bewaking heeft een aantal positieve kenmerken die bijdragen aan de waarde ervan in bewakingsprogramma's. Sommige programma's onderhouden lokale, interne laboratoria waar dagelijks monsters worden verwerkt, wat leidt tot snelle resultaten. Het verzamelen van volwassen muggen geeft informatie over de samenstelling van de gemeenschap, de relatieve overvloed en de besmettingsgraad van de vectorsoorten. Dit levert de gegevens die nodig zijn voor een snelle berekening van de besmettingsindexen en een tijdige risicobeoordeling. Het handhaven van consistente programma's op lange termijn biedt een basis van historische gegevens die gebruikt kunnen worden om risico- en controleactiviteiten te evalueren. Er zijn echter enkele beperkingen aan de bewaking van de muggen. Virus kan niet worden aangetoond in de muggenpopulatie als de besmettingscijfers zeer laag zijn (dat wil zeggen vroeg in het transportseizoen) of als er slechts kleine monstermaten worden getest. Daarnaast varieert de overdrachtsecologie van WNV regionaal, en bewakingspraktijken verschillen tussen programma's (bijvoorbeeld aantal en type vallen, testprocedures), waardoor de mate waarin bewakingsgegevens in de verschillende regio's kunnen worden vergeleken, wordt verboden nationale drempels vast te stellen voor het beoordelen van risico's en het uitvoeren van interventies. De ontwikkeling van nuttige drempels vereist gedurende verschillende seizoenen een consequente inspanning om de bewakingsindexen te verzekeren en hun associatie met het menselijk risico te garanderen. De meeste worden gebruikt op basis van de CDC miniatuurlichtval (Sudia and Chamberlain 1962). De CDC miniatuurlichtval en soortgelijke configuraties zijn lichtgewicht en gebruiken batterijen om een lichtbron en een fanmotor van stroom te voorzien. CO2 (meestal droog ijs) wordt vaak gebruikt als extra attractant. In sommige programma's worden de lichtbronnen verwijderd om het vangen van andere nachtelijke insecten die tot licht worden aangetrokken, zoals motten en kevers, te minimaliseren. In die gevallen is CO 2 de enige attractant die gebruikt wordt. Het voordeel van lichte vallen is dat zij een breed scala aan muggensoorten verzamelen (McCardle et al. 2004), wat zowel primaire als secundaire vectoren bevat, als een beter begrip van de samenstelling van soorten in een gebied. Niet alle muggen vallen (Miller et al. 1969) en de gevangen aantallen zijn misschien geen afspiegeling van de populatie van een bepaalde soort (Bidlingmayer 1967). Bij de bemonstering van de dag-actieve tijdmuggen zoals Ae. albopictus (Haufe en Burgess 1960, Unlu en Farajollah 2012) zijn lichte vallen van geringe betekenis, hoewel deze soorten kunnen worden verzameld in andere vallen zoals de BG Sentinel (Krokel et al. 2006). De rol van deze soorten in de overdracht van WNV is echter niet goed begrepen. De drie grote WNV vectoren (Cx. piens, Cx. quinquefasciatus en Cx. tarsalis) kunnen worden verzameld in lichte vallen en sommige bewakingsprogramma's zijn afhankelijk van lichte vallen. Pipiens of Cx. quinquefasciatus en de daaruit voortvloeiende kleine monstermaten kunnen het vermogen verminderen om de besmettingscijfers van WNV nauwkeurig te schatten.Gravid-vallen zijn effectiever bij het verzamelen van Cx. pipiens en Cx. quinquefasciatus in stedelijke gebieden (Andreadis en Armstrong 2007, reisen et al. 1999). Voor een adequate bemonstering is een regelmatige (wekelijkse) vangst nodig op vaste plaatsen in de gehele gemeenschap die representatief zijn voor de habitattypes die in het gebied aanwezig zijn, de algemeen gebruikte soorten muggenvallen voor WNV-surveillancesteekproef voor het opsporen van muggen of gravide muggen (eieren dragend) die een plaats zoeken om eieren te leggen (ovipositieplaats). De gravid-vallen richten zich op de gegraveerde vrouwtjes (d.w.z. de vrouwelijke dieren die rijpe eieren vervoeren) van het complex Cx pipiens (Reiter et al. 1986). De kracht van de gravid-vallen is dat de gravid-vallen eerder een bloedmeel hebben genomen, waardoor de kans groot is dat WNV-geïnfecteerde personen worden gevangen en dus virus wordt opgespoord.Gravid-vallen kunnen worden uitgelokt, zoals verse of droge grassaneringen, infusies met konijntjes, koeienmest, visolie of andere materialen die het stilstaande water in habitats nabootsen waar deze soorten eieren leggen. De verschillende infuuss verschillen qua aantrekkelijkheid (Burkett et al 2004, Lampman et al. 1996). Het is raadzaam dat de infuusbereidingen consistent zijn binnen een bewakingsprogramma omdat de verschillen kunnen leiden tot veranderingen in aantal en/of soorten gevangen. Een aantal andere vallen kan worden gebruikt voor het verzamelen van muggen voor WNV-bewaking. Het verzamelen van de slapende muggen zorgt voor een goede vertegenwoordiging van de structuur van de vectorpopulatie, omdat niet-gevoede, gravide en bloeddragende vrouwtjes (en mannen) kunnen worden verzameld (Dienst 1992). Aangezien de rustpopulaties doorgaans monsters leveren die representatief zijn voor de populatie, kunnen zij ook representatievere WNV-besmettingscijfers opleveren. Restende muggen kunnen worden verzameld met behulp van zuigvallen zoals de CDC-rustvallen (Panella et al. 2011) en met behulp van handhelds- of rugzak mechanische aspiratoren (Nasci 1981) voor het verwijderen van muggen uit natuurlijke rustplaatsen of kunstmatige ruststructuren (bijvoorbeeld, van hout, rode dozen, fiberpotten en dergelijke containers) (Dienstratie 1992). Deze methoden vereisen echter het gebruik van levende dieren en de naleving van de vereisten voor het gebruik van dieren. Bovendien zijn ze vergelijkbaar met lichte valstrikken in die collecties op bepaalde plaatsen en momenten kunnen bestaan uit niet-gevoede, niet-gevoede individuen. De verzameling van menselijke landingsmiddelen is gebruikt om de populatie van de muggen die mensen voeden in een gebied nauwkeurig te meten en kan zeer waardevol zijn bij het controleren van de effectiviteit van de inspanningen voor de beheersing van de volwassen muggen. Echter, de verzameling van menselijke landingsmiddelen kan worden blootgesteld aan geïnfecteerde muggen en wordt niet aanbevolen als een bemonsteringsprocedure in gebieden waar WNV-overdracht plaatsvindt. Aangezien de op muggen gebaseerde bewaking van WNV afhankelijk is van de identificatie van WNV in de ingezamelde muggen door opsporing van virusproteïnen, viraal RNA of levend virus (zie afdeling Diagnostics), moeten er inspanningen worden gedaan om de monsters te behandelen en te verwerken op een manier die de blootstelling aan omstandigheden minimaliseert (b.v. warmte, opeenvolgende bevriezings-thaw-cyclussen) die het virus zouden aantasten. Optimaal moet er een koudeketen worden gehandhaafd vanaf het moment dat de muggen uit de vallen worden verwijderd tot het moment dat ze aan het laboratorium worden geleverd, en door middel van elke korte opslag en verwerking. Transportmuggen uit het veld in een koelbox, hetzij met koude pakjes, hetzij met droog ijs. Sorteren en identificeren van de muggen op een koeltafel indien beschikbaar. De meeste muggen worden getest in groepen van 50 tot 100 monsters, ingedeeld per soort, datum en plaats van verzameling. Grotere maten van het zwembad kunnen leiden tot een verlies van gevoeligheid (Sutherland en Nasci 2007).Volg de instructies van de verpakking die kunnen wijzen op kleinere afmetingen van het zwembad indien gebruik wordt gemaakt van een commerciële WNV-test -zie Diagnostics-afdeling. Meestal worden alleen vrouwelijke muggen getest in routinematige WNV-bewakingsprogramma's. Als de screening van de WNV niet onmiddellijk wordt uitgevoerd na identificatie en pooling van de muggen, moeten de samengevoegde monsters worden bevroren, optimaal bij -70 OC, maar temperaturen beneden de bevriezing kunnen volstaan voor korte opslag. Vectorabunditeit is een maatstaf voor het relatieve aantal muggen in een bepaald gebied gedurende een bepaalde bemonsteringsperiode. Het is gewoon het totale aantal muggen van een bepaalde soort die verzameld zijn, gedeeld door het aantal nachten dat tijdens een bepaalde bemonsteringsperiode is uitgevoerd en uitgedrukt als het aantal/de valnacht. De hoge mugdichtheden zijn geassocieerd met uitbraken van arbovirale ziekten (Olson et al. 1979, Eldridge 2004); de risicobeoordelingen omvatten dus een schatting van de overvloed aan muggen (Tonn et al. 1969, Bang et al. 1981). Bij de uitbraak van WNV in Maricopa County, AZ, 2010, was de Cx. quinquefasciatusdichtheden hoger in de gebieden waar het virus uitbrak vergeleken met de niet-uitbraakgebieden (Godsey et al. 2012 Vectorabundity) maatregelen voor de overvloed van de bevolking die nuttig zijn voor het uitvoeren van pro-actieve geïntegreerde vectorbeheer en voor het controleren van de resultaten van de mosquitocontrole. Er doen zich vaak uitbraken voor wanneer de overvloed laag is, maar de muggenpopulatie ouder is en het besmettingspercentage hoog is. Zoals bij alle inspanningen op het gebied van milieubewaking, zijn talrijke vangstlocaties en regelmatige verzameling vereist om ruimtelijk en tijdelijk representatieve gegevens te verkrijgen. Vector overvloed Aan positieve pools Procent van positieve pools Besmettingsgraad Vectorindex Het aantal positieve pools is het totaal van het aantal WNV positieve muggenzwembaden dat in een bepaalde bewakingslocatie en periode wordt aangetroffen.Het wordt soms gescheiden door soorten, of kan een verzameling zijn van het totale aantal positieve pools voor alle geteste soorten. Terwijl de opsporing van positieve pools bewijst dat er WNV-activiteit is in een gebied, wordt het totaal aantal pools zonder noemer (bijvoorbeeld het aantal geteste pools) beperkt tot de relatieve waarde en het vermogen van deze index om relatieve niveaus van WNV-overdrachtsactiviteit over te brengen. Het uitdrukken van WNV-activiteit als het aantal positieve pools wordt niet aanbevolen omdat dezelfde gegevens gebruikt kunnen worden om meer informatieve indexen te produceren. De besmettingsgraad in een vectorpopulatie is een schatting van de prevalentie van met WNV geïnfecteerde muggen in de populatie en is een goede indicatie van het risico bij de mens. Er zijn twee algemeen gebruikte methoden voor het berekenen en uitdrukken van het besmettingspercentage. De minimale besmettingsgraad (MIR) voor een bepaalde muggensoort wordt berekend door het aantal positieve WNV-pools te delen door het totale aantal geteste muggen (niet het aantal geteste groepen). De MIR is gebaseerd op de veronderstelling dat de besmettingscijfers over het algemeen laag zijn en dat slechts één mug positief is in een positieve pool. De MIR kan worden uitgedrukt als percentage of percentage van het monster dat positief is voor WNV, maar wordt gewoonlijk uitgedrukt als het aantal geïnfecteerde/1000 getest omdat de besmettingscijfers doorgaans laag zijn. De maximale waarschijnlijkheid van de besmettingsgraad (MLE) vereist niet de veronderstelling van één positieve mug per positieve pool, en geeft een nauwkeurigere schatting bij hoge besmettingscijfers (GU et al. 2008). Deze indexen maken het ook mogelijk gebruik te maken van variabele pool- en poolmaten, terwijl de vergelijkbaarheid behouden blijft. De besmettingsindexen zijn succesvol gebruikt in systemen die besmettingscijfers associëren met menselijke risico's (Bell et al. 2005). Het percentage positieve pools wordt berekend door het aantal WNV-positieve pools op te delen door het totale aantal geteste pools op basis van een percentage. Dit is een verbetering ten opzichte van het aantal positieve pools als een index van relatieve WNV-transmissieactiviteit, omdat het een ruwe schatting geeft van het percentage WNV in de geteste muggen en gebruikt kan worden om de WNV-activiteit in tijd en plaats te vergelijken. Echter, de vergelijkende waarde is beperkt, tenzij het aantal geteste pools relatief groot is en het aantal muggen per pool constant blijft. Het gebruik van percentage pools positief als index van WNV-activiteit wordt niet aanbevolen; net zoals bij het aantal positieve poolsindex, kunnen dezelfde gegevens gebruikt worden om de meer informatieve besmettings- en Vectorindexmetingen van WNV-activiteit te produceren. Grotere monstermaten verbeteren de nauwkeurigheid van de infectiefrequentie-indicatoren. De Vector Index (VI) is een schatting van de overvloed aan geïnfecteerde muggen in een gebied en bevat informatie over de vectorsoorten die aanwezig zijn in het gebied, de relatieve overvloed van deze soorten en het besmettingspercentage van de WNV in elke soort in één index (Gujaral et al. 2007) De VI wordt berekend door het gemiddelde aantal muggen per nacht te vermenigvuldigen met het percentage besmet met WNV, uitgedrukt als het gemiddelde aantal geïnfecteerde muggen dat per nacht van de val in het gebied is verzameld tijdens de bemonsteringsperiode. In gebieden waar meer dan één WNV-vectormuggensoort aanwezig is, wordt een VI berekend voor elk van de belangrijke vectorsoorten en worden de afzonderlijke VI's samengevat om een gecombineerde schatting te geven van de geïnfecteerde vectorabunditeit. Door de VI voor de belangrijkste vectorsoorten samen te vatten, omvat de gecombineerde VI het feit dat de overdracht van WNV één of meerdere vectoren in een bepaald gebied kan omvatten. Verhogingen in VI weerspiegelen de toename van het risico op menselijke ziekte, Kwan et al. 2012 en hebben aangetoond dat het voorspellend vermogen significant beter is dan schattingen van de vectorabundantie of het besmettingspercentage alleen al, waardoor duidelijk de waarde wordt aangetoond van het combineren van informatie voor vectorabund en WNV- infectiecijfers om een zinvollere risico-index te genereren. Evenals bij andere bewakingsindicatoren is de nauwkeurigheid van de vectorindex afhankelijk van het aantal nachten van vallen die gebruikt worden voor het schatten van de besmettingsgraad van het virus. De op muggen gebaseerde bewakingsindicatoren hebben twee belangrijke functies in de bewakings- en reactieprogramma's van de WNV. In de eerste plaats kunnen zij kwantificeerbare drempels bieden voor pro-actieve inspanningen op het gebied van vectorcontrole. Door drempels vast te stellen voor de vectorovervloed en het besmettingspercentage dat lager is dan de niveaus die samenhangen met uitbraken van ziekten, kunnen geïntegreerde vectormanagementprogramma's pro-actieve maatregelen nemen om de muggenpopulaties te handhaven op niveaus waar beneden WNV-amplificatie kan optreden. In de tweede plaats, als er drempels kunnen worden vastgesteld die verband houden met de verspreidingsniveaus van uitbraken, kan de bewaking worden gebruikt om vast te stellen wanneer de pro-actieve maatregelen ontoereikend zijn om de versterking van het virus te dempen en meer agressieve maatregelen, zoals de grootschalige toepassing van mug-adulticiden in de lucht en het agressieve openbaar onderwijs, om een uitbraak te voorkomen of te stoppen. De WNV versterkt in de natuur door zich te vermenigvuldigen tot hoge niveaus bij verschillende soorten vogels die het virus vervolgens naar muggen overbrengen gedurende enkele dagen van aanhoudende viremie op hoog niveau. Naast besmetting door muggenbeten, kunnen sommige vogels besmet raken door het consumeren van geïnfecteerde prooien zoals insecten, kleine zoogdieren of andere vogels, of in zeldzame gevallen, door direct contact met andere besmette vogels. Zo kan het controleren van besmettingen bij wilde en/of in gevangenschap levende vogels doeltreffend zijn om te bepalen of WNV actief kan zijn in een regio, en in sommige gevallen een kwantitatieve indicatie geven van het risico voor menselijke besmettingen. Een kenmerk van de Noord-Amerikaanse WNV-stam is de neiging om een aantal vogels te doden die het besmetten (326 aangetaste soorten) tot en met 2012 aan Arbonet werden gemeld, met name onder de corvids (soorten van de familie Corvidae, waaronder kraaien, ravens, maggies en jays) en een aantal andere gevoelige soorten (Komar 2003). Meer dan een decennium na de introductie van WNV op het Noord-Amerikaanse continent, blijven veel vogels sterven aan WNV-besmetting, zij het in mindere mate. Er ontbreken robuuste studies over de ontwikkeling van de vogelresistentie tegen fatale WNV-besmettingen. Terwijl verschillende soorten vogels een hoge sterfte door WNV-besmetting ondervinden, overleven de meeste vogels de infectie en ontwikkelen ze een levenslange immuunreactie die via de serologie kan worden aangetoond. De opsporing van antistoffen bij jonge vogels, of bij seroconversies die bij oudere vogels worden waargenomen en die vervolgens worden bemonsterd, is een andere methode om de overdracht van WNV (Komar 2001) te controleren. Dit systeem is echter moeilijk te handhaven. De bewaking is passief en kwalitatief en kan alleen gebruikt worden voor de beoordeling van het risico van besmetting met dode vogels in gebieden waar voldoende gegevens worden verzameld om risicomodellen zoals DYCST (Carney et al. 2011) en SaTScan (Mostashari et al. 2003) te kunnen bevolken. Andere oorzaken van de vogelsterfte kunnen leiden tot een vals alarm voor de WNV-activiteit, maar dit alarm kan de gemeenschappen van de volksgezondheid en de in het wild levende ziekten waarschuwen voor andere pathogenen of bedreigingen voor de gezondheid. Voor de ontwikkeling van een WNV-bewakingsprogramma voor dode vogels is het noodzakelijk dat de publieke opinie wordt gestimuleerd door middel van een doeltreffend openbaar onderwijs en outreach-programma. Er moet een databank worden opgezet om dode vogels te registreren en te analyseren met de volgende gegevens: identificatie- en terugroepnummer, datum, locatie geocodeerd tot de hoogst haalbare resolutie, soort en toestand. Vogels in goede staat (onaangekondigde en zonder duidelijke decompositie of maggotbesmetting) kunnen worden bemonsterd of verzameld voor bemonstering en laboratoriumtests (zie controle op morbiditeit/mortality tests). In programma's waar de doelstelling van het onderzoek naar de ziekte en de sterfte van vogels eenvoudigweg een vroegtijdige opsporing van de WNV-activiteit is, en niet de productie van een kwantitatieve index van de menselijke risico's, moeten tests op dode vogels worden uitgevoerd wanneer de plaatselijke volwassen muggenactiviteit in het voorjaar begint en zo lang de lokale WNV-activiteit in het gebied ongezien blijft. Zodra WNV wordt ontdekt bij dode vogels in een gebied, of indien er preventieve en controlemaatregelen zijn genomen, geeft de continue opsporing van WNV in karkassen in dat gebied geen aanvullende informatie over de WNV-activiteit en is het niet noodzakelijk of kosteneffectieve. Het aantal WNV-geïnfecteerde dode vogels kan echter bijdragen aan een effectieve risico-index voor de mens (Kwan et al. 2012a). Contact met WNV-geïnfecteerde karkassen vormt een potentieel gevaar voor de gezondheid van veroorzakers (Fonseca et al. 2005). Om de gevoeligheid van dit bewakingssysteem te vergroten, moet een verscheidenheid aan soorten vogels worden getest, maar corvids moeten worden benadrukt als ze aanwezig zijn (Nemeth et al. 2007a). In dode corvids en andere vogels, bloederige pulp uit onvolgroeide veren, en weefsels verzameld bij de necropsie zoals hersenen, hart, nier of huidhaven zeer hoge virusbelasting, en elk van deze exemplaren is voldoende voor gevoelige opsporing van WNV (Panella et al. 2001, Komar et al. 2002, Docherty et al. 2004, Nemeth et al. 2009, Johnson et al. 2010. Doodswabs en borstveren zijn gemakkelijk te verzamelen monsters in het veld, te vermijden dat dode vogels naar het laboratorium moeten worden overgebracht, geen koudeketen nodig hebben en effectief zijn voor het opsporen van WNV in dode corvids (Komar et al. 2002, Nemeth et al. 2009). Ze zijn minder gevoelig voor WNV-detectie in niet-corvids; de verminderde gevoeligheid van het testen van niet-corvids met deze weefseltypes kan echter worden gecompenseerd door het nemen van meer karkassen; het aantal geteste vogels is afhankelijk van de beschikbare middelen en of de WNV-besmette vogels al in het gebied zijn aangetroffen; triage van monsters per soort of geografische locatie kan in sommige jurisdicties passend zijn. Verschillende studies hebben aangetoond hoe doeltreffend de tests op de sterfte van vogels zijn voor de vroegtijdige opsporing van de WNV-activiteit in verschillende studies (Eidson et al. 2001, Julian et al. 2002, Guptill et al. 2003, Nemeth et al. 2007b, Patnaik et al. 2007, Kwan et al. 2012a). Rehabilitation clinicals in het wild kunnen een goede bron zijn van monsters afkomstig van karkassen (Nemeth et al. 2007b). Het verzamelen van monsters van levende vogels die tekenen van ziekte vertonen, vereist de hulp van dierenartsen of dierentechnici. In Los Angeles, Californië, kunnen Serobey's van lokale observators in de winter vaststellen dat latere uitbraken pas na de geboorte van de WNV-stapeling voorkomen, omdat veel volwassen vogels maternale antistoffen overdragen aan hun nakomelingen, waardoor de populatie van jonge vogels kan vertragen of remmen. In Los Angeles, Californië, kunnen Serobey's van lokale observators in de observatoriumhosts in de winter vastgesteld worden, zoals blijkt uit de gegevens die zijn verstrekt door sentinel-kippen. Kwantificering van de seroprevalentie bij vrij verspreide vogels kan extra informatie verschaffen over de bewakingsprogramma's (Komar 2001). Bij deze vogels is de seroprevalentie onder de 10% gedaald (Kwan et al. 2012b). Er zijn talrijke positieve kenmerken van verklikkerkip en andere serologiesystemen voor levende vogels. Sentinel-kippen zijn gevangen, dus een seroconversie-geval duidt op lokale overdracht en aanwezigheid van besmette muggen in het gebied. Kippen hebben de voorkeur voor bloedvoedende hosts van Cx. pipenes en Cx. quinquefasciatus, die belangrijke stedelijke vectoren van WNV zijn. Kippen kunnen echter ook worden gebruikt om seroconversies van meerdere arbovirussen van belang voor de volksgezondheid (d.w.z. WN, SLE, WEE en EEE-virussen) tegelijk te controleren. Er zijn echter ook een aantal belangrijke beperkingen verbonden aan deze systemen. De bepaling dat een kip een seroconversie heeft ondergaan, vindt meestal 3-4 weken na de overdracht plaats en de melding van een positieve kip kan niet vooraf gaan aan het eerste plaatselijke geval van menselijke ziekte veroorzaakt door WNV (Patnaik et al. 2007, Kwan et al. 2010, Unlu et al. 2009). Het gebruik van schildwachtvogels vereist institutionele protocollen voor het gebruik en de verzorging van dieren en andere vergunningen. Het koppelen van patronen in schildwachtkippenseroconversie met menselijk risico vereist meerdere jaren van het verzamelen van gegevens. Het gebruik van paarden als schildwachten voor actieve WNV-bewaking is theoretisch mogelijk, maar praktisch niet uitvoerbaar. Het brede gebruik van paarden-WNV-vaccins vermindert de aanwezigheid van paarden-WNV-ziekte, en de overlevenden van natuurlijke infecties worden beschermd tegen ziekten, waardoor het nut van paarden als schildwachten wordt verminderd. Dierenartsen, dierenartsen, dierenartsenorganisaties/agencies, en staatslandbouwafdelingen zijn essentiële partners bij bewakingsactiviteiten waarbij WNV-besmettingen bij paarden voorkomen. Equineziekte als gevolg van WNV is echter zeldzaam in tropische ecosystemen. De detectie van seroconversies in paarden is voorgesteld als een sentineel systeem om het risico op te sporen van WNV-overdracht naar mensen in Puerto Rico en andere tropische plaatsen (Phoutrides et al. Mattar et al. Voor het gebruik van levende vogels als verklikkers voor de bewaking van de overdracht van WNV is het noodzakelijk om een statistisch geldig aantal vogels te verzamelen. De captive kippen, vaak bekend als verklikkerkippen, (hoewel andere soorten zijn gebruikt) zijn hiervoor de meest geschikte bloedbron. Het bloed kan worden verzameld uit een vleugelader, de halsader, of op Nobuto-stripjes door de kam van de kip met een lans te steken. Er is geen standaardprotocol voor de uitvoering van een sentinel kipprogramma. Het kan worden afgestemd op de specifieke omstandigheden van elke surveillance-jurisdicity, hoewel de sentinel kipsystemen doorgaans op elke plaats 6 tot 10 vogels gebruiken en elke vogel gedurende het gehele WNV-overdrachtseizoen bloeden. Er zijn kleine aantallen andere zoogdieren die door WNV zijn getroffen. Dode eekhoorns worden getest op WNV samen met dode vogels in sommige jurisdicties (Reisen et al.3). Bij huiselijke zoogdieren zijn de camelids, zoals lama's en alpaca's (Whitehead & Bedenice 2009) het allerbelangrijkste. Evenals bij paarden, worden deze dieren onder de aandacht gebracht van dierenartsen en elk veterinair geval van aan WNV te wijten ziekte kan worden gebruikt voor passieve bewaking. Honden en katten worden besmet met WNV (Austgen et al. 2004) en zijn aangetoond dat ze bij uitbraken van menselijke ziekten (Kile et al. 2005, Resnick et al. 2008) seroconversie naar WNV hebben ondergaan. Bij de vergelijking van de kipsystemen met de sentinel in Louisiana, Unlu et al. (2009) bleek dat er vóór de opsporing van menselijke gevallen sprake was van positieve muggenzwembaden. Bij de vergelijking van de kipsystemen met de sentinel in Louisiana, Unlu et al. (2009) is gebleken dat er vóór de opsporing van menselijke gevallen sprake was van positieve muggenzwembaden, maar bij de opsporing van attentinelkippen zijn er aanwijzingen gevonden dat er eerder WNV positieve muggen zijn aangetroffen. Een andere studie toonde aan dat attentinelkiki-scommercatics de eerste indicatie waren van de WNV-activiteit (Blackmore et al. 2003). Dat is gebeurd, maar die muggenbewaking heeft beter gewerkt dan de andere systemen (Healy et al. 2012). Er zijn een aantal WNV-bewakingsprogramma's ontwikkeld waarin meerdere WNV-monitoringsystemen en andere milieuparameters zijn opgenomen (bijvoorbeeld temperatuur- en neerslagpatronen), die over het algemeen een historische databank van milieu- en epidemiologische bewakingsgegevens vereisen om de complexe kwantitatieve associaties te ontwikkelen en te valideren die zij hanteren. Een voorbeeld van een multifactorsysteem is het California Musquito-Borne Virus Surveillance and Response Plan (CSVRA) (CA responsplan 5-8-12.pdf) dat gebruik maakt van muggen, vogels en milieuomstandigheden voor het uitvoeren van een risicobeoordeling van door muggen overgedragen virussen. De afzonderlijke componenten van het systeem zijn gescoord om een waarde te leveren die overeenkomt met een normaal seizoen, noodplanning of epidemie. De Vector Index- en DYCAST-systemen hebben echter ook nuttige, voorspellende informatie opgeleverd. Het doel van de milieubewaking is het opsporen van lokale WNV-activiteiten voorafgaand aan de overdracht aan de mens teneinde de uitvoering van interventies te begeleiden en te voorkomen dat zich bij mensen besmettingen en ziekten voordoen.De hierboven geschetste methoden voor de bewaking van de overdrachtsniveaus van WNV worden op grote schaal gebruikt voor de bewaking van WNV, maar weinig studies hebben de prestaties van deze vroegtijdige waarschuwingssystemen direct vergeleken in hun vermogen om risico's voor de mens te meten of te voorspellen. Gegevens over de ziekte van de mens zijn afkomstig uit alle staten en uit drie lokale jurisdicties. Naast gevallen van menselijke ziekten houdt Arbonet gegevens bij over arbovirale infecties onder humane viremische bloeddonoren, niet-humane zoogdieren, verklikkerdieren, dode vogels en muggen. Onder de variabelen die worden verzameld voor gevallen van menselijke ziekten vallen patiëntenleeftijd, geslacht, ras en woonplaats; begindatum van de ziekte; gevalstatus (d.w.z. bevestigd, waarschijnlijk, vermoed of niet); klinische symptomen (bijvoorbeeld encefalitis, meningitis, of ongecompliceerde koorts); of ziekte heeft geleid tot ziekenhuisopname; en of de ziekte fataal was; gevallen gemeld als encefalitis (met inbegrip van meningoencefalitis), meningitis, of acute slappe verlamming worden collectief aangeduid als neuro-invasieve ziekte; anderen worden beschouwd als niet-neuro-invasieve ziekte; acute slappe verlamming kan optreden met of zonder encefalitis of meningitis. De bloeddonoren die door de NAT-screening van de donatie door een bloedinzamelbureau zijn geïdentificeerd, worden ook aan Arbonet gemeld. Voor de nationale bewaking wordt een vermeende viremie van de donor gedefinieerd als een persoon met een bloeddonatie die ten minste aan een van de volgende criteria voldoet: a) één reactieve NAT met een signaal-to-cutoff ratio (S/CO) ratio van ≥ 17; of b) twee reactieve NAT's. De melding van donoren die niet aan deze criteria voldoen, moet wachten tot de vervolgtests zijn voltooid. De datum van bloeddonatie wordt naast de routinematig voor ziektegevallen gemelde variabelen ook gemeld. De ziekte van WNV bij niet-humanse zoogdieren (primaire paarden) en WNV-infecties bij opgesloten muggen, dode vogels en sentinele dieren. De gedetailleerde beschrijvingen van alle variabelen die Arbonet heeft verzameld en de instructies voor rapportage zijn opgenomen in de Arbonet-gebruikershandleiding, die telefonisch (970261-6400) of e-mail ([email protected]) kan worden aangevraagd bij DVBD. De jurisdicties kunnen gegevens aan Arbonet doorgeven met behulp van een of meer van de vier methoden die door DVBD worden ondersteund: 1) jurisdicties die beschikken over een commercieel of door de staat ontwikkeld elektronisch bewakingssysteem, kunnen gegevens uit hun systeem uploaden met behulp van een bericht van Extensible Markup Language (XML); 2) jurisdicties kunnen gegevens uploaden uit een database van Microsoft Access die door CDC DVBD wordt geleverd met behulp van een XML-berichten; 3) jurisdicties kunnen bestanden invoeren met behulp van een CDC-website (/); of 4) jurisdicties kunnen gevallen melden via het CDC NEDSS Base System (NBS) en DVBD zullen direct gegevens downloaden van de NBS naar Arbonet. Arbonet-gegevens worden bewaard in een Microsoft structured Query Language (SQL) server-databank in de firewall van CDC. De gebruikers hebben toegang tot gegevens via een password protected website, maar zijn beperkt tot het bekijken van gegevens van hun eigen jurisdictie. CDC-epidemiologen evalueren en analyseren regelmatig de bewakingsgegevens van Arbonet en verspreiden de resultaten aan de stakeholders via directe communicatie, korte verslagen in Morbidity and Mortality Weekly Reports en Epi-X, uitgebreide jaarlijkse samenvattingsverslagen en de website van DVBD. CDC verstrekt ook Arbonet-gegevens aan de U.S. Geologische Survey om kaarten op te stellen van binnenlandse arbovirale activiteiten die vervolgens op haar website worden gepubliceerd (/). Surveillance-verslagen worden doorgaans wekelijks bijgewerkt tijdens het seizoen en maandelijks tijdens het seizoen buiten het seizoen. Een eindverslag wordt in het voorjaar van het daaropvolgende jaar gepubliceerd. CDC geeft op formeel verzoek een beperkt gebruik van Arbonet-gegevenssets aan het publiek. Het menselijk toezicht op de WNV-ziekte is grotendeels passief en berust op de ontvangst van informatie van artsen, laboratoria en andere bronnen die door de gezondheidsdiensten van de overheid worden gemeld. De gevallen van neuro-invasieve ziekten zullen waarschijnlijk consequent worden gemeld vanwege de substantiële morbiditeit die met dit klinische syndroom gepaard gaat. Niet-euro-invasieve ziektegevallen worden inconsistent gemeld vanwege een minder ernstig spectrum van ziekten, geografische verschillen in ziektebewustzijn en zorg die gedrag zoeken, en variabele capaciteit voor laboratoriumtests. Surveillancegegevens voor niet-neuro-invasieve ziektegevallen moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en mogen over het algemeen niet worden gebruikt om vergelijkingen te maken tussen geografische gebieden of in de tijd. Arbonet verzamelt geen routinematige informatie over klinische symptomen en symptomen of diagnoseresultaten van laboratoriumtests. Daarom kunnen de verschillende syndromen die door WNV worden veroorzaakt niet worden geïdentificeerd. Daarnaast verzamelt Arbonet niet routinematig informatie over de specifieke laboratoriummethoden die worden gebruikt om elk geval te bevestigen. De meest voorkomende laboratoriumtests die worden gebruikt om de diagnose van de arbovirziekte te stellen zijn IgM-antilichaam-vangst-enzyme-immunoassays (MEIA). Hoewel deze onderzoeken relatief specifieke, vals-positieve resultaten zijn en kruisreacties tussen WNV en andere flavivirussen (bijvoorbeeld St. Louis-encefalitis of Denguevirussen) worden uitgevoerd, moeten positieve IgM-resultaten worden bevestigd door aanvullende tests, met name door middel van plaque-reductie-neutralisatie. Hoewel de elektronische mechanismen voor de overdracht van gegevens een snelle melding van gevallen mogelijk maken, leidt de opneming van zowel klinische als laboratoriumcriteria in de definitie van de bewakingszaak tot vertragingen tussen het optreden van gevallen en de rapportage daarvan. Voorlopige gegevens worden verspreid om de regionale en nationale epidemiologie tijdens het arbovirale transmissieseizoen te kunnen volgen, maar deze rapporten liggen doorgaans enkele weken achter bij het optreden van de gevallen waarin zij voorkomen, en de gegevens kunnen aanzienlijk veranderen voordat zij definitief worden afgerond. Daarom mogen voorlopige gegevens van het huidige transmissieseizoen niet worden gecombineerd met of vergeleken met voorlopige of definitieve gegevens van voorgaande jaren. De verzameling en rapportage van niet-humane WNV-bewakingsgegevens zijn zeer verschillend tussen staten (en zelfs tussen regio's in landen) en veranderingen van jaar tot jaar. Vanwege deze variabiliteit mogen niet-humans bewakingsgegevens niet worden gebruikt om de arbivorale activiteit tussen geografische gebieden of over de tijd te vergelijken. Om te kunnen slagen, moeten deze programma's worden ondersteund door diagnoselaboratoria die in staat zijn om de vereiste reeks tests uit te voeren. Er zijn talrijke protocollen ontwikkeld voor de opsporing van bloed- en virustests, om de besmettingen en gevallen bij mensen te diagnosticeren en om milieubewakingsprogramma's in staat te stellen de aanwezigheid van WNV in de vectormuggen en niet-humane gewervelde waards te controleren. De kenmerken en toepassingen van deze tests worden in de paragrafen hierna geschetst. WNV kan aanwezig zijn in het bloed, het bloed, de weefsels en de liquor van geïnfecteerde mensen, vogels, zoogdieren en reptielen. Het virus is aangetroffen in de mondvocht en uitwerpselen van vogels. Parenterale vaccinatie met besmet materiaal vormt het grootste gevaar; blootstelling aan contact met de gebroken huid is een mogelijk risico. Scherp voorzorgsmaatregelen moeten strikt worden nageleefd bij de behandeling van potentieel besmettelijke stoffen. Als het monster vermoed wordt besmet te zijn met WNV, wordt aanbevolen het te manipuleren onder BSL-3 omstandigheden, zoals in een biologische veiligheidskast van klasse II type A. Necropsies van vogels of andere dieren die naar verwachting hoge WNV-infecties zullen bevatten, dienen te worden uitgevoerd onder BSL-3 omstandigheden. Inperkingsspecificaties zijn beschikbaar in de Centres for Disease Control and Prevention/National Institutes of Health publication Biology in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL). Dit document is te vinden op: /. De scheepvaart en het vervoer van WNV en klinische monsters moeten de huidige aanbevelingen van de International Air Transport Association (IATA) en het Department of Commerce volgen. Vanwege de bedreiging voor de bevolking van huishoudelijk vee, is een US Department of Agriculture (USDA) verzendvergunning vereist voor het transport van bekende WNV-isolaten. Voor meer informatie kunt u terecht op de website van de IATA voor gevaarlijke goederen op:, en de USDA Animal and Plant Health Inspection Service (APHIS), National Centre for Import/Export's Website op:. Bij de meeste patiënten is een infectie met WNV en veel andere arbovirussen die encefalitis veroorzaken, een klinische onvoorzichtigheid of veroorzaakt een niet-specifieke virussyndroom. Talrijke pathogenen veroorzaken encefalitis, aseptische meningitis en febriele ziekte met klinische symptomen en presentaties die vergelijkbaar zijn met die veroorzaakt worden door WNV en dienen in de differentiaaldiagnose te worden overwogen. De definitieve diagnose van WNV kan alleen worden uitgevoerd door laboratoriumtests met behulp van specifieke reagentia. Bij de keuze van de diagnoseprocedures moet rekening worden gehouden met het aantal pathogenen bij de differentiële diagnose, met de criteria voor de indeling van een WNV-geval als bevestigd of waarschijnlijk, alsmede met het vermogen van de primaire en bevestigende diagnoselaboratoria. De juiste selectie van de diagnoseprocedures en de nauwkeurige interpretatie van de bevindingen vereisen een beschrijving van de patiënt en het diagnosemonster. Voor menselijke monsters moeten de volgende gegevens vergezeld gaan van sera-, CB- of weefselmonsters voor de juiste interpretatie en rapportage van de resultaten: 1) begindatum van de symptomen (indien bekend); 2) datum van monstername; 3) ongebruikelijke immunologische status van de patiënt (bijvoorbeeld immunosuppressiva); 4) toestand en woongebied; 5) reisgeschiedenis (met name in flavivirus-endemiegebieden); 6) voorgeschiedenis van voorafgaande vaccinatie (bijvoorbeeld gele koorts, Japanse encefalitis, of door Tick-borne encefalitisvirussen); en 7) korte klinische samenvatting met inbegrip van klinische diagnose (bijvoorbeeld encefalitis, aseptische meningitis). Op dit moment heeft de FDA vier commercieel beschikbare testkits van verschillende fabrikanten, voor opsporing van WNV-IgM-antistoffen, verwijderd. Deze vier kits worden gebruikt in vele commerciële en volksgezondheidslaboratoria in de Verenigde Staten. Daarnaast kunnen de CDC-definiërende IgM- en IgG-ELISA worden gebruikt; protocollen en reagentia zijn verkrijgbaar bij het diagnoselaboratorium CDC DVBD (Martin et al. 2000;Johnson et al. 2000); er is ook een op microsfeer gebaseerde immunoassay voor de opsporing van IgM-antistoffen die WNV kan onderscheiden van SLE (Johnson et al. 2005). Omdat de IgM- en de IgG-ELISA-tests alleen als screeningtests kunnen worden beschouwd, moeten de serumstalen die bij de eerste screening positief zijn, worden geëvalueerd door een meer specifieke test; momenteel is de plaque-reductieneutralisatietest (PRNT) de aanbevolen test voor het onderscheid tussen flavivirus-infecties. Hoewel WNV de meest voorkomende oorzaak is van arbovirus-encefalitis in de Verenigde Staten, zijn er in het land en in andere regio's van de wereld verschillende andere arbovirussen encefalitisen aanwezig. De voor WNV-tests ingediende monsters moeten ook worden getest door ELISA en PRNT tegen andere arbovirussen waarvan bekend is dat ze actief zijn of aanwezig zijn in het gebied waar de patiënt op reis is. Deze procedures verschillen qua gevoeligheid, specificiteit en tijd die nodig zijn om de test uit te voeren (tabel 1). Onder de tests die in tabel 1 worden opgesomd, zijn de VectorTest, Antigen Capture ELISA en Rapid Analyte meetplatforms speciaal ontwikkeld voor het testen van muggen op WNV-antigen, vervolgens aangepast voor het testen van vogels en andere gewervelde monsters, en worden niet gebruikt voor menselijke diagnosetests. De aanwezigheid van WNV kan worden aangetoond door middel van een isolatie van het levensvatbare virus van monsters genomen van klinische zieke mensen. Passende monsters zijn onder andere CSV (serumstalen kunnen zeer vroeg nuttig zijn bij besmetting) en hersenweefsel (die worden genomen bij biopsie of postmortem); virusisolatie moet worden uitgevoerd bij bekende gevoelige zoogdieren (bijvoorbeeld Vero) of muggencellen (bijvoorbeeld C6/36). De cellen van muggen van oorsprong kunnen geen duidelijk cytopathisch effect vertonen en moeten worden gescreend door immunofluorescentie of RT-PCR. Passende monsters voor virus isolatie van klinische zieke mensen omvatten CSV (het serum kan zeer vroeg nuttig zijn bij infectie) en hersen weefsel (het wordt genomen bij biopsie of postmortem). De bevestiging van de virus isolatieidentiteit kan worden bereikt door middel van indirecte immunofluorescentie-bepaling (IFA) met behulp van virusspecifieke monotone antistoffen of nucleïnezuur. De IFA is een efficiënte, economische en snelle methode om flavivirussen te identificeren. De combinatie van speciale MAbs voor andere arbovirussen waarvan bekend is dat ze in verschillende regio's circuleren, zal de snellediagnosecapaciteit van de staat verhogen (Briese et al. 2000;Shi et al. 2001;Lanciotti et al. 2000). Een van de gevoeligste procedures voor het opsporen van WNV in monsters zijn de procedures waarbij gebruik wordt gemaakt van RT-PCR voor het opsporen van WNV-RNA in humane CSV, serum en andere weefsels. De nucleasetechnieken (real-time PCR) en de op nucleïnezuur gebaseerde amplificatiemethoden (NASBA) zijn ontwikkeld en gevalideerd voor specifieke humane kenmerkende toepassingen (Briese et al. 2000; Shi et al. 2001; Lanciotti et al. 2000; Lanciotti et al. 2001) en voor het opsporen van WNV-RNA in bloeddonaties (Busch et al. 2005). Hoewel deze tests heel gevoelig kunnen zijn, kunnen virusisolatie en RT-PCR om WNV RNA in sera of CSV van patiënten met een klinische ziekte te detecteren, een beperkt nut hebben bij het diagnosticeren van humane WNV-neurinvasieve ziekte als gevolg van de lage viremie die in de meeste gevallen aanwezig was op het moment van de klinische presentatie. Eén studie toonde echter aan dat de combinatie van opsporing van IgM met opsporing van WNV-RNA in het plasma het aantal niet-neuro-invasieve gevallen van WNV (d.w.z. koorts) significant deed toenemen (Tilley et al 2006). In gevallen waarin sprake is van een besmetting met een virus (IHC) met virusspecifieke MAb's op hersentissue, is het zeer nuttig geweest om zowel menselijke als aviaire gevallen van WNV-besmetting te identificeren. In gevallen waarin vermoed wordt dat dit fataal is, dient IHC te worden uitgevoerd op formalin fixed autopsy, biopsie en necropsiemateriaal, ideaal verzameld uit meerdere anatomische regio's van de hersenen, waaronder de hersenstam, de midbrain en cortex (Bhatnagar et al. 2007). Om de certificering van klinische laboratoriumverbeteringen (CLIA) te handhaven, moeten er CLIA-aanbevelingen worden opgevolgd voor het uitvoeren en interpreteren van tests van menselijke diagnostiek. Voor het verkrijgen van aanvullende informatie over het testprogramma voor vaardigheidstests en over de opleiding in arbovirusdiagnoseprocedures, wordt contact opgenomen met de Division of Vector-Borne Diseases per telefoon: 97/96-6400 of e-mail: [email protected]. De volgende paragrafen gaan over technieken die toegepast kunnen worden op muggen en niet-humane gewervelde exemplaren die verzameld worden voor de diagnose van WNV-besmettingen.Veel van de procedures voor virusopsporing zijn identiek aan die beschreven in het hoofdstuk Human Diagnose, maar er zijn verschillende procedures ontwikkeld voor deze monstertypes. # Musquito's, identificatie- en pooling-muggen, moeten geïdentificeerd worden aan soorten of de laagste taxonomische eenheid. Exemplaren worden geplaatst in pools van 50 exemplaren of minder op basis van soorten, geslacht, locatie, valtype en datum van verzameling. Grotere poolmaten kunnen gebruikt worden bij sommige tests met gevoeligheidsverlies (Sutherland en Nasci 2007). Als de middelen beperkt zijn, kunnen de tests van muggen voor bewakingsdoeleinden beperkt zijn tot de primaire vectorsoorten. Na toevoeging van de juiste media kunnen de muggenbaden worden gemaaid of vermalen door een verscheidenheid aan technieken, zoals mortel en pestel, vortexing van afgedichte pijpen met een of meer koperen beklede BB's, of door gebruik te maken van weefselhomogeniserende apparaten die in de handel verkrijgbaar zijn (Savage et al. 2007). Na het malen worden de monsters gecentrifugeerd en wordt een aliquot verwijderd voor WNV-tests. Omdat muggenbaden WNV en andere pathogène virussen kunnen bevatten die tijdens de verwerking kunnen worden verstuiven, dient het laboratorium de juiste veiligheidsvoorzorgsmaatregelen te treffen, waaronder het gebruik van een biologische veiligheidskast van klasse II A en het dragen van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) en bioveiligheidspraktijken. Virusisolatie in de Vero-celcultuur blijft de norm voor bevestiging van de positieve WNV-pools (Beaty et al. 1989, Savage et al. 1999, Lanciotti et al. 2000. Virusisolatie biedt het voordeel dat andere virussen kunnen worden opgespoord die in de muggen voorkomen, een eigenschap die verloren gaat via testprocedures die gericht zijn op virusspecifieke nucleotidesequenties of proteïnen. De cultuur van Vero-cellen is echter duur en vereist speciale laboratoriumfaciliteiten; daarom hebben nucleïnezuurtests voor een groot deel de virusisolatie vervangen als detectie- en bevestigingsmethoden naar keuze. De tests voor de opsporing van het West Nile-virus-antigenen zijn beschikbaar in ELISA-formaat (Tsai et al. 1987 en in twee commerciële kits waarbij gebruik wordt gemaakt van laterale flow wicking-tests, ontwikkeld voor het testen van muggen (Komar et al. 2002, Panella et al. 2001, Burkhalter et al. 2006). De WNV-test is ongeveer gelijk aan de gevoeligheid en detecteert WNV in muggenbaden in concentraties van 10 3,1 PFU/ml (Burkhalter et al. 2006). De VecTest (Medische Analysis Systems, Inc., Camarillo en CA) is minder gevoelig en detecteert WNV in mosquito pools bij concentraties van 10 5,17 PFU/ml. De VecTest is niet langer beschikbaar dan de door Burkhalter et al. 2006. (Vector Test Systems, Inc., Thousand Oaks, C.A.) Hoewel de tests voor de opsporing van antigeen minder gevoelig zijn dan tests voor de detectie van nucleïnezuur, zijn ze geëvalueerd in operationele bewakingsprogramma's (Mackay et al. 2004. Lampman et al. 2006. De tests voor de opsporing van Nucleïnezuur zijn de meest gevoelige tests voor virusopsporing en bevestiging van WNV in muggenpoelen (Lanciotti et al. 2000. Real-time RT-PCR-tests met verschillende primersets kunnen worden gebruikt voor zowel opsporing als bevestiging van virus in muggenpoelen. Er zijn ook standaard RT-PCR-primers beschikbaar (Kuno et al 1998). Nucleïnezuren kunnen worden gewonnen uit een aliquot van het muggenpoelhomogenaat met de hand met behulp van traditionele methoden of met kits, of met geautomatiseerde robots in high-through-put laboratoria (Savage et al 2007). De diagnosekits voor de serologische diagnose van WNV-besmetting bij zieke huisdieren zijn niet in de handel verkrijgbaar. IgM-vangst-ELISA is ontwikkeld voor gebruik bij paarden en kan gemakkelijk worden aangepast aan andere diersoorten waar anti-IgM-antilichaamsreagentia in de handel verkrijgbaar zijn. Als alternatief kan Seroconversie voor IgG, neutraliserende antistoffen, en hemagglutinine remmende (HAI) tests in acute en revalescente serumstalen die 2-3 weken na elkaar verzameld worden gebruikt als screeningtests. Het ELISA-model kan gebruikt worden als rem- of concurrentie-ELISA's, waardoor het gebruik van soortspecifieke reagentia wordt vermeden. Er is een populaire blokkeringsELISA toegepast op een variëteit van gewervelde soorten met een zeer hoge specificiteit en gevoeligheid, waardoor de noodzaak van een tweede bevestigende test (Blitvich et al 2003a(Blitvich et al, 2003b) wordt verminderd. Ook de microsferische immunoassay, wanneer deze wordt gebruikt in vergelijking met WNV anti-gecoate kralen en CLEV anti-gecoate kralen, presteert met een hoge specificiteit en gevoeligheid (Johnson et al. 2005). Het PRNT is aangepast aan de laboratoriumomstandigheden van BSL-2 met behulp van een recombinant chimerisch virus met het WNV-envelopment glycoproteïne-gen in een gelekoortsvirus (Chimeravax), oorspronkelijk ontwikkeld als kandidaat voor levend verzwakt vaccin. Voor PRNT's heeft de Chimeravax gelijkwaardige resultaten opgeleverd voor bird sera en 10-100 folder lower titers voor equiene sera. Dezelfde serologische technieken die worden toegepast op klinische zieke dieren kunnen ook worden gebruikt voor gezonde personen voor gewervelde seroonderzoeken of voor gezonde sentinele dieren die in serie worden genomen als sentinels. Serologische technieken voor WNV-diagnose mogen niet worden toegepast op karkassen, zoals in veel gevallen van fatale WNV- infectie, de gastheer zal sterven voordat een detecteerbare immuunreactie zich ontwikkelt. Bij primaire WNV-besmettingen wordt een laag percentage kruisreactiviteit verwacht (<5%) en bij verkeerde diagnoses wordt vermeden dat de wederkerige anti-WNV-titer minimaal vier maal groter is dan de desbetreffende anti-WNV-titer. In zeldzame gevallen kan een secundaire flavivirus infectie ten gevolge van WNV in een gastheer met een voorgeschiedenis van een SLEV-titer de oudere anti-WNV-titer tot hogere niveaus verhogen dan de anti-WNV-titer, wat leidt tot een verkeerde diagnose van de SLEV- infectie, een fenomeen dat bekend staat als "originele antigenetische zonde". In sommige serumstalen worden eindpunttiters voor WNV-titer gebruikt die dezelfde of slechts tweevoudig verschillend zijn. Hoewel het mogelijk is dat dit serologisch resultaat te wijten is aan eerdere besmettingen met beide van deze virussen, is het onmogelijk om kruisreacties uit te sluiten van het ene of het andere virus, of zelfs van een derde onbepaalde flavivirus. Zo'n resultaat moet worden gepresenteerd als "ongesplitste flavivirus infectie". " Virus detectiemethoden voor de opsporing, isolatie en identificatie van WNV zijn dezelfde als beschreven voor menselijke en muggendiagnostiek. Symbolen zijn gewoonlijk weefsels en/of vloeistoffen van acuut zieke en/of dode dieren. Virus detectie bij schijnbaar gezonde dieren is zeer rendement en inefficiënt, en daarom niet kostenefficiënt, en mogen niet worden beschouwd voor routinematige bewakingsprogramma's. Bij vogels, mammale en reptielkarkassen, weefseltropismen zijn verschillend binnen een soort, en tussen verschillende soorten. Sommige dieren, net als mensen, hebben weinig weefsels met detecteerbade virusdeeltjes of viraal RNA in de necropsie. De geïntegreerde Vector Management-mosquito-bestrijdingsprogramma's maken met succes gebruik van geïntegreerde pestbestrijdingsprincipes (IPM) om de overvloed aan muggen te verminderen, waardoor belangrijke communautaire diensten ter bescherming van de kwaliteit van leven en de volksgezondheid worden verleend (Rose 2001). Preventie en bestrijding van WNV en andere zoönoseloze arbovirale ziekten worden het doeltreffendst bereikt door middel van een uitgebreid, geïntegreerd vectormanagementprogramma (IVM) waarbij de principes van IPM worden toegepast. IVM is gebaseerd op een inzicht in de onderliggende biologie van het arbovirus-overdrachtssysteem, en maakt gebruik van regelmatige bewaking van vectormuggenpopulaties en WNV-activiteitsniveaus om vast te stellen of, wanneer en waar maatregelen nodig zijn om het aantal muggen beneden de niveaus te houden die risico's voor menselijke ziekten opleveren, en om adequaat te reageren op risico's wanneer deze niveaus hoger zijn dan acceptabele niveaus. Operationeel is IVM verankerd door een bewakingsprogramma dat gegevens bevat over: Condities en habitats die vectormuggen produceren. De overvloed van deze muggen gedurende een seizoen. De WNV-overdrachtsactiviteitsniveaus uitgedrukt als WNV- infectiepercentage in muggenvectoren. Parameters die invloed hebben op lokale muggenpopulaties en WNV-overdracht. Deze gegevens informeren over beslissingen over de uitvoering van voor de situatie geschikte muggencontroleactiviteiten, zoals: vermindering van de bron door habitatmodificatie. Larval-muggencontrole met behulp van de geschikte methoden voor de habitat. Adult-muggencontrole met behulp van pesticiden die worden toegepast vanaf vrachtwagens of vliegtuigen wanneer vastgestelde drempels zijn overschreden. Communautaire onderwijsinspanningen in verband met WNV-risico's en interventieactiviteiten. De bewaking biedt ook kwaliteitscontrole voor het programma, waardoor de efficiëntie van de controle-inspanningen van de larven kunnen worden geëvalueerd. Voor de bepaling van de relatieve overvloed aan volwassen vectormuggen en voor de beschrijving van de ruimtelijke verspreiding daarvan worden ook monsters gebruikt voor de evaluatie van de incidentie van WNV-besmettingen in vectormuggen (zie hoofdstuk Surveillance voor meer informatie). Voor volwassen muggenbewakingsprogramma's zijn gestandaardiseerde en consistente bewakingsprogramma's nodig om gegevens te verstrekken die geschikt zijn voor de bewaking van trends in de vectoractiviteit, voor het vaststellen van actiedrempels en het evalueren van controle-inspanningen. Verschillende methoden zijn beschikbaar voor de bewaking van volwassen muggen. Het vaakst gebruikt in WNV-surveillance zijn de CO 2 -baited CDC miniatuur-lichtvallen voor de bewaking van de host-seking Culex tarsalis (en potential bridge vector species) en de gravide vallen voor de bewaking van Cx. quinquefascatus, Cx. pipiens en Cx. retuans. In de loop van de tijd is de virusactiviteit van essentieel belang voor het verkrijgen van informatie voor de evaluatie van het WNV-risico en voor het sturen van de controle-inspanningen, omdat ad hoc aanvullende locaties gebruikt kunnen worden om aanvullende informatie te verschaffen over de omvang van de activiteit van de virusoverdracht en de effectiviteit van de controle-inspanningen. De effectieve IVM voor WNV-preventie is gebaseerd op een duurzaam en consistent bewakingsprogramma dat zich richt op vectorsoorten. De doelstellingen zijn het identificeren en in kaart brengen van larvale productielocaties per seizoen, het controleren van de overvloed van volwassen muggen, het controleren van de besmettingsgraad van vectoren, het documenteren van de noodzaak van controle op basis van vastgestelde drempels en het controleren van de effectiviteit. De bewaking kan worden onderverdeeld in drie categorieën op basis van het doel van de bewakingsinspanningen. De bewakingselementen zijn echter complementair en in combinatie voorzien van de vereiste informatie voor IVM-beslissingen. # Larval Mosquito Surveillance Larval surveillance bestaat uit het identificeren en nemen van een breed scala van mariene habitats om de bronnen van vectormuggen te identificeren, het bijhouden van een databank voor deze locaties en het bijhouden van larvalle controlemaatregelen die op elk van toepassing zijn. De bewaking van de WNV-overdracht in het milieu is een essentieel onderdeel van een IVM-programma ter beperking van het WNV-risico. Zonder deze informatie is het onmogelijk drempels vast te stellen voor het beheer van de vectormuggenpopulaties en passende maatregelen te treffen voordat er een uitbraak plaatsvindt (tabel 2). De WNV-overdrachtsactiviteiten kunnen worden gevolgd door de WNV-besmettingsgraad in vectormuggenpopulaties, de WNV-gerelateerde vogelsterfte, de seroconversie naar WNV bij sentinelkippen, de seroprevalentie/seroconversie bij wilde vogels en de WNV-gevallen (primair paard) op te sporen. De methoden voor het controleren en berekenen van de WNV-activiteit worden in detail beschreven in het onderdeel Milieubewaking van het Surveillance-hoofdstuk. Als we dat niet doen, zullen we snel moeten waarschuwen wanneer de risico's toenemen. Vanwege vertragingen bij het ontstaan van een ziekte na infectie en vertragingen in verband met het zoeken naar medische zorg, diagnose en melding van ziekten bij de mens, zal de WNV-bewaking op basis van menselijke rapporten achterlopen bij verhoogde risico's en niet voldoende gevoelig zijn voor tijdige uitvoering van maatregelen ter bestrijding van uitbraken. Het doel van de larve muggencontrole in een IVM-programma is om de muggenpopulaties te beheren voordat ze als volwassenen ontstaan, een efficiënte methode voor het beheer van de muggenpopulaties als de muggenkwekerijen toegankelijk zijn, maar larvebestrijding kan niet leiden tot een vermindering van de muggenpopulaties die nodig zijn om het risico van WNV op een laag niveau te houden, en moet vergezeld gaan van maatregelen om ook de volwassen muggenpopulaties onder controle te houden. Er zijn talrijke methoden beschikbaar voor de beheersing van larvale muggen. De bronvermindering is de verwijdering of verwijdering van habitats die muggen produceren. Dit kan gaan van het uitlekken van wegglijbanen tot het op de juiste wijze verwijderen van afgedankte banden en andere vuilnisbakken. Alleen via een grondig bewakingsprogramma zullen muggenbronnen worden geïdentificeerd en verwijderd. Om vectormuggenpopulaties effectief te kunnen controleren door bronreductie, moeten alle plaatsen die vectormuggen kunnen produceren worden geïdentificeerd en routinematig gecontroleerd op de aanwezigheid van muggenlarven of pupae. Dit is moeilijk te bereiken met de WNV-vector Cx. quinquefasciatus en Cx. pipiens die gemakkelijk gebruik maken van cryptische plaatsen zoals stormdrainagesystemen, grijze waterreservoirs en stormwateropruiming. Voor het beheer van de in habitats geproduceerde muggen die niet bevorderlijk zijn voor de reductie van de bron, worden bestrijdingsmiddelen toegepast die door EPO zijn geregistreerd voor larve muggenbestrijding wanneer larven worden aangetroffen. Verschillende larve muggenbestrijdingsmiddelen zijn beschikbaar en een discussie over hun eigenschappen en beperkingen valt buiten het toepassingsgebied van dit overzicht. Meer gedetailleerde informatie over de bestrijdingsmiddelen die worden gebruikt voor larve muggenbestrijding is beschikbaar via de U.S. EPO (). Geen enkel larvicide product werkt effectief in elke habitat waar WNV-vectoren worden aangetroffen. Een adequaat veldpersoneel met een goede training is nodig om larvale productielocaties goed te identificeren en de juiste beheersmiddelen voor die locatie te implementeren. In situaties waar de overvloed aan vectoren boven acceptabele niveaus toeneemt, kunnen gerichte toepassingen van adulticide met behulp van bestrijdingsmiddelen die door EPO voor dit doel zijn geregistreerd, helpen bij het handhaven van de vectorabundantie onder de drempelniveaus. Meer gedetailleerde informatie over bestrijdingsmiddelen voor volwassen muggenbestrijding is beschikbaar via de U.S. EPO (). Pesticiden voor volwassen muggenbestrijding kunnen worden toegepast vanaf hand-held applications of vanaf vrachtwagens of vliegtuigen. De toepassingen op basis van hand-held of vrachtwagen zijn nuttig voor het beheer van relatief kleine gebieden, maar zijn beperkt in hun vermogen om grote gebieden snel te behandelen tijdens een uitbarsting. Bovendien kunnen gaten in de dekking optreden bij toepassingen op basis van vrachtwagens als gevolg van beperkingen van de weginfrastructuur. Aerial application of mosquito control adulticides is vereist wanneer grote gebieden snel moeten worden behandeld, en kan vooral waardevol zijn omdat de controle van WNV-vectoren zoals Cx. quinquefascatus of Cx. pipiens vaak meerdere, nauw met elkaar verbonden behandelingen vereisen (Andis et al. 1987). (ULV) -technologie waarbij per hectare een zeer klein volume pesticiden wordt gebruikt in een aërosol van minieme druppels die zijn ontworpen om voldoende bestrijdingsmiddel te bevatten om muggen te doden die door de druppels worden gecontacteerd. Het doel van de volwassen muggenbestrijdingscomponent van een IVM-programma is om het larvale beheersprogramma aan te vullen door de overvloed aan volwassen muggen in een bepaald gebied te verminderen, waardoor het aantal eieren in broedplaatsen wordt verminderd. De volwassen muggencontrole is ook bedoeld om de overvloed aan bijtende, besmette volwassen muggen te verminderen om te voorkomen dat WNV op mensen wordt overgedragen en om de overdrachtscyclus tussen muggen en vogels te doorbreken. Insecticiden voor de controle van larve- en volwassen muggen worden speciaal voor dat gebruik door het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) geregistreerd. De instructies op de productlabels schrijven de vereiste toepassings- en gebruiksparameters voor en moeten zorgvuldig worden opgevolgd. De juiste toepassing van deze producten heeft geen negatieve gevolgen voor de menselijke gezondheid of het milieu. Uit onderzoek is gebleken dat de toepassing van de ULV van muggenbestrijdingsadulticides geen aantoonbare blootstelling of toename van astma bij personen die in behandelde gebieden leven (Karpati et al. 2004, Currier et al. 2005, Duprey et al. 2008. De risico's van WNV aantoonbaar groter zijn dan de risico's van muggenbestrijdingspraktijken (Davis and Peterson 2008, Macedo et al. 2010, Peterson et al. 2006) Een voorbeeld hiervan zijn de samenvoegingen van afgedankte banden of andere vuilnisbakken, verwaarloosde zwembaden en soortgelijke watervoorzieningen die verstarren en muggen produceren. De lokale wetgeving inzake volksgezondheid en openbare overlast kunnen worden gebruikt om toegang te krijgen tot bewaking en controle, of om de eigenaar van het huis te verplichten het probleem te verzachten. De uitvoering van dergelijke juridische maatregelen kan een langdurig proces zijn waarbij volwassen muggen continu worden geproduceerd. Proactieve communicatie met bewoners en openbare onderwijsprogramma's kunnen de noodzaak verlichten om juridische maatregelen te nemen. De toepassingsprocedures (voor zowel larvale als volwassenencontrole) moeten regelmatig worden geëvalueerd om te zorgen voor een effectieve toepassingsgraad en om de gewenste mate van controle te verkrijgen. De toepassingsprocedures moeten regelmatig worden geëvalueerd (minimaal eenmaal per seizoen) om te garanderen dat de apparatuur goed functioneert om de juiste doserings- en druppelparameters te leveren en om de juiste labelpercentages te bepalen voor lokaal gebruik. Tot slot moeten de muggenpopulaties routinematig worden geëvalueerd om te zorgen dat de resistentie van insecticiden niet toeneemt. Om de ontwikkeling van insecticideresistentie bij vectorpopulaties te vertragen of te voorkomen, moeten geïntegreerde vectormanagementprogramma's bestaan uit een component resistent management (Florida Coördinating Council on Mosquito Control 1998). Ideaal is dat jaarlijks de stand van de resistentie in de doelpopulaties wordt gevolgd om basisgegevens te verstrekken voor programmaplanning en selectie van bestrijdingsmiddelen voordat de bestrijdingsoperaties van start gaan. CDC heeft een test ontwikkeld om vast te stellen of een bepaalde formulering van bestrijdingsmiddelen (de combinatie van het actieve bestanddeel in insecticide en inactieve ingrediënten) in staat is muggenvectoren te doden. De techniek, de zogenaamde CDC-flaconbioassay, is eenvoudig, snel en economisch in vergelijking met alternatieven. De resultaten kunnen helpen bij de keuze van de voor het sprayen gebruikte insecticiden. Een praktische laboratoriumhandleiding die beschrijft hoe de bioassay van de CDC-flacon on line beschikbaar is. Voor aanvullende informatie over het verkrijgen en uitvoeren van de bioassay van de fles, kunt u contact opnemen met CDC op bottleassay cdc.gov. Het geïntegreerde programma voor het beheer van de resistentie die geschikt is voor de lokale omstandigheden. De gebruikelijke technieken omvatten: Beheer door middel van matiging - het voorkomen van het ontstaan van resistentie door: Het gebruik van minder frequente toepassingen. o Het gebruik van chemische stoffen met een korte milieuaanhouding. o Het vermijden van formuleringen met trage afgifte die de selectie voor resistentie verhogen. o Het vermijden van het gebruik van dezelfde klasse van insecticiden voor zowel volwassenen als onvolwassen stadia. o Het lokaal toepassen. Momenteel behandelen de meeste wijken alleen hot spots. Area-breed behandelingen worden alleen gebruikt bij waarschuwingen of uitbraken op het gebied van de volksgezondheid. o Het verlaten van bepaalde generaties, bevolkingsgroepen of gebieden onbehandeld. o Het vaststellen van hoge grenswaarden voor de bestrijding van muggenpest met insecticiden, behalve bij waarschuwingen of uitbraken op het gebied van de volksgezondheid. Dit betekent niet de verzadiging van het milieu door pesticiden, maar de verzadiging van de afweermechanismen van het insect door insecticides die de weerstand kunnen overwinnen. Dit wordt bereikt door de toepassing van doses binnen het etiket, maar voldoende hoog om dodelijk te zijn voor heterozygote individuen die gedeeltelijk resistent zijn. Als de heterozygote individuen worden gedood, zal de weerstand langzaam tevoorschijn komen. Deze methode mag niet worden gebruikt als een significant deel van de bevolking in kwestie volledig resistent is. Een andere benadering die vaker wordt gebruikt is de toevoeging van synergisten die de bestaande detoxificatie-enzymen remmen en zo het concurrentievoordeel van deze individuen uitsluiten. Deze strategie omvat het gebruik van insecticiden met verschillende werkingsmodi in combinatie of in roulering. Er zijn economische beperkingen verbonden aan deze benadering (bijvoorbeeld de kosten van het schakelen van chemische stoffen of het hebben van opslagruimte voor deze stoffen) en kritische variabelen naast de bestrijdingsmiddelen die in overweging moeten worden genomen (d.w.z. de wijze van verovering van de weerstand, de frequentie van de mutaties, de populatiedynamica van de doelsoorten, de beschikbaarheid van schuilplaatsen en migratie); de algemene aanbevelingen zijn om de weerstandspatronen op zijn minst jaarlijks te evalueren en de noodzaak om de insecticiden op jaarlijkse of langere tijdstippen te roteren. Voortgezet onderwijs voor operationele vectorcontrolepersoneel is vereist om kennis over praktische muggencontrole op te halen of op te frissen. Opleiding is gericht op veiligheid, toegepaste technologie en eisen voor het gereguleerde certificeringsprogramma dat door de meeste staten is voorgeschreven. Opleiding moet ook informatie omvatten over de identificatie van muggensoorten, hun gedrag, ecologie en passende controlemethoden. Intensive early season adult muggen control activity (Lothrop et al. 2008) kan de overdracht van WNV (Lothrop et al. 2008) verminderen en leiden tot een verminderd risico voor de mens. Echter, afhankelijk van de lokale omstandigheden kan pro-actieve vectormanagement de muggenpopulaties niet voldoende laag houden om de ontwikkeling van uitbraken te voorkomen. Als bewijs van aanhoudende of intensievere virusoverdracht in een regio toeneemt, moeten de noodvectorcontroles om de overvloed aan geïnfecteerde, bijtende volwassen muggen te verminderen, worden uitgevoerd. Dit is vooral belangrijk in gebieden waar vectorsurveillance aangeeft dat besmettingscijfers in Culex muggen voortdurend toenemen, of op hoge niveaus worden gehandhaafd, dat potentiële accessoirevectoren (bijvoorbeeld mamzalen-voedende mosquitosoorten) besmet zijn met WNV, of meerdere menselijke gevallen of viremische bloeddonoren. Het doel van een gefaseerde reactie op WNV-surveillancegegevens is het uitvoeren van volksgezondheidsmaatregelen die passen bij het niveau van WNV-risico's in een gemeenschap (tabel 2). Uit de hierboven beschreven bewakingsprogramma's en milieubewakingsindicatoren blijkt dat de overdracht van de WNV-activiteitsniveaus in verband met het menselijk risico enkele weken voor het ontstaan van de ziekte van de mens kan worden aangetoond, zodat effectieve interventies kunnen worden uitgevoerd, namelijk Mostashari e.a. 2003, Unlu e.a. 2009. Alle gemeenschappen moeten zich voorbereiden op WNV-activiteiten. Om redenen die niet goed begrepen zijn, lopen sommige regio's het risico een hogere WNV-overdracht en -epidemieën te ontwikkelen dan andere (CDC 2010), maar er zijn aanwijzingen voor de aanwezigheid van WNV en het risico van menselijke ziekte en uitbraken in de meeste provincies in de aangrenzende 48 staten. Bij het bepalen van het niveau van de reactie op de volksgezondheid moet rekening worden gehouden met maatregelen voor de intensiteit van de WNV-apotheoseoverdracht in een regio, bij voorkeur op basis van indicatoren voor milieubewaking, zoals eerder is opgemerkt, met gevallen waarin de mens weken achterloopt en slechte indicatoren voor de huidige risico's heeft. Doeltreffende maatregelen op het gebied van de volksgezondheid zijn afhankelijk van de interpretatie van de beste beschikbare bewakingsgegevens en het zo nodig in gang zetten van onmiddellijke en agressieve interventies. Preventieve boodschappen en programma's voor het bevorderen van individuele en communautaire maatregelen om het risico op WNV-besmetting te verminderen, moeten worden gebruikt, zonder onnodige angst of paniek in de doelpopulatie te bevorderen. De angstaanjagende boodschappen kunnen de onmacht verhogen die mensen uitdrukken bij het behandelen van door vectoren overgedragen ziekten zoals WNV. De boodschappen dienen duidelijk en consistent te zijn met de aanbevelingen van coördinerende instanties. Gebruik gewone taal, en pas materialen aan voor minder leesgeletterdheid en niet-Engels sprekend publiek. CDC beveelt het gebruik aan van producten die actieve ingrediënten bevatten die door het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) zijn geregistreerd voor gebruik als afweermiddel voor de huid en de kleding. EPO-registratie van afstotende actieve ingrediënten geeft aan dat de materialen zijn onderzocht en goedgekeurd voor de werkzaamheid en de veiligheid van de mens wanneer ze worden toegepast volgens de instructies op het etiket. - DEET (Chemische naam: N,N-diethyl-m-toluamide of N,N-diethly-3-methyl-benzamide) Picaridine (KBR 3023, chemische naam: 2-(2-hydroxyethyl)-1-piperidinecarbonzuur-1-methylpropylester) Oil of Lemon Eucalyptus- or PMD (chemische naam: para-Menthane-3,8-diol) de synthetische versie van olie van citroen eucalyptus IR3535 (chemische naam: 3-aminopropionzuur, ethylester) - Nota: Deze aanbeveling heeft betrekking op EPO-geregistreerde afweermiddelen die het actieve bestanddeel olie van citroen eucalyptus (of PMD) bevatten. EPO kenmerkt de actieve bestanddelen DEET en Picaridin als "conventionele afweermiddelen" en Oil of Lemon Eucalyptus, PMD en IR3535 als "biopesticide-afstotende middelen" die zijn afgeleid van natuurlijke materialen. Zie voor meer informatie over afweermiddelen voor actieve bestanddelen () Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat de afweerkracht en de duur van de bescherming aanzienlijk verschillen tussen producten en soorten muggen, en duidelijk beïnvloed worden door omgevingstemperatuur, hoeveelheid zweet, blootstelling aan water, abrasieve verwijdering en andere factoren. In veel delen van het land is het besproeien van insecticiden een onderdeel van een jaarlijkse inspanning om het aantal volwassen muggen te verminderen, waardoor het risico op verspreiding van WNV en andere ziekten door muggen wordt verminderd. Insecticiden die worden gebruikt voor het besproeien vanuit de lucht zijn niet anders dan die welke door vrachtwagens worden bespoten. Het besproeien vanuit de lucht kan grotere gebieden sneller bestrijken, waardoor het aantal geïnfecteerde muggen wordt verminderd en de verspreiding van ziektes wordt vertraagd. Deze producten zijn speciaal bedoeld om het aantal volwassen muggen te verminderen. Insecticiden die worden gebruikt voor de bestrijding van muggen worden onderzocht op veiligheid en effectiviteit en geregistreerd door EPO. -f actieve stof biedt een langere bescherming, ongeacht het actieve bestanddeel, maar de concentraties boven de ~ 50% bieden geen duidelijke bescherming. Bepaalde producten die permethrin bevatten, worden aanbevolen voor gebruik op kleding, schoenen, bednetten en kampeergerei, en worden voor dit gebruik geregistreerd onder de naam EPO. Permethrin is zeer effectief als insecticide en als afweermiddel. Permethrine behandelde kleding werkt tegen muggen en behoudt dit effect na herhaalde wassen. De permethrine-afstotende middelen moeten volgens de instructies van het etiket opnieuw worden aangebracht. Sommige commerciële kledingproducten zijn voorbehandeld met permethrine. Wanneer muggen bijten, kunnen muggenbeten eenvoudig worden vermeden door ze niet naar buiten te laten gaan, en aanbevelingen om buitenactiviteiten te vermijden wanneer en waar hoge WNV-activiteitsniveaus zijn aangetoond, zijn een onderdeel van preventieprogramma's. Aanbevelingen om te voorkomen dat ze van schemer tot aan de dageraad buiten zijn, kunnen in strijd zijn met sociale omgevingspatronen, gemeenschapsgebeurtenissen of praktijken van personen zonder airco. Het is belangrijk om te melden dat de primaire WNV-vectoren actief zijn van schemer tot aan de dageraad. Bewoners aanmoedigen regelmatig staand water van buitenwoningen, zoals regengootjes, bloempotten, oude banden, lege containers, emmers en wadende poelen, minstens eenmaal per week water in vogelbaden te vervangen. CDC biedt middelen om deze en andere maatregelen voor het verminderen van de muggenpopulaties op te noemen (www.cdc.gov/ncidod/dbid/westnile/qa/habitats.htm). # Communautaire acties ter vermindering van WNV-risico's: maatregelen ter bescherming van de Gemeenschap Op communautair niveau zijn het melden van dode vogels en schadelijke muggenproblemen, het bepleiten van georganiseerde muggenbestrijding, en het deelnemen aan gemeentelijke mobiliseringsprojecten voor bronnen van muggen zoals trash, staand water of verwaarloosde zwembaden, activiteiten die helpen bij het beschermen van individuen en risicogroepen. De algemene controle op muggen die WNV uitzenden, wordt het meest effectief uitgevoerd op communautair niveau: algemeen begrip en acceptatie van acute muggenbestrijdingsactiviteiten bij volwassenen met insecticiden is van cruciaal belang voor het succes ervan, vooral wanneer deze maatregelen onbekend zijn. Vragen over de gebruikte producten, de veiligheid en de effecten daarvan op het milieu zijn gebruikelijk. Betere communicatie over bewaking en hoe beslissingen worden genomen om muggen-adulticiden te gebruiken, kan de bewoners helpen de risico's en voordelen van controle af te wegen. Zo mogelijk gedetailleerde informatie te verstrekken over het schema voor volwassenengebruik via kranten, radio, televisie, internet, opgenomen telefoonberichten, of andere middelen die uw bureau gebruikt om succesvol met haar kiesdistricten te communiceren. Het omzetten van complexe wetenschappelijke jargon in begrijpelijke concepten bevordert het begrip en acceptatie van de gemeenschap. Hieronder volgt een beschrijving van de beste praktijken voor het richten van risicogroepen, suggesties voor het opzetten van partnerschappen met media en gemeenschappen, en selecte outreach-maatregelen voor mobilisering van gemeenschappen. Preventiestrategieën voor hoog-risicogroepen De leden van het publiek hebben verschillende zorgpunten en motivaties voor ziektebestrijding. Juiste boodschapgerichtheid (met inbegrip van het gebruik van gewone taal) maakt een beter gebruik van beperkte communicatie- en preventiemiddelen mogelijk. Terwijl personen van welke leeftijd dan ook besmet kunnen raken met WNV, geven de bewakingsgegevens aan dat personen boven de 50 jaar een hoger risico lopen op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van WNV-besmetting. Werk samen met organisaties die een gevestigde relatie hebben met volwassen volwassenen, zoals de AARP, senior centers en programma's voor volwassenen. Neem beelden van oudere volwassenen op in uw promotiemateriaal. Identificeer activiteiten in uw omgeving waar oudere volwassenen blootgesteld kunnen worden aan muggenbeten (bijvoorbeeld joggen, wandelen, golfen en tuinieren). Uit gegevens blijkt dat mensen die zich bezighouden met omvangrijke buitenactiviteiten of recreatieve activiteiten het risico lopen te worden gebeten door muggen die besmet kunnen zijn met WNV. Ontwikkel mogelijkheden om mensen die zich bezighouden met buitenactiviteiten over WNV te informeren. Bemoediging van het gebruik van afstotende en beschermende kleding, vooral wanneer buitenactiviteiten plaatsvinden in de schemer tot aan de dag van de dag. Lokale woordvoerders (b.v. vakbondsafgevaardigden, begeleiders, golfers, sportorganisaties, professionals in de gazon, ambtenaren in openbare werken, tuinders) kunnen nuttige collaborateurs zijn. Berichten plaatsen op plaatsen waar mensen buitenactiviteiten verrichten (b.v. parken, golfbanen, wandelpaden)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het ontbreken van intacte schermen voor ramen en deuren is een mogelijke risicofactor voor de blootstelling aan muggenbeten. De aandacht moet gericht zijn op de noodzaak om schermen te repareren en toegang te geven tot middelen om dit te doen. Neemt u contact op met maatschappelijke organisaties die oudere personen of anderen kunnen helpen met financiële of fysieke barrières voor het screenen of repareren. Cultiveer de contacten met de media (radio, televisie, kranten, web-based news outlets). Verkrijg een media-opleiding voor ten minste één van uw medewerkers en wijs dit individu aan als woordvoerder van de organisatie. Ontwikkel duidelijke persberichten en een efficiënt systeem voor het beantwoorden van vragen in de pers.Veel gemeenschappen hebben meerdere jaren soortgelijke preventieboodschappen gehoord die herhaald worden. De aandacht van het publiek veiligstellen wanneer de risico's kunnen toenemen kan een uitdaging zijn. Evalueer en update jaarlijks WNV-preventieboodschappen, en test jaarlijks nieuwe boodschappen met verschillende bevolkingsgroepen om de effectiviteit te evalueren. Ontwikkel partnerschappen met instanties/organisaties die relaties hebben met bevolkingsgroepen met hogere risico's (zoals personen boven de 50 jaar) of worden erkend als gemeenschapsleiders (b.v. kerken, servicegroepen). Werken via bronnen die door het doelpubliek worden vertrouwd, kunnen de geloofwaardigheid en aandacht voor boodschappen vergroten. De communautaire mobilisatie kan het onderwijs verbeteren en helpen bij het bereiken van doelstellingen op het gebied van gedragsverandering. Bevorderen van het concept dat gezondheidsafdelingen en bestrijdingsprogramma's voor muggengebruik communautaire bijstand nodig hebben om de risico's van WNV te verminderen. Een communautaire task force die burger, bedrijfsleven, volksgezondheid en milieubescherming omvat, kan waardevol zijn bij het verkrijgen van buy-in uit verschillende geledingen van de gemeenschap, en bij het ontwikkelen van een gemeenschappelijke boodschap. De communautaire mobilisatieactiviteiten kunnen bestaan uit het opruimen van dagen om zich te ontdoen van muggenbroedplaatsen. De communautaire outreach houdt in dat er naast media- en educatieve materialen ook boodschappen worden gepresenteerd, waarbij burgers worden betrokken bij preventieactiviteiten. Het horen van de boodschap van persoonlijke preventie van gemeenschapsleiders kan het belang van de ziekte bevestigen. De toenemende populariteit van sociale media is gepaard gegaan met een toename van gezondheidsinformatie, waarbij gebruik wordt gemaakt van deze nieuwe interactieve outlets. Extreach kan worden uitgevoerd met behulp van Twitter, Facebook, YouTube, blogs en andere websites die kiezers bereiken die minder verbonden zijn met traditionele mediabronnen. Social media-berichten kunnen worden gebruikt als een aandachtsplinter, die links biedt naar webpagina's of andere bronnen met meer volledige informatie. Bijvoorbeeld: de American Musquito Control Association (www.mosquito.org) en het National Pesticide Information Centre (NPIC) (www.npic.orst.edu). De oprichting van het virus West Nile (WN) in heel Noord-Amerika is gepaard gegaan met uitgebreide inspanningen om de WN virusoverdrachtsactiviteiten in vele gemeenschappen te controleren. De bewakingsprogramma's gebruiken verschillende indicatoren om de virusactiviteit aan te tonen. Dit zijn onder meer het opsporen van het virus bij dode vogels, dode paarden en muggen; en opsporing van antistof tegen WN-virus in verklikkervogels, in het wild levende vogels of paarden (Reisen & Brault 2007). Terwijl al deze bewakingspraktijken de aanwezigheid van het WN-virus in een gebied kunnen aantonen, zijn er slechts enkele betrouwbare kwantitatieve indices die nuttig kunnen zijn voor voorspellende bewakingsprogramma's. In deze programma's, het aantal verklikkerkippen en het aantal kippen per week is bekend hoeveel muggenvallen er zijn uitgezet en kan een zinvolle besmettingsgraad worden berekend die de overdracht van het virus weerspiegelt. De op muggen gebaseerde bewaking van het arbovirus levert drie soorten informatie op: de variëteit van de soorten die bestaan uit de muggengemeenschap; de dichtheid van elke populatie van soorten (in termen van het in elke valeenheid van een bepaald valtype verzameld aantal); en als de monsters worden getest op de aanwezigheid van arbovirussen, geeft de incidentie van de stof in de muggenpopulatie afzonderlijk een beschrijving van een aspect van de vectorgemeenschap dat van invloed kan zijn op het risico van de mens, maar de afzonderlijke elementen geven geen uitgebreide schatting van het aantal potentieel besmettelijke vectoren dat op een gegeven moment in het surveillancegebied naar gastheren wordt gezocht. Om het risico van de overdracht van het arbovirus door een vectorpopulatie adequaat uit te drukken, informatie uit alle drie parameters (aanwezigheid van vectoren, vectoren, vectoren, vectoren, besmettingsgraad van de vectoren) moet worden overwogen. Samengevat voor de belangrijkste vectorsoorten in het gebied, omvat de samenvatting van de VI voor de belangrijkste vectorsoorten de bijdrage van meer dan één soort en erkent het feit dat de overdracht van het virus van de West-Nijl (WN) een of meerdere primaire vectoren en meerdere accessoire- of brugvectoren in een gebied kan omvatten. Het Internet is voor veel Amerikanen een primaire bron van gezondheidsinformatie geworden. Helaas is het onmogelijk om de enorme hoeveelheid informatie die on line beschikbaar is te controleren voor kwaliteit en nauwkeurigheid. Moedig de kiezers aan om advies te inwinnen bij geloofwaardige bronnen. Zorg ervoor dat de lokale officiële websites van de gezondheidsdienst duidelijk, nauwkeurig en actueel zijn. Nuttige informatie is beschikbaar uit een aantal bronnen: De U.S. Environmental Protection Agency (EPA) is de regelgevende instantie van de overheid voor het gebruik, de veiligheid en de effectiviteit van insecticiden en insecticiden. Informatie over muggenbestrijding Insecticiden en anti-afstotende middelen is beschikbaar op (). Deze informatie omvat de richtlijnen voor het veilig gebruik van afweermiddelen () en een zoekinstrument om te helpen bij het vinden van een afweermiddel dat voor u geschikt is (/#searchform) die de gebruiker in staat stelt om de beschermingstermijn te onderzoeken die wordt geboden door geregistreerde afweermiddelen die verschillende concentraties van de actieve ingrediënten bevatten. Andere vormen van overdracht voor sommige arbovirussen zijn bloedtransfusie, orgaantransplantatie, perinatale overdracht, consumptie van niet-gepasteuriseerde zuivelproducten, blootstelling aan borstvoeding en blootstelling aan laboratoriumtests. Meer dan 130 arbovirussen zijn bekend om de oorzaak van ziekten bij de mens. De meeste arbovirussen van belang voor de volksgezondheid behoren tot een van de drie geslachten van het virus: Flashvirus, Alphavirus en Bunyavirus. # Klinische beschrijving De meeste arbovirussen zijn asymptomatisch. De klinische ziekte varieert van lichte koortsziekte tot ernstige encefalitis. Voor de doeleinden van de bewaking en rapportage, op basis van hun klinische presentatie, worden gevallen van rbovirziekten vaak ingedeeld in twee primaire groepen: neuro-invasieve ziekten en non-euro-invasieve ziekten. De ziekte wordt gewoonlijk gekenmerkt door acute koorts met een stijve hals, veranderde mentale toestand, zwakte van de ledematen, hersenvocht (CSV) pleocytose, of abnormale neurobeeldvorming. De ziektes kunnen het gevolg zijn van anterior ("polio") myelitis, perifere neuritis, of post-infectioneuze perifere demyeliniserende neuropathie (dus Guillain-Barrésyndroom). Minder voorkomende neurologische manifestaties, zoals craniale zenuwslijmen, komen ook voor. Niet-neuro-invasieve ziekte: De meeste rbovirussen kunnen een acute systemische koortsziekte veroorzaken (bijvoorbeeld West-Nijlkoorts) die kan bestaan uit hoofdpijn, myalgie, artralgie, huiduitslag, of gastro-intestinale symptomen. Een door de patiënt of een zorgverlener gemeld geval van arbovirziekte wordt als volgt gedefinieerd: Neuro-invasieve ziektekoorts (≥ 100,4oF of 38oC) zoals gemeld door de patiënt of een zorgverlener, en meningitis, encefalitis, acute slappe verlamming, of andere acute symptomen van centrale of perifere neurologische disfunctie, zoals gedocumenteerd door een arts, en het ontbreken van een waarschijnlijker klinische verklaring. - isolatie van virus uit, of demonstratie van specifieke virus-antigenen of nucleïnezuur in, weefsel, bloed, liquor, of andere lichaamsvocht, OF viervoudige of grotere verandering in virusspecifieke kwantitatieve antistoftiters in gepaarde sera, OR virusspecifieke IgM-antilichaampjes in het serum met bevestigende virusspecifieke neutraliserende antistoffen in hetzelfde of een later monster, OR virusspecifieke IgM-antilichaampjes in het CSV en een negatief resultaat voor andere IgM-antilichaampjes in het CSV voor arbovirussen endemisch in het gebied waar blootstelling plaatsvonden, OR virusspecifieke IgM-antilichaampjes in het CSV of in het serum. Neuro-invasieve ziekte: een geval dat voldoet aan de bovengenoemde klinische criteria voor een neuro-invasieve ziekte en een of meer van de volgende laboratoriumcriteria voor een bevestigd geval: isolatie van virus uit, of demonstratie van specifieke virus-antigenen- of nucleïnezuur in, weefsel, bloed, liquor, of andere lichaamsvloeistof, OR viervoudige of grotere verandering in virusspecifieke kwantitatieve antistoftiters in paren sera, OR virus-specifieke IgM-antistoffen in het serum met bevestigende virus-specifieke neutraliserende antistoffen in hetzelfde of een later monster, OR virus-specifieke IgM-antistoffen in het CFP en een negatief resultaat voor andere IgM-antistoffen in het CFP voor arbovirussen ended voor het gebied waar blootstelling heeft plaatsgevonden. - Isolatie van virus uit, of demonstratie van specifieke virus-antigenen of nucleïnezuur in, weefsel, bloed, liquor, of andere lichaamsvocht, OR Viervoudige of grotere verandering in virusspecifieke kwantitatieve antistoftiters in paren sera, OR Virus-specifieke IgM-antilichaampjes in het serum met bevestigende virus-specifieke neutraliserende antistoffen in hetzelfde of een later monster, OR - Virus-specifieke IgM-antilichaampjes in het CB en een negatief resultaat voor andere IgM-antilichaampjes in het CB voor arbovirussen endemisch in het gebied waar blootstelling plaatsvond. In geografische gebieden waar twee of meer nauw verwante arbovirussen voorkomen, kan er een serologisch onderzoek voor meer dan één virus nodig zijn en kunnen er resultaten nodig zijn om het specifieke oorzakelijke virus te bepalen. Bijvoorbeeld, kunnen dergelijke tests nodig zijn om de aanwezigheid te onderscheiden van antistoffen die het gevolg zijn van infecties binnen geslachtsorganen, bijvoorbeeld flavivirussen zoals West Nile, St. Louis encefalitis, Powassan, Dengue, of Japanse encefalitisvirussen. Daarom kan de aanwezigheid van deze virusspecifieke IgM-antilichaampen tussen acute en revalescent-fase-serums extra laboratoriumgegevens opleveren waaruit blijkt dat het arbovirus de mogelijke oorzaak was van de recente ziekte van de patiënt. De klinische en epidemiologische voorgeschiedenis moet ook zorgvuldig worden overwogen. - De persistentie van IgG en de neutraliserende antistoffen, maar niet van IgG, dient geëvalueerd te worden op andere etiologische middelen. Arbovirale serologisch onderzoek. De onderzoeken voor de opsporing van IgM- en IgG-antilichaampjes omvatten doorgaans een met het enzym verbonden immuunsorberend onderzoek (ELISA), een microsfeer-immunoassay (MIA) of een immunofluorescentietest (IFA). Deze analyses bieden een vermoedenige diagnose en moeten 62 bevestigende tests ondergaan. De ziektegevallen bij mensen ten gevolge van dengue- of gelekoortsvirussen zijn op nationaal niveau verplicht aan het CDC met behulp van specifieke gevalsomschrijvingen. Vele andere exotische arbovirussen (bijvoorbeeld chikungunya, Japanse encefalitis, teken-borne-encefalitis, Venezolaanse paardenencefalitis en Rift Valley-virussen) zijn echter belangrijke gezondheidsrisico's voor de Verenigde Staten aangezien er bevoegde vectoren bestaan die een langdurige overdracht mogelijk kunnen maken bij de vestiging van geïmporteerde arbovorale pathogenen. Als verschillende instanties binnen een staat afzonderlijk verantwoordelijk zijn voor de bewaking van WNV of H5N1 onder in het wild levende vogels, kan de verdeling van de beschikbare middelen, met inbegrip van de voor tests ter beschikking gestelde dode vogels, de doelmatigheid van beide systemen verhogen.Iedere dode vogel kan besmet zijn met een van een aantal van de zoönoseziekten die momenteel in de Verenigde Staten (US) aanwezig zijn, zoals WNV. Echter, in landen waar H5N1 is aangetroffen in in in gevangenschap en in het wild levende vogels, heeft dit vaak geleid tot meervoudige sterftes binnen en tussen soorten, en als H5N1 de VS binnenkomt, kan dit leiden tot de dood van wilde vogels.Als wilde vogels in de VS worden blootgesteld aan het virus, dan moeten zowel afzonderlijke als groepen dode vogels worden beschouwd als potentieel besmet. Een zeer klein aantal gevallen lijkt echter verband te houden met de behandeling van besmette in het wild levende vogels of veren of uitwerpselen daarvan zonder gebruik van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) Er zijn geen aanwijzingen dat H5N1-overdracht naar mensen plaatsvindt door blootstelling aan door H5N1-virus besmet water tijdens het zwemmen, maar dit kan theoretisch mogelijk zijn. In de afgelopen maanden is het ook nuttig gebleken voor de vroegtijdige opsporing van de ziekte van WNV door WNV. Gezien de mogelijkheid voor H5N1-virussen in Europa om in de toekomst in het wild levende vogels in Noord-Amerika te infecteren, wordt de volgende voorlopige leidraad geboden ter ondersteuning van de inspanningen van staten die een bewaking van de vogelsterfte uitvoeren. # Algemene overwegingen voor staten die vogelmortality Surveillance uitvoeren (o) Hoewel de behandeling van geïnfecteerde vogels waarschijnlijk niet zal leiden tot besmetting, moeten personen die een griepachtige ziekte ontwikkelen na behandeling met zieke of dode vogels medische aandacht vragen. Bij het verzamelen van dode vogels kan het risico van besmetting door WNV, H5N1 of andere ziekteverwekkers worden weggenomen door besmetting van slijmvliezen, ogen en huid met materiaal van de vogels te vermijden. Dit kan worden bereikt door elk direct contact met dode vogels via het gebruik van de volgende veiligheidsmaatregelen: Bij het oprapen van dode vogels, draag dan wegwerphandschoenen en plaats ze direct in een plastic zakje. De handschoenen moeten worden vervangen indien ze gescheurd of anderszins beschadigd zijn. Als er geen handschoenen beschikbaar zijn, gebruik dan een omgekeerde dubbelplastic zaktechniek voor het oprapen van karkassen of gebruik van een schep om het kadaver in een plastic zakje op te scheppen. In situaties waarin het dier in een vochtige omgeving verkeert of in andere situaties waarin het lichaam kan worden blootgesteld aan het spatten of verstuiven van virusdeeltjes, kan een veiligheidsbril of -bril worden gedragen en een operatiemasker worden gebruikt om de slijmvliezen tegen spattende druppels of deeltjes te beschermen. Carcasses mogen niet in nauw contact worden gehouden met voedsel (bijvoorbeeld niet in een huishoudelijke koelkast of picknickkast). Na het hanteren van een dode vogel, moet elke gebruikte PPE (handschoenen, veiligheidsbril, masker) worden verwijderd of ontsmet, waarna de handen met zeep en water moeten worden gewassen (of een op alcohol gebaseerde handgel moeten worden gebruikt wanneer zeep en water niet beschikbaar zijn). / Indien mogelijk, voordat de vogel wordt verwijderd, kunnen de leden van het publiek hun lokale dierencontrole, hun gezondheid, hun dieren- of landbouwbureau of een andere instantie raadplegen om na te gaan of er verslagen over dode vogels worden gepubliceerd en of de dode vogel in kwestie kandidaat zou kunnen zijn voor WNV- of H5N1-tests. Het risico van besmetting met WNV door dergelijk contact is klein. Het risico van besmetting met H5N1 door het hanteren van dode vogels is moeilijk te kwantificeren en kan per situatie verschillen. Het risico houdt verband met de aard van de werkomgeving, het aantal te verzamelen vogels en de mogelijkheid van aërosolisering van vogeluitwerpselen, lichaamsvocht of andere weefsels. De belangrijkste factor die het besmettingsrisico bij het hanteren van wilde vogels zal beïnvloeden is of H5N1 gemeld is in het gebied. Lokale gezondheidsambtenaren kunnen geraadpleegd worden om te helpen bij het selecteren van de meest geschikte PPE voor de situatie. Als het gebruik van een filtermasker, een masker of een masker, niet mag worden verwijderd voordat de handen zijn gewassen met zeep en water (of gebruik maken van een op alcohol gebaseerde handgel wanneer zeep en water niet beschikbaar is), moeten de handen onmiddellijk worden schoongemaakt nadat ze zijn verwijderd. Voor machinewasbare, herbruikbare PPE: Desinfecterende PPE's in een wasmachine met wasmiddel in een normale wascyclus. Het toevoegen van bleekmiddel verhoogt de snelheid van virusinactivatie, net als het warm water, maar detergent alleen in koud water. Follow constructeur recommendations for drying the PPE. Non machinewashable, herbruikbare PPE dient te worden schoongemaakt naar aanleiding van de aanbevelingen van de fabrikant voor het schoonmaken.

5f1b33220832d20ea6b33dd942b1b5b602e3a571

cdc

Deze richtlijnen voor de behandeling van patiënten met seksueel overdraagbare ziekten (STD's) werden ontwikkeld door medewerkers van CDC na overleg met een groep van uitgenodigde deskundigen die op 19-21 januari 1993 in Atlanta bijeenkwamen. Hieronder vallen nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van mondtherapie met eenmalige dosis bij gonokokken, chlamydiale infecties en chancroid, nieuwe behandelingsprogramma's voor de behandeling van bacteriële vaginose (BV) en poliklinische behandeling van bekken- inflammatoire aandoeningen (PID's), nieuwe geneesmiddelen voor de behandeling van genitale wrats, en een herziene aanpak voor de behandeling van slachtoffers van seksuele aanvallen. women.# Afkortingen gebruikt in deze publicatie Deze aanbevelingen voor de behandeling van SOA's zijn bedoeld om deze inspanningen te ondersteunen. Zij zijn ontwikkeld door CDC-personeelsleden in overleg met een groep van uitgenodigde deskundigen.- Dit rapport is opgesteld door middel van een meerfasenproces. Begin het voorjaar van 1992 heeft het personeel van CDC systematisch literatuur bestudeerd over elk van de grote SOA's, waarin aandacht werd besteed aan gegevens en rapporten die beschikbaar zijn gekomen sinds de richtlijnen voor de behandeling van SOA's in 1989. Achtergronddocumenten werden geschreven en tafels met bewijsmateriaal samengesteld die het type studie omvatten (bijvoorbeeld willekeurige gecontroleerde trial, case-series), de onderzoekspopulatie en de vaststelling, de behandelingen of andere interventies, de evaluatie van resultaten, de bevindingen, de zwaktes en de voorzorgsmaatregelen in het ontwerp en de analyse van studies, de publicatie van abstracte en peer-reviews. CDC-personeel ontwikkelde vervolgens een ontwerpdocument op basis van deze evaluaties. In januari 1993 heeft het personeel van het CDC de belangrijkste vragen over de behandeling van SOA's aan de hand van hun literatuurreviews gepresenteerd en de beschikbare gegevens gepresenteerd om deze vragen te beantwoorden. Waar relevant werden de vragen gericht op vier hoofdresultaten van de SOA-therapie: a) microbiologische behandeling, b) verlichting van tekenen en symptomen, c) preventie van de gevolgen, en d) preventie van de overdracht. De consultants beoordeelden vervolgens of de geïdentificeerde vragen de juiste waren, rangeerden ze in volgorde van prioriteit, en probeerden antwoorden te vinden met behulp van het beschikbare bewijsmateriaal. Daarnaast onderzochten de consultants de kwaliteit van de bewijzen die de antwoorden op basis van het aantal en de aard van de studies en de kwaliteit van deze studies ondersteunen. De aanbevelingen voor de SOA-screening tijdens de zwangerschap werden ontwikkeld nadat de CDC-personeelsleden de gepubliceerde aanbevelingen van andere deskundigengroepen die door CDC en andere organisaties bijeen waren geroepen, hadden onderzocht. De paragrafen over HIV-besmetting en vroegtijdige interventie en het hepatitis B-virus (HBV) zijn ook hoofdzakelijk een verzameling van aanbevelingen die door andere deskundigen zijn opgesteld en die in dit verslag worden opgenomen voor het gemak van degenen die dit document gebruiken. Deze aanbevelingen moeten ook van toepassing zijn op andere patiëntenzorginstellingen, waaronder gezinsplanningsklinieken, particuliere artsenbureaus en andere instellingen voor primaire zorg. Bij het gebruik van deze richtlijnen dient rekening te worden gehouden met de verspreiding van de ziekte en andere kenmerken van de praktijk. Deze aanbevelingen mogen niet worden geïnterpreteerd als normen of als inflexibele regels, maar als bron van klinische richtlijnen in de Verenigde Staten. Deze aanbevelingen zijn gericht op de behandeling en begeleiding van individuele patiënten en hebben geen betrekking op andere communautaire diensten en interventies die ook belangrijke rol spelen bij de preventie van STD/HIV. Preventie en controle van SOA's zijn gebaseerd op vier hoofdbegrippen: ten eerste, voorlichting van mensen die gevaar lopen het risico op overdracht te verminderen; ten tweede, opsporing van asymptomatische personen en van personen die symptomen vertonen, maar niet waarschijnlijk zijn om diagnose- en behandelingsdiensten te zoeken; ten derde, effectieve diagnose en behandeling van geïnfecteerde personen; ten vierde, evaluatie, behandeling en begeleiding van seksuele partners van personen met een SOA. Hoewel dit document hoofdzakelijk betrekking heeft op secundaire preventie, namelijk klinische aspecten van SOA-controle, is de primaire preventie van SOA's gebaseerd op het veranderen van seksuele gedragingen die patiënten in gevaar brengen. Artsen en andere zorgverleners hebben een belangrijke rol in de preventie van SOA's. Naast het onderbreken van de overdracht door behandelende personen die een bacteriële en parasitaire SOA's hebben, hebben therapeuten de mogelijkheid om patiënten te informeren en te begeleiden en deel te nemen aan de identificatie en behandeling van geïnfecteerde sekspartners. Bij consequent en correct gebruik van condooms is gebleken dat condooms zeer doeltreffend zijn bij het voorkomen van een verscheidenheid aan SOA's, waaronder HIV-besmettingen. Meerdere cohortstudies, waaronder die van serodiscordante paren, hebben aangetoond dat condooms een sterk beschermend effect hebben op het gebruik van condooms tegen HIV-besmetting. Condooms worden gereguleerd als medische hulpmiddelen en worden onderworpen aan willekeurige bemonstering en tests door de Food and Drug Administration (FDA). Elk in de Verenigde Staten vervaardigd latexcondoom wordt elektronisch getest op gaten vóór verpakking. Condoombreukpercentages tijdens gebruik zijn laag in de Verenigde Staten (≤2 per 100 getest condooms). Condoomfouten zijn doorgaans het gevolg van incondoombreuken in plaats van condoombreuk. Zorg ervoor dat er geen lucht in de punt van het condoom zit. - Zorg ervoor dat er voldoende smering optreedt tijdens de geslachtsgemeenschap, waarbij mogelijk gebruik wordt gemaakt van exogene smeermiddelen. - Gebruik alleen glijmiddelen op waterbasis (bijvoorbeeld K-Y JellyTM of glycerine) met latexcondooms (oliehoudende glijmiddelen die latex kunnen verzwakken, mogen nooit worden gebruikt). - Houd het condoom stevig tegen de onderkant van de penis tijdens het uittrekken en trek het uit de penis terwijl de penis nog steeds is opgericht om slippen te voorkomen. Zoals in verschillende cohortstudies is aangetoond, vermindert het risico op cervicale gonorroe en chlamydia, maar de bescherming tegen HIV-besmetting is niet aangetoond in studies bij mensen. De vaginale anticonceptiespons beschermt tegen cervicale gonorroe en chlamydia, maar verhoogt het risico op candidiasis zoals blijkt uit cohortonderzoeken. Het gebruik van diafragme is gebleken om te beschermen tegen cervicale gonorroe, chlamydia en trichomonia, maar alleen in geval-controle- en kruisonderzoeken; er zijn geen cohortonderzoeken uitgevoerd. Gonorroe en chlamydia onder vrouwen zijn gewoonlijk betrokken bij de cervix als toegangspoort, terwijl andere STD-kiemen (met inbegrip van HIV) vrouwen via de vagina of de vlva kunnen infecteren. Er is geen onderzoek gedaan naar spermiciden, sponzen en diafragma's ter voorkoming van SOA's onder mannen. Uit laboratoriumonderzoek blijkt dat het vrouwelijke condoom (RealityTM) - een gesmeerde polyurethanenomhulsel met een ring aan elk uiteinde dat in de vagina wordt ingebracht - een effectieve mechanische barrière is tegen virussen, waaronder HIV. Afgezien van een klein onderzoek naar trichomonia, zijn er geen klinische studies afgerond om de bescherming tegen HIV-besmetting of andere SOA's te evalueren. Echter, een evaluatie van de effectiviteit van het vrouwelijke condoom bij zwangerschapspreventie werd uitgevoerd gedurende een periode van 6 maanden voor 147 vrouwen in de Verenigde Staten. Vrouwen die geen risico lopen zwanger te worden, kunnen ten onrechte merken dat ze geen risico lopen op SOA's, waaronder HIV- infectie. Niet-barrièreve anticonceptiemethoden bieden geen bescherming tegen HIV of andere SOA's. Vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken (orale anticonceptiva, NorplantTM, Depo-ProveraTM), die operatief zijn gesteriliseerd of hysterectomieën hebben gehad, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA's, waaronder HIV- infectie. Bij het voorkomen van de verspreiding van SOA's is het noodzakelijk dat personen die risico lopen op overdracht of het verwerven van besmetting, hun gedrag veranderen wanneer de risico's zijn vastgesteld, de zorgverlener de mogelijkheid heeft om preventieboodschappen af te leveren. De begeleidingsvaardigheden zijn essentieel voor de effectieve afgifte van preventieboodschappen (d.w.z. respect, medeleven en een niet-oordeelhouding). De technieken die doeltreffend kunnen zijn bij het ontwikkelen van een relatie met de patiënt omvatten het gebruik van open-end vragen, het gebruik van taal die de patiënt begrijpt, en het geruststellen van de patiënt dat behandeling zal worden verstrekt ongeacht overwegingen zoals het vermogen om te betalen, burgerschap of immigratiestatus, gesproken taal of levensstijl. Preventieboodschappen moeten worden afgestemd op de patiënt, met inachtneming van zijn specifieke risico's. Wanneer een mannelijke condoom niet kan worden gebruikt, moeten de paren overwegen een vrouwelijke condoom te gebruiken. De preventieboodschappen die geschikt zijn voor de gebruiker van een injectiemiddel, zijn de volgende: - Inschrijven of voortzetten in een programma voor de behandeling van geneesmiddelen. - Onder geen beding gebruik maken van injectieapparatuur ( needles, spuiten) die door een andere persoon is gebruikt. - Mensen die doorgaan met het gebruik van injectieapparatuur die door andere personen is gebruikt, dienen de apparatuur eerst schoon te maken met bleekmiddel en water. (Disinfecteren met bleekmiddel is niet steriliseren en garandeert niet dat HIV wordt geïnactiveerd. Men denkt dat kennis van de HIV-status en de juiste begeleiding een belangrijke rol spelen bij het aanzetten tot gedragsverandering. De raadgevingen in verband met HIV-tests hebben twee hoofdbestanddelen: pre-test- en post-testtherapie. Tijdens pre-testtherapie moet de arts een gepersonaliseerde risicobeoordeling uitvoeren, de betekenis van positieve en negatieve testresultaten toelichten, geïnformeerde toestemming vragen voor de HIV-test en de persoon helpen bij het ontwikkelen van een realistisch, gepersonaliseerd plan voor risicovermindering. Tijdens de post-testtherapie moet de arts de patiënt op de hoogte brengen van de resultaten, de betekenis van de resultaten evalueren en de preventie-boodschappen versterken. Als de patiënt HIV-positief is, moet de post-testtherapie ook een verwijzing naar de opvolging van medische diensten en naar sociale en psychologische diensten omvatten, indien nodig. HIV-therapie wordt beschouwd als een belangrijke HIV-preventiestrategie, hoewel de effectiviteit ervan bij het verminderen van risicogedrag nog steeds onder de loep wordt genomen. Door ervoor te zorgen dat de begeleiding empathisch en "client-centred" is, kunnen artsen een realistische evaluatie van het risico van de persoon ontwikkelen en hem helpen een specifiek en realistisch HIV-preventieplan te ontwikkelen (2 ). # Partnernotification and management of Sex Partners Patients with STDs moet ervoor zorgen dat hun sekspartners, ook die zonder symptomen, ter evaluatie worden voorgelegd. Het doorbreken van de overdrachtsketen is van cruciaal belang voor de SOA-controle. Voor behandelingsbare SOA's kunnen verdere overdracht en herbesmetting worden voorkomen door verwijzing van seksuele partners voor diagnose, behandeling en begeleiding. De volgende twee strategieën worden gebruikt voor de kennisgeving van partners: a) verwijzing van patiënten (indexpatiënten melden hun partners), en b) verwijzing van providers (partners genoemd door geïnfecteerde patiënten worden gemeld en begeleid door personeel van gezondheidsdiensten). Wanneer een arts een geïnfecteerde persoon doorverwijst naar een lokale of staatsafdeling, kunnen opgeleide professionals de patiënt interviewen om namen te krijgen en informatie te verzamelen over al zijn of haar sekspartners. Elke gezondheidsafdeling beschermt de privacy van patiënten in partnernotificatieactiviteiten. Als een patiënt met een HIV- infectie weigert partners hiervan op de hoogte te stellen terwijl hij ze in gevaar blijft brengen, heeft de arts een ethische en juridische verantwoordelijkheid om personen te informeren over het risico van HIV-besmetting. Deze verplichting kan het meest van toepassing zijn op artsen in de primaire zorg, die vaak kennis hebben van de sociale en familiale relaties van een patiënt. De beslissing om een beroep te doen op de verplichting tot waarschuwing dient slechts een laatste redmiddel te zijn in gevallen waarin alle pogingen om de patiënt ertoe te bewegen positieve testresultaten bekend te maken aan degenen die moeten weten dat ze niet hebben gewerkt. De nauwkeurige identificatie en tijdige rapportage van SOA's vormen een integraal onderdeel van een succesvolle ziektebestrijding. Verslaggeving helpt lokale gezondheidsautoriteiten bij het identificeren van mogelijke geïnfecteerde seksuele partners. Verslaggeving is ook belangrijk voor het evalueren van morbiditeitstrends. STD/hiv en verworven gevallen van het immunodeficiëntiesyndroom (aids) dienen te worden gemeld in overeenstemming met de lokale wettelijke vereisten en tijdig. Syfilis, gonorroe en aids zijn te melden ziekten in elke staat. De vereisten voor het melden van andere SOA's en asymptomatische HIV-besmettingen verschillen van land tot land, en artsen moeten bekend zijn met lokale SOA-rapportagevereisten. Verslaggeving kan provider en/of laboratoriumbased zijn. Klinienten die niet zeker zijn van lokale rapportagevereisten moeten advies inwinnen bij lokale gezondheidsdiensten of STD-programma's. Zwangere vrouwen en hun sekspartners moeten worden ondervraagd over SOA' s en moeten worden geadviseerd over de mogelijkheid van neonatale infecties. Bij patiënten met een verhoogd risico moet de screening tijdens het derde trimester en opnieuw bij de bevalling worden herhaald. (Sommige staten hebben het mandaat om alle vrouwen bij de bevalling te controleren.) Geen kind mag uit het ziekenhuis worden ontslagen zonder dat de serologische syfilisstatus van de moeder ten minste één keer tijdens de zwangerschap en bij voorkeur bij de bevalling is vastgesteld. Elke vrouw die na 20 weken een doodgeboren kind heeft gekregen, moet worden getest op syfilis. - Een serologisch onderzoek naar het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) moet worden uitgevoerd op syfilis. Een test op Neisseria gonorrhoeae - Een test op Chlamydia trachomatis Zwangere vrouwen met een verhoogd risico (<25 jaar, of met een nieuwe of meer partners) moet worden getest en behandeld, indien nodig, tijdens het derde trimester ter voorkoming van maternale postnatale complicaties en chlamydiale infectie bij baby's. Screening tijdens het eerste trimester kan het voorkomen van schadelijke effecten van chlamydia tijdens de zwangerschap mogelijk maken. Echter, het bewijs voor schadelijke effecten tijdens de zwangerschap is minimaal. Als screening alleen wordt uitgevoerd tijdens het eerste trimester, bestaat er een langere periode voor het verkrijgen van infectie vóór de bevalling. De richtlijnen voor klinische preventie en preventie aanbevelen niet specifiek screening op gonorroe bij het eerste prenatale bezoek, met herhaalde tests voor mensen met verhoogd risico, en selectieve screening op chlamydia bij het eerste prenatale bezoek. De aanbevelingen voor de preventie en preventie van chlamydia in 1993 bevelen screening voor gonorroe of chlamydia in het derde trimester aan, maar voor alle zwangere vrouwen in het derde trimester voor vrouwen in gevaar. Aanbevelingen voor preventie en behandeling van Chlamydia trachomatis in het derde trimester voor chlamydia in het derde trimester voor alle zwangere vrouwen in de leeftijd van 25 jaar of voor elke vrouw met een nieuwe sekspartner. De aanbevelingen voor screening in dit verslag zijn uitgebreider (d.w.z. indien gevolgd, zullen er meer vrouwen worden gescreend op meer SOA's dan andere aanbevelingen) en zijn verenigbaar met andere richtlijnen van de CDC. Artsen moeten een screeningsstrategie kiezen die verenigbaar is met hun praktijkpopulatie en opstelling. Zwangere vrouwen met primaire genitale herpes, HBV, primaire cytomegalovirus (CMV) infectie, groep B streptokokken infectie, en vrouwen die syfilis hebben en die allergieën hebben voor penicilline, moeten wellicht worden verwezen naar een deskundige voor de behandeling. - Bij afwezigheid van letsels tijdens het derde trimester, zijn routinematige seriële culturen voor herpes simplex virus (HSV) niet geïndiceerd voor vrouwen met een voorgeschiedenis van terugkerende genitale herpes. Bij het begeleiden van neonatale behandeling kan het echter nuttig zijn culturen te verkrijgen. "Proprecieze" kesareane rubriek is niet geïndiceerd voor vrouwen die geen actieve genitale laesies hebben op het moment van de bevalling. - De aanwezigheid van genitale wrats wordt niet beschouwd als een indicatie voor keizerlijke deel. Kinderen moeten zich bewust zijn van een aantal specifieke problemen die betrekking hebben op jongeren op het gebied van de gezondheidszorg. De percentages van veel SOA's zijn het hoogst bij jongeren; het percentage gonorroe is bijvoorbeeld het hoogst bij jongeren van 15 tot 19 jaar. Uit onderzoek naar de kliniek is gebleken dat de verspreiding van chlamydiale infecties, en mogelijk ook HPV-infecties, ook het hoogst is bij jongeren. Alle jongeren in de Verenigde Staten kunnen instemmen met de vertrouwelijke diagnose en behandeling van SOA's. De medische zorg voor deze aandoeningen kan worden verstrekt aan jongeren zonder toestemming of kennis van ouders. Bovendien kunnen jongeren in veel staten instemmen met HIV-therapie en -tests. De stijl en de inhoud van counseling en gezondheidsvoorlichting moet worden aangepast aan jongeren. Discussies moeten passend zijn voor het ontwikkelingsniveau van de patiënt en moeten riskante gedragspatronen, zoals seks en drugsgebruik, identificeren. De behandeling van kinderen met SOA's vereist een nauwe samenwerking tussen de artsen, het laboratorium en de autoriteiten voor de bescherming van kinderen. Wanneer dit is aangegeven, dient onmiddellijk een onderzoek te worden ingesteld; sommige ziekten, zoals gonorroe, syfilis en chlamydia, indien verkregen na de neonatale periode, wijzen vrijwel voor 100% op seksueel contact. Voor andere ziekten, zoals HPV- infectie en vaginitis, is de associatie met seksueel contact niet zo duidelijk (zie Seksuele Aanval en SOA's). De behandeling van patiënten die besmet zijn met HIV en patiënten die besmet zijn met zowel HIV als andere STD's, is een complex probleem voor zowel de klinische als de gedragsproblemen. Om die reden worden deze problemen in dit hele rapport behandeld (zie HIV-infectie en vroegtijdige interventie en specifieke rubrieken van de ziekte). Vanwege de effecten op het afweersysteem, kan HIV- infectie de natuurlijke geschiedenis van vele STD's en het effect van antibioticatherapie veranderen. Zulke effecten kunnen optreden naarmate de mate van immunosuppressie toeneemt; frequente of ernstige episodes van sommige STD's of het niet adequaat reageren op de therapie zouden ertoe moeten leiden dat de zorgverlener HIV-besmetting als een oorzaak beschouwt. Nauwe klinische follow-up van patiënten die besmet zijn met zowel HIV als STD's is noodzakelijk. De gemiddelde tijd tussen besmetting met HIV en de ontwikkeling van aids bij volwassenen is 10 jaar, met een bereik van enkele maanden tot 12 jaar. De meeste volwassenen en jongeren die besmet zijn met HIV blijven symptomenvrij voor lange periodes, maar de virusreplicatie kan worden aangetoond bij asymptomatische personen en neemt aanzienlijk toe naarmate het afweersysteem verslechtert. De meeste mensen die besmet zijn met HIV zullen uiteindelijk symptomen hebben die verband houden met de infectie. In cohortstudies bij volwassenen die besmet zijn met HIV, geven gegevens aan dat symptomen zich ontwikkelden bij 70% tot 85% van de geïnfecteerde volwassenen, en AIDS ontwikkelde zich in 55% tot 62% binnen 12 jaar na besmetting. Een groter bewustzijn van riskant gedrag van zowel patiënten als zorgverleners heeft geleid tot verhoogde tests op HIV en eerdere diagnoses van vroegtijdige HIV- infectie, vaak voordat de symptomen zich ontwikkelen (hoewel zich emotionele of psychologische problemen kunnen voordoen). Een dergelijke vroegtijdige identificatie van HIV-besmetting is belangrijk om verschillende redenen. De behandelingen zijn beschikbaar om de achteruitgang van de werking van het immuunsysteem te vertragen. De personen die besmet zijn met HIV en een gewijzigde immuunfunctie hebben ook een verhoogd risico op infecties zoals tuberculose (TB), bacteriële pneumonie, en Pneumocystis carinii pneumonie (PCP), waarvoor preventieve maatregelen beschikbaar zijn. Door het effect op het immuunsysteem, heeft HIV invloed op de diagnose, evaluatie, behandeling en opvolging van vele andere ziekten en kan het effect hebben op de werkzaamheid van antibioticatherapie voor bepaalde SOA's. Tijdens een vroegtijdige besmetting kunnen personen met HIV en hun familie worden opgeleid over de ziekte en worden verbonden met een ondersteuningsnetwerk dat inspeelt op hun behoeften en met zorgsystemen die doeltreffend zijn voor het handhaven van een goede gezondheid en het vertragen van de symptomen. Early diagnostics biedt ook de mogelijkheid tot begeleiding en hulp bij het voorkomen van de overdracht van HIV-besmetting aan anderen. Voor het doel van deze aanbevelingen wordt vroegtijdige interventie voor HIV gedefinieerd als zorg voor personen die besmet zijn met HIV zonder symptomen. Onlangs is mogelijk echter geen HIV-infectie ontdekt. De HIV-besmetting wordt het vaakst vastgesteld met behulp van HIV-1-antilichaamtests. Antilichaamtests beginnen met een gevoelige screeningtest, zoals de met het enzym verbonden immuunsorberend onderzoek (ELISA) of een snelle test. Indien bevestigd door de westerse blote of andere aanvullende test, betekent een positieve antistoftest dat een persoon besmet is met HIV en in staat is het virus naar anderen door te geven. HIV-antilichaam is binnen 6 maanden na besmetting aantoonbaar bij 95% van de patiënten. Hoewel een negatieve antistoftest doorgaans betekent dat een persoon niet besmet is, kunnen antistoftests geen infectie uitsluiten die zich gedurende 6 maanden voor de test heeft voorgedaan. Aangezien er transplacentaire overdracht van HIV-antilichaam van de moeder is, wordt verwacht dat antilichaamtests op HIV positief zullen zijn in het serum van zowel geïnfecteerde als niet-besmette baby's geboren in een seropositieve moeder. Passievelijk verworven HIV-antilichaam valt op niet-waarneembare niveaus onder de meeste kinderen vanaf 15 maanden. Een definitieve bepaling van HIV- infectie voor een kind van minder dan 15 maanden moet gebaseerd zijn op ofwel de aanwezigheid van antistof tegen HIV in combinatie met een compatibel immunologisch profiel en klinische cursus, ofwel op laboratoriumresultaten van HIV in bloed of weefsels per cultuur, nucleïnezuur of antigeen detectie. Specifieke aanbevelingen voor de diagnosetests op HIV zijn hieronder te vinden: - Geïnformeerde toestemming moet worden verkregen voordat een HIV-test wordt uitgevoerd. Sommige staten vereisen schriftelijke toestemming voor een bespreking van HIV-prevention counseling voor een pretest en posttest counseling. De aanwezigheid van HIV-2 in de Verenigde Staten is uiterst laag en CDC beveelt geen routinematige tests op HIV-2 in andere instellingen dan bloedcentra aan, tenzij uit demografische of gedragsinformatie blijkt dat HIV-2 besmettingen aanwezig kunnen zijn. De risico' s voor HIV-2 infectie omvatten ook personen uit een land waar HIV-2 endemisch is of de sekspartners van dergelijke personen. (Sinds juli 1992 was HIV-2 endemisch in delen van West-Afrika en was een verhoogde HIV-2-prevalentie gemeld in Angola, Frankrijk, Mozambique en Portugal.) Bovendien moeten er tests op HIV-2 worden uitgevoerd wanneer er klinische bewijzen of vermoedens van HIV-ziekten zijn bij afwezigheid van een positieve test op HIV-1-virussen (6). Het gedrag en de psychosociale dienstverlening maken deel uit van een vroegtijdige HIV-interventie, meestal wanneer de patiënten emotionele nood ondervinden wanneer ze voor het eerst op de hoogte worden gebracht van een positief HIV-testresultaat, en later ook wanneer ze op de hoogte worden gesteld van veranderingen in de immuunmarkers, wanneer anti-antivirale of anti- profylactische therapie wordt gestart, wanneer symptomen zich ontwikkelen. De patiënten worden geconfronteerd met een aantal grote adaptieve uitdagingen: a) de mogelijkheid van een beperkte levensduur, b) de reactie van anderen op een stigmatiserende ziekte, c) het ontwikkelen van strategieën voor het behoud van de lichamelijke en emotionele gezondheid, en d) het aanzetten tot veranderingen in het gedrag om HIV-overdracht te voorkomen. Hoewel sommige studies in de viruscultuur aantonen dat antivirale behandelingen de viruslast verminderen, zijn de klinische gegevens onvoldoende om vast te stellen of behandeling de kans op overdracht kan verminderen. Besmettende personen, als potentiële bronnen van nieuwe infecties, moeten extra aandacht en ondersteuning krijgen om de overdrachtsketens te doorbreken en besmettingen van anderen te voorkomen. Hieronder staan specifieke aanbevelingen voor patiënten die positief testen op HIV-virussen en hun sekspartners, of degenen met wie zij de naalden delen, vermeld: - personen die positief zijn voor HIV-antilichaam, moeten worden geadviseerd door een persoon die in staat is om de medische, psychologische en sociale implicaties van HIV-besmetting te bespreken. De eerste evaluatie en planning van de zorgpraktijk zijn afhankelijk van de lokale behoeften en middelen. De eerste evaluatie en planning van de zorgpraktijk moeten ervoor zorgen dat de juiste middelen beschikbaar zijn voor elke patiënt en moeten een versnippering van de zorg voorkomen; het is de voorkeur voor personen met HIV-besmetting om zorg te krijgen van één enkele bron die in staat is om uitgebreide zorg te bieden voor alle stadia van de HIV-besmetting. Maar de beperkte beschikbaarheid van dergelijke middelen leidt vaak tot de noodzaak om zorg te coördineren tussen poliklinische, intramurale en gespecialiseerde zorgverleners op verschillende locaties. Vanwege de progressieve aard van HIV en het verhoogde risico voor bacteriële besmettingen, waaronder tuberculose, zelfs voordat HIV-besmetting wordt ontwikkeld, is het essentieel dat specifieke bepalingen worden vastgesteld voor de behandeling van de medische, psychologische en sociale problemen die zich in elk stadium van de infectie kunnen voordoen. - Identificatie van patiënten die onmiddellijk medische hulp nodig hebben (bijvoorbeeld patiënten met een HIV-infectie of een emotionele crisis) en van patiënten die antiretrovirale therapie of profylaxe voor opportunistische infecties nodig hebben (bijvoorbeeld PCP). Het aantal CD4 + T-lymfocyten is de beste laboratorium indicator voor klinische progressie, en uitgebreide managementstrategieën voor HIV-besmetting zijn doorgaans gestratificeerd door CD4 + T-telling. Ofwel het absolute aantal of het percentage CD4 + T-cellen kan worden bepaald. CD4 + percentage is consistenter dan het absolute aantal CD4 +-tellingen met opeenvolgende metingen voor dezelfde persoon en minder variabele met vertragingen in monsterverwerking. Echter, de meeste klinische studies hebben gebruik gemaakt van absolute CD4 +-tellingen voor de evaluatie van de noodzaak en timing van therapeutische interventies. patiënten met CD4 +-tellingen >500/μL vertonen gewoonlijk geen bewijs van klinische immunosuppressie. patiënten met 200-500 CD4 + -cellen/μL zijn eerder geneigd om HIV-gerelateerde symptomen te ontwikkelen en medische interventie te vereisen. patiënten met CD4 + -tellingen van 37,8 C voor ≥2 weken) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van gecompliceerde HIV-ziekte. De eerste evaluatie van HIV-positieve patiënten moet de volgende essentiële bestanddelen omvatten: - een gedetailleerde geschiedenis, waaronder seksuele geschiedenis, geschiedenis van het gebruik van stoffen, en een herziening van systemen voor specifieke HIV-gerelateerde symptomen. - een lichamelijk onderzoek; voor vrouwen moet dit onderzoek een gynaecologisch onderzoek omvatten. - voor vrouwen, tests op N. gonorrhoeae, C. trachomatis, een Papanicolaou (Pap) uitstrijksel, en onderzoek naar de natte mount van de vaginale afscheiding. - een syfilis-serologie. - een CD4 + T-lymfocytanalyse. - volledige bloed- en bloedplaatjestellingen. - een gezuiverde proteïne-derivaat (PPD) tuberculine huidtest met de Mantoux-methode en anergytests met twee vertraagde overgevoeligheid (DTH) antigenen (Candida, BOS, of tetanustoxid) toegediend met behulp van de Mantoux-methode. Een grondige psychosociale evaluatie, met inbegrip van het vaststellen van gedragsfactoren die wijzen op het risico op overdracht van HIV en op opheldering van informatie over partners die op de hoogte moeten worden gesteld van mogelijke blootstelling aan HIV. # Preventieve therapie voor tuberculosestudies bij personen met en zonder HIV-infectie hebben aangetoond dat HIV-besmetting tuberculinereacties kan onderdrukken voordat tekenen en symptomen van HIV-besmetting zich ontwikkelen. Cutane anergy (gedefinieerd als huidtestreactie van ≤3 mm op alle DTH-antigenen) kan aanwezig zijn onder de ≥ 10% van de asymptomatische personen met CD4+-tellingen >500 cellen/μL, en onder de > 60% van de personen met CD4+-tellingen <200. HIV-positief personen met een PPD-reactie van 5 mm of meer worden geacht besmet te zijn met M. tuberculose en dienen geëvalueerd te worden op preventieve behandeling met isoniazide nadat actieve tuberculose is uitgesloten. De voorlopige resultaten van een gerandomiseerde klinische studie wijzen erop dat behandeling met protaminen doeltreffend is voor het voorkomen van actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen.Het gebruikelijke behandelingsregime is protaminen 10 mg/kg per dag, tot een maximale dosis van 300 mg per dag voor volwassenen. Twaalf maanden behandeling met protaminen wordt aanbevolen voor personen met HIV-besmetting. Voor meer informatie over preventieve therapie voor tuberculose, zie het gebruik van preventieve therapie voor tuberculose in de Verenigde Staten (8 ) en behandeling van personen blootgesteld aan multidrug-resistant tuberculose (9 ). Aanbevelingen voor het vaccineren van HIV-geïnfecteerde personen zijn gebaseerd op deskundige adviezen en consensus van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). Er zijn geen klinische gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van geïnactiveerde vaccins onder HIV-geïnfecteerde personen te documenteren en er is melding gemaakt van het falen van pneumokokkenvaccins. Het gebruik van geïnactiveerde vaccins kan echter gunstig zijn voor personen met HIV-besmetting en er zijn geen aanwijzingen dat ze schadelijk zijn. Immunogeniciteitsstudies hebben een over het algemeen slechtere respons aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen, met hogere responspercentages bij asymptomatische personen dan bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte. Mensen met een HIV- infectie lopen ook een verhoogd risico op invasieve Haemophilus-influenza type B (Hib) en op complicaties van mazelen. Immunisatie tegen Hib en mazelen dient te worden overwogen voor asymptomatische HIV-geïnfecteerde personen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan deze infecties. Voor meer informatie over de vaccinatie van HIV-geïnfecteerde patiënten, verwijzen wij naar de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP): gebruik van vaccins en ImmuunGlobulins bij personen met een veranderde immunocompetentie (10 ). De voorgestelde frequentie van de controle is gebaseerd op de trage daling van de CD4+-tellingen die bij patiënten in cohortstudies worden waargenomen, maar dient te worden aangepast afhankelijk van de psychologische toestand van de patiënt, de aanwezigheid van symptomen of beide. Herhaalde evaluatie voor SOA's is ook belangrijk bij de follow-up van HIV-geïnfecteerde personen en dient te worden uitgevoerd bij alle personen die seksueel actief blijven. De follow-upevaluatie moet om de 6 maanden worden uitgevoerd en dient het volgende te omvatten: - een tussentijds en lichamelijk onderzoek; - een volledig bloedbeeld, aantal bloedplaatjes en analyse van de lymfocytensubstanties; - een hernieuwde evaluatie van de psychosociale status en behaviorale factoren die wijzen op risico's voor overdracht van HIV. Voor het volgen van CD4+-metingen moeten de providers hetzelfde laboratorium gebruiken en, optimaal elk monster elke dag op hetzelfde tijdstip verkrijgen. Elke 3-4 maanden vaker is laboratoriumbewaking geïndiceerd als CD4+-resultaten aangeven dat een patiënt dichtbij een punt is wanneer een klinische interventie geïndiceerd kan zijn. Voortzetting van de behandeling van patiënten met een vroegtijdige HIV-infectie Het verstrekken van uitgebreide, continue behandeling van patiënten met een vroegtijdige HIV-infectie kan bestaan uit aanvullende diagnostische studies (bijvoorbeeld borstfoto's, bloedchemie, anti-retrovirale therapie en -bewaking, en preventie van PCP' s. De behandeling van HIV-besmetting en profylaxe tegen opportunistische infecties blijven zich snel ontwikkelen. Deze behandeling dient te worden uitgevoerd in overleg met artsen die bekend zijn met HIV-patiënten. De optimale tijd voor het starten van antiretrovirale therapie is nog niet vastgesteld. Zidovudine (ZDV) in een dosis van 500 mg/dag (10 mg per 4 uur oraal, terwijl de patiënt wakker is) is aanbevolen voor symptomatische personen met <500 CD4+ T-cellen/μL, en voor asymptomatische personen met <300 CD4+ T-cellen/μL. Deze aanbeveling is gebaseerd op de resultaten van de korte termijn follow-up in drie willekeurige klinische onderzoeken waaruit blijkt dat het starten van ZDV-therapie de progressie tot gevorderde ziekte vertraagt. Of het nu gaat om andere dagelijkse doses, dosisschema's of dosissen op basis van het lichaamsgewicht, het is niet bekend of er zijn weinig bijwerkingen bekend. De providers moeten met de patiënten samenwerken om een behandelingsstrategie te ontwikkelen die zowel positief is voor de behoeften, prioriteiten en omstandigheden van elke individuele patiënt. Een eerste dosis van 600 mg in verdeelde doses is aanbevolen door een panel van deskundigen dat is samengesteld door het National Institute of Allergie and Infectinary Diseases (NIAID) en voorlopige gegevens wijzen erop dat ZDV therapeutische resultaten kan opleveren wanneer het doseringsinterval wordt verhoogd tot 8 uur, en bij doses van 200 mg driemaal per dag. De antiretrovirale werkzaamheid wordt verminderd bij doses van minder dan 300 mg per dag, en er wordt gesuggereerd dat hogere orale doses nodig kunnen zijn om effectieve niveaus in het centrale zenuwstelsel te bereiken. Er zijn geen gegevens beschikbaar om het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen anders dan ZDV als eerste therapie te ondersteunen. Didanosine (DDI) wordt aanbevolen voor personen die ZDV niet verdragen of die ondanks ZDV progressie van symptomen ervaren. Twee tabletten DDI van 100 mg worden aanbevolen om de 12 uur voor personen die ≥ 60 kg wegen; de aanbevolen dosis voor volwassenen is één 100 mg-tablet en één 25 mg-tablet om de 12 uur. Bij elke dosis worden twee tabletten aanbevolen, zodat er voldoende buffering wordt gegeven om de afbraak van maagzuur van het middel te voorkomen. Er zijn voordelen gemeld van andere antiretrovirale behandelingen, waaronder behandeling met combinatie ZDV, DDC (dideoxycytidine) en DDI, of een overstap naar DDI na langdurige behandeling met ZDV. De ervaring met deze alternatieven is onvoldoende om te dienen als basis voor aanbevelingen. Tijdens antiretrovirale therapie komt hematologische toxiciteit van ZDV minder vaak voor bij de lagere aanbevolen doses, maar ongeveer 2% van de patiënten die 500 mg/dag ernstige bloedarmoede krijgen, gedurende de 18ste maand van de behandeling, hoogst binnen de 3ste tot de 8ste maand van de behandeling. Een zorgvuldige hematologische controle van patiënten die ZDV krijgen, wordt aanbevolen. Voor patiënten die geen TMP-SMX kunnen verdragen, is de werkzaamheid van alternatieven voor patiënten die TMP-SMX niet kunnen verdragen (het eerste laadschema van vijf doses van 60 mg gedurende een periode van 2 weken, gevolgd door een dosis van 60 mg elke 2 weken). De werkzaamheid van alternatieven voor patiënten die TMP-SMX niet kunnen verdragen, waaronder dapsone 100 mg eenmaal per dag oraal en sulfadesensibilisatie, is niet uitgebreid bestudeerd. Voor meer informatie over PCP-profylaxe, verwijzen wij naar aanbevelingen voor Prophylaxis Agagencys Carinï pneumonie voor volwassenen en jongeren die besmet zijn met het humane-immuniteitsvirus (11 ). De reden voor de implementatie van de kennisgeving van partners is dat vroegtijdige diagnose en behandeling van HIV-besmetting de morbiditeit kunnen verminderen en de mogelijkheid bieden om risicobeperkende gedragingen aan te moedigen. Twee complementaire meldingsprocessen, verwijzing door de patiënt en verwijzing door de provider, kunnen worden gebruikt om partners te identificeren. Met verwijzing naar de patiënt, informeren de patiënten hun eigen partners direct over hun blootstelling aan HIV-besmetting. Met verwijzing door de provider, lokaliseren opgeleide gezondheidspersoneel partners op basis van de namen, beschrijvingen en adressen die door de patiënt worden verstrekt. Tijdens het kennisgevingsproces wordt de anonimiteit van de patiënten beschermd; hun namen worden niet bekendgemaakt aan sekspartners of partners die delen met een needle-sharing. In dat onderzoek werd 50% van de partners in de verwijzingsgroep van de provider op de hoogte gebracht, maar slechts 7% van de partners werd hiervan op de hoogte gebracht door de patiëntenreferentiegroep, maar weinig gegevens tonen aan of gedragsverandering plaatsvindt als gevolg van de kennisgeving van partners en veel patiënten zijn terughoudend om de namen van partners bekend te maken vanwege discriminatie, ontwrichting van relaties en verlies van vertrouwelijkheid voor de partners. Bij de verwijzing naar met HIV geïnfecteerde personen omvat de term "partner" niet alleen sekspartners, maar ook het inbrengen van drugsgebruikers die naalden of andere injectieapparatuur delen. Partnernotificatie is een middel om de risicoreductie te identificeren en te concentreren op personen die een hoog risico lopen om HIV-besmetting te krijgen of door te geven. Partnernotificatie voor HIV-besmetting moet vertrouwelijk zijn en afhankelijk zijn van de vrijwillige medewerking van de patiënt. De specifieke aanbevelingen voor het uitvoeren van procedures voor het melden van partners worden hieronder opgesomd: Degene die HIV-positief zijn, moeten worden aangemoedigd om hun partners hiervan op de hoogte te stellen en hen te raadplegen voor begeleiding en tests. De providers moeten, indien gewenst door de patiënt, rechtstreeks of via verwijzing naar partnermeldingsprogramma's van de gezondheidsdienst, hulp bieden bij dit proces. Indien patiënten niet bereid zijn hun partners hiervan op de hoogte te stellen of indien niet verzekerd kan worden dat hun partners advies zullen inwinnen, moeten artsen of personeel van gezondheidsafdelingen vertrouwelijke procedures gebruiken om te verzekeren dat de partners hiervan op de hoogte worden gebracht. # Speciale overwegingen Zwangerschap Vrouwen die HIV-infectent zijn, moeten specifiek worden geïnformeerd over het risico op perinatale infectie. Er is minimale informatie beschikbaar over het gebruik van ZDV of andere antiretrovirale geneesmiddelen tijdens de zwangerschap. Er wordt onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van ZDV bij het voorkomen van perinatale overdracht en de veiligheid ervan tijdens de zwangerschap. Er is een case-reeks van 43 zwangere vrouwen gepubliceerd; de dosering van ZDV varieerde van 300 tot 1.200 mg/dag. ZDV werd goed verdragen en er waren in deze serie geen afwijkingen onder de pasgeborenen. Hoewel deze constatering bemoedigend is, kan deze reeks negatieve gevallen niet worden gebruikt om aan te tonen dat ZDV niet teratogeen is. Burroughs Wellcome Co. en Hoffmann-LaRoche, Inc., in samenwerking met CDC, een register bijhouden om de effecten van het gebruik van ZDV en DDC tijdens de zwangerschap te beoordelen. Baby's en jonge kinderen met een HIV- infectie verschillen van volwassenen en jongeren met betrekking tot de diagnose, de klinische presentatie en de behandeling van HIV-ziekten. Zo zijn de totale hoeveelheid lymfocyten en het absolute aantal CD4+-cellen veel hoger bij baby's en kinderen dan bij gezonde volwassenen en zijn ze afhankelijk van leeftijd. Er zijn specifieke indicaties en doseringen ontwikkeld voor zowel antiretrovirale als profylactische therapie voor kinderen (12). Andere wijzigingen moeten worden aangebracht in de gezondheidsdiensten die aanbevolen worden voor baby's en kinderen, zoals het vermijden van vaccinatie met levend oraal poliovaccin wanneer een kind (of nauw contact met het gezin) besmet is met HIV. De wetgeving van de staat betreffende de toestemming van minderjarigen voor HIV-therapie en HIV-tests, evaluatie, behandeling en deelname aan klinische studies. In de Verenigde Staten hebben de meeste patiënten met genitale zweren genitale herpes, syfilis of chancroide. De relatieve frequentie van elk van deze ziekten varieert per geografisch gebied en patiëntenpopulatie, maar in de meeste gebieden van de Verenigde Staten is genitale herpes de meest voorkomende van deze ziekten. Meer dan een van deze ziekten kan voorkomen onder tenminste 3% tot 10% van de patiënten met genitale ulcera. Elke ziekte is geassocieerd met een verhoogd risico op HIV-infectie. Een diagnose die alleen gebaseerd is op voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek is vaak onnauwkeurig. Daarom moet de evaluatie van alle personen met genitale ulcera omvatten een serologisch onderzoek naar syfilis en eventueel andere tests. - Donkerveldonderzoek of directe immuunfluorescentietest op Treponema pallidum, - CULTUUR of antigentest op HSV en - CULTUUR voor Haemophilus ducreyi. HIV-tests moeten worden overwogen bij de behandeling van patiënten met genitale ulcera, vooral bij patiënten met syfilis of chancroid. Een zorgverlener moet vaak een patiënt behandelen voordat de testresultaten beschikbaar zijn (zelfs na volledige tests, heeft tenminste een kwart van de patiënten met genitale ulcera geen laboratoriumdiagnose) In dat geval moet de arts de diagnose behandelen die het meest waarschijnlijk wordt geacht. Vele deskundigen bevelen een behandeling aan voor zowel chancroid als syfilis indien de diagnose onduidelijk is of indien de patiënt in een gemeenschap verblijft waarin chancroid morbiditeit is (met name wanneer de diagnosemogelijkheden voor chancroid en syfilis niet ideaal zijn). Chancroid is endemisch in veel gebieden van de Verenigde Staten en komt ook voor bij afzonderlijke uitbraken. Chancroid is goed bekend als co-factor voor HIV-overdracht en een hoge HIV- infectie onder patiënten met chancroid is gemeld in de Verenigde Staten en in andere landen, maar liefst 10% van de patiënten met chancroid kan gelijktijdig besmet zijn met T. pallidum of HSV. De definitieve diagnose van chancroid vereist identificatie van H. ducreyi op speciale cultuurmedia die niet commercieel beschikbaar zijn; zelfs met behulp van deze media is de gevoeligheid niet hoger dan 80% en meestal lager. Een vermoedelijke diagnose, zowel voor klinische als voor bewakingsdoeleinden, kan worden gemaakt als de persoon één of meer pijnlijke genitale zweren heeft, en a) er geen bewijs is van T. pallidum infectie door donkerveldonderzoek van ulcer exsudate of via een serologisch onderzoek voor syfilis uitgevoerd ten minste 7 dagen na het ontstaan van ulcera, en b) ofwel de klinische presentatie van de ulcer(s) niet kenmerkend is voor de ziekte veroorzaakt door HSV ofwel de HSV-testresultaten negatief zijn. De combinatie van een pijnlijke ulcere met gevoelige inguinale adenopathie (die optreedt onder een derde van de patiënten) kan leiden tot chancroid, en vergezeld gaan van supuratieve inguinale adenopathie is bijna pathognomononisch. Alle drie de behandelingen zijn niet gemeld, hoewel er al tien jaar geleden twee isolaten resistent waren tegen erytromycine uit Azië, er zijn geen vergelijkbare isolaten gemeld voor 3 dagen. De patiënten moeten 3 maanden later op zowel syfilis als HIV worden getest, als de eerste resultaten negatief zijn. Als de HIV-besmetting negatief is, moet de follow-up-patiënten 3-7 dagen na het begin van de behandeling opnieuw worden onderzocht. Als de behandeling succesvol is, verbeteren de symptomen binnen 3 dagen en verbeteren ze objectief binnen 7 dagen na de behandeling. Als er geen klinische verbetering optreedt, moet de arts overwegen of a) de diagnose juist is, b) er co-infectie met een ander STD-middel bestaat, c) de patiënt besmet is met HIV, d) de behandeling niet is genomen volgens de instructies, of e) de H. ducreyi-stam die infectie veroorzaakt resistent is tegen het voorgeschreven antimicrobieel. De tijd die nodig is voor volledige genezing is gerelateerd aan de grootte van de ulcera; grote ulcera, kan langer dan 2 weken nodig zijn. Mensen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt die binnen de 10 dagen vóór het begin van de symptomen van de patiënt chancroid heeft gehad, moeten onderzocht en behandeld worden.Het onderzoek en de behandeling moeten zelfs zonder symptomen worden uitgevoerd. # Speciale overwegingen Zwangerschap De veiligheid van azitromycine voor zwangere en zogende vrouwen is niet vastgesteld. Ciprofloxacine is tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd. Er zijn geen negatieve effecten van chancroid op de zwangerschap of op de foetus gemeld. # HIV-infectiepatiënten die gelijktijdig met HIV besmet zijn, dienen nauwlettend gevolgd te worden. Deze patiënten kunnen een langer behandelingsprogramma nodig hebben dan in dit verslag aanbevolen.Halv-infectie kan vertragend zijn voor HIV-patiënten en behandelingsfouten kunnen optreden, vooral na kortere behandelingsprogramma's. Twee serotypes van HSV zijn geïdentificeerd: HSV-1- en HSV-2; de meeste gevallen van genitale herpes worden veroorzaakt door HSV-2. Op basis van serologisch onderzoek kunnen ongeveer 30 miljoen mensen in de Verenigde Staten een genitale HSV-infectie hebben. De meeste geïnfecteerde personen herkennen nooit tekenen die wijzen op genitale herpes; sommigen zullen kort na de infectie symptomen hebben en dan nooit meer. Een minderheid van de totale geïnfecteerde Amerikaanse bevolking zal terugkerende episodes van genitale wonden hebben. Sommige gevallen van eerste klinische episode genitale herpes worden veroorzaakt door een uitgebreide ziekte die ziekenhuisopname vereist. Vele gevallen van genitale herpes zijn verkregen van mensen die niet weten dat ze een genitale infectie met HSV hebben of die op het moment van seksueel contact asymptomatisch waren. Uit willekeurige onderzoeken blijkt dat de symptomen en tekenen van herpes-episodes gedeeltelijk onder controle zijn van het systeem, wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van eerste klinische episodes, of wanneer ze worden gebruikt als onderdrukkende therapie. Acyclovir werkt echter niet tegen het latente virus, noch tegen de daaropvolgende risico' s, frequentie of ernst van herhalingen na het gebruik van het middel. De thematische therapie met acyclovir is aanzienlijk minder effectief dan het oraal geneesmiddel en het gebruik ervan wordt ontmoedigd. De afgifte van HSV-besmettingen onder HIV-geïnfecteerde patiënten kan een agressievere behandeling vereisen. Wanneer de behandeling tijdens de prodroom of binnen 2 dagen na het ontstaan van laesies wordt ingesteld, hebben sommige patiënten met een terugkerende ziekte een beperkt voordeel bij de behandeling. Echter, omdat de eerste behandeling zelden kan worden gegeven, profiteren de meeste immuuncompetente patiënten met een terugkerende ziekte niet van een behandeling met acyclovir en wordt deze niet algemeen aanbevolen. Dagelijkse onderdrukkingstherapie vermindert de frequentie van HSV-herhalingen met ten minste 75% van de patiënten met frequente herhalingen (d.w.z. zes of meer herhalingen per jaar). Supdrukkende behandeling met oraal anti-acyclovir elimineert niet volledig. De veiligheid en werkzaamheid zijn vastgelegd onder personen die dagelijks gedurende 5 jaar behandeling krijgen. Acyclovir-resistente stammen van HSV zijn geïsoleerd van sommige personen die onderdrukkende therapie krijgen, maar deze stammen zijn niet geassocieerd met falende behandeling bij immuuncompetente patiënten. Na één jaar van continue suppressieve therapie dient acyclovir te worden stopgezet om de bepaling van het percentage terugkerende episodes van de patiënt mogelijk te maken. Bij patiënten met ernstige ziektes of complicaties die ziekenhuisopnames noodzakelijk maken (bijvoorbeeld een verspreide infectie met inbegrip van encefalitis, pneumonitis of hepatitis), moet een intravenous (iv) behandeling worden voorgeschreven voor patiënten met ernstige ziekten of complicaties die elke 8 uur gedurende 5-7 dagen een ziekenhuisopname nodig hebben, of totdat de klinische oplossing is bereikt. # Andere behandelingsoverwegingen Andere overwegingen voor het behandelen van patiënten met genitale HSV- infectie zijn: - patiënten moet geadviseerd worden zich te onthouden van seksuele activiteit terwijl laesies aanwezig zijn. - patiënten met genitale herpes dienen te worden geïnformeerd over de natuurlijke voorgeschiedenis van de ziekte, met nadruk op de mogelijkheid van terugkerende episodes, asymptomatische virusafscheiding en seksuele overdracht. Het gebruik van condooms moet worden aangemoedigd bij alle seksuele blootstelling. Het risico op neonatale besmetting moet worden uitgelegd aan alle patiënten-mannelijk en vrouwelijk met genitale herpes. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd die genitale herpes hebben, moeten worden geadviseerd om zorgverleners die tijdens de zwangerschap voor hen zorgen, op de hoogte te stellen van hun HSV- infectie. # Management of Sex Partners Sex partners van patiënten met genitale herpes zijn waarschijnlijk gebaat bij evaluatie en begeleiding. Symmetrisch seksuele partners moeten op dezelfde manier worden behandeld als elke patiënt met genitale laesies. Echter, de meerderheid van de personen met genitale HSV- infectie hebben geen voorgeschiedenis van typisch genitale laesies. Commercieel beschikbare HSV-typespecifieke antistoftests hebben geen afdoende prestatie-eigenschappen aangetoond; het gebruik ervan wordt op dit moment niet aanbevolen. Sensitieve en specifieke type-specifieke tests van het bloedlichaam, die nu worden gebruikt in onderzoeksinstellingen, kunnen bijdragen tot toekomstige interventiestrategieën. Mochten tests met voldoende gevoeligheid en specificiteit commercieel beschikbaar komen, dan kan het mogelijk zijn om asymptomatische personen die besmet zijn met HSV-2 nauwkeurig te identificeren, zich te concentreren op de opsporing van laesies door middel van zelfonderzoek, en om het risico op overdracht naar sekspartners te verminderen. De dosering van acyclovir voor HIV-geïnfecteerde personen is omstreden, maar de ervaring wijst sterk op een verhoogde dosis voor patiënten met een immuunpromillage. Bij ernstige ziekten kan IV-acyclovirtherapie noodzakelijk zijn. Indien laesies blijven bestaan bij patiënten die een behandeling met acyclovir ondergaan, moet de resistentie tegen acyclovir worden vermoed. Deze patiënten moeten in overleg met een deskundige worden behandeld. Voor ernstige ziekten vanwege bewezen of vermoede acyclovirresistente stammen, moet ziekenhuisopname worden overwogen. Foscarnet, 40 mg/kg lichaamsgewicht IV elke 8 uur totdat de klinische oplossing is bereikt, lijkt de beste beschikbare behandeling te zijn. Burroughs Wellcome Co. houdt in samenwerking met het CDC een register bij om de effecten van het gebruik van acyclovir tijdens de zwangerschap te beoordelen. Vrouwen die tijdens de zwangerschap acyclovir krijgen, dienen aan dit register te worden gemeld (1800-722-9292, ext. 58465). De huidige bevindingen in het register wijzen niet op een toename van het aantal geboorteafwijkingen die in de toekomstige rapporten zijn vastgesteld in vergelijking met de verwachte afwijkingen in de algemene populatie. Bovendien bieden deze bevindingen enige zekerheid bij de begeleiding van vrouwen die onbedoelde prenatale blootstelling aan cyclovir hebben gehad, maar bestaan de verzamelde case-geschiedenisën uit een monster van onvoldoende omvang om betrouwbare en definitieve conclusies te kunnen trekken met betrekking tot de risico's van een behandeling met acyclovir voor zwangere vrouwen en hun foetussen. In aanwezigheid van een levensbedreigende HSV- infectie van de moeder (bijvoorbeeld een verspreide infectie met inbegrip van encefalitis, pneumonitis of hepatitis), is het gebruik van acyclovir bij zwangere vrouwen zonder levensbedreigende ziekte geïndiceerd. Bij zwangere vrouwen zonder levensbedreigende ziekte mag het systeem niet worden gebruikt voor de behandeling van herhalingen en mag het ook niet worden gebruikt als onderdrukkende therapie op korte termijn (of op andere tijdstippen tijdens de zwangerschap) ter voorkoming van reactivering. Bij het begin van de bevalling moeten alle vrouwen zorgvuldig worden ondervraagd over symptomen van genitale herpes en moeten zij worden onderzocht. Vrouwen zonder symptomen of tekenen van genitale herpes infectie (of prodroom) kunnen hun baby's vaginaal afgeven. Onder de vrouwen die een geschiedenis van genitale herpes hebben, of die een sekspartner met genitale herpes hebben, kunnen de culturen van het geboortekanaal bij de bevalling helpen bij beslissingen over neonatale behandeling. Zuigelingen die via een geïnfecteerd geboortekanaal worden bezorgd (bewezen door virusisolatie of vermoed door waarneming van laesies) dienen zorgvuldig gevolgd te worden, waaronder virusculturen die 24-48 uur na de geboorte verkregen zijn. De beschikbare gegevens ondersteunen niet het routinematige gebruik van acyclovir als anticipatoire behandeling voor asymptomatische baby's die via een geïnfecteerd geboortekanaal worden verstrekt. Alle baby's met tekenen van neonatale herpes dienen behandeld te worden met systemische acyclovir of vidarabine; zie het rapport van het Comité voor besmettelijke ziekten, American Academy of Pediatrics (13). Voor het gemak van gebruik en het verlagen van de toxiciteit is acyclovir (30 mg/kg/dag gedurende 10 - 14 dagen) het meest aangewezen middel. Lymfogranuloma venereum, een zeldzame ziekte in de Verenigde Staten, wordt veroorzaakt door serovars L 1, L 2, of L 3 van C. trachomatis. De meest voorkomende klinische manifestatie van LGV's onder heteroseksuelen is subtiele lymfadenopathie die het vaakst unilateraal is. Vrouwen en homoseksuele actieve mannen kunnen proctocolitis of inflammatoire betrokkenheid van perirectale of perianale lymfatische weefsels hebben, wat resulteert in fistels en strengen. Wanneer patiënten zorg zoeken, hebben ze niet langer de zelf-limiteerde genitale ulcer die soms voorkomt op de plaats van inoculatie. De diagnose wordt meestal serologisch gemaakt en door uitsluiting van andere oorzaken van inguinale lymfadenopathie of genitale zweren. # Alternative Regimens Erytromycine 500 mg oraal 4 maal per dag gedurende 21 dagen of Sulfisoxazol 500 mg oraal gedurende 21 dagen of een gelijkwaardig sulfonamideschema. # Follow-uppatiënten dienen te worden gevolgd totdat tekenen en symptomen zijn verdwenen. # Management of Sex Partners Mensen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt die LGV' s heeft binnen 30 dagen vóór het begin van de symptomen van de patiënt, moeten worden onderzocht, getest op urethraal of cervicale chlamydial infectie, en behandeld. # Speciale overwegingen Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen dienen te worden behandeld met het erytromycine regime. Een reactieve treponemal test zal gewoonlijk een reactief effect hebben op een verandering van twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 tot 1:4, of van 1:8 tot 1:32) om een substantieel verschil aan te tonen tussen twee nontreponemal testresultaten die verkregen zijn met behulp van dezelfde serologische test. Een patiënt die een reactieve treponemal test heeft, zal gewoonlijk een reactieve treponemal test hebben voor een reactieve treponemal test op twee verdunningen (bijvoorbeeld van 1:16 tot 1:4, of van 1:8 tot 1:32) om een substantieel verschil aan te tonen tussen twee nontreponemal testresultaten die verkregen zijn met behulp van dezelfde serologische test. Ongeacht de duur van de behandeling of de ziekteactiviteit ( 15% tot 25% van de patiënten behandeld in het primaire stadium kan na 2-3 jaar weer een serologisch non-reactionair effect hebben). Tremonemale antistoftiters correleren slecht met de activiteit van de ziekte en mogen niet gebruikt worden om de respons op de behandeling te beoordelen. Syfilis is een systeemziekte veroorzaakt door T. pallidum. Bij patiënten met syfilis kan een behandeling worden gezocht voor tekenen of symptomen van primaire infectie (ulcer of chancre op de plaats van besmetting), secundaire infectie (manifestaties met inbegrip van huiduitslag, mucocutane laesies en adenopathie) of tertiaire infectie (cardiale, neurologische, oogheelkundige, auditieve of gummateuze laesies). Bij patiënten met latente syfilis waarvan bekend is dat ze in het voorafgaande jaar besmet zijn geweest, wordt ervan uitgegaan dat ze vroegtijdig latente syfilis hebben; bij andere patiënten is laat latente syfilis of syfilis van onbekende duur. Theoretisch gezien is behandeling voor laat latente syfilis (net als syfilis) een langerdurende behandeling vereist omdat organismen zich langzamer verspreiden. De diagnose van de neurosyfilis kan niet worden gebruikt voor de diagnose van de neurosyfilis onder alle patiënten, gebaseerd op verschillende combinaties van reactieve serologische testresultaten, afwijkingen van het aantal hersenvochtcellen (CSF) of proteïne, of een reactieve VDRL-CSF (RPR wordt niet uitgevoerd op CSV) met of zonder klinische manifestaties. Het CSV-telling van de leukocyten is meestal verhoogd ((5 WBC/mm 3) wanneer actieve neurosyfilis aanwezig is, en het is ook een gevoelige maat voor de werkzaamheid van de therapie. Het VDRL-CSF is de standaard serologische test voor CSV; bij reactie bij afwezigheid van substantiële besmetting van het CSV met bloed wordt het echter als een diagnose van de neurosyfilis beschouwd. Men denkt dat hij zeer gevoelig is. De VDRL en RPR zijn even geldig, maar de kwantitatieve resultaten van de twee tests kunnen niet direct worden vergeleken omdat de RPR-titers vaak iets hoger zijn dan de VDRL-titers. Abnormale resultaten van de serologisch onderzoek (meestal hoog, ongewoon laag en fluctuerend titers) zijn waargenomen bij HIV-geïnfecteerde patiënten. Voor dergelijke patiënten moet het gebruik van andere tests (bijvoorbeeld biopsie en directe microscopie) worden overwogen. Serologisch onderzoek lijkt echter nauwkeurig en betrouwbaar te zijn voor de diagnose van syfilis en voor de evaluatie van de behandelingsreactie voor de overgrote meerderheid van de HIV-geïnfecteerde patiënten. De werkzaamheid van penicilline voor de behandeling van syfilis werd door middel van klinische ervaring vastgesteld voordat de waarde van willekeurige gecontroleerde klinische studies werd erkend. Daarom zijn vrijwel alle aanbevelingen voor de behandeling van syfilis gebaseerd op deskundig advies versterkt door middel van case-series, open klinische studies en 50 jaar klinische ervaring. Parenterale penicilline G is de enige therapie met gedocumenteerde werkzaamheid voor neurosyfilis of voor syfilis tijdens de zwangerschap. Patiënten met neurosyfilis en zwangere vrouwen met syfilis in elk stadium die penicilline-allergie melden, moeten vrijwel altijd behandeld worden met penicilline, na desensibilisatie, indien nodig. Huidtests op penicilline-allergie kunnen nuttig zijn voor sommige patiënten en in sommige situaties (zie Management of the Patient With a History of Penicillin Allergy). De Jarisch-Herxheimer-reactie is een acute koortsreactie die gepaard gaat met hoofdpijn, myalgie en andere symptomen die zich kunnen voordoen binnen de eerste 24 uur na een behandeling met syfilis; patiënten moeten op de hoogte worden gebracht van deze mogelijke bijwerking. De Jarisch-Herxheimer-reactie komt vaak voor bij patiënten met een vroeg syfilis. Antipyretica kan worden aanbevolen, maar er zijn geen bewezen methoden om deze reactie te voorkomen. De Jarisch-Herxheimer-reactie kan vroege bevalling veroorzaken of foetale angst veroorzaken bij zwangere vrouwen. Deze bezorgdheid mag de behandeling niet verhinderen of vertragen (zie Syfilis tijdens de zwangerschap). - Voor patiënten die seksueel zijn blootgesteld aan een primaire, secundaire of latente patiënt met een primaire, secundaire of latente behandeling (duratie 90 dagen voor het onderzoek moet vermoedelijk worden behandeld indien de resultaten van de serologisch onderzoek niet onmiddellijk beschikbaar zijn, en de mogelijkheid tot follow-up onzeker is. - Voor doeleinden van partnernotificatie en vermoede behandeling van blootgestelde sekspartners, kunnen patiënten die een syfilis van onbekende duur hebben en hoge non-treponemale serologische testtiters hebben (≥1:32) worden beschouwd als geïnfecteerd met een vroeg syfilis. - langdurige sekspartners van patiënten met een late syfilis dienen te worden geëvalueerd voor syfilis. Er zijn echter geen adequate vergelijkende studies uitgevoerd om de selectie van een optimale penicillinebehandeling (d.w.z. dosis, duur en voorbereiding) te begeleiden. Aanzienlijk minder gegevens over non-penicillinebehandelingen zijn beschikbaar. # Aanbevelingen voor volwassenen Niet-allergische patiënten met primaire of secundaire syfilis dienen behandeld te worden met het volgende regime: Benzatine penicilline G, 2,4 miljoen eenheden IM in één enkele dosis. # NOTA: Aanbevelingen voor de behandeling van zwangere vrouwen en HIV-geïnfecteerde personen voor syfilis worden in afzonderlijke paragrafen besproken. Na de bevalling moeten kinderen die een syfilisbehandeling hebben ondergaan, een CB-onderzoek ondergaan om een diagnose van de neurosyfilis uit te sluiten, en moeten de geboorte- en moedergegevens opnieuw worden onderzocht om na te gaan of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (zie Congenitale Syfilis). Kinderen met verworven primaire of secundaire syfilis dienen geëvalueerd te worden (met inbegrip van overleg met de kinderbeschermingsdiensten) en behandeld te worden met het volgende kinderregime (zie Seksueel Assault of Misbruik van Kinderen). Benzathine penicilline G, 50.000 eenheden/kg IM, tot de dosis voor volwassenen van 2,4 miljoen eenheden in één enkele dosis. Bij patiënten met syfilis en die symptomen of symptomen hebben die wijzen op een neurologische aandoening (b.v. meningitis) of oogziekte (b.v. uveïtis) moeten de symptomen of symptomen van syfilis en syfilis in het oog worden onderzocht (met inbegrip van onderzoek van de CFP-analyse en het oculair spleetlamponderzoek). Dergelijke patiënten moeten op de juiste wijze worden behandeld volgens de resultaten van deze evaluatie. Invasie van CFP door T. pallidum met bijbehorende afwijkingen in het CFP is gebruikelijk bij volwassenen die primaire of secundaire syfilis hebben. Echter, weinig patiënten ontwikkelen na behandeling met de in dit verslag beschreven behandelingen een neurosyfilis. Daarom, tenzij er klinische symptomen of symptomen van neurologische betrokkenheid aanwezig zijn (b.v. auditieve, schedelzen, meningsneus, of oogphtalische punctie), wordt lumbale punctie niet aanbevolen voor de routinematige evaluatie van patiënten met primaire of secundaire syfilis. Bij elk behandelingsregime kan een falende behandeling optreden, maar de respons op de behandeling is vaak moeilijk en er bestaan geen definitieve criteria voor het genezen of falen. Serologische testtiters kunnen langzamer afnemen bij patiënten met een eerdere syfilis-infectie. De patiënten moeten na 3 maanden en opnieuw na 6 maanden opnieuw worden onderzocht, patiënten met tekenen of symptomen die aanhouden of zich herhalen of die een aanhoudende viervoudige toename van de nontreponemaltestiter hebben in vergelijking met ofwel de basistiter ofwel een daarop volgend resultaat, kunnen worden beschouwd als patiënten die een mislukte behandeling hebben ondergaan of opnieuw besmet zijn. Het falen van non-treponemale testtiters viermaal per maand te verminderen na behandeling met primaire of secundaire syfilis, wijst op personen met een risico op falen van de behandeling. Deze personen moeten geëvalueerd worden op HIV-besmetting. De optimale behandeling van dergelijke patiënten is onduidelijk als ze HIV-negatieve zijn. Op zijn minst moeten deze patiënten extra klinische en serologische follow-up krijgen. Als verdere follow-up niet gegarandeerd kan worden, wordt herbehandeling aanbevolen. Sommige experts bevelen een CSV-onderzoek aan in dergelijke situaties. Wanneer patiënten opnieuw worden behandeld, bevelen de meeste experts herbehandeling aan met drie wekelijkse injecties van Benzatine penicilline G 2,4 miljoen eenheden IM, tenzij uit het CSV-onderzoek blijkt dat er sprake is van een neurosyfilis. Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 2 weken of tetracycline 500 mg oraal gedurende 4 weken. Er is minder klinische ervaring met doxycycline dan met tetracycline, maar de naleving ervan is waarschijnlijk beter met doxycycline. Therapie voor een patiënt die geen doxycycline of tetracycline kan verdragen, dient gebaseerd te zijn op de vraag of de patiënt het behandelingsschema en de vervolgonderzoeken kan garanderen. Voor niet-zwangere patiënten waarvan de therapie en de follow-up niet kunnen worden gegarandeerd, is een alternatief behandelingsschema (Emycine 500 mg oraal 4 maal per dag, gedurende 2 weken) verschillende cefolinebehandelingen. Erytheemmycine is minder effectief dan andere aanbevolen regimes. De gegevens over ceftriaxon zijn beperkt en de ervaring is te kort om het identificeren van late fouten mogelijk te maken. Optimale dosis en duur zijn niet vastgesteld voor ceftriaxon, maar behandelingen die 8 tot 10 dagen treponemicidal niveaus in het bloed opleveren, dienen te worden gebruikt. Een enkele dosis cef strategyontherapie is niet effectief voor de behandeling van syfilis. # Zwangerschap Zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, moeten, indien nodig na desensibilisatie, worden behandeld met penicilline (zie behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). De laatste syfilis wordt gedefinieerd als de periode na de infectie met T. pallidum, wanneer de patiënten seroreactief zijn, maar geen andere tekenen van ziekte vertonen. De patiënten die latente syfilis hebben en die in het voorafgaande jaar syfilis hebben gekregen, worden ingedeeld als patiënten met een vroeg latente syfilis. De patiënten kunnen aangetoond worden dat zij in het voorafgaande jaar syfilis hebben gekregen op basis van gedocumenteerde seroconversie, een viervoudige of grotere toename van de titer van een niet-treponemale serologische test, een voorgeschiedenis van symptomen van primaire of secundaire syfilis, of een sekspartner met primaire, secundaire of latente syfilis (die onafhankelijk is gedocumenteerd als duur <1 jaar). Bijna alle anderen hebben latente syfilis van onbekende duur en moeten worden behandeld alsof zij laat latente syfilis hadden. De behandeling van latente syfilis is bedoeld om het optreden of de progressie van late complicaties te voorkomen. Hoewel de klinische ervaring het geloof in de effectiviteit van penicilline bij het bereiken van deze doelen ondersteunt, is er slechts een beperkt bewijs beschikbaar voor het kiezen van specifieke behandelingen. Er is zeer weinig bewijs om het gebruik van non-peniciline regimes te ondersteunen. # Aanbevolen regimes voor volwassenen Deze regimes zijn voor niet-allergische patiënten met een normaal CSV-onderzoek (indien uitgevoerd). # Vroege fasering Syfilis Benzathine penicilline G, 2,4 miljoen eenheden IM in één enkele dosis. Na de geboorteperiode moeten kinderen die met syfilis zijn gediagnosticeerd een CB-onderzoek ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten, en moeten de geboorte- en moedergegevens worden herzien om te beoordelen of het kind een aangeboren of verworven syfilis heeft (zie Congenitale Syfilis). Oudere kinderen met verworven latente syfilis moeten worden geëvalueerd zoals beschreven voor volwassenen en worden behandeld met de volgende kinderbehandelingen (zie Seksuele Assault of Misbruik van Kinderen). Deze behandelingen zijn bestemd voor niet-allergische kinderen die syfilis hebben gekregen en die een normaal CB-onderzoek hebben ondergaan. Alle patiënten met latente syfilis dienen een klinische evaluatie te ondergaan op tekenen van een tertiaire ziekte (b.v. aortitis, neurosyfilis, gumma en iritis). De aanbevolen therapie voor patiënten met latente syfilis is misschien niet optimaal voor patiënten met asymptomatische neurosyfilis. De opbrengst van het CSV-onderzoek, in termen van nieuw gediagnosticeerde gevallen van neurosyfilis, is echter laag. De patiënten met een van de volgende criteria moeten voorafgaand aan de behandeling een CSV-onderzoek ondergaan: - Neurologische of oogheelkundige symptomen; - Andere tekenen van actieve syfilis (b.v. aortitis, gumma, iritis); - Treatment failure; - HIV- infectie; - Serum nontreponemal titer ≥ 1:32, tenzij bekend is dat de duur van de infectie een jaar is; of - Niet-penicilline therapie gepland, tenzij bekend is dat de duur van de infectie een jaar is. Indien dit wordt voorgeschreven door omstandigheden en voorkeuren van patiënten, kan het CSV-onderzoek worden uitgevoerd voor personen die niet voldoen aan de bovengenoemde criteria. Indien een CSV-onderzoek wordt uitgevoerd en de resultaten afwijkingen vertonen die overeenkomen met CNS-syfilis, dient de patiënt te worden behandeld voor neurosyfilis (zie Neurosyfilis). - Alle syfilispatiënten moeten worden getest op HIV. Voor patiënten met latente syfilis en patiënten met een allergie voor penicilline, dient de behandeling met non-penicilline pas te worden gebruikt nadat het CSV-onderzoek heeft geleid tot het uitsluiten van neurosyfilis. Niet-zwangere patiënten met een allergie voor penicilline dienen behandeld te worden met de volgende behandelingen: Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag of Tetracycline 500 mg oraal 4 maal per dag. Beide geneesmiddelen worden gedurende 2 weken toegediend als bekend is dat de duur van de infectie een jaar is geweest; anders gedurende 4 weken. # Zwangerschap Zwangere patiënten die allergieën voor penicilline hebben, dienen te worden behandeld met penicilline, indien nodig na desensibilisatie (zie behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie en syfilis tijdens de zwangerschap). De behandeling van patiënten met cardiovasculaire of gummateuze syfilis valt buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. Deze patiënten dienen in overleg met experts te worden behandeld. # Follow-Up Er is minimaal bewijs voor de follow-up van patiënten die besmet zijn met late syfilis. De klinische respons hangt deels af van de aard van de laesies. # Management of Sex Partners Zie algemene principes, Management of Sex Partners. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergiepatiënten Allergieën moeten worden behandeld volgens behandelingsschema's die worden aanbevolen voor late latente syfilis. Zwangere patiënten die gevoelig zijn voor penicilline dienen na desensibilisatie, indien nodig, behandeld te worden met penicilline (zie behandeling van de patiënt met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie en Syfilis tijdens de zwangerschap). (zie behandeling van de patiënt met een voorgeschiedenis van syfilis). (zie HIV-infectie Zie Syfilis onder HIV-patiënten. (De behandeling met Neurosyfilis Centraal-zenuwstelselziekte kan zich voordoen tijdens elk stadium van syfilis. Een patiënt met klinische aanwijzingen voor neurologische betrokkenheid (bijvoorbeeld oogheelkundige of auditieve symptomen, schedelzen) met syfilis garandeert een onderzoek in het kader van het CSV-onderzoek. Hoewel vier decennia ervaring de werkzaamheid van penicilline heeft bevestigd, is het bewijs dat de keuze van de beste behandelingswijze gevolgd dient te worden, beperkt. Voor patiënten met een neurosyfilis- of syfilis-oogziekte (bijvoorbeeld uveïtis, neuroretinitis, of optica-neuritis) die niet gevoelig zijn voor penicilline, moet de behandeling met het volgende regime worden voortgezet. Voor patiënten die dagelijks 12 tot 24 miljoen eenheden waterig kristallijne penicilline G gebruiken, toegediend als 2-4 miljoen eenheden IV elke 4 uur, gedurende 10 tot 14 dagen. Als de therapie kan worden uitgevoerd, kunnen de patiënten worden behandeld met het volgende alternatieve regime. Voor patiënten met een dagelijkse dosis van 2,4 miljoen eenheden procaine penicilline IM, plus probenecide 500 mg oraal 4 maal per dag, beide gedurende 10 tot 14 dagen. De duur van deze behandelingen is korter dan die van het behandelingsschema voor late syfilis bij gebrek aan neurosyfilis. Daarom dienen sommige experts Benzathine Peneline, 2,4 miljoen eenheden IM te gebruiken na afloop van deze behandelingen voor een vergelijkbare totale duur van de behandeling. Veel experts bevelen aan om patiënten te behandelen met tekenen van gehoorziekte veroorzaakt door syfilis op dezelfde manier als voor de neurosyfilis, ongeacht de bevindingen van het CSV-onderzoek. # Follow-up Als CSV-pleocyte aanvankelijk aanwezig was, moet het CSV-onderzoek iedere 6 maanden herhaald worden totdat het aantal cellen normaal is. Als het CSV-onderzoek ook gebruikt kan worden voor de evaluatie van veranderingen in het VDRL-CSF- of CSV-eiwit in reactie op de behandeling, hoewel veranderingen in deze twee parameters langzamer zijn en aanhoudende afwijkingen minder belangrijk zijn. Als het aantal cellen na 6 maanden niet is afgenomen of als het CSV niet volledig normaal is voor 2 jaar, dient herbehandeling overwogen te worden. Daarom zijn er geen gegevens verzameld voor de evaluatie van therapeutische alternatieven voor penicilline voor de behandeling van neurosyfilis. Daarom kunnen patiënten die melden dat ze een allergie voor penicilline hebben, behandeld worden met penicilline, na desensibilisatie indien nodig, of behandeld worden in overleg met een expert. In sommige situaties kan het nuttig zijn om de huid te testen om de allergie voor penicilline te bevestigen (zie behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Bij HIV-geïnfecteerde personen die ook syfilis hebben, zijn ongebruikelijke serologische reacties waargenomen. De meeste gevallen van serologisch onderzoek waren hoger dan verwacht, maar bij de meeste patiënten met syfilis en HIV-co-infectie zijn er ook gevallen van vals-negatieve serologisch onderzoek, waarbij zowel treponemale als nontreponemale serologische tests voor syfilis werden uitgevoerd. Wanneer klinische bevindingen suggereren dat syfilis aanwezig is, maar serologische tests niet reactief of verwarrend zijn, kan het nuttig zijn om dergelijke alternatieve tests uit te voeren zoals biopsie van een laesie, donkerveldonderzoek of directe fluorescentie-antilichaamkleuring van laesiemateriaal. Neurosyfilis dient te worden overwogen bij de differentiële diagnose van de neurologische ziekte bij HIV-geïnfecteerde personen. Hoewel er onvoldoende op onderzoek gebaseerde bewijzen beschikbaar zijn, blijkt uit gepubliceerde case-reports en de opinie van deskundigen dat HIV-geïnfecteerde patiënten met een vroeg syfilis een verhoogd risico lopen op neurologische complicaties en een hoger percentage falende behandelingen met momenteel aanbevolen behandelingen. De omvang van deze risico's, hoewel niet nauwkeurig gedefinieerd, is waarschijnlijk klein. Er is aangetoond dat geen behandelingsprogramma's effectiever zijn bij het voorkomen van de ontwikkeling van neurosyfilis dan aanbevolen voor patiënten zonder HIV-infectie. Een zorgvuldige follow-up na behandeling is noodzakelijk. De meeste HIV-geïnfecteerde patiënten komen vaak voor bij HIV-geïnfecteerde patiënten die primaire of secundaire syfilis hebben, maar deze afwijkingen zijn van onbekende prognostische betekenis. De meeste HIV-geïnfecteerde patiënten reageren op de momenteel aanbevolen penicillinetherapie; sommige experts bevelen het CSV-onderzoek voorafgaand aan de behandeling en de aanpassing van de behandeling dienovereenkomstig aan. # Follow-Up-patiënten moeten na 1 maand en op 2, 3, 6, 9 en 12 maanden na de behandeling worden geëvalueerd op een falende behandeling. Hoewel het niet bewezen voordeel is, bevelen sommige experts aan een CSV-onderzoek na de behandeling uit te voeren (d.w.z. na 6 maanden). HIV-geïnfecteerde patiënten die aan de criteria voor het falen van de behandeling voldoen, dienen een CSV-onderzoek te ondergaan en opnieuw behandeld te worden net als patiënten zonder HIV-infectie. Voor de behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten in alle stadia van syfilis kan gebruik worden gemaakt van huidtests om de allergie voor penicilline te bevestigen (zie de behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie), maar de gegevens over het nut van deze benadering bij immuungecompromitteerde patiënten zijn ontoereikend. De patiënten kunnen worden gedesensitieerd, vervolgens worden behandeld met penicilline. # De patiënten met de ziekte van Syfilis onder HIV-geïnfecteerde patiënten Diagnosepatiënten die zowel latente syfilis (ongeacht de schijnbare duur) als HIV-besmetting hebben ondergaan, dienen een CSV-onderzoek te ondergaan vóór behandeling. # De behandeling Een patiënt met latente syfilis, HIV- infectie en een normaal CSV-onderzoek kan worden behandeld met benzathine penicilline G 7.2 miljoen eenheden (in 3 wekelijkse doses van 2,4 miljoen eenheden elk). Penicillinebehandelingen dienen te worden gebruikt voor de behandeling van alle stadia van syfilis bij HIV-patiënten, huidtests ter bevestiging van de allergie voor penicilline kunnen worden gebruikt (zie de behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie), maar de gegevens over het nut van deze behandeling bij immuungecompromitteerde patiënten zijn ontoereikend. Alle vrouwen moeten tijdens de eerste stadia van de zwangerschap serologisch worden gescreend op syfilis. Bij bevolkingsgroepen waar de prenatale zorg niet optimaal is, moeten de screening en behandeling van RPR-cardtests worden uitgevoerd wanneer deze test reactief is, op het moment dat een zwangerschap wordt vastgesteld. Bij gemeenschappen en bevolkingsgroepen met een hoge syfilisprevalentie of bij patiënten met een verhoogd risico, dienen de serologisch onderzoek tijdens het derde trimester en opnieuw bij de bevalling te worden herhaald. (Sommige staten geven de screening op de bevalling voor alle vrouwen.) Elke vrouw die na 20 weken een doodgeboren kind aflevert, moet worden getest op syfilis. Geen enkel kind mag het ziekenhuis verlaten zonder dat de serologische status van de moeder van het kind ten minste eenmaal tijdens de zwangerschap is vastgesteld. Sommige experts bevelen aanvullende therapie aan (bijvoorbeeld een tweede dosis benzatine penicilline 2,4 miljoen eenheden IM) 1 week na de eerste dosis, met name voor vrouwen in het derde trimester van de zwangerschap en vrouwen die secundaire syfilis hebben tijdens de zwangerschap. # Andere managementoverwegingen Vrouwen die tijdens de tweede helft van de zwangerschap voor syfilis worden behandeld, lopen risico op premature bevalling of zwangerschap, of beide, als hun behandeling de reactie op Jarisch-Herxheimer neerslaat. Deze vrouwen moeten worden geadviseerd om na behandeling medische aandacht te vragen als zij een wijziging in de foetale bewegingen opmerken of als zij samentrekking hebben. # Management of Sex Partners Zie de algemene beginselen, management of Sex Partners. # Speciale overwegingen # Penicilline Allergie Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline. Een zwangere vrouw met een voorgeschiedenis van allergieën voor penicilline moet worden behandeld met penicilline, na desensibilisatie, indien nodig. Huidtests kunnen nuttig zijn voor sommige patiënten en in sommige situaties (zie de behandeling van de patiënt met een geschiedenis van Penicilline Allergie). Tetracycline en doxycycline zijn gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap. Erytromycine mag niet worden gebruikt omdat het niet kan worden gebruikt om een geïnfecteerde foetus te genezen. Serologisch onderzoek moet ook worden uitgevoerd bij geboorte in gemeenschappen en bevolkingsgroepen die risico lopen op congenitale syfilis. Serologisch onderzoek kan niet worden uitgevoerd bij baby's die laat tijdens de zwangerschap van hun moeder besmet zijn. De klinische en laboratoriumevaluatie van baby's van de hierboven beschreven vrouwen moet het volgende omvatten: - een grondig lichamelijk onderzoek op aangeboren syfilis; - een kwantitatieve niet-treponemale serologische test op syfilis, uitgevoerd op de sera van het kind (niet op het bloed van het kind); - een CB-analyse op cellen, eiwitten en VDRL; - foto's van lange botten; - andere klinische onderzoeken zoals aangegeven (bijvoorbeeld x-ray van de borst, volledig bloedbeeld, differentiële en trombocytentelling, leverfunctietests); - voor baby's die geen bewijs hebben van aangeboren syfilis op bovengenoemde evaluatie; bepaling van de aanwezigheid van specifieke antitreponemal IgM-antilichaam volgens een door CDC erkende testmethode met een voorlopige of standaardstatus; - pathologisch onderzoek van de placenta of amniotische streng met behulp van specifieke anti-treponemal-antilichaamkleuring. Baby's moeten worden behandeld voor vermeende aangeboren syfilis indien zij zijn geboren uit moeders die bij de bevalling onbehandelde syfilis hadden of die na de behandeling tekenen van een terugval of herinfectie hadden (zie Congenitale syfilis, Diagnostische overwegingen). Aanvullende criteria voor de vermoedelijke behandeling van baby's met aangeboren syfilis zijn de volgende: - Lichamelijk bewijs van actieve ziekte; - X-ray bewijs van actieve ziekte; - Een reactieve VDRL-CSF of, voor baby's die zijn geboren uit seroreactieve moeders, een abnormale CFP witte bloedlichaamtelling of proteïne, ongeacht de serologie van het CFP; - Een kwantitatieve nontreponemale serologische serumtiter die ten minste viervoudig hoger is dan de titer van de moeder ; - Specifieke antitreponemal IgM-antilichaam dat door CDC is aangetoond; - Als zij voldoen aan de eerder geciteerde criteria voor "Who Should Be Evaluated" (zie Congenitary Syfilis, Diagnostices). Zuigelingen met een klinische aangeboren syfilis moeten een oftalmologisch onderzoek ondergaan. Hoewel de waarden van 25 witte bloedlichaampjes(WBC)/mm 3 en 150 mg eiwit/dl onder normale neonaten voorkomen, bevelen sommige deskundigen aan lagere waarden (5 WBC/mm 3 en 40 mg/dl) als de bovengrens van de normale waarde te beschouwen.Het kind moet worden behandeld als de testresultaten infectie niet kunnen uitsluiten. † De afwezigheid van een viervoudige grotere titer voor een zuigeling kan niet worden gebruikt als bewijs tegen aangeboren syfilis, maar er was nog geen adequate serologische respons nodig om te worden behandeld met benzathine penicilline G, 50.000 eenheden/kg IM in één enkele dosis. In sommige gevallen kunnen baby's met een normale volledige evaluatie worden gecontroleerd voor wie de follow-up zonder behandeling kan worden gevolgd. Na de geboorteperiode moeten kinderen die met syfilis zijn gediagnosticeerd, een liquor-onderzoek ondergaan om de neurosyfilis uit te sluiten en de gegevens moeten worden herzien om te beoordelen of het kind aangeboren of verworven syfilis heeft (zie primaire en secundaire syfilis en syfilis voor de latten); ieder kind dat vermoedelijk een aangeboren syfilis heeft (of een neurologische betrokkenheid heeft) dient gedurende 10 tot 14 dagen behandeld te worden met waterige kristallijne penicilline G, 200.000 tot 300.000 eenheden/kg/dag IV of IM (om de 4-6 uur toegediend als 50.000 eenheden/kg). Een seroreactieve zuigeling (of een zuigeling van wie de moeder bij de bevalling seroreactieve was) die tijdens de perinatale periode niet behandeld wordt voor aangeboren syfilis, moet op 1 maand en op 2, 3, 6 en 12 maanden na de behandeling zorgvuldig worden onderzocht. De nontreponemale antistoftiters moeten met 3 maanden afnemen en niet reageren op de leeftijd van 6 maanden als het kind niet besmet was en de titers het resultaat waren van passieve overdracht van antistof van de moeder. Als blijkt dat deze titers stabiel zijn of toenemen, dient het kind opnieuw geëvalueerd te worden, met inbegrip van het CSV-onderzoek, en volledig behandeld. Passieve overdracht van treponemale antistoffen kan al 1 jaar duren. Als zij aanwezig zijn >1 jaar, moet het kind opnieuw worden geëvalueerd en behandeld voor aangeboren syfilis. Elke 2-3 maanden moeten de behandelde baby's gevolgd worden om te verzekeren dat de anti-treponale antistoftiters afnemen; deze kinderen moeten tot 6 maanden oud niet reageren (de reactie kan voor baby's die na de neonatale periode behandeld worden, vertragen). Treponemale tests mogen niet gebruikt worden om de reactie op de behandeling te evalueren, omdat de testresultaten positief kunnen blijven ondanks effectieve therapie als het kind geïnfecteerd is. Zuigelingen met CSV-pleocytose moeten elke 6 maanden een CSF-onderzoek ondergaan, of totdat het celtelling normaal is. Als het aantal cellen na 2 jaar nog steeds abnormaal is, of als er bij elk onderzoek geen neerwaartse trend aanwezig is, moet het kind opnieuw behandeld worden. De VDRL-CSA dient ook na 6 maanden gecontroleerd te worden; als het kind nog steeds reactief is, moet het opnieuw behandeld worden. Kinderen die na de bevalling een behandeling voor syfilis nodig hebben, maar die een voorgeschiedenis van allergie voor penicilline hebben, moeten na de desensibilisatie met penicilline worden behandeld, indien nodig. Huidtests kunnen nuttig zijn bij sommige patiënten en instellingen (zie de behandeling van de patiënt met een voorgeschiedenis van Penicilline Allergie). # HIV-infectie Moeders van baby's met aangeboren syfilis moeten worden getest op HIV. Zuigelingen van moeders met HIV-besmetting dienen ter evaluatie en passende follow-up te worden voorgelegd. Er zijn geen bewezen alternatieven voor penicilline beschikbaar voor de behandeling van neurosyfilis, aangeboren syfilis of syfilis bij zwangere vrouwen. Penicilline wordt ook aanbevolen voor gebruik, waar mogelijk, met HIV-geïnfecteerde patiënten. Helaas heeft 3% tot 10% van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten urticaria, angio-oedeem of anafylaxis (bovenste luchtwegobstructie, bronchospasme of hypotensie) met penicillinetherapie gehad. Herbehandeling van penicilline kan ernstige onmiddellijke reacties bij deze patiënten veroorzaken. Omdat anafylactische reacties op penicilline fataal kunnen zijn, moet alles in het werk worden gesteld om te voorkomen dat penicilline wordt toegediend aan penicilline-allergische patiënten, tenzij de anafylactische gevoeligheid is weggenomen door acute desensibilisatie. Maar slechts ongeveer 10% van de personen die een voorgeschiedenis van ernstige allergiereacties op penicilline melden, is nog steeds een allergie. Na verloop van tijd na een allergiereactie op penicilline, zijn de meeste mensen die een ernstige reactie hebben gehad, gestopt met het uitdrukken van penicilline-specifieke IgE. Deze personen kunnen veilig worden behandeld met penicilline. Uit veel onderzoeken is gebleken dat huidtests met de belangrijkste en kleine determinanten op betrouwbare wijze mensen kunnen identificeren die een groot risico lopen op penicillinereacties. Hoewel deze reagentia gemakkelijk kunnen worden geproduceerd en al meer dan 30 jaar beschikbaar zijn in academische centra, worden momenteel alleen penicilloylpoly-L-lysine (Pre-Pen, de belangrijkste determinant) en penicilline G commercieel beschikbaar. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia beschikbaar is, waaronder de belangrijkste en kleine determinanten (zie Penicillin Allergy Skin Testing), kunnen patiënten die een voorgeschiedenis van penicillinereactie melden en negatief zijn voor de huidtest, een conventionele penicillinetherapie krijgen. Als de volledige batterij van de huidtestreagentia, met inbegrip van de kleine determinanten, niet beschikbaar is, moet de patiënt worden getest op de huid met behulp van penicilloyl (de belangrijkste determinant, Pre-Pen) en penicilline G. Degenen met positieve tests moeten worden gedesensibiliseerd. Sommige deskundigen zijn van mening dat personen met een negatieve test in die situatie als waarschijnlijk allergisch moeten worden beschouwd en moeten worden gedesensibileerd. Anderen geven aan dat zij die met negatieve huidtests geleidelijk kunnen worden getest met een gecontroleerde orale penicilline, waarbij behandeling voor anafylactische reactie mogelijk is. Bij patiënten met een hoog risico op anafylaxis (dat wil zeggen patiënten met een voorgeschiedenis van anafylaxis, astma of andere ziekten die anafylaxis nog gevaarlijker zouden maken, of bij behandeling met beta-adrenergische blokkers) moet een 100-voudige verdunning van de huidtestreagentia met volledige sterkte worden getest voordat ze met reagentia worden getest. In deze situaties moeten patiënten worden getest in een gecontroleerde omgeving waarin behandeling van een anafylactische reactie mogelijk is. Indien mogelijk, mag de patiënt tijdens de afgelopen 4 dagen geen antihistamine hebben gebruikt (bijvoorbeeld Chlorfeniraminemaleaat of terfenadine in de afgelopen 24 uur, difenhydramine HCl of hydroxyzine, of astemizol in de afgelopen 3 weken). - Negatieve controle - Diluent gebruikt voor het oplossen van andere reagentia, meestal fenolzouten. # Procedures Verdunnen de antigenen 100-voudig voor voorafgaand onderzoek indien de patiënt een levensbedreigende reactie heeft gehad, of 10-voudig indien de patiënt in het afgelopen jaar een andere soort onmiddellijke, algemene reactie heeft gehad. Epicutane (prik) tests. Duplicerende druppels van het huidtestreagens worden op het volaire oppervlak van de onderarm geplaatst. De onderliggende epidermis wordt doorboord met een 26-gauge-naald zonder bloed te trekken. Een epicutane test is positief als de gemiddelde whiealdiameter na 15 minuten 4 mm groter is dan die van de negatieve controles; anders is de test negatief. De histaminecontrole moet positief zijn om te verzekeren dat de resultaten niet vals negatief zijn vanwege het effect van anti-histaminische geneesmiddelen. De intradermale test. Indien de epicutane tests negatief zijn, moeten dubbele 0,02 ml intradermale injecties van negatieve controle- en antigenoplossingen in het volaire oppervlak van de onderarm worden gemaakt met behulp van een 26-of 27-gauge-naald op een spuit. De gekruiste diameter van de whealen die door de injectie worden veroorzaakt, moet worden geregistreerd. Een intradermale test is positief als de gemiddelde wheal diameter 15 minuten na injectie 2 mm of groter is dan de aanvankelijke wheal size en is minstens 2 mm groter dan de negatieve controles. Anders zijn de tests negatief. Dit is een eenvoudige, relatief veilige procedure die mondeling of IV kan worden uitgevoerd. Hoewel de twee benaderingen niet zijn vergeleken, wordt de orale desensibilisatie geacht veiliger, eenvoudiger en eenvoudiger te zijn. De patiënten moeten worden gedesensibileerd in een ziekenhuisomgeving omdat ernstige IgE-gemedieerde allergiereacties kunnen optreden, hoe onwaarschijnlijk die ook kunnen zijn. Desensibilisatie kan meestal worden voltooid in ongeveer 4 uur, waarna de eerste dosis penicilline wordt gegeven (tabel 1). De STD-programma's moeten een verwijzingscentrum hebben waar patiënten met positieve huidtests kunnen worden gedesensibileerd. Na desensibilisatie moeten patiënten continu op penicilline worden gehouden voor de duur van de behandeling. NGU, of de ontsteking van de urethra die niet veroorzaakt wordt door een gonokokken infectie, wordt gekenmerkt door een mucoïde of purulente urethraal ontslag. In aanwezigheid of afwezigheid van een lozing, kan de NGU worden gediagnosticeerd door ≥5 polymorphonuclear leukocyten per oliedompelveld op een uitstrijkje van een intraurethraal monster. In toenemende mate wordt de esterasetest (LET) gebruikt om de urine van asymptomatische mannen te screenen op aanwijzingen voor urethritis (hetzij gonokokken of nongonokokken). De diagnose van urethritis bij mannen die getest worden met LIT dient bevestigd te worden met een Gram-gevlekte uitstrijking van een urethraal monster. C. trachomatis is de meest voorkomende oorzaak van NGU (23%-5% van de gevallen). onbekend. Uretritis, of een infectie van de urethritis, wordt veroorzaakt door een infectie die wordt gekenmerkt door het lozen van mucoïde of purulent materiaal en door verbranding tijdens het plassen. Er zijn echter vaak asymptomatische infecties. De twee bacteriën die in de eerste plaats verantwoordelijk zijn voor urethritis bij mannen zijn N. gonorhoeae en C. trachomatis. Testen om de specifieke diagnose te bepalen wordt aanbevolen omdat beide van deze infecties rapporterenbaar zijn aan de gezondheidsdiensten en omdat met een specifieke diagnose de naleving van de behandeling beter kan zijn en de kans op kennisgeving van de partner kan worden verbeterd. Als diagnose-instrumenten (bijvoorbeeld Gram-vlek en microscopen) niet beschikbaar zijn, dienen zorgverleners patiënten voor beide infecties te behandelen. De extra kosten voor de behandeling van een persoon met nongonocokken urethritis (NGU) voor beide infecties moeten ook de zorgverlener stimuleren om een specifieke diagnose te stellen. De complicaties van NGU bij mannen die besmet zijn met C. trachomatis zijn onder andere epididymitis en Reitersyndroom. Vrouwelijke geslachtspartners van mannen met NGU lopen risico op chlamydiale infectie en daarmee samenhangende complicaties. # Aanbevolen Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Als het etiologisch organisme gevoelig is voor het gebruikte antimicrobieel middel, zullen de specifieke gevolgen van dit organisme voorkomen worden, evenals verdere overdracht; dit is vooral belangrijk voor gevallen van NGU veroorzaakt door C. trachomatis. Als de patiënt het behandelingsschema niet naleeft of als de symptomen aanhouden of zich herhalen na afloop van de behandeling, moet de patiënt opnieuw behandeld worden met het oorspronkelijke behandelingsschema indien hij niet aan het behandelingsschema voldoet of indien hij opnieuw is blootgesteld aan een onbehandelde sekspartner, anders moet een onderzoek naar en een cultuur van een intrauretraal monster van een nat mount worden uitgevoerd. Er zijn geen effectieve behandelingsprogramma's vastgesteld voor patiënten die na behandeling met doxycycline en erytromycine aanhoudende symptomen of herhaaldelijke herhalingen ondervinden. Urologisch onderzoek wijst doorgaans niet op een specifieke etiologie. Zulke patiënten moeten er zeker van zijn dat, hoewel zij aanhoudende of vaak terugkerende urethritis hebben, de aandoening niet bekend is dat zij bij hen of hun sekspartners complicaties veroorzaakt en niet bekend is dat zij seksueel overgedragen worden. Mannen die blootgesteld zijn aan een nieuwe sekspartner, moeten echter opnieuw geëvalueerd worden. Aangezien de blootstellingstermijnen beperkt zijn, zijn de volgende aanbevelingen enigszins willekeurig: Sexpartners van patiënten met symptomen dienen geëvalueerd en behandeld te worden als hun laatste seksueel contact met de indexpatiënt binnen 30 dagen na aanvang van de symptomen was. Als de indexpatiënt asymptomatisch is, dienen sekspartners waarvan het laatste seksueel contact met de indexpatiënt binnen 60 dagen na de diagnose was, geëvalueerd en behandeld te worden. Als het laatste seksuele contact van de patiënt de eerder beschreven tijdsintervallen heeft voorafgegaan, moet de meest recente sekspartner behandeld worden. Bij gebrek aan een microbiologische test of een andere behandeling met patiënten zonder symptomen of symptomen moet de patiënt worden gestimuleerd zich van seksuele intercourse te onthouden totdat de patiënt en partners genezen zijn. Sommige experts stellen de diagnose ook op basis van een verhoogd aantal polymorphonuclear leukocyten op de cervicale Gramvlek. De aandoening is asymptomatisch onder veel vrouwen, maar sommige kunnen een abnormale vaginale lozing en abnormale vaginale bloeden ervaren (b.v. na geslachtsgemeenschap). De aandoening kan worden veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae, hoewel in de meeste gevallen geen enkel organisme geïsoleerd kan worden. patiënten met MPC zouden moeten worden getest cervicale monsters op C. trachomatis en cultuur voor N. gonorrhoeae. MPC is geen gevoelige voorspeller van infectie; de meeste vrouwen met C. trachomatis of N. gonorhoeae hebben geen MPC. De resultaten van de tests op C. trachomatis of N. gonorrhoeae dienen de noodzaak van behandeling te bepalen, tenzij de kans op besmetting met een van beide organismen groot is of tenzij de patiënt waarschijnlijk niet terugkomt voor behandeling. De behandeling voor MPC moet de volgende omvatten: - behandeling voor gonorroe en chlamydia bij patiëntenpopulaties met een hoge prevalentie van beide infecties, zoals patiënten die in veel STD-klinieken worden gezien. - behandeling voor chlamydia alleen indien de prevalentie van N. gonorhoeae laag is, maar de kans op chlamydia groot is. - testresultaten van Await als de prevalentie van beide infecties laag is en indien de naleving van een aanbeveling voor een terugkeerbezoek waarschijnlijk is. De behandeling van sekspartners van vrouwen met MPC dient geschikt te zijn voor de geïdentificeerde STD (C. trachomatis of N. gonorrhoeae). De partners moeten op de hoogte worden gebracht, onderzocht en behandeld op basis van de testresultaten, maar partners van patiënten die vermoedelijk behandeld worden, moeten dezelfde behandeling krijgen als de indexpatiënt. # Speciale overwegingen # HIV-besmette personen met HIV-infectie en MPC moeten dezelfde behandeling krijgen als patiënten zonder HIV-infectie. # Chlamydial Infections Chlamydial genitale infectie komt vaak voor bij jongeren en jonge volwassenen in de Verenigde Staten. Symptomatische infectie komt zowel voor bij mannen als bij vrouwen. De volgende aanbevolen behandelingsprogramma's of alternatieve behandelingsprogramma's verlichten symptomen en genezen infectie. Onder de vrouwen kunnen een aantal belangrijke gevolgen van C. trachomatis- infectie, de ernstigste daarvan zijn PID, ectopische zwangerschap en onvruchtbaarheid. Sommige vrouwen met ogenschijnlijk ongecompliceerde cervicale infectie hebben al subklinisch bovenste voortplantingskanaal infectie. De behandeling van cervicale infectie wordt verondersteld de kans op gevolgen te verminderen, hoewel weinig studies hebben aangetoond dat antimicrobiële therapie het risico op latere opgaande infecties vermindert of de incidentie van langdurige complicaties van tubale onvruchtbaarheid en ectopische zwangerschap vermindert. De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt de overdracht naar sekspartners, en voor geïnfecteerde zwangere vrouwen kan de overdracht van C. trachomatis naar baby's tijdens de geboorte voorkomen. Vanwege de hoge prevalentie van co-infectie met C. trachomatis bij patiënten met een gonokokken infectie, is een vermoedenige behandeling voor chlamydia bij patiënten die behandeld worden voor gonorroe aangewezen, vooral als er geen diagnostische test op C. trachomatis infectie zal worden uitgevoerd (zie Gonokokkeninfecties). Doxycycline en azitromycine lijken op elkaar qua werkzaamheid en toxiciteit; de veiligheid en werkzaamheid van azitromycine voor personen van 15 jaar en ouder zijn niet vastgesteld. Doxycycline heeft een langere geschiedenis van uitgebreid gebruik, veiligheid, werkzaamheid en het voordeel van lage kosten. Azitromycine heeft het voordeel van eenmalige dosering. Ofloxacine is vergelijkbaar met doxycycline en azitromycine, maar is duurder dan doxycycline, kan niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap of met personen van 17 jaar en heeft geen voordeel bij de dosering. Ofloxacine is de enige quinolone met bewezen werkzaamheid tegen chlamydiale infectie. Sulfisazol is de minst wenselijke behandeling vanwege inferieure effectiviteit. Na voltooiing van de behandeling met doxycycline of azitromycine hoeven patiënten niet opnieuw getest te worden op chlamydia, tenzij de symptomen aanhouden of opnieuw infectie wordt vermoed. Herbeproeving kan worden overwogen 3 weken na beëindiging van de behandeling met erytromycine, sulfisoxazol of amoxicilline. Dit is meestal niet nodig als de patiënt werd behandeld met doxycycline, azitromycine of ofloxacine. De geldigheid van tests met chlamydial culture uitgevoerd op <3 weken na voltooiing van de behandeling bij patiënten die niet met succes werden behandeld, is niet vastgesteld. Valse-negatieve resultaten kunnen optreden vanwege kleine aantallen chlamydiale organismen. Bovendien kunnen soms vals-negatieve resultaten optreden vanwege de continue eliminatie van dode organismen. Sommige studies hebben aangetoond dat een aantal maanden na de behandeling opnieuw is getest, waarschijnlijk vanwege herbehandeling. Aangezien de blootstellingstermijnen beperkt zijn, zijn de volgende aanbevelingen enigszins willekeurig: Seksepartners van patiënten die symptomen vertonen met C. trachomatis dienen geëvalueerd en behandeld te worden voor chlamydia als hun laatste seksueel contact met de indexpatiënt binnen 30 dagen na het begin van de symptomen van de indexpatiënt plaatsvindt. Als de indexpatiënt asymptomatisch is, dienen sekspartners waarvan het laatste seksueel contact met de indexpatiënt binnen 60 dagen na de diagnose was, geëvalueerd en behandeld te worden. Bij gebrek aan microbiologische test-of-cure dient de laatste sekspartner behandeld te worden, zelfs indien de laatste geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden vóór de voorafgaande tijd. De veiligheid en werkzaamheid van azitromycine zijn niet vastgesteld voor zwangere vrouwen en sulfisoxazol is gecontra-indiceerd voor vrouwen tijdens de zwangerschap op korte termijn en voor vrouwen die borstvoeding geven. De veiligheid en werkzaamheid van azitromycine bij zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven zijn niet vastgesteld. Herhaalde tests, bij voorkeur via cultuur, na voltooiing van de behandeling met de volgende behandelingen wordt aanbevolen omdat er weinig gegevens zijn over de effectiviteit van deze behandelingen, en de frequente gastro-intestinale bijwerkingen van erytromycine kunnen een patiënt ontmoedigen de voorgeschreven behandeling te volgen. Erytheemmycine-estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap vanwege geneesmiddel-gerelateerde hepatotoxiciteit. Er zijn weinig gegevens over de werkzaamheid van amoxicilline. # HIV-besmette personen met HIV- infectie en chlamydiale infectie dienen dezelfde behandeling te krijgen als patiënten zonder HIV-infectie. # Chlamydial Infections onder baby's Prenatale screening van zwangere vrouwen kan chlamydial infectie bij neonaten voorkomen. Zwangere vrouwen jonger dan 25 jaar en vrouwen met nieuwe of meerdere sekspartners moeten in het bijzonder gericht zijn op screening. De besmetting met C. trachomatis bij neonaten is het gevolg van perinatale blootstelling aan de geïnfecteerde baarmoederhals van de moeder. De besmetting met C. trachomatis is over het algemeen meer dan 5% onder zwangere vrouwen, ongeacht ras/etnische of sociaal-economische status. De neonatale oculair profylaxe met de oplossing van het zilvernitraat of antibioticazalf is inefficiënt bij het voorkomen van perinatale overdracht van chlamydiale infectie van moeder op kind. De eerste infectie met C. trachomatis perinatale infectie betreft de slijmvliezen van het oog, de orofarynx, de urogenitale tractus en het rectum. De infectie met C. trachomatis bij neonaten is het vaakst te herkennen aan de ontwikkeling van de conjunctivitis 5-12 dagen na de geboorte. Chlamydia is de meest voorkomende besmettelijke oorzaak van oftalmie neonatorum. C. trachomatis is ook een gemeenschappelijke oorzaak van subacute, afebrile pneumonie met een leeftijd van 1 tot 3 maanden. Symptomatische infecties van de orofarynx, genitale tractus en rectum bij neonaten komen ook voor. Tot de gevoelige en specifieke methodes voor de diagnose van chlamydiale oftalmia voor neonaten behoren isolatie via weefsel- en non-culturetests, directe fluorescentie-antilichaamtests en immunoassays. Giemsa-gevlekte uitstrijkjes zijn specifiek voor C. trachomatis, maar zijn niet gevoelig. Samples moeten conjunctiecellen bevatten, niet alleen exudaten. Samples voor cultuur-isolatie- en non-culturetests dienen verkregen te worden uit het eeuwige ooglid met behulp van een dacron-tipdoekje of het door de testkit van de fabrikant voorgeschreven doekje. Een specifieke diagnose van de C. trachomatis- infectie bevestigt de noodzaak van chlamydiale behandeling, niet alleen voor de neonaten, maar ook voor de moeder en haar sekspartner(s). De mogelijkheid van chlamydiale pneumonie moet in overweging worden genomen. De werkzaamheid van de behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; er kan een tweede behandeling nodig zijn. De vervolgbehandeling van baby's om de oplossing te bepalen wordt aanbevolen. De behandeling van moeder- en sekspartners De moeders van baby's die een chlamydiale infectie hebben en de sekspartners van de moeder moeten geëvalueerd en behandeld worden op basis van de aanbevelingen voor de behandeling van volwassenen met chlamydiale infecties (zie Chlamydial Infections Among Adolescents and Adults). Tot de kenmerkende tekenen van chlamydiale pneumonie bij baby's behoren een herhaalde staccatohoest met tachypnea, en hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op een chlamydiale longontsteking. Bij baby's met chlamydiale longontsteking worden vaak perifere eosinofilie aangetroffen. Bij baby's met chlamydiale longontsteking wordt soms waargenomen, omdat deze klinische presentatie gebruikelijk is, moeten de eerste behandelings- en diagnosetests betrekking hebben op C. trachomatis voor alle baby's van 1 tot 3 maanden die mogelijk longontsteking kunnen hebben. Een acute IgM-antilichaamtest op C. trachomatis-antilichaam is nuttig, maar niet op grote schaal beschikbaar. Een acute IgM-antilichaamtest op C. trachomatis-pneumonie is sterk suggestief. Vanwege de vertraging bij het verkrijgen van testresultaten voor chlamydia, moet vaak worden besloten tot de opname van een tegen C. trachomatis werkzaam middel in het antibioticaregime op basis van de klinische en radiologische bevindingen.Het uitvoeren van tests op chlamydiale infectie is de moeite waard, niet alleen om te helpen bij de behandeling van de ziekte van een kind, maar ook om de noodzaak van behandeling van de moeder en haar sekspartners vast te stellen. Moeders van baby's die een chlamydial infectie hebben en de sekspartners van de moeder moeten worden geëvalueerd en behandeld volgens de aanbevolen behandeling van volwassenen met chlamydial infectie (zie Chlamydial infecties onder volwassenen en volwassenen). # Zuigelingen die zijn geboren bij moeders met Chlamydial infectie Zuigelingen die zijn geboren bij moeders met onbehandelde chlamydia lopen een hoog risico op infectie en moeten worden geëvalueerd en behandeld als baby's met oftalmie neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis. Seksueel misbruik moet worden beschouwd als een oorzaak van chlamydiale infectie onder preadolescente kinderen, hoewel perinataal overgedragen C. trachomatis infectie van de nasofarynx, urogenitale tractus, en rectum kan blijven bestaan na 1 jaar (zie Seksuele Aanranding of Misbruik van Kinderen). Vanwege de mogelijkheid van een strafrechtelijk onderzoek en juridische procedures voor seksueel misbruik, vereist de diagnose van C. trachomatis onder preadolescente kinderen de hoge specificiteit die wordt geboden door isolatie in celcultuur.De culturen moeten worden bevestigd door microscopische identificatie van de kenmerkende intracytaire insluitingen, bij voorkeur door fluoresceen-geconjugeerde monoclonische antistoffen specifiek voor C. trachomatis. Kinderen met een gewicht van minder dan 45 kg erytromycine 50 mg/kg/dag verdeeld over vier doses voor 10 tot 14 dagen. # NOTE: De effectiviteit van de behandeling met erytromycine is ongeveer 80%; er kan een tweede behandelingskuur nodig zijn. # Kinderen met een gewicht van meer dan 45 kg maar minder dan 8 jaar Gebruik voor deze kinderen dezelfde behandelingsschema's als het volwassen regime van erytromycine (zie Chlamydial Infections among Adolescents and Adults). # Kinderen van 8 jaar en ouder Gebruik voor deze kinderen dezelfde behandelingsschema' s als het volwassen regime van doxycycline of tetracycline (zie Chlamydial Infections among Adolescents and Adults). Elk jaar komen er naar schatting 1 miljoen nieuwe besmettingen met N. gonorrhoeae in de Verenigde Staten voor. De meeste besmettingen bij mannen veroorzaken symptomen die ertoe leiden dat de persoon snel genoeg een curatieve behandeling aanvraagt om ernstige gevolgen te voorkomen, maar niet snel genoeg om overdracht naar anderen te voorkomen. Veel infecties onder vrouwen veroorzaken geen herkenbare symptomen totdat zich complicaties zoals PID hebben voorgedaan. PID, of het nu symptomen of asymptomatische, kan tubale littekenvorming veroorzaken, wat kan leiden tot onvruchtbaarheid of ectopische zwangerschap. Omdat gonokokkeninfecties bij vrouwen vaak asymptomatisch zijn, is de screening van vrouwen met een hoog risico, een primaire maatregel voor de beheersing van gonorroe in de Verenigde Staten geweest. Veel antibiotica zijn veilig en doeltreffend voor de behandeling van gonorroe, de uitroeiing van N. gonorrhoeae, het beëindigen van de mogelijkheid van verdere overdracht, het verlichten van symptomen, en het verminderen van de kans op gevolgen. De selectie van een behandelingsregime voor N. gonorhoeae infectie vereist overweging van de anatomische plaats van infectie, de resistentie van N. gonorhoeae stammen tegen antibiotica, de mogelijkheid van gelijktijdige infectie met C. trachomatis, en de bijwerkingen en de kosten van de verschillende behandelingsprogramma's. Omdat co-infectie met C. trachomatis gebruikelijk is, moeten personen behandeld voor gonorroe vermoedelijk behandeld worden met een regime dat effectief is tegen C. trachomatis (zie Chlamydial Infections). Uit uitgebreide klinische ervaring blijkt dat beide doses veilig en doeltreffend zijn voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle plaatsen. In het verleden werd de dosis 250 mg aanbevolen op basis van de veronderstelling dat het routinematige gebruik van een hogere dosis de ontwikkeling van resistentie kan verhinderen. Echter, op basis van de activiteit van ceftriaxon tegen N. gonorrhoeae, de farmacokinetiek en de resultaten van klinische studies met doses van maar liefst 62,5 mg, de dosis 125 mg blijkt een therapeutische reserve te hebben die minstens even groot is als die van andere geaccepteerde behandelingsschema's. Abortus incuberende syfilis, een zorg wanneer gonorroe behandeling niet gepaard gaat met een zevendaagse kuur van doxycycline of erythromycine voor de vermeende behandeling van chlamydia. De meeste deskundigen zijn het erover eens dat andere aanbevolen behandelingen voor de behandeling van C. trachomatis ook voldoende zijn voor de behandeling van co-infectie (zie Chlamydial Infections). Er zijn echter geen onderzoeken uitgevoerd naar mogelijke wisselwerkingen tussen andere behandelingen voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis, met inbegrip van interactie die de effectiviteit en de bijwerkingen van co-behandeling beïnvloeden. In klinische studies zijn deze aanbevolen behandelingen genezen > 95% van anale en genitale infecties; een van de behandelingen kan worden gebruikt voor ongecompliceerde anale of genitale infectie. Cefixime heeft een antimicrobieel spectrum dat vergelijkbaar is met dat van ceftriaxon, maar de orale dosis van 400 mg levert niet zo'n hoge of aanhoudende bactericide waarde als 125 mg ceftriaxon. Cefixime lijkt werkzaam te zijn tegen faryngeale gonokokken infectie, maar er zijn maar weinig patiënten met faryngeale infectie in onderzoeken opgenomen. Er zijn geen gonokokken stammen die resistent zijn tegen cefixime. Het voordeel van cefixime is dat het oraal kan worden toegediend. Het is niet bekend of de 400 mg dosis syfilis kan genezen. Uit klinische studies is gebleken dat zowel 250 mg als 500 mg veilig en doeltreffend zijn voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe op alle plaatsen. De meeste klinische ervaring in de Verenigde Staten is opgedaan met de 500 mg dosis. Ciprofloxacine kan oraal worden toegediend en is minder duur dan ceftriaxon. Er is geen resistentie gemeld in de Verenigde Staten, maar stammen met verminderde gevoeligheid voor sommige quinolonen komen voor in Azië en zijn gemeld in Noord-Amerika. De dosis van 500 mg wordt aanbevolen, in plaats van de dosis van 250 mg, vanwege de tendens naar verminderde gevoeligheid voor quinolonen en vanwege zeldzame gevallen van falen in de behandeling. Ofloxacine is actief tegen N. gonorrhoeae, heeft een gunstige farmacokinetiek, en de 400 mg dosis is effectief geweest voor de behandeling van ongecompliceerde anale en genitale gonorroe. In gepubliceerde studies is een dosis van 400 mg genezen 22 (88%) van 25 faryngeale infecties. # Alternative Regimens - Specinomycine 2 g IM in één enkele dosis. Spectinecinemycine heeft de nadelen van het worden geïnjecteerd, duur, inactief tegen T. pallidum, en relatief inefficiënt tegen faryngeale gonorroe. Daarnaast zijn er resistente stammen gemeld in de Verenigde Staten. Echter, spectinomycine blijft nuttig voor de behandeling van patiënten die noch cephalosporines noch quinolonen kunnen verdragen. Injectable cephaloclosporine regimes m.u.v. ceftizoxime 500 mg IM in een enkele dosis; cefotaxime 500 mg IM in een enkele dosis; cefotetan 1 g IM in een enkele dosis; cefotaxime 2 g IM in een enkele dosis; cefotaxime 500 mg IM in een enkele dosis; cefotetan 1 g IM in een enkele dosis; en cefoxitin 2 g IM in een enkele dosis; geen van deze injectiebare cephalosporines biedt enig voordeel in vergelijking met ceftriaxon, en er is minder klinische ervaring met deze middelen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. Deze twee behandelingen zijn niet erg effectief tegen faryngeale infecties bij de weinige onderzochte patiënten. - Chinolone-behandelingen met andere dan ciprofloxacine 500 mg en ofloxacine 400 mg omvatten enoxacine 400 mg oraal in één enkele dosis; lomefloxacine 400 mg oraal in één enkele dosis; norfloxacine 800 mg oraal in één enkele dosis; ze lijken veilig en effectief voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe, maar geen enkel voordeel te bieden boven ciprofloxacine bij een dosis van 500 mg of ofloxacine bij 400 mg. Enoxacine en norfloxacine zijn actief tegen N. gonorrhoeae, hebben een gunstige farmacokinetiek en zijn werkzaam geweest in klinische studies, maar er is minimale ervaring met het gebruik ervan in de Verenigde Staten. Lomefloxacine is werkzaam tegen N. gonorhoeae en heeft een zeer gunstige farmacokinetiek, maar er zijn weinig gepubliceerde klinische studies om het gebruik ervan te ondersteunen voor de behandeling van gonorroe, en er is weinig ervaring met het gebruik ervan in de Verenigde Staten. Vele andere antibiotica zijn actief tegen N. gonorhoeae. Deze richtlijnen zijn niet bedoeld als een uitgebreide lijst van alle effectieve behandelingen. De personen die ongecompliceerde gonorroe hebben en behandeld worden met een van de regimes in deze richtlijnen hoeven niet terug te keren voor een test of cure. De personen met symptomen die na behandeling aanhouden, moeten geëvalueerd worden door cultuur voor N. gonorhoeae, en elke geïsoleerde gonococci moet getest worden op antibioticagevoeligheid. Infecties die na behandeling met een van de aanbevolen behandelingen vaker voorkomen vanwege herinfectie in plaats van behandelingsfalen, wat wijst op een verbeterde verwijzing naar sekspartners en patiëntenvoorlichting. Persistente urethritis, cervicitis, of proctitis kan ook veroorzaakt worden door C. trachomatis en andere organismen. Als de indexpatiënt asymptomatisch is, moeten sekspartners wiens laatste seksueel contact met de patiënt binnen 60 dagen na de diagnose was geëvalueerd en behandeld worden. Bij gebrek aan een microbiologische test-of-cure-behandeling betekent dit dat de patiënt geen symptomen heeft, totdat de behandeling is voltooid en de partner en de patiënt geen symptomen hebben. Degenen die geen cefalosporinen kunnen verdragen, moeten in het algemeen behandeld worden met quinolonen. Degenen die noch de cefalosporinen, noch de quinolonen kunnen verdragen, moeten behandeld worden met spectinomycine, met uitzondering van de patiënten die vermoed worden of waarvan bekend is dat ze een faryngeale infectie hebben. Voor faryngeale infecties onder personen die noch een cefalosporine noch quinolonen kunnen verdragen, wijzen sommige studies erop dat trimethoprim/ sulfamethoxazol effectief kan zijn bij een dosis van 720 mg trimethoprim/3,600 mg sulfamethoxazol eenmaal per dag gedurende 5 dagen oraal. # Zwangerschap Zwangere vrouwen mogen niet behandeld worden met quinolonen of tetracyclines. Mensen met HIV- infectie en gonokokkenbesmetting moeten dezelfde behandeling krijgen als personen die niet besmet zijn met HIV. In de laatste jaren is slechts één Noord-Amerikaanse studie gepubliceerd over de behandeling van gonokokkenconjunctivitis onder volwassenen. In die studie hebben 12 van de 12 patiënten positief gereageerd op een enkele 1 g IM-injectie van ceftriaxon. De aanbevelingen die volgen weerspiegelen de adviezen van deskundige consultants. Vaak leidt dit tot petechiale of pustuleuze acrale huidwonden, asymmetrische arthalgieën, tenosynovitis of septische artritis en soms wordt dit soms bemoeilijkt door hepatitis en zelden door endocarditis of meningitis. Onlangs zijn er in de Verenigde Staten geen Noord-Amerikaanse studies gepubliceerd over de behandeling van DGI. De aanbevelingen die volgen zijn gebaseerd op de adviezen van deskundige consultants. Alle behandelingen moeten worden voortgezet gedurende 24-48 uur na het begin van de verbetering; dan kan de behandeling worden overgezet op een van de volgende behandelingen voor het voltooien van een volledige week van de antibioticatherapie: Cefixime 400 mg oraal 2 maal per dag of Ciprofloxacine 500 mg oraal 2 maal per dag. # Alternative Initial Regimens # NOTE: Ciprofloxacine is gecontra-indiceerd voor kinderen, jongeren van ≤ 17 jaar en zwangere en zogende vrouwen. # Management of Sex Partners Gonokokken infectie is vaak asymptomatisch bij sekspartners van patiënten met DGI. Wat betreft ongecompliceerde infecties, patiënten moet de instructie worden gegeven om de sekspartner(s) te beoordelen en te behandelen (zie ongecompliceerde Gonokokken infecties, behandeling van Sex Partners). # Management of Sex Partners Wat betreft ongecompliceerde infecties, moeten de patiënten de opdracht krijgen om seksuele partners voor te leggen aan evaluatie en behandeling (zie ongecompliceerde Gonokokkeninfectie, behandeling van sekspartners). # Gonokokkenbesmettingen onder baby's Gonokokken infectie onder neonaten is meestal het gevolg van peripartum blootstelling aan geïnfecteerde cervicale exudaten van de moeder. Gonokokken infectie onder neonaten is meestal een acute ziekte beginnen 2-5 dagen na de geboorte. De incidentie van N. gonomosea onder neonaten varieert in de Amerikaanse gemeenschappen, afhankelijk van de verspreiding van infectie bij zwangere vrouwen, of zwangere vrouwen worden gescreend op gonorroe, en of neonaten een oftal baby's een oogoperatie krijgen. Zeer zorgwekkend zijn de complicaties van oftalmie neonoorum en sepsis, waaronder arthritis en meningitis. Minder ernstige verschijnselen op plaatsen van infectie zijn onder andere rhinitis, vaginitis, urethritis en inflammatie op plaatsen van intra-uteriene foetale controle. # Oftalmie neonatorum veroorzaakt door N. gonorrhoeae In de meeste patiëntenpopulaties in de Verenigde Staten zijn C. trachomatis en niet-seksueel overgedragen middelen meer voorkomende oorzaken van neonatale conjunctivvitis dan N. gonorhoeae. N. gonorrhoeae is echter vooral belangrijk omdat gonokokken-oftalmie kan leiden tot perforatie van de wereldbol en in blindheid. Zuigelingen met een hoog risico op gonokokkenoftalmie in de Verenigde Staten zijn degenen die geen oogheelkundige profylaxe krijgen, van wie de moeder geen prenatale verzorging heeft gehad, of van wie de moeders een voorgeschiedenis hebben van SOA's of misbruik van stoffen. De aanwezigheid van typisch Gram-negatieve Diplococci in een Gram-vlekke uitstrijkje van conjunctivale exsudaten duidt op een diagnose van N. gonorrhoea. Dergelijke patiënten moeten vermoedelijk worden behandeld voor gonorroe na het verkrijgen van geschikte culturen voor N. gonorhoeae; passende chlamydiale tests moeten tegelijkertijd worden uitgevoerd. Dergelijke definitieve tests zijn noodzakelijk vanwege de volksgezondheid en de sociale gevolgen voor de zuigeling en de moeder die het gevolg kunnen zijn van de diagnose van gonokokkenoftalmie. Moraxella catarrhalis en andere Neisseria zijn ongebruikelijke oorzaken van neonatale conjunctivitis die N. gonorrhoeae kunnen nabootsen op Gram-gevlekte uitstrijkjes. Om N. gonorhoeae te onderscheiden van M. catarrhalis en andere Neisseria, moet het laboratorium worden opgedragen bevestigende tests uit te voeren op alle kolonies die voldoen aan vermoedende criteria voor N. gonorhoeae. Gelijktijdige infectie met C. trachomatis is gemeld en dient overwogen te worden voor patiënten die niet op bevredigende wijze reageren. De moeder en het kind moeten worden getest op chlamydiale infectie op hetzelfde moment dat gonorroetests worden uitgevoerd (zie Ophtalmia neonatorum veroorzaakt door C. trachomatis). Cef functionon dient voorzichtig te worden toegediend bij baby's met verhoogde bilirubinewaarden, met name premature baby's. # Follow-Up Baby's moeten worden toegelaten tot het ziekenhuis en geëvalueerd op tekenen van verspreiding van infectie (bijvoorbeeld sepsis, artritis en meningitis). De moeders van kinderen met een gonokokken infectie en hun sekspartners dienen geëvalueerd en behandeld te worden op basis van de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken infecties bij volwassenen (zie gonokokken infectie onder volwassenen en volwassenen). Sepsis, arthritis, meningitis, of een combinatie daarvan zijn zeldzame complicaties van neonatale gonokokken infectie. Voor de opsporing van gonokokken abcesen bij neonaten met sepsis, artritis, meningitis, of hoofd abcesen zijn bloedculturen, CFP en gewrichtsaspiratie op chocolade-agar nodig. CULTUURs van monsters uit de conjunctiva, de vagina, de orofarynx en het rectum op gonokokken selectieve medium zijn nuttig voor het identificeren van plaatsen van primaire infectie, vooral bij aanwezigheid van inflammatie. Positieve Gram-bevlekte uitstrijkjes van exudaat, CSV, of Joint Aspiraat bieden een vermoedenige basis voor de behandeling van N. gonatrope. Ceftriaxon 25-50 mg/kg/dag IV of IM in een eenmalige dagelijkse dosis gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis wordt gedocumenteerd; of Cefotaxime 25 mg/kg IV of IM elke 12 uur gedurende 7 dagen, met een duur van 10 tot 14 dagen, indien meningitis wordt gedocumenteerd. De moeder van kinderen met gonokokken- infectie en de sekspartners van de moeder moeten geëvalueerd en behandeld worden volgens de aanbevelingen voor de behandeling van gonokokken-besmettingen bij volwassenen (zie gonokokken-infecties). (zie gonokokken-infecties bij kinderen) (zie seksualiteit of misbruik van kinderen) Na de neonatale periode is seksueel misbruik de meest voorkomende oorzaak van gonokokken-infectie bij preadolescente kinderen (zie seksualiteit); Vaginitis is de meest voorkomende manifestatie van gonokokken-infectie bij preadolescente kinderen. PID na vaginale infectie lijkt minder gebruikelijk dan bij volwassenen. Bij seksueel misbruikte kinderen zijn anorectale en farynge infecties met N. gonorhoeae gebruikelijk en zijn vaak asymptomatisch. Gezien de mogelijke medische/juridische toepassing van de testresultaten voor N. gonorrhoeae onder kinderen, mogen alleen standaardcultuursystemen voor de isolatie van N. gonorhoeae worden gebruikt voor de diagnose van N. gonorhoeae voor deze kinderen. Niet-culturele gonokokkentests, met inbegrip van Gramkleurige uitstrijkjes, DNA-sondes of EIA-tests, mogen niet worden gebruikt; geen van deze tests is goedgekeurd door de FDA voor gebruik in de oroforynx, het rectum of het genitale gedeelte van kinderen. Kinderen met een gewicht van meer dan 45 kg dienen dezelfde behandelingsschema's te krijgen als volwassenen (zie Gonokokkeninfecties). De volgende behandelingsaanbevelingen zijn voor kinderen met ongecompliceerde gonokokkenvulvovaginitis, cervitis, urethritis, faryngitis, of proctitis. Cef functionon 125 mg IM in één enkele dosis. # Alternative Regimen Spectinomycine 40 mg/kg (maximaal 2 g) IM in één enkele dosis. # Kinderen die minder dan 45 kg wegen en die Bacteremie, Artritis, of Meningitis aanbevolen Regimen Cef functioninomycine 50 mg/kg (maximaal 1 g) IM of IV in één enkele dosis per dag gedurende 7 dagen hebben, # LET OP: Voor meningitis, verhoog de duur van de behandeling tot 10 tot 14 dagen en de maximale dosis tot 2 g. # Follow-upculturen van monsters van geïnfecteerde plaatsen zijn noodzakelijk om ervoor te zorgen dat de behandeling doeltreffend is. Voor alle gonokokken- indicaties onder kinderen wordt alleen parenterale cefalosporine aanbevolen voor gebruik onder kinderen. Voor gonokokken-oftalmie is alleen cefotaxime goedgekeurd. Voor de behandeling van gonokokken-infecties bij kinderen is de farmacokinetische activiteit van deze geneesmiddelen bij volwassenen niet te voorspellen aan kinderen. Alle kinderen met gonokokken-infecties dienen geëvalueerd te worden op co-infectie met syfilis en C. trachomatis. Voor een discussie over seksuele aanvallen, zie Seksuele Assault of Abuse of Children. Het wordt aanbevolen een anticonceptiemiddel in de ogen van alle pasgeboren baby's op te nemen ter voorkoming van gonokokkenoftalmie neonatorum en is in de meeste staten wettelijk verplicht. Hoewel alle behandelingen die daarop volgen een effectieve preventie van gonokokken-oogziekten zijn, is de effectiviteit van deze behandelingen bij het voorkomen van chlamydiale oogziekten niet duidelijk. Bovendien zijn ze de nasofaryngeale kolonisatie met C. trachomatis niet elimineren. De behandeling van gonokokken- en chlamydiale infecties bij zwangere vrouwen is de beste methode voor het voorkomen van neonatale gonokokken- en chlamydiale aandoeningen. Oculair profylaxe moet echter worden voortgezet omdat gonokokken en, in sommige gevallen, > 10% van zwangere vrouwen, geen prenatale zorg krijgen. Een van de bovengenoemde middelen moet zo snel mogelijk na de bevalling in de ogen van elke neonaat worden geïnfiltreerd. Indien de profylaxe wordt vertraagd (d.w.z. niet in de verloskamer worden toegediend), moeten de ziekenhuizen een bewakingssysteem instellen om te controleren of alle baby's een profylaxebehandeling krijgen. Alle baby's moeten oculaire profylaxe ondergaan, of het nu gaat om een vaginale of caesaire bevalling. De diagnose van vaginitis wordt gesteld door middel van een pH en microscopisch onderzoek van nieuwe monsters van de lozing. De pH van de vaginale afscheidingen kan worden bepaald door middel van een smalle schaal van pH-papier voor de verhoogde pH-oplossing (14.5) die kenmerkend is voor BV of trichomoniasis. Een manier om de lozing te onderzoeken is een monster te verdunnen in 1-2 druppels van 0,9% normale zoutoplossing op een dia en 10% kaliumhydroxide (KOH) oplossing op een tweede glijbaan. Een aminegeur die onmiddellijk na het aanbrengen van KOH wordt ontdekt, suggereert ofwel B.V. ofwel trichomoniasis. Een cover slip wordt op elke glijbaan geplaatst en ze worden onderzocht onder een microscopen met een lage en hoge droog vermogen. De motiel T. vaginalis of de cluecellen van BV worden gewoonlijk gemakkelijk geïdentificeerd in het zout. De gist of pseudohyphae van Candida soorten zijn gemakkelijker geïdentificeerd in het KOH-model. gevoeliger dan microscopisch onderzoek, maar het specifieke karakter van cultuur voor Candida-soorten om vaginitis te diagnosticeren is minder duidelijk: laboratoriumtests wijzen niet op een oorzaak van een aanzienlijke minderheid van vrouwen. Vaginitis wordt gekenmerkt door een vaginale afscheiding (meestal) of vulvaire jeuk en irritatie; een vaginale geur kan aanwezig zijn. De drie voorkomende ziekten gekenmerkt door vaginitis omvatten trichomoniasis (veroorzaakt door T. Vaginalis), B.V. (veroorzaakt door een vervanging van de normale vaginale flora door een overgroei van anaërobe micro-organismen en Gardnerella vaginalis), en candidiasis (gewoonlijk veroorzaakt door Candida albicans). MPC veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorhoeae kan soms een vaginale afscheiding veroorzaken. Hoewel vulvovaginale candidiasis niet gewoonlijk seksueel wordt overgedragen, is het hier opgenomen omdat het een algemene infectie is onder vrouwen die worden geëvalueerd op STD's. Deze aandoening is de meest voorkomende oorzaak van vaginale afscheiding of malodor, maar de helft van de vrouwen die aan de klinische criteria voor BV voldoen, heeft geen symptomen. De oorzaak van de microbiële verandering is niet volledig begrepen. Hoewel de behandeling van de mannelijke sekspartner niet ten goede is gekomen bij het voorkomen van herhaling van BV, is de behandeling van de mannelijke sekspartner niet nuttig gebleken bij het voorkomen van herhaling van BV. De diagnose van BV kan worden vastgesteld door het gebruik van klinische of Gramvlekcriteria. De klinische criteria vereisen drie van de volgende symptomen of symptomen: Een visgeur van de vaginale afscheiding vóór of na de toevoeging van 10% KOH (whiff test). Bij gebruik van een Gramvlek wordt de relatieve concentratie van de bacteriële morfotypes die kenmerkend is voor de gewijzigde flora van BV bepaald. CULTUUR van G. Vaginalis wordt niet aanbevolen als kenmerkend hulpmiddel omdat het niet specifiek is. G. Vaginalis kan worden geïsoleerd uit de vaginale culturen onder de helft van de normale vrouwen. # Behandeling Het voornaamste doel van de behandeling is het verlichten van vaginale symptomen en symptomen. Daarom is behandeling noodzakelijk voor alleen vrouwen met een symptomatische ziekte. Omdat mannelijke geslachtspartners van vrouwen met B.V. geen symptomen hebben, en omdat de behandeling van mannelijke partners niet bewezen is dat zij ofwel het klinische verloop van B.V. bij vrouwen tijdens de behandeling, ofwel het recidief-reïncidentiepercentage, ofwel het voorkomen van overdracht aan mannen, niet tot doel heeft de behandeling te leiden. Een willekeurig gecontroleerde studie heeft uitgewezen dat behandeling van BV met metronidazol een aanzienlijke vermindering van de post-abortus PID. Op basis van deze gegevens kan het redelijk zijn om te overwegen BV (symptomatische of asymptomatische) te behandelen voordat er operatieve abortusprocedures worden uitgevoerd. Er zijn echter meer gegevens nodig om de behandeling van asymptomatische patiënten met BV te overwegen bij het uitvoeren van andere invasieve procedures. Clindamycinecrème, 2%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal voor het slapen gaan gedurende 7 dagen; of Metronidazole-gel, 0,75%, één volledige applicator (5 g) intravaginaal, 2 maal per dag gedurende 5 dagen; of Clindamycine 300 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen. Orale metronidazol is in talrijke studies aangetoond doeltreffend te zijn voor de behandeling van BV, wat leidt tot verlichting van symptomen en verbetering van klinische kuur- en florastoornissen. Sommige zorgverleners geven de voorkeur aan de intravaginale route vanwege het ontbreken van systemische bijwerkingen, zoals lichte tot matige gastro-intestinale klachten en onaangename smaak (gemiddelde piekconcentraties in het serum van metronidazol na intravaginale behandeling zijn minder dan 2% van de standaarddoses van 500 mg en de gemiddelde biologische beschikbaarheid van clindamycinecrème is ongeveer 4%). # Follow-upbezoeken zijn niet noodzakelijk als de symptomen verdwijnen. Herhaling van BV is gebruikelijk. De alternatieve behandelingsschema's die geschikt zijn voor behandeling met BV kunnen worden gebruikt voor de behandeling van terugkerende ziekten. Clindamycinecrème heeft de voorkeur in geval van allergie of intolerantie voor metronidazol. Metronidazole gel kan worden overwogen voor patiënten die geen systemische metronidazole verdragen, maar patiënten die gevoelig zijn voor oraal metronidazol mogen niet vaginaal metronidazol worden toegediend. # Zwangerschap Omdat metronidazol is gecontra-indiceerd tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, is clindamycinecrème de voorkeursbehandeling voor BV tijdens het eerste trimester van de zwangerschap (clindamycinecrème wordt aanbevolen in plaats van mondelinge clindamycine vanwege de algemene wens om de blootstelling van de foetus aan geneesmiddelen te beperken). Tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap kan oraal metronidazol worden gebruikt, hoewel de vaginale metronidazolgel of clindamycinecrème de voorkeur verdient. De meeste mannen die besmet zijn met T. vaginalis zijn asymptomatisch, maar veel vrouwen zijn symptomatisch. Bij vrouwen veroorzaakt T. vaginalis doorgaans een diffuus, malodorus, gele-groen ontslag met vulvaire irritatie. Er is recent bewijs van een mogelijke relatie tussen vaginale trichonie en ongunstige zwangerschap, met name premature afbraak van de slijmvliezen en premature bevalling. # HIV-besmettende personen met HIV-infectie en trichomonisme moeten dezelfde behandeling krijgen als personen zonder HIV. # HIV-infectie en trichomonisme dienen dezelfde behandeling te krijgen als personen zonder HIV. Naar schatting 75% van de vrouwen zal ten minste een episode van VVC ervaren tijdens hun leven, en 40%-455% zal twee of meer episodes ondergaan. Een klein percentage vrouwen (waarschijnlijk <5%) ervaart terugkerende VVC (RVVC). De typische symptomen van VVC omvatten pruritus en vaginale afscheiding. Andere symptomen kunnen zijn: vaginale pijn, vulvaire verbranding, dyspareunia, en externe dysurie. Geen van deze symptomen is specifiek voor VVC. VVC is gewoonlijk niet seksueel verworven of overgedragen. Een diagnose van Candida vaginitis kan worden gesteld door pruritus in het vulvarium, samen met erytheem van de vagina of de vulva, een witte afscheiding kan optreden. De diagnose kan worden gesteld wanneer een vrouw tekenen en symptomen van vaginitis heeft, wanneer een natte bereiding of Gram vlekken van de vaginale lozing gist of pseudohyphae vertoont, of wanneer een cultuur of andere test een positief resultaat oplevert voor een gistsoort. Vaginitis uitsluitend vanwege Candida infectie wordt geassocieerd met een normale vaginale pH (≤4.5). Gebruik van 10% KOH in natte preparaten verbetert de visualisatie van gist en mycelia door het verstoren van cellulaire materiaal dat de gist of pseudohyphae kan verhullen. Het identificeren van Candida in afwezigheid van symptomen mag niet leiden tot behandeling, omdat ongeveer 10%-20% van de vrouwen gewoonlijk harbor Candida spp en andere gisten in de vagina. De topische formuleringen zorgen voor een effectieve behandeling van VVC. De lokaal toegepaste azodrug is effectiever dan ny statine. De behandeling met azodose leidt tot verlichting van symptomen en negatieve culturen bij 80%-9% van de patiënten nadat de behandeling is voltooid. # Aanbevolen regimes De volgende intravaginale formuleringen worden aanbevolen voor de behandeling van VVC. Butoconazol 2% crème 5 g intravaginaal gedurende 3 dagen;- of Coltrimazool 1% crème 5 g intravaginaal gedurende 7 - 14 dagen; † of Deze rooms en zetpillen zijn op oliebasis en kunnen de latex condooms en diafragma's verzwakken. Clotrimazool 100 mg vaginale tablet gedurende 7 dagen; † of Clotrimazool 100 mg vaginale tablet gedurende 3 dagen; of Clotrimazool 500 mg vaginale tablet, één enkele toepassing van één tablet; of Miconazol 2% crème 5 g intravaginaal gedurende 7 dagen;- † of Miconazol 200 mg vaginale zetpil, één zetpil voor 3 dagen;- of Miconazol 100 mg vaginale zetpil, één zetpil voor 7 dagen;- † of Tioconazol 6,5% zalf 5 g intravaginaal in een enkele toepassing;- of Terconazol 0,4% crème 5 g intravaginaal voor 7 dagen; of Terconazol 0,8% crème 5 g intravaginaal voor 3 dagen; of Terconazol 80 mgupposit voor 3 dagen.- Hoewel informatie niet uitsluitbaar is, dienen behandelingen met één dosis te worden voorbehouden voor gevallen van niet-gecompliceerde milde VVC. De behandeling van zowel miconazol als clotrimazool is nu over-the-counter beschikbaar, en vrouwen met VVC kunnen voor een van deze preparaten kiezen. De duur van de behandeling met een van beide behandelingen is 7 dagen. Zelfmedicatie met OTC-bereidingen dient alleen te worden geadviseerd voor vrouwen die eerder met VVC zijn gediagnosticeerd en die opnieuw dezelfde symptomen ondervinden. Elke vrouw wiens symptomen aanhouden na het gebruik van een OTC-behandeling of die binnen 2 maanden opnieuw symptomen krijgen, moet medische verzorging zoeken. Vrouwen die per jaar drie of meer episodes van VVC hebben moeten worden geëvalueerd op predisponerende aandoeningen (zie Recidivaire Vulvaginale Candidiase). De behandeling van Sex Partners VVC wordt niet via seksuele gemeenschap verkregen; de behandeling van sekspartners is niet aangetoond dat ze de frequentie van herhalingen verminderen. Daarom is een routinematige aanmelding of behandeling van sekspartners niet gerechtvaardigd. Een minderheid van mannelijke sekspartners kan een balanitis hebben, dat gekenmerkt wordt door erythemateuze zones op de eikel in combinatie met pruritus of irritatie. Deze partners kunnen baat hebben bij een behandeling met actuele antischimmelmiddelen om symptomen te verlichten. De meeste deskundigen bevelen 7 dagen behandeling aan tijdens de zwangerschap. De meest effectieve behandelingen die zijn onderzocht voor zwangere vrouwen zijn clotrimazol, miconazol, butoconazool en terconazol. Veel experts bevelen 7 dagen behandeling aan tijdens de zwangerschap. Er is echter onvoldoende informatie beschikbaar om de optimale behandeling van HIV-geïnfecteerde vrouwen te bepalen. Totdat dergelijke informatie beschikbaar komt, moeten vrouwen met HIV-besmetting en acute VVC jaarlijks behandeld worden volgens dezelfde behandeling als vrouwen zonder HIV-infectie. De natuurlijke voorgeschiedenis en pathogenese van RVVC zijn slecht begrepen. De risicofactoren voor RVVC omvatten diabetes mellitus, immunosuppression, gebruik van breed spectrum antibiotica, gebruik van corticosteroïden en HIV-besmetting, hoewel de meerderheid van de vrouwen met RVVC geen duidelijke predisponerende condities heeft. De klinische onderzoeken met betrekking tot de behandeling van RVVC hebben betrekking op voortzetting van de behandeling tussen episodes. De optimale behandeling van RVC is niet vastgesteld. Ketoconazol 100 mg oraal, eenmaal per dag gedurende maximaal 6 maanden vermindert de frequentie van de episodes van RVC. De huidige studies evalueren de wekelijkse intravaginale behandeling van clotrimazool en de mondelinge behandeling met itraconazol en fluconazol bij de behandeling van RVVC. Alle gevallen van RVVC dienen te worden bevestigd door cultuur voordat een onderhoudsbehandeling wordt gestart. Hoewel patiënten met RVVC geëvalueerd moeten worden op predisponerende condities, dienen routinematig HIV-tests uitgevoerd te worden voor vrouwen met RVVC die geen HIV-risicofactoren hebben. # Follow-uppatiënten die een behandeling voor RVVC krijgen, regelmatig te worden gevolgd om de effectiviteit van de therapie en het optreden van bijwerkingen te controleren. Er is onvoldoende informatie om een optimale behandeling van RVC onder HIV-geïnfecteerde vrouwen te bepalen, totdat dergelijke informatie beschikbaar is, moet de behandeling dezelfde zijn als die voor andere vrouwen met RVC. De PELVIC INFLAMMATORIAL SYGIA PID omvat een spectrum van inflammatoire aandoeningen van het bovenste geslachtskanaal onder vrouwen en kan bestaan uit elke combinatie van endometritis, salpingitis, tubo ovariumabces en bekkenperitonitis. Seksueel overdraagbare organismen, met name N. gonorhoeae en C. trachomatis, zijn betrokken bij de meeste gevallen; micro-organismen die deel kunnen uitmaken van de vaginale flora, zoals anaerobenen, G. vaginalis, H. influenzae, enterische Gram-negatieve staven, en Streptococcus agalactiae, kunnen echter ook PID veroorzaken. Sommige deskundigen zijn ook van mening dat M. hominis en U. urealyticum etiologicicicum zijn. De klinische diagnose van acute PID is ook onnauwkeurig. Gegevens wijzen erop dat een klinische diagnose van symptomende PID een positieve voorspellende waarde (PPV) heeft voor salpingitis van 65% tot 90% in vergelijking met laparoscopie als standaard. De PPV van een klinische diagnose van acute PID varieert afhankelijk van epidemiologische kenmerken en de klinische omgeving, met hogere PPV onder seksueel actieve jongeren (met name tieners) vrouwen en onder patiënten die STD-klinieken bijwonen of van instellingen met hoge gonorroe of chlamydia. In alle situaties is echter geen enkel historisch, fysiek of laboratoriumonderzoek zowel gevoelig als specifiek voor de diagnose van acute PID (d.w.z., kan zowel worden gebruikt voor het opsporen van alle gevallen van PID als voor het uitsluiten van alle vrouwen zonder PID). maar vermindert ook het aantal vrouwen met PID die ontdekt worden. Hoewel sommige vrouwen last kunnen hebben van asymptomatische PID's, zijn anderen niet gediagnosticeerd omdat de patiënt of de zorgverlener de gevolgen van milde of niet-specifieke symptomen of symptomen niet erkent, zoals abnormale bloeden, dyspareunia, of vaginale afscheiding ("atypisch PID") vanwege de moeilijkheid van de diagnose en het potentieel voor schade aan de reproductieve gezondheid van vrouwen, zelfs door schijnbaar milde of atypische PID's, bevelen deskundigen aan dat aanbieders een lage diagnosedrempel voor PID's handhaven, terwijl zij op lange termijn het resultaat hebben van vroegtijdige behandeling van vrouwen met asymptomatische of atypische PID's met belangrijke klinische resultaten. De volgende aanbevelingen voor de diagnose van PID's zijn bedoeld om te helpen bij het herkennen van zorgverleners wanneer PID wordt vermoed en wanneer zij aanvullende informatie nodig hebben om de diagnose te verhogen. voor PID. Vanwege de grote variatie in veel symptomen en tekenen onder vrouwen met deze aandoening, is een klinische diagnose van acute PID moeilijk. Veel vrouwen met PID vertonen subtiele of milde symptomen die niet gemakkelijk worden herkend als PID. De vertraging in de diagnose en de effectieve behandeling dragen waarschijnlijk bij aan inflammatoire gevolgen in het bovenste voortplantingskanaal. Laparoscopie kan worden gebruikt voor een nauwkeuriger diagnose van salpingitis en een completere bacteriologische diagnose. Echter, dit diagnosemiddel is vaak niet direct beschikbaar voor acute gevallen, noch gemakkelijk te rechtvaardigen wanneer symptomen mild of vaag zijn. Bovendien zal laparoscopie geen endometritis opsporen en mag subtiele inflammatie van de eileiders niet detecteren. De diagnose van PID wordt dan ook meestal gedaan op basis van klinische bevindingen. Er is geen enkel therapeutisch recept voor personen met PID. Bij het selecteren van een behandelingsschema, moeten zorgverleners rekening houden met beschikbaarheid, kosten, patiëntacceptatie en regionale verschillen in de antimicrobiële gevoeligheid van de mogelijke pathogenen. Veel experts bevelen aan dat alle patiënten met PID in het ziekenhuis worden opgenomen, zodat onder toezicht behandeling met parenterale antibiotica kan worden gestart. Ziekenhuisopname wordt met name aanbevolen wanneer aan de volgende criteria wordt voldaan: - De diagnose is onzeker, en operatieve noodgevallen zoals blindedarmontsteking en ectopische zwangerschap kunnen niet worden uitgesloten, - Het abces van het bekken wordt vermoed, - de patiënt is zwanger, - de patiënt is een adolescente patiënt (onder meer jongeren, de therapie is onvoorspelbaar), - de patiënt heeft HIV-infectie, - Ernstige ziekte of nausea en overbraken, - de patiënt is niet in staat een poliklinisch regime te volgen of te tolereren, - de patiënt heeft geen klinische respons op poliklinische therapie, - klinische opvolging binnen 72 uur na de start van de behandeling met antibiotica kan niet worden geregeld. N.B.: Deze behandeling moet minstens 48 uur worden voortgezet nadat de patiënt een substantiële klinische verbetering vertoont, waarna doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag dient te worden voortgezet voor een totaal van 14 dagen. Doxycycline, oraal toegediend, heeft een biologische beschikbaarheid vergelijkbaar met die van de IV-formulering en kan worden toegediend als er een normale gastro-intestinale functie aanwezig is. De klinische gegevens zijn beperkt voor andere tweede- of derde-generatiecefaloclosporinen (b.v. ceftizoxim, cefotaxime, en ceftriaxon), die cefoxitine of cefotetan zou kunnen vervangen, hoewel vele autoriteiten geloven dat ze ook effectieve therapie voor PID zijn. Ze zijn echter minder actief dan cefoxitine of cefotetan tegen anaërobe bacteriën. Uit klinische studies is gebleken dat het cefoxitine-regime doeltreffend is voor het verkrijgen van klinische respons op korte termijn. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van ceftriaxon of andere derde generatie cefalosporinen voor de behandeling van PID. Ofloxacine is werkzaam tegen zowel N. gonorhoeae als C. trachomatis. Een klinische studie toonde de effectiviteit aan van oraal Ofloxacine bij het verkrijgen van klinische respons op korte termijn met PID. Ondanks de resultaten van dit onderzoek is er bezorgdheid over het gebrek aan anaërobe dekking van ofloxacine; de toevoeging van clindamycine of metronidazol zorgt voor deze dekking. Clindamycine, maar niet metronidazol, versterkt de Gram-positief dekking van het regime verder. De combinatie van amoxicilline/clavulanuur plus doxycycline was doeltreffend bij het verkrijgen van klinische respons op korte termijn in één klinische studie, maar veel van de patiënten moesten stoppen met de behandeling vanwege gastro-intestinale symptomen. De patiënten die IV-behandeling kregen, moeten binnen 3-5 dagen na het begin van de behandeling een substantiële klinische verbetering vertonen (bijvoorbeeld uitstel, vermindering van de direct- of reboundgevoeligheid van de buik en vermindering van de gevoeligheid van de uterus, adnexal en cervicale bewegingen). Vanwege het risico op aanhoudende infectie, met name met C. trachomatis, moeten patiënten 7 tot 10 dagen na voltooiing van de behandeling een microbiologisch onderzoek ondergaan. Sommige experts bevelen ook een herscreening aan voor C. trachomatis en N. gonorhoeae 4-6 weken na voltooiing van de behandeling. # Management of Sex Partners Evaluatie en behandeling van sekspartners van vrouwen die PID hebben is noodzakelijk vanwege het risico op herinfectie en de hoge kans op urethraal gonokokken of chlamydiale infectie van de partner. Aangezien nonculture, en misschien cultuur, tests op C. trachomatis en N. gonorhoeae worden geacht ongevoelig te zijn onder asymptomatische mannen, dienen sekspartners empirisch behandeld te worden met regimes die werkzaam zijn tegen deze beide infecties ongeacht de schijnbare etiologie van PID of van de geïnfecteerde vrouw geïsoleerde pathogenen. Zelfs in klinische situaties waarin alleen vrouwen worden gezien, moeten speciale maatregelen worden getroffen om de mannelijke geslachtspartners van vrouwen met PID te behandelen. Wanneer dit niet haalbaar is, moeten de zorgverleners van de gezondheidszorg ervoor zorgen dat de geslachtspartners op passende wijze voor behandeling worden aangewezen. # Speciale overwegingen # Zwangerschap Zwangere vrouwen met een vermoeden van PID moeten worden opgenomen en behandeld met parenterale antibiotica. # HIV-infectie Verschillen in de klinische manifestaties van PID tussen HIV-geïnfecteerde vrouwen en niet-besmette vrouwen zijn niet duidelijk beschreven. In één studie echter, HIV-geïnfecteerde vrouwen met PID' s die PID ontwikkelen, hebben de neiging om een leukopenie of een mindere leucocytose te hebben dan vrouwen die niet met HIV besmet waren, en ze hadden meer kans op een operatieve ingreep. Mannen met een epididymitis hebben doorgaans een eenzijdige pijn en gevoeligheid van de testikels; meestal is er sprake van een zichtbare zwelling van de epididymis; testikeltorsie, een operatief noodgeval, moet in alle gevallen worden overwogen, maar het is niet mogelijk een diagnose te stellen van urethritis of een infectie met de urinewegen; de evaluatie van mannen voor epididymitis moet de volgende procedures omvatten: - een Gram-bevlekte uitstrijkje van urethraal exudaat of intraurethraal doekje voor N. gonorrhoeae en NGU (≥5 polymorphonuclear leukocyten per olie-onderdompelveld); - een cultuur van urethraal exudaat of intraurethraal doekje voor N. gonorrhoeae; - een test van een intraurethraal monster van antirabant voor C. trachomatis, - CULTUUR en gevlekte uitst van niet-gecentreerde urine voor gramnegatieve bacteriën; De behandeling met Empire-therapie is geïndiceerd voordat cultuurresultaten beschikbaar zijn. De behandeling van epididymitis veroorzaakt door C. trachomatis of N. gonorrhoeae leidt tot een microbiologisch herstel van de infectie, verbetert tekenen en symptomen en voorkomt overdracht aan anderen. De patiënten met vermoede seksueel overdraagbare epididymitis moeten worden behandeld met een antimicrobieel regime dat werkzaam is tegen C. trachomatis en N. gonorhoeae; de bevestiging van deze middelen door middel van tests zal bijdragen aan de inspanningen voor kennisgeving van de partner, maar de huidige tests voor C. trachomatis zijn niet voldoende gevoelig voor besmetting met dit middel. # Alternative Regimen Ofloxacine 300 mg oraal 2 maal per dag gedurende 10 dagen. # NOTE: Ofloxacine is gecontra-indiceerd voor personen van de leeftijd van 17 jaar en ouder. # Follow-up Het niet verbeteren binnen 3 dagen vereist een herevaluatie van zowel de diagnose als de behandeling, en het overwegen van ziekenhuisopname. Zwelling en gevoeligheid die aanhouden na het voltooien van de antibioticabehandeling moeten worden geëvalueerd op testikelkanker en tuberculeuze of fungale epididymitis. # Management of Sex Partners Patienten met epididymitis waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze veroorzaakt worden door N. gonorrhoeae of C. trachomatis dienen te worden opgedragen om sekspartners voor evaluatie en behandeling door te verwijzen. Bij gebrek aan een microbiologisch onderzoek moet men de seksuele contacten tussen patiënten en partners vermijden totdat de behandeling is voltooid en de patiënt en de partner geen symptomen hebben. Bij gebrek aan een microbiologisch onderzoek en bij gebrek aan kosten, effectiviteit, gemak en potentieel voor schadelijke effecten, moet men de patiënt en de partner wijzen op een deskundige. Bij het behandelen van uitgebreide wratten zijn de laser- en conventionele operaties nuttig, met name voor patiënten die niet op andere behandelingen hebben gereageerd; deze alternatieven zijn niet geschikt voor de behandeling van beperkte laesies. Een randomisch onderzoek naar de werkzaamheid van de lasertherapie wijst op 43%, bij herhaling van 95% van de patiënten. De werkzaamheid van interferon-therapie wordt niet aanbevolen vanwege de kosten en de combinatie daarvan met een hoge frequentie van bijwerkingen, en de werkzaamheid is niet groter dan die van andere beschikbare therapieën. Twee willekeurige onderzoeken hebben aangetoond dat interferon-alfa niet effectiever is dan placebo. De werkzaamheid van interferon die direct in genitale wratten is geïnjecteerd (intracrationele therapie) tijdens twee gerandomiseerde onderzoeken was 44%-61%, met herhalingen van geen tot 67% van de patiënten. De therapie met 5-fluorouracilcrème is niet geëvalueerd in gecontroleerde studies, veroorzaakt vaak lokale irritatie, en wordt niet aanbevolen voor de behandeling van genitale wratten. De behandeling met 0,5% podofilox-oplossing is relatief goedkoop, eenvoudig in gebruik, veilig en wordt door thuispatiënten zelf toegepast. In tegenstelling tot podofilox is podofilox een zuivere verbinding met een stabiele houdbaarheid en hoeft het niet te worden verwijderd. De meeste patiënten hebben lichte of matige pijn of lokale irritatie na behandeling. Zwaar gekeratinieerde wratten kunnen niet reageren en ook niet reageren op vochtige slijmvliezen. Om de podofilox-oplossing veilig en effectief toe te passen, moet de patiënt de wrat gemakkelijk kunnen zien en bereiken. De werkzaamheid tijdens vijf recente randomiseerde studies was 45%-88 %, waarbij herhalingen onder 33%- 60% van de patiënten. In vergelijking met andere beschikbare behandelingen kan een groter aantal behandelingen nodig zijn. De meeste patiënten hebben na behandeling lichte tot matige pijn of lokale irritaties. Er zijn mogelijk geen ernstige keratinized wrats beschikbaar, evenals die op vochtige slijmvliezen. De werkzaamheid in vier recente randomiseerde onderzoeken was 32%-79%, met herhalingen bij 27%-65% van de patiënten. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van TCA. Een willekeurig onderzoek onder mannen toonde 81% effectiviteit en herhaling bij 36% van de patiënten; de frequentie van bijwerkingen was vergelijkbaar met die van het gebruik van cryotherapie. Een onderzoek onder vrouwen toonde aan dat de werkzaamheid en de frequentie van ongemak voor patiënten vergelijkbaar waren met die van podofilie. Er zijn geen gegevens over de werkzaamheid van bichloorazijnzuur beschikbaar. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de werkzaamheid van de elektrodesiccatie. Een willekeurig onderzoek naar de elektrodesiccatie toonde een werkzaamheid aan van 94%, met herhalingen onder 22% van de patiënten; een ander willekeurig onderzoek met diathermocoagulatie toonde een werkzaamheid van 35% aan. Lokale verdoving is vereist, en patiëntonrust is meestal matig. # Cervical Warts Voor vrouwen met (exophytische) cervical wrats, moet dysplasie worden uitgesloten voordat de behandeling wordt gestart. De behandeling moet worden uitgevoerd in overleg met een expert. # Vaginale wrats / Oral Warts Cryotherapie met vloeibare stikstof of electrodesiccation of electrocautery of Chirgische verwijdering. # Follow-Up After wrats have reaged to therapy, follow-up is not need. Annual cytologic screening is recommend for wrats with or without genital warts. De meeste partners zijn waarschijnlijk al subklinisch besmet met HPV, zelfs indien zij geen zichtbare wratten hebben. Zelfs na verwijdering van wratten, kunnen patiënten HPV in de omgeving van normaal weefsel herbergen, evenals mogelijk personen zonder exophytische wratten. Het gebruik van condooms kan de overdracht naar partners die waarschijnlijk niet besmet zijn, zoals nieuwe partners, verminderen, maar de periode van overdracht is onbekend. Subklinisch genitale HPV- infectie komt veel vaker voor dan exofytische wratten onder zowel mannen als vrouwen. Besmetting wordt vaak indirect gediagnosticeerd op de baarmoederhals door Pap smear, colposcopie, of biopsie en op de penis, vulva, en andere genitale huid door het verschijnen van witte zones na het aanbrengen van azijnzuur. Aceto whitening is geen specifieke test voor HPV-infectie, en vals-positieve tests zijn gebruikelijk. De definitieve diagnose van HPV-infectie berust op opsporing van virusnucleïnezuur (DNA of RNA) of capsid-proteïnen. Pap smear de diagnose van HPV in het algemeen niet goed correleert met detectie van HPV-DNA in cervixcellen. Celveranderingen toegeschreven aan HPV in de cervix zijn vergelijkbaar met die van lichte dysplasie en vaak terugkeren spontaan zonder behandeling. Azijn wordt niet aanbevolen. Tijdens de zwangerschap is het gebruik van podofylox en podofilox gecontra-indiceerd. Er is een neiging tot proliferatie en tot frictie tijdens de zwangerschap. Vele experts pleiten voor verwijdering van zichtbare wratten tijdens de zwangerschap. HPV-typen 6 en 11 kunnen bij zuigelingen een papillomatose veroorzaken. De overdrachtroute (transplacenaal, geboortekanaal, of postnatale) is onbekend, en larynx papillomatose is opgetreden bij baby's die via keizersnede zijn afgegeven. Daarom is de preventieve waarde van keizersnede onbekend. De bevalling mag niet uitsluitend worden uitgevoerd om overdracht van HPV-besmetting naar de pasgeborene te voorkomen. In zeldzame gevallen kan echter de bevalling van kaesaars worden aangegeven voor vrouwen met genitale wratten indien de bekkenuitsluiting wordt belemmerd of indien de vaginale afgifte tot een overmatige bloeding leidt. Bij gebrek aan co-existente dysplasie wordt behandeling niet aanbevolen voor subklinische genitale HPV- infectie gediagnosticeerd met Pap-uitstrijkjes, colposcopie, biopsie, het weken met azijnzuur van de genitale huid of slijmvliezen, of de opsporing van HPV-kernzuren (DNA of RNA) of capsid antigen, omdat de diagnose vaak twijfelachtig is en er is aangetoond dat geen enkele behandeling de infectie kan uitroeien. HPV is aangetoond in aangrenzende weefsels na een laserbehandeling van HPV-geassocieerde dysplasie en na pogingen om subklinisch HPV te elimineren door middel van uitgebreide laserverdampen van het anogenitale gebied van mannen en vrouwen. In aanwezigheid van co-existente dysplasie dient de behandeling gebaseerd te zijn op de graad van dysplasie. De meerderheid van de partners is waarschijnlijk al subklinisch besmet met HPV, er zijn geen praktische screeningtests voor subklinisch infectieonderzoek beschikbaar; het gebruik van condooms kan de overdracht naar partners die waarschijnlijk niet besmet zijn, zoals nieuwe partners, verminderen; de periode van overdraagbare besmetting is echter onbekend. Deskundigen speculeren dat HPV-besmetting gedurende het gehele leven van een patiënt in een slapende toestand kan aanhouden en intermitterend kan worden. Of patiënten met subklinisch HPV-infectie even besmettelijk zijn als patiënten met exofytische wratten is onbekend. De prevalentie van eerdere HBV-besmettingen onder seksueel actieve homoseksuele mannen en onder injectiegebruikers is hoog. Serologisch onderzoek naar het bewijs van eerdere besmettingen vóór het vaccineren van leden van deze groepen kan kosteneffectief zijn, afhankelijk van de relatieve kosten van laboratoriumtests en -vaccins. Bij de deelnemers aan STD-klinieken kan het kosteneffectief zijn om oudere personen te screenen op eerdere besmettingen. Tijdens een recente studie van 2000 patiënten met STD-klinieken die HBV-vaccins hebben aanvaard, had 28% van hen van 25 jaar en ouder tekenen van infectie in het verleden, terwijl slechts 7% van de personen van 25 jaar en ouder aanwijzingen had voor eerdere infectie. wordt gebruikt, de vervoerders worden ten onrechte als gevoelig aangemerkt. Seksueel actieve homoseksuele en biseksuele mannen, mannen en vrouwen die onlangs een andere SOA hebben gekregen, - personen die meer dan één seksuele partner hebben gehad in de voorafgaande zes maanden. Deze personen moeten worden vaccineerd tenzij zij immuun zijn voor HBV ten gevolge van eerdere infectie of vaccinatie. Zie Hepatitis B Virus: Een uitgebreide strategie voor het elimineren van overdracht in de Verenigde Staten via universal Child Vaccination, Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) (17). # Screening voor Antibody Versus Vaccination Without Screening # Vaccination Plans Het gebruikelijke vaccinatieschema is drie doses vaccin op 0, 1 en 6 maanden. Een alternatief schema van 0, 1, 2 en 12 maanden is ook goedgekeurd voor één vaccin. Gevoelige personen die binnen 14 dagen na hun laatste blootstelling aan HBV zijn blootgesteld via seksueel contact met een persoon die een acute of chronische HBV-infectie heeft, moeten na blootstelling met 0,06 ml/kg HBIG in één enkele dosis van de IM-behandeling worden behandeld; vroegtijdige behandeling kan effectiever zijn. De behandeling met HBIG dient gevolgd te worden door de standaard driedoses-immuniseringsserie met HBV-vaccins die beginnen bij de behandeling met HBIG-vaccins. # Speciale overwegingen Zwangerschap is geen contra-indicatie voor de behandeling met HBV- of HBIG-vaccins. # HIV-infectie Bij HIV-geïnfecteerde personen is de kans groter dat een HIV-infectie leidt tot chronische HBV-infectie. HIV-infectie vermindert ook de respons op het HBV-vaccin. Daarom moeten HIV-geïnfecteerde personen die worden getest op anti-HBs 1-2 maanden na de derde vaccindosis. Sexueel overdraagbare gastro-intestinale syndromen omvatten proctitis, proctocolitis en enteritis. Proctitis komt voornamelijk voor onder personen die deelnemen aan anale geslachtsgemeenschap, en enteritis komt voor onder degenen wiens seksuele praktijken omvatten oraal-fecale contact. Proctocolitis kan worden verkregen via een van beide routes afhankelijk van de ziekteverwekker. De evaluatie moet passende diagnostische procedures omvatten, zoals anoscopie of sigmoidoscopy, onderzoek van de ontlasting, en cultuur. Proctitis is een inflammatie beperkt tot het rectum (het distale 10 centimeter), dat geassocieerd wordt met anorectale pijn, tenesmus, en rectale afscheiding. N. gonorroe, C. trachomatis (met inbegrip van LGV serovars), T. pallidum, en HSV zijn de meest voorkomende seksuele overdraagbare pathogenen. Proctocolitis wordt geassocieerd met symptomen van proctitis plus diarree en/of abdominale krampen en een ontsteking van het colonisch slijmvlies van 12 centimeter lang. Pathogene organismen zijn onder andere Campylobacter spp, Shigella spp, Entamoeba histolytica, en, zelden, C. trachomatis (LGV-serovars). CMV of andere opportunistische middelen kunnen betrokken zijn bij immuunonderdrukte patiënten met HIV- infectie. Bij anders gezonde patiënten is Giardia lammlia het meest betrokken. Bij patiënten met HIV- infectie, kunnen andere infecties optreden die niet algemeen seksueel worden overgedragen, waaronder CMV, Mycobacterium avium-intracellulaire, Salmonella spp, cryptosporidium, Microsporidium en Isospora. Meerdere onderzoeken naar de ontlasting kunnen nodig zijn om Giardia op te sporen, en speciale preparaten op de stoelgang zijn nodig om cryptosporidosiosis en microsporiosis te diagnosticeren. Bovendien kan enteritis een primaire werking zijn van HIV-besmetting. Wanneer laboratoriumdiagnosemogelijkheden beschikbaar zijn, dient de behandeling te worden gebaseerd op de specifieke diagnose. Diagnose- en behandelingsaanbevelingen voor alle entero-infecties vallen buiten het toepassingsgebied van deze richtlijnen. De acute proctitis die recent is ontstaan bij personen die recent een ontvankelijke anale geslachtsgemeenschap hebben toegepast, wordt meestal seksueel overgedragen. Dergelijke patiënten moeten worden onderzocht met anoscopie en moeten worden geëvalueerd op besmetting met HSV, N. gonorhoeae, C. trachomatis en T. pallidum. Als anorectale pus wordt aangetroffen op onderzoek, of als polymorphonuclear leukocyten worden aangetroffen op een Gram-gevlekte uitstrijkje van anorectale afscheidingen, kan de volgende therapie worden voorgeschreven in afwachting van de resultaten van verdere laboratoriumtests. Partners van patiënten met seksueel overdraagbare enterische infecties dienen geëvalueerd te worden op elke ziekte die in de indexpatiënt gediagnosticeerd is. # ECTOPARASITIC INFECTIONS Pediculose Pubis Patients with pediculosis pubis (pubic licences) zoeken doorgaans medische zorg vanwege pruritus. Vaak zien ze ook luizen op schaamhaar. # Aanbevolen regmines Lindane 1% shampoo toegepast gedurende 4 minuten en vervolgens grondig gewassen (niet aanbevolen voor zwangere vrouwen of zogende vrouwen of kinderen van minder dan 2 jaar) of Permethrin 1% creme spoelmiddel toegepast op aangetaste gebieden en weggewassen na 10 minuten of # Follow-Up Examineren 2 weken na Assault Examinatie voor seksueel overdraagbare infecties moet herhaald worden 2 weken na de aanval. Als de resultaten positief zijn, zal het onderzoek van de bij het eerste onderzoek verzamelde sera helpen bij het bepalen of de infectie de aanval heeft tegengegaan. # Profylaxe Hoewel niet alle deskundigen het met elkaar eens zijn, hebben de meeste patiënten waarschijnlijk baat bij profylaxe omdat a) de follow-up van patiënten die seksueel zijn misbruikt moeilijk kan zijn, en b) de patiënten gerustgesteld kunnen worden als behandeling of profylaxe voor mogelijke infectie wordt aangeboden. De volgende profylactische maatregelen hebben betrekking op de meer voorkomende micro-organismen: - HBV-vaccin (zie HEPATITIS B). - Antimicrobiologisch therapie: empirisch regime voor chlamydial, gonokokken en trichomonale infecties en voor BV. Bij het eerste onderzoek en, zoals bij vervolgonderzoeken is aangegeven, bij vervolgonderzoeken dient men de volgende raad te geven: - de symptomen van SOA's en de noodzaak van onmiddellijk onderzoek naar symptomen, en - het gebruik van condooms voor seksuele contacten totdat de anticonceptiebehandeling van SOA's is voltooid; het verkrijgen van de genoemde monsters vereist vaardigheid om psychologische en fysieke trauma's aan het kind te vermijden; de klinische manifestaties van sommige seksueel overdraagbare infecties zijn verschillend onder kinderen in vergelijking met volwassenen; onderzoeken en het verzamelen van monsters moet worden uitgevoerd door beoefenaren die ervaring hebben met en training hebben in de evaluatie van mishandelde of mishandelde kinderen; een hoofddoel van het onderzoek is het verkrijgen van een infectie die seksueel kan zijn overgedragen, maar vanwege de juridische en psychosociale gevolgen van een verkeerde positieve diagnose, alleen tests met hoge kenmerken. Als de eerste blootstelling recent is, kan het zijn dat de besmetting met de blootstelling niet voldoende concentraties van organismen heeft opgeleverd om positieve tests uit te voeren.Ook een vervolgbezoek ongeveer 2 weken na de laatste seksuele blootstelling moet een herhaald lichamelijk onderzoek en het verzamelen van aanvullende monsters omvatten.Om voldoende tijd te hebben voor de ontwikkeling van de aanwezigheid van antistoffen, is een vervolgbezoek ongeveer 12 weken na de laatste seksuele blootstelling ook noodzakelijk om sera te verzamelen.Een enkel onderzoek kan voldoende zijn indien het kind voor langere tijd is misbruikt, of indien de laatste vermoedelijke episode van misbruik enige tijd voordat het kind de medische evaluatie heeft ontvangen, een algemene leidraad is.De exacte timing en aard van het vervolgonderzoek moet worden vastgesteld en rekening houden met de psychologische en sociale behoeften van de patiënt. Culturen voor N. gonorrhoeae-stalen, verzameld uit de farynx en anus in beide geslachten, de vagina in meisjes, en de urethra in jongens, worden niet aanbevolen voor prepuberale meisjes. Voor jongens is een vleesmonster van de urethraallozing een geschikte vervanging voor een intraurethraal monster als er een monster wordt verwijderd. Alleen standaardcultuursystemen voor de isolatie van N. gonorhoeae mogen worden gebruikt. Alle vermeende isolaten van N. gonorhoeae dienen te worden bevestigd door tenminste twee tests waarbij verschillende principes zijn betrokken (bijvoorbeeld biochemische, enzymsubstraat of serologische methoden). - Culturen voor C. trachomatis uit monsters van de anus van beide geslachten en van de vagina van meisjes. Uit beperkte informatie blijkt dat de kans op het terugwinnen van chlamydia uit de urethra van prepuberale jongens te klein is om het trauma te rechtvaardigen dat betrokken is bij het verkrijgen van een intra-urethraal monster. Een urethraal monster kan verkregen worden als er urethraallozingen aanwezig zijn. Ook faryngeale monsters voor C. trachomatis worden niet aanbevolen voor beide geslachten omdat de opbrengst laag is, perinataal verkregen infectie kan blijven bestaan buiten de kindertijd, en cultuursystemen in sommige laboratoria maken geen onderscheid tussen C. trachomatis en C. pneumonie. Elke staat, het district Columbia, Puerto Rico, Guam, de Maagdeneilanden en de Amerikaanse Samoa hebben wetten die het melden van kindermisbruik vereisen. De precieze vereisten verschillen van land tot land, maar in het algemeen, als er een redelijke reden is om kindermisbruik te vermoeden, moet het worden gemeld. De zorgverleners moeten contact opnemen met hun staats- of plaatselijk bureau voor kinderbescherming over de vereisten inzake kindermisbruik in hun regio's. De behandeling van de patiënt en de sekspartner leidt tot verlichting van symptomen, microbiologische behandeling en vermindering van overdracht. Metronidazol gel is goedgekeurd voor de behandeling van BV, maar het is niet onderzocht voor de behandeling van trichomoniase. Eerdere preparaten van metronidazol voor actuele vaginale behandeling hebben een lage werkzaamheid aangetoond tegen trichomoniase. De meeste van deze organismen reageren echter op hogere doses metronidazol. Als er bij een van beide behandelingen een falende behandeling optreedt, moet de patiënt tweemaal per dag worden behandeld met metronidazol 500 mg. Indien herhaaldelijk falen, dient de patiënt gedurende 7 dagen behandeld te worden met een enkelvoudige dosis van 2 g metronidazol eenmaal per dag gedurende 3-5 dagen. De behandeling van Sex Partners Sex partners dient te worden behandeld. De patiënten dienen te worden opgedragen om seks te vermijden totdat de patiënt en partner(s) genezen zijn. Bij gebrek aan microbiologisch onderzoek betekent dit dat wanneer de behandeling is voltooid en de patiënt en partner(s) geen symptomen hebben. # Speciale overwegingen # Allergie, Inverdraagzaamheid, of bijwerkingen Effectieve alternatieven voor behandeling met metronidazol zijn niet beschikbaar. # Zwangerschap Het gebruik van metronidazol is gecontra-indiceerd in het eerste trimester van de zwangerschap. Bij gebrek aan een andere oorzaak dan PID dient de behandeling van PID te worden ingesteld op basis van de aanwezigheid van alle volgende drie minimale klinische criteria voor bekkeninflammatie en bij afwezigheid van een vastgestelde oorzaak dan PID: - onderbuikgevoeligheid, - gevoeligheid van de buik, en - gevoeligheid van de hersenen. # Aanvullende criteria voor vrouwen met ernstige klinische symptomen, meer uitgebreide diagnoseevaluatie is gerechtvaardigd omdat verkeerde diagnose en behandeling onnodige morbiditeit kunnen veroorzaken. Deze aanvullende criteria kunnen worden gebruikt om de specificiteit van de diagnose te verhogen. Hieronder staan de routinematige criteria voor de diagnose van PID: - Orale temperatuur > 38,3 C, - Abnormale cervicale of vaginale lozingen, - Extended erytro- cyt-sedimentatie, - Extended C-reactieve proteïne, - Laboratorium documentatie van cervicale infectie met N. gonorroe of C. trachomatis. Hieronder worden de uitgebreide criteria vermeld voor de diagnose van PID: - Histopathologisch bewijs van endometis met betrekking tot endometriumbiopsie, - Tubo-Ovariumabces op basis van sonografie of andere radiologische tests, - Laboratorium van cervicale infectie met N. gonorroe of C. trachomatis. Laparoscopische afwijkingen consistent met PID. Hoewel de eerste behandelingsbeslissingen genomen kunnen worden voordat de bacteriologische diagnose van C. trachomatis of N. gonorrhoeae infectie wordt vastgesteld, benadrukt een dergelijke diagnose de noodzaak om sekspartners te behandelen. De behandelingstherapieën met PID' s moeten voorzien in een impirische, breedspectrumdekking van mogelijke pathogenen. De antimicrobieel dekking moet onder andere N. gonorhoeae, C. trachomatis, Gram-negatieve facultatieve bacteriën, anaëroben en streptococcen omvatten. Hoewel verschillende anti-microbiologische behandelingen doeltreffend zijn gebleken voor het verkrijgen van klinische en klinische behandelingen in willekeurige klinische studies met korte termijn follow-up, zijn er weinig studies gedaan om de uitroeiing van besmetting van het endometrium en de eileiders te beoordelen en te vergelijken, of de incidentie van langdurige complicaties zoals tuberculose en ectopische zwangerschap. LET OP: dit schema moet gedurende tenminste 48 uur worden voortgezet nadat de patiënt een substantiële klinische verbetering vertoont, gevolgd met doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag of clindamycine 450 mg oraal 4 maal per dag om een totaal van 14 dagen behandeling te voltooien. Wanneer tubo-ovariumabces aanwezig is, gebruiken veel zorgverleners clindamycine voor voortzetting van de behandeling in plaats van doxycycline, omdat het een effectievere anaërobe dekking biedt. Andere intramurale regimes. De beperkte gegevens ondersteunen het gebruik van andere intramurale regimes, maar twee behandelingen hebben minstens één klinische proef ondergaan en een breedspectrumdekking. Ampicilline/sulbactam plus doxycycline heeft een goede anaërobe dekking en lijkt effectief te zijn voor patiënten met een abces in de eierstok. Intraveneuze ofloxacine is onderzocht als een enkel middel. Een behandeling met ofloxacine plus ofwel clindamycine ofwel metronidazol biedt een breed spectrum dekking. Cefoxitine 2 g IM plus probenecide, 1 g oraal in een eenmalige dosis tegelijkertijd, of cefritolon 250 mg IM of andere parenterale derde generatie cefalosporine (bijvoorbeeld ceftizoxime of cefotaxime), PLUS Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 14 dagen. # Speciale overwegingen: HIV-besmette personen met HIV-infectie en ongecompliceerde epididymitis moeten dezelfde behandeling krijgen als personen zonder HIV. Schimmel- en mycobacteriële oorzaken van epididymitis komen echter vaker voor bij patiënten die immuungecompromitteerd zijn. De behandeling van externe genitale wratten heeft geen invloed op de ontwikkeling van cervicale kanker. Uit een veelheid van willekeurige klinische studies en andere behandelingsstudies is gebleken dat de momenteel beschikbare therapeutische methoden 22% tot 94% effectief zijn bij het zuiveren van externe exophytische genitale wratten, en dat herhalingscijfers hoog zijn (meestal ten minste 25% binnen 3 maanden) met alle modaliteiten. Verschillende goed ontworpen studies hebben aangetoond dat behandeling succesvoller is voor genitale wratten die klein zijn en aanwezig zijn geweest. Er zijn geen studies uitgevoerd of de behandeling van exophytische wratten de overdracht van HPV vermindert. Vele experts speculeren dat exophytische wratten meer besmettelijk kunnen zijn dan subklinische besmettingen, en daarom zou het risico voor overdracht verminderd kunnen worden door "debulking" genitale wrats. Indien niet behandeld, kunnen genitale wratten vanzelf verdwijnen, onveranderd blijven of groeien. In placebogecontroleerde studies zijn de genitale wratten spontaan verdwenen zonder behandeling bij 20% tot 30% van de patiënten binnen 3 maanden. Exofytische genitale en anale wratten zijn goedaardige groeivormen die het vaakst worden veroorzaakt door HPV-typen 6 of 11. Andere soorten die in het anogenitale gebied aanwezig kunnen zijn (bijvoorbeeld type 16, 18, 31, 33, en 35) zijn sterk geassocieerd met genitale dysplasie en carcinoom. Deze soorten worden meestal geassocieerd met subklinisch infectie, maar soms worden aangetroffen in exofytische wratten. # Behandeling Het doel van de behandeling is verwijdering van exofytische wratten en de amelioratie van tekenen en symptomen die niet tot de uitroeiing van HPV leiden. Er is geen therapie aangetoond dat HPV wordt uitgeroeid in het aangrenzende weefsel na een laserbehandeling van HPV-cyptische intra-epitheliaire neoplasën en na pogingen om subklinisch HPV te elimineren door middel van een uitgebreide laserverdampen van het angenitale gebied. Vrouwen met een voorgeschiedenis van STD's lopen een verhoogd risico op baarmoederhalskanker, en vrouwen die STD-klinieken bijwonen, kunnen extra kenmerken hebben die hen nog meer risico's opleveren. Uit onderzoek naar preprecursoren voor baarmoederhalskanker is gebleken dat bij vrouwen die STD-klinieken bijwonen, ongeveer vijf keer vaker voorkomt dan bij vrouwen die gezinsherenigingsklinieken bijwonen. De Pap smear (cervical smear) is een effectieve en relatief goedkope screeningtest voor invasieve cervicale kanker en plaveiselachtige intra-epitheliale laesies (SIL), de precursoren van cervicale kanker. De screeningrichtlijnen van zowel het American College of Obstetrics als de American Cancer Society bevelen jaarlijks Pap smears aan voor seksueel actieve vrouwen. Hoewel deze richtlijnen aannemen dat Pap smears minder vaak verkregen kunnen worden in sommige situaties, geven vrouwen die STD-klinieken bezoeken of die een geschiedenis van STD's hebben, jaarlijks een screening moeten ondergaan vanwege hun verhoogde risico voor cervicale kanker. Bovendien blijkt uit berichten van STD-klinieken dat veel vrouwen het doel of het belang van Pap-uitstrijken niet begrijpen, en veel vrouwen die een bekkenonderzoek hebben ondergaan, geloven dat ze een Pap smear hebben gehad wanneer ze dat niet hebben. Het doel en het belang van de uitstrijkjes van de pap, de vraag of er tijdens het bezoek aan de kliniek een uitstrijkje is verkregen, de behoefte aan een uitstrijkje per jaar, de namen van lokale providers of verwijzingsklinieken die Pap uitstrijkjes kunnen krijgen en voldoende follow-upresultaten (als er tijdens dit onderzoek geen uitstrijkje van Pap is verkregen). Als een vrouw geen uitstrijkje van Pap heeft gehad in de afgelopen twaalf maanden, moet een uitstrijkje van Pap worden verkregen als onderdeel van het routinematige bekkenonderzoek in de meeste situaties. In STD-klinieken moet een Pap-uitstrijkje worden verkregen bij de routinematige klinische evaluatie van vrouwen die in de afgelopen 12 maanden geen gedocumenteerde normale uitstrijkjes hebben gehad. Het Bethesda-systeem voor het rapporteren van de Cervicale/Vaginale Cytologische Diagnose van 1988 introduceerde de nieuwe termen plaveiselachtige intra-epitheliale laesie (SIL) en hoge SIL. Het SIL-systeem van lage kwaliteit omvat cellulaire veranderingen geassocieerd met HPV en lichte dysplasie/cervische intra-epitheliaire neoplasie 1 (CIN 1). Een vrouw kan baat hebben bij het ontvangen van gedrukte informatie over Pap-uitstrijkjes en een rapport met een verklaring dat een Pap-uitstrijkje is verkregen tijdens haar bezoek aan de kliniek. Als een Pap-vlek ernstige inflammatie met reactieve cellulaire veranderingen vertoont, moet de vrouw worden geadviseerd om binnen 3 maanden een nieuwe Pap-vlek te hebben. Indien mogelijk, dient de onderliggende infectie te worden behandeld voordat de herhaalde Pap-vlek wordt verkregen. Indien een Pap-vlek SIL (of gelijkwaardige) of atypische plaveiselcellen van onbepaalde betekenis (ASCUS) vertoont, dient de vrouw onmiddellijk op de hoogte gebracht te worden en dient de juiste follow-up gestart te worden. Passende follow-up van Pap-uitstrijkjes met een hoge graad SIL (of equivalent) op Pap-uitstrijkjes moet altijd een verwijzing omvatten naar een zorgverlener die in staat is een colpografisch onderzoek te verrichten naar de lagere geslachtsorganen en, indien aangegeven, colposcisch gerichte biopsieën. Omdat de klinische opvolging van abnormale Pap-uitstrijkjes met colposcopie en biopsie buiten het bereik van veel openbare klinieken valt, waaronder de meeste STD-klinieken, moeten in de meeste situaties vrouwen met Pap-uitstrijkjes die deze afwijkingen aantonen, worden verwezen naar andere lokale providers of klinieken. Vrouwen met ofwel een lage SIL of ASCUS hebben ook een vergelijkbare follow-up nodig, hoewel sommige deskundigen geloven dat in sommige situaties een herhaalde Pap-uitstrijkje een bevredigend alternatief kunnen zijn voor verwijzing naar colposcopy en biopsie. Als een vrouw menstreert, moet een Pap-vlek worden uitgesteld en moet de vrouw worden geadviseerd om een Pap-vlek bij de eerste gelegenheid te hebben; - als een vrouw een duidelijke ernstige cervicitis heeft, kan de Pap-vlek worden uitgesteld tot nadat de antibioticatherapie is voltooid om een optimale uitstrijkje te krijgen; - als een vrouw met externe genitale wrat geen Pap-vlek vaker nodig heeft dan een vrouw zonder wrat, tenzij anders aangegeven. # Speciale overwegingen Zwangerschap Vrouwen die zwanger zijn, moeten een Pap-vlek hebben als onderdeel van routinematige prenatale zorg. Een cytoborst kan worden gebruikt voor het verkrijgen van Pap-vlekjes van zwangere vrouwen, hoewel voorzichtigheid geboden is om de mucousdop niet te verstoren. Deze voorlopige aanbevelingen kunnen in de toekomst gewijzigd worden naarmate meer informatie over de baarmoederhalsziekte onder HIV-geïnfecteerde vrouwen beschikbaar komt: - Vrouwen die HIV-geïnfecteerd zijn, moeten geadviseerd worden om een uitgebreid gynaecologisch onderzoek te laten uitvoeren, waaronder een Pap-vlek, als onderdeel van hun eerste medische evaluatie. # HEPATITIS B Hepatitis B is een veelvoorkomende STD. Seksuele overdracht vertegenwoordigt naar schatting een derde tot twee derde van de geraamde 200.000 tot 300.000 nieuwe HBV-infecties die jaarlijks in de Verenigde Staten zijn opgetreden in de afgelopen 10 jaar. Van personen die als volwassenen besmet zijn geworden, wordt 6% tot 10% chronische HBV-dragers. Deze personen zijn in staat om HBV naar anderen over te dragen en lopen het risico dodelijke complicaties te ontwikkelen. Besmetting van zowel volwassenen als neonaten kan eenvoudig worden voorkomen met een veilig en doeltreffend vaccin dat al meer dan 10 jaar in de Verenigde Staten wordt gebruikt. Universele vaccinatie van pasgeborenen wordt nu aanbevolen (17). Het gebruik van hepatitis B- immuunglobuline (HBIG) in combinatie met vaccinatie kan infectie voorkomen bij personen die seksueel aan HBV zijn blootgesteld indien ze binnen 14 dagen na blootstelling worden toegediend. Pyrethrinen met piperonylbutoxide toegepast op het getroffen gebied en na 10 minuten weggespoeld. Het lindaan-regime blijft de minst dure behandeling; toxiciteit (zoals aangetoond door aanval en aplastische anemie) is niet gemeld wanneer de behandeling beperkt is tot de aanbevolen periode van 4 minuten. Permethrin heeft minder kans op toxiciteit bij verkeerd gebruik. Beddengoed en kleding dienen ten minste 72 uur lang te worden ontsmet (machinewash of machinedroge stof met behulp van een warmtekringloop of een droge stof) of uit het lichaam te worden verwijderd. Fumigatie van de woonruimte is niet nodig. # Follow-Up-patiënten dienen na 1 week geëvalueerd te worden als de symptomen aanhouden. Herbehandeling kan noodzakelijk zijn als luizen worden aangetroffen of als eieren worden waargenomen bij de haar-skin kruising. patiënten die niet reageren op een van de aanbevolen behandelingen dienen opnieuw behandeld te worden met een alternatieve behandeling. # Management of Sex Partners Sex partners in de afgelopen maand moet worden behandeld. # Speciale overwegingen Zwangerschap Zwangere en zogende vrouwen dienen behandeld te worden met permethrine of pyrethrine met piperonylbutoxide. De symptomen van schurftheid zijn: pruritus, sensibilisatie voor Sarcoptes scabiei moeten zich voordoen. Bij personen met een eerste infectie, neemt de sensibilisatie enkele weken in beslag, terwijl pruritus binnen 24 uur na de herfestatie kan optreden. Scoabi's onder volwassenen kunnen seksueel worden overgedragen, hoewel schurftheid onder kinderen meestal niet seksueel wordt overgedragen. # Aanbevolen Regimen Permethrine cream (5%) wordt toegepast op alle delen van het lichaam van de hals naar beneden en gewassen na 8 tot 14 uur, of Lindane (11%) 1 oz. lotion of 30 g room wordt na 8 uur nauwelijks toegepast op alle delen van het lichaam, vanaf de nek naar beneden en grondig gewassen. In de meeste delen van het land is er wel melding gemaakt van lindaanresistentie, maar deze is in sommige delen van de wereld, waaronder delen van de Verenigde Staten. Er zijn aanvallen opgetreden bij het aanbrengen van lindaan na een bad of bij het gebruik door patiënten met uitgebreide dermatitis. Er is ook melding gemaakt van aplastische anemie na gebruik van lindaan. Er is ook melding gemaakt van andere beheersoverwegingen Beddengoed en kleding moet worden ontsmet (machine gewassen of machine gedroogd met behulp van warme cyclus of droge huid) of moet gedurende ten minste 72 uur uit het lichaam worden verwijderd. Fumigatie van woongebieden is niet nodig. # Follow-Up Pruritus kan enkele weken aanhouden. Sommige deskundigen bevelen een herbehandeling na 1 week aan voor patiënten die nog steeds symptomatisch zijn; andere deskundigen bevelen alleen een herbehandeling aan als levende mijten kunnen worden waargenomen. Zwangere vrouwen, baby's en baby's, jonge kinderen en zwangere vrouwen en zogende vrouwen mogen niet behandeld worden met lindaan. Ze kunnen behandeld worden met permethrine- of crotamitontherapieën. HIV-infectie Mensen met HIV- infectie en ongecompliceerde scabies moeten dezelfde behandeling krijgen als personen zonder HIV- infectie. Mensen met HIV-infectie en anderen met immunosuppressiva lopen een verhoogd risico op Noorse schurft, een verspreide dermatologische infectie. Aanbevelingen in dit verslag zijn beperkt tot de identificatie en behandeling van seksueel overdraagbare infecties en aandoeningen die algemeen worden vastgesteld bij het behandelen van dergelijke infecties. De documentatie van bevindingen en het verzamelen van monsters voor forensische doeleinden en de behandeling van mogelijke zwangerschap of lichamelijk en psychologisch trauma vallen buiten het toepassingsgebied van deze aanbevelingen. Bij seksueel actieve volwassenen is de identificatie van seksueel overdraagbare infecties na mishandeling doorgaans belangrijker voor de psychologische en medische behandeling van de patiënt dan voor juridische doeleinden, indien de infectie vóór de aanval kon zijn verkregen. Trichomoniase, chlamydia, gonorroe en B.V. lijken de infecties te zijn die het meest worden gediagnosticeerd bij vrouwen na seksuele aanranding. Aangezien de verspreiding van deze aandoeningen belangrijk is onder seksueel actieve vrouwen, is hun aanwezigheid (postassault) niet noodzakelijkerwijs een provocale infectie bij vrouwen. Culturen voor N. gonorrhoeae en C. trachomatis uit monsters die zijn verzameld op plaatsen waar zich een penetratie of een poging tot penetratie heeft voorgedaan. Als er geen chlamydiale cultuur beschikbaar is, zijn nonculturele tests voor chlamydia aanvaardbaar, hoewel nep-negatieve testresultaten vaker voorkomen bij non-culturele tests en vals-positieve testresultaten. Als een non-culturele test wordt gebruikt, moet een positief testresultaat worden gecontroleerd met een tweede test op basis van een ander diagnostisch principe of met een blokkerende anti-antilichaamprocedure of een competitieve probeerprocedure. - Nat mount en cultuur van een vaginaal monster voor T. vaginale infectie. Als duidelijk is dat er een vaginale lozing of malodor optreedt, moet de natte mount ook onderzocht worden op bewijs van een BV- en een schimmelinfectie. - Het nemen van een serum monster dat bewaard moet worden voor verdere analyse als de follow-up-serologische tests positief zijn (zie follow-up examine 12 weken na aanval). Hoewel HIV-antilichaamsseroconversie in de meeste gevallen is gemeld bij personen waarvan bekend is dat ze seksueel misbruik of seksueel misbruik met zich meebrengt, is het risico op het verwerven van HIV-besmetting via seksuele aanranding minimaal. Hoewel de totale overdracht van HIV door een HIV-besmette persoon tijdens één enkele handeling van heteroseksuele geslachtsgemeenschap gering is (<1%), is dit risico afhankelijk van veel factoren. Profylaxe behandeling voor HIV is niet bekend om effectief te zijn en wordt niet algemeen aanbevolen in deze situatie. Alle personen moeten echter worden geadviseerd en getest na de aanval. Het verhogen van de mogelijkheid van HIV-besmetting tijdens de eerste medische evaluatie kan bijdragen aan de acute psychologische stress die de patiënt kan ondervinden door de aanval. Een alternatief is het behandelen van de kwestie op de tweede week opvolging, wanneer de patiënt beter in staat is om deze informatie te ontvangen en geïnformeerde toestemming te geven voor HIV-tests. De behandeling van de psychosociale en juridische aspecten van seksuele aanranding of misbruik van kinderen zijn belangrijk, maar vallen buiten het toepassingsgebied van deze aanbevelingen. De identificatie van seksuele overdraagbare stoffen onder kinderen die buiten de neonatale periode vallen, duidt op seksueel misbruik, maar er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld: er is sprake van een rectale of genitale infectie met C. trachomatis onder jonge kinderen, kan het gevolg zijn van een perinataal opgelopen infectie en kan zelfs tot 3 jaar duren. Bovendien zijn er bij kinderen die zijn misbruikt en onder hen die niet zijn misbruikt, bekend met B.V. en genitale mycoplasma' s. De opsporing van genitale wratten is niet specifiek voor seksueel misbruik zonder enig ander bewijs. Wanneer het enige bewijs van seksueel misbruik is het isoleren van een organisme of het opsporen van antistoffen tegen een seksueel overdraagbare stof, dienen de bevindingen te worden bevestigd en de implicaties zorgvuldig te worden overwogen. De behandeling van kinderen tegen seksuele aanranding of misbruik dient zodanig te geschieden dat de verwondingen voor het kind tot een minimum worden beperkt. De beslissing om het kind te evalueren voor SOA's moet op individuele basis worden genomen. Situaties met een hoog risico voor SOA's en een sterke indicatie voor tests omvatten de volgende: - Er is bekend dat een verdachte dader een SOA heeft of een verhoogd risico loopt voor SOA's (bijvoorbeeld meerdere partners of voorgeschiedenis van SOA's); - het kind heeft symptomen of tekenen van een SOA; - er is een hoge SOA-prevalentie in de gemeenschap; alleen standaardcultuursystemen voor de isolatie van C. trachomatis dienen te worden gebruikt; de isolatie van C. trachomatis moet worden bevestigd door microscopische identificatie van insluitingen door bevleking met fluoresceen-chomatis. Een onderzoek ongeveer 12 weken na de laatste vermoedelijke seksuele blootstelling wordt aanbevolen om tijd te geven voor de ontwikkeling van de ontwikkeling van antistoffen tegen infectieuze stoffen. Serologische tests voor de hieronder vermelde middelen moeten worden overwogen: - T. pallidum, - HIV, - HBV. De verspreiding van deze infecties varieert sterk onder de gemeenschappen en hangt af van het feit of bekend is of er risicofactoren aanwezig zijn in de misbruiker of de aanvaller. Ook moeten de resultaten van HBV-tests zorgvuldig worden geïnterpreteerd, omdat HBV zowel via niet-seksuele als seksuele middelen kan worden overgedragen. De keuze van de tests moet per geval worden gemaakt. Een preventieve behandeling voor kinderen die seksueel misbruikt of misbruikt zijn, wordt niet op grote schaal aanbevolen omdat meisjes een lager risico lopen op opgaande infectie dan adolescente of volwassen vrouwen en een regelmatige follow-up meestal gegarandeerd is. Sommige kinderen, hun ouders of voogden kunnen zich echter grote zorgen maken over de mogelijkheid om een SOA aan te nemen, zelfs als het risico door de arts in de gezondheidszorg laag wordt ervaren.

751fddd552ad83bdca529e1beeb9107556530d13

cdc

De optimale manier om de ziekte, de sterfte en de sociaal-economische gevolgen van letsel te verminderen, is om te voorkomen dat deze zich voordoen. 1,2 Wanneer zich echter een letsel voordoet, moet de medische dienst (EMS) ervoor zorgen dat de patiënten onmiddellijk ter plekke worden verzorgd en worden overgebracht naar een geschikte gezondheidsinstelling voor verdere evaluatie en behandeling. De bepaling van de voorziening waar een gewonde patiënt naartoe moet worden gebracht, kan een diepgaande invloed hebben op latere ziekte- en sterftegevallen. Hoewel de elementaire noodhulpdiensten over het algemeen consistent zijn voor alle hulpdiensten, beschikken bepaalde ziekenhuizen die bekend staan als "traumacentra" over extra deskundigheid en apparatuur voor de behandeling van ernstig gewonde patiënten. de ernstigst gewonde patiënten. Geen enkel BACkGROUND-onderzoek heeft aangetoond dat het niveau van de zorg die een gewonde patiënt krijgt, ook een significante invloed kan hebben op de gezondheidsresultaten. De Nationale studie over de kosten en resultaten van traumazorg (NSCOT) heeft het effect van traumacentrumzorg op de sterfte geëvalueerd bij matig tot ernstig gewonde patiënten en heeft een vermindering van 25% vastgesteld voor ernstig gewonde patiënten die in een traumacentrum van niveau I werden verzorgd in plaats van in een nontraumacentrum. De Centres for Disease Control and Prevention (CDC) heeft een steeds actievere rol gespeeld in het kruispunt tussen volksgezondheid en acute letselzorg, met inbegrip van de publicatie van de agenda voor acute letselzorg: Guiding Research for the Future. 4 Voortbouwend op deze activiteiten, heeft het CDC en het American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), met aanvullende financiële steun van de National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA), een reeks vergaderingen belegd van het National Expert Panel on Field Triage, als leidraad voor de herziening van het Triage Decision Scheme in 2006. Het panel van deskundigen is samengesteld om extra expertise bij te brengen in het herzieningsproces (bijvoorbeeld EMS, noodmedicijn, volksgezondheid, auto-industrie en andere federale instanties). Tijdens de vergaderingen van het National Expert Panel on Field Triage hebben de leden gesproken over de mogelijkheden van telematica voor voertuigen om nauwkeuriger beslissingen over traumatriage te nemen. Telematica wordt gedefinieerd als de combinatie van telecommunicatie en computers. 6 telematicasystemen voor voertuigen combineren en integreren rechtstreeks in de elektrische architectuur van het voertuig, de cellulaire communicatietechnologie, de satellietlocatiemogelijkheden van het Global Positioning System (GPS) en de verfijnde stemherkenning. 7 Terwijl de telematica een breed scala aan diensten levert, was de Advanced Automatic Collision Notification (AACN) de telematicadienst die van bijzonder belang was voor de leden van het National Expert Panel. AACN is de opvolger van Automatic Crash Notification (ACN) en wordt aangetroffen op een aantal motorvoertuigen. (AACN is nu geïnstalleerd in ongeveer 5 miljoen voertuigen in de Verenigde Staten en Canada). De GPS-locatie van het voertuig en de gegevens over de crash zijn toegankelijk voor het meldpunt van het noodoproepcentrum. AACN verbetert de gegevens die vanuit de ACN-versie worden gestuurd door middel van gegevens over de ernst van de botsingen die door de sensoren van het voertuig worden verzameld. In eerdere versies van het besluitvormingsproces zijn een aantal kenmerken van het voertuig-crash verwerkt in de evaluatie van het pre-hospital triage-besluit, waaronder hoge snelheid van het voertuig, vervormbaarheid van het voertuig > 20 inch, en indringing > 12 inch voor ongebonden passagiers als mechanisme voor letselcriteria. Uit gegevens van het National Automobile Sampling System Crashvalidity Data System (NASS-CDS) blijkt dat het risico op letsel, inslagrichting en toenemende ernst van het ongeval met elkaar verbonden is. 8 Uit een analyse van 621 Australische crashes van auto-crashes bleek dat hoge snelheidseffecten ((60 km/h) gepaard gingen met ernstige verwondingen, gedefinieerd als letsel-Severity Score, ICU-toelating > 24 uur waarvoor mechanische beademing, dringende operatie of overlijden nodig was (OR: 1.5; CI: 1.1-2.2) 9 Eerder was het nut van de snelheid van het voertuig beperkt vanwege de uitdagingen voor het EMS-personeel bij het schatten van de snelheid van de gevolgen. 8 Als gevolg daarvan, en als erkenning dat deze informatie in de toekomst wellicht meer beschikbaar zal komen, werden gegevens over de telemetrische eigenschappen van voertuigen toegevoegd aan het triagecriterium, dat een groot risico op letsel inhoudt (bijvoorbeeld verandering van snelheid en hoofdrichting van de kracht). Het belangrijkste resultaat van deze bijeenkomsten was de invoering van de Field Triage Decision Scheme: The National Trauma Triage Protocol (decision Scheme)(zie bijlage A). 5 # TELEMAtics van het voertuig en geavanceerde automatic COLLISion Nomination "INCORPORATION OF "VERKLARING "VERKLARENDE TELEmaticSCONSISTENT with high licence for disamination" in the Decision regeling " EXPERT PANEL on advanced automatic COLITOSIC COLLISION OF TRIAGE OF the Injured Patient Het doel van het panel was om een medisch protocol te ontwikkelen voor het gebruik van AACN-gegevens van crashes, om de ernst van de verwondingen beter te voorspellen en om deze informatie te gebruiken om te kunnen reageren op crashes en passende triage-slachtoffers. Dit panel bestond uit vertegenwoordigers van de volgende disciplines: openbare veiligheidsantwoordpunten (911 call centers), EMS, spoedmedicijnen, traumatherapie, techniek, volksgezondheid, telematicaproviders in voertuigen, NHTSA, en het EMS for Children-programma van de Health Resources and Services Administration. Als er meer gegevens beschikbaar zijn via direct mondeling contact met de gebruikers van het voertuig, moet dit worden gebruikt om de voorspelling van telematicagegevens over het verkeer van voertuigen te verfijnen of te veranderen. Met name omdat het aantal bewoners, leeftijd, geslacht en bewustzijnsniveau bekend zijn, zijn aanvullende gegevenselementen voor het voorspellen van de ernst van het letsel. Er moet meer werk worden verricht, maar de beschikbare informatie ondersteunt onmiddellijke AACN-providers ten zeerste om specifieke informatie te verkrijgen over de bewoner waarvan bekend is dat deze bekend is om zijn/haar invloed op de ernst van het letsel, waaronder leeftijd en geslacht. Verdere verfijning van de best te verkrijgen gegevens vereist verdere onderzoeken en analyses van de gegevens. naar de AACN providers: -Delta V -Principal direction of force (BOBF) -Seatbelt use/or without -Crash with multiple impacts - Vehicle type Deze informatie wordt door de AACN provider ontvangen en geanalyseerd om de patiënten te identificeren die, op basis van de gegevens alleen, een risico lopen van ernstige verwondingen van > 20% (gedefinieerd als een > 15). Als uit de analyse blijkt dat het risico op ernstige verwondingen van minder dan 20% is, dan gaat de AACN provider per standaardprotocol. Als de AACN-gegevensanalyse een ernstig letsel van 2, 20% aangeeft, neemt de AACN provider rechtstreeks contact op met de bewoner van het voertuig om meer informatie te verkrijgen. Deze informatie kan helpen bij het verfijnen van de AACN-gegevens, waardoor de 20%-waarde wordt verhoogd of verlaagd naarmate de informatie over de passagiers toeneemt of de kans op ernstige verwondingen vermindert. Als bijvoorbeeld de inzittende duidelijk kan melden dat hij of zij niet gewond is en jonger dan 55 jaar, dan wordt het risico op ernstige verwondingen verminderd, ook als er geen (of geen) ongepaste stemreactie van de inzittende is, als de inzittende ouder is dan 55 jaar, of als hij of zij een verwonding aangeeft, dan blijft het risico op ernstig letsel op ten minste 20% (op basis van de AACN-gegevens) en mogelijk groter. Als de AACN-provider bepaalt dat de inzittende op 3 jaar is. 20% risico op ernstige verwondingen, dan moet de mededeling worden gedaan met het relevante antwoordpunt voor openbare veiligheid (PSAP) dat de AACN-gegevens van het voertuig aangeven dat de inzittende gevaar loopt voor ernstige verwondingen, en dat het PSAP de nodige middelen moet versturen overeenkomstig het lokale protocol en in overeenstemming moet zijn met de Field Triage Decision Scheme: The National Trauma Triage Protocol. Als uit de AACN-gegevens blijkt dat het risico op letsel kleiner is dan 20% en de AACN-provider vervolgens informatie over de inzittende bevat die aanleiding geeft tot bezorgdheid over ernstige verwondingen (bijvoorbeeld letsel, leeftijd), dan kan deze specifieke informatie worden doorgegeven aan het PSAP. AACN-providers zullen ook de volgende informatie doorgeven aan het PSAP, 5. APAPHex A:

371187c5b817f7160bb8a0536f57286e336069b1

cdc

Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, dient te worden toegediend op een volgend bezoek, indien aangegeven en uitvoerbaar. Het gebruik van een combinatievaccin is over het algemeen de voorkeur boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Vaccinatieverleners dienen de relevante verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) te raadplegen voor gedetailleerde aanbevelingen, die beschikbaar zijn op. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na vaccinatie moeten worden gemeld aan het Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) on line (800-822-7967). Verdachte gevallen van voorgekomen ziekten met vaccin moeten worden gemeld aan de staat of de plaatselijke gezondheidsdienst. Aanvullende informatie, waaronder voorzorgsmaatregelen en contra-indicaties voor vaccinatie, is beschikbaar via CDC on line () of telefonisch (800-CDCCDC-). (Vierde Algemeen Verslag, nr. Dit schema bevat geen aanbevelingen in werking vanaf 1 januari 2015. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, dient te worden toegediend op een volgend bezoek, indien aangegeven en uitvoerbaar. Het gebruik van een combinatievaccin heeft in het algemeen de voorkeur boven afzonderlijke injecties van de gelijkwaardige vaccins. Vaccinatieverleners dienen de relevante verklaring van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) te raadplegen voor gedetailleerde aanbevelingen, die on line beschikbaar zijn op. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na vaccinatie moeten worden gemeld aan het vaccin Advanced Event Reporting System (VAERS) on line () of telefonisch (80082-7967). Deze aanbevelingen moeten worden gelezen met de voetnoten die volgen. Voor degenen die achterblijven of te laat beginnen, moeten de vaccinaties van de inhaalpogingen op het vroegste tijdstip, zoals aangegeven door de groene bars in figuur 1, worden uitgevoerd om de minimale intervallen tussen de doses vast te stellen, zie het inhaalschema (Figuur 2). Verschillende aanbevolen leeftijden voor bepaalde groepen met hoge risico's Range of recommended age for all children Range of recommended age for catch-up immunization Range of recommended aged ages when catch-up for certain high risk groups FIGure 2. Catch-up immunization schedule for people started 4 months to 18 years that start late or who are more than 1 maand behind - United States, 2015. Hieronder vindt u inhaalschema's en minimale intervallen tussen de doses voor kinderen van wie de vaccinatie vertraagd is. Een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die tussen de doses is verstreken. Gebruik de rubriek die geschikt is voor de leeftijd van het kind. Voor contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van een vaccin en voor aanvullende informatie over het vaccin dienen de vaccinatieverleners de relevante ACIP-verklaring te raadplegen die on line beschikbaar is op. - Voor de berekening van de intervallen tussen de doses, worden de doses van 4 maanden of ouder bepaald door de kalendermaanden. - De vaccindoses die 4 dagen of minder voor het minimale interval worden toegediend, worden als geldig beschouwd. Doses van elk vaccin dat > 5 dagen voor het minimale interval of de minimumleeftijd wordt toegediend, mogen niet als geldige doses worden geteld en moeten als geschikte leeftijd worden herhaald. Voor baby's die geboren zijn op basis van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) positieve moeders, dien je het HepB-vaccin en 0,5 ml van het hepatitis B-immune globuline (HBIG) toe binnen 12 uur na de geboorte. Deze kinderen moeten getest worden op HBsAg en anti-HBs-antilichaam (anti-HBs) 1 tot 2 maanden na de voltooiing van de HepB-serie op 9 tot 18 maanden (bij voorkeur bij het volgende bezoek van een kind). - Als de HBsAg-status van de moeder onbekend is, dient het HepB-vaccin binnen 12 uur na de geboorte toe te dienen, ongeacht het geboortegewicht. Zie figuur 2 - Dien de tweede dosis toe 1 tot 2 maanden na de eerste dosis (minimum interval van 4 weken), dien de derde dosis toe ten minste 8 weken na de tweede dosis en ten minste 16 weken na de eerste dosis. De laatste (derde of vierde) dosis in de HepB-vaccinreeks mag niet eerder dan 24 weken worden toegediend. Een 2-dosesreeks (doses gescheiden door ten minste 4 maanden) van Recombivax HB voor volwassenen is toegestaan voor gebruik bij kinderen van 11 tot en met 15 jaar. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. # Rotavirus (RV) -vaccins. (Minimumleeftijd: 6 weken voor zowel RV1 als RV5) Routine-vaccins: Dien een reeks RV-vaccins toe aan alle baby's als volgt: 1. Als Rotarix wordt gebruikt, dien dan een 2-dosesreeks toe op de leeftijd van 2 en 4 maanden. 2. Als RotaTeq wordt gebruikt, dient een 3-dosesreeks te worden toegediend op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De maximale leeftijd van de eerste dosis in de reeks is 14 weken, 6 dagen; de vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken, 0 dagen of ouder. - De maximale leeftijd van de laatste dosis in de reeks is 8 maanden, 0 dagen. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2. De vierde dosis kan al worden toegediend op 12 maanden leeftijd, mits ten minste 6 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis. De vierde dosis van DTaP hoeft echter niet herhaald te worden indien het vaccin ten minste 4 maanden na de derde dosis DTaP werd toegediend. Tetanus en difterietoxoïden en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin. (Minimale leeftijd: 10 jaar voor zowel Boostrix als Adacel) Routine-vaccins: - Dien 1 dosis Tdap-vaccin toe aan alle jongeren van 11 tot en met 12 jaar. - Tdap kan worden toegediend ongeacht het interval sinds het laatste vaccin voor tetanus- en difterietoxoïden. - Indien het vaccin per ongeluk aan een kind van 7 tot en met 10 jaar wordt toegediend, kan het worden toegediend als onderdeel van de inhaalserie. De primaire reeks met PedvaxHib of COMVAX bestaat uit 2 doses en moet op de leeftijd van 2 en 4 maanden worden toegediend; een dosis op de leeftijd van 6 maanden is niet geïndiceerd. de voetnoten van het vaccin en ook van het MMEWR 28 februari, 2014 / 63(RR01);1 tot 13 beschikbaar op. Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugaatvaccin. (Minimale leeftijd: 6 weken voor PRP-T, PRP-OMP, 12 maanden voor PRP-T ) Routine-vaccin: # Haemophilus influenzae type b (Hib) conjugaatvaccin (vervolg) Inhaalvaccin: Als dosis 1 op de leeftijd van 12 tot 14 maanden werd toegediend, dient de tweede dosis tenminste 8 weken na de eerste dosis te worden gegeven, ongeacht het vaccin Hib dat in de primaire reeks wordt gebruikt. Als beide doses PRP-OMP (PedvaxHIB of COMVAX) waren en vóór de eerste verjaardag werden toegediend, dient de derde dosis op de leeftijd van 12 tot en met 59 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis te worden toegediend. - Als de eerste dosis op de leeftijd van 7 tot en met 11 maanden is toegediend, dient de tweede dosis ten minste 4 weken later te worden toegediend en een derde dosis (en laatste) op de leeftijd van 12 tot en met 15 maanden of 8 weken na de tweede dosis. Kinderen van 12 tot en met 59 maanden met een verhoogd risico op Hib-ziekte, met inbegrip van patiënten met een chemotherapie en patiënten met anatomische of functionele asplenie (met inbegrip van sikkelcelanemie), infectie met het humane immuundeficiëntievirus (hiv) of een tekort aan eerste bestanddelen, die vóór de leeftijd van 12 maanden geen of slechts 1 dosis Hib-vaccin hebben gekregen, dienen 8 weken na elkaar 2 extra doses Hib-vaccin te ontvangen; kinderen die 2 of meer doses Hib-vaccin kregen vóór de leeftijd van 12 maanden, dienen 1 extra dosis te krijgen. - Voor patiënten jonger dan 5 jaar die een chemotherapie of stralingsbehandeling ondergaan die een Hib-vaccin-dosis(s) kregen binnen 14 dagen na de start van de behandeling of tijdens de behandeling, herhaal de dosis(s) ten minste 3 maanden na de voltooiing van de behandeling. Indien mogelijk, moet het vaccin ten minste 14 dagen voor de behandeling worden toegediend. - Hib-vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor patiënten van 5 jaar of ouder, maar 1 dosis Hib-vaccin moet worden toegediend aan personen van 5 jaar of ouder die anatomische of functionele asplenia (met inbegrip van sikkelcelanemie) en niet-gevaccineerde personen van 5 tot 18 jaar hebben met een infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv-virus). - patiënten die na 14 maanden geen primaire reeks en boosterdoses of tenminste 1 dosis Hib-vaccin hebben gekregen, worden als niet-gemmuniseerd beschouwd. Zie voor andere inhaalrichtlijnen figuur 2 voor inhaalrichtlijnen met betrekking tot MenHibrix, voor de voetnoten van het meningokokkenvaccin en ook voor de MMMR 28 februari, 2014 / 63(RR01);1-13, beschikbaar op. # Vaccinatie van personen met hoge risico's: # Pneumokokkenvaccins. (Minimumleeftijd: 6 weken voor PCV13, 2 jaar voor PPSV23) Routinevaccin met PCV13: - Dien een reeks van 4 doses PCV13-vaccins toe op leeftijd van 2, 4 en 6 maanden en op leeftijd van 12 tot en met 15 maanden. - Voor kinderen van 14 tot en met 59 maanden die een reeks van 7-valente PCV's (PCV7) hebben gekregen, een eenmalige aanvullende dosis van 13-valente PCV's (PCV13) toe. Voor kinderen van 2 tot en met 5 jaar met een van de volgende aandoeningen: chronische hartziekte (met name cyanotische aangeboren hartziekte en hartfalen); chronische longziekte (met inbegrip van astma bij behandeling met hoge doses oraal corticosteroïden); diabetes mellitus; hersenvochtlekkage; cochleair implantaat; sikkelcelziekte en andere hemoglobinopathieën; anatomische of functionele asperge; HIV-infectie; chronische nierfalen; nefrotisch syndroom; ziekten geassocieerd met behandeling met immunosuppressiva of bestralingstherapie, waaronder maligne neoplasmen, leukemieën, lymfomen en Hodgkin-ziekte; vaste orgaantransplantatie; of Congenitale immunodeficiëntie: 1. Disendium 1 dosis PCV13 indien een onvolledig schema van 3 doses PCV (PCV7 en/of PCV13) werd ontvangen. 4 doses PCV7 of andere leeftijdsafhankelijke complete PCV7-series werden eerder ontvangen. 4. Het minimum interval tussen de doses PCV (PCV7 of PCV13) is 8 weken. 5. Voor kinderen zonder voorgeschiedenis van PPSV23 dient PPSV23 tenminste 8 weken na de laatste dosis PCV13 toe. vaccinatie van personen met een verhoogd risico met PCV13 en PPSV23: - alle aanbevolen PCV13-doses dienen voorafgaand aan de vaccinatie van PPSV23 indien mogelijk te worden toegediend. Als er vier of meer doses worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar en ten minste zes maanden na de vorige dosis. Voor verdere richtlijnen over het gebruik van de hierna vermelde vaccins, zie: - Dien 1 dosis MMR-vaccin toe aan kinderen van 6 tot 11 maanden voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen; deze kinderen dienen ten minste 4 weken later opnieuw te worden vaccineerd met 2 doses MMR-vaccins, de eerste dosis MMR-vaccins van 12 tot 15 maanden, indien het kind in een gebied blijft waar het risico op ziekte groot is, en de tweede dosis ten minste 4 weken later. - Dien 2 doses MMR-vaccin toe aan kinderen van 12 maanden en ouder voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal vervoer. Als de tweede dosis ten minste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan deze als geldig worden geaccepteerd. # Catch-up vaccinatie: - Zorg ervoor dat alle personen van 7 tot en met 18 jaar zonder bewijs van immuniteit (zie MMDR 2007/56 [Nr. RR-4], beschikbaar op ) 2 doses van het varicella-vaccin hebben. Voor kinderen van 7 tot en met 12 jaar is het aanbevolen minimum interval tussen de doses 3 maanden (als de tweede dosis tenminste 4 weken na de eerste dosis is toegediend, kan het worden aanvaard als geldig); voor personen van 13 jaar en ouder is het minimum interval tussen de doses 4 weken. Kinderen die vóór de leeftijd van 24 maanden 1 dosis HepA-vaccin hebben gekregen, dienen 6 tot 18 maanden na de eerste dosis een tweede dosis te krijgen. - Voor personen van 2 jaar en ouder die de HepA-vaccinserie nog niet hebben gekregen, kunnen 2 doses HepA-vaccin, gescheiden door 6 tot 18 maanden, worden toegediend indien immuniteit tegen infectie met het hepatitis A-virus gewenst is. Dit geldt ook voor personen die met HAV-geïnfecteerde primaten of met HAV in een onderzoekslaboratorium werken; personen met stollingsstoornissen; personen met chronische leverziekte; en personen die verwachten dat zij tijdens de eerste 60 dagen na aankomst in de Verenigde Staten nauw persoonlijk contact hebben (bijvoorbeeld huishoudelijke of regelmatige babysittingen) met een internationale adoptant uit een land met hoge of tussenliggende endemische eigenschappen. De eerste dosis dient te worden toegediend zodra de introductie wordt gepland, idealiter 2 of meer weken voor de introductie van het HPV-vaccin. - Dien de tweede dosis 1 tot 2 maanden na de eerste dosis toe (minimaal 4 weken); geef de derde dosis 24 weken na de eerste dosis en 16 weken na de tweede dosis (minimum interval van 12 weken). Als de eerste dosis wordt toegediend op de leeftijd van 13 tot en met 15 jaar, moet een boosterdosis worden gegeven op de leeftijd van 16 tot en met 18 jaar met een minimum interval van ten minste 8 weken tussen de doses. - Als de eerste dosis wordt toegediend op de leeftijd van 16 jaar of ouder, is een boosterdosis niet nodig. - Voor andere inhaalrichtlijnen, zie figuur 2.

f4dc82e2112c6b8362c0ef18f9d7cb5157bba8c4

cdc

Op 27 oktober 2010 heeft het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) bijgewerkte aanbevelingen goedgekeurd voor het gebruik van viervoudig vaccin (serogroepen A, C, Y en W135), meningokokken-conjugaatvaccins (Menveo, Novartis, Menactra, Sanofi Pasteur) bij jongeren en personen met een hoog risico op meningokokkenziekte. Deze aanbevelingen vormen een aanvulling op de eerdere aanbevelingen van het ACIP voor meningokokken-vaccins (1,2). De werkgroep voor Meningokokken-vaccins van ACIP heeft de beschikbare gegevens over de immunogeniteit bij risicogroepen, de persistentie van bactericial-antilichaam na vaccinatie, de huidige epidemiologie, de werkzaamheid van het vaccin (VE) en de kostenefficiëntie van verschillende strategieën voor vaccinatie van jongeren onderzocht. (b.v. C5-C9, propidin, factor H, of factor D) en functionele of anatomische asplenia, en voor jongeren met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv). CDC-richtsnoeren voor vaccinverleners met betrekking tot deze bijgewerkte aanbevelingen zijn ook opgenomen. Het aantal gevallen van meningokokkenziektes is sinds 2000 gedaald en de incidentie voor serogroepen C en Y, die de meerderheid van de gevallen van voorgekomen meningokokkenziekte vertegenwoordigen, is sinds 2000 gedaald, maar de piek in de ziekte onder personen van 18 jaar en ouder (Figuur) is blijven aanhouden, zelfs na de aanbevolen routinematige vaccinatie in 2005. In de National Immunization Survey-Teen van 2009 kreeg 53,6% van de jongeren in de leeftijd van 13 tot 17 jaar een dosis meningokokkenvaccin (3). Van 2000-2004 tot 2005-2009 was het geraamde jaarlijkse aantal gevallen van serogroep C en Y-meningokokkenziekte gedaald met 74% onder personen van 11 tot 14 jaar, maar slechts 27% onder personen van 15 tot 18 jaar. De gemiddelde leeftijd van deze personen was 18,2 jaar (spreiding: 16 tot 22 jaar), de gemiddelde duur van de vaccinatie was 3,25 jaar (spreiding: 1,5 tot 4,6 jaar), vijf van deze 12 personen hadden een onderliggende aandoening die het risico op meningokokkenziekte (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010) zou kunnen verhogen. De aanbevelingen van de ACIP voor de vaccinatie van meningokokken uit 2005 waren niet bedoeld om personen van 16 tot 21 jaar te beschermen, wanneer meningokokkenziektecijfers een hoogtepunt bereikten. Op dat moment werd vaccinatie aanbevolen op 11 of 12 jaar in plaats van op 14 of 15 jaar, omdat 1) meer personen preventieve zorg bezoeken op 11 of 12 jaar, 2) het toevoegen van dit vaccin op het 11 of 12 jaar oude bezoek zou het preadolescent vaccinatieplatform versterken, en 3) het vaccin naar verwachting jongeren gedurende de gehele periode van verhoogde risico's zou beschermen. Meningokokkenconjugaatvaccins werden in 2005 toegelaten op basis van immunogeniciteit (omdat er een surrogaat van bescherming was vastgesteld) en veiligheidsgegevens. De ACIP-werkgroep is tevens tot de conclusie gekomen dat de serologische gegevens consistent zijn met de verminderde immuniteit: drie kenmerken van geconjugeerde vaccins worden belangrijk geacht voor het instellen van een langdurige bescherming tegen een bacterieverwekker: geheugenreactie, kudde-onschendbaarheid en circulerend antilichaam (5). Recente gegevens uit het Verenigd Koninkrijk tonen aan dat, hoewel vaccinatie het afweersysteem priemt, de geheugenreactie na blootstelling misschien niet snel genoeg is om te beschermen tegen meningokokkenziekte. Na eerste priming met een serogroep C meningokokkenconjugaatvaccin (MenC), een geheugenreactie na een boosterdosis niet meetbaar was tot 5-7 dagen later (6). De incubatieperiode voor meningokokkenziekte is meestal minder dan 3 dagen. Hoewel de runderonschendbaarheid een belangrijk bestanddeel is geweest van langdurige bescherming met MenC-vaccin in het Verenigd Koninkrijk en andere landen, is de vaccinatiedekking langzaam toegenomen in de Verenigde Staten, en tot op heden is er geen bewijs voor de immuniteit van de veestapel vastgesteld (ACIP-vergadering, oktober 2010). Het percentage patiënten met een bactericide-antilichaamconcentratie boven de als beschermend beschouwde drempels, afhankelijk van de gebruikte test, dat de aanwezigheid van antistoffen evalueert in vijf studies (tabel 1). Hoewel elk onderzoek een klein aantal vaccinontvangers heeft getest, heeft de werkgroep geconcludeerd dat uit de onderzoeken voldoende bewijsmateriaal is gebleken waaruit blijkt dat ongeveer 50% van de personen die vijf jaar eerder werden vaccin, een bactericide-antilichaamconcentratie had die bescherming bood tegen meningokokkenziekten, zodat meer dan 50% van de personen die op 11 of 12 jaar werden geïmmuniseerd, mogelijk niet beschermd is wanneer zij een hoger risico lopen op leeftijd van 16 tot 21 jaar. Menactra was tot februari 2010 het enige vaccin met een vergunning. De voorlopige resultaten zijn slechts schattingen voor Menactra; er zijn geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van Menveo. Op 1 oktober 2010 werden 108 patiënten en 158 controles opgenomen in de effectiviteitstudie. De totale schatting van de VE bij personen die 0-5 jaar eerder werden vaccineerde was 78,0% (95% betrouwbaarheidsinterval = 29%-93%). De VE voor personen die minder dan 1 jaar eerder werden gevaccineerd was 95% (CI = 10%- 100%), de VE voor personen die 1 jaar eerder werden vaccin, was 91% (CI = 10%-101%) en de VE voor personen die 2 tot 5 jaar eerder werden vaccineerd (CI = -722%-89%). Hoewel de CI's rond de puntschattingen breed waren, kwam de ACIP-werkgroep tot de conclusie dat de VE-wanes was. Ondanks de huidige lage belasting van de meningokokkenziekte is de ACIP-werkgroep het ermee eens dat, vanwege het toenemende bewijs dat de immuniteit tot 5 jaar na vaccinatie afneemt, het vaccineren van jongeren met één enkele dosis op 11- of 12-jarige leeftijd niet de beste strategie is voor bescherming tot en met 21-jarige leeftijd. De werkgroep heeft twee andere mogelijkheden overwogen voor een optimale bescherming: het verplaatsen van de dosis van 11- of 12-jarige leeftijd naar 14- of 15-jarige leeftijd of het vaccineren op 11- of 12-jarige leeftijd en het verstrekken van een boosterdosis op 16-jarige leeftijd. Hoewel een eenmalige dosis op 14- of 15-jarige leeftijd waarschijnlijk de meeste jongeren via de hogere risicoperiode van 16 tot 21 jaar zou beschermen, zouden de mogelijkheden om vaccin toe te dienen op 14- of 15-jarige leeftijd beperkter kunnen zijn. dat het gebruik van een booster-dosis een kostenpost heeft per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit van het leven, vergelijkbaar met die van een eenmalige dosis op leeftijd van 11 jaar of 15 jaar, maar naar schatting twee keer het aantal gevallen en sterfgevallen voorkomt (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2010). In twee studies werd de respons geëvalueerd na een boosterdosis van Menactra op 3 en 5 jaar na de primaire vaccinatie (7, ACIP meeting, juni 2009). Bij zowel 3 als 5 jaar na de eerste dosis, werd de booster-dosis een aanzienlijk hogere geometrisch gemiddelde antistoftiters (GMT) uitgelokt dan bij de primaire dosis. Met behulp van een complemente serumbactericide activity (SBA) assay en babykonijn complement (brSBA) als maat voor de immuunreactie, een booster-dosis die 5 jaar na de eerste dosis werd toegediend, kreeg een GMT voor de serogroep C van 23,613, vergeleken met 9,045 onder de patiënten die een primaire dosis kregen toegediend (ACIP meeting, oktober 2010). Zoals verwacht bij geconjugeerde vaccins, priemt het eerste dosissysteem een sterke respons op de booster-dosis. Het complement-pathway is belangrijk voor het voorkomen van meningokokkenziekte, en Neisseria meningitidis is de primaire bacteriële ziekteverwekker die mensen treft met een late component complement (LCCD) of een prositudin deficiëntie. Hoewel personen met LCCD in staat zijn om een totale antilichaamreactie gelijk aan of groter dan complement-voldoende personen te bevestigen na vaccinatie met viervoudig meningokokkenpolysaccharidevaccin (MPSV4), lopen de antilichaamtiters sneller bij personen met complement-componentdeficiëntie, en zijn hogere antistofniveaus nodig voor andere klaringsmechanismen zoals opsophagocytose om te functioneren (9,10). Asplenici hebben een verhoogd risico op invasieve infectie veroorzaakt door veel ingekapselde bacteriën, waaronder N. meningitidis. Bovendien is het sterftecijfer 40%--70% onder deze personen wanneer zij besmet raken met N. meningitidis. Asplenicianen hebben een significant lager geometrisch gemiddelde SBA-titers dan gezonde personen na vaccinatie met meningokokken-conjugaatvaccin vaccin, met 20% zonder brSBA-titers ≥1:8. Niet-responders 2 maanden later, wat suggereert dat een booster effectief kan zijn in het bereiken van hogere circulerende antistofconcentraties en het verbeteren van het immunologisch geheugen (11). Een primaire reeks van 2 doses verbetert de eerste immuunreactie op vaccinatie. Een primaire reeks van 2 doses bij patiënten met een persistent complement-componentdeficiëntie helpt bij het bereiken van de hoge SBZ-activiteit die nodig is om bescherming te bieden bij gebrek aan effectieve opsonisering. Het risico voor personen met een HIV-infectie is ook niet zo groot als voor personen met een complement-componenttekort of -asplenia. In één studie is onderzocht of de responspercentages voor een enkele dosis van meningokokkenconjugaat vaccineren bij HIV-geïnfecteerde jongeren. De respons op vaccinatie gemeten door brSBA-titers was respectievelijk 86%, 55%, 73% en 72% voor serogroepen A, C, Y en W-135. De responspercentages waren significant lager bij patiënten met een CD4 + T-lymphocyt percentage van 10.000 kopieën/ml (12). De immunogeniteit en veiligheid van een primaire 2-dosesreeks is niet onderzocht bij oudere kinderen en volwassenen, maar na de behandeling van Menactra en Menveo werden na de tweede dosis hoge antistoftiters bereikt, na een primaire 2-dosesreeks bij zuigelingen en jonge kinderen. Zuigelingen die met een primaire 2-dosesreeks van Menactra werden vaccineerd op 9 maanden en 12 tot 15 maanden na de tweede dosis. Het gebruik van 2 doses Menveo, met uitzondering van kinderen van 2 tot 5 jaar, werd geassocieerd met een vergelijkbaar percentage van bijwerkingen als een eenmalige dosis (13). ACIP beveelt een routinematige vaccinatie aan van personen met viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin op 11- of 12-jarige leeftijd, met een boosterdosis op 16-jarige leeftijd. Na een boosterdosis van meningokokkenconjugaatvaccin, zijn de antistoftiters hoger dan na de eerste dosis en wordt verwacht dat ze jongeren gedurende de periode van verhoogde risico's tot en met 21 jaar beschermen. Voor jongeren die de eerste dosis van meningokokkenconjugaatvaccin op 13- tot en met 15-jarige leeftijd krijgen, moet een eenmalige boosterdosis worden toegediend, bij voorkeur op 16- tot 18-jarige leeftijd, voordat er een verhoogd risico bestaat. Mensen die hun eerste dosis meningokokkenconjugaatvaccin op of na 16-jarige leeftijd krijgen, hebben geen boosterdosis nodig. De gegevens geven aan dat de immuunreactie op een eenmalige dosis van meningokokkenconjugaatvaccins onvoldoende is voor personen met bepaalde medische aandoeningen; personen met aanhoudende complementale tekortkomingen (bijvoorbeeld C5-C9, protimidin, factor H, of factor D) of asplenia dienen een primaire 2-dosesreeks te krijgen die 2 maanden na elkaar wordt toegediend en vervolgens om de 5 jaar een boosterdosis krijgt. Adolescenten van 11 tot 18 jaar met HIV-infectie dienen routinematig te worden vaccineerd met een primaire 2-dosesreeks. Andere personen met HIV die worden vaccin, moeten een primaire 2-dosesserie krijgen die 2 maanden na elkaar wordt toegediend. Alle andere personen met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (bijvoorbeeld microbiologen of reizigers naar een epidemie of een zeer endemisch land) moeten een enkele dosis krijgen. Sommige scholen, hogescholen en universiteiten hebben een beleid dat voorziet in vaccinatie tegen meningokokkenziekte als voorwaarde voor het inschrijven. Voor het gemak van programma-implementatie moeten personen van 21 jaar of jonger documentatie hebben over de ontvangst van een dosis meningokokkenconjugaatvaccin, niet meer dan 5 jaar voor het inschrijven. Als de primaire dosis vóór de zestiende verjaardag is toegediend, moet een boosterdosis worden toegediend voordat ze in het college wordt ingeschreven. De boosterdosis kan op elk moment na de zestiende verjaardag worden toegediend om ervoor te zorgen dat de booster wordt gegeven. Het minimum interval tussen de doses van meningokokkenconjugaatvaccins is 8 weken. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de overdraagbaarheid van vaccinproducten. Deze bijgewerkte aanbevelingen van ACIP voor het gebruik van meningokokkenconjugaatvaccins zijn samengevat (tabel 2). Daarnaast is er een informatieverklaring over meningokokkenconjugaatvaccin beschikbaar op, en zijn er details beschikbaar over het routinematige vaccinatieschema voor meningokokkenconjugaat op.

2b2f33b58b76a53f89eff268e024210fd91ce8df

cdc

De behandeling van latente tuberculose- infectie (LTBI) is van cruciaal belang voor de beheersing en eliminatie van tuberculose-ziekten (TB) in de Verenigde Staten. In 2011 heeft CDC aanbevolen om gedurende 12 weken eenmaal per week een combinatiebehandeling met kortlooptherapie (LAT) aan te bevelen, met directe therapie (DOT) voor de behandeling van LTBI, met beperkingen voor het gebruik bij kinderen van minder dan 12 jaar en personen met infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (1). CDC heeft het gebruik van 3HP in deze bevolkingsgroepen geïdentificeerd, evenals het zelfgebruik van het 3HP-regime, als gebieden waarop bijgewerkte aanbevelingen konden worden gedaan. In het totaal werden er in de metaanalyse 19 artikelen opgenomen die 15 unieke studies vertegenwoordigden, waarin werd vastgesteld dat 3HP even veilig en effectief is als andere aanbevolen LTBI-behandelingen en een aanzienlijk hogere afrondingsgraad bereikte. CDC blijft 3HP aanbevelen voor de behandeling van LTBI bij volwassenen en beveelt nu het gebruik aan van 3HP 1) bij personen van 2 tot 17 jaar; 2) bij personen met een HIV-infectie, waaronder het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids); en zij nemen anti-retrovirale geneesmiddelen met aanvaardbare geneesmiddeleninteracties met rifapentine; en 3) bij personen van 2 jaar of ouder met een DOT-behandeling of een zelf toegediende therapie (SAT). Een CDC-werkgroep, waaronder epidemiologen, gezondheidswetenschappers, artsen uit het Tuberculose-Elimineerprogramma van het CDC, en een CDC-bibliotheekdeskundige, werd bijeen geroepen om de systematische literatuurevaluatie uit te voeren met behulp van methoden die zijn aangepast aan de richtsnoeren voor communautaire preventiediensten (2,3). De bibliotheekspecialist gebruikte een systematische zoekstrategie voor het identificeren en ophalen van interventieonderzoeken naar het gebruik van 3HP voor de behandeling van LTBI die gepubliceerd werden van januari 2006 tot juni 2017 en geïndexeerd in de MEDLINE, Embase, CINAHL, Cochrane Library, Scopus en Clinicaltrials.gov-databanken. Om ontbrekende studies te identificeren, werden de referentielijsten uit meegeleverd en werden de TB-experts van CDC geraadpleegd. ziekte, voltooiing van de behandeling, ongewenste voorvallen tijdens 3HP, stopzetting als gevolg van ongewenste voorvallen tijdens 3HP, of overlijden tijdens 3HP. Geen enkele systematische evaluatie Twee recensenten van de CDC-werkgroep hebben onafhankelijk de citaten gescreend die verkregen zijn uit de zoekopdracht en hebben artikelen in de literatuur opgevraagd die in de betreffende literatuur gesynthetiseerd dienen te worden.Daarnaast hebben de recensenten, met behulp van een standaardformulier voor de verzameling van gegevens, gegevens verzameld over de kenmerken van de interventies, de resultaten van de belangstelling, de demografische gegevens, de voordelen, de schadelijke gevolgen, de overwegingen voor de uitvoering en de lacunes in het bewijsmateriaal. De CDC-werkgroep heeft 292 citaten onderzocht die uit de zoektocht van de bibliothecaris zijn gehaald, waarvan er 30 artikelen uit de volledige tekst werden besteld en gescreend, geen in aanmerking komende studies, waaronder kinderen van minder dan 2 jaar, werden geïdentificeerd. In totaal werden in de metaanalyse 19 artikelen met 15 unieke studies opgenomen, bevindingen uit de meta-analyse wees uit dat 3HP even veilig en effectief is als andere aanbevolen LTBI-regimes en een significant hogere afrondingsgraad van de behandeling bereikt. De resultaten van de systematische evaluatie en meta-analyse zijn elders gepubliceerd. Over het geheel genomen waren de meeste onderzoeken die het meest geschikt waren voor het ontwerp en de kwaliteit van de uitvoering, zoals gedefinieerd in de Guide to Community Preventive Services (2,3). Uit een grote, willekeurige klinische studie van 3HP, toegediend door DOT, waarbij kinderen van 2 tot 17 jaar werden opgenomen, bleek dat 3HP zowel goed verdragen werd als dat dagelijks 9 maanden geldig was, namelijk promille (9H) ter voorkoming van tuberculose (5H). In het onderzoek werd ook gemeld dat 3HP veilig was en een hoger percentage behandelingsresultaten had dan 9H (5). Gegevens over de veiligheid en de farmacokinetiek vanrifapentine bij kinderen van minder dan 2 jaar zijn niet beschikbaar. Studies van 3HP bij personen met HIV-besmetting, waaronder aids. In 2011 heeft CDC het 3HP-regime aanbevolen voor de behandeling van LTBI bij personen met HIV-infectie, waaronder aids, die anders gezond zijn en geen antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken. Een willekeurige klinische studie toont aan dat de behandeling met 3HP-SAT niet inferieur is en de veiligheid van 3HP-SAT vergeleken met 3HP-DOT bij personen van 18 jaar en ouder in de Verenigde Staten. Het 3HP-SAT-regime is niet onderzocht in gecontroleerde onderzoeken bij personen van 18 jaar en ouder. In juli van dit jaar heeft het CDC een ontmoeting gehad met negen experts van niet-CDC-onderwerpen op het gebied van tuberculose- en LTBI-diagnose, behandeling, preventie, bewaking, epidemiologie, klinische onderzoeken, pulmonologie, kinderartsen, HIV/aids, volksgezondheidsprogramma's en patiëntenadvocaten. CDC presenteerde de resultaten van de systematische evaluatie en stelde aanbevelingen voor aan de experts, die 1) individuele perspectieven voor de evaluatie leverden; 2) ervaring met de implementatie van het 3HP-regime in verschillende omgevingen en bevolkingsgroepen; en 3) individuele gezichtspunten met betrekking tot de voorgestelde updates. Wat het gebruik bij kinderen betreft, waren de aanbevelingen voor 2011 beperkt van toepassing op het 3HP-regime voor de behandeling van LTBI bij kinderen in de leeftijd van minder dan 12 jaar (1). Nieuwe gegevens over de werkzaamheid en veiligheid van 3HP bij kinderen werden voldoende vastgesteld om het 3HP-regime voor de behandeling van LTBI bij kinderen in de leeftijd van ≥ 2 jaar aan te bevelen. Wat betreft patiënten met HIV-infectie, is informatie beschikbaar over de interactie tussen specifieke anti-mycobacteriële middelen, waaronder rifamycine (b.v. In 2011 heeft het CDC aanbevolen het 3HP-regime door DOT te gebruiken. De behandelingscomplementatiepercentages zijn het hoogst wanneer het regime wordt toegepast door DOT. De belasting en de kosten van DOT zijn echter groter dan die van SAT (9). Tijdens de deskundige raadpleging en opnieuw tijdens de evaluatie door ACET, hebben experts van bepaalde onderwerpen sterk aanbevolen het gebruik van SAT toe te staan, wanneer gecombineerd met klinische controle, bij kinderen van 2 jaar en ouder. Op basis van dit advies van deskundigen, heeft ACET formeel aanbevolen de mogelijkheid van ouderlijk toegediende SAT aan kinderen uit te breiden. Sommige deskundigen geven nog steeds de voorkeur aan DOT voor de behandeling van LTBI bij kinderen van 2-5 jaar, waarbij het risico voor progressie en ernstige ziekte van tuberculose hoger is dan dat bij oudere kinderen en volwassenen. Wat betreft de leeftijdslimiet, HIV- infectie en de behandeling, beveelt CDC nu ook het volgende aan: patiëntenbewaking en bijwerkingen. Leverenzymen en andere bloedtests dienen uitgevoerd te worden voordat de behandeling met 3HP wordt gestart (Box 2). Ongeveer 4% van alle patiënten die 3HP gebruiken, ervaart griepachtige of andere systemische geneesmiddelenreacties, met koorts, hoofdpijn, duizeligheid, spier- en botpijn, huiduitslag, jeuk, rode ogen of andere symptomen (4,10). Ongeveer 5% van de personen stopte met 3HP vanwege ongewenste voorvallen, waaronder systemische geneesmiddelenreacties (4,10); deze reacties treden gewoonlijk na de eerste 3-4 doses op en beginnen ongeveer 4 uur na de inname van de medicatie (10). In het algemeen verdwijnen ze binnen 24 uur zonder behandeling. Bij neutropenie en verhoging van leverenzymen komen soms (4,10) voor. CDC beveelt aan dat zorgverleners patiënten opvoeden om ongewenste voorvallen te melden. Bij patiënten kan het gebruik van symptoomchecklists het tijdig herkennen en melden vergemakkelijken. † Rifapentine is een Rifapentine-compound; net alsrifampine leidt het tot het metabolisme van veel geneesmiddelen. CDC beveelt controle aan op patiënten wanneer 3HP voorgeschreven wordt met interactieve werking. Op basis van gegevens over de effectiviteit, de veiligheid en de afrondingsgraad van de behandeling uit de systematische evaluatie, en na overweging van standpunten van deskundigen op het gebied van tuberculose en input van ACET en het publiek, blijft CDC 3HP aanbevelen voor de behandeling van LTBI bij volwassenen en beveelt zij nu het gebruik aan van 3HP 1) bij personen met LTBI in de leeftijd van 2 tot 17 jaar; 2) bij personen met een HIV-infectie, waaronder aids, en ze nemen anti-retrovirale geneesmiddelen met aanvaardbare geneesmiddeleninteracties met rifapentine; en 3) bij personen van 2 jaar en ouder; de zorgverlener dient de wijze van gebruik (DOT versus SAT) te kiezen op basis van lokale praktijken, individuele kenmerken en voorkeuren van patiënten en andere overwegingen, waaronder het risico voor progressie naar ernstige vormen van tuberculose. In het geval van een mogelijke ernstige negatieve reactie moet de patiënt of de wettelijke voogd worden geïnformeerd over mogelijke negatieve effecten en moet hij worden geadviseerd om medische hulp te zoeken wanneer zich symptomen van een mogelijke bijwerking voordoen; met name overgevoeligheid, huiduitslag, hypotensie of trombocytopenie. - maandelijkse evaluaties uitvoeren om te beoordelen of de behandelingstherapie en de nadelige effecten, met herhaalde voorlichting van de patiënt, met betrekking tot schadelijke effecten bij elk bezoek. - Bestel bloedonderzoeken naar de leverchemie bij aanvang (tenminste aspartaat aminotransferase) voor patiënten met de volgende specifieke aandoeningen: infectie met het humaan immunodeficiëntievirus, leverstoornissen, postnatale periode (≤3 maanden na de bevalling), regelmatig alcoholgebruik, gebruik van injectiemiddelen of gebruik van geneesmiddelen met bekende mogelijke interactie. - bloedtests uitvoeren bij patiënten waarvan de uitgangswaarde abnormaal is en bij patiënten met een risico op leverziekte. en ondersteunende medische zorg te bieden. Bij behandeling van een latente tuberculose- infectie (LTBI) met een combinatieregime van isoniazide en rifapentine in 12 eenmaal per week toegediende doses (3HP) wordt rekening gehouden met de conservatieve behandeling en de voortzetting van de behandeling met 3HP in aanwezigheid van milde tot matige bijwerkingen, zoals bepaald door de zorgverlener. geneesmiddelen (bijvoorbeeld methadon of warfarine). Rifapentine kan de werkzaamheid van hormonale anticonceptiva verminderen; daarom moeten vrouwen die gebruik maken van hormonale geboortebeperking worden geadviseerd een barrièremethode toe te voegen of over te schakelen. Vrouwen moet geadviseerd worden om hun zorgverlener te informeren wanneer zij besluiten zwanger te worden of zwanger te worden tijdens de behandeling met 3HP. Omdat gewijzigde dosering de effectiviteit of veiligheid kan verminderen, moeten patiënten op 3HP-sat worden aangemoedigd om de inname van geneesmiddelen op te nemen en afwijkingen te melden van het voorgeschreven schema. Er zijn aanvullende studies nodig om de farmacokinetiek, veiligheid en tolerantie van 3HP bij kinderen van minder dan 2 jaar te begrijpen; de naleving en veiligheid van 3HP-SAT bij personen van minder dan 18 jaar; en de veiligheid van 3HP tijdens de zwangerschap (4). Alle met de behandeling geassocieerde negatieve effecten die leiden tot opname of overlijden in ziekenhuizen moeten door zorgverleners worden gemeld aan lokale gezondheidsafdelingen of gezondheidsdiensten voor opname in de nationale bewakingsdiensten voor ernstige bijwerkingen geassocieerd met behandeling voor LTBI (e-mail: ltbidrugevents/cdc.gov). Ernstige bijwerkingen van geneesmiddelen, kwaliteitsproblemen van het product, en therapeutische storingen dienen te worden gemeld aan het MEDWatch-programma van de Food and Drug Administration (.fda.gov/Safety/MedWatch/HowToRapport/default.htm) of door middel van behandeling 1-800-FDA-1088. Aanvullende informatie over 3HP is te vinden op. htm. Vragen kunnen ook worden gericht aan CDC's Division of Tuberculosis Elimination per e-mail ([email protected]) of door te bellen naar 800-CDC-INFO (800232-4636). # Conflict of interest Er zijn geen belangenconflicten gemeld. 1 Division of Tuberculosis Elimination, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC. Corresponderende auteur: Andrey S. Borisov, aborisov/cdc.gov, 404-639-8056.

b57f8cabcf562a2fda8969eb02152b89c3aaafbb

cdc

In 1991 ontstond er bezorgdheid over de relatieve veiligheid van deze procedures na publicatie van rapporten over een mogelijke associatie tussen CVS en geboorteafwijkingen bij baby's. Latere studies ondersteunen de hypothese dat CVS transverse ledemaatgebreken kan veroorzaken. Na CVS zijn de percentages van deze afwijkingen, geschat op 0,03% - 0,10% (1/3.000 - 1.000), over het algemeen verhoogd ten opzichte van achtergrondcijfers. De percentages en ernst van de gebreken van de ledematen worden geassocieerd met de timing van CVS; de meeste van de geboortefouten die zijn gemeld na procedures die na een zwangerschap van meer dan 70 dagen werden uitgevoerd, waren beperkt tot de vingers of tenen. Het risico voor zowel digitale als ledemaatgebreken na CVS is slechts een van de belangrijkste factoren die moeten worden overwogen bij het maken van complexe en persoonlijke beslissingen over prenatale tests. Bijvoorbeeld, CVS wordt eerder uitgevoerd tijdens zwangerschap dan amniocentese en is bijzonder voordelig voor het opsporen van bepaalde genetische condities. 0.5%-0,50% van de CVS-procedures en 0,25%-0,50% van de amniocenteseprocedures.Verdachte ouders die het gebruik van ofwel CVS ofwel amniocentese overwegen, moeten worden geadviseerd over de voordelen en risico's van deze procedures. Geen enkele Chorionic Villus Sampling (CVS) en amniocentese zijn prenatale diagnostische procedures die gebruikt worden om bepaalde genetische afwijkingen van foetussen op te sporen. Beide procedures verhogen het risico op miskramen (1 ). Bovendien is de bezorgdheid onder zorgverleners en gezondheidsambtenaren over het potentiële voorkomen van geboortefouten als gevolg van CVS (2 ). CVS maakt gebruik van ofwel een katheter ofwel een naald voor de bioptale placenale cellen die afkomstig zijn van hetzelfde bevruchte ei als de foetus. Tijdens de vruchtwisseling wordt een klein monster van de vloeistof die de foetus omringt verwijderd. Deze vloeistof bevat cellen die voornamelijk uit de foetus, de blaas, het maag-darmkanaal en het amniokanaal worden verwijderd. Meestal wordt CVS gedaan bij een zwangerschap van 10 tot 12 weken, en vruchtwatercentese wordt gedaan bij een zwangerschap van 15 tot 18 weken. In de Verenigde Staten is de huidige standaard van zorg in de verloskundige praktijk ofwel CVS ofwel amniocentese aan te bieden aan vrouwen die ≥ 35 jaar zullen zijn wanneer zij bevallen, omdat deze vrouwen een verhoogd risico lopen om kinderen te bevallen met het syndroom van Down en bepaalde andere vormen van aneuploïdemie. Karyotypering van cellen verkregen door ofwel amniocentese ofwel CVS is de standaard- en definitieve methode van diagnostisch onderzoek bij foetussen. Voor vrouwen van 35 jaar en ouder is het risico bijvoorbeeld 1 per 385 geboorten (0,3%), voor vrouwen van 45 jaar en ouder is het risico 1 per 30 geboorten (3%) en voor vrouwen van alle leeftijden ongeveer 3%. Dit rapport beschrijft de voordelen en risico's van de twee procedures (met name gericht op het risico voor de ledematentekorten na CVS), geeft informatie over indicaties voor het gebruik daarvan, geeft adviezen over studies over de veiligheid van de procedures, vergelijkt de voordelen en risico's van de twee procedures (met name over het risico voor de ledematentekorten na CVS) en geeft aanbevelingen voor raadgevingen over deze kwesties. Op 11 maart 1994 is een openbare vergadering belegd om de resultaten te bespreken van studies van CVS-gerelateerde tekortkomingen en voorlopige aanbevelingen voor de begeleiding van patiënten die een bijzondere belangstelling hadden voor CVS-onderzoeken of die professionele organisaties en overheidsinstellingen vertegenwoordigden. De deelnemers hebben uiteenlopende adviezen gegeven over aanbevelingen voor begeleiding, zowel op de vergadering als in latere schriftelijke correspondentie; de input van deelnemers is in dit document opgenomen. Alvorens op grote schaal gebruik te maken van amniocentese, werden enkele gecontroleerde studies uitgevoerd om de veiligheid van de procedure te evalueren. De belangrijkste conclusie uit deze studies was dat amniocentese het percentage miskramen (d.w.z. spontane abortussen) met ongeveer 0,5% verhoogt. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) sponsort een internationaal register van CVS-procedures; de gegevens in het internationale register vertegenwoordigen waarschijnlijk minder dan de helft van alle wereldwijd uitgevoerde procedures (6). Meer dan 80.000 procedures werden gemeld aan het Internationaal register vanaf 1983-1992 (6); ongeveer 200.000 procedures werden geregistreerd vanaf 1983-1995 (L. Jackson, persoonlijke communicatie). CVS wordt uitgevoerd in ziekenhuizen, poliklinieken, geselecteerde verlosbureaus en universiteitsinstellingen; deze voorzieningen worden vaak collectief aangeduid als prenatale diagnosecentra. Sommige onderzoekers hebben gemeld dat de beschikbaarheid van CVS het algemene gebruik van prenatale diagnoseprocedures bij vrouwen van 35 jaar of ouder heeft doen toenemen, wat erop wijst dat de toegang tot tests van het eerste onderzoek tot prenatale chromosomen een beroep kan doen op een groter aantal vrouwen (7). In de Verenigde Staten heeft naar schatting 40% van de zwangere vrouwen van 35 jaar of ouder ofwel amniocentese ofwel CVS ondergaan in 1990 (9 ). In de jaren '60 en '70 werden er verkennende studies uitgevoerd waaruit bleek dat de placenta (dat wil zeggen chorion villi) door een katheter kon worden gebiopt en dat voldoende placentacellen konden worden verkregen om bepaalde genetische analyses eerder tijdens de zwangerschap toe te laten dan via amniocentese. In de Verenigde Staten werd deze procedure aanvankelijk geëvalueerd in een gecontroleerde studie om het miskraampercentage (5) vast te stellen. Het verschil in foetale verliezen werd geschat op 0,8% hoger na CVS vergeleken met amniocentese, hoewel dit verschil statistisch niet significant was. In een willekeurig onderzoek in de Verenigde Staten was 19% van de vrouwen die een CVS hadden ondergaan, jonger dan 35 jaar dan 35 jaar. De diagnoses op basis van DNA van de menseliaanse aandoeningen, zoals cystic fibrose, hemofilie, spierdystrofie, en hemoglobinopathieën, kunnen echter worden gemaakt door directe analyse van niet-gecultiveerde chorionale villuscellen (een efficiëntere methode dan culturing-amniocyten) (11 ). Het risico op ernstige complicaties tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld van 1971 tot 1974, was 0,8% op de zwangerschap van 11 tot 12 weken, vergeleken met 2,2% op de zwangerschap van 17 tot 20 weken (13 weken). Abortussen kunnen een belangrijke factor zijn voor toekomstige ouders die een beslissing nemen tussen CVS en amniocentese. Bij het testen op chromosomale afwijkingen ten gevolge van een gevorderde moedertijd kan CVS voor sommige vrouwen aanvaardbaarder zijn dan vruchtwater voor sommige vrouwen vanwege de psychologische en medische voordelen die door CVS worden geboden door een eerdere diagnose van afwijkingen. Fetale beweging wordt meestal gevoeld en de groei van de baarmoeder is zichtbaar op de zwangerschap van 17 tot 19 weken, het tijdstip waarop afwijkingen worden ontdekt door amniocentese; zo kan een toekomstige ouder deze beslissing eerder nemen dan zal amniocentese. Amniocentese wordt meestal uitgevoerd bij een zwangerschap van 15 tot 18 weken, maar er worden nu meer vruchtwatercenteseprocedures uitgevoerd bij een zwangerschap van 11 tot 14 weken. "Early" amniocentese (gedefinieerd als een zwangerschap van 15 weken) blijft onderzoekbaar omdat de veiligheid van de procedure momenteel wordt geëvalueerd met gecontroleerde onderzoeken (15 weken). De risicoschattingen voor miskramen veroorzaakt door ofwel CVS ofwel midtrimester amniocentese zijn aangepast om rekening te houden met spontane foetale verliezen die zich in het begin van de zwangerschap voordoen en die niet met de procedure te maken hebben. Hoewel uit een willekeurig onderzoek is gebleken dat de amniocentese-related miskramen percentage kan oplopen tot 1%, wijzen de raadslieden meestal op risico's voor miskramen uit andere amniocentese studies, gaande van 0,25%-0,50% (1400-1/200) (1,15). Het percentage miskramen na CVS varieert sterk naar het centrum waar CVS werd uitgevoerd (16). Hoewel de infectie van de baarmoeder (chorioamnionitis) een mogelijke reden is voor een miskraam na CVS of amniocentese, is de infectie zelden na een van beide procedures opgetreden. In één onderzoek werden na 4200 CVS-procedures geen episodes van septische shock gemeld, hoewel minder ernstige infecties geassocieerd kunnen zijn met 12 van de 89 waargenomen foetale verliezen (5 ). De totale besmettingsgraad was na CVS of amniocentese (15 ). Cytogenetische dubbelzinnige resultaten veroorzaakt door factoren zoals maternale celbesmetting of cultuurgebonden mozaiek worden vaker gemeld na CVS dan na amniocentese (2). In deze gevallen kan de follow-up amniocentese nodig zijn om de resultaten te verduidelijken, waardoor zowel de totale kosten van het testen als het risico voor miskramen worden verhoogd. In deze gevallen kan echter onduidelijke CVS-resultaten ook wijzen op een aandoening (bijvoorbeeld ingesloten placentamozaïek) die geassocieerd is met negatieve resultaten voor de foetus (11). In deze situaties kan CVS dus informatiever zijn dan alleen amniocentese. Uit op de bevolking gebaseerde studies blijkt dat het risico op alle gebreken van de ledematen van 5-6 per 10.000 levende geboorten (17) is, meestal in afzonderlijke anatomische en pathogene categorieën is ingedeeld.De meest voorkomende subtypes zijn transversale terminale afwijkingen, die bestaan uit het ontbreken van distale structuren met intacte proximale segmenten, waarbij de deficiëntieas loodrecht op de extremiteit staat. Ongeveer 50% van alle gebreken van de ledematen zijn transversaal, en 50% van deze gebreken zijn digitaal, waarbij delen van een of meer vingers of tenen ontbreken. Transverse gebreken treden op als geïsoleerde gebreken of met andere grote gebreken. De zeldzame combinatie van afwijkingen van de dwarsle ledematen met een of hypoplasie van de tong en lagere kaak meestal aangeduid als elomandibibulair-limb-hypogenese of hypoglossia/hypodactyly - treedt op bij een snelheid van ongeveer 1 per 200.000 geboorten. ledematen (17,18 ). Uit de gegevens van deze studies blijkt dat de ernst van de resultaten in verband wordt gebracht met de specifieke tijd van blootstelling aan CVS. De blootstelling na 70 dagen zwangerschap is geassocieerd met meer beperkte afwijkingen, geïsoleerd voor de distale ledematen, terwijl eerdere blootstellingen geassocieerd zijn met meer proximale afwijkingen van de ledematen en afwijkingen van het lichaam. Bijvoorbeeld in een onderzoek met 14 baby's blootgesteld aan CVS op 63-79 dagen zwangerschap en onderzocht door een enkele kinderarts, hadden 13 geïsoleerde transversale digitale gebreken (20 ). In een ander onderzoek in Oxford van vijf baby's blootgesteld aan CVS op 56-66 dagen zwangerschap, hadden vier transversale tekortkomingen met oromandibulaire hypogenese (19). Bij een herziening van wereldwijd gepubliceerde gegevens werd melding gemaakt van geassocieerde afwijkingen van de tong of lagere kaak bij 19 van 75 gevallen van CVS-companies (21) van deze 19 baby's met oromandibular-limbo-hycose, 17 dagen zwangerschap. Bij deze herziening had 74% van de kinderen die na 70 dagen zwangerschap aan CVS waren blootgesteld, digitale gebreken zonder proximale betrokkenheid. Bepaalde aangeboren afwijkingen van de ledematen, bekend als gebreken in de ledematen of gebreken in de ledematen, zijn gemeld bij baby's bij wie de moeder een CVS heeft ondergaan. Deze rubriek behandelt 1) de verwachte frequentie en classificatie van deze geboortefouten, 2) de fysieke kenmerken van de gemelde baby's in relatie tot het tijdstip van de bijbehorende CVS-procedures, en 3) cohort- en case-controlonderzoeken die systematisch zijn uitgevoerd om te onderzoeken of CVS het risico op gebreken in de ledematen verhoogt. Na de eerste gevalsverslagen van 1991 werden de neonatale resultaten van de collaboratieve studies intensiever geanalyseerd (22), maar in plaats van de percentages voor ledematengebreken in de CVS-exposed cohorten te vergelijken met die van amniocentese-exposed cohorts uit dezelfde studiepopulatie, werden de percentages in de CVS-groepen vergeleken met de op de populatie gebaseerde percentages. Daarom moeten deze vergelijkingen voorzichtig geïnterpreteerd worden omdat de populatiecijfers verschillend zijn afgeleid (d.w.z. meestal afkomstig van geboorte-infecte registers). CVS-geassocieerde risico's voor ledematentekorten zouden door deze vergelijkingen onderschat kunnen worden indien de follow-up van zwangerschappen in het blootgestelde cohort onvolledig is. Andere epidemiologische problemen moeten ook worden overwogen bij de interpretatie van vergelijkingen van ruwe percentages, tenzij een formele meta-analyse wordt uitgevoerd, noch rekening wordt gehouden met de heterogeniteit tussen studies, noch met individuele "gewichten". Bovendien kan een vergelijking tussen de totale mate van armatuurtekorten in groepen die aan CVS zijn blootgesteld en de groepen die onder CVS vallen, een associatie met een bepaald fenotype, zoals een dwarstekort, over het hoofd zien. De drie grootste samenwerkingsprojecten van CVS in Europa, Canada en de Verenigde Staten werden oorspronkelijk op deze manier ontworpen, maar in deze studies was de uitkomst van belang de dood van de foetus. In het rapport van het eerste Amerikaanse samenwerkingsproces werd geen sprake van structurele gebreken vermeld; deze resultaten werden later gemeld (5 ). Bij gepubliceerde CVS-cohortonderzoeken van meer dan 1.000 CVS-procedures zijn gegevens uit 65 CVS-centra opgenomen (tabel 1). Deze cijfers omvatten studies die de getroffen ledematen voldoende gedetailleerd beschrijven om niet-transversale afwijkingen uit te sluiten. De berekende percentages voor de kleinere cohorten (d.w.z. centra die de procedures van < 3500 uitvoeren) zijn minder stabiel, maar het totale percentage niet-syndromische dwars-ledemaattekorten uit deze centra was 7,4 per 10.000 procedures. Dit ruwe percentage kan worden vergeleken met het percentage dwars-defecten uit Victoria (Australië) en Boston, Massachusetts (VS), waar gevallen werden ingedeeld die vergelijkbaar waren met het fenotype CVS-exposed baby's met ledematengebreken, met inbegrip van tekortkomingen van enkele cijfers (tabel 2). Het percentage voor deze twee bevolkingsgroepen (1.5-2.3 per 10.000 geboorten) is representatief voor andere bevolkingsgroepen. 1) Verschillende classificatiemethoden: de methode voor de classificatie van tekortkomingen in de onderdelen van het Internationaal register heeft geleid tot een kleiner deel van de transversale tekortkomingen (in vergelijking met alle tekortkomingen in de onderdelen) dan sommige studies op basis van de bevolking (17,32,36,37). De reden voor dit kleinere deel is dat de definitie van "transverse terminale gebreken" restrictiever is en alleen gebreken omvat die zich uitstrekken over de gehele breedte van een been en de terminale gebreken van minder dan vijf cijfers uitsluiten. 2) Bevoorzekering van de resultaten. De zekerheid van de resultaten kan onvolledig zijn in CVS-registers omdat de resultaten kunnen optreden in een ziekenhuis dat ver verwijderd is van waar het CVS werd uitgevoerd en niet kan worden gemeld aan het CVS-centrum. In één U.S. CVS-centrum werd het tekort aan ledematen genoemd als potentieel bewijs van de rol van operatieve onervarenheid (24). In een ander U.S.-onderwijsziekenhuis (vijf na 507 CVS-procedures) was een cluster van tekortkomingen in de ledematen niet geassocieerd met verhoogde miskramen; de monstermaten van chorion villus waren in dit ziekenhuis groter dan in een ander ziekenhuis dat aangesloten was bij dezelfde universiteit waar geen baby's met ledemaatgebreken werden gemeld (38). Onderzoekers die deelnemen aan het Internationaal register hebben ook gegevens over geboortefouten verzameld uit meerdere CVS-centra, waaronder enkele van de 65 CVS-centra (16,35). Een abstracte publicatie van 1994 bevat informatie over 138.000 procedures die aan het Internationaal register zijn gemeld. Het percentage transversale tekortkomingen in de rapportagecentra was 1,4 per 10.000 procedures, lager dan de meeste op populatie gebaseerde percentages; de verdeling van de subtypes van ledematen-deficiëntie was vergelijkbaar met de resultaten van een studie van ledematengebreken in British Columbia. In tabel 3 wordt een voorbeeld gegeven van een verhoogd relatief risico voor de ledematen na eerdere procedures, wat wordt voorgesteld in geval van CVS-gerelateerde tekortkomingen. In drie case-control studies is gebruik gemaakt van baby's die zijn geregistreerd in bewakingssystemen en controle baby's met andere geboortefouten om de blootstellingsgraad te onderzoeken en te vergelijken met CVS (36,37,39) De odds ratio's voor de blootstelling van CVS (een schatting van het relatieve risico voor de ledematentekorten na CVS) zijn gelijk aan die van de cohort studies van 10.000 of minder geboorten om een viervoudige toename van het risico voor de transversale gebreken op te sporen (de mate van relatieve risico's die worden gesuggereerd door de gegevens uit de 65 CVS-centra) (36,37,39). De studie van de U.S. Multistate Case-Control en de studie van het Italiaanse multicentrische geboortedefectenregister wezen op een significant verband tussen de blootstelling aan CVS en de subtypen van de tekortkomingen in de dwars-ledemaat (36,37). De EUROCAT-studie analyseerde geen risico's voor tekortkomingen in de dwars-ledemaat (39); het risico op gebreken in alle ledemaatdelen (odds ratio =1,8, 95% betrouwbaarheidsinterval =0.75.0) was vergelijkbaar met dat gemeten in de U.S. Multistate Case-Control-studie voor alle ledemaatdefecten (OR=1.7, 95% CI=0.4-6.3) (36). De analyse van subtypen in de U.S.-studie wees op een zesvoudige toename van risico's voor dwars-digitale tekortkomingen (36). In de U.S.-studie werd geen verband gevonden tussen tekortkomingen en amniocentese. In de studie van de Italiaanse multicentrische geboortedefecten, de associatie tussen CVS- en dwars-ledefecten. Het lagere risico dat in de Verenigde Staten werd waargenomen, kan gerelateerd zijn aan de latere gemiddelde zwangerschapsleeftijd van blootstelling, een verhoogd risico werd geassocieerd met een verminderde zwangerschapsleeftijd op het moment van blootstelling (tabel 4). Het risico op transversale gebreken was het grootst bij de zwangerschap van ≤ 9 weken. Een analyse van cohortstudies met betrekking tot de timing van CVS toonde een vergelijkbare gradiënt aan met een relatief risico op dwarstekorten van 6,2 bij een zwangerschap van < 10 weken' en 2,4 bij een zwangerschap van ≥ 10 weken (40). Deze mechanismen, waaronder trombo-embolisering of foetale hypoperfusie door middel van hypovolemie of vasoconstrictie, zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de afwijkingen in verband met CVS veroorzaakt werden door een of andere vorm van vasculaire verstoring.De ledematen en de onderkaak zijn gevoelig voor een dergelijke verstoring voor 10 weken zwangerschap (17); er zijn echter geïsoleerde afwijkingen in de dwars-ledematen gemeld die verband houden met de foetale hypoperfusie na 11 weken zwangerschap (18). De rijke vasculaire toevoer van chorion villi kan mogelijk worden verstoord door instrumentatie. Gegevens uit één onderzoek naar embryo-copische procedures hebben aangetoond dat de foetusale bloeduitstortingen van de extremiteiten volgend op de placentatrauma, die subchorionische hematomen veroorzaakten (41). Placentaire bloedingen na CVS kunnen leiden tot substantiële foetale hypovolemie met daarop volgende hypoperfusie van de extremiteiten. Omdat diermodellen aantonen dat de gebreken van de ledematen zijn veroorzaakt door ofwel vasoconstrictieve middelen ofwel occlusie van de baarmoederschepen, hebben sommige onderzoekers een hypothese dat CVS-gebonden afwijkingen kunnen worden veroorzaakt door uteroplacentaire insufficiëntie (42). Hoewel de periode van hoogste embryonale gevoeligheid lijkt te zijn wanneer CVS wordt uitgevoerd vóór 9 weken zwangerschap (d.w.z. vroeg CVS), kunnen deze mechanismen ook de structuur van de ledematen bij latere zwangerschap verstoren. Subtypes van tekortkomingen in de ledematen komen zelden voor in de populatie van baby's die niet aan CVS zijn blootgesteld. Zo is zelfs een zesvoudige toename van het risico voor soorten zoals digitale gebreken (de ontdekking van de U.S. Multistate Case-Control Study) vergelijkbaar met een klein absolute risico (d.w.z. 3,46 gevallen per 10.000 CVS procedures) (36). De hoogste betrouwbaarheidslimiet van 95% voor deze absolute risicoschatting is ongeveer 0,1%. Een bereik van absolute risico's van 1 per 3.000 tot 1 per 1.000 CVS procedures (0.03-0,10%) voor alle transversale tekortkomingen is consistent met de totale toename van het risico gemeld door de 65 centers (tabel 1). In cohort studies die de timing van de CVS rapporteerden, was het absolute risico voor dwars-ledefecten bij 0,20% bij 9 weken, 0,10% bij 10 weken en 0,05% bij 11 weken ≥10 weken zwangerschap) (40). Het absolute risico voor CVS-gerelateerde geboortefouten is kleiner dan het procedurerisico voor miskramen dat de raadslieden gewoonlijk voor potentiële ouders citeren (dat wil zeggen 0,5% tot 1,0%) en is ook lager dan het risico voor het syndroom van Down op 35-jarige leeftijd (0,3%). Uit gegevens uit een beslissingsanalyse bleek dat een afweging van mogelijke risico's in verband met prenatale tests de voorkeur gaf aan amniocentese boven CVS (43). Deze studie werd gepubliceerd in 1991 en hield geen rekening met risico's voor de ledematen. Gegevens geven aan dat de publicatie van de eerste gevallen van gevallen van ledematengebrek de daaropvolgende benutting van CVS (44,45) verminderd. Een studie toonde echter aan dat toekomstige ouders die werden voorzien van formele genetische begeleiding, waaronder informatie over ledematengebreken en andere risico's en voordelen, koos voor CVS in een percentage dat vergelijkbaar is met een groep van toekomstige ouders die werden geadviseerd voordat ze werden gepubliceerd. Een analyse van alle aspecten van CVS en amniocentese geeft aan dat het incidenteel optreden van CVS-gerelateerde afwijkingen in de ledematen slechts een van de verschillende factoren is die overwogen moeten worden bij het adviseren van toekomstige ouders over prenatale tests. De factoren die de keuze van toekomstige ouders over prenatale tests kunnen beïnvloeden, zijn onder andere het risico dat zij genetische afwijkingen overdragen aan de foetus en hun perceptie van mogelijke complicaties en voordelen van zowel CVS als amniocentese. De toekomstige ouders die overwegen een van beide procedures te gebruiken, moeten worden voorzien van actuele gegevens voor weloverwogen besluitvorming. De risico's van amniocentese bij een zwangerschap van 15 tot 18 weken zijn ongeveer 0,25%-0,50% (1/400-1/200) en het miskraamrisico bij een CVS is ongeveer 0,5%-1,0% (1/200-1-100). - De huidige gegevens geven aan dat het totale risico op dwars-ledemaattekort bij een zwangerschap van 15 tot 18 weken 0,03%-0,10% (1/3.000/1/1.000) bedraagt. - Het risico en de ernst van de ledematentekorten lijken te worden geassocieerd met de timing van CVS: het risico op een zwangerschap van minder dan 10 weken (20%) is hoger dan het risico op een zwangerschap na een zwangerschap van ≥ 10 weken (0,07%). De meeste afwijkingen in verband met een zwangerschap van CVS bij een zwangerschap van ≥ 10 weken zijn beperkt tot de cijfers. De timing van het verkrijgen van de resultaten van CVS of amniocentese is relevant vanwege de verhoogde risico's voor de ziekte en de sterfte van de moeder die gepaard gaan met het beëindigen van de zwangerschap tijdens het tweede trimester in vergelijking met het eerste trimester (13,14). - Vele amniocenteseprocedures worden nu uitgevoerd op een zwangerschap van 11 tot 14 weken; verdere gecontroleerde studies zijn echter noodzakelijk om de veiligheid van de vroegtijdige amniocentese volledig te beoordelen.

ceb53016631748ec4177fea37488fd5455b9a68f

cdc

Zoals in dit rapport van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) is aangegeven, is de jaarlijkse vaccinatie tegen influenza nu aanbevolen voor de volgende groepen (Box): - personen met een hoog risico op complicaties en ernstige ziekten, waaronder kinderen van 6 tot en met 59 maanden, zwangere vrouwen, personen van 50 jaar en ouder, personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde chronische medische aandoeningen; en - personen die met of zorg dragen voor personen met een hoog risico, waaronder familieleden die vaak contact hebben met personen met een hoog risico en die griep kunnen overbrengen aan personen met een hoog risico en gezondheidswerkers. Deze wijziging breidt de aanbevelingen uit voor de vaccinatie van kinderen van 24 tot 59 maanden en hun contacten met gezinnen en zorgverleners buiten huis, indien mogelijk vóór het begin van het griepseizoen. Als een kind van 6 maanden tot 9 jaar in een vorig seizoen voor het eerst een vaccin heeft gekregen, maar niet binnen hetzelfde seizoen een tweede dosis van het vaccin heeft gekregen, mag dit seizoen slechts één dosis vaccin worden toegediend (zie de werkzaamheid en de effectiviteit van het activerend vaccin, kinderen, TIV-doses en la IV-doses). De ACIP benadrukt dat het vaccin gedurende het gehele griepseizoen moet worden aangeboden, zelfs nadat de griepactiviteit in een gemeenschap is gedocumenteerd. Daarnaast moedigt ACIP alle communautaire vaccinatiebureaus en openbare gezondheidsbureaus aan om klinieken te plannen die ten dienste staan van de doelgroepen en bij te dragen aan de verlenging van het routinematige vaccinatieseizoen door tenminste één vaccinatiekliniek in december aan te bieden (zie Influenza Vaccine Supply and Timing of Annual Influenza Vaccination). - ACIP beveelt aan om noch amantadine noch rimantadine te gebruiken voor de behandeling of de chemoprophy- De vaccinatie kan de ziekenhuisopname en de dood van personen met een hoog risico voorkomen en kan ook de behandeling van met de ziekte van de luchtwegen verband houdende ziektes en de bezoeken van artsen onder alle leeftijdsgroepen verminderen, de otitis-media onder kinderen voorkomen en het ziekteverzuim bij volwassenen verminderen (8(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)). Hoewel de vaccinatieniveaus in de jaren negentig aanzienlijk zijn gestegen, moeten er verdere verbeteringen komen in de vaccinatieniveaus, met name onder 65-jarigen; onder kinderen van 6 tot 23 maanden; en onder werknemers in de gezondheidszorg. ACIP beveelt aan om strategieën te gebruiken om de vaccinatieniveaus te verbeteren, waaronder het gebruik van herinnerings- en recallationsystemen en permanente-orderprogramma's (19(20)(21)(22)). Hoewel de vaccinatie van de ziektebestrijding de hoeksteen blijft voor de bestrijding van de griep, wordt er informatie over antivirale ingediend, omdat deze middelen een belangrijke aanvulling zijn op het vaccin. - volwassenen en kinderen die een chronische aandoening van het long- of cardiovasculaire systeem hebben, waaronder astma (hypertensie wordt niet als een hoge risicovoorwaarde beschouwd); Verzorgers van kinderen van 0-59 maanden; en - werknemers in de gezondheidszorg. laxis van A-influenza in de Verenigde Staten vanwege recente gegevens die wijzen op een wijdverspreide resistentie van het influenzavirus tegen deze geneesmiddelen (23,24). Totdat de gevoeligheid voor adamantanes is hersteld onder circulerende A-virussen, oseltamivir of zanamivir, kan worden voorgeschreven indien antivirale behandeling of chemoprofylaxe van influenza is geïndiceerd (zie Aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen tegen Influenza). Influenzavirussen worden sinds 1977 niet meer ingedeeld in subtypes. Influenza-virussen (H1N1) -virussen (H3N2) -virussen (H3N2) -virussen (H1N2) - (H1N2) - (H1N2) - (H3N2) - (H1N2) - (H1N2) -virussen (H1N2) - (H1N2) - (H1N2)) - (H1N2) - (H1N1) - (H1N1) -H1N1) - (H1N1) - (H1N1) - (H1N2) - (H1N2) - (H1N2)) -virussen (H1N2) - (H1N2) -H1N2) - (H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-3)) -virussen) - (H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-3) -H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-virussen) -H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-virussen) - (H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-3) -H1-H1-H1-H1-H1-H1-virussen) -H1-virussen) - (H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1-H1- Immuniteit van het oppervlakteantigenen, in het bijzonder het hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting en ernst van de ziekte bij besmetting (26). Antilichaam tegen een type of subtype van het influenzavirus biedt beperkte of geen bescherming tegen een ander type of een ander subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat anti-antigenisme tegen één antigenisch variant van het influenzavirus niet volledig beschermd wordt tegen een nieuwe antigene variant van hetzelfde type of subtype (27). De frequente ontwikkeling van antigene varianten via antigene drift is de virologische basis voor seizoensepidemieën en de reden voor de gebruikelijke opname van een of meer nieuwe stammen in het jaarlijkse influenzavaccin. Een ongecompliceerde griepziekte wordt gekenmerkt door het abrupte begin van constitutionele symptomen en symptomen van de luchtwegen (bijvoorbeeld koorts, myalgie, hoofdpijn, malaise, niet-productieve hoest, zere keel en rinitis) (33). Bij kinderen, otitis media, nausea en braken wordt ook vaak melding gemaakt van een griepziekte (34)(35)(36). Een ongecompliceerde griepziekte verdwijnt meestal na 3-7 dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise > 2 weken kunnen aanhouden. Bij bepaalde personen kan echter de onderliggende medische toestand van de ziekte verergeren (bijvoorbeeld long- of hartziekten), leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie met griep, of optreden als onderdeel van een co-infectie met andere virus- of bacteriële pathogenen (37). Jonge kinderen met een infectie met het virus van het influenzavirus kunnen eerste symptomen hebben die de bacteriële sepsis met hoge koorts kunnen onderdrukken (37,38) en koortsachtige aanvallen zijn gemeld bij 20% van kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met een infectie met het influenzavirusvirus (35,39). myositis, myocarditis, pericarditis en Reyesyndroom (35,37,40,41). Een onderzoek naar de gevoeligheid en de voorspellende waarde van klinische definities kan verschillen, afhankelijk van de mate van co-circulation van andere luchtwegen en het niveau van de influenzaactiviteit (44). Een onderzoek naar oudere patiënten met chronische hart- en vaatziekten heeft aangetoond dat de aanwezigheid van koorts, hoest en acuut optreden een positieve predictieve waarde had van slechts 30% voor influenza (45), terwijl een onderzoek naar oudere patiënten met chronische hart- en vaatziekten ontmoedigd was dat een combinatie van koorts, hoest en een ziekte van < 7 dagen was, en een onderzoek naar patiënten met chronische longziekten, waarvan was aangetoond dat hoest niet het geval was, een ziekte met griep of koorts. Deze resultaten wijzen op de problemen bij het opsporen van de ziekte van de griep bij gebrek aan laboratoriumbevestiging. Influenzavirussen worden verspreid van persoon tot persoon, voornamelijk via overdracht van ademhalingsdroppels (bijvoorbeeld wanneer een besmette persoon hoest of niest in de buurt van een niet-besmette persoon) (25). De typische incubatieperiode voor influenza is 1 tot 4 dagen, gemiddeld 2 dagen (28 dagen). Volwassenen kunnen besmettelijk zijn vanaf de dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het ontstaan van de ziekte. Kinderen kunnen besmet zijn tot > 10 dagen na het ontstaan van symptomen, en jonge kinderen kunnen ook virus afstoten voordat hun ziekte begint. Ernstige immuungecompromitteerde personen kunnen weken of maanden lang virus afstoten (29(30)(31)(32)). De risico's voor complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen ten gevolge van griep zijn hoger onder personen van > 65 jaar, jonge kinderen en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde onderliggende gezondheidsomstandigheden (zie personen met verhoogd risico voor complicaties) dan onder gezonde oudere kinderen en jongere volwassenen (1,6,8,(48)(49)(50)(51)(51)(52)(53)(54)(56)) De geschatte percentages van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames zijn per leeftijdsgroep aanzienlijk verschillend in studies uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën (tabel 1). Bij kinderen van 65 jaar en ouder (59,60) (tabel 1). Tijdens seizoens-influenza-epidemieën van 1979 tot 1980 tot 2000-01 varieerde het geraamde totale aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 54.000 tot 430.000/epidemieën, een gemiddelde van ongeveer 226.000 ziekenhuisopnames per jaar, en 63% van alle ziekenhuisopnames bij personen van > 65 jaar (61 jaar) Sinds de pandemie van het virus A (H3N2) van 1968 is het aantal ziekenhuisopnames met influenza over het algemeen groter tijdens seizoens-influenza-epidemieën veroorzaakt door virussen van type A (H3N2) dan seizoenen waarin andere influenzavirustypes overheersten (62). In één studie werden ongeveer 19.000 gevallen van long- en circulatoire sterftes per griepseizoen vastgesteld, tegen ongeveer 36.000 gevallen van long- en circulatoire sterfgevallen in de periode 1990-1999. In de Verenigde Staten is het aantal met influenza geassocieerde gevallen van long- en circulatoire sterfte bij personen tussen de leeftijd van 0-49 jaar, bij personen tussen 50 en 64 jaar en bij personen tussen de leeftijd van > 65 jaar, en bij personen tussen de leeftijd van 98,3 jaar, ten dele toegenomen, omdat het aantal ouderen toeneemt, met name bij personen tussen de leeftijd van > 85 jaar (63 jaar) en bij personen tussen de leeftijd van > 65 jaar. In de Verenigde Staten is de primaire mogelijkheid om het effect van de griep te verminderen door middel van jaarlijkse vaccinaties. Geïnactiveerde (d.w.z. gedood virus)-influenzavaccins en -influenzavaccins zijn toegestaan en beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten (zie Aanbevelingen voor het gebruik van geïnactiveerde en levende, verzwakte Influenzavaccins). De vaccinatiedekking kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinebezoeken in de gezondheidszorg, evenals in apotheken, levensmiddelenwinkels, werkplekken of andere plaatsen in de gemeenschap voor het seizoen van de influenza, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Deze virussen zullen worden gebruikt omdat ze representatief zijn voor de virusinfluenza die naar verwachting in de Verenigde Staten in het seizoen 2006-07 in omloop zullen zijn en gunstig zijn voor de groei van eieren. Omdat circulerende A-virussen (H1N2) -virussen in de vorm van influenza A (H1N1) en A (H3N2) -virussen zijn, dienen anti-influenza A (H1N1) en influenza (H3N2) -vaccins te worden beschermd tegen de circulerende A-virussen (H1N2) -virussen. Bij kinderen met en zonder hoge risico's, komen vaak gevallen van griep voor (65,66) een onderzoek waarin werd geschat dat gemiddeld 92 sterfgevallen (0,4 sterfgevallen per 100.000) zich hebben voorgedaan bij kinderen van 65 jaar en ouder. Van de 153 door laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen van kindersterfte bij kinderen die tijdens het griepseizoen 2003-2004 in 40 landen zijn gevallen, was 96 (63%) onder kinderen van < 5 jaar. 64 (70%) van de 92 kinderen van 2 tot 17 jaar met influenza die stierven, had geen onderliggende medische aandoening eerder een verhoogd risico op complicaties in verband met influenza (67 jaar). # Opties voor de controle op de samenstelling van het Influenza-influenza-influenza-influenza Voor de geïnactiveerde vaccins worden de vaccinvirussen niet besmettelijk gemaakt (d.w.z., geïnactiveerd of gedood) (68). Hoewel beide soorten vaccins effectief zijn, verschillen de vaccins in verschillende opzichten (tabel 2). # Grote overeenkomsten Zowel de LA IV- als de geïnactiveerde influenzavaccins bevatten stammen van virusvirussen die antigenisch equivalent zijn aan de jaarlijks aanbevolen stammen: één virus van A (H3N2), één virus van A (H1N1) en één virus van B. Elk jaar kunnen er één of meerdere virusstammen worden veranderd op basis van wereldwijde bewaking van virusvirussen en de opkomst en verspreiding van nieuwe stammen. Virussen voor beide vaccins worden in eieren geteeld. Beide vaccins worden jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen besmetting met het virus van het influenzavirus te bieden (tabel 2). Het Giftig-influenzavaccin bevat gedode virussen en kan dus geen tekenen of symptomen van een infectie met het griepvirus veroorzaken, maar bevat levende, verzwakte virussen en kan daardoor milde symptomen of symptomen veroorzaken die verband houden met een infectie met het virus van het influenzavirus. Het LAIV wordt toegediend via een sprayer, terwijl het geïnactiveerde-influenzavaccin via een injectie wordt toegediend. Het LAIV-vaccin is duurder dan het geïnactiveerde-influenzavaccin, hoewel het prijsverschil tussen het geïnactiveerde-influenzavaccin en het LAIV-virus voor het seizoen 2006-07 is afgenomen. Het LAIV-vaccin is alleen goedgekeurd voor gebruik bij gezonde personen van 5 tot 49 jaar; het geïnactiveerde-influenzavaccin is goedgekeurd voor gebruik bij personen van > 6 maanden, ook bij gezonde personen en patiënten met chronische medische aandoeningen (tabel 2). De werkzaamheid van het geïnactiveerde influenzavaccin hangt in de eerste plaats af van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van gelijkenis tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde organismen, de uitkomst wordt gemeten, onderzoeken naar de werkzaamheid en de werkzaamheid van het vaccin kunnen verschillende eindpunten hebben, waaronder de preventie van medisch bijgewoonde acute luchtwegziekten (MAARI), preventie van ziekte van het cultuur-positieve-influenzavirus, preventie van ziekenhuisopnames of sterfgevallen, seroconversie van vaccinserotypen tot vaccinserotypes, of preventie van seroconversie tot het circulerende virussubtype. Kinderen: kinderen van > 6 maanden krijgen gewoonlijk een beschermende anti-influenza-antilichaam tegen specifieke stammen van het influenzavirus na vaccinatie (69,70,(74)(75)(76)(77)(78)(79)), hoewel de anti-antilichaamreactie onder kinderen met een hoog risico op griep gerelateerde complicaties lager kan zijn dan onder gezonde kinderen (80,81). Een tweejarige randomiseringstudie van kinderen van 6 tot 24 maanden toonde aan dat 89% van de kinderen seroconversie met alle drie vaccinstammen in beide jaren (82%). In de loop van het jaar 1, onder 411 kinderen, was de werkzaamheid van het vaccin 66% (95% betrouwbaarheidsinterval: 34%-82%) tegen door cultuur bevestigde influenza (aanvalcijfers: 5,5% en 15,99% onder vaccin- en placebogroepen). De werkzaamheid van één dosis versus twee doses van het Influenzavaccin onder kinderen van minder dan 9 jaar oud is kleiner onder kinderen van minder dan 9 jaar indien zij slechts 1 dosis van het Influenzavaccin hebben gekregen, vergeleken met kinderen die 2 doses hebben gekregen. Een terugwerkende krachtstudie onder ongeveer 5000 kinderen van 6 tot 23 maanden, uitgevoerd gedurende een jaar met een suboptimale vaccinmatch, gaf aan dat de werkzaamheid van het vaccin gelijk was aan 49% tegen medisch bijgewoonde, klinische pneumonie of influenza onder kinderen die 2 doses van het Influenza-vaccin hadden gekregen. de lente, gevolgd door een dosis in de val, zou kunnen leiden tot vergelijkbare antistofreacties op een 2-dosesregime in de val (88,89). Een onderzoek onder kinderen van 1-15 jaar toonde ook aan dat het geïnactiveerde griepvaccin 77% en 91% werkzaam was tegen de ademhalingsziekte van de griep tijdens respectievelijk H3N2 en H1N1-jaren (71). In een onderzoek werd een werkzaamheid van 56% tegen de ziekte van de ziekte van de ziekte van Griep bij gezonde kinderen in de leeftijd van 3-9 jaar (83) vastgesteld, en in een ander onderzoek werd de werkzaamheid van het vaccin tegen de besmetting met Griep B en tegen de besmetting met Griep A vastgesteld van respectievelijk 22% - 54% en 60% - 78% onder kinderen in de leeftijd van 2-6 jaar en 7 tot 14 jaar (84). Een belangrijk voordeel van het vaccin is het vermogen om secundaire complicaties te helpen voorkomen en het risico op ziekenhuisopname en -dood bij volwassenen van > 65 jaar en ouder te verminderen. Oudere personen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters na vaccinatie hebben dan gezonde jonge volwassenen en gevoelig blijven voor infectie met het virus van het virus en de ziekte van de bovenste luchtwegen van het influenzavirus (96)(97)(98). Een willekeurig onderzoek onder niet-geïnstitutionaliseerde personen van > 60 jaar en ouder heeft aangetoond dat de werkzaamheid van het vaccin tegen de ziekte van de influenza-aëro De effectiviteit bij het voorkomen van een griepziekte varieert vaak van 30% tot 40% (101)(102)(103). Wanneer het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt het vaccin doorgaans een griepziekte onder ongeveer 70% tot 90% van de gezonde volwassenen in de leeftijd van minder dan 65 jaar (9,12,90,91). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van middelen in de gezondheidszorg, waaronder het gebruik van antibiotica, wanneer het vaccin en het circulerende virus goed overeenkomen met het vaccin en het circulerende virus (9(10)(11)(12)91,92). In een case-control-studie onder volwassenen van 50 tot 64 jaar met laboratorium bevestigde griep gedurende het seizoen 2003-04, toen het vaccin en de circulerende virussen niet met elkaar overeenkwamen, werd de werkzaamheid van het vaccin geschat op 52% onder gezonde personen en 38% onder degenen met een of meer risico' s (93). Gezonde kinderen. In een dubbelblind, placebogecontroleerde studie onder 1.602 gezonde kinderen van 15 tot 71 maanden werd de werkzaamheid van trivalente LA IV tegen door cultuur bevestigde influenza gedurende twee seizoenen geëvalueerd (111.112). In dit onderzoek werden onder-subgroepen opgenomen van 238 kinderen die in dezelfde studiegroep bleven. In het eerste seizoen, toen de vaccin- en circulerende virusstam goed overeenkwamen, was de werkzaamheid 93% voor deelnemers die 2 doses van laiv kregen. In het tweede seizoen, toen de A- (H3N2)-component niet goed overeen kwam met de vaccin- en circulerende virusstam, was de werkzaamheid 86% over het geheel genomen. een influenza B-driftvariant (113). Gezonde volwassenen. Een willekeurig, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 4,561 gezonde werkende volwassenen tussen de leeftijd van 18-64 jaar onderzochten meervoudige eindpunten, waaronder verminderingen van de ziekte van de eigen luchtwegen zonder bevestiging van het laboratorium, absenteïsme, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens piek- en totale uitbarstingen (114). Het onderzoek werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) stammen niet goed overeen kwamen met de stammen. Tijdens de piekperiodes van de uitbraken werd geen verschil waargenomen tussen de patiënten met koorts en placebo. Bovenste luchtwegziekte, en 18% à 27% minder dagen van gezondheidsbezoeken veroorzaakt door febriele ziekte, vergeleken met placebopatiënten (n = 1.226). Dagen van antibioticagebruik werden in deze leeftijdsgroep met 41% tot 45% verminderd. De immunogeniteit van het goedgekeurde vaccin tegen HIV is beoordeeld in meerdere studies (104)(105)(106)(107)(108)(109)(110) waarin ongeveer 100 kinderen van 5 tot 17 jaar en ongeveer 300 volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar waren opgenomen. De stammen van het la IV-virus repliceren zich voornamelijk in nasofaryngeale epitheelcellen. De beschermende mechanismen die worden veroorzaakt door vaccinatie met la IV zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel serum- als neus-secretorische antistoffen te bevatten. Geen enkele laboratoriummeting houdt nauw verband met beschermende immuniteit die door la IV wordt veroorzaakt. Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde challenstudie onder 92 gezonde volwassenen (LA IV, n = 29; placebo, n = 31; geïnactiveerde influenzavaccin, n = 32) van 1841 jaar oud. In het tweede onderzoek werd melding gemaakt van directe medische kosten en indirecte kosten door arbeidsverzuim (8,(10)(11)(12)91,116). Er is melding gemaakt van een vermindering van 13%-4% van bezoeken aan gezondheidsverleners, 18%- 45% in verloren werkdagen, 18%-28% in dagen die met verminderde effectiviteit werkt, en 25% in het gebruik van antibiotica voor met influenza geassocieerde ziekten (10,12,117,118). Alle kosten werden voorkomen doordat de arbeidsproductiviteit verloren ging, terwijl in de eerste studie geen productiviteitsverlies ten gevolge van een griepziekte werd opgenomen. De kosten-batenverhouding van het Influenza-vaccin Economisch onderzoek naar de kostenefficiëntie van vaccinerende personen in de leeftijd van 50 tot 64 jaar is niet beschikbaar, en het aantal studies naar de economie van routinematig vaccinerende kinderen met TIV of la IV is beperkt (8,(120)(121)(122)(123)). In een onderzoek naar het geïnactiveerde vaccin dat alle leeftijdsgroepen omvatte, is de kosten-batenverhouding (d.w.z. kosten per jaar van een gezond leven) echter verbeterd naarmate de leeftijd werd verhoogd en onder mensen met chronische medische aandoeningen (8). Bij personen in de leeftijd van > 65 jaar resulteerde vaccinatie in een netto-besparing per jaar van de voor de kwaliteit aangepaste ziekte (QALY) terwijl bij jongere leeftijdsgroepen vaccinatie leidde tot een kostprijs van 23 dollar tot 256/ QALY. Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het bereiken van een dekkingsgraad van 90% voor personen van > 65 jaar (doelstelling 14-29a) (125) onder personen van > 65 jaar is de vaccinatie van influenza gestegen van 33% in 1989 (1126) tot 66% in 1999 (127)), wat de doelstelling van gezonde mensen 2000 van 60% (128) overstijgt. De vaccinatiedekking in deze groep bereikte de hoogste niveaus die tijdens het seizoen 1999-00-influenza werden geregistreerd (68%). Deze schatting werd gemaakt met behulp van het percentage volwassenen dat tijdens de voorgaande 12 maanden in de National Health Interview Survey (NHIS) melding maakte van vaccinaties tegen influenza. Het NHIS dat in het eerste en tweede kwartaal van elk kalenderjaar werd toegediend, werd gebruikt als een maatstaf voor de dekking tegen influenza-influenza voor het voorgaande seizoen (127). Sinds 1997 is het percentage vaccinaties met griep minder snel gestegen, met een gemiddelde jaarlijkse stijging van 4% tussen 1988-89 en 1996-97 tegenover 1% tussen 1996-97 en 1998-99. In 2000 is de beschikbaarheid en distributie van griepvaccins aanzienlijk vertraagd, gevolgd door een minder ernstige vertraging in 2001 die waarschijnlijk tot het uitblijven van vooruitgang heeft geleid. In vergelijking met de schatting van de economische kosten die samenhangen met de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, heeft minder dan de helft van de ondervraagden in een onderzoek naar de publieke perceptie van de waarde van het voorkomen van de ziekte van de griep gemeld dat zij elk moment vanaf hun leven zouden handelen om ongecompliceerde gevallen van griep bij een hypothetisch kind te voorkomen (124). Toen zij hun bereidheid vroegen om te betalen om te voorkomen dat een hypothetisch kind een ongecompliceerd geval van griep zou krijgen, bedroeg de gemiddelde bereidheid tot betalen 100 dollar voor een kind van 14 jaar en 175 dollar voor een kind van 1 jaar (124). De schatting van de nationale dekkingsgraad van het vaccin in 2004 onder personen van > 65 jaar en > 50-64 jaar was respectievelijk 65% en 36%, gebaseerd op NHIS-gegevens uit 2004 (tabel 3). De geraamde vaccinatiedekking onder volwassenen met hoge risico's in de leeftijd van 18-49 jaar en 50-64 jaar was respectievelijk 26% en 46%, aanzienlijk lager dan de doelstelling voor gezonde mensen in 2000 en 2010. Een onderzoek uitgevoerd bij patiënten in gezondheids- en immuunklinieken (137). Een onderzoek uitgevoerd in een kinderkliniek toonde echter een toename aan van het vaccinatiepercentage van kinderen met astma of reactieve luchtwegziekten (139) volgens de gegevens van de National Immunization Survey 2004 van de leden van een HMO in Noord-Californië, de aanbeveling voor vaccinatie van 6 tot 23 maanden, de aanbeveling voor vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden, de dekkingsgraad bereikten 57% (17%) en de gegevens van de gegevens uit de gegevens afkomstig van de vaccinatiepercentages voor kinderen van 14 jaar en ouder (140%). In februari 2005 werd een nationale schatting gegeven van een vaccinatiedekking van 48% voor 1 of meer doses onder kinderen van 6 tot 23 maanden en 35% onder kinderen van 2 tot 17 jaar die gedurende het seizoen 2004-2005 één of meer hoge risico' s hadden (142). Een toename van de vaccinatiedekking onder personen met een hoog risico en een leeftijd van minder dan 65 jaar, met inbegrip van kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het vaccin tegen influenza. Zoals is waargenomen bij oudere volwassenen, werd een aanbeveling voor vaccinatie en de perceptie dat het krijgen van een vaccin tegen een kind "is een slim idee" positief geassocieerd met de waarschijnlijkheid van vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden (143). Het verminderen van de verschillen in etnische en etnische gezondheid, waaronder de verschillen in vaccinatie, is een overkoepelende nationale doelstelling (125). Hoewel de schatting van de dekking van de vaccinaties voor het seizoen 1999-2000 de hoogste niveaus bereikte die werden geregistreerd onder oudere zwarte, Latijns-Amerikaanse en blanke bevolkingsgroepen, bleven de vaccinatieniveaus onder zwarten en Hispanics achter bij blanken (127,131).Geschatte dekkingsniveaus op basis van NHIS-gegevens van 2004 onder personen ouder dan 65 jaar waren 67% onder niet-Hispanische blanken, 45% onder niet-Hispanische zwarten, en 55% onder Hispanics (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2006). Onder de begunstigden van de gezondheidszorg was de ongelijke toegang tot zorg misschien niet de enige factor om bij te dragen aan de verschillen in het vaccinatieniveau van de griepvaccins; andere belangrijke factoren zijn onder meer patiënten die actief op zoek zijn naar vaccinaties en aanbieders die vaccinatie aanbevelen (132,133). Er is beperkte informatie beschikbaar over het gebruik van het vaccin tegen influenza onder zwangere vrouwen.Van de vrouwen van 18-44 jaar zonder diabetes die op de BRFS van 2001 reageerden, was de kans kleiner dat zwangere vrouwen tijdens de voorafgaande 12 maanden (13,7%) vaccinatie zouden rapporteren dan die vrouwen die niet zwanger waren (16,8%); deze verschillen waren statistisch significant (148); slechts 13% van de zwangere vrouwen rapporteerde vaccinatie volgens gegevens van 2004 NHIS, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding maakten van diabetes, hartziekten, § personen gecategoriseerd als een hoog risico op griep gerelateerde complicaties zelf gemeld een of meer van de volgende: 1) ooit verteld door een arts dat zij diabetes, emphysema, coronaire hartziekten, angina, hartaanval of andere hartziekten hadden; 2) een diagnose hadden van kanker in de voorafgaande 12 maanden (met uitzondering van non-melanoma huidkanker) of ooit verteld werden door een arts die ze tijdens de laatste 12 maanden een lymfoom, leukemie of bloedkanker hadden; 3) werd verteld door een arts die chronische bronchitis of zwak was; of geen nierziekte had; of in de afgelopen 12 maanden. 18-44 jaar, zwanger ten tijde van het onderzoek, en zonder hoge risico's, volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidszorg indien zij momenteel in een beroep in de gezondheidszorg of in een gezondheidssector werkzaam waren, op basis van standaardberoepen en branches die hercodeerd zijn in groepen van CDC's National Centre for Health Statistics. † † Geinterviewde volwassene in elk huishouden met ten minste één van de volgende categorieën: een kind van 65 jaar of iemand van 2 tot 17 jaar met een hoog risico (zie voorgaande alinea voetnoot). Om informatie te verkrijgen over de samenstelling van het huishouden en de hoge risico's van leden van het huishouden, werden de in de steekproef opgenomen volwassenen, kinderen en persoonsdossiers van NHIS samengevoegd. Jaarlijkse vaccinatie wordt aanbevolen voor werknemers in de gezondheidszorg, maar de NHIS-onderzoeksgegevens uit 2004 wijzen op een vaccinatiedekkingsniveau van slechts 42% onder werknemers in de gezondheidszorg (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2006). Vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg is geassocieerd met een verminderd arbeidsverzuim (9) en minder sterfgevallen onder thuisverplegingspatiënten (144.145) en is een hoge prioriteit voor het verminderen van het effect van influenza in de gezondheidszorg en voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin (114.147). In een onderzoek naar de acceptatie van het vaccin door zwangere vrouwen heeft 71% gekozen voor vaccinatie (149). Uit een onderzoek onder verloskundigen en gynaecologen van 1999 bleek echter dat slechts 39% het vaccin tegen influenza aan verloskundigen heeft toegediend, hoewel 86% het ermee eens was dat het risico van zwangere vrouwen op ziekte en sterfte tijdens het laatste twee trimester van de zwangerschap (150) toeneemt. Uit gegevens blijkt dat het zelfrapport over de vaccinatie van influenza bij volwassenen, vergeleken met de winning uit het medisch dossier, zowel een gevoelige als specifieke bron van informatie is (151). TIV is goedgekeurd voor personen van > 6 maanden, waaronder personen met hoge risico's, terwijl het la IV alleen wordt goedgekeurd voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar (zie de Aanbevelingen voor Griepvaccins, en de Aanbevelingen voor Levend, verzwakt Influenzavaccin) # Doelgroepen voor vaccinatie Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen voor de volgende groepen: Uit onderzoek blijkt dat de mate van ziekenhuisopname onder jonge kinderen hoger is dan onder oudere kinderen wanneer er in de handel sprake is van griepvirussen (57,(59)(60)(61)(61)62,(155)(156)(157)). De verhoogde mate van ziekenhuisopname is vergelijkbaar met de percentages voor andere groepen die worden geacht een hoog risico te lopen op griep gerelateerde complicaties.De interpretatie van deze bevindingen is echter verward met co-circulation van het syncytair virus van de luchtwegen dat ernstige virusziekten bij kinderen veroorzaakt en die vaak circuleert in dezelfde periode als de influenzavirussen (1558)(159)(160). Een studie heeft aangetoond dat het percentage ziekenhuisopnames in de gehele Amerikaanse populatie gedurende 1979-2001 is toegenomen en heeft een gemiddeld percentage van ongeveer 108 ziekenhuisopnames per 100.000 personen per 100.000 jaar berekend bij kinderen van de leeftijd tot 5 jaar (48 jaar). In vergelijking met oudere gezonde kinderen (tabel 1). Bij de Tennessee Medicaid-populatie in 1973-1993 hadden gezonde kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar een percentage van met griep geassocieerde ziekenhuisopnames vergelijkbaar met of hoger dan bij kinderen in de leeftijd van 3-14 jaar met een hoog risico (58,60 jaar). Een andere Tennessee-studie wees op een opnamepercentage per jaar van 3-4/1/1.000 gezonde kinderen in de leeftijd van 2 jaar voor laboratorium bevestigde influenza (36). - kinderen en jongeren in de leeftijd van 6 maanden en 18 jaar die langdurig aspirine krijgen en dus risico lopen op Reye-syndroom na een infectie met het virus van het influenzavirus; - vrouwen die zwanger zullen zijn tijdens het griepseizoen; - volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem, waaronder astma (hypertensie wordt niet als een hoge risicovoorwaarde beschouwd); omdat kinderen van 6 tot 23 maanden een aanzienlijk verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames in verband met influenza; omdat kinderen van 24 tot 59 maanden een verhoogd risico lopen op bezoeken aan de ziekenhuis- en spoedafdeling van de influenza-afdeling (152), beveelt ACIP vaccinatie voor kinderen van 6 tot 59 maanden aan. De mogelijkheid voor de providers om gedurende het seizoen 2006-07 alle kinderen van 24-59 maanden te vaccineren, het eerste jaar dat de aanbeveling van kracht zal zijn, kan verschillen afhankelijk van de vaccinvoorziening (zie Influenza Vaccine Supply and Timing of Annual Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influenza Influe Influe HIV- Influenza Influenza Influe HIV Influe Influe Influe Influe Influe Influe Influe Influenza Influe Influe Hume Influe Influe Influe Influenza Influenza Influenza Influe Hume Influe Influe Influe Influe Influenza Influe Influe Influe Influe Influe Influenza Influe Influe In Tiv is veilig voor moeders die borstvoeding geven en hun kinderen. Omdat de uitscheiding van la IV in de menselijke melk onbekend is en omdat het vaccinvirus mogelijk kan worden vergoten vanwege de nabijheid van een moeder die borstvoeding geeft en haar zuigeling, moet men voorzichtig zijn als de la IV wordt toegediend aan moeders die borstvoeding geven. In 2002 werden ongeveer 43,6 miljoen mensen in de Verenigde Staten 50-64 jaar oud, van wie 13,5 miljoen (34%) één of meer risicovolle medische aandoeningen had (172). Influenzavaccin is aanbevolen voor deze hele leeftijdsgroep om het lage vaccinatieniveau te verhogen onder personen in deze leeftijdsgroep met hoge risico' s (zie personen bij verhoogde risico' s voor complicaties). Op leeftijd gebaseerde strategieën zijn succesvoller in het vergroten van de vaccindekking dan strategieën voor patiëntenselectie op basis van medische omstandigheden. Mensen van 50-64 jaar zonder hoge risico' s krijgen ook voordeel bij vaccinatie in de vorm van verminderde gevallen van griepziekte, verminderd werkverzuim en verminderde behoefte aan medische bezoeken en medicijnen, waaronder antibiotica (9-12). Bovendien is 50 jaar een leeftijd wanneer andere preventieve diensten beginnen en wanneer routinematige beoordeling van vaccinatie en andere preventieve diensten is aanbevolen (173,174). In twee studies werd vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg geassocieerd met een verminderd aantal sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (174.145) en in ziekenhuizen voorkomende uitbraken van influenza, waarbij niet-gevaccineerde werknemers in de gezondheidszorg in dienst werden genomen. Naast gezondheidswerkers, aanvullende groepen die griep kunnen overdragen aan personen die een hoog risico lopen en die moeten worden vaccineerd, zijn er ook de volgende: Alle werknemers in de gezondheidszorg dienen jaarlijks tegen de ziekte te worden vaccineerd (147,178). Faciliteiten die werknemers in de gezondheidszorg in dienst nemen, worden sterk aangemoedigd om werknemers te vaccineren door middel van een aanpak die de vaccinatieniveaus maximaliseert. Een verbetering van de vaccinatieniveaus zou kunnen bijdragen tot de bescherming van werknemers in de gezondheidszorg, hun patiënten en hun gemeenschappen; verbetering van de preventie van met influenza geassocieerde ziekten en de veiligheid van patiënten; vermindering van de ziektelast. Influenza-influenzaniveaus onder werknemers in de gezondheidszorg moeten regelmatig worden gemeten en gemeld. Hoewel vaccinatieniveaus voor werknemers in de gezondheidszorg typisch onder de 40% liggen, met matige inspanning, kunnen georganiseerde campagnes leiden tot hogere niveaus van vaccinatie onder deze bevolking (114,179). In 2005 hadden zeven staten wetgeving nodig voor de jaarlijkse vaccinatie van patiënten in ziekenhuizen of het tekenen van een geïnformeerde declinatie (147) en 15 staten hadden voorschriften voor de vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg (180). die contact hebben met patiënten of bewoners. Bovendien wordt vaccinatie aanbevolen voor de contacten tussen kinderen van 0 tot 23 maanden, omdat de ziektevaccins niet zijn goedgekeurd door de FDA voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden (zie gezonde jonge kinderen van 6 tot 59 maanden) en voor gezonde personen van 5 tot 49 jaar in deze groepen die geen banden hebben met sterk immuungecompromitteerde personen (zie de Aanbevelingen van het Live, verzwakte vaccin) die ofwel een vaccin tegen griep krijgen, ofwel een vaccin tegen een geïnactiveerde griep. Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie tegen griep bij personen met HIV-besmetting (181.182). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee is gebleken dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan tijdens de peri-influenzaperiodes. Een beperkt, randomistisch, placebo-gecontroleerde studie heeft aangetoond dat geïnactiveerde influenzavaccins zeer effectief waren in het voorkomen van symptomatische, laboratorium bevestigde influenzavirussen bij HIV-geïnfecteerden met een gemiddelde van 400 CD4 + T-lymfocyten/mm 3; een beperkt aantal personen met CD4 + T-lymfocytentellingen van 100 CD4 + cellen en met minder dan 30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (187) Onder personen met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4 + T-lymfocytentellingen, een geïnactiveerde influenzavaccin kan geen beschermende antistoftiters veroorzaken (190, 191); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen niet (191,192). In één gevalstudie werd vastgesteld dat HIV-RNA (ribonucleïnezuur) bij één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met het virus van het influenzavirus (193) een tijdelijke toename (dus 2-4 weken) van de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie (190,194) heeft aangetoond. Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename van de replicatie van HIV (195)(196)(197)(198) aangetoond. De verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocyten of de progressie van HIV-virussen is niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie met niet-vaccins (191,199). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV-RNA-concentraties na een infectie met het natuurlijk-influenza-virusvirus (181,200). In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september het merendeel van de griepactiviteit plaats. In gematigde klimatologische zones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook reizigers in de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij reizen als onderdeel van grote georganiseerde toeristische groepen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) met inbegrip van personen uit delen van de wereld waar influenzavirussen circuleren (201.202). Mensen met een hoog risico op complicaties van de griep en die in de voorafgaande herfst of de winter niet met een vaccin tegen de griep zijn vaccineren, moeten overwegen het vaccin voordat zij naar de tropen reizen, indien zij van plan zijn naar de tropen te reizen. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revaccinerende personen voor de zomervakantie, die al tijdens de vorige herfst werden vaccineerd. personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin, de volgende herfst of de volgende winter. personen van > 50 jaar en personen met een hoog risico moeten hun zorgverlener raadplegen voordat ze in de zomer op reis gaan om de symptomen en risico's voor griep en andere reisgebonden ziekten te bespreken. Studenten of andere personen in een institutionele omgeving (b.v. mensen die in slaapzalen verblijven) moeten worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens uitbraken van griep tot een minimum te beperken. Zelfs wanneer het huidige griepvaccin één of meerdere antigenen bevat die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in de loop van het jaar na de vaccinatie afneemt (207.208). Het vaccin dat is voorbereid voor een vorig griepseizoen mag niet worden gebruikt om bescherming te bieden voor het huidige seizoen (zie personen die niet met Gif-influenzavaccin mogen worden vaccineerd). In een onderzoek van 12 maanden en ouder met chronische hart- of longziekten werd geen verschil gemeld in lokale reacties tussen 53 kinderen van 6 maanden en 6 jaar met hoge risico' s of tussen 305 gezonde kinderen van 1 tot 12 jaar in een onderzoek met placebogecontroleerde medische omstandigheden. De interpretatie van deze bevindingen dient voorzichtig te zijn gezien het geringe aantal bestudeerde kinderen. Voor kinderen in de leeftijd van minder dan 12 maanden wordt aanbevolen om te vaccineren in het anterolaterale gedeelte van de dij (210) met een naaldlengte van 7/8 tot 1 inch voor kinderen in de leeftijd van minder dan 12 maanden voor intramusculaire vaccinatie in de anterolaterale dij. Bij het inspuiten in de deltoïde spier onder kinderen met voldoende deltoïde spiermassa, wordt een naaldlengte van 9,5 tot 11,25 inch aanbevolen (210). Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen voorkomen na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin en vaak bij personen die geen eerdere blootstelling aan antigenen tegen het virus van het influenzavirus in het vaccin hebben gehad (bijvoorbeeld jonge kinderen) (216.217). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Uit placebogecontroleerde studies blijkt dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen het gebruik van split-virus-influenzavaccin niet gepaard gaat met een hoger percentage symptomen van het systeem (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (12,(211)(212)(213) In een gerandomiseerde cross-over-studie bij zowel kinderen als volwassenen met astma, is geen toename van astma-exacerbaties gemeld voor beide leeftijdsgroepen (214). In een onderzoek met 791 gezonde kinderen (71) werd na vaccinatie koorts vastgesteld bij 13,5% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, bij 4,6% van de kinderen van 6 tot 10 jaar, en bij 5,1% van de kinderen van 11 tot 15 jaar. Bij kinderen met een hoge risico medische conditie gaf één onderzoek aan dat er bij 52 kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 4 jaar sprake was van koorts en 25% prikkelbaarheid en slapeloosheid (76); een ander onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden gaf aan dat één kind geïrriteerd was en koorts en een aanval had na vaccinatie (219). De meeste meldingen van TIV bij kinderen van 6 tot 23 maanden waren afkomstig van koorts, huiduitslag, reacties op de plaats van de injectie en aanvallen. Het merendeel van het kleine aantal gemelde aanvallen bleek februari (220) te zijn vanwege de beperkingen van passieve meldsystemen, waardoor het oorzakelijk verband werd vastgesteld voor specifieke soorten bijwerkingen, met uitzondering van reacties op de plaats van de injectie, is meestal niet mogelijk met behulp van alleen Vaers-gegevens. Een op populatie gebaseerde studie naar de veiligheid van TIV bij kinderen van 6 tot 23 maanden die in 1993-1999 werden vaccin-gevaccineerd, wees er niet op dat het vaccin een plausibele relatie had met vaccinatie (221). De gezondheidswerkers dienen onmiddellijk alle klinische significante ongewenste voorvallen na de vaccinatie van de ziekte te melden aan de dierenarts, ook al is de arts er niet zeker van dat het vaccin de oorzaak is. Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. personen die netelroos of opgezwollen lippen of tong hebben gehad of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. personen die im-munoglobuline E (IgE) -gemedieerde overgevoeligheid voor eieren hebben gehad, met inbegrip van mensen die een beroepsmatige astma of andere allergie-reactie op het eiwit van het ei hebben gehad, kunnen ook een verhoogd risico lopen op allergie voor het vaccin tegen influenza, en overleg met een arts (223)(2oxide)(225). Tot op heden is er geen bewijs geleverd van een aanzienlijke toename van de GBS in combinatie met vaccins tegen GBS (anders dan het vaccin tegen varkenspest in 1976) en er is aangetoond dat, indien het vaccin een risico inhoudt, dit waarschijnlijk iets meer dan een extra geval van 1 miljoen vaccinerende personen is.Gedurende drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na vaccinatie licht verhoogd, maar waren ze niet statistisch significant in een van deze studies (231)(232)(233)(233). In een studie van de seizoenen 1992-1993 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (CI = 1,2-2; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat ongeveer 1 extra geval van GBS/1 miljoen vaccinerende personen betrof; het gecombineerde aantal GBS-gevallen bedroeg 2 weken na vaccinatie (234). Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat een aantal besmettelijke ziekten, met name Campylobacter jejuni en bovenste luchtweginfecties, geassocieerd worden met GBS (230,(238)(239)(240). Hoewel blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten, kan leiden tot overgevoeligheid, kunnen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal krijgen wanneer ze worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale duiden op overgevoeligheid (226.227). Wanneer gemeld wordt, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (226). Zelfs indien GBS in de andere jaren dan 1976 een werkelijke bijwerking van vaccinatie was, is het geraamde risico voor GBS van ongeveer 1 extra geval/1 miljoen mensen die zijn vaccineerd aanzienlijk minder dan het risico op ernstige griep, wat kan worden voorkomen door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, met name personen van > 65 jaar en personen met medische indicaties voor vaccinatie tegen griep (tabel 1) (zie Zie Zie Ziekenhuisopnames en sterfgevallen door Influenza). De potentiële voordelen van vaccinatie tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk op tegen de mogelijke risico's voor het optreden van GBS die geassocieerd is met het vaccin. De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder een voorgeschiedenis van dit syndroom. Zo is de kans op toevallige GBS na vaccinatie met GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Of vaccinatie in het bijzonder het risico op herhaling van GBS kan verhogen is onbekend. Echter, het vermijden van vaccinerende personen die geen hoge risico lopen op ernstige griepverwikkelingen en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie met GBS zijn opgetreden, is voorzichtig. Sinds de jaren '30 wordt thimerosal, een kwikhoudende stof, gebruikt als conserveermiddel in vaccins en wordt gebruikt in multi-dose injectieflacons van geïnactiveerde influenzavaccin om de kans op bacteriële besmetting te verminderen (243). Veel van de één-dose-spuiten en injectieflacons van TIV zijn thimerosal vrij van thimerosal of bevatten slechts sporen van thimerosal (tabel 4). Geen wetenschappelijk bewijs wijst erop dat thimerosal in vaccins, met inbegrip van influenzavaccins, tot ernstige ongewenste voorvallen leidt bij de ontvangers van het vaccin (244). In 1999 heeft de U.S. Public Health Service en andere organisaties echter aanbevolen om de thimerosal-gehalten in vaccins te elimineren of te verminderen om de totale kwik blootstelling te verminderen, voornamelijk onder zuigelingen (243)(244)(245). Sinds medio 2001 zijn vaccins die routinematig worden aanbevolen voor zuigelingen in de Verenigde Staten ofwel zonder sporen van thimerosal vervaardigd, wat leidt tot een aanzienlijke vermindering van de totale kwik blootstelling van vaccins voor kinderen (210). De risico's voor ernstige ziektes als gevolg van besmetting met het virus van het influenzavirus zijn verhoogd bij zowel jonge kinderen als zwangere vrouwen en personen in beide groepen profiteren van vaccinatie; er bestaat daarentegen geen wetenschappelijk definitief bewijs voor de schadelijke effecten van blootstelling aan het vaccin tegen thimerosale conserveermiddelen. In feite zijn er aanwijzingen dat er geen schadelijke effecten optreden ten gevolge van blootstelling aan dergelijke vaccins (243,(246)(247)(248). Daarom wegen de voordelen van de vaccinatie tegen het theoretisch risico van thimerosale blootstelling door middel van vaccinatie. Toch blijven bepaalde personen bezorgd over de blootstelling aan thimerosal. Vanaf februari 2006 hadden zes staten een verbod uitgevaardigd op het gebruik van vaccins die kwik bevatten; de bepalingen die het kwikgehalte definiëren, kunnen een barrière vormen voor vaccinatie tot er voldoende doses van anti-pestvaccins zonder thimerosal beschikbaar zijn zonder thimerosal als conserveermiddel of in sporen. De Amerikaanse vaccinvoorziening voor baby's en zwangere vrouwen bevindt zich in een overgangsfase; de beschikbaarheid van thimerosaal- of thimerosaalvrij vaccin bestemd voor deze groepen wordt door de fabrikanten uitgebreid als een haalbaar middel om de totale blootstelling van een kind aan kwik te verminderen, omdat andere milieubronnen van blootstelling moeilijker of onmogelijk te elimineren zijn. Verlagingen in thimerosal in andere vaccins zijn al bereikt en hebben geleid tot een aanzienlijke verlaging van de cumulatieve blootstelling aan thimerosal door vaccinatie bij baby's en kinderen. Giftig-influenzavaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze een anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Chemoprophystical use of antiviral agents is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen in het vaccin worden opgenomen. Echter, personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van de griep, kunnen baat hebben bij een vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Aangezien TIV alleen subeenheden van het virus van het influenzavirus bevat en geen levend virus, bestaat er geen contra-indicatie voor de gelijktijdige behandeling van antivirale middelen van TIV en influenza (zie rubrieken over chemische profylaxe; en bestrijding van Influenza-uitbraken in instellingen). # Levend, verzwakt Influenza-vaccinaanbevelingen Het gebruik van laiv-LA IV is een optie voor vaccinatie van gezonde, niet zwangere personen van 5 tot 49 jaar die griep willen voorkomen, en degenen die mogelijk in nauw contact zijn met personen met een hoog risico op ernstige complicaties, waaronder werknemers in de gezondheidszorg. Als het vaccin na het ontdooien niet opnieuw wordt ingevroren, wordt het geleverd in een voorgevulde spuit met 0,5 ml vaccin. Ongeveer 0,25 ml (d.w.z. de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusje gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. De tweede dosis van het vaccin dient te worden toegediend vóór het begin van het griepseizoen. - De kinderen van 5 jaar en 9 jaar moeten op elk moment met ofwel het laiv-vaccin ofwel het geïnactiveerde-influenzavaccin worden vaccineerd; de tweede dosis van het vaccin moet worden toegediend vóór het begin van het griepseizoen. - De patiënten van 9 tot 49 jaar moeten 1 dosis van het laiv krijgen. De laiv-behandeling kan worden toegediend aan personen met kleine acute ziekten (bijvoorbeeld diarree of een milde infectie van de bovenste luchtwegen met of zonder koorts). Indien echter een klinische beoordeling wijst op de aanwezigheid van nasale congestie die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryngeale mucosa zou kunnen bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling te worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen. Bij gebrek aan specifieke gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van verstoring, na de ACIP-behandeling, zijn de algemene aanbevelingen voor vaccinatie voorzichtig (210). Geactiveerde vaccins bemoeien zich niet met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of op levende vaccins. Gifvaccins of levende vaccins kunnen gelijktijdig met la IV worden toegediend. Echter, na het gebruik van een levend vaccin moet tenminste 4 weken duren voordat een ander levend vaccin wordt toegediend (zie personen die niet met la IV mogen worden vaccineerd). Voor de opslag van La IV in een bevriezingsvrije diepvrieskast is de doos nu optioneel, en de doos mag nu worden bewaard in een diepvrieskast zonder vriesvak zonder dat er een diepvriesbox is gebruikt. De doos mag in een koelkast ontdooid worden en gedurende minder dan 60 uur worden bewaard bij 2 o C-8 o C. De doos mag niet opnieuw worden ingevroren na het ontdooien omdat de potentie van het vaccin is verminderd. De beschikbare gegevens geven aan dat zowel kinderen als volwassenen die met La IV zijn vaccinvirussen gedurende >2 dagen na vaccinatie kunnen afstoten, hoewel er in lagere concentraties dan gewoonlijk sprake is van vergieten van in het wild levende virusvirussen. Tachtig procent van de ontvangers van een vaccin verwijderde één of meer virusstammen, met een gemiddelde duur van 7,6 dagen (249). Eén vaccintype-influenza-isolaat werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccin-typevirus. Het type B-isolaat hield het koud-adjusted, temperatuurgevoelig, verzwakt fenotype vast, en het beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger in dezelfde kinderspeelgroep. De placeboontvanger van wie het vaccinvirus van het type B geïsoleerd was, vertoonde geen symptomen die verschilden van die van de vaccinontvangers. Een onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 20 gezonde, gevaccineerde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar toonde aan dat het merendeel van het afstoten zich binnen de eerste 3 dagen na de vaccinatie heeft voorgedaan, hoewel één deelnemer op dag 7 na de ontvangst van het vaccin het virus afgooide. Geen enkele studiedeelnemers schiepen vaccinvirussen > 10 dagen na de vaccinatie af. Duur of type symptomen geassocieerd met de ontvangst van de lav-virussen in combinatie met de duur van het afstoten van vaccinvirussen. De overdracht van vaccinvirussen door personen werd niet geëvalueerd in deze studie (250). Een ander onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 14 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar toonde aan dat 50% van deze volwassenen viraal antigeen werd aangetoond door middel van directe immunofluorescentie of snelle antigeentests binnen 7 dagen na vaccinatie. In klinische studies waren de virussen die werden verwijderd door vaccinontvangers fenotyperend stabiel. In één onderzoek werden monsters van neus- en keeldoekjes verzameld van 17 deelnemers aan een onderzoek gedurende 2 weken na de ontvangst van het vaccin (252). Virusisolaten werden geanalyseerd met behulp van meervoudige genetische technieken. Alle isolaten behouden het La IV-genotype na de replicatie in de menselijke gastheer, en ze hebben alle de koud aangepaste en temperatuurgevoelige fenotypes behouden. Een onderzoek uitgevoerd in een dagopvangsysteem heeft aangetoond dat er beperkte genetische verandering heeft plaatsgevonden in de La IV-stam na replicatie bij de vaccinontvangers (253). Kinderen. In een deelgroep van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie (111,112) werden vaker symptomen en symptomen gemeld bij de ontvangers van de eerste dosis (n = 214) dan bij de patiënten die een placebo kregen (n = 95) (b.v. loopneus, 48,1% versus 44,2%; hoofdpijn, 17,8% versus 11,6%; braken, 4,7% versus 3,2%; en myalgie, 6,1% versus 4,2%), maar deze verschillen waren niet statistisch significant. In andere onderzoeken, werden tekenen en symptomen gemeld die gemeld werden na de la IV-behandeling, waaronder loopneus of nasale congestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (026%), braken (3%- 13%), buikpijn (2%), en myalgie (0,211%) (105,108,110,(255),(255). Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis en werden zelfbeperkt. Een ander onderzoek werd uitgevoerd onder meer dan 11.000 kinderen van 18 maanden tot 18 jaar, waarbij 18.780 doses vaccin gedurende een periode van 4 jaar werden toegediend. In deze gecombineerde studies werden ongeveer 28.000 doses van het vaccin aan ongeveer 20.000 personen toegediend. Een deelgroep van deze onderzoeken werd uitgevoerd met willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken, waarbij naar schatting 4.000 gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar en 2000 gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werden vaccineerd. De incidentie van bijwerkingen die mogelijk een complicerend effect hebben op de griep (bijvoorbeeld pneumonie, bronchitis, bronchitis, of voorvallen in het centrale zenuwstelsel) was niet statistisch verschillend onder de patiënten van laviv en placebo in de leeftijd van 5 tot 49 jaar. Bij volwassenen werd vaker melding gemaakt van loopneus- of neuscongestie (28%-78%), hoofdpijn (16%-44%), zere keel (15%-27%), klachten en symptomen die vaker werden gemeld bij ontvangers van het vaccin dan bij patiënten met placebo (1141.261), in één klinische studie (114) onder gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, werden binnen 7 dagen na elke dosis hoest (13,9% versus 10,8%), loopneus (44,5% versus 27,1%), keelpijn (27,8% versus 17,1%), koude rillingen (8,6% versus 6,0%) en moeheid/zwakte (25,7% versus 21,6%). Totdat aanvullende gegevens zijn verkregen en geanalyseerd, mogen personen die een hoog risico lopen op complicaties van een infectie met het virus van het Influenza-virus (b.v. immuungecompromitteerde patiënten; patiënten met astma, cystische fibrose of chronische obstructieve longziekte; of personen van > 65 jaar) niet met la IV worden vaccineerd. De bescherming tegen influenza onder deze groepen dient te worden uitgevoerd met behulp van geïnactiveerde griepvaccins. Ernstige ongewenste voorvallen. Ernstige ongewenste voorvallen waarbij medische zorg nodig is bij gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar of gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar, hebben zich voorgedaan met een snelheid van minder dan 1%. De bewaking zal worden voortgezet voor ongewenste voorvallen die mogelijk niet zijn aangetoond in eerdere studies. Nauwe contacten van personen met een hoog risico op complicaties door middel van influenza dienen te worden behandeld met een vaccin tegen de overdracht van in het wild levende-influenzavirussen naar personen met een hoog risico. Het gebruik van het geïnactiveerde-influenzavaccin wordt de voorkeur gegeven aan het vaccineren van huishoudelijk personeel, werknemers in de gezondheidszorg en anderen die nauw contact hebben met ernstig immuungecompromitteerde personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoietische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuungecompromitteerde zorg nodig heeft in een beschermende omgeving. De reden waarom de zorgverleners van deze patiënten geen gebruik hoeven te maken, is het theoretische risico dat een levend, verzwakt vaccinvirus kan worden overgedragen naar de ernstig immuungecompromitteerde persoon. werknemers of andere personen die nauw contact hebben met personen met een mindere mate van immuundeficiëntie (bijvoorbeeld personen met diabetes, personen met astma die corticosteroïden gebruiken, of personen die besmet zijn met HIV) of voor het gebruik door werknemers in de gezondheidszorg of andere gezonde personen van 5 tot 49 jaar in nauw contact met alle andere groepen die een hoog risico lopen. De volgende bevolkingsgroepen mogen niet met la IV worden vaccineerd: Vaccinatie van nauwe contacten van personen met een hoog risico op complicaties door Influenza personeel dat la IV in het milieu mag gebruiken, is waarschijnlijk onvermijdelijk bij het gebruik van la IV. Het risico voor het verkrijgen van vaccinvirussen uit het milieu is onbekend, maar waarschijnlijk beperkt. Ernstige immuungecompromitteerde personen mogen geen lavin gebruiken. Andere personen met een hoog risico op griepverwikkelingen kunnen echter de lavin gebruiken, waaronder personen met onderliggende medische aandoeningen die hen in een hoog risico plaatsen of die waarschijnlijk gevaar lopen, waaronder zwangere vrouwen, mensen met astma en personen van > 50 jaar of ouder. De jaarlijkse aanvoer van het influenzavaccin en de timing van de distributie ervan kunnen in geen enkel jaar worden gegarandeerd. Momenteel zijn de producenten van het influenzavaccin van plan te voorspellen dat er in de Verenigde Staten ongeveer 100 miljoen doses van het influenzavaccin beschikbaar zullen zijn voor het seizoen 2006-07, een bedrag dat ongeveer 16% meer doses bedraagt dan beschikbaar was voor het seizoen 2005-2006. Er kunnen nog eens 15 miljoen tot 20 miljoen doses beschikbaar zijn als in 2006 een nieuw vaccin in de handel wordt gebracht (informatie over de status van de licensurering van nieuwe vaccins is beschikbaar op / nieuws/vaccstatus.pdf.) Er zijn echter nog steeds vertragingen in de distributie van het vaccin of het vaccin, deels vanwege de inherente kritieke tijdsdruk bij de productie van het vaccin, gezien de jaarlijkse actualisering van de stammen van het influenzavaccin. Aangezien het gebruik van het vaccin is goedgekeurd voor gezonde personen van 5 tot 49 jaar, bestaan er geen aanbevelingen voor het beperken van de timing en de prioriteitstelling van het gebruik van het vaccin. Het gebruik van het vaccin wordt aangemoedigd zodra het beschikbaar is en gedurende het gehele seizoen. Bij het vaccineren van kinderen van 6 maanden tot 3 jaar moeten de zorgverleners gebruik maken van geïnactiveerde griepvaccins die voor deze leeftijdsgroep door de FDA zijn goedgekeurd. Giftig-influenzavaccin van sanofi-pasteur (Fluzone) is goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden. Gifinactive-influenzavaccin van Novartis, voorheen Chiron (Fluvirin), wordt in de Verenigde Staten geëtiketteerd voor gebruik onder personen van > 4 jaar, omdat gegevens voor de werkzaamheid onder jongere personen niet aan de FDA zijn verstrekt, terwijl het geïnactiveerde-influenzavaccin van GlaxoSmithKline (FLUARIX) wordt geëtiketteerd voor gebruik bij personen van > 18 jaar en ouder. Als de toevoer van een inactief vaccin tegen influenza voldoende is en er vanaf september voldoende doses beschikbaar zullen zijn, moeten de vaccinatie-inspanningen zodanig zijn opgezet dat de vaccinatie van zoveel mogelijk personen in de loop van een aantal maanden mogelijk is.Ook al begint de vaccindistributie in september, de distributie zal waarschijnlijk pas in december of januari worden voltooid; de volgende aanbevelingen zijn gebaseerd op deze gefaseerde verdeling in de maanden oktober, november en december, en mogelijk later.Het prioritaire (tiere) gebruik van het vaccin tegen influenzavaccin tijdens het tekort aan geïnactiveerde influenzavaccins is alleen van toepassing op het gebruik van geïnactiveerd vaccin en niet op het gebruik van het vaccin tegen LA IV. Indien haalbaar, dient bij gebrek aan geïnactiveerde influenzavaccins bij voorkeur te worden gebruikt voor alle gezonde personen van 5 tot 49 jaar (met inbegrip van werknemers in de gezondheidszorg) om de beschikbaarheid van geïnactiveerd vaccin voor groepen met een hoog risico te verhogen. Om te voorkomen dat personen met een verhoogd risico op ernstige complicaties en hun contacten met het gezin (met inbegrip van externe zorgverleners en contacten met gezinnen van kinderen van 0 tot 59 maanden) vóór oktober een vaccin krijgen, moeten dergelijke personen vóór oktober een vaccinatie krijgen, beginnend in september, tijdens routinematige bezoeken aan de gezondheidszorg of tijdens ziekenhuisopnames, als er vaccin beschikbaar is. In voorzieningen waar oudere personen verblijven (b.v. verzorgingshuizen) moet vaccinatie worden vermeden, meestal omdat de concentraties van dergelijke personen na vaccinatie sneller kunnen dalen (264). Als de vaccinvoorraden voldoende zijn, kan de vaccinatie van andere personen ook voor oktober beginnen. De optimale tijd voor vaccinatie is meestal in oktober-november. In oktober moet de vaccinatie in op de providers gebaseerde settings worden gestart of voortgezet voor alle patiënten, zowel met een hoog risico als met een gezond effect, en in november worden voortgezet. De vaccinatie van kinderen van 6 maanden tot en met 9 jaar die voor het eerst een vaccin krijgen, moet ook beginnen in oktober, zo niet eerder, want deze kinderen hebben 4 tot 10 weken na de eerste dosis een boosterdosis nodig, afhankelijk van de vraag of zij een geïnactiveerd vaccin tegen influenza of laiv krijgen. Indien de toevoer van een inactief vaccin tegen griep niet toereikend is, beveelt ACIP aan dat de vaccinverleners hun vaccinatie-inspanningen in oktober concentreren op personen van > 50 jaar, personen van > 50 jaar, personen van > 50 jaar met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep (met inbegrip van kinderen van 6 tot 59 maanden), huiscontacten met personen die een hoog risico lopen (met inbegrip van externe zorgverleners en contacten tussen gezinnen van kinderen van 0 tot 59 maanden) en gezondheidswerkers (178). De inspanningen om andere personen te vaccineren die hun risico op besmetting met het virus willen verminderen, moeten echter pas in november van start gaan. Indien dergelijke personen in oktober om vaccinatie vragen, mag de vaccinatie echter niet worden uitgesteld, tenzij het vaccinaanbod anders voorschrijft. In de Verenigde Staten kan de seizoensinfluenzaactiviteit al in oktober of november beginnen te stijgen, maar de griepactiviteit heeft pas eind december - begin maart in de meeste laatste seizoenen bereikt, in de meeste seizoenen (tabel 5). Hoewel het tijdstip van de griepactiviteit per regio kan verschillen, zal het vaccin dat na november wordt toegediend waarschijnlijk in het merendeel van de griepseizoenen gunstig zijn. Volwassenen hebben de hoogste antistofbescherming tegen besmetting met het virus van het influenzavirus twee weken na vaccinatie (265,266). Mensen en instellingen die een substantiële georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen (b.v. gezondheidsdiensten, klinieken voor arbeidsgezondheidszorg en communautaire vaccinaties) moeten overwegen om deze evenementen na minstens half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in een vroeg najaar. De programma's zullen de noodzaak van annuleringen na half oktober minimaliseren, omdat het vaccin niet beschikbaar is. Deze vaccinatieklinieken zouden tot november moeten worden gepland, met aandacht voor situaties die kinderen van 6 tot 59 maanden dienen, zwangere vrouwen, andere personen van 50 jaar en ouder, werknemers in de gezondheidszorg en huiselijke contacten en externe verzorgers van personen met een hoge risico (met inbegrip van kinderen van 0 tot 59 maanden) voor zover mogelijk zijn. Tijdens een vaccintekort of -vertraging kan een aanzienlijk deel van de doses van het geïnactiveerde influenzavaccin pas in november en december of later worden vrijgegeven. Begin november kunnen ook gezonde personen in de vaccinatiecampagnes worden opgenomen die hun risico op besmetting met het virus willen verminderen. ACIP beveelt organisatoren aan om deze vaccinatieklinieken in november en december te plannen. Wanneer het vaccin aanzienlijk wordt vertraagd, moeten de instanties overwegen vaccinatieklinieken in januari aan te bieden zolang er vaccinvoorraden beschikbaar zijn. De campagne met behulp van lavin wordt optimaal uitgevoerd in oktober en november, maar kan zich ook uitbreiden tot januari. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren publiciteit en scholing voor werknemers in de gezondheidszorg en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor identificatie van personen met een hoog risico, gebruik van herinnerings- en terugroepingssystemen, evaluatie van vaccinatiepercentages op praktijkniveau met feedback aan het personeel, en inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die ervoor zorgen dat personen het vaccin niet kunnen krijgen, met inbegrip van het gebruik van permanent-order-programma's (19.267). Sinds oktober 2005 hebben de centra voor medische zorg en medische zorg (CMS) verplicht tot het aanbieden van vaccinaties aan alle ingezetenen van de medische zorg- en medische zorgprogramma's, en tot het documenteren van de resultaten. Het gebruik van permanent order-programma's door instellingen voor langdurige zorg (b.v. verzorgingshuizen en geschoolde verpleegkundigen), ziekenhuizen en gezondheidsbureaus thuis kan ertoe bijdragen dat aanbevolen vaccinaties voor volwassenen worden uitgevoerd (269). Permanente orderprogramma's voor zowel influenza- als pneumokokkenvaccins moeten worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende beoefenaar volgens een cijfer (in % van de jaren) met piekinfluenza-activiteit 1,3 (13) 6 (20) 13 (43) 4 (13) 1 (3) 1 (3) - De piekweek van de activiteit werd gedefinieerd als de week met het grootste percentage ademhalingsmonsters die positief waren voor influenza op basis van een voortschrijdend gemiddelde van 3 weken. CMS heeft de handtekening van de arts verwijderd door gezondheidswerkers die zijn opgeleid om patiënten te screenen op contra-indicaties voor vaccinatie, het vaccin toe te dienen en te controleren op ongewenste voorvallen. CMS heeft de handtekeningplicht voor de behandeling van influenza- en pneumokokkenvaccins voor patiënten met een ziekteverwekker in ziekenhuizen, long-term-care en thuisgezondheidsinstanties verwijderd (269). Voor zover de lokale wetgeving en de staat dit toelaten, kunnen deze voorzieningen en instanties permanente orders uitvoeren voor de vaccinatie van patiënten met een ziekte- en MEDECA-behandeling. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld voor de gezondheidszorg, artsen, klinieken voor de gezondheidszorg, hemodialysecentra, ziekenhuizen en poliklinieken) om de medische gegevens te identificeren en te etiketteren van de patiënten die vaccinaties moeten ondergaan. Bij bezoeken die beginnen in september (als er vaccin beschikbaar is) en tijdens het gehele seizoen van het vaccin, moet het vaccinatieaanbod en de ontvangst of weigering van het vaccin worden vastgelegd in het medisch dossier. In oktober en november van elk jaar moeten alle bewoners van chronische verzorgingsvoorzieningen regelmatig vaccinaties krijgen, waarbij de aanwezigheid van artsen aanwezig is. Bij toelating tot de instelling of op elk gewenst moment daarna moet toestemming worden verkregen voor vaccinatie bij de ingezetene of een familielid. In het ideale geval moeten alle ingezetenen vóór het griepseizoen vóór de vaccinatie worden vaccinaties ondergaan. Residenten die tot maart na voltooiing van het vaccinatieprogramma in de instelling zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Mensen van alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's en personen van > 50 jaar die in september-maart op enig moment in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten sterk worden aangemoedigd om in het ziekenhuis te worden opgenomen voordat ze worden ontslagen als ze het vaccin nog niet hebben ontvangen. In één studie werd 39%-4,6% van de volwassen patiënten die in de winter met griepdiagnoses in het ziekenhuis zijn opgenomen, opgenomen in het ziekenhuis tijdens de vorige herfst (270). Het ziekenhuis dient dus als een instelling waarin personen met een verhoogd risico voor latere ziekenhuisopname kunnen worden geïdentificeerd en vaccinatie kunnen ondergaan. Vanaf september moeten zorgverleners en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) voor vaccinatie in aanmerking komen. Vanaf oktober van elk jaar moeten alle werknemers in de gezondheidszorg vaccinaties krijgen, met inbegrip van nacht- en weekendpersoneel, waarbij bijzondere nadruk moet worden gelegd op het verstrekken van vaccinaties aan personen die voor risicogroepen zorgen, en op het opvoeden van gezondheidswerkers met betrekking tot de voordelen van vaccinatie en de mogelijke gezondheidsgevolgen van een griepziekte voor hun patiënten zelf en hun gezinsleden. Alle gezondheidswerkers moeten in het kader van gezondheidsprogramma's voor werknemers (114,177,179). De relatief geringe effectiviteit van het aan oudere volwassenen toegediende griepvaccin toont aan dat er behoefte is aan meer vaccinatievaccins voor oudere patiënten (273) en aan extra onderzoek om mogelijke vooroordelen te begrijpen bij het schatten van de voordelen van vaccinatie bij oudere volwassenen bij het verminderen van ziekenhuisopnames en sterfgevallen (274)(275)(276). Aanvullende studies naar de relatieve kosten-batenverhouding en kostenbaten van vaccinatie bij kinderen en volwassenen, met name kinderen en volwassenen van minder dan 65 jaar, zijn noodzakelijk om rekening te kunnen houden met de jaarlijkse verschillen in percentage van de griepaanval, de ernst van de ziekte, de kosten en het percentage ziekenhuisopnames, en de effectiviteit van het vaccin (277). Er zijn aanvullende gegevens nodig om de voordelen van de vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg voor hun patiënten te kunnen bepalen (278). Hoewel jaarlijkse vaccinatie de primaire strategie is voor het voorkomen van complicaties van besmettingen met het virus van het influenzavirus, kunnen antivirale geneesmiddelen met een werking tegen het virus van het virus van het virus werkzaam zijn voor de chemoprofylaxe en behandeling van het virus in de Verenigde Staten. Influenza A virusresistentie tegen amantadine en rimantadine kan snel ontstaan tijdens de behandeling. Op basis van de resultaten van antivirale tests uitgevoerd in CDC en Canada die wijzen op een hoge mate van resistentie (23,24,284), beveelt ACIP aan dat amantadine noch rimantadine gebruikt wordt voor de behandeling of de chemoprofylaxe van influenza A in de Verenigde Staten totdat de gevoeligheid voor deze antivirale geneesmiddelen opnieuw vastgesteld is onder circulerende influenza A-virussen. Oseltamivir of zanamivir kan voorgeschreven worden als antivirale behandeling van influenza wordt aangegeven. Oseltamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 1 jaar, en zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 7 jaar. oseltamivir heeft een vergunning voor gebruik bij personen van > 1 jaar en zanamivir is een vergunning voor gebruik bij personen van > 5 jaar. ACIP blijft de nieuwe vaccinatiestrategieën ter bescherming tegen griep herzien, met inbegrip van de mogelijkheid om de routinematige aanbevelingen voor vaccinaties uit te breiden tot algemene vaccinaties of andere benaderingen die de overdracht van influenza sterk kunnen verminderen of voorkomen (279)(280)(281)(282). Bovendien zullen, zoals opgemerkt door het National Vaccin Advisory Committee, de versterking van het U.S.-influenza-systeem een verbetering van de financiering van vaccins, een toenemende vraag en invoering van systemen voor een beter begrip van de belasting van de griep in de Verenigde Staten vereist (283). Strategieën om het effect van vaccinatieaanbevelingen te evalueren, blijven kritisch. Zanamivir en oseltamivir zijn chemische antivirale middelen die bekend staan als neuraminidase-remmers die actief zijn tegen zowel het virus van influenza A als B. Zowel zanamivir als oseltamivir werden in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde besmettingen met het virus van het influenzavirus. In 2000 werd oseltamivir goedgekeurd voor chemoprofylaxe van influenza bij personen > 13 jaar en werd in 2005 goedgekeurd voor de behandeling van kankerprofylaxe van kinderen van > 1 jaar en ouder. In 2006 werd zanamivir goedgekeurd voor de behandeling van patiënten van > 5 jaar en ouder. De twee geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen, wijze van beheer, goedgekeurde leeftijdsgroepen, doseringen en kosten. Een overzicht van de indicaties, het gebruik, de administratie en de bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. De juiste behandeling van patiënten met een ademhalingsziekte hangt af van een nauwkeurige en tijdige diagnose. Influenzabewakingsinformatie en diagnosetests kunnen helpen bij het klinische oordeel en helpen bij beslissingen over de behandeling. Bijvoorbeeld, vroegtijdige diagnose van de griep kan het verkeerde gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden antivirale therapie te gebruiken. Echter, omdat bepaalde bacteriële infecties symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van de griep, moeten bacteriële infecties worden overwogen en adequaat behandeld, indien vermoed. Bovendien kunnen bacteriële infecties optreden als een complicatie van influenza. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van influenza op basis van symptomen alleen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (33,42,43). Omdat het testen van alle patiënten die mogelijk een griepvirus hebben niet haalbaar is, kan de bewaking door de staats- en lokale gezondheidsdiensten en CDC informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de Gemeenschap. De gevoeligheid en de specificiteit van alle tests voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de polymeraseketenreactie (PCR) en de immunofluorescentietests (28) kunnen verschillen per laboratorium dat de test uitvoert, het gebruikte type test, het geteste type monster en het tijdstip van de verzameling van monsters. Bij ademhalingsmonsters voor virusisolatie of snelle opsporing zijn nasofarynxe monsters doorgaans effectiever dan monsters van de keelswab (286). Zoals bij alle diagnosetests moeten de resultaten worden geëvalueerd in het kader van andere klinische en epidemiologische informatie waarover de zorgverleners beschikken. Geen van de snelle tests levert informatie op over de influenza A-subtypen, maar ook over de soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keel, nasofaryngeaal, neus, en aspiraties, swabs, of wassen) verschillen per test. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor virusculturen en verschillen per test (288,289). Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle tests, moeten artsen overwegen negatieve tests met viruscultuur of andere middelen te bevestigen vanwege de mogelijkheid van false-negatieve snelle testresultaten, vooral tijdens periodes van piek-influenza-activiteit. Daarentegen zijn vals-positieve snelle testresultaten minder waarschijnlijk, maar kunnen optreden tijdens periodes van lage influenza-activiteit. Daarom moeten artsen bij de interpretatie van resultaten van snelle-influenza-tests rekening houden met de positieve en negatieve predictieve waarden van de test in het kader van het niveau van de influenza-activiteit in hun gemeenschap. Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is het verzamelen van klinische monsters voor de viruscultuur van cruciaal belang omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende stammen en subtypes van influenzavirussen. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende stammen van influenza te vergelijken met vaccinstammen, om beslissingen over de behandeling van influenza en de chemoprofylaxe te sturen en om het komende jaar een vaccin te formuleren. Virusisolaten zijn ook nodig om het ontstaan van antivirale resistentie en het ontstaan van nieuwe influenza A-subtypes te controleren die een pandemie kunnen veroorzaken. CDC heeft onlangs gemeld dat 193 (92%) van 209-influenza A (H3N2)-virussen geïsoleerd uit patiënten in 26 staten een verandering vertoonde bij aminozuur 31 in het M2-gen dat resistent is tegen adamantanen (23,24) Bovendien waren twee van de acht geteste influenza A-virussen (H1N1) resistent (24) De Canadese gezondheidsautoriteiten hebben ook dezelfde mutatie gemeld in een vergelijkbaar percentage onlangs geteste isolaten (284). Totdat deze bevindingen bekend waren, hebben eerdere screenings van epidemische stammen van influenza A-virussen slechts enkele amantadine- en rimantadine-resistente virussen (290)(291)(292). Virale resistentie tegen adamantanen kan snel tijdens de behandeling ontstaan omdat bij ongeveer een derde van de patiënten een enkele punt-mutatie op aminozuurposities kan ontstaan wanneer amantadine of rimantadine wordt gebruikt voor de behandeling (293.29.296). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente stammen binnen 2-3 dagen na de start van de behandeling worden vervangen door gevoelige stammen (290.297). Resistent-virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken (298.299); de frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en hun effect op de bestrijding van de griep is onbekend. Resistentie tegen zanamivir en oseltamivir kan in vitro worden opgewekt bij de virussen A en B (300-307), maar de inductie van resistentie vereist doorgaans meerdere passages in de celcultuur. Daarentegen kan in vitro resistentheid tegen amantadine en rimantadine worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (308,309). Ontwikkeling van de virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is aangetoond, maar lijkt niet frequent te zijn(311)(311)(312)(313)(314). In één onderzoek bij kinderen heeft 5,5% van de patiënten die behandeld werden met oseltamivir een hoge frequentie van resistente virussen gemeld (315). Tot op heden is echter geen enkele overdracht van neuramineremmers-resistente virussen bij de mens aangetoond. Er is slechts één klinische isolatie met een verminderde gevoeligheid voor zanamivir, verkregen van een kind met een immuunpromillage bij langdurige behandeling, gemeld (312). De beschikbare diagnostische tests zijn niet optimaal voor het opsporen van klinische resistentie tegen antivirale geneesmiddelen tegen de neuraminidase-remmer en er worden aanvullende tests ontwikkeld (316318). Als de ziekte binnen twee dagen na het begin van de ziekte bij gezonde volwassenen begint, kunnen zanamivir en oseltamivir de duur van de ongecompliceerde ziekte van A en B met ongeveer 1 dag verminderen ten opzichte van placebo (91,(322)(323)(323)(325)(326)(327)(328)(329)(329)(331)(332)(333)(334) Meer klinische gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van virus infectie met het influenza A-virus dan voor de behandeling van infectie met het virus van het influenza B-virus (324)(335)(337)(338)(338)(339)(341)(341)(342)(344) In-vitrogegevens en onderzoek naar de behandeling van muizen en fretten(346)(347)(349)(349)(353)(351)(352)), naast klinische studies, hebben aangetoond dat zanamivir en osmedivir een werking hebben tegen influenza B-virussen. (310.317,325,529.353354). Er zijn beperkte gegevens over de effectiviteit van antivirale middelen bij het voorkomen van ernstige, aan griep gerelateerde complicaties (b.v. een bacteriële of viruspneumonie of een verergering van chronische ziekten) De werkzaamheid van deze antivirale middelen is hoofdzakelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde influenza (355). De gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (31.322324,325,(333)(333)(332)(334)(335)(335)(337)(337)(338). Bij deelnemers aan 10 klinische onderzoeken met het virus was het risico op pneumonie ongeveer 50% lager dan bij de deelnemers die een placebo kregen (339). Een vergelijkbare significante reductie werd waargenomen bij opnames in ziekenhuizen; een afname van 50% werd waargenomen in de kleine groep van deelnemers met hoge risico' s, hoewel deze afname niet statistisch significant was. De behandeling met oseltamivir heeft een verminderde incidentie van otitis-media aangetoond bij kinderen (323). Er bestaan onvoldoende gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van een van de antivirale geneesmiddelen tegen griep bij kinderen in de leeftijd van minder dan 1 jaar (289). In communautaire studies bij gezonde volwassenen, zowel bij oseltamivir als bij zanamivir, zijn beide antivirale middelen even doeltreffend voor de preventie van koorts-, laboratorium bevestigde griepziekten (eficacy: zanamivir, 84%; oseltamivir, 82%) (324.340,356). Er is ook gemeld dat beide antivirale middelen de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, nadat een lid van het huishouden een diagnose van de ziekte had ondergaan (341353,356). De ervaring met het gebruik van deze middelen in de institutionele omgeving van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzanamivir is beperkt in vergelijking met de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte (317,358). de vier antivirale middelen ter voorkoming van griep onder ernstig immuungecompromitteerde personen. Om maximaal werkzaam te zijn in de vorm van chemoprofylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de influenza-activiteit in de gemeenschap. Mensen met een hoog risico die zijn vaccineren na de Influenza-activiteit, zijn bewapend. Bij patiënten met een hoog risico op complicaties van influenza kan nog steeds worden vaccineerd nadat een uitbraak van influenza in een gemeenschap is begonnen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt echter ongeveer 2 weken (265.266). Wanneer het vaccin wordt toegediend terwijl er influenzavirussen circuleren, moet de behandeling met chemoprofylaxe worden overwogen voor personen met een hoog risico gedurende de periode van vaccinatie tot er immuniteit is ontstaan. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer een influenzavaccin krijgen, kunnen 6 weken van chemoprofylaxe nodig hebben (d.w.z. gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en nog eens 2 weken van de chemoprofylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis bij piek-influenza-activiteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico. Mensen met frequent contact zijn werknemers van ziekenhuizen, klinieken en instellingen voor chronische verzorging, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een stam van influenza die misschien niet door het vaccin wordt gedekt, moet voor al deze personen worden overwogen om chemoprophylaxis te behandelen, ongeacht hun vaccinatiestatus. personen met een immuuntekort. Chemoprophylaxis kan worden overwogen voor personen met een hoog risico die naar verwachting een ontoereikende antistofreactie op het vaccin hebben. Deze categorie omvat personen die besmet zijn met HIV, vooral mensen met een gevorderde HIV-ziekte. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de mogelijke werkzaamheid van chemoprophylaxis bij personen met HIV-besmetting of met andere geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van HIV-besmetting. Andere personen. Chemoprophylaxis gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de piek-influenza-activiteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet moeten worden vaccineerd. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan personen die een griepziekte willen voorkomen. Zorgverleners en patiënten moeten deze beslissing op individuele basis nemen. # Controle op Influenza-uitbraken in instellingen Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor behandeling en chemoprofylaxe van influenza is een belangrijk onderdeel van de controle op de uitbraken van influenza in instellingen. Naast antivirale geneesmiddelen omvatten andere maatregelen ter bestrijding van uitbarstingen en het instellen van cohorten van cohorts van patiënten met bevestigde of vermoede influenza, het opnieuw geven van vaccinaties aan niet-gevaccineerde medewerkers en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (zie Aanvullende informatie over de controle van het anti-influenza-virus-influenza-influenza-influenza onder specifieke populatie). Het merendeel van de gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van uitbraken van griep bij instellingen zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder thuisverplegingen die amantadine of rimantadine hebben gekregen (335,(362)(363)(365)(366). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van neuraminidase-remmers bij institutionele uitbraken van influenza A of B (337,338,344,357,367). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er in instellingen sprake is van uitbraken van griep, kan de behandeling met antivirale middelen in hoge mate worden versneld. Bij uitbraken in instellingen moet aan alle bewoners een chemoprophylaxis worden toegediend, ongeacht of zij tijdens de vorige daling in de loop van de vorige periode een vaccinatie tegen griep hebben ondergaan, en moet de behandeling gedurende minimaal 2 weken worden voortgezet. Indien de bewaking aangeeft dat er zich nog steeds nieuwe gevallen voordoen, moet de behandeling met chemoprophylaxis worden voortgezet tot ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak. De dosering voor elke inwoner afzonderlijk moet worden vastgesteld. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan niet-gevaccineerde personeelsleden die een hoog risico lopen. Chemoprophylaxis moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt vermoed te zijn veroorzaakt door een virusstam van het virus dat niet goed overeenkomt met het vaccin. Om de mogelijke overdracht van resistent virus bij uitbraken in instellingen te beperken, zowel in chronische of acute zorginstellingen als in andere gesloten situaties, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antivirale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder die welke chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen (zie Antiviral Drug-Resistant Strains of Influenza Virus). Oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling en chemoprofylaxe onder personen van > 1 jaar. Aanbevolen behandelings- en chemoprofylaxedoses van oseltamivir voor kinderen verschillen naar gewicht van het kind. De aanbevolen behandelingsdosering van oseltamivir voor kinderen van > 15 tot 23 kg, 45 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 23 tot 40 kg, 60 mg tweemaal per dag; en voor kinderen van > 40 kg, 75 mg tweemaal per dag (310) De aanbevolen dosis van oseltamivir voor kinderen van > 15 tot 40 kg, 45 mg/dag. In studies met gezonde vrijwilligers werd ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis van zanamivir in de longen opgenomen, 70%-87 % werd in de orofarynx (317,372). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systematisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 - 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Niet-geabsorbeerd geneesmiddel wordt via de feces (317,370) uitgescheiden. In een onderzoek naar de behandeling van ili met zanamivir bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten waarbij onderzoeksmedicijn werd toegediend na gebruik van een B2-agonist, kwam 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (geïnhaleerd lactose-inhaleerd medium in poedervorm) na behandeling met een behandeling met een acute expiratoire dosis van >20% voor na 1 seconde (FEV1). In een fase I-studie bij patiënten met lichte of matige astma die geen ILI hadden, kreeg echter één van de 13 patiënten bronchispasme na de behandeling met zanamivir (317). Bovendien werden tijdens post-marketingbewaking gevallen van verslechtering van de ademhalingsfunctie na inademing van zanamivir gemeld. Bepaalde patiënten hadden een onderliggende luchtwegziekte (bijvoorbeeld astma of chronische obstructieve longziekte) vanwege het risico op ernstige bijwerkingen en omdat de werkzaamheid niet is aangetoond voor patiënten met onderliggende luchtwegziekten (317). Bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten die zanamivir gebruiken, wordt geadviseerd om 1) een snelwerkende luchtwegverwijder in te nemen wanneer zanamivir wordt geïnhaleerd en 2) de behandeling met zanamivir stop te zetten en contact op te nemen met hun arts als zij ademhalingsproblemen hebben (317). Er is geen definitief bewijs beschikbaar voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met onderliggende ademhalings- of hartziekten of voor personen met complicaties van acute influenza (355). Bij de beoordeling van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza (d.w.z. de keuze van antiviraal middel, dosering en duur van de behandeling) moeten de therapeuten rekening houden met de leeftijd, het gewicht en de nierfunctie van de patiënt (tabel 6); de aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor gebruik (d.w.z. chemoprofylaxe of behandeling); en de mogelijkheid tot interactie met andere geneesmiddelen. # Zanamivir In klinische onderzoeken bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die alleen placebo kregen (d.w.z. geïnhaleerde lactose)(321)(322)(323)(324)(325)(325)337) De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diareeën; nasanale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; duizeligheid; en oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, was 14% aan het braken, vergeleken met 8,5% van de patiënten die placebo kregen. In totaal werd 1% gestopt met het middel secundair aan deze bijwerking (329), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische onderzoeken met oseltamivir vanwege deze symptomen (310). Soortgelijke soorten en percentages van bijwerkingen werden gemeld in studies met oseltamivir chemoprofylaxe (310). Misselijkheid en braken zouden minder ernstig kunnen zijn als oseltamivir wordt ingenomen met voedsel (317,310). Er zijn geen klinische studies uitgevoerd naar de veiligheid of de werkzaamheid van zanamivir of oseltamivir voor zwangere vrouwen, vanwege de onbekende effecten van antivirale geneesmiddelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, deze twee geneesmiddelen mogen alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het potentiële voordeel het potentiële risico voor het embryo of de foetus rechtvaardigt. Oseltamivir en zanamivir zijn zowel geneesmiddelen voor zwangerschap, categorie C, als geneesmiddelen voor patiënten met een gewicht > 40 kg, 75 mg eenmaal per dag. Er werden echter een beperkt aantal gezonde vrijwilligers waargenomen die een hoge dosis van zanamivir kregen. Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige nierfunctiestoornis (317). Zanamivir is verkrijgbaar in de vorm van een droog middel dat zichzelf via de mond inademt met behulp van een plastic hulpmiddel dat in de verpakking met de geneesmiddelen is opgenomen. De patiënten zullen baat hebben bij instructies en demonstratie van een correct gebruik van dit middel. Deze informatie is gebaseerd op gegevens gepubliceerd door de Food and Drug Administration (FDA), die beschikbaar is op. - Zanamivir wordt via de mond toegediend met behulp van een plastic hulpmiddel dat in het geneesmiddelenpakket is opgenomen. De patiënten zullen baat hebben bij instructies en demonstratie van het juiste gebruik van het middel. Zanamivir wordt niet aanbevolen voor mensen met een onderliggende luchtwegaandoening. Niet van toepassing. eenmaal per dag; voor kinderen met een gewicht > 23-40 kg is de dosis 60 mg eenmaal per dag; voor kinderen > 40 kg is de dosis 75 mg eenmaal per dag. Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml/min (310) wordt een verlaging aanbevolen van de behandelingsdoses van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de dosis van chemoprofylaxe tot 75 mg eenmaal per dag. Voor patiënten met een routinematige nierdialysebehandeling zijn geen aanbevelingen voor behandeling of chemoprofylaxe beschikbaar. Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische klinische gegevens voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (310,373). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgescheiden. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (304,367). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van het gebruik van combinaties van deze antivirale geneesmiddelen tegen influenza. Het vaccin voor kinderen (VFC) programma levert het vaccin aan alle staten, gebieden en het district Columbia voor gebruik door deelnemende aanbieders. Deze vaccins moeten worden toegediend aan in aanmerking komende kinderen zonder vaccinkosten voor de patiënt en de provider. Alle routinematige door ACIP aanbevolen kindervaccins zijn via dit programma beschikbaar. Het programma bespaart ouders en providers out-of-pocket uitgaven voor de aankoop van vaccins en biedt kostenbesparingen aan staten via de contracten voor CDC-vaccins. Het programma resulteert in lagere vaccinprijzen en garandeert dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen. Via het CDC Voice Information System (influenza-update) is informatie beschikbaar op / weekelijks/fluactivity.htm. Surveillance-informatie is beschikbaar via het CDC Voice Information System (influenza-update) op 888-2323228 of de CDC-fax Information Service op 888-232-3299. In oktober-mei wordt de bewakingsinformatie wekelijks bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates gepubliceerd in het MMWR Weekly Report (). Aanvullende informatie over het influenzavaccin kan worden verkregen door 800-CDC-INFO (800-CDC-INFO) en lokale gezondheidsdiensten te raadplegen over de beschikbaarheid van het influenzavaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of lokale griepactiviteit, de melding van uitbraken van griep en aan griep gerelateerde kindersterfte, en advies over de controle op uitbraken. Elk jaar geeft ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep, andere rapporten over de bestrijding en preventie van influenza onder specifieke bevolkingsgroepen (b.v. immuungecompromitteerde personen, gezondheidswerkers, ziekenhuispatiënten, zwangere vrouwen, kinderen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties:

080e0d6188acec2392d2232b36f533e6b1fc454d

cdc

Om de tenuitvoerlegging van deze richtlijnen te verbeteren, heeft een werkgroep van de Subgroep Professional Education van de NAPPEP een aantal belangrijke klinische activiteiten ontwikkeld die essentieel zijn voor de kwaliteit van de astmazorg overeenkomstig de richtsnoeren voor EPR-2 en de EPR-Update 2002. Het doel was een rapport op te stellen dat de kopers en planners van de gezondheidszorg zou helpen om de activiteiten vast te stellen die van belang zijn voor de kwaliteit van de astmazorg, met name bij het verminderen van symptomen en het voorkomen van verergeringen, en vervolgens de algehele nationale belasting van ziekte en overlijden door astma te verminderen. Bethesda MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1997; publicatie nr. 97-4053. Verkrijgbaar op: www.nhlbi.nih.gov/health/prof/lung/astma/practgde.htm) en op de EPR-update 2002. Dit rapport is ontwikkeld als een samenwerkingsverband tussen de CDC en de NAPPEP. De belangrijkste klinische activiteiten zijn niet bedoeld voor acuut of ziekenhuismanagement van patiënten met astma, maar voor de preventieve aspecten van het langetermijnbeheer van astma. Het National Astma Education and Prevention Program (NAEPP), beheerd en gecoördineerd door het National Heart, Lung, and Blood Institute, is begonnen met de ontwikkeling van een consensuspakket van wetenschappelijke richtlijnen voor diagnose en behandeling van astma kort na de oprichting ervan in 1989. Met brede deelname van astma-specialisten uit de academische wereld, onderzoek en klinische zorg alsook vertegenwoordigers van vrijwilligersorganisaties en federale instanties, werd in 1997 het eerste rapport van het panel van deskundigen gepubliceerd: richtlijnen voor de diagnose en het beheer van Astma. Dit verslag is een van de leden van het panel van deskundigen van de NAPPEP. Het noemt een kernpakket van 10 belangrijke klinische activiteiten die essentieel zijn om ervoor te zorgen dat de gezondheidszorg die wordt verstrekt aan patiënten met astma het preventieaspect van de zorg benadrukt en behandelt de bestanddelen van de zorg die in de rapporten van het panel van deskundigen worden aanbevolen. De beschreven actiestappen voor elke belangrijke klinische activiteit suggereren specifieke manieren om de respectievelijke activiteit uit te voeren.Het proces voor de ontwikkeling van een kernpakket van essentiële klinische activiteiten hield een gedetailleerde evaluatie in van de richtsnoeren en de input van personen die onderzoek doen naar de uitvoering daarvan (1((2)(3)(9)(10(11)). Deze activiteiten werden geïdentificeerd in het kader van de thans voorgestelde astma-specifieke maatregelen voor beheersgerichte zorg (12), alsmede de nationale gezondheidsdoelstellingen van gezonde mensen 2010(13) en het strategische plan van de U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Action Againstainment Asthma (14). De vier essentiële componenten van de evaluatie en controle van het astmabeheer, de controle van factoren die bijdragen tot de ernst van de astma, de geneesmiddelentherapie en het partnerschap voor de verzorging, zijn te vinden in de richtsnoeren voor de diagnose en het beheer van Astma van de NAPPEP EPP EPP. Daarnaast worden er 10 belangrijke klinische activiteiten beschreven en opgesomd, elk volgens de essentiële component die zij vertegenwoordigt. Actiestappen worden voorgesteld om elk van de klinische activiteiten te helpen uitvoeren. De bedoeling van dit verslag is werkgevers te helpen gezondheidsadviseurs en zorgplanners beslissingen te nemen met betrekking tot de verstrekking van kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg voor mensen met astma. Voor de patiënt met een vermoedelijke diagnose van astma na de eerste evaluatie (d.w.z. symptomen die wijzen op een normale spiromety en geen alternatieve diagnose), kan een indicatieve behandeling noodzakelijk zijn om een definitieve diagnose te bereiken. Een verwijzing naar een specialist (zie de belangrijkste klinische activiteit 4) kan noodzakelijk zijn als de diagnose in twijfel verkeert, andere omstandigheden zijn een verergering van de astma, of de bijdrage van beroepsmatige of ecologische blootstelling moet worden bevestigd. Voor baby's en kinderen van minder dan 5 jaar zijn de diagnosestappen dezelfde, met uitzondering van de spirometrie, de meest objectieve maatstaf van de longfunctie, niet haalbaar voor deze leeftijdsgroep. Hun medische geschiedenis en lichamelijke onderzoeken moeten worden uitgebreid om te zoeken naar factoren die verband houden met de ontwikkeling van chronische persistente astma: meer dan drie episodes van piepende ademhaling in het afgelopen jaar die meer dan 1 dag duurden en de slaap beïnvloedden, en ouderlijke geschiedenis van astma of artsgediagnosticeerde atopische dermatitis, of twee van de volgende: door artsen gediagnosticeerde allergische rhinitis, piepende ademhaling afgezien van verkoudheid, of perifere bloedeosinofilie (15); na verloop van tijd kan de diagnose zichtbaar worden of kan een verwijzing naar een specialist noodzakelijk zijn om aanvullende tests uit te voeren om andere diagnoses uit te sluiten. Nadat een persoon om medische zorg heeft gevraagd voor symptomen die wijzen op astma, moet de diagnose van astma duidelijk worden vastgesteld en moet de ernst van de ziekte bij aanvang worden vastgesteld die is ingedeeld om de aanbevolen behandeling te helpen vaststellen. Voor patiënten van > 5 jaar en ouder die spirometrie kunnen uitvoeren, kan de diagnose van astma worden vastgesteld na een medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek waarin een episodisch patroon van respiratoire symptomen en spirometry wordt beschreven, dat een gedeeltelijk omkeerbaar luchtwegobstructie (een toename van 12% en een toename van 200 ml in geforceerde expiratoire volume in 1 seconde na het inademen van een kortwerkende bronchusverwijderaar of die een kort verloop van orale corticosteroïden krijgt) alternatieve diagnoses van symptomen die wijzen op astma, waaronder aandoeningen die de bovenste en onderste luchtwegen beïnvloeden (bijvoorbeeld obstructie van de bovenste luchtweg/buitenlandse lichaam, bronchitis, longontsteking, chronische obstructieve longotoxiciteit, Veel kinderen in de leeftijd van minder dan 6 jaar die met luchtweginfecties reageren goed op astmatherapie (16) terwijl de diagnose niet bevestigd kan worden totdat de symptomen en tekenen zich hebben voorgedaan of zich opnieuw voordoen. Ongeveer een derde van de kinderen die een piepende ademhaling met luchtweginfecties vertonen, ontwikkelt astma dat na de leeftijd van 6 jaar blijft bestaan (17). # Belangrijkste klinische activiteit 2. Klassificatie van de ernst van Astma Omdat astma wordt gekenmerkt door verschillende tekenen en symptomen, voor de juiste behandeling en controle, moet de ernst van dergelijke symptomen worden ingedeeld bij de eerste en alle volgende bezoeken. Oorspronkelijk en voordat de behandeling is geoptimaliseerd, worden klinische symptomen, symptomen en piekstroombewaking of spirometrie gebruikt om de ernst te classificeren (tabel 2) (Box 2). Nadat de astma van de patiënt stabiel is, wordt de ernst vervolgens ingedeeld volgens het niveau van de geneesmiddelen die nodig zijn voor het handhaven van de behandelingsdoelstellingen (tabel 3). Bij patiënten met astma zijn er verschillende symptomen en ernst vanwege de aard van het astma, hun blootstelling aan allergenen of irriterende stoffen in het milieu of onvoldoende gehoorzaamheid aan hun geneesmiddelenregime. Om deze redenen zijn er aanpassingen nodig in de behandeling en regelmatige vervolgbezoeken. Het eerste vervolgbezoek moet worden gepland binnen de maand na de eerste diagnose. Bij de eerste beoordeling moet iedere 1-6 maanden een routinebezoek worden afgelegd, afhankelijk van de ernst van de astma en het vermogen van de patiënt om de symptomen onder controle te houden. Bij de klinische evaluatie van de luchtwegfunctie in de loop van de tijd is een klinische evaluatie vereist. Bij de eerste beoordeling wordt aanbevolen om minstens om de 1-2 jaar na de start van de behandeling te laten plaatsvinden en de symptomen en de maximale expiratoire stroming te stabiliseren. Bij alle vervolgbezoeken bekijkt de arts het geneesmiddelengebruik en het beheersplan van de patiënt, met inbegrip van de gegevens over zelfbewaking. Ook bij elk bezoek moet de arts de zelfmanagementvaardigheden van de patiënt beoordelen, met inbegrip van de juiste techniek voor het gebruik van inhalatoren, afstandhouders en piekstroommeters, zoals van toepassing. Zie Education for Partnership in Care (Key Clinical Activities 9 en 10) voor meer gedetailleerde discussies over het astmamanagementplan en het zelfmanagement van de patiënt. Alle patiënten moeten toegang hebben tot en worden geïnformeerd over het gebruik van hulpmiddelen die nodig zijn voor de behandeling van hun astma (bijvoorbeeld inhalatoren, afstandhouders, vernevelaars en piekstroommeters) of voor een optimale behandeling. Voor patiënten die gebruik maken van geïnhaleerde corticosteroïden die via meteorische dosis-inhalatoren worden toegediend, moet een spacer worden gebruikt om de consistentie van de dosis te verhogen en de mogelijkheid van lokale bijwerkingen te minimaliseren. Sommige patiënten kunnen niet gemakkelijk de werking en inademing coördineren met behulp van een meteorische dosis-inhalator; afstandhouders maken het gemakkelijker en effectiever gebruik van geneesmiddelen. Spacers met gezichtsmaskers en vernevelaars zijn beide beschikbaar voor jonge kinderen. PFM's worden aanbevolen voor patiënten met matig of ernstig astma, persisterend astma en patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige verergering, zodat zij hun symptomen tijdens het dagelijks beheer kunnen controleren, evenals hun reactie op thuisbehandeling tijdens een verergering. De patiënt heeft een voorgeschiedenis waarin wordt gesuggereerd dat astma wordt uitgelokt door beroepsmatige factoren, een milieuinhalator of een ingenomen stof. - De eerste diagnose is ernstig, persistent astma. - Aanvullende diagnosetests zijn geïndiceerd. - De patiënt is een kind van minder dan 3 jaar met matig of ernstig persisterend astma. - De patiënt is een kandidaat voor immunotherapie. De patiënt of het gezin heeft aanvullende voorlichting of begeleiding nodig bij het behandelen van astma-complicaties of -therapie, na het behandelingsplan, of het vermijden van astma-triggers. - De patiënt heeft een continue mondelinge behandeling met corticosteroïden of een hoge dosis geïnhaleerde corticosteroïden nodig, of hij heeft meer dan twee behandelingen met orale corticosteroïden nodig in één jaar. De speciale behandeling voor astma kan worden verzorgd door een allergiste, polmonoloog of andere arts met deskundigheid in astmamanagement. Milieurook (ETS) en huisstofmijten, kakkerlakken, katten- en hondenallergenen kunnen astma verergeren (of astma-exacerbaties veroorzaken) bij gevoelige en blootgestelde personen (18). De gevoeligheid van huid- of bloedtests kan worden vastgesteld door blootstelling en symptoomgeschiedenis van de patiënt. Allergietests voor permanente allergenen in de zaal worden aanbevolen voor personen met aanhoudende astma die dagelijkse geneesmiddelen gebruiken. Nadat gevoeligheid is vastgesteld, wordt aanbevolen de trigger te vermijden en kan worden aangegeven dat allergenen worden behandeld, manieren om de blootstelling aan allergene en irriterende stoffen te verminderen, moeten worden onderzocht en er moet overeenstemming worden bereikt met de patiënt om maatregelen te nemen. Als de patiënt tijdens de oefening symptomen van astma blijft vertonen, kunnen specifieke geneesmiddelen worden gebruikt om te voorkomen dat bepaalde geneesmiddelen worden gebruikt, waaronder aspirine, non-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) en betablokkers, kunnen astmasymptomen verergeren. De zorgverleners voor de gezondheid moeten hun astmapatiënten evalueren voor deze aandoeningen en hun geneesmiddelen onderzoeken, vooral wanneer de symptomen van astma aanhouden of verergeren, ondanks de aanpassing van de geneesmiddelen. De zorgverleners van de gezondheidszorg moeten jaarlijkse vaccinaties tegen astma verstrekken om een luchtweginfectie te voorkomen die astma kan verergeren. De huidige aanwijzingen wijzen erop dat dagelijkse geneesmiddelen voor langdurige controle noodzakelijk zijn om exacerbaties en chronische symptomen te voorkomen bij alle patiënten met persisterend astma, of het aanhoudende astma mild, matig of ernstig is. Voor patiënten met licht persisterend astma, andere geneesmiddelen op lange termijn - cromolyn, leucotrieenmodifiers, nedocromil en theofylline - zijn de meest effectieve anti-inflammatoire geneesmiddelen beschikbaar, maar er is niet aangetoond dat ze even werkzaam zijn als geïnhaleerde corticosteroïden. Voor patiënten met een matige of ernstige aandoening zijn aanvullende geneesmiddelen nodig die gecombineerd moeten worden met geïnhaleerde corticosteroïden voor dagelijkse controle op lange termijn. Allergenen Verminderen of elimineren van de blootstelling aan allergenen waarvoor de patiënt gevoelig is: - Dierendanser: Haal de dieren uit het huis of, op zijn minst, de dieren uit de slaapkamer van de patiënt; gebruik een filter voor de luchtkanalen die naar de slaapkamer leiden. - Huisstofmijt: -Essentieel: Behuizing van matras en pils in een allergene hoes of washandje per week als alternatief. Was lakens en dekens uit het bed van de patiënt in warm water (130 o F) per week. De dosering en het type van de geneesmiddelen zijn van cruciaal belang omdat de astmabehandeling wordt aangepast aan de ernst van de astma. Zodra de therapiedoelstellingen zijn bereikt, moet een geleidelijke vermindering van de behandeling zorgvuldig worden uitgevoerd om de vereiste dosis te handhaven (tabel 3) Op basis van de ernst van de astma bij een individuele patiënt, kunnen verschillende geneesmiddelenleverings- en controlevoorzieningen noodzakelijk zijn (zie Belangrijkste klinische activiteit 3 voor de behandeling van ruimte- en verblijfskamers, en controle van de symptomen). In het kader van de algemene behandeling van patiënten met astma moet de zorgverlener, in overleg met de patiënt of de ouder of voogd van een kind met astma, een schriftelijk plan opstellen voor het opleiden van patiënten op het gebied van zelfmanagement, met name voor patiënten met matig of ernstig persisterend astma en patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige verergering.Het National Heart, Lung and Blood Institute geeft meer specifiek advies over astmamanagementplannen, benadrukt de provider/patiënt partnerschap (verkrijgbaar bij Nhlbi.nih.gov/health/public/lung/asthma/asthma.htm#plan). Het opstellen van het managementplan helpt de verwachtingen voor de behandeling te verduidelijken (Box 4) en biedt patiënten een gemakkelijke referentie voor het onthouden van het beheer van hun astma. Het beheersplan moet bij elk bezoek worden herzien en aangepast, voor kinderen moet een kopie van het plan worden gegeven aan elke zorgverlener en de school van het kind. Voor patiënten die meer dan verwacht worden, dient de zorgverlener het gebruik van ß2-agonist opnieuw te bekijken, met inbegrip van het begrip van de doseringsvoorschriften, de inhalatortechniek en de redenen voor een verhoogd gebruik. Voor patiënten die meer ß2-agonist-middelen gebruiken dan verwacht, moet de dagelijkse langetermijncontroletherapie zo worden verhoogd als nodig is, hetzij door het starten, hetzij door het verhogen van de dagelijkse langetermijncontroletherapie (tabel 3), hetzij door het opzetten of verhogen van de dagelijkse langetermijnbehandeling (tabel 3), hetzij door het opzetten van een opleiding voor samenwerking in de Care Key Clinical Activity 9.> Ontwikkelen van een Written Astma Management Plan. Astma-onderwijs is essentieel voor een succesvolle behandeling van de ziekte. Doeltreffend astma-onderwijs wordt ontwikkeld in een partnerschap tussen patiënten en providers, op maat van de behoeften van de individuele patiënt in relatie tot culturele of etnische overtuigingen en praktijken. Op zijn minst worden bevoegde astma-onderwijssprogramma's opgezet en aangemoedigd, instructies over zelfmanagementvaardigheden omvat (box 5) en wordt geïntegreerd met routinematige zorg. Het wordt verstrekt, hetzij als groep of individuele patiëntenprogramma's, aan alle patiënten en ouders/wachters van kinderen die een diagnose van astma hebben gekregen. Een patiënt die in staat is astma-medicijnen te nemen is een noodzakelijke vaardigheid in het zelfmanagement. Instructies en controle op het juiste gebruik van geneesmiddelen en PFM's (voor patiënten met matig of ernstig persisterend astma) moeten bij het eerste en elk volgend bezoek worden verstrekt. In de instructies moet worden aangegeven hoe de piekstroomresultaten geïnterpreteerd kunnen worden en hoe er maatregelen genomen kunnen worden volgens het astmamanagementplan. Om de patiënten te helpen omgevingsfactoren te vermijden of te beheersen die hun astma verergeren, moet het onderwijs zich eerst richten op het identificeren van eenvoudige maatregelen. Zodra de patiënt een verbeterde astmacontrole opmerkt, kunnen er meer gecompliceerde of uitgebreide maatregelen genomen worden. De 10 belangrijkste klinische activiteiten voor de kwaliteit van de astmazorg, afgeleid van de NAEPP EPP EPP EPR-2 en EPR-Update 2002, zijn een leidraad voor zorgverleners en planners bij het nemen van beslissingen over de middelen die nodig zijn om de kwaliteit van de gezondheidszorg voor mensen met astma te garanderen. Managers en planners die gebruik maken van deze hulpmiddelen, moeten inzicht krijgen in de middelen die nodig zijn voor de juiste diagnose en behandeling van astma en de bijbehorende klinische activiteiten die worden aanbevolen om een goede verzorging en controle van astma te garanderen. Actiestappen die voor elke activiteit worden opgesomd, suggereren specifieke manieren om de betreffende activiteiten uit te voeren.

64809312c9a766784a1bb2d6f377e02495830ba0

cdc

Bij interviews kunnen ook patiënten met een verhoogd risico worden geïdentificeerd die hun besmettingen kunnen verspreiden naar anderen (bijvoorbeeld voedselverwerkers, dagverzorgers of aanwezigen in de gezondheidszorg). Tijdens interviews kunnen patiënten ook informatie krijgen over risicopatiënten en over hoe ze zichzelf en anderen kunnen beschermen. De FoodCORE-modelpraktijk: Initial Case-patient Interviewing is bedoeld om de basispraktijken en kenmerken te beschrijven van het uitvoeren van uitgebreide interviews voor alle enterische patiënten bij eerste identificatie of eerste contact, niet alleen die welke zijn geïdentificeerd als onderdeel van een lokale cluster of multistate cluster. De beschreven activiteiten zouden toepasbaar zijn voor verschillende ziekteverwekkers, maar zijn gericht op die welke waarschijnlijk via voedsel worden overgedragen. Afhankelijk van de beschikbare jurisdictie, moeten er pogingen worden gedaan om alle geïdentificeerde gevallen van enterische ziekten te onderzoeken. Category-patiënten, beveelt categorieën en elementen aan die tijdens een eerste interview met enterische ziekten als essentieel worden aangemerkt, en geeft een checklist om de afstemming van de eerste interviewpraktijken met het FoodCORE-modelpraktijk vast te stellen. Er mag geen enkel interview worden geprobeerd zodra ambtenaren op het gebied van volksgezondheid op de hoogte worden gesteld van een patiënt, voordat alle subtypering is voltooid. Snelle interviews zijn van cruciaal belang om de terugname van de blootstelling te verbeteren en de kans op identificatie van de resterende producten te vergroten om ze te kunnen verzamelen voor tests. Bovendien biedt vroegtijdige interviews de mogelijkheid om direct preventieonderwijs te geven om extra overdracht te beperken, vooral als een patiënt wordt geïdentificeerd in een omgeving met een hoog risico (d.w.z. voedselverzorgers, kinderopvang, of instelling van gezondheidszorg). Minstens drie pogingen moeten worden ondernomen om contact op te nemen met een patiënt. Pogingen moeten worden gedaan op verschillende tijdstippen van de dag, met tenminste één poging tijdens de avond- of weekenduren, indien mogelijk. Als een patiënt niet via de telefoon kan worden ondervraagd, hebben de FoodCORE-centra de volgende methodes gevolgd om de geschiedenis van de blootstelling te achterhalen en/of preventieonderwijs te geven: - Case-patiënten een gratis of directe oproep tot het bereiken van een interview. - Geef een brief aan van het betrokken gezondheidsbureau met de reden van een poging contact op te nemen en geef zowel contactinformatie als voorlichtingsmateriaal over de enterische ziekteverwekker en preventie. - Zie bijlage C voor monsterletters. - Sommige centra werken aan een nieuwe benadering om on line vragenlijsten voor blootstelling te verstrekken. Deze methode voor de bepaling van de blootstelling wordt gebruikt als een alternatieve methode voor patiënten die niet kunnen worden bereikt of die niet bereid zijn om een gesprek via de telefoon af te ronden, maar zij zouden graag hun blootstellingsgeschiedenis on line willen verstrekken. De eerste interviews van FoodCORE met patiënten omvatten elementen uit de volgende belangrijke categorieën: Voor alle patiënten met enterische ziekten zijn gegevens nodig die in de categorieën 1 tot en met 1 zijn verzameld om patiënten te identificeren waar ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid educatieve informatie kunnen verschaffen om bijkomende ziekten te voorkomen en om eventuele gebeurtenissen of plaatselijke trends te identificeren die een permanent risico kunnen aangeven. De eerste interviews van het FoodCORE-centrum omvatten elementen in de categorieën 6 en 7 als onderdeel van een volledig belichtingsgeschiedenis. Afhankelijk van de jurisdictiebronnen moeten interviews voldoende details verzamelen om het onderzoek naar de volksgezondheid in deze categorieën mogelijk te maken. Zoals de middelen het toelaten, kunnen jurisdicties in het kader van een eerste interview, waaronder een gedetailleerde voedselopnamegeschiedenis, andere initiatieven, waaronder het Listeria-initiatief, het STEC-normformulier, en het SNHGQ, voorstellen doen voor voedselcategorieën en -elementen om vast te stellen in een voedselgeschiedenis (bijvoorbeeld vlees en pluimvee, vis en zeevruchten, eieren, zuivel en kaas, groenten en fruit). De inhoud en de structuur van het eerste interview moeten begrijpelijk zijn en gevoelig voor de persoonlijke aard van de vragen. FoodCORE-centra hebben de volgende praktijken en overwegingen toegepast: - De volgorde waarin de vragen gesteld worden kan beïnvloeden hoe een patiënt kan reageren Delicatere informatie moet verzameld worden nadat de patiënt een gesprek heeft gehad met de interviewer en de reden waarom contact gezocht kan worden - Als een interviewer bepaalt dat een patiënt kort op tijd is, kunnen elementen voorrang krijgen bij het vaststellen van de hoogste prioriteit in het interview. Dit kan inhouden het risico op verspreiding van besmetting naar anderen of het identificeren van bijkomende patiënten voor lokale clusters/evenementen - Interview-elementen kunnen ook prioriteit krijgen voor het bepalen van de specifieke aandachtspunten voor deze specifieke interviews. Omdat interviews kunnen worden uitgevoerd voordat patiënten in verband worden gebracht met een cluster van ziekten, kunnen interviewers de patiënten uitleggen dat ze opnieuw contact kunnen opnemen voor aanvullende informatie over hun ziekte, zodat andere mensen niet ziek kunnen worden. Interviewers kunnen contactinformatie en voorkeursmiddelen controleren, de beste momenten van de dag om een patiënt te bereiken, en andere voorkeuren (zo redelijk mogelijk), zoals voorkeurstaal Volgens de wet, moeten artsen en andere zorgverleners ziektes melden die naar anderen kunnen worden verspreid, zodat wij kunnen onderzoeken, onderwijs en bijstand aan u kunnen verlenen indien dat nodig is. Ons doel is u (of uw kind) te helpen om beter te worden, gezond te blijven en anderen niet ziek te worden. Het is belangrijk dat wij zo snel mogelijk met u spreken: wij zijn niet in staat geweest u telefonisch te bereiken, en ik zou het op prijs stellen als u ons telefoongesprek zou beantwoorden. Indien u niet telefonisch contact met ons kunt opnemen, kunt u een deel van de informatie die wij nodig hebben elektronisch verstrekken bij igotsick.health.utah.gov. Als u liever elektronisch informatie verstrekt, kunt u de volgende link in uw internetbrowser invoeren en de instructies opvolgen: igotsick.health.utah.gov. De informatie die u wenst te delen is volledig vertrouwelijk, veilig en wordt automatisch doorgestuurd naar de bevoegde gezondheidsdienst.

2ce0c0644e33874f6c44ada3d471e3aa71941bad

cdc

1. De overgang van de zorgbezorging in de eerste plaats van ziekenhuizen voor acute zorg naar andere zorginstellingen (b.v. thuiszorg, ambulante zorg, vrijstaande speciale zorgplaatsen, langdurige zorg) heeft geleid tot de noodzaak van aanbevelingen die toegepast kunnen worden in alle gezondheidszorgomgevingen, waarbij gebruik wordt gemaakt van gemeenschappelijke beginselen van infectiebestrijding, maar die aangepast kunnen worden om rekening te houden met specifieke behoeften. De herziene richtlijn heeft dan ook betrekking op het spectrum van zorginstellingen. Bovendien wordt de term "nosocomiale infecties" vervangen door "met gezondheidszorg geassocieerde infecties" (HAI's) om de veranderende patronen in de gezondheidszorg te weerspiegelen en de moeilijkheid bij het bepalen van de geografische plaats van blootstelling aan een infectieuze stof en/of infectieverwerving. 2. De opkomst van nieuwe ziekteverwekkers (b.v. SARS-CoV) die geassocieerd worden met het ernstige acute ademhalingssyndroom, bij de mens) en een hernieuwde zorg voor de ontwikkeling van bekende ziekteverwekkers (b.v. De succesvolle ervaring met standaardvoorzorgsmaatregelen, die voor het eerst in de richtlijn van 1996 werd aanbevolen, heeft geleid tot een hernieuwde bevestiging van deze aanpak als basis voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in alle gezondheidsinstellingen. Nieuwe toevoegingen aan de aanbevelingen voor standaardvoorzorgsmaatregelen zijn ademhalingshygiëne/hoest etiquette en veilige injectiepraktijken, met inbegrip van het gebruik van een masker bij het uitvoeren van bepaalde risico's, langdurige procedures met inbegrip van spinal canal puncties (b.v. myelografie, epidurale narcose). De noodzaak van een aanbeveling voor ademhalingshygiëne/hoevige Etiquette groeide uit de observaties tijdens de SARS-uitbraken, waar het niet toepassen van eenvoudige broncontrolemaatregelen met patiënten, bezoekers en medisch personeel met ademhalingsstoornissen kan hebben bijgedragen tot de overdracht van het SARS-coronavirus (SARS-CoV). 4. Het verzamelde bewijs dat milieucontroles het risico op levensbedreigende schimmelinfecties bij de ernstigst immuungecompromitteerde patiënten (allogene patiënten met hematopoëtische stamcellen) verminderen, heeft geleid tot de actualisering van de componenten van de beschermende omgeving (PE). 5. Het bewijs dat organisatorische kenmerken (bijvoorbeeld personeelsniveau en samenstelling van verpleegkundigen, vestiging van een veiligheidscultuur) de handhaving van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken beïnvloeden en daarom belangrijke factoren zijn voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen, heeft geleid tot een nieuwe nadruk en aanbevelingen voor administratieve betrokkenheid bij de ontwikkeling en ondersteuning van infectiebestrijdingsprogramma's. De volgende ontwikkelingen hebben geleid tot een herziening van de richtlijn van 1996: 6. Voortdurende toename van de incidentie van HIV's veroorzaakt door multi-drug-resistente organismen (MDRO's) in alle gezondheidszorginstellingen en de uitgebreide kennis over preventie van overdracht van MDRO's, hebben geleid tot een behoefte aan meer specifieke aanbevelingen voor bewaking en controle van deze pathogenen die praktisch en doeltreffend zouden zijn voor verschillende soorten gezondheidszorginstellingen. Dit document is bedoeld voor gebruik door personeel voor infectiecontrole, zorgepidemiologen, zorgbeheerders, verpleegkundigen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van infectiebestrijdingsprogramma's voor gezondheidszorginstellingen in het continuüm. De lezer wordt verwezen naar andere richtlijnen en websites voor gedetailleerdere informatie en aanbevelingen over specifieke infectiebestrijdingsproblemen. In deel I worden de relevante wetenschappelijke literatuur besproken die de aanbevolen preventie- en controlepraktijken ondersteunt. Zoals in de richtlijn van 1996 worden de modaliteiten en factoren die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, in detail beschreven. Nieuw in het hoofdstuk over de overdracht zijn de discussies over bioaërosolen en over hoe druppels en de overdracht via de lucht kunnen bijdragen aan de overdracht van besmettingen. Dit werd een zorg tijdens de uitbraken van de SARS van 2003, toen de overdracht in verband met aërosolprocedures werd waargenomen. Ook nieuw is een definitie van "epidemiologisch belangrijke organismen" die is ontwikkeld om te helpen bij de identificatie van clusters van besmettingen die onderzocht moeten worden (d.w.z. multi-drugresistente organismen, C. difficile) Verschillende andere pathogenen die speciale infectiecontrolebelangen hebben (d.w.z. Norovirus, SARS, categorie A-bioterroristische stoffen, prionen, aappokken, en bloedkoortsvirussen). In deel II wordt informatie over de basisprincipes van de handverzorging, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige werkpraktijken en isolatiepraktijken bijgewerkt die in eerdere richtlijnen zijn opgenomen, maar nieuw in deze richtlijn is belangrijke informatie over de bestanddelen van het gezondheidszorgsysteem die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, waaronder die welke onder invloed van gezondheidsbeheerders zijn. Een belangrijke administratieve prioriteit die wordt beschreven, is de noodzaak van voldoende personeel voor infectiebestrijding om de steeds groeiende rol van de beroepsbeoefenaars in de infectiebestrijding in de moderne, complexe gezondheidszorg te kunnen vervullen. De informatie die wordt gepresenteerd, is nuttig voor de nieuwe deskundigen op het gebied van infectiebestrijding, evenals voor de personen die betrokken zijn bij het ontwerpen of reageren van programma's voor openbare rapportage van HAI-percentages. In deel III worden de categorieën voorzorgsmaatregelen beschreven die zijn ontwikkeld door het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) en het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) en worden richtsnoeren gegeven voor de toepassing daarvan in de verschillende gezondheidsinstellingen. De categorieën voorzorgsmaatregelen die zijn opgenomen in de richtlijnen van 1996: Contact, Droplet en Airborne. Een belangrijke wijziging is de aanbeveling om de aangegeven persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen, maskers) bij binnenkomst in de patiëntenkamer op te nemen, omdat de aard van de interactie met de patiënt niet met zekerheid kan worden voorspeld, en verontreinigde omgevingsoppervlakken zijn belangrijke bronnen voor de overdracht van pathogenen. Bovendien is de beschermende omgeving (PE) voor patiënten met een transplantatie van allogene hematopoëtische stamcellen, zoals beschreven in de vorige richtlijnen, bijgewerkt. De tabellen, bijlagen en andere informatie Er zijn een aantal tabellen met een samenvatting van belangrijke informatie: 1. een samenvatting van de evolutie van dit document; 2. richtsnoeren voor het gebruik van empirische isolatievoorzorgsmaatregelen volgens een klinische syndroom; 3. een samenvatting van aanbevelingen voor infectiebestrijding voor bioterroristische stoffen van categorie A; 4. bestanddelen van standaardvoorzorgsmaatregelen en aanbevelingen voor de toepassing daarvan; 5. componenten van de beschermende omgeving; en 6. een glossary of de definities die in deze richtlijn worden gebruikt. Nieuw in deze richtlijn is een cijfer dat een aanbevolen sequentie toont voor het schenken en verwijderen van persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt om de veiligheid te optimaliseren en zelfbesmetting bij verwijdering te voorkomen. Bijlage A bevat een bijgewerkte lijst van de meest besmettelijke stoffen en klinische omstandigheden waarvoor isolatievoorzorgsmaatregelen worden aanbevolen.Een preambule van de bijlage bevat een motivering voor het aanbevelen van het gebruik van één of meer op de overdracht gebaseerde voorzorgsmaatregelen, naast de standaardvoorzorgsmaatregelen, op basis van een herziening van de literatuur en bewijsmateriaal waaruit blijkt dat er een reëel of potentieel risico bestaat voor de overdracht van persoon tot persoon in de gezondheidszorg.Het type en de duur van de aanbevolen voorzorgsmaatregelen worden aangevuld met aanvullende maatregelen of andere relevante overwegingen ter voorkoming van de overdracht van het specifieke middel. Dit deel van de richtlijn is elektronisch gepubliceerd in oktober 2006 en bijgewerkt in november 2006 (Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L en HICPAC. Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (2006) (/)) en wordt beschouwd als een onderdeel van de richtlijn inzake isolatieremmers. Dit deel bevat een gedetailleerde evaluatie van het complexe onderwerp MDRO-controle in gezondheidszorginstellingen en is bedoeld om een context te bieden voor de evaluatie van MDRO in individuele gezondheidszorginstellingen. Er zijn twee lijsten met aanbevolen preventie- en controlepraktijken, waarbij gebruik wordt gemaakt van de volgende zeven categorieën maatregelen voor de beheersing van MDRO's: administratieve maatregelen, voorlichting van gezondheidspersoneel, verstandig gebruik van antibiotica, bewaking, voorzorgsmaatregelen tegen besmetting, milieumaatregelen en dekolonisatie. Aanbevelingen voor elke categorie zijn van toepassing op en zijn aangepast voor de verschillende gezondheidszorginstellingen. Met de toenemende incidentie en verspreiding van MDRO's, moeten alle zorginstellingen prioriteit geven aan een effectieve controle op MDRO-overdracht. Faciliteiten moeten de gebruikelijke MDRO's in de faciliteit identificeren, controlemaatregelen nemen, de effectiviteit van controleprogramma's beoordelen en de MDRO-percentages laten zien. Deze bijgewerkte richtlijn is bedoeld om de veiligheid van het zorgsysteem te verbeteren door de overdracht van infectieuze stoffen aan patiënten en gezondheidswerkers in de Verenigde Staten en besmettingsbestrijding.Het hoofddoel van de richtlijn is het verbeteren van de veiligheid van het zorgsysteem van het land door het verlagen van de snelheid van HAI's. # Part I: Review of Scientific Data Regarding Transmission of Infectional Agents in Healthcare Settings # I.A. Evolution of the 2007 Document The Guideline for Isolation Preventures: Preventing Transmission of Infectative Agents in Healthcare Settings 2007 is gebaseerd op een reeks documenten over isolatie- en infectiepreventie die sinds 1970 zijn gepubliceerd. Med-line en Pub Med werden gebruikt om te zoeken naar relevante studies gepubliceerd in het Engels, met name die gepubliceerd sinds 1996. Een groot deel van de gegevens die genoemd worden voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg is afgeleid van studies die "quasi-experimental designs" gebruikten, ook wel niet-gerandomiseerde, pre-interventiestudiemodellen 2. Hoewel dit soort studies waardevolle informatie kan opleveren over de effectiviteit van verschillende interventies, verminderen verschillende factoren de zekerheid dat de toekenning van een beter resultaat aan een specifieke interventie kan worden verbeterd. Deze zijn onder meer: moeilijkheden bij het controleren van belangrijke verwrongen variabelen; het gebruik van meervoudige interventies tijdens een uitbraak; en resultaten die verklaard worden door het statistische principe van regressie tot het gemiddelde (bijvoorbeeld verbetering in de tijd zonder enige tussenkomst) 3. Observatiestudies blijven relevant en worden gebruikt voor het evalueren van infectiebestrijdingsmaatregelen 4.5. eigenschappen die moeten worden onderzocht bij de evaluatie van studies om te bepalen of de resultaten van de praktijk veranderen of bij de uitwerking van nieuwe studies 2,6,7. De doelstellingen en methodes van deze richtlijn zijn vastgesteld op 1 en geven aanbevelingen voor infectiebestrijding voor alle bestanddelen van het zorgsysteem, met inbegrip van ziekenhuizen, voorzieningen voor langdurige zorg, ambulante verzorging, thuiszorg en hospice; 2. bevestigen standaardvoorzorgsmaatregelen als basis voor preventie van overdracht tijdens patiëntenzorg in alle gezondheidszorginstellingen; 3. bevestigen hoe belangrijk het is Transmission Based Voorzorgsmaatregelen te gebruiken op basis van de klinische presentatie of het syndroom en de mogelijke pathogenen totdat de besmettelijke etiologie is vastgesteld (tabel 2); en 4. bieden epidemiologisch gezonde en waar mogelijk bewezen aanbevelingen.Deze richtlijn is bedoeld voor gebruik door personen die belast zijn met het beheer van infectiebestrijdingsprogramma's in ziekenhuizen en andere instellingen in de gezondheidszorg. De term "nosocomiale infectie" wordt gebruikt om te verwijzen naar besmettingen die samenhangen met de bevalling in een bepaalde omgeving (bijvoorbeeld ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen, ambulante instellingen, thuiszorg). Deze term geeft het onvermogen weer om met zekerheid vast te stellen waar het pathogeen is verkregen omdat patiënten buiten de gezondheidszorg kunnen worden gekoloniseerd of blootgesteld aan potentiële ziekteverwekkers, voordat ze gezondheidszorg krijgen, of om besmettingen te ontwikkelen die door deze ziekteverwekkers worden veroorzaakt wanneer ze worden blootgesteld aan de omstandigheden die verband houden met de verstrekking van gezondheidszorg. Een nieuwe aanvulling op de aanbevelingen voor standaardvoorzorgsmaatregelen is ademhalingshygiène/hoest etiquette, terwijl standaardvoorzorgsmaatregelen algemeen van toepassing zijn op de aanbevolen praktijken van gezondheidspersoneel tijdens de behandeling van patiënten, ademhalingshygiène/hoest etiquette geldt voor vrijwel alle personen die een gezondheidsomgeving betreden, waaronder gezondheidspersoneel, patiënten en bezoekers. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de bevindingen tijdens de SARS-epidemie dat het niet toepassen van elementaire broncontrolemaatregelen met patiënten, bezoekers en gezondheidspersoneel met tekenen en symptomen van luchtweginfectie kan hebben bijgedragen tot de overdracht van het SARS-coronavirus (SARS-CoV) -systeem (SARS-CoV). De term "Airborne Antibesults" is aangevuld met de term "Airborne Antistinction Isolation Room" (AIIR) voor de consistentie met de richtlijnen voor de richtlijnen voor de controle van de milieubesmetting in de gezondheidszorg 11, de richtlijnen voor de preventie van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis in Health Care Settings 2005 12 en het American Institute of Architects (AIA) - richtlijnen voor het ontwerp en de bouw van ziekenhuizen, 2006 13 - Een reeks preventiemaatregelen met de naam beschermende omgeving is toegevoegd aan de voorzorgsmaatregelen die worden gebruikt om HAI's te voorkomen. Deze maatregelen, die in andere richtlijnen zijn gedefinieerd, bestaan uit technische en ontwerpinterventies die het risico van blootstelling aan milieuschimmels voor ernstig immuungecompromitteerde allogene patiënten met hematiopoïetische stamcellen (HSCCT) gedurende hun hoogste risicofase, meestal de eerste 100 dagen na transplantatie, of langer in aanwezigheid van transplantatie, verminderen. Deze richtlijn is, net als de voorgangers, vooral gericht op de interactie tussen patiënten en zorgverleners. De richtlijnen voor de preventie van MDRO-besmetting zijn apart gepubliceerd in november 2006 en zijn beschikbaar op Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (/). Verschillende andere richtlijnen van het HICPAC ter voorkoming van overdracht van infectieuze agenten in verband met de verstrekking van gezondheidszorg worden genoemd; bijvoorbeeld richtlijnen voor de hygiëne van de handen, richtlijnen voor de controle op de besmetting van het milieu, richtlijnen voor de preventie van met de gezondheidszorg geassocieerde Pneumonie, en richtlijnen voor infectiebestrijding bij gezondheidspersoneel 11,14,16,17. In combinatie met deze richtlijnen bieden zij uitgebreide richtsnoeren voor de primaire maatregelen ter bestrijding van besmetting voor het waarborgen van een veilige omgeving voor patiënten en gezondheidspersoneel. Deze richtlijn gaat niet in detail in op specifieke problemen met infectiebestrijding in gedefinieerde bevolkingsgroepen die elders worden behandeld (b.v. 12,. Er is een uitzondering gemaakt door het opnemen van verkorte richtlijnen voor een beschermende omgeving die wordt gebruikt voor allergene HSCT-ontvangers omdat componenten van de beschermende omgeving vollediger gedefinieerd zijn sinds de publicatie van de richtlijnen voor het voorkomen van opportunistische besmettingen onder HSCT-ontvangers in 2000 en de richtlijn voor milieu-infectiviteit in zorgvoorzieningen 11,15. # I.B. Rationaliteit voor standaard- en transmission-based voorbehoedsmiddelen in zorginstellingen Transmissie van infectieuze stoffen in een gezondheidszorgomgeving vereist drie elementen: een bron (of reservoir) van infectieuze agenten, een gevoelig host met een portaal dat ontvankelijk is voor de stof, en een wijze van overdracht voor de stof. Besmettelijke stoffen die tijdens de gezondheidszorg worden overgedragen, zijn voornamelijk afkomstig van menselijke bronnen, maar ook van levenloze milieubronnen, zoals patiënten, gezondheidspersoneel 29-35 17, 36-39 en leden van huishoudens en andere bezoekers. Dergelijke bron-personen kunnen actieve infecties hebben, zich in de asymptomatische en/of incubatieperiode van een besmettelijke ziekte bevinden, of tijdelijk of chronisch worden gekoloniseerd met pathogène micro-organismen, met name in de luchtwegen en gastro-intestinale tracten. De endogene flora van patiënten (bijvoorbeeld bacteriën die in de luchtwegen of het maagdarmkanaal verblijven) is ook de bron van HAI's. De immuuntoestand op het moment van blootstelling aan een besmettelijk middel, de interactie tussen ziekteverwekkers en virulentiefactoren die inherent zijn aan het middel zijn belangrijke voorspellers van de uitkomst van een individu. Hostfactoren zoals extreme leeftijd en onderliggende ziekte (bijvoorbeeld diabetes 56, 57), humaan immuundeficiëntievirus/veroorzaakt immuundeficiëntiesyndroom 58, 59, maligniteit, en transplantaties 18,60,61 kunnen de gevoeligheid voor infectie verhogen, zoals een verscheidenheid aan geneesmiddelen die de normale flora veranderen (bijvoorbeeld antibiotica, maagzuuronderdrukkende middelen, corticosteroïden, anti-rejectiefmiddelen, antineoplastische middelen en immuunmiddelen). Chirurgische procedures en stralingstherapie belemmeren de bescherming van de huid en andere betrokken orgaansystemen. Sommige besmettingen in verband met invasieve procedures zijn het gevolg van overdracht binnen de gezondheidszorg, andere komen voort uit de endogene flora van de patiënt. Besmetting is het gevolg van een complexe interrelatie tussen een potentiële gastheer en een besmettelijk middel. De meeste factoren die de infectie en het voorkomen en de ernst van de ziekte beïnvloeden, houden verband met de gastheer. De kenmerken van de interactie tussen gast-agent en het lichaam zijn echter ook van belang, evenals de infectieuze dosis, de mechanismen van de productie van de ziekte en de blootstellingsroute 55. Er is een spectrum van mogelijke resultaten na blootstelling aan een infectieuze stof. Sommige personen blootgesteld aan pathogène micro-organismen ontwikkelen nooit symptomen, terwijl anderen ernstig ziek worden en zelfs sterven. Sommige individuen zijn geneigd tijdelijk of permanent te koloniseren, maar blijven asymptomatisch. Verschillende soorten ziekteverwekkers kunnen besmetting veroorzaken, waaronder bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en prionen. De wijze van overdracht varieert per type organisme en sommige infectieuze stoffen kunnen via meer dan één route worden overgedragen: sommige worden hoofdzakelijk via direct of indirect contact overgedragen (bijvoorbeeld Herpes simplex virus, ademhalingssyncriet virus, De directe overdracht vindt plaats wanneer micro-organismen van de ene geïnfecteerde persoon worden overgebracht naar een andere persoon zonder besmet tussenproduct of persoon. Kansen voor directe contactoverdracht tussen patiënten en gezondheidspersoneel zijn samengevat in de richtlijn voor infectiebestrijding in de gezondheidszorg, 1998 17 en omvatten: - bloed- of andere bloedhoudende lichaamssappen van een patiënt komen rechtstreeks in contact met het lichaam van een zorgverlener via contact met een slijmvliezen 66 of breuken (d.w.z. snijwonden, abrasaties) in de huid 67. - mijten van een door scabies geïnfecteerde patiënt worden overgebracht naar de huid van een zorgverlener, terwijl hij/zij rechtstreeks contact heeft met de huid 68,69. - een zorgverlener ontwikkelt haar spetische zweet op een vinger na contact met de HSV wanneer hij/haar mondverzorging geeft aan een patiënt zonder gebruik te maken van de hand van een herpetische whitlow op een hand van een zorgverlener (HCW) 70, 71. Indirecte overdracht houdt de overdracht van een infectieuze stof via een besmet tussenproduct of persoon in. Bij gebrek aan een uitbraak van een bronbron is het moeilijk vast te stellen hoe indirecte overdracht plaatsvindt, maar uitgebreide aanwijzingen in de richtlijn voor de hygiëne in gezondheidsinstellingen wijzen erop dat de besmette handen van gezondheidspersoneel een belangrijke bijdrage leveren aan indirecte contactoverdracht 16. Voorbeelden van mogelijkheden voor indirecte contactoverdracht zijn onder andere: De handen van het personeel in de gezondheidszorg kunnen ziekteverwekkers overdragen na aanraking van een geïnfecteerde of gekoloniseerde plaats van het lichaam op een patiënt of een besmet lichaam, indien de hand hygiëne niet wordt uitgevoerd voordat een andere patiënt wordt aangeraakt. 72,73. - De hulpmiddelen voor patiëntenzorg (bijvoorbeeld elektronische thermometers, apparaten voor de controle van de glucosespiegel) kunnen ziekteverwekkers overdragen indien apparaten die besmet zijn met bloed- of lichaamsvocht, worden gedeeld tussen patiënten zonder te worden schoongemaakt en ontsmet tussen patiënten 74 75-77. - Gedeeld speelgoed kan een middel worden voor de overdracht van ademhalingsvirussen (bijvoorbeeld ademhalingssyncytair virus 24,78,79 of pathogene bacteriën (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa 80) onder kinderpatiënten. - Instrumenten die onvoldoende worden schoongemaakt tussen patiënten voordat ze worden ontsmet of gesteriliseerd (bijvoorbeeld endoscopen of operatieve hulpmiddelen) of die gebreken vertonen vertonen die interfereren met de effectiviteit van opwerking 86,87. De overdracht van druppels is technisch gezien een vorm van contactoverdracht, en sommige via de druppelroute overgedragen infectieuze stoffen kunnen ook via de directe en indirecte contactwegen worden overgedragen. In tegenstelling tot contactoverdracht, zenden ademhalingsdroppels met infectieuze pathogenen een infectie over wanneer zij rechtstreeks van de luchtwegen van het besmettelijk individu naar gevoelige slijmvliezen van de ontvanger reizen, meestal over korte afstanden, noodzakelijke gezichtsbescherming. Respiratoire druppels worden opgewekt wanneer een geïnfecteerde persoon hoest, niezen, of gesprekken 91,92 of tijdens procedures zoals zuigen, endotracheale intubatie, hoest-inductie door borstfysiotherapie 97 en cardiopulmonaire reanimatie 98,99. Het bewijs voor druppeloverdracht is afkomstig van epidemiologische studies naar uitbraken van ziekten, experimentele studies 104 en informatie over de aerosoldynamica 91,105. Onderzoek heeft aangetoond dat de neusslijm, conjunctuur en minder vaak de mond, gevoelige portals zijn voor ademhalingsvirussen 106. Historisch gezien is het gebied van de gedefinieerde risico's niet over lange afstanden door de lucht overgebracht, in tegenstelling tot de hierna besproken luchtziekteverwekkers, een afstand van ≤ 3 voet rond de patiënt en is het gebaseerd op epidemiologische en gesimuleerde studies van geselecteerde infecties 103,104. Het gebruik van deze afstand voor het gebruik van maskers is doeltreffend geweest bij het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen via de druppelbaan. Echter, experimentele studies met de pokken 107,108 en onderzoeken tijdens de wereldwijde SARS-uitbraken van 2003 101 suggereren dat druppels van patiënten met deze twee infecties 6 voet of meer van hun bron zouden kunnen bereiken. Het is waarschijnlijk dat de afstand tussen de druppels van de luchtwegen afhankelijk is van de snelheid en het mechanisme waarmee ademhalingsdroppels van de bron worden voortgedreven, de dichtheid van de afscheidingen van de luchtwegen, de omgevingsfactoren zoals temperatuur en luchtvochtigheid, en de mogelijkheid van het infectiviteit van de verwekker op die afstand 105. Op basis van deze overwegingen kan het verstandig zijn om een masker te dragen wanneer de patiënt binnen zes tot tien voet van de patiënt of bij binnenkomst in de kamer van de patiënt, vooral wanneer blootstelling aan opkomende of zeer virulente pathogenen waarschijnlijk is, meer studies zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in de overdracht van druppels onder verschillende omstandigheden. Druppelkernen, deeltjes die voortkomen uit het uitdrogen van zwevende druppels, zijn traditioneel gedefinieerd als >5 μm in maat 105, een weerspiegeling van de pathogenese van longtuberculose die niet algemeen toepasbaar is op andere organismen. Observaties van deeltjesdynamica hebben aangetoond dat een bereik van druppels, met inbegrip van diameters van 30 μm of meer, in de lucht kan blijven hangen. Het gedrag van druppels en druppelkernen heeft invloed op aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht. Overwegende dat fijne deeltjes in de lucht die ziekteverwekkers bevatten die besmet kunnen blijven op lange afstanden besmettingen kunnen overdragen, waarbij de verspreiding ervan door middel van het ANIR-virus moet worden voorkomen; organismen die via de druppelbaan worden overgedragen, blijven niet infectief over lange afstanden, en daarom vereisen zij geen speciale luchtbehandeling en beademing. , Mycoplasma pneumoniae 112, SARS-associated coronavirus (SARS-CoV) 21,96,113, groep A stretococcus 114, en Neisseria meningitidis 95,103,115. Hoewel ademhalingssyncytieel virus kan worden overgedragen via de druppelroute, direct contact met geïnfecteerde luchtwegen is de belangrijkste determinant van overdracht en consistente naleving van de standaard plus contactvoorzorgsmaatregelen voorkomt overdracht in gezondheidszorginstellingen 24,116,117. Kledij, uniformen, laboratoriumjassen of isolatiejurken die gebruikt worden als persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) kunnen besmet raken met potentiële pathogenen na verzorging van een patiënt die gekoloniseerd is of besmet is met een besmette stof (bijvoorbeeld MRSA 88, VERE 89, en C. difficile 90). Hoewel verontreinigde kleding niet direct bij de overdracht betrokken is, bestaat het potentieel dat vervuilde kleding over korte afstanden verspreid wordt, bijvoorbeeld hoewel S. aureus het vaakst via de contactroute wordt overgedragen, is de virusinfectie van de bovenste luchtwegen geassocieerd met een verhoogde verspreiding van S. aureus uit de neus in de lucht voor een afstand van 4 voet onder zowel de uitbrakende als de experimentele omstandigheden en bekend als het fenomeen "cloud baby" en "cloud adult". De overdracht via de lucht vindt plaats door verspreiding van hetzij in de lucht aanwezige druppelkernen, hetzij kleine deeltjes in de schaal van fijne deeltjes, die infectieuze stoffen bevatten die in de loop van de tijd en de afstand besmettelijk zijn gebleven (bijvoorbeeld sporen van Aspergillus spp., en Mycobacterium tuberculosis). Micro-organismen die op deze wijze worden vervoerd, kunnen over lange afstanden worden verspreid door luchtstromingen en kunnen worden geïnhaleerd door gevoelige personen die niet rechtstreeks contact hebben gehad met (of in dezelfde ruimte hebben gehad met) het besmettelijke individu. Besmettelijke stoffen waarop dit van toepassing is zijn Mycobacterium tuberculosis, rubeolavirus (mesles) 122 en varicella-zostervirus (chickenpox) 123. Daarnaast wijzen gepubliceerde gegevens op de mogelijkheid dat het virus van de variola (smallpox) onder ongebruikelijke omstandigheden over lange afstanden door de lucht kan worden overgedragen en worden AIIR's ook aanbevolen voor dit middel; echter, druppels en contactroutes zijn de meer frequente overdrachtsroutes voor pokken 108.128,129. Naast de anti-Allyrs, is ademhalingsbescherming met Niosh-certificering N95 of hogere niveaumaskers aanbevolen voor gezondheidspersoneel dat de Allyr binnenkomt om te voorkomen dat er besmettingsmiddelen zoals M. tuberculose 12 in de lucht worden gebruikt. Voor bepaalde andere luchtweginfectueuze stoffen, zoals influenza 130,131 en neushoornvirus 104, en zelfs sommige gastro-intestinale virussen (bijvoorbeeld norovirus 132 en rotavirus 133) zijn er aanwijzingen dat de ziekteverwekker onder natuurlijke en experimentele omstandigheden kan worden overgedragen via kleine deeltjesaërosolen. Een dergelijke overdracht is niet routinematig nodig om overdracht van deze stoffen te voorkomen, maar binnen een gedefinieerd luchtruim (bijvoorbeeld patiëntenkamer), wat erop wijst dat het onwaarschijnlijk is dat deze stoffen levensvatbaar blijven op luchtstromen die lange afstanden afleggen. AIIR's zijn niet vereist om routinematige overdracht van deze stoffen te voorkomen. Het ontstaan van SARS in 2002, de invoer van aappokken in de Verenigde Staten in 2003, en het ontstaan van vogelgriep vormen een uitdaging voor de toekenning van isolatiecategorieën vanwege tegenstrijdige informatie en onzekerheid over mogelijke overdrachtsroutes. Hoewel SARS-CoV hoofdzakelijk via contact- en/of druppelroutes wordt overgedragen, is de overdracht via de lucht over een beperkte afstand (bijvoorbeeld in een ruimte) gesuggereerd, hoewel niet bewezen. Dit geldt voor andere infectieuze stoffen zoals het influenzavirus 130 en norovirus 132,142143. Influenzavirussen worden in eerste instantie overgedragen door nauw contact met ademhalingsdruppels 23,102 en de opname door medisch personeel is verhinderd door Droplet-remmers, zelfs bij gebruik van positieve drukkamers in één centrum 144. Bij een uitbraak van influenza in passagiers en bemanning van een enkel vliegtuig kon echter niet worden uitgesloten. In tegenstelling tot de strikte interpretatie van een route in de lucht voor overdracht (d.w.z. lange afstanden buiten de omgeving van de patiënt) is aangetoond dat de overdracht van aërosolen op korte afstand door kleine deeltjes, die in bepaalde omstandigheden worden veroorzaakt (bijvoorbeeld tijdens de intubatie van de endotracé) naar personen in de onmiddellijke omgeving van de patiënt. Ook kan de vernevelde deeltjes van 100 μm in de lucht blijven hangen wanneer de luchtstromingen van de kamerlucht de eindsnelheid van de deeltjes overschrijden 109. De overdracht van SARS-CoV is geassocieerd met de overdracht van endotraceale intubatie, non-invasieve positieve drukventilatie, en cardio-pulmonaire reanimatie 93,94,96,98,141. Hoewel de meest voorkomende routes van overdracht van norovirussen contact en via waterwegen zijn, suggereren verscheidene rapporten dat norovirussen kunnen worden overgedragen door middel van aërosolisatie van infectieuze deeltjes uit vomitus of fecal materiaal 142,143,147,148,148,148,148,148,148. Roy en Milton stelden een nieuwe classificatie voor voor aërosoloverdracht bij de evaluatie van de routes van de SARS-overdracht: 1. verplicht: onder natuurlijke omstandigheden vindt de ziekte alleen plaats na overdracht van het middel door inademing van kleine deeltjes-aërosolen (bijvoorbeeld tuberculose); 2. preferentieel: natuurlijke infectie door overdracht via meerdere routes, maar kleine deeltjes-aërosolen zijn de belangrijkste route (bijvoorbeeld mazelen, varicella); en 3. opportunistisch: stoffen die op natuurlijke wijze via andere routes ziekte veroorzaken, maar onder speciale omstandigheden kunnen worden overgedragen via fijne deeltjes-aërosolen 149. Dit conceptuele kader kan zeldzame gevallen verklaren van overdracht via de lucht van stoffen die het vaakst via andere routes worden overgedragen (bijvoorbeeld pokken, SARS, influenza, norovirussen). Een beschermende omgeving heeft betrekking op isolatiepraktijken die bedoeld zijn om het risico van blootstelling aan milieuschimmels bij alleogene patiënten te verminderen, waarbij gebruik wordt gemaakt van alleogene HSCT-patiënten 11,14,15,15, zoals bijvoorbeeld anthraxsporen in fijngemalen fijngemalen preparaten die in de luchtwegen worden ingeademd 150,151. De sporen van milieuschimmels (bijvoorbeeld Aspergillus spp.) zijn alom aanwezig in het milieu en kunnen leiden tot ziekten bij immuungecompromitteerde patiënten die ingeademd zijn (bijvoorbeeld via bouwstoffen) sporen 152,153. In de regel wordt geen van deze organismen vervolgens overgedragen door geïnfecteerde patiënten. Er is echter één goed gedocumenteerd rapport over de overdracht van person-to-person van Aspergillus sp. in de ICU-omgeving die het meest gelijk was aan de aërosoization van sporen tijdens wonddebridement 154. Milieubronnen van luchtwegziekteverwekkers (b.v. Legionella) die via een veelvoorkomende bron van aerosolen op de mens worden overgedragen, onderscheiden zich van directe overdracht van patiënten naar patiënten. - Een neiging tot overdracht binnen gezondheidszorgvoorzieningen op basis van gepubliceerde rapporten en het optreden van tijdelijke of geografische clusters van > 2 patiënten (bijvoorbeeld C. dificile, Norovirus, ademhalingssyncytial virus (RSV), influenza, rotavirus, Enterobacter spp; Serratia spp., groep A streptococcus). Een enkel geval van met de gezondheidszorg geassocieerde invasieve ziekte veroorzaakt door bepaalde pathogenen (bijvoorbeeld groep A streptococcus postoperatief 160, in brandwonden 161, of in een LTCF 162; Legionella sp. 14, 163, Aspergillus sp. 164) wordt algemeen beschouwd als een aanleiding tot onderzoek en verhoogde controlemaatregelen vanwege het risico van bijkomende gevallen en ernst van ziekten die verband houden met deze infecties. Cepacia complex of Ralstonia spp. bij niet-CF-patiënten of een quinolon-resistente stam van Pseudomonas aeruginosa in een faciliteit). - Moeilijk te behandelen vanwege aangeboren of verworven resistentie tegen meerdere klassen van antimicrobiële stoffen (b.v. Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.) - Associatie met ernstige klinische ziekte, verhoogde morbiditeit en sterfte (b.v. MRSA en MSSA, groep A streptococcus) - Een nieuw ontdekte of opnieuw opkomende pathogeen I.C.1.a. C.dificile is een spore-vormende gram-positieve anaërobe bacil, dat voor het eerst geïsoleerd was uit de stoel van neonaten in 1935 165 en werd geïdentificeerd als het meest geïdentificeerde oorzakelijke middel van antibiotica- geassocieerde diarrha en pseudomembraneuze colitis in 1977 166. milieuvervuiling, het voortbestaan van sporen gedurende langere tijd, de weerstand van sporen tegen routinematig gebruikte desinfecterende middelen en antiseptische middelen, het vervoer met de hand door gezondheidspersoneel naar andere patiënten, en de blootstelling van patiënten aan frequente kuren van antibiotica 167. Antimicrobieën die het vaakst geassocieerd worden met een verhoogd risico op C. difficile omvatten onder andere derde generatie cefalosporinen, clindamycine, vancomycine en quinolonen. Sinds 2001 zijn er uitbraken en sporadische gevallen van C. difficile met verhoogde morbiditeit en sterfte waargenomen in verschillende U.S. staten, Canada, Engeland en Nederland. Dezelfde stam van C. difficile is betrokken bij deze uitbraken 173. Deze stam, toxinotype III, North American PFGE type 1, en PCRribotype 027 (NAP1/027) heeft toxine A (16 maal toename) en toxine B (23 maal toename) in vergelijking met isolaten van 12 verschillende gepulste gel-elektroforesePFGE-types. Uit recent onderzoek onder U.S. infectieuze ziektedokters is gebleken dat 40% van de recente toename van de incidentie en ernst van C. diprofileziekte 174 heeft plaatsgevonden. Gezien de verhoogde morbiditeit, de sterfte, de verblijfsduur en de kosten in verband met de ziekte van C. bij acute zorg en langdurige zorg, is de beheersing van deze ziekteverwekker nu nog belangrijker dan voorheen. De preventie van overdracht richt zich op de syndromische toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten met diarree, nauwkeurige identificatie van patiënten, milieumaatregelen (b.v. een rigoureuze schoonmaak van patiëntenkamers) en consistente hygiëne in de handen. Het gebruik van zeep en water, in plaats van op alcohol gebaseerde handgrepen, voor het mechanisch verwijderen van sporen uit de handen, en een bleekmiddelendesinfectie (5000 ppm) voor milieudesinfectie, kan waardevol zijn bij overdracht in een zorginstelling. Zie bijlage A voor specifieke aanbevelingen. Hieronder worden een aantal besmettelijke stoffen met belangrijke gevolgen voor de infectiebestrijding besproken, die ofwel niet uitgebreid in eerdere richtlijnen voor de isolatie zijn besproken ofwel onlangs zijn verschenen: epidemiologische organismen (bijvoorbeeld C. firmicile), stoffen van bioterrorisme, prionen, SARS-CoV, aappokken, norovirussen en virus van bloedende koorts. De ervaring met deze middelen heeft het begrip van de wijze van overdracht en effectieve preventieve maatregelen verruimd. Deze middelen zijn opgenomen voor informatiedoeleinden en voor sommige (d.w.z. SARS-CoV, aappokken) vanwege de lessen die zijn geleerd over de planning van de voorbereiding en de effectieve reactie op nieuwe besmettelijke organismen. I.C.1 b. Multidrug-resistente organismen (MDRO's). In het algemeen worden MDRO's gedefinieerd als micro-organismen - voornamelijk bacteriën - die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van anti-micro-organismen 176. Hoewel de namen van bepaalde MDRO's wijzen op resistentie tegen slechts één middel (bijvoorbeeld methicilline-resistente violetaureus, vancomycine-resistente enterococcus), zijn deze pathogenen meestal resistent tegen alle, op enkele commercieel beschikbare anti-antibiotica. Dit laatste kenmerk definieert MDRO's die epidemiologisch belangrijk worden geacht en bijzondere aandacht verdienen in de gezondheidsfaciliteiten 177. Andere MDRO's van huidig belang zijn onder andere multi-drug-resistente Streptococcusniae (MDRSP) die resistent zijn tegen penicilline en andere breedspectrummiddelen zoals macroliden en flurochinonen, multi-drug-resistente gramnegatieve bacilli (MDR-GNB), met name degene die uitgebreide spectrumbetalactamases produceren (ESBL's), en aureen die tussen- of resistent zijn tegen vancomycine (visa, VISA en VRSA) 178-197 198. MDRO's worden via dezelfde weg overgedragen als antibioticagevoelige infectieuze stoffen. Patiënt-naar-patiënt overdracht in gezondheidszorginstellingen, meestal via handen van hcw's, is een belangrijke factor geweest voor de toename van de incidentie en de verspreiding van MDRO's, met name voor MRSA en VERE in acute zorgvoorzieningen. Het voorkomen van het ontstaan en overbrengen van deze ziekteverwekkers vereist een uitgebreide aanpak, met inbegrip van administratieve betrokkenheid en maatregelen (b.v. verplegend personeel, communicatiesystemen, prestatieverbeteringsprocessen om te zorgen voor de naleving van aanbevolen maatregelen ter beheersing van besmettingen), scholing en opleiding van medisch en ander medisch personeel in de gezondheidszorg, verstandig gebruik van antibiotica, uitgebreide bewaking van gerichte MDRO's, toepassing van voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting tijdens de behandeling van patiënten, milieumaatregelen (b.v., schoonmaken en desinfectie van de omgeving en apparatuur van patiënten, specifiek één patiëntgebruik van niet-kritisch materiaal) en dekolonistherapie. De preventie en controle van MDRO's is een nationale prioriteit, een prioriteit die vereist dat alle zorginstellingen en -bureaus de verantwoordelijkheid op zich nemen en deelnemen aan communautaire controleprogramma's 176177. In 2006 is een gedetailleerde discussie over dit onderwerp en aanbevelingen voor preventie gepubliceerd bij Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (2006) (/). CDC heeft de stoffen aangewezen die anthrax, pokken, pest, tularemie, virusbloedingskoorts en botulisme veroorzaken als categorie A (hoge prioriteit), omdat deze stoffen gemakkelijk vanuit het milieu kunnen worden verspreid en/of van persoon tot persoon kunnen worden overgedragen, een hoge sterfte kunnen veroorzaken en grote gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid; publieke paniek en maatschappelijke ontwrichting kunnen veroorzaken; en speciale maatregelen voor de voorbereiding op de volksgezondheid 202. De zorgvoorzieningen worden geconfronteerd met een ander soort problemen bij de behandeling van een vermoeden van bioterrorisme in vergelijking met andere overdraagbare ziekten. De kennis van de epidemiologie, de wijze van overdracht en het klinische verloop van elke ziekte, alsmede zorgvuldig opgestelde plannen die een benadering en relevante websites en andere middelen verschaffen voor ziektespecifieke richtlijnen voor gezondheids-, administratieve en ondersteunend personeel, zijn essentieel voor de behandeling en het beheer van een bioterroristische gebeurtenis. De vaccinatie van het personeel ter voorbereiding van een mogelijke blootstelling aan pokken heeft belangrijke gevolgen voor de beheersing van besmettingen, zoals de noodzaak van een nauwgezette screening op contra-indicaties van vaccins bij personen die een verhoogd risico lopen op ongewenste voorvallen met betrekking tot vaccinia; het inperken en controleren van de vaccinatieplaats om overdracht in de gezondheidszorg en thuis te voorkomen; en het behandelen van patiënten met vaccinia-gerelateerde bijwerkingen 216.217. Het pre-event U.S. pokkenvaccinprogramma van 2003 is een voorbeeld van de effectiviteit van zorgvuldig ontwikkelde aanbevelingen voor zowel screening van mogelijke vaccins voor contra-indicaties en vaccinatieplaatsverzorging en -bewaking. Ongeveer 760.000 personen werden vaccineerd in het Department of Defense en 40.000 mensen in de burger- of volksgezondheidspopulaties van december 2002 tot februari 2005, waaronder ongeveer 70.000 mensen die werkzaam waren in de gezondheidszorg. Alle contactoverdrachten waren afkomstig van personen die niet de aanbevelingen volgden om hun vaccinatieplaatsen te dekken. Het virus van Vaccinia werd in 30 gevallen bevestigd door cultuur of PCR, en twee van de bevestigde gevallen waren het gevolg van de overdracht van tertiaire middelen. Alle ontvangers, waaronder één zuigeling die borstvoeding kreeg, werden zonder complicatie hersteld. Latere studies met behulp van viruscultuur en PCR-technieken hebben de effectiviteit bevestigd van semipermeabele verbanden om vaccinia te bevatten. De reactie zal waarschijnlijk verschillen voor de blootstelling ten gevolge van een opzettelijke introductie ten opzichte van de natuurlijke voorkomende ziekte vanwege het grote aantal personen dat tegelijkertijd kan worden blootgesteld en mogelijke verschillen in hemoglobine.203; pokken; pokken; pest 207,208; botulinetoxine 209; tularemie 210; en bloedziektevirussen: 211,212. # I.C.2a. Pre-event administratie van pokkenvaccins (vaccinia) aan gezondheidspersoneel. Aanbevelingen voor pre-event pokkenvaccins van gezondheidspersoneel en vaccinia-gerelateerde aanbevelingen voor infectiebestrijding worden gepubliceerd in de MMMWR 216,225 met updates gepubliceerd op de website van CDC bioterrorisme 205. De mogelijke overdracht van BSE naar mensen die variant CJD (vCJD) veroorzaken, werd voor het eerst beschreven in 1996 en vervolgens geassocieerd met de consumptie van BSE-besmette veeproducten in het Verenigd Koninkrijk. Er zijn sterke epidemiologische en laboratoriumgegevens voor een oorzakelijk verband tussen de oorzaak van BSE en vCJD 237. Hoewel de meeste gevallen van vCJD uit het Verenigd Koninkrijk zijn gemeld, zijn er ook gevallen gemeld uit Europa, Japan, Canada en de Verenigde Staten. De meeste gevallen van vCJD leefden wereldwijd in of bezochten het VK tijdens de jaren van een grote BSE-uitbraak (80-96) en kunnen besmet veeproducten hebben geconsumeerd (Creutzfeldt-Jakob disease, classic (CJD)). website: Creutzfeldt-Jakob Disease, classic (CJD) () De gevolgen voor de volksgezondheid van prionziekten zijn opnieuw bekeken 238. De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een snel vooruitstrevende, degeneratieve, neurologische aandoening van mensen met een incidentie in de Verenigde Staten van ongeveer 1 persoon per miljoen inwoners per jaar 226.227 228.229, afkomstig van implantatie van besmette menselijke dura mater-transplantaten 230 of van hoornvliestransplantaten 231). De overdracht is gekoppeld aan het gebruik van besmette neuro-urgische instrumenten of stereotactische electro-encefalogramelektroden 232.2332234.235. De ziekte van prionen bij dieren omvat scrapie bij schapen en geiten, boviene spongiforme encefalopathieën (BSE, of "gekkekoeienziekte") bij runderen, en chronische waswaterziekte bij herten en ezels 236. BSE, voor het eerst erkend in het Verenigd Koninkrijk ( VK) in 1986, werd geassocieerd met een grote epidemie onder runderen die besmet vlees- en beendermeel hadden geconsumeerd. Bij twee patiënten in het Verenigd Koninkrijk is de incubatieperiode van blootstelling aan symptomen 2 tot 7 dagen, maar soms zelfs nog langer 249 dagen. De ziekte is aanvankelijk moeilijk te onderscheiden van andere gebruikelijke luchtweginfecties. De relatieve bijdrage van potentiële overdrachtsvormen is niet precies bekend. Er is voldoende bewijs voor overdracht van druppels en contact 96,101,113; opportunistische overdracht via de lucht kan niet worden uitgesloten 101, 135-135, 149, 255. Bijvoorbeeld, blootstelling aan aërosolprocedures (e.g., endotracheale intubatie, zuiging) werd geassocieerd met overdracht van bloedveiligheid in de Verenigde Staten. Bij een evaluatie van de door de uitbraken van de SARS in 2003 ontstane literatuur over besmettingsbestrijding is gebleken dat het grootste risico van overdracht bestaat bij mensen die nauw contact hebben met hen, dat zij niet goed opgeleid zijn in het gebruik van beschermende infectiebestrijdingsprocedures, dat zij niet consequent gebruik maken van PPE; en dat N95 of hogere maskers aanvullende bescherming bieden aan degenen die blootgesteld zijn aan aërosolproductieprocedures en activiteiten met hoge risico's. Voor de beheersing van de SARS is een gecoördineerde, dynamische reactie nodig van meerdere disciplines in een gezondheidsomgeving 9. De vroegtijdige opsporing van gevallen wordt uitgevoerd door screening van personen met symptomen van een luchtweginfectie voor reizen in gebieden waar patiënten in de gemeenschap een overdracht of contact hebben met SARS, gevolgd door de toepassing van ademhalingshygiënische / hoest etiquette (d.w.z. het plaatsen van een masker over de neus en mond van de patiënt) en fysieke scheiding van andere patiënten in gemeenschappelijke wachtruimtes. De precieze combinatie van voorzorgsmaatregelen ter bescherming van gezondheidspersoneel is niet vastgesteld. 259 In Hong Kong was het gebruik van Droplet en contactmiddelen, waaronder een masker, maar niet een masker, doeltreffend voor de bescherming van gezondheidspersoneel 113. In Toronto werd echter consequent gebruik gemaakt van een N95-masker dat iets meer bescherming bood dan een masker 93. Eigenschappen) kunnen van invloed zijn op de transmissiemogelijkheden 260. vCJD bij mensen heeft andere klinische en pathologische kenmerken dan sporadische of klassieke CJD 239, waaronder het volgende: 1. jongere gemiddelde leeftijd bij overlijden: 28 (bereik 16-48) vs. 68 jaar; 2. langere duur van de ziekte: mediane 14 maanden vs. 4-6 maanden; 3. verhoogde frequentie van zintuiglijke symptomen en vroege psychiatrische symptomen met vertraagd optreden van Frank neurologische symptomen; en 4. opsporing van prionen in tonillaire en andere lymfoïde weefsels van vCJD-patiënten, maar niet van sporadische CJD-patiënten 240. De SARS-CoV is ook in het laboratorium overgebracht door middel van inbreuken op de aanbevolen laboratoriumpraktijken. Onderzoeklaboratoria waar de SARS-CoV werd onderzocht, waren de bron van de meeste gevallen die werden gemeld na de eerste reeks uitbraken in de winter en het voorjaar van 2003. Onderzoek naar de uitbraken van de SARS in 2003 en de transmissies die zich in het laboratorium hebben voorgedaan, bevestigen opnieuw de effectiviteit van aanbevolen voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting en onderstrepen het belang van een consequente handhaving van deze maatregelen. De lessen van de uitbraken van de SARS zijn nuttig voor de planning om te reageren op toekomstige crises in de volksgezondheid, zoals pandemie-influenza en bioterrorisme. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de overdracht van aappokken. Er wordt aangenomen dat de overdracht van besmette dieren en mensen hoofdzakelijk plaatsvindt door direct contact met wonden en afscheidingen in de luchtwegen; de overdracht via de lucht van dieren op mensen is onwaarschijnlijk, maar kan niet worden uitgesloten, en kan zich hebben voorgedaan bij veterinaire praktijken (bijvoorbeeld bij het gebruik van vernevelde geneesmiddelen aan zieke prairiehonden 265). Bij mensen zijn in Afrika vier gevallen van overdracht van aappokken gemeld onder kinderen, meestal gerelateerd aan het delen van dezelfde afdeling of bed 266.267. Sinds de uitbraak in juni 2003 zijn er geen nieuwe gevallen van aappokken in de lucht of enig ander persoons overdracht van aappokken in de Verenigde Staten geconstateerd, en er zijn geen nieuwe gevallen van aappokken geconstateerd sinds de uitbraak in juni 2003 269.De uitbraakstam is een clade van aappokken die losstaat van de Kongo Basin clade en kan verschillende epidemiologische eigenschappen hebben (met inbegrip van het overdrachtpotentieel van mens op mens) van aappokken stammen van de Kongo Basin 270; dit wacht verder onderzoek. Het vaccin tegen pokken is 85% beschermend tegen Kongo Basin aappokken 271. I.C.6 Norovirussen. Norovirussen, voorheen Norwalk-achtige virussen genoemd, zijn lid van de familie Caliciviridae. Deze stoffen worden overgedragen via besmet voedsel of water en van persoon tot persoon, die explosieve uitbraken van gastro-intestinale ziekte 273 veroorzaken. Milieuverontreiniging is ook gedocumenteerd als een factor die bijdraagt aan de continue overdracht tijdens uitbraken 274.275. Hoewel norovirussen niet kunnen worden verspreid in de celcultuur, heeft de detectie van DNA door moleculaire kenmerkende technieken een grotere waardering mogelijk gemaakt voor hun rol bij uitbraken van gastro-intestinale ziekte 276. De epidemiologie van de uitbraken van norovirus toont aan dat, hoewel primaire gevallen het gevolg kunnen zijn van blootstelling aan een fecaly-contaminated voedingsmiddelen of water, secundaire en tertiaire gevallen vaak het gevolg zijn van overdracht per persoon die wordt vergemakkelijkt door besmetting van fomites 273,288 en verspreiding van infectieuze deeltjes, vooral tijdens het proces van braken 132,142143,147,148,273,279,280. Deze klinische waarnemingen en de detectie van norovirus-DNA op horizontale vlakken 5 voet boven het niveau dat zou kunnen worden aangeraakt, suggereren dat onder bepaalde omstandigheden aërosolide deeltjes kunnen worden verplaatst tot boven de 3 voet 147. Bij één uitbraak van het kalicivirus is een alternatief fenolmiddel gebruikt dat werkzaam bleek te zijn tegen het kalicivirus van de kat en desinfecterende middelen (d.w.z. dit middel kan in leven blijven bij 10 ppm chloor). Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van op alcohol gebaseerde handwrijvingen tegen norovirussen te bepalen wanneer de handen niet zichtbaar vervuild zijn 294. Het ontbreken van ziekte bij bepaalde personen tijdens een uitbraak kan worden verklaard door bescherming tegen besmetting door het B-histo-blood-antigen 295. Het virus van de bloedkoorts is een gemengde groep van virussen die ernstige ziekten met hoge koorts, huiduitslag, bloedende diathese, en in sommige gevallen hoge sterfte veroorzaken; de ziekte die wordt veroorzaakt wordt aangeduid met virusbloedingskoorts (VHF); onder de meer algemeen bekende HFV's zijn Ebola- en Marburgvirussen (Filoviridae), Lassavirus (Arenaviridae), Krymisch-Congo-bloedingskoorts en Rift Valley Fevervirus (Bunyaviridae) en Dengue- en Gelekoortsvirussen (Flaviviridae) 212,297. Deze virussen worden overgedragen op mensen via contact met besmette dieren of via artropodenvectoren, terwijl geen van deze virussen endemisch is in de Verenigde Staten, endemische uitbraken in getroffen landen potentiële mogelijkheden bieden voor invoer door besmette mensen en dieren. Bij sommige uitbraken is een groot deel van de gevallen bekend, ook bij personen die rechtstreeks contact hadden met zieke personen of hun lichaamsvocht, maar niet bij mensen die geen contact hadden met deze personen 301. In ziekenhuizen zijn uitbraken gemeld 132,142,277, verpleeghuizen 275, cruiseschepen 84,285, hotels 143,147, scholen 148 en grote drukke schuilkelders voor orkaanevacuees 286, getuigen van hun zeer besmettelijke aard, de ontwrichtende effecten die zij hebben in de gezondheidszorg en de gemeenschap, en de moeilijkheid om uitbraken te beheersen in plaatsen waar mensen gemeenschappelijke faciliteiten en ruimte delen. De gemiddelde incubatietijd voor gastro-enteritis veroorzaakt door norovirussen bedraagt bijna 5 maal het risico voor patiënten bij uitbraken waarbij een patiënt het index-geval is vergeleken met blootstelling van patiënten bij uitbraken waarbij een medewerker het index-geval 287 is. De gemiddelde incubatieperiode voor gastro-enteritis veroorzaakt door norovirussen is 12-48 uur en de klinische cursus duurt 12-60 uur 273. Bewijzen met betrekking tot de overdracht van HPV's zijn samengevat 212.302. De overdracht van personen aan personen wordt in de eerste plaats geassocieerd met direct contact met bloed en lichaamsvocht. De percutane blootstelling aan besmet bloed brengt een bijzonder hoog risico met zich mee voor overdracht en verhoogde sterfte 303,304. De ontdekking van grote aantallen viraal deeltjes van Ebola in de huid en de luminantie van zweetklieren heeft de bezorgdheid gewekt dat de overdracht kan plaatsvinden door direct contact met intacte huid, hoewel epidemiologisch bewijs ter ondersteuning daarvan ontbreekt 305. Postmortem behandeling van geïnfecteerde organen is een belangrijk risico voor overdracht 301,306.307. In zeldzame gevallen waarin de wijze van overdracht onverklaarbaar was onder personen zonder bekend direct contact, heeft geleid tot speculatie dat de overdracht via de lucht had kunnen plaatsvinden 298. De meest recente aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document zijn gepubliceerd op de website van het CDC op 5.3.1905 314. Inconsistenties onder de verschillende aanbevelingen hebben vragen doen rijzen over de juiste voorzorgsmaatregelen voor gebruik in ziekenhuizen in de VS. In minder ontwikkelde landen is controle uitgevoerd op uitbraken van HPV's met elementaire hygiëne, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige injectiepraktijken en veilige begravingen 299.306. De overmaat aan bewijs op HPV-overdracht geeft aan dat standaard-, contact- en Droplet-voorzorgsmaatregelen met oogbescherming doeltreffend zijn voor het beschermen van medisch personeel en bezoekers die een geïnfecteerde patiënt kunnen bijwonen. Single handschoenen zijn geschikt voor routinematige patiëntenzorg; dubbele gloving wordt geadviseerd tijdens invasieve procedures (b.v. operatie) die een verhoogde kans op blootstelling aan bloed opleveren. Het gebruik van AIIR's is echter voorzichtig wanneer procedures worden uitgevoerd die infectieuze aërosolen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld endotracheale intubatie, bronchoscopie, zuiging, autopsieprocedures waarbij oscillerende zagen zijn betrokken). N95- of hogere niveaumaskers kunnen extra bescherming bieden aan personen in een ruimte tijdens aërosol-generatieprocedures (tabel 3, bijlage A). Wanneer een patiënt met een syndroom dat consistent is met hemorragische koorts ook een voorgeschiedenis heeft van reizen naar een endemisch gebied, worden er bij presentatie voorzorgsmaatregelen genomen en daarna gewijzigd naarmate meer informatie wordt verkregen (tabel 2). In de laboratoriumomgeving zijn de dieren experimenteel besmet met Marburg- of Ebolavirussen via directe inoculatie van neus, mond en/of bindvlies 309.310 en met behulp van mechanisch opgewekte virushoudende aërosolen 311312. De overdracht van het Ebolavirus onder laboratorium primaten in een dierfaciliteit werd 313 beschreven. De tweede besmette dieren zaten in afzonderlijke kooien en werden ongeveer 3 meter van elkaar gescheiden. Hoewel de mogelijkheid van overdracht via de lucht werd gesuggereerd, konden de auteurs de overdracht van druppels of indirect contact niet uitsluiten bij deze incidentele waarneming. In alle ziekenhuisomgevingen zijn risico's voor besmettingsoverdracht aanwezig, maar bepaalde ziekenhuisinstellingen en patiëntenpopulaties hebben unieke omstandigheden die patiënten vatbaar maken voor besmetting en verdiensten speciale vermelding. Dit zijn vaak sentinel-locaties voor het ontstaan van nieuwe overdrachtsrisico's die uniek kunnen zijn voor deze instelling of die mogelijkheden bieden voor overdracht naar andere instellingen in het ziekenhuis. 318,319, vanwege onderliggende ziekten en aandoeningen, de invasieve medische hulpmiddelen en technologie die in hun zorg worden gebruikt (bijvoorbeeld centrale veneuze katheters en andere intravasculaire hulpmiddelen, mechanische ventilatoren, extracorporale membraanolythatie (ECMO), hemodialyse/filtratie, pacemakers, implanteerbare linkerventrikels), de frequentie van contact met personeel in de gezondheidszorg, langdurige blootstelling aan antibiotica en langdurige blootstelling aan antibiotica. 333-336, 337 338. Een groot aantal factoren is van invloed op de verschillen in overdrachtsrisico's tussen de verschillende gezondheidsinstellingen, waaronder de demografische kenmerken (bijvoorbeeld verhoogde gevoeligheid voor infecties, type en verspreiding van inwonende middelen), de intensiteit van de zorg, blootstelling aan milieubronnen, verblijfsduur en de frequentie van interactie tussen patiënten/ingezetenen met elkaar en met HIV-patiënten. Deze factoren, evenals de organisatorische prioriteiten, doelstellingen en middelen, beïnvloeden hoe verschillende zorginstellingen de richtlijnen voor overdrachtspreventie aanpassen om aan hun specifieke behoeften te voldoen 315.316. De beslissingen voor het beheer van infectiebestrijding worden geïnformeerd door gegevens over institutionele ervaring/epidemiologie, trends in de gemeenschap en institutionele HAI's, lokale, regionale en nationale epidemiologie, en nieuwe infectieziekten. Verbrande wonden kunnen leiden tot optimale omstandigheden voor kolonisatie, infectie en overdracht van ziekteverwekkers; infectie veroorzaakt door brandwonden is een frequente oorzaak van morbiditeit en sterfte 320.339.340. Bij patiënten met een brandwond met > 30% van het totale lichaamoppervlakte (TBSA) is het risico van een invasieve brandwonde infectie bijzonder hoog. Infecties die voorkomen bij patiënten met brandwonden met > 30% TBSA worden gewoonlijk geassocieerd met het gebruik van invasieve middelen. Methicilline-gevoelige Het gebruik van hydrotherapieapparatuur is een belangrijk milieureservoir van gramnegatieve organismen. Het gebruik ervan voor brandbestrijding wordt ontmoedigd op basis van aangetoonde associaties tussen het gebruik van verontreinigde hydrotherapieapparatuur en besmettingen. Brandwonden en kolonisatie, evenals besmettingen met de bloedbaan, veroorzaakt door multi-drug-resistente P. aeruginosa 361, A. baumannii 362 en MRSA 352, zijn geassocieerd met hydrotherapie; de voorkeur gaat uit naar het verwijderen van brandwonden in operatiekamers. Voortbouwing in brandwonden, met name vroegtijdige excisie en ententing van brandwonden, gebruik van actuele antibiotica, en instelling van vroegtijdige enterale voeding, hebben geleid tot verminderde infectieuze complicaties. Er is geen overeenstemming over de meest effectieve infectiebestrijdingspraktijken om overdracht van besmettingen naar en van patiënten met ernstige brandwonden te voorkomen (bijvoorbeeld single-bed rooms 358, laminar flow 363 en hoge efficiëntie fijne luchtfiltratie 360 of het handhaven van brandwonden in een aparte eenheid zonder blootstelling aan patiënten of apparatuur uit andere eenheden 364). Er is ook onenigheid over de noodzaak en aard van barrièrevoorzorgsmaatregelen voor routinematige verzorging van brandpatiënten. Een terugwerkende studie toonde de effectiviteit en de kostenefficiëntie aan van een vereenvoudigd barrière isolatieprotocol voor wondkolonisatie, waarbij de nadruk wordt gelegd op handwassing en het gebruik van handschoenen, caps, maskers en plastic ondergoedschorten (in plaats van isolatiejurken) voor direct contact met 365 patiënten. Er is echter geen onderzoek gedaan naar de meest effectieve combinatie van infectiebestrijdingsvoorzorgsmaatregelen voor gebruik in brandinstellingen. Nauwe fysieke contacten tussen gezondheidspersoneel en baby's en jonge kinderen (b.v. knuffelen, voeden, spelen, wisselende vuile luiers en het schoonmaken van overvloedige ongecontroleerde ademhalingsafscheidingen) bieden overvloedige mogelijkheden voor overdracht van besmettelijk materiaal. Het risico op besmetting zal toenemen in combinatie met innovatieve praktijken die in de NICU worden gebruikt om de ontwikkelingsresultaten te verbeteren. Tot deze factoren behoren co-bedden 380 en kangoeroeverzorging 381 die de kans kunnen vergroten voor de blootstelling van respectievelijk meerlingen van baby's aan elkaar en hun moeders; hoewel infectierisico's kunnen worden verminderd onder baby's die kangoeroezorg 382 krijgen. Kinderen die naar kinderopvangcentra gaan 383,384 en kinderen kunnen de totale belasting van antibioticaresistentie 385 verhogen (bijvoorbeeld door bij te dragen aan het reservoir van met de gemeenschap geassocieerde MRSA). patiënten in chronische zorgvoorzieningen kunnen een verhoogde mate van kolonisatie hebben met resistente GNB's en kunnen bronnen zijn van resistente organismen voor acute zorginstellingen 50. Bij onderzoek naar de epidemiologie van HAI's bij kinderen is gebleken dat er bij deze populatie sprake is van een unieke infectiebeperking 63,64, dat bij kinderen intensive care-eenheden (PICU) en de laagste geboortegewichts baby's in de hoogrisicokwekerij (HRN) die in het NNIS-systeem worden gecontroleerd, hoge aantallen met centraal veneuze katheters geassocieerde bloedstroominfecties (64.320), bovendien is er sprake van een hoge verspreiding van door de gemeenschap verkregen infecties bij gehospitaliseerde baby's en jonge kinderen die nog niet immuun zijn geworden, hetzij door vaccinatie, hetzij door natuurlijke besmetting. De gezondheidszorg wordt verstrekt in verschillende omgevingen buiten ziekenhuizen, waaronder voorzieningen voor langdurige zorg (LtCF) (b.v. verzorgingstehuizen), woningen voor ontwikkelingsgehandicapten, voorzieningen voor de gezondheidszorg, herstelcentra en hospice 392. Daarnaast kan gezondheidszorg worden verstrekt in niet-gezondheidszorginstellingen, zoals werkplekken met klinieken voor arbeidsgezondheidszorg, volwassenendagverblijven, geassisteerde woonvoorzieningen, daklozenhuizen, gevangenissen, schoolklinieken en ziekenhuizen. Elk van deze voorzieningen heeft unieke omstandigheden en bevolkingsrisico's om rekening mee te houden bij het ontwerpen en uitvoeren van een infectiebestrijdingsprogramma. Hieronder worden verschillende van de meest voorkomende situaties en specifieke uitdagingen besproken. De LCTF's zijn verschillend van andere zorginstellingen, omdat oudere patiënten met een verhoogd risico op infectie in één instelling worden ondergebracht en gedurende langere tijd in de faciliteit verblijven; voor de meeste bewoners is het hun thuisland. Een atmosfeer van de gemeenschap wordt gestimuleerd en bewoners delen gemeenschappelijke eet- en leefgebieden, en deelnemen aan verschillende activiteiten die door faciliteiten worden gesponsord 403,404. Aangezien bewoners vrij met elkaar in contact treden, is de beheersing van overdracht van besmetting in deze omgeving uitdagend 405. Residenten die zijn gekoloniseerd of besmet met bepaalde micro-organismen zijn in sommige gevallen beperkt tot hun kamer. Echter, vanwege de psychosociale risico's verbonden aan een dergelijke beperking, is het aanbevolen om psychosociale behoeften in evenwicht te brengen met de infectiebestrijdingsbehoeften in de LTCF-omgeving. Gedocumenteerde LTCF-uitbraken zijn veroorzaakt door verschillende virussen (bijvoorbeeld, influenzavirus 35,, nonovirus 414, adenovirus 414, norovirus 278, 279 275, 281) en bacteriën (e.g. S. pneumoniae 1977,198, andere MDRO's, en Clostridium difficile 416 ) Deze pathogenen kunnen leiden tot aanzienlijke morbiditeit en sterfte en verhoogde medische kosten; snelle opsporing en toepassing van effectieve controlemaatregelen zijn noodzakelijk. De benaming LTCF is van toepassing op een veelzijdige groep van woonomgevingen, van instellingen voor de ontwikkeling van gehandicapten tot verzorgingshuizen voor bejaarden en kinderdagverblijven. Verpleeghuizen voor ouderen domineren numeriek en vertegenwoordigen vaak langdurige zorg als een groep van voorzieningen. Ongeveer 1,8 miljoen Amerikanen wonen in de 16500 verzorgingshuizen van het land. 396 Schattingen van HAI-tarieven van 1,8 tot 13,5 per 1000 verblijfsdagen zijn gemeld met een bereik van 3 tot 7 per 1000 verblijfsdagen in de meer rigoureuze studies. De infrastructuur beschreven in het Department of veteranen Affairs verpleegkundigen home care units is een veelbelovend voorbeeld voor de ontwikkeling van een nationaal HAI-bewakingssysteem voor LTCF 402. Bij LTCF-bewoners is sprake van infectierisico's 395.417,418. De leeftijdsafhankelijke dalingen van de immuniteit kunnen de reacties op vaccinaties voor influenza en andere infectieuze stoffen beïnvloeden en de gevoeligheid voor tuberculose verhogen. Immobiliteit, incontinentie, dysfagie, onderliggende chronische ziekten, slechte functionele status en leeftijdsgebonden huidveranderingen verhogen de gevoeligheid voor infecties met urinaire, ademhalings- en cutane en weke delen van de huid, terwijl ondervoeding de wondgenezing kan belemmeren. De centra voor medische zorg en medische zorg (CMS) hebben regels opgesteld voor de preventie van besmetting bij LTCF's 437. Omdat inwoners van LTCF's vaak in het ziekenhuis worden opgenomen, kunnen zij ziekteverwekkers tussen LTCF's en zorginstellingen waar zij zorg krijgen 8. Dit geldt ook voor kinderpopulaties op lange termijn. Kinder chronische zorgvoorzieningen zijn geassocieerd met het importeren van extended-spectrum cephalosporine-resistente, gram-negatieve bacillen in één PICU 50. Kinderen uit kinderherintegratie-eenheden kunnen bijdragen aan het reservoir van community-associated MRSA 385,. # I.D.2b. Ambulatoire zorg. Er zijn weinig gegevens over de risico's van HAI's in ambulante zorginstellingen, met uitzondering van hemodialysecentra 18.444.445. De overdracht van besmettingen in de poliklinieken is in drie publicaties besproken. Goodman en Salomo hebben 53 clusters van infecties samengevat die geassocieerd zijn met de polikliniek van 1961-1990 446. In totaal werden 29 clusters geassocieerd met de gemeenschappelijke bronoverdracht van besmette oplossingen of apparatuur, 14 met de overdracht van persoon tot persoon van of waarbij gezondheidspersoneel betrokken was, en 10 met de overdracht van lucht- of druppels tussen patiënten en werknemers in de gezondheidszorg. Transmissie van door bloed overgedragen pathogenen (d.w.z.Hepatitis B en C-virussen en, zelden, HIV) bij uitbraken, soms waarbij honderden patiënten betrokken waren, is nog steeds in ambulante situaties. Samengevat 454. In de afgelopen tien jaar is de bevalling in de Verenigde Staten verschoven van het acute, intramurale ziekenhuis naar een verscheidenheid van ambulante en communitybased omgevingen, waaronder thuis. Ambulatoire zorg wordt verstrekt in intramurale ziekenhuisklinieken, non-hospital-based klinieken en artsenkantoren, openbare gezondheidsklinieken, vrijstaande dialysecentra, ambulante operatiecentra, spoedeisende zorgcentra en vele andere. In 2000 werden er 83 miljoen bezoeken gebracht aan poliklinieken in ziekenhuizen en meer dan 823 miljoen bezoeken aan artsenbureaus 442. Op dit moment zijn de meeste patiënten die met het gezondheidszorgsysteem in contact zijn gekomen met ambulante zorg. Er is melding gemaakt van de overdracht van M.tuberculose en mazelen via de lucht in ambulante omgevingen, de meest voorkomende noodafdelingen. Er is melding gemaakt van 34.127.446.448. Het virus van Measles werd overgedragen in artsenkantoren en andere poliklinieken in een periode waarin de vaccinatiepercentages laag waren en de uitbraken van mazelen in de gemeenschap regelmatig 34.122.458. Het virus van Rusella is overgedragen in de polikliniek 33. Er zijn geen gepubliceerde rapporten over de overdracht van varicella in de poliklinisch omgeving. In de oogheelkundige omgeving is adenovirus type 8 epidemie keratoconjunctivitis overgedragen via onvolledige desinfecterende oogheelheelkundige apparatuur en/of van gezondheidswerkers naar patiënten, vermoedelijk door besmette handen 17.446.448,. Als de overdracht in de poliklinieken moet worden voorkomen, is screening op potentieel infectieuze symptomen en asymptomatische individuen noodzakelijk bij het begin van de eerste patiënt. Bij identificatie van een potentieel infectieuze patiënt, bij de uitvoering van preventiemaatregelen, waaronder onmiddellijke scheiding van potentieel infectieuze patiënten en toepassing van passende controlemaatregelen (b.v. ademhalingshygiëne/cough Etiquette en Transmission Based Prequireds) kan overdrachtsrisico's verminderen 9,12. Transmissie van MRSA en VRE in poliklinische settings is niet gemeld, maar de associatie van CA-MRSA in medisch personeel dat werkzaam is in een polikliniek met besmetting met het milieu van de CA-MRSSA in die kliniek, suggereert de mogelijkheid van overdracht van patiënten met deze instelling. De belangrijkste overdrachtsrisico's voor thuiszorg zijn afkomstig van een infectieuze zorgverlener of verontreinigde apparatuur; de providers kunnen ook tijdens thuisbezoeken worden blootgesteld aan een besmettelijke patiënt. Aangezien thuiszorg door een beperkt aantal mensen wordt verzorgd in instellingen zonder meerdere patiënten of gedeelde apparatuur, wordt het potentiële reservoir van pathogenen verminderd. Besmettingen van thuiszorgverleners, die een gevaar kunnen opleveren voor thuiszorgpatiënten, zijn onder andere infecties die via de lucht of druppels worden overgedragen (bijvoorbeeld waterpokken, tuberculose, influenza) en huidbesmettingen (bijvoorbeeld scabies 69 en luizen) en infecties (bijvoorbeeld impetigo) die via direct of indirect contact worden overgedragen. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over indirecte overdracht van MDRO's van thuiszorgpatiënten naar een andere patiënt, hoewel dit theoretisch mogelijk is indien verontreinigde apparatuur wordt overgebracht van een geïnfecteerde of kolonisatiepatiënten en die bij een andere patiënt worden gebruikt. VISA of VNSA voor andere ontvangers van thuiszorg, thuiszorg kan ook bijdragen aan antibioticaresistentie; een evaluatie van het gebruik van poliklinisch vancomycine vond dat 39% van de ontvangers het antibioticum niet kreeg volgens de aanbevolen richtlijnen 477. Bij patiënten van alle leeftijden met acute en chronische aandoeningen wordt thuiszorg verleend. De omvang van de dienstverlening varieert van de hulpverlening bij dagelijkse en fysieke en beroepsmatige behandelingen tot de behandeling van wonden, infuustherapie en chronische ambulante peritoneale dialyse (CARD). De incidentie van besmettingen bij thuiszorgpatiënten, anders dan die welke verband houden met infusietherapie, is echter niet goed bestudeerd. Er zijn echter gegevens verzameld en berekend over besmettingscijfers bij patiënten met een centraal veneuze katheter-geassocieerde bloedstroombesmetting bij patiënten die thuis-infusietherapie krijgen en voor het risico op bloedcontact via percutane of mucosale blootstelling, waaruit blijkt dat er bewaking kan worden uitgevoerd in deze setting 475. Er zijn ontwerpdefinities ontwikkeld voor thuisbehandelings van infecties die geassocieerd zijn met bloedstroom. Hoewel de meeste bureaus voor thuiszorg beleid en procedures toepassen om de overdracht van organismen te voorkomen, is de huidige aanpak gebaseerd op de aanpassing van de richtlijn van 1996 voor isolatievoorzieningen in ziekenhuizen 1 en andere professionele richtlijnen 478, 479. Dit probleem is zeer problematisch geweest in de thuiszorgindustrie en de praktijk is inconsistent geweest en vaak niet op feiten gebaseerd. Zo blijven veel bureaus voor thuisgezondheidszorg de "verzorgingszaktechniek" in acht nemen, een praktijk die het gebruik voorschrijft van barrières tussen de verzorgingszak en het milieuoppervlak in huis 480. Hoewel de thuisomgeving misschien niet altijd schoon lijkt, wordt het gebruik van barrières tussen twee niet-kritieke oppervlakken in twijfel getrokken. Opportunites bestaan om onderzoek te doen in huiszorg met betrekking tot besmettingsrisico's 483. Beide instellingen kunnen suboptimale kenmerken hebben, zoals overvolle omstandigheden en slechte beademing. Economische kansarmen die chronische ziekten en gezondheidsproblemen kunnen hebben met betrekking tot alcoholisme, het gebruik van geneesmiddelen voor injectie, slechte voeding en/of ontoereikende onderdak krijgen vaak hun primaire zorg op plaatsen zoals deze 484. Besmettelijke ziekten met een bijzondere zorg voor de overdracht zijn tuberculose, scabies, luchtweginfecties (bijvoorbeeld N. meningitides, S. pneumonie), seksuele overdraagbare en door het bloed overgedragen ziekten (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV, syfilis, gonorroe), hepatitis A-virus (HAV), diareale middelen zoals Norovirus, en door voedsel overgedragen ziekten Bij patiënten met een aangeboren primaire immuuntekort of een verworven ziekte (b.v. door behandeling veroorzaakte immuuntekorten) loopt men een verhoogd risico op talrijke soorten infecties tijdens de behandeling en kan men zich in de gehele gezondheidszorg bevinden. De specifieke gebreken van het afweersysteem bepalen de soorten infecties die het meest waarschijnlijk zullen worden opgelopen (bijvoorbeeld virusinfecties worden geassocieerd met T-cellendefecten en schimmel- en bacteriële infecties komen voor bij patiënten die neutropenisch zijn). Als algemene groep kunnen immuungecompromitteerde patiënten in dezelfde omgeving worden verzorgd als andere patiënten; het is echter altijd raadzaam om de blootstelling aan andere patiënten met overdraagbare infecties zoals influenza- en andere ademhalingsvirussen te minimaliseren 499,500. Het gebruik van intensievere chemotherapieschema's voor de behandeling van leukemie bij kinderen kan gepaard gaan met langdurige perioden van neutropenie en onderdrukking van andere componenten van het afweersysteem, waardoor het infectierisico wordt verlengd en de bijkomende voorzorgsmaatregelen voor bepaalde groepen kunnen worden verhoogd. 503,504, inflammatoire darmziekte 505, immuunonderdrukte patiënten zullen waarschijnlijk ruimer verspreid worden over een gezondheidszorgfaciliteit in plaats van gelokaliseerd naar afzonderlijke patiënteneenheden (bijvoorbeeld hematologie-oncologie). Naast het diagnosticeren en behandelen van acute ziekten biedt de patiënt in dit soort voorzieningen de mogelijkheid om aanbevolen vaccinaties en een screen te leveren voor besmetting met M. tuberculose naast de diagnose en behandeling van acute ziekten 498. Aanbevolen maatregelen ter bestrijding van besmetting in deze niet-traditioneel voor de gezondheidszorg aangewezen gebieden zijn dezelfde als voor andere ambulante zorginstellingen. Daarom moeten deze instellingen worden uitgerust om de standaardvoorzorgsmaatregelen en, indien aangegeven, op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. # I.E. Transmissierisico's geassocieerd met speciale patiëntenpopulaties Naarmate nieuwe behandelingen voor complexe ziekten ontstaan, moeten unieke problemen met de infectiebestrijding in verband met speciale patiëntenpopulaties worden aangepakt. Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat patiënten met een allogene HSCT in een beschermend milieu moeten worden geplaatst 15,157,158. Er zijn ook drie richtlijnen ontwikkeld die tegemoet komen aan de speciale eisen van deze immuungecompromitteerde patiënten, waaronder het gebruik van antimicrobieel profylaxe- en technische controles voor het creëren van een beschermende omgeving voor de preventie van infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. en andere milieuschimmels 11,14,15. Naarmate intensievere chemotherapieschema's worden toegepast in combinatie met langdurige periodes van neutropenie of transplant-versus-hostziekte, moeten de risicoperiode en de duur van de milieubescherming worden verlengd tot na de traditionele 100 dagen 508. # I.E.2 Cystische fibrosepatiënten. Bij patiënten met cystische fibrose (CF) is speciale aandacht nodig bij het ontwikkelen van richtlijnen voor infectiebestrijding. In vergelijking met andere patiënten hebben CF-patiënten aanvullende bescherming nodig om overdracht van apparatuur voor besmette ademhalingstherapie te voorkomen. Bij patiënten met CF' s, zoals Burkholderia Cepacia complex en P. aeruginosa 464,465.514.515, is een unieke klinische en prognostische betekenis. Bij patiënten met CF, is de infectie met B. Cepacia geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte, terwijl de vertraagde verwerving van chronische P. aeruginosa- infectie geassocieerd kan worden met een verbeterde klinische uitkomst op lange termijn 519520. Bij kinderen 517 en volwassenen 521 met CF in de gezondheidszorg 464.522, tijdens verschillende sociale contacten 523, met name in kampen voor patiënten met CF 524, en onder broers en zussen met CF 525. Succesvolle maatregelen ter bestrijding van infectie die worden gebruikt om de overdracht van ademhalingsafscheidingen te voorkomen zijn onder andere de scheiding van CF-patiënten in de ziekenhuis- en ambulante omgeving (met inbegrip van het gebruik van privé-kamers met aparte douches), de milieudesinfectie van oppervlakken en apparatuur die besmet zijn met ademhalingsafscheidingen, de verwijdering van groepsbehandelingen op de borst en de verwijdering van CF-kampen 97,526. De Cystische Fibrosis-stichting heeft een consensusdocument gepubliceerd met op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor infectiebestrijdingspraktijken voor CF-patiënten 20. De infectierisico's van gentherapie zijn op dit moment theoretisch, maar vereisen een nauwgezette bewaking vanwege de mogelijke aanwezigheid van in-vivo-hercombinatie en het ontstaan van een overdraagbare genetisch gemodificeerde ziekteverwekker. De grootste zorg is het gebruik van replicatie-competente virussen, met name vaccinia. Vanaf het moment van publicatie, hebben geen rapporten beschreven hoe een vectorvirus van een gentherapie is overgedragen aan een ander individu, maar de bewaking is aan de gang. Aanbevelingen voor het controleren van infectiecontrole zijn gepubliceerd gedurende de gehele loop van gentherapieonderzoeken. Het potentiële gevaar van overdracht van infectieuze pathogenen via biologische producten is een klein, maar altijd aanwezig risico, ondanks de screening van donoren. Gerapporteerde besmettingen overgedragen door transfusie of transplantatie omvatten West-Nijl Virus infectie 530 cytomegalovirus infectie 531, Creutzfeldt-Jacob ziekte 230, hepatitis C 532, infecties met Clostridium spp. 533 en groep A streptococcus 534, malaria 535, babesiose 536, Chagas ziekte 537, lymfcytische cholimomeningitis 538, en rabies 539,540. Daarom is het belangrijk om te overwegen de ontvangst van biologische producten bij de evaluatie van patiënten op mogelijke bronnen van besmetting te overwegen. De transplantatie van niet-humane cellen, weefsels en organen in de mens kan leiden tot zoönoseverwekkers. De overdracht van bekende zoönoses (bijvoorbeeld trichinose uit varkens weefsel) is een zorg, maar ook de mogelijkheid dat transplantatie van niet-humane cellen, weefsels of organen kan leiden tot eerder onbekende zoönoses (xenozoönoses) naar immuunonderdrukte mensen. Potentiële infecties die bij transplantatie van varkensorganen zouden kunnen worden begeleid, zijn beschreven 541. Richtlijnen van de Amerikaanse Volksgezondheiddienst hebben betrekking op veel infectieziekten en infectiebestrijdingsproblemen rond het zich ontwikkelende gebied van xenotransplantatie, 542 werkzaamheden op dit gebied zijn aan de gang. De zorgorganisaties kunnen aantonen dat zij zich inzetten voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen door de infectiebestrijding in de doelstellingen van de patiënten- en arbeidsveiligheidsprogramma's van de organisatie op te nemen. Een infrastructuur die de naleving van de standaard- en transmission-based foreigns 434.548.549 ondersteunt en controleert, zal de vervulling van de opdracht van de organisatie vergemakkelijken en het bereiken van de doelstelling van de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van de veiligheid van patiënten door de gezondheidszorg om HAI's te verminderen. Beleid en procedures die uitleggen hoe standaard- en transmission-based precursies worden toegepast, met inbegrip van systemen die worden gebruikt om informatie over patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze stoffen te identificeren en te communiceren, zijn van essentieel belang om het succes van deze maatregelen te garanderen en kunnen verschillen naar gelang van de kenmerken van de organisatie. Een belangrijke administratieve maatregel is het verstrekken van fiscale en personele middelen voor het handhaven van infectiebestrijding en gezondheidsprogramma's op het werk die inspelen op nieuwe behoeften. Specifieke componenten zijn onder andere bed- en bed- en bed- en infectiepreventie en -controle professionele (ICP) personeelsniveaus 552, het opnemen van IVP's in bouw- en ontwerpbeslissingen 11, klinische microbiologie laboratoriumsteun 553,554, adequate benodigdheden en apparatuur met inbegrip van faciliteitsventilatiesystemen 11, het controleren van de naleving 555, het evalueren en corrigeren van systeemfouten die bijdragen aan de overdracht 556,557, en het verstrekken van feedback aan gezondheidspersoneel en hoge administrateurs 434.548.54958. De positieve invloed van institutionele leiding is herhaaldelijk aangetoond in studies naar de naleving van de aanbevolen hand- en hygiënepraktijken van HPC's (1777,434.548,5495). Sinds de publicatie van deze oriëntatiestudie zijn de verantwoordelijkheden van de ICP's in verhouding tot de toenemende complexiteit van het gezondheidszorgsysteem, de patiëntenpopulaties en het toenemende aantal medische procedures en hulpmiddelen die in alle soorten gezondheidszorgomgevingen worden gebruikt, uitgebreid.De reikwijdte van de werkzaamheden van de ICP's is voor het eerst beoordeeld in 1982 door de Certificeringsraad voor infectiebestrijding (CBIC) en is sindsdien om de vijf jaar opnieuw beoordeeld. De bevindingen van deze taakanalyses zijn gebruikt voor de ontwikkeling en actualisering van het Infection Control Certification Examination, dat in 1983 voor het eerst werd aangeboden. Bij elk onderzoek blijkt dat de rol van het ICP toeneemt in complexiteit en reikwijdte, afgezien van de traditionele infectiebestrijdingsactiviteiten in acute zorginstellingen. 3. voorbereidingsplanning voor jaarlijkse uitbraken van griep, pandemie-influenza, SARS, aanvallen op biowapenen; 4. controle op de naleving van bepaalde infectiebestrijdingspraktijken; 5. toezicht op de risicobeoordeling en uitvoering van preventiemaatregelen in verband met bouw en renovatie; 6. preventie van overdracht van MDRO's; 7. evaluatie van nieuwe geneesmiddelen die in verband kunnen worden gebracht met verhoogde infectierisico's; b.v. intraveneus infuusmateriaal; 8. communicatie met het publiek, het personeel van de faciliteit en de nationale gezondheidsdiensten met betrekking tot problemen op het gebied van infectiebestrijding; en 9. deelname aan lokale en multicentrische onderzoeksprojecten 434.549,552,558,573,574. Geen van de CBIC-functieanalyses had betrekking op specifieke personeelsbehoeften voor de geïdentificeerde taken, hoewel de enquêtes informatie over de gewerkte uren omvatten; het onderzoek van 2001 omvatte het aantal ICP's dat in de responsfaciliteiten 558 was toegewezen. In de literatuur is overeengekomen dat 1 ICP per 250 acute zorgbedden niet langer toereikend is om aan de huidige behoeften aan infectiebestrijding te voldoen; een Delphi-project dat de personeelsbehoeften van infectiebestrijdingsprogramma's in de 21ste eeuw heeft beoordeeld, heeft geconcludeerd dat een verhouding van 0,8 tot 1,0 ICP per 100 bezette acute zorgbedden een passend niveau is voor personeel 552. Een onderzoek onder deelnemers aan het National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) systeem vond de gemiddelde dagelijkse telling per ICP was 115 316. De resultaten van andere onderzoeken waren vergelijkbaar: 3 per 500 bedden voor grote acute zorginstellingen, 1 per 150-250 bedden in langdurige zorgvoorzieningen, en 1,56 per 250 bedden in kleine landelijke ziekenhuizen 573,575. gezondheidszorgsysteem, hulpmiddelen die beschikbaar zijn om personeel te helpen bij het uitvoeren van essentiële taken (bijvoorbeeld elektronische tracking en laboratoriumondersteuning voor bewaking) en unieke of dringende behoeften van de instelling en de gemeenschap 552. Bovendien is er een passende opleiding nodig om de kwaliteit van het uitgevoerde werk te optimaliseren 558, 572, 576. Verschillende administratieve factoren kunnen van invloed zijn op de overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg: institutionele cultuur, individueel gedrag van werknemers en werkomgeving. Elk van deze gebieden is geschikt voor het toezicht op de prestaties en voor opname in de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie. 543,544.546.565. II.A.1.a.De reikwijdte van de werkzaamheden en de personeelsbehoeften van de deskundigen op het gebied van infectiebestrijding. De effectiviteit van bewakings- en controleprogramma's ter voorkoming van nosocomiale infecties in ziekenhuizen in de Verenigde Staten is beoordeeld door de CDC via het onderzoek naar de werkzaamheid van Nosocomial Infection Control (SENIC-project) uitgevoerd 1970-76 566. In een representatieve steekproef van Amerikaanse algemene ziekenhuizen, die met een opgeleide infectiebestrijdingsarts of microbioloog betrokken bij een infectiebestrijdingsprogramma, en ten minste één infectiebestrijdingsverpleegkundige per 250 bedden, werd een 32% lager percentage van de onderzochte besmettingen in de bloedstroom (CVC- geassocieerde infecties, ventilator-compancianies, kathetor-related urinaire infecties, en operatieve infecties op de plaats van de plaats van de ziekte. Als er voldoende verplegend personeel aanwezig is, is het waarschijnlijker dat de infectiebestrijdingspraktijken, waaronder de hygiëne van de handen en de voorzorgsmaatregelen op basis van de transmissie, de juiste aandacht krijgen en correct en consequent worden toegepast 552. Een nationaal multicentrisch onderzoek heeft aangetoond dat er sterke en consistente omgekeerde relaties bestaan tussen verpleegkundigen en vijf negatieve resultaten bij medische patiënten, waaronder HAI's: infecties van de urinewegen en pneumonie 583. Bij verscheidene uitbraken in ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen is aangetoond dat er sprake is van een verhoogde overdracht van het hepatitis C-virus in dialyse-eenheden 22,418,551. In de meeste gevallen, toen het personeel in het kader van een uitgebreide controle werd verbeterd, is het aantal uitbraken of de HAI afgenomen. In twee studies 590,596, de samenstelling van de verpleegkundigen ("pool" of "zweefende" vs) beïnvloedde het percentage primaire besmettingen in bloedstroom. Het aantal reguliere verpleegkundigen is afgenomen en de verplegers in het zwembad zijn toegenomen. De kritische rol van het klinische laboratorium voor de microbiologie in de infectiebestrijding en de epidemiologie in de gezondheidszorg wordt goed beschreven 553,554, en wordt ondersteund door de verklaring van de Anticipated Disease Society of America over de consolidatie van de klinische laboratoria voor de microbiologie gepubliceerd in 2001 5553. Het klinische laboratorium voor de microbiologie draagt bij aan het voorkomen van overdracht van besmettelijke ziekten in de gezondheidszorg door onmiddellijk epidemiologische belangrijke organismen op te sporen en te rapporteren, opkomende patronen van antibioticaresistentie aan te wijzen en te helpen bij de beoordeling van de effectiviteit van aanbevolen voorzorgsmaatregelen ter beperking van overdracht tijdens uitbraken 598. Uitbraken van besmettingen kunnen als eerste worden erkend door labourators 162. Healthcareorganisaties moeten de beschikbaarheid van de aanbevolen reikwijdte en kwaliteit van laboratoriumdiensten, een voldoende aantal goed opgeleide laboratoriumpersoneelsleden en systemen garanderen om epidemiologische belangrijke resultaten snel te kunnen doorgeven aan degenen die actie ondernemen (bijvoorbeeld providers van klinische zorg, infectiecontrolepersoneel, epidemiologen en infectieziekten). Het is belangrijk om per contract de aard van de diensten te specificeren (bijvoorbeeld periodieke instellingsspecifieke algemene gevoeligheidsverslagen) die nodig zijn om besmettingsbestrijding te ondersteunen. Naar verluidt is het ontwerpen van een verpleger op een afdeling voor patiëntenzorg een effectieve aanvulling om de infectiebestrijding op het niveau van de eenheid te verbeteren. Zulke personen krijgen training in de elementaire infectiebestrijding en hebben regelmatig contact met de ISP's, maar behouden hun primaire rol als bed-verzorger op hun eenheden. De infectiecontrole verpleegkundige liaison verhoogt het bewustzijn van infectiebestrijding op het niveau van de eenheid. Hij of zij is bijzonder effectief in de uitvoering van nieuwe beleidsmaatregelen of controleinterventies vanwege het rapport met personen op de eenheid, een begrip van eenheidspecifieke uitdagingen, en het vermogen om strategieën te bevorderen die het meest waarschijnlijk succesvol zullen zijn in die eenheid. Deze positie is een aanvulling op, niet een vervanging voor volledig opgeleide ICP's. Bovendien moet de verbindingsverpleegkundige voor infectiebestrijding niet worden meegeteld bij het overwegen van ICP-personeel. - Antimicrobiële gevoeligheid door middel van tests en interpretaties volgens de huidige richtlijnen van het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), bekend als het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sinds 2005 602, voor de opsporing van opkomende resistentiepatronen 603,604, en voor de voorbereiding, analyse en distributie van periodieke cumulatieve rapporten over gevoeligheid voor antimicrobiële stoffen. Hoewel klinische laboratoria idealiter geen behoefte hebben aan snelle genotypetische identificatie van bacteriën en hun antibioticaresistentiegenen 608. - Prestatie van bewakingsculturen indien nodig (met inbegrip van het bewaren van isolaten voor analyse) voor het beoordelen van patronen van infectieoverdracht en de effectiviteit van infectiebestrijdingsmaatregelen in de faciliteit of organisatie. De microbioloog geeft richtsnoeren voor het beperken van snelle tests tot klinische situaties waarin snelle resultaten invloed hebben op beslissingen inzake het beheer van de patiënten, alsook voor het toezicht op de point-of-care-tests uitgevoerd door niet-laboratoriumpersoneel in de gezondheidszorg 617. - Detectie en snelle rapportage van epidemiologisch belangrijke organismen, waaronder die welke aan openbare gezondheidsbureaus kunnen worden gemeld. - De uitvoering van een kwaliteitscontroleprogramma dat garandeert dat de keuringsdiensten geschikt zijn voor de bevolking die worden bediend en streng geëvalueerd op gevoeligheid, specificiteit, toepasbaarheid en haalbaarheid. - Deelname aan een multidisciplinair team voor het ontwikkelen en handhaven van een doeltreffend institutioneel programma voor het gebruik van antibiotica 618,619. De auteurs van het rapport van het Instituut voor Geneeskunde, To Errr is Human 543, erkennen dat de oorzaken van medische fouten veelzijdig zijn, maar benadrukken herhaaldelijk de cruciale rol van systeemfouten en de voordelen van een veiligheidscultuur. Er wordt een veiligheidscultuur gecreëerd door middel van 1. het beheer van acties ter verbetering van de veiligheid van patiënten en werknemers; 2. de betrokkenheid van werknemers bij de veiligheidsplanning; 3. de beschikbaarheid van passende beschermingsmiddelen; 4. de invloed van groepsnormen voor aanvaardbare veiligheidspraktijken; en 5. de organisatie van het socialisatieproces voor nieuw personeel. Verschillende observationele studies hebben echter aangetoond dat de aanbevolen praktijken van gezondheidspersoneel 559, beperkt waren. De naleving van de universele voorzorgsmaatregelen varieerde van 43% tot 89% 641,642,6419,651.652. De mate van naleving was echter vaak afhankelijk van de praktijk die werd beoordeeld en, voor gebruik met de handschoen, van de omstandigheid waarin ze werden gebruikt. Het juiste gebruik van de handschoen varieerde van een laag van 15% 645 tot een hoog percentage van 82% 650. Er zijn echter 92% en 98% hechting met het gebruik van de handschoen is gemeld tijdens de arteriële inzameling en reanimatie van het bloedgas, respectievelijk procedures waarbij er aanzienlijke bloedcontacten kunnen zijn 643,656. De verschillen in de waargenomen naleving zijn gemeld tussen beroepsgroepen in dezelfde zorginstelling 641 en tussen ervaren en niet-ervaren beoefenaren 645. Bij onderzoeken van gezondheidspersoneel was de zelfrapportage hoger dan die gemeld in observatieonderzoeken. Bij verpleegkundigen en artsen is de toenemende ervaring een negatieve voorspeller van naleving 645,651. Onderwijs om de naleving te verbeteren is de primaire ingreep die is onderzocht. Hoewel positieve veranderingen in kennis en attitude zijn aangetoond, is 640.658, is er vaak beperkte of geen begeleidende verandering in het gedrag 642.644. Zelf gemelde handhaving is hoger in groepen die een educatieve interventie hebben ontvangen 630659. Onderwijsinterventies die videotape en prestatiefeedback bevatten, zijn succesvol geweest in het verbeteren van de handhaving tijdens de studieperiode; het langetermijneffect van deze interventies is niet bekend 654.Het gebruik van videotape werd ook gebruikt om systeemproblemen (bijvoorbeeld communicatie en toegang tot persoonlijke beschermingsmiddelen) te identificeren, wat anders misschien niet erkend is. Elk van deze factoren heeft rechtstreeks te maken met de naleving van aanbevelingen voor overdrachtspreventie 257. Meting van een institutionele veiligheidscultuur is nuttig voor het ontwerpen van verbeteringen in de gezondheidszorg 624.625. Verschillende onderzoeken in ziekenhuizen hebben de veiligheidscultuur gekoppeld aan de handhaving van veilige praktijken door werknemers en de vermindering van blootstelling aan bloed- en lichaamsvocht. Een studie van handhygiënepraktijken kwam tot de conclusie dat een verbeterde handhaving vereist dat de infectiebestrijding in de veiligheidscultuur van de organisatie wordt geïntegreerd 561. Verschillende ziekenhuizen die deel uitmaken van het systeem voor de gezondheidszorg van de dierenarts hebben specifieke stappen genomen in de richting van verbetering van de veiligheidscultuur, met inbegrip van mechanismen voor het melden van fouten, het uitvoeren van een analyse van de oorzaken van problemen, het verstrekken van veiligheidsstimuleringsmaatregelen, en het geven van scholing aan werknemers... II.A.3. Adherentie van gezondheidspersoneel aan aanbevolen richtlijnen. Het gebruik van technische controles en ontwerpconcepten voor installaties voor het verbeteren van de naleving wordt steeds interessanter. Terwijl de introductie van automatische wastafels een negatief effect had op de consequente handhaving van de handwas 660, het gebruik van elektronische bewaking en stemoproepen om gezondheidswerkers eraan te herinneren dat ze de hand hygiëne moeten uitvoeren, en de toegankelijkheid van handverzorgingsproducten moeten verbeteren, hebben ze bijgedragen tot een vermindering van de HAI's in één studie 661. Meer informatie is nodig over hoe de technologie de handhaving kan verbeteren. Het verbeteren van de naleving van infectiebestrijdingspraktijken vereist een veelzijdige aanpak waarbij zowel de individuele persoon als de werkomgeving voortdurend geëvalueerd worden 559, 561. Het gebruik van verschillende gedragstheorieën, zoals de conclusie van Kretzer en Larson, zou waarschijnlijk niet doeltreffend zijn bij het verbeteren van de handhaving 662 van het personeel in de gezondheidszorg. Verbetering vereist dat de organisatorische leiding de preventie tot een institutionele prioriteit maakt en de praktijken voor infectiebestrijding integreert in de veiligheidscultuur van de organisatie 561. Een recent onderzoek van de literatuur heeft uitgewezen dat verschillen in organisatorische factoren (b.v. veiligheidsklimaat, beleid en procedures, onderwijs en opleiding) en individuele factoren (b.v. kennis, perceptie van risico's, ervaring) bepalend waren voor de naleving van richtlijnen voor infectiebestrijding voor de bescherming tegen SARS en andere ademhalingsziekten 257. Surveillance is een essentieel hulpmiddel voor het opsporen van afzonderlijke patiënten of clusters van patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met epidemiologisch belangrijke organismen (bijvoorbeeld gevoelige bacteriën zoals S. aureus, S. pyogenes of Enterobacter-Klebsiella spp; MRSA, VERE, en andere MDRO's; C. fiduciaire; RSV; het virus van influenza) waarvoor voorzorgsmaatregelen op basis van overdracht noodzakelijk zijn. Surveillance wordt gedefinieerd als de continue, systematische verzameling, analyse, interpretatie en verspreiding van gegevens over een gezondheidsgerelateerde gebeurtenis voor gebruik in de volksgezondheid om morbiditeit en sterfte te verminderen en de gezondheid te verbeteren 663. Het werk van Ignaz Semmelweis dat de rol van de overdracht van persoon tot persoon in puerperale sepsis beschrijft, is het eerste voorbeeld van het gebruik van bewakingsgegevens om de overdracht van infectieuze agenten te verminderen 664. De studie naar de werkzaamheid van Nosocomiale infectiebestrijding (SENIC) heeft uitgewezen dat verschillende combinaties van infectiebestrijdingspraktijken hebben geleid tot een verminderd percentage nosocomiale infecties op de plaats van de operatie, pneumonie, infecties van de urinewegen en bacteriën in ziekenhuizen voor acute zorg 566; surveillance was echter het enige element dat essentieel was voor het verminderen van alle vier de soorten HAI's. Hoewel een soortgelijk onderzoek niet is uitgevoerd in andere gezondheidszorginstellingen, is een rol voor bewaking en de noodzaak van nieuwe strategieën beschreven in LTCFs 3984.434.6696.670 en in thuiszorg. De essentiële elementen van een bewakingssysteem zijn: 1. gestandaardiseerde definities; 2. identificatie van patiëntenpopulaties met een risico voor infectie; 3. statistische analyse (bijvoorbeeld, risico-aanpassing, berekening van percentages met behulp van geschikte noemers, trendanalyse met behulp van methoden zoals statistische procescontrolekaarten); en 4. feedback van resultaten naar de primaire zorgverleners. Gegevens die worden verzameld door middel van bewaking van risicopopulaties, gebruik van hulpmiddelen, procedures en/of locatie van installaties (bijvoorbeeld ICU's) zijn nuttig voor het opsporen van transmissietrends. De voorkeur werd gegeven aan gerichte bewaking op basis van de hoogste risicogebieden of patiënten in plaats van de voor de gehele faciliteit geldende bewaking voor het meest effectieve gebruik van middelen 673.676. De bewaking van bepaalde epidemiologisch belangrijke organismen kan echter in de gehele Unie nodig zijn. De bewakingsmethoden zullen zich blijven ontwikkelen naarmate de gezondheidszorgsystemen veranderen 392.677 en de gebruiksvriendelijke elektronische hulpmiddelen meer beschikbaar komen voor elektronische opsporing en trendanalyse 674.678,679. De mensen met ervaring op het gebied van epidemiologie en infectiebestrijding in de gezondheidszorg moeten worden betrokken bij het selecteren van softwarepakketten voor gegevensaggregatie en -analyse om te verzekeren dat aan de behoefte aan efficiënte en nauwkeurige bewaking van HAI's zal worden voldaan. Effectieve bewaking wordt steeds belangrijker naarmate wetgeving wordt aangenomen die publieke rapportage van HAI-percentages vereist, en staten werken aan het ontwikkelen van effectieve systemen ter ondersteuning van dergelijke wetgeving 680. Onderwijs en opleiding van het personeel in de gezondheidszorg zijn een voorwaarde om te garanderen dat het beleid en de procedures voor standaard- en transmission-based voorzorgsmaatregelen worden begrepen en toegepast.Het begrijpen van de wetenschappelijke beweegredenen voor de voorzorgsmaatregelen zal ervoor zorgen dat de procedures correct worden toegepast, evenals het veilig wijzigen van de voorzorgsmaatregelen op basis van veranderende behoeften, middelen, of gezondheidszorginstellingen 14,655. In één studie werd de kans dat de ontwikkeling van de SARS door de HIV-remmers werd bevorderd, sterk geassocieerd met minder dan 2 uur training voor infectiebestrijding en een gebrek aan inzicht in de procedures voor infectiebestrijding 689. Onderwijs over de belangrijke rol van vaccins (bijvoorbeeld influenza, mazelen, varicella, pertussen, pneumokokken) bij de bescherming van het personeel in de gezondheidszorg, hun patiënten en familieleden kan bijdragen tot een verbetering van de vaccinatiepercentages. Onderwijs over de principes en praktijken ter voorkoming van overdracht van besmettelijke personen moet tijdens de opleiding in de gezondheidssector worden gegeven aan iedereen die in de gelegenheid is om contact op te nemen met patiënten of met medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld verpleegkundigen en artsen); therapeuten en technici, waaronder ademhalings-, lichamelijke-, arbeids-, radio- en cardiologiepersoneel; flebotomisten; personeel voor huishoudelijk en onderhoud; en studenten); in de gezondheidsvoorzieningen worden gewoonlijk op het ogenblik van de oriëntatie onderwijs en scholing op het gebied van standaard- en transmissiemiddelen verstrekt en moeten zij zo nodig worden herhaald voor het behoud van de bekwaamheid; bij de herziening van beleidsmaatregelen en -procedures of wanneer er een speciale omstandigheid is, zoals een uitbarsting die een wijziging van de huidige praktijk of de vaststelling van nieuwe aanbevelingen vereist; onderwijs- en opleidingsmateriaal en -methoden die aangepast zijn aan het niveau van verantwoordelijkheid, individuele leergewoonten en taalbehoeften, kunnen de leerervaring 658, verbeteren. Onderwijsprogramma's voor gezondheidspersoneel zijn gepaard gegaan met een aanhoudende verbetering van de naleving van best practices en een daarmee samenhangende vermindering van de apparaatgebonden HAI's in onderwijsinstellingen en niet-onderwijzende instellingen 639,703 Verschillende studies hebben aangetoond dat, naast gerichte onderwijsactiviteiten ter verbetering van specifieke praktijken, periodieke evaluatie en feedback van de kennis van de HCW's, en het naleven van aanbevolen praktijken noodzakelijk zijn om de gewenste veranderingen te realiseren en de behoeften aan permanente educatie te identificeren 562, doeltreffendheid van deze aanpak voor isolatiepraktijken is aangetoond voor de controle op RSV 116,684. De patiënten, de familieleden en de bezoekers kunnen partners zijn bij het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg 9,42. Informatie over standaardvoorzorgsmaatregelen, met name handverzorging, ademhalingshygiëne/hoest etiquette, vaccinatie (met name tegen griep) en andere routinematige infectiepreventiestrategieën kunnen worden opgenomen in informatiemateriaal voor patiënten dat wordt verstrekt bij toelating tot de gezondheidszorg. Aanvullende informatie over transmission-based voorzorgsmaatregelen kan het beste worden verstrekt op het moment dat ze worden gestart. Fact sheets, pamfletten en ander gedrukt materiaal kan informatie bevatten over de redenen voor de aanvullende voorzorgsmaatregelen, risico's voor huishoudelijk personeel, kamertoewijzing voor transfer-based voorzorgsmaatregelen, uitleg over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door HCD's en instructies voor het gebruik van dergelijke apparatuur door familieleden en bezoekers omvatten. Zulke informatie kan met name nuttig zijn in de thuisomgeving waar huishoudelijk personeel vaak de primaire verantwoordelijkheid heeft voor het naleven van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken. De effectiviteit van de handverzorging kan worden verminderd met het type en de lengte van de nagels 559, 718, 719. In 2002 is aangetoond dat er meer pathogène organismen, met name gram-negatieve bacillen en gisten, op de nagels en in het subunguele gebied aanwezig zijn dan die met nagels 720.721. In 2002 heeft CDC/HICPAC aanbevolen (Categorie IA) dat kunstmatige vingernagels en extenders niet gedragen worden door gezondheidspersoneel dat contact heeft met patiënten met een hoge risico (bijvoorbeeld patiënten in ICU's, OR's) vanwege de associatie met uitbraken van gram-negatieve bacillus- en candidale infecties zoals bevestigd door moleculaire typering van isolaten 30,31.559,. De noodzaak om het dragen van kunstmatige vingernagels te beperken door alle artsen die direct zorg verlenen of door artsen die contact hebben met andere groepen met hoge risico' s (b. v. Er is minder bewijs dat de kwaliteit van de handverzorging wordt beïnvloed, hoewel de besmetting met potentiële pathogenen met de hand toeneemt door het dragen van een ring met 559726, geen enkel onderzoek heeft deze praktijk gerelateerd aan de overdracht van ziekteverwekkers door de hco-patiënt. De term "handhygiène" omvat zowel het wassen met gewone of antiseptische zeep als het gebruik van producten op basis van alcohol (gel, spoel, schuim) die geen gebruik van water vereisen. Bij gebrek aan zichtbare vervuiling van de handen, worden goedgekeurde producten op basis van alcohol voor de ontsmetting van de handen de voorkeur gegeven boven antibiotica of gewone zeep en water vanwege hun superieure werking op micro-biociden, verminderde droging van de huid, en het gemak 559. Bij verbeterde handhygiènepraktijken is een aanhoudende daling van de incidentie van MRSA en VRE-besmettingen vooral in de ICU 56/1562 gecombineerd met de wetenschappelijke beweegredenen, indicaties, methoden en producten voor de handverzorging. De keuze van de PPE is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënt en/of de mogelijke wijze van overdracht. De richtsnoeren voor het gebruik van de PPE worden besproken in deel III. Een voorgestelde procedure voor het aanmaken en verwijderen van de PPE die besmetting van de huid of de kleding voorkomt, wordt gepresenteerd in de figuur. De aangewezen containers voor het gebruik van de wegwerp- of herbruikbare PPE dienen te worden geplaatst op een plaats die geschikt is voor verwijdering ter bevordering van de verwijdering en het inperken van verontreinigde materialen. De hygiëne van de handen is altijd de laatste stap na verwijdering en verwijdering van de PPE. In de volgende paragrafen worden de primaire toepassingen en methoden voor de selectie van dit materiaal belicht. De keuze van het type handschoen voor niet-operatief gebruik is gebaseerd op een aantal factoren, waaronder de taak die moet worden uitgevoerd, het verwachte contact met chemicaliën en chemische middelen, de gevoeligheid van latex, de grootte en het faciliteitsbeleid voor het creëren van een latexvrije omgeving 17, voor contact met bloed- en lichaamsvocht tijdens de niet-operatieve verzorging van de patiënt biedt een enkel paarhandschoenen over het algemeen echter een adequate barrièrebescherming 734. Er zijn aanzienlijke verschillen tussen de handschoenen, zowel de kwaliteit van het productieproces als de kwaliteit van het materiaal beïnvloeden hun barrièrewerking 735. Hoewel er weinig verschil is in de eigenschappen van de niet-gebruikte intacte handschoen 736, hebben de studies herhaaldelijk aangetoond dat vinylhandschoenen een hogere uitvalpercentages hebben dan latex-handschoenen bij het testen onder gesimuleerde en feitelijke klinische omstandigheden 731. Om deze reden is zowel de kwaliteit van het productieproces als de kwaliteit van het materiaal invloed op de barrièrewerking 735. Hoewel er weinig verschil is in de eigenschappen van de barrière van de ongebruikte intacte handschoen 736. Bij klinische procedures die handigheid vereisen en/of waarbij meer dan kort contact met de patiënt vereist is, kan het nodig zijn om de handschoen in meerdere maten op te slaan. Zwaardere, herbruikbare gebruikshandschoenen zijn bestemd voor niet-patiëntenzorgactiviteiten, zoals het hanteren of schoonmaken van verontreinigde apparatuur of oppervlakken 11,14.739. De handschoen wordt gebruikt om besmetting van de handen van het personeel in de gezondheidszorg te voorkomen wanneer 1. anticiperen op direct contact met bloed- of lichaamsvocht, slijmvliezen, non-intacte huid en andere potentieel besmettelijke stoffen; 2. direct contact hebben met patiënten die gekoloniseerd zijn of besmet zijn met ziekteverwekkers die via de contactroute overgedragen worden, zoals VRE, MRSA, RSV 559,727,728; of 3. zichtbaar of mogelijk besmet zijn met apparatuur voor patiëntenzorg en omgevingsoppervlakken 72.73,559. De handschoen kan zowel patiënten als gezondheidspersoneel beschermen tegen blootstelling aan besmette stoffen die aan de handen kunnen worden gedragen 73. De mate waarin de handschoen het personeel in de gezondheidszorg beschermt tegen overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV) na een prik of een andere prik die de handspen doordringt is niet bekend. Tijdens de behandeling van de patiënt kan de overdracht van besmettelijke organismen worden verminderd door de principes van het werken van "schone" naar "vuile" te handhaven, de besmetting te beperken of te beperken tot oppervlakken die direct nodig zijn voor de verzorging van de patiënt. Het kan noodzakelijk zijn om tijdens de verzorging van één patiënt de handschoen te vervangen om kruisbesmetting van de plaatsen van het lichaam te voorkomen 5597. Het kan ook noodzakelijk zijn om de handschoen te vervangen als de interactie van de patiënt ook het aanraken van draagbare computerklavieren of andere mobiele apparatuur omvat die van kamer naar kamer wordt vervoerd. Het wegwerpen van de handschoen tussen de patiënten is noodzakelijk om overdracht van besmettelijk materiaal te voorkomen. Bij het dragen van een handschoen in combinatie met een andere PPE, worden ze als laatste aangedaan. De handschoen die om de pols zit, heeft de voorkeur voor gebruik met een isolatiejurk, omdat ze de handschoen bedekken en een betrouwbaarder continue barrière voor de armen, polsen en handen biedt. De handschoen die goed verwijderd wordt voorkomt de besmetting van de hand (Figuur). De handverzorging na verwijdering van de handschoen zorgt er verder voor dat de handen geen potentieel besmettelijk materiaal kunnen dragen dat door niet-herkende tranen is doorgedrongen of dat de handen zou kunnen besmetten bij het verwijderen van de handschoen 5597.728741. De noodzaak en het type van de gekozen isolatiejapon is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënten, met inbegrip van de verwachte mate van contact met besmettelijk materiaal en potentieel voor bloed- en lichaamsvochtpenetratie van de barrière. Het dragen van isolatiejurken en andere beschermende kleding wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. Klinische en laboratoriumjassen of jassen gedragen boven persoonlijke kleding voor comfort en/of identiteitsdoeleinden worden niet beschouwd als PPE. Bij het toepassen van standaardvoorzorgsmaatregelen wordt een isolatiejurk alleen gedragen als contact met bloed of lichaamsvocht wordt verwacht. Bij gebruik van contactvoorzorgsmaatregelen (d.w.z. ter voorkoming van overdracht van een infectieuze stof die niet wordt onderbroken door alleen standaardvoorzorgsmaatregelen en die gepaard gaat met milieuvervuiling), is het gebruik van zowel een japon als een handschoen bij binnenkomst in de kamer geïndiceerd om onbedoelde contact met verontreinigde omgevingsoppervlakken te behandelen 54.72,73,88. De routinematige donering van isolatiejurken bij binnenkomst in een intensive care-eenheid of een ander risicogebied voorkomt of beïnvloedt niet de potentiële kolonisatie of besmetting van patiënten in die gebieden 365. De badpakken worden altijd in combinatie met de handschoen gedragen, evenals de andere PPE-jurken, meestal de eerste PPE-jurken die worden gebruikt. De volledige dekking van de armen en de voorkant van het lichaam, van de hals tot het midden van het lichaam, zorgt ervoor dat de kleding en de blootgestelde bovenlichaamsdelen worden beschermd. Verschillende hemdmaten moeten beschikbaar zijn in een zorginstelling om een passende dekking van de medewerkers te garanderen. De isolatiejurken moeten worden verwijderd alvorens het verzorgingsgebied van de patiënt te verlaten om mogelijke besmetting van het milieu buiten de kamer van de patiënt te voorkomen. De isolatiejurken dienen te worden verwijderd op een wijze die besmetting van de kleding of de huid voorkomt (figuratie); de buitenkant, "besmeting", de zijde van de mantel wordt naar binnen gedraaid en in een bundel gegooid en vervolgens in een daarvoor bestemde verpakking voor afval of linnen worden verwijderd om besmetting te voorkomen. II.E.3a. Maskers. Maskers worden gebruikt voor drie primaire doeleinden in de gezondheidszorg: 1. geplaatst op gezondheidspersoneel om hen te beschermen tegen contact met besmettelijk materiaal tegen patiënten, zoals luchtwegafscheidingen en sprays van bloed- of lichaamsvocht, in overeenstemming met standaardvoorzorgsmaatregelen en Droplet-voorzorgsmaatregelen; 2. geplaatst op personeel in de gezondheidszorg wanneer zij bezig zijn met procedures die een steriele techniek vereisen om patiënten te beschermen tegen blootstelling aan infectieuze stoffen die in de mond of neus van een gezondheidsverpleger worden gedragen; 3. geplaatst op hoestpatiënten om de potentiële verspreiding van infectieuze ademhalingsafscheidingen van de patiënt naar anderen te beperken (d.w.z. ademhalingshygiëne/hoevige etiquette); maskers mogen worden gebruikt in combinatie met veiligheidsbril ter bescherming van de mond, neus en ogen, of gezichtsmaskers, om een completere bescherming van het gezicht te bieden, zoals hierna wordt besproken. De slijmvliezen van de mond, neus en ogen zijn gevoelige ingangsportalen voor infectieuze stoffen, evenals andere huidoppervlakken indien de integriteit van de huid in gevaar wordt gebracht (bijvoorbeeld door acne, dermatitis) 66, daarom is het gebruik van PPE voor de bescherming van deze plaatsen een belangrijk bestanddeel van standaardvoorzorgsmaatregelen. De beschermende werking van maskers voor blootgestelde gezondheidspersoneel is aangetoond 93,113,755,556. Procedures die spatten of sprays van bloed, lichaamssappen, afscheidingen of uitwerpsels produceren (bijvoorbeeld endotracheale zuiging, bronchokopie, invasieve vasculaire procedures) vereisen ofwel een gezichtsschild (verwijdbaar of herbruikbaar) ofwel een masker en masker 93-95, 96, 113, 115, 262, 739, 757.Het dragen van maskers, oogbescherming en gezichtsschilden in specifieke omstandigheden wanneer blootstelling aan bloed of lichaamsvocht wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. 759. De oogbescherming die gekozen wordt voor specifieke werksituaties (b.v. een bril of een gezichtsscherm) hangt af van de omstandigheden van de blootstelling, het gebruik van andere PPE's en de behoeften aan persoonlijk zicht. Persoonlijke bril en contactlenzen worden niet als voldoende oogbescherming beschouwd (NIOSH Oogbescherming voor infectiebestrijding ()). NIOSH stelt dat de oogbescherming comfortabel moet zijn, voldoende perifeer zicht mogelijk moet maken en moet kunnen worden aangepast om een veilige oogbescherming te garanderen. Het kan nodig zijn om meerdere soorten, stijlen en afmetingen van beschermende apparaten te bieden. Indirecte maskers met anti-fogcoating van een fabrikant kunnen de meest betrouwbare praktische oogbescherming bieden tegen spatten, sprays en ademhalingsdruppels van meerdere invalshoeken. Vanuit het gezicht. Er zijn geen studies gepubliceerd waarin maskers worden vergeleken om te bepalen of het ene masker een betere bescherming biedt dan het andere. Aangezien procedure-/isolerende maskers niet worden gereguleerd door de FDA, kunnen er meer verschillen zijn in kwaliteit en prestaties dan met operatiemaskers. Maskers komen in verschillende vormen voor (bijvoorbeeld gemalde en niet-gemalde), maten, filtratie-efficiëntie en methode van bevestiging (bijvoorbeeld bindingen, elastische, oorlopen). In de gezondheidszorg kunnen verschillende soorten maskers nodig zijn om tegemoet te komen aan individuele behoeften van gezondheidspersoneel. De rol van de bril, naast een masker, bij het voorkomen van blootstelling aan infectieuze stoffen die via ademhalingsdroppels worden overgedragen, is alleen onderzocht voor RSV. De in het midden van de jaren tachtig gepubliceerde rapporten hebben aangetoond dat de beroepsoverdracht van RSV 760,761 door de oogbescherming is verminderd. Of dit te wijten was aan het voorkomen van contact met de hand of van druppels van de luchtwegen, is niet vastgesteld. Latere studies hebben echter aangetoond dat de overdracht van RSV effectief wordt verhinderd door het naleven van standaard + Contact Precations en dat voor dit virus routinematig gebruik van een bril niet noodzakelijk is 24,116,117,684,762. In vergelijking met de bril kan een gezichtsschild naast de ogen ook bescherming bieden aan andere gezichtsgebieden. Gezichtsschilden die zich uitstrekken van kin tot kroon bieden een betere bescherming van gezicht en ogen tegen spatten en sprays; gezichtsschilden die rond de zijkanten wrappen kunnen spatten rond de rand van het schild verminderen. Het verwijderen van een gezichtsschild, een bril en een masker kan veilig worden uitgevoerd nadat de handschoen is verwijderd en de handverzorging. De banden, oorstukken en/of hoofdband die worden gebruikt om de apparatuur op het hoofd vast te zetten worden beschouwd als "schone" en dus veilig om met blote handen aan te raken. De voorkant van een masker, een bril en een gezichtsscherm worden als besmet beschouwd (Figuur). De bescherming van de luchtwegen wordt in grote lijnen geregeld door OSHA onder de algemene industrienorm voor ademhalingsbescherming (29CFR1910.134) 764 die vereist dat de Amerikaanse werkgevers in alle werkomgevingen een programma uitvoeren om werknemers te beschermen tegen inademing van giftige stoffen. De onderdelen van het OSHA-programma omvatten medische toelating om een beademingsapparaat te dragen; de verstrekking en het gebruik van geschikte beademingen, met inbegrip van fit-geteste NIOSH-gecertificeerde N95 en hogere deeltjesfiltermaskers; onderwijs over het gebruik en periodieke herevaluatie van het ademhalingsbeschermingsprogramma. Bij de selectie van deeltjesmaskers, modellen met inherente goede pasvorm (d.w.z. de modellen die voorzien van beschermingsfactoren van 10 of meer tot 95% van de dragers) worden de voorkeur gegeven en zouden theoretisch de noodzaak van fit-tests kunnen verlichten 765766. De optimale frequentie van de fit-test is niet vastgesteld; de herhaling van de tests kan worden aangegeven als er een verandering optreedt in de gezichtstrekken van de drager, het ontstaan van een medische aandoening die de ademhalingsfunctie van de drager zou beïnvloeden, of een wijziging in het model of de afmetingen van de aanvankelijk toegewezen masker 12. Deze aanbeveling is gehandhaafd in twee opeenvolgende herzieningen van de richtlijnen voor preventie van tuberculose in ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg 12.126. Het bijkomende voordeel van het gebruik van ambulances, naast administratieve en technische controles (d.w.z. AIIR's, vroegtijdige erkenning van patiënten die tuberculose kunnen hebben en onmiddellijke plaatsing in een AIIR, en handhaving van een patiënt met vermoede tuberculose in een AIIR totdat deze niet meer besmettelijk is), voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de lucht (d.w.z. M. tuberculose) is onduidelijk, hoewel sommige studies hebben aangetoond dat de overdracht van M. tuberculose doeltreffend is, in ziekenhuizen waar operatieve maskers, in plaats van maskers, werden gebruikt in combinatie met andere administratieve en technische controles 637,770771, CDC beveelt momenteel N95 of hogere niveaus aan voor personeel dat blootgesteld is aan patiënten met een verdachte of bevestigde tuberculose. De pokken 108.129.772 tot de inademing beter gedefinieerd is, of er speciale medische beschermingsmiddelen ontwikkeld worden die geschikt zijn voor het voorkomen van besmettingen, worden momenteel ook aanbevolen bij de uitvoering van aërosol-genererende procedures (bijvoorbeeld intubatie, bronchoscopie, zuigen) bij patiënten met een SARS-co-V- infectie, vogelinfluenza en pandemie-influenza (zie bijlage A). Het onderwerp van de ademhalingsbescherming is van toepassing op het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de lucht, met inbegrip van de noodzaak en de frequentie van fit-tests, wordt wetenschappelijk onderzocht en is onderwerp geweest van een CDC-workshop in 2004 763. De ademhalingsbescherming vereist momenteel het gebruik van een beademingsapparaat met N95 of hogere filtratie ter voorkoming van inademing van infectieuze deeltjes. Hoewel Airborne Voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen voor het voorkomen van overdracht via de lucht van mazelen- en varicella-zostervirussen door kinderen, zijn er geen gegevens om een aanbeveling voor ademhalingsbescherming te baseren ter bescherming van gevoelig personeel tegen deze twee besmettingen; de overdracht van het varicella-zostervirus is voorkomen bij kinderen die alleen gebruik maken van negatieve drukisolatie. Of de ademhalingsbescherming (d.w.z. het dragen van een deeltjesmasker) de bescherming tegen deze virussen zou verbeteren, is niet onderzocht. Aangezien de meerderheid van de gezondheidspersoneel natuurlijke of verworven immuniteit tegen deze virussen heeft, alleen immuunpersoneel in het algemeen zorg voor patiënten met deze infecties. Hoewel er geen aanwijzingen zijn dat maskers niet toereikend zijn om het personeel in deze situaties te beschermen, omwille van consistentie en eenvoud, of vanwege problemen bij het vaststellen van immuniteit, kunnen sommige voorzieningen het gebruik van maskers voor inreis in alle AIIR's vereisen. In sommige gezondheidszorginstellingen worden deeltjesmaskers gebruikt voor de behandeling van patiënten met M. tuberculose. Dit is een acceptabele praktijk, mits de maskers niet worden beschadigd of vervuild, de fit niet in gevaar wordt gebracht door veranderingen in vorm, en de maskers niet zijn vervuild met bloed of lichaamsvocht. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat een aanbeveling voor de duur van het hergebruik van een masker kan worden gebruikt. Verwondingen als gevolg van naalden en andere scherpe voorwerpen zijn in verband gebracht met de overdracht van HBV, HCV en HIV aan gezondheidspersoneel 778779. De preventie van scherpe verwondingen is altijd een essentieel onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen 1, 780. Deze maatregelen omvatten maatregelen voor het behandelen van naalden en andere scherpe hulpmiddelen op een manier die letsel voorkomt voor de gebruiker en voor anderen die het middel tijdens of na een procedure kunnen tegenkomen. Deze maatregelen zijn van toepassing op de routinematige zorg van patiënten en hebben geen betrekking op het voorkomen van scherpe verwondingen en andere blootstelling aan het bloed tijdens operatieve en andere invasieve procedures die elders worden behandeld. Sinds 1991, toen OSHA voor het eerst zijn Bloodborne Pathogens Standard uitvaardigde om het personeel in de gezondheidszorg te beschermen tegen blootstelling aan bloed, is de nadruk gelegd op de toepassing van een hiërarchie van controlemaatregelen, waarbij aandacht werd geschonken aan het verwijderen van de gevaren van scherpe voorwerpen door middel van de ontwikkeling en het gebruik van technische controles.De federale wet op de veiligheid en preventie van verontreinigingen, die in november 2000 in de wet is ondertekend, OSHA's herziening van haar Bloodborne Pathogens Standard heeft toegestaan om explicieter het gebruik te eisen van veiligheidstechnische scherpmiddelen. De blootstelling van slijmvliezen van de ogen, neus en mond aan bloed en lichaamsvocht is in verband gebracht met de overdracht van door bloed overgedragen virussen en andere besmettelijke stoffen aan gezondheidspersoneel 66, 752, 754, 779. De preventie van blootstelling aan slijmvliezen is altijd een onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen voor routinematige patiëntenzorg 1, 753 en is onderworpen aan de OSHA-voorschriften voor door bloed overgedragen ziekteverwekkers. Veilige praktijken, naast het dragen van PPE, worden gebruikt om slijmvliezen en non-intacte huid te beschermen tegen contact met potentieel besmettelijke stoffen, zoals het houden van handen met hand en hand die besmet zijn tegen het raken van de mond, neus, ogen of gezicht, en het positioneren van patiënten tegen direct sprays en schuren van het gezicht van de verzorger. In gebieden waar de behoefte aan reanimatie onvoorspelbaar is, zijn mondstukken, zakmaskers voor reanimatie met eenrichtingskleppen en andere ademhalingsvoorzieningen een alternatief voor mond-op-mondreanimatie, waardoor de neus en mond van de verzorger tijdens de procedure niet worden blootgesteld aan mond- en ademhalingsvocht. De uitvoering van procedures die kleine deeltjesaërosolen (aerosolgenererende procedures) kunnen produceren, zoals bronchoscopie, endracheale intubatie en open zuiging van de luchtwegen, is in verband gebracht met de overdracht van infectieuze stoffen aan gezondheidspersoneel, waaronder M. tuberculose 790, SARS-CoV 93,94,98 en N. meningitidis 95. De bescherming van de ogen, neus en mond, naast de mantel en de handschoenen, wordt aanbevolen tijdens de uitvoering van deze procedures volgens de standaardvoorzorgsmaatregelen. Het gebruik van een deeltjesmasker tijdens de aerosol-productieprocedures wordt aanbevolen wanneer de aerosol waarschijnlijk M. tuberculose, SARS-CoV, of vogel- of pandemie-influenzavirussen bevat. Hoewel sommige studies niet hebben aangetoond hoe doeltreffend afzonderlijke patiëntenkamers zijn om HAI's 791 te voorkomen, hebben andere gepubliceerde studies, waaronder studies in opdracht van het American Institute of Architects and the Facility Guidelines Institute, een gunstige relatie aangetoond tussen particuliere kamers en vermindering van infectieuze en niet-infectionaire negatieve patiëntenresultaten 792,793. De AIA merkt op dat particuliere kamers de trend zijn in ziekenhuisplanning en -design. De meeste ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen hebben echter multibedkamers en moeten rekening houden met veel concurrerende prioriteiten bij het bepalen van de juiste kamerplaatsing voor patiënten (bijvoorbeeld reden voor toelating; kenmerken van patiënten, zoals leeftijd, geslacht, geestelijke gesteldheid; behoeften aan personeel; gezinsaanvragen; psychosociale factoren; vergoedingsproblemen). Bij gebrek aan duidelijke infectieziekten die specifieke infectie-isolatoren in de lucht vereisen (bijvoorbeeld tuberculose, SARS, kipox), wordt het risico van overdracht van infectieuze agenten niet altijd overwogen. Bij een vermoedelijke of bewezen uitbraak veroorzaakt door een ziekteverwekker wiens reservoir het maagdarmkanaal is, beperkt het gebruik van eenpersoonskamers met eigen badkamers de mogelijkheden voor overdracht, vooral wanneer de kolonisatie of geïnfecteerde patiënt slechte persoonlijke hygiënegewoonten heeft, fecale incontinentie, of kan niet worden verwacht te helpen bij het handhaven van procedures ter voorkoming van overdracht van micro-organismen (bijvoorbeeld baby's, kinderen en patiënten met gewijzigde mentale status of vertraging in de ontwikkeling). Bij gebrek aan voortdurende overdracht is het niet nodig een eigen badkamer te bieden voor patiënten die gekoloniseerd zijn of besmet zijn met enterische ziekteverwekkers, zolang persoonlijke hygiëne en een passende milieuschoonmaak gehandhaafd blijft. De resultaten van verscheidene studies om het voordeel van een enkele patiëntenkamer te bepalen om overdracht van Clostridium difficile te voorkomen zijn onduidelijk. Sommige studies hebben aangetoond dat het in dezelfde ruimte met een gekoloniseerde of geïnfecteerde patiënt is niet noodzakelijk een risicofactor voor overdracht 791, maar voor kinderen, het risico van zorggebonden diarrhea is verhoogd met het verhoogde aantal patiënten per kamer 806. Daarom zijn de patiëntfactoren belangrijke determinanten van besmettingsrisico's, en de noodzaak van een eenpersoonskamer en/of een privé-badkamer voor elke patiënt wordt het best bepaald op basis van geval tot geval. Wanneer er slechts een beperkt aantal eenpersoonskamers beschikbaar zijn, is het verstandig deze prioriteit te geven aan de patiënten die onder bepaalde omstandigheden besmet materiaal naar andere patiënten kunnen overbrengen (bijvoorbeeld wonden, incontinentie van de stoelgang, ongecontroleerde afscheidingen) en aan patiënten die een verhoogd risico lopen op verwerving en negatieve resultaten als gevolg van HAI (bijvoorbeeld immunosuppressiva, open wonden, inwonende katheters, verwachte langdurige verblijfsduur, totale afhankelijkheid van hcow's voor dagelijkse activiteiten) 15,24,43,43,430,794,795. Cohorting is de praktijk van het groeperen van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met hetzelfde organisme om hun zorg te beperken tot één gebied en contact met andere patiënten te voorkomen. Cohorts worden gemaakt op basis van klinische diagnose, microbiologische bevestiging indien beschikbaar, epidemiologie en wijze van overdracht van het infectieuze middel. Het is over het algemeen de voorkeur niet ernstig immuunonderdrukte patiënten in de kamers met andere patiënten te plaatsen. Cohorting is uitgebreid gebruikt voor het beheer van uitbraken van MDRO's waaronder MRSA 22.807, VRE 638,808,809, MDR-ESBLs 810 ; Pseudomonas aeruginosa 29 ; methicilline-susceptible Het toewijzen of cohorten van gezondheidspersoneel om alleen te zorgen voor patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met één enkel doelpathogeen, beperkt de verdere overdracht van het doelpathogeen aan niet-geïnfecteerde patiënten 740,819, maar is moeilijk te bereiken in het licht van het huidige personeelstekort in ziekenhuizen 583 en woongebieden. Bij continue overdracht na het uitvoeren van routinematige infectiebestrijdingsmaatregelen en het creëren van patiëntencohorten kan cohorten van zorgpersoneel nuttig zijn. De patiënten die actief besmet zijn met overdraagbare infectieziekten of die overdraagbare infectieziekten veroorzaken, komen vaak voor in ambulante situaties (b.v. poliklinieken, artsenbureaus, eerstehulpdiensten) en kunnen personeel in de gezondheidszorg en andere patiënten, familieleden en bezoekers blootleggen 21,34,127,135,142.827. In reactie op de wereldwijde uitbraak van SARS in 2003 en ter voorbereiding op pandemie-influenza, wordt er bij zorgverleners die in poliklinische situaties werkzaam zijn, aangedrongen op het nemen van maatregelen voor het inperken van de bron (b.v. het vragen aan patiënten om een operatief masker te dragen of hun hoest met weefsels te bedekken) om overdracht van luchtweginfecties te voorkomen, te beginnend bij een eerste patiënt, te beginnend met een infectie met 9,262,828, zoals hierna beschreven in rubriek III.A.1.a. Ook de blootstelling aan een overdraagbare ziekte (bijvoorbeeld mazelen, pertussis, waterpokken, tuberculose) zou kunnen worden toegevoegd, waardoor het aantal blootgestelde personen, bijvoorbeeld in de gemeenschappelijke wachtkamer, onmiddellijk in een onderzoekskamer kan worden geplaatst. Tijdens de seizoenen waarin RSV, humane metapneumovirus 823, para-influenza, influenza, andere ademhalingsvirussen 824, en rotavirus in de gemeenschap circuleert, is cohorting op basis van het huidig klinische syndroom vaak een prioriteit in voorzieningen die voor baby's en jonge kinderen 825. Bijvoorbeeld, tijdens het seizoen van het ademhalingsvirus, kunnen baby's worden gecohortiseerd op basis van de klinische diagnose van bronchitis vanwege de logistieke problemen en kosten die gepaard gaan met het noodzakelijk maken van microbiologische bevestiging voorafgaand aan het plaatsen van de kamer, en de predominantie van RSV gedurende het grootste deel van het seizoen. Echter, wanneer beschikbaar, een enkele patiëntenkamers worden altijd de voorkeur gegeven sinds een gemeenschappelijke klinische presentatie (bijvoorbeeld bronchibovincineminaris) kan worden veroorzaakt door meer dan één infectieuze agent 823,824,826. Naast de maatregelen ter controle van de bron kan het in stand houden van een afstand tussen symptomende en niet-symptomatische patiënten (b.v. > 3 voet) in de wachtkamers de blootstelling beperken, maar de via de lucht overgedragen besmettingen (b.v. M-tuberculose, mazelen, waterpokken) vereisen aanvullende voorzorgsmaatregelen 12.125,829 patiënten die vermoed worden een dergelijke infectie te hebben, kunnen een operatieel masker dragen voor het inperken van de bron, indien toegestaan, en moeten zo snel mogelijk in een onderzoekskamer geplaatst worden, bij voorkeur een AITR. Als dit niet mogelijk is, kan het nodig zijn dat de patiënt een masker draagt en zich van andere patiënten in het wachtgebied verwijdert, waardoor de kans wordt verkleind om andere patiënten bloot te stellen. Voor patiënten met onderliggende aandoeningen die hun gevoeligheid voor infectie verhogen (b.v. patiënten die immuungecompromitteerd zijn 43,44 of cystische fibrose 20) zijn speciale maatregelen nodig om ze te beschermen tegen blootstelling aan geïnfecteerde patiënten in gemeenschappelijke wachtkamers. Door de receptionist bij aankomst op de hoogte te brengen van hun infectierisico, kunnen passende maatregelen worden genomen om hen verder te beschermen tegen besmetting. In sommige cystic fibrose klinieken, om blootstelling aan andere patiënten te vermijden die met B. cepacia zouden kunnen worden gekoloniseerd, hebben patiënten bij registratie biepers gekregen, zodat zij het gebied kunnen verlaten en een bericht ontvangen om terug te keren wanneer er een onderzoekskamer beschikbaar is 832. Bij thuiszorg kan het goed zijn dat mensen die geen deel uitmaken van het huishouden, niet worden bezocht tijdens de duur van de besmetting, bijvoorbeeld als een patiënt met longtuberculose besmettelijk is en thuis wordt verzorgd, zeer jonge kinderen (<4 jaar) 833 en immuungecompromitteerde personen die nog niet besmet zijn, moeten worden verwijderd of uitgesloten van het huishouden. Tijdens de SARS-uitbraak van 2003, was de segregatie van besmette personen tijdens de overdraagbare fase van de ziekte gunstig voor het voorkomen van de overdracht van het huishouden 249,834. II. H. Transport van patiënten Een aantal principes wordt gebruikt voor het vervoer van patiënten die een voorzorgsmaatregelen op basis van overbrenging nodig hebben: 1. het vervoer van deze patiënten beperken tot essentiële doeleinden, zoals diagnostische en therapeutische procedures die niet in de kamer van de patiënt kunnen worden uitgevoerd; 2. wanneer transport noodzakelijk is, gebruik makend van passende barrières voor de patiënt (bijvoorbeeld masker, jurk, omhullen in vellen of het gebruik van ondoordringbare verbanden om het getroffen gebied te bedekken(s) wanneer er besmettelijke huidwonden of drainage aanwezig zijn, consistent met de route en het risico van overdracht); 3. het melden van gezondheidspersoneel in het ontvangende gebied van de aanstaande komst van de patiënt en van de voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om overdracht te voorkomen; 4. het informeren van patiënten die buiten de faciliteit worden vervoerd, het informeren van het ontvangende personeel en het personeel van de noodvoertuigen van tevoren over het type Transmission-Based Voorkomen. Voor tuberculose kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn, zoals in ambulance 12. Het schoonmaken en desinfecteren van niet-kritieke oppervlakken in de patiëntenzorg is een onderdeel van de standaardvoorzorgsmaatregelen. In het algemeen zijn deze procedures niet nodig voor patiënten op Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen.Het schoonmaken en desinfecteren van alle patiëntenverzorgingsgebieden is belangrijk voor vaak aangeraakte oppervlakken, met name die welke het dichtst bij de patiënt liggen en die het meest waarschijnlijk besmet zijn (bijvoorbeeld bedrails, nachtkastjes, commode's, deurklinks, wastafels, oppervlakken en apparatuur in de buurt van de patiënt) 11.72.73.835. De frequentie of de intensiteit van de schoonmaak moet wellicht worden aangepast op basis van de hygiëne van de patiënt en de mate van milieuvervuiling en voor bepaalde stoffen waarvan het reservoir het darmkanaal is 54. Dit kan vooral gelden in LTCF's en kindervoorzieningen waar vaker patiënten met incontinentie in de ontlasting en de urine worden aangetroffen. Ook kan een verhoogde frequentie van het schoonmaken nodig zijn in een beschermende omgeving om de stofopeenstapeling tot een minimum te beperken 11. Er zijn speciale aanbevelingen gepubliceerd voor het schoonmaken en desinfecteren van omgevingsoppervlakken in dialysecentra 18. Bij alle instellingen in de gezondheidszorg moeten administratieve, personeel en planningsactiviteiten voorrang krijgen bij de juiste schoonmaak en desinfectie van oppervlakken die bij de overdracht betrokken kunnen zijn. Tijdens een vermoedelijke of bewezen uitbraak waarbij een milieureservoir wordt vermoed, moeten routinematige reinigingsprocedures worden herzien en moet de noodzaak van extra opgeleid schoonmaakpersoneel worden beoordeeld. In het algemeen is het gebruik van het bestaande wasmiddel/desinfecterende middel volgens de aanbevelingen van de fabrikant voor hoeveelheid, verdunning en contacttijd voldoende om pathogenen te verwijderen uit de ruimtes waar gekoloniseerde of geïnfecteerde personen waren ondergebracht. Dit geldt ook voor ziekteverwekkers die resistent zijn tegen meerdere klassen van antibiotica (bijvoorbeeld C. difficile, VRE, MRSA, MDR-GNB 11,24,88,435,746,796,796837). Meestal houden milieureservoirs van pathogenen tijdens uitbraken verband met het niet volgen van de aanbevolen procedures voor het schoonmaken en desinfecteren in plaats van de gebruikte specifieke reinigings- en desinfecterende middelen. Bepaalde ziekteverwekkers (bijvoorbeeld rotavirus, norovirussen, C. difficile) kunnen resistent zijn tegen sommige routinematig gebruikte ziekenhuisdesinfecterende middelen 275.292, De rol van specifieke desinfecterende middelen bij het beperken van de overdracht van rotavirus is experimenteel aangetoond 842. Ook omdat C. difficile een verhoogde hoeveelheid sporenproductie kan vertonen bij blootstelling aan non-chlorine-based schoonmaakmiddelen, en de sporen meer resistent zijn dan vegetarisch cellen tegen algemeen gebruikte oppervlaktedesinfecterende middelen, hebben sommige onderzoekers aanbevolen bij voortzetting van de overdracht 844,848. In één onderzoek werd het gebruik van een hypochloraatoplossing geassocieerd met een afname van C. difficile infecties 847. De noodzaak om de de desinfecterende middelen te veranderen die gebaseerd zijn op de aanwezigheid van deze organismen, kan worden vastgesteld in overleg met het Comité voor infectiebestrijding 11.847,848. Meer gedetailleerde aanbevelingen voor de desinfectie en sterilisatie van oppervlakken en medische apparatuur die in contact zijn geweest met prionhoudende weefsels of lichaamsvocht met een hoog risico, alsmede voor het schoonmaken van bloed- en lichaamsmorsen, zijn te vinden in de richtlijnen voor de controle op de besmetting van het milieu in gezondheidsvoorzieningen 11 en in de richtlijnen voor de desinfectie en sterilisering 848. Medische hulpmiddelen en hulpmiddelen dienen te worden schoongemaakt en onderhouden volgens de aanwijzingen van de fabrikanten om de overdracht van infectieuze stoffen door patiënten te voorkomen 86,87,325.849. De verwijdering van organisch materiaal moet altijd vooraf gaan aan de desinfectie op hoog niveau en de sterilisatie van kritieke en semi-kritieke instrumenten en hulpmiddelen, omdat het restant van het eiwitakoestische materiaal de effectiviteit van de desinfectie- en sterilisatieprocessen vermindert 836.848. Niet-kritieke apparatuur, zoals commodes, intraveneuze pompen en ventilatoren, moet grondig worden schoongemaakt en ontsmet voordat het bij een andere patiënt wordt gebruikt. Al deze apparatuur en hulpmiddelen dienen te worden behandeld op een wijze die het contact met het lichaam en het milieu met potentieel infectieuze stoffen voorkomt. Hoewel toetsenborden en wasbare toetsenborden die gemakkelijk kunnen worden ontsmet, worden gebruikt, is het voordeel van deze voorwerpen en het optimale beheer van de besmetting niet vastgesteld. In alle gezondheidsinstellingen is het nuttig geweest om de overdracht te voorkomen 74,89,740,853,854. Als dit niet mogelijk is, wordt desinfectie na gebruik aanbevolen. Raadpleeg andere richtlijnen voor gedetailleerde richtlijnen voor het ontwikkelen van specifieke protocollen voor het schoonmaken en opknappen van medische apparatuur en hulpmiddelen voor patiëntenzorg in zowel routinematige als speciale omstandigheden 11,14,18,20,740,836.848. Thuisverzorging is het de voorkeur om zichtbaar bloed of lichaamsvocht uit duurzame medische apparatuur te verwijderen voordat deze het huis verlaat. De apparatuur kan worden schoongemaakt met een wasmiddel/ontsmetter en indien mogelijk worden geplaatst in een plastic zak voor transport naar de opwerkingsplaats 20,739. De kans op overdracht van de ziekte is echter verwaarloosbaar als ze op een veilige manier worden behandeld, vervoerd en gewassen 11.855,856. De belangrijkste principes voor het behandelen van vervuilde wasgoed zijn 1. het niet schudden van de producten of behandelen ervan op welke wijze dan ook die infectieuze stoffen kunnen verstuiven; 2. het vermijden van contact van het lichaam en de persoonlijke kleding met de verontreinigde voorwerpen die worden behandeld; en 3. het bevatten van vervuilde voorwerpen in een waszak of de aangewezen vuilnisbak. Bij het gebruik van waschutes moeten zij worden gehandhaafd om de verspreiding van aërosolen van verontreinigde voorwerpen tot een minimum te beperken. De methoden voor de behandeling, het vervoer en het witwassen van vervuilde textiel worden bepaald door het organisatorische beleid en de toepasselijke regelgeving 739; richtlijnen worden gegeven in de richtlijnen voor milieu-infectiviteitscontrole 11. In plaats van starre regels en voorschriften, wordt de hygiëne- en gezond verstandsopslag en -verwerking van schoon textiel aanbevolen 11.857. Bij witwaspraktijken buiten een gezondheidsinstelling moeten de schone producten worden ingepakt of volledig worden afgedekt en tijdens transport in een afgesloten ruimte worden geplaatst om besmetting met lucht- of bouwstoffen te voorkomen die infectieuze schimmels kunnen bevatten die een risico voor immuungecompromitteerde patiënten 11 kunnen inhouden. De instellingen zijn verplicht kleding die wordt gebruikt als persoonlijke beschermingsmiddelen en uniformen zichtbaar bevuild met bloed of besmet materiaal 739 te wassen. Er zijn weinig gegevens beschikbaar om de veiligheid van het thuiswaspraktijken van HPCW-uniformen te bepalen, maar er is geen toename van besmettingscijfers waargenomen in de ene gepubliceerde studie 858 en er zijn geen pathogenen teruggevonden uit huis- of ziekenhuiswasscrubs in een andere studie 859. In huis, textiel en wasgoed van patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze pathogenen vereisen geen speciale behandeling of apart wassen, en kunnen gewassen worden met warm water en wasmiddel 11.858,859. # II.L. Solid afval Het beheer van vast afval afkomstig uit de gezondheidszorg is niet onderworpen aan federale en staatsvoorschriften voor medisch en niet-medisch afval 860,861. Er zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig voor niet-medisch vast afval dat wordt verwijderd uit ruimtes van patiënten op Transmission-Based Scomprobe. De combinatie van warm water en wasmiddelen die in afwasmachines worden gebruikt, is voldoende om borden en eetgerei te decontamineren. Daarom zijn er geen speciale voorzorgsmaatregelen nodig voor borden, borden, glazen, kopjes of eetgerei; herbruikbare borden en keukengerei mogen worden gebruikt voor patiënten die Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen nodig hebben. In huis en andere gemeenschappelijke omgevingen mag het gebruik van eetgerei en drinkbakken die worden gebruikt niet worden gedeeld, in overeenstemming met principes van goede persoonlijke hygiëne en ter voorkoming van overdracht van luchtwegvirussen, Herpes simplex-virus en infectieuze middelen die het maagdarmkanaal infecteren en via fecale/orale weg worden overgedragen (bijvoorbeeld hepatitis A-virus, norovirussen). Als er geen voldoende middelen zijn voor het schoonmaken van keukengerei en borden, kunnen wegwerpproducten worden gebruikt. Belangrijke aanvullende maatregelen die niet worden beschouwd als primaire bestanddelen van programma's ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen, maar ter verbetering van de effectiviteit van dergelijke programma's, zijn onder andere 1. antimicrobieel managementprogramma's; 2. postexposure-chemoprofylaxe met antivirale of antibacteriële middelen; 3. vaccins die zowel voor preventie als na blootstelling worden gebruikt; en 4. screening en beperking van bezoekers met tekenen van overdraagbare infecties; gedetailleerde discussie over verstandig gebruik van antibiotica valt buiten het toepassingsgebied van dit document; het onderwerp wordt echter behandeld in het Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings 2006 (/). Antimicrobieel middelen en actuele antiseptische middelen kunnen worden gebruikt om besmetting en mogelijke uitbraken van geselecteerde middelen te voorkomen. Besmettingen waarvoor na blootstelling aan chemische profylaxe onder bepaalde voorwaarden wordt aanbevolen zijn onder andere B. pertussis 17,863, N. meningitidis 864, B. anthracis na blootstelling aan aeosolidisch materiaal 865, influenzavirus 611, HIV 866, en groep A streptococcus 160. Oraal toegediende antibiotica kunnen ook worden gebruikt onder gedefinieerde omstandigheden voor MRSA-dekolonisatie van patiënten of medisch personeel 867. Een andere vorm van chemoprofylaxe is het gebruik van actuele antiseptica. Bijvoorbeeld, tripelverf wordt routinematig gebruikt op de navelstrengen van de term news baby's om het risico op kolonisatie, huidinfecties en omfalitis veroorzaakt door S. aureus, waaronder MSA, en groep A streptococcus 868,869. Uitbreiding van het gebruik van tripelverf tot baby's met een laag geboortegewicht in de NICU was een onderdeel van een programma dat een langdurige MRSA-uitbraak onder controle had 22. Thematische antisceptici worden ook gebruikt voor de dekolonisatie van gezondheidspersoneel of geselecteerde patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA, met behulp van mupirocine zoals besproken in de MDRO-richtlijn 870 867, 871-873. Bepaalde vaccinaties die aanbevolen zijn voor gevoelig personeel in de gezondheidszorg hebben het risico op besmetting en de kans op overdracht in gezondheidszorgvoorzieningen 17.874 verminderd. Het OSHA-mandaat dat vereist dat werkgevers Hepatitis B-vaccins aan HIV-patiënten moeten aanbieden, heeft een substantiële rol gespeeld in de scherpe daling van de incidentie van HBV-infectie 778.875. Het gebruik van Varcella-vaccin bij gezondheidspersoneel heeft de noodzaak verminderd om gevoelige HPCW's op administratief verlof te plaatsen na blootstelling aan patiënten met varicella 775. Ook rapporten over de met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van rubella in verloskundigen 33,876 en mazelen in acute zorginstellingen 34 tonen aan hoe belangrijk het is dat gevoelig personeel in de gezondheidszorg tegen kinderziektes wordt geïmmuniseerd. De overdracht van B. pertussis in gezondheidsvoorzieningen is gepaard gegaan met grote en dure uitbraken, waaronder zowel het personeel in de gezondheidszorg als de patiënten 17.36.41.100.683.827,880.881. De HIV-patiënten die nauw contact hebben met pertussiskinderen lopen een bijzonder groot risico vanwege de verminderde immuniteit en, tot 2005, de afwezigheid van een vaccin dat gebruikt zou kunnen worden bij volwassenen. Echter, in 2005 werden in de Verenigde Staten twee acellulaire pertussis-vaccins toegelaten, een vaccin voor gebruik bij personen van 11 tot 18 jaar en een vaccin voor gebruik in de leeftijd van 10 tot 64 jaar 882 jaar. Voorlopige ACIP-aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document omvatten jongeren en volwassenen, met name kinderen van minder dan 12 maanden en artsen die direct contact hebben met patiënten 883 884. Het aanbevolen vaccinatieschema voor kinderen wordt jaarlijks gepubliceerd in januari van het Morbidity Mortality Weekly Report met tussentijdse updates voor zover nodig 885,886. Een vaccinatieschema voor volwassenen is ook beschikbaar voor gezonde volwassenen en mensen met een speciale vaccinatiebehoefte vanwege hoge risico's medische aandoeningen 887. Sommige vaccins worden ook gebruikt voor postexposure profylaxe van gevoelige personen, waaronder varicella 888, influenza 611, hepatitis B 778, en pokken 225 vaccins 17.874. In de toekomst kan het gebruik van een nieuw ontwikkeld S. aureus conjugaatvaccin (nog steeds onderzocht) aan geselecteerde patiënten een nieuwe methode ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde S. aureus, met inbegrip van MRSA, infecties in risicogroepen (bijvoorbeeld hemodialysis patienten en kandidaten voor geselecteerde operatieve procedures) 889,890. De bezoekers zijn aangewezen als bron van verschillende soorten HAI's (b.v. pertussis 40,41, M. tuberculose 42,892, influenza, en andere ademhalingsvirussen 24,43,44,373 en SARS 21,). Er is echter geen onderzoek verricht naar effectieve methoden voor screening van de bezoeker in de gezondheidszorg. De screening van de bezoeker is met name van belang bij uitbraken van besmettelijke ziekten in de gemeenschap en bij patiënten met een verhoogd risico. De bezoeken van kinderen worden vaak aangemoedigd in geboortecentra, post partumkamers en kinderafdelingen voor kinderen, ICU's, en in woonomgevingen voor kinderen; in ziekenhuizen moet een bezoeker van kinderen uitsluitend zijn of haar eigen broers en zussen bezoeken. Deze informatie wordt herzien door het personeel van de faciliteit en de bezoeker mag ofwel bezoeken ofwel worden uitgesloten 833. Immuunglobulinen worden ook gebruikt voor de preventie na blootstelling van bepaalde infectieuze stoffen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld het virus van de varicella-zoster, het virus van het hepatitis B-virus, het virus van de hondsdolheid, de mazelen- en het hepatitis A-virus 17.833.874); de RSV-antilichaambereiding, Palivizumab, kan hebben bijgedragen tot de beheersing van een nosocomiale uitbraak van RSV in één NICU, maar er is onvoldoende bewijs om een routinematige aanbeveling te ondersteunen voor het gebruik ervan in deze setting 891. Familie- en huisgenoten die kinderen met pertussis en tuberculose bezoeken, moeten worden gescreend op een voorgeschiedenis van blootstelling en op tekenen en symptomen van de huidige infectie. Potentiële infectieuze bezoekers worden uitgesloten totdat zij een passende medische screening, diagnose of behandeling krijgen. Als uitsluiting niet in het belang van de patiënt of de familie wordt geacht (dat wil zeggen primaire familieleden van kritieke of terminale patiënten), dan moet de symptomende bezoeker een masker dragen terwijl hij in de gezondheidszorgkamer blijft en blootstelling aan andere patiënten voorkomt, met name in openbare wachtkamers en in de cafetaria. De screening van bezoekers wordt consequent toegepast op HSCT-eenheden 15,43. Gezien de ervaring tijdens de SARS-uitbraken van 2003 en het potentieel voor pandemie-influenza, is het ontwikkelen van doeltreffende screeningssystemen voor bezoekers goed 9. Er zijn twee niveaus van HICPAC/CDC-voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen, standaardvoorzorgsmaatregelen en voorzorgsmaatregelen tegen overbrenging. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn bedoeld voor de behandeling van alle patiënten in alle gezondheidsinstellingen, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde aanwezigheid van een infectieuze stof. De toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen is de primaire strategie voor de preventie van met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van infectieuze stoffen door patiënten en personeel in de gezondheidszorg. Transmission-based voorzorgsmaatregelen zijn voor patiënten die bekend zijn of vermoedelijk besmet zijn met of worden gekoloniseerd met infectieuze middelen, waaronder bepaalde epidemiologisch belangrijke pathogenen, die aanvullende controlemaatregelen vereisen om de overdracht effectief te voorkomen. en 5 voor samenvattingen van de belangrijkste onderdelen van deze voorzorgsmaatregelen Het gebruik van jurken, handschoenen of maskers door bezoekers in de gezondheidszorg is niet specifiek in de wetenschappelijke literatuur behandeld. Sommige studies omvatten het gebruik van jurken en handschoenen door bezoekers bij de controle van MDRO's, maar hebben geen afzonderlijke analyse uitgevoerd om te bepalen of het gebruik ervan door bezoekers een meetbare impact heeft. Gezinsleden of bezoekers die zorg verlenen of zeer nauw contact hebben met patiënten (bijvoorbeeld voeding, bedrijf) kunnen contact hebben met andere patiënten en kunnen bijdragen tot overdracht indien barrièrevoorzorgsmaatregelen niet correct worden toegepast. Specifieke aanbevelingen kunnen per faciliteit of per eenheid verschillen en dienen te worden bepaald door het niveau van interactie. Universele voorzorgsmaatregelen (UP) 780,896 en Body Substance Isolation (BSI) 640 zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed-, lichaamsvocht-, afscheidings-, excretie-, behalve zweet-, non-intacte huid- en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten een groep van infectiepreventiepraktijken die gelden voor alle patiënten, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde infectiestatus, in elke omgeving waarin de gezondheidszorg wordt verstrekt (tabel 4). Deze omvatten onder meer: handverzorging; het gebruik van handschoenen, jurk, masker, oogbescherming of gezichtsschild, afhankelijk van de verwachte blootstelling; veilige injectiepraktijken. De toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen tijdens de behandeling van patiënten wordt bepaald door de aard van de interactie tussen de HIV-patiënten en de omvang van de verwachte blootstelling aan bloed, lichaamsvocht of ziekteverwekkers. Voor sommige wisselwerkingen (bijvoorbeeld venipunctuur), kunnen alleen de handschoenen nodig zijn; tijdens andere wisselwerkingen (bijvoorbeeld intubatie), het gebruik van handschoenen, jurken en gezichtsmaskers of maskers en maskers is een opleiding over de principes en de beweegredenen voor aanbevolen behandelingen noodzakelijk, omdat zij de juiste besluitvorming vergemakkelijken en de naleving bevorderen wanneer de HIV-patiënten worden geconfronteerd met nieuwe omstandigheden 655. Een voorbeeld van het belang van het gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen is intubatie, vooral in noodsituaties wanneer besmettelijke stoffen niet worden vermoed, maar later worden geïdentificeerd (b.v. SARS-CoV, N. meningitides). De voorgestelde strategie is gericht op patiënten en begeleidende familieleden en vrienden met niet-gediagnosticeerde overdraagbare luchtweginfecties, en is van toepassing op iedereen met tekenen van ziekte, zoals hoest, congestie, rinorroe, of verhoogde productie van ademhalingsafscheidingen bij het binnengaan in een zorginstelling 40,41,43. De term hoest etiquette is afgeleid van de aanbevolen broncontrolemaatregelen voor M. tuberculose 12,26. De elementen van de ademhalingshygiëne/hoest etiquette omvatten 1. voorlichting van het personeel, de patiënten en de bezoekers van de gezondheidszorg; 2. geposte borden in de voor de bevolking bestemde taal, met instructies aan de patiënten en begeleiders van familieleden of vrienden; 3. controlemaatregelen van de bron (bijvoorbeeld het bedekken van de mond/neuzen met een weefsel bij het hoesten en onmiddellijk verwijderen van het gebruikte weefsel, met behulp van operatiemaskers op de hoestende persoon indien toegestaan en aangewezen); 4. hygiëne van de hand na contact met de ademhalingswegen; en 5. ruimtelijke scheiding, idealiter > 3 voet, van personen met luchtweginfecties in gemeenschappelijke wachtkamers indien mogelijk. Het behandelen van niezen en hoest en het plaatsen van maskers op hoestpatiënten zijn bewezen middelen voor het inperken van de bron die voorkomen dat geïnfecteerde personen de luchtwegen in de lucht verspreiden 107,14589,899. Maskeren kan moeilijk zijn in bepaalde situaties (bijvoorbeeld kinderartsen, in welk geval noodzakelijkerwijs de nadruk kan liggen op hoest etiquette 900. De fysieke nabijheid van een lengte van minder dan 3 voet is in verband gebracht met een verhoogde kans op overdracht van infecties via de druppelweg (bijvoorbeeld N. meningitidis 103 en groep A streptococcus 114) en ondersteunt daarom de praktijk van het verwijderen van geïnfecteerde personen van anderen die niet besmet zijn. De effectiviteit van goede hygiënepraktijken, met name handverzorging, bij het voorkomen van overdracht van virussen en het verminderen van de incidentie van luchtweginfecties wordt samengevat in verschillende reviews 559,717,904. Deze maatregelen moeten doeltreffend zijn voor het verminderen van het risico op overdracht van ziekteverwekkers in grote ademhalingsdruppels (bijvoorbeeld het influenzavirus 23, adenovirus 111, B. pertussis 827 en Mycoplasma pneumonie 112). Hoewel bij veel luchtweginfecties koorts aanwezig zal zijn, kunnen patiënten met pertussis en lichte infecties van de bovenste luchtwegen vaak koorts hebben. De afwezigheid van koorts sluit dus niet altijd een luchtweginfectie uit. De patiënten met astma, allergie, of chronische obstructieve longziekten kunnen ook hoest- en niezen veroorzaken. Terwijl deze patiënten vaak niet besmettelijk zijn, zijn de maatregelen tegen hoest etiquette voorzichtig. De zorgverleners wordt geadviseerd om Droplet-remmers (d.w.z. een masker) en handverzorging te gebruiken bij het onderzoeken en behandelen van patiënten met een luchtweginfectie. Het onderzoek naar vier grote uitbraken van HBV en HCV bij patiënten in ambulante zorginstellingen in de Verenigde Staten wees op de noodzaak om veilige injectiepraktijken 453 te definiëren en te versterken.De vier uitbraken vonden plaats in een particuliere medische praktijk, een pijnkliniek, een endoscopiekliniek en een hematologie-oncologiekliniek. Bij een van deze uitbraken kan de bereiding van geneesmiddelen in dezelfde werkruimte, waar gebruikte naald-/syringes werden ontmanteld, ook een bijdrage hebben geleverd aan de preventie van deze en andere uitbraken van virushepatitis, zoals het gebruik van een steriele, eenmalige, wegwerp- en wegwerp-naald en -spuit voor elke injectie, en het voorkomen van besmetting van injectieapparatuur en -middelen, waar mogelijk, het gebruik van injectieflacons met eenmalige dosis boven injectieflacons met meervoudige dosis, vooral wanneer geneesmiddelen aan meerdere patiënten worden toegediend. Uitbraken in verband met onveilige injectiepraktijken wijzen uit dat sommige gezondheidspersoneel niet weet of niet begrijpt of zich niet houdt aan de basisprincipes van infectiebestrijding en aseptische techniek. Uit een onderzoek onder Amerikaanse gezondheidswerkers die geneesmiddelen via injectie verstrekken, is gebleken dat 1% tot 3% dezelfde naald en/of spuit heeft hergebruikt bij meerdere patiënten 905. Een van de tekortkomingen die in de recente uitbraken aan het licht zijn gekomen, was een gebrek aan toezicht op het personeel en het uitblijven van follow-up van gemelde inbreuken op infectiebestrijdingspraktijken in ambulante omgevingen. Om er dus voor te zorgen dat alle gezondheidswerkers de aanbevolen praktijken begrijpen en volgen, dienen de principes van infectiebestrijding en aseptische techniek te worden versterkt in opleidingsprogramma's en opgenomen in institutionele politiecontroles die worden gecontroleerd op naleving 454. In 2004 onderzocht het CDC acht gevallen van post-myelography meningitis die ofwel aan het CDC werden gemeld ofwel geïdentificeerd door middel van een onderzoek naar het netwerk van nieuwe besmettingen van de maatschappij van de infectieziekten van Amerika. Bloed en/of hersenvocht van alle acht gevallen leverde streptokokken op, consistent met orofaryngeale flora, en er waren veranderingen in de CBS-indexen en de klinische status die indicatief waren voor bacteriële meningitis. Als gevolg daarvan is de vraag gesteld of gezichtsmaskers moeten worden gedragen om de verspreiding van druppels van de mondflora tijdens spinale procedures te voorkomen (bijvoorbeeld myelogram, lumbale punctie, spinale verdoving) 916,917. Gezichtsmaskers zijn doeltreffend om de verspreiding van orofaryngeale druppels 918 te beperken en worden aanbevolen voor het plaatsen van centrale veneuze katheters 919. In oktober 2005 heeft het Raadgevend Comité voor infectiebestrijding (HICPAC) het bewijs onderzocht en geconcludeerd dat er voldoende ervaring is om de aanvullende bescherming van een gezichtsmasker te garanderen voor het individu dat een katheter of injectiemiddel in de spinale of epidurale ruimte plaatst. Voorzorgsmaatregelen voor contact met de patiënt zijn bedoeld om overdracht van infectieuze stoffen te voorkomen, met inbegrip van epidemiologisch belangrijke micro-organismen, die verspreid worden door direct of indirect contact met de patiënt of het milieu van de patiënt zoals beschreven in I.B. 12,13. Sommige staten vereisen de beschikbaarheid van dergelijke kamers in ziekenhuizen, spoedeisende hulpdiensten en verpleeghuizen die zorg dragen voor patiënten met M. tuberculose. Een ademhalingsbeschermingsprogramma dat onderwijs omvat over het gebruik van ademhalingstoestellen, fit-tests en gebruikszegelcontroles is vereist in elke faciliteit met AIIR's. In situaties waar Airborne-voorzorgsmaatregelen niet kunnen worden toegepast vanwege beperkte technische middelen (bijvoorbeeld artsenkantoren), het maskeren van de patiënt, het plaatsen van de patiënt in een privé-kamer (bijvoorbeeld kantooronderzoeksruimte) met gesloten deuren en het verstrekken van N95- of hogere maskers als niet beschikbaar is voor medisch personeel in de gezondheidszorg, vermindert de kans op overdracht via de lucht totdat de patiënt met een AIIR wordt overgebracht of wordt teruggestuurd naar de thuisbasis, zoals medisch aangewezen wordt geacht. ziektespecifieke aanbevelingen (Ryalm Protection II.E.4, tabel 2 en bijlage A), die voorafgaand aan de instap in de kamer worden gedaan. Waar mogelijk, moeten niet- immuun-HCW's niet zorgen voor patiënten met vaccin-preventieve luchtziekten (bijvoorbeeld mazelen, waterpokken en pokken). Er zijn drie categorieën van transmission-based predictions: Contact predictions, Droplet predictions, and Airborne predictions. Transmission-based predictions worden gebruikt wanneer de route(s) van overdracht niet geheel onderbroken wordt met alleen standaardvoorzorgsmaatregelen. Voor sommige ziekten die meerdere overdrachtsroutes hebben (bijvoorbeeld SARS), kunnen meer dan één Transmission-based predictions category worden gebruikt. Bij gebruik afzonderlijk of in combinatie, worden ze altijd gebruikt in aanvulling op standaardvoorzorgsmaatregelen. Zie bijlage A voor aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor specifieke infecties. Wanneer Transmission-based predictions worden aangegeven, moeten er inspanningen worden gedaan om mogelijke negatieve effecten op patiënten tegen te gaan (d.w.z. angst, depressie en andere stemmingsstoornissen, percepties van stigma 923, verminderd contact met klinische medewerkers, en toenamen in te voorkomen bijwerkingen 565 om de acceptatie door de patiënten te verbeteren en de behandeling door HCD's te verbeteren. De diagnose van veel besmettingen vereist laboratoriumbevestiging. Aangezien laboratoriumtests, met name die welke afhankelijk zijn van cultuurtechnieken, vaak twee of meer dagen nodig hebben voor de voltooiing, moeten Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen worden uitgevoerd terwijl de testresultaten worden uitgevoerd op basis van de klinische presentatie en de mogelijke pathogenen. Het gebruik van geschikte Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen op het moment dat een patiënt symptomen of tekenen van overdraagbare infectie ontwikkelt of aankomt bij een zorginstelling, vermindert de overdrachtsmogelijkheden. Hoewel het niet mogelijk is om alle patiënten te identificeren die transmission-Based Voorzorgsmaatregelen nodig hebben, lopen bepaalde klinische syndromen en condities een voldoende hoog risico om hun gebruik empirisch te rechtvaardigen terwijl er confirmatietests worden uitgevoerd (tabel 2). De beoefenaar van de infectiebestrijding wordt aangemoedigd om deze tabel te wijzigen of aan te passen aan lokale omstandigheden. Bij sommige ziekten (bijvoorbeeld faryngeale of cutane difterie, RSV), blijven de anti-anti-anti-detection-resultaten van toepassing totdat de ziekteverwekker is uitgeroeid en, voor RSV, de symptomatische ziekte is verdwenen. Bij andere ziekten (b.v. M. tuberculose) kunnen de wetten en voorschriften van de staat en het beleid van de gezondheidszorg de duur van de voorzorgsmaatregelen bepalen. De duur van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's blijft ongedefinieerd. MRSA is de enige MDRO waarvoor effectieve dekolonisatiebehandelingen beschikbaar zijn 867. De dragers van MRSA die negatieve nasale culturen hebben na een systemische of actuele behandeling, kunnen de behandeling met MRSA hervatten in de weken die volgen op behandeling 934,935. Hoewel de eerste richtlijnen voor VERe suggereerden dat contactvoorzorgsmaatregelen werden stopgezet nadat drie krukculturen met wekelijkse tussenpozen negatief bleken te zijn 740, hebben de volgende ervaringen aangetoond dat een dergelijke screening niet kan leiden tot kolonisatie die kan aanhouden voor >1 jaar 27,. Tevens wijzen de beschikbare gegevens erop dat kolonisatie met VRE, MRSA 939 en mogelijk MDR-GNB vele maanden kan voortduren, met name in aanwezigheid van ernstige onderliggende ziekten, invasieve middelen, en periodieke kuren van antibiotica. Het kan verstandig zijn om aan te nemen dat MDRO-dragers permanent worden gekoloniseerd en dienovereenkomstig worden beheerd. Als alternatief kan gebruik worden gemaakt van een interval dat vrij is van ziekenhuisopnames, antibioticatherapie en invasieve hulpmiddelen (bijvoorbeeld 6 of 12 maanden) alvorens patiënten te reculeren voor de toelating van vervoersdocumenten. De vaststelling van de beste strategie wacht op de resultaten van aanvullende studies. Zie de GICPAC/CDC MDRO-richtlijn 927 voor 2006 voor de bespreking van mogelijke criteria voor het stopzetten van contact-voorzorgsmaatregelen voor patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's. Er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld voor thuiszorg, AllR's zijn niet beschikbaar. Bovendien zouden familieleden die al aan ziekten zoals varicella en tuberculose zijn blootgesteld, geen maskers of ademhalingsbescherming gebruiken, maar bezoeken aan HPC's zouden een dergelijke bescherming nodig hebben. Ook het beheer van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's kan een voorzorgsmaatregelen in ziekenhuizen voor acute zorg en in sommige LTCF's noodzakelijk maken wanneer de overdracht wordt voortgezet, maar het risico op overdracht bij ambulante zorg en thuiszorg is niet gedefinieerd. Consistent gebruik van standaardbehandelingen kan in deze situaties volstaan, maar er is meer informatie nodig. # III.F. Protective EnvironmentA De noodzaak van dergelijke controles is aangetoond in studies naar de uitbraken van aspergillus in verband met constructie 11,14,15,157,158. Zoals gedefinieerd in de Amerikaanse Insitute of Architecture 13 en in detail gepresenteerd in de richtlijn voor de controle van de besmetting met het milieu 2003 11,861, wordt de luchtkwaliteit voor HSCT-patiënten verbeterd door middel van een combinatie van milieucontroles, waaronder 1. HEPA-filtratie van inkomende lucht; Deze laatste studies zijn gebaseerd op moleculaire typeringsstudies die hebben aangetoond dat er bij patiënten met hematologische maligniteiten en in potplanten in de omgeving van de patiënten ononderscheidbare stammen van Aspergillus terreus zijn aangetroffen. De gewenste kwaliteit van de lucht kan worden bereikt zonder het ongemak of de onkosten van de laminaire luchtstroom 15,157. Om te voorkomen dat schimmelsporen worden ingeademd tijdens bouw-, renovatie- of andere stofgenererende activiteiten die in en rond de gezondheidsfaciliteit kunnen plaatsvinden, is geadviseerd dat ernstig immuungecompromitteerde patiënten een zeer efficiënte ademhalingsbeschermingsvoorziening dragen (bijvoorbeeld een N95-masker) wanneer zij de beschermende omgeving 11,14,945 verlaten). immuungecompromitteerde patiënten in een beschermende omgeving. 2. gerichte kamerluchtstroom; 3. positieve luchtdruk in de ruimte ten opzichte van de gang; 4. goed afgesloten ruimtes (met inbegrip van afgesloten wanden, vloeren, plafonds, ramen, elektrische stopcontacten) om de luchtstroom van buitenaf te voorkomen; 5. luchtstromingen om te zorgen voor meer dan 12 luchtveranderingen per uur; 6. strategieën om stof te minimaliseren (b.v. schrobbare oppervlakken in plaats van stoffen 940 en tapijt 941, en routinematige reinigingssplinters en splinters); en 7. verbod op gedroogde en verse bloemen en potplanten in de kamers van HSCT-patiënten. # Deel IV: Aanbevelingen Deze aanbevelingen zijn bedoeld om overdracht van infectieuze stoffen tussen patiënten en gezondheidspersoneel in alle instellingen waar gezondheidszorg wordt geleverd te voorkomen. Zoals in andere CDC/HICPAC-richtlijnen wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen, toepasbaarheid en indien mogelijk economische gevolgen. Category IB Strengly recommendated for implementation and supported by some experimental, clinical, or epidemiologic studies and a strong theory because. Category IC Required for implementation, as gemandated by federal and/or state regulation or standard. Category II Suggered for implementation and sustained for implementation and supported by supply clinical or epidemiological studies or a theoretische beredenation. No recommendation; solutioned issue. Incorporation preventing transmission of infectent agents into the goals of the organized's patient and working safety programmes 543-546, 561, 620, 626 en 946 566 247 687. Category IB III.E. Bestudering van periodieke informatie over communautaire of regionale trends in de incidentie en verspreiding van epidemiologisch belangrijke organismen (bijvoorbeeld influenza, RSV, pertussis, invasieve groep A streptokokkenziekte, MRSA, VERE) (ook in andere zorgvoorzieningen) die de overdracht van organismen binnen de faciliteit kunnen beïnvloeden 398, 687, 972, 9773 974. Categorie II nr. IV. Standard Prescriptions Ervan uitgaande dat elke persoon potentieel besmet is of is gekoloniseerd met een organisme dat kan worden overgedragen in de gezondheidszorg en de volgende infectiebestrijdingspraktijken toepast tijdens de verstrekking van gezondheidszorg. 956 IV.E.1. IV.F.1 Beleid en procedures vast te stellen voor de routinematige en doelgerichte schoonmaak van het milieuoppervlak, zoals aangegeven door het niveau van het contact met de patiënt en de graad van vervuiling 11. Categorie II IV.F.2 Schone en desinfecterende oppervlakken die waarschijnlijk besmet zijn met pathogenen, waaronder die welke zich in de nabijheid van de patiënt bevinden (b.v. bedrails, boven de tafels) en veelgebruikte oppervlakken in de patiëntenzorgomgeving (b.v. deurknopen, oppervlakken in en omliggende toiletten in de patiëntenkamers) op een meer frequent schema vergeleken met dat voor andere oppervlakken (b.v. horizontale oppervlakken in wachtkamers) 11 73, 740, 746, 993, 994 72, 800, 835 995. categorie IB IV.F.3 Gebruik EPA-geregistreerde desinfecterende middelen die micro-biocide bevatten (d.w.z., doden) tegen de stoffen die het meest kans hebben om de zorgomgeving van de patiënt te besmetten. Desinfecterende middelen die aantonen dat een besmettelijk middel blijft worden overgedragen (bijvoorbeeld rotavirus, C. difficile, norovirus), kunnen wijzen op resistentie tegen het gebruikte product en kunnen een effectiever desinfecterend middel zijn, zoals aangegeven op 275.842.847. IV.E.2. Verwijder organisch materiaal uit kritische en semi-kritieke instrumenten en hulpmiddelen, met behulp van aanbevolen reinigingsmiddelen voordat desinfecteren en steriliseren op hoog niveau om effectieve desinfecterende en sterilisatieprocessen mogelijk te maken 836 991, 992. Categorie IA IV.E.3 Draag PPE (b.v., handschoenen, jurk), afhankelijk van het niveau van verwachte besmetting, bij het behandelen van apparatuur en instrumenten voor patiëntenzorg die zichtbaar vervuild is of mogelijk in contact is geweest met bloed of lichaamsvocht 18.739975. Categorie IB/IC nr. IV.F. Zorg voor het milieu 11 Bewerk: An - geeft aanbevelingen aan die ter duidelijkheid zijn vervuild. De hernummering is geen wijziging in de opzet van de aanbevelingen. IV.F.4 In voorzieningen waar kinderartsen worden verzorgd of waar kinderspeelgoed op wacht wordt gezet (verloskundige en gynaecologiebureaus en klinieken) worden beleidsmaatregelen en procedures vastgesteld voor het regelmatig schoonmaken en desinfecteren van speelgoed 379 80. Categorie IV.F.4a. - Gebruik bij de uitwerking van dit beleid en procedures de volgende principes: categorie II - Selecteer speelgoed dat gemakkelijk kan worden schoongemaakt en ontsmet - Laat het gebruik van gevulde harige speelgoed niet toe als ze worden gedeeld - Schoon en desinfecterend groot vast speelgoed (bijvoorbeeld klimmen) minstens eenmaal per week en wanneer ze zichtbaar vervuild zijn - Als speelgoed in de mond kan worden gespoeld, spoelen met water na desinfectie; was ze ook in een afwasmachine. - Wanneer een speelgoed moet worden schoongemaakt en ontsmet, moet dit onmiddellijk worden opgeslagen of moet het worden opgeslagen in een speciaal daarvoor bestemde verpakking apart van speelgoed dat schoon en gebruiksklaar is IV.F.5 Neemt u de elektronische uitrusting voor meervoudig gebruik op in beleid en procedures ter voorkoming van besmetting en voor het schoonmaken en desinfecteren, in het bijzonder die voorwerpen die worden gebruikt door patiënten, die worden gebruikt tijdens de verzorging van patiënten en mobiele apparaten die vaak in en uit de patiëntenkamers worden verplaatst (bijvoorbeeld dagelijks) 850 851, 852, 997. Categorie IB IV.F.5a. Geen aanbeveling voor het gebruik van verwijderbare beschermhoesjes of wasbare toetsenborden. Onopgelost probleem nr. IV.G. Textilles en wasgoed IV.G.1-Handle gebruikt textiel en weefsels met minimale opwinding om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te voorkomen. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op het gebruik van naalden, cannulas die de naalden vervangen, en, indien van toepassing, op systemen voor intraveneuze afgifte 454 IV.H.1. Gebruik een aseptische techniek om besmetting van steriele injectiemiddelen te voorkomen 1002, 1003. Categorie IA IV.H.2. Dien geen geneesmiddelen toe van een spuit aan meerdere patiënten, zelfs niet als de naald of canule op de spuit wordt vervangen. Needen, canules en spuiten zijn steriele voorwerpen voor eenmalig gebruik; ze mogen niet worden hergebruikt voor een andere patiënt, noch worden gebruikt voor geneesmiddelen of oplossingen die gebruikt kunnen worden voor een volgende patiënt 453,919,1004,1005. Categorie IA IV.H.3. Als de injectieflacons voor meerdere doses gebruikt moeten worden, moeten zowel de naald als de spuit gebruikt worden om toegang te krijgen tot de multi-dose flacon. Categorie IA IV.H.7. Houd geen injectieflacons voor meerdere doses in de onmiddellijke behandelingszone en bewaar ze in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant; weggooien als de steriliteit in gevaar komt of twijfelachtig is 453,1003. Categorie IA IV.H.8. Gebruik geen zakken of flessen van intraveneuze oplossing als een gemeenschappelijke bron van toevoer voor meerdere patiënten 453,1006. Categorie IV.I. Anti-infectiecontrolemethoden voor speciale lumbaire punctieprocedures Draag een operatiemasker wanneer een katheter of injectiemiddel in het spinale kanaal wordt geplaatst (d.w.z. tijdens myelograms, lumbaire punctie en spinale verdozing). V.D.2a.iv. Houdt de deur van de AIIR gesloten wanneer deze niet nodig is voor in- en uitstap.V.D.2b. Wanneer een AIIR niet beschikbaar is, breng dan de patiënt over aan een instelling met een beschikbare AIIR 12.Category II V.D.2c. Bij een uitbraak of blootstelling waarbij grote aantallen patiënten betrokken zijn die een luchtbehandeling nodig hebben: Bespreek de veiligheid van de alternatieve ruimte vóór het plaatsen van de patiënt om de veiligheid te bepalen die niet voldoet aan technische eisen voor een AIIR. Samen met patiënten die vermoedelijk dezelfde infectie hebben(op basis van klinische presentatie en diagnose indien bekend) in gebieden van de faciliteit die verwijderd zijn van andere patiënten, met name patiënten die een verhoogd risico lopen op besmetting (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten). 12 categorie II V.D.2d. In ambulante situaties: V.D.2d.i. Ontwikkel systemen (bijvoorbeeld triage, bewegwijzering) om patiënten te identificeren met bekende of vermoede besmettingen die vereisen dat Airborne-voorzorgsmaatregelen worden genomen bij opname in ambulante instellingen 9,12,34,127,134. categorie IA V.D.2d.II. plaats de patiënt zo snel mogelijk in een AIIR. Als een AIIR niet beschikbaar is, plaatst u een operatiemasker op de patiënt en plaatst u hem/haar in een onderzoekskamer. Als de patiënt eenmaal is vertrokken, dient de kamer gedurende een geschikt uur vrij te blijven, meestal één uur lang, om een volledige uitwisseling van lucht 11,12,122. Categorie IB/IC V.D.2d.iii. Inspireer patiënten met een bekende of vermoede infectie in de lucht, om een operatief masker te dragen en observeer ademhalingshygiëne/hoest etiquette. Eenmaal in een AIIR, kan het masker worden verwijderd; het masker moet blijven branden als de patiënt niet in een AIIR 12,107,145,899 zit. Categorie IB/IC V.D.3 Personeelsbeperkingen Beperkt personeel in de gezondheidszorg niet binnen te komen in de kamers van patiënten waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt dat zij mazelen (rubeola), varicella (chickenpox), verspreid zoster, of pokken, indien andere immuungezondheidspersoneel beschikbaar zijn 17,775. Categorie IB V.D.D.4a. Besmettelijke long- of laryngeale tuberculose of bij aanwezigheid van infectieuze tuberculose huidlaesies en procedures die levensvatbare organismen kunnen aërosoliseren (bijvoorbeeld irrigatie, incisie en drainage, whirlpoolbehandelingen) worden uitgevoerd 12,1025,1026. Categorie IB V.D.4a.II. Pokken (gevaccineerd en niet-gevaccineerd). Voor al het personeel in de gezondheidszorg wordt ademhalingsbescherming aanbevolen, met inbegrip van die met een gedocumenteerde "opname" na vaccinatie tegen pokken vanwege het risico van een genetisch gemanipuleerd virus waartegen het vaccin geen bescherming kan bieden, of van blootstelling aan een zeer grote virusbelasting (bijvoorbeeld van zeer risicovolle aërosolgenererende procedures, immuungecompromitteerde patiënten, hemorragische of vlakke pokken 108,129. categorie II V.D.4b. § Vermoedelijke mazelen, waterpokken of verspreide zoster. Er wordt geen aanbeveling gedaan over het gebruik van PPE door medisch personeel dat geacht wordt immuun te zijn voor mazelen (hubeola) of varicella-zoster op basis van ziekte-, vaccin- of serologisch onderzoek wanneer het gaat om de verzorging van een individu met bekende of vermoede mazelen, waterpokken of verspreidende zoster, vanwege problemen bij het vaststellen van definitieve immuniteit 1027,1028. Niet-opgelost materiaal V.D. 13, categorie IB VI.C.2 Verlaagd stofniveau door gebruik te maken van glad, niet-poreus wegdek en afwasbare oppervlakken die kunnen worden gepoetst, in plaats van getextureerd materiaal (b.v. gestoffeerd materiaal). Nat stof horizontale oppervlakken wanneer stof wordt ontdekt en routinematig schone spreuken en sprinklerkoppen waar stof kan worden verzameld 940,441. categorie II VI.C.3 Vermijd tapijt in halten en patiëntenkamers in zones 941. categorie IB VI.C.4 Prohibit gedroogde en verse bloemen en potplanten. categorie II VI.D. Minimeer de tijd dat patiënten die een beschermende omgeving nodig hebben buiten hun diagnoseruimten en andere activiteiten 11, 158,945. VI.E. Tijdens de bouw, ter voorkoming van de inademing van fijne deeltjes die infectieuze sporen kunnen bevatten, bieden zij ademhalingsbescherming (bijvoorbeeld N95-masker) aan patiënten die medisch geschikt zijn voor het verdragen van een masker wanneer zij verplicht zijn de beschermende omgeving te verlaten 945 158 13. Categorie IB VI.F.4b. Gebruik een antiroom om de juiste luchtbalanceerverhouding ten opzichte van de gang en de beschermende omgeving verder te ondersteunen; een onafhankelijk HEPA-filter aan de buitenkant te geven of een HEPA-filter in het uitlaatkanaal te plaatsen indien de terugkeerlucht moet worden gerecirculeerd 13,1041. Categorie IB VI.F.4c. Indien een antiroom niet beschikbaar is, plaatst u de patiënt dan in een AIIR en gebruikt u draagbare, industriële HEPA-filter in de kamer ter verbetering van de filtratie van sporen 1042. Er is gezocht naar aanwijzingen voor overdracht per persoon in de gezondheidszorg en niet-gezondheidszorg, met een focus op de gemelde uitbraken die zouden helpen bij het ontwikkelen van aanbevelingen voor alle situaties waarin gezondheidszorg wordt verstrekt. Gebruik Droplet-voorzorgsmaatregelen zoals aanbevolen in bijlage A voor patiënten die bekend zijn of vermoed worden besmet met ziekteverwekkers die overgedragen worden door ademhalingsdruppels (d.w.z. grote deeltjes druppels >5μ in grootte) die worden veroorzaakt door een patiënt die hoest, niezen of praten 14, 23, Steinberg, 1969 om lucht rechtstreeks uit te ademen van een AITR naar buiten, de lucht kan worden teruggestuurd naar het luchtbehandelingssysteem of aangrenzende ruimtes als alle lucht door HEPA-filter wordt geleid. V.D.2a.iii. Wanneer een AITR wordt gebruikt voor een patiënt op luchtactieve voorzorgsmaatregelen, kan de luchtdruk dagelijks met visuele indicatoren (b.v. rookbuizen, flutters), ongeacht de aanwezigheid van differentiële drukgevoelige apparaten (b.v. manometers) 11,12,1023,1024. - Er is een categorie toegewezen die gebaseerd is op overdraagbare voorzorgsmaatregelen indien er sterke aanwijzingen waren voor overdracht per persoon via druppels, contact, of luchtroutes in de gezondheidszorg of niet-gezondheidszorg en/of indien de patiëntfactoren (bijvoorbeeld luie baby's, diarree, drainagewonden) het risico op overdracht verhogen - toewijzingen in de categorie Transmission-Based Premiums weerspiegelen de overheersende vorm(s) van overdracht - Als er geen bewijs was voor overdracht per persoon per druppel, contact of via luchtroutes, werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend - Als er een laag risico bestond voor overdracht per persoon per persoon en geen bewijs van overdracht in de gezondheidszorg, werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend voor door het bloed overgedragen ziekteverwekkers (bijvoorbeeld hepatitis B en C-virus, humane immunotoxiciteitsvirus) overeenkomstig de aanbevelingen van het CDC voor universal forensity, afgegeven in 1988. Aanvullende informatie over het gebruik van voorzorgsmaatregelen is toegevoegd aan de opmerkingen om de verzorger bij de besluitvorming te helpen. Er zijn aanwijzingen toegevoegd die nodig zijn om een wijziging te ondersteunen of aanvullende aanwijzingen te verschaffen voor aanbevelingen voor een specifieke ziekte en voor nieuwe infectieuze stoffen (b.v. SARS-CoV, vogelgriep) die zijn toegevoegd aan bijlage A. De lezer kan verwijzen naar meer gedetailleerde discussies over de wijze van overdracht en nieuwe ziekteverwekkers in de achtergrondtekst en voor MDRO-controle in bijlage B (Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings (/)).; zorgen voor een consistente milieubehandeling en desinfectie met de nadruk op de wc's, zelfs wanneer er schijnbaar onoliede stoffen aanwezig zijn). Hypochlorietoplossingen kunnen nodig zijn wanneer de overdracht wordt voortgezet. # Soort en duur van de voorzorgsmaatregelen aanbevolen voor bepaalde infecties en aandoeningen 1 Besmetting/behandeling # type voorzorgsmaatregelen # contact + standaard # duur van de ziekte Zorg voor een consistente milieubehandeling en desinfectie en frequente verwijdering van vervuilde luiers. Verstrooiing kan voorkomen bij zowel immuuncompetente als immuungecompromitteerde kinderen en ouderen. gastro-intestinale traktaat: vertering van gifhoudende levensmiddelen, ademhalingstrekker: Inhalatie van gif met aërosole veroorzaker. Commentaar: Ingeademde of potentieel door aërosol bij bioterroristische incidenten. LD50 (dodelijke dosis voor 50% van de experimentele dieren) voor type A is 0.001 μg/ml/kg. Incubatieperiode 1-5 dagen. Klinische diagnose; identificatie van het gif in de ontlasting, serologie, tenzij gifbevattend materiaal beschikbaar is voor de bioassays van toxines. # Kenmerken Besmettelijke controle Beoordelen Infectiviteit Niet overgedragen van persoon op persoon. Blootstelling aan gif noodzakelijk voor ziekte. # Aanbevolen voorzorgsmaatregelen Standard Voorzorgsmaatregelen. # Ebola Hemorragic Fever Ebola Virus Disease for Healthcare Workers: Bijgewerkte aanbevelingen voor werknemers in de gezondheidszorg zijn te vinden op Ebola: U.S. Healthcare Workers and Settings (/). # tabel 3C. Ebola Hemorragic Feverity Productions Infection Control Site(s) of Infection Site(s) of Infection Settment Site(s) In principe ontwikkelt zich een infectie na blootstelling aan slijmvliezen of ademhalingswegen, of door gebroken huid- of percutane verwondingen. Incubatieperiode 2-19 dagen, meestal 5 tot 10 dagen. Als de ziekte naar verluidt verband houdt met de doelbewuste introductie van een biowapen, is de epidemiologie van de overdracht onvoorspelbaar in afwachting van de waarneming van de overdracht van de ziekte. Totdat de aard van de ziekteverwekker is begrepen en het overdrachtspatroon ervan is bevestigd, moet gebruik worden gemaakt van standaard-, contact- en luchtvoorzorgsmaatregelen. Zodra de ziekteverwekker wordt gekenmerkt, als de epidemiologie van de overdracht consistent is met de natuurlijke ziekte, kunnen Droplet-voorzorgsmaatregelen worden vervangen voor gebruik in de lucht. Zie tekst voor discussie en bijlage A voor aanbevelingen voor natuurlijk voorkomende VHF's. Etiologische diagnose kan worden gesteld met behulp van luchtweg- polymeraseketenreactie, serologische opsporing van antigenen en antigenen, pathologische evaluatie met de immunohistochemie en viruscultuur met EM-bevestiging van morfologie, # Infectiviteit De overdracht van persoon tot persoon vindt voornamelijk plaats door onbeschermd contact met bloed en lichaamsvocht; percutane verwondingen (bijvoorbeeld pullstick) geassocieerd met een hoge snelheid van overdracht; overdracht in zorginstellingen is gemeld, maar wordt voorkomen door het gebruik van barrièrevoorzorgsmaatregelen. Het is niet zo besmettelijk als vaak wordt gedacht. Historische gegevens en actuele aanwijzingen wijzen erop dat personen met een pest de infectie meestal alleen overbrengen wanneer de ziekte zich in het eindstadium bevindt. Deze personen hoestten overvloedige hoeveelheden bloederige sputum dat veel pestbacteriën bevat. Patiënten in het beginstadium van de primaire longpest (ongeveer de eerste 20-24 uur) lijken weinig risico's te lopen. Antibiotische geneesmiddelen maken snel het sputum van de pest bacilli vrij, zodat een patiënt in het algemeen niet besmet is binnen enkele uren na het begin van een effectieve antibioticabehandeling. Dit betekent dat in de moderne tijd veel patiënten nooit een stadium zullen bereiken waarin zij een significant risico voor anderen vormen. Zelfs in het eindstadium van de ziekte, vindt de overdracht alleen plaats na nauw contact. Eenvoudige beschermende maatregelen, zoals het dragen van maskers, goede hygiëne, en het vermijden van nauw contact, zijn doeltreffend geweest om de overdracht tijdens vele uitbraken van de pneumonische pest te onderbreken. Koorts, malaise, rugpijn, hoofdpijn en vaak gedurende 2-3 dagen moeten worden overgegeven; vervolgens algemene papapuleuze of maculopapulaire uitslag (meer op gezicht en extremiteiten) die een vesiculaire werking heeft (op dag 4 of 5) en vervolgens pustulair wordt; wondjes in dezelfde fase. # Diagnose Electron microscopy of vioval fluid or culture of vioval fluid by WHO approvised laboratory (CDC); detectie via polymerase ketens die alleen beschikbaar zijn in geselecteerde LRN-labs, CDC en USAMRID Infectivity Secundaire aanvalsfrequenties tot 50% bij niet-gevaccineerde personen; geïnfecteerden kunnen ziektes van tijd tot daguitslag overdragen totdat alle wonden zijn gekalfd (ongeveer 3 weken); grootste infectiviteit gedurende de eerste 10 dagen van de huiduitslag. Het gecombineerde gebruik van standaard-, contact- en luchtbehandelingsmiddelen is een zeldzame gebeurtenis, maar in geval van massale blootstelling, zijn de voorzorgsmaatregelen tegen barrières en insluiting in een aangewezen gebied het belangrijkst. 204,212 Uitsluitend immuun-HCW's voor de behandeling van pts; vaccin na blootstelling binnen 4 dagen. Vaccinia: HCW's dekken de vaccinatieplaats met gaas en semi-permeabele dressing tot de scab scheidt (≥21 dagen). Observeer de handhygiene. Ongewenste voorvallen met virushoudende laesies: Standard plus Contact Voorbehoedsmiddelen tot alle laesies zijn choquered. Vaccinia ongewenste voorvallen met laesies die infectieuze virus bevatten omvatten onbedoelde auto-inoculatie, oculair letsels (blepharitis, conjunctivitis), algemene vaccinia, progressieve vaccinia, eczeem vaccinatum; er is ook een bacteriële superinfectie nodig indien exudaten niet kunnen worden opgenomen. Ademhaling Track: Inademing van aërosolbacteriën. Gastro-intestinale Track: Ingestie van voedsel of drank besmet met aërosolbacteriën. Commentaar: Pneumonische of typhodale ziekte die zich kan voordoen na de bioterroristische gebeurtenis met behulp van aërosol. Infective dose 10-50 Bacterial Incubation period 2 to 10 days, meestal 3 tot 5 days # Clinical Features Pneumonic: malaise, hoest, sputum production, dyspnea; typhoidal: koorts, prostratie, gewichtsverlies en vaak een geassocieerde longontsteking. # Diagnose Diagnose gewoonlijk gemaakt met serologie op acute en convalescente monsters in het bloed; bacterie kan worden aangetoond door middel van polymeraseketenreactie (LRN) of geïsoleerd uit bloed en andere lichaamsvochten op cysteverrijke media of muizen-inoculatie. De verspreiding van personen tot personen komt zelden voor. De laboratoriumarbeiders die de culturen van dit organisme tegenkomen, lopen een hoog risico op ziekte bij blootstelling (bijvoorbeeld flutters, rookbuizen) of een handdrukmeter - Zelfsluitende deur op alle uitgangen - Behoud back-up-ventilatieapparatuur (b.v. draagbare eenheden voor ventilatoren of filters) voor noodvoorzieningen voor de ventilatie van PE-gebieden en neem onmiddellijk maatregelen voor het herstel van het vaste ventilatiesysteem - Voor patiënten die zowel een PE- als een Airborne Infection Isolatie nodig hebben, gebruik een antiroom om een goede luchtbalanceerrelatie te garanderen en een onafhankelijke HEPA-filter aan de buitenkant te leveren of te plaatsen in het uitlaatkanaal. Als een antiroom niet beschikbaar is, plaatst u de patiënt in een antiroom en maakt u gebruik van draagbare ventilatie-eenheden, gebruikt u industriële HEPA-filters om de filtratie van sporen te verbeteren. In het kader van deze richtlijn is deze term van toepassing op het groeperen van patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met hetzelfde infectieuze middel om hun zorg te beperken tot één gebied en het voorkomen van contact met gevoelige patiënten (corhoring patienten). Tijdens de uitbraken kan het personeel in de gezondheidszorg worden toegewezen aan een cohort van patiënten om de mogelijkheden voor overdracht verder te beperken (corhoringstaff). Colonisering. Verspreiding van micro-organismen op of binnen het lichaam zonder detecteerbare immuunreactie, cellulaire schade of klinische expressie. De aanwezigheid van een micro-organisme binnen een gastheer kan zich met verschillende duur voordoen, maar kan een bron van potentiële overdracht worden. In veel gevallen zijn kolonisatie en vervoer synoniem. Een algemene term die van toepassing is op een van de volgende stoffen: 1. handwassing met gewone (niet-antimicrobieel) zeep en water; 2. antiseptische handwas (zeep bevat antiseptische middelen en water); 3. antiseptische handwortel (waterloze anti-septische middelen, meestal op alcohol gebaseerde middelen, gewreven op alle oppervlakken van de handen); of 4. operatieve handantisepsis (antiseptische handwas of antiseptische handwortel uitgevoerd door operatief personeel om transiënte handflora te elimineren en bewonende handflora te verminderen) 559. Een infectie die zich ontwikkelt in een patiënt die wordt verzorgd in een omgeving waar gezondheidszorg wordt verstrekt (bijvoorbeeld acute zorg, chronische zorgfaciliteit, ambulante kliniek, dialysecentrum, surgigenter, thuis) en verband houdt met het ontvangen van gezondheidszorg (dat wil zeggen, was niet incuberend of aanwezig op het moment dat de gezondheidszorg werd verstrekt). In ambulante en thuisinstellingen zou HAI van toepassing zijn op elke infectie die gepaard gaat met een medische of operatieve interventie. Aangezien de geografische locatie van infectieverwerving vaak onzeker is, wordt de voorkeursterm beschouwd als met de gezondheidszorg geassocieerd in plaats van met de gezondheidszorg.Health epidemiologist. Een persoon wiens primaire opleiding medisch is (M.D., D.O.) en/of masters of doctoraatsepidemiologie die een geavanceerde opleiding in de gezondheidszorg heeft genoten. Alle betaalde en niet-betaalde personen die in een zorginstelling werken (bijvoorbeeld personen die een professionele of technische opleiding op het gebied van gezondheidszorg hebben gevolgd en patiënten verzorgen in een gezondheidszorginstelling of personen die zorg verlenen voor de verstrekking van gezondheidszorg, zoals voedings-, schoonmaak-, ingenieurs- en onderhoudspersoneel). Een luchtfilter dat > 99,9%7% van de deeltjes van ≥ 0.3μm (de meest doordringende deeltjes) in een bepaalde luchtstroom verwijdert. HEPA-filters kunnen worden geïntegreerd in de centrale luchtbehandelingssystemen, geïnstalleerd op het punt van gebruik boven het plafond van een kamer, of worden gebruikt als draagbare eenheden (MMWR 2003; 52: RR-10). Thuiszorg. Een breed scala van medische, verpleegkundige, revalidatie, hospice en sociale diensten die worden verleend aan patiënten in hun woonplaats (bijvoorbeeld privé-woning, senior living centre, geassisted living facility). De thuisgezondheidsdiensten omvatten verzorging door thuiszorgverleners en deskundige verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, artsen, kapelaars en vrijwilligers; verstrekking van duurzame medische apparatuur; thuistherapie; fysieke, spraak- en arbeidstherapie. De patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten vanwege aangeboren of verworven immuunziekten (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom), chronische ziekten zoals diabetes mellitus, kanker, emphyseem, hartfalen, ICU-zorg, ondervoeding en immuuntherapie bij een andere ziekteproces). Het type infecties waarvoor een immuungecompromitteerde patiënt een verhoogde gevoeligheid heeft, wordt bepaald door de ernst van de immunosuppressie en de specifieke component(s) van het aangetaste afweersysteem. Besmetting. De overdracht van micro-organismen naar een gastheer na het ontwijken of overwinnen van afweermechanismen, wat leidt tot proliferatie en invasie van het organisme in het waard weefsel(s). De respons van de gastheer op infectie kan klinische symptomen omvatten of subklinisch zijn, met manifestaties van ziektes die worden gemedieerd door directe organismen pathogenese en/of een functie van cel-gemedieerde of antistofreacties die leiden tot de vernietiging van gastweefsels. Een persoon met een primaire opleiding op het gebied van zowel verpleegkundige, medische technologie, microbiologie of epidemiologie, die een gespecialiseerde opleiding heeft gevolgd op het gebied van infectiebestrijding. Verantwoordelijkheden kunnen bestaan uit het verzamelen, analyseren en terugsturen van infectiegegevens en -trends voor zorgverleners; raadpleging over risicobeoordeling, preventie- en controlestrategieën; uitvoering van onderwijs- en opleidingsactiviteiten; uitvoering van op bewijsmateriaal gebaseerde infectiebestrijdingspraktijken of door regelgevende instanties en vergunningsinstanties voorgeschreven methoden; toepassing van epidemiologische principes ter verbetering van de resultaten van de patiënten; deelname aan de planning van renovatie- en bouwprojecten (bijvoorbeeld om een adequate inperking van bouwstoffen te garanderen); evaluatie van nieuwe producten of procedures voor de resultaten van de patiënten; toezicht op gezondheidsdiensten van werknemers die verband houden met infectiepreventie; uitvoering van plannen voor voorbereiding, communicatie binnen de gezondheidszorg, met lokale gezondheidsdiensten en met de gemeenschap in het algemeen met betrekking tot infectiebestrijding; en deelname aan onderzoek. De Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) vereist de volgende vijf componenten van een infectiebestrijdingsprogramma voor erkenning: 1. bewaking: bewaking van patiënten en gezondheidspersoneel voor infectie en/of kolonisatie; 2. opsporing: identificatie en analyse van infectieproblemen of ongewenste trends; 3. preventie: uitvoering van maatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen en ter vermindering van risico's voor infectieziekten en -procedures; 4) controle: evaluatie en beheer van uitbraken; 4. rapportage: verstrekking van informatie aan externe instanties, zoals vereist door de staats- en federale wet- en regelgeving (de Joint Commission). Het personeel van het infectiebestrijdingsprogramma heeft de uiteindelijke bevoegdheid om het beleid voor infectiebestrijding vast te stellen voor een gezondheidsorganisatie met goedkeuring van het bestuur van de organisatie. Tot de voorzieningen voor langdurige zorg (LTCF's) behoren een reeks voorzieningen voor huishoudelijk en poliklinieken die bedoeld zijn om tegemoet te komen aan de biopsychosociale behoeften van personen met een langdurig tekort aan zelfverzorging, onder andere geschoolde verpleegkundigen, ziekenhuizen voor chronische ziekten, verzorgingshuizen, pleeggezinnen en groepshuizen, voorzieningen voor ontwikkeling, woonvoorzieningen, hulpvoorzieningen voor levensonderhoud, rusthuizen, voorzieningen voor de gezondheidszorg voor volwassenendag, rehabilitatiecentra en langdurige psychiatrische ziekenhuizen. # Mask. Een term die collectief geldt voor producten die gebruikt worden om de neus en mond te bedekken en zowel proceduremaskers als operatiemaskers omvat (Multi-drug-resistente organismen (MDRO's). In het algemeen zijn er bacteriën (met uitzondering van M. tuberculose) die resistent zijn tegen een of meerdere klassen van anti-microbieel middelen en gewoonlijk resistent zijn tegen alle, op één of twee commercieel beschikbare antibiotica (b.v. MRSA, VRE, extend spectrum beta-lactase, extend spectrum beta-lactamase, productieve of intrially resistente gram-negatieve bacilli) 176. De Griekse woorden "nosos" (ziekte) en "komeion" (om voor te zorgen) hebben betrekking op elke infectie die zich tijdens of als gevolg van een opname in een acute verzorgingsinstallatie (ziekenhuis) ontwikkelt en die op het moment van toelating niet is geïncubeerd. Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) Een verscheidenheid aan barrières die alleen of in combinatie worden gebruikt om slijmvliezen, huid en kleding te beschermen tegen contact met infectieuze stoffen. PPE omvat onder andere de handschoenen, maskers, maskers, bril, gezichtsschilden en jurken. Proceduremaskers. Een omhulsel voor neus en mond die bestemd is voor algemene patiëntenzorg. De combinatie van hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filtratie, hoge aantallen (≥12) luchtveranderingen per uur (ACH) en een minimale luchtlekkage in de ruimte zorgt voor een omgeving die veilig is voor patiënten met een ernstig aangetaste afweersysteem (bijvoorbeeld mensen die een allogene hemopoëtische stamceltransplantatie hebben ondergaan) en vermindert het risico op blootstelling aan sporen die door milieuschimmels worden geproduceerd. Andere bestanddelen zijn het gebruik van 2. het gebruik van weefsels om ademhalingsafscheidingen met onmiddellijke verwijdering in een notouch te stoppen, 3. het aanbieden van een operatief masker aan personen die moeten ophoesten om de besmetting van de omringende omgeving te verminderen, 4. het afstoten van het hoofd, idealiter >3 voet, bij het behoud van de ruimtelijke scheiding, idealiterief >3 voet. Deze maatregelen zijn gericht op alle patiënten met symptomen van luchtweginfectie en hun begeleidende familieleden of vrienden, beginnend bij het eerste contact met een instelling voor gezondheidszorg (b.v. receptie/triage in spoedeisende hulpdiensten, ambulante klinieken, bureaus van zorgverleners) 126 620. Source Control. Het proces waarbij een infectieuze stof ofwel op het portaal van het lichaam of in een afgesloten ruimte wordt gebruikt, is het meest frequent toegepast op de inperking van infectieuze stoffen die via de luchtwegen worden overgedragen, maar kan van toepassing zijn op andere overbrengingsroutes (bijvoorbeeld een drainerende wond, vesiculaire- of bulleuze huidwonden). Een groep infectiepreventiepraktijken die op alle patiënten van toepassing zijn, ongeacht vermoede of bevestigde diagnose of vermoede infectiestatus, standaardvoorzorgsmaatregelen is een combinatie en uitbreiding van universele voorzorgsmaatregelen 780 en Body Substance Isolation 1102. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed, lichaamssappen, afscheidingen, uitscheidingen met uitzondering van zweet, niet-intacte huid en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. De standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten onder meer de hygiëne van de handen, en afhankelijk van de verwachte blootstelling, het gebruik van de handschoenen, het masker, de oogbescherming of het gezichtsschild. Chirurgische maskers worden ook gebruikt om het personeel van de operatiekamer te beschermen tegen contact met grote infectieuze druppels ("5 μm in grootte) en tegen overdracht van micro-organismen en lichaamsvocht. Volgens de ontwerprichtsnoeren die de Food and Drug Administration op 15 mei 2003 heeft uitgevaardigd, worden operatiemaskers geëvalueerd aan de hand van gestandaardiseerde testprocedures voor de vochtresistentie, de efficiëntie van de bacteriële filtratie, de differentiële druk (luchtuitwisseling) en de brandbaarheid om de risico's voor de gezondheid te beperken die verbonden zijn aan het gebruik van operatiemaskers. Deze specificaties zijn van toepassing op alle maskers die zijn voorzien van een etiket voor operatie, een laser, een isolatie of een tandheelkundige of medische procedure.

be5fa83f79f487d22ab6683f23fb04f3e7755c40

cdc

Het document is geschreven door Michael Brown (DSDTT/NIOSH) en is herzien door de criteriagroep en door DSDTT/NIOSH. In de Verenigde Staten van Amerika (USA) heeft het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) eerder de explosieve eigenschappen van graanstof bestudeerd en heeft het aanbevolen veilige werkpraktijken en technische controles uit te voeren (NIOSH 1983a). In Zweden heeft het Lantbrukets Brandskyddskommitte aanbevelingen gedaan voor het voorkomen van spontane verbranding en explosie van graanstof (SBK 1977). Deze epidemiologische studies worden uitvoerig besproken in paragraaf 5.7. # KENMERKEN EN SAMENSTELLING VAN GRAIN-DUST-stof bestaat uit 60% tot 75% organisch materiaal en 25% tot 40% organisch materiaal (Yoshida en Maybank 1980), waaronder de volgende elementen: (1 ) Fragmenten van graankorrels (bijvoorbeeld tarwe, haver, gerst, rogge en maïs), oliehoudende zaden (bijvoorbeeld koolzaad, lijnzaad en zonnebloemzaad) en peulvruchten (de eetbare zaden van leguminosen zoals erwten en soja) (Becklake 1980), (2) Ontbindingsproducten van granen, zaden en peulvruchten (Chan-Yeung en 3) Anorganische materialen zoals bodem en sporen van chemische elementen (Yoshida en Maybank 1980), (4) Micro-organismen (NIOSH 1986a(NIOSH, 1986b, 1986b, (5) Insecten, delen van insecten en mijten (Arbeid Canada 1981), haren, veren en excreta van knaagdieren en vogels (Becklake 1980), delen van planten (Becklake 1980), chemische producten zoals meststoffen, bestrijdingsmiddelen en herbiciden (Federaal register 1980) en (Federaal register 1980) Andere verontreinigingen zoals metalen fragmenten, smeerolie of verfsnippers die bij de oogst en de daaropvolgende verwerking of opslag met het graan kunnen zijn opgehoopt (Arbeid Canada 1981). De concentraties van graanstof in opslag- en graanverwerkingsinstallaties worden beïnvloed door het ontwerp van de ventilatiesystemen (voor zover aanwezig), de intensiteit en de ernst van de werkzaamheden op het gebied van de schoonmaak, de aanwezige hoeveelheden vervuilende stoffen, de luchtvochtigheid, de leeftijd van het graan, de mate waarin het graan is schoongemaakt, en de mate waarin het graan is gemanipuleerd. De microbiële flora die met graanstof samenhangt, bestaat uit een grote verscheidenheid aan schimmels en bacteriën: de belangrijkste organismen die geïsoleerd zijn uit graanstof, zijn afhankelijk van het tijdstip waarop het stof wordt geproduceerd (tijdens de oogst of de opslag) en factoren zoals de oorspronkelijke teeltomstandigheden, het seizoen van het jaar, de geografische ligging, het watergehalte van de granen, de temperatuur, het graantype en de opslagpraktijken. Sommige organismen vallen binnen of vervuilen het graan wanneer het zich op de velden ontwikkelt, en andere organismen worden voornamelijk geassocieerd met graan tijdens de opslag (Lacey 1980;NIOSH 1986a). Hoewel micro-organismen uit het veld nog steeds geïsoleerd kunnen worden nadat het graan is opgeslagen, neemt het aantal veldorganismen gewoonlijk af in de loop van de tijd, en sommige worden vervangen door andere schimmels en bacteriën (Lacey 1980). Aspergi11 ons en Pen i c i 11i um species zijn de overheersende schimmels die worden geassocieerd met opslag, maar graan dat vochtig of verhit is geworden, bevat vaak micropolyspora, Thermoactin solution vulgaris en gisten zoals Cand i d a, Mucor pusi11 us, en Absidia (NIOSH 1986a). Bijlage tabel A1 bevat de belangrijkste micro-organismen die in geselecteerde rapporten zijn geïdentificeerd. Er is een bemonstering uitgevoerd voor koolstofdisulfide, ethyleendibromide en koolstoftetrachloride (McMahon 1971); NIOSH 1977NIOSH, 1984aNIOSH, 1985aNIOSH, 1985b; chloroform en 1,2-dichloorethyleen (NIOSH 1984a(NIOSH, 1985a; methylbromide en ethyleendichloride (NIOSH 1977(NIOSH, 1985b); malathion (Palmgren en Lee 1984;NIOSH 1985c); 1,2- societyethaan (Berck 1974;Panel on Fumigant Residations in Grain 1974;Heikes 1985); fosfine (NIOSH 1977(NIOSH, 1987; ethyleendibroom (Berck 1974;NIOSH 1984a); koolstofdichloride (NIOSH 1976a); trichloorethyleen, en chloorform (Panel on Fumigant Residants in Grain 1974); en diaziOSH, 1985c(NIOSH, 1987; ethyleendioxh (Berck 1974;NIOSH 1984a); koolstoftetraoxide (NIOSH 1976a); Het is bekend dat geen van deze bestrijdingsmiddelen de grote gezondheidseffecten veroorzaakt die zijn vastgesteld bij blootstelling aan graanstof. NIOSH heeft aanbevolen bepaalde bestrijdingsmiddelen (bijvoorbeeld tetrachloorkoolstof, trichlooretheen en ethyleendibromide) als potentiële beroepskankerverwekkende stoffen te beschouwen en passende bestrijdingsmaatregelen te nemen of te vervangen (NIOSH 1976b(NIOSH, 1978(NIOSH, 1983b). Bij het vervoer per vrachtwagen of goederenauto naar grote liften vindt vaak fumigatie vaak plaats, bij transport naar de lift, tijdens opslag en tijdens het lozen in schepen, bij langdurige opslag van graan dat onderworpen is aan periodieke preventieve ontsmetting en behandeling bij besmetting met schadelijke organismen. De bestrijdingsmiddelen die momenteel verboden zijn voor gebruik met graan in de VS zijn ethyleendibromide (Federal Register 1984), koolstofdisulfide, ethyleenchelaat en koolstofselderij (Federal Register 1985). De bestrijdingsmiddelen die momenteel worden gebruikt zijn methylbromide (EPA 1986), en aluminium- of magnesiumselderij (EPA 1987). Malathion heeft een EPO-labelregistratie die het mogelijk maakt graan te beschermen tegen toekomstige besmettingen. De gegevens van deze studie tonen aan dat er verschillen bestaan tussen de elementaire samenstellingen van het stof in de lucht, dat ontstaat door verschillende korrels en tussen de samenstellingen van gestolde en geluchte stof in de lucht. Er is melding gemaakt van 9,96% van de stofdeeltjes met een deeltjesgrootte van <44 yim (Heatley et al. 1944). Stepanov et al. (1967) meldt dat tot 70% van het graanstof uit de lift en de dorsvloer van een graanlift bestond uit organisch materiaal en dat de minerale fractie van het stof bestond uit 8% tot 18% vrij silica. Indien beschikbaar, worden de silicaconcentraties gemeld in de epidemiologische studies in paragraaf 5.7. Bij de meting van de specifieke bestanddelen van het stof wordt verwezen naar de gebruikelijke schoolboeken over de analyse van organische chemische stoffen op de werkplek.Of de specifieke bestanddelen van het stof worden gemeten, de blootstellingsmetingen moeten betrekking hebben op de verzameling van de totale en de fijne fracties. Deze kunnen worden verzameld met behulp van standaardmethoden voor het totaalhinderstof (NIOSH-methode 050) en fijn stof (NIOSH-methode060). Verschillende methoden zijn beschikbaar voor de bemonstering van de microflora van zowel vaste als in de lucht verspreide graanstof. Deze methoden verschillen qua precisie, complexiteit en geschiktheid (Lacey 1980;NIOSH 1986a (tabel I). Gegevens over de blootstelling aan graanstof worden opgesomd per beroepsgroep, proces of meetgebied in bijlage A-2 en A-3 voor Canada en de U.S.A. In Zweden is de concentratie van graanstof varieert van 4 tot 53 mg/m in vijf graanputten (ASF 1985). Er is geen informatie gevonden over de opname en depositie van graanstof in de menselijke longen. De acute blootstelling aan graanstof heeft geleid tot pruritische huidreacties, conjunctivitis, rinitis, astma en graankoorts (de symptomen van deze ziekte kunnen zijn: hoest, beklemming op de borst, piepende ademhaling, dysknea, verwachting, koorts, kou, rood gezicht en pijn in de gewrichten en de spieren). Zie ook rubriek 5.7, Epidemiologische studies. De volgende gezondheidseffecten zijn gemeld bij werknemers die zijn blootgesteld aan graanstof: silicose bij een werknemer die graan uit spoorwagons heeft laten lossen (Heatley et al. 1944), pneumoconiose bij havenarbeiders die in eerste instantie graan (Dunner et al. 1946) hanteerden, de long van boeren die graan verwerkten (Dickie and Rankin 1958; Patterson et al. 1974;Kotimaa et al. 1984), de zenuwpsychopathie bij graanopslagarbeiders (Peters et al. 1982), de pulmonale mycotoxicose (nu organisch stoftoxisch syndroom genoemd) bij boeren die schimmels (Emanuel et al. 1975) behandelden, en de zaadkoorts en ernstige dyspnea in graanverlichters (Skoulas et al. 1964 Een logistieke regressieanalyse heeft geleid tot de oddities ratio's (d.w.z. de kans op een symptoom dat het symptoom niet had) zoals vermeld in tabel IV. De ontwikkeling van deze producten tegen het roken. (1983) NIOSH (1977) Grain elevator -0.7 tot 35.9 NIOSH (1977) Grain lift -0.28 tot 9.5 NIOSH (1985c) Grain lift -0.34 tot 30.0 NIOSH (1985c) Grain lift 13 0.96 tot 9.48 NIOSH (1986a)) *Area stofconcentraties. "(PersonaI stofconcentraties.> Kritieke effecten Geen specifiek schadelijk effect op de gezondheid kan als altijd worden onderkend bij werknemers die blootgesteld zijn aan graanstof.Het eerste effect zou zich kunnen manifesteren als irritatie van de keel, ogen, huid of longen. De werknemers kregen een beperkt lichamelijk onderzoek en kregen een medische en beroepsmatige vragenlijst om informatie te verkrijgen over de frequentie van de oog-, neus- en ademhalingsverschijnselen en de waargenomen blootstelling aan stof ("minder dan gemiddeld", "bovengemiddelde" of "gemiddelde"). Spirometriemetingen werden uitgevoerd voor FVC's, FEV(FEFgo() en FEF(g(); andere tests omvatten (1) mondelinge temperatuur, (2) huidtests met stuifmeel, gemengde veren, katten- en rattenepitheel, gras en gemengde korrelstof; en 3) veneuze bloedtests voor het totale aantal leukocyten. Tijdens de werkploegen werden 209 totale stofmetingen (8 uur TWA's) uitgevoerd. In de vergelijkingsgroep bleek de blootstelling aan graanstof "gemiddelde" te zijn, had een significant grotere mate van hoest (p<0,05) dan degenen die melding maakten van "minder dan gemiddelde" blootstelling. Degenen die hun blootstelling als "groter dan gemiddeld" beoordeelden, hadden een significant grotere prevalentie (p<0,05) van dyspnea, piepende ademhaling en oogklachten dan die welke "gemiddelde" of "minder dan gemiddelde" blootstelling melden. Voor 209 graanarbeiders werd een analyse uitgevoerd van de verhouding tussen de stofconcentraties en de symptoomprevalentie (geen verklaring voor het verminderde aantal werknemers). Bij de totale stofconcentraties in graan 3 >5 mg/m hadden graanarbeiders een significante toename van hoest (p<0.0005), verwachting (p<0.0001), dyspnea (p<0.0001), en oogirritatie (p<0.0 001) dan stadsarbeiders. Er werd een analyse uitgevoerd van de longfunctiewaarden voor 241 graanarbeiders en 191 vergelijkingswerknemers (geen verklaring voor het verminderde aantal werknemers). De gemiddelde concentratie fijn stof 3 was 0.9+0.7 mg/m, en de gemiddelde concentratie niet-herlevend stof 3 was 5,7+10.9 mg/m. De resultaten hebben uitgewezen dat 50% van de werknemers dagelijks een daling van de concentratie van repierbaar stof heeft ondergaan (p=0,004) en van 310 ml/sec in FEF2 5% (p=0,08) per 1 mg/m^ toename van de concentratie van repierbaar stof (p=0,004) 5.72.3 Broder et al. (1983) In een rapport op basis van informatie verzameld in het onderzoek van 1977 (Broder et al. 1979) werd Broder et al. (1983) geen resultaten gemeld voor de fotografieën op de borst. Op basis van de resultaten van de huidtests werden twee subgroepen van graanarbeiders vastgesteld voor verder onderzoek: (1 ) 18 graanverwerkers met positieve reacties op een of meer granen en een vergelijking van 18 graanverwerkers zonder reactie, en (2 ) 21 graanverwerkers met positieve reacties op een of meer fungus antigenen en een vergelijking van 21 graanverwerkers zonder reactie. Op basis van de resultaten van de tests bij inademing werden drie deelverzamelingen van graanarbeiders vastgesteld voor verdere analyse: (1 ) 12 niet-rokers met chronische hoest en 12 graanarbeiders zonder hoest (interne vergelijkingsgroep), 2 9 graanarbeiders met een daling van FEFgQ^ van maandag tot vrijdag en 9 graanarbeiders zonder daling van FEFgo(interne vergelijkingsgroep) en 3 10 graanarbeiders waarvan de FEV( 100%) 100% was. Voor zover mogelijk werden de interne vergelijkingswerkers vergeleken met de andere graanarbeiders voor de leeftijd, de duur van de arbeid en de rookgeschiedenis, geen significante verschillen gevonden voor demografische variabelen, ademhalingsverschijnselen of longfunctie. Voor de longitudinale analyse werden 14 werknemers die werden ontslagen en 14 werknemers die niet werden ontslagen, zo dicht mogelijk bij leeftijd en rookgewoonten geplaatst; de ontslagen werknemers werden onderzocht in januari en februari voordat ze werden gerehabiliteerd; zij werden onderzocht tussen april en juni. Na het opnieuw in dienst nemen van werknemers werd melding gemaakt van een stijging van de hoest (p<0,04) en de ademhalingsziekte (p<0,02) en van een daling van de ademnood (p<0,04) en de ademhalingsziekte (p(0,04)). In vergelijking met deze werknemers was de hoest (p<0,04) en de sputumproductie (p<0,05) in februari aanzienlijk verminderd, terwijl de kortademigheid (p<0,05) na het hernemen van de werknemers was afgenomen. De werknemers die ontslagen waren, lieten in februari een verbetering zien in FEV (p<0.0001) en FEFgo (p<0.0001), gevolgd door een daling nadat zij opnieuw werden aangenomen; gedurende diezelfde periode namen de werknemers in vaste dienst in februari toe in FEV.J (p<002) gevolgd door een daling; een analyse over de maximale opeenvolgende periode van arbeidstijdverkorting (januari tot maart) omvatte 15 werknemers die werden ontslagen en 24 werknemers in vaste dienst. Hoewel de lage omgevingstemperatuur een effect kan hebben gehad op de symptomen van de luchtwegen, bleven de negatieve symptomen toenemen naarmate de temperatuur steeg.De longitudinale veranderingen in de ademhalingsvariabelen zijn gedeeltelijk omkeerbaar en komen overeen met de effecten van blootstelling aan stof in het graan. (Broder et al. 1985) De graanverwerkers die hun baan hadden verlaten waren significant jonger (p<0.0 0 1), hadden een kortere werkduur (p<0.001) en rapporteerden een grotere prevalentie van oogirritatie (p<0.04), hoest (p<0.04) en kortademigheid (p<0.003) dan de werknemers die nog in dienst waren. De groepen werden vergeleken met behulp van meervoudige logistieke analyses van de symptomen en meervoudige regressieanalyses van longfunctiemetingen met aanpassingen voor de leeftijd, de verpakkingsjaren van het roken en de duur van de werkgelegenheid. De aanpassingen verhoogde ook de betekenis van de gemelde sputumprevalentie van p=0,04 tot p<0.0 2. Civic-werknemers die de baan hadden verlaten waren significant jonger (p<0.0 0 1), hadden een kortere duur van de baan (p<0.0 0 2 ), hadden een verminderde verpakkingsjaren van de rokende geschiedenis (p<0.0 0 1 ), waaronder een lager percentage van de huidige rokers (p<0.0 2 ), hadden een lagere prevalentie van hoest (p<0.0 2 ), en hadden een lagere FVC (p<0.02), een hogere FV(F VC verhouding (p<0.02) en een hogere kwistificatie (p<0.0.0.0.0.0.0) dan de werknemers die in dienst bleven. Bij aanpassing voor leeftijd, pakjaren van het roken en duur van de werkgelegenheid waren de verschillen niet langer statistisch significant. De graanarbeiders die hun deelname aan het onderzoek van 1980 hebben stopgezet, waren aanzienlijk ouder (p<0.007), hadden een langere duur van de werkgelegenheid (p<0.09) en hadden een groter aantal verpakkingsjaren van de rookgeschiedenis (p<0.06) vergeleken met de graanarbeiders die opnieuw werden onderzocht in het onderzoek van 1980. De graanarbeiders die hun deelname aan het onderzoek van 1980 verminderden, hadden echter een hogere prevalentie van de sputumproductie (p<0,01), een lagere FEF(p<0.09) en een lagere F-V(p(0.09) in vergelijking met de graanarbeiders die opnieuw werden onderzocht in het onderzoek van 1980. In 1977 was er een statistisch significante toename van de aanwezigheid van niet-rokers in de bevolking van niet-rokers in vergelijking met niet-rokers in 1977 (p(0,03) en in 1980 (p(0,01)). In 1977 werd de irritatie van het oog (p(0,01)) en een hogere FEF(p(0,02)) gemeten in graanarbeiders die rookten in vergelijking met burgers die rookten. Voor graan- en burgerarbeiders wier rookstatus constant bleef vanaf 1977-80, toont tabel V demografische kenmerken, symptomenprevalentie en longfunctiemetingen aan. De veranderingen in de longfunctie van 1977 tot 1980 tonen een significante toename van de FEV(FVC (p(0,04)) onder graanarbeiders die ex-rokers waren in vergelijking met ex-rokers, en (2 ) een daling in FEF75% (p(0 -0 -02)) onder graanarbeiders die rokers waren, die rokers waren. Uit de longitudinale studie van Broder (1980) is gebleken dat er sprake was van een verhoogde verspreiding van rhinitis, hoest en sputumproductie onder werknemers die continu in dienst waren van graanarbeiders, in vergelijking met werknemers die continu in dienst waren genomen. Uit de gerepatrieerde werknemers bleek echter dat kortademigheid en ademhalingsziekten minder voorkomen dan bij de continu werkende werknemers in graan (1985) de resultaten van speciale tests en/of analyses door Tabona et al. (1984) over subsets van deze bevolkingsgroepen. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen graanarbeiders en burgers met betrekking tot de prevalentie van oog-, neus- en borstklachten toen werknemers werden aangepast voor rookgewoonten. Graanarbeiders en zaagselarbeiders hadden statistisch significante verschillen in de prevalentie van deze symptomen (tabel VIII). Hoesten, sputum, piepende ademhaling en ademnood kwamen vaker voor bij rokers dan bij niet-rokers in alle #-groepen. De voorspelde waarden voor FEV1 en FVC (gemiddelde percentage) waren significant lager voor niet-rokers of ex-rokers in graan dan voor niet-rokers of ex-rokers in burger- of zagerijarbeiders (p<0.05). De overige werknemers van groep B vertoonden een bronchiale reactiviteit van methacholine in het bereik van patiënten met chronische bronchitis. groep A en groep B hadden tekenen van obstructie van de luchtwegen, wat werd aangetoond door de daling van FEV1, FEF25-75%' an(- FEV-(VC) (tabel X). groep A had een absolute eosinofielentelling van 244/mm'- vergeleken met 156/mm^ voor groep B. Geen van de patiënten reageerde op huidtests of reageerde op extracts van graanstof met serum- Neerslagtinen. Hoewel graanstof niet bij alle werknemers een bronchiale reactie veroorzaakte, kan het niet worden uitgesloten als oorzakelijke stof voor astma en chronische bronchitis. Astma is geen uniforme respons van kwaliteit voor alle blootgestelde groepen; het is veeleer een frequentiereactie op incidenten. De kenmerken van 267 graanarbeiders die hun rookgewoonten gedurende de studieperiode van zes jaar niet hadden gewijzigd, werden vergeleken met de kenmerken die in het eerste gezondheidsonderzoek werden genoemd (Chan-Yeung et al. 1980 5.73.5 Enarson et al. (1985) In het vijfde rapport analyseerde Enarson et al. (1985) de ademhalingsfuncties van 81 van de graanarbeiders zoals beschreven door Tabona et al. (1984). Naast de tests die in het primaire onderzoek werden uitgevoerd, waren er nog andere tests (1 ) methacholinebroncochallengetests, waarbij FEV1- en FVC-tests werden uitgevoerd vóór en na de tests, (2) serum-Netrotine-reacties op extract van graanstof, 3) bronchiale inademing bij extract van graanstof en graanstof, waarbij FEV- en FVC-tests voor en na de tests werden gemeten, en (4) bloedstolsels ter bepaling van het absolute aantal eosinofielen. Op basis van deze testresultaten werden de 33 werknemers in drie groepen ingedeeld: 22 van deze werknemers (groepen A en B) rapporteerden ademhalingsverschijnselen (hoevige, sputumproductie met of zonder piepende ademhaling, en kortademigheid) en toonden ze afnamen in longfunctie. In de dierstudies die hier worden genoemd, wordt een mechanisme vastgesteld voor de reactie van de longen op de blootstelling aan stof in de korrel. Muizen die gedurende 2 tot 28 dagen zijn blootgesteld aan stofconcentraties in graan, van 1200+500 tot 5400+700 mg/m^ totaal stof, ontwikkelden een verhoogde pulmonale macrofagenreactie (Armanius et al. 1982). Rabbitten die gedurende 24 weken, 5 dagen per week aan graanstof waren blootgesteld, ontwikkelden een ontsteking van het alveoli- en intergenerium (Stepner et al. 1986). De blootstelling aan mycotoxine veroorzaakte een niet-cytotoxische histaminelozing in rattenperitonealecellen (Warren en Hoford-Stevens 1986) en remden een aantal kritische cellulaire functies in rattenalveolaire macrofagen (Sorenson et al. 1986). Bij ratten heeft de intratracheale instillatie van graanstof een acute inflammatoire reactie op gang gebracht, zoals blijkt uit een instroom van neutrofielen in het luchtruim en later in het longintersertium (Keller et al. 1987). Ratten reageren niet op histamine, maar histamine is de belangrijkste farmaceutische bemiddelaar van acute bronchoconstrictie bij de mens. De allergie-anafylactische reactie van cavia's wordt gemedieerd door een subtype van IgG (heterocytropic IgG) dat in tegenstelling tot de door menselijke IgG-gemedieerde reacties is. Het stof is een complex mengsel van organische en anorganische stoffen. stof als bron van materiaal voor de Rast-test, en ontdekte dat de aanwezigheid van IgE-antistoffen tegen stofantigenen in graan significant hoger was dan de aanwezigheid van IgE-antistoffen tegen antigenen in graan. In Zweden trad febriele reacties op bij 19% van de boeren die werden blootgesteld aan ongewoon beschimmeld graan (Malmberg et al. 1985). Deze variabiliteit van de stoffen in stof kan gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor de verschillen in overgevoeligheid die in de bovengenoemde rapporten zijn geconstateerd, of andere oorzakelijke mechanismen zoals irriterende effecten of toxische reacties (bijvoorbeeld het activeren van de alternatieve methode van complement activatie). Ingram et al. (1979) kreeg een reactie op bronchiale provocatie nadat de boeren het extract van de opslagmijt inademden. Warren et al. (1983) Olenchock et al. (1978Olenchock et al. ( 1980aOlenchock et al. ( 1980b en Olenchock en Major (1979)) hebben gesuggereerd dat graanstof de activatie van de alternatieve complementbaan in de mens stimuleert en dat de activiteit lijkt te verschillen afhankelijk van het type blootstelling aan graanstof. De Lucca et al. 1984; Lacey 1980, blootstelling aan een extract van 1% weevil. (Olenchock et al 1978;Wirtz et al 1984b) en in vast stof. DeLucca and Palmgren (1987) rapporteerden een seizoensverandering in de concentratie van endotoxinen in zowel fijn stof als fijn stof. De concentratie van endotoxinen in vast stof was het laagst in januari en het hoogst in november. Burg en Shotwell (1984) hebben het gehalte aan maïsstof gemeten tijdens de oogst in een bedrijf in Georgië, waar bekend was dat de besmettingsgraad hoog was. De monsters van het door de lucht verspreide stof die aan de voorkant van het complex werden genomen, hadden een gemiddelde concentratie van 3.850 ng/g; de exploitant werd blootgesteld aan aflatoxineconcentraties tot 1.360ng/g in de gecombineerde cabine. Sorenson et al. (1981) geanalyseerde monsters van lucht-graanstof voor aflatoxine; monsters werden genomen uit graanterminals in Duluth, Minnesota, superior, Wisconsin, en uit een graanstortplaats in Georgië. In de monsters van het superieur-Duloth-gebied werd geen Er is onderzoek nodig op de volgende gebieden: 1) Het verband vaststellen tussen de erkende gezondheidseffecten van blootstelling aan graanstof en de verschillende bestanddelen van het stof, met inbegrip van de mogelijke effecten van bestrijdingsmiddelen, fumiganten, endotoxinen en mycotoxinen. 2) Het verband vaststellen tussen de verschillende acute en chronische klinische effecten van blootstelling aan graanstof. 3) Het belang identificeren van de gastfactor bij het wijzigen van de reactie van de werknemers op blootstelling aan graanstof. (4) Het bepalen van het verband tussen niveaus van blootstelling aan graanstof, roken en ademhalingsstoornissen. (5) Het bepalen van de rol en het werkingsmechanisme van bestanddelen van graanstof. (7) Het bepalen van de haalbaarheid en de werkzaamheid van het gebruik van kleine hoeveelheden minerale olie voor het verminderen van graanstof in liften. Epidemiologische gegevens wijzen op een groter risico op chronische obstructieve en restrictieve longziekte bij werknemers met chronische blootstelling aan graanstof, hoewel het mechanisme(s) dat verantwoordelijk is voor de longafwijkingen niet bekend is. De blootstelling van werknemers aan graanstof heeft geleid tot een verhoogde incidentie van chronische bronchitis, astma en chronische obstructieve longziekten. Deze negatieve gezondheidseffecten kunnen het gevolg zijn van herhaalde acute inflammatoire reacties op blootstelling aan graanstof. Epidemiologische en dierstudies ondersteunen de hypothese dat het immunologisch mechanisme(s) de schadelijke gezondheidseffecten veroorzaken die waargenomen worden bij graanarbeiders. Hoewel grondige karakterisering van allergenese (type I) ontbreekt, kan worden geconcludeerd dat krachtige immuunreacties leiden tot inflammatoire reacties in luchtwegzachte spier. Als dat wel het geval zou zijn, zou het vrijwel direct mogelijk zijn om de reacties van dieren en mensen te vergelijken, omdat blootstelling aan graanstof leidt tot een immuunreactie bij sommige individuen, is het momenteel onmogelijk om een blootstellingsconcentratie aan te bevelen waarbij alle werknemers beschermd zouden worden tegen schadelijke gezondheidseffecten. Echter, de vermindering van de blootstelling aan graanstof vermindert de blootstelling aan de stof (s) in graanstof die de schadelijke gevolgen voor de gezondheid veroorzaakt. Het departement Labor, 29 CFR, delen 1910, 1918, 1926, en 1928 Graanstof afkomstig van een liftvloer en een dorsvloer, werd vermoord om de aanwezige micro-organismen en het aantal organismen per gram stof te bepalen, waarbij het totale gehalte aan micro-organismen per gram graanstof varieerde van 168.000 tot 544.000 in vijf monsters. (Stepanov 1967) Een 10 jaar durende studie in Polen, waarin de levensvatbare micro-organismen in de lucht gemeten werden aan een verscheidenheid van werknemers Vijf graanliften langs de rivier de Missisippi in de buurt van New Orleans, werden gedurende een periode van twee jaar genomen om de bacteriële monsters te bepalen. (DeLucca et a I. 1984) Er zijn monsters genomen van 21 landbouwbedrijven die een onderzoek hebben ondergaan om de symptomen (feb rile en luchtweg-obstructieve) en hun immuunbeeld vast te stellen. Er werden 24 monsters genomen uit de ademhalingszone op een 0,1-m filte r terwijl de patiënt graan of hooi behandelde. (Malmberg et a l. 1985)

cdf6df06d30bffb3b69500df28af41f363e3d433

cdc

Geen enkele ontwikkeling heeft geleid tot de hernieuwde belangstelling voor xenotransplantatie, het gebruik van levende dierlijke cellen, weefsels en organen bij de behandeling of de bestrijding van menselijke ziekten.Het wereldwijde kritieke tekort aan menselijke organen dat beschikbaar is voor transplantatie en vooruitgang op het gebied van gentechnologie en in de immunologie en de biologie van orgaan- en weefselafstoting, heeft de belangstelling van wetenschappers doen herleven om xenotransplantatie te onderzoeken als een potentieel veelbelovend middel om een breed scala aan menselijke aandoeningen te behandelen. Terwijl dierlijke organen worden voorgesteld als een alternatief voor menselijke orgaantransplantatie, wordt xenotransplantatie ook gebruikt voor de behandeling van ziekten waarvoor humane orgaanallotransplantaten geen traditionele therapieën zijn (bijvoorbeeld epilepsie, chronische intracteerbare pijnsyndroom, suikerafhankelijke diabetes mellitus en degeneratieve neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson en de ziekte van Huntington). Momenteel wordt in de meeste klinische xenotransplantatieprocedures gebruik gemaakt van Op 23 september 1996 heeft het Department of Health and Human Services (DHHS) voor publiekelijk commentaar de ontwerprichtlijn inzake besmettelijke ziekten in Xenotransplantatie gepubliceerd ter bestrijding van infectieziekten door xenotransplantatie (61 Federal Registry 49919). De ontwerprichtlijn is gezamenlijk ontwikkeld door vijf componenten binnen het DHHS - de centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC), Food and Drug Administration (FDA), Health Resources and Services Administration (HRSA), National Institutes of Health (NIH), alle onderdelen van de U.S. Public Health Service (PHS), plus het DHHS Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation. Dit ontwerprichtlijn behandelt algemene beginselen voor de preventie en bestrijding van besmettelijke ziekten die geassocieerd kunnen worden met xenotransplantatie. Deze algemene beginselen zijn bedoeld om potentiële risico's voor de volksgezondheid te minimaliseren, de ontwikkeling, het ontwerp en de toepassing van klinische protocollen voor sponsors van xenotransplantation klinische trials en lokale beoordelingsorganen. xenotransplantatieonderzoeksteam, adequate herziening van het protocol, grondige plannen voor gezondheidsbewaking en uitgebreide geïnformeerde toestemmings- en onderwijsprocessen. Het DHHS heeft in 1997 en 1998 twee openbare workshops over xenotransplantatie gesponsord. De eerste bijeenkomst, die in juli 1997 werd gehouden, had betrekking op virologisch en gedocumenteerd bewijsmateriaal over kruisbesmettingen, getiteld "Cross-Species Infectivity and Pathogenese", ging over de huidige kennis over de mechanismen en gevolgen van overdracht van infectieuze stoffen over soortenbarrières. De discussies spitsten zich ook toe op de mogelijkheid dat een infectieuze stof van een donororgaan of weefsel van een dier naar de ontvangers van xenotransplantaatproducten zou kunnen overstappen, terwijl op de conferentie ook werd gewezen op gaten in de kennis over het ontstaan van nieuwe infecties bij mensen, met name als gevolg van xenotransplantatie. De toegang is te vinden op het volgende adres: Hoewel de potentiële voordelen aanzienlijk kunnen zijn, stelt het gebruik van xenotransplantatie ook een aantal belangrijke uitdagingen: 1) het potentiële risico van overdracht van infectieuze stoffen van brondieren aan patiënten, hun nauwe contacten, en het grote publiek; 2) de complexiteit van geïnformeerde toestemming; 3) de problemen met het welzijn van dieren. In antwoord op de ontwerprichtlijn, heeft het DHHS meer dan 140 schriftelijke opmerkingen ontvangen die een breed scala aan publieke opinies weerspiegelen (Federal register portet no. 96M-0311); opmerkingen van verschillende belanghebbenden, waaronder vertegenwoordigers van academia; industrie; patiënten-, consumenten- en dierenwelzijnsorganisaties; professionele, wetenschappelijke en medische organisaties; ethiek; onderzoekers; andere overheidsinstellingen en particuliere burgers; bij de herziening van het ontwerp van het ontwerp van de richtlijn is zorgvuldig rekening gehouden met de recente wetenschappelijke bevindingen, elk van de schriftelijke opmerkingen, alsmede met de publieke opmerkingen die zijn ontvangen op verschillende nationale, internationale en door het DHHS gesteunde workshops. Tijdens deze workshop werden verschillende thema's herhaaldelijk aan de orde gesteld en werd veel van de schriftelijke publieke opmerkingen over het ontwerprichtlijn overgenomen. In de eerste plaats bestond er een brede consensus over het belang en de toepassing van het ontwerprichtlijn, zij het dan met enkele wijzigingen. Zo werd gezegd dat er meer bekendheid en inspraak zou kunnen zijn bij de ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid op het gebied van xenotransplantatie. In de tweede plaats was er sterke steun voor het DHHS-voorstel om een nationaal adviescomité voor xenotransplantatie op te richten, niet alleen om de analyse en discussie over de wetenschappelijke, medische, ethische, juridische en sociale kwesties die door xenotransplantatie naar voren werden gebracht, maar ook om aanbevelingen over voorgestelde protocollen voor klinische proeven te herzien en te formuleren. De wetenschappelijke en medische gemeenschap en de betrokken burgers waren van mening dat het gebruik van xenotransplantaten die van niet-humane primaten zijn verkregen (in tegenstelling tot andere soorten) vanwege mogelijke risico's voor de volksgezondheid en het welzijn van dieren een groter risico met zich meebrengt. In januari 1998 werd een tweede DHHS-workshop met de titel "Developing U.S. Public Health Service Policy in Xenotransplantation" gewijd aan het huidig en zich ontwikkelend volksgezondheidsbeleid van de VS in xenotransplantatie. (De verslagen van de vergaderingen zijn te vinden op ) Het regelgevingskader, een nationale xenotransplantatiedatabank en een nationaal adviescomité werden besproken. De workshop van januari 1998 omvatte ook de presentaties van vertegenwoordigers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) en verscheidene landen die zich bezighouden met de ontwikkeling van het beleid inzake xenotransplantatie. Deze presentaties plaatsten het beleid van de Verenigde Staten in een globaal kader en versterkte internationale dialoog over belangrijke waarborgen voor de volksgezondheid.Vanwege de mogelijkheden voor secundaire overdracht van infectieuze stoffen, zijn de risico's van xenotransplantatie voor de volksgezondheid de nationale grenzen overstijgen. Internationale communicatie en samenwerking bij de ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid zijn van cruciaal belang voor een succesvolle aanpak van de wereldwijde veiligheids- en ethische uitdagingen die inherent zijn aan xenotransplantatie. Te dien einde zijn verscheidene landen actief betrokken bij internationale workshops en overleg over xenotransplantatie. De belangrijkste herzieningen en verduidelijkingen van het ontwerp van het richtsnoer worden kort samengevat en hieronder besproken. Deze herzieningen zijn ingegeven door de publieke reacties die aan het ontwerphandvest zijn voorgelegd, de bezorgdheid die geuit is op openbare workshops, de ontwikkeling van de wetenschap en de ontwikkeling van het internationale beleid. PHS is van plan aanverwante kwesties aan te pakken die verder gaan dan het toepassingsgebied van dit richtsnoer in toekomstige richtsnoeren. In de toekomst kan het richtsnoer gewijzigd worden als nodig is om de opeenstapeling van nieuwe kennis over interspecies infectiviteit en pathogenese, nieuwe inzichten in de mogelijke risico's verbonden aan xenotransplantatie, beleid dat momenteel in ontwikkeling is (bijvoorbeeld het Raadgevend Comité van de secretaris voor Xenotransplantatie en de Nationale Xenotransplantatiedatabank) en andere vormen van ontwikkeling van het volksgezondheidsbeleid in deze arena. Voor de toepassing van dit document en het beleid van de U.S. P.H.S. is xenotransplantatie gedefinieerd als een procedure waarbij transplantatie, implantatie of infusie in een mens wordt opgenomen, ofwel levende cellen, weefsels of organen uit een niet-humane dierlijke bron, ofwel menselijke lichaamssappen, cellen, weefsels of organen die ex vivo contact hebben gehad met levende niet-humane dierlijke cellen, weefsels of organen. Bovendien zijn xenotransplantatieproducten gedefinieerd voor levende cellen, weefsels of organen die worden gebruikt bij xenotransplantatie. In het herziene richtsnoer wordt duidelijk gemaakt dat de FDA niet alleen toezicht houdt op de controle door de bevoegde lokale controle-instanties (institutionele evaluatiecommissies, institutionele comités voor dierenzorg en gebruik, en de institutionele comités voor bioveiligheid), maar ook toezicht uitoefent op de controle op xenotransplantatietests in de U.S. Xenotransplantatieproducten (levende cellen, weefsels of organen uit een niet-humane dierlijke bron of menselijke lichaamsvocht, cellen, weefsels of organen die ex vivo contact hebben gehad met levende cellen, weefsels of organen uit niet-humane dierlijke bronnen en worden gebruikt voor xenotransplantatie) maar ook biologische producten, of combinatieproducten die een biologisch bestanddeel bevatten, onderworpen aan de voorschriften van de FDA overeenkomstig afdeling 351 van de Public Health Service Act (42 U.S.C. 262) en de Federal Food, Drug and Cosmetic Act (21 U.S.C. 321 e.v.).). In deel 312, en in deel 601 van 21 CFR, en in de verordeningen inzake vergunningen voor biologische producten, moeten onderzoekers een aanvraag indienen voor een herziening van de FDA voordat zij overgaan tot klinische xenotransplantatietests.Sponsoren worden sterk aangemoedigd om in de voorafgaande fase contact op te nemen met het personeel van de FDA. Naast de hierna genoemde richtsnoeren overweegt de FDA verdere regelgeving en/of richtsnoeren voor bijvoorbeeld de ontwikkeling van xenotransplantatieprotocollen en de technische en klinische ontwikkeling van xenotransplantatieproducten. De Amerikaanse Society of Transplantary Surgeons hebben verschillende meningen geuit over het juiste niveau van de herziening van het protocol en het toezicht op de klinische proeven in de Verenigde Staten. In tegenstelling tot hetgeen sommige organisaties met commerciële belangen bij de ontwikkeling van xenotransplantaten beweerden, was het ontwerp van het richtsnoer een onnodige inbreuk op de regelgeving van de overheid bij de uitvoering van transplantaties. Verschillende academische dierenartsen, een groep van 44 virologen en andere betrokken burgers beweerden dat de richtlijn vergezeld moest gaan van strikte regelgeving en dat de grote verantwoordelijkheid voor de beoordeling van de geschiktheid van dieren als bronnen van niet-humane levende cellen, weefsels of organen die gebruikt worden in xenotransplantatie, bij de richtlijn moest blijven. In de ontwerprichtlijn werd oorspronkelijk voorgesteld de verantwoordelijkheden voor verschillende aspecten van het protocol voor klinische proeven, waaronder screeningsprogramma's voor pre-xenotransplantaten, procedures voor geïnformeerde toestemming van patiënten, het bijhouden van gegevens en bewakingsactiviteiten na xenotransplantaten, te delen.In de herziene richtlijn wordt verduidelijkt dat de primaire verantwoordelijkheid voor het ontwerpen en controleren van klinische xenotransplantatietests bij de sponsor berust (zoals voorzien in bijvoorbeeld 21 CFR 312,23(a)(6(d) en 312,50)). In de ontwerprichtlijn van 1996 werd aanbevolen dat de ontvangers van xenotransplantatieproducten geen lichaamsvochten en/of delen daarvan voor menselijke consumptie zouden doneren. Sommige specialisten van infectieuze ziekten en een organisatie voor besmettelijke ziektenbeoefenaren stelden voor om dit probleem te versterken tot een actief uitstel van het gebruik van xenotransplantaten, en dat er ook aandacht zou worden besteed aan het uitstellen van nauwe contacten met de ontvangers van xenotransplantaten. Dit probleem werd besproken door de FDA Xenotransplantatie Subcomité van het Raadgevend Comité voor biologische responsmodifiers (december 1997, voor transcriptie):. Het comité heeft aanbevolen de ontvangers van xenotransplantatieproducten en hun nauwe contacten te adviseren en actief uit te stellen van het doneren van lichaamssappen en andere onderdelen. Voorzorgsmaatregelen ter vermindering van het mogelijke risico op overdracht van zoönoses door bloed- en bloedproducten van Xenotransplantatieproductontvangers en hun contacten") voor publiek commentaar, dat op 13 januari 2000 opnieuw door de FDA Xenotransplantatiesubstantie van het Raadgevend Comité voor biologische responsmodifiers is besproken. De FDA zal haar adviseurs verder raadplegen om het scala van xenotransplantatieproducten te identificeren waarvoor ontvangers en/of hun contacten aanbevolen zouden moeten worden voor uitstel van bloeddonatie. Het richtsnoer is herzien om te bepalen dat de sponsor ervoor dient te zorgen dat voorlichting over gedragsverandering en andere problemen die verband houden met het risico op infectie, aan de patiënt wordt verstrekt en dat zij vóór en op het moment van toestemming ter beschikking wordt gesteld van de familie en andere nauwe contacten van de patiënt, en dat deze begeleiding daarna beschikbaar blijft. Het herziene richtsnoer verduidelijkt en versterkt tevens de geïnformeerde toestemming voor ontvangers van xenotransplantatieproducten en het onderwijs- en begeleidingsproces voor ontvangers en hun nauwe contacten, waaronder de daarmee verbonden beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, de noodzaak om de ontvangers van xenotransplantatieproducten te laten voldoen aan langdurige of levenslange bewaking, ongeacht het resultaat van het klinische onderzoek of de status van het transplantaat of het andere xenotransplantaat. Xenotransplantation Product Sources Sterk verzet tegen het gebruik van niet-humane primaten als xenotransplantation product sources werd geuit door vele individuen en groepen, waaronder 44 virologen, wetenschappelijke en medische organisaties zoals de American Society of Transplant Arts, het American College of Cardiology, particuliere burgers en commerciële sponsors van klinische xenotransplantation trials. De bezorgdheid was gericht op de ethiek van het gebruik van dieren die zo nauw verbonden zijn met mensen, evenals het risico op overdracht van besmettelijke ziekten van niet-humane primaten op mensen. Velen hebben aanbevolen dat in de richtlijn wordt gesteld dat klinische xenotransplantatietests met xenotransplantatieproducten waarvoor niet-humane primaten als brondier dienen, niet mogen plaatsvinden totdat een nader onderzoek naar de risico's van infectieuze ziekten adequaat kan worden uitgevoerd. Er zijn momenteel diagnosetests voor het endogene virus van varkens, BaEV, en andere relevante infectieuze stoffen ontwikkeld en er worden studies uitgevoerd naar de aanwezigheid of afwezigheid van infectieuze endogene retrovirussen en andere relevante infectieuze stoffen in zowel varkens- als bavianen- xenotransplantaten en bij de ontvangers van deze xenotransplantaten.Het risico van endogene retrovirale infectie is echter multifactorieel en het is niet bekend of de resultaten van deze studies voorspellend zullen zijn voor de potentiële infectierisico's verbonden aan toekomstige xenotransplantatieproducten. Infectiviteit van endogene retrovirussen voor ontvangers van xenotransplantatieproducten. De wetenschappelijke bevindingen sinds de publicatie van de ontwerprichtlijn hebben ook geleid tot herzieningen, zoals het vermogen van simian foamy virus (SFV) om de menselijke gastheer voortdurend te infecteren, de persistentie van het microchimerisme met anatomisch verspreide bavianencellen die SFV, baviaan cytomegalovirus (CMV) en baviaan endogene retrovirus (BaEV) bevatten bij mensen die bavianenlever xenotransplantaten ontvangen, en nieuwe virussen die mensen kunnen besmetten, zijn geïdentificeerd in varkens. De FDA heeft alle klinische studies met xenotransplantatieproducten van varkens in de wacht gezet (16 oktober 1997) in afwachting van de ontwikkeling door sponsors van gevoelige en specifieke analyses voor (1) pre-klinische opsporing van infectieuze varkensretrovirussen in varkens xenotransplantaten, (2) post-xenotransplantatiescreening op varkens endogene retrovirussen en klinische follow-up van varkensxenotransplantatieproducten, en 3) de ontwikkeling van geïnformeerde toestemmingsdocumenten die de mogelijke klinische implicaties aangeven van de capaciteit van het porcinene retrovirus om menselijke cellen in vitro te infecteren. In antwoord op de opmerkingen van wetenschappers en andere leden van het publiek over het gebruik van niet-humane primaten xenotransplantaten, heeft de FDA, na overleg met andere DHHS-instanties, een "Gids for Industry: Public Health Issues Posed by the Use of Nonhuman primaten Xenographts in Humans" gepubliceerd, met de volgende conclusies: "...(1 (b)(1)(iv)], elk protocol dat deze risico's niet afdoende aanpakt, is onderworpen aan klinische controle (d.w.z. het klinische onderzoek mag niet plaatsvinden) vanwege onvoldoende informatie om de risico's en/of het onredelijke risico te beoordelen...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Vele groepen en individuen hebben hun bezorgdheid geuit over het feit dat het ontwerp van richtsnoer onvoldoende stringente principes en criteria bevat voor de productie en screening van dierlijke oorsprong, voor de aankoop en de screening van xenotransplantaten, voor zover deze zijn geformuleerd door virologen, dierenartsen, specialisten op besmettelijke ziekten, betrokken burgers, commerciële producenten van proefdieren, industriële sponsors van xenotransplantatietests, en een aantal professionele, wetenschappelijke, medische en advocacy-organisaties, zoals de American Society of Transplant Surgeons, Artsen en Advocaten voor Verantwoordelijke Geneeskunde, het American College of Cardiology, Biotech Industry Organisation (BIO -presentating 670 biotech companies) en de Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Anderen hebben de bezorgdheid geuit dat de strengheid van de ontwerprichtlijn hoge economische lasten oplegt aan producenten van xenotransplantation productbrondieren en/of sponsors van xenotransplantation klinische trials. technologie. Terwijl in het document "Gids for Industry: Public Health Issues Posed by the Use of Nonhuman primate Xenografts in Humans" specifiek aandacht wordt besteed aan het probleem van niet-humane primaten als bronnen voor xenotransplantatieproducten, erkent het DHHS dat andere diersoorten zijn gebruikt en/of worden voorgesteld als bronnen van xenotransplantatieproducten en dat alle soorten besmettelijke ziekterisico's met zich meebrengen. De in het herziene richtsnoer beschreven beginselen voor de screening en gezondheidsbewaking van brondieren gelden voor alle kandidaat-brondieren ongeacht soorten. De richtlijn is herzien om duidelijkheid te verschaffen over de opsporing van infectieuze ziekten die moeten worden uitgevoerd voordat een dier een gekwalificeerde bron van xenotransplantaten kan worden.In de herziene richtlijn wordt nu benadrukt dat er gedurende alle stadia van de productie gebruik moet worden gemaakt van voorzorgsmaatregelen ter minimalisering van risico's die op elk protocol van xenotransplantaten van toepassing zijn, en dat screenings-, quarantaine- en bewakingsprotocollen moeten worden afgestemd op het specifieke klinische protocol, xenotransplantatieproduct, de geschiedenis van de brondier- en veeteelt. Een aantal specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten, dierenartsen, epidemiologen, industriële sponsors van xenotransplantatietests, biotechnologische bedrijven, professionele organisaties zoals de American Society of Transplantary Pharmaceuticals, en consumenten hebben om opheldering gevraagd over de verzameling en het gebruik van en toegang tot biologische monsters afkomstig van zowel oorspronkelijke dieren als xenotransplantatieproducten. In de herziene richtlijn worden de aanbevolen soorten, volumes en inzamelingsschema's voor biologische monsters van zowel oorspronkelijke dieren als ontvangers van xenotransplantaten verduidelijkt. Tevens wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen biologische monsters die zijn gearchiveerd voor onderzoek naar de volksgezondheid en monsters die worden gearchiveerd voor gebruik door de sponsor bij het uitvoeren van bewaking van brondieren en post-xenotransplantatie laboratoriumbewaking van ontvangers van xenotransplantatieproducten. Een aantal specialisten op het gebied van besmettelijke ziekten, epidemiologen, transplantatieartsen en een ambtenaar op het gebied van de volksgezondheid benadrukte de noodzaak van nauwkeurige en tijdige informatie over de bewaking van besmettelijke ziekten en de resultaten daarvan. Zij steunden verder het concept van een nationale xenotransplantatiedatabank zoals beschreven in de ontwerprichtlijn.In de herziene richtlijn wordt de ontwikkeling beschreven van een proefdatabank voor de nationale xenotransplantatie van nationale xenotransplantaten voor de identificatie en toepassing van routinematige methodes voor het verzamelen van gegevens, het ontwerp van systemen, de rapportage van gegevens en algemene start-up en de evaluatie van routinematige operationele kwesties in verband met een volledig functionele nationale databank. Het herziene richtsnoer erkent de complexiteit, het belang en de relevantie van deze kwesties, maar benadrukt dat het toepassingsgebied van het richtsnoer beperkt blijft tot kwesties met betrekking tot besmettelijke ziekten.In het herziene richtsnoer wordt gesproken over de ontwikkeling van het Raadgevend Comité voor Xenotransplantatie (SACX) als een mechanisme voor voortdurende discussies over wetenschappelijke, medische, sociale en ethische kwesties en de volksgezondheidsproblemen die door xenotransplantatie aan de orde zijn gesteld, met inbegrip van lopende en voorgestelde protocollen.De SACX doet aanbevelingen aan de secretaris over beleid en procedures en, indien nodig, over wijzigingen in het richtsnoer. Sponsor van klinische xenotransplantatietests wordt geadviseerd om overleg te plegen met de bevoegde autoriteiten (de FDA, andere controlerende autoriteiten, financieringsbronnen, enz.) om de relevantie en de juiste aanpassing van de algemene richtsnoeren die hier worden gegeven aan specifieke klinische toepassingen te beoordelen. Xenotransplantatieonderzoek brengt een aantal uitdagingen met zich mee bij de beoordeling van de mogelijke gevolgen van wetenschap voor de samenleving als geheel, met inbegrip van de rol van het publiek in deze evaluaties.Het brede spectrum van publieke opinies dat sinds de publicatie van de ontwerprichtlijn tot uiting is gekomen, toont aan dat er geen sprake is van een uniforme publieke goedkeuring, noch van afwijzing van xenotransplantatie. De betrokken onderzoeksgebieden zijn snel bewegende gebieden, aan de voorhoede van de medische wetenschap. Bovendien worden de klinische studies in veel gevallen particulier gefinancierd en is het publiek er niet eens op de hoogte van. De publieke bewustwording en het begrip van xenotransplantatie is echter van vitaal belang omdat de potentiële besmettelijke ziekterisico's van xenotransplantatie buiten de individuele patiënt voor het grote publiek vallen. 1. Allograft - een transplantaat bestaande uit levende cellen, weefsels en/of organen tussen individuen van dezelfde soort. 2. Gesloten kudde of kolonie -herders of kolonie bestuurd door standaardbedrijfsprocedures met criteria die de toelating van nieuwe dieren beperken om te verzekeren dat alle geïntroduceerde dieren aan dezelfde of hogere gezondheidsnormen voldoen dan de bewoners van de kudde of kolonie. 3. Commensal - een organisme dat leeft op of in een ander organisme, maar geen letsel aan de gastheer veroorzaakt. 4. Good Clinical Practices - Een norm voor het ontwerp, de uitvoering, de prestaties, de controle, de controle, de registratie, de analyses en de rapportage van klinische studies die de verzekering geven dat de gegevens en de gerapporteerde resultaten geloofwaardig en nauwkeurig zijn, en dat de rechten, integriteit en de vertrouwelijkheid van de proefpersonen worden beschermd. 5. In geval van een individueel onderzoek is de onderzoeker de verantwoordelijke leider van het team (zie 21 CFR 312.3(b)). 11. Nozocomiale infectie - een infectie die in een ziekenhuis is opgelopen. 12. De beroepsgezondheidsdienst - een bureau in een ziekenhuis of in een gezondheidscentrum belast met de bescherming van werknemers tegen gezondheidsrisico's waaraan zij tijdens de uitoefening van hun functie kunnen worden blootgesteld. 13. Inkopen - het verkrijgen of verwerven van dieren of biologische monsters (zoals cellen, weefsels of organen) van een dier of mens voor medisch, onderzoek of archiefdoeleinden. De sponsor kan een individueel of een farmaceutische onderneming zijn, een overheidsinstelling, een academische instelling, een particuliere organisatie of een andere organisatie. De sponsor voert het onderzoek niet uit tenzij de sponsor een onderzoeker is van de sponsor (zie bijvoorbeeld 21 CFR 312,3(b)). 19. Transmissibele spongiforme encefalopathieën (TSE's) - fataal, subacut, degeneratieve ziekten van mensen en dieren met kenmerkende neuropathologie (spongiformverandering en depositie van een abnormale vorm van prioneiwit aanwezig in alle hersenen van zoogdieren), TSE's zijn experimenteel overdraagbaar door inoculatie of opname van ziek weefsel, in het bijzonder weefsel van het centrale zenuwstelsel. Het prioneiwit (intiem geassocieerd met overdracht en pathologische progressie) is hypothesized om het overdrachtsmiddel te zijn. 21. Xenotransplantatie -voor de toepassing van dit document, elke procedure waarbij een transplantatie, implantatie of een infuus in een menselijke ontvanger van ofwel (A) levende cellen, weefsels, organen uit een niet-humane dierlijke bron, ofwel (B) lichaamsvocht, cellen, weefsels of organen plaatsvindt die ex-vivo in contact zijn geweest met levende niet-humane dierlijke cellen, weefsels of organen. In dit hoofdstuk wordt een definitie gegeven van de termen die in dit richtsnoer worden gebruikt. xenotransplantatieproduct (zoals gedefinieerd in xenotransplantatie). 15. Raadgevend Comité van de secretaris voor Xenotransplantatie (SACX) - het door de secretaris van Volksgezondheid en Humane Dienst benoemde raadgevend comité voor de behandeling van alle vraagstukken die door xenotransplantatie aan de orde zijn gesteld (met inbegrip van lopende en voorgestelde protocollen) en aanbevelingen doen aan de secretaris inzake beleid en procedures. 16. brondier - een dier waarvan cellen, weefsels en/of organen voor xenotransplantatie zijn verkregen. 17. brondierfaciliteit -faciliteit die brondier voor xenotransplantatie levert. 18. Sponsor - een persoon die verantwoordelijkheid neemt voor een klinische studie. 22. Xenotransplantatieproduct(s) -levende cellen, weefsels of organen gebruikt bij xenotransplantatie (hierboven gedefinieerd). Vorige PHS-documenten gebruikten de term "xenotransplantaat" om te verwijzen naar alle xenotransplantatieproducten. 23. Xenotransplantatieproductontvanger - een persoon die ex-vivo blootstelling ontvangt of ondergaat aan een xenotransplantaatproduct. 24. Zoönose - Een ziekte van dieren die onder natuurlijke omstandigheden op de mens kan worden overgedragen (bijvoorbeeld brucellose, rabiës). # Achtergrond De vraag naar menselijke cellen, weefsels en organen voor klinische transplantatie blijft het aanbod overtreffen. De beperkte beschikbaarheid van humane allografen, gekoppeld aan recente wetenschappelijke en biotechnologische ontwikkelingen, heeft geleid tot een hernieuwde ontwikkeling van onderzoek naar therapeutische benaderingen waarbij gebruik wordt gemaakt van xenotransplantatieproducten bij mensen. Het is goed aangetoond dat contact tussen mensen en niet-humane dieren - zoals tijdens de veeteelt, de voedselproductie of de interactie met huisdieren - kan leiden tot zoönoses. Vele besmettelijke stoffen die verantwoordelijk zijn voor zoönoses (bijvoorbeeld Toxoplasma, Salmonella species, Cercopithecine Herpesvirus 1 (van de apen) worden goed gekenmerkt en kunnen worden geïdentificeerd door middel van beschikbare diagnosetests. De bezorgdheid over de volksgezondheid van infectieuze ziekten over xenotransplantatie is niet alleen gericht op de overdracht van deze bekende zoönosen, maar ook op de overdracht van infectieuze stoffen die nog niet herkend zijn. Bij de mens blijft het vermogen om ziekten bij de mens te infecteren, te veroorzaken of over te brengen onvoldoende gedefinieerd. Het gebruik van levende niet-humane cellen, weefsels en organen voor xenotransplantatie leidt tot ernstige bezorgdheid over mogelijke besmetting van xenotransplantaten met zowel bekende als opkomende infectieuze middelen. Het is mogelijk dat nieuwe infectieuze middelen niet gemakkelijk herkenbaar zijn met de huidige technieken. Dit was het geval met de vertraging van enkele jaren bij het identificeren van HIV-1-virussen als het etiologische middel voor aids. Retrovirussen en andere persistente infecties kunnen worden geassocieerd met acute ziekten met verschillende incubatieperiodes, gevolgd door perioden van klinische latentie voorafgaand aan het ontstaan van klinische evidente maligniteiten of andere ziekten. Deze richtlijn heeft betrekking op de volksgezondheid in verband met xenotransplantatie en beveelt procedures aan om het risico op overdracht van infectieuze stoffen naar de ontvanger, de gezondheidswerkers en het grote publiek te verminderen.Ondanks het feit dat dit document verder reikt dan het toepassingsgebied van het scala van complexe en belangrijke ethische kwesties die door xenotransplantatie aan de orde worden gesteld, wordt in deze richtlijn een mechanisme beschreven voor een voortdurende brede publieke discussie over ethische kwesties in verband met xenotransplantatie (artikel 5.3). Deze richtlijn weerspiegelt de status van het gebied van xenotransplantatie en kennis van het risico van xenogene infecties op het moment van publicatie. De algemene richtsnoeren in dit document zullen worden aangevuld met een openbare discussie, nieuwe ontwikkelingen in de wetenschappelijke kennis en klinische ervaring, en specifieke FDA-richtsnoeren die bedoeld zijn om de toepassing van de hier beschreven beginselen te vergemakkelijken. HHS kan de Raadgevende Commissie Xenotransplantatie (SACX) verzoeken om de richtlijn op periodieke basis te herzien en passende herzieningen aan te bevelen aan de secretaris (artikel 5.3). Het biedt een kader voor de bewaking van de overdracht van infectieuze stoffen, met inbegrip van nieuw geïdentificeerde xenogene stoffen, aan de ontvanger, alsmede gezondheidswerkers en andere personen die in nauw contact zijn met de ontvanger (afdeling 4, met name rubrieken 4, 1.1 en 4.2.3). - Biedt een kader voor de controle op besmetting in ziekenhuizen om het risico van nosocomiale overdracht van zoönoseverwekkers en xenogene infectieuze stoffen (punt 4.2.) te verminderen. - Biedt een kader voor het bijhouden van passende gegevens, waaronder gegevens over de menselijke en veterinaire gezondheidszorg (afdeling 4.3. en 3.7), standaardprocedures voor installaties en centra (afdeling 3.2, 3.4) en gegevens over de gezondheidsprogramma's op het werk (deel 4.3). - Biologische monsters uit het brondier en de ontvanger van het xenotransplantaat moeten worden gearchiveerd. Deze gegevens en monsters zijn van essentieel belang voor het geval dat onderzoek naar de volksgezondheid noodzakelijk wordt gemaakt door besmettelijke ziekten en andere ongewenste voorvallen die het gevolg kunnen zijn van xenotransplantatie die gevolgen kunnen hebben voor de volksgezondheid (afdelingen 3.7, 4.1.2 en 5.2). - Discusses de oprichting van een nationale databank voor de bewaking en het onderzoek van de volksgezondheid op basis van de bevolking mogelijk maken (afdeling 5.1)). - Discusses de oprichting van een raadgevend comité voor Xenotransplantatie (SAX) dat rekening houdt met de complexe en interrelated kwesties die door xenotransplantatie aan de orde worden gesteld, met inbegrip van lopende en voorgestelde protocollen (deel 2.3 en 5.3). Voor de ontwikkeling en uitvoering van protocollen voor xenotransplantatie van klinische onderzoeken is kennis nodig met betrekking tot de infectieziekten van zowel mensen als brondieren. Naast professionele zorgverleners die ervaring hebben met transplantatie, dient het xenotransplantatieteam als actieve deelnemers te bestaan uit:(1) arts van infectieuze ziekten(s) met expertise in zoönosen, transplantatie en epidemiologie; (2) dierenarts (en) met deskundigheid in de dierhouderijproblemen en besmettelijke ziekten die relevant zijn voor het brondier; 3) specialist(s) in de epidemiologie en infectiebestrijding van ziekenhuizen; en (4) experts in onderzoeks- en diagnoselaboratoria. De sponsor dient ervoor te zorgen dat de juiste expertise beschikbaar is bij de ontwikkeling en implementatie van het klinische protocol, waaronder de follow-up van het xenotransplantatieproduct. De sponsor dient ervoor te zorgen dat personen en centra met de nodige ervaring en deskundigheid betrokken zijn bij de ontwikkeling, de klinische toepassing en de follow-up van elk protocol, hetzij ter plaatse, hetzij via formele en gedocumenteerde off-site-samenwerkingen. De sponsors zijn verantwoordelijk voor de evaluatie door lokale evaluatie-instanties, zoals gebruikelijk, (institutionele evaluatiebureaus, institutionele comités voor dierverzorging en gebruikscommissies), de FDA, en de SACX (na tenuitvoerlegging door de secretaris, HHS). De reikwijdte en het proces van de SACX-evaluatie zullen worden beschreven in latere publicaties. Prexenotransplantatiescreening voor bekende infectieuze stoffen en post-xenotransplantatiebewaking zijn essentiële onderdelen van klinische xenotransplantatietests en dienen duidelijk ontwikkeld te worden in alle protocollen. Prexenotransplantatiescreening omvat screening van de bronbeslag (afdeling 3.2.-3.4), de bronbeest(s) (deel 3.5.) en de niet-humane levende cellen, weefsels of organen van dieren die gebruikt worden bij de vervaardiging van het xenotransplantaatproduct of het product zelf (deel 3.6.) De controle van de bronbevruchting omvat bewaking van de ontvanger(s) (deel 4.1.), geselecteerde werknemers in de gezondheidszorg of andere contacten (deel 4.2.) en de overlevende bronbeest(s) (deel 3.6.). De gebruikte screeningsmethoden en de gewenste specifieke middelen verschillen afhankelijk van de procedure, cellen, weefsel, of orgaan, de bronbeest, en de klinische indicatie voor xenotransplantatie. schriftelijke protocollen voor de behandeling van besmettingen in ziekenhuizen met zowel de ontvangers van xenotransplantaten als de werknemers in de gezondheidszorg (punt 4.2) dienen te worden beschreven in het materiaal dat ter herziening wordt voorgelegd door de SACX, de FDA en de lokale evaluatie-instanties. De institutionele herziening van protocollen voor xenotransplantatie van klinische proeven dient betrekking te hebben op: 1) de mogelijke risico's van besmetting voor de ontvangers en contactpopulaties (met inbegrip van zorgverleners, familieleden, vrienden en de gemeenschap in het algemeen); 2) de omstandigheden van de veeteelt van herkomst (bijvoorbeeld screeningsprogramma's, dierquarantaine); 3) kwesties in verband met besmettelijke ziekten bij mens en dier (met inbegrip van virologie, laboratoriumdiagnostiek, epidemiologie en risicobeoordeling); 3) gezondheidsscreening- en bewakingsplannen. De geïnformeerde toestemmingsdiscussie, het geïnformeerde toestemmingsdocument en de schriftelijke informatie die wordt verstrekt aan potentiële ontvangers van xenotransplantaten, dienen ten minste betrekking te hebben op de volgende punten die verband houden met het potentiële risico van xenotransplantatie: 2.5.1 De mogelijke besmetting met zoönoseverwekkers waarvan bekend is dat ze geassocieerd zijn met de niet-humane dierlijke oorsprong. 2.5.2 De kans op overdracht aan de ontvanger van onbekende xenogene infectieuze stoffen moet worden gemeld aan de patiënt over de onzekerheid met betrekking tot het risico van besmetting, of dergelijke besmettingen kunnen leiden tot ziekte, de aard van de ziekte die kan ontstaan, en de mogelijkheid dat besmetting met deze stoffen niet voor langere tijd wordt erkend. 2.5.3 Het potentiële risico voor overdracht van xenogene infectiemiddelen (en mogelijke daaropvolgende manifestatie van de ziekte) naar het gezin van de ontvanger of nauwe contacten, met name seksuele contacten, dient te worden meegedeeld dat immuungecompromitteerde personen een verhoogd risico lopen op xenogene infecties; de ontvanger dient geadviseerd te worden over gedragsveranderingen die de kans op overdracht van infectieuze stoffen en relevante infectiebestrijdingspraktijken verminderen (punten 4.2.1.1., 4.2.1.2, 4.2.1.5 en 4.2.3.1.). 2.5.4 Het proces van geïnformeerde toestemming moet bestaan uit een schriftelijke procedure om de ontvanger te informeren over de verantwoordelijkheid om zijn/haar nauwe contacten op te voeden met betrekking tot de mogelijkheid van xenogene besmettingen van de brondiersoorten en om de ontvangende hulp te bieden bij dit onderwijsproces. De opleiding van nauwe contacten dient gericht te zijn op de onzekerheid over de risico's van xenogene infecties, informatie over het bekende gedrag van infectieuze stoffen waarvan bekend is dat zij van mensen naar mensen worden overgedragen (b.v. onbeschermd geslacht, borstvoeding, intraveneus gebruik met gedeelde naalden, en andere activiteiten die een potentiële uitwisseling van bloed of andere lichaamssappen inhouden) en methoden om het risico van overdracht tot een minimum te beperken. De ontvangers moeten hun nauwe contacten onderhouden over het belang van het melden van significante onverklaarbare ziekten via hun zorgverlener aan de onderzoekscoördinator van de instellingen waar de xenotransplantatie is uitgevoerd. 2.5.5 De mogelijke noodzaak tot isolatieprocedures tijdens een ziekenhuisopname (met inbegrip van de mogelijke duur van dergelijke symptomen en situaties), alsmede over speciale voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om de overdracht van infecties te minimaliseren. 2.5.6. De mogelijke noodzaak van specifieke voorzorgsmaatregelen na het lozen van het ziekenhuis om het risico te minimaliseren dat vee van de brondiersoort en de ontvanger van het xenotransplantaat voor elkaar biorisico's met zich meebrengt, bijvoorbeeld als een ontvanger in contact komt met de diersoorten waaruit het xenotransplantaat is verkregen, kan het xenotransplantaat (en dus de ontvanger) een verhoogd risico lopen door blootstelling aan stoffen die besmettelijk zijn voor de bron van het xenotransplantaatproduct. 2.5.8 Het belang van een volledige autopsie bij het overlijden van het xenotransplantaat product, zelfs indien het product van de patiënt is verwijderd, wordt onderstreept door de bevoegde autoriteit van het land waar het product vandaan komt, en het belang van een langdurige of levenslange bewaking. Het is belangrijk dat de patiënt wordt geïnformeerd over eventuele ernstige of onverklaarbare ziektes in zichzelf of zijn contacten onmiddellijk aan de klinische onderzoeker of zijn ontwerper wordt gemeld. 2.5.8 De verantwoordelijkheid van de ontvanger van het xenotransplantaat om de onderzoeker of zijn ontwerper op de hoogte te stellen van elke wijziging van het adres- of telefoonnummer met het oog op langdurige gezondheidsbewaking. 2.5.9 Het belang van een volledige autopsie bij de dood van het xenotransplantaat, zelfs indien het xenotransplantaat eerder werd geweigerd of verwijderd. 2.5.10 De noodzaak om op lange termijn toegang te krijgen tot de medische gegevens van de bevoegde instanties voor de volksgezondheid, moet worden gehandhaafd, voorzover de geldende wet- en regelgeving dit toestaat, en de vertrouwelijkheid van de medische gegevens moet worden gegarandeerd, en het document met geïnformeerde toestemming moet een verklaring bevatten waarin wordt beschreven in welke mate de vertrouwelijkheid van de dossiers die het onderwerp identificeren, zal worden gehandhaafd (45 CFR 46.116 of 21 CFR 50.25(A)(5)). Als voorlopige voorzorgsmaatregel moeten de ontvangers van xenotransplantaten en bepaalde van hun contacten voor onbepaalde tijd worden uitgesteld van het doneren van heel bloed, bloedbestanddelen, waaronder bron-plasma en bron-lemocellen, weefsels, borstmelk, ova's, zaadcellen, of andere lichaamsdelen voor gebruik bij mensen. In afwachting van verdere opheldering, moeten de contacten die worden uitgesteld tot het geven van donaties ook personen omvatten die herhaaldelijk bezig zijn geweest met activiteiten die kunnen leiden tot intieme uitwisseling van lichaamsvocht met een xenotransplantaat, bijvoorbeeld seksuele partners, leden van huishoudens die scheermesjes of tandenborstels delen, werknemers in de gezondheidszorg of personeel in het laboratorium met herhaalde percutane, mucosale of andere directe blootstelling. De FDA heeft een ontwerprichtsnoeren gepubliceerd ("Gids for Industry: Precutionary Measures to Reduce the Possible Risk of Transmission of Zoonoses by Blood and Blood Products from Xenotransplantation Product Recipients and Their Contacts") voor publieke opmerkingen en zal overleg plegen met haar adviseurs om het scala van xenotransplantation-producten te identificeren waarvoor ontvangers en/of bepaalde van hun contacten aanbevolen zouden moeten worden voor uitstel van bloeddonatie. Daarnaast zal het scala van contacten die uitgesteld zouden moeten worden na verdere publieke discussie worden verduidelijkt. 2.5.12. De ontvangers van Xenotransplantatieproducten die in de toekomst de voortplanting willen overwegen, moeten zich ervan bewust zijn dat een potentieel risico op overdracht van xenogene infectieuze stoffen niet alleen op hun partner, maar ook op hun nakomelingen tijdens de conceptie, de embryonale/feestelijke ontwikkeling en/of borstvoeding niet uitgesloten kan worden. In alle centra waar xenotransplantatieprocedures worden uitgevoerd, dienen passende xenotransplantatieprocedures te worden ontwikkeld, specifiek onderwijsmateriaal dat gebruikt kan worden bij het opleiden en begeleiden van potentiële xenotransplantaten en hun contacten. Dit materiaal dient de xenotransplantatieprocedure te beschrijven(s) en de bekende en potentiële risico's van xenogene infecties die door de procedure(s) in de juiste taal worden veroorzaakt. De activiteiten die worden geacht verband te houden met het grootste risico op overdracht van besmettingen naar contacten dienen te worden beschreven. Het risico van overdracht van xenogenese-infectanten wordt verminderd door het aanleveren van brondieren uit beslagen of kolonies die zijn gescreend en gekwalificeerd als vrij van specifieke pathogène infectieuze stoffen en die worden onderhouden in een omgeving die de blootstelling aan vectoren van infectieuze stoffen vermindert. Voorzorgsmaatregelen ter vermindering van het risico dienen te worden gebruikt in alle productiefasen (bijvoorbeeld tijdens de veeteelt, de aanschaf en verwerking van niet-humane levende dierlijke cellen, weefsels of organen die worden gebruikt bij de vervaardiging van xenotransplantaten) en dienen passend te zijn voor elk xenotransplantaatprotocol. Deze informatie is van belang voor de veiligheidsevaluatie van elke xenotransplantatieproductaanvraag. Dergelijke informatie en de procedures voor het verzamelen van de informatie moeten worden gemeld aan de FDA. Sommige deskundigen zijn van mening dat niet-humane primaten een groter risico vormen op overdracht van besmettingen naar mensen. De PHS erkende de substantiële bezorgdheid over deze kwestie die is geuit binnen de wetenschappelijke gemeenschap en het grote publiek. In april 1999 (b)((1)(iv)], is elk protocol dat deze risico's niet afdoende aanpakt, onderworpen aan een klinische greep (dat wil zeggen dat het klinische onderzoek niet kan plaatsvinden) vanwege onvoldoende informatie om de risico's en/of het onredelijke risico te beoordelen..." Alle xenotransplantatieproducten vormen een risico op besmetting en ziekte voor de mens. Ongeacht de soort van het brondier, moeten de voorzorgsmaatregelen die voor elk protocol van het xenotransplantaat gelden, in alle stadia van de productie (houderij, aanschaf en verwerking van levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren) worden gebruikt om dit risico te minimaliseren. Dergelijke gesloten beslagen of kolonies moeten vrij zijn van infectieuze stoffen die relevant zijn voor de diersoorten en die gevaar kunnen opleveren voor de patiënt en/of het publiek. Een infectieuze stof kan risico opleveren voor de patiënten en/of het publiek als het besmettingsgevaar kan veroorzaken, ziektes kan veroorzaken bij mensen, of als zijn vermogen om ziektes te infecteren, te veroorzaken of onder mensen over te brengen onvoldoende is gedefinieerd. Ingevoerde dieren of de eerste generatie nakomelingen van geïmporteerde dieren mogen niet worden gebruikt als brondier voor xenotransplantatie tenzij de dieren behoren tot een soort of stam (met inbegrip van transgene dieren) die niet beschikbaar zijn voor gebruik in de Verenigde Staten en het gebruik daarvan wetenschappelijk gerechtvaardigd is. In dit geval moeten de geïmporteerde dieren worden gedocumenteerd om te zijn gefokt en voortdurend te worden onderhouden op een wijze die in overeenstemming is met de principes in dit document. De brondiervoorziening, het productieproces en de gegevens worden gecontroleerd door de FDA (Federal Food, Drug and Cosmetic Act,) Het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA), de dier- en plantgezondheidsinspectiedienst (APHIS), de Veterinaire Dienst (VS) reguleert de invoer van alle dieren en materialen van dierlijke oorsprong die gevaar kunnen opleveren voor de gezondheid van de veestapel of het vee en pluimvee (9 CFR deel 122). De introductie moet geschieden door een dierenarts die ofwel speciaal is opgeleid in of die op andere wijze een solide achtergrond heeft in vreemde dierziekten. Dergelijke dieren mogen niet worden gebruikt als bron van dieren voor xenotransplantatie. 3.1.5 Dieren of levende dierlijke cellen, weefsels of organen verkregen door abattoirs mogen niet worden gebruikt voor xenotransplantatie. Dergelijke dieren worden verkregen van geografisch uiteenlopende boerderijen of markten en hebben een grotere kans op besmetting door verhoogde blootstelling aan andere dieren en verhoogde activatie en verspreiding van infectieuze stoffen tijdens het slachten. De CDC, de afdeling van Quarantine, regelt de invoer van bepaalde dieren, met inbegrip van niet-humane primaten (NHP), omdat zij mogelijk ernstige uitbraken van overdraagbare spongiforme encefalopathieën bij mensen kunnen veroorzaken (42 CFR-deel 71). Bovendien kan voor de invoer en/of overdracht van bekende of potentiële etiologische middelen, waards of vectoren van menselijke ziekten (met inbegrip van biologische materialen) een vergunning nodig zijn die is afgegeven door het CDC's Office of Health and Safety. De standaardprocedures van de brondierfaciliteit moeten de volgende gegevens bevatten: 1) de criteria voor de toelating van dieren, met inbegrip van procedures voor het aanmaken en invoeren van producten, 2) de beschrijving van het programma voor de bewaking van de ziekte, 3) de criteria voor de isolatie of verwijdering van zieke dieren, met inbegrip van een diagnose-algoritme voor zieke en dode dieren, (4) de voorzieningen voor het schoonmaken en de desinfecteren van dieren, (5) de bron en de levering van diervoeder, ( 6) de maatregelen voor het uitsluiten van brucellose en andere dieren, (7) het vervoer van dieren, (8) de criteria voor de gezondheidsbeoordeling en -bewaking van mensen die de faciliteit binnengaan, en (10) de permanente identificatie van dieren. 3.2.6.1. De verplaatsing van dieren via de veilige voorziening moet worden beschreven in de standaardbedrijfsprocedures van de faciliteit: alle dieren die in een andere bronkolonie dan de geboorteplaats worden binnengebracht, moeten in een duidelijk omschreven quarantaine- en testperiode worden uitgevoerd (deel 3.5); wat betreft de voortplanting en het opvoeden van geschikte vervangende dieren, kan het gebruik van methoden zoals kunstmatige inseminatie (AI), embryo-overdracht, gemedicineerde vroegtijdige lactatie, klonen of hysterotomie/hysterectomie en het bevorderen van verdere kolonisatie met infectieuze stoffen tot een minimum beperken. Bij de definitieve screening en kwalificatie van individuele brondieren en de verwerving van levende cellen, weefsels of organen die gebruikt kunnen worden bij xenotransplantaten, moet de kans op overdracht van een besmettelijk middel worden geminimaliseerd door middel van gangbare standaardprocedures, waarbij de methode "all-in-all-out" of "batch-al-in-all-out" een stapsgewijze methode is, waarbij een cohort van gekwalificeerde dieren wordt gescheiden van de gesloten veestapel of kolonie, terwijl de definitieve screening wordt uitgevoerd en xenogene biomaterialen worden aangeschaft nadat het gehele cohort van brondieren is verwijderd, worden de gebieden waar het dier wordt behandeld in quarantaine en xenogene biomaterialen eerst schoongemaakt en ontsmet vóór de introductie van het volgende cohort van brondieren. 3.2.6.3. De bestanddelen van het diervoeder, met inbegrip van antibiotica, andere geneesmiddelen of andere toevoegingsmiddelen, moeten gedurende ten minste twee generaties voorafgaand aan het oorspronkelijke dier worden gedocumenteerd. Geautomatiseerde zuivelproducten kunnen in diervoeder worden opgenomen. De afwezigheid van andere materialen van het zoogdier, met inbegrip van gerecycleerde of gesmolten materialen, moet uitdrukkelijk worden gedocumenteerd.De afwezigheid van dergelijke stoffen is belangrijk voor de preventie van overdraagbare spongiforme encefalopathieën en andere besmettelijke stoffen.Vermoedelijk langere perioden van klinische latentie, ernst van de daaruit voortvloeiende ziekte, en de moeilijkheid bij de huidige opsporingsmethoden wijzen op het belang van het elimineren van risicofactoren die verband houden met overdraagbare spongiforme encefalopathieën. 3.2.7. De sponsor dient gegevens op te stellen die een verband houden met de relevante gezondheidsgeschiedenis van het brondier, de kudde of de kolonie, en het specifieke orgaan, het weefsel of het celtype dat deel uitmaakt van het xenotransplantaat, of het product dat wordt gebruikt bij de vervaardiging van het xenotransplantaat. 3.2.7.1 De sponsor moet deze registratiesystemen en een identificatiesysteem voor dieren of een ander systeem bijhouden dat een eenvoudige, nauwkeurige en snelle koppeling mogelijk maakt tussen de informatie in deze verschillende recordsystemen en de ontvanger van het xenotransplantaat gedurende 50 jaar na de datum van de xenotransplantatie. Indien de registratiesystemen in een computerdatabank worden bewaard, moeten elektronische back-ups in een veilige kantoorfaciliteit worden bewaard en moet een back-up van het harde exemplaar worden uitgevoerd. 3.2.7.2 Indien de brondiervoorziening niet meer operationeel is, moet de faciliteit ofwel alle dossiers en monsters voor de gezondheid van dieren aan de betreffende sponsors overdragen, ofwel de sponsors van de nieuwe archiefsite op de hoogte brengen. Indien de sponsor ophoudt te bestaan, dienen besluiten over de beschikbaarheid van de gearchiveerde gegevens en monsters te worden genomen in overleg met de FDA. 3.2.8. Alle voorzieningen voor dieren dienen te worden gecontroleerd door de aangewezen vertegenwoordigers van de sponsor van het klinische protocol en de openbare gezondheidsbureaus. De volgende punten behandelen maatregelen voor een adequate screening van bekende infectieuze stoffen in de veestapel, het dier van individuele oorsprong en de levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren die in xenotransplantaten worden gebruikt: de selectie van tests voor pre-transplantaten moet worden bepaald door de bron van de levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren en de beoogde klinische toepassing van het xenotransplantaat; de algemene richtsnoeren voor adventual agent tests zijn te vinden in "Points to Consider for the Characterization of Cell Lines Used to Produte Biologicals" (FDA, CBER, 1993) en een richtsnoer van de Internationale Conferentie over harmonisatie: "Q5D Quality of Biotechnological Products: Discrimination and Characterization of Cell Subsets Used for Production of Biotechnological Biological Products". Bij het ontwerpen van preklinisch onderzoek ter identificatie van infectieuze stoffen in het xenotransplantaat en/of de levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren die bestemd zijn voor gebruik bij de vervaardiging van xenotransplantaten, moet rekening worden gehouden met de oorspronkelijke diersoorten en met de specifieke wijze waarop het xenotransplantaat wordt gebruikt. Bij deze studies moeten infectieuze stoffen worden geïdentificeerd en moet het potentiële ondoordringbare en tropische karakter van deze stoffen voor menselijke cellen worden bepaald aan de hand van geschikte in-vivo- en in-vitro-tests. Bij de opsporing en opsporing van bekende infectieuze stoffen in de kudde of kolonie, het individuele brondier en het xenotransplantaatmiddel zelf of de levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren die bij de vervaardiging van xenotransplantaten worden gebruikt, moet rekening worden gehouden met de infectieuze stoffen die verband houden met de gebruikte brondieren, met de strengheid van de gebruikte houderijtechnieken en met de wijze waarop het xenotransplantatieproduct wordt gebruikt. 3.3.3 Naast tests voor specifieke infectieuze stoffen, moet het gebruik van tests die geschikt zijn voor het opsporen van grote groepen van infectieuze stoffen sterk worden aangemoedigd. In-vivotests waarbij gebruik wordt gemaakt van diermodellen kunnen verschillende normen voor evaluatie vereisen. De onderzoeken die momenteel worden uitgevoerd, kunnen een aanvulling vormen op het screeningsproces. 3.3.4. De monsters van het xenotransplantatieproduct zelf of van de levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren die worden gebruikt bij de vervaardiging van het xenotransplantatieproduct, waar mogelijk, of van een geschikte biologische proxy, dienen te worden getest met co-cultivatietests, waaronder een panel van geschikte indicatorcellen, waaronder menselijke perifere bloedmononuclearcellen (PBMC), ter ondersteuning en opsporing van endogene retrovirussen en andere xenogene virussen die besmettingen bij mensen kunnen veroorzaken. 3.3.5. Alle xenotransplantaten dienen te worden gescreend door directe kweek op bacteriën, schimmels en mycoplasma (zie bijvoorbeeld 21 CFR, deel 600-680). Daarnaast zijn er universele PCR-sondes voor de aanwezigheid van micro-organismen beschikbaar en moeten zij worden beschouwd als een aanvulling op de screening van xenotransplantaten. Er moet rekening worden gehouden met alle incidenten die gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid van de veestapel of de kolonie (bijvoorbeeld breuken in de milieubarrières van de veilige voorziening, uitbraken van ziekten, of plotselinge sterfte bij dieren), vaccinatie- en screeningsschema's moeten gedetailleerd worden beschreven en in aanmerking worden genomen bij de interpretatie van de serologische screeningtests, preventie van ziekten door middel van blootstelling is in het algemeen beter dan vaccinatie, omdat dit de mogelijkheid van serologisch onderzoek voor de definitie van de blootstelling van de veestapel in stand houdt, met name wanneer levende vaccins worden ontmoedigd, maar wanneer er geen dode of acellulaire vaccins beschikbaar zijn, en belemmeringen voor de blootstelling zijn ontoereikend om de introductie van infectieuze middelen in de kudde of kolonie te voorkomen. 3.4.2 Naast de gebruikelijke medische zorg moet de kudde/kolonie worden gecontroleerd op de introductie van infectieuze stoffen die niet als klinische symptomen kunnen worden beschouwd, en moet de sponsor het bewakingsprogramma beschrijven, met inbegrip van de soorten en schema's van fysieke onderzoeken en laboratoriumtests die worden gebruikt bij de opsporing van alle infectieuze stoffen, en de resultaten documenteren. Aangezien veel belangrijke ziekteverwekkers niet endemisch zijn in de Verenigde Staten of alleen zijn aangetroffen bij in het wild gevangen dieren, moeten de tests van het fokbestand en het instandhouden van een gesloten beslag of kolonie de noodzaak van uitgebreide tests voor individuele brondieren verminderen. De geografische locaties van herd of kolonie zijn relevant om rekening te houden met de aanwezigheid en de waarschijnlijkheid van ziekteverwekkers in een bepaalde kudde of kolonie. De geografische oorsprong van de oorspronkelijke veestapel van de kolonie, met inbegrip van de procedures voor het in de handel brengen van de dieren, moet worden onderzocht waar de oorspronkelijke dieren moeten worden gehouden. In het kader van het bewakingsprogramma moeten routinematige monsters van het serum worden genomen van willekeurig geselecteerde dieren die representatief zijn voor de veestapel of de koloniepopulatie. Deze monsters moeten worden getest op indicatoren van infectieuze stoffen die relevant zijn voor de soort en de epidemiologische blootstelling. Aanvullende gerichte serologisch onderzoek, actieve kweek of andere diagnosetests van afzonderlijke dieren moeten worden uitgevoerd naar aanleiding van klinische indicaties. Besmetting bij één dier in de veestapel rechtvaardigt een grotere klinische en epidemiologische evaluatie van de rest van de kudde of kolonie. Voor onderzoek naar onverwachte ziekten die zich in de kudde, de kolonie, de individuele brondieren of het personeel van de dierenvoorziening voordoen, moeten deze monsters, of de sponsor, indien nodig, ter beschikking worden gesteld van het PHS. De resultaten van dit onderzoek dienen te worden gedocumenteerd. De standaardprocedures voor de handhaving van een subset van verklikkerdieren worden aangemoedigd. De bewaking van deze dieren zal de kans vergroten dat subklinische, latente of laat beginnende ziekten, zoals overdraagbare spongiforme encefalopathieën, worden opgespoord. De identificatie van individuele brondieren dient vergezeld te gaan van documentatie over ras en geslacht, algemene gezondheid en vaccinatiegeschiedenis, met name het gebruik van levende en/of levende verzwakte vaccins (artikel 3.4.1). De aanwezigheid van pathogenen die acute besmetting veroorzaken, moet worden gedocumenteerd en gecontroleerd door middel van klinische onderzoeken en behandeling van individuele brondieren, door middel van afzonderlijke quarantaineperiodes die zich uitstrekken tot na de incubatieperiode van de betrokken pathogenen, en door bewaking van de veestapel die aangeeft dat er al dan niet besmetting is in de veestapel waaruit het individuele brondier is geselecteerd. Het gebruik van geneesmiddelen of biologische middelen voor behandeling moet worden gedocumenteerd. In de loop van de periode waarin de dieren van de kandidaat-lidstaten in de handel worden gebracht, moeten zij worden onderzocht door een dierenarts en worden onderzocht op besmettingsmiddelen (bacteriën, waaronder rickettsiae, parasieten, schimmels en virussen) met behulp van geschikte serologieën en culturen, klinische bloedchemieën (met inbegrip van die welke specifiek zijn voor de functie van het te verkrijgen orgaan of weefsel), volledige bloedtellingen en uitstrijkjes in het perifere bloed, en fecale tests op parasieten. de beschikbaarheid van de resultaten voorafgaand aan het klinische gebruik. In het algemeen moeten de afzonderlijke brondieren gedurende drie weken vóór het verkrijgen van levende cellen, weefsels of organen voor gebruik in xenotransplantaten in de handel worden gebracht, terwijl acute ziekten ten gevolge van infectieuze stoffen waaraan het dier kort voordat het uit de veestapel of kolonie is verwijderd, zich waarschijnlijk een klinische indruk zullen voordoen; het kan wenselijk zijn de noodzaak en duur van de individuele quarantaineperiodes te wijzigen, afhankelijk van de identificatie en bewaking van de bronbeslag of -kolonie, het ontwerp van de inrichting waarin de veestapel wordt gefokt en onderhouden, en de klinische urgentie.Wanneer de quarantaineperiode wordt ingekort of opgeheven, moet de motivering worden gedocumenteerd en moet elk mogelijk verhoogd infectierisico worden behandeld in het document met geïnformeerde toestemming. Het vervoer van brondieren kan de door de gesloten kolonie gegarandeerde microbiologische bescherming in gevaar brengen. Zorgvuldige aandacht voor de transportomstandigheden kan de blootstelling aan ziekten tijdens de scheepvaart tot een minimum beperken. Microbiologische isolatie van het brondier tijdens de doorvoer is van cruciaal belang. De brondieren moeten worden vervoerd met behulp van een systeem dat op betrouwbare wijze microbiologische isolatie garandeert. De transporterende brondieren moeten minimaal drie weken na het transport in de handel worden gebracht, gedurende welke een passende screening moet worden uitgevoerd. De sponsor kan indien nodig een kortere quarantaineperiode voorstellen, indien dit gerechtvaardigd is (dat rekening houdt met het niveau van inperking en de duur van het transport). Wanneer brondieren intact worden vervoerd, dient de sponsor de FDA te raadplegen over nadere gegevens over het vervoer, de quarantaine en de screening, indien de dieren over de staat of de federale grenzen van de USDA worden vervoerd. 3.5.2 Alle verkregen cellen, weefsels en organen die bestemd zijn voor xenotransplantatie, moeten zo vrij mogelijk zijn van infectieuze stoffen; het gebruik van brondieren waarbij infectieuze stoffen, met inbegrip van latente virussen, zijn geïdentificeerd, dient te worden vermeden, maar de aanwezigheid van een infectieuze stof op bepaalde anatomische plaatsen, bijvoorbeeld het spijsverteringskanaal, mag het gebruik van het brondier niet uitsluiten als het middel in het xenotransplantaat niet aanwezig is. Voor zover mogelijk moet een biopsie van levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren die bestemd zijn voor gebruik in xenotransplantaten, het xenotransplantatieproduct zelf, of ander relevant weefsel worden geëvalueerd op aanwezigheid van infectieuze stoffen door middel van passende analyses en histopathologie voorafgaand aan xenotransplantatie, en vervolgens worden gearchiveerd (artikel 3.7). 3.5.4. De sponsor dient ervoor te zorgen dat de in punt 3.2.7 beschreven gekoppelde gegevens beschikbaar zijn voor evaluatie door de lokale beoordelingsorganen, de SACX, en de FDA. Deze gegevens dienen informatie te bevatten over de resultaten van de quarantaine en screening van individuele xenotransplantatie-brondieren. De sponsor dient ervoor te zorgen dat de resultaten van deze procedures op passende wijze worden beoordeeld en goedgekeurd door personen met de nodige deskundigheid voordat de klinische toepassing plaatsvindt. De FDA-publicaties met de titel "Gids for Industry: Guidance for Human Somatic Cel Therapy and Gene Therapy (1998)" en "Points To Considering in the Characterization of Cel Lines Used to Produce Biologicals (1993)" en "Points to Consider in the Manufacture and Testing of Pheutic Products for Human Use Afgeleid van Transgenetic Animals (1995)" dienen geraadpleegd te worden, zonder afbreuk te doen aan de integriteit en de functie van het xenotransplantation product. 3.6.3. Alle stappen die bij de productie, verwerking, de screening van levende cellen, weefsels of organen of xenotransplantaten worden genomen, dienen voorafgaand aan het verkrijgen en het testen van xenotransplantaten te worden herhaald. Als levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren voor gebruik bij xenotransplantaten worden verkregen zonder euthanatisering van het brondier, moeten de aangewezen PHS-monsters worden gearchiveerd (PHS-monsters worden besproken in paragraaf 3.7.1.) en moet de gezondheid van het dier worden gecontroleerd voor het leven.Wanneer brondieren sterven of euthanatiseren, dient een volledige necropsie met grove, histopathologische en microbiologische evaluatie door een opgeleide dierenarts te worden gevolgd, ongeacht de tijd die is verstreken tussen de aanschaf van xenogene biomateriaal en de dood. Bij het verkrijgen van levende cellen, weefsels of organen van niet-humane dieren voor gebruik bij xenotransplantaten, moet het bloed worden verzameld uit het brondier en in voldoende hoeveelheden worden opgeslagen voor latere serologie en virustests. Bovendien moet de sponsor voldoende aliquots van gecryopreserveerde leukocyten verzamelen en in beslag nemen voor de daaropvolgende isolatie van nucleïnezuren en -proteïnen, alsmede aliquots voor het ontdooien van levensvatbare cellen voor virustests of andere weefselculturen. In het ideale geval moeten ten minste tien 0,5 cc aliquots van citraat of EDTA-geïoniseerd plasma worden gebankeerd. Het materiaal dat door de FDA en eventueel het Raadgevend Comité voor Xenotransplantatie van de secretaris voor Xenotransplantatie (in ontwikkeling, zie rubriek 5.3) ter herziening wordt voorgelegd, moet een rechtvaardiging vormen voor de soorten weefsels, cellen en het voor opslag genomen plasma, alsmede voor de kleinere hoeveelheden van de verzamelde plasma- en leukocyten. Archieven of Source Animal Medical Records and Examples Systematically archived source animal biological samples and record keeping that mays rapid and accurate linking of xenotransplantation product recipients to the individual source animal records and archived biological specimens required at the time of xenogeneic biomaterial approaching. De noodzaak van een geavanceerde planning voor de uiteindelijke verspreiding van bron- en verklikkerdieren die voor xenotransplantatie zijn gefokt, met name dieren van normaal voor de productie van levensmiddelen bestemde soorten, mag in het algemeen niet als huisdieren, fokrunderen, menselijke voedselbronnen via melk of vlees, of als ingrediënten van diervoeder voor andere dieren worden gebruikt omdat zij in de voedselketen van mensen of dieren terecht kunnen komen. 3.8.1. Er kunnen specifieke situaties bestaan waarin dieren uit xenotransplantaten als veilig kunnen worden beschouwd voor gebruik door mensen of als ingrediënten voor diervoeding wanneer zij via de productie worden verwijderd. FDA's Centrum voor Veterinaire Geneeskunde (CVM) regelt de veiligheid van dierlijke ingrediënten en stelt ook voorwaarden vast voor de afgifte van dieren aan de USDA Food Safety Inspection Service voor menselijke voeding. 3.8.2. Dieren uit biomedische voorzieningen die niet door CVM zijn toegelaten voor introductie in de menselijke voeding of diervoeding, kunnen worden vervalst op grond van de Federal Food, Drug and Cosmetic Act (21 U.S.C. 321 e.v.), ongeschikt voor voedsel- of diervoeder, en mogelijk besmettelijk worden verwijderd op een wijze die consistent is met infectieuze medische afvalstoffen in overeenstemming met de federale, staats- en lokale vereisten. Het is van cruciaal belang dat er voor het begin van het klinische onderzoek adequate diagnosetests en methodieken beschikbaar zijn voor de bewaking van bekende infectieuze stoffen van het brondier. De laboratoriumbewaking moet bestaan uit methodes voor het opsporen van infectieuze stoffen waarvan bekend is dat ze persistente latente infecties kunnen veroorzaken bij afwezigheid van klinische symptomen (hersenvirussen, retrovirussen, papillomavirussen) en waarvan bekend is of vermoed wordt dat ze aanwezig zijn geweest in het xenotransplantatiemiddel. Wanneer de xenogene virussen vergelijkbare humane tegenhangers hebben (bijvoorbeeld simiene cytomegalovirus), moeten analyses worden gebruikt om een onderscheid te maken tussen de twee bij de post-xenotransplantatie laboratoriumbewaking. Afhankelijk van de mate van immunosuppressie in de ontvanger, kunnen serologische analyses nuttig zijn of niet. De analysemethoden kunnen bestaan uit co-cultivatie van cellen gekoppeld aan passende detectietests. Het type en de hoeveelheid van de gearchiveerde monsters kunnen verschillen met de klinische procedure en de leeftijd van de ontvanger van het xenotransplantaat. In de aanvraag voor de herziening van de FDA, die ook door de SACX kan worden herzien, moet de sponsor de hoeveelheid en de soorten monsters die moeten worden aangewezen voor PHS-gebruik rechtvaardigen, met inbegrip van eventuele verschillen met de aanbevelingen die hierna worden beschreven. Op geselecteerde tijdstippen moeten ten minste drie tot vijf 0,5 cc-aliquots van citraat of EDTA-anticoaguleerde plasma worden verwijderd. Als dit niet mogelijk is, moeten er twee sets worden verzameld en gearchiveerd op momenten die zo veel mogelijk gescheiden zijn. Een verzameling dient onmiddellijk voorafgaand aan de xenotransplantatie te worden verzameld. (2) Aanvullende sets moeten worden gearchiveerd in de onmiddellijke post-xenotransplantatieperiode en ongeveer een maand en zes maanden na de xenotransplantatie. 3) De verzameling moet vervolgens jaarlijks worden verkregen voor de eerste twee jaar na de xenotransplantatie. (4) Daarna moeten de monsters om de vijf jaar worden gearchiveerd voor de rest van de levensduur van de ontvanger. In geval van overlijden van de ontvanger, moeten de monsters van de monsters die bij -70 o C zijn opgeslagen, het ingesloten weefsel van de paraffine en het weefsel dat geschikt is voor de elektronenmicroscopie, worden verzameld bij de autopsie van het xenotransplantaatproduct en alle belangrijke organen die relevant zijn voor ofwel de xenotransplantatie ofwel het klinische syndroom dat tot het overlijden van de patiënt heeft geleid. Bij gebrek aan een centrale voorziening (artikel 5.2), moeten deze monsters worden gearchiveerd met de nodige garanties voor langdurige opslag (bijvoorbeeld een gecontroleerd vriesalarmsysteem en modelarsenaal dat in afzonderlijke delen in aparte diepvrieskisten wordt gearchiveerd) en een efficiënt systeem voor het onmiddellijk verzamelen en koppelen van de gegevens aan medische dossiers van de ontvangers en de bron van dieren. In deze omstandigheden kan het PHS besluiten dat een onderzoek met betrekking tot het gebruik van deze biologische monsters gerechtvaardigd is voor de beoordeling van het belang van de volksgezondheid van de infectie. 4.2.1.2. Aanvullende infectiebestrijding of isolatievoorzieningen (bijvoorbeeld Airborne, Droplet, Contact) dienen te worden toegepast zoals aangegeven in het oordeel van de epidemioloog in het ziekenhuis en de specialist in infectieziekten in het xenotransplantatieteam. Bijvoorbeeld, passende isolatievoorzieningen voor elk in het ziekenhuis opgenomen xenotransplantaatproduct zijn afhankelijk van het type xenotransplantatie, de omvang van de immunosuppressie en de symptomen van de patiënt. De meest restrictieve mate van isolatie moet worden gebruikt wanneer patiënten ademhalingsverschijnselen vertonen omdat de overdracht van infectieuze stoffen via de lucht het meest zorgwekkend is. De sponsor dient deze archieven en een registratiesysteem bij te houden dat het mogelijk maakt de gegevens gedurende 50 jaar na de datum van de xenotransplantatie snel te koppelen aan de verschillende recordsystemen (het monsterarchief, de medische gegevens van de ontvanger en de gegevens van het brondier). Indien registratiesystemen in een computerdatabank worden bewaard, moeten elektronische back-ups in een veilige kantoorfaciliteit worden bewaard en een back-up op de harde kopie worden uitgevoerd. Als de bron van een ziekte in een ontvanger niet geïdentificeerd blijft, ondanks de gebruikelijke diagnoseprocedures, kan het aangewezen zijn om aanvullende tests uit te voeren op lichaamsvocht- en weefselstalen. De specialist in besmettelijke ziekten, in overleg met de epidemioloog van het ziekenhuis, de dierenarts, de klinische microbioloog en andere leden van het xenotransplantatieteam, dient elk klinische voorval te beoordelen en een weloverwogen oordeel uit te spreken over de betekenis van de ziekte, de noodzaak en het type van diagnosetests en specifieke voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding. 4.2.2.1. Bij de ontvangers van immunosuppressiva xenotransplantaten kan de opsporing van besmettingen niet op betrouwbare wijze plaatsvinden. Bij dergelijke patiënten, cultuursystemen, genomic detectiemethoden en andere technieken kunnen besmettingen worden opgespoord waarvoor de serologisch onderzoek onvoldoende is. Daarom moeten klinische centra waar xenotransplantaten worden uitgevoerd, de mogelijkheid hebben om te kweken en virusmiddelen te identificeren die in-vitro- en in-vivo-methodologieën gebruiken, hetzij ter plaatse, hetzij via actieve en gedocumenteerde samenwerkingen. Er moeten monsters worden gehanteerd om de levensvatbaarheid te waarborgen en om de waarschijnlijkheid van isolatie en identificatie van snelwerkende middelen te maximaliseren. Het risico voor werknemers in de gezondheidszorg die na xenotransplantatie zorg verlenen aan personen die een xenotransplantaat ontvangen, is niet gedefinieerd, maar werknemers in de gezondheidszorg, met inbegrip van laboratoriumpersoneel, die vóór xenotransplantatie de dierlijke weefsels/organen behandelen, lopen een defineerbaar risico op besmetting die niet groter is dan die van dierenzorg, dierenartsen of abattoirarbeiders die routinematig aan de brondiersoorten worden blootgesteld, mits gelijkwaardige bioveiligheidsnormen worden toegepast. De sponsor dient ervoor te zorgen dat er een uitgebreid programma voor beroepsgezondheidsdiensten beschikbaar is om werknemers op te leiden over de risico's die verbonden zijn aan xenotransplantatie en om mogelijke besmettingen bij werknemers te controleren.Het programma van de Occupational Health Service moet bestaan uit: 4.2.3.1. Onderwijs van werknemers in de gezondheidszorg. Alle centra waar xenotransplantatieprocedures worden uitgevoerd, moeten passende xenotransplantatieprocedures ontwikkelen, specifieke educatieve materialen voor hun personeel. Deze materialen moeten de xenotransplantatieprocedure(s) beschrijven, de bekende en potentiële risico's van xenogene infecties die door de procedure worden veroorzaakt(s) en onderzoek of gezondheidsactiviteiten die het grootste risico van besmetting of nosocomiale overdracht van zoönoseverwekkers of andere besmettelijke stoffen kunnen inhouden. Deze protocollen moeten methoden beschrijven voor de opslag en het ophalen van personeelsdossiers en het verzamelen van serologische monsters van werknemers. De basissenera (d.w.z. vóór de blootstelling aan xenotransplantaten) moet worden verzameld bij al het personeel dat directe zorg verleent aan ontvangers van xenotransplantaten en laboratoriumpersoneel dat dierlijke cellen, weefsels en organen of biologische monsters van ontvangers van xenotransplantaten verwerkt of mogelijk zal behandelen. De basissenera kan vergeleken worden met sera die verzameld wordt na beroepsmatige blootstelling; deze basissenera moet gedurende 50 jaar na de verzameling worden gehandhaafd. De activiteiten van de Occupational Health Service moeten gecoördineerd worden met het programma voor infectiebestrijding om een passende bewaking van besmettingen bij personeel te garanderen. Er moeten schriftelijke protocollen worden opgesteld voor de evaluatie van werknemers in de gezondheidszorg die een blootstelling ondervinden wanneer er gevaar bestaat voor overdracht van een besmettelijk middel, bijvoorbeeld een prikje per ongeluk, werknemers in de gezondheidszorg, met inbegrip van laboratoriumpersoneel, om onmiddellijk blootstelling aan de Occupational Health Services te melden. In het protocol na blootstelling moeten de gegevens worden beschreven die moeten worden geregistreerd, met inbegrip van de datum en de aard van de blootstelling, de xenotransplantatieprocedure, de informatie over de ontvangers, de maatregelen die als gevolg van dergelijke blootstelling zijn genomen (bijvoorbeeld begeleiding, behandeling na blootstelling, en de follow-up) en de resultaten van de gebeurtenis. Deze informatie moet worden gearchiveerd in een gezondheidslogboek (punt 4.3.) en gedurende ten minste 50 jaar na het tijdstip van de xenotransplantatie worden gehandhaafd, ondanks elke wijziging in de tewerkstelling van de gezondheidswerker of het stopzetten van de xenotransplantatieprocedures in dat centrum. De sponsor moet een systeem bijhouden dat de relevante gegevens van de ontvanger van het xenotransplantaatproduct, het xenotransplantaatproduct, het brondier (en) en het aankoopcentrum voor dieren en de significante blootstelling aan nosocomiale stoffen verbindt: 1) documentatie van elke xenotransplantatieprocedure, 2) documentatie van significante blootstelling aan nosocomiale gezondheid, en 3) documentatie van de opsporings- en bewakingsgegevens van infectieuze ziekten bij zowel xenotransplantatieproducten als -ontvangers; deze gegevens dienen regelmatig te worden bijgewerkt en gekruist om een snelle en gemakkelijke koppeling mogelijk te maken tussen de klinische gegevens van het brondier(s) en de ontvanger van het xenotransplantaat. Voor zover de geldende wetten en/of voorschriften toelaten, moet de vertrouwelijkheid van alle medische en onderzoeksdossiers met betrekking tot menselijke ontvangers worden gehandhaafd (deel 2.5.10). 4.3.1. De documentatie van elke xenotransplantatieprocedure omvat de datum en het type van de procedure, de voornaamste onderzoeker(s) (PI), de ontvanger van het xenotransplantaatproduct, het xenotransplantaatproduct(s), de individuele brondier (s) en de aankoopfaciliteiten voor deze dieren, alsmede de gezondheidswerkers die bij elke procedure betrokken zijn. 4.3.2 De documentatie van significante nosocomiale blootstelling aan de gezondheid omvat de betrokken personen, de datum en aard van elke potentieel significante nosocomiale blootstelling (exposures gedefinieerd in het schriftelijke protocol voor infectiebestrijding/oculatie van de gezondheidsdienst) en de ondernomen acties. Men verwacht dat deze pilot zal worden uitgebreid tot een volledig operationele databank om gegevens te verzamelen van alle klinische centra die tests uitvoeren in xenotransplantaten en alle dierlijke voorzieningen die dieren of xenogene organen, weefsels of cellen voor klinische doeleinden leveren. Zo'n databank zou het mogelijk maken: a) de erkenning van de frequentie van het optreden en de clustering van negatieve gezondheidsgebeurtenissen, met inbegrip van gebeurtenissen die gevolgen kunnen hebben voor xenogene infecties; b) de nauwkeurige koppeling van deze voorvallen met blootstelling op nationaal niveau; c) de kennisgeving van personen en klinische centra met betrekking tot epidemiologisch significante negatieve gebeurtenissen in verband met xenotransplantatie; en d) de beoordeling van biologische en klinische onderzoeken. Wanneer een dergelijke databank functioneel wordt, moet de sponsor ervoor zorgen dat de gegevens die door de databank worden gevraagd, nauwkeurig en tijdig worden verstrekt. De sponsor dient ervoor te zorgen dat de aangewezen PHS-monsters afkomstig van de brondieren, xenotransplantaten en xenotransplantaten worden gearchiveerd (afdelingen 3.7.1, 3.5.3 en 4.1.2). De biologische monsters moeten worden verzameld en gearchiveerd onder omstandigheden die de geschiktheid ervan voor latere volksgezondheidsdoeleinden garanderen, met inbegrip van onderzoek naar de volksgezondheid (afdelingen 4.132.). De locatie en aard van de gearchiveerde monsters moeten worden vastgelegd in de dossiers van de gezondheidszorg en deze informatie moet worden gekoppeld aan de Nationale Xenotransplantatiedatabank wanneer deze bruikbaar wordt. DHHS overweegt opties voor een centraal biologisch archief, bijvoorbeeld een archief dat door een particuliere organisatie in het kader van een contract bij DHHS wordt bijgehouden. De SACX wordt momenteel uitgevoerd door DHHS. Zoals momenteel wordt voorzien, zal de SACX rekening houden met het volledige scala aan complexe kwesties die door xenotransplantatie aan de orde worden gesteld, met inbegrip van lopende en voorgestelde protocollen, en aanbevelingen doen aan de secretaris over beleid en procedures. De SACX zal ook een forum bieden voor openbare discussies over kwesties waar dat nodig is. Deze activiteiten zullen de DHHS-inspanningen vergemakkelijken om een geïntegreerde aanpak te ontwikkelen voor het aanpakken van nieuwe problemen op het gebied van de volksgezondheid in xenotransplantatie. De structuur en functies van de SACX alsmede procedures voor de SACX-evaluatie van protocollen en kwesties zullen worden beschreven in latere publicaties. Vragen over de status en functie van en toegang tot de SACX dienen te worden gericht aan het Bureau voor Wetenschapsbeleid, het Bureau van de secretaris-generaal, het DHHS, of het Bureau voor Biotechnologie (OBA), voorheen bekend als Office of Recombinant DNA Activities (ORDA), Office of the Director, NIH.

56ae786521af9e4884bc31de2139f922faebbb7c

cdc

Na de routinematige vaccinatie van kinderen met een 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV7) is de IPD in 2000 begonnen onder kinderen van minder dan 5 jaar in de Verenigde Staten met 76%. De IPD uit niet-PCV7-serotypen, met name 19A, is echter toegenomen. In februari 2010 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) aanbevelingen gedaan voor het gebruik van een nieuw gelicenseerd 13-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13) (3). PCV13 bevat de zeven serotypen in PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F) en zes aanvullende serotypes (1, 3, 5, 6A, 7F en 19A). Het rapport geeft een samenvatting van de resultaten van deze analyse, waarin werd vastgesteld dat onder 427 IPD-gevallen met bekende serotypes bij kinderen van minder dan 5 jaar, 274 (64%) werden veroorzaakt door serotypes in PCV13. In 2007 kwamen naar schatting 4600 gevallen van IPD voor bij kinderen in deze leeftijdsgroep in de Verenigde Staten, waaronder ongeveer 29.900 gevallen veroorzaakt door serotypes die onder PCV13 vielen (tegenover 70 gevallen veroorzaakt door PCV7-serotypen). PCV13-gebruik kan de IPD in de Verenigde Staten verder verminderen. In 2006 en 2007 werd de IPD bewaking uitgevoerd in Connecticut, Minnesota en New Mexico, en in Californië, Colorado, Georgia, Maryland, New York, Oregon en Tennessee. In 2007 werd voor deze 10 locaties de totale stroomgebiedpopulatie van kinderen tussen de leeftijd van minder dan 5 jaar bepaald: 2,1 miljoen. Een geval van IPD werd gedefinieerd als isolatie van S. pneumonie uit een normaal steriele plaats van het lichaam (primair bloed of cerebrospinaal vocht) in een inwonergebied van een CBC's. Pneumokokkenisolaten werden serotypen in CDC en referentielaboratoria. Serotypegegevens werden geanalyseerd per vaccin-serotypegroep (tabel 1). Leeftijd-, ras- en vaccin-serotypen van IPD's werden berekend aan de hand van waargenomen IPD-gevallen in de vorm van IPD's in 2007 als contradicaten en U. S. Census Bureau prognoses van de CENS 2007 van de CDC en referentielaboratoria. Om de incidentie en het totale aantal gevallen van IPD in de Verenigde Staten in 2007 te schatten, werden de percentages gestandaardiseerd voor de gehele Amerikaanse bevolking, waarbij de verschillen tussen leeftijd en ras tussen de Abs-gebieden en de Amerikaanse bevolking werden aangepast. In 2007 waren in totaal 493 kinderen van minder dan 5 jaar (<60 maanden) met IPD geïdentificeerd in de Abs-populatie (tabel 2), en in totaal 427 kinderen van minder dan 427 jaar (87%) van deze kinderen. Van de 427, de groep van minder dan 12 maanden was 36% van alle gevallen, en de groep van 12 tot 23 maanden was goed voor 29%. Het totaal aantal kinderen van minder dan 12 maanden en 12 tot 23 maanden (40,5 en 31,2 gevallen per 100.000 inwoners respectievelijk); onder kinderen van 24 tot 59 maanden was het percentage van alle IPD's verminderd met elk jaar van de aanvullende leeftijd; informatie over de rassen was beschikbaar voor 378 (89%), waarvan serotype-informatie beschikbaar was. Onder kinderen van minder dan 5 jaar, het totaal IPD-cijfer bij zwarte kinderen (35,8 gevallen per 100.000) en kinderen van andere rassen (37 gevallen per 100.000) respectievelijk hoger dan de percentages voor blanke kinderen (10,4 per 100.000). Van deze 274 gevallen, 260 (95%) werden veroorzaakt door drie van de zes bijkomende serotypes (3, 7F en 19A) die niet in PCV7 zijn opgenomen, in totaal 180 (42%) van de 427 werden veroorzaakt door serotype 19A. In elke leeftijdsgroep van één jaar waren de percentages van alle IPD-gevallen die werden veroorzaakt door serotypes die onder PCV13 vielen relatief vergelijkbaar, van 59% tot 71%. Geen enkele Routine vaccinatie met PCV7 heeft het IPD-percentage bij jonge kinderen aanzienlijk verlaagd, maar IPD van niet-PCV7-serotypen, - gevallen per 100.000 inwoners. Een geval van IPD werd gedefinieerd als isolatie van Streptococcus pneumoniae van een normaal steriele plaats van het lichaam (hoofdzakelijk bloed of hersenvocht) in een bewoonbare plaats van een ABC-surveillancegebied. Sites omvatten Connecticut, Minnesota en New Mexico, en geselecteerde provincies in Californië.# Onderzoekers onderzochten de medische dossiers om kinderen van 24-59 maanden te identificeren met onderliggende medische omstandigheden die door ACIP worden aanbevolen om het 23-valent pneumokokkenpolysaccharidevaccin (PPSV23) te ontvangen. Kenmerken van deze risicovolle kinderen en gezonde kinderen werden vergeleken met chi-kwadraattests; gegevens uit 2006 en 2007 werden samengevat vanwege het kleine aantal gevallen van IPD met onderliggende medische aandoeningen onder deze leeftijdsgroep. Van de 272 kinderen met IPD, veroorzaakt door serotypes die onder de PCV13 vallen, voor wie de ziekenhuisopnamestatus, de klinische presentatie en de resultaten bekend waren, werden er 168 (62%) in het ziekenhuis opgenomen, en vier (2%) stierven, 101 (37%) had bacteriën zonder bevestigde bron, 24 (9%) had meningitis en 115 (42%) had pneumonie met bacilia. Gebaseerd op het IPD-percentage van 2007 bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 5 jaar (22 gevallen per 100.000 jaar), kwamen naar schatting 4600 gevallen van IPD voor in deze leeftijdsgroep in de Verenigde Staten, waaronder naar schatting 70 gevallen veroorzaakt door serotypes die werden behandeld in PCV7 en 2.900 gevallen veroorzaakt door serotypes die onder de PCV13 vielen. In 2006-2007 kwamen in totaal 301 IPD-gevallen met een bekend serotype voor bij kinderen van 24-59 maanden; 31 gevallen (10%) kwamen voor bij een kind met een hoog risico aanbevolen voor vaccinatie met PPSV23 (1). Van deze 31 gevallen waren de 11 serotypes opgenomen in PPSV23 maar niet in PCV13 (tabel 1) goed voor vier gevallen (13%), serotypes behandeld in PCV13 waren 13 gevallen (42%) en de overige 14 gevallen (45%) veroorzaakt door serotypes die niet in elk vaccin waren opgenomen. PCV7 PCV13 PPSV23 4 X X 6B X X 9V X X X 14 X X 18C X X 19F X X 23F X X 1 X X 3 X X X 6A X 7F X 19A X 2 X 8 X 9N X 10A X 12F X 15B X 20 X 22F X 33F X X 13 Het 13-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13) omvat de zeven serotypes in het 7-valente vaccin (PCV7) en zes aanvullende serotypes. Het 23-valente pneumokokkenconjugaatvaccin (PPSV23) omvat 12 van de serotypes in PCV13 (het bevat geen serotype 6A) en 11 aanvullende serotypes. Op basis van beschikbare gegevens over de veiligheid, de immunogeniteit en de ziektelast, beveelt ACIP ook aan om een eenmalige aanvullende dosis PCV13 toe te dienen aan gezonde kinderen van 14 tot en met 59 maanden en kinderen met onderliggende medische aandoeningen tot 71 maanden die al een PCV7-schema hebben doorlopen. In één studie werd een eenmalige dosis PCV13 gegeven aan kinderen van meer dan 12 maanden die 3 eerdere doses PCV7 hadden gekregen, een antilichaamreactie veroorzaakt vergelijkbaar met de 3-doses PCV13-series voor baby's, en het veiligheidsprofiel van deze aanvullende dosis was vergelijkbaar met dat na een vierde dosis PCV13 (5). Hoewel de percentages van IPD bij deze oudere kinderen relatief laag waren, achtte ACIP ook het ontstaan van multidrug-resistente serotype 19A- stammen die meningitis en andere ernstige invasieve infecties veroorzaken (6,7) en de substantiële belasting van niet-invasieve pneumokokkenziekten als aanvullende factoren in de aanbeveling. Dit indirecte effect (of het beslag) is te wijten aan verminderde nasofaryngeale rijgedrag van pneumokokken bij gevaccineerde kinderen en de verminderde overdracht van kinderen aan niet-gevaccineerde kinderen en volwassenen (8). Immunisering van kinderen met PCV13 wordt ook verwacht bij volwassenen. Bijvoorbeeld, sinds 2007, is serotype 19A de meest voorkomende oorzaak van IPD in alle leeftijdsgroepen na introductie van PCV7 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2009). Colonisatie en ziekte veroorzaakt door serotype 19A hebben een vergelijkbaar epidemiologisch patroon als die veroorzaakt door PCV7 serotypen, en sommige effecten van de kudden bij de populatie kunnen worden verwacht. In tegenstelling tot sommige andere nieuwe serotypes in PCV13 kunnen andere epidemiologische kenmerken hebben. In het bijzonder serotypes 1 en 5 komen zelden voor in de nasofarynx voor, zodat de potentiële effecten van PCV13 op de veestapel op de ziekte die door deze serotypes veroorzaakt wordt. IPD. Hoewel het aantal ziekenhuisopnames met pneumonie na de introductie van PCV7 bij kinderen van minder dan 2 jaar (10) is gedaald, zijn de potentiële effecten van PCV13 op niet-invasieve ziekten, zoals niet-bacteriële pneumonie en otitis, moeilijk te evalueren vanwege het ontbreken van standaardcase-definities, gevoelige en specifieke diagnosemethoden en routinematige bewaking voor deze aandoeningen. Informatie over deze niet-invasieve pneumokokkenziekten is niet beschikbaar in de gegevensset van de ABC's. Omdat PCV13 een vergunning had op basis van immunogeniciteitsstudies in plaats van klinische studies naar de werkzaamheid, is post-licensure monitoring belangrijk voor kenmerking Op 24 februari 2010 werd een 13-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13) goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor de preventie van invasieve pneumokokkenziekte (IPD) veroorzaakt door het vaccin en voor de preventie van otitis-media veroorzaakt door serotypes in de 7-valent pneumokokkenconjugaatvaccinformulering (PCV7). PCV13 is goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van 6 weken-71 maanden en Success PCV7, wat PCV7 was. De werkgroep heeft vervolgens beleidsopties voorgesteld voor de behandeling van de volledige ACIP. Dit verslag bevat een samenvatting van de aanbevelingen die door ACIP op 24 februari 2010 zijn goedgekeurd voor 1) routinematige vaccinatie van alle kinderen van 2 tot 59 maanden met PCV13, 2) vaccinatie met PCV13 van kinderen van 60 tot 71 maanden met onderliggende medische aandoeningen die hun risico op pneumokokkenziekten of complicaties verhogen, en 3) PCV13 vaccinatie van kinderen die eerder 1 of meer doses PCV7 hebben gekregen. Op basis van de bevindingen in dit verslag kan het gebruik van PCV13 in het routinematige vaccinatieschema de IPD verder verminderen, veroorzaakt door de zes bijkomende serotypen (1, 3, 5, 6A, 7F, of 19A) onder kinderen van < 5 jaar. PPSV23 is beschikbaar voor gebruik bij volwassenen van ≥ 65 jaar en personen van ≥ 2 jaar met bepaalde onderliggende medische aandoeningen sinds 1983. In deze analyse werd ongeveer 42% van de gevallen van IPD onder kinderen van 24-59 maanden met onderliggende medische aandoeningen veroorzaakt door serotypes die onder PCV13 vielen; een extra 13% van de gevallen werd veroorzaakt door serotypes die niet onder PCV13 vielen, maar die onder PPSV23 vielen. PCV13 bevat polysaccharides van de capsulaire antigenen van Streptococcus pneumoniae serotypes 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, en 23F, individueel geconjugeerd aan een niet-toxisch difterie CRM 197 (CRM, kruisreactief materiaal) dragereiwit. Een dosis van 0,5-ml PCV13 bevat ongeveer 2 μg polysaccharide uit elk van de 12 serotypes en ongeveer 4 μg polysaccharide uit serotype 6B; de totale concentratie van CRM 197 is ongeveer 34 μg. Het vaccin bevat 0,125 mg aluminium als aluminiumfosfaat-adjuvantant en geen thimerosal conserveermiddel. PCV13 wordt intramusculair toegediend en is beschikbaar in een dosis, voorgevulde spuiten die geen latex bevatten. De immunogeniciteit van PCV13 is geëvalueerd in een dubbelblind, actief gecontroleerd onderzoek waarin 663 kinderen uit de VS ten minste 1 dosis PCV13 of PCV7 hebben ontvangen. Om de PCV13-antilichaamsreacties te vergelijken met die van PCV7, werden de criteria voor niet-inferieure immunogeniciteit vastgesteld voor de zeven serotypes die gebruikelijk waren voor PCV7 en PCV13 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F) en voor de zes aanvullende serotypes in PCV13 (serotypes 1, 3, 5, 6A, 7F en 19A). Bij baby's die de primaire reeks van 3 doses kregen, was de respons op drie PCV13-serotypen (de gedeelde serotypen 6B en 9V) en het nieuwe serotype 3) niet voldaan aan het vooraf gedefinieerde primaire eindpuntcriterium (percentage patiënten dat een IgG-seroreactie van ≥0,35 μg/ml bereikte, 1 maand na de derde dosis); de aantoonbaare OPA-antistoffen voor elk van deze drie serotypen wezen echter op de aanwezigheid van functionele antistoffen (3). De percentages van patiënten met een OPA-titer ≥1:8 waren vergelijkbaar voor de zeven gebruikelijke serotypes onder PCV13-ontvangers (spreiding: 90% - 100%) en PCV7-ontvangers (spreiding: 93% - 100%); het percentage van PCV13-ontvangers met een OPA-titer ≥1:8 was > 90% voor alle 13 serotype's (3). Na de vierde dosis waren de gemiddelde IgG-concentraties voor alle serotypen vergelijkbaar met die voor 12 van de 13 serotypes; het non-inferioriteitscriterium voor serotype 3 werd niet gehaald. Voor alle serotypes waren echter meetbare OPA-titers aanwezig na de vierde dosis; het percentage PCV13-ontvangers met een OPA-titer ≥1:8 varieerde van 97% tot 100% voor de 13 serotypes en was 98% voor serotype 3 (3). # Licensuratie van een 13-Valent Pneumokokken Conjugaatvaccin (PCV13) en aanbevelingen voor gebruik onder kinderen - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 Een schema van 3 doses PCV7 gevolgd door 1 dosis PCV13 resulteerde in een iets lagere IgG-GMC's voor de zes aanvullende serotypes vergeleken met een reeks van 4 doses PCV13. De OPA-reacties na de vierde dosis waren echter vergelijkbaar voor de twee groepen en de klinische relevantie van deze lagere antistofreacties is niet bekend. De eenmalige dosis PCV13 onder kinderen van 12 maanden of ouder die 3 doses PCV7 hadden gekregen, lokte IgG- immuunreacties op de zes aanvullende serotypes die vergelijkbaar waren met die na een reeks van 3 doses PCV13 van zuigelingen (3). De meest voorkomende (meer dan 20% van de patiënten) gevraagde bijwerkingen die zich binnen 7 dagen na elke dosis PCV13 voordeden, waren reacties op de plaats van injectie, koorts, verminderde eetlust, prikkelbaarheid en verhoogde of verminderde slaap. De incidentie en ernst van gevraagde lokale reacties op de plaats van injectie (pijn/ Daarnaast werd een open-labelstudie uitgevoerd onder 284 gezonde Amerikaanse kinderen van 15-59 maanden die eerder 3 of 4 doses PCV7 hadden gekregen. Bij deze kinderen werden de frequentie en ernst van gevraagde lokale reacties en systeembijwerkingen na 1 dosis PCV13 vergelijkbaar met die van kinderen die hun vierde dosis PCV13 hadden gekregen. De ACIP-aanbeveling voor routinematige vaccinatie met PCV13 en de vaccinatieschema's voor baby's en kleuters tot en met 59 maanden die geen eerdere PCV7- of PCV13-doses hebben gekregen, zijn dezelfde als die welke eerder voor PCV7 (4,5) werden gepubliceerd. PCV13 wordt aanbevolen als een reeks van 4 doses op leeftijden 2, 4, 6 en 12-15 maanden. Zuigelingen die hun eerste dosis kregen op leeftijd van ≤6 maanden dienen 3 doses PCV13 te krijgen met intervallen van ongeveer 8 weken (het minimum interval is 4 weken). De vierde dosis wordt aanbevolen op leeftijd van 12-15 maanden en ten minste 8 weken na de derde dosis (tabel 2). Voor kinderen van 24-71 maanden met onderliggende medische aandoeningen die 3 doses PCV (PCV7 of PCV13) hebben gekregen, wordt een eenmalige dosis PCV13 aanbevolen tot en met de leeftijd van 71 maanden. Het minimum interval tussen de doses is 8 weken. 1), een eenmalige aanvullende dosis PCV13 wordt aanbevolen tot en met de leeftijd van 71 maanden Volledige PCV7 vaccinatie. Een eenmalige aanvullende dosis PCV13 wordt aanbevolen voor alle kinderen van 14-59 maanden die 4 doses PCV7 of een volledig PCV7 hebben gekregen (tabel 3). PCV13 dient tenminste 8 weken na de laatste dosis PCV7 of PPSV23 te worden gegeven. Kinderen van 7 tot 59 maanden die niet eerder met PCV7 of PCV13 zijn vaccineerd, dienen 1 tot 3 doses PCV13 te krijgen, afhankelijk van hun leeftijd op het moment van het begin van de vaccinatie en of de onderliggende medische toestanden aanwezig zijn (tabel 2). Kinderen van 24-71 maanden met chronische medische aandoeningen die hun risico op pneumokokkenziekte verhogen, dienen 2 doses PCV13 te krijgen. Onderbreking van het vaccinatieschema vereist niet dat de gehele reeks opnieuw wordt ingevoerd of dat extra doses worden toegevoegd. Als PCV13 beschikbaar is in het kantoor van de vaccinatieverlener, moeten niet-gevaccineerde kinderen en kinderen die onvolledig met PCV7 zijn geïnfecteerd, de vaccinatie-reeks met PCV13 voltooien. Als het enige vaccin voor pneumokokkenconjugaat beschikbaar is in het kantoor van een provider, moet het vaccin worden verstrekt aan kinderen en baby's die voor vaccinatie in aanmerking komen; deze kinderen moeten bij latere bezoeken hun reeks met PCV13 aanvullen. Kinderen voor wie de aanvullende dosis PCV13 wordt aanbevolen, moeten het krijgen bij hun volgende medische bezoek, ten minste 8 weken na de laatste dosis van PCV7,.............................................................................................................................................................................................. werkgevers. Bovendien kan een eenmalige dosis PCV13 worden toegediend aan kinderen van 6 tot 18 jaar die een verhoogd risico lopen op IPD vanwege sikkelcelziekte, infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) of andere immuuncompromiserende aandoening, cochleaire implantaten of hersenvochtlekken, ongeacht of zij eerder PCV7 of PPSV23 hebben gekregen. Routinegebruik van PCV13 wordt niet aanbevolen voor gezonde kinderen van ≥5 jaar. De statistische significantie (p<0.05) van de verschillen tussen de gezondheidsindicatoren in de pre-wet- en post-wet-periodes werd nader onderzocht door middel van de Wald chi-square-test. De verschillen tussen de puntschattingen van de gewogen verhoudingen werden aangegeven met 95% betrouwbaarheids-intervaln. Het percentage ondervraagden dat melding maakte van een ziektekostenverzekering steeg met 5,5%, van 91,3% in de pre-wet-periode tot 96,3% in de post-wet-periode (tabel 1). Bij de grote subpopulaties werden de grootste verhogingen waargenomen onder Hispanics (14,2%), personen met minder dan een diploma van de middelbare school (12,0%) en personen met een jaarinkomen van de huishoudens met een inkomen van minder dan 25.000 dollar (119%), maar in de post-wet-wet-periode bleven deze drie subpopulaties de laagste percentages van de ziektekostenverzekering omvatten: 89,0% voor Hispanics, 88,6% voor personen met minder dan een diploma van hoge school en 89,0% voor personen met een jaarinkomen van 25.000 dollar. In 2008 was ongeveer 8% van de inwoners van Massachusetts die in aanmerking kwamen voor een ziektekostenverzekering in het kader van het nieuwe programma voor algemeen ziekenzorg. Het percentage verzekerden met een openbare ziektekostenverzekering (met inbegrip van personen van 18-64 jaar die in aanmerking kwamen voor een ziektekostenverzekering) steeg met 29,7%, van 14,8% in de periode vóór de wet tot 19,2% in de periode na de wet (tabel 1). Het percentage verzekerden met een particuliere verzekering daalde met 3,2%, van 80,8% tot 78,2%, en het percentage verzekerden met een andere vorm van verzekering (bijvoorbeeld een zelfgestuurde verzekering of een studentenverzekering) daalde met 40,9%, van 4,4% tot 2,6% (tabel 1). De resultaten van deze analyse wijzen erop dat het geraamde percentage inwoners van Massachusetts die onder de ziekteverzekering vallen, na het verstrijken van de wetgeving inzake de dekking van de gezondheidszorg, aanzienlijk is gestegen. Uit een bredere vergelijking tussen de resultaten van de BRFSS-enquête 2005 en de resultaten van 2008 is gebleken dat de dekkingsgraad van de ziektekostenverzekering is gestegen van 89% tot 97% onder alle inwoners van de staat (met inbegrip van kinderen en volwassenen van 65 jaar en ouder); de stijging bedroeg naar schatting 300.000 pas verzekerden van 18-64 jaar. Als gevolg daarvan zijn er nog eens 144.000 inwoners van Massachusetts verzekerd. In deze analyse wordt de waargenomen stijging van het percentage verzekerden onder traditioneel ondervoede subpopulaties (zoals Hispanics, personen met een diploma minder dan een middelbare school, en personen met een jaarinkomen van één jaar) gevraagd: "Voor hoe lang zijn uw activiteiten beperkt vanwege uw grote handicap, gezondheidsprobleem of handicap?" † † † Reageerde "ja" op de vraag: "Heeft een arts u ooit gezegd dat u suikerziekte heeft?" Heeft een arts u ooit gezegd dat u astma heeft?" en "Heeft u nog steeds astma?" Kenmerking als dekking door een werkgever, iemand anders zijn werkgever, of een plan dat door de betreffende persoon is gekocht. Champus, TriCare, veteranenadministratie (VA), ChaMP-VA, Indian Health Service, of de Alaska Native Health Service. † † † † Gedefinieerd als een andere bron van ziektekostenverzekering zoals een zelfgestuurde plan of studente ziektekostenverzekering. Het percentage van de ondervraagden dat in het afgelopen jaar een routinematige controle heeft uitgevoerd, is ook aanzienlijk gestegen, van 71,9% in de pre-wetperiode tot 74,1% in de post-wet-periode (tabel 3). De grootste gemelde toenames waren de Spaanse ondervraagden die de enquête in Spanje beantwoordden (19,9% toename) en de Spaanse bevolking (14,1% toename). Het percentage mannen dat een routinematige controle rapporteerde, steeg met 5,1%, van 66,4% tot 69,8%, maar het percentage vrouwen dat een routinematige controle rapporteerde, veranderde niet significant. De grootste stijging van de dekking van de verzekeringen was te wijten aan de Hispanische ondervraagden in het algemeen en de Hispanische ondervraagden die de enquête in het Spaans beantwoordden. Traditioneel werd een groter deel van de Hispanics in † † p waarden berekend aan de hand van de Wald chi-square-test van het verschil tussen elke periode. ¶ ¶ Beantwoordde "eerlijke" of "arme" waarden op de vraag, "zou u kunnen zeggen dat uw gezondheid in het algemeen uitstekend, zeer goed, goed, rechtvaardig of arm is?" Beantwoordde "ja" op de vraag, "Een handicap kan fysiek, mentaal, emotioneel of communicatief zijn. Zou u kunnen zeggen dat u een handicap van welke aard dan ook heeft?" plus vermeld >1 jaar wanneer gevraagd: "Voor hoe lang zijn uw activiteiten beperkt vanwege uw ernstige handicap, gezondheidsproblemen of handicap?" Ooit door een arts, verpleegkundige of andere gezondheidsmedewerker gehoord dat u astma had?" en "Heeft u nog steeds astma?" In vergelijking met andere raciale/etnische bevolkingsgroepen (9,10) ontbraken de resultaten aan een stijging van 18,4% voor personen die in het Spaans opkwamen en een stijging van 14,2% voor Hispanics in het algemeen. Ondanks deze stijging bleven de Hispanics de laagste ziektekostenverzekering en het laagste percentage van personen met een persoonlijke zorgverlener dan enige andere subpopulatie. Het percentage jongere volwassenen, blanken, zwarten en personen met chronische ziekten die gemeld hebben dat een persoonlijke zorgverlener niet significant veranderde. Een reden kan zijn dat er meer tijd nodig is voor de verbeterde toegang tot de gezondheidszorg in deze groepen. Een andere reden zou kunnen zijn dat de zorgverleners niet even toegankelijk zijn voor bepaalde groepen of in bepaalde gebieden p waarden werden berekend met behulp van de Wald chi-kwadraattest van het verschil tussen elke periode. Een handicap kan fysiek, mentaal, emotioneel of communicatief zijn. Kunt u zichzelf omschrijven als iemand met een handicap van welke aard dan ook? "Ja" op de vraag beantwoorden: "Heeft een arts u ooit gezegd dat u suikerziekte heeft?" "Ja" op beide vragen: "Heeft een arts u ooit gezegd dat u astma heeft?" en "Heeft u nog steeds astma?" de kosten van een bezoek aan een arts zouden kunnen zijn, maar de gegevens van BRFS hebben aangetoond dat slechts 6% van alle artsen in het afgelopen jaar niet in staat was om een arts te bezoeken vanwege de kosten, vergeleken met 8% in 2006? De gegevens uit vergelijkbare onderzoeken in Massachusetts ondersteunen dezezelfde hypothese (57%). Bijvoorbeeld berichten van de afdeling Financiën en Beleid van de gezondheidszorg in Massachusetts, die specifiek gericht waren op de verzekeringsstatus, stelden vast dat van het najaar van 2006 tot het najaar van 2008 het aantal onverzekerde volwassenen in de werkende leeftijd met bijna 70% was verminderd. Het merendeel van de winsten in de verzekering was geconcentreerd onder volwassenen met een lager inkomen. In tegenstelling tot de gegevens van de U.S. Census, van 2007 tot 2008, daalde het totale aandeel van volwassenen met een ziektekostenverzekering in de VS (8). De resultaten van deze analyse wijzen niet alleen op een stijging van het percentage personen met een ziektekostenverzekering, maar ook op veranderingen in het aandeel van particuliere, openbare of andere plannen (bijvoorbeeld een zelfgestuurd plan of een studentenziekteverzekering) in Massachusetts. Deze verhoudingen zijn veranderd van 80,8% particulier, 14,8% openbaar en 4,4% openbaar voordat de wet werd uitgevaardigd tot respectievelijk 78,2%, 19,2% en 2,6%. De bevindingen in dit verslag en andere (10) kunnen lokale gezondheidsdiensten helpen in gebieden met grote onderbenutte bevolkingsgroepen bij het beoordelen van lokale behoeften op het gebied van de volksgezondheid, het verbeteren van de culturele competentie, het betrekken van ziekenhuizen bij de primaire zorgtaken van de gemeenschap, en het aanpakken van de beschikbaarheid van zorgverleners. MDPH richt zich meer op het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg en gezondheidszorg voor inwoners van de staat. Afghanistan, Pakistan, India en Nigeria zijn de vier overige landen waar de overdracht van inheemse wilde poliovirussen (WPV) nooit onderbroken is. Dit rapport actualiseert eerdere rapporten (1,2) en beschrijft de polio-uitbanningsactiviteiten in Afghanistan en Pakistan in januari-december 2009 en stelt in 2010 activiteiten voor om de problemen aan te pakken. Niet-gouvernementele organisaties die elementaire gezondheidsdiensten leveren, bleven echter de toegang van vaccinatieteams tot grote aantallen kinderen beperken. In Afghanistan werd de overdracht van poliovirus in 2009 voornamelijk in 12 risicodistricten in het getroffen Zuid-Gewest; 38 gevallen van WPV werden in 2009 bevestigd, tegenover 31 in 2008. In Pakistan werden in 2009 89 gevallen van WPV bevestigd, tegenover 118 in 2008, maar de overdracht bleef voortduren, zowel in veiligheidsgecompromitteerde gebieden als in toegankelijke gebieden, waar beheers- en operationele problemen de dekking van de vaccinaties bleven beïnvloeden. Voortdurende inspanningen om de veilige toegang van vaccinatieteams in onveilige gebieden te verbeteren, zijn noodzakelijk voor verdere vooruitgang op weg naar onderbreking van de WPV-overdracht in Afghanistan en Pakistan. Naast de beperkingen op het vaststellen van het oorzakelijk verband, zijn de bevindingen in dit verslag onderworpen aan ten minste drie andere beperkingen. Ten eerste neemt BRFS alleen een steekproef van huishoudens met vaste telefoons. Minderheden, personen met een lagere sociaal-economische status, en jongere volwassenen hebben doorgaans een lagere telefonische dekking per vaste lijn en zouden ondervertegenwoordigd kunnen zijn in dit verslag. Echter, de weging van de poststratificatie kan een vooroordeel corrigeren als gevolg van het ontbreken van vaste telefoons. Ten tweede kunnen, afhankelijk van het tijdstip waarop het onderzoek werd uitgevoerd, sommige reacties betrekking hebben op gezondheidsactiviteiten (bijvoorbeeld het hebben van een persoonlijke zorgverlener in het afgelopen jaar) die daadwerkelijk plaatsvonden tijdens de overgangsperiode van twaalf maanden. Ten slotte zijn de gegevens van BRFS gebaseerd op zelfrapportage en zouden ze onderhevig kunnen zijn aan fouten (bijvoorbeeld onderrapportage van chronische omstandigheden). Gerapporteerde routinematige vaccinatie dekking van baby's met 3 OPV-doses (OPV3) in 2009 was 85% nationaal in Afghanistan en 81% in Pakistan In 2009 bedroeg het aandeel van grootschalig huis-tot-huis SIA's † gericht op kinderen van 370.000 kinderen van 20% jaar en ouder tijdens SIA's uitgevoerd in januari en maart tot 5% tijdens de SIA's juli en september. In Pakistan is het percentage kinderen van minder dan 5 jaar die leefden in SIA-gebieden van NWFP gestegen van 10% in januari tot 20% in mei en juli, en vervolgens gedaald tot minder dan 5% in oktober en november. Echter, in FATA zelf, is het geschat percentage kinderen van minder dan 5 jaar in ontoegankelijke gebieden gestegen van 15% in januari tot 30% in november. In 2009 bleven de prestatie-indicatoren van het AFP-toezicht in beide landen hoog, ook in gebieden waar de WPV-overdracht aan de gang was. † † Het jaarlijkse nationale NFP-percentage (per 100.000 inwoners in de leeftijd van < 15 jaar) was 8,5 in Afghanistan (spreiding van de acht regio's: 6,7 - 12,0) en 6,1 in Pakistan (spreiding van de zes provincies/gebieden: 2,99 - 9,2). Het percentage nonpolio-AFP-gevallen waarvoor adequate monsters werden verzameld was 93% in Afghanistan (spreiding: 81% - 97%) en 90% in Pakistan (spreiding: 83% - 96%) (tabel 2). In 2009 is het totale aantal WPV-gevallen dat in Afghanistan en Pakistan werd gemeld, niet wezenlijk veranderd ten opzichte van 2008 en zijn zowel WPV1-- als WPV3-serotypen in Afghanistan blijven circuleren, de WPV-overdracht in de afgelopen vijf jaar is grotendeels beperkt gebleven tot 12 onveilige districten in de zuidelijke regio. Sinds 2008 zijn er meerdere strategieën toegepast om deze kinderen te vaccineren, waardoor het percentage kinderen in de zuidelijke regio dat niet in een bepaalde SIA is gevaccineerd, is teruggebracht tot 5% van de totale doelpopulatie tegen het einde van 2009. Inmiddels is Afghanistan in staat geweest het grootste deel van het land vrij te houden van endemische WPV-overdracht ondanks omvangrijke bevolkingsbewegingen vanwege economische, sociale/culturele en veiligheidsredenen. In 2010 moeten de planning, de middelen en de vaccinatieactiviteiten zich concentreren op het kleine aantal voortdurend getroffen stadsdelen in Afghanistan en Pakistan. In onveilige gebieden moeten de onderhandelingen met gemeenschapsleiders worden geïntensiveerd, en moeten alle partijen die betrokken zijn bij conflicten over de dagen van Tranquility tijdens SIA's tot overeenstemming komen over de toegang tot de doelpopulatie van kinderen van minder dan 5 jaar en de veiligheid van vaccinatieteams. De onderhandelingen met conflictpartijen zijn en zullen worden ondersteund door de Internationale Federatie van Rode Kruis- en Rode Halve Maanverenigingen. De coördinatie van zowel de SIA's als de AFP-bewaking tussen beide landen moet verder worden versterkt om de overdracht van grensoverschrijdende bewegingen te onderbreken. Daarnaast moeten er specifieke mechanismen worden ingesteld voor het houden van provinciaal, districts en lokale bestuurlijke leiders die verantwoordelijk zijn voor het uitvoeren van programma's. Het gereconstitueerde vaccin dient onmiddellijk te worden gebruikt, maar mag tot 8 uur lang op of beneden de 77oC worden gehouden. MenACWY-CRM wordt toegediend als een intramusculaire injectie, bij voorkeur in het deltoïdeus gebied (1). In Pakistan blijft de verspreiding van beide WPV-serotypen in beide transmissiegebieden voortduren, waarbij de WPV zich herhaaldelijk voordeed, vooral in negen districten in de afgelopen vijf jaar. In de noordelijke zone wordt de WPV-overdracht voortgezet vanwege de beperkte toegang tot kinderen tijdens SIA's in onveilige gebieden van NWFP en FATA. De grootschalige bevolkingsbewegingen van NWFP en FATA hebben een hernieuwde WPV-overdracht in poliovrije gebieden veroorzaakt. De toegang tot districten in NWFP is in het laatste kwartaal van 2009 verbeterd, maar de toegang tot FATA is verslechterd. In de zuidelijke zone is de WPV-circulatie voortgezet, vooral vanwege zwakke routine-inentificatieprogramma's en beheers- en operationele lacunes tijdens SIA's, aangevuld met grootschalige bevolkingsbewegingen vanuit onveilige gebieden in zuidelijk Afghanistan. Er zijn aanzienlijke verbeteringen nodig in de subnationale verantwoordingsplicht en toezicht om de kwaliteit van de vaccinatieactiviteiten in Pakistan te verbeteren. MenACWY-CRM is door de FDA toegelaten tot één enkele dosis bij personen van 11-55 jaar en ouder. ACIP beveelt viervoudig meningokokkenconjugaatvaccin aan voor alle personen van 11 tot 18 jaar en voor personen van 2-55 jaar die een verhoogd risico lopen op meningokokkenziekte. van elk vaccin dient te worden gemeld aan het vaccine adverse event Reporting System op het volgende adres: http:// vaers.hhs.gov. De capsulaire polysaccharide-serogroepen in MenACWY-CRM zijn dezelfde als die in de MCV4 van Sanofi Pasteur (Menactra). In de studiedeelnemers van 11 tot 18 jaar was de non-inferioriteit van MenACWY-CRM tot MCV4 aangetoond voor alle vier de serogroepen, waarbij gebruik werd gemaakt van het primaire eindpunt, hSBA-sero-reactie (serumbactericide assay met menselijke complement). De percentages patiënten met hSBA-sero-reactie waren statistisch hoger voor serogroepen A, W en Y in de MenACWY-CRM-groep, vergeleken met de MCV4 groep. De klinische relevantie van hogere immuunreacties na vaccinatie (Menveo) was onbekend. Op 24 juli 2009 zal het CDC het totaal aantal individuele bevestigde en vermoedelijke gevallen van 2009-pandemische besmettingen met het A-virus (H1N1) melden op de website van CDC H1N1-influenza (). Daarnaast werden drie gevallen van nieuwe A-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-virus (H1N1) in 2009 gemeld aan CDC. In 2009 werden acute en chronische Q-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-virus-influenza-influenza-influenza-invirus-influenza-influenza-invirus-influenza-invirus-influenza-influenza-influenza-influenza-invirus-influenza-invirus-invirus-influenza-invirus-influenza-invirus-influenza-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virus-virusvirusvirusvirus-virus-virusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusvirusB bevat onbekende leeftijden. - 0 0 - NN Connecticut - 0 0 - NN Connecticut - 0 0 - NN - 0 0 - NN Maine § - 0 1 NN - 0 0 - NN Massachusetts - 0 0 - NN - 0 0 - NN New Hampshire - 0 0 - NN - 0 0 - NN Rhode Island § - 0 0 0 - NN - 0 0 - NN Vermont § - 0 0 0 - NN - 0 0 - NN Mid. Atlantic - 0 1 2 NN - 0 0 - NN New Jersey - 0 0 - NN - 0 0 - NN New York (Upstate) - 0 0 - NN New York City - 0 0 - NN - 0 - 0 - NN Pennsylvania - 0 1 2 NN - 0 - NN E.N. Central - 0 1 1 1 NN - 0 - 0 - NN Illinois - 0 - NN - 0 - 0 - NN Indiana - 0 0 - NN - 0 - NN Michigan - 0 - 0 - NN - 0 - NN Ohio - 0 - 0 - NN Ohio - 0 - 0 - NN Ohio - 0 - 0 - NN Ohio - 0 - NN E.N.N. Central - 0 - 0 - NN New York (Upstate) - 0 - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - NN New York City - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN New York City - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - 0 - 0 - NN 1 NN - 0 0 - NN Wisconsin - 0 0 - NN - 0 0 - NN W.N. Central - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN Minnesota - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 0 - NN - North Dakota - 0 0 - NN - 0 - NN - 0 0 - NN - South Dakota - 0 0 - NN - 0 0 - NN - 0 - NN - S. Atlantic - 0 1 1 NN - 0 - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - 0 - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - Florida - 0 - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - Florida - 0 - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - NN - 0 - NN - N - 0 - N - 0 - N - 0 - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN - N - 0 - N - 0 - 0 - NN - NN - N - 0 - N - 0 - N - 0 - 0 - 0 - N - N - 0 - N - N - N - N - N - 0 - N - N - 0 - N - N - 0 - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - 0 - N - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - N - N - 0 - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N - N 0 0 - NN E.S. Central - 0 0 - NN Alabama - 0 0 - NN West Virginia - 0 0 - NN - 0 0 - NN Kentucky - 0 0 - NN - 0 0 - NN Mississippi - 0 0 - NN Mississippi - 0 0 - NN - 0 0 - NN Tennessee - 0 0 - NN - 0 0 - NN W.S. Central - 0 0 - NN - 0 0 - NN Arkansas - 0 0 - NN - 0 0 - NN Louisiana - 0 0 - NN - 0 - NN Oklahoma - 0 0 - NN - 0 - 0 - NN Oklahoma - 0 0 - NN - 0 - 0 - NN Texas - 0 0 0 - 0 - NN Texas - 0 0 - 0 - NN - 0 - NN Arizona - 0 - 0 - NN Arizona - 0 - 0 - NN Colorado - 0 - 0 - NN Colorado - 0 - 0 - NN Idaho - 0 - NN - 0 - 0 - NN Montana - 0 - 0 - 0 - NN Montana - 0 - 0 - NN O - 0 - NN Arkansas - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - NN - 0 - NN - 0 - NN Louisiana - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN Louisiana - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN - 0 - 0 - 0 - 0 - NN Oklaholamoma - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - NN Oklahoma - 0 - 0 - 0 NN - 0 0 - NN Nevada - 0 0 - NN New Mexico - 0 0 - NN New Mexico - 0 0 - NN - 0 0 - NN Alaska - 0 0 - NN Alaska - 0 0 - NN California - 0 0 - NN Hawaii - 0 0 - NN Pacific - 0 2 2 NN - 0 0 - NN Alaska - 0 0 - NN - 0 0 - NN California - 0 0 - NN Hawaii - 0 0 - NN - 0 0 - NN Oregon - 0 0 - NN - 0 0 - NN Washington - 0 0 - NN Washington - 0 2 2 NN - 0 0 - NN American Samoa - 0 0 - NN - 0 - 0 - NN C.N.M.I. - - - - - - NN - 0 - NN Guam - 0 0 0 - NN - 0 - 0 - NN Puerto Rico - 0 - 0 - NN - 0 - NN C.N.M.I. - 0 4 1 - 2 21 4 3 - 0 2 - - Connecticut - 0 0 - 0 11 - - 0 1 - Maine - 0 1 - Maine - 0 3 2 - 0 0 - Massachusetts - 0 0 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - New Hampshire - 0 0 - 0 0 - New Hampshire - 0 1 - 0 3 - 1 - 0 1 - Rhode Island - 0 4 - 1 - 0 0 20 2 2 - 0 1 - Vermont - 0 1 - - 0 0 0 - - 0 0 - - - - mid. Atlantic 1 2 2 - 3 22 1 - - 0 2 - - New Jersey - 0 1 - 0 0 - 0 0 - - - 0 0 - New York (Upstate) 1 - 3 21 1 - 0 1 - 1 - - - New York City - 0 3 - 1 - 0 - 0 2 - Pennsylvania - 0 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - E - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - - - - 0 - - - - 0 - - - - - 1 - 0 - 1 - 0 - - - - 3 - 1 - 1 - 1 - 1 - - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 - 0 - 0 - - - - 0 - - - 0 - 0 - 0 - - - - - - - 0 - 0 - 0 - - - 0 - 0 - - - - - - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - - 0 - 0 - 0 - 0 - - - - - - 0 - - 0 - 0 - 0 - - - - - 0 - 0 - 0 - 1 8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 3 - - - 0 1 - - - 0 0 - - Kentucky - 0 2 - - 0 0 - - 0 1 - - Mississippi - 0 0 - - 0 0 - Tennessee - 1 10 - 2 0 1 - 1 0 5 - 1 W.S. Central - 0 9 1 - 0 1 - 0 0 - Arkansas - 0 5 - 0 0 0 - 0 0 - Louisiana - 0 0 - 0 0 - 0 0 - Oklahoma - 0 8 - 0 1 - - 0 0 0 - Texas - 0 1 - 0 1 - 0 0 - 0 0 - 0 0 - Oklahoma - 0 8 - 0 1 - 0 0 - 0 0 - Texas - 0 1 - 0 1 - 0 - 0 0 - 0 - 0 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - O - O - 0 - 0 - 0 - 0 - O - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - C - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - O - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Sinds 26 april 2009 is een totaal van 278 gevallen van met influenza geassocieerde kinderen gemeld. Sinds 30 augustus 2009 is er melding gemaakt van een totaal van 265 gevallen van met influenza geassocieerde kinderen die in de loop van het seizoen 2009-2010 zijn gevallen van meningokokkenziekte (alle serogroepen) beschikbaar in tabel II. American Samoa - 0 0 - N 0 0 N C.N.M.I. - - - - - - Guam - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - Puertococcal disease (alle serogroepen) in tabel II. American Samoa - 0 - N 0 0 N C.N.M.I. American Samoa - 0 0 - 0 0 - 0 0 - C.N.M.I. - - - - - - - - - - - Guam - 0 0 - 0 0 - 0 0 - Puerto Rico - 1 - 0 1 1 - 0 2 1 1 1 - 0 2 1 1 - 0 2 - Massachusetts - 1 4 - 10 - 0 2 - 3 - 0 1 - 2 New Hampshire - 0 1 - 1 - 0 1 - 0 0 - Rhode Island - 0 1 - 0 0 0 - 0 0 - Vermont - 0 1 - - - - - 0 0 0 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 1 - 0 - 1 - 1 - 0 - 1 - 1 - 0 - 1 - 1 - 0 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 1 - 0 - 1 - 0 - 0 - 1 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 1 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 1 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - Colorado - 1 5 6 - 0 2 1 6 - 0 3 - 8 Idaho - 0 1 2 - - 0 2 1 - 0 2 3 - Montana - 0 1 - 2 0 0 - - 0 0 0 2 1 - 0 3 - 0 2 5 - 0 1 - - New Mexico - 0 1 1 1 - 0 1 - 0 4 - 0 1 - 4 Utah - 0 2 - Wyoming - 0 1 - - - 0 2 - - - 0 2 - - - - - 0 2 - - - - - - - 0 0 - Pacific 6 American Samoa - 0 0 - - 0 0 - 0 - 0 - - 0 0 - - - C.N.M.I. - - - - - - - - - - - Guam - 0 0 - 0 - 0 - Puerto Rico - 0 2 2 7 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - - C.N.M.I. - - - - - - - - - - - - 0 - 0 - 0 5 - 0 1 1 3 Kansas - 0 1 2 - 0 2 - 4 - 0 1 3 1 Minnesota 1 0 11 3 - - - 0 196 - 4 - 0 8 3 1 Missouri - 1 5 2 - - 0 1 - - 0 0 1 2 3 Nebraska - 0 2 2 - 0 3 1 - 0 2 3 - North Dakota - 0 1 - - - 0 0 0 0 - - 0 1 - - South Dakota - 0 1 - - - 0 0 0 - 1 - 0 1 - - S - 0 1 - - 0 0 0 - 0 1 - - - 0 1 - Louisiana - 0 2 - 1 - 0 0 - - - - 0 1 - 1 Oklahoma - 0 2 - 1 Oklahoma - 0 2 - 0 - 0 0 - 0 - 0 1 - Texas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 - 1 N 0 0 N N - 0 1 - Oregon - 0 2 - 3 - 1 4 8 3 - 0 2 - 2 Washington 1 0 4 1 2 - 0 3 - 1 0 4 4 3 American Samoa N 0 0 N N N 0 0 N N - 0 0 0 - C.N.M.I. - - - - - - - - - Guam - 0 0 - - 0 0 - 0 - - Puerto Rico - 0 1 - N - 0 0 0 N - 0 11 1 U.S. Maagdeneilanden - 0 0 - N 0 0 N N N - 0 0 0 - C. American Samoa - 0 0 - 0 0 - N 0 0 N N C.N.M.I. - - - - - - - - - - - Guam - 0 0 - - 0 0 - - Puerto Rico - 0 0 - - 0 1 - 3 1 3 12 9 Amerikaanse Maagdeneilanden - 0 0 - 0 0 - N 0 0 N N N N C.

841a02c51ef591fe48a6b772c59e62daa4466fd1

cdc

Op 22 januari 1974 hebben de vertegenwoordigers van de B. F. Goodrich Chemical Company NIOSH laten weten dat de dood van een aantal werknemers van hun fabriek in Louisville Kentucky misschien te maken heeft gehad met occupatieve blootstelling. Deze en andere activiteiten werden uitvoeriger besproken in het OSHA Informele fact-finding Hearing on Possible Hazards of Vinyl Chloride Manufacture and Use on February 1974. Tijdens deze hoorzitting werd ook de voorlopige resultaten gepresenteerd van zijn onderzoek, dat heeft aangetoond dat angiosarcoma van de lever en andere organen, evenals de productie van andere kankers bij ratten die aan vinylchloride zijn blootgesteld, kankerverwekkende stof is. NIOSH aanbevolen norm geldt alleen voor dergelijke operaties, maar dat wil niet zeggen dat er geen passende normen ontwikkeld moeten worden voor andere blootstellingen aan de basische chemische stof. NIOSH is bezig met een verdere evaluatie van de gegevens, gekoppeld aan veldobservaties, om de potentiële blootstelling bij pre- en postpolymerisatie te bepalen... Geen van de deskundigen van de industrie die met NIOSH werkten, stelde voor dat de aanbevolen norm het begrip "toegestaan werkniveau" voor vinylchloridegas in de lucht bevat, dat zij als een gewogen tijdgemiddelde van 50 ppm noemden. Zij raadden aan dat wanneer werknemers worden blootgesteld aan concen traties boven dit niveau, zij luchtmaskers moeten dragen. Dit begrip van een toegestaan "werkniveau" zou gerechtvaardigd kunnen zijn omdat Pro fessor Maltoni geen levertumors vond bij 50 ppm, maar er is de mogelijkheid dat bij deze concentratie een groter aantal dieren zou kunnen zijn geproduceerd, op grond van theoretische overwegingen, dat er waarschijnlijk geen drempel voor carcinogenese bestaat, hoewel het mogelijk is dat bij zeer lage concentraties, de latentieperiode buiten de levensverwachting zou kunnen worden gehouden. De aanbevelingen zijn dan ook zodanig dat wanneer een werknemer wordt blootgesteld aan meetbare concentraties van vinylchloride, zoals bepaald door de aanbevolen bemonsterings- en analysemethode, hij een luchtmasker draagt. Deze aanbeveling is gebaseerd op een aantal voorlopige informatie waaruit blijkt dat de standaardmaskers voor chemische cartridges inefficiënt zijn in de bescherming tegen vinylchloride. NIOSH voert een studie uit om de mate van bescherming te evalueren die door verschillende soorten maskers met vinylchloride als testgas wordt geboden. Naarmate informatie beschikbaar komt, zal het worden doorgestuurd naar OSHA als aanbevelingen voor alternatief gebruik van maskers. De werkgever is tevens verplicht een controleplan op te stellen om de luchtconcentraties van vinylchlolides in te verminderen tot niveaus die niet kunnen worden losgekoppeld volgens de aanbevolen methode............................................................................................................................................................................... Voor de toepassing van deze norm wordt onder "assistent-secretaris" verstaan: de adjunct-secretaris voor arbeidsveiligheid en gezondheid, de U.S. Department of Labor, of iedere persoon die door hem is aangewezen. b) "directeur" betekent de directeur, het nationaal instituut voor arbeidsveiligheid en gezondheid, of iedere persoon die door hem of de secretaris van Volksgezondheid, Onderwijs en Welzijn wordt geleid tot optreden ten behoeve van de directeur. c) "gemachtigde werknemer" betekent een werknemer wiens functie vereist is dat hij zich in het voorgeschreven gebied bevindt en die specifiek is ondertekend door de werkgever. d) "detectoble levels" betekent de omschrijving dat de concentraties van vinylchlorite in de lucht boven de gevoeligheidsgrens van de bemonstering en de analysemethode liggen die door de directeur worden aanbevolen. d) "schoonmaakveranderde ruimte" betekent een ruimte waar de werknemers schone kleding dragen; schone verschooningsruimte moet worden bevestigd en een toegang hebben tot een wasruimte, wanneer de wasruimte anders is voorgeschreven in deze norm. Om het fysieke contact van werknemers met materiaal dat viny! chloridemonomeer bevat te voorkomen, wordt onder "gesloten systeem" verstaan: een handeling waarbij vinylchloride wordt gebruikt, waarbij de insluiting van vinylchloride in gereguleerde gebieden, in niet-gereguleerde zones of in de externe omgeving voorkomt. h. "besmet" verwijst naar aantoonbaar gehalte aan vinylchloridemonomeer. i. "ontsmetting" betekent de inactivering van vinylchloride tot minder dan detecteerbare niveaus of de veilige verwijdering ervan. j. "D is positionering" betekent het veilig verwijderen van vinylchloride uit de werkomgeving, k. "Emergency" betekent een onvoorziene omgeving of een reeks omstandigheden, zoals een rupttured transfer line, waardoor vinylchloride voldoende wordt vrijgegeven om acute symptomen te veroorzaken onder werknemers die blootgesteld zijn aan of in contact komen met vinylchloride. i. "Externe omgeving" betekent elke omgeving buiten gereguleerde en niet-gereguleerde zones. m. "Geregulariseerde zone" betekent een gebied waar de toegang tot en de gecontroleerde plaats van vinylchloride wordt geregeld, n. "onregulated area" betekent elk gebied onder controle van vinylchloride onder controle van vinylchloride. Onder "beschermende kleding" wordt verstaan kleding die is ontworpen om een werknemer te beschermen tegen contact met of blootstelling aan vinylchloride, p. "Wastehars": alle hars- of andere vinylchloridereactieproducten die tijdens het schoonmaken uit schepen zijn verwijderd of die zijn ingezameld als gevolg van schoonmaakwerkzaamheden. Deze norm regelt de vervaardiging van synthetische polymeren uit vinylchloride (chlooretheen, chemische abstracten register nr. 75014) ter bescherming van de gezondheid en veiligheid van de werknemers. Vinylchloride ook bekend als vinylchloride monomeer (VCM), chlooretheen en chloroetheen, is een kleurloos, zoet smetgas bij gewone temperatuur en druk en heeft een kook- en smeltpunt bij een atmosfeer van respectievelijk -13,8 graden C en -153,71 graden C. De chemische formule is Ch..CHCI en het heeft een moleculair gewicht van 62,50. Hoewel het bij normale temperatuur, in contact met water en bij verhoogde temperatuur de corrosie van ijzer en staal versnelt, is het zeer zorgwekkend dat vinylchloride gemakkelijk ontbrandt en een lagere en hogere explosiegrens heeft van respectievelijk 3,6 % en 26,4%. Er moet een gereguleerde zone worden ingesteld waar synthetische harsen met vinylchloride N1D5H-aanbevelingn worden vervaardigd; deze gereguleerde zones omvatten, maar zijn niet beperkt tot laad- en losinstallaties van vinylchloride, opslag- en overdrachtsinstallaties van synthetische harspolymerisatieprocessen en -bewerkingen; en de zones waar vinylchloride wordt verwerkt, samengesteld, verpakt en opgeslagen; de toegang is uitsluitend voorbehouden aan erkende werknemers; al deze gereguleerde zones moeten worden gecontroleerd volgens de volgende voorschriften: a. Routine Operations (i) Oorspronkelijke concentratie van vinylchloride in alle gereguleerde zones wordt bepaald door de vorming van luchtmetingen op strategische sam pling-punten onder normale bedrijfsomstandigheden; deze eerste bemonsteringspunten moeten worden geselecteerd door een professionele industriële hygienist en dienen als controlelocaties voor toekomstige en ecologische metingen. Het plan omvat niet alleen de vaststelling van doelstellingen voor de vermindering van het gehalte aan vinylchloride door het ontwerpen en invoeren van ontwerp- en procescontroles, maar ook de vaststelling van plannen voor de ontwikkeling van aanvullende (gezonde) werkmethoden, de vaststelling van streefwaarden voor alle doelstellingen en de jaarlijkse actualisering van het plan. De frequentie van deze tests moet zodanig zijn dat de integriteit van de apparatuur, de naleving van de juiste werkmethoden en de terminologische verwezenlijking van de doelstellingen van het controleplan worden gegarandeerd. Bij overschrijding van de in het plan vastgestelde waarden moeten op elk meetpunt minstens dagelijks of vaker tests worden uitgevoerd, waarbij de resultaten van al deze tests ter beschikking moeten worden gesteld van de erkende werknemers, zodat de resultaten van de in het controleplan vastgestelde doelstellingen kunnen worden geëvalueerd, totdat de blootstelling aan vinylchloride onder de vastgestelde niveaus is verminderd, en wanneer werknemers in een gereguleerde zone moeten worden voorzien van een volledige oppervlakte, voorzien van luchtmaskers, van het continustroom- of drukverbruikstype overeenkomstig artikel 1910.134. Bij het laden of lossen van vinylchloridemonomeer uit tankwagens, vrachtwagens, binnenschepen of andere transportmiddelen moet elke overlooplijn en elke damplijn voorzien zijn van ontluchtingsverbindingen die, aan het einde van de overdracht, de uit te geven druk mogelijk maken en de slang op zodanige wijze met een inert gas zuiveren dat elke blootstelling van de werknemer wordt uitgesloten. Er moeten specifieke en gedetailleerde transferprocedures worden ontwikkeld en verstrekt aan de betrokken werknemers in schriftelijke vorm. vi) De werknemers moeten voorzien zijn van en verplicht zijn tot het dragen, schoonmaken, volledig beschermende kleding (sokken, overalls, of lange mouwen) en van de handschoenen voordat zij het gereguleerde gebied binnengaan. De inhoud van deze ondoordringbare containers moet worden geïdentificeerd volgens de procedure van punt e(2)(i) van deze norm. (b. Reactor en Vessel Entry (i) De procedure voor het invoeren van een reactor en van een schip moet worden ontwikkeld en aan de betrokken werknemers schriftelijk worden verstrekt; de werknemers moeten op de hoogte zijn van de procedure en worden opgeleid en gerepareerd in de technieken die in de procedure zijn opgenomen; de nadruk moet niet alleen liggen op mogelijke blootstelling aan vinylchloride, maar ook op passende voorzorgsmaatregelen voor het betreden van ingesloten ruimtes. Bij het openen van een gesloten vat moeten technieken worden ontwikkeld en toegepast om de blootstelling van werknemers aan vinylchloride zoveel mogelijk te beperken. Voorbeelden van effectieve methoden zijn het aanbrengen van warmte of het aanzuigen van het vat voordat het vat wordt geopend, of het gebruik van voldoende uitlaatgasventilatie rond het vat.Wanneer handelingen zoals schoonmaken of onderhoud in een open vat kunnen leiden tot de lozing van vinylchloride, worden geschikte procedures ontwikkeld en toegepast om te voorkomen dat vinylchloride in de algemene werkomgeving terechtkomt. De werknemers die de reactor of het vat binnengaan en waar het gehalte aan vinylchloride wordt vastgesteld en waarvan blijkt dat zij de luchtspiegel buiten het vat niet overschrijden, worden voorzien van schone, volledige beschermende kleding (hele hemden en broeken met lange mouwen), van handschoenen, schoenen of voetbedekkingen en van een hoofdbedekking. Indien het niveau van het vat boven de luchtspiegel ligt, moeten de werknemers in plaats daarvan ondoordringbare kleding dragen om contact met de huid van vinylchloride of andere materialen die vinylchloride bevatten te voorkomen. (vii) Na elke uitgang van de reactor of het vat moeten werknemers beschermende kleding en uitrusting op een aangewezen punt in het gereguleerde gebied verwijderen en achterlaten, en aan het einde van elke werkverschuiving gebruikte kleding en uitrusting in ondoordringbare, maar uitgevonden containers plaatsen voor verwijdering of verwijdering. De werknemers die zich bezighouden met het reinigen van de reactor of andere handelingen waarbij het binnenvaren van schepen plaatsvindt, moeten aan het einde van de werkploeg onderdompelen. (b) De nadruk moet liggen op het reinigen van morsen, periodieke keuringen, het onmiddellijk repareren van apparatuur en lekken, en de juiste behandeling, opslag en verwijdering of de besmetting van materialen ter voorkoming van besmetting in de lucht en per ongeluk contact van de huid met vinylchloride. (c) Omdat vinylchloride een gas is bij normale temperaturen, mag het afvalmateriaal, apparatuur en andere bronnen van het monomeer niet in gesloten containers worden geplaatst, omdat de opbouw van de interne druk kan leiden tot een breuk van de tank, het vuur of de explosie. (b) Afvalharsen of andere materialen die met vinylchloride zijn besmet, mogen niet in gesloten containers worden geplaatst die overeenkomstig de punten e(2)(i) of (b) van deze norm zijn geïdentificeerd. (c) Passende procedures moeten worden ontwikkeld en toegepast voor het decontamineren en/of verwijderen van al dit afvalmateriaal. iv) Bij het schoonmaken van lekken of morsen, het onderhoud of de reparatie van verontreinigde systemen of apparatuur, of bij werkzaamheden waarbij direct contact met vinylchloridemonomeer kan ontstaan, moet elke stof die bij dergelijke handelingen betrokken is, voorzien zijn van schone, ondoordringbare kleding, met inbegrip van handschoenen, laarzen en continue luchtkappen overeenkomstig artikel 1910,134, worden gedecontamineerd alvorens de beschermende kleding en capuchon te verwijderen, en dient te worden gedoucht bij het opnieuw verplaatsen van de beschermende kleding en de beschermende kap. De lijsten of een som van de lijsten worden voor een periode van ten minste 20 jaar door de werkgever of de opvolgers van het register opgesteld en gehandhaafd.De lijsten en/of de som van de lijsten worden op verzoek aan de gemachtigden van de adjunct-secretaris en directeur verstrekt. Indien de werkgever zijn werkzaamheden zonder opvolger staakt, worden de lijsten per aangetekende brief aan de directeur doorgestuurd. De medische controle door een fysici moet binnen 24 uur worden ingesteld voor werknemers die aanwezig zijn in het potentieel getroffen gebied op het moment van de noodsituatie. (iv) Indien een werknemer een bekende tact met vloeibaar vinylchloride heeft, moet deze werknemer zo spoedig mogelijk onderdompelen, tenzij dit door lichamelijk letsel is aangetoond. (v) Een incidentrapport over de noodsituatie wordt overeenkomstig punt g)(3) van deze norm ingediend. 3. Hygiënevoorzieningen en -praktijken. (i) De opslag of het gebruik van levensmiddelen, opslag of gebruik van dranken, opslag of toepassing van cosmetica, roken, opslag van smokings, tabaksproducten of andere producten voor het kauwen, of het opruimen van dergelijke producten is verboden in gereguleerde zones. (ï) Wanneer werknemers beschermende kleding en apparaten moeten worden verstrekt die schoon zijn, overeenkomstig punt 1.101(e)(3). Voor zover de werknemers volgens deze norm moeten worden gewassen, moeten er wasvoorzieningen worden getroffen overeenkomstig de bepalingen van de punten 1 9 1 0.141(d)(1) en 2(d) tot en met vii). iv) Indien de werknemers volgens deze norm moeten worden gedoucheerd, moeten de voorzieningen voor het baden overeenkomstig de bepalingen van de alinea's 1910.141(d)(3). 4. Controle op de verontreiniging. i) Gereguleerde zones, met uitzondering van buitenluchtvoorzieningen, worden gehandhaafd onder negatieve voorwaarden ten aanzien van niet-gereguleerde zones. Lokale luchtventilatie mag worden gebruikt om aan deze eis te voldoen. Schoongete make-uplucht dient te worden vervangen door lucht verwijderd. Uitlaatlucht mag niet worden geloosd in gereguleerde zones, niet-gereguleerde zones of in de externe omgeving, tenzij ze worden gedereguleerd. (ï) Alle apparatuur, materiaal of andere voorwerpen die in een gereguleerde ruimte worden genomen of verwijderd, moeten zodanig worden dat ze niet worden verontreinigd in niet-gereguleerde zones of de externe omgeving. i) De containers van met vinylchloride verontreinigde afvalstoffen of andere materialen moeten als volgt worden geëtiketteerd: V IN Y L C H L O R ID E C O N T A M IN T ED M A T E R IA L C A N CER S U S P E C T AG ENT DIS P O O S OF D EC O O N T A M IN A T E SIN G A PPR O VED P R O C U R E S (ï) De containers van synthetische polymeren vervaardigd uit vinylchloride moeten als volgt worden geëtiketteerd: i) Een rapport over het voorkomen van het incident en de feiten die op dat moment beschikbaar zijn, met inbegrip van een rapport over de medische behandeling van de getroffen werknemers, moet binnen 24 uur worden ingediend bij de aangewezen O SH A Area Director. SY N N H ET IC V IN Y L H L O R ID E p O LY MER V IN Y L C H LO R ID EIS A C A N CER S U S P E C T AG EN T P O LY MER C O O N A IN S _ % BY W EIG HT U N R EA C T ED V IN Y L C H LO R (II) Binnen 15 kal endar dagen daarna dient een schriftelijk rapport te worden ingediend met de relevante O H A Area Director. Dit verslag omvat onder meer: a) een beschrijving van de hoeveelheid vrijgegeven materiaal, de hoeveelheid tijd en een toelichting bij de vaststelling van dit cijfer; b) een beschrijving van het betrokken gebied en de omvang van de bekende en mogelijke blootstelling en oppervlakteverontreiniging door werknemers; c) een verslag over de medische behandeling van de getroffen werknemers, en elk toegepast medisch survelanceprogramma; en d) een analyse van de omstandigheden en maatregelen die genomen moeten worden genomen, met inachtneming van de vastgestelde termijnen, om te voorkomen dat het betrokken gebied opnieuw wordt vrijgegeven. De volgende aanbevelingen zijn in eerste instantie gericht op het opsporen van leverziekten en/of levertumor, en dienen in het kader van een routinematige gezondheidsscreening te worden overwogen voor alle algemene gezondheidsproblemen van werknemers, met inbegrip van niet-hepatische gezondheidsvoorwaarden die mogelijk verband houden met blootstelling aan vinylchloridemonomeer. Werknemers die onder de volgende bijzondere aanbevelingen vallen, moeten alle personen die zich bezighouden met de productie en polymerisering van vinylchloridemonomeer, met inbegrip van perifere personnels, zoals bedienden en managementopdrachten, aan de aanbeveling onderwerpen, zowel in het kader van de arbeidsvoorwaarden als in het kader van de periodische medische follow-up, waarbij de screening prioriteit moet worden gegeven aan huidige werknemers met een langdurige en nauwe potentiële blootstelling aan vinylchloridemonomeer, zowel in het huidige als in het verleden. " (i) Bij aanvang van de werkzaamheden, of bij instelling van screening, moet een lichamelijk onderzoek worden uitgevoerd met bijzondere aandacht voor het opsporen van de uitbreiding van lever of milt door middel van een abdominale palpatie. Bij aanvang van het onderzoek of bij de screening moet een serummonster worden verkregen voor screening met betrekking tot de volgende vijf biochemische bepalingen van de leverfunctie: e) gama glutamyltranspeptidase (GGTP); aanvullende tests die eventueel voor screening kunnen worden gebruikt, zijn onder meer lactaatde hydrogenase (LDH), serumeiwitdeterminatie, serumeiwitelektroforese en bloedplaatjestelling. De laboratoriumanalyse moet worden uitgevoerd in laboratoria die door het College van Amerikaanse pathologen zijn erkend of waarvoor een vergunning is verleend overeenkomstig de bepalingen van de linical Laboratories Improvation Act van 1967. Als bij herscreening geen afwijkingen aanwezig zijn, moeten de tests zo snel mogelijk worden herhaald, bij voorkeur binnen twee weken, bij voorkeur binnen twee weken, bij twee weken, bij twee weken, bij twee weken. Als er geen afwijkingen zijn bij het opnieuw onderzoeken van de leverfunctie, moet de werknemer worden verwijderd van de behandeling met vinylchloridemonomeer en moet een geïndividualiseerd medisch onderzoek worden ingesteld. Gelet op de voorlopige resultaten van de toxicologische onderzoeken bij dieren, wordt aanbevolen dat geen enkele vrouw zwanger is of zwanger verwacht te worden. Het doel en de betekenis van noodpraktijken en -procedures; f) de specifieke rol van de werknemer onder normale bedrijfsomstandigheden of in noodsituaties; g) specifieke informatie ter ondersteuning van de werkgever bij de erkenning en evaluatie van de omstandigheden en situaties die kunnen leiden tot de introductie van vinylchloridemonomeer; h) het doel en de toepassing van specifieke eerstehulpprocedures en -praktijken; i) de herziening van deze norm in het eerste opleidings- en indoctrinatieprogramma van de werknemer en daarna jaarlijks. De werknemers of hun vertegenwoordigers moeten de mogelijkheid hebben om chloride te observeren door middel van milieubewakingsactiviteiten en moeten toegang hebben tot de resultaten. (i) De werkgever of de opvolgers moeten de volledige en nauwkeurige gegevens van alle milieumetingen gedurende ten minste 20 jaar bijhouden en op verzoek aan de bevoegde vertegenwoordigers van de adjunct-secretaris of directeur verstrekken. (i) Een beknopte beschrijving en plaatsbepaling van het gebied en het adres van elk gereguleerde gebied. (ï) Het aantal werknemers in elk gereguleerde gebied, bij normale werkzaamheden, bij onderhoudsactiviteiten. (ï) Een exemplaar van het controleplan wordt ontwikkeld overeenkomstig punt 3(a)(II) 2. Op jaarbasis worden de resultaten van de maatregelen die genomen worden op strategische meetpunten, zodanig gepresenteerd dat de doelstellingen van het controleplan kunnen worden bereikt, schriftelijk aan de relevante directeur van het OS A Area Director worden gemeld.

54529de143cdd9a528e6f0c7360ccc7dbbd2b871

cdc

In het rapport van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) worden de primaire doelgroepen aanbevolen voor de jaarlijkse vaccinatie: 1) personen die een verhoogd risico lopen op aan influenza gerelateerde complicaties (d.w.z. personen van > 65 jaar, kinderen van 6 tot 23 maanden, zwangere vrouwen en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde chronische medische aandoeningen); 2) personen van 50 tot 64 jaar omdat deze groep een verhoogde prevalentie heeft van bepaalde chronische medische aandoeningen; en 3) personen die leven met of zorgen voor personen met een hoog risico (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en familieleden die vaak contact hebben met personen met een hoog risico en die griep kunnen overbrengen naar personen met een hoog risico); vaccinatie is geassocieerd met verminderingen van de aan influenza gerelateerde ademhalingsziekten en bezoeken aan artsen in alle leeftijdsgroepen, met ziekenhuisopnames en met overlijden van personen met een hoog risico, met otitis-media onder kinderen, en met een absenteïsme onder volwassenen (8(9)(10(11(11(11)(13)(14)(16)(17)(17)). Er zijn verdere verbeteringen nodig in de vaccindekkingsniveaus, vooral onder personen van 65 jaar en ouder, kinderen van 6 tot 23 maanden en werknemers in de gezondheidszorg. ACIP beveelt aan om strategieën te gebruiken om de vaccinatieniveaus te verbeteren, onder meer door gebruik te maken van herinnerings-/herroepingssystemen en permanente-orderprogramma's (19(20)(21). De ACIP beveelt aan dat personen met een aandoening (bijvoorbeeld een cognitieve disfunctie, letsels van het ruggenmerg, aanvalsziekten of andere aandoeningen van de neuromusculus) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van de ademhalingswegen kunnen aantasten of die het risico op aspiratie kunnen verhogen, tegen influenza worden vaccineerd (zie Doelgroepen voor vaccinatie). - ACIP benadrukt dat alle werknemers in de gezondheidszorg jaarlijks tegen de griep moeten worden vaccineerd, en dat voorzieningen die werknemers in de gezondheidszorg in dienst nemen sterk worden aangemoedigd om de werknemers het vaccin te leveren met behulp van benaderingen die de vaccinatiepercentages maximaliseren. - Het gebruik van de beide beschikbare vaccins (geactiveerde en LAVV) wordt aangemoedigd voor in aanmerking komende personen gedurende elk seizoen, met name voor personen in de aanbevolen doelgroepen. Daarnaast zal het CDC op een later tijdstip ACIP-aanbevelingen publiceren met betrekking tot de subprioritering van geïnactiveerde vaccins (tiering) in MMWR. Geen enkel Morbiditeits- en Mortality Weekrapport depar depar depar depar depar depar department of health and human servment of health and human servment of health and human human servment of health and human service ondelines ondemoires# Introductie Epidemics of influenza typerend voor de wintermaanden in gematigde regio's en verantwoordelijk zijn geweest voor een gemiddelde van ongeveer 36.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten in de periode 1990-1999. Influenzavirussen kunnen ook pandemieën veroorzaken, waarbij ziekte- en sterftecijfers van complicaties in de hele wereld kunnen toenemen. Influenzavirussen veroorzaken ziektes onder alle leeftijdsgroepen ((3)(4). Het percentage besmettingen is het hoogst onder kinderen, maar het hoogst onder personen van 65 jaar en ouder, kinderen van minder dan 2 jaar, en personen van wie de leeftijd een verhoogd risico heeft op complicaties van influenza (2,(5)(6)(7)(7)(7). Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken (22). Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine en neuraminidase. Influenza B-virussen worden niet gecategoriseerd tot subtypes. Sinds 1977 zijn er virussen van influenza A (H1N1), virussen van influenza A (H3N2) en virussen van influenza B (H1N1) in de wereld verspreid. In 2001 zijn de virussen van influenza A (H1N2), die waarschijnlijk zijn ontstaan na een genetische herindeling tussen menselijke A (H3N2) en A (H1N1), die op grote schaal in omloop zijn gekomen. Influenza A en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische kenmerken. Immuniteit van het oppervlakte-antigenen, met name het hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting en ernst van de ziekte bij besmetting (23). Antilichaam tegen een type of subtype van het ene influenzavirus geeft een beperkte of geen bescherming tegen een ander type of een ander subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat de antigene variant van het influenzavirus niet volledig beschermd wordt tegen een nieuwe antigene variant van hetzelfde type of subtype (24). De frequente ontwikkeling van antigene varianten door antigene drift is de virologische basis voor seizoensepidemieën en de reden voor de gebruikelijke opname van een of meerdere nieuwe stammen in het jaarlijkse influenzavaccin. Bij kinderen, otitis media, nausea en braken wordt ook vaak melding gemaakt van een griepziekte (31)(32)(33). Bij studies die voornamelijk betrekking hebben op volwassenen met koorts en hoest, varieerde het onderzoek van respectievelijk 63% tot 78% en 55% tot 71%, vergeleken met de viruscultuur (34,35). (37), terwijl een onderzoek bij oudere patiënten met chronische hart- en vaatziekten heeft aangetoond dat een combinatie van koorts, hoest en ziekte van minder dan 7 dagen 78% gevoelig was en 73% specifiek voor influenza (38). Uit een onderzoek onder gevaccineerde oudere patiënten met chronische longziekte bleek echter dat hoest niet voorspellend was voor een infectie met griep, hoewel koorts of koorts 68% gevoelig was en 54% specifiek voor een infectie met griep (39). Influenzavirussen worden in de eerste plaats verspreid van persoon tot persoon door het hoesten en niezen van geïnfecteerde personen (22). De typische incubatieperiode voor influenza is 1 tot 4 dagen, gemiddeld 2 dagen (25 dagen). Volwassenen kunnen besmettelijk zijn vanaf de dag voordat de symptomen tot ongeveer 5 dagen na het begin van de ziekte beginnen. Kinderen kunnen besmet zijn gedurende > 10 dagen, en jonge kinderen kunnen een aantal dagen vóór het begin van hun ziekte virus afstoten. Bij sommige personen kan de griep de onderliggende medische toestand verergeren (bijvoorbeeld long- of hartziekten), leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie bij de griep, of optreden als onderdeel van een co-infectie met andere virus- of bacteriële pathogenen (40). Jonge kinderen met een infectie met de griep kunnen eerste symptomen hebben die de bacteriële sepsis met hoge koorts nabootsen (41.42) en bij kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met griep kunnen koortsaanvallen plaatsvinden (32.43). Influenza- infectie is ook geassocieerd met encefalopathie, dwarsmyelitis, Reye-syndroom, myocarditis, en pericarditis (32.40,44,45). De risico's voor complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen ten gevolge van griep zijn hoger onder personen van > 65 jaar en ouder, jonge kinderen en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde onderliggende gezondheidsomstandigheden (zie personen met verhoogd risico op complicaties) dan onder gezonde oudere kinderen en jongere volwassenen (1,6,8,(46)(47)(48)(49)(50)(51)(52) Geschatte percentages van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames zijn aanzienlijk verschillend per leeftijdsgroep in onderzoeken uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën (tabel 1). Bij kinderen van 0-4 jaar varieerde het percentage ziekenhuisopnames van ongeveer 500/100.000 kinderen voor patiënten met een hoog risico medische omstandigheden tot 100/100.000 kinderen voor mensen zonder hoge risico medische omstandigheden (53(54)(55)(56)). Tijdens de griepepidemieën van 1979-80 tot 2000-01 varieerde het geraamde totale aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 54.000 tot 430.000/epidemieën, een gemiddelde van ongeveer 226.000 ziekenhuisopnames per jaar, met 63% van alle ziekenhuisopnames bij personen van > 65 jaar en ouder (57 jaar) Sinds de pandemie van het virus A (H3N2) in 1968 is het grootste aantal ziekenhuisopnames in verband met influenza opgetreden tijdens epidemieën veroorzaakt door virussen van het type A (H3N2) (58). In één studie van de influenza-epidemieën werden in 1976-1990 ongeveer 19.000 gevallen van long- en circulatoire sterfgevallen per influenza gemeld, tegen ongeveer 36.000 sterfgevallen in de loop van de periode 1990-1999. In de Verenigde Staten was het aantal gevallen van long- en circulatoire sterfgevallen 0,4-0.6 onder personen in de leeftijd van 0-49 jaar, 7,5 onder personen in de leeftijd van 50-64 jaar en 98,3 onder personen in de leeftijd van > 65 jaar. In de Verenigde Staten kan het aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen deels toenemen, omdat het aantal ouderen toeneemt (59). Bovendien zijn de seizoenen van influenza A (H3N2)-virussen geassocieerd met een hogere sterfte (60); de virussen van influenza A (H3N2) die in 90% van de griepseizoenen van 1990-1999 voorkwamen, in vergelijking met 57% van de seizoenen in 1976-1990 (1). In de Verenigde Staten is de primaire mogelijkheid om het effect van de griep te verminderen de immunoprofylaxe met het vaccin. Geactiveerd (d.w.z. gedood virus) influenzavaccin en levend, verzwakt influenzavaccin zijn beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten (zie Aanbevelingen voor het gebruik van Giftig en Live, At- > Resultaten werden beperkt tot ziekenhuisopnames waarbij ofwel longontsteking ofwel griep werd genoemd als de eerste voorwaarde voor kwijtingsdossiers (Simonsen) of ergens opgenomen in de lijst met diagnoses van lozingen (Barker). † † Bron: Simonsen L, Fukuda K, Schonberger LB, Cox NJ. Impact van de influenza-epidemieën op ziekenhuisopnames. J Infect Dis 2000;181:831-7. De resultaten hadden betrekking op de opname van primaire ademhalings- en bloedsomlooppatiënten. Zowel de geïnactiveerde als de levende verzwakte vaccins die zijn voorbereid voor het seizoen 2005-06 zijn onder andere A/California-7/2004 (H3N2), A/New Caledonia/20/99 (H1N1) en B/Shanghai/361/2002-achtige antigenen. Voor het A/California/7/ 2004 (H3N2)-achtige antigen mogen fabrikanten het antigenisch equivalent A/New York/55/2004 (H3N2)-virus gebruiken, en voor het B/Shanghai/361/2002-achtige antigen, het antigenisch equivalent B/Jilin/20/2003-virus of het B/Jiangsu/10/2003-virus. Deze virussen zullen worden gebruikt vanwege hun groeieigenschappen en omdat ze representatief zijn voor de influenzavirussen die in de Verenigde Staten kunnen circuleren tijdens het seizoen 2005-06-influenza A (H1N2). Influenza A-virussen (H1N2) Influenzavirussen voor zowel de geïnactiveerde als de levende verzwakte griepvaccins worden aanvankelijk geteeld in embryoneerde kippeneieren, zodat beide vaccins beperkte hoeveelheden resteiwit kunnen bevatten. Bij kinderen met en zonder hoge risico's, maar wel (61,62) is een onderzoek uitgevoerd waarbij naar schatting 92 sterfgevallen ten gevolge van griep zijn vastgesteld (0,4 doden per 100.000) bij kinderen van 65 jaar en ouder. Uit verslagen van 153 bevestigde gevallen van aan influenza gerelateerde kindersterfte uit 40 staten tijdens het griepseizoen 2003-2004 bleek dat 61 (40%) jonger was dan 2 jaar en, van 92 kinderen van 2 tot 17 jaar, 64 (70%) geen onderliggende medische aandoening bestond die traditioneel werd beschouwd als iemand die risico loopt op complicaties in verband met griep (CDC, National Center for Infectional Diseases, onpublicated data, 2005). Aanvullende informatie is nodig met betrekking tot het risico op ernstige gevallen van influenza en optimale strategieën voor het minimaliseren van ernstige ziekten en sterfgevallen bij kinderen. Voor het geïnactiveerde vaccin worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (d.w.z. geïnactiveerd of gedood) (63). Subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenenbereidingen van het geïnactiveerde vaccin zijn beschikbaar. De productieprocessen verschillen per fabrikant. De fabrikanten kunnen verschillende stoffen gebruiken voor het inactiveren van griepvirussen en antibiotica toevoegen om besmetting met bacteriën te voorkomen. Sinds de jaren '30 wordt thimerosal, een kwikhoudende stof, gebruikt als conserveermiddel in vaccins (64) en wordt gebruikt in multi-dose injectieflacons van geïnactiveerde influenzavaccins om de kans op bacteriële besmetting te verminderen. Hoewel er geen wetenschappelijk bewijs is dat thimerosal in vaccins leidt tot ernstige ongewenste voorvallen bij de ontvangers van het vaccin, hebben de Amerikaanse volksgezondheidsdienst en andere organisaties aanbevolen om inspanningen te doen om het thimerosal-gehalte in vaccins te elimineren of te verminderen om de totale blootstelling aan kwik te verminderen, voornamelijk onder zuigelingen (64)(65)(66). Influenzavaccin maakt deel uit van het routinematige vaccinatieschema voor kinderen. Sanofi Pasteur, Inc. (vroeger Aventis Pas-teur, Inc.) produceert fluzone ®, een door de Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd geïnactiveerde griepvaccin voor personen van > 6 maanden. Fluzone dat beschikbaar is in multi-dose injectieflacons bevat thimerosal als conserveermiddel. Thimerosal-free fluzone is verkrijgbaar als 0,25-ml eenheidsspuiten voor gebruik onder personen van 6 tot 35 maanden. Thimerosal-free fluzone is verkrijgbaar als 0,5-ml eenheidsspuiten voor gebruik onder personen van > 3 jaar. Fluvirin ®, geproduceerd door Chiron, is een geïnactiveerde griepvaccin dat beschikbaar is in een conserveermiddelvrije formulering, en is voorzien van een vergunning voor gebruik bij personen van > 4 jaar. Dit verslag is uitgebreid. De risico's voor ernstige ziekte door een infectie met de griep zijn zowel bij jonge kinderen als bij zwangere vrouwen verhoogd, en beide groepen hebben baat bij vaccinatie door het voorkomen van ziekte en overlijden door middel van griep. Er zijn geen wetenschappelijk overtuigende aanwijzingen dat blootstelling aan thimerosal conserveermiddelen vaccine schadelijk is, terwijl er aanwijzingen zijn dat er geen schadelijke effecten optreden die het gevolg zijn van blootstelling aan dergelijke vaccins (64,68). De voordelen van vaccinatie tegen de ziekte van influenza wegen dan ook zwaarder dan het theoretische risico, indien aanwezig, voor thimerosal blootstelling door middel van vaccinatie. Desalniettemin blijven bepaalde personen bezorgd over de blootstelling aan thimerosal. De Amerikaanse vaccinvoorziening voor baby's en zwangere vrouwen is in een overgangsfase waarin de beschikbaarheid van thimerosal-verlaagde of thimerosal-vrij vaccin, bestemd voor deze groepen, door de fabrikanten wordt uitgebreid als een haalbaar middel om de totale blootstelling van een kind aan kwik te verminderen omdat andere milieubronnen moeilijker of onmogelijk te elimineren. aanbevolen om een geïnactiveerde griepvaccin te krijgen, kan een van beide vaccinbereidingen ontvangen, afhankelijk van de beschikbaarheid. Influenzavaccins en thimerosal bevatten geen thimerosal, geen thimerosal, geen in de Verenigde Staten verspreide, in de handel gebrachte thimerosal-vaccins met anti-influenzavaccins, die in meerdere doses in de Verenigde Staten worden verspreid, bevatten 25 microgram kwik/0,5 ml (64,65). In 2005 zullen er ook in een thimerosal-vrije formulering, zowel in 0,25 en 0,5 ml voor eenmalig gebruik als in een conserveermiddelvrije formulering (die sporen van thimerosal bevat) in 0,25-ml-dose-spuiten beschikbaar zijn. De werkzaamheid van het geïnactiveerde-influenzavaccin hangt in de eerste plaats af van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde organismen.De meerderheid van de vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-infusiehemagglutinatie-inhibitoren (69)(70)(71)(71) Deze antigenustiters beschermen tegen ziekten veroorzaakt door stammen die antigenaal lijken op de stammen van hetzelfde type of subtype die in het vaccin voorkomen (70)(71)(72)(73). Kinderen in de leeftijd van 6 maanden kunnen beschermende anti-influenza-antilichaamwaarden ontwikkelen tegen specifieke stammen van het influenzavirus na vaccinatie in het kader van de griep (69,70,(78)(79)(80)(81)), hoewel de anti-influenza-antilichaamreactie onder kinderen met een hoog risico op complicaties in verband met de ziekte van influenza lager zou kunnen zijn dan onder gezonde kinderen (82,83). In een willekeurig onderzoek onder kinderen van 1 tot 15 jaar was het vaccin 77%-91 % werkzaam tegen een longaandoening in de vorm van influenza en 44%-499%, 74%-76% en 70%-81 % werkzaam tegen anti-influenza-seroconversie onder kinderen van respectievelijk 1 tot en met 1 tot en met 1 tot en met 1 tot en met 15 jaar (71 jaar). De werkzaamheid van het vaccin was in de loop van het tweede jaar lager en werd als een mild seizoen beschouwd. Er werd echter geen algemene reductie van de otitis-media gemeld. Andere studies rapporteerden dat trivalent geïnactiveerde influenzavaccins de incidentie van met influenza geassocieerde otitis-media bij jonge kinderen met ongeveer 30% verminderden (16,17) Een terugwerkende krachtstudie onder ongeveer 5.000 kinderen van 6 tot 23 maanden die gedurende een jaar werden uitgevoerd met een suboptimale vaccinmatch. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters ontwikkelen na vaccinatie dan gezonde jonge volwassenen en kunnen dus gevoelig blijven voor een infectie met de griep en de ziekte van de bovenste luchtwegen door de griep (88(89)(90)). In een willekeurig onderzoek onder niet-geïnstitutionaliseerde personen van > 60 jaar werd gemeld dat de werkzaamheid van het vaccin 58% bedroeg tegen de ziekte van de luchtwegen door de griep, maar dat de werkzaamheid lager kan zijn onder de patiënten van > 70 jaar (91). Het vaccin kan ook effectief zijn bij het voorkomen van secundaire complicaties en het verminderen van het risico op ziekenhuisopname en overlijden door middel van griep bij volwassenen van > 65 jaar met en zonder hoge risico's (bijvoorbeeld hartziekten en diabetes) (13)(14)(15)18,92). Bij ouderen die niet in verzorgingshuizen wonen of vergelijkbare chronische zorgvoorzieningen, is het vaccin 30%-70% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname voor pneumonie en influenza (15,93). pneumonie en 80% effectief bij het voorkomen van aan influenza gerelateerde sterfgevallen, hoewel de effectiviteit bij het voorkomen van een griepziekte vaak varieert van 30% tot 40% (94)(95)(96). Gezonde kinderen. In een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerde studie onder 1.602 gezonde kinderen van 15 tot 71 maanden werd de werkzaamheid van trivalente LA IV tegen door cultuur bevestigde influenza gedurende twee seizoenen (97,98) onderzocht. Dit onderzoek omvatte deelgroepen van 238 kinderen die in dezelfde studiegroep bleven. In het eerste seizoen, toen de vaccin- en circulerende virusstam goed overeenkwamen, was de werkzaamheid 93% voor alle deelnemers, ongeacht leeftijd, onder personen die 2 doses van la IV kregen. De werkzaamheid was 87% in de 60-71 maanden van de subset voor degenen die 2 doses kregen, en 91% in de subset voor degenen die 1 of 2 doses kregen. Een ander onderzoek naar de werkzaamheid van HIV bij kinderen in de leeftijd van 18 maanden tot 18 jaar wees op een werkzaamheid tegen medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI) van 18%, maar het toepassen van een valideringssteekproef van bewakingsculturen met MAARI toonde een werkzaamheid van 92% tegen influenza A (H1N1) en 66% tegen een influenza B driftvariant (99). Wanneer het vaccin en het circulerende virus antigenisch vergelijkbaar zijn, voorkomt het vaccin een griepziekte van ongeveer 70% tot 90% van de gezonde volwassenen in de leeftijd van 65 jaar (9,12,74,75). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en een verminderd gebruik van middelen in de gezondheidszorg, waaronder het gebruik van antibiotica, wanneer het vaccin en het circulerende virus goed overeenkomen met het vaccin en het circulerende virus (9(10)(11)(12)75,76). In een case-control studie van volwassenen van 50-64 jaar met laboratorium bevestigde influenza gedurende het seizoen 2003-04, waarbij het vaccin en de circulerende virus niet goed werd vergeleken, werd de werkzaamheid van het vaccin geschat op 52% onder gezonde personen en 38% onder degenen met een of meer hoge risico' s (77). Gezonde volwassenen. Een willekeurig, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 4.561 gezonde werkende volwassenen van 18 tot en met 64 jaar onderzochten meerdere eindpunten, waaronder vermindering van ziekte, absenteïsme, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens piek- en totale uitbarstingperiodes van de griep. De studie werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) stammen niet met elkaar in overeenstemming waren. De studie omvatte niet het testen van virussen door een laboratorium. Tijdens de piekperiodes van de uitbraken werd er geen verschil vastgesteld tussen de laiv-patiënten en de placebopatiënten die enige febriele episodes ervoerden. Van de subset van 3.637 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, hadden de ontvangers van de la IV-behandeling (n = 2.411) 26% minder episodes van de febriele bovenademhalingsziekten; 27% minder verloren werkdagen als gevolg van een febriele bovenste luchtwegaandoening; 18%-37% minder dagen van bezoeken van zorgverleners veroorzaakt door febriele ziekten, vergeleken met placebopatiënten (n = 1.226); dagen van gebruik van antibiotica werden verminderd met 41%-455% in deze leeftijdsgroep; een andere gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie onder 92 gezonde volwassenen (LAIV, n = 29; placebo, n = 31); geïnactiveerde influenzavaccin, n = 32 jaar) van 18-41 jaar was de werkzaamheid van zowel het la IV- als het geïnactiveerd vaccin (101). Een van de nationale gezondheidsdoelstellingen voor 2010 is het bereiken van een vaccinatiedekking voor 90% van personen van > 65 jaar (doelstelling nr. 14-29a) (11). Bij personen van > 65 jaar zijn de vaccinatieniveaus gestegen van 33% in 1989 (112) tot 66% in 1999 (113), wat de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 van 60% (114). De vaccindekking in deze groep bereikte de hoogste niveaus (68%) tijdens het seizoen 1999-00-influenza, waarbij gebruik werd gemaakt van het percentage volwassenen dat tijdens de voorafgaande 12 maanden een influenza-influenza gemeld heeft, die deelgenomen hebben aan de National Health Interview Survey (NHIS) gedurende het eerste en tweede kwartaal van elk kalenderjaar als een indicatie voor de dekking van het influenzavaccin voor de voorgaande § personen die gecategoriseerd waren als een hoog risico op complicaties die verband houden met de ziekte van de ziekte die zij zelf gemeld hebben. De laatste twaalf maanden is er sprake geweest van leukemie, of bloedkanker. 18-44 jaar, zwanger ten tijde van het onderzoek en zonder hoge risico's. volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidszorg als zij momenteel werkzaam waren in een beroep in de gezondheidszorg of in een branche in de gezondheidszorg, op basis van standaardberoepen en industriële categorieën die door CDC's National Centre for Health Statistics werden hercodeerd. Geinterviewde volwassenen in elk huishouden met ten minste één van de volgende kenmerken: een kind van 65 jaar of een persoon van 2 tot 17 jaar met een hoog risico (zie eerdere voetnoot §5). 18-64 jaar in het huishouden, dus sommige volwassenen 18-64 jaar die met een volwassene van 18-64 jaar met een hoog risico leven, werden niet in de analyse opgenomen. Een mogelijke reden voor de stijging van de vaccinatieniveaus van de patiënten van > 65 jaar tot en met het seizoen 1999-00-influenza is onder andere 1) een grotere acceptatie van preventieve medische diensten door artsen; 2) een toename van de afgifte en het gebruik van het vaccin door andere zorgverleners en andere bronnen dan artsen; 3) nieuwe informatie over de effectiviteit, de kostenefficiëntie en de veiligheid van het vaccin; en 4) een begin gemaakt met de terugbetaling van de vaccinatie in de geneeskunde in 1993 (8,14,15,94,95,115,116); de dekking van het vaccin nam in het midden van de jaren negentig sneller toe dan tijdens de daaropvolgende seizoenen (gemiddelde jaarlijkse stijging van 4% tussen 1988-89 en 1996-97 versus 1% tussen 1996-97 en 1999-00) en is sinds 2000 relatief stabiel gebleven. De schatting van de nationale dekking van het influenzavaccin in 2003 onder personen van > 65 jaar en 50-64 jaar bedroeg respectievelijk 66% en 37%, gebaseerd op NHIS-gegevens van 2003 (tabel 2). Er zullen nieuwe strategieën nodig zijn om de doelstelling van gezonde mensen 2010 te verwezenlijken. Economische studies naar de vaccinatie van mensen ouder dan 65 jaar, uitgevoerd in de Verenigde Staten, hebben geleid tot een algemene kostenbesparing van de maatschappelijke kosten en tot een aanzienlijke vermindering van de ziekenhuisopname en -dood (15.93.102). Onderzoek bij volwassenen van 65 jaar en ouder, heeft geleid tot een nettobesparing per jaar dat is aangepast aan de kwaliteit van het leven (QALY) en heeft geleid tot een kostprijs van 23 dollar tot 256/QALY onder jongere leeftijdsgroepen. Aanvullende studies naar de relatieve kosten-efficiëntie en kostenbaten van de vaccinatie van influenza bij kinderen en volwassenen van minder dan 65 jaar zijn noodzakelijk en dienen te worden opgezet om rekening te houden met de jaarlijkse verschillen in het percentage van de griepaanval, de ernst van de ziekte en de werkzaamheid van het vaccin bij de evaluatie van de langetermijnkosten en de voordelen van jaarlijkse vaccinatie. De vermindering van de verschillen in etnische en etnische gezondheid, met inbegrip van de verschillen in vaccinatie, is een overkoepelende nationale doelstelling (111).Ondanks de schatting van het aantal vaccinaties voor het seizoen 1999-2000, bereikten de hoogste niveaus die werden geregistreerd onder oudere zwarte, Latijns-Amerikaanse en blanke bevolkingsgroepen, bleven de vaccinatieniveaus onder zwarten en Latijns-Amerikanen achter bij blanken (113,117).Geschatte dekkingsniveaus op basis van NHIS-gegevens van 2003 onder personen ouder dan 65 jaar waren 69% onder niet-Hispanische blanken, 48% onder niet-Hispanische zwarten en 45% onder Hispanics (CDC, National Immunization Program, niet-gepubliceerde gegevens, 2005). Aanvullende strategieën zijn nodig om de doelstellingen van gezonde mensen 2010 te bereiken onder alle rassen en etnische groepen. In 1997 en 1998 was de vaccinatiedekkingsschatting onder huisbewoners 64%-82% respectievelijk 83% en 83% (118,119). In een onderzoek onder patiënten in gezondheidsorganisaties werd melding gemaakt van vaccinatiepercentages die varieerden van 9% tot 10% onder kinderen met astma (120). Een vaccinatieniveau van 25% werd gemeld onder kinderen met ernstig tot matig astma die een allergie- en immunologische kliniek bezochten (121). Een onderzoek uitgevoerd in een kinderkliniek toonde echter een toename aan van het vaccinatiepercentage van kinderen met astma of reactieve luchtwegziekten van 5% tot 32% na de invoering van een herinnerings- en recallsysteem (122). Een studie rapporteerde 79% vaccinatiedekking onder kinderen die een behandelingscentrum voor cystische fibrose bezochten (123) De vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg is geassocieerd met een verminderd werkverzuim (9 en minder sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (125/126) en is een hoge prioriteit voor het verminderen van het effect van het gebruik van influenza in de gezondheidszorg en het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin (127,128). Van de vrouwen van 18 tot 44 jaar zonder diabetes die op de BRFSS van 2001 reageerden, was de kans kleiner dat zwangere vrouwen tijdens de voorafgaande 12 maanden (13,7%) een vaccinatie gemeld zouden krijgen dan die welke niet zwanger waren (16,8%) (122,129). Slechts 13% van de zwangere vrouwen rapporteerde vaccinatie volgens gegevens van 2003 NHIS, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding maakten van diabetes, hartziekten, longziekten en andere geselecteerde risico' s (CDC, National Immunization Program, ongepubliceerde gegevens, 2004) (tabel 2). Deze gegevens tonen aan dat de ACIP-aanbevelingen voor zwangere vrouwen niet werden nageleefd. In een onderzoek naar de acceptatie van het influenzavaccin door zwangere vrouwen heeft 71% van hen die het vaccin kregen toegediend (130). Recente gegevens wijzen erop dat het zelfrapporteren van de vaccinatie van de griep bij volwassenen in vergelijking met de extractie uit het medisch dossier zowel gevoelig als specifiek is (132). De zelfrapportage van patiënten moet worden geaccepteerd als bewijs van de vaccinatie van de griep in de klinische praktijk (132). Er is echter nog geen informatie beschikbaar over de geldigheid van de rapporten van de ouders over de vaccinatie van kinderpest bij kinderen. In 2002 werd ongeveer 43,6 miljoen mensen in de Verenigde Staten 50-64 jaar oud, van wie 13,5 miljoen (34%) één of meer hoge risico' s had (133). Influenzavaccin werd aanbevolen voor deze hele leeftijdsgroep om het lage vaccinatiepercentage bij personen in deze leeftijdsgroep met hoge risico' s te verhogen (zie vorige paragraaf). Op leeftijd gebaseerde strategieën zijn succesvoller in het vergroten van de vaccindekking dan strategieën voor de selectie van patiënten op basis van medische omstandigheden. Mensen van 50-64 jaar zonder hoge risico's krijgen ook baat bij vaccinatie in de vorm van een verminderd percentage van griepziekte, verminderd werkverzuim en verminderde behoefte aan medische bezoeken en medicijnen, waaronder antibiotica (9-12). Bovendien is 50 jaar een leeftijd wanneer andere preventieve diensten beginnen en wanneer routinematige vaccinatie en andere preventieve diensten worden aanbevolen (134,135). Mensen die een klinische of subklinisch infectie hebben, kunnen het virus overdragen aan personen die een hoog risico lopen op complicaties ten gevolge van de griep. Het verminderen van de overdracht van griep door verzorgers en contacten met huishoudens aan personen met een hoog risico kan leiden tot een vermindering van het aantal gevallen van besmetting met het virus bij personen met een hoog risico. Uit twee studies blijkt dat vaccinatie van gezondheidswerkers gepaard gaat met een verminderd aantal sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (125,126) en dat er vaak gevallen van ziekenhuisinfluenza-uitbraken voorkomen bij niet-gevaccineerde werknemers in de gezondheidszorg. Bovendien wordt vaccinatie aanbevolen voor de contacten tussen kinderen van 0 tot 23 maanden, met name voor contacten tussen kinderen van 0-5 maanden, omdat de ziektevaccins niet door de FDA zijn goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden (zie gezonde jonge kinderen). Alle andere personen in deze groep die geen banden hebben met ernstig immunosuppressiva (zie Live, verzwakte griepvaccins) kunnen ofwel een vaccin tegen HIV krijgen, ofwel een geïnactiveerde griepvaccin. Alle werknemers in de gezondheidszorg dienen jaarlijks tegen de griep te worden vaccineerd (128). De voorzieningen die werknemers in de gezondheidszorg in dienst nemen, worden sterk aangemoedigd om werknemers te vaccineren door middel van een aanpak die de vaccinatiepercentages maximaliseert. Dit zal de gezondheid van werknemers in de gezondheidszorg, hun patiënten en hun gemeenschappen beschermen en de preventie van met de ziekte samenhangende ziekten en de veiligheid van de patiënten verbeteren. De vaccinatiepercentages voor werknemers in de gezondheidszorg moeten regelmatig worden gemeten en gemeld. Hoewel de vaccinatiepercentages voor werknemers in de gezondheidszorg doorgaans beneden de 40% liggen, met matige inspanning, kunnen georganiseerde campagnes leiden tot hogere vaccinatiepercentages onder deze bevolking (127.137). Momenteel hebben zeven staten wetgeving die voorziet in jaarlijkse vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg of in het tekenen van een geïnformeerde declinatie (128), en 15 staten hebben voorschriften met betrekking tot vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg op lange termijn (138). Tijdens de pandemieën van 1918-19 en 1957-58 (49,(139)(140) -141). Case-reportages en beperkte studies tonen ook aan dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van griep (143)(143)(144)(144) (144) kan leiden tot een verhoogd risico op een verhoging van de hartfrequentie, het volume van de beroerte en de zuurstofconsumptie; 2) een afname van de longcapaciteit; en 3) een toename van de immuunfunctie tijdens de zwangerschap. Een onderzoek naar het effect van influenza tijdens 17 interpandemische griepseizoenen toonde aan dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardiorespiratorische aandoeningen bij zwangere vrouwen die in aanmerking kwamen voor behandeling met Medicaid, gestegen was van 1,4 in weken 14 tot 20 zwangerschappen tot 4,7 weken 37-42 jaar, in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum hadden (147). voor elke 1000 zwangere vrouwen die zijn gevaccineerd (147). Onderzoek wijst uit dat het percentage ziekenhuisopnames onder jonge kinderen hoger is dan onder oudere kinderen wanneer er sprake is van een virusinfluenza in omloop (53,55,56,149,150). De verhoogde mate van ziekenhuisopname is vergelijkbaar met die van andere groepen die worden geacht een hoog risico te lopen op aan influenza gerelateerde complicaties, maar de interpretatie van deze bevindingen is ingegeven door co-circulation van syncytaire virussen in de luchtwegen, die een oorzaak zijn van ernstige virusziekten in de luchtwegen bij kinderen die vaak gelijktijdig met griepvirussen circuleren (151)(152)(153). Bij de Tennessee Medicaid-populatie in 1973-1993 hadden gezonde kinderen van 6 maanden tot 3 jaar een percentage aan met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames vergelijkbaar met of hoger dan het percentage kinderen van 14 jaar en ouder met hoge risico' s (54,56). Een andere Tennessee-studie rapporteerde een percentage aan ziekenhuisopnames per jaar van 3-4/1.000 gezonde kinderen in de leeftijd van 2 jaar voor laboratorium bevestigde griep (33). Aanvullende informatie over vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen Zwangere vrouwen Vanwege het verhoogde risico op aan griep gerelateerde complicaties, moeten vrouwen die tijdens het griepseizoen zwanger zullen zijn, worden vaccineerd. Vaccinatie kan in elk trimester voorkomen. Een onderzoek naar de vaccinatie van influenza bij ongeveer 2000 zwangere vrouwen toonde aan dat er geen schadelijke effecten zijn voor de foetus, geassocieerd met het influenzavaccin (148). gezonde jonge kinderen Omdat kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden een aanzienlijk verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames in verband met influenza, beveelt ACIP vaccinatie aan van alle kinderen in deze leeftijdsgroep (154). Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie tegen griep bij personen met een HIV- infectie (156,157). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee is gebleken dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan tijdens de peri-influenzaperiodes.Het risico op ziekenhuisopname was hoger voor HIV-geïnfecteerde vrouwen dan voor vrouwen met andere goed herkenbare hoge risico's, waaronder chronische hart- en longziekten (158). Een andere studie schatte dat het risico op het overlijden door griep veroorzaakte sterfgevallen 9,4 -14,6/1/10.000 personen met verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) vergeleken met 0,090-010/1/10.000 onder alle personen van 25-54 jaar en 6,4 - 7,0/1/10.000 onder personen van 65 jaar en ouder (159). Andere rapporten geven aan dat de symptomen van influenza langer kunnen zijn en het risico op complicaties van bepaalde HIV-geïnfecteerde personen (160)(161)(161)(162). Er is aangetoond dat Giftig-influenza-influenza substantiële anti-grieptiters produceert onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en hoge CD4+ T-lymfocytentellingen (163)(164)(165)(166). Een beperkt, randomistisch, placebo-gecontroleerde studie toonde aan dat geïnactiveerd-influenzavaccin zeer doeltreffend was ter voorkoming van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met HIV-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza bij personen met een gemiddelde van 400 CD4+ T-lymfocyten/mm3 en een beperkt aantal personen met CD4+ T-lymfocytentellingen van 100 CD4+-cellen en van <30.000 virus kopieën van HIV type-1/ml (162). Bij personen met een gevorderde HIV-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (163). In één studie is gebleken dat HIV-RNA (ribonucleïnezuur) bij één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met de griep (168) een tijdelijke toename (d.w.z. 2-4 weken) van de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie (165.169) heeft aangetoond. Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename van de replicatie van HIV (170)(171)(172)(173) Verslechtering van het aantal CD4+ T-lymfocyten of progressie van HIV-virussen aangetoond bij HIV-patiënten na vaccinatie met niet-vaccins (166.174). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV- RNA-concentraties na een natuurlijke infectie met influenza of vaccinatie met influenza (156175). Influenzavaccin is veilig voor moeders die borstvoeding geven en hun kinderen. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. # Reizigers Het risico op blootstelling aan griep tijdens het reizen hangt af van het jaar en de bestemming. In de tropen kan het hele jaar door influenza voorkomen. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september het merendeel van de griepactiviteit plaats. In gematigde klimaatzones in het noordelijk en zuidelijk halfrond kunnen ook reizigers tijdens de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij als onderdeel van grote georganiseerde toeristische groepen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) reizen, waaronder personen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (176.177). Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revaccinerende personen vóór de zomervakantie, die al in de vorige herfst zijn vaccineerd. De personen die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis hebben gekregen, moeten opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin in de herfst of de winter. De personen van > 50 jaar en personen met een hoog risico moeten contact opnemen met hun artsen alvorens in de zomer op reis te gaan om de symptomen en risico's voor het gebruik van het vaccin te bespreken en de wenselijkheid om antivirale geneesmiddelen te dragen voor preventie of behandeling van griep. Naast de groepen waarvoor jaarlijkse vaccinatie tegen de griep wordt aanbevolen, dienen artsen het vaccin toe te dienen aan iedereen die de kans wil verminderen dat ze ziek worden met griep of dat ze in andere gevallen besmet raken (het vaccin kan worden toegediend aan kinderen van > 6 maanden), afhankelijk van de beschikbaarheid van het vaccin (zie Influenza vaccine supply); personen die essentiële communautaire diensten leveren, moeten worden overwogen om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van de griep tot een minimum te beperken. Het laiv-virus en het geïnactiveerde-influenzavaccin bevatten stammen van virussen die antigenueel gelijkwaardig zijn aan de jaarlijks aanbevolen stammen: een virus van influenza A (H3N2), een virus van A (H1N1) en een virus van B. Elk jaar kan een of meerdere virusstamsen worden gewijzigd op basis van een globale bewaking van de virusinfluenza en de opkomst en verspreiding van nieuwe stammen. Virussen voor beide vaccins worden in eieren geteeld. Beide vaccins worden jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen influenza te bieden (tabel 3). De aanbevolen plaats van vaccinatie voor baby's en jonge kinderen is de plaats waar zij de voorkeur hebben gegeven aan de plaats waar zij zich bevinden, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Profylaxe gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen besmet raken met griep. Echter, personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een groot risico lopen op complicaties van de griep, kunnen baat hebben bij het vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Twee doses met een tussenperiode van tenminste één maand worden aanbevolen voor kinderen van minder dan 9 jaar die voor het eerst een griepvaccin krijgen. Mensen die niet mogen worden gevacueerd met Giftig Influenzavaccin Indien mogelijk, moet de tweede dosis vóór december worden toegediend. Indien een kind van minder dan 9 jaar dat voor de eerste keer een vaccin ontvangt, gedurende hetzelfde seizoen geen tweede dosis vaccin krijgt, moet er slechts één dosis vaccin het volgende seizoen worden toegediend. Bij volwassenen zijn op dat moment geen twee doses nodig. Bij volwassenen is een beperkte of geen verbetering van de antistofreactie aangetoond wanneer in hetzelfde seizoen een tweede dosis wordt toegediend (178)(179/(180). Zelfs wanneer het huidige vaccin tegen influenza één of meer antigenen bevat die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit in het jaar na vaccinatie afneemt (181,182). In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen is de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de plaats van vaccinatie (die 10%-64% van de patiënten treft) die < 2 dagen duurt (12,(184)(185)(186) Deze lokale reacties zijn typisch mild en beïnvloeden zelden het vermogen van de persoon om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. Een geblindeerde, randomiseerde, cross-over studie onder 1.952 volwassenen en kinderen met astma, toonde aan dat alleen lichaampijn vaker werd gemeld na geïnactiveerde influenzavaccins (25,1%) dan placebo-infusies (20,8%) (187) Eén studie (83) rapporteerde 20%-28% van de kinderen met astma van 9 maanden tot 18 jaar met plaatselijke pijn en opzwellen, en een ander onderzoek (80) rapporteerde 23% van kinderen van 6 maanden tot 4 jaar met chronische hart- of longziekten. (188). De intramusculaire route wordt aanbevolen voor het vaccin tegen influenza. volwassenen en oudere kinderen moeten worden vaccineerd in de deltaspier. Voor deze leeftijdsgroepen kan een lengte > 1 inch worden overwogen, omdat de lengte van de naalden kleiner kan zijn dan 1 inch voor bepaalde volwassenen en oudere kinderen. Zuigelingen en jonge kinderen dienen te worden vaccineerd in het anterolaterale aspect van het dijbeen (67). ACIP beveelt voor kinderen van minder dan 12 maanden een naaldduur aan voor intramusculaire vaccinatie in het anterolaterale dijbeen. Bij het inspuiten in de spier van de deltaspier onder kinderen met een adequate spiermassa van de deltaspier, wordt aanbevolen een naaldduur van 7/8-11 inch voor kinderen (67) te gebruiken. In een onderzoek met 791 gezonde kinderen (71) werd na vaccinatie geen toename van biologisch plausibele bijwerkingen gemeld bij kinderen van 1 tot 5 jaar, 4,6% bij kinderen van 6 tot 10 jaar en 5,1% bij kinderen van 11 tot 15 jaar. Bij kinderen met hoge risico's werd echter één studie van 52 kinderen van 6 maanden en 4 jaar gemeld: koorts onder 27% en prikkelbaarheid en slapeloosheid onder 25% (80); in een studie onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind geïrriteerd was en koorts en aanvallen na vaccinatie (192) geen vergelijking gemaakt met placebo in deze studies. van het vaccin tegen varkensinfluenza A/New Jersey/76 is er geen verschil gemeld tussen de placebo- en de split-virus vaccingroepen bij febriele reacties na de injectie, hoewel het vaccin geassocieerd werd met een lichte lokale gevoeligheid of erytheem (81). Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen optreden na vaccinatie met geïnactiveerd vaccin en meestal bij personen die geen eerdere blootstelling aan het antigenenvirus van het influenzavirus in het vaccin hebben gehad (bijvoorbeeld jonge kinderen) (189.190). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen het gebruik van het vaccin tegen splitvirus-influenza niet gepaard gaat met hogere systemische symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken (12,(184)(185)(185) In de periode van 1 januari 1991 tot 30 juni 2004 heeft Vaers 1,895 meldingen ontvangen van ongewenste voorvallen bij kinderen in de leeftijd van 18 jaar, waaronder 479 meldingen van bijwerkingen bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden. Het aantal doses van het influenzavaccin dat kinderen gedurende deze gehele periode hebben ontvangen (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2005) is onbekend. Een recent gepubliceerde evaluatie van de gevallen van VAERS van trivalent geïnactiveerde influenzavaccin (TIV) bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden, waarbij werd aangetoond dat de meest voorkomende bijwerkingen koorts, uitslag, reacties op de plaats van injectie en aanvallen waren. De beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg moeten onmiddellijk alle klinische significante ongewenste voorvallen na de vaccinatie van kinderen melden bij het Instituut voor de Geneeskunde, ook al is de zorgverlener er niet zeker van dat het vaccin de oorzaak is van dit incident. Het Instituut voor de Geneeskunde heeft uitdrukkelijk aanbevolen mogelijke neurologische complicaties te melden (bijvoorbeeld demyeliniserende aandoeningen zoals het syndroom van Guillain-Barré), hoewel er geen aanwijzingen zijn voor een oorzakelijk verband tussen het vaccin en de neurologische aandoeningen bij kinderen. Immediate -vermoedelijk allergene -reacties (bijvoorbeeld netelroos, angio-oedeem, allergie-astma en systemische anafylaxis) treden zelden op na de vaccinatie van de griep (195). Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid, heeft de meerderheid van de patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosal wijzen op overgevoeligheid (199,200). Wanneer dit wordt gemeld, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal doorgaans uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties (199). Tijdens drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de relatieve risicoschattingen voor GBS na de vaccinatie enigszins verhoogd, maar waren niet statistisch significant in een van deze studies (204)(205)(206). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% CI = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer 1 aanvullend geval van GBS/1 miljoen personen die werden vaccineerd. Er bestaan meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni, en infecties van de bovenste luchtwegen worden geassocieerd met GBS (203,(211)(212)(213). Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS (201.202). Bij personen die in 1976 het vaccin tegen varkensinfluenza kregen, was het percentage GBS 25 jaar dan bij personen van 25 jaar (201). Het is onduidelijk of er een oorzakelijk verband bestaat tussen GBS en daaropvolgende vaccins die zijn bereid met andere griepvirussen. Het verkrijgen van sterke epidemiologische bewijzen voor een mogelijke beperkte toename van het risico is moeilijk voor zo' n zeldzame aandoening als ABS, die jaarlijks 10 tot 20 gevallen heeft, waarvan 1 miljoen volwassenen (203). Meer definitieve gegevens zullen waarschijnlijk nodig zijn met behulp van andere methodieken (bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek naar de pathofysiologie van GBS). Zelfs indien GBS in de jaren na 1976 een echte bijwerking van vaccinatie was, is het geraamde risico voor GBS van ongeveer 1 extra geval/1 miljoen mensen die zijn vaccineerd aanzienlijk kleiner dan het risico op ernstige griep, wat kan worden voorkomen door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, met name personen van > 65 jaar en personen met medische indicaties voor vaccinatie tegen griep (tabel 1) (zie Zie Zie Ziekenhuisopnames en Sterfgevallen door Influenza). De potentiële voordelen van vaccinatie tegen ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk op tegen de mogelijke risico's voor het ervaren van vaccin-geassocieerde GBS. De gemiddelde sterfteratio voor GBS is 6% en neemt toe met de leeftijd (203.214). De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter dan bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (204.215). Men verwacht dus dat de kans op toevallige GBS na de vaccinatie van GBS groter is bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is niet bekend of het risico op herhaling van GBS kan toenemen door vaccinatie met GBS. Daarom kan het voorkomen van vaccinerende personen die geen hoog risico lopen op ernstige griepverwikkelingen en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie met GBS zijn opgetreden, een voorzichtige behandeling met GBS zijn. Als alternatief kunnen artsen overwegen om gebruik te maken van anti-tivirale chemoprofylaxe voor deze personen. Hoewel de gegevens beperkt zijn voor de meeste personen die een voorgeschiedenis van GBS hebben en die een hoog risico lopen op ernstige complicaties van influenza, rechtvaardigen de vastgestelde voordelen van vaccinatie met GBS. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw in de Verenigde Staten, waar zij werden geëvalueerd als mono-, bi- en trivalente formuleringen (216)(2117)(218), wordt de in 2003 in de Verenigde Staten voor gebruik in licentie gegeven door MedImmune, Inc. (Gaithersburg, Maryland) geproduceerd en in de handel gebracht onder de naam FluMistTM. Het is een levend, trivalent, intranasaal toegediend vaccin dat in de handel wordt gebracht onder de naam FluMistTM. De eerste stap in de ontwikkeling van een lavis was de afleiding van twee stabiel verzwakte masterdonervirussen (MDV), één voor het type A en één voor het type B-influenzavirussen. De twee MVV's verkregen elk de koude, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotypes via seriële passages in de viruscultuur, uitgevoerd bij geleidelijk lagere temperaturen. De vaccinvirussen in de lavisa zijn reassortvirussen die genen bevatten uit deze MVV's die verzachting, temperatuurgevoeligheid, en koude aanpassing en genen van de aanbevolen moderne in het wild levende-influenzavirussen, die de oppervlakteantigenen hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA) coderen. MVV's voorzien dus van de meest verzwakte middelen voor het indienen van influenza-HA- en NA-antigenen, waarop de beschermende antistofreactie is gericht. De door de vaccinatie met la IV veroorzaakte beschermende mechanismen zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel in het bloed als in de neus te zitten, geen enkele laboratoriummeting correleert nauw met de beschermende immuniteit die door la IV wordt veroorzaakt. - een eigenschap die de replicatie van vaccinvirussen bij 38 o C-39 o C beperkt, waardoor het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus tot het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het wild beperkt blijft; Tachtig procent van de ontvangers van het vaccin heeft één of meer virusstammen verwijderd, met een gemiddelde duur van 7,6 dagen (225); één vaccintype-influenza-isolaat werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccinvirus. Het type-B-isolaat hield het koud-aangepaste, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotype vast en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger in dezelfde kinderspeelgroep. De placeboontvanger van wie het vaccinvirus van het type B geïsoleerd was, vertoonde geen symptomen die anders waren dan die van de vaccinontvangers. Een onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 20 gezonde, gevaccineerde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar toonde aan dat het merendeel van het afstoten zich binnen de eerste 3 dagen na de vaccinatie heeft voorgedaan, hoewel één van de patiënten op dag 7 na de ontvangst van het vaccin bleek te zijn verwijderd. Geen enkel vaccinvirus werd 10 dagen na de vaccinatie verwijderd. Duur of type symptomen geassocieerd met de ontvangst van de lav-behandeling hielden geen verband met de duur van het afstoten van vaccinvirussen. De overdracht van vaccinvirussen door personen werd niet geëvalueerd in deze studie (226). Een ander onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen bij 14 gezonde volwassenen van 18-49 jaar gaf aan dat 50% van deze volwassenen virusantigeen werd aangetoond door directe immunofluorescentie of snelle antigeentests binnen 7 dagen na vaccinatie. In één onderzoek zijn monsters van neus- en keelonderzoeken verzameld van 17 deelnemers aan een onderzoek gedurende 2 weken na ontvangst van het vaccin (228). Virusisolaten werden geanalyseerd door middel van meervoudige genetische technieken. Alle isolaten hebben het La IV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer behouden, en allen hebben de koud-georiënteerde en temperatuurgevoelige fenotypes behouden. # Het gebruik van laiv-laiv is een optie voor vaccinatie van gezonde personen van 5 tot 49 jaar, inclusief gezondheidswerkers en andere personen die nauw in contact zijn met groepen met een hoog risico en mensen die influenza willen vermijden. Tijdens de periode waarin het gebruik van geïnactiveerd vaccin in een tekort is, wordt het gebruik van laiv aangemoedigd wanneer dit voor in aanmerking komende personen (met inbegrip van werknemers in de gezondheidszorg) haalbaar is, omdat het gebruik van laviv door deze personen kan leiden tot de beschikbaarheid van geïnactiveerde vaccins voor personen in groepen met een hoog risico. ACIP heeft geen voorkeur uitgesproken voor het gebruik door werknemers in de gezondheidszorg of andere personen die nauw contact hebben met personen met een lagere graad van immunosuppressiva (bijvoorbeeld personen met diabetes, personen met astma die corticosteroïden gebruiken, of personen die besmet zijn met HIV) of voor het gebruik door werknemers in de gezondheidszorg of andere gezonde personen van 5 tot 49 jaar in nauw contact met alle andere groepen die een hoog risico lopen. Het gebruik van geïnactiveerde griepvaccin is de voorkeur voor het vaccineren van huishoudelijk personeel, zorgverleners en anderen die nauw contact hebben met ernstig immuunonderdrukkende personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoietische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuunonderdrukker zorg in een beschermende omgeving nodig heeft. Gedurende 7 dagen na de vaccinatie onderdrukte personen; dergelijke personen hoeven echter niet uitgesloten te worden van het bezoeken van patiënten die geen ernstige immunosuppressiva hebben. De volgende bevolkingsgroepen mogen niet met la IV worden vaccineerd: # Nauwe contacten van personen met een hoog risico op complicaties van griep Goede contacten van personen met een hoog risico op complicaties van influenza dienen te worden behandeld met een vaccin tegen de overdracht van in het wild levende virusvirussen aan personen met een hoog risico. # Personeelsleden die mogelijk de introductie van vaccinvirussen in het milieu op een laag niveau mogelijk maken, is waarschijnlijk onvermijdelijk bij het gebruik van lavin.Het risico voor het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is onbekend, maar waarschijnlijk beperkt. Het vaccin moet eerst in de koelkast ontdooid worden en gedurende 24 uur bewaard worden. Het vaccin mag niet opnieuw worden ingevroren na ontdooiing. Het vaccin wordt geleverd in een voorgevulde spuit met 0,5 ml vaccin. Ongeveer 0,25 ml (d.w.z. de helft van de totale hoeveelheid sprayer) wordt in het eerste neusje gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Een daaraan gehechte dosisverdelingsclip wordt verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat toe te dienen. Als de vaccinontvanger na de injectie niet hoeft te niezen, dient de dosis te worden herhaald. Kinderen van 5-8 jaar en ouder die niet zijn geïnfecteerd met het laiv- of het geïnactiveerde-influenzavaccin, moeten 2 doses † van het laiv-vaccin krijgen, gescheiden door 6 tot 10 weken. - Kinderen van 5-8 jaar en ouder die te allen tijde met het laiv- of het geïnactiveerde-influenzavaccin zijn geïnfecteerd, dienen 1 dosis van het laiv-vaccin te krijgen. Zij hebben geen tweede dosis nodig. - Mensen van 9 tot 49 jaar dienen 1 dosis van het laiv-virus te krijgen. Bij gebrek aan specifieke gegevens waaruit blijkt dat er sprake is van verstoring, na de algemene aanbevelingen van de ACIP voor vaccinatie, is het verstandig (67) de veiligheid of de werkzaamheid van ofwel de gelijktijdig toegediende ofwel de gelijktijdig toegediende vaccins te beïnvloeden, ofwel de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins niet te verstoren. Een geïnactiveerd vaccin kan gelijktijdig of op elk gewenst moment vóór of na de introductie van de ACIP worden toegediend. Twee levende vaccins die niet op dezelfde dag worden toegediend, moeten, indien mogelijk, met een tussenperiode van > 4 weken worden toegediend. Voor de opslag van La IV in een bevroren diepvrieskast was vroeger een koelbox nodig, maar het vriesvak is nu optioneel, en de la IV mag nu worden opgeslagen in een vrieskast zonder dat er een diepvriesbox is gebruikt. De la IV kan in een koelkast ontdooid worden en gedurende minder dan 60 uur bij 2 C-8 OC bewaard worden, niet na het ontdooien. Kinderen. In een deelgroep van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie (97,98) werden vaker symptomen en symptomen gemeld bij de ontvangers van de eerste dosis (n = 214) dan bij de patiënten die een placebo kregen (n = 95) (b.v. loopneus, 48,1% versus 44,2%; hoofdpijn, 17,8% versus 11,6%; braken, 4,7% versus 3,2%; en myalgie, 6,1% versus 4,2%), maar deze verschillen waren niet statistisch significant. In andere onderzoeken, waaronder klachten en symptomen die gemeld werden na de la IV-behandeling, omvatten loopneus of nasale congestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (0%-26%), braken (3%- 13%), buikpijn (2%), en myalgie (0%-211%) (219,222,22,(22](230))(231). Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis en werden zelfbeperkt. is niet goedgekeurd voor gebruik door kinderen van minder dan 60 maanden. In deze gecombineerde studies werden ongeveer 28.000 doses van het vaccin aan ongeveer 20.000 personen toegediend. Een deelgroep van deze onderzoeken werd uitgevoerd met willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken, waarbij naar schatting 4.000 gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar en 2000 gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werden vaccineerd. De incidentie van bijwerkingen die mogelijk een complicerend effect hebben op de griep (bijvoorbeeld pneumonie, bronchitis, bronchitis, of voorvallen in het centrale zenuwstelsel) was niet statistisch verschillend onder de patiënten van laviv en placebo in de leeftijd van 5 tot 49 jaar. Bij volwassenen werd vaker melding gemaakt van loopneus- of neuscongestie (28%-78%), hoofdpijn (16%-44%), zere keel (15%-27%) bij patiënten met een vaccin dan bij patiënten met een placebo (100.23323), in één klinische studie (100) bij gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, klachten en symptomen die vaker werden gemeld bij de ontvangers van het vaccin (n = 2,548) dan bij de ontvangers van een placebo (n = 1,290) binnen 7 dagen na elke dosis hoest (13,9% versus 10,8%); loopneus (44,5% versus 27,1%); keelpijn (27,8% versus 17,1%); koude rillingen (8,6% versus 6,0%) en moeheid/zwakte (22,7% versus 21,6%). Totdat aanvullende gegevens zijn verkregen en geanalyseerd, mogen personen met een hoog risico op complicaties van een infectie met griep (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten; patiënten met astma, cystische fibrose of chronische obstructieve longziekte; of personen van > 65 jaar) niet met la IV worden vaccineerd. De bescherming tegen influenza onder deze groepen dient te worden bewerkstelligd door gebruik te maken van geïnactiveerde griepvaccins. Ernstige ongewenste voorvallen. Ernstige ongewenste voorvallen bij gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar of gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar zijn opgetreden met een snelheid van minder dan 1%. Het toezicht op ongewenste voorvallen die mogelijk niet zijn aangetoond in eerdere studies. Een voorlopige evaluatie van rapporten aan Vaers na verdeling van ongeveer 800.000 doses tijdens het influenza-seizoen 2003-04 heeft geen nieuwe veiligheidsrisico's opgeleverd (234). Bij het vaccineren van kinderen van 6 maanden tot 3 jaar moeten de zorgverleners gebruik maken van geïnactiveerde griepvaccins die voor deze leeftijdsgroep door de FDA zijn goedgekeurd. Geïnactiveerde-influenzavaccins van Sanofi Pasteur, Inc. (FluZone splitvirus) zijn goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden. Geïnactiveerd-influenzavaccin van Chiron (Fluvirin) wordt in de Verenigde Staten geëtiketteerd voor gebruik onder personen van > 4 jaar omdat gegevens over de werkzaamheid onder jongere personen niet aan de FDA zijn verstrekt. Levend, verzwakt-influenzavaccin uit MedImmune (FluMist) is goedgekeurd voor gebruik door gezonde personen van 5 tot 49 jaar (tabel 5). De jaarlijkse aanvoer van het vaccin en het tijdstip waarop het vaccin wordt verspreid, kunnen in geen enkel jaar worden gegarandeerd: informatie over de levering van het vaccin voor de periode 2005-2006 is wellicht niet beschikbaar voor het einde van de zomer of het begin van de herfst van 2005. Om de vaccinaanbieders in staat te stellen plannen te maken voor het komende vaccinatieseizoen, rekening houdend met de jaarlijkse mogelijkheid van vertragingen of tekorten aan vaccins en de noodzaak om te zorgen voor vaccinatie van personen met een hoog risico en hun contacten, beveelt ACIP aan dat de in oktober uitgevoerde vaccinatiecampagnes zich vooral concentreren op personen met verhoogd risico op griepverwikkelingen en hun contacten, waaronder gezondheidswerkers. Om te voorkomen dat oudere mensen met een hoog risico op ernstige complicaties kunnen worden geïnfecteerd, moeten dergelijke personen vanaf september tijdens routinematige bezoeken in de gezondheidszorg of tijdens ziekenhuisopnames, indien het vaccin beschikbaar is. In voorzieningen waar oudere personen verblijven (b.v. verpleeghuizen), moet vaccinatie vóór oktober worden vermeden, omdat de concentraties van dergelijke personen binnen een beperkte periode na vaccinatie kunnen dalen (235). Bovendien kunnen kinderen van minder dan 9 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd en die 2 doses nodig hebben voor het begin van het griepseizoen, in september hun eerste dosis krijgen, zodat beide doses van het meest recente vaccin kunnen worden toegediend voordat de griepactiviteit begint te beginnen. De beste tijd om te vaccineren is meestal in oktober-november. ACIP beveelt aan dat de vaccinverleners hun vaccinatie-inspanningen in oktober en eerder concentreren op personen van > 50 jaar en ouder, personen van > 50 jaar en ouder die een verhoogd risico lopen op complicaties in verband met de griep (met inbegrip van kinderen van 6 tot 23 maanden), contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico (met inbegrip van externe zorgverleners en contacten tussen gezinnen van kinderen van 0 tot 23 maanden) en werknemers in de gezondheidszorg. De vaccinatie van kinderen van jonger dan 9 jaar die voor het eerst vaccin krijgen, moet ook beginnen in oktober of eerder, omdat deze personen een booster-dosis nodig hebben, 1 maand na de eerste dosis. Mensen en instellingen die een substantiële georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen, moeten overwegen deze gebeurtenissen na half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consequent kan worden gegarandeerd in het begin van de herfst. De campagnes voor de planning na half oktober zullen de noodzaak van annuleringen minimaliseren, omdat vaccin niet beschikbaar is. De campagnes die vóór november worden gevoerd met gebruik van geïnactiveerd vaccin moeten gericht zijn op vaccinatie van personen van > 50 jaar, personen van > 50 jaar en personen van > 50 jaar met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep (met inbegrip van kinderen van 6 tot 23 maanden en zwangere vrouwen), werknemers in de gezondheidszorg en contacten tussen gezinnen met een hoog risico (met inbegrip van kinderen van 0 tot 23 maanden) voor zover mogelijk zijn. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren publiciteit en scholing voor werknemers in de gezondheidszorg en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor identificatie van personen met een hoog risico, gebruik van herinnerings- en terugroepsystemen, evaluatie van vaccinatiepercentages op praktijkniveau met feedback aan het personeel, en inspanningen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die het gebruik van het vaccin verhinderen, met inbegrip van het gebruik van staande-orderprogramma's (19.238). Het gebruik van permanente-orderprogramma's wordt aanbevolen voor langdurige zorgvoorzieningen (b.v. verzorgingshuizen en gekwalificeerde verpleegkundigen), ziekenhuizen en thuisgezondheidsbureaus, om te zorgen voor het beheer van aanbevolen vaccinaties voor volwassenen (239). Permanente-orderprogramma's voor zowel influenza- als pneumokokkenvaccins dienen te worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende arts die toestemming heeft gekregen voor het gebruik van geneesmiddelen of bureaubeleid door gezondheidswerkers die zijn opgeleid om patiënten te vaccineren, te vaccineren en te controleren op ongewenste voorvallen. Voor zover de lokale wetgeving en de staat dit toestaan, kunnen deze instellingen en instanties permanente orders uitvoeren voor de vaccinatie van griep- en pneumokokkenvaccins tegen patiënten die in aanmerking komen voor medische verzorging en voor medische verzorging. Andere instellingen (bijvoorbeeld poliklinieken, beheersinstellingen, hulpvoorzieningen voor levensonderhoud, correctievoorzieningen, apotheken en volwassen werkplekken) worden aangemoedigd ook permanente orders in te voeren (20). Daarnaast worden artsenherinneringen (b.v. vlaggenkaarten) en patiëntenherinneringen aanbevolen strategieën voor het verhogen van het percentage van de vaccinatie. Na november blijven veel mensen die het vaccin moeten of willen krijgen ongevaccineerd. Bovendien blijven er vaak aanzienlijke hoeveelheden vaccin over aan het einde van het griepseizoen. Om de dekking van het vaccin te verbeteren, moet het vaccin in december en gedurende het gehele griepseizoen worden aangeboden, zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn, zelfs nadat er in de gemeenschap informatie over de griepactiviteit beschikbaar is. In de Verenigde Staten kan de seizoensinfluenzaactiviteit al in oktober of november beginnen te stijgen, maar in het merendeel van de laatste seizoenen heeft de influenzaactiviteit geen piekniveaus bereikt tot eind december begin maart (tabel 6). Daarom, hoewel de timing van de influenza-activiteit per regio kan verschillen, kan het vaccin na november waarschijnlijk gunstig zijn voor het merendeel van de griepseizoenen. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de lokale bevolking. In oktober en november van elk jaar moeten alle bewoners van chronische verzorgingsvoorzieningen routinematig vaccinatie krijgen met de komst van behandelende artsen, waarbij toestemming moet worden gegeven voor vaccinatie bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de instelling of op elk moment daarna. Alle bewoners moeten vóór het griepseizoen worden vaccineerd. Inwoners die tot maart na voltooiing van het vaccinatieprogramma in de instelling zijn toegelaten, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Mensen van alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's en personen van > 50 jaar die in september-maart op enig moment in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen griep te krijgen voordat ze worden ontslagen. In één studie werd 39% tot 46% van de volwassen patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen in het ziekenhuis tijdens de winter, met aan griep gerelateerde diagnoses, in het ziekenhuis opgenomen in de afgelopen herfst (240). Het ziekenhuis dient dan ook als een instelling waarin personen met een verhoogd risico voor latere ziekenhuisopname kunnen worden geïdentificeerd en vaccineerd. Vanaf september moeten zorgverleners en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) voor vaccinatie worden aangewezen. # Andere faciliteiten Zorgverlening aan personen in de leeftijd > 50 jaar Begin oktober moeten voorzieningen zoals begeleid wonende woonhuizen, pensioengemeenschappen en recreatiecentra ter plaatse vaccinaties aanbieden aan niet-gevaccineerde bewoners en aanwezigen. Het personeel moet de nadruk leggen op de noodzaak van een vaccin tegen griep. Vanaf oktober van elk jaar moeten alle werknemers in de gezondheidszorg vaccinaties krijgen, met inbegrip van nacht- en weekendpersoneel, waarbij bijzondere nadruk moet worden gelegd op het verstrekken van vaccinaties aan personen die leden van groepen met een hoog risico verzorgen; alle zorgverleners moeten gratis toegang krijgen tot het vaccin op het werk, als onderdeel van gezondheidsprogramma's voor werknemers (127.137). In de Verenigde Staten hebben zich in drie van de laatste vijf griepseizoenen gevallen voorgedaan waarin het vaccin in de vorm van Influenza-vaccins beschikbaar is, of vanwege de inherente kritieke tijdsdruk bij de productie van het vaccin. De ACIP zal aanvullende richtlijnen publiceren over het prioritaire gebruik van het geïnactiveerde-influenzavaccin dat alleen wordt toegepast in periodes waarin er een tekort aan griepvaccin is. Anders moet er bij een adequate aanvoer van het vaccin alles aan worden gedaan om het gebruik van het vaccin te bevorderen en toe te passen voor alle regelmatig beoogde groepen en voor andere personen die hun risico op een griepziekte willen verminderen. Het voorkeurs- en voorkeursgebruik van het vaccin voor alle gezonde personen van 5 tot 49 jaar (met inbegrip van werknemers in de gezondheidszorg) is alleen van toepassing op het gebruik van geïnactiveerd vaccin en niet op het gebruik van het vaccin voor groepen met een hoog risico. Deze middelen zijn echter geen vervanging voor vaccinatie. In de Verenigde Staten zijn er vier anti-influenza-middelen met een vergunning beschikbaar: amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir. Amantadine en rimantadine zijn chemische antivirale middelen die bekend zijn als adamantanes met activiteit tegen influenza A-virussen, maar niet tegen influenza B-virussen. Amantadine werd in 1966 goedgekeurd voor de behandeling van de infectie met chemoprofylaxe van influenza A (H2N2) en werd later goedgekeurd in 1976 voor de behandeling en de chemoprofylaxe van virusinfecties van het type A-virus bij volwassenen en kinderen van >1 jaar. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van influenza A bij volwassenen en voor profylaxe onder kinderen. Zanamivir en oseltamivir zijn chemische antivirale middelen die bekend staan als neuraminidase-remmers die actief zijn tegen zowel het virus van influenza A als B. Zowel zanamivir als oseltamivir zijn in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde influenza-infecties. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 7 jaar en oseltamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 1 jaar. In 2000 werd oseltamivir goedgekeurd voor de behandeling van chemoprofylaxe van influenza bij personen van > 13 jaar en ouder. De vier geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen, toedieningsweg, goedgekeurde leeftijdsgroepen, dosering en kosten. Een overzicht van de indicaties, gebruik, administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. Een vroegtijdige diagnose van de griep kan het verkeerde gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden antivirale therapie te gebruiken. Echter, omdat bepaalde bacteriële besmettingen symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van de griep, moeten bacteriële besmettingen worden overwogen en adequaat behandeld, indien vermoed. Bovendien kunnen bacteriële besmettingen optreden als een complicatie van de griep. Influenza-surveillance-informatie en diagnostiektests kunnen helpen bij het klinische oordeel en helpen bij beslissingen over de behandeling. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van influenza op basis van symptomen alleen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (30,34,35). Influenzabewaking door staats- en lokale gezondheidsafdelingen en CDC kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de gemeenschap. De diagnosetests die beschikbaar zijn voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de polymeraseketenreactie (PCR) en de immunofluorescentietests (25); de gevoeligheid en de specificiteit van eventuele tests op influenza kunnen verschillen per laboratorium dat de test uitvoert, het gebruikte type test, en het geteste type monster. Bij ademhalingsmonsters voor virusisolatie of snelle opsporing zijn nasofaryngeale monsters doorgaans effectiever dan monsters van de keelsample (244). Zoals bij alle diagnostische tests moeten de resultaten worden geëvalueerd in het kader van andere klinische en epidemiologische informatie waarover de zorgverleners beschikken. Geen van de tests levert informatie op over de influenza A-subtypen, maar de soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keel, nasofaryngeaal, neusaspiraten, swabs, of wasbeurten) verschillen ook per test. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor virusculturen en verschillen per test (246.247). Wegens de lagere gevoeligheid van de snelle tests, moeten artsen overwegen negatieve tests met viruscultuur of andere middelen te bevestigen vanwege de mogelijkheid van foutieve negatieve snelle testresultaten, vooral tijdens piek-influenza-activiteit. Wanneer amantadine en rimantadine binnen 2 dagen na het begin van een ziekte worden toegediend aan gezonde volwassenen, kan de duur van de ongecompliceerde ziekte A en B met ongeveer 1 dag worden verminderd, vergeleken met placebo (75,(248)(249)(250)(251)(253)(253)(255)(255)(257)(258)(258)(269)(262)(263)(264)(265)).Meer klinische gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van besmetting met influenza A dan voor de behandeling van besmetting met influenza B(253)(266)(268)(268)(269)(271)(273)(273)(275)(276)(278)(278)(278)(279)(279)(279)(280)(281))(281) (282)(283)(284)(285)(286)(287)(288)(289) Naast klinische studies hebben we kunnen constateren dat zanamivir en oseltamivir werkzaam zijn tegen het virus van de influenza B-virussen (254,(258)(259)(260)290,291). De werkzaamheid van deze vier antivirale middelen bij het voorkomen van ernstige, aan influenza gerelateerde complicaties (b.v. bacteriële of viruspneumonie of verergering van chronische ziekten) is voornamelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde influenza (292). De gegevens zijn beperkt en onduidelijk over de effectiviteit van amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (28.248, 250.251,254,2541,(266)(267)(268)(269)(270) Een onderzoek ter beoordeling van de behandeling met oseltamivir bij volwassenen rapporteerde in eerste instantie een vermindering van het aantal complicaties, die noodzakelijk waren voor antibioticatherapie vergeleken met placebo (271). Er zijn minder studies uitgevoerd naar de werkzaamheid van antivirale middelen tegen influenza bij kinderen (248,251,257,258,26273). voor gebruik onder kinderen van minder dan 1 jaar (247). Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests is het verzamelen van klinische monsters voor de viruscultuur cruciaal, omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende stammen en subtypes van influenzavirussen. Deze informatie is nodig om de huidige circulerende stammen van influenza met vaccinstammen te vergelijken, om beslissingen over de behandeling van influenza en de chemoprofylaxe te begeleiden en om vaccin te formuleren voor het komende jaar. Virusisolaten zijn ook nodig om het ontstaan van antivirale resistentie te controleren en het ontstaan van nieuwe influenza A-subtypes die een pandemie kunnen veroorzaken. # Indicaties voor gebruiksbehandeling Om het ontstaan van antivirale resistente virussen, amantadine- of rimantadinetherapie voor personen met influenza A te verminderen, moet de behandeling worden stopgezet zodra dit klinische reden kan hebben, doorgaans na 3-5 dagen van behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van symptomen. Van de neuraminidase-remmers antiviral zanamivir en oseltamivir is alleen oseltamivir goedgekeurd voor profylaxe, maar uit communautaire studies van gezonde volwassenen blijkt dat beide geneesmiddelen even doeltreffend zijn voor het voorkomen van anti- immuungecompromitteerde personen. Zowel amantadine als rimantadine zijn geïndiceerd voor de chemoprofylaxe van de infectie met influenza A, maar niet voor de vaccinatie. Beide geneesmiddelen zijn ongeveer 60%- 90% effectief bij het voorkomen van een infectie met influenza A (75.248,267). Bij gebruik als profylaxe kunnen deze antivirale middelen een ziekte voorkomen, terwijl subklinisch geïnfecteerde infectie en het ontwikkelen van beschermende antistof tegen circulerende influenzavirussen mogelijk zijn. Daarom ontwikkelen bepaalde personen die deze middelen gebruiken beschermende immuunreacties op circulerende influenzavirussen. Amantadine en rimantadine bemoeien zich niet met de antistofreactie op het vaccin (248,266,(274)(275) Beide geneesmiddelen zijn uitgebreid bestudeerd onder thuispopulaties die deel uitmaken van de controleprogramma's tegen de uitbraken van influenza, die de verspreiding van het influenza in chronische zorginstellingen kunnen beperken (248,266,(274)(275)(275)(276)). Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza voor profylaxe, moet rekening worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter het meest kostenbesparend te zijn, rapporteerde één studie van de profylaxe van amantadine of rimantadine dat de geneesmiddelen alleen gebruikt mochten worden tijdens de piekactiviteit van de griep in een gemeenschap (296). Mensen met een hoog risico die zijn vaccineren na de Influenza-activiteit, hebben een pistool. Mensen met een hoog risico op complicaties van de griep kunnen nog steeds worden vaccineerd nadat een uitbraak van de griep in een gemeenschap is begonnen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt echter ongeveer 2 weken (236,237). Wanneer het vaccin wordt toegediend terwijl er in de loop van het virus circuleert, moet de behandeling met chemoprofylaxe worden overwogen voor personen die gedurende de periode van vaccinatie tot het ontstaan van de immuniteit een hoog risico lopen. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor de eerste keer een influenza-vaccin krijgen, kunnen 6 weken van profylaxe nodig hebben (d.w.z. preventie gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en nog eens 2 weken van profylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis bij piek-influenza-activiteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico. Mensen met frequent contact zijn onder andere werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische verzorgingsvoorzieningen, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van influenza die mogelijk niet door het vaccin wordt gereguleerd, moet voor al deze personen chemoprophylaxis in overweging worden genomen, ongeacht hun vaccinatiestatus. personen met een Immuuntekort. Chemoprophylaxis kan worden overwogen voor personen met een hoog risico die geacht worden een ontoereikende antistofreactie op het vaccin te hebben. Deze categorie omvat personen die besmet zijn met HIV, vooral mensen met een gevorderde HIV-ziekte. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de mogelijke werkzaamheid van chemoprophylaxis bij personen met HIV-besmetting of met andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van HIV-besmetting. Andere personen. Chemoprophylaxis gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de piek-influenza-activiteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet moeten worden vaccineerd. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan personen die een griepziekte willen voorkomen. Zorgverleners en patiënten moeten deze beslissing op individuele basis nemen. # Controle op Influenza-uitbraken in instellingen Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van influenza is een belangrijk onderdeel van de controle op de virusuitbarsting in instellingen. Naast antivirale geneesmiddelen omvatten andere maatregelen ter bestrijding van uitbraken onder meer het instellen van voorzorgsmaatregelen tegen druppels en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede griep, het opnieuw aanbieden van influenza-inenten aan niet-gevaccineerde personeelsleden en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (297-299) (voor aanvullende informatie over de controle van uitbraken in specifieke situaties, zie Aanvullende informatie over de controle van de anti-influenza-influenza onder specifieke populatie). Het merendeel van de gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van uitbraken van griep in instellingen zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder thuispopulaties van verpleegkundigen waar amantadine of rimantadine werd gebruikt (248,266,(274)(275)(276)296). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van neuraminidase-remmers bij institutionele uitbraken van influenza A of B (269,270,281,294,300). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er een virus uitbreekt in instellingen waar mensen een hoog risico lopen, moet de behandeling met chemoprofylaxe zo snel mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Bij uitbraken in instellingen moet aan alle bewoners een chemoprophylaxis worden toegediend, ongeacht of zij tijdens de vorige daling een griepvaccin hebben gekregen, en moet deze minimaal 2 weken worden voortgezet. Als de bewaking aangeeft dat er zich nog steeds nieuwe gevallen voordoen, moet de behandeling van de chemoprophylaxis worden voortgezet tot ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak. De dosering voor elke inwoner afzonderlijk moet worden vastgesteld. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan niet-gevaccineerde medewerkers die een hoog risico lopen. Prophylaxis moet voor alle werknemers worden overwogen, ongeacht hun vaccinatiestatus, als de uitbraak wordt veroorzaakt door een variant van het vaccin, naast de verzorging van verzorgingshuizen, kan ook worden overwogen voor de controle van de uitbraken van de ziekte in andere gesloten of halfgesloten situaties (bijvoorbeeld slaapzalen of andere situaties waarin personen in de onmiddellijke nabijheid leven). Om de mogelijke overdracht van resistent virus bij uitbraken in instellingen, zowel in chronische of acute zorginstellingen als in andere gesloten situaties, te beperken, moeten er maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antivirale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder die die chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen (zie Antiviral Drug-Resistant Strains of Influenza). Oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling onder personen van > 1 jaar en voor chemoprofylaxe onder personen van > 13 jaar. De aanbevolen behandelingsdoses voor kinderen verschillen naar gewicht van het kind: de doseringsaanbeveling voor kinderen van > 15 tot 23 kg, de dosering is 45 mg (243) ¶ De oudere bewoners van het verzorgingshuis dienen slechts 100 mg/dag rimantadine te worden toegediend. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag dient te worden overwogen voor alle personen van > 65 jaar, indien zij mogelijke bijwerkingen ondervinden bij het innemen van 200 mg/dag. Zanamivir wordt toegediend via inademing met behulp van een plastic middel in het geneesmiddelenpakket. > 40 kg, de dosis is 75 mg tweemaal per dag. Rimantadine is goedgekeurd voor profylaxe onder kinderen van > 1 jaar en voor behandeling en profylaxe onder volwassenen. Hoewel rimantadine alleen is goedgekeurd voor profylaxe van infectie onder kinderen, vinden bepaalde specialisten in de behandeling met influenza het geschikt voor behandeling onder kinderen (243). Het gebruik van rimantadine onder kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (op 100 mg tweemaal per dag); voor kinderen van > 40 kg wordt echter aanbevolen om 5 mg/kg lichaamsgewicht per dag voor te schrijven, ongeacht de leeftijd, (301). Zanamivir. Zanamivir is goedgekeurd voor behandeling onder kinderen van > 7 jaar. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van influenza is twee inhalaties (een blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (ongeveer 12 uur apart) (259). Voor kinderen van > 13 jaar is de aanbevolen dosis 75 mg eenmaal per dag (260 jaar) en voor personen van > 65 jaar Amantadine. De dagelijkse dosering van amantadine voor personen van > 65 jaar mag niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling, omdat de nierfunctie met toenemende leeftijd afneemt, voor bepaalde oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Bij oudere personen is de incidentie en ernst van de bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel (CZS) aanzienlijk lager onder degenen die rimantadine gebruiken in een dosering van 100 mg/dag dan onder de patiënten die amantadine innemen bij een dosis die is aangepast voor de geschatte nierklaring (302). Bij chronische patiënten ouder dan 24 jaar is de incidentie van symptomen van het centrale en gastro-intestinale syndroom en de serumconcentraties 2-4 keer hoger dan bij gezonde, jongere personen wanneer rimantadine in een dosering van 200 mg/dag is toegediend (248) Voor profylaxe onder personen van > 65 jaar is de aanbevolen dosering 100 mg/dag. Voor de behandeling van oudere personen in de gemeenschap dient een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag te worden overwogen indien zij bijwerkingen ondervinden bij het innemen van een dosering van 200 mg/dag. Voor de behandeling van oudere thuisbewoners dient de dosering van rimantadine te worden verlaagd tot 100 mg/dag(31) Zanamivir en Oseltamivir. Amantadine. Een verlaging van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/min. Richtlijnen voor de dosering van amantadine op basis van de creatinineklaring bevinden zich in de injectieflacon. Omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt zouden kunnen betekenen, moeten dergelijke personen zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen. Indien nodig, kan een verdere verlaging van de dosis of stopzetting van de behandeling vanwege bijwerkingen worden aanbevolen. Hemodialyse draagt minimaal bij aan de amantadineklaring (303;304); Rimantadine. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van ramantadine en zijn metabolieten, patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder oudere personen, dient te worden gecontroleerd op bijwerkingen, en moet de dosering, indien nodig, worden stopgezet. Er werden echter een beperkt aantal gezonde vrijwilligers waargenomen die hoge doses van intraveneuze zanamivir kregen toegediend, een systemische concentratie van zanamivir, die aanzienlijk hoger was dan die ten gevolge van de inname van zanamivir door middel van orale inademing bij de aanbevolen dosis (307,308). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verminderde nierfunctie (259). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml/min (260), een verlaging van de behandelingsdoses van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de profylaxedoses tot 75 mg eenmaal per dag wordt geen aanbeveling gedaan. Er zijn geen aanbevelingen voor behandelings- of profylaxedoses beschikbaar voor patiënten die routinematig een nierdialysebehandeling ondergaan. Amantadine. Er is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvalsstoornissen die amantadine (311) hebben gekregen. patiënten met aanvalsstoornissen dienen nauwlettend gevolgd te worden voor mogelijke verhoogde aanvalsactiviteit bij het innemen van amantadine. Rimantadine. Er zijn gevallen gemeld van convulsies (of aanvallen-achtige activiteit) bij personen met een voorgeschiedenis van aanvallen die geen anticonvulsiva kregen tijdens het gebruik van rimantadine (312). De mate waarin rimantadine de incidentie van aanvallen bij personen met aanvalsstoornissen zou kunnen verhogen, is onvoldoende onderzocht. Zanamivir en Oseltamivir. Amantadine, rimantadine en oseltamivir worden oraal toegediend. Amantadine en rimantadine zijn verkrijgbaar in de vorm van een tablet of siroop, en oseltamivir is verkrijgbaar in de vorm van een capsule of een orale suspensie. Zanamivir is verkrijgbaar als een droog, via oraal inademen toegediende, poeder waarbij gebruik wordt gemaakt van een plastic apparaat dat in de verpakking met de geneesmiddelen is opgenomen. De patiënten zullen baat hebben bij instructie en demonstratie van het juiste gebruik van dit middel. Ongeveer 75% van rimantadine wordt door de lever gemetaboliseerd (267.317). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met een leveraandoening zijn pas na één dosis (267.317) geëvalueerd. In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (de meerderheid met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis echter geen veranderingen in de werking van de lever waargenomen, maar bij personen met ernstige leverdisfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan bij personen zonder leverziekte (302). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn pas geëvalueerd na een eenmalige dosis (267.305), verdere studies zijn nodig om de farmacokinetiek van meervoudige doses en de meest geschikte dosering voor patiënten met nierinsufficiëntie te bepalen. In een onderzoek met eenmalige dosis bij patiënten met nierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager, en de eliminatiehalfwaardetijd was ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde personen van dezelfde leeftijd (35%). De hemodialyse heeft niet bijgedragen aan de geneesmiddelenklaring. In onderzoeken bij personen met een minder ernstige nierziekte, was ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en waren de concentraties in het bloed hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die dezelfde gewicht, leeftijd en sekse hadden(31,317). In studies met gezonde vrijwilligers bereikte ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis zanamivir de longen, 70%-87 % werd afgezet in de orofarynx (59,318). Ongeveer 4% tot 17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systematisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5 - 5,1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Niet-geabsorbeerd geneesmiddel wordt via de feces (59,308). Bij het overwegen van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza (d.w.z. de keuze van antiviraal middel, dosering en duur van de behandeling) moeten artsen rekening houden met leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt (tabel 7); aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor gebruik (d.w.z. profylaxe of behandeling); en de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen van amantadine en rimantadine zijn doorgaans mild en stoppen kort na het staken van het middel. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen (b.v. uitgesproken gedragsveranderingen, delirium, hallucinaties, agitatie en toevallen) (303,311). Deze ernstige bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van het geneesmiddel in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosering van 200 mg/dag (274). Omdat amantadine anticholinerge effecten heeft en mydriasis kan veroorzaken, mag het niet worden gebruikt bij patiënten met onbehandelde hoeksluitingsglaucoom(03). In een onderzoek naar de behandeling van ili met zanamivir onder patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten waarbij onderzoeksmedicijn werd toegediend na gebruik van een B2-agonist, bleek 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (geïnhaleerd lactose-inhaleerd medium in poedervorm) na behandeling een daling van het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) te hebben (259,261), maar in een fase-I studie van personen met licht of matig astma die geen ILI hadden, kreeg een van de 13 patiënten bronchospasme na de behandeling van zanamivir (259). Bij patiënten met een astma- of chronische obstructieve longziekte die zanamivir gebruiken, wordt geadviseerd om 1) een snelwerkende bronchusverwijderaar te hebben bij het inademen van zanamivir en 2) het gebruik van zanamivir stop te zetten en contact op te nemen met hun arts als zij ademhalingsproblemen hebben (59). Er is geen definitief bewijs beschikbaar voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met onderliggende ademhalings- of hartziekten of voor personen met complicaties van acuut-influenza (292). Allergische reacties, waaronder orofaryngeale of gezichtsoedeem, zijn ook gemeld tijdens post-marketing surveillance (59,269). Zowel amantadine als rimantadine kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en het maagdarmkanaal veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag. De incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) is echter hoger onder personen die amantadine gebruiken dan onder degenen die rimantadine innemen (320). In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, ervoer ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosering van 200 mg/dag kregen, één of meer symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 13% van degenen die amantadine kregen en 4% van degenen die placebo (320 kregen). In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep was de frequentie van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (dat wil zeggen alleen voor geïnhaleerde lactose) (249)(250)(251)(252)(253)(254)269). De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diarree; nausea; sinusitis; nasale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; en oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, kreeg 14,3% van de patiënten die met deze symptomen werden behandeld. In totaal werd 1% gestopt met het middel secundair aan deze bijwerking (258), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische onderzoeken met oseltamivir vanwege deze symptomen (260) werd gestopt met de behandeling. Er zijn geen klinische studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van amantadine, rimantadine, zanamivir of oseltamivir bij zwangere vrouwen; er zijn slechts twee gevallen van gebruik van amantadine voor ernstige influenzaziekte tijdens het derde trimester gemeld (144.145). Echter, zowel amantadine als rimantadine zijn in dierstudies aangetoond dat ze teratogeen en embryotoxisch zijn wanneer ze worden toegediend bij aanzienlijk hoge doses (301,303). Vanwege de onbekende effecten van anti-antivirale middelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, mogen deze vier geneesmiddelen alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt indien het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor het embryo of de foetus (zie verpakking van fabrikanten) (259,260,301,303). Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische klinische gegevens voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (59,322). Er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgescheiden. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (260,319). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van het gebruik van combinaties van deze vier antivirale geneesmiddelen tegen influenza. Amantadine-resistente virussen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa (323). Bij ongeveer een derde van de patiënten kunnen resistent-influenzavirussen voorkomen wanneer amantadine of rimantadine gebruikt wordt voor de behandeling (273323324). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente-influenza-stamcellen gevoelige stammen vervangen binnen 2-3 dagen na de start van de behandeling (325,526) Resistente virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere ingezetenen amantadine of rimantadine als therapie gebruiken (327,328). De frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en hun effect op de bestrijding van de griepbestrijding onbekend zijn. Amantadine- en rimantadine-resistente virussen zijn niet virulentiger of overdraagbaar dan gevoelige virussen (329). In vitro (332)(333)(335)(337)(338)(339), maar de inductie van resistentie vereist doorgaans meerdere passages in de celcultuur. Daarentegen kan in vitro resistentheid tegen amantadine en rimantadine worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (340,341). De ontwikkeling van virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is aangetoond, maar lijkt niet frequent te zijn (260,(342)(344)(345). In één onderzoek bij kinderen had 5,5% van de patiënten die behandeld werden met oseltamivir na de behandeling isolaten die resistent waren tegen neuraminidase-remmers. Het risico op het ontstaan van zanamivir-resistente isolaten kan niet worden gekwantificeerd (259). Er is slechts één klinische isolatie met een verminderde gevoeligheid voor zanamivir, verkregen van een immuungecompromitteerd kind bij langdurige behandeling, gemeld (343). De beschikbare diagnostische tests zijn niet optimaal voor het opsporen van klinische resistentie tegen de neuramine-idase-remmers en er worden aanvullende tests ontwikkeld (377,348). Er wordt een post-marketingbewaking uitgevoerd op neuraminidase-remmers-resistente influenzavirussen (349). Mensen die besmet zijn met influenza A en behandeld worden met ofwel amantadine ofwel rimantadine, kunnen in een vroeg stadium van de behandeling gevoelige virussen afstoten en later resistent zijn voor de behandeling, ook na 5-7 dagen behandeling (273). Dergelijke personen kunnen baat hebben bij therapie, zelfs wanneer er resistente virussen opduiken. # Bronnen van informatie over Influenza en zijn Surveillance-informatie over influenzabewaking, preventie, opsporing en controle is beschikbaar op / weekblad/fluactiviteit.htm. Surveillance-informatie is beschikbaar via het CDC Voice Information System (influenza-update) op 888-232328 of CDC fax-informatiedienst op 888-2332-3299. Tijdens oktober-mei wordt de bewakingsinformatie tenminste om de week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de aanwezigheid van influenza gepubliceerd in het MMWR Weekrapport (). Aanvullende informatie over de controle van de besmetting met Influenza Elk jaar geeft ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere rapporten over de bestrijding en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde personen, gezondheidswerkers, ziekenhuizen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: - CDC.

c193601c7cbb60b584371ad7f6064ade278536e7

cdc

In de afgelopen 20 jaar is er een explosie geweest in de nieuwe technologie: deze nieuwe technologie is door jongeren enthousiast omarmd en heeft geleid tot een uitbreiding van kennis, sociale netwerken en woordenschat, waaronder instant messaging ("IMing"), blogging en sms-berichten.# Elektronische agressie is elk soort intimidatie of intimidatie dat gebeurt via e-mail, chatruimte, instant messaging, een website (met inbegrip van blogs) of sms-berichten. Met behulp van de nieuwe technologie kunnen jongeren regelmatig contact opnemen met anderen in de Verenigde Staten en de rest van de wereld. Sociale netwerksites zoals Facebook en MySpace stellen jongeren ook in staat om nieuwe relaties met anderen te ontwikkelen, sommigen van hen hebben zelfs nog nooit persoonlijk contact gehad. Nieuwe technologie biedt ook mogelijkheden om belonende sociale connecties te creëren voor jongeren die moeilijkheden hebben met het ontwikkelen van vriendschappen in traditionele sociale omgevingen of vanwege een beperkt contact met leeftijdsgenoten. Daarnaast biedt de reguliere toegang tot Internet tieners en jongeren voor tieners om hun kennis over een breed scala aan onderwerpen snel te vergroten. De laatste explosie in de technologie komt echter niet zonder risico. De meeste websites en on line activiteiten zijn voordelig. Ze helpen jongeren nieuwe informatie te leren, met anderen te communiceren en contact te onderhouden met mensen die vergelijkbare belangen hebben. Praat met je kind. Ouders en verzorgers vaak vragen kinderen waar ze naar toe gaan en met wie ze naartoe gaan wanneer ze naar huis gaan. Omdat kinderen niet bereid zijn om slachtofferschap aan te geven omdat ze bang zijn dat hun Internet- en mobiele telefoonprivileges worden ingetrokken; ze ontwikkelen oplossingen om te voorkomen dat kinderen slachtoffer worden. Praat met andere ouders en verzorgers over de manier waarop zij de technologie met hun kinderen hebben besproken. Vraag naar de regels die zij hebben ontwikkeld en hoe zij op de hoogte blijven van het gebruik van de technologie van hun kind. Neem contact op met de school. Ouders en verzorgers worden aangemoedigd om samen te werken met het school- en schooldistrict van hun kinderen om een klas voor ouders en zorgverleners te ontwikkelen die hen opvoedt over het schoolbeleid inzake elektronische agressie, recente incidenten in de gemeenschap met elektronische agressie, en middelen die beschikbaar zijn voor ouders en zorgverleners die zich zorgen maken. Werk samen met de school en andere partners om een gezamenlijke aanpak te ontwikkelen om elektronische agressie te voorkomen.

e4029ba2cb8bd40b19fd330caee93fd854d7ae2e

cdc

Krachtens artikel 201 van de Wet inzake de voorbereiding op en de reactie op de volksgezondheid (P.L. 107-188) (de wet) moet de secretaris van het Ministerie van Volksgezondheid en Volksgezondheid (HHS) bij verordening voorzien in "de passende veiligheids- en veiligheidsvoorschriften voor personen die een in de lijst opgenomen agent of toxine bezitten, gebruiken of overdragen die in verhouding staan tot het risico dat een dergelijke stof of gif vormt voor de volksgezondheid en de veiligheid". Volgens artikel 212 van de wet moet de secretaris van het Ministerie van Landbouw (USDA) bij verordening voorzien in "de passende veiligheids- en beschermingsvoorschriften voor personen die een in de lijst opgenomen stof of toxine bezitten, gebruiken of overdragen die evenredig zijn met het risico dat deze stof of gif vormt voor de gezondheid van dieren en planten, en producten van dieren en planten (met inbegrip van het risico op gebruik in binnenlands of internationaal terrorisme) ". De verordeningen inzake geselecteerde stoffen vereisen dat een geregistreerde entiteit een schriftelijk veiligheidsplan ontwikkelt en ten uitvoer wordt gelegd dat (1) voldoende is om de geselecteerde agent of toxine te beschermen tegen niet-toegestane toegang, het verlies of de introductie daarvan; Het doel van dit document is om de entiteit te helpen bij het ontwikkelen en uitvoeren van haar locatiespecifieke beveiligingsplan. Dit document wordt georganiseerd door veiligheidsfuncties en -systemen met de vermelding van de regelgeving aan het einde van de rubriek. We hebben aan het einde van het hoofdstuk alle aanvullende BSAT-specifieke vereisten behandeld. Zoals in dit document wordt gebruikt, betekent het woord "must" een voorschrift. Het gebruik van het woord "should" of "considering" is een voorgestelde methode om aan deze eis te voldoen op basis van algemeen erkende veiligheids- "best practices". Wij erkennen dat de uitvoering gebaseerd is op prestaties en dat een entiteit andere manieren kan vinden om aan de regelgeving te voldoen. Geen enkel begrip voor en naleving van veiligheidsprocedures/opleidingen (afdelingen 15, 11(f) en 11(d)(7))23 inspectie van verdachte pakjes (afdeling 11(d)4) Hieronder vallen ook de Amerikanen met een gehandicaptenwet, de OSHA-veiligheidsnormen en de lokale bouw- en brandcodes. - Personeel is opgeleid zodat iedereen zijn of haar verantwoordelijkheden begrijpt. - Het houdt rekening met de primaire en secundaire gevolgen van een dreiging, met gevolgen die buiten de entiteit vallen. - Het vereist rapportage van alle vermoedelijke veiligheidsincidenten en verdachte activiteiten. - Het wordt minstens jaarlijks geëvalueerd en bijgewerkt wanneer de omstandigheden veranderen. - Het is gebaseerd op een risicobeoordeling op locatie. Het team dient jaarlijks te voldoen aan de eisen die zijn vastgesteld voor de herziening van het veiligheidsplan. De entiteiten die geregistreerd zijn voor het type 1 BSAT dienen te voldoen aan aanvullende eisen (deel 11(f) - Economische en psychologische effecten van de geselecteerde agenten of toxinen, zodra het team is opgericht, dienen regelmatig te worden geraadpleegd zodra het team is opgericht, ook tijdens de ontwikkeling van het plan. De entiteiten moeten procedures beschrijven voor de wijze waarop de verantwoordelijke ambtenaar (RO) van een entiteit zijn inspanningen zal coördineren met de veiligheids- en beveiligingsdeskundigen van de entiteit om de veiligheid van de geselecteerde agenten en gifstoffen te garanderen en relevante informatie te delen die van invloed kan zijn op het veiligheidsplan. # Specifieke overwegingen met de locatiespecifieke risicobeoordeling en graded security (artikel 11, sub b)) De hoeksteen van een goed veiligheidsplan is een locatiespecifieke risicobeoordeling.Het vormt de logische basis voor fysieke en personele veiligheidsmaatregelen die worden gebruikt om een gegradeerde veiligheid te bereiken. 1. Begrijpen en beoordelen van bedreigingen. Een bedreiging is een persoon of organisaties waarvan de handelingen de diefstal of de introductie van een select agent of gif kunnen veroorzaken. De bedreiging kan een insider zijn met goedgekeurde toegang of een buitenstaander. De dreiging kan direct gericht zijn op de agent (diefstal), kan schade toebrengen aan de entiteit als gevolg van hun handelen (Dierrechten Terroristen schadelijke inperking), kan op zichzelf handelen of kunnen samensmelten met anderen. Bedreigingen kunnen als een "waarschijnlijkheid van aanval" worden opgevat.' Bedreigingen worden over het algemeen op drie verschillende manieren vastgesteld. Nuttige middelen bij het bepalen van bedreigingen zijn onder andere: a. Entiteiten worden aangemoedigd om zich tot wetshandhaving en andere deskundigen te wenden om bedreigingen vast te stellen. b. Een expert of groep van deskundigenmodel "bedreigingen" in het algemeen (Design Basisbedreiging of DBT). en/of terroristen schrijven over motivatie en intentie. Hieronder volgt een discussie over bedreiging, kwetsbaarheid en gevolgen. 2. Begrijpen en beoordelen van natuurlijke gevaren. Voor een hulpmiddel om u te helpen bepalen of u zich in een risicogebied bevindt voor natuurlijke gevaren, zie de Incident Response Guide at. Evenals bij bedreigingen, dienen entiteiten de effecten van het gevaar voor het select agent of toxine alsook voor de gehele entiteit te beoordelen. 3. Begrijpen en beoordelen van kwetsbaarheden. Kwetsbaarheid is de relatieve gevoeligheid van select agents of toxines voor een bedreiging of natuurlijk gevaar. Kwetsbaarheid is een mogelijkheid tot bedreiging die kan worden toegepast wat resulteert in diefstal of introductie van het middel of een natuurlijk gevaar dat gevolgen kan hebben voor het select agent of toxine. Kwetsbaarheden worden vaak opgevangen als "probability of doeltreffendheid" (PE) van een bepaald systeem. Er zijn vele manieren om de kwetsbaarheid te bepalen die van "discussion" tot "mathematische simulatie" afhankelijk van de beschikbare informatie. Nadat de risicobeoordeling is afgerond, moet het leidinggevend orgaan van de belangrijkste entiteiten (zoals de Principal Investigator (PI), de Principal Investigator (RO), de alternatieve verantwoordelijke ambtenaar (ARO), de veiligheidsdienst, het institutionele comité voor bioveiligheid en het laboratoriumbeheer) bepalen of het huidige risiconiveau aanvaardbaar is. Als het risiconiveau onaanvaardbaar wordt geacht, is de entiteit verplicht een middel te ontwikkelen om het risico te beperken. Hieronder staan enkele gemeenschappelijke maatregelen ter beperking van de risico's. Wanneer het gif een bijproduct is van een groter proces, moet het middel onmiddellijk worden geautoclaveerd of het gif worden vernietigd. - Documenteer alle risico's die niet zijn verminderd en waarom. # Document en Update de risicobeoordeling De entiteit moet de risicobeoordeling documenteren en deze ten minste jaarlijks of als de dreigingsverandering documenteren. # Security Program Development and Management (Section 11) Een veiligheidsprogramma voert doelstellingen uit op het gebied van risicobeheer. Het beheer van het veiligheidsprogramma bestaat uit plannen, beleidsmaatregelen, mensen, processen/procedures en prestatie-evaluaties die het veiligheidssysteem ondersteunen. Een veiligheidsplan is een gedocumenteerd systematisch ontwerp voor de uitvoering van veiligheidsdoelen. Het is een blauwdruk voor hoe een entiteit haar geselecteerde stoffen en gifstoffen veiligstelt. Het stelt de prestatiedoelstellingen vast voor het systeem en de metriek voor de prestaties. Zoals vermeld in de verordeningen betreffende geselecteerde stoffen (artikel 11, onder b)), "het veiligheidsplan moet worden ontworpen volgens een locatiespecifieke risicobeoordeling en moet een gegradeerde bescherming worden geboden in overeenstemming met het risico van de select agent of het gif, gezien het beoogde gebruik ervan." Gegradeerde bescherming is een resultaat van het verminderen van de gevaren (bedreiging en natuurlijk) en de kwetsbaarheden op basis van de gevolgen van een select agent of een toxine in zijn huidige vorm. De entiteiten die geregistreerd zijn voor de BSAT moeten de volgende verbeteringen ondergaan: Een doeltreffend beveiligingsprogramma voor de BSAT-groep moet rollen en verantwoordelijkheden voor het veiligheidsbeheer omvatten, en de mogelijke aanwijzing van een veiligheidsofficier voor het beheer van de veiligheid van de entiteit. - Hoe beheert de entiteit de toegangscontrole (het beheer kan bestaan uit sleutels, kaartsleutels, toegangslogboeken, biometrische gegevens en andere toegangscontrolemaatregelen voor elk van de veiligheidsbarrières in het veiligheidsplan) - Het ontwerp van personeel voor het beheer van de veiligheidssystemen van de entiteit, met inbegrip van inbraak detectie - Hoe de inbraak detectie alarmcode wordt beheerd (wie heeft het, wanneer het wordt gewijzigd) - Hoe de entiteit de configuratie van het systeem test en beheert - Hoe de entiteit reageert op een inbraak detectiefout (bijvoorbeeld alarm) - Hoe de entiteit bezoekers screent - Een gedocumenteerd veiligheidsbewustzijnsprogramma voor op zijn minst alle werknemers op de lijst van de erkende registraties van de entiteit, waaronder regelmatige insiderbesefbriefings over hoe verdachte behaviors die zich binnen het laboratorium of opslaggebied voordoen, kunnen worden geïdentificeerd en gemeld. In het kader van het beheer van de veiligheidsprogramma's dient de entiteit te overwegen een formeel veiligheidsbeleid vast te stellen dat alle operationele controles omvat (zie p. 16: Inventory Control Measures). - Achtergrondcontroles en andere veiligheidsmaatregelen voor het personeel (indien praktisch uitvoerbaar, dient dit beleid doorgelicht te worden via de afdeling juridische en personele middelen van de entiteit. Aanvullende richtsnoeren voor de beoordeling van de geschiktheid zijn te vinden op www.selectagents.gov. De belangrijkste controle- en/of toegangscontrolepersoneel van de faciliteit - Alarmbedrijven - Campus-veiligheidspersoneel - Veiligheidspersoneel dat video in de gaten houdt - Lokale rechtshandhavings- of andere interventiemachten. De entiteiten die geregistreerd zijn voor de BAT-groep, moeten de volgende verbeteringen ondergaan: de entiteiten die geregistreerd zijn om deel te nemen aan het veiligheidsplan van niveau 1 BSAT, moeten in hun beveiligingsplan een onderdeel opnemen voor alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de veiligheid en beveiliging van BSAT bij een entiteit om relevante informatie met de autoriteit te delen, teneinde hun inspanningen te coördineren. (artikel 11, sub f)2) Het is van belang dat de organisatie regelmatig, in overleg met de veiligheids- en veiligheidsdeskundigen bijeenkomt, wanneer er sprake is van een significante wijziging van de veiligheid, of als reactie op een bedreiging. Het fysieke veiligheidssysteem moet de toegang tot de gekozen agenten en gifstoffen controleren, zodat de individuele persoon op elk moment toegang heeft tot alle toegangspunten, met inbegrip van ramen en nooduitgangen, indien hij beschikt over een geschikt gifmiddel of een geschikt gifmiddel (b.v. het bezit, het gebruik, het gebruik, het manipuleren of het gebruik van middelen om de hinder te beperken) en de toegang tot de geselecteerde agenten en gifstoffen kan weigeren (behalve door goedgekeurd personeel) tot de gebieden die gespecialiseerde agenten en gifstoffen bevatten (b.v. om de omheining van de omheining van de omheining van de omheining, de omheining van de omheining van de omheining, de omheining van de omheining van de omheining, de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining van de omheining, de toegang tot het gekozen middel of het gekozen gifmiddel, de mechanische vergrendeling, de toegang van de deur, de toegang van de deur tot de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur en de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur en de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur en de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, de deur, Op basis van de locatiespecifieke risicobeoordeling moet de entiteit de toegang tot de faciliteit en de geregistreerde gebieden in de faciliteit buiten het geregistreerde gebied controleren en de toegang tot de geselecteerde agenten en gifstoffen beperken tot personen die door de secretaris of administrateur van het HHS zijn goedgekeurd. Het veiligheidsplan moet beschrijven hoe het geselecteerde middel of gif fysiek tegen ongeoorloofde toegang is beveiligd.Het veiligheidsplan is gebaseerd op prestaties en dient een aanvulling te zijn op het plan voor incidentreactie en bioveiligheid. Een doeltreffend plan voor fysieke veiligheid ontmoedigt, detecteert, vertraagt en reageert op bedreigingen die door de locatiespecifieke risicobeoordeling worden vastgesteld, waardoor er voldoende tijd ontstaat tussen de opsporing van een aanval en het moment waarop de aanval succesvol wordt, zodat er een interventiemacht aankomt. Hieronder vallen bepalingen voor de beperking van niet-gedecoreerde/onbeperkte toegang tot de geregistreerde gebieden tot degenen die door de HHS-secretaris of de administrateur zijn goedgekeurd om toegang te krijgen tot geselecteerde stoffen en toxinen. Hieronder vallen bepalingen voor de bescherming van dieren en planten die zijn blootgesteld aan of besmet met geselecteerde stoffen. Regelmatige herziening en actualisering van toegangslogboeken. Voor het lossen van de autoclaaf zijn geen extra veiligheidsmaatregelen nodig voor het personeel. Aan het einde van de cyclus moet degene die materiaal uit de autoclaaf haalt, de cyclus controleren die binnen de normale parameters is voltooid. Indien dat het geval is, hoeft de persoon die het materiaal verwijdert geen SRA te hebben en heeft hij ook geen aanvullende geschiktheidseisen. Indien de vlucht echter niet met normale parameters is afgesloten, blijven de veiligheidsvoorschriften voor het personeel van toepassing. Het veiligheidsplan moet bepalingen bevatten die niet-erkende personen alleen toegang geven tot de begeleider wanneer het begeleid wordt door een erkende persoon, de begeleider moet worden toegewijd (geen andere taken op het moment dat hij of zij als begeleider dienst doet) om de begeleider te observeren en te begrijpen waar hij naar toe moet gaan (bijvoorbeeld toegang tot geselecteerde agenten en gifstoffen); niet-erkende personen mogen geen "handen aan" doen of toegang hebben tot een agent, zelfs indien begeleid door een erkende persoon. Record Access (artikel 17(a)(4)): een toegangslogboek voor alle inzendingen, met inbegrip van de naam van het individu, de naam van de begeleider (indien van toepassing) en datum en tijdstip van binnenkomst moeten worden gehandhaafd. In het veiligheidsplan moet worden vermeld hoe schoonmaak, onderhoud en reparatie worden uitgevoerd in gebieden waar selecte stoffen en gifstoffen in het bezit zijn of worden gebruikt. Bij het toestaan van onderhoud, schoonmaak of reparatiepersoneel (binnen- of contractdiensten) in een geregistreerd gebied, dient een entiteit: 1) alleen erkende personen te gebruiken; of 2) een erkend individu te voorzien als begeleider van de niet-erkende persoon; 3) indien de niet-erkende persoon niet begeleid wordt, aanvullende veiligheidsmaatregelen te treffen (bijvoorbeeld extra slot en sleutel, cipher slot, of sabotagealarmen die gekoppeld zijn aan het inbraakmeldsysteem van de installatie) om de toegang tot geselecteerde stoffen en gifstoffen door niet-erkende personen te verbieden; of 4) het geselecteerde middel of gif te verwijderen naar een ander gebied dat op passende wijze is geregistreerd. In het veiligheidsplan moet worden vermeld dat elke persoon die toegang heeft tot geselecteerde agenten en gifstoffen, zijn unieke toegangsmiddelen (zoals sleutelkaarten en wachtwoorden) niet met andere personen deelt. Dit moet inhouden hoe de entiteit het volgende voorkomt: - "Piggybacking" of "tailling" op de toegangskaart van een andere erkende persoon - het delen van een sleutelkaart, wachtwoord of badge - het uitdagen van alle personen die achter- of achterdeurtje of piggyback een beveiligd toegangspunt rapporteren en verwijderen Niet-toegelaten of Verdachte personen (artikel 11, sub d)(4) en 11(d)( 6)): Een "niet-toegelaten persoon" is een persoon die geen toegang heeft tot geselecteerde agenten en gifstoffen of die niet door de entiteit is toegestaan om zich in een bepaald gebied te bevinden of zich met bepaalde gedragingen te bemoeien. Het veiligheidsplan moet een beschrijving geven van het proces voor identificatie, bestrijding en verwijdering van ongeoorloofde en verdachte personen. Er moeten ook vervolgacties nodig zijn, zoals het melden van de informatie aan de ro, het verstrekken van een incidentrapport aan veiligheidspersoneel van entiteiten en eventueel contact opnemen met lokale rechtshandhavingsinstanties en het Federal Select Agent Program, indien van toepassing. Niet-toegelaten en verdachte personen die proberen toegang te krijgen tot geregistreerde gebieden zonder geldige gegevens, moeten onmiddellijk worden geïdentificeerd, uitgedaagd en verwijderd en de ro op de hoogte worden gesteld. Het is belangrijk dat een entiteit laboratoriumpersoneel opleidt over wat te doen wanneer een verdachte ongeoorloofde persoon probeert toegang te krijgen tot geregistreerde gebieden. De entiteit moet overwegen: - een toegangscontrolemaatregel (bijvoorbeeld kaartsleutel) in te voeren in een alarmsysteem dat informatie verstrekt over een responder wanneer een niet-toegelaten persoon probeert toegang te krijgen (gelijk aan een IDS, maar niet gepaard gaat met een daadwerkelijke break inch) - het hebben van een badgesysteem dat duidelijk aangeeft wie niet beschikt over de mogelijkheid om agenten te selecteren en gifstoffen en trainingen te verwijderen over de wijze waarop onbevoegd personeel (bijvoorbeeld, procedures voor het melden van veiligheidspersoneel en/of de lokale handhaving). Om doeltreffend te zijn, is onmiddellijke en onmiddellijke aandacht nodig om ervoor te zorgen dat er geen gevaar voor de veiligheid bestaat. De entiteit moet: - onmiddellijke kennisgeving eisen als een sleutel of toegangskaart verloren gaat - evalueren of er vergrendelmechanismen moeten worden vervangen als sleutels verloren gaan - de procedure voor het deactiveren van toegang tot een verloren of gestolen toegangskaart en hoe inreislogboeken gecontroleerd zullen worden - beschrijving, in gevallen waarin een badgesysteem wordt gebruikt, van de wijze waarop informatie over het verlies van een badge moet worden verspreid, zodat al het personeel de badge kan hebben gekend, adresprocedures voor personeelswijzigingen (artikel 11(c)(5)): In het veiligheidsplan moeten de procedures voor het wijzigen van toegang na personeelswijzigingen worden beschreven om te voorkomen dat personeel toegang heeft tot geselecteerde agenten en toxinen. - Deactiveren van de sleutels van de kaart - Deactiveren van e-mail-, netwerk- en lokale computeraccounts die toegang verschaffen tot informatie - Overgeven van sleutelkaarten en insignes - Overhandigen van sleutels wanneer mensen vertrekken of van functie veranderen Afzonderlijke opslag- of laboratoria die geselecteerde agenten en gifstoffen bevatten uit openbare ruimtes van een gebouw (artikel 11, lid 8): De opslag- of laboratoria die geselecteerde agenten en gifstoffen bevatten, mogen niet openbaar toegankelijk zijn. Voor entiteiten die geregistreerd zijn voor niveau 1 BSAT, zijn de verordeningen inzake select agents drie barrières vereist (deel 11(f)(4) iv). Een barrière is een fysieke structuur die bedoeld is om toegang door onbevoegden te voorkomen. Camera's, veiligheidsverlichting en IDS worden niet als veiligheidsbarrières beschouwd, omdat zij weliswaar de toegang kunnen controleren, maar de toegang niet op zichzelf kunnen voorkomen. Deze veiligheidsbarrières moeten worden geïdentificeerd op de registratie en besproken in het veiligheidsplan (afdelingen 5A en 6A van APHIS/CDC-formulier 1). Elke veiligheidsbarrière moet bijdragen aan de vertraging bij het bereiken van de veilige zones waar select agents en gifstoffen worden gebruikt of opgeslagen. De meeste veiligheidsbarrières, in en op zichzelf, zorgen voor extra vertraging bij gedwongen binnenkomst. De laatste veiligheidsbarrière moet de toegang tot de geselecteerde stoffen en gifstoffen beperken tot personen die door de secretaris of administrateur van het HHS zijn goedgekeurd. Bovendien moet de entiteit per CFR-afdeling 11(f) (4) (i) ervoor zorgen dat de toegang tot de BSAT beperkt blijft tot personen die de geschiktheid voor toegang hebben ondergaan en onderworpen zijn aan een permanente evaluatie. De toegangsgegevens kunnen worden gebruikt om aan te tonen dat alleen erkend personeel toegang heeft tot de definitieve barrière (en indien nodig de naam van de begeleider). Zie bijlage IV voor aanvullende barrièrescenario's. Alle gebieden die redelijkerwijs toegang tot de geregistreerde suite/ruimte kunnen bieden, moeten worden beschermd door een inbraakmeldsysteem (IDS), tenzij het geregistreerde gebied fysiek bezet is. Een IDS is een systeem dat bestaat uit een zender die een alarm activeert wanneer een veiligheidsinbraak optreedt waarbij een interventiemacht (bijvoorbeeld lokale politie, veiligheidsdienst, etc.) wordt gewaarschuwd die in staat is op het alarm te reageren en een bedreiging te stoppen. Zie bijlage V voor gedetailleerde discussies over verschillende soorten IDS-systemen. Personeelsbewaking moet in staat zijn het alarm te evalueren en te interpreteren en de aangewezen veiligheidsmacht of de aangewezen wetshandhaving te waarschuwen. Als de entiteit een contract sluit met het toezicht op haar IDS van een service provider en lokale rechtshandhaving antwoordt, moet de entiteit overwegen de lokale rechtshandhaving te coördineren om de lokale rechtshandhaving te helpen bij het begrijpen van het belang van de informatie van de service provider. Bijvoorbeeld, vanwege het volume van valse alarmen, kan de lokale rechtshandhaving het alarm niet als een ernstige zaak behandelen. entiteiten die selecte agenten en gifstoffen bezitten, worden aangemoedigd om de gevolgen van diefstal van een select agent of gif met lokale rechtshandhaving te bespreken, zodat rechtshandhaving de ernst van de bedreiging kan waarderen.Vanuit het standpunt van een entiteit is het belangrijk dat lokale rechtshandhaving begrijpt dat een alarm bij een entiteit agenten en gifstoffen selecteert en niet mag worden beschouwd als een "typisch" eigendomsmisdaad. Een interventiemacht is een kracht die in staat is een bedreiging te onderbreken. Het kan zijn dat opgeleid laboratoriumpersoneel, ongewapende bewakers, gewapende bewakers en/of lokale rechtshandhaving de voorkeur heeft. Een redelijk doel voor reactietijd is 15 minuten. Dit is gebaseerd op Department of Defense aangenomen normen voor de bescherming van hoge gevolgen activa. Entiteiten hebben twee opties om aan de eis te voldoen. De eerste is om te bepalen dat de reactietijd voor de reactiemacht minder dan 15 minuten is. Dit kan op meerdere manieren worden bereikt. Bijvoorbeeld, een entiteit kan: - een formele overeenkomst sluiten met lokale rechtshandhaving - Bespreek met lokale rechtshandhaving - Als u een speciale wachtmacht heeft, werkt u met hen (in het algemeen zult u deze eis met een toegewijde wachtmacht vervullen) Het tweede is het berekenen van de vertraging van de veiligheidsbarrières en het vergelijken met de verwachte reactietijd van de respons force. Dit is een kwestie van het verkrijgen van de typische reactietijden van het reagerende personeel en het vergelijken van de vertragingstijden bepaald door middel van scenario's. Als de vertragingtijden groter zijn dan de reactietijd onder typische omstandigheden, zal het voldoen aan de norm. Omdat de vertragingstijd is afhankelijk van de dreiging, worden entiteiten sterk aangemoedigd om te coördineren met lokale wetshandhaving en/of federale partners om te helpen met dreigingscapaciteiten. De lokale rechtshandhaving, vooral op gebieden waar de reactietijd moeilijk is, zal de entiteit vaak helpen bij het bepalen hoe lang de barrières een tegenstander zullen vertragen. Hoewel dit niet nodig is, moeten de entiteiten rekening houden met het effect van natuurlijke gevaren en andere factoren bij het aanpakken van reactietijden. Bijvoorbeeld, een aardbeving kan het alarm oproepen, maar kan ook gevolgen hebben voor de mogelijkheden van lokale rechtshandhaving om alarm te slaan. Een verplichte evacuatie voor een orkaan kan voorkomen dat de reactiemacht arriveert. Een tornado kan de stroom van de IDS die een alarm activeert, maar kan ook de weg blokkeren. Entiteiten worden sterk aangemoedigd om deze zaken aan te pakken in hun plannen voor incidenten. Kernpunten: Als lokale rechtshandhaving de reactiemacht is, is het van cruciaal belang om te begrijpen dat IDS-initiators van een Federal Selected Agent Program entiteit een hoge prioriteit hebben bij de reactie van lokale autoriteiten. Sommige politieagenten reageren niet op eigendomsmisdrijven; anderen reageren alleen wanneer ze tijd krijgen. U wilt dat uw entiteit een "hogere" prioriteit heeft. De entiteit moet procedures beschrijven om ervoor te zorgen dat de veiligheid in stand wordt gehouden bij het uitvallen van het toegangscontrolesysteem als gevolg van stroomonderbrekingen, zoals sluizen die "veilig" zijn (gesloten), manschappen, back-upgeneratoren of andere soortgelijke kenmerken, bijvoorbeeld als stroomverlies en de deursloten (zelfs als ze alleen van binnenuit kunnen worden geopend) verloren gaan, dan kan de entiteit ook overwegen de alarmcodes te wijzigen wanneer het personeel verandert. Vroegere werknemers met de mogelijkheid om de IDS te deactiveren, kunnen kwetsbaar zijn. # Personeelsveiligheid (artikel 10) De veiligheidsmaatregelen van het personeel zijn essentieel om het risico van de "insider" te beperken. Een goed veiligheidsprogramma voor het personeel versterkt de eerlijkheid en de integriteit, terwijl zij onaanvaardbare risico's vaststellen. In sommige gevallen is de veiligheid van het personeel van een entiteit reeds aanwezig, maar buiten de controle van de autoriteit voor veiligheid van het personeel, hetgeen vaak een veel effectiever middel is om de veiligheid van het personeel te garanderen.De veiligheidsmaatregelen voor het personeel moeten gebaseerd zijn op gevaren voor insiders van de plaats waar de veiligheidsrisicobeoordeling plaatsvindt. Deze maatregelen moeten de werknemers beoordelen op basis van hun niveau van verantwoordelijkheden binnen de entiteit. De veiligheidsmaatregelen voor het personeel moeten gebaseerd zijn op gevaren voor de veiligheid van de plaats waar de veiligheidsrisicobeoordeling plaatsvindt. Op basis van de locatiespecifieke risicobeoordeling kan de entiteit de risico's bepalen die het best worden beheerd door aanvullende veiligheidsmaatregelen voor het personeel, die aan de beoordeling van de entiteit worden overgelaten en die onderworpen zijn aan veel lokale, staats- en federale wetten. Ook moeten entiteiten rekening houden met delen van een typisch achtergrondonderzoek dat al bestaat omwille van niet-veiligheidsredenen. Bijvoorbeeld, de verificatie van de educatieve achtergrond van een persoon en het contact met de referenties van een persoon kan worden uitgevoerd in het kader van het aanwervingsproces. De geregistreerde entiteit kan ook overwegen een continue evaluatie uit te voeren. Sommige benaderingen kunnen bestaan uit: - zelfrapportage (een omgeving die eerlijkheid en zelfhulp stimuleert) - Peerrapportage (een omgeving waar teamleden elkaar helpen) - Pervisor Observation (om ervoor te zorgen dat mensen op goedgekeurde wijze presteren) - periodieke herscreening, met inbegrip van de SRA en andere achtergrondschermen Suspicious activity or behavior to consider include: - Personeel dat opzettelijk of routinematig in strijd is met veiligheids- of veiligheidsprocedures - Personeel dat dreigt te worden benadeeld door andere personen - Personeel dat materiaal niet op de juiste wijze verwerkt - Personeel dat na uren werkt zonder toestemming of kennelijke reden - Personeel dat zenuwachtig of ontwijkend gedrag vertoont bij de boekhouding van materiaal Dit gaat verder dan laborateurs en omvat ondersteunend personeel dat toegang heeft tot geselecteerde agenten en gifstoffen. ((3)) Operationeel Veiligheid: Doeltreffende operationele veiligheid bouwt voort op bestaande operationele procedures, maar beperkt bedreigingen op basis van locatiespecifieke risicobeoordelingen. De operationele veiligheid is controlemaatregelen en procedurele maatregelen die worden ingevoerd of aangepast om de toegang tot geselecteerde agenten en gifstoffen te controleren; zij verhinderen de ongeautoriseerde toegang, diefstal of verlies van een select middel of gif. - het opleiden van personeel dat verantwoordelijk is voor het veiligstellen van geselecteerde stoffen en gifstoffen - de procedures voor het tegenhouden, met inbegrip van het altijd tonen van badges, tenzij in persoonlijke beschermingsmiddelen - het verwijderen van borden die aangeven waar de geselecteerde stoffen en gifstoffen worden opgeslagen (tenzij wettelijk verplicht, reglementair of in het kader van een bioveiligheidsprogramma) - het hebben van twee personeelsleden die aanwezig zijn bij het werken met geselecteerde stoffen en gifstoffen of het evalueren van beveiligingsbeelden door arbeidsdeskundigen of ander opgeleid personeel - het screenen van bezoekers, pakjes, voertuigen, enzovoort, als onderdeel van het toestaan van toegang. - het verlangen dat personen afzien van het delen van informatie over de veiligheidsentiteiten van de entiteit, omdat dit een belangrijke waarschuwing is voor potentiële bedreigingsactiviteiten met voor voorkennis. De entiteiten die geregistreerd zijn om deel 1 BSAT te bezitten, zijn verplicht procedures in te voeren die de toegang tot laboratorium- en opslagfaciliteiten buiten normale bedrijfsuren beperken tot die welke specifiek zijn goedgekeurd door de RO of de ontwerper(s). Deze eis is niet bedoeld om de werkzaamheden te beperken, alleen om een entiteit bewust te maken van het werk dat zich voordoet. Als de RO zich bewust is en de toegang beperkt is (kaart-sleutelbeperkingen, sleutelcontrole), dan volstaat het om aan de regelgeving te voldoen. Als iemand die zich na uren in het register bevindt, na sluiting toegang heeft tot niveau 1 BSAT, dan is dat niet het geval. Deze procedures moeten ook in het veiligheidsplan worden behandeld. Screening houdt in dat de noodzaak van een persoon om een bezoek te brengen en zijn identiteit te bevestigen alvorens toegang te krijgen tot gebieden die geregistreerd zijn voor niveau 1 BSAT. De methode en de details worden bepaald door de locatiespecifieke risicobeoordeling. Screening kan gedaan worden door iedere opgeleide persoon op elk punt alvorens toegang te krijgen tot het gebied dat geregistreerd is voor niveau 1 BSAT. De entiteiten zijn ook verplicht om in het veiligheidsplan hun procedures voor bezoekers- en woningscreening op te nemen.Deze procedures moeten gebaseerd zijn op de locatiespecifieke veiligheidsrisicobeoordeling, samen met de toepasselijke wetgeving. De huidige boekhouding van dieren of planten die opzettelijk of per ongeluk zijn blootgesteld aan of besmet zijn met een select agent - een nauwkeurige en actuele inventaris voor elk select agent of gif dat op lange termijn in opslag wordt gehouden - etikettering en identificatie van geselecteerde stoffen en gifstoffen in de inventaris van de entiteit op een manier die geen twijfel laat bestaan dat de inventaris van de entiteit nauwkeurig wordt weergegeven in de inventarisgegevens - boekhouding voor geselecteerde stoffen en gifstoffen vanaf verwerving tot vernietiging - boekhouding voor geselecteerde stoffen en gifstoffen, aangezien zij uit de langetermijnopslag worden verwijderd en weer in opslag worden genomen Een inventarisaudit is een onderzoek naar een deel van de inventarissen of verzameling dat voldoende is om de controle van de inventarisaties te controleren. Deze richtsnoeren zijn niet van toepassing op inventarissen die worden uitgevoerd overeenkomstig paragraaf 17 voor verdere informatie over langetermijninventarissen (zie de richtsnoeren voor de inventarisatie van geselecteerde middelen en toxines) die kunnen worden aangetroffen op www.selectagent.gov). Bij de fysieke verplaatsing van een verzameling of inventaris met geselecteerde agenten en gifstoffen moet een verzameling of inventaris worden verplaatst naar een nieuwe installatie of naar een nieuwe opslaglocatie in dezelfde installatie; - Bij vertrek of aankomst van een hoofdonderzoeker voor geselecteerde agenten of gifstoffen onder controle van die hoofdonderzoeker; of - bij diefstal of verlies van een select agent of gif, moeten alle geselecteerde agenten en gifstoffen onder controle staan van de hoofdonderzoeker die de diefstal of het verlies heeft geleden. 3) De criteria die gebruikt worden om te bepalen welke monsters gecontroleerd worden. Bij een grote inventarisatie kan de entiteit de voorkeur geven aan de meest recente gemanipuleerde monsters. Bij een kleine inventarisatie kan de entiteit ervoor kiezen zich op de gehele inventaris te concentreren. 4) Aanvullende opslagmaatregelen. Indien het materiaal opgeslagen wordt in systemen die de aanwezigheid van vervalsingen aantonen, kan de entiteit ervoor kiezen om de afgesloten containers te tellen in plaats van de afzonderlijke injectieflacons in die containers. 5) De omvang van de gecontroleerde verzameling en de wijze waarop het wordt opgeslagen. Het materiaal moet in eerste instantie worden geïnventariseerd en het materiaal moet in de verpakking worden ingekapseld. De instantie kan de "afdichting" controleren op het bewijs van manipulatie in plaats van de gehele container te inventariseren. Let op: als praktisch geval moet een instantie ofwel de eerste inventarisgegevens bewaren die voorbij de wettelijke verplichting van minimaal drie jaar zijn, ofwel moet de instantie de geselecteerde stoffen en toxinen opnieuw inventariseren als de gegevens moeten worden vernietigd op een cyclus van drie jaar. Indien de inventaris van wat zich in de container bevindt, verloren gaat of vernietigd wordt, moet de container opnieuw worden uitgevonden. Zie bijlage VI voor een voorbeeld van een select agent inventory form en bijlage VII voor een voorbeeld van een select toxine inventory form. re-training is vereist wanneer de entiteit haar veiligheidsplan aanzienlijk wijzigt, onder meer processen die de toegang van mensen veranderen, samen met andere belangrijke veranderingen in de veiligheid. Significante veranderingen kunnen het resultaat zijn van nieuwe technologie (nieuwe badgelezer, nieuwe IDS, nieuw inventariscontrolesysteem) of nieuwe operationele processen (nieuwe inventariscontrolemethode, nieuwe werkurennorm). Er moet ook een middel zijn om te controleren of de werknemer de opleiding begrepen heeft. Dit kan een test zijn of een praktische oefening zijn. In het geval van documentatie kan dit een "lees- en begrepen" verklaring zijn. Het veiligheidsplan moet aangeven dat de volgende incidenten aan de RO moeten worden gemeld: - Elk verlies of elk compromis van sleutels, wachtwoorden en combinaties - Alle verdachte personen of activiteiten - Elk verlies of diefstal van een select agent of gif - Elke introductie van een select agent of gif - Elk teken dat de inventarisatie of het gebruik van records voor geselecteerde agenten en gifstoffen is gewijzigd of anderszins in gevaar is gebracht - Het veiligheidsplan moet procedures beschrijven voor het informeren van verdachte activiteiten die in verband kunnen worden gebracht met de entiteit, het personeel, of de geselecteerde agenten en gifstoffen; en procedures beschrijven voor het melden van dergelijke activiteiten door de bevoegde federale, staats- of lokale rechtshandhavingsinstanties. Besprekingen tijdens het veiligheidsdeel van de risicobeoordeling dienen aan te geven wie het beste op de omstandigheden kan reageren. - Indirecte bedreigingen tegen de entiteit die via e-mail, brief, telefoon of website ter beschikking wordt gesteld, o Niet-toegelaten pogingen om een select agent of een toxine te kopen of over te dragen o Pogingen om het personeel van entiteiten te dwingen tot een criminele daad o Intimidatie van het personeel van entiteiten op basis van hun wetenschappelijk werk (Eco-terrorisme) o Verzoeken om toegang tot laboratoria zonder kennelijk legitiem doel, of voor doeleinden die niet legitiem lijken o Ontoegelaten pogingen om onderzoek te doen naar of toegang te krijgen tot particuliere informatiesystemen, met name toegangscontrolesystemen (bijvoorbeeld pogingen van niet-toegelaten personen om fysieke of elektronische toegang te krijgen tot systemen) o Diefstal van identificatiedocumenten, identificatiekaarten, sleutelkaarten of andere zaken die nodig zijn om toegang te krijgen tot geregistreerde gebieden o Personeel dat zichzelf vertegenwoordigt als overheidspersoneel (federal, staatsbedrijf, lokaal) of om gevoelige informatie te verkrijgen die niet in aanmerking komt voor de juiste identificatie, gebruik van frauduleuze documenten of identificatie om toegang te vragen (artikel 11(c)(10) Het veiligheidsplan moet bepalingen bevatten en een beleid bevatten voor de scheepvaart, de ontvangst en de opslag van geselecteerde stoffen en gifstoffen, met inbegrip van procedures voor het ontvangen, controleren en verschepen van alle geselecteerde stoffen en gifstoffen. Zendingen met geselecteerde stoffen en gifstoffen tussen entiteiten moeten worden toegestaan door het Federal Select Agent Program, en gecoördineerd worden via een APHIS/CDC-formulier 2, zodat de ontvangende entiteit weet wanneer de lading aankomt. Het pakket moet worden ingepakt en ontvangen door een persoon die is goedgekeurd voor toegang tot geselecteerde stoffen of gifstoffen. Met betrekking tot uitgaande overbrengingen, moet de persoon die de BSAT voor overbrenging heeft ingepakt een SRA-vergunning hebben. Zodra het geselecteerde middel of gif is ingepakt overeenkomstig de DOT-voorschriften en niet kan worden geïdentificeerd als een geselecteerd middel of toxine, kan het worden doorgegeven aan een niet-SRA-goedgekeurde persoon voor de scheepvaart. Wat de inkomende overbrengingen betreft, wordt het pakket met selecte stoffen en gifstoffen niet door de entiteit als "ontvanger" beschouwd totdat de beoogde ontvanger het pakket in zijn bezit heeft; de beoogde ontvanger moet een SRA hebben en, indien het middel een niveau 1 is, door de geschiktheid van de entiteit voor toelating is gegaan en het recht heeft op permanente beoordeling.Wanneer het product door de beoogde ontvanger wordt ontvangen, moet het onmiddellijk in de geregistreerde ruimte worden beveiligd. Ideaal is dat het product naar het ontvangende laboratorium wordt gebracht. Het pakje mag echter tijdelijk in een andere geregistreerde ruimte worden opgeslagen. De verzend- en ontvangstgebieden moeten worden geregistreerd als de geselecteerde agenten of gifpakjes worden geïdentificeerd of toegankelijk zijn. De entiteit moet ook beschikken over een schriftelijk noodplan voor ontvangst en zekerheid voor onverwachte overbrengingen. Een "onverwachte overbrenging" is wanneer een entiteit een lading van een select agent ontvangt waarvoor zij niet had gevraagd of gecoördineerd, en dus niet verwachtte. Nadat zij zich realiseerde dat een lading is aangekomen die selecte agenten en gifstoffen bevat, moet de entiteit een noodplan hebben om goedgekeurd personeel onverwijld in staat te stellen de lading te controleren in een geregistreerd gebied. De entiteiten die de overdracht binnen de entiteit uitvoeren, moeten in hun veiligheidsplan een beschrijving hebben van de wijze waarop deze overdracht zal plaatsvinden, met inbegrip van documenten over de keten van de klant en bepalingen voor de bescherming van de geselecteerde stoffen en gifstoffen tegen diefstal, verlies of introductie. Een voorbeeld: Een PI verwijdert een select agent of gif uit zijn langetermijnopslag en geeft het aan een andere PI. Een voorbeeld van een intra-entiteitsoverschrijvingsformulier kan worden gevonden in bijlage IX. Transfers vergezeld van een keten van kuststoffen zorgen ervoor dat select agents en gifstoffen niet onbeheersbaar blijven. Als intra-entiteitsoverschrijvingen niet in de entiteit worden uitgevoerd, hoeft dit niet in het veiligheidsplan te worden opgenomen. De bijlagen bevatten informatie, voorgestelde diagrammen en voorbeelden die een entiteit kan overwegen bij het ontwikkelen en uitvoeren van een beveiligingsplan. De entiteit is niet verplicht om de informatie in de bijlagen te gebruiken of te beperken tot de informatie die in de bijlage wordt verstrekt. # Deny Threat key information # Mitigation (in green/double line) # P a g e 31 Security Guide Insider Threat (someone with authorized access with intent and capability to steal or impact a select agent or extinction) In tegenstelling tot de Outsider, kan de entiteit maatregelen nemen om bepaalde taken te voorkomen. Entiteiten moeten zich concentreren op hoe men een select agent of toxine uit de geregistreerde gebieden kan krijgen zonder toestemming en zonder maatregelen of controle die het voorkomen. # Bijlage III: Vergelijken van toegangscontrole-apparaten en -systemen die worden gebruikt voor het controleren van toegang tot geselecteerde agenten en toxines Lock type fysieke veiligheidseis Aanvullende SRA-eisen # Mechanische sleutel - Alle sleutels moeten in een log worden gevolgd. - Veranderen van slots als de sleutel verloren gaat of in gevaar wordt gebracht. - Alle sleutels moeten worden teruggestuurd wanneer mensen stoppen of de sleutel opzeggen. - De entiteit moet de toegang tot de sleutel drie jaar inloggen en behouden. - Als de sleutel in een sleutelkast is bevestigd, moet de sleutelsleutel voldoen aan de bovenstaande eisen. - Al het personeel dat toegang heeft tot de sleutel moet SRA hebben. Indien in een sleutelkast alle personeelsleden met toegang tot de sleutelsleutels een SRA hebben. Als er geen ID's zijn, moeten de volgende mensen SRA's hebben: - Al het personeel dat toegang heeft tot een hoofdsleutel. - Al het personeel dat toegang heeft tot een faciliteit of bouwgrootmeester. De entiteit moet de code of het slot in het geval van een compromis wijzigen. - De entiteit moet de toegang tot geregistreerde gebieden inloggen en de toegang tot de registers gedurende drie jaar behouden. - Al het personeel met de code, de combinatie of de toegang tot de code of de combinatie moet SIRENE hebben. Indien er geen ID's zijn, moeten de volgende personen over SIRENE hebben: - Al het personeel dat de code kan wijzigen. - De entiteit moet de elektronische of fysieke logs van de toegang tot geregistreerde gebieden gedurende drie jaar onderhouden. - Het register moet kunnen worden gedrukt. - Het toegangscontrolenetwerk moet voldoen aan de veiligheidsvereisten voor de gegevens. - Al het personeel met de kaartsleutel die de deur kan openen (met inbegrip van de sleutels van de faciliteit) De entiteit moet de elektronische logs van de toegang tot geregistreerde zones gedurende drie jaar bijhouden. - Het toegangscontrolenetwerk moet kunnen worden afgedrukt. - Het toegangscontrolenetwerk moet voldoen aan de veiligheidsvereisten voor de gegevens. Het toegangscontrolenetwerk moet voldoen aan de eisen inzake informatieveiligheid. - Geen aanvullende eis Meerdere soorten toegangscontrole (dwz, kaartsleutel en mechanische vergrendeling op dezelfde deur) - Alle eisen voor elk type toegangscontrolesystemen wanneer of indien gebruikt. - Alle SRA-eisen voor beide systemen, tenzij het gebruik van het toegangscontrolesysteem de IDS aanzet (gebruik van een mechanische sleutel in de Card-Key-deur zal vaak leiden tot een "geforceerde deur"alarm. Het toegangscontrolenetwerk moet voldoen aan de eisen inzake informatieveiligheid. De veiligheidsvoorschriften voor gedeelde zones zijn afhankelijk van de toegang tot de geselecteerde agenten en gifstoffen. Al het personeel dat toegang heeft tot het BSAT-systeem moeten de geschiktheid van de entiteit voor toegang vooraf hebben doorlopen en moeten worden opgenomen in het lopende evaluatieprogramma. Daarbuiten hangt het af van de parameters voor het werk of de actie die worden uitgevoerd. Hieronder staan zes gemeenschappelijke scenario's en de bijbehorende vereisten inzake personeel en fysieke veiligheid. 1) actief werken met het BSAT-systeem en gelijktijdig agenten en toxinen selecteren in hetzelfde aaneengesloten geregistreerd gebied. Een entiteit verricht onderzoek of diagnosewerkzaamheden met behulp van het BSAT-systeem van niveau 1 samen met andere werkzaamheden in één geregistreerde suite. De toegangslogboeken tot de suite moeten uitsluitend overeenkomen met het personeel van de entiteiten die de geschiktheid en de permanente toegang van de entiteit hebben doorlopen. 2) De opslag- of diepvrieslocatie van de eerste fase van het systeem of de koelruimte in het geregistreerde laboratorium of in een gedeelde diepvriesruimte in een geregistreerd laboratorium. # Personeelseisen Alle mensen die toegang hebben tot het sluitapparaat (dat wil zeggen de diepvries) zijn door de geschiktheid en de permanente beoordeling van de instantie voor de toegang tot het systeem gegaan. Alle mensen die toegang hebben tot de kamer, maar niet tot het type 1 BSAT, hoeven niet deel te uitmaken van het programma voor de voorafgaande toelating en de permanente beoordeling van de instantie. De opslaglocatie van de fysieke veiligheidsvoorschriften voldoet aan de veiligheidsvereisten voor fase 1. De definitieve barrière is het sluitmechanisme van het opslagsysteem. 3) Werken met tier 1 BSAT en selecteer agenten en gifstoffen in dezelfde aaneengesloten geregistreerde ruimte gescheiden door tijd. Dit houdt alleen in dat u werkt met tier 1 gedurende bepaalde duidelijk gedefinieerde tijden en omstandigheden. De entiteit beperkt de toegang tot de suite wanneer tier 1 BSAT zich buiten gesloten opslageenheden bevindt, zoals een gesloten vrieskast of een gesloten incubator. # Personeelseisen Alle personen die toegang hebben tot de suite/gedeelde ruimte wanneer tier 1 BSAT aanwezig is, zijn door de geschiktheid en continue evaluatie van de voortoegankelijkheid van de eenheid gegaan. Fysieke veiligheidsvoorschriften De suite/shared area voldoet aan alle fysieke veiligheidsvoorschriften voor niveau 1 BSAT. Afhankelijk van hoe het werk wordt georganiseerd, kan de laatste barrière de deur naar de suite zijn of naar een diepvries /devices die deel 1 BSAT bevatten tijdens het werk met geselecteerde agenten en toxinen. Veiligheidshandleiding 4) Gedeelde autoclaaf. Bij gebruik van een autoclave voor zowel de Tier1-BSAT als de geselecteerde stoffen en gifstoffen moet SRA worden goedgekeurd voor personen die de autoclave exploiteren. Voor personen die de autoclave-tier 1-BSAT exploiteren, moet SRA worden goedgekeurd en moeten zij de geschiktheid en de permanente beoordeling van de autoclave van de entiteit vóór de toegang hebben doorlopen. Fysieke veiligheidsvoorschriften Voor geselecteerde stoffen en toxinen, stoffen of toxinen die door SRA's zijn goedgekeurd, totdat de autoclave de gewenste operationele parameters heeft bereikt. Dieren die zijn blootgesteld aan een niveau 1 BSAT-dier dat experimenteel is besmet of blootgesteld aan een niveau 1 BSAT, moeten als een niveau 1 BSAT zelf worden beveiligd totdat aangetoond is dat het dier vrij is van dat geselecteerde middel. # Personeelseisen De personen die het dier hebben blootgesteld, moeten SRA worden goedgekeurd en zijn onderworpen aan permanente beoordeling van de geschiktheid voor toegang en aan permanente evaluatie van de entiteit. Personeelsleden die het dier behandelen of verzorgen, moeten SRA's zijn goedgekeurd en door de geschiktheid voor toelating zijn gegaan en onderworpen aan permanente beoordeling. Physical Security Requirements Het gebied waar het dier wordt behandeld en ondergebracht, voldoet aan alle fysieke veiligheidsvoorschriften voor het type 1 agenten. De definitieve barrière is meestal de deur naar de suite. Voor niveau 1 selecteert men gif, moeten de individuen die het dier hebben geïnoculeerd SRA worden goedgekeurd en de geschiktheid van de entiteit voorafgaand aan de toegang zijn onderzocht en worden onderworpen aan permanente evaluatie. Fysieke veiligheidsvoorschriften Voor alle selecte gifstoffen moet de ruimte voor vaccinatie worden geregistreerd. Dieren die zijn geïnoculeerd met selecte gifstoffen zijn niet onderworpen aan aanvullende veiligheidsvoorschriften. Echter, alle apparatuur die wordt gebruikt voor de inoculatie van dieren (syringe, aërosolkamer) moet worden beheerd als een geselecteerd gif totdat ze zijn ontsmet. Voor niveau 1 select gif moet de geregistreerde kamer voldoen aan de veiligheidsvoorschriften van niveau 1 (bijvoorbeeld 3 barrières, IDS). Controleer de inventarislogboeken met betrekking tot alleen gif. Om toegang te krijgen tot een geselecteerd middel of gif (bijvoorbeeld het vermogen om een SRA te dragen, te gebruiken of te manipuleren) of tot het bezit te krijgen van een geselecteerd middel of een gif) moet een persoon door de secretaris of administrateur van het HHS worden goedgekeurd na een SRA (dat wil zeggen, een SRA-vergunning hebben). (cf.: artikel 73,17, onder a) 5: de entiteit moet gegevens bijhouden over alle vermeldingen in gebieden die selecte stoffen of toxinen bevatten, met inbegrip van de naam van het individu, de naam van de begeleider (indien van toepassing) en de datum en het tijdstip van binnenkomst. -Toegang: artikel 73, lid 11, onder f) 4 i): een persoon moet voldoen aan de eis van artikel 73, lid 10, onder b), dat hij voldoet aan de vereisten van artikel 73, lid 1, onder b), en moet voldoen aan de procedures van de instantie voor permanente geschiktheidsbeoordeling (d.w.z. geschiktheidsprogramma's). -Barriers: artikel 73, lid 11, onder f) 4(iv): minimaal drie veiligheidsbarrières. Alleen de laatste barrière moet de toegang tot het geselecteerde middel of gif voor personeel met een goedgekeurde SRA beperken. Een "veiligheidsbarrière" is een fysieke structuur die bedoeld is om toegang door onbevoegden te verhinderen.

f4a9ffe2377adc4b32c4c82ddaca0a22af30e3e1

cdc

Er is geconstateerd dat de gezondheidstoestand van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten een onafhankelijke voorspeller is van ziekte en sterfte, en dat de raciale/etnische verschillen in de gezondheidstoestand van de volwassen bevolking in de Verenigde Staten blijven bestaan (2). Zwart- en Hispanische volwassenen kunnen hun algemene gezondheidstoestand eerder als redelijk of arm melden dan blanke volwassenen. (2) Bovendien blijkt het voorkomen van een handicap hoger te zijn onder zwarten en Amerikaanse Indiërs/Alaska-Natives (AI/AN's) (3). Om de verschillen in de eigen gezondheidstoestand per ras/etnische en handicap te schatten, heeft het CDC de gegevens geanalyseerd uit de onderzoeken naar het gedrag van de ziektefactoren (BNFS) van 2004-2006. In dit verslag worden de resultaten samengevat van deze analyse, waaruit blijkt dat de aanwezigheid van gehandicapten onder volwassenen in de VS varieert van 11,6% tot 29,9%. Het terugdringen van de verschillen op het gebied van ras en etnische gezondheid moet expliciet strategieën omvatten ter verbetering van de gezondheid en het welzijn van personen met een handicap binnen elke raciale/etnische bevolking. De BRFSS is een op staten gebaseerde, willekeurige en willekeurige telefonische enquête van de niet-geïnstitutionaliseerde Amerikaanse burgerbevolking van > 18 jaar, ongeveer 1 miljoen personen uit alle 50 staten, het district Columbia, Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden namen deel aan de BrFSS-enquête. In overeenstemming met de definitie van de handicap van gezonde mensen 2010 (4) werd de vraag gesteld: "Zijt u beperkt in welke activiteit dan ook vanwege fysieke, psychische of emotionele problemen?" en "Heeft u nu enig gezondheidsprobleem dat u vraagt speciale apparatuur te gebruiken, zoals een wandelstok, een rolstoel, een speciale bed, of een speciale telefoon?" Prevalentieschattingen en standaardfouten werden verkregen met behulp van statistische software om rekening te houden met het complexe ontwerp van bemonsteringen. Chi-kwadraattests werden gebruikt om de gezondheidstoestand te vergelijken tussen raciale/etnische bevolkingsgroepen en per handicap. Voor elk jaar bedroeg de gemiddelde samenwerkingsgraad 74,3% (2004), 75,1% (2005) en 74,5% (2006). In 2004-2006 had naar schatting 19,9% van de totale bevolking van de VS van > 18 jaar (een gemiddelde van 43 miljoen personen) een handicap.De aanwezigheid van gehandicapten was het hoogst onder de AI/AN's (29,9%) en het laagst onder de Aziaten (11,6%) (tabel 1). Bijna 84% van de totale volwassen bevolking in de VS had een goede of betere gezondheid, maar er werd een aanzienlijke variatie waargenomen in de gezondheidstoestand van mensen met een raciale of etnische achtergrond. AI/AN's. Hispanische volwassenen beoordeelden hun gezondheidstoestand ongeveer gelijk voor de drie categorieën gezondheidstoestanden: zeer goed of uitstekend (33,6%), goed (35,4%) en rechtvaardig of arm (31,1%). Geen van de deelnemers die op een van beide vragen "ja" antwoordden, werd als een handicap aangemerkt. Om de gezondheidstoestand van zichzelf te beoordelen, werd aan de deelnemers de volgende vraag gesteld: "Wilt u zeggen dat uw gezondheid in het algemeen uitstekend, zeer goed, goed, rechtvaardig of arm is?" De volgende rassen/etnische categorieën werden in deze analyse opgenomen: wit, zwart, Spaans, Aziatisch, Native Hawaiïaans of Other Pacific Islander, en AI/AN. De gegevens van 2004, 2005 en 2006 werden samengevoegd om voldoende macht te verschaffen voor de analyse van laag-aantal raciale/etnische bevolkingsgroepen. Prevalentieschattingen werden gewogen en leeftijd aangepast aan de standaardpopulatie van 2000. Gewogen bevolkingsschattingen werden bepaald door het nemen van de eindgewichten voor elk jaar in 2004-2006 en de verdeling door drie. De gegevens werden gewogen om de ongelijke selectiemogelijkheden te compenseren, om ze niet te beantwoorden en ze niet te dekken, om de resultaten te kunnen vergelijken met bevolkingsgegevens. Er zijn nauwkeurige en tijdige gegevens nodig over het aantal personen in de Verenigde Staten dat met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv-virus) (hiv-virus) leeft, om de planning van ziektepreventie, evaluatie van programma's en middelentoewijzing te sturen. De algehele HIV-prevalentie kan echter niet direct worden gemeten omdat een deel van de met HIV geïnfecteerde personen niet is gediagnosticeerd of gemeld aan lokale bewakingsprogramma's. Daarnaast zijn de nationale HIV-prevalentiegegevens onvolledig omdat de lokale meldingssystemen voor vertrouwelijke, op naam gebaseerde HIV-rapportering pas sinds april 2008 volledig zijn geïmplementeerd. De meerderheid van de mensen met HIV was niet blank (65,4%) en bijna de helft (48,1%) waren mannen met seks met mannen (MsM). De HIV-prevalentiecijfers voor zwarten (1.715.1 per 100.000) en Hispanics (585.3 per 100.000) waren respectievelijk 7,6 en 2,6 maal het percentage blanken (224.3 per 100.000). Een uitgebreide back-calculatiemethode is in detail beschreven en onlangs gebruikt voor de berekening van de incidentie van HIV-besmetting in de Verenigde Staten. De methode werd gebruikt voor de schatting van de HIV-prevalentie op basis van het aantal HIV-diagnoses per kalenderjaar en de ernst van de ziekte (d.w.z. de vraag of de persoon in hetzelfde kalenderjaar als de HIV-diagnose een aids-diagnose heeft gekregen). De HIV-prevalentie voor de 50 landen en districten van Colombia werd eind 2006 geschat aan de hand van informatie uit het nationale HIV/aids-rapporteringssysteem voor personen van > 13 jaar die in 2006 met HIV zijn gediagnosticeerd en eind juni 2007 aan CDC zijn gemeld. Het aantal niet gediagnosticeerde HIV-besmettingen is berekend door de gediagnosticeerde HIV-prevalentie en de gediagnosticeerde HIV-prevalentie af te trekken van de geraamde totale HIV-prevalentie, waarbij gebruik werd gemaakt van een methode die ook werd aangepast voor het melden van vertragingen en de herverdeling van risicofactoren onder personen die aanvankelijk werden gemeld zonder voldoende informatie om in een HIV-overnamecategorie te worden ingedeeld (5). De HIV-prevalentiecijfers per 100.000 inwoners werden berekend voor verschillende demografische kenmerken; de bevolkingstellingen voor cijferberekeningen waren gebaseerd op officiële postcensusschattingen voor 2006 (6). Onder de mannen die eind 2006 naar schatting met HIV leefden, was 46.1% (1.715.1 per 100.000 inwoners) zwart, 34,6% (224.3 per 100.000) blank, 17.5% (585.3 per 100.000) was Hispanisch, 1,4% (1129.6 per 100.000) Aziatisch/Pacific Islander en 0,4% (231,4 per 100.000) Amerikaans-Indisch/Alaska-Natief (tabel). Mannen waren goed voor 74,8% van de HIV-gevallen (685.7 per 100.000) Het grootste percentage gevallen werd toegeschreven aan seksueel contact tussen mannen en mannen, dat goed is voor 48,1% (en 64.3% onder mannen). De overige gevallen werden toegeschreven aan mannen die zowel mannen- tot-mannen seksueel contact als IDE (5,0%) gemeld hebben, of wier overbrengingscategorie als andere (0,8%) werd ingedeeld, waaronder hemofilie, bloedtransfusie, perinatale blootstelling en risicofactoren die niet gemeld of niet geïdentificeerd zijn. Over het geheel genomen was de kans kleiner dat volwassenen met een handicap een uitstekende of een zeer goede gezondheid zouden melden (27,2% versus 60,2%; p<0,01) en meer kans hadden op een gezonde of slechte gezondheid (40,3% versus 9,9%); p<0,01), vergeleken met volwassenen zonder handicap (tabel 2). Blanke volwassenen zonder handicap hadden het hoogste percentage ondervraagden die hun gezondheid als zeer goed of uitstekend beoordeelden (66,9%), terwijl respectievelijk 49,9% van de zwarten zonder een handicap een zeer goede of een uitstekende gezondheid rapporteerde. Het HIV-prevalentiecijfer voor zwarte mannen (2.388.2 per 100.000 inwoners; 95% betrouwbaarheidsinterval van 2,197,9-2,578.4) was zesmaal het percentage voor blanke mannen (394.6 per 100.000; CI = 363.3-425.9) (Figuur ) en het percentage voor Spaanse mannen (883.4 per 100.000; CI = 784.9982.4) was meer dan het dubbele voor blanke mannen. Het HIV-prevalentiecijfer voor zwarte vrouwen (1.122,4 per 100.000; CI = 1.002.2-1.242,5) was bijna 18 maal het percentage voor blanke vrouwen (62.7 per 100.000; CI = 54.7/70.7) en het percentage voor Spaanse vrouwen (263.0 per 100.000; CI = 231,6-294.4) was meer dan vier keer het percentage voor blanke vrouwen. Gerapporteerd door: ML Campsmith, DDS, P Rhodes, PhD, HI Hall, PhD, T Green, PhD, Div of HIV/aids Prevention, National Centre for HIV/aids, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, CDC. Redactionele opmerking: Een verminderde sterfte ten gevolge van het gebruik van zeer actieve antiretrovirale therapie is een belangrijke factor die bijdraagt aan het aantal mensen in de Verenigde Staten die met HIV-ziekte leven. De schatting van de HIV-prevalentie in dit verslag is vergelijkbaar met een schatting voor 2003 (1.0399.000-1185.000) die dezelfde uitgebreide back-calculatiemethode heeft gebruikt (4), maar vanwege verbeteringen in de nationale gegevens van de HIV-bewaking sinds 2003 kunnen de twee schattingen niet direct worden vergeleken. De schatting voor 2006 is gebaseerd op een gegevensset die 1) HIV-diagnoses omvat uit 10 landen die in 2003 en 2 niet rapporteerden, is verfijnd door een verbeterde mogelijkheid om dubbele HIV-casegegevens te identificeren en te verwijderen die meer dan één staat weerspiegelen. Eerdere studies hebben aangetoond dat personen hun seksuele risicogedrag over het algemeen verminderen (bijvoorbeeld het verminderen van het aantal seksuele partners en het verminderen van onbeschermde geslachtsgemeenschap door een verhoogd gebruik van condooms) nadat ze besmet zijn met HIV (8). Het verhogen van het percentage HIV-geïnfecteerde personen dat wordt gediagnosticeerd en gekoppeld aan effectieve zorg- en preventiediensten kan leiden tot nieuwe HIV-besmettingen in de loop van de tijd. Om dat te bereiken, heeft CDC de middelen geconcentreerd op het verhogen van de HIV-tests, met name onder bevolkingsgroepen die onevenredig getroffen worden door HIV-besmetting. Recente CDC-activiteiten omvatten de publicatie van herziene aanbevelingen voor HIV-tests in gezondheidsinstellingen (9) en de creatie van een nieuw programma, de verhoogde nationale respons op HIV/aids-crises in de Afrikaanse Amerikaanse gemeenschap (10). In 2007, als onderdeel van het binnenlands HIV-initiatief van de president, heeft CDC middelen toegewezen voor de uitbreiding van routinematige HIV-tests, vooral onder zwarten. Culturele mogelijkheden voor HIV-tests, diagnose en toegang tot vroegtijdige behandeling en preventie zijn essentieel om verdere HIV-overdracht te verminderen, zodat nieuwe besmettingen kunnen worden verminderd en de HIV-prevalentie in de Verenigde Staten uiteindelijk kan worden verminderd. De bevindingen in dit verslag zijn ten minste aan drie beperkingen onderworpen: ten eerste zijn de gerapporteerde HIV-gegevens die in de uitgebreide back-calculatiemethode zijn gebruikt, slechts een deel van de personen in de Verenigde Staten die met HIV-besmetting zijn gediagnosticeerd; ten tweede hebben verschillende gebieden met een hoge ziekte, waaronder Californië, Illinois, Maryland en het district Columbia, geen HIV-gegevens opgeleverd; de beschikbaarheid van de gerapporteerde HIV-gegevens uit deze gebieden zal de nauwkeurigheid van toekomstige prevalentieschattingen verhogen; ten tweede zijn niet alle personen die besmet zijn met HIV gediagnosticeerd en gemeld aan het volksgezondheidssysteem, en moeten de gegevens worden geschat voor niet-gediagnosticeerde personen; ten slotte zijn de gegevens statistisch gecorrigeerd voor vertragingen bij de rapportage van nieuwe gevallen en sterfgevallen, en gevallen die zonder risico-informatie zijn gemeld, opnieuw worden verdeeld over andere overbrengingscategorieën (5). Het aantal dobbelhonden dat in de Verenigde Staten werd gemeld, is gedaald van ongeveer 5.000 in 1950 tot 79 in 2006, toen de variant van het virus van het hondsdolheidvirus in verband met de overdracht van hondsdolheid in de Verenigde Staten werd verklaard. Op 18 juni 2008 werd door de Public Health and Environmental Laboratories of the New Jersey Department of Health and Senior Services een gemengde hond, onlangs vanuit Irak naar de Verenigde Staten verscheept, bevestigd dat er door de Public Health and Environmental Laboratories of the New Jersey Department of Health and Senior Services rabies rabies rabies zijn verkregen. In dit verslag wordt het epidemiologisch onderzoek samengevat van het New Jersey Department of Health and Senior Services, Bergen County Department of Health, en CDC, en de daaruit voortvloeiende maatregelen voor de volksgezondheid. Op 5 juni 2008 arriveerde een lading van 24 honden en twee katten in de Verenigde Staten in Irak als onderdeel van een internationale reddingsoperatie voor dieren. Het doel van de operatie was om militairen die terugkeren naar de Verenigde Staten te herenigen met dieren die zij in Irak hadden geadopteerd. Bij aankomst op Newark Liberty International Airport werden de dieren fysiek onderzocht door dierenartsen met een vrijwillige vergunning. Een kat werd ziek van neurologische signalen tijdens transport en werd bij aankomst geëuthanaseerd. De kat werd getest op hondsdolheid en was negatief. De overige 24 honden en een kat werden enkele dagen op de luchthaven ondergebracht voordat ze werden verspreid naar hun laatste bestemmingen in de VS. Op 8 juni werd een van de 24 honden, een gemengd ras van 11 maanden (hond A), ziek en werd de volgende dag naar een dierenarts gebracht. De hond werd in het ziekenhuis opgenomen met koorts, diarree, wiebelen, agitatie en huilen. De toestand van de hond verslechterde, waarbij de zaadjes lateraal werden nagemaakt met opwinding. Op 11 juni werd de hond geeuthaniseerd. De monsters werden naar de laboratoria voor de volksgezondheid en het milieu overgebracht, maar de levering van de monsters werd uitgesteld. Op 18 juni werden de monsters getest en er werd rabies gediagnosticeerd. De monsters werden ook voorgelegd aan CDC, waar rabies werden bevestigd op 26 juni en getypt als een antirabisch virus variant in verband met honden in het Midden-Oosten. Bij aankomst in de Verenigde Staten was geen van de 24 honden vergezeld van de geldige vaccinatiecertificaten voor rabiës die nodig waren voor toelating volgens de voorschriften voor invoer van CDC-huisdieren. Voor honden van > 3 maanden mag ten minste 30 dagen vóór de datum van aankomst in een haven van de Verenigde Staten een vaccinatie tegen rabiës worden toegepast. Vijf van de 24 honden (met uitzondering van de hond A) zouden een eerdere vaccinatie tegen rabiës hebben gekregen. periodes waarin honden, met inbegrip van honden A, zich mochten mengen. De potentieel besmettelijke periode voor een hond, kat of ferret met hondsdolheid kan tot tien dagen voor het begin van de klinische symptomen beginnen en gedurende de gehele klinische cursus doorgaan tot aan de dood.2 Om mogelijke blootstelling aan hondsdolheid aan mensen of andere dieren te identificeren tijdens het vervoer van een hond A in Irak, tijdens het vliegveld of in het ziekenhuis, is een onderzoek ingesteld door het New Jersey Department of Health and Senior Services en het Department of Health van Bergen, met deelname van CDC. De hond zou ongeveer 7 maanden in het bezit zijn geweest van een Amerikaanse soldaat in Bagdad. Op 10 juni, 1 dag voordat de hond A werd geëuthanaseerd en 8 dagen voor de diagnose van hondsdolheid, werden de overige 23 honden en één kat naar bestemmingen in 16 staten overgebracht. Omdat geen van de overlevende dieren ten minste 30 dagen vóór de mogelijke blootstelling aan hond A een controleerbare vaccinatiegeschiedenis had, heeft CDC aanbevolen om onmiddellijk te vaccineren en een zes maanden durende quarantaine voor al deze dieren aan te bevelen (2). De gezondheidsdiensten van de lidstaten in de 16 landen werden op de hoogte gebracht van de aanbevelingen. De meeste varianten van het hondsdolheidvirus worden ingevoerd via niet-gevaccineerde honden uit gebieden waar rabies endemisch zijn, zoals Azië, Afrika, het Midden-Oosten en delen van Latijns-Amerika, waar de meeste van de 55.000 menselijke rabies per jaar worden geschat. In mei 2004 werd een ongevaccineerde puppy van Puerto Rico naar Massachusetts gevlogen als onderdeel van een dierreddingsprogramma. De dag na aankomst, de pup exposeerde neurologische tekenen, werd geëuthanaseerd, en vervolgens bevestigd dat er hondsdolheid was. Zes personen werden aanbevolen om PEP te krijgen vanwege mogelijke blootstelling. In juni 2004 werd een niet-gevaccineerde puppy goedgekeurd door een U.S. die in Thailand woont, bevestigd dat zij rabies heeft gekregen van het California Department of Public Health. Van de 40 personen die werden geïnterviewd voor mogelijke blootstelling aan rabies, kreeg PEP. In maart 2007, een door een U.S. dierenarts, terwijl vrijwilligers in India door het Alaska Department of Social Services werd bevestigd. Van de 20 personen die werden ondervraagd voor mogelijke blootstelling aan antirabiës, kregen er acht PEP (5,6). In alle drie de gevallen werd de virusvariant van het antirabiës getypeerd als een variant die circuleerde bij honden en in het wild levende dieren in het land van oorsprong van het dier (de varianten van het virus van het Mango- en het hondsdolheidvirus in Puerto Rico, Thailand en India respectievelijk). Tijdens het onderzoek naar de volksgezondheid werden 28 personen geëvalueerd op mogelijke blootstelling aan antirabiës; 13 personen werden geïdentificeerd met mogelijke blootstelling vanwege direct contact met mogelijk besmet speeksel (3) en werden aanbevolen om antirabiës-exposure (PEP) te starten. Alle 23 honden en één kat werden binnen twee weken na de diagnose van de hondsdolheid door de staat en de plaatselijke gezondheidsautoriteiten ondergebracht. Er werden bij de dieren geen klinische symptomen gemeld die consistent waren met antirabiës gedurende 20 dagen na de follow-up. Alle 24 dieren werden nog steeds gecontroleerd tijdens de 6 maanden durende quarantaineperiode. De voorschriften van het CDC zijn in het begin van de jaren '50 ingevoerd om de invoer van honden en katten als hun persoonlijke huisdieren te begeleiden. Recente trends in de invoer van honden hebben echter aangetoond dat het aantal dieren dat wordt ingevoerd voor de handel in huisdieren is toegenomen. CDC werkt momenteel aan een actualisering van de huidige regelgeving en aan een betere aanpak van de invoer van honden. In juli 2007 heeft het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Humane Dienst voor Dierenbescherming een voorafgaande aankondiging ingediend van de voorgestelde regelgeving om het proces van herziening van de voorschriften voor de invoer van dieren van het CDC te beginnen, met inbegrip van de voorschriften voor de invoer van honden en andere metgezellen. De voorschriften voor de invoer van dieren van de Verenigde Staten, de voorschriften voor de invoer van rabies en anti-rabies in de Verenigde Staten, en de preventie voor blootstelling van mensen, dragen allemaal bij tot de bescherming van de volksgezondheid tegen rabies. Voortdurende waakzaamheid en partnerschap tussen de federale instanties en staatsbedrijven, evenals de invoerders van dieren, zijn van vitaal belang om het risico voor het opnieuw op gang brengen van het virus van canine-rabies in de Verenigde Staten te verminderen. Het poliovirus type 1, 2 en 3 in combinatie DTaP-IPV zijn identiek aan de antigenen in GlaxoSmithKline's DTaP (Infanrix) en DTaP-Hepatitis B-IPV (Pediarix) en zijn eerder beschreven. DTaP-IPV bevat geen conserveermiddelen. DTaP-IPV wordt toegediend als een intramusculaire injectie, bij voorkeur in het deltoïdeus gebied. Twee klinische studies uitgevoerd in Amerikaanse kinderen van 4-6 jaar hebben aangetoond dat gecombineerde DTaP-IPV en afzonderlijk toegediende DTaP- en IPV-vaccins vergelijkbare veiligheids- en reactogeniciteitsprofielen hadden, met of zonder een gelijktijdige toegediende tweede dosis van mazelen, bof en rabella (MMR) vaccin (3.4). DTaP-IPV/Hib was vergelijkbaar met die waargenomen na apart toegediende DTaP-, IPV- en Hib-vaccins (2,3). De immuunreacties na de derde dosis of de vierde dosis DTaP-IPV-Hib waren over het algemeen vergelijkbaar met die na afzonderlijk toegediende componentenvaccins, en werden gepubliceerd (2,3). De immuunreacties na de eerste en tweede dosis werden niet gemeten. In dit verslag wordt nogmaals gewezen op de noodzaak van voorlichting van het publiek over de verspreiding van antirabiës in andere landen en op het voorkomen van blootstelling aan antirabiës. Tijdens reizen in gebieden die endemisch zijn voor antirabiës, moeten reizigers geen zwerfdiertjes adopteren zonder de gezondheidsbeoordeling van een dierenarts te verkrijgen en te zorgen voor een behoorlijke dierinenten voor invoer. Reizigers moeten ook rekening houden met hun mogelijkheden voor blootstelling aan rabiës door dieren, begrijpen wat goed wondbeheer is, en onmiddellijk dierbeten melden aan zorgverleners. De gezondheidsinformatie voor reizigers is beschikbaar op cdc.gov/travel/content yellowbook.aspx. CDC beheert de Federale invoerregels voor honden. Deze verordeningen staan toe dat niet-gevaccineerde honden van 3 maanden die niet zijn vaccin voor rabies, ook worden beperkt tot vaccinatie en gedurende 3 maanden na vaccinatie. Bij aankomst in de Verenigde Staten, moeten de importeurs de dieren aangeven aan de federale autoriteiten en voldoen aan de eisen voor het insluiten van niet-vaccin puppies. Voor de preventie van difterie, tetanus en pertussis wordt aanbevolen dat alle kinderen 4 doses DTaP krijgen, op de leeftijd van 2, 4, 6 en 15 tot 18 maanden, en een boosterdosis op de leeftijd van 4-6 jaar, die DTaP (Infanrix) en/of DTaP-Hepatitis B-IPV (Pediarix) als de eerste 3 doses en DTaP (Infanrix) als de vierde dosis (1.2). Dit vaccin mag echter niet worden toegediend aan kinderen van 7 jaar en ouder; indien DTaP-IPV (Kinrix) per ongeluk wordt toegediend voor een eerdere dosis van de DTaP- en/of IPV-serie, dient de dosis te worden geteld als geldig en hoeft niet te worden herhaald, mits aan de minimale intervalvereisten is voldaan (5). Hoewel de voorkeur wordt gegeven aan een periode van 8 weken tussen de doses, moet het type DTaP dat eerder is toegediend niet worden uitgesteld omdat het type DTaP niet beschikbaar is of onbekend is (6). Hoewel een periode van 8 weken tussen de doses de voorkeur geniet, kan, indien een versneld schema nodig is, een minimumperiode van 4 weken worden gegeven tussen de eerste en de tweede dosis, en mag de derde dosis niet worden toegediend voordat de leeftijd 14 weken is bereikt. De vierde dosis DTaP-IPV/Hib kan al vanaf de leeftijd van 12 maanden worden toegediend als de arts de mogelijkheid krijgt later te vaccineren en indien 6 maanden zijn verstreken sinds de derde dosis DTaP-IPV/Hib (1). De gegevens over de veiligheid en de immunogeniteit van de interchange DTaP-vaccins van verschillende fabrikanten zijn beperkt. DTaP-IPV/Hib is bestemd voor gebruik bij kinderen van 6 weken tot 4 jaar. DTaP-IPV/Hib is bestemd voor gebruik bij baby's en kinderen van 2, 4, 6 en 15 tot 18 maanden. DTaP-IPV/Hib is niet toegestaan voor gebruik bij kinderen van > 5 jaar en is niet geïndiceerd voor de boosterdosis op 4-6 jaar. Voor de preventie van poliomyelitis wordt aanbevolen dat alle kinderen 4 doses IPV krijgen, op de leeftijd van 2, 4, 6 tot 18 maanden en 4 tot 6 jaar. DTaP-IPV/Hib kan worden gebruikt voor 1 of meer doses van de IPV-serie, ook bij kinderen die 1 of meer doses van een ander goedgekeurd IPV-vaccin hebben gekregen en die volgens de planning ook DTaP- en Hib-vaccins krijgen. Wanneer een versnelde of inhaalschema nodig is, kunnen IPV-doses worden toegediend met intervallen van 4 weken en de vierde dosis die geldig is indien toegediend vanaf de leeftijd van 18 weken wanneer de juiste spreiding van eerdere doses wordt gehandhaafd. Sommige kinderen in de Amerikaanse Indian/Alaska Native (AI/AN) lopen een verhoogd risico op Hib-ziekte, met name in de eerste 6 levensmaanden (6). Bovendien kan de immuunreactie op verschillende Hib-conjugaatvaccins variëren. Vergeleken met andere Hib-conjugaatvaccins (b.v. Hib-TT), leidt de behandeling van polyribosylribitolfosfaat-meningokokken- buitenste membraaneiwit (PRP-OMP) - bevattende Hib-vaccins tot een snellere seroconversie tot beschermende concentraties van antistof binnen de eerste 6 levensmaanden. Hoewel voor latere doses, PRP-OMP en andere Hib-conjugerende vaccins dezelfde werkzaamheid lijken te hebben, is het niet gebruiken van PRP-OMP-vaccins voor de eerste dosis geassocieerd met extra gevallen van Hib-ziekten in AI/AN-gemeenschappen in gemeenschappen waar de overdracht van Hib plaatsvindt en de blootstelling aan gekoloniseerde personen (6,7). Daarom kunnen klinieken die voornamelijk AI/AN-kinderen bedienen, kiezen voor de opslag en het gebruik van alleen PRP-OMP- bevattende Hib-vaccins (6). Het aanbevolen vaccinatieschema voor Hib-TT-vaccins (b.v. Pentacel) bestaat uit een primaire reeks van 3 doses op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden en een boosterdosis op de leeftijd van 12-15 maanden. Intervals tussen doses van de primaire reeks, kort als 1 maand, zijn aanvaardbaar, maar niet optimaal. Minimumintervallen voor de boosterdosis verschillen per leeftijd bij de eerste vaccinatie en zijn gepubliceerd (5). DTaP-IPV/Hib kan worden toegediend na 12 maanden en worden geteld als een geldige Hib-TT-dosis indien de minimale intervallen worden gevolgd; de veiligheid en werkzaamheid van DTaP-IPV/Hib in dit geval zijn echter niet geëvalueerd. DTaP-IPV/Hib kan op afzonderlijke injectielocaties worden toegediend met andere vaccins die op de leeftijd van 12 tot 18 maanden worden toegediend, zoals hepatitis A, hepatitis B, pneumocokokkencongenant, mazelen, BOS, en rabella (MMR) en varicella-vaccins (2). Verschillende lotnummers voor de verschillende componenten van DTaP-IPV/Hib zijn opgenomen op de DTaP-IPV-flacon en op de Hib-poederflacon. De providers moeten de lotnummers apart vastleggen voor de DTaP-IPV- en Hib-componenten. # Notice to Readers # Get Smart About Antibiotics Week - 6-10 oktober 2008 Oktober 6-10 is Get Smart About Antibiotics Week. Het thema van deze naleving is "The power to prevent resistance is in your hands". Ongepast gebruik van antibiotica voor de behandeling van bovenste luchtweginfecties (URI's) kan leiden tot onnodig risico op ongewenste voorvallen en bijdragen tot de waarschijnlijkheid van antibioticaresistentie. Ongewenst en buitensporig gebruik van antibiotica (meestal allergenen of geneesmiddelenintolerantie) kan leiden tot een jaarlijkse bezoek van 142.500 spoedafdelingen in de Verenigde Staten gedurende 2004-2006. Bovendien kan een verkeerd en buitensporig gebruik van antibiotica het risico van een gemeenschap voor antibiotica-resistente bacteriële infecties verhogen die kunnen leiden tot ernstige of langdurige ziekte, ziekenhuisopname en soms overlijden. Het opleiden van artsen en het publiek met betrekking tot het juiste gebruik van antibiotica kan ertoe leiden dat bijwerkingen, waaronder antibioticaresistentie, worden verminderd. In het kader van de Get Smart About Antibiotics Week worden de zorgverleners aangespoord om de volgende maatregelen te nemen om antibioticaresistentie en andere ongewenste geneesmiddelen te helpen verminderen: Voorwaarde hiervoor is een inleidende cursus in de epidemiologie, zoals de Epidemiologie in Actie of de Internationale Cursus in Toegepaste Epidemiologie. De deadline voor de aanvraag is 15 december 2008, of totdat alle slots zijn ingevuld. † Kinderen werden geacht volledig te zijn vaccineerd indien zij 1) vóór 1 september geen doses van het griepvaccin hadden gekregen en kregen 2 doses van 1 september tot en met 31 januari, of 2) vóór 1 september 1 of meer doses van het influenzavaccin ontvangen en in september 1 of meer december 1 of meer doses. - Depressie werd gemeten met behulp van de Patient Health Question (PHQ) - een 9-item screening-instrument dat vragen stelde over de frequentie van symptomen van depressie in de voorafgaande 2 weken. De armoedestatus werd gedefinieerd aan de hand van de armoede-inkomensratio (PIR), een index die berekend werd door het gezinsinkomen te delen door een armoedegrens die gebaseerd is op de omvang van het gezin. Aanvullende informatie over Get Smart About Antibiotics Week is beschikbaar op. De cursus omvat een herziening van de fundamentele kenmerken van beschrijvende epidemiologie en biostatistiek, maatregelen van associatie, normale en binomiale distributies, verwarrende, statistische tests, stratificatie, logistieke regressiemodellen en computerprogramma's gebruikt in epidemiologie.

b73ce531e4a2381d4f9c3063cdd9179ad2fe5815

cdc

Deze publicatie biedt een uitgebreide verzameling van 70 "bouwstenen", die primaire preventiestrategieën zijn die de aandacht verdienen van de overheid en de lokale overheden en anderen die in staat zijn om de blootstelling aan risico's in woningen te verminderen en zo de doelstelling van gezonde mensen 2010 te verwezenlijken, namelijk het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen. Blocks for primary prevention: De bescherming van kinderen tegen loodhoudende verfschaden moet programma's en beleidsmakers in staat stellen gemakkelijke toegang te krijgen tot informatie over innovatieve en veelbelovende strategieën die het spectrum van primaire preventie bestrijken, waaruit zij één of meerdere kunnen kiezen om te streven naar de behoeften en de politieke en economische realiteit van hun jurisdictie. Uit ramingen van 1999 en 2000 blijkt dat ongeveer 2,2% van de kinderen van 1 tot 5 jaar (ongeveer 434.000 kinderen) een stijging van het bloedloodgehalte (BLL) heeft van 10 microgram of meer per deciliter (≥ 10 μg/dl).Gezonde mensen 2010 (doelstelling 8-11) Ik pleit voor de uitroeiing van loodvergiftiging als volksgezondheidsprobleem in 2010 door het elimineren van verhoogde bloedloodconcentraties bij kinderen. De afgelopen tien jaar heeft het onderzoek geleid tot een veel groter inzicht in de bronnen en wegen van blootstelling aan lood in de woonomgeving en de effectiviteit van een reeks strategieën om huisvesting veilig te stellen, terwijl kinderen kunnen worden blootgesteld aan lood uit verschillende bronnen en wegen, de belangrijkste oorzaak van blootstelling is de aanwezigheid van loodhoudende verfrisico's in hun huizen, zoals lood in non-intacte verf, innerlijk neergestreken stof, buitenaardse bodem en stof, en de gevaren die ontstaan door verkeerd uitgevoerde renovatiewerkzaamheden. De nadruk ligt op de aanwezigheid van loodhoudende verf en de loodhoudende inhoud ervan heeft geleid tot de erkenning van het belang van de toestand van geschilderde oppervlakken in oudere woningen en de gevaren van loodhoudend stof. Op basis van de aanbevelingen van een werkgroep van verschillende instanties die belast is met de planning voor het bereiken van het doel voor het uitbannen van het hoofd van 2010, benadrukt de Federale strategie voor het elimineren van loodvergiftiging bij kinderen de essentiële noodzaak om maatregelen te eisen voordat kinderen vergiftigd worden door het veilig maken van de Amerikaanse behuizing. De laatste nationale enquête naar loodrisico's in Amerikaanse behuizingen maakt duidelijk hoe groot en ingewikkeld deze uitdaging is: meer dan een kwart van alle Amerikaanse behuizingen vormen "aanzienlijk loodrisico's". Sinds het begin van de jaren '70 heeft het CDC subsidies verstrekt om de staat en de plaatselijke gezondheidsdienst te helpen bij het opsporen van kinderen die risico lopen op loodvergiftiging of verhoogde bloedloodconcentraties. Sinds het begin van de jaren '70 heeft het CDC milieuonderzoeken uitgevoerd om de blootstelling van kinderen aan de bron te bepalen en opvolgingsprogramma's en educatieve diensten te leveren. Op nationaal niveau werkt het CDC nauw samen met andere federale instanties die vergiftigingspreventie willen leiden, met name het Amerikaanse Ministerie van Volkshuisvesting en Urban Development's Office of Healthy Homes and Lead Hazard Control (HUD OHLHC), het US Environmental Protection Agency (EPA), en binnen het US Department of Health and Human Services, het Centres for Medicare and Medicaid Services (CMS) en het Office of Community Services (OCS). De Lead Poisoning Prevention Branch van het CDC vervult zijn betrokkenheid bij het doel van de leidende eliminatie van 2010 door middel van de eis van het subsidieprogramma dat jurisdicties een strategisch plan voor verwijdering ontwikkelen en uitvoeren, met inbegrip van primaire preventie, samenwerking en evaluatie van programma's. Via deze publicatie van de bouwstenen biedt de Branch nu subsidiehouders en anderen toegang tot een compendium van veelbelovende primaire preventiemethoden om de blootstelling aan loodhoudende verfrisico's te verminderen. De primaire preventieprogramma's van de overheid en de plaatselijke jeugd (CLPPP's) erkennen het belang van primaire preventie en beginnen dit probleem aan te pakken in hun strategische plannen en financieringsprogramma's, maar veel programma's beperken zich tot het onderwijs van ouders op het gebied van hygiëne, voeding en schoonmaak, ondanks onderzoek dat de beperkingen van deze interventies duidelijk maakt voor gezinnen wier huizen aanzienlijke risico's met zich mee brengen. Het onvermogen om duurzame primaire preventie in te stellen wordt mede veroorzaakt door de druk om middelen en aandacht te richten op secundaire preventie door individuele gevallen van verhoogde loodconcentraties bij kinderen (BLL) te identificeren en te beheren. In gemeenschappen waar de follow-up van feitelijke vergiftigingen beperkt is tot het opleiden van familieleden over loodrisico's en gedragsverandering (omdat openbare middelen niet beschikbaar zijn om loodrisico's te beheersen en verdere blootstelling te stoppen), zinvolle primaire preventie kan een zeer afgelegen doelwit zijn. Terwijl geen enkele stad of staat met een aanzienlijke hoeveelheid loodvrije woningen alle elementen heeft verzameld die nodig zijn om primaire preventie in de afgelopen jaren te verwezenlijken, hebben staats- en lokale programma's voor het voorkomen van loodvergiftiging in het hele land en zijn partners in andere instanties en de particuliere sector een veelheid aan innovatieve en succesvolle primaire preventiestrategieën geïmplementeerd. Workshops en conferenties bieden regelmatig modelprogramma's, maar het vooruitzicht om een heel programma met meerdere componenten en elementen te repliceren, kan ontmoedigend zijn voor het CLPPP dat verder wil evolueren dan screening en case management. Moeilijk is programmaomvorming naar primaire preventie te realiseren, wordt alleen maar gecombineerd met een overweldigd openbaar bureau dat wordt omringd door een veranderende of risico-averse politieke omgeving. Aangezien de meeste succesvolle primaire preventieprogramma's bestaan uit meerdere elementen, kunnen specifieke strategieën worden beschouwd als individueel of in combinatie. De veelheid aan innovatieve strategieën om loodrisico's in huisvesting te identificeren, te beheersen en te voorkomen voordat een kind wordt vergiftigd, is nooit systematisch vastgelegd of beschreven op een manier die informatie over het ontwerp en de toepassing ervan gemakkelijk toegankelijk maakt. Programma's en hun jurisdicties hebben deze informatie nodig op het niveau van de bouwstenen om te bepalen welke strategieën op basis van lokale behoeften en omstandigheden moeten worden gevolgd. In dit document worden individuele bouwstenen in het hele spectrum van primaire preventiestrategieën geïdentificeerd en beschreven om toegang te krijgen tot kennis over tastbare en realistische mogelijkheden voor vooruitgang en programma-ontwikkeling bij het identificeren, controleren en voorkomen van loodvergiftiging en andere gezondheidsrisico's in verband met huisvesting. Het onderzoek naar bouwstenen voor primaire preventie: de bescherming van kinderen tegen loodhoudende schilderschade werd geleid door de beschrijvingen van primaire preventie in CDC's richtlijnen voor screening van 1997 en richtlijnen voor case management van 2002, waarin de nadruk wordt gelegd op het elimineren en beheersen van toxische blootstelling aan de bron. Hoewel primaire preventie noodzakelijkerwijs activiteiten omvat die alle bronnen van blootstelling aan lood aanpakken, is deze publicatie gericht op strategieën ter voorkoming en beheersing van loodrisico's in woningen, de belangrijkste oorzaak van vergiftiging. Veel CLPPP's zien steeds vaker hoe zij de risico's in de huisvesting als een deel van hun leidinggevende rol kunnen aanpakken, terwijl de directeurs en medewerkers van het volksgezondheidsprogramma duidelijk het voornaamste publiek zijn voor bouwstenen, maar sommige strategieën houden in dat er veranderingen in andere organisaties en systemen moeten worden aangebracht om de preventie van woonwijken met hoge risico's te bevorderen. De samenvatting van elke bouwsteen is gekoppeld aan een illustratie van hoe de strategie ten uitvoer is gelegd en aan te geven voor tenminste één individu dat over deze activiteit bekend is. De resultaten van de inspanningen om een bepaalde bouwsteen te repliceren zijn afhankelijk van de rijpheid en de capaciteit van de jurisdictie en de CLPPP. De opneming van bouwstenen in dit document garandeert niet dat zij geëvalueerd zijn voor hun resultaten of overdraagbaarheid. De beschrijving van elke strategie weerspiegelt de vorm van het model (Bijlage A) dat het onderzoek en de samenstelling van bouwstenen heeft gevormd. De algemene informatie omvat de titel, de korte samenvatting, de potentiële toepassingen en voordelen (met inbegrip van de omvang van de gevolgen) en de kritische elementen zoals personeelspatronen, andere hulpbronnenbehoeften, institutionele capaciteit, kosten en timing, en de indicatie van de haalbaarheid van de uitvoering. Tenminste één illustratie in de praktijk versterkt de beschrijvingen van bouwstenen door de reikwijdte en de bijzonderheden van het voorbeeld in een bepaalde jurisdictie of doelgebied te documenteren; de gebruikte middelen; de omvang van de impact; de factoren die essentieel zijn voor de tenuitvoerlegging; de geconstateerde beperkingen; de geraamde mogelijkheden voor replicatie; de specifieke contactinformatie en referenties voor aanvullende informatie. De illustraties geven sterke voorbeelden van hoe elke strategie onlangs is uitgevoerd, maar geven geen volledige of uitputtende evaluatie van alle inspanningen om de voordelen van de strategie ooit te verbeteren. Dit document toont bouwstenen die zijn ingedeeld in de categorie die het best aansluit bij hun essentiële bijdrage: - Een alfabetische index van de bouwstenen volgt op de inleiding. De interneteditie van bouwstenen voor primaire preventie: De bescherming van kinderen tegen loodhoudende paint Hazards zal beschikbaar zijn in de zomer 2005 via de website van de Lead Poisoning Prevention Branch, www.cdc.gov/nceh/lood. In 2002 heeft de New York Public Interest Research Group (NYPIRG) gegevens van de gezondheidsdienst gebruikt om een rapport uit te brengen over de verschillen in vergiftiging bij kinderen in New York. Deze studie werd uitgevoerd in combinatie met een campagne om de nieuwe wet op de preventie van loodvergiftiging in New York, die in februari 2002 werd uitgevaardigd, door te voeren. NYPIRG was zich ervan bewust dat het aantal kinderen dat in New York door lood vergiftigd was, jarenlang was afgenomen, maar dat er in de hele stad hardnekkige zakken van vergiftiging bleken te zijn, vooral in buurten met een laag inkomen. NYPIRG heeft een kleine oppervlakteanalyse gemaakt van de gegevens die eerst door middel van een tellingsblok werden geanalyseerd en vervolgens samengevoegd met een ZIP-code. De analyse heeft bevestigd dat er inderdaad gaten waren van loodvergiftiging bij kinderen in New York, waarvan een groot deel in gebieden met een laag inkomen met substandaardwoning. Om de leden van de gemeenteraad ervan te overtuigen dat het bestaande beleid ter voorkoming van loodvergiftiging niet voor alle kinderen van de stad werkte, besloot NYPIRG dat ze de omvang van de verschillen in New York moesten illustreren. Andere behoeften aan hulpbronnen: aangepaste mechanismen voor de verstrekking en verspreiding van gewenste educatieve boodschappen zijn noodzakelijk, maar de mechanismen kunnen drastisch verschillen afhankelijk van het ontwerp van het educatieve initiatief. De typische educatieve methodes omvatten brochures, fact sheets en websites. De grote verscheidenheid aan materialen die al ontwikkeld zijn op het gebied van loodveiligheid maakt het noodzakelijk materialen te ontwikkelen, hoewel er wijzigingen moeten worden aangebracht om lokale verwijzingsbronnen op te nemen. Programma's kunnen traditionele materialen aanvullen met meer aandachtsmiddelen, zoals luiertassen en andere promotieartikelen. Alle gebruikte materialen moeten toegankelijk en begrijpelijk zijn voor degenen die in risicogebieden wonen, waar taalbarrières en leesniveaus een uitdaging kunnen vormen. Programma's hebben ook behoefte aan gegevens en bewakingsinformatie. Het toevoegen van een nieuw onderwerp aan een bestaand onderwijsprogramma is kostenefficiënter dan het toepassen van vrijstaand onderwijs gericht op de veiligheid van lood. Printen van materiaal zal nominale bedragen per ouder kosten. Timingsproblemen: Kan op elk moment worden geïmplementeerd Haalbaarheid van implementatie: Variabele. Haalbaarheid hangt af van de beschikbaarheid van mensen om de inspanning en middelen te beheren om het te ondersteunen. # POTENTIAL OBSTACLES/BARRIERS Een potentiële belemmering is het bereiken van overeenstemming over een specifieke strategie die het meest effectief wordt geacht voor de omstandigheden, aangezien er zoveel mogelijke combinaties van boodschappen, boodschappen, leveringsmechanismen en mogelijke doelgroepen zijn. Bovendien kan het oncomfortabel zijn om aanbevelingen te doen over de veiligheid van lood in gemeenschappen waar middelen niet bestaan om gezinnen te helpen bij het repareren van loodrisico's. 1. Ontwikkeling en distributie van tweetalige prenatale lead sensibilisation kits in grote aantrekkelijke luiertassen, waaronder educatieve factsheets en folders, promotieartikelen, een communautaire resource card, een evaluatiekaart en een voucher voor gratis lood-safety training voor een familielid. Het bestaande educatieve materiaal werd geleverd als tweetalige documenten, in het Engels en een andere taal-Spaanse, Khmer, of Vietnamees. Op een beperkte basis werden ook materialen verspreid in het Russisch, Chinees en Portugees. 2. Aanwerving van gezondheidscentra en bureaus van de gemeenschap die zwangere vrouwen dienen in de doelgemeenschappen (bijvoorbeeld WIC, Head Start, etc.) om hun medewerkers en klanten op te voeden en informatiekits te verspreiden; en 3. Sponsuration of Grand Rounds training voor artsen en ander medisch en programmapersoneel in de vier gemeenschappen. ongeveer 5 VTE's voor een paar dagen). De programma's kunnen ook geconfronteerd worden met onverwachte uitdagingen bij het ontwikkelen van partnerschappen met schijnbaar natuurlijke partners. Bijvoorbeeld, een programma rapporteerde moeilijkheden bij het overtuigen van verloskundigen om deel te nemen aan zo'n educatieve campagne. # AANVULLENDE MIDDELEN N/A # ILLUSTRATION #1 OF STRATEGY IN PRACTICE MA CLPPP heeft een project uitgevoerd om zwangere vrouwen op te voeden over loodrisico's en hen aan te moedigen preventief gedrag aan te pakken, artsen en medewerkers op te leiden voor gezondheidscentra en instanties in de doelgemeenschappen. Verschillende administratieve factoren zorgden ervoor dat het programma ongeveer zeven maanden nodig had om personeel in dienst te nemen en het project af te ronden, waarbij de overheidssystemen voor de aankoop werden beperkt tot de tijd en de realiteit, waardoor het programma zich beperkte tot een evaluatie van zichzelf. Logistieke beperkingen, waaronder een interpretatie van de HIPAA-eisen, verhinderden een evaluatiemethode waarbij individuele namen van vrouwen werden gevolgd. Marginaliteit van Impact/Potential Impact: Ongeveer 3.500 luiertassen/informatiekits werden verdeeld in 4 maanden, met velen verdeeld in risicogebieden; 29 bureaus ondertekenden memoranda van overeenstemming (MOU) en waren partner in het project; 138 zelf gerapporteerde evaluatiekaarten werden teruggestuurd uit kits; en de bezoekers van de grote rondes gaven hoge evaluatietekens. Xanthi Scrimgeour Health Education Coördinator 413-586-7525 x1122 or 1-800-445-1255 [email protected] Paul Hunter Director, MA CLPPP 617-624-5585 [email protected] # Referenties voor aanvullende informatie 1. In een verslag van augustus 2003 getiteld "CDC Aanvullende Prenatale beurs: overzicht en evaluatie" wordt het project beschreven en worden de resultaten daarvan gedetailleerd beschreven. In het verslag wordt een evaluatie gegeven met de New England Lead Coordination Council van soortgelijke prenatale leidende onderwijsactiviteiten die in andere staten zijn ondernomen. In het kader van een negen maanden durende project werd de nadruk gelegd op het verhogen van de testpercentages voor lood bij zwangere vrouwen in de graafschappen Alameda en Fresno en het stimuleren van vroegtijdige interventie, ontwikkelde en verspreide CA CLPPP educatieve materialen voor risicovolle zwangere vrouwen. Te dien einde werden er folders ontwikkeld die vrouwen aanriep om getest te worden en uit te leggen hoe lood in het lichaam terechtkomt, hoe het een baby kan beïnvloeden, hoe het een veilige omgeving kan creëren. Er werd voorzien in countyspecifieke telefoonnummers, zodat vrouwen gemakkelijk medische zorg en informatie kunnen inwinnen over lood en zwangerschap. Na voltooiing, 25.000 pakketjes van cultureel geschikte outreaching Kinderen die kennis hebben over loodveiligheid en gezonde gezinnen kunnen zorgen voor betere gezondheidszorg voor kinderen met een hoog risico op toxiciteit, pleiten voor relevante oplossingen en voorstellen voor primaire preventiemiddelen voor ouders. Medische scholen en residency review comités kunnen werken om kinderartsen op te leiden in het nemen van milieugeschiedenissen om mogelijke loodconcentraties in huis te identificeren en om blootstelling te helpen voorkomen. De integratie van dergelijke gespecialiseerde trainingen in het vereiste medisch onderwijs is de eenvoudigste methode, omdat de meeste medische scholen al een bepaald niveau van loodvergiftigingspreventie-onderwijs nodig hebben tijdens klinische kinderrouleringen. Sommige medische maatschappijen kunnen zich bezighouden met de behandeling van basisonderwijs, en residentie review comités zullen ook betrokken zijn. Het aanvragen van een roulatie in een kinderziekenhuis, gemeenschapscentrum, of lokale gezondheidsafdeling kan kinderen nog meer ervaring in de eerste hand geven met loodvergiftiging tijdens hun kindertijd en extra prikkels geven voor hen om stappen te zetten in de richting van primaire preventie in hun toekomstige praktijken. De institutionele capaciteit die vereist is: Curricula, compleet met primaire preventie en milieuhistorisch onderwijs, is de belangrijkste institutionele vereiste voor deze strategie. # Kostenoverwegingen: Er worden geen extra kosten gemaakt als deze opleiding op het gebied van milieuhistorische en leidende veiligheid wordt geïntegreerd in bestaande onderwijs- en opleidingssystemen voor kinderartsen. # Timing: Geen Haalbaarheid van uitvoering: zeer hoog. Omdat sommige loodvergiftigingspreventie al ingebouwd is in de meeste medische schoolprogramma's, omdat alle leerlingen hun kinderrouleringen doormaken en meer nadruk leggen op primaire preventie en milieuhistorische besluitvorming zou slechts bescheiden aanpassingen aan curricula vereisen, met weinig of geen conflict met andere cursusprioriteiten. Een eerstehands blik op ongezonde woonomstandigheden kan worden gegeven aan ambtenaren door middel van het organiseren van een communautaire tour die hen in staat stelt om huizen met gevaren (en indien mogelijk, sommige die zijn gerepareerd) te bezoeken en te praten met bewoners en pleitbezorgers over de problemen en beleidsoplossingen. De ervaring heeft geleerd dat beleidsmakers aanzienlijk kunnen worden verplaatst door de persoonlijke ervaring van het zien van gevaarlijke omstandigheden uit de eerste hand en het hebben van gezicht tot gezicht interactie met direct getroffen gezinnen. Eerstejaars medische studenten kunnen ook profiteren van een "toxische tour". Communautaire organisaties in Los Angeles, New Orleans en Providence hebben met succes gebruik gemaakt van deze strategie voor het opleiden en motiveren van lokale gezondheids- en huisvestingsambtenaren. Het kan een uitdaging zijn om ambtenaren, met name gekozen ambtenaren, en de media te overtuigen om deel te nemen aan de tournee. Een andere uitdaging is het garanderen van gevoeligheid voor de gezinnen die ermee instemmen om hun huizen open te stellen voor de tournee.Het is een mooie lijn tussen het presenteren van het probleem en potentiële oplossingen tegen onbedoelde toestemming voor voyeurisme ten koste van gezinnen met een laag inkomen. The Healthy Homes Collaborative is a divers coalitie of community-based and advocacy organisations elimined to elimining environmental health risks to children and improved attraction. The Collaborative inlists families where homes will beats to visited, advanced agency and legal staff to following, and plans the route, transport, and food for the attenees. De mogelijkheid voor de groep om samen te eten is belangrijk om iedereen in staat te stellen impressions, informatie en ideeën uit te wisselen. De logistieke situatie van de tour kan een uitdaging zijn: de omvang van Los Angeles kan betekenen dat ambtenaren bijna een volle dag moeten afleggen, met als resultaat dat gekozen ambtenaren hun assistenten hebben gestuurd in plaats van de woonomstandigheden zelf te zien. Er kunnen last-minute conflicten zijn die het vermogen van een familie om thuis te zijn of om te onderbreken beïnvloeden in het tourschema, dus het is raadzaam om extra families op te nemen die bereid zijn om deel te nemen. Een andere uitdaging is de discussie en reacties van deelnemers met uiteenlopende politieke opvattingen en perspectieven te vergemakkelijken, aangezien iedereen in "close quarter quarter" is voor de tour. In september 2003 onthulde de burgemeester van Indianapolis een lijst met "top 10" stadseigenaren die serieel code-overtreders waren. De eigenaren op de oorspronkelijke lijst hadden de titel van 310 eigendommen in de hele stad. De lijst van burgemeesters, die zo nodig wordt bijgewerkt, dient meerdere doeleinden. Het helpt bij het verspreiden van informatie over probleemeigenaren, het helpen van bewoners bij het vermijden van structuren die gevaarlijke code-overtredingen en gezondheidsrisico's kunnen inhouden, terwijl het blootleggen van sloppenwijken aan de lokale gemeenschap. Het helpt de stad ook om eigenaren van eigendommen ter verantwoording te roepen en biedt een instrument voor gemeenschapsleiders die druk willen uitoefenen op eigenaren om schendingen van gedragscodes te verhelpen en hun eigendommen in stand te houden. De lijst is gemakkelijk beschikbaar via de website van de stad, en is ook gepubliceerd door de krant Indianapolis Star. In mei 2001 heeft de Providence Journal een zesdelige serie over loodvergiftiging uitgevoerd, die heeft bijgedragen aan het opzetten van nieuwe wetgeving en regelgeving in de staat. Een fotojournalist van het Journal, John Freidah, heeft het idee gelanceerd, maar het had niet kunnen gebeuren zonder de inzet van de krant, het harde werk van het Childhood Lead Action Project, het tijd en de inspanning van vele overheidsambtenaren die informatie aan verslaggever Peter Lord hebben verstrekt, en de bereidheid van vele gezinnen om hun leven te openen voor journalisten en het publiek. De met lood vergiftigde kinderen hebben de ouders geholpen hun angst voor deelname aan de serie te overwinnen. Ambtenaren van het Rhode Island Department of Health en het Rhode Island Housing and Hypothecary Finance Corporation hebben veel vergaderingen gewijd om Peter Lord te helpen de problemen te begrijpen en nauwkeurig over te brengen. De bereidheid van gezinnen om samen te werken met journalisten is essentieel, omdat de persoonlijke tol van loodvergiftiging de publieke aandacht helpt trekken en politieke wil tot wijziging van de status quo helpt opbouwen. De bereidheid van gezinnen om samen te werken met journalisten is essentieel, omdat de persoonlijke tol van loodvergiftiging de publieke aandacht en de politieke wil tot wijziging van de status quo helpt vangen. De afdeling volksgezondheid heeft een partnerschap gesloten met het tijdschrift Providence om informatie te verspreiden over eigenschappen die gevaren met zich meebrengen. De afdeling heeft een lijst opgesteld van huizen waar kinderen vergiftigd waren, maar niet over de technische capaciteit beschikt om het on line te publiceren. Door deze gegevens aan de krant te verstrekken en door jaarlijkse updates aan het document te geven, heeft het bureau voldaan aan de behoefte van de bevolking, ondanks de technische beperkingen. De Detroit Free Press heeft een diepgaand onderzoek uitgevoerd naar loodvergiftiging in Detroit en Michigan, dat op 21 januari 2003 van start is gegaan. Het document volgde op de vijfdaagse onderzoeksreeks, die het hele jaar door werd behandeld. De rapportage-en het aanhoudende werk van de staatsadvocaten voor de gezondheid van kinderen leidde tot loodvergiftiging die een topprioriteit werd van de gouverneur en de staatswetgever. Bovendien lokte de serie de Amerikaanse EPO ertoe om de verwijdering van loodhoudende bodem in een Detroit buurt van een voormalige loodsmelterij te bevelen. De journalisten werkten samen met en schreven over families die werden getroffen door loodvergiftiging, onderzochten en ontdekten systematische tekortkomingen in de programma's van de stad en de staat, huurden experts in om de bodem te testen in de buurt van industrieterreinen, en onderzochten hoe lokale inspanningen in vergelijking met andere steden en landen in het hele land. Toen de staatsadvocaten, waaronder de Get The Lead Out coalitie in Grand Rapids, zich bewust werden van het onderzoek, verstrekten zij informatie aan de journalisten over de omvang van het probleem buiten Detroit en de noodzaak van een staatkundige leiding over de preventie van loodvergiftiging. Zowel de kranten als de pleitbezorgers werkten aan het behoud van de gevolgen van het eerste onderzoek door het probleem en de beleidsinitiatieven van de gouverneur en de staatswetgever voort te zetten. De Vrije Pers heeft een analyse gemaakt van de gegevens van het Ministerie van Volksgezondheid van de Staat van de Verenigde Staten van Amerika over verhoogde bloedloodniveaus om de "hot spot" buurten te identificeren - die met de meest gedode kinderen - en heeft zich afgevraagd waarom de staat de gegevens niet had gebruikt om de inspanningen voor preventie en beheersing van gevaren te richten. Uit de analyse bleek dat de slechtste hot spot in Grand Rapids-een vondst was die de politieke dynamiek van het probleem in de staat veranderde door de aandacht van de wetgevers in het westelijke deel van de staat vast te leggen, ze op te voeden op het terrein van het probleem, en hen te motiveren om nieuwe wetgeving te steunen. De kritische factoren zijn een krant met een grote omloop met een engagement voor opsporing, sterke pleitbezorgers die de verhoogde publieke aandacht en bezorgdheid kunnen gebruiken om politieke wil voor beleidsverandering op te bouwen, en voortdurende berichtgeving en pleitbezorging om gekozen ambtenaren gericht te houden op en verantwoording af te leggen voor de noodzakelijke veranderingen. Beperkingen/uitdagingen/problemen: De belangrijkste beleidsuitdaging in Michigan was het overwinnen van de Oost/Westsplitsing in de staat. De Free Press breidde hun aandacht uit tot voorbij Detroit en het oostelijk deel van de staat op aandringen van de voorvechters van de staat. De meeste wetgevers hadden overwogen om een Detroit-probleem te vergiftigen totdat de Free Press-analyse van de gegevens de omvang van het probleem in Grand Rapids en andere westerse regio's documenteerde. Het is duidelijk dat de onderzoeksreeks, gecombineerd met het werk van de pleitbezorgers, de gouverneur ertoe heeft aangezet sneller een veel krachtiger actieplan voor te leggen dan anders het geval zou zijn geweest. Het is waarschijnlijk dat de wetgever veel koeler zou hebben gereageerd op voorstellen van de gouverneur zonder de serie. (De rekeningen die momenteel in Michigan House en senaat aan het werk zijn, zouden een Childhood Lead Poisoning Prevention and Control Commission tot stand brengen, boetes opleggen aan landlords die bewust eenheden met loodrisico's huren, belastingkredieten verstrekken voor de beheersing van loodrisico's, een leadafe behuizingsregister creëren, de druk verhogen op de plannen voor het screenen van ingeschreven kinderen voor loodvergiftiging, en labs verplichten om de resultaten van bloedscreening elektronisch te rapporteren.) De integratie van loodveiligheid in de lopende werkzaamheden van contractors voor het weersveranderingsprogramma heeft de vele voordelen van het verlagen van de energiekosten, het verbeteren van het binnenklimaat, het verminderen van de loodrisico's in de huizen die door het weersveranderingsprogramma worden behandeld, het verbeteren van de veiligheid van werknemers en hun gezinnen, en het beschermen van de veiligheid van bewoners.Lead vergiftiging preventie programma's kunnen training en stimulansen bieden, zoals gratis of gereduceerde HEPA-vacuüm en persoonlijke beschermingsmiddelen. Opties zijn het ontwikkelen van een hybride trainingsprogramma, het toevoegen van loodveilige werkpraktijken aan normen of specificaties, het uitbreiden van bewaking en inspecties om de veiligheid te verbeteren, het aanbieden van volledige lead-safe werkpraktijken (LSWP) trainingen in het kader van het weersveranderingsprogramma, het subsidiëren van risicobeoordeling, en het verstrekken van een XRF-analyse voor elk lokaal weersveranderingsprogramma. Het ministerie van Energie eist van de overheid dat de werknemers op het niveau van de overheid ervoor zorgen dat zij volledige veiligheidsopleidingen volgen, als zij voor 1978 aan huizen werken die voor 1978 gebouwd zijn. Deze federale eis voorkomt elke verwarring over de noodzaak van opleiding op het gebied van de veiligheid van lood en zorgt ervoor dat alle werknemers die in oudere woningen werken, inzicht krijgen in de gevolgen van reparatie- en energiemaatregelen die kunnen worden gesneden, zand of loodhoudende verf, en hoe te voorkomen dat loodhoudende stof- en verfrisico's ontstaan door middel van de juiste inperking, controle en schoonmaak tijdens het werk. Immediate/directe resultaten: er zal een groter bewustzijn ontstaan van de veiligheid van lood bij duizenden arbeiders en contractanten. Voordelen voor de volksgezondheid: De bemanning zal aanzienlijk minder kans lopen om risico's te creëren, zoals loodstof, loodhoudende bodem, of verslechterde loodhoudende lak tijdens verweringswerkzaamheden die loodhoudende verf verstoren. Andere indirecte/collaterale voordelen: De loodveiligheidscapaciteit wordt ingebouwd in de bredere gemeenschap van individuen en communautaire actieprogramma's die ook reparatie- en renovatiewerkzaamheden kunnen uitvoeren met HUD-fondsen of andere middelen. De transferable lead security skills zorgen ervoor dat arbeiders die werken in de weersomstandigheden om voorzichtig te zijn met verfchips en stof bij het uitvoeren van andere soorten werk in oudere woningen in de toekomst. Weatherization programma personeel wordt bewust gemaakt van mogelijke gezondheidsrisico's in verband met loodrisico's en andere huisvestingsproblemen. Tot slot helpt het initiatief bij het opbouwen van capaciteit bij contractanten en het besef van loodvrije werkpraktijken die waarschijnlijk zullen worden overgedragen naar andere non-weatherization banen wanneer ze in oudere woningen werken die op basis van verf kunnen werken. Op nationaal niveau wordt het risico op loodhoudende stof verminderd, aangezien de weersgesteldheid van de bemanningen voor 1978 de behandeling van de woningen van voor het jaar 1978 mogelijk maakt. Jaarlijks worden meer dan 100.000 woningen door verwering behandeld, en een aanzienlijke meerderheid is voor 1978 gebouwd. U kunt een dergelijke opleiding volgen op staats-, graafschaps- of lokaal niveau. Het is het meest efficiënt om de staatsvoorwaarden te laten betalen van de federale weersveranderingsfondsen om aan de opleidingseisen te voldoen. Dit programma zorgt ervoor dat alle instanties die weersinvloeden beheren, trainingen geven aan werknemers, zorgt ervoor dat tenminste één individu wordt opgeleid en gelicenseerd als beoordelaar voor loodrisico's, en voorziet in minstens één XRF-analyser voor elk bureau dat weersinvloeden uitvoert.Het programma heeft specifieke beleidslijnen en procedures ontwikkeld om lood te behandelen die ruimer zijn dan de federale eisen. De risico-evaluatie van elk weersinvloedenprogramma test de loodinhoud van de verf die door het weersinvloedenproject in alle pre-1978 woningen kan worden verstoord. Het gebruik van een XRF neemt het giswerk weg: de bemanning weet of er loodverf is en hoeft niet te veronderstellen dat het bestaat. De overheid betaalt deskundige adviseurs om met elk risicobeoordelingssysteem te werken om de prestaties op de juiste wijze te waarborgen. Het personeel gebruikt: De directeur van het staatsweerprogramma heeft geholpen het programma te lanceren en te ontwikkelen met steun van een belangrijke medewerker en een onafhankelijke adviseur. Het werd al snel een relatief klein aspect van de functie van de werknemer naarmate de details bekend werden. Een consultant ontwikkelde het beleid en de procedures, en Environmental Management Institute, een erkende lead trainer, werd gecontracteerd om de risico-evaluaties te ondersteunen. Andere middelen die gebruikt worden: Administratieve financiering uit het programma Afdeling 8 werd gebruikt voor de aankoop van XRF-apparaten. # Factoren die essentieel zijn voor de implementatie: De belangrijkste factor voor succes is de inzet van ambtenaren voor de weersverandering die zorg dragen voor het hoofdprobleem en bereid zijn om het tot een prioriteit te maken. De XRF-tests hebben de CAP-instanties in staat gesteld de inspanningen op het gebied van het inperken en schoonmaken van stof te concentreren wanneer de oppervlaktetests positief zijn voor lood. De informatie die is ontwikkeld uit de loodtests is nu beschikbaar voor toekomstige bewoners en kopers onder de federal lead hazard display reliability reliability reliability. # Potentiële replicatie: Hoog. De leidende veiligheidsopleiding voor weersgesteldheidsploegen kan worden herhaald in alle staten waar het een prioriteit is voor belangrijke managers op het niveau van de staat. Programma's die gericht zijn op gevaren voor de gezondheid buiten lood kunnen gezinnen efficiënt en effectief uitrusten om gezondheidsrisico's in het thuismilieu te verminderen. Communautaire organisaties trainen leden van de gemeenschap om huizen te beoordelen voor gevaren en de resultaten te benutten door middel van individuele en systeemadvocaten. Dergelijke programma's werken ook aan het opbouwen van ondersteuning voor preventie door middel van scholing van bewoners over gevaren, beschikbare middelen om veilige reparaties, juridische rechten en leidinggevende vaardigheden te verkrijgen. Programma's die gericht zijn op directe dienstverlening leiden vrijwilligers en gezondheidswerkers om huisaudits uit te voeren, een gepersonaliseerd Home Action Plan op te zetten waarin lage of no-cost oplossingen worden benadrukt, en hulpmiddelen ter ondersteuning van de noodzakelijke veranderingen, zoals gesloten matrascovers, reinigingskits en HEPA vacuümlenings. Immediate/directe resultaten: Er zullen gevaren voor de gezondheid thuis worden geïdentificeerd. Huurders, hun bewoners en eigenaren leren goedkope oplossingen om risico's aan te pakken en zich bewust te zijn van gevaren voor de gezondheid thuis. Voordelen voor de volksgezondheid: schriftelijke rapporten en foto's die eigendomsgebonden zijn, informeren de huisbaas over gevaren. Wat lood betreft, moet de huisbaas dan het probleem corrigeren of deze informatie aan potentiële bewoners bekend maken. Eigenschapsspecifieke gegevens veranderen het recht van de federale regel voor het openbaar maken van gevaren om te weten in een krachtige katalysator voor het verbeteren van de omstandigheden in substandaard huurwoningen. Algehele gegevens kunnen de lokale wetgevers ertoe aanzetten om de verspreiding van gevaren aan te pakken door middel van codes voor het onderhoud van eigendommen, gezondheids- en huisvestingscodes, en andere beleidswijzigingen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Fosters-community building en maatschappelijke organisatie. Als thuisevaluaties wijzen op gezondheidsrisico's in huurwoningen, moeten er maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de bewoners worden beschermd tegen vergeldingsmaatregelen en andere illegale huisbaasacties.Verdachten moeten ook oppassen dat de verantwoordelijkheid niet wordt verschoven van huisbaas naar huurbaas.Verdachten moeten in 1992 de inspecteurs van de gedragscode laten controleren, vermelden en handhaven. # AANVULLENDE MIDDELEN # N/A/ILLUSTRation nr.1 OF STRATEGY IN PRACTICE De American Lung Association of Washington heeft in 1992 het master home environmentalist (MHE) programma opgezet en meer dan 1.400 vrijwilligers opgeleid.Leerlingen omvatten milieuwetenschappers, psychologen, maatschappelijke werkers, academici en medische professionals. Kwestie of doelgebied: King County, Washington; uitbreiding naar extra provincies. # Primary Actor: American Lung Association of Washington # Secondary Actor(s): N/A Personeel gebruikt: Minstens één voltijdse medewerker is nodig om vrijwilligers en leden aan te werven voor het stuurcomité, schema trainingen, etc. Andere middelen gebruikt: Computer, LCD projector voor presentaties, en trainingen zijn nuttig. # Factoren die essentieel zijn voor de implementatie: Ontwikkeling van de belangrijkste partners om te dienen als trainers en op het stuurcomité is essentieel. De expertise van de belangrijkste partners is afhankelijk van het geografische gebied en het type klassen dat nodig is; bijvoorbeeld, de experts van bestrijdingsmiddelen moeten worden gerekruteerd waar een hoofdprobleem is. Matig. MHE verkocht zijn merk- en licentieprogramma. Inkopers ontvangen de implementatiehandleiding, trainingshandleiding, facilitator's guide, HEAL papierwerk, database om vrijwilligers en bewoners op te sporen, evenals alle onderdelen die door andere licentiehouders zijn gecreëerd. De kosten zijn 2500 dollar voor een American Lung Association affiliates; de kosten zijn hoger voor non-affiliates. Deze strategie zou de waarde van dit soort lead-safe work practices kunnen beperken. # AANVULLENDE MIDDELEN N/A # ILLUSTRATION OF STRATEGY IN PRACTICE Het Iowa Department of Public Health Bureau of Lead Poisoning Prevention (het Bureau) heeft samengewerkt met het Iowa Department of Economic Development, het huisvestingsbureau van Iowa, de openbare huisvestingsinstanties en de steden die recht hebben op een lead-safe work practices trainingsprogramma dat zou kunnen worden uitgezonden aan werknemers die over het hele platteland en de stad Iowa verspreid waren. De belangrijkste uitdaging voor de implementatie was de coördinatie van het opleidingsmateriaal, het Bureaupersoneel en het opleidingsrooster. Het Bureau stelde echter vast dat dit naarmate de tijd verstreken was, gemakkelijker werd. De omvang van de impact/de potentiële impact: 1.020 eigenaren en contractanten werden opgeleid via het ICN. # Potentieel voor replicatie: Hoog. Deze strategie kan gemakkelijk worden herhaald in elke staat of regio met meerdere lagen met een vezeloptiek of een ander telecommunicatiepresentatie- en bezorgsysteem. Huishoudinstellingen die middelen verstrekken voor het rehabiliteren van woningen kunnen eisen dat eigenaren van woningen bereid zijn om de bestaande omstandigheden en de problemen die zich voordoen bij het werken, doeltreffend te behandelen. Rehabbers van oudere woningen moeten vooral weten hoe ze veilig kunnen werken rond loodhoudende verf en hoe ze loodhoudende verfrisico's veilig en grondig kunnen repareren. Rehabbers moeten ook op de hoogte zijn van het Pre-Renovation and Education Program van het U.S. Environmental Protection Agency (406b), dat eigenaren verplicht om alle bewoners van wooneenheden vóór 1978 op de hoogte te stellen van elk rehabiliterend werk dat meer dan twee vierkante voet van een beschilderd oppervlak zal verstoren. Immediate/directe resultaten: training doe-het-zelf rehabbers maken het waarschijnlijker dat loodvrije werkpraktijken zullen worden gebruikt. Dit zal leiden tot een categorie van eigenschappen onder de loodvrije werkpraktijken paraplu die is gemist door andere, meer formele opleiding van professionele reclasseringsaannemers. Voordelen voor de volksgezondheid: Eigenschappen die anders niet het voordeel zouden hebben gehad van loodveilige werkpraktijken kunnen nu veilig worden gerehabiliteerd. Dit zal leiden tot het verminderen of elimineren van het ontstaan van loodrisico's en het bevorderen van de reparatie van bestaande gevaren, waardoor de blootstelling van kinderen wordt verminderd. Andere indirecte/collaterale voordelen: Wanneer opgenomen als onderdeel van een groter huisvestings- of ontwikkelingsprogramma, kan deze strategie ook bijdragen tot vermindering van stedelijke vervuiling, vermindering van andere gezondheidsrisico's in oudere structuren, en ondersteuning bij de algemene ontwikkeling en/of revitalisering van gemeenschappen. Het bureau kan ook een contract aangaan met externe opleiders. Andere behoeften aan hulpmiddelen: Lead-safe work practices trainingsmateriaal is noodzakelijk voor deze strategie. Institutionele capaciteit vereist: Trainingsinstructeurs moeten goed op de hoogte zijn van voorloper-veilige werkmethoden. Kostenoverwegingen: Deze strategie moet kosteneffectief zijn om gezondheidsproblemen te voorkomen. Timingsproblemen: Deze strategie vereist een kortdurige outreach, maar kan te allen tijde worden uitgevoerd. Het is ook belangrijk om deze strategie op duurzame wijze uit te voeren om de effectiviteit ervan niet te beperken. De haalbaarheid van de implementatie: zeer hoog in bijna alle jurisdicties. POOTENAL OBSTACLES/BARRIERS Few, indien nodig, barrières voor deze strategie. Voor de uitvoering van de strategie zouden moeten bestaan. Het personeel dat gebruikt wordt: NJ Citizen Action probeert de gastsprekers, zoals advocaten, kinderartsen of ouders van vergiftigde kinderen, te vermijden dat een enkele spreker een monotoon is en deskundige informatie te verschaffen. Andere middelen die gebruikt worden: Elke stagiair krijgt een groot bindmiddel vol relevante referentiematerialen, waaronder transparencies voor gebruik met bovenbouwprojectoren en een script over loodvergiftiging, bedoeld om het voor deelnemers gemakkelijker te maken om opleiders te worden. De training omvat lunch. Factoren die essentieel zijn voor de implementatie: NJ Citizen Action-personeel is van mening dat de belangrijkste factor voor het blijven slagen van de opleiding de kwaliteit van de opleiding is, omdat aanwezigheid zeker zou vallen als agency managers en CBO's geen waarde zouden ervaren bij het wijden van een volledige dag van een nieuw lid van het personeel. De belangrijkste belemmering voor dagloners om loodvrije arbeidspraktijken te gebruiken is dat de relatie tussen dagloners en hun werkgevers niet gunstig is voor werknemers die van werkmethodes op basis van wetgeving en veiligheid veranderen. Een eenvoudige trainingsmogelijkheid voor werknemers is niet voldoende; werkgevers moeten gemotiveerd worden of verplicht worden om te voldoen aan leidende veiligheidseisen. Factoren die essentieel zijn voor de tenuitvoerlegging: In Los Angeles hebben voorstanders van gezonde woningen vastgesteld dat er meerdere stappen nodig zijn om de Spaanse taalversie van de lead-safe werkpraktijk te kunnen leveren aan dagloners. De meeste dagloners zijn niet in staat om een volledige 8-urige werkdag op te geven om een opleiding te volgen waarvoor ze niet gecompenseerd kunnen worden. Daarom hebben voorstanders de training in meerdere avondsessies verdeeld. apparatuur is de meest succesvolle onderwijsmethode geweest. De obstakels voor het leveren van een lead-safe work practices training aan niet-Engels sprekende immigrantengemeenschappen zijn talrijk en divers. Knappe, cultureel-competente opleiders moeten de Spaanse versie van de HUD EPO-cursus aanleren. De cursus is nog niet lang genoeg vertaald in talen die niet-Spaanse immigranten nodig hebben, die misschien ook als dagloners werken en risico lopen op blootstelling aan loodrisico's, omdat veel immigranten misschien niet in staat zijn geweest om naar school te gaan in hun land van herkomst om hen uit te rusten voor een lange opleiding in klaslokalen, voor een snelle of gefaseerde bevalling en voor hands-on trainingen. Gezien de schaarste aan werk voor een groeiende bevolking van werknemers, zijn dagloners niet bereid om zich zorgen te maken over de veiligheid van hun werkgever als zij zich hiervan bewust zijn. De communautaire en vakbondsorganisaties moeten de werknemers steunen bij het beschermen van zichzelf en hun gezinnen door "de fluit op te blazen" tegen werkgevers die de leidende veiligheidswetten omzeilen om zo snel en goedkoop mogelijk te kunnen werken zonder rekening te houden met de gezondheid en veiligheid van het gezin waarvan het huis wordt beschilderd of gerepareerd of het gezin van de werknemer. Potentiële replicatie: Matig. Replica (gemodificeerd) projecten hebben of worden uitgevoerd in verschillende andere immigrantengemeenschappen in de Verenigde Staten, waaronder het Mission District in San Francisco, CA. Elke "replicatie" van dit project is afhankelijk van lokale politieke, demografische en sociaal-economische verschillen. Dit project kan het meest succesvol worden herhaald waar loodvrije werkpraktijken nodig zijn tijdens schilder- en remodeleringsactiviteiten. # Contacten voor specifieke informatie # Criminal ELEMENTs Personeelseisen: De benodigde middelen zijn enigszins gerelateerd aan de omvang van het project. In een stad of county zou een bestaand weerprogramma kunnen samenwerken met een hoofdprogramma voor de beheersing van gevaren en, met een percentage van de tijd van een fulltime werknemer, een project moeten opzetten om de weersomstandigheden te verbeteren voor de beheersing van loodrisico's. Als een bredere inspanning is voorzien om een leidende hazard control element toe te voegen aan de algemene weersomstandigheden of herhabprogramma's, zou een substantiële inzet van personeelsmiddelen en financiering nodig zijn. # Bouwstenen voor primaire preventie: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende verfschades Bouwcapaciteit voor loodhoudende explosies en REHAB-PROGRAM's ADDOS LEAD-VEILIGHEID Andere hulpbronnenvereisten: Het weersveranderingsprogramma zou apparatuur en opgeleid personeel nodig hebben om leidende inspecties en/of risicobeoordelingen uit te voeren (om de aanwezigheid van loodhoudende verf te bevestigen) en stofvrije tests uit te voeren; ze zouden ook toegang moeten hebben tot opgeleide en gekwalificeerde contractanten om het werk uit te voeren. De belangrijkste capaciteitskwestie is de beschikbaarheid van gekwalificeerd personeel voor het uitvoeren van de gevarenevaluaties (of het meten van loodgehalte in verf), het voltooien van de werkzaamheden op basis van loodveiligheidsnormen en het uitvoeren van veiligheidstests. Weer- en rehabprogramma's kunnen hun bestaande bemanningen leiden tot een vermindering van het risico, mits zij over voldoende kwalificaties beschikken. Voor reductieprojecten moeten werknemers en contractanten worden opgeleid en gecertificeerd, behalve in een aantal staten, is de opleiding in loodvrije werkwijzen voldoende voor de meeste non-abatementprojecten. Gecertificeerde loodinspecteurs, risico-evaluatieurs en in sommige staten-samplingtechnici kunnen de stofbestrijdingstests uitvoeren nadat het werk is voltooid. In sommige gevallen kan het ook nuttig zijn XRF-machines aan te schaffen om bij te dragen aan de identificatie van woonhuizen waar geen risico's zijn verbonden, zoals loodlekken, gaten in de buitenmuren of het dak, en slechte isolatie die leidt tot condensatie en waterschade. In sommige gevallen kan het goed zijn om XRF-machines aan te kopen om te helpen bij het identificeren van woonhuizen waar geen controle op loodrisico's nodig is. # Timingproblemen: Als er financiering beschikbaar is voor het ondersteunen van maatregelen ter beheersing van loodrisico's, is het nodig om een dergelijk programma ongeveer 6 tot 12 maanden te starten. Als financiering niet betrouwbaar is, dan is een substantiëlere inzet van personeelsmiddelen en tijd nodig om de juiste partnerschappen te structureren. Matig. De uitvoering kan afhangen van de beschikbaarheid van speciale middelen ter ondersteuning van de toegevoegde lead work. Weatherization en publiek gesteunde rehab programma's hebben over het algemeen productiedoelstellingen die het verhogen van de kosten in individuele eenheden ontmoedigen. Er kunnen ook beperkingen zijn voor de besteding van middelen van het programma voor acties die niet direct verband houden met de missie van het programma (bijvoorbeeld niet-energie-gerelateerde reparaties zijn niet in aanmerking komen voor financiering van weersinvloeden, behalve dat in sommige staten tot 10% kan worden besteed aan "gezondheid en veiligheid" reparaties). Een sleutel tot implementatie is daarom het lokaliseren van fondsen die gebruikt kunnen worden voor het leiden van werkzaamheden en het verzekeren van een betrokkenheid van de managers van lokale huisvesting en weersomstandigheden. Dit aanvullende werk is een waardevolle aanvulling op hun centrale missie. Het Department of Public Health complementeert de weersinvloeden in de huisvesting van voor 1978 met een kind beneden de zes jaar met gerichte activiteiten op het gebied van de beheersing van loodrisico's. Windows-putten worden afgesloten en een grondige schoonmaak van ramen en vloeren wordt uitgevoerd met behulp van een natte wash en HEPA-vacuüm. Pre-en postinterventie stof monsters worden verzameld om de daling van loodbevuild stof te documenteren en om na te gaan of de eenheid voldoet aan de normen voor stofopruiming. Uitverkooptests worden uitgevoerd door gecertificeerde loodrisico-evaluaties. Financiering voor het loodsupplement bij de verwering wordt verstrekt door een door HUD gefinancierde loodreductiesubsidie. Factoren die essentieel zijn voor de tenuitvoerlegging: Financiering, zoals ondersteuning van het staats- of regionaal weersprogramma voor weersomstandigheden en het HUD-load hazard control grant-programma of andere bronnen om de loodbehandelingen te behouden. Het moeilijkste aspect van het programma is het beheer van de logistiek van de verschillende componenten. Een tweede uitdaging is de inherente moeilijkheid om aan te tonen dat dergelijke preventieve acties werken. Het programma had geen geld om gegevens te verzamelen om dit te documenteren. Tot slot, de meerderheid van de huizen behandeld door een typisch weerprogramma worden niet bezet door een gezin met een jong kind. Het programma richt zich op buurten en huizen met belangrijke risico's voor loodrisico's (oudere woningen gebouwd voor 1950; gezinnen met een laag inkomen die in aanmerking komen voor weersinvloeden). Tot op heden heeft het programma de loodbehandelingen voltooid in 61 eenheden, die allemaal minstens één kind onder de leeftijd van 6 jaar hadden. Enigszins meer dan de helft van de eenheden was eigenaar-bezet. De gezondheidsdienst is van mening dat dit initiatief heeft bijgedragen aan het voorkomen van verhoogde loodgehaltes in het bloed in eenheden waar het werk heeft plaatsgevonden. Geen van de huizen werd bezet door kinderen met verhoogde bloedloodniveaus toen dit werk plaatsvond. Immediate/directe resultaten: eigenaren zullen extra mogelijkheden krijgen om te worden opgeleid in veilige werkpraktijken. Voordelen voor de volksgezondheid: Omdat meer eigenaren worden opgeleid in veilige werkpraktijken, het creëren of verergeren van loodhoudende verfrisico's, zal het risico van blootstelling aan loodrisico's bij kinderen afnemen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Indien vereist voor eigenaren die worden genoemd voor overtreding van de code, kan deze strategie een nuttig alternatief handhavingsmechanisme bieden.In plaats van boetes op te leggen die nooit mogen worden betaald, kan een handhavingsinstantie primaire preventie-instrumenten in handen leggen van degenen die ze het hardst nodig hebben. In sommige jurisdicties kan de training tot het uitvoeren van gedragscodes een uitdaging blijken te zijn, omdat handhavingsinstanties er de voorkeur aan geven zich uitsluitend te baseren op boetes. Er kan ook een gebrek aan belangstelling zijn voor permanente trainingsprogramma's van eigenaren, of een gebrek aan tijd om een dergelijke opleiding bij te wonen. Steden, staten en organisaties in de gemeenschap kunnen technische bijstand verlenen aan eigenaren van goederen die aan loodvrije behuizingen willen voldoen en eisen op het gebied van de beheersing van gevaren op basis van lood, of vrijwillig leidende veiligheidsmaatregelen ten uitvoer leggen. Als aanvulling op de relevante opleiding in loodvrije werkpraktijken en regelgeving, kan geïndividualiseerde technische bijstand het tempo versnellen waarop eigenaren en contractanten de werking van hun werkzaamheden opnieuw indelen. Afhankelijk van het toepassingsgebied van de strategie kan technische bijstand toegankelijk zijn via een hotline, een one-on-one bezoeken aan een "one-stop" centre, of een gebruiksvriendelijke interactieve website. In het proces zullen deze instanties, die gewoonlijk gezien kunnen worden als antagonistisch tegenover eigenaren van goederen, kennis nemen over de problemen en behoeften van eigenaren van woningen met hoge risico's en in staat zijn gaten te houden in hun veiligheidsrisico's. Ook zullen de eigenaren van goederen beter worden gepositioneerd om hun rol als partners in de preventie van loodvergiftiging op kinderziekte te kunnen vervullen. De behoeften van het personeel zullen aanzienlijk verschillen op basis van het toepassingsgebied van de strategie. Voor sommige kleine projecten kan slechts 1-2 VTE nodig zijn, terwijl voor grotere projecten wellicht 6 of meer VTE's nodig zijn om de eigenaren van eigendommen op individuele basis te betrekken. Andere behoeften aan natuurlijke hulpbronnen: N/A De vereiste institutionele capaciteit: Deze strategie vereist kennis van het personeel op het gebied van de veiligheid en de normen van de overheid en de federale leiding. Ook de medewerkers met de mogelijkheid om samen te werken met eigenaren zijn van essentieel belang. De belangrijkste potentiële belemmering voor de tenuitvoerlegging van deze strategie is een gebrek aan financiering voor projectpersoneel. De lidstaten en plaatsen met beperkte budgetten zullen moeten zoeken naar creatieve financieringsmechanismen voor de uitvoering van hun specifieke projecten voor technische bijstand. De wetgeving inzake de preventie van de hoofdrisico's van Rhode Island vereist technische bijstand aan eigenaren die zich willen houden aan de wet inzake de reparatie van loodrisico's met behulp van veilige werkpraktijken en opruiming. De Commissie huisvestingsmiddelen wordt belast met het vervaardigen en uitvoeren van een plan voor technische bijstand. Wanneer het plan volledig wordt uitgevoerd, zal de staat eigenaren van eigendommen toegang verlenen tot technische servicecentra. Om het programma volledig uit te voeren, schat de Commissie huisvestingsmiddelen 6 FTE nodig. # Andere gebruikte middelen: N/A-factoren die essentieel zijn voor de tenuitvoerlegging: de voor de tenuitvoerlegging noodzakelijke factoren omvatten de mogelijkheid om de financiering van technische bijstand te verzekeren, evenals het gebruik door eigenaren van de technische bijstandsmiddelen. Beperkingen/challenges/problemen: zonder financiering kan de Commissie voor huisvestingsmiddelen niet voldoende personeel voor technische bijstand behouden......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... # Bouwstenen voor primaire preventie: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende schildersschade Bouwcapaciteit voor loodhoudende veiligheid # TUIN- EN EMPLOY Low-income-communautaire residenten in de gemeenschap, met inbegrip van ouders van loodarme kinderen en ouders van kinderen die een hoog risico lopen, kunnen worden verstrekt aan gemeenschappen met programma's voor milieugezondheidszorg die mensen met een laag inkomen opleiden en in dienst nemen. De verleende diensten kunnen bestaan uit goedkope risicobewaking, schoonmaak, peer education en het verstrekken van producten die de risico's voor de gezondheid van het milieu verminderen. Immediate/directe resultaten: waar de vraag naar diensten bestaat, zullen inwoners met een laag inkomen de mogelijkheid hebben om een stabiele, zinvolle baan te krijgen en zullen zij worden opgeleid om de gevaren van lood in hun eigen woning te herkennen en te beheersen. Deze bewoners zullen zich waarschijnlijk goed kunnen verhouden tot andere gezinnen met een laag inkomen in hun regio, waardoor zij de risicobewaking en de opleiding van collega's kunnen ondersteunen. Hazardbestrijding en andere diensten zullen ook beschikbaar zijn voor eigenaren en huurders met een laag inkomen die in het verleden wellicht geen toegang hebben gehad tot dergelijke diensten. Als het project betrekking heeft op werknemers met een laag inkomen, zullen nieuwe medewerkers nodig zijn. Andere behoeften aan hulpbronnen: trainers, educatieve materialen en producten voor de gezondheid van het milieu, afhankelijk van het toepassingsgebied van de strategie. institutionele capaciteit vereist: sommige projecten van lokale overheden kunnen voorafgaande toestemming van de gemeenteraad of de raad van bestuur vereisen. kostenoverwegingen: De totale kosten zijn afhankelijk van het toepassingsgebied van de strategie. Projecten waarbij bewoners van gemeenschappen in dienst worden genomen, zullen hogere kosten met zich meebrengen dan projecten die opleidingen of milieuproducten leveren. Timingproblemen: Deze strategie vereist een zekere planning en goede organisatie; projecten waarbij bewoners van gemeenschappen worden ingezet, zullen ook enige aanlooptijd nodig hebben voor het inhuren van werknemers. Het programma is een programma van The Way Home (TWH), een non-profitorganisatie voor de rechten van de mens en de sociale dienstverlening in Manchester, New Hampshire. Het programma is bedoeld voor de opleiding van mensen met een laag inkomen, met inbegrip van ouders van kinderen en kinderen met een hoog risico, om milieugezondheidsdiensten aan hun gemeenschappen te leveren. Deze diensten, waaronder goedkope gevarenbewaking, peer education en het verstrekken van producten die de risico's voor de gezondheid van het milieu verminderen, zijn een manier gebleken om primaire preventie-inspanningen te bevorderen. Andere middelen die gebruikt worden: Het project Healthy Homes Services werd aanvankelijk gelanceerd onder een kleine subsidie van het U.S. Environmental Protection Agency. Momenteel is het project werkzaam als subsubsidie naar de stad Manchester, onder een substantiële subsidie voor de controle van de gezondheid van de HUD-leiders. Voor de uitvoering van deze strategie is een speciale bron van financiering en rente van de eigenaren en bewoners van essentieel belang. Beperkingen/uitdagingen/problemen die zich hebben voorgedaan: afhankelijkheid van subsidies en leningen tegen lage rente zijn uitdagingen waarvoor het project zich gesteld heeft. Het project is nu op zoek naar duurzaamheid door middel van kleine contracten en het aanbieden van meer diensten tegen lage kosten, waardoor het zonder zware afhankelijkheid van subsidies kan functioneren.Maatstaf van Impact/Potential Impact: Vanaf het begin van 2004 had het project een totaal van 31 inwoners met een laag inkomen, zeven in peer-onderwijs en 24 in low-cost lead hazard control. # Potentieel voor replicatie: Matig. Oorspronkelijk zal elk project, vergelijkbaar met Healthy Homes Services, afhankelijk zijn van subsidiefinanciering. Met een toezegging om een eerste subsidie te gebruiken voor het zoeken naar andere duurzame financiering, heeft deze strategie een hoog potentieel voor replicatie. COLLABORATIES, PARTNERSCHAPEN, COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABOR COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATE COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COLLABORATION COILY COLLABILATION COILY COLLABILITATION COILITATION COILITATION COILITE COILITE COLLABILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILITE COILICURITE COILITURY COILITORICURY COILITE COILITE COILITURY COILITE COILITORE COILITORE COLLURY COILITY COILITORE COILITOR COILITY COLLICE COILITORE COILITORE COILITAL COILITAL COILITE COLLICE COLLE COLLE COLLE COLLE COLLE COLLE COLLE COLLE COLLE COILE COILE COILE COILE COILE COILE COILE COILE COLLE COLLE COLL Als de zorginstellingen van het kind in hun eigen huis minder risico lopen, zullen alle kinderen die gebruik maken van de thuiszorgvoorzieningen van het kind. Bewustzijn van gezonde gezinnen in de eigenschappen waar hun kinderen tijd doorbrengen, kan ouders ertoe aanzetten soortgelijke maatregelen in hun eigen huis te overwegen. Als de zorghuizen van het kind vergelijkbaar zijn met alle woonhuizen, zijn ze bijna twee keer zo groot als de kans bestaat dat ze leiden tot gevaren dan een erkende, niet-zelfstandige kinderopvangcentrum. Andere indirecte/collaterale voordelen: de eigenaren van de zorghuizen van het kind kunnen terughoudend zijn bij het aanpakken van de risico's die aan concurrerende prioriteiten verbonden zijn. Als concurrenten hun loodvrije en gezonde status op de markt brengen, kunnen ze ook bereid zijn om een leidende functie te aanvaarden als leiders voor het welslagen van hun angsten. Een kleine gemeenschap heeft misschien geen behoefte aan een fulltime persoon, terwijl een groot gebied met veel particuliere zorghuizen meer personeel nodig heeft. De tijd is afhankelijk van het aantal aanbieders dat in aanmerking komt voor deelname aan het programma. Andere behoeften aan hulpbronnen: een sterke vereniging die de zorgverleners van kinderen vertegenwoordigt, met name de thuisverzorgers, is zeer nuttig. De vereniging kan de mogelijkheid bieden om de basisonderwijs te bieden die nodig is om bereidwillige en bekwame deelnemers te hebben. In veel staten kan een loodbemonsteringstechnicus de risico's van beschadigde verf en loodstof controleren. Als de woning vóór 1950 of loodrisico's worden vermoed, moet een risicobeoordeling worden uitgevoerd om de gevaren te bepalen en te bepalen wat nodig is om de eigenschap veilig te maken. Het zou goed zijn als de monsternametechnicus of risico-evaluatieer bekend was met de astma-activers en methoden om deze bronnen te verminderen, omdat astma een belangrijke zorg is voor de meeste aanbieders van kinderverzorging. Het bureau dat de lokale fondsen beheert van HUD's Community Development Block Grant-programma is een mogelijke bron van financiering. De fondsen die door HUD's HOME, Healthy Homes, LEAP en Lead Hazard Control-programma's worden toegekend, kunnen ook worden gebruikt voor kinderopvang als het huishouden in aanmerking komt voor inkomsten. # Timingsproblemen: Het programma kan snel van start gaan zodra de middelen zijn verzekerd. Terwijl er na de beschikbaarstelling van middelen een gezamenlijk team van stakeholders kan worden gevormd, kan het team worden opgericht om de capaciteit aan te tonen om het programma uit te voeren en de financiering veilig te stellen. Matig. Het programma is haalbaar als subsidie- of leningsfinanciering beschikbaar is. Het uitbreiden van de loodrisico's om astmatriggers zoals schimmel, kakkerlakken en stofmijten aan te pakken, kan de acceptatie vergroten door tegemoet te komen aan de groeiende zorg aan gezinnen en zorgverleners. Daarom moet het programma in staat zijn om de meest relevante mix van adresseerbare milieurisico's aan te pakken. Het is mogelijk dat de verhuizing van het gezin van de provider en de zorg voor kinderen naar een tijdelijke locatie moet worden aangepakt. Ed Petsche HOEL Coördinator 612-349-0563 [email protected] # Referenties voor aanvullende informatie 1. Grotere Minneapolis Day-Care Association www.gmdca.org # ILLUSTRATION #2 OF STRATEGY IN PRACTICE Het programma is bedoeld om de kwaliteit te verbeteren van 25 thuishulpverleners voor kinderen die meer dan 150 kinderen in Rochester en Syracuse bedienen door ze loodvrij te maken en andere gezonde thuis- en algemene veiligheidsproblemen aan te pakken. Om ontwrichting van de dienstverlening te voorkomen en de kinderen die de huizen bezoeken te beschermen, voorziet het programma in tijdelijke verplaatsing naar een alternatieve locatie, terwijl de renovaties worden uitgevoerd. Het programma is bedoeld om providers en ouders te voorzien van loodvergiftiging en dagelijkse onderhoudstechnieken om loodrisico's en andere milieurisico's te verminderen. Wij kunnen ook een beroep doen op de jurisdictie van districten of gemeentelijke gezondheidsafdelingen.Buurten/community-can richt zich op specifieke buurten. # PRIMAY ACTORS KEY PARTNERS Health Department Housing Agency Community based Organizations Contractors # Critical ELEMENTs Staff requirements: The personeelsbestand needs are minimal required requirements: Als loodinspecties worden geleverd, zullen XRF-analysers nodig zijn. # Institutionele capaciteit vereist: Nationale regelgevende instanties moeten een flexibele, praktische benadering volgen om loodcontrole in rehabprojecten op te nemen. Kostenoverwegingen: Ten eerste zullen de kosten voor het afkicken geleidelijk stijgen als gevolg van het gebruik van veilige arbeidspraktijken en voor kleinere activiteiten, zoals aanvullende maatregelen voor het opzetten en opruimen. Ideaal is dat er een andere financieringsbron beschikbaar wordt gesteld om de extra kosten te dragen van loodrisicobewaking die boven en buiten het toepassingsgebied van het herstelwerk vallen. Als alternatief kunnen gezondheidsdiensten kosten in rekening brengen aan het huisvestingsbureau voor het uitvoeren van loodinspecties of risicobeoordelingen, evenals het opleiden van contractanten en werknemers, ter ondersteuning van de voortzetting van gekwalificeerd personeel. De gezondheidsdienst en het huisvestingsbureau moeten overeenstemming bereiken over de timing van de risicobeoordeling, de huisvestingsinspectie en de ontwikkeling van specificaties. Er zijn veel verschillende benaderingen, die in principe in twee kampen vallen, de eerste is het ontwikkelen van de omvang van de werkzaamheden die vervolgens aan de risico-evaluatie worden gegeven. De risicobeoordeling zal dan extra werkzaamheden voorstellen die nodig zijn voor de risicobeoordeling en specifieke werkmethoden die tijdens de rehab gevolgd moeten worden. de tweede is het uitvoeren van de risicobeoordeling eerst, zodat alle werkzaamheden met betrekking tot de risicobewaking vanaf het begin in de rehab kunnen worden opgenomen. Elke aanpak kan effectief zijn, maar er moet overeenstemming zijn over protocollen voordat er een collaboratief project wordt gelanceerd. De regelgeving en eisen van de afzonderlijke lidstaten kunnen een belemmering vormen, maar het beleid van de lidstaten moet flexibel zijn, waarbij de consistentie van de basisbeginselen gehandhaafd moet blijven. Bovendien kan een staats- of lokaal voorschrift voor loodrisicoverzekeringen een belemmering vormen voor het uitvoeren van rehabwerkzaamheden door contractanten. Het ministerie van Volksgezondheid voert een reeks diensten uit voor gemeenschapsinstellingen die huisvestingsrehabilitering uitvoeren met behulp van federale fondsen. Het voert risicobeoordelingen uit, bepaalt de reikwijdte van het werk voor loodrisicobestrijding dat in de rehabspecificaties is opgenomen, voert onderzoeken uit voor nabehandeling, traint werknemers in loodveilige arbeidspraktijken (LSWP) en voorziet in een bedrag van maximaal 2000 dollar per eenheid voor de matching-fondsen voor rehabprojecten. Dit brede scala aan diensten vormt een krachtige stimulans voor de publieke en particuliere rehabilitatie-industrie om loodrisico's aan te pakken met behulp van loodveilige arbeidspraktijken. Timingproblemen: Het duurt 6 tot 12 maanden voordat het programma wordt opgezet, er steun voor wordt opgebouwd en materiaal wordt ontwikkeld. De volledige uitvoering duurt doorgaans een jaar. Matig. Het programma is haalbaar, maar om de voorzieningen voor kinderopvang te bereiken die het meest behoefte hebben aan ondersteuning en toezicht, moet het programma idealiter deel uitmaken van een grotere inspanning om de gezondheidsomstandigheden binnen alle voorzieningen voor kinderopvang te verbeteren. Bovendien is het programma moeilijk uit te voeren als het nauw gericht is op loodrisico's. De meeste voorzieningen voor kinderopvang zien astma-aanjagers zoals schimmels, kakkerlakken en stofmijten als een grotere zorg. Daarom zullen diensten die een brede mix van milieurisico's aanpakken, gemakkelijker worden geaccepteerd. De afgelopen tien jaar heeft de deregulering van de elektriciteitssector geleid tot de creatie van publieke middelen voor de gezondheidszorg in veel landen, die in totaal meer dan 1,5 miljard dollar bedragen, en een breed scala aan activiteiten op het gebied van energiebesparing ondersteunen, waaronder verbeteringen in woningen die leiden tot energiebesparingen, zoals verhoogde isolatie, vermindering van de luchtinfiltratie en soms vervanging van ramen. Beleid wordt door het overheidsagentschap voor energiebeheer vastgesteld door middel van onderhandelingen met de belangrijkste financieringsbron(s). Omdat dergelijke fondsen vaak gericht zijn op huishoudens met een lager inkomen die onevenredig lijden aan loodrisico's, zijn de synergieën intrigerend. De uitdaging is dat deze fondsen zich vaak strikt concentreren op energie en inspanningen om de in aanmerking komende activiteiten te verbreden, zouden kunnen worden gezien als het verminderen van het doel van de programma's. Immediate/directe resultaten: het verminderen van loodrisico's in de loop van projecten voor het verbeteren van de energiebesparing zal direct gevolgen hebben voor de vermindering van de blootstelling aan lood bij risicovolle eigenschappen. Dergelijke maatregelen kunnen leiden tot loodvergiftiging en de beheersing van loodrisico's in huis. Voordelen voor de volksgezondheid: Het repareren van loodrisico's door het vervangen of repareren en corrigeren van vochtproblemen kan leiden tot minder blootstelling aan lood en helpen bij het verlichten of voorkomen van schimmels, wat de ademhalingsproblemen kan verergeren. Andere indirecte/collaterale voordelen: Deze maatregelen kunnen de algemene bouwkwaliteit en het energieverbruik verbeteren (b.v. nutsrekeningen) waardoor het gebouw duurzamer en comfortabeler wordt.Het controleren van loodrisico's kan ook de algemene bouwkwaliteit, duurzaamheid en energie-efficiëntie verbeteren. Behoeften van het personeel: Er zijn middelen nodig voor de korte termijn om de in aanmerking komende activiteiten uit te breiden tot lood en andere gezondheidsrisico's: personeel om de acties te verduidelijken die in aanmerking komen voor financiering van openbare nut en passende protocollen en procedures moeten worden geïntegreerd in bestaande structuren voor het beheer van publieke middelen. Andere behoeften aan middelen: bemanningen van weatheriseringsprogramma's kunnen extra training nodig hebben om loodrisico's te controleren en te repareren. # institutionele capaciteit vereist: het is van essentieel belang dat de entiteit die de reikwijdte en de in aanmerking komende activiteiten voor overheidsgelden bepaalt, maatregelen neemt om duidelijk te maken dat activiteiten voor de beheersing van loodrisico's in aanmerking komen voor financiering. Bouwstenen voor primaire preventie: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende schildersschade Financiering en subsidies ACCESS ELEKTric Utility Public Benefit Funds Timing is een kwestie die meer dan een jaar kan duren om een politiek akkoord te bereiken over de uitbreiding van de activiteiten die gefinancierd worden uit de publieke middelen voor de ondersteuning van de beoordeling en reparatie van loodrisico's. Als dergelijke acties al in aanmerking komen, is een extra periode van zes maanden tot een jaar waarschijnlijk nodig om het programma op gang te brengen. Haalbaarheid van de uitvoering: Matig. Het beschikbaar stellen van publieke middelen voor de beheersing van loodrisico's kan aanzienlijke inspanningen vereisen voor de bevordering en planning van de planning. De New York State Energy Research and Development Authority (NYSERDA) beheert programma's gefinancierd door de System Benefits Charge (SBC) op de elektriciteit die wordt overgedragen en verdeeld door de particuliere investeerders van de staat. Oorspronkelijk waren de kosten voor New York Energy $mart bedoeld om energie-gerelateerde upgrades te dekken. Vanaf 2001 werd het programma uitgebreid om gezondheidsproblemen aan te pakken. Deze uitbreiding vereiste een beleidsbesluit op het niveau van de staat om de aanvullende gezondheids- en veiligheidscomponent te structureren. Het programma dekt tot 50% van de kosten in verband met energie-efficiëntie en indoor quality improvements tot een maximum van 5000 dollar voor een single-family unit of 10.000 dollar voor een 2-4 gezinsgebouw. Er zijn leningen beschikbaar voor gekwalificeerde aanvragers om het evenwicht van de kosten van het werk te dekken. Total fondsen gelijk aan ongeveer 150 miljoen dollar per jaar voor residentiële, commerciële en industriële eigenschappen gecombineerd; 40 miljoen dollar wordt geïnvesteerd in residentiële voor zowel markt- als lagere inkomsten. Zodra overeenstemming is bereikt over de uitbreiding van de in aanmerking komende activiteiten met betrekking tot gezondheids- en veiligheidsrisico's, zijn de personeelsmiddelen die nodig zijn voor de ontwikkeling van protocollen en procedures voor het beheer van het programma nominaal: over het algemeen heeft NYSERDA één tot twee FTE's die werken aan het New York Energy-Mart-programma. Andere middelen die gebruikt worden: NYSERDA werd gecontracteerd met een afzonderlijke organisatie -Conservation Services Group (CSG) - om het programma te beheren, de energie- en gezondheidsresultaten te controleren, financiële prikkels te verwerken en leningen te beheren. Het Building Performance Institute (BPI) was bezig met het ontwikkelen van praktijknormen. Een derde instantie met een aanzienlijke ervaring in volwassenenonderwijstreinen aannemers (die verplicht zijn tot opleiding en certificering om deel te nemen aan het programma). # Bouwstenen voor primaire preventie: het beschermen van kinderen tegen loodhoudende verfschades Financiering en subsidies ACCESS ELEKTric Utility Public Benefit Funds Beperkingen/uitdagingen/problemen ondervonden: Kwaliteitsborging is moeilijk. Het is uitdagend om nauwkeurig te melden dat het werk heeft plaatsgevonden en te bepalen of het werk werd uitgevoerd in overeenstemming met de programmanormen. CSG voert beperkte veldinspecties (ongeveer 15% over het algemeen) en BPI voert sporadische veldmonitoring uit.Maatstaf van Impact/Potential Impact: In de eerste drie jaar van werking, hebben ongeveer 4.000 woningen energie-upgrades ontvangen. Een onbekend aantal heeft ook gezondheidsupgrades ontvangen voor het aanpakken van verbrandingsgassen en eventueel loodrisico's. De NYSERDA is bereid haar ervaringen te delen met andere landen (b.v. effectieve reclamestrategieën, normen, opleidingsprogramma's en designmateriaal voor programma's). De belangrijkste ingrediënten zijn onder meer: het creëren van de vraag van de consument naar energie, comfort en gezondheidsverbeteringen (waar de consument bereid is voor upgrades te betalen), de uiteenlopende marketing voor specifieke marktsegmenten en het ontwikkelen van normen voor een consistente en kwalitatief hoogstaande uitvoering. Realistische start zodra er een akkoord is over financiering, is ongeveer twee jaar om het systeem goed te laten functioneren. Andere indirecte/collaterale voordelen: toegang tot fatsoenlijke huisvesting die betaalbaar is voor zeer huishoudens met een laag inkomen en speciale behoeften, verbetert het leer- en verdienpotentieel van het gezin en verbetert zijn vermogen om te betalen voor gezondheidszorg, kinderopvang en andere behoeften. # TOEPASSINGSGEBIED OF POTENTIAL Impact Statewide Regionale (bijvoorbeeld multi-county) City-or county-breed # PRIMAry ACTUOR KEY PARTNERS Housing Agency Property Taxation Agency Community-based Organizations # Critical ELEMENTS Staff requirements: Dit zal verschillen afhankelijk van de omvang van het fonds en de aard van de uit te voeren activiteiten. # Andere behoeften aan natuurlijke hulpbronnen: Het hart van een trustfonds is een betrouwbare en toegewijde bron van fondsen. Een trustfonds voor huisvesting moet worden beheerd door een instantie of organisatie die bekend is met het vragen, evalueren, toekennen en controleren van subsidies en/of leningen voor betaalbare huisvestingsprogramma's. De beheermaatschappij moet ook nauw samenwerken met organisaties die de behoeften en capaciteiten van de gemeenschap begrijpen en kunnen verwoorden. # Kostenoverwegingen: De omvang van trustfondsen voor huisvesting varieert van minder dan 100.000 dollar per jaar tot vele miljoenen dollar per jaar, afhankelijk van de omvang van de jurisdictie en andere factoren. De grootste moeilijkheid bij de start is het mobiliseren van de steun om een wetgevend orgaan ervan te overtuigen dat een dergelijk fonds noodzakelijk is en dat een continue toewijzing van middelen nodig is om het fonds doelmatig te laten functioneren. Dit vereist duidelijke, gekorte doelstellingen en doelstellingen, het creëren van een coalitie van organisaties en individuen ter ondersteuning van de oprichting van het fonds, en het identificeren van alternatieve financieringsbronnen. Haalbaarheid van de uitvoering: Matig. Politieke wil, ondersteund door de steun van sommige eigenaren van woonwoningen, is van cruciaal belang voor de tenuitvoerlegging van een speciaal mechanisme voor de evaluatie van het grondbezit, aangezien een stemming door een wetgevend orgaan en/of het electoraat nodig zal zijn voor de invoering van een nieuwe belasting of andere op eigendom gebaseerde belasting. Het ontbreken van politieke wil is de belangrijkste potentiële belemmering voor het opzetten van een speciaal mechanisme voor de evaluatie van de eigenschappen van goederen.In jurisdicties waar een referendum nodig is voor het genereren van inkomsten, kan het ontbreken van brede steun van de bevolking een ernstige belemmering vormen. # Aanvullende MIDDELEN: de DEPLOY-ENFORCEMENT ORDERS-EN SubSIDIES-INCENTIevenS-INCENTIevenS-INCENTIeven IN TANDEM BESCHRIJVINGEN van de STRATEGY Overheidsfinanciering voor de vermindering van loodrisico's, gecombineerd met de handhaving van de code, biedt zowel de wortel als de stok om loodvrije behuizingen te bieden in de buurten met hoge risico's....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Immediate/directe resultaten: Huureenheden worden beschermd tegen loodrisico's. Afhankelijk van het toepassingsgebied van het programma kunnen de resultaten variëren van een paar eenheden tot een hele buurt of buurt. Voordelen voor de volksgezondheid: vermindering van loodvergiftiging bij kinderen. Daarnaast is er een verhoogde bewustwording van loodvergiftiging bij kinderen en hoe deze te voorkomen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Een verbeterde levensstandaard: bijvoorbeeld, ruiten die verwaterd of gelakt zijn, kunnen bediend worden. Andere behoeften aan hulpbronnen: Een goede databank is van cruciaal belang voor een efficiënte werking. De toegang tot de gebruikelijke professionele specificaties voor de reikwijdte van het werk alsook tot uniforme en betrouwbare kostenschattingen voor typisch werk zal helpen bij het opbouwen van ondersteuning van eigenaren en eigenaren om deel te nemen aan het programma. Daarnaast moet er voldoende voorzien zijn van opgeleide en gekwalificeerde contractanten. # Institutionele capaciteit vereist: Er moet duidelijke juridische bevoegdheid zijn om eigenaren te verplichten gevaren te corrigeren of tenminste te repareren. Daarnaast moet er een institutionele structuur zijn die schendingen van de code kan afdwingen. Dit kan een gemeentelijke rechtbank zijn of een administratieve hoorzitting die handhavingsbevoegdheid heeft. # Kostenoverwegingen: Er moet een financieringsbron zijn ter ondersteuning van de beheersing van de gevaren en de handhaving van de gedragscode. # Timingsproblemen: Geen; het programma kan op elk moment worden gestart. Haalbaarheid van de implementatie: Matig. Kan worden toegepast waar de basisvereisten van toepassing zijn: politieke steun, inzet van personeel voor de samenwerking met landheren, juridische autoriteiten, handhavingsprogramma's voor operationele gedragscodes, gekwalificeerde werknemers en financiële steun aan eigenaren. Ten eerste is het vaak moeilijk uit te zoeken wie de werkelijke eigenaar van een specifiek pand is. Ten tweede is het nog moeilijker om eigenaren naar een openbare vergadering te laten komen of een besloten vergadering te beleggen. Ten derde kan, als de eigenaar aanwezig is, hij of zij worden overtuigd om deel te nemen aan het programma en om tenminste een deel van de reparaties te betalen. Het ontbreken van een strategie voor het omgaan met huisbazen, waaronder afwezige huisbazen, een aanzienlijke belemmering voor het succes vormen. Beperkingen/problemen: het vinden van de eigenaren/landbazen was vaak zeer moeilijk. Het "apply" voor een risicobeoordeling was nog moeilijker. Het personeel van de stad mailingde naar eigenaren en hield vergaderingen. De combinatie van harde verkoop in tandem met de dreiging van de handhaving van de code was nodig om de onwillige landbazen te winnen, vooral omdat het bedrag dat beschikbaar was voor reparaties voor windows was beperkt tot ongeveer 2000 dollar per eenheid. De eigenaren van ongeveer 50 eenheden werden door de rechtbank genomen. # ESTABLISH A REVOLVING FUNDAMENT TO STRETCH DOLLARS BESCHRIJVING VAN DE STRATEGY In plaats van het maken van rechtstreekse subsidies voor projecten voor de beheersing van loodrisico's, kunnen jurisdicties leningen verstrekken via een draaiend fonds dat de oorspronkelijke pool van fondsen recycleert. De leningen kunnen worden geamorteerd of terugbetaald totdat het pand wordt verkocht of herfinancierd. De financieringsvoorwaarden kunnen worden geïndexeerd aan de hand van inkomsten, zodat de laagste inkomsten van de eigenaren van het land van herkomst op zeer lage en zelfs geen rente kunnen worden geboekt. De definitieve financiële middelen kunnen worden gekapitaliseerd met een krediet uit het algemene fonds van de jurisdictie, een federale subsidie, of de aanwijzing van de inkomsten uit een bepaalde belasting of vergoeding, zodat dergelijke gelden voortdurend worden voorbehouden voor een bepaald doel. Een belangrijke beleidskwestie is of het agentschap dat het kredietfonds beheert het programma zal beheren of afhankelijk zal zijn van andere partners (banken, non-profitorganisaties, etc.) voor het uitvoeren van outreach, het voorbereiden en verwerken van aanvragen, en het onderhouden van de leningen. Als al het werk wordt gedaan in huis, zal de personeelsbehoeften aanzienlijk verschillen afhankelijk van het volume van de leningen en de manier waarop het programma wordt ontworpen. Andere behoeften aan middelen: Programmabrochures, handboeken, operationele procedures voor het verstrekken van programma's. De institutionele capaciteit die nodig is: er moet institutionele capaciteit zijn om leningen te verstrekken en/of te onderhouden, met inbegrip van kennis van de sector en ervaring met leningsprogramma's. Ideaal is dat het programma wordt beheerd door een huisvestingsbureau dat een track record heeft met andere financieringsmechanismen. Wetgevende autoriteit en kredieten moeten het programma creëren en financieren; autoriteit om aflossingen te gebruiken voor aanvullende leningen maakt onderscheid tussen draaiende fondsen en eenmalige kredieten. De capaciteit om eigenaren te helpen bij aanvragen is belangrijk en kan worden verstrekt door non-profitorganisaties, stads- en staatspersoneel of geldschieters. # Kostenoverwegingen: Een draaiend fonds moet in eerste instantie worden gekapitaliseerd door aangewezen fondsen. Jaarlijkse of regelmatige toevoegingen aan het fonds kunnen van cruciaal belang zijn voor het creëren van stabiliteit, het voldoen aan groeiende vraag en het verzekeren van de voortzetting van het fonds. Het verstrekken van leningen aan eigenaren van een laag inkomen en/of investeerders in goederen die aan gezinnen met een laag inkomen worden gehuurd, is vaak geen rendabele onderneming. Financiële instellingen zijn ervaren en efficiënt in het verwerken van leningen; een bank zal waarschijnlijk een stimulans nodig hebben, zoals een vergoeding, tenzij ze bereid is om het werk te doen om de communautaire herinvesteringswet (CRA) te handhaven of te verbeteren. Er moet ook capaciteit worden gecreëerd voor het verkrijgen van verwijzingen of het genereren van aanvragen, het ondersteunen van eigenaren bij het aanvraagproces, het in aanmerking nemen van aanvragers, en het voorbereiden van volledige aanvragen voor wie de aanvraag verwerkt. Massachusetts heeft sinds 1997 bijna 50 miljoen dollar geleend. De geldschieter heeft behoefte aan een hypotheek, belastingen en hulpprogramma's. De geldschieters moeten elk jaar een bedrag van ongeveer 200 à 300 miljoen dollar ontvangen voor de financiering van een huis van één tot vier eenheden voor de financiering van loodhoudende verf. De eigenaren van een huis met een rente van 0% komen in aanmerking voor een lening die pas in aanmerking komt voor de verkoop of de herfinanciering van het huis. Niet-profitorganisaties en "beleggers" (eigenaars die niet in een woning wonen) die eigendommen bezitten die worden gehuurd aan inkomen in aanmerking komende huishoudens, komen in aanmerking voor leningen die op korte termijn moeten worden terugbetaald. De maximumbedragen voor leningen zijn: Eengezinskapitaal - 25.000 dollar; 2-gezinskapitaal - 25.000 dollar; 30.000 dollar; en 4gezinskapitaal - 35.000 dollar. Er moet een non-profitnetwerk of andere middelen bestaan om eigenaren te helpen bij het aanvragen en, indien het model van MassHousing wordt gevolgd, een bank die bereid is deel te nemen. De kosten van de bouw van gebouwen en van de vergunningen van professionals die huisvesting, risicobeheer of looddiensten aanschaffen, kunnen bijdragen tot de financiering van de kosten van het beheer van openbare systemen voor loodvergiftigingspreventie, van de kosten van de bouw van bouwbedrijven (bijvoorbeeld voor de registratie van aktes of belastingzegels) en van vergunningen voor beroepen en disciplines, zoals makelaars, verzekeringsagenten, hoofdinspecteurs, risico-inspecteurs, hoofdondernemers en anderen, kunnen een bron zijn van speciale inkomsten voor preventieprogramma's voor loodvergiftiging. Immediate/directe resultaten: Er worden onmiddellijk nieuwe of toenemende terugkerende financieringsbronnen gecreëerd naarmate de vergoedingsstructuur in werking treedt. Deze fondsen kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van primaire preventieprogramma's die wellicht weinig, zo niet een, financiering uit andere bronnen hebben. Voordelen voor de volksgezondheid: Er kunnen middelen worden gebruikt om bestaande programma's voor de preventie van kinderziektes te financieren, alsook initiatieven ter aanvulling van bestaande inspanningen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Door gerichte aankopen in huis en particulieren direct betrokken bij aankoop, verkoop en verzekering van huisvesting, kunnen dergelijke vergoedingen de bekendheid bij huiskopers, makelaars, hypotheekverleners, verzekeraars en anderen over preventieproblemen met loodvergiftiging verhogen. Zo'n strategie kan ook de verantwoordelijkheid van kopers, agenten en anderen versterken om ervoor te zorgen dat thuis een specifieke transactie loodvrij is. Behoefte aan personeel: Kleine tot matige administratieve activiteiten zouden vereist zijn bij het opstarten van een strategie die een vergoeding oplegt aan transacties of een verhoging van bepaalde professionele licenties. Het is onwaarschijnlijk dat nieuw personeel verplicht zou zijn om dergelijke kosten of extra kosten uit te voeren. Andere behoeften aan hulpbronnen: In het geval van professionele licentietoeslagen moet het bureau(s) dat toezicht houdt op de vergunningen wellicht worden betrokken bij het beheer van de strategie. Institutionele capaciteit vereist: Nieuwe wettelijke of code-afdelingen, met vermelding van de specifieke transacties of professionele licenties, moet worden toegevoegd, en kan het bureau(s) nodig zijn om nieuwe regels te ontwikkelen voor de uitvoering van de strategie. Kostenoverwegingen: Kleine opstartkosten voor de overheden die verantwoordelijk zijn voor het innen van de nieuwe kosten of de extra kosten kunnen worden verwacht, maar er mogen geen verdere kosten bestaan na deze overgangsperiode. Haalbaarheid van de uitvoering: Matig. Politieke wil, ondersteund door de steun van individuen, gemeenschappen en overheidsorganisaties, en degenen die negatief getroffen zijn door loodvergiftiging, zullen van doorslaggevend belang zijn voor de tenuitvoerlegging van deze strategie. Samenwerking met professionals in de immobiliën of verzekeringswerelden die zich zorgen maken over of zich bewust zijn van loodrisico's in huizen, zou ook nuttig zijn. # POTENTIAL OBSTACLES/BARRIERS Het ontbreken van politieke wil om een nieuwe vergoeding of een extra heffing op te leggen is het grootste obstakel dat de verwezenlijking van deze strategie zou kunnen blokkeren. In Massachusetts worden de jaarlijkse kosten van een verscheidenheid aan professionele licenties verhoogd. Deze verhogingen worden opgelegd aan particulieren die een vergunning hebben gekregen als immo-makelaars en goederen- en slachtofferverzekeraars, maar ook aan hypotheekmakelaars, hypotheekverleners, kleine kredietinstellingen en personen die een vergunning hebben om loodcontroles uit te voeren. De verhoging is over het algemeen 25 dollar per licentie of verlenging, hoewel hypotheekmakelaars, kredietschieters en kleine kredietinstellingen een prijs van 100 dollar betalen. Gebruikte personeelsmiddelen: 0,5 VTE. # Andere gebruikte middelen: N/A-factoren zijn essentieel voor de tenuitvoerlegging: De samenwerking tussen professionals die door deze strategie worden beïnvloed is van cruciaal belang, evenals het niveau van prioriteit dat elke licentiecommissie plaatst bij het innen van de verhogingen. 1. Het voortbestaan van de wettelijke autoriteit in de besluiten van 1993; en 2. De tijdige verdeling van de verhogingen aan de trustrekening voor de uitbetaling aan DPH-beperkingen/uitdagingen/problemen: De uitvoering van de strategie voor de betaling van de premies heeft geen grote uitdagingen met zich meegebracht. Het bureau van de overheidsauditor heeft echter vastgesteld dat sommige beroepen in 2000 niet tijdig voor de verhoging in rekening werden gebracht; het verantwoordelijke bureau heeft het probleem vervolgens gecorrigeerd, en in 2002 heeft de wetgever de opdracht gekregen de verhoging in direct verband met de verlenging van de vergunning te innen. In landen met voldoende politieke wil, kunnen financieringsstrategieën op basis van vergoedingen, zoals verhogingen op specifieke professionele licenties, gemakkelijk worden herhaald. In landen met voldoende politieke wil, kunnen contactpersonen voor specifieke informatie, belastingen of voelsprentjes op postzegels en lokale jurisdicties, belastingen en/of vergoedingen opleggen aan bedrijven die verantwoordelijk worden geacht voor het ontstaan van een milieu- of vervuilingsprobleem, met inbegrip van bedrijven die hebben bijgedragen aan het bestaan van loodrisico's in huisvesting. De inkomsten uit deze belastingen en vergoedingen kunnen worden gebruikt om primaire preventieprogramma's te financieren. Andere indirecte/collaterale voordelen: Door zich te richten op bedrijven die verantwoordelijk zijn voor de productie van goederen die indoor loodbesmetting veroorzaken, helpt een belasting of heffing op deze vervuilers de belasting op te heffen van belastingplichtigen en individuen die door milieurisico's worden getroffen. # TOEPASSINGSGEBIED OF POTENTIAL IMPACT # Critical ELEMENTS Personeelseisen: Kleine tot matige administratieve activiteiten zouden vereist zijn bij het opstarten van een nieuwe belasting of vergoeding voor vervuilers. Het is onwaarschijnlijk dat er nieuwe personeel nodig zou zijn. # Andere behoeften aan middelen: Het belastingbureau moet alle informatie hebben die betrekking heeft op de specifieke ondernemingen of klasse van ondernemingen waarvoor de nieuwe belasting of vergoeding moet worden opgelegd. Kostenoverwegingen: Kleine opstartkosten voor het overheidsorgaan dat verantwoordelijk is voor de inning van de nieuwe belasting of vergoeding kunnen worden verwacht, maar er moeten na deze overgangsperiode geen verdere kosten meer worden gemaakt. De kosten voor doelondernemingen zullen waarschijnlijk worden doorberekend aan de detailhandelaren en op hun beurt aan de consumenten. # Timingproblemen: Omdat nieuwe wettelijke instanties nodig kunnen zijn om belastingen of heffingen op vervuilers uit te voeren, zal de uitvoering van de strategie afhankelijk zijn van wetgevende kalenders, vergaderroosters van comités en vergaderroosters van lokale overheden. In sommige gebieden zijn bepaalde belastingen en vergoedingen voorzien van "zonne" bepalingen, wat betekent dat ze regelmatig opnieuw moeten worden beoordeeld en goedgekeurd. Op andere terreinen zijn wijzigingen in de belasting- of vergoedingsstructuur zoals deze permanent zijn. De uitvoering van deze strategie is haalbaar: gematigd. Politieke wil, ondersteund door de steun van de consumenten, de gemeenschap en overheidsorganisaties, en degenen die negatief getroffen zijn, zijn van cruciaal belang voor het succes van de inspanningen om belastingen en heffingen op te leggen aan vervuilers. Sommigen kunnen gekant zijn tegen het opleggen van belastingen of heffingen aan geselecteerde bedrijven omdat dit zou kunnen worden gezien als "slecht voor het algemene bedrijfsklimaat" in de staat of in de regio. Anderen kunnen de verschuiving van de lasten van het financieel ondersteunen van loodvergiftigingsprogramma's naar degenen die direct verantwoordelijk zijn voor de gezondheidsproblemen in binnenhuis veroorzaakt door lood.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Het programma wordt gefinancierd met een vergoeding die wordt opgelegd aan bedrijven die vroeger of nu verantwoordelijk waren voor de productie en verkoop van lood of producten die lood bevatten. Deze vergoeding geldt ook voor bedrijven en bedrijven die verantwoordelijk zijn voor andere bronnen van lood of die hebben bijgedragen of blijven bijdragen tot een significante milieuvervuiling (binnen en buiten) De vergoeding wordt bepaald op basis van twee criteria: De twee criteria maken het mogelijk om via deze heffing hogere vergoedingen op te leggen aan de bedrijven die een grotere verantwoordelijkheid hebben voor de besmetting van de milieulood.Maatregelmatigheid van de impact: Jaarlijks wordt 12 miljoen dollar geïnd voor county-programma's in Californië via deze vergoeding.De gevolgen zijn aanzienlijk, omdat de kosten de belangrijkste bron zijn van geld voor het jeugdprogramma en de programma's ter voorkoming van vergif in de regio's............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De Federale Community Re Investment Act (CRA) werd in 1977 uitgevaardigd om een brede discriminatie op het gebied van hypotheeklening aan te vechten en banken aan te moedigen om te helpen voldoen aan de kredietbehoeften van alle geledingen van hun gemeenschappen, met inbegrip van buurten met een laag en matig inkomen. Banken kunnen leningen, subsidies, technische bijstand of diensten verstrekken ter ondersteuning van gemeenschapsontwikkelingsactiviteiten die gericht zijn op de ontwikkeling van gemeenschappen met een laag en matig inkomen, met inbegrip van bijstand bij de kosten van het verminderen of beheersen van loodrisico's in huisvesting. Banken rapporteren relevante activiteiten aan hun respectieve federale regelgevende instanties die toezicht houden op de banken en publieke ratings geven van de activiteiten van de banken op drie terreinen: leningen, investeringen en diensten. Deze waarderingen hebben invloed op de vraag of de regelgevende instanties banken kunnen fuseren of uitbreiden.Veel banken staan daarom open voor partnerschappen met lokale instanties of organisaties die financiering of andere steun voor specifieke voorstellen zoeken. Wanneer een financiële instelling besluit de kredietverstrekking uit te breiden of gekwalificeerde investeringen te doen in achtergestelde gemeenschappen, moet zij passende overeenkomsten, beleidsrichtsnoeren en operationele procedures ontwikkelen. Sommige banken voeren contractuele overeenkomsten uit met een non-profitorganisatie om de activiteit te beheren en te helpen bij de ontwikkeling van procedures voor de verwerking van leningen en het vaststellen van criteria voor de in aanmerking komende programma's. Deze activiteiten kunnen een aanzienlijke investering in tijd en inspanning vereisen, afhankelijk van de ervaring en omvang van het initiatief van de kredietinstelling en de non-profitpartner. Andere vereisten voor de financiering van de hulpbron: Het is voor de bank het eenvoudigst om samen te werken met een ervaren non-profitorganisatie die een effectief programma beheert dat aanvullende financiering of bijstand nodig heeft om zich uit te breiden naar nieuwe gebieden of activiteiten. Kostenoverwegingen: De bescheiden kosten van de exploitatie van gemeenschapsleningsactiviteiten, als een interne dienst en/of in opdracht van een non-profitpartner, gelden als een CRA-dienst. Timingsproblemen: Kan op elk gewenst moment worden uitgevoerd. # Haalbaarheid van de uitvoering: Matig waar een bank geïnteresseerd is in het ondernemen van CRA-activiteiten waarbij loodvergiftiging bij kinderen wordt voorkomen. # POTENTIAL OBSTACLES/BARRIERS Het typische probleem is het vinden of ontwerpen van een activiteit of programma dat voldoet aan de criteria van de bank voor het verstrekken of beleggen van leningen en ook substantiële bijstand biedt. Bijvoorbeeld, als de CRA-activiteit is het verstrekken van leningen of het beheersen van loodrisico's, moet de bank bereid zijn om leningen af te trekken of andere wijzigingen aan te brengen in de richtsnoeren voor het verstrekken van leningen aan leners. De primaire factor is een bank die bereid is deel te nemen. Dit betekent dat de laatste kosten worden opgenomen in ruil voor CRA-kredieten. In de tweede plaats moeten er bereidwillige huisbazen zijn die de sanering van loodrisico's zien als in hun belang. Beperkingen/problemen ondervonden: Het grootste probleem is dat de huisbazen deelnemen. Zij moeten deel uitmaken van de oplossing. Bouwblokken voor primaire preventie: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende verfschades Financiering en subsidies LEVERDE communautaire REINVESTMENT ACT for LeadVEILity and HealthY HOMES Marginal of Impact: Leneningen door eigenaren van huurwoningen worden mogelijk gemaakt door twee factoren: De kosten van het verstrekken van leningen worden verminderd wanneer de bank afsluitende kosten aflost, en de kosten of het herstel gedeeltelijk wordt gecompenseerd door een subsidie van het graafschap van 6 250 dollar. Ongeveer 40 - 50 eenheden worden aangevuld met een subsidie van de HUD Lead Hazard Control Bank. Dit kan worden herhaald in gemeenschappen met een bank die bereid is om concessies te doen in ruil voor CRA-kredieten. # Contacten voor specifieke informatie # Make the Most of Fines and Significant BESCHRIJVING van de STRATEGY Meestal worden boetes en boetes die overheidsinstanties innen teruggedraaid naar het algemeen fonds van de treasury. Het ontwerpen van een speciaal fonds, draaiend of anderszins, biedt een mechanisme voor dergelijke inkomsten voor een speciaal doel, zoals loodcontrole of het bevorderen van veilige werkpraktijken. In plaats van alle belastingbetaler fondsen voor de handhaving van code en andere diensten die gericht zijn op een probleem weinig, kunnen jurisdicties de kosten van overtreders in rekening brengen om de kosten van inspectie, onderzoek en handhaving van bouwvoorschriften en andere verordeningen met betrekking tot loodrisico's en vergiftigingspreventie te dekken. Deze strategie stelt gemeenten, provincies en zelfs staten in staat om belangrijke preventieprogramma's en handhavingsmaatregelen te financieren die wellicht niet voldoende geld uit het algemeen fonds ontvangen. De inkomsten uit aangewezen boetes en straffen kunnen dan gebruikt worden om meer code-executie, trainingen over loodvrije werkmethoden, lood-risicobestrijding en andere primaire preventiemaatregelen te ondersteunen.Voordelen voor de volksgezondheid: Vermoedelijk, met aanzienlijke straffen voor het schenden van statuten of codes met betrekking tot loodrisico's, zijn eigenaren van eigendommen van toepassing op de naleving van de regels, waardoor zij zich bezighouden met loodvrije werkwijzen, waardoor de loodrisico's in huizen worden verminderd en uiteindelijk de kans dat kinderen worden blootgesteld aan lood.De primaire preventiemaatregelen gefinancierd door boetes en boetes van eigenaren die niet volgens de regels spelen, zullen ook de blootstelling van kinderen aan loodrisico's verminderen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Naarmate het woord zich verspreidt over het gehele gebied dat getroffen wordt door de mogelijkheid van boetes of boetes (de stad, de provincie of de staat), zullen eigenaren van eigendommen, met name de eigenaren, zich meer bewust worden van de problemen met loodvergiftiging bij kinderen, loodvrije arbeidspraktijken en het verminderen en beheersen van loodrisico's in huizen. # TOEPASSINGSGEBIED OF POTENTIAL IMPACTEMENT (Critical ELlementments) Personeelseisen: Aangezien dit inkomen wordt verkregen door bestaande programma's voor huisvesting, bouw en/of gezondheidsvoorschriften, hoeven geen extra personeel nodig te zijn. Andere vereiste middelen: Implementatie vereist systemen voor het bijhouden van gegevens over boetes en boetes die voortvloeien uit codes, evenals statuten voor loodrisico's en het leiden van veilige werkpraktijken (of andere bouw- of woningvoorzieningen). In vrijwel alle gevallen is er geen behoefte aan een nieuw handhavingsbureau of personeel. Een mogelijk probleem is dat de kosten van naleving, boetes en boetes kunnen worden doorberekend aan de bewoners; om deze situatie te beperken, dient overwogen te worden om een aantal opbrengsten te gebruiken voor gerichte huursubsidies indien nodig. # Bouwstenen voor primaire preventie: De financiering en subsidies voor kinderen tegen loodhoudende Paint Hazards zijn afhankelijk van de werklast van het erkende bureau. # Haalbaarheid van de uitvoering: Hoog. Lokale overheden zijn altijd op zoek naar inkomstenproducenten. Omdat deze aanpak een programma mogelijk maakt om zelf gefinancierd te worden, slechte acteurs verantwoordelijk te houden en geen algemene belastingverhoging te eisen, moet het heel uitvoerbaar zijn. De uitvoering en handhaving van deze strategie in San Francisco kan niet eenvoudig zijn, waardoor er een laag percentage van de inning van de sancties kan worden bereikt. Aanvullende middelen Andere gebruikte middelen: N/A-factoren die van essentieel belang zijn voor de tenuitvoerlegging: De belangrijkste factor voor de tenuitvoerlegging van deze strategie in San Francisco is de samenwerking tussen twee delen van het Ministerie van Bouwinspectie-de Lead Abatement-afdeling en de Afdeling Administratie en Financiën. De ambtenaren voor het inzamelen van gedragscodes en incasso's zijn afhankelijk van de ambtenaar voor het innen van boetes en de afdelingsgehoordiensten wanneer een sanctie wordt opgelegd. Een deel van deze middelen wordt gebruikt voor de handhaving van de normen voor lood-veilige werkpraktijken voor buitenoppervlakken. Dit is de belangrijkste bron van financiering voor deze handhavingswerkzaamheden; er wordt geen gebruik gemaakt van algemene inkomsten voor de handhaving van de normen voor arbeidspraktijken. # Potentieel voor replicatie: De mogelijkheid om deze methode te vermenigvuldigen met de strategie voor boetes en boetes is groot. Het is relatief eenvoudig te beheren, en het is gemakkelijk te integreren in de bestaande systemen voor handhaving en bestraffing van gedragscodes. Immediate/directe resultaten: een belastingkrediet is een manier om de kosten van lood-risicocontrole te financieren, onder voorbehoud van kostenbeperkingen en andere operationele vereisten zoals het gebruik van erkende contractanten. Hoewel de inkomstenbelastingkredieten aan het einde van een belastingjaar dollar-voor-dollarvermindering inhouden, zijn de fondsen niet beschikbaar om de kosten van de vermindering te betalen op het moment dat het werk wordt uitgevoerd.Voordelen voor de volksgezondheid: Aanvullende lood-veilige huizen zullen minder kinderen blootleggen aan gevaren. Andere indirecte/collaterale voordelen: Bestuursgemak. # TOEPASSINGSGEBIED OF POTENTIAL Impact Statewide City-or county-wide # PRIMAry ACTURS KEY PARTNERS # Property Taxation Agency Property Owners Contractors # critical ELEMENTS Personeelseisen: De personele vereisten voor het uitvoeren van een belastingkrediet voor vermindering zijn minimaal. Er is de eerste behoefte aan het opstellen van regels voor het opnemen van de belastingcode van een staat alsmede van aanvullende materialen om algemeen begrip te bevorderen. Andere behoeften aan hulpbronnen: er moet een mechanisme zijn om te controleren of een woning waarvoor een krediet wordt aangevraagd, loodrisico's heeft veroorzaakt en dat de werkzaamheden betrekking hebben op de loodrisico's (door middel van reductie of tijdelijke controles), waardoor de woning of het werkgebied aan het einde van de baan veilig is. De jurisdicties moeten specificeren dat de risicobewaking en de risicobepaling/clearance-werkzaamheden worden uitgevoerd door gekwalificeerd of gekwalificeerd personeel. Er moet voldoende personeel beschikbaar zijn voor eigenaren van goederen. # Institutionele capaciteit vereist: een belastingstructuur en administratieve instantie die een belastingkrediet eerlijk kan beheren als onderdeel van een inkomstenbelastingsysteem. Kostenoverwegingen: Het is zeer moeilijk om de financiële gevolgen van een belastingkrediet voor de vermindering van de belastinginkomsten van een jurisdictie te schatten, omdat het onmogelijk is te voorspellen hoeveel belastingbetalers van deze mogelijkheid gebruik zullen maken. Het Commonwealth of Massachusetts' "deleading " income tax credit, dat al sinds 1994 van kracht is, biedt een model aan voor andere landen die geïnteresseerd zijn in het helpen betalen van de kosten van het verminderen van loodrisico's.De eigenaar van een woonhuis kan een belastingkrediet opeisen dat gelijk is aan het laagste van de kosten van het ontleidenden, oftewel 1500 dollar, voor het inperken of verminderen van loodrisico's, met inbegrip van de vervanging van window units. Een belastingkrediet dat gelijk is aan de laagste helft van de kosten van het ontleidende, oftewel 500 dollar, is beschikbaar om de kosten van het aanbrengen van lood in tijdelijke overeenstemming te compenseren, met voorlopige controlemaatregelen, in afwachting van volledige naleving. Elk niet-gebruikt deel van het krediet kan worden overgedragen vanaf het jaar dat voor het eerst een krediet werd opgeëist naar een van de volgende zeven jaar, en sommige activiteiten kunnen worden uitgevoerd door een "gekwalificeerde persoon zonder vergunning" op grond van de staatsvoorschriften. De belastingkredieten moeten groot genoeg zijn om de eigenaren ertoe aan te zetten hun eigen geld uit te geven voor de beheersing of vermindering van loodrisico's. Tegelijkertijd moeten de kosten redelijk genoeg zijn dat ze door de staat kunnen worden gedragen. Aangezien de meeste ontleidende projecten in Massachusetts enkele duizenden dollars kosten, is het belastingkrediet zelden de bepalende factor voor de financiering van de kosten van lood-risicosanering. Aangezien de meeste ontleidende projecten in Massachusetts enkele duizenden dollars kosten, is het belastingkrediet zelden de bepalende factor voor de financiering van de kosten van lood-risicosanering. De omvang van de impact/potentieel effect: De impact van de dollar op de staat is niet bekend. # Potentieel voor replicatie: Dit kan worden toegepast in elke jurisdictie met een inkomstenbelasting en een wetgevende macht die bereid is een belastingkrediet te creëren voor het wegnemen van loodrisico's.Het potentiële geringe verlies aan inkomsten zal worden afgewogen tegen andere concurrerende begrotingsbelangen. De lokale overheden zouden een krediet kunnen verstrekken aan of vergeving van de eigendomsbelasting aan eigenaren die uitgaven doen voor bepaalde activiteiten, zoals window replacement, lood hazard control, of correctie van andere gezondheids- en veiligheidsrisico's, net zoals momenteel kredieten worden verstrekt in sommige regio's voor marginale eigenschappen die aanzienlijk worden verbeterd. Een belastingkrediet kan zeer beperkt gericht zijn, bijvoorbeeld tot een enkele hoge risicobuurt binnen bepaalde grenzen. Terwijl inkomstenvermindering van de eigendomsbelasting uiteindelijk dezelfde budgettaire gevolgen heeft als stijging van de uitgaven, kunnen sommige jurisdicties vaststellen dat belastingkredieten beter zijn dan het verhogen van de budgetten van lokale agentschappen. Immediate/directe resultaten: Verbeteringen in verband met loodveiligheid en andere gezondheidsoverwegingen zijn veel waarschijnlijker gemaakt door eigenaren die een deel van hun kosten kunnen terugverdienen. Onroerende goederenbelastingkredieten bieden meer directe en onmiddellijke voordelen aan eigenaren van goederen met een laag inkomen dan inkomstenbelastingen of -kredieten. Het krediet is afhankelijk van onafhankelijke controle van het werk, biedt de mogelijkheid om kwaliteitscontroles op te bouwen.Voordelen voor de volksgezondheid: loodrisicovermindering vermindert direct de blootstelling aan kinderen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Verbeteringen zullen over het algemeen leiden tot meer eigendomswaarden en duurzaamheid van woningen, tot het herstel van leegstaande gebouwen, tot meer werkgelegenheid en tot meer gemeenschapsprecies. Naar gelang van de jurisdictie kan een wijziging van de staat, het graafschap en het lokale belastingrecht noodzakelijk zijn. # Kostenoverwegingen: Verloren inkomsten uit vermogensbelasting zouden de belangrijkste kosten voor een jurisdictie zijn. Er zouden marginale administratieve kosten zijn om ervoor te zorgen dat de vereiste reparaties daadwerkelijk worden uitgevoerd en auditing van beweringen om bouwstenen voor primaire preventie te vermijden: Bescherming van kinderen tegen loodhoudende schildersschades Financiering en subsidies PROVIDE LOCALE PROPERTY BELASTINGEN Fraudeel gebruik van het krediet. Op lange termijn kan de verbetering van de waarde van het eigendom gedeeltelijk worden gecompenseerd door de gederfde belastinginkomsten, aangezien de veiligheid van lood in de markt wordt gewaardeerd.Verbetering van de toestand van het eigendom (b.v. verhoogde energie-efficiëntie, nieuwe ramen, plumbing en dakreparatie) zal de waarde en duurzaamheid van de eigendom verhogen, wat op zijn beurt de toekomstige inkomsten uit de eigendomsbelasting zou moeten verhogen en helpen bij het arresteren. Sinds de invoering van de wetgeving van de staat in 1996 heeft Baltimore een stimuleringsprogramma voor de eigendomsbelasting aangeboden voor eigenaren die substantiële herstelwerkzaamheden uitvoeren (groter dan 25% van de aanvankelijke "assessed full marker value" van het pand) van door landmark aangewezen eigendommen en eigendommen in een van de historische stadsdistricten. Het programma is niet ontworpen, noch ooit gebruikt, voor loodrisicocontrole of andere gezondheidsgerelateerde reparaties specifiek, hoewel dergelijke risico's vaak langs de weg worden gecorrigeerd. De geëvalueerde belasting van de gerenoveerde of gerehabiliteerde eigendommen blijft op hetzelfde niveau als die welke voor het begin van de renovatie 10 jaar was. Het krediet is voor 100% van de belastingverhoging als gevolg van de aangebrachte verbeteringen, en is volledig overdraagbaar naar een nieuwe eigenaar voor de resterende levensduur van het bedrijf, mits het door de CHAP is gecertificeerd. steun voor dit programma. In veel jurisdicties worden belastingkredieten verstrekt voor een breed scala van doeleinden die als sociaal voordelig worden beschouwd (kredieten voor lage inkomens, ouderen, gehandicapten of blinden; eigenschappen die worden gebruikt voor liefdadige of educatieve doeleinden; historische bescherming; substantiële verbeteringen van eigendommen; zelfs brownfield-opruiming); een krediet voor het bevorderen van loodrisicobewaking of andere verbeteringen in de woonomgeving lijkt een vergelijkbare politieke aantrekkingskracht te hebben. # POTENTIAL OBSTACLES/BARRIERS Fraudulair gebruik van het krediet kan plaatsvinden zonder de juiste kwaliteitscontrolemaatregelen en onafhankelijke controle op reparaties............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Een potentiële belemmering is verzet tegen nieuwe vergoedingen als het speciale fonds wordt opgericht op basis van vergoedingen en boetes. Daarom moeten de vergoedingen tot het noodzakelijke minimum worden beperkt om het fonds op te richten en te onderhouden, en moet de basis en de motivering van het nieuwe fonds duidelijk en overtuigend zijn, gebaseerd op feiten over huisvesting en gezondheidsvoorwaarden. Ten tweede kunnen eigenaren van eigendommen bezwaar maken tegen nieuwe of verbeterde huisvestingsinspecties. Openbaar onderwijs en outreach moeten de beslissers ervan overtuigen dat (1) inspecties van cruciaal belang zijn voor het verlichten van gedocumenteerde huisvestingsomstandigheden die de gezondheid en veiligheid van de bewoners bedreigen; en ten tweede een meer professionele handhavingsprogramma voor gedragscodes met registratie van huurwoningen, geplande inspecties, zodat eigenaren ervan kunnen anticiperen, en consistente handhavingsprocessen zorgen voor meer voor voor meer voorzichtigheid en objectiviteit, evenals voor meer verantwoordingsplicht. Ten derde moeten de doelstellingen van fatsoenlijke woonomstandigheden en loodveiligheid voorrang krijgen boven ijver om inkomsten uit straffen te innen (om meer personeel in dienst te nemen om meer boetes te innen, etc.). Bevelen om te voldoen zonder financiële sancties moeten krachtig worden nagestreefd, omdat in veel gevallen de beperkte middelen van de eigenaar beter besteed kunnen worden aan het corrigeren van overtredingen in plaats van boetes. Boeten moeten hoog genoeg worden vastgesteld om eigenaren ertoe aan te zetten samen te werken met handhavingspersoneel en preventief te investeren in hun eigendommen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De belangrijkste elementen voor de tenuitvoerlegging zijn: een professionele handhavingsinstantie voor gedragscodes, een goed systeem van databanken en tracking, effectieve outreach en scholing van eigenaren en contractanten en consistentie van de behandeling. # Beperkingen/problemen ondervonden: Het programma moet rekening houden met het feit dat eigenaren investeringen willen/nodigen om investeringen terug te verdienen, en manieren om contractanten te helpen potentiële aansprakelijkheid te begrijpen.Maatstaf van Impact/Potential Impact: Jaarlijks worden ongeveer 180.000 eenheden geïnspecteerd. In een pilotprogramma in een derde deel van de gemeentedistricten worden inspecteurs die opgeleid zijn in leidende veiligheid, voorzien van aanplaklichten voor zichtbare loodrisico's en eisen zij dat alle werkzaamheden in pre-1979-gebouwen die verf verstoren, worden uitgevoerd met behulp van loodvrije werkpraktijken. De financiering en subsidies voor de zekerheidstelling van gecodeerde financieringsmogelijkheden voor de vermenigvuldigingsmogelijkheden: Matig. Steden en provincies die over een huisvestingscode beschikken, kunnen een systematisch handhavingsprogramma aannemen waarbij gebruik wordt gemaakt van vergoedingen of kredieten voor de handhaving van de code. Hoewel veel codes niet specifiek betrekking hebben op beschadigde verf, zijn er andere bewoonbaarheidsnormen die kunnen worden geciteerd. De inspecteurs van gedragscodes moeten opnieuw worden opgeleid om te kijken naar leefbaarheidsproblemen, niet alleen voor gebouwen of structurele omstandigheden. # Contact voor specifieke informatie # Secondary Actor(s): N/A personeel gebruikt: geen informatie beschikbaar. # Andere middelen gebruikt: N/A-elementen essentieel voor de tenuitvoerlegging: registratie is de sleutel tot succes. Zodra een pand is geregistreerd, is het mogelijk contact op te nemen met de eigenaar of de vertegenwoordiger van de eigenaar. De eigenaar weet dat het eigendom zal worden gecontroleerd en dat het eigendom moet worden onderhouden. De meeste eigendommen die geregistreerd en gecontroleerd worden, zijn drie-eenheidswoningen. Kleine eigenaren investeren in waardering, niet op lange termijn in eigendom en weinig aandacht voor onderhoud. De omvang van Impact/Potential Impact: 150.000 tot 180.000 eenheden worden jaarlijks gecontroleerd. # Centra voor ziektebestrijding en preventie-Lead Poisoning Prevention Branch Blocks for primary Prevention: De bescherming van kinderen tegen loodhoudende schildersschade Financiering en subsidies SECURE DEDICated FUNDING for code Enforcement Potential for replicatie: Matig. Andere staten en plaatsen die New Jersey zoeken naar een basis voor een algemene registratie die hun individuele behoeften en geschiedenis weerspiegelt. New Jersey wetten groeiden uit een behoefte aan het reguleren van de tienlingen in het begin van de jaren '900 en zijn sindsdien geleidelijk geëvolueerd. Ook heeft de staat een unieke relatie met zijn gemeenten die niet gebruikelijk is in de meeste staten. Michael Motich Controlecode Administrator 609-633-6225 Andere hulpmiddelen: Hoewel de directe uitkomst van een informatiewet gezinnen zal voorzien van informatie die zij nodig hebben om geïnformeerde huisvestingskeuzes te maken, is de realiteit dat veel gezinnen die in een hoge risicowoning wonen geen reële huisvestingsmogelijkheden hebben. Daarom is het indirecte doel van de informatieplicht de eigenaren te motiveren om verder te gaan dan alleen informatie over loodrisico's en maatregelen te nemen om hen aan te pakken. Zoals vereist in de wetgeving inzake de bescherming van het milieu en de gezondheid van de dieren, zijn de gezondheidsvoorschriften van toepassing op de gezondheid van de dieren en op de wettelijke bepalingen inzake de verwijdering van dode dieren. Deze bepalingen zorgen voor de bescherming van de gezondheid en de gezondheid van de dode dieren in de lokale stadia van de ziekte-industrie. Bovendien moeten rechters en aanklagers worden opgeleid over loodvergiftiging en de doelstellingen van de wet, zodat nederzettingen en vonnissen verder gaan dan het innen van boetes en eigenaars verplicht worden maatregelen te nemen die de bewoners beschermen. Kostenoverwegingen: Dit is een goedkope manier om eigenaren te motiveren om te investeren in loodrisicobestrijding. De kosten van handhaving kunnen worden gecompenseerd door vergoedingen en boetes. # Timing: De tijdlijn voor het uitvaardigen en in eerste instantie toepassen van een informatieplicht kan vrij lang zijn (van 18 maanden tot 2 jaar of meer), afhankelijk van het politieke klimaat en de kalender van de gemeenteraad of de staatswetgever. De haalbaarheid van implementatie: hoog, hoewel de succesvolle uitvoering van deze strategie afhankelijk is van wettelijke goedkeuring, wat moeilijk te voorspellen is. Andere instanties die betrokken moeten worden, zoals inspectie, code, bouw, en gerechtelijke instanties, kunnen zich verzetten tegen wat zij als nieuwe verantwoordelijkheden beschouwen. Personeel: Er wordt geschat dat ongeveer 1 VTE nodig was gedurende 12 tot 18 maanden om achtergrondonderzoek uit te voeren naar andere staats- en lokale leidende wetten; de wetgeving uit te werken; politieke steun te ontwikkelen voor de nieuwe wet (met inbegrip van vergaderingen met burgemeesters en huisvestingsambtenaren); en om het wetgevingsproces te volgen. De directeur van het CLPPP en een advocaat van het Ministerie van Justitie waren de twee voornaamste personeelsleden die aan de wetgeving werkten. Het personeelspatroon voor de uitvoering van deze lokale wetgeving is niet vastgesteld. De steun van de burgemeester voor de verordening was van essentieel belang voor de totstandkoming van de wet. De steun van de burgemeester aan de verordening was afhankelijk van de steun van de directeur-generaal huisvesting en huisvesting, die beide doeltreffend en invloedrijk zijn. # Beperkingen/uitdagingen/problemen: De daadwerkelijke tenuitvoerlegging en handhaving van de wet zal afhangen van voldoende middelen en een effectieve communicatie en coördinatie tussen de gezondheids- en huisvestingsdiensten.Maatregelen voor Impact/Potential Impact: Er zijn 178.000 woningen in Cleveland gebouwd vóór 1978 die zullen worden aangetast door de openbaarheidswet.Van deze gebieden wordt geschat dat 120.000 (60%) loodrisico's bevatten en kandidaten voor handhaving zijn. In sommige staten moeten de wetten tot invoering van EPO-gemachtigde certificeringsprogramma's wellicht worden aangepast om tegemoet te komen aan de LST-certificering. Elders moeten instanties die EPO-gemachtigde programma's beheren, alleen regels uitvaardigen waarin de LST-certificeringsvoorschriften worden beschreven. De erkende opleidingsverstrekkers moeten wellicht LST-opleidingsprogramma's ontwikkelen, maar de staten moeten hun plan kunnen goedkeuren om de EPO-modelcursus te volgen. Kostenoverwegingen: Zodra er een LST-certificeringsprogramma van start is, zal de verhoogde beschikbaarheid van loodstoftests de kosten van die dienst aanzienlijk drukken. In staten die momenteel niet door de EPO zijn gemachtigd tot het beheer van certificeringen, kunnen monsternametechnici die door andere staten zijn gecertificeerd, zonder toestemming van de HUD-voorschriften uitvoeren. In staten die momenteel door de EPO zijn gemachtigd tot het beheer van certificering, kunnen monsternametechnici die door andere staten zijn gecertificeerd, een niet-abatement-clearing uitvoeren overeenkomstig de HUD-voorschriften. In staten die geen OBSTACLES/BARRIERS-verwarring hebben of als concurrentiebelangen ervaren, kan de certificering van LST's in overweging worden genomen. De voordelen van diversificatie en uitbreiding van de capaciteit moeten worden doorgegeven. In 2001 heeft de staat Vermont voorschriften uitgevaardigd voor het verlenen van vergunningen aan loodbemonsteringstechnici, waarmee een proces werd afgesloten dat ongeveer een jaar in beslag nam. Kandidaten moeten een vijfurige opleiding volgen die bedoeld is om hen hands-on ervaring te geven bij het uitvoeren van visuele evaluaties en het nemen van monsters van stofdoekjes, evenals de indiening van monsters, labresultaten interpretatie en andere vaardigheden. Om een vergunning te verkrijgen, moeten de kandidaten aan het einde van de cursus een examen afleggen.Lead samplingtechnici vergunningen moeten jaarlijks worden verlengd. Voor technici die werkzaam zijn voor particuliere bedrijven, bedraagt de licentieprijs 150 dollar per jaar; voor ambtenaren en werknemers van non-profitorganisaties die niet commercieel werkzaam zijn, kan de vergoeding worden afgeschaft. De bescherming van kinderen in de instellingen van de kinderopvang is een essentiële aanvulling op de preventie van blootstelling in de thuisomgeving. De eis dat eigenaren van eigendommen van kinderverzorgingsprogramma's jaarlijks moeten bevestigen dat het programma tijdens het voorgaande jaar essentiële onderhoudspraktijken heeft toegepast, zal leiden tot het ontstaan van loodrisico's. Deze certificering is vereist voor de afgifte of verlenging van de kinderverzorgingsvergunning van het programma en moet worden ingediend bij de verzekeringsmaatschappij van het programma. Andere indirecte/collaterale voordelen: Het programma moet het bewustzijn verhogen van loodrisico's voor de gezinnen die gebruik maken van het programma voor kinderopvang, omdat het programma problemen opruimt of met trots verklaart dat het eventuele problemen onder controle heeft. # TOEPASSINGSGEBIED OF POTENTIAL IMPACT Er zijn 100.000 goedgekeurde kinderverzorgingsprogramma's nationaal ten dienste van kinderen onder de zes jaar. Volgens de First National Environmental Health Survey of Child Care Programma's, hebben 14 procent van de goedgekeurde kinderverzorgingsprogramma's in de Verenigde Staten significante lood-based verfrisico's - hoofdzakelijk verslechterde loodhoudende verf. 470.000 kinderen wonen deze programma's bij. Voor programma's in gebouwen die voor 1960 werden gebouwd, is het percentage 26 procent. Voor programma's waar de meeste kinderen Afrikaans zijn, is het percentage 30 procent. Het programma zal ongeveer 0,2 VTE nodig hebben om het programma voor te bereiden, kinderen op te voeden en het programma voor de eerste twee tot drie jaar te beheren. Daarnaast moeten inspecteurs die de programma-inspecties uitvoeren, worden opgeleid om het probleem aan te pakken en nalevingscontroles voor lood in hun werklast te integreren. De extra inspectielast moet minimaal 15 minuten per bezoek ter plaatse zijn. Andere resource requirements: Het kan helpen bij het verbeteren van de naleving als sommige inspecteurs worden opgeleid en gecertificeerd of in licentie worden gegeven voor het uitvoeren van een veiligheidsonderzoek. Als inspecteurs verwacht worden dat zij monsters nemen voor het verwijderen van stof, dan hebben zij ongeveer 50 dollar nodig per installatie voor laboratoriumanalyse van monsters. Veel programma's beschikken niet over de middelen om loodrisico's op te lossen. Tenzij er middelen worden vrijgemaakt, kunnen programma's worden geconfronteerd met sluiting. De programma's die het meest risico lopen op loodrisico's zijn de programma's die waarschijnlijk de middelen nodig hebben. Timingsproblemen: Het duurt ongeveer een jaar om het programma op te zetten en er ondersteuning voor te bouwen. De volledige uitvoering duurt meestal nog twee jaar. De kinderverzorgingsprogramma's zijn het drukst en daarom niet beschikbaar in de maanden augustus en september, wanneer kinderen terugkeren naar school en inschrijven zich aanpassen aan de veranderingen. De programma's verklaren dat zij essentiële onderhoudspraktijken hebben doorlopen om de loodrisico's in het voorgaande jaar te verminderen. De programma's kunnen bestaan uit verzet tegen het gebruik van openbare middelen ten gunste van eigenaren van loodvrije woningen en ten nadele van eigenaren die niet op de lijst staan (of die dure renovaties en reparaties moeten ondergaan). De andere middelen die gebruikt worden voor de controle van HUD, zijn echter groter dan deze argumenten. Tot de voor de tenuitvoerlegging noodzakelijke factoren behoren de beschikbaarheid van HUD-subsidies en de samenwerking tussen de steden Kettering en Dayton, evenals de ondersteuning van een verscheidenheid aan andere partijen, waaronder het Sunrise-centrum, het CityWide Development Corporation en het Centre for Healthy Communities. Beperkingen/challenges/problemen: Er waren geen significante beperkingen of uitdagingen voor de oprichting van het register van de Montgomery County Lead-Safe Housing. Maatschappij van Impact/Potentieel Impact: Het register van Montgomery County bevat momenteel 102 eigenaars van bewoonde wooneenheden en 56 verhuureenheden als loodsafe. # Potentieel voor replicatie: Steden en provincies die staats- of federale subsidiefondsen ontvangen, kunnen gemakkelijk een register van veilige huisvesting opzetten als onderdeel van hun algemene programma's. De Lead Safe Housing Registry in Maryland is een product van de Coalition to End Childhood Lead Poisoning, een non-profitorganisatie gevestigd in Baltimore. Het register is een overzicht van momenteel beschikbare huurwoningen die volgens de gegevens van het Maryland Department of the Environment in overeenstemming zijn met de nationale en federale veiligheidsnormen inzake loodveiligheid. Eigenschappen op het register zijn aangeduid met een volledige risicovermindering of als loodvrije of loodvrije. De lijst is uniek in die zin dat alleen de momenteel beschikbare woningen te huur zijn, samen met het type eenheid (appartement, herenhuis, etc.), een aantal van de voorzieningen, het bedrag van de borgsom, de totale huur per maand en de vraag of de eenheid in aanmerking komt voor subsidie in het kader van het programma HUD's Section 8 Housing Chousing Choice Voucher. Bovendien worden sommige van de in het register opgenomen eigenschappen als betaalbare behuizing beschouwd. Secondary Actors: N/A Staffing useed: The Coalition deed a lot of preliminary groundwork for setting Maryland's lead-safe house register. 1-2 VTE was tijdelijk nodig voor dit proces. Het handhaven en updaten van de lijst op een tweewekelijkse basis vereist 0.25 VTE. De staat Maryland is bij wet verboden een inventarisatie openbaar te maken van eigendommen die eigendom zijn van een specifieke huisbaas of leasemaatschappij, zodat de coalitie eenheden op individuele basis moet vermelden. Ook is het een andere uitdaging voor de coalitie, hoewel de coalitie probeert een grote selectie van betaalbare woningen voor loodvrije doeleinden te creëren. De ontwikkeling van het register van woningen voor de minder stedelijke delen van Maryland (d.w.z. buiten het metrogebied van Baltimore en de Washington, voorsteden van DC) is een andere uitdaging voor de coalitie. Maatschappij van Impact/Potentieel Impact: De impact van dit register is in de gehele staat. Eigenschappen uit alle provincies kunnen op het register worden ingeschreven. Omdat het register een onbeperkt aantal betaalbare behuizingen kan bevatten, kan het positieve gevolgen hebben voor gezinnen met een laag inkomen in Maryland. De Wisconsin Lead-Free/Lead-Safe Registry is een lijst van huizen, appartementen, dagopvangvoorzieningen en andere gebouwen die voldoen aan de standaard van loodvrije of loodvrije goederen van de staat. De loodvrije norm wordt gehaald wanneer een pand geen loodhoudende verf bevat. Een loodvrije eigenschap is een eigenschap die loodvrije of loodvrije certificaten bevat, die worden afgegeven na een inspectie door een erkende hoofdinspecteur of een risicobeoordelingsinstantie. Lead-safe certificaten zijn geldig voor een bepaalde periode zoals bepaald door het DHFS; loodvrije certificaten vervallen niet. Het register van Lead-Free/Lead-Safe wordt online geplaatst; het.pdf-bestand wordt bijgewerkt wanneer een aanzienlijk aantal eigendommen is toegevoegd. Het register is georganiseerd door de provincie en bevat het adres van het pand, of het nu loodvrij of loodvrij is, en contactinformatie voor de eigenaar of de vertegenwoordiger van de eigenaar. DHFS werkt eraan om de informatie in een interactief formaat beschikbaar te stellen via de Wisconsin Asbestos Lead Database Online (WALDO). Hoewel er geen vaste tijdlijn is vastgesteld, zal de databank uiteindelijk worden gevestigd op /. Beperkingen/uitdagingen/problemen: de publicatie van de WALDO-database is de grootste uitdaging voor DHFS. Momenteel bestaat er een on line versie om input te verzamelen van eigenaren, maar het is ingewikkeld en te log voor weergave en interactieve activiteit door bezoekers van websites. DHFS is momenteel op zoek naar financiering om de databank gebruiksvriendelijker en volledig toegankelijker te maken voor het publiek. Om de duidelijkste rechtsgrondslag te bieden voor ambtenaren van de code om loodrisico's aan te pakken, moeten de lokale en nationale codes expliciet vermelden dat slechtere loodhoudende verf en gevaarlijke niveaus van lood in stof en kale bodem een schending vormen van de huisvestings- of gezondheidscode. De specifieke verwijzing naar loodrisico's in de huisvestings- of gezondheidscode zal de handhavingsambtenaren en eigenaren van eigendommen er op attent maken dat dergelijke gevaren codeschendingen inhouden en gecorrigeerd moeten worden.De code kan expliciet de nationale norm van de EPO voor gevaarlijke loodgehaltes in verf, stof en bodem omvatten die de nationale en lokale jurisdicties kunnen vermelden. Andere behoeften aan natuurlijke hulpbronnen: N/A Institutioneel vermogen vereist: De eerste eis is lokale of staatswetgeving die slechtere loodhoudende verf en gevaarlijke niveaus van lood in stof en kale bodem noemt als overtreding van de code. Implementatie vereist training voor codepersoneel bij het identificeren van loodrisico's en certificering om loodbemonsteringstechnici, loodhoudende verfinspecteurs of risico-evaluaties te worden. Kostenoverwegingen: Geen geïdentificeerd. # tijdproblemen: Geen haalbaarheid van implementatie: Hoog. Het toevoegen van loodrisico's aan de behuizingscode is niet moeilijk uit te voeren. De code voor het onderhoud van het huis van Manchester vereist dat loodhoudende verf in het interieur en op de buitenkant moet worden onderhouden in een toestand die vrij is van peeling, afknippen en schilferen, of op passende wijze moet worden verwijderd. Gevallen van loodhoudende verfschending worden doorverwezen naar de gezondheids- en bouwafdelingen om te blijven voldoen aan de staats- en federale regelgeving. Indien een kind jonger dan zes jaar in een pand verblijft met verslechterde, vlekkerige of losse verfomstandigheden, worden monsters genomen van stofvee. Indien labresultaten loodrisico's aan het licht brengen, worden reparaties besteld en wordt de eigenaar van het huis verwezen naar het Lead Abatement Project, dat financiële steun kan bieden om de reparaties te voltooien. De deelnemers aan het programma zijn verplicht tot het verkrijgen van een opleiding op het gebied van veilige arbeid. Het personeel dat gebruikt wordt: Slechts 0,2 VTE is beschikbaar voor klachten over de verzorgingscode van eigendommen. Een fulltime onderhoudsinspecteur, met ondersteunend personeel, zou nodig zijn om pro-actief de loodrisico's in een stad ter grootte van Manchester aan te pakken. # Andere middelen gebruikt: N/A-factoren essentieel voor de implementatie: Sterk partnerschap met een kinderlijk vergiftigingspreventieprogramma en voldoende personeel voor de uitvoering van de onderhoudscode van eigendommen. Beperkingen/challenges/problemen ondervonden: In het algemeen is het personeel van de afdeling code-afdeling vooral gericht op nieuwe constructies en alleen reageren op klachten over het onderhoud van eigendommen, zodat er behoefte is aan permanente educatie en advocacy over loodrisico's in oudere eigendommen. Niettemin heeft Manchester het belang geïnstitutionaliseerd dat loodvergiftiging wordt erkend en aangepakt, vooral in een gebied waar 93 procent van de behuizing risico' s voor loodrisico's. Hoog. De huisvestingscodebepaling is niet moeilijk in te voeren, maar om de volledige potentiële impact ervan te bereiken, moet de jurisdictie over voldoende middelen beschikken voor controle en handhaving van de code. # Contacten voor specifieke informatie # NOTIFY ALL RESIDENTES IN A BILITY Found To BY READ HORIZONS BESCHRIJVING VAN DE STRATEGY De aanwezigheid van loodrisico's in een meergezinswoning is een sterke indicatie dat andere eenheden in het gebouw ook gevaren inhouden. Via statuten of code kan men het personeel voor gevarenbeoordeling de toestemming geven om alle bewoners op de hoogte te stellen of te laten weten dat zij verhuur van eigendommen nodig hebben om elke evaluatie, inspectie, andere risicobepaling, gevarenvermindering of in het gebouw aan te melden. Immediate/directe resultaten: Bewoners zullen zich bewust worden van bestaande loodrisico's en kunnen gemotiveerd worden om een evaluatie of correctieve actie te zoeken in hun eigen eenheid. Als gevolg daarvan zullen andere gevaren in hetzelfde gebouw geïdentificeerd en gereageerd worden voordat meer kinderen vergiftigd worden. Voordelen voor de volksgezondheid: Bewustzijn en scholing van loodrisico's onder ingezetenen. Andere indirecte/collaterale voordelen: Mededeling van alle bewoners biedt een kans voor het gemeenschapsgebouw onder ingezetenen. Wanneer een inspectie leidt tot loodrisico's, geeft de milieu-inspecteur de eigenaar van het huis een rapport waarin het gevaar wordt aangegeven en waar het zich bevindt en geeft hij de eigenaar opdracht de aankondiging te kopiëren en te verspreiden aan alle bewoners van het gebouw. Om ervoor te zorgen dat alle bewoners de aankondiging ontvangen, verdeelt de afdeling ook kopieën, samen met voorlichtingsmateriaal over loodrisico's. Het materiaal is beschikbaar in China, Spaans en Engels. Beperkingen/uitdagingen/problemen: De uitdaging houdt in dat de flyers worden verspreid en dat het materiaal wordt geleverd in de juiste taal voor de bewoners. # Magnitude of Impact/Potential Impact: The Children's Environmental Health Promotion Program heeft nog geen gegevens verzameld over de impact van deze strategie, maar inspecteurs beschouwen het als een strategie die een aanvulling vormt op hun algemene milieubeschermingsbevorderende aanpak. Dit is een andere manier om het bewustzijn te vergroten en de ernst van het hoofdprobleem van San Francisco te versterken. In het algemeen moeten de bewoners van huizen die loodhoudende verf bevatten, tijdelijk worden verplaatst naar loodvrije behuizingen voordat de werkzaamheden in verband met loodgevaarlijke stoffen worden uitgevoerd, worden gerenoveerd of gerenoveerd, waardoor meer dan een klein deel van de loodhoudende verf wordt verstoord, en zij mogen niet terugkeren totdat het werk is voltooid en de werkplek vacuüm is schoongemaakt en nat is gewassen en ontruimd. Relocatie is niet noodzakelijk als het werkgebied wordt ingeperkt en slechts enkele vierkante voeten verf worden verstoord of als de werkzaamheden in enkele dagen kunnen worden voltooid terwijl de bewoners buiten het werkgebied blijven. Tijdelijke verplaatsing kan het meest efficiënt worden uitgevoerd en de kosten worden geminimaliseerd door (a) ervoor te zorgen dat de werkzaamheden zo snel mogelijk worden voltooid; (b) de bewoners worden op de hoogte gebracht van de noodzaak om niet terug te keren totdat de woning grondig schoon is gemaakt; en (c) voorzieningen worden getroffen voor de bescherming en de veiligheid van de bewoners en de transportbehoeften van schoolkinderen. Als de particuliere sector gebruik moet maken van woonhuizen, kunnen de verhuizingskosten worden geminimaliseerd als het bureau een publiek-privaat partnerschap met hotels of motels kan opzetten om goedkope kamers voor tijdelijke verhuizingen opzij te zetten. Bovendien is het denkbaar dat een tijdelijke verplaatsingsverplichting ertoe leidt dat eigenaren van huurwoningen de kosten in de vorm van een hogere huurprijs aan de huurders doorberekenen. # Timing: N/A Haalbaarheid van de uitvoering: High. Het aanmoedigen van tijdelijke verhuizing naar huizen van vrienden of familieleden kan een praktische manier zijn om kosten te minimaliseren en een succesvolle uitvoering te garanderen. Anders is de haalbaarheid afhankelijk van de beschikbaarheid van middelen voor de uitvoering van een programma. # POTENAL OBSTACLES/BARRIERS Het kan zeer moeilijk zijn om tijdelijke verhuizingen op te leggen aan landheren zonder de beschikbaarheid van een soort kostendeling. Deze strategie is het tijdelijke verplaatsingsbeleid van HUD voor federaal gesteunde huisvestingsherstel en renovatiewerkzaamheden, maar vereist geen verplaatsing als aan bepaalde eisen wordt voldaan. Indien slechts een klein gedeelte van de verf zal worden verstoord; indien het werk kan worden voltooid in een werkdag van acht uur of binnen vijf kalenderdagen, worden de bewoners buiten het werkgebied gehouden, worden er in elke ruimte waar het werk gebeurt, waar het werk grondig wordt schoongemaakt; of alleen buiten het werk, hoeft de eigenaar de bewoners van het gebouw niet te verplaatsen. Andere middelen die gebruikt worden: Sommige bureaus geven tijdelijke verplaatsingskosten als een subsidiabele uitgave voor huisvestingsprogramma's voor herhab. Beperkingen/uitdagingen/problemen die zich hebben voorgedaan: HUD heeft oudere huiseigenaren vrijgesteld van verplaatsingsverplichtingen, omdat lokale instanties hebben gemeld dat deze bevolking niet wilde worden verplaatst en dat ze werd beschouwd als een laag risico. Andere behoeften aan hulpbronnen: Aanvullende personeelsleden die zich inzetten voor de naleving van de eisen van de huisbaas, zouden waarschijnlijk grotendeels of uitsluitend kunnen worden gefinancierd met sancties tegen niet-complierende huisbazen. # Maatschappij van de benodigde institutionele capaciteit: staats- of lokale wetgeving zou moeten worden uitgevaardigd om de verplichting tot naleving van de wet op te leggen en handhavingsinstantie te garanderen.Kostenoverwegingen: Deze eis lijkt kostenbesparend, hoe passief of agressief ze ook wordt gehandhaafd. Zonder handhaving zal er vrijwel geen sprake zijn van naleving. Aanvullende middelen die worden uitgegeven aan outreaching en onderwijs en/of handhaving moeten de naleving aanzienlijk verhogen. In 1996 heeft de Wetgevende Raad van Vermont de wet inzake essentiële onderhoudspraktijken uitgevaardigd, waaronder de eis dat eigenaren van huurwoningen en kinderverzorgingsvoorzieningen van voor 1978 "post, op een prominente plaats... een bericht aan de bewoners waarin het belang wordt onderstreept van het onmiddellijk melden van beschadigde verf aan de eigenaar of aan de agent van de eigenaar. In de aankondiging worden de naam, het adres en het telefoonnummer van de eigenaar of de agent vermeld." De wet verplicht ook eigenaren van huurwoningen van voor 1978 jaarlijks een Affidavit of Performanceverklaring voor te leggen aan het Ministerie van Volksgezondheid en aan de overige vereisten voor de naleving daarvan. Beperkingen/challenge/problemen die zich voordoen: Hoewel VDH belast is met de uitvoering van de wet en het bijhouden van gegevens, is er geen geld aangewezen voor deze activiteiten of voor handhaving. VDH beschikt niet over de middelen om de kwaliteitscontrole uit te voeren met betrekking tot de controle van de woonhuizen. Schendingen van de wet, zelfs na de overtreding van de wet, hebben geleid tot een vergiftiging van een kind, en het niet vervolgen van zelfs de meest smerige gevallen heeft in wezen geen negatieve gevolgen voor het negeren van de wet. Matig. Het bestaan van dit beleid in twee staten en in de meeste federale geassisteerde woningen toont zijn haalbaarheid aan. De gevolgen van dit beleid zijn rechtstreeks gerelateerd aan de mate waarin het wordt bevorderd en afgedwongen onder huiseigenaren. Sommige middelen zouden aanvankelijk moeten worden ingezet om de kostenefficiëntie van promotie en handhaving aan te tonen. Dit is het meest waarschijnlijk als beleidsmakers worden aangetoond of ervan overtuigd dat handhavingsinspanningen zichzelf kunnen betalen. # AANVULLENDE MIDDELEN N/A # ILLlustRation OF STRATEGY IN PRACTICE nr. De bestrijding van onveilige methoden voor het verwijderen van verf zal de hoeveelheid lood verontreinigd stof dat anders zou ontstaan, drastisch verminderen. De onveilige methoden die verboden zouden moeten worden, zijn onder andere: droog schuren of schuren; open vlamverbranding; het gebruik van een warmtepistool boven de 1100 graden; het schuren van machines zonder HEPA-aanhechting; en het afstrooien van stoffen in slecht geventileerde zones met behulp van vluchtige strippers op oppervlakken met loodhoudende verf. Het nemen van voorzorgsmaatregelen zoals het inperken van het werkgebied en het zorgvuldig schoonmaken na het werk voorkomen van verspreiding van loodhoudend stof dat kan worden geproduceerd. Bij koppeling met activiteiten ter bescherming van de passagiers, het handhaven van loodvrije werkwijzen voor het routinematig hermodelleren en repareren van de blootstelling van kinderen aan loodhoudende stofrisico's. Immediate/directe resultaten: huizen die worden gerenoveerd, gerepareerd of hergeschilderd, kunnen minder gevaarlijk zijn voor loodhoudende stof als contractoren zich onthouden van onveilige arbeidsmethoden die loodhoudend stof produceren en basisvoorzorgsmaatregelen volgen bij het uitvoeren van werkzaamheden die verf verstoren in oudere woningen. Voordelen voor de volksgezondheid: Na loodveilige werkwijzen zullen de risico's voor kinderen in oudere woningen die gerepareerd of gerenoveerd worden materieel verminderen. In veel gebieden, zoals New England, kan tot 20% van de gevallen van loodvergiftiging worden toegeschreven aan onveilige remodellering of renovatie. Andere indirecte/collaterale voordelen: Een eis voor loodvrije werkpraktijken zou ook de blootstelling van werknemers, en mogelijk hun kinderen, aan gevaarlijke niveaus van loodstof verminderen. Een eis voor het gebruik van loodvrije werkpraktijken kan in de gehele staat of op het niveau van de provincie of stad worden ingevoerd. Soortgelijke eisen gelden reeds voor alle renovatie-, rehab- en verfreparatieprojecten in HUD-ondersteunde woningen en woningen die met HUD-middelen worden gerehabiliteerd. Kostenoverwegingen: Omdat sommige verboden werkwijzen, zoals machineschuren, arbeidstijdverkorting in oppervlaktebewerking, schildersbedrijven en hun klanten marginale hogere kosten zouden dragen. Timingsproblemen: Ontwikkeling en implementatie van systemen voor het opleiden van remodellerende contracteurs, schilders en onderhoud werknemers zullen tijd in beslag nemen. In 2001 heeft de stad New Orleans een verordening uitgevaardigd die onveilige arbeidspraktijken verbiedt tijdens werkzaamheden op het gebied van metalen constructies en gebouwen die vóór 1978 zijn gebouwd. Hierin wordt bepaald dat verontreinigd afval binnen de grenzen van de barrières moet worden verwijderd en dat zichtbare verffragmenten na voltooiing van het werk moeten worden verwijderd. Ook vereist zij dat de bewoners, buren, werknemers en overheidsinstanties worden geïnformeerd over het feit dat werkzaamheden op geschilderde binnen- en buitenoppervlakken zullen plaatsvinden en dat vergeldingsmaatregelen worden verboden. De handhaving is meestal per klacht en effectiever voor werkzaamheden aan de buitenkant die aan de buren duidelijk zichtbaar zijn. De stad is bevoegd om inbreuken bekend te maken, om te eisen dat alle loodhoudende verfrisico's die door onveilige werkzaamheden worden veroorzaakt, worden opgeheven en om een risicobeoordeling te eisen voordat de werkzaamheden worden hervat. schendingen zullen krachtig worden aangepakt. De uitvoering van de maatregelen moet sneller worden goedgekeurd en uitgevoerd. De noodzaak tot het opzetten van een leidende veiligheidscapaciteit kan worden versterkt door middel van omvangrijke steun van gemeenschapsorganisaties en organisaties voor belangenbehartiging. De verenigingen van eigenaren en contractants moeten worden gevraagd om deel te nemen aan de ontwikkeling van de wet, de verordening of de gedragscode ter compensatie van mogelijke bezwaren. De naleving zal in de loop van de tijd toenemen, omdat de meeste contractanten wetgevingsgetrouw zijn of geïnteresseerd in het vermijden van wettelijke aansprakelijkheid en in het reageren op het bewustzijn en de vraag naar veiligheid van de consument. Succes is waarschijnlijker in gebieden met een relatief hoge incidentie van loodvergiftiging en een breed publiek bewustzijn. De verordening is alleen van toepassing op loodhoudende verf, die schilders en eigenaren in staat stelt om een loodvrije verfchip in te dienen om alle vereisten te omzeilen. De bouwstenen voor primaire preventie: de bescherming van kinderen tegen loodhoudende Paint Hazards gericht op hoge-rijze behuizingen, de capitulaties van HOME-VERKLARINGENVERKLARINGEN BESCHRIJVING van de STRATEGY De bezoekende verpleegkundigenprogramma's bieden een unieke mogelijkheid om zwangere vrouwen en nieuwe moeders in risicogemeenschappen efficiënt te bereiken. De traditionele thuisverpleegkundige bezoeken kunnen worden verbeterd om de risico's te evalueren, stof te verzamelen, bewoners en verhuurders te informeren over gevaren, gespecialiseerde reinigingsmethoden voor loodstof aan te tonen en loodvergiftigingsrisico's te bespreken. Bovendien bieden thuisverpleegkundige bezoeken een mechanisme voor het richten van beschikbare loodrisicobeoordeling en/of controlediensten aan gezinnen met een hoog risico die onmiddellijk van nut kunnen zijn voor broers en zussen en toekomstige bewoners. Na verloop van tijd kunnen cumulatieve inspanningen bijdragen tot het verbeteren van de loodveiligheid van de woningvoorraden. Andere indirecte/collaterale voordelen: mond-van-mond onder nieuwe moeders kunnen de inspanningen versterken om het bewustzijn onder gezinnen in de gemeenschap te verhogen. Verpleegkundige verwijzingen kunnen ertoe bijdragen dat verwijzingen naar andere communautaire programma's, zoals weersverandering of leidende gevarenbestrijding, worden gemaakt, waardoor de marketing-inspanningen voor dergelijke programma's worden verminderd. Andere hulpmiddelen: Als verpleegkundigen stofstalen verzamelen of lood-veilige reinigingstechnieken demonstreren, hebben zij de juiste hulpmiddelen nodig (zoals doekjes voor stofafname, HEPA-vacuüm, etc.) en protocollen, samen met noodzakelijke trainingen. Institutionele capaciteit vereist: Managementsteun is het meest aangewezen element voor de voortzetting van een personeelsintensieve inspanning. # Kostenoverwegingen: Om de bestaande dekking van de doelpopulatiegevallen van het gastverpleegkundigeprogramma te behouden, moeten de bijkomende kosten voor het toevoegen van loodveiligheid aan het protocol voor bezoekende verpleegkundigen worden vergoed, zodat het personeel dienovereenkomstig kan worden uitgebreid. Timingsproblemen: Kan op elk moment worden uitgevoerd. # Haalbaarheid van de uitvoering: Hoog. Zoals blijkt uit de toepassing van deze strategie in meerdere jurisdicties, is de strategie haalbaar in meerdere varianten. Als programma's leiden tot risico's bij eerdere bezoeken aan verpleegkundigen, kunnen zij het risico lopen zowel ouders als verpleegkundigen te overstelpen. Het eerste pilotprogramma, dat gericht was op een laag inkomen, in de eerste plaats in aanmerking komende artsen, zwangere vrouwen via het Prenatal Care Coordination Program (PNCC), was gericht op prenatale loodonderwijs en referrals, milieubeoordelingen en feedback aan eigenaren. Veertien PNCC-verpleegkundigen werden opgeleid tot loodstaaltechnici en uitgerust met HEPA-vacuüm. Tijdens de eerste prenatale huisbezoeken gaf een verpleegkundige informatie over loodvergiftiging bij kinderen en mogelijke loodrisico's in de thuisomgeving. Families en eigenaren van eigendommen werden ook aangemoedigd om hun eigendommen in te schrijven in het HUD-programma voor de vermindering van de loodschade, indien van toepassing. Zwangere vrouwen kunnen zich verzetten tegen interventies die zouden kunnen leiden tot ongemakkelijke relaties met huisbazen of zelfs uitzettingen; het programma zou een noodstrategie moeten ontwikkelen voor vergeldingsmaatregelen tegen huisbazen (met hulp van een bureau voor rechtsbijstand en/of het bureau voor de handhaving van de gedragscode) en dit aan hun patiënten kunnen uitleggen. WI CLPPP ontwikkelde en testte met steun van een CDC 100.000 dollar primaire preventiesubsidie een verplegingsprogramma voor thuiszorg in twee risicovolle Wisconsingemeenschappen (Racine en Sheboygan). Hoewel het programma is geëvolueerd tot een ander, maar duurzaam model, met 34 programma's die door lokale gezondheidsdiensten in de gehele staat worden uitgevoerd. Nadat de financiering van het CDC was beëindigd, heeft Wisconsin het programma herzien om een breder doelpubliek te bereiken door een extra lead-specific home visit to existing prenatale en pasgeboren visitation programmes toe te voegen. De lokale gezondheidsafdelingen (LHD) kiezen nu het niveau van de intensiteit van de diensten die tijdens hun eerste bezoeken worden geleverd, waarbij verschillende combinaties van drie opties worden gekozen: lead-onderwijs, milieubeoordeling en feedback aan eigenaren van eigendommen. Door capaciteit en middelen te beperken, doen niet alle LHD's aan stofafname; sommigen gebruiken Lead-Check-doekjes. De staat blijft lokale inspanningen steunen, momenteel ongeveer 15% van de twee FTE's besteden aan ondersteuning van het programma en budgettering van ongeveer 35.000 dollar per jaar. De lokale LHD's schatten hun kosten op ongeveer 3000 dollar per jaar. Om te helpen bij het opbouwen van capaciteit en het ondersteunen van stofafname. De bereidheid van de gastverpleegkundige om verpleegkundigen te trainen als LST's, en de middelen van het lab voor de analyse van stofdoeken, waren essentieel voor de tenuitvoerlegging van deze strategie. Beperkingen/uitdagingen/problemen: Eerste zorgen over het creëren van conflicten door contact met eigenaren bleken grotendeels ongegrond. In feite is het programma zo populair dat verpleegkundigen in één plaats met succes hebben gevochten om het te beschermen tegen dreigende bezuinigingen.Maatstaf van Impact/Potential Impact: Tijdens de negen maanden durende pilot, ongeveer 100 gezinnen kregen diensten. WI CLPPP schat dat er dit jaar ongeveer 500 gezinnen in staat van dienst zijn gesteld, en verwacht dat het aantal 1.200 tegen het einde van het jaar zal worden bereikt. In samenwerking met het Weatherization-programma wil het KYBLS-project letterlijk een "voet in de deur" krijgen door het leveren van een energie-efficiënte, loodveilige omgeving zonder kosten en met minimale betrokkenheid van de eigenaar. Het beleid van het Weatherization-programma vereist niet de toestemming van de eigenaar van het eigendom om een eerste energie-evaluatie uit te voeren. De handtekening van de eigenaar van het eigendom is alleen nodig voor het uitvoeren van energie-instandhoudingsbehandelingen (die geen kosten voor de eigenaar van het eigendom met zich meebrengen en geen bedreiging voor wettelijke sancties inhouden). CLPPP heeft geprobeerd deze facetten van het Weatherization-programma te gebruiken om contact op te nemen met eigenaren die gratis hun eigendommen kunnen verbeteren, de bezorgdheid van vrouwen die bang zijn voor conflict met of uitzetting door hun huisbaas, en opvolging met betrekking tot de noodzaak om loodrisico's te repareren. Na de geboorte van het kind van elke deelnemer maakt het programma gebruik van RI-gezondheidsafdeling (KIDSnet) en CLPPP-databanken om het kind te identificeren en te volgen tot het eerste bloedbeeld, om te dienen als een andere methode voor de evaluatie van het project.De educatieve effecten van het KYBLS-project worden nog steeds beoordeeld door middel van een analyse van zowel de pre- als post-onderwijsonderzoeken die worden uitgevoerd aan deelnemers in de eerste en laatste stadia van hun inschrijving, evenals de pre-en post-stofvee monsters die door de FOP-werknemers worden genomen in de huizen van KYBLS-inschrijvingen. RI CLPPP heeft een budget van 100.000 dollar per jaar voor KYBLS. Beperkingen/uitdagingen/problemen: Helaas is de uitvoering zeer problematisch gebleken, omdat een wachtlijst voor weerdiensten de toegang tot de verbeteringen van de gebouwen zonder kosten vertraagt en eigenaren van eigendommen niet erg enthousiast zijn over de financiering van leidende risicocontroles via de verstrekte leningen. Veel van de genoemde vrouwen weigerden diensten, konden niet worden gelokaliseerd, of konden niet voldoen aan de subsidiabiliteitseisen. Omdat het programma begon als een klein pilotprogramma, tot nu toe slechts een handvol eigenschappen met succes zijn opgenomen in de programma's voor de beheersing van de gevaren of de weersgesteldheid. Immediate/directe resultaten: het delen van gegevens verbetert het vermogen van het hoofdprogramma en het staatsagentschap voor de gezondheidszorg om systematisch prioriteit te geven aan primaire preventie in de buurten met hoge risico's. Voordelen voor de volksgezondheid: het delen van gegevens combineert informatiebronnen en werpt een enorm licht op "hoog risico" Medicaid-populaties, die zich kunnen richten op primaire preventie. Het combineren van informatiebronnen maakt het ook mogelijk om bureaus toe te spitsen op EBL-screeningsinspanningen in buurten waar screening nodig is, maar niet gebeurt en beter toezicht kan houden op zowel het aantal gevallen en de feitelijke verstrekking van screeningdiensten, waaronder de prestaties van individuele door Medicaid beheerde zorgplannen en medische praktijken. Het hoofdprogramma kan analyses van de resulterende gecombineerde gegevens (onderdrukking van identificatiegegevens) delen met huisvestingsbureaus, zodat de middelen voor huisvestingsrehab en voorafgaande controle van het gevaar kunnen worden gefocust op de hoogste risicoblokken en blokken, of deze combineren met WIC-gegevens om risicorelaties te ontdekken die gerichtheidsstrategieën voor primaire of secundaire preventie-initiatieven kunnen verbeteren. Institutionele capaciteit vereist: beheerders van het informatiesysteem voor beide instanties moeten de projectdoelstellingen begrijpen en top-down ondersteuning krijgen voor een gezamenlijk project. Interagency-overeenkomsten en zelfs wetgeving ter ondersteuning van het delen van de gegevens kunnen nodig zijn. Door de medische gegevens van de staat elektronisch te koppelen aan de databases van de nationale loodvergiftigingsbewaking bepalen de staten de testpercentages voor kinderen die door Medicaid worden bediend en identificeren ze kinderen die niet zijn gescreend. De analyse van deze gegevens kan ook worden gebruikt om buurten te identificeren en te richten waarin veel kinderen van de medische zorg zijn vergiftigd om middelen voor preventie naar gebieden met het hoogste risico te sturen. Sinds 1998 moedigt CDC de staten aan om deze verbindingen te maken door loodvergiftiging te eisen dat zij een systeem hebben voor permanente identificatie van voor medische hulp in aanmerking komende kinderen in het surveillancesysteem, bij voorkeur via het uitvoeren van geautomatiseerde gegevenslinks of wedstrijden tussen bewakings- en Medicaid-inschrijvingsgegevenssets. Er is voldoende bewijs dat dergelijke belemmeringen in elke lidstaat kunnen worden overwonnen, door de vroegtijdige ondersteuning van het project op te roepen. Privacy- en vertrouwelijkheidskwesties maken alle openbare instanties ongerust over het delen van gegevens, en dergelijke zorgen zijn versterkt door de waargenomen nieuwe eisen in verband met de Health Insurance Portability and Accountability Act's Standards for Privacy of Individually Identificational Health Information (gewoonlijk bekend als de HIPAA Privacy Rule). Sommige staten hebben wetten die de uitwisseling van dergelijke gegevens vereisen. In het verslag wordt tevens een lijst opgenomen van niet-geteste kinderen, die worden gebruikt voor directe opsporing door CLPPP ter bevordering van tests. Bovendien worden de gegevens geocodeerd per adres, het CLPPP-programma gebruikt voor de validering van gebieden met hoge risico's voor de financiering van HUD-fondsen en andere preventie-inspanningen en voor het genereren van "good visuals" (d.w.z. identificatiegegevens) die helpen bij het mobiliseren van partnerschappen voor preventie in problematische gebieden. De medewerkers van het programma zijn van mening dat het belangrijkste bestanddeel van een succesvol project het bestaan is van een databank voor de bewaking van bloedcellen, wat een uitdaging kan zijn, aangezien het CLP-systeem is opgebouwd uit gegevens van providers die de monsters hebben verzameld en de laboratoria die de monsters hebben geanalyseerd. In tegenstelling tot de gegevens van het CLP-systeem, zijn de gegevens van het CLP-systeem relatief schoon. De benadering van het CLP-systeem is gebaseerd op de succesvolle inspanningen van twee staten (NC en WI). De medewerkers van het CLP-systeem in Chicago hebben advies ingewonnen en technische bijstand gevraagd van collega's in deze landen, die zo hoffelijk waren voor het delen van hun protocollen voor het vergelijken van gegevens. De aankoop van GIS-software is nu een goedgekeurde uitgave voor CDC CLPP-subsidiefondsen. Timingproblemen: Kan op elk gewenst moment worden uitgevoerd. # Haalbaarheid van implementatie: Matig. Een aantal programma's heeft al GIS-technologie gebruikt om gegevens over de preventie van loodvergiftiging met succes te analyseren, nuttige modellen en middelen ter ondersteuning, advies en praktische hulpmiddelen te verschaffen. # POTENTIAL OBSTACLES/BARRIERS Hoewel "mapping" toegankelijk is, kan het concept van Geografisch Informatiesystemen (GIS) worden geïntimideerd voor mensen die geen kennis hebben met de software. Programma's moeten duidelijke doelen stellen voor hun analyses en beslissen of eenvoudig en geconcentreerd hun doelen zullen bereiken (bijvoorbeeld, Wisconsin-illustratie), of indien iets complexer en uitgebreider is (b.g., NCHH-illustratie). Een potentiële barrière die aanzienlijke tijd voor het personeel nodig heeft om een oplossing te vinden, is de kwaliteit van de databanken. In het algemeen zijn de databanken van belastingadviseurs relatief schoon vanwege hun belang voor de financiën van de lokale overheden, terwijl de gegevens van het hoofdtoezicht doorgaans moeten worden opgeschoond om het begrijpelijk te maken voor GIS-programma's. Het is ook mogelijk dat zeer kleinschalige inventarisatie (b.v. op blokniveau) van EBL-gegevens privacyproblemen kunnen veroorzaken, zodat instanties duidelijke regels moeten hebben om aan de geldende privacyvereisten te voldoen. WI CLPPP heeft GIS-software gebruikt om kaarten te maken van de combinatie tussen loodvergiftiging en huisvesting in de kindertijd. In het bijzonder ontwikkelde Wisconsin een reeks kaarten met de geografische locatie van de woonplaatsen van kinderen met verhoogde bloedloodniveaus (gegevens uit het bloedloodbewakingssysteem van de staat) en de leeftijd van huisvesting (gegevens uit de Amerikaanse Census). Andere gebruikte middelen: N/A-factoren die essentieel zijn voor de tenuitvoerlegging: het programma crediteert gedeeltelijk het succes van de kaarten tot zorgvuldige planning en tests om ervoor te zorgen dat de boodschappen duidelijk waren voor het gewenste publiek. Daartoe heeft WI CLPPP pilot-getest op het materiaal met verpleegkundigen, gezondheidsopleiders en sanitariaten van lokale gezondheidsdiensten. Magnitude of Impact/Potential Impact: Wisconsin maakte kaarten met 3 views voor al zijn 72 provincies en de grotere steden, zodat ze apart de gebieden met een lage (0 -30 procent voor 1950 behuizing), middelgrote (30 - 60 procent) en hoge (60 - 100 procent) dichtheid van oudere behuizingen konden tonen. Hoewel de kaarten relatief eenvoudig waren in de zin dat ze slechts één bekende risicofactor (leeftijd van huisvesting) in kaart brachten, was de terugkoppeling op de kaarten universeel positief, met nog steeds verzoeken om aanpassing. Tenminste één jurisdictie heeft ze gebruikt om de eigenschappen van HUD's te richten op financiering van loodrisico's, en de steden op het niveau van steden om samen te werken en te communiceren over het gebruik van fondsen voor preventie door Community Development Block Grant (CDBG) -fondsen. Zelfs particuliere beheersorganisaties hebben gedetailleerde kaarten voor hun servicegebieden aangevraagd, omdat zij naar verluidt zelf geen GIS-mogelijkheden hebben. Een ongevraagde feedbackbrief van een verzekeringsmaatschappij die aanvullende kaarten aanvraagde, gaf aan dat zij "een echte visuele leerervaring hadden voor onze hoofdarts en, interessant genoeg,... zijn verpleegkundige en opleiding, en alle relevante referenties voor het verstrekken van leidende onderwijsdiensten, het vaststellen van gevaren en leiden tot het beheersen van gevaren. Kostenoverwegingen: Dergelijke intensieve dienstverlening kan duur zijn: 300-400 dollar voor een risicobeoordeling, 500 20.000 dollar voor loodrisicocontrole, 150 dollar voor een veiligheidsonderzoek. De Federale Medicaid-beleidsmaatregelen kunnen worden terugbetaald voor milieuonderzoek en case management services. Momenteel zijn echter enkele staatsmedicaid-programma's nog niet begonnen met de vergoeding van deze diensten, ondanks de expliciete, federale aanmoediging om dit te doen. Lead hazard control kan worden gefinancierd door een verscheidenheid van bronnen. # Timing kwesties: Programma kan worden uitgevoerd wanneer middelen, verwijzingsmechanismen, regelgevingsmaatregelen en service providers zijn verzekerd. # Haalbaarheid van implementatie: Matig. Dit is een ambitieus programma dat sterke betrokkenheid van de gemeenschap, aanzienlijke middelen en voortdurende samenwerking tussen verschillende entiteiten vereist. Beginnen met een pilot-programma is een middel om relaties en testsystemen tot stand te brengen. De ervaring van het Department of Public Health (DPH) van Massachusetts is illustratief voor een aantal problemen die met deze strategie samenhangen. Hoewel de regelgeving de gezondheidsdienst toestaat om op bouwgebied onderzoek te doen, doet het bureau dit niet routinematig omdat het bang is dat het genereren van meerdere orders voor het corrigeren van risico's de middelen van de eigenaar zal afleiden van het adres van de eenheid die een kind heeft vergiftigd. Als alternatief stelt het DPH alle bewoners in een gebouw op de hoogte van een inspectie, waarbij wordt geadviseerd dat lood in één eenheid te vinden is, is het waarschijnlijk dat hun eenheid leiding heeft, en zij zouden met de eigenaar moeten praten of de overheid of de plaatselijke raad van gezondheid moeten bellen als zij een inspectie willen. Op verzoek van de huurder doet DPH een onderzoek. Bovendien zal het DPH onderzoek doen naar andere eenheden in die jurisdicties waar lokale financieringsinstanties in Massachusetts eigenaren helpen bij het terugdringen van alle eenheden in het gebouw. Hoewel inspecties soms leiden tot conflicten tussen huisbazen en bewoners, is de grootste uitdaging voor milieuonderzoek. Hoewel de Maine-wet voorschrijft dat een huishouden niet kan worden uitgezet vanwege de loodvergiftiging van een kind, overweegt Maine de bescherming van de bewoners tegen vergeldingsmaatregelen van de huisbaas te versterken. Dit project vereist een aanzienlijke coördinatie en samenwerking tussen verschillende instanties en entiteiten, waaronder gezondheids-, huisvestings- en het staatsagentschap voor de gezondheidszorg. Het is waarschijnlijk moeilijk om de middelen en de steun voor dit soort projecten te verkrijgen in een situatie waarin onvoldoende milieureacties beschikbaar zijn voor gezinnen waarvan kinderen nog hogere bloedloodverhogingen hebben (boven 20 g/dl). Na identificatie van een kind met loodvergiftiging in een van de eenheden sinds de invoering van de wet van 1999, schatten de medewerkers van het programma dat 250 meergezinsgebouwen zijn onderzocht na identificatie van een kind met loodvergiftiging in een van de eenheden. Potentieel voor replicatie: hoog. # SCREEN HOMES DURING CODEGOEDEREN BESCHRIJVING van de STRATEGY-code-inspecties veroorzaakt door klachten over huisvestingsproblemen zoals een daklek, kakkerlakken, of geen warmte, evenals regelmatige periodieke inspecties van huurwoningen, bieden mogelijkheden om te screenen op loodrisico's en peelingverf in de huizen van jonge kinderen. Bij het opzetten van een nationaal programma is ongeveer 0,75 VTE nodig om procedures op te zetten en een opgeleide capaciteit op te bouwen. Voor een vast programma is er 0.3 VTE nodig voor toezicht op programma's en één VTE voor technische bijstand aan lokale instanties (codebureau en gezondheidsdienst). Voor lokale instanties moet ieder individu dat huisvestingsinspecties uitvoert, worden opgeleid om loodbepalingen uit te voeren. Afhankelijk van de gebruikte steekproefmethode, zal de controle op loodrisico's 10-30 minuten toevoegen aan de typische controle van de behuizing. De personeelseisen om aan de werklast te kunnen voldoen, zijn afhankelijk van het type bepaling, dat wordt beïnvloed door wat de norm is: geen peeling of anderszins non-intacte verf in een behuizing, geen loodsonde stofrisico's, enzovoort. Afhankelijk van de omvang van loodrisico's, de norm waaraan moet worden voldaan, het soort handhavingsmaatregel, en de lokale of staatsgerechtshof, is extra tijd ook nodig voor handhavingsmaatregelen, inclusief gerechtelijke stappen. voor zaken die tot de fase van de strafvervolging hebben geleid. Immediate/directe resultaten: Het aantal gecontroleerde woningen voor loodrisico's kan aanzienlijk worden verhoogd tegen relatief lage kosten door de integratie van elementaire loodcontroles op de veiligheid in andere inspectiebezoeken van de code. Door de huizen te controleren op loodrisico's en door correctieve maatregelen te eisen die in overeenstemming zijn met de geldende normen, helpen de handhavingsprogramma's bij het verminderen van het risico op loodvergiftiging bij kinderen.Voordelen voor de volksgezondheid: In de meeste jurisdicties stuurt het programma ter voorkoming van loodvergiftiging alleen milieuonderzoekers naar de huizen van kinderen die zijn vergiftigd. In tegenstelling tot de code-inspecteurs hebben ze de mogelijkheid om veel huizen binnen te komen en kunnen ze risico's identificeren voordat een kind wordt blootgesteld en een verhoogd loodgehalte in het bloed wordt ontwikkeld. Andere behoeften aan grondstoffen: voorraden of apparatuur om verf te controleren; voorraden en labdiensten om stof te controleren. # institutionele capaciteit vereist: voor deze strategie is de bevoegdheid vereist om te eisen dat een expliciete norm wordt nageleefd (b.v. geen peeling of anderszins non-intacte lak in een behuizing, geen loodhoudende lekken, geen loodhoudende stofrisico's), zoals wettelijke voorschriften voor de veiligheid van lood in woningen of lokaal goedgekeurde onderhoudscode voor eigendommen. De wettelijke autoriteit moet vergunningen of certificering van code-inspecteurs of categorisch vrijstelling verlenen voor opgeleide inspecteurs die in dienst zijn van openbare instanties van vergunnings- of certificeringsvoorschriften. In jurisdicties met een handhavingsapparaat en afdwingbare loodveiligheidsnormen kan dit worden toegepast waar politieke wil voldoende is om de handhaving te ondersteunen. De handhaving kan inhouden dat voorlopige controle op loodrisico's vereist is, in plaats van een volledige vermindering van het risico, om de nalevingskosten te verlagen bij overtredingen van de gedragscode.Het ontbreken van gerechtelijke instanties en het ontbreken van handhavingsnormen kunnen onoverkomelijke belemmeringen zijn. De handhaving omvat één korte inspectie en kan leiden tot meerdere gerechtelijke instanties die door de inspecteur worden aangewezen om de handhaving te activeren en te voltooien.Twee potentiële belemmeringen zijn de onwilligheid van de stad/districtsadvocaten om zaken te vervolgen en de moeilijkheden waarmee instanties kunnen worden geconfronteerd bij het handhaven van een aanwezigheid in de rechtbank gedurende het gehele handhavingsproces. Titel 6 van de Philadelphia Code and Regulations geeft het Department of Public Health (DPH) de bevoegdheid om de eigenaren (of hun agenten) van wooneenheden die loodhoudende verfrisico's opleveren, een correctieopdracht uit te vaardigen. Als een eigenaar niet aan de orde is, kan de stad een geval indienen in Philadelphia's speciale "hoofdgerechtshof". De stad kan een reeks verhaalsmogelijkheden zoeken, waaronder het gebruik van stadsgelden om het gevaar en de terugvordering van deze kosten van de eigenaar te beperken. Als de eigenaar van het huis de stad niet betaalt, kan de rechtbank een beslag op het terrein plaatsen voordat het bedrag van de verminderingskosten en andere aanverwante uitgaven. retentierecht. Als bij de inspectie een loodgevaar wordt vastgesteld door middel van visuele controle, spottests, stoftests of verftests, laat de inspecteur de eigenaar van de huurwoning opdracht geven tot het uitvoeren van loodcontrole of loodveilige reparatiewerkzaamheden om de eenheid in overeenstemming te brengen met de geldende normen................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Beperkingen/uitdagingen/problemen ondervonden: De stad is onwaarschijnlijk de kosten van loodcontrole terug te vorderen omdat huizen met uitstel van onderhoud en ernstige risico's, die vaak al belastingschulden of andere pandrechten hebben, slechts vijf tot tienduizend dollar verkopen. Als gevolg daarvan wordt deze maatregel alleen gebruikt wanneer eigenaren in aanmerking komen voor geen andere programma's. Ook is het soms moeilijk om de identiteit van de eigenaar van het huis te bepalen en neemt het veel tijd in beslag.Maatstaf van Impact/Potentieel Impact: De bepaling is niet gebruikt omdat het ministerie van Justitie andere middelen heeft kunnen gebruiken om de 1.700 zaken die het bij het Hof heeft ingediend, op te lossen. Deze aanpak bevordert de achteruitgang van de huurwoningen, omdat de huurders wellicht niet weten hoe ze klachten moeten indienen of wellicht terughoudend zijn om te klagen uit angst voor vergelding door de huisbaas. In tegenstelling tot het feit dat alleen gebruik wordt gemaakt van klachtenbenaderingen, kunnen periodieke inspectieprogramma's voor primaire preventie zinvoller zijn. Zowel New Jersey als Los Angeles hebben zich ertoe verbonden om om de drie tot vijf jaar meerdere gezinswoningen te inspecteren. Immediate/directe resultaten: problemen zoals loodrisico's worden routinematig geïdentificeerd door middel van een inspectie, gedocumenteerd en onder de aandacht gebracht van de eigenaar van het huurwoninggoed. Code-ambtenaren kunnen ervoor zorgen dat bij het corrigeren van de huizencode het werk op een veilige manier wordt uitgevoerd. Voordelen voor de volksgezondheid: Een periodieke inspectie van huurwoningen helpt ervoor te zorgen dat meergezinswoningen voldoen aan de elementaire gezondheids- en veiligheidsnormen. periodieke inspecties bevorderen een actief onderhoud, omdat eigenaren van eigendommen niet kunnen verwachten "buiten het systeem te blijven". Door routinematig preventief onderhoud op grote schaal te bevorderen en de kwaliteit van de huurwoningen te verbeteren, kunnen periodieke keuringsprogramma's bijdragen tot het voorkomen van loodrisico's, zelfs in huurwoningen die zouden worden gemist onder een op klachten gebaseerde inspectieprogramma. Andere indirecte/collaterale voordelen: periodieke inspectieprogramma's kunnen, wanneer ze gekoppeld worden aan een doeltreffend handhavingsprogramma, bijdragen tot het dekken van de kosten van het programma. Regelmatige inspecties dragen bij tot het behoud van de kwaliteit van de huurwoningen op lange termijn. Statewide-Impact hangt af van het toepassingsgebied van het inspectieprogramma voor huisvestingscodes City-or county-wide neighborhood/commerce nr. PRIMAry ACTORS KY PARTNERS Code of Building Inspection Agency Health Department Lokale aanklagers Gemeenschappelijke organisaties Eigenaren van goederen Bij de overgang van een klachteninspectieprogramma naar een periodieke inspectie kunnen aanvankelijk extra inspecteurs nodig zijn omdat een periodieke inspectieprogramma ook klachten moet opvangen. In het kader van een effectief periodieke inspectieprogramma zal het aantal klachteninspecties in de loop van de tijd afnemen. Waar periodieke inspecties zijn voorgeschreven, worden er weinig inspecties uitgevoerd naar aanleiding van klachten. In New Jersey bijvoorbeeld worden periodieke inspecties meer dan dertig jaar uitgevoerd, en worden er weinig inspecties uitgevoerd naar aanleiding van klachten. In het kader van het periodieke inspectieprogramma van de staat, voeren ongeveer 115 inspecteurs jaarlijks ongeveer 162.000 inspecties uit in wooneenheden uit en controleren ongeveer 127.000 van deze eenheden opnieuw. Gebruik van personeel: Meer dan 57 inspecteurs besteden hun tijd uitsluitend aan pro-actieve inspecties. Een andere sleutel tot het succes van het SCEP-programma is dat er een leningsprogramma is opgezet om kleine huisbazen te helpen reparaties te doen. Tenslotte is een effectieve handhaving van cruciaal belang voor het succes van een periodieke controleprogramma. Terwijl de stad een aantal eerste problemen heeft ondervonden met het stilleggen van zaken in rechtbanken, zijn de hoorzittingsambtenaren in toenemende mate succesvol in het verplaatsen van zaken. Naast een toezegging aan handhaving door het personeel van het bureau, moeten er voldoende middelen worden ingezet voor handhaving. Elk jaar worden ongeveer 150.000 eenheden gecontroleerd, maar de stad wil dat aantal verhogen tot 180.000. De mogelijkheden voor replicatie: Zeer hoog. Deze programma's zijn gemakkelijk te reproduceren. # Contact for specific Information: Greg # ENABLE TENANTS and Community-BASED organizations to take ACTY ACTY TO ADDOS SUBSTANDARD HOUSING VOORWAARDEN OF THE STRATEGY In veel gevallen hebben de bewoners niet de mogelijkheid om substandaard woonomstandigheden aan te pakken of zijn zij terughoudend om hun rechten uit te oefenen uit angst dat de huisbaas zal represailleren. Het geven van de bewoners om actie te ondernemen wanneer de huisvestingsvoorwaarden ontoereikend zijn en het mogelijk maken van buurtorganisaties om namens de bewoners op te treden. Een effectieve strategie is om de bewoners of hun voorstanders in staat te stellen zelf een code-inspectie uit te voeren en handhavingsmaatregelen te nemen in de rechtbank. Immediate/directe resultaten: Huurders in substandard eigenschappen krijgen een wettelijke status om controles, handhaving en herstelacties op te zetten zonder bang te zijn voor vergeldingsmaatregelen van de huisbaas. Als recoveryships (gerechtsaanstelling van beheerders van derde partijen om eigendommen te beheren en toezicht te houden op reparaties) of huur van escrows zijn toegestaan, kunnen huurprijzen direct worden gebruikt om reparaties te financieren. Voordelen voor de volksgezondheid: Huurders met hoge risico's zijn bedoeld voor reparaties die gezondheidsrisico's verminderen. Codebureau en/of gerechtelijke controle kunnen ervoor zorgen dat reparaties veilig worden uitgevoerd en zonder risico's worden achtergelaten. Andere indirecte/collaterale voordelen: Huurders krijgen macht in relatie tot huisbazen, wat zou kunnen leiden dat de gehele omgeving van de huisbaas steeds actiever wordt wat betreft onderhoud en reparatie. Een of meerdere FTE's (organisatoren, advocaten) zouden een project kunnen opzetten om de bewoners te helpen bij het toepassen van het proces in slechts één gemeenschap. Een of meerdere FTE's (organisatoren, advocaten) zouden een project kunnen uitvoeren om de bewoners te helpen bij het toepassen van het proces in slechts één gemeenschap. Het toepassen van een nieuw staats- of gemeentelijk recht om de bewoners in substandaardwoningen een juridische status te geven om inspecties en handhaving van de gedragscode te laten plaatsvinden en zelf handhavingsmaatregelen te nemen, kan een grote onderneming zijn. Andere vereiste middelen: Onderzoek naar bestaande wetten, alsook naar de mate en omvang van substandaard huisvestingsomstandigheden in de jurisdictie en specifieke tekortkomingen van het bestaande handhavingssysteem van de gedragscode. Institutionele capaciteit vereist: Een organisatie die een dergelijke campagne voert, moet de capaciteit organiseren en lobbyen, ervaren medewerkers, en relaties met bondgenoten tussen de rechten van de bewoners, betaalbare huisvesting, openbare belangstelling, juridische en andere gemeenschapsorganisaties. De positieve effecten op de betaalbaarheid en de staat van de woningen kunnen groot zijn, omdat dit de gevolgen van een campagne voor de wetgeving aanzienlijk zal vergroten. De oprichting en financiering van een organisatie of agentschap voor permanente ondersteuning van de landbouwers die een klacht indienen, omdat dit de gevolgen van de wetgeving en de kwaliteit van de resultaten aanzienlijk zal verbeteren. # Timing is een probleem: Geen haalbaarheid van de uitvoering: variabele. Elke organisatie die een dergelijke inspanning onderneemt, moet begrijpen dat vanwege het complexe en onvoorspelbare karakter van het wetgevingsproces de moeilijkheidsgraad groter kan zijn dan verwacht en succes niet gegarandeerd kan worden. Pilootprogramma's met een beperkte reikwijdte kunnen een nuttige eerste stap zijn, waardoor de aanzet kan worden gegeven tot een effectieve strategie in een doelgebied. Volgens de wet van Minnesota, hoofdstuk 504B, kunnen de bewoners, een gemeente of een buurtwoningenorganisatie een gerechtelijke procedure instellen tegen een huisbaas die binnen een redelijke termijn faalt om tekortkomingen in hun woning te corrigeren. In project 504 heeft een non-profitbuurorganisatie meer dan tien gevallen aanhangig gemaakt in de voorbije drie jaar, wat geleid heeft tot een brede aanpak voor de bewoners, waaronder in sommige gevallen de benoeming van een derde administrateur voor het beheer en de exploitatie van het huis van de huisbaas. In project 504 is ook een precedent vastgesteld dat significante, niet-afgehandelde loodsrisico's in een woning een noodsituatie vormen, waardoor de rechtbank orders aan de huisbaas geeft om de gevaren onmiddellijk te corrigeren. Of het nu gaat om een partnerschap met pro bono of advocate van juridische diensten, die juridische analyses en ondersteuning kunnen bieden, of om relaties met pro-actieve huisbazen die erkennen dat er behoefte is aan een oplossing voor ondermaatse huisvesting in hun jurisdictie. In 2002 werd een verordening aangenomen waarin de autoriteit werd belast met de vervolging van eigenaren van goederen die loodhoudende verfrisico's in hun gebouwen niet behandelen.De Community Development Agency's Lead Poisoning Prevention Program (LPPP) van de gemeente Kankakee heeft de code-inspecteurs getraind om loodrisico's te evalueren en te identificeren. Wanneer inspecteurs een bestaand of potentieel loodgevaar ontdekken, kunnen zij de eigenaar van het land doorverwijzen naar de LPPP. Via de HUD Healthy Homes-beurs helpt het programma eigenaren van goederen reparaties te maken voordat zich een gevaar ontwikkelt, en herverzekeren of bestaande gevaren te voorkomen. Eigenaren die de vrijwillige verwijzing niet opvolgen, worden genoemd. Andere middelen die worden gebruikt: geen informatie. Een goede relatie met de afdeling handhaving van de gedragscode is van groot belang. Het geld van HUD-House en CDBG voorziet in de financiering om eigenaren te helpen bij loodvrije werkpraktijken en het oplossen van loodrisico's. Beperkingen/challenges/problemen: Soms erkent een eigenaar de ernst van het probleem niet, maar de subsidies van LPPP verlichten doorgaans elk bezwaar. Nominaal was nodig om de afdeling handhaving van de gedragscode en de gezondheidsdienst bij elkaar te brengen, omdat elk bureau zijn eigen focus heeft. Maatstaf van Impact/Potentieel Impact: LPPP krijgt een gemiddelde van 20 tot 25 verwijzingen per maand. In zijn eerste tweejarige subsidiecyclus heeft het 300 woningen geholpen en zal het deze cyclus voltooien. Als gevolg van de interactie met code-inspecteurs, andere eigenaren die vrijwillig contact opnemen met LPPP voor loodrisico-informatie en bijstand. Deze strategie kan worden herhaald wanneer er sprake is van een eigendomsonderhoudscode die de stad wil handhaven. Ongeveer 25% van de eigenaren die via brieven contact hebben opgenomen, hebben deelgenomen aan diners, en GHC begint reacties te krijgen van voorheen niet-coöperatieve eigenaren. # Contacten voor specifieke informatie Jenny Jurisdiction or Target Area: Greensboro, North Carolina primary actor: Greensboro Housing Coalitie (GHC) Secondary Actor(s): N/A Personeel gebruikt: 0.25 -0,5 VTE's voor vier mailings en acht diners, waaronder onderzoek en voorbereiding van de mailings en planning van de diners. Andere bronnen die gebruikt worden zijn de gegevens die verzameld zijn in de database van GHC's buurtonderzoek en risicobeoordelingsactiviteiten (als subcontractant van CEHRC en het leidende controleprogramma van de stad), de database van de huisvestingscode van de stad, en de databank van de belastingadviseur. GHC gebruikt een laptop en digitale projector voor presentaties. Een tijdelijk huisvestingsprogramma met een grote gemeenschappelijke ruimte doneert ruimte voor vergaderingen. Food wordt gekocht en voorbereid door het personeel van GHC. # Factoren die essentieel zijn voor de implementatie: Een belangrijke factor zijn goede samenwerkingsverbanden met de verschillende instanties die moeten communiceren met de eigenaren over hun verantwoordelijkheden in het kader van federale, staats- en lokale wetten, en middelen die beschikbaar zijn om hen te helpen hun eigenschappen veilig te stellen. Beperkingen/uitdagingen/problemen ondervonden: De meerderheid van de huisbazen heeft nog niet op de brieven gereageerd. Ook is het moeilijk om een aantal eigenaren te identificeren en op te sporen. Het is moeilijk om de vervolgactiviteiten van de eigenaren te bepalen om twee redenen: het hoofdprogramma voor de beheersing van gevaren in de stad is overweldigd en kan niet altijd nauwkeurige en actuele informatie verschaffen over de ontvangen aanvragen; en de eigenaren hebben de neiging om niet direct informatie te verstrekken over wat, indien van toepassing, de maatregelen die zij hebben genomen om de gevaren te beheersen. In project 504 is een uitgebreide databank van eigenaren van pre-1950-woningen in risicowijken gebouwd en wordt deze gebruikt om minstens 1.000 ketelplaten en 250 geregistreerde brieven te versturen. Eigenaren die boilerletters ontvangen, krijgen eerst een briefkaart om hen te waarschuwen voor de komende brief. De postkaart dient twee doelen: de aandacht van de eigenaren te krijgen en slechte adressen uit de databank te halen voordat de duurdere brieven worden gestuurd. Zowel de postkaart als de brieven verwijzen naar de eigenaren van project 504's nieuwe website die bedoeld is om de eigenaren van eigendommen te voorzien van middelen, www.nomorelead.org. Wanneer eigenaren van huurwoningen contact opnemen met project 504 voor meer informatie, sturen zij een brief met een bijhorende gestempelde briefkaart die de eigenaar direct naar het graafschap kan sturen voor meer informatie over hoe zij zich kunnen inschrijven in het programma voor risicodeling (LHC).

d8f1644d7aaefcaa1d5b59a2bb635727fd65fb25

cdc

Het nationaal instituut voor veiligheid en gezondheid (NIOSH) evalueert alle beschikbare onderzoeksgegevens en -criteria en beveelt normen aan voor beroepsmatige blootstelling. De secretaris-generaal van de Commissie zal de aanbevolen normen regelmatig herzien om te zorgen voor de voortzetting van het onderzoek naar de veiligheid en de veiligheid van de werknemers en zal ervoor zorgen dat deze normen ook in de toekomst van toepassing blijven. De meningen en conclusies die zijn opgenomen in dit document, zijn niet noodzakelijkerwijs afkomstig van de medeverantwoordelijken, de door de beroepsverenigingen of andere organisaties gekozen critici, ongeacht of ze al dan niet zijn opgenomen, ongeacht of ze al dan niet zijn opgenomen in het register van de nationale bureaus voor sociale zekerheid, ongeacht of ze al dan niet zijn opgenomen in het register van sociale zekerheid. De herzieningsadviseurs en de bureaus die het document hebben ontvangen, staan op de bladzijden v en vi. De norm is bedoeld om de blootstelling van de werknemers aan diïsocyanaten op de arbeidsplaats te bevorderen en te voorzien in de mogelijkheid tot 10-urige ploegendienst, 40-urige werkweek, gedurende een werkperiode. De naleving van alle onderdelen van de aanbevolen norm zou negatieve effecten van diïsocyanaten op de arbeidsomstandigheden van de werknemers moeten voorkomen en de veiligheid van de werknemers moeten garanderen. Indien nodig herzien en herzien, kan de behandeling van astma-achtige symptomen bij gevoelige personen met een zeer lage blootstelling leiden tot astma-achtige symptomen. Naast de TDI en MDI worden ook andere diïsocyanaten aanbevolen, die in mindere mate in de vorm van een plic a tio n: hexamethyleendiïsocyanaat (HDI), Niosh, waarvoor in 1973 een aanbevolen norm voor tolueendiïsocyanaat (TDI) werd gebruikt, maar niet in de gepolymeriseerde vormen, de meeste bepalingen die in het TDI-document worden aanbevolen, maar waar passend verschillen om nieuwere bepalingen voor andere diïsocyanaten of speciale bepalingen voor andere diïsocyanaten weer te geven. Is o c y a n a te (NDI), isophorone d iiso c y an ate (IPDI) en dicyclohexylmeth-eth-e-diïsocyanaat (gehydrogeneerde MDI). De aanbevolen tijdgewogen a v ra g e (TWA) blootstellingslimiet of boven de aanbevolen plafondlimiet. De blootstelling aan diïsocyanaten moet zodanig worden gecontroleerd dat geen enkele werknemer blootgesteld wordt aan een concentratie van 5 pb als TWA-concentratie tot een concentratie van 1 0 - h o u r w o r o r s h indien t, 40 uur w orkw eek, en 20 ppb als plafond c o n c o n n t a 10 minuten. De yg equivalenten voor geselecteerde diïsocyanaten zijn als volgt: worden gebruikt, de werkgevers moeten milieugrenswaarden in acht nemen eq u iv alen t tot een maximumconcentratie van 20 ppb en een TWA-concentratie van 5 ppb. De blootstelling aan diisocyantes mag ook niet leiden tot chronische aantasting van de longfunctie. De bemonstering en analyse E n v ir o n i n t la sam p les mogen ook worden uitgevoerd door chronische aantasting van de longfunctie. P hysical e x am in atio n waarbij bijzondere aandacht wordt geschonken aan de luchtwegen.3 S pecific clinica l te s ts met inbegrip van een 14-x 17-inch posterior c h est roentgenogram en basismetingen van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en geforceerde expiratoire volume op 1 seconde (FEV 1). Een oordeel over de b-ility om negatieve en positieve drukmaskers te gebruiken. Tijdens exam in ati n s, een p lic a n t s of em p p e n e e n d o n d i t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a t a a t a t a t a t a t a Als een h isto try of allerg y o t o t o t a r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n e r e r e n e r e r e n e r e n e r e n e r e n e r e n e r e n e r e n e r e n e r e r e n g e n e r e n g e n g e n e r e n e r e n e n g e n e r e n e n n e r e n e n e n g e n e n g e n g e n e n g e n g e n e n n e n n e n n g e n g e n g e n e n g e n g e n n n e n n n e n n n n n n de nacht te nemen. Deze gegevens worden ter beschikking gesteld van de vertegenwoordigers van de secretaris-generaal van Volksgezondheid, Onderwijs en Sociale Zaken van de lidstaten, van de Commissie van de Europese Gemeenschappen en van de voormalige werknemers. De waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Engelse arbeiders worden geprint: de werknemers die niet in staat zijn de etiketten te lezen en de geplaatste borden moeten worden voorzien van instructies over gevaarlijke zones en moeten mondeling op de hoogte worden gebracht van de instructies die op de etiketten en borden worden gedrukt. De werkgever moet ook voorzien in beschermende kleding en uitrusting van materialen die resistent zijn tegen penetratie door diïsocyanaten, zoals rubber of p oly v in y l h o r d e e, w h en n e s a r y to p r e n skin and ey e c o n t t t wh diïsocyanaten. De beschermingsmiddelen die geschikt zijn voor gebruik in noodsituaties moeten zich op duidelijk geïdentificeerde plaatsen buiten het werkgebied bevinden. De werkgever zorgt ervoor dat de beschermingsmiddelen voor de ogen en de fa c e s e c te d, worden gebruikt, en dat de beschermingsmiddelen voor de ogen en voor de ogen worden beschermd tegen spatten van vloeibare diïsocyanaten. Bij een grotere drift van sprays moet de concentratie van de diïsocyanaten in de lucht 10 voet hoger zijn dan die in de lucht, of bij een grotere afstand bij een grotere drift van sprays, waarbij naast de vereiste ademhalingsbescherming rubberen schoenen of rubberen boven lederen schoenen gebruikt moeten worden, ongeacht of het een posibibility is dat de vloeibare diïsocyanaten op de vloer aanwezig kunnen zijn. De werkgever dient de in tabel 1 1 genoemde ademhalingsbeschermingsmiddelen overeenkomstig de bepalingen van tabel 1 1 1 aan te bieden die welke zijn goedgekeurd door NIASH en de dienst Veiligheid en Volksgezondheid van de Mijn, zoals gespecificeerd in 30 CFR 11. ♦ Het gebruik van luchtpakken kan noodzakelijk zijn om contact met de huid te voorkomen bij blootstelling aan hoge concentraties in de lucht, diïsocyanaten. Het gebruik van luchtpakken die geschikt zijn voor gebruik in hogere concentraties van luchtdiïsocyanaten kan worden verboden in atmosferen met lagere concentraties. De werkgever dient een programma op te stellen voor het schoonmaken, san itizin g, het controleren, onderhouden, repareren en opslaan van ademhalingstoestellen, zodat de werknemers in goede bedrijfstoestand verkeren. In het programma wordt een beschrijving gegeven van de algemene aard van de procedures voor milieu- en medisch toezicht en van de aan diïsocyanaten blootgestelde gevallen, waarbij gewaarschuwd moet worden dat de symptomen van blootstelling aan polyuretaan, zoals nachtdyspnea, zich enkele uren na het einde van de werkploeg kunnen voordoen. Ook moet men zich ervan bewust zijn dat het thuisgebruik van polyurethaproducten, zoals niet-gepolymeriseerde diïsocyanaten, zoals foamkits en vernissen, niet goed is. De werkgever dient jaarlijks een programma voor permanente educatie in te richten, uitgevoerd door personen die gekwalificeerd zijn op grond van ervaring of opleiding, om ervoor te zorgen dat alle werknemers voldoende kennis hebben van arbeidsrisico's, goede handhaving en schoonmaak van de arbeidsvoorwaarden, en dat alle werknemers die betrokken zijn bij de vervaardiging, het gebruik, het vervoer of de opslag van de diïsocyanaten op de werkplek, ten minste de instructies moeten bevatten die vermeld staan in paragraaf 5. c) Deze informatie moet gemakkelijk beschikbaar zijn voor alle werknemers die betrokken zijn bij de vervaardiging, het vervoer of de opslag van de diïsocyanaten, en dient op een prominente plaats op de werkplek te worden geplaatst. C) De veiligheidsgegevens in A-ppendix II of een similair formulier dat is goedgekeurd door de Arbeidsveiligheids- en gezondheidsdienst van de Verenigde Staten, zijn opgenomen in de lijst "Materia Safety Data Sheet" in A-ppendix II of in een similair formulier dat is goedgekeurd door de Arbeidsveiligheids- en gezondheidsdienst van de Verenigde Staten. Uitlaatventilatiesystemen die in de lucht vrijkomen, moeten voldoen aan de voorschriften van lokale, nationale en federale luchtverontreinigingssystemen. Wanneer nonroutine- en onderhoudsinstallaties moeten worden uitgevoerd in gesloten ruimtes die niet met dergelijke technische controles zijn uitgerust, zijn de volgende voorschriften van toepassing. De vergunningen worden ondertekend door een erkende vertegenwoordiger van de werkgever, die verklaart dat zij bestemd zijn voor de vervaardiging van de veiligheidsvoorzieningen, de voorzorgsmaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen, alsmede de procedures die moeten worden gevolgd. De afgesloten ruimte moet worden schoongemaakt met een oplosmiddel, gespoeld, gewassen, met lucht gezuiverd en grondig geventileerd, en vervolgens worden gecontroleerd en gecontroleerd op de hoeveelheid zuurstof die nodig is voor de behandeling van deze gassen, de hoeveelheid diïsocyanaten en de aanwezigheid van brandbare gassen en de hoeveelheid stof die in de afgesloten ruimte wordt gebruikt, wordt regelmatig om de 1 uur gemeten en opnieuw bekeken. In de eerste plaats moet de werknemer die voor toegang met hetzelfde type apparatuur is uitgerust, buiten worden gestationeerd om de werking te controleren. Tenminste één uitzondering moet worden gemaakt om in een noodsituatie te helpen. (1) D iisocy a tes moet worden opgeslagen in gesloten containers en moet worden gep ro te te d uit h a t en d ire c sunzon, niet worden opgeslagen in de buurt van basen, prim ary of seco n ary am in es, acids, of alcoholen, omdat deze chemische stoffen gewelddadig kunnen reageren met diïsocyanaten. Het is van belang dat er onmiddellijk een einde wordt gemaakt aan het gebruik van water om te voorkomen dat water in het water terechtkomt, omdat een te r en diïsocyanaten reageren op de productie van een hoeveelheid kooldioxide, die voldoende druk kan veroorzaken om de druk in de containers te verminderen. Alle stoffen van het iïsoc an aten dienen regelmatig te worden onderzocht op tekenen van verhoogde druk in de containers en om te garanderen dat de hoeveelheid containers en de zegels intact blijft. Voor de behandeling van lozingen van diïsocyanaten moet een dequate fa cilitie worden verstrekt, met inbegrip van geschikte vloerdrainage en gemakkelijk toegankelijke slangen, dweilen, emmers, ab so rb en t en d c o n t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a De maatregelen omvatten de hierna genoemde maatregelen en alle maatregelen die voor een specifieke operatie of voor een bepaalde periode geschikt worden geacht. De werknemers moeten in de plannen en plannen worden opgenomen en moeten doeltreffend worden uitgevoerd. Werkneemsters die de huid met diïsocyanaten hebben ingenomen, moeten met alcohol de huid van de huid afspoelen of laten zien dat ze de huid van de huid moeten afstoten en de huid met alcohol moeten wassen. De beschermende kleding moet vóór hergebruik worden verwijderd en verwijderd of schoongemaakt. Bij een brand waarbij d iiso c y a n tes is betrokken, moet al het personeel worden geëvacueerd uit het gebied. De soorten blusmiddelen die gebruikt dienen te worden in fig h tin g d iisocy an ate-su poft vuren zijn droge chemische kruit, c a r b o n i d id e, of foam. De stoffen die gebruikt moeten worden in fig h tin g d iisocy an ate-su poft brandbestrijdingen zijn droge chemische stoffen. Na het uitsterven van de brand moet het gebied grondig worden gecontroleerd door het personeel en moet het worden gedecontamineerd om alle vermoede diïsocyanaatresiduen te verwijderen voordat onbeschermde werknemers het gebied binnengaan. 2 Experimenten, procedures en apparatuur die aërosolen of dampen van diïsocyanaten kunnen produceren, moeten zich beperken tot de laboratoriumkappen, de handschoenkastjes of de apparatuur die een aërosol of aërosol kan produceren. Belichtingskamers en aanverwante apparatuur moeten apart worden geventileerd. De voorbereiding, opslag, distributie (met inbegrip van verkoopautomaten) en het verbruik van levensmiddelen en roken zijn verboden in werkgebieden waar beroepsmatige blootstelling aan diïsocyanaten kan voorkomen. De werknemers die d iïso c y an ate s of eq u ip m en t contaminated met d iiso c y ate s moeten worden geadviseerd om de handen grondig te wassen met zeep of mild wasmiddel en water alvorens gebruik te maken van sanitaire voorzieningen, eten of roken. (c) P lan t fa cilities moet op sanitaire wijze worden onderhouden overeenkomstig de in 29 CFR 191 0,1141 genoemde sanitaire voorschriften. (d) De werkgever dient de vereiste sanitaire voorzieningen te verstrekken, zoals vereist in 29 CFR 191 0,141(d). Indien is vastgesteld dat er sprake is van beroepsmatige blootstelling aan diïsocyanaten, dient de werkgever aan de volgende eisen te voldoen: een programma van p eros n al m o n i t o n i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i e x p o s u r e e f a c h e m p lo y e o ccu p atio n ally blootgesteld aan diïsocyanaten; persoonlijke bewaking kan worden aangevuld met bron- en oppervlaktebewaking; in alle gevallen moeten monsters worden verzameld die representatief zijn voor de blootstelling in de ademhalingszone van de werknemer. Als de controle aantoont dat een werknemer blootgesteld is aan d iiso c y at s a t concentraties boven de in punt 1, sub a), aanbevolen milieugrenswaarden, moet onmiddellijk een aanvullende controle worden ingesteld. Indien dit bevestigt dat de blootstelling aan exercive e, dan moet de betrokken werknemer zo snel mogelijk worden gestart om de blootstelling van de werknemer te verminderen tot minder dan of gelijk aan de aanbevolen blootstelling van de werknemer aan de ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex ex De Voorzitter. - Het woord is aan de Fractie van de Europese Volkspartij (Christen-democraten) en Europese democraten voor de vooruitgang. De omschrijving van de blootstelling van de werknemers moet worden gegeven aan de hand van een beschrijving van de werkzaamheden van de werknemers. De controle op de blootstelling van de werknemer moet ten minste om de 30 dagen plaatsvinden en moet worden voortgezet totdat twee opeenvolgende bepalingen, ten minste één keer per week en per dag, van toepassing zijn op de blootstelling van de werknemer. De gegevens van de milieubewaking en andere relevante gegevens worden bewaard voor een periode van 30 jaar en voor een periode van ten hoogste 30 jaar. De data en tijden van de metingen, de taken en de plaats van de werkzaamheden worden vermeld op de plaats waar de monsters zijn genomen, de gebruikte methoden voor de opsporing en analyse, het aantal genomen monsters, de duur en de duur van de monsters, de concentraties van diïsocyanaten in de lucht, het type van de persoonlijke bescherming die op het ogenblik van de bemonstering in gebruik is, en het type van de persoonlijke bescherming die bij de bemonstering wordt gebruikt, alsmede de concentraties van diïsocyanaten in de lucht. De aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van arbeid, de secretaris van sociale zaken, de directeur van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal van sociale zaken, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur van sociale zaken en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur, de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal en de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal en de directeur-generaal en de directeur-generaal, de medische-generaal, de directeur-generaal, de directeur-generaal, de medische-generaal, de medische-generaal, de medische-generaal en voormalige-generaal, de directeur-generaal, de medische-generaal en de medische-generaal, de medische-generaal, de Dit verslag bevat de criteria en de aanbevolen norm op basis waarvan de blootstelling aan deze stoffen moet worden vermeden. Het criteriumdocument voldoet aan de verantwoordelijkheid van de richtlijn van 1970 tot de ontwikkeling van criteria voor de behandeling van giftige stoffen en schadelijke stoffen en stoffen die in aanmerking komen voor de behandeling van deze stoffen, zoals bepaald in paragraaf 20(a)(3) van de Occu p atio n al Safety en HEALth Act van 1970 tot de ontwikkeling van criteria voor de behandeling van giftige stoffen en schadelijke stoffen. In overleg met anderen heeft Niosh een systeem geformaliseerd voor de behandeling van gevaarlijke chemische en fysieke stoffen. Criteria voor een aanbevolen norm moet het mogelijk maken om een n agar em en arbeid te ontwikkelen en controles uit te voeren die leiden tot meer werkomgevingen en eenvoudigweg voldoen aan de aanbevolen norm, en mag niet worden beschouwd als het einddoel. Naast het irriteren van de bovenste en onderste luchtwegen, kunnen diïsocyanaten sensibilisatie veroorzaken en kunnen gevoelige individuen astma ontwikkelen bij blootstelling aan diïsocyanaten bij sommige aan diïsocyanaten blootgestelde werknemers. Er moeten ook studies worden ontwikkeld om de negatieve effecten van de blootstelling van de luchtwegen op te sporen. De primaire amine kan verder reageren met een overmaat aan isocyanaat om een coureur te vormen, waarbij twee isocyanaatgroepen, NCO, zijn a tta c h e d tot carb en an org an ic ra d ic a l. De chemische en p h h y sic a p p e p e r s van diverse d iiso c y an ate s a re liste d in tabel XI -1. Synonymen voor deze stoffen zijn opgenomen in tabel XI-2. Vele d iisocy anaten vertonen een hoge chemische reactiviteit. In biologisch opzicht komen deze groepen vaak voor en de isocyanaten, zoals de diïsocyanaten, kunnen fungeren als vermengingsmiddelen met biologische macromolecules. Diïsocyanaten worden gebruikt voor de vervaardiging van polyurethanen, polyolen, polyolen, polycarbolen en polyurethanen. Toluene d iiso c y an ate (TDI) wordt gebruikt voor de vervaardiging van polyurethanen en polyurethanen, die vaak worden gebruikt voor de productie van flexibele polyurethanen en polyurethanen, vooral in de vorm van polyurethanen, voor de vervaardiging van hardschuim. TDI en zuivere MDI worden gebruikt voor het vervaardigen van elastomeren, van schoenzolen, van autobumpers. MDI wordt ook gebruikt in de gieterij in de vorm van een bindingssysteem voor het gieten van mallen. Het totale verbruik van MDI en gedeeltelijk polymeriseerde MDI in 1975 bedroeg ongeveer 300 miljoen pond. De TDI-consumptie bedroeg ongeveer 400 miljoen pond en slechts enkele miljoen pond aan andere diïsocyanaten werd in 1975 gebruikt, waarbij de potentiële beroepsmatige blootstelling aan diïsocyanaten bestond uit lijmw/orkers, isolatiew/olm/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/l/ S, p a rayers, p o l u reth an e m a kers, rubber w orkers, scheepsbouwers, textielverwerkers en draadverwerkers. In dit geval wordt een prim ari a lip h a tic of a tic am ine, opgelost in een so lv en t, zoals xyleen, m onoxene, of dich lo b en zene, gemengd met phosgene opgelost in hetzelfde oplosmiddel en mag het finaal-reaction mix worden gesubstitueerd om de isocy an a te p ro u t 200 C te recupereren. Tijdens het proces wordt meer phosgene toegevoegd en wordt het eindreaction mix gesubstitueerd om de isocy an a te p ro d u ct te recupereren, zoals ell as h y d ro ch lo ric zuur, u n re a c te d fosgene, het solvent voor recycling, en het distillatieresiduen voor verbranding. A NOSH s u r v e e n d u c h e c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n c h e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor de gebruikers voor de gebruikers van de gebruikers. Toluene d iiso c y an ate en h ex am eth y len e d iiso c y an ate (HDI) waren de meesten die in het begin van de jaren '90,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds,'s avonds,'s avonds en's avonds. De eerste berichten over de risico's van blootstelling aan isocyanaten en andere ademhalings- en ademhalingsproblemen in verband met deze stoffen hebben geleid tot de ontwikkeling van minder actieve isocyanaten en derivaten en tot een betere behandelingstechnieken, hoewel er onlangs veel nieuwe d iisocyanaten zijn gebruikt in industriële toepassingen, hoewel het aantal meldingen van toxische effecten van blootstelling aan diïsocyanaten is afgenomen. In G erm any in 1941, G ross and Hellrung, volgens Friebel and Luchtrath, in v e stig a te d de toxiciteit van TDI in dierproeven. Zij hebben honden, katten, konijntjes en proefkonijntjes blootgesteld aan een commercieel TDI-behandelingsmiddel bij 14 - 1.400 ppm en re p o r d e t a t, a t o r e n c o n tra t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n t la n la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la n c o n t la t la n t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la n la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la t la e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e n e n e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e n e e e e n e e e e e e e n Volgens Brugsch en Elkins waren de toxische effecten van TDI waargenomen in G erm an w orkers handling th e su b stance in w ar-related industries during World War II. Echter, het eerste gepubliceerde verslag van TDI toxiciteit bij de mens was een 1951 r e p o r door Fuchs and Valade, They d escribbe 9 c ases of p roagressieve bronchial ir rital tio n in Fren ch orkers exposed to TDI. Bij continue blootstelling ontwikkelden zeven van de f f f e c te d orkers een a sth m a -lik e co n itio n, waarbij de auteurs suggereerden dat ze allergie hadden. In 1953 rapporteerde R einl een menselijke dood ten gevolge van de blootstelling aan organoïsocyanaat. Dit was 1 van de 17 gevallen van ademhalingsziekte bij Duitse werknemers die blootgesteld waren aan TDI of andere isocyanaten. Dertien van deze ziekten waren ernstig. Twee arbeiders ontwikkelden polm-onary ed em a, waarbij in één geval was f a tap, te rm in een tin g in corpulm onale. In hetzelfde jaar, in Zweden, Swensson et al beschreef drie gevallen van re p p ira voor de ziekte van schilders die laklak bevattende isocyanaten gebruikten. In de Verenigde Staten werden in de jaren 1950 veel vergelijkbare gevallen van isocyanaattoxiciteit gemeld in Europa, waaronder een o er f a ta lity, en in de Verenigde Staten. These o c c u rre d in w orkers blootgesteld aan TDI in de productie van polyurethaanschuim of het gebruik van TDI-of p o o iso c y an ate -b ase d la cq u cqer en lijm. G erritsen stelde in 1955 voor dat een asthm atic conditionation in werknemers blootgesteld aan HDI het gevolg was van een allergiemechanisme. Een groot deel van de gevallen van chronische bronchitis die vaak door de bevoegde autoriteit van de lidstaat van herkomst of van de lidstaat van herkomst worden genoemd, is te wijten aan acute onbedoelde blootstelling 35]. Friebel en Luchtrath, in 1955 aten ze de sensibilisatie van TDI bij cavia's tegen te gaan; ze konden geen allergische asthm-reacties veroorzaken bij dieren die werden blootgesteld aan TDI-aërosol, een t 120 ppm of een TDI-damp bij 50-80 ppm. De effecten op de longen van de anim-as werden toegeschreven aan primaire toxische werking door TDI. Zapp schreef in 1957 ook alleen directe effecten op de ademhalingswegen bij ratten, proefkonijntjes, honden en ra b b de blootstelling aan TDI, een t 1,5 ppm voor ongeveer 80 blootstelling van elk 6 uur. Sinds 1960 is er melding gemaakt van gevallen van beroepsziekte ten gevolge van blootstelling aan diïsocyanaten, maar deze gevallen zijn minder vaak en minder ernstig naarmate de erkenning van het gevaar is toegenomen. In 1973 publiceerde Niosh criteria voor een aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan TDI. Het gebruik van deze term is niet bedoeld om een of andere reactie als reactie te veroorzaken. De term "allergie" en "allergische" is daarentegen voorbehouden aan de voorwaarden waaronder een immunologische reactie wordt geïmpliceerd. Bij deze activiteiten is ook sprake van een mogelijke blootstelling aan potentieel schadelijke chemische stoffen, waaronder benzeen, fosgeen, styrene en am in es, en er is weinig bekend over hoe dergelijke gemengde blootstelling de toxiciteit van de diïsocyanaten kan beïnvloeden. In dit document geeft gevoeligheid voor diïsocyanaten de neiging aan om te reageren wanneer de blootstelling aan diïsocyanaten veel te laag is en de ademhalingstraditie in de meeste gevallen irriteert. Een groot deel van de beschikbare gegevens over blootstelling aan diïsocyanaten is gepubliceerd op TDI, een aantal verslagen over MDI en een kleiner aantal andere diïsocyanaten, waaronder HDI en NDI. In de volgende paragrafen wordt eerst informatie over de biologische effecten van TDI besproken, gevolgd door gegevens over MDI en andere diïsocyanaten. Vijf oren la te r, H enschler e t al e tim a te d een geurdrempel van 50 ppb (360 yg/cu m), met behulp van de analysemethode van E rlich er en Pilz, die volgens hen nauwkeuriger en gevoeliger was dan de R a tá m ethod die door Zapp werd gebruikt. Oog i r i t i t i t i t i t i n werd waargenomen door drie van de zes vrijwilligers die gedurende 10 minuten in deze concentratie werden blootgesteld en vijf van de zes blootgesteld voor 15 m inputten; er was ook een nasale irritatie. Bij 100 ppb (700 yg/cu m), twee van de zes vrijwilligers die werden blootgesteld aan deze concentratie gedurende 10 minuten en vijf van de zes blootgestelden gedurende 15 m; bij 100 ppb (700 yg/cu m), bij 100 ppb (700 yg/cu m), en bij alle vrijwilligers was de irritatie van de keel zichtbaar. In veel studies van werknemers die aan TDI zijn blootgesteld en van werknemers die ondergedompeld of beschilderd zijn met polyurethanen, werden acute ademhalingsverschijnselen waargenomen, 0,5 uur tot 3 weken na de eerste blootstelling. De antwoorden op een vragenlijst die 22 maanden na blootstelling aan de stof aan TDI werd gegeven, stelden voor dat vier van de zes die op TDI hadden gereageerd, gevoelig waren geworden voor TDI. Vier van de vier werknemers van 99 jaar waren gevoeliger geworden voor blootstelling aan TDI a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a In 1976 beschreef Charles et al een geval van pneumonitis en drie gevallen van chronische revis pira to ry isease in w orkers blootgesteld aan TDI of HDI. Pneumonitis werd gediagnosticeerd in een 5 0 -y oor-old nonsmoker die ademhalingsmoeilijkheden, gewichtsverlies en koorts had gehad gedurende 6 weken op het moment van onderzoek. Voorafgaand aan zijn 5 jaar werk in de p o ly u reth an e foam in d u stry, was hij al 11 jaar een steenkoolmijner. C h est X-rays vertoonde alveolaire vullaesies in zowel de longen. Twee maanden la te r, pull onary fu n ctio n te t s show disabled FEV 1, vital capacity, Total long c a p a c i ty, en resterend volum e van de longen. Een bronchografie toonde perifere cystische bronchiëctase aan in de rechterbovenkwab. Alle immunologische tests op anti-TDI-antistoffen waren negatief. Micrografisch onderzoek van biopsiestalen van longweefsel toonde afwijkingen aan van normale architectuur, gaande van diffuse interstitiële ziekte tot een c u te in flam m atio n en eindstadium interstitiële fibrose. De auteurs verklaarden dat de a re a s van filled alveoli leek op desquamatieve interstitiële pneumonitis en dat de w hole pic tu resem b leidde tot een longsensitiviteitsreactie op an in h a le d a le r g e n n d e r e r e r e n n n n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e n g e r e r e r e n n n g e r e r e n n n g e r oconiose, maar dit was niet te wijten aan de blootstelling van TDI. Als hij opnieuw werd blootgesteld aan de verf door middel van licht contact met andere sproeioperaties, ontwikkelde hij opnieuw symptomen. Bij een test van 1 jaar vertoonde een blootstelling een matige obstructie van de luchtwegen en klaagde hij na inspanning over de non-heazing dyspnea. Pepys e t al te te te d f u r p a tie n t h o ccu p a tio n a l a s t h e n voor TDI sen sitiv ity door beroepsmatige blootstelling aan een tweetraps polyuretaanvernis na te bootsen waarbij TDI-activ ato r werd gebruikt. TDI was d e te d toen de lak alleen werd aangebracht: alle patiënten waren sse ntially a sym p to t i t a t t t t a t t t a t t a t used testing, en hun FVC- en FEV-1-waarden waren niet hoger dan 10% van de voorspelde waarden, geen enkele vertoonde positieve reacties in de huid met gewone allergenen, en geen enkele had een familie- of persoonlijk voorgeschiedenis van allergieën. Een 26-jarige botenbouwer, die 8 jaar lang gebruik had gemaakt van een tweetraps polyuretaanvernissysteem, had hoest en dyspnea's nachts, had de aanvallen geleidelijk aan ernstiger en kwam eerder op de dag voor, alleen toen de twee ta g e vernis werd gebruikt. Een andere man, 46 jaar oud, had 8 jaar gewerkt als een m a in te n n e en g in een wiens d banden omvatten het onderhoud van een polyureen foam m achine. Hij had beklemming en kortademigheid op de borst, die binnen 20 m inu tes a f te r e left w ork verdwenen. Zijn sym ptom s ook b ecam s e geleidelijk erger, zich ontwikkelend tot sev ere asth m. Geen van de mensen had enige bekende blootstelling aan morsen van TDI. Bij het testen, beiden reageerde op de vernis pas bij toevoeging van de TDI-activator. Axim um a t 3-4 uur, terwijl de onderhoudstechnicus onmiddellijk reageerde. De draad, bekleed met genezen p oly u r e n h a n d poly v in y l b u ty ra l, w als gedompeld in een harsstroom met dim ethylam ine hydrochloride en vervolgens in multicore solder bij 460 C. Een vrouw, 44 jaar oud, ontwikkelde een chronische hoest en na 6 jaar piepende ademhaling. Zij heeft besloten om weer aan het werk te gaan, zowel wat betreft de kwaliteit van het werk als wat betreft de kwaliteit van het werk. Twee tot drie jaar na de blootstelling hadden beide werknemers een matige obstructie van de luchtvlekken, zoals in de metingen van de FEV-1-waarden onder de voorspelde waarden; de ene had ook een verminderde vitale capaciteit, en de andere had een normale vitale capaciteit, maar hij kreeg nog steeds ernstige non-heezing dyspnea na minimale inspanning. Sim ilar symptomen kwamen voor bij een 61-jarige man die 43 jaar lang een verfspuiter was geweest zonder voorgeschiedenis van ademhalingsziekten; hij ontwikkelde piepende ademhaling, d y s p n e n a, en d s eatin g whin hin hin hin hin g when hij een p o ly u reth an e paint co nation in g HDI gebruikte. De tweede vrouw had slechts een late reactie op 3-4 uur, ze was ook te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s, te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s, te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s te s, en te f e na s te s, te f e e f e f e f e f e f e f e f e f e f te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s, te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te s te De se niz e d individual te s te d van Pepys en collega's hadden negatieve effecten op de TDI na blootstelling van 10 minuten na de korte periode van de gemelde concentraties van een b o t 2 ppb (14 u g/c u m) De au t h e n s s e n s e n s s e n s s e n s e n s s e n s e n s e n s e n s e n s s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n n e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n n e n n n s e n s e n n s e n s e n s e n s e n s e n n n e n s e n s e n s e n e n s e n s e n s e n s e n n s e n s e n n s e n s e n s e n s e n s e n s e n n s e n s e n s e n n s e n n s e n s e n n n n n s e n s e n s e n s e n s e n de s e n s e n s e n s e n e n s e n s e n s e n s e n s e n s e n n n n n n n n n n n de s e n n n n de s e n e n n de n n n n n n n n n n n de n de n n n n n n n n n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n n de n n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n de n de n de n de n de n n de n de n de n n de n de n n n n n n n n n n n n n n n de n de n de n de n de n de n n n de n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Drie bedienden en een bewaker, ik ben 47 workers in het kantoorgebouw, hadden verstevigde symptomen, en in sommige gevallen werden deze duidelijk verlicht tijdens periodes buiten het werk, maar de werkelijke luchtconcentraties in de kantoren werden niet vastgesteld. Bij de test was sprake van een derde TDI, en bij de testtest werd een derde TDI gebruikt, waarbij het op een oppervlak in de testkamer ongeveer 1 ppb (7 yg/cu m), maar er werd geen beschrijving gegeven van de etod of d e te rm in atio n. Drie van de patiënten reageerde op TDI, één na een blootstelling van 15 minuten, één na 30 minuten, en één na een blootstelling van 6 0 - m in u te. Dit wijst erop dat de TDI, een sensibiliseringspercentage van ongeveer 9%, gevoelig is voor de gevolgen van de verwijdering van deze stoffen voor het milieu, wat erop wijst dat er in totaal 4 van de 47 w orkers gevoelig zijn voor TDI. O'Brien et al testte de reacties van de TDI-werknemers op TDI, histamine en oefening. De 63 bestudeerde mannen waren bedoeld voor onderzoek naar mogelijke symptomen van de luchtwegen op het werk. A s u b e c t werd gevoelig geacht voor TDI als zijn daling in FEV 1 na blootstelling 15% meer bedroeg dan op de controledag. TDI-concentraties in de kubieke m easu rood door een continue monitor; in 23 gevallen was de bemonstering van de ademhalingszone ook p erfo rm e d, en de resultaten van de twee metingen bleken nauw te correleren (r = 0.95). Negen van deze werknemers reageerden op TDI in concentraties van minder dan 1 ppb (7 g/c u m). Toen allen in e, 17 h istam in e, 17 h ow ooit, in de subgroep van gevoelige werknemers die op minder dan 1 ppb hebben gereageerd, waren er significant meer reacties op zowel histamine (P<0.005) als e x e rc ise (P<0,01) dan op degenen die alleen bij hogere TDI-concentraties hebben gereageerd. In de gevoelige en niet-gevoelige groepen van de TDI was er echter een hogere incidentie van asthm a voorafgaand aan het werk met TDI en van een familiaire groep van allerg y in de n o n sen sitiv e groep. Een daling met 20% in FEV 1 werd beschouwd als bewijs van bronchiale hyperreactiviteit. Bij drie van de negen patiënten met HDI waren er ook positieve reacties, bij alle drie de patiënten was er ook sprake van een reactie op zowel TDI als MDI, en bij twee van hen was er geen eerdere blootstelling aan HDI. H istam in e-inhalation leverde een positieve reactie op vijf van de acht patiënten die niet op de uitdaging van diïsocyanaten hebben gereageerd, een van de acht patiënten die alleen op TDI hebben gereageerd, en zes van de acht patiënten die op zowel TDI als MDI hebben gereageerd (met inbegrip van alle drie die ook op HDI hebben gereageerd). De auteurs rapporteerden dat de patiënten die op meer dan één d iiso c y ate hadden gereageerd een grotere mate van histaminere activiteit hadden en op TDI in lagere concentraties hadden gereageerd dan degenen die alleen op TDI hadden gereageerd. Degenen die niet op TDI hebben gereageerd, hebben echter een verhoogde incidentie van niet-specifieke amfetaminereacties gehad, wat de auteurs heeft doen vermoeden dat de specifieke gevoeligheid voor TDI zou kunnen worden verergerd door prikkeling of door een combinatie van deze symptomen. Alle 24 miljoen waren blootgesteld aan TDI, 14 aan MDI en 6 aan HDI; 5 van de laatste groep waren blootgesteld aan alle 3 diïsocyanaten. De auteurs waren van mening dat de resultaten ervan consistent waren met het bestaan van een specifiek mechanisme van TDI-gevoeligheid gekoppeld, in de vorm van een combinatie van deze stoffen, met een farmacologisch mechanisme dat ook verhoogde reactiviteit ten opzichte van andere diïsocyanaten veroorzaakte. Longley, in 1964, beschreef een incident waarbij 12 m en die 60 tot 120 f e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e l l l d e n e e e e e e n d e n de nas e n de nas e n de nas e e e e e e e e e e e e e l l e l E e e l l E e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e l l l l l l n n n e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e n n n n n e e e e e e e e n n n n n n n e n n n n n n e n e n e n n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n n n n n e n n n n n n n n n de, de, de, de, de, de n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n Om de symptomen te verminderen, heeft Lob de werknemer gedurende 3-4 minuten blootgesteld aan een gesimuleerde operatie waarbij plastic gordels door h e t werden gelast. De au t o r ta te d e MDI werd niet gegeven; er werden geen TDI-gassen afgegeven tijdens de behandeling van het lichaam. De lichaamstemperatuur van de werknemer steeg tot 39 C binnen 4-5 uur nadat hij was blootgesteld, en hij had een nare hoest en een ernstige hoest. , en re c u r re n c e van de sym ptoms where wijzend op een allergiereactie op MDI. In 1972 werd bij een 50-jarige werknemer in een ziekenhuis een reactie op MDI gemeld bij patiënten die geen allergieën, bronchitis of astma hadden, en bij patiënten met allergieën, misselijkheid en hoest, meestal aan het einde van de dag. Bij een dergelijk onderzoek bleek dat hij een enigszins verminderde vitale capaciteit had, en bij een andere aanval had hij een verhoogd aantal witte bloedlichaampjes (WBC) van 12,650/cu mm. In 1971 gaf Lapp een beschrijving van de effecten van korte blootstelling aan TDI en MDI op de mannen: de ene was een 3 8-jarige patiënt in een chemische installatie die 13 jaar lang gewerkt had, de andere was een 25- en 23-jarige arts die geen eerdere blootstelling aan diïsocyanaten had. Fifte e n m in u te r TDI inhalation, the values for FVC, FEV 1, and forced e x pira to ry flow b e tw e n 25 and 75% of the FVC (FEF 25-75) in the worker who have been exposed to d iiso c y an ate s w ere 3,16, 2,79 en 3,62 liter respectievelijk, vergeleken met corresponderende pre exposure values of 4,03, 3,68 and 5,92 liters. Ongeveer 4 tot 6 uur later was de man opnieuw beklemd en beademd en nam zijn tempo toe tot 100 F. De andere twee personen waren de volgende ochtend verdwenen, terwijl de andere twee patiënten geen verlies van pull onary fu n tio n te r blootstelling aan MDI hadden kunnen vertonen. Aangezien deze werknemer eerder is blootgesteld aan deze stoffen, heeft dit onderzoek geen invloed op de eigenschappen van de diïsocyanaten om kruissensibilisatie te veroorzaken. De studies die in het vorige hoofdstuk zijn besproken, tonen aan dat sommige mensen gevoelig zijn voor de symptomen van deze stoffen en dat zij bij de meeste mensen veel minder op deze stoffen reageren dan bij de meeste mensen. Als de huid inhalant is, dan kan de reactie onmiddellijk optreden binnen de grenzen van de blootstelling aan deze stoffen en een paar uur na de blootstelling. De reacties treden enkele uren na de blootstelling op. De reacties op sommige stoffen worden geassocieerd met atopy, een in n a te te n n n c y to d e v e lo p a r g e r g e r g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g s n n g s n g s n g s n g voor de huid met de huid met de huid samen te en de huid samen te of met in de huid. Het merendeel van de patiënten die de immuunreactie op d iiso c y an ate s hebben ondergaan, hebben het haptencomplex gedupliceerd door de isocy a te vervoegen met een eiwit zoals ovalbumine of humaan serumalbumine voor gebruik als tyg en in imm-onologic te s t s t s t s, waarbij gebruik werd gemaakt van een wijziging van de methode beschreven in 1964 door Scheel et al Four van deze vijf, maar slechts 1 van de 21 niet-gevoelige werknemers, had een voorgeschiedenis van allergieën voordat ze met diïsocyanaten werkten. Latere studies van Nava e.a. en B utcher e.a. hebben niet bevestigd dat de diagnosewaarde van de lymfocytenwisselingstest op gevoeligheid voor diïsocyanaten is vastgesteld. B ruckner en co w o rders merkten ook op dat alle vijf de sensibiliserende werknemers pas na 2 maanden tot 5 jaar van repetitieve blootstelling aan d iiso c y an ates a t o n c o n tratio n s boven 20 pgb waren blootgesteld. Zij wezen erop dat de ontwikkeling van de sensibilisatie bij deze werknemers pas na 2 maanden tot 5 jaar tot gevolg had dat klinische sensibilisatie kon worden vermeden als werknemers die steeds meer tekenen van ademhalingsirritatie vertoonden, werden verwijderd van verdere blootstelling aan diïsocyanaten. Moleculen met een moleculair gewicht van minder dan 10.000 zijn zelden antigenisch; dus, im im immonologic a c tiv ty van de diïsocyanaten is waarschijnlijk het gevolg van een reactie met een ap-tien complex van een d iiso c y an ate en een natuurlijk voorkomend antigenic s u b s t a n c e zoals p ro te in of p oly sacch arid e. B oorzaak daarvan iso c y n a te s r e a c t w i t i t hydroxyl, am ino, su lfh y dry l, of sim ilar groepen, het is waarschijnlijk dat hapten complexen worden gevormd. In 1970 werden de anti-antilichaampjes tegen TDI vergeleken met de anti-antilichaampjes tegen TDI in 55 w orkers met sym ptom s su g g estive van TDI-gevoeligheid, waarbij de sera werd vergeleken met de sera van de anti-size middelen tegen TDI in m 40 u n x p o s e d e x t i e orkers voor een tib o d o s door te s s voor com plem en t fix atio n, PCA en rood-cell-gebonden antiglobuline. Geen van de controle-sera, maar 23 van de te s t sera, gaf p o sitiv e resultaten in een of meerdere tests. In 1975, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970, 1970 Nava en associaten hebben ook longfunctietests uitgevoerd op 45 van de waarden die aan TDI zijn blootgesteld, a t 100-130 y g/c u m (14 tot 18 ppb) in ch allenge te s t s. Het gebrek aan c o r re la tio n tussen de tests wees erop dat zij antistoffen van een enigszins verschillende specificiteit of van verschillende immunoglobulineklassen ontdekten. De onderzoekers onderzochten de medische gegevens van de werknemers om te bepalen welke stoffen in het laboratorium aanwezig waren. Van 1956 tot 1974 werden er 30 van de 300 werknemers beoordeeld op basis van medische onderzoeken die gevoelig waren voor TDI. De auteurs merkten op dat zij, naarmate zij gevoeliger werden, sneller op de blootstelling aan TDI's hebben gereageerd en een f te rrem ovaal uit exposure hebben hersteld. Tijdens de test met acetylcholine op 18 personen bleek dat de test met acetylcholine op 18 personen een effect had dat vergelijkbaar was met de test met acetylcholine op 18 personen. De auteurs merkten op dat er op basis van deze studie 20 ppb als geen-effectniveau voor sensibilisatie kon worden gebruikt, zodat de meeste werknemers die tijdens de laatste drie jaar van het onderzoek werden blootgesteld, al meerdere jaren van blootstelling in hogere gemiddelde concentraties werden blootgesteld. Het is duidelijk dat bij de berekening van de gemiddelde concentraties een achtingsprocedure is gevolgd. Het is echter ook duidelijk dat de sensibilisatie bij de oren tijdens de oren is afgenomen, terwijl er geen sprake is van een verbetering van de controle op de piekconcentraties en het inzicht van de werknemers in de TDI-effecten, maar ook van een mogelijke "harding" van de blootgestelde werknemers. Sommige van deze werknemers hadden volgens de medische diagnose tekenen van een ademhalingsziekte, terwijl andere werknemers op een andere plaats aanwezig waren. In de gevallen waarin TDI werd behandeld, was er geen correlatie tussen de aanwezigheid van IgE of IgG, een tib o dies ag ain st TDI en de clinische symtom ptom s, longfunctie of reactiviteit op stuifmeelantigenen. De resultaten van deze studies ondersteunen niet de hypothese van de auteurs met betrekking tot de rol van IgE en IgG an tib o d ies in TDI se n itiz a tio n. De auteurs hebben het verlies van longfu n ctio n, dat een p a re tly was in d ep en d van de p resen ce van een tib o d ies, toegeschreven aan de reacties van deze personen, bijna onmiddellijk na de blootstelling, en die werden opgelucht door de behandeling met een bronverwijderaar. De gevoeligheid van het diïsocyanaat kan worden beïnvloed door een immonologisch mechanisme, maar de gevoeligheid van sommige individuen kan ook het gevolg zijn van een non-immunologisch mechanisme. De P-K-test bij apen en de PPC A-test bij cavia's, waarbij gebruik wordt gemaakt van een antigen van TDI geconjugeerd met een serumeiwit van dezelfde diersoort; dit is de enige onlogische studie die is gevonden op TDI en de gebruikte antigenen gemaakt met HOM ologous p ro tein s in the se tes t s. De P-K te s was bedoeld om een TDI-antigenen te identificeren die de au t h o r s e x p e c te s te s s s s s o cia te s t h h e p e p e s te s a s s s s s s o cia te s h e p e p e s en de PCA w en de PAC te s e n t e n c i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t a t i t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a In het kader van een lange termijnstudie van werknemers die aan TDI zijn blootgesteld, die in detail is beschreven in E pidemologic Studies, rapporteerden Butcher en partners in 1976 de resultaten van immonologische en in h a lea n ch allen studies van 167 werknemers die in een fa c werkten om TDI te produceren. Befo re TDI p u d u ctio n begon en een t 6 en 18 maanden na de bevalling, werden werknemers getest om hun reactiviteit te bepalen aan een geconjugeerde TDI met humaan serumalbumine (HSA) en HSA alleen. Voor de identificatie van TDI-specifieke antistoffen werd sera getest met het TDI-HSA-antigen door middel van radio-immunoassay-tests, de PCA-test op cavia's en de werknemers werden onderverdeeld in groepen met constante, interterm-titente of geen blootstelling. Bij de eerste tests hadden vier werknemers positieve huidreacties op zowel TDI-HSA als HSA a lo n e; h o w ev er, tijdens de eerste test was 6 m onts la te r, de individuele personen r a c te d p o sitiv ely aan TDI-HSA, maar niet aan HSA. De auteurs hebben de blootstellingsgroepen van deze personen niet vastgesteld, maar zij hebben vastgesteld dat geen van de drie klinische ademhalingsreacties op TDI-HSA vertoonde. In 1973 werden NOSH h e a lth hazard evi alu atio n, V an dervort en Lucas in v e stig a te im im im im im im immonologicresp op ses van 90 w orkers blootgesteld aan MDI a t gemiddelde c o n c n tra tio n s van maximaal 11 ppb (110 U g/cu m) in een plant productie vezelig glas tan k s. PCA, P-K, en agglutinatietests uitgevoerd met een "bijzonder voorbereide isocyanaat-antigen", niet anders gekenmerkt. Van de 12 mannen met positieve P-K te s s s, 2 toonden ademhalingsreacties op MDI en 1 verminderde longfunctie. Zoals de auteurs al hebben aangegeven, is het mogelijk dat bepaalde werknemers die positieve tests hebben uitgevoerd op een stof waarvan de effecten op een onologisch niveau "verhard" zijn, en dat de c irc u la tin g IgG een tib o d o g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n n g e n g e n n n n g e n g e n n g e n g e n n n n n g e n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n. Zowel na het begin van de TDI-productie als na het begin van de TDI-productie waren PCA, P-K en radio-immunoassay te s t s t s voor TDI en tib o d s ere negatief voor alle patiënten. Het aantal eosinofielen in blootgestelde en onbelichte groepen was niet gelijk aan het gehalte aan immunoglobine in alle blootstellingsgroepen. Zes miljoen na het begin van de productie waren zowel de IgG als de IgE in c red sig n ifican tly boven de waarden van p reex p o su su re; deze stijging was echter ap p a re n in alle groepen, en de IgE-verhoging was het grootst in de antistoftiter. Om na te gaan of de moeilijkheid bij het opsporen van diïsocyanaat-antistoffen te wijten was aan de niet-toegankelijkheid van blootgestelde haptengroepen in het antigen, gebruikte Karol e t al in een studie van 1978 een c o n ju g ate van p-to-ly isocyanaat met humaan serumalbumine (TMI-HSA) als een te s a n tig en. B omdat het slechts één isocyanaatgroep op eac h m oleculale bevatte, zou dit monoïsocyanaat de proteïnecomponent van de tyg niet kruisen en de kans vergroten dat het anti-toliumdeel van het molecuul steric a lly zou worden blootgesteld. De auteurs testten 23 werknemers van een grote TDI-productiefacility, waarvan er 4 geacht werden gevoelig voor TDI te zijn. De overige 19 amendementen waren niet ontvankelijk omdat ze geen negatieve effecten hadden bij blootstelling aan TDI; in som e c a ses werd dit oordeel bevestigd door negatieve resultaten in de tests met TDI op 20 ppb (140 yg/cu m). Een radio-immunoassay voor IgE gebonden aan TMI-HSA toonde aan dat de 19 niet-gesensibiliseerde w o r s had antilichaamti te r s similiar tot de se van 10 bloeddonoren. H e e ever, de se n sitiz e d groep toonde een significant verhoogde titre van anti-tolium-antitol en tib o dies (P<0,01). De werknemers die TDI-reacties hadden gehad in het afgelopen jaar hadden meer antistoftiters dan een van de niet-gesensibiliseerde of controle-personen. Serum -bindend tot en met de tig en werd geremd in aanwezigheid van non-isocyanaat antitoliumcomponen, wat de auteurs suggereert dat de antistoffen niet 1-specifieke waren. Er was geen significant verschil in het vermogen van cellen van deze twee groepen om cyclische AMP-stimulatie uit te voeren. Uit deze studie blijkt dat TDI geen histamine-remissie op zich is, maar dat het wel de stimulering van het beta-adrenergisch systeem door isoproterenol onderdrukt. Deze resultaten zijn terug te vinden in een soortgelijk onderzoek van Van Ert en Battigelli op de f f f e c ts van TDI on h ista m in e release in vitro. Butcher et al kwam tot de conclusie dat de bevindingen suggereren dat TDI zou kunnen fungeren als een beta-receptorblokkeringsmiddel. Uit kinetische studies is gebleken dat de cellen van TDI reageerbaar zijn en dat de cellen van TDI reageerbaar zijn voor de betaadrenerige agonisten isoproterenol en prostaglandine E, en dat de TDI alleen is toegevoegd. Deze studies suggereren dat er een farmacologisch mechanisme is betrokken bij r e p i r a t o r e n s n i t i v i t y to TDI, en dat het geen betrekking heeft op dicatio n w h er er er echolyl hyperreactiviteit is een bestaande factor of een resultaat van TDI exposure. Bij 6 van de 10 klinische gevoelige patiënten bleek een daling in FEV 1 van m erts met 20% te zijn, een daling van 1,5 m in u te r een enkele inh alatio n van mecholyl. Slechts 1 van de 10 nonsensibilised subjects gaf een dergelijke reactie, en dit gebeurde 5 minuten nadat mecholyl vier maal was geïnhaleerd. In een aantal jaren onderzoek heeft hij slechts twee lichte gevallen van huidinsertimenten gezien van de huid, waarbij geen enkel geval van huidsensibilisatie werd vastgesteld. Bruckner et al re p e p e d dat 6 van de 44 werknemers in een chemische plant huidinsertimenten een trib u te d ervoeren tegen blootstelling aan niet nader omschreven diïsocyanaten. Deze reacties bestonden uit een harde en soepele huid, zodat hij problemen had bij het omdraaien van de bladzijden. In twee van de studies die in de vorige paragraaf werden besproken, werd een mogelijke huidsensibilisatie voor TDI beschreven. Nava et al rapporteerde dat een werknemer met eczeemateuze titis 1 van de 3 w orkers positief reageerde op TDI in een patch test, van de 182 werknemers getest. Karol e t al vond TUL-specifieke IgE-antistoffen in twee w orkers die im m e d ia te huidreacties vertoonde bij blootstelling aan TDI, blijkbaar zonder een bronchiale reactie, die niet beperkt was tot gebieden waar TDI contact had opgenomen met de huid. In 1976 werden 20 gevallen van beroepssancties beschreven bij werknemers die blootgesteld waren aan polyuretaminen, klinische onderzoeken, observatie van het verloop van de ziekte, reex p o su t s u r e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t s e t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a f a f a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a f a f a f a f a f a f a t a t a t a t a t a f a f a f a t a f a f a f a f a t a t a f a f a f a f a f a f a f a f a t a f a f a f a t a f a f a f a f a f a f a f a f a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a f a f a t a t a t a t a t a f a f a f a f a f a f a f a t a t a t a f a f a f a f a f a f a f a De werknemers hadden positieve huidtestreacties op de isocyanaatcomponent van de sealing com pond. Vijf van de zeven orkers met MDI a lle rg ies e x h ib it ty pical e z e m a re a ctio n s voor diaminodifenylmethaan (MDA) Slechts één van deze patiënten had eerder contact gehad met de MDA, die niet in de plant werd gebruikt. De huidziekte werd bij alle vier personen se n sitiz e d voor IPDI een blootstelling gestopt. Twee van de drie onderzoekers ontwikkelden zich 10 dagen per week met onverdund IPDI en geen reacties per week 4 dagen. In de meeste gevallen was de sensibilisatie door middel van een sk in -te stin g met een verdunbare oplossing van het isocyanaat waarvan vermoed werd dat het de stof was. Hoewel de effecten van de toxiciteit van diïsocyanaten op de huid of op de huid, hebben sommigen andere effecten waargenomen, waaronder oogirritatie, psychologische symptomen en effecten op het centrale zenuwstelsel, en hematologische veranderingen. In het gepubliceerde rapport over de beroepsziekte ten gevolge van blootstelling aan TDI merkten Fuchs en Valade op dat er sprake was van slapeloosheid ten gevolge van de ziekte van TDI, en dat er sprake was van slapeloosheid ten gevolge van de ziekte van Sym Ptoms. Zij waren ook van mening dat drie patiënten een daling hadden van de knie- en A- chillen bij één patiënt, die volledig ontbraken aan deze reflexen, en gedurende twee maanden na beëindiging van de behandeling met TDI, en vervolgens na afloop van de behandeling met TDI. In 1965 gaf een Canadees rapport aan dat 12 van de 24 onderhoudsarbeiders d e v e p e p e p a t o r y m p s a f t e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e n g e r e r e n g e n n g e n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n n n n g e n n g e r e n g e n g e n n g e r e n n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n n n n n n n n n n n g e n g e n n n n g e n n n g e n n g e n n g e n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Voor het schoonmaken van de met TDI verontreinigde schepen gebruikte oplosmiddelen. In een studie van de USSR uit 1964 werden de effecten van TDI op de elektrische activiteit in de hersenschors van de mens onderzocht, maar er werden geen experimentele details gemeld, maar er werd gezegd dat de TDI een f f e c t electro-encefalografische (EEG) ritme had bij een drempelconcentratie van 100 Ug/cum (14 ppb). Deze studie werd niet opgenomen in de 1973 c r e r ia docum ent op TDI. In een rapport uit 1962 heeft Filatova et al de effecten beschreven van gemengde blootstelling aan TDI, ch lo ro b en zene, phosgene, lu en e diam ine, en HDI op 63 mannen en 17 w om en die gedurende 1-2 jaar diïsocyanaten hadden vervaardigd, waaronder irritatie van de ogen, neus en huid, hoest, ademhalingsmoeilijkheden, hoofdpijn, in s o n ia, w eak n ess, tre m o r s, re fle x ch an g es, en c h s t en abdom inal pain. Er werd gezegd dat de HDI-concentraties hoger waren dan de MAC. Een van de drie vrouwelijke werknemers die een chronische obstructieve longziekte na een acute blootstelling aan TDI ontwikkelden, had ook een "psychogeen probleem" dat niet anders werd beschreven. Tweeëndertig werknemers klaagden over hoofdpijn, 36 over toegenomen transpiratie, 20 van de pijn in het hart en onder de rechterhals, 13 over droomstoornissen, 12 over ademhalingsmoeilijkheden, 19 over algemene zwakte en 6 over hoest. Bij 47 werknemers, 27-40 jaar oud, waren er meer dan de helft van de patiënten met sinussen en symptomen die duiden op toxische myocardytrofee. Sommige werknemers hadden trillen van vingers en oogleden en verhoogde spieropwindbaarheid. Filatova et al kwam tot de conclusie dat de negatieve effecten op de gezondheid van de werknemers werden veroorzaakt door een tot xene van de voornaamste bestanddelen van HDI. Opgemerkt dient te worden dat benzeen een hepatotoxische stof is die gedurende 6 maanden re p o rte d ly caused h e p atic necrose bij dieren in hoge doses heeft veroorzaakt en een toename van het levergewicht bij ratten heeft veroorzaakt, waarbij 1,150 mg/cu m gedurende 6 maanden werd geïnhaleerd. In 1957 was H am a al re p o rde d e t 12 werknemers blootgesteld aan isocyanaten (TDI) a t 30-70 ppb (210-500 ug/cu) gedurende een week in een auto-industrie mild tot minder symptomen, waaronder koude symptomen, aanhoudende hoest, pijnlijke hoest, dyspneu, moeheid en nachtelijk zweten. De TDI-concentraties varieerden tot 300 ppb (2.200 g/c u m), maar de maandelijkse gemiddelden lagen over het algemeen beneden de 150 ppb (1.100 yg/cu m). De meeste gevallen van ademhalingsziekten die medische zorg vereisten, waren een ttrib u te d aan TDI exposure; de meeste gevallen kwamen voor na 3-4 weken van blootstelling. Zij voegden eraan toe dat wanneer werknemers eenmaal een negatief effect van TDI ondervonden, zij zelfs geen enkele minimale blootstelling konden verdragen. In 1964 werden de TDI-concentraties van werknemers in drie Nieuw-Zeelandse installaties gemeld, waarbij de gebruikelijke TDI-concentraties varieerden van 3 tot 120 pb (20-850 y g/c u m), waarbij drie gevallen van luchtwegsensibilisatie in één jaar plaatsvonden. In dit verslag werd ook melding gemaakt van een ernstig geval en een ernstig geval van besmetting met TDI bij een zeer hoge concentratie, waarna hij zonder enig bewijs van sensibilisatie kon werken. In het derde plan werden de aan TDI blootgestelde werknemers op 18 pb (130 yg/cu m) die een bus droegen, verzocht om zeer lichte koude symptomen aan het einde van de dag, toen een dubbele run werd uitgevoerd. A writte n co m unicatio n from Hama (3une 1973) bevestigd dat het isocyanaat TDI was en dat de metingen van de concentraties van deze stoffen gebaseerd waren op de ademhalingszone sam ples an allyzed by the R a tap ethod. Deze stof kan geen onderscheid maken tussen de TDI en de TDI u re a form ed in the p re se n c e of w a te r. De concentraties van TDI in het gebied waren dus waarschijnlijk minder dan de vermelde waarden. In 1962 beschreef Elkins et al experiences with TDI in 15 Massachusetts plants over een periode van vijf jaar. De meeste monsters werden geanalyseerd volgens de methode van Marcali, maar de auteurs gaven niet aan welke metingen volgens deze methode werden verricht. Andere methoden die in enkele planten werden gebruikt, gaven naar verluidt vergelijkbare resultaten te zien als de methode van Marcali. De bevindingen van Elkins en Collega's, zoals aangepast door NIOSH aan p r e s e n w w h a t w w e c o n s id e r e d te re le v an n t o se-resp o n sed a ta, w ere sum m arized in het document van de TDI 1973 criteria, en werden weergegeven in tabel III-2. De cijfers voor werknemers die gevaar lopen, zijn waarschijnlijk iets hoger dan die voor werknemers die blootgesteld zijn aan TDI, wat niet bepaald kon worden uit het papier. Elkins e t al vond a to l van gevestigde gevallen en 73 twijfelachtige gevallen van re p ira om ziekte a s o c ia te d met blootstelling aan TDI. Concentraties hoger dan 20 pb (140 yg/cu m) werden gemeten in slechts drie planten. Uit de gegevens in tabel III-2 blijkt dat gevallen van ademhalingsziekten geassocieerd werden met alle blootstelling co n cen tratio n s boven 10 pb (70 yg/cu m), maar er waren geen gevallen bij 7 pb (50 y g/c u m) of laag. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de milieulimiet voor TDI aanzienlijk lager zou moeten zijn dan 100 ppb (700 g/c um) en dat de grenswaarde voor TDI lager zou moeten zijn dan 10 ppb (70 yg/cu m) en dat er een positieve reactie had op histamine een dagelijkse daling had in FEV 1, dan de niet-reagerende stoffen (0,310 versus 0,115 liter). De rookstatus was niet significant gerelateerd aan de veranderingen in FEV 1. Het is daarom moeilijk om de betekenis van de gemelde veranderingen te evalueren. Het volgende jaar rapporteerde Williamson de resultaten van de longfunctie over een periode van 14 m op 15 w orkers in een o p e r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r In vier series van m easurem ents van FVC en FEV 1, was de enige significante verandering een daling van FEV 1 a t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t In het tweede jaar van de werkgelegenheid ontwikkelde zich slechts 3,5% van de overige werknemers gedurende de 9 jaar van de studie. In de vorm van symptomen bij 46 mannen, die gedurende 2-11 jaar niet aan TDI waren blootgesteld, werden jaarlijks door ademhalingsvragenlijsten verzameld en vergeleken met antwoorden vanaf 46 jaar die niet aan TDI werden blootgesteld. De gegevens over de longfunctie van 61 mannen die gedurende 2-11 jaar geen contact hadden gehad met TDI, lieten zien dat de waarden van FVM en FEV1-waarden iets lager waren dan de controlewaarden na aanpassing aan leeftijd en hoogte. Borst. D ata van 46 promille en 46 promille en eerder blootgesteld aan TDI showd no d f f e r e n c e s in t e r sm o k in g h ab its. H ow ever, 17 van de 46 orkers die eerder blootgesteld waren aan TDI ontwikkelde zich ademnood na inspanning, aanzienlijk meer n n de 5 m en in de c o n tro l groep w ith this sym ptom (P<0,01). W heezing o cc u rre d in 17 w orkers, maar alleen in 7 controles (P<0,05). De eerste studie, uitgevoerd in december 1966, omvatte 38 werknemers, waarvan 7 w om en, met een gemiddelde leeftijd van 36,3 jaar (spreiding 18-62 jaar), maakte gebruik van een av era g e van 104.6 w eeks (2.624 weken). Milieumetingen in deze periode lieten zien dat TDI co co n cen tratio n s van 0,1 tot 3.0 pb (0.7-21 ug/cu m). Longfunctiemetingen op 34 werknemers lieten een gemiddelde dagelijkse afname zien van FEV 1 van 0,19 lite r (P<0.0001). S significante dagelijkse afnames werden ook waargenomen in FVC (P.0.0 01), PFR (P<0.05), FR50% (P<0,01) en FR25% (P<0,05). De auteurs merkten op dat er geen verband leek te bestaan tussen veranderingen en omvang van de blootstelling, die zij beoordeelden vanuit de afstand tussen werkplekken en bronnen van TDI. Adams kwam tot de conclusie dat de blootstelling aan TDI op ongeveer 20 ppb (140 Ug/cu m) voor 5 y oren geen invloed had op de symptomen van de luchtwegen, noch op de longfunctie van de orkers die niet se n itiz e d op de verbinding hadden, maar dat gevoelige werknemers, ook al waren ze niet meer blootgesteld aan TDI, gevoelig waren voor symptomen die niet meer konden worden onderzocht dan ondoordringbare controles, waarbij werd gesuggereerd dat de effecten van TDI tot op zekere hoogte onomkeerbaar waren. De auteurs hebben vastgesteld dat de dalingen in FEV 1, de verhouding FEV 1/FVC en de waarden in de FR-waarden op 75, 50, 25 en 10% van de vitale capaciteit een hoge waarde hadden. De auteurs hebben vastgesteld dat de gemeten TDI-concentraties op dit moment zeer laag waren, dat de gemeten maximumconcentratie slechts 1,5 pb (11 Ug/cu) was. In de tweejaarlijkse follow-up werden nog slechts 63 leden van de oorspronkelijke w offorce gebruikt. Uit onderzoek van de gegevens bleek dat 40 van de werknemers die geen werk meer hadden, dit verschil niet significant was. voor zelfverkiezing op basis van gezondheid onder TDI-werknemers. Aangezien 5 werknemers een variabele blootstelling hadden en niet konden worden toegewezen aan een groep, werden de laatste tests uitgevoerd op 57 w r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o De auteurs merkten op dat de blootstellingsgroep in de groep met hoge blootstelling "nagenoeg buitensporig" was, terwijl de analyse van de patiëntengroep in de groep met lage blootstelling "na de gebruikelijke grenswaarden". De analyse van de auteurs van de patiëntengroep toont aan dat deze groep in de groep met 2 jaar in FEV 1 significant was in de groep met een gemiddelde leeftijd, duur van de werkgelegenheid en rookgewoonten niet significant was in de drie groepen. Minder dan 3 y oren en minder dan 10 tot 25 y oren, hoewel de mean voor sm okers heel anders was dan die voor nonsm okers. De resultaten van de tests waren gebaseerd op de geschiedenis van het roken tijdens het hele leven, en toen deze factor constant werd gehouden, waren de veranderingen van 6 maanden in FEV 1 nog steeds significant in verband met veranderingen in de daguren (r=0,60). De 12 meter opvolging, gemaakt in december 1967, toonde een veel lagere dagdagelijkse d ec a se in FEV 1, 0.05 elite r. L ab o ra to ry te s t s in d a te d e re ere er geen wijzigingen van perifere bloedwaarden, hematopoietische systeem, of nierfunctie. In het jaarverslag van 1978 over dit onderzoek stelde Weill e al vast dat slechts 88 van oorsprong al 166 w orkers nog steeds aan het onderzoek deelnamen. Om het gedrag te compenseren, werden tijdens de eerste drie jaar van de studie werknemers toegevoegd, zodat er gegevens beschikbaar waren over a tot a l van 277 werknemers. De oorspronkelijke blootstellingsgroepen werden niet langer geldig geacht vanwege w orkers tra n s fe rin g van de ene blootstelling c a te g try naar de andere. Personal m onitoring d a ta c o o lle c te d sinds 1975 w e ere t ere fo re gebruikt voor het stimuleren van de doses in ppm maanden voor elke werknemer. De gemiddelde blootstelling van de TWA's werd berekend voor elk van de zes functieklassen, gaande van 2 tot 6 ppb (14-40 Ug/cu m). Voor elke werknemer werd de tijd die in elke beroepscategorie werd doorgebracht vermenigvuldigd met de gemiddelde TWA c o n c o n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n u n t u n t u n u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n u n u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n de volgende n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n n u n n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n t u n u n t u n t u n t u n n n n n n n u n u n t u n u n n n t u n t u n t u n t u n t u n t u n u n u n n n n n n u n u n u n u n u n u n u n u n Deze studie is de enige studie die beschikbaar is voor TDI-werknemers die preex p o su re d a ta voor alle patiënten. In add itio n, vanwege het gebruik van permanente persoonlijke bewaking, geeft zij realistische informatie over werkelijke blootstelling. In 1973 gaf NIOSH h e a lth h azard e v alu atio n, V andervort and Sham a in v e stig a te d re p ira to ry sym ptoms and a c u te long fu n ctio n ch en g es in werknemers blootgesteld aan TDI a t low c o n c en t tra tio n s a p lan t maken van polyureonium foam cho cho cho ches en pic n ic jugs. Tijdens een voorafgaand bezoek werden luchtstalen verzameld en geanalyseerd voor TDI door de cho cho cho que cho que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que que Van de 200 blootgestelde werknemers werden er 29 geselecteerd voor onderzoek, waarvan er 13 op basis van symptomen van de luchtwegen, zoals aangegeven in de antwoorden op de QU e stio n a ire, en 16 waren asymptomatisch. De vier werknemers die de Symptom Attic Low Exposure Group vormden, behoorden tot de 14 gevoelige werknemers in de installatie die uit het onmiddellijke gedeelte van de schuimactiviteit waren verwijderd vanwege de onverdraagzaamheid ten opzichte van de TDI. Weili e t al al and Butcher et al have reported on the first 5 years of a lo n g itu d in al study of dyspys, long function, and im u n e re sp o n ses in w orkers a t a T D I-m an u fac tu rin g p la n t. Lung fu n ctio n te s t resu lts waren statistisch consistent met deze cumulatieve blootstelling in transversale en longitudinaire analyses. Twee weken na het eerste bezoek hebben de onderzoekers de blootstellingsconcentratie van elke werknemer bepaald op basis van de blootstellingsconcentraties in de ademhalingszone. Er werden hiervoor korte vragenlijsten gegeven en er werd een f te r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n morgen om te bepalen of de werknemers symptomen ondervonden. Er waren geen significante verschillen tussen de longfunctietests en de avondtests, behalve in de symptomatische lage blootstellingsgroep van vier s e n sitiz e d orkers die buiten het schuimgebied waren overgebracht; deze groep vertoonde ook significant grotere dalingen in FVC en FEV 1 dan de controles. De onderzoekers merkten echter op dat het in het verleden nog niet mogelijk was gebleken dat deze stoffen gevoelig waren geworden voor deze lage niveaus. In 1971 onderzocht Tanser et al de effecten van de blootstelling aan MDI op 57 werknemers in een fabriek die stijve polyuretaanschuimvormen produceert. De individuele persoon die slechts 0,2 g/m2 kreeg en die nooit rookte, werd blootgesteld aan een t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a t a f a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f f f f f a f a f a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a f a f a f a t de andere, met de De auteurs rapporteerden echter dat de meeste symptomen lijken te zijn die van irritatie en niet van een allergie. De totale blootgestelde werknemers van 180 ondernemingen, 94 bedrijven en orkers (die ook de polyurethaanvormen uit de oven verwijderden en de hoogste blootstellingsgraad bereikten), 32 injectoren en 54 assembly line w orkers, waaronder ook de groepen met een gemiddelde leeftijd en een gemiddelde lengte van de werkgelegenheid, de antwoorden op een vragenlijst gaven aan dat 85 van de werknemers in de installatie een beroep hadden gedaan op het systeem. Het gemiddelde voor de 180 werknemers nam af met de lengte van de blootstelling, zelfs bij aanpassing aan het roken. Bij deze studies werd geen gebruik gemaakt van blootstellings- en controlegroepen, waardoor de bruikbaarheid ervan sterk werd beperkt. De auteurs hebben de bron van deze gegevens niet aan het licht gebracht, maar hebben slechts één onderzoek, een gezondheidsrisicobeoordeling van 1975, uitgevoerd door Hervin en Thoburn, gevonden op basis van HDI. Dit rapport suggereert dat de MDI symptomen produceert die vergelijkbaar zijn met die van TDI en MDI. Alle geanalyseerde diïsocyanaten veroorzaakten irritatie bij direct gebruik van de huid van de konijntjes of werden in hun ogen getrimd. Hun potentiaal als huid- en oogirritatie, bepaald uit deze studies, is samengevat in tabel XI M icroscopische exam in de huid van de tissu en de bronchitis, waarbij het oppervlakkige epitheel werd verwijderd bij dieren blootgesteld aan TDI van 2 ppm en gedood bij de vierde dag na blootstelling. Het oppervlakkige epitheel dat omringd wordt door fla m a tot ry cellen, en een t-punt van diepe ulceratie, bindweefsel, hadden zich ontwikkeld. Deze stoffen werden blootgesteld aan HDI tot 300 ug/cu m (40 ppb); ze werden ook blootgesteld aan trimstoffen van HDI tot 3.800 g/c u m en aan organische oplosmiddelen in concentraties boven de F ed eral stan d en s. Bij ratten was een blootstelling van drie vier uur een t 10 ppm dodelijk voor alle dieren; vier blootstellingen bij 5 ppm of 10 blootstellingen a t 1 ppm w ere le a l voor de meeste ratten. Bij 0,5 ppm konden volwassen ratten een 24-voudige blootstelling bereiken, maar dit blootstellingsregime doodde ongeveer de helft van de jonge ratten die werden blootgesteld. De meeste gevallen van peribronchitis en bronchiale pneumonie zijn binnen enkele maanden te wijten aan ernstige peribronchitis en bronchiale pneumonie. Bij het overleven van een im-als, long ch ang es w ere rev ersib le binnen enkele maanden. Rats e x p o s e d at 0,1 ppm fo r 40 expos u res had geen ch en g es in de longen de ene keer toe te schrijven aan blootstelling aan TDI, maar ze werden minder gewicht dan de controlemiddelen, maar bij de reageerbuisjes was er geen bewijs van gevoeligheid voor TDI na 48 blootstelling bij 0,5 ppm, wat voor de meeste dieren dodelijk was. Deze resultaten waren kwalitatief vergelijkbaar met die van Zapp 5 jaar e a rlie r, maar Henschler e t al In 1965 beschreef Niew enhuis et al de effecten van herhaalde blootstelling aan TDI op dieren. Zij stelden ratten, konijntjes en proefkonijnen bloot aan TDI a t 0,1 ppm (0,7 mg/cu m), 6 uur per dag voor 38 opeenvolgende dagen of 5 dagen s/w eek voor 58 blootstelling. Bij cavia's waren er plaatselijke cumulaties van lym phocy tes, m acro p h ag es, en p lasm a cells de u g h o u t de longen en verschillende maten van pneumonitis en bronchopneumonia. Bij geen van de dieren werden afwijkingen van het hart, de lever, de nieren, de lymfeknopen of de milt aangetroffen. In de groep met hoge blootstelling hadden dieren met een lage concentratie in de lever en de milt een laag gewicht. De auteur stelde geen interpretatie van deze verschillen voor. Uit studies met een lage concentratie in de lever en de milt van de twee uur durende LC50 bij muizen bleek dat een HDI-concentratie van 2,3 maal zo toxisch was als CHI. De drempelconcentratie voor invloed op het CNS in het ijs was 1 mg/cu m voor HDI en 10 mg/cu m voor CHI, hoewel de concentratie in de luchtwegen voor ademhalingsirritatie van HDI- en 4,5 mg/cu m voor CHI slechts een niet significante afname van het gewicht veroorzaakte. Het toevoegen van chloor aan de molecule van een organisch pond zou volgens de au t h o r de toxiciteit van de stof zijn, maar de resultaten van deze reeks experimenten tonen aan dat HDI aanzienlijk toxischer was dan een CHI. De dosisafhankelijkheid van HDI kan wijzen op een abso rb rd sys e t la rd, terwijl de effecten van CHI alleen blijken te zijn veroorzaakt door lokale irritatie van de luchtwegen. Kondratyev en Mustajev dem gestabiliseerde huidsensibiliserende effecten van HDI in expom entale dieren in 1974. Cavia varkens werden gevoelig gemaakt door toepassing van HDI in 50% oplossing in aceton op de huid gedurende 2 dagen. Na 21 dagen werd de mate van sensibilisatie bepaald door het gebruik van HDI in verschillende delen van de huid op de huid, waarbij de meeste dieren wel 40 keer minder waren dan de dosis van 50% voor de huid. Een konijn dat 3 tot 10 dagen later werd gedood, had bronchitis, perivasculitis en longabcessen. Een konijn dat na 20 dagen werd gedood, had slechts chronische bronchitis. R ats die onmiddellijk werden gedood, had minder inflammatie dan de gevallen la te r, maar vezelachtig weefsel was in de wanden van de bronchiolen in meerdere ra ts toegenomen. Op 3 tot 24 dagen na ex p o su re, in flam m atio n werd gemerkt, en dieren hadden bronchopneumonia, uitgebreide proliferatie van vezelmateriaal, en polypaïde hyperplasie van de ep it eliu m. Alle controleratten hadden bronchiëctase, die door de schrijvers werd toegeschreven aan chronische m pneum ania. In 1964 heeft Scheel et al een onderzoek ingesteld naar de immunologische aspecten van de TDI-sensibilisering, waarbij de auteurs TDI-antigenen per geconjugeerd g TDI met ovalbumine hebben geproduceerd, waarbij zij het antigeen wilden karakteriseren, en de TDI-specifieke antistoffen die werden blootgesteld aan TDI door inademing op 100 ppb (700 Ug/cu m) 6 dagen/week gedurende 2-4 weken. Bij de injectie van een gezuiverd eiwitderivaat van de tuberculinebacil tijdens TDI-inhalatie, kon ook een huidsensibiliseringsreactie op TDI worden aangetoond; een n im a t r e r e d e d e d d d e p e p e p e x x x p e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e n g e n g e r e r e n g e n g e r e r e n g e n g e n g e r e n e n g e n g e n g e r e n g e n g e r e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n n n n g e n n n n g e n g e n er n n n e n e n n g e n e n n n g e n g e n n g e n g e n g e n g e n n n n n n n n n n n n n n n e n e n n n n n n e n e n n n n n n n n n n n n g e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De antigeniciteit van het eiwit werd gemaskerd, zodat het geen tib of tib ode aan ovalbumine zou zijn, wat erop wees dat de circulerende antistoffen een voor de TDI hapten specifieke reactiegroep bevatten. In 1968 onderzochten Thom pson en Scheel de effecten van TDI op ratten p re a te d met alloxan om anafylaxis te onderdrukken of met een vaccin tegen kinkhoest en pertussis om de reacties te verbeteren. R ats werden gedurende 10 uur blootgesteld aan TDI op 1 ppm (7 mg/cu m). In plaats van een immunologisch proces, hebben de longen zich in de eerste dagen na de blootstelling voornamelijk voorgedaan. Deze studie toont aan dat huidcontact met HDI op de werkplek zou kunnen leiden tot allergie-derm atitis. Kimmerle ontdekte dat IPDI matige huidsensibilisatie heeft veroorzaakt bij cavia's. Zijn e x p e rim e n ta l m eth o d s w ere niet beschreven, maar naar verluidt volgde op de r e c o m e n n a tio n s van de food and D rug A d m in istratio n. IPDI, a d iste re d in trad en rm a lly, wat een groter opzwellend volume heeft opgeleverd dan het had in een eerdere injectie bij alle 15 geteste cavia's. In 1970 werden Sevens en P alm er stu d e d de sensibilisatie bij cavia's en resu s s onkeys blootgesteld aan TDI' s en TDI' s. Drie w eeks la te r, de se en im als en voorheen onbehaarde dieren werden blootgesteld aan TDI a t 20 ppb (140 u g/c u m). De massa van de dieren werd gemeten aan de hand van plethysmography om veranderingen op te sporen die wijzen op gevoeligheid voor de luchtwegen. In 1978 konden zij de productie van een tib o d ies sp e c ific voor het monolytisch gedeelte van een isocyanaatmolecule ontraden, waarbij proefkonijnen in h a latio n werden blootgesteld aan een conjugaat van het monofunctionele p-tolylisocyanaat met het eieralbum in (EA). Dit antigen induceerde een ademhalingsreactie bij de dieren die aan het begin waren van de achtste dag van de blootstelling, en de antilichaampjes in het serum konden worden aangetoond door geldiffusie en im u n o electro p h o resis op de 14e dag. De auteurs stelden vast dat de antilichaampjes hapten specifiek waren, omdat p-tolylocyanaat gebonden was aan een o t r r o r r r r r r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o n o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r o r Bovendien werd de gevoeligheid voor de drager van het EA in het conjugaat niet aangetoond door de auteurs te suggereren dat het conjugaat voldoende iso cy a te m o lecu les to e ffé tiv e ly shield an tig en ic determinanten in de olecule bevat. In een daarop volgende studie, die beschreven is in effect on Humans, gebruikten Karol en haar colleag u es dit antigeen om IgE-antistoffen in de sera van werknemers die gevoeligheidsreacties hadden op TDI. De stoffen werden getest op Salmonella typhimurium s tra in de TA1535, TA1537, TA1538, TA98 en TA100, met en zonder een zoogdier-levermicrosomatische activeringssysteem. De auteurs kwamen tot de conclusie dat blootstelling aan grote hoeveelheden TDI kan leiden tot een lage concentratie van TDI in de vorm van een lage concentratie van TDI in de vorm van een geschikt antigenisch systeem, waardoor het onmogelijk was vast te stellen of er sprake was van een antigenisch mechanisme. Tijdens de laatste 30-70 ppb (210-500 y g/c u m) is een groot deel van de werknemers blootgesteld aan TDI developp e r e r e r e r e r e n e r e r e r e n e r e r e r e n e r e r e r e r e n e r e n e r e r e n n e r e n e r e n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n e n n e n n n e n n e n e n n n e n e n e n e n e n e n n e n n n e n n e n n n e n n e n n n n e n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n n e n n e n n n e n n e n n n e n n n n n e n n n n n n e n n n n n n n n e n g e n n e n n n n n n e n n n n e n e n n n e n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n e n e n e n n n n n n e n e n e n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n De gemiddelde jaarlijkse afname in FEV 1 van 0,11 lite r/j was hoger dan de gemiddelde jaarlijkse afname in FEV 1 van 0,11 lite r/j a r. Een lange-termijnstudie van werknemers in een TDI-fabriek, uitgevoerd door Weill e t al en Butcher e t al, toonde geen significante blootstelling aan de longfunctie. TDI-concentraties in de plant varieerden van 14 tot 50 g/g/g/g tijdens de 5,5-jaarstudie. Deze bevindingen zijn twijfelachtig op grond van het feit dat de controlegroep ongevoelig was voor mogelijke effecten van blootstelling aan TDI. Zowel de productie van TDI als de productie van polyurethaanschuim hebben betrekking op gemengde posities, maar in dit laatste proces is de blootstelling aan andere chemische stoffen waarschijnlijk veel groter dan de blootstelling aan TDI. De app en de dosis-responsrelatie met de blootstelling aan TDI in de polyurethaanschuiminstallatie At t en p t en te d in de TDI is dus niet vruchtbaar. De TDI-concentraties waren lager dan 140 g/cu m; in de voorgaande 16 jaar waren de TDI-concentraties gemiddeld 350-420 yg/cu m, van één tot vier gevallen per jaar gediagnosticeerd, waarbij het aantal geleidelijk daalde met een toename van o p e t i n. De resultaten van deze studies zijn echter niet consistent, aangezien de TDI-concentraties in vergelijking met de pre-exposure-basiswaarden in het weekend 6,400 y g/c u m, G andevia een significante daling in FEV 1 hebben vastgesteld, waarbij de TDI-concentraties in 20 blootgestelde mannen niet volledig zijn teruggedraaid en de cumulatieve daling gedurende 3 weken eveneens significant was. Bij een TDI-destillatiebehandeling waarbij de concentraties over het algemeen minder dan 140 y g/c u m, Williamson L177, geen significante veranderingen hebben gevonden ten opzichte van de pre-exposure-basiswaarden, in het weekend en 21 mannen gedurende 14 maanden. Deze gegevens duiden op een gemiddelde blootstelling aan TDI, 140 g/c u m, waaronder s n s itiz a tio n niet o ccu r. Uit de gegevens blijkt echter dat zelfs in de loop van de jaren waarin de gemiddelde TDI c o n c n t tra t i n rem constant op 420 yg/cu m (1956-1969) constant was, het aantal gevallen van sensibilisatie in het algemeen is gedaald, wat erop wijst dat mogelijk gevoelige personen tijdens hun eerste jaren van empo y m e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e e n e n e e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n n n e n n e n e n e n e n g e n e n e n g e n e n e n e n e n g e n e n e n e n e n e n g e n e n e n e n e n e n g e n e n e n g e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n n e n n n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n e n. De gevoeligheid voor TDI is altijd waargenomen bij werknemers die niet bekend waren met morsen of spraying. Een gezondheidsonderzoek naar de ziekte van NIOSH waarbij een plant die polyuretaanschuim maakt ademhalingssymptomen heeft gevonden bij werknemers die geen TDI' s of meer dan 35 yg/cu m w ere m easu red, H ow ooit, 9 van de 13 werknemers die wegens ernstige symptomen eerder aan TDI waren blootgesteld, waren verwijderd van de foamoperatie, waarvan bekend was dat ze eerder aan morsen waren blootgesteld. In een ander NOSH-onderzoek was geen enkele van de negen employés van een p oly reth an foam p lan waar de TDI-concentraties gemiddeld minder dan 7 g/cum en niet meer dan 16 yg/cu had ademhalingssymptonen, waaruit blijkt dat sensibilisatie bij zulke lage concentraties zelden of niet voorkomt. In 3 van deze gevallen werd de bron bevestigd door bronchiale reacties in challengetests, en de vierde verbeterde toen hij werd blootgesteld aan blootstelling. Porter et al rapporteerde dat 30 van de 300 w orkers (10%) in een TDI-installatie gedurende 17 jaar o e ratio n gediagnosticeerd waren als gevoelig voor TDI. Verschillende instanties hebben geconstateerd dat werknemers vaak gevoelig raken tijdens korte tijd, omdat zij worden blootgesteld aan morsen, lekken of sproeien. In een studie van Bruckner e.a., waarin 5 van de 26 werknemers die aan TDI zijn blootgesteld, gevoelig werden geacht omdat zij bij lage concentraties astmareacties hadden. Sommige onderzoekers hebben echter aangegeven dat de gevoeligheid voor TDI verband houdt met een persoonlijk voorgeschiedenis van allerg y of atopie, zoals blijkt uit reactivity voor priktests met comm in a lan allergenen. De meeste onderzoekers melden echter dat er geen patroon is van allergieën of atopie in gevoelige werknemers. In 1964 hebben verschillende onderzoekers besloten om bij proefkonijnen die gevoelig zijn voor TDI via inademing, een immunologisch mechanisme voor TDI-sensitiviteit in te stellen, maar later zijn zij niet in staat om de residuen van deze stoffen bij proefkonijnen, ratten en apen te bevestigen. Aangezien men denkt dat het TDI-molecule te groot is om op zichzelf te zijn, is er een centraal probleem in de immunologische tests geweest, waarbij gebruik werd gemaakt van een anti-antigen (een conjugaat van TDI met een carrier p ro tein) A re c e n t onderzoek door K arol e t al, waarbij gebruik werd gemaakt van een te s t antigen van p-tolium (m ono) isocyanaat, waarbij de aanwezigheid van tolyl-specifieke antistoffen in de sera van de vier TDI-stoffen die se n sitiv it it a ctio n s to TDI; de vierde w orker niet was blootgesteld aan TDI voor 5 y-oren. Bij de behandeling met MDI was sprake van ademhalingsverschijnselen, maar bij 3 van de 29 orkers was sprake van ademhalingsverschijnselen. De werknemers die bij onbekende concentraties in een Italiaanse koelkastfabriek waren blootgesteld aan MDI, hadden een verminderde vitale capaciteit en FEV 1, en 85 van de 180 werknemers hadden ademhalingsverschijnselen. De personen die op andere diïsocyanaten hebben gereageerd, waren geneigd te reageren op een extreem lage concentratie van TDI (minder dan 1 ppb) en hyperreagerend op histamine. De auth o r s suggging sugged that extrem e sensibility to TDI country counselfly counseling to MDI and HDI. Dit is niet noodzakelijkerwijs de aanwezigheid van anti-TDI en anti-TDI in de verslagen van Butcher et al th at TDI. Deze onderzoekers hebben aangetoond dat TDI de door isoproterenol gestimuleerde concentratie van cy clic AMP in humane lymfocyten heeft geremd. Het effect was groter bij de lymfocyten van personen die minder gevoelig waren voor TDI F en minder bij de overige diïsocyanaten, maar hun e f f t t ap p e oor was vergelijkbaar met die van TDI. 34 van de 35 werknemers, waarvan er slechts 6 blootgesteld waren aan MDI en meer dan 150 U g/cum, ervoer irritatie van de ogen, de neus en de helft met de keel. Hervin en Thoburn rapporteerden dat de concentraties van TDI in de lucht lager waren dan de TLV van 20 pb (140 ug/cu m) in een revisiefaciliteit voor vliegtuigen waar de p a in te rs bespoten vliegtuigen met polyurethaanverf waren. De HDI-concentraties varieerden van minder dan 30 tot 300 Ug/cu m. Bij de analyse van de gemiddelde wekelijkse TDI-concentraties voor de synthese, de afronding en de drumgebieden was dat 5,6, 17. Beide controlemethoden werden gelijktijdig gebruikt gedurende een bepaalde periode voor 22 miljoen ets. Toen de TWA-waarden van 8 uur werden geanalyseerd, konden er geen positieve waarden gevonden worden tussen persoonlijke en regionale bemonsteringen, dus de oppervlaktebewaking leek niet nauwkeurig overeen te komen met de werkelijke individuele blootstelling. De meeste MDI die in de lucht werd aangetroffen, was c a rrie d door deze fijn stof in reactieve vorm, de reactie van MDI met o er e foam w als co p lete w ithin ongeveer een minuut, of 60 voet beneden de besproeiing. Een schatting van de totale hoeveelheid MDI in de lucht is in de vorm van aero dus en uitgaande van een gelijke inzamelingsefficiëntie voor de gelijktijdige bemonstering van deeltjes op een f ilte r en MDI in een b so rb, werden de MDI's gevonden in de vorm van 3.0320.34% van de massa van het op een filter opgevangen luchtstof.Nee, een su re a b le MDI co n ce n ratio n werd gevonden in 10 s a m p e s uit het mengen van het stof in een filter. Het voornaamste doel van de technische controle op de activiteiten met behulp van diïsocyanaten is de concentratie van diïsocyanaten in de lucht te verminderen, zodat deze zich op of beneden de reco m en d ed en viro n m en ta l lim it bevinden. Wanneer het nodig is een vat te openen of indien het mogelijk is een lek of een lek te veroorzaken, moet het lokale ex h au st v e n tila tio n-systeem worden gebruikt, tenzij een proces te groot is voor dit type behuizing, kan het nodig zijn de concentratie van polyuretanen te controleren, de bron dient te zijn van een lokaal ventilatiesysteem voor uitlaatgassen. Indien een proces te groot is voor dit type behuizing, kan de verwateringsventilatie noodzakelijk zijn. hetzij op vaste locaties, hetzij in het veld. Dharmarajan en Weill ontdekten dat ongeveer 90% van de MDI die in de lucht aanwezig was tijdens een schuimbesproeiing, werd geblokkeerd door een doorgang door glasvezel- of Teflon-filter (0,5 pm poriediameter). Hoewel veel diïsocyanaten worden gebruikt in urethaanschuimsystemen, veel van deze systemen in poly eric iso cy an ate, die meestal minder dan 18 ] en industriële ventilatie-handleiding van aanbevolen Practice, de uitgave van 1976 of een latere uitgave hebben, kunnen de co n n tratio n van diïsocyanaten op de werkplek ook worden verminderd met u b t t u n t u n t u n t u n n p u n p u n p u n p u n p u n p u r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e r e n g e r e r e r e n n g e r e r e n n n n n n g e n n n n n r e r e r e r e n n n n n n n g e r e r e r e n n n n n n n n n r e r e r e n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n n Bij de vaststelling van de behoeften van de diïsocyanaten in het werkgebied moet rekening worden gehouden met de noodzaak van een luchtventilatiesysteem. Carroll et al uscribed re p p ira to ry sensibilization from TDI inoffice workers as a result of TDIcontinated air bedrading in the exhau st v ents of a neighboring factory using TDI. In dit verslag wordt de nadruk gelegd op de im p o rtan ce of d eterm in g that intake air for the reventilation system is not drawing from a re a re a thing o d i iso c y an ate s. De auteurs kwamen tot de conclusie dat een verhoogde luchtvochtigheid de concentratie van TDI in de atmosfeer vermindert, maar niet tot een niveau dat nuttig zou zijn voor de routinematige controle op de werkplek; ook andere onderzoekers hebben een daling van de zichtbare TDI-concentraties door de luchtvochtigheid waargenomen. Een oplossing van dimethylformamide (DMF) en 1,6 -d iam in o h ex a e (DH) werd gebruikt om de primaire amine in te vangen en het isocyanaat in één luchtsteekproef in te activeren. De tweede luchtsteekproef werd genomen door een oplossing van DMF, DH, en hy d ro ch lo ric acid th a t tra p s e primaire a ro m a tic am en hydrolyzes th e iso cy an a te tot de overeenkomstige amine. DMF-DH ab so rb en t oplossing wordt geproduceerd door de primaire amine alleen, en de hoeveelheid isocyanaat in de lucht die wordt genomen, wordt bepaald door het aftrekken van de vorige waarde. Smith en Henderson waren de sparren van de TEDA-dampen bij de bepaling van de gasvormige TDI door de Marcali- en Reilly-tape-methodes. De fractie van het zichtbare TDI-verlies, wanneer deze door beide ethoden werd beïnvloed, varieerde van 49 tot 88%. Deze resultaten hebben geleid tot de onderschatting van de tape- en Marcali-waarden, waarbij de werkelijke TDI-exposures werden onderschat, terwijl de gemeten mate van negatieve beïnvloeding van de TEDA-concentraties onafhankelijk leek te zijn van de TEDA-concentraties en de TEDA-concentraties. 17-262 examen, zijn 135-2100 tim e t t t t t t t t t t t t t a t t t a t t t a t t a t t a t t a t t a t t a t t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t f f f a t a t a t a t a t a t a t a t t a t a t a t a t a t a t te t a t a t a t w a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t Voor ex am p le, w here fo rm u latio n c o n sid e riosid p e r it, MDI might be substituted for TDI. Bij het sproeien en bepaalde schuimen waarbij het diïsocyanaat in aërosol aanwezig is, kan deze vervangende stof geen doeltreffend middel zijn om de blootstelling te beheersen. Holland en Rooney vergeleken de voor TDI verkregen waarden in gemengde TDI-TEDA a t m p e r e analysetechnieken: bemonstering en analyse van dwergen door de M Arcali-Ethod, co n tin u u s-ta p e o n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor TDI. Uit deze studie is gebleken dat de vermindering van de concentratie van amine in de atmosfeer enigszins afhankelijk was van de concentratie van amine in de atmosfeer. Uit een som van de gegevens blijkt dat bij TEDA-to-TDI-ratio's van 9,6 tot 25 % van de input TDI' s kunnen worden gebruikt voor de productie van amine in de atmosfeer; een TED A-to-TD I-ratio van 105, slechts 21 tot 25% kan worden gebruikt voor de rode fractie. Het enige reactieproduct dat is aangetroffen, bleek de TDI te zijn die als een klap op de steel op het oppervlak van de vermengingsstam heeft opgeleverd. Het resultaat was dat de totale hoeveelheid TDI in aanwezigheid of afwezigheid van een tertiaire am at t t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a De hierboven vermelde re p o r g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n n g e n g e n g g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n g n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g n g e n g e n n n n g e n n g e n g e n g e n n n n n n n n n n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor de g e n g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de g voor de andere n g of n g of n g of n g voor de g van de andere, en de andere, en de andere, en de andere, en de andere, en de andere, of meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer of meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer meer dan meer dan meer meer dan Marcali heeft aangegeven dat de methode 10 ppb (70 yg/cu m) van tolueen-2,4-diïsocyanaat kan opsporen, en heeft vastgesteld dat de terugwinning van het totale TDI kennelijk is verminderd toen 35% van het TDI-gehalte aanwezig was. Een soortgelijke vermindering werd gemeld door Meddle et al voor TDI-mixen die 20 of 40% van het TDI-gehalte bevatten. Om de nauwkeurigheid van de meetmixen van TDI te verhogen, is het zo dat zowel M Arcali als M eddle e t al reco m en d ed de standaard curven kunnen worden geconstrueerd met de juiste isomerverhoudingen. Een draagbaar veldkit die de standaardwaarden van de stab le color bepaalt, kan gemakkelijk worden vastgesteld op 50 ppb (360 yg/cu m) en kan worden aangepast om TDI op 20 ppb (140 g/cu m) te detecteren. TDI u re a, 3,3 '-d iisocy an ato -4,4 '-d im eth y lcarb an ilid e, een hydrolyseproduct dat ontstaat bij reactie van TDI met water. De methode Ranta, zoals beschreven door Zapp en Marcali, kan zowel TDI als TDI-ureum met evenveel efficiëntie meten en kan geen onderscheid maken tussen deze stoffen: de samenstelling van het mengsel wordt verkregen door het luchtmonster te borrelen door een reagensoplossing van waterig natriumn itr ite, ethyleenglycolmonoethylether (Cellosolve) en boriumzuur. In beide studies werd gebruik gemaakt van concentraties van TDI die representatief kunnen zijn voor de werkelijke werkomgevingen, namelijk 18-400 ppm. Skonieczny kwam tot de conclusie dat de methode van Marcali geschikter was voor veld d e term in atio n of peak c o n c n trad tio n en voor d e te ctin g sm alle hoeveelheden TDI. Omdat de R a ta m ethod req uire s a sampling tim e van 10-30 minuten om sufficie e n t am aunts van TDI te verzamelen onder de gebruikelijke werkomstandigheden, merkte Skonieczny op dat het misschien geen hoge concentraties detecteert. De gevoeligheid van de veldkit met behulp van de methode van Marcali is verbeterd om de detectie van TDI op 10 pb (70 Ug/cu m) door colle c tin a la r g e volum e) te kunnen uitvoeren en door de concentratie van het reagens te verlagen. Door de concentratie van het coupeermiddel te verhogen en de natriumconcentratie van het coupeermiddel toe te voegen aan het absorbeermiddel, kan het veldkit worden gebruikt voor de concentratie van het accumuleermiddel. Om de R a ta m ethod su it le te maken voor gebruik in het veld, werden kleurstandaarden ontwikkeld en opgenomen die gebruikt kunnen worden met een draagbare visuele comparator. In het licht van de gevoeligheid van de methode werd gezegd dat deze werd verbeterd door de lengte van het lichtpad in de spectrophotometriecellen te verhogen. Als men de hoeveelheden TDI g re a te r en 70 ppb m ust meet, kan men de uiteindelijke reagensoplossing met een absorptieoplossing of met een kleiner luchtmonster nemen. Hoewel MDI met deze methode wordt aangetoond, is de tijd die nodig is voor volledige kleurontwikkeling onder de voorgeschreven omstandigheden 1-2 uur, vergeleken met 5 minuten voor TDI. Het is mogelijk dat een TDI kan worden bepaald in aanwezigheid van MDI als de absorptie van de testoplossing binnen 10 minuten na toevoeging van het koppelmiddel wordt gemeten. Belisle beschreef een veldkit die geschikt was voor het meten van TDI in de lucht. Bij een test van 10 ppb (70 U g/cu m) van TDI kan de analyse en analyse worden uitgevoerd in 5 m in u tes, waarbij de meetmethode TDI kan worden gemeten op 5 pb (35 U g/cu m) in 0,5 kubieke fo in de lucht, en kan het worden aangepast aan de andere eigenschappen van de stof. Er zijn procedures beschreven die de maximale bemonstering en analysevoorwaarden voor TDI, MDI, NDI, dianisidinedisocyanaat en een polym eric vorm van MDI, polymerene ethyleen polyfenyl isocyanaat vastlegden. Als wij hier in de lucht zouden zitten, zouden wij dat ook doen. Reilly ontwikkelde een veldmethode voor de bepaling van de MDI in de lucht. Het monster werd getrokken met een zuur ab so rb er m edium in het MDI als c o lle c te d en gehydraliseerd met de bijbehorende amine. De amine werd gedefileerd en gekoppeld met 3 -h y d ro x y -2 -n ap h th en ilid e om een pin k ish -o rund g e azocompond te vormen. Dit was e x tra c te d in ch lo fo fo fo en co p rm zichtbaar w ith in o rg anic color standaard solutions. De methode was geschikt voor het meten van MDI op 10-40 pb (100-400 ug/cu m) wh a 5 -liter r sam p le of air. De Eq u ip m en t req u ire d is p o rta b le, en een volledige bepaling kan worden bereikt in 12-15 minuten. Soortgelijke o b serv atio n w ere m ade van R eilly in zijn werk met MDI. De analyse van alle te d d iiso c y an ate s werd vervolgens uitgevoerd op aërosolatmosferen. Voor deze testatmosferen is een co-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-d-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e-e--e-e-e-e-e- De resultaten van een recent onderzoek van D h arm arajan en Weill hebben aangetoond dat MDI-dampen die ontstaan door het verhitten van de iiso c y ate tot 110 C in een kleine afgesloten ruimte zich niet gedragen als een gas, maar wel als een aërosol. Aangezien de opvangefficiëntie van de absorbator voor MDI aero dus onbekend was in deze studie, is het waarschijnlijk dat de werkelijke hoeveelheid MDI in Sam ples hoger was dan de hoeveelheid MDI die in deze studie werd verzameld in de absorbers accoord in g tot en met de norm NIOSH-aanbevolen methode met en zonder ithout p re filte rs en vond een t 98% van de airb o r n e MDI werd verzameld op een Teflon f ilte r backed w it acellu lo se pad en 87% was c o lle c te d op het filter ondersteund met behulp van een sta in le ss-ste e l pad. De intensiteit van de vlekken werd vervolgens vergeleken met een reeks kleurstandaarden voor TDI-concentraties van 10, 20, 40, 60 en 100 ppb (70-700 u g/c u m). De methode is specifiek voor de arom atic d iiso c y an ate s, waarbij geen enkele reactie werd gegeven uit de derivaten. Hoewel in het document van de NOSH-criteria van 1973 een "single bubble" 95% van het diïsocyanaat absorbeert als de concentratie minder dan 2 ppm bedraagt, hebben Miller en Mueller vastgesteld dat bij TDI-concentraties van 1 tot 76 ppb (7-532 g/c u m) de inzamelingsefficiëntie van de eerste zeepbel ongeveer 83% bedroeg. Het percentage van het monster dat bestaat uit MDI-aërosolen had eveneens kunnen worden onderschat: de auteurs hebben dit percentage ook als aërosol gebruikt, aangezien de concentratie van deze stof in mg/cu m in plaats van in ppm wordt uitgedrukt. (c) Tape Methods R eilly dev elo een testmethode om de concentratie van TDI in de lucht te meten. (c) Tape Methods R eilly dev elo ed a test-paper methode om de concentratie van TDI in de lucht te meten. (c) Een 5 -lite r air sam p le werd getrokken door middel van een chemisch behandeld filterpapier a t a a te van 1 elite r/m in u. In een analyse van de toepasbaarheid van de Dunlap/ICI-oppervlaktemeter in MDI-systemen, de resultaten verkregen door de meter in foam en p ain t spraying o p eratio n s w ere 36% respectievelijk 35%, respectievelijk A fte r applying the m a n u fac tu re re recombe m end c o r c cre ctio n factor, stelden de auteurs vast dat de waarden verkregen door de ta p e m on i t lezingen van 1 tot 5 ppb (10-50 yg/cu) in goede overeenstemming waren met de waarden verkregen door de spectrofotometrische methode. Zoals gebruikelijk wordt aanbevolen door de gebruikelijke NIOSH-methode. De auteurs verklaarden dit verschil door erop te wijzen dat de gemiddelde concentratie van de meetapparatuur 99,9% van de MDI aero zou moeten verzamelen, zodat een impinger flo w ra te van 1 liter/m zou worden geselecteerd tegen bepaalde p a r t i e size-populaties. De auteurs hebben echter geen methode ontwikkeld voor de ijking van de MDI-concentraties in eenheden van mg/m. De auteurs hebben echter niet de geldigheid van deze kalibreringsmethode op de werkplek onderzocht. De D unlap/IC I m o n ito r is ook gebruikt voor het meten van MDI onder laboratorium- en veldomstandigheden. De ontwikkeling van de kleursterkte van de tape in reactie op MDI, e i t r als een damp die in tolueenoplossing wordt geproduceerd of wanneer deze in bekende concentraties direct op de tape wordt aangetroffen, bedroeg ongeveer 75% van de m axim um wanneer re a t 15 m in u tes en de re re ctio n in 4 uur was voltooid. De maximale kleurontwikkeling met TDI, daarentegen, is voltooid op 15 minuten. In het licht van deze bevindingen is het belangrijk dat de ijkcurven voor continue ta p e monitors die gebruikt worden voor het opsporen van MDI zo nauwkeurig mogelijk worden geconstrueerd om de feitelijke omstandigheden waaronder de monitor zal worden gebruikt, te simuleren. Dit zou leiden tot een extra fout van 1% in de cumulatieve fout van de resulterende concentratie, waarbij de eerste fout 90% efficiënt was. Een 4 fo p p yrex U-buis (1/4 inch binnendiameter) was gevuld met C hrom osorb G (60/80 mesh) vaste steunlaag met een mengsel van Epon 1001 en A piëzo L. O x y g en -free n itro g en werd gebruikt als de c a r r gas a t een optimale flo w ra te van 100 ml/minute bij een inlaatdruk van 15 psig. Operating tem peratures w ere 150 C voor het colum n en in je ctio n port en 170 C voor het detectorbad. Dit systeem van bemonstering en analyse kon de TDI nauwkeurig analyseren in een 1 0 -liter sam p le of droge lucht op 1,4 pb (10 yg/cu m). Toen het systeem werd getest met lucht die nog niet eerder was gedroogd, waren de waarden lager dan de waarden van 97%. Keller et al ontwikkelde een ethod voor de isolatie en kwantitatieve bepaling van verschillende isocyanaatverbindingen, gebaseerd op de concentratie van iso-en-te-n-te-n-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t-t- De oplossingen in de impingers worden vervolgens gecombineerd en e v a p o ra te d tot droogheid, en de rem ain in g resid u e wordt opgelost in benzeen. De benzeenoplossing wordt chromatografisch geanalyseerd op thin-layer silicalgel p la tes, en ureum wordt gevisualiseerd door de nitrogroepen te reduceren tot aminen en de aminen met stikstofhoudende dampen te isoleren. De methode is echter tijdrovend en vereist deskundige aandacht voor detail tijdens de reductie- en koppelingsstappen. De waarden waren gebaseerd op respectievelijk een monster van 20 liter lucht en een injectievolume van 90 l. De methode mag niet worden gebruikt voor een methode die kan oxideren of verminderen van het bij de bemonstering gebruikte nitrorea. In het verslag worden de volgende oorzaken genoemd voor het falen: verslechtering van silicagel colum ns caused by overtollig nitroreagens in monsters; oxidatie van het stikstofreagens in de monsters; Als het nitroreagens wordt opgelost in c h r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t is nu beschikbaar. Als het nitroreagens wordt opgelost in c h r a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a t a t a f a f a f a f a t a t a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a t a f a f a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a f a al voor het af afstand afstand afstand afstand afstand voor het tolueen in hoeveelheden van maximaal 1 Q u a rt/p a c k a g e. Twee van deze problemen zijn reeds door eerdere onderzoekers aangepakt: om het overschot aan nitroreagens in monsters te elimineren, werd Vogt et al toegevoegd p -toly l iso c y n a te t e accepting solution after the collected diïsocyanates ed tim e (ongeveer 1 uur) to r e a c t. De derivaten van resu ltin g onourea waren o b s e v e d to ru n w e l ll ah ead of the d ureas. W hier personal sam pring p ro ced u res kan werknemers blootstellen aan toluen e vapor for ex te n d p eriods, air sam p ler outlets zouden kunnen worden uitgerust met een geschikte screbber. Deze methode wordt uitvoerig beschreven in bijlage I. Hoewel de methode een eerste aanzet kan geven tot experimenten b e f o r o u u t e m e n t s kan worden uitgevoerd, kan de methode worden vastgesteld, omdat de hoeveelheid d iiso c y an ate s in the nanogram range kan worden bepaald, en de hoeveelheid van de monsters kan worden vastgesteld. Als de stabiliteit van de nitro-urea's mogelijk is, kan de tijd tussen de bemonstering van de lucht en de daarop volgende analyse worden overschreden. In a d i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t i t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a f a f a t a t a t a f f f f f f f f f f f f f De HPLC-procedure moet worden beoordeeld. Daarom wordt aanbevolen twee serieel c o n c te pingers te gebruiken voor luchtsampling u n til a re p ro u cib le c o o l ctio n efficiency wordt vastgesteld voor een bepaalde operatie, waarna voor ro u tin en controle een enkele flow rate van 2 liter/m intete voor 10 m intes re p re p e n t s a co ma s is gebruikt voor de controle. Het is waarschijnlijk dat direct oogcontact met andere diïsocyanaten soortgelijke effecten zal hebben. De mogelijke ademhalingsrisico's die zich voordoen bij het gebruik van diïsocyanaten op de plaats waar de dampspanning optreedt, houden verband met de dampdruk. Hoewel de dampdruk van de hogere moleculaire gewichtsdiïsocyanaten relatief laag is, kunnen deze dampconcentraties voldoende zijn om ademhalings- en slijmvliezen te irriteren als deze in slecht geventileerde zones worden behandeld. Een analyse van het primaire reactieproduct van d iiso c y an ate en ab so rb er en su res d ire c t m e a re t van de beschikbare iso cy an a te fu n ctio n al groups and p reclu d es in te r f e n c o r diisocyanate re a ctio n p ro d u cts. De fysieke ta ta ta te of de iiso c y an ate worden behandeld zal ook een f f f e c t a p o te n tia l h aza rd s e n c o u n te re d tijdens het gebruik. MDI en NDI, die gewoonlijk vast zijn m a te r a te r i te r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r Ook moet men zich bewust zijn van de mogelijkheid om de fijne diïsocyanaten te repareren en te irriteren van de slijmvliezen van het stof van deze stoffen, en van het gebruik van deze stoffen, zoals het wegen, moet worden voorzien van een barrière tussen de arbeider en het diïsocyanaat. Ook lokale ex h au st v e n tila tio n ay moet zo snel mogelijk worden gedecontamineerd en gewassen om de blootstelling van andere werkgebieden te voorkomen en om besmetting met deze stoffen te voorkomen. De processen waarbij diïsocyanaten worden gebruikt, hebben een weerslag op de vitaliteit van de azarde. Bij de processen waarbij gebruik wordt gemaakt van diïsocyanaten uit grote gebieden of bij besproeiing kan een groter mogelijk damprisico ontstaan dan bij de processen waarbij p o u rin g -in-p kant of from in g-technieken betrokken is. Naarmate de reactie tussen deze stoffen toeneemt, neemt de reactie tussen deze stoffen toe en wordt de reactie sterker. TDI en MDI reageren ook op bases zoals natriumhydroxide, am onia, prim ari en secundaire aminen, zuren en alcoholen. Deze reactie kan v io len zijn, waardoor er voldoende h e a t a t a t a t a t a t a t a t e e e e e e l o lu tio n diïsocyanaatdampen ontstaan en de productie van kooldioxide, zoals de reacties met water, kan leiden tot een gevaarlijke toename van de druk in gesloten hoeveelheden diïsocyanaten, zodat containers van diïsocyanaten zoveel mogelijk gesloten moeten worden gehouden om te voorkomen dat water, atmosferisch vocht of andere reactieve stoffen binnenstromen en dampen of vaste stoffen vrijkomen. Een "in-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta-ta- In deze gebieden moet vermeden worden dat de stof een stevige bodem heeft van een of andere stof die niet absorbeert. De containers moeten op de juiste wijze worden geëtiketteerd en de verladers moeten op de hoogte zijn van de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden voor het lossen, het laden en lossen van de containers en het type diisocy an ate worden uitgevoerd. Noodmaatregelen die genomen moeten worden in geval van schade aan de containers of de tanks en de tanks en de tanks moeten ook getroffen worden door de verlader en de verlader of producent, de H a z a r d u M a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g a r a r a g a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a g a g a r a g a r a g a g en de VS en de VS moet worden uitgevoerd door de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader en de verlader moeten worden behandeld. Bij de behandeling van vaste diïsocyanaten en chemische preparaten met een gezichtsschild bij het gebruik van vloeibare diïsocyanaten, moet de plaatselijke luchtuitlaat v e n tila tio n worden gebruikt bij het openen van containers van diïsocyanaten. Een "afgedichte verpakking" is een verpakking die gesloten is en gesloten wordt gehouden in de mate dat de verpakking niet in een afgesloten, intacte verpakking kan worden bewaard. Indien de verpakking tijdens de opslag of tijdens de doorvoer wordt bevroren, mag de verpakking in een warm gebied worden bewaard. Er moet extra voorzichtigheid worden betracht wanneer de verpakking wordt gebruikt en er mag nooit een vlam of soortgelijke warmtebron worden gebruikt. Elk diïsocyanaat dat bij een brand betrokken is, kan leiden tot hoge concentraties van giftige dampen, en alleen geschoolde en goed uitgeruste mensen moeten bij brand worden betrokken. Al het niet-essentiële personeel moet bij brand worden gebruikt: geschikte blusmiddelen voor de bestrijding van d iïso c y an ate -su p p o r ted fire s a re dry ch em em ica l pow der, kooldioxide, of foam. W ater mag alleen worden gebruikt als la rg e q u a n tactie s a re av alab le, omdat de reactie b etw e n w ater en een hete diïsocyanaat krachtig kan zijn. Voor alle werknemers in de buurt van een sproeiapparaat (binnen ongeveer 10 voet), een luchtmasker, een ondoordringbare veiligheidshandschoenen (ondoordringbare rubberen of polyvinylchloride), en rubber galosen of rubber galosen. Vanwege de grote verscheidenheid aan fysieke en chemische eigenschappen van d iiso c y an ate s (zie tabel XI1), is het van belang zich bewust te zijn van het potentiële brandgevaar dat het kan zijn voor de industrie waarin het wordt gebruikt of opgeslagen. Voor het besproeien in de open lucht is de veilige afstand voor onbeschermde werknemers afhankelijk van de mate waarin zij de juiste beschermende kleding dragen, zodat zij in de re a blijven. Als er zich grote morsen voordoen, dienen luchtmaskers of luchtmaskers te worden aangebracht, waarbij een p a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a r a Alle apparatuur die gebruikt wordt in de blootstellingsgebieden, zoals de emmers, de gewichten en de trechters, moeten onmiddellijk na gebruik worden gedecontamineerd en schoongemaakt. Het roken en het meedragen van rookartikelen moet verboden worden in gebieden waar de blootstelling aan diïsocyanaten plaatsvindt, zoals bij de bereiding, de opslag, de afgifte (met inbegrip van de spoelmiddelen) en de consumptie van levensmiddelen en geneesmiddelen. De werknemers moeten worden geïnformeerd over de gezondheidsrisico's van diïsocyanaten en over de risico's die bij de behandeling van deze stoffen moeten worden genomen. De plaats waar de veiligheidsdouches en de oogas zich bevinden, dient te worden aangegeven op de verpakkingen van diïso c y an ate s. Deze dient te worden verstrekt en te allen tijde toegankelijk te zijn. Alle em erg en cy show er, eyew as, p rotectiv e, en brandbestrijdingsmiddelen dienen regelmatig te worden gecontroleerd om de bruikbaarheid ervan te garanderen. Tevens wordt aanbevolen deze limiet niet te overschrijden omdat de ademhalingsirritatie in de stoffen die bij concentraties van 1-2 ppm aan TDI zijn blootgesteld, voorkomt, en hij heeft vastgesteld dat TDI en similar diïsocyanaten sterke irriterende stoffen voor de huid, ogen en gastro-intestinale en ademhalingswegen zijn, en dat ze astma-achtige symptomen kunnen veroorzaken bij werknemers. In 1962 werd gemeld dat de ACGIH de TLV voor TDI tot 0,02 ppm (0,14 mg/cu m) isocyanaten in het algemeen irriteerde in de huid, de ogen en de luchtwegen, en in de gevallen waarin er voldoende dampconcentraties waren, zelfs voor korte tijd. Konzen et al observeerde een immunologische reactie in w orkers die werden blootgesteld aan MIDI a t ongeveer 1,3 ppm-minuut, maar niet bij werknemers die werden blootgesteld op 0,9 ppm-minuut. Bruckner et al gaf aan dat de werknemers zouden kunnen worden vergeleken met isocyanaten bij blootstelling bij concentraties boven de 0,02 ppm. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat MDI sim ilar was voor TDI in zijn ir r i t en sensibiliserende eigenschappen, wat suggereert dat een vergelijkbare plafondwaarde van 0,02 ppm (0,02 mg/cu m) gerechtvaardigd was. In dit document worden de eerdere aanbevelingen voor een TDI-norm opnieuw onderzocht, waarbij rekening wordt gehouden met de recentere informatie die sinds 1973 beschikbaar is gekomen. Het is echter niet mogelijk een niveau vast te stellen waar beneden gevoelige werknemers geen negatieve effecten op de luchtwegen zullen ondervinden van blootstelling aan diïsocyanaten. Verschillende studies hebben aangetoond dat 5 tot 20% van de werknemers gevoelig kan worden gemaakt voor blootstelling aan deze stoffen. De gegevens van Elkins et al op 15 TDI-planten tonen echter aan dat alle planten waar de gemiddelde blootstelling meer dan 70 g/c u had w orkers w it T D I-re la te d re pira voor chronische ziekten, maar geen enkele ziekte waarbij de gemiddelde blootstelling 50 g/c u of lager was. De bevindingen van Porter et al in d e te t som e te t som e orkers die sensibil e to TDI zijn en die anti-T D I een tib o d ies kunnen ex h ib it norm al pulm onary fu n ctio n, w hile o t h e r s h e r clin ical sym ptom s of s e n s itiz a tio n, maar n eg ativ e re sumbly tests may have sev erely im p lucht air pul pul pul pul ful fu n ctio n, w hile o t h e r s h e r s s itiz a tio n, w e r e r e n g e n g e n g e r o n g e n g e r o n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor longaire tests. In het onderzoek van Wegman e.a., dat in 1973 door NIOSH werd uitgevoerd, was de daling van de FEV 1 significant groter dan die van lagere concentraties. De bestudeerde studie omvatte zowel gevoelige als niet-gevoelige personen. In de door Weill en collega's bestudeerde installatie, waar werknemers die symptomen van clinica l sensibilisering vertoonden, werden niet opgenomen in de onderzoekspopulatie, vonden de onderzoekers geen sig n ifican t e f f f e c ts over longfunctie gerelateerd aan TDI-concentraties gemiddeld c o n c n c n c n c n c n c n cd van 14-50 ug/cu m. Deze bevindingen tonen aan dat de TWA-limiet van 5 ppb (35 U g/cu m) voor TDI, aanbevolen door NIOSH, die gebaseerd was op de bevindingen van Elkins et al, een adequate bescherming biedt tegen chronische effecten van TDI op de longfunctie van werknemers die niet in de longfunctie van 14-50 ug/cu m zitten. De andere diïsocyanaten zijn onvoldoende om een veilige blootstelling vast te stellen. In de United S ta te s, o ccu p a tio n a l exposure standards for diisocyanates have been settled only for t r TDI and MDI. Volgens de Internationale Arbeidsorganisatie is de blootstelling aan TDI, MDI en de blootstelling aan de stof in het buitenland, en zijn deze grenswaarden samengevat in de tabellen VI 1 en VI-2. In een onderzoek dat waarschijnlijk een biologisch effect zal hebben op de gezondheid van de mens, zoals eiwitten, en dus potentiële sensibiliseringsmiddelen zijn sommige auteurs hebben aangetoond dat een MDI de luchtwegen gevoeliger maakt, omdat de betrokken stoffen een kruisingsreactie kunnen veroorzaken; er is één rapport over positieve tests op de aanwezigheid van antistoffen tegen MDI in workers die aan TDI zijn onderworpen, maar de geldigheid van deze resultaten is twijfelachtig omdat het gebruikte test-antigenen niet karakteriseren. Sommige werknemers met een eerdere blootstelling aan TDI hadden ook bronchiale reacties op MDI en HDI, die alleen op TDI hebben gereageerd, wat erop wijst dat er een niet specifiek farmacologisch mechanisme nodig is. Het is redelijk te verwachten dat andere diïsocyanaten op molaire wijze reageren op TDI. Bij gebrek aan gegevens die erop wijzen dat een van de diïsocyanaten aanzienlijk minder tot x is dan een TDI, wordt aanbevolen de aanbevolen concentraties van alle diïsocyanaten uit te breiden tot alle diïsocyanaten. o rk sh ift, 40-urige werkweek, en een plafond van 20 ppb voor een bemonsteringsperiode van 10 minuten: In een installatie waar MDI-concentraties van 10 tot 150 Ug/cu en de concentraties van 6 sproeiers in de ademhalingszone voor 6 sproeiers werden aangetoond, waren 34 van de 35 werknemers oog-, neus- of keelirritatie en bijna de helft van de werknemers had ademhalingsverschijnselen. In een andere installatie, 3 van de 29 werknemers blootgesteld aan MDI a t 50-110 ug/cum, hadden 9 van de 18 w of meer die blootgesteld waren aan HDI a t en minder dan 300 Ug/cu m en een HDI-trim er minder dan 3.800 ug/cu m, had irrittio n van de bovenste luchtwegtrac t, hoest, of borstdichtheid [ 100 j. TWA G e i1ing De recommon m end-methode maakt het ook mogelijk verschillende diisocyanaten in te scheiden in de Sam e sam ple. De reco m en d ed m ethod fo r sam pling a irb o r d iiso c y a n a te s is drawing air a t a t a t a t van 2 lite rs /m in u te voor 10 m in u tes th ro u g h tw o serially co n ected a ll-g la ss m idget subfers, elk met 15 ml absorberende oplossing. Het gebruik van tw o im pingers in series is n e ssary u n til een De risico's van blootstelling aan diïsocyanaten kunnen groter zijn dan de risico's van blootstelling aan diïsocyanaten. Het is niet getest met andere diïsocyanaten dan TDI, MDI, en HDI, b u t, w ith a p p p pria te m o d ificatio n s en so lv en t systemen, het moet in staat zijn om deze stoffen in dezelfde reeks te detecteren. Elke werknemer moet een longfunctie krijgen, waaronder FEV 1 en FVC, en een borstfoto maken voordat hij in elk geval aan het werk gaat, of met behulp van d iiso c y n a te s. F o r em p lo e s e x p o s u re to d iiso c y ate s, fysieke exam in atio n s moet worden behandeld. Als gevolg van seaso o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o r o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Als men de gezichtsschermen (minimaal 20 centimeter) met een veiligheidsbril, een rubberen of polyvinyl chraif e-handschoenen en -schorten, een rubberen voet, en een ap p pirate re pira to ry eq u ip m en t as d escrib ed in tabel 1-1-. Omdat diïsocyanaten slechte eigenschappen hebben, wordt het gebruik van chemische maskers of gasmaskers niet aanbevolen. Momenteel worden luchtzuiverende maskers met een end-of-service-life in dicato r een niet voor de diïsocyanaten beschikbaar zijn. De vraag-type (negatieve druk) van de luchtmaskers niet aanbevolen vanwege de mogelijkheid van lek in het gezicht. beschermingsmiddelen. In het vorige document over de NOSH-criteria over TDI werd aanbevolen een aantal leukocyten te tellen met behulp van de NOSH-criteria, als p en p p p la c e p e p e p e p e p e p e p e n en su g ested p eriod ic eosinophil country counts. Op dit moment zijn er echter geen aanwijzingen dat de resultaten van het bloed een significante indicator zijn voor de schadelijke effecten van blootstelling aan TDI. Deze wijziging in de aanbevelingen voor het medisch onderzoek is consistent met de fa ilu re om eosin o p h la in TD I-sen gepositioneerde individuen te vinden in re c en t stu d. W Hier kunnen vloeibare diïsocyanaten op de vloer aanwezig zijn, beschermende schoenen moeten worden gedragen. Alle beschermende kleding die besmet raakt met diïsocyanaten dient te worden gerecontamineerd of grondig te worden gedecontamineerd in een oplossing van 8% ammoniak en 2% vloeibare d in te rg en in reu se. Bij het begin van de blootstelling aan diïsocyanaten moeten alle werknemers op de hoogte worden gebracht van de blootstelling aan diïsocyanaten. Brochures en pamfletten kunnen doeltreffend zijn om de werknemers op de hoogte te brengen van de gevaren; bovendien moeten tekenen worden aangebracht die wijzen op het gevaar van blootstelling aan diïsocyanaten in elk gebied waar beroepsmatige blootstelling aan diïsocyanaten waarschijnlijk is; de toegang tot gebieden met een potentiële hoge blootstelling moet worden beperkt tot gebieden waar passende beschermingsmiddelen aanwezig zijn; een permanent ed u caio n-programma, met inbegrip van training in het gebruik van beschermende uitrustingen zoals maskers en informatie over de waarde van periodieke medische onderzoeken, moet ter beschikking van de werknemers worden gesteld. De werknemers moeten zelf verantwoordelijk zijn voor de follow-up van de werkmethoden en moeten de verantwoordelijkheid dragen voor de veiligheid van henzelf en hun medewerknemers. De systema's moeten zodanig worden ontworpen dat zij de systema's en de systema's kunnen ontmantelen van de systema's en de systema's van de systema's, de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's en de systema's, de systema's, de systema's, de systema's en de systema' s, de systema' s, de systema' s en de systea' s, de syte en de syte en de syte syte syte en de syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte syte sy de zone van de zone van de Middellandse Zee. De werkgever moet zorgen voor het witwassen van alle werkkledij en ervoor zorgen dat de werknemers op de hoogte zijn van de risico's van blootstelling en passende veiligheidsprecaties. Uitlaatventilatiesystemen die in de buitenlucht vrijkomen, moeten voldoen aan de voorschriften van de nationale wetgeving en de voorschriften inzake luchtverontreiniging van de Bondsrepubliek Duitsland en mogen geen gevaar opleveren voor de werknemers en het grote publiek. In add itio n wordt aanbevolen de werknemers die werken in gebieden waar diïsocyanaten worden gebruikt, hun handen grondig te wassen of te gebruiken, roken in gebieden waar diïsocyanaten worden opgeslagen of gebruikt omdat rookmiddelen met diïsocyanaten kunnen worden verontreinigd. Dit zal betekenen dat de technische controle op de concentraties van diïsocyanaten op of beneden de aanbevolen waarden blijft en dat de controle ook moet worden uitgevoerd wanneer er sprake is van blootstelling van de werknemers. Voor de ontwikkeling van een norm voor beroepsmatige blootstelling aan de diïsocyanaten is in veel opzichten een onvolledige aanbeveling nodig, aangezien ad eq u a te in fo rm atio n niet av alab le op andere diïsocyanaten is gebaseerd om te bepalen dat zij aanzienlijk verschillen in toxiciteit............................................................................................................................................................................................................................... De periode waarin de excursies moeten worden voortgezet, met behoud van dezelfde blootstelling aan TWA van 8 uur; bijvoorbeeld, groepen van animaties kunnen worden blootgesteld aan een t5 ppb voor 8 uur, 160 ppb voor 15 minuten en 2.400 ppb voor 1 minuut. Bij het bepalen van de strategie voor de bemonstering van een bepaalde werknemer moeten rekening worden gehouden met het proces en de functieomschrijving van de werknemer, en deze moeten worden bewaard voor alle bemonsteringsactiviteiten en dienen het type persoonlijke blootstelling te omvatten, indien van toepassing, en de gebruikte test- en analysemethoden. De werknemers of hun aangewezen vertegenwoordigers moeten toegang hebben tot de registers van hun eigen milieu. Deze gegevens moeten ten minste 30 jaar na de laatste blootstelling van de werknemer aan diïsocyanaten worden bewaard. De studies van Butcher et al, waaruit blijkt dat personen se n sitiz e d tot TDI over het algemeen hyperreagerend zijn tegen bronchustrictoren zoals echolyl, ap p oor to o ffé prom is in dit reglement. De waarde van easu re m en eosinofilie en cyclische AMP en van pull onary fu n ctio n studies en immunologische tests als kenmerkende hulpmiddelen moet worden vastgesteld, aangezien ex istin g re p p p p p p p p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o p o r r r de p o r de n de p o p o p o p o p o p o p o p o p o r de p o p o p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o p o p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p o r de p r de p o r de o r de p o r de n de n de n de p o r de r de s en en en de n en en en en en en en en r en r en r en en r de r de Het is van belang dat het onderzoek naar de Kankerverwekkende en mutagene effecten van deze stoffen wordt uitgevoerd, zodat de kans op hydrolyse kan worden verminderd tot mogelijk mutagene amine in te rm e d ia te s. Ook onderzoek naar absorptio n, distributie, metabolisme, en de eliminatie van diïsocyanaten zijn noodzakelijk om het werkingsmechanisme van deze stoffen te verklaren. Impliciet betekent dit dat de veiligheid van de werknemers en de mogelijke additieven en synergetische eigenschappen ervan moeten worden verbeterd. De door Reilly ontwikkelde methode voor de continue bewaking van de arom atische diïsocyanaten is een waardevolle methode voor de continue controle van de stoffen, met name TDI. C om parab le diïsocyanaten, die nodig is voor de bescherming van werknemers tegen gevaarlijke stoffen en voor betere gezondheidseffecten op de feitelijke blootstelling. of m a te ria l wordt geleverd in een p ro p ria te blok van het materiaalveiligheidsblad (MSDS). Men gaat ervan uit dat aërosolen in de vorm van aërosol dezelfde biologische gevolgen hebben als d iiso c y an ate vapors a t eq u iv alen t c o n n tra tio n s. Deze veronderstelling zou moeten zijn e x p e rim e n ta lly v e rifie d. De benaming van het product wordt in het blok in de linkerbovenhoek van de favoriete pagina geplaatst om het opbergen en ophalen te vergemakkelijken. De classificatie van numerieke gevaren en de belangrijkste kenmerken daarvan zijn die welke worden bepaald door de regels van hoofdstuk V, punt B, van de Niosh p u blicatio n, An Id e tific atio n System for Octively Engineous Materials. De identificatie van het bedrijf mag indien gewenst in de rechterbovenhoek worden gedrukt. De "%M" kan de ap p p p e r e n t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a T a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t a t Gegevens over toxische gevaren moeten worden vermeld in termen van concentratie, wijze van blootstelling of test, en het gebruikte dier, bijvoorbeeld "100 ppm LC50-rate", "25 mg/kg LD50-skin-rabbit", "75 ppm LC-man" of "p erm issib le exposure from 29 CFR 1910,1000" of, zo niet av alab le, uit bronnen van publicaties zoals de American Conference of Governmental Industrial Hygienists of het American National Standards Institute Inc. Flashpoin t, shock se n itiv itiv itiv, of soortgelijke beschrijvende gegevens kunnen worden gebruikt om de brandbaarheid, reactiviteit of soortgelijke gevaarlijke eigenschappen van het materiaal aan te tonen. Deze gegevens zijn nuttig voor de controle op giftige stoffen en sublimeerbare vaste stoffen. Deze informatie is ook nuttig voor het ontwerp en de toepassing van adequate brand- en morsvoorzieningen. Als de p ro d u ct p re se n ts no fire h aza rd, in se rt "NO FIRE Glossary" op de lijn met de vermelding "Bushing Media". (e) Afdeling V. Informatie over gezondheidsrisico's De gegevens over gezondheidsrisico's dienen een gecombineerde schatting te zijn van het gevaar van het tap-to-pro-d u t. Dit kan als een TWA-concentratie, als toelaatbare blootstelling, of als som e o de indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 als meerdere componenten betrokken zijn. In het kader van de "N o tes to Physics" se ctio n moet elke speciale vermelding in de rubriek "N o tes to Physics" worden opgenomen, met inbegrip van verplichte of aanbevolen periodieke medische onderzoeken, diagnoseprocedures en medisch beheer van overbelichte werknemers. Indien van toepassing, moet ook de houdbaarheid worden aangegeven. In het kader van "R o u tes of exposure" moet de p o te n tia l h azard from ab so rptio n by the ro u te in q u estio n. C o m en ts moeten de ernst van het effect en de basis voor de toestand aangeven, indien mogelijk. De basis zou kunnen zijn dierstudies, analogie met soortgelijke producten, of menselijke ervaringen. C om m ents zoals "ja" of "onevenbaar" zijn niet nuttig. In hoofdstuk VII moet de nadruk worden gelegd op maatregelen ter bescherming van de werknemers die belast zijn met het opruimen en opruimen van gevaarlijke stoffen. Afdeling VIII. Speciale beschermingsinformatie Sction VIII vereist specifieke informatie. Statem ents, zoals "Ja", "Nee" of "Indien nodig" een niet-informatieve verklaring. De eisen voor de luchtontluchting moeten specifiek zijn wat betreft type en NIOSH of US Mine S afety en H ealth Administration approval class, dat wil zeggen, "Surpleged air", "Organic vapor canister", enzovoort. De beschermingsmiddelen moeten worden gespecificeerd wat betreft type en bouwmateriaal. Afdeling IX. Bijzondere voorzorgsmaatregelen "P re c a u tio n a ry S ta te m e n t s " bestaan uit de voor gebruik op de verpakking of op het etiket geselecteerde etiketteringstoestanden. Aanvullende informatie over elk aspect van de veiligheid of h e n de niet in de delen genoemde informatie moet in deel IX worden opgenomen. Het onderste blok kan verwijzingen bevatten naar gepubliceerde richtlijnen of interne procedures voor behandeling en opslag e.D e p a rtm e n t transport markeringen en classificaties en andere vereisten inzake lading, behandeling of opslag en milieucontroles. (C la sific a tio n E) Een klasse E met ethod wordt door NIOSH gedefinieerd als "Voorgesteld: een nieuwe, niet bewezen of voorgestelde methode die niet eerder door industriële hygiëneanalisten is gebruikt, maar die belooft geschikt te zijn voor de bepaling van een bepaalde stof". De aanbevolen luchtstroom is 2 liter/m inute, in plaats van 1 liter/m inute zoals in d c a t e d in Meth o d N. MR 240, en su re c o lle ctio n van p a rtic u la te diisocyanaten. Bij de analyse worden de twee oplossingen eerst bewaard en vervolgens opgelost in 1,0 ml van m eth y len e l ch lo rid e, en wel om de werking van de inzamelefficiëntie toe te staan. Een aliquot van de oplossing wordt in een vloeibare chromatograaf geïnjecteerd: de a r a van de re su ltin g-top is d e te rm in e d en c o r p end to a re a s o b ta door het inbrengen van standaard ureumoplossingen met bekende concentratie. Het aanbevolen injectievolume is dus 50 pi. Als een p a r la r atm o sp e re wordt gebruikt om een grote hoeveelheid isocyanaat te bevatten, moet een kleiner monstervolume worden genomen. Als een p a r t la r atm o sp e re wordt gebruikt om een grote hoeveelheid isocyanaat te bevatten, moet een kleiner monstervolume worden genomen. Precisie en nauwkeurigheid P recisio n en nauwkeurigheid voor de totale analyse- en bemonsteringsmethode zijn niet gedefinieerd, maar de analysemethode heeft relatieve afwijkingen binnen experimentele fouten voor piekgebieden en retentietijden van 2,8 -1 6,5 % en 0,6-41. De meeste stoffen kunnen routinematig worden geanalyseerd, en het wordt aanbevolen de stof niet langer dan drie weken op te slaan, en het moet in de handel worden bewaard, het kan stabieler blijken. E xcess n itro re a g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g e n g voor de g e n g e n g voor de g e n n g voor de g e n voor de g e n voor de g e n g e n voor de g e n voor de g e n g voor de andere. De fre e amine wordt gewonnen met 50 ml tolueen. De To Lu en e lay er wordt gedroogd over de watervrije CaS04 (Drierite, WA Hammond Drierite Co, Xenia, Ohio) en de resulterende oplossing wordt verdund tot 250 ml voor de bereiding van een 2 mM-oplossing en wordt in de reageerbuisjes bewaard. De nitroreagensoplossing wordt verder 10 maal geïluteerd tot u len e e e e fo re wordt regelmatig door HPLC onderzocht op het verschijnen van extra pieken die geven aan de afbraak van het reagens. Flowrate: 2.0 ml/minute. (2) G rad ien t elu tio n: 10% B/A tot 100% B in 10 minuten (B = 9,1% isopropanol/CH2C12); A = 100% CH2C12). (5) De snelheid van de recorderkaarten: 0,5 inch/minute. De piekoppervlakte wordt gemeten aan de hand van de piekhoogte maal de piekbreedte op de helft van de hoogte of door een e le c tro nic integrator, zoals een computerintegrator. De voorlopige resultaten worden gelezen aan de hand van een hieronder besproken standaardcurve. Vervolgens wordt 1,0 ml nitrorea (2,06 mg/ml in hexaan) toegevoegd aan 1,0 ml van de isocy an a te m ix tu re. De totale isocyanaat/nitroreagens molverhouding in deze oplossing is: 1. De totale isocyanaat/nitroreagens molverhouding in deze oplossing is: 1. De re a c tio n m ix tu re wordt's nachts bewaard. De oplossingen worden gemaakt van deze s o lu tio n. D e zo lvent is e v a p o ra te d in a ro try e v a p o r to r en het restant wordt opgelost in 1 ml CH2C12. Deze oplossingen worden gebruikt voor het vaststellen van de ijkcurves, het lineair dynamisch bereik en het minimale gehalte in de 25cm Partisil 10 kolom.

048dfe20ef67a94994b79b33bc29fce892ab9494

cdc

Sinds het begin van de HIV-epidemie van het humane immuundeficiëntievirus, zijn de gevalsomschrijvingen voor HIV- infectie en verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) verschillende herzieningen ondergaan om op de ontwikkeling van de diagnostiek en de therapeutische vooruitgang te reageren en om de vergelijkbaarheid van de bewakingsgegevens met betrekking tot personen in alle stadia van de HIV-ziekte te verbeteren. HIV-tests zijn nu op grote schaal beschikbaar en de diagnosetests zijn verder verbeterd. Deze veranderingen zijn terug te vinden in de herziene gevalsdefiniëring voor HIV-besmetting in 2008, die nu vereist dat laboratoriumbevestigde bewijzen van HIV-besmetting voldoen aan de gevalsdefiniëring voor volwassenen, jongeren en kinderen van 18 maanden tot jonger dan 13 jaar. Ondanks deze veranderingen bleef de definitie van aids bestaan onder volwassenen en jongeren zonder laboratorium bevestigde tekenen van HIV-besmetting, waarvan de ziekte nog steeds voldeed aan de definitie van de bewakingscase voor aids. Illness in een persoon die geen andere bekende oorzaak van immuundeficiëntie had, voldeed aan de definitie van de bewakingscase voor aids als de ziekte aan een van de volgende drie criteria voldeed: 1) geen laboratoriumtests of onduidelijke laboratoriumresultaten van HIV-besmetting, maar een definitieve diagnose van een aandoening in een subset van AIDS-definiërende voorwaarden, 2) negatieve laboratoriumresultaten voor HIV-infectie, maar een definitieve diagnose van Pneumocystis jirovecii-pneumonie, of 3) negatieve laboratoriumresultaten voor HIV-besmetting, maar een definitieve diagnose van een aandoening die is opgenomen in een subset van AIDS-definiëringsvoorwaarden en een CD4+T-lymfocytentelling van <400 cellen/μL. Naast een CD4+ T-lymfocytentelling van minder dan 200 cellen/μl, een CD4+ T-lymfocytenpercentage van totaal <14, of een diagnose van een AIDS-definiërende aandoening (5), is deze tussentijdse aanbeveling van de CDC/CSTE opgenomen in de HIV-besmettingsgevalomschrijving van 2008, waarin aids is opgenomen (fase 3). In 1993 was het herziene classificatiesysteem voor HIV- infectie en de uitgebreide AIDS-bewakingsgevalomschrijving voor volwassenen en jongeren gebaseerd op drie klinische categorieën (d.w.z. A, B en C) en drie reeksen CD4+ T-lymfocytentellingen (d.w.z. >500 cellen/μL, 200-4999 cellen/μL en <200 cellen/μL) of de concordante CD4+ T-lymfocytenpercentages (2). Klinische categorie A bestond uit asymptomatische acute of primaire HIV- infectie of aanhoudende algemene lymfadenopathie. Klinische categorie B bestond uit symptomatische aandoeningen bij een HIV-geïnfecteerde volwassene of adolescente die niet in de klinische categorieën A of C waren opgenomen, maar werden toegeschreven aan een door cellen gemedieerd immuunde defect of waarvoor het klinische verloop of de behandeling werd bemoeilijkt door HIV- infectie. Klinische categorie C bestond uit de 26 AIDS-definiërende condities. Het classificatiesysteem van de gevalsomschrijving van 2008 voor HIV-besmetting, waaronder aids, is vereenvoudigd, met minder nadruk op klinische condities door de verwijdering van de klinische categorieën A en B, met behoud van de 26 AIDS-definiëringsomstandigheden in de klinische categorie C (1,2). Niets voor volwassenen en jongeren (d.w.z. personen van > 13 jaar), het classificatiesysteem voor humane immuundeficiëntie- infectie (hiv) en de definities van de bewakingscase voor HIV- infectie en verworven immuundeficiëntiesyndroom (aids) zijn herzien en gecombineerd tot één gevalsdefiniëring voor HIV-infectie (1-3). Daarnaast is de HIV-infectie-gevalomschrijving voor kinderen van 13 jaar en ouder, de gevalsdefiniëring voor HIV-infectie en aids herzien tot één gevalsdefiniëring voor HIV-besmetting waarbij aids is opgenomen en waarin het HIV-classificatiesysteem is opgenomen. In de richtlijnen voor de bewaking van 1999 werden vier categorieën HIV-besmetting aanbevolen voor kinderen van minder dan 18 maanden: definitief besmet met HIV, vermoedelijk besmet met HIV, definitief niet besmet met HIV en vermoedelijk niet besmet met HIV. groep waarvan de ziekte voldoet aan de klinische criteria voor de definitie van aids-gevallen, maar niet voldoet aan de laboratoriumcriteria voor definitieve of vermeende HIV-besmetting, wordt nog steeds ingedeeld als HIV-infectie wanneer de moeder een door laboratoriumonderzoek bevestigde HIV-infectie heeft. De rol van CD4+ T-lymfocytentellingen en percentages is eveneens opgehelderd: de gevalsomschrijving van 2008 benadrukt de centrale rol van de CD4+ T-lymfocytentellingen en percentages, die objectieve maatregelen zijn voor immunosuppressivonen die routinematig worden gebruikt bij HIV-geïnfecteerde personen en die beschikbaar zijn voor bewakingsprogramma's. De drie categorieën CD4+ T-lymfocyten zijn hernoemd voor HIV-besmetting, wat in ernst toeneemt van fase 1 tot fase 3 (aids); er is ook een onbekende fase opgenomen. Voor bewakingsdoeleinden wordt de HIV-ziekteprogressie ingedeeld van minder tot ernstiger; zodra gevallen zijn ingedeeld in een bewakingszwaartepunt, kunnen zij niet in een minder ernstige fase worden ingedeeld. Voor kinderen van 18 maanden tot jonger dan 13 jaar is laboratoriumbevestigd bewijs van HIV-besmetting nu vereist om te voldoen aan de definitie van een bewakingscase voor HIV-besmetting en aids. De diagnose van een AIDS-definiërende aandoening alleen, zonder laboratoriumbevestigd bewijs van HIV-besmetting, is niet langer voldoende om een kind te classificeren als HIV besmet voor bewakingsdoeleinden (1,3,4). Er zijn geen wijzigingen aangebracht in de 24 AIDS-definiërende omstandigheden (1,4) of het HIV-definiëringssysteem voor kinderen van minder dan 13 jaar (4). De definitie van het geval van HIV-besmetting voor volwassenen en jongeren in 2008 (leeftijd > 13 jaar) vervangt de definities van HIV- en aids-gevallen en het HIV- infectieclassificatiesysteem (1(2)(3)5). De definitie van HIV-besmetting is alleen bedoeld voor de bewaking van de volksgezondheid en niet als een richtsnoer voor de klinische diagnose. De definitie is van toepassing op alle HIV-varianten (bijvoorbeeld HIV-1- of HIV-2) en sluit de bevestiging van HIV-besmetting uit door middel van de diagnose van AIDS-definiëring. Voor bewakingsdoeleinden wordt een te rapporteren geval van HIV-besmetting bij volwassenen en jongeren van > 13 jaar en ouder gecategoriseerd door een toenemende ernst als fase 1, fase 2, of fase 3 (aids) of als stadium onbekend (tabel). Een bevestigd geval voldoet aan de laboratoriumcriteria voor de diagnose van HIV-besmetting en een van de vier HIV-besmettingsstadia (fase 1, fase 2, fase 3, of stadium onbekend) (tabel). Hoewel gevallen zonder informatie over het aantal CD4 + T-lymfocyten of percentage en geen informatie over AIDS-definiërende condities als stadium onbekend kunnen worden ingedeeld, moet alles in het werk worden gesteld om het aantal en de percentages van CD4 + T-lymfocyten en de aanwezigheid van AIDS-definiërende condities op het moment van de diagnose te rapporteren. Aanvullende CD4 + T-lymfocytentellingen of percentages en geïdentificeerde AIDS-definiërende condities kunnen worden gemeld zoals aanbevolen (6). De meeste conventionele EIA's vereisen een herhaalde reactieve EIA die bevestigd wordt door een positief resultaat met een aanvullende test op HIV-antilichaam. De gebruikelijke laboratoriumtests moeten altijd gevolgd worden. Voor HIV-screening mogen HIV-tests niet gebruikt worden in plaats van goedgekeurde HIV-screeningtests. Een negatief resultaat (d.w.z. niet-waarneembaar of niet-reactieve) van een HIV-analytische test (bijvoorbeeld virus-RNA-nucleïnezuurtest) sluit de diagnose van HIV-besmetting niet uit. het medisch dossier. Geen AIDS-definiërende aandoening en noch CD4+ T-lymphocyt - telling van 200/499 cellen/μL of CD4+ T-lymphocyt percentage van totale lymfocyten van 14-28. # HIV-infectie, stadium onbekend # Geen informatie beschikbaar op CD4+ T-lymphocyttelling of percentage en geen informatie beschikbaar over AIDS-definiërende omstandigheden. (Elke poging moet worden gedaan om CD4+ T-lymphocyttellingen of percentages en de aanwezigheid van AIDS-definiërende condities op het moment van de diagnose te melden.) Deze laboratoriumtests moeten op dezelfde dag worden uitgevoerd op hetzelfde monster of op monsters die op dezelfde dag zijn verkregen. Acute HIV-infectie treedt ongeveer op tijdens de periode van virusovername tot en met seroconversie (d.w.z. de ontwikkeling van meetbare niveaus van HIV-specifieke antistoffen). Tijdens deze periode heeft een vroegtijdige immuunreactie op het virus kenmerken; 40% tot 80% van de patiënten ontwikkelt klinische symptomen van een niet-specifieke virusziekte (bijvoorbeeld koorts, moeheid, of huiduitslag) typisch langdurige 1-2 weken (7-12). Acute HIV-infectie wordt vaak niet aangetoond omdat de datum van HIV-overname onbekend is, er geen specifieke klinische symptomen aanwezig zijn, en het diagnosevenster klein is. Echter, de virusbelasting en het aantal CD4 + T-lymfocyten stabiliseren meestal zodra het evenwicht tussen HIV en de immuunreactie bereikt is (d.w.z. het viruspunt); het veranderende aantal CD4 + T-lymfocyten geassocieerd met acute HIV-besmetting kan gevolgen hebben voor het gebruik van deze tellingen voor het stadium HIV-besmetting voor bewakingsdoeleinden; mensen kunnen bijvoorbeeld een bijzonder lage, maar tijdelijke CD4 + T-lymfocytentelling hebben en worden gecategoriseerd als een ernstiger stadium van HIV-besmetting dan nadat ze het virus hebben bereikt. Om aan de definitie van HIV-besmetting bij volwassenen en jongeren te kunnen voldoen, is laboratoriumbevestigde aanwijzingen voor HIV-besmetting vereist: de laagste CD4+ T-lymfocytentelling (of concordant CD4+ T-lymfocytenpercentage van totale lymfocyten) of de aanwezigheid van AIDS-definiërende omstandigheden worden gebruikt om het stadium van infectie te bepalen. Als zowel het CD4+ T-lymfocytentellingspercentage als het CD4+ T-lymfocytenpercentage beschikbaar zijn, maar niet overeenstemmen met dezelfde ernstfase, selecteert u de ernstiger fase. Voor bewakingsdoeleinden is de progressie van de ziekte van minder tot ernstiger; zodra de gevallen in een ernstiger bewakingsfase zijn ingedeeld, kunnen zij niet in een minder ernstige bewakingsfase worden ingedeeld. De laboratoriumcriteria voor kinderen van minder dan 18 maanden op het moment van de diagnose omvatten herzieningen van één categorie: vermoedelijk niet besmet met HIV; er zijn geen substantiële wijzigingen aangebracht in de overige drie categorieën (eindelijk besmet met HIV, vermoed HIV en definitief niet besmet met HIV) en er zijn geen wijzigingen aangebracht in de voorwaarden die zijn opgesomd onder de AIDS-criteria van 1987 voor de definitie van het geval van kindersurveillance voor AIDS voor kinderen van minder dan 18 maanden (1,3,13). Omdat diagnostische laboratoriumtests voor HIV-besmetting onder kinderen van minder dan 18 maanden onbetrouwbaar kunnen zijn, worden kinderen in deze leeftijdsgroep met perinatale HIV-besmetting waarvan de ziekte voldoet aan de definitie van het aids-geval op basis van klinische criteria geacht te zijn gebaseerd op vermoed HIV-besmetting wanneer de moeder een HIV-infectie heeft met laboratorium bevestigde HIV-infectie. Een kind dat jonger is dan 18 maanden wordt ingedeeld voor bewakingsdoeleinden als definitief of vermoed besmet HIV wanneer het geboren is op een met HIV geïnfecteerde moeder en als aan het laboratoriumcriterium of ten minste aan een van de andere criteria is voldaan. Een kind van minder dan 18 maanden oud wordt voor bewakingsdoeleinden ingedeeld als definitief HIV besmet indien het geboren is op een met HIV geïnfecteerde moeder en aan het volgende laboratoriumcriterium is voldaan: positieve resultaten op twee afzonderlijke monsters (niet van toepassing op snoerbloed) van een of meer van de volgende HIV-tests: HIV-nucleïnezuur (DNA of RNA) detectie - HIV-p24-antigentest, met inbegrip van neutralisatietests, voor een kind van > 1 maand HIV- isolatie (viral culture) - laboratoriumcriteria voor presumptieve HIV-infectie Een kind van minder dan 18 maanden is ingedeeld als een primotioneel HIV-geïnfecteerde moeder, 2) het criterium voor definitieve HIV-besmetting is niet vervuld, en 3) het volgende laboratoriumcriterium is vervuld. # MMWR 5 december 2008 Wanneer de testresultaten met betrekking tot de HIV- infectiestatus niet beschikbaar zijn, wordt documentatie over een aandoening die voldoet aan de criteria van de kindersurveillancezaak uit 1987 voor aids (Aanhangsel A). # Criteria voor niet-geïnfecteerde HIV-, Definale of Presumtief Een kind van de leeftijd van 18 maanden dat is geboren aan een HIV-besmette moeder, wordt ingedeeld voor bewakingsdoeleinden als definitief of vermoedelijk niet besmet met HIV als aan de criteria voor definitieve of vermoede HIV-besmetting niet is voldaan en als aan ten minste één van de laboratoriumcriteria voor niet-geïnfecteerde HIV-moeders is voldaan. Een kind van minder dan 18 maanden, geboren op een met HIV geïnfecteerde moeder, wordt ingedeeld voor bewakingsdoeleinden, omdat het vermoedelijk niet besmet is met HIV als niet aan de criteria voor definitieve besmetting met HIV is voldaan. Aan twee #criteria voor infectie met HIV is niet voldaan. Een kind van minder dan 18 maanden, geboren op een met HIV geïnfecteerde moeder, wordt ingedeeld als perinatale blootstelling met een onbepaalde HIV- infectiestatus als niet wordt voldaan aan de criteria voor besmetting met HIV en niet besmet met HIV. Er zijn geen wijzigingen aangebracht in het bestaande classificatiesysteem voor HIV- infectie onder kinderen van minder dan 18 maanden. Om HIV-geïnfecteerde kinderen in deze leeftijdsgroep te classificeren, is gebruik gemaakt van het herziene classificatiesysteem voor HIV- infectie onder kinderen van minder dan 13 jaar in 1994. (4) Surveillance Case De definities voor HIV-infectie en aids onder kinderen van 18 maanden en ouder in de leeftijd van minder dan 13 jaar. Kinderen van 18 maanden tot jonger dan 13 jaar worden ingedeeld als HIV besmet voor bewakingsdoeleinden als tenminste aan een van de laboratoriumcriteria of het andere criterium is voldaan. De criteria voor AIDS-kinderen van 18 maanden tot en met 13 jaar zijn voor bewakingsdoeleinden ingedeeld als aids als aan de criteria voor HIV-besmetting wordt voldaan en er is ten minste een van de AIDS-definiëringsvoorwaarden gedocumenteerd (Aanhangsel A). De definitie van de bewakingszaak 2008 voor AIDS behoudt de 24 klinische voorwaarden in de AIDS-bewakingszaak, gepubliceerd in 1987, lid 1 en herzien in 1994 (4) voor kinderen van minder dan 13 jaar (Aanhangsel A). Omdat de definitie van 2008 vereist dat alle AIDS-diagnoses laboratoriumbevestigde bewijzen van HIV-besmetting bevatten, geeft de aanwezigheid aan van een AIDS-defineringstoestand vermeld in bijlage A een bewakingsdiagnose van AIDS aan. Om te voldoen aan de definitie van de bewakingscase voor HIV-besmetting, is het nu noodzakelijk dat voor kinderen van 18 maanden tot en met 13 jaar de definitie van de bewakingscase voor aids wordt nageleefd, naast de aanwezigheid van een of meerdere AIDS-definiëringsomstandigheden, laboratoriumbevestigde bewijzen van HIV-besmetting zijn vereist voor kinderen van 18 maanden tot en met 13 jaar. Deze herzieningen zullen de specificiteit van de HIV-infectie- en AIDS-bewakingscase-omschrijvingen verhogen door patiënten zonder laboratoriumbevestigd bewijs van HIV-besmetting uit te sluiten, waardoor de boodschap van de volksgezondheid wordt versterkt dat HIV-besmetting de oorzaak is van aids. Verbeterde specificiteit zal nauwkeurigere gegevens opleveren over het aantal HIV-gevallen, dat kan worden gebruikt voor het verfijnen van het volksgezondheidsbeleid en voor het vaststellen van een passend gebruik van HIV-hulpbronnen. Alle gevallen van HIV- infectie, AHD en AIDS vereisen een bevestigde diagnose van HIV-besmetting op basis van laboratoriumtests, waarbij gebruik wordt gemaakt van het desbetreffende nationale test-algoritme (1). De herziene definities van de WHO-surveillancecase omvatten de volgende gevallen: HIV-infectie (fase 1 en 2), AHD (fase 3) en AIDS (fase 4). # Clinical Staging and Immunologic Criteria Vier klinische stadia zijn vastgesteld voor personen met bevestigde HIV- infectie. Deze stadia omvatten het volledige spectrum van HIV-besmetting en vallen samen met aanbevelingen voor de klinische behandeling van de WHO: 1) geen symptomen, 2) milde symptomen, 3) geavanceerde symptomen en 4) ernstige symptomen. De herziene ensceneringssystemen omvatten indicatieve klinische diagnoses die kunnen worden uitgevoerd bij gebrek aan laboratoriumtests en definitieve klinische criteria die bevestigende laboratoriumtests vereisen. Voor kinderen van minder dan 5 jaar wordt het percentage CD4+T-lymfocyten van de totale lymfocyten in plaats van het absolute aantal CD4+T-lymfocyten gebruikt, omdat het absolute aantal patiënten in deze leeftijdsgroep doorgaans meer dan het percentage verschilt per kind. Immunologische en klinische criteria moeten worden gedocumenteerd (indien beschikbaar) om een geval van HIV-besmetting te beschrijven.

206253872ec53313c6e65cc859fb525d115fe2c1

cdc

NIOSH beveelt aan dat de blootstelling van de werknemers aan EGME en EGMEA op de arbeidsplaats wordt beperkt tot 0,1 deel per miljoen deeltjes per lucht (0,1 promille) (0,1 promille) (0,3 promille) (EGME/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m3/m 0. Dit document is openbaar en mag vrij worden gekopieerd of herdrukt. Er zijn ook andere documenten beschikbaar via Publications D issem ination, DSDTT# FOREWORD # Via criteriadocumenten communiceert NIOSH aanbevolen normen aan regelgevende instanties, met inbegrip van de rubriek 1.2 De bewaking van de blootstelling van stoffen moet worden uitgevoerd zoals gespecificeerd in de paragrafen 1.2.1 en 1.2.2. De resultaten van alle bewaking van de blootstelling moeten worden geregistreerd en gehandhaafd zoals gespecificeerd in paragraaf 1.9. Als de werkgever tot de conclusie komt dat de blootstellingsconcentraties van alle lycole ethers minder dan de helft van het REL bedragen, moeten de gegevens de basis vormen voor deze conclusie. Als werknemers op of boven de helft van het REL aan een lyco-ether worden blootgesteld, wordt een persoonlijke bewakingsprogramma ingesteld om de blootstelling van elke werknemer aan de blootstelling van de TWA te meten of te berekenen (zie paragraaf 8.8). Bij de persoonlijke bewaking kan de bron- en gebiedsbewaking een nuttige aanvulling zijn. Bij elke persoonlijke bewaking moet de vertegenwoordiger van de TWA voor de blootstelling aan lucht- en lycole ethers worden verzameld in de ademhalingszone van de werknemer. De procedures voor sam pling en analyse dienen in overeenstemming te zijn met punt 1.1.2. Voor elke bepaling van een concentratie van beroepsmatige blootstelling moet een voldoende aantal o f sam ples (zoals bepaald in Leidel et al.) worden verzameld om de blootstelling van elke werknemer bij elke ploegendienst te karakteriseren, hoewel niet alle werknemers moeten worden gecontroleerd. Als een werknemer wordt blootgesteld aan EGME, EGEE of acetaten daarvan in concentraties beneden het REL, maar boven de helft van het REL, dient de blootstelling van deze werknemer minstens eenmaal per 6 maanden of vaker te worden gecontroleerd, zoals aangegeven door een professionele industriële hygienist. Indien een werknemer blootgesteld wordt aan één van deze glycolethers in concentraties boven het REL, moet de werknemer een masker dragen totdat adequate technische controles en/of arbeidspraktijken zijn ingesteld. In bijlage G, deel 1.3, worden de volgende gegevens verstrekt aan de arts die het medisch controleprogramma uitvoert of waarvoor verantwoordelijk is: De werkgever moet ervoor zorgen dat alle medische onderzoeken en procedures worden uitgevoerd volgens de aanwijzingen van een erkende arts. De werkgever dient de vereiste medische controle te verstrekken op een redelijke tijd en plaats, zonder verlies of co-assistent aan de werknemers, waarbij rekening wordt gehouden met de eisen van de geldende norm - A n estim ate o de potentiële blootstelling van de werknemer aan polyethers, met inbegrip van de beschikbare resultaten van de bemonstering op de werkplek - A n estim ate van de werknemer in relatie tot de blootstelling - Een beschrijving van de beschermende uitrusting die de werknemer eventueel nodig heeft voor het gebruik van de stof # Algemeen - De werkgever moet een medisch bewakingsprogramma opzetten voor alle werknemers die blootgesteld zijn aan concentraties in de lucht o EGE, EGME, of hun acetaat op of boven de helft van de REL, of die de mogelijkheid hebben tot blootstelling aan de huid. - Als een werknemer een dermale blootstelling heeft gehad, dient de werkgever deze informatie te verstrekken aan de arts die verantwoordelijk is voor of het medisch controleprogramma uitvoert. De werkgever moet een biologisch controleprogramma opzetten voor alle werknemers die blootgesteld zijn aan concentraties in de lucht o EGME, EGEE, of hun acetaten op of boven de helft van de REL, of die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan de huid. De richtlijnen voor de biologische controle zijn opgenomen in bijlage G. - Routine-urinebewaking voor MAA en EAA voordat ze een baan hebben, wat een nuttige aanvulling kan zijn op de milieubewaking omdat ze zowel blootstelling via de lucht als bij de huid aangeeft - Een oordeel over het vermogen van de werknemer om positieve en negatieve drukmaskers te gebruiken. Werknemers die een dermale blootstelling hebben of die blootgesteld zijn aan concentraties van o EGME, EGEE, of hun acetaten boven het REL moeten de mogelijkheid krijgen om met een arts te overleggen over mogelijke schadelijke effecten op de gezondheid, met inbegrip van reproductieve en zich ontwikkelende psychische effecten. OSHA-formulier 2 0 0 moet zodanig worden aangepast dat elke melding van blootstelling aan de huid kan worden opgenomen. OSHA-formulier 2 0 moet in het Engels worden gedrukt en de belangrijkste taal van de werknemers die het Engels niet lezen. Werknemers die niet in staat zijn de etiketten en waarschuwingsborden te lezen, moeten mondeling worden geïnformeerd over de instructies die op de etiketten en borden op de gevaarlijke werkgebieden van de installatie worden gedrukt. Labelmiddelen o f EGME, EGMEA, EGEEE, of EGEEA die op de werkplek worden gebruikt of opgeslagen, moeten voorzien zijn van een etiket dat gemakkelijk zichtbaar is. Als bij de vervaardiging of de verwerking van deze lycole ethers of tijdens de installatie of de uitvoering vereiste technische controles nodig zijn, wordt de volgende vermelding in grote letters toegevoegd aan de in deze rubriek voorgeschreven aanwijzingen: Respiratoren en beschermende kleding zijn verplicht in het gebied waar zich noodsituaties kunnen voordoen. In elk gebied waar zich een noodsituatie kan voordoen, moeten de vereiste borden worden voorzien van eerstehulpprocedures en de plaatsen waar de emergency showers en de oogas fonteinen aanwezig zijn. De technische controle en de goede werking van de work moeten worden gebruikt om de luchtconcentraties van de EGME, EGEE en de acetaten daarvan onder het REL te houden en om contact met de huid en de ogen te voorkomen. De beschermende kleding en uitrustingen moeten door de werkgever zonder kosten aan de werknemer worden verstrekt. De werkgever moet de werknemers voorzien van chemische, splash-proof veiligheidsbriljes of gezichtsschermen (20-cm) en ervoor zorgen dat de werknemers tijdens elke operatie de beschermende uitrusting dragen. De spatten van deze glycol-ethers zijn handig. De apparaten voor oog- en gezichtsbescherming moeten worden geselecteerd, gebruikt en onderhouden overeenkomstig 29 CFR 1910.133 en 30 CFR 56.150004 en 57.150004. De in punt 8.6.1 genoemde informatie moet worden verstrekt aan de hand van passende beschermende kleding, zoals glo e's en wegwerpkledij. De informatie die in paragraaf 8.6.1 wordt gepresenteerd, is een leidraad voor de selectie van geschikte materialen voor liefde en kleding. - De met deze glycolethers besmette kleren moeten vóór hergebruik worden schoongemaakt. De blootstelling kan schadelijk zijn voor het voortplantingssysteem en het bloed. Voor de controle op de blootstelling van de luchtwegen aan luchtverontreinigende stoffen is het gebruik van ademhalingsbescherming de minst wenselijke methode om de blootstelling van werknemers te controleren. Deze methode mag niet worden gebruikt als primaire controlemethode tijdens routinematige operaties. Zie bijlage H voor aanvullende informatie over de medische aspecten van de ademhalingsmaskers. - De werkgever is als volgt verantwoordelijk voor het opzetten en onderhouden van een ademhalingsbeschermingsprogramma: 1. Er moeten schriftelijke standaardprocedures worden vastgesteld voor de selectie en het gebruik van de veiligheidsmaskers. 6. Tijdens het schoonmaken worden de gebruikte respirators regelmatig gecontroleerd. De ademhalingsbeschermingsprogramma's moeten regelmatig door de werkgever worden geëvalueerd om vast te stellen of ze nog steeds effectief zijn. De werkgever dient de werknemer hiervan op de hoogte te stellen wanneer de blootstelling groter is dan het REL in het gebied waaraan hij is toegewezen. Opleiding De werknemers moeten ook worden geïnformeerd over hun verantwoordelijkheden voor de follow-in g goede werkmethoden en sanitaire procedures ter bescherming van hun gezondheid en ter bescherming van hun veiligheid en die van hun medewerksters. Opleiding De werknemers in gebieden waar blootstelling aan EGME, EGEE, of hun acetaat zich kunnen voordoen tijdens spugen of smoorspoelen moeten worden opgeleid in de juiste nood- en evacuatieprocedures. Het dossier van de Written Hazard Communication moet worden vervangen. De vereiste informatie moet worden geregistreerd op het veiligheidsdossier van het materiaal (zie examen in bijlage D) of op een similar OSHA-formulier waarin de relevante toxische, fysieke en chemische eigenschappen van de lycole-ethers en -mengsels worden beschreven die op de werkplek worden gebruikt of op andere wijze worden behandeld. Zijn gegevens moeten in het register worden bewaard en ter inzage worden gesteld aan de werknemers voor onderzoek en kopieerdoeleinden. Bij gebruik van een lokaal luchtventilatiesysteem moet het worden ontworpen en gebruikt om te voorkomen dat de ethers van lucht- en glycol op de werkplek accumuleren of opnieuw inademen. Bij gebruik van een lokaal luchtventilatiesysteem moeten de luchtventilatiesystemen in overeenstemming zijn met de lokale, staats- en federale regelgeving inzake luchtverontreiniging en mag het geen gevaar opleveren voor de werknemers of de bevolking in het algemeen. Behuizingen, afzuigkappen en ducten moeten in goede staat worden onderhouden om de ontworpen luchtstromingen te onderhouden. Metingen zoals de capture v elocity, de snelheid van het kanaal of de statische druk moeten minstens eenmaal per jaar, en bij voorkeur op jaarbasis, worden uitgevoerd om de effectieve werking aan te tonen (kwantitatief, het vermogen van het controlesysteem om de blootstelling beneden het REL te handhaven) o f het mechanische ventilatiesysteem. NIOSH beveelt het gebruik aan van continue luchtstromingsindicatoren zoals water of il manometers die zijn gemarkeerd om een aanvaardbare luchtstroom aan te geven. De apparaten moeten voorzien zijn van een handmatige bediening op afstand en zodanig ontworpen zijn dat zij in geval van brand automatisch kunnen worden afgesloten. De algemene werking van de W-ork-methodes - gebruiksaanwijzing voor alle apparatuur moet worden ontwikkeld en geplaatst waar EGME, EGEE, en de acetaten daarvan worden gehanteerd of gebruikt. - Vervoer, gebruik en verwijdering van deze glycolethers moeten voldoen aan alle geldende voorschriften van de staat, de staat en de Bondsrepubliek. - Deze glycolethers moeten worden opgeslagen in dicht gesloten containers en in goed geventileerde zones. - De containers moeten uitsluitend voorzien zijn van de juiste apparatuur en worden beveiligd om verlies of val tijdens transport te voorkomen. - De opslagvoorzieningen moeten zodanig zijn ontworpen dat besmetting van de lucht in de werkkamer wordt voorkomen en om spionnen in de omliggende dijken te bevatten. De in punt 1.5 bedoelde beschermende kleding en uitrustingen moeten door de werknemers worden gedragen die de containers en systemen van de ethers moeten openen, verbinden en loskoppelen. Er moet voldoende lucht worden gegeven om de blootstelling van deze werknemers aan glycolethers te verminderen. - De opslagapparatuur en -systemen van glycolen moeten dagelijks worden gecontroleerd op borden en lekken. Een ll-apparatuur, met inbegrip van kleppen, fittingen en aansluitingen, moet worden gecontroleerd op lekken onmiddellijk nadat glycolethers zijn aangebracht. - Wanneer een lek wordt gevonden, moet deze onmiddellijk worden gerepareerd. Er moet een vergunningensysteem worden gebruikt voor de controle op de toegang tot gesloten of afgesloten ruimtes waar containers met ethers van oorsprong (b.v. tanks, putten, tankauto's en verwerkingsmiddelen) worden bewaard, waarbij de vergunningen moeten worden ondertekend door een bevoegde vertegenwoordiger van de werkgever en moet worden bevestigd dat de voorbereiding van de gesloten ruimte, de voorzorgsmaatregelen en de persoonlijke beschermingsmiddelen toereikend zijn en dat er voorzorgsmaatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de voorgeschreven procedures worden gevolgd. De werknemer moet een gesloten ruimte binnengaan waar de ethers van het bedrijf worden bewaard, zonder dat hij voldoende ruimte heeft om een werknemer toe te laten die een veiligheidstuig draagt, een lifelin en geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen als omschreven in punt 1.5. - C onfined spaces moet geventileerd worden en zuurstoftekort wordt voorkomen. - I f de concentraties van deze glycol ethers in de afgesloten ruimte boven de REL's blijven, ademhalingsbeschermingsmiddelen zijn nodig voor toegang tot de ruimte. Er worden noodplannen en -procedures opgesteld voor alle werkgebieden waar blootstelling aan EGME, EGEE en de bijbehorende acetaten mogelijk is. De hierna genoemde plannen en procedures omvatten de hierna genoemde plannen en procedures, alsmede alle andere die geschikt worden geacht voor een speciale operatie of behandeling; de werknemers worden op de hoogte gebracht van de daadwerkelijke tenuitvoerlegging van deze plannen en procedures. Alle hoeveelheden van het geabsorbeerde materiaal moeten onder een rookkap worden geplaatst en er moet voldoende ruimte zijn om de damp te laten verdampen en om de damp het kanaal in de motorkap schoon te maken. -Grote hoeveelheden o f geabsorbeerd materiaal moeten in een geschikte verbrandingskamer worden verbrand. -Absorbed materiaal moet worden verwijderd als gevaarlijk materiaal. -De spill area moet met water worden schoongemaakt. - Alleen personeel dat is opgeleid in de noodprocedures en beschermd tegen de gevaren van glycolether, dient spills schoon te maken en lekken te repareren. - Personeel dat het lek of de lekruimte binnenkomt, moet worden uitgerust met passende persoonlijke beschermingsmiddelen en uitrusting. Als één van deze lycole ethers op een werknemer wordt gesprenkeld of gemorst, moet de verontreinigde kleding onmiddellijk worden verwijderd en moet de huid grondig worden gewassen met zeep en water. Indien de irritatie blijft aanhouden, moet de werknemer dringend aandacht vragen. De opslag-EGME, EGE, en de acetaten daarvan moeten in koele, geëll-geventileerde zones worden opgeslagen en weggehouden van de zuur-, base- en oxiderende stoffen. De verwijdering van afval All-afval moet veilig worden ingepakt in dubbele zakken, geëtiketteerd en verbrand. Het volgende in g is verboden in gebieden waar EGME, EGMEA, EGMEA of EGEEA worden geproduceerd of gebruikt: de opslag, de bereiding, de distributie of de consumptie van levensmiddelen of dranken; de opslag of de toepassing van chemische producten; en de opslag of het gebruik van alle tabaksproducten. De werkgever moet de handen wassen en de werknemers aansporen om ze te gebruiken voor het eten, de smoking, het gebruik van het toilet of het verlaten van de werkplek. De werkgever dient te melden dat de stof besmet is met EGME, EGAE, EGME of EGEEA-chemicals die negatieve effecten op de voortplanting kunnen hebben, geestelijke, hematologische effecten (bloed) en effecten op het centrale zenuwstelsel (CN S) kunnen ontwikkelen. De schoonmaak van het W-gebied Het werkgebied moet aan het einde van elke ploeg worden schoongemaakt (of indien nodig vaker) met vacuümopname. De afvalstoffen moeten in afgesloten containers worden geplaatst met etiketten die de inhoud aangeven. De schoonmaak en verwijdering moeten plaatsvinden op een wijze die voorkomt dat werknemers contact hebben met alle relevante federale, nationale en lokale voorschriften. De werkgever dient een nauwkeurig overzicht op te stellen en bij te houden van alle blootstellingsmetingen die vereist zijn in paragraaf 1.2. Deze gegevens omvatten de naam van de gecontroleerde werknemer, het nummer van de sociale zekerheid, de uitgevoerde taken en de plaats van de arbeidsplaats, de data en de data van de meting, de gebruikte Sam Pling en de gebruikte analysemethoden, het gebruikte type of de gebruikte persoonlijke bescherming (indien aanwezig), het aantal, de duur en de behaalde resultaten. De werkgever dient een nauwkeurig overzicht op te stellen en bij te houden van elke werknemer die onderworpen is aan de in paragraaf 1.3 bedoelde medische controle (Le., de schriftelijke verklaring van de arts, de resultaten van de medische onderzoeken en tests, de medische controles, de rapporten over de blootstelling van de huid, enz.) worden bewaard in de dossiers van alle werknemers die in de lucht worden blootgesteld aan concentraties OEGME, EGEEE, EGMEA of EGEA op de arbeidsplaats op of boven de helft van de REL. C opies over de toepasselijke milieubewakingsgegevens worden eveneens opgenomen in het medisch dossier van de werknemer. In overeenstemming met 29 CFR 1910.20 (Toegang tot employee exposure and Medical records) zal de werkgever het onderzoek en de kopie van de dossiers van de blootstelling van de betrokken werknemer, de voormalige werknemer of van wie dan ook met de uitgebreide schriftelijke toestemming van het onderwerp of van vroegere werknemer toestaan. De aanbevolen normen zijn bedoeld om de werknemers te beschermen tegen de acute en chronische effecten van EGME, EGMEA, EGMEA en EGMEA. De blootstellingsconcentraties zijn meetbaar aan de hand van geldige, reproduceerbaare en voor de industrie en de overheid beschikbare technieken. De monoalkylethers van ethyleenglycol EGME en EGE worden gewoonlijk geproduceerd door middel van een reactie van ethyleenoxide met ethyl- of ethylalcohol, maar kunnen ook worden gemaakt door middel van de directe alkylering van ethyleenglycol met een alkyleringsmiddel zoals dim ethyl- of diethylsulfaat. Temperaturen, druk-, reactieve molaire verhoudingen en katalysatoren worden geselecteerd om het gewenste product te verkrijgen.Ethyleen-glyco-alkyleen-monoalkylethers worden niet gevormd als zuivere componaten, maar moeten gescheiden worden van de dieetters o diethyleen-glyco-l, triethyleen-glyco-l en de hogere glycolen.Ethyleen-glycol-monoalkylether-acetaat wordt bereid door het veresteren van de specifieke glycolether met azijnzuur, azijnzuur-zuuranhydride of azijnzuur-chloride. Het nut van de lycol-ethers en de acetaatderivaten daarvan kan worden toegeschreven aan hun fysieke eigenschappen, met name aan hun gevoeligheid of hoge oplosbaarheid in water en andere organische oplosmiddelen, en aan hun lage dampdruk. De eigenschappen maken het mogelijk een aantal functies te vervullen in een variëteit van producten. De Latex-lagen bevatten polyethers of acetaatderivaten om de eigenschappen van het gebruikte product te verbeteren, de verdampingsgraad te vertragen, de ethers van g lycolen verminderen de condensatie of "blosh", maar ze verbeteren ook de penetratie- en bindingskwaliteiten van verven en coatings, gespecialiseerde producten zoals vliegtuig- of elektrostatische verven kunnen 18% tot 35% van de ethers bevatten. De vervaardiging van verven en deklagen is een batchproces. De componenten worden met de hand of via een gesloten leidingsysteem aan de mixingtank toegevoegd. B. Deze stoffen zijn over het algemeen een percentage van de totale samenstelling, vaak met de hand toegevoegd. Na mixing wordt het product volgens de specificaties van de klant ingepakt. Een variëteit van de industrieën gebruikt verven en coaten, maar zoals eerder is opgemerkt, bevatten deze producten doorgaans een sm alle percentage o f ly col ethers (dwz minder dan 10%). Lacquer bevat minder dan 1% glycol ethers wordt gebruikt voor de coating van loodproducten. H-boor, elektrostatische verven gebruikt in een sprayproces voor metalen delen kunnen 20% tot 30% polyethers bevatten. In deze producten werken glycol-ethers als actieve oppervlaktemiddelen, waardoor de penetratie van het product wordt verbeterd, waardoor het uiterlijk wordt verduidelijkt en de viscositeit wordt verhoogd.Het percentage polyglycol-ethers in deze producten is minder dan 5%. Niosh heeft in 1983 een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd om de blootstelling van de werknemer aan twee oplosmiddelenreinigers, een image remover, en de bij een zijdescreening gebruikte verfverwijderaar te evalueren. De zijdescreener met de image remover werd gecontroleerd op blootstelling aan EGEEA en cyclohexanon, waarbij de werknemer die de verfverwijderaar gebruikte werd gecontroleerd op een variëteit o f organische oplossingen, één o f die EGEEA was. Hoewel de werknemers in eerste instantie door inademing werden blootgesteld, kunnen zij ook zijn blootgesteld door absorptie van de huid omdat persoonlijke beschermende kleding niet alleen werd gedragen. De werknemers die werden blootgesteld aan hoofdpijn, lethargie, sinusproblemen, misselijkheid en brandend maagzuur. Toen zij van hun werk waren verwijderd, werden hun symptomen verbeterd. De zijdescreener met image remover had TW A exposures naar EGEA, gaande van 1,3 tot 3,3 ppm, met uitstapjes naar 3,8 ppm. De blootstelling in de lucht was dus 32 graden beneden de arbeidsomstandigheden, maar de absorptie door de huid kan hebben bijgedragen tot de totale blootstelling van de werknemers. 4.1.2.5 G u n te r In 1985 heeft NIOSH een gezondheidsrisicobeoordeling uitgevoerd in productiegebieden in een installatie die elektronische circuits in vaste toestand heeft vervaardigd (Gunter 1985). De auteurs verklaarden dat het risico van geïsoleerde hypospadia 1 op de 300 en 1 op de 1.800 was, en dat het risico voor een jongen met een wies broer hypospadia w 1 op de 24 jaar was. De auteurs stelden vast dat zowel de familiegeschiedenis als de medische onderzoeken geen andere risico's met zich mee brachten dan de uitgesproken blootstelling van de moeder aan EGMEA tijdens de ontwikkeling van de foetus. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de hypospadias daadwerkelijk veroorzaakt werden door blootstelling aan EGMEA. Er is slechts één gevalrapport dat de effecten beschrijft van EGMEA [Fucik 1969 N o statistisch significante verschillen werden gevonden in de resultaten van de hematologietests, of het aantal zaadcellen tussen de blootgestelde werknemers en de controles. Ratctiffe e ta l. NIOSH heeft een evaluatie uitgevoerd van mogelijke negatieve effecten op de testikelfunctie bij mannelijke werknemers die mogelijk blootgesteld zijn aan EGE tijdens de bereiding van de chemische stoffen die gebruikt worden voor het gieten van metalen delen van een grote scheepsbouwfaciliteit., Sparer etal., en het effect dat de blootstelling van EGME en EGE aan het voortplantingspotentieel van mannen die in een grote scheepsbouwfaciliteit werkten, werd onlangs bestudeerd............................................................................................................................................................................................................. De toxiciteit van polyglycolethers is uitvoeriger onderzocht door middel van een mondelinge behandeling dan via welke andere weg dan ook. De concentraties varieerden van 500 tot 6,0 0 0 ppm en werden gedurende een periode van 1 tot 24 uur toegediend. Cavia's werden blootgesteld aan 6,0 0 ppm gedurende 24 uur. De blootstelling aan 6,0 0 ppm gedurende 10 uur en 3.000 ppm of 1.000 ppm gedurende 18 uur, veroorzaakten de dood van 1 tot 8 dagen na blootstelling. De blootstelling aan 6,0 0 ppm voor 1 uur, 3.000 ppm voor 4 uur en 500 ppm voor 14 uur veroorzaakte geen zichtbare schade. Ratten en tw o mannelijke en vrouwelijke konijntjes werden gedurende 4 uur blootgesteld aan 2.000 ppm EGEEA. Hoewel de leeftijd van de nier- en levermoeders, de hemoglobale, CN S, reproductieve en teratogene effecten zijn waargenomen bij experimentele dieren die zijn blootgesteld aan glycolethers en de acetaten daarvan, zijn de soort en de ernst van de door elke glycolether veroorzaakte respons niet identiek. Daarom worden elke glycolether en het bijbehorende acetaat afzonderlijk besproken volgens paragraaf 4.3.1. In een andere studie werd een toename van de concentratie van Hb en het aantal RBC's (minder dan 15% tot 20%) in het bloed waargenomen, hoewel er een aanzienlijke daling van het aantal OB BC's (50% tot 70%) was. Bij overlevende animaties keerden de WBC-tellingen geleidelijk terug naar normaal. Necropsy toonde bloedige nieren en bloed in de blaas aan. De overlevenden werden onderzocht na de observatieperiode van 2 weken. In een andere studie veroorzaakte EGEA een stijging van de concentratie van WBC. De in-vitrotoxiciteit van EGME, EGEE en de bijbehorende alkoxyazijnzuurn (MAA en EAA) werden bestudeerd met behulp van CHO-cellen. De CHO-cellen werden in kweekkolven gezaaid en na 4 tot 5 uur aan het medium toegevoegd. Na 16 uur werd het medium w vernieuwd en de cellen konden 6 tot 7 dagen vóór het tellen in colonen groeien. De houtskool in de sam plingbuis wordt overgebracht naar een sm all, stopped monstercontainer, en de analyte is gedesorbeerd. EGME, EGEEE, EGMEA en EGEA kunnen worden gedesorbeerd uit de houtskool met m ethyleenchloride en 5% (v/v) methanol. De gedetailleerde analysemethode wordt beschreven in bijlage A. - Periodieke medische onderzoeken. Het bovengenoemde onderzoek moet jaarlijks worden uitgevoerd voor alle werknemers die beroepsmatig aan EGE, EGME, of hun acetaten op of boven de actie lev els worden blootgesteld, en voor al wie het potentieel heeft voor significante blootstelling van de huid. E G M E E G M E A E E E E E E E # BIOLOGISCHE MONITORING B iologische controle kan een nuttige aanvulling zijn op de milieubewaking bij de beoordeling van de blootstelling van werknemers aan EGME, EGEEE en hun acetaat. B iologische controle omvat de invloed o f werkdruk en percutane absorptie. Rechtvaardigheid voor biologische controle Menselijke experimentele inhalatiestudies hebben aangetoond dat er sprake is van opname o eEGEEEEEEEEE, EGEEEEEEEEE, en EGME. In tabel 5 - Nakaaki et al. is aangetoond dat 10 tim es meer EGME w kan worden opgenomen door de onderarm dan door aceton of methanol. Johanson # Selection of Monitoring Medium A variety o f biological monitoring media kunnen worden gebruikt om de opname te beoordelen (bijvoorbeeld vervallen lucht, bloed, urine). Groeseneken et al. [1986bGroeseneken et al. [, 1987aGroeseneken et al.] [, 1989a - De verwachte concentraties van deze metabolieten op de voorgestelde REL's kunnen ook worden gemeten met behulp van de aanbevolen analysemethode (zie bijlage F). - De zure metabolieten worden geassocieerd met de reproductieve en hematologische toxiciteit of EGE, EGME, en hun acetaat, en kunnen de concentratie van het "actieve middel" op de doellocaties weerspiegelen. De halfwaardetijden van de zuurm-etabolieten in de urine zijn geschikt voor controle op de blootstelling en kunnen de geïntegreerde blootstelling over een werkweek weerspiegelen (Groeseneken et al. 1989a, 1988. De halfwaardetijd voor MAA is 77 uur en voor EAA 42 tot 48 uur. - Collectie o f pine sam ples is een niet-invasieve procedure. De blootstelling aan volledige persoonlijke ademhalingszone o f EGE varieerde van 3 tot 14,5 ppm voor werknemers in de investeringsgebieden. R atcliffe et al. rapporteerde dat reclamaties o f EGEE in drie kwaliteitscontroles sam ples beneden 69%, wat erop wijst dat de gemeten concentraties in de lucht onderschat hadden kunnen worden. In het onderzoek van juni werd een gemiddelde van 2,4 tot 14,9 ppm bereikt. In dit geval werden gedurende een periode van 7 dagen gemiddeld 8,1 ppm voor grijpers, 4,5 ppm voor verwerkende bedrijven en 5,0 ppm voor investmentm ent room supervisors verzameld; in dit geval was het waarschijnlijk het gevolg van variatie in werkopdrachten, werkgebieden, werkwijzen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. De auteur kwam tot de conclusie dat er een verband bestond tussen urinaire EAA-uitscheiding en het gebruik van verf die EGEE bevat. De evaluatie van de gezondheidsrisico's toonde aan dat er geen mogelijkheid bestond voor blootstelling van schilders aan EGE en EGME. Gezien de complexiteit van de werkomgeving en het variabele gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, kon er geen dosis-reactierelatie worden ontwikkeld. Bij de gemeten blootstellingsconcentraties hebben schilders die verven met EGEE gebruikten meer EAA in de urine verwijderd dan schilders die geen EGE-houdende verven gebruikten. Sparer et al. en hebben zij een aantal van dezelfde werknemers onderzocht op basis van de gezondheidsrisicobeoordeling. (Deze studies worden in detail besproken in paragraaf 4.1.) De auteurs kwamen tot de conclusie dat de blootstelling aan EGE en EGME het aantal zaadcellen in de schilders heeft verlaagd. Het zou echter niet gepast zijn te concluderen dat de blootstellingsconcentraties van EGME en EGME in de gezondheidsrisicobeoordeling representatief waren voor de chronische blootstelling van werknemers uit scheepswerven die aan het zaadonderzoek hebben deelgenomen. Bovendien kan niet worden geconcludeerd dat marginaal (maar niet statistisch significant) verlaagd aantal zaadcellen werd veroorzaakt door blootstellingsconcentraties gemeten in de gezondheidsrisico-evaluatie. # EGME Geen studies hebben de relatie tussen blootstelling aan EGME op de werkplek en concentratie aan urinaire MAA geëvalueerd. De resultaten van het onderzoek van Goeseneken et al. hebben de volgende informatie opgeleverd over MAA-uitscheiding in de urine. - De relatief lange eliminatiehalfwaardetijd van MAA (77 uur) geeft aan dat de MAA verwacht zou worden zich tijdens de werkweek op te hopen. Bij een blootstelling van 4 uur tot 8 uur, gebaseerd op de lineaire kinetiek, wordt verwacht dat de patiënten die in ruste aan 5,1 ppm zijn blootgesteld 60% van hun urinestalen hebben met een MAA-concentratie van minder dan 4 mg/liter. Als de blootstelling 10.000 van de blootstelling aan deze studie (d.w.z. 0,5 ppm) was, zou 6096 van de monsters van de urine minder dan 0,4 mg/liter MAA hebben. Hoewel de absorptie van de huid van EGME niet onderzocht is, is de opname van de huid van de EGME een potentiële blootstellingsroute. Dugard et al. aangetoond in-vitro-absorptie van EGME via de menselijke abdominale huid. Nakaki et al. ook aangetoonde penetratie van de huid van EGME via de voorarm van menselijke vrijwilligers. Johanson suggereert dat de opname van de huid van EGME mogelijk de belangrijkste blootstellingsroute is. Ondanks het ontbreken van kwantitatieve relaties tussen blootstelling aan EGME en MAA-eliminatie in de urine, is meting van MAA in de urine gerechtvaardigd. De mogelijkheid van uitgebreide absorptie van de huid, en de potentiële opbouw van de actieve metaboliet MAA tijdens de werkweek, zijn redenen om MAA in de urine te meten als een blootstellingsindex. Bovendien kan het meten van MAA in de urine nuttig zijn als indicator voor de potentie van negatieve reproductieve effecten. De EAA en de MAA hebben reproductieve en hematotoxische effecten voor glycolethers veroorzaakt. Deze glycolethers kunnen ook via de huid worden opgenomen. In feite kunnen de belangrijkste blootstellingsroute voor EGME en EGE via de huid worden bepaald. De controle op deze zuren kan dus niet alleen dienen als maatstaf voor blootstelling of opname, maar ook als maatstaf voor mogelijke schadelijke gezondheidseffecten. De alkoxyazijnzuurmetaboliet kunnen worden geanalyseerd door middel van een verscheidenheid van gevoelige en specifieke methoden. De onlangs ontwikkelde methode van Goeseneken et al. heeft voldoende gevoeligheid om de uitscheiding van deze metabolieten in de aanbevolen REL's te controleren. De resultaten van onderzoeken naar blootstelling van menselijke laboratoria bij inademing in de urine kunnen worden gebruikt om de opname van EAA en EGEEEE te controleren. Onderzoek naar de beroepsmatige blootstelling toonde ook een correlatie aan tussen de dagelijkse EAA-eliminatie in de urine en herhaalde dagelijkse blootstelling van werknemers aan een mengsel van EGEE en EGEEA. De schatting van de eliminatiehalfwaardetijd van EAA was 48 uur. Twee andere onderzoeken op de werkplek naar de beroepsmatige blootstelling aan EGEE in de urine toonden aan dat het nut van EAA in de urine is aangetoond om de opname van EGE te beoordelen, ongeacht de blootstellingsroute (Ratcliffe et al. 1986;Clapp et al. 1987;Lowry 1987;McManus et al. 1989;Sparer et al. 1988;. De resultaten van deze studies wezen uit dat de meting van de MAA in de urine gebruikt kon worden om de opname van EGME te beoordelen. De concentratie MAA piekte enkele uren nadat de blootstelling beëindigd was, en MAA werd uitgeschakeld met een halveringstijd van 77 uur. Uit onderzoek naar de eliminatiekinetiek bleek dat de MAA zich zou accumuleren na herhaalde dagelijkse blootstelling en zich zou kunnen accumuleren gedurende langere blootstellingsperiodes. In tabel 5-11 wordt een samenvatting gegeven van de gegevens van het laboratorium en de beroepsmatige dosis-antwoorden. In 1971 heeft OSHA de huidige Federale normen aangenomen voor de blootstelling van werknemers aan EGME, EGMEA, EGEE en EGEE, die gebaseerd zijn op de American Conference of Government of Industrial Hygienists (ACGEH) 1968 Threshold Limit Values (TLVs) Deze TLVs zijn gebaseerd op de hematotoxische en neurotoxische effecten en blootstellingsconcentraties die werden gemeld in de eerste gevallen van de gevolgen voor de menselijke gezondheid. De OSHA PELs omvatten een "notatie" van de huid, met vermelding van de mogelijke absorptie van toxische hoeveelheden van deze glycol-ethers door de huid. De OSHA-PEL's voor beroepsmatige blootstelling aan de glycolethers zijn als volgt: 25 ppm (80 mg/m3) voor EGMEE, 25 ppm voor EGMEA (120 mg/m3), 200 ppm (740 mg/m3) voor EGEE, 100 ppm (540 mg/m3) voor EGEEA, als TWA's voor een 8-uurswerkploeg [29 CFR 1910(29 CFR.1000. OSHA overweegt een herziening van deze PEL's. NIOSH heeft eerder aanbevolen dat EGME en EGE op de werkplek beschouwd worden als het potentieel om negatieve reproductieve effecten te veroorzaken bij mannelijke en vrouwelijke werknemers en embryotoxische effecten, waaronder teratogenese, bij het kind van de blootgestelde zwangere vrouw. In 1968 werd aan de TLV's voor EGME, EGMEA en EGEE de vermelding "skin" toegevoegd (dat wil zeggen de mogelijkheid van absorptie van de huid van toxische hoeveelheden van een stof) aan de TLV's voor EGME's, EGMEA's, EGMEA's. In 1971 verlaagde ACGIH de TLV's voor EGE's van 200 naar 100 ppm om irritatie van neus en ogen te voorkomen. In 1981 werden de TLV's van 50 ppm voor EGE's en EGE's, elk met een kortdurende blootstellingslimiet (STEL's) van 100 ppm, geschrapt; in 1987-88 werden de STEL's geschrapt. De TLV's werden verlaagd vanwege schadelijke hematologische effecten waargenomen bij laboratoriumdieren. voor zijn acetaat. In 1946 stelde ACGIH maximaal toelaatbare concentraties (m.a.c.s) vast van 100 ppm voor EGMEE, EGMEA en EGEEA, en 200 ppm voor EGEE, In 1947 werden de m.a.c.s voor EGMEE en EGMEA verlaagd tot 25 ppm vanwege het onderzoek van Greenburg et al. waarin neurologische en hematologische veranderingen werden waargenomen bij mannen die aan EGME werden blootgesteld bij concentraties die geschat werden op 25 ppm. De m.a.c. voor EGMEA werd verlaagd omdat de door EGMEE veroorzaakte toxische effecten waarschijnlijk vergelijkbaar waren met die veroorzaakt door EGMEE als gevolg van EGMEA's metabolisme naar EGMEE en vervolgens naar de actieve metaboliet [ACGIH 1962(ACGIH, 1984. De vijfppm TLV voor EGME, EGMEA, EGEE en EGEE als 8-uurs TWA werd in 1984 aangenomen en de "skin" notatie werd gehandhaafd. De voornaamste gezondheidseffecten die zijn vastgelegd bij mensen die blootgesteld zijn aan EGE, EGME, en hun acetaat omvatten het bloed, centrale zenuw- en hematopoëtische systemen, lever en nieren, waaronder hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid, vergeetachtigheid, persoonlijkheidsverandering, verlies van eetlust, tremoren, gehoorverlies, onduidelijke spraak, hematurie, hematurie, bloedarmoede en leukopenie. Slechts beperkte directe aanwijzingen wijzen erop dat blootstelling aan EGE, EGME of hun acetaten negatieve effecten op de voortplanting bij mensen veroorzaakt. Experimenteel onderzoek bij dieren levert echter sterke aanwijzingen op voor schadelijke effecten op de voortplanting en de ontwikkeling van deze blootstelling. De samenvattingen van de ontwikkelings- en reproductietoxiciteit van EGEE, EGEEA en EGME worden gepresenteerd in de tabellen 7 - 1 tot en met 7 - 3. Een vrouw van 44 jaar die ten onrechte 40 ml EGE heeft gedronken (artikel 4.1.1) heeft last gehad van pijn en vertigo op de borst en kort na de inname is het bewustzijn verloren. Bij ziekenhuisopname werden de volgende tekenen en symptomen waargenomen: rusteloosheid, cyanose, tachycardie, opzwellen van de longen, tonoclonische spasmen en ademgeur van aceton. De urine werd positief getest op eiwit, aceton en RBC's; de lever werd vergroot en geelzucht ontwikkeld. Na 44 dagen werd de toestand van de vrouw verbeterd, maar slapeloosheid, moeheid en paresthesie van de ledematen duurde gedurende 1 jaar. Verschillende gevallen van bloedarmoede werden gemeld bij werknemers die blootgesteld waren aan EGE en EGME, en alle gevallen werden vermoed te zijn veroorzaakt door de blootstelling. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de reproductieve effecten van EGE bij mensen. Ratcliffe e.a. is tot de conclusie gekomen dat EGE de kwaliteit van het zaad kan hebben beïnvloed door het aantal aan deze stof blootgestelde mannelijke werknemers te verlagen bij de bereiding van keramische granaten voor het gieten van ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Uit onderzoek bij dieren is gebleken dat de blootstelling aan EGEE schadelijk is voor de voortplanting en de ontwikkeling (zie bijlage B) De LOAELs en de NOAELs van de volgende studies zijn gebruikt voor de bepaling van het REL voor EGE. Tijdens een periode van vijf weken trad testikelatrofie op bij muizen die in dit onderzoek een orale dosis EGE kregen (1.000 mg/kg lichaamsgewicht per dag of meer), gedurende 5 dagen per week gedurende een periode van vijf weken.De NOAEL die in dit onderzoek werd vastgesteld, was 500 mg EGEE/kg per dag, het gewicht van de verminderde testis, de depletie en degeneratie van de zaadcellen en microscopische testikellaesies werden waargenomen bij ratten die gedurende 11 dagen werden behandeld met 500 of 1.000 mg EGE/kg per dag; er werden geen effecten waargenomen bij 250 mg/kg. Er werd gedurende 5 dagen een verminderd aantal zaadcellen, een abnormaal zaadmodel en een verminderd epididymaalgewicht aangetroffen bij ratten die een orale dosis kregen van 936, 1,872 of 2,808 mg EGE/kg per dag. Ratten en konijntjes van beide geslachten werden blootgesteld aan 0,25,100 of 400 ppm EGE gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week gedurende een periode van 13 weken. Bij mannelijke ratten werd bij de hoogste blootstelling (400 ppm EGE) een verminderd gewicht van de testikels en microscopische testikels waargenomen en bij mannelijke ratten een verminderd gewicht van de hypofyse waargenomen. Bij mannelijke en vrouwelijke konijntjes werd een verminderd gewicht van 25 en 400 ppm EGE waargenomen, en bij niet-zwangere vrouwelijke ratten bij 100 en 400 ppm EGE. Onderzoek heeft negatieve effecten aangetoond op de dam en de zich ontwikkelende foetus. Stenger et al. behandelde ratten oraal met 11.5, 23,46,93, 186, of 372 mg EGE/kg per dag op g.d. 1 tot 21. Bij konijntjes die gedurende 7 uur per dag aan EGE werden blootgesteld op g.d. 1 tot 18 dagen werden maternale toxiciteit en embryoletaliteit waargenomen bij 615 ppm en embryoletaliteit (22%), afwijkingen van het skelet, nier- en cardiovasculaire afwijkingen en verminderde voedselconsumptie bij 160 ppm. Er werden geen effecten waargenomen op vruchtbaarheid of zwangerschap, toen vrouwelijke ratten gedurende 7 uur per dag aan 150 of 650 ppm EGE werden blootgesteld, 5 dagen per week gedurende de 3 weken vóór de fokkerij. Bij ratten blootgesteld aan 6 uur/dag tot 250 ppm EGE op g.d. 6 tot 15 werden verhoogde postimplantatieverliezen waargenomen, vertraagde groei van de foetus, verminderde ossificatie en verhoogde afwijkingen van het skelet; er werden geen effecten gevonden op foetussen op 50 of 10 ppm EGE; er werden skeletafwijkingen van het foetussen aangetroffen bij konijnen die 6 uur/dag tot 175 ppm EGE werden blootgesteld op g.d. 6 tot 18; er werden geen effecten gevonden bij foetussen op 10 of 50 ppm EGE. Blootstelling van zwangere ratten aan 100 ppm EGE op g.d. 14 tot 20 jaar veroorzaakte een verlengde zwangerschap (0.7 dagen) en blootstelling aan 100 ppm EGE op g.d. 7 tot 13 of 14 tot 20 veroorzaakte veranderde behaviorale reacties en veranderde neurochemische concentraties in de hersenen bij nakomelingen. Vier dagelijkse doses van 0,25 of 0,50 ml EGE werden toegepast op ratten op g.d. 7 tot en met 16. De hogere dosis resulteerde in een verminderde gewichtstoename van het moederlichaam, ataxie en 100% fetoletaliteit; de lagere dosis veroorzaakte fetotoxiciteit, 75% fetoletaliteit en misvormingen. De basis voor de selectie van het No Observable Adverse Effect Level (NOA EL) Acute toxiciteitsgegevens voor EGE (tabel 4-2) geven aan dat de effecten op de nieren en het centrale zenuwstelsel hoger waren dan negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling. Smyth et al. gemeld narcose, irritatie van de spijsvertering en nierschade bij proefkonijnen en ratten blootgesteld aan 1.400 of 3000 mg EGE/kg. Dyspnea beschadigde longen, en toxische effecten op WBC's werden gemeld bij muizen blootgesteld aan 1,130 aan 6.000 ppm EGE, en de LC50 was 1,820 ppm EGE. De negatieve effecten op het bloed- en hematopoetisch systeem kwamen ook voor bij hogere EGE-concentraties dan negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling. Uit gegevens in tabel 4 - 9 blijkt dat de EGE een negatief effect heeft op het bloed- en hematopoetische systeem bij concentraties van 125 tot 2000 ppm. Deze effecten omvatten verminderde Hb, Hct, RBC's, WBC's en verhoogde osmotische brozheid van erytrocyten. De NOAEL voor structurele afwijkingen bij ratten en konijntjes was 50 ppm EGE. Carpenter et al. had eerder een 62-ppm-NOAEL voor osmotische brozheid vastgesteld. Bij lagere EGE-concentraties dan reproductieve, hematotoxische, CNS- en niereffecten, waardoor de blootstelling aan schadelijke ontwikkeling van de geestelijke effecten ook de reproductieve, hematotoxische, CZS- en niereffecten controleert. De LOAELS en NOAELS in tabel 7 - 1 geven aan dat 50 ppm de hoogste NOAEL is bij ratten die ook lager is dan de laagste LOAEL bij ratten. Vanwege het gebrek aan gegevens bij de mens en omdat de rat de meest gevoelige soort is voor EGE, is het redelijk om de rat NOAEL te gebruiken voor het extrapoleren van een gelijkwaardige dosis voor mensen. Niosh acht het daarom gepast om 50 ppm als NOAEL voor EGEEE te gebruiken en om de lichaamsvrachten van ratten te gebruiken voor het berekenen van hun dagelijkse NOAEL en het extrapoleren van een gelijkwaardige dosis voor mensen. Bij muizen die 5 dagen/week oraal EGEEA kregen toegediend voor 5 weken, kwam testikelatrofie voor bij 1.000, 2000 en 4.000 mg/kg per dag en depletie en degeneratie van spematocyten bij 4.000 mg/kg per dag. Bij doses die uitgedrukt werden in mmol/kg per dag, waren de dosis-antwoordrelaties tussen EGEE en EGEEE equivalent. Er verschenen geen effecten bij 500 mg EGEE/kg per dag. De volgende studies, waaronder de LOAEL en de NOAEL van elk dier, werden gebruikt om het REL voor EGEEA vast te stellen. Tyl et al. vond aanwijzingen voor maternale toxiciteit en fetotoxiciteit bij konijntjes blootgesteld aan inademing tot 100, 200, en 300 ppm EGEEA gedurende 6 uur per dag op g.d. 6 tot 18. Een 100% incidentie van malformaties trad op bij 300 ppm EGEEA, en extern, viscerale en skeletmisvorming nam significant toe bij 200 ppm EGEEA. Er werden geen effecten waargenomen op dammen of foetussen bij 50 ppm EGEEA. Tyl et al. vond aanwijzingen voor maternale toxiciteit (d.w.z. een afname van het lichaamsgewicht en het voedselverbruik van het lichaam) bij ratten die werden blootgesteld aan 100, 2 0 0 en 300 ppm EGEEA gedurende 6 uur per dag op g.d. 6 tot en met 15 dagen. Het skelet en de uitwendige afwijkingen bij 200 en 300 ppm EGEEA. De dammen en foetussen lieten geen effecten zien bij 50 ppm EGEEA. De hoogste concentratie (600 ppm) veroorzaakte 100% fetoletaliteit. Een toename van 56% van de resorpties trad op bij 390 ppm EGEEA en een significante vermindering van het foetale gewicht bij 130 en 390 ppm EGEEA. Viscerale misvormingen van het hart en de umblicus kwamen voor in foetussen bij 390 ppm, en één foetus van moedermoeders blootgesteld aan 130 ppm EGEEA had een hartlekkage. In een andere studie werden konijntjes blootgesteld aan 25, 100 of 400 ppm EGEEA op g.d. 6 tot 18. Ongewenste effecten op de foetus omvatten verminderde gewichten van het foetuslichaam en vertraagde ossificatie bij 100 ppm EGEEA, en wervels misvorming bij 400 ppm EGEEA. De dermale behandeling van zwangere ratten op g.d. 7 tot 16 met 1,4 ml EGEEA/dag veroorzaakte een verminderd gewicht van het moederlichaam en ongunstige effecten op de ontwikkeling van de nakomelingen, waaronder viscerale malformaties en afwijkingen van het skelet, # 7A.2.2 Grondslag voor de selectie van het N o Observable Adverse Effect Level (NOAEL) Verslagen in de literatuur wijzen erop dat EGEEA bij ex perimentale dieren negatieve hematologische effecten heeft op 62 tot 4.000 ppm. Uit gegevens over de acute toxiciteit van EGEEA (tabel 4-2) blijkt dat de effecten op het CZS en de nieren zich voordoen bij hogere concentraties van EGEEA dan negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling. Smyth et al. rapporteerde narcose en beschadigde nieren bij proefkonijnen en ratten die behandeld werden met 1,910 of 5.100 mg EGEEA/kg. Er werd melding gemaakt van hemoglobinurie, hematurie en nierlaesies bij ratten die gedurende 4 uur werden behandeld met 2.900 tot 3.900 mg EGEEA/kg, en van tijdelijke hemoglobinurie en/of hematurie bij konijnen die gedurende 4 uur aan 2000 ppm EGEEA werden blootgesteld. In de studie van Tyl et al., 50 ppm EGEE veroorzaakte geen effecten bij konijntjes. De in tabel 7-2 gepresenteerde LOAELs en NOAELs tonen aan dat 50 ppm de hoogste NOAEL is bij konijntjes die ook lager is dan de laagste LOAEL bij konijntjes. Omdat menselijke gegevens ontbreken en omdat het konijn de diersoort is die het gevoeligst is voor EGEEA, is het redelijk om het konijn NOAEL te gebruiken om een gelijkwaardige dosis voor mensen te extrapoleren. Niosh acht het daarom passend 50 ppm te gebruiken voor EGEEA en het door Tyl et al bestudeerde gewicht van de konijntjes te gebruiken voor de berekening van hun dagelijkse NOMEL en een extrapolering van een gelijkwaardige dosis voor mensen. Zoals vermeld in hoofdstuk 4 (afdeling 4.3), werden schadelijke effecten op het CZS (hoofdpijn, vergeetachtigheid, moeheid, persoonlijkheidsverandering, misselijkheid en neurologische afwijkingen) en hematotoxische effecten (anemie en lymfopenie) waargenomen bij werknemers die blootgesteld waren aan EGME-houdende oplosmiddelen in shirtfabrieken. Greenburg et al. bestudeerde werknemers die in dezelfde fabriek als Parsons en Parsons hemden droegen en vergelijkbare effecten waargenomen (d.w.z. bloedarmoede, neurologische afwijkingen, slaperigheid en moeheid); industriële hygiënemetingen genomen na het rapport van negatieve gezondheidseffecten bij werknemers gaven aan dat de concentratie van EGME in de lucht ongeveer 25 ppm bedroeg met ramen open en 75 ppm met gedeeltelijk gesloten ramen. Ernstige bloedarmoede, ernstige encefalopathie en beenmergdepressie werden waargenomen bij werknemers die blootgesteld waren aan EGME via de huid en door inademing in de drukkerij en de microfilmindustrie. In één onderzoek werd EGME gebruikt als schoonmaakmiddel en als een oplosmiddel, maar de werknemers droegen zelden handschoenen. Er waren geen middelen beschikbaar om mogelijke absorptie van de huid te meten. Werknemers werden blootgesteld aan 60 tot 3,960 ppm EGME tijdens de verschillende reinigingsoperaties, maar na een reductie van de EGME-concentraties in de lucht tot 20 ppm EGME, werden geen verdere schadelijke effecten opgemerkt. Er werd geen melding gemaakt van het voorkomen van blootstelling aan de huid. Nitter-Hauge rapporteerde algemene zwakte, desoriëntatie, nausea, en braken bij twee mannen die elk ongeveer 0,1 liter zuivere EGME hadden ingenomen, geloofde het te zijn. Uit de gegevens blijkt dat de omvang van de testikels bij mannelijke werknemers met een potentiële blootstelling aan EGME kan zijn verminderd (zie paragraaf 4.1.2.2). Er is vastgesteld dat het aantal zaadcellen in scheepswerven die aan EGME en EGE zijn blootgesteld, is gedaald; de EGME in de lucht varieerde van niet-waarneembare concentraties tot 5,6 ppm. De details van dit onderzoek, dat in hoofdstuk 4 wordt gepresenteerd, wezen erop dat lood en epichloorhydrine (ook aanwezig in de werkomgeving) geen effect hadden op de kwaliteit van het zaad. Bij de bepaling van hematologische parameters in dezelfde groep van scheepswerven werden verschillende gevallen van bloedarmoede gemeld. De blootstelling aan EGME en EGE werd vermoed als de oorzaak van de hematologische afwijkingen, maar er werd geen dosis-responsrelatie vastgesteld. In hoofdstuk 4 wordt een overzicht gegeven van de experimentele studies naar reproductieve en ontwikkelingstoxiciteit ten gevolge van blootstelling aan EGME (zie bijlage B voor de volledige onderzoeken). In een onderzoek om de ontwikkeling van de tijd en de plaats van de testikellaesie te bepalen, werden de ratten oraal behandeld met 50.100.250 of 500 mg EGME/kg per dag gedurende maximaal 11 dagen. De gewichten van de testis werden significant verminderd na 2 dagen bij 500 mg/kg per dag en na 7 dagen bij 250 mg/kg per dag. De laesie werd 24 uur na een eenmalige dosis van 100 mg/kg gelokaliseerd bij ratten behandeld met 100 mg EGME/kg per dag gedurende 11 dagen. Er werden geen effecten waargenomen tijdens de 11 dagen durende behandelingsperiode bij 50 mg EGME/kg per dag. Bij mannelijke ratten die gedurende 6 uur per dag werden blootgesteld aan > 100 ppm EGME, 5 dagen per week gedurende een periode van 10 dagen tot 13 weken, atrofie van de testikels, microscopische testikellaesies en verminderd gewicht van de testis; bij 100 ppm lieten mannelijke ratten geen effecten zien. Miller et al. waargenomen testikeleffecten bij konijntjes die werden blootgesteld aan 100 of 300 ppm EGME en kleine microscopische veranderingen in testikelweefsel bij 1 van 5 konijntjes die werden blootgesteld aan 30 ppm EGME. De effecten van EGME op de reproductieve werking van ratten werden onderzocht door mannelijke of vrouwelijke dieren bloot te stellen aan 30, 100 of 300 ppm EGME gedurende 6 uur per dag, 5 dagen per week voor 13 weken voor de paring met onbehaarde dieren. Bij 300 ppm, onderdrukte EGME de mannelijke vruchtbaarheid voor 2 weken na blootstelling; vruchtbaarheid werd gedeeltelijk hersteld 13 tot 19 weken na het einde van de blootstelling. Er werden geen effecten waargenomen op de voortplantingsconcentraties van vrouwelijke EGME's bij welke concentratie dan ook, noch op de voortplantingsresultaten van mannelijke dieren bij 30 of 100 ppm. In dit onderzoek werden geen neonatale effecten gevonden bij elke EGME-concentratie. Nagano et al. toegediende doses van 3125, 62.5, 125, 250, 500 of 1000 mg EGME/kg per dag voor ratten op g.d. 7 tot en met 14. Ratten en konijntjes werden blootgesteld door inademing tot 3,10, of 50 ppm EGME gedurende 6 uur/dag op g.d. 6 tot 15 ratten of 6 tot 18 ratten (konijnen). Maternale toxiciteit (verlaagd Lichaamsgewicht) in dammen van beide soorten werd vastgesteld bij 50 ppm EGME. Een significante toename van het Resorptiepercentage werd ook waargenomen bij zwangere konijntjes blootgesteld aan 50 ppm EGME. Significante toename van de incidentie van twee kleine skeletvarianten (d.w.z. lumbale sporen en vertraagde ossificatie) wees op een significante toename in de incidentie van misvormingen van alle orgaansystemen en een significante afname van het gemiddelde Lichaamsgewicht bij ratten afkomstig van aan 50 ppm EGME blootgestelde dammen. Rabbitfetussen van vrouwtjes blootgesteld aan 50 ppm EGME vertoonden een significante toename in de incidentie van misvormingen van alle orgaansystemen en een significante afname in het gemiddelde Lichaamsgewicht. 6 tot en met 15 Uit onderzoek van foetussen van aan 50 ppm EGME blootgestelde moeders bleek een statistisch significante toename van de incidentie van extra lumbale ribben en van unilaterale testikelhypoplasie, waarbij geen schadelijke effecten werden waargenomen in dammen of foetussen bij 10 ppm EGME. Bij 25 mg/kg per dag veroorzaakte EGME een significante toename van het aantal foetussen met abnormale QRS-golfcomplexen; bij 50 mg/kg per dag veroorzaakte het een toename van cardiovasculaire afwijkingen. Orale behandeling van niet-humane primaten met 36 mg EGME/kg tijdens de zwangerschap resulteerde in één embryo dat een cijfer miste op elk voorbeen, drie van de dertien zwangerschappen (23%) bij de dosis van 12 mg/kg eindigde in de embryonale dood. In een ander onderzoek werden zwangere ratten gedurende 6 uur per dag blootgesteld aan 100 of 300 ppm EGME op 6 tot 17 dagen, waarbij mannen gedurende 6 uur per dag werden blootgesteld aan 100 of 300 ppm EGME gedurende een periode van 10 dagen. Bij 100 ppm verhoogde EGME de zwangerschap en verminderde het aantal pups en levende pups. Bij 300 ppm verminderde EGME het gewicht van het moederlichaam en veroorzaakte 100% fetoletaliteit. Mannelijke ratten vertoonden testikeleffecten na 10 blootstelling aan 300 ppm, maar niet na blootstelling aan 100 ppm EGME. In een dominant dodelijke studie werden mannelijke ratten blootgesteld aan 25 of 500 ppm EGME gedurende 6 uur per dag gedurende 5 dagen. Ratten blootgesteld aan 500 ppm lieten een verminderde vruchtbaarheid zien tijdens wk 3 tot 8 en ratten blootgesteld aan 25 ppm EGME vertoonde geen nadelige effecten op de vruchtbaarheid. Nelson et al. blootgestelde mannelijke ratten aan 25 ppm EGME gedurende 7 uur per dag, 7 dagen per week gedurende een periode van 6 weken. Deze ratten werden vervolgens gedekt met onbehandelde vrouwen die hun jongen mochten afleveren en achtervolgen. In hetzelfde onderzoek werden zwangere vrouwen blootgesteld aan EGME gedurende 7 uur per dag op g.d. 7 tot 13 of 14 tot 20 jaar en werden zij toegestaan hun jongen af te leveren en op te voeden. In een onderzoek naar de blootstelling van de huid werden vrouwelijke ratten blootgesteld aan oplossingen van 3%, 10%, 30% of 100% EGME (10 ml/kg) in fysiologische zout, bij een concentratie van 10% werd een afname van de nestconcentraties waargenomen, bij de concentratie van 30% kwam 100% fetoletaliteit voor, en bij de concentratie van 1 0 % maternale sterfte werd 10 % waargenomen. Een eenmalige dermale toepassing van 500, 1.000 of 2.000 mg EGME/kg op g.d. 12 veroorzaakte statistisch significante verhogingen (P<0.05) in uitwendige, viscerale en skeletmalformaties. In dezelfde studie veroorzaakte de blootstelling van vrouwelijke ratten aan EGME (1,0 0 0 mg/kg op g.d. 12 of 2,0 0 0 mg/kg op g.d. 10 en 12) een statistisch significante afname van de foetale gewichten (P<0.05). De onderzoekers bepaalden 250 mg EGME/kg voor negatieve effecten op de ontwikkeling. Er zijn echter beperkte aanwijzingen voor een negatief effect op het mannelijke voortplantingssysteem als gevolg van blootstelling aan EGME. Er is melding gemaakt van acute toxiciteitsgegevens voor EGME (tabel 4-2), waaruit blijkt dat de effecten op het centrale zenuwstelsel, de lever en de nieren bij hogere EGME-concentraties voorkomen dan negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling. Wiley et al. gemeld weefselschade aan de nieren en de lever bij honden en konijntjes blootgesteld aan 2,130 mg EGME/kg. Narcose, long- en nierschade werd gemeld bij respectievelijk ratten (3, 250 tot 3,400 mg/kg), konijnen (890 mg/kg) en proefkonijn (950 mg/kg) en spijsverteringsirritatie en beschadigde nieren werden gemeld bij ratten en proefkonijnen blootgesteld aan 246 en 950 mg EGME/kg. De negatieve effecten op het bloed- en hematopoetisch systeem kwamen ook voor bij hogere EGME-concentraties dan bij ongunstige effecten op de voortplanting of ontwikkeling. Gegevens in tabel 4 - 9 geven aan dat 32 tot 2.000 ppm EGME een negatief effect heeft op het bloed- en hematopoetische systeem. Deze effecten omvatten verhoogde osmotische kwetsbaarheid, verminderde Hb-, Hct-, RBC- en WBC-tellingen. In tabel 7 - 3 worden de reproductieve en ontwikkelingseffecten van blootstelling aan EGME weergegeven. Bij ratten veroorzaakte het LOSEL van 50 mg EGME/kg per dag een verminderd aantal zaadcellen en een abnormale zaadmorfologie in twee afzonderlijke studies die geen NOAEL, bij konijnen, de LOSEL (100 ppm EGME) microscopische testes en verminderde gewichten van de testis, en de NOSEL was 30 ppm EGME. Bij muizen was de LOSEL (250 mg/kg per dag) veroorzaakt, en de NOAEL was 125 mg/kg per dag. Bij de nakomelingen van muizen die werden behandeld met 31.25 mg EGME/kg per dag (LOAEL) werden achterstandseffecten waargenomen bij de nakomelingen van ratten, konijntjes en muizen die werden blootgesteld aan een LOAEL van 50 ppm EGME; de NOAEL voor deze soorten was 10 ppm EGME. In hetzelfde onderzoek was de NOAEL voor maternale effecten bij deze soorten 10 ppm EGME. Feuston et al. waargenomen een toename (P<0.05) in extern, viscaal, en skeletafwijkingen in de foetussen van ratten die werden blootgesteld aan eenmalige dermale toepassingen van 500,1.000, of 2000 mg EGME/kg op g.d. 12. De auteurs hebben 250 mg EGME/kg bepaald voor negatieve ontwikkelingseffecten in dit onderzoek. Bij lagere EGME-concentraties dan bij reproductieve, hematotoxische, CZS-, lever- en niereffecten wordt de blootstelling aan schadelijke effecten op de ontwikkeling beperkt, waardoor ook de effecten op de voortplanting, hematotoxische, CZS-, lever- en nierwerking worden gereguleerd. De gegevens die reproductieve en ontwikkelingstoxiciteit aantonen, en de in tabel 7-3 gepresenteerde LOAELs en NOAELs geven aan dat bij verschillende soorten (ratten, konijntjes en muizen) 10 ppm de hoogste NOAEL is die ook lager is dan de laagste LOAEL. Bij gebrek aan gegevens bij mensen is het redelijk om de NOAEL van 10 ppm te gebruiken om een gelijkwaardige dosis voor mensen te extrapoleren. Toxische effecten van blootstelling van de mens aan EGE en EGME zijn onder meer persoonlijkheidsverandering, geheugenverlies, slaperigheid, wazig zien, verlies van gehoor, bloedarmoede en leukopenie. Er zijn echter beperkte gegevens beschikbaar over mogelijke negatieve effecten op de voortplanting en ontwikkeling van blootstelling van werknemers aan EGEE, EGMEA en EGMEA, en er zijn geen gegevens beschikbaar over de blootstelling van mensen aan EGEEA. Cook et al suggereerde dat de omvang van de testikels bij mannen verminderd kan zijn vanwege blootstelling aan EGME. De conclusie was dat blootstelling aan EGE en EGME bij mannen door verlaging van het aantal zaadcellen veroorzaakte functionele afwijkingen. NIOSH acht het wenselijk om de REL's voor EGE, EGME en de acetaten daarvan te baseren op diergegevens, en daarom is de volgende procedure gebruikt voor de berekening van gelijkwaardige humane doses op basis van diergegevens. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over de toxiciteit van EGMEA. Bolt en Golka rapporteerden het optreden van hypospadias bij de geboorte bij twee jongens van wie de moeder tijdens de zwangerschap aan EGMEA was blootgesteld.De auteurs kwamen tot de conclusie dat de hypospadias werden veroorzaakt door blootstelling aan EGMEA. Testikelatrofie werd waargenomen bij muizen die gedurende 5 dagen per week oraal werden blootgesteld gedurende een periode van 5 weken tot 500,1.000 of 2000 mg EGMEA/kg per dag; er werden geen reproductieve effecten waargenomen bij 62.5, 125 of 250 mg EGMEA/kg per dag. Er bestaan geen mechanistische modellen om de relatie tussen reproductieve en ontwikkelingstoxiciteit voor blootstelling te beschrijven; alleen empirische modellen zijn beschikbaar om te worden gebruikt bij een kwantitatieve risicobeoordeling (QRA); omdat men aanneemt dat er een drempel bestaat voor reproductieve toxiciteit en de ontwikkeling van mentale toxiciteit, is een QRA-model ongeschikt omdat deze modellen een no-threshold effect aannemen.Daarom werd de volgende methode gebruikt om de RELs voor EGME, EGME, en hun acetaat vast te stellen.Zowel mensen als dieren werden geacht 100% van de geïnhaleerde EGE, EGME, of hun acetaten te behouden.De bewaarde dosis voor dieren die aan het NOAEL werden blootgesteld, werd als volgt berekend door gebruik te maken van de inhalatiesnelheid en het gemiddelde gewicht van het lichaam van de dieren (zie tabel 7.5): Deze dosis is omgezet in een gelijkwaardige blootstelling voor de mens door te gaan van een lichaamsgewicht van 70 kg en een inademingspercentage van 10 m3 op een werkdag van 8 uur: t,............................................................................................................................................................................................................................................ De concentraties van EGME en EGME in combinatie met het aangegeven effect zijn pessimistischer onder een meer pessimistische veronderstelling over de mate van interindividuele variabiliteit in gevoeligheid van de menselijke populatie (log probit helling van 1). 1 Er is uitgegaan van de graad van interindividuele variabiliteit in gevoeligheid voor de effecten op de kwantaalontwikkeling (log probit helling van 2). sDood in het eerste jaar na de geboorte. In het geval van dit hypothesize-effect zijn slechts de beste schattingen gemaakt. Om mogelijke interspectionele variabiliteit mogelijk te maken, werd een onzekerheidsfactor van 10 toegepast op de gelijkwaardige blootstelling voor de mens. Vervolgens werd een extra onzekerheidsfactor van 10 toegepast om mogelijke intraspecies te laten veranderen. Hoewel beperkte gegevens bij de mens negatieve effecten hebben op de voortplanting of de ontwikkeling van blootstelling aan EGEE en EGEEA Doe 1984a; Foster et al. 1984;Nelson et al. 1984b;Tyl et al. 1988]. Deze diergegevens vormen de basis voor de bepaling van de REL's voor blootstelling van werknemers aan EGE en EGEEA en voor het instellen van controles om de blootstelling van werknemers te verminderen. Op basis van de berekeningen in Equations 4 tot en met 12, beveelt NIOSH aan de beroepsmatige blootstelling aan EGEE en EGEEEE te beperken tot 0,5 ppm als TWA voor een 10-urige werkweek tijdens een 40-urige werkweek. Case-reportages en klinische studies hebben negatieve effecten op het CZS en hematotoxische effecten aangetoond op werknemers die aan EGME zijn blootgesteld, maar gegevens waaruit negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling van de nakomelingen van werknemers met een EGME-verslaving blijken, zijn beperkt. Op basis van de informatie in tabel 7-3 werd een 10ppm-NOAEL bepaald voor EGME bij ratten, konijntjes en muizen. Eventuele effecten die EGMEA zou kunnen veroorzaken, zouden waarschijnlijk optreden door de eerste omzetting van EGMEA naar EGMEA (zie rubriek 4.2). Daarom is het redelijk om voor beide stoffen hetzelfde REL voor te stellen. Er is een equivalente humane dosis vastgesteld voor EGMEE met behulp van de informatie die in het onderzoek van Hanley et al., op basis van de berekeningen in de Equations 13 tot en met 21 wordt aanbevolen om de beroepsmatige blootstelling aan EGME en EGMEA gedurende een 40-urige werkweek te beperken tot 0,1 ppm als een TWA voor een 10-ur-werkdag. en hun aangewezen vertegenwoordigers. Uit onderzoek bij dieren blijkt dat EGME negatieve effecten op de voortplanting en de ontwikkeling uitoefent, zoals Nagano et al. 1981; Foster et al. 1983; McGregor etal. 1983; Miller etal. 1983a; Raoetal. 1983; Hanley etal. 1984a; Nelson etal. 1984a; Chapin et al. 1985a; Chapin etal. 1985b; Torason e.a. 1985;Scott e.a. 1989; Wickramaratne 1986]. EGMEA bleek ook dergelijke effecten te hebben, omdat deze glycolether bij muizen testikels veroorzaakte. De chemische fabrikanten, de importeurs en de distributeurs moeten ervoor zorgen dat containers met gevaarlijke chemische stoffen die hun werkplek verlaten, worden geëtiketteerd, gemerkt of gemerkt om de identiteit van de chemische stof aan te geven, de juiste gevarenwaarschuwingen en de naam en het adres van de fabrikant of een andere verantwoordelijke partij; de werkgevers moeten ervoor zorgen dat de etiketten op de binnenkomende containers van gevaarlijke chemische stoffen niet worden verwijderd of ontmanteld, tenzij zij onmiddellijk worden vervangen door andere etiketten die de vereiste informatie bevatten. Als een werkplek beschikt over een aantal vaste containers met vergelijkbare inhoud en gevaren, mag de werkgever gevarenborden of -borden plaatsen in plaats van elke verpakking te etiketteren. De werkgevers kunnen verschillende soorten standaardbedrijfsprocedures, verwerkingsbladen, loten of andere schriftelijke materialen gebruiken als vervangingsmiddelen voor afzonderlijke etiketten van containers op apparaten voor vaste processen. Deze schriftelijke materialen moeten echter dezelfde informatie bevatten als op de etiketten is vereist en dienen gemakkelijk toegankelijk te zijn voor de werknemers op het werk. Pipes of pipeline systemen zijn volledig vrijgesteld van de OSHA-etiketteringsvoorschriften, hoewel NIOSH beveelt aan dat er een etiket wordt opgesteld. Daarnaast beveelt NIOSH aan dat er een systeem wordt opgesteld om ervoor te zorgen dat pijpen met gevaarlijke materialen worden geïdentificeerd die onbedoeld snijden en lozen van hun inhoud voorkomen. Volgens de OSHA Hazard Communication-norm moeten chemische fabrikanten en importeurs een MSDS ontwikkelen voor elke gevaarlijke chemische stof die zij produceren of importeren. Werkgevers in de productiesector (met inbegrip van verf en aanverwante producten) moeten een MSDS ontwikkelen voor elke gevaarlijke chemische stof die op de werkplek wordt gebruikt. De MSDS is verplicht informatie te verstrekken, zoals de chemische en gemeenschappelijke namen voor de gevaarlijke chemische stoffen. Voor gevaarlijke chemische stoffen moet de MSDS elk gevaarlijk bestanddeel vermelden dat 1 % of meer van het mengsel uitmaakt. NIOSH suggereert dat elk potentieel beroepskankerverwekkend kankerverwekkende stof in de lijst wordt opgenomen. Tevens moeten ingrediënten die aanwezig zijn in concentraties van minder dan 1 % worden vermeld als er aanwijzingen zijn dat de PEL kan worden overschreden of dat de ingrediënten een gevaar voor de gezondheid in die concentraties kunnen opleveren. praktijken, noodprocedures en persoonlijke beschermingsmiddelen). De containers van EGME, EGEE of de acetaten daarvan moeten op een koele, droge en goed geventileerde plaats worden opgeslagen buiten een gebied met brandgevaar; buiten- of vrijstaande opslag is de voorkeur. Deze glycole ethers moeten worden geïsoleerd van materialen waarmee ze niet verenigbaar zijn; contact met sterke oxiderende stoffen kan brand en explosies veroorzaken. Besmetting van oplosmiddelen, met inbegrip van die welke EGME, EGEE, of acetaten bevatten, dient te allen tijde strak te worden afgedekt, behalve wanneer materiaal wordt overgedragen.Bewerkte hoeveelheden van deze oplosmiddelen dienen te worden opgeslagen in containers die niet meer dan 5 gal bevatten, (2) voorzien zijn van verende deksels en spuithoezen, en 3) ontworpen zijn om de interne druk bij brand veilig te verlichten, omdat kleine hoeveelheden residuen kunnen blijven bestaan en een brandgevaar kunnen opleveren, containers die oplosmiddelen met stoom hebben kunnen worden schoongemaakt en vervolgens moeten worden gedroogd voor hergebruik. Bovendien moeten alle bronnen van ontbranding, zoals roken en open kachels, verboden worden, behalve in bepaalde gebieden: brandgevaar rond tankwagens en auto's kan worden verminderd door het uitzetten van motoren tijdens het laden of lossen. Volgens de definitie van het begrip "onmiddellijk gebruik" van het OSHA moet de verpakking onder controle staan van de werknemer die de overbrenging uitvoert en uitsluitend gebruikt worden tijdens de werkploeg waarin de chemicaliën worden overgebracht. De controlekamer moet onder een positieve druk worden gehouden, zodat de lucht uit de ruimte kan vloeien, maar wanneer de werknemers controles, aanpassingen, onderhoud of andere aanverwante activiteiten moeten uitvoeren in de werkgebieden waar EGME, EGEE, of hun acetaten aanwezig zijn, kunnen persoonlijke beschermende kleding en apparatuur nodig zijn, afhankelijk van de blootstellingsconcentraties en de mogelijkheden voor contact met de huid. De specifieke eisen van OSHA voor de opslag en verwerking van brandbare en brandbare vloeistoffen worden vermeld in 29 CFR 1910,106. De werkgever moet de handwasvoorzieningen ter beschikking stellen en de werknemers stimuleren om ze te gebruiken voor het eten, roken, gebruik van het toilet of het werkterrein. De instrumenten en beschermende kleding en apparatuur dienen te worden schoongemaakt voor zover nodig voor het behoud van de sanitaire omstandigheden, giftige afvalstoffen moeten worden ingezameld en verwijderd op een wijze die niet schadelijk is voor de werknemers of voor het milieu. Vacuümopruiming en natmaaien dienen te worden gebruikt om het werkgebied aan het einde van elke werkploeg schoon te maken, of vaker indien nodig voor het behoud van een goede schoonmaakpraktijken. Aan het einde van elke werkploeg dienen de werknemers te worden voorzien van voorzieningen voor het baden en het wisselen van kleding. De werkplek dient vrij te worden gehouden van brandbaar afval. De brandbare arbeidsmiddelen (lappen, oplosmiddelen, etc.) moeten worden opgeslagen in erkende veiligheidsblikken. De procedures voor het verwijderen van fragmenten en residuen moeten worden vastgesteld voor materialen of apparatuur die besmet zijn met EGME, EGE, of hun acetaat. De volgende procedures worden aanbevolen in geval van een morsen van deze glycol-ethers: De werknemers moeten worden geïnformeerd over chemische risico's, de mogelijke schadelijke gevolgen voor de gezondheid, en over de methoden om zichzelf te beschermen. De etiketten en borden moeten ook een eerste waarschuwing geven aan andere werknemers die normaal gesproken niet in de buurt werken van processen waarbij gevaarlijke chemische stoffen zoals EGME, EGE, of hun acetaat betrokken zijn. Afhankelijk van het proces moeten de waarschuwingsborden een oogbescherming of een masker dragen, of zij kunnen worden gebruikt om de toegang tot een gebied zonder beschermende uitrusting te beperken. Alle etiketten en waarschuwingsborden moeten zowel in het Engels worden gedrukt als in de overheersende taal van werknemers die geen Engels lezen. Werknemers die geen etiketten kunnen lezen of geposte borden moeten zodanig worden geïdentificeerd dat zij informatie over gevaarlijke zones kunnen krijgen en op de hoogte worden gebracht van de instructies die op etiketten en borden worden gedrukt. De werkgever moet een reeks schriftelijke procedures formuleren voor brand, explosie, verstikking en elk ander voorzienbare noodgeval dat zich kan voordoen bij het gebruik van materialen die EGME of EGE of hun acetaat bevatten. Alle potentieel getroffen werknemers moeten een opleiding krijgen in evacuatieprocedures die gebruikt kunnen worden bij brand of explosies. Alle werknemers die materiaal met deze glycol-ethers bevatten, moeten grondig worden opgeleid in de juiste werkmethoden die het potentieel voor het starten van brandhaarden en het veroorzaken van explosies verminderen. De technische controle moet de voornaamste methode zijn voor het minimaliseren van de blootstelling aan EGME, EGEE, of de acetaten daarvan op de werkplek. Om in de lucht gereduceerde concentraties van deze glycol-ethers te bereiken en te handhaven, zijn adequate technische controles noodzakelijk (b.v. een goed geconstrueerde en goed onderhouden werking van het gesloten systeem en de beademing). De luchtconcentraties van deze glycol-ethers kunnen het best worden gecontroleerd aan de bron van besmetting door de behuizing van de werking en het gebruik van lokale luchtventilatie. Behuizingen, uitlaatgassen en ducten moeten goed worden gerepareerd, zodat ontworpen luchtstromen worden onderhouden. Metingen van variabelen zoals opnamesnelheid, kanaalsnelheid of statische druk moeten minstens om de maand, en bij voorkeur per maand, worden gemaakt om de effectiviteit van het mechanische ventilatiesysteem aan te tonen. Het gebruik van continue luchtstromingsindicatoren (zoals water- of oliemanometers met een indicatie van een aanvaardbare luchtstroom) wordt aanbevolen. De effectiviteit van het systeem dient ook zo snel mogelijk na elke wijziging in de productie, het proces of de controle te worden gerealiseerd, die kan leiden tot een toename van luchtverontreinigende stoffen in de lucht. Het is van essentieel belang dat elke regeling voor het uitputten van lucht uit een werkgebied ook een positief middel biedt om minstens een gelijk volume lucht van buitenaf in te voeren, de lucht te conditioneren en gelijkmatig te verdelen over het gehele uitgeputte gebied.Het ventilatiesysteem dient zodanig te worden ontworpen en gebruikt dat de cumulatie of de recirculatie van luchtverontreinigende stoffen op de werkplek wordt voorkomen. Om het gebruik van deze stoffen met EGMEA of EGEEA te evalueren, moeten de gebruikers de best beschikbare prestatiegegevens en de aanbevelingen van de fabrikant raadplegen. Nadat deze kleding in routinematig gebruik is, moet zij samen met de werkplek worden onderzocht om te garanderen dat er niets is gebeurd om de effectiviteit van deze stoffen te aantasten. De publicatie van de Niosh A Guide voor de evaluatie van de prestaties van chemische beschermende kleding kan nuttig zijn. De veiligheidsdouches en oogwasstations moeten dicht bij operaties worden geplaatst waarbij EGME, EGEE of hun acetaten betrokken zijn. Splash-proof chemische veiligheidsbril of gezichtsschermen (20 tot 30 centimeter minimaal) moeten worden gedragen tijdens elke operatie waarbij een oplosmiddel, loog of andere giftige stof in de ogen kan worden gestoken. Naast de mogelijke noodzaak van het dragen van beschermende bovenkleding (bijvoorbeeld schorten, omhullende pakken) moeten werknemers werkuniformen, overalls, of soortgelijke full-bodycovers dragen die elke dag witgewassen worden; werkgevers moeten kluisjes of andere gesloten ruimtes aanbieden om werk en straatkledij apart op te slaan; werkgevers moeten werkkledij verzamelen aan het einde van elke werkploeg en voor het witwassen ervan zorgen; waspersoneel moet op de hoogte worden gebracht van de mogelijke gevaren van het hanteren van verontreinigde kleding en voorlichting over maatregelen om hun gezondheidsrisico te minimaliseren; werkgevers moeten ervoor zorgen dat beschermende kleding wordt geïnspecteerd en onderhouden om de effectiviteit ervan te behouden; kleding moet redelijk vrij van olie of vet worden gehouden; werknemers en personen die verantwoordelijk zijn voor de gezondheid en veiligheid van werknemers moeten worden geïnformeerd dat beschermende kleding zich kan mengen in de warmtedissipatie van het lichaam, met name bij warm weer of in warme industrieën of werksituaties (b.v. Bij de ontwikkeling, de installatie of het testen van de vereiste technische controles moet een gekwalificeerde persoon de ademhalingsbescherming toepassen, waarbij rekening moet worden gehouden met specifieke gebruiksomstandigheden, waaronder de interactie van verontreinigingen met het filtermedium, de ruimtebeperkingen die door de werkplek worden veroorzaakt en het gebruik van elk gewenste gezichts- en oogbeschermingsmiddelen. De selectietafels voor respirators worden gepresenteerd in hoofdstuk 1. De vervanging van minder gevaarlijke materialen kan een belangrijke maatregel zijn om de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen te verminderen. Deze lijst van stoffen kan worden samengesteld uit de veiligheidsbladen van de stoffen die worden gebruikt in of rond het proces waar de bemonstering zal plaatsvinden. De eerste en routinematige onderzoeken naar de blootstelling van de werknemers moeten worden uitgevoerd door deskundig personeel voor industriële hygiëne en ingenieurs. Deze onderzoeken zijn noodzakelijk om de blootstelling van de werknemers te karakteriseren en om ervoor te zorgen dat de controles operationeel en doeltreffend zijn. De blootstelling van elke werknemer moet worden geschat, ongeacht of deze door een persoonlijke monsternemer wordt gemeten. Daarom moet de bemonsteringsstrategie een redelijke schatting van de blootstelling van elke werknemer mogelijk maken. De Niosh-publicatie Occupational Exposure Sample Strategy Manual kan nuttig zijn bij het ontwikkelen van efficiënte programma's voor de bewaking van de blootstelling van werknemers. In werkgebieden waar blootstelling in de lucht aan EGME, EGEE of hun acetaten kan plaatsvinden, moet een eerste onderzoek worden uitgevoerd om de omvang van de blootstelling van de werknemers te bepalen. In het algemeen moet de blootstelling aan TWA worden bepaald door middel van het verzamelen van monsters over een volledige shift. De blootstelling van de werknemers moet zodanig worden gemeten dat de gemiddelde blootstelling van 8 uur per uur wordt gebaseerd op een enkel monster van 8 uur of op twee monsters van 4 uur per dag. Verschillende monsters van korte duur (tot 30 minuten) kunnen ook worden gebruikt om de gemiddelde blootstellingsconcentratie te bepalen. Wanneer de mogelijkheid van blootstelling aan deze glycolethers periodiek is, kunnen tijdelijke monsters nodig zijn ter vervanging of aanvulling van de volledige bemonstering. Als blijkt dat een werknemer blootgesteld is aan EGME, EGEE, of acetaten daarvan in concentraties beneden het REL, maar boven de helft van het REL, moet de blootstelling van die werknemer minstens eenmaal per 6 maanden worden gecontroleerd, of zoals een professionele hygienist anders aangeeft.Wanneer de werkomgeving concentraties bevat die de respectievelijke REL's voor deze glycolethers overschrijden, moeten de werknemers ter bescherming ontmaskeraars dragen totdat adequate technische controles of arbeidspraktijken worden ingesteld; blootstellingsbewaking wordt aanbevolen met intervallen van 1 wk. Deze controle moet worden voortgezet totdat opeenvolgende metingen ten minste 1 wk apart aangeven dat de blootstelling van de werknemers niet langer dan de REL bedraagt. Wanneer de blootstelling van werknemers groter is dan de helft van de REL, maar minder dan het REL, moet de bemonstering na 6 maanden plaatsvinden. De werkgever dient de volgende informatie te verstrekken aan de arts die verantwoordelijk is voor het medische controleprogramma: - alle eisen van de toepasselijke OSHA-norm of de aanbevolen norm voor NISAH - identificatie van en omvang van de blootstelling aan chemische en chemische stoffen die de werknemer kan ondervinden - alle beschikbare resultaten van bemonstering op de werkplek die de blootstelling aan blootstelling aan functieklassen kenmerken die de werknemer vroeger en nu in zijn bezit heeft - een beschrijving van alle beschermingsmiddelen of uitrustingen die de werknemer eventueel moet gebruiken - de frequentie en aard van elke gemelde ziekte of verwonding van een werknemer - de resultaten van elke controle op urinaire MAA of EAA voor elke werknemer die blootgesteld is aan onbekende concentraties van EGME of EGMEA tijdens een lek of noodsituatie (zie bijlage G). Het doel van een programma voor medische controle is de verbetering van de primaire preventieve maatregelen, waaronder de industriële hygiënebewaking van de werkplek, de toepassing van technische controles en het gebruik van goede arbeidspraktijken en persoonlijke beschermingsmiddelen. De medische controlegegevens kunnen ook worden gebruikt voor de epidemiologische analyse van de werkplek in grote bedrijven en op industriële schaal; ze moeten worden vergeleken met de gegevens over de blootstelling aan industriële hygiënebewaking; medische onderzoeken worden uitgevoerd voordat ze worden geplaatst en daarna regelmatig; het vervangende medisch onderzoek stelt de arts in staat om de functionele capaciteit van de aanvrager te beoordelen en hem te informeren over de fysieke eisen en risico's van het werk; bovendien voorziet een dergelijk onderzoek in medische basisgegevens die vergeleken kunnen worden met latere gezondheidsveranderingen; het vervangende onderzoek dient ook informatie te verschaffen over eerdere beroepsmatige blootstelling. Bij het medisch onderzoek van de vervangende stof en de periodieke medische onderzoeken van de werknemer moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: a) blootstelling aan chemische en fysieke middelen die onderling afhankelijke of interactieve schadelijke effecten kunnen hebben op de gezondheid van de werknemer (met inbegrip van verergering van reeds bestaande gezondheidsproblemen en niet-professionele risicofactoren zoals tabaksgebruik) en b) potentieel gevaarlijke kenmerken van de arbeidsplaats (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes, warmte en nabijheid van gevaren zoals explosieve atmosferen en giftige chemische stoffen); het type informatie dat moet worden verzameld, wordt in de volgende paragrafen besproken. Het klinische onderzoek naar de plaats van vervanging moet bepalend zijn voor de geschiktheid van de werknemer voor het uitvoeren van de beoogde taak: een adequate evaluatie van de long- en musculoskeletale functies moet worden uitgevoerd voor werknemers wier werk tot extreme lichamelijke inspanning of uithoudingsvermogen kan leiden (b.v. zware lifting), vooral voor werknemers die persoonlijke ademhalingsbescherming moeten dragen. Omdat het standaard 12-lead-ecardiogram weinig praktische waarde heeft voor de controle op asymptomatische cardiovasculaire ziekten, wordt het niet aanbevolen; waardevollere diagnostische informatie wordt verstrekt door artsen interviews met werknemers die rapporten over het optreden en de arbeidsgebondenheid van angina, kortademigheid en andere symptomen van hartziekten op de borst uitlokken; speciale aandacht dient ook te worden besteed aan werknemers die het gebruik van een bril vereisen; deze werknemers moeten alle apparatuur kunnen dragen die nodig is voor de bescherming van de luchtwegen, de ogen en de visuele scherpte, en zij moeten in staat zijn om hun gelijktijdig gebruik tijdens de werkzaamheden te handhaven. De arts dient zich bewust te zijn van deze mogelijke blootstelling om mogelijke risico's voor de individuele werknemer te evalueren. (b.v. asbest, schoonmaken of ontvettende oplosmiddelen) De arts dient zich bewust te zijn van deze potentiële blootstelling om mogelijke risico's voor de individuele werknemer te evalueren. (b.v. periodieke, periodieke en periodieke medische onderzoeken moeten jaarlijks of vaker worden uitgevoerd, afhankelijk van leeftijd, gezondheidstoestand op het moment van een voorafgaand onderzoek, en gemelde symptomen of symptomen die samenhangen met blootstelling aan EGME, EGE, of de acetaat daarvan. De arts dient nota te nemen van alle trends in de gezondheidsveranderingen die zijn aangetoond door epidemiologische analyses van de onderzoekresultaten. Wanneer de blootstelling in de lucht aan EGME, EGEE, of de acetaten daarvan op of boven hun respectievelijke REL's aanwezig zijn, wordt biologische controle aanbevolen wanneer de kans bestaat dat de huid in contact komt met één van de in de lucht aanwezige stoffen of de chemische beschermende kleding (zie paragraaf 8.6.1). De controle van de MAA of de EAA in de urine (zie bijlage G) moet ter beschikking worden gesteld van elke werknemer die blootgesteld is aan onbekende concentraties EGME, EGEE of hun acetaat bij een lek of andere noodsituatie. Bij afwezigheid van blootstelling aan de huid, benadert een MAA-concentratie in de urine van 0,8 mg/g creatinine of een EAA-concentratie van 5 mg/g creatinine de concentratie die het gevolg zou zijn van blootstelling aan de REL voor EGME (0,1 ppm) of EGE (0,5 ppm) tijdens een 8-uur-werkshift. Als de Urinaire MAA of EAA van een werknemer de blootstelling aan EGME, EGEEE, of hun acetaat boven hun respectieve waarden suggereert, moet een inspanning worden gedaan om de oorzaak vast te stellen (b. werkpraktijken, of niet-beroepsmatige risico's). Het interview van de arts met de werknemer is een essentieel onderdeel van een periodieke medisch onderzoek. Het interview geeft de arts de gelegenheid om te leren van (1) veranderingen in de werkomgeving (bijvoorbeeld ingesloten ruimtes) en (2) potentieel gevaarlijke blootstelling op de werkplek die zich in de buurt van de werknemer bevinden, maar geen verband houden met de werktaken van de werknemer. Tijdens het periodieke medisch onderzoek moet de arts de organen opnieuw onderzoeken op het risico veranderingen op te merken uit het vorige onderzoek. De medische gegevens en de resultaten van de blootstelling en de biologische controle moeten worden bewaard voor de werknemers, zoals vermeld in paragraaf 1.9 van dit document. Deze gegevens moeten ten minste 30 jaar na beëindiging van de dienst worden bewaard; kopieën van de gegevens over de blootstelling aan het milieu voor elke werknemer moeten bij de medische documentatie worden gevoegd; deze gegevens moeten ter beschikking worden gesteld van de huidige of vroegere werknemers of van iedereen die de specifieke schriftelijke toestemming van een werknemer heeft, zoals vermeld in paragraaf 1.9.4 van dit document. Er moeten aanvullende gegevens worden verzameld om de blootstelling in de lucht en de huid aan EGME, EGEE en de acetaten daarvan te kwantificeren onder werkelijke gebruiksomstandigheden op de werkplek. - Andere glycol-ethers moeten worden geëvalueerd om te bepalen welke effecten ze hebben op de EGME, EGEE en hun acetaat (zie bijlage E voor een lijst van glycolethers). - Fysiologisch gebaseerde farmacokinetische modellen voor EGME, EGEE, en hun acetaat moeten worden ontwikkeld en gevalideerd bij zowel menselijke wezens als diersoorten waarbij NOAELs zijn vastgesteld. - Er zijn methoden nodig voor kwantitatieve controle op de blootstelling van de huid. - Epidemiologische studies zijn noodzakelijk om de effecten van beroepsmatige blootstelling aan EGME, EGME, EGEEE en hun acetaat vast te stellen. - De methode van Groeneneken et al. moet worden gevalideerd. Het is raadzaam om de datum, het tijdstip, de duur, het volume en de plaats van de bemonstering bij te houden. # A.2 Het inzamelen en verschepen van monsters 1. Onmiddellijk voordat de monsters worden genomen, moet het einde van de monsterbuis worden gebroken om een opening te geven van ten minste de helft van de interne diameter van de monsterbuis (2 mm). 2. De bemonsteringsbuis moet in verticale richting worden geplaatst, zodat de monsternamebuis met flexibele slang aan de bemonsteringspomp wordt bevestigd. 4. De monsters van de monsters mogen niet door een slang of slang worden genomen voordat zij in de koolstofbuis terechtkomen. 5. De bemonstering moet met een nauwkeurigheid van ten minste +5 % bekend zijn. 10. Een monster van het bulkmateriaal moet worden voorgelegd aan het laboratorium in een glazen fles met een Teflon-vormige dop. Dit monster mag niet in dezelfde verpakking worden vervoerd als de houtskoolbuizen. Er zijn een aantal wijzigingen aangebracht in methode 53 om de lagere doelconcentraties te verwerken. (1) Het aanbevolen luchtvolume voor TWA-stalen werd verhoogd van 10 liter tot 48 liter, waardoor de detectiegrenswaarden kunnen worden verlaagd en de TWA-bemonsteringstijd kan worden verhoogd tot 480 min (8 uur) bij bemonstering op 0,1 liter/m in. Bij deze drie belangrijke wijzigingen van methode 53 werd een succesvolle evaluatie uitgevoerd voor deze glycolethers bij de lagere doelconcentraties. Ook werd een kleine wijziging aangebracht bij de bepaling van de desorptie-efficiëntie. Aqueous in plaats van methanolische stamoplossingen werden gebruikt om de desorptie-efficiënties voor 2MEA en 2EEE vast te stellen. Er werd vastgesteld dat op deze lagere niveaus, wanneer de hoeveelheid methanoloplossingen op droge partij wordt gespikkeld, 120 houtskool, een deel van de 2MEA en 2EE respectievelijk met de methanol reageren op methylacetaat en 2MEA en 2EE. De reactie, die analoog is aan hydrolyse, heet transesterificatie (alcoholysis) en wordt gekatalyseerd door zuur of base. Het oppervlak van droge partij 120 houtskool is fundamenteel en de reactie werd gecontroleerd door kwantitatieve bepaling van methylacetaat en de bijbehorende alcohol (2ME voor 2MEA monsters) uit spiken. De werksfeer is zelden geheel droog. Dit probleem is opgelost door het toevoegen van ongeveer 125 mg watervrije magnesiumsulfaat aan elke gedesorbeerde injectieflacon om het gedesorbeerde water te verwijderen. Omdat houtskool altijd wat water uit de monsterlucht zal verzamelen, moeten alle 2ME- en 2EE-luchtmonsters op deze manier worden behandeld. Vanwege het aantal wijzigingen en de omvangrijke hoeveelheid gegevens die bij deze evaluatie worden verkregen, worden de bevindingen gepresenteerd als een aparte methode in plaats van een herziening van methode 53. Deze methode supercededeert methode 53, hoewel methode 53 nog steeds geldig is bij de hogere analytische concentraties. Zoals vermeld in de documentatie van de drempelwaarden (refs. 5.2 tot 5.5) zijn alle vier de analyses onderzocht door Nagano et al. (ref. 5.6) De detectiegrenzen van de analysemethode zijn respectievelijk 0,10,0,04, 0,04 en 0,03 ng per injectie (1,0-(iL injectie met een 10:1-split) voor 2MEA, 2MEA, 2EE en 2EEA. Dit zijn de hoeveelheden van elke analyt die pieken geven met een hoogte van ongeveer 5 maal de hoogte van het basisgeluid (afdeling 4.1). De detectiegrenzen van de totale procedure zijn 1,0,0,40,0,37, en 0,31 vijg per monster voor respectievelijk 2MEA, 2MEA, 2EE en 2EEA: dit zijn de hoeveelheden van elke analyt die op de bemonsteringsinstallatie worden gespikkeld en die het mogelijk maken de hoeveelheden van elke analyt terug te winnen die overeenkomen met de detectiegrenzen van de analyseprocedure.Deze detectiegrenswaarden komen overeen met luchtconcentraties van respectievelijk 6,7 ppb (21 jig/m3), 1,7 ppb (8.4 jig/m3), 2,1 ppb (7,8 fig/m3) en 1,2 ppb (6.5 jig/m) voor 2MEA, 2MEA, 2EE en 2EEA (artikel 4.2). Wanneer de concentratie van een analyt een uitzondering is die hoger is dan deze grenswaarden, kunnen deze niet worden bereikt op basis van een optimale optimalisatie van de GC voor de kleinste hoeveelheden van elke analyt. Wanneer de concentratie van een analyt een uitzondering is die hoger is dan deze grenswaarden, kunnen ze niet worden bereikt op basis van de routinematige operationele parameters, tenzij men de parameters van de instrumenten optimaliseert. # De reactie van een instrument op de analyticus De respons van een instrument op de concentratiebereiken van 0,5 tot 2 maal de streefwaarden is lineair voor alle vier de analyten (artikel 4.4). De samengevoegde variatiecoëfficiënten die verkregen zijn uit de bepaling van de analysestandaarden op 0,5, 1 en 2 maal de streefwaarden zijn 0,022,0004,002, en 0,002 voor 2MEA, 2MEA, 2EE en 2EEA (afdeling 4.6). De precisie (algemene procedure) De nauwkeurigheid bij 95% betrouwbaarheidsniveau voor de temperatuur van 15 dagen opslagtests op de omgevingstemperatuur is respectievelijk: +11,7, +11 1, +12,3 en +11,2% voor 2MEA, 2MEA, 2EE en 2EEA. De totale procedure moet resultaten opleveren bij de concentratie van de streefwaarden, die respectievelijk ongeveer25% of beter zijn op het betrouwbaarheidsniveau van 95% (artikel 4.7). De analyse is snel, gevoelig en nauwkeurig. # Nadelen Het is mogelijk dat het niet mogelijk is om via deze methode co-gecollecteerde oplosmiddelen te analyseren.De meeste andere gebruikelijke oplosmiddelen die op houtskool worden verzameld, worden geanalyseerd na desorptie met koolstofdisulfide. 3.1.3 Bij deze evaluatie is een elektronische integrator of een ander geschikt middel voor het meten van piekoppervlakten of hoogten gebruikt. Een Hewlett-Packard 18652A A/D converter gekoppeld aan een Hewlett-Packard 3357 Lab Automation Data System. 3.1.4 Twee-milliliter injectieflacons met Teflon-lined caps. 3.1.5 Een dispenser die 1.0 ml kan leveren voor het bereiden van monsters. Als een dispenser niet beschikbaar is, kan er een 1.0-ml compensed pailt gebruikt worden. Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van volumekolven en pipetten om de zuivere analyten te verdunnen bij de voorbereiding van de normen. 3.2.5 Bij deze evaluatie is gebruik gemaakt van een geschikte interne standaard, reagenskwaliteit. "Quant Grade" 3-methyI-3 pentaanol van Polyscience Corporation. Het desorptiemiddel bestaat uit methyleenchloride/methanol, 95/5 (v/v) die een interne standaard bevat bij een concentratie van 20 pL/liter. 3.2.7 GC-kwaliteit stikstof, lucht en waterstof. De stabiliteit van de gedesorbeerde monsters werd gecontroleerd door de analyse van de concentratie van de streefwaarden uit paragraaf 4, 9 een dag later met behulp van nieuwe normen. De monsters werden na de oorspronkelijke analyses opnieuw afgesloten met nieuwe septa en konden op kamertemperatuur blijven totdat de resultaten opnieuw geanalyseerd werden. Deze methode is goedgekeurd voor de hogere concentraties van de luchtconcentraties van de genoemde glycolethers en de acetaten daarvan van 2 tot 25 ppm per volum e in de lucht. De methode kan echter worden gebruikt voor hogere concentraties; het hogere bereik is niet gevalideerd door U nion Carbide. B. Omdat som e o de stoffen kunnen worden gehydreerd wanneer ze in hoge luchtvochtigheidsatmosferen worden genomen, moet de analyse van de koolstofsam ples binnen 24 uur worden aangevuld. H o f de bemonstering. H o f CELLOSOLVE-solvent, sam ples kan tot 14 dagen in een koelkast worden bewaard, maar moet binnen 9 0 minuten na desorptie worden geanalyseerd. De aanwezigheid van andere glycoletherdampen met simililarmolecular w eights en dampdruk kan tot inmenging leiden. Naast de 3M-norm 3500 organic Vapor M conitoring badges van andere fabrikanten, zoals de Pro-Tek® organic B adge van Dupont, kan ook gebruikt worden voor de bewaking van g-Lycol ethers. Neem contact op met de fabrikant voor informatie over de geschiktheid van hun schermen voor specifieke glycolethers of glycoletheracetaten. Het is ook bekend dat de bedrijven van deze bedrijven analyses verrichten voor specifieke chemische stoffen, waaronder lycol-ethers. Deze kunnen nuttig zijn voor som e van de sm aller locaties die geen luchtsam pling-apparatuur en/of analysecapaciteiten op het terrein hebben. Verdere informatie over de NioSH-methoden of passieve schermen kan verkregen worden van de regionale fabrikant van NioSH of de fabrikant van apparatuur. In de EGME-behandelingsfabriek waren de gemiddelde testes met acht significant laag in vergelijking met die van de controlegroep met twee tot vijf jaar, en in de EGME-groep werden de gemiddelde testes met acht jaar gemeten, waarbij de resultaten van de controlegroep aanzienlijk lager waren dan die van de controlegroep met twee tot vijf jaar, en tot het einde van de studie moesten worden verhoogd (statistiek niet gegeven); er was ook een neiging tot een dosis-reactierelatie in de incidentie van abnormaal zaadsperma (statistieken niet gegeven). Dit onderzoek wees uit dat blootstelling aan EGEEA tijdens de organogenese van zwangere niw-Zeelandse witte konijntjes 7 uur per dag werd blootgesteld op g. (konijntjes). Dit onderzoek toonde aan dat blootstelling aan EGEEA tijdens de organogenese leidde tot maternale toxiciteit van 100 tot 300 ppm. De incidentie van externe viscerale en skeletmalformaties werd verhoogd met 2 0 0 ppm en 300 ppm (P-0,0 5). Bij ratten, em bryo/fetotoxiciteit w zoals waargenomen bij 1 0 0,2 0 0, en 3 0 ppm EG- EER. Bij de metingen was sprake van een toename van niet-levensvatbare implantaten/nest bij 3 0 0 ppm (P-0,0 5 ), een afname van het foetale lichaam bij 2 0 0 en 300 ppm (P-0,05) en een toename van de incidentie (P-0,0,0 5 ) o f externe afwijkingen bij 300 ppm en viscerale en skeletschommelingen bij 100, 200, en 300 ppm. Er werd geen bewijs gevonden voor maternale, embryonale of foetale toxiciteit (met inbegrip van teratogenie) bij 50 ppm EGEEA bij beide soorten. Tyl e t al. el. Het teratogeen potentieel o f dermale blootstelling aan EGME werd geschat met behulp van de C hem off en K avlock in viv o assay. Groepen o f 10 zwangere Alpk/AP (afgeleid van W istar) ratten werden blootgesteld aan 3%, 10%, 30% of 100% EGME in fysiologische zoutoplossing op 10 ml/kg. De testcompound werd toegepast voor 6 uur (uitgesloten blootstelling) op g.d. 6 tot 17. Ratten werden vervolgens toegestaan om nesten normaal te leveren en hun nesten na te sturen tot dag 5 na het partum. De toepassing o f 100% EGME w als dodelijke voor alle dammen en 30% was dodelijk voor alle ontwikkelende foetussen. A t 10% EGME, de nestmaat w verminderd met 26% als was de overleving op dag 5 (noch statistisch significant). Bij ratten was de concentratie W BC significant verhoogd (P-0.001) bij 100 (P-0.05), bij 200 (P-0.05), bij 200 (P-0.05), bij 200 (P-0.05) en bij 300 (P-0.01) en bij 300 ppm EGEEA (P-0.001). Bij ratten was de concentratie W BC significant hoger (P-0.001) bij 200 en 300 ppm EGEA. statistisch significante reducties van RBC-tellingen bij ratten (P-0.0), Hb-niveau (P-0.01) en Hct-volum e(05) bij de drie hoogste concentraties. Het aantal bloedplaatjes was gedaald tot 2 0 0 ppm (P 40.001) en 300 ppm EGEEA (P 40.01) in de rat. In de dominante letale studie van de rat werden de totale implantatenaantal feminale ales, pared at wk 5 to EGM E-dosed rats, verminderd op een dosisafhankelijke wijze (P.0 0 1) A Hoewel er een stijging was van het preimplantatiepercentage, waren er geen statistisch significante aanwijzingen voor de # B. Hemoglobine-exposure # B.2.1.4 Derm al exposure De effecten o f dermale blootstelling aan EGE op zwangere Sprague-dawley ratten zijn onderzocht door Hardin et al............................................................................................................................................................................................... In een onderzoek van Miller et al., Fischer 344 ratten en B 6C 3F1 m-ijs werden blootgesteld door inademing tot 0, 100, 300 of 1.000 ppm EGME 6 uur per dag gedurende een totaal van 9 dagen in een periode van 1 1 dag. De WBC-tellingen voor zowel ratten als m-ijs blootgesteld aan 1.000 ppm EGME waren statistisch lager dan die van de controlegroepen (P < 0,05). M-CV, RBC-tellingen, Hb lev els o f mannelijke en vrouwelijke ale ratten en het mannelijke m-ijs in de 1.000 ppm EGME-exposure-groep waren ook statistisch depressief (£ < 0,05). A t 300 ppm EGME, similar, maar minder ernstige effecten werden waargenomen bij ratten; statistisch lager (P < 0,05) WBC-tellingen in zowel sekses als Hb- en RBC-tellingen in fem ales. Het aantal lymfoïde cellen in de milt en in de m-esenterische lymfeknopen in de groep van 1000 g/m3. Zowel de yeloïde als de erytroïde elem-enten in het beenmerg waren duidelijk verminderd bij alle ratten blootgesteld aan 1.000 ppm EGME, en de egakaryocyten waren in verminderd aantal aanwezig en waren kleiner dan die o f controles. De gehele thymische corticale lymfoïde populatie was uitgeput, met minder dramatische reducties in de lymfklieren en de milt. De toxiciteit van het lymfoïde orgaan hield aan bij 300 ppm EGME, maar in veel mindere mate. Uit deze studie is gebleken dat bij de mens de EGE snel door de longen wordt opgenomen. Ongeveer 64% van de geïnhaleerde damp w zoals die in de rust werd vastgehouden, en het retentievermogen is toegenomen als fysieke inspanning w zoals uitgevoerd tijdens de blootstelling. De geabsorbeerde dosis was schijnbaar evenredig met de geïnhaleerde concentratie, en er werd een lineaire relatie waargenomen tussen opnamesnelheid en blootstellingsconcentratie. De opnamesnelheid nam toe bij fysieke oefeningen w zoals uitgevoerd tijdens de blootstelling. De opnamesnelheid was hoger als blootstellingsconcentratie, of een verhoogde longventilatie, of beide verhoogde. De patiënten, verdeeld in verschillende groepen, werden gedurende 4 uur zowel tijdens de test als tijdens de fysieke oefening blootgesteld aan concentraties van respectievelijk 2,7,5 of 10,8 ppm EGE (1 0,2 0, respectievelijk 40 mg/m3), of werden blootgesteld aan 5,4 ppm EGE in rust en tijdens fysieke oefeningen (zie tabel B -2 was nog steeds aantoonbaar. Op een aantal dagen waren de EAA-concentraties voorafgaand aan de verschuivingen zelfs hoger dan de waarden na de eerste blootstelling op de voorafgaande dag en dezelfde dag. Om die reden werd een schatting gemaakt van de hoogste EAA-concentraties na langdurige dagelijkse blootstelling, op basis van de resultaten van de eerste blootstellingsperiode, een lineaire correlatie (r-0.92) tussen de gemiddelde blootstelling aan EGEE en EGEEA gedurende de vijf blootstellingsdagen en de EAA-evaluatie aan het einde van de vijfdaagse werkweek. De menselijke gegevens zijn ontleend aan een eerder geïnhaleerd onderzoek waarbij vijf patiënten waren blootgesteld aan 2,7 ppm, 5,4 ppm of 10,8 ppm EGE. Urinemonsters die met korte intervallen werden verzameld, werden samengevoegd tot 12 uur voor vergelijking met rattengegevens. Groepen o f vijf mannelijke Wistar-ratten werden behandeld met orale intubatie met 0,5, 1, 5,5, 10, 50 of 100 mg EGE/kg. Rat-urinemonsters werden verzameld vóór blootstelling aan EGE en vervolgens tot 60 uur na de dosering. De maximale eliminatiesnelheid van EAA in humane en rat-urine werd binnen 12 uur na de blootstelling of de dosering vastgesteld. In het vorige onderzoek werd een halveringstijd berekend op basis van de piektijd (8 uur na de start van de blootstelling). Uit onderzoek van de uitscheidingscurves van het vorige document bleek dat de eliminatiecurves tussen 8 en 12 uur sneller waren dan op langere tijdstippen, wat leidde tot een kortere berekende eliminatiehalfwaardetijd. De auteurs kwamen tot de conclusie dat de langere eliminatiehalveringstijd meer consistent was met de langere eliminatiehalveringstijd die werd waargenomen bij beroepsmatige blootstelling, die tot 48 uur duurde. Het recovery o f EAA in humane urine na 48 uur gemiddeld 23%. Gebaseerd op de halveringstijd van de EAA-epidemie o f 42 uur, geschaten de auteurs het totale herstel van de EAA als 30% tot 35% van de geabsorbeerde dosis. Bij ratten was de halfwaardetijd 7,20 + 1,54 uur. Bij ratten was gemiddeld 27,6% + 6,1 % van de EAA in de urine aanwezig als het Glycineconjugaat, waarbij de vervoegingsgraad onafhankelijk was van de dosis. De omvang van de vervoeging vertoonde een diodale variatie; de laagste mate van vervoeging werd in de nacht gevonden EAA glycineconjugaats waren afwezig in de menselijke urine. Bij de mens was het recovery van EAA hoger dan bij de rat voor equivalente lage doses EGE (0,5 en 1 mg/kg). Bij sommige dierstudies werden de urine-eliminatiegegevens voor het lagere dosisbereik genormaliseerd voor beide diersoorten, waarbij de EAA-waarden hoger waren dan die van de mens voor gelijkwaardige doses. De auteurs stelden vast dat de eliminatiekinetiek bij sommige dieren weliswaar niet lineair waren waargenomen, maar bij lage doses in dit onderzoek niet dosisafhankelijk waren. Deze tweede piek was afhankelijk van de EGEEA-opname, als gevolg van een hogere blootstelling (PO.O0l) en van de opnamesnelheid van EGEEA bij constante blootstelling, als gevolg daarvan o f fysieke werkdruk (P<0.001). Gemiddeld werd 22,2% + 0,9% van de geabsorbeerde EGEEA binnen 42 uur in de urine omgezet in EAA. De totale eliminatie van EAA in 42 uur was zowel gerelateerd aan de toename van de EGEEA-concentraties (P<0.001) als aan de totale opname, bij constante blootstelling, met toenemende werkdruk (P<0.001). De totale EAA-eliminatie was afhankelijk van de concentratie van de EGEEA, de opnamesnelheid van de EGEEA, de opnamesnelheid van de EGEEA, de opnamesnelheid van de EGEA, de opnamesnelheid van de EGEAA en de opname van de EAA in 42 uur. Bovendien was de EAA-eliminatie consistent met het lichaamsvet (r=0,40, /(0.00)). Groeseneken et al. kwam tot de conclusie dat het metabolisme van EGEEA via EGEE via esterasen verliep en vervolgens via dezelfde excretieroute als EGEe doorging. De kinetiek van de EAA-eliminatie na blootstelling aan EGEEE was inderdaad zeer vergelijkbaar met deze na blootstelling aan EGEEE. In een studie van Truhaut et al. werden de konijntjes blootgesteld aan een sin g le 24-uurs dermale toepassing (10.500 m g/kg) o EGEEA; de dood volgde op betw een 1 en 4 dagen na de toepassing. De daling van het aantal RBC's was niet hoger dan 15% tot 20% en bloed Hb lev els toonde weinig variatie aan; er werd echter een daling van 50% tot 70% van het aantal W BC waargenomen. In een studie van Carpenter et al. werden hemolytische effecten in de erytrocyten van de rat aangetoond door een eenmalige blootstelling van 4 uur aan inademing van zes vrouwelijke ale ratten aan EGME of EGMEA. De lage concentraties die significante osmotische fragility were veroorzaakten 2,0 0 0 ppm EGME en 32 ppm EGMEA. Bij werknemers met EGE-houdende verven is een breed scala aan EAA-concentraties vastgesteld, hetgeen waarschijnlijk te wijten was aan verschillen in werkopdrachten, werkgebieden en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. Deze studie heeft niet geleid tot een uitgebreide evaluatie om het belang vast te stellen van de vele variabelen op de niveaus o EAA in de urine. De auteur kon alleen maar concluderen dat er een relatie was tussen urinaire EAA-eliminatie en het gebruik van verf met EGE-e. Clapp et al. onderzochte EGE-belichting Of-werknemers die zich bezighielden met het gieten van precisie-metalen delen. De 8-uur TWA's van EGE varieerden van niet-detecteerbaar tot 23.8 ppm. EGEEE werd niet in een van de bloedstalen van de EGE-exposende werknemers aangetroffen, maar blootgestelde werknemers werden gemeten met EAA in urine (163 mg/g creatinine). in de urine van de onbelichte controlepatiënten. Werknemers van een schildersbedrijf op scheepswerven die EGE-verf gebruikten, werden beoordeeld op blootstelling aan EGE. De arbeidsomstandigheden en praktijken varieerden sterk tussen kwasten en sproeiers, sommige werknemers bevonden zich in beperkte ruimtes beneden het dek, terwijl andere open waren. De studie werd uitgevoerd in de winter, en de temperaturen varieerde sterk afhankelijk van de werkgebieden van de schilders. Bij de met pyrazool voorbehandeld ratten werd het metabolisme van de EGME naar de MAA geremd. Bij de analyse van de radioactiviteit in het bloed bleek een tragere verdwijning van de EGME (tl/2 "42,6 + 5,6 uur) en de klaring van radioactiviteit uit het bloed (tl/2 -51,0 + 7,8 uur) dan bij de controles. Het percentage o f de dosis in de urine na 24 uur (9,8% + 2,4%) en 48 uur (7,9% + 2,2%) toonde aan dat de eliminatie van de urineweg niet de belangrijkste eliminatieweg was. MAA was geen belangrijke urine-component, en methoxyacetylglycine werd niet aangetroffen in de urine van deze ratten. Voorbehandeling met de aldehydedehydrogenaseremmer disulfiram had geen significant effect op het plasma- of de urinewegstelsel van de metabole profielen. Yonemoto et al. gebruikte een in-vitrocultuursysteem om de effecten van EGME en MAA op de ontwikkeling van de embryo's van de post-implantatierat vast te stellen. Tien tot vijftien conceptussen per groep werden gedurende 48 uur in 381 mg EGME of 90, 180, 270, of 450 mg MAA gekweekt en vervolgens onderzocht onder een stereoscopische ontledingsmicroscoop. EGME had geen significante effecten op de groei en ontwikkeling van embryo's in vergelijking met die van de controles. MAA veroorzaakte echter statistisch significante reducties in de morfologische ontwikkeling, de lengte van de kroon, de lengte van het hoofd, het aantal somites en de diameter van de dooierzak in vergelijking met die van de controles (P<0.000). Deze effecten lieten een dosisreactie zien, zoals allemaal werd gezien bij 450 mg MAA; de diameters van de dooierzak werden alleen beïnvloed bij 270 mg en de morfologische ontwikkeling. aangetoond dat de MAA of zijn metabolieten de proximale gifstoffen in vivo zijn en dat in het organogenesestadium de rat foetus in-vitro geen alcoholdehydrogenaseactiviteit heeft. Het door Yonemoto et al. gebruikte in-vitrocultuursysteem werd door Rawlings et al. gebruikt voor het bestuderen van het mechanisme voor teratogeniteit o f EGME. Conceptussen werden verwijderd van zwangere Wistar-Porton ratten op embryonale leeftijd 9,5 dagen en gedurende 48 uur bebouwd met 2 of 5 mM MAA. Aan het einde van de cultuurperiode werd de lengte van de kroon-rem, de lengte van het hoofd en de lengte van de dooierzak gemeten en werd de mate van differentiatie en ontwikkeling geëvalueerd door een morfologisch scoresysteem. De MAA aan het einde van de 5 mM-concentratie had een negatief effect op de ontwikkeling van de foetus. De MAA-exposed embryo's hadden statistisch significante reducties (P<0,01) in de morfe score, de lengte van de kroon-rem, de lengte van het hoofd en de yolk-sacdiameter vergeleken met die van de controles. Andere afwijkingen die in de aan MAA blootgestelde groepen werden waargenomen, waren de ontwikkeling van abnormale otische en somieten, het keren van fouten, open schedelvouwen en abnormale dooierszak. Zoals is aangetoond, is de inductie van afwijkingen van de poot na utero en in-vitro blootstelling aan EGME afhankelijk van de oxidatie van de EGME bij MAA. Sleet et al. onderzocht de relatie tussen de inductie van afwijkingen van de poot en de aanwezigheid van EGME in de moeder- en embryocellen. Zwangere C-D-1 muizen werden op g.d. 11 toegediend met EGME (1,3 tot 6,6 mmol/kg, 100 tot 500 mg/kg, of 5,2 fil/g) of MAA (11,1 tot 7,7 mmol/kg, 100 tot 693 mg/kg) of 4,9 pl/g) en werden opgeofferd op g.d. 18. Er werden per laparotomie toegediend en voorafgaand aan een extern onderzoek naar vleugeldefecten. Oxidatie van EGME aan MAA was vrijwel voltooid na 1 uur, waarbij ongeveer 90% van de patiënten (I4C) in het moederlichaam en het concept van coeluted met authentiek (14C) -MAA op HPLC. Embryonic (14C) -MAA-concentraties 1,2 maal die in het plasma 1 uur en 6 uur na dosering waren; 6 uur, echter de concentraties in het embryo waren gedaald tot ongeveer 50% van de 1-uurs-waarden. Na elke periode van 50 minuten werd een korte 10 minuten durende pauze genomen om de hoeveelheid urine te verzamelen, onmiddellijk voor het begin van de experimentatie en om de uurtjes tot het vierde uur na de blootstelling. De collecties werden genomen tot de ochtend van de vijfde dag na de blootstellingsperiode (vier maal 2 uur, één maal 8 uur en acht maal 12 uur) De Urine-MAA werd vervolgens gemeten met behulp van de methode van Goeseneken et al. Behoud van de EGME was tijdens de vier uur durende blootstellingsperiode 76%. De opnamesnelheid vertoonde geen significante variatie vanwege de constante longventilatie en een vaste blootstellingsconcentratie. Gemiddeld werd 19,4 x 2,1 mg EGME geïnhaleerd tijdens de vier uur durende blootstellingsperiode. De MAA werd gedurende en tot 120 uur na de blootstelling waargenomen in de urine. Bij extrapolatie werd de totale hoeveelheid MAA geschat op 85.5% + 4,9 % van de geïnhaleerde EGME, uitgedrukt als "aromatische amine", "veiligheidssolvent" of "alifatische koolwaterstof" wanneer de specifieke naam bekend is. Er is aangetoond dat EGME een mogelijk substraat is voor alcoholdehydrogenase (ADH) en dat de oxidatie van EGME via ADH en aldehydedehydrogenase tot methoxyazijnzuur (MAA) een potentiële route is voor het metabolisme. De tweede belangrijke metaboliet in de urine werd geïdentificeerd als methoxyacetylglycine (ongeveer 20% o f radioactiviteit). De analyse van de radioactiviteit in het bloed aangetoonde snelle disap pererance (l/2: 0,56 uur) o f EGME tussen 0 en 4 uur na dosering met een overeenstemmend uiterlijk o f MAA. De radioactiviteit uit het plasma (tl/2) werd geschat op 19,7 uur. De " % " kan het geschatte percentage in gewicht of volume zijn (aanduidingsbasis) dat elk gevaarlijk bestanddeel o f het mengsel draagt tot het gehele mengsel. De gegevens in deel III moeten betrekking hebben op het totale mengsel, met inbegrip van het kookpunt en het smeltpunt in graden Fahrenheit (Celsius in parthese); dampdruk in conventionele millimeters kwik (mm Hg); damp (tensiteit van gas of damp (lucht " 1); oplosbaarheid in water, in delen/honderige delen van water in gewicht; specifieke ernst (water = 1); percentage volátiles (aangegeven indien gewicht of volume) op 70°F (11.1°C); verdampingsgraad voor vloeistoffen of sublimabele vaste stoffen, in verhouding tot butylacetaat; en uiterlijk en geur. Deze gegevens zijn nuttig voor de controle van giftige stoffen. Boilpunt, dampdichtheid, percentage volátilles, dampdruk en verdamping zijn nuttig voor het ontwerpen en toepassen van geschikte ademhalingsapparatuur. Voor de lijn "gegevens over gevaren voor de gezondheid" wordt een gecombineerde schatting gebruikt van het gevaar o f het totale product. Dit kan worden uitgedrukt als een TWA-concentratie, als een toelaatbare blootstelling, of door een andere indicatie van een aanvaardbare norm. Andere gegevens zijn aanvaardbaar, zoals de laagste LD50 als meerdere componenten betrokken zijn.3 gaschromatografie-analyse met behulp van ñame ionisatie- detectie (FID) Urine (1 ml) werd aangepast aan de pH 2 met HC1 en drie maal gewonnen met methyleenchloride. Fase-overdracht katalyse (een combinatie van ion-pair-extractie en NGuoroanhydride-derivaten) werd gedaan door toevoeging van alkalisch tetrabutylammoniumwaterstofsulfaat en PFBB aan het extract van methyleenchloride. Het mengsel werd gedurende 2 uur gedraaid. Gaschromatografie werd gebruikt voor analyse 5 (jl van de methyleenchloridelaag (bodemlaag) met FID en een 6 ft x 1/4 in (4-mm id) glas. De gemiddelde terugname (en relatieve standaardafwijkingen) was respectievelijk 78% (0,17) voor MAA en 91 % (0,14) voor EAA. Groeseneken et al. ontwikkelde een methode voor de bepaling van MAA en EAA in de urine op basis van lyofilisatie van urinestalen, gevolgd door derivitisering met diazomethaan. Na aanpassing van de urine-monsters aan de pH 8 tot 8,5 met KOH, 1 ml van de urine en 50 vijg van 2-furonzuur (FA) (interne standaard) werd het monster gelyofiliseerd. Het droge restant werd opgelost in 1 ml methyleenchloride met toegevoegde HC1 en afgeleid met diazomethaan in methyleenchloride. Gaschromatografische analyse met behulp van FID werd uitgevoerd op een gesmolten silica capillaire kolom (CP WAX 57 CB, 25 m x 0,33 mm id) met een splitverhouding van 10:1. De dagelijkse variabiliteit voor MAA en EAA was respectievelijk 6,0% en 6,4%; de overeenkomstige variabiliteit binnen de dag was 6,2% en 8,9%. Smallwood et al. ontwikkelde en gevalideerde methode voor de analyse van EAA in de urine. Twee ml van de urine, samen met kaliumcarbonaat, tetrabutylammoniumwaterstofsulfaat, methyleenchloride en PFBB werden toegevoegd aan een schroefdopcultuurbuis. Na 2 uur menging op een rotator van 60 rpm, werd de tube gedurende 20 min verhit in een waterbad van 50 gradenC. Het analysebereik voor EAA was 0,5 tot 1,8% en de dagelijkse variatie was 3,0% tot 4,7%. De stabiliteit van het monster werd bevestigd gedurende ten minste 8 maanden, toen de monsters werden opgeslagen op -20°C. De auteurs verklaarden dat de methode ook gebruikt kon worden voor MAA en butoxyazijnzuur (BAA) in de urine. De voorlopige gegevens werden gepresenteerd in het document waaruit blijkt dat de techniek de mogelijkheid heeft om de blootstelling van EgeE aan Groeseneken et al. onderzocht verder de bestaande methoden voor de bepaling van alkoxyazijnzuur en kwam tot de conclusie dat de procedures voor faseoverdracht de vereiste specificiteit hadden, zonder de productie van artefacten, maar onvoldoende gevoeligheid ontbraken om deze metabolieten te kunnen opsporen bij lage beroepsmatige blootstellingsconcentraties. Aan de andere kant hadden de methoden waarbij gebruik werd gemaakt van de diductitisering van azomethaan de vereiste gevoeligheid, maar ontbraken de specificiteit. Daarom ontwikkelde Groeseneken et al. een verbeterde methode die de beste eigenschappen van de twee bestaande basismethoden combineerde. De door Groeneeneken et al. ontwikkelde procedure werd als volgt beschreven: Urine werd aangepast aan de pH 7; aliquots van l-ml werden in kleine injectieflacons met 3-chloorpropionzuur (interne standaard) en's nachts gelyofiliseerd; het droge restant werd opgelost in methanol met PFBB, en de injectieflacons werden afgesloten; de injectieflacons werden gedurende 3 uur op 90 graden C verhit. Na het koelen werd de monsteroplossing gedaan door het toevoegen van gedestilleerd water en het extraheren van de pentafluorbenzylester (PFB-ester) met methyleenchloride. Het extract van methyleenchloride werd geanalyseerd met behulp van FID. Er werd een gesmolten silica capillaire kolom gebruikt (CP Sil 5,25 m x 0,32 mm id, 0,21 pm filmdikte) met een splitverhouding van 5:1. Evenredige tijden, ongeveer 30 minuten nodig. Na correctie voor de gedeeltelijke oplosbaarheid van methyleenchloride in de 50:50 methanol: urinefase, herstel van alkoxyazijnzuur uit de urine gemiddeld 95,0% (MAA), 94,8% (EAA) en 95,1 % (BAA). Het rendement voor de afgeleide reactie gemiddeld 99,5% (MAA) en 101,8% (EAA) De standaardcurves werden ingesteld voor de urine en waren lineair over het bereik van 0,1 tot 200 mg/liter. De detectielimiet, in een signaal-noise ratio o f 5, voor de twee zuren was 0,03 mg/liter. Precisie van de methode, berekend op basis van injectie van 40 urinestalen, gemiddeld 3,5% (RSD), gaande van 1,1% bij 25 mg/liter tot 20% bij 0,1 mg/l. Groesene et al. Boven een concentratie van ongeveer 5 mg EAA/g creatinine is een bewijs voor een eenmalige blootstelling aan EGEE en/of EGEEE bij inademing die overeenkomt met een blootstelling van 8 uur aan 0,5 ppm EGE en/of EGEEE bij 60 W. Deze waarde is geëxtrapoleerd van 4 uur experimentele blootstelling bij 5 ppm bij 60 W werklast tot een 8 uur blootstelling bij 0,5 ppm bij 60 W werklast [Groeseneken et al. 1986c]Groeseneken et al., 1987b In deel IV moeten volledige brand- en explosiegegevens voor het product worden opgenomen, waaronder vlampunt- en automatische ontbrandingstemperatuur in graden Fahrenheit (Celsius tussen haakjes), brandbare grenswaarden in volumeprocenten in de lucht, geschikte blusmiddelen of materialen, speciale brandbestrijdingsprocedures en ongebruikelijke informatie over brand- en explosiegevaar. Indien het product geen brandgevaar vertoont, wordt aanbevolen "NO-FIRE-HORIZONEN" op de lijn te plaatsen met de vermelding "Blusmiddelen". # D.5 SECTIE V. GEZONDHEIDSVERKLARINGEN # NIOSH heeft de # G.2 Rechtvaardiging voor aanbevelingen biologische controle op blootstelling aan glycolether aanbevolen, hoewel er geen gevalideerde richtlijnen kunnen worden gegeven over de relatie tussen blootstelling aan glycolethers in de lucht en de urinaire metabolieten van alkoxyazijnzuur. De dermale absorptie kan een belangrijke blootstellingsroute zijn voor EGME en EGE en hun respectievelijke acetaten. Er bestaat een potentieel voor absorptie van glycoletherdampen door de vochtige huid. De invloed van de werklast is belangrijk voor blootstelling aan inademing. Het verdubbelen van de werklast resulteert in twee keer de opname van glycolethers. Het potentieel van schadelijke effecten, met name verminderde cardiale output, van de positieve drukfunctie o van sommige maskers is gemeld. Verschillende recente studies wijzen er echter op dat dit geen praktische zorg is, althans niet bij gezonde individuen. Theoretisch gezien kunnen de verhoogde schommelingen van de druk op de borst veroorzaakt door ademhalen met een beademing een verhoogd risico vormen voor personen met een voorgeschiedenis van spontane pneumothorax. Er zijn weinig gegevens beschikbaar over dit gebied. Terwijl een individu gebruik maakt van een negatieve-drukmasker met een relatief hoge weerstand tijdens zeer zware oefening, bedraagt de gebruikelijke maximale negatieve mondelinge druk bij inademing ongeveer 15 tot 17 centimeter water. Ook de gebruikelijke maximale positieve druk bij uitademing bedraagt ongeveer 15 tot 17 centimeter water, die bij een positieve druk kan optreden bij een beademing, ook bij een zeer zware oefening. Bij vergelijking kan de maximale positieve druk, zoals bij een sterke hoest, 200 centimeter waterdruk veroorzaken. Bij sommige astmapatiënten kan een astmatische aanval worden verergerd of veroorzaakt door een verscheidenheid van factoren, zoals oefening, koude lucht en stress, die allemaal geassocieerd kunnen worden met het dragen van een masker. Hoewel de meeste astmapatiënten die in staat zijn hun conditie te controleren geen problemen met de ademhalingstoestellen moeten hebben, kan het oordeel van een arts en een veldonderzoek nodig zijn in bepaalde gevallen. # H.1.2 Cardiale effecten Het toegevoegde ademhalingswerk van de ademhalingstoestellen is klein en kan niet in meerdere studies worden aangetoond. Een typische ademhalingsmasker kan het ademhalingswerk verdubbelen (van 3% tot 6% van het totale zuurstofverbruik), maar dit is waarschijnlijk niet van klinische betekenis [Gee et al. 1968, nr. H.1.5 Psychologische effecten Dit belangrijke onderwerp wordt besproken in recente evaluaties door Morgan. Nochtans, sommige mensen zijn psychologi-onvoldoende ongeschikt voor het dragen van maskers. Allergische huidreacties kunnen soms voorkomen door het dragen van een masker, en huidsluiting kan leiden tot irritatie of verergering van reeds bestaande aandoeningen zoals pseudofolliculitis barbae. Gezichtsongemak van de druk van het masker kan optreden, vooral wanneer de fit onbevredigend is. # H.7 Diverse gezondheidseffecten Naast de gezondheidseffecten (hierboven beschreven) die samenhangen met het dragen van de maskers, kunnen specifieke groepen van maskers worden beïnvloed door (1) Corneale irritatie of abrasie Comeale irritatie of abrasie kan voorkomen bij de blootstelling. Dit zou natuurlijk een probleem zijn, vooral bij het dragen van een masker van een kwart en een half gezicht, vooral bij de blootstelling van deeltjes. Het verlies of de misplaatsing van een contactlens door een individu dat een beademingsapparaat draagt, kan de gebruiker ertoe aanzetten de beademing te verwijderen, waardoor hij blootgesteld wordt aan het gevaar en aan de mogelijke problemen die boven worden vastgesteld. # 3) Oogirritatie door luchtmaskers De constante luchtstroom van sommige beademingen, zoals aangedreven lucht-purificerende maskers (P APR's) of continustroomluchtmaskers, zou de ogen van een contactlensdrager kunnen irriteren. # H.2 SUGGESted MEDICAL EVALUation and CITYS for Respirator (P APR's) De volgende aanbevelingen geven de arts ruimte voor het bepalen van een medische evaluatie voor een specifieke situatie. Een arts moet de geschiktheid bepalen om een beademingsapparaat te dragen door rekening te houden met de gezondheid van de werknemer, de aard van de beademing en de omstandigheden van het gebruik van de beademing; in de aanbeveling wordt de uiteindelijke beslissing over de geschiktheid van een beademingsapparaat overgelaten aan de persoon die het best gekwalificeerd is om de meervoudige klinische en andere variabelen te evalueren; veel van de klinische en andere gegevens kunnen door andere personeelsleden verzameld worden; er moet benadrukt worden dat het klinische onderzoek slechts één onderdeel is van de geschiktheidsdeterminatie; samenwerking met voormannen, industriële hygiënisten en andere factoren kunnen vaak nodig zijn om de arbeidsomstandigheden en andere factoren die de geschiktheid van een individu om een beademingsapparaat te dragen beter te kunnen beoordelen. De medische geschiedenis en het lichamelijk onderzoek moeten de nadruk leggen op de evaluatie van het cardiopulmonale systeem en moeten elk voorgeschiedenis van het gebruik van de ademhalingstoestellen uitlokken. De geschiedenis is een belangrijk hulpmiddel bij de medische diagnose en kan gebruikt worden om de meeste problemen op te sporen die een verdere evaluatie vereisen.Het lichamelijk onderzoek moet de klinische indruk bevestigen op basis van de geschiedenis en om belangrijke medische aandoeningen (zoals hypertensie) te detecteren die in wezen asymptomatisch kunnen zijn. - Hoewel de röntgenfoto van de borst en/of de spirometry medisch kunnen worden aangetoond bij sommige fitnessbepalingen, mogen deze niet routinematig worden uitgevoerd. In de meeste gevallen worden de gevaarlijke situaties waarvoor het dragen van o-maskers nodig is, voorzien ook van periodieke röntgenfoto's van de borst en/of spirometry voor blootgestelde werknemers. In de meeste gevallen is de blootstelling van de werknemer aan straling een onnodige bron van blootstelling aan straling. De röntgenfoto's van de borst zijn in het algemeen niet nauwkeurig in overeenstemming met de lichamelijke conditie van een persoon, en beperkte studies wijzen uit dat lichte tot matige afwijkingen die door spirometry worden vastgesteld, in de meeste gevallen niet zouden kunnen worden uitgesloten van het dragen van beademingsmaskers. Daarom wordt aanbevolen de röntgenfoto's van de borst en/of de spirometry alleen te doen wanneer dit op klinische indicatie is. - De aanbevolen frequentie van medische fitnessbepalingen varieert naar gelang van een aantal factoren, maar kan dezelfde frequentie hebben als elke 5 jaar. Deze proefperiode dient ook gebruikt te worden voor de evaluatie van de bekwaamheid en tolerantie van de werknemer bij het dragen van de maskers. Deze proefperiode hoeft niet gekoppeld te worden aan de ademhalingstoestellen en mag geen afbreuk doen aan de doeltreffendheid van de essentiële geschikte testprocedure. - De onderzoekende artsen moeten zich realiseren dat de hoofdstress van de zware oefening tijdens het gebruik van een masker gewoonlijk op het cardiovasculair systeem ligt en dat zware maskers (bijvoorbeeld SCBA) deze stress aanzienlijk kunnen verhogen. Deze methode is herdrukt op OSHA. Aanvullende informatie over dit onderwerp of de methode van Union Carbide kan worden verkregen van Union Carbide Corporation Saw M ill R iver Road Route 100 C Tarrytown, NY 10591 (914) 7 8 9 -2 2 3 # B.1.1.2 Oral Adm inistratie Bij twee derde van de dieren die EGE hadden gekregen, werden 0,45% EGE in hun basisdieet voor 2 jaar gegeven. Bij oraal gebruik van EGMEE en EGMEA is er een statistisch significante daling waargenomen (P < 0,01) in W BC-tellingen, gevolgd door een daling van de concentraties van 500 mg EGME/kg of 1.000 m g EGME A/kg tot de JCL-ICR-spiegel voor 5 wk. Ook statistisch significante dalingen werden waargenomen in RBC- en Hb-waarden voor de 1.000 mg EGME/kg-groep (P<0.0 1) en in Hb-waarden voor de 2.000 mg EGMEA/kg-groep (P <0,01). Treatment o f f fem ale JCL-ICR m ijs met 1.000 mg EGME/kg op g.d. 7 tot 14 eveneens significant verminderden van het aantal leukocyten (P < 0,01). Grant et al. 4 mannelijke F 344 ratten werden gedurende 4 opeenvolgende dagen oraal toegediend met EGME op 0, 100 of 500 g/kg per dag gedurende 4 opeenvolgende dagen. Six dieren van elke groep werden vervolgens 1,4,8 en 22 dagen na de laatste behandeling opgeofferd. Ratten in de groep met hoge dosis vertoonden ernstig bloedend femorale beenmerg met ernstig verlies o f het normale kernbeen en schade o f sinus endotheliale cellen op dag 1. De normale architectuur o f het beenmerg w zoals hersteld op dag 4 na behandeling. Behandeling met 500 m g EGME/kg gedurende 4 dagen afgeschaft extramedullaire hemopoëse (EMH) in de milt; gedeeltelijke recovery w zoals gezien op dag 4, gevolgd door een duidelijke verbetering op dag 8 en een terugkeer naar controlewaarden op dag 22, de groep met hoge doses bleek ook te zijn, gekenmerkt door reducties o f de Hct en Hb waarden op dag 4 (P-0.05 en HB-0, respectievelijk); en HBC, en HCT, gevolgd door een duidelijke verbetering op dag 8 en een terugkeer naar controlewaarden op dag 22. In een onderzoek van Miller e.a. werden vijf mannelijke F344 ratten per dag toegediend, oftewel 3 0, 1 0, of 300 dagen later. Het aantal leucocyten (neutrofielen en lymfocyten) was in deze groep significant verminderd op dag 1 (P 40.001) en kwam niet terug naar de controlewaarden voor het einde van de herstelperiode. Ook de lage dosis (100 g EGME/kg per dag) ratten had op dag 1 een daling van het aantal leukocyten (P < 0,05). De auteurs kwamen tot de conclusie dat het belangrijke atologische effect van EGGME bepaald werd door een vermindering van het aantal lymphocytes en neutrofielen. Na 24 uur (40,4% + 4,6% + f dosis) en na 48 uur (14,8% + o f dosis) werden ratten, gegeven de hoge dosis, op de vijfde dag een significant lager gewicht en opnieuw geregistreerd op de tiende dag (P<0.05) De rol van het metabolisme in de door EGME veroorzaakte testikeltoxiciteit werd onderzocht door Moss et al. met behulp van groepen o van negen mannelijke Sprague-dawley-konijnen voorbehandeld i.p. met 400 mg pyrazool/kg, een alcoholdehydrogenase (ADH) -remmer, of voorbehandeld met 300 mg disulfiram/kg, een aldehydedehydrogenaseremmer. Een uur na voorbehandeling met pyrazol of 24 uur na voorbehandeling met disulfiram, werden de dieren geïnjecteerd i.p. met 250 mg o f gelabeld EGME/kg. Controles zonder voorbehandeling kregen ook 250 mg(14C) EGME/kg i.p. De hogedrukvloeistofchromatografie (HPLC) analyse wees MAA aan als de belangrijkste metaboliet in de urine bij 0 tot 24 uur (63% van de radioactiviteit) en bij 24 tot 48 uur (50% van de radioactiviteit). Aan de andere kant heeft de mondelinge behandeling o f 186 m g EGEE/kg per dag voor 13 w k degeneratieve veranderingen veroorzaakt in de te stes o f a ll. De verwijzingen voor bijlage B zijn te vinden vanaf pagina 262. B.3.2 EGME en EGMEA # B 3.2.1 Oral Adm inistratie B.3.2.2 De in deel II genoemde "materialen" zijn de stoffen die deel uitmaken van het gevaarlijke product dat onder de MSDS valt en die individueel voldoen aan de criteria voor de definitie van een gevaarlijk materiaal. Zo kan een bestanddeel van een product met meerdere bestanddelen worden opgesomd vanwege de toxiciteit, een ander bestanddeel vanwege de brandbaarheid, en een derde element voor zowel de toxiciteit als de reactiviteit van het product. Merk op dat een MSDS voor een product met één bestanddeel de naam moet hebben van het materiaal dat in dit deel herhaald wordt om te voorkomen dat de indruk wordt gewekt dat er geen gevaarlijke ingrediënten aanwezig zijn. Over het algemeen leiden de toegevoegde inspiratoire en expiratoire weerstanden en de dode ruimte van de meeste dispirators tot een toename van het volume van de getijden en een vermindering van de ademhalingsfrequentie en de luchtventilatie (met inbegrip van een kleine vermindering van de alveolaire beademing). Deze ademhalingseffecten zijn gewoonlijk klein, zowel bij gezonde personen als, in beperkte studies, bij personen met een verminderde longfunctie. Deze generalisatie is van toepassing op de meeste dispirators wanneer de resistentie (met name expiratoire weerstand) laag is. Hoewel de meeste studies minimale fysieke effecten melden tijdens submaximale oefening, leiden de resistenties doorgaans tot minder uithoudingsvermogen en verminderen de maximale oefening.

7f7629e8eb67e4d7b71699b7fb5b75129c54f729

cdc

Niets in de inhoud (vervolg) IX. ANNULES I - Sampling Procedure for Collection of Tetrachlooretheen X. ANNULES II - Analytic Procedure for Determination of Tetrachlooretheen XI.# REvision CONSULTants vil I. AANBEVELINGEN for A TetrachLOROETHTLENE STANDARD # RESPIRATOR SELECTION GIDS for protection against of Tetrachloroothyleen # Concentraties van Tetrachlooretheen Respirator type 500 ppm of minder (1) Een chemische cartridge masker met een volledig gezichtsstuk en een organische damppatroon(s) (2) Een gasmasker met een voor- of achterkant van een organische dampbus. (2) Een combinatiemasker met een type C-luchtmasker met een volledig voorgevel bediend in druk- of andere positieve druk- of continustroomstand, en een hulptoestel met ingebouwde ademhalingsfunctie werkend in druk- of andere positievedrukstand brandbestrijdingsvoorzieningen Zelfstandig ademhalingsapparaat met een volledig voorgevel bediend in druk- of andere positievedrukstand Escape (1) Een gasmasker dat bescherming biedt tegen organische vaporen (2) Een zelfstandig ademhalingsapparaat 6 (D) Twee gevallen van hepato-nefritis ten gevolge van beroepsmatige blootstelling aan tetrachlooretheen werden in 1955 en 1964 gemeld in de Franse literatuur. Na zijn dood rapporteerde Vallud et al het postmortale onderzoek van één man, maar hij gaf geen klinische beschrijving. Postmortem vertoonde een gemiddelde levermaat, met "lokalisatie van degeneraties" en vergrote, gelige nieren met congestie in de piramidale zone. Dumortier et al kwam tot de conclusie dat het geval van hepato-nefritis dat zij hadden gediagnosticeerd te wijten was aan beroepsmatige blootstelling aan tetrachlooretheen. De patiënt kreeg binnen 1 week na het gebruik van tetrachlooretheen aan schoon metaal echter geen aanwijzingen voor eerdere besmettelijke ziekte of geneesmiddelen die predispositie zouden hebben. De 34-jarige man had echter een voorgeschiedenis van alkonolisme. Twee jaar voor de beroepsmatige blootstelling, was hepatomegaïe gediagnosticeerd. Bij de toelating in het ziekenhuis bleek dat de lever bewusteloos was geworden en werd hij 30 minuten nat. In andere studies werd melding gemaakt van huideffecten als gevolg van chronische blootstelling aan tetrachlooretheen. Munzer en Heder rapporteerden een geval van eczeem als een direct effect van blootstelling van een man aan een droge stof. Gold rapporteerden dat een droger ernstige neurologische stoornissen had en droge, schubbige onderarmen en handen had. De lichaamslast van blootstelling aan tetrachlooretheen werd aangetoond door de verdeling in verlopen lucht, bloed en urine. Breath analyses toonden aan dat tetrachlooretheen gedurende lange periodes na blootstelling in de adem wordt uitgeademd. Bij 21 uur na een blootstelling van 3 uur bij 100 ppm, waren de gemiddelde ademconcentraties van tetrachlooretheen per dag 1 tot 5 1,00, 2,63, er was ook een vermindering van de elektrische geleidbaarheid met 24- 40% na 5 maanden blootstelling. Een tot twee maanden na de blootstelling waren de EEG en de elektrische geleidbaarheid slechts enigszins of helemaal niet verschillend van de controles.De blootstelling van 1,5 ppm gedurende 5 maanden resulteerde slechts in een iets hogere impedantie van het hersen weefsel dan met de controles werd vastgesteld. # (b) De effecten op de lever en de nieren Carpenter probeerde de hoogste concentratie van tetrachloorethyleendampen te ontdekken die gedurende 8 uur geen verdoving van ratten zou veroorzaken. Ratten blootgesteld aan 31.000 ppm (31%) stierven na een paar minuten blootstelling en na 30 tot 60 minuten bij een blootstelling van 19.000 ppm (1,9%). Sommige ratten overleefden blootstelling bij 19.000 ppm, maar hun lever vertoonde congestie en korrelzwellingen. Carpenter (1) Fatty degeneratie met een dunne cellaag, tot twee tot drie cellen in de breedte, meestal aan de rand van de lobula's; (2) Zelfde als in punt 1; maar met een laag van drie tot vijf cellen in de breedte; (onderzoekers rapporteerden dat vanaf de vijfde maand van blootstelling, de sterfte van mannelijke ratten die blootgesteld werden bij 600 ppm significant hoger was dan die van controle; de doodsoorzaak werd niet vermeld; er was geen verschil in sterftecijfers bij mannelijke ratten blootgesteld bij 300 ppm of vrouwelijke ratten blootgesteld bij 300 of 600 ppm. De onderzoekers rapporteerden dat spontane tumoren met een vergelijkbare frequentie verschenen bij zowel blootgestelde als niet blootgestelde dieren na 29 maanden. Het National Cancer Institute is momenteel bezig met een onderzoek naar het kankerverwekkend potentieel van tetrachlooretheen. De resultaten van dit onderzoek zullen worden geëvalueerd zodra ze beschikbaar komen. Yllner heeft vastgesteld dat de urinaire metabolieten van C 14-gelabelde tetrachloroetheen in vijf vrouwelijke muizen gedurende 2 uur aan damp zijn blootgesteld in doses van 1,3 mg/g lichaamsgewicht. In 4 dagen werd 90% van de geabsorbeerde tetrachlooretheen in de lucht en 70% in de uitgeademde lucht, 20% in de urine en minder dan 0,5% in uitwerpselen. Daniel bestudeerde de verdeling van de met CL 36 gemerkte tetrachlooretheen in de urine, de uitwerpselen en de vervallen lucht van ratten. Wlsterratten werden 1,75 ftcl of 13 /ucle van de gelabelde tetrachlooretheen in de maagbuis toegediend. De halfwaardetijd van de vervaldatum van tetrachlooretheen bleek 8 uur te zijn, en 97,9% van de radioactiviteit werd 48 uur na het gebruik van de gelabelde tetrachlooretheen in de lucht aangetroffen. Na 18 dagen werd 1,6-2,1% van de radioactiviteit in de urine aangetroffen. Er werd geen radioactiviteit gevonden in de uitwerpselen. De resterende radioactiviteit in de urine werd door trichloorazijnzuur veroorzaakt, maar er werd geen oxaalzuur gevonden, de toxiciteit van trichloorazijnzuur, een metaboliet van tetrachloorethyleen, is in de literatuur in een aantal rapporten opgenomen. Woodard et al rapporteerde dat de LD50 3,32 g/kg voor ratten en 4,97 g/kg voor muizen was. De gevolgen van chronische eliminatie van trichloorazijnzuur werden door Frant en Westendorp overwogen. Trichloorazijnzuur is een sterk organisch zuur dat kan worden geneutraliseerd in het lichaam door natrium of kalium. Of deze constante eliminatie van vaste alkali leidt tot acidose of vermindering van de hoeveelheid koolstofdloxldecomblnlng in het bloed. Daniel heeft ook zeven mannelijke en zeven vrouwelijke ratten blootgesteld op 1.000 ppm tetrachloorethyleen om het effect op het gehalte aan leverlipiden te bepalen. Bij de blootgestelde vrouwelijke ratten werd 8,0 + 1,5 mg lipide per 100 mg droge levergewicht gevonden in vergelijking met 10,7 + 2,2 in controles, maar dit werd niet significant geacht. Bij de blootgestelde mannelijke dieren werd 11.3 mg lipide per 100 mg droge levergewicht gevonden in vergelijking met 11,2 voor de controles. Van Dyke en Wlneman ontdekten dat er in vitro weinig chloride werd bevrijd uit tetrachloorethyleen door hun dechlorinatlng-enzymsysteem. Het enzymsysteem was gevestigd in levermicrosomen en vereiste NADPH, zuurstof en een factor aanwezig in de 105.000 G Hemoglobine. Het was intraceerbaar door fenobarbital of benzpyreen, maar niet door methylcholanthene. Cornish en Adefuin bestudeerden het effect van het gebruik van ethanol aan ratten 16 tot 18 uur voordat ze werden blootgesteld aan verschillende chloorhoudende koolwaterstoffen. Bij een groep van 15 mannelijke patiënten die gedurende een periode van 7 uur werden blootgesteld aan een gemiddelde concentratie van 101 ppm, 60% geklaagd over milde ogen, neus en keel. De onderzoekers hebben twee metingen van tetrachlooretheen verricht en de concentraties van 50 en 250 ppm gemeld. De acute blootstelling deed zich voor toen tetrachlooretheen regelmatig uit de stomerij werd gevloeid en viel op de hete pijpen, toen deze verdampen. Er trad ook blootstelling op bij machines die gevuld werden met tetrachlooretheen. Bij 113 blootgestelde werknemers die onderzocht werden door Pranke en Eggellng [721 in vergelijking met A3-ploegenarbeiders. Bij acht van de negen brandweerlieden 12 dagen na een onbekende concentratie van 3mlnute bij een onbekende concentratie van tetrachlooretheen werd een vergrote lever en milt gevonden. Bij één man na onderzoek werden alle negen mannen "wooze" voor een paar minuten "woze". Rowe et al vond geen effecten in de lever van apen, konijntjes en ratten na herhaalde blootstelling van 7 uur bij concentraties tot 400 ppm. Na 132 blootstelling van 7 uur aan 100 ppm werden de levergewichten van vrouwelijke cavia's verhoogd; na blootstelling van 200 ppm werd lichte tot matige vetinfiltratie van de lever waargenomen en na blootstelling van 400 ppm meer uitgesproken; en er werd lichte cirrose waargenomen bij proefkonijnen die gedurende 169 dagen 7 uur per dag werden blootgesteld aan 400 ppm. De effecten van tetrachlooretheen bij zwangere dieren en hun nakomelingen werden gemeld in twee studies: Carpenter rapporteerde dat de vruchtbaarheid van ratten licht steeg na een blootstelling van 230 of 470 ppm gedurende maximaal 7 maanden. Schwetz et al ontdekte dat muizen en ratten gedurende 7 uur per dag op dag 6 tot 15 van de zwangerschap een toename lieten zien in het relatieve gewicht van de lever van de moeder bij muizen, een afname van het gewicht van het moederlichaam bij ratten en een toename in de incidentie van foetale resorpties bij ratten. Bij foetusmuizen waren er een afname van het lichaamsgewicht en verhoogde incidenties van subcutaan oedeem, vertraagde ossificatie van schedelbeenderen en gesplitste sternebra's. Het aantal dieren dat in deze studie werd gebruikt, was te weinig om de betekenis van deze bevindingen vast te stellen, aangezien de incidentie van de abnomallten in grote monsters van deze stammen van rata en muizen niet bekend is.Of deze effecten zich zouden voordoen Bij andere diersoorten Inclusief de mens is niet vastgesteld.Dit is een belangrijke vereiste voor nader onderzoek. (d) Metabolisme De metabole routes van tetrachlooretheen zijn nog steeds vragen voor onderzoek. Trichloorazijnzuur en trlchloorethanol zijn gevonden In de urine van mensen en dieren. ( XII-11) Piekconcentraties van ongeveer 1.000 ppm werden gevonden in sommige planten. (Kerr gaf aan dat de hoogste concentratie van tetrachlooreendampen in de droge reinigingsbehandelingen werd onderzocht, terwijl de gemiddelde concentratie van 100 ppm gepaard ging met een luchtbeweging van 125 tot 205 voet/minute, terwijl een gemiddelde concentratie van 270 ppm werd waargenomen toen er geen luchtbeweging werd vastgesteld. Afhankelijk van het type detectorbuis kan de lucht direct door de slang getrokken worden en vergeleken worden met een ijkkaart, of de lucht kan voorafgaand aan de detectiebuis in een pyrolyzer worden opgenomen.In beide gevallen is de analyse niet specifiek voor tetrachlooretheen, aangezien bevrijde halogeenionen de vlek produceren en halogeen- of halogeenhoudende stoffen De aanbevolen ACGIH-commissie voor grenswaarden, en de ACGIH heeft in 1953 een grenswaarde (TLV) van 100 ppm voor tetrachlooretheen goedgekeurd. Er is geen basis voor deze wijziging gegeven. De 19A7 TLV voor tetrachlooretheen is in 1953 hersteld tot 200 ppm. In een inleiding op de toekomstige door het TLV-comité voorgestelde en in 1953 door de ACGIH aangenomen drempelgrenswaarden werden de waarden gedefinieerd als "maximale gemiddelde concentratie van verontreinigingen in de atmosfeer waaraan werknemers gedurende een 8-urige werkdag zonder gezondheidsrisico's kunnen worden blootgesteld". In het voorwoord werd in 1958 de vermelding opgenomen: "Zij zijn gebruikt, er zijn ernstige neurologische afwijkingen waargenomen, in het geval van één man die gedurende 4 jaar werkt in een slecht geventileerde omgeving, verlies van geheugen, blindheid in het linkeroog, uitgesproken dermografisch en vestibular disfunctionering, zelfs nadat de blootstelling was stopgezet. Zes maanden voor zijn werk met tetrachlooretheen, had hij ontvette metalen delen met trichlooretheen. Hij werkte gedurende 9 maanden met tetrachlooretheen, waarbij de symptomen werden gehandhaafd totdat ze gepaard gingen met een gevoelloosheid van de vingers, moeilijkheden met lopen, trillen, overdreven dermografisch gedrag en algemene zwakte. Er werden ook lichte, maar positieve reacties voor urinaire urobilinogen gevonden. Gold rapporteerde dat een man die gedurende 3 jaar in een droogbehandeling werkte symptomen vertoonde van toenemende moeheid, duizeligheid, spierkrampen, geheugenproblemen en rusteloosheid. Het ontbreken van onomkeerbare neurologische veranderingen in de twee studies van Duitse stomerijen, waarbij de concentraties varieerden tot 400 ppm, was consistent met onderzoeken van Rowe et al van vier diersoorten. Ratten, konijntjes, apen en proefkonijnen werden blootgesteld tot 400 ppm gedurende 7 uur per dag, 5 dagen per week gedurende maximaal 6 maanden. Er werden geen neurologische veranderingen waargenomen. Er is weinig informatie over de effecten van chronische blootstelling aan tetrachlooretheen bij 0-200 ppm. Onderzoek naar acute blootstelling toont effecten aan die consistent zijn met de werking van een centrale zenuwsysteemonderdrukker. EEG-tracering van subclllncale centrale zenuwstelselreactie op herhaalde dagelijkse blootstelling van 7,5 uur bij 100 ppm aan mensen. Bij de meeste patiënten die gedurende 7,5 uur per dag bij 100 ppm narcose werden blootgesteld, was de verandering van EEG-tracking (verhoogde deltagolfactiviteit) en de subjectieve reacties zoals die door Stewart werden gemeld, na blootstelling van 100 ppm gedurende 7,5 uur per dag, de enige verandering bij deze concentratie. Hoewel deze veranderingen een voorlopige subcllllcale reactie op blootstelling aan tetrachloorethyleen kunnen zijn, kan het optreden daarvan het gevolg zijn van verschillende andere factoren die geen verband houden met blootstelling. De blootstelling van mensen aan concentraties tussen de 100 en 300 ppm heeft geleid tot neurologische effecten, zoals moeilijkheden bij het handhaven van een normale Romberg-test en een verminderde motorische coördinatie op de Flanagan-test. Ter bescherming tegen tijdelijke neurologische disfunctie, wordt aanbevolen de blootstelling aan het plafond te beperken tot 100 ppm, zoals bepaald door bemonsteringsperioden van 15 minuten. Er wordt erkend dat veel werknemers kleine hoeveelheden tetrachloorethyleen behandelen of werken in situaties waarin, ongeacht de gebruikte hoeveelheden, er slechts een verwaarloosbaar contact met de stof is. Onder deze omstandigheden mag het niet noodzakelijk zijn om aan alle bepalingen van deze aanbevolen norm te voldoen. Bij foetussen zijn afwijkingen opgetreden, waaronder een verhoogde incidentie van subcutaan oedeem, een vertraagde ossificatie van schedelbeenderen en een gespleten sternebra in foetusmuizen. Bij ratten was er ook sprake van een verhoogde incidentie van foetale resorptie. Bij beide diersoorten trad blootstelling op dagen 6 tot en met 15 van de zwangerschap gedurende 7 uur per dag op bij 300 ppm. De betekenis van deze bevindingen en de toepasbaarheid ervan op menselijke werknemers is nog steeds in twijfel. Aangezien de waargenomen effecten in de bestudeerde dieren zijn gebaseerd op deels maternale effecten dat de aanbevolen grenswaarden voor het milieu worden verwacht te voorkomen, wordt niet aanbevolen extra aandacht te besteden aan de blootstelling aan vrouwen van de leeftijd die zwanger zijn van kinderen. Alle werknemers dienen te worden vervangen en jaarlijks medisch onderzoek te worden verricht.Het onderzoek naar de vervanging kan ertoe leiden dat werknemers die vatbaar zijn voor blootstelling aan tetrachlooretheen als gevolg van predisponerende omstandigheden, worden onderworpen aan blootstelling aan blootstelling aan tetrachlooretheen beneden de aanbevolen milieulimiet. Het onderzoek voorafgaand aan de tewerkstelling levert gegevens op voor de evaluatie van werknemers na een bepaalde blootstellingsperiode.Het jaarlijkse medisch onderzoek is aanbevolen ter aanvulling van de milieubewaking die niet continu is. Deze onderzoeken moeten een aanvullende evaluatie opleveren van de effectiviteit van de aanbevolen milieulimiet. Het medisch onderzoek dient algemeen te zijn met nadruk op de lever- en zenuwsystemen, waarvan bekend is dat ze de meest voorkomende systemen zijn. Aangezien informatie over de effecten van tetrachlooretheen op zwangere vrouwen en nakomelingen onduidelijk is, wordt aanbevolen dat artsen spontane abortuss of afwijkingen van foetussen melden die het gevolg zijn van blootstelling aan tetrachlooretheen. Het jaarlijkse schema voor de onderzoeken biedt de mogelijkheid om de gevolgen voor de gezondheid van de werknemers vroegtijdig te ontdekken. Andere broomkoolwaterstoffen kunnen als grondstof worden gebruikt of als coproduct worden gevormd. Men dient voorzichtig te zijn om blootstelling aan deze stoffen en andere koolwaterstoffen te vermijden die als grondstof gebruikt kunnen worden. Meer informatie over specifieke werkpraktijken voor tetrachlooretheen is te vinden in de Association for Safety Datasheet SD-24, en in diverse andere publicaties. Tetrachlooretheen is gevonden om effecten op de huid te veroorzaken. Verlengende of herhaalde blootstelling van de huid aan tetrachlooretheen dient te worden vermeden om huideffecten te voorkomen. Vanwege de toxiciteit van tetrachlooretheen, moeten processen waarbij het in grote hoeveelheden wordt gebruikt, in gesloten systemen worden uitgevoerd. Veil ontworpen kappen en ventilatiesystemen dienen te worden gebruikt om de blootstelling bij of beneden de in deze norm vermelde concentraties te handhaven. Aanvullende beschermende maatregelen omvatten het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en kleding en het gebruik van apparatuur voorafgaand aan en tijdens het onderhoud. De richtlijnen voor de conventionele arbeidspraktijken zijn niet geschikt om de werknemers in de landbouw te beschermen tegen de risico's van blootstelling; voor deze toepassingen moeten fumi-middelen die tetrachlooretheen bevatten, worden gebruikt op een wijze die in overeenstemming is met hun etiketteringsvoorschriften; in deze richtlijnen worden gewoonlijk de toegestane termijnen vermeld voordat een gefumigeerde ruimte of ruimte opnieuw kan worden betreden, en veilige praktijken voor het aanbrengen van het bepaalde bestrijdingsmiddel. Er moet rekening worden gehouden met het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder een langmouwend shirt, lange broek (of geschikte overall), een hoed, schoenen, sokken en oplosmiddelresistent handschoenen. Voor de toepassing van uniforme voorschriften met betrekking tot de vele gezichtsmaten en -vormen van de Amerikaanse bevolking, beveelt Niosh aan dat de halfmaskers of kwartmaskers met een negatieve druk niet worden gebruikt voor bescherming boven de 10 maal de TWA-limiet, hoewel de meeste dragers bescherming kunnen krijgen in atmosferen met hogere concentraties tetrachloorethyleen. Op dezelfde basis beveelt Niosh aan dat het volledige gezicht, bediend met negatieve druk, tot 50 maal de TWA-limiet kan worden gebruikt. Hoewel de resultaten van het onderzoek onduidelijk zijn vanwege het geringe aantal onderwerpen en verschillen tussen blootgestelde en niet-bewerkte groepen, is de aanpak geldig en dient zij nader onderzocht te worden. aanvullend onderzoek kan afdoende zijn indien het aantal onderwerpen toeneemt en het experiment rigoureus wordt ontworpen. (1) datum en tijdstip van de bemonstering. (2) duur van de bemonstering. (3) Totale hoeveelheid monsters. (2) Het kleinere deel van de houtskool wordt als reserve gebruikt en moet het dichtst bij de bemonsteringspomp worden geplaatst. De koolstofbuis moet in een verticale positie worden geplaatst tijdens de bemonstering. (4) Tubing kan worden gebruikt om de achterkant van de buis met de pomp te verbinden, maar lucht die wordt genomen, mag niet door een slang of slang worden doorgegeven voordat de koolstofbuis wordt ingevoerd. De "%" kan het percentage zijn dat elk gevaarlijk bestanddeel van het mengsel bij benadering in gewicht of volume draagt, wat kan betekenen dat het gehele mengsel tot het totale mengsel behoort: dit kan worden aangegeven als een bereik of een maximumhoeveelheid, le, (10-40% vol" of '100% max wt', om te voorkomen dat handelsgeheimen openbaar worden gemaakt.

2da6bed82055f51e635d07042f49315431a31a24

cdc

De richtlijn voor de desinfectie en sterilisering in de gezondheidszorgvoorzieningen van 2008 bevat op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen over de voorkeursmethoden voor het schoonmaken, desinfecteren en steriliseren van medische hulpmiddelen voor patiëntenzorg en voor het schoonmaken en desinfecteren van de gezondheidsomgeving. Dit document vervangt de relevante delen van de richtlijn voor de behandeling van ziekten (CDC) van 1985 voor handwas- en milieubestrijding. 1 Omdat de eerste schoonmaak en verwijdering van organische en anorganische stoffen een maximaal effect hebben op de desinfectie- en sterilisatieresultaten, worden in dit document ook de reinigingsmethoden onderzocht. De chemische desinfecterende middelen die worden besproken voor apparatuur voor de verzorging van patiënten omvatten alcoholen, glutaraldehyde, formaldehyde, waterstofperoxide, iodoforen, orthoftalaldehyde, perazijnzuur, fenolen, quaternaire ammoniumverbindingen en chloor. De keuze van de de desinfecterende middelen, de concentratie en de blootstellingtijd is gebaseerd op het risico van besmetting met de apparatuur en andere factoren die in deze richtlijn worden besproken. Voor de effectiviteit van deze processen moeten de gezondheidswerkers zich strikt houden aan de aanbevelingen inzake schoonmaken, desinfecteren en steriliseren in dit document en aan de instructies op de productlabels. Geen enkele samenvatting Naast de bijgewerkte aanbevelingen, bevatten de nieuwe onderwerpen die in deze richtlijn aan de orde komen, onder andere de inactivering van antibiotica-resistente bacteriën, bioterroristische middelen, opkomende pathogenen en door het bloed overgedragen pathogenen; 2. toxiciteit, milieu en beroepsmatige problemen in verband met desinfecterende en sterilisatiepraktijken; 3. desinfectie van apparatuur voor patiëntenzorg die wordt gebruikt in ambulante omgevingen en thuiszorg; 4. nieuwe sterilisatieprocessen, zoals hydrogenperoxidegas en vloeibaar perazijnzuur; en 5. desinfectie van complexe medische instrumenten (bijvoorbeeld endoscopen). In de Verenigde Staten worden elk jaar ongeveer 46,5 miljoen operatieve procedures en nog meer invasieve medische procedures uitgevoerd, waaronder ongeveer 5 miljoen gastro-intestinale endocopieën. 2 Elke procedure houdt contact met een medisch hulpmiddel of een operatief instrument met een steriel weefsel of slijmvliezen van een patiënt. Een groot risico voor al deze procedures is de introductie van pathogenen die kunnen leiden tot infectie. Het niet goed ontsmetten of steriliseren van apparatuur brengt niet alleen het risico met zich mee dat de gastbarrières worden geschonden, maar ook het risico voor de overdracht van personen (b.v. het hepatitis B-virus) en de overdracht van omgevingsziekteverwekkers (b.v. Pseudomonas aeruginosa) Desinfectie en sterilisatie zijn van essentieel belang om te voorkomen dat medische en operatieve hulpmiddelen infectieuze pathogenen overdragen aan patiënten. Meerdere studies in veel landen hebben aangetoond dat de vastgestelde richtlijnen voor desinfecteren en steriliseren niet worden nageleefd.Het niet naleven van wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen heeft geleid tot talrijke uitbraken. Deze richtlijn geeft een pragmatische benadering aan van de verstandige selectie en het juiste gebruik van desinfecterende en steriliserende processen; de benadering is gebaseerd op goed ontworpen studies die de effectiviteit evalueren (via laboratoriumonderzoeken) en de effectiviteit (via klinische studies) van de desinfecterende en steriliserende procedures. Deze richtlijn was het resultaat van een herziening van alle MEDLINE-artikelen in het Engels die werden opgesomd onder de MeSH-rubrieken van de desinfectie of sterilisatie (focusing on health care equipments and supplies) van januari 1980 tot augustus 2006. Ook de referenties in deze artikelen zijn opnieuw bekeken. De artikelen die vóór 1980 werden gepubliceerd, werden opnieuw bekeken en indien relevant opgenomen in de richtlijn. De drie belangrijkste peerreviewed tijdschriften over infectiebestrijding-Amerikaanse Journal of Infection Control, Infection Control and Hospital Epidemiology, en Journal of Hospital Infection-werden onderzocht naar relevante artikelen gepubliceerd van januari 1990 tot augustus 2006. Sterilisatie beschrijft een proces dat alle vormen van microbieel leven vernietigt of elimineert en wordt uitgevoerd in voorzieningen voor de gezondheidszorg door middel van fysieke of chemische methoden. Stoom onder druk, droge warmte, EtO-gas, waterstofperoxidegas en vloeibare chemische stoffen zijn de belangrijkste sterilisatiemiddelen die gebruikt worden in gezondheidszorgvoorzieningen. Sterilisatie is bedoeld om een absolute betekenis over te brengen; helaas, sommige gezondheidsdeskundigen en de technische en commerciële literatuur verwijzen naar "desinfectie" als "sterilisatie" en voorwerpen als "gedeeltelijk steriel". Wanneer chemische stoffen worden gebruikt om alle vormen van microbiologisch leven te vernietigen, kunnen zij chemische steriplantaten worden genoemd. Desinfectie beschrijft een proces waarbij veel of alle pathogène micro-organismen, met uitzondering van sporen van bacteriën, worden verwijderd op niet-levende voorwerpen (tabel 1 en 2). In de gezondheidsinstellingen worden voorwerpen gewoonlijk ontsmet met vloeibare chemicaliën of nat pasteuriseren. Elk van de verschillende factoren die van invloed zijn op de werkzaamheid van de desinfectie kan de werkzaamheid van het proces teniet doen of beperken. Factoren die de werkzaamheid van zowel desinfectie als de sterilisatie beïnvloeden zijn onder andere voorafgaande reiniging van het object; aanwezige organische en anorganische belasting; type en niveau van microbiële besmetting; concentratie van en blootstelling aan de kiemen; fysieke aard van het voorwerp (bijvoorbeeld spleten, scharnieren en lumen); aanwezigheid van biofilms; temperatuur en pH van het desinfectieproces; en in sommige gevallen, relatieve luchtvochtigheid van het sterilisatieproces (bijvoorbeeld ethyleenoxide). In tegenstelling tot de sterilisatie, is desinfectie niet sporadisch: een paar desinfecterende middelen zullen sporen doden bij langdurige blootstelling (512 uur); dit zijn chemische steriaminen. Bij vergelijkbare concentraties, maar bij kortere blootstellingsperioden (bijvoorbeeld 20 minuten voor 2% glutaaraldehyde), zullen deze zelfde desinfecterende middelen alle micro-organismen doden, behalve grote aantallen bacteriële sporen; ze worden desinfecterende middelen op hoog niveau genoemd. Desinfecterende middelen op laag niveau kunnen de meeste vegetarische bacteriën, sommige schimmels en sommige virussen in een praktische periode doden (≤10 minuten). Het schoonmaken is het verwijderen van zichtbare grond (b.v. organische en anorganische materialen) van voorwerpen en oppervlakken en wordt gewoonlijk handmatig of mechanisch uitgevoerd met water met wasmiddelen of enzymatische producten. Een grondige reiniging is essentieel voor de desinfectie en sterilisatie op hoog niveau, omdat anorganische en organische materialen die op de oppervlakken van instrumenten blijven, de effectiviteit van deze processen beïnvloeden. De besmetting verwijdert pathogène micro-organismen uit voorwerpen, zodat ze veilig kunnen worden verwerkt, gebruikt of verwijderd. De term kiembestrijding omvat zowel anti-septische als desinfecterende middelen. Anti-desinfecterende middelen worden toegepast op levende weefsels en huid; desinfecterende middelen zijn antibiotica die alleen worden toegepast op niet-levende voorwerpen. In het algemeen worden anti-septische middelen alleen gebruikt op de huid en niet voor oppervlaktedesinfecterende middelen, en desinfecterende middelen worden niet gebruikt voor huidantisepsis omdat ze de huid en andere weefsels kunnen verwonden. Virucide, fungicide, bactericide, sporide en tuberculocide kunnen het type micro-organisme dat in het voorvoegsel wordt aangetroffen, doden. Bijvoorbeeld een bactericide is een middel dat bacteriën doodt. Meer dan 30 jaar geleden ontwikkelde Earle H. Spaulding een rationele benadering van desinfectie en sterilisatie van patiëntenzorgartikelen en -apparatuur. 14 Deze classificatieregeling is zo duidelijk en logisch dat ze behouden, verfijnd en met succes gebruikt wordt door de deskundigen van de infectiebestrijding en anderen bij het plannen van methoden voor desinfecteren of steriliseren. 1.13,15,17,19,20 Spaulding dacht dat de aard van de desinfectie gemakkelijk begrepen kon worden als instrumenten en voorwerpen voor patiëntenzorg werden gecategoriseerd als kritische, semi-kritisch en niet-kritisch volgens de mate van risico voor besmetting bij het gebruik van de producten. The CDC Guideline for handwashing and Hospital Environmental Control 21, Guidelines for the Prevention of Transmission of Human Immunodeficiency Virus (hiv) and Hepatitis B Virus (HBV) to Health-Care and Public-Safety Workers 22, and Guidelinement for Environmental Care Control in Health-Care Facilities 23. Deze medische hulpmiddelen moeten vrij zijn van alle micro-organismen, maar zijn gevoelig voor andere organismen, zoals bacteriën, mycobacteriën en virussen. Semikritische producten vereisen minimaal een desinfectie op hoog niveau met behulp van chemische desinfecterende middelen. Glutaaraldehyde, hydrophtalyoxide, hydrophtalyoxide en perazijnzuur met hydrophtalyoxide worden verwijderd door de Food and Drug Administration (FDA) en zijn afhankelijk van de factoren die de kiemdodende procedures beïnvloeden. We moeten ook nadenken. Desinfectie op hoog niveau wordt traditioneel gedefinieerd als een volledige verwijdering van alle micro-organismen in of op een instrument, met uitzondering van kleine aantallen sporen van bacteriën. De definitie van de FDA-desinfectie op hoog niveau is een sterilant die wordt gebruikt voor een kortere contacttijd voor het doden van 6log10 van een geschikte Mycobacterium species. Het schoonmaken gevolgd door desinfectie op hoog niveau zou voldoende pathogenen moeten elimineren om overdracht van besmetting te voorkomen. 26,27 Laparoscopen en artroscopen die in steriel weefsel terechtkomen idealiter dienen te worden gesteriliseerd tussen patiënten. In de Verenigde Staten echter, wordt deze apparatuur soms slechts op hoog niveau ontsmet door patiënten. Zoals bij flexibele endoscopen, kunnen deze apparaten moeilijk te reinigen en op hoog niveau desinfecterende richtlijnen voor desinfectie en sterilisering in de gezondheidszorg worden gebruikt (2008) of steriliseren vanwege het ontwerp van ingewikkelde hulpmiddelen (bijvoorbeeld lange, smalle lumen, scharnieren). Nieuwere modellen van deze instrumenten kunnen de sterilisering van de stoom weerstaan die voor kritische producten de voorkeur verdient boven de desinfectie op hoog niveau. Het spoelen van de endoscopen en het spoelen van de kanalen met steriel water, gefiltreerd water of leidingwater voorkomt schadelijke effecten in verband met het desinfecterend middel dat in de endoscopen wordt bewaard (bijvoorbeeld door ontsmettingsmiddel veroorzaakte colitis). Items kunnen worden gespoeld en gespoeld met steriel water na een desinfectie op hoog niveau om besmetting met organismen in leidingwater te voorkomen, zoals non-tuberculeuze mycobacteriën, 10,31,32 Legionella, of gramnegatieve bacillen zoals Pseudomonas. 11.17. Als alternatief moet een spoelwater- of gefiltreerd water (0,2μ-filter) worden gevolgd door een alcoholnat en gedrogeerd luchtdrogen. 28, Gedwongen luchtdrogen vermindert duidelijk de bacteriële besmetting van opgeslagen endoscopen, hoogstwaarschijnlijk door het verwijderen van de vochtige omgeving die gunstig is voor de groei van bacteriën. 39 Na het spoelen, moeten de producten worden gedroogd en opgeslagen (e.g., ingepakt) op een manier die ze beschermt tegen herbesmetting. Aangezien de tanks voor hydrotherapie geassocieerd zijn met verspreiding van besmettingen, hebben sommige installaties ervoor gekozen om ze te desinfecteren met aanbevolen niveaus van chloor 23,41. Kritieke voorwerpen die besmet zijn met een micro-organisme, moeten steriel zijn omdat elke microbiële besmetting de ziekte kan overbrengen. Deze categorie omvat operatieve instrumenten, hart- en urinekatheters, implantaten en echosondes die gebruikt worden in steriele lichaamsholtes. De meeste producten in deze categorie moeten als steriel worden gekocht of zo mogelijk met stoom worden gesteriliseerd. De warmtegevoelige voorwerpen kunnen behandeld worden met EtO, waterstofperoxidegasplasma, of indien andere methoden ongeschikt zijn voor gebruik met vloeibare chemische steriplantaten. De Germiciden die als chemische steriplanten worden ingedeeld, omvatten onder andere ≥ 1,4% glutaraldehydeformuleringen, 0,95% glutaraldehyde met 1,64% fenol/fenaat, 7,5% gestabiliseerde waterstofperoxide met 0,23% perazijnzuur, 0,08% perazijnzuur met 1,0% waterstofperoxide. Niet-kritieke producten zijn producten die in contact komen met een intacte huid, maar niet met slijmvliezen. In deze richtlijn worden niet-kritieke producten ingedeeld in niet-kritieke verzorgingsproducten voor patiënten en niet-kritieke milieuoppervlakken 43,44. Voorbeelden van niet-kritieke verzorgingsproducten voor patiënten zijn bedpannen, bloeddrukboeien, krukken en computers 45. In tegenstelling tot kritische en sommige semi-kritieke producten kunnen de meest niet-kritieke herbruikbare producten worden gedecontamineerd wanneer ze worden gebruikt en niet hoeven te worden vervoerd naar een centrale verwerkingszone. Er is vrijwel geen enkel risico vastgelegd voor de overdracht van infectieuze stoffen aan patiënten via niet-kritieke items 37 wanneer ze worden gebruikt als niet-kritieke producten en/of slijmvliezen die niet in contact komen met non-intacte huid. van deze desinfecterende middelen tegen vegetarische bacteriën (b.v. Listeria, Escherichia coli, Salmonella, vancomycine-resistente enterococcen, methicilline-resistente Niet-kritieke omgevingsoppervlakken zijn onder andere bedrails, sommige voedselgereiken, nachtkastjes, patiëntenmeubels en vloeren. Niet-kritieke milieuoppervlakken die vaak met de hand worden aangeraakt (bijvoorbeeld bedtafels, bedrails) kunnen ertoe bijdragen dat de handen van werknemers in de gezondheidszorg worden verontreinigd of dat medische apparatuur wordt gebruikt die vervolgens contact opneemt met patiënten 13, 46-48, 51, 66, regelmatig wordt gebruikt voor een lage desinfectie op het milieuoppervlak, maar vaak worden ze niet voldoende schoon gemaakt en ontsmet, en als het mengsel niet regelmatig wordt gewijzigd (na elke drie tot vier kamers, met een interval van niet meer dan 60 minuten), kan de dweilprocedure een zware microbiële besmetting veroorzaken in de gehele gezondheidsinstelling 68. In één studie is het standaard witwassen van zwaar verontreinigde mopheads aanvaardbaar, maar chemische desinfectie met een fenole werking. Een desinfecterend middel kan ook gebruikt worden voor een laag gehalte aan desinfecterende stoffen wanneer het ter plaatse schoonmaken van niet-kritieke oppervlakken nodig is 45. De tabel in de CDC Guideline for Environmental Control, die in 1981 is opgesteld als leidraad voor de juiste selectie en toepassing van desinfecterende middelen, heeft een aantal belangrijke veranderingen ondergaan (tabel 1). 15 Ten eerste is formaldehyde-alcohol verwijderd als aanbevolen chemische sterilant of hoog-level desinfecterend middel, omdat het irritant en giftig is en niet algemeen wordt gebruikt. Ten tweede zijn er als high-level desinfecterende middelen toegevoegd, waaronder waterstofperoxide, perazijnzuur 58,69,70 en perazijnzuur en waterstofperoxide in combinatie. Ten derde zijn 3% fenolen en iodoforen verwijderd als high-level desinfecterende middelen, omdat ze niet in staat zijn om bacteriële sporen, M. tuberculose en/of sommige schimmels te bestrijden. 55,71 Vierde, isopropylalcohol en ethylalcohol zijn uitgesloten als desinfecterende middelen op hoog niveau 15 omdat ze niet in werking kunnen treden en omdat isopropylalcohol niet in staat is hydrofylvirussen (i.e. poliovirus, coxacievirus). glutaraldehyde-7,055% fenol-1,20% natriumfenaat (dat 0,125% glutaaraldehyde, 0,440% fenol en 0,075% natriumfenaat bevat wanneer het wordt verdund) is verwijderd als een desinfecterend middel op hoog niveau omdat dit product in december 1991 uit de markt is genomen vanwege een gebrek aan bactericide activiteit bij aanwezigheid van organische stoffen; een gebrek aan fungicide, tuberculoïde en sporicide activiteit; en een verminderde virucidale activiteit. 49,55,56,71, zesde, de blootstellingstijd die nodig is om een hoge desinfectie te bereiken is veranderd van 10-30 minuten tot 12 minuten of meer afhankelijk van de FDA-labelclaim en de wetenschappelijke literatuur. 27,55,69,76, A glutaraldehyde en een orthoftalaldehyde hebben een FDA-label van respectievelijk 5 minuten bij gebruik bij 35°C en 25°C, in een geautomatiseerde endoscopen reprocessor met de mogelijkheid om de juiste temperatuur te handhaven. ziekteverwekkers, bioterroristische middelen en door het bloed overgedragen pathogenen; toxicologische, ecologische en beroepsmatige problemen in verband met desinfecterende en sterilisatiepraktijken; desinfectie van apparatuur voor patiëntenzorg die wordt gebruikt voor ambulante verzorging en thuiszorg; inactivatie van antibiotica-resistente bacteriën; nieuwe sterilisatieprocessen, zoals het plasma van het waterstofperoxidegas en het vloeibare perazijnzuur; en desinfectie van complexe medische instrumenten (bijvoorbeeld endoscopen). Een probleem bij de tenuitvoerlegging van de genoemde regeling is oversimplificatie, bijvoorbeeld omdat de regeling geen rekening houdt met problemen met de opwerking van gecompliceerde medische apparatuur die vaak warmtegevoelig is of problemen met het inactiveren van bepaalde soorten infectieuze stoffen (bijvoorbeeld prionen, zoals de ziekteverwekker van Creutzfeldt-Jacob). In sommige situaties blijft de keuze voor een desinfecterende methode moeilijk, zelfs na overweging van de risicocategorieën voor patiënten. Dit geldt met name voor een paar medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld artroscopen, laparoscopen) in de kritische categorie vanwege de controverse over de vraag of ze gesteriliseerd of op hoog niveau ontsmet moeten worden. 28,86 Heatstable scopes (bijvoorbeeld veel starre scopes) dienen te worden gesteriliseerd. Veel nieuwere modellen van deze instrumenten zijn bestand tegen stoom sterilisatie, wat voor kritische punten de voorkeur heeft. In het verleden werd een desinfectie op hoog niveau aanbevolen voor mondstukken en spirometers (b.v. glutaraldehyde), maar het schoonmaken van de binnenkant van de spirometers werd niet nodig geacht. 42 Dit onderzoek was gebaseerd op een studie waaruit bleek dat mondstukken en spirometry slang besmet raakten met micro-organismen, maar er was geen bacteriële besmetting van de oppervlakken in de spirometers. Filters zijn gebruikt om besmetting van deze apparatuur te voorkomen. Deze filters en het proximale mondstuk worden tussen de patiënten veranderd. Een ander probleem bij de tenuitvoerlegging van de Spaulding-regeling is de verwerking van een instrument in de semi-kritieke categorie (bijvoorbeeld de endoscopen) dat gebruikt zou worden in combinatie met een kritisch instrument dat in contact komt met steriele weefsels van het lichaam. Bijvoorbeeld, is een endoscoop die gebruikt wordt voor onderzoek van het bovenste maagdarmkanaal nog steeds een semi-kritisch punt bij gebruik met steriele biopten of bij een patiënt die zwaar bloedt uit slokdarmvarices? Mits een desinfectie op hoog niveau wordt bereikt, en alle micro-organismen behalve de bacteriële sporen uit de endoscoop verwijderd zijn, mag het hulpmiddel geen infectierisico vertegenwoordigen en moet het in de semi-kritieke categorie blijven. Een bijkomend probleem bij de toepassing van het Spaulding-systeem is dat de optimale contacttijd voor desinfectie op hoog niveau niet gedefinieerd is of verschilt tussen de beroepsorganisaties, wat leidt tot verschillende strategieën voor het desinfecteren van verschillende soorten semi-kritieke producten (bijvoorbeeld endoscopen, applanatie-tonometers, endocavitaire transducers, cryosurgische instrumenten en diafragmafittingringen). Totdat eenvoudigere en effectieve alternatieven worden geïdentificeerd voor de desinfectie van apparaten in klinische settings, volgens deze richtlijn, zijn andere CDC-richtlijnen 1.22,95,96 en FDA-heldere instructies voor de vloeibare chemische steriplantaten/desinfectiemiddelen op hoog niveau voorzichtig. Artsen gebruiken endoscopen om een groot aantal medische aandoeningen te diagnosticeren en te behandelen. Hoewel de endoscopen een waardevol kenmerkend en therapeutisch hulpmiddel vormen in de moderne geneeskunde, is het aantal besmettingen in verband met het gebruik ervan naar verluidt zeer laag (ongeveer 1 op de 1,8 miljoen procedures) 97. Om de verspreiding van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties te voorkomen, moeten alle warmtegevoelige endoscopen (bijvoorbeeld gastro-intestinale endoscopen, bronchoscopen, nasofarygoscopen) goed worden schoongemaakt en na elk gebruik aan een desinfectie op hoog niveau worden blootgesteld. De FDA houdt een lijst bij van schone vloeibare chemische sterilanten en desinfecterende middelen op hoog niveau die gebruikt kunnen worden voor het herverwerken van warmtegevoelige medische hulpmiddelen, zoals flexibele endoscopen (CES/ucm437347.htm). Op dit moment omvat de door de FDA goedgekeurde en op de markt gebrachte formuleringen: ≥2,4% glutaraldehyde, 0,55% orthoftalaldehyde (OPA), 0.955% glutaraldehyde met 1,64% fenol/fenaat, 7.35% waterstofperoxide met 0,23% perazijnzuur, 1,0% waterstofperoxide met 0,08% perazijnzuur en 7,5% waterstofperoxide 85. Deze producten hebben naar verluidt een uitstekende antimicrobiële werking, maar sommige oxiderende chemische stoffen (bijvoorbeeld 7,5% waterstofperoxide en 1,0% waterstofperoxide met 0,08% perazijnzuur) veroorzaakten naar verluidt cosmetische en functionele schade aan de endoscopen 69. De twee producten die het meest worden gebruikt voor de opwerking van endoscopen in de Verenigde Staten zijn glutaraldehyde en een geautomatiseerde, vloeibare chemische sterilisatie die gebruik maakt van perazijnzuur 107. De American Society for Gastro-intestinal Endoscopy (ASge) beveelt glutaraldehydeoplossingen aan die geen oppervlakteactieve stoffen bevatten omdat de zeepresiduen van oppervlakteactieve stoffen moeilijk te verwijderen zijn tijdens de spoeling 108. orthoftalaldehyde is begonnen met de vervanging van glutaraldehyde in veel gezondheidsfaciliteiten omdat het een aantal potentiële voordelen ten opzichte van glutaraldehyde heeft: het is niet bekend dat het de ogen en neusgangen irriteert, het is niet nodig om de blootstelling te controleren, en het heeft een 12 minuten durende desinfectieclaim in de Verenigde Staten 69. Deze oplossingen kunnen nog buiten de Verenigde Staten worden toegepast, maar het gebruik ervan moet sterk worden ontmoedigd vanwege het gebrek aan bewezen effectiviteit tegen alle micro-organismen of materialen onverenigbaarheid. De fabrikanten testen het product onder de slechtst denkbare omstandigheden voor de formulering van kiemen (d.w.z. de aanbevolen minimale concentratie van het actieve bestanddeel) en zijn gebaseerd op de resultaten van de tests van de fabrikant. De fabrikanten testen het product onder de slechtste omstandigheden voor de formulering van kiemen (d.w.z. de aanbevolen minimale concentratie van het actieve bestanddeel) en nemen de biologische bodem op. De fabrikanten gebruiken 5% serum als de biologische bodem en hard water als voorbeelden van biologische en anorganische uitdagingen. De bodem vertegenwoordigt de organische belasting waaraan het middel tijdens het feitelijke gebruik is blootgesteld en die bij het niet schoonmaken op het apparaat aanwezig blijft. De gegevens wijzen erop dat het gehalte aan M. tuberculose met schoonmaak (4 log10) kan worden verminderd met minstens 8 log10 (4 log10) 83,101,102,110, gevolgd door chemische desinfectie gedurende 20 minuten bij 20 °C (4 tot 6 log10) 83,93,111,112. Op basis van deze gegevens beveelt de Society of Gastroenterology Nurses and Associates (SGNA) 38,114,115, de ASge 108, American College of Chest Physicals 12, en een multi-society guideline 116 alternatieve contactvoorwaarden aan met 2% glutaraldehyde om een desinfectie op hoog niveau te bereiken (b.v. dat de apparatuur wordt ondergedompeld in 2% glutaraldehyde bij 20°C gedurende ten minste 20 minuten voor desinfectie op hoog niveau). De studies ter ondersteuning van de werkzaamheid van >2% glutaaraldehyde gedurende 20 minuten bij 20oC gaan uit van een adequate schoonmaak voorafgaand aan de desinfectie, terwijl in de claim van het FDA-cleared label een extra veiligheidsmarge is opgenomen voor mogelijke fouten in de reinigingspraktijken. Als gevolg van de lichaamsholtes die ze binnengaan, krijgen flexibele endoscopen hoge niveaus van microbiële besmetting (biolast) bij elk gebruik 99. Bijvoorbeeld, de biolast die na gebruik op flexibele gastro-intestinale endoscopen wordt aangetroffen, varieerde van 10 5 kolonievormende eenheden (CFU)/ml tot 10 10 CFU/ml, met de hoogste niveaus in de zuigkanalen. De gemiddelde belasting op bronchoscopen vóór het schoonmaken was 6,4x10 4 CFU/ml. De schoonmaak vermindert het niveau van microbiële besmetting met 4-6 log10 83,103. Met behulp van humaan immuunvirus (hiv)-besmette endoscopen, hebben verschillende onderzoekers aangetoond dat het schoonmaken de microbiële besmetting op de gebieden 104,105 volledig elimineert. Het gebruik van flexibele endoscopen is bijzonder moeilijk te desinfecteren en kan gemakkelijk te schaden zijn vanwege het ingewikkelde ontwerp en de gevoelige materialen. 123 Meticuleuze reiniging moet vooraf gaan aan de sterilisatie of de desinfectie op hoog niveau van deze instrumenten. Het niet uitvoeren van een goede schoonmaak kan leiden tot sterilisatie of desinfectie, en er kunnen uitbraken van besmetting optreden. Verschillende studies hebben aangetoond hoe belangrijk het is om in experimentele studies met het eendenhepatitis B-virus (HBV) 106,124, HIV 125 en Helicobacter pylori. 126 Een onderzoek naar besmettingen in verband met de gezondheidszorg die tot juli 1992 uitsluitend met endoscopen te maken hadden, werd waargenomen bij 281 besmettingen die via gastro-intestinale en endoscopypen werden overgedragen en 96 door bronchoscopy waren overgedragen. Het klinische spectrum varieerde van asymptomatische kolonisatie tot de dood. Salmonellasoorten en Pseudomonas aeruginosa werden herhaaldelijk geïdentificeerd als oorzaak van infecties die via gastro-intestinale en endoscopykopie werden overgedragen, en M. tuberculose, atypische mycobacteriën en P. aeruginosa waren de meest voorkomende oorzaken van besmettingen die door broncopy 12 werden overgedragen. Het ontbreken van de aanbevolen reinigings- en desinfectieprocedures 6,8,37,98, en gebreken in het ontwerp van de endoscopen 127,128 of geautomatiseerde endoscopen. 7,98 Het niet volgen van de vastgestelde richtlijnen heeft geleid tot infecties geassocieerd met gastro-intestinale endoscopen 8 en bronchoscopen 7,12. Potentiële problemen met het apparaat moeten worden gemeld aan het FDA-centrum voor hulpmiddelen en radiologische gezondheid. Een multistate-onderzoek heeft uitgewezen dat 23,9% van de bacteriële culturen uit de interne kanalen van 71 gastro-intestinale endoscopen groeide met meer dan 100.000 kolonies van bacteriën na voltooiing van alle desinfectie- en sterilisatieprocedures (negenen van 25 installaties werd gebruikt met een product dat uit de markt werd gehaald, niet als een FDA-desinfectiemiddel of geen desinfecterend middel) en vóór gebruik op de volgende patiënt 129. De automatische herverwerkers van de endoscopen (AER) bieden een aantal voordelen ten opzichte van de handmatige opwerking: zij automatiseren en standaardiseren een aantal belangrijke opwerkingsstappen, verminderen de kans dat een essentiële opwerkingsstap wordt overgeslagen en verminderen de blootstelling van het personeel aan hoogwaardige desinfecterende middelen of chemische steriplantaten.Failure of AER's is gekoppeld aan uitbraken van infecties 133 of kolonisatie 7,134, en het AER-waterfiltratiesysteem kan niet betrouwbaar zijn om "steriel" of "bacterieel vrij spoelwater" te leveren 135,136. Uitbraken met verwijderbare delen van de endoscopen 138,139, zoals zuigkleppen en endoscopische accessoires die ontworpen zijn om te worden ingebracht via flexibele endoscopen, zoals biopten, benadrukken het belang van het schoonmaken om alle vreemde stoffen te verwijderen voordat ze op hoog niveau ontsmetten of steriliseren. 140 Sommige soorten kleppen zijn nu verkrijgbaar als eenmalige, wegwerpproducten (bijvoorbeeld bronchoscopekleppen) of steriliseerbare producten voor stoom (bijvoorbeeld gastro-intestinale endoscopekleppen). Flexibele GI-endoscopen Reprocessing Update : Multisociety guideline on reflecting flexible gastro-intestinal endoscopen: 2011 (richtlijn %20on%20reprocessing%20flexibel%20gastro-intestinal.pdf). AER's moeten verder worden ontwikkeld en opnieuw worden ontworpen 7,141, net als endoscopen 123,142, zodat ze geen potentiële bron van infectieuze stoffen kunnen vormen. Endoscopen die gebruik maken van disposable componenten (bijvoorbeeld beschermende barrièremiddelen of schedes) zouden een alternatief kunnen zijn voor conventionele vloeibare chemische desinfectie/sterilisering op hoog niveau 143,144. Een andere nieuwe technologie is een inslikkende camera-in-a-capsule die door het spijsverteringskanaal reist en kleurbeelden van de dunne darm doorstuurt naar een buiten het lichaam gedragen ontvanger. De gepubliceerde aanbevelingen voor het schoonmaken en desinfecteren van endoscopische apparatuur moeten strikt worden opgevolgd 12,38,108,. Helaas blijkt dat het personeel zich niet consequent aan de richtlijnen inzake opwerking en uitbraken van besmettingen houdt. Om te zorgen voor een goede opleiding van het opwerkingspersoneel, moet elke persoon die endoscopische instrumenten herverwerkt een eerste en jaarlijkse bekwaamheidstoets 38.155 ondergaan. In het algemeen bestaat de desinfectie of sterilisatie van de endoscopen met een vloeibare chemische sterilator uit vijf stappen na het testen van het lek: 1. Desinfectie: mechanisch schone interne en externe oppervlakken, met inbegrip van het poetsen van interne kanalen en het spoelen van elk intern kanaal met water en een wasmiddel of enzymatische reinigers (lektest wordt aanbevolen voor de endoscopen vóór de onderdompeling). 2. Desinfectie: de endoscopen in hoge concentratie-desinfectiemiddelen (of chemische sterilant) en perfusie (elimineert luchtzakjes en zorgt voor het contact met de interne kanalen) desinfecterende middelen in alle toegankelijke kanalen, zoals het zuigkanaal/biopsykanaal en het lucht/waterkanaal. Het drogen van de endoscopen (stappen 3 en 4) is essentieel om de kans op herbesmetting van de endoscopen door micro-organismen die aanwezig kunnen zijn in het spoelwater 116,156 sterk te verminderen. Een studie toonde aan dat de herbehandeling van de endoscopen (d.w.z. lucht/waterkanaal, zuigkanaal/biopsiekanaal) over het algemeen negatief was (100% na 24 uur; 90% na 7 dagen) voor de groei van de bacteriën wanneer ze werden opgeslagen door verticaal op te hangen in een geventileerde kast 157. Andere onderzoekers ontdekten dat alle endoscopen onmiddellijk bacteriënvrij waren na desinfectie op hoog niveau, en slechts vier van de 135 scopen waren positief bij de daaropvolgende vijfdaagse beoordeling (de huidbacteriën die zijn vervaardigd uit endoscopen) Alle doorstroommonsters bleven steriel 158. Omdat tapwater lage concentraties van micro-organismen 159 kan bevatten, hebben sommige onderzoekers gesuggereerd dat alleen steriel water (die niet duur kunnen zijn) 160 of AER-gefilterd water te gebruiken. De AER's produceren gefiltreerd water via een bacterieel filter (bijvoorbeeld 0,2 μ). Gefiltreerd spoelwater werd geïdentificeerd als een bron van bacteriële besmetting in een studie die de accessoire- en zuigkanalen van de endoscopen en de interne kamers van de AER's in 1996-2001 initieerde en gemeld dat 8,7% van de monsters die in 1996-1998 werden verzameld, bacteriële groei had, met 54% Pseudomonas-soorten. Na een systeem van warmwaterspoel van de pijpen (60 o C gedurende 60 minuten dagelijks) werd geïntroduceerd, daalde de frequentie van positieve culturen tot ongeveer 2% met slechts een zeldzame isolatie van > 10 CFU/ml 161. Naast de verwerking van de endoscopen, moet een protocol worden ontwikkeld dat ervoor zorgt dat de gebruiker weet of een endoscopen op passende wijze is schoongemaakt en ontsmet (bijvoorbeeld met behulp van een kamer of een kast voor verwerkte endoscopen) of niet opnieuw is verwerkt. Hoewel er aanbevelingen bestaan voor het uiteindelijke spoelwater dat gebruikt wordt tijdens de verwerking van de endoscopen ten minste 165 microbiologisch is, is er geen norm vastgesteld, geen exogene milieuverontreiniging, geen exogene coagulase-negatieve stoffen, geen endoscopen op mobiele karren, kan verwarring ontstaan over de vraag of de endoscopen verwerkt zijn, ofschoon de behandeling van de endoscopen onmiddellijk voor gebruik 147, andere richtlijnen niet vereisen dat deze activiteit 38,108,115 en behalve de vereniging van periOperatieve geregistreerde verpleegkundigen (AORN) wordt herhaald. Als onderdeel van een programma voor kwaliteitsbewaking kan personeel in de gezondheidszorg willekeurige bacteriële surveillanceculturen van verwerkte endoscopen overwegen om de opwerking zo lang mogelijk te laten plaatsvinden zolang de oorspronkelijke verwerking correct gebeurt. Bovendien is noch de routinematige cultuur van herwerkte endoscopen, noch het uiteindelijke spoelwater gevalideerd door een correlerende werking van een endoscoop voor besmetting na een endoscopische procedure. Indien herwerkte endoscopen werden gekweekt, zou de bemonstering van de endoscopen de kwaliteit van het water en andere belangrijke stappen (bijvoorbeeld de werkzaamheid van het desinfecterende middel, de blootstellingstijd, de schoonmaak) in de opwerkingsprocedure beoordelen. Een aantal methoden voor de bemonstering van de endoscopen en het water zijn beschreven 23.157,161,163,167,168. Novel approachs (b.v. de detectie van adenosinetrifosfaat) voor de evaluatie van de effectiviteit van de endoscopenreiniging 169,170 of de endoscopenverwerking 171, maar er is geen methode vastgesteld om de resultaten van de endoscopen te beoordelen. 3. Spoel de endoscoop en alle kanalen af met steriel water, gefiltreerd water (vaak gebruikt met AER's) of leidingwater (d.w.z. drinkbaar water van hoge kwaliteit dat voldoet aan de federale normen voor schoon water op de plaats van gebruik). 4. Drog: spoel de insertiebuis en de binnenkant van de kanalen met alcohol en droog met geforceerde lucht na desinfectie en vóór opslag. 5. bewaar: bewaar de endoscoop op een manier die herbesmetting voorkomt en het drogen bevordert (b.v. verticaal opgehangen). De drager die gebruikt wordt voor het transporteren van schone en gereconstrueerde endoscopen buiten de gezondheidsomgeving mag niet gebruikt worden om een endoscoop op te slaan of om het instrument in de gezondheidszorg te transporteren. Hoewel de desinfectie op hoog niveau de minimumnorm blijkt te zijn voor de verwerking van laparoscopen en artroscopies tussen patiënten 28,86,174,175, blijft deze praktijk nog steeds worden besproken, namelijk 89,90,176. Geen van beide partijen in het debat over de desinfectie op hoog niveau versus sterilisatie beschikt over voldoende gegevens om de conclusies te trekken. Voorstanders van de desinfectie op hoog niveau hebben betrekking op enquêtes naar het lidmaatschap 29 of institutionele ervaringen 87 met respectievelijk meer dan 117.000 en 10.000 laparoscopische procedures, die een laag risico op infectie aangeven (< 0,3%) wanneer desinfectie op hoog niveau wordt toegepast voor gynaecologische laparoscopische apparatuur. De onderzoekers hebben een aantal redenen aangevoerd waarom steriliteit niet noodzakelijk was voor alle laparoscopische apparatuur: slechts een beperkt aantal organismen (meestal ≤ 10) worden in de peritoneale holte ingebracht tijdens de laparoscopie; minimale schade wordt aan de binnenste buikstructuren met weinig gedevitaliseerd weefsel gedaan; de peritoneale holte verdraagt kleine aantallen sporenvormende bacteriën; apparatuur is eenvoudig te reinigen en te ontsmetten; operatieve steriliteit is relatief; de natuurlijke biolast op stijve lumen is laag 179; en er is geen bewijs dat hoge desinfectie in plaats van sterilisatie het risico op infectie verhoogt 87,89,90. Met de komst van laparoscopen, is bezorgdheid over de desinfectie op hoog niveau te rechtvaardigen omdat de mate van weefselschade en de bacteriële besmetting groter is dan met laparoscopische procedures in de gynaecologie. Gegevens uit één onderzoek wezen erop dat demontage, schoonmaak en de juiste hermontage van laparoscopische apparatuur die in gynaecologische procedures wordt gebruikt voordat het steriliseren van de stoom geen risico op besmetting met zich meebrengt 181. Zoals bij laparoscopen en andere apparatuur die de steriele plaatsen van het lichaam binnengaan, moeten de artroscopen idealiter voor gebruik worden gesteriliseerd. Oude studies hebben aangetoond dat deze instrumenten gewoonlijk (57%) slechts op hoog niveau werden ontsmet in de Verenigde Staten 28,86. Uit een later onderzoek (met een responspercentage van slechts 5%) is gebleken dat desinfectie op hoog niveau werd gebruikt door 31% en een sterilisatieproces in de rest van de gezondheidszorg 30 Desinfectie op hoog niveau in plaats van sterilisatie is waarschijnlijk gebruikt omdat de incidentie van besmettingen laag is en de weinige geconstateerde infecties waarschijnlijk geen verband houden met het gebruik van desinfectie op hoog niveau in plaats van sterilisering. Er is melding gemaakt van perfringens-artritis wanneer de artroscoop is ontsmet met glutaaraldehyde voor een blootstellingstijd die niet werkzaam is tegen sporen 182,183. Beoefenaars van infectiebestrijding moeten ervoor zorgen dat het institutioneel beleid in overeenstemming is met de nationale richtlijnen en regelmatig (tenminste jaarlijks) controles uitvoeren van besmettingen in gebieden waar endoscopen opnieuw worden verwerkt om de naleving van het beleid te garanderen. Bij incidenten waarbij de endoscopen niet zijn blootgesteld aan een desinfectieproces op hoog niveau, zijn patiënten die zijn blootgesteld aan potentieel besmette endoscopen beoordeeld op mogelijke verwerving van HIV-, HBV- en hepatitis C-virus (HCV). Een 14-staps methode voor het behandelen van een defect incident in verband met desinfecterende of sterilisering op hoog niveau is beschreven. De mogelijke overdracht van door het bloed overgedragen en andere infectieuze middelen benadrukt het belang van een rigoureuze infectiebestrijding 172,173. Hoewel er slechts beperkte gegevens beschikbaar zijn, toont het bewijs niet aan dat op hoog niveau desinfectie van artroscopen en laparoscopen een infectierisico oplevert voor de patiënt; bijvoorbeeld een toekomstgerichte studie waarin de opwerking van artroscopen en laparoscopen (per 1.000 procedures) vergeleken wordt met EtO sterilisering op hoog niveau desinfectie met glutaraldehyde, vond geen statistisch significant verschil in besmettingsrisico tussen de twee methoden (d.w.z. EtO, 7.5/1.000 procedures; glutaraldehyde, 2.5/1.000 procedures) 89. Hoewel het debat over de desinfectie op hoog niveau versus de sterilisatie van laparoscopen en artroscopen zal worden verstoord totdat goed ontworpen, willekeurige klinische studies worden gepubliceerd, moet deze richtlijn worden gevolgd 1,17. Desinfectiestrategieën lopen sterk uiteen voor andere semi-kritieke producten (bijvoorbeeld applanation tonometers, rectal/vaginale probes, cryosurgical instruments en diafragma fitting rings). De FDA vraagt dat de fabrikanten van apparaten ten minste één gevalideerd reinigings- en desinfectie-/steriliseringsprotocol in de etikettering van hun toestellen opnemen. Zoals bij alle geneesmiddelen en hulpmiddelen, moeten de gebruikers vertrouwd zijn met de instructies op het etiket. Een onderzoek wees uit dat er geen uniforme techniek werd gebruikt voor de desinfectie van applanation tonometers, met desinfecterende contacttijden van < 15 sec tot 20 min. 28. Gezien de mogelijkheden voor overdracht van virussen (bijvoorbeeld herpes simplex virus, adenovirus 8 of HIV) 184 door middel van tonometertips, heeft CDC aanbevolen de tonometertips schoon te vegen en te ontsmetten voor 5 tot 10 minuten met ofwel 3% waterstofperoxide, 5000 ppm chloor, 70% ethylalcohol, of 70% ijzeralcohol 95. Structurele schade aan Schiotz-tonometers is waargenomen met een 1:10 natriumhypochloriet (5.000 ppm chloor) en 3% waterstofperoxide 187. Na desinfectie moet de tonometer vóór gebruik grondig worden gespoeld in water en lucht. Hoewel deze desinfecterende middelen en blootstellingstijden ziekteverwekkers moeten doden die de ogen kunnen infecteren, worden er geen studies uitgevoerd die deze 188,189 rechtstreeks ondersteunen. De richtlijnen van de American Academy of Oogheelkunde voor het voorkomen van infecties in de oogheelkunde zijn gericht op slechts één mogelijk pathogeen: HIV. 190 Omdat een korte en eenvoudige desinfectieprocedure wenselijk is in de klinische setting, waarbij de tip van de tonometer met een 70% isopropylalcoholdoekje wordt gebruikt. 189 Voorlopige rapporten wijzen erop dat de tip van de tonometer met een alcoholdoekje wordt afgeveegd en dat de alcohol Bovendien blijkt uit twee rapporten dat de desinfectie van de pneumotonometerpunten tussen toepassingen met een 70% isopropylalcoholdoekje heeft bijgedragen tot de uitbraken van epidemiekeratoconjunctivitis veroorzaakt door adenovirus type 8 193,194. Tonometers, Cervical Diafragm Fitting Rings, cryptourgical Instruments, and Endocaviary Probes Bij de sonografisch scannen wordt gebruik gemaakt van vaginale probe en alle endocavitaire probes zonder probecover zijn semi-kritieke apparaten omdat ze direct in contact komen met slijmvliezen (bijvoorbeeld de vagina, de vagina, het rectum, de farynx). Terwijl het gebruik van de probecover zou kunnen worden beschouwd als het wijzigen van de categorie, wordt in deze richtlijn voorgesteld een nieuwe condoom/sondecover voor de probe voor elke patiënt te gebruiken, en omdat condooms/sondecovers kunnen falen 195, dient de probe ook op hoog niveau te worden ontsmet. De relevantie van deze aanbeveling wordt versterkt met de bevindingen dat de steriele transvaginale echosondecovers een zeer hoog percentage perforaties hebben, zelfs voor gebruik (0%, 25% en 65% perforaties van drie leveranciers). 199 Een onderzoek dat is gevonden na het gebruik van oo-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o Deze studies onderstrepen de noodzaak van een routinematige desinfectie tussen de onderzoeken. Hoewel de meeste ultrasonische fabrikanten het gebruik aanbevelen van 2% glutaaraldehyde voor de desinfectie op hoog niveau van verontreinigde transvaginale transducers, wordt dit middel ter discussie gesteld 202 omdat het de levensduur van de transducer kan verkorten en toxische effecten kan hebben op de gameten en embryo's203. Een alternatieve procedure voor het desinfecteren van de vaginale transducer omvat de mechanische verwijdering van de gel uit de transducer, het schoonmaken van de transducer in zeep en water, het schoonmaken van de transducer met 70% alcohol of het weken ervan gedurende 2 minuten in 500 ppm chloor, en het spoelen met tapwater en luchtdrogen 204. De effectiviteit van deze en andere methoden 200 zijn niet gevalideerd in strenge laboratorium- of in klinische toepassingen. Andere onderzoeken, zoals rectaal onderzoek, cryosurgisch onderzoek en trans-oesofageale onderzoeken of hulpmiddelen, moeten ook op hoog niveau tussen de patiënten worden ontsmet. Er zijn beperkte studies uitgevoerd naar desinfecterende technieken voor andere producten die contact hebben met slijmvliezen, zoals diafragmasluitingsringen, cryosurgische probes, trans-oesofageale echocardiografiesondes 195, flexibele cystoscopen 196 of vaginale/rectale probes gebruikt bij het scannen van de sonografisch onderzoek. Lettau, Bond, en McDougal van CDC ondersteunden de aanbeveling van een diafragma-ringsconstructeur die betrokken is bij het wassen van zeep en water, gevolgd door een onderdompeling van 15 minuten in 70% alcohol 96. Deze desinfectiemethode dient toereikend te zijn voor het inactiveren van HIV, HBV en HSV, hoewel alcoholen niet worden ingedeeld als desinfecterende middelen op hoog niveau omdat hun activiteit tegen picornavirussen enigszins beperkt is 72. De bij de operatie gebruikte ultrasoundsondes kunnen ook contact opnemen met steriele plaatsen van het lichaam. Deze probes kunnen worden bedekt met een steriel omhulsel om het besmettingsniveau van de probe te verminderen en het risico op besmetting te verminderen. Echter, omdat de schede de probe niet volledig beschermt, dienen de probes te worden gesteriliseerd tussen elke patiënt en andere kritieke zaken. Als dit niet mogelijk is, moet de probe tenminste op hoog niveau ontsmet worden en worden bedekt met een steriele probeerdoos. Sommige cryosurgische probes zijn niet volledig onderdompelbaar. Tijdens de opwerking moet de top van de probe voor de juiste tijd worden ondergedompeld in een desinfecterend middel op hoog niveau; elk ander deel van de probeer dat het contact met de slijmvliezen zou kunnen hebben, kan door middel van onderdompeling worden ontsmet of door middel van een in een hoogwaardig desinfecterend doekje worden opgelost. De wetenschappelijke artikelen en meer publiciteit over de mogelijkheden voor overdracht van infectieuze stoffen in de tandheelkunde hebben de aandacht geconcentreerd op tandheelkundige instrumenten als mogelijke veroorzakers voor overdracht van ziekteverwekkers207,208. De American Dental Association beveelt aan dat operatieve en andere instrumenten die normaal gesproken in weke delen of botten doordringen (b.v. extractieve krachtpen, scalpelbladen, beenbeitels, parodontale schubben en schedels) worden ingedeeld als kritische hulpmiddelen die na elk gebruik steriliseerd of afgedankt moeten worden. Tot de semi-kritieke tandheelkundige instrumenten en materialen die hittebestendig zijn, behoren stoom onder druk (autoclaaf), chemische (formaldehyde) damp en droge warmte (bijvoorbeeld 320 o F gedurende 2 uur). Demonen professionals gebruiken meestal de stoomsterilisator 212. Alle drie de sterilisatieprocedures kunnen sommige tandheelkundige instrumenten, waaronder stoomgesteriliseerde handstukken 213, schaden. Er zijn warmtetolerante alternatieven beschikbaar voor de meeste klinische tandheelkundige toepassingen en hebben de voorkeur 43. CDC heeft niet-kritieke oppervlakken in de tandheelkunde verdeeld in klinische contact- en huishoudoppervlakken 43. Kritieke contactvlakken zijn oppervlakken die vaak met handschoenhanden kunnen worden aangeraakt tijdens de verzorging van de patiënt of die besmet kunnen raken met bloed of ander mogelijk besmette materiaal en vervolgens contactmiddelen, handen, handschoenen of hulpmiddelen (bijvoorbeeld lichthandgrepen, schakelaars, tandheelkundige Xray-apparatuur, stoel-side-computers). Barrièrebeschermers (b.v. heldere plastic wraps) kunnen voor deze oppervlakken worden gebruikt, met name die welke moeilijk schoon te maken zijn (b.v. lichte handgrepen, stoelschakelaars). De bekledingen moeten worden vervangen wanneer ze zichtbaar vervuild of beschadigd zijn en routinematig (b.v. tussen de patiënten). 43.214.215. Evenals bij andere desinfectieprocedures op hoog niveau, is een goede schoonmaak van de probes noodzakelijk om het succes van de daaropvolgende desinfectie 205 te garanderen. Uit een onderzoek is gebleken dat de vegetarische bacteriën die zijn geïnoculeerd op de vaginale echosondes, verminderd zijn bij het schoonmaken van de probes met een handdoek 206. Er is geen informatie beschikbaar over het niveau van besmetting van deze probes door mogelijke virusziekteverwekkers zoals HBV en HPV of de verwijdering ervan door schoonmaak (zoals met een handdoek). Omdat deze pathogenen tijdens het gebruik in vaginale en rectale afscheidingen aanwezig kunnen zijn en desondestinatiesondes kunnen verontreinigen, wordt aanbevolen een hoge desinfectie van de probes na een dergelijk gebruik te gebruiken. Bij verschillende studies is gebleken dat de tandheelkundige praktijken verschillend zijn, terwijl men aan deze aanbevelingen 216.217. Zo was 68% van de ondervraagden van mening dat zij hun instrumenten steriliseerde, maar geen gebruik maakte van geschikte chemische sterilanten of blootstellingstijden. 49% van de ondervraagden daagde autoclaven niet uit met biologische indicatoren 216. Andere onderzoekers met biologische indicatoren hebben een hoog percentage (155%-65%) van positieve sporentests gevonden na de beoordeling van de werkzaamheid van sterilisten gebruikt in tandheelkundige kantoren. In één studie van de tandheelkundige kantoren van Minnesota, operator error, in plaats van mechanische storingen 218, veroorzaakten 87% van de sterilisatiefouten. De CDC-aanbeveling voor desinfectie op hoog niveau van HBV-, HCV-, HIV- of tuberculose-besmette hulpmiddelen is geschikt omdat experimenten hebben aangetoond hoe doeltreffend de desinfecterende middelen op hoog niveau zijn om deze en andere pathogenen te inactiveren die semi-kritieke hulpmiddelen kunnen besmetten 61,62,73,81,105,121,125. Desalniettemin hebben sommige zorginstellingen hun desinfecterende procedures gewijzigd wanneer endoscopen worden gebruikt met een patiënt die bekend is of vermoed wordt besmet met HBV, HIV of M. tuberculose 28,239. Dit is in strijd met het concept van de standaardbehandelingsmiddelen die veronderstellen dat alle patiënten potentieel besmet zijn met door het bloed overgedragen pathogenen 228. Verschillende studies hebben aangetoond dat het niet mogelijk is om patiënten met een HIV-infectie van niet-geïnfecteerde patiënten te onderscheiden van patiënten op klinische gronden. Het gebruik van Endoscopen en andere semi-kritieke hulpmiddelen moet op dezelfde manier worden behandeld, ongeacht of bekend is dat de patiënt besmet is met HBV, HCV, HIV of M. tuberculose. Een evaluatie van een handmatige desinfectieprocedure om HCV uit experimenteel besmette endoscopen te verwijderen, heeft aangetoond dat het schoonmaken en 2% glutaaraldehyde gedurende 20 minuten de overdracht van 236 voorkomt. Een onderzoek waarbij experimenteel besmette hysteroscopen werden gebruikt die HCV door polymeraseketenreactie (PCR) in één (3%) van de 34 monsters na het schoonmaken met een wasmiddel werden aangetoond, maar geen positieve monsters waren na behandeling met een glutaaraldehydeoplossing van 2% gedurende 20 minuten 120. Een andere studie toonde aan dat de volledige eliminatie van HCV (zoals aangetoond door PCR) uit endoscopen die na het schoonmaken en desinfecteren van 3-5 minuten in glutaaraldehyde 118 werden gebruikt, eveneens werd gebruikt om de volledige eliminatie van HCV (zoals aangetoond door PCR) aan te tonen na de standaarddesinfectie van experimenteel besmette endoscopen 236 en endoscopen die werden gebruikt bij patiënten met HCV-antibodypositieve stoffen, na de desinfectie op hoog niveau 243. 244. De postreturn sterilisation monitoring services maken gebruik van sporenstrippen om sterilisatoren in de tandheelkunde te testen, maar vertraging veroorzaakt door mailing naar het testlaboratorium kan mogelijk leiden tot vals-negatieve resultaten. Uit onderzoeken is echter gebleken dat de post-sterilisation tijd en temperatuur na een vertraging van 7 dagen geen invloed had op de testresultaten 219. Vertragingen (7 dagen bij 27oC en 37oC, 3 dagen postvertraging) hebben echter geen voorspelbaar patroon veroorzaakt van onnauwkeurige sporentests 220. Niet-kritieke oppervlakken (bijvoorbeeld dialysebed of stoel, countertops, externe oppervlakken van dialysemachines en apparatuur) dienen te worden ontsmet met een in EPO-register geregistreerd desinfecterend middel, tenzij het product zichtbaar besmet is met bloed; in dat geval moet een tuberculoïde stof (of een desinfecterend middel met specifieke labelclaims voor HBV en HIV) of een 1:100 verdunning van een hypochlorietoplossing (500-600 ppm vrij chloor) worden gebruikt. Deze procedure heeft twee doelstellingen: het verwijdert regelmatig de bodem en houdt een omgeving in stand die consistent is met goede patiëntenzorg. Hemodia analysers worden ontsmet met perazijnzuur, formaldehyde, glutaraldehyde, warmtepasteurisatie met citroenzuur en chloorverbindingen 249. Hemodialysis-systemen worden gewoonlijk ontsmet met chloor-desinfecterende middelen (b.v., natriumsuccinaat), waterige formaldehyde, warmtepasteurisatie, ozon, of perazijnzuur 250,251. Alle producten moeten worden gebruikt volgens de aanbevelingen van de fabrikanten. Het milieu en het vervoer van het personeel in de gezondheidszorg zijn als mogelijke infectiebronnen beschouwd 66,254. De carpeted rooms in beslag genomen door een patiënt met C. difficile werden zwaarder besmet met C. difficile dan niet-gecarpeteerde kamers 255. Omdat de productie van C. difficile sporen kan toenemen wanneer blootgesteld aan non-chlorine gebaseerde schoonmaakmiddelen en de sporen beter resistent zijn dan vegetarisch cellen tegen algemeen gebruikte oppervlaktedesinfecterende middelen 256. Sommige onderzoekers hebben aanbevolen een verdunde oplossing te gebruiken voor hypochlorine (1600 ppm beschikbaar chloor) voor routinematige milieudesinfectie van kamers van patiënten met C. difficile diarre of colitis 257, om de incidentie van C. dipromile diarrha58 te verminderen, of in eenheden met hoge C. dipromile-concentraties. Bij het isoleren van C. difficile in het laboratorium 260.261 werd aangetoond dat de overgroei van de fecale flora bij het isoleren van C. difficile in het laboratorium 260.261. C. difficile-assimile-assimile-assimile-assimile-assimile-assimile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile (van 8,6 tot 3,3 tot 3,3 tot 3,3 gevallen per 1.000 patiënten per 1.000 patiëntendagen per 1 tot 3,3 gevallen per 1.000 patiëntendagen per 1.000 patiëntendagen per 1.000 patiëntendagen) duidelijk is afgenomen. Aangezien onderzoek heeft uitgewezen aangetoond, is gebleken dat deze patiënten een belangrijk reservoir in de gezondheids-simil-simil-simil-simile-simil-simil-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-simile-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-si sole-simile-simile-simile-si sole-si solen in eenheden te gebruiken te gebruiken te gebruiken in (b.v. kiemdodend wasmiddel) moet de verspreiding van het organisme 263 effectief voorkomen. Op het hoogtepunt was 82% van de chronische hemodialysecentra van de Verenigde Staten bezig met opwerking (d.w.z. hergebruik van) dialyseapparatuur voor dezelfde patiënt met behulp van de desinfectie op hoog niveau 249. Een van de grote dialyseorganisaties heeft echter besloten het hergebruik geleidelijk te beëindigen en in 2002 was het percentage dialysefaciliteiten dat hemodi analyseerapparatuur oploste gedaald tot 63% 252. De twee algemeen gebruikte desinfecterende middelen om de dialyse te reprocesseren waren perazijnzuur en formaldehyde; 72% gebruikte perazijnzuur en 20% gebruikte formaldehyde voor de desinfectie van hemodi analyseapparatuur. In december 1991 heeft OSHA een norm uitgevaardigd met de titel "Beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen pathogenen" om de beroepsmatige blootstelling aan door het bloed overgedragen ziekteverwekkers 214 te elimineren of te minimaliseren. Een onderdeel van deze eis is dat alle apparatuur en milieu- en werkoppervlakken na contact met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen worden schoongemaakt en ontsmet met een geschikt desinfecterend middel. Hoewel de OSHA-norm niet aangeeft welk type desinfecterend middel of procedure is, stelt het oorspronkelijke nalevingsdocument 269 voor dat OSHA een tuberculoïde stof moet zijn om het HBV te doden. Om het OSHA-nalevingsdocument te volgen, zou een tuberculocidaal desinfecterend middel (bijvoorbeeld fenol en chloor) nodig zijn om het bloed te zuiveren. OSHA blijft het gebruik eisen van tuberculocidale desinfecterende middelen of hypochlorietoplossing (verdund: 1:10 of 1:100 met water) 215,228. Uit studies blijkt dat bij grote bloedvergieten eerst een definitieve oplossing van 1 op 10 moet worden gebruikt voor het inactiveren van door bloed overgedragen virussen 63.235 om het risico op besmetting van percutane verwondingen bij het personeel in de gezondheidszorg tot een minimum te beperken. Besmette medische hulpmiddelen, zoals colonoscopen en thermometers, kunnen voertuigen zijn voor de overdracht van C. difficile sporen 264. Daarom hebben onderzoekers algemeen gebruikte desinfecterende middelen en blootstellingstijden bestudeerd om te beoordelen of de huidige praktijken patiënten in gevaar kunnen brengen. Uit gegevens blijkt dat 2% glutaraldehyde 79 en perazijnzuur 267.268 betrouwbaar C. difficile sporen doden met blootstellingstijden van 5 tot 20 minuten. ortho-phtalaldehyde en ≥ 0,2% perazijnzuur (WA Rutala, persoonlijke communicatie, april 2006) ook kunnen inactiveren ≥10 4 C. difficile sporen in 10 tot 12 minuten bij 20 o C 268. Natrium dichloorisocyanuraat in een concentratie van 1000 ppm beschikbaar chloor bereikte lagere log10 reductiefactoren tegen C. difficile sporen bij 10 min, gaande van 0,7 tot 1,5, dan 0,26% perazijnzuur met log10 reductiefactoren van 2.7 tot 6.028. C. parvum is niet geheel onschadelijk door de meeste desinfecterende middelen die in de gezondheidszorg worden gebruikt, waaronder ethylalcohol 271, glutaraldehyde 271,272, 5.25% hypothese 271, perazijnzuur 271, orthoftalaldehyde 271, fenol 271,272, povidon-iodine 271,272 en quaternaire ammoniumverbindingen 271. De enige chemische desinfecterende middelen en steriaminen die meer dan 3 log10 van C. parvum kunnen inactiveren, waren 6% en 7,5% van C. parvum. Steriliseringsmethoden zullen C. parvum volledig inactiveren, met inbegrip van stoom 271, EtO 271,273 en hydrogenperoxidegas. ongeveer 10 4 organismen te verwijderen en het drogen leidt tot een snelle verlies van de levensvatbaarheid van C. parvum (bijvoorbeeld 30 minuten, 2,9 log10 minder, en 60 minuten, 3,8 log10 minder) 271. De gevoeligheid van elk van deze ziekteverwekkers voor chemische desinfecterende middelen en steriplantaten is onderzocht, met de uitzonderingen die hierna worden besproken: al deze nieuwe ziekteverwekkers zijn gevoelig voor momenteel beschikbare chemische desinfectiemiddelen en sterinakis 270. De volgende desinfecterende middelen verdwenen >5 log10 E. coli O157:H7 binnen 30 seconden: een quaternaire ammoniumverbinding, een fenol, een hypochloriet (1:10-oplossing van 5,25% bleekmiddel) en ethanol 53. Desinfecterende middelen met inbegrip van chloorverbindingen kunnen E. coli O157:H7 experimenteel geïnoculeerd op alfalfa-zaden of spruiten 275,276 of runderkarkas De volgende methoden zijn niet doeltreffend om H. Pylori uit de endoscopen te verwijderen: schoonmaken met zeep en water119,279, onderdompelen in 70% ethanol gedurende 3 minuten 280, instillatie van 70% ethanol 126, instillatie van 30 ml 83% methanol 279, en instillatie van 0,2% Hyamineoplossing 281. De verschillende resultaten met betrekking tot de werkzaamheid van ethylalcohol tegen Helicobacter zijn onverklaarbaar. Schoonmaken gevolgd door het gebruik van 2% alkalisch glutaaraldehyde (of geautomatiseerde perazijnzuur) is door cultuur aangetoond dat het doeltreffend is voor het elimineren van H. Pylori 119,279,282. Epidemiologisch onderzoek van patiënten die een endoscopiologisch onderzoek hadden ondergaan met endoscopen mechanisch wassen en ontsmetten met 2,0%-2,3% glutaraldehyde heeft geen bewijs opgeleverd van overdracht van personen van H. Pylori 126,283. Het is aangetoond dat glutaraldehyde (10 minuten, 20 minuten, 45 minuten) of het perazijnzuursysteem (met en zonder actief perazijnzuur) effectief is bij het elimineren van H. Pylori 119. H. Pylori-DNA is aangetoond door PCR in vocht dat na het schoonmaken en desinfecteren met 2% glutaraldehyde 284 uit de endoscoopkanalen is gespoeld. De klinische betekenis van deze bevindingen is onduidelijk. In-vitro-onderzoeken hebben aangetoond dat H. Pylori na blootstelling aan 0,5 mg/l vrij chloor gedurende 80 seconden met > 3,5 log10 is verminderd. Er is melding gemaakt van een uitbraak van met het rotavirus geassocieerde gastro-enteritis in de gezondheidszorg op een kinderarts, en er is een melding ingediend van een persoon via de handen van werknemers in de gezondheidszorg als overdrachtsmechanisme. Er is aangetoond dat het rotavirus langer kan overleven op het milieuoppervlak (90 minuten tot > 10 dagen bij kamertemperatuur) en de handen(4 uur) is aangetoond. Rotavirus in uitwerpselen kan binnen 1 minuut langer overleven. Vectoren omvatten onder andere handen, fomieten, lucht, water en voedsel 288.289 producten met aangetoonde werkzaamheid(3 log10 reductie in virus) tegen het rotavirus, binnen 1 minuut: 95% ethanol, 70% isopropanol, sommige fenolen, 2% glutaraldehyde, 0,35% perazijnzuur, en sommige quaternaire ammoniumverbindingen. Na een blootstelling van 3 tot 10 minuten is het rotavirus van de roestvaststalen disk naar de vingerlapjes van vrijwilligers gegaan. Een quaternair ammoniumproduct (7,05% quaternaire ammoniumverbinding verdund 1:128 in leidingwater) en een tapwateroverdracht van virus 52 toegestaan. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het inactiveren van HPV door alcohol of andere desinfecterende middelen omdat in-vitro-replicatie van volledige virionen niet is bereikt. Ook is er weinig bekend over het inactiveren van norovirussen (leden van de familie Caliciviridae en belangrijke oorzaken van gastro-enteritis bij mensen) omdat ze niet in weefselcultuur kunnen worden geteeld. Onjuiste desinfectie van door uitwerpselen of braaksel van geïnfecteerde patiënten besmette milieuoppervlakken wordt geacht een rol te spelen bij de verspreiding van norovirussen in bepaalde situaties. Bij kamertemperatuur is aangetoond dat FCV in droge toestand gedurende 21 tot 18 dagen heeft kunnen overleven. Andere effectieve (log10 reductiefactor van >4 in het virus) desinfecterende middelen omvatten versnelde waterstofperoxide, 5.000 ppm (3 min); chloordioxide, 1.000 ppm chloor (1 min); een mengsel van vier quaternaire ammoniumverbindingen, 2,470 ppm (10 min); 79% ethanol met 0,1% quaternaire ammoniumverbinding (3 min); en 75% ethanol (10 min) 298. Een quaternaire ammoniumverbinding exposeerde activiteit tegen catinaire calicivirus supensions gedroogd op harde oppervlaktedragers in 10 minuten 299. Zeventig procent ethanol en 70% 1-propanol verminderd FCV met een reductie van 3-4-log10 in 30 seconden 300. CDC heeft aangekondigd dat een eerder onbekend humaan virus uit de coronavirusfamilie de belangrijkste hypothese is voor de oorzaak van een beschreven syndroom van SARS 301. Er is onderzoek gedaan naar de virucidale werkzaamheid van chemische kiemmiddelen tegen coronavirussen, waarvan bekend is dat ze de mens infecteren, veroorzaakt een derde van de gebruikelijke verkoudheid en kan gastro-enteritis veroorzaken. Er is onderzoek gedaan naar de virucidale werking van de anti-desinfectanten tegen coronavirussen. Een onderzoek toonde ook volledige inactivering van het SARS-coronavirus door 70% ethanol en povidon-jood met een blootstellingstijd van 1 minuut en 2,5% glutaraldehyde met een blootstellingstijd van 5 minuten 304. Omdat het SARS-coronavirus stabiel is in uitwerpselen en urine bij kamertemperatuur gedurende ten minste 1-2 dagen, kunnen oppervlakken een mogelijke bron van besmetting zijn en leiden tot besmetting met het SARS-coronavirus en moeten ze worden ontsmet. Totdat meer precieze informatie beschikbaar is, moeten de omgevingen waarin de SARS-patiënten worden ondergebracht als ernstig vervuild worden beschouwd, en moeten kamers en apparatuur grondig worden ontsmet en nadat de patiënt is ontslagen. De gevoeligheid van H. Pylori voor desinfecterende middelen is beperkt: met behulp van een suspensietest werd de werkzaamheid van een verscheidenheid aan desinfecterende middelen tegen negen stammen van H. Pylori 60 beoordeeld. Ethanol (80%) en glutaraldehyde (0,5%) doodde alle stammen binnen 15 seconden; Chlorhexidine-sorbitol (0,055%, 1,0%), benzalkoniumchloride (0,025%, 0,1%), alkyldiglycine hydrochloride (01%), povidon-jood (01%) en natriumsorbitol (150 ppm) doodde alle stammen binnen 30 seconden. Zowel ethanol (80%) als glutaraldehyde (0,5%) bleven een soortgelijke bactericide activiteit in aanwezigheid van organische stoffen behouden; de andere desinfectanten lieten een verminderde bactericide activiteit zien, met name de bactericide activiteit van povidonjdine (01%) en natriumhypochlorine (150 ppm) nam duidelijk af in aanwezigheid van gedroogde gistoplossing, waarbij de doodstijden werden verhoogd tot respectievelijk 5 -10 minuten en 5 -30 minuten. Uit beperkte studies is gebleken dat 2% glutaaraldehyde en perazijnzuur de polyfaga van Acanthamoeba niet volledig inactiveren in een blootstellingstijd van 20 minuten voor desinfectie op hoog niveau. Als amoebe wordt aangetroffen om middelen te besmetten en besmetting te vergemakkelijken, moeten langere onderdompeltijden of andere desinfecterende middelen worden overwogen 305. Ten eerste is de gevoeligheid van deze stoffen voor kiemen in vitro vergelijkbaar met die van andere aanverwante pathogenen. Bijvoorbeeld, Varola is vergelijkbaar met vaccinia 72,310,311 en B. antracis is vergelijkbaar met B. atrofaeus (vroeger B. Ten derde blijkt uit de gegevens dat de huidige desinfectie- en sterilisatiepraktijken geschikt zijn voor het beheer van apparatuur voor patiëntenzorg en omgevingsoppervlakken wanneer mogelijk besmette patiënten worden geëvalueerd en/of toegelaten in een gezondheidsinstelling na blootstelling aan een bioterroristisch middel. Bijvoorbeeld natriumhypochloriet kan worden gebruikt voor oppervlaktedesinfectie (zie). In gevallen waarin de gezondheidsinstelling de plaats is van een bioterroristische aanval, kan een milieudesinfectie speciale desinfectieprocedures vereisen (bijvoorbeeld chloordioxidegas voor B. antracis sporen). Omdat er geen antibiotica zijn geregistreerd voor de desinfectie van biologische stoffen na een bioterroristische aanval, heeft EPO voor elk product een uitzondering voor crises verleend (zie ). De voornaamste factoren die verband houden met de beoordeling van het risico op blootstelling aan chemische stoffen zijn de duur, de intensiteit (d.w.z. de hoeveelheid chemische stof) en de route (bijvoorbeeld de huid, de slijmvliezen en de inademing) van blootstelling. De toxiciteit kan acuut of chronische zijn. De acute toxiciteit is gewoonlijk het gevolg van een toevallige lozing van een chemische stof. De blootstelling is plotseling en leidt vaak tot een noodsituatie. De chronische toxiciteit is het gevolg van herhaalde blootstelling aan lage niveaus van de chemische stof gedurende een langdurige periode. De werkgevers zijn verantwoordelijk voor het informeren van de werknemers over de chemische gevaren op de werkplek en voor de uitvoering van controlemaatregelen. De OSHA Hazard Communication Standard (29 CFR 1910(29 CFR.1200(29 CFR, 1915(29 CFR.99, 1917(29 CFR.28, 1918(29 CFR.90), 1926(29 CFR.59 en 1928) vereist dat de fabrikanten en importeurs van gevaarlijke chemische chemische stoffen (MSDS) voor elke chemische stof of mengsel van chemische stoffen werken. Aangekondigd. Voor veel chemische stoffen die in de gezondheidszorg worden gebruikt, zijn grenswaarden voor blootstelling gepubliceerd om een veilig milieu te waarborgen en, waar dit relevant is, worden in elk deel van deze richtlijn behandeld. Alleen de blootstellingslimieten die door OSHA worden gepubliceerd, dragen de wettelijke kracht van de regelgeving. OSHA publiceert een limiet als tijdgewogen gemiddelde (TWA), dat wil zeggen de gemiddelde concentratie voor een normale 8-urige werkdag en een 40-urige werkweek waaraan bijna alle werknemers herhaaldelijk blootgesteld kunnen worden zonder schadelijke gezondheidseffecten. Bijvoorbeeld, de toelaatbare blootstellingslimiet (PEL) voor EtO is 1,0 ppm, 8 uur TWA. Het CDC National Institute for Occing Safety and Health (NIOSH) ontwikkelt aanbevolen blootstellingslimieten (REL's). REL's zijn beroepsmatige blootstellingslimieten zoals aanbevolen door NIASH als bescherming van de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode. Deze limiet wordt vaak uitgedrukt als 40-urige blootstelling van TWA gedurende een 40-urige werkweek gedurende 40-urige werkuren. De Amerikaanse Conference on Governmental Industrial Hygienists (ACGIN) geeft ook richtlijnen voor blootstellingslimieten 322. Informatie over blootstelling op de werkplek en methoden om deze te verminderen (b.v. werkpraktijken, technische controles, PPE) is beschikbaar op de websites van OSHA (/) en NIOSH (/). Sommige staten hebben bepaalde chemische germiciden (b.v. glutaraldehyde, formaldehyde, en sommige fenolen) uitgesloten of in beperkte mate uit het riool verwijderd. Deze regels zijn bedoeld om milieuschade tot een minimum te beperken. Als gezondheidsvoorzieningen de maximaal toelaatbare concentratie van een chemische stof (b.v. ≥ 5,0 mg/l) overschrijden, hebben ze drie mogelijkheden: ten eerste kunnen ze overstappen op alternatieve producten, bijvoorbeeld kunnen ze overstappen van glutaraldehyde naar een ander desinfectant voor desinfectie op hoog niveau of van fenolhoudende ammoniumverbindingen voor desinfectie op een laag niveau. Voor de verwijdering van grote hoeveelheden afgewerkte oplossingen kunnen de gebruikers besluiten de microbicide activiteit vóór verwijdering te neutraliseren (b.v. glutaraldehyde); oplossingen kunnen door reactie worden geneutraliseerd met chemische stoffen zoals natriumbisulfiet 323, 324 of glycine 325. CDC heeft verschillende stoffen ingedeeld als "high priority" omdat ze gemakkelijk van persoon op persoon kunnen worden verspreid of overgedragen, een hoge sterfte kunnen veroorzaken en een publieke paniek en maatschappelijke verstoring kunnen veroorzaken, zoals Bacillus anthracis (de oorzaak van anthrax), Yersinia pestis (plague), Varola major (kleinpokken), Clostridium botulus toxine (botulisme), Francisella tularensis (tularemie), filovirussen (Ebola hemorragic koorts, Marburg hemorragische koorts), en arenavirussen (Lassa, juniin) en aanverwante virussen 308. Veel patiënten in deze omgeving kunnen overdraagbare ziekten, immuuncompromitterende aandoeningen of invasieve hulpmiddelen hebben. Daarom is een adequate desinfectie in deze omgeving noodzakelijk om een veilige patiëntomgeving te bieden. Omdat de ambulante zorgomgeving (d.w.z. de polikliniek) hetzelfde risico op infectie als het ziekenhuis biedt, moet het in deze richtlijn beschreven classificatieschema voor de Spaulding worden gevolgd (tabel 1). 17 De thuisomgeving moet veel veiliger zijn dan ziekenhuizen of ambulante zorg. Epidemieën mogen geen probleem zijn, en kruisbesmetting moet zelden voorkomen. De zorgverlener is verantwoordelijk voor het verstrekken van de verantwoordelijke gezinsgegevens over infectiebestrijdingsprocedures die thuis moeten worden gevolgd, waaronder de hygiëne, de juiste schoonmaak en desinfectie van de apparatuur, en de veilige opslag van reinigings- en ontsmettingsmiddelen. Deze alternatieven (b.v. ammoniak, bakcondoom, Barax, vloeibaar wasmiddel) worden niet geregistreerd met EPO en dienen niet te worden gebruikt omdat ze niet doeltreffend zijn tegen S. Obesa, Borax, Borax, Borax, die de slijmvliezen aanraken en gedurende 30 minuten worden ontsmet door middel van een onderdompeling in 70% isopropylalcohol in 5 minuten of in 3% waterstofperoxide. Bovendien kan een 1:50-oplossing van 5,25%-6,15% natriumhypochloriet (huishouding bleekmiddel) gedurende 5 minuten effectief zijn. Niet-kritisch materiaal (b.v. bloeddrukboeien, krukken) kan met een wasmiddel worden schoongemaakt. Bloedlozingen dienen te worden behandeld volgens de OSHA-voorschriften zoals eerder beschreven (zie hoofdstuk over OSHA Bloodborne Pathogen Standard). In het algemeen is de sterilisatie van kritische stoffen in huis niet praktisch uitvoerbaar, maar theoretisch uitvoerbaar. soda, en wasmiddelen zijn ook inefficiënt tegen Salmonella typhi en E.coli; onverdunde azijn en ammoniak zijn echter werkzaam tegen S. typhi en E.coli 53,33233. Gemeenschappelijke commerciële desinfecterende middelen ontworpen voor thuisgebruik zijn ook effectief tegen geselecteerde antibiotica-resistente bacteriën 53. De Europese auteurs hebben voorgesteld instrumenten en apparatuur voor de ventilatietherapie te ontsmetten door middel van warmte in plaats van door chemische stoffen. De bezorgdheid voor chemische desinfectie omvat onder andere toxische bijwerkingen voor de patiënt veroorzaakt door chemische residuen op het instrument of voorwerp, beroepsmatige blootstelling aan giftige chemische stoffen en herbesmetting door spoeling van het desinfecterend middel met microbieel besmet leidingwater 326. De publieke opinie is bang dat het gebruik van antibiotica in huis de ontwikkeling van antibiotica-resistente bacteriën zou kunnen bevorderen33435. Dit probleem is nog niet opgelost en dient verder onderzocht te worden via wetenschappelijk en klinische onderzoeken. De voordelen voor de volksgezondheid van het gebruik van desinfecterende middelen in huis zijn onbekend. Er zijn echter enkele feiten bekend: veel plaatsen in de keuken thuis en badkamer zijn microbieel besmet 336, het gebruik van hypochloriden vermindert duidelijk bacteriën 337, en goede hygiënenormen (b.v. voedsel hygiëne, handhygiëne) kunnen bijdragen tot het verminderen van infecties in huis 338,339. Bovendien blijkt uit laboratoriumonderzoeken dat veel commercieel voorbereide huishoudelijke desinfecterende middelen effectief zijn tegen gewone pathogenen 53 en kunnen de overdracht van ziekteverwekkers door oppervlakte-tot-humanen onderbreken 48. Het "gerichte hygiëneconcept" - dat betekent het identificeren van situaties en gebieden (e.g., voedselpreparatieoppervlakken en badkamer) waar het risico bestaat voor overdracht van ziekteverwekkers een redelijke manier is om te identificeren wanneer desinfectie wenselijk is. MRSA en vancomycine-resistente Enterococcus (VRE) zijn belangrijke geneesmiddelen voor de gezondheidszorg, waarvan al jaren bekend is dat ze anti-septica en desinfecterende middelen zijn, vanwege MIC's, iets minder remmend voor S. aureus stammen die een plasmide-carrying genencoderingsresistentie tegen de antibiotica gentamicine 344 bevatten. Zo is aangetoond dat gentamicineresistentie ook verminderde gevoeligheid voor propamidine, quaternaire ammoniumverbindingen en ethidiumbromide 348 en MRSA stammen minder gevoelig is dan methicilline-gevoelige S. Aureus (MSSA) stammen voor Chlorhexidine, propamidine en quaternaire ammoniumverbindingen. In andere studies is gebleken dat MRSA en MSSA stammen even gevoelig zijn voor fenolen en chlorhexidine, maar MRSA stammen waren iets meer tolerant voor quaternaire ammoniumverbindingen 350. Er is een voorstel gedaan om de vernietiging te vermijden omdat het eiwit dat door de QacA-determinant wordt genoemd, een cytolasmisch-membrane-geassocieerd eiwit is dat betrokken is bij een effluxsysteem dat de intracellulaire cumulering van giftige stoffen, zoals quaternaire ammoniumverbindingen, actief beperkt tot intracellulaire doelwitten. 351 Andere studies hebben aangetoond dat plasmide-gemedieerde formaldehydetolerantie ook overdraagbaar is van Serratia marcescens naar E. coli 352 en plasmide-gemedieerde citernaire ammoniumtolerantie is overdraagbaar van S. aureus naar E. coli. 353. Tolerantie aan kwik en zilver is ook plasmide. 341, omdat de in de praktijk gebruikte concentraties van dedesinfectiemiddelen veel hoger zijn dan de waargenomen MIC's, zelfs voor de meer tolerante stammen, de klinische relevantie van deze waarnemingen is twijfelachtig. Verschillende studies hebben aangetoond dat antibiotica-resistente ziekenhuisstamjes van gemeenschappelijke met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen (d.d. De gevoeligheid van glycopide-intermediate S. aureus was vergelijkbaar met vancomycine-gevoelige antibiotische stammen 53, op basis van deze gegevens hoeft de routinematige desinfectie- en huishoudelijke protocollen niet te worden gewijzigd vanwege antibioticaresistentie, mits de desinfectiemethode effectief is 358/359. Een studie die de werkzaamheid van de geselecteerde reinigingsmethoden evalueert (bijvoorbeeld QUAT-gespoten doek en QUAT-onderdompelde doeken) voor het elimineren van desinfecterende middelen die momenteel worden gebruikt om de meest waarschijnlijk desinfectieprocessen te elimineren. Echter, oppervlaktedesinfectie moet in contact komen met alle verontreinigde oppervlakken 358. Een nieuwe methode waarbij gebruik wordt gemaakt van een onzichtbare florescent marker om objectief de ernst van de reinigingsactiviteiten in de patiëntenkamers te evalueren, kan leiden tot een verbetering van de schoonmaak van alle voorwerpen en oppervlakken, maar dient verder geëvalueerd te worden. Het tolerantieniveau is echter niet belangrijk in klinische termen, omdat het laag is en waarschijnlijk niet de effectiviteit van desinfecterende middelen waarvan veel hogere concentraties worden gebruikt 347362 in gevaar brengt. De vraag of een lage tolerantie voor germiciden voor antibiotica-resistente stammen wordt gekozen, is onzeker, maar kan afhangen van het mechanisme waarmee de tolerantie wordt bereikt. Bijvoorbeeld, veranderingen in de permeabiliteitsbarrière of de efflux-mechanismen zouden de gevoeligheid voor zowel antibiotica als kiemen kunnen beïnvloeden, maar specifieke veranderingen in een doelplaats zouden dat niet kunnen zijn. Sommige onderzoekers hebben gesuggereerd dat het gebruik van desinfecterende middelen of antiseptische middelen (bijvoorbeeld triclosan) de ontwikkeling van antibiotica-resistente micro-organismen 33,335,5363 zou kunnen vergemakkelijken. Voor antibiotica-resistente organismen in de natuur of dat dergelijke mutanten overleven in de natuur 366.) Daarnaast verschillen de werking van antibiotica en de werking van desinfecterende middelen fundamenteel: antibiotica zijn selectief toxisch en hebben over het algemeen een enkel doelgebied in de bacteriën, waardoor een specifiek biosynthetisch proces wordt geremd. Net als bij antibiotica kan een verminderde gevoeligheid (of verworven "resistentie") van de bacteriën voor desinfecterende middelen ontstaan door ofwel een chromosomale genmutatie ofwel de verwerving van genetisch materiaal in de vorm van plasmiden of transposonen 338, 341-343, 344, 345. Wanneer zich veranderingen voordoen in de bacteriële gevoeligheid waardoor een antibioticum niet meer werkzaam is tegen een infectie die voorheen door dat antibioticum kon worden behandeld, worden de bacteriën "resistent" genoemd. In tegenstelling tot de verminderde gevoeligheid voor desinfecterende middelen correleert dit niet met het falen van het desinfecterende middel, omdat de concentraties die gebruikt worden bij desinfectie nog steeds het cidale niveau ruimschoots overschrijden. Zo is het woord "resistentie" bij toepassing op deze veranderingen niet correct en de voorkeur wordt gebruikt voor "verlaagde gevoeligheid" of "verhoogde tolerantie" 344.347. Er zijn geen gegevens beschikbaar waaruit blijkt dat antibiotica-resistente bacteriën minder gevoelig zijn voor de vloeibare chemische kiemkiemen dan antibiotica-gevoelige bacteriën bij de huidige gebruiksvoorwaarden en -concentraties. Het effectieve gebruik van desinfecterende middelen maakt deel uit van een multibarrierstrategie ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen. De oppervlaktes worden beschouwd als niet-kritieke voorwerpen omdat ze intacte huid contact opnemen. Het gebruik van niet-kritieke voorwerpen of contact met niet-kritieke oppervlakken brengt weinig risico met zich mee voor het veroorzaken van een infectie bij patiënten of personeel. Zo is het routinematige gebruik van kiemdodende chemicaliën voor de desinfectie van ziekenhuisvloeren en andere niet-kritieke voorwerpen omstreden. Een studie van 1991 heeft het Spaulding-systeem uitgebreid door de niet-kritieke oppervlakken van het milieu te verdelen in oppervlakken en medische hulpmiddelen 376. De klassen van desinfecterende middelen die gebruikt worden op oppervlakken van huishoudelijke en medische apparaten kunnen echter vergelijkbaar zijn. activiteiten die met minimale extra kosten of werk gerealiseerd kunnen worden. Van de zeven redenen om een desinfecterend middel op niet-kritieke oppervlakken te gebruiken, zijn er vijf opmerkelijk en ondersteunen zij het gebruik van een kiemdodend middel. Ten eerste worden ziekenhuisvloeren besmet met micro-organismen door het in bedrijf stellen van micro-organismen: door contact met schoenen, wielen en andere voorwerpen; en soms door het morsen; het verwijderen van microben is een bestanddeel van de beheersing van met de gezondheidszorg geassocieerde infecties; bij een onderzoek naar het schoonmaken van ziekenhuisvloeren is het gebruik van zeep en water (80% reductie) minder doeltreffend geweest bij het verminderen van het aantal bacteriën dan bij een fenoldesinfecterende werking (94%-999% reductie) 379. Een paar uur na desinfectie van de vloer was het aantal bacteriën vrijwel terug tot het niveau van de voorbehandeling. De besmetting met een desinfecterende oplossing kon niet veranderen (20 CFU/ml) 380. De besmetting van oppervlakken in de buurt van de patiënt die vaak door de patiënt of het personeel worden aangeraakt (bijvoorbeeld bedrails) kan leiden tot blootstelling van de patiënt0 381. In een onderzoek, waarbij gebruik werd gemaakt van wasmiddelen op de vloer en het meubilair in de patiëntenkamers, werd na het schoonmaken een verhoogde bacteriële besmetting van het milieuoppervlak van de patiënten aangetroffen (gemiddelde toename: 103,6 CFU/24cm2) 382. Daarnaast werd een P. aeruginosa-uitbraak gemeld in een hematologie-oncologie-eenheid die geassocieerd werd met besmetting van het oppervlakteschoonmaakmiddel wanneer niet-kiemdelijke reinigingsoplossingen in plaats van ontsmettingsmiddelen werden gebruikt om het milieu van de patiënten te decontamineren (833) en een ander onderzoek wees op de rol van milieuschoonmaak bij de controle van een uitbarstting van Acinetobacter baumannii 384. In de derde plaats beveelt de CDC-Isolatierichtlijn aan dat niet-kritieke apparatuur die besmet is met bloed, lichaamsvocht, afscheiding, of uitwerpselen na gebruik worden schoongemaakt en ontsmet. In dezelfde richtlijn wordt aanbevolen om naast het schoonmaken, desinfecteren van de apparatuur aan het bed en het milieuoppervlak (b.v. bedrails, nachtkastjes, karren, commodes, deurklinks en kraangrepen) voor bepaalde pathogenen, zoals enterococcen, aan te geven, die langdurig in de leefbare omgeving kunnen overleven 386. In de vierde plaats vereist OSHA dat oppervlakken die besmet zijn met bloed en andere potentieel besmettelijke stoffen (bijvoorbeeld amniotische, pleurale vocht) worden ontsmet. Er bestaan ook redenen voor het gebruik van een detergent alleen op vloeren omdat niet-kritieke oppervlakken minimaal bijdragen aan endemische gezondheidsinfecties 387, en er zijn geen verschillen gevonden in het percentage met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen wanneer vloeren worden schoongemaakt met wasmiddel in plaats van ontsmettingsmiddel 382, 388, 389. Echter, deze studies waren klein en van korte duur en hebben te kampen met een laag statistisch vermogen omdat de resultaten-gezondheidszorg- geassocieerde infecties-is van lage frequentie. Het lage percentage van infecties maakt de werkzaamheid van een interventie statistisch moeilijk aan te tonen. Omdat huishoudelijke oppervlakken worden geassocieerd met het laagste risico voor overdracht van ziekten, hebben sommige onderzoekers gesuggereerd dat ofwel wasmiddelen, ofwel een desinfectiemiddel/detergent gebruikt kunnen worden 376. Er zijn geen gegevens beschikbaar die wijzen op verminderde besmettingscijfers in verband met het gebruik van oppervlaktedesinfecteren van vloeren, maar sommige gegevens wijzen op verminderde microbiële belasting in verband met het gebruik van ontsmettingsmiddelen. Sommige onderzoekers hebben aangegeven dat dergelijke oppervlakken moeten worden ontsmet op een regelmatig schema 378. Spotdesinfectie op stoffen die in ziekenhuizen of klinieken blijven, terwijl patiënten in- en uitstappen (bijvoorbeeld privacygordijnen) moet ook worden overwogen. Een studie toonde aan hoe doeltreffend het besproeien van de stof met 3% waterstofperoxide 397. Toekomstige studies moeten het besmettingsniveau evalueren op niet-kritieke milieuvlakken als functie van contact met hoge en lage handen en of sommige oppervlakken (bijvoorbeeld bedrails) in de buurt van de patiënt met hoge contactfrequenties een frequentere desinfectie vereisen. Ongeacht of een wasmiddel of desinfecterend middel op oppervlakken in een gezondheidsinstelling wordt gebruikt, oppervlaktes dienen routinematig te worden schoongemaakt wanneer ze vervuild of vervuild zijn om een esthetisch aangename omgeving te bieden en om te voorkomen dat mogelijk verontreinigde voorwerpen dienen als bron voor besmetting met de gezondheid. verdere evaluatie. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat het schoonmaken van harde oppervlakken met verontreinigde doeken de handen, apparaten en andere oppervlakken kan besmetten 68.402. Er zijn gegevens gepubliceerd die gebruikt kunnen worden om een doeltreffend beleid te formuleren voor de ontsmetting en het onderhoud van herbruikbare reinigingsdoeken. Bijvoorbeeld, warmte was de meest betrouwbare behandeling van reinigingsdoeken als wasmiddel, gevolgd door het drogen bij 80oC gedurende 2 uur, waardoor besmetting kan worden voorkomen. Het droge verwarmingsproces kan echter een brandgevaar zijn als de dweilkop producten op basis van aardolie of pluisjes bevat die in de apparatuur of de luchtslang worden gebruikt (American Health Care Association, persoonlijke mededeling, maart 2003). Sommige ziekenhuizen zijn begonnen met het gebruik van een nieuwe dweiltechniek waarbij microvezelmateriaal wordt gebruikt voor schone vloeren. Microvezels zijn dicht geconstrueerd, polyester en polyamide (nylon) vezels, die ongeveer 1/16 dik zijn voor menselijk haar. De positief geladen microvezels trekken stof aan (die een negatieve lading heeft) en zijn meer absorberend dan een conventionele, katoenen mop. Microvezels kunnen ook nat zijn met desinfecterende middelen, zoals quaternaire ammoniumverbindingen. In één onderzoek bleek het geteste microvezelsysteem een uitstekende microbiële verwijdering te hebben vergeleken met conventionele snaarmops bij gebruik met een detergentreiniger (94% vs.68%). Het gebruik van een desinfecterend middel heeft geen verbetering opgeleverd voor de microbiële eliminatie die in het microvezelsysteem werd aangetoond (95%s. vs.944). kamer. Het gebruik van desinfecterende middelen in bepaalde omgevingen (bijvoorbeeld farmaceutische productie-eenheden) is aanbevolen en toegepast in een poging om de ontwikkeling van resistente microben 367,368 te voorkomen. Er zijn slechts zeldzame gevallen gemeld waarin een adequaat gebruik van desinfecterende middelen heeft geleid tot een klinische probleem als gevolg van de selectie of ontwikkeling van niet-gevoelige micro-organismen 369. Een belangrijk punt met betrekking tot het gebruik van desinfecterende middelen voor niet-kritieke oppervlakken in gezondheidsinstellingen is dat de op het etiket van het product vermelde contacttijd vaak te lang is om praktisch te worden gevolgd. De etiketten van de meeste producten die door EPO zijn geregistreerd voor gebruik tegen HBV, HIV of M. tuberculose geven een contacttijd van 10 minuten aan. Zo'n lange contacttijd is niet praktisch voor de desinfectie van het milieuoppervlak in een gezondheidsinstelling, omdat de meeste gezondheidsvoorzieningen een desinfecterend middel toepassen en het laten drogen (~1 minute) Meerdere wetenschappelijke papers hebben aangetoond dat er een significante microbiële reductie is met contacttijden van 30 tot 60 seconden. Bovendien zal EPO een verkorte contacttijd goedkeuren voor elk product waarvoor de confirmatieve werkzaamheidsgegevens worden verstrekt. Momenteel hebben sommige EPO-geregistreerde desermiddelen contacttijden van één tot drie minuten. Besmette desinfecterende middelen en anti-septische middelen zijn al meer dan 50 jaar lang een middel tegen besmetting in de gezondheidszorg en pseudo-epidemieën. Uit gepubliceerde rapporten over besmette desinfecterende middelen en anti-septische oplossingen die leiden tot met de gezondheidszorg geassocieerde besmettingen is 404 samengevat. Sinds de publicatie van deze samenvatting zijn er aanvullende rapporten gepubliceerd. Een onderzoek naar met micro-organismen besmette desinfecterende middelen heeft opmerkelijke bevindingen opgeleverd.Misschien zijn de meest voorkomende desinfecterende middelen/vloeibare chemische steriaminen op hoog niveau niet geassocieerd met uitbraken ten gevolge van intrinsieke of extrinsieke besmettingen.De leden van het genus Pseudomonas (P. aeruginosa) zijn de meest frequente isolaten van verontreinigde desinfecterende middelen die desinfecterende middelen bevatten, waarvan 80% van besmet is. In de meeste rapporten waarin melding wordt gemaakt van ziekten die verband houden met besmette desinfecterende middelen, werd het middel gebruikt voor de desinfectie van apparatuur voor patiëntenzorg, zoals cystoscopen, hartkatheters en thermometers. Germiciden gebruikt als desinfecterende middelen waarvan bekend was dat ze besmet waren, zijn chloorhexidine, quaternaire ammoniumverbindingen, fenolen en pijnboomolie. Er is gebruik gemaakt van luchtdesinfecterende desinfecterende spray-fog-technieken voor de antibioticabestrijding in ziekenhuiskamers. Deze methode van het sprayen van desinfecterende middelen is een onbevredigende methode voor het desinfecteren van lucht en oppervlakken en wordt niet aanbevolen voor algemene infectiebestrijding in routinematige patiëntenbehandelingsgebieden 386. Desinfecterende middelen worden zelden, zo nooit, gebruikt in Amerikaanse gezondheidszorgvoorzieningen voor lucht- en oppervlaktedesinfectie in patiëntenzorggebieden. Methoden (bijvoorbeeld filtratie, ultraviolete kiemdodende bestraling, chloordioxide) ter vermindering van luchtverontreiniging in de gezondheidszorg worden besproken in een andere richtlijn 23. De volgende controlemaatregelen moeten worden genomen om de frequentie van de groei van de bacteriën in desinfecterende middelen en de bedreiging van ernstige besmettingen in de gezondheidszorg door het gebruik van dergelijke besmette producten 404 te verminderen: ten eerste moeten sommige desinfecterende middelen niet worden verdund; zij die worden verdund, moeten op de juiste wijze worden bereid om de aanbevolen gebruiksoplossing van de fabrikanten te bereiken; ten tweede moeten de beoefenaren van infectiebestrijding uit de literatuur leren wat ongepaste activiteiten leiden tot extrinsieke besmetting (d.w.z. op het gebruikspunt) van germiciden en gebruikers van de trein om herhaling te voorkomen; de gebruikelijke bronnen van extrinsische besmetting van germiciden in de herziene literatuur zijn het water voor het maken van werkverdungingen, besmette containers en algemene besmetting van de ziekenhuisgebieden waar de germiciden worden bereid en/of gebruikt; ten derde moeten stamoplossingen van germiciden worden opgeslagen zoals aangegeven op het etiket. De activiteit van germiciden tegen micro-organismen hangt af van een aantal factoren, waarvan sommige intrinsieke eigenschappen zijn van het organisme, waarvan andere de chemische en externe fysieke omgeving zijn. Bewustzijn van deze factoren moet leiden tot een beter gebruik van desinfecterende en sterilisatieprocessen en zal kort worden herzien. Alle andere omstandigheden blijven constant, hoe groter het aantal microben, hoe meer tijd een kiemverdelger nodig heeft om ze allemaal te vernietigen. Spaulding illustreerde deze relatie toen hij dezelfde testomstandigheden toepaste en toonde aan dat het 30 minuten duurde om 10 B. atrofaeus (vroeger Bacillus subtilis) sporen te doden, maar 3 uur om 100.000 Bacillus atrofaeus sporen te doden. Dit versterkt de noodzaak van nauwgezette reiniging van medische instrumenten voordat desinfecteren en steriliseren. Zo zijn sporen resistent tegen desinfecterende middelen, omdat de sporenvacht en de cortex als barrière fungeren, omdat de mycobacteriën een waswand hebben die voorkomt dat de desinfecterende werking plaatsvindt, en omdat de gramnegatieve bacteriën een buitenmembraan bezitten dat werkt als barrière voor de opname van desinfecterende middelen 341. Impliciet in alle desinfecterende strategieën is de overweging dat de meest resistente microbiële subpopulatie de sterilisatie- of desinfectietijd controleert, dat wil zeggen om de meest resistente micro-organismen (d.w.z. de bacteriële sporen) te vernietigen, dat de gebruiker gebruik moet maken van blootstellingstijden en een concentratie van kiemcellen die nodig is om volledige vernietiging te bereiken. Aangezien deze micro-organismen een vergelijkbare structuur hebben en dezelfde samenstelling hebben als andere bacteriën, kunnen zij door dezelfde kiemen worden vernietigd die de anti-lipvirussen en vegetarische bacteriën vernietigen. Een bekende uitzondering is de relatieve resistentie, omdat informatie over de werkzaamheid van deze kiemen tegen deze stoffen beperkt is tot 418. Dit vermoeden is Coxiella burnetti, dat resistent is tegen desinfecterende middelen 419. De plaats van micro-organismen moet ook in overweging worden genomen bij de beoordeling van factoren die van invloed zijn op de werkzaamheid van germiciden. Medische instrumenten met meerdere stukken moeten worden gedemonteerd en apparatuur zoals endoscopen met spleet, verbindingen en kanalen zijn moeilijker te desinfecteren dan apparaten met een vlakke oppervlakte, omdat het inademen van het desinfecterende middel van alle delen van het apparaat moeilijker is. Alleen oppervlakken die direct in contact komen met de germicide, worden ontsmet, zodat er geen luchtzakken mogen zijn en de apparatuur voor de gehele blootstellingsperiode volledig ondergedompeld moet worden. Het is echter algemeen niet bekend dat alle desinfecterende middelen niet op dezelfde wijze worden beïnvloed door de aanpassing van de concentratie, hoe geconcentreerder het desinfecterende middel, hoe groter de werkzaamheid en hoe korter de tijd die nodig is voor het doden van micro-organismen. Over het algemeen wordt echter niet onderkend dat de concentratie van alle desinfecterende middelen niet gelijk is aan die van de concentratie. Bijvoorbeeld de concentratie van quaternaire ammoniumverbindingen en fenol heeft een concentratie exponent van respectievelijk 1 en 6; het halveren van de concentratie van een quaternaire ammoniumverbinding vereist een verdubbeling van de de desinfecterende tijd, maar het halveren van de concentratie van een fenoloplossing vereist ook een toename van de de desinfecterende tijd (36,413,420), waarbij rekening wordt gehouden met de duur van de de desinfecterende tijd, die afhankelijk is van de potentie van de kiemen. Verschillende fysieke en chemische factoren beïnvloeden ook de desinfecterende procedures: temperatuur, pH, relatieve luchtvochtigheid en hardheid van het water. Bijvoorbeeld, de activiteit van de meeste desinfecterende middelen neemt toe naarmate de temperatuur toeneemt, maar er zijn enkele uitzonderingen. Bovendien veroorzaakt een te grote temperatuurstijging het desinfecterende middel de werking van het kiemdodende middel en verzwakt het desinfecterende middel, waardoor een potentieel gevaar voor de gezondheid ontstaat. Een verhoging van de pH verbetert de antimicrobiële activiteit van sommige desinfecterende middelen (bijvoorbeeld glutaraldehyde, quaternaire ammoniumverbindingen) maar vermindert de antimicrobiële activiteit van andere stoffen (bijvoorbeeld fenolen, hypochloraten en jodium). De hardheid van het water (d.w.z. hoge concentratie van divalente kationen) vermindert de snelheid waarmee bepaalde desinfecterende middelen worden gedood omdat divalente kationen (bijvoorbeeld magnesium, calcium) in het harde water inwerken op het desinfecterende middel om onoplosbaar neerslag te vormen 13.421. # De organische en organische stof in de vorm van serum, bloed, pus, of fecale of smeermiddel kan op ten minste twee manieren interfereren met de antimicrobiële werking van desinfecterende middelen. De effecten van anorganische verontreinigingen op het sterilisatieproces zijn onderzocht in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw. Deze en andere studies tonen aan dat de bescherming door anorganische verontreinigingen van micro-organismen tegen alle sterilisatieprocessen voortvloeit uit de sluiting van zoutkristallen 426,427. Meerdere onderzoekers hebben aangetoond hoe doeltreffend desinfecterende middelen zijn tegen vegetatieve bacteriën (bijvoorbeeld Listeria, E. coli, Salmonella, VERE, MRSA), gisten (bijvoorbeeld Candida), mycobacteriën (bijvoorbeeld M. tuberculose) en virussen (bijvoorbeeld poliovirus) bij blootstellingstijden van 30-60 seconden. Volgens de wet moeten alle toepasselijke instructies op het etiket van EPO-geregistreerde producten worden opgevolgd. Als de gebruiker de blootstellingsvoorwaarden selecteert die afwijken van die op het etiket van het EPA-geregistreerde product (FIFRA) is de gebruiker verantwoordelijk voor eventuele verwondingen die het gevolg zijn van off-labelgebruik en mogelijk onderhevig zijn aan handhavingsmaatregelen in het kader van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). Zodra deze massa's van cellen 428 en extracellulaire materialen worden gevormd, kunnen microben resistent zijn tegen desinfecterende middelen door meerdere mechanismen, waaronder fysieke kenmerken van oudere biofilms, genotypische variatie van de bacteriën, microbiële productie van neutraliserende enzymen, en physiologische gradiënten in de biofilm (bijvoorbeeld pH). Bacteriën in biofilms zijn tot 1000 keer meer resistent tegen antibiotica dan dezelfde bacteriën in suspensie 436. Hoewel nieuwe ontsmettingsmethoden 437 worden onderzocht voor het verwijderen van biofilms, kunnen chloor en monochlooramines de biofilmbacteriën inactiveren 431 438. Onderzoekers hebben hypothese dat de geocalyx-achtige cellulaire massa's op de binnenwanden van polyvinylchloride-buis bescherming bieden tegen ingebedde organismen tegen bepaalde desinfectanten en een reservoir voor continue besmetting met EDD,430,439. De aanwezigheid van deze middelen kan ernstige gevolgen hebben voor patiënten met een immuuncompromitterende werking en patiënten die medische hulpmiddelen in huis hebben. Sommige enzymen 436,443,444 en detergentia 436 kunnen biofilms afbreken of het aantal levensvatbare bacteriën binnen een biofilm verminderen, maar er zijn geen producten die geregistreerd zijn in EPO's of FDA's voor dit doel. Alle lumen en kanalen van de endoscopische instrumenten moeten in contact komen met het desinfecterende middel. De lucht zakken interfereren met het desinfecterend middel en voorwerpen die op het desinfecterende middel drijven worden niet ontsmet. Het desinfecterend middel moet op betrouwbare wijze in de interne kanalen van het hulpmiddel worden ingebracht. De precieze tijden voor het desinfecteren van medische producten zijn enigszins ongrijpbaar vanwege het effect van de bovengenoemde factoren op de desinfecterende werking. Bepaalde contacttijden zijn betrouwbaar gebleken (tabel 1) maar in het algemeen zijn langere contacttijden effectiever dan kortere contacttijden. Schoonmaken is het verwijderen van vreemd materiaal (bijvoorbeeld bodemmateriaal en organisch materiaal) uit voorwerpen en wordt gewoonlijk uitgevoerd met water met wasmiddelen of enzymatische producten. Een grondige reiniging is vereist voordat op hoog niveau desinfecteren en steriliseren, omdat anorganische en organische materialen die op de oppervlakken van instrumenten blijven, de effectiviteit van deze processen beïnvloeden. Ook indien vervuilde materialen droog of bakt op de instrumenten, wordt het verwijderingsproces moeilijker en het desinfecteren of steriliseren minder effectief of inefficiënt. Chirurgische instrumenten moeten worden voorgeduwd of gespoeld om het drogen van het bloed te voorkomen en om het bloed uit de instrumenten te verzachten of te verwijderen. De meest voorkomende vormen van mechanische of automatische reinigers zijn ultrasoonreinigers, washerdecontaminatoren, washer-disinfectoren en washer-sterilizers. De ultrasonische reiniging verwijdert de bodem door middel van cavitatie en implosie waarbij geluidsgolven in waterige oplossingen worden verspreid om de bindingen te verstoren die deeltjes aan oppervlakken vasthouden. Bacteriële besmetting kan voorkomen in gebruikte ultrasone reinigingsoplossingen (en andere gebruikte detergentoplossingen) omdat deze oplossingen doorgaans geen antibacteriële etiketteringsclaims maken 446. Hoewel alleen ultrasone stoffen niet significant inactiveren, kan de sonicatie synergetisch werken om de doeltreffendheid van een ontsmettingsmiddel te verhogen. De wash-sterilizer maakt gebruik van roulerende sprayarmen voor een wascyclus gevolgd door een stoom sterilisatiecyclus op 285°F 449,450. Wash-decontaminatoren/ontsmetters werken als een afwasmachine die gebruik maakt van een combinatie van watercirculatie en wasmiddelen voor het verwijderen van de bodem. Deze eenheden hebben soms een cyclus die de instrumenten aan een warmteproces onderwerpt (bijvoorbeeld 93oC voor 10 minuten) 451. Wash-disinfectoren zijn in het algemeen computergestuurde eenheden voor het schoonmaken, desinfecteren en drogen van vaste en holle operatieve en medische apparatuur. In één studie werd het schoonmaken (gemeten als 5-6 log10 reductie) bereikt op oppervlakken die voldoende contact hadden met de waterstroom in de machine 452. Bij een kwantitatieve analyse van de overblijvende eiwitbesmetting van herwerkte operatieve instrumenten bedroeg de mediane concentratie van resteiwitbesmetting per instrument 267, 260, 163, 456, en 756 μg 458. In een andere studie varieerde de mediane hoeveelheid eiwit afkomstig van gereconstrueerde operatieve instrumenten uit verschillende ziekenhuizen van 8 tot 91 μg 459. Toen manuele methoden werden vergeleken met geautomatiseerde methoden voor het schoonmaken van herbruikbare accessoiremiddelen die werden gebruikt voor minimaal invasieve chirurgische procedures, was de geautomatiseerde methode efficiënter voor het schoonmaken van bioptangen en geporteerd en niet-geporteerd laparoscopische hulpmiddelen en werd een reductie van > 99% bereikt van de bodemparameters (d.w.z. eiwit, koolhydraten, hemoglobine) in de overgedragen en niet-geporteerde laparoscopische hulpmiddelen. De oplossingen voor het schoonmaken kunnen ook lipases bevatten (enzymen actief op vetten) en amylasen (enzymen actief op zetmeel). Enzymatische reinigingsmiddelen zijn geen desinfecterende middelen, en eiwitachtige enzymen kunnen door kiemen worden geïnactiveerd. Zoals bij alle chemische stoffen, moeten de middelen of bijwerkingen (bijvoorbeeld koorts, resterende hoeveelheden desinfecterende middelen op hoog niveau, eiwitachtige residuen) worden uitgespoeld. Zoals bij alle chemische stoffen kan het gebruik van enzymen volgens de aanwijzingen van de fabrikant leiden tot 462.463. Detergente enzymen kunnen leiden tot astma of andere allergische effecten bij de gebruiker. Neutrale oplossingen voor het pH-detergens die enzymen bevatten, zijn verenigbaar met metalen en andere materialen die in medische instrumenten worden gebruikt en zijn de beste keuze voor het schoonmaken van gevoelige medische middelen, met name flexibele endoscopen 457. Sommige gegevens tonen aan dat enzymatische reinigingsmiddelen effectiever zijn dan neutrale wasmiddelen 465,566 bij het verwijderen van micro-organismen van oppervlakken, maar twee recentere studies hebben geen verschil gevonden in de reinigingsefficiëntie tussen enzymatische en alkalische reinigingsmiddelen 443,464. Een ander onderzoek wees uit dat er geen significant verschil was tussen enzymatische en niet-Enzymatische reinigingsmiddelen in termen van microbiële reinigingsefficiëntie 467. Een nieuwe non-enzyme, op waterstofoxide gebaseerde formulering (niet FDA-helder) was even effectief als enzymatische reinigers bij het verwijderen van eiwitten, bloed, koolhydraten en endotoxine uit oppervlaktetestdragers 468 Bovendien heeft dit product een reductie van de microbiële belasting van 5 log10 uitgevoerd met een blootstelling van 3 minuten bij kamertemperatuur 468. Het schoonmaken gebeurt met de hand in gebruiksgebieden zonder mechanische eenheden (bijvoorbeeld ultrasoonreinigers, washerdisinfectoren) of voor fragiele of moeilijk te reinigen instrumenten. Bij handmatige reiniging zijn de twee essentiële componenten wrijving en fluidica. Wrijving (b.v. wrijven/schuren van het vervuilde gedeelte met een kwast) is een oude en betrouwbare methode. Vloeistoffen (d.w.z. onder druk) worden gebruikt om bodem en vuil na het poetsen uit interne kanalen te verwijderen en wanneer het ontwerp een borstel niet door een kanaal 445 laat gaan. Wanneer een wasmachineontsmetting wordt gebruikt, moet er zoveel mogelijk aandacht worden besteed aan het laden van de laadinstrumenten: de scharnierende instrumenten moeten volledig worden geopend om voldoende contact met de wasmiddeloplossing mogelijk te maken; het stapelen van instrumenten in wasmiddelen moet worden vermeden; de instrumenten moeten zo veel mogelijk worden gedemonteerd. Als dergelijke tests commercieel beschikbaar zijn, kunnen ze gebruikt worden om een adequaat reinigingsniveau te garanderen.De enige manier om een adequate reinigingstest te kunnen uitvoeren is een controletest op de opwerking (bijvoorbeeld microbiologische bemonstering), maar dit wordt niet routinematig aanbevolen 473. De validering van de reinigingsprocessen in een laboratoriumtestprogramma is mogelijk door detectie van micro-organismen, chemische detectie voor organische verontreinigingen, radionuclide-tagging en chemische detectie voor specifieke ionen 426,471. In de afgelopen jaren zijn gegevens gepubliceerd over het gebruik van een kunstmatige bodem, proteïne, endotoxine, X-ray contrastmedium, of bloed om het handmatige of geautomatiseerde reinigingsproces te controleren, en over de bioluminescentie en microbiologische bemonstering van adenosinetrifosfaat, om de doeltreffendheid van het schoonmaken van het milieuoppervlak te evalueren 1704,79. Veel desinfecterende middelen worden alleen of in combinatie gebruikt (bijvoorbeeld waterstofperoxide en perazijnzuur) in de gezondheidszorg, zoals alcoholen, chloor- en chloorverbindingen, formaldehyde, glutaaraldehyde, orthoftalaldehyde, waterstofperoxide, iodoforen, perazijnzuur, fenolen en quaternaire ammoniumverbindingen. Handelsformuleringen op basis van deze chemische stoffen worden beschouwd als unieke producten en moeten worden geregistreerd bij de EPO of door de FDA worden goedgekeurd. In de meeste gevallen is een bepaald product ontworpen voor een specifiek doel en moeten ze op een bepaalde manier worden gebruikt. Daarom moeten de gebruikers de etiketten zorgvuldig lezen om te garanderen dat het juiste product wordt geselecteerd voor het beoogde gebruik en efficiënt worden toegepast. Desinfecterende middelen zijn niet onderling verwisselbaar en onjuiste concentraties en ongewenste desinfecterende middelen kunnen leiden tot overmatige kosten. Omdat beroepsziekten onder schoonmaakpersoneel in verband gebracht zijn met het gebruik van verschillende desinfecterende middelen (bijvoorbeeld formaldehyde, glutaraldehyde en chloor), moeten voorzorgsmaatregelen (b.v. handschoenen en goede beademing) gebruikt worden om blootstelling te minimaliseren 318.480481. Astma en reactieve luchtwegziekte kunnen voorkomen bij gevoelige personen die blootgesteld worden aan een chemische stof in de lucht, met inbegrip van gemiciden. Klinisch belangrijk astma kan voorkomen op niveaus beneden het plafond dat door OSHA wordt gereguleerd of aanbevolen door NOSH. De methode die de voorkeur geniet, is het elimineren van de chemische stof (via technische controles of vervanging) of het verplaatsen van de werknemer. Het volgende overzicht van de prestaties van elke gebruiker biedt voldoende informatie om een geschikt desinfectiemiddel voor elk product te selecteren en te gebruiken op de meest efficiënte manier. In de gezondheidszorg heeft "alcohol" betrekking op twee in water oplosbaar chemische stoffen - ethylalcohol en isopropylalcohol - die over het algemeen ondergewaardeerde kiemdodende kenmerken hebben: 482. De FDA heeft geen enkel vloeibaar chemische sterilant of hoog-level desinfecterend middel met alcohol als belangrijkste actieve bestanddeel verwijderd; deze alcoholen zijn snel bactericide in plaats van bacteriostatisch tegen vegetatieve vormen van bacteriën; ze zijn ook tuberculoïde, fungicide en virucidale, maar vernietigen geen bacteriële sporen. Dit mechanisme wordt ondersteund door de constatering dat absolute ethylalcohol, een dehydraterend middel, minder bactericide is dan een mengsel van alcohol en water omdat proteïnen sneller worden gedenatureerd in de aanwezigheid van water 48485. Proteïnedenaturatie komt ook overeen met de constateringen dat alcohol de dehydrogenase van Escherichia coli 486 verdelgt, dat ethylalcohol de lagfase van Enterobacter aerogenes 487 verhoogt en dat het lagfase-effect ongedaan gemaakt kan worden door bepaalde aminozuren toe te voegen. De bacteriostatisch effect zou veroorzaakt kunnen worden door het remmen van de productie van metabolieten die essentieel zijn voor snelle celdeling. Methylalcohol (methanol) heeft de zwakste bactericide werking van de alcoholen en wordt dus zelden gebruikt in de gezondheidszorg 488. De bactericide activiteit van verschillende concentraties ethylalcohol (ethanol) werd onderzocht tegen een verscheidenheid aan micro-organismen in blootstellingsperioden van 10 seconden tot 1 uur 483. Pseudomonas aeruginosa werd in 10 seconden gedood door alle concentraties ethanol van 30% tot 100% (v/v), en Serratia marcescens, E, coli en Salmonella typhosa werden in 10 seconden gedood door alle concentraties ethanol van 40% tot 100%. De gram-positieve organismen Ethylalcohol is bij een concentratie van 60%-80% een krachtig virucidair middel om allelipofiele virussen (herpes, vaccinia en het influenzavirus) en vele hydrofiele virussen (bijvoorbeeld adenovirus, enterovirus, rhinovirus en rotavirussen, maar niet het hepatitis A-virus (HAV) 58 of poliovirus) 49 te activeren. isopropylalcohol is niet actief tegen de non-lipide enterovirussen, maar is volledig actief tegen de lipidevirussen 72. studies hebben ook aangetoond dat ethyl- en isopropylalcohol het hepatitis B-virus(HBV) 224,225 en het herpesvirus inactiveren van het humaan immunodeficiencyvirus (hiv) 227, rotavirus, echovirus en astrovirus 491. Bij tests van het effect van ethylalcohol tegen M. tuberculose heeft 95% ethanol de tuberculle bacillium in sputum of watersuspensie binnen 15 seconden 492 gedood. In 1964 stelde Spaulding vast dat alcoholen de kiemdodend middel waren voor tuberculocide activiteit, en dat zij de norm moeten zijn waarmee alle andere tuberculocides worden vergeleken. Bijvoorbeeld, hij vergeleek de tuberculocidale activiteit van iodophor (450 ppm), een vervangende fenol (3%) en isopropanol (70%/volume) met behulp van de mucin-looptest (10 6 M. tuberculose per lus) en bepaalde de contacttijden die nodig waren voor volledige vernietiging respectievelijk 120 -180 minuten, 45 - 60 minuten en 5 minuten waren. De mucin-looptest is een serieuze test die is ontwikkeld om lange overlevingstijden te produceren. Het gebruik van alcohol wordt niet aanbevolen voor het steriliseren van medisch en operatief materiaal, vooral omdat deze stoffen geen sporen hebben en niet in eiwitrijk materiaal kunnen doordringen. Er zijn fatale postoperatieve wondbesmettingen met Clostridium opgetreden toen alcoholen werden gebruikt voor het steriliseren van met bacteriële sporen besmette stoffen 497. Alcoholen zijn gebruikt voor het desinfecteren van orale en rectale thermometers 498.499, ziekenhuispapers 500, schaar 501, en stethoscopen 502. Alcoholen zijn gebruikt voor het desinfecteren van fiberoptische endoscopen 503,504 maar het falen van dit desinfecterende middel heeft al jaren lang geleid tot besmetting 280,505. Desinfecteren herbruikbare transducers in een gecontroleerde omgeving 509,510. Bij gebruik van alcohol voor de desinfectie van transducers in een intensive care setting 511 zijn daarentegen drie uitbraken van besmettingen in het bloed beschreven. Ethylalcohol (70%) was de meest effectieve concentratie voor het doden van de weefselfase van cryptococcus neoformans, Blastogene dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum en de cultuurfasen van de laatste drie organismen die op verschillende oppervlakken aërosolen. De cultuurfase was beter resistent tegen de werking van ethylalcohol en had ongeveer 20 minuten nodig om het verontreinigde oppervlak te desinfecteren, vergeleken met een minuut voor de weefselfase 493,494. isopropylalcohol (20%) is effectief bij het doden van de cysten van acanthamoeba culbertsoni (560) zoals chloorhexidine, waterstofperoxide en thimerosal 496. De meest voorkomende chloorproducten in de Verenigde Staten zijn waterige oplossingen van 5,25%-6, 15% natriumhypochloriet (zie glossary), meestal bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik, hebben een breed scala aan antimicrobiële activiteit, laten geen toxische residuen achter, worden niet beïnvloed door hardheid van het water, zijn onrendabel en snel werkend 328, ze verwijderen gedroogde of vaste organismen en biofilms van oppervlakken 465 en hebben een lage incidentie van ernstige toxiciteit. De microbicide werking van chloor wordt grotendeels toegeschreven aan niet-gedissocieerde hypochloorzuur (HOCL). De dissociated of HOCI to the less microbicide form (hypochlorietion Ocl -) hangt af van de pH. De desinfecterende werkzaamheid van chloor neemt af met een toename van de pH die parallel loopt met de omzetting van niet-gedissocieerde HOCI in OCl -329, 526. Een potentieel gevaar is de productie van kankerverwekkend bis(chloormethyl) ether wanneer hypochlorietoplossingen contact opnemen met formaldehyde 527 en de productie van kankerverwekkend trihalomethaan bij gebruik van het dier bij hoge temperatuur 528. Andere stoffen die chloor afgeven en in de gezondheidszorg worden gebruikt, zijn chloordioxide, natrium dichloorisocyanuraat en chlooramine-T. Het voordeel van deze stoffen ten opzichte van de hypochloriden is dat ze langer chloor vasthouden en een langer bactericide effect hebben. De natrium-dichloorisocyanuraat-tablets zijn stabiel en om twee redenen kan de microbicide werking van oplossingen bereid uit natrium-dichloorisocyanuraat-pillen groter zijn dan die van natriumhypochloraat-oplossingen die hetzelfde totaal beschikbaar chloor bevatten. Desinfecterende middelen worden vers bereid zoals vereist door het mengen van de twee bestanddelen (basisoplossing en activatoroplossing). Uit in-vitro-suspensietests is gebleken dat oplossingen met ongeveer 140 ppm chlooroxide een reductiefactor bereikten van meer dan 10 6 S. aureus in 1 minuut en van Bacillus atrofaeus sporen in 2,5 minuten in aanwezigheid van 3 g/l runderalbumine. De mogelijkheid van schadelijke apparatuur vereist overweging omdat langdurig gebruik schade kan toebrengen aan de buitenkant van de plastic laag van de insertiebuis 534. In een ander onderzoek werden chloordioxide-oplossingen van ofwel 600 ppm ofwel 30 ppm gedood Mycobacterium avium-intracellulaire binnen 60 seconden na contact, maar besmetting met organisch materiaal die de microbicide eigenschappen 535 significant beïnvloed. De microbicide werking van een nieuw desinfecterend middel, "superoxiderend water", is onderzocht. Het concept van de electrolyzing saline om een desinfecterend middel of antiseptische middelen te creëren is aanlokkelijk omdat de grondstoffen van zout en elektriciteit goedkoop zijn en het eindproduct (d.w.z. water) niet schadelijk is voor het milieu. De belangrijkste producten van dit water zijn hypochlorous zuur (b.v. een concentratie van ongeveer 144 mg/l) en chloor. Zoals bij elk desinfecterende middel, wordt de antimicrobieel activiteit van superoxideerd water sterk beïnvloed door de concentratie van het actieve bestanddeel (verkrijgbaar vrij chloor) 536. Een constructeur genereert het desinfecterend middel op het punt van gebruik door middel van een zoutoplossing boven de De oplossing is niet giftig voor biologische weefsels. Hoewel de producent in het Verenigd Koninkrijk beweert dat de oplossing niet corrosief is en niet schadelijk voor de endoscopen en de verwerkingsmiddelen, heeft een flexibele producent van endoscopen (Olympus Key-Med, Verenigd Koninkrijk) de garantie op de endoscopen ingetrokken als superoxideerd water wordt gebruikt om deze te desinfecteren 538. Zoals bij elke formulering van de kiembestrijding dient de gebruiker met de fabrikant van het hulpmiddel te controleren of het verenigbaar is met de kiembestrijding. Aanvullende studies zijn nodig om te bepalen of deze oplossing gebruikt kan worden als alternatief voor andere desinfecterende middelen of anti-desinfecterende middelen voor het wassen van de handen, huid-antisepsis, kamerreiniging, of desinfectie van apparatuur (bijvoorbeeld endoscopen, dialyseapparatuur) 400,539.540. In oktober 2002 heeft de FDA superoxidederend water verwijderd als een anti-desinfectiemiddel op hoog niveau (FDA, persoonlijke mededeling, 18 september 2002). De gedocumenteerde tekortkomingen van alcoholen op apparatuur zijn dat ze schade toebrengen aan de wanden van lenzen, rubber en bepaalde plastic slangen na langdurig en herhaaldelijk gebruik, rubber- en plastictegels van bleekmiddel 482 en schadetoppen van de schellak (door aantasting van de lijm) na één routinejaar van routinematig gebruik 512. Tonometer biprisms gedrenkt in alcohol gedurende 4 dagen ontwikkeld ruwe voorkant oppervlakken die mogelijk schade aan de cornea kunnen veroorzaken; dit bleek te worden veroorzaakt door verzwakking van de cementstoffen die gebruikt worden om de biprisms te fabriceren 513. Corneale opacificatie is gemeld wanneer de tips van de tonometers met alcohol werden gespoeld onmiddellijk voordat de meting van de intraoculaire druk 514. Alcoholen zijn brandbaar en moeten bijgevolg worden opgeslagen in een koele, goed geventileerde ruimte. Een hogere concentratie (1.000 ppm) van chloor is vereist om M. tuberculose te doden met behulp van de Association of Official Analytical Chemists (AOAC) tuberculocidal test 73. Een concentratie van 100 ppm doodt ≥ 99,9% van B. atrofaeus sporen binnen 5 minuten 541,542 en verdelgt mycotische middelen in 1 uur 329. Verzurende bleekmiddelen en regelmatige bleekmiddelen (5.000 ppm chloor) kunnen in ≤ 10 6 promille sporen inactiveren. Bij experimenten met de AOAC Use-Disolution Method doodde 100 ppm vrij chloor 10 6 - 10 7 S. aureus, Salmonella choleraesuis en P. aeruginosa in < 10 minuten 327. Omdat huishoudelijk bleekmiddel 5,25%-6,15% natriumhypochloriet bevat, of 52,500-61,500 ppm beschikbaar chloor, zorgt een 1:1.000-oplossing voor ongeveer 53-62 ppm beschikbaar chloor, en een 1:10-oplossing van huishoudelijk bleekmiddel voor ongeveer 5250-6150 ppm. Er zijn gegevens beschikbaar over chloordioxide die de bactericide, fungicide, sporicide, tuberculocidal en virucidal labelclaims van fabrikanten ondersteunen. Er is aangetoond dat een chloordioxide-aggregaat doeltreffend is voor het decontamineren van flexibele endoscopen 534, maar momenteel is het niet door de FDA goedgekeurd voor gebruik als een hoog-level desinfecterend middel 85. Chlorinedioxide kan worden geproduceerd door mengingsoplossingen, zoals een chlooroplossing met een oplossing van natriumchloriet 329. In 1986 werd een chloordioxide-product vrijwillig uit de markt genomen toen het gebruik ervan leidde tot het uitlekken van cellulosehoudende dialyzermembranen, waardoor bacteriën konden migreren van de dialysevloeistofzijde van de dialyzer naar de bloedzijde 547. Bij een kunstmatig besmette endoscopen na een blootstelling van 5 minuten aan superoxiderend water 551 en HBV-DNA is geen enkele endoscope experimenteel besmet met HBV-positieve gemengde sera na een desinfecterende blootstellingtijd van 7 minuten 552 gevonden. Het gebruik van hypochloriet wordt op grote schaal gebruikt in voorzieningen voor gezondheidszorg in uiteenlopende situaties. 328 Anorganische chlooroplossing wordt gebruikt voor het desinfecteren van tonometerkoppen 188 en voor spot-ontsteken van contratopen en vloeren. A 1:10-1-100-oplossing van 5,25%-6.15% natriumhypochloriet (d.w.z. huishoudelijk bleekmiddel) 22,228,553,554 of een EPA-geregistreerd tuberculocidaal desinfectant is aanbevolen voor het decontamineren van bloedlozingen. Voor kleine bloedlozingen (d.w.z. druppels bloed) op niet-kritieke oppervlakken kan het gebied worden ontsmet met een 1:100-oplossing van 5,25%-6.15% natriumhypochloraat of een EPO-geregistreerd tuberculocidaal desinfectant. Er is altijd uiterste zorgvuldigheid geboden om te voorkomen dat percutane letsels optreden. Ten minste 500 ppm beschikbaar chloor gedurende 10 minuten wordt aanbevolen voor het decontamineren van reanimerende trainingspoppen 558. Er is aanbevolen voor zelfontstekende infectie van de naalden en de spuiten die gebruikt worden voor injectie met illegale drugs, wanneer er geen programma's beschikbaar zijn voor het uitwisselen van de naald. Het verschil in de aanbevolen concentraties van bleekmiddelen weerspiegelt de moeilijkheid om het interieur van de naalden en de spuiten te reinigen en het gebruik van naalden en spuiten voor parenterale injectie 559. Clinici mogen het gebruik van chloor op omgevingsoppervlak's niet veranderen op basis van testmethoden die geen daadwerkelijke desinfectiepraktijken simuleren 560,561. Andere toepassingen in de gezondheidszorg omvatten irrigerende middelen in de endodontische behandeling 562 en als ontsmettingsmiddel voor maniokinen, wasgoed, tandheelkundige apparaten, hydrotherapie tanks 23, 41 gereguleerde medisch afval vóór verwijdering. 563. Het precieze mechanisme waardoor vrij chloor micro-organismen vernietigt, is niet opgehelderd. Inactivatie door chloor kan het gevolg zijn van een aantal factoren: oxidatie van sulfhydryl-enzymen en aminozuren, ringchlorering van aminozuren, verlies van intracellulaire inhoud, verminderde opname van voedingsstoffen, remming van de eiwitsynthese, verminderde opname van zuurstof, oxidatie van ademhalingsbestanddelen, verminderde productie van adenosinetrifosfaat, breuken in het DNA, en verminderde DNA-synthese 329.347. Het feitelijke microbicide mechanisme van chloor kan een combinatie van deze factoren of het effect van chloor op kritieke plaatsen 347 inhouden. Als desinfecterend middel voor waterzuivering is al lang Chloor gebruikt. De hyperchlorering van een met legionella besmet ziekenhuiswatersysteem 23 leidde tot een dramatische daling (van 30% tot 1,5%) van de isolatie van L. pneumophila van de waterlopen en tot stopzetting van de ziekte van legionnaires in de gezondheidszorg in een getroffen eenheid (528.564. De desinfectie van het water met monochloramine door gemeentelijke waterbehandelingsinstallaties heeft het risico voor de ziekte van legionnaires in de gezondheidszorg aanzienlijk verminderd 565,5566. Er is ook gebruik gemaakt van chloordioxide voor de controle van legionella in een ziekenhuiswatervoorziening. 567 Chloramine T 568 en 842 41 zijn gebruikt voor het desinfecteren van hydrotherapie-apparatuur. Hypochlorietoplossingen in leidingwater bij een pH > 8 bij kamertemperatuur (23 oC) in gesloten, ondoorzichtige plastic verpakkingen kunnen tot 40% tot 50% van hun vrij beschikbare chloorgehalte verliezen gedurende 1 maand. Als een gebruiker op dag 30 een oplossing met 500 ppm beschikbaar chloor wil hebben, moet hij of zij een oplossing met 1000 ppm chloor op tijd 0 bereiden. Natriumhypochlorietoplossing ontleedt niet na 30 dagen wanneer deze wordt bewaard in een gesloten bruine fles 327. De waterige oplossing is een bactericide, tuberculacide, fungicide, virucide en sporicide 72.82, OSHA gaf aan dat formaldehyde op de werkplek behandeld dient te worden als een potentiële kankerverwekkende stof en een blootstellingsnorm moet worden vastgesteld voor formaldehyde dat een gemiddelde concentratie van 0,75 ppm 574.575 gedurende een periode van 8 uur gewogen mag worden. De norm omvat een tweede toelaatbare blootstellingslimiet in de vorm van een kortdurende blootstellingslimiet (STEL) van 2 ppm, de maximaal toegestane blootstelling gedurende een periode van 15 minuten (576). De belangrijkste bepalingen van de OSHA-norm die werknemers tegen blootstelling aan formaldehyde beschermt, zijn opgenomen in Titel 29 van de Code of Federal Regulations (CFR) Part 1910.1048 (en gelijkwaardige voorschriften in staten met OSHA-goedgekeurde staatsplannen) 577. Het gebruik van poeders, bestaande uit een mengsel van een chloor-releasing-middel met sterk absorberend hars, voor het desinfecteren van morsen van lichaamsvocht is geëvalueerd door laboratoriumtests en ziekenhuisonderzoek. De opname van acrylhars-deeltjes in formuleringen verhoogt duidelijk het volume van de vloeistof dat kan worden opgezuigd omdat de hars 200-300 maal het eigen gewicht van het vocht kan opnemen, afhankelijk van de vloeibare consistentie. Wanneer experimentele formuleringen met 1%, 5% en 10% beschikbaar chloor werden geëvalueerd door middel van een gestandaardiseerde oppervlaktetest, werden de stoffen met 10% aangetoonde bactericide activiteit. Een probleem met chloor-releasing-granulaat is dat ze chloordampen kunnen genereren wanneer ze op de urine worden toegepast 569. Hoewel formaldehyde-alcohol een chemische steriliteit is en formaldehyde een desinfecterend middel op hoog niveau is, worden de toepassingen van formaldehyde voor de gezondheidszorg beperkt door de prikkelende dampen en de scherpe geur ervan, zelfs bij zeer lage concentraties (<1 ppm). Om deze redenen en andere redenen, zoals de rol ervan als vermoed menselijk kankerverwekkend gekoppeld aan nasale kanker en longkanker 578, is deze germicide uitgesloten van tabel 1. Wanneer het wordt gebruikt, is de directe blootstelling aan werknemers in het algemeen beperkt; er is echter aangetoond dat er sprake is van een excessieve blootstelling aan formaldehyde voor werknemers van niertransplantaten 574,579 en studenten in een brutoanatomisch laboratorium 5880. Bij gebruik bij kamertemperatuur is een concentratie van 4% nodig met een minimale blootstelling van 24 uur voor de desinfectie van wegwerphemodi analysers die bij dezelfde patiënt worden hergebruikt 582,583. Er is ook gebruik gemaakt van waterige formaldehydeoplossingen (1%-2%) voor de desinfecterende werking van interne vloeistofbanen van dialysemachines 583. Om een mogelijk gevaar voor de gezondheid van dialysepatiënten tot een minimum te beperken, moet de dialyseapparatuur grondig worden gespoeld en getest op restformal voor gebruik. Bij het in werking stellen van het poliovirus in 10 minuten was een concentratie van 8% nodig van formaline, maar alle andere geteste virussen werden met 2% formaline 72 geactiveerd. Vier procent formaldehyde is een tuberculocidaal middel, het activeren van 10 4 M. tuberculose in 2 minuten 82 en 2,5% formaldehyde in 10 minuten bij aanwezigheid van organische stoffen. De sporicide werking van formaldehyde was langzamer dan die van glutaraldehyde in vergelijkende tests met 4% waterig formaldehyde en 2% glutaraldehyde tegen de sporen van B. anttracis 82. De formaldehydeoplossing had 2 uur contact nodig om een inactivatieve factor van 10 4 te bereiken, terwijl glutaraldehyde slechts 15 minuten nodig was. Nieuwe glutaaraldehydeformuleringen (bijvoorbeeld glutaaraldehyde-fenol-natriumfenaat, versterkt zuur glutaaraldehyde, gestabiliseerd alkalisch glutaaraldehyde) die in de afgelopen 30 jaar zijn geproduceerd, hebben het probleem van het snelle verlies van activiteit overwonnen (b.v. gebruiksleven 28-30 dagen) terwijl er over het algemeen uitstekende microbicide activiteit wordt gehandhaafd. De antimicrobiële activiteit is echter niet alleen afhankelijk van leeftijd, maar ook van gebruiksvoorwaarden, zoals verdunning en organische stress. De literatuur van de fabrikanten voor deze preparaten suggereert de neutrale of basische glutaaraldehyden die microbicide en anticorrosie-eigenschappen bezitten die beter zijn dan die van zure glutaaraldehyden, en een aantal gepubliceerde rapporten die deze beweringen bevestigen. plastic apparatuur (tabellen 4 en 5). De in-vitro-inactivatie van micro-organismen door glutaaraldehyde is uitgebreid onderzocht en geëvalueerd op 592,593. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat ≥2% van de waterige oplossingen van glutaaraldehyde, ge buffereerd tot een pH van 7.5-8.5 met natriumbicarbonaat, vegetatief in een periode van > 2 minuten effectief gedood; M. tuberculose, schimmels en virussen in een periode van > 10 minuten; en sporen van Bacillus en Clostridium-soorten in een periode van 3 uur 542,. De sporen van C. difficile zijn sneller gedood door 2% glutaaraldehyde dan sporen van andere soorten Clostrium en Bacillus 79.265,266. Er is melding gemaakt van micro-organismen met een substantiële weerstand tegen glutaaraldehyde, waaronder enkele mycobacteriën (M. chelonae, Mycobacterium aviumintracellulaire, M. xenopi), Methylobacterium mesofylum 602, Trichosporon, fungus ascospores (g. 271,603. M. chelonae bleef bestaan in een 0,2% glutaaraldehydeoplossing die wordt gebruikt voor de opslag van varkensprothese hartkleppen 604. Twee procent alkaline glutaaraldehyde-oplossing inactiveerde 10 5 M. tuberculosecellen op het oppervlak van penicylinders binnen 5 minuten bij 18 o C 589. Latere studies 82 stelden de mycobactericide probess van glutaaraldehydeen ter discussie. Twee procent alkaline glutaaraldehyde heeft een trage werking (20 tot > 30 minuten) tegen M. tuberculose en vergelijkt ze ongunstig met alcoholen, formaldehyde, jodium en fenol 82. De schorsingen van M. avium, M. intracellulone en M. gordonae waren beter resistent tegen inactivatie door een 2% alkaline glutaaraldehyde (geschatte tijd tot volledige inactivering: 60 minuten) dan virulente M. tuberculose (geschatte tijd tot volledige inactivatie 25 minuten) 605. De snelheid van het doden was direct evenredig aan de temperatuur en een gestandaardiseerde opschorting van M. tuberculose kon niet binnen 10 minuten worden gesteriliseerd 84. Een FDA-heldere chemische sterilant met een verhoogde temperatuur van 2,5% glutaaraldehyde (35 o C) gebruikt om de vereiste tijd te verminderen om een hoge dosis te bereiken 25 minuten. Desinfectie (5 minuten) 85,606, maar het gebruik is beperkt tot automatische endoscopen met een verwarming. In een ander onderzoek met membraanfilters voor het meten van de mycobacteriële werking van 2% alkaline glutaaraldehyde, werd binnen 20 minuten bij 20 oC volledige inactivatie bereikt toen de testonderbrekers 10 6 M. tuberculose per membraan 81 bedroeg. Verschillende onderzoekers 55,57,73,76,80,81,84.605 hebben aangetoond dat glutaraldehydeoplossingen inactiveren 2,4 tot >5,0 log10 M. tuberculose in 10 minuten (met inbegrip van multi-resistente M. tuberculose) en 4,0-6 log10 M. tuberculose in 20 minuten. Op basis van deze gegevens en andere onderzoeken wordt 20 minuten bij kamertemperatuur beschouwd als de minimale blootstelling die nodig is om op betrouwbare wijze Mycobacteriën en andere vegetarische bacteriën met ≥2% glutaraldehyde 17,19,27,57,83,94,108,111,607. Glutaraldehyde wordt gewoonlijk tijdens het gebruik verdund en de studies hebben aangetoond dat de concentratie glutaaraldehyde na enkele dagen gebruik in een automatische endoscoopwasser 608.609 afneemt, omdat de instrumenten niet grondig worden gedroogd en er water met het instrument wordt meegedragen, waardoor het volume van de oplossing wordt verhoogd en de effectieve concentratie 610 wordt verdund. Dit benadrukt de noodzaak om te zorgen dat semi-kritieke apparatuur wordt ontsmet met een aanvaardbare concentratie glutaaraldehyde. Uit gegevens blijkt dat 1,0%-1,5% glutaaraldehyde de minimale effectieve concentratie is voor >2% glutaaraldehyde-oplossingen bij gebruik als desinfecterend middel op hoog niveau 76.589,590.609. Chemische teststrips of vloeibare chemische meters 610611 beschikbaar zijn om te bepalen of een effectieve concentratie van glutaaraldehyde aanwezig is, ondanks herhaald gebruik en verdunning. Uit de gegevens blijkt dat de chemische stoffen in de teststrook met de tijd 612 achteruitgaan en dat de houdbaarheidsdatum van de fabrikant op de flessen moet worden vastgesteld, dat de fles van de teststroken gedateerd moet worden bij opening en gebruik voor de op de fles aangegeven periode (bijvoorbeeld 120 dagen).De resultaten van de controle op de teststrook moeten worden gedocumenteerd.De testkits voor glutaraldehyde zijn vooraf beoordeeld op nauwkeurigheid en bereik 612 maar de betrouwbaarheid is in twijfel getrokken 613. Om de aanwezigheid van een minimale effectieve concentratie van het desinfecterende middel op hoog niveau te garanderen, bevelen de fabrikanten van bepaalde chemische teststrips het gebruik aan van procedures voor kwaliteitscontrole om te garanderen dat de stroken goed functioneren. Als de fabrikant van de chemische teststrip een kwaliteitscontroleprocedure aanbeveelt, moeten de gebruikers de aanbevelingen van de fabrikant naleven. Glutaaraldehyde is een verzadigd dialdehyde, dat breed geaccepteerd is als een high-level desinfecterend middel en chemische sterilant 107. Aqueus-oplossingen van glutaaraldehyde zijn zuur en in het algemeen zijn in deze toestand niet sporadisch. Pas wanneer de oplossing "geactiveerd" (made alkaline) wordt door het gebruik van alkalinaatmiddelen tot een pH van 7,5-8.5 wordt de oplossing sporadisch. Eenmaal geactiveerd, hebben deze oplossingen een houdbaarheidstermijn van minimaal 14 dagen vanwege de polymerisering van de glutaaraldehyde-molecules bij basisch pH-gehaltes. Deze polymerisatie blokkeert de actieve plaatsen (aldehydegroepen) van de glutaaraldehyde-molecules die verantwoordelijk zijn voor de werking van het product. A 2,0% glutaraldehyde-7,05% fenol-1,20% natriumfenaatproduct bevat 0,125% glutaraldehyde-0,44% fenol-0,045% natriumfenaat wanneer het wordt verdund 1:16 wordt niet aanbevolen als een desinfecterend middel op hoog niveau, omdat het geen bactericide werking heeft in aanwezigheid van organische stoffen en geen tuberculoidale, fungicide, virucidale en sporicide werking 49.55,56,71.614. In december 1991 heeft EPO een order uitgevaardigd om de verkoop van alle partijen van dit product te stoppen vanwege de werkzaamheidsgegevens waaruit blijkt dat het product niet werkzaam is tegen sporen en mogelijk andere micro-organismen of niet-animate voorwerpen zoals vermeld op het etiket 615. FDA heeft een glutaraldehyde-fenol-fenaatconcentrat gebruikt als een hoog-niveau-desinfectiemiddel dat glutaraldehyde bevat met 1,93% fenol/fenaat bij de gebruiksconcentratie. Glutaraldehyde wordt het vaakst gebruikt als een high-level desinfecterend middel voor medische apparatuur zoals endoscopen 69.107.504, spirometry tubing, dialysers 616, transducers, narcose- en ademhalingsapparatuur 617, hemodialyse proportionering- en dialysatiesystemen 249.618 en hergebruik van laparoscopische plastic trocars 619. Glutaraldehyde is niet corrosief voor metaal en schaadt geen lensinstrumenten, rubber. of plastic. Glutaraldehyde mag niet worden gebruikt voor het schoonmaken van niet-kritieke oppervlakken omdat het te giftig en duur is. Er is melding gemaakt van colitis die wordt veroorzaakt door de blootstelling van glutaaraldehyde aan de resterende desinfecterende oplossing in de endoscopen, en die kan worden voorkomen door een zorgvuldige endoscopenspoel 318, één studie toonde aan dat de restgehaltes van glutaaraldehyde hoger en variabeler waren na handmatige desinfectie (<0,2 mg/l tot 159,5 mg/l) dan na automatische desinfectie (0,2-6,3 mg/l) 631. De blootstelling aan Glutaraldehyde dient te worden gecontroleerd om een veilige werkomgeving te garanderen. De tests kunnen worden uitgevoerd door middel van vier technieken: een silicagelbuis/gaschromatografie met een vlamionisatie-melder, een door di violamine-impregneerde filtercassette/high-performance liquid chromosmic (HPLC) met een UV-melder, een passieve badge/HPLC of een handheld glutaraldehyde-luchtmeter 648. De silicagelbuis en de door DMSO-impregneerde cassette zijn geschikt voor de bewaking van het plafondlimiet van 0,05 ppm. De passieve badge, met een detectielimiet van 0,02 ppm, wordt als marginaal beschouwd in de Americal Council of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) -plafond. Bij gebrek aan een OSHA-toelaatbare blootstellingslimiet, indien het gehalte aan glutaaraldehyde hoger is dan de ACGIH-limiet van 0,05 ppm, zouden correctieve maatregelen en herhaalde controle voorzichtig zijn 649. De technische en praktische controles die gebruikt kunnen worden om deze problemen op te lossen, zijn onder andere luchtkappen, luchtsystemen die 7-15 luchtuitwisselingen per uur bieden, rookkappen zonder ducten met absorptiemiddelen voor de glutaraldehydedampen, kortsluitende deksels op onderdompelingsbaden, persoonlijke beschermingsmiddelen (bijvoorbeeld silica- of butylhandschoenen van rubber, maar geen natuurlijke latexhandschoenen, bril) om contact met de huid of slijmvliezen te minimaliseren, en geautomatiseerde endocoscopen 7.650. Als technische controles niet tot beneden het plafond blijven, kunnen instellingen het gebruik van maskers overwegen (bijvoorbeeld een halfmasker met organische damppatroon 640 of een type "C" voorzien van luchtmaskers met een volledig in positieve druk werkende kop) 651. In het algemeen hebben ingenieurscontroles de voorkeur boven werkpraktijken en administratieve controles omdat zij geen actieve deelname van de gezondheidsverantwoordelijken vereisen. 0,05 ppm (volgens ACGIH) is voorzichtig omdat op dit niveau glutaaraldehyde de ogen, de keel en de neus kan irriteren. Als de verwijdering van glutaaraldehyde door het sanitaire rioolsysteem wordt beperkt, kan natriumbisulfaat worden gebruikt om het glutaaraldehyde te neutraliseren en veilig te verwijderen. Het personeel in de gezondheidszorg kan worden blootgesteld aan verhoogde niveaus van glutaaraldehydedampen wanneer apparatuur wordt verwerkt in slecht geventileerde kamers, wanneer morsen optreedt, wanneer glutaaraldehydeoplossingen worden geactiveerd of gewijzigd, 634 of wanneer een open onderdompelingsbad wordt gebruikt. Acute of chronische blootstelling kan leiden tot irritatie of dermatitis van de huid, irritatie van de slijmvliezen (oog, neus, mond) of longverschijnselen 318. Epistaxis, allergische contactdermatitis, astma en rhinitis zijn ook gemeld bij gezondheidswerkers die blootgesteld zijn aan glutaraldehyde 636,........ De literatuur bevat een aantal verslagen over de eigenschappen, de kiemdodende effectiviteit en mogelijke toepassingen voor gestabiliseerde waterstofperoxide in de gezondheidszorg.............................................................................................................................................................................. Bij een onderzoek van 3%, 10% en 15% hydrogenoxide voor het verminderen van de bacteriële populatie, waarbij 10 6 sporen werden gedood (i.e. Bacillus species) met een concentratie van 10% en een concentratie van 10% en sporen 78.654. Een 0,5% versnelde waterstofperoxide vertoonde een bactericide en virucidale activiteit in 1 minuut en mycobactericide en fungicide activiteit in 5 minuten 656. Bactericide effectiviteit en stabiliteit van waterstofperoxide in de urine is aangetoond tegen een verscheidenheid van met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen; organismen met een hoge cellulaire catalaseactiviteit (b.v. S. aureus, S. marcescens en Proteus mirabilis) vereiste 30-60 minuten blootstelling aan 0,6% waterstofperoxide voor een reductie van 10 8 in celtellingen, terwijl organismen met een lagere katasactiviteit (b.v. E. coli, Streptococcus species en Pseudomonas species) slechts 15 minuten nodig hadden. Een concentratie van 3% voor 150 minuten doodde 10 6 sporen in zes van de zeven blootstellingsonderzoeken 658. Een oplossing met 10% waterstofperoxide resulteerde in een afname van 10 3 in B. atrofaeus sporen, en een afname van ≥ 10 5 bij onderzoek tegen 13 andere pathogenen in 30 minuten bij 20 o C 659, 660. Een oplossing met 3,0% waterstofperoxide was niet werkzaam tegen VRE na 3 en 10 minuten blootstelling maal 661 en veroorzaakte slechts een vermindering met 2-log10 van het aantal Acanthamoeba cysten in ongeveer 2 uur 662. Een 7% gestabiliseerde waterstofperoxide bleek sporicide (6 uur blootstelling), mycobactericide (20 minuten), fungicide (5 minuten) bij volledige sterkte, virucide (5 minuten) en bactericide (3 minuten) bij een kwantitatieve carriertest (655). log10 reductie in 25 minuten), fungicide (5 log10 reductie in 20 minuten), bactericide (5 log10 reductie in 5 minuten) en virucidale (5 log10 reductie in 5 minuten) 663. Synergistische sporicide effecten werden waargenomen wanneer sporen werden blootgesteld aan een combinatie van waterstofperoxide (5.9%-236%) en perazijnzuur 664. Andere studies toonden de antivirale activiteit van waterstofperoxide tegen neushoornvirus 665. De tijd die nodig was voor het inactiveren van drie serotypes van neushoornvirus met een waterstofperoxideoplossing van 3% was 6-8 minuten; deze tijd nam toe met dalende concentraties van 18 tot 20 minuten op 1,5%, 50 tot 60 minuten op 0,75%). Het product dat in de handel wordt gebracht als een sterilant, is een voorgemixte, kant-en-klare chemische stof die 7,5% waterstofperoxide en 0,85% fosforzuur bevat (om een lage pH te handhaven) 69. De mycobacteriële werking van 7,5% waterstofperoxide is bevestigd in een studie die de inactivering van > 10 5 multi-drug-resistente M. tuberculose na een blootstelling van 10 minuten 666 bevestigde. Dertig minuten waren vereist voor > 99,9% inactivatie van poliovirus en HAV 667. Drie procent en 6% waterstofperoxide kon HAV niet binnen 1 minuut in een dragertest stoppen 58. Toen de effectiviteit van 7,5% waterstofperoxide bij 10 minuten werd vergeleken met 2% alkaline glutaraldehyde bij een handmatige desinfectie van endoscopen, geen significant verschil in kiemdodendelijke activiteit 668. Desinfectie op hoog niveau van flexibele endoscopen dan de 2%- glutaaraldehydeoplossing 456. Een nieuwe, snelwerkende 13,4% waterstofperoxideformulering (die nog niet is goedgekeurd door de FDA) heeft aangetoond dat deze oplossing binnen 30 minuten steriliseert en in 5 minuten 669 desinfecterend werkt, dat het mycobacterieel, fungicide en virucidale werking heeft. De gegevens van de fabrikant tonen aan dat deze oplossing in 30 minuten steriliseert en in 5 minuten 669 desinfecterend werkt. Waterstofperoxide werkt door destructieve hydroxylvrije radicalen te produceren die membraanlipiden, DNA en andere essentiële celbestanddelen kunnen bestrijden. Catalase, geproduceerd door aërobe organismen en facultatieve anaëroben die cytochrome systemen bezitten, kan cellen beschermen tegen metabool geproduceerde waterstofperoxide door het vernederen van waterstofperoxide in water en zuurstof. Deze afweer wordt overweldigd door de concentraties die worden gebruikt voor desinfectie 653,654. Onder normale omstandigheden is waterstofperoxide uiterst stabiel wanneer het goed wordt opgeslagen (bijvoorbeeld in donkere containers). De afbraak of het verlies van potentie in kleine containers is minder dan 2% per jaar bij omgevingstemperaturen 670. Het is gebruikt in concentraties van 3% tot 6% voor het desinfecteren van zachte contactlenzen (bijvoorbeeld 3% voor 2-3 uur) 653,671,672, tonometer biprisms 513, ventilatoren 673, stoffen 397, en endoscopen 456. Waterstofperoxide was effectief in spot-desinfecterende stoffen in de patiëntenkamers 397. Cornealschade door een door waterstof oxide doordrenkte tonometertip die niet goed was gespoeld is gemeld 674. Waterstofperoxide is ook niet in de urinedrainagezak gebracht om de zak te elimineren als bron van bacteriurie en milieuverontreiniging 675. Hoewel de instillatie van waterstofperoxide in de zak verminderde microbiële besmetting van de zak, heeft deze procedure de incidentie van katheteraire-associated bacteriurie 675. Een chemische irritatie die lijkt op pseudomembraneuze colitis veroorzaakt door ofwel 3% waterstofperoxide ofwel 2% glutaaraldehyde is gemeld 621. Een epidemie van pseudomembrane-achtige enteritis en colitis bij zeven patiënten in een gastro-intestinale endoscopie-eenheid is ook geassocieerd met onvoldoende spoeling van 3% waterstofperoxide uit de endoscoop 676. Net als bij andere chemische steriaminen, moet de verdunning van de waterstofperoxide regelmatig worden gecontroleerd door middel van het testen van de minimale effectieve concentratie (d.w.z. 7,5% - 6,0%). Compatibiliteitstests door Olympus America van de 7,5% waterstofperoxide vond zowel cosmetische veranderingen (bijvoorbeeld verkleuring van zwart geanodiseerde metalen) 69 en functionele veranderingen met de geteste endoscopen (Olympus, schriftelijke mededeling, 15 oktober 1999). Een iodophor is een combinatie van jodium en een solubiliserende stof of drager; het resultaat is een reservoir van jodium met aanhoudende afgifte en geeft kleine hoeveelheden vrije jodium in waterige oplossing af. De bekendste en meest gebruikte iodophor is povidon-jood, een verbinding van polyvinium met jodium. Dit product en andere iodoforen behouden de kiemdodende werking van jodium, maar in tegenstelling tot jodium zijn in het algemeen niet houdbaar en relatief vrij van toxiciteit en irritatie 677.678. Verschillende rapporten hebben aangetoond dat de intrinsieke microbiële besmetting van antiseptische formuleringen van povidon-iodine en poloxameer-iodine een herpraisal van de chemie en het gebruik van iodoforen 682 heeft veroorzaakt. "Vrije" jodium (I2) draagt bij aan de bactericide activiteit van iodoforen en verdunningen van iodoforen laten een snellere bactericide werking zien dan een volledige sterke povidon-iodineoplossing. De reden voor de constatering dat de verdunning de bactericide activiteit verhoogt, is onduidelijk, maar de verdunning van povidon-iodine kan de binding van het jodium met het dragerpolymeer verzwakken met een bijbehorende toename van vrije jodium in oplossing 680. Daarom moeten iodoforenen worden verdund volgens de aanwijzingen van de constructeurs voor het bereiken van antibioticaactiviteit. Uit gepubliceerde rapporten over de antibiotica-effectieve werking van iodoforen in in-vitro, blijkt dat iodoforen bactericide, mycobactericide en virucidale stoffen zijn. Drie merken povidon-joodoplossing hebben aangetoond dat S. aureus en M. chelonae sneller zijn gedood (seconden tot minuten) bij een verdunning van 1:100 dan de stamoplossing 683. De virucidale activiteit van 75-150 ppm beschikbaar jodium werd aangetoond tegen zeven virussen 72. Andere onderzoekers hebben de werkzaamheid van iodoforen tegen poliovirus in aanwezigheid van organische stoffen 685 en rotavirus SA-11 in gedistilleerd of tapwater 290 betwijfeld. Naast het gebruik ervan als antiseptisch middel, zijn er ook iodoforen gebruikt voor het desinfecteren van flessen en medische hulpmiddelen in de bloedcultuur, zoals hydrotherapietanks, thermometers en endoscopen. Antiseptische iodoforen zijn niet geschikt voor gebruik als hard-oppervlakte-desinfecterende middelen vanwege concentratieverschillen. Iodoforen geformuleerd als antiseptica bevatten minder vrije jodium dan de antiseptica 376. Jodium- of jodium-antiseptica mogen niet worden gebruikt op siliconenkatheters omdat ze de siliconenslangen 687 negatief kunnen beïnvloeden. # Orthoftalaldehyde (OPA) overzicht. Orthoftalaldehyde is een desinfectiemiddel op hoog niveau dat in oktober 1999 de FDA-klaring heeft gekregen. De gemiddelde tijd die nodig was om een 6-log10 reductie te produceren voor M. bovis met 0,21% OPA was 6 minuten, vergeleken met 32 minuten met 1,5% glutaraldehyde 693. De OPA vertoonde een goede activiteit tegen de geteste mycobacteriën, waaronder de glutaraldehyde-resistente stammen, maar 0,5% OPA was niet sporicial met 270 minuten van de blootstelling. De stijging van de pH van het niet-gezuiverde gehalte (ongeveer 6,5) tot de pH 8 verbeterde de sporadische activiteit van OPA 694. Het niveau van de activiteit van het antibioticum was echter niet direct gerelateerd aan de temperatuur. Een hogere afname van B. atrofaeus spores werd waargenomen in 3 uur bij 35 o C, dan in 24 uur bij 20 o C. Ook met een blootstellingstijd van ≤5 minuten, een daling van de BIP-activiteit met verhoogde serumconcentratie. De blootstellingstijd was ≥ 10 minuten 697. Daarnaast is de OPA effectief(5-log10 reductie) tegen een breed scala aan micro-organismen, waaronder glutaaraldehyde-resistente mycobacteriën en B. atrofaeus sporen 694. OPA heeft een aantal potentiële voordelen ten opzichte van glutaaraldehyde. Het heeft een uitstekende stabiliteit over een breed pH-bereik (pH 5-9), is niet een bekende irriterende werking voor de ogen en neusgangen 706, vereist geen bewaking van de blootstelling, heeft een nauwelijks zichtbare geur, en vereist geen activatie. OPA, zoals glutaaraldehyde, heeft uitstekende materiaalcompatibelheid. Een potentieel nadeel van OPA is dat het proteïnen grijze (met inbegrip van onbeschermde huid) bevlekt en dus voorzichtig moet worden behandeld 69. Echter, huidvlekken geven een verkeerde behandeling aan die aanvullende training en/of persoonlijke beschermingsmiddelen vereist (bijvoorbeeld handschoenen, oog- en mondbescherming, en vochtresistente jurken). OPA-residuen die blijven bestaan op onvoldoende water-gedrinkte trans-oesofageale echosonen kunnen de mond van de patiënt bevlekten 707. Voor instrumenten die ontsmet zijn met OPA is minstens 250 ml water per kanaal nodig om het chemische afval te reduceren tot een niveau dat de veiligheid van de patiënt of het personeel niet in gevaar brengt (<1 ppm) 708. Persoonlijke beschermingsmiddelen moeten gedragen worden bij het hanteren van verontreinigde instrumenten, apparatuur en chemicaliën 400. Bovendien moet de apparatuur grondig worden gespoeld om te voorkomen dat de huid of het slijmvliezen van een patiënt verkleurd worden. Voorlopige onderzoeken naar de werkingswijze van OPA suggereren dat zowel OPA als glutaraldehyde een wisselwerking hebben met aminozuren, eiwitten en micro-organismen. OPA is echter een minder potente kruisverbindingsmiddel. Dit wordt gecompenseerd door de lipofiele aromatische aard van OPA die de opname ervan via de buitenste lagen van mycobacteriën en gramnegatieve bacteriën kan bevorderen. OPA lijkt sporen te doden door blokkering van het sporenkiemproces 691. De invloed van laboratoriumadaptie van teststammen, zoals P. aeruginosa, op 0,55% OPA is geëvalueerd. Resistente en multiresistente stammen verhoogde de gevoeligheid voor OPA na laboratoriumadaptie (log10 reductiefactoren verhoogd met respectievelijk 0,54 en 0.91 voor resistente en multiresistente stammen) 704. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat cellen van P. aeurginosa van nature resistent waren tegen een variëteit van desinfecterende middelen dan subcultuurcellen 705. In april 2004 verspreidde de producent van OPA informatie aan de gebruikers over patiënten die naar verluidt een anafylaxis-achtige reactie hadden na cystoscopy waarbij het toepassingsgebied opnieuw was verwerkt met behulp van OPA. Van de ongeveer 1 miljoen urologische procedures die werden uitgevoerd met behulp van instrumenten die werden verwerkt met OPA, werden er 24 gevallen gemeld (17 gevallen in de Verenigde Staten, zes in Japan, een in het Verenigd Koninkrijk) van anafylaxis-achtige reacties na herhaalde cystokopie (typisch na vier tot negen behandelingen). Preventieve maatregelen omvatten verwijdering van OPA-residuen door grondige spoelen en niet met behulp van OPA voor de opwerking van urologische instrumenten die worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met blaaskanker (Nevine Erian, persoonlijke communicatie, 4 juni 2004; Productnotification, Advanced Sterilization Products, 23 april 2004) 709. In een onderzoek naar het gebruik van OPA werd gedurende 5 minuten 100 endoscopen blootgesteld aan OPA, wat leidde tot een vermindering van de bacteriële belasting van >5-log10. Bovendien was OPA werkzaam gedurende een 14-daagse gebruikscyclus 100. De gegevens van de fabrikant tonen aan dat OPA langer in een automatische endoscopenreprocessor zal meegaan voordat de MEC-limiet (MEC na 82 cyclussen) bereikt wordt dan glutaraldehyde (MEC na 40 cyclussen) 400. Hogedrukvloeistofchromatografie bevestigd dat de OPA-gehaltes boven 0,3% blijven voor tenminste 50 cycli 706,710. OPA moet worden verwijderd in overeenstemming met lokale en staatsvoorschriften. Als de OPA-verwijdering via het sanitaire systeem wordt beperkt, kan glycine (25 gram/gallon) worden gebruikt om de OPA te neutraliseren en veilig te maken voor verwijdering. Het hoge desinfecterende etiket beweert dat de OPA-oplossing bij 20 o C wereldwijd varieert (bijvoorbeeld 5 minuten in Europa, Azië en Latijns Amerika; 10 minuten in Canada en Australië; en 12 minuten in de Verenigde Staten); deze beweringen verschillen wereldwijd vanwege verschillen in de testmethode en vereisten voor de licensure. In een geautomatiseerde endoscope reprocessor met een FDA-helder vermogen om de temperatuur van de oplossing bij 25oC te handhaven, is de contacttijd voor OPA 5 minuten. Perazijnzuur, of peroxyazijnzuur, wordt gekenmerkt door een snelle werking tegen alle micro-organismen. Speciale voordelen van perazijnzuur zijn dat het geen schadelijke afbraakproducten bevat (dat wil zeggen: azijnzuur, water, zuurstof, waterstofperoxide), bevordert de verwijdering van organisch materiaal 711 en laat geen residuen achter. Het blijft werkzaam in aanwezigheid van organische stoffen en is zelfs bij lage temperaturen (tabel 4 en 5). Perazijnzuur kan koper, messing, brons, gewoon staal en gegalvaniseerd ijzer corroderen, maar deze effecten kunnen worden verminderd door additieven en pH-aanpassingen. Het wordt als instabiel beschouwd, vooral wanneer het wordt verdund; bijvoorbeeld een 1%-oplossing verliest de helft van de sterkte door hydrolyse in 6 dagen, terwijl 40% perazijnzuur 1%-2% van de actieve bestanddelen per maand verliest. In de Verenigde Staten wordt een geautomatiseerde machine gebruikt die perazijnzuur gebruikt voor het chemisch steriliseren van medische producten (bijvoorbeeld endoscopen, artroscopen), operatieve en tandheelkundige instrumenten. Zoals eerder is opgemerkt, moet de tandtechnische handstukjes steriliseren. De sterilant, 35% perazijnzuur, wordt verdund tot 0,2% met gefiltreerd water bij 50 o C. De onderzoeken met simulatoren hebben een uitstekende microbicide werking aangetoond 111, en drie klinische studies hebben aangetoond dat zowel excellente microbiële doden als geen klinische storingen leiden tot besmetting 90.723.724. De hoge effectiviteit van het systeem is aangetoond in vergelijking met de werkzaamheid van het systeem van ethyleenoxide. Het gebruik van dit systeem heeft echter geleid tot hogere kosten dan de desinfectie op hoog niveau, met inbegrip van kosten voor verwerking (6,11 dollar vs. 0,45 dollar per cyclus), aankoop en training (24.845 dollar vs. 16 dollar), installatie (5.800 dollar vs. $0) en reparatie van de endoscopen (6.037 dollar vs. 445) 90. Bovendien werden drie clusters van besmetting met behulp van de geautomatiseerde endoscopen van perazijnzuur gekoppeld aan onvoldoende verwerkte bronchoscopen bij het gebruik van ongeschikte kanaalconnectoren met het systeem 725. Deze clusters benadrukken het belang van training, van de juiste modelspecifieke endoscopenconnectoren, en kwaliteitscontroleprocedures om de naleving van de aanbevelingen van de constructeurs van de endoscopen en de richtlijnen van de professionele organisatie te garanderen. 727. Er is weinig bekend over het werkingsmechanisme van perazijnzuur, maar men denkt dat het werkt op dezelfde manier als andere oxiderende middelen, dat wil zeggen het denatureert eiwitten, verstoort de permeabiliteit van de celwanden, en oxideert sulfhydryl- en zwavelbindingen in eiwitten, enzymen en andere metabolieten 654. Microbicial Activity. Perazijnzuur inactiveert de gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, schimmels en gisten in ≤5 minuten op 5) tegen alle stammen van mycobacteriën (M. tuberculose, M. avium-intracellulaire, M. chelonae, en M. fortuitum) binnen 20-30 minuten in aanwezigheid of afwezigheid van een organische lading 607,712. Met bacteriële sporen, 500 -10.000 ppm (0,05-1%) inactiveert sporen in 15 seconden tot 30 minuten met behulp van een sporensuspensietest 654,659,. De combinatie van perazijnzuur en waterstofperoxide is gebruikt voor het desinfecteren van hemodi analysers 730. Het percentage dialysecentra dat gebruik maakt van een op perazijnzuur-waterstofperoxide gebaseerd desinfecterend middel voor opwerkingsdi analysers is gestegen van 5% in 1983 tot 56% in 1997 249. Olympus America onderschrijft het gebruik van 0,08% perazijnzuur plus 1,0% waterstofperoxide (Olympus America, persoonlijke communicatie, 15 april 1998) op elke Olympus-endoscoop vanwege cosmetische en functionele schade en zal niet aansprakelijk zijn voor chemische schade als gevolg van het gebruik van dit product. Dit product is momenteel niet beschikbaar. FDA heeft een nieuwe chemische steriliteit met 0,23% perazijnzuur en 7,35% hydrogenoxide (tabel 4 en 5). Na het testen van de 7.35% hydrogenperoxide en 0,23% per zuurproduct van Olympus America is gebleken dat het product niet verenigbaar is met de flexibele gastro-intestinale endoscopenen van het bedrijf. Deze conclusie was gebaseerd op onderdompelonderzoeken waarbij de inbrengende tubes waren mislukt vanwege het opzwollen en losmaken van de zwarte polymeer van het product. (Olympus America, persoonlijke mededeling, 13 september 2000). Er zijn twee chemische sterilanten beschikbaar die perazijnzuur plus waterstofperoxide bevatten (dat wil zeggen 0,08% perazijnzuur plus 1,0% waterstofperoxide) en 0,23% perazijnzuur plus 7.35% waterstofperoxide (tabel 4 en 5). Microbicide activiteit De bactericide eigenschappen van perazijnzuur en waterstofperoxide zijn aangetoond 728. De gegevens van de fabrikant hebben aangetoond dat deze combinatie van perazijnzuur en waterstofperoxide alle micro-organismen, behalve de sporen van bacteriën, binnen 20 minuten heeft geactiveerd. Sinds het eerste gebruik door Lister als kiemverdelger in zijn baanbrekende werk op het gebied van anti-septische operaties heeft Fenol echter een prominente plaats ingenomen op het gebied van ziekenhuisdesinfectie. De laatste 30 jaar heeft men zich echter geconcentreerd op de talrijke fenolderivaten of fenolen en hun antimicrobiële eigenschappen. Fenolderivaten zijn afkomstig van een functionele groep (bijvoorbeeld alkyl, fenyl, benzyl, halogeen) die een van de waterstofatomen vervangt op de aromatische ring. Twee fenolderivaten die gewoonlijk worden aangetroffen als bestanddelen van ziekenhuisdesinfecterende middelen zijn ortho-phenol en ortho-benzyl-para-chloorfenol. De antimicrobiële eigenschappen van deze verbindingen en vele andere fenolderivaten zijn veel beter dan die van de oorspronkelijke chemische stof. Fenolmiddelen worden geabsorbeerd door poreus materiaal, en het resterende desinfecterende middel kan weefsel irriteren. In 1970 werd depigmentatie van de huid veroorzaakt door fenolhoudende kiemendodende middelen die para-tertiaire butylfenol en para-tertiary amylfenol bevatten. In hoge concentraties werkt fenol als een bruto protoplastisch gif, dat de celwand doordringt en de celproteïnen verstoort. Lage concentraties van fenol- en fenolderivaten met een hoger moleculair gewicht leiden tot de dood van bacteriën door het inactiveren van essentiële enzymsystemen en het lekken van essentiële metabolieten uit de celwand 732. Uit gepubliceerde rapporten over de antibiotica-doeltreffendheid van veelgebruikte fenolen bleek dat ze bactericide, fungicide, virucidal en tuberculocidale 14,61,71,73,227,416,573 waren. Een onderzoek toonde aan dat er weinig of geen virucidale effecten waren van een fenol tegen coxsackie B4, echovirus 11 en poliovirus 1 736. Op dezelfde manier kon 12% ortho-fenylfenol een van de drie hydrofiele virussen inactiveren na 10 minuten blootstelling, hoewel 5% fenol dodelijk was voor deze virussen 72. De gegevens van de fabrikanten met behulp van de gestandaardiseerde AOAC-methoden tonen aan dat commerciële fenolen niet sporicide zijn, maar dat zij tuberculocidal, fungicide, virucidal en bactericide zijn bij de aanbevolen gebruiksoplossing. Pogingen om de bactericide-labelclaims van fenolen met behulp van de AOAC-methode af en toe te bevestigen, zijn mislukt. De resultaten van deze onderzoeken zijn echter dramatisch verschillend onder laboratoria die identieke producten testen. Gebruiken. Veel fenolhoudende germiciden zijn EPA-geregistreerd als desinfecterende middelen voor gebruik op omgevingsoppervlakken (bijvoorbeeld slaaptafels, bedrails en laboratoriumoppervlakken) en niet-kritieke medische hulpmiddelen. Het gebruik van fenolen in kinderdagverblijven is ter discussie gesteld vanwege de hyperbilirubinemie bij baby's die in bassinets worden geplaatst, waar fenoldetergenten werden gebruikt 739. Bovendien werd gemeld dat het gehalte aan bilirubine bij kinderen die met fenolen zijn blootgesteld, in vergelijking met die bij kinderen die met non-phenonic exposed waren, bij de bereiding van het fenol volgens de aanbevolen verdunning van de fabrikant 740. Als fenolen worden gebruikt om de vloeren schoon te maken, moeten zij worden verdund zoals aanbevolen op het etiket van het product. Fenolica (en andere desinfecterende middelen) mogen niet worden gebruikt voor het schoonmaken van babybassinets en incrèches terwijl zij worden gebruikt. Als fenolen worden gebruikt voor het terminaal schoonmaken van babybassinets en incrèches, dienen de oppervlakken grondig te worden gespoeld met water en te worden gedroogd voor hergebruik van babybassinets en incubators 17. De quaternaire ammoniumverbindingen worden op grote schaal gebruikt als desinfecterende middelen, zoals cystoscopen of hartkatheters, zoals de ziekteverwekkers, zijn besmet met kwadratische ammoniumverbindingen die gebruikt worden voor de desinfecterende verzorging van patiënten of apparatuur, zoals cystoscopen of hartkatheters 741,742. De quaternaries zijn goede schoonmaakmiddelen, maar de hoge waterhardheid 743 en materialen zoals katoen en gaaspadden kunnen ze minder microbicident maken vanwege de onoplosbaar neerslag of katoenen en gaasjes die de actieve ingrediënten absorberen. In chemische termen zijn de quaternarissen organische vervangende ammoniumverbindingen waarbij het stikstofatoom een valentie heeft van 5, vier van de substituente radicalen (R1-R4). Elke verbinding vertoont zijn eigen antimicrobiële kenmerken, vandaar de zoektocht naar één verbinding met uitstekende antimicrobiële eigenschappen. Een aantal chemische namen van quaternaire ammoniumverbindingen die in de gezondheidszorg worden gebruikt zijn alkyldimethylsymmetrisch ammoniumchloride, alkyldidecyldimethylammoniumchloride, en dialkyldimethylammoniumchloride. De nieuwere quaternaire ammoniumverbindingen (d.w.z. vierde generatie), waarnaar wordt verwezen als twin-chain of dialkyl quaternaries (b.v. didecyldimethylammoniumbromide en dioctyldimethylammoniumammoniumbromide), die zogenaamd werkzaam blijven in hard water en tolerant zijn voor anionische residuen. De bactericide werking van de vierhoeken wordt toegeschreven aan het inactiveren van energieproducerende enzymen, het denatureren van essentiële celproteïnen en het verstoren van het celmembraan 746. Er bestaan bewijzen die deze en andere mogelijkheden ondersteunen 745 748. Uit de resultaten van de gegevensbladen van de fabrikanten en uit gepubliceerde wetenschappelijke literatuur blijkt dat de kwaden die als ziekenhuisdesinfecterende middelen worden verkocht, over het algemeen fungicide, bactericide en virucidale tegen lipofiele (ontwikkelde) virussen zijn, niet sporicide zijn en in het algemeen niet tuberculoide of virucidale tegen hydrofiele (niet-ontwikkelde) virussen 14, 54-56, 58, 59, 61, 71, 73, 186, 297, 748, 749. De slechte mycobactericide activiteiten van quaternaire ammoniumverbindingen zijn aangetoond 55,73. Quaternaire ammoniumverbindingen (naast 70% isopropylalcohol, fenol en een chloor-bevattend doekje) effectief (>95%) verwijderen en/of inactiveren van verontreinigingen (d.w.z. multi-resistente S. aureus, vancomycine-resistente Entercoccus, P. aeruginosa) van computerklaviertoetsen met een 5 seconden durende toepassing. In sommige gevallen zijn de resultaten van de tests van de fabrikanten met behulp van de AOAC-tests met een beperkt aantal quaternaire ammoniumverbindingen echter sterk uiteengevallen. De resultaten van de tests in laboratoria met identieke producten 416,737. Het gebruik. De vierhoeken worden gewoonlijk gebruikt in gewone milieusancties van niet-kritieke oppervlakken, zoals vloeren, meubels en wanden. In het EPO-register geregistreerde quaternaire ammoniumverbindingen zijn geschikt voor het desinfecteren van medische hulpmiddelen die contact opnemen met intacte huid (bijvoorbeeld bloeddrukboeien). Diversen Inactiverende middelen Andere Germiciden Verschillende stoffen hebben een antimicrobiële werking, maar om verschillende redenen zijn ze niet opgenomen in het armamentarium van de de desinfecterende middelen voor de gezondheidszorg, waaronder mercuria's, natriumhydroxide, βpropiolacton, chlorhexidine, cetrimide-chloorhexidine, glycolen (triethyleen en propyleen). Bij gebruik als 1%-oplossing in gewicht/volume en virucidale activiteit bij 3% 49 was er geen mycobacteriële activiteit bij concentraties van 2,3% en 4% en bij blootstelling bij concentraties van 30 tot 120 minuten 750. Ook was er 20 uur nodig om B. atrofaeus sporen te doden 751. Een op melkpoeder gebaseerde peroxyverbinding voor het desinfecteren van besmet afval was sterk en snel bactericide 752. In voorbereidende studies, nano-emulsions (samengesteld van wasmiddelen en lipiden in water) vertoonde activiteit tegen vegetarische bacteriën, omhulde virussen en Candida. Dit product vertegenwoordigt een potentieel middel voor gebruik als actueel antibioticum.. Nieuwe desinfecterende middelen die verdere evaluatie vereisen omvatten glucoprotamin 756, terbutaramine 703. en een licht-geactiveerde antimicroboorlaag. 757. Verschillende andere desinfectietechnologieën zouden potentiële toepassingen kunnen hebben in de gezondheidszorg, 758....................................................................................................................................................... Uitgebreide evaluaties van antisepsis 759, desinfectie 421, en anti-infectieve chemotherapie 760 hebben nauwelijks betrekking op de antimicrobiële activiteit van zware metalen 761.762. Niettemin is de anti-infectiviteit van sommige zware metalen al sinds de oudheid bekend. Er wordt opnieuw onderzoek gedaan naar het gebruik van zware metalen als anti-desinfecterende middelen of desinfecterende middelen voor de preventie van conjunctivitis van de pasgeborenen, naar de actuele behandeling van brandwonden, en naar de binding aan inwonende katheters en naar het gebruik van zware metalen als anti-desinfecterende middelen. De golflengte van UV-straling varieert van 328 nm tot 210 nm (3280 A tot 2100 A). De maximale bactericide werking treedt op bij 240-280 nm. Mercuriusdamplampen geven meer dan 90% van hun straling af bij 243.737 nm, dat is bijna de maximale microbicide activiteit 775. Inactivatie van micro-organismen is het gevolg van vernietiging van nucleïnezuur door inductie van thyminedimers. UV-straling is gebruikt bij de desinfectie van drinkwater 776, lucht 775, titaniumimplantaten 777, en contactlenzen 778. Bacteriën en virussen worden gemakkelijker gedood door UV-licht dan bacteriële sporen 775. UV-straling heeft verschillende potentiële toepassingen, maar helaas de kiemdodende effectiviteit en het gebruik ervan wordt beïnvloed door organische stoffen; golflengte; soort van suspensie; temperatuur; UV-intensiteit, die wordt beïnvloed door afstand en vuile buizen 779. Het effect van UV-straling op postoperatieve wondinfecties werd onderzocht in een dubbelblinde, willekeurige studie in vijf universitaire medische centra. Na 14.854 patiënten over een periode van twee jaar rapporteerden de onderzoekers dat de totale besmettingsgraad van de wonden niet werd beïnvloed door UV-straling, hoewel postoperatieve infectie in de " geraffineerde schone" operatieve procedures significant daalde (3,8%-2,9%) 780. Geen gegevens ondersteunen het gebruik van UV-lampen in isolatiekamers, en deze praktijk heeft minstens één epidemie van UV-geïnduceerde erytheem en keratoconjunctivitis veroorzaakt bij patiënten in ziekenhuizen en bezoekers van 781. De temperatuur van het water moet in het kader van een kwaliteitsbewakingsprogramma 782 worden gecontroleerd. Pasteurisering van de ademhalingstherapie 783,784 en narcoseapparatuur 785 is een erkend alternatief voor chemische desinfectie. De werkzaamheid van dit proces is getest met behulp van een stof waarvan de auteurs dachten dat deze besmetting door een geïnfecteerde patiënt zou kunnen nabootsen. Het gebruik van een grote stof (10 7) van P. aeruginosa of Acinetobacter calcohynicus in sets van ademhalingsslangen, voordat zij werden verwerkt, bleek efficiënter te zijn dan een machine-geassisteerde pasteurisatie met een desinfectie-desinfectie van 6% respectievelijk 83%. apparatuur voor ademhalingstherapie. Spoel- en wasser-ontsmetters zijn geautomatiseerde en gesloten apparatuur die voorwerpen van bedpannen en waskommen tot operatie-instrumenten en verdovingsbuizen reinigt en desinfecteren; voorwerpen zoals bedpannen en urinoirs kunnen worden schoongemaakt en ontsmet in spoelen, ze hebben een korte cyclus van een paar minuten, ze schoonmaken door spoelen met warm water, eventueel met een wasmiddel, en desinfecteren vervolgens door het spoelen van de producten met heet water of met stoom. Omdat deze machine leeg is, reinigt en desinfecteren, handmatige schoonmaak wordt verwijderd, minder wegwerpartikelen nodig zijn en minder chemische kiemstoffen worden gebruikt. Een microbiologische evaluatie van één wasmachine/disinfector heeft aangetoond dat de schorsingen van E. fecalis of poliovirus 787 volledig in werking zijn getreden. Andere studies hebben aangetoond dat de stammen van Enterococcus contaminant kunnen overleven voor het desinfecteren van de warmte van bedpannen (80 o C gedurende 1 minuut). Deze machines zijn beschikbaar en worden in veel Europese landen gebruikt. Metalen zoals zilver, ijzer en koper kunnen gebruikt worden voor milieucontrole, desinfectie van water, herbruikbare medische hulpmiddelen of opgenomen in medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld intravasculaire katheters) 400. Uit een vergelijkende evaluatie van zes desinfecterende formuleringen voor resterende antimicrobiële activiteit is gebleken dat alleen het zilverdesinfecterende middel een significante restactiviteit heeft aangetoond tegen S. aureus en P. aeruginosa 763. Voorlopige gegevens wijzen erop dat metalen werkzaam zijn tegen een grote verscheidenheid aan micro-organismen. Het klinische gebruik van andere zware metalen omvat onder andere koper-8-cholinolaat als fungicide tegen Aspergillus, koper-silverionisatie voor Legionella-desinfectie, organische mercutrials als anti-deptic (bijvoorbeeld mercurochrome) en conserveermiddel/disfectant (bijvoorbeeld thimerosal) in farmaceutische producten en cosmetica 762. In de Verenigde Staten worden chemische germiciden, geformuleerd als sanitizers, desinfecterende middelen of steriaminen, gereguleerd in de interstatelijke handel door de Antimicrobieel Division, Office of Pesticides Program, EPO, onder het gezag van de Federale Insecticide, Fungicide, en Rodenticide Act (FIFRA) van 1947, zoals gewijzigd 792. Krachtens de FIFRA moet elke stof of elk mengsel van stoffen die bedoeld is om schadelijke stoffen te voorkomen, te vernietigen, te verdelgen of te beperken (met inbegrip van micro-organismen, maar met uitzondering van die in of op levende mensen of dieren) vóór de verkoop of de distributie worden geregistreerd. Om een registratie te verkrijgen, moet een producent specifieke gegevens over de veiligheid en de effectiviteit van elk product indienen. Bijvoorbeeld, EPO vereist dat de fabrikanten van sanitizatoren, desinfecterende middelen, of chemische steriaminen worden geregistreerd om de formuleringen te testen met behulp van geaccepteerde methoden voor micro-biocide activiteit, stabiliteit en toxiciteit voor dieren en mensen. kan het product in de Verenigde Staten verkopen en verspreiden. Chirurgische instrumenten en apparaten voor narcose zijn moeilijker schoon te maken. Ze worden uitgevoerd in washerdisinfectoren op een langere cyclus van ongeveer 20-30 minuten met een wasmiddel. Deze machines desinfecteren ook met heet water bij ongeveer 90 graden C 791. # Het regelgevingskader voor desinfecterende middelen en steriaminen Alvorens gebruik te maken van de richtsnoeren in dit document, dienen de gezondheidswerkers op de hoogte te zijn van de federale wetten en voorschriften voor de verkoop, distributie en het gebruik van desinfecterende middelen en steriaminen. In juni 1993 hebben de FDA en de EPO een "Memorandum of Understanding" uitgevaardigd dat de verantwoordelijkheid voor de herziening en bewaking van chemische kiemetica tussen de twee instanties verdeelde. Krachtens de overeenkomst regelt de FDA de vloeibare chemische sterilaten die gebruikt worden op kritische en semi-kritieke apparaten, en regelt EPO de desinfecterende middelen die gebruikt worden op niet-kritieke oppervlakken en gassen 793. In 1996 heeft het Congres de Food Quality Protection Act (FQPA) aangenomen. Deze wet heeft de FIFRA gewijzigd met betrekking tot verschillende soorten producten die door zowel EPO als FDA gereguleerd worden. Een bepaling van de FQPA-richtlijn voor de verwijdering van vloeibare chemische steriplantaten die gebruikt worden op kritische en semi-kritische medische hulpmiddelen uit de jurisdictie van EPO's. De FDA reguleert vloeibare chemische sterilanten en desinfecterende middelen op hoog niveau die bedoeld zijn om kritische en semi-kritieke hulpmiddelen te verwerken. De FDA heeft aanbevelingen gepubliceerd over de testmethoden die de fabrikanten aan de FDA moeten voorleggen voor 510 toelating voor dergelijke middelen. De FIFRA verplicht de gebruikers van producten ook uitdrukkelijk de etiketteringsrichtlijnen van elk product te volgen. De volgende standaardverklaring staat op alle etiketten onder de rubriek "Richtsnoeren voor het gebruik": "Het is een overtreding van de federale wetgeving om dit product te gebruiken op een manier die in strijd is met de etikettering". Deze verklaring betekent dat een gezondheidsmedewerkster de veiligheidsmaatregelen moet volgen en aanwijzingen moet gebruiken op de etikettering van elk geregistreerd product. Bij het CDC is de opdracht van het Coördinating Centre for Infections Diseases om het publiek te begeleiden bij de preventie en bestrijding van besmettelijke ziekten, zowel in de gezondheidszorg als thuis. Wat desinfecterende middelen en sterilanten betreft, is een deel van de rol van het CDC erin gelegen om het publiek (in dit geval gezondheidspersoneel) op de hoogte te brengen van de huidige wetenschappelijke gegevens over deze producten, om commentaar te leveren op hun veiligheid en effectiviteit, en om aan te bevelen welke chemische stoffen het meest geschikt of effectief kunnen zijn voor specifieke micro-organismen en instellingen. Sinds bijna 30 jaar heeft EPO ook intramurale preregistratie- en postregistratie-efficiëntietests uitgevoerd van enkele chemische desinfecterende middelen in haar eigen laboratoria. In 1982 werd deze test stopgezet, naar verluidt om budgettaire redenen. Op dat moment hoefden de fabrikanten bij de registratie van een desinfecterend middel of chemische sterilant 805 geen door EPO of een onafhankelijk testlaboratorium gecontroleerde microbiologisch onderzoek te laten uitvoeren. Dit gebeurde toen de frequentie van verontreinigde kiem- en infectiegevallen als gevolg van het gebruik ervan 404 was toegenomen. Onderzoeken waaruit bleek dat de resultaten van de onderzoeken slecht waren en de etikettering van de fabrikanten niet controleerbaar was 416,737 en symposia gesponsord door de American Society for Microbiology 800 verhoogde bewustwording van deze problemen en bevestigden opnieuw de noodzaak om de AOAC-methoden te verbeteren en een microbiologisch controleprogramma voor de controle op de activiteiten in te voeren. Een lijst van producten die geregistreerd zijn met EPO en voorzien zijn van een etiket voor gebruik als steritine of tuberculocide, of tegen HIV en/of HBV, is beschikbaar via de website van EPO op. Organisaties (bijvoorbeeld Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling) werken aan een uniformering van de eisen voor het testen en registreren van kiemcellen. Een van de problemen bij de evaluatie van de bactericide werking van de desinfecterende middelen is de preventie van bacteriostase van desinfecterende residuen die in de subcultuur worden overgedragen. Ook kleine hoeveelheden desinfecterende middelen op het milieuoppervlak kunnen bij de bemonstering van de gezondheidsomgeving moeilijk te verkrijgen zijn als onderdeel van een epidemiologisch onderzoek of onderzoeksonderzoek. Een van de problemen kan worden overwonnen door het gebruik van neutralizers die de resterende desinfecterende middelen inactiveren. . De methoden die de EPO voor registratie heeft gebruikt, worden door de AOAC International gestandaardiseerd, maar uit een onderzoek naar de wetenschappelijke literatuur blijkt een aantal problemen met deze tests die in de periode 1987-1990 zijn gemeld58,76,80,428,73673, waardoor ze niet nauwkeurig zijn, noch reproduceerbaar 416,737. Als onderdeel van hun regelgevende instantie ondersteunen EPO en FDA de ontwikkeling en validering van methoden voor de beoordeling van desinfectieclaims. Bijvoorbeeld, EPO heeft het werk van Dr. Syed Sattar en medewerkers gesteund die een tweetierige kwantitatieve carriertest hebben ontwikkeld om sporicide, mycobactericide, bactericide, fungicide, virucidal, en protozoacidele activiteit van chemische kiemkiemen te beoordelen 701,803. EPO aanvaardt beweringen tegen het hepatitis B-virus (HBV) met behulp van een surrogaat-organisme, het eend-HBV, voor de bepaling van de desantische activiteit 124,804 EPO aanvaardt ook het etiketteren van beweringen tegen het virus van het virus van het virus van het virus van de virus van de virus van de virus van de virusdiarc. Sterilisatie vernietigt alle micro-organismen op het oppervlak van een artikel of in een vloeistof om de overdracht van ziekten in verband met het gebruik van dat artikel te voorkomen. Hoewel het gebruik van onvoldoende gesteriliseerde kritieke voorwerpen een groot risico op overdracht van ziekteverwekkers inhoudt, wordt de overdracht van ziekteverwekkers geassocieerd met een onvoldoende gesteriliseerd kritiek punt hoogst zeldzaam 821,822. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de ruime marge van de veiligheid in verband met de sterilisatieprocessen die gebruikt worden in gezondheidszorgvoorzieningen. Het begrip "steriel" wordt gemeten als een waarschijnlijkheid van steriliteit voor elk te steriliseren punt. Deze waarschijnlijkheid wordt gewoonlijk aangeduid als het steriliteitsniveau (SAL) van het product en wordt gedefinieerd als de waarschijnlijkheid van een enkel levensvatbaar micro-organisme dat optreedt op een product na sterilisatie. 10 -6 SAL voor scalpels, implantaten) zijn al vele jaren in de Verenigde Staten gebruikt en de keuze voor een 10 -6 SAL was strikt willekeurig en niet geassocieerd met negatieve resultaten (bijvoorbeeld patiënteninfecties) 823. De meeste medische en operatieve hulpmiddelen die gebruikt worden in gezondheidszorgvoorzieningen zijn gemaakt van materialen die warmte stabiel zijn en dus warmte, voornamelijk stoom en sterilisatie ondergaan. Sinds 1950 is er echter een toename in medische hulpmiddelen en instrumenten gemaakt van materialen (bijvoorbeeld plastic) die een lage temperatuursterilisatie vereisen. Ethyleenoxidegas wordt sinds de jaren '50 gebruikt voor warmte- en vochtgevoelige medische hulpmiddelen. In de afgelopen 15 jaar is een aantal nieuwe, lage temperatuur steriliseringssystemen ontwikkeld (bijvoorbeeld waterstofperoxidegas-plasma, perazijnzuur-dompeling, ozon) die gebruikt worden om medische hulpmiddelen te steriliseren. Medische hulpmiddelen die in contact komen met steriele weefsels of vloeistoffen van het lichaam, worden beschouwd als kritische voorwerpen. Deze voorwerpen moeten steriel zijn wanneer ze worden gebruikt omdat elke microbiële besmetting kan leiden tot overdracht van ziektes. Dergelijke voorwerpen omvatten operatieve instrumenten, biopten en geïmplanteerde medische hulpmiddelen. Als deze producten hittebestendig zijn, is de aanbevolen sterilisatieproces de sterilisatie van de stoom, omdat ze de grootste veiligheidsmarge heeft vanwege de betrouwbaarheid, consistentie en dodelijke afloop. De opwerking van warmte- en vochtgevoelige producten vereist echter het gebruik van een lage temperatuur sterilisatietechnologie (bijvoorbeeld ethyleenoxide, waterstofperoxidegas, perazijnzuur) 825. Een samenvatting van de voordelen en nadelen voor algemeen gebruikte sterilisatietechnologieën wordt gepresenteerd in tabel 6. Het basisprincipe van de sterilisering van de stoom, zoals bereikt in een autoclaaf, is om elk product bloot te stellen aan direct stoomcontact bij de vereiste temperatuur en druk voor de voorgeschreven tijd. Zo zijn er vier parameters van de sterilisering van de stoom: stoom, druk, temperatuur en tijd. De ideale stoom voor sterilisering is droge verzadigde stoom en entrained water (droge-fractie ≥97%) 813,819. De druk dient als middel om de hoge temperaturen te verkrijgen die nodig zijn om micro-organismen snel te doden. De specifieke temperaturen moeten worden verkregen om de microbicide activiteit te garanderen. De twee gebruikelijke stoomsteriliserende temperaturen zijn 121 graden C (250°F) en 132°C (270°C) Deze temperaturen (en andere hoge temperaturen) 830 moeten worden gehandhaafd voor een minimale tijd die nodig is om micro-organismen te doden. (bijvoorbeeld metaal versus rubber, plastic, artikelen met lumen), of het product nu is omwikkeld of niet, en het steriliserende type. De twee belangrijkste soorten sterilisatoren voor stoom (autoclaves) zijn de autoclaaf voor de verplaatsing van de zwaartekracht en de sterilisator voor de snelle prevacuüm. In het eerste geval wordt de damp aan de bovenzijde of de zijkanten van de steriliseringskamer toegelaten en omdat de stoom lichter is dan lucht, wordt de lucht uit de bodem van de kamer door de afvoeropening geduwd. De verdringing van de zwaartekracht autoclaven wordt in de eerste plaats gebruikt voor de verwerking van laboratoriummedia, water, farmaceutische producten, geregeld medisch afval en niet-poreuze voorwerpen waarvan de oppervlakken direct in contact komen met stoom. De Bowie-Dick-test wordt gebruikt om luchtlekken op te sporen en de lucht te verwijderen, en bestaat uit gevouwen, 100% katoenen operatieve handdoeken die schoon en voorgeconditioneerd zijn. Een commercieel beschikbaar testblad van het Bowie-Dick-type moet in het midden van de verpakking worden geplaatst. De testverpakking moet horizontaal in het voorste, onderste deel van het sterilisatorrek worden geplaatst, vlakbij de deur en over de afvoer, in een anders lege kamer en gedurende 3,5 minuten bij 134oC worden uitgevoerd. De test wordt elke dag gebruikt voor het testen van de vacuüm-type stoomsterilisator, voordat de eerste lading wordt verwerkt. De lucht die niet uit de kamer wordt verwijderd, zal interfereren met stoomcontact. De steriliseringsproces" 819,834. Zij moeten representatief zijn voor de lading en de grootste uitdaging voor de lading van 835 nabootsen. De vacuümprestatie van sterilizer is aanvaardbaar als op de plaat in het testpakket een uniforme kleurverandering wordt aangetoond. De ingesloten lucht zorgt ervoor dat er een plekje op het testblad verschijnt, omdat de stoom de chemische indicator niet kan bereiken. Als de sterilizer de Bowie-Dick-test niet haalt, mag de sterilizer pas worden gebruikt nadat de sterilator is geïnspecteerd door de sterilator en de Bowie-Dick-test 813,819,836 heeft doorstaan. Van alle methoden die beschikbaar zijn voor sterilisatie, is vochtige warmte in de vorm van verzadigde stoom onder druk de meest gebruikte en meest betrouwbare. Stoom sterilisatie is niet giftig, goedkoop 826, snel microbicide, sporicide, en snel verwarmt en doordringt stoffen (tabel 6) 827. Zoals alle sterilisatieprocessen, heeft de sterilisatie van de stoom een schadelijke invloed op sommige materialen, waaronder de corrosie en verbranding van smeermiddelen in combinatie met tandheelkundige handstukken 212; vermindering van het vermogen om licht door te geven in verband met laryngoscopen 828; en verhoogde verhardingstijd (5,6-voudiging) met gipscast 829. Een ander ontwerp in de sterilisering van de stoom is een doorstroomproces waarbij de lucht snel wordt verwijderd door herhaaldelijk een stoomspoel en een drukpuls boven de luchtdruk. De lucht wordt snel uit de lading gehaald, net als bij de sterilisering van de prevacuüm, maar luchtlekken beïnvloeden dit proces niet omdat de stoom in de steriliserende kamer altijd boven de luchtdruk ligt. De typische sterilisatie temperaturen en tijden zijn 132°C tot 135°C met 3 tot 4 minuten blootstellingtijd voor poreuze ladingen en instrumenten 827,837. Net als andere steriliseringssystemen wordt de stoomcyclus gecontroleerd door mechanische, chemische en biologische schermen. Steamsterilatoren worden gewoonlijk gecontroleerd met behulp van een print-out (of grafisch) door middel van temperatuurmeting, temperatuur en druk. Meestal worden chemische indicatoren aan de buitenkant aangebracht en in de verpakking opgenomen om de temperatuur, tijd en temperatuur te controleren. De effectiviteit van de stoomsterilisering wordt gecontroleerd met een biologische indicator met sporen van Geobacillus stearothermophilus (vroegere Bacillus stearothermophilus). De resultaten van positieve sporentests zijn een relatief zeldzame gebeurtenis 838 en kunnen worden toegeschreven aan fouten bij de operator, inadequate stoomafname 839 of defecte apparatuur. Draagbare (tafeltop) stoom sterilisatoren worden gebruikt bij poliklinieken, tandheelkunde en landelijke klinieken 840. Het oudste en meest erkende middel voor het inactiveren van micro-organismen is warmte. D-waarden (tijd voor het verminderen van de overlevende populatie met 90% of 1 log10) maken een directe vergelijking mogelijk van de hitteresistentie van micro-organismen. Omdat bij verschillende temperaturen een D-waarde kan worden bepaald, wordt een subscript gebruikt om de blootstellingstemperatuur (d.w.z. D121C) aan te wijzen. D121C-waarden voor Geobacillus stearothermophilus gebruikt voor het controleren van het stoomsterilisatieproces van 1 tot 2 minuten. Heat-resistant non-spoorvormende bacteriën, gisten en schimmels hebben zulke lage D121C-waarden dat ze niet experimenteel gemeten kunnen worden 841. De sterilisering van de damp is oorspronkelijk door Underwood en Perkins gedefinieerd als de sterilisatie van een niet-gewikkeld object bij 132°C gedurende 3 minuten bij 27-28 lbs. druk in een steriliseringsmiddel voor de zwaartekracht 843. Momenteel is de tijd die nodig is voor de sterilisering van de flash afhankelijk van het type sterilisering en het type van het product (dat wil zeggen poreus versus niet-poreus materiaal) (zie tabel 8). Hoewel de gewikkelde sterilisatiemethode de voorkeur geniet om de hierna genoemde redenen, is de correct uitgevoerde sterilisering van de flash een effectief proces voor de sterilisatie van kritieke medische hulpmiddelen 844,845. De sterilisering van de flash is een wijziging van de conventionele sterilisering van de stoom (zwaarheid, prevacuum, of steam-flush drukpuls) waarbij het product in een open schaal wordt geplaatst of in een speciaal ontworpen, overdekte, stijve container wordt geplaatst om snelle penetratie van stoom mogelijk te maken. Om een aantal van deze problemen op te lossen, hebben veel gezondheidsvoorzieningen de volgende maatregelen genomen: de plaats van apparatuur voor sterilisering van de flash in de buurt van de operatiekamers om de aseptische afgifte naar het gebruikspunt te vergemakkelijken (meestal het steriele veld in een lopende operatieprocedure); de blootstellingstijd om te zorgen voor dodelijke afloop vergelijkbaar met gesteriliseerde gewikkelde voorwerpen (b.v. 4 minuten bij 132°C) 846.847; de gebruikte biologische indicatoren die resultaten opleveren in 1 uur voor flash-sterilized items 846.847; en de gebruikte beschermende verpakking die het mogelijk maakt om te stomen 812, 817-819, 845 en 8448. Verder zijn er vaste, herbruikbare steriliseringssystemen ontworpen en gevalideerd door de fabrikant van containers voor gebruik met flash-cyclussen. Zo worden de steriele voorwerpen besmet. De sterilisatie wordt in tabel 8 weergegeven. Bij alle kritische en semi-kritieke producten die bestand zijn tegen warmte en vocht (b.v. steriliserende stoomtherapie en narcoseapparatuur) moet waar mogelijk gebruik worden gemaakt van stoom, zelfs wanneer dit niet noodzakelijk is om overdracht van pathogeen te voorkomen. Stoom sterilisatoren worden ook gebruikt in gezondheidszorgvoorzieningen voor het decontamineren van microbiologische afval- en scherpe containers 831,832.842 maar er is extra blootstellingstijd nodig voor de sterilisering van deze voorwerpen. Het wordt ook gebruikt wanneer er onvoldoende tijd is om een product te steriliseren met behulp van de voorkeurspakketmethode. Flash sterilisatie mag niet worden gebruikt omwille van het gemak, als alternatief voor de aankoop van extra instrumenten, of om tijd te besparen 817. Gezien de kans op ernstige infecties, wordt flash sterilisatie niet aanbevolen voor implanteerbare hulpmiddelen (d.w.z. hulpmiddelen die in een operatief of natuurlijk gevormd lichaam worden geplaatst); flash sterilisatie kan echter onvermijdelijk zijn voor sommige hulpmiddelen (bijvoorbeeld orthopedische schroeven, borden). Als het steriliseren van een implantaat onvermijdelijk is, dan moet de implantatie worden geregistreerd (d.w.z. identificatie van de lading, identificatie van de patiënt en het resultaat van de biologische indicator). (b.v. de evaluatie van de gegevens over de biologische controle en het steriliseren van de gegevens over het onderhoud, met vermelding van het preventief onderhoud en de reparaties met data). Bij de evaluatie van een verhoogde incidentie van neuro-urgische infecties, merkten de onderzoekers op dat operatieve instrumenten werden gesteriliseerd tussen de gevallen en 2 van de 3 craniotomie-infecties waarbij implantaten werden geïmplanteerd die met een flash werden gesteriliseerd 849. Een rapport van twee patiënten die tijdens de operatie brandwonden kregen van instrumenten die met een flash steriliseerd waren, versterkte de noodzaak om een beleid te ontwikkelen en het personeel op te voeden om het gebruik te voorkomen van instrumenten die warm genoeg waren om klinische brandwonden te veroorzaken 850. Ethyleenoxide (Eto) wordt sinds de jaren '50 op grote schaal gebruikt als een lage temperatuursterilant, het meest gebruikte proces voor het steriliseren van temperatuur- en vochtgevoelige medische hulpmiddelen en benodigdheden in zorginstellingen in de Verenigde Staten. Er zijn twee soorten Eto-sterilatoren beschikbaar, gemengd gas en 100% Eto. Tot 1995 combineerden ethyleenoxide sterilatoren Eto met een chloroflourocarbon (CFC) stabiliserende stof, meestal in een verhouding van 12% Eto gemengd met 88% CCO (genoemd naar 12/88 Eto). Om diverse redenen heeft het personeel in de gezondheidszorg onderzoek gedaan naar het gebruik van nieuwe steriliseringstechnieken voor lage temperaturen 825,851. Ten eerste werden de CFK's in december 1995 geleidelijk afgeschaft op grond van de bepalingen van de Clean Air Act 852. CFC's werden ingedeeld als een stof van klasse I onder de Clean Air Act vanwege wetenschappelijk bewijs dat zij verband houden met de vernietiging van de ozonlaag van de aarde. Ten tweede eist een aantal staten (bijvoorbeeld Californië, New York, Michigan) dat de ETO-bestrijdingstechnieken worden gebruikt om de hoeveelheid ETO die in de lucht wordt gebracht, te verminderen van 90 naar 99,9% afhankelijk van de staat. Ten derde OSHA regelt de aanvaardbare dampgehaltes van ETO (d.w.z. 1 ppm gemiddeld over 8 uur) vanwege de bezorgdheid dat de blootstelling aan ETO een beroepsrisico vormt18. De huidige beschikbare en door de FDA voor medische apparatuur vrijgemaakte alternatieve technologieën voor ETO met chlorofluorkoolstof omvatten 100% ETO; ETO met een verschillend stabiliserend gas, zoals kooldioxide of chloorfluorkoolstoffen (HCFK's); onderdompeling in perazijnzuur; waterstofperoxidegas; ozon. Technologieën die momenteel worden ontwikkeld voor gebruik in gezondheidszorgvoorzieningen, maar niet door de FDA worden ontmanteld, omvatten onder andere verdampende waterstofperoxide, dampfase perazijnzuur, gasvormig chloordioxide, ioniserende straling of gepulste licht 400.758,853. Er is echter geen garantie dat deze nieuwe sterilisatietechnologieën de FDA-vergunning krijgen voor gebruik in gezondheidszorgvoorzieningen. Deze nieuwe technologieën moeten worden vergeleken met de eigenschappen van een ideale lage temperatuur (<60 graden C) steriliteitsmiddel (tabel 9). 851 Hoewel duidelijk is dat alle technologieën beperkingen zullen hebben (tabel 9), is het voor de juiste toepassing van nieuwe steriliseringstechnieken van cruciaal belang dat de beperkingen van het ontwerp van beperkende apparaten (bijvoorbeeld lange, smalle lumen) worden onderkend 854. Bijvoorbeeld, de ontwikkeling van steeds kleinere en complexere endoscopen vormt een moeilijke uitdaging voor de huidige sterilisatieprocessen, omdat micro-organismen direct in contact moeten komen met de steriliteit van de sterilator om te worden geactiveerd. De vier essentiële parameters (operationeel bereik) zijn: gasconcentratie (450 tot 1200 mg/l); temperatuur (37 tot 63 graden C); relatieve luchtvochtigheid (40 tot 80%)(watermolecules dragen ETO naar reactieve locaties); en blootstellingtijd (1 tot 6 uur); deze beïnvloeden de effectiviteit van ETO sterilisering 814,857.858. Binnen bepaalde beperkingen kan een verhoging van de gasconcentratie en de temperatuur de tijd verkorten die nodig is om de sterilisatie te bereiken. De voornaamste nadelen van de ETO zijn de lange cyclustijd, de kosten en de mogelijke gevaren voor patiënten en personeel. Het voornaamste voordeel is dat de stof een warmte- of vochtgevoelige medische uitrusting kan steriliseren zonder schadelijke effecten op het materiaal dat in de medische hulpmiddelen wordt gebruikt (tabel 6). De acute blootstelling aan ETO kan leiden tot irritatie (bijvoorbeeld aan huid, ogen, gastro-intestinale of ademhalingswegen) en depressie van het centrale zenuwstelsel. Het gebruik van ETO heeft zich ontwikkeld toen er weinig alternatieven bestonden voor het steriliseren van warmte- en vochtgevoelige medische hulpmiddelen; gunstige eigenschappen (tabel 6) zijn echter verantwoordelijk voor het wijdverbreide gebruik 872. Er zijn twee ETO-gasmengsels beschikbaar ter vervanging van ETO-chloorfluorkoolstof (CFC) -mixen voor grote capaciteit, in tanks gebruikte sterilisatoren. Het ETO-koolstofdioxide (CO2) -mix bestaat uit 8,5% ETO en 91,5% CO2. Dit mengsel is goedkoper dan ETO-broomfluorkoolwaterstoffen (HCFC), maar een nadeel is de behoefte aan drukvat dat is gespecificeerd voor het steriliseren van stoom, omdat hogere druk (28psi-meter) nodig is. Het andere mengsel, dat een druppel-in-CFC-vervanger is, is ETO gemengd met HCFC. HCFC's zijn ongeveer 50 maal minder schadelijk voor de ozonlaag van de aarde dan CFC's. De EPO zal beginnen met de regulering van HCFC in het jaar 2015 en zal de productie in 2030 beëindigen. ETO en 91,4% HCFK, en het andere mengsel bestaat uit 10% ETO en 90% HCFK 872. Een alternatief voor de onder druk staande systemen van gemengde gassen ETO is 100% ETO. De 100% ETO sterilisatoren met eenheidsdose cartridges elimineren de behoefte aan externe tanks. De elementaire ETO-steriliseringscyclus bestaat uit vijf fasen (d.w.z. conditionering en bevochtiging, gasinvoer, blootstelling, evacuatie en luchtwas) en duurt ongeveer 2⁄2 uur zonder beluchtingstijd. Mechanische beluchting gedurende 8 tot 12 uur bij 50 tot 60 °C maakt het mogelijk de absorptie van de giftige ETO-resten in blootgestelde absorberende materialen te verminderen. De meeste moderne ETO-sterilatoren combineren sterilisering en beluchting in dezelfde kamer als een continu proces. Deze ETO-modellen minimaliseren de potentiële ETO-belichting tijdens deuropening en ladingsoverdracht naar de beluchter. De blootstelling aan ETO kan leiden tot pijn in het oog, pijn in de keel, ademhalingsmoeilijkheden en wazig zien. De blootstelling kan ook leiden tot duizeligheid, misselijkheid, hoofdpijn, stuipen, blaren en braken en hoest 873. In een verscheidenheid van in-vitro- en dierstudies is aangetoond dat ETO kankerverwekkend is. ETO is gekoppeld aan spontane abortus, genetische schade, zenuwschade, perifere verlamming, spierzwakte en verminderd denkvermogen en geheugen 873. De beroepsmatige blootstelling aan implantaten in de gezondheidszorg is gekoppeld aan een verhoogd risico op spontane abortus en diverse vormen van kanker 318. Verwonden (bijvoorbeeld weefselbrandwonden) aan patiënten zijn geassocieerd met ETO-residuen in implantaten die gebruikt worden in operatieve procedures 874. Voor details over de eisen in de ETA-norm van OSHA voor beroepsmatige blootstelling, zie Titel 29 van de Code of Federal Regulations (CFR) Part 1910.1047 873. Verschillende methoden voor bewaking van het personeel (bijvoorbeeld houtskoolbuizen en passieve bemonsteringssystemen) worden gebruikt 814. OSHA heeft een PEL van 5 ppm vastgesteld voor ethyleenchlorohydrine (een giftig bijproduct van ETO) op de werkplek 876. Aanvullende informatie over het gebruik van ETO in gezondheidsvoorzieningen is beschikbaar van NIASH. Om deze reden moet het product na de sterilisatie belucht worden om de resterende ETO te verwijderen. Richtlijnen zijn uitgevaardigd met betrekking tot de toegestane ETO-grenswaarden voor apparaten die afhankelijk zijn van de wijze waarop het middel wordt gebruikt, hoe vaak en hoe lang om een minimaal risico te vormen voor patiënten bij normaal gebruik van het product 814. De microbicial activity van ETO wordt beschouwd als het resultaat van alkylering van proteïne, DNA en RNA. Alkylatie, of de vervanging van een waterstofatoom door een alkylgroep, voorkomt een normaal cellulair metabolisme en replicatie 877. Microbicidal Activity. De excellente microbicidal activity of ETO is aangetoond in verschillende studies 469.721,722,8568/878,879 en samengevat in gepubliceerde rapporten 877. ETO inactiveert alle micro-organismen, hoewel B. atrofaeus) beter resistent dan andere micro-organismen. Om deze reden is de aanbevolen biologische indicator B. atrofaeus. Zoals alle sterilisatieprocessen kan de effectiviteit van ETO-sterilisatie worden veranderd door lumen, lumendiameter, anorganische zouten en organische materialen 469.721.722.855,856.879. Bijvoorbeeld, hoewel ETO niet algemeen wordt gebruikt voor de opwerking van endoscopen 28, hebben verschillende studies aangetoond dat ETO niet in staat is vervuilende sporen te activeren in de endoscopen 855 of lumen testeenheden 469.721,879 en overige ETO-concentraties gemiddeld 66.2 ppm, zelfs na de standaardontgastijd 456. Failure of ETO is ook waargenomen bij de behandeling van tandheelkundige handstukken die besmet waren met Streptococcus mutanen en blootgesteld aan ETO 880. Eind jaren '80 werd het eerste waterstofperoxidegaslassysteem voor de sterilisatie van medische en operatieve hulpmiddelen in het veld getest. Volgens de producent wordt de sterilisatiekamer geëvacueerd en wordt de waterstofperoxideoplossing uit een cassette geïnjecteerd en in de steriliseringskamer verdampen tot een concentratie van 6 mg/l. De waterstofperoxide damp verspreidt zich door de kamer (50 minuten) en stelt alle oppervlakken van de lading aan de sterilator bloot, en initieert het inactiveren van micro-organismen. Een elektrisch veld dat door een radiofrequentie wordt gecreëerd, wordt toegepast op de kamer om een gasplasma te creëren. Microbicial free radicals (bijvoorbeeld hydroxyl en hydroperoxyl) worden in het plasma opgewekt. Het extra gas wordt verwijderd en in het laatste stadium (d.w.z. het ontluchten) van het proces wordt de steriliseringskamer weer in de lucht gebracht door middel van hoge efficiëntie. Het proces werkt in een bereik van 37-44 graden C en heeft een cyclustijd van 75 minuten. Als er een vochtgehalte aanwezig is op de objecten zal het vacuüm niet worden bereikt en de cyclus stopt 856. In de Verenigde Staten is in 1993 een octrooi verleend op nieuwe steriliseringstechnieken op basis van het plasma. Gasplasma's worden in een gesloten kamer onder diep vacuüm geproduceerd met behulp van radiofrequentie- of magnetronenergie om de gasmolecules op te wekken en geladen deeltjes te produceren, waarvan er vele in de vorm van vrije radicalen zijn. Een vrije radicale stof is een atoom met een niet-gepaard elektron en is een sterk reactief organisme. Het voorgestelde werkingsmechanisme van dit apparaat is de productie van vrije radicalen in een plasmaveld dat in staat is om te interageren met essentiële celbestanddelen (bijvoorbeeld enzymen, nucleïnezuren) en zo het metabolisme van micro-organismen te verstoren. Het gebruikte type zaaigas en de diepte van het vacuüm zijn twee belangrijke variabelen die de effectiviteit van dit proces kunnen bepalen. Dit is een kleine, breekbare glazen ampul van geconcentreerd waterstofperoxide (50%) met een elastische connector die in de lumen van het apparaat wordt ingebracht en onmiddellijk voor de sterilisatie wordt verbrijzeld (479,885). De diffusie-versterker bleek bronchoscopen te steriliseren die besmet zijn met Mycobacteria tuberculose 886. Momenteel is de verspreidingsversterker niet door de FDA vrijgemaakt. Een ander gasplasmasysteem, dat op een aantal belangrijke manieren verschilt van het bovenstaande, waaronder het gebruik van perazijnzuur-azijnzuur-waterstofperoxide damp, werd uit de markt genomen vanwege rapporten over de vernietiging van het hoornvlies aan patiënten bij de behandeling van instrumenten voor oogheelkundig onderzoek 887,888. Bij dit onderzoek werd de blootstelling van mogelijk nat oogheelkundige middelen met kleine boringen en messing aan het plasmagas tot degradatie van koper en zink 888,8889. Deze toxiciteit is hoogst onwaarschijnlijk met het hydrogen peroxidegas-onderzoek, omdat een giftige, oplosbaar kopervorm niet zou ontstaan (LA Feldman, schriftelijke mededeling van april 1998). De fabrikant is van mening dat de verbeterde activiteit die met dit systeem wordt verkregen ten dele te wijten is aan de drukveranderingen tijdens de injectie- en verspreidingsfase van het proces en aan het feit dat het proces bestaat uit twee gelijke en opeenvolgende halve cyclussen, elk met een afzonderlijke injectie van waterstofperoxide. 856884.885 Dit systeem en een kleinere versie 400.882 hebben een FDA 510-klaring gekregen met beperkte toepassing voor de sterilisatie van medische hulpmiddelen (tabel 6). De biologische indicator die met dit systeem wordt gebruikt is Bacillus atrofaeus sporen 851. De nieuwste versie van de eenheid, die gebruik maakt van een nieuw verdampend systeem dat het meeste water uit het waterstofperoxide verwijdert, heeft een cyclustijd van 28-38 minuten (zie de literatuur van de fabrikant voor beperkingen van de apparaatdimensie). Kort overzicht. Perazijnzuur is een oxideermiddel met een hoog gehalte aan antibiotica dat de werkzaamheid van perazijnzuur in de aanwezigheid van organische bodem behoudt. Perazijnzuur verwijdert oppervlaktecontaminanten (hoofdzakelijk eiwit) op endoscopische slangen 711,717. In 1988 werd een geautomatiseerde machine geïntroduceerd die perazijnzuur gebruikt voor het steriliseren van medische, operatieve en tandheelkundige instrumenten (bijvoorbeeld endoscopen, artroscopen) in de Verenigde Staten 107. Het sterilisme, 35% perazijnzuur, en een anticorrosief middel worden geleverd in een container met een enkelvoudige dosis. De recipiënt wordt op het moment van gebruik doorboord, onmiddellijk voorafgaand aan het sluiten van het lid en het in gang zetten van de cyclus. Het geconcentreerd perazijnzuur wordt verdund tot 0,2% met gefiltreerd water (0,2 μm) bij een temperatuur van ongeveer 50 graden C. Het verdund perazijnzuur circuleert in de kamer van de endoscopen van de machine en wordt door de kanalen van de endoscopen geleid voor 12 minuten, decontaminerende oppervlaktes, lumens en accessoires. Voor de meeste soorten flexibele endoscopen zijn er connectoren voor de irrigatie van alle kanalen via gerichte stroom. Stijve endoscopen worden in een spoelbak geplaatst en de sterilant vult de lumen, hetzij door onderdompeling in het circulerende sterilant, hetzij door middel van kanaalconnectoren om direct in de lumen te stromen(s) (zie beneden voor het belang van kanaalconnectoren). Het perazijnzuur wordt via het riole en het instrument viermaal gespoeld met gefiltreerd water. Er is bezorgdheid geuit over het feit dat gefiltreerd water niet voldoende is om de steriliteit in stand te houden. Bij bronchoscopen werd gebruik gemaakt van de verkeerde connector 155.725. Onderzoek van deze incidenten wees uit dat bronchoscopen onvoldoende werden verwerkt bij het gebruik van ongeschikte kanaalconnectoren en dat er tegenstrijdigheden waren tussen de instructies van de fabrikant van de bronchoscopen en de fabrikant van de automatische endoscopenreprocessor 155. Het belang van kanaalconnectoren voor de sterilisatie werd ook aangetoond voor stijve lumenapparaten 137.856. Dit proces inactiveert micro-organismen in de eerste plaats door het gecombineerde gebruik van waterstofperoxidegas en de productie van vrije radicalen (hydroxyl- en hydroproxylvrije radicalen) tijdens de bloedfase van de cyclus. Dit proces heeft de mogelijkheid om een breed scala aan micro-organismen te inactiveren, met inbegrip van resistente bacteriële sporen. Er zijn studies uitgevoerd tegen vegetarische bacteriën (met inbegrip van mycobacteriën), gisten, schimmels, virussen en bacteriële sporen 469.721.856. Zoals alle sterilisatieprocessen kan de effectiviteit worden gewijzigd door lumen lengte, lumen diameter, anorganische zouten en organische materialen 469.721,856.890,891,893. Toepassingen. De constructeurs suggereren het gebruik van biologische schermen (G. stearothermophilus spore lips) zowel op het moment van de installatie als routinematig om de effectiviteit van het proces te garanderen. De clip van de constructeur moet worden gebruikt om de strook op de aangewezen plek in de machine als een bredere klem vast te houden, zodat de sterilator de sporen die eronder zitten niet kan bereiken 897. Een onderzoeker rapporteerde een percentage van 3% bij het gebruik van de juiste clips voor het vasthouden van de sporenstrip in de machine 718. Het gebruik van biologische schermen voor het controleren van de sterilisering van de stoom of de ETO voor een vloeibare chemische sterilizer is ter discussie gesteld om verschillende redenen, waaronder sporenafwas uit de strip van het filterpapier dat minder geldige controle kan veroorzaken. Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over het werkingsmechanisme van perazijnzuur, maar men denkt dat het werkt als andere oxiderende middelen, dat wil zeggen: het denatureert eiwitten, verstoort de permeabiliteit van de celwanden, en oxideert de bindingen van sulfhydral en soul in eiwitten, enzymen en andere metabolieten 654,726. Microbicidal Activity. Perazijnzuur inactiveert gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, schimmels en gisten in <5 minuten bij <100 ppm. In aanwezigheid van organische stoffen is 200-500 ppm nodig. Voor virussen is het doseringsbereik breed (12-2250 ppm), met poliovirus geïnactiveerd in gist-extract in 15 minuten met 1500 tot 2250 ppm. Bacterial sporen in suspensie worden in 15 seconden tot 30 minuten met 500 tot 10.000 ppm (0.05 tot 1%) geactiveerd. Uit drie klinische studies is gebleken dat er sprake is van een microbicide werking 111, en dat er geen sprake is van klinische fouten die tot infectie leiden 90.723.724. Alfa en collega's, die het perazijnzuursysteem vergeleken hebben met de ETO, hebben aangetoond dat het systeem een hoge werkzaamheid heeft. Alleen het perazijnzuursysteem kon 6-log10 van Mycobacterium chelonae,ideococcus fecalis en B. atrofaeus sporen volledig doden met zowel een organische als een anorganische uitdaging 722. Net als andere sterilisatieprocessen kan de werkzaamheid van het proces verminderd worden door bodemuitdagingen 902 en testomstandigheden 856. Voor steriliseringsprocessen die in de Verenigde Staten worden gebruikt, moet het testartikel worden geïnoculeerd met 10 6 kolonievormende eenheden van het meest resistente testorganisme en worden bereid met organische en anorganische testbelastingen zoals die zich na het feitelijke gebruik zouden voordoen. De FDA verplicht de fabrikanten echter om biologische bodem (bijvoorbeeld 5% fetal kalfsserum) te gebruiken, gedroogd op het apparaat met de ondoordringbare stof, zodat de bodem na de marginale schoonmaak op het apparaat blijft staan. De inocula moet op verschillende plaatsen van de testartikelen worden geplaatst, ook op plaatsen die het minst gunstig zijn voor het doorboren en contact met de sterilator (b.v. lumen). Deze studies hebben ofwel de werking van een sterilisatieproces tegen specifieke micro-organismen getest op basis van de micro-organismen 892.905.906, waarbij de microbicide werking van een enkele techniek werd geëvalueerd 711, 719, 724, 855, 879, 882-884, 890, 891, 907 of de vergelijkende effectiviteit van verscheidene sterilisatietechnologieën 271,426,469,721,722,856,908,909. Verschillende testmethodes maken gebruik van roestvast staal of porseleindragers die met een testorganisme zijn geïnoculeerd. van zout en van serum 469721.909. Het effect van de zouten en de serums op het sterilisatieproces werd aanvankelijk bestudeerd in de jaren '50 en '60 424,910. Uit deze studies bleek dat een hoge concentratie van kristallijne materialen en een laag gehalte aan eiwitten een grotere bescherming bood aan sporen dan in het serum met een hoog proteïnegehalte 426. Uit een onderzoek van Doyle en Ernst bleek dat de aanwezigheid van sporen van kristallijne stoffen niet alleen bij lage temperatuur, maar ook bij stoom en droge warmte 425. Uit deze studies bleek dat de occlusie van Bacillus atrofaeus sporen in calciumcarbonaatkristallen de tijd die nodig was voor de inactivering drastisch heeft verhoogd: 10 seconden tot 150 minuten voor stoom (121oC), 3,5 uur tot 50 uur voor droge warmte (121oC), 30 seconden tot >2 weken voor ETO (54oC). van de organismen 425.426.881. Alfa en collega's hebben een reductie van 6log10 van de micro-organismen van Penicylinders van porselein aangetoond met behulp van een verscheidenheid aan vegetatieve en sporenvormende organismen (tabel 11) 469. Als de bacteriële afwijkingen in weefselcultuurmedium werden aangevuld met 10%-serum, konden alleen de steriliseringsmixen van ETO 12/88 en ETO-HCFC 95% tot 97% van de penicylinderdragers steriliseren. De plasma- en 100%-ETO-steriler vertoonde een significante verminderde activiteit (tabel 11). Voor alle sterilatoren die werden geëvalueerd met behulp van penicylinderdragers (d.w.z. ETO 12/88, 100% ETO, waterstofperoxidegasplasma), was er een reductie van 3 tot 6log10 van de geïnoculeerde bacteriën, zelfs in aanwezigheid van serum en zout. Voor het onderdompelingssysteem van perazijnzuur is alleen het gehele onderzoek uitgevoerd met behulp van een van de geëvalueerde sterilisatiemethoden, met uitzondering van het onderdompelsysteem perazijnzuur (tabel 11) 721. Toepassingen. Deze geautomatiseerde machine wordt gebruikt voor het chemisch steriliseren van medische instrumenten (bijvoorbeeld GI-endoscopen) en operatieve instrumenten (bijvoorbeeld flexibele endoscopen) in de Verenigde Staten. Gelumineerde endoscopen moeten worden aangesloten op een geschikte kanaalaansluiting om ervoor te zorgen dat de sterilant direct contact heeft met de besmette lumen. 137.856.903 Olympus America heeft dit systeem niet opgesomd als een compatibel product voor het opwerken van Olympus bronchoscopen en gastro-intestinale endoscopen (Olympus America, 30 januari 2002, schriftelijke communicatie). Het belang van het in contact brengen van de sterilator met de geïnoculeerde drager wordt aangetoond door vergelijking van de resultaten van twee onderzoekers die het perazijnzuur-dompelsysteem bestudeerden. Alfa en de medewerkers toonden een uitstekende activiteit van het perazijnzuur-dompelsysteem aan tegen drie testorganismen met een smal-lumen-apparaat. Bij deze experimenten werd het lumen-testobject gekoppeld aan kanaalbevloeiaars, die ervoor zorgden dat de sterilant direct contact had met de besmette dragers 722. Deze effectiviteit werd bereikt door een combinatie van organismewas-off- en perazijnzuur-sterilant die de testorganismen doodde 722. De door Rutala et al. verstrekte gegevens hebben aangetoond dat het perazijnzuur-dompelsysteem niet functioneert om de Geobacillus stearothermophilus-sporen uit te sluiten van een drager die in een lumen-testobject is geplaatst. Dit kan worden veroorzaakt door een luchtslot of luchtbellen gevormd in de lumen, waardoor de stroom van de sterilant door de lange en smalle lumen wordt belemmerd en de volledige toegang tot de sporen van Bacillus wordt beperkt 137.856. Experimenten met behulp van een kanaalconnector die speciaal is ontworpen voor 1-, 2- en 3mm lumen-testeenheden met het onderdompelsysteem van het perazijnzuur waren volledig doeltreffend voor het elimineren van een ondoordringbare stof van 10 6 Geobacillus stearothermophilus sporen. De beperkte verspreidingsomgeving die bestaat in de testomstandigheden zou niet bestaan met flexibele scopen die verwerkt zijn in het perazijnzuur-dompelsysteem, omdat de scopen verbonden zijn met kanaalbevloeiaars om te zorgen dat de sterilant direct in contact komt met verontreinigde oppervlakken. Alfa en de partners rekenden de effectiviteit van het perazijnzuur-dompelsysteem toe aan de mogelijkheid van het vloeibare chemische proces voor het oplossen van zout en het verwijderen van bacteriën ten gevolge van het spoelen van de fluid 722. Wat betreft de resultaten van Alfa en collega's 469, toonde Jacobs aan dat het gebruik van de weefselcultuurmiddelen een techniek veroorzaakte sterilisatiefout 426 veroorzaakte. Jacobs et al. toonde aan dat micro-organismen vermengd met weefselcultuurmiddelen, gebruikt als surrogaatvloeistof, fysieke kristallen vormden die de micro-organismen die gebruikt werden als een uitdaging beschermden. Als de dragers gedurende 60 sec. blootgesteld werden aan niet-vloeibaar water, verdwenen de zouten en het beschermende effect. Aangezien elk hulpmiddel gedurende korte tijd tijdens de wasprocedure aan water zou worden blootgesteld, zouden deze beschermende effecten weinig klinische relevantie hebben 426. Narrow lumens een uitdaging vormen voor sommige lage temperatuur sterilisatieprocessen. Bijvoorbeeld Rutala en collega's hebben aangetoond dat, naarmate de grootte van de lumen afneemt, er zich meer storingen voordeed met sommige lage temperatuur sterilisatietechnologieën. In het algemeen zijn de gebruikte medische hulpmiddelen besmet met een relatief lage biolast van organismen 1799/911,912. Nystrom geëvalueerde medische instrumenten gebruikt in algemene operatieve, gynaecologische, orthopedische, en coteose-throat operaties en ontdekte dat 62% van de instrumenten besmet was met 10 2 organismen 911. Andere onderzoekers hebben vergelijkbare bevindingen gepubliceerd 179,912. Bijvoorbeeld, na een standaard schoonmaakprocedure, 72% van de 50 operatieve instrumenten bevatte 3 x 10 2912. In een andere studie van rigide medische hulpmiddelen, de biolast op zowel het binnen- als het buitenoppervlak van de lumen varieerde van 10 1 tot 10 4 organismen per apparaat. Na het schoonmaken, had 83% van de hulpmiddelen een bioblasten ≤10-2 organismen 179. In al deze studies bestond de vervuilende microflora voornamelijk uit vegetarische bacteriën, meestal van lage oceanuurstoffen (bijvoorbeeld coagulase-negatieve Het effect van zout en serum op de effectiviteit van de sterilisatietechnieken bij lage temperaturen heeft geleid tot bezorgdheid over de veiligheidsmarge van deze technieken. Uit onderzoeken is gebleken dat de meeste effecten op de bescherming van de micro-organismen tegen de dood van 426 469. Andere studies hebben echter aangetoond dat deze problemen niet relevant zijn. In één studie werd het relatieve percentage verwijderingen van anorganische zouten, organische bodems en micro-organismen uit medische hulpmiddelen geëvalueerd om de dynamiek van het reinigingsproces beter te kunnen begrijpen426. Deze tests werden uitgevoerd door het inoculeren van Alfa-bodem (issueculture media en 10% foetal bovine serum) 469 met 106 G. stearothermophilus sporen op het oppervlak van een roestvast stalen scalpelblad. Na het drogen gedurende 30 minuten bij 35oC gevolgd door 30 minuten bij kamertemperatuur, werden de monsters bij kamertemperatuur in water geplaatst. Het contact met water gedurende korte tijd, zelfs in aanwezigheid van eiwitten, leidt snel tot het oplossen van zoutkristallen en het volledig inactiveren van sporen door middel van een lage temperatuur sterilisatieproces (tabel 10). Op basis van deze experimentele gegevens kunnen schoonmaakprocedures het schadelijke effect van hoge zoutgehaltes op een lage temperatuursterilisatieproces elimineren. Deze artikelen 426469.721 ter beoordeling van lage temperatuur steriliseringstechnieken versterken het belang van een nauwgezette reiniging vóór de sterilisatie. Deze gegevens ondersteunen de cruciale noodzaak van voorzieningen in de gezondheidszorg om harde protocollen te ontwikkelen voor het schoonmaken van verontreinigde voorwerpen vóór de sterilisatie 472. Sterilisering van instrumenten en medische hulpmiddelen wordt in gevaar gebracht als het proces niet wordt voorafgegaan door een nauwgezette schoonmaak. Uit een evaluatie van de microbiële belasting op gebruikte medische hulpmiddelen, zoals spinale narcosenaalden en angiografische katheters en schedes, is gebleken dat mesofiele micro-organismen slechts in twee van de vijf naalden werden aangetroffen op een niveau van 10 1 tot 10 2; de biolast op gebruikte angiografische katheters en schede-introducers bedroeg meer dan 10 3 CFUs op 14% (3 van de 21) en 21% (6 van de 28), respectievelijk 907. Terwijl de aandacht gericht was op flexibele endoscopen, is er een grote uitdaging gesteld aan het schoonmaken van alle small-lumen medische hulpmiddelen die gebruikt worden in de behandelingsgebieden van patiënten. Hoewel de aandacht gericht was op flexibele endoscopen, werden schoonmaakproblemen in verband met andere small-lumen medische hulpmiddelen zoals sfinctertomes onderzocht 913. Deze studie vergeleek de handmatige reiniging met die van de automatische reiniging met een smal-lumenreiniger en ontdekte dat alleen retro-flushing met de smalle lumenreiniger voldoende schoonmaak van de drie kanalen bood. Als de opwerking langer dan 24 uur werd uitgesteld, bleek de retro-flush-reiniging niet langer doeltreffend te zijn en werd de ETO-sterilisatie niet langer aangetoond bij het schoonmaken van apparaten die 7 dagen lang werden vastgehouden. Deze methode dient alleen te worden gebruikt voor materialen die door vochtige warmte kunnen worden beschadigd of die ondoordringbaar zijn voor vochtige warmte (bijvoorbeeld in de vorm van poeders, aardolieproducten, scherpe instrumenten). De voordelen voor de droge warmte omvatten onder andere het volgende: het is niet giftig en schadelijk voor het milieu; een droge warmtekast is eenvoudig in te bouwen en heeft relatief lage bedrijfskosten; het doordringt materialen; het is ondoordringbaar voor metalen en scherpe instrumenten; de nadelen voor droge warmte zijn de trage doordringbaarheid en het microbiële doden maakt dit een tijdrovende methode. Bovendien zijn de hoge temperaturen niet geschikt voor de meeste materialen 919. De meest gebruikelijke temperatuurverhoudingen voor steriliseren met warme lucht zijn 170°C (340°F) gedurende 60 minuten, 160°C (320°F) gedurende 120 minuten en 150°C (300°F) voor 150 minuten. Oxidatie van celbestanddelen. Ioniserende straling. Sterilisatie door ioniserende straling, in de eerste plaats door kobalt 60 gammastraling of electronenversnellers, is een lage temperatuur sterilisatiemethode die is gebruikt voor een aantal medische producten (bijvoorbeeld weefsel voor transplantatie, farmaceutische producten, medische hulpmiddelen) Er zijn geen FDA-geclearde steriliseringsprocessen voor ioniserende straling voor gebruik in gezondheidszorgvoorzieningen. Vanwege de hoge sterilisatiekosten is deze methode een ongunstig alternatief voor ETO en sterilisering in de gezondheidszorg, maar geschikt voor grootschalige sterilisatie. Sommige schadelijke effecten op patiëntenzorgapparatuur in verband met gammastraling omvatten onder meer de door oxidatie veroorzaakte oxidatie in polyetheen 915 en deleaminatie en kraken in polyethyleenknielagers 916. Verschillende evaluaties 917,918 hebben betrekking op de bronnen, effecten en toepassing van ioniserende straling. Er zijn twee soorten sterilisatoren voor de droge warmte: het statische luchttype en het geforceerde luchttype, de statische luchttype wordt de sterilisator van het oventype genoemd als verwarmingsspoelen in de bodem van het apparaat, waardoor de hete lucht in de kamer door middel van convectie oplaait. Dit type sterilisator voor de droge warmte is veel langzamer in de verwarming, vereist meer tijd om de steriliserende temperatuur te bereiken, en is minder uniform in de temperatuurregeling in de hele kamer dan het geforceerde luchttype. Liquid Chemicals. Verschillende FDA-heldere vloeibare chemische sterilants omvatten indicaties voor de sterilisatie van medische hulpmiddelen (tabellen 4 en 5) 69. De aangegeven contacttijden lopen van 3 uur tot 12 uur. Op enkele van de producten na, is de contacttijd echter alleen gebaseerd op de voorwaarden om de AOAC-sporicidal Test als een sterilant door te geven en niet op gesimuleerde gebruikstests met hulpmiddelen. Deze oplossingen worden gewoonlijk gebruikt als desinfecterende middelen op hoog niveau wanneer een kortere verwerkingstermijn nodig is. In het algemeen kunnen chemische vloeibare sterilanten niet worden gecontroleerd met behulp van een biologische indicator om de steriliteit te controleren. De overlevingskinetiek voor thermische sterilisatiemethoden, zoals stoom en droge warmte, is uitgebreid bestudeerd en gekenmerkt, terwijl de kinetiek voor sterilisatie met vloeibare sterilanten minder duidelijk is 921. De informatie die in de literatuur beschikbaar is, toont aan dat steriliseringsprocessen op basis van vloeibare chemische sterilanten in het algemeen niet hetzelfde steriliteitsniveau kunnen bieden als sterilisatie bereikt met thermische of fysieke methoden 823. De gegevens geven aan dat de overlevingscurves voor vloeibare chemische sterilanten geen log-lineaire kinetiek mogen vertonen en de vorm van de overlevingscurve kan verschillen afhankelijk van de formulering, chemische aard en stabiliteit van de vloeibare chemische sterilator. Een van de verschillen tussen thermische en vloeibare chemische processen voor het steriliseren van apparaten is de toegankelijkheid van micro-organismen tot de steriliteit; warmte kan door barrières zoals biofilm, weefsel en bloed doordringen, terwijl vloeistoffen deze barrières niet voldoende kunnen doorboren; bovendien verhindert de viscositeit van sommige vloeibare chemische sterilaminen hun toegang tot organismen in de smalle lumen en matte oppervlakken van apparaten 922; een andere beperking tot de sterilisatie van hulpmiddelen met vloeibare chemische germiciden is de nabewerkingsomgeving van het apparaat; hulpmiddelen kunnen niet worden gewikkeld of adequaat worden opgenomen tijdens de verwerking in een vloeibare chemische steriliteit om de steriliteit te behouden na verwerking en tijdens opslag; bovendien kunnen hulpmiddelen nodig zijn om te spoelen na blootstelling aan de vloeibare chemische sterilant met water dat doorgaans niet steriel is. Magnetrons worden gebruikt in de geneeskunde voor de desinfectie van zachte contactlenzen, tandheelkundige instrumenten, kunstgebitten, melk en urinaire katheters voor intermitterende zelfkatheterisering. De magnetrons mogen echter alleen gebruikt worden met producten die compatibel zijn (bijvoorbeeld niet smelten) 931. De magnetrons zijn radiofrequentiegolven die gewoonlijk op een frequentie van 2450 MHz worden gebruikt. De magnetrons produceren wrijving van watermolecules in een wisselstroomveld. De intermoleculaire wrijving van de vibraties genereert warmte en sommige auteurs geloven dat het effect van magnetrons afhankelijk is van de warmteproductie, terwijl andere een niet-thermische dodelijke werking postuleren. De eerste rapporten lieten zien dat magnetrons een effectieve microbicide zijn. De magnetrons geproduceerd door een "home-type" magnetronoven (2.45 GHz) volledig inactiveerte bacteriële culturen, mycobacteria, virussen, en G. stearothermophilus sporen binnen 60 seconden tot 5 minuten, afhankelijk van de uitdaging 933 De totale vernietiging van Mycobacterium bovis werd verkregen met 4 minuten magnetische blootstelling (600W, 2450 MHz) 937. De effectiviteit van magnetrons voor verschillende sterilisatie- en desinfecterende doeleinden moet worden getest en aangetoond aangezien de testomstandigheden de resultaten beïnvloeden (bijvoorbeeld aanwezigheid van water, magnetronvermogen). De sterilisering van metalen instrumenten kan worden bereikt, maar vereist bepaalde voorzorgsmaatregelen. 926. De zorg is dat magnetronovens van het type thuis misschien niet eens magnetronenergie over het gehele droge apparaat kunnen verdelen (er kunnen warme en koude vlekken op vaste medische hulpmiddelen zijn); daarom kunnen er plaatsen zijn die niet zijn gesteriliseerd of ontsmet. Het gebruik van magnetronovens voor het desinfecteren van katheters van het intermitterende gebruik is ook gesuggereerd. Onderzoekers hebben ontdekt dat testbacteriën (bijvoorbeeld E. coli, Klebsiella boniae, Candida albicans) werden verwijderd uit rode rubberkatheters binnen 5 minuten 931. Verschillende gepubliceerde studies vergelijken het sporicide effect van vloeibare chemische germicides met sporen van Bacillus en Clostridium 78.6596060715. Performic acid. Performic acid is een snelwerkende sporide die werd opgenomen in een geautomatiseerde endoscope opwerkingssysteem 400. Systemen die gebruik maken van performic acid worden momenteel niet verwijderd door FDA. Filtratie. Hoewel filtratie geen dodelijke procedure is en geen FDA-geclearde sterilisatiemethode is, moet deze techniek worden gebruikt om bacteriën te verwijderen uit thermolabiele farmaceutische vloeistoffen die niet met andere middelen kunnen worden gezuiverd. Om bacteriën te verwijderen, moet de membraanporiemaat (b.v. 0,22 μm) kleiner zijn dan de bacteriën en uniform zijn gedurende 923 jaar. Sommige onderzoekers hebben de juiste vraag gesteld of het verwijderen van micro-organismen door filtratie werkelijk een De VHP is echter niet ontwikkeld voor het steriliseren van medische apparatuur tot het midden van de jaren tachtig. Een methode voor het leveren van VHP aan de reactieplaats maakt gebruik van een diep vacuüm om vloeibare waterstofperoxide (de concentratie van 30 tot 35%) uit een wegwerpcartridge te trekken door middel van een verwarmde vaporator en vervolgens, na verdampen, in de steriliseringskamer. Een tweede benadering van VHP-levering is de doorstromingswijze waarbij de VHP in de sterilisatiekamer wordt gebracht door een dragergas zoals lucht met een lichte negatieve druk (vacuüm) of een lichte positieve druk. De toepassing van deze techniek omvat vacuümsystemen voor industriële sterilisatie van medische hulpmiddelen en luchtsystemen voor het decontamineren van grote en kleine gebieden 853. VHP biedt een aantal aantrekkelijke eigenschappen, waaronder snelle cyclustijden (bijvoorbeeld 30-45 minuten); lage temperatuur; milieuvriendelijke bijproducten (H2O); goede materiaalcompatibelheid; goede installatie- en controlebeperkingen. De VHP is niet goedgekeurd door de FDA voor de sterilisatie van medische hulpmiddelen in gezondheidsvoorzieningen. Glazen kraal "Sterilizer" Glazen kraal "sterilization" gebruikt kleine glazen kralen (1.2-1,5 mm diameter) en hoge temperatuur (217 °C -232°C) voor korte blootstellingstijden (bijvoorbeeld 45 seconden) om micro-organismen te inactiveren. Deze hulpmiddelen worden al enkele jaren gebruikt in de tandheelkunde. FDA is van mening dat er een risico op besmetting met dit apparaat is vanwege mogelijk falen in de sterilisering van tandheelkundige instrumenten en het gebruik ervan moet worden stopgezet totdat het apparaat een FDA-klaring heeft gekregen. De haalbaarheid van het gebruik van dampfase-waterstofperoxide als oppervlaktedecontaminant en sterilisator werd geëvalueerd in een centrifuge-desinfecterende toepassing. In dit onderzoek bleek dampfase-waterstofperoxide te beschikken over significante sporendodende werking 941. In eerste studies is gebleken dat de desinfecterende werking van de waterstofperoxidedampen een zeer effectieve methode is om MRSA, Serratia marcescens, Clostridium botulus sporen en Clostridium difficile uit ruimtes, meubels, oppervlakken en/of apparatuur uit te roeien. Er is echter nader onderzoek nodig naar deze methode om zowel de veiligheid als de effectiviteit bij het verlagen van de besmettingsgraad aan te tonen. Ozon wordt al jaren gebruikt als desinfecterend middel voor drinkwater, ozon wordt geproduceerd wanneer O2 wordt geactiveerd en in twee monotomische (O1) moleculen wordt gesplitst. De monotomische zuurstofmolecules botsen vervolgens met O2-molecules om ozon te vormen, dat O3 is. Ozon bestaat dus uit O2 met een los gebonden derde zuurstofatoom dat gemakkelijk te hechten en te oxideren is aan andere moleculen. Dit extra zuurstofatoom maakt ozon tot een krachtig oxiderend middel dat micro-organismen vernietigt maar zeer instabiel is (dat wil zeggen een halveringstijd van 22 minuten bij kamertemperatuur). In augustus 2003 heeft de FDA een nieuw steriliseringsproces, waarbij ozon als steriliteitsmiddel wordt gebruikt, goedgekeurd voor de verwerking van herbruikbare medische hulpmiddelen. De sterilator maakt zijn eigen steriliteit intern door middel van USP-houdende zuurstof, stoomwater en elektriciteit; de sterilant wordt aan het einde van de cyclus omgezet in zuurstof en waterdamp door een katalysator alvorens de kamer in te gaan. De duur van de sterilisatiecyclus bedraagt ongeveer 4 uur en 15 meter en vindt plaats bij 30-35 graden C. De doeltreffendheid van de microbial is aangetoond door een SAL van 10 - 6 te bereiken met een verscheidenheid aan micro-organismen, waaronder het meest resistente micro-organisme, Geobacillus stearothermophilus. In veel landen, met name in Scandinavië, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, wordt bij een temperatuursstoom met formaldehyde een formaldehydeconcentratie van 8 tot 16 mg/l bereikt bij een bedrijfstemperatuur van 70-75°C. De steriliseringscyclus bestaat uit een reeks fasen, waaronder een eerste vacuüm voor het verwijderen van lucht uit de kamer en lading, gevolgd door stoomopname in de kamer met vacuümpomp voor het zuiveren van de luchtkamer en voor het verwarmen van de lading, gevolgd door een reeks pulsen van formaldehydegas, gevolgd door stoom. is werkzaam gebleken tegen vegetarische bacteriën, mycobacteriën, B. atrofaeus en G. stearothermophilus sporen en Candida albicanen. Het ozonproces is verenigbaar met een breed scala van veelgebruikte materialen, waaronder roestvast staal, titanium, geanodiseerd aluminium, keramisch, glas, silica, PVC, Teflon, siliconen, polypropyleen, polyethyleen en acryl. Daarnaast kunnen stijve lumen met de volgende diameter en lengte verwerkt worden: interne diameter (ID): > 2 mm, lengte ≤ 25 cm; ID > 3 mm, lengte ≤ 47 cm; ID > 4 mm, lengte ≤ 60 cm. Het proces moet veilig zijn voor gebruik door de gebruiker omdat er geen behandeling van de sterilant is, geen toxische emissies, geen residuen te beluchten, en een lage operationele temperatuur betekent dat er geen gevaar bestaat voor een toevallige verbranding. Het vrijkomen van gas uit paraformaldehyde-pillen (op de onderste lade geplaatst) verloopt langzaam en veroorzaakt een lage gedeeltelijke druk van gas. De microbicidal kwaliteit van deze procedure is onbekend 951. Betrouwbare sterilisatie met formaldehyde wordt bereikt bij een hoge concentratie van de richtlijnen voor desinfecteren en steriliseren in Healthcare Facilities (2008) gas, bij een temperatuur tussen 60° en 80 graden C en bij een relatieve luchtvochtigheid van 75 tot 100%. De toelaatbare blootstellingslimiet voor formaldehyde in werkgebieden is 0,75 ppm gemeten als een 8-urige TWA. De OSHA-norm omvat een 2 ppm STEL (d.w.z. maximale blootstelling toegestaan gedurende een periode van 15 minuten). Zoals bij de ETO-norm vereist de formaldehydenorm dat de werkgever een eerste controle uitvoert om de werknemers te identificeren die blootgesteld zijn aan formaldehyde op of boven het actieniveau of de STEL. Als dit blootstellingsniveau wordt gehandhaafd, kunnen werkgevers de blootstellingsbewaking onderbreken totdat er een wijziging optreedt die de blootstellingsniveaus kan beïnvloeden of een werknemer een met formaldehyde verband houdende aanwijzing en symptomen meldt. Eind jaren '80 werd een gasvormig chloordioxidesysteem ontwikkeld voor de sterilisatie van geneesmiddelen in de gezondheidszorg (853.952.953. Chlorinedioxide is niet mutageen of kankerverwekkend bij de mens. Naarmate de concentratie van chloordioxide toeneemt, wordt de tijd die nodig is om de sterilisatie te bereiken geleidelijk korter. Bijvoorbeeld, slechts 30 minuten werden vereist bij 40 mg/l voor de sterilisatie van de 10 6 B. atrofaeus sporen bij 30° tot 32°C 954. Momenteel is er geen gasvormig chloordioxide systeem verwijderd. Gevaporiseerde perazijnzuur. De sporicide activiteit van perazijnzuur damp bij 20, 40, 60 en 80% relatieve luchtvochtigheid en 25°C werd vastgesteld op Bacillus atrofaeus sporen op papier en glazen oppervlakken. Een infraroodstralingsprototype werd onderzocht en ontdekt om B. atrofaeus sporen te vernietigen. Een aantal van de mogelijke voordelen van infraroodtechnologie zijn korte cyclustijd, weinig energieverbruik, geen cyclusresten en geen toxicologische of milieueffecten. Dit kan een alternatieve technologie bieden voor de sterilisatie van geselecteerde warmte-resistente instrumenten, maar er is geen FDA-geclearde systemen voor gebruik in gezondheidszorgfaciliteiten 956. De andere hiervoor genoemde sterilisatietechnologieën kunnen worden gebruikt voor de sterilisatie van kritieke medische producten indien deze door de FDA worden verwijderd en idealiter, de microbicide effectiviteit van de technologie is gepubliceerd in de wetenschappelijke literatuur. De selectie en het gebruik van desinfecterende middelen, chemische steriplantaten en sterilisatieprocessen in de gezondheidszorg zijn dynamisch en producten kunnen beschikbaar komen die niet bestaan toen deze richtlijn werd opgesteld. De levering van steriele producten voor de behandeling van patiënten hangt niet alleen af van de effectiviteit van het sterilisatieproces, maar ook van het ontwerp, de ontsmetting, demontage en de verpakking van het hulpmiddel, het laden van de steriliserende middelen, de kwaliteit en de kwantiteit van de steriliteit, de geschiktheid van de cyclus voor de ladingsinhoud, en andere aspecten van de opwerking van hulpmiddelen. De gezondheidswerkers moeten de meeste reinigings-, desinfecterende en steriliserende middelen voor de behandeling van patiënten in een centrale afdeling uitvoeren om de kwaliteit gemakkelijker te kunnen controleren. Het centrale doel van de verwerking is de ordelijke verwerking van medische en operatieve instrumenten ter bescherming van patiënten tegen infecties, waarbij de risico's voor het personeel worden geminimaliseerd en de waarde van de producten die opnieuw worden verwerkt, te behouden. Voor de consistentie van de sterilisatiepraktijken is een uitgebreid programma nodig dat de competentie van de operatoren en de juiste methoden voor het schoonmaken en inpakken van instrumenten garandeert, de sterilizer laadt, steriliseert en het gehele proces controleert. Bovendien moet de zorg consistent zijn vanuit een besmettingspreventie-standpunt in alle patiëntenzorginstellingen, zoals ziekenhuizen en poliklinieken. Alle stoom-, ETO- en andere sterilisatoren bij lage temperaturen worden na installatie met biologische en chemische indicatoren getest, wanneer de sterilisator wordt verplaatst, herontworpen, na grote reparatie en na een steriliseringsuitval is gebleken dat ze functioneren voordat ze routinematig worden gebruikt. Drie opeenvolgende lege stoomcyclussen worden uitgevoerd met een biologische en chemische indicator in een geschikt testpakket of lade. Elke stoomcyclus die wordt gebruikt voor sterilisatie (bijvoorbeeld vacuümondersteund, ernst) wordt apart getest. In een prevacuüum-stoomsterilisatiesysteem worden ook drie opeenvolgende lege cycli uitgevoerd met een Bowie-Dick-test, waarbij de sterilator niet opnieuw in gebruik wordt genomen totdat alle biologische indicatoren negatief zijn en de chemische indicatoren een correcte eindreactie tonen 811-814, 819, 958. De centrale verwerkingszone (s) moet idealiter worden ingedeeld in ten minste drie zones: de desinfectie, verpakking en sterilisatie en opslag; fysieke barrières moeten het desinfectiegebied scheiden van de andere delen om verontreinigingen op gebruikte voorwerpen te voorkomen; in het desinfecterende gebied worden herbruikbare verontreinigde benodigdheden (en eventueel afgedankte voorwerpen die hergebruikt worden) ontvangen, gesorteerd en ontsmet; in het aanbevolen luchtstroompatroon moeten vervuilende stoffen in het desinfecterende gebied voorkomen en de verontreinigingen naar de schone zones tot een minimum beperken; het Amerikaanse Instituut van Architecten 959 beveelt negatieve druk aan en niet minder dan zes luchtuitwisselingen per uur in het desinfecterende gebied (AAMI beveelt 10 luchtwisselingen per uur aan) en 10 luchtwisselingen per uur met positieve druk in de sterilatorenruimte. De wanden moeten vervaardigd zijn uit materialen die bestand zijn tegen chemische stoffen die gebruikt worden voor het schoonmaken of desinfecteren, plafonds en wandoppervlakken moeten vervaardigd zijn van niet-afdekkende materialen. De biologische en chemische indicatortests worden ook uitgevoerd voor de continue kwaliteitsbewaking van representatieve monsters van werkelijk steriliseerde producten en producttests wanneer belangrijke veranderingen worden aangebracht in de verpakking, de wraps of de ladingsconfiguratie. De biologische en chemische indicatoren worden in producten geplaatst, die in een volledige lading worden verwerkt. Wanneer drie opeenvolgende cycli negatieve biologische indicatoren en chemische indicatoren vertonen met een juiste eindpuntreactie, kunt u de verandering in routinematig gebruik 958 zetten. Het schoonmaken. Zoals herhaaldelijk vermeld, moeten de producten worden schoongemaakt met water met wasmiddelen of enzymatische reinigingsmiddelen 465,66.468 voordat ze worden verwerkt. Het schoonmaken vermindert de biolast en verwijdert het vreemde materiaal (d.w.z. organische residuen en anorganische zouten) dat het sterilisatieproces stoort door te fungeren als een barrière voor de sterilisatiemiddelen 179,426,457,911,912. Chirurgische instrumenten worden over het algemeen voorgedrenkt of voorgedrenkt om het drogen van bloed en weefsel te voorkomen. Het kan nodig zijn in de verzorgingsgebieden van de patiënten voor te bereiden op producten die zwaar vervuild zijn met uitwerpselen, uitwerpselen, sputum, bloed, of ander materiaal. Verschillende soorten mechanische reinigingsmachines (b.v. wasmachine-sanitiser, ultrasoonreiniger, wasser-sterilizer, afwasmachine, wasmachine) kunnen het schoonmaken en desinfecteren van de meeste artikelen vergemakkelijken. Deze apparatuur is vaak automatisch en kan de productiviteit verhogen, de reinigingsefficiëntie verbeteren en de blootstelling van werknemers aan bloed en lichaamsvocht verminderen. Delicate en ingewikkelde voorwerpen en warmte- of vochtgevoelige voorwerpen kunnen een zorgvuldige reiniging met de hand vereisen. Alle gebruikte voorwerpen die naar het centrale verwerkingsgebied worden gestuurd, moeten als besmet worden beschouwd (tenzij ze in het gebied van oorsprong zijn ontsmet), moeten worden behandeld met een handschoen (handschoenen of tangen zijn soms noodzakelijk om blootstelling aan scherpe voorwerpen te voorkomen), en moeten worden gedecontamineerd met een van de eerder genoemde methoden om ze veiliger te behandelen. In een onderzoek werd vastgesteld dat 91% van de instrumenten zichtbaar schoon moest zijn, maar dat bij microscopisch onderzoek 84% van de instrumenten over restafval beschikte. De plaatsen die restafval bevatten, omvatten verbindingen tussen isolatieschermen en activerende mechanismen van laparoscopische instrumenten en uitstrijkjes en groeven van tang, meer onderzoek is nodig om de klinische betekenis van deze bevindingen te begrijpen 960 en om een goede schoonmaak te garanderen. Zodra de voorwerpen zijn schoongemaakt, gedroogd en geïnspecteerd, moeten de voorwerpen die gesteriliseerd moeten worden, worden ingepakt of in vaste containers worden geplaatst en moeten zij worden geplaatst in instrumentenbakken/manden volgens de richtlijnen van de AAMI en andere beroepsorganisaties 454, 811-814, 819, 836, 962. In deze richtlijnen wordt bepaald dat de scharnierende instrumenten moeten worden geopend; voorwerpen met verwijderbare delen moeten worden gedemonteerd, tenzij de fabrikant of onderzoekers specifieke instructies of testgegevens verstrekken aan het tegendeel 181; complexe instrumenten moeten worden voorbereid en gesteriliseerd volgens instructies en testgegevens van de fabrikant van het apparaat; apparaten met concave-oppervlakken dienen te worden geplaatst om het draineren van water te vergemakkelijken; zware voorwerpen dienen niet te worden geplaatst om gevoelige voorwerpen te beschadigen; het gewicht van het apparaat moet worden bepaald op basis van het ontwerp en de dichtheid van de instrumenten en de verdeling van de metalen massa 811,962. invloed drogen zijn de dichtheid van de wraps en het ontwerp van de set 964. Er zijn verschillende mogelijkheden om de steriliteit van operatieve instrumenten te behouden, zoals stijve containers, peeling-open buidels (bijvoorbeeld, zelfgedichte of hittedichte plastic en papieren zakjes), rollen of rollen (d.w.z. papier-plastic combinaties van slangen, ontworpen om de gebruiker in staat te stellen de einden in een zakje te snijden en te verzegelen) 454 en steriliserende wraps (geweven en nonwoven). De gezondheidszorgvoorzieningen kunnen gebruik maken van al deze verpakkingsopties. De verpakkingsmiddelen moeten het inbrengen van de sterilator mogelijk maken, bescherming bieden tegen contactbesmetting tijdens het hanteren, een effectieve barrière bieden voor microbiële penetratie, en de steriliteit van het verwerkte product handhaven na de sterilisatie 965. Een ideale sterilisatiewrap zou de effectiviteit van barrières, de penetrability (d.w.z., laat sterilant toe om te penetreren), beluchten (b.g., laat ETO toe om te dissiperen), makkelijker te gebruiken, flexibiliteit, plooibaarheid, verderende weerstand, toxiciteit van de huid, smaak, smaak, verwijdering van afval, op het lichaam, ophangen, kosten, transparantie en transparantie in de hand. Onaanvaardbare verpakkingen voor gebruik met ETO (bijvoorbeeld folie, polyvinylchloride en polyvinideen chloor) 814 of met gasplasma van waterstofperoxide (bijvoorbeeld linnen en papier) mogen niet worden gebruikt voor het inpakken van medische artikelen. Bij het hanteren of schoonmaken van verontreinigde instrumenten en apparaten moet het personeel dat in het desinfecterende gebied werkt, een huishoudelijke, reinigbare, rubber- of plastichandschoen dragen, gezichtsmaskers, oogbescherming zoals een bril of een full-length gezichtsschild, en geschikte jurken moeten worden gedragen wanneer er blootstelling aan bloed en verontreinigde vloeistoffen kan optreden (bijvoorbeeld bij het handmatig schoonmaken van verontreinigde apparaten) 961. Besmette instrumenten zijn een bron van micro-organismen die het personeel via een non-intacte huid op de handen of via contact met de slijmvliezen van ogen, neus of mond 214,811,813. Herbruikbare scherpstellen die in contact zijn geweest met het bloed vormen een bijzonder gevaar. Bij de centrale verwerking kan een dubbele verpakking sequelly of nonsequentially worden uitgevoerd (dat wil zeggen gelijktijdig omwikkelen). Deze procedure zorgt voor een pakketje binnen een verpakking. Het nonsequential proces maakt gebruik van twee vellen tegelijk omwikkeld, zodat de verpakking slechts één keer hoeft te worden uitgevoerd. Deze laatste methode biedt meerdere lagen van bescherming tegen besmetting van operatieve instrumenten en bespaart tijd sinds het inpakken slechts één keer gebeurt. Meerdere lagen zijn nog gebruikelijk vanwege de rigor of handling binnen de installatie, hoewel de barrièreefficiëntie van een enkel vel van wrap in de loop van de jaren 966 is verbeterd. De schriftelijke en geïllustreerde procedures voor de bereiding van te verpakken artikelen moeten gemakkelijk beschikbaar zijn en gebruikt worden door het personeel bij het uitvoeren van verpakkingsprocedures. Alle te steriliseren voorwerpen moeten zodanig worden geplaatst dat alle oppervlakken direct aan het steriliserend middel worden blootgesteld. De laadprocedures moeten het vrije verkeer van damp (of een andere sterilant) rond elk product mogelijk maken. Historisch werd aanbevolen om de maximale afmetingen, gewicht en dichtheid van de stoffen van muslijn niet te overschrijden, respectievelijk 12 inch breed en 12 inch hoog x 20 inch lang, 12 inch lang, 12 inch en 7.2 lbs per kubieke voet. Vanwege de verscheidenheid van textiel en metaal/plastic containers op de markt, moeten de fabrikant van textiel- en metaal-plastic containers en de sterilatorfabrikanten geraadpleegd worden voor instructies over verpakkingsbereiding en dichtheids parameters 819. Er zijn verschillende belangrijke basisprincipes voor het laden van een sterilisator: een goede sterilisatie mogelijk maken; er moeten geperforeerde trays geplaatst worden, zodat het bakje parallel aan het plankje loopt; er moeten non-perforeerde containers op de rand geplaatst worden (b.v. wastafels); er moeten kleine voorwerpen losjes in mandjes van draad geplaatst worden; er moet een peeling packs op de rand geplaatst worden in geperforeerde of mesh bodemrekken of manden 454,811.836. Hoewel sommige ziekenhuizen elk gesteriliseerd product blijven gebruiken en gebruik maken van de praktijk van de houdbaarheid van de houdbaarheid van de tijd, zijn veel ziekenhuizen overgestapt op een praktijk die verband houdt met gebeurtenissen in de houdbaarheid van de houdbaarheid van de houdbaarheid van het product. Deze praktijk erkent dat het product onvruchtbaar moet blijven totdat een of andere gebeurtenis ertoe leidt dat het product besmet raakt (b.v. een scheur in de verpakking, een verpakking wordt nat, een afdichting wordt verbroken) 968. Evenementen gerelateerde factoren die bijdragen tot de besmetting van een product zijn onder andere: biolast (d.w.z. de hoeveelheid verontreiniging in het milieu), luchtbewegingen, verkeer, plaats, luchtvochtigheid, insecten, ongedierte, overstroming, opslagruimte, open/gesloten rekken, temperatuur, en eigenschappen van wrapmateriaal 966,969. Er zijn gegevens die het effect van de gebeurtenis-gerelateerde lap-life-life-praktijken ondersteunen. Gedurende de studieperiode van twee jaar waren alle geteste producten steriel 972. De besmetting van een steriel product is dus van geval tot geval en de kans op besmetting neemt toe met een verhoogde hantering 973. Na het steriliseren moeten medische en operatieve hulpmiddelen met een aseptische techniek worden behandeld om besmetting te voorkomen. Steriele benodigdheden moeten ver genoeg van de vloer worden opgeslagen (8 tot 10 inch), het plafond (5 inch tenzij in de buurt van een sprinklerkop) en de buitenmuren (2 inch) om een adequate luchtcirculatie mogelijk te maken, eenvoudig schoon te maken en de lokale brandcodes te respecteren (bijvoorbeeld: de benodigdheden moeten minstens 18 inch van sprinklerkoppen zijn). De medische en operatieve benodigdheden mogen niet onder wastafels worden opgeslagen of op andere plaatsen waar ze nat kunnen worden. Steriele voorwerpen die nat worden worden, worden als besmet beschouwd omdat het vochtgehalte micro-organismen uit de lucht en oppervlakken met zich meebrengt. De gesloten of bedekte kasten zijn ideaal, maar open kastjes kunnen worden gebruikt voor opslag. worden herwerkt. De mechanische schermen voor het steriliseren van de stoom omvatten de dagelijkse evaluatie van de tijd en de temperatuur van de cyclus door middel van een onderzoek naar de temperatuurgegevens (of de computerafdruk) en een evaluatie van de druk via de manometer. De mechanische schermen voor de ETO omvatten onder andere tijd, temperatuur en drukschrijvers die gegevens via computerprinters, meters en/of displays geven. In het algemeen zijn twee essentiële elementen voor de sterilisering van de ETO's (dat wil zeggen, de gasconcentratie en de luchtvochtigheid) niet in de gezondheidszorg kunnen worden gecontroleerd. De chemische indicatoren zijn handig, experensive, en geven aan dat het product is blootgesteld aan het steriliseringsproces. In één onderzoek waren chemische indicatoren waarschijnlijker dan biologische indicatoren om de sterilisering bij marginale steriliseringstijden nauwkeurig aan te geven (b.g., 2 minuten). Als de interne en/of externe indicator een inadequate verwerking suggereert, moet het product niet 815 worden gebruikt. Er moet dagelijks een lucht-removale test (Bowie-Dick Test) worden uitgevoerd in een lege, op de marginale steriliseringstijd gebaseerde steriliseringsfase. 847,974 chemische indicatoren worden aangebracht aan de buitenkant van elke verpakking om aan te tonen dat de verpakking door middel van een steriliseringscyclus is verwerkt, maar deze indicatoren zijn niet gesteriliseerd. Bij voorkeur moet er ook een chemische indicator aan de binnenkant van elke verpakking worden aangebracht om de sterilisering te controleren. Een dynamische sterilisator voor luchtverwijdering (b.v. een prevacuümstoom sterilisator) om de lucht te verwijderen. Uit onderzoek in het begin van de jaren '70 is gebleken dat de verpakking van de operatiele dienbladen gedurende verschillende periodes onvruchtbaar is gebleven, afhankelijk van het type materiaal dat gebruikt wordt voor het omwikkelen van de dienbladen. Veilige bewaartijden voor steriele verpakkingen verschillen met de poreusheid van de verpakking en de opslagomstandigheden (bijvoorbeeld open versus gesloten kasten).Verwarmde, plastic omhulselde zakjes en omwikkelde pakjes, afgesloten in 3 millimeter (3/1000 inch) polyetheen omwikkeld, zijn naar verluidt al 9 maanden na de sterilisatie steriel. De biologische indicatoren zijn de enige procesindicatoren die direct de doodsoorzaak van een bepaald sterilisatieproces in de gaten houden. De sporen die gebruikt worden om een sterilisatieproces te controleren, zijn resistent tegen het steriliserende middel en zijn beter resistent dan de biolast die op medische hulpmiddelen wordt aangetroffen. B. atrofaeus sporen (10 6) worden gebruikt voor de bewaking van ETO en droge warmte, en G. stearothermophilus sporen (10 5) worden gebruikt voor de bewaking van sterilisering van stoom, het plasma van waterstofperoxidegas en vloeibare perazijnzuur sterilatoren. G. stearothermophilus wordt geïncubeerd bij 55-60 graden C en B. atrofaeus wordt geïncubeerd bij 35-37 graden C. Stoom- en lage temperatuur sterilatoren (bijvoorbeeld waterstofperoxidegas- en perazijnzuur) dienen minstens eenmaal per week gecontroleerd te worden met de juiste commerciële voorbereiding van sporen. Als een sterilator wordt gebruikt (b. Bij een positieve biologische indicator 811 dient elke lading te worden gecontroleerd met implanteerbare voorwerpen, indien mogelijk mag implanteerbare voorwerpen niet worden gebruikt totdat bekend is dat de resultaten van sporentests negatief zijn. Oorspronkelijk was de volgende generatie biologische indicatoren nodig tot 7 dagen incubatie om levensvatbare sporen op te sporen vanaf marginale cyclussen (dat wil zeggen wanneer slechts enkele sporen levensvatbaar bleven). De volgende generatie biologische indicatoren was opgenomen in plastic injectieflacons met een sporecoated papierstrip en groeimedia in een verbrijzelbare glazen ampul. Deze indicator had een maximale incubatietijd van 48 uur, maar significante storingen konden in ≤ 24 uur worden aangetoond. Een snelle uitlezing biologische indicator die de aanwezigheid van enzymen van G. stearothermophilus detecteert door het lezen van een fluorescerend product geproduceerd door de enzymatische afbraak van een niet-fluorescent substraat is al meer dan 10 jaar in de handel gebracht. Uit studies blijkt dat de gevoeligheid van snelle uitlezingstests voor stoom sterilisatie (1 uur voor 132°C sterilatoren, 3 uur voor 121°C-zwaarheid en 132°C-vacuüm Dit systeem is anders dan het indicatorsysteem dat bestaat uit een enzymsysteem van bacteriële oorsprong zonder sporen. Onafhankelijke vergelijkende gegevens met behulp van suboptimale sterilisatiecyclussen (bijvoorbeeld kortere tijd of temperatuur) met het op enzym gebaseerde indicatorsysteem zijn niet gepubliceerd 979. De meeste autoriteiten erkennen dat de biologische indicatoren het dichtst bij de ideale bewaking van het steriliseringsproces liggen 974,975 omdat zij het steriliseringsproces rechtstreeks meten met behulp van de meest resistente micro-organismen (d.w.z. de sporen van Bacillus) en niet alleen door het testen van de fysieke en chemische omstandigheden die nodig zijn voor de sterilisatie. Aangezien de Bacillus sporen die gebruikt worden in biologische indicatoren meer resistent zijn en aanwezig zijn in grotere aantallen dan de gebruikelijke microbiële verontreinigingen die gevonden worden op apparatuur voor de verzorging van patiënten, toont de biologische indicator aan dat de biologische indicator in sterke mate is uitgeschakeld, dat andere potentiële ziekteverwekkers in de lading zijn gedood 844. Een ideale biologische screening van het steriliseringsproces moet eenvoudig te gebruiken zijn, experensive zijn, niet worden onderworpen aan exogene besmetting, positieve resultaten opleveren zo snel mogelijk na de cyclus, zodat de correctie kan worden bereikt, en positieve resultaten kunnen worden bereikt wanneer de steriliseringswaarden (b.v. stoomtijd, temperatuur, en/of verzadigde stoom, ETO-tijd, relatieve luchtvochtigheid en/ETO-concentratie) worden bereikt. De FDA heeft een nieuwe, snelleesbare ETO-biologisch indicator ontwikkeld voor een snelle en betrouwbare bewaking van ETO-sterilisatieprocessen. De indicator is door de FDA goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten 400. De snelleesbare ETO-biologisch indicator detecteert de aanwezigheid van B. atrofaeus door het opsporen van een fluorescerend signaal dat de activiteit aangeeft van een enzym dat aanwezig is in het B. atrofaeus organisme, betaglucosidase. De fluorescentie geeft de aanwezigheid aan van een actief met sporen geassocieerd enzym en een sterilisatieproces defect. Deze indicator detecteert ook zure metabolieten die worden geproduceerd tijdens de groei van de B. atrofaeus sporen. Per fabrikant werd altijd het enzym aangetoond wanneer levensvatbare sporen aanwezig waren. De CDC-aanbeveling van 1981 is dat "niet-implanteerbare voorwerpen niet hoeven te worden teruggeroepen vanwege één enkele positieve sporentest, tenzij de sterilisator of de sterilisatieprocedure defect is". De reden voor deze aanbeveling is dat één enkele positieve sporentests bij sterilisatoren sporadisch kunnen voorkomen, omdat de weerstand van de sporen 983 niet correct is, omdat de sterilisator verkeerd is gebruikt en de laboratoriumbesmetting tijdens de cultuur (niet gebruikelijk bij de zelfgemaakte sporentests). Als de mechanische (bijvoorbeeld, tijd, temperatuur, druk in de stomatoster) en chemische (interne en/of externe) indicatoren de sterilisator goed werkten, zou een enkele positieve sporentest waarschijnlijk niet kunnen duiden op een Als de sporentests positief blijven, moet het gebruik van de sterilisator worden stopgezet totdat de test 1 wordt uitgevoerd. AORN zegt ook dat een enkele positieve sporentest niet noodzakelijkerwijs een steriliseringsfout aangeeft. Als de test positief is, moet de sterilisator onmiddellijk worden hersteld voor goed gebruik en goede werking. Items, anders dan implanteerbare, hoeven niet noodzakelijkerwijs te worden teruggeroepen, tenzij er een steriliserende storing wordt vastgesteld. Als een steriliserende storing wordt vastgesteld, moeten de voorwerpen als niet-steriel worden beschouwd, en de voorwerpen uit de verdachte lading(s) moeten voor zover mogelijk worden teruggeroepen en 984 839 worden herbehandelingen. Er is echter geen actie nodig als er sterke aanwijzingen zijn dat de biologische indicator defect is, of als het groeimedium een Bacillus contaminant 985 bevat. Als patiëntenzorgproducten vóór het ophalen worden gebruikt, moet de deskundige voor infectiebestrijding het risico van besmetting beoordelen in samenwerking met centrale verwerkingsdiensten, operatief personeel en personeel voor risicobeheer. De factoren die overwogen moeten worden zijn onder andere het chemische indicatorresultaat (b.v. de niet-reactieve chemische indicator kan de temperatuur aangeven die niet bereikt is); de resultaten van andere biologische indicatoren die gevolgd zijn door de positieve biologische indicator (b.v. positief op dinsdag, negatief op woensdag); de parameters van de sterilist die geassocieerd wordt met de positieve biologische indicator (b.v. verminderde tijd bij de juiste temperatuur); de temperatuurkaart (of printout); en de microbiële belasting die geassocieerd wordt met gedecontamineerde operatieve instrumenten (b.v. 85% van de gedecontamineerde operatieve instrumenten hebben minder dan 100 CFU). een steriliseringscyclus met een positieve biologische indicator. De standaard biologische indicator die gebruikt wordt voor de bewaking van de volledige cyclus van de steriliserende stoominstallaties levert geen betrouwbare bewaking van de flash sterilizers 980. De grootte en samenstelling van het testpakket voor biologische indicatoren moeten worden gestandaardiseerd om een significante uitdaging te creëren voor luchtverwijdering, sterilisering en interpreteerbare resultaten, zoals aanbevolen door de AAMI, voor het steriliseren van stoom 813,819,877, bestaande uit 16 schone, voorgeconditioneerde, herbruikbare of absorbeerbare operatiehanddoeken, elk met een gewicht van ongeveer 16 centimeter bij 26 inch. Elke handdoek wordt platgeklapt tot een derde en vervolgens breed in het midden, een of meer biologische indicatoren worden geplaatst tussen de acht en de negende handdoeken in het geografische midden van de verpakking, wanneer de handdoeken op één boven de andere worden gevouwen en geplaatst, om een stapel te vormen (ongeveer 6 inch hoogte) die ongeveer 3 pond moet wegen en een dichtheid moet hebben van ongeveer 11,3 pond per kubieke voet 813. Het testpakket moet plat worden geplaatst in een verder volledig geladen steriliserende kamer, in het gebied dat het minst gunstig is voor de sterilisatie (dat wil zeggen, het gebied dat de grootste uitdaging vormt voor de biologische indicator). Dit gebied wordt normaal gesproken aan de voorkant, het onderste gedeelte van de sterilator, in de buurt van de afvoer 811,813. Een controle- biologische indicator van de partij die voor de tests wordt gebruikt, moet aan de sterilant worden overgelaten en vervolgens worden geïncubeerd om de levensvatbaarheid van de testsporen en de juiste incubatie te controleren. . Sterilisatiegegevens (mechanisch, chemisch en biologisch) dienen gedurende een bepaalde periode te worden bewaard overeenkomstig de normen (b.v. de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van gezondheidsvoorzieningen vraagt om drie jaar) en de nationale en federale regelgeving. Een biologische indicator moet niet worden beschouwd als een vals-positieve indicator totdat een grondige analyse van het gehele sterilisatieproces aantoont dat dit waarschijnlijk is. In Europa wordt geen routinematig gebruik gemaakt van biologische bewakingssystemen om het steriliseren te controleren, maar is de introductie van steriliserende voorwerpen gebaseerd op het controleren van de fysieke omstandigheden van het steriliseringsproces dat "parametrische afgifte" wordt genoemd. Parametrische afgifte vereist dat er een gedefinieerd kwaliteitssysteem is in de installatie die de sterilisering uitvoert en dat het steriliseringsproces wordt gevalideerd voor de producten die worden gesteriliseerd. Momenteel wordt in Europa parametrische afgifte geaccepteerd voor stoom, droge warmte en ioniserende stralingsprocessen, zoals de fysieke omstandigheden worden begrepen en direct kunnen worden gecontroleerd. Het hergebruik van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik begon eind jaren '70. Voor deze tijd werd het gebruik van de meeste hulpmiddelen als hergebruikbaar beschouwd. Het hergebruik van hulpmiddelen voor eenmalig gebruik nam toe als een kostenbesparende maatregel. Ongeveer 20 tot 30% van de ziekenhuizen in de VS meldde dat zij ten minste één type apparaat voor eenmalig gebruik hergebruiken. Het hergebruik van hulpmiddelen voor eenmalig gebruik omvat regelgevende, ethische, medische, juridische en economische kwesties en is al meer dan twintig jaar lang uiterst controversieel. Het Amerikaanse publiek heeft steeds meer bezorgdheid geuit over het risico van besmetting en letsel bij hergebruik van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik. Hoewel sommige onderzoekers hebben aangetoond dat het veilig is om medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik, zoals hartheelkundige katheters, te hergebruiken, te hergebruiken, zijn aanvullende studies nodig om de risico's te definiëren 994 en de voordelen te documenteren. Dit document bevat de intentie van de FDA om binnen zes maanden (februari 2001) aan de eisen te voldoen voor de indiening van apparaten van klasse III (bijvoorbeeld een cardiovasculaire intra-aorta-ballonpomp, een transluminale coronaire angioplastiekkatheter); 12 maanden (augustus 2001) voor apparaten van klasse II (bijvoorbeeld een bloeddrukmanchet, bronchoscope biopt forceps); en 18 maanden (februari 2002) voor apparaten van klasse I (bijvoorbeeld een wegwerpschaar, een oogschaar); de FDA maakt gebruik van twee soorten premarket-eisen voor apparaten van klasse I en II, een 510(k) die kunnen aantonen dat het apparaat net zo veilig en effectief is als het nieuwe apparaat. De 510(k) -aanvraag moet wetenschappelijk bewijs leveren dat het apparaat veilig en doeltreffend is voor het beoogde gebruik. De mogelijkheden voor ziekenhuizen zijn om te stoppen met de opwerking van apparaten voor eenmalig gebruik, de regel na te leven of een externe herverwerker uit te rusten. Het FDA-richtsnoerendocument is niet van toepassing op permanent implanteerbare pacemakers, hemodi analysers, open maar ongebruikte hulpmiddelen voor eenmalig gebruik, of andere gezondheidszorginstellingen dan ziekenhuizen voor acute zorg; het hergebruik van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik blijft een ontwikkelingsgebied van regelgeving, om die reden zouden gezondheidswerkers moeten verwijzen naar FDA (/) voor de laatste richtlijnen 996. Regelmatige infectiecontrolerondes naar gebieden waar sterilisatoren worden gebruikt om het gebruik van sterilisatoren te standaardiseren, kunnen de juiste varianties in de competentie van de operator vaststellen; documentatie van de sterilisatiegegevens, met inbegrip van resultaten van chemische en biologische indicatoren; steriliseren en inpakken; en het nummeren van de lading van verpakkingen. Deze rondes kunnen ook de verbeteringsactiviteiten identificeren om ervoor te zorgen dat de operatoren de vastgestelde normen 989 naleven. # Hergebruik van medische hulpmiddelen voor eenmalig gebruik # Conclusion Bij goed gebruik kan desinfectie en sterilisatie het veilige gebruik van invasieve en niet-invasieve medische hulpmiddelen garanderen. Echter, de huidige desinfectie- en sterilisatierichtlijnen moeten strikt worden gevolgd. Het uiteindelijke doel van de aanbevelingen voor de desinfectie en sterilisering in gezondheidsvoorzieningen, 2008 is het verlagen van het percentage met de gezondheidszorg samenhangende besmettingen door een passend gebruik van zowel desinfectie als sterilisatie. Elke aanbeveling is ingedeeld volgens wetenschappelijk bewijs, theoretische logica, toepasbaarheid en federale regelgeving. Voorbeelden zijn opgenomen in sommige aanbevelingen om de lezer te helpen; deze voorbeelden zijn echter niet bedoeld om de enige methode te definiëren voor de uitvoering van de aanbeveling. Het CDC-systeem voor categoriseringsaanbevelingen wordt gedefinieerd in de volgende rubriek (rangings) rubriek. # B. Rankings categorie IA. Sterk aanbevolen voor de uitvoering en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. Categorie II. Dit zijn praktijken waarvoor onvoldoende of geen overeenstemming bestaat over de werkzaamheid. In ziekenhuizen voert u de meeste reinigings-, desinfectie- en sterilisatiemethoden uit in een centrale verwerkingsdienst om de kwaliteit gemakkelijker te kunnen controleren. in categorie II: 454,836.959 b. Met het oog op de behandeling met water en wasmiddel, of met water- en enzymatische reinigers vóór de desinfectie- of sterilisatieprocedures op hoog niveau. categorie IB. 6, 83, 101, 104-106, 124, 179, 424426, 436, 465, 471, 911-913, 1004 i. verwijder zichtbaar organisch restant (b.v. residuen van bloed en weefsel) en anorganische zouten met reinigingsmiddelen die zichtbaar organisch en anorganische residuen kunnen verwijderen. categorie 424426, 466, 468, 467, 471, 908, 908, 1004 i. Zodra er na gebruik schone medische hulpmiddelen worden gebruikt (b.v. bij het gebruik) omdat vervuild materiaal op de instrumenten wordt gedroogd. Uitgedroogde of gebraden materialen op het instrument maken het verwijderingsproces moeilijker en het desinfecteren of steriliseren minder doeltreffend of inefficiënt. Categorie IB. 55.56.59.291.465.1005.1006 c. Voer ofwel handmatige schoonmaak (d.w.z. met wrijving) ofwel mechanische reiniging (b.v. met ultrasoonreinigers, wasser-ontsmetters, wasser-sterilizers) uit, categorie IB. 426.456.471,999 d. Zie aanbeveling 7g voor uitzonderingen. Categorie IA. 179,497,821,822,907,911,912 b. Geef op zijn minst een hoge graad van desinfectie voor semi-kritieke patiëntenzorgapparatuur (bijvoorbeeld gastro-intestinale endoscopen, endotraceerbuizen, ademhalingscircuits voor anesthesie en ademhalingsapparatuur) die zowel slijmvliezen als non-intacte huid raakt. Categorie IA. 6-8, 17 en 20 Niet-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg met behulp van een desinfectiemiddel en de concentratie van gemicide zoals vermeld in tabel 1. Categorie IB. 17, 46-48, 50-52, 67, 68, 378, 382, 401 b. Meerdere wetenschappelijke studies hebben aangetoond hoe doeltreffend desinfecterende middelen in ziekenhuizen zijn tegen ziekteverwekkers met een contacttijd van ten minste 1 minuut. Volgens de wet moeten alle toepasselijke etiketteringsvoorschriften voor EPO-geregistreerde producten worden opgevolgd. Indien de gebruiker kiest voor blootstellingsvoorwaarden die afwijken van die op het EPO-label, is de gebruiker verantwoordelijk voor elk letsel dat het gevolg is van het gebruik buiten het etiket en mogelijk onderworpen aan handhavingsmaatregelen in het kader van de FIFRA. Categorie IB. 17, 47, 48, 50, 51, 53-57, 59, 60, 62-64, 355, 378, 382 c. Als u een automatische wasmachine/desinfecterende stof gebruikt, moet u ervoor zorgen dat de eenheid volgens de aanbevelingen van de fabrikant wordt gebruikt. Categorie IB. 7.133.1557.725 e. Zorg ervoor dat de gekozen wasmiddelen of enzymatische reinigers compatibel zijn met de metalen en andere materialen die in medische instrumenten worden gebruikt. Zorg ervoor dat de spoelstap geschikt is voor het verwijderen van reinigingsresiduen tot niveaus die niet in de daaropvolgende desinfectie-/steriliseringsprocessen ingrijpen. categorie II. 836,1004 f. Inspecteer oppervlakken van apparatuur voor breuken in integriteit die de reiniging of desinfectie/sterilisering zouden belemmeren. Afwerp- of repareerapparatuur die niet meer zoals bedoeld is of niet meer goed kan worden schoongemaakt, en ontsmet of gesteriliseerd. categorie II. 888 # Indicaties voor sterilisering, desinfectie op hoog niveau en desinfectie op een laag niveau a. Indien speciale, wegwerpapparatuur niet beschikbaar is, desinfecteren niet-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg nadat deze zijn gebruikt op een patiënt die voorzorgsmaatregelen neemt om contact met deze apparatuur op te nemen voordat deze op een andere patiënt wordt gebruikt. categorie IB. 47,67,391,1009 # Het schoonmaken en desinfecteren van de omgevingsoppervlakten in de gezondheidszorgvoorzieningen a. Wanneer er regelmatig schone schoonmaakvlakken (zoals vloeren, tafelbladen) ontstaan en wanneer deze oppervlakken zichtbaar vervuild zijn, en wanneer deze oppervlakken zichtbaar vervuild zijn. categorie II.378,380,382,1008,1010 b. Desinfecterende (of schone) milieuvlakken op regelmatige basis (bijvoorbeeld dagelijks, driemaal per week) en wanneer oppervlakken zichtbaar vervuild zijn. categorie II. 378.380,402,1008 c. volg de aanwijzingen van de fabrikanten voor het juiste gebruik van desinfecterende producten (of wasmiddelen) - zoals aanbevolen gebruiksoplossing, materiaalcompatibelheid, opslag, houdbaarheid en veilig gebruik en verwijdering. categorie II. 327,365,044 d. Schone wanden, blinden en raamgordijnen in verzorgingsgebieden wanneer deze oppervlakken zichtbaar vervuild of vervuild zijn. categorie II. 1011 e. Desinfecterende (of detergent) oplossingen moeten zo vaak worden voorbereid en vervangen door een verse oplossing (b.v. elke drie patiëntenkamers vervangen, niet minder vaak dan 60 minuten tussentijd) volgens het beleid van de faciliteit. Categorie IB. 68.379 f. Decontamineerde mopheads en reinigingsdoeken regelmatig ter voorkoming van verontreiniging (bijvoorbeeld dagelijks wassen en drogen). categorie II. 68.402.403 g. Gebruik een one-step-proces en een EPO-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel, ontworpen voor huishoudelijke doeleinden in de verzorgingsgebieden van patiënten waar 1. onzekerheid over de aard van de bodem op de oppervlakken aanwezig is (bijvoorbeeld bloed- of lichaamsvochtbesmetting versus routinematig stof of vuil); of 2. er bestaat onzekerheid over de aanwezigheid van multi-resistente organismen op dergelijke oppervlakken. Zie 5n voor aanbevelingen voor het schoonmaken en desinfecteren van verontreinigde oppervlakken. Nat-dust horizontale oppervlakken regelmatig (bijvoorbeeld dagelijks, driemaal per week) met schone doeken die zijn bevochtigd met een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel (of wasmiddel). Maak het desinfecterend middel (of wasmiddel) zoals aanbevolen door de fabrikant. Categorie II. 68.378,380,402.403,1008 k. Desinfecterende niet-kritieke oppervlakken met een EPA-geregistreerd ziekenhuisdesinfecterend middel volgens de veiligheidsvoorschriften van het etiket. De meeste EPA-geregistreerde ziekenhuisdesinfecterende middelen hebben een contacttijd van 10 minuten. Echter, veel wetenschappelijke studies hebben aangetoond dat de werkzaamheid van ziekenhuisdesinfecterende middelen tegen ziekteverwekkers met een contacttijd van tenminste 1 minuut is aangetoond. Volgens de wet moet de gebruiker alle toepasselijke instructies op het etiket van EPA-geregistreerde producten volgen. Indien de gebruiker de blootstellingsvoorwaarden selecteert die afwijken van die op het EPA-geregistreerde productetiket, is de gebruiker verantwoordelijk voor elk letsel dat het gevolg is van het gebruik buiten het etiket. Desinfecterende middelen voor het schoonmaken van babybassinets en incubatoren terwijl deze voorwerpen worden gebruikt. Voor de desinfecterende werking van bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen (OPIM) moeten de volgende procedures worden gevolgd: gebruik beschermendehandschoentjes en andere PPE-middelen (b.v. wanneer ze worden gebruikt voor het verwijderen van scherpe voorwerpen, en gooi deze voorwerpen weg in een voor deze taak geschikte punctie-resistent vat); desinfecterende zones die besmet zijn met bloedlozingen met behulp van een EPA-geregistreerd tuberculocidair middel, een geregistreerde kiemdoos op de EPO-lijsten D en E (d.w.z. producten met specifieke etiketteringsclaims voor HIV of HBV of vers verdund hypochlorietoplossing. categorie II, IC. 1. - Als gekozen wordt voor natriumhypochlorietoplossingen, gebruik dan een 1:100-oplossing (b.v. een verdunning van 5,25-6.15%-oplossing voor natriumhypochloriet, bevat 525-615 ppm beschikbaar chloor) om niet-poreuze oppervlaktes te decontamineren na een kleine vlek (b.v., 10 ml) van het bloed of OPIM, of een cultuurlekkage in het laboratorium, en gebruik te maken voor de eerste toepassing van een verwatering van de oplossing voor het reineren van amine, alvorens de besmetting tijdens het reinigingsproces van de besmetting te verminderen. Dit desinfectieproces moet gevolgd worden door een definitieve desinfectie waarbij de natriumhypochlorietoplossing 1:100 wordt verdund. Categorie II. 23,47,48,51,214,378,379,382.416,1012 h. Detergent en water zijn geschikt voor het schoonmaken van oppervlakken in niet-patiëntenzorggebieden (b.v. administratiekantoren). Categorie II.23 i. Gebruik geen hoge-level-desinfecterende middelen/vloeibare chemische sterilanten voor de desinfectie van niet-kritieke oppervlakken. Categorie IB. 23,69,318 j. Indien desinfecterende middelen (b.v. fenolen) worden gebruikt voor de eindschoonmaak van babybassinets en incavia's, spoel de oppervlakken van deze producten grondig met water en droog voordat deze voorwerpen worden hergebruikt. categorie IB. 17,7397,740 m. Als het morsen een grote hoeveelheid bloed of lichaamsvocht bevat, reinig dan het zichtbare materiaal met wegwerpabsorberend materiaal en gooi het verontreinigde materiaal weg in aangepaste, geëtiketteerde inperking.Categorie II, IC. 44,214 p. Gebruik beschermendehandschoenen en andere voor deze taak geschikte PPE's.Categorie II, IC. 44,214 Q. In eenheden met hoge percentages endemische Clostridium-dyscile infectie of bij een uitbarsting, gebruik maken van verdunde oplossingen van 5,25%-6,15% natriumhypochloraat (b.v. 1:10-oplossing van huishoudelijk bleekmiddel) voor routinematige milieudesinfectie.Momenteel zijn er geen producten die speciaal zijn geregistreerd voor het inactiveren van C. dispicile sporen.Catego II. r. Als chlooroplossing niet dagelijks vers wordt bereid, kan het bij kamertemperatuur worden bewaard tot 30 dagen in een afgedekte, ondoorzichtige plastic fles met een afname van 50% in chloorconcentratie na 30 dagen (b. v. 1000 ppm chloor op dag 0 wordt verlaagd tot 500 ppm chloor per dag 30). Deze aanbevelingen hebben betrekking op het sprayen of verstuiven van chemische stoffen (bijvoorbeeld formaldehyde, fenolhoudende stoffen of quaternaire ammoniumverbindingen) als desinfecteren van omgevingsoppervlakken of desinfecteren van de lucht in de patiëntenkamers. De aanbeveling tegen flogging was gebaseerd op studies in de jaren '70 waarin melding werd gemaakt van een gebrek aan microbicide werkzaamheid (b.v. het gebruik van quaternaire ammoniumverbindingen in neveltoepassingen) maar ook op negatieve effecten op gezondheidswerkers en andere in installaties waar deze methoden werden gebruikt. nevelt om de milieuvervuiling door norovirussen te verminderen. (Geen aanbeveling/opgeloste kwestie) Als dergelijke producten niet beschikbaar zijn, kan gebruik worden gemaakt van een generieke versie van natriumhypochlorietoplossingen (b.v. chloorbleekmiddel voor huishoudelijk gebruik). Categorie II. 44 6. Desinfecterende stof Fogging a. Desinfecterende middelen niet uitvoeren voor routinematige doeleinden in de patiëntenzorg. Categorie II. 23.228 Environmental Fogging Verhelderingsverklaring: CDC en HICPAC hebben aanbevelingen in de richtsnoer voor de desinfectie en sterilisering in de gezondheidszorgvoorzieningen van 2008 waarin staat dat het CDC geen desinfecterende middelen ondersteunt. De aanbevelingen van 2008 zijn nog steeds van toepassing; CDC doet echter nog geen aanbeveling met betrekking tot deze nieuwere technologieën. a. Om beschadigde endoscopen op te sporen, test elke flexibele endoscopen op lekken in het kader van elke opwerkingscyclus, verwijder elk instrument dat de lektest niet doet en repareer dit instrument. Category II. 113.115.116 b. Direct na gebruik de endoscopen nauwkeurig schoon te maken met een enzymatische reiniger, dat wil zeggen # Guideline for Desinfectie and Sterilization in Healthcare Facilities (2008) E. Gebruik reinigingskwasten die geschikt zijn voor de grootte van het endoscopekanaal of de poort (b.v. haren die contact moeten opnemen met oppervlakken). Schoonmaakartikelen (b.v. kwasten, doeken) dienen wegwerpbaar te zijn of, als ze niet wegwerpbaar zijn, grondig te worden schoongemaakt en hetzij na elk gebruik op hoog niveau ontsmet of gesteriliseerd. Categorie II. 113.115.116.1016 f. Niet-afwerpbare enzymatische reinigers (of wasmiddelen) na elk gebruik, omdat ze niet microbicide zijn en daarom de microbiële groei niet vertragen. Categorie IB. 38,113,115,116.466 g. Proces-endoscopen (b.v. artroscopen, cystoscopen, laparosopen) die door normaal steriele weefsels gaan met behulp van een sterilisatieprocedure voor elk gebruik; indien dit niet haalbaar is, moet desinfectie van artroscopen, laparoscopen en cystoscopen op hoog niveau worden gevolgd. h. Endoscopen die kritisch zijn (bijvoorbeeld artroscopen, laparoscopen) kunnen niet worden gesteriliseerd, maar deze endoscopen moeten worden vervangen door steriliseerbare instrumenten voor het steriliseren van de stoom. i. Mechanisch schone herbruikbare hulpmiddelen die in de endoscopen worden ingebracht (b.v. biopten en andere snijinstrumenten) die de mucosale barrière doorbreken (bijvoorbeeld ultrasoon schone biopten) en deze tussen elke patiënt steriliseren. Categorie IA. 1.6.8,17,108,113,115,116,116,138145,147,153,278 j. Gebruik ultrasoone reiniging van herbruikbare endoscopische accessoires om bodem en organisch materiaal uit moeilijk te reinigen gebieden te verwijderen. Categorie II. 116.145.148 k. Proces-exoscopen en -toebehoren die contact opnemen met slijmvliezen als semi-kritisch materiaal, en na gebruik op zijn minst hoog niveau desinfectie gebruiken. Categorie IA. 1, 6, 8, 17, 108, 113, 115, 116, 129, 138, 145148, 152-154, 278 l. 147 m. Na het schoonmaken, gebruik van formuleringen met glutaaraldehyde, glutaaraldehyde met fenol/fenaat, orthoftalaldehyde, waterstofperoxide en zowel waterstofperoxide als perazijnzuur, gevolgd door het spoelen en drogen op een hoog niveau (zie tabel 1 voor aanbevolen concentraties). Categorie IB. 1, 6-8, 17, 38, 85, 108, 113 en 145-148 n. Verleng de blootstellingstermijnen tot boven de minimale effectieve tijd voor het desinfecteren van semi-kritieke patiëntenzorgmiddelen voorzichtig en conservatief, omdat een verhoogde blootstelling aan een desinfecterend middel op hoog niveau eerder delicate en ingewikkelde instrumenten, zoals flexibele endoscopen, kan schaden. De blootstellingstijden verschillen tussen de door de FDA goedgekeurde high-level desinfecterende middelen op hoog niveau (tabel 2). AOAC sporicidal tests, simuled use testing with mycobacterial and in-use testing. Meerdere wetenschappelijke studies en beroepsorganisaties ondersteunen de werkzaamheid van >2% glutaaraldehyde gedurende 20 minuten bij 20oC; deze werkzaamheid veronderstelt een adequate schoonmaak voorafgaand aan de desinfectie, terwijl de door de FDA goedgekeurde claim op het etiket een extra veiligheidsmarge bevat voor mogelijke fouten in reinigingspraktijken. Faciliteiten die ervoor hebben gekozen om de 20 minuten bij 20oC toe te passen, hebben dit gedaan op basis van de aanbeveling van de SHEA van juli 2003, "Multi-society Guideline for Reprocessing Flexible Gastro-intestinal Endoscopen" 12, 17, 19, 26, 27, 49, 55, 57, 58, 60, 73, 76, 79-81, 83-85, 93, 94, 104-106, 110, 111, 115-121, 124, 125, 233, 235, 236, 236, 243, 265, 266, 609 Update : Multisociety guideline on convent flexible gastro-intestinal endoscopen: 2011(20guideline%20on%20re processing%20revolving%20gastro-intestinal.pdf) Voor bepaalde producten kan een kortere blootstellingtijd nodig zijn (bijvoorbeeld 0,55% orthoftalaldehyde gedurende 12 minuten bij 20 °C, 7,35% waterstofperoxide plus 0,23% perazijnzuur gedurende 15 minuten bij 20 °C) dan glutaaraldehyde bij kamertemperatuur vanwege hun snelle inactivering van mycobacteriën of een kortere blootstellingstijd vanwege verhoogde mycobacteriële activiteit bij verhoogde temperatuur (bijvoorbeeld 2,5% glutaaraldehyde bij 5 minuten bij 35°C). categorie IB. 83.100.689,694.700 r. kies een desinfecterend middel of chemische steriliteit die verenigbaar is met het hulpmiddel dat opnieuw wordt verwerkt. vermijd het gebruik van opwerkingsmiddelen op een endoscoop als de constructeur van de endoscopen waarschuwt voor het gebruik van deze stoffen vanwege functionele schade (met of zonder cosmetische schade). categorie IB. 69.113,116 s. Verdwijn de endoscopen in het anti-desinfectiemiddel op hoog niveau, en zorg ervoor dat alle kanalen worden verspreid. Na de desinfectie op hoog niveau, spoelt u de endoscopen en spoelt u de kanalen af met steriel water, gefiltreerd water of kraanwater om schadelijke effecten te voorkomen voor patiënten die geassocieerd zijn met het in de endoscopen bewaarde desinfecterende middelen (bijvoorbeeld door ontsmetting veroorzaakte colitis). Na het spoelen van dit water met een spoelmiddel met 70% - 90% ethyl- of isopropylalcohol. categorie IB. 17, 31-35, 38, 39, 108, 113, 115, 116, 134, 145148, 620-622, 624-630, 1017 u. Na het spoelen van alle kanalen met alcohol, zuivert u de kanalen met behulp van geforceerde lucht om de kans op besmetting van de endoscopen met door water overgedragen ziekteverwekkers te verminderen en het drogen te vergemakkelijken. categorie IB. 39,113,115,116, 145,147, 167 v. Hang-exoscopen in een verticale positie om het drogen te vergemakkelijken. categorie II. 17,108,113,115,116, 145.815 w. Na het steriliseren of op hoog niveau desinfecteren van de fles met steriel water. Categorie IB. 10, 31-35, 113, 116, 1017 y. Houd voor elke procedure een register bij en noteer het volgende: naam en medisch registratienummer van de patiënt (indien beschikbaar), procedure, datum, endoscopist, systeem dat wordt gebruikt om de endoscoop te herverwerken (indien meer dan één systeem kan worden gebruikt in het opwerkingsgebied), en serienummer of andere identificatiecode van de gebruikte endoscoop. Categorie II.108,113,115,116 z. Designvoorzieningen waar endoscopen worden gebruikt en ontsmet om een veilige omgeving voor gezondheidswerkers en patiënten te bieden. de toegestane grenswaarden voor de dampconcentratie van het chemische sterilant of het desinfecterend middel op hoog niveau (bijvoorbeeld die van ACGIH en OSHA); categorie IB, IC. 116.145,318,322,577,652 aa. Controleer elke dag (of vaker) de oplossing met behulp van de juiste chemische indicator (bijvoorbeeld de chemische indicator van glutaraldehyde om de minimale effectieve concentratie van glutaraldehyde te testen) en documenteer de resultaten van deze test. Gooi de oplossing weg als de chemische indicator de concentratie minder dan de minimale effectieve concentratie aangeeft. Gebruik de vloeibare sterilant/desinfectie op hoog niveau niet verder dan de door de fabrikant aanbevolen hergebruiker, bijvoorbeeld 14 dagen voor orthoftalaldehyde). Beproeving vereist regelmatige bekwaamheidstests (bijvoorbeeld jaarlijkse aanvang van de werkzaamheden) van al het personeel dat de endoscopen opnieuw verwerkt. Categorie IA. 6-8, 108, 113, 115, 116, 145, 148, 155 ac. - Leer al het personeel dat chemische stoffen gebruikt om de mogelijke biologische, chemische en milieurisico's van het uitvoeren van desinfecterende procedures te beheersen. Categorie IB, IC. 116,997,998,1018,1019 ad. - Maak PPE (bijvoorbeeld, handschoenen, jassen, ooggordels, gezichtsmaskers, ademhalingsbeschermingsmiddelen) beschikbaar en gebruik deze middelen op passende wijze om de werknemers te beschermen tegen blootstelling aan chemische stoffen en micro-organismen (bijvoorbeeld HBV). Categorie IB, IC. 115,116,216,961,997,998,1020,1021 ae. - Indien gebruik wordt gemaakt van een geautomatiseerde reprocessor voor de endoscopen (AER) plaatst de endoscopen in de reprocessor en plaatst zij alle kanaalconnectoren overeenkomstig de instructies van de fabrikant van de AER om alle interne oppervlakken aan de chemische en chemische sterilator te onderwerpen. Als u een AER gebruikt, kunt u ervoor zorgen dat de endoscopen effectief in de AER kunnen worden verwerkt. Zorg er ook voor dat de benodigde handmatige reinigings-/ontsmettingsstappen worden uitgevoerd (b.v. een liftkabelkanaal van duodenoscopen kan niet effectief worden ontsmet door de meeste AER's). categorie IB.7,8,115,116.155,525 ag. - Beoordeel de FDA-adviseurs en de wetenschappelijke literatuur voor rapporten over tekortkomingen die kunnen leiden tot besmetting omdat ontwerpfouten en oneigenlijke werking en praktijken de effectiviteit van AER's in gevaar hebben gebracht. categorie II. 7,98,133,134.1557 ah. - Ontwikkeling van protocollen om ervoor te zorgen dat de gebruiker gemakkelijk een endoscopen kan identificeren die goed is verwerkt en klaar is voor gebruik door de patiënt. categorie II. Voor zowel de automatische als de handmatige desinfectie is schoonmaak noodzakelijk. Categorie IA. 83, 101, 104-106, 113, 115, 116, 124, 126, 456, 465, 466, 471, 1015 c. Loskoppelen en demonteren van de endoscopische componenten (b.v. zuigkleppen) zo volledig mogelijk en volledig onderdompelen in alle bestanddelen van de enzymatische reiniger. Steam steriliseer deze bestanddelen als ze warmte stabiel zijn. Categorie IB. 115,116,139,139.466 d. Vlush en borstel alle toegankelijke kanalen om alle organische stoffen (b.v. bloed, weefsel) en andere residuen te verwijderen. Maak de uitwendige oppervlakken en toebehoren van de toestellen schoon met behulp van een zachte doek of een spons of borstels. Blijf borstelen tot er geen deplekken op de borstel verschijnen. Categorie IA 6,17,108,113,115,116, 137, 145,147,856,856,903 ai. - (EN) Niet gebruiken voor het transporteren van schone en herwerkte endoscopen buiten de gezondheidsomgeving om een endoscoop op te slaan of om het instrument in de gezondheidsomgeving te vervoeren. categorie II. aj. - Er wordt geen aanbeveling gedaan over het routinematig uitvoeren van microbiologische tests van zowel endoscopen als spoelwater met het oog op kwaliteitsbewaking. onopgeloste kwestie. 116.164 ak. - Indien microbiologische milieutests worden uitgevoerd, gebruik dan standaardmicrobiologische technieken. categorie II. 23,116,157,161,167 al. - Indien zich een cluster van endoscopie-infecties voordoet, onderzoek dan mogelijke transportroutes (b.v., persoon tot persoon, gemeenschappelijke bron) en reservoirs. categorie IA. 8,1022 a) a. - Er wordt geen aanbeveling gedaan voor de opwerking van een endoscoop onmiddellijk voor gebruik indien de endoscoop na gebruik is verwerkt volgens de aanbevelingen in deze richtlijn. Onopgeloste kwestie. 157 ea. - Vergelijk de instructies van de fabrikant van zowel de endoscopen als de AER voor opwerking en los alle tegenstrijdige aanbevelingen op. Dentale instrumenten die in weke delen of in het bot doordringen (b.v. aftrekkende tang, schedelbladen, beenbeitels, parodontale schubben) worden ingedeeld als kritisch en dienen na elk gebruik te worden gesteriliseerd of verwijderd. Bovendien steriliseert men na elk gebruik de gebitsmiddelen die niet bedoeld zijn om in het zachte of het been van de mond te dringen (bijvoorbeeld amalgaamcondensatoren, lucht-waterspuiten) maar die contact kunnen opnemen met de mond van de weefsels en warmtetolerant zijn, hoewel zij als semi-kritisch worden ingedeeld. Er is geen aanbeveling om steriel of gefiltreerd water te gebruiken in plaats van tapwater voor het spoelen van semi-kritisch materiaal dat contact heeft met de slijmvliezen van het rectum (bijvoorbeeld rectale probes, anoscope) of de vagina (vb. vaginale probes). Onopgelost issues. 11 e. schone tonometertips afvegen en deze vervolgens ontsmetten door middel van 5 tot 10 minuten in 5000 ppm chloor of 70% ethylalcohol te laten onderdompelen. Geen van deze genoemde desinfecterende middelen zijn FDA-desinfecterende middelen op hoog niveau. categorie II. 49.95,188,293 11. Desinfectie door Healthcare Personeel in Ambulatoire Care en Home Care a. Volgens het hierboven beschreven classificatiesysteem (d.w.z. dat voor kritische hulpmiddelen sterilisering, semi-kritische desinfectie, en niet-kritieke desinfecterende middelen vereist) in de intramuraire zorgvoorzieningen, omdat het risico voor besmetting in deze omgeving gelijk is (zie tabel 1). Bij de verzorging thuis kunnen herbruikbare voorwerpen die de slijmvliezen aanraken (bijvoorbeeld tracheostomy tubes) in een 1:50-oplossing van 5,25%-6,15% natriumhypothese (3 minuten), 70% isopropylalcohol (5 minuten) of 3% waterstofperoxide (30 minuten) worden gestopt, omdat het thuismilieu in de meeste gevallen veiliger is dan ziekenhuis- of ambulante zorginstellingen omdat overdracht van persoon tot persoon minder waarschijnlijk is. categorie II. 327,328,330,331 c. Schone, niet-kritieke voorwerpen die niet tussen patiënten zouden worden gedeeld (bijvoorbeeld krukken, bloed e. Volledige versiering van operatieve en medische voorwerpen die zijn gesteriliseerd in de EtO sterilisator (bijvoorbeeld polyvinylchloride) vereist 12 uur bij 50oC, 8 uur bij 60oC) alvorens deze voorwerpen in de patiëntenzorg te gebruiken. categorie IB. 814 f. Ib. 90, g) Kritieke voorwerpen die door middel van het onderdompelingsproces van perazijnzuur zijn gesteriliseerd, moeten onmiddellijk worden gebruikt (dat wil zeggen dat voorwerpen niet volledig tegen besmetting zijn beschermd, waardoor opslag op lange termijn onaanvaardbaar is). categorie II. 817,825 h. De sterilisering van droge warmte (bijvoorbeeld 340°F gedurende 60 minuten) kan worden gebruikt om voorwerpen te steriliseren (bijvoorbeeld poeders, oliën) die hoge temperaturen kunnen verdragen. categorie IB. 815,827 i. Voor niet-kritieke klinische contactvlakken die vaak met handschoenhanden worden aangeraakt tijdens de verzorging van de patiënt, die mogelijk besmet raken met bloed- of lichaamsdelen, of die moeilijk schoon te maken zijn.Verander deze wanden wanneer ze zichtbaar vervuild zijn, wanneer ze beschadigd raken, en op een routinematige basis (bijvoorbeeld tussen patiënten).Besmettingsbeschermde oppervlakken aan het einde van de dag of indien ze zichtbaar vervuild zijn. Categorie II. 43,210 b. Als er probescopen beschikbaar zijn, gebruik dan een probecover of condoom om het gehalte aan microbiële besmettingen te verminderen. Categorie II. Gebruik geen lagere categorie van desinfecterende middelen of stop met het gebruik van de juiste desinfecterende middelen bij het gebruik van desondecovers, omdat deze schildjes en condooms niet kunnen functioneren. Categorie II. 10.1017 d.c. Na desinfectie alle voorwerpen te spoelen. Gebruikt u steriel water, gefileerd water of tapwater gevolgd door een alcoholspoelmiddel voor semi-kritisch materiaal dat contact heeft met de slijmvliezen van de bovenste luchtwegen (bijvoorbeeld, neus, farynx, slokdarm). De houdbaarheid van een steriel pakje hangt af van de kwaliteit van de verpakking, de opslagomstandigheden, de omstandigheden tijdens transport, de hoeveelheid behandeling en andere gebeurtenissen (vocht) die de integriteit van de verpakking in gevaar brengen. Indien gebruik wordt gemaakt van de voorval gerelateerde opslag van steriele voorwerpen, dan kan de verpakking voor onbepaalde tijd worden gebruikt, tenzij de verpakking in gevaar wordt gebracht (zie f en g). De verpakking kan worden gebruikt tenzij de integriteit van de verpakking in gevaar wordt gebracht. Categorie II. 8199.968 f. Indien de integriteit van de verpakking in gevaar wordt gebracht (bijvoorbeeld gescheurd, nat, of doorgeprikt), kan de verpakking worden herverpakt en opnieuw verwerkt. 8199.968 19. Kwaliteitscontrole a. Voldoet u aan de aanwijzingen van de sterilisatorconstructeur met betrekking tot de sterilisatorcyclusparameters (b.v. tijd, temperatuur, concentratie). (cf. IB. 155.725,819 j) Omdat smal-lumen apparaten een uitdaging vormen voor alle technieken voor sterilisatie bij lage temperaturen en direct contact noodzakelijk is om de sterilisator effectief te laten werken, moet de sterilator direct in contact komen met verontreinigde oppervlakken (b.v. in perazijnzuur verwerkte scopes moeten worden aangesloten op kanaalbevloeiaars). (cf. i.d. Zorg voor een uitgebreide en intensieve training voor al het personeel dat is aangesteld om semi-kritieke en kritische medische/operatieve instrumenten te herverwerken, zodat zij het belang van de opwerking van deze instrumenten kunnen begrijpen. 2. alle werkzaamheden te controleren totdat voor elke opwerkingstaak kennis is vastgelegd; 3. aan het begin van de werkzaamheden regelmatig bekwaamheidstests uit te voeren (bijvoorbeeld jaarlijks); en 4. de schriftelijke instructies voor opwerking regelmatig te herzien om ervoor te zorgen dat zij in overeenstemming zijn met de wetenschappelijke literatuur en de instructies van de constructeurs. categorie IB. 6-8, 108, 114, 129, 155, 725, 813, 819 b. Vergelijk de instructies voor opwerking (bijvoorbeeld voor het juiste gebruik van de endoscopen, het afhakken/afdichten van specifieke lumen) die door de fabrikant van het instrument en de sterilator worden verstrekt, en los alle tegenstrijdige aanbevelingen op door middel van communicatie met beide constructeurs. categorie IB. # Glossary Action level: concentration of a regulated substance (e.g., ethyleenoxide, formaldehyde) in de ademhalingszone van de werknemer, waarboven de OSHA-eisen van toepassing zijn. Activering van een sterilant: het mengen van de inhoud van een chemische sterilant in twee containers (kleine injectieflacon met de activatoroplossing; recipiënt van de chemische stof); het gescheiden houden van de twee chemische stoffen tot het gebruik ervan breidt de houdbaarheid van de chemische stoffen uit. Beluchting: methode waarbij ethyleenoxide (EtO) wordt verwijderd uit EtO-gesteriliseerde producten door warme luchtcirculatie in een afgesloten kast die speciaal voor dit doel is ontworpen. Antimicrobieel middel: elk middel dat de groei van micro-organismen doodt of onderdrukt. Antiseptische stof: stof die de groei of de werking van micro-organismen voorkomt of tegenhoudt door hun activiteit te remmen of door ze te vernietigen. De term wordt vooral gebruikt voor preparaten die huidig op levend weefsel worden toegepast. De term verwijst ook naar het geraamde aantal bacteriën per monster per eenheid, meestal uitgedrukt als aantal kolonievormende eenheden. Bactericide: stof die de bacteriën doodt. Biolast: aantal en soorten levensvatbare micro-organismen waarmee een product besmet is; ook wel bioload of microbiële belasting genoemd. Biofilm: opgebouwde massa van bacteriën en extracellulair materiaal dat stevig aan een oppervlak wordt vastgehouden en niet gemakkelijk kan worden verwijderd. Biologische indicator: hulpmiddel voor de bewaking van het sterilisatieproces. Het apparaat bestaat uit een gestandaardiseerde, levensvatbare populatie van micro-organismen (meestal bacteriële sporen) waarvan bekend is dat het resistent is tegen de controle van het sterilisatieproces. Biologische indicatoren zijn bedoeld om aan te tonen of de omstandigheden toereikend waren voor de sterilisatie. Bleekmiddel: bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik (dat 5,25% of 6,00%-6,15% natriumhypochloriet bevat, afhankelijk van de fabrikant) wordt gewoonlijk in water verdund bij 1:10 of 1:100. Geschatte verdunningen zijn 1,5 kopjes bleekmiddel in een liter water voor een verdunning van 1:10 (~6.000 ppm) en 0,25 kopje bleekmiddel in een liter water voor een verdunning van 1:100 (~600 ppm). Natriumhypochlorietproducten die pesticide claims doen, zoals sanitie of desinfectie, moeten geregistreerd worden door EPO en voorzien zijn van een EPO-registratienummer. Het formaat van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en de toegankelijkheid te verbeteren. Als onmiddellijke controle niet mogelijk is, moet het plafond worden beoordeeld als een gemiddelde blootstelling van 15 minuten in de lucht. Celcius of Celcius: een temperatuurschaal (0°C = vriespunt van het water; 100C = kookpunt van het water op zeeniveau) Equivalenten vermeld in de richtlijn zijn als volgt: 20°C = 68°F; 25°C = 77°F; 121°C = 250°F; 132°C = 270°F; 134°C = 273°F. Voor andere temperaturen is de formule: F° = (C° x 9 5) + 32 of C°A = (F° -32) + 5 9. Centrale verwerking of centrale dienst: het departement binnen een gezondheidsinstelling die processen, problemen en controleert op professionele benodigdheden en apparatuur, zowel steriele als niet-steriele, voor sommige of alle patiëntenzorggebieden van de faciliteit. Uitdaging testpakket: verpakking gebruikt bij installatie, kwalificatie en continue kwaliteitsbewaking testen van sterilisten in de gezondheidszorg. Contacttijd: tijd dat een desinfecterend middel in direct contact komt met het te ontsmetten oppervlak of product. Voor oppervlaktedesinfectie wordt deze periode ingekaderd door de toepassing op het oppervlak totdat het volledig drogen heeft plaatsgevonden. Containersysteem, vaste recipiënt: steriliserend inperkingssysteem voor medische hulpmiddelen voor sterilisatie, opslag, transport en aseptische presentatie van de inhoud. Besmet: toestand van daadwerkelijk of potentieel contact met micro-organismen. Zoals gebruikt in de gezondheidszorg, verwijst de term in het algemeen naar de aanwezigheid van micro-organismen die ziekte of besmetting kunnen veroorzaken. Controle, positief: biologische indicator, van dezelfde partij als een biologische test indicator, die overblijft aan de sterilisatiecyclus en vervolgens wordt geïncubeerd om de levensvatbaarheid van de biologische indicator te controleren. Het verwijderen, gewoonlijk met wasmiddel, water- of enzymreiniger en water, van aanhangende zichtbare grond, bloed, eiwitstoffen, micro-organismen en andere puin van de oppervlakken, spleten, snijwonden, verbindingen en lumen van instrumenten, apparaten en apparatuur door middel van een manuele of mechanische procedure die de producten voor veilige behandeling en/of verdere ontsmetting voorbereidt. CULTUUR: groei van micro- organismen in of op een voedingsmedium; groei van micro- organismen in of op een medium. CULTUURmedium: stof of voorbereiding gebruikt om micro-organismen te kweken en te kweken. Cup: 8 ounces. Depositie: volgens OSHA, "het gebruik van fysieke of chemische middelen om de door het bloed overgedragen pathogenen op een oppervlakte of voorwerp te verwijderen, te vernietigen of te vernietigen" (29 CFR 1910(29 CFR.1030). Detergent: schoonmaakmiddel dat geen antibiotica op het etiket doet, bestaat uit een hydrofiel bestanddeel en een lipohilisch bestanddeel en kan in vier soorten worden ingedeeld: anionisch, kationisch, amfoterisch en niet-ionisch wasmiddel. Desinfecterend middel: gewoonlijk een chemische stof (maar soms een fysiek middel) die ziekteveroorzakende pathogenen of andere schadelijke micro-organismen verdelgt, maar geen bacteriële sporen kan doden. Het middel verwijst naar stoffen die worden toegepast op niet-levende voorwerpen. EPO-groepen desinfecterende middelen per productetiket, "limitated", "generale" of "hospital" desinfectie. Desinfectie: thermische of chemische vernietiging van pathogène en andere micro-organismen. Desinfectie is minder dodelijk dan sterilisatie, omdat het desinfecterende middelen die het meest erkend zijn, maar niet noodzakelijkerwijs alle microbiële vormen (e.g., bacteriële sporen) te vernietigen. Endoscoop: een instrument dat het onderzoek en de behandeling van het interieur van de lichaamskanalen en holle organen mogelijk maakt. Enzymereiniger: een oplossing die wordt gebruikt voordat de instrumenten worden ontsmet om het verwijderen van organisch materiaal te verbeteren (bijvoorbeeld proteasen om het verwijderen van eiwitten te bevorderen). EPO-registratie-nummer of EPO-verordening nr.: een door EPO toegekend, twee- of driedelig identificatienummer voor elk in de Verenigde Staten geregistreerd kiemdodend product. Het eerste identificatienummer is het identificatienummer van het bedrijf, het tweede is het specifieke productnummer, en het derde (toen aanwezig) identificatienummer voor een aanvullende registrant. Fungicide: het middel dat schimmels (met inbegrip van gist) en/of schimmelsporen die pathogeen zijn voor mensen of andere dieren in het leven van mensen. Algemeen desinfecterend middel: EPA-geregistreerd desinfecterend middel dat wordt geëtiketteerd tegen zowel gramnegatieve als grampositieve bacteriën. De werkzaamheid wordt aangetoond tegen zowel Salmonella choleraesuis als Muslin: losse weefsels (volgens afspraak, 140 draad per vierkante inch), 100% katoenen doek. Voorheen gebruikt als wrap voor steriele verpakkingen of een operatieve drape. Gebruikte stoffen bestaan momenteel uit een mengsel van katoen-polyester. Mycobacteriën: bacteriën met een dikke, wasachtige vacht die ze beter resistent maakt tegen chemische gemiciden dan andere soorten vegetarische bacteriën. Non-lipidevirussen: algemeen beschouwd als meer resistent tegen inactivatie dan lipidevirussen. Ook niet-ontwikkelde of hydrofiele virussen genoemd. Een-stap desinfectieproces: gelijktijdige reiniging en desinfectie van een niet-kritisch oppervlak of product. Pasteurisering: proces ontwikkeld door Louis Pasteur van verwarmingsmelk, wijn, of andere vloeistoffen tot 65-77oC (of het equivalent) gedurende ongeveer 30 minuten om het aantal andere pathogene en bederfe organismen dan bacteriële sporen te doden of duidelijk te verminderen. Parametrische introductie: verklaring dat een product op basis van fysieke en/of chemische procesgegevens niet op basis van monstertests of biologische indicatoren is. Penicylinder: dragers die zijn geïnoculeerd met de testbacteriën voor in-vitrotests van kiemticiden. Kan worden vervaardigd uit roestvast staal, porselein, glas of andere materialen en hebben een diameter van ongeveer 8 x 10 mm. Prionen: overdraagbare ziekteverwekkers die een verscheidenheid aan neurodegeneratieve ziekten van mensen en dieren veroorzaken, waaronder schapen en geiten, boviene spongiforme encefalopathieën bij runderen, en de ziekte van Creutzfeldt-Jacob bij mensen. Ze zijn in tegenstelling tot alle andere infectieuze pathogenen omdat ze bestaan uit een abnormale conformational isoform van een normaal cellulair eiwit, het prioneiwit (PrP). Prionen zijn uiterst resistent tegen inactivatie door sterilisatieprocessen en desinfecterende middelen. QUAT: de afkorting voor quaternaire ammoniumverbindingen, een oppervlakteactieve, wateroplosbare desinfecterende stof met vier koolstofatomen gekoppeld aan een stikstofatoom via covalente bindingen. Aanbevolen blootstellingslimiet (REL): blootstellingslimiet aanbevolen door NIOSH als bescherming voor de gezondheid en veiligheid van werknemers gedurende een werkperiode. Vaak uitgedrukt als een 40-urige, gewogen gemiddelde blootstelling gedurende maximaal 10 uur per dag gedurende een 40-werkweek. Herbehandeling: methode om een juiste desinfectie of sterilisatie te garanderen; kan omvatten: schoonmaken, controleren, verpakken, steriliseren en opslaan. Sanitizer: middel dat het aantal bacteriële verontreinigingen tot veilige niveaus verlaagt, zoals bepaald door de volksgezondheidsvoorschriften. Het systeem classificeert een medisch hulpmiddel als kritisch, semi-kritisch of niet-kritisch op basis van risico's voor de veiligheid van de patiënt tegen besmetting met een hulpmiddel. Het systeem heeft ook drie niveaus vastgesteld van kiemdodende activiteit (sterilisatie, desinfectie op hoog niveau, en desinfectie op laag niveau) voor strategieën met de drie klassen van medische hulpmiddelen (kritisch, semi-kritisch en niet-kritisch). Spore: relatief waterarme ronde of elliptische rustcellen, bestaande uit gecondenseerde cytolas en kernen, omgeven door een ondoordringbare celwand of vacht. Sporen zijn relatief resistent tegen desinfectie en de werking en het drogen van de steriliteit (met name in de genen Bacillus en Clostridium). De droge fractie (dat wil zeggen het aandeel van volledig droge stoom in de stoom) mag niet beneden 97% blijven. De sterilisering van de stoom: het steriliseren van de stoom waarbij verzadigde stoom onder druk wordt gebruikt voor een bepaalde blootstellingstijd en bij een bepaalde temperatuur, als steriliserend middel. Het steriliseren van de stoom, het verwijderen van de dynamische lucht: een van de twee soorten sterilisatiecyclus waarbij lucht wordt verwijderd uit de kamer en de lading door middel van een reeks druk- en vacuümoefeningen (prevacuümcyclus) of door een reeks stoomspoel- en drukpulsen boven de luchtdrukcyclus. Steriel of steriliteit: vrij zijn van alle levende micro-organismen. In de praktijk, meestal omschreven als een waarschijnlijkheidsfunctie, bijvoorbeeld als de waarschijnlijkheid van een overlevende sterilisering van een micro-organisme één op de één miljoen. # Steriliteitsborgingsniveau (SAL): waarschijnlijkheid van aanwezigheid van een levensvatbaar micro-organisme op een producteenheid na sterilisering. Meestal uitgedrukt als 10 -6; een SAL van 10 -6 betekent een kans van 1 tot 1 miljoen dat er een enkel levensvatbaar micro-organisme aanwezig is op een gesteriliseerd product. Een SAL van 10 -6 wordt algemeen aanvaard voor producten die bedoeld zijn om contact op te nemen met aangetast weefsel (d.w.z. weefsel dat de integriteit van de natuurlijke lichaamsbarrières heeft verloren). De sterilator constructeur is verantwoordelijk voor het bereiken van de gewenste SAL. De gebruiker is verantwoordelijk voor het controleren van de prestaties van de sterilator om te zorgen voor het functioneren in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant. Sterilisatie: een goedgekeurd proces dat wordt gebruikt om een product vrij te maken van alle vormen van levensvatbare micro-organismen. Bij een sterilisatieproces kan de aanwezigheid van micro-organismen op elk individueel product worden uitgedrukt in waarschijnlijkheid, hoewel deze waarschijnlijkheid kan worden teruggebracht tot een zeer laag aantal, maar nooit tot nul kan worden teruggebracht. Sterilisatiegebied: een gebied van een gezondheidsinstelling die is ontworpen voor het huisvesten van sterilisatieapparatuur, zoals stoom ethyleenoxide, het plasma van waterstofperoxidegas, of sterilisatoren van ozon. Sterilizer: apparaat dat wordt gebruikt om medische hulpmiddelen, apparatuur of hulpmiddelen te steriliseren door directe blootstelling aan het steriliserend middel. Sterilizer, voorvacuümtype: type stoomsterilisator dat afhankelijk is van een of meer druk- en vacuümexcursies aan het begin van de cyclus om lucht te verwijderen. Deze werkwijze resulteert in kortere cyclustijden voor gewikkelde voorwerpen vanwege de snelle verwijdering van lucht uit de kamer en de belasting door het vacuümsysteem en vanwege de gewoonlijk hogere bedrijfs temperatuur (132 - 135°C; 141 -144oC). Dit type sterilator voorziet in kortere blootstellingstijden en versnelde droging van stoffen door een extra vacuüm aan het einde van de steriliserende cyclus te trekken. Sterilizer, steam-flush druk-pulse type: type sterilizer waarbij een herhaalde reeks bestaande uit een stoomspoel en een drukpuls de lucht uit de steriliserende kamer haalt en verwerkt materiaal met stoom boven de luchtdruk (er is geen vacuüm nodig); zoals een prevacuüm sterilisator, verwijdert een damp-stroomdruk-pulse sterilizer snel lucht uit de steriliserende kamer en gewikkelde voorwerpen; het systeem is echter niet gevoelig voor luchtlekken omdat lucht wordt verwijderd met de steriliserende kamerdruk boven de luchtdruk. Een sterilisator van de stoom van het tafelblad: een compacte sterilisator van de zwaartekracht-verplaatsingsstoom met een kamervolume van niet meer dan 2 kubieke voet, die zijn eigen stoom produceert wanneer het water wordt gedistilleerd of gedeïoniseerd. (TWA) Een gemiddelde tijdgewogen gemiddelde (TWA): een gemiddelde van alle concentraties van een chemische stof waaraan een werknemer gedurende een bepaalde bemonsteringsperiode is blootgesteld, als gemiddelde tijdens de bemonsteringsperiode gemeld. Bijvoorbeeld, de toelaatbare blootstellingslimiet voor ethyleenoxide is 1 ppm als een 8-urige TWA. Uitzettingen boven de ppm-limiet zijn toegestaan indien zij gedurende de 8-urige werkdag worden gecompenseerd door gelijke of langere blootstellingsniveaus beneden de limiet voor ethyleenoxide, of, in het geval van ethyleenoxide, excursielimiet van 5 ppm, gemiddeld over een periode van 15 minuten. De stabiliteit van de chemische en de opslagomstandigheden (bijvoorbeeld temperatuur en aanwezigheid van lucht, licht, organisch materiaal of metalen) bepalen de gebruiksduur van antibiotica. Waterstofperoxide (7,35%) en 0,23% perazijnzuur; waterstofperoxide 1% en perazijnzuur 0,08% (zal corroderen metalen instrumenten) # Tabellen en figuur 3-8 h n/a n/a n/a Modified from Rutala and Simmons. 15,17,18,421 De selectie en het gebruik van desinfecterende middelen in de gezondheidszorg is dynamisch en producten kunnen beschikbaar komen die niet bestaan toen deze richtlijn werd opgesteld. Hoe langer de blootstelling aan een desinfecterend middel, hoe groter de kans is dat alle micro-organismen worden verwijderd.Volg de door de FDA goedgekeurde desinfecterende claim op hoog niveau. Tien minuten blootstelling is niet voldoende om veel voorwerpen te desinfecteren, vooral die die welke moeilijk schoon te maken zijn omdat ze smalle kanalen hebben of andere gebieden die organisch materiaal en bacteriën kunnen bevatten. 20 minuten blootstelling aan 20°C is de minimumtijd die nodig is om op betrouwbare wijze M. tuberculose en niet-tuberculeuze mycobacteriën te doden met een glutaraldehyde van 2%. Sommige high-level desinfecterende middelen hebben een kortere blootstellingstijd (bijvoorbeeld orthoftalaldehyde bij 12 minuten bij 20°C) vanwege hun snelle activiteit tegen mycobacteriën of een verminderde blootstellingstijd door verhoogde mycobacterieuze activiteit bij verhoogde temperatuur (bijvoorbeeld 2,5% glutaraldehyde bij 5 minuten bij 35°C, 0,55% OPA bij 5 min bij 25°C). Een concentratie van 1000 ppm beschikbaar chloor dient te worden overwogen waar culturen of concentratie-oplossingen van micro-organismen zijn gemorst (5,25% tot 6,15% bleekmiddel voor huishoudelijk gebruik verdund 1:50 levert > 1000 ppm beschikbaar chloor) Deze oplossing kan sommige oppervlakken corroderen. Pasteurisering (washer-disinfector) van ademhalingstherapie of narcoseapparatuur is een erkend alternatief voor desinfectie op hoog niveau. Sommige gegevens aanvechten de werkzaamheid van sommige pasteurisatie-eenheden. Thermostabiliteit moet worden onderzocht wanneer dit nodig is. Als de gebruiker kiest voor blootstellingsvoorwaarden die afwijken van die op het etiket van de EPA-geregistreerde producten, is de gebruiker aansprakelijk voor eventuele verwondingen ten gevolge van het gebruik van de EPA-geregistreerde producten en is hij mogelijk onderworpen aan handhavingsmaatregelen onder de FIFRA. Modified from Russell and Favero 13.344. 1 Alle producten die werkzaam zijn in aanwezigheid van biologische bodem, relatief eenvoudig te gebruiken, en hebben een breed spectrum van antimicrobiële activiteit (bacteriën, schimmels, virussen, bacteriële sporen en mycobacteriën). De bovengenoemde kenmerken zijn vastgelegd in de literatuur; neem contact op met de fabrikant van het instrument en sterilator voor aanvullende informatie. Alle bovengenoemde producten zijn FDA-gecleard als chemische steriplantaten, behalve OPA, dat een FDA-gecleared high-level desinfectiemiddel is. De lumentesteenheden hadden een verwijderbaar middenstuk van 5 centimeter (1.2 centimeter diameter) van roestvast staal, afgesloten met de smallere stalen slang van harde rubberseptums. Het testorganisme was G. stearothermophilus sporen. De lumentesteenheid was een rechte RVS-buis.

48e842488c3e84e0540f7dfe55b00da932fef11e

cdc

Er zijn geen gegevens nodig om het gebruik van de FDA-goedgekeurde snelle HIV-1/hiv-2 anti-antilichaam-immunoassay als eerste test in het algoritme aan te bevelen.# Aanbevolen laboratorium HIV-testing Algorithm for Serum or Plasma Examples 1. Laboratoria moeten een eerste test uitvoeren op HIV met een FDA-goedgekeurd antigen/antilichaam combinatie-immunoassay- dat HIV-1- en HIV-1-antilichaampjes en HIV-1-p24-antigen detecteert om bewezen besmetting met HIV-1- of HIV-2 en acute HIV-1-infectie te screenen. 2. Exemplaren met een reactief anti-antilichaam-complex-immunoassay-resultaat (of herhaaldelijk reagerend, indien herhaalde tests aanbevolen door de fabrikant of voorgeschreven door de regelgevende instanties) moeten worden getest met een FDA-goedgekeurde anti-lichaams-immunoassay die HIV-1-antilichaam-anti-hiv-2-antilichaams-anti-lichaams-immunoassay differentieert. Reactieve resultaten van de eerste anti-anti-antilichaam/anti-lichaam combinatie-immunoassay en de HIV-1/hiv-2 anti-lichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-antilichaams-immunoassay dienen geïnterpreteerd te worden als positief voor HIV-1-anti-aids, HIV-2 of HIV-antilichaams-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaams-antilichaam-antilichaam-antilichaam-antilichaams-antilichaams-antilichaams-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-anti-aids, ongedifferentieerde. Een reactief HIV-1-NAT-resultaat en een onnauwkeurige HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijzen op de aanwezigheid van HIV-1-infectie bevestigd door HIV-1-NAT. - Een negatief HIV-1-NAT-resultaat en een niet-reactieve of onbepaalde HIV-1/hiv-2 antistofdifferentiatie-immunoassay-resultaat wijst op een vals-positief resultaat van de eerste immunoassay. 4. De laboratoria moeten dit zelfde test-algoritme gebruiken, te beginnen met een antigen/antilichaam combinatie-immunoassay, met monsters in het bloed of in het bloed die na een reactieve (previous positieve) uitslag van een snelle HIV-test worden onderzocht.

3d667d4b207667cffde2c5cbb930af668ffe138d

cdc

Geen enkele laag watervolume in combinatie met hoge temperaturen en zware lading in het bad is een uitdaging voor het gebruik van een openbaar warm bad.Het resultaat kan een laag desinfecterend niveau zijn dat de groei en verspreiding van een verscheidenheid aan kiemcellen mogelijk maakt (b.v. Pseudomonas en Legionella) die de huid en de luchtwegen kunnen veroorzaken Recreatieve Waterziektes (RWI's). operatoren die zich richten op het onderhoud en het gebruik van warm baden om een continue, hoge waterkwaliteit te garanderen, zijn de eerste verdedigingslijn ter voorkoming van de verspreiding van RWI's............................................................................................................................................................................................... Naar gelang van het type filter, het schone filter of de filtermedia te vervangen alvorens de hot tub bij te vullen. - Behandel de hot tub dagelijks tot elke week, afhankelijk van de waterkwaliteit en de frequentie van het vervangen van het water. - Bewerk een preventief onderhoudsprogramma om apparatuur of onderdelen te vervangen voordat ze niet functioneren (bijvoorbeeld voerpompslangen, sensorsondes). - Besmettingsrichtlijnen voor fecale ongevallen en lichaamsvochtlozingen. - Ontwikkel een duidelijke communicatieketen voor rapportageproblemen. - Bedek de hot tubs, indien mogelijk, om het verlies van desinfecterende middelen te minimaliseren en de niveaus van milieuverontreiniging te verminderen (b.v., deb., en vuil). Behoud indien mogelijk een gesloten veiligheidshoes voor het hot tub. - Beveelt u aan dat alle zwangere vrouwen een arts raadplegen voordat ze het hot tub gebruiken, met name in het eerste trimester. - Voorkomen van wonden in de val met een geschikt drainage ontwerp en configuratie.

e60f72e94f004f1c2e604408fcd83716db075137

cdc

Geen enkel Drotrecogin-α (Xigris ®) wordt in de eerste plaats gebruikt voor de behandeling van ernstige sepsis.Het middel is een recombinante vorm van humaan geactiveerde proteïne C met antitrombocytische, anti-inflammatoire en profibinolytische eigenschappen. Op 17 februari 2005 kwam een voorheen gezonde vrouw van 46 jaar uit Washoe County, Nevada, met niet-specifieke pijn in het been, die in de komende 24 uur tot de algemene myalgie evolueerde. Zij bezocht een plaatselijke afdeling voor ziekenhuisnoodgevallen (ED), waar een virussyndroom werd vastgesteld. Ze werd behandeld met intraveneuze IV-vloeistof- en pijnstillers en werd naar huis afgevoerd. Twee dagen later keerde ze met koorts, koude rillingen, moeheid, anorexie, misselijkheid en een episode van syncope. Bij aankomst werd vastgesteld dat ze tachycardine (130 slagen per minuut), tachypneu (24 ademen per minuut) en hypotensieve (systolische bloeddruk: 89 mm Hg) had met een temperatuur van 96,8 graden F (36.0°C). Een lichamelijk onderzoek was anders onopgemerkt. g/dl, bloedplaatjestelling van 66 x 10 3 /μl en alanineaminotransferase (ALT) van 153 U/l. Uit een borstfoto bleek een rechter middelste kwabinfiltraat, consistent met een door de gemeenschap verworven longontsteking. Ongeveer 10 uur na toelating werd ze geïntubeerd voor een verergering van de tachypnea (ademhalingsgraad: 40 ademen per minuut). Op de borstfoto's van de borst werd een bilaterale Diffuse-infiltraten aangetroffen, en een arteriële bloedgassteekproef werd zuurstof van 53 mmHg verkregen op 100% zuurstof. De antibioticabehandeling van de patiënt werd uitgebreid tot vancomycine en doxycycline. De volgende dag werd de behandelend arts meegedeeld dat spirochetes werden waargenomen bij het onderzoek van een bloedsmeer dat werd verkregen toen de patiënt werd toegelaten; de uitstrijksel was handmatig onderzocht vanwege trombocytopenie. De patiënt bleef 12 dagen lang geïntubeerd voor wat uiteindelijk was vastgesteld als ARDS. Tijdens deze periode werd zij drie extra antibiotica (ciprooftal, tobramycine, en cefritocogin-α) en drotrecogin. (PCR) uitgevoerd op een volledig bloedmonster en een serologisch onderzoek van revalescent-phase-serum, beide uitgevoerd bij CDC. Hoewel de patiënt zich niet herinnerde aan een teekbeet, rapporteerde ze dat ze 5 dagen voordat ze ziek werd in een resort in de buurt van South Lake Tahoe (een gebied waarvan bekend is dat het zeer endemisch is voor TBRF) verbleef. Tickborne relapsing koorts (TBRF) is een bacteriële ziekte veroorzaakt door bepaalde soorten van Borrelia en overgedragen via korte en pijnloze beten van Ornithodoros teken (1.2). Illness wordt gewoonlijk gekenmerkt door intermitterende periodes van koorts, moeheid en spierpijn. In april 2005 ontving CDC verslagen van twee gevallen van ernstige TBRF geassocieerd met acute ademhalingsnoodsyndroom (ARDS) in inwoners van Californië en Nevada. Nadat een beschrijving van deze gevallen gepubliceerd werd op de Epidemic Information Exchange (Epi-X), rapporteerden gezondheidsambtenaren in Washington een derde ernstige zaak geassocieerd met AARDS. Dit rapport geeft een samenvatting van deze drie gevallen en de resultaten van de daaropvolgende epidemiologische onderzoeken. De volgende dag kwam de patiënt terug met hoofdpijn, transpiratie, moeheid en misselijkheid. Een lichamelijk onderzoek toonde aan dat er een rhonchi was, dat er een radiografisch beeld op de borst werd verkregen en als normaal werd gelezen. Ze werd behandeld met IV-vochten en IV-cefaton. Binnen een uur na ontvangst van de antibiotica nam haar polsslag toe tot 127 bpm, haar systolische bloeddruk daalde tot 85 mm Hg, en polsoximetrie op kamerlucht gaf een zuurstofverzadiging aan van 95%. TBRF werd gediagnosticeerd door waarneming van spirocheten in uitstrijkjes van perifeer bloed (Figumaat). De patiënt werd behandeld met dopamine voor hypotensie en doxycycline voor TBRF en werd overgebracht naar een ander medisch centrum. Kort na aankomst werd een borstfoto gemaakt vanwege toenemende ademhalingsproblemen aangetoond diffuus bilateraal infilidentraten. De patiënt werd geïntubeerd voor ademhalingsstoornissen (RR: 44 ademen per minuut; zuurstofsaturatie van 82% op 100% zuurstof via niet-herhalingmasker). 10 3 /μL. Bloedplaatjes en vers bevroren plasma werden toegediend. Op 12 april 2005 ging ze naar een lokaal ziekenhuis met koorts, kou, hoofdpijn, myalgie en uitdroging. Ze was koortsig (10.5°F), tachycardisch (138 bpm), licht tachypneu (16 ademen per minuut) en hypotensieve (systolische bloeddruk: 97 mm Hg). Een lichamelijk onderzoek was anders onopgemerkt. Polsoximetrie op kamerlucht gaf een zuurstofverzadiging aan van 97%. Een borstmicrografie werd niet verkregen, maar de eerste bloedtests wezen op een verhoogde bilirubinespiegel van 3,6 mg/dl, aspartaataminotransferase (AST) van 93 U/L, en ALT van 88 U/L. Zij werd de volgende dag behandeld met acet-aminofen en thuisgebracht met instructies voor hernieuwde bloedonderzoek. Washington. Een vrouw van 40 jaar uit King County, Washington, bezocht op 21 september 2004 een ziekenhuis ED met myalgie, artralgie, nausea, braken en hoofdpijn. Ze werd behandeld met IV-vocht, promethazine en hydrocodone. Ziekenhuisopname werd aanbevolen, maar ze weigerde. Nadat ze thuis een syncopale episode had meegemaakt, keerde ze terug en werd vastgesteld dat ze koortsig (102 o F), hypotensieve (systolische bloeddruk: 100 mm Hg), licht tachycardische (107 bpm) en hypoxische (zuurstofsaturatie: 92% op 4 l) was. Een lichamelijk onderzoek was anders niet op te merken. Haar borst Nadat ze de cefuroxim had gekregen, was ze tijdelijk hypotensief en was ze somlodent, ze werd geïntubeerd en overgebracht naar de ICU met een diagnose van ADD's en een verslechtering van de mentale toestand. De patiënte bleef gedurende 10 dagen geïntubeerd, waarbij ze vier verschillende antibiotica kreeg toegediend (vancomycine, piperacilline/tazobactam, metronidazol en doxycycline) en drotrecogin-a. Ze werd na 19 dagen ziekenhuisopname ontslagen en uiteindelijk van haar ziekte hersteld. Een bloedstaal verkregen in een vroeg stadium van ziekte en gekweekt in CDC leverde B. hermsii op. Er werd een milieuonderzoek uitgevoerd bij haar thuis, op 5 mijl ten zuiden van het Tahoemeer en ongeveer 10 mijl van het resort bezocht door de Nevada-patiënt. Er werd een engorged zachte teken aangetroffen in haar slaapkamer, waarbij meerdere knaagdiernesten werden verwijderd waarvan ongeveer 30 Ornithoros hermsi teken werden teruggevonden. Haar tijdelijke hypotensie werd toegeschreven aan een reactie van Jarisch-Herxheimer (JHR). Zij bleef gedurende 3 dagen geïntubeerd, na 10 dagen naar huis ontslagen en uiteindelijk hersteld van haar ziekte. De meest waarschijnlijke plaats van blootstelling was een boshut in Chelan County, Washington, waar zij ongeveer 11 dagen voor het begin van de ziekte had geslapen. Bij inspectie was er sprake van besmetting met knaagdier; pogingen om teken en knaagdieren te vangen waren echter niet succesvol. Om de frequentie vast te stellen van ADD's bij patiënten met TBRF die in het gebied van South Lake Tahoe zijn verworven, werden de formulieren voor alle TBRF-gevallen die in de periode 1995-2004 aan de staat Nevada en de plaatselijke gezondheidsdiensten van Californië zijn gemeld, opnieuw bekeken. Daarnaast werden gevallen vastgesteld door 1) een geautomatiseerde opsporing van kwijtingsdossiers van ziekenhuizen in het gebied van Lake Tahoe, waar gevallen waren vastgesteld; 2) interviews met artsen en arbeiders uit ziekenhuizen en particuliere praktijken waar gevallen waren vastgesteld; en 3) berichten op het gebied van Epi-X en het netwerk van nieuwe besmettingen. Met inbegrip van de gevallen in Californië en Nevada die in dit verslag werden beschreven, waren 65 gevallen van TBRF onder personen die tijdens de gebruikelijke incubatieperiode van 2 tot 18 dagen voor het begin van de ziekte in het Lake Tahoe-gebied rapporteerden dat zij in een ziekenhuis moesten worden opgenomen. Bij 38 (58%) patiënten was gedetailleerde klinische informatie beschikbaar, waarvan 16 (42%) van deze 38 patiënten een of meer van de volgende complicaties ondervonden: acht (11%), JHR; zes (16%), hypoxie; vijf (13%); verhoogde leverenzymconcentraties; drie (8%), aritmie of myocarditis; twee (5%), azotemieën; en twee (5%), ADS. TBRF-gevallen in de staat Washington werden eveneens onderzocht met behulp van alle gevallenverslagen die in 1996-2005 bij het ministerie van Volksgezondheid werden ingediend, waaronder het in dit verslag beschreven geval, 46 gevallen van TBRF in Washington in 1996-2005, waarvan 37 (80%) bij patiënten die opgenomen moesten worden. Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat ADD's vaker voorkomen bij patiënten met TBRF dan eerder is erkend en dat ze zich kunnen voordoen bij personen zonder predisponerende omstandigheden. Alle gevallen van TBRF-geassocieerde ADD's die in deze herziening zijn geïdentificeerd, zijn na 2001, maar verdere bewaking is nodig om te bepalen of het risico voor ADD's in TBRF toeneemt. Verhogingen kunnen verband houden met veranderingen in de medische praktijk, het gebruik van nieuwere antibiotica, of mogelijk het ontstaan van een meer virulente stam. Alle drie de gevallen die in dit rapport worden beschreven, kwamen voor bij vrouwen, maar er was geen algemene medische voorgeschiedenis (bijvoorbeeld menopauze, hormoon vervangende therapie, of oraal anticonceptie) vastgesteld. De resultaten van dit rapport zijn ten minste aan twee beperkingen onderworpen: ten eerste zijn de gevallen slechts in twee geografische gebieden geëvalueerd; ten tweede zijn de resultaten wellicht niet algemeen toepasbaar voor de endemische westerse staten. TBRF is geen nationaal aangiftemiddel, en elke staat heeft andere rapportagevereisten; daarom is de situatie van gevalgegevens onderworpen aan onderrapportage en controle. Deze methodologische verschillen kunnen de waargenomen mate van ziekenhuisopname en classificatie van de ARDS beïnvloeden. De gezondheidswerkers moeten verdachte gevallen van TBRF melden aan lokale gezondheidsdiensten, die een grondige klinische en blootstellingsgeschiedenis en, waar nodig, monsters (d.w.z., serum- of volbloed) voor diagnosetests verstrekken. De waarneming van spirochetes in een Wright-or Giemsastained perifere bloedvlek die tijdens een febriele episode is verzameld, wordt beschouwd als een diagnose van TBRF en is niet kenmerkend voor andere spirochetale infecties. De behandeling van het ernstigste type pneumokokkeninfectie, de invasieve pneumokokkenziekte (IPD) is een van de belangrijkste oorzaken van otitis, sinusitis, pneumonie en meningitis in de wereld. De breedspreide introductie in 2000 van heptavalent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV7) tegen serotypes 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F en 23F leidde in de Verenigde Staten (1,2), waaronder in Massachusetts, tot een afname van het gebruik van antimicromicrobieel ongevoelige IPD's. De ontwikkeling van antibioticaresistentie in serotypes die niet onder PCV7 vallen, is echter een groeiende zorg (1,4). In Massachusetts, in 2001-2006, heeft het IPD-surveillance een toenemend aantal gevallen vastgesteld bij kinderen die veroorzaakt worden door pneumocokkensaminen (met name 19A) die niet onder PCV7 vallen en een geassocieerde toename van de antimicrobiële resistentie onder deze isolaten. Ondanks de toename van de incidentie van niet-tastbare IPD's, bleven de totale IPD-percentages stabiel in 2001-2006. Bovendien bleek dat personen met IPD veroorzaakt door antimicrobieel niet-tastbare S. pneumoniae klinische resultaten hadden die vergelijkbaar waren met personen met IPD veroorzaakt door antimicrobieel-gevoelige serotypes. Hoewel PCV7 effectief is in het voorkomen van IPD, bevestigen deze resultaten dat antibioticaresistentie onder serotypes die niet onder PCV7 vallen, een punt van zorg blijft. Op 1 oktober 2001 heeft het Department of Public Health in Massachusetts en het Department of Public Health in Boston University Medical Centre de aanzet gegeven tot een landelijke, op de bevolking gebaseerde bewaking van IPD onder kinderen. † Voor dit rapport werden gevallen van IPD gedefinieerd door de isolatie van pneumococcus van een normaal steriele plaats (bijvoorbeeld bloed of cerebrospinale, pleurale of gezamenlijke vocht) in een Massachusetts die in de periode van 1 oktober 2001 tot september 2006 in de leeftijd van < 18 jaar woonden. Demografische en klinische gegevens zijn verkregen uit telefoongesprekken met primaire zorgverleners of volwassenenverzorgers. De vaccinatiepercentages van PCV7 werden geschat aan de hand van het CDC's National Immunization Surveysisation Surveyping. (epsilometertest, agardiffusiemethode) en interpretaties waren gebaseerd op richtlijnen van het Clinical and Laboratory Standards Institute 2007 guidelines (5). Voor elk getest antimicrobieel middel, werden isolaten met een tussen- of een hoge antimicrobieel-resistentie als ongevoelig voor het antimicrobieel middel beschouwd, tenzij anders aangegeven. Populatie noemers werden verkregen uit volkstellingscijfers 2000-2005. Mantel-Haenszel-chi-kwadraattest voor trend werd gebruikt om veranderingen in de distributie van serotypes of antibioticaresistentie na verloop van tijd te identificeren. Chi-kwadraat of Fisher's exacte verhoudingentests werden gebruikt om risicofactoren en klinische kenmerken van de ziekte te vergelijken. Omdat IPD-bewaking pas begon na introductie van PCV7, waren er geen gegevens beschikbaar over pre-PCV7 gevoeligheid ter vergelijking. TBRF kan worden voorkomen door besmettingen met knaagdier in huis te minimaliseren. De gezondheidsambtenaren in endemische gebieden moeten rekening houden met educatieve maatregelen die het bewustzijn van potentiële blootstelling verhogen, methoden voor knaagdierproof-woningen demonstreren en een vroegtijdige erkenning van gevallen door gezondheidswerkers bevorderen. Deze maatregelen zijn vooral belangrijk in bergachtige resorts waar veel bezoekers gebruik van kunnen maken. Het beschrijven van de klinische kenmerken van en het identificeren van de risicofactoren voor infectie met ceftriaxon-ongevoelige serotype 19A, de demografische en klinische kenmerken van de 14 patiënten met een hoog-cefaton-resistente 19A IPD, werden vergeleken met die van 73 patiënten met ceftriaxon-ongevoelige 19A IPD en 237 patiënten met een niet--19A IPD. De resultaten wezen erop dat patiënten met een hoge ceftriaxon-resistente 19A-ziekte niet verschilden van de andere groepen met betrekking tot vastgestelde risicofactoren voor antimicrobieel-ongevoelige pneumokokkenziekte, met inbegrip van leeftijd, geslacht, ras/etniciteit, geografische regio, graad van gezinsdruk of blootstelling aan dagverzorging. Bovendien zijn er geen significante verschillen tussen de drie groepen vastgesteld in het percentage patiënten met meningitis, pneumonie, of bacteremie zonder focus, gevallen-fatale ratio's, ziekenhuisopnames (79% versus 68% respectievelijk 59%) of langer verblijf in ziekenhuizen (64% met respectievelijk >4 dagen versus 40% en 51%). (1,4,78). In Massachusetts en in andere staten is serotype 19A de meest voorkomende oorzaak van IPD, en het percentage 19A-isolaten dat voor algemeen gebruikte antibiotica ongevoelig is, is groter dan het percentage voor andere serotypen (1,4). Als lid van dezelfde serogroep als de PCV7-type 19F, wordt serotype 19A beschouwd als een PCV7-gerelateerd serotype. In het onderzoek is echter geen enkel bewijs gevonden dat de besmettingen veroorzaakt door antibiotica-ongevoelige serotype 19A verschillende klinische symptomen of resultaten hadden dan de besmettingen veroorzaakt door antimicrobieel-gevoelige 19A. Ondanks het ontbreken van continue bewakingsgegevens vóór de introductie van PCV7, geeft de algehele stabiliteit van de IPD-incidentie in Massachusetts tijdens de studieperiode aan dat de daling van de IPD als gevolg van de introductie van PCV7 (3,5) ook in Massachusetts de positieve impact van PCV7 niet negeert. PCV7 2). Er werden geen significante veranderingen waargenomen in de percentages IPD veroorzaakt door andere serotypes van PCV7 of PCV7 of door niet-PCV7-serogroepen (Figuur 2). Omdat 19A het meest geïsoleerd was in 2005-2006, werd de antimicrobiële gevoeligheid van 19A-isolaten verder onderzocht (tabel ). De meerderheid van 19A-isolaten was niet zichtbaar voor penicilline.In 2001-2006 werden significante verhogingen vastgesteld in het percentage 19A-isolaten dat niet kon worden gebruikt voor amoxicilline (minimale inhibitorconcentratie >2 μg/ml), ceftriaxon (MIC >0,5 μg/ml) of drie of meer klassen van antibiotica (tabel ). De resultaten van dit rapport ondersteunen het voortdurende empiregebruik van combinatietherapie met vancomycine en cefotaxime (de antibiotica die de voorkeur geven aan de behandeling van niet-gevoelige pneumokokken) voor kinderen met bacteriële meningitis veroorzaakt door of mogelijk veroorzaakt door S. pneumonie, en voor kritisch zieke kinderen met non-meningeal IPD (10). Anti-microbieel-resistentiegegevens verkregen door middel van bewaking blijven leiden tot empirebehandelingsprogramma's voor IPD in Massachusetts en verschaffen gegevens die gebruikt kunnen worden om behandelingsaanbevelingen aan te passen aan op de staat gerichte weerstandspatronen. De recente ontwikkeling van de polymeraseketenreactie (PCR) biedt de staatslaboratoria voor volksgezondheid en academische partners de mogelijkheid om IPD-isolaten per serotype te identificeren. Serotypering op basis van de reactie van Quellung vereist dure reagentia en substantiële training en ervaring om betrouwbaar te kunnen presteren. In tegenstelling tot wat in de meeste openbare gezondheidslaboratoria al beschikbaar is, kan PCR-based serotypering worden uitgevoerd met behulp van commercieel beschikbare reagentia en -apparatuur en technische expertise. ¶ Als deze technieken in andere landen worden toegepast, kunnen zij leiden tot een beter begrip van de IPD-trends die nationaal zijn opgetreden sinds de introductie van PCV7. Update: Preventie van Hepatitis A na blootstelling aan Hepatitis A-virus en in internationale reizigers. Bijgewerkte aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) In 1995 werden zeer effectieve................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) heeft in 1996, 1999, 2006 en 2006 aanbevelingen gedaan voor het gebruik vooraf van het hepatitis A-vaccin. Op dit moment beveelt ACIP de vaccinatie aan van alle kinderen van 12 tot 23 maanden, de vaccinatie van oudere kinderen in bepaalde gebieden en de vaccinatie van personen met een verhoogd risico op hepatitis A (bijvoorbeeld reizigers naar endemische gebieden, gebruikers van illegale drugs, of mannen die seks met mannen hebben) (1). Al tientallen jaren is het aanbevolen om immuunglobuline (IG) te vaccineren na blootstelling aan HAV. IG is ook aanbevolen naast het hepatitis A-vaccin voor preexpopromilatie voor reizigers naar landen met hoge of tussenliggende hepatitis A endemiciteit, die gepland zijn om te vertrekken van <4 weken na het ontvangen van de eerste vaccindosis. Ondanks de beperkte beschikbare gegevens die erop wijzen dat het vaccin tegen hepatitis A doeltreffend kan zijn wanneer het na de laatste blootstelling wordt toegediend (2), is IG 80% tot 90% werkzaam bij het voorkomen van klinische hepatitis A. Ondanks de eerder beschikbare beperkte gegevens wijst het erop dat het vaccin tegen hepatitis A doeltreffend kan zijn wanneer het wordt toegediend na blootstelling aan het vaccin. De resultaten van deze klinische studie werden voorgelegd aan ACIP tijdens haar vergadering van februari 2007. In april-mei 2007 heeft de ACIP Hepatitis Vaccines Workgroup deze resultaten beoordeeld in een reeks teleconferenties. Tijdens deze teleconferenties heeft de werkgroep ook rekening gehouden met de ervaringen van andere landen (bijvoorbeeld Canada en het Verenigd Koninkrijk) waar het hepatitis A-vaccin aanbevolen werd voor post-exposuregebruik gedurende > 5 jaar en geëvalueerde gegevens over de immunogeniciteit van het hepatitis A-vaccin, de risico's voor HAV-overdracht in verschillende omgevingen, en factoren die bekend waren om de ernst van het gebruik van hepatitis A. Bovendien heeft de werkgroep rekening gehouden met mogelijke voordelen van het vaccin, erkend in het Verenigd Koninkrijk. De werkgroep was tevens van mening dat er geen aanvullende gegevens over de werkzaamheid na blootstelling beschikbaar zouden komen vanwege de moeilijkheden bij het uitvoeren van studies naar de werkzaamheid na blootstelling van IG en vaccin. De eerste dosis van het vaccin dient te worden toegediend in een afzonderlijke anatomische injectieplaats. - Reizigers die kiezen voor het niet ontvangen van een vaccin, zijn jonger dan 12 maanden, of zijn allergieën voor een vaccincomponent moeten een eenmalige dosis van IG (0,02 ml/kg) krijgen, die een effectieve bescherming tot 3 maanden biedt. In het klinische onderzoek werd de werkzaamheid van het hepatitis A-vaccin vergeleken met het IG-vaccin, onder 1.090 personen van 2 tot 40 jaar die in contact kwamen met gevallen van hepatitis A en gevoelig waren voor HAV-besmetting. In het onderzoek werd de werkzaamheid van het hepatitis A-vaccin vergeleken met die van IG ter voorkoming van laboratorium bevestigde symptomatische hepatitis A (d.w.z. het primaire resultaat) bij behandeling met <14 dagen na blootstelling aan HAV. Het primaire resultaat kwam voor bij 25 (4,4%) van 568 ontvangers van het hepatitis A-vaccin en bij 17 (3,3%) van de 522 IG-ontvangers (relatieve risico's: 1,35; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,70-2.67); het vooraf gedefinieerde statistische criterium voor non-inferioriteit werd gehaald. De lage frequentie van onderzoekseindpunten onder IG- en vaccinontvangers gaf aan dat beide interventies een goede bescherming bieden. Dit klinische onderzoek wees uit dat de resultaten van het vaccin, wanneer het wordt toegediend met < 14 dagen na blootstelling, vergelijkbaar zijn met die van GI bij gezonde kinderen en volwassenen van < 40 jaar, maar dat deze bevindingen misschien niet algemeen toepasbaar zijn voor alle bevolkingsgroepen en situaties. Op basis van dit bewijsmateriaal en de adviezen van deskundigen van werkgroepleden, andere wetenschappers en feedback van ACIP-partners heeft de ACIP-werkgroep Hepatitis-vaccins een herziening opgesteld van de preventie- en reisaanbevelingen na blootstelling van hepatitis A. Deze bijgewerkte aanbevelingen zijn tijdens de vergadering van juni 2007 door ACIP bestudeerd en goedgekeurd.I. Preventie van Hepatitis A na blootstelling aan HAV-vaccins.I. Preventie van Hepatitis A na blootstelling aan Hepatitis A-vaccin.Het gebruik van het Hepatitis A-vaccin voor postexposure profylaxe biedt talrijke voordelen voor de volksgezondheid, met inbegrip van de introductie van actieve immuniteit en langere bescherming, een groter gebruiksgemak, een hogere aanvaardbaarheid en beschikbaarheid, en een hogere dosis die vergelijkbaar is met IG. Ook zou de grotere beschikbaarheid en het gemak van het gebruik van het Hepatitis A-vaccin kunnen leiden tot een toename van het aantal personen die risico lopen op besmetting na blootstelling. Het risico voor de overdracht van HAV in verschillende omgevingen wordt beïnvloed door gast- en omgevingsfactoren en varieert sterk in verschillende omgevingen, bijvoorbeeld zonder preventie na blootstelling, secundaire aanvalsfrequenties van 15% tot 30% zijn gemeld in huishoudens, waarbij de overdrachtsgraad hoger is dan die van geïnfecteerde jonge kinderen dan die van geïnfecteerde jongeren en volwassenen (4(5)(6). In tegenstelling tot het aantal aanvalsfrequenties onder klanten van voedselbedrijven die zijn blootgesteld aan met HAV geïnfecteerde voedselverwerkers zijn over het algemeen laag (7). De meeste voedselverwerkers met hepatitis A geven geen HAV door aan blootgestelde consumenten of restaurantbegunstigaars (7). Gezien het grote aanbod van HAV-overdrachtsrisico's in verschillende omgevingen waarvoor preventie na blootstelling wordt aanbevolen, is de omvang van het risico in elke situatie een belangrijke factor bij het bepalen van het gebruik van IG of vaccin. In het recente klinische onderzoek is de werkzaamheid van het vaccin na blootstelling in deze groepen niet onderzocht en is dit onbekend. In tegenstelling tot de aanbevelingen voor het gebruik van een enkel-antigen-hepatitis A-vaccin en bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van IG-postexposure, worden de aanbevelingen vervangen door eerdere ACIP-aanbevelingen voor postexposure exposure met IG (1), met inbegrip van nieuwe aanbevelingen voor het gebruik van een enkel-antigen-hepatitis A-vaccin en bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van IG-postexposure. De bijgewerkte aanbevelingen voor het gebruik van alleen het hepatitis A-vaccin voor postexposure profylaxe gelden niet voor het combinatievaccin van hepatitis A/hepatitis B omdat er geen gegevens bestaan over de prestaties van het combinatievaccin voor profylaxe na blootstelling aan HAV. De concentratie van HAV-antigen in de momenteel beschikbare combinatievaccinformulering is de helft van de concentratie van het mono-antigenvaccin die beschikbaar is van dezelfde fabrikant (1). Bij oudere kinderen en volwassenen is de infectie typisch tekenend, bij oudere patiënten met een chronische leverziekte. Bij oudere kinderen en volwassenen is de kans groter dat bij oudere patiënten met een chronische leveraandoening het aantal gevallen dat via nationale bewaking is gemeld, het aantal gevallen fataal is, en bij oudere patiënten met een hepatitis A-virus vaker melding is gemaakt van fulminante hepatitis. Hoewel de aanbevelingen voor postexposure profylaxe met het vaccin IG of met het hepatitis A-vaccin, zijn er bij oudere patiënten met een hepatitis A-vaccin ("MMWR") op 19 oktober 2007. De informatie over de relatieve werkzaamheid van het vaccin in vergelijking met IG-postexposé is beperkt en er geen gegevens beschikbaar voor personen van > 40 jaar of met onderliggende medische aandoeningen. Daarom moeten besluiten worden genomen om gebruik te maken van vaccin of IG rekening te houden met de kenmerken van patiënten die geassocieerd worden met ernstige vormen van hepatitis A, inclusief oudere leeftijd en chronische leverziekten. Voor gezonde personen van 12 maanden en 40 jaar heeft het mono-antigen-hepatitis A-vaccin de voorkeur boven IG vanwege de voordelen van het vaccin op lange termijn, zoals de bescherming en het gebruiksgemak van het vaccin. Voor personen van > 40 jaar heeft IG de voorkeur vanwege het ontbreken van informatie over de prestaties van het vaccin en de ernstiger verschijnselen van hepatitis A in deze leeftijdsgroep. Het vaccin kan worden gebruikt als IG niet kan worden verkregen. De omvang van het risico op HAV-overdracht uit de blootstelling moet worden overwogen bij beslissingen om IG of vaccin te gebruiken. IG moet worden gebruikt voor kinderen van minder dan 12 maanden, immuungecompromitteerde personen, personen die chronische leverziekten hebben gekregen en personen voor wie het vaccin is gecontraviseerd. Nauw persoonlijk contact. Hepatitis A-vaccin of IG moet worden toegediend aan alle voorheen niet-gevaccineerde huishoudens en seksuele contacten van personen met serologisch bevestigde hepatitis A. Bovendien moeten personen die illegale geneesmiddelen hebben gedeeld met een persoon met een serologisch bevestigde hepatitis A-vaccin, of het IG- en het hepatitis A-vaccin gelijktijdig worden toegediend. Er dient ook overwogen te worden om IG- of het hepatitis A-vaccin te verstrekken aan personen met andere vormen van permanent, nauw persoonlijk contact (bijvoorbeeld regelmatige babysitting) met een persoon met hepatitis A. Kinderopvangcentra. Hepatitis A-vaccin of IG-vaccin dienen te worden toegediend aan alle voorheen niet-gevaccineerde personeelsleden en aanwezigen in kinderopvangcentra of -huizen indien 1) een of meerdere gevallen van hepatitis A bij kinderen of werknemers worden erkend of 2) gevallen in twee of meer huishoudens van gasten in het centrum worden erkend. In centra die geen verzorging bieden aan kinderen die luiers, hepatitis A-vaccins of IG-vaccins dragen, dienen zij alleen te worden toegediend aan klaslokale contacten van de indexpatiënt. Bij een uitbraak (d.w.z. gevallen van hepatitis A in drie of meer gezinnen) moet ook het hepatitis A-vaccin of IG-vaccin worden overwogen voor leden van huishoudens die kinderen hebben (centrumbezoekers) in luiers. Als een voedselverlener een diagnose krijgt van hepatitis A, vaccin of IG, moet hij worden toegediend aan andere voedselverwerkers in dezelfde instelling, omdat het onwaarschijnlijk is dat de overdracht van veelgebruikte middelen aan de klant onwaarschijnlijk is, dat het vaccin met hepatitis A of IG aan de patroons wordt aanbevolen, maar kan worden overwogen als 1) gedurende de periode dat de voedselverlener waarschijnlijk besmet zou zijn geweest, de voedselverlener zowel direct met ongekookte of gekookte voedingsmiddelen is behandeld, als diaree of slechte hygiënische praktijken heeft gehad, en 2) beschermanen kunnen worden geïdentificeerd en behandeld gedurende de tweede week na de blootstelling. In situaties waarin herhaalde blootstelling aan HAV kan hebben plaatsgevonden (bijvoorbeeld institutionele cafetaria's), kan een sterkere overweging van het gebruik van het hepatitis A-vaccin of IG-vaccin gerechtvaardigd zijn. Hepatitis A-vaccin wordt aanbevolen om te voorkomen dat Hepatitis A-vaccins worden gebruikt in landen met een hoge of tussenliggende hepatitis A-endemiteit, maar omdat er slechts enkele gegevens beschikbaar waren over de immunogeniteit van het hepatitis A-vaccin tijdens de vier weken onmiddellijk na de eerste dosis, heeft ACIP aanbevolen om personen die naar een gebied reisden waar het risico op overdracht hoog was (minder dan 4 weken na de eerste dosis van het vaccin) ook IG toe te dienen. In juni 2007 kwam ACIP tot de conclusie dat, indien alleen hepatitis A-vaccin kan worden aanbevolen voor profylaxe na blootstelling aan HAV, het vaccin ook aanbevolen dient te worden voor gezonde internationale reizigers van minder dan 40 jaar, ongeacht de geplande data voor vertrek. ziekte of andere chronische medische aandoeningen die binnen 2 weken naar een gebied reizen. Scholen, ziekenhuizen en werkomgevingen Hepatitis Een preventie na blootstelling is niet routinematig geïndiceerd wanneer één enkel geval zich voordoet in een lagere of middelbare school of in een kantoor of werkomgeving, en de bron van besmetting buiten de school of werkomgeving is. Ook wanneer een persoon met een hepatitis A in een ziekenhuis wordt toegelaten, dienen personeelsleden niet routinematig te worden behandeld met een anti-hepatitis A postexposure exposure exposure; in plaats daarvan dient de aandacht te worden gevestigd op zorgvuldige hygiënische praktijken. Hepatitis A-vaccin of GI moet worden toegediend aan personen die nauw contact hebben met indexpatiënten als een epidemiologisch onderzoek aangeeft dat HAV-overdracht heeft plaatsgevonden bij studenten op een school of tussen patiënten of tussen patiënten en personeelsleden in een ziekenhuis. # II. Preventie van Hepatitis A voor internationale reizen De volgende aanbeveling bevat aanbevelingen voor het voorkomen van hepatitis A onder reizigers die in een periode van 4 weken vertrekken naar gebieden waar preventie wordt aanbevolen en andere aanbevelingen voor het voorkomen van hepatitis A onder internationale reizigers. Alle gevoelige personen die naar of werken in landen waar een hoge of tussenliggende hepatitis A-endemiteit heerst, lopen een verhoogd risico op besmetting met HAV en moeten vóór vertrek worden vaccineerd of behandeld.- Hepatitis A-vaccin op leeftijd is de voorkeur boven IG. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het risico op hepatitis A voor personen die naar bepaalde gebieden van het Caribisch gebied reizen, hoewel preventie moet worden overwogen als wordt voorzien in gebieden met twijfelachtige sanitaire voorzieningen. Reizigers naar Australië, Canada, West-Europa, Japan of Nieuw-Zeeland (d.w.z. landen waar de endemiciteit laag is) lopen geen groter risico op besmetting dan personen die in de Verenigde Staten wonen of reizen. De eerste dosis van het vaccin tegen hepatitis A moet worden toegediend zodra de reis wordt overwogen. Op basis van beperkte gegevens waaruit blijkt dat IG en vaccin equivalent zijn aan de werkzaamheid na blootstelling onder gezonde personen van minder dan 40 jaar, kan een dosis enkel-antigen-hepatitis A vaccin dat op elk moment vóór vertrek wordt toegediend voldoende bescherming bieden voor de meest gezonde personen. Er zijn echter geen gegevens beschikbaar voor andere bevolkingsgroepen of andere Hepatitis A-vaccinformuleringen (bijvoorbeeld Twinrix ®). Voor een optimale bescherming moeten oudere volwassenen, immuungecompromitteerde personen en personen met chronische leverziekte of andere chronische medische omstandigheden die gepland zijn om binnen een periode van minder dan 2 weken naar een gebied te vertrekken, de eerste dosis van het vaccin ontvangen en tegelijkertijd toegediend kunnen worden op een afzonderlijke anatomische plaats. Reizigers die kiezen om geen vaccin te krijgen, moeten 2 maanden worden toegediend met IG op 0,06 ml/kg; de behandeling moet worden herhaald als de reistijd > 5 maanden bedraagt. De volledige verklaring met een goedgekeurd vaccinatieschema en aanbevolen dosis van IG en vaccin is eerder gepubliceerd (1). De deelnemers aan de conferentie waren het erover eens dat onderwijs in de openbare gezondheidszorg kan bijdragen aan een goed opgeleide burger die beter voorbereid is op de uitdagingen op het gebied van de volksgezondheid, van het verworven immunodeficiëntiesyndroom tot de vergrijzing, de ziekte-influenza en de kosten voor de gezondheidszorg. Het moderne tijdperk van het onderwijs in de openbare gezondheidszorg begon aan de Johns Hopkins-universiteit in het midden van de jaren 1970, toen de toelating van een hoofddocent volksgezondheid in samenwerking met de School of Arts and Sciences in samenwerking met toentertijd de School of Hygiëne and Public Health. Na een trage groei in de jaren '80, groeide de belangstelling voor het onderwijs in de openbare gezondheidszorg snel in de jaren '90. Tegen het einde van de 20ste eeuw werd een aanzienlijk aantal scholen voor volksgezondheid geëxperimenteerd met undergraduate opleidingen, minderjarigen en majors. Programma's in de volksgezondheid waren ook gericht op de herziening van beroepsgerichte curricula's en de ontwikkeling van bredere benaderingen voor het onderwijs in de openbare gezondheidszorg (2,3). Recente onderzoeken tonen echter aan dat de meerderheid van de ongeveer 40 erkende scholen voor volksgezondheid (ASPH, niet gepubliceerde gegevens, 2006) en ongeveer 60 erkende volksgezondheidsprogramma's (Association for Prevention Teaching and Research, onpublicated data, 2006) in het bezit zijn van opleidingen in de openbare gezondheidszorg. De werkgroepen van de conferentie hebben bovendien aanbevolen dat de volksgezondheid 101 en de epidemiologie 101 zodanig zijn ontworpen dat ze passen binnen het breedst mogelijke aanbod van kunst en wetenschap. Daarnaast zijn er in 34 staten en New York 2007 1,489 dode corvids en 435 andere dode vogels met WNV-besmetting gemeld. In 31 staten, in drie honden in Idaho en Oregon, in 26 eekhoorns in Californië en Oregon, en in drie onbekende diersoorten in Idaho en Montana. In 11 staten (Arizona, Arkansas, Californië, Delaware, Florida, Iowa, North Carolina, North Dakota, Oregon, Utah en Virginia) zijn WNV-positieve mosquitozwembaden gemeld. Aanvullende informatie over de nationale WNV-activiteit is beschikbaar bij CDC at / westnile/index.htm en op. # Notice to Readers # Recommendations for Public Health Curriculum -Consensus Conference on Undergraduate Public Health Education, November 2006 Het Institute of Medicine of the National Academies heeft aanbevolen dat alle undergraduates toegang hebben tot onderwijs in de volksgezondheid (1) Methoden voor de integratie van aanbevelingen uit de conferentie in de langetermijnstrategie van het land voor de volksgezondheid. # Veranderingen voor oktober 2007-september 2008 Age-based schedule (Figuur 1) - De gele bar voor het vaccin tegen varicella is uitgebreid tot alle leeftijdsgroepen, wat aangeeft dat het vaccin wordt aanbevolen voor alle volwassenen zonder bewijs van immuniteit voor varicella. - Het vaccin tegen Zoster is toegevoegd, met een gele bar die aangeeft dat het vaccin wordt aanbevolen voor personen van > 60 jaar. De rubriek "Immunocompromising conditions" is ingekort door de lijst met voorwaarden te schrappen. - De kolom "Immonocompromising conditions" is verplaatst naast de kolom "Immonocompromising conditions". - De HIV-column is opgedeeld in CD4 + T-lymfocyten van 200 cellen/μL. - De vermelding "Neergens van CRM-concentraten" is geschrapt uit de kolom "Chronische leverziekte" omdat slechts één vaccin deze aanbeveling heeft. De tekst voor contra-indicaties van het vaccin tijdens de zwangerschap is geschrapt uit de voetnoten van het humaan papillomavirus (HPV) (#2); de mazelen, bof, rabella (MMR) (#3) en de variantcella (#4) zijn in overeenstemming met de bedoeling van de voetnoten om de indicaties voor het gebruik van het vaccin samen te vatten. De contra-indicaties voor de zwangerschap zijn aangegeven met een rode balk. - De HPV-aantekening (#2) is herzien om het bewijs van eerdere infectie te verduidelijken, om duidelijk te maken dat HPV-vaccin niet specifiek op medische voorwaarden is aangegeven, en om aan te geven dat de werkzaamheid en de immunogeniciteit bij personen met bepaalde medische aandoeningen lager kunnen zijn. - De voetnoot voor de stof varicella (#4) is herzien om duidelijk te maken dat de geboorte vóór 1980 voor immuungecompromitteerde personen geen bewijs van immuniteit is en om een eis voor het aantonen van immuniteit toe te voegen. De verwijzing naar de ACIP-aanbevelingen voor de vaccinatie van herpes zoster voor personen van > 60 jaar. - Een voetnoot (#13) is toegevoegd om een referentie te geven voor vaccins bij personen met immuuncompromiserende omstandigheden. De gele balk van het influenzavaccin voor "gezondheidspersoneel" geeft aan dat het personeel in de gezondheidszorg ofwel trivalente, geïnactiveerde influenzavaccins (TIV) ofwel levend, verzwakte influenzavaccins (LAIV) kan krijgen. - De gele balk voor het influenzavaccin is uitgebreid tot personen in de risicogroep "asplenia". - De balk voor het meningokokkenvaccin is herzien om aan te geven dat 1 of meer doses kunnen worden aangegeven. - Het Zoster-vaccin is toegevoegd aan het schema met een gele balk om aan te geven dat het vaccin wordt aanbevolen voor alle indicaties behalve zwangerschap, immunocompromisering en HIV. De aanbevolen vaccinatieschema's voor volwassenen zijn goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Family Physicics, het American College of Obstetrics and Gynecologen, en het American College of Physicics. Het standaard MMWR voetnootmodel is aangepast voor publicatie van dit schema. volwassenen met een onzekere geschiedenis van een volledige primaire vaccinatiereeks met tetanus- en difterietoxoïde bevattende vaccins moeten beginnen of een primaire vaccinatiereeks voltooien. Een primaire serie voor volwassenen is echter 3 doses tetanus- en difterietoxoïde bevattende vaccins; de eerste 2 doses dienen ten minste 4 weken na elkaar te worden toegediend en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede. Tdap kan echter een dosis Td vervangen in de primaire reeks van 3 doses. Als de persoon zwanger is en de laatste vaccinatie met Td > 10 jaar eerder heeft gekregen, dient hij Td toe te dienen in het tweede of derde trimester; als hij de laatste vaccinatie met Td in een periode van minder dan 10 jaar heeft gekregen, dient hij Tdap toe te dienen in de onmiddellijke periode na de bevalling. Een eenmalige behandeling van 1 dosis Tdap met een interval van slechts 2 jaar na een eerdere vaccinatie met Td wordt aanbevolen voor postnatale vrouwen, nauwe contacten tussen baby's van minder dan 12 maanden, en alle gezondheidswerkers met direct contact met de patiënt. In bepaalde situaties kan Td worden uitgesteld tijdens de zwangerschap en Tdap worden vervangen in de onmiddellijke postnatale periode, of Tdap kan worden toegediend aan een zwangere vrouw na een geïnformeerde discussie met de vrouw. HPV-vaccins worden aanbevolen voor alle vrouwen in de leeftijd van minder dan 26 jaar die de vaccinreeks nog niet hebben voltooid. Geschiedenis van genitale wratten, afwijkende Papanicolaou-tests of positieve HPV-DNA-tests zijn geen tekenen van voorafgaande besmetting met alle HPV-typen van het vaccin; HPV-vaccins worden nog steeds aanbevolen voor deze personen. Ideaal is dat het vaccin moet worden toegediend vóór mogelijke blootstelling aan HPV via seksuele activiteit; vrouwen die seksueel actief zijn, moeten echter nog worden vaccineerd. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn geweest met een van de HPV-vaccins, krijgen het volledige voordeel van vaccinatie; vaccinatie is minder voordelig voor vrouwen die al besmet zijn met één of meerdere HPV-vaccins. Hoewel HPV-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor vrouwen met de medische indicaties zoals beschreven in figuur 2 "Vaccines die kunnen worden aangegeven voor volwassenen op basis van medische en andere indicaties", is het geen levend virusvaccin en kunnen ze worden toegediend. De immuunreactie en de werkzaamheid van het vaccin kunnen echter kleiner zijn dan bij personen die niet over de beschreven medische indicaties beschikken of die immuuncompetent zijn. # Mazelen, bof, rubella (MMR) vaccinatie Mazelencomponent: volwassenen geboren vóór 1957 kunnen als immuun worden beschouwd voor mazelen. Volwassenen geboren in of na 1957 dienen >1 dosis MMR te krijgen tenzij zij een medische contra-indicatie, documentatie van >1 dosis, geschiedenis van mazelen op basis van diagnose van zorgverleners of laboratoriumtests voor immuniteit hebben. Voor niet-gevaccineerde gezondheidswerkers die vóór 1957 zijn geboren, wordt aanbevolen om een tweede dosis MMR te gebruiken. Voor niet-gevaccineerde zorgverleners die vóór 1957 zijn geboren en geen andere tekenen van immuniteit van de bof hebben, overweeg dan dagelijks 1 dosis toe te dienen en over te gaan tot een tweede dosis tijdens een uitbraak. Voor vrouwen met een terminologische immuniteit of een laboratoriumgebrek, ongeacht het geboortejaar, bepalen de vrouwen met een terminologische immuniteit en raad met betrekking tot het aangeboren rubellasyndroom. Vrouwen die geen bewijs hebben van immuniteit moeten het MMR-vaccin krijgen wanneer de zwangerschap is voltooid of de zwangerschap is beëindigd en voordat ze worden ontslagen uit de gezondheidsinstelling. Het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende documenten: 1) documentatie van 2 doses van het vaccin tegen varicella met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) voor 1980 geboren in de Verenigde Staten (voor werknemers in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen moet de geboorte vóór 1980 niet als bewijs van immuniteit worden beschouwd); 3) geschiedenis van de variantella op basis van de diagnose of verificatie van de variantella door een arts (voor een patiënt die een voorgeschiedenis van een atypisch geval meldt of vertoont, een mild geval, of beide, zorgverleners dienen ofwel een epidemiologisch verband te zoeken met een typisch geval van varicella, ofwel met een laboratorium bevestigd geval of bewijs van laboratoriumbevestigde bevestiging indien het vaccin werd uitgevoerd op het moment van acute ziekte); 4) geschiedenis van de herpeszoster op basis van de diagnose van de zorgverlener; of laboratoriumbevestigde ziekte; dosis. Alle volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit voor varicella dienen 2 doses enkel-antigen-varcellavaccin te krijgen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, waarbij speciale aandacht moet worden geschonken aan degenen die 1) nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige ziekte (b.v. personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van immuungecompromitteerde personen) of 2) die een hoog risico lopen op blootstelling of overdracht (b.v. leraren, medewerkers in de kinderopvang, bewoners en medewerkers van institutionele instellingen, waaronder correctie-instellingen; scholieren; militairen; jongeren en volwassenen die in huishoudens wonen met kinderen; niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers). Medische indicaties: chronische aandoeningen van het cardiovasculaire of longstelsel, waaronder astma; chronische metabole ziekten, waaronder diabetes mellitus, nier- of leverdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen of humaan immuundeficiëntievirus); elke aandoening die de ademhalingsfunctie of de behandeling van de afscheiding van de luchtwegen in gevaar brengt, of die het risico op aspiratie kan verhogen (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie, letsel van het ruggenmerg, aanvalsziekte of andere neuromuscularische aandoeningen); en zwangerschap tijdens het griepseizoen. Er zijn geen gegevens over het risico op ernstige of gecompliceerde griepziekte bij personen met asperge; echter, influenza is een risicofactor voor secundaire bacteriële infecties die ernstige ziekten kunnen veroorzaken bij personen met asperge. Andere indicaties: bewoners van verzorgingstehuizen en andere voorzieningen voor langdurige zorg en begeleid wonen; personen die mogelijk influenza overdragen aan personen met een hoog risico (b.v. huiselijke contacten en verzorgers van kinderen van 0-59 maanden, of personen van alle leeftijden met een hoog risico); en iedereen die wil worden vaccineerd.Gezonde, niet-zwangere volwassenen van minder dan 49 jaar zonder hoge risico's medische aandoeningen die geen contact hebben met ernstig immuungecompromitteerde personen in speciale zorgeenheden kunnen ofwel levend, verzwakt, vaccin tegen influenza (FluMist ®) ofwel geïnactiveerd vaccin ontvangen. Medische indicaties: chronische longziekte (met uitzondering van astma); chronische hart- en vaatziekten; diabetes mellitus; chronische leverziekten, waaronder leverziekte als gevolg van alcoholmisbruik (bijvoorbeeld cirrose); chronische alcoholisme, chronische nierfalen of nefrotisch syndroom; functionele of anatomische asplenia (bijvoorbeeld sikkelcelziekte of splenectomie); immunosuppressieve aandoeningen; cochleaire implantaten en hersenvochtlekken. Vaccineren zo dicht mogelijk bij de HIV-diagnose. Andere indicaties: Alaska Natives en bepaalde Amerikaanse Indische bevolkingen en bewoners van verpleeghuizen of andere langdurige zorgvoorzieningen. Medische indicaties: personen met chronische leverziekte en personen die een stollingsfactor concentreren. Gedragsaanduidingen: mannen die seks hebben met mannen en personen die illegale drugs gebruiken. Beroepsaanduidingen: personen die werken met met met het hepatitis A-virus geïnfecteerde primaten (HAV) of met HAV in een onderzoekslaboratoriumomgeving. Andere indicaties: personen die naar of werken in landen met een hoge of gemiddelde endemiciteit van hepatitis A (een lijst van landen is beschikbaar op) en personen die bescherming tegen HAV-besmetting zoeken. Medische indicaties: personen met een nierziekte in het eindstadium, waaronder patiënten die hemodialyse ondergaan; personen die op zoek zijn naar een evaluatie of behandeling voor een seksueel overdraagbare ziekte (STD); personen met een HIV-infectie; personen met een chronische leverziekte; beroepsmatige indicaties: personeel in de gezondheidszorg en werknemers in de openbare veiligheid die in de afgelopen zes maanden aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten zijn blootgesteld; gedragsaanwijzingen: seksuele actieve personen die geen langdurige, wederzijds monogame relatie hebben (bijvoorbeeld personen met meer dan één sekspartner gedurende meer dan één sekspartner); huidige of recente gebruikers van injectiemiddelen; en mannen die seks hebben met mannen. Andere indicaties: contacten tussen gezinnen en sekspartners van personen met chronische infectie met het hepatitis B-virus (HBV); cliënten en personeelsleden van instellingen voor personen met een ontwikkelingsachterstand; internationale reizigers die naar landen reizen met een hoge of gemiddelde prevalentie van chronische HBV-besmetting (een lijst van landen is beschikbaar op / reis/contentdiseases.aspx); en elke volwassene die bescherming zoekt tegen HBV-infectie. Instellingen waar vaccinatie tegen hepatitis B wordt aanbevolen voor alle volwassenen: STD-behandelingsinstallaties; voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling; voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik; instellingen voor gezondheidszorg gericht op gebruikers of mannen die seks hebben met mannen; correctievoorzieningen; programma's en voorzieningen voor nierziekten in het eindstadium voor chronische hemodialysepatiënten; instellingen en voorzieningen voor niet-residentiële kinderopvang voor personen met een ontwikkelingshandicap; speciale formuleringsaanduidingen: voor volwassen patiënten die hemodialyse en andere immuungecompromitteerde volwassenen krijgen, 1 dosis van 40 μg/ml (recymbivax HB ) of 2 doses van 20 μg/ml (Engerix-B ), gelijktijdig toegediend. Andere indicaties: eerstejaars universiteitsstudenten die in slaapzalen wonen; microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; en personen die tijdens het droge seizoen naar landen reizen of wonen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (b.v. de "meningitisgordel" van sub-Sahara Afrika tijdens het droge seizoen), vooral als hun contact met lokale bevolking zal worden verlengd; vaccinatie is vereist door de regering van Saoedi-Arabië voor alle reizigers naar Mekka tijdens het jaarlijkse Hajj. Meningokokkenconjugaatvaccin is de voorkeur voor volwassenen met een van de voorafgaande indicaties die jonger zijn dan 55 jaar, hoewel meningokokkenconsaccharidevaccin (MPSV4) een aanvaardbaar alternatief is. Herinfusie na 3-5 jaar kan worden aanbevolen voor volwassenen die eerder met MSV4 zijn vaccineerd en die een verhoogd risico op infectie hebben (b.v. personen die in gebieden verblijven waar een epidemie ziekte is). Een eenmalige dosis zostervaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van > 60 jaar, ongeacht of zij een eerdere episode van herpes zoster melden. personen met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij er een contra-indicatie of voorzorgsmaatregel voor hun aandoening bestaat. # Er zijn geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar op grond waarvan een aanbeveling kan worden gebaseerd met betrekking tot het gebruik van Hib-vaccin voor oudere kinderen en volwassenen met chronische aandoeningen die gepaard gaan met een verhoogd risico op Hib-ziekte. Dit schema geeft de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan voor de routinematige toepassing van vaccins met een vergunning voor personen van > 19 jaar, vanaf 1 oktober 2007. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, met inbegrip van die welke in de loop van het jaar in de eerste plaats voor reizigers worden gebruikt, kunt u de inserts van de verpakking van de fabrikanten raadplegen en de volledige verklaringen raadplegen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (verkrijgbaar op).

8cc92c6d3daada3c45d2ba6e0632c262cbc74857

cdc

Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Pediatrics, de American Academy of Family Pharmaceutics, en de American Medical Association Summary Dit rapport over de vaccinatie van jongeren (dat wil zeggen personen van 11 tot 21 jaar, zoals gedefinieerd door de American Medical Association and the American Academy of Pediatrics) is een aanvulling op eerdere publicaties (dat wil zeggen MME 1994; 43 1-38; het AAP 1994 Red Book: Report of the Committee on Infectional Diseases; Summary of Policy Recommendations for Permitary Health Examinery, August 1996 from the American Academy of Family Pharmaceutics; en AMA Guidelines for Adolence Preventive Services: Recommendations and Rationality). Dit verslag bevat een nieuwe strategie voor de verbetering van de verstrekking van vaccinatie aan jongeren en andere preventieve diensten. De aanbevelingen voor vaccinatie van jongeren zijn gebaseerd op nieuwe of actuele informatie voor elk vaccin. De meest recente aanbevelingen van ACIP, AAP, AAFP en AMA met betrekking tot specifieke vaccins en de verstrekking van preventieve diensten moeten voor meer informatie worden geraadpleegd. In de Verenigde Staten hebben vaccinatieprogramma's die gericht zijn op baby's en kinderen het voorkomen van veel kinderziektes, voor het voorkomen van vaccins voorkomende ziekten (1 ). Veel jongeren (d.w.z. personen van 11 tot 21 jaar, zoals gedefinieerd door de American Medical Association en de American Academy of Pediatrics) en jonge volwassenen (d.w.z. personen van 22 tot 39 jaar) worden echter nog steeds negatief beïnvloed door ziektes die voorkomen in het vaccin (bijvoorbeeld varicella, hepatitis B, mazelen en rabella), gedeeltelijk omdat vaccinatieprogramma's niet gericht zijn op het verbeteren van de vaccinaties onder jongeren. Het belang van de verbetering van de vaccinatieniveaus voor jongeren en jongeren is onlangs nog benadrukt door veel nationale organisaties (Exhibit 1). Het belang van het verbeteren van de vaccinatieniveaus voor jongeren en het verstrekken van andere preventieve diensten voor jongeren (2,3) heeft met name aangetoond dat AMA en de Health Resources and Services Administration (HRSA) uitgebreide aanbevelingen hebben ingediend die een kader bieden voor de organisatie van de inhoud en de verstrekking van preventieve gezondheidsdiensten (met inbegrip van vaccinaties) voor jongeren (4,5 ). De United States Prevention Services Task Force (USPSTF) heeft bovendien aanbevolen voor specifieke vaccinaties voor jongeren die gebaseerd zijn op leeftijd en risico's van de patiënt (6 ). De aanbevelingen voor vaccinatie van jongeren, goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP), AAP, AAFP en AMA, komen overeen met die van andere groepen die preventieve gezondheidsdiensten voor jongeren bevorderen. Deze aanbevelingen voor de vaccinatie van jongeren werden ontwikkeld om de vaccinatiedekking onder jongeren te verbeteren en gericht te zijn op het instellen van een routinematig bezoek aan zorgverleners (indien van toepassing) voor jongeren van 11 tot 12 jaar. Zo'n bezoek biedt de mogelijkheid voor a) het vaccineren van jongeren die niet eerder met het hepatitis B-vaccin zijn vaccin, het vaccin tegen virusvarcella (indien van toepassing) of de tweede dosis van het mazelen-, bof- en rubellavaccin (MMR) vaccin, b) het geven van een tetanus- en difterie booster (Td) booster, c) het voorschrijven van andere vaccins die aanbevolen kunnen worden voor bepaalde jongeren, en d) het verlenen van andere aanbevolen preventieve diensten. In de Verenigde Staten hebben de meeste mensen die besmet zijn met het hepatitis B-virus (HBV) hun infectie als jonge volwassenen of jongeren opgelopen. HBV wordt voornamelijk overgedragen via seksueel contact, gebruik van injectiemiddelen, regelmatig huishoudelijk contact met een chronisch in- De tweede dosis van het vaccin wordt aanbevolen op leeftijd van 1 maand en de derde dosis (Hep B-3) op leeftijd van 6 maanden. § Adolescenten die nog geen drie doses van het hepatitis B-vaccin hebben gekregen, moeten de reeks op leeftijd van 11 tot 12 jaar beginnen of voltooien. De tweede dosis moet ten minste 1 maand na de eerste dosis worden toegediend, en de derde dosis moet ten minste 4 maanden na de eerste dosis en ten minste 2 maanden na de tweede dosis worden toegediend. Tetanus- en difterietoxoïden, geadsorbeerd, voor gebruik bij volwassenen (Td) wordt aanbevolen op leeftijd van 11 tot 12 jaar indien ten minste 5 jaar zijn verstreken sinds de laatste dosis DTP, DTaP, of difterie- en tetanustoxoïden, geadsorbeerd, voor gebruik bij kinderen (DT). Drie H.-influenza-type b (Hib) geconjugeerde vaccins zijn toegelaten voor gebruik bij kinderen. Indien PedvaxHib ® (Merck & Co.) Haemophilus b conjugaatvaccin (Meningococcen Protein Conjugate) (PRP-OSP) wordt toegediend op leeftijd van 2 en 4 maanden, is een dosis na 6 maanden niet vereist. Na voltooiing van de primaire reeks, kan elk Hib conjugaatvaccin als booster worden gebruikt. † Oraal poliovirusvaccin (OPV) wordt aanbevolen voor de routinematige vaccinatie van zuigelingen. De primaire driedosesreeks voor IPV moet worden gegeven met een minimum interval van 4 weken tussen de eerste en de tweede dosis en 6 maanden tussen de tweede en derde dosis. De tweede dosis van mazelen, bof en rubellavaccin (MMR) wordt routinematig aanbevolen op leeftijd van 4 tot 6 jaar of op leeftijd van 11 tot 12 jaar, maar kan worden toegediend bij elk bezoek dat ten minste 1 maand is verstreken sinds de eerste dosis is ontvangen. ¶ Het vaccin tegen het virus Varicella (Var) kan op elk moment na 12 maanden worden toegediend aan gevoelige kinderen en jongeren. Routine-vaccinatie van jongeren van 11 tot 12 jaar die niet eerder zijn vaccineerd, is een effectieve strategie om de incidentie van HBV-besmetting sneller te verlagen en bij te dragen aan de verwijdering van HBV-overdracht in de Verenigde Staten (3,10 jaar). Het bezoek van jongeren aan de leeftijd van 11 tot 12 jaar geeft de provider de mogelijkheid om bescherming tegen HBV in te stellen voordat de adolescente begint met een hoog risicogedrag. Niet-gevaccineerde jongeren van meer dan 12 jaar die een verhoogd risico lopen op HBV-besmetting, moeten ook worden gevaccineerd (10 jaar). Bovendien beveelt AAP aan dat de providers het hepatitis B-vaccin toe dienen aan alle jongeren voor wie zij diensten verlenen (3 ). Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is alleen bedoeld voor identificatie en betekent niet dat de volksgezondheid of het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Menselijke Hulpdiensten het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen ondersteunen. Bron: Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, American Academy of Pediatrics en American Academy of Family Pharmaceuticals. Gedekt persoon, of beroepsmatige blootstelling. Echter, de bron van besmetting is onbekend voor ongeveer een derde van de personen met acute hepatitis B (8 ). Een uitgebreide vaccinatiestrategie om overdracht van HBV via routinematige vaccinatie van baby's, jongeren van 11 tot 12 jaar en jongeren die een verhoogd risico lopen op HBV-besmetting is aangenomen (37,79,10 ). In de Verenigde Staten hebben demonstratieprojecten op scholen om jongeren te vaccineren tegen hepatitis B een vaccinatiedekking van meer dan 70% bereikt (11(12)(13). De aanhoudende daling van de mazelen in de Verenigde Staten heeft geleid tot een verschuiving van kinderen naar baby's en jonge volwassenen. In de jaren 1990-1994 kwam 47% van de gemelde gevallen voor in personen van 10 jaar of ouder, tegen slechts 10% in 1960-1964 (CDC, niet gepubliceerde gegevens; 17). In de jaren tachtig kwamen er uitbraken van mazelen voor onder scholieren van 98% op scholen met mazelen-infusieniveaus van ≥98% (18). Het primaire vaccintekort werd beschouwd als de belangrijkste factor bij deze uitbraken, waardoor vanaf 1989 een tweedoses-infusieschema voor de mazelen-infusie van leerlingen op lagere scholen, middelbare scholen en hogescholen werd aanbevolen (18(19)(20)). Dit tweedoses-infusieschema biedt bescherming tot ≥98% van de vaccinerende personen. Het beheer van een tweede dosis van MMR op de lagere school (d.w. op leeftijd van 4-6 jaar) of middelbare scholen (d.w.z. vanaf 11-12 jaar) is aanbevolen (21(22))(23)). Aangezien de aanbeveling voor een tweede dosis MMR in 1989 is gedaan, kunnen veel kinderen die vóór 1985 geboren zijn (en sommige kinderen die na 1985 zijn geboren, afhankelijk van het plaatselijke beleid) de tweede dosis vaccin niet hebben gekregen. Het routinematige bezoek aan aanbieders van geneesmiddelen vanaf 11 tot 12 jaar biedt de mogelijkheid om een tweede dosis MMR toe te dienen aan jongeren die na 3 maanden na vaccinatie geen twee doses MMR hebben gekregen op de leeftijd van 12 maanden of ouder. MMR mag niet worden gegeven aan jongeren die zwanger zijn of aan jongeren die overwegen zwanger te worden. Het vaccin is een belangrijke factor voor het bereiken van hoge vaccinatiepercentages bij jongeren. Wanneer het vaccinatieschema wordt onderbroken, hoeft de vaccinreeks niet opnieuw te worden gestart (CDC, niet gepubliceerde gegevens; 16 ) Onderzoek naar "off-schedule" vaccinaties geeft aan dat als de reeks wordt onderbroken na de eerste dosis, de tweede dosis zo snel mogelijk moet worden toegediend, en de tweede en derde dosis moet worden gescheiden met een interval van tenminste 2 maanden. Als alleen de derde dosis wordt uitgesteld, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend. Hoewel boosterdoses van Td met tussenpozen van 10 jaar worden aanbevolen, zijn er geen speciale strategieën ontwikkeld om ervoor te zorgen dat deze aanbeveling volledig ten uitvoer wordt gelegd.In 1991-1994, 191 (95%) van de 201 gemelde gevallen van tetanus in de Verenigde Staten kwamen voor bij personen van 20 jaar of ouder, en 9 (45%) van de 20 gemelde gevallen van difterie kwam voor bij personen van 20 jaar of ouder (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Uit gegevens van een in Minnesota uitgevoerde serostudie bleek dat 62% van de personen tussen 18 en 39 jaar onvoldoende bescherming had tegen difterie (24 jaar). De epidemische difterie is in de Nieuwe Onafhankelijke Staten (NIS) van de voormalige Sovjet-Unie opnieuw op gang gekomen en heeft geleid tot meer dan 47.000 gevallen die in 1994 en > 50.000 in 1995 werden gemeld (CDC, niet gepubliceerde gegevens; 25). Hoewel er in die jaren geen geïmporteerde gevallen in de Verenigde Staten werden gemeld, werden in Europa 20 gevallen van difterie gemeld, en twee gevallen bij Amerikaanse burgers die in de NOS woonden of reisden. Deze dreiging van besmetting onderstreept het belang van een hoge mate van difterie-onschendbaarheid in de VS. Recente gegevens van CDC's National Health and Nutrition Examination Survey (NHANEN III) wezen erop dat de immuniteit voor tetanus varieerde met leeftijd (26 jaar). Bij kinderen van 6 tot 16 jaar had 82% beschermende niveaus van tetanusantitoxine (gedefinieerd als een serumgehalte >0,15 IU per ml). Immuniteit bij personen daalde op leeftijd 9 tot 13 jaar, met 15% tot 36% van deze personen onbeschermd (CDC, niet-gepubliceerde gegevens). Immuniteit varieerde ook omgekeerd met de duur van de laatste tetanus-vaccinatie. Bij kinderen die gemeld werden als vaccin 6 tot 10 jaar vóór het serologisch onderzoek, had 28% geen immuniteit tegen tetanus, vergeleken met 14%, waarvan gemeld werd dat ze vaccineerden vanaf 1 tot 5 jaar voor het onderzoek en 5%, waarvan bekend was dat ze vaccineerden tot 1 jaar vóór het onderzoek (27 jaar). Een Td booster is essentieel om een langdurige immuniteit tegen tetanus te garanderen. Gegevens wijzen erop dat er geen verhoogde kans mag bestaan op ernstige bijwerkingen van Td wanneer de eerste boosterdosis wordt toegediend op leeftijd van 11 tot 12 jaar in plaats van op leeftijd van 14 tot 16 jaar (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Met uitzondering van de Td booster op leeftijd van 11 tot 12 jaar, dienen routinematige boosters om de 10 jaar te worden toegediend. Als een dosis Td is toegediend na ontvangst van het tetanus- en difterie- bevattende vaccin op leeftijd van 4 tot 6 jaar en vóór de routinematige Td booster op leeftijd van 11 tot 12 jaar, dan is de volgende dosis op leeftijd van 11 tot 12 jaar niet geïndiceerd. Voordat het vaccin met het varicellavirus in 1995 beschikbaar kwam, blijven de meeste mensen in de Verenigde Staten gevoelig voor het gebruik van varicella (d.w.z. waterpokken), wat leidt tot een jaarlijkse schatting van 4 miljoen besmettingen. Op dit moment is ongeveer 20% van de jongeren tussen 11 en 12 jaar gevoelig voor varicella (CDC, niet gepubliceerde gegevens). Het aantal complicaties, waaronder de dood, is groter voor personen die een waterpokkenbehandeling krijgen als ze ouder zijn dan 15 jaar. Varicellavirusvaccin moet worden toegediend aan jongeren van 11 tot 12 jaar als ze niet zijn vaccineerd en geen betrouwbare geschiedenis van de waterpokken hebben (7,27,28 jaar). Adolescenten met een hoog risico die jaarlijks een vaccin tegen influenza moeten krijgen, zijn degenen die a) chronische aandoeningen van het longstelsel (met inbegrip van astma) of het cardiovasculaire systeem hebben ondergaan; b) verblijven in chronische zorgvoorzieningen waar mensen van welke leeftijd dan ook die chronische medische aandoeningen hebben; c) gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole aandoeningen(s) (met inbegrip van patiënten met diabetes mellitus), nierdysfunctie, hemoglobinopathie, of immunosuppressie (met inbegrip van personen met een door geneesmiddelen veroorzaakte immunosuppressie); of d) langdurig aspirinetherapie krijgen en daarom gevaar lopen na influenza het syndroom van Reye te krijgen; bovendien moeten jongeren die nauw contact hebben met personen die aan een van deze voorwaarden voldoen of met personen van 65 jaar of ouder worden, jaarlijks een influenzavaccin worden toegediend. infectie. Varicella-vaccin mag niet worden gegeven aan jongeren van wie bekend is dat ze zwanger zijn of aan jongeren die overwegen zwanger te worden binnen de 1 maand na vaccinatie. Vraag de jongeren of ze zwanger zijn, met uitzondering van hen die zeggen dat ze zwanger zijn, en leg de mogelijke effecten van het vaccinvirus op de foetus uit aan de andere vrouwelijke jongeren, zijn aanbevolen voorzorgsmaatregelen. Het gebruik van het vaccin tegen griep bij jongeren van 11 tot 12 jaar kan helpen bij het vaststellen van de jaarlijkse praktijk van de jaarlijkse vaccinatie tegen griep bij personen voor wie dit is aangewezen. De aanbieders moeten het vaccin tegen influenza aan jongeren die regelmatig op bezoek komen, toevertrouwen als vaccinatie is geïndiceerd en als hun bezoek bestemd is voor de periode van het jaar die geschikt is voor de vaccinatie tegen influenza (dwz september-december); deze jongeren moeten een aanvullend bezoek krijgen wanneer ze op een tijdstip van het jaar worden gezien, wanneer vaccinatie niet geïndiceerd is. Ongeveer 340.000 personen van 2 tot 18 jaar hebben chronische ziekten die gepaard gaan met een verhoogd risico op pneumokokkenziekten of de complicaties daarvan en dienen het 23-valente pneumokokkenvaccin te krijgen. Adolescenten die moeten worden vaccineerd, zijn onder andere degenen die een anatomische of functionele asplenie hebben (met inbegrip van sikkelcelziekte), b) nefrotisch syndroom, c) hersenvochtlekkage, of d) aandoeningen die gepaard gaan met immunosuppressiva (met inbegrip van humane immunodeficiëntievirussen). Voor jongeren met het hoogste risico op een ernstige pneumokokkeninfectie en voor hen die een snelle daling van het pneumokokkengehalte kunnen ervaren, wordt aanbevolen opnieuw vaccinatie te gebruiken, mits de eerste dosis van het pneumokokkenvaccin al 5 jaar is verstreken. De mogelijke noodzaak voor volgende doses na hervaccinatie vereist een nader onderzoek. De personen met het hoogste risico en personen die waarschijnlijk een snelle daling van het pneumokokken-antilichaamsniveau zullen hebben, zijn onder meer degenen die a) miltdisfunctie of anatomische asplenia hebben, b) sikkelcelziekte, c) HIV-infectie, d) Hodgkin-ziekte, e) lymfoom, f) multipel myeloom, g) chronische nierfalen, h) nefrotisch syndroom, of i) andere aandoeningen die verband houden met i.v.m. het ondergaan van orgaantransplantatie of het ontvangen van immunosuppressivotherapie). Elk jaar zijn er ongeveer 140.000 mensen in de Verenigde Staten besmet met het hepatitis A-virus (HAV). De meeste gevallen van besmetting met het hepatitis A-virus kunnen worden toegeschreven aan personen die van plan zijn naar een land te reizen of te gaan werken waar een hoge of gemiddelde endemische infectie met het hepatitis A-virus (HAV-virus) bestaat, moeten worden toegediend aan een vaccin tegen hepatitis A of immuunglobuline (29). Voor jongeren die van plan zijn langdurig naar of verblijven in dergelijke gebieden, wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van een vaccin tegen het hepatitis A-virus in plaats van aan een immuunglobuline (29). Bij uitbraken in een dergelijke gemeenschap is de leeftijdsspecifieke ziektecijfers een indirecte indicatie van de leeftijdsgroepen waarin een groot percentage van de groep al eerder immuniteit heeft en dus weinig baat zou hebben bij vaccinatie.Vaak wordt de hoogste leeftijd voor vaccinatie tegen hepatitis A tussen 10 jaar en 15 jaar bereikt. Bovendien moeten jongeren tegen hepatitis A worden vaccineerd als zij een chronische leverziekte hebben, b) er worden stollingsfactoren gebruikt, c) er wordt gebruik gemaakt van illegale injectie- of niet-injecterende geneesmiddelen (d.w.z. als lokale epidemiologische gegevens wijzen op actuele of eerdere uitbraken onder personen die een dergelijke risicobehandeling hebben ondergaan), of d) mannen zijn die seks hebben met mannen. Bij het geplande vaccinatiebezoek aan jongeren van 11 tot 12 jaar kunnen echter meerdere vaccinaties nodig zijn (d.w.z. vier of meer) en de provider kan ervoor kiezen om tijdens hetzelfde bezoek niet alle aangegeven vaccins toe te dienen. In deze omstandigheden kan de provider de voorkeur geven aan de vaccins die de adolescent tijdens het bezoek moet geven en de adolescent voor een of meerdere terugkeerbezoeken inplannen. De factoren die bij dit besluit in aanmerking moeten worden genomen zijn onder meer de vaccins die meerdere doses vereisen, die een onmiddellijke bedreiging vormen voor de adolescent, en of de adolescent waarschijnlijk terugkeert voor geplande bezoeken. De vaccinatiestatus is niet beschikbaar op het moment van het bezoek, de volgende strategie wordt aanbevolen in afwachting van de documentatie: a) voor de volgens de wet of regelgeving voorgeschreven vaccinaties waaraan de adolescent vroeger onderworpen was, aannemen dat de adolescent is vaccineerd (tenzij de vereiste vaccinaties niet zijn toegediend voor religieuze, filosofische of medische redenen) en deze vaccinaties tegenhouden; en b) deze vaccins beheren die de adolescent voorheen niet onderworpen waren aan de wet of regelgeving. De aanbevelingen voor het gebruik van elk vaccin zijn echter zodanig gewijzigd dat de leeftijd waarop de eerste Td booster wordt toegediend, kan worden verlaagd van 14 tot 16 jaar tot 11-12 jaar (21)(22)(23). De algemene aanbevelingen en vaccinspecifieke aanbevelingen voor de providers zijn als volgt: # Algemene aanbevelingen - Stel een bezoek vast aan aanbieders van jongeren van 11 tot 12 jaar om te screenen op vaccinatietekorten, en dien de vermelde vaccins toe die niet zijn ontvangen (tabel 1). Tijdens het eerste bezoek worden de benodigde doses vaccin vastgesteld die tijdens het eerste bezoek niet worden toegediend. Zorg voor andere aangegeven preventieve diensten tijdens dit en alle andere bezoeken. - Controleer de vaccinatiestatus van jongeren bij elk volgend bezoek aan de providers en corrigeer eventuele tekortkomingen, waaronder die welke verband houden met de driedoses-series van hepatitis B-vaccins. Zorg ervoor dat de reeks wordt voltooid door de vaccinaties te plannen die nodig zijn en door een vervolg te geven aan de jongeren die deze geplande vaccinaties niet hebben gekregen. Daarnaast moeten jongeren van > 12 jaar die een verhoogd risico lopen op HBV-besmetting worden vaccineerd. - MMR (tweede dosis) Dien de tweede dosis MMR toe aan jongeren die geen twee doses MMR hebben gekregen op de leeftijd van > 12 maanden. - Td booster. Dien een boosterdosis Td-vaccin toe aan jongeren van 11 tot 12 jaar of 14 tot 16 jaar indien zij de primaire reeks vaccinaties hebben gekregen en indien er geen dosis is ontvangen in de voorafgaande 5 jaar. Dien het vaccin toe aan jongeren van 11 tot 12 jaar die geen betrouwbare voorgeschiedenis van waterpokken hebben en die niet zijn vaccineerd met het vaccin tegen het virus van het virus van Varicella. - Influenzavaccin.

388c190233fb50a84f78521c909ab80422b2baa9

cdc

Momenteel is er alleen sprake van blootstelling aan chryseen als geïsoleerde chemische stof in specifieke beroepen, zoals chryseensynthese, laboratoriumproperimentering en eventueel in de synthese van antrachinonvatkleurstoffen, maar chryseen en derivaten daarvan, zoals bepaalde methylchryseenisomeren, samen met honderden andere polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAH's), worden gevormd tijdens de pyrolyse van organische stoffen en kunnen voorkomen in elke beroepsomgeving waar dit proces plaatsvindt, terwijl wordt gesuggereerd dat 700 C de optimale pyrolytische temperatuur is voor de vorming van polycyclische koolwaterstoffen, andere factoren zoals de chemische en fysieke aard van het pyrolysatief materiaal, de aanwezigheid of afwezigheid van zuurstof, en de periode waarin de stof wordt pyrolystisch bepaald, waarbij ook de hoeveelheden en de mengsel van verschillende PAHE's worden gevormd. Chryseen is aangetroffen in veel materialen die het gevolg zijn van of worden gebruikt in industriële processen. Er is een aantal experimentele dieronderzoeken uitgevoerd met het oog op de beoordeling van de carcinogeniteit van chryseen, met uiteenlopende resultaten: toen drie 100 g chryseen toegediend werd via een subcutane (s.c.) injectie aan pasgeboren muizen, werd een verhoogde incidentie van levertumoren waargenomen, maar de toename was niet statistisch significant. Marginale resultaten werden verkregen bij de injectie van muizen (s.c.) met 1 mg chryseen in arachisolie, eenmaal per week, gedurende 10 weken. Tumoren ontwikkelden zich ook na het gebruik van chryseen (1%-oplossing in aceton) op de geschoren ruggen van muizen. Chrysene lijkt een sterker kankerverwekkend effect te hebben wanneer het wordt gebruikt als een stof die "volledig" kankerverwekkende stof is, bijvoorbeeld wanneer de geschoren ruggen van elk van de 20 muizen na 20 weken met tien doses van 0,1 mg chryseen (elk in 0,1 ml aceton) zijn beschilderd, gevolgd door behandeling met tetradecanoylphorbolacetaat (TPA) 11 van de 18 overlevende muizen na 20 weken. Er is ook aangetoond dat sommige methylchryseen-isomeren kankerverwekkend zijn: er is gemeld dat zij een sterk "volledige" kankerverwekkend zijn, evenals een sterkere tumorinitiator dan chryseen. Epidemiologisch bewijs voor de carcinogeniteit van chryseen als geïsoleerde chemische stof is niet voorhanden, maar bepaalde industriegebonden materialen die veel PH-houdende stoffen bevatten, waaronder chryseen en de methylderivaten daarvan, Chryseen kunnen onbedoeld worden geproduceerd in talrijke industriële processen waarbij organische stoffen pyrolysatie plaatsvinden. Hoewel er op dit moment geen milieulimiet voor chryseen wordt aanbevolen, wordt informatie over de analysemethodologie in deze herziening opgenomen. De meeste methoden voor de identificatie en kwantitatieve bepaling van chryseen omvatten verschillende vormen van chromatografie en spectrometrie. Het aantal blootgestelde werknemers is klein ten opzichte van het aantal werknemers dat is blootgesteld aan chryseen admixed met andere PAK's in industriële processen die de pyrolyse van organische stoffen veroorzaken. Dit neemt niet weg dat er nu voldoende hoeveelheden chryseen kunnen worden gebruikt om bezorgdheid te wekken over de biologische effecten die door deze chemische stof worden uitgeoefend. A. Arbeidsomgevingen De PAK's zijn misschien wel de meest voorkomende van de kankerverwekkende stoffen die in de atmosfeer zijn aangetroffen. Chrysene komt, samen met andere PAK's, het vaakst voor als adsórbaat op luchtdeeltjes die het gevolg zijn van de pyrolysatie van koolstofhoudende stoffen (Filatova et al., 1972). Chryseen wordt soms aangetroffen als damp. De opbrengst van chryseen kan worden beïnvloed door de chemische en fysieke aard van de ge pyrolyseerde verbinding, de pyrolysatie temperatuur, de aanwezigheid of afwezigheid van voldoende zuurstof voor volledige verbranding, en de periode waarin de verbinding aan warmte wordt blootgesteld. Experimentele bepalingen hebben aangetoond dat de optimale temperatuur van de PAH-formatie rond 700 C (Masuda et al., 1967) is. Cleary, 1963Qazi and Nau, 1975Cleary, 1963Rhee and Bratzler, 1968 Lijinsky et al., 1963Lijinsky and Raha, 1961Filatova et al., 1972Tye et al., 1966Hendrickson e.a., 1963Falk et al., 1951.Tenzij anders vermeld, verwijzen de eenheden (ppm) naar delen van chryseen per miljoen delen van bronmateriaal die als gewicht/gewichtsverhouding worden genomen. Op dit moment is men van mening dat blootstelling aan chryseen als geïsoleerde chemische stof slechts in bepaalde beroepen plaatsvindt, dat wil zeggen in de chryseenindustrie, in de experimenten in het laboratorium, en misschien ook in de synthese van anthrauinonevatkleurstoffen. Holbro (1953) stelde voor chryseen te gebruiken als grondstof voor de synthese van kleurstoffen, met name van anthraïnenvatkleurstoffen, waaraan de resultaten van zijn onderzoek hebben aangetoond dat chryseen gunstige eigenschappen heeft ten aanzien van "affiniteit, schaduw en vastheid", terwijl het toepassingsgebied van dit verslag in de eerste plaats beperkt is tot chryseen als geïsoleerde chemische stof, terwijl het voorkomen ervan met andere PH's's in een breed scala aan beroepsomgevingen niet buiten beschouwing kan worden gelaten. De volgende lijst van beroepsgebieden, waar werknemers blootgesteld zijn aan chryseen en andere PAH's, wordt ingedeeld in categorieën van niet-stationaire en niet-stationaire puntbronnen: de eerste heeft betrekking op operaties op plaatsen waar technische controles zouden kunnen worden verwacht om de blootstelling van werknemers aanzienlijk te verminderen, en de laatste heeft betrekking op operaties buiten of buiten waar technische controles moeilijker kunnen zijn. In het laatste geval zou echter verwacht kunnen worden dat natuurlijke factoren (wind, etc.) zouden bijdragen tot vermindering van de blootstelling van werknemers. In Sydney, Australië, heeft een 12 maanden durende studie van het gehalte aan vluchtige deeltjes in de omgeving van de PAK's chryseen aangetoond bij concentraties van 0,0002 tot 0,0065 (u)g/cu m van lucht (Cleary and Sullivan, 1965). Chryseen werd aangetroffen in de atmosfeer van Buffalo, New York, in concentraties van 0,082-0.116 (u)g/cu m van lucht, en in samengestelde monsters uit de lucht van stedelijke Cincinnati, Ohio bij concentraties van 0,0032 en 0,006 (u)g/cu m van lucht Cclnee et al., 1967). Er zijn studies uitgevoerd om de bijdrage van de benzinemotor aan de luchtspiegel van de PAH's vast te stellen. Er is vastgesteld dat de uitlaatgassen van benzinemotoren 175 ppm chryseen bevatten (Hoffman and Wynder, 1962). In een ander onderzoek werden de PAK-emissies van diesel- en benzinevoertuigen vergeleken (Sullivan and Cleary, 1964) en chryseen werd aangetroffen in een dieselverkeersgebied met een concentratie van 0,0032 (u)g/cu m lucht; in het benzineverkeer werd chryseen aangetroffen in een concentratie van 0,0004 (u)g/cu m lucht. Naast de vaststelling van chryseen in de lucht is ook de aanwezigheid van chryseen in de bodem en in het water aangetoond, hoewel er weinig kwantitatieve gegevens beschikbaar zijn, chryseen is aangetroffen in de bodems van het platteland van Massachusetts en Connecticut (Blumer, 1961) en in putten, rivieren, meren en bodems in Duitsland (Borneff, 1964; Borneff en Kunte, 1965). Een onderzoeker heeft uitgewezen dat chryseen en andere PAK's in landelijke bodems niet afkomstig zijn van neerslag uit vervuilde lucht, maar veeleer van de natuurlijke pyrolytische omzetting van plantaardige organische stoffen in turf en bruinkool, of dat zij zich daarentegen voordoen als metabolieten van organismen die in de bodem leven (Blumer, 1961). Chryseen is ook aangetroffen in bepaalde levensmiddelen: gebrande koffie (Kuratsune and Hueper, 1960), spinazie en tomaten (Grimmer and Hildebrand, 1965), bakkersgist (Grimmer and Wilhelm, 1969), "vloeibare rook" (Lijinsky and Shubik, 1965), rookham en gebarbecued rundvlees (Malanoski et al., 1968), houtskoolgeboorte en kip (Lijinsky and Ross, 1967) en elektrisch gebromde vis (Masuda et al., 1966). Van bijzonder belang is het voorkomen van chryseen in sigarettenrookcondensaat. Chrysene is aangetroffen in sigarettencondensaat in een concentratie van 0,06 (u) g per 100 sigaretten (Van Duuren, 1958). Sigarinerook kan een significante toename van de totale blootstelling aan chryseen veroorzaken, zowel in het algemeen milieu als in het werkmilieu. A. Toxische effecten bij dieren Schmid et al. (1967) gebruikten sterfte- en lichaams- en orgaangewichtsveranderingen bij muizen als maat voor chryseentoxiciteit. Elk van de 10 mannelijke AKR- en 10 mannelijke C57BL/6-muizen kreeg een enkele i.p. injectie van 7,5 mg chryseen opgelost in 1 ml sesamolie. Alle dieren leefden na 20 dagen van observatie waarbij ze werden gedood. Autopsies toonden aan dat geen van de muizen enig significante verandering in lichaam, milt of thymusgewicht had ervaren. Gershbein (1958) testte de effecten van chryseen op de leverregeneratie bij gedeeltelijk gehepatamineerde volwassen mannelijke Sprague-dawley-ratten. Single s.c. injecties van 12,0 mg chryseen in pindaolie werden dagelijks gedurende de 11daagse testperiode gegeven aan elke rat (320 mg/kg Lichaamsgewicht). Deze behandeling veroorzaakte geen significante verandering in de mate van leverregeneratie ten opzichte van die in de desbetreffende controles. Bernheim et al. (1953) ontdekte dat een 0,3%-oplossing chryseen in benzeen, bij geschilderde op de huid van witte muizen, de door vetzuurperoxide veroorzaakte thiobarM -.ric acid-color ontwikkeling aan de epiderale kant, maar niet in het onderhuidse vet. De meeste van deze studies zijn uitgevoerd met muizen, en verschillende onderzoekers hebben chryseen omschreven als een zwak kankerverwekkend middel (Wynder en Hoffman, 1959); een "initiator" voor kanker (Hoffman et al., 1974); een "incomplete" kankerverwekkend middel (Horton en Christian, 1974); en als "initiator" voor kanker" (Huggins et al., 1964 weken; 9 hadden levertumors (1 daarvan was meervoudig) en 4 muizen hadden longtumors (1 daarvan was er meervoudig); de onderzoekers hebben vastgesteld dat chryseen een actievere tumoxe leek te zijn, en dat de incidentie van levertumors hoger was dan die in de controles, terwijl de protaminen dit niet deden, en dat noch de choysenene, noch de choquerus had invloed op de incidentie van longtumors. De verhoogde incidentie van levertumoren na blootstelling aan chryseen was echter niet statistisch significant (P=0,05). De onderzoekers hebben deze resultaten toegeschreven aan de remming van de vetzuuroxidering, waarbij zij hebben vastgesteld dat geoxideerde vetzuren effectievere inhibitoren zijn van bepaalde enzymen en van de groei van bacteriën dan de overeenkomstige niet-geoxideerde zuren, zodat een kankerverwekkend, door het remmen van de vorming van peroxide, gunstige voorwaarden voor de groei kan opleveren. Boyland en Sims (1967) hebben een soortgelijk experiment met chryseen en chryseen (5,6 oxide) uitgevoerd (tabel II.B.). C57 zwarte muizen, 120 dagen oud, werden gedurende 10 weken geïnjecteerd met 1,0 ml suspensies van arachisolie die 1,0 mg chryseen of chryseen 5,6 oxide bevatten, een keer per week, gedurende 10 weken. Een derde groep, gegeven alleen arachisolie, diende als controlebehandeling. Na een observatieperiode van 60 tot 80 weken, ontwikkelden 2 van de 20 chryseen behandelde muizen die op het moment van de waarneming van de eerste tumor overleefden (het oorspronkelijke aantal behandelde dieren werd niet vermeld) een tumor op de plaats van injectie. De onderzoekers kwamen tot de conclusie dat de moederFAH een actievere tumorigen was, dat geen van de controledieren een tumor had. Van de door de actieve stoffen veroorzaakte tumoren was ongeveer 80% spindel-celsarcomen, ongeveer 12% pleomorfe sarcomen en ongeveer 8% was plaveiselcelcarcinomen. Wynder en Hoffman (1959) gebruikten een 1%-oplossing van chryseen in aceton op de rug van vrouwelijke Zwitserse (Millerton) muizen, drie maal per week tot het laatste dier stierf (soms in de 13e maand van de behandeling). Negen van de oorspronkelijke 20 dieren hadden papillomas ontwikkeld en 8 hadden carcinomen ontwikkeld, waarbij de eerste tumor na 8 maanden behandeling ontstond. Van de oorspronkelijke gegevens is het niet mogelijk om met exactitude het aantal dieren met zowel papillomas als carcinomen vast te stellen. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat chryseen als "initiator" voor kanker kan dienen. Hoffman et al. (1974) hebben de tumor-initierende werking van chryseen en van zes van de zes methylderivaten onderzocht. De zuiverheiden van de teststoffen waren groter dan 99,9 %. Tien doses van 0,1 ml aceton elk bevattende 0,1 mg van de testPAH (absolute dosis, 1,0 mg) werden op andere dagen op de geschoren ruggen van elk van de 20 Zwitserse albino muizen (Ha/ICR/Mil) toegepast. De toepassing van de "promoting" stof, tetradecanoylphorbolacetaat (TPA) werd gestart 10 dagen na de laatste behandeling met PAH. TPA, in doses van 2,5 (u) g in 0,1 ml aceton, werd gedurende 20 weken toegepast voor de totale dosis van 0,81 mg. Na 20 weken TPA-behandelingen hadden 11 van de 18 overlevende muizen in totaal 19 tumoren. De 3M-en vooral de 5-Methylchryseen waren nog sterkere tumorinitiatoren dan chryseen, 14 van de 20 overlevende muizen hadden in totaal 26 tumoren en 17 van de 20 overlevende muizen in totaal respectievelijk 96 tumoren. Elke stof werd gelijktijdig gebioassayeerd voor "volledige" carcinogeniteit bij muizen van dezelfde stam en hetzelfde geslacht. Oplossingen van 0,1 mg van elk materiaal in 0,1 ml aceton werden onder identieke omstandigheden toegepast op de geschoren ruggen van de dieren, drie maal per week voor de duur van het experiment. Na 30 weken vertoonde 5-Methylchryseen een hoge kankerverwekkende activiteit. Volgens de onderzoekers waren er geen kwantitatieve gegevens voor chryseen en het controlemiddel. Hecht et al. (1976) testte ook 5-methylchryseen op "volledige" carcinogeniteit via twee routes. Tien s.c. injecties van 0,05 mg 5methylchryseen in trioctanoïne (0,1 ml elk) werden gegeven aan elk van de 25 mannelijke C-57 zwarte muizen met intervallen van 2 weken, waarna de dieren gedurende 32 weken werden waargenomen. Deze blootstelling aan 5-methylchryseen resulteerde in 24 fibrosarcomen bij 22 dieren, waarbij de eerste tumor na 25 weken verscheen. De auteurs hebben chryseen als "onvolledig" kankerverwekkend ingedeeld, dat wil zeggen dat de co-kankerverwekkende werking van een sterk "volledig" kankerverwekkend is. Steiner en Falk (1951) onderzochten de kankerverwekkende werking van chryseen in combinatie met 1,2-benzanemie (tabel II.F.) De werking van chryseen en 1,2-benzanemie werd voor het eerst apart getest. Vijftig C57 zwarte muizen, 3-4 maanden oud en in ongeveer evenveel aantallen mannen en vrouwen, werden s.c. geïnjecteerd met 5,0 mg chryseen in 0,5 cc tricapryline. Er was een totaal van 4 sarcomen op injectieplaats onder de 24 overlevende muizen voor een tumorale incidentie van 16,6% vergeleken met 1,3 % tumoren in de tricapryline controles en een zero-incidentie in de niet-injectieve controles. Daarna werd een gemengde oplossing van de twee PAH's (2,5 mg elk) in tricapryline op een vergelijkbare manier aan elk van de 50 muizen toegediend. De incidentie van deze dosis was 44,1%, omdat deze incidentie iets groter was dan de sommatie van de individuele responsen bij volledige doses, hebben de onderzoekers geconcludeerd dat de resultaten zowel symbolisch als synergistisch waren. Bovendien bleek dat een 0,15%-oplossing van chryseen in decahydronaftaleen (Decalin), een "niet-kankerverwekkend" middel, op de rug van 20 C3H mannelijke muizen (60 (u) doses, 2 x week), na 76 weken behandeling een papilloma in 1 van 12 overlevende dieren veroorzaakte (tabel II.E.). Toen chryseen echter werd toegepast in een 0,15%-oplossing met een 50:50 Decalin: n-dodecane-mix (een bekend co-kankerverwekkend mengsel) op de rug van respectievelijk 20 muizen, 12 en 5 van de 19 overlevende dieren, ontwikkelden respectievelijk In een andere groep van proefdieren, meervoudig doses chryseen (15 mg x 16 dagen) gedurende een periode die i.v. injecties van 7,12-DMBA sterk verminderde de incidentie van mammaire tumoren (60% vs 100%). Riegel et al. (1951) schilderde een mengsel van chryseen (15%) en methylcholanthene (15%) in aceton op de geschoren rug van CF1-muizen (0,02 ml van de testoplossing), gedurende 31 weken, vergeleken met die van methylcholanthene (15% in aceton) alleen. weken. In een vervolgonderzoek van Steiner (1955) toonde een mengeling van de "sterke" kankerverwekkende 1,2,5,6-dibenzanthrene met chryseen, bij behandeling met ongeveer 50 C57BL-muizen, geen significante additiviteit van effecten, dat wil zeggen dat het voorkomen van tumoren hetzelfde was als bij elk middel alleen, en de onderzoeker stelde zich de vraag of er geen daadwerkelijke remming van de tumorigenese was geweest. Huggins et al. (1964) probeerde elk remmend effect van chryseen op de werking van een krachtiger kankerverwekkende stof op te sporen. Bij deze experimenten, 2 mg i.v. injecties van 7,12-dimethylbenz(a) antraceen (7,12-DMBA) werden op dag 50, 53, en 56 van hun leven toegediend. Naast de positieve resultaten van de tests bij dieren, kan indirect bewijs voor de carcinogeniteit van chryseen worden afgeleid uit de resultaten met twee verschillende in-vitro-testsystemen. McCann et al. (1975) meldt dat zowel chryseen als chryseen-5,6-oxide mutageen waren in de Ames-test. Deze test maakt gebruik van het organisme, Salmonella typhimurium, om de schade aan het DNA aan te geven, en van de leverextracten van zoogdieren voor de metabole activatie van de teststof. Chryseen werd getest op stam TA100 en resulteerde in 38 returnants per nanomole. De onderzoekers stelden vast dat de relatie tussen de.mutagenic potentie van een stof op een bepaalde stam met het algehele mutagene potentieel van deze stof op DNA in het algemeen, en op kankerverwekkend potentie, nog steeds vastgesteld moest worden. Huberman et al. (1972) testte de effecten van chryseen (15,0 (u) g/ml) per 4 uur) op embryocellen van Syrische hamster in cultuur en vond definitieve dosisafhankelijke verhogingen in het aantal "maligne" omzettingen in cellen in blootgestelde cellen. U)g/ml) was nog actiever bij de productie van transformaties, er werd een soortgelijke relatie tussen andere PAH's en de andere PAH's waargenomen, en omdat aangetoond was dat dergelijke ondoordringbare stoffen metabole tussenproducten van PAH's waren, stelden de onderzoekers voor dat de ondoordringbare stoffen mogelijk de uiteindelijke kankerverwekkende vormen zijn van tenminste die PAH's die geen actieve methylgroepen bevatten. De gemiddelde latente periodes werden berekend vanaf de dag dat het schilderen met het mengsel werd begonnen. Uit deze resultaten bleek dat chryseen geen significante remmende werking had op de carcinogeniteit van methylcholanthrene. Soortgelijke toepassingen van 0,20% chryseen in aceton tot 20 muizen resulteerden in één tumor bij 16 overlevenden op 31 weken. In een follow-up van de 1972 studie van Huberman et al., testten Huberman en Sachs (1976) chryseen, in de aanwezigheid van enzymen die nodig waren voor de metabole activatie, op Chinese hamstercellen in cultuur (8 dagen behandeling op 1(u)g/ml/dag). Chryseen vertoonde een verwaarloosbaar mutagene activiteit (9 mutanten voor chryseen vs 6 mutanten voor alleen solvenant, per 10.000 overlevende cellen). Volgens andere onderzoekers betekent het primaire proces van kanker-inductie (PHA's) binding aan een cellulaire component, bijvoorbeeld aan DNA, ENA, of eiwit, in het K-gebied van de PAH (Raha et al. 1973). De K-regio van een PAH is doorgaans een zeer reactief gebied. Experimenteel gemeten bindings lengtes, chemische reactivity, valence-bond en moleculaire orbitale berekeningen zijn het er allemaal over eens dat er een hogere elektronendichtheid aan de Kregio wordt toegekend dan aan enige andere binding in het PAH-molecule (Herndon, 1973). Het voorkomen van een biologisch effect houdt nauw verband met de fysieke eigenschappen van het deeltje. De grootte van de deeltjes bepaalt vooral de mate waarin de tracheobronchiaalboom in de lucht wordt gedrongen, waarbij de aërodynamische deeltjes van 0,5 tot 2,0 micron (Kotin en Falk, 1964) maximaal worden vastgehouden. De inname en de absorptie van de huid moeten ook worden beschouwd als mogelijke blootstellingsroutes. Verder dient te worden opgemerkt dat kleine hoeveelheden chryseenhoudende deeltjes kunnen worden opgenomen na inademing als deeltjes en mucosa uit de bronchiale boom (Hill et al., 1972). In de literatuur zijn geen epidemiologische studies naar de carcinogeniteit van chryseen als zodanig gepubliceerd, en daarom moet het kankerverwekkende potentieel van chryseen bij de mens worden geschat op basis van dieronderzoek of afgeleid worden uit ervaringen met gemengde blootstelling aan chryseen en andere PAH's. Hoewel het duidelijk is dat blootstelling aan PAH's gepaard gaat met een verhoogd risico voor zowel long- als huidkanker bij de mens, kan de relatieve bijdrage van bepaalde generalisaties worden gemaakt met betrekking tot de tumorgenetische potentie van chryseen. Bijvoorbeeld, de tumorgenetische potentie lijkt op een dosisafhankelijke wijze te verschillen. Grote doses en herhaalde toepassingen, evenals langdurige introductieperiodes, zijn meestal nodig om significante gevallen van tumorigenese te verkrijgen, waardoor veel onderzoekers chryseen als "zwak" kankerverwekkend kunnen classificeren. Verder lijkt het erop dat chryseen een groter effect kan hebben wanneer zij optreden in combinatie met andere, krachtigere' middelen, dat wil zeggen, als een tumor-initiator, een synergist, of een "onvolledige" kankerverwekkende, versterkende tumorvorming, maar zonder de capaciteit voor complete carcinogenese. De tests op cellen van zoogdieren in cultuur hebben ook tegenstrijdige resultaten opgeleverd: sommige onderzoeken hebben aangetoond dat chryseen kwaadaardige vormen kan veroorzaken op een dosisafhankelijke manier, terwijl anderen hebben aangetoond dat het een verwaarloosbaar effect heeft. Bij microbiële tests is chryseen echter mutageen gebleken. De methylderivaten van Chrysene en bepaalde van hun oleo's hebben een kankerverwekkend potentieel. Het 5,6 oxide van chryseen (een monobasisch) bleek echter minder actief te zijn dan chryseen in in in in-vivotests, maar in in in-vitrotests op zoogdiercellen en in microbiële analyses werd het converse gezien. Een mogelijke verklaring voor het kankerverwekkend vermogen van deze verbinding kan zijn gelegen in de vorming van een koolstofion op de methylgroep (Marquadt et al., 1972). Er zijn verschillende mogelijke verklaringen voor het gebrek aan ondoordringbare activiteit in vivo in vergelijking met in-vitro. Bijvoorbeeld, vanwege de oplosbaarheid en andere factoren kunnen de ondoordringbare stoffen minder in staat zijn om de cel in te gaan (Boyland en Sims, 1967), of mogelijk kan de hoge chemische reactiviteit van dergelijke ondoordringbare stoffen ertoe leiden dat ze niet specifiek reageren in weefsels (met extracellulaire keratine en andere moleculen) en dus uitgeput raken voordat ze worden bereikt en reageren met intracellulaire doelmamolecules (Huberman et al., 1972). Er zijn dus aanwijzingen dat chryseen en derivaten kankerverwekkend zijn. Er is aanvullend onderzoek nodig om de aard en omvang van de kankerverwekkende werking van chryseen en de mechanismen voor het uitoefenen van dergelijke effecten op te helderen. Er zijn geen experimentele studies gevonden in de literatuur over het inademen van chryseen als adsóraat op luchtdeeltjes, dat wil zeggen de wijze van binnenkomst die een van de meest denkbare blootstellingsroutes is. Verder, en vooral, moet worden opgemerkt dat vroegtijdige studies die negatieve resultaten hebben opgeleverd voor chryseen zeer waarschijnlijk ontoereikende aantallen dieren gebruikten met onvoldoende observatieperiodes (Steiner and Falk, 1951, 1951, H. Facturering en beschikbaarheid van dossiers Werkgevers moeten nauwkeurige gegevens bijhouden van (1) alle metingen die genomen zijn om de blootstelling van werknemers aan chryseen te bepalen, (2) metingen die de doelmatigheid van mechanische ventilatie aantonen, en 3) alle gegevens die verkregen zijn uit medische onderzoeken die relevant zijn voor chryseene blootstelling. Voor het geval NIOSH in de toekomst een dergelijke grenswaarde zou moeten vaststellen (voor chryseen of voor de algemene klasse van PH's), zou er echter een gevalideerde bemonsterings- en analyseprocedure nodig zijn. NIOSH heeft een bemonsteringsmethode voor chryseen niet gevalideerd. Chryseen wordt gewoonlijk aangetroffen als luchtverontreinigende stof (meestal geadsorbeerd op luchtdeeltjes, maar soms als damp) samen met talrijke andere PAH's en derivaten daarvan. Wanneer chryseen als vaste stof wordt aangetroffen of geadsorbeerd op vaste deeltjes, een bemonsteringsmethode die vergelijkbaar is met die welke beschreven wordt in de beroepsnorm voor de emissies van coke-oven (29 CFR 1910.1029). NIOSH heeft een specifieke analysemethode voor chryseen niet gevalideerd. De keuze van een bepaalde methode hangt af van de bron van de monsters, van de hoeveelheid ingezamelde hoeveelheden, van de tijd, van financiële beperkingen of persoonlijke voorkeuren. De beroepsnorm voor de emissies van de cokesoven (29 CFR 1910(29 CFR.1029) maakt gebruik van de in benzeen aanwezige fractie van de totale deeltjes (BSFTPM) als indicator voor de blootstelling van werknemers aan de PAH's. Deze procedure maakt echter geen onderscheid tussen afzonderlijke PAH's. Om individuele PAH's te identificeren en te kwantificeren, moeten ze eerst gescheiden worden van alle verstorende stoffen waarmee ze voorkomen.

e7104f53fd20ee318f54e6b2d19962ac48b4c778

cdc

Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) publiceert jaarlijks een vaccinatieschema voor personen van 0 tot en met 18 jaar, waarin aanbevelingen worden samengevat voor momenteel goedgekeurde vaccins voor kinderen van 18 jaar en jonger, en bevat aanbevelingen in werking vanaf 15 december 2009. Wijzigingen in het vorige schema (1) omvatten het volgende: De verklaring over het gebruik van combinatievaccins in de inleidende paragraaf is gewijzigd in overeenstemming met de herziene aanbeveling van het ACIP over deze kwestie. De laatste dosis in de reeks van het geïnactiveerd poliovirusvaccin wordt nu aanbevolen toe te dienen op of na de vierde verjaardag en ten minste zes maanden na de vorige dosis. Voetnoten voor humaan papillomavirus (HPV) vaccin zijn zodanig gewijzigd dat ook 1) de beschikbaarheid van en aanbevelingen voor bivalent HPV-vaccin, en 2) een permissieve aanbeveling voor het gebruik van viervoudig HPV-vaccin aan mannen van 9 tot 18 jaar om de kans op genitale wrat te verminderen. Geen 4. CDC. Bijgewerkte aanbeveling van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) voor hervaccinatie van personen met een langdurig verhoogd risico voor meningokokkenziekte (MMWR 2009);58:1042-33. 5. CDC. ACIP voorlopige aanbevelingen voor HPV-vaccin. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2009. Verkrijgbaar op. Accessed December 23, 2009 6. American Academy of Pediatrics. Actieve en passieve vaccinatie. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. 2009 rood boek: rapport van het Comité voor besmettelijke ziekten. 28ste ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Politicstics; 2009. Aanbevolen vaccinatieschema's voor personen van 0 tot en met 18 jaar - Verenigde Staten, 2010. MMWR 201058(51&52).) Dit schema bevat al vanaf 15 december 2009 aanbevelingen. Elke dosis die niet op de aanbevolen leeftijd wordt toegediend, moet worden toegediend op een volgend bezoek, indien dit mogelijk is. Zuigelingen van HBsAg-positieve moeders moeten worden getest op HBsAg en antilichaam tegen HBsAG 1 tot 2 maanden na voltooiing van ten minste 3 doses van de HepB-serie, op 9 tot 18 maanden (over het algemeen bij het volgende well-child-bezoek). Toediening van 4 doses HepB aan zuigelingen is toegestaan wanneer een combinatievaccin met HepB na de bevalling wordt toegediend. De vierde dosis mag niet eerder worden toegediend dan 24 weken. Dien de eerste dosis toe op de leeftijd van 6 tot en met 14 weken (maximale leeftijd: 14 weken 6 dagen); vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken 0 dagen of ouder; de maximale leeftijd voor de laatste dosis in de reeks is 8 maanden 0 dagen Als Rotarix wordt toegediend op leeftijd van 2 en 4 maanden, is een dosis op 6 maanden niet geïndiceerd. 3. Difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussisvaccin (DTaP) (Minimumleeftijd: 6 weken) De vierde dosis kan al vanaf 12 maanden worden toegediend, mits deze tenminste 6 maanden is verstreken sinds de derde dosis. TriHiBit (DTaP/Hib) en Hiberix (PRP-T) mogen niet worden gebruikt voor doses van 2, 4 of 6 maanden voor de primaire reeks, maar kunnen worden gebruikt als definitieve dosis bij kinderen van 12 maanden tot en met 4 jaar. Kinderen van 2 tot en met 6 jaar die TIV hebben gekregen, moeten 0,25 ml krijgen als ze 6 tot en met 35 maanden of 0,5 ml indien ze 3 jaar of ouder zijn. De laatste dosis in de reeks moet worden toegediend op of na de vierde verjaardag en ten minste 6 maanden na de vorige dosis. Als er 4 doses worden toegediend vóór de leeftijd van 4 jaar, dient een vijfde dosis te worden toegediend op de leeftijd van 4 tot en met 6 jaar. Zie MMWR 2009;58(30):829--30. # Influenzavaccin (seizoensgebonden leeftijd van 2 tot en met 6 jaar) (Minimum leeftijd: 6 maanden voor trivalent geïnactiveerd vaccin tegen influenza; 2 jaar voor levend, verzwakt vaccin tegen influenza) Jaarlijks worden toegediend aan kinderen van 6 maanden tot en met 18 jaar. Dien 2 doses toe (tenminste 4 weken apart) aan kinderen jonger dan 9 jaar die voor het eerst een vaccin tegen griep krijgen of die voor het eerst in het vorige griepseizoen voor het eerst zijn vaccineerden, maar slechts 1 dosis kregen. Voor aanbevelingen voor gebruik van het vaccin tegen influenza A (H1N1) 2009 zie MMDR 2009; 58(Nr. 10); # Mazelen, bof en rubellavaccin (MRM) (Minimumleeftijd: 12 maanden) Dien de tweede dosis routinematig toe op leeftijd van 4 tot 6 jaar. De tweede dosis mag echter worden toegediend vóór leeftijd 4, mits er tenminste 28 dagen zijn verstreken sinds de eerste dosis. 9. Voor kinderen van 12 maanden tot en met 12 jaar is het minimum tussen de doses echter 3 maanden. Als de tweede dosis echter tenminste 28 dagen na de eerste dosis is toegediend, kan deze worden aanvaard als geldig. 10. Hepatitis A-vaccin (HepA) (Minimum leeftijd: 12 maanden) Dispen aan alle kinderen van 1 jaar (d.w.z. 12 tot 23 maanden) Dispen 2 doses van tenminste 6 maanden. Kinderen van 2 jaar en ouder kunnen bij volgende bezoeken worden vaccineerd Een interval van 5 jaar vanaf de laatste dosis Td wordt aanbevolen wanneer Tdap als booster-dosis wordt gebruikt; een kortere periode kan echter worden gebruikt als kinkhoest-immuniteit nodig is. Twee HPV-vaccins hebben een vergunning: een viervoudig vaccin (HPV4) voor de preventie van cervicale, vaginale en vulvaire kanker (bij vrouwen) en genitale wratten (bij vrouwen en mannen) en een bivalent vaccin (HPV2) voor de preventie van cervicale kanker bij vrouwen. HPV-vaccins zijn het meest effectief voor zowel mannen als vrouwen wanneer ze voorafgaand aan blootstelling aan HPV via seksueel contact worden gegeven. HPV4 of HPV2 wordt aanbevolen voor de preventie van cervicale prekankers en kankers bij vrouwen. HPV4 wordt aanbevolen voor de preventie van cervicale, vaginale en vulvaire prekankers en kankers bij vrouwen. Dien de tweede dosis toe 1 tot 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis (ten minste 24 weken na de eerste dosis). Meningokokkenconjugaatvaccin (MCV4). Dien op de leeftijd van 11 of 12 jaar toe, of op de leeftijd van 13 tot en met 18 jaar indien deze niet eerder zijn vaccineerd. Dien MCV4 toe aan kinderen van 2 tot en met 10 jaar met aanhoudende complementcomponenttekort, anatomische of functionele asplenia, of bepaalde andere aandoeningen die hen in hoge mate in gevaar brengen. Dien ze toe aan kinderen die eerder zijn gevaccineerd met MCV4 of MPSV4 die na 3 jaar een verhoogd risico lopen (als de eerste dosis op de leeftijd van 2 tot en met 6 jaar wordt toegediend) of na 5 jaar (als de eerste dosis op de leeftijd van 7 jaar of ouder wordt toegediend). Voor gezonde niet-zwangere personen van 7 tot en met 18 jaar (d.w.z. degenen die geen onderliggende medische aandoeningen hebben waardoor ze vatbaar zijn voor griepcomplicaties) kunnen ofwel la IV of TIV worden gebruikt. Dien 2 doses toe (tenminste 4 weken gescheiden) aan kinderen jonger dan 9 jaar die voor het eerst een griepvaccin krijgen of die voor het eerst in het voorgaande seizoen van de griep zijn vaccineerden, maar slechts 1 dosis kregen. Voor aanbevelingen voor het gebruik van een monovalent vaccin tegen influenza A (H1N1) 2009. Zie MMWR 2009;58(Nr. RR-10) 5. Pneumokokkenpolysaccharide vaccin (PPSV) Dispenser aan kinderen met bepaalde onderliggende medische condities, waaronder een cochleair implantaat. Bij kinderen ouder dan 23 maanden die leven in gebieden waar de vaccinatieprogramma's gericht zijn op oudere kinderen, die een verhoogd risico lopen op infectie, of bij wie immuniteit tegen hepatitis A gewenst is. 7. Hepatitis B-vaccin (HepB) Dien de reeks van 3 doses toe aan degenen die niet eerder zijn vaccineerd. Een reeks van 2 doses (afgescheiden met ten minste 4 maanden) van de volwassen formulering Recombivax HB is toegestaan voor kinderen van 11 tot en met 15 jaar. 8. Geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) De definitieve dosis in de reeks dient te worden toegediend op of na de vierde verjaardag en ten minste 6 maanden na de vorige dosis. Indien zowel OPV als IPV in een reeks werden toegediend, dient een totaal van 4 doses te worden toegediend, ongeacht de huidige leeftijd van het kind. 9. Voor personen van 7 tot en met 18 jaar zonder bewijs van immuniteit (zie MMWR 2007;56) dient u 2 doses toe te dienen indien de tweede dosis niet eerder is vaccineerd of indien slechts 1 dosis is toegediend. Voor personen van 7 tot en met 12 jaar is het minimum interval tussen de doses 3 maanden. Als de tweede dosis echter tenminste 28 dagen na de eerste dosis is toegediend, kan deze worden aanvaard als geldig. Voor kinderen van 13 jaar en ouder is het minimum interval tussen de doses 28 dagen. De maximale leeftijd voor de eerste dosis voor Rotavirus vaccine (RV) is 14 weken 6 dagen. De vaccinatie mag niet worden gestart voor kinderen van 15 weken en 0 dagen of ouder. De maximale leeftijd voor de laatste dosis in de reeks is 8 maanden 0 dagen. Als Rotarix werd toegediend voor de eerste en tweede dosis, dan is er geen derde dosis. Hib-vaccin wordt in het algemeen niet aanbevolen voor personen van 5 jaar of ouder. Er zijn geen werkzaamheidsgegevens beschikbaar waarop een aanbeveling kan worden gebaseerd met betrekking tot het gebruik van Hib-vaccin voor oudere kinderen en volwassenen. Onderzoek wijst echter op een goede immunogeniciteit bij personen die een sikkelcelziekte, leukemie of HIV-infectie hebben, of die een splenectomie hebben ondergaan; het geven van 1 dosis Hib-vaccin aan deze personen die het Hib-vaccin nog niet eerder hebben gekregen, is niet gecontra-indiceerd. Als de eerste 2 doses PRP-OMP (PedvaxHIB of Comvax) waren en werden toegediend op leeftijd van 11 maanden of jonger, dient de derde dosis (en laatste) te worden toegediend op leeftijd van 12 tot 15 maanden en ten minste 8 weken na de tweede dosis. Dien 1 dosis van het pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV) toe aan alle gezonde kinderen van 24 tot en met 59 maanden die geen minstens 1 dosis PCV op of na 12 maanden hebben gekregen. Voor kinderen van 24 tot en met 59 maanden met onderliggende medische aandoeningen, dient u 1 dosis PCV toe te dienen als er eerder 3 doses PCV werden ontvangen of als er minstens 8 weken na de laatste dosis PCV werden toegediend, indien er eerder minder dan 3 doses werden ontvangen. In de eerste 6 levensmaanden worden de minimumleeftijd en de minimale intervallen alleen aanbevolen als de persoon een risico loopt op een onmiddellijke blootstelling aan het circulerende poliovirus (d.w.z. een polio-endemic regio of tijdens een uitbraak). 7. Mazelen, bof en rubella vaccin (MMR). Dien de tweede dosis routinematig toe op leeftijd 4 tot 6 jaar. De tweede dosis kan echter vóór leeftijd 4 jaar worden toegediend, mits de tweede dosis tenminste 28 dagen is verstreken sinds de eerste dosis. Indien deze niet eerder is vaccineerd, dient u 2 doses toe te dienen met minstens 28 dagen tussen de doses. 8. Varicella vaccin. Dien de tweede dosis routinematig toe op leeftijd 4 tot 6 jaar. De tweede dosis kan echter worden toegediend voordat de leeftijd 4 jaar is vastgesteld, mits deze tenminste 3 maanden is verstreken sinds de eerste dosis. Voor personen van 12 maanden tot 12 jaar is de minimumperiode tussen de doses 3 maanden. Voor kinderen ouder dan 23 maanden die leven in gebieden waar de vaccinatieprogramma's gericht zijn op oudere kinderen, die een verhoogd risico lopen op infectie, of voor wie immuniteit tegen hepatitis A gewenst is. 10. Tetanus- en difterietoxoïdenvaccin (Td) en tetanus- en difterietoxoïden en acellulair pertussisvaccin (Tdap) Doses van DTaP worden geteld als onderdeel van de Td/Tdap-serie Tdap dient te worden vervangen door één dosis Td in de inhaalserie of als booster voor kinderen van 10 tot 18 jaar; gebruik Td voor andere doses. 11. Dien de reeks toe aan vrouwen van 13 tot en met 18 jaar indien ze niet eerder zijn vaccineerd, gebruik de aanbevolen routinematige doseringsintervallen voor de reeksinname (de tweede en derde dosis moeten 1 tot 2 en 6 maanden na de eerste dosis worden toegediend) Het minimum interval tussen de eerste en de tweede dosis is 4 weken, het minimum interval tussen de tweede en de derde dosis is 12 weken en de derde dosis dient ten minste 24 weken na de eerste dosis te worden toegediend.

d8286bc30fb16f1b7bd438bc50b7771685f2ada5

cdc

De term "rokers" in dit verslag heeft betrekking op de huidige rokers van sigaretten die zijn vervaardigd (d.w.z. commerciële) sigaretten op een "dagelijkse" of "minder dan dagelijkse" basis. Rokers van andere tabaksproducten, zoals bidis, kreteks, sigaretten, sigaren, pijpen en waterpijp, die niet ook sigaretten rookten, worden niet in deze analyse genoemd. Het gebruik van tabak is de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak; dit jaar zullen er op 31 mei ongeveer 5 miljoen mensen over de hele wereld sterven aan hartinfarcten, beroertes, kanker en andere ziekten. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), World No Tobacco Day, worden jaarlijks op de Werelddag van No Tobacco gehouden. Dit jaar wordt de Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) in 2005 van kracht geworden en in stand gehouden door de Verenigde Naties. De Wereldgezondheidsorganisatie (Wereldgezondheidsorganisatie) -kaderovereenkomst inzake tabaksbestrijding (FCCT) -verdrag inzake tabaksgebruik (Wereldgezondheidsorganisatie) (Wereldgezondheidsorganisatie) -kaderovereenkomst inzake tabaksgebruik (FCTC) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FCTC) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FCTC) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FCTC)) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie)) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FCTC)) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FCTCC)) - (F)) -) - (de schadelijke gevolgen voor de gezondheid) - waarschuwingen op pakjes voor tabaksproducten die in landen worden verkocht die voor ten minste 30%, en idealiter 50% van de belangrijkste weergavegebieden van de hoofdschermen van de belangrijkste verpakkingen van de verpakking van de verpakking van de verpakking van de verpakking van het pakje worden genoemd; - (FCCTCCTCCT) - (Wereldgezondheids) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheids) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie - (Wereldgezondheidsorganisatie - (Wereldgezondheidsorganisatie - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie - (Wereldgezondheids - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (Wereldgezondheidsorganisatie - (FCCT) - (FIT) - (FIT) - (W) - (Wereldgezondheidsorganisatie) - (FIT) - (W) - (FIT) - (FIT) - (W) - (Fe) - (FIT) - (FIT) - (FIT) - (FIT) - (FIT) - (FIT) - (FIT) - (FNeter) - (F) De WHO heeft de verstrekking van informatie over de gezondheid van tabak, met inbegrip van waarschuwingen voor de grafische gezondheid op tabakspakjes, aangemerkt als een krachtige "best buy" in de strijd tegen niet-communiceerbare ziekten. # Sigaret Package Health Warnings and Interest in Quitting Smoking -14 Countries, 2008-2010 De GATS is een nationaal representatieve gezinsenquête uitgevoerd onder personen van 15 jaar en ouder met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst, een steekproefopzet, een gegevensverzamelingsmethode en een analyseprotocol om maatregelen te verkrijgen met betrekking tot belangrijke indicatoren voor de beheersing van tabaksgebruik en om te zorgen voor vergelijkbaarheid tussen de landen. De GATS werd in elk van de 14 landen in de periode 2008-2010 eenmaal uitgevoerd door nationale regeringen, ministeries van Volksgezondheid, onderzoeksbureaus en internationale partners. In elk land werd een meerfasenmodel voor clusters gebruikt, waarbij huishoudens werden geselecteerd die evenredig waren met de bevolkingsgrootte. De gegevens werden gewogen om de niet-geïnstitutionaliseerde bevolking van 15 jaar en ouder in elk land weer te geven. De gezondheidswaarschuwingen op sigarettenpakjes in elk land op het moment dat de GATS werd uitgevoerd, werden beschreven volgens de WHO FCCT-richtlijnen (3.4). Alle GATS-landen hadden waarschuwingslabels op sigarettenpakjes die de schadelijke effecten van roken beschrijven op het moment dat hun onderzoek werd uitgevoerd. Vier van de 14 landen (Brazilië, Egypte, Thailand en Uruguay) hadden picturale waarschuwingen. Een vijfde land, India, introduceerde picturale waarschuwingen in 2009 en had zowel tekst- als picturale waarschuwingen in omloop toen de GATS werd uitgevoerd (tabel 1). In alle 14 landen was de kans groter dat mannen sigarettenrokers dan vrouwen zouden zijn. Onder mannen varieerden de verspreiding van roken van 9,6% in India tot 59,3% in Rusland (tabel 2). Onder vrouwen was de verspreiding van roken in alle landen minder dan 25% en in minder dan 2% in Bangladesh, China, Egypte, India, Thailand en Vietnam. Van de rokers die een waarschuwing voor een pakketje opmerkten, was het percentage dat moest stoppen vanwege de waarschuwing > 50% in zes GATS-landen (Bangladesh, Brazilië, India, Thailand, Oekraïne en Vietnam) en >25% voor mannen en vrouwen in alle landen behalve één (Polen); oudere mannelijke rokers dachten minder na over het stoppen in India en Uruguay; er werden geen andere leeftijdsverschillen opgemerkt. Dit verslag is het eerste verslag dat de resultaten levert van alle 14 landen die in de loop van 2008-2010 aan de GATS hebben deelgenomen. In deze landen varieerde de verspreiding van rooksigaretten sterk en kwam meer voor bij mannen. Het gebruik van sigarettenrook is op dit moment laag. Om doeltreffend te zijn, moeten waarschuwingen tegen sigarettenpakjes de aandacht van de rokers trekken en hen opvoeden over de gezondheidseffecten van tabaksgebruik (5). De richtlijnen van de WHO FCTC geven parameters aan om deze doelstellingen te bereiken door de nadruk te leggen op kenmerken die de gevoeligheid van waarschuwingen doen toenemen (1,4). Prominente, picturale waarschuwingen blijken de meest effectieve te zijn bij het melden van de schadelijke effecten van roken in verschillende studies (4,6). Rokers die een groter risico op de gezondheid van roken ervaren, denken eerder na over stoppen en stoppen met roken (6). Verder blijkt uit een vergelijkende analyse van waarschuwingen op etiketten in Brazilië, Mexico en Uruguay dat ze sterke emoties veroorzaken, zoals angst, persoonlijk relevant lijken, en het vertrouwen in het vermogen om te stoppen vergroten (4,7). Gebrek aan informatie-inhoud die een emotionele reactie genereert, zal waarschijnlijk niet de grootst mogelijke impact hebben. In Bangladesh (mannen), Brazilië (mannen), Mexico (mannen), de Filippijnen (mannen en vrouwen), Thailand (mannen) en Oekraïne (mannen) (tabel 2). Rokers die geen basisonderwijs hadden gevolgd, hadden minder kans op waarschuwingen in Bangladesh (mannen), China (mannen en vrouwen), India (mannen), Mexico (vrouwen), Filippijnen (mannen en vrouwen), Turkije (vrouwen) en Vietnam (mannen) (tabel 2). Grafische waarschuwingen kunnen degenen bereiken die de waarschuwingen niet opmerken of lezen; zij kunnen ook de mogelijkheid bieden om emotionele reacties beter op te roepen, de kennis van gezondheidsrisico's te vergroten en de motivatie om te stoppen met roken te versterken (9). Daarom stimuleren de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie ten zeerste het gebruik van grafische waarschuwingen (5). Het lage onderwijsniveau en de leeftijd van oudere leeftijd werden geassocieerd met niet-opmerkelijke waarschuwingen in sommige landen; vrijwel al deze landen hadden alleen waarschuwingen op basis van teksten. Vrouwen hadden minder kans om waarschuwingen op te merken dan mannen in India, China en Vietnam, landen waar het roken van sigaretten zeer weinig voorkomt onder vrouwen. Voor de eerste keer zijn er gegevens uit alle 14 landen van de Global Adult Tobacco Survey (GATS) beschikbaar: in deze landen is de verspreiding van sigaretten die zijn vervaardigd door roken sterk verschillend en komt dat vaker voor bij mannen. Bij rokers die een gezondheidswaarschuwing opmerkten, was het percentage gedachten over stoppen vanwege de waarschuwing > 50% in zes GATS-landen. Wat zijn de gevolgen voor de volksgezondheid? Sterke gezondheidslabels op sigarettenpakjes zijn doeltreffend voor het motiveren van rokers om te overwegen ontslag te nemen. Brazilië en Thailand, landen met een groot aantal prominente en grafische waarschuwingen in de roulatie, hadden een van de hoogste voorkomens van rokers die dachten te stoppen met roken vanwege de waarschuwingen. Deze waarschuwingen kregen de hoogste waardering van de WHO. Nadat de GATS werd uitgevoerd, hebben Mexico, de Filippijnen, Turkije en Oekraïne wetgeving aangenomen die waarschuwingslabels voor afbeeldingen verplicht stelde, en hebben Thailand en Uruguay de waarschuwingen uitgebreid. Wereldwijd hebben de meeste landen nu waarschuwingen op sigarettenpakjes, maar de kenmerken en de sterkte ervan verschillen. Vanaf 2010 hadden ongeveer 30 landen waarschuwingslabels voor afbeeldingen die minstens 50% van het pakje beslaan, en werden er extra landen die dergelijke etiketten ontwikkelen. ¶ De toekomstige GATS zal het mogelijk maken om vooruitgang te volgen in de richting van belangrijke gebruiks- en controle-indicatoren voor tabak. Rokers bekijken hun sigarettenpakjes telkens wanneer ze een sigaret verwijderen; daarom is het sigarettenpakje een krachtig middel om direct gezondheidswaarschuwingen aan rokers af te geven. Niet-rokers en oud-rokers kunnen ook worden ontmoedigd van roken door uitgebreide waarschuwingen te bekijken. De risico's van het gebruik van tabaksproducten met pakketwaarschuwingen zijn een eenvoudige en kosteneffectieve strategie om stoppogingen te motiveren en zo de levensbedreigende effecten van tabaksgebruik te helpen voorkomen (9,10). Jamestown Canyon virus (JCV) is een door muggen overgedragen zoönoseverwekker die behoort tot de Californische serogroep van bunyavirussen. Hoewel JCV breed verspreid is over heel Noord-Amerika, zijn er zeldzame gevallen van besmetting met humane JCV in de Verenigde Staten. Dit is het eerste rapport van besmetting met humaan JCV die in Montana werd vastgesteld, een van de slechts 15 gevallen die sinds 2004 in de Verenigde Staten werden gemeld, toen JCV gemeld kon worden. Op 26 mei 2009 werd een man van 51 jaar zonder reisgeschiedenis buiten Montana onmiddellijk na het ontstaan van koorts, ernstige frontale hoofdpijn, duizeligheid, linkse gevoelloosheid en tintelingen naar huis gebracht. Hoewel de ziekte van het West-Nijlvirus (WNV) werd vastgesteld op basis van de opsporing van WNV-immunoglobuline M (IgM) en G (IgG) -antilichaampjes, bleek uit de daaropvolgende tests dat de WNV-antilichaampjes afkomstig waren van een eerdere infectie en dat zijn ziekte werd veroorzaakt door JCV. De definitieve diagnose van de JCV-infectie was gebaseerd op positieve JCV-specifieke IgM- ENzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) -resultaten en een viervoudige stijging van het aantal gecombineerde JCV-plak-neutralisatietests (PRNT-neutralisatietest) -titers. Op 26 mei 2009 ging een voorheen gezonde man van 51 jaar zonder reisgeschiedenis buiten Montana onmiddellijk na het begin van de koorts naar een lokale afdeling voor noodgevallen, ernstige acute frontale hoofdpijn, duizeligheid, linkse gevoelloosheid en tintelingen. Er werden geen andere symptomen waargenomen. De resultaten van een lichamelijk onderzoek waren normaal, behalve bij een verhoogde bloeddruk van 214/119 mmHg. De bloedchemie en de hart-enzymetests waren normaal, behalve een verhoogde glucosespiegel van 130 mg/dl (normal: 70-110 mg/dl). De resultaten van een elektrocardiogram, een beeldvorming van de magnetische resonantie en een tomografie scan van de hersenen waren normaal. Een lumbaalpunctie uitgevoerd op 11 juni toonde heldere, kleurloze hersenvocht met geen leukocyten of erytrocyten, en de bacteriële cultuur vertoonde geen groei op 72 uur; er werden geen virustests uitgevoerd. De patiënt werd op 6 juli doorverwezen naar een neuroloog en bezocht op 6 juli een neuroloog, die geen tekenen van een beroerte had, een complexe migraine had gediagnosticeerd en geneesmiddelen had voorgeschreven voor het behandelen van de hoofdpijn. De symptomen van de patiënt werden geleidelijk verbeterd en hij rapporteerde geen symptomen 6 maanden na het ontstaan van de ziekte. De bevindingen in dit verslag zijn aan minstens vijf beperkingen onderhevig: ten eerste zijn alle gegevens zelf gemeld en zijn de sociale normen (bijvoorbeeld onacceptabelheid in sommige landen van het roken van vrouwen) misschien beïnvloed door reacties. ten tweede zijn de in Brazilië gebruikte onderwijscategorieën niet vergelijkbaar met de categorieën die in deze analyse worden gebruikt, zodat de gegevens van Brazilië niet werden geëvalueerd op verschillen in de verspreidingsgraad van het onderwijs. ten derde zijn er in India en andere GATS-landen alleen rokers, maar ook andere tabaksproducten (b.v. bidis, kretekens, handgemaakte sigaretten, waterpipes en rookloze tabak) worden in de regel gebruikt. Ten vierde is de verspreiding van roken onder vrouwen in sommige landen, waardoor de resultaten van het analyseren of interpreteren van de effecten van waarschuwingen onder vrouwen, niet mogelijk waren. Het acute monster werd vervolgens naar het laboratorium voor de diagnose van het arbovirus van het CDC (CDC-ADL) in Fort Collins, Colorado, gestuurd om de diagnose door PRNT te bevestigen. Testen op CDC-ADL was positief voor WNV-specifieke IgM- en IgG-antilichaampjes, met een neutraliserende titer van 320. Testen was ook positief voor St. Louis Encefal virus (Slev) -specifieke IgG-antilichaampjes, maar een negatieve Slev-specifieke IgM-antistoftest en een neutraliserende titre van 10 voorgestelde kruisreactieve flavivirale antistoffen. Een eerste convalescerend serum monster genomen op 11 juni (16 dagen na het begin van het symptoom) werd ook positief getest op WNV-specifieke IgM- en IgM- IgM- De stabiele titers suggereerden een eerder verworven WNV- infectie (seeline 6 maanden voor het begin van de ziekte) en WNV-tests werden uitgevoerd door de afdeling Viral Zoonoses, National Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada (NML-PHAC), in Winnipeg, Manitoba, Canada. Tijdens zijn bezoek aan zijn huisarts en tijdens gesprekken met het lokale gezondheidsbureau en het departement Montana voor Volksgezondheid en Humane Hulp (DPHHS) heeft de patient onlangs melding gemaakt van blootstelling aan muggen tijdens het buitengebruik van zijn huis, dat zich in een landelijke omgeving van Montana bevindt. Een acuut serumonderzoek dat op 2 juni (1 weken na het ontstaan van symptomen) positief is getest op WNV-specifieke IgM en IgG door ELISA in het Montana Public Health Laboratory (MTPHL). Deze laboratoriumresultaten, in combinatie met de symptomen en voorgeschiedenis van recente muggenbeten, ondersteunden een indicatieve diagnose van de WNV-ziekte. Naast de WNV-tests heeft CDC-ADL het acute monster getest dat op 2 juni werd verzameld op de aanwezigheid van antistoffen tegen andere besmettingen met het humane Jamestown Canyon Virus - Montana, 2009 - CDC-ADL. De resultaten waren gelijk aan die voor IgM en IgG-antilichaampjes tegen het La Crosse virus (LACV) door ELISA. Bij de neutralisatie van titers van 40 tegen het LaCV en 80 tegen JCV werd een mogelijke recente infectie met een Californische serogroepvirus (tabel) gesuggereerd. De follow-uptests op de dag 189 waren negatief voor de LACV-IgM-antilichaampjes door ELISA, maar lieten een dubbele toename zien van de LCV-neutralisatietiters en een viervoudige toename van JCV-titers. Deze resultaten wezen erop dat de infectie van de patiënt hoogstwaarschijnlijk JCV was. Om de diagnose te bevestigen, werden monsters naar NML-PHAC gestuurd om te testen met hun recent ontwikkelde IgM-ELISA-tests met JCV-antigen. Patiënt sera verkregen in juni 11 en 1 december was positief voor de JCV-specifieke IgM-antilichaampjes (tabel). De aanwezigheid van JCV-specifieke IgM en de viervoudige diagnosestijging in JCV-neutraliserende antistoftiters bevestigde de diagnose van JCV-infectie. Ondanks het grote geografische bereik van JCV zijn er in de Verenigde Staten sinds 2004 slechts 15 besmettingen met JCV gemeld (gemiddelde: <3 per jaar) en JCV is sinds 2004 in de Verenigde Staten gemeld, toen JCV in Connecticut en New York een te melden aandoening werd. In het begin van de jaren zeventig werden JCV-besmettingen beschreven om een lichte koortsziekte bij de mens te veroorzaken. Ondanks de beschrijvingen van milde ziektes veroorzaakt door JCV, werden er in het begin van de jaren '80 en in het begin van de jaren '80 en '60 gevallen met matige tot ernstige meningsencefalitis met JCV, ten minste 11 daaropvolgende gevallen met matige tot ernstige gevallen beschreven; in het begin van de jaren '80 en één in 2001 (3,6). (7) In vergelijking met de klinische ziekte veroorzaakt door de ziekte van L.A.C.V. is JCV beschreven als een ziekte die volwassenen treft en eerder meningitis kan veroorzaken (6,7). Bovendien kan de seizoensverdeling van L.A.V.-infecties bij mensen in het algemeen in augustus eerder, in mei en juni voorkomen en tot het einde van de zomer voortduren, waarschijnlijk omdat de seizoensverdeling van de muggenvectoren voor elk virus verschilt. Hoewel de infectie met JCV bij de patiënt in Montana vermoedelijk een acute WNV- infectie had, worden de gevallen van WNV in Montana meestal pas eind juli gemeld, waarbij de meeste gevallen zich eind augustus en begin september voordoen. Het begin van de ziekte voor deze patiënt was in het late voorjaar, wat overeenkomt met ongeveer 40% van de erkende humane JCV-besmettingen. De verschillen in seizoensverdeling van deze ziekten zijn waarschijnlijk gerelateerd aan de muggensoorten die de virussen overdragen. De muggen die behoren tot de sneeuwmelt Aedes-soorten zijn gemeenschappelijke vectoren van JCV, ontstaan vroeg in het voorjaar en worden verspreid over heel Montana (3,9). De verticale overdracht van JCV in muggen, overwintering van het virus in muggeneieren, en larvalrijping in tijdelijke vijvers die worden geproduceerd door het smelten van sneeuw, verhoogt de kans op overdracht van JCV in het voorjaar (10). De resultaten van de tests tegen JCV en LCV waren niet verschillend genoeg om de etiologie te bepalen, hoewel het revalescent monster een viervoudige stijging van de JCV-neutraliserende antistoftiters bevestigde, de resultaten van de tests van gecombineerde acute en revalescente monsters met behulp van een JCV-antigen-specifieke ELISA noodzakelijk was om de positieve resultaten van JCV-IgM te bevestigen. De discordante anti-LACV- en JCV-IgM-resultaten wezen erop dat kruisreactiviteit tussen de LCV- en JCV-antilichaampjes in de LCV-specifieke ELISA onvolledig was, en dat de enige bevestiging van de JCV-specifieke ELISA om JCV-infecties op te sporen, kan leiden tot gemiste JCV-besmettingen. Arbovirale infecties, vooral binnen de Californische serogroep. Het ontbreken van een direct beschikbare diagnosetest specifiek voor JCV heeft de diagnose uitgesteld en ertoe geleid dat de therapeut een niet-infectieuze oorzaak van een ziekte heeft overwogen. Voor de patiënt heeft de vertraagde diagnose geleid tot onnodige medische procedures, waaronder een Carotid Doppler-echo, plus enkele reisuren, en het verlies van werk om extra medische evaluatie te vragen van een specialist. De klinische behandeling van patiënten was misschien niet significant verschillend, maar ondersteunende zorg, waaronder hoofdpijn en patiëntprognose, zou sneller zijn vastgesteld. De behandeling voor JCV- infectie omvat meestal ondersteunende zorg en behandeling van complicaties, zoals het verlichten van verhoogde intracraniale druk. Dit geval onderstreept het belang van Montana-medica, rekening houdend met JCV- infectie bij patiënten met een retrovirale infectie, wanneer een ABovirale infectie wordt vermoed en WNV-tests is onduidelijk. distributie. De meeste arbovirussen van belang voor de volksgezondheid behoren tot een van de drie geslachten van het virus: Flavivirus, Alfavirus en Bunyavirus. Menselijke gevallen veroorzaakt door de volgende binnenlandse arbovirussen zijn nationaal aan CDC te melden: West Nile, St. Louis encefalitis, Powassan, oostelijk paardenencefalitis, westelijk paardenencefalitis, en Californië serogroepvirussen (d.w.z. La Crosse, Jamestown Canyon, Californië encefalitis, keystone, sneeuwschoenhaas en trivittatus). Wat is er al bekend over dit onderwerp? Jamestown Canyon virus (JCV) circuleert op grote schaal in Noord-Amerika, vooral tussen herten en verschillende muggensoorten. Verslagen van menselijke JCV-besmettingen in de Verenigde Staten zijn zeldzaam en zijn vooral beperkt tot de landen in het Midden-Westen en het noordoosten. De niet-specifieke klinische presentatie van JCV en de beperkte beschikbaarheid van gevoelige tests voor JCV kunnen ertoe bijdragen dat veel menselijke besmettingen ongezien blijven. Regelmatige fysieke activiteit draagt bij aan het behoud van een gezond gewicht en vermindert de kans op het ontwikkelen van chronische ziekten. De richtlijnen voor lichamelijke activiteit 2008 voor Amerikanen (1) zijn afgeleid van de meest recente wetenschappelijke evaluatie van gezondheidsvoordelen voor lichamelijke activiteit en maken geen onderscheid tussen lichamelijke activiteit voor vrije tijd, vervoer, werk of andere doeleinden. Om de potentiële invloed van beroepsmatige lichamelijke activiteit te onderzoeken op het voldoen aan de richtlijnen inzake minimale wekelijkse aerobische lichamelijke activiteit, heeft het Washington State Department of Health (WADOH) de demografische patronen in fysieke activiteitsniveaus geanalyseerd met en zonder rekening te houden met beroepsmatige fysieke activiteit met behulp van gegevens van 2007 Behavioral Risk Factor Surveillance System (BNFS) -gegevens. Dit rapport beschrijft de resultaten van deze analyse, waaruit blijkt dat ongeveer twee derde (64,3%) van de volwassenen aan minimale fysieke activiteitsrichtlijnen voldoen door middel van niet-professionele lichamelijke activiteit. activiteiten, die helpen bij het identificeren van demografische groepen voor gerichte programma's die de lichamelijke activiteit verhogen. Clinici moeten rekening houden met JCV-besmetting bij differentiële diagnoses wanneer vermoed wordt dat een arbovire infectie een febriele neurologische ziekte veroorzaakt, maar de WNV-tests zijn niet overtuigend. Betere en tijdige arbovire ziektediagnose helpt artsen bij het nemen van beslissingen op het gebied van patiëntenzorg en management, helpen bij het uitvoeren van nauwkeurige epidemiologische onderzoeken en preventieve maatregelen gericht op preventie, en zorgen voor een beter begrip van de verdeling van de arbovire ziekte in de Verenigde Staten. BRFSS is een op state-based, random-digit-dialed telefonische enquête van de niet-geïnstitutionaliseerde, Amerikaanse burger volwassenenpopulatie. De Raad van American Survey Research Organizations (CASRO) mediane responspercentage voor het BRFS-onderzoek van 2007 was 50. BRFSS verzamelt gegevens over de frequentie en de duur van de niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit, waaronder vrijetijdsbesteding, vervoer (bijvoorbeeld wandelen) en het onderhoud van een woning. WaDOH heeft de producten van de activiteitsfrequentie (dagen per week) en de duur (minuten per dag) berekend voor matige intensiteit en levendige activiteiten. In overeenstemming met de richtlijnen heeft WaDOH ingedeelde ondervraagden aan de richtlijnen voldaan als zij wekelijkse niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit van ≥150 minuten van matige intensiteit (bijvoorbeeld risicowandelen of tuinieren), ≥75 minuten van intensieve activiteit (b.v. lopende of zware werkzaamheden) of een combinatie van matig intensieve en krachtige activiteiten (b.v. met een maximaal aantal minuten), vermenigvuldigd met twee. BrFSS verzamelt geen gegevens over de frequentie en de duur van de beroepsactiviteit; in plaats daarvan worden de ondervraagden die aangeven dat hun beroepsactiviteit meestal staande of zittend is, meestal lopend, meestal zware arbeid of lichamelijk veeleisend werk.- Voor deze analyse werden de antwoorden die niet aan de richtlijnen voldeden door middel van niet-professionele lichamelijke activiteiten, gecodeerd als ze aan de richtlijnen voldeden, indien ze meestal liepen, meestal zware arbeid of lichamelijk veeleisend werk rapporteerden (Figuur). Er werden aanvullende gegevens opgenomen die beschikbaar waren op het moment van het werk, het jaarinkomen of het onderwijs. Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van statistische software die de enige voorspeller was, een aanvullende voorspelling variabele: "Wanneer u aan het werk was, welke van de volgende beschrijvingen u het best doet, wat u het meest doet". Zou u zeggen: 1) meestal zitten of staan; 2) meestal lopen; of 3) meestal zware arbeid of lichamelijk veeleisende arbeid?" Ongeveer twee derde (68,5%) van de mannen voldeed aan de richtlijnen door middel van niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit.Ook bij de beoordeling van het aantal beroepsmatige lichamelijke activiteiten zijn de richtlijnen van de vergadering gestegen van 68,5% tot 76,3% (tabel 1); 14,8% (95% betrouwbaarheidsinterval: 14%-15,3%) van de mannen rapporteerde "meestal lopen", en 14,3% (CI = 13,9% -14,7%) van de vrouwen rapporteerde "meest zware arbeid" op het werk, en 3,4% (CI = 3,3% - 3,6%) van de vrouwen rapporteerde "meest zware arbeid" op het werk. Hispanische mannen en mannen met minder dan een hoge school hadden de grootste absolute winsten in de richtlijnen van de arbeidsvoorwaarden toen ze werden opgenomen (van 60,6% tot 75,0% en van 55,7% tot 71,6%). Onder de mannen met minder dan een middelbare school was 21,2% (CI: 19,4% - 23,2%) "meestal wandelend" en 18,4% (CI: 16,8% - 20,0%) "grotendeels zwaar werk". Hispanic-mannen hadden een lagere prevalentie van de richtlijnen voor niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit dan niet-Spaanse blanke mannen (PR = 0,85) (tabel 1). Bij de opname van beroepsmatige lichamelijke activiteit werd de PR echter verzwakt (d.w.z. bij benadering 1,0; PR = 0,97). Ook mannen met minder dan een middelbare school genoten minder lichamelijke activiteitsrichtlijnen via niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit vergeleken met mannen met een universitaire graad (PR = 0,75). Bij de opname van beroepsmatige lichamelijke activiteit werd de PR verzwakt (PR = 0,93). Soortgelijke patronen in de verzwakking van PR's werden waargenomen bij de vergelijking van mannen met het gemelde jaarlijkse gezinsinkomen van ≤$35.000 met die van mannen Zoals verwacht, leveren de bevindingen uit dit verslag een bescheiden bijdrage aan de lichamelijke activiteit op het gebied van het werk, zodat zij met succes aan de minimale lichamelijke activiteitsrichtlijnen van volwassenen konden voldoen, met een grotere impact voor sommige subpopulaties dan andere. Recente analyses van NHIS zijn niet beschikbaar omdat er sinds 1990 geen vragen zijn gesteld over de hoeveelheid werkgebonden lichamelijke activiteit.De bevindingen in dit verslag zijn consistent met rapporten van Hispanic-patiënten die meer energie uitgeven aan het werk dan personen van andere rassen/etnische groepen.3 Daarnaast zijn onderwijs en inkomen sterke voorspellers van lichamelijke activiteit in de vrije tijd, en blijven zij belangrijke voorspellers van totale activiteit, ook al verzacht ook beroepsactiviteit de associatie tussen onderwijs en lichamelijke activiteit voor mannen.Ondanks het feit dat de BRFS-vraag naar lichamelijke activiteit is gemeld als geldig en betrouwbaar voor de classificatie van fysieke activiteiten op het werk (4-6), wordt de intensiteit of duur van continue beroepsactiviteit niet gekwantificeerd. In vergelijking met een normale werkweek van 40 uur lijken deze veronderstellingen redelijk. Ook zijn er uiteenlopende beroepsactiviteiten in de categorie "matig" en zware arbeid in de categorie "zwaar werk", gebaseerd op vergelijkingen van de energiebehoefte en het uitvoeren van een energiebehoefte in rust (5.7). Om deze veronderstellingen te kunnen bevestigen, is echter een meer gedetailleerde evaluatie van de fysieke beroepsactiviteit noodzakelijk. De resultaten van dit rapport zijn ten minste aan drie beperkingen onderworpen. Ten eerste omdat de duur van "meestal" wandelen of zware fysieke arbeid niet beschikbaar is, kon niet worden beoordeeld of de ondervraagden die de richtlijnen niet hebben nageleefd door middel van niet-beroepsgebonden activiteiten alleen al, aan de richtlijnen voldoen door middel van de combinatie van beroeps- en niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit. In de tweede plaats konden de percentages personen die voldoen aan richtlijnen worden onderschat. Als een van de 10 belangrijkste gezondheidsindicatoren in de Verenigde Staten (8) wordt de lichamelijke activiteit op nationaal en nationaal niveau gecontroleerd om informatie te verschaffen voor de planning, uitvoering en evaluatie van volksgezondheidsprogramma's.De toestand van Washington heeft gecombineerde gegevens over beroeps- en niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit gebruikt voor de beoordeling van gemeenschappen voor beleids- en milieuveranderingen. De discussie over de gezondheidsvoordelen van lichamelijke activiteit op het werk is aan de gang, maar de huidige richtlijnen maken geen onderscheid tussen beroeps- en niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit. De volksgezondheidsbewaking, die zowel beroeps- als niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit omvat, beschrijft nauwkeuriger of personen voldoen aan richtlijnen dan aan bewakingsmaatregelen die uitsluitend niet-beroepsmatige lichamelijke activiteit omvatten. In afwachting van de evaluatie van het nut van het verzamelen van informatie over de frequentie en de duur van de beroepsmatige lichamelijke activiteit, is het overwegen van beroepsmatige lichamelijke activiteit bij het controleren van de lichamelijke activiteitsniveaus van de bevolking een belangrijke oorzaak van encefalitis in Azië met een ziektedodend percentage van 20%-30% en neurologische of psychiatrische gevolgen bij 30%-50% van de overlevenden (1). Reizigers naar je-endemic landen en laboratoriumpersoneel die met besmettelijk je-virus werken, lopen potentieel gevaar voor besmetting met het je-virus. In 2010 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) bijgewerkte aanbevelingen voor de preventie van je-demic. De bijgewerkte aanbevelingen omvatten onder meer informatie over het gebruik van een nieuw geïnactiveerd, Vero-cylkultuur-geleid vaccin (JE-VC) dat in de Verenigde Staten in 2009 in licentie was gegeven voor de noodzaak tot en de timing van boosterdoses met JE-VC. Het rapport bevat ook bijgewerkte richtlijnen voor gezondheidspersoneel met betrekking tot het gebruik van een booster-dosis van JE-VC voor Amerikaanse reizigers en laboratoriumpersoneel. ACIP beveelt aan dat indien de primaire reeks van JE-VC > 1 jaar eerder werd toegediend, een booster-dosis kan worden gegeven voordat mogelijk een JE-virus wordt blootgesteld. Dit verslag is de eerste om schattingen te leveren op basis van nationale bewakingsgegevens over de potentiële bijdrage van beroepsactiviteit aan de naleving van de richtsnoeren voor lichamelijke activiteit zoals beschreven in de richtsnoeren voor lichamelijke activiteit 2008 voor de Amerikanen; bij de beoordeling van de beroepsactiviteit is naar schatting nog eens 6,5% van de volwassenen over het algemeen zeer waarschijnlijk aan de richtlijnen voldaan, en voor sommige groepen was naar schatting 14% -16% in overeenstemming met de richtlijnen.Wat zijn de implicaties voor de praktijk van de volksgezondheid? # Achtergrond Voor de meeste reizigers in Azië is het risico voor JE zeer laag, maar varieert het op basis van bestemming, duur, seizoen en activiteiten. In 2009 heeft de Food and Drug Administration (FDA) een vergunning voor je-VC voor gebruik bij personen van meer dan 17 jaar. je-VC wordt geproduceerd door Intercell Biomedical (Livingston, Verenigd Koninkrijk) en wordt in de Verenigde Staten verdeeld door Novartis Vaccines (Cambridge, Massachusetts). je-VC wordt toegediend in een primaire 2-doses serie op 0 en 28 dagen. Een ander je-vaccin, een geïnactiveerd vaccin van de hersenen van de muizen (JE-VAX), is sinds 1992 in de VS gelicenseerd, maar je-MB wordt niet meer geproduceerd en de resterende doses vervallen in mei 2011. Drie klinische studies hebben gegevens opgeleverd over de persistentie van beschermende neutraliserende antistoffen na een primaire 2-dosesreeks van JE-VC. In klinische studies met je-vaccin-vaccins heeft je-virusneutraliserende antilichaamniveaus gemeten aan de hand van de plaque-reductieneutralisatietest (PRNT) gebruikt als een surrogaat voor bescherming. Een 50% PRNT (PRNT 50) titre van ≥10 wordt geaccepteerd als een immunologische correlatie van bescherming tegen JE bij mensen (3). In een onderzoek uitgevoerd in Midden-Europa (Oostenrijk, Duitsland en Roemenië) om de persistentie van neutraliserende antistoffen te evalueren bij personen die 2 doses van JE-VC kregen, 95% (172 van 181), 83% (151 van 181), 82% (148 van 181) en 85% (129 van 152) beschermende antistoffen hadden na 6 maanden, 12 maanden, 24 maanden en 36 maanden na ontvangst van respectievelijk de eerste dosis (tabel 1) (4-66) en een studie die werd uitgevoerd in West-Europa (Duitsland en Noord-Ierland). De producent suggereerde dat de verschillende seroprotectiepercentages in de twee bevolkingsgroepen mogelijk het gevolg waren van verschillen in eerdere vaccinatie tegen het TBE-virus, een gerelateerd flavivirus, en dat naar schatting 75% van de patiënten in het eerste onderzoek eerder een TBE-vaccin hadden gekregen dan geen van de patiënten in het tweede onderzoek. Sinds de licensuur van het vaccin zijn er aanvullende gegevens beschikbaar uit het JE-VC-onderzoek over de persistentie van neutraliserende antistoffen na primaire vaccinatie met JE-VC en de veiligheid en immunogeniteit van een boosterdosis van JE-VC. Deze gegevens waren voornamelijk afkomstig van gepubliceerde, peer-reviewed studies; er werden echter ook niet-gepubliceerde gegevens overwogen. De FDA heeft in september 2010 een update goedgekeurd over de voorschrijvende informatie voor JE-VC. Er zijn geen eerdere richtlijnen gegeven over boosterdoses met JE-VC. Tijdens de ACIP-vergadering van februari 2011 heeft de werkgroep gegevens gepresenteerd ter ondersteuning van het gebruik van een booster-dosis en aanbevelingen voor een booster-dosis. Twee klinische studies hebben gegevens opgeleverd over de respons op een boosterdosis van JE-VC. In een onderzoek uitgevoerd in Oostenrijk en Duitsland werden 198 volwassenen van 18 jaar en ouder die een primaire 2-dosesreeks van JE-VC hadden gekregen, 15 maanden na de eerste dosis een boosterdosis toegediend (9). Het percentage patiënten met een beschermende neutraliserende antistoftiter is gestegen van 69% (137 van 198) op dag 0 vóór de boosterdosis tot 100% (198 van 198) op dag 28 na de boosterdosis. In 98% (194 van 197) op 6 maanden en 98% (191 van 194) op week 0 vóór de boosterdosis (Tabel 2). In de 7 dagen na de boosterdosis werden lokale bijwerkingen gemeld in placebodia's (GMT) vóór de boosterdosis was 23 en verhoogde de (37 van 193) en pijn bij 13% (25 van 195) (tabel 3) Systemische bijwerkingen werden gemeld bij 23% (44 van 190) van de patiënten binnen 7 dagen na de boosterdosis; de meest gemelde systemische reacties waren hoofdpijn bij 11% (21 van 194) en moeheid bij 10% (18 van 188) (6). In een derde klinische studie, uitgevoerd in Oostenrijk en Duitsland, op 15 maanden na de eerste dosis van een 2-doses JE-VC-immuniseringsreeks, had 69% (137 van de 198) van de patiënten een beschermende neutraliserende antistoftiter (tabel 1) (9). De veiligheid en de immunogeniciteit van een boosterdosis van JE-VC In een tweede studie, een boosterdosis toegediend aan 40 patiënten die na de eerste dosis hadden gekregen, maar geen beschermende neutraliserende antistoftiters meer hadden, resulteerden in beschermende titers bij alle patiënten na 11 maanden (n = 16) of 23 maanden (n = 24) na de eerste dosis. De ACIP-aanbevelingen dienen te worden geraadpleegd voor informatie over de preventie van JE en de instellingen waarin het JE-vaccin wordt aanbevolen, kunnen worden overwogen of niet worden aanbevolen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de reactie op een boosterdosis die > 2 jaar na de primaire reeks van JE-VC wordt toegediend. Er zijn ook geen gegevens beschikbaar over de noodzaak en timing van aanvullende boosterdoses. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van JE-VC als boosterdosis na een primaire reeks met geïnactiveerde MU-vaccins (JE-MB). Volwassenen van 17 jaar of ouder die eerder JE-MB-virus hebben gekregen en die een aanvullende vaccinatie tegen JE-VC-virus nodig hebben, moeten een primaire 2-dosesreeks van JE-VC ontvangen. ACIP zal alle aanvullende gegevens die beschikbaar worden gesteld, opnieuw bekijken. Aanbevelingen zullen indien nodig worden bijgewerkt. Giftig vaccin tegen de hersenen van de muis (JE) - Japanse encefalitis (JE) -vaccin (JE-MB), het enige vaccin dat in licentie is gegeven voor gebruik bij kinderen in de Verenigde Staten, is niet meer beschikbaar. Deze mededeling geeft bijgewerkte informatie over de opties voor het verkrijgen van het vaccin voor kinderen van de VS. Voor de meeste reizigers in Azië is het risico voor JE klein, maar varieert het op basis van bestemming, duur, seizoen en activiteiten. In de afgelopen 4 decennia zijn er 17 gevallen van JE gemeld onder Amerikaanse reizigers en buitenlanders, waaronder drie gevallen van kinderen van < 18 jaar (1.2). De JE is een ernstige ziekte; 20%-30% van de patiënten sterft, en 30%-50% van de overlevenden heeft neurologische of psychiatrische gevolgen. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) beveelt aan dat alle reizigers, met inbegrip van kinderen, voorzorgsmaatregelen nemen om muggenbeten te vermijden, om het risico voor JE en andere door vectoren overgedragen besmettelijke ziekten te verminderen. Deze voorzorgsmaatregelen omvatten het gebruik van insectenafstotende, permethrine-impregneerde kleding en bednetten, en verblijf in onderdaken met gescreende of airconditioned kamers. Aanvullende informatie over de bescherming tegen muggen en andere De JE-MB is sinds 1992 in de Verenigde Staten toegelaten voor gebruik bij volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder. De JE-MB is geassocieerd met ernstige, maar zeldzame, allergene en neurologische bijwerkingen. In 2002-2009 werden in de Verenigde Staten in totaal 848571 doses van JE-MB verdeeld (gemiddelde: 106.071 doses per jaar), waarvan 534,330 (633%) doses werden verdeeld onder militaire zorgverleners. In deze periode werden naar schatting 2.000-3.000 doses van JE-MB verdeeld voor gebruik in Amerikaanse kinderen per jaar (Sanofi Pasteur, niet gepubliceerde gegevens, 2011). In 2009 heeft de Food and Drug Administration (FDA) een geïnactiveerde Vero cell culture-derived je vaccine (JE-VC) goedgekeurd voor gebruik bij volwassenen van meer dan 17 jaar. Een onderzoek naar de dosering bij kinderen is afgesloten onder 60 kinderen van 12-35 maanden in India (48 kinderen kregen JE-VC en 12 kinderen kregen een ander geïnactiveerd vaccin tegen de hersenen van muizen) (6). Er wordt een veiligheids- en immunogeniciteitsonderzoek uitgevoerd onder ongeveer 1.900 kinderen van 2 maanden tot 17 jaar op de Filippijnen, en er is een veiligheids- en immunogeniteitsstudie gestart in de Verenigde Staten en andere niet-endemic landen met een doelgerichte inschrijving van ongeveer 100 kinderen. Ondanks deze lopende studies zal het waarschijnlijk enkele jaren duren voordat JE-VC in de Verenigde Staten een vergunning heeft voor gebruik in kinderen. Voor Amerikaanse zorgverleners die geïnteresseerd zijn in het verkrijgen van een JE-vaccin voor kinderen die volgens hen gevaar lopen, bestaan de huidige opties uit 1) het inschrijven van kinderen in het lopende klinische onderzoek, 2) het voorschrijven van JE-VC off-label, of 3) het verkrijgen van het JE-vaccin in een internationale reizigersgezondheidskliniek in Azië. Het lopende onderzoek naar de veiligheid en de immunogeniteit van kinderen met je-VC wordt uitgevoerd door kinderen van 2 maanden tot 17 jaar op vijf plaatsen in de VS (trial identification NCT01047839). Het onderzoek is open-label, en alle deelnemers krijgen 28 dagen apart 2 doses JE-VC toegediend. Een derde studiebezoek is vereist op 56 dagen na de eerste dosis van het vaccin. Aanvullende informatie over het klinische onderzoek is beschikbaar via de National Institutes of Health at. Daarnaast is er een lijst van U.S. klinische proefsites en contactinformatie beschikbaar via CDC at / jocosis/children.htm. Het is echter mogelijk dat een zorgverlener ervoor kiest om het vaccin off-label toe te dienen bij kinderen in de leeftijd van minder dan 17 jaar. Gegevens uit de ene afgeronde kinderstudie zijn gepubliceerd (6). Aanvullende informatie over het gebruik van JE-VC bij kinderen is beschikbaar via Novartis Medical Communications via telefoon (877-683-4732) of e-mail ([email protected]). Verschillende JE-vaccins zijn vervaardigd en beschikbaar voor kindergebruik in Azië, maar zijn niet in de Verenigde Staten in licentie. # Update on Japanese Encefalitis Vaccine for Children - United States, mei 2011 Vaccins available at international travelers' health clinics in Asia omvatten een ander geïnactiveerd vaccin voor de hersenen van muizen, vervaardigd in Zuid-Korea, levend, SA 1414-14-2 vaccin vervaardigd in China, of een ander Vero cell culture convent vaccin vervaardigd in Japan. Het aanbevolen aantal doses en schema varieert per vaccin en land. Een gedeeltelijke lijst van internationale gezondheidsklinieken voor reizigers in Azië die JE-vaccins aan kinderen verstrekken, is beschikbaar via CDC op / kinderen.htm. Dit rapport is op 24 mei gepubliceerd als MMWR Early Release op de website van MMWR (). De ziektegevallen worden gemeld via het National Notifiable Disease Surveillance System (NNDSS) met behulp van standaardcase-definities.3 Gevallen worden beschouwd als internationaal geïmporteerd indien ten minste een deel van de blootstellingsperiode (7-21 dagen voor de aanvang van de huiduitslag) zich buiten de Verenigde Staten heeft voorgedaan en huiduitslag zich binnen 21 dagen na binnenkomst in de Verenigde Staten heeft voorgedaan, waarbij in die periode geen bekende blootstelling aan mazelen in de Verenigde Staten bekend was. wordt gedefinieerd als een transmissieketen met drie of meer bevestigde gevallen. Sinds het einde van de jaren negentig heeft zich in de Verenigde Staten geen besmettings-, acute virusziekte voorgedaan die kan leiden tot ernstige complicaties en de dood. Sinds het einde van de jaren negentig heeft zich in de Verenigde Staten geen endemische of aanhoudende overdracht van mazelen voorgedaan, ondanks de aanhoudende invoer (1). In de periode 2001-2008 werd jaarlijks een mediaan van 56 (spreiding: 37-140) gevallen van mazelen gemeld aan het CDC. Tijdens de eerste 19 weken van 2011 werden 118 gevallen van mazelen gemeld, het hoogste aantal gevallen dat sinds 1996 voor deze periode werd gemeld. Van de 118 gevallen werd 105 (89%) geassocieerd met invoer uit andere landen, waaronder 46 invoers (34 onder Amerikaanse ingezetenen die in het buitenland reisden en 12 onder buitenlandse bezoekers). Op 1 januari en 20 mei 2011 werden 118 gevallen gemeld uit 23 staten en New York City (Figuur 1) uit 23 staten en New York City (Figuur 1) het hoogst gemelde aantal voor dezelfde periode sinds 1996 (Figuur 2). De patiënten varieerden van 3 maanden tot 68 jaar; 18 (15%) was jonger dan 12 maanden, 24 (20%) was 1 tot 4 jaar, 23 (19%) was 5 tot 19 jaar oud, en 53 (45%) was ouder dan 20 jaar. Mazeles werd laboratoriumbevestigd in 105 (89%) gevallen en mazelenvirus RNA werd waargenomen in 52 (44%) gevallen. Van de 118 gevallen waren 105 (89%) geassocieerd met de invoer, waarvan 46 (44%) afkomstig was uit ten minste 15 landen (tabel ), 49 (47%) werd er een import-link gemaakt, en 10 (10%) werden virusgevallen ingevoerd. Van de 118 gevallen waren er 47 (40%) gevallen waarbij sprake was van ziekenhuishospitalisatie. Negen patiënten hadden een pneumonie, maar geen enkele had encefalitis en geen enkele patiënt stierf. Alle patiënten in het ziekenhuis waren niet-gevaccineerd. De gevaccineerde patiënten rapporteerden dat zij 1 dosis mazelen-bevattend vaccin hadden gekregen en werden uitsluitend ter observatie opgenomen. Ziekenhuisopnamepercentages waren het hoogst onder baby's en kinderen in de leeftijd van 4 tot 5 jaar (52%), maar ook onder kinderen en volwassenen in de leeftijd van 5 jaar (33%). Niet-gevaccineerde personen namen 105 (89% van de 118 gevallen voor hun rekening. Onder de 45 inwoners van de VS in de leeftijd van 12 maanden - 19 jaar die mazelen kregen, werden 39 (87%) niet-gevaccineerd. 33 inwoners van de Verenigde Staten die in aanmerking kwamen voor een vaccin en naar het buitenland waren gereisd, waren 30 niet-gevaccineerd en één had slechts 1 van de 2 aanbevolen doses gekregen. Van de 118 gevallen waren er maar liefst 58 (49%) uitbraken. De gemiddelde omvang van de uitbraken was vier gevallen (spreiding: 3-21) Bij zes uitbraken kreeg het indexgeval mazelen in het buitenland; de bron van de andere drie uitbraken kon niet worden vastgesteld. # Div of Viral Diseases, National Centre for Immunization and Respiratory Diseases, CDC. corresponderende bijdrage: Huong McLean, [email protected], 404-639-7714. Dit jaar hebben 33 landen in de Europese regio van de Wereldgezondheidsorganisatie melding gemaakt van een toename in mazelen. Frankrijk, de bron van de meeste invoerproducten uit de Europese regio, heeft te maken met een grote uitbraak, met ongeveer 10.000 gevallen die in de eerste vier maanden van 2011 werden gemeld, waaronder 12 gevallen van encefalitis, een complicatie die vaak leidt tot permanente neurotoxiciteit, 360 gevallen van ernstige infectieuze pneumonie en 6 gevallen van aan mazelen gerelateerde sterfgevallen. Kinderen en volwassenen die niet-vaccins blijven en de mazelen ontwikkelen, lopen ook gevaar voor andere kinderen in hun gemeenschap.Voor kinderen die te jong zijn voor routinematige vaccinatie (leeftijd < 12 maanden) en voor personen met medische aandoeningen die een contra-infectietest hebben ondergaan - de patiënt heeft meer dan één land bezocht waar de mazelen endemisch is tijdens de incubatieperiode, en er kan blootstelling zijn geweest in een van de genoemde landen. † Hoewel de patiënt in de Republiek Dominica mazelen heeft verworven, was de kans op besmetting een Franse toerist met mazelen die tegelijkertijd in een aangrenzende kamer op hetzelfde moment als de patiënt in het resort verbleef. Het bij deze patiënt geïdentificeerde genotype was D4, een genotype dat algemeen in Frankrijk circuleerde. MMR-vaccin is veilig en zeer effectief in het voorkomen van mazelen en complicaties daarvan. MMR-vaccin wordt aanbevolen routinematig voor alle kinderen op de leeftijd van 12 tot 15 maanden, met een tweede dosis op de leeftijd van 4-6 jaar. Alle reizigers van 6 maanden of ouder komen in aanmerking voor een MMR-vaccin en moeten vóór de reis worden vaccineerd. De handhaving van hoge vaccinatiepercentages met MMR-vaccin is de hoeksteen van de preventie van uitbraken. De vaccinatie, het risico op complicaties van mazelen is bijzonder groot. Deze personen zijn afhankelijk van een hoge MMR-inentificatiedekking onder hen om hen te beschermen tegen blootstelling. In de Verenigde Staten dit jaar waren baby's van minder dan 12 maanden 15% van de gevallen en 15% van ziekenhuisopnames. In Europa is de laatste jaren de mazelen voor een aantal kinderen en jongeren fataal geweest, ook omdat zij niet konden worden vaccineerd omdat zij immuungecompromitteerd waren. In de periode 1989 1991 leidde een heropleving van de mazelen in de Verenigde Staten tot meer dan 100 doden onder > 55.000 gevallen, waarbij de Amerikaanse bewoners herinnerd werden aan de mogelijke ernst van de mazelen, zelfs in het tijdperk van de moderne medische zorg. In de daarop volgende jaren waren de Verenigde Staten getuige van de terugkeer van subacute scleroserende pan-encefalitis onder Amerikaanse kinderen, een zeldzame, dodelijke neurologische complicatie van mazelen, die allen, maar verdwenen was na de introductie van het mazelenvaccin in de jaren '60. De snelle controle-inspanningen van de nationale en lokale instanties voor volksgezondheid, die zowel tijdintensief als duur zijn, zijn van doorslaggevend belang geweest voor de beperking van de omvang van de uitbraken en het voorkomen van de verspreiding van mazelen in gemeenschappen met een verhoogd aantal niet-gevaccineerde personen, maar het handhaven van de dekking met hoge doses MMR-vaccins is de belangrijkste factor voor het handhaven van de eliminatie. Voor mazelen kan zelfs een kleine vermindering van de dekking het risico op grote uitbraken en endemische overdracht verhogen, zoals in het Verenigd Koninkrijk in het afgelopen decennium is gebeurd (9). Vanwege de aanhoudende invoer van mazelen in de Verenigde Staten, moeten zorgverleners vermoeden dat mazelen bij personen met een koortsachtige huiduitslag en klinische compatibele symptomen (bijvoorbeeld hoest, coryza en/of conjunctivitis) die onlangs in het buitenland zijn gereisd of contact hebben gehad met reizigers. Wat is er al bekend over dit onderwerp? Mazelen, bof en rubella (MMR) vaccin is zeer effectief in het voorkomen van mazelen en complicaties. Aanhoudende overdracht van mazelen werd eind jaren negentig uit de Verenigde Staten verwijderd, maar de ziekte blijft in veel landen wereldwijd gebruikelijk, en gevallen van mazelen worden regelmatig in de Verenigde Staten geïmporteerd. Wat wordt er in dit rapport toegevoegd? Tijdens de eerste 19 weken van 2011 werden 118 gevallen van mazelen gemeld in de Verenigde Staten, het hoogste aantal voor dezelfde periode sinds 1996 en de ziekenhuisopnamepercentages waren hoog (40%). Wat zijn de gevolgen voor de volksgezondheid? De dekking van MMR-vaccins met hoge doses is van cruciaal belang voor het verminderen van het risico op het herstel van de overdracht van endemische mazelen na invoer van mazelen in de Verenigde Staten. Voor internationale reizen moeten kinderen van 6-11 maanden 1 dosis MMR-vaccin krijgen en personen van 12 maanden of ouder ten minste 28 dagen na invoer van het MMR-vaccin krijgen of andere tekenen van immuniteit voor mazelen hebben. De Raad van State en Territorial Epidemiologists (CSTE) State Reportable Conditions Assessment (2010 SRCA) heeft gegevens verzameld uit 55 rapporterende jurisdicties (50 VS-staten, het district Columbia, New York City, en drie gebieden) om te bepalen welke van de nationale meldingsplichtige voorwaarden (NNC) in 2010 in elke rapporterende jurisdictie te rapporteren waren. De SRCA 2010 heeft informatie verzameld over de vraag of de aandoening 1) expliciet te rapporteren is (d.w.z. vermeld als een specifieke ziekte of als een categorie van ziekten op te rapporteren ziektelijsten), 2) impliciet te rapporteren (d.w.z. opgenomen in een algemene categorie van de te rapporteren ziektelijst, zoals "zelde ziekten van belang voor de volksgezondheid"), of 3) die niet binnen elke jurisdictie te rapporteren valt. De resultaten van de SRSCA 2010 zullen worden gebruikt om aan te geven of elke NNC al dan niet voor de aangegeven periode te rapporteren is. De niet-rapporteerbare NNC-gegevens worden vermeld met een "N"-aanduiding (voor "niet-rapporteerbaar") in de wekelijkse update van MMWR-tabel II (Voorzienlijke gevallen van geselecteerde ziektes, Verenigde Staten) en in de MMWR-samenvatting van Notifiable Diseases- United States, 2010. Deze notatie zal de lezer in staat stellen om onderscheid te maken of 1) geen gevallen zijn gemeld, ook al is de aandoening rapporteerbaar of 2) er geen gevallen zijn gemeld omdat de aandoening niet te melden is. De SRSCA-gegevens die in april 2011 werden verzameld en gevalideerd; de resultaten zullen worden gebruikt om de SRSCA-indicatoren voor nationale Notifiable Diseases Surveillance System (NDDSS) te bevolken. Announcement Preventional Medicine Residency and Fellowship applications Deadline - 15 september 2011 The Preventive Medicijn Residency and Fellowship (PMR/F) programma's accepteren aanvragen van artsen voor de residentie en van dierenartsen, dierenartsen, verpleegkundigen, artsenassistenten en internationale medisch afgestudeerden voor de fellowship. Aanvragers met ervaring op het gebied van volksgezondheid en toegepaste epidemiologische praktijk, die preventieve artsen en gezondheidsspecialisten en gezondheidsleiders willen worden, worden aangemoedigd. De PMR/F bereidt artsen voor op leidinggevende functies in de volksgezondheid op internationaal, federaal, staats- en lokaal niveau door middel van voorlichting en toezicht op praktische ervaringen gericht op het vertalen van epidemiologie naar de praktijk, het beheer en de ontwikkeling van beleid en programma' s. De ontwikkeling van leiderschap en managementcompetentie wordt benadrukt. In de aanbevelingen en verslagen van de MMWR "Bijgewerkte Norovirus-outsreak Management and Disease Prevention Guidelines", werd op bladzijde 9 een fout gemaakt. De tweede zin van de titel "Milieu-samples" zou moeten luiden: "Als een voedsel of een waterbron sterk wordt vermoed als bron van een uitbraak, moet zo snel mogelijk een monster worden genomen met betrekking tot het tijdstip van blootstelling, en moet er contact worden opgenomen met CDC of FDA voor verdere controlemaatregelen. Ooit heeft een arts of een andere gezondheidsmedewerker gezegd dat u hoge bloeddruk had, ook wel hoge bloeddruk genoemd?" De dekking van de ziektekostenverzekering is op het moment van het interview. De publieke berichtgeving omvat medische zorg, kinderziekteverzekering (CHIP) door de overheid gesponsord of ander door de overheid gesponsord gezondheidsplan, medische zorg (handicap) of militair gezondheidsplan (TRICARE, VA, of chaMP-VA). PMR/F alumni hebben veel leidinggevende functies in het CDC, in de staats- en lokale gezondheidsdiensten, in de academische wereld en in particuliere instellingen. Afronding van de residency, dat is erkend door de Accreditatieraad voor Graduate Medical Education voor 24 maanden opleiding, vaardigt afgestudeerden in aanmerking voor certificering door het American Board of Preventive Medicine (ABPM) in Volksgezondheid en Algemene Preventieve Geneeskunde. Select-kandidaten kunnen worden overwogen voor een verblijfsopleiding van 1 jaar die ook in aanmerking moet komen voor een aanvraag voor een ABPM-certificering. Opleiding voor PRM-therapeuten is ook 1 jaar. De aanvragen worden geaccepteerd voor de klasse die medio juni 2012 begint. De aanvragen moeten uiterlijk op 15 september 2011 online worden ingediend en de ondersteunende documenten moeten diezelfde dag in het PMR/F-bureau worden ontvangen. Aanvullende informatie over de programma's, de toelatingscriteria en de aanvraagprocedure is beschikbaar per telefoon bij 404-498-6140, of per e-mail bij prevmed-cdcdcdc.gov. - 0 1 - 1 - 0 1 - - 0 1 - - Mountain - 0 0 - - 0 0 - - 0 1 - - Mountain - 0 0 - - 0 1 - Arizona - 0 0 - 0 0 0 - Colorado N 0 0 0 N N N N N 0 0 N N N N N 0 0 N N N N N 0 0 N N N N N 0 0 0 N N N N N 0 0 0 N N N 0 0 0 N N N 0 0 0 N N N 0 0 0 N N N 0 0 0 N N N 0 0 0 N N N N 0 0 0 0 N N N N 0 0 N N N N N N 0 0 0 - - - - - 0 0 0 - - - - - 0 0 0 - - - 0 0 - - 0 - 0 - 0 - - 0 - 0 - 0 - - 0 - 1 - 1 - 0 - 0 - - - - 0 1 - 0 - 0 1 - 0 - 0 1 - 0 - - - - - 0 1 - 0 - 0 1 - - - - - - 0 1 - - - - 0 0 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 - 0 Hawaii N 0 0 N N N N 0 0 N N Oregon - 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - - Washington - 0 0 - - 0 0 - - 0 0 - 0 0 - 0 0 Voor nadere informatie over de interpretatie van deze gegevens, zie / nndss/phs/files/ProvisionalNationa%20NotifiableDiseasesSurveillanceData20100927.pdf. Gegevens voor tuberculose zijn te zien in tabel IV, die elk kwartaal verschijnt. † Dengue Fever bevat gevallen die voldoen aan criteria voor Dengue Fever met bloedingen, andere klinische en onbekende gevallen classificaties. DHF omvat gevallen die voldoen aan criteria voor het dengue-shocksyndroom (DSS), een ernstiger vorm van DHF. Bevat gegevens die worden gemeld via het National Electronic Disease Surveillance System (NEDSS). van documenten, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon 202-512-1800. In 2005-2008, onder volwassenen van 20-64 jaar met hoge bloeddruk, had 40% van degenen zonder ziekteverzekering een niet-gediagnosticeerde hypertensie, vergeleken met 21% van de volwassenen met een particuliere verzekering en 16% van degenen met een openbare verzekering. In de leeftijdsgroepen 20-39 jaar en 40-64 jaar, was niet-gediagnosticeerde hypertensie ook gebruikelijk bij personen zonder ziektekostenverzekering in vergelijking met personen met een particuliere of openbare verzekering. # Areas # Areas Data gepresenteerd door het Notifiable Disease Data Team en 122 Cities Mortality Data Team in het wekelijkse MMWR zijn voorlopig, gebaseerd op wekelijkse rapporten aan CDC door de ministeries van Volksgezondheid. Al het materiaal van de MMWR-serie bevindt zich in het publieke domein en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd. Het gebruik van handelsnamen en commerciële bronnen is uitsluitend bedoeld voor identificatie en betekent niet dat het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services de goedkeuring van deze organisaties of hun programma's goedkeurt. De verwijzingen naar niet-CDC-sites op Internet worden verstrekt als een dienst aan de MMWR-leaders en zijn niet bedoeld om deze organisaties of programma's te ondersteunen door CDC of het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services. CDC is niet verantwoordelijk voor de inhoud van deze sites. De URL-adressen in MMWR waren op de dag van publicatie actueel.

d75fe9d0f4b21ac7a2f12bcaa5636737a7ce49a3

cdc

Geen enkel # CRITERIA-document: AANBEVELINGEN INZAKE DE EXPLOITATIESTANDAARDEN INZAKE TULUENE DIISOCYANATE (COMBAT) De administratieve controles kunnen ook worden gebruikt om de blootstelling aan TDI te verminderen. Dit is niet meer dan 100 maal het tijdgewogen gemiddelde voor continue werkzaamheden, of 100 maal het plafond voor korte werkzaamheden, bijvoorbeeld 20 minuten of minder. ( Rubberen moeten na besmetting worden ontsmet en geventileerd. lederen schoenen die besmet zijn met TDI moeten worden ontsmet of verwijderd. Werknemers binnen 10 voet of op grotere afstanden wanneer de spray groter is, moeten worden beschermd met ondoordringbare kleding, handschoenen en schoenen naast een ondoordringbare kap.) Eigenschappen van commerciële monsters van dit mengsel zijn opgenomen in de lijst R-NCO + H20 rendementen RNH-COOH die R-NH2 + C02 produceren De aldus geproduceerde primaire amine zal verder reageren met een overschot aan TDI met de vorming van een ureumderivaat: Waarschijnlijk omdat het met alle eiwitten sterk reageert, zijn de directe effecten ervan bij toevallige of beroepsmatige blootstelling van de mens vrijwel beperkt tot de reactie van de mens op de oppervlaktemembranen van het lichaam. Systemische absorptie van TDI, met toxische effecten op interne organen, is niet gemeld bij de mens, behalve in de speciale betekenis van de hypocriete immunosentische betrokkenheid van het reticulo-endotheliaal systeem bij de patiënten die gevoelig worden voor TDI. Bij de beroepsmatige blootstelling van de mens aan TDI in de damp- of aërosofase is de invloed van TDI in de luchtwegen overweldigend het meest belangrijk. Er werden meer dan 1.000 luchtmonsters geanalyseerd, waarbij de extreme waarden van het luchtniveau op verschillende plaatsen en tijden werden gemeld: 0.000 tot 3.0 ppm. De gemiddelde waarden voor de verschillende plaatsen werden vastgesteld op 0.000 tot 2,6 ppm. Het is onmogelijk om een tijdgewogen gemiddelde waarde vast te stellen op basis van de gepubliceerde gegevens, maar de maandelijkse gemiddelde waarden in de gehele installatie werden geschat op 0.000 tot 0,15 ppm. Tijdens de studieperiode waren er in totaal 83 ziekten die aan TDI werden toegeschreven, medische zorg nodig. Tijdens het tweede jaar van de follow-up was de daling van FEV 1.0 voortgezet met een gemiddeld jaarlijks percentage van 0,11 liter, wat hoger is dan het voorspelde percentage dalingen ten gevolge van alleen de vergrijzing. In dit rapport wordt bevestigd dat er bij werknemers na twee jaar acute dagelijkse veranderingen in de beademingscapaciteit bleven optreden en dat de blootstelling aan TDI op een laag niveau bleef toenemen, dat werknemers met ademhalingsverschijnselen een sterkere acute en cumulatieve reactie lieten zien op TDI dan asymptomatische werknemers, dat er een sterke correlatie was tussen een dagelijkse verandering en cumulatieve effecten, en dat het effect van roken niet belangrijk leek. Als de individuele monsterpomp wordt gebruikt, moet elke pomp apart worden gekalibreerd. Als de monsterpomp wordt gebruikt, moet deze op zodanige wijze worden ingesteld dat de stroom naar het smalle uiteinde van de eenheid loopt. Uit deze gegevens blijkt dat bij alle blootstellingsniveaus van 0,01 ppm of hoger, bij sommige gevallen van TDI toxiciteit is opgetreden, maar dat er geen gevallen van 0,007 of minder zijn geweest. Bij 0,009 ppm waren er geen gevallen bekend, maar een twijfelachtige; er waren verschillende gevallen vastgesteld op 0,008 ppm. Er wordt geconcludeerd dat de tijdgewogen gemiddelde milieulimiet beneden 0,01 ppm moet liggen, en moet 0,005 ppm zijn om een zekere veiligheidsmarge te garanderen.

a2e0ddb96714cb5ae3252756abebaccc4e90112b

cdc

Deze richtlijn actualiseert en breidt de oorspronkelijke richtlijn voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) voor de preventie van met katheter geassocieerde Urinaire infectieziekten (CAUTI) uit, gepubliceerd in 1981. Verschillende ontwikkelingen maakten een herziening van de richtlijn van 1981 noodzakelijk, met inbegrip van nieuwe onderzoeks- en technologische ontwikkelingen ter voorkoming van CAUTI, een toenemende behoefte aan patiënten in niet-acute zorginstellingen en patiënten die langdurige urinekatheterisatie nodig hebben, en een grotere nadruk op preventie-initiatieven en beter gedefinieerde doelstellingen en maatstaven voor resultaten en procesmaatregelen. Naast de actualisering van de vorige richtlijn, worden in deze herziene richtlijn ook de beschikbare aanwijzingen voor CAUTI-preventie onderzocht voor patiënten die chronische katheters en personen nodig hebben die behandeld kunnen worden met alternatieve methoden voor urinaire drainage (bijvoorbeeld intermittary catheterization). Hoewel de algemene principes van CAUTI-preventie niet veranderd zijn, biedt de herziene richtlijn verduidelijking en meer specifieke richtsnoeren op basis van een gedefinieerde, systematische evaluatie van de literatuur tot juli 2007. Tot slot worden in de herziene richtlijn aanbevelingen met hoge prioriteit geformuleerd voor de preventie van CAUTI's, zodat zij een leidraad kunnen bieden voor de tenuitvoerlegging. Dit document is bedoeld voor gebruik door het personeel voor infectiepreventie, epidemiologen in de gezondheidszorg, zorgbeheerders, verpleegkundigen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling, de uitvoering en de evaluatie van programma's voor infectiepreventie en -bestrijding in de gezondheidszorg in het continuüm van de zorg. De methodologie, de structuur en de onderdelen van deze richtlijn worden goedgekeurd door HICPAC en zullen worden gebruikt voor latere richtlijnen die door HICPAC worden afgegeven. Een meer gedetailleerde beschrijving van onze aanpak is beschikbaar in de paragraaf Methods. Om het bewijsmateriaal ter voorkoming van de CAUTI te evalueren, hebben wij gegevens onderzocht die betrekking hebben op drie essentiële vragen en aanverwante subvragen: Er is bewijsmateriaal gebruikt voor het formuleren van aanbevelingen en er zijn expliciete verbanden tussen de aanbevelingen en de aanbevelingen beschikbaar in de documentatie-evaluatie in het corpus van de richtlijnen en de bewijstafels en de GRADE-tabellen in de bijlagen. Het classificatieschema dat in deze richtlijn wordt gebruikt, is opgenomen in tabel 1 in de samenvatting van de aanbevelingen en wordt verder beschreven in de paragraaf "Methoden". De samenvatting van de aanbevelingen is als volgt: 1. aanbevelingen voor wie inwonende urinekatheters (of, voor bepaalde bevolkingsgroepen, alternatieven voor inwonende katheters); 2. aanbevelingen voor katheterinbrengen; 3. aanbevelingen voor katheteronderhoud; 4. kwaliteitsverbeteringsprogramma's voor passende plaatsing, verzorging en verwijdering van katheters; 5. vereiste administratieve infrastructuur; en 6. bewakingsstrategieën. De rubriek "Implementatie en audit" omvat een prioritering van aanbevelingen (d.w.z. hoge prioriteitsaanbevelingen die essentieel zijn voor elke zorginstelling), georganiseerd door modules, om meer mogelijkheden te bieden voor de uitvoering van deze richtlijnen. Lezers die het primaire bewijs van de aanbevelingen willen onderzoeken, worden verwezen naar de Evidence Review in het corpus van de richtlijn, de Evidence Tables en de GRADE Tables in de bijlagen (). De Evidence Review bevat verhalende samenvattingen van de gegevens die in de bewijstafels en de GRADE Tables worden gepresenteerd. De Evidence Tables omvatten alle gegevens op studieniveau die in de richtlijn worden gebruikt, en de GRADE Tables beoordelen de algemene kwaliteit van het bewijsmateriaal voor elke vraag. De bijlagen bevatten ook een duidelijk gedefinieerde zoekstrategie die zal worden gebruikt voor periodieke updates om ervoor te zorgen dat de richtlijn tijdig beschikbaar blijft zolang er nieuwe informatie beschikbaar is. # II. Juiste technieken voor urinaire katheterinbrengen nr. III. Implementatie en controle # Prioriteit van de aanbevelingen In dit deel worden de aanbevelingen die essentieel worden geacht voor alle zorginstellingen voor patiënten die een urinaire catheterisatie nodig hebben, in modules georganiseerd om meer richtlijnen te geven aan de installaties voor de uitvoering van deze richtlijnen.De aanbevelingen met hoge prioriteit werden door een consensus van deskundigen gekozen op basis van een sterke aanbeveling en over de mogelijke impact van de strategie ter voorkoming van CAUTI. De bovengenoemde administratieve functies en infrastructuur zijn noodzakelijk om de aanbevelingen van hoge prioriteit te verwezenlijken en daarom zijn zij van cruciaal belang voor het succes van een preventieprogramma. Bovendien moeten kwaliteitsprogramma's worden toegepast als een actieve aanpak voor het uitvoeren van deze aanbevelingen en wanneer niet wordt voldaan aan de doelstellingen inzake proces- en resultaatmetingen op basis van interne rapportage. - Numerator: aantal patiënten op een eenheid met katheters met adequate documentatie van insertie- en verwijderingsdata - Denominator: aantal patiënten op de eenheid met een katheter op zijn plaats op een bepaald moment tijdens de toelating - Normalisatiefactor: 100 (d.w.z. vermenigvuldigen met 100 zodat de maatregel uitgedrukt wordt als percentage) c) Voldoen aan de documentatie met betrekking tot de indicatie voor het plaatsen van katheters: uitvoeren van willekeurige controles van geselecteerde eenheden en berekenen van de nalevingsgraad: IV. Aanbevelingen voor nader onderzoek Onze literatuuronderzoek toonde aan dat veel van de studies gericht op strategieën ter voorkoming van CAUT niet van voldoende kwaliteit waren om concrete conclusies te kunnen trekken over het voordeel van bepaalde interventies. Een inwonende urinekatheter is een drainagebuis die via de urethra in de urinebuis wordt ingebracht, die op zijn plaats blijft en verbonden is met een gesloten opvangsysteem. Bij sommige patiënten kan gebruik worden gemaakt van alternatieve methoden voor de drainage van de urinewegen. Intermitterende ("in-en-out") katheterisering houdt in dat een katheter via de urethra kort in de blaas wordt ingebracht om de urine uit te voeren. Een externe katheter is een inperkingsinstrument voor de inperking van de urinewegen dat over de genitaliën past of zich aan de genitaliën hecht. De meest gebruikte externe katheter is een zachte flexibele schede die over de penis past ("condom" katheter). Een suprapubische katheter wordt door middel van een incisie boven de pubis ingebracht. De beperkingen en de heterogeniteit van de definities van de CAU's die in verschillende studies worden gebruikt om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen. De meeste studies die CDC/NHSN-definiëringen voor CAUTI gebruikten, maakten in hun analyses geen onderscheid tussen SUTI en ASB. 30 De heterogeniteit van de definities die voor CAUTI worden gebruikt, kan de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor een bepaalde interventie verminderen en voorkomt vaak meta-analyses. Het volgende is een compilatie van aanbevelingen voor verder onderzoek: # V. Achtergrond Urineweginfecties zijn de meest voorkomende infectie met de gezondheidszorg, die meer dan 30% van de door ziekenhuizen voor acute zorg gemelde infecties vertegenwoordigt. 19 Vrijwel alle met de gezondheidszorg geassocieerde UTI's worden veroorzaakt door instrumentatie van de urinewegen. De met de catheter geassocieerde infectie met de urinewegen (CAUTI) is geassocieerd met verhoogde morbiditeit, sterfte, ziekenhuiskosten en verblijfsduur. Bovendien leidt bacteriurie vaak tot onnodig gebruik van antibiotica, en urinaire drainagesystemen zijn vaak reservoirs voor multi-drugresistente bacteriën en een bron van overdracht naar andere patiënten. 10,11 # Definities In ziekenhuizen met acute zorg die in 2006 aan NHSN rapporteerden, varieerden de gemiddelde gebruiksratio's voor urinaire katheters in ICU-gebieden en niet-ICU-gebieden tussen 0,230,91 urinaire katheters/patiëntendagen. 17 Terwijl het aantal eenheden dat gemeld werd klein was, waren de hoogste verhoudingen in trauma-ICU's en de laagste in intramurale medische/operatieve afdelingen. Het algemene gebruik van langdurige inwonende urethraalkatheterisatie is onbekend. Het gebruik van urinaire katheter in inwoners van de Verenigde Staten is in de orde van 5%, wat neerkomt op ongeveer 50.000 inwoners met katheters op een bepaald tijdstip. 18 Dit aantal lijkt te zijn afgenomen, waarschijnlijk vanwege maatregelen van federale zorgverlening thuis. 18 Gerapporteerde UTI-percentages bij patiënten met een katheter in de urine-industrie verschillen aanzienlijk. Nationale gegevens van NHSN acute zorg ziekenhuizen in 2006 lieten een reeks samengevoegde gemiddelde CAUTI-percentages zien van 3,1-7,5 besmettingen per 1000 katheters per 1000 katheterdagen. 17 De hoogste percentages waren in brand-ICU's, gevolgd door intramurale medische afdelingen en neurooperatieve ICU's, hoewel ook op deze plaatsen het geringste aantal locaties werd gemeld. Een schatting van de jaarlijkse incidentie van HAI's en de sterfte in 2002, gebaseerd op een breed onderzoek onder Amerikaanse ziekenhuizen, heeft geleid tot een grote cumulatieve belasting van infecties met als gevolg infectieuze complicaties en sterfgevallen. Uit een schatting van de jaarlijkse incidentie van HAI's en de sterfte in 2002 is gebleken dat de besmetting van de urinewegen het hoogst is in vergelijking met andere HAI's, en dat het aantal gevallen van bacteriurie het hoogst is in vergelijking met andere HAI's, en dat het aantal gevallen dat door UTI's is veroorzaakt, naar schatting meer dan 13.000 bedraagt (mortality rate 2,3%). 19 En terwijl minder dan 5% van de gevallen van bacteriurie bacteriën zich ontwikkelen, is 6 Camiia de belangrijkste oorzaak van secundaire nosocomiale infecties in het bloed; ongeveer 17% van de door het ziekenhuis verkregen bacteremieën zijn afkomstig uit een urine-bron, met een daarmee samenhangende sterfte van ongeveer 10%. 20 In de thuissituatie van verpleegkundigen, worden bacteria het meest veroorzaakt door UTI's, waarvan de meeste catheterogen gerelateerd zijn. Cauti per jaar zou voorkomen kunnen worden. 22 De bron van de micro-organismen die CAUTI veroorzaken, kan endogeen zijn, doorgaans via vlees-, rectale of vaginale kolonisatie, of exogene, zoals via besmette handen van gezondheidspersoneel of apparatuur. Microbiële pathogenen kunnen via een extraluminale route, via migratie langs de buitenkant van de katheter in de periurethrale mucousschede, of via intraluminale route, via bewegingen langs de interne lumen van de katheter, via een besmette inzamelzak of katheter-drainagebuisverbinding, de relatieve bijdrage van elke route in de pathogenese van CAUTI is niet bekend. De duidelijke vermindering van het risico van bacteriurie met de introductie van de steriele, gesloten urinedrainagesysteem in de jaren '6023 wijst echter op het belang van de intraluminaire route. 27 De vorming van biofilms door urinaire pathogenen op het oppervlak van de katheter en het drainagesysteem vindt universeel plaats met een langere duur van katheterisering. 28 Na verloop van tijd wordt de urinekatheter gekoloniseerd met micro-organismen die in een sessiele toestand in de biofilm leven, waardoor zij resistent zijn tegen antibiotica en de verdediging van de gastheer en vrijwel onmogelijk kunnen worden uitgeroeid zonder de katheter te verwijderen. De rol van bacteriën in de biofilms in de pathogenese van de CAUTI is onbekend en is een gebied dat nader onderzoek behoeft. Antimicrobial resistent is de resistentie tegen andere stoffen van de urineweg, waaronder derde generatie CULI-isolaten en een derde deel van P. aeruginosa-isolaten uit CAUTIA-gevallen. De resistentie tegen gramnegatieve ziekteverwekkers tegen andere stoffen, waaronder derde generatie CALOCULOS, was eveneens aanzienlijk 5. K. pneumonie en 21% van Acinetobacter baumanni. 29 De klinische betekenis van ASB bij katheterige patiënten is niet gedefinieerd. Ongeveer 75% tot 90% van de patiënten met ASB ontwikkelt geen systemische inflammatoire reactie of andere symptomen die een infectie kunnen suggereren. 6,31 De bewaking en behandeling van ASB is ook geen effectieve preventiemaatregel voor SOTI, omdat de meeste gevallen van SULIA niet meer dan een dag worden voorafgegaan door bacteriurie. 25 De behandeling van ASB is niet klinisch voordelig gebleken en wordt geassocieerd met de selectie van antibiotica-resistente organismen. Deze richtlijn actualiseert en breidt de oorspronkelijke CDC Guideline for Prevention of CAUTI, gepubliceerd in 1981, uit. De herziene richtlijn is gericht op de preventie van CAUTI voor patiënten die kort- of langdurende (d.w.z. > 30 dagen) urinekatheterisatie nodig hebben in elk type gezondheidszorgfaciliteit en evalueert aanwijzingen voor alternatieve methoden van urinedrainage, waaronder intermitterende katheterisatie, externe katheters en suprapubische katheters. Dit document is bedoeld om te worden gebruikt door het personeel voor infectiepreventie, epidemiologen in de gezondheidszorg, artsen, andere zorgverleners en personen die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van programma's voor infectiepreventie en -bestrijding in de gezondheidszorg. De richtlijn kan ook worden gebruikt als hulpmiddel voor samenlevingen of organisaties die gedetailleerdere uitvoeringsrichtsnoeren willen ontwikkelen voor de preventie van CAUTI. # VII. Methoden Deze richtlijn was gebaseerd op een gerichte systematische evaluatie van de beste beschikbare gegevens over CAUTI-preventie. We gebruikten de methode Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) om expliciete links te verschaffen tussen de beschikbare bewijzen en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen. Na de ontwikkeling van de belangrijkste vragen werden zoektermen ontwikkeld voor het identificeren van literatuur die relevant is voor de belangrijkste vragen. Voor de kwaliteitsbewaking werden deze termen vergeleken met de termen die gebruikt werden in relevante seminale studies en richtlijnen. Deze zoektermen werden vervolgens opgenomen in zoekstrategieën voor de relevante elektronische databanken. Zoeken werd uitgevoerd in Medline® (National Library of Medicine) met behulp van het Ovid Technologies-platform (Ovid Technologies, Wolters Kluwer, New York, NY), EMBASE® (Elsevier BV, Amsterdam, Nederland), CINAHL® (Ebsco Publishing, Ipswich, MA) en Cochrane® (Cochrane Collaboration, Oxford, UK) (alle databanken werden in juli 2007 doorzocht) en de daaruit voortvloeiende referenties werden ingevoerd in een referentiemanager, waar kopieën werden opgelost. De gegevens over de auteur van de studie, het jaar, het ontwerp, de doelstelling, de bevolking, de samenstelling, de omvang van de monsters, de macht, de opvolging en de definities van de resultaten van de onderzoeken en de resultaten van de resultaten van de klinische onderzoeken werden verzameld in tabellen met bewijsmateriaal (Bijlage 2 ()). Er werden drie bewijstabellen ontwikkeld, die elk een van onze belangrijkste vragen vertegenwoordigden. Er werden studies uitgewerkt in de meest relevante tabel met bewijsmateriaal. Vervolgens werden studies georganiseerd door de gemeenschappelijke thema's die in elke bewijstabel naar voren kwamen. Gegevens werden door de ene auteur (R.K.A.) verzameld en gekruist door een andere auteur (C.V.G.). De verschillen werden opgelost door de overige auteurs. Gegevens en analyses werden verzameld zoals oorspronkelijk gepresenteerd in de meegeleverde studies. Meta-analyses werden alleen uitgevoerd wanneer het gebruik daarvan kritisch werd geacht voor een aanbeveling, en alleen in situaties waarin meerdere studies met voldoende homogene bevolkingsgroepen, interventies en resultaten konden worden geanalyseerd. Vóór de uitsluiting werden de gegevens van de primaire studies die we oorspronkelijk hebben opgenomen, in de bewijsmateriaaltabellen opgenomen en herzien, en werden systematische evaluaties uitgesloten van de analyse van primaire studies die volledig zijn opgenomen in een meer recente systematische evaluatie, waarbij de enige uitzondering was dat in de voorafgaande systematische evaluatie ook een relevante kwestie aan de orde kwam die buiten het toepassingsgebied van de nieuwere systematische evaluatie viel, zodat alle relevante studies in het onderzoek werden opgenomen, de bibliografie doorgelicht door een panel van klinische deskundigen. De kwaliteit van elk onderzoek werd beoordeeld aan de hand van schaalverdelingen, aangepast aan bestaande methodologiechecklists, en de scores werden opgenomen in de bewijstabellen. Bijlage 3 () bevat de reeks vragen die we gebruikten voor de beoordeling van de kwaliteit van elk van de belangrijkste onderzoeksmodellen. Vervolgens werd de kwaliteit van de bewijsbasis beoordeeld aan de hand van methoden die aangepast waren aan de GRADE-werkgroep. 32 Kort samengevat werden voor elk van de interventies of vragen die in de bewijstafels aan bod kwamen, de resultaten vermeld in de bewijstafels die als statistisch belangrijk werden beschouwd, de hoeveelheid en het type bewijsmateriaal voor elk resultaat, de relevante bevindingen, en de GRADE van bewijsmateriaal voor elk resultaat, alsmede een algemene GRADE van de bewijsbasis voor het gegeven optreden of de gestelde vraag. 34 Criteria die de GRADE van een bewijsbasis zouden kunnen verlagen, waren kwaliteit, consistentie, directheid, nauwkeurigheid en publicatievooroordeel.De criteria die de GRADE zouden kunnen verhogen, omvatten een grote omvang van het effect, een dosis-reactiegradiënt, of de opneming van niet gemeten confunders die de omvang van het effect zouden verhogen (tabel 3). De definities van de GRADE zijn als volgt: Titels en samenvattingen van referenties werden gescreend door één enkele auteur (C.V.G., R.K.A., of D.A.P.) en de volledige tekstartikelen werden opgehaald als ze betrekking hadden op één of meerdere belangrijke vragen, op twee primaire analyses, systematische evaluaties of meta-analyses, en op drie in het Engels geschreven. Ook werden de volledige tekstartikelen gescreend door één enkele auteur (C.V.G. of D.A.P.) met dezelfde criteria en werden de resultaten van dit proces weergegeven in een tweede herziening voor opname door een andere auteur (R.K.A.). De werkgroep heeft vervolgens de samenvattingen van de feiten opgesteld aan de hand van het bewijsmateriaal en de GRADE-tabellen, een samenvatting van elk thema dat in de kernvraag naar voren kwam, en vervolgens de samenvattingen van de beschrijvingen gebruikt voor de uitwerking van richtsnoeren. De factoren die de kracht van een aanbeveling bepalen, omvatten 1. de waarden en voorkeuren die gebruikt werden om te bepalen welke resultaten "kritisch" waren, 2. de schade en de voordelen die het gevolg waren van de afweging van de "kritieke" resultaten, en 3. de algemene GRADE van de bewijsgrondslag voor de betrokken interventie of vraag (tabel 4). 33 Als de "kritieke resultaten" voor een bepaalde interventie of vraag werden afgewogen, dan werd een "netvoordeel" of "netschade" geformuleerd, waarna een "Categorie I-aanbeveling" werd geformuleerd om de interventie aan te bevelen, wanneer zij de "kritieke resultaten" voor een bepaalde interventie of voor een bepaalde vraag afwegen. Toen werd er een "geen aanbeveling" geformuleerd om deze onzekerheid te weerspiegelen, geen aanbeveling/Onopgehelderd probleem waarvoor weinig tot zeer weinig kwaliteitsinformatie beschikbaar is, met onopgeloste onduidelijke afwegingen tussen uitkeringen en schadegevallen. 1. Het is zeer onwaarschijnlijk dat het vertrouwen in de schatting van het effect zal veranderen door hoog - verder onderzoek is zeer onwaarschijnlijk dat het vertrouwen in de schatting van het effect zal veranderen 2. Matig - verder onderzoek zal waarschijnlijk het vertrouwen in de schatting van het effect beïnvloeden 4. Zeer gering -elke schatting van het effect is zeer onzeker Na het bepalen van de GRADE van de bewijsgrondslag voor elk resultaat van een bepaalde interventie of vraag, berekenden we de totale GRADE van de bewijsgrondslag voor deze interventie of vraag.De algemene GRADE was gebaseerd op de laagste GRADE voor de resultaten die kritisch werden geacht voor het maken van een aanbeveling. De aanbevelingen van categorie I worden gedefinieerd als sterke aanbevelingen met de volgende implicaties: 1. Voor patiënten: De meeste patiënten in de situatie van de patiënt zouden de aanbevolen werkwijze willen en slechts een klein percentage niet; verzoeken om een discussie als de interventie niet wordt aangeboden. 2. Voor artsen: De meeste patiënten moeten de aanbevolen werkwijze krijgen. 3. Voor beleidsmakers: De aanbeveling kan worden aangenomen als een beleid. Aanbevelingen van categorie II worden gedefinieerd als zwakke aanbevelingen met de volgende implicaties: 1. Voor patiënten: De meeste patiënten in de patiëntensituatie zouden de aanbevolen werkwijze willen, maar velen niet. 2. Voor artsen: Verschillende keuzes zijn geschikt voor verschillende patiënten, en artsen moeten elke patiënt helpen een managementbeslissing te nemen die consistent is met haar waarden en voorkeuren. De formulering van elke aanbeveling werd zorgvuldig gekozen om de kracht van de aanbeveling weer te geven.In de meeste gevallen werd de actieve stem gebruikt bij het schrijven van aanbevelingen in categorie I. Bij het schrijven van aanbevelingen in categorie II gebruikten we een meer passieve stem, de zwakke aanbevelingen. Woorden als "denken" en woorden als "is de voorkeur", "is niet aanbevolen" of "is niet aanbevolen" werden gekozen om de mindere zekerheid van de aanbevelingen in categorie II weer te geven. De categorie "geen aanbeveling/oplossing" werd het meest toegepast in situaties waarin ofwel de totale kwaliteit van de bewijsbasis voor een bepaalde interventie laag tot zeer laag was en er geen overeenstemming bestond over het voordeel van de interventie, ofwel er geen gepubliceerd bewijsmateriaal was over de resultaten die kritisch werden geacht voor het afwegen van de risico's en voordelen van een bepaalde interventie. Indien dit het geval was, dan zullen deze kritische resultaten worden genoteerd aan het einde van de relevante samenvatting van bewijsmateriaal. Onze op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen werden vergeleken met de aanbevelingen die in onze oorspronkelijke systematische zoekopdracht werden genoemd. Alle aanbevelingen werden goedgekeurd door de HICPAC. Aanbevelingen waren alleen gericht op effectiviteit, effectiviteit en veiligheid. Bij het optimale gebruik van deze richtsnoeren moet rekening worden gehouden met de kosten die relevant zijn voor de lokale opstelling van richtsnoeren voor gebruikers. De herziening en de afronding van de richtsnoer Nadat een ontwerp van de tabellen, verhalende samenvattingen en aanbevelingen was opgesteld, deelde de werkgroep het ontwerp samen met het panel van deskundigen voor diepgaande evaluatie.Tijdens de herziening van dit ontwerp heeft de werkgroep de resterende onderdelen van de richtlijn afgerond, met inbegrip van de samenvatting, achtergrond, reikwijdte en doel, methoden, samenvatting van de aanbevelingen en aanbevelingen voor de uitvoering van richtsnoeren, audit en nader onderzoek.De werkgroep heeft vervolgens herzieningen gedaan van het ontwerp op basis van feedback van leden van het panel van deskundigen en de gehele ontwerprichtlijn voorgelegd aan het GICPC voor herziening. De toekomstige herzieningen van deze richtlijn zullen worden ingegeven door nieuwe onderzoeken en technologische ontwikkelingen ter voorkoming van CAUTI en zullen plaatsvinden op verzoek van HICPAC. # VIII. Evidence Review nr. Q1. Wie moet een urinaire katheter ontvangen? Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij drie subvragen gesteld: A. Wanneer is urinaire katheterisatie noodzakelijk? B. Wat zijn de risicofactoren voor CAUTI? en C. Welke bevolkingsgroepen lopen het hoogste risico op sterfte door urinaire katheters? # Q1A. Wanneer is urinaire katheterisering noodzakelijk? De beschikbare gegevens onderzochten vijf belangrijkste populatiepopulaties. In alle populatiepopulaties hebben wij de resultaten van CAUTI onderzocht, evenals andere resultaten die wij kritisch achtten voor het wegen van de risico's en voordelen van catheterisatie. De meest voorkomende operaties waren urogenitale, gynaecologische, laparoscopische en orthopedische operaties. Onze zoektocht was niet gebaseerd op gegevens over de effecten van katheterisatie op perioperatieve hemodynamica. Voor incontinente patiënten suggereerde laagwaardig bewijsmateriaal een voordeel van het vermijden van urinaire catheterisatie. 45. Dit was gebaseerd op een verminderd risico van zowel Sympathistic als bacteriurie/ongedefinieerde UTI's in mannelijke thuisbewoners zonder urinaire katheters. Voor patiënten met obstructie van de blaasuitlaat was het voordeel van een urethraalstent ten opzichte van een inwonende katheter zeer gering. 53 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie bij patiënten die een urethraalstent kregen. Onze zoektocht toonde geen gegevens aan over het effect van catheterisatie versus het plaatsen van een stent op complicaties in de urine. Voor patiënten met een letsel aan het ruggenmerg was er een zeer laag kwalitatief bewijs dat het voordeel bestond dat inwonende urinekatheters vermeden konden worden. 54.56 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op mustic en bacteriurie bij patiënten zonder inwonende katheters (met inbegrip van patiënten die met spontane uitzetting, schone intermitterende catheterisatie, en extern gestreuze sfinterotomie met condomkatheterdrainatie), evenals op een lager risico op complicaties in de urine, waaronder hematurie, stenen en urethraal letsel (fistel, erosie, strengheid). Voor kinderen met myelomeningocele en een neurogene blaas was er een zeer laagwaardig bewijs van een voordeel voor CIC in vergelijking met urinaire afleiding of zelfvernietiging. 46,57,58 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie/niet gespecificeerd UTI bij patiënten die CIC kregen in vergelijking met urinaire afwisseling, en op een lager risico op verslechtering van de urinewegen (gedefinieerd door febriele infectie van de urinewegen, vesicoureterale reflux, hydronefrose, of verhogingen van BUN of serumcreatinine) in vergelijking met zelf-vermijding en bij patiënten die CIC vroeg (leeftijd 3 jaar) kregen. Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor deze risicofactoren onderzocht die in meer dan één studie werden onderzocht. Wij hebben de kritische resultaten voor de besluitvorming als SUTI en bacteriurie beschouwd. Het bewijs voor deze vraag bestaat uit 11 RCT's 59-69 en 37 observationele studies. 9,50,54, De bevindingen van de evaluatie van het bewijsmateriaal en de cijfers voor alle belangrijke resultaten zijn te zien in Evidence Review Table 1B. Voor SOTI, 50.54,61,62,74,75,79,83,102,103 # Q1C. Welke bevolkingsgroepen hebben het hoogste risico op sterfte door urinaire katheters? Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij de kwaliteit van het bewijsmateriaal voor deze in meer dan één onderzoek bestudeerde risicofactoren onderzocht. In beide studies werd het hoogste risico op sterfte vastgesteld bij patiënten ouder dan 70 jaar. Er werd ook aangetoond dat CAUTI een risicofactor was voor de sterfte bij patiënten met katheters. Beoordelende tabel 1C. Welke bevolkingsgroepen lopen het hoogste risico op sterfte door katheters? 1C.1. Minimalisering van het gebruik en de duur van de urinekatheters bij alle patiënten, met name bij patiënten die een hoger risico lopen op sterfte door katheters, zoals ouderen en patiënten met ernstige ziekten. (categorie IB) # Q2 Voor diegenen die urinekatheters nodig hebben, wat zijn de beste praktijken? Wat zijn de risico's en voordelen van verschillende cathetermanagementtechnieken? Wat zijn de risico's en voordelen van verschillende cathetermanagementtechnieken? Wat zijn de risico's en voordelen van verschillende systeeminterventies? 1. Externe versus inwonende urethraal 2. Intermitterend versus inwonende urethraal 3. Intermitterend versus suprapubisch 4. Suprapubisch versus inwonende urethraal 5. Schone intermitterende versus steriele intermitterende Voor alle vergelijkingen beschouwden wij Souti, bacteriurie/niet gespecificeerd UTI, of combinaties van deze resultaten afhankelijk van beschikbaarheid, evenals andere resultaten die van cruciaal belang zijn voor het wegen van de risico's en voordelen van verschillende catheterizatiebenaderingen.Het bewijs voor deze vraag bestaat uit 6 systematische evaluaties, 37, 16 RCT's, 62,63 en 18 observatorische studies. 54,73,81,84, De bevindingen van de evaluatie van de gegevens en de cijfers voor alle belangrijke resultaten zijn te vinden in bewijsonderzoekstabel 2A # Q2A.1. Externe versus inwoning urethral. Het gebruik van externe katheters boven inwonende urethrale katheters bij mannelijke patiënten die een urinair inzamelmiddel nodig hebben, maar geen indicatie hebben voor een inwonende katheter, zoals obstructie van de urineretentie of blaasuitlaat. 81,109,123 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op een samengesteld resultaat van soti-, bacteriurie- of doodsoorzaak, alsook op een verhoogde tevredenheid van de patiënt met condoomkatheters. De verschillen waren het grootst bij mannen zonder dementie. Statistisch significante verschillen werden niet gevonden of gemeld voor de individuele CAU-resultaten of -dood. In één studie werden urineretentie en blaasdistensatie vermeden door regelmatig (elke 6-8 uur) katheter uit te voeren totdat de patiënt weer ziek werd. In studies met de neurogene blaas werd het meest consequent een verminderd risico op aciten met intermitterende katheterisatie gevonden. In studies met operatiepatiënten waarvan de katheter binnen 24 uur na de operatie werd verwijderd, werden geen verschillen in bacteriurie met intermitterende vs. inwonende katheterisatie, terwijl studies met katheters langer duurden met gemengde resultaten. In ons onderzoek werden geen gegevens over verschillen in patiëntentevredenheid gevonden. Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereerde een voordeel van intermitterend boven suprapubische catheterisatie bij geselecteerde bevolkingsgroepen 115,116, gebaseerd op verhoogde patiëntenacceptatie en een verminderd risico op complicaties in de urine (bladercalculi, vesicoureterale reflux en afwijkingen in de bovenste luchtwegen). Hoewel we een verminderd risico op bacteriurie/ongedefinieerde UTI met suprapubische katheterisatie ontdekten, waren er geen verschillen in de SULI-populaties. Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie/onbekende UTI's, recatheratisering en urethrale vernauwing van patiënten, en verhoogde patiëntcomfort en tevredenheid. Echter, er waren geen verschillen in SUL en een verhoogd risico op langere duur van katheterisatie met suprapubische katheters. Q2B. Wat zijn de risico's en voordelen van verschillende katheters of verzamelsystemen?De beschikbare gegevens hebben de volgende vergelijkingen onderzocht tussen de verschillende soorten katheters en drainagesystemen: 1. Antimicrobial/antiseptische katheters vs. standaardkatheters a. Silvercoated catheters vs. standaardkatheters b. Nitrofurazon-impregnated catheters vs. standaardkatheters 2. Hydrofiele katheters vs. standaardkatheters 3. Gesloten vs. opendrainagesystemen 4. Complexe vs. eenvoudige drainagesystemen 5. Gepreconnecteerde/seale knooppuntkatheters vs. standaardkatheters 6. Katheters vs. katheters Voor alle vergelijkingen hebben wij de resultaten van de CAUV-tests naast andere resultaten beoordeeld die van cruciaal belang zijn voor het wegen van de risico's en voordelen van verschillende soorten katheters of verzamelsystemen. 37.82,86,137,1337,143,159-163, 165.166 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie/onduidelijke UTI's met verzilverde katheters en geen bewijs van verhoogde urethrale irritatie of antimicrobiële resistentie in onderzoeken die gegevens rapporteerden over microbiologische resultaten. De verschillen waren significant voor katheters met een zilverlegering, maar niet voor katheters met een verzilverde oxidelaag. In een meta-analyse van gecontroleerde onderzoeken (zie bijlage), verminderden de met een verzilverde legering beklede katheters het risico van asymptomatische bacteriurie in vergelijking met standaard latexkatheters (controle latexkatheters waren ofwel coatheters met hydrogel, Teflon, ofwel silicone), terwijl er geen verschillen waren in vergelijking met standaard, alle siliconenkatheters, het effect van een katheter met een zilverlegering vergeleken met een latexkatheter in vergelijking met een katheter met een katheter met een katheter met latex. De setting was een brand verwijzingscentrum, waar de controlekatheters latex waren, en de patiënten in de interventiegroep hadden nieuwe katheters geplaatst op de toelating, terwijl de controlegroep dat niet deed. Recente observationele studies bij gehospitaliseerde patiënten hebben gemengde resultaten opgeleverd voor bacteriurie/niet gespecificeerd UTI. # Q2B.1.a. Silver-coated catheters vs. standaardkatheters # Q2B.1.b. Nitrofurazon-impregnated catheters vs. standaardkatheters Laagwaardig bewijs suggereerde een voordeel van door nitrofurazon geïmpregneerde katheters bij patiënten die voor korte tijd katheters kregen. 137,138 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie en er was geen bewijs van verhoogde antibioticaresistentie in onderzoeken die microbiologische resultaten rapporteerden. Verschillen waren significant in een meta-analyse van drie onderzoeken naar door nitrofurazon geïmpregneerde katheters (slechts één individueel onderzoek significant) toen de duur van de katheterisering 1 week was, hoewel de meta-analyse border significant was. Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereerde een voordeel van hydrofiele katheters boven standaard non hydrofiele katheters in specifieke bevolkingsgroepen die een schone intermitterende katheterisatie ondergaan. 137.169 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op SOTI, bacteriurie, hematurie en pijn tijdens het inbrengen, en verhoogde patiëntentevredenheid. De verschillen in de CAUTI-resultaten waren beperkt tot één onderzoek bij patiënten met ruggenmergwonden en één onderzoek bij patiënten die intravesische immunochemoprefylaxe kregen voor blaaskanker, terwijl meerdere andere studies geen significante verschillen bleken. Een onderzoek wees ook op een verminderd risico op SOTI, Bbacteremie en UTI gerelateerde sterfte geassocieerd met gesloten drainagesystemen, maar de verschillen waren niet statistisch significant. Steriele, continue gesloten drainagesystemen werden de standaardbehandeling op basis van een ongecontroleerde studie gepubliceerd in 1966, waaruit een dramatische vermindering van het risico op infectie blijkt bij patiënten met een katheter op korte termijn met het gebruik van een gesloten systeem. 23 Recente gegevens omvatten ook de ontdekking dat de ontsluiting van het drainagesysteem een risicofactor is voor bacteriurie (Q1B). # Q2B.4. Complex vs. eenvoudige drainagesystemen. De complexe drainagesystemen omvatten verschillende mechanismen voor het verminderen van de aanwezigheid van bacteriën, zoals anti-leasing-cartridges in de afvoerpoort van de zakjes van de urine; zie bewijstabel voor geëvalueerde systemen. # Q2B.5 Voorgebonden/gedichte knooppunten katheters vs. standaardkatheters Lage kwaliteit bewijsmateriaal suggereerde een voordeel van het gebruik van vooraf aangesloten katheters met knooppuntsrobben boven katheters met niet-afgedichte knooppunten om het risico op ontbindingen te verminderen. 64,155.156.175 Dit was gebaseerd op een verminderd risico van SOTI en bacteriurie met vooraf aangesloten gesloten gesloten katheters. Bewijzen van matige kwaliteit wezen op een voordeel van katheterkleppen boven drainagezakjes bij geselecteerde patiënten met inwonende urinekatheters. 140 katheterkleppen leidden tot een grotere patiëntentevredenheid, maar er waren geen verschillen in bacteriurie/ongedefinieerde UTI of pijn/bladspasmen. De details met betrekking tot de instelling voor rekrutering en follow-up van de patiënten in de onderzoeken waren onduidelijk, en het merendeel van de patiënten bestond uit mannen. Onze zoektocht onthulde geen gegevens over het effect van katheterkleppen op blaasfunctie, blaas-/urethraal trauma, of katheterblokkering. De beschikbare gegevens hebben betrekking op de volgende technieken voor katheterbeheer: Voor alle vergelijkingen hebben wij de CAUTI-resultaten en andere resultaten beoordeeld die van cruciaal belang zijn voor het wegen van de risico's en voordelen van verschillende kathetermanagementtechnieken. Het bewijs voor deze vraag bestaat uit 6 systematische evaluaties, 37,105,106, 56 RCT's, 60,61,143.158, 158, 34 observationele studies, 83,85,88,90,96,102,133,167,178, en 1 economische analyse. 180 De bevindingen van de evaluatie van de resultaten en de cijfers voor alle belangrijke resultaten zijn weergegeven in de bewijsbeoordelingstabel 2C. Bij patiënten die kortdurende katheterisatie ondergaan, was er geen enkel voordeel met betrekking tot het gebruik van antibiotica. 37,60,61,83,85,133,158,178,182,185,6 Dit was gebaseerd op heterogene resultaten voor SOTI en bacteriurie/niet nader omschreven UTI en geen ongewenste voorvallen in verband met antibiotica. Gebrek aan consistentie in specifieke factoren, zoals patiëntenpopulatie, antibiotica, tijdstip van gebruik en duur van de follow-up, zorgde er niet voor dat er een samenvatting kon worden gegeven van het effect van antimicrobiële profylaxe op CAUTI bij patiënten die kortdurende katheterisatie ondergaan. Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie, heterogene resultaten voor SOTI, en er werden geen verschillen gemeld voor katheter-encrustatie of ongewenste voorvallen, hoewel de gegevens schaars waren. Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereerde een voordeel van methanamine voor patiënten met een katheter op lange termijn. 106, dit was gebaseerd op een verminderd risico op encrustatie, maar er waren geen verschillen in risico op SULTI- of bacteriurie. Gegevens over encrustatie waren beperkt tot één studie. Er waren voornamelijk oudere patiënten betrokken bij het letsel van het ruggenmerg met chronische inwonende katheters nr. Q2C.3 Bevloeiing van de blaas Van lage kwaliteit suggereerde geen voordeel van blaasbevloeiing bij patiënten met inwonende of intermitterende katheters. 66,69, Dit was gebaseerd op geen verschillen in SULI- en heterogene bevindingen voor bacteriurie. # Q2C.4. Antiseptische instillatie in de drainagezak Geen enkel voordeel van anti-deptische instillatie in urinedrainagezakjes. 90, Dit was gebaseerd op geen verschillen in SOTI- en heterogene resultaten voor bacteriurie. Een onderzoek heeft een hoger risico op bacteriurie bij het schoonmaken van de urethus-catheter kruising aangetoond (hetzij tweemaal per dag aanbrengen van povidine-iodine, hetzij eenmaal per dag schoonmaken met een niet-antiseptische oplossing van groene zeep en water) in een subgroep van vrouwen met positieve vleesculturen en bij patiënten die geen antibiotica kregen. De periurethraalreiniging met chloorhexidine vóór het inbrengen van een katheter had geen effect in twee studies. Dit was gebaseerd op geen verschil of een verhoogd risico op SOTI en geen verschil in bacteriurie met routine in vergelijking met noodzakelijke veranderingen of met meer frequente wisselende intervallen. Een onderzoek bij thuisverzorgers vond geen verschillen in SOTI met routinematige maandelijkse katheterveranderingen in vergelijking met veranderingen alleen voor obstructie of infectie, maar het onderzoek werd ondergewaardeerd om een verschil op te sporen. In een ander onderzoek bij thuiszorgpatiënten bleek een verhoogd risico op SOTI te bestaan wanneer katheters vaker werden gewijzigd dan maandelijkse. Er zijn geen significante verschillen tussen anti-antiseptische smeermiddelen en niet-antiseptische smeermiddelen gevonden. De enige studie in deze categorie betrof één bepaald product. In het ene onderzoek waarin deze ingreep werd geëvalueerd, werd een urinaire kolonisatie met een niet-pathogene Escherichia coli geassocieerd met een verminderd risico op verstoring van de bacterie bij volwassenen met hersenbloedingen en een voorgeschiedenis van frequente CAUTI. # Q2C.10. Katheterreiniging Zeer laagwaardig bewijs suggereerde een voordeel van natte versus droge opslagprocedures voor katheters die gebruikt werden bij schone intermitterende katheterisatie. 255 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op SOTI met een natte opslagprocedure in één studie van patiënten met letsel aan het ruggenmerg die een schone intermitterende katheterbehandeling ondergaan in vergelijking met een droge opslagprocedure waarbij de katheter na het wassen aan de lucht werd overgelaten. Bij de natte procedure werd de katheter opgeslagen in een verdund povidon-joodoplossing na het wassen met zeep en water. 37.184 Dit onderzoek was gebaseerd op geen enkel verschil in risico op bacteriurie, retentie van de urine of recatheratisering tussen de twee strategieën. Een onderzoek naar de vergelijking van een klem- en introductiestrategie met een gratis drainagestrategie gedurende 72 uur vond een groter risico op bacteriurie in de klemgroep. # b. Postoperatieve duur van de katheterisatie Matig kwalitatief bewijs suggereerde een voordeel van kortere versus langere postoperatieve duur van de katheterisatie. 37.184.227.228 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie/niet gespecificeerd UTI, verminderde tijd tot ambulatie en duur van het verblijf, geen verschillen in urineretentie en SURI, en verhoogde kans op recatheterisatie. Dit was gebaseerd op minder katheterisaties, maar geen melding gemaakt van verschillen in risico op niet-gedetermineerde UTI's. De bestudeerde patiënten waren volwassenen met een neurogene blaas in intramurale rehabilitatiecentra. Onze zoektocht onthulde geen gegevens over het gebruik van echografie bij katheterpatiënten in andere instellingen. Wij beschouwden de resultaten van CAUTI, duur van katheterisatie, recatheterisering en overdracht van pathogenen bij het wegen van de risico's en voordelen van verschillende systeeminterventies. Het bewijs voor deze vraag bestaat uit 1 RCT 259 en 19 observatorische studies. 3,25, De bevindingen van de evaluatie van het bewijsmateriaal en de cijfers voor alle belangrijke resultaten zijn te zien in bewijs Review Table 2D. # Q2D.1. Multifaced infection control/quality improvement programma's Dit onderzoek was gebaseerd op een verminderd risico op SOTI, bacteriurie/niet gespecificeerd UTI, en duur van het gebruik van katheters bij de uitvoering van dergelijke programma's. De studies waren gebaseerd op significante bevindingen, waaronder: 1. onderwijs en prestatiefeedback met betrekking tot de naleving van katheterverzorging, het benadrukken van de hygiëne van de handen en het behoud van de onbelemmerde urinestroom; 2. geautomatiseerde waarschuwingen aan artsen, door verpleegkundigen gestuurde protocollen voor het verwijderen van katheters, en het gebruik van handheld blaasscanners voor het beoordelen van de urineretentie; 3. richtlijnen en onderwijs gericht op perioperatieve katheterbeheer; en 4. een meerfasig infectiecontroleprogramma met richtlijnen voor het inbrengen en onderhouden van katheters. Een programma met behulp van een checklist en een algoritme voor het juiste gebruik van kathetergebruik suggerde ook een vermindering van de gespecificeerdheid van de UTI en katheterduur, maar statistische verschillen werden niet gemeld. Zeer laagwaardig bewijsmateriaal gaf aan dat het gebruik van urinaire katheterherinneringen een voordeel was om CAUTI te voorkomen.Dit was gebaseerd op een verminderd risico op bacteriurie en duur van de katheterisering en er waren geen verschillen in recatheratisering of SUTI bij het gebruik van herinneringen. Herinneringen aan artsen omvatten zowel geautomatiseerde als niet-geautomatiseerde waarschuwingen over de aanwezigheid van urinaire katheters en de noodzaak om onnodige katheters te verwijderen. # Q2D.3. Bacteriologisch toezicht Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereerde geen enkel voordeel van bacteriologisch toezicht ter voorkoming van CAUTI. 25,271 Hoewel in één studie een verminderd risico op bacteriurie tijdens een periode van bacteriologisch toezicht en feedback werd slechts 2% van de SULI-episodes potentieel voorkomen door het gebruik van bacteriologisch toezicht. Uit een onderzoek in een rehabilitation facility waarin sprake was van een daling van het risico op niet-gecompliceerde UTI's, hoewel er geen statistische verschillen werden gemeld. 272 Uit een apart, veelzijdig onderzoek met onderwijs en prestatiefeedback met betrekking tot de naleving van katheterverzorging en handhygiëne bleek een afname van het risico op SOTI. 265 # Q2D.5. plaatsing van patiënten Zeer laagwaardig bewijs suggereerde een voordeel van ruimtelijk scheidende patiënten ter voorkoming van overdracht van urinekiemen. 273 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op overdracht van urinebacteriële pathogenen in verpleeghuizen in aparte kamers in vergelijking met bewoners in dezelfde ruimte. # Q2D.6. Catheter team versus zelfcatheterization Zeer lage kwaliteit aanwijzingen suggereren geen voordeel van een catheter team om CATamine te voorkomen bij patiënten die interpretensieve katheterisatie nodig hadden. 274 Dit onderzoek was gebaseerd op een onderzoek dat geen verschil vertoonde tussen het gebruik van een katheter-zorgteam en de zelfcatheerisatie voor interpretende katheterisatie bij paraplegische patiënten. Dit was gebaseerd op een verminderd risico op onduidelijke UTI tijdens een interventie waarbij verpleegkundigen regelmatig rapporten kregen over eenheidsspecifieke CAUTI-percentages. # Q2D.8 Verpleegkundige-gerichte katheterverwijdering Zeer laagwaardig bewijsmateriaal suggereerde een programma voor verwijdering van katheters door verpleegkundigen om CAUTI te voorkomen. 276 Dit was gebaseerd op een verminderd risico op niet nader omschreven UTI tijdens een interventie waarbij criteria werden ontwikkeld die een geregistreerde verpleegkundige in staat stelden een katheter zonder arts te verwijderen wanneer dit niet langer medisch noodzakelijk was. Van de drie intensieve zorgeenheden waar de ingreep werd uitgevoerd, waren de verschillen alleen belangrijk in de coronaire intensieve verzorgingseenheid. De bevindingen van het onderzoek en de cijfers voor alle belangrijke resultaten zijn te vinden in Evidence Review Table 3. # Q3.1. Methods to prevent encrustations and conducte encrustation Low quality prohibition sugged a results of acidifing solutions or oral aceto hydroxamic acid in preventing or reducing catheter encrustations and blocage in long-term catheterized patients. 277,278,280,281 Er zijn geen verschillen waargenomen met dagelijkse katheterbevloeiing met normale zout. Lage kwaliteit aanwijzingen wezen op een voordeel van siliconen boven latex of Teflon-gecoate katheters bij het voorkomen of verminderen van katheter-encrustaties bij patiënten met een katheter op lange termijn die gevoelig waren voor blokkering. Er werden geen verschillen gezien met verschillende materialen bij patiënten die als "niet-blokkers" werden beschouwd. 279 Evidence Review Table 3. Wat zijn de best practices ter voorkoming van UTI geassocieerd met geblokkeerde urinekatheters?

41bdd01b73d09b39429d99c6b8132c36aefc7879

cdc

Het FAS-syndroom (Fetal alcohol syndrome - FAS) is het resultaat van het gebruik van alcohol door de moeder tijdens de zwangerschap en heeft gevolgen voor het hele leven. De vroegtijdige erkenning van het FAS kan leiden tot betere resultaten voor personen die een diagnose krijgen. Hoewel het FAS voor het eerst werd geïdentificeerd in 1973, krijgen personen met deze aandoening vaak geen diagnose. In 2002 heeft het Congres CDC opdracht gegeven om de diagnose- en verwijzingscriteria voor FAS bij te werken en te verfijnen, met inbegrip van recente wetenschappelijke en klinische gegevens. In 2002 heeft het CDC een wetenschappelijke werkgroep (SWG) samengesteld van personen met kennis van FAS-onderzoek, diagnose en behandeling op basis van ontwerpcriteria voor de diagnose van FAS. In dit verslag worden de diagnoserichtlijnen samengevat die door de SWG zijn opgesteld, worden aanbevelingen gedaan voor het tijdstip waarop en de wijze waarop een persoon wordt verwezen naar een persoon die wordt verdacht van problemen met betrekking tot de prenatale blootstelling aan alcohol en de medische, educatieve en sociale diensten die door personen nodig zijn voor het creëren van ondersteunende omgevingen. De richtlijnen zijn bedoeld om de vroegtijdige identificatie te vergemakkelijken van personen die worden getroffen door prenatale blootstelling aan alcohol, zodat zij en hun gezinnen diensten kunnen krijgen die hen in staat stellen een gezond leven te leiden en hun volledige potentieel te bereiken. In dit verslag worden ook aanbevelingen gedaan om de identificatie van en de interventie voor vrouwen die risico lopen op aan alcohol blootgestelde zwangerschappen te verbeteren. Geen enkele prenatale blootstelling aan alcohol tijdens de zwangerschap schaadt de zich ontwikkelende foetus en is een leidende vermijdbare oorzaak van geboortefouten en ontwikkelingshandicap (1)(2)(3). Kinderen die tijdens de foetus aan alcohol zijn blootgesteld, kunnen meerdere negatieve effecten ondervinden, waaronder fysieke en cognitieve tekorten. Hoewel het aantal en de ernst van de negatieve effecten kunnen variëren van subtiel tot ernstig, zijn ze altijd levenslang. De verwijzing en diagnose voor het foetus alcoholsyndroom (FAS) kan gedurende de gehele levensduur worden gemaakt. De meerderheid van de personen met FAS wordt echter verwezen en een diagnose ontvangen tijdens de kindertijd. De termen "kind" of "kinderen" zoals gebruikt in deze richtlijnen zijn niet bedoeld om verwijzing, beoordeling en diagnose van oudere personen uit te sluiten. De gevolgen van de prenatale blootstelling aan alcohol en de fundamentele kenmerken van de diagnostiek van FAS werden voor het eerst beschreven in 1973 (4)(5)((5)(7)(8). In 1981 gaf de U.S. Chirurg General een waarschuwing voor de volksgezondheid dat het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap geboortestoornissen kan veroorzaken (9); deze waarschuwing werd opnieuw uitgevaardigd in 2004 (10). In 1989 gaf het Congres aan dat de taal waarschuwing voor de gevolgen van het drinken tijdens de zwangerschap op de etiketten van het alcoholproduct mag worden vermeld (11). Ondanks de bekende negatieve effecten van prenatale blootstelling aan alcohol (4,5), zijn kinderen die deze effecten ervaren vaak geen correcte diagnose of verwijzing voor een diagnose krijgen vanwege het ontbreken van uniforme diagnostische criteria en richtlijnen voor de verwijzing naar het gebruik van FAS. Vroege identificatie en diagnose van FAS bij getroffen personen zijn essentiële componenten voor het verstrekken van gezondheids-, onderwijs- en sociale diensten die optimale welzijn bevorderen. In 2002 ontwikkelde het Congres CDC richtlijnen voor de diagnose van FAS en andere negatieve geboorteresultaten ten gevolge van prenatale blootstelling aan alcohol. Deze richtlijnen zijn een consensus van mening van personen met kennis op wetenschappelijk en medisch gebied, met input van professionelen en families die getroffen zijn door het FAS. Informatie die als basis diende voor de ontwikkeling van deze richtlijnen, is verkregen uit gepubliceerde wetenschappelijke literatuur, klinische kennis van deelnemers en de ervaring van families die getroffen zijn door het FAS. CDC-personeel heeft in eerste instantie rapporten en andere documenten geïdentificeerd die gebruikt werden als wetenschappelijke basis voor het opstellen van diagnoserichtlijnen. Op basis van deze informatie en in samenwerking met de National Task Force on Fetal alcohol Syndrome and Fetal alcohol Effect (NTFFAS/FAE), andere federaal gefinancierde FAS-programma's, en niet-gouvernementele organisaties die betrokken waren bij het FAS, heeft het CDC een wetenschappelijke werkgroep (SWG) gevormd van personen met ervaring in onderzoek en klinische praktijk op het gebied van prenatale blootstelling aan alcohol om diagnoserichtlijnen voor het FAS te ontwikkelen. Deze matrix werd gebruikt om een combinatie van dysmorphische kenmerken vast te stellen die het meest discriminerend zijn voor het FAS. Om de beraadslagingen over afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) te ondersteunen die verband houden met het FAS, werden personen die deskundig zijn op het gebied van de wetenschap, de evaluatie en de behandeling van psychologische aspecten van het FAS gevraagd om de afwijkingen van het CNS en andere neurobehaviorale domeinen die het meest voorkomen bij personen die getroffen zijn door prenatale alcoholgebruik, te identificeren. Deze reacties vormden de basis voor discussie en de daaruit voortvloeiende richtlijnen voor CNS-afwijkingen voor personen met FAS. Uit onderzoek is gebleken dat meer dan 50% van alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de voorafgaande maand (1,(24)(25)(26)(27)(28)) alcoholgebruik in de Verenigde Staten slechts af en toe werd gedronken, maar >13% zou kunnen worden ingedeeld als matige of zware drinkers. Bovendien heeft 12% van de vrouwen gemeld dat zij gedurende de voorafgaande maand (125,27,28) geen gebruik hebben gemaakt van drinkgewoonte, en dat miljoenen vrouwen in de vruchtbare leeftijd seksueel actief zijn, zonder gebruik te maken van adequate anticonceptie (24)(25)(26)(27)(28). groter zijn dan deze gegevens aangeven. Meerdere termen worden gebruikt om het continuüm van de effecten te beschrijven die het gevolg zijn van prenatale blootstelling aan alcohol, met inbegrip van de effecten op de foetus, aan alcohol gerelateerde geboortedefecten (ARBD), aan alcohol gerelateerde neurodevelopment disorder (ARND) en, recentelijk, aan het foetale alcohol spectrum disorders (FASD's) (29).In april 2004 heeft de National Organization on Fetal Alcohol Syndrome (NOFAS) een vergadering belegd van vertegenwoordigers van drie federale instanties (de National Institutes of Health, CDC, and the Substance Abuse and Mental Health Services Administration) en personen met expertise op dit gebied om een consensusdefiniëring van FASD's te ontwikkelen. geen diagnosecategorie is en mag alleen worden gebruikt wanneer wordt verwezen naar de verzameling van diagnosetermen die het gevolg zijn van prenatale blootstelling aan alcohol. Dit verslag geeft een overzicht van de richtsnoeren die zijn opgesteld naar aanleiding van de beraadslagingen van de SWG, bevat aanbevelingen voor wanneer en hoe een verdachte van problemen in verband met prenatale blootstelling aan alcohol te verwijzen, en geeft een evaluatie van bestaande praktijken voor het creëren van ondersteunende omgevingen die schadelijke gevolgen op lange termijn kunnen voorkomen in verband met FAS. Andere studies die verschillende examineringsmethoden gebruikten, hebben verschillende schattingen opgeleverd (spreiding: 0,5-2.0 gevallen per 1.000 levend geboorten) (16)(17)(18)(19)(20)(21)(22) Andere studies die verschillende examineringsmethoden gebruikten, hebben geleid tot verschillende schattingen (spreiding: 0,5-2.0 gevallen per 1.000 levend geboorten) (16)(17)(18)(19)(19)(21)(22)). Voor de meeste zorgverleners is de belangrijkste indicator van het FAS de reeks kenmerkende gezichtstrekken die voor het eerst beschreven zijn in 1973 (4). Alcohol is een teratogeen middel dat leidt tot dysmorphie, groeiproblemen en afwijkingen van het centrale zenuwstelsel op meerdere manieren (30,31). Bevestiging en documentatie van prenatale blootstelling aan alcohol kan moeilijk zijn. Voor geboortemoeders kan de toelating van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap stigmatiseren zijn. De situatie kan nog gecompliceerder worden als de vrouw alcohol blijft gebruiken, vooral bij hoge consumptiecijfers. Vaak moeten de klinieken een kind of een volwassene beoordelen voor FAS zonder definitieve informatie over het gebruik van alcohol door de moeder tijdens de zwangerschap. Deze situatie is vaak voor kinderen in pleeggezinnen en adoptanten. In dergelijke gevallen moet alles in het werk worden gesteld om de noodzakelijke informatie te verkrijgen, maar het ontbreken van bevestiging van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap mag geen uitsluitsel zijn voor een diagnose van FAS als alle andere criteria aanwezig zijn. In zeldzame gevallen zal de afwezigheid van blootstelling worden bevestigd. FAS met bevestigde prenatale blootstelling aan alcohol vereist documentatie over de alcoholconsumptiepatronen van de moeder tijdens de zwangerschap van de geboorte op basis van klinische waarneming; zelfrapportage; rapporten over het gebruik van zware alcohol tijdens de zwangerschap door een betrouwbare informant; medische gegevens over positieve alcoholconcentraties of alcoholbehandeling in het bloed; of andere sociale, juridische of medische problemen in verband met het drinken tijdens de zwangerschap van de index. - FAS met onbekende prenatale blootstelling aan alcohol duidt niet op een bevestigde aanwezigheid, noch op een bevestigde afwezigheid van blootstelling. Voorbeelden zijn situaties waarin het kind is aangenomen en elke prenatale blootstelling onbekend is; de geboortemoeder is een alcoholische, maar bevestigd bewijs van blootstelling tijdens de zwangerschap niet bestaat; of tegenstrijdige rapporten over blootstelling bestaan die niet op betrouwbare wijze kunnen worden opgelost. # BOX. Karakteristieken voor het diagnosticeren van het foetale alcoholsyndroom # Gezichtsdysmorphia Op basis van raciale normen (dat wil zeggen die welke geschikt zijn voor het ras van een persoon), vertoont de persoon alle drie de volgende kenmerkende gezichtstrekken: - glad filtrum (universiteit van Washington Lip-Philtrum Guide-rang 4 of 5), - dunne vermillion border (universiteit van Washington Lip-Philtrum Guide-rang 4 of 5) en - kleine palpebrale fisssures(10e percentiel). Omdat FAS eerder een syndroom is dan een specifieke ziekte, kunnen er aanvullende kenmerken aanwezig zijn. Bijvoorbeeld naast de belangrijkste gezichtsdymorphische kenmerken, kan de maxillaire hypoplasie vaak voorkomen voor personen met FAS. De kenmerken veranderen vaak met de leeftijd of ontwikkeling. Na de puberteit kunnen de kenmerkende gezichtstrekken in verband met FAS moeilijker op te sporen worden (32). De belangrijkste kenmerken blijven echter constant voor de meerderheid van personen met FAS (33,34). Voor bepaalde getroffen personen kunnen groeiproblemen zich voordoen op jongere leeftijd, maar zij zijn niet aanwezig op het moment van de diagnosebepaling. Dit is met name belangrijk bij het overwegen van prenatale groeivertragingen of vroegtijdige groeiproblemen die veroorzaakt worden door het falen van de groei. Omdat er meerdere behandelingen bestaan voor groeiproblemen (bijvoorbeeld het gebruik van voedingsbuizen of hormoontherapie), is elke geschiedenis van groeivertraging, inclusief prenatale groeideficiënties, consistent met de criteria voor de diagnose van FAS (35). De therapeut moet er zeker van zijn dat het kind op het moment dat het groeitekort aanwezig was, geen voedingsgebrek had. De kenmerkende criteria voor afwijkingen van het CZS vereisen documentatie van een van de drie soorten tekorten of afwijkingen (d.w.z. structurele, neurologische en functionele afwijkingen); een persoon kan meer dan één afwijking van het CZS hebben (36). Het identificeren van afwijkingen van het CZS ten gevolge van blootstelling aan prenatale alcohol kan het moeilijkste aspect zijn van een FAS-diagnose vanwege de heterogeniteit van de uitdrukking van deze tekorten bij alle personen (Bijlage). Ongeveer een vierde van de personen die een diagnose van FAS krijgen, verricht twee standaardafwijkingen beneden het gemiddelde (dat een substantiële handicap benadert) op basis van geharmoniseerde metingen van de cognitieve eigenschappen (37). Om het volledige spectrum van de effecten adequaat vast te leggen, zijn twee niveaus van functionele tekorten consistent met de criteria voor een afwijking van het CNS: 1) prestaties beneden het derde percentiel (d.w.z. twee standaardafwijkingen beneden het gemiddelde) op een graadmeter van algehele cognitieve werking of 2) prestaties onder het 16ste percentiel (d.w.z. één standaardafwijking beneden het gemiddelde) op gestandaardiseerde maatregelen van drie functionele domeinen. Zo zouden personen die beneden het normale bereik scoren op een algemene graad van intelligentie of ontwikkeling en personen die scoren in het benedengemiddelde bereik van gestandaardiseerde maatregelen van drie specifieke functionele domeinen consistent zijn met de criteria voor functionele CNS-afwijkingen voor diagnosedoeleinden. Gezien het belang van het documenteren van afwijkingen van het CZS en de variabiliteit in functionele tekorten, moet het diagnoseproces een grondige neuropsychologische evaluatie omvatten die meerdere domeinen evalueert. Uitgebreide gestandaardiseerde tests zijn wellicht niet in alle diagnostische instellingen beschikbaar. De klinieken worden aangemoedigd om hun bevindingen aan te vullen door middel van gestandaardiseerde tests via vroegtijdige interventieprogramma's, openbare scholen en psychologen in particuliere praktijk. Dergelijke tests zullen de ontwikkeling van aangepaste persoonlijke behandelingsplannen voor personen die een diagnose van het FAS krijgen mogelijk maken. Deze richtlijnen bevelen aan dat functionele domeinen worden beoordeeld met behulp van standaard-gestandaardiseerde maatregelen. Bij het maken van een nauwkeurige FAS-diagnose is een differentieel essentieel. Zelfs zeldzame afwijkingen of bepaalde clusters van dysmorphische kenmerken kunnen voorkomen in meerdere syndromen. Bepaalde syndromen hebben één overlappende kenmerken met FAS. Met uitzondering van tolueen embryopathie, heeft geen enkel ander syndroom de volledige constellatie van kleine palpebrale fissuren, dunne vermillion grens en glad Philtrum. Voor bepaalde syndromen (bijvoorbeeld Williams-syndroom, Dubowitz-syndroom, of foetus-dilantinsyndroom) is de algemene constellatie van kenmerken (primaire, incidentele kenmerken, of beide) vergelijkbaar met FAS, en deze syndromen moeten in het bijzonder worden overwogen bij het voltooien van de differentiële diagnose. Bij kinderen, jongeren en volwassenen is er sprake van groeivertraging en tekorten, bij kinderen, jongeren en volwassenen om meerdere redenen: onvoldoende voeding kan een specifiek probleem zijn voor baby's met slechte zuigreacties die niet gedijen. Bovendien kunnen bepaalde genetische afwijkingen leiden tot specifieke groeistoornissen (dwarfisme); prenatale groeivertraging kan het gevolg zijn van meerdere factoren, waaronder maternale roken of andere gedragingen die leiden tot hypoxie, slechte maternale voeding, of genetische afwijkingen die niets te maken hebben met het gebruik van maternale alcohol. De differentiatie van de CNS-abnormaliteiten houdt niet alleen in dat andere aandoeningen worden uitgesloten, maar ook dat tegelijkertijd voorkomende afwijkingen worden gespecificeerd. De tekorten van het CNS-systeem in verband met FAS (met name functionele tekorten) kunnen worden veroorzaakt door meerdere factoren, naast de prenatale blootstelling aan alcohol. De waargenomen functionele tekorten moeten worden vastgesteld om niet beter te worden verklaard door andere oorzaken. Naast andere organische syndromen die tekorten veroorzaken op een of meerdere van de eerder genoemde domeinen (b.v. het Williamssyndroom en het syndroom van Down), kunnen verstoorde huisomgevingen of andere externe factoren functionele tekorten veroorzaken op meerdere domeinen die overlappen met die van het FAS. Bij het maken van een differentiële diagnose van FAS moeten de CNS-afwijkingen worden beoordeeld in combinatie met dysmorphia en laboratoriumresultaten. CNS-afwijkingen die het gevolg zijn van invloeden op het milieu (b.v. misbruik of verwaarlozing, ontwrichtende huizen, en gebrek aan mogelijkheden) zijn moeilijker te onderscheiden. Naast het uitsluiten van andere oorzaken van afwijkingen in het centrale zenuwstelsel, moet een volledige diagnose ook andere aandoeningen identificeren en specificeren die naast FAS kunnen bestaan (bijvoorbeeld autisme, gedragsstoornissen of oppositionele wanorde); een bepaalde persoon kan een gedragsaandoening hebben naast FAS; niet alle personen met FAS kunnen echter gedragsstoornissen hebben, en niet alle personen met gedragsstoornissen hebben FAS. Bepaalde functionele gebreken kunnen extra gedragsproblemen veroorzaken. Bijvoorbeeld, een kind met een aandachtsprobleem kan ook gedragsstoornissen hebben. Klinieken moeten rekening houden met organische oorzaken, milieubijdragen en coorbiditeit voor zowel algemene als exclusieve doeleinden bij de evaluatie van een persoon voor een FAS-diagnose (32,39). Omdat de differentiële diagnose voor CNS-afwijkingen binnen een FAS-diagnose moeilijk is, moet de evaluatie worden uitgevoerd door professionals die zijn opgeleid in zowel de kenmerken van FAS als van een breed scala van geboortestoornissen en ontwikkelingshandicap. De meeste mensen met een tekort ten gevolge van prenatale blootstelling aan alcohol geven niet alle kenmerken weer die nodig zijn voor een diagnose van het FAS (36). Voldoende wetenschappelijke gegevens zijn niet beschikbaar om de diagnosecriteria vast te stellen voor een andere prenatale alcoholziekte dan FAS. De personen die de voor een diagnose van het FAS noodzakelijke neuroontwikkelingsachterstanden hebben, maar die niet alle drie gezichts- of groeitekorten hebben, kunnen geen diagnose krijgen en dus geen diensten krijgen. De lopende financiering is verstrekt door het National Institute on alcohol Abuse and alcoholism om onderzoek te doen naar de aard van personen die zouden kunnen worden overwogen in de diagnostische categorie van de aan alcohol gerelateerde neurodevelopment disorder, evenals gegevens uit een potentiële cohortstudie in Denemarken van kinderen van 5 jaar en ouder. De FAS is de enige diagnostische categorie met wetenschappelijke bewijzen ter ondersteuning van klinische criteria. Vaak voorkomende FAS-gerelateerde psychische aandoeningen (met uitzondering van aandachtsproblemen) omvatten gedragsstoornissen, oppositionele afwijkingen, angststoornissen, aanpassingsstoornissen, slaapstoornissen en depressie (37,(40)(41)(42)(43)(44). Hoewel aandachtsproblemen kunnen worden ingedeeld als een psychische of psychiatrische aandoening, worden ze in deze richtlijnen behandeld als een primair tekort als gevolg van alcohol-gerelateerde schade aan het CZS in plaats van een secundaire geestelijke gezondheidsprobleem (45). Er zijn minder adaptieve vaardigheden en verhoogde problemen met het dagelijks leven (bijvoorbeeld afhankelijke levensomstandigheden, verstoorde schoolervaringen, slechte arbeidsgegevens, en confronteert met wetshandhaving, met inbegrip van opsluiting) onder personen met FAS (37). De aanbieders van medische, educatieve en sociale diensten moeten vaak beslissen of zij een kind, een persoon of een gezin naar een specialist voor een volledige FAS-diagnose moeten doorverwijzen. Dit kan moeilijk zijn. Voor biologisch verwante familieleden kan sociaal stigma worden geassocieerd met een evaluatie van de prenatale blootstelling aan alcohol. Bij adoptatieve of stimulerende gezinnen kan het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap worden vermoed, maar directe informatie kan niet beschikbaar zijn. # MMWR 28 oktober 2005 De volgende richtlijnen zijn ontwikkeld om service providers te helpen bij het nemen van verwijzingsbesluiten. Als er sprake is van een substantiële prenatale blootstelling aan alcohol (dat wil zeggen, zeven of meer dranken per week, meer dan drie of meer dranken meerdere malen of beide) moet een kind worden doorverwezen voor een volledige FAS-evaluatie wanneer een substantiële prenatale blootstelling aan alcohol bekend is, bij gebrek aan andere positieve criteria (d.w.z. dysmorphie, groeitekorten, of afwijkingen van het CZS), dient de primaire zorgverlener deze blootstelling te documenteren en de voortdurende groei en ontwikkeling van het kind nauwlettend in de gaten te houden. - Wanneer informatie over de prenatale blootstelling aan alcohol niet bekend is, dient een kind te worden geraadpleegd voor een volledige FAS-evaluatie voor een van de volgende gevallen: De mogelijkheid van prenatale blootstelling aan alcohol moet volledig worden overwogen voor personen die een of meer van de volgende kenmerken hebben of hebben: - premature moedersterfte ten gevolge van alcoholgebruik (ziekte of trauma), - leven met een alcoholverslaafde ouder, - huidige of eerdere mishandeling of verwaarlozing, - huidige of eerdere betrokkenheid bij kinderbeschermingsdiensten (PSA's), - een voorgeschiedenis van tijdelijke zorgsituaties, of - het bevorderen of adopteren van plaatsen (met inbegrip van verwantenzorg); ofschoon dergelijke situaties negatieve gevolgen kunnen hebben voor de ontwikkeling van elk kind, zijn er aanwijzingen dat kinderen met FAS of een aanverwante aandoening in het bijzonder negatieve situaties kunnen ondervinden waarbij een disfunctioneel gezin (46) betrokken is, vooral wanneer de biologische moeder alcohol misbruikt. Het diagnoseproces (met name de neuropsychologische evaluatie) moet deel uitmaken van een continuüm van zorg, dat passende gezondheidszorg, onderwijs en gemeenschapsvoorzieningen in kaart brengt en vergemakkelijkt. De vroegtijdige diagnose en een stabiele, voedende thuisomgeving zijn geïdentificeerd als sterke beschermende factoren voor personen met FAS (46). Er is beperkte informatie beschikbaar over strategieën voor interventies die specifiek zijn voor personen met FAS. De beschikbare informatie is voornamelijk verzameld uit ervaring met personen met een andere handicap en uit ervaringen met ouders die zijn verkregen door middel van trial and error en gedeeld via informele netwerken. De behandelingen die momenteel worden gebruikt om het risico voor schadelijke effecten van FAS te verminderen, zijn niet systematisch of wetenschappelijk geëvalueerd. In 2001 heeft het CDC de eerste federale financiering verstrekt om systematische, wetenschappelijk ontwikkelde interventies te ontwikkelen en te testen die specifiek zijn voor FAS (bijvoorbeeld een aangepast wiskundeprogramma of een programma voor het ontwikkelen van vaardigheden voor parefriendship). De leer- en levensvaardigheden die het gevolg zijn van de prenatale blootstelling aan alcohol verschillen per persoon, afhankelijk van de hoeveelheid, het tijdstip en het patroon van de blootstelling en van de huidige en vroegere omgeving van elke persoon (47,48). Hierdoor verschillen de diensten die nodig zijn voor personen met een FAS en hun gezin, afhankelijk van de delen van de betrokken hersenen, leeftijd of rijpingsniveau van de persoon, de gezondheid of het functioneren van het gezin en de algemene leefomgeving van de persoon. Een middel om dit doel te bereiken is het verbeteren van het begrip van de wantoestand tussen ouders, leraren, rechtshandhavingspersoneel en andere professionals die betrokken zouden kunnen raken bij de getroffen persoon. Kinderen met FAS hebben vaak behoefte aan gespecialiseerde ouderschapstechnieken vanwege hun problemen met oorzaak- en gevolgredenering en andere uitvoerende vaardigheden (47). Verzorgersonderwijs moet de verschillen in de denkprocessen van kinderen met FAS benadrukken en verklaren in vergelijking met typisch ontwikkelende kinderen en kinderen met andere ontwikkelingshandicapen. Deze kennis zou ouders in staat stellen potentieel moeilijke situaties te vermijden (bijvoorbeeld te stimulerende omgevingen) en problemen beter te beheersen wanneer zij zich voordoen. In het algemeen is een beter functionerend gezin dat het gevolg is van zorgverlenersonderwijs een stabiele, een verzorgingshuis waarvan is aangetoond dat het een beschermende factor is voor kinderen met FAS (50). Professionals die werken met mensen die getroffen zijn door FAS zouden baat kunnen hebben bij een beter begrip van de wanorde en de diensten die beschikbaar zijn voor getroffen personen en hun gezinnen (39). Deze professionals kunnen gezinnen helpen bij de koppeling met de benodigde gemeenschapsmiddelen en ervoor zorgen dat de getroffen kinderen maximaal profijt kunnen trekken van de geboden diensten. Interacteren met maatschappelijke en educatieve diensten kan overweldigend en verwarrend zijn, en elk bureau gebruikt doorgaans een gespecialiseerde woordenlijst (jargon) die moeilijk te begrijpen is voor niet-gespecialiseerden. Naast het kunnen diagnosticeren van FAS, moeten artsen de ouders en verzorgers helpen bij het identificeren van de beschikbare diensten, bepalen welke effectief zijn voor hun kinderen, en begrijpen hoe zij productief kunnen werken met service providers (32). Het voorkomen van kinderen met FAS of een aanverwante aandoening in het pleegzorgsysteem wordt geschat op 10 keer zo groot als dat van de algemene bevolking (51). Hoewel PSA's misschien informatie hebben over de prenatale geschiedenis van een kind, weten PSA-personeel over het algemeen niet over het FAS, weten zij niet hoe het FAS het kind beïnvloedt of communiceren met andere servicesystemen met betrekking tot de FAS-status van het kind (51). Als gevolg daarvan worden pleeg- en adoptieve gezinnen doorgaans niet opgeleid met betrekking tot de langetermijneffecten van het FAS en zijn zij niet voorbereid op de behoeften van hun kinderen. De meerderheid van de PSA's eist van de pleegouders dat zij jaarlijks een bepaald aantal opleidingen volgen, met inbegrip van onderwijs over de effecten en ontwikkelingsbehoefte van kinderen met FAS, omdat de meeste pleegouders gedurende hun periode als pleegouder ten minste één kind met FAS of een aanverwante aandoening zullen tegenkomen (51). De projecten die door het CDC worden gefinancierd, hebben FAS-curricula ontwikkeld voor ouders, opvoeders en jeugdrechtelijke systemen; informatie over deze curricula is beschikbaar op / ncbdddddd/fas/awareness.htm. Het evaluatieproces is een integraal onderdeel van zowel de diagnose als de ontwikkeling van een doeltreffend behandelingsplan. Zo'n behandelingsplan minimaliseert de risico's voor levenslange negatieve gevolgen en bevordert de bescherming van factoren die het ontwikkelingspotentieel maximaliseren. Clinici en service providers moeten ervoor zorgen dat de evaluaties communicatie en sociale vaardigheden omvatten, emotionele rijpheid, verbale en begrijpelijke vaardigheden, taalgebruik en, indien van toepassing, verwijzing naar de beoordeling van geneesmiddelen. Tot slot, de gezondheid en ontwikkeling van kinderen met een handicap, waaronder kinderen met FAS, kunnen worden bevorderd door middel van publieke steun voor programma's die toegang bieden tot school, recreatie en sociale activiteiten. Bij effectieve preventieprogramma's wordt vaak gebruik gemaakt van een multicomponentbenadering waarbij gebruik wordt gemaakt van technieken die het gedrag van de verschillende componenten beïnvloeden, waarbij de normen worden verduidelijkt, het onderwijs en de motivatie worden verbeterd. Voor vrouwen die positief zijn voor gevaarlijk alcoholgebruik of misbruik, zijn korte interventies waarbij gebruik wordt gemaakt van tijdgebonden, zelfhulp en preventieve strategieën ter bevordering van vermindering van alcoholgebruik bij niet-afhankelijke personen en die de verwijzing van afhankelijke personen naar gespecialiseerde behandelingsprogramma's low-cost, effectieve behandelingsalternatieven (54)(55)(56)(57) vergemakkelijken. Het acroniem FRAMES wordt gebruikt om zes sleutelelementen van de meeste succesvolle korte interventies als volgt te omvatten: 1) feedback van persoonlijke risico's, 2) verantwoordelijkheid voor persoonlijke controle, 3) advies om te veranderen, 4) menu van manieren om het drinken te verminderen of te stoppen, 5) empathetische raadgeving, en 6) zelfberadenheid of optimisme bij het verminderen of stoppen van het drinken (58). CDC is een voorbeeld van een korte interventie die effectief is geweest: informatie over dit project en andere door de overheid gesteunde studies over prenatale opsporing en interventieprogramma's voor alcoholgebruik is beschikbaar op,,, en services.ahrq.gov. Federaal, staats- en lokale instanties; artsen en onderzoekers; professionals op het gebied van onderwijs en sociale dienstverlening; gezinnen moeten samenwerken om vrouwen in de vruchtbare leeftijd en gemeenschappen in het gehele land op te voeden met betrekking tot de risico's van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Vrouwen die minstens één kind met FAS hebben gehad, lopen een bijzonder hoog risico om een tweede kind te baren (2,52). Universele screening voor alcoholgebruik onder alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan ertoe bijdragen dat vrouwen die boven de aanbevolen niveaus drinken en zwanger kunnen worden, kunnen worden geïdentificeerd. Screening kan worden uitgevoerd in de kantoren van artsen of in de gezondheidsomgeving van de gemeenschap. Screeningstechnieken die maatregelen omvatten van hoeveelheid, frequentie en zwaar episodisch drinken, evenals gedragsverschijnselen van het drinken van risico' s, zijn het meest nuttig gebleken; eenvoudige vragenlijsten zijn ontwikkeld voor problematisch alcoholgebruik onder volwassenen in meerdere bevolkingsgroepen en instellingen (53). De diagnose dient te worden ingedeeld op basis van de beschikbare geschiedenis als bevestigde prenatale blootstelling aan alcohol of onbekende prenatale blootstelling aan alcohol. Als de prenatale blootstelling aan alcohol bekend is, moet een kind of persoon worden aangewezen voor een volledige FAS-evaluatie wanneer alcoholmisbruik (gedefinieerd als zeven of meer alcoholische dranken per week of drie of meer alcoholische dranken meerdere malen, of beide) wanneer een kind of persoon wordt aangewezen voor een volledige FAS-evaluatie wanneer: - een ouder of verzorger (foster of adoptatieve ouder) meldt dat een kind een FAS heeft of zou kunnen hebben; - alle drie gezichtstrekken (d.w.z. glad Philtrum, dunne vermillion grens, en kleine palpebrale fissures) aanwezig zijn; - een of meer gezichtstrekken aanwezig zijn naast groeistoornissen in hoogte, gewicht, of beide; één of meerdere gezichtstrekken aanwezig en één of meer afwijkingen van het gezicht; - één of meerdere gezichtstrekken zijn aanwezig, met groeitekorten en één of meer afwijkingen van het CNS. - prematuur moedersterfte gerelateerd aan alcoholgebruik (ziekte of trauma), -levend met een alcoholische ouder, -gebruikelijk of vroeger misbruik of verzuim, -gebruik of eerdere betrokkenheid bij kind PSA's, -verleden van tijdelijke zorgsituaties, of -in pleeg- of adoptiezorg (met inbegrip van bloedverwantenzorg). De FAS-diagnose en het diagnoseproces (met name de neuropsychologische evaluatie) moeten worden beschouwd als onderdeel van een continuüm van zorg dat de juiste gezondheidszorg, het onderwijs en de communautaire diensten in kaart brengt en vergemakkelijkt. - De algemene dienstenbehoeften van personen met FAS en hun gezinnen moeten strategieën omvatten om thuisplaatsing te stabiliseren, om de interactie tussen ouders en kinderen te verbeteren door middel van voorlichting over zorgverleners, om de toegang tot diensten te bevorderen en om professionals op te voeden die betrokken zijn bij getroffen personen en hun gezinnen met betrekking tot het FAS en de gevolgen daarvan. - De specifieke interventiediensten moeten worden afgestemd op de individuele behoeften en tekorten van een persoon, waaronder communicatie en sociale vaardigheden; emotionele ontwikkeling; mondelinge en begrijpelijke vaardigheden; taalgebruik; en, indien van toepassing, verwijzing naar een evaluatie van geneesmiddelen. Ondanks deze inherente variatie in de effecten, zijn de functionele kwetsbaarheiden en het patroon van de blootstelling aan alcohol (bijvoorbeeld chronische blootstelling versus binge episodes) consequent waargenomen door artsen en onderzoekers met bijzondere schade aan de genoemde structuren (b.v. corpus callosum, cerebellum, of basale ganglia). Voor functionele tekorten, worden meerdere plaatsen in de hersenen (en bijbehorende functionele capaciteiten) over het algemeen beïnvloed door prenatale blootstelling aan alcohol. Functionele tekorten die consistent zijn met de criteria voor de afwijking van het CZS kunnen op twee manieren worden geïdentificeerd: 1) mondiaal cognitief tekort (b.v. verminderde IQ) of substantiële vertraging in de ontwikkeling van kinderen die te jong zijn voor een IQ-evaluatie of 2) tekorten op drie of meer specifieke functionele domeinen. Voor elk domein kunnen andere stoffen en omgevingsfactoren leiden tot tekorten of resultaten die vergelijkbaar zijn met prenatale blootstelling aan alcohol, wat een differentiële diagnose noodzakelijk maakt. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd en gemeenschappen die geen gebruik maken van anticonceptie, is het raadzaam om korte maatregelen te nemen om het risico op een zwangerschap met alcohol te verminderen. Omdat er geen veilige drempel is vastgesteld voor alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, moeten vrouwen die zwanger zijn, zwanger zijn of zwanger zijn, geadviseerd worden geen alcohol te drinken. Vrouwen die niet zwanger zijn, geen zwangerschap plannen, geen risico lopen op onbedoelde zwangerschap, maar niet meer dan zeven drankjes per week en niet meer dan drie drankjes per keer. Bij baby's wordt vaak een slechte suck waargenomen (17,(38)(39)(40). Hoewel een dergelijke diagnose kan worden toegepast, lijken aandachtsproblemen voor kinderen met FAS niet consistent te zijn met het klassieke patroon van ADHD. Mensen met FAS hebben de neiging om problemen te hebben met het coderen van informatie en flexibiliteit (shifting) aandachtsaspecten, terwijl kinderen met ADHD typisch aandachtsproblemen vertonen (42,43). Ook personen met FAS kunnen hyperactiviteit vertonen omdat hun impulsiviteit kan leiden tot verhoogde activiteitsniveaus. Dit geldt niet alleen voor volwassenen als "druk", "onoplettend", "onoplettend", "onoplettend", "moeilijk", "moeilijk" om te kalmeren, "te actief", "moeilijk" om taken uit te voeren en/of "problemen met overgangen". Deze beschrijvingen zijn bedoeld om suggestief te zijn en zijn voorbeelden van mogelijke en mogelijke problemen die een arts kan tegenkomen en moeten worden beoordeeld met behulp van psychometrische instrumenten.De voorbeelden zijn niet bedoeld om een lijst van gedragingen op te stellen die gebruikt kunnen worden als een checklist zonder betrouwbare en geldige evaluatie. - Cognitieve tekorten of significante ontwikkelingsverschillen. De eerder beschreven problemen met de uitvoering, de aandacht en de ontwikkeling leiden vaak tot een klinische significante moeilijkheid voor personen met een FAS bij de interactie met leeftijdgenoten en anderen. Vanwege de problemen met de mentale vertegenwoordiging hebben personen met FAS vaak sociale perceptie of sociale communicatieproblemen waardoor zij moeilijk de meer subtiele aspecten van menselijke interactie kunnen begrijpen (51,52). Consistente moeilijkheden bij het begrijpen van de gevolgen van gedrag of ongepast gedrag worden vaak beschreven voor personen met FAS (53,54). Behaviors die kunnen worden waargenomen of gemeld in de klinische omgeving die wijzen op dit soort sociale problemen die zouden moeten worden beoordeeld door middel van standaardtests omvatten, maar zijn niet beperkt tot het gebrek aan angst voor vreemden, naïviteit en goedgelovigheid, waarbij eenvoudig gebruik wordt gemaakt van verkeerde keuzes van vrienden, voorkeur voor jongere vrienden, immaturisme, oppervlakkige interactie, adaptieve vaardigheden die significant beneden het cognitieve potentieel, ongepaste seksuele gedrag, moeilijkheid bij het begrijpen van het perspectief van anderen, slechte sociale cognitie, en klinische significante ingrepen of misplaatsing (55)(57). Het functioneren van de samenleving is een veelzijdig terrein dat meerdere evaluatiegebieden kan vereisen. - Andere mogelijke domeinen die kunnen worden beïnvloed: naast deze vijf meest aangeroerde probleemgebieden, kunnen tekorten en problemen die door middel van gestandaardiseerde tests kunnen worden beoordeeld op een aantal andere gebieden aanwezig zijn, zoals zintuiglijke problemen (bijvoorbeeld tactiele defensieve en mondelinge gevoeligheid), pragmatische taalproblemen (bijvoorbeeld problemen met het lezen van gezichtsuitdrukkingen en slecht in staat zijn om de perspectieven van anderen te begrijpen), geheugenproblemen (bijvoorbeeld het vergeten van goed geleerd materiaal en het nodig hebben van veel tests om te onthouden), en moeilijkheden bij het adequaat reageren op gebruikelijke ouderlijke praktijken (bijvoorbeeld het niet begrijpen van oorzaak-en-effect discipline). Ouders kunnen van dag tot dag melding maken van incoherentie in de aandacht (bijvoorbeeld "on" days and "off" days) (44-50). (CULTUUR ACCREDITATION Continuing Medical Education (CME) CDC is erkend door de Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continued medical education for doctors. CDC wijst deze educatieve activiteit aan voor maximaal 1,25 uur in categorie 1 krediet ten behoeve van de erkenning van de AMA-arts. Elke arts moet alleen die uren van erkenning opeisen die hij/zij daadwerkelijk heeft doorgebracht in de educatieve activiteit. (CEU). (CDC) is goedgekeurd als erkende provider van permanente opleiding en opleidingsprogramma's door de International Association for Continuing Education and Training. CDC zal 0,11 CEU's toekennen aan deelnemers die deze activiteit met succes vervullen. (CNE) Deze activiteit wordt verleend gedurende 1,3 contacturen door het CDC, dat door de American Nurses Credentary Centre is erkend als verpleger in de gezondheidszorg. Wat is het percentage seksueel actieve vrouwen in de vruchtbare leeftijd dat geen effectieve anticonceptie gebruikt en vaak alcohol drinkt, waardoor ze in gevaar komen voor een zwangerschap? A. 1%-2%. B. 12%-113%. C. 20%- 40%. D. 50%-75%. De diagnose van FAS omvat welke van de volgende criteria? A. Documentatie van alle drie gezichtsafwijkingen (d.w.z. glad Philtrum, dun vermillion, en kleine palpebrale fissures). B. Documentatie van groeitekorten. C. Documentatie van afwijkingen van het centrale zenuwstelsel. D. Documentatie van geestelijke achterstand. E. A, B, en C. A en D. Welke van de volgende uitspraken zijn waar? A. Een van de kenmerkende criteria voor FAS is geestelijke retardatie. B. personen die vóór de geboorte aan alcohol zijn blootgesteld, maar waarvan de lichamelijke gesteldheid niet in overeenstemming is met de criteria voor FAS, kunnen substantiële cognitieve tekorten vertonen. C. Alle personen met FAS hebben een hyperactiviteitsprobleem. D. personen met FAS hebben waarschijnlijk spraak- en taalstoornissen, maar geen fijne motorische tekorten. Een persoon moet worden aangewezen voor een complete multidisciplinaire diagnostische evaluatie wanneer... A. alle drie gezichtstrekken aanwezig zijn. B. elke bezorgdheid wordt gemeld door een ouder of verzorger die een kind heeft of mogelijk vóór de bevalling aan alcohol is blootgesteld. C. een kind leeft met een alcoholische ouder, of de biologische moeder stierf als gevolg van een alcohol-gerelateerde ziekte of trauma. D. al het bovenstaande. Dit verslag bevat bijgewerkte criteria voor de diagnose van het foetus-alcoholsyndroom (FAS) onder personen die getroffen zijn door prenatale blootstelling aan alcohol.Het doel van dit verslag is de zorgverleners te begeleiden bij het vaststellen welke personen een volledige multidisciplinaire diagnostiek nodig zouden kunnen hebben, en informatie over medische, educatieve, sociale en gezinsdiensten die geschikt zijn voor getroffen personen. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de mogelijkheid hebben om 1) de negatieve resultaten van prenatale blootstelling aan alcohol te beschrijven, 2) de specifieke criteria op te geven die een diagnose van het FAS vormen, 3) personen te identificeren die een verwijzing moeten krijgen voor een multidisciplinaire evaluatie voor FAS, 4) diensten die geschikt zijn voor een persoon die een FAS-diagnose krijgt, en 5) instrumenten op te nemen die geschikt zijn voor de screening van vrouwen die zwanger zijn voor alcoholgebruik of misbruik.

8735edab7c82a8d3649d03ae67a6167cdebb0ed7

cdc

De aanbevolen norm is meetbaar aan de hand van geldige, reproduceerbaare en momenteel beschikbare technieken voor de industrie en overheidsinstellingen en is te bereiken met bestaande technologie. De aanbevolen norm is bedoeld om de veiligheid en de gezondheid te beschermen van werknemers die een normale werkopdracht van 8 uur per dag, 40 uur per week uitvoeren. Deze norm is niet bedoeld voor de bevolking op grote schaal en elke extrapolatie buiten de algemene bevolking van werknemers is niet gerechtvaardigd. Vanwege de duidelijk gedefinieerde relatie tussen roken en de gelijktijdige blootstelling aan CO in ingeademde rook kan de aanbevolen norm niet dezelfde mate van bescherming bieden aan werknemers die roken als niet-rokers. De criteria en de normen die in dit document worden aanbevolen, zullen worden herzien en herzien. Geen enkel # CRITERIA-DOCUMENT: AANBEVELINGEN INZAKE DE STANDAARDEN INZAKE DE DEFvlakTE VOOR DE DEFvlakTE VAN DE CULTUURVERKLARINGEN (CULTUURVERKLARINGEN) van CARBON-MONOXIDE beveelt aan dat de blootstelling van de werknemer aan koolmonoxide (CO) op de werkplek wordt gecontroleerd door de naleving van de norm die in de acht volgende paragrafen wordt uiteengezet. Controle van de blootstelling van de werknemer aan CO op zijn werkplek aan de vastgestelde grenswaarden zal voorkomen dat acute CO-vergiftiging optreedt, waarbij de werknemer wordt beschermd tegen schadelijke myocardische veranderingen die verband houden met een gehalte aan carboxyhemoglobine (COHb) van meer dan 5% en lid 3 om de werknemer te beschermen tegen ongewenste gedragsverschijnselen die het gevolg zijn van blootstelling aan lage CO. # 1-2 (a) Concentratie (1) De beroepsmatige blootstelling aan koolmonoxide mag zodanig worden gecontroleerd dat geen enkele werknemer wordt blootgesteld aan een concentratie van meer dan 35 ppm, vastgesteld als een tijdgewogen gemiddelde (TWA) blootstelling gedurende een 8-urige werkdag, gemeten met een draagbaar, direct leesbaar, hopcaliet-type, koolmonoxidemeter die is gemeten tegen de bekende concentraties van CO, of met gasdetector, die zijn gecertificeerd volgens de code van de Federale code van 84. 2 Geen enkel niveau van koolmonoxide waaraan werknemers worden blootgesteld, mag een plafondconcentratie van 200 ppm overschrijden. # (b) Kalibratie-, bemonsterings- en analyseprocedures voor de ijking van apparatuur, bemonstering en analyse van CO-monsters worden gevolgd overeenkomstig bijlage I. # Afdeling 1 - Werkomgeving 1-3 Omdat werknemers met een uitgesproken cardiovasculaire aandoening niet beschermd kunnen worden door een beroepsmatige blootstelling aan 35 ppm CO, moet er een medisch programma worden opgezet dat bestaat uit vervang- en periodieke onderzoeken met bijzondere aandacht voor het cardiovasculaire systeem en voor medische omstandigheden die kunnen worden verergerd door blootstelling aan CO. Zo'n medisch programma zou ook de mogelijkheid kunnen bieden antirookprogramma's voor werknemers met een hoog risico uit te voeren. Voor de toepassing van deze paragraaf wordt onder "aanzienlijke blootstelling aan koolmonoxide" verstaan blootstelling van meer dan 25 ppm per etmaal aan TWA, maar de blootstelling die door roken zelf kan worden toegediend, wordt uitgesloten. In geval van een noodsituatie of wanneer een afwijking is toegestaan en het gebruik van ademhalingsbeschermingsmiddelen toegestaan door de secretaris van de arbeider, dient de werkgever te zorgen en te verzekeren dat de werknemer een van de volgende ademhalingsbeschermingsmiddelen draagt die door NIOSH of het bureau van de mijnen zijn goedgekeurd overeenkomstig deel 11 van titel 30, code of Federal Regulations: a) type N Gasmasker (Emergency Situation): Voor toegang tot of ontsnapping uit een omgeving die niet meer dan 20.000 ppm bevat en die geen zuurstoftekort heeft, gedurende een totale blootstellingsperiode van niet meer dan 30 minuten, worden gebieden waar grote hoeveelheden CO worden opgeslagen, gebruikt of uitgestoten, of gebieden op de werkplek waarlangs grote hoeveelheden CO worden overgebracht, voorzien van voldoende ademhalingsbeschermingsmiddelen van de in punt 4 genoemde typen, en die gemakkelijk toegankelijk zijn voor personen die zich in het gebied kunnen bevinden om een tijdige en ordelijke evacuatie van het gebied te verzekeren door alle personen in geval van een toevallige, massale introductie van CO. Een automatisch zichtbaar en hoorbaar alarm dat moet worden geactiveerd wanneer de CO-concentratie 500 ppm bedraagt, dient in dergelijke zones te worden gebruikt. Werknemers die in dergelijke gebieden werken, worden op de hoogte gebracht van de gevaren en symptomen van acute CO-vergiftiging (zie punt 6) en worden opgeleid voor de uitvoering van een noodevacuatieplan dat ontworpen is voor een dergelijke gebeurtenis. c) Er moeten voldoende brandbare brandbare stoffen beschikbaar zijn in de gebieden die in punt b) van dit deel worden genoemd, aangezien CO zal branden wanneer CO met lucht wordt gemengd en mogelijk explosief is wanneer concentraties tussen de 12,5 en 74.2 % worden bereikt. Afdeling 5 - Noodprocedures 1-7 a) Elke werknemer die een significante blootstelling aan koolmonoxide krijgt, wordt op de hoogte gebracht van alle gevaren, relevante symptomen, passende noodprocedures en de juiste voorwaarden en voorzorgsmaatregelen voor een veilig gebruik van CO of veilige blootstelling aan CO en wordt ingelicht over de plaats waar deze informatie wordt opgeslagen, zoals voorgeschreven in punt b) van dit deel, en zij moeten onmiddellijk toegankelijk zijn voor alle werknemers in elke inrichting waar CO bij industriële processen en operaties betrokken is. a) Elke container waarin CO wordt opgeslagen, moet worden onderzocht op lekken bij aankomst in de inrichting of bij het vullen. (b) Alvorens CO uit een opslagcontainer wordt overgebracht, moet een inspectie worden uitgevoerd om eventuele gaslekken in het transportsysteem op te sporen (bijvoorbeeld een cylinderafdichting met gasregulator, regulator, regulatorafdichting met transportleidingen, leidingsysteem, etc.). (1) Persoonlijke blootstelling ("ademingszone") monsters worden genomen volgens de in bijlage I beschreven procedures op alle werkplekken waar werknemers significant aan CO worden blootgesteld, monsters worden verzameld en geëvalueerd als TWA- en plafondconcentratiewaarden. (2) De frequentie van de bewaking moet minstens eenmaal per jaar worden vastgesteld. Bij de evaluatie van beroepsrisico's en de vaststelling van prioriteiten is bepaald dat de blootstelling van werknemers op de werkplek groter was dan die van andere chemische of fysieke stoffen. De betekenis van de CO-dose- responsrelatie in de mens wordt bovendien bevestigd door talrijke onderzoeken die in II-l van de wetenschappelijke literatuur zijn gedocumenteerd. Tijdens een recente conferentie over de biologische effecten van CO, gesponsord door de New York Academy of Sciences, werden de bevindingen en standpunten van wetenschappers uit de Verenigde Staten, Australië, Engeland, Frankrijk en 2 Denemarken gepresenteerd. Achtergrondinformatie voor dit verslag is verkregen uit vele bronnen, waaronder die welke rechtstreeks in de referenties worden genoemd en opgesomd. Daarnaast is er een bibliografie van bijna 1.000 referenties en abstracten over CO De criteria in dit document zijn ontwikkeld om te verzekeren dat de aanbevolen norm op basis daarvan de werknemers zou beschermen tegen zowel acute als chronische CO-exposies, die meetbaar zijn met technieken die geldig zijn, reproduceerbaar en beschikbaar zijn voor de industrie en overheidsinstellingen en dat zij met bestaande technologie kunnen worden bereikt. In 1969 rapporteerde het Comité voor de effecten van luchtverontreinigende stoffen op de gezondheid en het welzijn van de mens, dat door de Milieucommissie van de National Academy of Sciences is ingesteld, over de evaluatie van de huidige kennis over de effecten van CO op de mens. Dit verslag behandelt in de eerste plaats de gevolgen voor de mens van de blootstelling aan CO door bronnen van luchtverontreiniging, maar het is relevant om de volgende verklaring in de inleiding op te nemen: "Vandaag de dag lijken de twee belangrijkste bronnen van koolmonoxide sigarettenrook en verbrandingsmotoren te zijn, en het onderwerp van zorg is veranderd van de acute effecten van blootstelling op korte termijn............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ In dit verslag worden veel vragen gesteld over de effecten van een lage blootstelling aan CO, en dat comité heeft een groot aantal aanvullende onderzoekonderzoeken op dit gebied aanbevolen. Hoewel er belangrijke aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat subtiele aber-rantsoenen kunnen optreden in het centrale zenuwstelsel (CNS) bij blootstelling aan lagere CO-concentraties dan die van de aanbevolen norm, is de betekenis van deze veranderingen en de vertaling ervan naar effecten op de veiligheid en gezondheid van werknemers op dit moment niet helemaal duidelijk. De diversiteit van meningen en het tegenstrijdige experimentele bewijs dat op dit gebied voorhanden is, maakt het niet mogelijk om de wetenschappelijke verdiensten van deze gegevens of de extrapolatie ervan op dit moment duidelijk te beoordelen aan de hand van betrouwbare gegevens die duidelijk aantonen dat werknemers II - 3 zijn aangetast bij blootstelling aan een zeer laag CO-gehalte (dat minder dan 5% COHb produceert) en dat de aanbevolen standaard opnieuw wordt beoordeeld op basis van het aanvullende bewijs. Koolmonoxide (CO) is een geurloos, kleurloos en smaakloos gas dat een actief reductiemiddel is voor chemische stoffen bij hoge temperaturen, maar vooral voorkomt als afvalproduct van onvolledige verbranding van koolstofhoudende stoffen. Een samenvatting van de fysieke eigenschappen wordt gepresenteerd in tabel I. Het best begrepen biologisch effect van CO is de combinatie met hemoglobine (Hb) tot carboxyhemoglobine (COIIb) waardoor het hemoglobinemolecule minder met zuurstof kan binden. Deze werking van CO leidt ertoe dat elk jaar meer mensen bezwijken voor acute CO-vergiftiging dan voor alle andere giftige stoffen, met uitzondering van alcohol.6 # Extentie van blootstelling Met uitzondering van kooldioxide (CO2X totale uitstoot van CO per jaar hoger dan die van alle andere luchtverontreinigende stoffen in combinatie. In 1968 werd geschat dat ongeveer 102 miljoen ton CO door de belangrijkste emissiebronnen in de atmosfeer werd uitgestoten. In tabel II werd meer dan de helft van deze hoeveelheid (58%) geproduceerd door de motor met benzineaangedreven. In totaal werd ongeveer 10% van de totale hoeveelheid CO geraamd. Uit tabel II blijkt dat grote hoeveelheden CO worden uitgestoten door aardolieraffinaderijen, ijzerfabrieken, kraftpulpfabrieken, sinterfabrieken, fabrikanten van lantaarnplanten en formaldehyde. In de eerste vier industrieën zijn belangrijke bronnen van CO-productie geïdentificeerd als de koepel in de ijzergieterij, de katalysatoren in de aardolieraffinaderijen, de kalkovens en de kraftovens in de kraftpapierfabrieken, en de sintering van blastovenvoer in de sinterinstallaties. Afgezien van de grote industriële processen die grote hoeveelheden CO produceren, zijn er talrijke activiteiten (arc lassen, reparatie van auto's, verkeerscontrole, tunnelbouw, etc.) waar de beroepsmatige blootstelling van een werknemer aan CO aanzienlijk kan zijn. In feite kan elk industrieel proces of elke operatie waarbij onvolledige verbranding van koolstofmateriaal plaatsvindt, gemakkelijk gevolgen hebben voor de beroepsmatige blootstelling aan CO. Historische rapporten en theoretische overwegingen De intieme associatie van de mens met koolmonoxide als een reëel milieugevaar begon met zijn ontdekking van brand. Sinds die tijd is zijn technologische geschiedenis er een van vooruitgang geweest door onvolledige verbranding. De ernst van de blootstelling aan hoge concentratie CO is al sinds de eerste medische geschriften gerealiseerd. De Grieken en Romeinen gebruikten blootstelling aan CO 7 als een middel om criminelen te executeren en zelfmoord te plegen. De chemische samenstelling van CO werd aan het einde van de 18e eeuw door Priest ontdekt, in het algemeen door 220 tot 290 en later onderzoek, hoewel bij een iets lager niveau, onder omstandigheden van volledige Hemoglobinesaturatie door zuurstof en CO. (.) Kortweg kan de affiniteitsconstante uitgedrukt worden als het aantal mollen zuurstof dat bij elke mol CO aanwezig moet zijn om een gelijke verzadiging van hemoglobine in stand te houden. Hoewel CO eigenlijk minder snel combineert met verminderd hemoglobine dan zuurstof, bedraagt de bindingsbinding tussen CO en hemoglobine ongeveer 200 tot 300 maal die van zuurstof. k' k' Hb4 + X ^ XHb4 KX = k "2 XHb. + X (X) 0Hb. K9 =; --- 4 k.2 2 4 ^ k-2 ill k,3 (X) 2Hb4 + X £ =?? De verschillen tussen de vier constanten zijn afhankelijk van de intramoleculaire krachten die optreden als gevolg van de interactie van elk III-3 ligand met de andere delen van het bloedlichaam, of van andere delen van het bloedlichaam. Het effect is dan ook een allosterisch effect dat leidt tot conformationale veranderingen in het bloed van de bloedlichaampjes. Deze verschillen in reactiepercentages hebben invloed op de dissociatie van zuurstof of CO uit bloedlichaampjes, zodat, zoals kan worden waargenomen in figuur 1, de vormen van de respectievelijke dissociatiecurves sigmodial zijn, in plaats van parabool, zoals het geval is met myoglobine, dat slechts 16 één hemegroep heeft met een monopolarine constante. Een verschuiving van de steil gedeelte van de oxyhemoglobine dissociatiecurve naar links zou het vrijkomen van zuurstof in de weefsels aanzienlijk kunnen veranderen, terwijl de dissociatiecurve naar rechts verschuift, waardoor een efficiëntere dissociatie van zuurstof in de perifere weefsels mogelijk wordt onder omstandigheden van verminderde zuurstofspanning in de omgeving (hypoxische hypoxie), juist de situatie 4,16,19,21 optreedt bij blootstelling aan CO (anemische hypoxie). De linker verschuiving bij CO- blootstelling vindt plaats vanwege de veel grotere affiniteit van CO voor hemoglobine en ondanks het feit dat de hoeveelheid zuurstof in 4 fysieke oplossing in het bloed bijna normaal blijft. Het zuurstofgehalte van het bloed wordt niet alleen verlaagd tijdens blootstelling aan CO, maar de verschuiving van de oxyhemoglobinemodulatiecurve naar links vermindert de hoeveelheid zuurstof die beschikbaar wordt gesteld voor de weefsels. Wanneer tijdens 51 het katabole proces een CT-methyleenbrug in het hemoglobinedeel wordt doorbroken, wordt een molecuul van CO vrijkomen. Er is geschat dat deze productie ongeveer 0,3 tot 1,0 milliliter(ml) per uur bedraagt met nog eens 0,1 milliliter(ml) per uur als gevolg van een soortgelijk katabole proces waarbij andere heme-houdende stoffen betrokken zijn (bijvoorbeeld myoglobine en cyto-6,53 chroom- en catalase-enzymen). Deze endogene productie van CO, die leidt tot ongeveer 0,5 tot 0,8 % COHb, zou niet verwacht worden van belang te zijn voor de fysieke gevolgen per se, aangezien het hypothesized mechanisme is geëvolueerd met de mens, maar de verwijdering ervan verdient wel aandacht in een gesloten systeem zoals een onderzeeschip of een ruimtecapsule. Ook bij de bepaling van de totale CO-uitstoot moet deze hoeveelheid worden opgenomen als "basislijn" COHb. Terwijl de hersenen een hogere behoefte hebben aan zuurstof dan het hart, moet de coronaire bloedsomloop in tegenstelling tot de hersensomloop een nog grotere hoeveelheid zuurstof leveren tijdens periodes van algemene weefselhypoxie; omdat het hart onder deze omstandigheden gedwongen wordt zowel zijn snelheid als zijn vermogen te verhogen 49 om aan de normale zuurstofbehoefte van het lichaam te voldoen. Deze toename van de myocardische activiteit vereist een verhoogde zuurstoftoevoer naar het myocard, waaraan de coronaire bloedsomloop moet voldoen. Onder hypoxische omstandigheden kan een verhoogde zuurstoftoevoer naar de perifere weefsels worden opgevangen door een verhoogde bloedstroom (via vasculaire dilatatie) en/of een verhoogde zuurstofwinning door de weefsels. Zoals eerder is opgemerkt, voorziet de bijzondere dissociatie-eigenschappen van O(Hb in een zuurstofreserve die wordt gebruikt bij verminderde III-9 P. Terwijl de perifere weefsels gewoonlijk slechts 25% van het zuurstofgehalte van het perfuserende arteriële bloed tijdens de rustfase, de myocardiale extracten 75 procent, waardoor het gemengde veneuze bloed slechts 25% verzadigd blijft, heeft dit mechanisme het algemene effect dat de zuurstofspanning van het perifeer weefsel op een hoger niveau blijft dan in andere weefsels aanwezig zou zijn, waardoor een permanent aërobe stofwisseling wordt verzekerd, zelfs onder hypoxische druk. In termen van zuurstofspanning, is het gemengde veneuze bloed van de perifere weefsels ongeveer 40 mm Hg terwijl het gemengde veneuze bloed van de coronaire bloedsomloop slechts 20 mm Hg bedraagt. In aanwezigheid van COHb (en de verschuiving naar links van de oxyhemoglobine curve), kan het arterioveneuze verschil echter slechts gehandhaafd worden door een verhoogde stroom in de coronaire bloedsomloop. In een individu met een verminderde kransslagadersomloop vanwege een kransslagader, kan deze situatie echter leiden tot een vermindering van de gemengde veneuze zuurstofspanning van het myocard, neergeslagen door een onvermogen om de normale arterio-veneuze gradiënt te handhaven. Dit hypoxische effect wordt verder versterkt, zoals boven vermeld, door een verhoging van de hartslag en de output als algemene reactie op perifere weefselhypoxemie. Een persoon met verminderde kransslagaderlijke bloedsomloop veroorzaakt door kransslagaderlijke hartziekte, kan dus voortdurend in de buurt komen van het punt van de myocardiale weefselhypoxie. Deze blootstelling aan COHb verhoogde de COHb iets minder dan 1% per minuut. Het lijkt erop dat de canine een veel hoger niveau van COHb kan verdragen dan het menselijk lichaam voordat er significante myocardische veranderingen optreden. Hij heeft de nadruk gelegd op het verband tussen CO-vergiftiging en een verhoogde concentratie glucose-dehydrogenase in het bloed als indicatie voor de myocardische schade. Hij speculeerde dat "zelfs "gewone" hoeveelheden koolmonoxide kunnen functioneren als laatste strot bij coronaire aanvallen". Mien rats 65 werden gedurende vier uur blootgesteld aan 500 ppm CO. Lassiter, Coleman en Lawrence hebben een statistisch significante afwijking waargenomen in de bloedsomloop van het glucose-iso-enzym, dat werd geacht een hoge indicatieve indicatie te zijn van de myocardiale schade. Het COHb-gehalte bij de dieren bij beëindiging van de blootstelling was bij < 40%. Het verband tussen chronische sigaretrook en een verhoogd risico van 66 coronaire hartziekte (CHD) is onmiskenbaar, net als het feit dat sigarettenrook een verhoogde blootstelling aan CO veroorzaakt. Een CO-concentratie van 40.000 ppm in sigarettenrook, die een alveolaire concentratie van 0,04 tot 0,05% (400 tot 500 ppm) veroorzaakt. Goldsmith schatte dat de sigarettenroker gedurende ongeveer zes minuten per sigaret blootgesteld is aan 475 ppm CO. In een herzieningsartikel over CO en menselijke gezondheid merkten Goldsmith en Landaw op dat het COHb-gehalte in de sigarettenroker van één pak per dag 5,9 promille bedraagt, wat volgens hen een voldoende concentratie is om een ernstige bedreiging voor de gezondheid op te leggen aan personen met onderliggende vasculaire insufficiëntie. In een ander document gebruikten deze twee onderzoekers een regressieanalyse van verlopen luchtstalen van 3,311 longshoreers en vonden ze een COHb van 6,8 promille in twee pakjes per dag rokers en 1,2 promille in niet-rokers. Zij dachten dat het hoge gehalte in de non-rokers, boven de 0,5 tot 0,8 promille die normaal aanwezig is als gevolg van de endogene productie, te wijten was aan de occupationle blootstelling. In een onderzoek van Kjeldsen'(- COHb-gehalte) van zowel rokers als niet-rokers werd het gemiddelde COHb-gehalte vergeleken met 934 "tHD-vrije" personen. De gemiddelde COHb-gehalte was 0,4 % voor niet-rokers en 7,3% voor sigarettenrokers die ingeademd werden. Daarnaast werd het gemiddelde COHb-gehalte voor alle 416 rokers in het onderzoek, waarbij minder rekening werd gehouden met de inademingsgewoonten of het aantal sigaretten die rookten, 4,0%. Een soortgelijk onderzoek wordt momenteel uitgevoerd om het bereik van 72 COHb in het Amerikaanse publiek te bepalen door Stewart en Peterson. De momenteel beschikbare gegevens, afkomstig van Milwaukeee, hebben aangetoond dat de gemiddelde COHb-gehalten voor non-rokers 1,33-0.85 % bedraagt en voor rokers 4,47-0.52 %. De conclusie dat de sterftecijfers voor ex-rokers niet hoger waren dan die voor 16 niet-rokers, heeft Bartlett ertoe gebracht te verklaren dat de gevolgen van het roken van sigaretten op dit specifieke patroon volledig omkeerbaar zijn wanneer een individu niet meer rookt. Hij kwam tot de conclusie dat roken een myocardische hypoxemie heeft veroorzaakt door een acuut, omkeerbaar proces, dat waarschijnlijk niets te maken heeft met de vorming van harde, onomkeerbare, atherosclerotische wonden en dat CO zeer goed in zo'n epidemiologisch patroon zou passen. Astrup, Kjeldsen en Wanstrup hebben een rapport opgesteld over een onderzoek in behandeling in 19 70, waarin 1.000 willekeurig gekozen personen werden onderzocht op tekenen van arteriosclerotische ziekte, een duidelijk verband aangetoond tussen deze ziekte en het hoge COHb-gehalte na roken. Zij verklaarden verder dat het zeer waarschijnlijk is "...dat het de inademing van CO in tabaksrook is, die deels verantwoordelijk is voor het veel grotere risico van rokers op het ontwikkelen van coronaire hartziekten en andere verkwikkende arteriële ziekten in vergelijking met die van niet-rokers" pijn bij de patiënten die gedurende vier uur aan 50 ppm werden blootgesteld. Knelson besloot, met behulp van dit specifieke blootstellingsprotocol, dat patiënten met angina pectoris die eerder werden blootgesteld aan CO en daarna pijn hebben ervaren en pijn langer duurden dan wanneer dezelfde patiënten werden blootgesteld aan de lucht. Een interessante reeks gegevens is onlangs geproduceerd door Horvat en 7Q-collega's'betreffende het effect van zuurstofademhaling op de drempel van pijn in de angina bij patiënten met bevestigde kransslagaders. De onderzoekers stelden eerst de angina-drempel vast terwijl de patiënten lucht inademden door het verhogen van de hartslag via de rechterborstslag. Zo kunnen werknemers die na een aanval weer aan het werk gaan, vaak worden teruggestuurd naar minder lichamelijk veeleisende banen (b.v. conciërges en mechanische verzorging). Als gevolg daarvan geven de onderzoekers aan dat de keuze voor de gezondheid belangrijker kan zijn geweest dan milieufactoren bij het verklaren van de toename van de sterfte ten gevolge van hartziekten onder conciërges en mechanische verzorgingspersoneel. Als deze suggestie juist is, dan zouden de werkgebieden waar de werknemers die aan hartziekten zijn gestorven, niet worden verwacht dat zij een vergelijkbare toename van het aantal sterfgevallen ten gevolge van hartziekten vertonen. Dat is belangrijk. Bij vier van de zes patiënten bleek de productie van lactaat bij drie van de vijf patiënten te zijn verbeterd, terwijl bij zes van de zeven patiënten de S-T-afwijkingen in de EKG werden verbeterd en bij zes van de vijf patiënten een verbetering werd aangebracht in de Pulsus alternans. Deze gegevens tonen aan dat het hart meer werk kan doen voordat coronaire insufficiëntie zich ontwikkelt. Ze wijzen ook op de geldigheid van de methode die door Knelson is gebruikt bij de bepaling van Lloyd and co-workers, waarbij werd vastgesteld dat bepaalde gebieden (b.v. conciërges) een overmaat aan sterfgevallen ten gevolge van hartziekten hadden, terwijl andere gebieden een tekort aan deze specifieke oorzaak hadden. Er is meer informatie nodig over de dagelijkse blootstelling van werknemers, die zich bezighouden met verschillende niveaus van activiteit, aan specifieke bronnen van CO in hun werkomgeving en over de correlatie van deze informatie met zowel rookgewoonten als blootstelling aan niet-beroepsmatige blootstelling. Voor rokers met een verhoogd COHb-gehalte die beroepshalve aan CO worden blootgesteld, wordt de uitstoot van CO echter evenredig vertraagd. Omdat de aanbevolen norm voor beroepsmatige blootstelling aan CO is bedoeld om werknemers met COH te beschermen, is het noodzakelijk om de omvang van deze ziekte te karakteriseren onder de algemene bevolking van werknemers. Friedberg heeft gedefinieerd dat de ziekte van het klinische hart als gevolg van letsels van de kransslagaders, maar de term CHD, wordt algemeen gebruikt om te verwijzen naar het proces van atherosclerose van de kransslagaders die leiden tot verstoringen in de myocardische bloedvoorziening. Het is een feit dat elk jaar meer mensen in de Verenigde Staten sterven dan bij andere ziekten. Coronaire atherosclerotische hartziekte 104 is de meest voorkomende vorm van hartziekte bij volwassenen in de VS. Tijdens de Koreaanse oorlog autopsies uitgevoerd op jonge soldaten, met een gemiddelde leeftijd van tweeëntwintig jaar, bleek 77,3 procent had brutopathologische 104, 105 "bewijzen van hartziekten. Een onderzoek van autopsies in een gestabiliseerde populatie van 30.000 bleek dat CHD de doodsoorzaak was in 40 procent van de mannen. # Friedberg stelt voor: "De diagnose van kransziekten (atherosclerotische) hartziekten verwijst naar klinische manifestaties en niet naar de loutere aanwezigheid van atherosclerotische laesies. Volgens de studie van de USPHS in Framingham, Massachusetts, heeft de ziekte van de kransslagader bij acute blootstelling aan COHb-concentraties zich voor het eerst voorgedaan in een zesde van de gevallen van de acute dood van CHD. Dit is het gevolg van het feit dat bij patiënten met een kransslagaderziekte de kransslagaderbloedstroom niet is gestegen bij dit niveau van COHb-saturatie, hoewel de controle is toegenomen, de mogelijke gevolgen voor een persoon met een kransslagaderziekte (CHD) die minder dan 9 procent COHb heeft. Bovendien moet worden benadrukt dat deze patiënten met een kransslagader, die minder dan 9 promillage COHb heeft, in rust waren en niet onderworpen aan oefeningen. De gevolgen van deze aanvullende stress waren 7 8 eerder vastgelegd in het onderzoek van Knelson. COHb van 3,0 %), levert een aanzienlijk bewijs dat werknemers met COHB, en met name mensen met COHd die roken, niet mogen worden blootgesteld aan COHb-concentraties van meer dan 5%. In de meeste gevallen wordt de eerste klinische manifestatie van COH uitgedrukt als het syndroom van angina pectoris of als een open hartinfarct. Ook de effecten van CO op het gedrag zijn niet volledig met elkaar in overeenstemming. Zoals eerder is opgemerkt, zijn er verschillende mechanismen voorgesteld om eventueel rekening te houden met de verschillende resultaten. Deze suggesties kunnen samengevat worden door op te merken dat geen enkel onderzoek het experimentele ontwerp van een eerdere studie heeft herhaald, waarin een gedragsbeperking ten gevolge van CO werd aangegeven, omdat de uitstoot van CO op zo' n grote schaal is vastgesteld dat het moeilijk wordt individuele bronnen in volgorde van belang te identificeren en te rangschikken als het gaat om beroepsmatige blootstelling. Zoals eerder in dit verslag werd benadrukt, hebben de rookgewoonten van de werknemer een enorme invloed op zijn dagelijkse blootstelling aan CO. De CO-vervuiling van het verkeer naar en van de plaats van werkgelegenheid eveneens invloed op zijn totale dagelijkse blootstelling. Bovendien moet de werkgever bijzondere aandacht besteden aan de beperking van de activiteit van werknemers die op grote hoogte aan CO worden blootgesteld om het dubbele verlies aan zuurstofdragende capaciteit van het bloed te compenseren. De belangrijkste en secundaire normen voor "in de opmerkingen, werden ernstige vragen gesteld over de deugdelijkheid van dit bewijsmateriaal. Er werd uitgebreid nagedacht over deze kwestie: de conclusie was dat de bewijzen met betrekking tot een verstoorde tijd-intervaldiscriminatie niet werden betwist en dat een minder restrictieve nationale norm voor CO niet de marge zou bieden die nodig kan zijn voor de bescherming van de gezondheid van personen die bijzonder gevoelig zijn voor de effecten van verhoogde carboxyhemoglobineconcentraties.De enige wijziging in de nationale normen voor CO was een wijziging van de 1-urige waarde. De herziene norm biedt bescherming tegen dezelfde lage niveaus van bloed-carboxyhemoglobine als gevolg van blootstelling op korte termijn. De nationale normen voor koolmonoxide, zoals hierna uiteengezet, zijn bedoeld om te beschermen tegen het optreden van carboxyhemoglobine boven de 2%. De kwaliteit van de lucht is bedoeld om de bevolking op grote schaal te beschermen en houdt rekening met de 24-urige blootstelling van zeer jonge, zeer oude en ernstig zieke mensen. De gegevens in deze documentatie (NIOSH-criteria) ondersteunen het idee van de noodzaak om bescherming te bieden aan dat deel van de algemene werknemerspopulatie met hart- en vaatziekten (CHD), die bijzonder gevoelig zijn voor verhoogde niveaus van COHb. Hoewel de administrateur van EPO heeft gezegd dat het bewijs betreffende de verslechtering van de tijd-intervaldiscriminatie bij lage niveaus van COHb, vermoedelijk zo laag als 2 procent, niet is weerlegd, is dit bewijs evenmin bevestigd. VI-2 # VII. Subrogatie en analyse van CARBON-monOXIDE (CO) De blootstelling van werknemers aan CO wordt gemeten met behulp van een draagbare, direct-readingmeter, een hopcalite-type koolmonoxidemeter die wordt gekalibreerd aan de hand van bekende CO-concentraties, of met eenheden voor gasmeldersbuis die zijn gecertificeerd volgens titel 42 van de code van de Federale Reglementen, deel 84. De monsters moeten worden genomen uit de ademhalingszone van de werknemer en gedurende de gehele werkdag met willekeurige tussenpozen worden verzameld, zodat statistisch nauwkeurig kan worden vastgesteld of zij aan de voorschriften voldoen, zoals in het volgende deel is aangegeven. De kenmerkende wijze waarop CO door de longalveolaire ruimtes via het capillaire membraan van het bloed, via het rode bloedlichaam, uiteindelijk door het membraan van de rode bloedlichaampje wordt gecombineerd met hemoglobine, leggen bepaalde eisen aan de luchtsteekproef op als de juiste bepaling van de naleving van de aanbevolen norm moet worden uitgevoerd.De CO-diffusiesnelheid van de long naar hemoglobine hangt af van de verdelingscoëfficiënt voor CO tussen alveolaire lucht en longbloed.De omvang van deze coëfficiënt is zodanig dat de overdracht van CO naar het circulerende hemoglobine (Hb) wordt vertraagd. Deze vertraging maakt het bij elke schatting van het carboxyhemoglobinegehalte noodzakelijk om te weten hoe lang de blootstelling werd ervaren, evenals de CO-concentratie tijdens de blootstelling. De methodologie en de apparatuur die gebruikt worden om monsters te verzamelen en te analyseren voor het bepalen van de CO-concentratie in de lucht of de COHb-concentratie in de blootgestelde werknemer, moeten onderworpen zijn aan een bekwaamheids- en/of ijkprogramma dat uitgevoerd wordt door NIOSH of door een andere instantie van de federale overheid in overleg met NIOSH voor certificering voor dergelijke bepalingen. Als voor 3 tot 10 monsters meer dan de som van: Een uitgebreide evaluatie van de methodologie voor de bepaling van 12 4 koolmonoxide is voorbereid door Maehly. Bij een update van de herziening van Omdat carboxyhemoglobine is het giftige product dat ontstaat bij koolmonoxidevergiftiging, en omdat de vorming van carboxyhemoglobine vrij stabiel is, wordt de analist de mogelijkheid geboden om het toxische middel direct te evalueren, waarbij twee feiten worden vastgesteld: 1) het bewijs dat er een blootstelling heeft plaatsgevonden, en 2) het kwantitatieve bewijs dat de blootstelling een bepaalde toxische concentratie in het lichaam heeft opgeleverd. Diffusion, chromatografische en gasometrische methoden omvatten alle de verwijdering van koolmonoxide uit de globine en hetzij gasometrische transfers, hetzij secundaire titraties die technisch moeilijk zijn voor de betrokken microlitergasvolumes. Deze beperking is nog kritischer wanneer rekening wordt gehouden met de effecten van temperatuur en druk op de gasvolumes. Een zorgvuldige evaluatie van de methoden voor directe meting van carboxyhemoglobine is in detail herzien. Van deze methoden worden er drie geacht haalbaar te zijn voor de reductie als aanbevolen methode. IX-1-instellingen op de spectrofotometer: 560, 575 en 498 nm. Bij de berekening van de resultaten is de absorptie van het mengsel bij 498 nm (een isosbestpunt) de noemer in de vergelijking voor oxyhemoglobine, carboxyhemoglobine, en het onbekende. Deze mathematische manipulatie geeft een waarde gecorrigeerd voor de totale hemoglobineconcentratie (d.w.z. de R-factor) De waarden (IL = 1,097, R = 0,057) worden vervolgens gebruikt voor de berekening van het percentage COHb met 2 de verhouding R(R(R(R(R(R(R(q XI0)0) = percentage COHb. Het relatief kleine absorptieverschil dat met deze methode wordt waargenomen, vermindert de nauwkeurigheid, met name in het lage COHb-bereik (ca. 10 prog). De carboxyhemoglobine wordt omgezet in methemoglobine in een langzamere snelheid dan de gereduceerde hemoglobine, zodat de carboxyhemoglobine gemeten kan worden voordat er een merkbare omzetting naar methemoglobine plaatsvindt. De methode vereist een zorgvuldige controle van de getimede manipulaties om reproduceerbaare resultaten te verkrijgen. Voor 1 tot 100 promille van xyloglobine is het bereik 0 tot 100 promille verzadiging COHb. De gevoeligheid is 0,5 promille verzadiging. X-2 (A) Gedetailleerde procedures die gevolgd moeten worden met betrekking tot de voorzorgsmaatregelen die genomen moeten worden bij het schoonmaken en veilig verwijderen van gelekte of gemorste materialen. Dit omvat de juiste etikettering en verwijdering van containers die residuen bevatten, verontreinigde absorptiemiddelen, enzovoort. (ix) Afdeling VIII. Speciale beschermingsmaatregelen. (A) Eisen voor persoonlijke beschermingsmiddelen, zoals maskers, oogbescherming en beschermende kleding, en beademing, zoals lokale uitlaatgassen (op de plaats waar het product wordt gebruikt of toegepast), algemene, of andere speciale soorten. (x) Afdeling IX. Bijzondere voorzorgsmaatregelen. (A) Alle andere algemene voorzorgsmaatregelen, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen voor blootstelling aan de in deel VI genoemde thermische afbraakproducten, en voor de behandeling van deeltjes die gevormd worden door een droogcoat, zoals een krachtzandende disc. (xi) De handtekening van de verantwoordelijke voor het invullen van het gegevensblad, zijn adres en de datum waarop het wordt ingevuld. (xii) De numerieke gevarenaanduidingen van de NFPA 704M zoals gedefinieerd in deel c) 5 hierna. De vermelding wordt onmiddellijk rechts van de titel, "Materiaalveiligheidsfiche" bovenaan de bladzijde en in een diamantsymbool aangebracht op de formulieren. (Ni in O ir -1) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo o o o o o o o o >1 -> r- 1 -► -1 -1 - - t (V i GOM's J N > l/J Mml/J U l U l IM> yji - J 00 vC e-1-P J t--J i-J > 1-J00 co \D o H - u> O) 00 - N i o i-1-si í V N J - - - - - - - - - - - - - - - É - - - è N 4 o S' o-J o "O £s U l U J o-JPO x j o Ü J -J00 M!- -- o sß 1 -O "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "., "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o "o " ...................................... - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - u > Oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - o o o o o o o o o o o o o o o o o o C1 H 9 tl í t í n > N) N> N) NJ ro uí ui OJ U> > U1 £> o > ro h-U) u> 00 cd o UÎ 00 u> 1-- 0D vD U OJ ro - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

13b728afc53ed7b202256ceba7c1ae3416008d2a

cdc

Bij de eerste beoordeling op WRAMC hadden de 22 patiënten een mediaan van drie (spreiding: één tot negen) huidwonden, die varieerden van 3 tot 40 mm in diameter. Bij de eerste beoordeling op WRAMC werden hogere percentages van de wonden aangetroffen (39%) of lager (32%) dan op de romp/rug (16%) of gezicht/hals (13%). De wonden waren normaal gesproken pijnloos, waren langzaam toegenomen en hadden uiteindelijk centrale zweren, vaak bedekt met eschar en omgeven door een erythemateuze, verdoofde grens (Figuur 2). Regionale lymfklieren (bijvoorbeeld epitroflear, axillary, en inguinal), indien ze zichtbaar waren, meestal met een diameter van <1 centimeter. Geen van de patiënten had een systemische symptomen. In 17 (77%) van de 22 gevallen werden parasieten aangetroffen bij lichtmicrografisch onderzoek van weefsel. Van de 19 patiënten die weefsel hadden ontwikkeld voor parasieten, hadden er 14 (74%) positieve culturen, waarvan 13 (93%) voldoende organismen voor identificatie van soorten door iso-iso-elektroforese. Alle negen van de 13 patiënten waarvan de culturen op 20 oktober 2003 waren getest, waren besmet met Leishmania major. Aanvullende bewijzen dat 21 (95%) van de 22 patiënten CL hadden gekregen, werden verkregen door het testen van weefsel met een onderzoekende, fluorogene, genusspecifieke polymeraseketenreactie (PCR) assay, ontwikkeld en uitgevoerd door medewerkers van WRAMC en Walter Reed Army Institute of Research (Silver Spring, Maryland) (6). Zowel de huid- als de visceraal infectie kunnen asymptomatisch blijven of geassocieerd worden met milde, niet-specifieke en niet-agressieve symptomen. De klinische manifestaties, indien ze zich ontwikkelen, worden meestal weken tot maanden na blootstelling voor het eerst waargenomen. De huidwonden van CL, die chronische en afwijkende kunnen zijn, ontwikkelen zich doorgaans van papelies tot knobbeltjes tot ulcerale laesies, maar kunnen blijven bestaan als knobbeltjes of plaques. Host (bijvoorbeeld, immuunstatus) en parasiet (bijvoorbeeld soorten en stam) kenmerken beïnvloeden de natuurlijke geschiedenis en het gemak en belang van diagnose en behandeling van CL. Hoewel zowel L. major als L. tropea gemeenschappelijke etiologische middelen zijn van CL in Afghanistan, Irak en Koeweit (1,7,8), welke soort een specifiek geval van CL heeft veroorzaakt, hangt af van factoren zoals de geografische en ecologische omgeving van blootstelling en de soort van de zand-fly vector. hepatosplenomegalie, pancytopenie en hypergammaglobulinemie; dergelijke gevallen kunnen fataal zijn als ze niet op de juiste manier en snel worden behandeld (1). Sinds 1978 wordt militair personeel met mogelijke gevallen van leishmaniasis voor evaluatie en behandeling aan de WRAMC voorgelegd voor behandeling met de pentavalente antimoniële verbinding natriumstibogluconaat (Pentostam ®, The Wellcome Foundation, Verenigd Koninkrijk). Hoewel de behandeling van gevallen van CL met pentavalente antimoniële stoffen al meer dan een halve eeuw de standaardbehandeling is voor meer dan een halve eeuw (1), is deze samenstellingen Redactionele opmerking: Leishmaniasis is een door vector overgedragen parasitaire ziekte endemisch in delen van de tropen, subtropen en Zuid-Europa. De Wereldgezondheidsorganisatie schat dat elk jaar 1,5 miljoen gevallen van CL en 500.000 gevallen van visceraal leishmaniase (VL) voorkomen. Er bestaan geen FDA- goedgekeurde vaccins of anticonceptiemiddelen om leishmaniasis te voorkomen. Er zijn geen maatregelen tegen vectoren of reservoirs van besmettingen die effectief kunnen zijn, met name in de omgeving (1.8,9). Persoonlijke beschermende maatregelen om het risico op besmetting te verminderen zijn onder meer het vermijden, indien mogelijk, van gebieden waar leishmaniase endemisch is, vooral van schemer tot aan de dag, het gebruik van permethrine behandelde bednetten en -kledij; het minimaliseren van de hoeveelheid blootgestelde huid; en het toepassen van insectenafstotende middelen die 30% tot 35% DEET (onderste percentages voor kinderen) bevatten op blootgestelde huid. In het kader van Operations Desert Storm and Shield in 1990-1991 onder ongeveer 697.000 ingezet militair personeel heeft WRAMC 12 gevallen van zogenaamde viscerotropic leishmaniase veroorzaakt door L. tropea (een syndroom geassocieerd met viscerale infectie, maar niet noodzakelijkerwijs de klassieke klinische manifestaties van VL) en 20 gevallen van CL (3,10;WRAMC, niet gepubliceerd gegevens, 2003). In augustus 2002-september 2003 wees WRAMC 22 gevallen van CL aan onder personeel dat deelneemt aan Operations Irakees and Enduring Freedom. De schijnbare daling van het aantal gevallen van CL met zelf gemelde laesies in juli-augustus 2003 (Figuur 1) zou kunnen duiden op vertragingen bij personen die medische evaluatie voor huidlaesies zoeken die aanvankelijk geen aanleiding zouden kunnen geven tot bezorgdheid. U.S. personeel in Irak heeft gemeld dat ze gebeten is door zandvlekken (sommige personen hebben > 100 beten in een nacht) en tot 2% van vrouwelijke phlebotomine sand flies die in Irak zijn verzameld. Naast de 22 gevallen die in dit verslag worden beschreven, evalueert de WRAMC nog meer potentiële gevallen van CL in ingezet personeel en het aantal bevestigde gevallen zal waarschijnlijk blijven toenemen. In de Verenigde Staten is echter geen melding gemaakt van overdracht van leishmaniale parasieten door middel van bloedtransfusie. Bij wijze van voorzorgsmaatregel voeren het bureau voor bloedonderzoek van het Department of Defense (DoD) (Falls Church, Virginia) en de American Association of Blood Banks (AABB) (Bethesda, Maryland) een beleid om potentiële bloeddonoren uit te stellen die al 12 maanden na de laatste datum in Irak bloed doneren. Aanvullende informatie over dit uitstelbeleid is verkrijgbaar bij DoD op / downloads/prevmed/leishmanAug03.pdf en bij AABB op. Hoewel de totale kindersterfte (IMR) in de Verenigde Staten in de jaren '90 dramatisch is gedaald, zijn er nog altijd opvallend grote verschillen tussen het raciale en het etnische niveau van de kindersterfte (1.2). De verschillen in de gezondheidstoestand van baby's die verband houden met de geboorteplaats van baby's zijn ook in sommige raciale/etnische bevolkingsgroepen (3.4). De verschillen in de gezondheid van baby's zijn van cruciaal belang voor het bereiken van de nationale gezondheidsdoelstelling van 2010 om het geboortecijfer voor baby's terug te brengen tot 4,5 per 1.000 levend geboorten (doelstelling 16 - 1c) 5. De Latijns-Amerikaanse bevolking bestaat uit de grootste raciale/etnische minderheidsbevolking in de Verenigde Staten. In de Verenigde Staten is sprake van Hispanics, een aanzienlijke heterogeniteit in de gezondheid van baby's, met de armste resultaten van Puerto Ricaanse baby's (6). Dit verslag vergelijkt de trends van het vorige decennium in IMR's en de belangrijkste determinanten van deze percentages zoals een laag geboortegewicht (LBW), een vroegtijdige bevalling (PTD) en een selectie van moederlijke kenmerken van baby's die geboren zijn aan Puerto Ricaanse vrouwen op het vasteland (50) en het district Columbia) met vergelijkbare trends onder baby's geboren in Puerto Rico. In dit verslag wordt ook gewezen op een aanhoudende ongelijkheid in IMR's en opkomende verschillen in LBW- en PTD-percentages tussen baby's uit Puerto Rico en baby's uit Puerto Rico op het vasteland. In het toekomstige onderzoek moet de nadruk liggen op het identificeren van factoren die verantwoordelijk zijn voor deze verschillen in de gezondheid van kinderen in Puerto Rico. De zorgverleners van de Verenigde Staten moeten rekening houden met de mogelijkheid van CL bij personen met chronische huidwonden die in Zuid-West-Centraal-Azië werden ingezet of die zich in andere gebieden bevonden waar leishmaniasis endemisch is en die van VL bij dergelijke personen met aanhoudende koortsziekten, vooral wanneer ze geassocieerd worden met andere verschijnselen die wijzen op VL (bijvoorbeeld splenomegalie en pancytopenie) (1,4,810). Er is informatie gepubliceerd over de diagnose en behandeling van CL en VL. Zowel WRAMC als CDC leveren diagnostische diensten en antileishmaniale samenstelling sodium stibogluconaat. Voor de behandeling van de medische zorgontvangers van militaire zorgverleners dient contact op te nemen met WRAMC, telefoon 202-782-6740. Voor de behandeling van burgers dienen providers contact op te nemen met de Drugdienst van de CDC, telefoon 404-639-3670. Up-to-the-minute: adj 1: uitbreiding tot het ogenblik, inclusief de allernieuwste informatie; zie ook MMWR. PTD(37 weken zwangerschap) en geselecteerde moederschappen onder levend geboren baby's; analyses waren beperkt tot baby's geboren uit Puerto Ricaanse vrouwen (dat wil zeggen kinderen geboren in Puerto Rico, kinderen geboren op het vasteland van Puerto Rico, moeders geboren op het vasteland van Puerto Rico, moeders geboren op het vasteland van Puerto Rico), baby's geboren in Puerto Rico, kinderen geboren in Puerto Rico, kinderen geboren in Puerto Rico, kinderen geboren op het vasteland van Puerto Rico, kinderen geboren op het vasteland van Puerto Rico, en baby's geboren op het vasteland van Puerto Rico, in eerste instantie onderzocht: baby's geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico en Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico, geboren in Puerto Rico. De gegevens voor baby's van Puerto Rico en op het vasteland geboren baby's zijn niet wezenlijk geassocieerd met de resultaten op het gebied van de gezondheid van baby's. Van 1990 tot 2000 is het LBW-cijfer voor baby's van Puerto Rico met 18,0% gestegen, van 9,2% tot 10,9%; voor baby's van kind op het vasteland is het LBW-cijfer met 3,7% gestegen, van 8,9% tot 9,3%; vergelijkbare verschillen in het LBW-cijfer werden waargenomen bij analyses die beperkt waren tot volledige geboorten en monotonen; de stijging van het LBW-cijfer voor baby's van Puerto Rico werd echter vooral geassocieerd met een stijging van het percentage baby's met een tussenliggende LBW (ILBW; 1.500-2.499 g); een kleine stijging werd echter ook waargenomen in het percentage met een zeer laag geboortegewicht (VLBW; < 1500 g) (tabel 1). In 2000 was de kans kleiner dat baby's van Puerto Rico geboren zouden zijn dan baby's van VLBW (ALBW), ofwel 0,7, ofwel meer dan baby' s op het vasteland. van ILBW (ratio: 1,3) (tabel 1). Voor de beoordeling van de IMR-trends in 1989 - 1991 en 1998 - 2000 zijn gekoppelde geboorte- en kindersterftedossiers gebruikt voor de 50 staten, het district Columbia en Puerto Rico. Van 1990 tot 2000 was het percentage kinderen op het vasteland van Puerto Rico gestegen met 29,3% (van 11,6% tot 15,0%) en het percentage baby's op het vasteland steeg met 0,9% (van 13,3% tot 13,4%). Het resultaat was dat in 2000 kinderen op het vasteland van Puerto Rico 1,1 keer meer kans hadden op prematuur dan baby's op het vasteland te worden geboren. Soortgelijke verschillen in het percentage baby's op het vasteland werden waargenomen bij analyses die beperkt waren tot monotone geboorten. Ondanks het hogere percentage kinderen van Puerto Rico met LBW en PTD, waren hun moeders minder waarschijnlijk dan moeders van baby's op het vasteland om geselecteerde moederrisicofactoren te melden, waaronder het krijgen van laat/geen prenatale zorg, het hebben van onderwijs, het niet trouwen, het bevallen van meerlingen en het gebruik van tabak (tabel 1). De prevalentie van eerste trimester prenatale zorg en het percentage moeders van minder dan 19 jaar bij de geboorte van hun kind was vergelijkbaar voor de twee groepen (tabel 1). De verspreiding van deze maternale kenmerken verschilde niet per moedermoederlijke geboorteplaats. Van 1989 - 1991 tot 1998 - 2000 is de gecombineerde IMR voor baby's uit Puerto Rico en op het vasteland ongeveer 24% gedaald. De IMR 1989 - 1991 voor Puerto Rico (6), risicofactoren zoals het gebruik van maternale tabak, zouden minder volledig gemeld kunnen worden in Puerto Rico dan op het vasteland. In de tweede plaats, omdat de Latijns-Amerikaanse oorsprong niet wordt geregistreerd op geboortecertificaten in Puerto Rico, was dit onderzoek gebaseerd op gegevens voor baby's geboren in Puerto Rico of op het vasteland; baby's op het vasteland werden gedefinieerd als kinderen met een Puerto Rico-ethniciteit als hun moeders geboren waren in Puerto Rico of als Puerto Rico. In dit verslag wordt gewezen op de aanhoudende verschillen tussen de kindersterftecijfers en opkomende verschillen in LBW- en PTD-percentages tussen baby's en baby's van Puerto Rico, geboren op het vasteland van Puerto Rico, en de moeders van Puerto Rico. Deze verschillen moeten in overweging worden genomen bij de planning en uitvoering van de inspanningen ter vermindering van IMR's in Puerto Rico, dan wel bij de verschillen in geboorte- en zwangerschapsleeftijd tussen baby's van Puerto Rico en baby's van het vasteland. De Wisconsin Division of Public Health (WDPH) heeft een onderzoek ingesteld naar de aanwezigheid van een hoge incidentie van West Nile virus-antilichaam (WNV) bij boeren A en kalkoenen. Er is ook een hoge incidentie van febriele ziekte vastgesteld bij boeren A. Dit verslag bevat een samenvatting van de resultaten van dit onderzoek, dat aangeeft dat vogels niet kunnen worden overgedragen en dat de mens op bedrijf A besmet is. Omdat de wijze van overdracht bij deze uitbraak onbekend is, moeten de kalkoenverwerkers passende voorzorgsmaatregelen nemen, waaronder het gebruik van DEET bevattende mug-afstotende middelen, beschermende kleding en handschoenhandschoenen, en de juiste hygiëne van de luchtwegen. Farm A is een van de zes fokkerijen van kalkoenen in graafschap A die eigendom zijn van een bedrijf dat ook non-breed boerderijen en een vleesverwerkingsinstallatie voor kalkoenen in provincie A beheert. De vijf andere fokkerijen van kalkoenen bevinden zich binnen 10 mijl van bedrijf A, en meerdere particuliere woningen bevinden zich op een kwart mijl afstand. In februari 2003 werd het personeel van het graafschaps- en staatsbedrijf voor volksgezondheid, in samenwerking met het bedrijf, geïdentificeerde werknemers op de zes fokkerijen van kalkoenen, de non-breeder boerderijen en de installatie, en verzocht toestemming te geven voor deelname aan een seroonderzoek. Van de 11 personen die uitsluitend op boerderij A werkten, waren er zes (55%) WNV IgM-positief, tegen twee (25%) van de acht die in de afgelopen week van september op boerderij A en andere fokkerijen werkten, en twee (5%) van de 38 die alleen op andere fokkerijen werkten. Van de 10 IgM-positieven, zes (60%) rapporteerden in augustus-oktober febriele hoofdpijnen (die allemaal in de laatste week van september plaatsvonden), vergeleken met zeven (77% van de 97 IgM-negatieven in de monsters (p = 0,0002 door Fisher exact test). Alle zes IgM-positieven die melding maakten van koortshoofdpijn hadden gewerkt op bedrijf A. Alle zes hadden een huiduitslag gezien en één had een meningocenosis en er was geen doodsoorzaak. Slechts één (2%) van de 57 werknemers in de fokkerijen rapporteerde dat zij tijdens het werk insectenafstotend gebruikten. Eind januari 2003 werd een monster genomen van een groep vogels uit de jonge kuddeschuur A-kalkoenen en -kalkoenen uit het nabijgelegen fokkerijbedrijf A. De groep vogels die van half juni tot begin december 2002 in de jeugdschuur was ondergebracht, werd op het moment dat deze kudde naar een fokkerijschuur op bedrijf A werd overgebracht ter vervanging van een dier dat in november werd geslacht. Het dier dat op de nabijgelegen boerderij werd genomen, was ook een fokrunderskraam in de hoofdvestiging. Het onderzoek in dit rapport wees uit dat werknemers op bedrijf A een hogere incidentie hadden van febriele ziekte en verspreiding van WNV-antistoffen dan werknemers op andere fok- en non-broedbedrijven, werknemers op een vleesverwerkingsinstallatie van kalkoen, of personen die in de buurt van het getroffen bedrijf woonden en die niet werkten in de kalkoenschuren. De wijze van overdracht naar deze werknemers is onbekend. De WNV seroprevalentie (96%) onder vrouwelijke kalkoenen op bedrijf A was hoog, maar experimentele aanwijzingen wijzen erop dat er onvoldoende niveaus van WNV viremie zijn ontwikkeld om bij te dragen aan een cyclus van versterking van de vogelmosquitobirds. Hoewel WNV in de uitwerpselen van deze kalkoenen werd aangetroffen, is er geen orofarynx-afscheiding of overdracht aan kooimakassen waargenomen. De nonvector-overdracht door WNV is experimenteel aangetoond bij knaagdieren en onder bepaalde andere soorten vogels dan kalkoenen (4,5). Nadat WNV werd geïntroduceerd bij vrouwelijke kalkoenen op bedrijf A (vermoedelijk door muggen), zou de verspreiding van overdracht binnen dat dier kunnen hebben plaatsgevonden door fecaloraal, luchtwegen, of een andere atypische (e, percutane blootstelling in verband met picking behavior of vaccinatie). WNV-titers dan laboratoriumonderzoeken hebben gesuggereerd. In november 2002 bevestigden de WDPH en het Wisconsin State Laboratory of Hygiene (WSLH) dat twee zieke bewoners van provincie A besmet waren met WNV. Voordat deze rapporten bekend werden, was er in dit graafschap slechts één menselijke WNV-besmetting gemeld. Beide personen werkten op bedrijf A en hadden tijdens het einde van september begin oktober koortsziekte met uitslag. Deze ziekten kwamen voor na een vermoedelijke uitbraak van de vogelpokken bij bedrijf A-kalkoenen in september. De werknemers waren bezorgd over de besmetting van de pokken met hun ziektes. Boerderij A omvat twee dierenschuren en een jonge kuddeschuur. De fokkersschuren scheiden ongeschuurde vrouwtjes van mannelijke kalkoenen met een stevige multiplexwand. De kanten van de schuren met de vrouwelijke kalkoenen zijn bedekt met 1 op. x 1 op. gaasdraad en plastic gordijnen die kunnen worden aangepast om de temperatuur tijdens warme maanden te verlagen. Ondanks de onzekerheid over de wijze van overdracht, blijkt uit epidemiologisch onderzoek dat deze uitbraak te maken had met beroepsmatige blootstelling. Onlangs zijn door laboratorium- of veldarbeiders beroepsmatig verworven WNV-besmettingen gemeld die een bekende percutane verwonding of blootstelling aan aërosol hebben gehad, terwijl zij werkten met hoge concentraties van WNV in celculturen of geïnfecteerde dierlijke weefsels (6(7)(8)(9). Bij dit onderzoek is geen enkele blootstelling aangetoond.Omdat de wijze van overdracht bij deze uitbraak onbekend is, dienen kalkoenverwerkers 1) persoonlijke beschermende maatregelen te nemen, waaronder het dragen van beschermende kleding en het gebruik van muggenafstotende middelen (bijvoorbeeld die welke DEET op huid en kleding bevatten en die permethrin op kleding bevatten), zoals aanbevolen voor werknemers in de open lucht; 2) kledinghanden vaak te worden gewassen. Werknemers moeten een opleiding krijgen die het bewustzijn van mogelijke beroepsrisico's en risico's versterkt en het belang benadrukt van tijdige rapportage van alle letsels en ziekten van vermoedelijke beroepsorigine.De gezondheidswerkers moeten nagaan of een menselijke WNV- infectie in de open lucht voorkomt of geïdentificeerd wordt en WNV beschouwen als een mogelijke etiologie onder werknemers in de kalkoenkwekerij met koortsachtige hoofdpijn of uitslag, meningitis, encefalitis of andere ernstige neurologische aandoeningen, vooral wanneer WNV-ziekten bestaan onder collega's of vogels. Daarnaast zijn er verdere studies nodig om de factoren te bepalen die bij deze uitbraak betrokken zijn, om het beroepsrisico voor WNV-besmettingen beter te definiëren en om passende persoonlijke beschermingsmaatregelen te beoordelen. Op basis van aanbevelingen van het personeel in de gezondheidszorg heeft het bedrijf op boerderij A en andere boerderijen van de kalkoenen en andere boerderijen van de kalkoenen een mug-afstotend middel van 30% gemaakt. Aanbevelingen die eerder op de boerderijen van het bedrijf werden geschetst, zijn onder andere beschermende kleding, frequente handenwas, en een OSHA-vereist ademhalingsbeschermingsprogramma. De NEISS-AIP wordt beheerd door de U.S. Consumer Product Safety Commission en verzamelt gegevens over eerste bezoeken voor alle (MMWR on line) cdc.gov/mmwr Online-types en oorzaken van letsels behandeld in Amerikaanse ED's, op basis van een nationaal representatieve steekproef van 66 ziekenhuizen, geselecteerd als een gestratificeerde waarschijnlijkheidssteekproef voor ziekenhuizen in de Verenigde Staten. De gegevens uit deze gevallen worden gewogen door het omgekeerde van de waarschijnlijkheid van selectie voor nationale schattingen te produceren. (2) Voor dit rapport werden jaarlijkse schattingen gebruikt voor de berekening van de schadecijfers voor 36,752 niet-fataal letsels bij oudere volwassenen behandeld in ED's in januari-december 2001. De opzet van het letsel werd ingedeeld volgens de ernstigste verwondingen (4), waarbij de verwondingen met onbekende bedoelingen werden ingedeeld in de gevallen die als onbedoelde werden aangemerkt. Aangezien letsels over het algemeen worden beschouwd als een probleem van de jongeren, zijn de verwondingen onder oudere volwassenen (d.w.z. personen van > 65 jaar) weinig aandacht gekregen. Echter, letsels zijn de achtste belangrijkste doodsoorzaak bij oudere volwassenen in de Verenigde Staten. In 2001 werden ongeveer 2,7 miljoen oudere volwassenen behandeld voor niet-dodelijke verwondingen in ziekenhuisafdelingen (ED's); het merendeel van deze verwondingen was het gevolg van vallen. Om niet-dodelijke verwondingen onder oudere volwassenen te karakteriseren, analyseerde CDC de gegevens van het National Electronic Insults Surveillance System-All Ijsing Program (NEISS-AIP). In dit verslag worden de resultaten samengevat van deze analyse, die wijzen op verschillen in type en mechanisme van letsel door sekse, wat suggereert dat preventieprogramma's ontworpen en op verschillende wijze voor mannen en vrouwen moeten worden afgestemd. Het grootste aantal niet-dodelijke verwondingen onder oudere volwassenen werd gediagnosticeerd als fracturen (26%), gevolgd door kneuzingen/schuren (23%), snijwonden (17%), stammen/schuren (13%) en interne verwondingen (5%). De meeste wonden in alle delen van het lichaam kwamen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (30% versus 19%) en wonden kwamen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen (22% versus 14%). De meest getroffen delen van het lichaam waren de hoofd-hals (25%) en de armen (22%). vallen was de meest voorkomende reden voor letselgebonden EDD-bezoeken onder personen ouder dan 65 jaar, zijn in overeenstemming met eerdere studies waaruit blijkt dat ongeveer 40% van de oudere volwassenen die in een gemeenschapsomgeving leven (bijvoorbeeld in particuliere woningen of in een minimaal gesteunde omgeving) elk jaar afneemt. In 2001 werden naar schatting 935,556 mannen en 1.731.640 vrouwen van > 65 jaar behandeld in ED's voor niet-dodelijke verwondingen.Het totale aantal gewonden per 100.000 man was hoger bij vrouwen (8.466 per 100.000 man) dan bij mannen (6.404) Het aantal letsels steeg met de leeftijd tot 15.272 voor vrouwen van > 85 jaar en 11,547 voor mannen van > 85 jaar. Bijna alle letsels (99%) werden ingedeeld als onbedoelde/onbekende opzet (tabel). In totaal resulteerden de dalingen in het hoogste percentage letsel (4,884 per 100.000 personen) en waren het meest voorkomende letselmechanisme, waarbij 62% van alle niet-fataal letselgevallen ED-bezoeken in deze populatie werd geregistreerd. De bevindingen in dit verslag kunnen de basis vormen voor het richten van preventieacties op verschillende bevolkingsgroepen van oudere volwassenen. Bijvoorbeeld, de oefening kan het risico op vallen bij oudere volwassenen met 15% verminderen. Omdat vrouwen eerder vallen letsels kunnen dragen, kan oefening een bijzonder belangrijke preventieve maatregel zijn voor deze populatie. Gegevens van de NEISS-AIP kunnen een bron blijven voor het volgen van trends, het evalueren van interventies en het karakteriseren van niet-dodelijke verwondingen onder personen van > 65 jaar. (n = vier), New Mexico (n = vier), North Dakota (n = vier), Alabama (n = drie), Ohio (n = drie), Indiana (n = twee), Missouri (n = twee), Montana (n = twee), New Jerseys (n = twee), Delaware (n = één), Illinois (n = één), Kansas (n), Kentucky (n), Louisiana (n = één), Michigan (n), Michigan (n = één), Missisppi (n = één), Tennsee (n = één), Virginia (n) en Virginia (n = één), Virginia (n) en Virginia (n = één), Illinois (n)), Kansas (n = één), Kentucky (n), Louisiana (n) en één), Michigan (n; één), Missisppi (n) en één), Tennsee (nsee) en Virginia (n) en Virginia (n) en Virginia (een) en Virginia (n) zijn. Van de 529 donoren voor wie de gegevens volledig werden gemeld, hadden er zes later meningo-encefalitis en 76 later West-Nijl-koorts. In deze studie werd 82% van de personen van > 65 jaar na een verwonding behandeld en vrijgelaten, vergeleken met 95% van de personen van minder dan 65 jaar. Oudere volwassenen hadden meer dan drie keer meer kans (1.217 per 100.000 personen) om te worden opgenomen in het ziekenhuis dan personen van minder dan 65 jaar (353). De bevindingen in dit rapport zijn onderworpen aan ten minste vijf beperkingen. Ten eerste bevat de NEISS-AIP nationale schattingen en laat zij geen schattingen per regio, staat of lokale jurisdictie toe. Ten tweede zijn de letsels specifiek voor ED-bezoeken en omvatten zij geen latere resultaten. Ten derde zijn de gegevens van de NEISS-AIP alleen gebaseerd op de gegevens die ernstig genoeg waren om behandeling in een ED te eisen. Ten vierde, in gevallen met meerdere verwondingen, worden alleen gegevens over de ernstigste verwondingen geregistreerd. Ten slotte worden de gegevens voor in het medisch dossier opgenomen. Daarnaast zijn er 10.453 dode vogels met WNV- infectie gemeld uit 42 staten, het district Columbia en New York City; 3.270 WNV-besmettingen bij paarden, 16 WNV-besmettingen bij honden, 14 besmettingen bij eekhoorns en 24 besmettingen bij onbekende ziektes en dieren WNV-activiteit Dieractiviteit WNV-activiteit slechts één. Daarnaast werd seropositiviteit gemeld van één andere onbekende diersoort. In totaal zijn er 6.667 WNV-positieve muggenzwembaden gemeld uit 38 staten, het district Columbia en New York City. Aanvullende informatie over WNV-activiteit is beschikbaar van CDC op / index.htm en....................................................................................................................................................................................... In februari 2002 hebben het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (ACIP) en de American Academy of Family Pharmaceuticals (AAFP) hun herziene algemene aanbevelingen over Immunization (1) gepubliceerd, waarin aanbevelingen werden opgenomen over de opslag en behandeling van de immunobiologics.Omdat er meer bezorgdheid bestaat over de mogelijkheid van fouten in de koudeketen van het vaccin (d.w.z. het handhaven van de juiste temperatuur van het vaccin tijdens de opslag en de behandeling om de potentie te behouden) wordt in dit verslag aanbevolen hoe belangrijk het belang is van goede praktijken op het gebied van het beheer van de koudeketen. In dit verslag worden de juiste opslageenheden en de temperatuur van het vaccin beschreven, worden de juiste temperatuurbewakingspraktijken beschreven en worden maatregelen aanbevolen voor de evaluatie van een programma voor de bewaking van de temperatuur. De meeste algemeen aanbevolen vaccins vereisen een opslag temperatuur van 35 graden F-46 graden F (2°C-8 graden C) en mogen niet worden blootgesteld aan temperaturen die bevriezen. De introductie van het vaccin met varicella in 1995 en van het vaccin met levend verzwakte influenza (LAIV) hebben de laatste tijd de complexiteit van de vaccinopslag doen toenemen. Zowel het vaccin met varicella als het vaccin met la IV moeten worden opgeslagen in een continu bevroren toestand van minder dan 5 graden F (-15 graden C) zonder bevriezings-thaw-cyclussen (tabel 1). De laatste jaren is er melding gemaakt van onjuiste vaccinopslag. Bepaalde bevriezings- en bevriezingsverschijnselen zijn niet altijd zichtbaar na blootstelling aan bevriezings- en zichtbare tekenen van bevriezing en zijn niet noodzakelijk om de werkzaamheid van het vaccin te verminderen. Hoewel de potentie van de meeste vaccins negatief beïnvloed kan worden door te warme opslag temperaturen, zijn deze effecten meestal geleidelijker, voorspelbaarer en kleiner in omvang dan de temperatuurverliezen die te koud zijn. In tegenstelling tot het feit dat het vaccin- en het la IV-vaccin voortdurend in bevroren toestanden moet worden opgeslagen en de potentie bij opslag boven de aanbevolen temperatuurklasse verloren gaan. De opslageenheden van vaccins moeten zorgvuldig worden geselecteerd en op de juiste wijze worden gebruikt. Een combinatie-koelkast/vriezereenheid die voor thuisgebruik wordt verkocht, is aanvaardbaar voor de opslag van vaccins als de koel- en vriesvakken elk een aparte deur hebben. De vaccins mogen echter niet in de buurt van de koelvitrine van de koel- en vrieskast worden bewaard.Veel combinatie-eenheden koelen het koelvak af met lucht uit het vriesvak. In deze eenheden regelt de diepvriesthermostaat de temperatuur van de vrieskast terwijl de koelthermostaat het volume van de temperatuur van de diepvrieslucht in de koelkast regelt, wat kan leiden tot verschillende temperatuurzones in de koelkast. De koel- en vriesinstallaties zonder diepvriezer en de stand-alone vrieskast zijn doorgaans beter in het handhaven van de exacte temperatuur die nodig is voor de opslag van vaccins, en de voor gebruik thuis verkochte eenheden zijn goedkopere alternatieven voor medische speciaalzaken. Elke voor de opslag van vaccins gebruikte koel- of vrieskast moet het hele jaar door het gewenste temperatuurbereik behouden, groot genoeg zijn om de grootste inventaris van het jaar te bewaren en zich te wijden aan de opslag van biologische producten (d.w.z. voedsel of dranken mogen niet worden opgeslagen in vaccinopslageenheden). De juiste temperatuurbewaking is van essentieel belang voor een goed beheer van de koudeketen. De thermometers moeten op een centrale plaats in de opslageenheid worden geplaatst, naast het vaccin. De temperatuur moet tweemaal per dag worden gelezen en gedocumenteerd, eenmaal wanneer het kantoor of de kliniek wordt geopend en eenmaal aan het einde van de dag. De temperatuurlogboeken moeten gedurende > 3 jaar in het register worden bewaard, tenzij de statuten of regels van de staat een langere periode vereisen. Onmiddellijke maatregelen moeten worden genomen om de temperatuur te corrigeren die buiten het aanbevolen bereik ligt. Mishandelde vaccins mogen niet worden toegediend. Een persoon dient de primaire verantwoordelijkheid te krijgen voor het bijhouden van temperatuurlogboeken, samen met één back-up persoon. De standaard thermometers zijn de eenvoudigste en goedkoopste producten, maar sommige modellen kunnen slecht presteren. De temperatuurthermometers van het product (d.w.z. die welke in biosafe vloeistoffen zijn opgenomen) kunnen de temperatuur van het vaccin beter weergeven. Min-max-thermometers controleren het temperatuurbereik. De continue temperatuurthermometers van de kaartthermometers controleren het temperatuurbereik en de duur en kunnen met bepaalde intervallen worden gecalibreerd. Alle thermometers die worden gebruikt voor het controleren van de temperatuur van de vaccinopslag moeten worden gekalibreerd en gecertificeerd door een geschikt bureau (bijvoorbeeld het National Institute of Standards and Technology). Daarnaast kunnen temperatuur-indicatoren (bijvoorbeeld Freeze Watch TM of ColdMark TM) worden beschouwd als een back-up-monitoringsysteem (5); dergelijke indicatoren mogen echter niet worden gebruikt als vervanging voor tweemaaldaagse temperatuurmetingen en documentatie. Alle zorgverleners die vaccins gebruiken, moeten hun onderhoud en het beheer van de koelketen evalueren om te garanderen dat 1) aangewezen personeelsleden en back-uppersoneel schriftelijke taken hebben en worden opgeleid in de opslag en behandeling van vaccins; 2) nauwkeurige thermometers worden op de juiste wijze in alle opslageenheden van het vaccin geplaatst en alle beperkingen van het opslagsysteem volledig bekend zijn; 3) vaccins worden op de juiste wijze in de koelkast of in de diepvries geplaatst waarin de juiste temperaturen worden gehandhaafd; 4) temperatuurlogboeken worden gecontroleerd op volledigheid en afwijkingen van de aanbevolen temperatuurbereiken; 5) alle buitenbereiken van temperaturen worden onmiddellijk in werking gesteld om het probleem op te lossen, met de resultaten van deze gedocumenteerde acties; 6) alle vaccins die blootgesteld zijn aan buiten bereik en fysiek worden gemerkt "niet gebruiken" en geïsoleerd; 7) wanneer een probleem wordt ontdekt, wordt het blootgestelde vaccin bij normale temperaturen gehandhaafd, terwijl de lokale gezondheidsdiensten of de vaccinproducenten worden geraadpleegd; en 8) schriftelijke procedures voor noodophaling en opslag worden toegepast in geval van defecte apparatuur of stroomuitval. Aanvullende informatie over de opslag en behandeling van vaccins is beschikbaar via de Immunization Action Coalition op Internet: www.immunize.org/iz practices/index.htm. Links naar de nationale en lokale gezondheidsafdelingen zijn beschikbaar op / other.htm. Bijzondere gedetailleerde richtlijnen uit het Gemenebest van Australië over de opslag en verwerking van vaccins, de opslageenheden van vaccins, de temperatuurbewaking en de stabiliteit van vaccins bij verschillende temperaturen (6) # Mededeling aan Readers # Internationale Conferentie over het ontstaan van infectieuze ziekten CDC's National Center for Infectional Diseases, de Raad van State and Territory Epidemiologists, de American Society for Microbiology, en de World Health Organization cosponsor de International Conference on Emerging Antibesult Diseases February 29- maart 2004, in het Marriott Marquis Hotel in Atlanta, Georgia. De conferentie zal de meest actuele onderzoek, bewaking en preventie van alle aspecten van nieuwe besmettelijke ziekten onderzoeken onderzoeken onderzoeken onderzoeken. De deadline voor abstracte presentaties is 14 november 2003. Informatie over het indienen van samenvattingen is beschikbaar op. Abstracts moet betrekking hebben op nieuwe, heropkomende of resistente besmettelijke ziekten die de gezondheid van de mens beïnvloeden. De deadline voor late-breaker abstracts is 16 januari 2004. In het artikel "Cigarette Smoking among Adults - United States, 2001" werd een fout gemaakt in de tabel op pagina 955. Total Prevalation for personages with 0-12 yrs (no diploma) of education was 28.4% (95% CI + 1.4). De correcte prevalentie voor deze populatie had moeten zijn 27.5% (95% CI + 1.4). In het artikel, "Recommendated Adult Immunization Schedule - United States, 2003-2004", op bladzijde 968 werd een onjuist volumenummer gegeven voor de vierde referentie. De verwijzing moet luiden als volgt: "4. CDC. Preventie van pneumokokkenziekten: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). MMDR 1997; 46(Nr. RR-8)." (Errata: Vol. 52, nr. RR-10) In de aanbevelingen en verslagen van de MMWR, "Gidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities: Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) ", op bladzijde 10, in figuur 1, moet de derde kogel onder de voetnoot als volgt gelezen worden: Op bladzijde 11 van figuur 2 staat het etiket "Neutrale antiroom". Ook de eerste, tweede en zevende kogels onder de voetnoot moeten als volgt luiden: "- drukdifferentiaal van 2,5 Pa (0,01-in, watermeter) gemeten aan de deur tussen de patiëntenkamer en de voorkamer; - lucht volumedifferentiatie >125 cfm, afhankelijk van de richting van de luchtstroom vóór de luchtstroom (d.w.z. druk versus druk); - luchtstromingspatronen vóór de luchtstroom (d.w.z. anteroom wordt in boven- en middenpanelen onder druk gezet, en onder druk gezet in het onderste bord)." Op bladzijde 12, in figuur 3, moet de derde kogel onder de voetnoot als volgt luiden: "e ncore, week na week speelt MMWR Online een belangrijke rol bij het informeren. Er is geen melding gemaakt van gevallen van mazelen of rubella voor de huidige periode van 4 weken, wat een verhouding oplevert voor week 42 van nul (0). De verhouding tussen de huidige en de huidige periode van 4 weken bedraagt gemiddeld 15 tot 4 weken (van de voorgaande, vergelijkbare en volgende periode van 4 weken voor de laatste 5 jaar). Het punt waar het broedgebied begint is gebaseerd op het gemiddelde en twee standaardafwijkingen van deze 4 weken. U: Niet beschikbaar. - Geen gevallen gemeld. - Mortaliteitsgegevens in deze tabel zijn vrijwillig gemeld uit 122 steden in de Verenigde Staten, waarvan de meeste een bevolking van > 100.000 inwoners hebben.

25629bb57077b675ba61b02f3677d2ee20e15fcf

cdc

In dit verslag worden de aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) uit 2008 van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (CDC) betreffende het gebruik van het vaccin tegen influenza voor de preventie en bestrijding van seizoensinfluenza (CDC) geactualiseerd. De aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (CDC) MMWR 2008;57) Informatie over vaccinatieproblemen in verband met het recent geïdentificeerde nieuwe virusinfluenza A H1N1-virus zullen later in 2009 worden gepubliceerd. De aanbevelingen voor seizoensinfluenza 2009 omvatten nieuwe en bijgewerkte informatie. Ongeveer 83% van de bevolking van de Verenigde Staten wordt specifiek aanbevolen voor jaarlijkse vaccinatie tegen seizoensinfluenza; deze aanbevelingen en andere informatie zijn beschikbaar op de website van CDC's influenza-influenza (/griep); alle updates of supplementen die tijdens het seizoen 2009-2010 nodig zouden kunnen zijn, zijn ook te vinden op deze website. Vaccinatie- en zorgverleners moeten op de hoogte zijn van aankondigingen van aanbevelingen voor updates en moeten regelmatig de website van CDC-influenza controleren op aanvullende informatie. Geen In de Verenigde Staten zijn er in de late herfst van het voorjaar typisch jaarlijkse epidemieën van seizoensinfluenza. Influenzavirussen kunnen ziektes veroorzaken bij personen in welke leeftijdsgroep dan ook, maar het percentage besmettingen is het hoogst bij kinderen in de leeftijd van 1(2)(3). Het percentage ernstige ziekten en sterfgevallen is het hoogst bij personen in de leeftijd > 65 jaar, kinderen in de leeftijd van 2 jaar en personen in welke leeftijd dan ook met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep (1,4,5) Een jaarlijks gemiddelde van ongeveer 36.000 sterfgevallen in de periode 1990-1999 en 226.000 ziekenhuisopnames in de periode 1979-2001 is in verband gebracht met influenza-epidemieën (6,7). 6 maanden - 59 maanden; chronische longziekten (met inbegrip van astma), hart- en vaatziekten (met uitzondering van hypertensie), nier-, lever-, cognitieve, neurologische/neuromusculare, hematologische of metabole aandoeningen (met inbegrip van diabetes mellitus); immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva - veroorzaakt door geneesmiddelen of humaan immuundeficiëntievirus); langdurige aspirinetherapie krijgen en daarom - risico lopen om het syndroom van Reye te ervaren na een infectie met het influenzavirus; zijn bewoners van langdurige zorgvoorzieningen; en - zwanger zijn tijdens het griepseizoen. - Let op: kinderen van minder dan 6 maanden kunnen geen vaccinatie krijgen. Huishoudens en andere nauwe contacten (b.v. zorgverleners) van kinderen van minder dan 6 maanden, waaronder oudere kinderen en jongeren, dienen te worden gevaccineerd. Voor het verkrijgen van immuniteit tegen virussen die in omloop zijn, moeten de patiënten jaarlijks een vaccinatie tegen de virusvirussen krijgen die voorspeld wordt op basis van virusbewakingsgegevens. Hoewel de vaccinatiedekking de laatste jaren is toegenomen voor veel groepen die gericht zijn op routinematige vaccinatie, blijft de dekking laag onder de meeste van deze groepen, en moeten strategieën ter verbetering van de vaccinatiedekking, met inbegrip van het gebruik van herinnerings-/herroepingssystemen en permanente orders, worden toegepast of uitgebreid. Jaarlijkse vaccinatie tegen het influenzavirus is de meest effectieve methode voor het voorkomen van besmetting met het virus en de complicaties daarvan. Influenzavaccin kan worden toegediend aan personen van > 6 maanden die geen contra-indicaties hebben voor vaccinatie om de kans op ziekte met influenza of het overbrengen van influenza naar anderen te verminderen. Trivalent geïnactiveerde influenzavaccins (TIV) kunnen worden gebruikt voor personen van > 6 maanden, met inbegrip van personen met hoge risico' s (boxen 1 en 2). Levend, verzwakt influenzavaccin (LAIV) kan worden gebruikt voor gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar. Geen voorkeur Alle kinderen van 6 maanden tot 18 jaar dienen jaarlijks te worden vaccineerd. Kinderen en jongeren met een hoger risico op complicaties van het influenza-virus moeten centraal blijven staan als providers en programma's die overstappen naar een routinematige vaccinatie bij alle kinderen en jongeren, met inbegrip van die: Antivirale geneesmiddelen zijn een aanvulling op de vaccinatie en zijn effectief wanneer ze worden toegediend als behandeling en wanneer ze worden gebruikt voor de behandeling van chemoprofylaxe na blootstelling aan het virus van het influenzavirus. Echter, het ontstaan sinds 2005 van resistentie tegen één of meerdere van de vier gelicenseerde antivirale middelen (oseltamivir, zanamivir, amantadine en rimantadine) onder de circulerende stammen wordt aanbevolen Jaarlijkse vaccinatie tegen influenza wordt aanbevolen voor elke volwassene die het risico wil verminderen om ziek te worden met griep of om het aan anderen door te geven. Vaccinatie wordt aanbevolen voor alle volwassenen zonder contra-indicaties in de volgende groepen, omdat deze personen ofwel een hoger risico lopen op griepverwikkelingen, ofwel nauwe contacten hebben met personen met een hoger risico, terwijl aanbevelingen voor antivirale behandeling en chemoprofylaxe worden gedaan. In april 2009 werd vastgesteld dat een nieuw virus van A (H1N1) dat vergelijkbaar is met het virus van Griepvirussen dat eerder in varkens werd aangetroffen, de oorzaak was van een longaandoening die zich verspreidde in Noord-Amerika en in veel delen van de wereld in mei 2009 werd geïdentificeerd. De symptomen van besmetting met het nieuwe virus A (H1N1) zijn vergelijkbaar met die van seizoensinfluenza, en specifieke diagnosetests zijn nodig om nieuwe besmetting met het A-virus (H1N1) te onderscheiden van seizoensinfluenza. Uit gepubliceerde, peer-reviewed studies blijkt dat ACIP de belangrijkste bron is van gegevens die gebruikt worden door ACIP bij het maken van aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van de griep, maar er kan ook rekening worden gehouden met niet gepubliceerde gegevens die relevant zijn voor kwesties die besproken of geciteerd worden, studies van de hoogste wetenschappelijke kwaliteit en studies die de meest invloedrijke resultaten hebben gemeten. Bijvoorbeeld, op populatie gebaseerde schattingen dat de resultaten van het gebruik in verband met de resultaten van door laboratorium bevestigde virusinfluenza- infectie de meest specifieke gegevens opleveren voor schattingen van de influenzalast. Het beste bewijs voor de werkzaamheid en effectiviteit van vaccin- of antiviraal onderzoek is afkomstig van gecontroleerde, gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde influenza-infecten beoordelen als een uitkomstsmaatregel en factoren als timing en intensiteit van de influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza. De frequentie van zeldzame ongewenste voorvallen die met vaccinatie geassocieerd kunnen worden, kan het best worden beoordeeld door de computergegevens van grote, onderling verbonden klinische databanken en medische kaarten te controleren, waarbij wordt vastgesteld dat er na vaccinatie sprake is van een mogelijk ongewenst voorval (12,13). De gegevens over de dekking van vaccins afkomstig van een nationaal vertegenwoordiger, willekeurig geselecteerde populatie met inbegrip van controle van vaccinatie door middel van een medische evaluatie, zijn beter dan de gegevens over de dekking afkomstig van beperkte bevolkingsgroepen of zonder verificatie van vaccinatie; deze gegevens zijn echter zelden beschikbaar voor oudere kinderen of volwassenen (14). Ten slotte zijn studies die vaccinatieprogramma's beoordelen die de vaccinatiedekking verbeteren, het meest invloedrijk in het formuleren van aanbevelingen indien het onderzoeksproject een vergelijkingsgroep omvat waarbij geen ingrepen zijn opgenomen. In geciteerde studies die statistische vergelijkingen omvatten, werd een verschil geacht statistisch significant te zijn indien de p-waarde kleiner was dan 0,05 of het 95%-betrouwbaarheidsinterval (CI) rond een schatting van het effect die de afwijzing van de nulhypothese werd toegestaan (d.e. geen effect). Bij de herziening van de jaarlijkse aanbevelingen voor ACIP-onderzoek bij de behandeling van het volledige comité overwegen de leden van de werkgroep een aantal kwesties, waaronder de belasting van de ziekte van het virus, de werkzaamheid van het vaccin, de veiligheid van het vaccin en de dekking in de aanbevolen groepen voor vaccinatie, haalbaarheid, kostenefficiëntie en verwachte vaccinvoorziening. De leden van de werkgroep vragen ook om periodieke updates van de vaccin- en antivirale productie, levering, veiligheid en werkzaamheid van vaccinpatiënten, epidemiologen en fabrikanten. De vertegenwoordigers van de nationale en lokale vaccinatieprogramma's worden geraadpleegd. De Influenza Division (verkrijgbaar bij / griep) biedt bewakings- en antivirale gegevens over de influenza-resistentie. Het Raadgevend Comité voor vaccins en aanverwante biologische producten geeft advies over de selectie van de vaccinstam bij de voedsel- en geneesmiddelenadministratie (FDA), die de virusziekten selecteert die gebruikt moeten worden in de jaarlijkse Trivalente influenza-vaccins. Deze aanbevelingen zijn aan het ACIP voorgelegd en in februari 2009 goedgekeurd. Er zijn wijzigingen aangebracht in de ACIP-verklaring tijdens het daaropvolgende herzieningsproces van het CDC om de formulering in het document te actualiseren en te verduidelijken. De vaccinaanbevelingen zijn alleen van toepassing op personen die geen contra-indicaties hebben voor het gebruik van vaccins (zie de contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor gebruik van TIV en contra-indicaties voor gebruik van het LIV). Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken. Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine en neuraminidase. Sinds 1977 circuleren er wereldwijd Influenza A-virussen (H1N1), influenza A-virussen (H3N2) en influenza B-virussen. In april 2009 zijn er ook menselijke besmettingen met een nieuw virus A (H1N1) geïdentificeerd, vanaf juni 2009 zijn er wereldwijd besmettingen gemeld met het nieuwe virus A (H1N1). Dit nieuwe virus is afgeleid van influenza A-virussen die in varkens circuleren en is antigenueel verschillend van humane influenza A (H1N1)-virussen die sinds 1977 in omloop zijn. Influenza A-subtypes en B-virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische varianten van antigenisme. De recente studies zijn licht begonnen te werpen op de complexe moleculaire evolutie en de epidemiologische dynamiek van de influenza A-virussen (16)(17)(18). De jaarlijkse vaccinatie van alle kinderen van 6 maanden tot 18 jaar moet van start gaan zodra het vaccin tegen influenza van 2009 tot 10 jaar beschikbaar is. De jaarlijkse vaccinatie van alle kinderen van 6 maanden tot 4 jaar (59 maanden) en oudere kinderen met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van influenza moet een primaire focus blijven op de vaccinatie-inspanningen, aangezien de aanbieders en programma's die overgaan tot routinematige vaccinatie van alle kinderen. uit de Verenigde Staten en andere landen nu resistent zijn tegen oseltamivir. Aanbevelingen voor de diagnose en het gebruik van antivirale middelen zullen later in 2009 gepubliceerd worden. CDC heeft in december 2008 tussentijdse aanbevelingen gedaan voor antivirale behandelingen en chemoprofylaxe van influenza, en deze dienen geraadpleegd te worden voor begeleiding in afwachting van aanbevelingen van de ACIP (8. Immuniteit tegen het oppervlakteantigenen, met name het hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting (20). Antilichaam tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus biedt een beperkte of geen bescherming tegen een ander type of subtype van het influenzavirus. Bovendien is het mogelijk dat het anti-antigenisme tegen één type of subtype van het influenzavirus niet beschermd wordt tegen besmetting met een nieuwe antigene variant van hetzelfde type of subtype (21). In de Verenigde Staten doen zich in de loop van de herfst- of wintermaanden doorgaans jaarlijkse epidemieën van de griep voor, maar de piek van de griepactiviteit kan zich al in april of mei voordoen (Figuur 1). Influenza-gerelateerde complicaties die dringende medische zorg vereisen, waaronder ziekenhuisopnames of sterfgevallen, kunnen het gevolg zijn van de directe effecten van besmetting met het virus van het influenzavirus, van complicaties in verband met leeftijd of zwangerschap, of van complicaties van onderliggende cardiopulmonaire aandoeningen of andere chronische ziekten. In studies die het percentage klinische resultaten hebben gemeten zonder laboratorium bevestigde van besmetting met het virus van het influenzavirus (b.v. ademhalingsziekten die tijdens het seizoen in het ziekenhuis moeten worden opgenomen) om het effect van influenza te kunnen beoordelen, kunnen moeilijk zijn vanwege de verspreiding van andere luchtwegkiemen (b.v. ademhalingssyncytal virus) in dezelfde periode als de griepvirussen (22(23)(24)). jaargetijde; voor 2009 geven de gegevens ook aan dat de ademhalingsziekte onlangs is toegenomen en dat het nieuwe virus A (H1N1) in omloop is gebracht (Figuur 2) (25,26). Tijdens seizoens-influenza-epidemieën van 1979-1980 tot 2000-2001 varieerde het geraamde jaarlijkse aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 55.000 tot 431.000 per jaarlijkse epidemie (gemiddelde: 226.000) (7). Het geraamde jaarlijkse aantal sterfgevallen toegeschreven aan influenza van het seizoen 1990-91 tot het seizoen 1998-1999 varieerde van 17.000 tot 51.000 per epidemie (gemiddelde: 36.000) (6). In de Verenigde Staten is het geraamde aantal gevallen van met influenza geassocieerde sterfgevallen 53; daarom is het gegevenspunt van week 53 voor deze seizoenen een gemiddelde week 52 en 1. ¶ De nationale referentieperiode is het gemiddelde percentage bezoeken aan LI tijdens non-influenza-weken gedurende de voorgaande drie seizoenen plus twee standaardafwijkingen. (H3N2) virussen, die in verband werden gebracht met een hogere sterfte (27), domineerden in 90% van de griepseizoenen in 1990-1999, tegen 57% in de seizoenen 1976-1990 (6). Er ontstaan minder dramatische veranderingen of antigene verschuivingen. Antigene veranderingen doen zich voor wanneer een nieuw subtype van het virus van het influenza A optreedt en kunnen leiden tot het ontstaan van een nieuw virus van het A-influenzavirus dat een pandemie kan veroorzaken. Nieuwe influenza A-subtypes kunnen een pandemie veroorzaken wanneer zij in staat zijn een menselijke ziekte te veroorzaken en een efficiënte overdracht van mens tot mens aan te tonen, en er is weinig of geen bestaande immuniteit vastgesteld bij mensen (15). Nieuwe influenza A (H1N1) -virus is geen nieuw subtype, maar omdat de overgrote meerderheid van de mensen geen antistof lijkt te hebben voor belangrijke nieuwe virus-influenza A (H1N1) -hemagglutinine-epitopen, een aanzienlijk potentieel voor wijdverbreide besmetting (16). Bij kinderen van minder dan 5 jaar is de ziekte in verband met de griep een veel voorkomende oorzaak van bezoeken aan de medische praktijk en de noodafdelingen (ED's) tijdens twee griepseizoenen (2002-03 en 2003-04), het percentage bezoeken aan kinderen van minder dan 5 jaar met acute ademhalingsziekten of koorts veroorzaakt door laboratoriumbevestigde influenza varieerde van 10% tot 19% van de medische bezoeken aan kantoren tijdens het griepseizoen tot 6% tot naar schatting 627 per 1.000 kinderen (32). In een meerjarenstudie in New York City werd gebruik gemaakt van virussurveillancegegevens om te schatten welke ziektegevallen zich bij volwassenen voordoen. Tijdens het griepseizoen zijn naar schatting 7-12 extra poliklinische bezoeken en 5-7 extra antibiotica recepten voor 100 kinderen van minder dan 15 jaar geregistreerd in vergelijking met periodes waarin geen virus in de vorm van griep circuleert, waarbij de leeftijd van het kind toeneemt (35 jaar). In de periode 1993-2004 in het gebied Boston varieerde het percentage ED-bezoeken voor ademhalingsziekten dat werd toegeschreven aan het virus van het influenzavirus op basis van gegevens over de virusbewaking bij kinderen van minder dan 7 jaar in de winter van het seizoen van de ademhalingsziekte van 22 jaar per 1.000 kinderen van 6 tot 23 maanden tot 5,4 jaar per 1.000 kinderen van 5-7 jaar (36 jaar). In de periode 1979-2001 werd uitgegaan van gegevens uit een nationaal monster van ziekenhuislozingen van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames onder kinderen van minder dan 5 jaar. In de Verenigde Staten was het geraamde percentage ziekenhuisopnames 108 ziekenhuisopnames per 100.000 persoonsjaren. Na 5 jaar met een hoog risico zijn er ongeveer 250-500 kinderen per 100.000 kinderen (29,31,45 jaar). Van de 149 kinderen die stierven en voor wie informatie over de onderliggende gezondheidstoestand beschikbaar was, hadden er 100 (67%) geen onderliggende medische aandoening die op dat moment een indicatie was voor vaccinatie (46). In Californië had tijdens de seizoenen 2003-04 en 2004-05 influenza, 51% van de kinderen met laboratorium bevestigde influenza die stierven en 40% van de kinderen die moesten worden opgenomen in een intensieve verzorgingseenheid geen onderliggende medische conditie (47). Sinds 8 juli 2009 zijn er bij kinderen in de Verenigde Staten (CDC, niet-gepubliceerde gegevens, 2009) in totaal 17 sterfgevallen ten gevolge van nieuwe besmetting met het virus van het influenzavirus A (H1N1) bij kinderen (gedefinieerd als personen in de leeftijd van < 18 jaar) gemeld. Sterfgevallen van kinderen die zijn toegeschreven aan co-infectie met influenza en hypofyse aureus, in het bijzonder methicilline-resistente S. aureus (MRSA) zijn in de voorafgaande vier seizoenen van het influenza-virus (26.49) toegenomen. De reden voor deze toename is niet vastgesteld, maar zou kunnen wijzen op een toenemende prevalentie in de algemene populatie van kolonisatie met MRSA-stam, waarvan sommige met bepaalde virulentiefactoren (50,51) gepaard gaan. Influenzavirussen veroorzaken ziektes bij personen in alle leeftijdsgroepen van 1 tot en met 65 jaar, bij jonge kinderen en bij personen in welke leeftijd dan ook met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van griep (1,4,5,(28)(29)(30)(31)) In studies uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën varieerde de schatting per leeftijdscategorie van patiënten tussen 0,4 promille en 0,5 promille per 100.000 personen, bij personen in de leeftijd van 50-64 jaar en 98,3 van personen in de leeftijd van 65 jaar tot 65 jaar. De opnamecijfers voor ziekenhuisopnames tijdens het griepseizoen zijn aanzienlijk verhoogd voor personen van > 65 jaar en ouder. Een analyse achteraf op basis van gegevens van beheersorganisaties die in 1996-2000 zijn verzameld, schatte dat het risico tijdens het griepseizoen bij personen van > 65 jaar met onderliggende omstandigheden die hen in gevaar brengen voor complicaties in verband met de griep (d.w.z. een of meerdere van de voorwaarden die als indicatie voor vaccinatie worden genoemd) ongeveer 560 met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames per 100.000 personen was vergeleken met ongeveer 190 per 100.000 gezonde personen. De duur van de symptomen van de griep is verlengd en de ernst van de griepziekte is toegenomen onder personen met een infectie met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (52)(53)(54)(55)(56) Een retrospectieve studie van jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee toonde aan dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames onder vrouwen met HIV-infectie tijdens de griepperiodes hoger was dan het risico op ziekenhuisopname voor HIV-geïnfecteerde vrouwen. Dat wil zeggen dat het waargenomen percentage sterfgevallen ten gevolge van pneumonie of influenza significant hoger was dan in die periode van het jaar zou worden verwacht in afwezigheid van een substantiële ziekte met betrekking tot de ziekte van influenza. De seizoensgebonden basislijn van P&I-sterfte wordt berekend aan de hand van een periodieke regressiemodel met een robuuste regressieprocedure die wordt toegepast op gegevens uit de voorgaande vijf jaar. Het aantal sterfgevallen was 94-146 per 100.000 personen met verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) vergeleken met 0,9-1,0 sterfgevallen per 100.000 personen tussen 25 en 54 jaar en 64-70 sterfgevallen per 100.000 personen tussen 65 jaar en 65 jaar in de algemene bevolking (58). Tijdens de zwangerschap van 1918 tot 1919 en 1957 tot 1958 (59-63) zijn er gevallen gemeld die te maken hebben met een toename van het aantal ziekenhuisopnames bij zwangere vrouwen. Uit verschillende epidemiologische studies blijkt ook dat zwangerschap het risico op griepcomplicaties (64-69) voor de moeder verhoogt. De meeste studies die hebben geprobeerd het effect van influenza op zwangere vrouwen te beoordelen, hebben veranderingen gemeten in de overmaat aan ziekenhuisopnames voor ademhalingsstoornissen tijdens het griepseizoen, maar niet in laboratorium bevestigde ziekenhuisopnames van influenza. Zwangere vrouwen hebben een verhoogd aantal medische bezoeken voor ademhalingsziekten tijdens het griepseizoen in vergelijking met niet zwangere vrouwen (70). In het derde kwartaal van het jaar vóór de zwangerschap was het percentage ziekenhuisopnames in het derde kwartaal vijfmaal hoger dan het percentage ziekenhuisopnames in het derde trimester per 100.000 zwangere vrouwen met coorbiditeiten en 68 opnames per 100.000 vrouwen zonder coorbiditeiten per 100.000 vrouwen. In één studie werd melding gemaakt van een toename van 1,210 ziekenhuisopnames in het derde trimester per 100.000 zwangere vrouwen met coorbiditeiten en 68 opnames per 100.000 vrouwen zonder coorbiditeiten. In één studie werd echter geen toename van ongunstige perinatale resultaten of verwikkelingen in de bevalling aangetoond. De meest effectieve strategie ter bestrijding van de griep is de jaarlijkse vaccinatie (10,15). Strategieën die gericht zijn op het verstrekken van routinematige vaccinaties aan personen met een hoger risico op griepverwikkelingen zijn al lang aanbevolen, hoewel de dekking onder de meerderheid van deze groepen laag blijft. Routine-inentisering van bepaalde personen (bijvoorbeeld kinderen, contacten tussen personen die gevaar lopen op griepverwikkelingen en gezondheidspersoneel) die als bron van overdracht van het virus van het virus dienen, kan een extra bescherming bieden aan personen die risico lopen op griepverwikkelingen en de totale grieplast verminderen. (76) (77) (78) Er zijn weinig gegevens beschikbaar voor de evaluatie van de effecten van communautaire strategieën ter bestrijding van luchtwegziekten (bijvoorbeeld het sluiten van scholen, het vermijden van massaal verzamelen, of het gebruik van ademhalingsbescherming) op de reductie van de overdracht van het griepvirus tijdens typische seizoens-influenza-epidemieën (79,80). De werkzaamheid (d.w.z. de preventie van ziekte bij geïnfecteerde personen in gecontroleerde onderzoeken) en de effectiviteit (d.w.z. de preventie van ziekte in vaccinpopulaties) van influenzavaccins hangt deels af van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger, de mate van vergelijkbaarheid tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde virussen (zie Doeltreffendheid van Influenza-vaccins bij Circulatie-influenza-virussen Differentiatie van vaccine Strains) en de uitkomst wordt gemeten. In studies naar de werkzaamheid en effectiviteit van Influenza-vaccins zijn meerdere mogelijke maatregelen genomen, waaronder de preventie van medisch bijgewoonde acute ademhalingsziekten (MAARI), preventie van door laboratorium bevestigd influenzavirussen veroorzaakte ziektes, preventie van met influenza- of pneumonie-assimilitaties, of preventie van seroconversie bij circulators van anti-influe virus stammen. Zo kan een observationeel onderzoek dat aangeeft dat de totale sterfte van de influenza-influenza wordt verminderd, worden beïnvloed als gezondere personen in het onderzoek eerder worden vaccineerd (82,83). Gerandomiseerde gecontroleerde studies die laboratorium bevestigde besmettingen met het virus van het influenzavirus meten, zijn het resultaat van het meest overtuigende bewijs voor de werkzaamheid van het vaccin, maar dergelijke studies kunnen niet ethisch worden uitgevoerd onder groepen die worden aanbevolen jaarlijks een vaccin te krijgen. Influenza is een belangrijke bijdrage aan de jaarlijkse toename van het aantal sterfgevallen toegeschreven aan pneumonie en griep, die in de wintermaanden werd waargenomen (Figuur 3). In 1976-2001 werd een geschat jaarlijks gemiddelde van 32.651 (90%) kwam het aantal gevallen van influenza voor bij volwassenen van > 65 jaar en ouder (6). Het risico op een aan influenza gerelateerde dood was het hoogst bij de oudste ouderen, met personen van > 85 jaar en 16 keer meer kans om te sterven aan een aan influenza gerelateerde ziekte dan bij personen van 65-69 jaar. (6). Zowel de laiv als de Tiv bevatten stammen van influenzavirussen die antigenueel gelijkwaardig zijn aan de jaarlijks aanbevolen stammen: een virus van influenza A (H3N2), een virus van influenza A (H1N1) en een virus van influenza B. Elk jaar kan een of meerdere virusstamsen in het vaccin worden veranderd op basis van de wereldwijde bewaking van de virusinfluenzavirussen en de opkomst en verspreiding van nieuwe stammen. Voor het seizoen 2009-2010 werd de virusstam van het influenza B-vaccin omgezet in B/Brisbane/60/2008, een vertegenwoordiger van de B/Victoria-stam, vergeleken met het seizoen 2008-09. De virusstam van het influenza A (H1N1- en H3N2-vaccinvirus) werd niet gewijzigd (84). Virussen voor beide soorten momenteel goedgekeurde vaccins worden in eieren geteeld. Beide vaccins worden jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen besmetting met het influenzavirus te bieden (tabel 1). De meeste gezonde kinderen en volwassenen hebben na vaccinatie hoge titers van antigenen (87,90). Hoewel het bereiken van bepaalde antilichaamstiters na vaccinatie goed correleert met immuniteit op een populatieniveau, is de betekenis van het bereiken of niet bereiken van een bepaalde antistofdrempel op individueel niveau niet goed begrepen. Andere anti-immunologische correlaties van bescherming die het best zouden kunnen duiden op klinische bescherming na ontvangst van een intranasaal vaccin zoals la IV (b.v. mucosa-antilichaam) zijn moeilijker te meten (91,92). Kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die nooit eerder een vaccin hebben gekregen, moeten 2 doses krijgen. Degenen die slechts 1 dosis in hun eerste jaar van vaccinatie krijgen, moeten in het daaropvolgende jaar 2 doses krijgen, 4 weken van elkaar gescheiden van elkaar. † Mensen met een hoger risico op complicaties van een infectie met griep vanwege onderliggende medische aandoeningen mogen geen LAIV krijgen. Mensen met een hoger risico op complicaties van een infectie met griep vanwege onderliggende medische aandoeningen zijn onder andere volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem; volwassenen en kinderen met chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën, of immunosuppressie; kinderen en jongeren die langdurige aspirinetherapie krijgen (risico voor de ontwikkeling van het Reye-syndroom na in het wild-type-influenza- infectie); personen met een aandoening (b.v., cognitieve disfunctie, spinale wonden, aanvallen, of andere neuromuscularische aandoeningen) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van ademhalingswegen kunnen aantasten, of die het risico op aspiratie kunnen verhogen; zwangere vrouwen en zwangere vrouwen met chronische zorgvoorzieningen die thuis hebben met huis- of huispersoneel; personen met een dergelijke aandoening; personen met een inactief vaccin in het eerste jaar. Bij het overwegen van het gebruik van la IV voor kinderen van 2-4 jaar en het vermijden van het gebruik van dit vaccin bij kinderen met astma of een recente piepende episode, moeten de zorgverleners de medische gegevens raadplegen, indien beschikbaar, om kinderen van 2-4 jaar te identificeren met astma of herhaalde piepende ademhaling die zou kunnen wijzen op astma. Bovendien moet worden gevraagd of zij kinderen kunnen identificeren die een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van la IV, ouders of zorgverleners van kinderen van 2-4 jaar of ouder: "In de afgelopen twaalf maanden heeft een zorgverlener van de gezondheidszorg u ooit verteld dat uw kind piepende of astma heeft gehad?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" op deze vraag hebben geantwoord en kinderen die astma hebben of die tijdens de voorafgaande 12 maanden een piepende episode hebben gehad, dienen niet te worden behandeld met la IV. is alleen systematisch geëvalueerd bij volwassenen die pneumokokkenpolysaccharide of zostervaccin hebben gekregen. Tijdens de voorbereiding van TIV worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (dat wil zeggen, geïnactiveerd of gedood) (15). In de Verenigde Staten zijn alleen subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenen van TIV (vaak bekend als respectievelijk "split" en subunit-vaccins) beschikbaar. TIV bevat gedode virussen en kan dus geen griep veroorzaken. LAIV bevat levende, verzwakte griepvirussen die milde symptomen kunnen veroorzaken (b.v. loopneus, neuscongestie, koorts of zere keel). LAIV wordt intranasaal toegediend door een sprayer, terwijl TIV via injectie wordt toegediend. LA IV is in licentie gegeven voor gebruik onder niet-zwangereende personen van 2 tot 49 jaar; veiligheid is niet vastgesteld bij personen met onderliggende medische omstandigheden die een hoger risico opleveren voor het voorkomen van influenza-complicaties. TIV is toegelaten voor gebruik onder personen van > 6 maanden, met inbegrip van personen met chronische medische aandoeningen (tabel 1). Kinderen van > 6 maanden hebben doorgaans een beschermende concentratie anti-influenza-antilichaam tegen specifieke stammen van het influenzavirus nadat ze het aanbevolen aantal doses van het influenzavaccin (85 90 93-97) hebben gekregen. In de meeste seizoenen worden één of meerdere anti-antigenen van het vaccin vergeleken met het vorige seizoen. In opeenvolgende jaren, wanneer de anti-antigenen van het vaccin veranderen, hebben kinderen van < 9 jaar die in hun eerste jaar van vaccinatie slechts 1 dosis van het vaccin kregen, minder kans op beschermende anti-antilichaamreacties wanneer ze slechts één enkele dosis kregen in hun tweede jaar van vaccinatie dan kinderen die 2 doses kregen in hun eerste jaar van vaccinatie (1998)(99)(100). Wanneer het vaccinantigenen niet van het ene seizoen op het volgende veranderen, kunnen kinderen van 6 tot 23 maanden met een eenmalige dosis vaccin in het voorjaar, gevolgd door een dosis in de val, vergelijkbare antistofreacties veroorzaken in vergelijking met een behandeling van 2 doses in de herfst (101). Eén studie uitgevoerd in een seizoen waarin het vaccinantigenen niet veranderden in vergelijking met het vorige seizoen, geschat op 62% effectiviteit tegen ILI voor gezonde kinderen die slechts 1 dosis hadden gekregen in het voorgaande seizoen van de influenza en slechts 1 dosis in het studieseizoen vergeleken met 82% voor degenen die gedurende het studieseizoen 2 doses kregen gescheiden door >4 weken (102). De antistofreactie bij kinderen met een hoger risico op complicaties in verband met de ziekte van astma (bijvoorbeeld kinderen met chronische medische aandoeningen) zou echter lager kunnen zijn dan die welke gewoonlijk onder gezonde kinderen (103,104) werden gemeld. Onderzoek naar de werkzaamheid van vaccins heeft ook aangetoond dat er in het eerste seizoen 2 doses nodig zijn om voldoende bescherming te bieden tegen het vaccineren van jonge kinderen. Bij kinderen van minder dan 5 jaar die nog nooit eerder een influenzavaccin hebben gekregen of die slechts 1 dosis van het vaccin hebben gekregen in hun eerste jaar van vaccinatie, is de werkzaamheid van het vaccin lager dan bij kinderen die in hun eerste jaar van vaccinatie 2 doses kregen in hun eerste jaar van vaccinatie. Een onderzoek naar de werkzaamheid van het vaccin tijdens het seizoen 2003-04 heeft aangetoond dat in vergelijking met kinderen van 6 tot 59 maanden oud negatief was voor de werkzaamheid van het vaccin tijdens het seizoen 2003-04, en in het seizoen 2004-05 (57% voor 57% voor het seizoen 2004-05), een observationeel onderzoek onder kinderen van 6 tot 8 jaar, uitgevoerd bij ongeveer 30.000 kinderen in de leeftijd van 6 tot 8 jaar, was in geen van beide onderzoeken doeltreffend. Tijdens een studie met een suboptimaal vaccin (2003-04) was de werkzaamheid van het vaccin niet effectief, maar werd de klinische werkzaamheid van 2 TIV-doses geschat op basis van een onderzoek naar suboptimaal vaccin, uitgevoerd bij ongeveer 30.000 kinderen in de leeftijd van 6 tot 8 jaar, tegen ongeveer 5.000 kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden. In een systematische evaluatie van gepubliceerde studies werd de werkzaamheid van het vaccin geschat op 59% voor kinderen van > 2 jaar en ouder, maar werd geconcludeerd dat aanvullende aanwijzingen nodig waren om de effectiviteit aan te tonen bij kinderen van 6 maanden tot 2 jaar (112). De schattingen van de werkzaamheid of de effectiviteit van het vaccin bij kinderen van > 6 maanden hebben zich per seizoen en per onderzoeksopzet voorgedaan. In een willekeurig onderzoek uitgevoerd gedurende vijf griepseizoenen (1985)(1986)(1987)(1988)(1989)(1990) in de Verenigde Staten onder kinderen van 1-15 jaar, verminderde de jaarlijkse vaccinatie de door laboratoriumonderzoek bevestigde influenza A aanzienlijk (77%-91%) (87). Een beperkte placebogecontroleerde studie met een jaar, uitgevoerd door een beperkte 1-jarige studie, had betrekking op de werkzaamheid van het vaccin tegen door laboratoriumonderzoek bevestigde influenzaziekte van 56% onder gezonde kinderen van 3-9 jaar en 100% onder gezonde kinderen van 10 tot 18 jaar (108). Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie, uitgevoerd tijdens twee griepseizoenen onder kinderen van 6 tot 24 maanden, gaf aan dat de werkzaamheid 66% was tegen een door cultuur bevestigde griepziekte tijdens het seizoen 1999-00-influenza-influenza-influenza niet significant te verminderen gedurende het seizoen 2000-20-influenza-influenza (109). In een niet-gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek onder kinderen van 2-6 jaar en 7 tot 14 jaar die astma hadden, was de werkzaamheid van het vaccin 54% en 78% tegen een infectie met het type A-influenza in het laboratorium, respectievelijk 22% en 60% tegen een infectie met het type B-influenza in het laboratorium (113). Het verband tussen vaccinatie en preventie van astma-exacerbaties is onduidelijk. Een onderzoek suggereerde dat vaccinatie bescherming zou kunnen bieden tegen astma-exacerbaties (114); andere studies bij kinderen met astma hebben echter geen verminderde exacerbaties aangetoond (115). Uit twee studies is gebleken dat TIV het risico op otitis-influenzamedia met ongeveer 30% vermindert bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 20 en 27 maanden (116,117). Uit een groot onderzoek onder kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14 maanden bleek echter dat TIV niet werkzaam was tegen acute otitis-media (109). De werkzaamheid van het Influenzavaccin tegen een niet-specifieke klinische uitkomst, zoals acute otitis-media, die wordt veroorzaakt door een verscheidenheid aan pathogenen en die niet typisch wordt gediagnosticeerd met behulp van de viruscultuur van het influenzavirus, zou naar verwachting relatief laag zijn. In een case-control studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, toen het vaccin een suboptimaal antigene match was met vele circulerende virusstammen, was de effectiviteit voor de preventie van door laboratorium bevestigde influenzaziekte bij volwassenen van 50-64 jaar met hoge risico' s 48% vergeleken met 60% voor gezonde volwassenen (125). Doeltreffendheid tegen ziekenhuisopname bij volwassenen van 50-64 jaar met hoge risico's was 36% vergeleken met 90% bij gezonde volwassenen in die leeftijd (125) Een random gecontroleerd onderzoek onder volwassenen in Thailand met chronische obstructieve longziekte (gemiddelde leeftijd: 68 jaar) wees op een werkzaamheid van 76% bij het voorkomen van laboratorium bevestigde influenza in een seizoen waarin virussen wel in overeenstemming waren met vaccinvirussen. (128). Een dosis TIV is zeer immuun bij gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar. Bij volwassenen wordt een beperkte of geen toename van de antilichaamreactie gemeld wanneer een tweede dosis in hetzelfde seizoen wordt toegediend (118)(119)(120) Wanneer het vaccin en de circulerende virus antigenisch vergelijkbaar is, voorkomt TIV een door laboratoriumonderzoek bevestigde griepziekte bij ongeveer 70%-9% van de gezonde volwassenen van minder dan 65 jaar in randomiserende gecontroleerde studies (121)(122)(123)(124). De vaccinatie van gezonde volwassenen heeft ook geleid tot een verminderd arbeidsverzuim en tot een verminderd gebruik van middelen voor de gezondheidszorg, waaronder antibioticagebruik, wanneer het vaccin en de circulerende virussen goed overeenkomen (121)(122)(123). In een case-control-studie uitgevoerd in 1999-2000 onder volwassenen van minder dan 65 jaar met onderliggende medische aandoeningen, verminderde vaccinatie het aantal sterfgevallen toe te schrijven aan een oorzaak van 78% en verminderde ziekenhuisopnames toe te schrijven aan luchtweginfecties of hart- en vaatziekten 87% (131). Een voordeel werd gemeld na de eerste vaccinatie en verhoogd met daaropvolgende vaccinaties in de daaropvolgende jaren (132). Bij patiënten met diabetes mellitus werd vaccinatie geassocieerd met een 56% vermindering van elke complicatie, een 54% vermindering van de ziekenhuisopnames en een 58% vermindering van het aantal sterfgevallen (133). Bepaalde deskundigen hebben vastgesteld dat de substantiële effecten op de morbiditeit en de sterfte onder degenen die in deze observationele studies een meta-analyse werden onderzocht, met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd vanwege de moeilijkheden om te verzekeren dat degenen die vaccinatie kregen een vergelijkbare basisgezondheidsstatus hadden als degenen die niet hadden (82,83). Een obstructieve longziekte heeft aangetoond dat vaccinatie voordelen oplevert (135). In een willekeurig gecontroleerd onderzoek uitgevoerd in Argentinië onder 301 volwassenen die werden opgenomen in een ziekenhuis met een hartinfarct of een angioplastiek ondergaan voor hart- en vaatziekten (56% van hen was ouder dan 65 jaar) werd vastgesteld dat een significant lager percentage (6%) van de cardiovasculaire sterfgevallen zich voordeed bij personen die na 1 jaar na vaccinatie werden gevaccineerd, vergeleken met niet-gevaccineerde personen (17%) (129). Een willekeurig, dubbelblind, placebo-gecontroleerde studie uitgevoerd in Polen onder 658 personen met een kransslagaderziekte toonde aan dat significant minder vaccinatiepatiënten een cardiaal ischemisch voorval hadden tijdens de 9 maanden van follow-up vergeleken met niet-gevaccineerde personen (p < 0,05) (130). TIV produceert adequate concentraties anti-griep tegen influenza onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen die een minimale aids-gerelateerde symptomen hebben en normale of bijna normale CD4+ T-lymfocytentellingen (136)(1337)(138). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een lage CD4+ T-lymfocytentelling, kan TIV geen beschermende antistoftiters veroorzaken (138,139); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen (139,140). Een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie heeft aangetoond dat TIV zeer effectief was in het voorkomen van een symptomatische, laboratorium bevestigde infectie met het virus van het influenzavirus onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4+ T-lymfocyten/mm3), maar een beperkt aantal personen met CD4+ T-lymfocytentellingen van 100 CD4+-cellen en van <30.000 viruskopieën van HIV type-1/ml (53). Na vaccinatie (147,148) hebben zwangere vrouwen beschermende anti-influenza-antilichaampjes tegen zwangere vrouwen gemeld (147,(149)(150) 151). In een retrospectief onderzoek uit 1998-2003 is een niet significante trend naar minder episodes van MAARI vastgesteld bij zwangere vrouwen die niet zwanger waren, vergeleken met niet-gevaccineerde zwangere vrouwen en aanzienlijk minder episodes van MAARI tijdens het hoog-influenza-seizoen (148). In een retrospectief onderzoek dat in 1997-2002 werd uitgevoerd met klinische gegevens, werd echter geen vermindering aangetoond van het aantal klinische gegevens dat in Bangladesh werd gebruikt bij zwangere vrouwen en hun baby's (152). In een ander onderzoek dat in 1995-2001 werd uitgevoerd, werden medische bezoeken voor ademhalingsziekten bij baby's niet wezenlijk verminderd (153). Een willekeurig gecontroleerd onderzoek dat tijdens het derde trimester was uitgevoerd met vaccinatie aan zwangere vrouwen, toonde een 29% verminderde ademhalingsziekte met koorts en een 36% verminderde ademhalingsziekte bij baby' s met koorts. de eerste 6 levensmaanden (154). Alle vrouwen in deze studie hebben hun kinderen borstvoeding gegeven (gemiddelde duur: 14 weken). Op basis van bepaalde beperkte studies varieert de immunogeniteit voor personen met vaste orgaantransplantaties per transplantatietype. Bij personen met nier- of harttransplantaties was het percentage seroprotectieve antistofconcentraties vergelijkbaar of enigszins verminderd ten opzichte van gezonde personen (141)(142)(143). Een onderzoek onder personen met levertransplantaten wees echter op een verminderde immuunreactie op de vaccinatie tegen influenza (144(145)(144), vooral indien vaccinatie binnen 4 maanden na de transplantatieprocedure plaatsvond (144). In het enige gecontroleerde onderzoek onder mensen van > 60 jaar en ouder met randomisatie werd melding gemaakt van een werkzaamheid van het vaccin van 58% (CI: 26%-7%) tegen een ziekte met bevestigd laboratoriuminfluenza in een periode waarin de vaccinstam goed leek te zijn afgestemd op de circulerende stammen (159). Uit aanvullende informatie uit dit onderzoek bleek dat de werkzaamheid onder de patiënten van > 70 jaar 57% bedroeg (CI: -36%-87%), vergelijkbaar met die onder jongere personen. Echter, slechts weinig personen van > 75 jaar hebben deelgenomen aan deze studie, en het ruime betrouwbaarheidsinterval voor de schatting van de werkzaamheid onder deelnemers van > 70 jaar was inclusief 0 (160). De werkzaamheid van het Influenza-vaccin bij de preventie van MAARI bij ouderen in verpleeghuizen is geschat op 20%- 40% (161),162), en er zijn uitbraken gemeld van goed-gevaccineerde thuispopulaties met borstvoeding. Influenza vermindert de frequentie van secundaire complicaties en vermindert het risico op ziekenhuisopname en overlijden onder volwassenen in de gemeenschap van 65 jaar en ouder met een hoog risico (bijvoorbeeld hartziekte en diabetes) (169)(170)(172)(173)(174)). Er zijn echter studies uitgevoerd die aantonen dat het aantal ziekenhuisopnames en sterfgevallen onder gevaccineerde ouderen sterk is verminderd met behulp van medische gegevensbestanden en dat er geen reducties zijn gemeten van het aantal bevestigde griepziekten in het laboratorium. Deze studies zijn uitgedaagd vanwege de bezorgdheid dat zij onvoldoende gecontroleerd zijn op verschillen in de neiging tot gezondere personen die waarschijnlijker zijn dan minder gezonde personen om vaccinatie te krijgen (82,83,166,(175)(177)). Volwassenen van > 65 jaar en ouder hebben doorgaans een verminderde immuunreactie op vaccinatie tegen griep dan jonge gezonde volwassenen, wat erop wijst dat de immuniteit korter zou kunnen zijn (hoewel ze zich nog steeds gedurende één seizoen van het griepvirus voortschrijdt) (155,556). Uit een onderzoek in de gepubliceerde literatuur is echter gebleken dat er geen duidelijk bewijs is dat de immuniteit sneller is afgenomen bij ouderen (157) en dat de antistofreactie (118,120) door aanvullende vaccindoses gedurende hetzelfde seizoen niet toeneemt. Infecties onder de gevaccineerde ouderen kunnen worden geassocieerd met een leeftijdsgebonden vermindering van het vermogen om te reageren op vaccinatie in plaats van met een verminderde duur van de immuniteit (127.128). Een prospectief cohortonderzoek wees uit dat de immunogeniteit van gasten die ouder waren dan 65 jaar of ouder waren dan 18-64 jaar en een of meer chronische medische toestanden hadden vergelijkbaar was met poliklinische patiënten (158). De samenstelling van Tiv varieert naar gelang van de fabrikant en er moet overleg worden gepleegd met de verpakking. Tiv-formuleringen in multi-dose injectieflacons bevatten het conserveermiddel van het vaccin thimerosal; er zijn ook geneesmiddelen voor conserveermiddelen vrij van eenmalige doses; Tiv-formuleringen dienen te worden opgeslagen op 35°F-46oF (2°C-8oC) en mogen niet worden bevroren. Tiv-middelen die bevroren zijn, dienen te worden verwijderd. Doseringsaanbevelingen en schema's verschillen naar leeftijdsgroep (tabel 2). Het vaccin dat is voorbereid voor een voorgaande periode van influenza mag niet worden gebruikt om bescherming te bieden voor een volgend seizoen. De intramusculaire route wordt aanbevolen voor Tiv. Volwassenen en oudere kinderen dienen te worden vaccineerd in de de deltoïde spier (tabel 2). Een naald van > 1 inch(25 mm) dient te worden overwogen voor personen in deze leeftijdsgroepen, omdat naalden van minder dan 1 inch van onvoldoende lengte zouden kunnen zijn om door te dringen bij bepaalde volwassenen en oudere kinderen (178). De grootste gepubliceerde postlicensure populatiestudie heeft de veiligheid van TIV beoordeeld bij 251.600 kinderen in de leeftijd van 18 jaar, waaronder 8.476 vaccinaties bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden, via de vaccinveiligheidsdatalink (VSD), die in 1993-1999 in een van de vijf gezondheidsorganisaties (HMO's) werden opgenomen. Deze studie wees uit dat er gedurende de 2 weken na de geïnactiveerde vaccinatie van influenza geen toename is opgetreden in klinische belangrijke gevallen, vergeleken met controleperiodes 3-4 weken voor en na vaccinatie (180). Tijdens de twee weken na vaccinatie werd TIV niet geassocieerd met statistisch significante verhogingen van andere klinische medische gegevens dan gastritis/duodonitis, en 13 diagnoses, waaronder acute bovenste ademhalingsziekte, Otitis media en astma. De positieve of negatieve associaties tussen TIV en een van deze diagnoses wijzen niet noodzakelijkerwijs op een oorzakelijk verband. Voor kinderen van minder dan 12 maanden moet een naald van 7/8 tot 1 inch worden gebruikt, om kinderen te identificeren die mogelijk een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van flumist, ouders of verzorgers van kinderen van 2-4 jaar: "In de afgelopen twaalf maanden heeft een zorgverlener in de gezondheidszorg u ooit gezegd dat uw kind geen piepende ademhaling of astma heeft gehad". Kinderen waarvan de ouders of verzorgers "ja" op deze vraag antwoorden en kinderen die astma hebben of die tijdens de voorafgaande twaalf maanden een piepende episode hebben gehad die in het medisch dossier werd vastgesteld, mogen geen flumist krijgen. Twee doses die ten minste vier weken na elkaar worden toegediend, worden aanbevolen voor kinderen van 8 tot 8 jaar die voor het eerst een dosis van 1 dosis in hun eerste jaar kregen. In een onderzoek onder 791 gezonde kinderen van 1-15 jaar werd na vaccinatie koorts vastgesteld onder 12% van de kinderen van 1 tot 5 jaar, 5% onder de kinderen van 6 tot 10 jaar en 5% onder de kinderen van 11-15 jaar (87). Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen die zich kunnen voordoen na vaccinatie met geïnactiveerd vaccin, hebben het vaakst gevolgen voor personen die geen eerdere blootstelling hebben gehad aan het antigenenvirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen) (182.183). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Uit gepubliceerde evaluaties van de Vaers-verslagen die na de behandeling van TIV aan kinderen van 6 tot 23 maanden werden ingediend, bleek dat de meest voorkomende bijwerkingen koorts, uitslag, reacties op de plaats van injectie en aanvallen waren; het merendeel van het beperkte aantal gemelde aanvallen bleek koorts te zijn (184.185). Het optreden van aanvallen en koorts was de belangrijkste ernstige bijwerkingen, gedefinieerd aan de hand van standaardcriteria, gemeld aan Vaers in deze onderzoeken (184.185); verder onderzoek naar VSD bevestigde geen verband met febriele aanvallen zoals geïdentificeerd in Vaers (181). In placebogecontroleerde onderzoeken onder volwassenen was de meest voorkomende bijwerking van vaccinatie pijn op de vaccinatieplaats (met 10%-64% van de patiënten) die 65 jaar duurde of 18-64 jaar was en een of meer chronische medische aandoeningen had in vergelijking met poliklinische patiënten (158). De bijwerkingen bij volwassenen van > 18 jaar die in 1990-2005 aan Vaers werden gemeld, werden geanalyseerd. De meest voorkomende bijwerkingen gemeld aan Vaers bij volwassenen omvatten reacties op de plaats van injectie, pijn, koorts, myalgie en hoofdpijn. In klinische studies werden geen nieuwe veiligheidsrisico's vastgesteld. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat het vaccin niet schadelijk is voor de foetus als het wordt toegediend aan een zwangere vrouw of een effect heeft op de voortplantingscapaciteit. In een onderzoek van ongeveer 2000 zwangere vrouwen die TIV kregen tijdens de zwangerschap, werd aangetoond dat er geen ongunstige effecten op de foetus en geen ongunstige effecten op de zwangerschap tijdens de zwangerschap of de kindertijd (190) waren. In een onderzoek naar de gelijktijdige controle van 252 zwangere vrouwen die TIV kregen binnen de 6 maanden voor de bevalling, werd geen enkel negatief effect vastgesteld na vaccinatie bij zwangere vrouwen en werden er geen verschillen in de resultaten van de zwangerschap gemeld in vergelijking met 826 zwangere vrouwen die niet werden vaccineerd (148). In de periode 2000-2003 werden naar schatting 2 miljoen zwangere vrouwen vaccineerd, en slechts 20 ongewenste voorvallen gemeld bij vrouwen die TIV kregen tijdens deze periode, waaronder 9 reacties op de plaats van de injectie en acht systemische reacties (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn en myalgie). Uit onderzoek (147.1499.192) en een recente internationale evaluatie van de gegevens over de veiligheid van TIV is gebleken dat er geen aanwijzingen zijn om schade aan de foetus aan te richten (193). Het percentage bijwerkingen in verband met TIV was vergelijkbaar met het percentage ongewenste voorvallen bij zwangere vrouwen die het pneumokokkenpolysaccharidevaccin kregen in een klein, random gecontroleerd onderzoek in Bangladesh, en er werden geen ernstige bijwerkingen gemeld in een studiegroep (154). Zwangere vrouwen en neonaten personen met chronische medische aandoeningen In een willekeurige cross-over studie van kinderen en volwassenen met astma, werd geen toename van de astma-exacerbaties gemeld voor beide leeftijdsgroepen (194) en twee aanvullende studies wezen ook op een toename van de piepende ademhaling bij gevaccineerde astmatische kinderen (114) of volwassenen (195). In een onderzoek werd gemeld dat 20%-28% van de kinderen met astma van 9 maanden tot 18 jaar lokale pijn en opzwellen op de plaats van vaccinatie tegen influenza (104) en in een ander onderzoek werd gemeld dat 23% van de kinderen van 6 maanden tot 4 jaar met chronische hart- of longziekten lokale reacties had (1994). Bij kinderen met een hoog risico in de geneeskunde werd in een onderzoek van 52 kinderen van 6 maanden tot 3 jaar koorts gemeld onder 27% en prikkelbaarheid en slapeloosheid onder 25% (93). In een onderzoek onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind prikkelbaar was en dat één kind koorts en aanvallen had na vaccinatie (196). In deze studies werd geen placebo-vergelijkingsgroep gebruikt. Er zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op verhoogde HIV-RNA-concentraties na besmetting met het HIV-virus (52,204). Er is echter geen bewijs dat vaccinatie een klinische significante invloed heeft op HIV- infectie of immuuncompetentie. In een onderzoek is aangetoond dat HIV-RNA (ribonucleïnezuur) in één HIV-geïnfecteerde persoon na infectie met het virus (197), een tijdelijke toename van HIV-1-gevallen in het plasma of perifere mononucleïnecellen in het bloed van HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie (138,198). Er is echter geen significante toename aangetoond van de replicatie van HIV (199)(200)(201)(202). In kleine onderzoeken had vaccinatie geen invloed op de allografefunctie en veroorzaakte vaccinatie geen afstotingsepisodes bij ontvangers van niertransplantaten (141,142), harttransplantaties (143) of levertransplantaties (144). Immediate overgevoeligheidreacties worden gemedieerd met anti-gevormde immuun-E--antilichaampjes (IgE) tegen een vaccincomponent en treden meestal binnen enkele minuten tot uren na blootstelling (25) op. De symptomen van onmiddellijke overgevoeligheid lopen uiteen van lichte urticaria (bies) en angio-oedeem tot anafylaxis. Anafylaxe is een ernstige levensbedreigende reactie waarbij meerdere orgaansystemen betrokken zijn en die snel kan optreden. Symptomen en tekenen van anafylaxe kunnen bestaan uit, maar zijn niet beperkt tot algemene urticaria, piepende ademhaling, opzwellen van de mond en de keel, ademhalingsmoeilijkheden, braken, hypotensie, verminderd bewustzijn en shock. Een onmiddellijke overgevoeligheidsreactie na TIV en la IV is zeldzaam. Een VSD-studie van kinderen van minder dan 18 jaar in vier HMO's in 1991-1997 heeft geschat dat het totale risico op anafylaxis na vaccinatie kleiner is dan 1 geval per 500.000 toegediende doses en in deze studie werden geen gevallen geïdentificeerd bij TIV-ontvangers (210). Er is zelden melding gemaakt van anafylaxis die optreden na ontvangst van TIV en laiv bij volwassenen. Er zijn zelden gevallen gemeld bij Vaers (189). Sommige onmiddellijke overgevoeligheidreacties na TIV of la IV worden veroorzaakt door de aanwezigheid van resteiwit in het ei in de vaccins (211). Hoewel influenza-vaccins slechts een beperkte hoeveelheid eiproteïnen bevatten, kan dit eiwit directe overgevoeligheid veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. Een door IgE gemedieerde overgevoeligheid voor eieren, met inbegrip van mensen die beroepsmatig astma hebben gehad ten gevolge van blootstelling aan eieren of andere allergische reacties op eiproteïnen, kan ook een verhoogd risico lopen op allergieën bij het vaccin tegen influenza, en voorafgaand aan de vaccinatie moet overleg met een arts worden overwogen (212)(213)(214). Allergische reacties kunnen worden veroorzaakt door het vaccin-antigen, resterend dierlijk eiwit, antibiotica, conserveermiddelen, stabilisatoren, of andere vaccinbestanddelen (209). De fabrikanten gebruiken een verscheidenheid aan middelen om de virusinactivatie te inactiveren en antibiotica toe te voegen om de groei van de bacteriën te voorkomen. De toevoegingen voor specifieke vaccins die van belang zijn, moeten worden geraadpleegd voor aanvullende informatie. ACIP heeft aanbevolen dat alle vaccinverleners bekend zijn met het noodplan van het bureau en gecertificeerd zijn in de cardiopulmonaire reanimatie (179). Het CISA-netwerk, een samenwerkingsverband tussen CDC en zes medische onderzoekcentra met deskundigheid op het gebied van vaccinatieveiligheid, heeft een algoritme ontwikkeld om beslissingen over evaluatie en hervaccinatie te begeleiden voor personen met vermoede onmiddellijke overgevoeligheid na vaccinatie (205). Hoewel blootstelling aan thimerosale vaccins kan leiden tot overgevoeligheid (215), heeft het merendeel van de patiënten geen reacties op thimerosal wanneer het wordt toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs niet wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid (216.217). Wanneer gemeld wordt, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosale doorgaans uit lokaal vertraagde overgevoeligheidreacties (216). In sommige onderzoeken die in de Verenigde Staten werden uitgevoerd, waren oculair- of respiratoire symptomen onder andere rode ogen (<1%-6%), hoest (1%-7%), piepende ademhaling (1%-3%) en beklemming op de borst (207,208,(218)(219)(220). De meeste studies waren echter niet placebogecontroleerde, en er kon geen oorzakelijk verband worden vastgesteld. Bovendien bleek dat 2% van de personen die de fluzone (Sanofi Pasteur) voor 2006-07 kregen, rode ogen rapporteerden, vergeleken met geen van de controles (p = 0,03). Oculor Respiratory Syndrome (ORS), een acute, zelf beperkte reactie op TIV met prominente ocular- en ademhalingsverschijnselen, werd voor het eerst beschreven tijdens het seizoen 2000-01 in Canada. De eerste case-definity voor ORS was het begin van een of meerdere van de volgende gevallen binnen 2 tot 24 uur na de behandeling met TIV: bilaterale rode ogen en/of gezichtsoedeem en/of ademhalingsverschijnselen (hoest, piepende ademhaling, benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, keelpijn, hoest, piepende ademhaling, ademhalingsmoeilijkheden op de borst, ademhalingsmoeilijkheden, pijn in de keel, of gezichtszwelling) (223). ORS werd voor het eerst beschreven in Canada en sterk geassocieerd met één vaccinbereiding (Fluviral S/F, Shire Biologics, Quebec, Canada) die niet beschikbaar was in de Verenigde Staten tijdens het seizoen 2000-01-influenza (244). De oorzaak van ORS is nog niet vastgesteld, maar studies wijzen uit dat de reactie niet door IgE wordt gemedieerd (228) na veranderingen in het productieproces van het vaccinbereidingsproces in combinatie met ORS in 2000-01, de incidentie van ORS in Canada sterk is verminderd (226). In één placebogecontroleerde studie werd alleen de heesheid, de hoest en de jeukende of pijnlijke ogen (maar niet de rode ogen) significant geassocieerd met een geherformuleerde fluvirale bereiding. Een onderzoek wees uit dat het risico op een recidief van ORS met daaropvolgende vaccinatie laag is, en dat personen met symptomen van oculair of ademhalingsstelsel (bijvoorbeeld bilaterale rode ogen, hoest, zere keel of heesheid) na TIV die niet gepaard gingen met de lagere luchtwegen opnieuw zijn ontsmet zonder meldingen van SAE's na latere blootstelling aan TIV (230). Vaers controleert routinematig op ongewenste voorvallen zoals oculair- of respiratoire symptomen na ontvangst van TIV. Tiv is gecontra-indiceerd en mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het influenzavaccin hebben, tenzij de ontvanger niet gevoelig is. Profylactisch gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid om te voorkomen dat dergelijke personen besmet raken. Informatie over de bestanddelen van het vaccin bevindt zich in de verpakking van elke fabrikant. Mensen met een matige tot ernstige acute koortsziekte mogen in de regel niet worden vaccineerd totdat de symptomen zijn verdwenen. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts is een voorzorgsmaatregel voor Tiv. GBS binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van influenzavaccins. Bij de beoordeling of een patiënt die last heeft van oculair- en respiratoire symptomen opnieuw moet worden vaccineerd, moeten de zorgverleners bepalen of er sprake is van tekenen en symptomen van door Ig-E gemedieerde onmiddellijke overgevoeligheid (zie Immediate Overgevoeligheid na Influenzavaccins). De zorgverleners die niet zeker weten of de symptomen die na TIV zijn gemeld of waargenomen, een IgE-gemedieerde overgevoeligheids- immuunreactie vertegenwoordigen, moeten advies inwinnen bij een allergiste/immunoloog. Oculair- of ademhalingssyndroom die na TIV zijn waargenomen, zijn vaak toevallig en houden geen verband met de TIV-behandeling, zoals waargenomen bij de placebopatiënten in enkele willekeurige gecontroleerde gecontroleerde studies. Het bepalen of oculair- of respiratoire symptomen toevallig zijn of verband houden met mogelijke ORS kan niet mogelijk zijn. Mensen met rode ogen, lichte zwelling van het bovengezicht of lichte ademhalingsverschijnselen (bijvoorbeeld zere keel, hoest, of heesheid) na TIV zonder andere symptomen of symptomen van overgevoeligheid kunnen TIV krijgen in de daaropvolgende seizoenen zonder verdere evaluatie. Twee studies toonden aan dat personen die symptomen van ORS na T IV hadden, een hoger risico hadden voor ORS na de daaropvolgende TIV-behandeling; deze voorvallen waren echter doorgaans milder dan de eerste episode (230,231). In geen van de studies die werden uitgevoerd met andere vaccins dan het vaccin tegen varkenspest uit 1976, is een substantiële toename aangetoond van de GBS die geassocieerd is met griepvaccins. Gedurende drie van de vier griepseizoenen die in 1977-1991 werden onderzocht, waren de totale relatieve risicoschattingen voor GBS na vaccinatie in geen van deze studies statistisch significant (240)(241)(242). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (CI = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer een aanvullend geval van GBS per 1 miljoen gevaccineerde personen; het gecombineerde aantal gevallen van GBS piekte 2 weken na vaccinatie (238). Uit de resultaten van een onderzoek naar de gegevens over de gezondheid van Ontario, Canada, in 1992-2004, bleek een kleine, maar statistisch significante periode tussen de opname van GBS in het ziekenhuis. Ondanks de algemene toename van de melding van andere non-GBS-omstandigheden na het gebruik van het vaccin in de gehele leeftijd (37). Uit gepubliceerde gegevens uit de databank voor onderzoek in de algemene praktijk van het Verenigd Koninkrijk (GPRD) is gebleken dat het vaccin in verband wordt gebracht met een verminderd risico voor GBS, hoewel onduidelijk is of dit geassocieerd is met bescherming tegen griep of verward vanwege een "gezond vaccin" (bijvoorbeeld gezondere personen kunnen eerder vaccineren en een lager risico lopen voor GBS) (244). Een afzonderlijke GPRD-analyse heeft geen verband gevonden tussen vaccinatie en GBS voor een periode van 9 jaar; slechts drie gevallen van GBS zijn binnen 6 weken na het gebruik van het vaccin in gevaar gebracht (245). Bij een derde GPRD-analyse bleek dat GBS in verband werd gebracht met recente ILI, maar niet met een vaccinatie tegen influenza (246). De jaarlijkse incidentie van GBS is 10 tot 20 gevallen per 1 miljoen volwassenen (232). Er zijn aanzienlijke aanwijzingen dat meerdere infectieziekten, met name Campylobacter jejuni gastro-intestinale infecties en bovenste luchtweginfecties, in verband worden gebracht met GBS (233)(234)(235), een recent onderzoek heeft aangetoond dat een serologisch bevestigde virusinfectie van het influenzavirus een oorzaak is van GBS, met een tijd vanaf het begin van de griepziekte tot GBS van 3-30 dagen. De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder een voorgeschiedenis van dit syndroom. Zo is de kans op toevallige GBS na vaccinatie met GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is niet bekend of vaccinatie in het bijzonder het risico op herhaling van GBS kan verhogen. Bij 311 patiënten met GBS die op een onderzoek hebben gereageerd, rapporteerde 11 (4%) een verergering van symptomen na vaccinatie in het algemeen; sommige van deze patiënten hadden echter tegelijkertijd andere vaccins gekregen en de symptomen waren over het algemeen mild (247). complicaties ten gevolge van griep. Sinds de jaren '30 (248) wordt thimerosal gebruikt in multi-dose injectieflaconbereidingen van TIV om de kans op bacteriële groei te verminderen. Geen enkel wetenschappelijk bewijs wijst erop dat thimerosal in vaccins, met inbegrip van influenzavaccins, een oorzaak is van andere bijwerkingen dan plaatselijke overgevoeligheidreacties bij vaccinontvangers. Bovendien is er geen wetenschappelijk bewijs dat thimerosal-bevattende vaccins een oorzaak zijn van ongewenste voorvallen bij kinderen die tijdens de zwangerschap een vaccin hebben gekregen. Het gewicht van het cumulerend bewijs wijst niet op een verhoogd risico voor de zenuwontwikkeling van blootstelling aan thimerosal-bevattende vaccins (249)(250)(251)(252)(253)(254)(255)(255)(257)(257)(258) De U.S. Public Health Service en andere organisaties hebben aanbevolen om de thimerosal-gehalten in vaccins te elimineren of te verminderen als onderdeel van een strategie om de blootstelling van kwik uit alle bronnen te verminderen (249,251)(253)(253)(253)(253)(253)(255)(253)(253)(257)(257)(258) Sinds medio 2001 worden vaccins routinematig aanbevolen voor kinderen van minder dan zes maanden in de Verenigde Staten, zonder of met sterk verminderde hoeveelheden thimerosal, waardoor de totale blootstelling aan kwik door vaccins voor zuigelingen en kinderen al aanzienlijk is verminderd ( 179)) ACIP en andere federale instanties en professionele medische organisaties blijven hun inspanningen ondersteunen om thimerosal-preventievrije vaccinopties te bieden. Het geraamde risico voor GBS (op basis van de weinige studies die een verband hebben aangetoond tussen vaccinatie en GBS) is laag (dat wil zeggen ongeveer een extra geval per 1 miljoen gevaccineerde personen). De potentiële voordelen van vaccinatie met griep bij het voorkomen van ernstige ziekte, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk op tegen deze schattingen van risico's voor vaccin-geassocieerde GBS. Geen aanwijzingen dat de gevallenfataliteitsratio voor GBS verschilt tussen gevaccineerde en niet-gevaccineerde personen. De voordelen van de vaccinatie tegen griep voor alle aanbevolen groepen, waaronder zwangere vrouwen en jonge kinderen, wegen zwaarder dan de bezorgdheid op basis van een theoretisch risico van thimerosale blootstelling door middel van vaccinatie. De risico's voor ernstige ziekte door infectie met het influenzavirus zijn verhoogd bij zowel jonge kinderen als zwangere vrouwen, en er is aangetoond dat vaccinatie het risico op ernstige griepziekte en daarop volgende medische complicaties vermindert. Niettemin hebben sommige staten vanaf mei 2009 een verbod uitgevaardigd op het gebruik van vaccins die kwik bevatten; de bepalingen betreffende het kwikgehalte lopen uiteen (260). La IV en veel van de injectieflacon met eenmalige dosis- of spuitbereidingen van TIV zijn thimerosaalvrij, en het aantal doses van het vaccin met een griepvaccin dat geen thimerosal als conserveermiddel bevat, zal naar verwachting toenemen (tabel 2). Deze wetten kunnen echter een barrière vormen voor vaccinatie, tenzij in deze staten gemakkelijk thimerosal- of thimerosal-vrij vaccin beschikbaar is. Het vaccinaanbod van de VS voor zuigelingen en zwangere vrouwen is echter in een overgangsperiode omdat de fabrikanten de beschikbaarheid van thimerosal-verlaagde of thimerosal-vrij vaccin uitbreiden om de cumulatieve blootstelling van zuigelingen aan kwik te verminderen. Andere bronnen van blootstelling aan kwik zijn moeilijker of onmogelijk te vermijden of te elimineren (249). Elke dosis van het lavin bevat dezelfde drie vaccinantigenen die gebruikt worden in Tiv. De antigenen worden echter gevormd als levende, verzwakte, koude en temperatuurgevoelige vaccinvirussen. De providers dienen te verwijzen naar de injectieflacon met aanvullende informatie over de formulering van dit vaccin en andere vaccinbestanddelen. De laiv bevat geen thimerosal. De laiv is gemaakt van verzwakte virussen die alleen bij temperaturen in de neusslijmvliescellen kunnen reproduceren. De laiv veroorzaakt geen systemische symptomen van de griep bij de ontvangers van het vaccin, hoewel een minderheid van de ontvangers last heeft van nasale congestie of koorts, wat waarschijnlijk het gevolg is van het gebruik van intranasale vaccins of lokale virusreplicatie of -koorts (261). La IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet via de intramusculaire, intradermale of intraveneuze route worden toegediend. La IV is niet toegestaan voor vaccinatie van kinderen van 49 jaar en ouder. La IV wordt geleverd in een voorgevulde, eenmalige sprayer met 0,2 ml vaccin. Ongeveer 0,1 ml (de helft van de totale inhoud van de sprayer) wordt in het eerste neusgat gespoten terwijl de ontvanger rechtop zit. Een daaraan gehechte dosis-verdelingsclip wordt uit de spray verwijderd om de tweede helft van de dosis in het andere neusgat toe te dienen. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat zowel kinderen als volwassenen die na vaccinatie met lavin zijn vaccinvirussen kunnen afstoten, hoewel ze in mindere hoeveelheden dan gewoonlijk voorkomen bij het afstoten van in het wild levende influenzavirussen. In zeldzame gevallen kan het vaccinvirus van de ontvangers van het vaccin worden overgedragen aan niet-gevaccineerde personen, maar er zijn geen ernstige ziekten gemeld bij niet-gevaccineerde personen die per ongeluk besmet zijn geweest met vaccinvirussen. De duur van de virusafscheiding en de hoeveelheid virusafscheiding was omgekeerd met de leeftijd en er werd binnen 2 dagen na vaccinatie een maximale bloedafscheiding vastgesteld. De symptomen die werden gemeld na vaccinatie, waaronder loopneus, hoofdpijn en zere keel, correleerden niet met virusafscheiding (263). Andere kleinere studies hebben vergelijkbare bevindingen gemeld (264,265). Het virus van de vaccinstam werd waargenomen door nasale afscheidingen in één (22%) van 57 HIV-geïnfecteerde volwassenen die la IV kregen, geen van de 54 HIV-negatieve deelnemers (266) en drie (11%) van 23 HIV-geïnfecteerde kinderen vergeleken met zeven (28%) van de 25 kinderen die niet met HIV besmet waren (267). Geen enkele deelnemers aan deze onderzoeken hadden binnen 10 dagen na ontvangst van het HIV-virus. De mogelijkheid van overdracht van vaccinvirussen door personen werd niet beoordeeld in deze studies (26%) en drie (11%) van de 23 HIV-geïnfecteerde kinderen in vergelijking met zeven (28%) die niet met HIV besmet waren. (264)(265)(266)(267). Een studie van 197 kinderen van 8-36 maanden in een kinderopvangcentrum onderzocht de overdraagbaarheid van vaccinvirussen van 98 kinderen tegen de andere 99 niet-gevaccineerde kinderen; 80% van de ontvangers van het vaccin verwijderde één of meer virusstamsen (gemiddelde duur: 7,6 dagen); één vaccine-stam-isolaat van het type B werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccin-type virus.Het type B-isolaat hield de koud-adjusted, temperatuurgevoelig, verzwakt fenotype vast, en beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger die in dezelfde speelgroep zat. De placeboontvanger van wie de vaccinstam van het type B geïsoleerd was, had symptomen van een milde bovenste ademhalingsziekte, maar vertoonde geen ernstige klinische voorvallen. Dit onderzoek omvatte een deel van de kinderen van 60 tot 71 maanden die in het eerste seizoen 2 doses kregen, in seizoen één (1996-97), toen de vaccin- en circulerende virusstam gelijk was aan die van 1997-1998, toen de A (H3N2) component in het vaccin niet goed overeen kwam met de circulerende virusstam, de werkzaamheid (1 dosis) 86%, voor een totale werkzaamheid gedurende twee griepseizoenen 92%. Kinderen van 6 tot 35 maanden die tijdens opeenvolgende griepseizoenen (280) kinderen bezochten, waarbij 85% tot 89% van de werkzaamheid werd waargenomen, en een onderzoek uitgevoerd onder kinderen van 12 tot 36 maanden die in Azië leefden gedurende opeenvolgende griepseizoenen, waarbij 64%-70% werkzaamheid werd gedocumenteerd (281). In één open, niet-gerandomiseerde communautaire studie werden reducties van MAARI waargenomen bij kinderen die gedurende het seizoen 1990-00 en 2000-01 influenza-influenza kregen, ook al circuleerden er gedurende dat seizoen antigenisch-veranderde influenza A/H1N1- en B-virussen (282). De werkzaamheid van lavin bij het voorkomen van bevestigd laboratoriuminfluenza is ook aangetoond in studies waarin de werkzaamheid van lavin met TIV werd vergeleken in plaats van een placebo (zie vergelijkingen van de werkzaamheid van lavin en TIV). Het onderzoek werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) -stam niet met elkaar overeen kwam. De frequentie van febriele ziekten werd niet significant verminderd onder de ontvangers van de ziektes die werden behandeld met placebo. Echter, de patiënten die een vaccin kregen, hadden significant minder ernstige koortsziekten (19% reductie) en febriele bovenste luchtwegziekten (24% reductie) en significante verminderingen in dagen van ziekte, verloren dagen van werk, dagen met bezoeken aan de zorgverlener, en het gebruik van voorgeschreven antibiotica en over-the-counter-medicijnen (283) in een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie was 57% in het seizoen 2004-05 en 43% in het seizoen 2005-2006 was de werkzaamheid in deze studies niet significant hoger dan die van placebo. (221.222). In een subset van gezonde kinderen van 60 tot 71 maanden na één klinische studie werden vaker symptomen en symptomen gemeld na de eerste dosis bij de patiënten die met de la IV werden behandeld (n = 214) dan bij de patiënten die placebo kregen (n = 95), waaronder loopneus (respectievelijk respectievelijk 48% en 44%); hoofdpijn (18% respectievelijk 12%); braken (respectievelijk 5% en 3%); myalgie (respectievelijk 6% en 4%) (277). Deze verschillen waren echter niet statistisch significant. In andere onderzoeken, tekenen en symptomen die gemeld werden na de la IV-behandeling, waren onder andere loopneus- of neuscongestie (20%-75%), hoofdpijn (2%-46%), koorts (026%), braken (3%-3%), buikpijn (2%) en myalgie (270,273,280,(284)(285)(286)(287), werden deze symptomen vaker geassocieerd met de eerste dosis. Na LA IV werden verhoogde risico's waargenomen die biologisch plausibel waren voor de volgende aandoeningen: astma, bovenste luchtweginfectie, pijn in het bewegingsapparaat, otitis media met effusie en adenitis/adenopathie.Het verhoogde risico op piepende verschijnselen na de LA IV werd waargenomen bij kinderen van 18-35 maanden (RR: 4,06; 90% CI = 1,3-17,9). In dit onderzoek was het percentage SAE's 0,2% bij de patiënten met la IV en de patiënten met placebo; geen van de SAE's werd door de onderzoekers van het onderzoek geacht gerelateerd te zijn aan het vaccin (286). Bij kinderen van 6 tot 59 maanden die la IV kregen, werd het percentage medisch significante piepende ademhaling, met een vooraf gedefinieerde definitie, niet groter dan bij kinderen die TIV kregen (288). Bij jongere LAIV-ontvangers van 6 tot 23 maanden in dit onderzoek werd de frequentie van medisch significante piepende ademhaling vaker waargenomen. Bij een eerder willekeurig placebogecontroleerde veiligheidsstudie onder kinderen van 12 maanden en 17 jaar zonder een voorgeschiedenis van astma door de ouders, werd een verhoogd risico op astma vastgesteld (RR: 4.1; CI: 1.3-17.9) onder 728 kinderen van 18-35 jaar die la IV kregen. Van de 16 kinderen met astma gerelateerde gebeurtenissen in dit onderzoek, hadden er zeven een voorgeschiedenis van astma op basis van daaropvolgende medische evaluatie. (286). In één onderzoek werden monsters van de neus- en keelonderzoeken verzameld van 17 deelnemers aan een twee weken durende studie na ontvangst van het vaccin (268). Virusisolaten werden geanalyseerd met behulp van meervoudige genetische technieken, waarbij alle isolaten het La IV-genotype na replicatie in de menselijke gastheer behouden hielden, en alle patiënten de koud aangepaste en temperatuurgevoelige fenotypes behouden. Een onderzoek uitgevoerd in een instelling voor kinderverzorging toonde aan dat er beperkte genetische verandering plaatsvond in de La IV-stam na replicatie bij de ontvangers van het vaccin (269). Bij kinderen van 18 maanden tot 4 jaar werd geen toename gemeld bij astmabezoeken van 0-15 dagen na vaccinatie vergeleken met de pre-vaccinatieperiode. Een significante toename van astmagevallen werd gemeld 15-42 dagen na vaccinatie, maar alleen in vaccinjaar 1 (289). Een vierjarige, open-label veldstudie stelde de veiligheid vast van meer dan 2000 doses die werden toegediend aan kinderen van 18 maanden tot 18 jaar met een voorgeschiedenis van intermitterende piepende ademhaling die anders gezond waren. De eerste gegevens van Vaers in de periode 2007-2008, naar aanleiding van de aanbeveling van ACIP voor het gebruik van HIV bij gezonde kinderen in de leeftijd van 2-4 jaar, wezen er niet op dat er sprake is van een bezorgdheid over de piepende reactie na HIV bij jonge kinderen, maar de gegevens wijzen ook op een beperkte opname van HIV, en de veiligheidsbewaking voor piepende voorvallen na HIV is aan de gang (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2008). Bij volwassenen, loopneus of nasale congestie (28%-8%), hoofdpijn (16%-44%), en pijnlijke keel (15%- 27%) werd vaker melding gemaakt onder ontvangers van vaccins dan placebo (277,291). In één klinische studie onder gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, werden significant vaker tekenen en symptomen gemeld (p< 0,05) onder ontvangers van het vaccin (n = 2,548) dan patiënten met placebo (n = 1,290) binnen 7 dagen na elke dosis hoest (14% respectievelijk 11%), loopneus (45% respectievelijk 27%), keelpijn (28% respectievelijk 17%), koude rillingen (9% respectievelijk 6%) en moeheid (26% respectievelijk 22%) (92). Een herziening van 460 meldingen aan VARS na verdeling van ongeveer 2,5 miljoen doses tijdens de seizoenen 2003-2004 en 2004-2005 gaf geen nieuwe veiligheidsrisico's aan (292). Er is aangetoond dat zowel TIV als La IV werkzaam zijn bij kinderen en volwassenen, maar gegevens die de werkzaamheid of de effectiviteit van deze twee soorten influenzavaccins direct vergelijken, zijn beperkt en onvoldoende om vast te stellen of het ene vaccin een duidelijk voordeel kan bieden ten opzichte van het andere in bepaalde situaties of bevolkingsgroepen. Er zijn studies uitgevoerd waarin de werkzaamheid van TIV werd vergeleken met die van lavin in verschillende settings en bevolkingsgroepen, waarbij gebruik werd gemaakt van verschillende resultaten.Eén gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie, uitgevoerd onder 92 gezonde volwassenen van 18-41 jaar, heeft de werkzaamheid geëvalueerd van zowel de lavin- als de TIV-populaties ter voorkoming van besmetting met influenza, wanneer ze werden uitgedaagd met in het wild levende dier levende stammen die antigenisch vergelijkbaar waren met vaccine stammen (294). Het verschil in werkzaamheid was niet statistisch significant en was voornamelijk te wijten aan een verschil in werkzaamheid met betrekking tot de influenza B (222) Een soortgelijk onderzoek uitgevoerd tijdens het seizoen 2005-06, waarbij geen significant verschil werd vastgesteld in de werkzaamheid van het vaccin (221). Een recent observationeel onderzoek onder militair personeel van 17-49 jaar en ouder gaf aan dat personen die tijdens de drie griepseizoenen TIV kregen, een significant lagere incidentie hadden van gezondheidsbevindingen die resulteerden in diagnoses voor pneumonie en influenza vergeleken met degenen die een significante mate van bescherming tegen laboratorium bevestigde influenza (377% en pneumonie en influenza) hadden genoten, in vergelijking met kinderen die la IV kregen in vergelijking met kinderen die la IV kregen in vergelijking met kinderen van 17-49 jaar en ouder in de periode 2004-2005. In dit onderzoek was de werkzaamheid van la IV hoger dan die van antigenicide virus- en goed-gematchte virus-virussen (288). Bij de nieuwe rekruten die voor het eerst werden gevaccineerd, was de incidentie van pneumonie-en-influenza-gecodeerde gezondheidsbevindingen onder degenen die la IV kregen, vergelijkbaar met die van T IV (296). In één onderzoek met 54 HIV-geïnfecteerde personen in de leeftijd van 18-58 jaar en met CD4+-tellingen >200 cellen/mm 3 die la IV kregen, werden geen SAE's gemeld tijdens een follow-upperiode van 1 maand (266). Op dezelfde manier toonde één studie geen significant verschil aan in de frequentie van ongewenste voorvallen of virusafscheidingen onder HIV-geïnfecteerde kinderen in de leeftijd van 1-8 jaar met effectieve antiretrovirale therapie die werden toegediend aan la IV vergeleken met HIV-ongeïnfecteerde kinderen die werden behandeld met laiv (267). Een afname van de overdracht van influenza door zorgverleners en contacten tussen huishoudens aan personen met een hoog risico zou kunnen leiden tot een vermindering van ILI en complicaties bij personen met een hoog risico. Influenzavirus- infectie en ILI komen vaak voor onder HCP (299-301). Influenza-uitbraken zijn toegeschreven aan lage vaccinatiepercentages onder HCP in ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen (302)(303)(304) Één seroonderzoek toonde aan dat 23% van de HCP een serologisch bewijs had van besmetting met het influenzavirus gedurende een enkel seizoen; de meerderheid had lichte ziekte of subklinisch infectie (299). Observatiestudies hebben aangetoond dat vaccinatie van HCP gepaard gaat met verminderde sterfte bij thuisverplegingen in verzorgingshuizen (505,306). In een door clusterrandomiserend gecontroleerd onderzoek waarbij 2.604 inwoners van 44 verpleeghuizen woonden, een significante daling van de sterfte, ILI en medische bezoeken voor ILI-zorg werden aangetoond bij ingezetenen in verzorgingshuizen, waar het personeel een vaccinatiepercentage had: 48%) vergeleken met verpleeghuizen waar geen vaccinatie werd gegeven (cocabo: 6%): het aantal sterfgevallen bij oudere patiënten door alle oorzaken en sterfgevallen ten gevolge van pneumonie (308) aanzienlijk is verminderd. Epidemiologische studies naar uitbraken van griep in de gemeenschap tonen aan dat kinderen van school tot school doorgaans het hoogste percentage gevallen van een griepziekte hebben, wat erop wijst dat routinematige, universele vaccinatie van kinderen de overdracht naar hun contacten met het gezin en eventueel naar andere mensen in de gemeenschap kan verminderen. Uit de resultaten van bepaalde studies is gebleken dat de voordelen van vaccinerende kinderen zich kunnen uitstrekken tot de bescherming van hun volwassen contacten en tot personen die risico lopen op griepcomplicaties in de gemeenschap. (311,312) en ILI-gerelateerde economische en medische gevolgen (bijvoorbeeld verloren werkdagen en aantal bezoeken van zorgverleners) onder contacten van ontvangers van vaccins (312). Huishoudens met kinderen die naar scholen gingen waar op school gebaseerde LAI-vaccins waren ingesteld, rapporteerden minder ILI-bezoeken en minder bezoeken van artsen tijdens het hoog-influenzaseizoen in vergelijking met huishoudens met kinderen op scholen waar geen LAI-vaccin was ingediend. Echter, een daling van het totale percentage schoolverlaters werd niet gemeld in gemeenschappen waar la IV-vaccins werd aangeboden (312). Tijdens een griepuitbraak tijdens het seizoen 2005-2006 influenza, werd countybreed schoolgeoriënteerd in combinatie met een verminderd absenteïsme onder lagere en middelbare scholieren in een county die een op scholen gebaseerd vaccinatieprogramma ten uitvoer bracht in vergelijking met een ander land zonder een dergelijk programma (313). Sommige studies hebben ook een vermindering van de ziekte van de griep aangetoond onder personen die leefden in gemeenschappen waar gerichte programma's voor het vaccineren van kinderen werden uitgevoerd. In een op de gemeenschap gebaseerde observationele studie uitgevoerd tijdens de pandemie van 1968 met een univalent geïnactiveerd vaccin werd gemeld dat een vaccinatieprogramma gericht was op kinderen van school tot leeftijd (coverage percentage: 86%) in de ene gemeenschap het percentage van de griepgevallen in alle leeftijdsgroepen in de gemeenschap verminderd, vergeleken met een andere gemeenschap waarin agressieve vaccinatie niet werd uitgevoerd onder kinderen van school tot leeftijd (314). Een observationeel onderzoek uitgevoerd in Rusland toonde een vermindering van het percentage van de bejaarden onder de bevolking na invoering van een vaccinatieprogramma met Tiv voor kinderen van 3-6 jaar (57%) en kinderen en jongeren van 7 tot 17 jaar (72%) in vergelijking met een niet-gerandomiseerde, op de gemeenschap gerichte studie uitgevoerd gedurende drie seizoenen van de influenza, waarbij 8 à 18% reducties werden vastgesteld in de incidentieperiode van volwassenen van > 35 jaar. In een daaropvolgend griepseizoen hebben dezelfde onderzoekers een daling van 9% van de MAARI-percentages vastgesteld tijdens het griepseizoen onder personen van 35-44 jaar in interventiegemeenschappen, waar de dekking werd geschat op 31% onder scholieren, maar de MAARI-percentages onder personen van > 45 jaar waren lager in de interventiegemeenschappen, ongeacht de aanwezigheid van griep in de gemeenschap, wat erop wijst dat lagere percentages niet konden worden toegeschreven aan vaccinatie van schoolkinderen tegen influenza (295). De productie van trivalente vaccins tegen het virus van het influenzavirus is een uitdagend proces dat 6-8 maanden in beslag neemt. De vaccinatie kan in sommige seizoenen een gereduceerde maar substantiële kruisbescherming bieden tegen verspreide stammen, waaronder reducties in ernstige resultaten zoals ziekenhuisopname, meestal een of meerdere circulerende virussen met antigenische veranderingen in vergelijking met de vaccinstam, worden in elk seizoen geïdentificeerd. Bovendien kunnen in de laatste jaren niet alleen twee afzonderlijke stammen van influenza B-virussen worden gecirculeerd, en wordt er een beperkte kruisprotectie waargenomen tegen de lijn die niet in het vaccin is vertegenwoordigd (48). In één studie uitgevoerd tijdens het seizoen 2003-04, waarin de overheersende circulerende stam een virus A (H3N2) was dat antigenisch verschilde van de vaccinstam van dat seizoen, was de werkzaamheid tegen door laboratorium bevestigde griepziekte 60% onder gezonde personen in de leeftijd van 50-64 jaar en 48% onder patiënten met medische aandoeningen die het risico op griepcomplicaties verhoogden (125). Een voorlopige, in het seizoen 2007-08-influenza-analyse wees uit dat de werkzaamheid van het vaccin 44% was, 54% onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar, en 58% onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar, en 58% onder patiënten van 5 tot 5 jaar tegen influenza A, ondanks het feit dat de in het studiegebied circuleerdende virussen voornamelijk een gedreven influenza A (H3N2) en een influenza B-stam uit een andere stam dan vaccinrassen in de leeftijd van 317%. Een case-control-studie onder jonge kinderen tijdens het griepseizoen 2003-04, waarbij een driftige stam A (H3N2) overheerste op basis van virusbewakingsgegevens (102,106), is echter belangrijk, maar verdere verbeteringen in het verzamelen van representatieve circulerende virussen en het gebruik van bewakingsgegevens om antigene drift te voorspellen. Het is belangrijk de productietijd te verkorten om de tijd te verlengen om goede vaccinkandidaat-rassen van de meest recente circulerende stammen te identificeren. Gegevens uit meerdere seizoenen die op consistente wijze worden verzameld, zijn nodig om de werkzaamheid van het vaccin beter te kunnen begrijpen in seizoenen waarin circuleren en vaccinvirus stammen niet gelijk zijn. In sommige studies werd de werkzaamheid van la IV vergeleken met die van T IV. In vergelijking met TIV werd 32% meer bescherming geboden bij het voorkomen van door cultuur bevestigde influenza in vergelijking met TIV in één onderzoek onder kinderen van > 6 jaar en jongeren met astma (297) en 52% bij kinderen van 6 tot 71 maanden met terugkerende luchtweginfecties (298). # Doeltreffendheid van vaccinatie voor het verlagen van de overdracht naar contactpersonen De grootste studie om de communautaire effecten van een toenemende algemene vaccindekking te onderzoeken was een ecologisch onderzoek naar de ervaring in Ontario, Canada, dat de enige provincie was om vanaf 2000 een algemeen vaccinatieprogramma voor influenza toe te passen. Op basis van modellen ontwikkeld op basis van administratieve en viraal toezichtgegevens, ziektegevallen, ziekenhuisopnames, ED-gebruik en artsenbezoeken, verminderden in Ontario na introductie van het programma, met de grootste reducties die werden waargenomen in jongere leeftijdsgroepen (316). Van seizoensinfluenzavaccins wordt niet verwacht dat ze bescherming bieden tegen nieuwe besmetting met het virus A (H1N1), omdat deze nieuwe soort hemagglutinine wezenlijk verschilt van seizoensinfluenza A (H1N1). Voorlopige vaccinatiegegevens tonen aan dat slechts weinig personen anti-antilichaammiddelen hebben die kruisreactiviteit aantonen tegen nieuw A-influenza-virus (H1N1) en dat er slechts weinigen zijn die een toename vertonen van de anti-antilichaamtiter tot nieuw A-influenza-virus (H1N1) na vaccinatie met het seizoensinfluenzavaccin 2007-08 of de seizoensinfluenza-vaccins (318). Momenteel worden vaccins ontwikkeld die specifiek zijn voor nieuw-influenza A-virus (H1N1). Economische studies naar de vaccinatie van de griep zijn moeilijk met elkaar te vergelijken omdat ze verschillende maatstaven hanteren voor zowel de kosten als de baten (b.v. kosten-batenanalyse, kosten-batenanalyse, kosten-batenanalyse) maar uit de meeste studies blijkt dat vaccinatie de kosten voor de gezondheidszorg, de samenleving en het individu vermindert of minimaliseert, evenals de productiviteitsverliezen en absenteïsme als gevolg van de griepziekte. Onderzoek naar de vaccinatie in de Verenigde Staten onder personen ouder dan 65 jaar heeft naar schatting geleid tot een aanzienlijke vermindering van de ziekenhuisopnames en de totale maatschappelijke kostenbesparing (168.169). Uit studies naar de vergelijking van volwassenen in verschillende leeftijdsgroepen blijkt ook dat vaccinatie economisch voordelig is. Een studie naar de vergelijking tussen de economische impact van vaccinatie bij personen van > 65 jaar en > 65 jaar met die van 15-64 jaar wees uit dat vaccinatie leidde tot een nettobesparing per jaar van de leeftijdsaanpassing (QALY) en dat het programma van Medicare de kosten voor de behandeling van ziekten bespaarde door te betalen voor vaccinatie (320). Een studie naar een grotere populatie waarbij personen van 50 tot 64 jaar werden vergeleken met personen van > 65 jaar en ouder schatte de kostenefficiëntie van de vaccinatie van influenza (in 2000 dollar) bij personen van 50 tot 64 jaar, vergeleken met een besparing van > 65 jaar (321). In een studie van 727 kinderen uitgevoerd in een medisch centrum in de periode 2000-2004, was de gemiddelde totale kosten van ziekenhuisopname voor aan influenza gerelateerde ziekten 13,159 dollar (39,792 dollar voor patiënten die werden toegelaten tot een intensive care-eenheid en 7,030 dollar voor patiënten die uitsluitend op de afdeling werden verzorgd) (325). Een strategie die zich richt op het vaccineren van kinderen met medische aandoeningen die een hoger risico op griepverwikkelingen opleveren, is rendabeler dan een strategie voor het vaccineren van alle kinderen (324). Een analyse waarin de kosten voor het vaccineren van kinderen van verschillende leeftijden vergeleken werden met die van Tiv en Laiv gaf aan dat de kosten per bespaarde QALY gestegen waren met de leeftijd van beide vaccins. Over het algemeen bleek deze strategie ofwel kostenbesparend ofwel kostenbesparend te zijn (327)(328)(329)(330). Uit twee onderzoeken in de Verenigde Staten is gebleken dat vaccinatie zowel de directe medische kosten als de indirecte kosten van arbeidsverzuim kan verlagen en de productiviteit kan verlagen (322323). Een andere Amerikaanse studie wees echter op geen productiviteits- en absenteïstische besparingen in een strategie om gezonde, werkende volwassenen te vaccineren, hoewel vaccinatie nog steeds kostenbesparend werd geschat (324). Economische analyses zijn gevoelig voor de vaccinatieplaats, met vaccinaties in medische zorginstellingen die hogere voorspelde kosten met zich mee brengen. In een gepubliceerd model was de gemiddelde kostprijs (waarden jaar 2004) van de vaccinatie lager in massa-vaccins (17,04 dollar) en apothekers (11,57 dollar) dan in geplande bezoeken aan het bureau van artsen (28,67 dollar) (331)); vaccinatie in niet-medische omgevingen zou naar verwachting een kostenbesparing zijn voor gezonde volwassenen van > 50 jaar en volwassenen van alle leeftijden met een hoog risico. Voor gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar zou het voorkomen van een episode van griep 90 dollar kosten als vaccinatie in een apotheek zou worden geleverd, 210 dollar in een massa-vaccinatie, en 870 dollar tijdens een schoolbezoek aan artsen (531). Voortzetting van de jaarlijkse controle is noodzakelijk om de effecten op de vaccinatiedekking van vertragingen en tekorten in de vaccinvoorziening te bepalen, veranderingen in de aanbevelingen voor de vaccinatie van de griep en de doelgroepen voor de vaccinatie, de vergoeding van de vaccinatiepercentages voor de vaccinatie bij volwassenen en kinderen, en andere factoren die verband houden met de dekking van vaccinatie bij volwassenen en kinderen. Een van de doelstellingen van gezonde mensen 2010 (doelstelling 14-29a) omvat het bereiken van een dekkingsniveau voor de vaccinatie van 90% voor personen ouder dan 65 jaar en onder verpleging thuis (333.334); er zijn nieuwe strategieën nodig om de dekking te verbeteren om dit doel te bereiken (35.336). Het verhogen van de vaccinatiedekking bij personen met een hoge risicopositie en een leeftijd van minder dan 65 jaar, waaronder kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin. Uit onderzoek onder kinderen en volwassenen is vaak gebleken dat er mogelijkheden zijn om personen die risico lopen op griepverwikkelingen (bijvoorbeeld tijdens ziekenhuisopnames voor andere oorzaken) te vaccineren. In één studie werd 23% van de kinderen in het ziekenhuis opgenomen met griep en een coorbiditeit had een eerdere ziekenhuisopname tijdens het voorgaande seizoen van de vaccinatie tegen griep3404. In een studie onder patiënten met ziekenhuisbehandeling in het ziekenhuis werd slechts 31,6% vóór toelating, 1,9% tijdens toelating, en 10,6% na toelating (341). Een studie in New York City uitgevoerd in 2001-2005 onder 7.063 kinderen van 6 tot 23 maanden gaf aan dat de dekking van 2 doses vaccin gedurende de periode van 1,6% tot 23,7% was gestegen. Voorspeller van vaccinatie was de mening van de ondervraagde dat hij of zij deel uitmaakte van een groep met hoge risico's, gebaseerd op gegevens uit één onderzoek. Vele personen in risicogroepen wisten echter niet dat zij deel uitmaakten van een groep die aanbevolen werd voor vaccinatie (344). Op de derde plaats is de dekkingsgraad slechts iets lager dan die voor het jaar 2004-05-vaccintekort (337)(338)(339). In de seizoenen 2006-07 en 2007-08 was de vaccinatiedekking onder volwassenen met een hoog risico van 18-49 jaar respectievelijk 25% en 30% aanzienlijk lager dan de doelstellingen van gezonde mensen 2000 en gezonde mensen 2010 van 60% (tabel 3) (333,334). Gerapporteerde vaccinatieniveaus zijn laag bij kinderen met een verhoogd risico op griepcomplicaties. De dekking onder kinderen van 2 tot 17 jaar met astma voor het seizoen 2004-05-influenza werd geschat op 29% (349). Een studie rapporteerde 79% vaccinatiedekking bij kinderen die een cystic fibrosebehandelingscentrum bezochten (350). Tijdens het eerste seizoen waarvoor ACIP aanbevolen had om alle kinderen van 6 maanden tot 23 maanden te vaccineren, kreeg 33% 1 of meer doses van het influenzavaccin, en 18% kreeg 2 doses als ze voorheen niet-gevaccineerd waren (351). Bij kinderen die in 2001-2004 een eerste dosis hadden gekregen, varieerde de tweede dosisdekking van 29% tot 44% onder kinderen van 6 tot 23 maanden en van 12% tot 24% onder kinderen van 2-8 jaar (352). Een snelle analyse van de vaccinatieniveaus voor influenza-influenza onder leden van een HMO in Noord-Californië toonde aan dat tijdens het seizoen 2004-05-influenza, het eerste jaar van de aanbeveling voor de vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden, 1-doses, tijdens het seizoen 2006-07-influenza, het tweede seizoen voor kinderen van 6 tot 23 maanden, waarbij ACIP aanbevolen werd. Uit de gegevens die in 2007 door de National Immunization Survey zijn verzameld, is gebleken dat voor het seizoen 2006-07 32% van de kinderen tussen 6 en 23 maanden ten minste 1 dosis van het vaccin en 21% volledig is vaccineerd (d.w.z. 1 of 2 doses werden toegediend afhankelijk van het eerdere vaccinatiegeschiedenis); de resultaten varieerden echter aanzienlijk tussen de landen (354). Zoals is gemeld voor oudere volwassenen, werden een aanbeveling voor vaccinatie door artsen en de perceptie dat een kind "is een slim idee" wordt "gevaccineerd" positief geassocieerd met de waarschijnlijkheid van vaccinatie van kinderen van 6 tot 23 maanden (355). Op dezelfde manier is het percentage van de kinderen met astma die werden vaccinaties verhoogd van 5% tot 32% (357). Hoewel jaarlijkse vaccinatie voor HCP wordt aanbevolen en een hoge prioriteit is voor het verminderen van de morbiditeit van de ziekte in verband met de ziekte in de gezondheidszorg en voor het uitbreiden van het gebruik van het influenzavaccin (359)(360), hebben de nationale onderzoeksgegevens aangetoond dat gedurende het seizoen 2005-2006 slechts 42% van de HCP's en 44% tijdens het seizoen 2006-07 (tabel † † volwassenen gecategoriseerd als een hoog risico op griepgerelateerde complicaties, waarvan een of meer van de volgende gevallen zelf gemeld zijn: 1) ooit verteld door een arts die ooit suikerziekte, emphyseem, coronaire hartziekte, angina, hartinfarct of andere hartziekten heeft gehad; 2) een diagnose van kanker in de voorafgaande twaalf maanden (met uitzondering van non-melanoma huidkanker) of ooit verteld door een arts die ze hebben gehad. Voor kinderen van minder dan 18 jaar, waaronder hoge risico's die ooit zijn gemeld door een arts met diabetes, cystic fibrose, sikkelcelanemie, aangeboren hartziekten, andere hartziekten, of neuromusculaire aandoeningen (seizoenen, hersenverlamming en spierdystrofie), of die een astma-aanval of aanval hebben gehad in de voorafgaande twaalf maanden. § 18-44 jaar, zwanger op het moment van de enquête en zonder hoge risicovoorwaarden. ¶ De volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidszorg als zij werkzaam waren in een beroepsbezigheid in de gezondheidszorg of in een gezondheidsindustrie, op basis van standaardberoeps- en industriecategorieën die werden hercodeerd in groepen van CDC's National Centre for Health Statistics. De gegevens over de risico's van andere volwassenen van 18 tot en met 64 jaar in het huishouden konden niet worden beoordeeld, zodat bepaalde volwassenen van 18 tot en met 64 jaar die met een volwassene van 18 tot en met 64 jaar in hoge risico's leefden, niet in de analyse werden opgenomen, ook al was de aanbeveling voor kinderen van 2-4 jaar niet van toepassing in het seizoen 2005-2006, kinderen van 2-4 jaar in deze berekeningen werden geacht een indicatie te hebben voor vaccinatie om de dekkingsgegevens voor de volgende jaren te kunnen vergelijken. De vermindering van de verschillen in etnische en etnische gezondheid, waaronder de verschillen in de dekking van de vaccinatie in de griep, is een overkoepelende nationale doelstelling die niet wordt gehaald (334). Geschatte dekkingsniveaus voor de vaccinatie in 2007 onder personen van > 65 jaar waren 70% voor niet-Spaanse blanken, 58% voor niet-Spaanse zwarten, en 54% voor Hispanics (345). Onder de begunstigden van de gezondheidszorg, andere belangrijke factoren die bijdragen tot verschillen in dekking zijn onder andere verschillen in de neiging van patiënten om actief te gaan vaccineren en verschillen in de waarschijnlijkheid dat providers vaccinatie aanbevelen (346,347). Een studie schatte dat de verwijdering van deze verschillen in de dekking van vaccinatie een effect zou hebben op de sterfte, vergelijkbaar met de gevolgen van het elimineren van sterfgevallen die kunnen worden toegeschreven aan nierziekten onder hispanics en leverziekten. 3) Vaccinatie van HCP is in verband gebracht met een verminderd arbeidsverzuim (300) en met minder sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (305.307) en oudere patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen (3018). De factoren die verband houden met een hoger percentage van de influenza-inentificatie onder HCP zijn onder andere: oudere leeftijd, ziekenhuismedewerkster, werkgever-zorgverzekering, in het verleden pneumokokken- of hepatitis B-vaccins gehad, of in het voorafgaande jaar een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg hebben bezocht. Niet-Hispanic black HCP was minder waarschijnlijk dan non-Hispanic white HCP te vaccineren (361). HCP, die de vaccinatie afzwakteefde, heeft vaak twijfels over het risico op griep en de noodzaak tot vaccinatie, heeft betrekking op de werkzaamheid van het vaccin en de bijwerkingen en niet-gelijke injecties (362). De vaccindekking onder zwangere vrouwen is tijdens het seizoen 2007/08 toegenomen met 24% van de zwangere vrouwen die vaccinatie melden, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding hebben gemaakt van diabetes, hartziekten, longziekten en andere geselecteerde risico' s (tabel 3). De monstergrootte is echter klein en de dekking is ten opzichte van voorgaande seizoenen niet statistisch significant. In een onderzoek naar de acceptatie van het vaccin door zwangere vrouwen heeft 71% van de vrouwen die het vaccin kregen aangeboden, gekozen voor vaccinatie (363). Uit een onderzoek onder verloskundigen en gynaecologen van 1999 bleek echter dat slechts 39% het gebruik van het vaccin aan verloskundigen heeft toegediend, hoewel 86% het ermee eens was dat het risico van zwangere vrouwen op morbiditeit en sterfte in de laatste twee trimesters toeneemt (364). Volgens de resultaten van het NHIS over de twee meest recente griepseizoenen waarvoor deze gegevens beschikbaar zijn, is in september-november ongeveer 84% van alle vaccinaties tegen de ziekte van influenza uitgevoerd. Bij personen van > 65 jaar was het percentage vaccinaties in september-november 92% (365). Omdat veel personen die worden aanbevolen voor vaccinatie eind november niet-gevaccineerd te zijn, moedigt CDC de volksgezondheid en de zorgverleners aan om vaccinatieklinieken en andere activiteiten uit te voeren die de seizoensinfluenza-influenza jaarlijks tijdens de Nationale Influenza-week (december 6-12, 2009) en gedurende de rest van het griepseizoen (zelfrapportage van de vaccinatie bij volwassenen) bevorderen, is een gevoelige en specifieke bron van informatie (3667). De aanbevelingen voor het gebruik van tiv en laiv tijdens het Influenza-seizoen 2009-2010, zowel voor het seizoen 2009-2010 als voor het seizoen 2009-2010, omvatten A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-achtige, A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-achtige antigenen, B/Brisbane/60/2008-achtige antigenen. De influenza B-viruscomponent van het vaccin 2009-2010 komt uit de Victoria-lijn (368). Deze virussen zullen worden gebruikt omdat ze representatief zijn voor seizoensinfluenzavirussen die naar verwachting in de Verenigde Staten in het seizoen 2009-2010 in omloop zullen zijn en gunstige groei-eigenschappen hebben in eieren. De vaccinatieverleners dienen het vaccin toe te dienen aan iedereen die de kans op een infectie met het virus en de complicaties van het virus wil verminderen.Gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar kunnen ervoor kiezen om elk vaccin te krijgen. Sommige TIV-formuleringen zijn FDA's die uitsluitend bestemd zijn voor gebruik door personen vanaf 6 maanden (zie aanbevolen vaccins voor verschillende leeftijdsgroepen). TIV is toegestaan voor gebruik bij personen met een hoge risicopositie (tabel 2). De FDA's zijn uitsluitend bestemd voor gebruik door personen vanaf 2 tot 49 jaar. Bovendien heeft de FDA aangegeven dat de veiligheid van het vaccin niet is vastgesteld bij personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoger risico op griepcomplicaties met zich meebrengen. Kinderen en jongeren met een hoog risico op vaccinatie, moeten zich blijven richten op vaccinatie, omdat ze in de periode 2008-09, het seizoen van 6 maanden tot 18 jaar oud, een griepvaccin hebben gekregen, omdat ze overstappen op een anti-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza wordt aanbevolen. Kinderen van 2 tot 18 jaar kunnen ofwel la IV of TIV krijgen. Kinderen van 6 tot 23 maanden en kinderen van 2 tot 4 jaar die tekenen hebben van astma-emitatie of die een verhoogd risico lopen op griepcomplicaties, dienen TIV te krijgen (zie overwegingen bij het gebruik van la IV). Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep zijn vaccinatie hebben ondergaan, moeten in het eerste jaar van vaccinatie 2 doses vaccin krijgen. # Mensen met risico op medische complicaties Vaccinatie ter voorkoming van influenza is met name belangrijk voor de volgende personen, die een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties van influenza, of een hoger risico lopen op patiënten met griep, ED's of ziekenhuisbezoeken: alle kinderen van 6 maanden of ouder. Chronische neurologische en neuromusculaire aandoeningen omvatten elke aandoening (bijvoorbeeld cognitieve disfunctie, letsels aan het ruggenmerg, aanvalsstoornissen of andere aandoeningen van de neuromusculus) die de ademhalingsfunctie of de behandeling van de ademhalingswegen kan aantasten of die het risico op aspiratie kan verhogen (30). # personen die met of zorg voor personen met een hoog risico op Influenza-related Complicaties ter voorkoming van overdracht aan bovengenoemde personen, vaccinatie met TIV of laiv (tenzij gecontra-indiceerd) is ook aanbevolen voor de volgende personen. Wanneer het vaccinaanbod beperkt is, moeten de vaccinatie-inspanningen gericht zijn op het leveren van vaccinatie aan deze personen: HCP; - contacten tussen gezinnen (met inbegrip van kinderen) en zorgverleners - van kinderen van 50 jaar of ouder; en huishoudelijke contacten (met inbegrip van kinderen) en zorgverleners - van personen met een hoger risico op ernstige complicaties van influenza. Kinderen van minder dan 6 maanden worden niet aanbevolen voor vaccinatie en antivirale middelen zijn niet toegestaan voor gebruik onder baby's. De bescherming van jonge kinderen, die een ziekenhuisopname hebben die vergelijkbaar is met die van oudere kinderen, hangt af van vaccinatie van de nauwe contacten van de baby's. Kinderen hebben doorgaans het hoogste percentage aanvallen bij uitbraken van griep in de gemeenschap en dienen als een belangrijke bron van overdracht binnen gemeenschappen (1.2). Als voldoende dekking voor vaccinatie onder kinderen kan worden bereikt, zijn de mogelijke voordelen indirect het effect van het verminderen van de influenza bij personen die nauw contact hebben met kinderen en het verminderen van de algemene overdracht binnen gemeenschappen. Het bereiken en handhaven van verminderingen op communautair niveau in de vorm van influenza vereist mobilisering van communautaire middelen en de ontwikkeling van duurzame jaarlijkse vaccinatiecampagnes ter ondersteuning van zorgverleners en vaccinatieprogramma's voor het verlenen van vaccinatiediensten aan kinderen van alle leeftijden. In veel gebieden zullen innovatieve, op gemeenschappen gebaseerde inspanningen nodig zijn, waaronder massa-infusieprogramma's op scholen of andere gemeenschapsinstellingen, ter aanvulling van vaccinatiediensten in de kantoren van zorgverleners of openbare gezondheidsklinieken. Kinderen die moeten worden vaccineerd omdat ze een hoog risico lopen op griepverwikkelingen, zijn alle kinderen van 6 tot 59 maanden, kinderen met bepaalde medische aandoeningen, kinderen die contacten hebben met kinderen van 50 jaar en kinderen die contacten hebben met personen met een hoog risico op griepverwikkeling vanwege medische toestanden. Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep zijn gevaccineerd, moeten in het eerste jaar van de vaccinatie 2 doses van het vaccin ontvangen, de tweede dosis moet 4 of meer weken na de eerste dosis worden toegediend. Wanneer tijdens het eerste jaar van de vaccinatie slechts 1 dosis aan kinderen van 6 maanden tot 8 jaar wordt toegediend, moeten er in het volgende seizoen 2 doses worden toegediend. Echter, kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die voor de eerste keer met het influenzavaccin 2008-09 zijn vaccingevaccineerd, maar slechts 1 dosis kregen, moeten 2 doses van het vaccin 2009 tot 10 jaar krijgen. Echter, vaccinatie, inclusief de tweede dosis, wordt aanbevolen zelfs nadat het virus in een gemeenschap begint te circuleren. In 2004 heeft ACIP aanbevolen alle kinderen van 6 tot 23 maanden te vaccineren, en in 2006 heeft ACIP de aanbeveling uitgebreid tot alle kinderen van 24 tot en met 59 maanden. Aanbevelingen om alle kinderen en jongeren van 6 maanden en 18 jaar routinematige vaccinaties toe te staan, worden gedaan op basis van 1) verzamelde bewijzen dat het vaccin doeltreffend en veilig is voor kinderen (zie Influenza vaccinEfficiëntheid, Doeltreffendheid en Veiligheid); 2) verhoogde aanwijzingen dat de ziekte en hun contacten aanzienlijke negatieve effecten hebben (bijvoorbeeld schoolverzuim, verhoogd gebruik van antibiotica, bezoeken aan de medische zorg en verlies van ouderlijk werk) (zie Gebruik van HCP en andere personen die HIV kunnen overdragen aan degenen die besmet zijn met hoge risico's); en 3) de verwachting dat een vereenvoudigde aanbeveling voor het gebruik van het influenzavaccin op basis van leeftijd voor alle kinderen en jongeren zal leiden tot een betere vaccindekking onder kinderen die al een risico-of-contact indicatie hebben voor de jaarlijkse vaccinatie tegen influenza. Gezonde personen die besmet zijn met het griepvirus, waaronder mensen met een subklinisch infectievirus, kunnen het virus overbrengen naar personen die een hoger risico lopen op complicaties van griep. Naast HCP, moeten groepen die griep kunnen overdragen aan personen met een hoog risico en die moeten worden vaccineerd ook werknemers van begeleid wonende en andere woningen voor alle HCP-patiënten en personen in opleiding voor gezondheidsberoepen jaarlijks worden vaccineerd tegen griep. Faciliteiten die HCP gebruiken, moeten de werknemers vaccineren met behulp van methodes die bewezen hebben dat ze doeltreffend zijn bij het vergroten van de vaccinatie, zorgbeheerders moeten overwegen om het niveau van de vaccinatiedekking onder HCP als één maat te beschouwen voor een veiligheidskwaliteitsprogramma voor patiënten en te overwegen ondertekende declinaties te verkrijgen van personeel dat om andere redenen dan medische contra-indicaties deinst voor de vaccinatie van influenza (360.372.373). Influenza-influenzapercentages onder HCP binnen de installaties moeten regelmatig worden gemeten en gemeld, en er moet speciale dekking worden verstrekt aan personeel en administratie (360). Uit studies is gebleken dat georganiseerde vaccinatiecampagnes onder HCP met matige inspanning kunnen worden uitgevoerd en door middel van strategieën die de acceptatie van het vaccin verhogen (358,360,374). De Joint Commission on Accreditation of Health-Care Organizations heeft een norm voor infectiebestrijding goedgekeurd, die de erkende organisaties verplicht tot het aanbieden van vaccinaties aan het personeel, waaronder vrijwilligers en erkende onafhankelijke artsen met nauw contact met de patiënt. De norm is een erkenningsplicht geworden die begint op 1 januari 2007 (3775) en bovendien heeft de Infectional Diseases Society of America een verplichte vaccinatie aanbevolen voor HCP, met een voorziening voor declinatie van vaccinatie op basis van religieuze of medische redenen (376). Sommige staten hebben voorschriften voor vaccinatie van HCP in langdurige zorgvoorzieningen (377) en eisen dat HCP een vaccinatie tegen de HCP moet ondergaan, of een vaccinatie tegen de HCP moet ondergaan, of een vaccinatie tegen de HCP moet aangeven of een religieuze, medische of filosofische reden moet hebben om niet te worden vaccinatie (378,379/97). Na de vaccinatie zijn er mogelijk onvoldoende bescherming tegen immuungecompromitteerde personen, waaronder HCP, die moeten worden vaccineerd om het risico op overdracht van influenza te verminderen. TIV wordt aanbevolen voor het vaccineren van huishoudelijk personeel, HCP, en andere personen die nauw contact hebben met ernstig immuunonderdrukte personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) gedurende de periode waarin de immuunonderdrukte persoon verzorging nodig heeft in een beschermende omgeving (typisch gedefinieerd als een gespecialiseerd patiëntenzorggebied met een positieve luchtstroom ten opzichte van de cor-ridor, hoogefficiënte deeltjesluchtfiltratie en frequente luchtveranderingen) (360,380). Als voorzorgsmaatregel moet HCP, die la IV krijgt, voorkomen dat ernstige immuunonderdrukkende patiënten die gedurende 7 dagen na vaccinatie een beschermde omgeving nodig hebben, geen zorg krijgen voor ernstig immuunonderdrukkende patiënten die gedurende 7 dagen na vaccinatie een beschermde omgeving nodig hebben. Ziekenhuisbezoekers die la IV hebben gekregen, moeten contact met ernstig immuunonderdrukkende personen in beschermde omgevingen gedurende 7 dagen na vaccinatie vermijden, maar mogen niet worden beperkt tot het bezoeken van minder ernstige immuunonderdrukte patiënten. Er is geen voorkeur voor Tiv-gebruik door personen die nauw contact hebben met personen met een lagere graad van immunosuppressiva (bijvoorbeeld personen met suikerziekte, personen met astma die corticosteroïden gebruiken, personen die onlangs chemotherapie of straling hebben ondergaan, maar die niet worden verzorgd in een beschermende omgeving zoals hierboven gedefinieerd, of personen die besmet zijn met HIV) of voor Tiv-gebruik door HCP of andere gezonde niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar in nauw contact met personen in alle andere risicogroepen. De American College of Obstetrics and Gynecologen en de American Academy of Family Physicics hebben ook aanbevolen alle zwangere vrouwen te vaccineren (381). Er is geen voorkeur voor gebruik van TIV die geen thimerosal als conserveermiddel bevat (zie vaccin conservatative in Multidose Flacons of TIV) voor elke aanbevolen groep voor vaccinatie, ook niet voor zwangere vrouwen. De vaccinatie wordt aanbevolen voor alle personen, waaronder vrouwen die borstvoeding geven, die contacten hebben met baby's of kinderen van minder dan 5 jaar, omdat kinderen en jonge kinderen een hoog risico lopen op complicaties in de vorm van griep en een grotere kans hebben op medische verzorging of ziekenhuisopname als ze besmet zijn. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-instructie voor vaccinatie (179). Tenzij dit vanwege andere medische aandoeningen is gecontra-indiceerd, kunnen vrouwen die borstvoeding geven ofwel TIV ofwel LIV krijgen. In een willekeurig gecontroleerde studie uitgevoerd in Bangladesh, waarbij kinderen die zijn geboren op vrouwen die tijdens de zwangerschap zijn vaccineerd, een lager risico lopen op laboratorium bevestigde griep. Het risico op blootstelling aan griep tijdens reizen hangt af van de tijd van het jaar en van de bestemming. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september de griepactiviteit meestal plaats. In gematigde klimaatzones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook de reizigers in de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij reizen als onderdeel van grote toeristische groepen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) met personen uit delen van de wereld waar griepvirussen circuleren (382,383). In de tropen is het hele jaar door sprake van griep. In een studie onder Zwitserse reizigers naar tropische en subtropische landen was de ziekte die het vaakst is verkregen door middel van vaccinpreventie (384). Elke reiziger die het risico op een infectie met de griep wil verminderen, moet rekening houden met een vaccinatie tegen de griep, bij voorkeur tenminste 2 weken voor vertrek. Met name personen die gedurende de vorige herfst of de winter niet met een vaccin tegen de ziekte van de griep zijn geïnfecteerd, dienen te overwegen een vaccin tegen de ziekte te krijgen voordat ze naar de tropen gaan, - met georganiseerde toeristische groepen op welk tijdstip dan ook, of - naar het zuidelijk halfrond in april-september. - Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revacinerende personen die al tijdens de zomervakantie zijn vaccineerd en die al tijdens de vorige herfst werden vaccineerd, en hervaccinatie is niet aanbevolen. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van revaccins met het huidige vaccin, de volgende herfst of de volgende winter. Tiv uit Novartis (Fluvirin) is in de Verenigde Staten goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 4 jaar (220 jaar). Tiv uit GlaxoSmithKline (Fluarix en FluLaval) of CSL Biotherapieën (Afluria) wordt geëtiketteerd voor gebruik bij personen van > 18 jaar omdat gegevens om de immunogeniciteit of de werkzaamheid van jongere personen aan te tonen niet aan de FDA (207,208,218) zijn verstrekt. Als de patiënt de vaccinatie heeft verlaten, moet een dosis voor volwassenen worden toegediend zodra de patiënt kan terugkeren, er hoeft geen actie te worden ondernomen als een dosis voor volwassenen aan een kind wordt toegediend, er worden verschillende nieuwe vaccinformuleringen geëvalueerd in onderzoeken naar de immunogeniteit en de werkzaamheid, terwijl deze nieuwe producten, wanneer ze een vergunning krijgen, het aanbod aan griepvaccins verhogen en bijkomende vaccinkeuzes bieden aan artsen en hun patiënten. Bij besmettingen wordt vaccinatie aanbevolen voor personen die de kans willen verkleinen dat zij ziek worden met griep of dat zij griep aan anderen overbrengen. Gezonde, niet-zwangere personen van 2 tot 49 jaar kunnen ervoor kiezen om ofwel TIV ofwel LAIV te ontvangen. Alle andere personen van > 6 maanden moeten TIV krijgen. Mensen die essentiële gemeenschapsvoorzieningen bieden, moeten worden overwogen om te vaccineren om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van griep te minimaliseren. Het effect op de veiligheid en de effectiviteit van gelijktijdige la IV-behandeling met antivirale geneesmiddelen is niet onderzocht, maar omdat antivirale antivirale middelen de replicatie van influenzavirussen verminderen, mag de la IV niet worden toegediend tot 48 uur na stopzetting van de antivirale therapie, en moeten antivirale geneesmiddelen tegen influenza niet worden toegediend tot 2 weken na ontvangst van de la IV. Mensen die antivirale middelen krijgen binnen de periode van 2 dagen vóór tot 14 dagen na vaccinatie met la IV moeten op een later tijdstip opnieuw worden toegediend met een goedgekeurde vaccinformulering (179,291). Het gebruik van lavin is een mogelijkheid voor vaccinatie van gezonde, niet zwangere personen van 2 tot 49 jaar, waaronder HCP en andere nauwe contacten van personen met een hoge risicopositie (met uitzondering van ernstig immuungecompromitteerde personen die verzorging nodig hebben in een beschermde omgeving). Er is geen voorkeur voor lavin of TIV bij het overwegen van vaccinatie van gezonde personen, ¶ niet zwangere personen van 2 tot 49 jaar. De mogelijke voordelen van lavin zijn onder meer de mogelijkheid om een brede mucosale en systemische immuunreactie bij kinderen te veroorzaken, het gemak van het gebruik ervan, en de mogelijk verhoogde aanvaardbaarheid van een intranasale in plaats van intramusculaire wijze van gebruik. Indien de ontvanger van het vaccin na de behandeling niet hoeft te niezen, mag de dosis niet herhaald worden. Indien er echter nasale congestie aanwezig is die de afgifte van het vaccin aan het nasofaryngeum zou kunnen belemmeren, dient uitstel van de behandeling overwogen te worden totdat de ziekte is verdwenen, of TIF moet in plaats daarvan worden toegediend. Klinieken en vaccinatieprogramma's zouden moeten screenen - voor astma of een piepende ziekte (of voorgeschiedenis van een piepende ziekte) bij het overwegen van het gebruik van lavis voor kinderen van 2-4 jaar, en moeten voorkomen dat dit vaccin wordt gebruikt bij kinderen met astma of een recente piepende episode in de voorafgaande 12 maanden. De zorgverleners moeten de medische gegevens raadplegen, indien beschikbaar, om kinderen van 2-4 jaar met astma of herhaalde piepende symptomen te identificeren die kunnen wijzen op astma. Bovendien moeten kinderen die mogelijk een groter risico lopen op astma en mogelijk een verhoogd risico lopen op piepende ademhaling na het krijgen van lavis, ouders of verzorgers van kinderen van 2-4 jaar worden gevraagd: "In de afgelopen 12 maanden heeft een zorgverlener altijd gezegd dat hij of zijn kind een baby heeft gehad met een piepende of astma?" Kinderen waarvan de ouders of verzorgers op deze vraag antwoorden en kinderen die astma hebben of die tijdens de voorafgaande 12 maanden een piepende episode hebben gehad, zouden niet in aanmerking moeten komen voor behandeling met lavis. Als echter neusverstopping aanwezig is die de afgifte van het vaccin in het nasofaryngeale slijmvlies kan bemoeilijken, dient uitstel van de behandeling overwogen te worden totdat de ziekte is verdwenen. Hoewel de FDA licensure van laiv kinderen van 2 tot 4 jaar met een voorgeschiedenis van astma of herhaaldelijke piepende ademhaling uitsluit, is het precieze risico op piepende ademhaling bij deze kinderen onbekend, omdat de ervaring met la IV onder deze jonge kinderen beperkt is. Jonge kinderen hebben wellicht geen voorgeschiedenis van herhaalde piepende ademhaling als hun blootstelling aan luchtwegvirussen vanwege hun leeftijd beperkt is. Bepaalde kinderen kunnen een voorgeschiedenis hebben van piepende ademhalingen met ademhalingsziekten, maar hebben geen astma gediagnosticeerde symptomen. De volgende screeningaanbevelingen dienen te worden gebruikt om mensen te helpen bij het geven van het juiste vaccin voor kinderen van 2-4 jaar. Een matige of ernstige ziekte met of zonder koorts is een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van het syndroom van Reye (vanwege de associatie van het syndroom van Reye met een virusinfluenzavirus) of zwangere vrouwen. - Een matige of ernstige ziekte met of zonder koorts is een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van la IV. GVS wordt binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenzavaccin beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van anti-influenzavaccins. Het risico voor het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is niet bekend, maar waarschijnlijk laag. Ernstige immunosuppressiva mogen niet worden toegediend aan de HIV-patiënten, maar andere personen met een verhoogd risico op griepverwikkelingen kunnen de HIV-virussen gebruiken, onder wie personen met onderliggende medische aandoeningen die een hoger risico lopen of die risico lopen, waaronder zwangere vrouwen, mensen met astma en personen van > 50 jaar en ouder. Hoewel de vaccinatieniveaus in de jaren negentig aanzienlijk zijn gestegen, is er sinds 2000 weinig vooruitgang geboekt op het gebied van de nationale gezondheidsdoelstellingen, en moeten er zoveel mogelijk verdere verbeteringen worden aangebracht in de vaccindekkingsniveaus om de jaarlijkse impact van influenza aanzienlijk te verminderen. Er moeten strategieën worden ontwikkeld om de vaccinatieniveaus te verbeteren, onder meer met behulp van realm-/recall-systemen en permanente-orderprogramma's (335,336,345), waar mogelijk. De vaccinatie-inspanning moet zo snel mogelijk van start gaan zodra het vaccin beschikbaar is en gedurende het griepseizoen worden voortgezet. De vaccinatie-dekking kan worden verhoogd door het vaccin toe te dienen voor en tijdens het influenza-seizoen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinematige gezondheidsbezoeken. De vaccinaties kunnen in alternatieve situaties worden verstrekt (bijvoorbeeld apotheken, levensmiddelenwinkels, werkplekken of andere locaties in de gemeenschap), waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. (verkrijgbaar bij.gov/vaccins/pubs/vis) en benadruk dat 1) TIV niet-infecterende dode virussen bevat en geen griep kan veroorzaken; 2) het laiv bevat verzwakte griepvirussen die zich niet buiten de bovenste luchtwegen kunnen vermenigvuldigen en die waarschijnlijk geen andere stoffen zullen infecteren; en 3) gelijktijdige symptomen of ademhalingsziekten die geen verband houden met vaccinatie met zowel TIV als met de la IV kunnen optreden na vaccinatie; bijwerkingen na de vaccinatie van de griep moeten onmiddellijk worden gemeld bij.gov, ook al is de arts er niet zeker van dat het vaccin de oorzaak is van dit incident. Bij volwassenen van > 50 jaar was de veiligheid en de immunogeniciteit van zostervaccins en TIV niet vergelijkbaar, ongeacht of ze gelijktijdig of met een tussenperiode van 4 weken werden toegediend (389). Bij gebrek aan specifieke gegevens die wijzen op verstoring, na de algemene aanbevelingen van ACIP voor vaccinatie, is voorzichtigheid geboden (179). Geactiveerde vaccins interfereren echter niet met de immuunreactie op andere geïnactiveerde vaccins of levende vaccins. Geactiveerde of levende vaccins kunnen gelijktijdig worden toegediend met het lavin-vaccin, maar na het gebruik van een levend vaccin moeten ten minste 4 weken duren voordat een ander levend vaccin wordt toegediend. Het vaccin voor kinderen (VFC) -programma levert vaccin aan alle landen, gebieden en het district Columbia voor gebruik door deelnemende aanbieders. Deze vaccins moeten worden verstrekt aan in aanmerking komende kinderen zonder vaccinkosten voor de patiënt of de provider, hoewel de provider mogelijk een administratiekosten voor het vaccin in rekening brengt. Alle door ACIP aanbevolen routinematige kindervaccins zijn via dit programma beschikbaar, met inbegrip van griepvaccins. Het programma bespaart ouders en providers out-of-pocket kosten voor de aankoop van vaccins en biedt kostenbesparingen aan staten via CDC's vaccincontracten. Het programma resulteert in lagere vaccinprijzen en zorgt ervoor dat alle staten dezelfde contractprijzen betalen. De gedetailleerde informatie over het VFC-programma is beschikbaar op / vfc/default.htm. Tijdens het seizoen 2008-09 zijn er in de Verenigde Staten 113 miljoen doses van het griepvaccin verdeeld. Voor het seizoen 2009-2010 kan de totale productie van seizoensvaccins voor de Verenigde Staten naar verwachting >130 miljoen doses bedragen, afhankelijk van de vraag naar en de productieopbrengsten. Er zijn echter nog steeds vertragingen bij de distributie van het vaccin of tekorten aan vaccins mogelijk. Een factor die van invloed is op de productie van het vaccin is de inherente kritieke tijdsdruk bij de productie van het vaccin, gezien de jaarlijkse actualisering van de stammen van het influenzavaccin. Als de levering van TIV niet toereikend is, moet de vaccinatie worden uitgevoerd in overeenstemming met de plaatselijke omstandigheden van vraag en aanbod op basis van het oordeel van de overheid en de plaatselijke gezondheidsambtenaren en de zorgverleners. Richtlijnen voor gedifferentieerd gebruik van TIV tijdens langdurige distributievertragingen of kortsluitingen zijn beschikbaar en zullen worden aangepast indien nodig in geval van een tekort. CDC en andere instanties voor volksgezondheid zullen de levering van het vaccin gedurende de gehele productieperiode op permanente basis beoordelen en zullen beide aanbieders en het grote publiek op de hoogte brengen als er aanwijzingen bestaan voor een aanzienlijke vertraging of een ontoereikende toevoer. Omdat het gebruik van het vaccin alleen wordt aanbevolen voor gezonde, niet zwangere personen van 2 tot 49 jaar, worden er geen aanbevelingen gedaan voor de prioritering van het gebruik van het laiv. In een bepaald jaar kan de optimale tijd om patiënten te vaccineren niet nauwkeurig worden bepaald omdat de seizoenen van de griep variëren qua timing en duur, en in een enkel jaar meer dan één uitbraak zich in een enkele gemeenschap kan voordoen. In de Verenigde Staten kunnen zich al in oktober uitbraken voordoen die wijzen op de start van seizoensinfluenzaactiviteit. Echter, in >80% van de griepseizoenen sinds 1976, was de piekinfluenzaactiviteit (die vaak dicht bij het midpunt van de griepactiviteit voor het seizoen) niet eerder dan januari of later heeft plaatsgevonden, en in > 60% van de seizoenen was de piekin februari of later (Figuur 1). In het algemeen moeten de zorgverleners al snel na het beschikbaar komen van het vaccin vaccinatieprogramma beginnen, en zo mogelijk tegen oktober. Om gemiste mogelijkheden voor vaccinatie te vermijden, moeten de providers tijdens normale bezoeken op het gebied van de gezondheidszorg, of tijdens ziekenhuisbehandelingen, vaccinatie aanbieden wanneer er een nieuw vaccin A (H1N1) kan worden toegevoegd aan de huidige last van vaccinatieprogramma's en de huidige aanbieders. het verminderen van de overlapping tussen seizoens- en nieuwe influenza-influenza-inspanningen. De vaccinatie-inspanningen moeten worden opgezet om te zorgen voor een zo groot mogelijk aantal personen in de loop van enkele maanden, waarbij de nadruk moet liggen op het vaccineren voordat de griepactiviteit in de gemeenschap begint. Zelfs als de vaccindistributie voor oktober begint, zal de distributie waarschijnlijk pas in december of januari worden voltooid. De volgende aanbevelingen weerspiegelen deze gefaseerde distributie van het vaccin. De vaccinatie-inspanningen moeten gedurende het gehele seizoen worden voortgezet, omdat de duur van het griepseizoen varieert en mogelijk niet in bepaalde gemeenschappen tot februari of maart verschijnt. Alle kinderen van 6 maanden tot 8 jaar die niet eerder tegen de griep zijn geïnfecteerd, dienen hun eerste dosis te krijgen zodra het vaccin beschikbaar is, zoals haalbaar is en dienen de tweede dosis > 4 weken later te krijgen. Deze praktijk vergroot de mogelijkheid om beide doses toe te dienen voor of kort na het begin van de griepactiviteit. Vaccinatie klinieken moeten worden gepland tot december, en later indien mogelijk, met aandacht voor instellingen die kinderen van > 6 maanden dienen, zwangere vrouwen, andere personen van 50 jaar en ouder, HCP, en personen die contacten hebben met gezinnen van kinderen van minder dan 59 maanden of andere personen met een hoog risico. Planners worden aangemoedigd om de capaciteit en flexibiliteit te ontwikkelen om tenminste één vaccinatiekliniek in december te plannen. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren reclame en onderwijs voor HCP en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor identificatie van personen die aanbevolen worden voor vaccinatie, gebruik van herinnerings- en terugroepsystemen, evaluatie van vaccinatiepercentages op praktijkniveau met feedback aan het personeel, en pogingen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die ervoor zorgen dat personen het vaccin niet krijgen, met inbegrip van het gebruik van permanente-orderprogramma's (336.392). Het gebruik van permanente-orderprogramma's door langdurige zorginstellingen (b.v. verzorgingshuizen en gekwalificeerde verpleegkundigen), ziekenhuizen en thuisgezondheidsinstanties zorgt ervoor dat vaccinatie wordt aangeboden. Permanente-orderprogramma's voor vaccinatie moeten worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende arts, volgens het beleid van HCP, dat is opgeleid om patiënten te screenen op contra-indicaties voor vaccinatie, vaccin toe te dienen en te controleren op ongewenste voorvallen. Er zijn ook andere instellingen beschikbaar (b.v. poliklinieken, beheersinstellingen, hulpvoorzieningen voor levensonderhoud, correctievoorzieningen, apotheken en volwassenenwerkplaatsen) die worden aangemoedigd om permanente orders in te voeren (396). Bovendien worden artsenherinneringen (b.v. vlaggetjes) en patiëntenherinneringen erkend strategieën voor het verhogen van het percentage vaccinaties in de vorm van influenza. Tijdens een vaccintekort of -vertraging kan een aanzienlijk deel van de TIV-doses pas in november en december of later worden vrijgegeven en rondgedeeld. Wanneer het vaccin aanzienlijk wordt vertraagd of de ziekteactiviteit niet wordt verminderd, moeten de aanbieders overwegen vaccinatieklinieken in januari en daarna aan te bieden zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn. Campagnes waarbij gebruik wordt gemaakt van de la IV kunnen zich ook uitstrekken tot januari en daarna. Strategieën voor de uitvoering van vaccinatieaanbevelingen in gezondheidsinstellingen poliklinieken poliklinieken Permanente zorgvoorzieningen voorzien in voorzieningen voor permanente medische verzorging (bijvoorbeeld artsenbureaus, klinieken voor de volksgezondheid, werknemersgezondheidsklinieken, hemodialysecentra, ziekenhuisgespecialiseerde zorginstellingen en poliklinieken) moeten de medische dossiers identificeren en etiketteren van patiënten die tijdens het gehele griepseizoen moeten worden onderzocht. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de bevolking die door de instelling wordt bediend. In de meeste seizoenen moet de vaccinatie routinematig worden verstrekt aan alle ingezetenen van de voorzieningen voor langdurige zorg, indien mogelijk, alle ingezetenen moeten vóór het seizoen van de instelling worden vaccineerd. In de meeste seizoenen zal de TIV-behandelingsfaciliteiten in oktober of november worden verstrekt en moet de vaccinatie zo snel mogelijk worden gestart zodra het vaccin beschikbaar is. Zo spoedig mogelijk na toelating tot de instelling moeten de voordelen en de risico's van vaccinatie worden besproken en moeten voorlichtingsmateriaal worden verstrekt (397). Er is geen toestemming nodig om na voltooiing van het vaccinatieprogramma te vaccineren. Sinds oktober 2005 heeft CMS voorgeschreven dat verzorgingshuizen die deelnemen aan de programma's voor medische zorg en medische zorg, moeten worden onderworpen aan de eis dat alle ingezetenen van de ziekte- en pneumokokkenvaccins moeten worden vaccineerd, tenzij de arts of een wettelijke vertegenwoordiger vaccinatie weigert, of dat het vaccin niet beschikbaar is vanwege een tekort. Deze informatie moet worden gemeld als onderdeel van de CMS Minimum Data Set, die de parameters voor de gezondheid thuis van de verpleegkundige (395,399) volgt. # Acute Care Ziekenhuizen Ziekenhuizen dienen te worden gebruikt als een sleutelomgeving voor het identificeren van personen met een verhoogd risico op griepverwikkelingen. De verzorgingsprogramma's voor verpleegkundigen moeten patiënten identificeren voor wie vaccinatie wordt aanbevolen, en het vaccin moet indien nodig in huis worden toegediend zodra er een vaccin tegen de ziekte beschikbaar is en gedurende het gehele griepseizoen. Verzorgers en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) moeten voor vaccinatie worden gebruikt. Er is meer onderzoek nodig naar de voordelen van vaccinatie bij oudere volwassenen bij het terugdringen van ziekenhuisopnames en sterfgevallen (82.175.400). Aanvullende studies naar de relatieve kosten-batenverhouding en kostenbaten van vaccinatie bij kinderen en volwassenen, met name die van minder dan 65 jaar, zijn noodzakelijk om rekening te kunnen houden met de jaarlijkse verschillen in percentage van de griepaanval, de ernst van de ziekte, de ziekenhuisopnamekosten en de werkzaamheid van het vaccin bij de evaluatie van de langetermijnkosten en de voordelen van jaarlijkse vaccinatie (401). Er zijn aanvullende gegevens nodig over indirecte effecten van vaccinatie bij HCP bij de bescherming van hun patiënten en de voordelen van het vaccineren van kinderen tegen de risico's. Deze onderzoeksnetwerken zouden ook een platform kunnen zijn voor effectiviteits- en veiligheidsonderzoeken in geval van een pandemie. Uit een recent onderzoek is gebleken dat er structuren zijn die anti-GM1-antigenen kunnen veroorzaken na vaccinatie bij muizen (402). Verder onderzoek naar mogelijke biologische of genetische risicofactoren voor ABS bij mensen is ook nodig (397). Daarnaast is een beter inzicht nodig in hoe mensen die gevaar lopen te worden gemotiveerd tot jaarlijkse vaccinatie tegen influenza. De verlenging van de jaarlijkse vaccinatieaanbevelingen van 2009 tot alle kinderen van 6 maanden en 18 jaar zal een substantiële verhoging van de middelen voor epidemiologisch onderzoek vereisen, om op lange termijn studies te kunnen ontwikkelen die de mogelijke effecten op de overdracht op communautair niveau kunnen beoordelen. Daarnaast zullen aanvullende plannen ter verbetering van de bewakingssystemen die in staat zijn de effectiviteit, de veiligheid en de vaccindekking te controleren, en verdere ontwikkeling van de uitvoeringsstrategieën noodzakelijk zijn, zoals opgemerkt door het nationaal vaccinadviescomité, ter versterking van het U.S.-systeem voor vaccinatie, ter verbetering van de financiering en de vraag naar vaccins en ter ondersteuning van de toepassing van systemen voor een beter begrip van de belasting van influenza in de Verenigde Staten (409). pandemische influenza of geneesmiddelen om ziekten die het gevolg zijn van terroristische daden te voorkomen of te behandelen). In Azië, Afrika, Europa en het Midden-Oosten zijn ernstige en fatale gevallen van besmetting met hoogpathogene aviaire-influenza A (H5N1) vastgesteld, vooral onder personen die direct of nauw onbeschermd contact hebben gehad met zieke of dode vogels die geassocieerd zijn met de aanhoudende panzootische H5N1-ziekte bij vogels (411)(413)(414)(414)(417)(417)(418)(419/) In sommige gevallen is het waarschijnlijk dat er in sommige gevallen clusters (420.421). tot op heden geen sprake is geweest van genetische reassortering tussen humane influenza A en H5N1-virussen. Er zijn richtsnoeren beschikbaar voor het testen van vermoedelijke gevallen van H5N1-virusbesmetting bij personen in de VS en voor de follow-up van contacten (424.425). Er is ook melding gemaakt van besmetting met het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus dat het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus H7N7, van het virus van het virus van het virus van de lagere luchtwegen en van het virus van het virus van het virus A (H7N2) in het Verenigd Koninkrijk, van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus H7N. In veel landen daarentegen hebben sporadische besmettingen met het virus H5N1-virus in hoge mate geleid tot ernstige ziekten, met een algemene gevallensterfte van > 60% (421.435). Varkensinfluenza A (H1N1), A (H1N2) en A (H3N2) -virussen, met inbegrip van reassortantvirussen, zijn endemisch onder varkenspopulaties in de Verenigde Staten (436). Onlangs zijn er twee clusters van besmettingen met het virus A (H2N3) bij varkens gemeld (437). Bij varkens in koudere weermaanden (latere herfst en winter) en soms bij het inbrengen van nieuwe varkens in gevoelige veestapels. Naar schatting 30% van de varkenspopulatie in de Verenigde Staten heeft serologisch bewijs dat varkensinfluenza A (H1N1) -virussen zijn besmet met het virus. Sporadische menselijke besmettingen met een variant van varkensinfluenza A-virussen komen in de Verenigde Staten voor, maar de incidentie van deze besmettingen bij mensen is onbekend (438)(439/(440)(441)(442)(443) De sporadische gevallen die de laatste jaren zijn geconstateerd, hebben niet geleid tot aanhoudende overdracht van varkens-influenza A-virussen of uitbraken van varkens-influenza A-virussen of -uitbraken in de gemeenschap (368445). Hoewel de immuniteit voor varkens-influenza A-virussen bij de totale menselijke populatie kleiner lijkt te zijn ( Er moet bijzondere nadruk worden gelegd op het verstrekken van vaccinaties aan werknemers die rechtstreeks voor een hoog risico op griepverwikkelingen zorgen. Alle HCP moet gratis toegang krijgen tot het vaccin op het werk, als onderdeel van gezondheidsprogramma's voor werknemers (360.374,375)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In april 2009 werd een nieuw virus van influenza A (H1N1), vergelijkbaar met de eerder bij varkens geïdentificeerde griepvirussen, vastgesteld op de oorzaak van een griepachtige luchtwegaandoening onder mensen die zich in mei 2009 in Noord-Amerika en het grootste deel van de wereld verspreidden (9447). De epidemiologie van de door dit nieuwe virus veroorzaakte influenza wordt nog steeds onderzocht en of dit virus op lange termijn onder de mens zal circuleren of zelfs een van de andere seizoensinfluenzavirussen zal vervangen, aangezien de oorzaak van jaarlijkse epidemieën onbekend is.Tegen de huidige seizoensinfluenzavaccins wordt echter niet verwacht bescherming te bieden tegen menselijke besmetting met virussen van aviaire influenza A, met inbegrip van virussen van influenza A (H5N1), of de nieuwe virussen van influenza A (H1N1) door middel van seizoensinfluenza door middel van vaccinatie tegen niet-humane influenzavirussen (bijvoorbeeld H5N1-virus) en H5N1-virussen). CDC heeft aanbevolen dat personen die worden belast met de behandeling van uitbraken van vogelgriep onder pluimvee een seizoensinfluenza-vaccin krijgen (448.449). Als onderdeel van de voorbereidingsactiviteiten heeft de dienst voor veiligheid en gezondheid op het werk (OSHA) een adviserende aanbeveling gedaan met betrekking tot de veiligheid van de werknemers in de pluimveesector, die bedoeld is om te worden toegepast in geval van een vermoedelijke of bevestigde uitbraak van vogelinfluenza in een pluimveeinstelling in de Verenigde Staten. De richtlijnen van OSHA bevelen aan dat pluimveearbeiders in een betrokken instelling tegen seizoensinfluenza worden vaccineerd; OSHA heeft ook aanbevolen dat HCP betrokken is bij de behandeling van patiënten met gedocumenteerde of vermoede vogelinfluenza moet worden vaccineerd met het meest recente seizoensvaccin voor humane influenza om het risico op co-infusie met humane influenza A-virussen te verminderen (449). Tijdens het seizoen 2007/08 kwam in de Verenigde Staten en andere landen het virus A (H1N1) met een mutatie die resistent is tegen oseltamivir vaker voor (450)(451)(452). Vanaf juli 2009 waren er in de Verenigde Staten ongeveer 99% van de geteste virussen van humane influenza A (H1N1) en geen van de geteste virussen A (H3N2) of Griep B-virussen resistent tegen oseltamivir. Vanaf 2 juli 2009 waren er enkele uitzonderingen. Nieuwe virussen A (H1N1) -virussen die in april 2009 in omloop zijn gekomen, die gevoelig zijn gebleven voor oseltamivir (453). Oseltamivir-resistentie onder circulerende seizoensinfluenza A (H1N1) -virus stammen die een uitdaging hebben voor de selectie van antivirale geneesmiddelen voor behandeling en chemoprofylaxe van influenza, en aanvullende redenen voor het testen van patiënten op besmetting met het influenzavirusvirus en het raadplegen van bewakingsgegevens bij het evalueren van personen met acute ademhalingsziekten tijdens het influenzaseizoen. (H1N1) -virussen circuleren op grote schaal in een gemeenschap of als de verspreiding van oseltamivir-resistente A-virussen (H1N1) onzeker is. Bijgewerkte richtlijnen over antiviraal gebruik zullen vóór het begin van het seizoen 2009-2010 beschikbaar zijn bij ACIP. Deze richtsnoeren zullen een samenvatting bevatten van antivirale resistentiegegevens uit het seizoen 2008-09-influenza, en apart gepubliceerd worden van de vaccinatieaanbevelingen. Totdat de ACIP-aanbevelingen voor het gebruik van antivirale middelen tegen influenza gepubliceerd zijn, dienen de eerder gepubliceerde aanbevelingen van CDC voor het gebruik van antiviraal antiviraal antiviraal gebruik geraadpleegd te worden voor advies over antiviraal gebruik. Jaarlijkse vaccinatie is de belangrijkste strategie ter voorkoming van complicaties van besmettingen met het virus van het influenzavirus. In de Verenigde Staten zijn er vier anti-virusmiddelen tegen het virus van het virus: amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir. In een vroeg stadium van de behandeling zijn er vier anti-virusmiddelen tegen het virus tegen het virus. In de Verenigde Staten is een vergunning voor het gebruik van anti-griepmiddelen: amantadine, rimantadine, zanamivir, en oseltamivir. Bij klinische significante ongewenste voorvallen die na de vaccinatie moeten worden gemeld bij VAERS, moeten de rapporten onmiddellijk worden ingediend bij VAERS, zelfs als de verslaggever niet zeker weet of het vaccin de oorzaak is van dit incident. Klinisch significante ongewenste voorvallen die na de vaccinatie moeten worden gemeld bij VAERS. Verslagen kunnen veilig online of telefonisch worden ingediend op 1-800-822-7967 om rapportageformulieren of andere bijstand te vragen.Het nationaal programma voor schadeloosstelling van vaccins Het nationaal programma voor schadeloosstelling bij vaccin (VICP) dat is ingesteld bij de National Childhood Vaccine Incidence Act van 1986, zoals gewijzigd, voorziet in een mechanisme waarmee een vergoeding kan worden betaald voor een persoon die is vastgesteld om gewond te zijn geraakt of te zijn gestorven als gevolg van het ontvangen van een vaccin dat onder VICP valt. Voor een persoon die in aanmerking komt voor schadeloosstelling, moeten de algemene termijnen voor het indienen van letsels binnen drie jaar na het eerste symptoom van het vaccinwonde worden ingediend; voor een overlijden moeten de aanvragen worden ingediend binnen twee jaar na de dood van het vaccin en niet meer dan vier jaar na het begin van het eerste symptoom van het vaccingerelateerde letsel waarbij het vaccin is gestorven; wanneer een nieuw vaccin door VICP wordt gedekt of wanneer er een nieuwe verwonding/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd, moeten de beweringen die niet voldoen aan de algemene indieningstermijnen worden ingediend binnen twee jaar na de datum waarop het vaccin of de aandoening/voorwaarde aan de tabel wordt toegevoegd voor verwondingen of sterfgevallen die tot acht jaar vóór de wijziging van de tabel hebben plaatsgevonden. Aanvullende informatie over de controle van het virusinfluenzavirus Elk jaar geeft ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere rapporten over de controle en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (b.v. immuungecompromitteerde personen, HCP, ziekenhuispatiënten, zwangere vrouwen, kinderen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: CDC.

513f1be5e7056f2af22339a8a068ae820c67bd5b

cdc

Geen enkele CDC heeft op 26-28 maart 1991 een workshop in Atlanta belegd om de preventie van chlamydia te bespreken. De volgende personen hebben deelgenomen aan de workshop en hebben een technische en wetenschappelijke expertise verstrekt:# INLEIDING De infectie met Chlamydia trachomatis komt vaak voor bij seksueel actieve jongeren en jonge volwassenen in de Verenigde Staten (CDC, niet gepubliceerde herziening). Meer dan 4 miljoen chlamydiale infecties komen jaarlijks voor (2,3). De besmetting met dit organisme is verraderlijkSymptoms bij de meeste geïnfecteerde vrouwen en vele mannen. Deze grote groep van asymptomatische en infectieuze personen onderhoudt de overdracht binnen een gemeenschap. Bovendien lopen deze personen gevaar voor acute ziekten en ernstige langdurige ziektes. De directe en indirecte kosten van chlamydial ziektes bedragen meer dan 2,4 miljard dollar per jaar (2-4). Tot voor kort werd de preventie van chlamydia en de behandeling van patiënten gehinderd door het ontbreken van geschikte laboratoriumtests voor screening en diagnose. Zulke tests zijn nu beschikbaar. Door middel van onderwijs, screening, partnerverwijzing, en goede patiëntenzorg, kunnen gezondheidswerkers en gezondheidswerkers inspanningen combineren om de morbiditeit en de kosten als gevolg van deze infectie te verminderen. De prevalentie van Chlamydial Infection Adolescents en jonge volwassenen lopen een groot risico besmet te raken met chlamydia. In de Verenigde Staten blijkt uit gepubliceerde studies over seksueel actieve vrouwen die tijdens bezoeken aan zorgverleners werden gescreend, dat leeftijd de sociaal-demografische factor is die het meest geassocieerd wordt met chlamydiale infectie. Prevalentie was het hoogst bij seksueel actieve, adolescente vrouwen (CDC, niet gepubliceerde evaluatie). De prevalentie van chlamydiale infectie is ook hoger geweest onder de patiënten die in binnensteden wonen, een lagere sociaal-economische status hebben of zwart zijn (5(6)(7)(8)(9)(10)(11). Hoewel de prevalentie in deze subgroepen hoger was, waren de prevalenties op enkele uitzonderingen na 5%, onafhankelijk van de regio van het land, stedelijke/landelijk locatie van provider, of ras/etnische (CDC), niet gepubliceerd. De blootstelling van een vrouw aan chlamydia is meestal het gevolg van geslachtsgemeenschap. De plaats waar de eerste infectie plaatsvindt is meestal de baarmoederhals; de urethra en het rectum kunnen ook besmet zijn (23)(24)(25)(26)(27)(28)) Chlamydia veroorzaakt symptomen bij een minderheid van besmette vrouwen (9,(29)(30)(31)(32)(34)(35)(37)(38)) Wanneer symptomen optreden, omvatten deze symptomen vaginale lozing en dysurie (9,23,(25)(26)(26)(27)(29)(30)(31)(32)(33)(35)(36)(37)(38)) De ascensie van lagere, genitourine- infectie op het endometrium en de val anderen. Het percentage vrouwen met een chlamydiale infectie die een infectie van het bovenste voortplantingskanaal ontwikkelen (endomeritis, salpingitis en bekkenperitonitis) is echter onzeker; naar schatting had 8% van de vrouwen met chlamydia ook een uitgesproken salpingitis (42). Een tweede onderzoek onder vrouwen met dubbele gonokokken- en chlamydiale infecties, maar die alleen werden behandeld voor gonorroe, toonde aan dat 30% salpingitis ontwikkelde tijdens de follow-up (43 ). Chlamydia, alleen of met andere micro-organismen, is geïsoleerd van 5% tot 50% van de vrouwen die verzorging zoeken voor symptomen van PID (CDC, niet gepubliceerde herziening) Symbool PID geeft 2,5 miljoen politische bezoeken aan artsen per jaar (44,45). 10% van de zwangere vrouwen krijgt een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (48 jaar). Er zijn minder screeningstudies voor mannen gepubliceerd, maar er is meer dan 5% van de gevallen gemeld bij jonge mannen die om andere redenen dan de genituïnale problemen op zoek zijn naar gezondheidszorg. Gepubliceerde rapporten over deze studies uit Noord-Amerika en Europa omvatten mannelijke scholieren (12), militairen (13,14), zaaddonoren (15,16), jongeren in detentiecentra (17(18)(19)(20) en tieners die adolescente klinieken bijwonen (17,20), jongeren die gezondheidscentra van universiteiten bezoeken (20,21) en eenheden voor chemische afhankelijkheid (22). # Clinical Spectrum of Chlamydial Infection Among Non Presentative Women Pelvic inflammatory disease (PID) zorgt voor het merendeel van de ernstige acute ziekte, morbiditeit en economische kosten ten gevolge van chlamydiale infectie. In twee studies met chlamydia en PID bij onvruchtbare vrouwen was PID de oorzaak van onvruchtbaarheid bij de helft van de vrouwen, en antichlamydial antilichaam werd sterk geassocieerd met een tubale etiologie voor onvruchtbaarheid (49,50). In deze onderzoeken was het kleine percentage vrouwen met tubalfactor onvruchtbaarheid die een voorgeschiedenis van salpingitis rapporteerden. Andere studies wijzen uit dat veel van deze vrouwen salpingitis hebben gehad, maar niet werden behandeld omdat symptomen afwezig of niet specifiek waren (49,(51)(52)(53)(54)(55)(56)(57)(58)(59)(60)). Zwangere vrouwen met chlamydiale infectie lopen risico op postpartumpID's. Postpartum- en perinatale ziektes kunnen voorkomen worden door de behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen en hun sekspartners. Endomeritis, en mogelijk salpingitis, ontwikkelde zich bij 10%-28% van de zwangere vrouwen met onbehandelde chlamydiale infectie, die een veroorzaakt abortus hebben ondergaan (27,(62)(63)(64). Bijna twee derde van de baby's die later in de kindertijd zijn geboren aan moeders met chlamydiale infectie, raakte besmet tijdens de bevalling (67,68). Zelfs na de oogheelkundige profylaxe met zalf van het silver nitraat of antibiotica, ontwikkelde 15%-25% van de aan chlamydia blootgestelde kinderen chlamydia-conjunctivitis, en ontwikkelde 3%-16% chlamydia-pneumonie (41,(68)(69)(70)(71)(72)(73) C. trachomatis de meest voorkomende oorzaak van neonatale conjunctivitis (72,(74)(75)(75)(76)(77)(78) en is een van de meest voorkomende oorzaken van pneumonie in de eerste maanden van het leven (79)(80)(81)(81)(82)(83)(83)(84)(84)(78)). Hoewel urethritis de meest voorkomende ziekte is die het gevolg is van chlamydia, leiden chlamydiale besmettingen bij mannen zelden tot gevolgen. Er is echter geen sprake van symptomen die de seksuele partner van deze mannen kunnen infecteren voordat ze behandeld worden. Chlamydiale besmettingen onder heteroseksuele mannen zijn meestal urethraal. De symptomen zijn vergelijkbaar met gonorroe (bijvoorbeeld urethra of dysurie). In tegenstelling tot gonorrhea urethritis, zijn vaak symptomen van chlamydia afwezig of mild (13)(14)(15)(16)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)89). Daarom is het aantal heteroseksuele mannen met asymptomatische chlamydiale infecties groter dan het aantal van dergelijke mannen met gonorroe. Chlamydiale infecties van de lagere uretritiswegen zijn goed voor 30%- 40% van de 4-6 miljoen bezoeken van artsen voor nongonokokken-urethritis (NGU) en 50% van de 158.000 poliklinische bezoeken en 7.000 ziekenhuisopnames voor epididymitis bij adolescente en jonge volwassen mannen (2,390,91). Chlamydiale infecties bij mannen reageren gemakkelijk op behandeling met antibiotica. De meeste morbiditeit en economische kosten van chlamydiale infecties bij heteroseksuele mannen zijn het gevolg van infectie van vrouwelijke sekspartners die gevolgen hebben (3 ). Het rectum is een gemeenschappelijke plaats van eerste chlamydiale infectie bij mannen die een ontvankelijke anale intercourse hebben. Rectale infecties zijn in het algemeen asymptomatisch, maar kunnen symptomen veroorzaken die kenmerkend zijn voor proctitis (bijvoorbeeld rectaal ontslag, pijn tijdens de defeculatie) of proctocolitis (93)(94)(95)(96)(96). Onder jongeren en jonge volwassenen van beide geslachten is chlamydial infectie een belangrijk onderdeel van de differentiële diagnose voor andere, minder voorkomende ziekten. Chlamydia salpingitis kan zich ontwikkelen tot perihepatitis-het Fitz-Hugh-Curtissyndroom (97). Hoewel chlamydia is een ongebruikelijke oorzaak van symptomen van cystitis bij vrouwelijke patiënten, is chlamydia een belangrijke oorzaak van dergelijke symptomen bij sommige groepen jonge vrouwen die Pyurie hebben, maar steriele urineculturen (acute dysurie-pyuriesyndroom of urethraalsyndroom) (5,38,98). Een andere belangrijke, maar ongebruikelijke complicatie van urogenitale chlamydial infectie is Reiter's syndroom (reactieve artritis, conjunctivitis en urethritis), die vooral voorkomt bij mannen. Chlamydia krijgt meer nadruk in de differentiële diagnose van artritis bij jonge vrouwen vanwege de beschikbaarheid van diagnosetests voor chlamydia. Chlamydial infectie is een belangrijk onderdeel van de ziekte die wordt gemist bij mannen die last hebben vanwege de minder evidente rol van urritis. Chlamydia maakt ook deel uit van de differentiële diagnose van chronische conjunctivitis bij jongeren en jonge volwassenen (99)(100)(101)(102). Oculaire of oftalmische infecties kunnen het gevolg zijn van blootstelling aan infectieuze genitale afscheidingen tijdens seksuele contacten met de mond, of door auto-inoculatie. Hoewel chlamydia kan worden aangetoond in de farynx na vaccinatie uit mond-genitale blootstelling (103-111), is chlamydia niet vastgesteld als oorzaak van faryngitis (103,104,(110)(111)(112)(113)(114). De preventie van chlamydia salpingitis, zwangerschap-gerelateerde complicaties, en andere chlamydiale ziekten vereisen dat chlamydia preventieprogramma's omvatten zowel primaire als secundaire preventiestrategieën. # primaire preventiestrategieën De primaire preventiestrategieën zijn inspanningen om chlamydiale infectie te voorkomen. primaire preventie van chlamydia kan op twee algemene manieren worden uitgevoerd. - gedragsveranderingen die het risico op het verkrijgen of overdragen van besmetting verminderen moeten worden bevorderd (b.v. vertraging van leeftijd bij eerste geslachtsgemeenschap, vermindering van het aantal sekspartners, selectie van partners en het gebruik van anticonceptiemiddelen tegen barrières). Het identificeren en behandelen van chlamydiale besmettingen zijn essentieel voor de preventie van chlamydia. De identificatie en behandeling van chlamydiale besmettingen vereisen een actieve screening en verwijzing van sekspartners van geïnfecteerde personen, omdat infecties onder vrouwen en mannen meestal asymptomatisch zijn. De secundaire preventiestrategieën zijn pogingen om complicaties te voorkomen bij met chlamydia geïnfecteerde personen. De belangrijkste complicatie die vermeden moet worden, is salpingitis en mogelijke complicaties daarvan (d.w.z. ectopische zwangerschap, tuberculose en chronische bekkenpijn). Secundaire preventie van chlamydia salpingitis kan bereikt worden door a) screening vrouwen voor de identificatie en behandeling van asymptomatische chlamydiale infectie; b) behandeling van vrouwelijke partners met infectie; c) het herkennen van klinische condities zoals mucopurulente cervicia (MPC) en het urethral syndroom, en vervolgens het toepassen van geschikte chlamydia-diagnosetests en behandelingen. Daarom moeten chlamydia preventieprogramma's gericht zijn op alle seksueel actieve jongeren en jongeren. Alle particuliere en openbare zorgverleners moeten worden betrokken bij deze preventie-inspanningen. # Specifieke strategieën Specifieke strategieën voor de preventie van chlamydia zijn in twee categorieën ingedeeld. Deze categorieën zijn: a) strategieën op basis van de gemeenschap, en b) strategieën op basis van gezondheidszorg, omdat de verspreiding van chlamydia altijd hoog is onder jongeren en jongeren ongeacht de sociaal-economische status, ras of geografische locatie, preventiemaatregelen moeten op gemeenschapsniveau worden toegepast. Het publiek is zich bewust van de gevolgen van chlamydia, de beschikbaarheid en het belang van diagnose en behandeling. Groepen met een hoog risico op chlamydiale infectie en de personen die hen opleiden en verzorgen (bijvoorbeeld ouders, leraren en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht van het hoge percentage genitale chlamydiale infectie en de gevolgen daarvan bij seksueel actieve jongeren en jongeren. HIV/STD-risicoreductieprogramma's. Programma's die het risico op seksuele overdracht van HIV en andere SOA's via gedragsveranderingen verminderen, moeten de nadruk leggen op het bijzonder hoge risico van chlamydiale besmettingen. Bovendien kunnen chlamydiale besmettingen een sentinel zijn voor onveilige seksuele praktijken. Scholen. Vanwege hun toegang tot jongeren hebben onderwijsgevenden een belangrijke rol te spelen in chlamydia-preventieprogramma's. Chlamydia-specifieke materiaal moet worden opgenomen in onderwijsprogramma's die gericht zijn op HIV en andere SOA's. Daarnaast moeten schoolprogramma's de leerlingen helpen bij het ontwikkelen van de sociale en gedragsvaardigheden die nodig zijn om chlamydiale infectie, HIV en andere SOA's te voorkomen. Hoewel de meeste onderwijsprogramma's voor de gezondheidszorg HIV aanpakken, worden er minder andere SOA's besproken (met inbegrip van chlamydia). Sommige scholen kunnen meer bieden dan instructies in de klas (bijvoorbeeld toegang tot gezondheidszorg voor geïnfecteerde personen en screeningsprogramma's voor de identificatie van asymptomatische chlamydiale besmettingen). Personeel in scholen die bekkenonderzoeken uitvoeren, moet de mogelijkheid hebben om te testen op chlamydiale besmetting. Er zijn echter ook tests nodig om asymptomatische mannelijke dieren te identificeren (bijvoorbeeld door screening van de urine die verzameld is tijdens fysieke sportonderzoeken of andere gezondheidsscreeningsprogramma's). De leuko-esterasetest (LET) van de urine is een mogelijke methode voor het testen van mannelijke dieren, maar de nauwkeurigheid van de test vereist een aanvullende evaluatie (118). Dergelijke benaderingen voor het identificeren en behandelen van jonge mannen met asymptomatische chlamydial infectie kunnen belangrijk zijn, omdat deze personen rekening kunnen houden met de meeste overdracht van chlamydia aan jonge vrouwen (zie laboratoriumtests en patiëntenzorg: een expanded rol voor het gebruik van Chlamydia tests). Daarom moeten organisaties die deze jongeren dienen (b.v. Job Corps, beroepsopleidingscentra, detentiecentra, op de gemeenschap gebaseerde recreatieprogramma's) zorg bieden die chlamydiale besmetting als onderdeel van programma's voor de vermindering van de risico's van chlamydialen aanpakt. De gezondheidszorg moet zich bewust zijn van de hoge verspreidingsgraad van chlamydia en moeten chlamydial disease, screen asymptomatische patiënten, zorgen voor de behandeling van sekspartners en alle seksuele actieve patiënten begeleiden over de risico's van STD-besmettingen. De medische zorgverleners moeten worden opgeleid om de volgende omstandigheden te herkennen en te beheren die veroorzaakt kunnen worden door chlamydia: MPC, PID, urethral syndroom (vrouwen), en urethritis en epididymitis (mannen). Screening. De screening van vrouwen op chlamydial infectie is een cruciaal onderdeel van een chlamydia preventieprogramma omdat veel vrouwen asymptomatisch zijn, en de infectie kan blijven bestaan voor langere tijd. Veel vrouwen in de reproductieve leeftijd ondergaan bekkenonderzoek tijdens bezoeken aan routinematige gezondheidszorg of als gevolg van ziekte. Tijdens deze onderzoeken, kunnen monsters worden verkregen voor chlamydia screening tests. Vrouwlijke patiënten van adolescente zorgverleners, vrouwen die een abortus ondergaan, vrouwen die STD-klinieken bijwonen, en vrouwen in detentievoorzieningen moeten worden onderzocht op chlamydial infectie. Screening van deze vrouwen is belangrijk omdat a) veel jongeren of jonge volwassenen zijn, b) zij lopen een hoog risico op salpingitis, en c) zij of hun partners hebben waarschijnlijk een infectie. De volgende criteria kunnen helpen bij het identificeren van vrouwen die moeten worden getest op chlamydia: - Vrouwen met MPC - Seksueel actieve vrouwen van 24 jaar en ouder die aan beide criteria voldoen, zijn gelijk aan het gebruik van barrière-anticonceptie, of nieuwe of meer dan één sekspartner gedurende de laatste drie maanden. De patiëntselectiecriteria moeten regelmatig worden geëvalueerd. Hoewel de incidentie van chlamydiale infectie onder alle vrouwen die eerder op chlamydia zijn getest, is onbekend, is de incidentie van chlamydiale infectie onder eerder geïnfecteerde adolescente vrouwen zo hoog als 39% (118). Vanwege de hoge incidentie van chlamydiale infectie onder seksueel actieve adolescente vrouwen. Bij een bekkenonderzoek moeten vrouwen van minder dan 20 jaar worden getest, tenzij de seksuele activiteit sinds de laatste test voor chlamydia tot één monogame partner beperkt is. - Alle andere vrouwen die voldoen aan de voorgestelde screeningcriteria (hierboven vermeld) moeten jaarlijks op chlamydia worden getest. De behandeling van sekspartners van geïnfecteerde personen is een belangrijke strategie voor het bereiken van grote aantallen mannen en vrouwen met asymptomatische chlamydiale infectie. Als partners niet worden behandeld, kan er een herinfectie optreden. Bovendien is de behandeling van mannelijke partners van geïnfecteerde vrouwen kritiek omdat dit de belangrijkste manier is om asymptomatische besmettingen onder mannen te voorkomen. Als chlamydiascreening op grote schaal wordt uitgevoerd, kan het aantal geïdentificeerde geïnfecteerde vrouwen de capaciteit van sommige volksgezondheidssystemen overschrijden om partners op de hoogte te brengen, te evalueren en te behandelen. Daarom moet personeel van de gezondheidsafdeling de zorgverleners helpen bij het ontwikkelen van coöperatieve benaderingen om partners voor behandeling te verwijzen. Waar mogelijk moeten zorgverleners die vrouwelijke patiënten behandelen voor chlamydia onderzoeks- en behandelingsdiensten aanbieden voor de mannelijke sekspartners van de patiënten. - Beoordelen van de risicofactoren van de patiënten op infectie, - Aanbod risicopatiënten advies over gedragsveranderingen ter vermindering van het risico op infectie, - Bevorderen van het gebruik van condooms. Het voorkomen van Chlamydial infectie tijdens de zwangerschap. Om te voorkomen dat maternale postnatale complicaties en chlamydial infectie bij baby's, zwangere vrouwen moeten worden gescreend op chlamydia tijdens het derde trimester, zodat de behandeling, indien nodig, zal worden voltooid voordat de bevalling (zie Primary Prevention Strategies). De screeningcriteria die reeds zijn besproken kan identificeren degenen met een hoger risico op infectie. Screening tijdens het eerste trimester voorkomt overdracht van de infectie en schadelijke effecten van chlamydia tijdens de zwangerschap. Baby's met chlamydiale infecties reageren gemakkelijk op de behandeling; morbiditeit kan worden beperkt door de vroegtijdige diagnose en de systematische behandeling van baby's met conjunctivitis en pneumonie veroorzaakt door chlamydiale infectie (secondaire preventiestrategieën); verder moeten de moedertjes van baby's met chlamydiale infectie en de geslachtspartner(s) van deze moeders worden geëvalueerd en behandeld. De fabrikanten van LABORATORIAL TESTS Diagnostische tests hebben een verscheidenheid aan nonculturele tests voor chlamydia geïntroduceerd, waaronder enzyme immunoassays (EIA's) voor de opsporing van chlamydia-antigenen, fluoresceïne-geconjugeerde monoklonale antistoffen voor de directe visualisatie van chlamydia-elementen op uitstrijkers, nucleïnezuur- hybridisatietests en snelle (stat) tests. Hoewel non-culturetests voordelen hebben die ze geschikter maken dan tests met celculturen voor algemene screeningsprogramma's, zijn er ook beperkingen aan de non-culturele tests. In het bijzonder zijn de niet-culturele tests minder specifiek dan cultuurtests en kunnen ze leiden tot vals-positieve resultaten. Alle positieve resultaten van non-cultureel onderzoek moeten geïnterpreteerd worden als vermoedenve besmetting totdat ze door cultuur- of andere non-culturele tests zijn bevestigd. De beslissing om aanvullende tests te behandelen en uit te voeren moet gebaseerd zijn op de specifieke klinische situatie. De testmethoden die in deze aanbevelingen worden besproken, zijn bedoeld voor de opsporing van Chlamydia trachomatis -niet andere chlamydiasoorten (bijvoorbeeld C. psittaci en C. pneumonie). De juiste verzameling en behandeling van monsters zijn belangrijk voor alle methoden die worden gebruikt om chlamydia te identificeren. Zelfs diagnostische tests met de hoogste prestaties kunnen geen nauwkeurige resultaten opleveren wanneer monsters ten onrechte worden verzameld. Klinienen vereisen training en periodieke evaluatie om de juiste techniek te behouden. Omdat chlamydia verplicht is intracellulaire organismen die het column epitheel infecteren, is het doel van de procedures voor het inzamelen van zaadcellen uit de endocervix of de urethra te verkrijgen. De volgende aanbevelingen voor het verzamelen van monsters gelden voor alle screeningtests. # Preferred Anatomic Sites The endocervix is the preferred anatomic site to collect prefered screening specimens from the urethra. Wanneer cultuur-isolation wordt gebruikt, kan de verwerking van een aanvullend monster uit de urethra de gevoeligheid verhogen met 23% (120). De volgende richtlijnen worden aanbevolen voor het verkrijgen van endocervische monsters: - het verkrijgen van monsters voor chlamydiatests na het verkrijgen van monsters voor uitstrijkjes, Neisseria gonorrhoeae, of Papanicolaou uitstrijkjes. - Alvorens een monster te verkrijgen voor een test met chlamydia, gebruik dan een spons of een groot doekje om alle afscheidingen en afscheidingen uit de cervicale os te verwijderen. - Voor de nonculturele chlamydiatests, gebruik dan het door de fabrikant van de test verstrekte of voorgeschreven doekje. - Doe het juiste doekje of de endocervische borstel 1-2 centimeter in het endocervische kanaal (d.w.z. voorbij de squamocolinaire kruising). In vergelijking met andere diagnostische tests voor C. trachomatis is een groot voordeel van celcultuur isolatie een specificiteit die 100% benadert. In de celcultuur, groeien organismen van elk van de drie chlamydia-soorten (C. trachomatis, C. pneumoniee, C. psittaci) en produceren ze intracytoplasmische insluitingen. De directe visualisatie van deze insluitingen draagt bij tot de specificiteit van de celcultuur bij het identificeren van chlamydia. De voorkeurmethode voor het identificeren van de insluitingen is het bevlekken van de geïnfecteerde cellen met een soortspecifieke, monoclonische fluoresceen-labeld antistof (FA) voor C. trachomatis. Andere antistoffen die gebruikt worden om chlamydia-ins insluitingen te vlekken die zich binden aan chlamydia-lipopolysaccharides (LPS) zijn niet specifiek voor C. trachomatis en C. pneumonie. In deze aanbevelingen wordt het gebruik van C. trachomatis-specific, anti-maritis C. trachomatis geïsoleerd in de celcultuur. Voor de non-culturele chlamydiatests moet het doekje gedurende ten minste 5 seconden in één richting draaien. Neem het doekje op en plaats het in het geschikte transportmedium (cultuur-, EIA- of DNA-sondetests) of gebruik het doekje om een dia voor de DFA-tests voor te bereiden. # Quality Assurance of Seminary Collection Without exasure quality assurance, ≥ 10% van de monsters zijn waarschijnlijk onbevredigend omdat ze afscheidingen of exudaten bevatten, maar ze hebben geen urethral- of endocervische collaraire cellen (6,(121)(122). De gevoeligheid van de cultuur is ongeveer 70% tot 90% in ervaren laboratoria (123). Aangezien cultuur kleine aantallen organismen versterkt, heeft cultuur de voorkeur voor monsters waarin lage aantallen organismen worden voorzien (bijvoorbeeld asymptomatische besmettingen). CULTUUR maakt het ook mogelijk het organisme te bewaren voor aanvullende studies, waaronder de bepaling van het immunotype (serovar) en de antimicrobiële gevoeligheid. De isolatie van de celcultuur heeft meerdere nadelen. Ten eerste is de methode technisch moeilijk en vereist 3-7 dagen om een resultaat te verkrijgen. Ten tweede, omdat alleen levensvatbare organismen worden ontdekt, speciale transportmedia moeten worden gebruikt en de vereisten inzake transport- en opslag temperatuur zijn streng. Ten slotte bevatten sommige monsters vervuilende micro-organismen of stoffen die giftig zijn voor de celmonolagen die worden gebruikt voor het isoleren van chlamydia. CULTUUR dient als norm voor de kwaliteitsbewaking van non-culturele tests en voor de evaluatie van nieuwe diagnosemethoden. CULTUUR wordt aanbevolen voor de opsporing van chlamydia in monsters waarvoor geen non-culturele methoden zijn ontwikkeld, onvoldoende zijn geëvalueerd of slecht presteren. CULTUUR wordt aanbevolen voor monsters van de volgende plaatsen: - Urethrale monsters (vrouwen en asymptomatische mannen). - Nasopharynx monsters (zuigkinderen). - Rectale monsters (alle patiënten, ongeacht leeftijd). - Vaginale monsters (prepuberale meisjes). De vervanging van een endocervische borstel voor een doekje kan de gevoeligheid van de cultuur voor endocervische monsters van niet-zwangere vrouwen verhogen (124). Het gebruik van de endocervische borstel kan echter leiden tot bloeden. Hoewel een dergelijke bloeding geen invloed heeft op de isolatie van C. trachomatis, dienen patiënten geadviseerd te worden over mogelijke spotting. # Transporting cell culture examples De levensvatbaarheid van chlamydia organismen moet behouden blijven tijdens transport naar het laboratorium. Neem contact op met het laboratorium met betrekking tot de selectie van geschikte transportmedium en procedures (125,126). Specifieke aanbevelingen voor het transporteren van monsters worden hieronder opgesomd: - De monsters voor de cultuur dienen te worden bewaard bij 4C en zo snel mogelijk na inzameling in de celcultuur te worden geïnoculeerd. Deze omstandigheden leiden tot een vermindering van de levensvatbaarheid van chlamydia. - De identificatie van C. trachomatis mag alleen gebaseerd zijn op visualisering van kenmerkende chlamydia-insluitingen waarbij gebruik wordt gemaakt van soortspecifieke FA-kleuring. - De laboratoria moeten op gezette tijden bepalen of meerdere passages de gevoeligheid verhogen. # OPMERKING: De specificiteit van cultuur is gebaseerd op identificatie van insluitingen. De identificatie van chlamydia na cultuur door EIA, of enige andere methode die geen kenmerkende intracytolasmische insluitingen identificeren, wordt niet aanbevolen. Een negatieve chlamydiacultuur sluit de aanwezigheid van een chlamydiale infectie niet uit. De gevoeligheid van de cultuur is ongeveer 70%- 90% wanneer aanbevolen laboratorium- en monsterverzamelingstechnieken worden uitgevoerd. # Quality Assurance of Cel Culture Sample Collection De isolatie en opsporing van chlamydia in de celcultuur zijn technisch veeleisend. De training van therapeuten en laboratoria, samen met de kwaliteitsbewaking van de prestaties van het laboratorium en de verzameling van monsters, is van cruciaal belang voor het adequaat uitvoeren van de celcultuur. Meer agressieve preventiestrategieën zijn nu mogelijk met de beschikbaarheid van non-culturele testmethoden voor de opsporing van chlamydia. Gepubliceerde evaluaties van de prestaties van non-culturele chlamydiatests zijn in de eerste plaats gebaseerd op de microTrak ® DFA (Syva) test en de Chlamydiazyme ® EIA (Abbott) test. Aanvullende tests zijn goedgekeurd door de FDA voor de opsporing van chlamydial infectie. Gepubliceerde informatie over deze andere tests neemt snel toe, maar is nog steeds beperkt. De aanbevolen toepassingen van non-culture chlamydia tests voor vermeende diagnose, met en zonder aanvullende tests, om een positief resultaat te controleren, worden samengevat in deze aanbevelingen (tabel 1). Afhankelijk van het gebruikte commerciële product is het anti-antilichaam dat door het anti-antilichaam in de DFA-procedure wordt aangetroffen ofwel de methode voor de behandeling van het microbody (DFA) ofwel de methode voor de behandeling van het microbody (MoMP) ofwel de methode voor de opsporing van het antibody (LPS). Het monstermateriaal wordt verkregen met een doekje of een endocervische borstel, dat vervolgens over het monster wordt gegooid "well" van een dia. Nadat de glijbaan is gedroogd en het fixeermiddel is aangebracht, kan de glijbaan worden opgeslagen of verscheept bij omgevingstemperatuur. De glijbaan moet door het laboratorium worden verwerkt binnen 7 dagen nadat het monster is verkregen. De totale verwerkingstijd is 30-40 minuten. Alleen de anti-MOMP-antilichaampjes die worden gebruikt in commerciële kitten. De kruisreacties kunnen plaatsvinden tussen de anti-LPS-antibodybodybody's die worden gebruikt in commerciële kits en andere parabodybodybody's, evenals met C. psittaci. De EIA-tests hebben de opsporing van chlamydia LPS met een monoclonaal of polyclonaal antistof dat is geëtiketteerd met een enzym. Het enzym zet een kleurloos substraat om in een kleurrijk product. De intensiteit van de kleur wordt gemeten met een spectrofotometer, die een numerieke uitlezing geeft. De monsters voor EIA worden verzameld met behulp van door de fabrikant geleverde monsterverzamelingskits. Deze kits omvatten swabs, transportbuizen en instructies (om optimale prestaties van de testkit te verkrijgen, de instructies van de fabrikant moeten worden opgevolgd). De monsters kunnen worden opgeslagen en vervoerd bij omgevingstemperatuur en moeten worden verwerkt binnen de door de fabrikant aangegeven tijd. De totale verwerkingstijd is 3-4 uur. Een nadeel van de EIA-methodes die LPS opsporen, is dat kruisreactie van het antilichaam met andere micro-organismen leidt tot vals-positieve resultaten (125,(127)(128)(129). Bovendien worden alle drie chlamydia-soorten door de LPS-tests aangetoond en zijn zij niet specifiek voor C. trachomatis. Sommige fabrikanten hebben blokkeringstests ontwikkeld die gebruikt worden om positieve EIA-testresultaten te controleren. De test wordt herhaald op aanvankelijk positieve monsters met toevoeging van een monoclonal antilichaam specifiek voor chlamydia LPS. Het monoclonal antilichaam remt op concurrerende wijze de binding van chlamydia-specifieke door het met het enzym gemerkte antistof; een negatief resultaat met het blokkerende antilichaam wordt geïnterpreteerd als verificatie van het eerste positieve testresultaat. In de hybridisatietest (DNA-sonde) wordt een chemische luminescentie-DNA-sonde gebruikt die een specifieke sequentie van C. trachomatis ribosomale RNA (rRNA) kan aanvullen met elke chlamydia rRNA die aanwezig is in het monster. De resulterende DNA:rRNA-hybrids zijn geadsorbeerd aan magnetische deeltjes en worden vervolgens ontdekt met behulp van een luminometer die een numerieke uitlezing levert. De testkit bevat een monsterafnamedoekje en een transportmedium. De monsters moeten worden bewaard bij temperaturen van 2 tot 25 C tijdens transport en opslag. De constructeur stelt voor dat de analyses binnen 7 dagen na ophaling worden uitgevoerd; anders worden de monsters opgeslagen bij -20 C of kouder. De totale verwerkingstijd is 2-3 uur. De technische eisen en de kennis die nodig is om kruisreacties met andere organismen dan C. trachomatis, met inbegrip van C. pneumonie en C. psittaci, zijn niet gemeld. Er is een wedstrijdtest ontwikkeld om een hoge specificiteit te garanderen. Het nut van de wedstrijdtest wordt geëvalueerd in klinische studies en is niet goedgekeurd voor in-vitrogebruik door de Food and Drug Administration (FDA). Deze snelle of stattests kunnen voordelen bieden in de kantoren van artsen, kleine klinieken en ziekenhuizen, en situaties waarin onmiddellijk resultaten nodig zijn (bijvoorbeeld bij het nemen van beslissingen over aanvullende tests of behandelingen terwijl de patiënt nog aanwezig is). Zoals de EIA's, gebruiken deze tests antistoffen tegen LPS die alle drie chlamydia-soorten opsporen, maar die onderworpen zijn aan hetzelfde potentieel voor vals-positieve resultaten als gevolg van kruisreacties met andere micro-organismen. De prestatie-eigenschappen van deze tests zijn bovendien niet uitgebreid geëvalueerd. De LET-test is een dipsticktest die wordt toegepast op monsters van de urinewegen om de besmetting van de urinewegen te screenen. De LET detecteert de door polymorphonuclear leukocyten geproduceerde enzymen. Deze enzymen hydrolyseren een indoxylcarbonzuurester op de dipstick op indoxyl, die reageert met een indicator in de strip om een paarse kleur te produceren. De procedure vereist minder dan 2 minuten om uit te voeren nadat het monster is verzameld. # Nauwkeurigheid van Nonculture Tests and Recommendations for Use for small volume testing, DFA heeft de voorkeur omdat de kwaliteit van het monster kan worden beoordeeld. Geautomatiseerde tests zijn waarschijnlijk de voorkeur voor tests met een hoog volume, maar een kwaliteitscontrolesysteem is essentieel voor het controleren van de adequaatheid van monsters. De gepubliceerde evaluaties van de prestaties van non-culturele chlamydiatests zijn voornamelijk gebaseerd op de microTrak ® DFA-test (Syva) en de Chlamydiazyme ® EIA (Abbott) test. Aanvullende tests zijn goedgekeurd door de FDA voor de opsporing van chlamydial infectie. De gepubliceerde informatie over deze andere tests neemt toe, maar is nog steeds beperkt. Dergelijke tests omvatten IDEIA ® (Dako Diagnostics), Pace 2 ® (Gen-Probe), MicroTrak ® EIA (Syva) en Clearview ® (UNIpath) tests. De voor deze tests gemelde gevoeligheid is vergelijkbaar met de gevoeligheid die gemeld wordt voor Chlamydiazyme ® en MicroTrak ® DFA. De deskundigen van de chlamydia diagnostics bevelen echter een aanvullende evaluatie van deze tests aan. In de eerste plaats kan de werkelijke gevoeligheid van deze tests kleiner zijn dan in de gepubliceerde rapporten is aangegeven. Het aantal evaluaties dat gepubliceerd wordt voor een bepaalde test is klein en het aantal patiënten met chlamydiale infecties dat bij de meeste evaluaties onderzocht is, is klein. Daarom kunnen de gevoeligheden lager blijken te zijn, omdat er meer evaluaties uitgevoerd moeten worden. Ten derde zijn er aanvullende evaluaties nodig om de prestaties te bepalen wanneer de test wordt gebruikt in een polikliniek tijdens het bezoek van de patiënt. Er zijn te weinig evaluaties gemeld voor andere chlamydiatests voor de beoordeling van de gevoeligheid (≤3 patiëntenzorg of 240 patiënten met chlamydia geïsoleerd per celcultuur). Positief. De specificiteit van non-culturele tests op cervicale monsters is hoog (97%-99%), maar de therapeuten moeten zich ervan bewust zijn dat zelfs met deze hoge specifieke kenmerken, de vals positieve resultaten een belangrijk deel uitmaken van alle positieve testresultaten onder de groepen van patiënten met een lage prevalentie van chlamydiale infectie. Het effect van vals-positieve tests in een populatie kan worden gekwantificeerd door de voorspellende positieve waarde (PVP). De PVP is het percentage van alle personen die een positief testresultaat hebben voor een aandoening die daadwerkelijk aan deze voorwaarde voldoet. In chlamydia screening-toepassingen wordt de PPVP voornamelijk beïnvloed door de specificiteit van de test en de prevalentie van chlamydia. Bijvoorbeeld wanneer een non-culture-test met een specificiteit van 98% en een gevoeligheid van 80% wordt gebruikt voor het screenen van 1.000 patiënten met een hoge risicopopulatie met een chlamydiapreval van 15% (150 patiënten hebben een infectie), de test produceert 137 positieve resultaten: 120 patiënten zijn niet besmet en 17 zijn niet besmet (false-positief). In de patiëntenpopulatie met een laag risico hebben minder dan de helft van de patiënten met een positieve test een chlamydiale infectie; in de rest bestaat het gevaar dat ze verkeerd geïdentificeerd worden als met een SOA, tenzij de arts andere maatregelen neemt, zoals controle bij positieve screeningresultaten. De prestaties van Mi-croTrak ® DFA en Chlamydiazyme ® nonculture chlamydia tests zijn gepubliceerd in gepubliceerde evaluaties van vrouwen in patiëntenpopulaties met een hoge prevalentie (≥5%). De gevoeligheid, waarbij gebruik wordt gemaakt van een standaardcultuur, varieerde sterk, maar over het algemeen meer dan 70% (CDC, niet gepubliceerde evaluatie). Deze variabiliteit in gevoeligheid is het gevolg van verschillen in monsterinzamelingstechnieken, de prestaties van het cultuursysteem dat als standaard wordt gebruikt, en de kenmerken van patiënten (bijvoorbeeld leeftijd, MPC, en andere factoren zoals de prevalentie van chlamydiale infectie, duur van infectie, en eerdere blootstelling aan chlamydia) (121,122,128,(131)(131)(133)(134)(135)) Een gevoeligheid van ten minste 70% is niet voldoende voor screening, maar niet voldoende om chlamydial infectie (zie Patient Care: An Expanded Role for the Use of Chlamydia Tests) uit te sluiten. Bij de meeste gepubliceerde evaluaties was de specificiteit van de non-culture-tests bij de bepaling van een derde test voor de opsporing van vals-negatieve culturen bij een aantal niet-positieve tests met behulp van Chlamydiazyme. De besmetting van cervicale monsters met vaginale afscheidingen is verantwoordelijk voor een aantal vals-positieve tests bij het gebruik van Chlamydiazyme. De polyclonale anti-LPS-antilichaam gebruikt in Chlamydiazyme-kruisreacties met LPS op andere bacteriën die in de vagina en het urinekanaal van deze patiënten worden aangetroffen (121,122,125,127,128137). De bron van de niet-specifieke fluorescentie met MicroTrak ® DFA en van niet-specifieke signalen met tests met monotone antistoffen of genetische probes is niet vastgesteld. De controle van de resultaten van de positieve screeningtests moet worden uitgevoerd met behulp van een aanvullende test als een vals-positief testresultaat negatieve medische, sociale of psychologische gevolgen kan hebben (tabel 1). De controle moet waarschijnlijk routinematig zijn bij patiënten met een lage prevalentie, maar kan selectief zijn bij patiënten met hoge prevalentie. De methoden die geschikt zijn om positieve non-culturele tests voor cervicale monsters te controleren, worden hieronder aanbevolen: - Controleer positieve tests per cultuur, met behulp van fluoresceïne-conjugaat C. trachomatisspecifieke antistof. CULTUUR is de meest gevoelige en specifieke methode voor controle. De controle met cultuur vereist echter een tweede monster dat wordt verzameld, hetzij op het moment dat het eerste monster wordt verzameld, hetzij tijdens een terugkeerbezoek. Theoretisch gezien moet de opsporing van een tweede, zeer specifieke antigeen- of nucleïnezuursequentie een voldoende specificiteit opleveren voor controle, maar deze benadering heeft een beperkte evaluatie ondergaan in veldonderzoeken. Om een tweede monster te vermijden, stellen sommige EIA-testproducenten voor om het overmaats monster in het transportmedium van de EIA te gebruiken voor de verificatie van positieve EIA-tests met een DFA-test. - Gebruik een niet-gelabelde "blokkerende" antistof- of "concurrerende" probe die een positief testresultaat controleert door te voorkomen dat de in de standaardtest gebruikte antistof of probe wordt bevestigd. Met uitzondering van de Chlamydiazyme ®-blokkerings-antilichaamtest zijn er onvoldoende evaluaties uitgevoerd op de non-culturele methodes voor de controle van de eerste positieve chlamydia-testresultaten. Aangezien de gevoeligheid van de voor de controle van positieve chlamydia-tests gebruikte tests onzeker is, maar de eerste positieve test niet kan worden gecontroleerd, sluit het niet uit dat chlamydiale besmettingen worden onderzocht. Het gebruik van de Chlamydiazyme ® EIA-test en de Mi-croTrak ® DFA-test op urethrale monsters van mannen met symptomatische urethritis is geëvalueerd in gepubliceerde studies. De gemelde gevoeligheden van de Chlamydiazyme ® EIA en MicroTrak ® DFA-tests bij mannen met chlamydiale urethritis zijn zeer wisselend, maar meestal meer dan 70%. Deze gevoeligheden zijn voldoende hoog om het gebruik van deze tests aan te bevelen voor het opsporen van chlamydiale infecties bij mannen met symptomatische urethritis. Bij dergelijke mannen kan de detectie van chlamydiale infectie nuttig zijn voor het bevorderen van onderzoek en behandeling van sekspartners en het beheersen van de infectie van de besmetting van de patiënt. Noch non-culturetests noch weefselcultuur isolatie zijn voldoende gevoelig om chlamydial infectie uit te sluiten, uitsluitend op basis van een negatief testresultaat. De gemelde specifieke kenmerken van de Chlamydiazyme ® EIA en MicroTrak ® DFA-tests op urethrale monsters van mannen met symptomatische urethritis zijn voldoende hoog (97%-≥ 99%). Omdat Chlamydiazyme ® vals-positieve resultaten kan opleveren van de urine van mannen met blaasinfecties, kan een positief niet-cultureel testresultaat minder voorspellend zijn voor chlamydiale besmetting bij oudere mannen die een hogere incidentie van nonchlamydial urinary tract infectie hebben (143) Omdat informatie over de prestaties van de non-culture tests onder asymptomatische mannen beperkt is en tests voor de identificatie van asymptomatische urethral infectie onder mannen niet gevoelig zijn, wordt geen van de non-culturele tests aanbevolen voor deze groep patiënten. Urine. De LET kan gebruikt worden om seksueel actieve tienermannen te screenen op urethritis, die vaak veroorzaakt wordt door chlamydia of gonorroe. Voor patiënten met positieve resultaten die wijzen op de aanwezigheid van urethritis zijn specifieke tests nodig voor C. trachomatis en N. gonorhoeae. Gerapporteerde gevoeligheid van de LET bij screening op chlamydia en gonorroe varieert van 46% tot 100% en specifieke kenmerken variëren van 83% tot 100% (19,20,144,145). De gegevens zijn onvoldoende om het gebruik ervan aan te bevelen voor oudere mannen of vrouwen. Rectum. CULTUUR is de voorkeursmethode voor de detectie van chlamydia in rectale monsters. Sommige DFA-reagentia zijn goedgekeurd door de FDA voor de evaluatie van rectale monsters; de specificiteit van de test op rectale monsters kan echter minder zijn dan die voor monsters van de cervix of de urethra. Als DFA wordt gebruikt, dienen slides alleen te worden gelezen door zeer ervaren microscopisten. Conjunctiva. Hoewel de gegevens beperkt zijn, zijn de resultaten van niet-culturele tests met conjunctivale monsters minstens even effectief geweest als bij genitale monsters. Nasopharynx (Fants). Nonculture tests zijn niet adequaat geëvalueerd voor de opsporing van C. trachomatis in nasofarynx monsters. Veel van deze tests kunnen geen onderscheid maken tussen C. trachomatis, C. longniae, of C. psittaci. # Serum. Chlamydia serologie heeft weinig waarde in de routinematige klinische zorg van genitale infecties. Commerciële serologische tests zijn niet nuttig bij routinematige diagnose omdat eerdere chlamydiale infecties langdurige antistoffen veroorzaken die niet gemakkelijk kunnen worden onderscheiden van de antistoffen die in een huidige infectie worden geproduceerd. Voor deze personen is een viervoudige stijging van de MIF-titer tot LGV-antigenen of een aanvullende fixatietiter van ≥ 1:32 een indicatieve diagnose van LGV's. De moeilijkheden bij het bereiden van antigenen en bij het uitvoeren van deze tests beperken het gebruik ervan tot een beperkt aantal referentie- en onderzoekslaboratoria. Als na de behandeling een test wordt uitgevoerd met behulp van een non-cultureel onderzoek, moet de test minimaal drie weken na de voltooiing van de antibioticabehandeling worden gepland. Eerder uitgevoerde tests kunnen onjuist zijn vanwege kleine aantallen chlamydia-organismen; de aanwezigheid van dode organismen veroorzaakt ook vals-positief niet-cultureel onderzoek (zie follow-up van patiënten die behandeld worden voor Chlamydial infectie). Naarmate meer laboratoria beginnen met het leveren van diagnosediensten voor chlamydiale infecties, is de ontwikkeling van een infrastructuur voor de kwaliteitsbewaking van laboratoria steeds belangrijker. De plaatsen waar laboratoriumtests worden uitgevoerd, moeten voldoen aan de CLIA-voorschriften voor personeel, beroepsopleidingen, patiëntentests, kwaliteitsbewaking en kwaliteitscontrole (130). De regelgevende instanties van de Bondsrepubliek en de staat die toezicht houden op kwaliteitsbewaking en kwaliteitscontrole kunnen aanvullende eisen hebben en moeten worden geraadpleegd voor specifieke informatie. Elk laboratorium moet de nauwkeurigheid van de niet-culturele testmethoden controleren door regelmatig de resultaten ervan te vergelijken met die welke verkregen worden met behulp van een cultuursysteem van hoge kwaliteit. Bovendien beveelt CLIA aan dat de laboratoria zich inschrijven voor bekwaamheidstestssprogramma's, zoals die van het College of American Pathologists en het American Proficiency Institute. Deze kwaliteitsbewakingsmaatregelen zijn met name van belang wanneer een laboratorium een nieuwe testmethode toepast. Alle artsen, met name nieuwe aanbieders van chlamydia-tests, moeten worden opgeleid om adequate monsters te verkrijgen, onder meer a) instructies voor het verkrijgen van voldoende aantallen cellen van een bepaalde plaats, en b) instructies voor het verkrijgen van endocervische cellen in plaats van ectocervical cellen of vaginaal materiaal uit de cervix. # Laboratoriumtests voor seksuele aanranding en misbruik Slachtoffers Meer gedetailleerde informatie over de evaluatie en behandeling van vermoedelijke slachtoffers van seksueel misbruik of misbruik kan worden verkregen uit de richtlijnen voor seksueel overdraagbare ziekten (114) en de richtlijnen voor seksuele overdraagbare ziekten (147) van 1993). De monsters die onmiddellijk na seksuele aanranding voor chlamydiatests worden genomen, kunnen leiden tot vals-negatieve resultaten vanwege kleine aantallen organismen die al vroeg bij besmetting aanwezig zijn. Ook kunnen de tests positief zijn vanwege een eerdere, niet-aangevallen infectie. De monsters voor chlamydiaculturen moeten bij de eerste evaluatie en bij een vervolgbezoek 2 weken later worden verkregen. De monsters moeten worden verkregen van alle plaatsen waar ze zijn blootgesteld. Bij kinderen moeten de monsters routinematig worden verzameld uit de farynx en het rectum naast de vagina (meisjes). Bij afwezigheid van tekenen van urethraal infectie, kan het verkrijgen van een urethraal monster van jongens niet gerechtvaardigd zijn vanwege een relatief lage opbrengst van positieve testresultaten en het ongemak bij het verkrijgen van het monster. Bij onderzoek naar mogelijke seksuele uitbuiting van C. trachomatis dient alleen gebruik te worden gemaakt van isolatie van cellen met behulp van standaardmethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van C. trachomatisspecifieke antistoffen. Niet-culturele tests zijn niet gevoelig genoeg of specifiek genoeg om gebruikt te worden bij het onderzoek naar seksueel misbruik (129,138,(148)(149)(150)(151). Alle monsters en isolaten van verdachte slachtoffers en vermeende aanvallers moeten worden opgeslagen bij -70 C of kouder indien aanvullende tests door een gekwalificeerd referentielaboratorium noodzakelijk zijn. De beschikbaarheid van gevoelige en niet-invasieve C. trachomatis-specifieke screeningtests voor mannen en vrouwen (bijvoorbeeld urinetests) zal de populatie die onderzocht kan worden, aanzienlijk vergroten. Voor vrouwen zijn dergelijke tests nu niet beschikbaar. Voor mannen varieert de gevoeligheid voor EIA-methoden voor het opsporen van chlamydia in eerstvermijdde urine van 30% in een groep van asymptomatische mannen (152) tot ongeveer 88% bij mannen met symptomen (153). Hoewel specificiteit ≥97% is, zijn er verhoogde vals-positieve resultaten gemeld met monsters van mannen met urineweginfecties veroorzaakt door Escherichia coli en Klebsiella pneumonie (143). Recente aanwijzingen wijzen erop dat de numerieke resultaten van de non-culturetests, samen met het cut-off-punt voor een positief resultaat, de laboratoria en de therapeuten kunnen helpen bij het bepalen wanneer zij een tweede test moeten uitvoeren om de eerste resultaten te controleren (139.154). De positieve resultaten die de cut-off-punt aanzienlijk overschrijden, kunnen waarschijnlijk positiever zijn dan de positieve resultaten bij het cut-off-punt. Ook negatieve resultaten die dicht bij het cut-off-punt liggen, kunnen minder negatief zijn dan negatieve resultaten dan die met lagere waarden. Door de instelling van een zone net boven en vlak onder de cut-off-waarden, zouden monsters die lage positieve of hoge negatieve resultaten opleveren, door een tweede test worden geëvalueerd, en zou het gewenste effect zijn om zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de tests te verhogen. In de richtsnoeren voor het beleid inzake Chlamydia trachomatis-besmetting, gepubliceerd in 1985 (1 ) werd de noodzaak onderstreept om de behandeling van chlamydia in behandelingsprogramma's voor patiënten te behandelen, waarvan de diagnose sterk geassocieerd is met chlamydiale infectie. De toenemende beschikbaarheid van nauwkeurige en economische chlamydiatests maakt een wijdverspreide screening van asymptomatische personen mogelijk, maar suggereert ook dat de behandeling met chlamydia voor patiënten met symptomen of tekenen die wijzen op een chlamydiale infectie, zelfs indien de behandeling wordt toegediend en partners worden verwezen voordat de testresultaten beschikbaar zijn. Als men kiest voor een vermeende behandeling van patiënten met symptomen of tekenen van chlamydia zonder tests, moet men proberen de behandeling van partners te garanderen. De technieken zullen verder worden verfijnd, waardoor zowel de gevoeligheid als de specificiteit van de beschikbare tests voor seksueel overdraagbare chlamydiale infecties zullen worden verbeterd.Vanwege hun vermogen om chlamydia-DNA in het monster te versterken, beloven nieuwe technologieën zoals polymeraseketenreactie (CPCR) en ligaseketenreactie (LCR) specifieke kenmerken die gelijk zijn aan en gevoeliger zijn dan die van cultuur. Hoewel de voordelen van chlamydiatests voor screening en diagnose het gebruik daarvan rechtvaardigen, moeten ook de mogelijke negatieve gevolgen worden onderkend en moeten maatregelen worden genomen om deze te minimaliseren.De negatieve gevolgen voor geïnfecteerde patiënten en hun geslachtspartners, waaronder complicaties bij ziekte en overdracht van chlamydiale infectie, kunnen zich voordoen als de behandeling met chlamydia wordt uitgesteld terwijl de resultaten van de test worden verwacht of als de behandeling wordt onderbroken vanwege een vals-negatieve testresultaat. Deze negatieve gevolgen kunnen vermeden worden door a) patiënten te behandelen die symptomen vertonen of een aanzienlijk verhoogd risico hebben op chlamydiale infectie en hun seksuele partners te behandelen voor chlamydia zonder te wachten op de resultaten van de chlamydia-tests, en b) een tweede test te laten uitvoeren om een eerste positieve screeningtest te laten uitvoeren voor patiënten en hun sekspartners die gevoelig zijn voor de negatieve psychosociale gevolgen van een verkeerde diagnose van een STD. De onmiddellijke behandeling met chlamydia van MPC wordt gerechtvaardigd door een verhoogde prevalentie van chlamydia onder vrouwen met deze aandoening in de meeste zorginstellingen voor patiënten. De onmiddellijke behandeling met chlamydia van MPC of urethraal syndroom onder vrouwen of proctitis onder homoseksuele mannen en de verwijzing van sekspartners van patiënten met een van deze aandoeningen kan niet altijd gerechtvaardigd zijn voordat zij een vervolgbehandeling krijgen (tabel 3). De risicofactoren voor Chlamydia (bijvoorbeeld leeftijd onder 25 jaar, met nieuwe of meervoudige sekspartners) en de waarschijnlijkheid van naleving van vervolgbezoeken moeten worden overwogen bij de beslissing om de behandeling met chlamydia uit te stellen en de verwijzing van sekspartners uit te stellen tot de resultaten van chlamydia-tests beschikbaar zijn. - Zorgen voor een adequate medische verzorging, vooral als de symptomen aanhouden, - het vergemakkelijken van de begeleiding van de patiënt, - het verstrekken van stevige gronden voor de kennisgeving van de partners, - het verbeteren van de naleving. Screening van vrouwen tegen chlamydial infectie is een hoofdelement van een chlamydia preventieprogramma (zie Health-Care Provider Strategies). De beslissing om behandeling te bieden aan patiënten met screeningresultaten is positief en de evaluatie en behandeling van hun sekspartners hangt af van het risico van de patiënt op een seksueel overdraagbare infectie en de potentie van negatieve psychosociale gevolgen. Een positieve tweede chlamydia test ondersteunt de geldigheid van een positieve screeningtest; een negatieve tweede test na een positieve tweede test sluit een chlamydial infectie niet uit. Het gebruik van chlamydia-specifieke tests op chlamydia zou aanvaardbaarer zijn indien er geen monsters voor de screening op chlamydia gebruikt zouden worden. Chlamydia-specifieke niet-cultuurtests (d.w.z. EIA-tests, DFA-tests en nucleïnezuuronderzoeken) zijn niet voldoende onderzocht voor gebruik met de urine. Echter, de LET detecteert inflammatoire cellen in de urine. Voor personen met een LET-test positief zijn verdere evaluatie van de oorzaak van de inflammatie, die over het algemeen door chlamydia, N. gonorrhoeae of andere seksuele overgedragen middelen zal zijn, of soms een infectie van de urinewegen die geen verband houdt met een seksueel overgedragen stof. Hoewel de test infectie onder asymptomatische mannen niet kan uitsluiten, wordt aanbevolen het LET verder te evalueren om het nut ervan beter vast te stellen bij het opsporen van asymptomatische chlamydiale (en gonokokken) infecties. De eerste positieve resultaten van de chlamydia-test moeten worden gecontroleerd voor personen die een positieve nonculture chlamydia-test hebben ondergaan en die een laag risico lopen op besmetting (bijvoorbeeld bij een monogame relatie betrokken zijn, geen seksueel overdraagbare infectie hebben, lid zijn van patiënten met een lage prevalentie) of voor wie een misdiagnose van chlamydiale infectie kan leiden tot sociale/psychologische nood. Indien controle van het eerste positieve chlamydia-testresultaat wordt aangetoond, moeten deze patiënten en hun sekspartners worden behandeld terwijl zij wachten op de resultaten van de aanvullende test. De zorgverlener dient de behandeling en de verwijzing naar de partner alleen uit te stellen indien de waarschijnlijkheid en de negatieve gevolgen van een vals-positieve test zwaarder wegen dan de risico's van overdracht en ziektevoortgang. Het onderzoek en de tests van asymptomatische mannelijke partners worden aanbevolen omdat a) een positief testresultaat kan leiden tot de behandeling van aanvullende partners die waarschijnlijk besmet zijn, b) mannen kunnen asymptomatisch besmet zijn met andere STD's, en c) mannelijke partners kunnen in beperkte studies allergieën vertonen voor de behandeling van het middel. Ook zijn er lage percentages van andere STD's onder asymptomatische mannelijke partners van vrouwen met chlamydiale infectie aangetoond, ook al hebben sommige mannelijke partners van vrouwen met een chlamydiale infectie daartoe een verzoek ingediend, daarom kan het redelijk zijn voor de vrouwelijke therapeut om de mannelijke partner te evalueren, zelfs indien zij daartoe door een sekspartner wordt verzocht. Alvorens een behandeling zonder onderzoek te voorschrijven, moet de arts bepalen dat de mannelijke partner geen symptomen heeft die wijzen op een andere SOA en niet op een allergie voor de behandeling. Physical Examination of Sex Partners Vrouwelijke partners van mannen met chlamydiale infectie dienen te worden doorverwezen voor onderzoek, chlamydia-tests en behandeling.Het onderzoek en de tests van vrouwelijke partners worden aanbevolen omdat a) gevoelige tests beschikbaar zijn, en een positief testresultaat kan leiden tot bijkomende partners die waarschijnlijk besmet zijn; b) vrouwen kunnen asymptomatisch zijn, maar bij onderzoek tekenen van PID vertonen, wat intensievere therapie vereist; en c) vrouwen kunnen asymptomatisch besmet zijn met andere STD's. Er is echter informatie nodig over het percentage PID en andere STD's onder vrouwelijke partners van geïnfecteerde mannen. Mannelijke sekspartners van vrouwen met chlamydiale infecties moeten worden geëvalueerd op symptomen van chlamydia en andere seksueel overdraagbare infecties en op allergie voor het behandelingsmiddel. Voor vrouwen met chlamydiale infecties en voor asymptomatische geïnfecteerde mannen moeten zorgverleners alle seksuele partners behandelen met wie patiënten nog seksuele relaties hebben en alle andere partners met wie patiënten seksuele blootstelling hebben gehad binnen 60 dagen voor de datum van het onderzoek/de test van de patiënt. Voor mannen met een symptomatische chlamydiale infectie is de periode van 30 dagen voldoende om personen te detecteren(s) die waarschijnlijk de infectie hebben overgedragen aan de indexpatiënt, evenals recente sekspartners die door de patiënt aan de infectie zijn blootgesteld. Voor mannen en vrouwen met asymptomatische infecties helpt een langere blootstellingsperiode bij het identificeren van extra geïnfecteerde partners. De zorgverleners moeten de geïnfecteerde patiënten laten weten dat zij hun sekspartners moeten laten evalueren en behandelen. De zorgverleners of gezondheidsdiensten moeten zorgen voor de kennisgeving, evaluatie en behandeling van de seksuele partners van patiënten met chlamydiale infectie. De verwijzing naar partners kan worden uitgevoerd door patiënten (patiëntenvertegenwoordigers) of door providers (verwerkers). De patiënten die de verwijzing naar partners uitvoeren, melden hun sekspartners en moedigen hen aan om onderzocht en behandeld te worden. De verwijzing naar de sekspartners vereist dat derden (b.v. personeel van gezondheidsafdelingen) de verantwoordelijkheid dragen voor het melden van hun blootstelling en het verstrekken van evaluatie en behandeling. De verwijzing naar partners, met inbegrip van de opvolging op het gebied van de gezondheidszorg, door het personeel van de gezondheidsdienst is kosteneffectief (155) te zijn, maar vanwege de hoge verspreiding van chlamydiale besmettingen onder sommige bevolkingsgroepen en het beperkte aantal gezondheidswerkers blijft de enige methode voor verwijzing naar de meeste artsen. De verantwoordelijkheid voor de evaluatie van de geslachtspartners van personen met chlamydiale infectie is vaak onduidelijk en is een belangrijke reden waarom partners niet behandeld worden. Dit is een specifiek probleem voor mannelijke partners van vrouwen met chlamydiale infectie; mannelijke partners (die vaak asymptomatisch zijn) kunnen terughoudend zijn om een STD-kliniek te bezoeken. Zorgverleners die vrouwen behandelen met chlamydiale infectie moeten helpen bij het maken van regelingen voor de evaluatie en behandeling van mannelijke partners(s). Clinician-laboratorium protocollen voor chlamydia-tests zijn noodzakelijk om de voordelen van tests op chlamydia te maximaliseren en tegelijkertijd de negatieve gevolgen en de kosten te minimaliseren. Deze protocollen moeten ingaan op de eerste en aanvullende tests die het laboratorium zal uitvoeren, op de manier waarop artsen om deze tests moeten vragen, en op de monsters die artsen moeten verzamelen en aan het laboratorium moeten voorleggen tijdens de eerste en vervolgbezoeken van de patiënt. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten de samenwerking tussen zorgverleners en laboratoria vergemakkelijken die noodzakelijk zijn voor het ontwikkelen van geschikte testprotocollen (zie Nonculture Chlamydia Tests). Bij de ontwikkeling van protocollen voor chlamydiatests voor therapeuten en laboratoria moet rekening worden gehouden met de prevalentie van chlamydiale besmettingen in de patiëntenpopulatie. In situaties met een hoge prevalentie van besmettingen (bijvoorbeeld vals-positieve testresultaten zijn goed voor een klein deel van de totale positieve testresultaten), kunnen de eerste positieve testresultaten alleen worden gecontroleerd op verzoek van de therapeut op basis van een evaluatie van het infectierisico van de patiënt en de mogelijke negatieve effecten van een vals-positief resultaat. In situaties met een lage prevalentie van besmetting (bijvoorbeeld vals-positieve testresultaten zijn een aanzienlijk deel van de totale positieve testresultaten) moet een aanvullende controletest worden uitgevoerd op alle patiënten waarvan de resultaten positief zijn. Drie alternatieve testprotocollen zijn geschikt voor aanvullende tests. In het eerste protocol wordt gekozen voor een testsysteem dat het mogelijk maakt de aanvullende test op het restmateriaal uit het oorspronkelijke monster uit te voeren. In het tweede protocol wordt een testsysteem gekozen waarbij de aanvullende test op een tweede monster wordt uitgevoerd. De therapeut krijgt routinematig het tweede monster tegelijk met het oorspronkelijke monster en dient beide monsters in bij het laboratorium; de aanvullende test wordt uitgevoerd op het tweede monster als de eerste test positief is en de controle vereist is. Bij het derde protocol wordt een positief resultaat van de eerste test voorgelegd aan de therapeut die het terugkeerbezoek van de patiënt regelt en vervolgens een tweede monster voor een aanvullende test krijgt. Twee nieuwe antibiotica die door de FDA zijn goedgekeurd voor de behandeling van chlamydia-ofloxacine en azitromycine bieden de therapeut aanvullende therapeutische keuzes. Een wezenlijk voordeel van azitromycine, in vergelijking met alle andere therapieën, is dat een enkele dosis effectief is; dit antimicrobieel kan het meest nuttig zijn in situaties waarin de naleving van een zeven dagen durende behandeling met een ander antimicrobieel middel niet kan worden gegarandeerd. Gezien de hoge effectiviteit van tetracycline en doxycycline, moeten de kosten ook worden overwogen bij de selectie van een behandelingsschema. De aanbevolen behandelingsschema's voor ongecompliceerde urethraal, endocervicale of rectale chlamydiale infecties bij volwassenen zijn hieronder vermeld: - Doxycycline 100 mg oraal 2 maal per dag gedurende 7 dagen of - Azithromycine 1 g oraal in een enkele dosis Lactus: Doxycycline en azitromycine worden niet aanbevolen voor gebruik tijdens de zwangerschap. Hieronder staan alternatieve behandelingsschema's voor ongecompliceerde urethrale, endocervicale of rectale chlamydiale infecties bij volwassenen vermeld: - Ofloxacine 300 mg oraal, 2 maal per dag, gedurende 7 dagen, of - Erytromycine base, 500 mg oraal, gedurende 7 dagen, of - Erytromycine ethylsuccinaat, 4 maal per dag, gedurende 7 dagen, of -Sulfisoxazol 500 mg oraal, 4 maal per dag, gedurende 10 dagen. NOTA: Ofloxacine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van jongeren van ≤ 17 jaar, noch voor zwangere vrouwen. - Erytheemmycine base 250 mg oraal 4 maal per dag gedurende 14 dagen of - Erytheemmycine ethylsuccinaat 800 mg oraal 4 maal per dag gedurende 7 dagen of - Erytheemmycine ethylsuccinaat 400 mg oraal gedurende 14 dagen Indien de patiënt erythromycine niet tolereert, wordt aanbevolen: - Amoxicilline 500 mg oraal 3 maal per dag gedurende 7 tot 10 dagen LET OP: Erytheemmycine estolaat is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, aangezien geneesmiddelgerelateerde hepatotoxiciteit kan leiden tot een gecompliceerde chlamydiale infectie, chlamydia-assimile aandoeningen, en chlamydiale infectie bij kinderen, zie de richtlijnen voor seksuele overdraagbare ziekten (114) voor de behandeling van volwassenen en het Amerikaanse Academy of Pediatris Report of the Committee on Infective Diseases (157) voor de behandeling van baby' s en kinderen. Het falen van de behandeling, aangegeven door positieve culturen 7 tot 14 dagen na de behandeling, komt niet vaak voor na de succesvolle voltooiing van een behandelingsschema van ≥7 dagen met tetracycline of doxycycline; er is een percentage gevallen van falen van 0%-3% gemeld bij mannen en 0%-8% bij vrouwen (156,158). In één studie bij jongeren die tot 24 maanden na de behandeling voor chlamydiale infectie werden gevolgd, was de besmettingsgraad 39% (118). Of deze infecties nu opnieuw worden geïnfecteerd of gevallen van latente, niet succesvol behandelde chlamydiale infectie zijn onbekend. Verder wijzen sommige studies erop dat vrouwen met chlamydiale infecties een verhoogd risico lopen op een volgende infectie. Hoewel routinematige bezoeken na de behandeling tijdens de onmiddellijke periode van na de behandeling niet worden aanbevolen, moeten de zorgverleners overwegen vrouwen die besmet zijn met chlamydia weken tot maanden na de eerste behandeling opnieuw te testen (zie Nonculture Chlamydia Tests). Om chlamydia-trends nauwkeurig te meten, moeten de bevolkingen met een verhoogde frequentie van chlamydia- infectie worden geïdentificeerd en moeten de gezondheidsafdelingen actieve chlamydia-bewakingssystemen ontwikkelen. Deze systemen moeten de volgende aanbevelingen bevatten: - De deelname van particuliere en openbare zorgverleners en -laboratoria stimuleren om ervoor te zorgen dat de resultaten representatief zijn voor de gehele bevolking. - Ook maatregelen voor de incidentie en de verspreiding van chlamydiale infecties omvatten. - De screeningresultaten gebruiken als een index van de prevalentie van asymptomatische chlamydiale infectie. Het aantal gevallen van chlamydia die door communautaire screeningsprogramma's zijn geïdentificeerd, moet worden gecontroleerd als een index van de prevalentie van chlamydia. Informatie over de volgende factoren die van invloed zijn op het aantal geconstateerde gevallen van chlamydia moet ook worden verzameld: - Er wordt een aantal chlamydiatests uitgevoerd - Reden voor chlamydiatests (bijvoorbeeld asymptomatische screenings of diagnosetests uitgevoerd vanwege symptomen) - Karakteristieken van de populatie die chlamydiatests ondergaan In sommige gevallen is het niet mogelijk voldoende informatie te verzamelen over elk geval van chlamydia. Met een schildwachtsysteem wordt een groep van zorgverleners voor patiënten die representatief zijn voor bepaalde bevolkingsgroepen in de gemeenschap gerekruteerd om het aantal chlamydiale besmettingen te controleren. Voorbeelden van potentiële schildwachten zijn onder andere STD-klinieken, gezinsplanningsklinieken, prenatale zorgverleners, gezondheidscentra, schoolverzorgers, gevangenissen en detentiecentra, en groepspraktijken of gezondheidsorganisaties. Alle patiënten (of een bepaald aantal opeenvolgende patiënten of een willekeurig of systematisch monster van patiënten) moeten op chlamydiale besmetting worden gecontroleerd, ongeacht de voornaamste klachten of symptomen van de patiënt. Demografische, gedrags- en klinische informatie moet worden geregistreerd voor alle geteste patiënten. Een sentinel-site die de incidentie van NGU controleert, moet informatie verzamelen over alle mannelijke patiënten met symptomen van urethritis en negatieve testresultaten voor gonorroe. Indien mogelijk, moeten sentinel-sites de verspreiding van gonokokkeninfecties controleren en de incidentie van gonokokken-urethritis voor alle patiënten en de belangrijkste gevolgen van chlamydiale en gonokokken-infecties (bijvoorbeeld PID, onvruchtbaarheid, ectopische zwangerschap). De belangrijkste doelstelling van een preventiestrategie voor chlamydia moet zijn jongeren en jonge volwassenen de beschikking te geven over informatie over chlamydiale infectie, screening en behandelingsdiensten, en informatie over de partners. Om dit doel te bereiken, is de samenwerking van alle instanties en programma's nodig die de behoeften van jongeren en jongeren op het gebied van de gezondheidszorg dekken. Elke gemeenschap heeft de mogelijkheid om passende educatieve informatie te verschaffen over STD's en seksuele gedragingen, en om screening en behandeling van STD's gemakkelijker toegankelijk te maken voor mensen met een hoog risico op chlamydiale infectie. Bijvoorbeeld, sommige programma's voor gezinsplanning bieden chlamydia-tests en -behandelingen voor hun cliënten en hun mannelijke sekspartners, en een soortgelijke dienst wordt geleverd in sommige STD-klinieken. Deze inspanningen bereiken echter slechts een deel van de bevolking die besmet is met chlamydia. Scholen, gemeenschaps- en naschoolse programma's zoals YMCA's en andere instanties kunnen informatie geven over SOA's (met inbegrip van HIV-besmetting). Omdat de bewakingsdefiniëring van chlamydiale besmetting laboratoriumtests vereist, zijn lokale laboratoria een belangrijk onderdeel van een chlamydia-surveillancesysteem. De gezondheidsdiensten moeten een inventaris opmaken van de laboratoria die chlamydia-tests uitvoeren en ze regelmatig controleren voor het aantal uitgevoerde chlamydia-tests en het aantal positieve testresultaten. De bewakingsinterventies Chlamydia-preventieprogramma's moeten de interventieactiviteiten controleren. De gezondheidsdiensten moeten de omvang en de kwaliteit van de interventies controleren (procesevaluatie). De volgende richtlijnen worden aanbevolen: Een succesvol preventieprogramma voor chlamydia moet alle middelen van een gemeenschap doeltreffend coördineren. De preventieprogramma's van de staat STD/hiv kunnen oplossingen bieden omdat hun personeel ervaring heeft met het organiseren van klinische, educatieve en laboratoriumhulpbronnen binnen staten, en zij hebben partnerschappen ontwikkeld met aanbieders (b.v. gezinsplanning, prenatale gezondheidsklinieken en migrantenklinieken) die deel uitmaken van elk preventieprogramma. De uitdaging is zich te concentreren op de gemeenschappelijke hoge probleempercentages van chlamydiale besmetting in het hele land en de onderlinge relaties en coalities te ontwikkelen die nodig zijn voor het leveren van passende chlamydiadiensten in openbare en particuliere instellingen. De bewaking van chlamydiale besmettingen is om vier redenen moeilijk: ten eerste is het prevalentiecijfer hoog en de potentiële last van meldinggevallen die even groot zijn. ten tweede zijn veel besmette patiënten asymptomatisch en zijn daarom moeilijk te identificeren, behalve via screeningsprogramma's. ten derde, omdat de duur van besmetting niet bepaald kan worden voor veel patiënten, is het moeilijk onderscheid te maken tussen verspreiding en incidentie. Ten slotte vereist het handhaven van een bewakingssysteem substantiële middelen voor laboratoriumtests en informatiesystemen...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De rapportagewetten of -voorschriften moeten staten in staat stellen informatie te verzamelen over gevallen van chlamydiale besmetting bij zorgverleners en -laboratoria, waaronder demografische gegevens (leeftijd, ras/etnische afkomst, geslacht, geografische locatie, bron van het rapport), klinische kenmerken (anatomische plaats, symptomen/tekens, behandeling) en gedrag (risicofactoren). NGU, PID, oftalmia neonoorum en epididymitis zijn de belangrijkste voorwaarden die gemeld kunnen worden als complicaties van of surrogaten voor chlamydiale infectie. De uitvoering van chlamydiatests en de resultaten daarvan moet worden opgenomen in rapporten over deze voorwaarden. Al het materiaal in de MMWR-serie is in het publieke domein en mag zonder speciale toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

5039a8f36fe9a99ac0e87559a7caba25962db046

cdc

Deze gegevens kunnen ook worden gebruikt voor de evaluatie van de HIV-tests en -preventie, voor de bepaling van de toelating tot zorgverlening en het behoud in de zorg, voor het meten van de virusbelastingsbeperking en voor de evaluatie van de behoeften aan niet-mete gezondheidszorg. Deze analyses op nationaal niveau om de voortgang van de HIV-tests te controleren, kunnen alleen worden uitgevoerd als alle HIV-gerelateerde CD4- en virusbelastingstests door alle jurisdicties worden gemeld. landen met wetten, voorschriften of beleidsmaatregelen die de rapportage van alle CD4- en virusbelastingstests aan HIV-bewakingsprogramma's ondersteunen, hebben weliswaar een verhoogde rapportage en een verbeterde volledigheid en tijdigheid van de HIV-bewakingsgegevens nodig, maar alle staten hebben wel rapportagewetten, voorschriften of -beleid - het niveau waarop de resultaten moeten worden gerapporteerd - bijvoorbeeld - de gegevens voor CD4-tellingen boven de 500-tellingen of de resultaten van de virusbelasting vereisen. Wanneer wetten, voorschriften of beleidsmaatregelen niet in overeenstemming zijn met deze aanbevelingen, kunnen staten strategieën overwegen om deze aanbevelingen het beste binnen de huidige parameters ten uitvoer te leggen of maatregelen te overwegen om conflicten met deze aanbevelingen op te lossen. Bovendien kan de rapportage van HIV-1-nucleotidesequenties van genotype-resistentietests ook worden overwogen om de verspreiding van antiretrovirale geneesmiddelenresistentie en HIV-genetische diversiteitssubtypes en overdrachtspatronen te controleren. Geen enkele methode die voldoet aan de Federal Information Processing Standards (FIPS) Publication 197, Advanced ENCryption standard (AES) (zie.) en die veilig wordt gestuurd naar de nationale/lokale gezondheidsdienst, samen met de resultaten van alle andere te rapporteren omstandigheden. Indien gemeld aan een centrale locatie binnen de gezondheidsdienst, zouden de gegevens worden doorgelezen door de gezondheidsdienst en HIV-resultaten die worden gedeeld met het HIV-programma. De Epidemiology and Laboratory Capacity for Infectional Disease Cooperative Agreement (ELC) is een samenwerkingsovereenkomst van het CDC die ondersteuning omvat voor de implementatie van oplossingen voor elektronische laboratoriumrapportering (ELR). De ELC heeft veel jurisdicties geholpen bij de ontwikkeling van een infrastructuur voor ELR. Alle jurisdicties ontvangen ELC-middelen in zekere zin, en de meeste hebben gebruik gemaakt van deze middelen door middel van het elektronisch ontvangen van laboratoriumverslagen. HIV-programma's worden aangemoedigd om gebruik te maken van de bestaande ELC-financieringsbronnen bij de uitvoering van ELR. De verbetering van de elektronische systemen voor de melding van sterfgevallen kan ook leiden tot een verbetering van de kwaliteit en de tijdigheid van de opsporing van sterfgevallen voor personen met HIV en kan worden bereikt door de invoering van elektronische registratie van doodsoorzaken. Mortality surveillance is een essentiële functie voor de volksgezondheid en cruciaal voor HIV-bewaking om nauwkeurige schattingen te kunnen maken van de prevalentie en andere aanverwante maatregelen die worden gebruikt voor de bewaking van de NHNS. HIV-bewakingsprogramma's worden aangemoedigd om samen met hun Vital Records-bureaus te werken om waar mogelijk de invoering van elektronische registratie van sterfgevallen te ondersteunen. CDC is vastbesloten de technische bijstand te verlenen die nodig is om de rapportage in het laboratorium te verbeteren, zodat de voortdurende HIV-bewaking niet wordt verstoord, maar versterkt.

b807443b0086ba32386aac51b2328554d0479e1c

cdc

CDC erkent zijn rol als hoofdauteur van deze richtlijnen. CDC erkent ook dat de voedselallergieën een groeiende voedselveiligheid en volksgezondheidszorg zijn die naar schatting 4% tot 6% van de kinderen in de Verenigde Staten treffen. 1,2 Kinderen met voedselallergieën zijn twee tot vier keer zo waarschijnlijk astma of andere allergieën dan die zonder voedselallergieën. 1 De verspreiding van voedselallergieën bij kinderen is in 1997-2007 met 18% toegenomen en de meest voorkomende oorzaak van allergieën bij voedselallergieën is geworden in 2006. Hoewel het aantal kinderen met voedselallergieën in een school of ECE-programma klein kan lijken, kan het levensbedreigend zijn en verstrekkende gevolgen hebben voor kinderen en hun gezinnen, evenals voor scholen of ECE-programma's. Elk kind met een voedselallergie verdient aandacht en het school- of ECE-programma zou een plan moeten uitwerken om een allergiereactie te voorkomen en te reageren op een noodsituatie met voedselallergie. Uit studies blijkt dat 16% tot 18% van de kinderen met voedselallergieën een reactie heeft gehad door per ongeluk allergenen te eten terwijl ze op school waren. 5,6 Bovendien is 25% van de ernstige en potentieel levensbedreigende reacties (anafylaxisatie) gemeld op scholen, zonder voorafgaande diagnose van voedselallergieën. 5,7 Het personeel van het school- en ECE-programma zou klaar moeten zijn om de behoeften van kinderen met bekende voedselallergieën aan te pakken. Deze richtlijnen, de vrijwillige richtsnoeren voor het beheer van voedselallergieën in scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs, hierna de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën genoemd, zijn opgesteld in reactie op paragraaf 112 van de wet op de modernisering van de voedselveiligheid, die in 2011 werd uitgevaardigd. 12 Deze wet is bedoeld om de voedselveiligheid in de Verenigde Staten te verbeteren door de nadruk te verschuiven van de reactie op preventie. In paragraaf 112(b) wordt de secretaris van de gezondheids- en menselijke diensten verzocht om, in overleg met de secretaris van onderwijs, "richtlijnen te ontwikkelen die op vrijwillige basis moeten worden gebruikt voor het ontwikkelen van plannen voor het beheer van het risico op voedselallergie en anafylaxis op scholen, en "om dergelijke richtlijnen beschikbaar te stellen voor lokale onderwijsinstellingen, scholen, onderwijsprogramma's voor jonge kinderen, en andere geïnteresseerde entiteiten die uitsluitend op vrijwillige basis moeten worden toegepast. " 12 Each plan, beschreven in de wet voor het beheer van het risico op voedselallergie en anafylaxis in scholen en programma' s voor onderwijs voor jonge kinderen, die worden ontwikkeld voor een individueel doel van afdeling 444 van de algemene onderwijsvoorzieningen. In de wet wordt bepaald dat niets in de richtlijnen die onder haar auspiciën zijn opgesteld, mag worden uitgelegd als een inbreuk op het staatsrecht. (Een link naar de wet op de modernisering van de voedselveiligheid van de FDA, met inbegrip van paragraaf 112, is opgenomen in paragraaf 6, Resources.) De inhoud van deze richtsnoeren dient specifiek te zijn gericht op het volgende: Tot nu toe waren er geen nationale richtlijnen ontwikkeld om scholen en ECE-programma's te helpen inspelen op de behoeften van het groeiende aantal kinderen met voedselallergieën. 14 landen en veel scholen hebben echter een formeel beleid of richtsnoeren om het beheer van voedselallergieën op scholen te verbeteren. 8,9 Veel scholen en ECE-programma's hebben een aantal maatregelen genomen die nodig zijn om voedselallergieën doeltreffend te beheren. 4 Toch blijft de systematische planning voor het beheersen van het risico op voedselallergieën en het reageren op voedselallergieën in scholen en ECE-programma's onvolledig en inconsistent. 10,11 # FDA Food Safety Modernification Act De ouderlijke verplichting om het school- of kleuteronderwijs vóór het begin van elk schooljaar te voorzien van documentatie van de arts of verpleegkundige van het kind ter ondersteuning van een diagnose van voedselallergie, alsmede eventuele risico's op anafylaxis, identificatie van alle levensmiddelen waarvoor het kind allergieën heeft, beschrijving, indien van toepassing, van alle voorafgaande anafylaxisies, vermelding van de geneesmiddelen die voor het kind zijn voorgeschreven voor de behandeling van anafylaxis, beschrijving van de procedures voor de behandeling van gevallen van noodbehandeling in geval van een reactie, vermelding van de tekenen en symptomen van een reactie, evaluatie van de bereidheid van het kind om zelf geneesmiddelen toe te dienen, alsmede een lijst van vervangende maaltijden die het kind door het personeel van de voedselafdeling van het school- of vroegonderwijs kunnen worden aangeboden. - communicatiestrategieën tussen individuele scholen of onderwijsprogramma's voor jonge kinderen en aanbieders van medische noodhulpdiensten, met inbegrip van passende instructies voor medische noodhulp. - strategieën om het risico van blootstelling aan anafylactische oorzakelijke factoren in klaslokalen en gemeenschappelijke school- of vroegschoolse onderwijsgebieden zoals cafetaria's te verminderen. a. De term school wordt gedefinieerd in de FDA Food Safety Modernization Act (FDA FSMA) met inbegrip van openbare kleuterscholen, basisscholen en middelbare scholen. 12 b. De term onderwijs voor jonge kinderen wordt gedefinieerd in de FDA Food Safety Modernization Act met inbegrip van een Head Start-programma of een Early Head Start-programma, uitgevoerd onder de Head Start Act (42 U.S.C. 9831 e.v.), een door de staat gereguleerd programma voor kinderopvang of school, of een programma voor kinderopvang dat kinderen vanaf de geboorte tot de kleuterschool dient. 12 Sommige van deze programma's voor onderwijs voor jonge kinderen kunnen een vroegtijdige interventie en preschoolse dienstverlening bieden onder de Individuen met Disabilities Education Act (IDEA). - het opzetten van een plan voor het beheer van voedselallergieën, waarin een passende reactie wordt gegeven op een incident met anafylaxe van een kind, terwijl dit kind bezig is met extra-curricule programma's van een school- of vroegschools onderwijsprogramma, zoals niet-academische uitstapjes en veldtochten, voor- en naschoolse programma's of programma's voor school- en kleuteronderwijs, en programma's voor onderwijs in het weekend. 12 Afdeling 1 van de vrijwillige richtsnoeren voor het beheer van voedselallergieën en anafylaxis in scholen en onderwijsprogramma's voor jonge kinderen. In hoofdstuk 2 wordt een lijst gegeven van aanbevolen acties voor bestuurders en personeel op scholen, en in hoofdstuk 4 worden aanbevolen acties voor beheerders en personeelsleden van ECE-programma's. In hoofdstuk 5 wordt informatie gegeven over relevante federale wetten die worden gehandhaafd of beheerd door het Ministerie van Onderwijs (ED), het Ministerie van Justitie van de Verenigde Staten (DOJ) en het Ministerie van Landbouw van de Verenigde Staten (USDA). In deel 6 wordt een lijst gegeven van middelen met meer informatie en strategieën. In januari 2010 heeft het CDC een bijeenkomst van deskundigen gesponsord om hun inbreng te verzamelen in de kritische processen en acties die nodig zijn om studenten met voedselallergieën te beschermen en om te reageren op voedselallergie-incidenten in scholen. Deze bijeenkomst bestond uit vertegenwoordigers van de volgende groepen (zie Erkenningen voor details): - Federale instanties met expertise in voedselallergiemanagement in de volksgezondheid, waaronder scholen (CDC, Food and Drug Administration, U.S. National Institute of Allergie and Infectional Diseases, U.S. Department of Education, U.S. Department of Agriculture). - Organisaties met expertise of ervaring in het beheer van klinische voedselallergie- en voedselallergie-advies voor consumenten (Food Allergy and Anaphysical Network, Food Allergy Initiative, Astma and Allergie Foundation of America, American Academy of Politics, and American College of Astma, Allergie, and Immunology). - Organisaties die de professionals vertegenwoordigen die werkzaam zijn in scholen (National School Boards Association, National Education Association, National Association of School Nurses, National Association of School Administrators, National Association of Elementary School Directors, National Association of Secondary School Directors, School Nutrition Association, American School Counseling Association, and the American School Health Association). - Een staatsonderwijsbureau. - Een lokaal schooldistrict. - Twee ouders van kinderen met voedselallergieën. c. De term allergeen-veilig verwijst naar een milieu dat zo veilig mogelijk is gemaakt tegen allergenen in levensmiddelen, niet geïnterpreteerd mag worden als een allergeenvrije omgeving die volkomen veilig is tegen allergenen in levensmiddelen. Er is geen veilige manier om te voorkomen dat een allergeen per ongeluk een school- of ECE-programma-faciliteit binnenkomt. Bij het beschermen tegen blootstelling aan allergenen in levensmiddelen moet een school- of ECE-programma nog altijd een goede planning hebben voor kinderen met een levensbedreigende voedselallergie, om al het schoolpersoneel hiervan op te voeden en ervoor te zorgen dat het personeel opgeleid en voorbereid is op een noodgeval met voedselallergie. - Benadrukt de waarde van een fulltime geregistreerd verpleegkundige voor het beheer van voedselallergieën bij kinderen, maar voorziet in richtlijnen voor scholen en ECE-programma's die geen fulltime of parttime geregistreerd verpleegkundige hebben. Benadruk de noodzaak om de staatswetten te volgen, met inbegrip van voorschriften (zoals Nurse Practice Acts and State Food Safety Regulations) en het school- of ECE-programmabeleid bij het bepalen van welke procedures en acties toegestaan zijn of toegestaan zijn. Wat de inhoud betreft, bevelen de deelnemers aan dat de richtlijnen: - aanbevelen dat kinderen met voedselallergieën worden geïdentificeerd, zodat er een individueel plan voor het beheer van hun voedselallergieën kan worden ontwikkeld. - Hieronder vallen essentiële praktijken om kinderen te beschermen tegen allergieën en te reageren op reacties die zich voordoen op scholen of ECE-programma's, op gesponsorde evenementen, of tijdens het vervoer van scholen of ECE-programma's. - Ontwikkeling van strategieën om het risico van blootstelling aan voedselallergenen in klaslokalen, cafetaria's en andere school- of ECE-programma's te verminderen. CDC-personeel heeft vervolgens de gepubliceerde literatuur van peer-reviewed en non-peer-reviewed bronnen onderzocht, waaronder beschrijvende studies, epidemiologische studies, deskundige verklaringen, beleidsverklaringen en relevante web-based content van federale instanties. CDC-wetenschappers hebben uitgebreid onderzoek gedaan naar wetenschappelijke rapporten, waarbij gebruik werd gemaakt van vier elektronische citaatdatabanken: PubMed, Medline, Web of Science, en ERIC. Om een uitgebreide herziening van voedselallergiebronnen te garanderen, gebruikte CDC zoektermen die een combinatie van termen omvatten, zoals "voedselallergie", "school, "anafylaxe, "epinephrine, "peanut allergie", "kind, "pediatrie, "voedselallergie en pesterijen, "EMEA, "levensbed-allergie, "schoolverpleger, " en "voedselallergie en kinderverzorging". school-based practice, weerspiegelde internationale aanbevelingen die niet relevant waren voor Amerikaanse scholen of ECE-programma's, of beperkten zich tot voedselallergieën voor volwassenen. Deze opleiding kan bijdragen tot het creëren van een omgeving waarin kinderen met voedselallergieën kunnen worden opgenomen. - Benadruk de noodzaak om kinderen te leren over voedselallergieën als onderdeel van het onderwijsprogramma voor onderwijs in de gezondheidszorg van de school of het ECE-programma. - Neem een lijst op van acties voor alle personeelsleden die werkzaam zijn in scholen en ECE-programma's die een rol kunnen spelen bij het beheersen van het risico op voedselallergieën, met inbegrip van beheerders, geregistreerde verpleegkundigen, leerkrachten, paraprofessionele medewerkers, adviseurs, medewerkers van de voedselvoorziening. Het CDC-personeel was sterk afhankelijk van de inhoud en de referenties in de richtlijnen van 2010 voor de diagnose en het beheer van voedselallergie in de Verenigde Staten. 13 Deze richtlijnen van 2010 weerspiegelen de meest recente, uitgebreide systematische evaluatie van de literatuur en de evaluatie van het bewijsmateriaal over de wetenschap van voedselallergieën. Zij voldoen aan de normen van strikte systematische opsporings- en evaluatiemethoden en bevatten duidelijke aanbevelingen die gebaseerd zijn op consensus tussen onderzoekers, wetenschappers, artsen en het publiek. Hoewel de richtlijnen van 2010 niet gericht waren op het beheer van voedselallergieën buiten de klinische omgevingen (en dus niet direct gericht waren op het beheer van voedselallergieën op scholen), werden zij beschouwd als een belangrijke bron voor het informeren van de aanbevelingen voor de klinische praktijk voor het beheersen van risico's voor kinderen met voedselallergieën in de vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën. Om ervoor te zorgen dat de aanbevelingen voor het beheer van het risico op voedselallergie consistent waren met de aanbevelingen voor andere chronische aandoeningen, voegde het CDC-personeel de zoektermen toe, waaronder "school" en "asthma", "Diabetes", ""epilepsie", "chronische toestand" en "management". In het bijzonder gebruikten zij informatie uit de volgende drie documenten: Students with Chronic Illness: Guidance for Families, Schools, and Student Managing Astma: A Guide for Schools, 15 and Helping the Student with Diabetes Suceed: A Guide for School Humanists. 16 CDC-medewerkers analyseerden best practice documents, State school food allergie guidelines (n = 14) en relevante standpuntverklaringen van gezondheids- en onderwijsorganisaties voor de verenigbaarheid met de prioriteiten die door deskundigen, gemeenschappelijke thema's en de nauwkeurigheid van aanbevelingen of standpunten op basis van klinische normen en wetenschappelijke bewijzen werden vastgesteld. - Office of the General Counsel; Office of Safe and Healthy Students, Office of Elementary and Secondary Education; Office for Civil Rights; Office of Special Education and Rehabilitative Services, U.S. Department of Education (ED). - Civil Rights Division, U.S. Department of Justice (DOJ). - Office of the assistant Secretary for Early Childhood, Administration for Children and Families, U.S. Department of Health and Human Services (HHS). Naast de inbreng van de deskundigenvergadering, de analyse van onderzoeks- en praktijkdocumenten en het technische advies en de technische bijstand van de federale regelgevende instanties, heeft het CDC tijdens de eerste ronde drie formele rondes van deskundigenevaluaties en commentaar uitgevoerd. Tijdens de eerste ronde werkten CDC-personeel samen met deelnemers aan vergaderingen en agency partners om te komen tot aanbevelingen. Tweede en derde ronde evaluaties werden gebruikt om de inhoud te verfijnen. De recensies omvatten deelnemers van de eerste vergadering en extra reviewers die na elke ronde werden toegevoegd om te zorgen voor input van tenminste één nieuwe persoon die het document nog niet eerder had bekeken. Naast deze formele evaluaties, hebben CDC-personeelsleden meerdere evaluaties gevraagd van geselecteerde experts op het gebied van voedselallergiebeheer, scholen en ECE-programma's om de nauwkeurigheid van de informatie en de relevantie van de aanbevelingen voor professionele praktijk te garanderen. Hoewel de praktijken in deze richtlijnen vrijwillig zijn, moeten alle maatregelen die genomen worden voor individuele kinderen worden uitgevoerd in overeenstemming met de geldende federale en staatswetten en lokale beleidsmaatregelen. Veel van de praktijken versterken de relevante federale wetten en verordeningen die worden beheerd of gehandhaafd door ED, HHS, DOJ, en USDA. Hoe deze wetten van geval tot geval van toepassing zijn, hangt af van de feiten in elke situatie. Deze richtlijnen hebben ook geen betrekking op staats- en lokale wetten of lokaal schooldistrictsbeleid omdat de eisen van deze wetten en beleidsmaatregelen verschillen van staat tot staat en van schooldistrict tot schooldistrict. Deze richtsnoeren geven geen specifieke aanwijzingen voor instellingen zonder vergunning voor kinderopvang, hoewel er in deze instellingen veel aanbevelingen kunnen worden gedaan. De vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedselallergieën zijn bedoeld ter ondersteuning van de uitvoering van plannen en praktijken voor het beheer van voedselallergieën en -preventie in scholen en ECE-programma's. Zij bieden praktische informatie, planningsstappen en strategieën voor het verminderen van allergiereacties en voor het reageren op levensbedreigende reacties voor ouders, districtsbeheerders, schoolbeheerders en personeel, en ECE-programmabeheerders en -personeel. Zij kunnen verbeteringen in bestaande plannen en praktijken voor het beheer van voedselallergieën begeleiden. Zij kunnen scholen en ECE-programma's helpen een plan te ontwikkelen waar momenteel geen sprake van is. Scholen en ECE-programma's zullen niet nodig zijn om hun organisatie of structuur te veranderen of belastende praktijken op efficiënte wijze op te nemen. Zij moeten ook geen aanzienlijke financiële kosten hoeven te maken waar elementaire gezondheids- en noodvoorzieningen worden verstrekt. Als een school of ECE-programma deelneemt aan de Child Nutrition Programs (CNP's), dan is USDA Food and Nutrition Service het federale bureau met toezicht op de maaltijden die worden geserveerd. De CNP's omvatten de National School Lunch and School Breakfast Programs, het Special Milk Program, het Child and Adult Care Food Program, en het Summer Food Service Program. Scholen, instellingen en plaatsen die deelnemen aan de CNP's zijn verplicht volgens de relevante statuten om onderdak te maken voor maaltijden voor kinderen die vastbesloten zijn een voedselallergiehandicap te hebben. Een voedselgerelateerde handicap kan een voedselallergie zijn als de allergie wordt erkend als een handicap door een erkende arts. Deze richtlijnen kunnen de beheerders van CNP-programma's helpen bij het bieden van veilige maaltijden en een veilige omgeving voor deze populatie van kinderen. In de Verenigde Staten zijn de volgende acht voedsel- of voedingsgroepen verantwoordelijk voor 90% van de ernstige allergieën: melk, eieren, vis, schaaldieren, schaaldieren, tarwe, soja, pinda's en boomvruchten. In de Verenigde Staten zijn de volgende acht levensmiddelen of levensmiddelengroepen verantwoordelijk voor 90% van de ernstige allergieën: melk, eieren, vis, schaaldieren, schaaldieren, tarwe, soja, pinda's en noten. 13 Volgens de federale wet zijn voedseletiketten in de Verenigde Staten verplicht om de allergene voedingsbron van alle voedingsmiddelen en ingrediënten duidelijk te identificeren die zijn (of om het even welke proteïne bevatten) deze allergenen. Allergische reacties op voedsel verschillen zowel qua type als qua ernst van het individu en zelfs van één individu in de loop der tijd. Een voedselallergie wordt gedefinieerd als een schadelijk effect op de gezondheid als gevolg van een specifieke immuunreactie die met geweld optreedt bij blootstelling aan een bepaald voedsel. 13 De immuunreactie kan ernstig en levensbedreigend zijn. Hoewel het afweersysteem normaal gesproken mensen beschermt tegen kiemen, bij mensen met voedselallergieën, reageert het afweersysteem ten onrechte op voedsel alsof het schadelijk is. Een manier dat het afweersysteem voedselallergieën veroorzaakt is door het maken van een eiwit-antistof, de zogenaamde immunoglobuline E (IgE) op het voedsel. De stof in levensmiddelen die deze reactie veroorzaken wordt het allergeen van het voedsel genoemd. Bij blootstelling aan het allergeen van het voedsel, de IgE-antilichaam alerte cellen voor het vrijgeven van krachtige stoffen, zoals histamine, die symptomen veroorzaken die het ademhalingssysteem, het maagdarmkanaal, de huid, of het cardiovasculaire systeem kunnen beïnvloeden en leiden tot een levensbedreigende reactie die anafylaxe heet. 17 De vrijwillige richtlijnen voor het beheer van voedingsallergieën zijn niet gericht op voedselallergieën, maar op voedselallergieën die geassocieerd zijn met IgE, omdat die de voedselallergieën zijn die geassocieerd met het risico van anaprexe zijn. Symbolen van de huid: jeuk, flushing, uitslag of netelroos. - Gastro-intestinale symptomen: misselijk, pijn, kramp, braken, diarree, of zure reflux. - Bovenste ademhalingsverschijnselen: neusverstopping, niezen, hees stem, moeite met slikken, droge staccatohoest, of gevoelloosheid rond de mond. - Verschijnselen van de luchtwegen: diepe hoest, piepende ademhaling, kortademigheid, of benauwdheid op de borst. - Cardiovasculaire symptomen: bleek- of blauwe huidskleur, zwakke pols, duizeligheid of flauwvallen, verwardheid of shock, hypotensie (onderdruk), of bewustzijnsverlies. - Mentale of emotionele symptomen: gevoel van "implementatie, " prikkelbaarheid, verandering in alertheid, stemmingsverandering, of verwarring. Mijn tong voelt alsof er haar op zit. - Mijn mond voelt raar aan. - Er zit een kikker in mijn keel; er zit iets vast in mijn keel. - mijn tong voelt vol (of zwaar). - mijn lippen voelen strak aan. - het voelt alsof er insecten in mijn keel zitten (om mijn keel te beschrijven). - het voelt alsof er een bult op de rug van mijn tong zit (haar). Bron: Food Allergie & Anaphylaxis Network. Food Allergie News. 2003;13.2 Kinderen vertonen soms geen openlijke en zichtbare symptomen na het innemen van een allergeen, waardoor vroegtijdige diagnose moeilijk is. 13,22 Sommige kinderen kunnen niet in staat zijn om hun symptomen duidelijk uit te drukken vanwege hun leeftijd of ontwikkelingsuitdagingen. Tekenen en symptomen kunnen binnen enkele minuten of tot 1-2 uur na inname van het allergeen, en zelden enkele uren na inname, zichtbaar worden. Symptomen van ademhalingsmoeilijkheden, heesheid van de stem, of flauwte geassocieerd met stemmingsverandering, alertheid of snelle progressie van symptomen waarbij een combinatie van huid, maagdarmkanaal of cardiovasculaire symptomen optreedt, wijzen op een ernstiger allergie (anafylaxis) en hebben onmiddellijke aandacht nodig. De ernst van de reacties op allergenen is moeilijk te voorspellen en varieert afhankelijk van de specifieke gevoeligheid van het kind voor het voedsel en voor het type en de hoeveelheid van de blootstelling aan het voedsel. Het inademen van een allergeen middel in het voedsel veroorzaakt over het algemeen milde reacties. 23,24,25 De ernst van de reactie van de inname van voedsel kan ook worden beïnvloed door de leeftijd van het kind, hoe snel het allergeen wordt opgenomen (bijvoorbeeld als voedsel op een lege maag wordt ingenomen of inslikken wordt geassocieerd met oefening), en door gelijktijdige gezondheidsproblemen of factoren. 17 Bijvoorbeeld, een persoon met astma kan een groter risico lopen op een ernstiger anafylactische reactie. Een derde van de kinderen met voedselallergieën heeft ook astma, wat hun risico op een ernstige of fatale reactie verhoogt. 28 Gegevens wijzen er ook op dat kinderen met astma en voedselallergieën vaker naar ziekenhuizen en noodafdelingen gaan dan kinderen die geen astma hebben. 2.29,30 Omdat astma ernstige risico's kan opleveren voor de gezondheid van kinderen met voedselallergieën, moeten scholen en ECE-programma's rekening houden met deze risico's wanneer zij plannen ontwikkelen voor het beheer van voedselallergieën. Anafylaxe. In feite zijn de meesten mild en zonder problemen op te lossen. Echter, de eerste symptomen van anafylaxe kunnen lijken op een milde allergie. Tenzij duidelijke symptomen, zoals de heesheid of de zwelling van de keel, aanhoudende piepende of flauwe bloeddruk, voorkomen, is het niet gemakkelijk te voorspellen of deze eerste, milde symptomen een anafylactische reactie zullen ontwikkelen die kan leiden tot de dood. 13 Daarom moeten alle kinderen met bekende of vermoede inname van een allergeen voedsel en de symptomen die overeenkomen met een Allergische reactie. In de Verenigde Staten is het vaakst sprake van fatale of bijna fatale reacties door pinda's (50%-62%) en noten (15%-30%). 33 Uit onderzoek naar fatale allergiereacties op voedsel bleek dat een vertraging in het gebruik van epinefrine een van de belangrijkste risicofactoren was die verband hielden met fatale afloop. 13,26 Sommige bevolkingsgroepen, waaronder kinderen met een voorgeschiedenis van anafylaxis, lopen een hoger risico op een ernstige reactie op voedsel (zie Fatal Food Allergiereacties). - Kinderen met astma, met name kinderen met slecht gecontroleerde astma. # Timing van symptomen In het algemeen kan anafylaxis optreden veroorzaakt door een voedselallergie binnen enkele uren na inname van voedsel. 13 Dood ten gevolge van voedsel-geïnduceerde anafylaxis kan optreden binnen 30 minuten tot 2 uur na blootstelling, meestal door een hartinfarct. 13 Tegen de tijd dat symptomen van een allergie worden herkend, is het waarschijnlijk dat een kind al anafylaxis krijgt. Symptomen van anafylaxis kunnen beginnen met milde symptomen van de huid (bijvoorbeeld netelroos, flushing) die zich langzaam ontwikkelen, snel verschijnen met meer ernstige symptomen, of verschijnen (in zeldzame omstandigheden) met shock bij afwezigheid van andere symptomen. Zelfs indien de eerste symptomen met succes worden behandeld of volledig verdwijnen, moet 20% van de anafylactische reacties binnen 4 - 8 uur (de zogenaamde bifasische reactie) terugkeren. In andere gevallen verdwijnen de symptomen niet volledig en vereisen aanvullende noodhulp.Om deze redenen moeten kinderen met door voedsel veroorzaakte anafylaxis zo snel mogelijk worden gecontroleerd en geëvalueerd in een instelling voor noodhulp.Ook de behandeling van anafylaxis en het gebruik van epinefrine Er bestaat geen behandeling om reacties op voedselallergieën of anafylaxis te voorkomen. Strikte vermijdbaarheid van het voedselallergieën # Allergenen die mei als resultaat hebben, is de enige manier om een reactie te voorkomen. De aanbevolen eerste lijn van behandeling voor anafylaxe is het gebruik van epinefrine. Early use of epinephrine - bijengif of insect steken, zoals de behandeling van anafylaxe verbetert de kans op overleving vanaf gele jassen, wespen en snelle recovery. 13,34 horset, of brandmier). Epinefrine, ook wel adrenaline, wordt natuurlijk geproduceerd - Latex, zoals van de handschoenen. door het lichaam. Wanneer toegediend via injectie, verbetert het snel de ademhaling, verhoogt het hartslag, vermindert het de opzwellen van het gezicht, de lippen en de keel. Epinefrine is doorgaans verkrijgbaar in de vorm van een auto-injector, een met voorjaar geladen spuit die wordt gebruikt voor het leveren van een gemeten dosis van epinefrine, ontworpen voor zelfbehandeling door patiënten, of door personen die niet op basis van een naald zijn opgeleid. De behandelingsbesluiten zijn gebaseerd op de progressie of de verhoogde ernst van de symptomen en of de patiënt een voorgeschiedenis heeft van risicofactoren voor anafylaxis (zie Fatal Food Allergy Reactions). 13 Bijvoorbeeld, de klinische richtlijnen zijn gunstig voor een snel en vroeg gebruik van epinefrine zodra er zelfs milde symptomen voorkomen voor kinderen die in het verleden ernstige allergiereacties hebben gehad. Sommige scholen en ECE-programma's bieden klinische diensten aan van een arts of geregistreerd verpleegkundige. In deze gevallen kan de arts of verpleegkundige de klinische richtlijnen gebruiken om kinderen te beoordelen en beslissingen te nemen over de behandeling, onder andere wanneer of wanneer ze gebruik moeten maken van epinefrine. 24.35 Deze maatregelen kunnen leiden tot het gebruik van epinefrine en tot het activeren van systemen voor noodreactie bij een kind waarvan de allergiereactie niet toeneemt tot levensbedreigende anafylaxis, maar de vertraging of het falen van de behandeling van epinefrine en het ontbreken van medische zorg hebben bijgedragen tot veel gevallen van fatale anafylaxis ten gevolge van voedselallergieën. 25, Het risico op overlijden door onbehandelde anafylaxis is groter dan het risico op schadelijke bijwerkingen van het gebruik van epinefrine in deze gevallen. Epinephrine kan de symptomen van een persoon snel verbeteren, maar de effecten zijn niet blijvend. Als de symptomen terugkeren (bifasische reactie), zijn extra doses van epinefrine nodig. Zelfs bij gebruik van epinefrine, 911 of andere medische hulpdiensten (EMS) moet de persoon worden opgeroepen om snel te worden vervoerd in een noodvoertuig naar de dichtstbijzijnde ziekenhuisafdeling voor verdere medische behandeling en observatie. 13 Het is niet mogelijk om één richtlijn vast te stellen voor het gebruik van epinefrine voor de behandeling van allergieën veroorzaakt door voedsel. Een persoon heeft klinische ervaring en een oordeel nodig om de symptomen te herkennen die gepaard gaan met anafylaxis, en niet alle medewerkers van het school- of ECE-programma hebben deze ervaring. De gezondheid van een kind met een voedselallergie kan op elk moment worden aangetast door een ernstige of levensbedreigende reactie op voedsel. Uit veel studies is gebleken dat voedselallergieën een significante invloed hebben op het psychosociale welzijn van kinderen met voedselallergieën en hun gezinnen. Ouders van een kind met een voedselallergie kunnen voortdurend bang zijn voor de mogelijkheid van een levensbedreigende reactie en stress van voortdurende waakzaamheid die nodig is om een reactie te voorkomen. Ze moeten ook hun kind vertrouwen op de zorg van anderen, ervoor zorgen dat hun kind veilig is buiten het huis, en hun kind helpen een normaal gevoel van identiteit te hebben. Kinderen met voedselallergieën kunnen ook voortdurend angst en stress hebben over de mogelijkheid van een levensbedreigende reactie: de angst om een voedselallergie in te nemen zonder te weten dat dit kan leiden tot strategieën die sociale en andere dagelijkse activiteiten beperken; kinderen kunnen emotionele lasten dragen omdat ze niet door andere mensen worden geaccepteerd, sociaal geïsoleerd zijn, of omdat ze denken dat ze een last voor anderen zijn; ze kunnen ook angst en angst hebben die veroorzaakt wordt door plagen, treiteren, pesten, of pesten door leeftijdsgenoten, leraren, of andere volwassenen.Het personeel van het ECE-programma moet deze factoren in overweging nemen omdat ze plannen ontwikkelen voor het beheer van het risico van voedselallergieën voor kinderen met voedselallergieën. d. Voor de doeleinden van dit document wordt het woord "ouder" gebruikt om te verwijzen naar de basisbehoeften van een volwassen primaire verzorger ("s) van een kind (bijvoorbeeld voeding, veiligheid). # Afdeling 1. Food Allergy Management in Scholen en Early Care and Education Programs # Essential First Steps School and ECE programme staff should developing a complete strategie to manage the risk of food allergie reactions in children. Deze strategie moet bestaan uit een gecoördineerde aanpak, een sterke leiding, en een specifiek en omvattend plan voor het beheer van voedselallergieën. # Maak gebruik van een gecoördineerde aanpak die gebaseerd is op effectieve partnerschappen. De collectieve kennis en ervaring van een erkende arts, kinderen met voedselallergieën en hun gezinnen kunnen leiden tot het meest effectieve beheer van voedselallergieën in scholen of ECE-programma's voor elk kind. Nauwe werkrelaties kunnen helpen bij het verlichten van de angst onder ouders, het opbouwen van vertrouwen, en het verbeteren van de kennis en vaardigheden van school- of ECE-personeelsleden. 10,14,42 Op scholen spelen alle personeelsleden een rol in de bescherming van de gezondheid en veiligheid van kinderen met chronische omstandigheden. Deze personeelsleden omvatten administrateurs, schoolverplegers of schoolartsen, personeel in de voedselvoorziening (met inbegrip van personeel in het contract voor voedselvoorziening), leerkrachten in de klas en speciale diensten, atletische coaches, schooladviseurs, buschauffeurs, therapeuten en onderhoud, therapeuten, paraducators, speciale aanbieders van onderwijsdiensten, specialisten in bibliotheken en media, veiligheidspersoneel, vervangers en vrijwilligers, zoals field trip chaperones. In plaats van een nieuw team op te richten om tegemoet te komen aan de voedselallergie-behoeften van een bepaalde student met een voedselallergie, kunnen scholen en ECE-programma's gebruik maken van een bestaand team, zoals de afdeling 504 van de studentencommissie (die zich bezighoudt met afdeling 504 van de Rehabilitation Act van 1973), het team van het individualized Education Program (IEP), het team van het schoolverbeterteam, het ondersteuningsteam voor kinderen en leren, het team van het schoolgezondheids- of wellnessteam of het hoofdadviescomité van de gezondheidsdiensten. De schoolarts (indien van toepassing), een allerloog in de gemeenschap, of de arts van het kind kan de school of het ECE-programma helpen bij het verminderen van het risico op onbedoelde blootstelling aan allergenen. 47 De diagnose van een voedselallergie is noodzakelijk om nauwkeurig te informeren over plannen voor het vermijden van voedselallergieën en het behandelen van allergieën. De arts kan ook advies geven over de best practices voor het beheersen of beheren van voedselallergieën. 24,25 Een allergist is een erkende arts met een speciale opleiding in de diagnose en behandeling van allergieën, astma en ziekten van het immuunsysteem. Kinderen met voedselallergieën en hun ouders hebben ervaring met allergieën en zijn het meest vertrouwd met de unieke tekenen en symptomen van een kind. Ouders moeten de school of het ECE-programma documentatie geven die de diagnose van een arts van voedselallergie ondersteunt, evenals informatie over de voorgeschiedenis en het huidige risico op anafylaxis. Deze informatie is van cruciaal belang voor het voorkomen van risico's op blootstelling aan allergenen en voor het beschrijven van de acties die genomen moeten worden als een blootstelling aan allergeen voedsel optreedt. Ouders moeten voortdurend worden betrokken bij het opbouwen van een leeromgeving die reageert op de unieke gezondheidstoestand van hun kind. 47 Door samen te werken, kunnen ouders en het personeel van het ECE-programma beter communiceren en zorgen voor dezelfde verwachtingen. Veel ouders geven hun ECE-programma een noodplan (ECP) ontwikkeld door de allergiste of andere arts van het kind. Dit plan kan de enige informatie zijn die de medewerkers van het ECE-programma nodig hebben om de voedselallergie van het kind te beheren. Als meerdere kinderen voedselallergieën hebben, kan het resultaat meerdere benaderingen zijn voor het aanpakken en behandelen van voedselallergieën en -reacties. In plaats daarvan moeten ECE-programma's een gecoördineerde aanpak volgen die gebaseerd is op partnerschappen tussen ECE-personeel, ouders en artsen. Met een gecoördineerde aanpak kunnen medewerkers een consistent actieplan opstellen voor elk kind met een voedselallergie en voor elke allergiereactie. 10.44,48 # Geef duidelijk leiding om de planning te begeleiden en te zorgen voor de uitvoering van plannen en praktijken voor voedselallergiemanagement. Een succesvolle coördinatie van de voedselallergieplanning vereist een sterke leiding van scholen en ECE-programma's. De steun van schoolhoofden en ECE-programmabeheerders is kritiek, maar het kan zinvoller zijn voor de persoon die zorg verleent of coördineert voor kinderen om de planning van voedselallergieën te leiden. 49.50 Bijvoorbeeld, de meeste scholen en sommige ECE-programma's hebben een school- of wijkverpleegkundige, schoolarts, gezondheidsadviseur of manager. Natiebreed, ongeveer 85% van de scholen heeft ofwel een parttime of fulltime verpleegkundige om te zorgen voor gezondheidszorg aan studenten (37% heeft een fulltime verpleegkundige). 8 In Head Start programma's, gezondheidsdiensten moeten begeleid worden door medewerkers of consultants met een opleiding op het gebied van gezondheidszorg. 50,51 Schoolverpleegsters, schoolartsen, gezondheidsadviseurs of managers moeten de deskundigheid hebben om scholen en ECE-programma's te helpen ontwikkelen voor het beheer van voedselallergieën. - Zorg ervoor dat het plan van elk kind voor het beheer van voedselallergieën in overeenstemming is met de wet- en regelgeving van de overheid, met inbegrip van de regelgeving, het lokale beleid en de normen voor professionele praktijken. - Zorg ervoor dat onderwijsgegevens, waaronder persoonlijk geïdentificeerde informatie over de voedselallergie van een student, over het algemeen niet openbaar worden gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de ouder (of in aanmerking komende student) in overeenstemming met de Family Educational Rights and Privacy Act van 1974 (FERPA), 20 U.S.C. 1232g en zijn uitvoeringsvoorschriften in 34 CFR deel 99, en alle andere van toepassing zijnde federale en staatswetten die de privacy of vertrouwelijkheid van de studenteninformatie beschermen. - Controleer het gebruik van geneesmiddelen in het school- of ECE-programma. - Verkrijgen van een epinefrine-auto-injector en zorg ervoor dat het snel beschikbaar is voor aangewezen en opgeleide personeelsleden om te reageren op een noodsituatie met voedselallergieën van een kind. - Herkennen en behandelen van medische noodsituaties. - Leer over best practices voor het beheer van voedselallergieën. - Help scholen en ECE-programma's een uitgebreide aanpak te ontwikkelen voor het beheer van voedselallergieën. - Controleer regelmatig het school- of ECE-programmaplan om manieren te vinden om de blootstelling aan allergenen in levensmiddelen te verminderen en om de allergiereacties beter te beheersen. Beveelt u aan om de plannen beter te maken. (49.50.52) De vele verantwoordelijkheden die in dit deel worden geschetst, tonen aan dat er een full-or parttime geregistreerd verpleegkundige (en een parttime arts) en ECE-programma's met een medisch opgeleide en deskundige gezondheidsadviseur of -manager zijn. Als echter geen erkende verpleegkundige, arts, gezondheidsadviseur of manager beschikbaar is, kan de school- of ECE-hoofd een omvattend plan ontwikkelen waarin een aantal kritische verantwoordelijkheden aan andere geschoolde professionele medewerkers kan worden overgedragen. Voor een doeltreffend beheer van voedselallergieën en de risico's die aan deze aandoeningen verbonden zijn, moeten veel mensen binnen en buiten de school of het ECE-programma bij elkaar komen om een omvattend plan op te stellen, het zogeheten voedselallergiemanagement- en -preventieplan (FAMPP). Dit plan moet alle strategieën en acties omvatten die nodig zijn voor het beheer van voedselallergieën in het school- of ECE-programma. Het moet ook verenigbaar zijn met de aanpak die wordt gebruikt om andere chronische omstandigheden in elke individuele omgeving aan te pakken. 14 De FAMPP moet de inspanningen van elke school of ECE-programma versterken om een veilige leeromgeving voor alle kinderen te creëren. Zoals artikel 504 van de Rehabilitation Act van 1973, de Americans with Disabilities Act (ADA) en de Richard B. Russell National School Lunch Act, indien van toepassing. Een uitleg over hoe deze federale wetten van toepassing zouden kunnen zijn op studenten met voedselallergieën wordt gegeven in paragraaf 5. Deze federale wetten hebben onder andere betrekking op de individuele beoordeling van de behoeften van elk kind en de deelname van de ouders aan de ontwikkeling van elk plan of programma dat bedoeld is om aan deze voedingsbehoeften te voldoen. Een effectieve FAMPP zou ook moeten voldoen aan de eisen van de staats- en lokale wetten en het gemeentelijke beleid................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De FAMPP moet zich richten op de volgende vijf prioriteiten: 1. Zorgen voor het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele kinderen. 2. Wees voorbereid op voedselallergieën. 3. Zorg voor professionele ontwikkeling van voedselallergieën voor medewerkers. 4. Onderwijskinderen en familieleden over voedselallergieën. 5. Creëer en zorg voor een gezonde en veilige onderwijsomgeving. De rest van deze rubriek biedt meer details en specifieke aanbevelingen voor elke prioriteit. Dit deel wordt afgesloten met een uitgebreid plan voor het beheer en preventie van voedselallergieën (FAMPP) Checklist voor gebruik in scholen en ECE-programma's. Deze checklist kan scholen en ECE-programma's helpen bij het verbeteren van hun vermogen om voedselallergieën te beheren en na te gaan of hun plannen betrekking hebben op alle vijf prioriteiten. Scholen en ECE-programma's beschikken doorgaans over formulieren en procedures om kinderen te identificeren met chronische aandoeningen, met inbegrip van voedselallergieën, wanneer ze zich inschrijven of naar de school worden overgebracht, of wanneer de aandoening in eerste instantie niet wordt gemeld, maar in het academisch jaar zichtbaar wordt. Voorbeelden hiervan zijn formulieren voor de gezondheidstoestand of oudergesprekken. Kinderen of ouders kunnen een voedselallergie melden op de vereiste formulieren, maar deze informatie kan niet nauwkeurig of volledig zijn. Scholen en ECE-programmapersoneel moeten met ouders samenwerken om direct van de zorgverlener van het kind de medische informatie te krijgen die nodig is voor het ontwikkelen van plannen voor het beheer van individuele verzorgings- en noodmaatregelen. De USDA vereist een verklaring van een arts dat een kind een voedselallergiebeperking heeft voordat het personeel van de voedselvoorziening van het programma voor kindervoeding een maaltijd kan maken en een veilige maaltijd kan bieden voor een kind met een voedselallergie. Ouders en artsen moeten informatie en aanbevelingen verstrekken om scholen en ECE-programma's te helpen bij het ontwikkelen van schriftelijke plannen voor het dagelijks beheer van voedselallergieën voor kinderen. Deze informatie kan worden verstrekt op formulieren voor gezondheidstoestanden, medische bevelen, doktersverklaringen of dieetorders. Er zijn verschillende namen die worden gebruikt voor het etiketteren van schriftelijke plannen voor individuele kinderen met voedselallergieën. Het is van essentieel belang dat kinderen een kort, eenvoudig op te volgen plan hebben voor noodhulp. Dit is meestal een voedselallergie noodopvangplan (ECP). Andere namen die worden gebruikt voor het ECP kunnen bestaan uit een "voedselallergie-actieplan", ""noodactieplan", "" of ECE-programma's, een "substantieel zorgplan". Het ECP is het basismodel voor het verzamelen van voedselallergie-informatie en dient te worden ingevuld voor elk kind dat geïdentificeerd wordt als een voedselallergie. 24,25,48, (als het personeel van het Child Nutrition Program een ECP-formulier gebruikt voor het maken van voedselaccommodaties, moet het de medische informatie bevatten die de USDA nodig heeft en moet worden ondertekend door de arts) Dit formulier moet worden bewaard in de gezondheidsdossiers van elk kind op school, en kan de volgende informatie bevatten: °°A recente foto van het kind. °° Informatie over het allergeen van het voedsel, met inbegrip van een bevestigde schriftelijke diagnose van de arts of allergeen van het kind. °°" Informatie over tekenen en symptomen van de mogelijke reacties van het kind op bekende allergenen. °°" Informatie over de mogelijke ernst van reacties, met inbegrip van eerdere anafylafylaxe, kan zelfs voorkomen bij kinderen zonder voorafgaande anafylaxexie). °° Informatie over andere aandoeningen, zoals astma of door oefeningen veroorzaakte anafylaxis die het beheer van voedselallergie kunnen beïnvloeden. °°Contactinformatie voor ouders en artsen, met inbegrip van alternatieve telefoonnummers voor kennisgeving in geval van nood. Het ECP moet geschreven worden door de arts van het kind en bevestigd worden door de ouders. In sommige gevallen kan het geschreven worden door een geregistreerde verpleegkundige of schoolarts, zolang de arts van het kind geraadpleegd wordt en de ouders het plan bevestigen: de arts en de ouders van het kind moeten het ECP ondertekenen en dateren, en scholen en ECE-programma's mogen het ECP van een kind niet accepteren zonder bevestiging en handtekening van de arts van het kind. Indien een openbare basis- of middelbare school een ECP op een individueel kind bijhoudt, zou het ECP onder FPPA vallen als een "onderwijsdossier". "Het ECP moet uitdrukkelijk vermelden wie toegang heeft tot de informatie in het plan, en dient ervoor te zorgen dat dergelijke toegang tot deze informatie onder FPPA en andere van toepassing zijnde federale of staatswetten kan worden verleend die de privacy of vertrouwelijkheid van de studenteninformatie beschermen. (zie deel 5 voor meer informatie over FPPA.) Een IHP is een schriftelijk document waarin wordt geschetst hoe kinderen gezondheidszorg op school krijgen en wordt ontwikkeld en gebruikt door een geregistreerde verpleegkundige. De IHP documenteert de gezondheidsbehoeften van een specifieke student en geeft een overzicht van specifieke gezondheidsresultaten en plannen om aan deze verwachtingen te voldoen. Het gebruik van een IIP is gebruikelijk voor scholen met een fulltime of parttime geregistreerd verpleegkundige en wordt gewoonlijk gebruikt om de ontwikkeling van kinderen met een geïdentificeerde chronische aandoening zoals voedselallergieën te documenteren. 39,47,52,61 Het IIP helpt geregistreerde verpleegkundigen bij het beheersen van het risico op voedselallergieën, het voorkomen van allergieën en het coördineren van zorg met andere personeelsleden (zoals personeel van de voedselvoorziening) en zorgverleners buiten de school. De federale wet voorziet niet in het gebruik van een IIHP, maar de inhoud ervan kan nuttig zijn voor de verpleegkundige bij het aanpakken van de eisen van de federale wetten met betrekking tot schoolverantwoordelijkheden voor kinderen met voedselallergieën. Als een arts vaststelt dat de voedselallergie van een kind kan leiden tot anafylaxis en als de voedselallergie van het kind een handicap is in het kader van de geldende federale wet op het gebied van gehandicapten, kan het schoolpersoneel informatie uit het ECP, de verklaring van de arts en het IVP in een plan van afdeling 504 opnemen, of, indien van toepassing, in een IEP. (zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over de geldende federale wetgeving.) Scholen moeten nog steeds gebruik maken van een ECP met specifieke, gemakkelijk te lezen informatie over hoe te reageren op een voedselallergiereactie.Voor kinderen die geïdentificeerd worden als mensen met een voedingsallergie en die deelnemen aan een school of ECE-programma dat deelneemt aan de U.S. Department of Agriculture's (USDA's) Child Nutrition Programma's, een dier- of voedselvervanger of -modificatie moet een verklaring worden afgelegd wanneer de diagnose wordt ondersteund door een ondertekende verklaring van een arts. Een kind dat door het personeel van het Child Nutrition Program wordt erkend als een voedselallergiehandicap, hoeft geen deel 504 plan, ECP, IHP, of IEP te hebben om een voedselaccommodatie te kunnen bieden. Een verklaring ondertekend door een erkende arts die de bovenstaande punten behandelt, volstaat. De verklaring van de arts die het Child Nutrition Program vereist, kan echter worden opgenomen in elk plan dat een school of ECE ontwikkelt om tegemoet te komen aan de speciale voedingsbehoeften van een kind. Bij ECE-programma's moet elk kind met een voedselallergie een ECP- of individueel zorgplan hebben, zelfs indien het kind over een plan van afdeling 504 beschikt of, indien het in aanmerking komt voor diensten in het kader van IDEA, een IEP- of, indien van toepassing, een individueel gezinsplanningsplan heeft. (zie paragraaf 5 voor meer informatie over deze federale wetgeving.) Omdat de meeste ECE-programma's geen geregistreerd verpleegkundige op het personeel hebben om een dergelijk plan op te stellen, moet de gezondheidsadviseur, de gezondheidsmanager of de administrateur van het ECE-programma de gezondheidsdossiers en de noodinformatie van elk kind herzien bij inschrijving en werken met ouders om een ECP te verkrijgen voor elk kind met een voedselallergie. indien mogelijk. Als een plan of, indien van toepassing, een IEP wordt ontwikkeld in verband met het verlenen van diensten die krachtens deze wetten vereist zijn voor het aanpakken van de handicap van de voedselallergie van de student, is informatie uit het ECP nog steeds nuttig en kunnen zij worden opgenomen in, of opgenomen in, het deel 504 Plan of IEP. Merk op dat een plan of IEP een schoolvoorbeeld is van FERPA. Voor kinderen die niet onder de federale gehandicaptenwetgeving vallen, kunnen scholen gebruik maken van het ECP en IVP voor het beheer van de voedselallergie van elk kind. Sommigen, vooral jongeren, kunnen de verantwoordelijkheid voor het beheer van hun eigen voedselallergieën op zich nemen, met inbegrip van het dragen en het gebruik van epinefrine wanneer dat nodig is.Wanneer de medicijnen nodig zijn voor studenten met chronische gezondheidsproblemen, vooral wanneer geneesmiddelen levensreddend kunnen zijn, is het de beste praktijk om studenten aan te moedigen en te helpen bij hun eigen verzorging. 48,54,63,64 Studenten die hun eigen voedselallergieën kunnen beheren, moeten snel (binnen enkele minuten) toegang hebben tot een epinefrine-auto-injector, zowel op school als tijdens schoolactiviteiten. 13 Sommige scholen staan de leerlingen toe om voorgeschreven auto-injectoren te dragen (bijvoorbeeld in hun zak, rugzak of portemonnee). Alvorens een beleid en een praktijk vast te stellen, moeten de schoolambtenaren de staats- en federale wetgeving controleren. ECP's die door de ECE-programma's worden gebruikt, moeten door de arts en de ouders van het kind worden ondertekend en gedateerd. In het plan moet uitdrukkelijk worden vermeld wie toegang heeft tot het plan. In het plan moet ook worden vermeld welke personeelsleden verantwoordelijk zijn voor de verzorging, het vervoer en de voeding van kinderen met voedselallergieën. 12,50 (zie paragraaf 5 voor meer informatie over de geldende federale wetten.) c. De leerlingen helpen bij het beheer van hun eigen voedselallergieën. Voordat de leerlingen medicijnen mogen dragen en gebruiken, moet het schoolpersoneel de kennis, houding, gedrag en vaardigheden van de leerlingen beoordelen om te bepalen of zij deze verantwoordelijkheid kunnen dragen. 64 Dit besluit moet regelmatig opnieuw worden beoordeeld, en de schoolverpleegster of een ander toegewezen medewerker moet ervoor zorgen dat de leerlingen hun auto-injector van het adrenalinesysteem dragen. De schoolverpleegsters en andere schoolpersoneelsleden moeten de vaardigheden op het gebied van zelfmanagement voor studenten met voedselallergie versterken, onder andere het lezen van etiketten, het stellen van vragen over voedsel in de schoolmaaltijden en snackprogramma's, het vermijden van ongelabeld of onbekend voedsel, het gebruik van auto-injectoren en het herkennen en melden van een allergiereactie aan een volwassene. Zelfs wanneer de leerlingen in staat zijn om hun eigen voedselallergieën te behandelen, moeten de schoolpersoneel weten welke leerlingen allergieën hebben, zodat ze plannen hebben om de toestand van elke student te controleren en in noodgevallen te kunnen reageren. Omdat sommige symptomen van anafylaxis kunnen blijven bestaan na het gebruik van een dosis epinefrine en omdat de leerlingen misschien niet altijd hun medicijnen bij zich bij zich hebben, moeten scholen ook een tweede auto-injector van epinefrine ( verstrekt door ouders of studenten) op een veilige, maar snel toegankelijke locatie houden. 63,65,66 (zie tekstvak op pagina 31) Alle scholen en ECE-programma's dienen te anticiperen op en zich voor te bereiden op noodsituaties met een allergie voor voedsel, op dezelfde manier als wanneer zij de voorbereiding op noodsituaties op andere gevaren benaderen.In een uitgebreide noodplanning is sprake van preventie, voorbereiding, reactie en herstel voor elk type noodsituatie. Dit "all risks"-model wordt vaak gebruikt voor het plannen van natuurrampen, noodsituaties in verband met weersomstandigheden en pandemie-influenza. In het rampenplan van een school moet ook aandacht worden besteed aan mogelijke crises als gevolg van noodsituaties met geweld of voedselallergie. 67 Dit plan moet verder gaan dan het ECP van elk kind, zodat planning op bouwniveau, communicatie, training en noodreactieprocedures mogelijk zijn. 68 a. In geval van nood moet het personeel van scholen en ECE-programma's in klaslokalen, turnzalen, cafetaria's, speeltuinen en transportvoertuigen in staat zijn om gemakkelijk en snel contact op te nemen met de schoolverpleger, schoolverpleger, gezondheidsadviseurs of managers, hulpverleners en ouders, communicatieapparatuur moet regelmatig worden gecontroleerd om ervoor te zorgen dat zij werken. b. Zorg ervoor dat het personeel snel en gemakkelijk in contact kan komen met de auto-injectoren van epinefrine. Snelle toegang tot en onmiddellijke beschikbaarheid van epinefrine om te kunnen reageren op anafylaxisaire noodsituaties is essentieel. 13 Het is de verantwoordelijkheid van de ouder om minstens één of twee epinefrine-auto-injectoren te verstrekken aan een kind met voedselallergieën, indien dit door een arts wordt voorgeschreven. Bij deze beslissingen moet ook rekening worden gehouden met de behoeften van elke leerling en met de specifieke kenmerken van het schooldistrict, het personeel en het schoolgebouw. Beslissingen over de plaats waar medicijnen moeten worden opgeslagen, bijvoorbeeld in een centrale plaats (kantoor of gezondheidskamer), in de klas, of op verschillende plaatsen (op een grote schoolcampus) kunnen verschillen tussen scholen en scholen. Deze beslissingen moeten gebaseerd zijn op staats- en lokale wetten en schoolbeleid, maar ook op de veiligheid van kinderen met voedselallergieën. 54 De plaats (en) van de geneesmiddelen moet in het algemene noodplan van de school en in het ECP-programma van elk kind (en IHP-plan, afdeling 504 plan, of IEP, indien van toepassing) worden vermeld. Scholen en ECE-programma's moeten ook aangeven welke personeelsleden verantwoordelijk zijn voor de herziening van de vervaldatums en voor de vervanging van verouderde auto-injectoren van epinefrine en voor het vervoer van geneesmiddelen tijdens schoolbezoeken en andere schoolbijeenkomsten. 70 c. Zorg ervoor dat epinefrine wordt gebruikt wanneer dat nodig is en iemand onmiddellijk contact opneemt met medische hulpdiensten. 24.25.37 Om te zorgen voor een snelle toegang tot epinefrine is een snelle toegang tot epinefrine van cruciaal belang voor het redden van levens in episodes van anafylaxis. 24.25.37 Om te zorgen voor een snelle toegang tot epinefrine, moeten auto-injectoren worden bewaard op een veilige en veilige plaats waar opgeleide personeelsleden snel naartoe kunnen gaan tijdens school- of ECE-programmauren. 63, Tegelijkertijd moeten de personeelsleden ook de federale en staatswetten volgen, met inbegrip van regelgeving, en lokale beleidsmaatregelen die kunnen vereisen dat geneesmiddelen op een veilige plaats worden opgesloten. De vertragingen bij het gebruik van epinefrine hebben geleid tot bijna fatale en fatale voedselallergiereacties op scholen en ECE-programma's. 25,36,37 In een noodgeval met voedselallergie moet het opgeleide personeel onmiddellijk epinefrine geven. Scholen en ECE-programma's moeten overwegen om meerdere doses van epinefrine ter plaatse te houden, zodat ze snel kunnen reageren op een noodgeval met voedselallergie. Hoewel sommige scholen toestaan dat studenten hun eigen auto-injectoren dragen, moet er op school een tweede auto-injector beschikbaar zijn voor het geval een student er geen heeft op het moment van de noodsituatie. Daarnaast kan het personeel van het school- en ECE-programma bepalen dat het hebben van meer dan één auto-injector op verschillende plaatsen (met name voor een groot gebouw of campus) het beste tegemoetkomt aan de behoeften van een kind. Bovendien kunnen sommige symptomen van anafylaxis ook na één dosis epinefrine blijven bestaan, zodat er een tweede dosis nodig kan zijn op school als het EMS niet snel arriveert. In landen waar de wetgeving niet bestaat of scholen of ECE-programma's niet de mogelijkheid biedt om epinefrine op te slaan, zal het personeel met ouders en artsen moeten samenwerken om extra epinefrine-auto-injectoren te krijgen voor studenten die ze nodig hebben. Vaak wordt bepaald welke geneesmiddelen niet-gezondheidswerkers in scholen mogen worden gebruikt, ook als zij via een auto-injector epinefrine kunnen gebruiken. Indien niet-gezondheidspersoneel toestemming heeft om epinefrine toe te dienen, moet een opleiding worden aangevraagd. 39,71 Bij gebruik van epinefrine moet het personeel van het onderwijs- of ECE-programma 911 of medische hulpdiensten (EMS) bellen. Het EMS moet worden geïnformeerd dat de noodsituatie te wijten is aan een allergie, indien epinefrine is toegediend, wanneer het wordt toegediend, en dat een extra dosis epinefrine nodig kan zijn. Het kind moet snel worden vervoerd in een noodvoertuig naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor verdere medische behandeling en observatie. 13 Personeelsleden dienen ook contact op te nemen met de ouders van het kind om hen te informeren over het probleem van de voedselallergie van het kind en hen te vertellen waar het kind wordt vervoerd. In elk plan voor het beheer van voedselallergieën moet uitdrukkelijk worden vermeld wat elk personeelslid in een noodsituatie moet doen. Deze informatie moet eenvoudig en eenvoudig te volgen zijn, vooral wanneer een medewerker die geen vergunning heeft voor het behandelen van voedselallergieën. 24,68 In het ideale geval zou een geregistreerde verpleegkundige of arts beschikbaar zijn om een voedselallergie-geval te beoordelen en te beslissen of epinefrine nodig is. Wanneer een verpleegkundige of arts niet aanwezig is, kunnen opgeleide hulpverleners zonder vergunning of niet-gezondheidswerkers de tekenen en symptomen van een allergie herkennen, snel toegang krijgen tot een epinefrine-auto-injector en epinefrine gebruiken. 70,71 Voorbeelden van deze personeelsleden kunnen bestaan uit gezondheidsadviseurs en assistenten, leraren, atletische coaches, bestuurders van levensmiddelendiensten, artsen en ouders of volwassenen. wet- en regelgeving met betrekking tot de verstrekking van geneesmiddelen aan studenten. De ECE-programma's voor de zorg voor kinderen met chronische aandoeningen zoals voedselallergieën moeten de diensten van een opgeleide gezondheidsadviseur of -adviseur inwinnen om personeel te helpen bij het ontwikkelen van noodplannen, het schrijven van beleidsmaatregelen en het opleiden van personeel. ECE-programma's zijn verplicht om te allen tijde een gecertificeerde eerstehulpprogramma te hebben. 50 Al het personeel van het ECE-programma moet jaarlijks een eerstehulpopleiding krijgen om hen te leren hoe zij kindernoodgevallen moeten herkennen en reageren. 49 Deze training moet inhouden hoe men de tekenen en symptomen van een allergie kan herkennen en hoe men via een auto-injector epinefrine kan geven. 23 ECE-programma's moeten een register bijhouden van alle trainingen van het personeel. (b.v. voorbereiding op voedselallergiereacties bij kinderen zonder een voorgeschiedenis van voedselallergieën.) Scholen en ECE-programma's moeten klaar zijn om te reageren op ernstige allergiereacties bij kinderen zonder anafylaxie. Als de school of het ECE-programma een FAMPP heeft, een schriftelijk protocol en gekwalificeerd personeel, kan een epinefrine-auto-injector worden gebruikt voor anafylaxis, ongeacht de voorgeschiedenis van eerdere allergieën. f. documenteer de reactie op een noodgeval met voedselallergie. De noodreactie moet voorzien zijn van een protocol voor het documenteren of vastleggen van elk noodincident en het gebruik van epinefrine. 12,65,68 De documentatie moet het volgende omvatten: Corrigerende maatregelen en lessen uit een incident dienen te worden gebruikt om het individuele plan van het kind en het FAMPP van het school- of ECE-programma te herzien, indien nodig. School- en ECE-programmabeheerders moeten ook de noodreactie met de ouders van het kind, de personeelsleden die betrokken zijn bij de respons, de lokale EMS-responders en het kind evalueren. 63,70 Zie de voorbeeldchecklist voor een voorbeeld van maatregelen die moeten worden genomen na een niet-fatale voedselallergiecrisis. # Voorbeeld Checklist: Steps to Take within 24 Hours of a Nonfatal Food Allergy Reaction - Call ouder of voogd om op te volgen op de toestand van de student. - Review anafylactische of allergische episodes met ouder of voogd en student. Vraag ouders of voogden om de eventueel gegeven epizoötische dosis te vervangen. - Vraag ouders of voogd om een follow-up met zorgverleners. Bron: National Association of School Nurses, 2011: Zorg voor professionele ontwikkeling op het gebied van voedselallergieën voor het personeel. Scholen en ECE-programma's moeten alle personeelsleden opleiden om hun kennis over voedselallergieën te vergroten en om te leren hoe ze moeten reageren op voedselallergieën. 25,38,73 Scholen en ECE-programma's dienen gericht te zijn op de coördinatie van opleidingsactiviteiten met een erkende beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, zoals een schoolverpleger, een verpleegkundige in de gezondheidszorg, een school- of gemeenschapsarts. Opleiding kan inhouden dat bestaande materialen worden gebruikt die algemene informatie over voedselallergieën verstrekken, evenals informatie en middelen om het personeel te helpen voldoen aan de specifieke behoeften van individuele kinderen. 23,24,39,49,73,74 Bestuurders moeten voldoende tijd geven voor een goede opleiding, en alle opleidingen moeten worden geëvalueerd om ervoor te zorgen dat het doeltreffend is. In 2010 heeft het National Diabetes Education Program zijn richtlijnen aangepast om de leerlingen te helpen hun diabetes op scholen te beheersen. 16 Deze bijgewerkte richtsnoeren geven een overzicht van drie niveaus van opleidingen, waaronder basisopleidingen voor alle personeelsleden en gespecialiseerde opleidingen voor specifieke personeelsleden. Deze aanpak biedt een nuttig kader dat is aangepast aan de opleiding op het gebied van voedselallergiebeheer in scholen en ECE-programma's. De definitie van de belangrijkste termen, waaronder voedselallergie, grote allergenen, epinefrine en anafylaxis. °°Het verschil tussen potentieel levensbedreigende voedselallergieën en andere voedselgebonden problemen. °°Tekeningen en symptomen van een voedselallergiereactie en anafylaxis en informatie over gemeenschappelijke noodmedicijnen. °° Algemene strategieën voor het verminderen en voorkomen van blootstelling aan allergenen (in levensmiddelen en non-foodproducten). °°Policties over pesten en pesten en hoe ze van toepassing zijn op kinderen met voedselallergieën. °°Hoe te reageren op een noodgeval met voedselallergie. °°Gegevens over federale wetten die van toepassing zouden kunnen zijn, zoals de ADA, paragraaf 504 en FERPA. (zie rubriek 5 voor meer informatie over de geldende federale wetten.) Informatie over staatswetgeving, met inbegrip van verordeningen, of deelbeleid die van toepassing zijn. °Hoe wordt het gebruik gemaakt van een auto-injector? Het is belangrijk dat kinderen met voedselallergieën en andere kinderen die een ernstige voedselallergiereactie (anafylaxis) kunnen ondergaan, emotionele steun krijgen. De specifieke strategieën voor de volledige integratie van kinderen met voedselallergieën in school- en klassenactiviteiten verminderen het risico op blootstelling aan allergenen in klaslokalen, tijdens maaltijden, tijdens niet-academische uitstapjes, tijdens officiële activiteiten voor en na school- of ECE-programma's en tijdens evenementen die worden gesponsord door scholen of ECE-programma's die buiten de reguliere werktijden worden gehouden. Deze strategieën kunnen betrekking hebben (maar zijn niet beperkt tot) op de volgende punten: Naast de eerder beschreven algemene en diepgaande inhoud moet deze opleiding ook informatie bevatten over hoe ECP's te maken, andere individuele zorgplannen te evalueren of te ontwikkelen, indien nodig. °°Beheren en opslaan van geneesmiddelen. °°Verwijder en train hulpbehoevend personeel dat geen vergunning heeft om epinefrine toe te dienen. °°Help kinderen beheren hun eigen voedselallergieën. °°Documenteer de taken die worden uitgevoerd in het kader van het beheer van voedselallergieën. °°Evalueer noodreacties en het vermogen van personeelsleden om te reageren op voedselallergieën. Scholen en ECE-programma's moeten contact opnemen met ouders van kinderen met voedselallergieën wanneer ze een personeelsopleiding opzetten. Deze ouders hebben kennis en ervaring met de manier waarop ze de voedselallergieën van hun kind kunnen behandelen, met informatie van de arts van hun kind. Ouders hoeven niet deel te nemen aan het geven van trainingen of de opleiding van het personeel bij te wonen. # Onderwijskinderen en familieleden over voedselallergieën. a. Leer alle kinderen over voedselallergieën. Alle kinderen moeten leren over voedselallergieën, maar de onderwijsmethoden zullen verschillen op basis van hun leeftijd en omgeving. Bijvoorbeeld scholen kunnen voedselallergie-onderwijs geven in het kader van het gezondheidsonderwijs of andere curriculumthema's, zoals gezins- en consumentenwetenschappen, algemene wetenschap, lichamelijke opvoeding en karaktersonderwijs. 41,45,67,69,75,76 ECE-programma's kunnen voedselallergie-onderwijs geven met behulp van erkende gezondheidsdeskundigen. Het moet gericht zijn op het vergroten van het bewustzijn en het begrip van voedselallergieën en het opbouwen van ondersteuning en acceptatie van mensen met voedselallergieën. 59,76 Op zijn minst moeten alle kinderen in staat zijn: °°Identificeren van tekenen en symptomen van anafylaxis. °°Ken en begrijpen waarom het verkeerd is om anderen te plagen of te pesten, met inbegrip van mensen met voedselallergieën. °°Kennis en begrip voor het belang van het vinden van een medewerker die kan helpen reageren op vermoede voedselallergie-incidenten. °°Vrijware regels over het wassen, delen van voedsel, allergeen-veilige zones en persoonlijk gedrag.Het bewustzijn van voedselallergie wordt versterkt wanneer medewerkers modelleren en attitudes hanteren die de blootstelling aan voedselallergieën verminderen. Een succesvolle FAMPP heeft behoefte aan ondersteuning en deelname van ouders van kinderen met voedselallergieën en van ouders van kinderen zonder voedselallergie. Alle ouders moeten informatie krijgen om hun bewustzijn en begrip voor voedselallergieën te vergroten, het beleid en de praktijken die kinderen beschermen met voedselallergieën, de rol van alle personeelsleden bij de bescherming van kinderen met voedselallergieën, en de maatregelen die ouders van kinderen met en zonder voedselallergieën kunnen nemen om deze bescherming te garanderen. 45,76 School- en ECE-programmabeheerders, die samenwerken met school- of wijkverplegers, gezondheidsadviseurs of managers, moeten gezinnen opvoeden over voedselallergiebeleid en -praktijken. Leerkrachten in klaslokalen dienen informatie te verstrekken aan alle ouders over wat er wordt gedaan om voedselallergiereacties in de klas te voorkomen. Scholen en ECE-programma's kunnen op velerlei manieren informatie uitwisselen, onder andere via brieven of e-mails aan ouders; updates op schoolwebsites; aankondigingen op ouder-leraarsverenigingen, schoolavonden, gezondheidsbeurzen en gemeenschapsevenementen. # Creëer en behoud van een gezonde en veilige onderwijsomgeving. Scholen, ECE-programma's en gemeenschappen hebben een gedeelde verantwoordelijkheid om een veilige fysieke omgeving te bevorderen die kinderen beschermt met voedselallergieën en een klimaat dat hun positieve psychologische en sociale ontwikkeling ondersteunt. 77,78 a. Creëer een omgeving die zo veilig mogelijk is tegen blootstelling aan voedselallergenen. De scholen en de ECE-programma's kunnen een veiliger leeromgeving creëren door de blootstelling van kinderen aan potentiële allergenen te verminderen. 24,39,74 Wanneer een kind een gedocumenteerde voedselallergie heeft, moet het personeel actieve maatregelen nemen om het risico op blootstelling in alle gemeenschappelijke ruimtes, zoals klaslokalen en cafetaria's, te verminderen. 12 Sommige scholen of ECE-programma's hebben overwogen specifiek voedsel in de hele school of ECE-programma's te verbieden of te verbieden om te proberen een kind met een voedselallergie aan dat voedsel bloot te stellen. Scholen of ECE-programma's kunnen andere alternatieven kiezen voor een verbod op allergenen, waaronder de aanwijzing van allergenenvrije zones, zoals een individueel klaslokaal of eethoek in de cafetaria, of de aanwijzing van voedselvrije zones, zoals een bibliotheek, klaslokaal of bussen. 45 79 voorzien schooldistricten, scholen en ECE-programma's van voorschriften voor het schoonmaken en saneren van oppervlakken en andere praktijken die kunnen beschermen tegen de onbedoelde overdracht van residuen of sporen van allergieën in een ander voedsel. Sommige praktijken om dit kruiscontact te verminderen zijn onder andere: Bij elk gebruik kunnen oliën door waspapier of andere liners heen en kruiscontacten veroorzaken. °°Voorbereiden van levensmiddelen apart voor kinderen met voedselallergieën. Bij de strategieën hoort de voorbereiding van producten zonder allergenen, eerst met behulp van een aparte werkruimte en apparatuur, en het etiketteren en opslaan van producten voordat andere voedingsmiddelen worden bereid. °°Laat al het personeel dat voedsel bereidt, verwerkt of serveert op de etiketten lezen om allergenen te identificeren. Zorg ervoor dat de medewerkers op de hoogte zijn van de huidige etiketteringswetgeving. Omdat voedseletiketten vaak veranderen, moeten ze altijd worden gelezen wanneer het voedsel wordt gekocht. Ingrediëntenlijsten die op websites worden geplaatst, zijn niet betrouwbaar. De producent van het voedsel moet worden benaderd als verduidelijking nodig is. °° Gebruik de juiste handwasprocedures die het gebruik van zeep en water benadrukken. Het personeel van de voedings- en voedingsdiensten in scholen en ECE-programma's moet de lokale wetgeving op het gebied van voedselveiligheid en sanitaire voorzieningen volgen en worden opgeleid in praktijken ter voorkoming van besmetting van levensmiddelen, oppervlakte-voedsel en voedsel-voedsel, die ook dienen om kruiscontact met allergenen van levensmiddelen te voorkomen. Bij het ontwikkelen van beleidsmaatregelen en procedures voor voedselbehandeling kan rekening worden gehouden met alle mogelijke situaties waarin voedsel kan worden bereid of geserveerd, met eventuele medewerkers die betrokken zijn bij het personeel, en met de nationale en lokale voedselveiligheidsvoorschriften die geschikt zijn om de overdracht van allergenen in deze situaties te helpen voorkomen. In ECE-programma's worden aanvullende voorzorgsmaatregelen aanbevolen om het risico van allergiereacties op voedsel te verminderen, met name bij kinderen met een anafylaxisatiegeschiedenis. Voor en na het eten moeten kinderen met bekende voedselallergieën een medische alert-armbandje dragen. Voor en na het eten goede handwaspraktijken bevorderen. Voor en na het eten kunt u kinderen op de hoogte stellen van hun maaltijden. Beschouw de toegewezen plaatsen voor de maaltijden, vooral in situaties met dineren in familiestijl. Benadruk dat kinderen geen voedsel delen. ° °C Zet de namen van kinderen op bekers, borden en gebruiksvoorwerpen om verwarring en kruiscontact te voorkomen. °°Eigen voedselopslagruimtes voor voedsel die van huis worden gebracht. 6,45,77 c. Maak u bewust van het beleid en de regels van voedselallergie bij het gebruik van school- of ECE-programma's voor of na de uren. Scholen en ECE-programma's moeten een klimaat bevorderen dat positieve psychologische en sociale ontwikkeling bevordert, actief de veiligheid, respect en acceptatie van verschillen bevordert, positieve interpersoonlijke relaties tussen medewerkers en kinderen bevordert, en tussen kinderen onderling.Het psychosociale klimaat wordt beïnvloed door een duidelijk en consequent tuchtbeleid, zinvolle mogelijkheden voor deelname, en ondersteunend gedrag door medewerkers en ouders. 78 Kinderen met voedselallergieën hebben een omgeving nodig waar ze zich veilig voelen en kunnen interageren met zorgbehoevende mensen die ze vertrouwen. Pesten, plagen en pesterijen kunnen leiden tot psychologische nood voor kinderen met voedselallergieën die kunnen leiden tot een ernstiger reactie wanneer het allergeen aanwezig is. 22,43,44 Een positief psychosociaal klimaat gekoppeld met voedselallergie-onderwijs en -bewustzijn voor alle kinderen, gezinnen en personeelsleden kan bijdragen tot het wegnemen van gevoelens van angst en vervreemding tussen kinderen met voedselallergieën. 43,44 Om een positief psychosociaal klimaat te creëren, moeten medewerkers, kinderen en ouders samenwerken. de verwachtingen voor een gunstig en ondersteunend klimaat te bevorderen en te versterken door ervoor te zorgen dat de behoeften van kinderen met voedselallergieën worden gedekt, bijvoorbeeld door het gebruik van taal en activiteiten die kinderen isoleren met voedselallergieën en die de hulp van iedereen aanmoedigen om het klaslokaal veilig te houden tegen allergenen die voedsel gebruiken; kinderen kunnen helpen bij het ontwikkelen van klassenregels, beloningen en activiteiten. Lokale instanties, gemeenschapsgroepen en gemeenschapsleden die voor of na de werkuren gebruik maken van school- of ECE-programma's, moeten op de hoogte zijn van het voedsel-, schoonmaak- en sanitaire beleid. Als voedsel in het gebouw is toegestaan, moet men overwegen voedsel uit bepaalde klaslokalen of gebieden te verbieden die vaak door kinderen met voedselallergieën worden gebruikt. Het personeel van het ECE-programma moet op de hoogte worden gebracht wanneer externe groepen gebruik maken van hun voorzieningen. Alle kinderen en personeelsleden delen de verantwoordelijkheid voor het voorkomen van pesten en sociale isolatie van kinderen met voedselallergieën.Het personeel van het school- en ECE-programma moet erkennen dat acceptatie door leeftijdgenoten een van de belangrijkste invloeden is op de emotionele en sociale ontwikkeling van kinderen. 78 Onder jongeren kan voedselallergie-onderwijs en -bewustzijn een effectieve strategie zijn om sociale interactie te verbeteren, de druk van leeftijdgenoten te verminderen en het nemen van risico's te verminderen waardoor ze worden blootgesteld aan allergenen die voedsel gebruiken. 22 Kinderen zouden geacht moeten worden anderen te behandelen met respect en goede burgers te zijn, niet passieve omstanders, wanneer zij zich bewust zijn van pesten of leeftijdsgenoten die onrustig lijken te zijn. Kinderen moeten de positieve of negatieve gevolgen van hun daden begrijpen. Scholen en ECE-programma's zijn verantwoordelijk voor de gezondheid en veiligheid van kinderen met voedselallergieën. De strategieën die in deze richtlijnen worden gepresenteerd, kunnen scholen en ECE-programma's helpen bij het beheersen van voedselallergieën. Door middel van de collectieve inspanningen van school- en ECE-personeelsleden, ouders en zorgverleners, kunnen kinderen met voedselallergieën een veilige plek krijgen om te gedijen, te leren en te slagen. # Meals and Snacks - Gebruik non-food prikkels voor prijzen, cadeautjes en prijzen. - Help studenten met voedselallergieën de etiketten van voedsel te lezen die door anderen worden verstrekt, zodat zij verborgen voedselallergieën niet kunnen gebruiken. - Beschouw methoden (zoals toegewezen cabines) om kruiscontact van voedselallergieën te voorkomen bij lunches en snacks die in de klas worden opgeslagen. - Steun ouders van kinderen met voedselallergieën die in geval van onverwachte omstandigheden veilige snacks voor hun kind willen voorzien. U mag niet toestaan dat voedsel in bussen wordt opgegeten, behalve door kinderen met speciale behoeften zoals suikerziekte. - Kinderen aanmoedigen de handen te wassen voor en na de behandeling of het consumeren van voedsel; - speciale behoeften te identificeren voordat er uitstapjes of evenementen plaatsvinden; - Verpakte maaltijden en snacks op passende wijze om kruiscontact te voorkomen; - kinderen aan te moedigen de handen te wassen voor en na de behandeling of het consumeren van voedsel; - Aanmoedigen de handen te wassen voor en na de behandeling of na het consumeren van voedsel; - Aanmoedigen de handen te wassen voor en na de behandeling of het consumeren van voedsel. Wast alle tafels en stoelen vóór elke maaltijd met zeep en water of schoonmaakmiddelen voor alle doeleinden. - Moedig kinderen, schoolpersoneel en vrijwilligers aan om de handen te wassen voor en na het hanteren of consumeren van voedsel. een USDA-website: www.fns.usda.gov/cnd/guidance/special_dieet-needs.pdf. # Food Allergy Management and Prevention Plan Checklist Gebruik deze checklist om te bepalen of uw school of ECE-programma de juiste plannen heeft om de gezondheid en het welzijn van kinderen met voedselallergieën te bevorderen. Voor elke prioriteit, controleer de doos links als u plannen en praktijken heeft. De volledige beschrijving van de vijf prioriteiten (pagina's om ervoor te zorgen dat uw plannen en praktijken volledig zijn en dat uw plannen voor verbetering tegemoet zullen komen aan de behoeften van kinderen, hun gezinnen, beheerders en personeel) wordt in dit deel gepresenteerd met de acties die de schooldistrictsleiders kunnen ondernemen om de vrijwillige aanbevelingen in deel 1 uit te voeren. Hoewel de aanbevelingen gericht zijn op het beheer van voedselallergieën op het niveau van scholen, zijn districtsbestuur en personeelssteun essentieel voor het succes van het beheer van voedselallergieën op schoolniveau. # School District Policy Support School boards kunnen schriftelijke beleidsmaatregelen aannemen die duidelijke, consistente en effectieve praktijken ondersteunen voor het beheer van het risico van voedselallergieën en de reactie op voedselallergiegevallen. Gegevens van CDC's 2006 Schoolbeleid en Programma's Study geven aan dat slechts iets meer dan 40% van de schooldistricten een modelbeleid hebben voor voedselallergie. 8 Een uitgebreide en uniforme reeks van beleidsmaatregelen voor het beheer van voedselallergieën in scholen kan: - Het coördineren van plannen voor het beheer van voedselallergieën op scholen met federale en staatswetten, met inbegrip van voorschriften en beleidsmaatregelen, alsmede met andere gevestigde schoolbeleidsmaatregelen. - Het bevorderen van de openbare kennis over voedselallergieën en de toepassing van wetten en openbare steun voor de uitvoering van doeltreffende praktijken voor voedselallergiebeheer op scholen. In deel 6 wordt een lijst gegeven van middelen met meer informatie en strategieën om schoolbeleidmakers te informeren. - Zorg ervoor dat het beleid en de praktijken van voedselallergie gericht zijn op concurrerende voedingsmiddelen, zoals die welke beschikbaar zijn in garages, scholen, scholen, atletische evenementen, en naschoolse programma's. - Help scholen om hun FAMPP's te plannen en uit te voeren. Ook kan het stadspersoneel direct hulp bieden aan scholen om te voorzien in de behoeften van studenten met voedselallergieën, vooral wanneer de school geen sleutelpersoneel heeft, zoals een arts of fulltime geregistreerde verpleegkundige, die op het bouwniveau werkt. Werk met een verscheidenheid aan schoolpersoneel, met inbegrip van schooladministraties, afdeling 504 coördinatoren, erkende gezondheidswerkers (b.v. artsen, geregistreerde verpleegkundigen), leden van de gezondheidsadviseurs van scholen, leraren, paraeducatoren, schoolvoedselpersoneel, buschauffeurs en ander personeel in de transportsector, bewakers en onderhoud, personeel in het naschoolse programma, studenten, ouders, gemeenschapsdeskundigen en anderen die het beleid ten uitvoer zullen leggen. In deel 6 wordt een lijst gegeven van middelen met meer informatie en strategieën om de schoolbeleidmakers op de hoogte te brengen. - Het beleid en de praktijken op het gebied van voedselallergie in overeenstemming te brengen met de "allerlei gevaren" aanpak van het gebied van de noodplanning en het beleid inzake de zorg aan studenten met chronische gezondheidsvoorwaarden. - Wees bekend met de federale en staatswetten, met inbegrip van de voorschriften, en beleid dat relevant is voor de verplichtingen van scholen met voedselallergieën, en zorg te dragen voor het lokale schoolbeleid en het volgen van deze wetten en beleid. - Geef ouders en leerlingen informatie over de procedures van het schooldistrict die ze kunnen gebruiken als ze het niet eens zijn met het voedselallergiebeleid en de plannen die door het schooldistrict worden uitgevoerd. - Bekijk en beoordeel regelmatig het beleid van de wijk met betrekking tot voedselallergieën en reviseer waar nodig. - Zorg ervoor dat de reactie op levensbedreigende voedselallergiereacties deel uitmaakt van de aanpak van de schooldistricten met betrekking tot noodplanning. - Ondersteuning en toewijzing van middelen aan opgeleide en daartoe erkende of erkende medewerkers om te kunnen reageren op voedselallergie-incidenten in alle scholen. - Beoordelen van gegevens en informatie (bijvoorbeeld wanneer en waar geneesmiddelen werden gebruikt) uit incidenten van voedselallergiereacties en het beoordelen van het effect van het incident op alle betrokken studenten. Wij moeten ervoor zorgen dat onderwijsinstellingen en familieleden over voedselallergieën beschikken. - Wij moeten stimuleren dat informatie over voedselallergieën in het gezondheidsonderwijs van de streek wordt opgenomen, of andere leerprogramma's voor studenten om het bewustzijn te verhogen. - Wij moeten ervoor zorgen dat voedselallergieën in de hele schoolomgeving worden geïntegreerd met het beheer van andere chronische gezondheidsomstandigheden. - Ondersteuning en toekenning van middelen voor bewustmakingsprogramma's voor studenten en ouders. - Wij moeten zorgen voor een gezonde en veilige schoolomgeving. - Wij moeten het gebruik van borden en andere strategieën ondersteunen om het bewustzijn over voedselallergieën in de hele schoolomgeving te vergroten. - Wij moeten ervoor zorgen dat het beleid en de praktijken van voedselallergieën worden afgestemd op concurrerende voedingsmiddelen, zoals die welke beschikbaar zijn in auto's, scholen, atletische evenementen en naschoolprogramma's. - Ondersteuning van het beheer van voedselallergieën met andere chronische gezondheidsvoorwaarden. Ontwikkelen en consequent handhaven van beleid dat discriminatie en pesten tegen alle studenten verbiedt, met inbegrip van degenen die voedselallergieën hebben. Schooldistrict superintendent 1. Leidt de gecoördineerde aanpak van de schooldistricten voor het beheer van voedselallergieën. Leidt de schooldistricten tot leiding en wijst schooldistricten aan om de algemene aanpak van het beheer van voedselallergieën ten uitvoer te leggen. Bevorder, verspreidt en communiceert het beleid met betrekking tot voedselallergieën aan alle schoolpersoneel, gezinnen en de gemeenschap. Zorg ervoor dat elke school een team heeft dat verantwoordelijk is voor het beheer van voedselallergieën. Bewustzijn van de federale en staatswetten, met inbegrip van voorschriften, en beleid dat relevant is voor de verplichtingen van scholen aan studenten met voedselallergieën en zorg te dragen voor het volgen van deze wetten en beleidsmaatregelen. Geef ouders en studenten informatie over de procedures die zij kunnen toepassen als ze niet in overeenstemming zijn met het voedselallergiebeleid en plannen van het schooldistrict. Zorg ervoor dat de reactie op levensbedreigende voedselallergiereacties deel uitmaakt van de aanpak van alle risico's in het schooldistrict voor noodplanning. - Zorg ervoor dat elke school opgeleide en erkende of erkende medewerkers schriftelijke noodhulpplannen (ECP's) ontwikkelen en uitvoeren voor studenten met voedselallergieën. Aanvullende plannen kunnen bestaan uit geïndividualiseerde gezondheidszorgplannen (IHP's), hoofdstuk 504 plannen, of, indien van toepassing, geïndividualiseerde onderwijsprogramma's (IEP's). - Bemoedig periodieke noodreactieoefeningen en praktijk bij het behandelen van een voedselallergie-noodgeval op scholen. - Beoordelen van gegevens en informatie (bijvoorbeeld wanneer en waar de medicijnen werden toegediend) uit rapporten over voedselallergiereacties en het beoordelen van het effect van het incident op alle betrokken leerlingen. # Onderwijsstudenten en familieleden over voedselallergieën. - Help ervoor te zorgen dat informatie over voedselallergieën wordt opgenomen in het gezondheidsonderwijsprogramma van de wijk voor studenten om het bewustzijn te verhogen. - Communiceer met ouders over het beleid en de praktijken van de wijk om de gezondheid van studenten met voedselallergieën te beschermen. - Creëer en zorg voor een gezonde en veilige schoolomgeving. - Verhoog het bewustzijn van voedselallergieën in het hele schoolmilieu. - Werk samen met schoolleden, schoolbeheerders en ander schoolpersoneel om een veilige omgeving te creëren voor studenten met voedselallergieën. - hulp bij de ontwikkeling van de algemene aanpak van een schooldistrict voor het beheer van levensbedreigende voedselallergieën die de in elke school gebruikte FAMPP ondersteunen; - hulp bij de ontwikkeling van de middelen die nodig zijn voor de uitvoering van de algemene aanpak van de wijk voor het beheer van voedselallergieën; - het bevorderen, verspreiden en doorgeven van het voedselallergiebeleid en -praktijken aan alle schoolpersoneel, gezinnen, scholen en lokale medische kringen; - het informeren en opvoeden van anderen over de federale en staatswetten, met inbegrip van voorschriften en beleid dat relevant is voor de verplichtingen van scholen met voedselallergieën; en ervoor zorgen dat beleid en praktijken op deze wijze worden gevolgd; - zorg ervoor dat een arts of geregistreerd verpleegkundige alle FAMPP's en ECP's evalueert; - het opzetten van andere plannen waar nodig. - het verlenen van directe steun aan scholen voor het ontwikkelen van procedures en plannen voor het controleren van studenten met voedselallergieën, waaronder, indien van toepassing, via deel 504 plannen, of IEP's. - Zorg ervoor dat het beleid en de praktijken op het gebied van voedselallergie gericht zijn op concurrerende voedingsmiddelen (voedsel en dranken die buiten het federale schoolmaaltijdenprogramma worden verkocht), zoals die welke beschikbaar zijn in automaten, scholen, scholen, atletische atletische evenementen en naschoolse programma's. - Beoordeel en beoordeel regelmatig het voedselallergiebeleid en -praktijken van het schooldistrict en reviseer waar nodig...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Dit beleid moet onder meer inhouden hoe de hulpmiddelen worden opgeslagen en toegankelijk zijn, hoe het gebruik ervan wordt gecontroleerd, hoe het gebruik ervan wordt gecontroleerd, en hoe regelmatig controles worden uitgevoerd op de vervaldatums van de auto-injectoren. Ze moeten ook plannen omvatten voor ondersteuning van studenten die hun eigen voedselallergieën kunnen beheren door middel van het dragen en gebruiken van auto-injectoren van epinefrine. - Help scholen die niet over een erkende verpleegkundige ter plaatse beschikken, plannen te ontwikkelen om voedselallergieën bij individuele studenten te beheren, waar nodig gezondheidsdiensten te bieden en te reageren op voedselallergie-incidenten. - Help scholen om studenten te helpen voedselallergieën en hun gezinnen te koppelen aan lokale gezondheidsdiensten en gezinshulpdiensten wanneer dat nodig is. De scholen helpen bij het uitvoeren van periodieke noodoefeningen en de praktijk van de behandeling van noodsituaties met voedselallergie. - Help scholen bij het uitvoeren van debriefingsbijeenkomsten na een voedselallergiereactie of een noodgeval. - Beoordelen van gegevens en informatie (bijvoorbeeld wanneer en waar geneesmiddelen werden toegediend) uit incidentenverslagen over voedselallergiereacties en evalueren van het effect van het incident op alle betrokken leerlingen......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De directeur van Student Support Services zorgt ervoor dat het beleid en de praktijken van de verschillende regio's op de voet worden gevolgd. - Help leerlingen en familieleden over voedselallergieën. - Werk samen met de coördinator van het curriculum of de gezondheidscoördinator op het niveau van het district om passende voedselallergie-inhoud op te sporen voor het onderwijscurriculum van het district gezondheid. - Help schoolbeheerders om via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden het beleid van het districtshoofd voor het beheer van voedselallergieën aan ouders uit te wisselen en te handhaven. - Creëer en behoud van een gezonde en veilige schoolomgeving. De directeur van de ondersteunende dienst van de student kan een schoolpsycholoog, schooladviseur of directeur van de kinder- en gezinszorg zijn. 1. Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Help bij het ontwikkelen van een algemene aanpak van de schooldistricten voor het beheer van voedselallergieën die de in elke school gebruikte FAMPP ondersteunen. - Bevorder, verspreid en communiceert het voedselallergiebeleid aan alle schoolpersoneel, gezinnen en de gemeenschap. - Ken en informeer anderen over de federale en staatswetten, met inbegrip van regelgeving, en beleid dat relevant is voor de verplichtingen van scholen aan studenten met voedselallergieën en zorg te dragen ervoor dat het beleid en het beleid van de verschillende regio's volgens deze wetten en beleidsvormen worden gevolgd. - Geef directe steun om scholen te helpen procedures en plannen op te stellen voor het controleren van studenten met voedselallergieën, waaronder, indien nodig. Help het schoolteam dat verantwoordelijk is voor de tenuitvoerlegging van de FAMPP dit plan te schrijven. Als een student in aanmerking komt voor de verstrekking van diensten onder rubriek 504 of, als hij daarvoor in aanmerking komt, IDEA, zorg dan dat aan alle bepalingen van deze federale wetgeving wordt voldaan. - Help scholen om studenten met voedselallergieën en hun gezinnen te verbinden aan communautaire gezondheidsdiensten en ondersteunende diensten voor gezinnen wanneer dat nodig is. - Wees voorbereid op noodsituaties met voedselallergie. - Help bij het ontwikkelen van protocollen voor het reageren op noodsituaties met voedselallergieën die praktijken kunnen begeleiden op scholen. - Beoordelen van rampenplannen voor scholen om ervoor te zorgen dat ze de nodige maatregelen nemen om te kunnen reageren op noodsituaties met voedselallergie. - Help scholen met het uitvoeren van periodieke noodoefeningen en de praktijk om een voedselallergie te behandelen. - Beoordelen van gegevens en informatie (b.v. wanneer en waar de medicijnen werden toegediend) uit incidenten met voedselallergiereacties en het effect van het incident op de getroffen leerlingen. Wijk- en schoolpersoneel helpen bij het opvoeden van voedselallergieën, zodat zij voldoende opgeleid, competent en zelfverzekerd zijn om de toegewezen taken uit te voeren om studenten te helpen met voedselallergieën en om te reageren op een noodsituatie. - Help bij het ontwikkelen van een wijkopleiding voor alle schoolpersoneel om hen te helpen bij het verbeteren van hun FAMPP's. - Ken en onderwijs aan anderen over federale en staatswetten, met inbegrip van regelgeving en beleid dat relevant is voor de verplichtingen van scholen aan studenten met voedselallergieën en zorg ervoor dat het beleid en de praktijken van scholen en scholen op dit gebied worden gevolgd. - Help schoolleiders met het plannen en verzorgen van een voedselallergie-opleiding voor personeel, ouders en studenten. - Help schoolleiders met het beleid en de praktijken van de wijk om voedselallergie-reacties te voorkomen via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden. - Creëer en onderhoud van een gezonde en veilige schoolomgeving. - Werk samen met het personeel dat gezonde fysieke omgevingen bevordert. # District Food Service Director 1. Doe mee aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Help de algemene aanpak van een schooldistrict te ontwikkelen voor het beheer van voedselallergieën die de in elke school gebruikte FAMPP zullen ondersteunen. - Zorg ervoor dat het beleid en de praktijken van voedselallergieën zich richten op concurrerende voedingsmiddelen, zoals die welke beschikbaar zijn in auto's, schoolwinkels, fondsenwervers, atletische evenementen, en naschoolse programma's. - Toegang en gebruik van middelen en richtsnoeren van lokale gezondheidsdiensten en het staatsagentschap dat programma's voor kindervoeding beheert. - Bevorderen, verspreiden en doorgeven van het voedselallergiebeleid aan schoolpersoneel, gezinnen en de gemeenschap. - Kennen en opleiden van anderen over federale en staatswetten, met inbegrip van regelgeving, en beleid inzake voedselallergieën en de noodzaak om deze wetten en beleidsvormen te volgen, met inbegrip van de voorschriften die gelden voor het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA's) Child Nutrition Program. - Steun bij het opzetten van schoolprocedures en plannen voor het controleren van studenten met voedselallergieën, met inbegrip van plannen voor het opvangen van de speciale voedingsbehoeften van individuele studenten indien nodig. - Coördineer met andere districtspersoneel, waaronder de directeur van de studentenondersteuningsdiensten, de coördinator van het curriculum en de directeur van de gezondheidsdiensten. - Beoordeel en beoordeel regelmatig het voedselallergiebeleid en -praktijken van het schooldistrict en reviseer waar nodig. Deze plannen dienen in overeenstemming te zijn met het IHP-plan van de student, afdeling 504 plan, of, indien van toepassing, de IEP- en USDA-regeling inzake voedselallergieën in de cafetaria, zoals weergegeven in de USDA's Accommoderende kinderen met speciale voedingsbehoeften in het voedingsprogramma van de school. Er moeten procedures worden vastgesteld voor kinderen die deelnemen aan programma's voor schoolmaaltijden en mensen die voedsel uit huis halen. - Werken met schoolteams die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van ECP's voor studenten met voedselallergieën. Voor scholen die deelnemen aan de programma's voor kindervoeding van de USDA, zorg ervoor dat documenten worden opgesteld die voorzien zijn van geschikte voedselvervangers voor een student met een voedselallergiebeperking. Het voedsel of voedsel dat moet worden weggelaten uit de voeding van het kind en de voedselkeuzes of -keuzes die kunnen worden vervangen. - De procedures vaststellen voor het verkrijgen van informatie ter verduidelijking van de vervangende voedingsproducten en andere relevante medische informatie van de arts van een student indien nodig. - De voedselvervangers voor alle scholen coördineren met de leerlingen die voedselallergieën hebben, in overleg met de arts van elk kind, en de documentatie van deze activiteiten beheren. - Waar mogelijk voedsel gebruiken die al in schoolmaaltijden of snacks worden geserveerd om passende vervangingen te kunnen doen. - Het controleren en bijhouden van de dieetplannen van elke student, met inbegrip van het bijhouden van de allergiereacties die tijdens schoolmaaltijden plaatsvinden. - Beleids en procedures ontwikkelen en toepassen om te voorkomen dat tijdens de voorbereiding en de service van de maaltijd met allergieën contact wordt opgenomen. Wees bereid om informatie te delen over ingrediënten in recepten en voedingsmiddelen die worden geserveerd door voedselhulpprogramma's met ouders. Wijk- en schoolpersoneel helpen bij het opleiden van voedselallergieën, zodat zij voldoende opgeleid, competent en betrouwbaar zijn om de toegewezen taken uit te voeren om studenten met voedselallergieën te helpen en om op een noodsituatie te reageren. - Geef schoolpersoneel trainingsmogelijkheden aan het personeel van de schoolvoedseldiensten om hen te helpen bij het volgen van beleidsmaatregelen en procedures voor het bereiden en het opdienen van veilige maaltijden en snacks voor studenten met voedselallergieën. - Zorg ervoor dat het personeel van de schoolvoedingsdienst deelneemt aan de wijkopleiding inzake voedselallergieën. - Zorg ervoor dat alle schoolpersoneel hun rol in de preventie en reactie op noodsituaties in de schoolcafetaria begrijpt. - Help de schoolhoofden om voedselallergie te plannen en te verzorgen voor personeel, ouders en studenten. Scholen worden aangemoedigd om vervangende voedselproducten te maken die al zijn gekocht, indien mogelijk. - Werk samen met beheerders, klassikale leraren en ouder-onderwijzersorganisaties om ouders op scholen voedselallergieonderwijs te bieden. - Help schoolbeheerders om via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden het beleid en de procedures van programma's voor voedselallergie aan ouders te melden, zodat zij via een gezonde en veilige schoolomgeving kunnen werken. - Werk samen met buurtpersoneel om het beleid te handhaven dat gezonde fysieke omgevingen bevordert. - Werk samen met het personeel van de gezondheidsdiensten, de schoolhoofden, het personeel van de schoolvoedseldiensten en anderen om het beleid af te dwingen dat discriminatie en pesten tegen studenten met voedselallergieën verbiedt. - Geef hulp aan het personeel van de schoolvoedseldienst dat hen helpt om te voldoen aan de voedingsallergieën en hun gezondheid tijdens schoolmaaltijden te beschermen. Zie paragraaf 6 voor meer middelen en hulpmiddelen die zouden kunnen helpen bij het beheer van voedselallergieën en allergieën in scholen. Sommige acties worden opzettelijk herhaald voor verschillende posities van het personeel om ervoor te zorgen dat kritische acties worden ondernomen, zelfs als een bepaalde positie niet in de wijk of op school aanwezig is (bijvoorbeeld schoolartsen), wat de noodzaak versterkt voor verschillende personeelsleden om samen te werken om voedselallergieën doeltreffend te beheren. Alle acties zijn belangrijk, maar sommige zullen een groter effect hebben dan andere. Sommige acties kunnen het meest adequaat worden uitgevoerd door ambtenaren op districtsniveau die plannen en praktijken voor het beheer van voedselallergieën op scholen moeten ondersteunen of specifieke diensten moeten verlenen aan scholen die geen personeel ter plaatse hebben om deze diensten te verlenen. Uiteindelijk moet elke schooldistrict of school bepalen welke acties het meest praktisch en noodzakelijk zijn voor de uitvoering en wie verantwoordelijk moeten zijn voor deze acties. - Coördinatie van de planning en uitvoering van een algemeen plan voor het beheer en de preventie van voedselallergie (Fampp) voor uw school. Indien uw school beschikt over een erkende verpleger, werkt u samen met deze persoon en de leden van een relevant team, zoals het schoolwellnessteam, het schoolgezondheidsteam of het schoolverbeterteam, om de FAMPP te plannen en uit te voeren. Zorg ervoor dat het personeel de verantwoordelijkheden van de scholen begrijpt uit hoofde van artikel 504 van de Rehabilitation Act van 1973, de Americans with Disabilities Act (ADA), de Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) en de Richard B. Russell National School Lunch Act voor studenten die onder deze wetten in aanmerking komen of in aanmerking komen voor diensten. Zorg ervoor dat zij begrijpen dat zij de Family Educational Rights and Privacy Act van 1974 (FERPA) en andere federale en staatswetten moeten naleven die de privacy van studenteninformatie beschermen. (zie hoofdstuk 5 voor informatie over de geldende federale wetten) - Communiceren met het schooldistrict en de schoolpraktijken voor het beheer van voedselallergieën voor alle leraren, vervangende leraren, vrijwilligers en gezinnen. - Zorg ervoor dat het personeel het schooldistrict beleid voor het beheer van voedselallergieën uitvoert. Als uw school geen geregistreerde verpleegkundige heeft, moeten de ouders van de kinderen met voedselallergieën en hun arts samenwerken om een schriftelijk noodplan (ECP) op te stellen (soms een actieplan voor voedselallergie genoemd). Dit plan is nodig om de dagelijkse voedselallergieën van de leerlingen te beheren en te controleren, ongeacht of zij op school zijn of op school worden gesponsord. Als een student is vastbesloten om in aanmerking te komen voor diensten uit hoofde van paragraaf 504 of, indien van toepassing, IDEA, zorg ervoor dat aan alle bepalingen van deze federale wetten wordt voldaan. - Deel informatie over studenten met voedselallergieën met alle personeelsleden die op de hoogte moeten zijn, mits de uitwisseling van informatie plaatsvindt in overeenstemming met FERPA en andere federale en staatswetten die de vertrouwelijkheid of de privacy van de studenten beschermen. (zie deel 5 voor meer informatie over FERPA.) Zorg ervoor dat de ouders van studenten met voedselallergieën de middelen bieden die nodig zijn om te reageren op voedselallergieën in noodsituaties. - Zorg ervoor dat het gebruik van deze middelen in de ECP van een student snel en eenvoudig kan worden bereikt. - Zorg ervoor dat de plaatselijke hulpverleners weten dat Epido nodig is wanneer zij geroepen worden om te reageren op een noodsituatie op scholen. - Maakt u zich klaar voor voedselallergiereacties in studenten zonder een voorgeschiedenis van voedselallergieën of anafylaxe. - Zorg ervoor dat het personeel plannen maakt voor de behoeften van studenten met voedselallergieën tijdens schoolreisjes en tijdens andere extracurriculaire activiteiten. Neem onmiddellijk contact op met de ouders na een vermoedelijke allergiereactie en na een kind met een voedselallergie-inname of contact heeft met een voedsel dat een allergeen kan bevatten, zelfs als er zich geen allergieën voordoen. Als het kind behandeling nodig heeft, raad dan aan dat de ouders de primaire zorgverlener of allergist van het kind informeren. - Documenteer alle reacties op voedselallergie-incidenten. Beoordelen gegevens en informatie (bijvoorbeeld wanneer en waar de medicijnen werden gebruikt) uit incidentenverslagen van voedselallergie-incidenten en beoordeel het effect op de getroffen leerlingen. - Geef input om het beleid en de praktijk van de hulpverleners en -praktijken van uw schooldistrict aan te passen, zoals nodig is......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zorg ervoor dat de schoolprogramma's informatie bevatten over voedselallergieën om de leerlingen bewust te maken. - Communiceer de verantwoordelijkheden, verwachtingen en praktijken voor het beheer van voedselallergieën voor alle ouders via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methodes. (a) Creëer en zorg voor een gezonde en veilige schoolomgeving. (a) Bewustzijn van voedselallergieën in het hele schoolmilieu. (a) Benadruk en steunpraktijken die de gezondheid van studenten met voedselallergieën in het hele schoolmilieu beschermen en bevorderen, tijdens voor- en naschoolse activiteiten, en tijdens het vervoer van studenten. (b) Zorg ervoor dat studenten met voedselallergieën in alle schoolactiviteiten en evenementen kunnen deelnemen. (a) Zorg ervoor dat het beleid en de praktijken van voedselallergieën in concurrerende voedingsmiddelen worden behandeld, zoals die in vendingmachines, in scholen, fondsen, tijdens schoolfeesten, bij atletische evenementen en naschoolse evenementen. Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Neem het voortouw in de planning en uitvoering van de schoolflampp of help de schooladministratie bij deze taak. - Steun partnerschappen tussen schoolpersoneel en de ouders en artsen (bijvoorbeeld kinderartsen of allergenen) van studenten met voedselallergieën. - Raadpleeg de nationale en lokale Nurse Practice Acts and guidelines to guide the roles and responsibilitys of school verpleegkundigen. - Neemt u contact op met de ouders en zorgverleners (met toestemming van de ouders) over bekende voedselallergieën, tekenen van allergieën, relevant gebruik van geneesmiddelen, complicerende omstandigheden en andere relevante gezondheidsinformatie. - Zorg ervoor dat de verplichte verklaring van USDA voor elke student met een voedselallergie wordt ingevuld en dat duidelijke informatie wordt verstrekt om te helpen bij de voorbereiding van een veilige voedselvoorziening. Deze verklaring kan deel uitmaken van een ECP of een afzonderlijk document. - Gebruik een teambenadering om een geïndividualiseerd zorgplan (IPHP) te ontwikkelen voor elke student met een voedselallergie, en indien dit volgens de federale wet, een plan van Afdeling 504 of een individueel onderwijsprogramma (IPP) indien nodig is. Voor studenten die toestemming hebben om hun eigen epinefrine-auto-injectoren te dragen en te gebruiken, moet u regelmatig nagaan of zij in staat zijn om deze taken uit te voeren. - Indien de overheid en de plaatselijke wetgeving dit toestaan, werken zij samen met schoolleiders om extra epinefrine-auto-injectoren of non-patient-specific recepten of permanente instructies voor auto-injectoren op school te houden voor gebruik door medewerkers die gemachtigd zijn en opgeleid zijn om epinefrine toe te dienen in een anafylaxisaire noodsituatie. - Beoordeel of de leerlingen hun eigen epinefrine-auto-injectoren op betrouwbare wijze kunnen dragen en gebruiken en moedig zij zelfgestuurde zorg aan wanneer dat nodig is. - Zorg ervoor dat de noodplannen voor scholen omvatten procedures om te reageren op elke student die tekenen van anafylaxis heeft, ongeacht of de student al dan niet een voedselallergie heeft. - Neem onmiddellijk contact op met de ouders na een vermoedelijke allergiereactie en na een kind met een voedselallergie die een allergeen bevat, zelfs indien een allergie optreedt. Na elk noodgeval met voedselallergie, na te gaan hoe het werd behandeld met de schooldirecteur, schoolarts of verpleegkundige (indien van toepassing), ouders, medewerkers die betrokken zijn bij de respons, EMS-hulpverleners, en de student om manieren te identificeren om toekomstige noodsituaties te voorkomen en de noodreactie te verbeteren. - Help studenten met voedselallergieën om na een noodsituatie terug te keren naar school. - Blijf op de hoogte van de beste praktijken voor het beheer van voedselallergieën. Onderwijsgevenden en andere schoolpersoneel over voedselallergieën en de behoeften van specifieke studenten met voedselallergieën op een manier die in overeenstemming is met FERPA, USDA, en andere federale en staatswetten die de privacy of vertrouwelijkheid van de studenteninformatie beschermen. (zie rubriek 5 voor meer informatie over FERPA.) - Laat het personeel de leerlingen doorverwijzen naar de schoolverpleger wanneer de symptomen of bijwerkingen van voedselallergieën de schoolactiviteiten beïnvloeden, zodat de medische en pedagogische diensten goed gecoördineerd kunnen worden............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Werk samen met bestuurders, leraren in de klas en ouder-onderwijzers om voedselallergieonderwijs te bieden aan ouders op school. - Help de schoolbediende om het beleid en de praktijken van de school voor het voorkomen van voedselallergiereacties op ouders via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden bekend te maken. - Werk samen met ander schoolpersoneel en ouders om een veilige omgeving te creëren voor studenten met voedselallergieën. De schoolartsen werken fulltime of parttime om de schoolbevolking te informeren over een breed scala aan gezondheidsdiensten. Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Lead or help plan plan and implement the school's FAMPP. - Ondersteuning van partnerschappen tussen schoolpersoneel en de ouders en artsen (b.v. allergisten, kinderartsen) van studenten met voedselallergieën. - Blijf op de hoogte van de federale, staats- en lokale richtlijnen inzake voedselallergiemanagement. - Consult state and local Nurse Practice Acts to make the roles and responsibility of school surprise. 3. Wees voorbereid op een voedselallergie. - Help de schoolverpleger ervoor te zorgen dat alle leerlingen met voedselallergieën een ECP hebben. - Als dit is toegestaan door de staat en de lokale wetgeving, schrijf recepten of staande orders voor non-patiënt-specifieke epinefrine-auto-injectoren, zodat de school een back-uppil kan inleveren voor gebruik in noodgevallen met voedselallergie. - Help de schoolverpleger om te beoordelen of de leerlingen betrouwbaar kunnen dragen en gebruik kunnen maken van hun eigen epinefrine-auto-injector en, indien van toepassing, zelfgerichte zorg kunnen stimuleren. - Help de schoolverpleger om personeel op te leiden hoe ze gebruik kunnen maken van auto-injectoren van epinefrine en de symptomen van voedselallergiereacties en anafylaxie te herkennen. - Help de schoolverpleegster en gezondheidsassisten regelmatig de vervaldatum te controleren op alle opgeslagen auto-injectoren van epinefrine. Neem onmiddellijk contact op met ouders na een vermoedelijke allergiereactie en na een kind met een voedselallergie-inname of contact heeft met een voedsel dat mogelijk een allergeen bevat, zelfs als er zich geen allergieën voordoen. Als het kind een behandeling nodig heeft, raad dan de ouders aan om de primaire zorgverlener of allergist van het kind op de hoogte te stellen. - Na elk noodgeval met voedselallergieën, controleer hoe het werd behandeld met de schoolhoofden, schoolverpleger, ouders, personeelsleden die betrokken waren bij de respons, EMS-responders en de student om manieren te identificeren om toekomstige noodsituaties te voorkomen en de noodreactie te verbeteren. - Help professionele ontwikkeling te bieden aan voedselallergieën voor het personeel. - Deel de huidige en relevante kennis van de beste praktijken voor het beheer van voedselallergieën met schoolleiders (bijvoorbeeld, school administrateur, schoolverpleger). - Help leraren en ander schoolpersoneel met voedselallergieën en de behoeften van specifieke scholieren met voedselallergieën, op een manier die in overeenstemming is met FERPA, USDA, en andere federale wetten die de privacy of vertrouwelijkheid van de studenten beschermen. De schoolverpleger moet ervoor zorgen dat zij de tekenen en symptomen van hun eigen allergieën kunnen herkennen. De schoolverpleger moet een volwassene die op een allergie-reactie kan reageren. - De leerkrachten in de klas moeten voedselallergielessen kunnen geven aan hun schoolcurricula. - De schoolverpleger moet helpen om manieren te vinden voor ouders met voedselallergieën om hun kennis en ervaring met andere ouders te delen. - De schoolverpleegsters moeten een voedselallergielessen voor hun ouders op school aanbieden. - De schoolverlaters moeten de schoolmeesters helpen om het beleid en de praktijken voor het voorkomen van voedselallergiereacties aan te bieden aan ouders via nieuwsbrieven en andere methodes. Creëer en zorg voor een gezonde en veilige schoolomgeving. - Werk met ander schoolpersoneel en ouders om een veilige omgeving te creëren voor studenten met voedselallergieën. - Beoordeel regelmatig de schoolomgeving, waaronder de cafetaria's en klaslokalen, om allergenen in het milieu te identificeren die kunnen leiden tot allergieën. - Werk met de juiste medewerkers om geïdentificeerde allergenen te behandelen. - Zorg ervoor dat het beleid en de praktijken van voedselallergie gericht zijn op concurrerende voedingsmiddelen, zoals die beschikbaar zijn in automaten, in scholen, fondsenwervers, tijdens klassenfeesten, atletische evenementen en naschoolse programma's. - Werken met schooladviseurs, schoolverpleger en ander schoolpersoneel om emotionele ondersteuning te bieden aan studenten met voedselallergieën. - Bevorderen van een omgeving die studenten stimuleert met voedselallergieën aan te geven als ze worden gepest of gepest vanwege hun allergie. De schoolverpleger helpt de leerlingen met voedselallergieën te identificeren, de medische dossiers en de noodinformatie van alle studenten te bekijken. - Neem contact op met de schoolverpleger over eventuele allergieën en veranderingen in de gezondheidstoestand van een student. Zorg ervoor dat de ECP's voor elke student met voedselallergieën beschikbaar zijn; zorg ervoor dat het plan informatie bevat over tekenen en symptomen van een allergiereactie, hoe te reageren en of er medicijnen gegeven moeten worden. - File ECP's op een plaats waar het personeel ze gemakkelijk in noodgevallen kan krijgen. - Wees klaar om te reageren op een voedselallergie-noodgeval als een verpleegkundige niet onmiddellijk beschikbaar is. Indien schoolbeleid en overheidsmandaaten u toestaan medicijnen te geven en u wordt gemachtigd om deze taak uit te voeren, een volledige training over de wijze waarop epinefrine te behandelen, en deze taak te vervullen. Na elk noodgeval met voedselallergie, neemt u deel aan een evaluatie van de wijze waarop het werd behandeld met de schooldirecteur, de schoolarts (indien van toepassing), de schoolverpleegkundige, de ouders, de personeelsleden die betrokken zijn bij de respons, de EMS-respondenten en de student, om te onderzoeken hoe de toekomstige noodsituaties kunnen worden voorkomen en om de reactie op noodsituaties te verbeteren. # Deelnemen aan de professionele ontwikkeling van voedselallergieën. - Volledige training om te helpen bij het herkennen en begrijpen van: °°Signs en symptomen van allergieën en hoe ze door de leerlingen worden doorgegeven. Algemene strategieën voor het verminderen of voorkomen van de blootstelling aan allergenen in het klaslokaal, zoals het schoonmaken van oppervlakken, het gebruik van non-foodproducten voor feestelijke doeleinden en het verwijderen van non-foodproducten die allergenen bevatten (b.v. clay, pasta). Deze categorie omvat leraren in de klas in alle basisonderwijzers, leraren in de lichamelijke opvoeding, leraren in onderwijs, leerkrachten in scholen, paraeducatoren, leraren in de klas, leraren in de klas, stagiaires in de klas en vrijwilligers in het klaslokaal. # Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Vraag de schoolverpleger of schoolhoofd om informatie over het huidige beleid en de huidige praktijken voor het beheer van voedselallergieën, waaronder het beheer van geneesmiddelen en het reageren op een voedselallergiereactie. - Help bij het plannen en uitvoeren van de FAMPP van de school. # Help bij het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele leerlingen. - Zorg ervoor dat u begrijpt welke essentiële maatregelen u moet nemen om voedselallergieën te helpen beheren wanneer studenten met voedselallergieën worden begeleid, onder uw toezicht, ook bij maaltijden of snacks in de klas, of tijdens extra-curriculaire activiteiten. - Werkt u samen met de ouders en de schoolverpleger en ander geschikt schoolpersoneel om vast te stellen of aanpassingen in de klas nodig zijn om ervoor te zorgen dat studenten met voedselallergieën volledig kunnen deelnemen aan de klassenactiviteiten. - Met toestemming van de ouders, informatie en verantwoordelijkheden delen met vervangende leraren en andere volwassenen die regelmatig in het klaslokaal worden geholpen (b.v. paraducators, vrijwilligers, onderwijsspecialisten). (Afziende op de FERPA-verklaring van een schooldistrict waarin schoolambtenaren met legitieme educatieve belangen zouden worden aangesteld, kan FERPA onder deze omstandigheden geen ouderlijke toestemming vereisen. FERPA omvat ook een uitzondering op de voorafgaande toestemming als er een beoefenbare en significante bedreiging is voor de gezondheid of veiligheid van de student of anderen. Als uw school geen verpleger ter plaatse heeft, praat dan met de ouders over de tekenen en symptomen die u heeft gezien en raad ze aan om ze te bespreken met hun primaire zorgverlener. - Als u een ernstige voedselallergiereactie of anafylaxis vermoedt, neem dan onmiddellijk maatregelen, in overeenstemming met het FAMPP-protocol van uw school of het noodprotocol voor "all-hazards". Wees voorbereid op en reageer op noodgevallen met voedselallergie Lees en bekijk regelmatig de ECP's van elke student. Aarzel nooit om het plan in noodgevallen te activeren. Als u wordt overgedragen en opgeleid volgens de staatswetten, met inbegrip van de regelgeving, wees dan klaar voor gebruik van een epinefrine-auto-injector. - Houd kopieën van ECP's voor uw leerlingen op een veilige plaats die u gemakkelijk in noodgevallen kunt krijgen. (Afziend op de aankondiging van een schooldistrict van FERPA over de vraag welke personen schoolambtenaren met legitieme educatieve belangen zouden vormen, kan FERPA in deze omstandigheden geen ouderlijke toestemming vragen. FERPA omvat ook een uitzondering op de voorafgaande toestemming als er sprake is van een articuleerbare en significante bedreiging voor de gezondheid of veiligheid van de student of anderen. Zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over FERPA.) - Ondersteuning en hulp studenten die toestemming hebben om hun eigen epinefrine mee te nemen en te gebruiken in gevallen van een allergie. - Zorg ervoor dat de behoeften van studenten met voedselallergieën worden vervuld tijdens schoolreisjes en tijdens andere extracurriculaire activiteiten. - Neem onmiddellijk contact op met de schooldirecteur en indien beschikbaar, de schoolverpleger na een vermoedelijke allergiereactie.) Neem deel aan de professionele ontwikkeling van voedselallergieën. Volledige opleiding om u te helpen de volgende zaken te herkennen en te begrijpen: tekens en symptomen van voedselallergieën en hoe ze zich manifesteren in en gecommuniceerd worden door studenten. Hoe lees ik voedseletiketten en herken ik allergenen. Hoe gebruik ik een epinefrine-auto-injector (indien gemachtigd en opgeleid om dit te doen) Hoe te reageren op voedselallergie-incidenten op manieren die consistent zijn met het ECP van een student, indien van toepassing, een Section 504 Plan, of IEP, indien van toepassing. Wanneer en hoe te bellen met EMS en ouders. Uw rol bij de implementatie van de ECP. °FERPA, USDA, en andere federale en staatswetten die de vertrouwelijkheid van studenteninformatie en andere wettelijke rechten van studenten met voedselallergieën beschermen. (zie paragraaf 5 voor meer informatie over de federale wetten.) Algemene strategieën voor het verminderen of voorkomen van de blootstelling aan allergenen in de klas, zoals het schoonmaken van oppervlakken, het gebruik van non-foodproducten voor feestelijk gebruik, het verwijderen van non-food-materiaal dat allergenen in levensmiddelen bevat (b.v. klei, pasta) en het voorkomen van kruiscontacten met allergenen wanneer maaltijden of snacks in de klas worden geserveerd. °°Polities die discriminatie en pesten tegen alle studenten verbieden, met inbegrip van mensen met voedselallergieën. Vraag de schooladviseur of andere geestelijke gezondheidswerkers om hulp of middelen om studenten te leren over een beleid dat discriminatie en intimidatie tegen alle studenten verbiedt, met inbegrip van mensen met voedselallergieën. - Communiceer beleid inzake pesten en discriminatie tegen alle ouders. Creëer en zorg voor een gezonde en veilige schoolomgeving. Bevorder een veilige fysieke omgeving door middel van de volgende acties: Create classroom-regels en -praktijken voor het behandelen van voedselallergieën. Vertel ouders over deze regels en praktijken aan het begin van het schooljaar of wanneer je ontdekt dat een student met een voedselallergie in je klas zal zitten. Creëer manieren voor studenten met voedselallergieën om deel te nemen aan alle klassenactiviteiten. °°Vermijd gebruik te maken van bekende allergenen in klassenactiviteiten, zoals kunsten en ambachten, tellingen, wetenschapsprojecten, feesten, feesten en kookfeesten. Voer het gebruik van allergenen-veilige voedingsmiddelen of non-foodartikelen voor verjaardagsfeesten of andere feesten in de klas aan. Steun ouders van studenten met voedselallergieën die allergenen-veilige snacks voor hun kinderen willen sturen. ° °Verwijder de handel in of het delen van voedsel met een student met een voedselallergie in het klaslokaal, met name voor jongere studenten. °°Verplichte voedselallergiepreventiepraktijken onder toezicht van studenten in de cafetaria. - Beheer voedselallergieën op veldtochten door middel van de volgende acties: °°Verwijder indien de beoogde locatie veilig is voor studenten met voedselallergieën. Als het niet veilig is, dan moet de excursie misschien worden gewijzigd of geannuleerd als er geen onderkomens kunnen worden gemaakt. Als er een noodgeval met voedselallergie optreedt, activeer dan het ECP van de student en meld het aan de ouders. ° ° Zorg ervoor dat er passende noodprotocols en mechanismen zijn om op een noodgeval met voedselallergie te kunnen reageren wanneer deze zich van school verwijdert. ° ° ° Zorg ervoor dat de communicatieapparatuur werkt zodat u snel kunt reageren tijdens een noodsituatie. - Bevorder een positief psychosociaal klimaat door middel van de volgende acties: °° Wees een rolmodel door de behoeften van studenten met voedselallergieën te respecteren. °°Help-studenten beslissingen te nemen over en hun eigen voedselallergieën te beheren. Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. - Gebruik de middelen en richtlijnen van de directeur van de lokale voedselvoorziening, de plaatselijke raad van gezondheid, de USDA, en de diëtisten om de blootstelling aan voedselallergieën te verminderen. - Help bij het plannen en uitvoeren van de FAMPP van de school. Zorg ervoor dat het specifieke praktijken omvat voor het beheer van voedselallergieën in schoolmaaltijden die binnen en buiten de cafetaria worden geserveerd. - Help bij het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele leerlingen. - Identificeer de leerlingen met voedselallergieën op een manier die de privacy of het vertrouwelijkheidsrecht van de leerlingen niet in gevaar brengt. - Zorg ervoor dat u dieetorders hebt en begrijpt, of de verklaring van de arts, en andere relevante medische informatie die u nodig heeft om maaltijden te maken voor studenten met voedselallergieën en voedselallergiestoornissen. Neem contact op met de directeur van de wijkdienst voor voedings- en cafetariabeheer om te helpen bij het ontwikkelen van individuele plannen voor het beheer van voeding en cafetaria's voor elke student met een handicap op het gebied van voedselallergie of, indien van toepassing, IEP- en USDA-regelingen voor maaltijden en voedselvervangers, zoals weerspiegeld in het USDA-programma voor het behandelen van kinderen met speciale dieetbehoeften in het voedingsprogramma van de school. - Help met het doorgeven van passende maatregelen om allergiereacties te voorkomen en te reageren op voedselallergieën bij alle personeelsleden en medewerkers van de voedselvoorziening die naar verwachting de voedselallergie van een student in de cafetaria zullen helpen beheren. - Neem beleid en procedures in acht om te voorkomen dat er zich allergieën voordoen en contact op te nemen met potentiële voedselallergieën tijdens de voedselbereiding en -dienst. Begrijpen hoe u de etiketten kunt lezen voor de identificatie van allergenen in voedingsmiddelen en dranken die in schoolmaaltijden worden geserveerd. Werk samen met de directeur van de schoolfoodservice, de directeur van de wijkfoodservice, of de voedselproducent als er aanvullende informatie of verduidelijking nodig is over de ingrediënten van het product. - Beheren van voedselvervangers voor studenten met voedselallergieën en voedselallergiestoornissen en beheren van de documentatie over deze activiteiten. Werk samen met de schooldirecteur of schoolverpleger en de directeur van de wijkfooddienst om ervoor te zorgen dat de informatie die nodig is om te voldoen aan de USDA en de staatsvoorschriften voor voedselvoorziening wordt gedocumenteerd zoals vereist. - Weest voorbereid op informatie over ingrediënten in recepten en voedingsmiddelen die door de ouders worden geserveerd. Als u wordt overgedragen en opgeleid volgens de staatswetten, met inbegrip van de regelgeving, kunt u gebruik maken van een auto-injector van epinefrine. - Indien nodig en toegestaan door staatswetten, met inbegrip van voorschriften, schoolbeleid, en de school FAMPP, houdt u een auto-injector van epinefrine op een veilige plaats in de cafetaria die u snel en gemakkelijk kunt krijgen. - Geef hulp en hulp aan studenten die hun eigen medicijnen dragen en gebruiken. - Na elk voedselallergie-geval, deel te nemen aan een evaluatie van de wijze waarop het werd behandeld met de schooldirecteur, schoolarts (indien van toepassing), schoolverpleger, ouders, medewerkers die betrokken waren bij de respons, EMS-respondernemers en de student om manieren te identificeren om toekomstige noodsituaties te voorkomen en te verbeteren. Neem contact op met de directeur van de voedseldienst van de wijkschool wanneer dat nodig is. ° Hoe kan men in noodgevallen in de school omgaan op een manier die in overeenstemming is met het ECP van een student? °De rol van de food service manager en het personeel bij de tenuitvoerlegging van de verklaring van een arts van een kind onder USDA-eisen en ECP-voorschriften, indien van toepassing. °°Hoe kan men een epinefrine auto-injector gebruiken (indien daartoe gemachtigd en opgeleid). °°FERPA, USDA, en andere federale en staatswetten ter bescherming van de privacy of de vertrouwelijkheid van studenteninformatie en andere wettelijke rechten van studenten met voedselallergieën? (zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over de federale wetten) °°Algemene strategieën voor het verminderen of voorkomen van allergieën in de cafetaria. °°Polities over het pesten en discrimineren van alle studenten, ook van mensen met voedselallergie. Menu-ideeën delen met ouders van studenten met voedselallergieën om mogelijke allergenen te identificeren en gezonde eetgewoonten te verbeteren. - Via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden manieren te vinden voor ouders met voedselallergieën om hun kennis en ervaring met andere ouders te delen. - Help de schoolbediener om het beleid en de praktijken van het personeel van de voedselvoorziening kenbaar te maken om voedselallergiereacties op ouders te voorkomen via nieuwsbrieven, aankondigingen en andere methoden. - Creëer en behoud van een gezonde en veilige schoolomgeving. - Verminder het potentieel voor allergieën door middel van de volgende acties: °°Wees in staat om studenten te herkennen met voedselallergieën en allergieën in de cafetaria. °°Volg procedures voor de behandeling van voedselallergieën in de cafetaria, zelfs als een student niet deelneemt aan het schoolmaalprogramma voor kindervoedingsprogramma. Voer het beleid en de praktijken op het gebied van voedselallergie in tegen concurrerende voedingsmiddelen, zoals die welke beschikbaar zijn in automaten, in schoolwinkels, fondsenwervingen, tijdens klassenfeesten, atletische evenementen en naschoolse programma's. - Bevorderen van een positief psychosociaal klimaat in de cafetaria door middel van de volgende acties: °°Bevorderen van ondersteunende en positieve interactie tussen de leerlingen. °°Versterken van de regels van de school tegen pesten en discriminatie. °°Neem maatregelen om alle rapporten over pesten of intimidatie van een student met een voedselallergie aan te pakken. °°Meld alle gevallen van pesten en intimidatie tegen studenten, waaronder die met voedselallergieën, aan de schooldirecteur, schoolverpleger of schooladviseur. - Aanpak onmiddellijke en langdurige psychische problemen, zoals angst, depressie, lage eigenwaarde, negatief gedrag, of eetstoornissen, onder studenten met voedselallergieën. - Address adolescente oppositionele gedrag, zoals niet-naleving van de IHP's. - Maak verwijzingen naar geestelijke gezondheidsdiensten en professionelen buiten de school voor studenten die ze nodig hebben, in overeenstemming met de toepasselijke eisen van Afdeling 504 en IDEA, indien van toepassing. - Werk samen met het personeel van de schoolgezondheidszorg (bijvoorbeeld schoolarts, schoolverpleger) om consistente protocollen te ontwikkelen voor verwijzingen. - Lees en bekijk regelmatig de ECP's van elke student. Aarzel nooit om het plan in noodgevallen te activeren. - Na elk noodgeval met voedselallergie, deel te nemen aan een evaluatie van de wijze waarop het werd behandeld met de schooldirecteur, de schoolarts (indien van toepassing), de schoolverpleger, de ouders, de personeelsleden die betrokken zijn bij de respons, de EMS-responders en de student om toekomstige allergiereacties te voorkomen en om de noodreactie te verbeteren. - Help studenten met voedselallergieën om na een noodsituatie terug te keren naar school. - Wees bereid om te reageren op de emotionele behoeften van studenten die getuige zijn van een levensbedreigende allergiereactie op een manier die de privacy- of vertrouwelijkheidsrechten van de leerlingen niet in gevaar brengt. De rol die u speelt bij de tenuitvoerlegging van de ECP van een kind, de USDA en andere federale en staatswetten die de privacy of vertrouwelijkheid van studenteninformatie en andere juridische rechten van studenten met voedselallergieën beschermen. (zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over federale wetten.) Politici die discriminatie en intimidatie tegen studenten met voedselallergieën verbieden. Onderwijs voor voedselallergieën aan studenten en ouders verstrekken. - Werken met leraren en andere schoolpersoneel om ouders en leerlingen op te voeden over pesten en te discrimineren tegen studenten met voedselallergieën. Creëer en zorg voor een gezonde en veilige schoolomgeving. - Bemoedig het personeel om steun te bieden aan een breed scala aan op school gebaseerde geestelijke gezondheidsinspanningen die positieve interactie tussen de leerlingen bevorderen, een positief schoolklimaat creëren, diversiteit en acceptatie bevorderen, de onafhankelijkheid van de leerlingen ontmoedigen en bevorderen. Neem maatregelen om alle berichten over pesten of intimidatie van een student met een voedselallergie aan te pakken. - Vertel ouders of hun kind gepest is, en meld alle gevallen van pesten aan schoolbeheerders. Buschauffeurs en schoolverzorgers 1. Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van de school voor het beheer van voedselallergieën. Vraag de schoolverpleger of schoolbeheerder om informatie over het huidige beleid en de huidige praktijken voor het beheren van studenten met voedselallergieën, waaronder hoe ze medicijnen kunnen beheren en reageren op een voedselallergiereactie. Support school's FAMPP's. Help met het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele studenten. Wees je bewust van de leerlingen met voedselallergieën en weet hoe ze moeten reageren op een allergiereactie als de student naar of van school wordt gebracht. Lees en bekijk regelmatig het ECP voor elke student die van en naar school rijdt op een bus. Aarzel nooit om het plan in een noodgeval te activeren. Als u de persoon bent die is aangewezen en opgeleid volgens de staatswetten, waaronder de regelgeving, wees dan bereid om indien nodig een epinefrine-auto-injector te gebruiken. - Ken procedures voor het communiceren van een noodsituatie tijdens het transport van kinderen van en naar school. Zorg ervoor dat andere volwassenen in de bus op de hoogte zijn van het noodcommunicatieprotocol. - Zorg ervoor dat communicatieapparatuur werkt zodat u kunt bereiken schoolambtenaren, EMS, en anderen tijdens een voedselallergie noodgeval. - Bel 911 of EMS om te vragen om noodtransport van een student die tekenen van anafylaxis vertoont. Na elk noodgeval met voedselallergie dat zich voordoet tijdens het vervoer van een student naar of van school, neemt u deel aan een evaluatie van de wijze waarop het is behandeld met de schooldirecteur, de schoolarts (indien van toepassing), de schoolarts, de ouders, de personeelsleden die betrokken zijn bij de respons, de EMS-responders en de student om manieren te identificeren om toekomstige allergiereacties te voorkomen en de reactie op noodsituaties te verbeteren. # Deelnemen aan de professionele ontwikkeling van voedselallergieën. - Volledige training om u te helpen de volgende zaken te herkennen en te begrijpen: °°Signeringen en symptomen van voedselallergieën en hoe ze door de leerlingen worden doorgegeven. °°Hoe te reageren op een voedselallergie-noodgeval tijdens het vervoer van kinderen naar en naar school. Zie hoofdstuk 5 voor meer informatie over de federale wetgeving. U dient zich bewust te zijn van de problemen met voedselallergieën en te weten hoe u moet reageren op een allergiereactie wanneer deze zich op school voordoet. - Help een veilige en gezonde omgeving te creëren om een allergiereactie te voorkomen. - Maakt u zich klaar voor een noodsituatie met voedselallergie. - Activeer de noodreactiepraktijken van uw school wanneer een student tekenen of symptomen van een allergie vertoont. - Ken en begrijp de communicatieprotocollen van uw school voor een noodsituatie. - Zorg ervoor dat de communicatiemiddelen werken. - Na elk noodgeval met voedselallergie, deel te nemen aan een evaluatie van de wijze waarop het werd behandeld met de schoolhoofd, schoolarts (indien van toepassing), schoolverpleger, ouders, personeelsleden die betrokken waren bij de respons, EMS-respondententies en de student om manieren te identificeren om toekomstige allergiereacties te voorkomen en de reactie op noodsituaties te verbeteren. Bevorderen van een veilige en gezonde fysieke omgeving door middel van de volgende maatregelen: °°Tekening van tweerichtingscommunicatiesystemen in scholen die op orde worden gehouden.°Tegenhouden van het beleid inzake voedselveiligheid.°Tegenhouden van een positief psychosociaal klimaat door middel van de volgende acties:°°Bevorderen van ondersteunende en positieve interactie tussen de leerlingen.°Tegen discriminatie en pesten van studenten.°°Bevorderen van de schoolregels tegen het pesten of pesten van leerlingen, met inbegrip van mensen met voedselallergieën, zie paragraaf 6 voor meer middelen en hulpmiddelen voor het beheer van voedselallergieën en allergieën in scholen. Voor een doeltreffend beheer van voedselallergieën in het kader van de programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) is de deelname van veel mensen vereist. In dit deel wordt aangegeven welke maatregelen het personeel van het ECE-programma kan nemen om de aanbevelingen in hoofdstuk 1 uit te voeren. Sommige acties overlappen de verantwoordelijkheden die vereist zijn krachtens de geldende federale wetgeving en de nationale wetgeving, met inbegrip van regelgeving en beleid. Hoewel veel verantwoordelijkheden die hier niet per statuut worden gepresenteerd, kunnen zij bijdragen tot een beter beheer van voedselallergieën in ECE-programma's. Als het ECE-programma deelneemt aan de programma's voor kindervoeding van USDA, moet het ECE-programma de statuten, voorschriften en richtsnoeren volgen voor het verschaffen van voedselaccommodaties voor kinderen met een allergie voor voedselallergie. Hoewel deze richtlijnen specifiek bestemd zijn voor ECE-programma's waarvoor een vergunning is verleend, kunnen veel van de aanbevelingen worden gebruikt in niet-gelicenseerde instellingen voor kinderopvang. Programmadirecteuren en aanbieders van gezinsverzorgingsproducten Leidt de gecoördineerde aanpak van het ECE-programma voor het beheer van voedselallergieën. Coördinatieplanning en implementatie van een uitgebreid plan voor het beheer en preventie van voedselallergieën (FAMPP); werk samen met personeel, ouders, voedseldiensten en zorgverleners voor kinderen. Een gekwalificeerde persoon (b.v. gezondheidsmanager, gezondheidsadviseur) aan te wijzen om de ontwikkeling van het programma te leiden en de verantwoordelijkheden voor de uitvoering van het plan vast te stellen. Zorg voor het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele kinderen. - Zorg ervoor dat mechanismen zoals gezondheidsformulieren, registratieformulieren, USDA-verplichte artsenverklaring en ouderinterviews aanwezig zijn om kinderen te identificeren met voedselallergieën. Zorg ervoor dat alle ECP's de volgende informatie bevatten: de verklaring van een arts die ingaat op de behoeften van bepaalde kinderen met voedselallergieën, zoals vereist voor het voedingsprogramma van USDA. Neem contact op met de ouders onmiddellijk nadat een kind een mogelijk allergeen heeft ingenomen of contact heeft met een mogelijk allergeen, zelfs als er geen allergie optreedt. Als het kind een behandeling nodig heeft, raad dan aan dat de ouders de primaire zorgverlener of allergenist van het kind hiervan op de hoogte brengen. - Neem contact op met de medische hulpdiensten (EMS) en laat het kind per ambulance naar een ziekenhuis brengen, neem contact op met de ouders om hen te informeren over de plaats en de toestand van het kind. De gegevens en informatie (bijvoorbeeld wanneer en waar geneesmiddelen werden gebruikt) van incidenten met voedselallergie-incidenten te evalueren en het effect op getroffen kinderen te evalueren. Wijzig beleid en praktijken waar nodig. # Steun professionele ontwikkeling op het gebied van voedselallergieën voor het personeel. - Zorg ervoor dat het personeel professionele ontwikkeling en training op het gebied van voedselallergieën krijgt. - Zorg ervoor dat uw programma voldoet aan alle toepasselijke Head Start Program Performance Standards and Other Regulations. - Coördinate training met erkende gezondheidswerkers. - Nodig ouders van kinderen met voedselallergieën uit om deel te nemen aan de opleiding voor personeel......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Neem deel aan de gecoördineerde aanpak van het ECE-programma voor het beheer van voedselallergieën. - Help bij het plannen en uitvoeren van de FAMPP-programma's van het programma. - Help bij het dagelijks beheer van voedselallergieën voor individuele kinderen. - Zorg ervoor dat alle kinderen met voedselallergieën een ECP hebben. In programma's die deelnemen aan USDA's Child Nutrition Programs, is onder andere een verklaring van handicap voor een arts. - Zorg ervoor dat u de essentiële maatregelen begrijpt die nodig zijn om voedselallergieën en voedselallergiestoornissen bij kinderen te helpen beheersen wanneer zij onder uw toezicht staan. - Werk met ouders om vast te stellen of er wijzigingen nodig zijn om ervoor te zorgen dat kinderen met voedselallergie volledig kunnen deelnemen aan alle programmaactiviteiten. Dit plan moet de namen en doses van de geneesmiddelen omvatten en de wijze waarop ze gebruikt moeten worden. Het moet ook specifieke symptomen bevatten die aangeven dat het noodzakelijk is om één of meerdere geneesmiddelen toe te dienen of het kind mee te nemen naar een medische instelling in noodgevallen. - Zorg ervoor dat ouders van kinderen met voedselallergieën de auto-injectoren voorzien die gebruikt kunnen worden in noodgevallen met voedselallergie, indien het gebruik ervan in de ECP van het kind wordt aangevraagd. - Zorg ervoor dat de geneesmiddelen op een veilige plaats worden bewaard en dat het personeel dat is aangewezen en opgeleid voor het gebruik van auto-injectoren met epinefrine snel en eenvoudig bij hen kan terecht komen. - Aarzel niet om het ECP van een kind in noodgevallen te activeren. Als u wordt overgedragen en opgeleid volgens de staatswetten, waaronder de regelgeving, wees dan klaar voor gebruik van een auto-injector met epinefrine. Neem onmiddellijk contact op met de ouders nadat een kind een mogelijk allergeen heeft ingenomen of contact heeft met een mogelijk allergeen, zelfs als er geen allergieën optreden. Als het kind een behandeling nodig heeft, raad dan aan dat de ouders de primaire zorgverlener of allergist van het kind hiervan op de hoogte brengen. - Neem contact op met EMS, neem contact op met de directeur van het ECE-programma, met de medewerkers die betrokken zijn bij de reactie, met het EMS, met de hulp van het kind en laat het kind naar een ambulance worden gebracht, neem contact op met de ouders om hen te informeren over de plaats en de toestand van het kind. - Volledige training om u te helpen bij het herkennen en begrijpen van het volgende: °°tekens en symptomen van allergieën en hoe zij door jonge kinderen worden doorgegeven. °°Hoe leest u de voedseletiketten en herkent u allergenen? °°Uw rol bij de tenuitvoerlegging van de ECP van een kind. °°Hoe gebruikt u een epinefrine-auto-injector (indien daartoe gemachtigd en opgeleid). °°Algemene strategieën voor het verminderen of voorkomen van blootstelling aan allergenen in het programma en tijdens veldtochten of andere programma-sponsieve gebeurtenissen. °°Polities die discriminatie en pesten tegen kinderen met voedselallergieën verbieden.> Creëer en behoud van een gezonde en veilige omgeving van het ECE-programma. - Bevorderen van een veilige fysieke omgeving door middel van de volgende acties: °°Creëer regels en praktijken voor het bestrijden van voedselallergieën, inclusief het voorkomen van blootstelling aan allergenen. Vermijd het gebruik van bekende allergenen in programmaactiviteiten, zoals kunst en ambachten, tellen, wetenschapsprojecten, feesten, feesten en feesten, of het bereiden van gerechten. °°Verplichte handwasbeurten voor en na het eten. °°Schone tafels en stoelen voor en na het eten met goedgekeurde zeep en water of schoonmaakproducten voor alle doeleinden. °° Gebruik non-foodartikelen voor beloningen of stimulansen. °°Bevorderen van het gebruik van allergeen-veilige voedingsmiddelen of non-foodartikelen voor verjaardagsfeesten of andere feesten. Ondersteun ouders van kinderen met voedselallergieën die allergeen-veilige snacks voor hun kinderen willen sturen.°°°Verminderen van de handel in voedsel of het delen van voedsel.-Beheer van voedselallergieën op veldtochten door middel van de volgende acties: °°Verwijder indien de beoogde locatie veilig is voor kinderen met voedselallergieën. Als er een noodgeval met voedselallergie optreedt, activeer dan het ECP van het kind en waarschuw de ouders. °°Maak er zeker van dat een persoon die in eerste hulp is gecertificeerd en getraind is om een epinefrine-auto-injector te gebruiken, beschikbaar is. - Bevorder een positief psychosociaal klimaat door middel van de volgende acties: °°Wees een rolmodel door de behoeften van kinderen met voedselallergieën te respecteren. °°Bevorderen van ondersteunende en positieve interactie tussen kinderen. °°Neem maatregelen om alle meldingen van pesten of pesten van een kind met een voedselallergie aan te pakken. °°Tellenouders als je negatieve veranderingen in het gedrag van hun kind ziet. - Lees en bekijk regelmatig het ECP van elk kind. Zorg ervoor dat u de essentiële maatregelen begrijpt die u moet nemen om voedselallergieën bij kinderen tijdens de maaltijden te helpen beheren. - Zorg ervoor dat u de dieetorders en andere relevante medische informatie krijgt die u nodig heeft om kinderen tegemoet te kunnen komen met voedselallergieën. - Documentinformatie over de vervangende bestanddelen van het dier zoals beschreven in het ECP van elk kind. Zorg ervoor dat de informatie die nodig is om tegemoet te komen aan de voorschriften en voorschriften van het U.S. Department of Agriculture's (USDA's) Child Nutrition Program is gedocumenteerd. - Werk samen met het staatsagentschap dat USDA-programma's beheert, de lokale gezondheidsdienst en de diëtistici in de gemeenschap om de nodige informatie en middelen te krijgen om ervoor te zorgen dat uw programma voldoet aan alle voorschriften van de federale staat en de voedingsgewoonten van een kind. Zorg ervoor dat alle ECP's het volgende omvatten: de verklaring van een arts over de behoeften van een bepaald kind met een voedselallergiebeperking zoals vereist voor de programma's voor kindervoeding van USDA. °° schriftelijke instructies over voedsel(s) waaraan het kind moet voldoen en maatregelen die genomen moeten worden om dat voedsel te vermijden. Als uw programma deelneemt aan het programma voor kindervoeding van USDA, zorg dan dat u over de juiste documentatie beschikt om aan de USDA-voorschriften te voldoen. °°°Een gedetailleerd behandelingsplan dat uitgevoerd moet worden als er een allergiereactie optreedt. Neem onmiddellijk contact op met de ouders nadat een kind een mogelijk allergeen heeft ingenomen of contact heeft met een mogelijk allergeen, zelfs als er geen allergieën optreden. Als het kind een behandeling nodig heeft, raad dan de ouders aan de primaire zorgverlener of allergist het kind hiervan op de hoogte te stellen. - Als er epinefrine wordt gegeven, neem dan contact op met het EMS, en laat het kind naar een ambulance worden gebracht. Neem contact op met de ouders om hen te informeren over de plaats en de toestand van het kind. - Zorg ervoor dat een medewerker van de voedseldienst die is opgeleid om te reageren op een allergiereactie tijdens alle maaltijden en tussendoortjes. Voeten en symptomen van voedselallergieën en hoe ze door jonge kinderen worden doorgegeven. °°Hoe lees ik voedseletiketten en herken ik allergenen van levensmiddelen. °°Hoe gebruik ik een auto-injector van epinefrine (indien deze worden overgedragen en getraind om dit te doen) °°Hoe kan ik omgaan met noodsituaties in het ECE-programma op een manier die in overeenstemming is met het ECP van een kind? °° Juridische rechten van kinderen met voedselallergieën. °°°De statuten, regelgevingen en richtsnoeren van de USDA (voor ECE-programma's die deelnemen aan programma's voor kindervoeding van USDA) en lokale wetten en beleidsmaatregelen voor voedselveiligheid. °°°Algemene strategieën voor het verminderen of voorkomen van blootstelling aan voedselallergieën in de keuken of het gebied waar voedsel wordt geserveerd. °°De rol van het voedingspersoneel bij de uitvoering van het ECP van een kind, met inbegrip van de specifieke taken die zijn opgenomen in de Head Start Program Performance Standards and Otherative Regulations. Zorg ervoor dat kinderen met voedselallergieën worden geïdentificeerd op een manier die voldoet aan de Head Start Program Performance Standards and Other Regulations en gevestigde inschrijfpraktijken, maar hun vertrouwelijkheidsrechten niet in gevaar brengt. - Lees en bekijk regelmatig medische dossiers en noodinformatie voor alle kinderen met voedselallergieën. - Communiceer met ouders en zorgverleners (met toestemming van de ouders) over eventuele allergieën, veranderingen in de gezondheid van een kind en blootstelling aan allergenen. - Lees en bekijk regelmatig het ECP van elk kind. Zorg ervoor dat alle ECP's de volgende informatie bevatten: Dit plan moet de namen en de doses van de geneesmiddelen omvatten en de wijze waarop ze gebruikt moeten worden. Het dient ook specifieke symptomen te bevatten die wijzen op de noodzaak om één of meerdere geneesmiddelen te geven of het kind mee te nemen naar een medische noodvoorziening. - Werk samen met ouders en zorgverleners om ervoor te zorgen dat aan de medische behoeften van kinderen met voedselallergieën wordt voldaan en dat alle noodzakelijke onderkomens worden gemaakt. - Refereer ouders van kinderen die geen toegang hebben tot de gezondheidszorg van de zorgverleners van het kindergezondheidsprogramma. - Zorg ervoor dat ouders van kinderen met voedselallergieën auto-injectoren hebben die nodig zijn voor het gebruik van ECP in geval van nood. Zorg ervoor dat de geneesmiddelen op een veilige plaats worden bewaard en dat het personeel dat is afgevaardigd en opgeleid voor het gebruik van auto-injectoren van epinefrine, snel en eenvoudig bij hen kan terecht. Controleer regelmatig de houdbaarheidsdatum van de auto-injectoren van epinefrine. - Zorg ervoor dat het personeel plannen maakt voor de behoeften van studenten met voedselallergieën tijdens schoolreisjes en andere buitenschoolse activiteiten. - Als de overheid en de plaatselijke wetgeving dit toestaan, werk dan samen met de programmadirecteur om extra epinefrine-auto-injectoren of non-patiënt-specifieke recepten of staande orders te krijgen voor auto-injectoren die door een geregistreerde verpleegkundige kunnen worden gebruikt en die bij allergie-incidenten worden gedistantieerd en opgeleid. - Aarzel nooit om het ECP van een kind in noodgevallen te activeren. Als u wordt overgedragen en opgeleid volgens de staatswetten, waaronder de regelgeving, wees dan klaar voor gebruik van een auto-injector van epinefrine. Na elk noodgeval met voedselallergie moet u nagaan hoe het met de ECE-programmabeheerder, ouders, personeelsleden die betrokken zijn bij de respons, EMS-hulpverleners en het kind wordt behandeld om toekomstige noodsituaties te voorkomen en de noodreactie te verbeteren. Zie hoofdstuk 6 voor meer hulpmiddelen en hulpmiddelen die zouden kunnen helpen bij het beheer van voedselallergieën en allergieën in ECE-programma's. Afdeling 5. Federale wetten en verordeningen die voedselallergieën in scholen en Early Care en Early Care en Education Programs besturen De in dit deel beschreven federale wetten en verordeningen hebben betrekking op de verantwoordelijkheden van scholen en programma's voor vroegtijdige zorg en onderwijs (ECE) om kinderen en jongeren te helpen voedselallergieën te behandelen die volgens het federale recht een handicap kunnen vormen en ervoor te zorgen dat kinderen niet worden gediscrimineerd op grond van hun handicap. De in dit deel beschreven federale wetten worden gehandhaafd of beheerd door het Ministerie van Onderwijs (ED), het Ministerie van Justitie van de Verenigde Staten (DOJ) en het Ministerie van Landbouw van de Verenigde Staten (USDA). (artikel 504 van de Rehabilitation Act van 1973 (artikel 504) en de Americans with Disabilities Act of 1990 (ADA) h Section 504 is een federale wet die discriminatie op grond van handicap verbiedt in programma's en activiteiten die financiële steun krijgen van de overheid. Titel II van de ADA verbiedt discriminatie op grond van handicap door openbare instellingen, met inbegrip van openbare basisinstellingen, secundaire en postsecundaire onderwijsinstellingen, ongeacht of zij al dan niet financiële steun krijgen, voor openbare scholen, deelt OCR de uitvoerende bevoegdheden van titel II met het Ministerie van Justitie van de VS. Afdeling 504 en Titel II van de ADA vereisen dat gekwalificeerde personen met een handicap, met inbegrip van studenten, ouders en andere deelnemers aan programma's, niet worden uitgesloten of uitgesloten van de voordelen van diensten, programma's of activiteiten of anderszins worden gediscrimineerd wegens een handicap. g. Naast de kennis van deze relevante federale wetten, dienen scholen en ECE-programma's te bepalen welke wetten, beleidsmaatregelen en lokale standbeelden en beleidsmaatregelen van toepassing zijn bij het ontwikkelen van beheersplannen voor kinderen met voedselallergieën. Als de voedselallergie van een student een handicap is, heeft de student recht op de bescherming van afdeling 504 en de ADA. Beide wetten definiëren een handicap als een lichamelijke of geestelijke handicap die een belangrijke levensactiviteit aanzienlijk beperkt. Kinderen met voedselallergieën kunnen aanzienlijk worden beperkt in belangrijke levensactiviteiten zoals eten, ademhalen, of het functioneren van belangrijke lichamelijke functies, zoals ademhalings- of gastro-intestinale functies. Volgens de verordening van afdeling 504 van ED is FAPE de verstrekking van reguliere of speciale onderwijsvoorzieningen en aanverwante hulpmiddelen en diensten die bedoeld zijn om tegemoet te komen aan de individuele educatieve behoeften van gehandicapte studenten, zoals de behoeften van studenten zonder handicap worden bevredigd. Een student hoeft echter geen speciale onderwijsvoorzieningen te ontvangen, om aanverwante hulpmiddelen en diensten te kunnen ontvangen uit hoofde van hoofdstuk 504. De meest gebruikelijke praktijk is om deze hulpmiddelen en diensten, alsmede alle noodzakelijke speciale onderwijsdiensten, op te nemen in een schriftelijk document, dat soms een plan van paragraaf 504 wordt genoemd, ook al is een schooldistrict van mening dat een student geen speciale opleiding of aanverwante hulpmiddelen en diensten nodig heeft, zoals onderdeel 504 en titel II, om na te gaan of hij beleid, praktijken of procedures kan veranderen om ervoor te zorgen dat een student met een handicap een gelijke kans heeft om deel te nemen aan de schooldiensten en programma's. Onder de regeling van afdeling 504 van ED kunnen particuliere scholen die financiële bijstand van de overheid krijgen, niet uitsluiten dat een individuele student met een handicap wordt toegelaten, indien de school daartoe in staat is, met kleine aanpassingen; een passende opleiding aan die leerling verstrekken. Private scholen, niet-religieuze scholen en ECE-programma's vallen onder titel III van de ADA. Titel III verbiedt openbare onderdaken zoals deze te discrimineren tegen personen met een handicap in het volledige en gelijke genot van de diensten en activiteiten van de instelling. Krachtens titel III moeten particuliere scholen en ECE-programma's redelijke wijzigingen aanbrengen in beleid, praktijken en procedures, wanneer dit noodzakelijk is om kinderen met een handicap te voorzien, met inbegrip van mensen met voedselallergieën, volledige en gelijke toegang tot en deelname aan programma's en diensten, tenzij de entiteit kan aantonen dat de wijziging zou leiden tot een fundamentele wijziging van deze programma's en diensten. In paragraaf 504 van de verordening wordt een procedure beschreven om te bepalen of een student een handicap heeft en om te bepalen welke diensten een student met een handicap nodig heeft. Dit evaluatieproces moet individueel worden afgestemd omdat elke student anders is, en zijn of haar behoeften zullen verschillen. In hoofdstuk 504 van de verordening wordt bepaald dat scholen alle studenten met een handicap moeten identificeren en voorzien in een vrij geschikt openbaar onderwijs (FAPE). Als het gedrag van een leerling ernstig genoeg is om het vermogen van een student om deel te nemen aan of te profiteren van de diensten, activiteiten of kansen die een school biedt, te beperken of te verstoren, moet een school onmiddellijk doeltreffende maatregelen treffen om een einde te maken aan de intimidatie, herhaling te voorkomen en elke vijandige omgeving die door de intimidatie wordt gecreëerd, te elimineren. In hoofdstuk 504 en titel II wordt bepaald dat scholen dergelijke maatregelen moeten nemen en dat scholen moeten verbieden om seksuele intimidatie te stimuleren, te tolereren of te negeren op grond van een handicap die een vijandige omgeving creëert. Een school moet maatregelen nemen om verdere intimidatie tegen te gaan en elke vergelding te voorkomen tegen degene die de klacht heeft ingediend (of het onderwerp was van intimidatie) of tegen degenen die als getuige informatie hebben verstrekt. De ADA, zoals gewijzigd, paragraaf 504 van de Rehabilitation Act, The Richard B. Russell National School Lunch Act 42 USC 1758(a), de Child Nutrition Act, de CNP-voorschriften en USDA's non-discriminatieregels voor kinderen met een voedingshandicap op scholen en ECE-programma's die deelnemen aan de CNP's, heeft toezicht op de verstrekking van maaltijden in deze programma's. De beheerders van programma's in de CNP's moeten regelmatig maaltijden maken voor kinderen met een vergunning voor een arts met een allergiebeperking voor voedselgebruik. Als een kind een voedselallergie heeft die door een erkende arts als een handicap wordt aangemerkt, moeten de maaltijden ter beschikking worden gesteld. In het kader van paragraaf 504 en de ADA moeten kinderen met voedselallergie in scholen en ECE-programma's voorzien worden van de diensten en aanpassingen die zij nodig hebben om bij te wonen. Voorbeelden van deze diensten en wijzigingen zijn onder meer de toepassing van allergeen-veilige voedselplannen, het beheer van epinefrine overeenkomstig de orders van een arts (zelfs indien het school- of ECE-programma een no-medical policy heeft), de mogelijkheid voor studenten om hun eigen medicijnen mee te nemen, en de verstrekking van een allergeen-veilige omgeving waarin de student kan eten. Een verklaring waarom de handicap het dieet van het kind beperkt. - De belangrijkste levensactiviteit die door de handicap wordt beïnvloed. - Het voedsel of voedsel dat uit het dieet van het kind moet worden weggelaten. - Het voedsel of de keuze van levensmiddelen die moeten worden vervangen. 62 Een verklaring ondertekend door een erkende arts die de bovenstaande punten behandelt, volstaat. De schriftelijke verklaring van een erkende arts kan echter worden opgenomen in een van de bovengenoemde plannen. Een kind kan alleen in aanmerking komen voor diensten in het kader van IDEA, deel B vanwege een voedselallergie, indien het een negatief effect heeft op de educatieve prestaties van het kind, en het kind vanwege de voedselallergie een speciale opleiding en aanverwante diensten nodig heeft. Indien vastgesteld is dat het in aanmerking komt, moet het schooldistrict een geïndividualiseerd onderwijsprogramma ontwikkelen voor het kind, of indien van toepassing, een geïndividualiseerd gezinsserviceplan (IFSP) voor een kind van drie tot vijf jaar. n An IEP is een schriftelijk document dat is opgesteld door een team waarin de ouders en schoolambtenaren van het kind zijn opgenomen. in het kader van afdeling 504 of titel II. IDEA deel B l voorziet in federale middelen om staten te helpen bij het beschikbaar stellen van FAPE voor in aanmerking komende kinderen met een handicap in de minst restrictieve omgeving. De verplichting om FAPE beschikbaar te stellen in de minst restrictieve omgeving begint bij de derde verjaardag van het kind en kan duren tot de twintigste verjaardag van het kind, afhankelijk van het staatsrecht of de praktijk. m FAPE onder IDEA deel B verwijst naar de verstrekking van speciale onderwijsvoorzieningen en aanverwante diensten zonder kosten voor de ouders die een passende kleuterschool, basisschool of voortgezet schoolonderwijs op het niveau van de staat omvatten. Subsidiabiliteitsbesluiten onder IDEA deel B worden gemaakt op het niveau van de overheid en de plaatselijke schooldistricten op individueel, geval per geval in het licht van de toepasselijke IDEA deel B-eisen en de nationale onderwijsnormen. Bovendien biedt IDEA deel C federale middelen om staten te helpen bij het identificeren en verstrekken van vroegtijdige interventiediensten aan kinderen met een handicap vanaf de geboorte tot de leeftijd van drie jaar en, naar het oordeel van de staat, tot vijf jaar of wanneer het kind de kleuterschool binnenkomt. In IDEA deel C wordt een kind in aanmerking genomen op basis van een ontwikkelingsvertraging, gediagnosticeerde toestand of, naar het oordeel van de staat, een risicostatus. Een IFSP is een document geschreven door een team waarin de ouders van het kind zijn opgenomen die de specifieke vroegtijdige interventiediensten identificeren die het kind nodig heeft. o # Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) van 1974. FERPA is van toepassing op onderwijsinstellingen of instellingen die in aanmerking komen voor een federaal fonds in het kader van een door ED beheerd programma. p FERPA verbiedt scholen en schooldistricten in het algemeen om persoonlijk identificeerbare informatie uit het onderwijsdossier van een student openbaar te maken, tenzij de ouders van de student of de in aanmerking komende student (een student die 18 jaar of ouder is of een instelling voor postsecundair onderwijs bezoekt) voorafgaande schriftelijke toestemming verleent voor de verstrekking van deze informatie. Deze vereiste heeft verschillende uitzonderingen. q Een uitzondering biedt scholen de mogelijkheid om persoonlijk identificeerbare informatie uit het schoolblad van een student openbaar te maken zonder voorafgaande schriftelijke toestemming te krijgen voor schoolambtenaren, waaronder leraren, die legitieme educatieve belangen hebben in de informatie, waaronder de educatieve belangen van het kind. Scholen moeten redelijke methoden gebruiken, zoals fysieke, technologische of administratieve toegangscontrole, om ervoor te zorgen dat scholieren alleen toegang krijgen tot de onderwijsgegevens waarin zij legitieme educatieve belangen hebben. Een andere uitzondering op het vereiste van voorafgaande schriftelijke toestemming staat scholen toe om persoonlijk identificeerbare informatie uit een schoolregister openbaar te maken aan relevante partijen, waaronder de ouder van een in aanmerking komende student, in geval van een noodsituatie indien kennis van de informatie noodzakelijk is om de gezondheid of veiligheid van de student of andere personen te beschermen. Krachtens deze uitzondering kan een school rekening houden met de totaliteit van de omstandigheden met betrekking tot een bedreiging voor de gezondheid of de veiligheid van een student of andere personen. Indien een school vaststelt dat de veiligheid of de gezondheid van een student of een ander individu in gevaar is, kan zij informatie uit het onderwijsdossier bekendmaken aan een persoon wiens kennis van de informatie noodzakelijk is om de gezondheid of veiligheid van de student of andere personen te beschermen. en de partijen aan wie de informatie is verstrekt. Deze uitzondering voor schoolambtenaren geldt ook voor een contractant, adviseur, vrijwilliger of andere partij aan wie een school institutionele diensten of functies heeft toevertrouwd op voorwaarde dat de externe partij: - een institutionele dienst of functie vervult waarvoor de school anders gebruik zou maken van werknemers. - de school wordt rechtstreeks gecontroleerd met betrekking tot het gebruik en het onderhoud van onderwijsgegevens. - is onderworpen aan de vereisten in FERPA die het gebruik en de teruggave van persoonlijk identificeerbare gegevens uit het onderwijsdossier regelen. Bovendien moet de ouder of in aanmerking komende student de mogelijkheid krijgen om het onderwijsdossier van de student te inspecteren en te herzien. Een school moet binnen een redelijke termijn, maar niet meer dan 45 dagen nadat het verzoek is ontvangen, een verzoek om toegang tot kopieën van federale wetten indienen.

2231652beaa28e66ae989dbe5b5cea95095b5125

cdc

Dit verslag bevat geen aanbevelingen voor het gebruik van een nieuw ontwikkeld vaccin tegen de ziekte van Lyme A (rOspA) voor de ziekte van Lyme (LYMErix,TM SmithKline Beecham Pharmaceuticals) voor personen van 15-70 jaar in de Verenigde Staten. Het doel van deze aanbevelingen is zorgverleners, volksgezondheidsinstanties en het publiek te voorzien van richtsnoeren met betrekking tot de risico's voor het verwerven van de ziekte van Lyme en de rol van vaccinatie als aanvulling op de preventie van de ziekte van Lyme. Het Raadgevend Comité Immuniseringspraktijken beveelt aan beslissingen te nemen over het gebruik van vaccins op basis van de beoordeling van individuele risico's, rekening houdend met zowel geografische risico's als met de activiteiten van een persoon en gedragingen die verband houden met blootstelling aan teken. De ziekte van Lyme is een tickborne-zoönose veroorzaakt door besmetting met de spirochete Borrelia burgdorferi. Het aantal jaarlijks gemelde gevallen van de ziekte van Lyme in de Verenigde Staten is ongeveer 25 keer toegenomen sinds de nationale bewaking in 1982 begon; in 1993-1997 werden gemiddeld 12.451 gevallen jaarlijks gemeld door de staten aan CDC (1,2, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). In de Verenigde Staten wordt de ziekte voornamelijk gelokaliseerd naar landen in het noordoosten, midden-Atlantische gebieden en hogere regio's in het noordwesten van Californië (1 ). De ziekte van Lyme is een multisysteem, multifase, inflammatoire ziekte. In het beginstadium kan de ziekte van Lyme succesvol worden behandeld met orale antibiotica; echter, onbehandelde of onvoldoende behandelde infectie kan zich ontwikkelen tot complicaties in de late fase die intensievere therapie vereisen. De eerste lijn van de verdediging tegen de ziekte van Lyme en andere tekenziekten is het vermijden van getinte habitats, het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen (bijvoorbeeld afweermiddelen en beschermende kleding) en het controleren en verwijderen van aangehechte teken. Onlangs zijn er twee Lyme-ziektevaccins ontwikkeld die gebruik maken van recombinant B. burgdorferi-gelipt outer-surface protein A (rOspA) als immunogen -LYMErix,TM SmithKline Beecham Pharmaceuticals, en ImuLyme,TM Pasteur Mérieux Connaught. Vanaf de publicatie van dit verslag is alleen LYMErix in licentie gegeven door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor gebruik in de Verenigde Staten; daarom zijn deze aanbevelingen alleen van toepassing op het gebruik van dit vaccin. Resultaten van een grootschalig, randomiserend, gecontroleerd (fase III) onderzoek naar de veiligheid en de werkzaamheid van LYMErix bij personen van 15 tot 70 jaar die in zieke gebieden in het noordoosten en noord-centraal Verenigde Staten wonen, geven aan dat het vaccin veilig en doeltreffend is wanneer het wordt toegediend op een driedosesschema van 0, 1 en 12 maanden (3.4) Informatie over de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin na het overdrachtsseizoen onmiddellijk nadat de derde dosis niet beschikbaar is. Zo is de duur van de beschermende immuniteit en de noodzaak van boosterdoses buiten de derde dosis onbekend. De ziekte van Lyme wordt meestal gekenmerkt door een kenmerkende huiduitslag (erytheem migrans) die gepaard gaat met niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, moeheid, hoofdpijn, myalgie en artralgie) (5(6)(7). De incubatieperiode van infectie tot het ontstaan van erythema migrans is typisch 7 - 14 dagen, maar kan wel 3 dagen of zelfs 30 dagen duren. Sommige geïnfecteerden hebben geen erkende ziekte (d.w.z. asymptomatische infectie bepaald door serologisch onderzoek), of ze manifesteren alleen niet-specifieke symptomen (bijvoorbeeld koorts, hoofdpijn, moeheid en myalgie). De ziekte van Lyme spirocheten verspreiden zich van de plaats van vaccinatie via huid-, lymfe- en bloedwegen. De symptomen van een vroegtijdige verspreiding van besmetting komen meestal van dagen tot weken na het verschijnen van een eenzame erythema migranen laesie. Naast meerdere of secundaire erythema migranen letsels, vroegtijdig verspreide infectie kan worden gemanifesteerd als ziekte van het zenuwstelsel, het bewegingsapparaat, of het hart (5(6)(7). Vroege neurologische manifestaties omvatten lymfocytische meningitis; craniale neuropathie, met name gezichtszenuwverlamming; en radiculoneuritis. Musculoskeletale manifestaties kunnen migrerende gewricht- en spierpijnen omvatten met of zonder objectieve tekenen van samenzwellingen. Hartaandoeningen zijn zeldzaam, maar kunnen ook myotis en tijdelijk atrioventrikelblok van verschillende mate omvatten. B. burgdorferi- infectie bij de onbehandelde of slecht behandelde patiënt kan van weken tot maanden na de infectie optreden tot laat verspreide ziektes (5(6)(7). De meest voorkomende objectieve manifestatie van de ziekte van Lyme is intermitterende zwelling en pijn van één of enkele gewrichten, meestal grote, gewichtdragende gewrichten (bijvoorbeeld de knie). Sommige patiënten hebben chronische axonale polyneuropathie, of encefalopathie, de laatste meestal gemanifesteerd door cognitieve aandoeningen, slaapstoornissen, moeheid en persoonlijkheidsveranderingen. De diagnose van de ziekte van Lyme is in de eerste plaats gebaseerd op klinische bevindingen en de behandeling van patiënten met een vroegtijdige ziekte uitsluitend op basis van objectieve tekenen en een bekende blootstelling (13). Serische tests kunnen echter waardevolle ondersteunende diagnostiek verschaffen bij patiënten met endemische blootstelling en objectieve klinische bevindingen die wijzen op de latere verspreiding van de ziekte van Lyme (13). Wanneer serologisch onderzoek wordt aangetoond, beveelt het CDC eerst tests aan met een gevoelige eerste test, hetzij een met enzym-gebonden immunosorberend onderzoek (ELISA) hetzij een indirecte fluorescentie-antilichaamtest, gevolgd door tests met de meer specifieke westerse immunoblot-test (WB) ter bevestiging van homogene of positieve resultaten verkregen met de eerste test (14). Hoewel antibioticabehandeling in het begin van de plaatselijke ziekte de antistofreactie kan verminderen of afzwakken, hebben patiënten met een vroeg verspreide of laat stadium van de ziekte meestal een sterke serologische reactiviteit en een uitgebreide WB IGG-banding-patronen aan de diagnose B. Seroreactiviteit alleen kan dus niet gebruikt worden als marker van een actieve ziekte. Noch positieve serologische testresultaten, noch een voorgeschiedenis van eerdere ziekte van Lyme zorgt er voor dat een persoon beschermende immuniteit heeft. Herhaalde besmetting met B. burgdorferi is gemeld (17). B. burgdorferi kan worden gekweekt uit 80% of meer biopsie-monsters afkomstig van vroege erytheem migrans laesies (18 ). Het diagnostische nut van deze procedure is echter beperkt vanwege de noodzaak van een speciaal bacteriologisch medium (d.w.z. gewijzigd Barbour-Stoenner-Kelly medium) en langdurige waarneming van culturen. De polymeraseketenreactie (PCR) is gebruikt om genomic DNA van B. burgdorferi te versterken in huid, bloed, cerebrospinaal vocht en synoviale vocht (19,20), maar PCR is niet gestandaardiseerd voor de routinematige diagnose van Lyme ziekte. De ziekte van Lyme kan gewoonlijk succesvol worden behandeld met de gebruikelijke antibioticabehandelingen (5,6). Vroege en ongecompliceerde infectie, waaronder infectie met geïsoleerde craniële zenuwverlamming, reageert meestal op bevredigende wijze op behandeling met oraal toegediende antibiotica (21). Parenterale antibiotica worden algemeen aanbevolen voor de behandeling van meningitis, hart- en vaatziekten, laterstadium neurologische symptomen van de ziekte van Lyme, en gecompliceerde arthritis van de ziekte van Lyme. Late, gecompliceerde ziekte van Lyme kan langzaam of incompleet reageren, en meer dan één behandelingskuur van antibiotica kan nodig zijn om actieve infectie (8,9) te elimineren. Vuurzame artritis van de ziekte van Lyme wordt geassocieerd met de expressie van bepaalde belangrijke histocompatibiliteitscomplexen van klasse II (MHC II) (22) en kan anti-inflammatoire middelen en therapeutische synovectomie vereisen voor verlichting van symptomen (8). In een beperkt aantal patiënten kan vaak worden toegeschreven aan andere oorzaken dan aanhoudende infectie (22,23). In de Verenigde Staten is een aantal genosoorten van B. burgdorferi sensu lato geïsoleerd van dieren en teken, maar alleen OspA die B. burgdorferi sensu stricto uitdrukt, is geïsoleerd van mensen (24). Bestaand bewijs toont ook aan dat rOspA-vaccins in de Verenigde Staten bescherming bieden tegen de meeste, zo niet alle menselijke besmettingen (25). B. burgdorferi sensu stricto komt ook voor in Europa, maar de dominante Europese en Aziatische genospecies zijn B. garinii en B. afzelii, die beide antigenen zijn onderscheiden van B. burgdorferi sensu stricto (26) en verschillen in hun uitdrukking OspA-vaccins die gebruik maken van combinaties van monogenetische proteïnen om bescherming te bieden tegen meervoudige genogensoorten (27). B. burgdorferi wordt overgedragen aan de mens door teken van het Ixodes ricinuscomplex (34). I. scapularis, de zwartbenige of hertentik, is de vector in het oosten van de Verenigde Staten; I. pacificus, de westelijk zwartbenige teken, verspreidt B. burgdorferi in het westen van de Verenigde Staten (35,36). I. scapularis is ook een vector voor humane granulocytische ehrlichiose en babesiose (34,37). In hun nymfale fase voeden deze teken zich voornamelijk in het late voorjaar en het begin van de zomer. De meeste gevallen van de ziekte van Lymme zijn het gevolg van beten door geïnfecteerde nimfen. In sterk beklede gebieden van de Verenigde Staten, ongeveer 15%-30% van de zoektocht naar I. scapularis nimfen en 14% van I. pacificus nymfen zijn besmet met B. burgdorferi (38)(39)(41). In de Verenigde Staten is het risico op het verwerven van de ziekte van Lyme in het algemeen 0%-3%, afhankelijk van de verdeling, de dichtheid en de prevalentie van infectie bij vectortikken. De ziekte van Lyme wordt niet verspreid door persoonlijk contact of door direct contact met besmette dieren. Transplacentaire overdracht van B. burgdorferi is gemeld (29,30 ), maar de effecten van een dergelijke overdracht op de foetus blijven onduidelijk. De resultaten van twee epidemiologische studies documenteren dat de aangeboren ziekte van Lyme zelden moet zijn, als het überhaupt voorkomt (31,32 ). Transmissie in de borstmelk is niet beschreven. B. burgdorferi kan worden gekweekt uit het bloed bij sommige patiënten met een vroegtijdige acute infectie, en het is in staat om gedurende enkele weken in het opgeslagen bloed te overleven. In de afgelopen decennia is de verspreiding van I. scapularis in het noordoosten en het bovenste deel van het noordoosten van de Verenigde Staten (42) langzaam toegenomen, al zijn herten niet bekwame reservoirs van B. burgdorferi, zij zijn de belangrijkste reservoirs voor volwassen zwartbenige teken, en de aanwezigheid van herten lijkt een voorwaarde te zijn voor de vestiging van I. scapularis in welk gebied dan ook (43). De explosieve herbevolking in het oosten van de Verenigde Staten door blanke herten in de laatste decennia is gekoppeld aan de verspreiding van I. scapularis teken en van de ziekte van Lyme in dit gebied. De toekomstige grenzen van deze verspreiding zijn niet bekend (42). De ziekte van Lyme is endemisch in een aantal regio's in de Verenigde Staten, Canada, Canada en Temperate Eurazië (1,44). De ziekte is goed voor meer dan 95% van alle gemelde gevallen van door vectoren overgedragen ziekten in de Verenigde Staten. Met behulp van een nationale bewakingszaak definitie (45 ) rapporteerden de gezondheidsambtenaren in 1993-1997 >62.000 gevallen aan CDC, en het nationale gemiddelde jaarlijkse percentage in deze periode van 5 jaar was 5,5 gevallen/100.000 populatie (1,2, CDC, niet gepubliceerde gegevens, 1998). Bij patiënten die zijn gebeten door teken in het zuiden van de Verenigde Staten (49,50) is een huiduitslag beschreven die niet wordt veroorzaakt door een B. burgdorferi-infectie. Deze huiduitslag wordt vermoed te zijn geassocieerd met de beet van Amblyomma americanum teken (51). De meeste besmettingen met B. burgdorferi zijn het gevolg van besmetting met besmette teken (38,(52)(53)(54)(55) tijdens het onderhoud van eigendommen, recreatie en vrije tijd. Zo lopen mensen die in woongebieden wonen of werken omringd door bossen of overgroeide borstel die besmet zijn met vectortikken het risico de ziekte van Lyme te krijgen. Bovendien lopen mensen die deelnemen aan recreatieve activiteiten buiten huis (bijvoorbeeld wandelen, kamperen, vissen en jagen) in tekenhabitats en mensen die zich bezighouden met buitenactiviteiten (bijvoorbeeld landschappen, ontwaselingen, bosbouw, en beheer van wilde dieren en parken) in endemische gebieden een verhoogd risico voor het verwerven van ziekte van Lyme (56)(57)(58). Als dat mogelijk is, moeten de mensen voorkomen dat zij gebieden binnengaan die waarschijnlijk besmet zijn met teken, vooral in het voorjaar en de zomer, wanneer nymphaletikken zich voeden. Ticks zijn bestemd voor een vochtige, schaduwrijke omgeving, vooral die voorzien door bladafval en laaghangende vegetatie in beboste, borstelige of overgroeide grasachtige habitat. Zowel herten als knaagdiergastheren moeten in overvloed aanwezig zijn om de zoötechnische cyclus van B. burgdorferi in stand te houden. Het dragen van lange mouwen en het instoppen van een broek in sokken of laarzen kunnen ertoe bijdragen dat teken niet bij de huid terechtkomen. Tikken bevinden zich meestal dicht bij de grond, zodat het dragen van hoge rubberlaarzen extra bescherming biedt. Het aanbrengen van insectenafstotende middelen die DEET bevatten (n,n-diethyl-m-toluamide) op kleding en blootgestelde huid en het aanbrengen van permethrine, die teken bij contact doodt, op kleding, zou ook het risico van tekenhechting kunnen verminderen. DEET kan veilig worden gebruikt bij kinderen en volwassenen, maar dient te worden toegepast volgens de richtlijnen van het U.S. Environmental Protection Agency om de toxiciteit te verminderen (59). Het aantal teken in endemische woongebieden kan worden verminderd door het verwijderen van bladafval, kwast en houtstapels rond huizen en door het verwijderen van bomen en borstel om meer zonlicht toe te laten, waardoor herten, knaagdier en teken habitat (61) te verminderen. Tickpopulaties zijn ook effectief onderdrukt door bestrijdingsmiddelen toe te passen op residentiële eigenschappen (62,63). Communautaire interventies om hertenpopulaties te verminderen of teken op herten en knaagdieren te doden, zijn niet uitgebreid toegepast, maar kunnen doeltreffend zijn om het risico voor de hele gemeenschap op de ziekte van Lyme te verminderen (64). De relatieve kostenefficiëntie van de behandeling na blootstelling van tekenbeten om de ziekte van Lyme in endemische gebieden te vermijden, hangt af van de waarschijnlijkheid van een B. burgdorferi-infectie na een tekenbeet (65). In de meeste gevallen wordt behandeling voor tekenbeet alleen niet aanbevolen (6,66). Mensen die gebeten worden door een hertenteek moeten de teken verwijderen en medische zorg zoeken als zich tijdens de daarop volgende dagen of weken tekenen en symptomen van de ziekte van Lyme, ehrlichiose of babesiose ontwikkelen. Het rOspA-eiwit wordt uitgedrukt in Escherichia coli en wordt gezuiverd.Elke dosis LYMErix van 0,5 ml bevat 30 g gezuiverd rOspA-lipide-eiwit dat geadsorbeerd is aan aluminumhydroxide-adjuvantant.Elke dosis LYMErix van 0,5 ml bevat 30 g gezuiverd rOspA-lipide-eiwit dat wordt geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide-adjuvantant.Iedere onderzoeken bij dieren hebben aangetoond dat B. burgdorferi in een vectortik een substantiële antigenische verandering ondergaat tussen het moment waarop teken worden gehecht aan een zoogdierhost en de daaropvolgende overdracht van de bacterie aan de gastheer.De spirochetes die in de tikdarm zitten bij het begin van de tekenvoedselexpressie voornamelijk OspA. Bij het begin van de tekenvoeding wordt de expressie van het buitenste oppervlakte-eiwit C (OspC) verhoogd en de expressie van OspA verminderd, zodat de spirochetes die de gastheer van het zoogdier bereiken na het passeren van de tike speekselklieren, voornamelijk OspC (67)). In totaal werden 10.936 personen van 15-70 jaar in de ziekte-endemiegebieden van Lyme gerecruteerd op 31 plaatsen en gerandomiseerd om drie doses vaccin of placebo (3 maanden) te krijgen; 5.469 personen kregen minstens één dosis rOspA-vaccin van 30 μg, en 5.467 patiënten kregen tenminste één injectie placebo; de patiënten werden vervolgens gedurende 20 maanden gevolgd; informatie over bijwerkingen waarvan vermoed werd dat ze gerelateerd waren aan of mogelijk gerelateerd waren aan de injectie, was beschikbaar bij 4999 patiënten in elke groep. Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de vaccingroepen en de placebogroepen in de incidentie van ongewenste voorvallen meer dan 30 dagen na het krijgen van een dosis, en er werden geen episodes van onmiddellijke overgevoeligheid vastgesteld bij de ontvangers van het vaccin. Zo kan het rOspA-vaccin zijn voornaamste beschermende werking uitoefenen door het uitlokken van antistoffen die de spirochetes van de ziekte van Lyme in de darm van de teek (68,69) in de deltaspieren doden. (68,69). (LYMErix) De eerste dosis wordt gevolgd door een tweede dosis 1 maand later en een derde dosis 12 maanden na de eerste dosis. De vaccinatiebehandeling moet worden getimed zodat de tweede dosis van het vaccin (jaar 1) en de derde dosis (jaar 2) enkele weken voor het begin van het B. burgdorferi-transmissieseizoen, dat gewoonlijk in april begint, worden geëvalueerd. De veiligheid van drie verschillende doseringssterktes van rOspA-vaccin met adjuvans bij 30 volwassenen met eerdere ziekte van Lyme werd geëvalueerd in een ongecontroleerd onderzoek naar de veiligheid en de immunogeniteit (71). Doses werden toegediend op 0, 1 en 2 maanden. De follow-up van patiënten werd 1 maand na de derde dosis uitgevoerd. Er werden geen ernstige bijwerkingen geregistreerd tijdens de studieperiode. In het random gecontroleerde fase III-onderzoek van LYMErix was de incidentie van bijwerkingen bij vaccines die bij aanvang seropositief waren, vergelijkbaar met de incidentie bij de patiënten die seronegatieve (70) waren. De incidentie van musculoskeletale symptomen in de eerste 30 dagen na vaccinatie was hoger bij vaccines met een zelfgerapporteerde voorgeschiedenis van de ziekte van Lyme vergeleken met een vaccines zonder een dergelijke voorgeschiedenis. Na besmetting met B. burgdorferi zijn personen die bepaalde MHC II-molecules uitdrukken, waarschijnlijker dan anderen om chronische, slecht reagerende Lyme-artritis, geassocieerd met hoge concentraties van antistof tegen OspA in het serum- en synoviale vocht (22) te ontwikkelen. Bij patiënten met chronische Lyme-artritis, hebben de niveaus van antilichaam tegen OspA, en in het bijzonder tegen de C-terminale epitope van OspA, rechtstreeks te maken gehad met de ernst en duur van de artritis (72). De onderzoekers hebben voorgesteld dat er in de gewrichten van sommige patiënten met Lyme-artritis een auto-immuunreactie zou kunnen ontstaan als gevolg van een moleculaire nabootsing tussen de dominante T-celepitop van OspA en de menselijke leukocytenfunctie geassocieerd met antigen 1 (hLFA-1) (73). Het vaccin mag niet worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van behandelingsresistente Lyme-artritis. De werkzaamheid van het vaccin tegen "definite" Lyme na twee doses was 49% (95% betrouwbaarheidsinterval 15%-69%) en na drie doses was 76% (95% betrouwbaarheidsinterval 15%-69%). (In deze studie werd de ziekte van Lyme gedefinieerd als de aanwezigheid van erythema migrans of objectieve neurologische, musculoskeletale of cardiovasculaire manifestaties van de ziekte van Lyme, plus laboratorium bevestigde infectie door culturele isolatie, PCR-positiviteit of WBScome.) De werkzaamheid ter bescherming tegen asymptomatische besmettingen (geen erkende symptomen, maar met WB-seroconversies die in jaar 1 of jaar 2 werden geregistreerd, was 83% (95% CI: 32%-97%) in jaar 1 en 100% (95% CI: 26%-1080%) in jaar 2. In de tweede maand, een maand na de tweede injectie, was de geometrisch gemiddelde anti-antistoftiter (GMT) van IgG-anti-OspA-antilichaampjes 1,227 ELISA-eenheden/ml. Tien maanden later was de GMT gedaald tot 116 ELISA-eenheden/ml. In maand 13 was een maand na de derde injectie een duidelijke anamnestische respons opgetreden, wat resulteerde in een GMT van 6,006 ELISA-eenheden/ml. In maand 20 was de gemiddelde respons afgenomen tot 1,991 ELISA-eenheden/ml (70). Een analyse van de antilichaamtiters en het risico voor de ontwikkeling van de ziekte van Lyme voor een subset van patiënten die waren opgenomen in het klinische fase III-onderzoek, kwam tot de conclusie dat een titer > 1,200 ELISA-eenheden/ml-condententie met bescherming (SmithKline Beecham-poster op de Carbo Disease Society of America Conference, Denver, november 1998). De kosten van het vaccineren tegen de ziekte van Lyme zijn zowel vanuit maatschappelijk als vanuit een oogpunt van de derde partij geëvalueerd (75). Bij een veronderstelde vaccinatiekosten van 100 dollar per persoon per jaar werd de werkzaamheid van een vaccin van 0,85 dollar per jaar, een kans van 0,85 dollar per geval op een juiste identificatie en behandeling van de ziekte van Lyme, en een veronderstelde incidentie van de ziekte van Lyme van 1.000/100.000 personen per jaar, berekend op basis van de netto-kosten van vaccinatie naar de samenleving, verhoogd met de kosten van het vaccineren, tenzij de incidentie van de ziekte van Lyme > 1,773/100.000 personen per jaar bedraagt. Van de onderzochte variabelen had de incidentie van de ziekte van Lyme het grootste effect op de kostenefficiëntie van vaccinatie. De ziekte van Lyme wordt gediagnosticeerd en patiënten worden vroeg in de ziekte behandeld. Het effect van vaccinatie op de Serologische Diagnose van Lyme Disease Care providers en laboratoria moet worden geadviseerd dat vaccin-geïnduceerde anti-rOspA-antistoffen routinematig vals-positieve ELISA-resultaten voor de ziekte van Lyme veroorzaken (74). Ervaren laboratoriumpersoneel, door een zorgvuldige interpretatie van de resultaten van WB, kunnen doorgaans discrimineren tussen B. burgdorferi- infectie en eerdere rOspA-immunisering, omdat anti-OspA-antistoffen zich niet ontwikkelen na een natuurlijke infectie. De meeste ziekte-endemische staten en provincies melden de incidentie van de ziekte van Lyme die aanzienlijk onder de 1.000/100.000 personen per jaar ligt. Bijvoorbeeld in 1997 was de hoogste incidentie van ziektegevallen 70/100.000 personen in Connecticut, en de hoogst gemelde county-incidentie was 600/100.000 inwoners in Nantucket County, Massachusetts. Echter, sommige studies document dat ongeveer 10%-15% van de door artsen gediagnosticeerde gevallen van de ziekte van Lyme gemeld worden aan autoriteiten in zeer endemische gebieden (46,47). Epidemiologische studies van bevolkingen met een hoog risico in het noordoosten van de Verenigde Staten hebben een geraamde jaarlijkse incidentie van > 1.000/100.000 personen per jaar in verschillende gemeenschappen (77)(78)(78)(79)(80)). De ziekte van Lyme verschilt niet alleen van land tot land, maar ook van land tot land, maar ook van stad tot stad. De gedetailleerde informatie over de verspreiding van het risico op ziekte van Lyme in specifieke gebieden is het best verkregen van de nationale en lokale gezondheidsautoriteiten. De tweede stap bij het vaststellen van het risico op de ziekte van Lyme is het evalueren van de activiteiten van een persoon; activiteiten waarbij mensen een hoog risico lopen, zijn activiteiten die vaak of langdurig blootgesteld zijn aan de habitat van geïnfecteerde teken op momenten van het jaar wanneer de nymfale stadia van deze teken actief naar waards zoeken, die in de meeste endemische gebieden april- juli zijn. De typische habitat van Ixodesteken is bebost, borstelachtig of overgroeid grasgebieden die gunstig zijn voor herten en knaagdierhosts. Deze MMWR doet aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van de ziekte van Lyme. Deze aanbevelingen zijn opgesteld door medewerkers van het CDC en de ACIP-leden. Dit verslag is bedoeld om de klinische praktijk en de beleidsontwikkeling in verband met de behandeling van het vaccin tegen de ziekte van Lyme te begeleiden. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer de epidemiologie van de ziekte van Lyme in de Verenigde Staten kunnen beschrijven; effectieve methoden voor de preventie van de ziekte van Lyme moeten kunnen beschrijven; de kenmerken en het gebruik van het momenteel goedgekeurde vaccin tegen de ziekte van Lyme moeten kunnen worden beschreven; en de meest voorkomende bijwerkingen moeten worden onderkend na de behandeling van het vaccin tegen de ziekte van Lyme in de Verenigde Staten. 1. Lees dit MMWR (Vol. 48, RR-7), dat de juiste antwoorden bevat op de vragen die beginnen op de volgende pagina. 2. Vul alle registratiegegevens in op het antwoordformulier, met inbegrip van uw naam, e-mailadres, telefoonnummer en e-mailadres, indien beschikbaar. A. B. C D E 9. A. B. C D F 11. A. A. B. C D E 13. A. A. B. C D E 15. A. B. C D E 16. A. A. B. C. E. A. C. F. 11. A. B. D. E. A. B. D. E. A. B. C. E. A. A. C. E. A. A. B. C. E. A. B. D. F. A. B. D. E. A. B. D. E. A. B. C. E. A. B. C. E. A. A. C. E. A. A. B. D. A. E. A. B. D. F. A. D. F. A. B. D. E. A. B. D. E. A. B. D. E. E. A. B. D. E. B. B. D. E. B. B. D. E. B. B. E. B. B. B. C. E. B. B. B. B. C. C. E. A. A. B. B. C. C. D. E. A. A. A. B. C. C. E. A. A. A. B. C. C. C. E. E. E. A. A. A. A. A. C. C. E. E. A. A. A. A. A. B. C. C. C. D. E. E. E. A. A. A. A. E. A. A. A. A. A. B. C D D D D D D D D D D D. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. B. B. A. A. A. A. A. C D D D. A. C C D D D D D D D D D D D D. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. A. Wanneer mensen in zeer endemische gebieden hun risico voor de ziekte van Lyme en andere tekenziekten kunnen verminderen door te voorkomen dat ze besmet raken met teken. Als blootstelling aan een leefomgeving met teken niet kan worden vermeden, moet men afweermiddelen gebruiken, beschermende kleding dragen en zich regelmatig op teken controleren. Mensen die waarschijnlijk geen medische zorg zullen zoeken voor de eerste symptomen van de ziekte van Lyme, kunnen een verhoogd risico lopen voor complicaties van de ziekte van Lyme. De ziekte van Lyme kan aanzienlijk worden verminderd door de infectie in het beginstadium op te sporen en te behandelen, omdat een vroegtijdige en correcte behandeling meestal leidt tot een snelle en ongecompliceerde behandeling. Het vaccin tegen de ziekte van Lyme beschermt niet alle slachtoffers tegen besmetting met B. burgdorferi en biedt geen bescherming tegen andere tekenziekten. Gevaccineerde personen moeten de persoonlijke beschermingsmaatregelen tegen teken blijven toepassen en moeten een vroegtijdige diagnose en behandeling van vermoede tekeninfecties nastreven. Aangezien de ziekte van Lyme niet persoonlijk wordt overgedragen, vermindert het gebruik van het vaccin het risico bij niet-gevaccineerde personen niet. De beslissingen over het gebruik van het vaccin moeten gebaseerd zijn op een individuele beoordeling van het risico op blootstelling aan geïnfecteerde teken en op een zorgvuldige afweging van de relatieve risico's en voordelen van vaccinatie in vergelijking met andere beschermende maatregelen, waaronder vroegtijdige diagnose en behandeling van de ziekte van Lyme. De volgende aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het gebruik van het vaccin tegen de ziekte van Lyme: - De vaccinatie tegen de ziekte van Lyme kan overwogen worden voor personen van 15 tot 70 jaar die blootgesteld zijn aan een getinte leefomgeving, maar waarvan de blootstelling niet frequent en niet langdurig is. Reizigers kunnen bescherming krijgen tegen twee doses vaccin, maar kunnen pas een optimale bescherming krijgen als de volledige reeks van drie doses is toegediend. Alle reizigers naar gebieden met een hoog of matig risico tijdens de overdracht van de ziekte van Lyme dienen persoonlijke beschermingsmaatregelen te nemen zoals eerder beschreven en te zoeken naar onmiddellijke diagnose en behandeling als zich symptomen of symptomen van de ziekte van Lyme ontwikkelen. De ziekte van Lyme is endemisch in sommige gematigde gebieden van Europa en Azië; er is echter een aanzienlijke heterogeniteit van de expressie in de Euraziatische stammen van B. burgdorferi sensu die mensen infecteren, en of het rOspA-vaccin dat in de Verenigde Staten is toegelaten voor gebruik bescherming tegen besmetting met Euraziatische stammen is onzeker. Er zijn geen aanwijzingen dat zwangerschap het risico op de ziekte van Lyme of de ernst ervan verhoogt. De acute ziekte van Lyme tijdens de zwangerschap reageert goed op antibioticatherapie en er zijn geen negatieve foetusresultaten gemeld bij zwangere vrouwen die een standaardbehandelingskuur krijgen. Er is een zwangerschapsregister ingesteld door SmithKline Beecham Pharmaceuticals. Indien zwangere vrouwen worden vaccineerd, worden zorgverleners aangemoedigd om deze vaccinatie te registreren door te bellen, gratis, (800) 366-8900, ext. 5231. - personen met immunodeficiëntie - personen met immunodeficiëntie werden uitgesloten van het fase III-onderzoek naar veiligheid en werkzaamheid, en er zijn geen gegevens beschikbaar over het gebruik van het Lyme-virusvaccin in deze groep. Mensen met een voorgeschiedenis van de ziekte van Lyme - Vaccinatie moet worden overwogen voor personen met een voorgeschiedenis van ongecompliceerde ziekte van Lyme die nog steeds een hoog risico lopen. - Mensen die resistent zijn voor de behandeling van Lyme-artritis mogen niet worden vaccineerd vanwege het verband tussen deze aandoening en immuunreactiviteit met OspA. -Personen met chronische gezamenlijke of neurologische ziektes in verband met de ziekte van Lyme, evenals tweede- of derdegraads atrioventriculair blok, werden uitgesloten van het fase III-onderzoek naar de veiligheid en werkzaamheid, zodat de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin tegen de ziekte van Lyme bij dergelijke personen onbekend zijn. De eerste dosis dient gevolgd te worden door een tweede dosis 1 maand later en een derde dosis 12 maanden na de eerste dosis. De vaccinatiebehandeling dient zodanig getimed te worden dat de tweede dosis van het vaccin (jaar 1) en de derde dosis (jaar 2) enkele weken vóór het begin van het overdrachtsseizoen B. burgdorferi, dat gewoonlijk begint in april, worden toegediend. - Boosters - Of de beschermende immuniteit langer duurt dan 1 jaar na de maand-12-dosis is niet bekend. Gegevens over de antilichaamconcentraties gedurende een periode van 20 maanden na de eerste injectie van LYMErix geven aan dat boosters na de maand-12 booster noodzakelijk kunnen zijn (zie Immunogeniciteit). Aanvullende gegevens zijn nodig voordat aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot vaccinatie met meer dan drie doses rOspA-vaccins. # Aanbevelingen voor surveillance, onderzoek, onderwijs en evaluatie van programma's - Bepaal de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid van het vaccin tegen de ziekte van Lyme bij kinderen. - Bepaal de optimale doseringsschema's voor het vaccin en het tijdstip van gebruik. - Bepaal de noodzaak en de afstand tussen de boosterdoses. - Bepaal de veiligheid en de werkzaamheid van het vaccin bij personen van > 70 jaar en ouder. - Ontwikkel aanvullende serodiagnostische tests die een discriminerend effect hebben op de productie van besmettings- en vaccinvaccins. Hoewel deze gegevens momenteel de beste beschikbare bron van vectordistributie zijn, bestaan er veel gaten vanwege de ongelijke steekproefinspanningen in de provincies. Daarom werd de GIS-procedure van de buurtanalyse gebruikt om de oorspronkelijke verdeling van de teken te wijzigen zodat ontbrekende gegevens konden worden geslonken en de effecten van de meldingsverschillen tot een minimum konden worden beperkt. In dit proces werd de oorspronkelijke tikdekkingskaart gerastureerd tot 1 km, waarbij elke cel een numerieke waarde kreeg die overeenkomt met de klasse "county tick" (0 = afwezig; 1 = gemeld; en 2 = vastgesteld). Bij deze methode werd gebruik gemaakt van de software voor beeldverwerking "ERP" van de buurt. Deze functie werd gebruikt voor een bewegende filter (25 bij 25 km) die de waarden van het gebied rondom elke 1-km-pixel combineerde en een nieuw, knooppuntmatig uitgebalanceerd beeld creëerde. De gewijzigde verdeling van de vectoren heeft het aantal provincies met I. scapularis en I. pacificus uit 1.058 provincies (34% van de totale provincies) in de oorspronkelijke gegevens verhoogd tot 1.404 (45% van het totaal) in de gewijzigde versie, wat heeft geleid tot een grotere continuïteit tussen aangrenzende provincies en een minder conservatieve beschrijving van de vectordistributie. De geografische informatiesystemen (GIS) werden vervolgens gebruikt om deze gegevens te combineren en elk van de 3140 provincies in vier risicoklassen te categoriseren. Deze gegevens zijn afkomstig van een nationale distributiekaart van Ixodes scapularis en I. pacificus, die eerder door CDC is gepubliceerd (2 ). Deze gegevens bevatten drie klassen van tekendistributie op basis van alle gepubliceerde en niet-gepubliceerde countygegevens die vóór 1998 beschikbaar waren voor CDC. De drie klassen zijn als volgt: - gevestigde bevolkingsgroepen (≥6 teken gemeld of meer dan één levensstadium); - gemeld voorval(6 teken gemeld en slechts één levensstadium); en - ontbreken van teken of ontbrekende gegevens. De verspreiding van besmetting met B. burgdorferi is laag gedurende de gehele distributie van I. pacificus (3 ) met uitzondering van één county in Californië (4 ). Binnen de gehele zuidelijke distributie van I. scapularis is de verspreiding van besmetting met B. burgdorferi laag in vergelijking met het noordoosten en het bovenste midwesten (3 ). Een mogelijke reden voor deze "ERDAS IMAGINE map production computer software, een product van ERDAS, Inc., 2801 Buford Highway, Atlanta, GA 30329-2137, (404) 248-9000,. De nationale kaart toont een duidelijk brandpunt van het risico van de ziekte van Lyme met het grootste risico in het noordoosten en het bovenste midwesten. Deze kaart toont een benadering van de voorspelde risico's voor de ziekte van Lyme in de Verenigde Staten. De werkelijke relatieve risico's in een bepaald graafschap in vergelijking met andere provincies kunnen verschillen van die welke hier worden getoond en kunnen van jaar tot jaar veranderen. Risicocategorieën worden gedefinieerd in de begeleidende tekst. Informatie over de risicospreiding binnen staten en provincies wordt het best verkregen door de nationale en lokale autoriteiten voor volksgezondheid. verschillen zijn de geografische verschillen in overvloed van gastheren die competente reservoirs van infectie voor onvolgroeide teken zijn. De witte-voetmuis (peromyscus leucopus) is de belangrijkste gastheer voor teken in het noordoosten en het bovenste midwesten en is een bevoegd reservoir voor de spirochete. Maar in het zuidoosten en het westkustgebied lijken reptielen te dienen als belangrijkste gastheren voor onvolgroeide teken, en reptielen zijn ofwel inefficiënte of incompetente reservoirs voor spirochetes. Prevalentie van besmettingen bij I. scapularisteken. Het risico op de ziekte van Lyme is meetbaar als functie van twee epidemiologische parametersentomologische risico's en de blootstelling van de mens. Entomologische risico's voor de ziekte van Lyme worden gedefinieerd als de dichtheid per meeteenheid van gast-nymphalteken die besmet zijn met Borrelia burgdorferi (1 ). Veldonderzoek voor de bepaling van entomologische risico's vereist getrainde entomologen, en dergelijke studies zijn beperkt tot een beperkt seizoensvenster binnen de levenscyclus van vectortikken. Beperkte middelen uitsluiten de directe meting van entomologische risico's in grote geografische gebieden; daarom werden indirecte maatregelen gebruikt om risico's te schatten voor de ontwikkeling van deze nationale risicokaart voor de ziekte van Lyme. Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd om een volledige lijst van gasten voor I. scapularis (6 ) te identificeren, waarbij in totaal 38 niet-huishoudzame gastsoorten werden geïdentificeerd, waaronder 32 zoogdieren en 6 reptielsoorten. Vogels werden uitgesloten vanwege hun migrerende aard en hun onzekere rol als natuurlijke stuwmeergastheren. Soortenkaarten werden verkregen uit de literatuur (7,8), vervolgens gedigitaliseerd door het graafschap in ArcView GIS-software voor aanwezigheid of afwezigheid van stuwmeergastheren. De verhouding tussen de totale hoeveelheid reptielen en de totale hoeveelheid waards vermenigvuldigd met 100 is berekend voor elk graafschap en in kaart gebracht: de index van de reptielverhouding geeft aan dat de regio's met een verhouding tussen reptiel en totalen tussen Virginia en Missouri een lineaire grens vormen, waaronder de aanwezigheid van reptielen eerder als waard voor teken kan dienen. De geografische grens ligt ruwweg op de 38o noorderbreedte van Virginia tot Missouri. Deze reptielverhouding toont aan dat hoewel de totale waards in de noordelijke staten gelijk kunnen zijn aan die van de zuidelijke staten, de reptielen de kracht van overdracht verdunkend zijn, waardoor de verspreiding van besmettingen in teken wordt verminderd en er minder risico's voor mensen in het zuiden ontstaan. CDC-case-rapporteringen werden gebruikt als maatstaf voor de blootstelling van mensen aan entomologisch risico; voor de jaren 1994-1997 werden voor de provincies specifieke gegevens opgesteld; voor de jaren 1994-1997 werden de negentigste percentielen van alle menselijke gevallen die tijdens deze periode van vier jaar werden gemeld, geselecteerd om provincies met een hoge menselijke blootstelling te vertegenwoordigen. Deze 137 provincies rapporteerden een totaal van minimaal 23 gevallen. Bij de opstelling van de nationale risicokaart voor de ziekte van Lyme werd gebruik gemaakt van een op procedures gebaseerde beslissingsregel voor de berekening van de risico-indeling als volgt:

06de1b920cca6d89d0a2e1383657a3f65ba74c9c

cdc

Geen van deze aanbevelingen bevat informatie over twee vaccins die onlangs in licentie zijn gegeven voor gebruik onder zuigelingen: Haemophilus b Conjugaat Vaccine (PRP-T), vervaardigd door Pasteur Mérieux Vaccins, en TETRAMUNE TM, vervaardigd door Lederle Laboratories/Praxis Biologics. In deze verklaring worden ook de aanbevelingen voor het gebruik van andere beschikbare Haemophilus b-vaccins (PRP-D; HbOC; en PRP-OMP) voor baby's en kinderen bijgewerkt. De incidentie van Haemophilus Influenzae type b (Hib) in de Verenigde Staten is sinds het midden van de jaren '80 (1 ) gedaald, voordat er effectieve vaccins werden geïntroduceerd, was Hib de belangrijkste oorzaak van bacteriële meningitis en andere invasieve bacteriële ziektes bij kinderen van minder dan 5 jaar; ongeveer één op de 200 kinderen ontwikkelde een invasieve Hib-ziekte vóór de leeftijd van 5 jaar. Bijna alle infecties kwamen voor bij kinderen van minder dan 5 jaar en ongeveer twee derde van alle gevallen kwam voor bij kinderen van minder dan 18 maanden. In 1985 werden de eerste Hib-vaccins toegelaten voor gebruik in de Verenigde Staten. Deze vaccins bevatten gezuiverd polyribosylribitolfosfaat (PRP) capsulair materiaal van type B-stam. Antilichaam tegen PRP bleek het primaire bestanddeel te zijn van de bactericide werking van het bloed tegen het organisme. Hoewel het vaccin zeer effectief was in onderzoeken in Finland bij kinderen van 18 maanden en ouder (3 maanden), hebben post-marketing werkzaamheidsstudies in de Verenigde Staten een variabele werkzaamheid aangetoond (4,5); PRP-vaccins waren ineffectief bij kinderen van minder dan 18 maanden vanwege het T-cel-onafhankelijke karakter van de immuunreactie op PRP-polysaccharide (3 ). De combinatie van PRP-polysaccharide en eiwitdragers geeft T-cellen afhankelijke eigenschappen aan het vaccin en verbetert de immuunreactie op het PRP-antigen aanzienlijk. In 1989 werden Hib-conjugaatvaccins (PRP-D, HbOC en PRP-OMP) toegelaten voor gebruik onder kinderen van 15 maanden of ouder. Eind 1990 werd, na twee toekomstgerichte studies, PRP-OMP (6 ) en HbOC (7 ) toegelaten voor gebruik onder baby's. Op basis van de bevindingen tot vaststelling van vergelijkbare immunogeniciteit, een derde geconjugeerd vaccin, PRP-T (ActHib TM, OmniHIB TM) is inmiddels een vergunning verleend voor gebruik onder baby's. Er zijn studies uitgevoerd met alle vier Hib-conjugaatvaccins ter bepaling van de immunogeniteit bij baby's van 2 tot 6 maanden. De directe vergelijking van de studies wordt bemoeilijkt door verschillende vaccinatie- en bloedafnameschema's en interlaboratoriumvarianten in tests voor de bepaling van PRP-antilichaam. Ook is het precieze niveau van de voor de bescherming tegen invasieve ziekte vereiste antistof niet duidelijk vastgesteld. Na drie vaccinaties op 2, 4 en 6 maanden, elk van drie Hib-conjugaatvaccins-HbOC, PRP-OMP, en PRP-T-Produced promillage levels of anticapsul antistoffen (9(10(11)(13)) en PRP-OMP, PRP-OMP, PRP-OMP, PRP-OMP, PRP-T, PRP-T, PRP-T, PRP-Promild, PRP-Promild, PRP-Promild, PRP-Promilt, PRP-T, PRP-Promild, PRP-Promild, PRP-Promilated promilated promilated levels of anticapsulidity (9(10)(11)(11)(13) -13) -13) -13). Het vaccin veroorzaakte een substantiële toename van het aantal antistoffen na één dosis (12,13). De antilichaamsreactie bij baby's na een reeks van drie zuigelingenvaccins met PRP-D is beperkt (slechts 15% tot 45% van de zuigelingen ontwikkelt een GMT van 1 μg/ml na 3 doses) (11,13,14) en is lager dan bij HbOC, PRP-OMP, of PRP-T. De huidige aanbevelingen voor de universele vaccinatie van baby's vereisen parenterale behandeling van drie verschillende vaccins (difterie-tetanus-pertusse, Hib-conjugaat en hepatitis B) tijdens twee of drie verschillende bezoeken aan een zorgverlener. De combinatievaccins zijn ontwikkeld om het aantal injecties bij elk bezoek te verminderen. TETRAMUNE TM is het eerste goedgekeurde combinatievaccin dat bescherming biedt tegen difterie, tetanus, pertussis en Hib-ziekte. Deze verklaring geeft een samenvatting van de huidige immunogeniciteits- en werkzaamheidsgegevens met betrekking tot Hib-conjugaatvaccins, waaronder PRP-T; b) geeft een samenvatting van de beschikbare informatie over de veiligheid en de immunogeniciteit van TETRAMUNE TM; en c) geeft bijgewerkte aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) voor gebruik van geconjugeerde Hib-vaccins en TETRAMUNE TM voor baby's en kinderen. Ongeacht het geconjugeerde vaccin dat in de primaire reeks voor baby's wordt gebruikt, zal een herhalingsvaccinatie van kinderen van meer dan 12 maanden met een van de toegelaten geconjugeerde vaccins waarschijnlijk een adequate reactie teweegbrengen, aangezien uit onderzoeken blijkt dat a) een ongeconjugeerde PRP (die op de leeftijd van 12-14 maanden wordt toegediend) een goede boosterreactie uitlokt bij baby's die op de leeftijd van 15 maanden een PRP-OMP (15 ), HbOC (15,16) of PRP-T (15,16) krijgen toegediend; b) een PRP-D, toegediend als booster op de leeftijd van 15 maanden, een adequate immuunreactie veroorzaakt, ongeacht het Hib-conjugaat dat in de eerste reeks wordt toegediend (17); en c) elk geconjugeerd vaccin vertoont een adequate immunogeniciteit wanneer het wordt toegediend als een enkele vaccinatie aan kinderen van 15 maanden ouder dan 18 jaar. Er is beperkte informatie beschikbaar over de overdraagbaarheid van verschillende Hib-vaccins voor de primaire reeks op 2, 4 en 6 maanden (tabel 3). Voorlopige bevindingen uit twee studies suggereren dat de vaccinatiereeks, bestaande uit PRP-OMP op 2 maanden, gevolgd door ofwel PRP-T (20,21) ofwel HbOC (20,22) op 4 maanden en 6 maanden, een adequate anti-PRP-antilichaamreactie veroorzaakt. De sequentie HbOC, PRP-T, PRP-T was ook immunogeniciteit (20) na de volledige primaire reeks. De dragerproteïnen van PRP-T, PRP-D en HbOC (maar niet PRP-OMP) zijn afgeleid van de toxoïden die gebruikt worden in het DTP-vaccin (tabel 1). Uit beperkte gegevens is gebleken dat eerdere of gelijktijdige behandeling van DTP-vaccins de anti-PRP-antilichaamreactie kan versterken na vaccinatie met deze Hib-vaccins (23)(24)(25)(26). Er is gesuggereerd dat het primeren van T-cellen op de dragerproteïnen belangrijk kan zijn voor een optimale anti-antilichaamreactie op het geconjugeerde vaccin. Voor baby's lijkt de immunogeniciteit van PRP-OMP (die een drager heeft die afgeleid is van het meningokokken- buitenste membraaneiwit) niet te worden beïnvloed door het ontbreken van voorafgaande of gelijktijdige DTP-vaccin (24). De werkzaamheid van het PRP-D-conjugaat varieerde met de leeftijd van de bestudeerde populatie. Postlicensure-onderzoeken uitgevoerd in de Verenigde Staten onder kinderen van 15 tot 60 maanden toonden een schatting van de werkzaamheid aan van 74% tot 96%. Twee onderzoeken hebben een prospectieve evaluatie gemaakt van de werkzaamheid van PRP-D, toegediend aan kinderen van minder dan 12 maanden oud. In een onderzoek in Finland met 114.000 kinderen die op 3, 4 en 6 maanden oud werden gevaccineerd, was de schatting van de werkzaamheid 89% (95% betrouwbaarheidsinterval 70-96) (27) In vergelijking met de schatting van de werkzaamheid van Alaskan Natives die op 2, 4 en 6 maanden werden vaccineerd, was de schatting van de werkzaamheid 35% (95% CI-57-73) en niet significant verschillend van nul (28). (7 ) voor kinderen. In dit verslag wordt een samenvatting gegeven van de werkzaamheidsstudies van PRP-D, PRP-OMP, HbOC en PRP-T-vaccins die worden toegediend aan kinderen van 2-6 maanden oud (tabel 4). In oktober 1990 werd in de Verenigde Staten een einde gemaakt aan twee willekeurige, dubbelblinde onderzoeken naar de werkzaamheid van PRP-T-vaccins, nadat licensure werd verleend aan HbOC- en PRP-OMP-vaccins. Hoewel de studies ter evaluatie van de werkzaamheid van het PRP-T-vaccin bij baby's in de Verenigde Staten vroegtijdig werden beëindigd, werden er geen gevallen van invasieve Hib-ziekte gemeld onder meer dan 6.200 vaccines op het moment van beëindiging (30, J.C. Parke, Carolinas Medical Center, niet gepubliceerde gegevens). In een onderzoek in Groot-Brittannië was PRP-T beschermend bij kinderen van 2, 3 en 4 maanden (31 jaar). De werkzaamheid van PRP-T werd ook gesuggereerd in een landelijk vaccinatieprogramma dat in januari 1990 in Finland werd ingevoerd. Er waren geen gevallen van invasieve Hib-ziekte gemeld onder meer dan 97.000 zuigelingen die ≥2 doses PRP-T kregen. Twee kinderen ontwikkelden een ziekte na één dosis vaccin (32). In de Verenigde Staten zijn 30-50 gevallen van een invasieve Hib-ziekte gemeld onder kinderen die een passende vaccinatie met het Hib-conjugaatvaccin hadden gekregen en daarom werd verwacht dat zij voldoende beschermende antistofconcentraties hadden (33(34)(35)). Deze gevallen kunnen vaccinfalen zijn. De resultaten van de immunologische evaluatie van kinderen die vaccinfalen hadden, verschillen met de leeftijd van het kind. In een onderzoek naar kinderen die op de leeftijd van 15 maanden met Hib-conjugaatvaccin waren gevaccineerd, waren er bij ongeveer 40% van de patiënten die een invasieve Hib-ziekte ontwikkelden (33 jaar). In een apart onderzoek naar volledig-gevaccineerde kinderen van minder dan 12 maanden die een invasieve Hib-ziekte ontwikkelden, had slechts 9% aanwijzingen voor lage immunoglobulineconcentraties (34). Op 30 maart 1993 heeft de Food and Drug Administration licensed TETRAMUNE TM, een vaccin geproduceerd door Lederle Laboratories/Praxis Biologicals door een gelicenseerd DTP-vaccin (TRI-IMMUNOL ®) en HbOC (HibTITER ®) te combineren. TETRAMUNE TM bevat 12.5 lf difterietoxoïde, 5 lf tetanustoxoïde, een schatting van 4 beschermende eenheden pertussisvaccin, 10 μg gezuiverd Hib-polysaccharide en ongeveer 25 μg CRM197-eiwit. De veiligheid van het TETRAMUNE TM-vaccin werd geëvalueerd in een onderzoek met 6497 baby's in Californië, die doses kregen van 2, 4 en 6 maanden, vergeleken met 3935 baby's die DTP (TRI-IMMUNOL ®) en HboC-vaccins kregen als afzonderlijke gelijktijdige injectie (36, Lederle Laboratories/Praxis Biologics, niet gepubliceerde gegevens). Gebaseerd op de follow-up van een randomized subset van 1.411 baby's (voor wie 1347 ouders werden geïnterviewd), was het risico voor lokale en systemische reacties vergelijkbaar voor baby's die het combinatieproduct kregen in vergelijking met kinderen die twee afzonderlijke injecties van DTP en HboC kregen. Uit onderzoeken naar de immunogeniteit van baby's met TETRAMUNE TM in de leeftijd van 2, 4 jaar en 6 maanden (37, Lederle Laboratories/Praxis Biologics, niet gepubliceerde gegevens) bleek dat antilichaamreacties op Hib PRP, difterie en tetanustoxines vergelijkbaar waren met of hoger dan die bij personen die afzonderlijke, maar gelijktijdige behandeling van DTP- en HBOC-vaccins kregen. Evenzo waren de antilichaamreacties op pertussis-toxine, filamenteuze hemagglutinine, 69-kd outer-membrane proteïne (pertactine) en pertussisagglutinine vergelijkbaar met of hoger dan die na afzonderlijke gelijktijdige DTP- en HBOC-vaccins (tabel 6). Vergelijkbare immunogeniciteitsresultaten werden ook gemeld voor kinderen van 15 tot 18 maanden (die eerdere doses DTP, maar niet Hib-vaccins hadden gekregen) na een dosis TETRAMUNE TM, vergeleken met afzonderlijke, maar gelijktijdige behandeling van DTP- en HBOC-vaccins. Er is geen informatie beschikbaar over de werkzaamheid van TETRAMUNE TM, maar de informatie over de immunogeniteit suggereert dat TETRAMUNE TM een vergelijkbare bescherming tegen Hib-ziekte en difterie, tetanus en pertussis zal bieden, evenals de afzonderlijke behandeling van HbOC- of DTP-vaccins. Grote prelicensure- en postlicensure-onderzoeken hebben de veiligheid, de immunogeniteit en de werkzaamheid aangetoond van elk van de erkende Hib-conjugaatvaccins die gelijktijdig met DTP-vaccins en oraal poliovaccins (OPV's) worden toegediend, evenals de veiligheid en de immunogeniteit van TETRAMUNE TM wanneer ze gelijktijdig worden toegediend met OPV in aanbevolen schema's (36,37). Als de eerste vaccinatie wordt uitgesteld tot na de leeftijd van 6 maanden, moet het vaccinatieschema voor voorheen niet-geimmuniseerde kinderen worden gevolgd (tabel 7). Indien mogelijk moet het Hib-conjugaatvaccin dat bij de eerste vaccinatie wordt gebruikt, worden gebruikt voor alle daaropvolgende vaccinaties in de primaire reeks. Wanneer Hib-vaccins of TETRAMUNE TM worden gebruikt, moet het vaccin met een afzonderlijke spuit worden toegediend en op een andere plaats worden toegediend dan alle andere gelijktijdige vaccinaties. Vroegere niet-gevaccineerde baby's van 2-6 maanden dienen twee doses vaccin met een tussenperiode van twee maanden te krijgen, gevolgd door een boosterdosis op de leeftijd van 12 tot 15 maanden, ten minste 2 maanden na de laatste vaccinatie. Niet-gevaccineerde kinderen in de leeftijd van 7-11 maanden dienen twee doses vaccin te krijgen, met een tussenperiode van ten minste 2 maanden, gevolgd door een boosterdosis op de leeftijd van 12 tot 18 maanden, ten minste 2 maanden na de laatste vaccinatie. Ondanks het feit dat PRP-OMP een substantiële antistofreactie veroorzaakt na één dosis, moeten alle kinderen de aanbevolen dosissen PRP-OMP ontvangen. Vanwege de substantiële antistofreactie na één dosis kan het voordelig zijn om PRP-OMP-vaccins te gebruiken in bevolkingsgroepen waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen op ziekte in het begin van de zwangerschap (bijvoorbeeld Alaskan Natives). Een booster-dosis dient te worden toegediend aan alle kinderen op de leeftijd van 12 tot 15 maanden ten minste 2 maanden na de laatste vaccinatie. Niet-gevaccineerde kinderen van 7 tot 11 maanden dienen twee doses vaccin te krijgen, met een tussenperiode van 2 maanden, gevolgd door een booster-dosis op de leeftijd van 12 tot 18 maanden, tenminste 2 maanden na de laatste dosis. Het combinatievaccin TETRAMUNE TM kan gebruikt worden voor routinematige vaccinatie van kinderen vanaf 2 maanden, ter voorkoming van difterie, tetanus, pertussis en invasieve Hib-ziekte. Eerder niet-gevaccineerde kinderen van 2-6 maanden dienen drie doses toegediend te krijgen met een tussenperiode van ten minste 2 maanden. Een extra dosis dient te worden toegediend op de leeftijd van 12-15 maanden, na tenminste een tussenperiode van 6 maanden na de derde dosis. Als alternatief kan een vaccin met Acellulaire DTP en Hib worden toegediend als afzonderlijke injectie op de leeftijd van 12-15 maanden. Acellulaire DTP is de voorkeur voor doses vier en vijf van de vijf dosis DTP-series. Voor baby's die zowel Hib- als DTP-vaccins te laat beginnen (na 2 maanden), kan TETRAMUNE TM gebruikt worden voor de eerste en tweede dosis van de vaccinserie. Hib-vaccins dienen twee doses TETRAMUNE TM toegediend te krijgen, met een tussenperiode van tenminste 2 maanden, gevolgd door een dosis DTP-vaccin 4,8 weken na de tweede dosis TETRAMUNE TM. Een extra dosis DTP- en Hib-vaccins moet dan worden toegediend: DTP-vaccin ten minste 6 maanden na de derde vaccinatiedosis tegen difterie, tetanus en pertussis, en Hib-vaccin ten minste 2 maanden na de laatste Hib-dosis. Een dosis PRP-D kan worden toegediend aan niet-gevaccineerde kinderen van 15 tot 59 maanden. Dit vaccin kan worden gebruikt als booster-dosis op de leeftijd van 12 tot 18 maanden na een primaire dosis van twee of drie doses, ongeacht het vaccin dat in de primaire reeks wordt gebruikt. Dit vaccin is niet toegestaan voor gebruik bij zuigelingen vanwege de beperkte immunogeniteit en de variabele beschermende werkzaamheid in deze leeftijdsgroep. # TETRAMUNE TM TETRAMUNE TM kan worden gebruikt om een vaccinatiereeks voor kinderen te completeren die is gestart met een Hib-vaccin (gemachtigd voor gebruik in deze leeftijdsgroep) en met elk DTP-vaccin als beide vaccins gelijktijdig worden toegediend. Andere overwegingen voor Hib-vaccins worden besproken in het volgende hoofdstuk: 1) Hoewel een interval van 2 maanden tussen de doses Hib-vaccins in de primaire reeks wordt aanbevolen, is een interval van 1 maand aanvaardbaar, indien nodig. # Bijwerkingen op elk van de vier Hib-conjugaatvaccins zijn over het algemeen niet gebruikelijk. Zwelling, roodheid en/of pijn zijn gemeld bij 5%-30% van de ontvangers en verdwijnen meestal binnen 12-24 uur. Systemische reacties zoals koorts en prikkelbaarheid komen zelden voor. De bewaking van de veiligheid van TETRAMUNE TM, PRP-T en andere Hib-vaccins bij grootschalige gebruikshulpmiddelen bij de beoordeling van de vaccinveiligheid door mogelijke gebeurtenissen aan te wijzen die een verdere studie rechtvaardigen. Het vaccine adverse event Reporting System (VAERS) van het Amerikaanse Department of Health and Human Services moedigt meldingen aan van alle ernstige bijwerkingen die zich voordoen na het ontvangen van een vaccin.- Invasieve Hib-ziekte is een te melden aandoening in 43 staten. Alle gezondheidswerkers moeten elk geval van invasieve Hib-ziekte melden bij lokale gezondheidsafdelingen en gezondheidsafdelingen. De contra-indicaties en de voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van TETRAMUNE TM zijn dezelfde als die voor de afzonderlijke vaccins voor de bestanddelen daarvan (d.w.z. DTP of Hib) (zie de algemene ACIP-verklaring over difterie, tetanus en pertussis: aanbevelingen voor vaccingebruik en andere preventieve maatregelen voor meer informatie over het gebruik van vaccins die DTP bevatten).

db29efcc9b1369cc37601a2af1d1842df9202278

cdc

Het aandeel van de totale moordaanslag op YPLL in Michigan bedraagt 68% in vergelijking met 44% in het land, wat grotendeels overeenkomt met het hogere aantal moorden op zwarten in Michigan dan bij de zwarte bevolking in de VS. Ook de slachtoffers van zwarte moorden zijn iets jonger dan blanke slachtoffers in Michigan; in 1985 hadden zij een gemiddelde van 33 YPLL per doodslag, tegen 31 voor blanken. De analyse van beschrijvende gegevens zoals die hier worden gepresenteerd, is belangrijk voor de bureaus voor volksgezondheid die zich bezighouden met moordzaken. Daarnaast zijn er analyses nodig van potentieel modifieerbare risicofactoren, omdat 67% van de moorden van Michigan in 1985 plaatsvonden in het gebied Detroit, en deze gegevens wijzen op het belang van de uitvoering en evaluatie van preventiemaatregelen, zoals de recent uitgevoerde handgun ordinance, in Detroit. Op het niveau van de staat heeft de overmaat aan moord geleid tot plannen voor integratie van gezondheids- en politiedatabanken voor de bewaking van moordzaken. Deze gegevens kunnen ertoe bijdragen dat factoren die verband houden met de overmaat aan moord in Michigan worden gedefinieerd. De laatste tijd hebben zich in de Verenigde Staten twee grote uitbraken voorgedaan: kinderen van niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd, waaronder kinderen jonger dan de aanbevolen leeftijd voor routinematige vaccinatie (d.w.z. 15 maanden) en kinderen van niet-gevaccineerde kinderen van schoolgaande leeftijd (d.w.z. kinderen van 16 maanden tot 4 jaar) en grote uitbraken van niet-gevaccineerde kinderen van voorschoolse leeftijd (d.w.z. kinderen van 16 maanden tot 4 jaar) in verschillende gebieden van binnenstedelijke steden. Veel van deze uitbraken hebben zich voorgedaan in alle delen van het land. De aanvallen op individuele scholen waren laag (1%-5%), en de berekende werkzaamheid van het vaccin was hoog. Het primaire vaccin was defect (dat wil zeggen de ongeveer 13 januari 1989 ACIP: Measles - Voortdurende 2%-10% van de vaccines die na de vaccinatie van de mazelen niet in seroconversie waren geslaagd) heeft een substantiële rol gespeeld bij de overdracht. In veel van deze uitbraken, waarbij kinderen die op de leeftijd van 12 tot 14 maanden waren gevaccineerd, een hoger aanvalspercentage hadden dan die van oudere leeftijden. Bij een aantal uitbraken (5,6), waren de personen die in het verre verleden, onafhankelijk van de leeftijd van de vaccinatie, in een verhoogd risico voor de ziekte waren ingedeeld, echter geen eenduidige gegevens waaruit blijkt dat de door het gebruik van het vaccin veroorzaakte vaccin zelf een groot probleem was. De huidige strategie voor de uitroeiing van de mazelen vraagt om het gebruik van één dosis mazelenvaccin op de leeftijd van 15 maanden. Een gedocumenteerde geschiedenis van vaccinatie op of na de leeftijd van 12 maanden wordt echter beschouwd als een geschikte vaccinatie. Hoge vaccinatieniveaus, evenals een zorgvuldige bewaking en een agressieve controle op de uitbraken, zijn de drie essentiële elementen van deze strategie. Het Raadgevend Comité voor vaccinatiepraktijken (ACIP) heeft op gezette tijden de huidige strategie en de vooruitgang op weg naar de uitroeiing van mazelen onderzocht (7). Tijdens een recente vergadering heeft het ACIP de epidemiologie van mazelen in de Verenigde Staten opnieuw onderzocht en aanbevelingen gedaan door een groep van consultants die in februari 1988 door CDC is bijeengeroepen voor de wijziging van de strategie voor de uitroeiing van mazelen. Om de immuniteitsniveaus bij kinderen met een hoog risico (minder dan 15 maanden) te verbeteren, beveelt het ACIP aan dat er tijdens de laatste 5 jaar een routinematig vaccinatieschema met twee doses voor kleuters wordt toegepast. Indien de overdracht van terugkerende mazelen plaatsvindt in gedefinieerde delen van een graafschap, kunnen lokale ambtenaren ervoor kiezen om het routinematige schema selectief in te voeren voor twee doses in die delen. De gezondheidsautoriteiten in andere stedelijke gebieden die onlangs uitbraken hebben meegemaakt onder kinderen van niet-gevaccineerde leeftijd van voorschoolse leeftijd kunnen ook overwegen om dit beleid uit te voeren. De eerste dosis van het mazelenvaccin moet op leeftijd van 9 maanden of daarna worden toegediend. Zuigelingen die vóór hun eerste geboorte een tweede dosis krijgen, moeten een tweede dosis krijgen op of ongeveer 15 maanden. Als kinderen ook difterie en tetanustoxoïden en pertussisvaccin (DTP) en oraal poliovaccin (OPV) nodig hebben, kunnen deze vaccins gelijktijdig worden toegediend met het mazelenvaccin of de MMR. De ACIP beveelt de instelling aan van een nieuwe vaccinatie bij uitbraken die zich voordoen in lagere scholen, hogescholen, hogescholen, universiteiten of andere secundaire instellingen. Bij een uitbraak beveelt het ACIP aan dat zowel in getroffen scholen als scholen die gevaar lopen op overdracht van mazelen van leerlingen in getroffen scholen, alle studenten en hun broers en zussen die hun laatste dosis mazelenvaccin vóór 1980 hebben gekregen, hervaccineerbaar zijn. Deze datum is gekozen om verschillende redenen: 1) deze strategie zal vrijwel alle kinderen van 12 tot 14 maanden omvatten, waarvan bekend is dat ze een verhoogd risico lopen op het falen van het primaire vaccin, aangezien de aanbevolen leeftijd voor routinematige vaccinatie in 1976 is veranderd van 12 tot 15 maanden; 2) het kan gemakkelijker zijn om studenten per jaar van vaccinatie te identificeren dan op leeftijd bij vaccinatie; 3) in sommige onderzoeken naar uitbraken, waarvan is vastgesteld dat ze vóór 1978-1980 een verhoogd risico lopen op mazelen. De precieze datum is nog niet vastgesteld, maar 1980 is een conservatieve cutoff. Als alle vóór 1980 vaccinerende studenten niet opnieuw kunnen worden vaccineerd, moeten zij vóór de leeftijd van 15 maanden het doelwit zijn van vaccinatie. De cursus "Edemiologie in Action/" zal worden gehouden op CDC 15-26 mei 1989. Het benadrukt de praktische toepassing van de epidemiologie op volksgezondheidsproblemen en zal bestaan uit lezingen, workshops, oefeningen in de klas (met inbegrip van daadwerkelijke epidemiologische problemen), rondetafelgesprekken en een communautair onderzoek ter plaatse.

616b92a2fa71d500b78c7cf8a3c4001ab569216a

cdc

Geen. Deze aanbevelingen geven informatie over twee antivirale middelen: amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride. Deze aanbevelingen vervangen MMWR 1992; 41(Nr. RR-9). De belangrijkste wijzigingen omvatten informatie over de onlangs goedgekeurde geneesmiddelen rimantadine, uitgebreide informatie over de mogelijke bijwerkingen van amantadine en rimantadine, en richtlijnen voor het gebruik van deze geneesmiddelen bij bepaalde personen. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van het influenza A-virus zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride. Deze chemische geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen.Wanneer ze voor en tijdens de gehele periode van de epidemie profylactisch worden toegediend aan gezonde volwassenen of kinderen, zijn beide geneesmiddelen ongeveer 70% tot 90% effectief in het voorkomen van ziekten veroorzaakt door van nature voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Bij anders gezonde volwassenen kunnen amantadine en rimantadine de ernst en duur van tekenen en symptomen van een ziekte van influenza A verminderen wanneer deze binnen 48 uur na het begin van de ziekte wordt toegediend. Onderzoek naar de werkzaamheid van de behandeling van kinderen met amantadine of rimantadine is beperkt. Amantadine werd in 1976 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe van alle virusinfecties van het type A-virus. Hoewel er weinig placebogecontroleerde studies werden uitgevoerd om de werkzaamheid van behandeling met amantadine bij kinderen te bepalen voordat ze werden goedgekeurd, is amantadine geïndiceerd voor behandeling en profylaxe van volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe bij volwassenen, maar werd alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen. Zoals bij alle geneesmiddelen kunnen amantadine en rimantadine bij sommige personen bijwerkingen veroorzaken. Zulke bijwerkingen zijn zelden ernstig; bij sommige patiënten is de kans groter dat er ernstige bijwerkingen optreden. Amantadine is geassocieerd met een hogere incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) dan rimantadine (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprofylaxe of behandeling). - volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculair systeem, waaronder kinderen met astma; - volwassenen en kinderen die gedurende het voorafgaande jaar een regelmatige medische follow-up of ziekenhuisopname nodig hebben vanwege chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën, of immunosuppressiva (met inbegrip van immunosuppressiva veroorzaakt door geneesmiddelen); en - kinderen en tieners (6 maanden en 18 jaar) die langdurige aspirinetherapie krijgen en dus gevaar lopen om het syndroom van Reye na influenza te ontwikkelen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan echter wel tot 2 weken duren, gedurende welke de behandeling met chemoprophylaxis moet worden voortgezet. Kinderen die voor het eerst een vaccin tegen griep krijgen, kunnen 6 weken lang een profylaxebehandeling nodig hebben (d.w.z. 2 weken nadat de tweede dosis van het vaccin is toegediend). Amantadine en rimantadine bemoeien zich niet met de antistofreactie op het vaccin. Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kan bij uitbraken van a) niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een hoog risico (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters en vrijwilligers) en b) niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en voorzieningen voor chronische verzorging. Voor degenen die niet gedurende de periode van piekinfluenza-activiteit vaccinatie kunnen krijgen, kan gedurende twee weken na vaccinatie chemoprofylaxe worden toegepast. Voor degenen die vaccin krijgen op het moment dat er in de gemeenschap sprake is van influenza A, moet Profylaxe worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien het uitbreken wordt veroorzaakt door een variant van influenza A die niet door het vaccin kan worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Zulke patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden wanneer amantadine- of rimantadinechemoprofylaxe wordt toegediend. personen voor wie anti-influenzavaccin is gecontra-indiceerde chemoprofylaxe gedurende het hele seizoen van de griep of tijdens de piek-influenzaactiviteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet vaccineren. Influenzavaccin kan worden gecontra-indiceerd bij personen met ernstige anafylactische overgevoeligheid voor ei-eiwit of andere vaccinbestanddelen. Andere personen Amantadine of rimantadine kunnen ook prophycologisch worden toegediend aan personen die een ziekte willen voorkomen. De screening van van nature voorkomende epidemische stammen van het type A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen aangetoond. Resistente virussen zijn het vaakst geïsoleerd van personen die een van deze geneesmiddelen gebruiken als behandeling tegen een infectie met influenza A. Resistente virussen zijn geïsoleerd van mensen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs als behandeling hebben gebruikt. Mensen die een griepachtige ziekte hebben, moeten zoveel mogelijk contact vermijden met niet-geïnfecteerde personen, ongeacht of zij worden behandeld met amantadine of rimantadine. Mensen die een infectie met influenza A hebben en die behandeld worden met een van beide geneesmiddelen kunnen amantadine- of rimantadine-gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afgeven, maar zij kunnen later resistente virussen afstoten, vooral na 5-7 dagen therapie. In het algemeen na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen, dient laboratorium isolatie van de griepvirussen verkregen door personen die amantadine of rimantadine krijgen via de gezondheidsdiensten van de staat aan het CDC te worden gemeld, en moeten de isolaten worden bewaard voor antivirale gevoeligheidstests. Wanneer bevestigd of vermoede uitbraken van influenza A zich voordoen in instellingen die ervoor zorgen dat huiseigenaren een hoog risico lopen, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen dat amantadine of rimantadine snel aan de bewoners wordt toegediend.Ongeacht of zij de vorige val van het vaccin hebben gekregen, moet het middel gedurende ten minste twee weken of ongeveer een week na het einde van de uitbraak worden toegediend aan alle ingezetenen van de instelling, ongeacht of zij het vaccin al dan niet hebben gekregen; de dosis voor elke patiënt moet worden vastgesteld na advies over de doseringsaanbevelingen en de voorzorgsmaatregelen (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprophylaxisatie of behandeling) en de verpakking van de fabrikant. hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van A die niet door het vaccin wordt gereguleerd. Amantadine en rimantadine kunnen de ernst verminderen en de duur van de griep A-ziekte bij gezonde volwassenen verkorten wanneer ze binnen 48 uur na het begin van de ziekte worden toegediend. Of antivirale therapie de complicaties van influenza type A onder mensen met een hoge risico voorkomt, is onbekend. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van de behandeling met rimantadine bij kinderen te bepalen. Rimantadine wordt momenteel alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen, maar het is niet goedgekeurd voor behandeling in deze leeftijdsgroep. Amantadine- en rimantadine-resistente influenza A-virussen kunnen ontstaan wanneer een van deze geneesmiddelen wordt toegediend voor behandeling; amantadine-resistente stammen zijn kruisresistentief tegen rimantadine en vice versa. Zowel de frequentie waarmee resistente virussen ontstaan als de mate van overdracht ervan is onbekend, maar gegevens wijzen erop dat amantadine- en rimantadine-resistente virussen niet virulentiger of overdraagbaar zijn dan amantadine- en rimantadine-senig virus. Ondanks de overeenkomsten tussen de twee geneesmiddelen, verschillen de farmacokinetische eigenschappen van amantadine en rimantadine. Meer dan 90% van de amantadine wordt onveranderd verwijderd, terwijl ongeveer 75% van de rimantadine door de lever wordt gemetaboliseerd, maar zowel de geneesmiddelen als de metabolieten ervan worden via de nieren verwijderd. De farmacokinetische verschillen tussen amantadine en rimantadine kunnen deels de bijwerkingen verklaren. Hoewel beide geneesmiddelen bij gelijktijdige dosering van 200 mg/dag aan jonge, gezonde volwassenen CZS-bijwerkingen kunnen veroorzaken (b.v. zenuwachtigheid, angst, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) is de incidentie hoger bij personen die amantadine gebruiken vergeleken met rimantadine gedurende 6 weken. In een onderzoek van patiënten die rimantadine gebruiken bij gezonde volwassenen, werd ongeveer 6% van de patiënten die rimantadine in een dosis van 200 mg/dag gebruikt bij tenminste één CNS- symptoom ervaren, vergeleken met ongeveer 14% van degenen die dezelfde dosis amantadine gebruiken en 4% van degenen die placebo gebruiken. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosis van 200 mg/dag. jonge, gezonde mensen. Om de verspreiding van besmetting en de kans op profylaxe als gevolg van overdracht van resistent virus te verminderen, moeten maatregelen worden genomen om het contact tussen personen op het gebied van chemoprofylaxe en degenen die geneesmiddelen voor behandeling gebruiken zoveel mogelijk te verminderen. Amantadine dient vóór gebruik van amantadine of rimantadine voor elke patiënt opnieuw te worden gebruikt. De leeftijd, het gewicht, de nierfunctie, andere geneesmiddelen, de aanwezigheid van andere medische aandoeningen en indicaties voor gebruik van amantadine of rimantadine (profylaxe of behandeling) moeten worden overwogen en de dosering en de duur van de behandeling moeten op de juiste wijze worden aangepast. Amantadine wordt onveranderd in de urine via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie, waardoor de renale klaring van amantadine aanzienlijk wordt verminderd bij personen met nierinsufficiëntie. Een dosisverlaging wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van > 50 ml/min. Richtlijnen voor de dosis amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Echter, omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering kunnen opleveren van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt, moeten deze personen zorgvuldig worden gevolgd, zodat bijwerkingen onmiddellijk kunnen worden herkend en ofwel de dosis kan worden verminderd ofwel het middel indien nodig kan worden stopgezet. In een onderzoek met eenmalige doses van patiënten met anurinenierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en was de eliminatie-halfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde controles van dezelfde leeftijd. Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de klaring van geneesmiddelen. In onderzoeken onder personen met minder ernstige nierziekte, werd ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en de concentraties in het bloed waren * Het invoegmiddel in het geneesmiddel dient te worden geraadpleegd voor doseringsaanbevelingen voor het geven van amantadine aan personen met een creatinineklaring van > 50 ml/min. 5 mg/kg amantadine of rimantadinestroop van 1 tsp/22 lbs. Kinderen van 10 jaar of ouder die 100 mg/dag wegen, dienen nauwkeurig te worden gevolgd en de dosering dient te worden verminderd of indien nodig te worden stopgezet. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van > 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en de metabolieten daarvan, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op bijwerkingen en dient de dosering te worden verminderd of indien nodig te worden stopgezet. De incidentie en de ernst van de bijwerkingen van het CZS bij oudere personen lijken aanzienlijk lager te zijn onder degenen die rimantadine in een dosis van 200 mg/dag gebruiken in vergelijking met oudere mensen die dezelfde dosis amantadine innemen, maar wanneer rimantadine in een dosis van 200 mg/dag is toegediend aan chronisch zieke bejaarden, is de concentratie van het serumrimantadine onder oudere mensen die borstvoeding geven twee tot vier keer zo groot als die bij jongere volwassenen. Na langdurige inname van rimantadine in een dosering van 200 mg/dag is de concentratie van het serumrimantadine onder oudere mensen die borstvoeding geven twee tot vier keer zo groot als die van jongere volwassenen. Er is geen toename van de bijwerkingen van amantadine waargenomen bij patiënten met een leveraandoening. Tijdens klinische studies zijn aanvallen (of aanvallen) waargenomen bij enkele personen met een voorgeschiedenis van aanvallen die geen anticonvulsiva kregen tijdens het gebruik van rimantadine.De mate waarin rimantadine de incidentie van aanvallen kan verhogen bij personen met aanvalsstoornissen is niet adequaat geëvalueerd, omdat deze personen gewoonlijk uitgesloten zijn van deelname aan klinische studies met rimantadine. # Kinderen # Amantadine Het gebruik van amantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd.De aanbevolen dosering voor kinderen van 1 tot 9 jaar is 4,4-8,8 mg/kg/dag, niet hoger dan 150 mg/dag. Hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosering voor kinderen vast te stellen, moeten artsen overwegen slechts 5 mg/kg/dag voor te schrijven (niet hoger dan 150 mg/dag) om het risico op toxiciteit te verminderen. Het gebruik van rimantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. Bij kinderen van 1 tot 9 jaar moet rimantadine in één of twee afzonderlijke doses worden toegediend in een dosering van 5 mg/kg/dag, en niet hoger dan 150 mg/dag. De goedgekeurde dosering voor kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); bij kinderen van minder dan 40 kg wordt echter ook aanbevolen 5 mg/kg/dag voor te schrijven, ongeacht de leeftijd. Via het CDC Voice Information System (influenza-update), telefoon (404) 332-4551, of via de CDC Information Service on the Public Health Network Electronic Bulletin Board. Van oktober tot mei wordt de informatie minstens om de twee weken bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates over de griep gepubliceerd in de wekelijkse MMWR. De nationale en lokale gezondheidsdiensten moeten geraadpleegd worden over de beschikbaarheid van het vaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's en informatie over de toestand of plaatselijke griepactiviteit.

a7fa1391a44c61d819d26fb23ab93572c601a2ea

cdc

Tijdens deze bijeenkomst werd een vervolgvergadering gehouden met de geselecteerde deelnemers aan de conferentie van 1996. Tijdens deze bijeenkomst werden in de politieke en wetenschappelijke arena's sinds de conferentie van 1996 wijzigingen aangebracht en werden 10 aanbevolen strategieën voor de prioritaire tenuitvoerlegging geselecteerd. Deze 10 strategieën waren bedoeld om een mechanisme in te voeren voor de uitvoering en controle van de aanbevolen strategieën die tijdens de conferentie werden ontwikkeld; b) de mondartsen aan te sporen zich actiever te gaan bezighouden met de gezondheid van de bevolking; c) instructies te geven voor de preventie en beheersing van het gebruik van tabak en alcohol op alle niveaus van de opleiding in de tandheelkunde, de geneeskunde, de verpleegkundigen en andere aanverwante gezondheidsdisciplines; d) medische zorg, traditionele verzekerings- en beheersinstellingen te stimuleren om te overwegen de onderzoeken naar mondkanker een integraal onderdeel te maken van uitgebreide lichamelijke en mondelinge onderzoeken; e) een nationaal programma voor de preventie, vroegtijdige opsporing en controle van mondkanker aan te wijzen; f) na evaluatie van lokale behoeften, ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van nationale modellen voor het opleiden van alle relevante groepen; g) een nationale campagne voor de bevordering van de bewustmaking van mondkanker en de koppeling daarvan met het gebruik van tabak en het gebruik daarvan; e) een federale financieringsmaatregel voor een nationaal programma voor de preventie, vroegtijdige en controle van mondkanker; h) het ontwikkelen van curricula op het gebied van de gezondheidszorg die competentie vereisen op het gebied van preventie, diagnose en multidisciplinair beheer van mond- en faryngeale kanker; i) het bevorderen van permanente vorming van gezondheidswerkers op het gebied van multidisciplinair beheer van alle stadia van mondkanker en de gevolgen daarvan; en j) het versterken van de organisatorische aanpak van de vermindering van mondkanker door het ontwikkelen van georganiseerde samenwerkingsverbanden, het financieren van formele centra en het betrekken van commerciële bedrijven. In augustus 1996 heeft het CDC een nationale conferentie belegd om strategieën te ontwikkelen ter voorkoming en beheersing van mond- en faryngeale kanker in de Verenigde Staten. De conferentie, die mede werd gesteund door het National Institute of Dental Research of the National Institutes of Health and the American Dental Association, bestond uit 125 deskundigen op het gebied van de preventie, behandeling en onderzoek van mond- en faryngeale kanker; zowel de particuliere als de openbare sector waren vertegenwoordigd. De deelnemers aan de conferentie hebben aanbevelingen uitgewerkt met betrekking tot belangenbehartiging, samenwerking en coalitievorming; volksgezondheidsbeleid; openbaar onderwijs; professionele vorming en praktijk; en gegevensverzameling, evaluatie en onderzoek. CDC zal deze aanbevolen strategieën gebruiken om de lasten van mond- en faryngeale kanker in de Verenigde Staten te verminderen. Via de Oral Cancer Roundtable zal een groep van deelnemers, CDC, de betrokken instanties, organisaties en de nationale gezondheidsdiensten op de hoogte brengen van de wijze waarop zij elementen van het nationaal plan kunnen uitvoeren. Mondkanker (lip-, tong-, mond-, gehemelte, gehemelte en alveolaire mucosa, buccale mucosa, orofarynx) is goed voor 2%-4% van de jaarlijkse kankergevallen in de Verenigde Staten; ongeveer twee derde komt voor in de mondholte en de rest komt voor in de oroforynx (1 ). In 1998 zal deze diagnose worden gesteld bij naar schatting 30.300 Amerikanen; ongeveer 8.000 sterfgevallen (5.200 mannen en 2.800 vrouwen) worden verwacht in dit jaar (2 ). Vijfennegentig procent van de gevallen van mondkanker komen voor bij personen > 40 jaar, en de gemiddelde leeftijd bij diagnose is 60 jaar (3 ). In 1950 was de verhouding tussen mannen en vrouwen tussen de gevallen van mondkanker ongeveer 6:1; in 1997 was de verhouding tussen mannen en vrouwen ongeveer 2:1 het gevolg van de toename van het roken onder vrouwen in de laatste drie decennia (3 ). In de periode 1990-1994 was de jaarlijkse incidentie onder zwarte mannen in de Verenigde Staten 1,6 maal hoger dan het percentage blanke mannen (20,1 versus 12,9 nieuwe gevallen per 100.000) en het jaarlijkse sterftecijfer onder zwarte mannen 2,5 maal hoger (7,6 versus 3,1 sterfgevallen per 100.000); de jaarlijkse incidentie onder zwarte vrouwen was iets hoger dan die onder blanke vrouwen (5,6 versus 4,9 nieuwe gevallen per 100.000), evenals het jaarlijkse sterftecijfer (1.8 versus 1,2 sterfgevallen per 100.000) (4 ). Ondanks de agressieve combinatie van operaties, stralingstherapie en chemotherapie, is de overlevingsgraad van vijf jaar voor oraal kanker arm (zwart: 35%; blanken: 55%) (1,5 ). De afgelopen tien jaar hebben de federale gezondheidsdiensten zich geconcentreerd op het verminderen van de incidentie van mond- en faryngeale kanker en het verhogen van het 5 jaar durende overlevingspercentage van deze kankergevallen in de Verenigde Staten. Te beginnen bij een consortium van gezondheidsbureaus in 1992 (met inbegrip van een strategische planningsconferentie in 1996 en een follow-upbijeenkomst in 1997), heeft het CDC een gezamenlijke inspanning geleverd om een nationaal plan op te stellen voor preventie en beheersing van deze kankers. Dit verslag bevat aanbevolen strategieën voor actie vanaf de conferentie van 1996 en een lijst van prioritaire aanbevelingen van de vergadering van 1997. Tabaksrokers (sigaret, pijp of sigaar roken), vooral in combinatie met zware alcoholconsumptie (d.w.z. ≥ 30 dranken per week) zijn geïdentificeerd als de voornaamste risicofactor voor ongeveer 75% van de mondkanker in de Verenigde Staten (6 ) Het gebruik van tabak in andere vormen (d.w.z. snuff en kauw) is ook geïdentificeerd als een risicofactor (7-9), evenals bepaalde andere leef- en milieufactoren (bijvoorbeeld dieet en beroepsmatige blootstelling aan zonnelicht) (10). Ongeveer 90% van de wonden van mondkanker zijn plaveiselcelcarcinomen. Vaak ontwikkelen mensen met mondkanker meerdere primaire letsels (d.w.z. veldkanker) en ontwikkelen zij tweede primaire tumoren met een snelheid van ongeveer 4% per jaar (11 ). Mensen met primaire mondkanker zijn eerder geneigd een tweede primaire kanker van het aero-verteringskanaal te ontwikkelen (d.w.z. mondholte, farynx, slokdarm, strottenhoofd, en longen) Hierna is farynge kanker ook opgenomen in de term mondkanker. (12,13). De initally gediagnosticeerde ziekte is goed voor de helft van de sterfgevallen veroorzaakt door mondkanker; een vierde van deze sterfgevallen is te wijten aan een tweede primaire kanker, en de vierde is toe te schrijven aan andere ziekten (13). De diagnose van kanker in een vroeg stadium is van cruciaal belang voor het verbeteren van het overlevingspercentage en het verminderen van de morbiditeit. Bij de diagnose van mondkanker heeft 36% van de mensen een plaatselijke ziekte, 43% een regionale ziekte en 9% een verre ziekte (voor 12% is de ziekte niet gefaseerd) (4 ). Het vijfjarige overlevingspercentage voor mensen met mondkanker is 81% voor mensen met een plaatselijke ziekte, 42% voor patiënten met een regionale ziekte en 17% voor patiënten met verre metastasen (4 ). In het afgelopen decennium is de diagnosefase niet significant veranderd (3 ). # ORAL CANcer STRATEGIC PLANNING CONFENCE Achtergrond In 1992, een consortium van gezondheidsbureaus geleid door CDC en het National Institute of Dental Research (NIDR) van de Nationale Instituuts of Health begonnen met het vaststellen van doelen, doelstellingen en programma's voor het verminderen van de orale morbiditeit en de sterfte van kanker in de Verenigde Staten. Een van de aanbevelingen van de werkgroep Mondelinge Kanker was een samenvatting te geven van de stand van de wetenschap op het gebied van de mondelinge kanker. In antwoord daarop heeft het CDC negen achtergrondnota's opgesteld over de preventie, bestrijding en behandeling van de ziekte en de aanpak van de huidige kennis, opkomende trends, kansen en belemmeringen voor verdere vooruitgang. De auteurs, die verscheidene specialiteiten en expertise vertegenwoordigden, maakten gebruik van actuele literatuurreviews, diepgaande kritieken en persoonlijke ervaring. De werkgroep Mondelinge Kanker stelde ook voor om een conferentie bijeen te roepen om nationale strategieën te ontwikkelen om te helpen bij het ontwikkelen van een hogere prioriteit voor de volksgezondheid bij monde van kanker. Vervolgens heeft het CDC, in samenwerking met NIDR en de American Dental Association (ADA), een werkgroep voor de planning van conferenties, samen met een grotere groep van deskundigen op het gebied van mondelinge kanker, een ontwerp van strategieën ontwikkeld. De conferentie over de strategische planning van mondkanker vond plaats in augustus 7-9 1996 in het hoofdkantoor van de ADA in Chicago. De deelnemers waren onder meer 125 uitgenodigde deskundigen op het gebied van de preventie, behandeling en onderzoek van mondkanker; zowel de particuliere als de openbare sector waren vertegenwoordigd. Na korte gastvrije opmerkingen van ADA, CDC en NIDR-vertegenwoordigers hebben nationaal erkende deskundigen presentaties gedaan over de etiologie van mondkanker, de epidemiologie, het lopende en noodzakelijke onderzoek, en klinische ervaring met vijf andere kankers (d.w.z. leukemie en borst-, cervicale, long- en prostaatkanker). Een overlevende van mondkanker beschreef de menselijke impact van de ziekte. De deelnemers aan de conferentie grepen in in vijf werkgroepen: advocate, collaboration, coalitie building; public health policy; public education; professional education and practice; data collection, evaluation, and research; Elke werkgroep had een voorzitter en co-voorzitter die voorverkozen waren uit de deelnemers aan de conferentie; naar aanleiding van de afronding van de conferentie presenteerden de voorzitters de aanbevolen strategieën van de werkgroepen aan alle deelnemers aan de conferentie, die mondelinge en schriftelijke feedback verstrekten; de werkgroepen maakten herzieningen, waaronder opmerkingen die tijdens de algemene vergadering naar voren kwamen. Na afloop van de conferentie werden de aanbevolen strategieën verspreid aan alle deelnemers voor de definitieve evaluatie en opmerkingen. Deze laatste opmerkingen werden opgenomen voor de definitieve aanbevolen strategieën ter vermindering van de ziekte en sterfte van mondkanker in de Verenigde Staten. Het opzetten van een permanent, geïnstitutionaliseerd mechanisme voor de uitvoering en het toezicht op de vooruitgang die is geboekt met betrekking tot de aanbevolen strategieën die tijdens de conferentie zijn ontwikkeld. - Urge professionals in de mondelinge gezondheidszorg en andere gezondheidsdisciplines om actiever betrokken te worden bij gezondheidsproblemen in de gemeenschap, met name bij de preventie van tabaksgebruik en het gebruik van zware alcohol, door -de ontwikkeling van een uitgebreid programma voor opleiding van artsen in de gezondheidszorg voor een kerngroep van mondpatiënten; - het inzamelen van mensen uit de gezondheidssector en het inschrijven daarvan in een nationale databank voor de behandeling van tabaks- en mondkanker; - het opzetten van outreach-programma's ter stimulering van lokale en staatsgebittende samenlevingen om actief te zijn in mondkanker en aanverwante coalities; - het opzetten van een netwerk voor de preventie van mondkanker; - het ontwikkelen van een speakersbureau voor sportcijfers en andere prominente personen die bereid zijn te spreken over risicofactoren voor mondkanker en het belang van vroegtijdige opsporing daarvan. - het verhogen van accijnzen op tabaks- en alcoholproducten. Wij wijzen de professionele sportteams aan om het gebruik van tabaksproducten onder teamleden te verbieden tijdens praktijken en spelletjes. De werkgroep erkende dat deze strategie negatieve gevolgen kan hebben voor de ondersteuning van het onderzoek naar mondkanker, maar heeft dit nog steeds aanbevolen. Deze strategieën vormen een aanvulling op de strategieën die ontwikkeld zijn door de werkgroep voor professionele vorming en praktijk, maar worden hier opgesomd vanwege de implicaties daarvan voor het overheidsbeleid. De U.S. Preventive Services Task Force stelt dat "er onvoldoende aanwijzingen zijn voor of tegen routinematige screening van asymptomatische personen op mondkanker door primaire zorgverleners", maar dat "klinieken alert moeten blijven op tekenen en symptomen van mondkanker en premalignantie bij personen die tabak en alcohol gebruiken" (16). De werkgroep vond echter dat alle personen routinematig onderzocht en gekozen moeten worden voor een sterkere aanbeveling. Deze inspanning kan bestaan uit een inventarisatie van de beschikbare richtlijnen, processen en onderwijsmodellen. - Ontwikkeling en verspreiding van richtsnoeren en lijsten van middelen ter ondersteuning van gemeenschappen (bijvoorbeeld staten, provincies, steden, organisaties en instellingen) - Het ontwikkelen, uitvoeren en evalueren van modellen voor de ontwikkeling, evaluatie en evaluatie van systemen voor de behandeling van mondkanker. Deze modellen moeten worden afgestemd op de plaatselijke behoeften, de praktische, culturele en gebruiksvriendelijkheid, de volgende inhoudelijke aspecten: -risicofactoren voor mondkanker (b.v. tabaksgebruik, alcoholgebruik en voedingsgebrek); -tekens en symptomen van mondkanker; - procedures voor een grondig onderzoek naar mondkanker en het gemak waarmee het onderzoek kan worden uitgevoerd; - methoden voor openbare belangenbehartiging. - voortzetting van relevante CDC- en nationale instituten voor gezondheidsbesluitvormers, leden van het Congres en leden van andere organisaties voor de financiering van demonstratieprojecten op het gebied van het openbare model voor mondkanker en de oprichting van een mondelinge gezondheidscomponent in de CDC-initiatieven voor mobilize voor preventie en beheersing van tabaksgebruik (IMPACT) - ontwikkeling en uitvoering van een nationale campagne voor de bewustmaking van mondkanker en de koppeling daarvan met tabaksgebruik. - Zorg ervoor dat gedrags- en onderwijsonderzoek bij mondkanker wordt opgenomen in de begroting van organisaties die dergelijk onderzoek ondersteunen (bijvoorbeeld de National Institutes of Health, Universitys, and Foundations). - Verhoog de vertegenwoordiging van opvoeders, gedragswetenschappers en mondelinge kankerspecialisten in de subsidiebeoordelingscommissies van kanker- en tandheelkundige onderzoeksinstellingen. - Zorg ervoor dat er een nationale onderzoeksagenda wordt opgesteld die het volgende omvat: Deze werkgroep heeft vijf aanbevolen strategieën ontwikkeld. De werkgroep heeft vijf aanbevolen strategieën ontwikkeld voor de ontwikkeling van gezondheidsprogramma's, die een competentie vereisen op het gebied van preventie, diagnose en multidisciplinair beheer van mondelinge kanker, met inbegrip van preventie, preventie en beëindiging van alcoholmisbruik. - het bevorderen van het onderzoek van zachte weefsels naar mondkanker als een standaard onderdeel van een volledig patiëntenonderzoek. - het ontwikkelen, bevorderen en onderhouden van een databank van alle professionele educatieve materialen die verband houden met mondkanker. - het definiëren, identificeren, ontwikkelen en bevorderen van centres of excellence op het gebied van het beheer van mondkanker. - het bevorderen van permanente vorming voor professionals in de gezondheidszorg over multidisciplinair beheer van alle stadia van mondkanker en de gevolgen daarvan. Bovendien heeft de werkgroep zeven initiatieven geïdentificeerd die de verwezenlijking van de aanbevolen strategieën zouden vergemakkelijken: het ontwikkelen van onderwijsnormen en normen voor de zorg voor mondkanker; het standaardiseren van technieken voor het mondeling kankeronderzoek en het consequent toepassen daarvan; het opzetten van een nationaal bureau voor sprekers met gestandaardiseerde educatieve materialen; het plaatsen van een mondelinge startpagina voor kanker op het World Wide Web; het ontwikkelen van richtlijnen voor het ontwikkelen van screening- en detectieprogramma's; het ontwikkelen van zelf-instructiemateriaal voor gezondheidswerkers op een reeks onderwerpen (bijvoorbeeld risicofactoren, vroegtijdige opsporing en begeleiding van patiënten met een hoog risico); het identificeren en evalueren van materiaal voor beroepsonderwijs, het vaststellen van tekortkomingen in deze materialen en het garanderen van de toegang tot de gecatalogeerde materialen; het vaststellen van geschikte biopsie-monsters, onderzoeksonderwerpen en -onderzoeksresultaten, zodat onderzoekers de verkregen informatie uit biologische studies kunnen maximaliseren; het bewaren van monsters, zodat er meerdere evaluaties van hetzelfde weefsel kunnen worden gemaakt; en het evalueren van innovatieve benaderingen voor het identificeren van personen met het grootste risico voor mondelinge kanker en het rekruteren van onderzoek. De ontwikkeling van betrouwbare, op de patiënt gerichte indicatoren voor de gezondheid, de kwaliteit van het bestaan en de werking van de patiënt. - Creëer multidisciplinaire groepen om de verspreiding van de resultaten te vergemakkelijken, van fundamenteel onderzoek tot toegepast onderzoek en van onderzoek op het gebied van de klinische wetenschap, de epidemiologie en de verstrekking van gezondheidsdiensten aan de basiswetenschappen, zodat we de nadruk kunnen leggen op fundamenteel onderzoek. De consortia van onderzoekers en artsen en artsen zouden de patiëntenbronnen kunnen delen, de klinische protocollen kunnen standaardiseren, adequate monstermaten kunnen bereiken, patiënten en risicopatiënten kunnen worden gerekruteerd voor onderzoek, en de overdracht van wetenschap kunnen worden bevorderd; individuele beoefenaars en organisaties (b.v. alcoholbehandelingscentra) die bevolkingen die gevaar lopen voor mondkanker of de gevolgen daarvan kunnen leiden tot onderzoeksthema's; andere formele centra zouden naast de door NIDR en het National Cancer Institute gefinancierde centra kunnen worden opgericht; en - commerciële bedrijven zouden hun marketing- en distributiesystemen kunnen gebruiken om de overdracht van wetenschap, de bevordering van de gezondheid en de preventie van ziekten te verbeteren; bovendien zouden zij zich kunnen aansluiten bij academische of overheidsgroeperingen om onderzoek te financieren of anderszins te vergemakkelijken. De werkgroep Mondelinge Kanker, een multidisciplinaire groep die deelnam aan de Strategische Planningsconferentie van 1996, heeft op 29 en 30 september 1997 vergaderd om 10 strategieën vast te stellen uit de aanbevelingen van de vergadering van 1996 om onmiddellijke aandacht en implementatie te krijgen van de door hen vertegenwoordigde instanties. De werkgroep Mondelinge Kanker heeft politieke en wetenschappelijke veranderingen overwogen die zich na de conferentie van 1996 hadden voorgedaan (de Amerikaanse Food and Drug Administration had bijvoorbeeld regelgevende bevoegdheid gekregen over tabak, de juridische zaken met betrekking tot tabak waren in verschillende staten geregeld, de nationale tabakswetgeving was voorgesteld, en er waren vier uitgebreide onderzoekscentra voor mondelinge kanker gefinancierd door NIDR) en de groep zou strategieën kunnen uitvoeren (in tegenstelling tot strategieën die reeds aan de gang waren als gevolg van het leiderschap en de steun van andere groepen). Deze werkgroep presenteerde haar aanbevolen strategieën in vier categorieën: preventie en beheersing van het gebruik van tabak en alcohol. Deze strategie zou de uitvoering van multicentrische studies vergemakkelijken, die vaak noodzakelijk zijn om onderzoekers toegang te bieden tot weefselspecimen en gedetailleerde informatie te verschaffen over de behaviorale en medische kenmerken van personen die een hoog risico lopen op mondkanker, premalignante laesies hebben of premalignante laesies hebben. Het erkent ook de groeiende trend naar behandeling van mondkanker in ambulante omgevingen en in beheers-zorgsystemen, verschillen in behandelingsresultaten voor alle belangrijke leveringssystemen en instellingen, niet volledig te beoordelen als artsen- en tandartskantoren niet worden opgenomen in onderzoeksprogramma's van kleine medische centra. Deze aanbevolen strategieën zouden het onderzoek op het gebied van de etiologie, preventie en behandeling van mondkanker vergemakkelijken en de onderzoekresultaten vertalen in een effectieve actie op het gebied van de volksgezondheid. - Verhoog de financiering of doelgerichter bestaande financiering voor onderzoek op het gebied van mondkanker. - Verbeter de capaciteit van individuele gezondheidsdeskundigen en kleine medische centra om deel te nemen aan onderzoek naar preventiestrategieën en therapeutische benaderingen.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De nationale inspanningen ter vermindering van de morbiditeit en de sterfte ten gevolge van mondkanker moeten zich concentreren op twee gebieden: primaire preventie (d.w.z. vermindering van de risico's) en vroegtijdige opsporing.Hoewel mensen met een hoog risico op de ziekte eerder een arts dan een tandarts bezoeken, kunnen artsen minder geneigd zijn dan tandartsen om een mondeling kankeronderzoek bij dergelijke patiënten uit te voeren (17(18)(19)(20)(21).Daarom moeten alle primaire zorgverleners meer verantwoordelijkheid dragen voor het begeleiden van patiënten over gedrag dat hen in gevaar brengt voor de ontwikkeling van deze kanker, waarbij patiënten worden onderzocht die een hoog risico lopen om de ziekte te ontwikkelen vanwege het gebruik van tabak of overmatig alcoholgebruik (22) en patiënten doorverwijzen naar een geschikte specialist voor het behandelen van een verdachte mondlaepidemie. Ook mondkanker (met inbegrip van de risico's, tekenen en symptomen) moet verhoogd worden. Tijdens de follow-upvergadering van 1997 heeft de werkgroep "mondelinge kanker" een kleinere groep opgericht, de "mondelinge kankerrondetafel". De leden van de rondetafelconferentie zullen onderling overleg plegen over de tenuitvoerlegging van de prioritaire aanbevelingen en de aanbevelingen van de conferentie van 1996 en over de uitwisseling van informatie over de geboekte vooruitgang.Door middel van de rondetafelconferentie zal het CDC de betrokken instanties, organisaties en diensten op het gebied van volksgezondheid inlichten over de wijze waarop zij elementen van het nationale plan kunnen uitvoeren. Mondelinge kanker komt voor op plaatsen waar de meeste primaire zorgverleners in de gezondheidszorg en, in mindere mate, door zelfonderzoek, een vroegtijdige opsporing van deze kanker gemakkelijker kunnen opsporen. De algemene bevolking zou zich beter bewust kunnen worden van de kans op het ontwikkelen van mondkanker en de dialoog tussen patiënten en hun primaire zorgverleners kunnen stimuleren over gedrag dat het risico op het ontwikkelen van mondkanker kan vergroten. Recente ontwikkelingen in het begrijpen van de moleculaire gebeurtenissen die zich voordoen bij het ontwikkelen van kanker kunnen ook de instrumenten bieden die nodig zijn voor het ontwerpen van nieuwe preventieve, diagnose-, prognose- en therapeutische regimes ter bestrijding van mondkanker. Het verkrijgen van meer kennis over de biologie, de immunologie en de pathologie van het mondslijmvlies kan ook bijdragen tot het verminderen van de morbiditeit en de sterfte van deze ziekte.

8b96b7ae1309f9f046783485fed2205f7c8c8f52

cdc

De term "nosocomiale infectie" wordt gebruikt om te verwijzen naar besmettingen die in ziekenhuizen zijn opgelopen, met de gezondheidszorg geassocieerde infectie (HAI) om te verwijzen naar besmettingen die in verband worden gebracht met de bevalling in welke omgeving dan ook (bijvoorbeeld ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen, ambulante instellingen, thuiszorg). Deze term geeft de onmogelijkheid weer om met zekerheid te bepalen waar het pathogeen wordt verkregen omdat patiënten kunnen worden gekoloniseerd met of blootgesteld aan potentiële ziekteverwekkers buiten de gezondheidszorgomgeving, voordat ze gezondheidszorg krijgen, of om infecties te ontwikkelen veroorzaakt door deze ziekteverwekkers wanneer ze worden blootgesteld aan de omstandigheden die verband houden met de verstrekking van gezondheidszorg. Bovendien bewegen patiënten zich vaak tussen de verschillende situaties in een gezondheidszorgsysteem 8. Een nieuwe toevoeging aan de aanbevelingen voor standaardbehandelingen is ademhalingshygiënisch/cough Etiquette. Terwijl standaardbehandelingen in het algemeen van toepassing zijn op de aanbevolen behandelingen van gezondheidspersoneel tijdens de verzorging, is de ademhalingshygiëne/cough Etiquette van toepassing op alle personen die een gezondheidsinstelling binnengaan, met inbegrip van gezondheidspersoneel, patiënten en bezoekers. Dit concept is opgenomen in de planningsdocumenten van het CDC voor SARS en pandemie-influenza 9, 10. De term "Airborne Predictions" is aangevuld met de term "Airborne Infection Isolation Room (AIIR) " voor consistentie met de richtlijnen voor de beheersing van de besmetting van het milieu in de gezondheidszorg 11, de richtlijnen voor de preventie van de overdracht van Mycobacterium tuberculose in gezondheidsinstellingen 2005 12 en het American Institute of Architects (AIA) richtlijnen voor het ontwerp en de bouw van ziekenhuizen, 2006 13 Aan de voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van HAI's is een reeks van preventiemaatregelen toegevoegd, die worden genoemd als beschermingsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan ernstige anti- Aanbevelingen voor een beschermend milieu zijn alleen van toepassing op acute zorginstellingen die zorg verlenen aan HSCT-patiënten. Deze richtlijn is, net als zijn voorgangers, vooral gericht op de interactie tussen patiënten en zorgverleners. De richtlijnen voor de preventie van MDRO-besmetting werden apart gepubliceerd in november 2006 en zijn beschikbaar op www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html. 1. De overgang van de zorgbezorging in de eerste plaats van ziekenhuizen voor acute zorg naar andere zorginstellingen (b.v. thuiszorg, ambulante zorg, vrijstaande speciale zorg, langdurige zorg) heeft geleid tot de noodzaak van aanbevelingen die toegepast kunnen worden in alle gezondheidszorgomgevingen met behulp van gemeenschappelijke principes van infectiebestrijdingspraktijk, maar die aangepast kunnen worden om rekening te houden met specifieke behoeften. De herziene richtlijn behandelt dan ook het spectrum van zorginstellingen. Bovendien wordt de term "nosocomiale infecties" vervangen door "met gezondheidszorg geassocieerde infecties" (HAI's) om de veranderende patronen in de afgifte van gezondheidszorg en de moeilijkheid bij het bepalen van de geografische plaats van blootstelling aan een infectieuze stof en/of infectieverwerving weer te geven. 2. De opkomst van nieuwe pathogenen (b.v. SARS-CoV die geassocieerd worden met het ernstige acute ademhalingssyndroom, bij mensen), hernieuwde zorg voor de ontwikkeling van bekende ziekteverwekkers (b.v. C. dysicile, norovirussen, social counciling URSA), ontwikkeling van nieuwe therapieën (b. gentherapie) en toenemende bezorgdheid voor de bedreiging van bioweaponen van bio-syndroom. 3. De succesvolle ervaring met standaardvoorzorgsmaatregelen, die voor het eerst werd aanbevolen in de richtlijn van 1996, heeft geleid tot een hernieuwde bevestiging van deze aanpak als basis voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in alle gezondheidsinstellingen. Nieuwe toevoegingen aan de aanbevelingen voor standaardvoorzorgsmaatregelen zijn ademhalingshygiëne/cough etiquette en veilige injectiepraktijken, waaronder het gebruik van een masker bij het uitvoeren van bepaalde risico's, langdurige procedures met spinale openingen (bijvoorbeeld myelografie, epidurale verdoving). De behoefte aan een aanbeveling voor ademhalingshygiëne/cough eltiquette groeide uit de observaties tijdens de SARS-uitbraken, waar het niet toepassen van eenvoudige broncontrolemaatregelen met patiënten, bezoekers en medisch personeel met ademhalingsstoornissen kan hebben bijgedragen tot de overdracht van het SARS-coronavirus (SARS-coV). 4. Het verzamelde bewijs dat milieucontroles het risico op levensbedreigende schimmelinfecties bij de ernstigst immuungecompromitteerde patiënten (allogene patiënten met hematopoëtische stamcellen) verminderen, heeft geleid tot de actualisering van de componenten van de beschermende omgeving (PE). 5. Het bewijs dat organisatorische kenmerken (b.v. verplegend personeel en samenstelling, vestiging van een veiligheidscultuur) invloed hebben op de handhaving van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken en daarom belangrijke factoren zijn voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen, heeft geleid tot een nieuwe nadruk en aanbevelingen voor administratieve betrokkenheid bij de ontwikkeling en ondersteuning van infectiebestrijdingsprogramma's. 6. Voortgezette toename van de incidentie van HAI's veroorzaakt door multi-drug-resistente organismen (MDRO's) in alle gezondheidsinstellingen en de uitgebreide kennis over preventie van MDRO's met betrekking tot de preventie van deze pathogenen, die praktisch en doeltreffend zouden zijn in de gezondheidszorg. Tabel 4 Aanbevelingen voor de toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen voor de behandeling van alle patiënten kunnen voortkomen uit bioterroristische aanvallen of worden beschouwd als bioterroristische bedreigingen.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Deel I - III: Herziening van de wetenschappelijke gegevens betreffende de overdracht van besmettingsgevaar In deel II wordt informatie over de basisprincipes van de handverzorging, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige werkpraktijken en isolatiepraktijken bijgewerkt die in eerdere richtlijnen zijn opgenomen, maar nieuw in deze richtlijn is belangrijke informatie over de bestanddelen van het gezondheidszorgsysteem die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, onder meer die welke onder invloed van gezondheidsbeheerders zijn. Een belangrijke administratieve prioriteit die wordt beschreven, is de noodzaak van voldoende personeel voor infectiebestrijding om de steeds grotere rol te kunnen vervullen van professionele zorgverleners in de moderne, complexe gezondheidszorg. van de HAI-percentages. In deel I worden de relevante wetenschappelijke literatuur besproken die de aanbevolen preventie- en controlepraktijken ondersteunt. Zoals in de richtlijn van 1996 worden de modaliteiten en factoren die de overdrachtsrisico's beïnvloeden, in detail beschreven. Nieuw in het hoofdstuk over de overdracht zijn de discussies over bioaërosolen en over de wijze waarop druppels en luchttransporten kunnen bijdragen tot overdracht van besmettingen. Dit werd een zorg tijdens de uitbraken van de SARS van 2003, toen de overdracht in verband met aërosolen werd waargenomen. Ook nieuw is een definitie van "epidemiologisch belangrijke organismen" die ontwikkeld is om te helpen bij de identificatie van Clusters van infecties die onderzocht moeten worden (d.w.z. multidrug-resistente organismen, C. difficile). Een belangrijke wijziging is de aanbeveling om de aangegeven persoonlijke beschermingsmiddelen (handdoeken, handschoenen, maskers) bij binnenkomst in de kamer van de patiënt voor patiënten die contact en/of Droplet voorzorgsmaatregelen nemen omdat de aard van de interactie met de patiënt niet met zekerheid kan worden voorspeld en verontreinigde omgevingsoppervlakken belangrijke bronnen zijn voor de overdracht van pathogenen. Bovendien is de beschermende omgeving (PE) voor allogene hematopoëtische stamceltransplantatiepatiënten, zoals beschreven in de vorige richtlijnen, bijgewerkt. Er zijn verschillende tafels die belangrijke informatie samenvatten: 1) een samenvatting van de evolutie van dit document; 2) richtsnoeren voor het gebruik van empire isolatievoorzorgsmaatregelen volgens een klinische syndroom; 3) een samenvatting van de aanbevelingen voor infectiebestrijding voor bioterroristische middelen van categorie A; 4) bestanddelen van standaardvoorzorgsmaatregelen en aanbevelingen voor de toepassing daarvan; 5) onderdelen van de beschermende omgeving; en 6) een glossarium van definities die in deze richtlijn worden gebruikt. Nieuw in deze richtlijn is een cijfer dat een aanbevolen sequentie toont voor het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die worden gebruikt voor isolatie-voorzorgsmaatregelen om de veiligheid te optimaliseren en zelfbesmetting bij verwijdering te voorkomen. Dit deel van de richtlijn is elektronisch gepubliceerd in oktober 2006 en bijgewerkt in november 2006 (Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L en HICPAC. Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings 2006 www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf) en wordt beschouwd als een onderdeel van het richtsnoer voor isolatievoorzorgsmaatregelen. Dit deel bevat een gedetailleerde evaluatie van het complexe onderwerp MDRO-controle op het gebied van gezondheidszorginstellingen en is bedoeld om een context te creëren voor de evaluatie van MDRO in individuele gezondheidszorginstellingen. Er zijn twee lijsten met aanbevolen preventie- en controlepraktijken, waarbij gebruik wordt gemaakt van de volgende zeven categorieën maatregelen voor de beheersing van MDRO's: administratieve maatregelen, voorlichting van het personeel in de gezondheidszorg, verstandig gebruik van antibiotica, bewaking, voorzorgsmaatregelen tegen besmetting, milieumaatregelen en dekolonisatie. Aanbevelingen voor elke categorie zijn van toepassing op en zijn aangepast voor de verschillende gezondheidszorginstellingen. Met de toenemende incidentie en verspreiding van MDRO's moeten alle zorginstellingen prioriteit geven aan effectieve controle op MDRO-overdracht. Deze bijgewerkte richtlijn is bedoeld om de veiligheid van de gezondheidszorg te verbeteren door de overdracht van infectieuze stoffen aan patiënten en gezondheidswerkers in de Verenigde Staten en de bestrijding van besmettingen.Het hoofddoel van de richtlijn is het verbeteren van de veiligheid van het zorgstelsel van het land door het verlagen van de afgiftepercentages van HAI's.Objectieven en methoden De doelstellingen van deze richtlijn zijn 1) het verstrekken van aanbevelingen voor infectiebestrijding voor alle componenten van het zorgsysteem, waaronder ziekenhuizen, langdurige zorgvoorzieningen, ambulante zorg, thuiszorg en hospice; 2) bevestigen de standaardvoorzorgsmaatregelen als basis voor het voorkomen van overdracht tijdens de behandeling van patiënten in alle zorginstellingen; 3) bevestigen het belang van de toepassing van Transmission-Based Voorbehoedsmiddelen op basis van de klinische presentatie of het syndroom en de mogelijke pathogenen totdat de besmettelijke bijnier is vastgesteld (tabel 2); en 4) het verstrekken van epidemiologische en, waar mogelijk, op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen. Deze richtlijn is bedoeld voor individuen die belast zijn met het beheer van infectiebestrijdingsprogramma's in ziekenhuizen en andere gezondheidszorg. Med-line en Pub Med werden gebruikt om te zoeken naar relevante studies die in het Engels gepubliceerd zijn en die sinds 1996 gepubliceerd zijn. Een groot deel van de gegevens ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen in gezondheidsinstellingen is afkomstig van studies die "quasi-experimental designs" gebruikten, ook wel aangeduid als niet-gerandomiseerde, pre-post-interventiestudiemodellen 2. Hoewel dit soort studies waardevolle informatie kan verschaffen over de effectiviteit van verschillende interventies, zijn er verschillende factoren die de zekerheid kunnen wegnemen dat de resultaten van een specifieke interventie kunnen worden verbeterd: moeilijkheden bij de controle op belangrijke verstrengende variabelen; het gebruik van meerdere interventies tijdens een uitbraak; en de resultaten die verklaard worden door het statistische beginsel van regressie tot het gemiddelde (bijvoorbeeld verbetering in de tijd) 3. Verschillende auteurs hebben een samenvatting gegeven van de eigenschappen die bij de evaluatie van de studies moeten worden overwogen om te bepalen of de resultaten van de praktijk veranderen of om nieuwe studies op te stellen 2,6,7. Bijlage A bevat een bijgewerkte lijst van de meest besmettelijke stoffen en de klinische omstandigheden waarvoor isolatievoorzorgsmaatregelen worden aanbevolen.Een preambule van de bijlage bevat een motivering voor het aanbevelen van het gebruik van één of meer transmission-based voorzorgsmaatregelen, naast standaardvoorzorgsmaatregelen, op basis van een herziening van de literatuur en bewijsmateriaal waaruit blijkt dat er een reëel of potentieel risico bestaat voor de overdracht van personen in de gezondheidszorg.Het type en de duur van de aanbevolen voorzorgsmaatregelen worden aangevuld met aanvullende maatregelen of andere relevante overwegingen ter voorkoming van overdracht van de specifieke stof. Deze richtlijn behandelt niet in detail gespecialiseerde infectiebestrijdingsproblemen in gedefinieerde bevolkingsgroepen die elders worden behandeld (b.v. aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht van besmettingen onder chronische hemodialysepatiënten, richtlijnen voor het voorkomen van overdracht van Mycobacterium tuberculose in gezondheidsvoorzieningen 2005, richtlijnen voor infectiebestrijding in Dental Health-Care Settings and Infection Control Recommendations for Patients with Cystic Fibrosis 12,. Er is een uitzondering gemaakt door het opnemen van afgekorte richtlijnen voor een beschermende omgeving die wordt gebruikt voor allogene HSCT-ontvangers, omdat componenten van de beschermende omgeving sinds de publicatie van de richtlijnen voor het voorkomen van opportunistische besmettingen onder HSCT-ontvangers in 2000, en de richtlijn voor milieu-infectenbestrijding in gezondheidsvoorzieningen 11, 15............................................................................................................................................................................ Besmetting is het gevolg van een complexe interrelatie tussen een potentiële gastheer en een infectieuze stof. De meeste factoren die de infectie en het voorkomen en de ernst van de ziekte beïnvloeden, houden verband met de gastheer, maar kenmerken van de interactie tussen de gastheer en het virus zijn ook belangrijk, evenals de infectieuze dosis, de mechanismen van de productie van de ziekte en de blootstellingsroute 55. Er is een spectrum van mogelijke resultaten na blootstelling aan een infectieuze stof. Sommige personen blootgesteld aan pathogène micro-organismen ontwikkelen nooit symptomen, terwijl anderen ernstig ziek worden en zelfs sterven. Sommige personen zijn geneigd tijdelijk of permanent te worden gekoloniseerd, maar blijven asymptomatisch. Anderen gaan verder van kolonisatie tot symptomatische ziekte, hetzij onmiddellijk na blootstelling, hetzij na een periode van asymptomatische kolonisatie. De immuuntoestand op het moment van blootstelling aan een infectieuze agent, de interactie tussen ziekteverwekkers en virulentiefactoren die inherent zijn aan de stof, zijn belangrijke voorspellers van de uitkomst van een persoon. De transplantaties 18,60,61 kunnen de gevoeligheid voor infectie verhogen, evenals een verscheidenheid aan geneesmiddelen die de normale flora beïnvloeden (bijvoorbeeld antibiotica, maagzuuronderdrukkende middelen, corticosteroïden, anti-rejectmiddelen, antineoplastische middelen en immunosuppressiva). Chirurgische procedures en stralingstherapie verminderen de verdediging van de huid en andere betrokken orgaansystemen. Inwonende middelen zoals urinekatheters, endotracheale buizen, centrale veneuze en arteriële katheters en synthetische implantaten vergemakkelijken de ontwikkeling van HAI's door potentiële ziekteverwekkers toe te laten om lokale afweermiddelen te omzeilen die hun invasie normaal gesproken zouden belemmeren en door oppervlaktes te verschaffen voor de ontwikkeling van bioflms die het vasthouden van micro-organismen kunnen vergemakkelijken en tegen antibiotica kunnen beschermen 65. Sommige besmettingen die gepaard gaan met invasieve procedures zijn het gevolg van overdracht binnen de gezondheidszorg; anderen ontstaan uit de endogene flora van de patiënt. De overdracht van infectieuze stoffen binnen een instelling in de gezondheidszorg vereist drie elementen: een bron (of reservoir) van infectieuze stoffen, een gevoelige gastheer met een portaal van binnenkomst dat ontvankelijk is voor het middel, en een wijze van overdracht voor het middel. Deze rubriek beschrijft de onderlinge samenhang van deze elementen in de epidemiologie van HAI's. # I.B.1. De bronnen van infectieuze agenten die tijdens de gezondheidszorg worden overgedragen, zijn voornamelijk afkomstig van menselijke bronnen, maar ook van levenloze milieubronnen. Menselijke reservoirs omvatten patiënten, gezondheidspersoneel 29-35 17, 36-39, en huisgenoten en andere bezoekers. Zulke bron-personen kunnen actieve infecties hebben, kunnen zich in de asymptomatische en/of incubatieperiode van een besmettelijke ziekte bevinden, of tijdelijk of chronisch worden gekoloniseerd met pathogene micro-organismen, met name in de luchtwegen en gastro-intestwegen. Verschillende soorten ziekteverwekkers kunnen besmetting veroorzaken, waaronder bacteriën, virussen, schimmels, parasieten en prionen. De wijze van overdracht varieert per type organisme en sommige infectieuze stoffen kunnen via meer dan één route worden overgedragen: sommige worden hoofdzakelijk via direct of indirect contact overgedragen (bijvoorbeeld Herpes simplex virus, ademhalingssyncriet virus, Er is sprake van directe overdracht van micro-organismen van de ene geïnfecteerde persoon naar een andere persoon zonder besmet tussenproduct of persoon. De mogelijkheid van directe contactoverdracht tussen patiënten en gezondheidspersoneel is samengevat in de richtlijn voor infectiebestrijding in de gezondheidszorg, 1998 17 en omvat: - bloed- of andere bloedhoudende lichaamssappen van een patiënt komen rechtstreeks in contact met het lichaam van een zorgverlener via contact met een slijmvliezen 66 of breuken (d.w.z. snijwonden, abrasaties) in de huid 67. - mijten van een patiënt met scabies worden overgebracht naar de huid van een zorgverlener terwijl hij/zij rechtstreeks contact heeft met de huid van de patiënt 68,69. - een zorgverlener ontwikkelt haar spetische contactzwaai op een vinger na contact met HSV wanneer hij een patiënt zonder handschoen of HSV wordt overgedragen aan een patiënt van een herpetische whitlow op een geliefde hand van een zorgverlener (HCW) 70,71. De handen van het personeel in de gezondheidszorg kunnen ziekteverwekkers overdragen na aanraking van een geïnfecteerde of gekoloniseerde plaats van het lichaam op een patiënt of een besmet lichaam, indien de hand hygiëne niet wordt uitgevoerd alvorens een andere patiënt aan te raken. 72,73. - Hulpmiddelen voor patiëntenzorg (bijvoorbeeld elektronische thermometers, glucosebewakingssystemen) kunnen ziekteverwekkers overdragen indien apparaten die besmet zijn met bloed- of lichaamsvocht, worden gedeeld tussen patiënten zonder te worden schoongemaakt en ontsmet tussen patiënten 74 75-77. - Gedeeld speelgoed kan een middel worden voor overdracht van ademhalingsvirussen (bijvoorbeeld ademhalingssyncytaire virus 24.78,79 of pathogene bacteriën (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa 80) onder kinderpatiënten. - Instrumenten die onvoldoende worden schoongemaakt tussen patiënten voordat ze worden ontsmet of gesteriliseerd (bijvoorbeeld endoscopen of operatieve hulpmiddelen) of die gebreken hebben die de werkzaamheid van opwerking 86,87 kunnen beïnvloeden. geïnfecteerd met een besmettelijke stof (bijvoorbeeld MRSA 88, VERE 89, en C. difficile 90). Hoewel besmette kleding niet direct bij overdracht betrokken is geweest, bestaat het potentieel voor vervuilde kleding om infectieuze stoffen over te dragen aan opeenvolgende patiënten. De overdracht van druppels is technisch gezien een vorm van contactoverdracht, en sommige via de druppelroute overgedragen infectieuze stoffen kunnen ook via de directe en indirecte contactwegen worden overgedragen. In tegenstelling tot contactoverdracht, zenden ademhalingsdroppels met infectieuze pathogenen een infectie over wanneer zij rechtstreeks van de luchtwegen van het besmettelijk individu naar gevoelige slijmvliezen van de ontvanger reizen, meestal over korte afstanden, noodzakelijke gezichtsbescherming. Respiratoire druppels worden opgewekt wanneer een geïnfecteerde persoon hoest, niezen, of gesprekken 91,92 of tijdens procedures zoals zuigen, endotracheale intubatie, hoest-inductie door borstfysiotherapie 97 en cardiopulmonaire reanimatie 98,99. Het bewijs voor druppeloverdracht is afkomstig van epidemiologische studies naar uitbraken van ziekten, experimentele studies 104 en informatie over de aerosoldynamica 91,105. Onderzoek heeft aangetoond dat de neusslijm, conjunctuur en minder vaak de mond, gevoelige portals zijn voor ademhalingsvirussen 106. Historisch gezien is het gebied van het gedefinieerde risico een afstand van minder dan 3 voet om de patiënt heen en is het gebaseerd op epidemiologische en gesimuleerde studies van geselecteerde infecties 103,104. Het gebruik van deze afstand voor het gebruik van maskers is doeltreffend geweest bij het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen via de druppelbaan. Echter, experimentele studies met de pokken 107,108 en onderzoeken tijdens de wereldwijde SARS-uitbraken van 2003 101 suggereren dat druppels van patiënten met deze twee infecties 6 voet of meer van hun bron zouden kunnen bereiken. Waarschijnlijk is het mogelijk dat de afstand tussen druppels van de luchtwegen afhankelijk is van de snelheid en het mechanisme waarmee ademhalingsdroppels van de bron worden voortgedreven, de dichtheid van de ademhalingswegen, de omgevingsfactoren zoals temperatuur en luchtvochtigheid, en de mogelijkheid van het infectiviteit van de verwekker op die afstand 105. Zo wordt een afstand van minder dan 3 voet om de patiënt het best gezien als een voorbeeld van wat wordt bedoeld met "een korte afstand van een patiënt" en niet gebruikt als het enige criterium voor het bepalen van een masker, wanneer een temperatuur- en luchtvochtigheidscriterium wordt. Op basis van deze overwegingen kan het verstandig zijn om een masker te dragen wanneer de patiënt binnen zes tot tien voet van de patiënt of bij binnenkomst in de kamer van de patiënt, vooral wanneer blootstelling aan opkomende of zeer virulente pathogenen waarschijnlijk is, meer studies zijn nodig om een beter inzicht te krijgen in de overdracht van druppels onder verschillende omstandigheden. Druppelkernen, deeltjes die voortkomen uit het uitdrogen van zwevende druppels, zijn traditioneel gedefinieerd als <5 μm in maat 105, een weerspiegeling van de pathogenese van longtuberculose die niet algemeen toepasbaar is op andere organismen. Observaties van deeltjesdynamica hebben aangetoond dat een bereik van druppels, met inbegrip van diameters van 30 μm of meer, in de lucht kan blijven hangen. Het gedrag van druppels en druppelkernen heeft invloed op aanbevelingen voor het voorkomen van overdracht. Overwegende dat fijne deeltjes in de lucht die ziekteverwekkers bevatten die besmet kunnen blijven op lange afstanden besmettingen kunnen overdragen, waarbij de verspreiding ervan door middel van het ANIR-virus moet worden voorkomen; organismen die via de druppelbaan worden overgedragen, blijven niet infectief over lange afstanden, en daarom vereisen zij geen speciale luchtbehandeling en beademing. , Mycoplasma pneumoniae 112, SARS-associated coronavirus (SARS-CoV) 21,96,113, groep A stretococcus 114, en Neisseria meningitidis 95,103,115. Hoewel ademhalingssyncytieel virus kan worden overgedragen via de druppelroute, direct contact met geïnfecteerde luchtwegen is de belangrijkste determinant van overdracht en consistente naleving van de standaard plus contactvoorzorgsmaatregelen voorkomt overdracht in gezondheidszorginstellingen 24,116,117. De overdracht via de lucht vindt plaats door verspreiding van hetzij in de lucht levende druppelkernen, hetzij kleine deeltjes in de schaal van fijne deeltjes die infectieuze stoffen bevatten die in de loop van de tijd en de afstand besmettelijk zijn gebleven (bijvoorbeeld sporen van Aspergillus spp., en Mycobacterium tuberculosis). Micro-organismen die op deze wijze worden vervoerd, kunnen over lange afstanden worden verspreid door luchtstromingen en kunnen worden geïnhaleerd door gevoelige personen die geen rechtstreeks contact hebben gehad met (of in dezelfde ruimte zijn geweest met) het besmettelijke individu. Het voorkomen van de verspreiding van ziekteverwekkers die via de lucht worden overgedragen, vereist het gebruik van speciale luchtbehandelings- en luchtventilatiesystemen (bijvoorbeeld AIIR's) om het infectieuze middel 11,12 te bevatten en vervolgens veilig te verwijderen. Naast de AIIR's, is de ademhalingsbescherming met NIOSh-certificering N95 of een hogere niveaumasker aanbevolen voor gezondheidspersoneel dat de AIIR binnenkomt om te voorkomen dat in de lucht besmette stoffen zoals M. tuberculose 12 worden aangeschaft. Indirecte overdracht betekent overdracht van een infectieuze stof via een besmet tussenproduct of persoon. Bij gebrek aan een uitbraak van puntbron is het moeilijk om te bepalen hoe indirecte overdracht plaatsvindt. Uit de richtlijn voor de gezondheid van de mens en de gezondheidstoestand blijkt echter dat de besmette handen van gezondheidspersoneel een belangrijke bijdrage leveren aan indirecte contactoverdracht 16. Voorbeelden van mogelijkheden voor indirecte contactoverdracht zijn onder andere: I.B.3b. Dropletoverdracht Sway, ziekteverwekkers die niet routinematig via de druppelroute worden overgedragen, worden over korte afstanden in de lucht verspreid. Bijvoorbeeld, hoewel S. aureus het vaakst via de contactroute wordt overgedragen, virus infectie van de bovenste luchtwegen is geassocieerd met een verhoogde verspreiding van S. aureus van de neus in de lucht voor een afstand van 4 voet onder zowel de uitbraken als de experimentele omstandigheden, en staat bekend als het fenomeen "cloud baby" en "cloud adult". Het ontstaan van SARS in 2002, de invoer van aappokken in de Verenigde Staten in 2003, en het ontstaan van vogelgriep vormen een uitdaging voor de toekenning van isolatiecategorieën vanwege tegenstrijdige informatie en onzekerheid over mogelijke overdrachtsroutes. Hoewel SARS-CoV hoofdzakelijk via contact- en/of druppelroutes wordt overgedragen, is de overdracht via de lucht over een beperkte afstand (bijvoorbeeld in een ruimte) gesuggereerd, hoewel niet bewezen. Dit geldt voor andere infectieuze stoffen zoals het influenzavirus 130 en norovirus 132,142143. Influenzavirussen worden in eerste instantie overgedragen door nauw contact met ademhalingsdruppels 23,102 en de overname door artsen is verhinderd door Droplet-remmers, zelfs wanneer positieve drukkamers werden gebruikt in één centrum 144. Er is aangetoond dat de overdracht op korte afstand door kleine deeltjesaërosolen die in bepaalde omstandigheden worden veroorzaakt (bijvoorbeeld tijdens de intubatie van de endotracé) aan personen in de onmiddellijke omgeving van de patiënt, is aangetoond. Tevens kan de opname van aërosole deeltjes (minder dan 100 μm) in de lucht blijven hangen wanneer de luchtstromingen van de kamerlucht de eindafzettingssnelheden van de deeltjes 109 overschrijden. De overdracht van SARS-CoV is geassocieerd met de intubatie van de endotracé, de non-invasieve positieve drukventilatie en de cardiopulmonaire reanimatie 93,94,96,98,141. Hoewel de meest voorkomende routes van de overdracht van norovirussen contact zijn en via voedsel en water overgedragen routes, wijzen verscheidene rapporten erop dat norovirussen kunnen worden overgedragen via aërosolisatie van infectieuze deeltjes uit vomitus of fecale materiaal 142,143,147,147,1448. Voor bepaalde andere luchtweginfectueuze stoffen, zoals influenza 130,131 en neushoornvirus 104, en zelfs sommige gastro-intestinale virussen (bijvoorbeeld norovirus 132 en rotavirus 133) zijn er aanwijzingen dat de ziekteverwekker onder natuurlijke en experimentele omstandigheden kan worden overgedragen via kleine deeltjesaërosolen. Een dergelijke overdracht is niet routinematig nodig om overdracht van deze stoffen te voorkomen, maar binnen een gedefinieerd luchtruim (bijvoorbeeld patiëntenkamer), wat erop wijst dat het onwaarschijnlijk is dat deze stoffen levensvatbaar blijven op luchtstromen die lange afstanden afleggen. AIIR's zijn niet vereist om routinematige overdracht van deze stoffen te voorkomen. De overdracht vanuit het milieu Sommige in de lucht levende infectieuze stoffen zijn afkomstig van het milieu en hebben doorgaans geen overdracht per persoon met zich meegebracht. Bijvoorbeeld anthrax sporen die aanwezig zijn in een fijngemalen preparaten in poedervorm, kunnen worden verpulverd van verontreinigde omgevingsoppervlakken en worden ingeademd in de luchtwegen 150,151. De sporen van milieuschimmels (b.v. Aspergillus spp.) zijn alom aanwezig in het milieu en kunnen ziekte veroorzaken bij immuungecompromitteerde patiënten die geamulariseerde sporen (b.v. via bouwstof) inademen 152,153. In de regel worden geen van deze organismen vervolgens overgedragen door geïnfecteerde patiënten. Er is echter één goed gedocumenteerd rapport over de overdracht van personen aan personen van Aspergillus sp. in de ICU, die het meest gelijk was aan de aërosoization van sporen tijdens wonddebridement 154. De gebruikelijke bron van aërosolen verschilt van de directe overdracht van patiënten tot patiënten. Roy en Milton stelden een nieuwe classificatie voor voor aërosoloverdracht bij de evaluatie van de routes van de SARS-overdracht: 1) verplicht: onder natuurlijke omstandigheden komt de ziekte alleen voor na overdracht van het middel door inademing van kleine deeltjes-aërosolen (bijvoorbeeld tuberculose); 2) preferentieel: natuurlijke infectie door overdracht via meerdere routes, maar kleine deeltjes-aërosolen zijn de belangrijkste route (bijvoorbeeld mazelen, varicella); en 3) opportunistisch: stoffen die op natuurlijke wijze via andere routes ziekte veroorzaken, maar onder speciale omstandigheden kunnen worden overgedragen via fijne deeltjes-aërosolen 149. Dit conceptuele kader kan de zeldzame gevallen verklaren van overdracht via de lucht van stoffen die het vaakst via andere routes worden overgedragen (bijvoorbeeld pokken, SARS, influenza, norovirussen). De overdracht van besmettingen uit andere bronnen dan infectieuze individuen zijn onder andere die welke verband houden met gemeenschappelijke milieubronnen of voertuigen (bijvoorbeeld besmet voedsel, water of geneesmiddelen (bijvoorbeeld intraveneuze vloeistoffen). Hoewel Aspergillus spp. uit ziekenhuiswatersystemen zijn hersteld 159, blijft de rol van water als reservoir voor immuunonderdrukte patiënten onzeker. De overdracht van infectieuze stoffen van muggen, vliegen, ratten, en andere ongedierte kan ook voorkomen in de gezondheidszorg. Preventie van overdracht door vectoren wordt niet behandeld in dit document. - Een neiging tot overdracht binnen gezondheidszorgvoorzieningen op basis van gepubliceerde rapporten en het optreden van tijdelijke of geografische clusters van > 2 patiënten (bijvoorbeeld C. dificile, Norovirus, ademhalingssyncytial virus (RSV), influenza, rotavirus, Enterobacter spp; Serratia spp., groep A streptococcus). Een enkel geval van met de gezondheidszorg geassocieerde invasieve ziekte veroorzaakt door bepaalde pathogenen (b.v. groep A streptococcus postoperatief 14, 163 160, in brand-eenheden 161, of in een LTCF 162 ; Legionella sp., Aspergillus sp. 164) wordt algemeen beschouwd als een aanleiding tot onderzoek en verhoogde controlemaatregelen vanwege het risico van bijkomende gevallen en ernst van ziekten die verband houden met deze infecties. Cepacia complex of Ralstonia spp. bij niet-CF-patiënten of een quinolon-resistente stam van Pseudomonas aeruginosa in een faciliteit). - Moeilijk te behandelen vanwege aangeboren of verworven resistentie tegen meerdere klassen van antimicrobiële stoffen (b.v. Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.) - Associatie met ernstige klinische ziekte, verhoogde morbiditeit en sterfte (b.v. MRSA en MSSA, groep A streptococcus) - Een nieuw ontdekte of opnieuw opkomende pathogeen I.C.1.a. C.dificile C. difficile is een sporenvormende gram-positieve anaërobe bacil, die voor het eerst geïsoleerd was uit de stoel van neonaten in 1935 165 en geïdentificeerd als het meest geïdentificeerde oorzakelijke middel van met antibiotica geassocieerde diarrha en pseudomembraneuze colitis in 1977 166. milieuvervuiling, het voortbestaan van sporen gedurende langere tijd, de weerstand van sporen tegen routinematig gebruikte desinfecterende middelen en antiseptische middelen, het vervoer met de hand door gezondheidspersoneel naar andere patiënten, en de blootstelling van patiënten aan frequente kuren van antibiotica 167. Antimicrobieën die het vaakst geassocieerd worden met een verhoogd risico op C. difficile omvatten onder andere derde generatie cefalosporinen, clindamycine, vancomycine en quinolonen. Sinds 2001 zijn er uitbraken en sporadische gevallen van C. difficile met verhoogde morbiditeit en sterfte waargenomen in verschillende staten van de Verenigde Staten, Canada, Engeland en Nederland. Dezelfde stam van C. difficile is betrokken bij deze uitbraken 173. Deze stam, toxinotype III, North American PFGE type 1, en PCR-ribotype 027 (NAP1/027), heeft toxine A (16 maal toename) en toxine B (23 maal toename) vergeleken met isolaten van 12 verschillende gepulste gel-elektroforesePFGE-types. Uit recent onderzoek onder Amerikaanse infectieziekten blijkt dat 40% recente toenames van de incidentie en ernst van C. diprophyse disease 174 heeft plaatsgevonden. Gezien de verhoogde morbiditeit, de sterfte, de verblijfsduur en de kosten in verband met de ziekte van C. bij acute zorg en langdurige zorg, is de beheersing van dit ziekteverwekker nu nog belangrijker dan voorheen. De preventie van overdracht richt zich op de syndromische toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten met diarree, op nauwkeurige identificatie van patiënten, op milieumaatregelen (b.v. een rigoureuze schoonmaak van patiëntenkamers) en op consequente hygiëne van de handen. Het gebruik van zeep en water, in plaats van op alcohol gebaseerde handgrepen, voor de mechanische verwijdering van sporen uit de handen, en een desinfecterend middel (5000 ppm) voor de desinfectie van het milieu, kan waardevol zijn bij overdracht in een zorginstelling. Zie bijlage A voor specifieke aanbevelingen. Hieronder worden een aantal besmettelijke stoffen met belangrijke gevolgen voor de infectiebestrijding besproken, die ofwel niet uitgebreid in eerdere richtlijnen voor de isolatie zijn besproken ofwel onlangs zijn verschenen. Dit zijn epidemiologische belangrijke organismen (bijvoorbeeld C. difficile), stoffen van bioterrorisme, prionen, SARS-CoV, aappokken, norovirussen, en de bloedende koortsvirussen. De ervaring met deze middelen heeft het begrip van de wijze van overdracht en effectieve preventieve maatregelen verruimd. Deze middelen zijn opgenomen voor informatiedoeleinden en voor sommige (d.w.z. SARS-CoV, aappokken) vanwege de lessen die geleerd zijn over de planning van de voorbereidingen en de effectieve reactie op nieuwe besmettelijke organismen. I.C.1 b. Multidrug-resistant organisms (MDRO's) In het algemeen worden MDRO's gedefinieerd als micro-organismen - voornamelijk bacteriën - die resistent zijn tegen een of meerdere klassen van antimicrobieel middelen 176. Hoewel de namen van bepaalde MDRO's wijzen op resistentie tegen slechts één middel (bijvoorbeeld methicilline-resistente De preventie en controle van MDRO's is een nationale prioriteit, een prioriteit die vereist dat alle zorginstellingen en -bureaus de verantwoordelijkheid op zich nemen en deelnemen aan communautaire controleprogramma's 176177. Een gedetailleerde discussie over dit onderwerp en aanbevelingen voor preventie werden gepubliceerd in 2006. In I.C.2 zijn de middelen van bioterrorisme CDC aangewezen die anthrax, pokken, pest, tularemie, virusbloedingen en botulisme veroorzaken als categorie A (hoge prioriteit), omdat deze middelen gemakkelijk kunnen worden verspreid vanuit het milieu en/of van persoon op persoon; kunnen leiden tot hoge sterfte en kunnen leiden tot ernstige gevolgen voor de volksgezondheid; kunnen leiden tot publieke paniek en sociale ontwrichting; en vereisen speciale maatregelen voor de volksgezondheidsparaatheid 202. Algemene informatie die relevant is voor de controle op besmettingen in de gezondheidszorg voor bioterrorisme-agenten van categorie A wordt samengevat in tabel 3. niet zo gemakkelijk verspreid en minder morbiditeit en sterfte veroorzaken dan categorie A-agenten. Bij een vermoeden van een bioterrorisme in vergelijking met andere overdraagbare ziekten worden verschillende problemen met de gezondheidszorgvoorzieningen geconfronteerd: kennis van de epidemiologie, de wijze van overdracht en het klinische verloop van elke ziekte, zorgvuldig opgestelde plannen die een aanpak en relevante websites en andere middelen verschaffen voor ziektespecifieke richtlijnen voor gezondheids-, administratieve en ondersteunend personeel, zijn essentieel voor de behandeling en het beheer van een bioterrorismegeval; problemen met de infectiebestrijding zijn onder andere: 1) het identificeren van personen die blootgesteld of besmet kunnen zijn; 2) het voorkomen van overdracht tussen patiënten, gezondheidspersoneel en bezoekers; 3) het verstrekken van behandelingen, chemoprofylaxen of vaccin voor potentieel grote aantallen mensen; 4) het beschermen van het milieu, met inbegrip van de logistieke aspecten van het verzekeren van voldoende aantal AIIR's of aanwijzende zones voor patiëntencohoraxen wanneer er onvoldoende geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen beschikbaar zijn; en 6) het identificeren van passende personeel voor mogelijk besmettelijke patiënten (bijvoorbeeld patiënten met vaccinatie voor patiënten met kleine pokken); met een natuurlijke ziekte als gevolg van het grote aantal personen dat tegelijkertijd blootgesteld kan worden en mogelijke verschillen in aantal. MDRO's worden via dezelfde weg overgedragen als antibioticagevoelige infectieuze stoffen. Patiënt-naar-patiënt overdracht in gezondheidszorginstellingen, meestal via handen van hcw's, is een belangrijke factor geweest voor de toename van de incidentie en de verspreiding van MDRO's, met name voor MRSA en VERE in acute zorgvoorzieningen. Het voorkomen van het ontstaan en overbrengen van deze ziekteverwekkers vereist een uitgebreide aanpak, met inbegrip van administratieve betrokkenheid en maatregelen (b.v. verplegend personeel, communicatiesystemen, prestatieverbeteringsprocessen om te zorgen voor de naleving van aanbevolen maatregelen ter beheersing van besmettingen), scholing en opleiding van medisch en ander medisch personeel in de gezondheidszorg, verstandig gebruik van antibiotica, uitgebreide bewaking van gerichte MDRO's, toepassing van voorzorgsmaatregelen ter bestrijding van besmetting tijdens de zorg voor patiënten, milieumaatregelen (b.v., schoonmaken en desinfectie van de zorg voor patiënten en apparatuur, een specifiek gebruik van niet-kritisch materiaal voor patiënten) en dekolonistherapie. Het vaccin moet zorgvuldig worden onderzocht en onderzocht bij personen die een verhoogd risico lopen op ongewenste voorvallen in de vorm van vaccinia, het inperking en bewaking van de vaccinatieplaats om overdracht in de gezondheidszorg en thuis te voorkomen, en het beheer van patiënten met vaccinia-gerelateerde bijwerkingen 216.217. Het pre-event U.S. smallpox-vaccinprogramma van 2003 is een voorbeeld van de effectiviteit van zorgvuldig ontwikkelde aanbevelingen voor zowel screening van mogelijke vaccins voor contra-indicaties en vaccinatieplaatsverzorging en -bewaking. Ongeveer 760.000 personen werden vaccineerd in het Department of Defense en 40.000 mensen in de burger- en volksgezondheidspopulaties van december 2002 tot februari 2005, waaronder ongeveer 70.000 mensen die werkzaam waren in de gezondheidszorg. Alle contact-transfers waren afkomstig van personen die niet de aanbevelingen volgden om hun vaccinatieplaatsen te dekken. In 30 gevallen werd het virus van Vaccinia bevestigd door cultuur of PCR, en twee van de bevestigde gevallen waren het gevolg van de overdracht van viraal materiaal. Alle ontvangers, waaronder één zuigeling die borstvoeding kreeg, hersteld zonder complicatie. Latere studies met behulp van viruscultuur en PCR-technieken hebben de effectiviteit bevestigd van semipermeabele dressings om vaccinia te bevatten. Deze ervaring benadrukt het belang ervoor te zorgen dat nieuwgevaccineerd medisch personeel zich houdt aan de aanbevolen vaccinatie-site zorg, vooral als het gaat om patiënten met een hoog risico. Aanbevelingen voor pre-event pokken-vaccinatie van artsen en vaccinia-gerelateerde aanbevelingen voor infectiebestrijding worden gepubliceerd in de MMWR 216,225 met updates op de website CDC bioterrorisme 205. De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een snel progressieve, degeneratieve, neurologische aandoening van mensen met een incidentie in de Verenigde Staten van ongeveer 1 persoon/miljoen inwoners per jaar 226.227 (www.cdc.gov/ncidod/diseases/cjd/cjd. De overdracht is gekoppeld aan het gebruik van besmette neurosurgische instrumenten of stereotactische electro-encefalogramelektroden 232, 233, 234 en 235. De mogelijke overdracht van BSE naar mensen die variant CJD (vCJD) veroorzaken, werd voor het eerst beschreven in 1996 en vervolgens geassocieerd met de consumptie van BSE-besmette veeproducten in het Verenigd Koninkrijk. Er zijn sterke epidemiologische en laboratoriumgegevens voor een oorzakelijk verband tussen de oorzaak van BSE en vCJD 237. Hoewel de meeste gevallen van vCJD uit het Verenigd Koninkrijk zijn gemeld, zijn er ook gevallen gemeld uit Europa, Japan, Canada en de Verenigde Staten. De meeste gevallen van vCJD leefden wereldwijd in of bezochten het VK tijdens de jaren van een grote BSE-uitbraak (80-96) en kunnen besmet veeproducten hebben geconsumeerd (www.cdc.gov/ncidod/diseases/cjd.htm). de volgende website: www.cdc.gov/ncidod/diseases/cjd/cjd.htm De gevolgen voor de volksgezondheid van prionziekten zijn opnieuw bekeken 238. Bij de mens heeft vCJD een andere klinische en pathologische kenmerken dan sporadische of klassieke CJD 239, waaronder de volgende: 1) jongere gemiddelde leeftijd bij overlijden: 28 (bereik 16-48) vs. 68 jaar; 2) langere duur van de ziekte: mediane 14 maanden vs. 4-6 maanden; 3) verhoogde frequentie van zintuiglijke symptomen en vroege psychiatrische symptomen met vertraagd optreden van Frank neurologische symptomen; en 4) opsporing van prionen in tonillaire en andere lymfoïde weefsels van vCJD-patiënten, maar niet van sporadische CJD-patiënten 240. ter bescherming van de bloedvoorziening tegen CJD en vCJD: Een verscheidenheid van bronnen biedt richtsnoeren voor het beheer van personen die blootgesteld zijn aan de meest denkbare stoffen van bioterrorisme. Websites van federale instanties (bijvoorbeeld: www.usamriid.army.mil/publications/index.html, www.bt.cdc.gov) en websites van staats- en graafschapsgezondheidsafdelingen moeten geraadpleegd worden voor de meest actuele informatie. Websites van informatie over specifieke stoffen zijn onder andere: anthrax203; pokken; pest 207.208; botulinetoxine 209; tularemie 210; en bloedkoortsvirussen: 211,212..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... De SARS is een nieuw ontdekte luchtwegziekte die eind 2002 in China is ontstaan en zich heeft verspreid naar verschillende landen 135.140; Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapore en Toronto werden significant getroffen. SARS wordt veroorzaakt door SARS CoV, een voorheen onbekend lid van de coronavirusfamilie 247.248. De incubatieperiode van blootstelling aan symptomen is 2 tot 7 dagen, maar kan wel 10 dagen en soms nog langer 249 dagen duren. De ziekte is aanvankelijk moeilijk te onderscheiden van andere gebruikelijke luchtweginfecties. (www.who.int/csr/sarsarchive/2003-05-07a/en/). De besmettingen in de gezondheidszorg, met de overdracht aan een groot aantal gezondheidspersoneelsleden en patiënten, zijn een opvallend kenmerk geweest van de SARS; niet gediagnosticeerde, besmettelijke patiënten en bezoekers waren belangrijke initiatiefnemers van deze uitbraken 21. De relatieve bijdrage van potentiële overbrengingsvormen is niet precies bekend. Er is voldoende bewijs voor druppel- en contactoverdracht 96,101,113; opportunistische overdracht vanuit de lucht kan echter niet worden uitgesloten 101, 135-139, 149, 255. Bijvoorbeeld, blootstelling aan aërosol-genererende procedures (bijvoorbeeld, endotracheale intubatie, zuiging) werd geassocieerd met overdracht van besmetting naar grote aantallen gezondheidspersoneel buiten de Verenigde Staten 93,94,96,98,253.Daarom zou de aërosolisering van kleine infectieuze deeltjes die tijdens deze en andere soortgelijke procedures worden veroorzaakt, een risicofactor kunnen zijn voor overdracht naar anderen in een multi-bedkamer of een gedeeld luchtruim. niet consequent gebruik maken van PPE; en dat N95 of hogere maskers aanvullende bescherming kunnen bieden aan degenen die blootgesteld zijn aan aërosol-genererende procedures en activiteiten met een hoog risico 256.257. Ook organisatorische en individuele factoren die de naleving van de infectiebestrijdingspraktijken voor SARS beïnvloedden, werden geïdentificeerd 257. De behandeling van de SARS vereist een gecoördineerde, dynamische reactie van meerdere disciplines in een zorginstelling 9. De vroegtijdige opsporing van gevallen wordt uitgevoerd door screening van personen met symptomen van een luchtweginfectie voor reizen naar gebieden waar patiënten van de gemeenschap worden overgebracht of contact hebben met SARS, gevolgd door de toepassing van ademhalingshygiënische / hoest etiquette (d.w.z. het plaatsen van een masker over de neus en mond van de patiënt) en fysieke scheiding van andere patiënten in gemeenschappelijke wachtruimtes. De precieze combinatie van voorzorgsmaatregelen ter bescherming van gezondheidspersoneel is niet vastgesteld. Op het moment van deze publicatie beveelt CDC standaardvoorzorgsmaatregelen aan, met nadruk op het gebruik van handhygiënische middelen, contactvoorzorgsmaatregelen met nadruk op het schoonmaken van het milieu ten gevolge van de detectie van SARS-coV RNA door PCR op oppervlakken die door SARS-patiënten worden ingenomen. In Toronto was een consequent gebruik van een N95-masker echter iets beschermender dan een masker 93. Het is opmerkelijk dat er geen overdracht van SARS-CoV aan werknemers in openbare ziekenhuizen in Vietnam is geweest, ondanks een inconsequente toepassing van maatregelen ter bestrijding van besmetting, waaronder het gebruik van PPE, die andere factoren suggereert (zoals ernst van de ziekte, frequentie van procedures of omstandigheden met een hoog risico, milieuaspecten) kan leiden tot mogelijkheden voor overdracht 260. SARS-CoV is ook overgedragen in het laboratorium door middel van inbreuken op aanbevolen laboratoriumpraktijken. Onderzoeklaboratoria waar SARS-CoV werd onderzocht, waren de meeste gevallen die werden gemeld na de eerste reeks uitbraken in de winter en het voorjaar van 2003, 261262. De resultaten van de SARS-uitbraken zijn nuttig voor de planning van toekomstige volksgezondheidscrises, zoals pandemie-influenza- en bioterroristische gebeurtenissen. Surveillance voor patiënten en gezondheidspersoneel, de beschikbaarheid van voldoende voedsel en personeel, en de beperking van de toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen waren belangrijke factoren in de reactie op de SARS die samengevat zijn 9. Richtlijnen voor de voorzorgsmaatregelen tegen besmetting in verschillende omgevingen zijn beschikbaar op www.cdc.gov/ncidod/sars. I.C.5 Monkeypox Monkeypox Monkeypox is een zeldzame virusziekte die vooral in de landen van Midden- en West-Afrika wordt aangetroffen in het regenwoud. De ziekte wordt veroorzaakt door een orthopoxvirus dat vergelijkbaar is met het voorkomen van pokken, maar een mildere ziekte veroorzaakt. melding van ongebruikelijke ziektes door artsen om een snelle identificatie van de etiologie mogelijk te maken; en het potentieel van epizoötische ziekten om zich te verspreiden van dierlijke reservoirs naar mensen via persoonlijke en beroepsmatige blootstelling 264. Er worden echter speciale voorzorgsmaatregelen aanbevolen voor de behandeling van weefsel in het laboratorium van de histologie en voor het uitvoeren van een autopsie, balseming en contact met een lichaam dat autopsie heeft ondergaan 246. Aanbevelingen voor de opwerking van operatieve instrumenten ter voorkoming van overdracht van CJD in de gezondheidszorg zijn gepubliceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en worden momenteel onderzocht bij CDC. Vragen over de melding van patiënten die mogelijk blootgesteld zijn aan CJD of vCJD via verontreinigde instrumenten en bloedproducten van patiënten met CJD of vCJD of die het risico lopen een vCJD te hebben, kunnen zich voordoen. Het risico van overdracht in verband met dergelijke blootstelling wordt geacht zeer gering te zijn, maar kan verschillen op basis van de specifieke omstandigheid. Daarom wordt geadviseerd over passende opties. Het Verenigd Koninkrijk heeft een aantal documenten ontwikkeld die artsen en patiënten in de VS nuttig kunnen vinden. Sinds de uitbraak in juni 2003 zijn er geen nieuwe gevallen van aappokken in de lucht of enig ander persoons overdracht van aappokken in de Verenigde Staten geconstateerd, en er zijn geen nieuwe gevallen van aappokken geconstateerd sinds de uitbraak in juni 2003 269.De uitbraakstam is een klad van aappokken die losstaat van de Kongo Basin clade en kan verschillende epidemiologische eigenschappen hebben (met inbegrip van het overdrachtpotentieel van mens op mens) van aappokken stammen van de Kongo Basin 270; dit wacht verder onderzoek. Het vaccin tegen pokken is 85% beschermend tegen Kongo Basin aappokken 271. Aangezien er sprake is van een daarmee samenhangende dodelijke snelheid van minder dan 10%, is het gebruik van het pokkenvaccin binnen 4 dagen een redelijke overweging voor personen die direct zijn blootgesteld aan patiënten of dieren met aappokken. Hoewel norovirussen niet in de celcultuur kunnen worden verspreid, heeft de detectie van DNA door middel van moleculaire diagnosetechnieken geleid tot een grotere waardering van hun rol bij uitbraken van gastro-intestinale ziekten 276. Gerapporteerde uitbraken in ziekenhuizen 132,142,277, verpleeghuizen 275, cruiseschepen 284285, hotels 143,147, scholen 148, en grote drukke onderkomens gevestigd voor orkaanevacuees 286, tonen hun zeer besmettelijke aard, de ontwrichtende gevolgen die zij hebben in de gezondheidszorg en de gemeenschap, en de problemen bij het controleren van uitbraken in plaatsen waar mensen gemeenschappelijke faciliteiten en ruimte delen. De epidemiologie van de uitbraken van norovirus toont aan dat, hoewel primaire gevallen het gevolg kunnen zijn van blootstelling aan een fecaly-contaminated voedingsmiddelen of water, secundaire en tertiaire gevallen vaak het gevolg zijn van overdracht per persoon die wordt vergemakkelijkt door besmetting van fomites 273,288 en verspreiding van infectieuze deeltjes, vooral tijdens het proces van braken 132,142143,147,148,273,279,280. Deze klinische waarnemingen en de detectie van norovirus-DNA op horizontale vlakken 5 voet boven het niveau dat zou kunnen worden aangeraakt, suggereren dat onder bepaalde omstandigheden aërosolide deeltjes kunnen worden verplaatst tot boven de 3 voet 147. Bij één uitbraak van het kalicivirus is een alternatief fenolmiddel gebruikt dat werkzaam is tegen het kalicivirus van de kat en desinfecterende middelen (d.w.z. het kan in leven blijven met minder dan 10 ppm chloor). Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van op alcohol gebaseerde handwrijven tegen norovirussen te bepalen wanneer de handen niet zichtbaar vervuild zijn 294. Het ontbreken van ziekte bij bepaalde personen tijdens een uitbraak kan worden verklaard door bescherming tegen besmetting door het B-histo-blood-antigen 295. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de overdracht van aappokken. De overdracht van geïnfecteerde dieren en mensen wordt in de eerste plaats veroorzaakt door direct contact met wonden en afscheidingen in de luchtwegen; de overdracht via de lucht van dieren op mensen is onwaarschijnlijk, maar kan niet worden uitgesloten, en kan zich voordoen bij veterinaire praktijken (bijvoorbeeld bij het gebruik van vernevelde geneesmiddelen aan zieke prairiehonden 265). Bij mensen zijn in Afrika vier gevallen van overdracht van aappokken in ziekenhuizen gemeld onder kinderen, meestal in verband met het delen van dezelfde afdeling of bed 266.267. Aanvullende recente literatuurdocumenten over overdracht van Congo Basin aappokken in een ziekenhuisverbinding voor een groot aantal generaties 268. De gemiddelde incubatieperiode voor gastro-enteritis veroorzaakt door norovirussen is 12-48 uur en de klinische cursus duurt 12-60 uur 273. Het virus van de bloedkoorts is een gemengde groep van virussen die ernstige ziekten met hoge koorts, huiduitslag, bloedende diathese, en in sommige gevallen hoge sterfte veroorzaken; de ziekte die wordt veroorzaakt wordt aangeduid met virusbloedingskoorts (VHF); onder de meer algemeen bekende HFV's zijn Ebola- en Marburgvirussen (Filoviridae), Lassavirus (Arenaviridae), Krymisch-Congo-bloedingskoorts en Rift Valley Fevervirus (Bunyaviridae) en Dengue- en Gelekoortsvirussen (Flaviviridae) 212,297. Deze virussen worden overgedragen op mensen via contact met besmette dieren of via artropodenvectoren, terwijl geen van deze virussen endemisch is in de Verenigde Staten, endemische uitbraken in getroffen landen potentiële mogelijkheden bieden voor invoer door besmette mensen en dieren. Bij sommige uitbraken is een groot deel van de gevallen bekend, ook bij personen die rechtstreeks contact hadden met zieke personen of hun lichaamsvocht, maar niet bij mensen die geen contact hadden met deze personen 301. De overdracht van personen aan personen wordt in de eerste plaats geassocieerd met direct contact met bloed en lichaamsvocht. De blootstelling aan besmet bloed veroorzaakt een bijzonder hoog risico op overdracht en verhoogde sterfte 303,304. De ontdekking van grote aantallen virusdeeltjes van Ebola in de huid en de lumina van zweetklieren heeft de bezorgdheid gewekt dat de overdracht kan plaatsvinden bij direct contact met intacte huid, hoewel epidemiologisch bewijs hiervoor ontbreekt 305. De postmortembehandeling van geïnfecteerde organen is een belangrijk risico voor overdracht 301,306.307. In zeldzame gevallen, waarin de wijze van overdracht onverklaarbaar was onder personen zonder direct contact, heeft geleid tot speculatie dat de overdracht via de lucht had kunnen plaatsvinden. De meest recente aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document zijn gepubliceerd op de website van het CDC op 5.3.1905 314. Inconsistenties onder de verschillende aanbevelingen hebben vragen doen rijzen over de juiste voorzorgsmaatregelen voor gebruik in ziekenhuizen in de VS. In minder ontwikkelde landen zijn uitbraken van HFV's gecontroleerd met elementaire hygiëne, barrièrevoorzorgsmaatregelen, veilige injectiepraktijken en veilige begravingen 299.306. De overmaat aan bewijs op HFV-overdracht geeft aan dat standaard-, contact- en Droplet-voorzorgsmaatregelen met oogbescherming doeltreffend zijn voor de bescherming van gezondheidspersoneel en bezoekers die een geïnfecteerde patiënt kunnen bijwonen. Single handschoenen zijn geschikt voor routinematige patiëntenzorg; dubbele gloving wordt geadviseerd tijdens invasieve procedures (b.v. operatie) die een verhoogde kans op blootstelling aan bloed veroorzaken. Het gebruik van AIIR's is echter voorzichtig wanneer procedures worden uitgevoerd die infectieuze aërosolen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld endotracheale intubatie, bronchoscopie, zuiging, autopsieprocedures waarbij oscillerende zagen zijn betrokken). N95- of hogere niveaumaskers kunnen extra bescherming bieden aan personen in een ruimte tijdens aërosol-genererende procedures (tabel 3, bijlage A). Wanneer een patiënt met een syndroom dat consistent is met bloedende koorts ook een voorgeschiedenis heeft van reizen naar een endemisch gebied, worden de voorzorgsmaatregelen genomen bij presentatie en vervolgens gewijzigd naarmate meer informatie wordt verkregen (tabel 2). In de laboratoriumomgeving zijn de dieren experimenteel besmet met Marburg- of Ebolavirussen via directe inoculatie van neus, mond en/of bindvlies 309.310 en met behulp van mechanisch opgewekte virushoudende aërosolen 311.312. De overdracht van het Ebolavirus onder laboratorium primaten in een dierfaciliteit werd 313 beschreven. De tweede besmette dieren zaten in afzonderlijke kooien en werden ongeveer 3 meter van elkaar gescheiden. Hoewel de mogelijkheid van overdracht via de lucht werd geopperd, konden de auteurs bij deze incidentele waarneming geen druppels of indirecte contactoverdracht uitsluiten. Deze factoren, evenals de organisatorische prioriteiten, doelstellingen en middelen, beïnvloeden hoe de verschillende gezondheidsinstellingen de richtlijnen voor het voorkomen van overdracht aanpassen aan hun specifieke behoeften 315.316. De beslissingen voor het beheer van infectiebestrijding worden geïnformeerd door gegevens over institutionele ervaring/epidemiologie, trends in de gemeenschap en institutionele HAI's, lokale, regionale en nationale epidemiologie, en nieuwe infectieziekten. Deze patiëntenpopulatie heeft een verhoogde gevoeligheid voor kolonisatie en infectie, met name met MDRO's en Candida sp. Bovendien zijn de negatieve resultaten bij de patiënt in deze setting ernstiger en worden ze geassocieerd met een hogere sterfte 332. Uitbraken in verband met een verscheidenheid aan bacteriële, schimmel- en virusziekteverwekkers als gevolg van gemeenschappelijke bron en persoonlijke overdrachten komen vaak voor bij volwassenen en kinderen ICU's 31, 333-336, 337, 338. I.D.1a. Intensive Care Units I.D.1b. Burn Units Verbrande wonden kunnen optimale omstandigheden bieden voor kolonisatie, infectie en overdracht van ziekteverwekkers; infectie veroorzaakt door brandwonden is een frequente oorzaak van morbiditeit en sterfte 320.339.340. Bij patiënten met een brandwond met > 30% van het totale lichaamsoppervlakte (TBSA) is het risico op een invasieve brandwonde infectie bijzonder hoog. Infecties die voorkomen bij patiënten met brandwonden met < 30% TBSA worden gewoonlijk geassocieerd met het gebruik van invasieve middelen. Methicilline-gevoelige Het gebruik van hydrotherapie is een belangrijk milieureservoir van gramnegatieve organismen. Het gebruik ervan voor brandwondenbestrijding wordt ontmoedigd op basis van aangetoonde associaties tussen het gebruik van verontreinigde hydrotherapieapparatuur en -besmettingen. Brandwonden en kolonisatie, evenals besmettingen met de bloedbaan, veroorzaakt door multi-drug-resistente P. aeruginosa 361, A. baumannii 362 en MRSA 352 zijn geassocieerd met hydrotherapie; de voorkeur gaat uit naar het verwijderen van brandwonden in operatiekamers. Vooruitgangen in brandwondenzorg, met name vroegtijdige excisie en ententing van brandwonden, gebruik van actuele antibiotica, en instelling van vroegtijdige enterale voeding, hebben geleid tot verminderde infectieuze complicaties. Er is geen overeenstemming over de meest effectieve infectiebestrijdingspraktijken om overdracht van besmettingen naar en van patiënten met ernstige brandwonden te voorkomen (bijvoorbeeld singlebed rooms 358, laminar flow 363 en hoge efficiëntie fijne luchtfiltratie 360 of het handhaven van brandwonden in een aparte eenheid zonder blootstelling aan patiënten of apparatuur uit andere eenheden 364). Er is ook onenigheid over de noodzaak en aard van barrièrevoorzorgsmaatregelen voor routinematige verzorging van brandpatiënten. Een terugwerkende studie toonde effectiviteit en kostenefficiëntie aan van een vereenvoudigd barrière-isolatieprotocol voor wondkolonisatie, waarbij de nadruk wordt gelegd op handwassing en het gebruik van handschoenen, caps, maskers en plastic ondoordringbare schorten (in plaats van isolatiejurken) voor direct contact met 365 patiënten. Er zijn echter geen studies geweest die de meest effectieve combinatie van infectiebestrijdingsvoorzorgsmaatregelen voor gebruik in brandinstellingen definiëren. Nauwe fysieke contacten tussen gezondheidspersoneel en baby's en jonge kinderen (b.v. knuffelen, voeden, spelen, wisselende vuile luiers en het schoonmaken van overvloedige ongecontroleerde ademhalingsafscheidingen) bieden overvloedige mogelijkheden voor overdracht van besmettelijk materiaal. Dergelijke factoren omvatten co-bedden 380 en kangoeroeverzorging 381 die de kans op blootstelling van de huid tegen de huid kunnen vergroten bij respectievelijk meerlingzuigende baby's aan elkaar en hun moeders; hoewel infectierisico' s kunnen worden verminderd onder baby's die kangoeroeverzorging 382 krijgen. Kinderen die naar kinderopvangcentra gaan 383,384 en kinderen kunnen de totale belasting van de antibioticaresistentie 385 verhogen (bijvoorbeeld door bij te dragen aan het reservoir van met de gemeenschap geassocieerde MRSA). patiënten in chronische zorgvoorzieningen kunnen een verhoogde mate van kolonisatie met resistente GNB's hebben en kunnen bronnen zijn van resistente organismen voor acute zorginstellingen 50. Bij onderzoek naar de epidemiologie van HAI's bij kinderen is gebleken dat er bij deze populatie sprake is van een unieke infectiebeperking 63,64,. Bij de patiënten van de Intensive Care (PICU) en de baby's met een laag geboortegewicht in de hoge risicokamer (HRN) die in het NNIS-systeem worden gecontroleerd, is sprake van een hoge incidentie van met centraal veneuze katheter geassocieerde besmettingen in de bloedbaan (64.320),. Bovendien is er een hoge prevalentie van door de gemeenschap verkregen infecties bij gehospitaliseerde baby's en jonge kinderen die nog niet immuun zijn geworden, hetzij door vaccinatie, hetzij door natuurlijke besmetting. De gezondheidszorg wordt verstrekt in verschillende omgevingen buiten ziekenhuizen, waaronder voorzieningen voor langdurige zorg (LTCF) (b.v. verzorgingstehuizen), woningen voor ontwikkelingshandicapten, voorzieningen voor de gezondheidszorg, herstelcentra en hospice 392. Daarnaast kan gezondheidszorg worden verstrekt in niet-gezondheidszorginstellingen, zoals werkplekken met klinieken voor beroepsgezondheidszorg, volwassenendagverblijven, geassisteerde woonvoorzieningen, daklozenhuizen, gevangenissen, schoolklinieken en ziekenhuizen. Elk van deze voorzieningen heeft unieke omstandigheden en bevolkingsrisico's om rekening mee te houden bij het ontwerpen en uitvoeren van een infectiebestrijdingsprogramma. Hieronder worden een aantal van de meest voorkomende situaties en specifieke uitdagingen besproken. De LCTF's zijn verschillend van andere zorginstellingen, omdat oudere patiënten met een verhoogd risico op infectie in één instelling worden ondergebracht en gedurende langere tijd in de faciliteit verblijven; voor de meeste bewoners is het hun thuisland. Een atmosfeer van de gemeenschap wordt bevorderd en bewoners delen gemeenschappelijke eet- en leefgebieden, en deelnemen aan verschillende activiteiten die door faciliteiten worden gesponsord 403,404. Aangezien bewoners vrij met elkaar in contact treden, is de beheersing van overdracht van besmetting in deze omgeving uitdagend 405. Residenten die zijn gekoloniseerd of besmet met bepaalde micro-organismen zijn in sommige gevallen beperkt tot hun kamer. Echter, vanwege de psychosociale risico's verbonden aan een dergelijke beperking, is het aanbevolen om psychosociale behoeften in evenwicht te brengen met de infectiebestrijdingsbehoeften in de LTCF-omgeving. Deze ziekteverwekkers kunnen leiden tot ernstige morbiditeit en sterfte en verhoogde medische kosten. Snelle opsporing en toepassing van doeltreffende controlemaatregelen zijn noodzakelijk. Bij LTCF-bewoners is sprake van een verhoogd risico op besmetting 395.417,418. De leeftijdsgebonden afname van de immuniteit kan invloed hebben op de reacties op vaccinaties tegen influenza en andere besmettelijke stoffen, waardoor de gevoeligheid voor tuberculose toeneemt. Immobiliteit, incontinentie, dysfagie, onderliggende chronische ziekten, slechte functionele status en leeftijdsgebonden huidveranderingen verhogen de gevoeligheid voor infecties met urinaire, ademhalings- en cutane en weke delen van de huid, terwijl ondervoeding de wondgenezing kan belemmeren. De Censiums for Medicare and Medicaid Services (CMS) hebben regels opgesteld voor de preventie van besmetting bij LTCF's 437. De benaming LTCF is van toepassing op een veelzijdige groep van woonomgevingen, van instellingen voor de ontwikkeling van gehandicapten tot verzorgingshuizen voor bejaarden en kinderverzorgingsvoorzieningen. Verpleeghuizen voor ouderen domineren numeriek en vertegenwoordigen vaak langdurige zorg als een groep van voorzieningen. Ongeveer 1,8 miljoen Amerikanen wonen in de 16500 verzorgingshuizen van het land 396. Schattingen van HAI-percentages van 1,8 tot 13,5 per 1000 verblijfsdagen zijn gemeld met een bereik van 3 tot 7 per 1000 verblijfsdagen in de meer rigoureuze studies. De infrastructuur beschreven in het Department of veteranen Affairs verpleegkundigen home care units is een veelbelovend voorbeeld voor de ontwikkeling van een nationaal HAI-bewakingssysteem voor LTCF 402. Omdat inwoners van LTCF's vaak in het ziekenhuis worden opgenomen, kunnen zij ziekteverwekkers tussen LTCF's en zorginstellingen waar zij zorg 8 krijgen, overdragen. Dit geldt ook voor patiënten met langdurige zorg voor kinderen. Kinderen met chronische zorg zijn geassocieerd met het importeren van extended-spectrum cephalosporine-resistente, gram-negatieve bacillen in één Picu 50. Kinderen uit kinderherintegratieeenheden kunnen bijdragen aan het reservoir van communityassociated MRSA 385,. # I.D.2b. Ambulatory Care Er zijn weinig gegevens over de risico's van HAI's in ambulante zorginstellingen, met uitzondering van hemodialysecentra 18, 444, 445. De overdracht van besmettingen in poliklinieken is in drie publicaties bekeken. Goodman en Salomo hebben 53 clusters van infecties samengevat die geassocieerd zijn met de poliklinisch setting van 1961-1990 446. In totaal werden 29 clusters geassocieerd met gemeenschappelijke bronoverdracht van besmette oplossingen of apparatuur, 14 met personto-persoonsoverdracht van of met gezondheidspersoneel en 10 met overdracht via lucht- of druppels tussen patiënten en werknemers in de gezondheidszorg. Transmissie van door bloed overgedragen pathogenen (d.w.z.Hepatitis B en C-virussen en, zelden, HIV) bij uitbraken, soms waarbij honderden patiënten betrokken waren, wordt nog steeds gemeld in ambulante situaties. Samengevat 454. In de afgelopen tien jaar is de bevalling in de Verenigde Staten verschoven van het acute, intramurale ziekenhuis naar een verscheidenheid van ambulante en community-based instellingen, waaronder thuis. Ambulatoire zorg wordt verstrekt in ziekenhuis-based poliklinieken, non-hospital-based klinieken en artsenkantoren, openbare gezondheidsklinieken, vrijstaande dialysecentra, ambulante operatiecentra, spoedcentra, en vele andere. In 2000 waren er 83 miljoen bezoeken aan poliklinieken in ziekenhuizen en meer dan 823 miljoen bezoeken aan artsenbureaus 442; ambulante zorg zorgt nu voor de meeste patiënten die het gezondheidszorgsysteem tegenkomen 443. In deze omstandigheden is het moeilijk om de richtlijnen voor de overdracht aan te passen, omdat patiënten gedurende langere tijd in gemeenschappelijke gebieden verblijven die wachten op de toelating tot het ziekenhuis, het examen of de behandelingsruimte, en de infectiepatiënten niet onmiddellijk kunnen worden erkend. Er is melding gemaakt van de overdracht van M.tuberculose en mazelen via de lucht in ambulante omgevingen, de meest voorkomende noodafdelingen. Er is melding gemaakt van 34.127.446.448. Het virus van Measles werd overgedragen in artsenkantoren en andere poliklinieken in een periode waarin de vaccinatiepercentages laag waren en de uitbraken van mazelen in de gemeenschap regelmatig 34.122.458. Het virus van Rusella is overgedragen in de polikliniek 33. Er zijn geen gepubliceerde rapporten over de overdracht van varicella in de poliklinisch omgeving. In de oogheelkundige omgeving is adenovirus type 8 epidemie keratoconjunctivitis overgedragen via onvolledige desinfecterende oogheelheelkundige apparatuur en/of van gezondheidswerkers naar patiënten, vermoedelijk door besmette handen 17.446.448,. Als de overdracht in de poliklinieken moet worden voorkomen, is screening op potentieel infectieuze symptomen en asymptomatische individuen noodzakelijk bij het begin van de eerste patiënt. Bij identificatie van een potentieel infectieuze patiënt, bij de uitvoering van preventiemaatregelen, waaronder onmiddellijke scheiding van potentieel infectieuze patiënten en toepassing van passende controlemaatregelen (b.v. ademhalingshygiëne/cough Etiquette en Transmission Based Prequireds) kan overdrachtsrisico's verminderen 9,12. Transmissie van MRSA en VRE in poliklinische settings is niet gemeld, maar de associatie van CA-MRSA in medisch personeel dat werkzaam is in een polikliniek met besmetting met het milieu van de CA-MRSSA in die kliniek, suggereert de mogelijkheid van overdracht van patiënten met deze instelling. De belangrijkste overdrachtsrisico's voor thuiszorg zijn afkomstig van een infectieuze zorgverlener of verontreinigde apparatuur; de providers kunnen ook tijdens thuisbezoeken worden blootgesteld aan een besmettelijke patiënt. Aangezien thuiszorg door een beperkt aantal mensen wordt verzorgd in instellingen zonder meerdere patiënten of gedeelde apparatuur, wordt het potentiële reservoir van pathogenen verminderd. Besmettingen van thuiszorgverleners, die een gevaar kunnen opleveren voor thuiszorgpatiënten, zijn onder andere infecties die via de lucht of druppels worden overgedragen (bijvoorbeeld waterpokken, tuberculose, influenza) en huidbesmettingen (bijvoorbeeld scabies 69 en luizen) en infecties (bijvoorbeeld impetigo) die via direct of indirect contact worden overgedragen. Er zijn geen gegevens gepubliceerd over indirecte overdracht van MDRO's van thuiszorgpatiënten naar een andere patiënt, hoewel dit theoretisch mogelijk is indien verontreinigde apparatuur wordt overgebracht van een geïnfecteerde of kolonisatiepatiënten en die bij een andere patiënt worden gebruikt. VISA of VNSA voor andere ontvangers van thuiszorg, thuiszorg kan ook bijdragen aan antibioticaresistentie; een evaluatie van het gebruik van poliklinisch vancomycine vond dat 39% van de ontvangers het antibioticum niet kreeg volgens de aanbevolen richtlijnen 477. Bij patiënten van alle leeftijden met acute en chronische aandoeningen wordt thuiszorg verleend. De omvang van de dienstverlening varieert van de hulpverlening bij dagelijkse en fysieke en beroepsmatige behandelingen tot de behandeling van wonden, infuustherapie en chronische ambulante peritoneale dialyse (CAPD). De incidentie van besmettingen bij thuiszorgpatiënten, anders dan die welke verband houden met infusietherapie, is echter niet goed bestudeerd. Er zijn gegevens verzameld en berekend over besmettingscijfers bij patiënten met centraal veneuze katheter-gebonden bloedstroominfecties die thuis worden behandeld en voor het risico op bloedcontact via percutane of mucoviscale blootstelling, waaruit blijkt dat er bewaking kan worden uitgevoerd in deze setting 475. Er zijn ontwerpdefinities ontwikkeld voor thuiszorginfecties. Hoewel de meeste bureaus voor thuiszorg beleid en procedures toepassen om de overdracht van organismen te voorkomen, is de huidige aanpak gebaseerd op de aanpassing van de richtlijn van 1996 voor isolatievoorzorgsmaatregelen in ziekenhuizen 1 en andere professionele richtlijnen 478,479. Dit probleem is zeer problematisch geweest in de thuiszorgindustrie en de praktijk is inconsistent geweest en vaak niet op feiten gebaseerd. Zo blijven veel bureaus voor thuisgezondheidszorg de "verzorgingszaktechniek" in acht nemen, een praktijk die het gebruik voorschrijft van barrières tussen de verzorgingszak en het milieuoppervlak in huis 480. Terwijl de thuisomgeving er misschien niet altijd schoon uitziet, wordt het gebruik van barrières tussen twee niet-kritieke oppervlakken in twijfel getrokken. Opportunites bestaan om onderzoek te doen in huiszorg met betrekking tot besmettingsrisico's 483. Beide instellingen kunnen suboptimale kenmerken hebben, zoals overvolle omstandigheden en slechte beademing. Economische kansarmen die chronische ziekten en gezondheidsproblemen kunnen hebben met betrekking tot alcoholisme, het gebruik van geneesmiddelen voor injectie, slechte voeding en/of ontoereikende onderdak krijgen vaak hun primaire zorg op plaatsen zoals deze 484. Besmettelijke ziekten met een bijzondere zorg voor de overdracht zijn tuberculose, scabies, luchtweginfecties (bijvoorbeeld N. meningitides, S. pneumonie), seksuele overdraagbare en door het bloed overgedragen ziekten (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV, syfilis, gonorroe), hepatitis A-virus (HAV), diareale middelen zoals Norovirus, en door voedsel overgedragen ziekten Bij patiënten met een aangeboren primaire immuuntekort of een verworven ziekte (b.v. door behandeling veroorzaakte immuuntekorten) loopt men een verhoogd risico op talrijke soorten infecties tijdens de behandeling en kan men zich in de gehele gezondheidszorg bevinden. De specifieke gebreken van het afweersysteem bepalen de soorten infecties die het meest waarschijnlijk zullen worden opgelopen (bijvoorbeeld virusinfecties worden geassocieerd met T-cellendefecten en schimmel- en bacteriële infecties komen voor bij patiënten die neutropenisch zijn). Als algemene groep kunnen immuungecompromitteerde patiënten in dezelfde omgeving worden verzorgd als andere patiënten; het is echter altijd raadzaam om de blootstelling aan andere patiënten met overdraagbare infecties zoals influenza- en andere ademhalingsvirussen te minimaliseren 499,500. Het gebruik van intensievere chemotherapieschema's voor de behandeling van leukemie bij kinderen kan gepaard gaan met langdurige perioden van neutropenie en onderdrukking van andere componenten van het afweersysteem, waardoor het infectierisico wordt verlengd en de bijkomende voorzorgsmaatregelen voor bepaalde groepen kunnen worden verhoogd. 503,504, inflammatoire darmziekte 505, immuunonderdrukte patiënten zullen waarschijnlijk ruimer verspreid worden over een gezondheidszorgfaciliteit in plaats van gelokaliseerd naar afzonderlijke patiënteneenheden (bijvoorbeeld hematologie-oncologie). Naast het diagnosticeren en behandelen van acute ziekten biedt de patiënt in dit soort voorzieningen de mogelijkheid om aanbevolen vaccinaties en een screen te leveren voor besmetting met M. tuberculose, naast de diagnose en behandeling van acute ziekten 498. Aanbevolen maatregelen ter bestrijding van besmetting in deze niet-traditioneel voor de gezondheidszorg aangewezen gebieden zijn dezelfde als voor andere ambulante zorginstellingen. Daarom moeten deze instellingen worden uitgerust om de standaardvoorzorgsmaatregelen en, indien aangegeven, op transmissie gebaseerde voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. # I.E. Transmissierisico's verbonden aan speciale patiëntenpopulaties Naarmate nieuwe behandelingen ontstaan voor complexe ziekten, moeten unieke problemen met de infectiebestrijding in verband met speciale patiëntenpopulaties worden aangepakt. Er zijn ook drie richtlijnen opgesteld die ingaan op de speciale eisen van deze immuungecompromitteerde patiënten, waaronder het gebruik van antimicrobieel profylaxe- en technische controles voor het creëren van een beschermende omgeving voor de preventie van infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. en andere milieuschimmels 11,14,15. Naarmate intensievere chemotherapieschema's in combinatie met langdurige periodes van neutropenie of transplantaat-versus-hostziekte worden toegepast, moeten de risicoperiode en de duur van de milieubescherming worden verlengd tot boven de traditionele 100 dagen 508. # I.E.2 Cystische fibrosepatiënten Bij patiënten met cystische fibrose (CF) is speciale aandacht nodig bij het ontwikkelen van richtlijnen voor infectiebestrijding. In vergelijking met andere patiënten hebben CF-patiënten aanvullende bescherming nodig om overdracht van apparatuur voor besmette ademhalingstherapie te voorkomen. Bij patiënten met CF' s, zoals Burkholderia Cepacia complex en P. aeruginosa 464,465.514.515, is een unieke klinische en prognostische betekenis. Bij patiënten met CF, is de infectie met B. Cepacia geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte, terwijl de vertraagde verwerving van chronische P. aeruginosa- infectie geassocieerd kan worden met een verbeterde klinische uitkomst op lange termijn 519520. Bij kinderen 517 en volwassenen 521 met CF in de gezondheidszorg 464.522, tijdens verschillende sociale contacten 523, met name in kampen voor patiënten met CF 524, en onder broers en zussen met CF 525. Succesvolle maatregelen ter bestrijding van infectie die worden gebruikt om de overdracht van ademhalingsafscheidingen te voorkomen zijn onder andere de scheiding van CF-patiënten in de ziekenhuis- en ambulante omgeving (met inbegrip van het gebruik van privé-kamers met aparte douches), de milieudesinfectie van oppervlakken en apparatuur die besmet zijn met ademhalingsafscheidingen, de verwijdering van groepsbehandelingen op de borst en de verwijdering van CF-kampen 97,526. De Cystische Fibrosis-stichting heeft een consensusdocument gepubliceerd met op bewijsmateriaal gebaseerde aanbevelingen voor infectiebestrijdingspraktijken voor CF-patiënten 20. # I.F. Nieuwe behandelingen in verband met potentieel overdraagbare infectieuze agenten I.F.1 Gentherapie Gentherapie is geprobeerd met behulp van een aantal verschillende virusvectoren, waaronder non-replicerende retrovires, adenovirussen, adenoassociate virussen en replicatie-competente stammen van poxvirussen. Onverwachte ongewenste voorvallen hebben de verspreiding van gentherapieprotocollen beperkt. De infectieuze gevaren van gentherapie zijn op dit moment theoretisch, maar vereisen nauwgezete bewaking vanwege het mogelijke optreden van in-vivo-hercombinatie en het ontstaan van een overdraagbare genetisch gemodificeerde ziekteverwekker. De grootste zorg is het gebruik van replicatie-competente virussen, met name vaccinia. Vanaf het moment van publicatie, hebben geen rapporten een overdracht beschreven van een vectorvirus van een gentherapie die is verkregen naar een ander individu, maar de bewaking is aan de gang. Het potentiële gevaar van overdracht van infectieuze pathogenen via biologische producten is een klein, maar altijd aanwezig risico, ondanks de screening van donoren. Gerapporteerde besmettingen overgedragen door transfusie of transplantatie omvatten infectie met het West Nile Virus 530 cytomegalovirus infectie 531, Creutzfeldt-Jacob ziekte 230, hepatitis C 532, infecties met Clostridium spp. 533 en groep A streptococcus 534, malaria 535, babesiose 536, Chagasziekte 537, lymfcytische chocomenitis 538, en rabiës 539, 540. Daarom is het belangrijk te overwegen om de ontvangst van biologische producten te overwegen bij de evaluatie van patiënten op mogelijke infectiebronnen. De transplantatie van niet-humane cellen, weefsels en organen in de mens kan leiden tot zoönoseverwekkers. De overdracht van bekende zoönoses (bijvoorbeeld trichinose uit varkens weefsel) is een zorg, maar ook de mogelijkheid dat transplantatie van niet-humane cellen, weefsels of organen onbekende zoönoses (xenozoönoses) kan overdragen aan mensen die immunosuppressiva krijgen. Potentiële infecties die bij transplantatie van varkensorganen zouden kunnen worden begeleid, zijn beschreven 541. Richtlijnen van de U.S. Public Health Service hebben betrekking op veel infectieziekten en infectiebestrijdingsproblemen rond het zich ontwikkelende gebied van xenotransplantatie 542. De werkzaamheden op dit gebied zijn aan de gang. Fundamentele elementen die nodig zijn om overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg te voorkomen II.A. componenten van het gezondheidszorgsysteem die de effectiviteit van de voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van overdracht beïnvloeden II.A.1 Administratieve maatregelen De organisaties in de gezondheidszorg kunnen aantonen dat zij zich inzetten voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen door infectiebestrijding in de doelstellingen van de patiënten- en beroepsveiligheidsprogramma's van de organisatie op te nemen. Een infrastructuur om de naleving van de standaard- en transmission-based examples te begeleiden, te ondersteunen en te controleren 434.548.549 zal de vervulling van de opdracht van de organisatie vergemakkelijken en het bereiken van de doelstelling van de Gezamenlijke Commissie voor de erkenning van de veiligheid van patiënten in de gezondheidszorg om de HAI's 550 te verminderen. Beleid en procedures die verklaren hoe standaard- en transmission-based predictions worden toegepast, met inbegrip van systemen die worden gebruikt om informatie over patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze middelen te identificeren en te communiceren, zijn van essentieel belang om het welslagen van deze maatregelen te waarborgen en kunnen verschillen naar gelang van de kenmerken van de organisatie. Een belangrijke administratieve maatregel is het verstrekken van fiscale en personele middelen voor het handhaven van infectiebestrijding en gezondheidsprogramma's op het werk die inspelen op nieuwe behoeften. Specifieke componenten zijn onder andere bed- en bed- en bed- en infectiepreventie en -controle professionele (ICP) personeelsniveaus 552, het opnemen van IVP's in bouw- en ontwerpbeslissingen 11, klinische microbiologie laboratoriumsteun 553,554, adequate benodigdheden en apparatuur met inbegrip van faciliteitsventilatiesystemen 11, het controleren van de naleving 555, het evalueren en corrigeren van systeemfouten die bijdragen aan de overdracht 556,557, en het verstrekken van feedback aan gezondheidspersoneel en hoge administrateurs 434.548.54958. De positieve invloed van institutionele leiding is herhaaldelijk aangetoond in studies naar de naleving van de aanbevolen hand- en hygiënepraktijken van HPC's (1777,434.548,5495). Sinds de publicatie van deze oriëntatiestudie zijn de verantwoordelijkheden van ICP's in verhouding tot de toenemende complexiteit van het gezondheidszorgsysteem, de patiëntenpopulaties en het toenemende aantal medische procedures en hulpmiddelen die in alle soorten gezondheidszorgomgevingen worden gebruikt, uitgebreid.De reikwijdte van de werkzaamheden van ICP's is voor het eerst beoordeeld in 1982 door de Certificeringsraad voor infectiebestrijding (CBIC) en is sinds die tijd om de vijf jaar opnieuw beoordeeld. De bevindingen van deze taakanalyses zijn gebruikt om het Infection Control Certification Examination, dat in 1983 voor het eerst werd aangeboden, te ontwikkelen en bij te werken. Bij elk onderzoek blijkt dat de rol van ICP's toeneemt in complexiteit en reikwijdte, afgezien van traditionele infectiebestrijdingsactiviteiten in ziekenhuizen. Zoals aangegeven, is er sprake van tuberculosescreening, influenza-influenza, ademhalingsbescherming, en andere vaccins, zoals pokkenvaccin in 2003; 3) voorbereidingsplanning voor jaarlijkse uitbraken van influenza, pandemie-influenza, SARS, aanvallen op biowapenen; 4) controle op de naleving bij bepaalde infectiebestrijdingspraktijken; 5) toezicht op de risicobeoordeling en uitvoering van preventiemaatregelen in verband met bouw en renovatie; 6) preventie van overdracht van MDRO's; 7) evaluatie van nieuwe geneesmiddelen die in verband kunnen worden gebracht met verhoogde besmettingsrisico's; b.v. intraveneus infuusmateriaal; 9) communicatie met het publiek, het personeel van de faciliteit en de lokale gezondheidsdiensten met betrekking tot infectiebestrijding; en 10) deelname aan lokale en multicentrische onderzoeksprojecten 434.549,552,558,573,574. Geen van de CBIC-functieanalyses had betrekking op specifieke personeelsbehoeften voor de geïdentificeerde taken, hoewel de enquêtes informatie over de gewerkte uren omvatten; het onderzoek van 2001 omvatte het aantal ICP's dat in de responsfaciliteiten 558 was toegewezen. In de literatuur is overeengekomen dat 1 ICP per 250 acute zorgbedden niet langer toereikend is om aan de huidige behoeften aan infectiebestrijding te voldoen; een Delphi-project dat de personeelsbehoeften van infectiebestrijdingsprogramma's in de 21ste eeuw heeft beoordeeld, heeft geconcludeerd dat een verhouding van 0,8 tot 1,0 ICP per 100 bezette acute zorgbedden een passend niveau is voor personeel 552. Een onderzoek onder deelnemers aan het National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) systeem vond de gemiddelde dagelijkse telling per ICP was 115 316. De resultaten van andere onderzoeken waren vergelijkbaar: 3 per 500 bedden voor grote acute zorginstellingen, 1 per 150-250 bedden in langdurige zorgvoorzieningen, en 1,56 per 250 bedden in kleine landelijke ziekenhuizen 573,575. gezondheidszorgsysteem, hulpmiddelen die beschikbaar zijn om personeel te helpen bij het uitvoeren van essentiële taken (bijvoorbeeld elektronische tracking en laboratoriumondersteuning voor bewaking) en unieke of dringende behoeften van de instelling en de gemeenschap 552. Bovendien is er een passende opleiding nodig om de kwaliteit van het uitgevoerde werk te optimaliseren 558, 572, 576. Verschillende administratieve factoren kunnen van invloed zijn op de overdracht van infectieuze stoffen in de gezondheidszorg: institutionele cultuur, individueel gedrag van werknemers en werkomgeving. Elk van deze gebieden is geschikt voor prestatieverbeteringsbewaking en opname in de veiligheidsdoelstellingen van de organisatie. 543,544.546.565. II.A.1.a.Scope of work and permanment needs for infection control professionals De effectiviteit van bewakings- en controleprogramma's ter voorkoming van nosocomiale infecties in ziekenhuizen in de Verenigde Staten werd beoordeeld door de CDC via de studie over de werkzaamheid van Nosocomial Infection Control (SENIC-project) uitgevoerd 1970-76 566. In een representatieve steekproef van Amerikaanse algemene ziekenhuizen, die met een opgeleide infectiebestrijdingsarts of microbioloog betrokken bij een infectiebestrijdingsprogramma, en op zijn minst één infectiecontroleverpleegkundige per 250 bedden, werd een 32% lager percentage van de bestudeerde infecties in de bloedstroom (CVC- geassocieerde infecties, ventilator-ssociated pneumonie, katheter-related urinaire infecties, en operatieve infecties op de werkplek). Als er voldoende verplegend personeel aanwezig is, is het waarschijnlijker dat de infectiebestrijdingspraktijken, waaronder de hygiëne van de handen en de voorzorgsmaatregelen op basis van de transmissie, de juiste aandacht krijgen en correct en consequent worden toegepast 552. Een nationaal multicentrisch onderzoek heeft aangetoond dat er sterke en consistente omgekeerde relaties bestaan tussen verpleegkundigen en vijf negatieve resultaten bij medische patiënten, waaronder HAI's: infecties van de urinewegen en pneumonie 583. Bij verscheidene uitbraken in ziekenhuizen en langdurige zorginstellingen is aangetoond dat er sprake is van een verhoogde overdracht van het hepatitis C-virus in dialyse-eenheden 22,418,551. In de meeste gevallen, toen het personeel in het kader van een uitgebreide controle werd verbeterd, is het aantal uitbraken of de HAI afgenomen. In twee studies 590,596, de samenstelling van de verpleegkundigen ("pool" of "zweefende" vs) beïnvloedde het percentage primaire besmettingen in bloedstroom. Het aantal reguliere verpleegkundigen is afgenomen en de verplegers in het zwembad zijn toegenomen. De kritische rol van het klinische laboratorium voor de microbiologie in de infectiebestrijding en de epidemiologie in de gezondheidszorg wordt goed beschreven 553,554, en wordt ondersteund door de verklaring van de Anticipated Disease Society of America over de consolidatie van de klinische laboratoria voor de microbiologie gepubliceerd in 2001 5553. Het klinische laboratorium voor de microbiologie draagt bij aan het voorkomen van overdracht van besmettelijke ziekten in de gezondheidszorg door onmiddellijk epidemiologische belangrijke organismen op te sporen en te rapporteren, opkomende patronen van antibioticaresistentie aan te wijzen en te helpen bij de beoordeling van de effectiviteit van aanbevolen voorzorgsmaatregelen ter beperking van overdracht tijdens uitbraken 598. Uitbraken van besmettingen kunnen als eerste worden erkend door labourators 162. Healthcareorganisaties moeten de beschikbaarheid van de aanbevolen reikwijdte en kwaliteit van laboratoriumdiensten, een voldoende aantal goed opgeleide laboratoriumpersoneelsleden en systemen garanderen om epidemiologische belangrijke resultaten snel te kunnen doorgeven aan degenen die actie ondernemen (bijvoorbeeld providers van klinische zorg, infectiecontrolepersoneel, epidemiologen en infectieziekten). Het is belangrijk om per contract de aard van de diensten te specificeren (bijvoorbeeld periodieke instellingsspecifieke algemene gevoeligheidsverslagen) die nodig zijn om besmettingsbestrijding te ondersteunen. De toepassing van snelle diagnosetests ter ondersteuning van de klinische beslissingen, met inbegrip van de toepassing van controlemaatregelen voor het gebruik van vaccin- of chemische geneesmiddelen en het gebruik daarvan, en optimale benutting van het gebruik van laboratoriummiddelen. - Molecular typing, on-site of fordage, met het oog op het onderzoeken en controleren van de met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraken 609. - Anti-microbiologisch onderzoek naar de gevoeligheid door middel van tests en interpretatie in overeenstemming met de huidige richtlijnen van het National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), bekend als het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sinds 2005 602, voor de opsporing van opkomende resistentiepatronen 603,604 en voor de voorbereiding, analyse en verspreiding van periodieke cumulatieve gevoeligheidsrapporten. De microbioloog geeft richtsnoeren voor het beperken van snelle tests tot klinische situaties waarin snelle resultaten invloed hebben op beslissingen voor het behandelen van patiënten, alsook voor het toezicht op point-of-care-tests uitgevoerd door niet-laboratoriumpersoneel in de gezondheidszorg 617. - Detectie en snelle rapportage van epidemiologisch belangrijke organismen, met inbegrip van die welke aan openbare gezondheidsbureaus kunnen worden gemeld. - De uitvoering van een kwaliteitscontroleprogramma dat garandeert dat de testdiensten geschikt zijn voor de bedienden van de bevolking, en streng geëvalueerd op gevoeligheid, specificiteit, toepasbaarheid en haalbaarheid. - Deelname aan een multidisciplinair team voor het ontwikkelen en handhaven van een doeltreffend institutioneel programma voor het verstandig gebruik van antibiotica 618, 619. De auteurs van het rapport van het Instituut voor Geneeskunde, To Errr is Human 543, erkennen dat de oorzaken van medische fouten veelzijdig zijn, maar benadrukken herhaaldelijk de cruciale rol van systeemfouten en de voordelen van een veiligheidscultuur. Er wordt een veiligheidscultuur gecreëerd door middel van 1) de acties management neemt om de veiligheid van patiënten en werknemers te verbeteren; 2) de deelname van werknemers aan de veiligheidsplanning; 3) de beschikbaarheid van passende beschermingsmiddelen; 4) de invloed van groepsnormen met betrekking tot acceptabele veiligheidspraktijken; en 5) het socialisatieproces van de organisatie voor nieuw personeel. Een studie van de hand hygiëne praktijken kwam tot de conclusie dat een verbeterde naleving vereist integratie van infectiebestrijding in de veiligheidscultuur van de organisatie 561. Verschillende ziekenhuizen die deel uitmaken van het Veterinair Systeem voor de gezondheidszorg hebben specifieke maatregelen genomen om de veiligheidscultuur te verbeteren, waaronder foutmeldingsmechanismen, het uitvoeren van een root cause analyse op geconstateerde problemen, het verstrekken van veiligheidsstimulans, en het opleiden van werknemers. Naar verluidt is het ontwerpen van een verpleger op een afdeling voor patiëntenzorg een effectieve aanvulling om de infectiebestrijding op het niveau van de eenheid te verbeteren. Zulke personen krijgen training in de elementaire infectiebestrijding en hebben regelmatig contact met de ISP's, maar behouden hun primaire rol als bed-verzorger op hun eenheden. De infectiecontrole verpleegkundige liaison verhoogt het bewustzijn van infectiebestrijding op het niveau van de eenheid. Hij of zij is bijzonder effectief in de uitvoering van nieuwe beleidsmaatregelen of controleinterventies vanwege het rapport met personen op de eenheid, een begrip van eenheidspecifieke uitdagingen, en het vermogen om strategieën te bevorderen die het meest waarschijnlijk succesvol zijn in die eenheid. Deze positie is een aanvulling op, niet een vervanging voor volledig opgeleide ICP's. Bovendien moet de infectiebestrijdingsassistent verpleegkundigen niet worden meegeteld bij het overwegen van ICP-personeel. Verschillende observationele studies hebben echter aangetoond dat de aanbevolen praktijken van gezondheidspersoneel 559, beperkt waren. De naleving van de universele voorzorgsmaatregelen varieerde van 43% tot 89% 641,642,6419,651.652. De mate van naleving was echter vaak afhankelijk van de praktijk die werd beoordeeld en, voor gebruik met de handschoen, van de omstandigheid waarin ze werden gebruikt. Het juiste gebruik van de handschoen varieerde van een laag van 15% 645 tot een hoog percentage van 82% 650. Er zijn echter 92% en 98% van de naleving van de handschoen tijdens de arteriële inzameling en reanimatie van het bloedgas, respectievelijk procedures waarbij aanzienlijke bloedcontacten kunnen optreden 643,656. Er zijn verschillen in de waargenomen naleving gemeld tussen beroepsgroepen in dezelfde zorginstelling 641 en tussen ervaren en niet-ervaren beroepsgroepen 645. Bij onderzoeken van gezondheidspersoneel was de zelf gemelde naleving hoger dan die gemeld in waarnemingsonderzoeken. Bij verpleegkundigen en artsen is de toenemende ervaring een negatieve voorspeller van naleving 645651. Onderwijs om de naleving te verbeteren is de primaire ingreep die is onderzocht. Hoewel positieve veranderingen in kennis en houding zijn aangetoond, is 640.658, is er vaak beperkte of geen begeleidende verandering in het gedrag 642.644. Zelf gemelde aanzetting is hoger in groepen die een educatieve interventie hebben ontvangen 630659. Onderwijsinterventies die videotape- en prestatiefeedback bevatten, zijn succesvol geweest in het verbeteren van de handhaving tijdens de studieperiode; het langetermijneffect van deze interventies is niet bekend 654. Het gebruik van videotape werd ook gebruikt om problemen met het systeem aan te wijzen (bijvoorbeeld communicatie en toegang tot persoonlijke beschermingsmiddelen), wat anders misschien niet erkend is. Meer informatie is nodig over hoe de toepassing van de techniek kan verbeteren. Het verbeteren van de naleving van de praktijken voor infectiebestrijding vereist een veelzijdige aanpak die een continue evaluatie van zowel de individuele persoon als de werkomgeving omvat 5595.561. Het gebruik van verschillende gedragstheorieën, Kretzer en Larson leidde tot de conclusie dat een enkele interventie (bijvoorbeeld een handwascampagne of het plaatsen van nieuwe affiches over de voorzorgsmaatregelen voor overdracht) waarschijnlijk niet doeltreffend zou zijn voor het verbeteren van de handhaving van gezondheidspersoneel 662. Verbetering vereist dat de organisatorische leiding de preventie tot een institutionele prioriteit maakt en infectiebestrijdingspraktijken integreert in de veiligheidscultuur van de organisatie 561. Een recente herziening van de literatuur heeft uitgewezen dat verschillen in organisatiefactoren (bijvoorbeeld veiligheidsklimaat, beleid en procedures, onderwijs en opleiding) en individuele factoren (bijvoorbeeld, kennis, perceptie van risico's, ervaring) bepalend waren voor de naleving van richtlijnen voor infectiebestrijding tegen de SARS en andere aandoeningen van de luchtwegen in het verleden. II.B. Surveillance for health-associated infectures (HAI's) Uit de studie naar de werkzaamheid van Nosocomiale infectiebestrijding (SENIC) is gebleken dat verschillende combinaties van infectiebestrijdingspraktijken hebben geleid tot een verminderd percentage nosocomiale infecties op de plaats van de operatie, pneumonie, infecties van de urinewegen en bacteriën in ziekenhuizen voor acute zorg 566; surveillance was echter het enige element dat essentieel was voor het verminderen van alle vier de soorten HAI's. Hoewel een soortgelijk onderzoek niet is uitgevoerd in andere gezondheidszorginstellingen, is een rol voor bewaking en de noodzaak van nieuwe strategieën beschreven in LTCF's 398,434,6696.670 en in thuiszorg. De essentiële elementen van een bewakingssysteem zijn: 1) gestandaardiseerde definities; 2) identificatie van patiëntenpopulaties die risico lopen voor besmetting; 3) statistische analyse (bijvoorbeeld risicoaanpassing, berekening van percentages met behulp van geschikte noemers, trendanalyse met behulp van methoden zoals statistische controlekaarten voor de controle van het proces); en 4) feedback van resultaten met de primaire zorgverleners. Er moet een systematisch epidemiologisch onderzoek worden ingesteld naar de gemeenschappelijke kenmerken van personen, plaatsen en tijd, en de uitvoering van de interventies en de evaluatie van de doelmatigheid van deze interventies moet worden begeleid. Surveillance is een essentieel hulpmiddel voor het opsporen van afzonderlijke patiënten of clusters van patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met epidemiologisch belangrijke organismen (bijvoorbeeld gevoelige bacteriën zoals S. aureus, S. pyogenes of Enterobacter-Klebsiella spp; MRSA, VERE, en andere MDRO's; C. fiduciaire; RSV; het virus van influenza) waarvoor voorzorgsmaatregelen op basis van overdracht noodzakelijk zijn. Surveillance wordt gedefinieerd als de continue, systematische verzameling, analyse, interpretatie en verspreiding van gegevens over een gezondheidsgerelateerde gebeurtenis voor gebruik in de volksgezondheid om morbiditeit en sterfte te verminderen en de gezondheid te verbeteren 663. Het werk van Ignaz Semmelweis dat de rol van de overdracht van persoon tot persoon in puerperale sepsis beschrijft, is het eerste voorbeeld van het gebruik van bewakingsgegevens om de overdracht van infectieuze agenten te verminderen 664. Onderwijs en opleiding van gezondheidspersoneel zijn een voorwaarde om te garanderen dat het beleid en de procedures voor standaard- en transmission-based voorzorgsmaatregelen worden begrepen en toegepast.Het begrijpen van de wetenschappelijke beweegredenen voor de voorzorgsmaatregelen zal ervoor zorgen dat de procedures correct worden toegepast, evenals het veilig wijzigen van de voorzorgsmaatregelen op basis van veranderende vereisten, middelen en gezondheidsinstellingen 14,655. In één studie werd de waarschijnlijkheid van de ontwikkeling van de SARS door de ontwikkeling van HIV-remmers sterk geassocieerd met minder dan 2 uur trainingen voor infectiebestrijding en een gebrek aan inzicht in de procedures voor infectiebestrijding 689. Onderwijs over de belangrijke rol van vaccins (bijvoorbeeld influenza, mazelen, varicella, pertussen, pneumokokken) bij de bescherming van gezondheidspersoneel, hun patiënten en familieleden kan bijdragen tot de verbetering van de vaccinatiepercentages. Bij de introductie van deze voorzorgsmaatregelen kan het best informatie worden verstrekt over de reden van de extra voorzorgsmaatregelen, over de risico's voor huishoudelijk personeel, over de toewijzing van de ruimte voor de doeleinden van de overdracht van voorzorgsmaatregelen, over de uitleg over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen door de HCW's en over de aanwijzingen voor het gebruik door familieleden en bezoekers van dergelijke apparatuur. Zulke informatie kan bijzonder nuttig zijn in de huiselijke omgeving waar huishoudelijk personeel vaak de primaire verantwoordelijkheid heeft voor het naleven van aanbevolen infectiebestrijdingspraktijken. De voorkeur werd gegeven aan gerichte bewaking op basis van de hoogste risicogebieden of patiënten boven de voor de gehele faciliteit geldende bewaking voor het meest effectieve gebruik van de middelen 673, 676. De bewaking van bepaalde epidemiologisch belangrijke organismen kan echter in de gehele Unie nodig zijn. De bewakingsmethoden zullen zich blijven ontwikkelen naarmate de gezondheidszorgsystemen veranderen 392,677 en de gebruiksvriendelijke elektronische hulpmiddelen meer beschikbaar komen voor elektronische opsporing en trendanalyse 674.678,679. De mensen met ervaring op het gebied van epidemiologie en infectiebestrijding in de gezondheidszorg moeten worden betrokken bij het selecteren van softwarepakketten voor gegevensaggregatie en -analyse om te verzekeren dat de behoefte aan efficiënte en nauwkeurige HAI-bewaking zal worden voldaan. Effectieve bewaking wordt steeds belangrijker omdat wetgeving wordt aangenomen die publieke rapportage van HAI-percentages vereist en staten werken aan het ontwikkelen van effectieve systemen ter ondersteuning van dergelijke wetgeving 680. De effectiviteit van de handverzorging kan worden verminderd met het type en de lengte van de vingernagels 5597.718719. In 2002 is aangetoond dat er meer pathogène organismen, met name gram-negatieve bacillen en gisten, op de nagels en in het subunguele gebied aanwezig zijn dan die met nagels 720.721. In 2002 heeft CDC/HICPAC aanbevolen (Categorie IA) dat kunstmatige vingernagels en extenders niet gedragen worden door gezondheidspersoneel dat contact heeft met patiënten met een hoge risico (bijvoorbeeld patiënten in ICU's, OR's) vanwege de associatie met uitbraken van gramnegatieve bacillus- en candidale infecties, zoals bevestigd door moleculaire typering van isolaten 30,31.559,. De noodzaak om het dragen van kunstmatige vingernagels te beperken door alle artsen die direct zorg verlenen of door artsen die contact hebben met andere groepen met hoge risico' s (b. v. Er zijn minder aanwijzingen dat de kwaliteit van de handverzorging wordt beïnvloed, hoewel de besmetting met potentiële pathogenen met de hand toeneemt door het dragen van de ring 5597.726, maar geen enkel onderzoek heeft deze praktijk gerelateerd aan de overdracht van ziekteverwekkers door het HIV-patiënt. De term "handhygiène" omvat zowel het wassen met gewone of antiseptische zeep en water, als het gebruik van alcoholische producten (gel, spoel, schuim) die geen gebruik van water vereisen. Bij gebrek aan zichtbare vervuiling van de handen, worden goedgekeurde producten op basis van alcohol voor de desinfectie de voorkeur gegeven boven antibiotica of gewone zeep en water vanwege hun superieure werking op micro-biociden, verminderde droogwerking van de huid en het gemak 559. Bij gebrek aan zichtbaar vuil van de handen zijn verbeterde handhygiënische praktijken geassocieerd met een aanhoudende vermindering van de incidentie van MRSA- en VRE-besmettingen, vooral in de ICU 56/1562. De wetenschappelijke beweegredenen, indicaties, methoden en producten voor de hygiëne van de hand worden samengevat in andere publicaties 559, 717. De handschoen wordt gebruikt om besmetting van de handen van het personeel in de gezondheidszorg te voorkomen wanneer 1) direct contact met bloed- of lichaamsvocht, slijmvliezen, niet-intacte huid en ander potentieel besmette materiaal wordt verwacht; 2) direct contact heeft met patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met door contact overgedragen pathogenen, zoals VRE, MRSA, RSV 559,727,728; of 3) direct contact heeft met zichtbare of potentieel besmette patiëntenzorgapparatuur en omgevingsoppervlakken 72.73,559. De handschoen kan zowel patiënten als gezondheidspersoneel beschermen tegen blootstelling aan infectieuze stoffen die aan de handen kunnen worden gedragen 73. De mate waarin de handschoen het personeel in de gezondheidszorg beschermt tegen overdracht van door het bloed overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld HIV, HBV, HCV) na een prik of een andere prik die de handspen doordringt is niet bekend. De keuze van het type handschoen voor niet-operatief gebruik is gebaseerd op een aantal factoren, waaronder de taak die moet worden uitgevoerd, het verwachte contact met chemicaliën en chemische middelen, de gevoeligheid van latex, de grootte en het faciliteitsbeleid voor het creëren van een latexvrije omgeving 17, voor contact met bloed en lichaamsvocht tijdens de niet-operatieve verzorging van de patiënt biedt een enkel paar handschoenen over het algemeen een adequate barrière 734. Er is echter een aanzienlijke variabiliteit tussen de handschoenen, zowel de kwaliteit van het productieproces als de kwaliteit van het materiaal beïnvloeden de effectiviteit van de barrière. Het kan nodig zijn de overdracht van besmettelijke organismen te beperken door de behandeling van "schone" naar "vuile" stoffen te beperken en de besmetting te beperken tot oppervlakken die direct voor de verzorging van de patiënt nodig zijn. Het kan ook noodzakelijk zijn om tijdens de verzorging van één patiënt de handschoen te vervangen, zodat kruisbesmetting van de lichaamsdelen wordt voorkomen 5597.740. Het kan ook noodzakelijk zijn om de handschoenen te vervangen als de interactie van de patiënt ook de draagbare toetsenborden van de computer of andere mobiele apparatuur aanraakt die van de kamer naar de kamer worden overgebracht. Het is noodzakelijk dat de handschoen tussen de patiënten wordt weggewassen om overdracht van besmettelijk materiaal te voorkomen. De handschoen mag niet worden gewassen voor latere hergebruik, omdat micro-organismen niet op betrouwbare wijze kunnen worden verwijderd en de integriteit van de handschoen niet kan worden gegarandeerd. Bij het dragen van een handschoen in combinatie met een andere PPE, worden de handschoentjes als laatste aangedaan. De handschoen die om de pols zit, wordt bij voorkeur gebruikt met een isolatiejurk, omdat ze de handschoen bedekken en een betrouwbaarder continue barrière bieden voor de armen, polsen en handen. De handschoentjes die goed verwijderd worden, voorkomen besmetting van de handen (Figuur). De hygiëne van de handen na het verwijderen van de handschoen zorgt er verder voor dat de handen geen mogelijk besmettelijk materiaal kunnen dragen dat door niet-herkende tranen is doorgedrongen of dat de handen zou kunnen besmetten tijdens het verwijderen van de handschoen 5597.728741. De noodzaak en het type van de gekozen isolatiejapon is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënten, waaronder de verwachte mate van contact met besmettelijk materiaal en de mogelijkheid voor bloed- en lichaamsvochtpenetratie van de barrière. Het dragen van isolatiejurken en andere beschermende kleding wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. Klinische en laboratoriumjassen of jassen gedragen boven persoonlijke kleding voor comfort en/of identiteitsdoeleinden worden niet beschouwd als PPE. Bij het aanbrengen van standaardvoorzorgsmaatregelen wordt een isolatiejas alleen gedragen wanneer contact met bloed- of lichaamsvocht wordt voorzien. Wanneer contact voorzorgsmaatregelen worden gebruikt (d.w.z. om overdracht van een infectiemiddel te voorkomen dat niet onderbroken wordt door standaardvoorzorgsmaatregelen alleen en dat is gekoppeld aan milieuverontreiniging). 54.72.73.88 De routinematige doning van isolatiejurken bij binnenkomst in een intensive care-eenheid of een ander risicogebied voorkomt of beïnvloedt niet de mogelijke kolonisatie of besmetting van patiënten in deze gebieden. De keuze van de PPE is gebaseerd op de aard van de interactie tussen de patiënt en/of de mogelijke wijze van overdracht. De richtsnoeren voor het gebruik van de PPE worden besproken in deel III. Een voorgestelde procedure voor het aanmaken en verwijderen van de PPE die besmetting van de huid of de kleding voorkomt, wordt gepresenteerd in de figuur. De aangewezen containers voor het gebruik van de wegwerp- of herbruikbare PPE dienen te worden geplaatst op een plaats die geschikt is voor verwijdering ter vergemakkelijken van verwijdering en inperking van verontreinigde materialen. De hygiëne van de handen is altijd de laatste stap na verwijdering en verwijdering van de PPE. In de volgende paragrafen worden de primaire toepassingen en methoden voor de selectie van dit materiaal belicht. II.E.3a. Maskers worden gebruikt voor drie primaire doeleinden in de gezondheidszorg: 1) geplaatst op gezondheidspersoneel om hen te beschermen tegen contact met besmettelijk materiaal tegen patiënten, b.v. ademhalingsmaskers en sprays van bloed- of lichaamsvocht, in overeenstemming met de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen en Droplet-voorzorgsmaatregelen; 2) geplaatst op personeel in de gezondheidszorg wanneer zij bezig zijn met procedures die een steriele techniek vereisen om patiënten te beschermen tegen blootstelling aan infectieuze stoffen die in de mond of neus van een gezondheidsveroorzaker worden gedragen; 3) geplaatst op hoestpatiënten om de potentiële verspreiding van infectieuze ademhalingsafscheidingen van de patiënt tegen anderen te beperken (d.w.z. ademhalingshygiëne/hoevige etiquette); maskers kunnen worden gebruikt in combinatie met maskers om de mond, neus en ogen te beschermen, of een gezichtsscherm te gebruiken in plaats van een masker en een masker, zoals hieronder wordt besproken. Daarom is het gebruik van PPE voor de bescherming van deze plaatsen een belangrijk onderdeel van de standaardbehandelingen. De beschermende werking van maskers voor blootgestelde gezondheidspersoneel is aangetoond 93,113,755,556. Procedures die spatten of sprays van bloed, lichaamssappen, afscheidingen of excreties produceren (bijvoorbeeld endotracheale zuiging, bronchoscopie, invasieve vasculaire procedures) vereisen ofwel een gezichtsschild (disposeerbaar of herbruikbare) ofwel een masker en masker 93-95, 96, 113, 115, 262, 739, 757.Het dragen van maskers, oogbescherming en gezichtsschilden in specifieke omstandigheden wanneer de blootstelling aan bloed of lichaamsvocht wordt voorgeschreven door de OSHA Bloodborne Pathogens Standard 739. Passende PPE dient te worden gekozen op basis van het verwachte blootstellingsniveau. Er zijn geen studies gepubliceerd waarin maskers worden vergeleken om te bepalen of het ene type masker een betere bescherming biedt dan het andere. Aangezien procedures- en isolatiemaskers niet door de FDA worden gereguleerd, kunnen er meer verschillen in kwaliteit en prestaties zijn dan met operatiemaskers. De oogbescherming voor de infectiebestrijding is gepubliceerd in 759. De oogbescherming die gekozen wordt voor specifieke werksituaties (b.v. bril of gezichtsschild) hangt af van de omstandigheden van blootstelling, andere gebruikte PPE's en persoonlijke gezichtsbehoeften. Persoonlijke bril en contactlenzen worden niet als voldoende oogbescherming beschouwd (www.cdc.gov/niosh/topics/eye/eye-infectious.html). NioSH stelt dat de oogbescherming comfortabel moet zijn, rekening moet kunnen houden met voldoende perifeer zicht, en moet kunnen worden aangepast om een veilige pasvorm te garanderen. Het kan nodig zijn verschillende soorten, stijlen en afmetingen van beschermingsmiddelen aan te bieden. Indirect uitgevonden bril met een anti-fogcoating van een fabrikant kan de meest betrouwbare praktische oogbescherming bieden tegen spatten, sprays en ademhalingsdruppels vanuit meerdere invalshoeken. De rol van een bril, naast een masker, bij het voorkomen van blootstelling aan infectieuze stoffen die via ademhalingsdruppels worden overgedragen, is alleen onderzocht voor RSV. De in het midden van de jaren tachtig gepubliceerde rapporten tonen aan dat de beroepsoverdracht van RSV 760,761 door oogbescherming is verminderd. Of dit te wijten was aan het voorkomen van contact met de ogen of van contact met de luchtwegen, is niet vastgesteld. Latere studies hebben echter aangetoond dat RSV-overdracht effectief wordt voorkomen door naleving van de norm plus contactprecaties en dat voor dit virus routinematig gebruik van een bril niet noodzakelijk is 24,116,117,684,762. In vergelijking met de bril kan een gezichtsschild naast de ogen ook bescherming bieden aan andere gezichtsgebieden. Gezichtsschilden die zich uitstrekken van kin tot kroon bieden een betere bescherming van het gezicht en de ogen tegen spatten en sprays; gezichtsschilden die zich om de wanden wrappen kunnen spatten rond de rand van het schild verminderen. Het verwijderen van een gezichtsschild, een bril en een masker kan veilig worden uitgevoerd nadat de handschoenen zijn verwijderd, en handverzorging. De banden, oorstukken en/of hoofdband die gebruikt worden om de apparatuur op het hoofd vast te zetten worden beschouwd als "schone" en dus veilig om met blote handen aan te raken. De voorkant van een masker, een bril en een gezichtsschild worden als besmet beschouwd (Figuur). Bij de keuze van het programma voor de bescherming van de ademhalingswegen is een wetenschappelijk onderzoek verricht naar de noodzaak en de frequentie van de tests op de ademhalingswegen, die in 2004 in een CDC-workshop werd behandeld. De ademhalingsbescherming vereist momenteel het gebruik van een beademingsapparaat met N95 of hogere filtratie ter voorkoming van inademing van infectieuze deeltjes. De informatie over de ademhalingstoestellen en ademhalingsbeschermingsprogramma's is samengevat in de richtlijn ter voorkoming van overdracht van Mycobacterium tuberculose in gezondheidsinstellingen, 2005 (CDC.MMWR 2005; 54: RR 17 12). De ademhalingsbescherming wordt in grote lijnen geregeld door OSHA onder de algemene industrienorm voor de bescherming van de luchtwegen (29CFR1910.134) 764, die vereist dat de Amerikaanse werkgevers in alle werkgelegenheidssystemen een programma toepassen om werknemers te beschermen tegen de inademing van giftige stoffen. De voorkeur wordt gegeven aan ademhalingsmaskers, modellen met inherente goede pasvorm (d.w.z. die welke voorzien zijn van beschermingsfactoren van 10 tot 95% van de dragers) en kunnen theoretisch de noodzaak van fittests verlichten 765,766. De problemen met de ademhalingsbescherming blijven het onderwerp van discussie. Informatie over verschillende soorten maskers kan worden gevonden op www.cdc.gov/niosh/npptl/respirators.html en in gepubliceerde studies 765767.768. De gebruiker van een masker (vroeger "fit check") moet een controle uitvoeren door de gebruiker van een masker, telkens wanneer een masker wordt gebruikt om luchtlekkage rond het gezichtstuk te minimaliseren. De optimale frequentie van de fit-test is niet vastgesteld. Deze aanbeveling is gehandhaafd in twee opeenvolgende herzieningen van de richtlijnen voor preventie van tuberculose in ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg 12.1226. Het incrementeel voordeel van het gebruik van ambulances, naast administratieve en technische controles (d.w.z. AIIR's, vroegtijdige erkenning van patiënten die tuberculose kunnen hebben en onmiddellijke opname in een IIAR, en het behoud van een patiënt met vermoede tuberculose in een IIAR totdat deze niet meer besmettelijk is), voor het voorkomen van overdracht van infectieuze stoffen in de lucht (b.v. M. tuberculose) is onduidelijk. Hoewel sommige studies een effectieve preventie van de overdracht van M. tuberculose in ziekenhuizen hebben aangetoond, waar operatieve maskers, in plaats van maskers, werden gebruikt in combinatie met andere administratieve en technische controles 637,770,771. CDC beveelt momenteel N95 of hogere niveau aan voor personeel dat blootgesteld is aan patiënten met een verdachte of bevestigde tuberculose. Er zijn geen gegevens beschikbaar waaruit blijkt dat de aanbeveling voor ademhalingsbescherming ter bescherming tegen deze twee infecties is gebaseerd. Aangezien de overdracht van het virus bij kinderen is verhinderd, is de overdracht van het varicella-zostervirus door middel van negatieve druk isolatie alleen. Eenvoudig, of omdat het moeilijk is de immuniteit te controleren, kan het zijn dat voor sommige installaties gebruik moet worden gemaakt van een beademingsapparaat voor toegang tot alle AIIR's, ongeacht het specifieke infectieuze middel. De badpakken worden altijd in combinatie met de handschoen gedragen, evenals de andere PPE-jurken, meestal de eerste PPE-jurken die worden gebruikt. De volledige dekking van de armen en de voorkant van het lichaam, van de hals tot het midden van het lichaam, zorgt ervoor dat de kleding en de blootgestelde bovenlichaamsdelen worden beschermd. Verschillende hemdmaten moeten beschikbaar zijn in een zorginstelling om de juiste dekking van de medewerkers te garanderen. De isolatiejurken moeten worden verwijderd alvorens het verzorgingsgebied van de patiënt te verlaten om mogelijke besmetting van het milieu buiten de kamer van de patiënt te voorkomen. De isolatiejurken dienen te worden verwijderd op een wijze die besmetting van de kleding of de huid voorkomt (figuratie). De buitenkant, "besmeting", de zijde van de mantel wordt naar binnen gedraaid en in een bundel gegooid en vervolgens in een daarvoor bestemde verpakking voor afval of linnen worden verwijderd om besmetting te voorkomen. In sommige gezondheidszorginstellingen worden deeltjesmaskers gebruikt voor de behandeling van patiënten met M. tuberculose. Dit is een acceptabele praktijk, mits de beademing niet wordt beschadigd of vervuild, de beademing niet in gevaar wordt gebracht door verandering in vorm, en de beademing niet is vervuild met bloed of lichaamsvocht. Er zijn geen gegevens waaruit een aanbeveling voor de duur van het hergebruik van een beademing kan worden afgeleid. Verwondingen als gevolg van naalden en andere scherpe voorwerpen zijn in verband gebracht met de overdracht van HBV, HCV en HIV aan gezondheidspersoneel 778779. De preventie van scherpe verwondingen is altijd een essentieel onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen 1, 780. Deze maatregelen omvatten maatregelen voor het behandelen van naalden en andere scherpe hulpmiddelen op een manier die letsel voorkomt voor de gebruiker en voor anderen die het middel tijdens of na een procedure kunnen tegenkomen. Deze maatregelen zijn van toepassing op de routinematige zorg van patiënten en hebben geen betrekking op het voorkomen van scherpe verwondingen en andere blootstelling aan het bloed tijdens operatieve en andere invasieve procedures die elders worden behandeld. De blootstelling van slijmvliezen van de ogen, neus en mond aan bloed en lichaamsvocht wordt geassocieerd met de overdracht van door het bloed overgedragen virussen en andere besmettelijke stoffen aan gezondheidspersoneel 66,752,754,779. De preventie van blootstelling aan slijmvliezen is altijd een onderdeel geweest van Universele en nu standaardvoorzorgsmaatregelen voor routinematige patiëntenzorg 1, 753 en is onderworpen aan de voorschriften voor door OSHA overgedragen pathogeenverwekkers. Veilige praktijken naast het dragen van PPE worden gebruikt om de slijmvliezen en de niet-intacte huid te beschermen tegen contact met potentieel besmette stoffen, zoals het houden van de handen met hand en hand die besmet zijn tegen het raken van de mond, neus, ogen of gezicht, en het positioneren van patiënten voor het rechtstreeks sprayen en afstoten van het gezicht van de verzorger. mond-op-mondreanimatie, waardoor de neus en mond van de verzorger tijdens de procedure niet worden blootgesteld aan mond- en ademhalingsvocht. Sinds 1991, toen OSHA voor het eerst zijn Bloodborne Pathogens Standard uitvaardigde om het personeel in de gezondheidszorg te beschermen tegen blootstelling aan bloed, is de nadruk gelegd op de toepassing van een hiërarchie van controlemaatregelen, waarbij aandacht werd geschonken aan het verwijderen van de gevaren van scherpe voorwerpen door middel van de ontwikkeling en het gebruik van technische controles.De in november 2000 ondertekende federale wet op de veiligheid en preventie van verontreinigingen, heeft OSHA's herziening van haar Bloodborne Pathogens Standard toegestaan om explicieter het gebruik te eisen van veiligheidstechnische scherpmiddelen. De meeste ziekenhuizen en langdurige zorgvoorzieningen hebben echter multibedkamers en moeten rekening houden met vele concurrerende prioriteiten bij het bepalen van de juiste kamerplaatsing voor patiënten (zoals leeftijd, geslacht, geestelijke gesteldheid, behoefte aan personeel, psychosociale factoren, vergoedingsproblemen). Wanneer er slechts een beperkt aantal eenpersoonskamers zijn, is het verstandig deze te prioriteren voor de patiënten die een verhoogd risico lopen op verwerving en nadelige effecten als gevolg van HAI (bijvoorbeeld immunosuppressivon, open wonden, katheters, verwachte verlenging van het verblijf, totale afhankelijkheid van HPCW's voor dagelijkse activiteiten) 15,24,43,43,43,434,795. Eenpersoonskamers zijn altijd aangewezen voor patiënten die worden geplaatst op Airborne voorzorgsmaatregelen en in een beschermde omgeving, en voorkeur hebben voor patiënten die contact nodig hebben of Droplet voorzorgsmaatregelen 23,24,410,435,796,797. Tijdens een vermoedelijke of bewezen uitbarsting veroorzaakt door een ziekteverwekker waarvan het reservoir het gebruik is van éénpersoonskamers voor persoonlijke patiënten met beperkte mogelijkheden tot overdracht, vooral wanneer de zieke of geïnfecteerde patiënten de voorkeur hebben voor contact- of Droplet voorzorgsmaatregelen 23,24,410,435,796,797,797. Bij gebrek aan voortdurende overdracht is het niet nodig om een eigen badkamer te voorzien voor patiënten die gekoloniseerd zijn of besmet zijn met enterische pathogenen, zolang persoonlijke hygiënepraktijken en standaardvoorzorgsmaatregelen, met name handverzorging en een passende milieuschoonmaak, worden gehandhaafd. Het is niet nodig om een speciale commode aan een patiënt toe te wijzen, en om armaturen en apparatuur te reinigen en te ontsmetten die fecale besmettingen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld badkamers, commodi, weegschalen voor het wegen van luiers) en de aangrenzende oppervlakken met geschikte middelen kunnen met name van belang zijn wanneer een eenpersoonskamer niet kan worden gebruikt omdat milieuverontreiniging met intestinale ziekteverwekkers zowel vanuit continent als incontinente patiënten kan voorkomen. Voor kinderen is echter het risico op met de gezondheidszorg geassocieerde diarree verhoogd met het verhoogde aantal patiënten per kamer 806. Zo zijn de patiëntfactoren belangrijke determinanten van de overdrachtsrisico's van de infectie, en de behoefte aan een eenpersoonskamer en/of een privé-badkamer voor elke patiënt wordt het best bepaald op basis van geval tot geval. Cohorting is de praktijk van het verenigen van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met hetzelfde organisme om hun zorg te beperken tot het ene gebied en contact met andere patiënten te voorkomen. Cohorts worden gemaakt op basis van klinische diagnose, microbiologische bevestiging, indien beschikbaar, epidemiologie en wijze van overdracht van het besmettelijk middel. Het is in het algemeen de voorkeur niet om ernstig immunosuppressiva te plaatsen in kamers met andere patiënten. Cohorting is uitgebreid gebruikt voor het beheer van uitbraken van MDRO's, waaronder MRSA 22,807 811; RSV 812,813 ; adenovirus keratoconjunctivose 814; rotavirus 815; en SARS-patiënten in combinatie met andere patiënten. Vaak wordt cohorting echter pas uitgevoerd nadat routinematige maatregelen ter bestrijding van besmetting een epidemie niet onder controle hebben kunnen krijgen. Het toewijzen of cohorten van gezondheidspersoneel om alleen te zorgen voor patiënten die besmet zijn of gekoloniseerd zijn met één enkel doelpathogeen, beperkt de verdere overdracht van het doelpathogeen aan niet-geïnfecteerde patiënten 740819, maar het is moeilijk te bereiken in het licht van het huidige personeelstekort in ziekenhuizen 583 en residentiële gezondheidszorglocaties. Bij continue overdracht na het toepassen van routinematige infectiebestrijdingsmaatregelen en het creëren van patiëntencohorten kan cohorten van zorgpersoneel nuttig zijn. De uitvoering van procedures die kleine deeltjesaërosolen (aerosolgenererende procedures) kunnen produceren, zoals bronchoscopie, endracheale intubatie en open zuiging van de luchtwegen, is in verband gebracht met de overdracht van infectieuze stoffen aan gezondheidspersoneel, waaronder M. tuberculose 790, SARS-CoV 93,94,98 en N. meningitidis 95. De bescherming van de ogen, neus en mond, naast de jurk en de handschoen, wordt aanbevolen bij de uitvoering van deze procedures in overeenstemming met de standaardvoorzorgsmaatregelen. Het gebruik van een deeltjesmasker wordt aanbevolen tijdens aërosol-genererende procedures wanneer de aerosol M. tuberculose, SARS-CoV, of vogel- of pandemie-influavirussen kan bevatten. De patiënten die actief besmet zijn met overdraagbare infectieziekten of die overdraagbare infectieziekten veroorzaken, komen vaak voor in ambulante situaties (b.v. poliklinieken, artsenbureaus, eerstehulpdiensten) en kunnen personeel in de gezondheidszorg en andere patiënten, familieleden en bezoekers blootleggen 21,34,127,135,142.827. In reactie op de wereldwijde uitbraak van SARS in 2003 en ter voorbereiding op pandemie-influenza, wordt er bij zorgverleners die in poliklinische situaties werken, aangedrongen op het nemen van maatregelen voor het inperken van de bron (b.v. het vragen aan patiënten om een operatief masker te dragen of hun hoest met weefsels te bedekken) om overdracht van luchtweginfecties te voorkomen, te beginnend bij de eerste patiënt, te voorkomen 9, 262.828 zoals hierna beschreven in rubriek III.A.1.a. Aan een overdraagbare ziekte (bijvoorbeeld mazelen, pertussis, waterpokken, tuberculose) zou ook kunnen worden toegevoegd, waardoor het aantal blootgestelde personen, bijvoorbeeld in de gemeenschappelijke wachtruimte, onmiddellijk in een onderzoekskamer kan worden geplaatst. Bij patiënten met onderliggende omstandigheden kan het echter noodzakelijk zijn de patiënt een masker te laten dragen en zich uit te trekken van andere patiënten in het wachtgebied, zodat hij minder kans krijgt om anderen bloot te stellen. Aangezien de persoon(s) die de patiënt begeleidt, ook besmettelijk kan zijn, kan de toepassing van dezelfde infectiebeperkingsvoorzorgsmaatregelen tot deze personen uitgebreid worden, indien zij de symptomen 21, 252, 830. Bijvoorbeeld familieleden die vergezeld gaan van kinderen die zijn toegelaten met vermoede M. tuberculose, zijn gebleken dat zij longtuberculose hebben met cavitaire laesies, zelfs wanneer promillages van deze aandoeningen hebben. Bij sommige cystic fibrose klinieken, om blootstelling aan andere patiënten te voorkomen die zouden kunnen worden gekoloniseerd met B. Cépacia, hebben de patiënten bij registratie biepers gekregen, zodat ze het gebied kunnen verlaten en een bericht ontvangen dat ze terugkeren wanneer er een onderzoekskamer beschikbaar is. Tijdens de seizoenen waarin RSV, humane metapneumovirus 823, para-influenza, influenza, andere ademhalingsvirussen 824 en rotavirus in de gemeenschap circuleert, is cohorting op basis van het huidig klinische syndroom vaak een prioriteit in voorzieningen die voor baby's en jonge kinderen 825 zorgen. Bijvoorbeeld, tijdens het seizoen van het ademhalingsvirus, kunnen baby's worden gecohortiseerd op basis van de klinische diagnose van bronchitis vanwege de logistieke problemen en kosten die gepaard gaan met het noodzakelijk maken van microbiologische bevestiging voorafgaand aan het plaatsen van de kamer, en de predominantie van RSV gedurende het grootste deel van het seizoen. Echter, wanneer beschikbaar, een enkele patiëntenkamers worden altijd de voorkeur gegeven sinds een gemeenschappelijke klinische presentatie (bijvoorbeeld bronchibovine) kan worden veroorzaakt door meer dan één infectieuze stof 823,824,826. Bovendien kan de aanwezigheid van lichaamssappen en het nauwe fysieke contact dat optreedt bij de zorg, verhoogde besmettingsrisico's voor patiënten en personeel in deze setting 24,795. Bij thuiszorg gaat het bij de patiënten om het beschermen van anderen in huis tegen blootstelling aan een besmettelijk lid van het huishouden. Voor personen die bijzonder gevoelig zijn voor schadelijke gevolgen verbonden aan bepaalde infecties, kan het nuttig zijn om ze thuis te verwijderen of te segregeren. Mensen die geen deel uitmaken van het huishouden moeten wellicht worden verboden om tijdens de duur van de infectie te bezoeken. Bijvoorbeeld, als een patiënt met longtuberculose besmettelijk is en thuis wordt verzorgd, zeer jonge kinderen (<4 jaar) 833 en immuungecompromitteerde personen die nog niet besmet zijn, moeten worden verwijderd of uitgesloten uit het huishouden. Tijdens de SARS-uitbarsting van 2003, was de segregatie van besmette personen tijdens de overdraagbare fase van de ziekte gunstig voor het voorkomen van de overdracht van het huishouden 249,834. II.H. Het schoonmaken en desinfecteren van niet-kritieke oppervlakken in de verzorgingsgebieden van de patiënten is een onderdeel van de standaardvoorzorgsmaatregelen. In het algemeen zijn deze procedures niet nodig voor patiënten op Transmission Based Voorzorgsmaatregelen.Het schoonmaken en desinfecteren van alle verzorgingsgebieden van de patiënten is belangrijk voor vaak aangeraakte oppervlakken, vooral die welke het dichtst bij de patiënt liggen, die het meest waarschijnlijk besmet zijn (b.v. bedrails, nachtkastjes, commodes, deurklinks, wastafels, oppervlakken en apparatuur in de buurt van de patiënt) 11, 72.73.835. De frequentie of de intensiteit van het schoonmaken kan veranderen op basis van het hygiëneniveau van de patiënt en de mate van milieuverontreiniging en voor bepaalde besmettelijke stoffen waarvan het reservoir het darmkanaal is 54. Dit kan met name gelden in LTCF's en kinderartsen waar vaker patiënten met kruk- en urine-infecten worden aangetroffen. Bij een vermoedelijke of bewezen uitbraak waarbij een milieureservoir wordt vermoed, moeten de routinematige reinigingsprocedures worden herzien en moet de noodzaak van extra opgeleid schoonmaakpersoneel worden beoordeeld, de samenhang moet worden gecontroleerd en versterkt om een consequente en correcte schoonmaak te bevorderen. In het algemeen is het gebruik van het bestaande wasmiddel/desinfecterende middel volgens de aanbevelingen van de fabrikant voor hoeveelheid, verwatering en contacttijd voldoende om pathogenen te verwijderen uit oppervlakken van ruimtes waar gekoloniseerde of geïnfecteerde personen waren ondergebracht. Dit geldt ook voor ziekteverwekkers die resistent zijn tegen meerdere klassen van antimicrobiële stoffen (bijvoorbeeld C. difficile, VRE, MRSA, MDR-GNB 11, 24,88,435,746,796,796837). Meestal zijn milieureservoirs van pathogenen tijdens uitbraken gerelateerd aan het niet volgen van aanbevolen procedures voor het schoonmaken en desinfecteren van het rotavirus in plaats van de specifieke reinigings- en desinfecterende middelen. Aangezien C. difficile een verhoogde hoeveelheid sporenproductie kan vertonen wanneer zij worden blootgesteld aan niet op chloor gebaseerde schoonmaakmiddelen, en de sporen meer resistent zijn dan vegetarisch cellen voor veelgebruikte oppervlaktedesinfecterende middelen, hebben sommige onderzoekers aanbevolen bij voortzetting van de overdracht van 844,848. In één studie werd het gebruik van een hypocrietoplossing geassocieerd met een daling van het percentage C. difficile infecties 847. De noodzaak om desinfecterende middelen op basis van de aanwezigheid van deze organismen te veranderen, kan worden vastgesteld in overleg met het Comité voor infectiebestrijding 11, 847,848. Medische hulpmiddelen en hulpmiddelen dienen te worden schoongemaakt en onderhouden volgens de aanwijzingen van de fabrikanten om te voorkomen dat de overdracht van infectieuze stoffen door patiënten 86,87,325.849. De verwijdering van organisch materiaal moet altijd vooraf gaan aan de desinfectie op hoog niveau en de sterilisatie van kritieke en semi-kritieke instrumenten en hulpmiddelen, omdat het restant van het eiwitakoestische materiaal de effectiviteit van de desinfectie- en sterilisatieprocessen vermindert 836.848. Niet-kritieke apparatuur, zoals commodes, intraveneuze pompen en ventilatoren, moet grondig worden schoongemaakt en ontsmet voordat het bij een andere patiënt wordt gebruikt. Al deze apparatuur en hulpmiddelen dienen te worden behandeld op een wijze die het contact van het milieu met potentieel infectieuze stoffen voorkomt. Er is geen sprake van een optimaal beheer. In de patiënten- en woonomgeving worden verschillende principes gebruikt om het transport van patiënten te begeleiden, zoals diagnostische en therapeutische procedures die niet in de kamer van de patiënt kunnen worden uitgevoerd; 2) wanneer transport noodzakelijk is, het gebruik van geschikte barrières voor de patiënt (bijvoorbeeld masker, jurk, omhullen in vellen of het gebruik van ondoordringbare verbanden om het getroffen gebied te bedekken(s) wanneer besmettelijke huidwonden of drainage aanwezig zijn, consistent met de route en het risico van overdracht); 3) het melden van gezondheidspersoneel in het ontvangende gebied van de aanstaande komst van de patiënt en van de voorzorgsmaatregelen die nodig zijn om overdracht te voorkomen; en 4) het informeren van het ontvangende personeel van de faciliteit en het personeel van het noodvoertuig dat op voorhand wordt gebruikt voor het type Transmission-Based Voorkomen. Voor tuberculose kunnen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn, zoals in ambulance 12. Het risico van overdracht van de ziekte is echter te verwaarlozen als zij op een veilige manier worden behandeld, vervoerd en gewassen 11.855,856. De belangrijkste principes voor het behandelen van vervuilde wasgoed zijn 1) het niet schudden van de producten of behandelen ervan op welke wijze dan ook die infectieuze stoffen kunnen verstuiven; 2) het vermijden van contact van het lichaam en de persoonlijke kleding met de verontreinigde voorwerpen die worden behandeld; en 3) het bevatten van vervuilde voorwerpen in een waszak of in een aangewezen vuilnisbak. Bij het gebruik van wastafels moeten zij worden gehandhaafd om de verspreiding van aërosolen uit verontreinigde voorwerpen te minimaliseren. De methoden voor het behandelen, vervoeren en witwassen van vervuilde textiel worden bepaald door het organisatorische beleid en de toepasselijke voorschriften 739. besmetting met buitenlucht of bouwstof dat besmettelijke schimmelsporen kan bevatten die een risico vormen voor immuungecompromitteerde patiënten 11. In alle gezondheidszorginstellingen is het verstrekken van speciale, niet-kritieke medische uitrustingen aan patiënten die op Transmission Based Voorzorgsmaatregelen hebben ondergaan (bijvoorbeeld stethoscopen, bloeddruk manchetten, elektronische thermometer) gunstig geweest voor het voorkomen van overdracht 74,89,740,853,854. Als dit niet mogelijk is, wordt desinfectie na gebruik aanbevolen. Raadpleeg andere richtlijnen voor gedetailleerde richtlijnen voor het ontwikkelen van specifieke protocollen voor het schoonmaken en opwerken van medische apparatuur en patiëntenverzorgingsproducten in zowel routinematige als speciale omstandigheden 11,14,18,20,740,836,848. Thuiszorg is het beter zichtbaar bloed of lichaamsvocht uit duurzame medische apparatuur te verwijderen voordat deze het huis verlaat. De instellingen zijn verplicht kleding die wordt gebruikt als persoonlijke beschermingsmiddelen en uniformen zichtbaar bevuild met bloed of besmet materiaal 739 te wassen. Er zijn weinig gegevens beschikbaar om de veiligheid van het thuiswaspraktijken van HPCW-uniformen te bepalen, maar er is geen toename van besmettingscijfers waargenomen in de ene gepubliceerde studie 858 en er zijn geen pathogenen teruggevonden uit huis- of ziekenhuiswasscrubs in een andere studie 859. In huis, textiel en wasgoed van patiënten met potentieel overdraagbare infectieuze pathogenen vereisen geen speciale behandeling of apart wassen, en kunnen gewassen worden met warm water en wasmiddel 11, 858,8559. # II.L. Solid afval Het beheer van vast afval dat uit de gezondheidszorg komt, is niet onderworpen aan federale en staatsvoorschriften voor medisch en niet-medisch afval 860,861. Er zijn geen aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig voor niet-medisch vast afval dat wordt verwijderd uit de ruimte van patiënten op Transmissie-Based Sorbitol. De combinatie van warm water en wasmiddelen die in afwasmachines worden gebruikt, is voldoende om borden en eetgerei te decontamineren. Daarom zijn er geen speciale voorzorgsmaatregelen nodig voor borden, borden, glazen, kopjes of eetgerei; herbruikbare borden en keukengerei mogen worden gebruikt voor patiënten die Transmission-Based Voorzorgsmaatregelen nodig hebben. In huis en andere gemeenschappelijke omgevingen mag het gebruik van eetgerei en drinkbakken die worden gebruikt niet worden gedeeld, in overeenstemming met principes van goede persoonlijke hygiëne en ter voorkoming van overdracht van luchtwegvirussen, Herpes simplex-virus en infectieuze middelen die het maagdarmkanaal infecteren en via fecale/orale weg worden overgedragen (bijvoorbeeld hepatitis A-virus, norovirussen). Als er geen toereikende middelen zijn voor het schoonmaken van keukengerei en borden, kunnen wegwerpproducten worden gebruikt. Anti-microbieel middelen en actuele anti-septische middelen kunnen worden gebruikt om besmetting en mogelijke uitbraken van geselecteerde middelen te voorkomen. Infecties waarvoor na blootstelling aan chemoprofylaxe onder bepaalde voorwaarden wordt aanbevolen, zijn onder meer B. pertussis 17,863, N. meningitidis 864, B. anthracis na blootstelling aan aeopolizabel materiaal 865, influenzavirus 611, HIV 866, en groep A streptococcus 160. Oraal toegediende antibiotica kunnen ook worden gebruikt onder gedefinieerde omstandigheden voor MRSA-dekolonisatie van patiënten of medisch personeel 867. Een andere vorm van chemoprofylaxe is het gebruik van actuele antiseptische middelen. Bijvoorbeeld, tripelverf wordt routinematig gebruikt op de navelstrengen van baby's om het risico op kolonisatie, huidinfecties en omfalitis veroorzaakt door S. Aureus, waaronder MRSA, en groep A streptococcus 868,869. MRSA-uitbarsting 22. Athetische antisceptici worden ook gebruikt voor de dekolonisatie van gezondheidspersoneel of geselecteerde patiënten die gekoloniseerd zijn met MRSA, met gebruik van mupirocine zoals besproken in de MDRO-richtlijn 870 867, 871-873. Bepaalde vaccinaties die aanbevolen zijn voor gevoelig personeel in de gezondheidszorg, hebben het risico op infectie en de kans op overdracht in gezondheidszorgvoorzieningen 17.874 verminderd. Het mandaat van OSHA dat werkgevers verplicht om HIVHb-vaccins aan te bieden, heeft een belangrijke rol gespeeld in de scherpe daling van de incidentie van HBV-infectie in de gezondheidszorg 778875. Het gebruik van het vaccin van de variantella bij gezondheidspersoneel heeft de noodzaak om HIV-vaccins in acute zorginstellingen te laten opnemen verminderd na blootstelling aan patiënten met varicella 775. Ook berichten over de overdracht van rubella in verloskundige klinieken 33,876 en mazelen in acute zorginstellingen 34 tonen aan hoe belangrijk het is dat gevoelig personeel in de gezondheidszorg tegen kinderziektes wordt geïmmuniseerd. In de gezondheidszorg is sprake van grote en dure uitbraken, waaronder zowel het personeel in de gezondheidszorg als de patiënten 17,36,41,100,683,827,880,881. In de Verenigde Staten werden echter in 2005 twee acellulaire pertussis-vaccins toegelaten voor gebruik in personen van 11 tot 18 jaar en één voor gebruik in leeftijd van 10 tot 64 jaar 882. Voorlopige ACIP-aanbevelingen op het moment van publicatie van dit document zijn onder meer jongeren en volwassenen, vooral jongeren met contact met kinderen van minder dan 12 maanden en personeel in de gezondheidszorg met direct contact 883 884. Immunisering van kinderen en volwassenen zal helpen voorkomen dat voorzorgsmaatregelen worden genomen in de gezondheidszorg. De aanbevolen vaccinatieschema's voor kinderen worden jaarlijks gepubliceerd in het weekrapport van januari over de Morbiditeitsmortality, waar nodig 885,5886. Sommige vaccins worden ook gebruikt voor de profylaxe na blootstelling van gevoelige personen, waaronder varicella 888, influenza 611, hepatitis B 778, en pokken 225 vaccins 17.874. In de toekomst kan de behandeling van een nieuw ontwikkeld vaccin met S. aureus conjugaat (nog steeds onderzocht) aan geselecteerde patiënten een nieuwe methode bieden ter voorkoming van met de gezondheidszorg geassocieerde S. aureus, waaronder MRSA, infecties in risicogroepen (bijvoorbeeld patiënten met hemodialyse en kandidaten voor geselecteerde chirurgische procedures) 889,890. Immuun-globuline-bereidingen worden ook gebruikt voor de preventie na blootstelling van bepaalde infectieuze middelen onder bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld varicella-zostervirus, hepatitis B-virus, rabies, mazelen en hepatitis A-virus 17.833.874 ). . Belangrijke aanvullende maatregelen die niet worden beschouwd als primaire bestanddelen van programma's ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen, maar ter verbetering van de effectiviteit van dergelijke programma's, zijn onder andere 1) antibiotica-beheersprogramma's; 2) postexposure-chemoprofylaxe met antivirale of antibacteriële middelen; 3) vaccins die zowel worden gebruikt voor preventie vóór als na blootstelling; en 4) screening en beperking van bezoekers met tekenen van overdraagbare infecties; gedetailleerde discussie over verstandig gebruik van antibiotica valt buiten het toepassingsgebied van dit document; het onderwerp wordt echter behandeld in de MDRO-afdeling (Management of Multidrug-Resistant organisms in Healthcare Settings 2006. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf). De screening kan passief zijn door middel van tekenen om familieleden en bezoekers te waarschuwen die tekenen en symptomen hebben van overdraagbare ziekten die niet in klinische gebieden mogen voorkomen. Een actievere screening kan bestaan uit de voltooiing van een screeningsinstrument of een vragenlijst die informatie over recente blootstelling of symptomen uitlokt. Deze informatie wordt onderzocht door het personeel van de faciliteit en de bezoeker is ofwel toegestaan om te bezoeken of uitgesloten 833. Familie- en huisgenoten die kinderen met pertussis en tuberculose bezoeken, moeten mogelijk worden gescreend op een voorgeschiedenis van blootstelling, evenals tekenen en symptomen van huidige infectie. Potentiële besmettelijke bezoekers worden uitgesloten totdat zij een passende medische screening, diagnose of behandeling krijgen. Indien uitsluiting niet in het belang van de patiënt of familie wordt geacht (d.w.z. primaire familieleden van kritieke of terminale patiënten), dan moet de symptomatische bezoeker een masker dragen terwijl hij in de gezondheidszorgkamer zit en in de plaats van blootstelling aan anderen, met name in openbare wachtgebieden en cafetaria. De SARS-uitbraken in 2003 en de mogelijkheid van pandemie-influenza, de ontwikkeling van doeltreffende screeningsystemen voor bezoekers, zijn gunstig 9. Onderwijs over ademhalingshygiëne/hoest Etiquette is een nuttige aanvulling op de screening van bezoekers. De bezoekers zijn aangewezen als bron van verschillende soorten HAI's (b.v. pertussis 40,41, M. tuberculose 42,892, influenza en andere ademhalingsvirussen 24,43,44,373 en SARS 21,). Er is echter geen onderzoek verricht naar effectieve methoden voor de screening van de bezoeker in de gezondheidszorg. De screening van de bezoeker is met name belangrijk bij uitbraken van besmettelijke ziekten in de gemeenschap en bij patiënten met een verhoogd risico. De bezoeken van kinderen worden vaak aangemoedigd in geboortecentra, post partumkamers en kinderpatiënten, ICU's, en in woonomgevingen voor kinderen; in ziekenhuizen moet een bezoeker alleen zijn of haar eigen broers en zussen bezoeken. Er zijn twee niveaus van HICPAC/CDC-voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen, standaardvoorzorgsmaatregelen en voorzorgsmaatregelen tegen overbrenging. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn bedoeld voor de behandeling van alle patiënten in alle gezondheidsinstellingen, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde aanwezigheid van een infectieuze stof. De toepassing van standaardvoorzorgsmaatregelen is de primaire strategie voor de preventie van met de gezondheidszorg geassocieerde overdracht van infectieuze stoffen door patiënten en personeel in de gezondheidszorg. Transmission-based voorzorgsmaatregelen zijn voor patiënten die bekend zijn of vermoedelijk besmet zijn met of worden gekoloniseerd met infectieuze middelen, waaronder bepaalde epidemiologisch belangrijke pathogenen, die aanvullende controlemaatregelen vereisen om de overdracht effectief te voorkomen. Zie de tabellen 4 en 5 voor samenvattingen van de belangrijkste bestanddelen van deze voorzorgsmaatregelen III.A. De standaardvoorzorgsmaatregelen voor voorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed-, lichaamsvocht-, afscheidings-, uitscheidings-, behalve zweet-, non-intacte huid- en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. De standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten onder andere een groep van infectiepreventiepraktijken die van toepassing zijn op alle patiënten, ongeacht de vermoedelijke of bevestigde besmettingstoestand, in elke omgeving waarin de gezondheidszorg wordt geleverd (tabel 4). Dit zijn onder meer: handverzorging, masker, oogbescherming, of gezichtsschild, afhankelijk van de verwachte blootstelling, en veilige injectiemethoden. De toepassing van de norm wordt hieronder beschreven en samengevat in tabel 4. Een voorbeeld van het belang van het gebruik van de standaardnorm voor geneesmiddelen is intubatie, met name in noodsituaties, wanneer infectiemiddelen niet kunnen worden vermoed, maar later worden geïdentificeerd (b.v. SARS-CoV, N. Meningitides). De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn ook bedoeld om de patiënten te beschermen door ervoor te zorgen dat het personeel in de gezondheidszorg geen infectieuze stoffen bij zich draagt aan patiënten op hun handen of via apparatuur die gebruikt wordt tijdens de verzorging van de patiënt. Het gebruik van jurken, handschoenen of maskers door bezoekers in de gezondheidszorg is niet specifiek in de wetenschappelijke literatuur behandeld. Sommige studies omvatten het gebruik van jurken en handschoenen door bezoekers bij de controle van MDRO's, maar hebben geen afzonderlijke analyse uitgevoerd om te bepalen of het gebruik ervan door bezoekers een meetbare impact heeft. Gezinsleden of bezoekers die zorg verlenen of zeer nauw contact hebben met patiënten (bijvoorbeeld voeding, bedrijf) kunnen contact hebben met andere patiënten en zouden kunnen bijdragen tot overdracht indien barrièrevoorzorgsmaatregelen niet correct worden gebruikt. Specifieke aanbevelingen kunnen per faciliteit of per eenheid verschillen en dienen te worden bepaald door het niveau van interactie. De voorgestelde strategie is gericht op patiënten en begeleidende familieleden en vrienden met niet-gediagnosticeerde overdraagbare luchtweginfecties, en is van toepassing op personen met tekenen van ziekte, zoals hoest, congestie, rinorroe of verhoogde productie van ademhalingsstoornissen bij binnenkomst in een gezondheidsinstelling 40,41,43. De term hoest etiquette is afgeleid van de aanbevolen broncontrolemaatregelen voor M. tuberculose 12, 126. De elementen van de ademhalingshygiëne / hoest Etiquette omvatten 1) de voorlichting van patiënten, en bezoekers; 2) de gebaren, in de taal (s, in de eerste instantie van de spoedeisende hulpdiensten door patiënten en hun familieleden tijdens de wijdverbreide SARS-uitbraken in 2003. Bij het ophoesten en onmiddellijk verwijderen van gebruikte weefsels, indien mogelijk met behulp van operatiemaskers op de hoestende persoon; 4) hygiëne van de handen na contact met de afscheiding van de luchtwegen; en 5) ruimtelijke scheiding, idealiter > 3 voet, van personen met luchtweginfecties in gemeenschappelijke wachtruimtes waar mogelijk; Het bedekken van neus- en hoestmaskers en het plaatsen van maskers op hoestpatiënten zijn bewezen middelen voor het inperken van de bron, waardoor geïnfecteerde personen niet in de lucht kunnen worden verspreid 107, 145, 898, 899. Het maskeren kan in sommige situaties moeilijk zijn (b.v. bij kinderen, waarbij de nadruk op hoest etiquette 900 kan liggen). De effectiviteit van goede hygiënepraktijken, in het bijzonder de hygiëne op de handen, bij het voorkomen van overdracht van virussen en bij het verminderen van de incidentie van luchtweginfecties, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, is samengevat in verschillende onderzoeken 559717.904. Deze maatregelen dienen doeltreffend te zijn om het risico op overdracht van pathogenen in grote ademhalingsdruppels (griepvirus 23, adenovirus 111, B. pertussis 827 en Mycoplasma pneumonie 112) te verminderen. Hoewel bij veel luchtweginfecties koorts aanwezig zal zijn, kunnen patiënten met pertussis en lichte infecties van de bovenste luchtwegen vaak ook hoest- en niezende longziekten hebben. Hoewel deze patiënten vaak niet besmettelijk zijn, is het verstandig om maatregelen te nemen tegen hoest en hoest. Als dit niet mogelijk is, moet een masker worden gedragen terwijl de patiënt wordt verzorgd. Aangezien dergelijke aanbevelingen worden beschouwd als een standaardbehandeling en niet in andere richtlijnen worden opgenomen, worden ze vaak toegevoegd aan de standaardbehandelingen. Drie van de toepassingen die zijn toegevoegd, zijn: ademhalingshygiëne/hoest etiquette, veilige injectiepraktijken en het gebruik van maskers voor het inbrengen van katheters of injectie van materiaal in spinale of epidurale ruimtes via lumbale prikprocedures (bijvoorbeeld myelogram, spinale of epidurale verdoving). Terwijl de meeste elementen van standaardbehandelingen ontwikkeld zijn uit universele voorzorgsmaatregelen die ontwikkeld zijn voor de bescherming van gezondheidspersoneel, concentreren deze nieuwe elementen van standaardbehandelingen zich op de bescherming van patiënten. Het onderzoek naar vier grote uitbraken van HBV en HCV bij patiënten in ambulante zorginstellingen in de Verenigde Staten wees op de noodzaak om veilige injectiepraktijken 453 te definiëren en te versterken: vier uitbraken in een particuliere medische praktijk, een pijnkliniek, een endoscopiekliniek en een hematologie-/oncologiekliniek.De belangrijkste inbreuken in de infectiebestrijdingspraktijk die aan deze uitbraken hebben bijgedragen, waren 1) het opnieuw inbrengen van gebruikte naalden in een flacon of oplossingscontainer met meervoudige dosis (bijvoorbeeld een zoutzak) en 2) het gebruik van één enkele naald/syringe om intraveneuze geneesmiddelen toe te dienen aan meerdere patiënten. Bij een van deze uitbraken, de bereiding van geneesmiddelen in dezelfde werkruimte waar gebruikte naalden/syringes werden ontmanteld, kan ook een bijdrage hebben geleverd aan deze en andere uitbraken van virushepatitis, door handhaving van de basisprincipes van de aseptische techniek voor de bereiding en het gebruik van parenterave geneesmiddelen (453.453.454). In 2004 onderzocht het CDC acht gevallen van post-myelography meningitis die ofwel aan het CDC werden gemeld ofwel geïdentificeerd door middel van een onderzoek naar het netwerk van nieuwe besmettingen van de maatschappij van de infectieziekten van Amerika. Bloed en/of hersenvocht van alle acht gevallen leverde streptokokken op, consistent met orofaryngeale flora, en er waren veranderingen in de CBS-indexen en de klinische status die indicatief waren voor bacteriële meningitis. Tijdens spinale procedures (bijvoorbeeld myelogram, lumbale punctie, spinale verdoving) is gesproken over 916.917 gezichtsmaskers zijn doeltreffend om de verspreiding van orofaryngeale druppels 918 te beperken en worden aanbevolen voor het plaatsen van centrale veneuze katheters 919. In oktober 2005 heeft het Raadgevend Comité voor geneesmiddelenbewaking (HICPAC) het bewijs onderzocht en geconcludeerd dat er voldoende ervaring is om de aanvullende bescherming van een gezichtsmasker te garanderen voor het individu dat een katheter of een injectiemiddel in de spinale of epidurale ruimte plaatst. Voor zover mogelijk heeft het gebruik van injectieflacons met eenmalige dosis de voorkeur boven injectieflacons met meervoudige dosis, vooral wanneer geneesmiddelen worden toegediend aan meerdere patiënten. Uitbraken in verband met onveilige injectiepraktijken tonen aan dat sommige gezondheidspersoneel niet weet of zich niet aan de basisbeginselen van infectiebestrijding en aseptische techniek houdt. Uit een onderzoek onder Amerikaanse gezondheidswerkers die geneesmiddelen via injectie verstrekken, is gebleken dat 1% tot 3% dezelfde naald en/of spuit bij meerdere patiënten heeft hergebruikt 905. Een van de tekortkomingen die in de recente uitbraken werden vastgesteld, was een gebrek aan toezicht op personeel en het falen van de follow-up op gemelde inbreuken op infectiebestrijdingspraktijken in ambulante situaties. Om er dus voor te zorgen dat alle gezondheidswerkers de aanbevolen praktijken begrijpen en naleven, dienen de beginselen van infectiebestrijding en aseptische techniek te worden versterkt in opleidingsprogramma's en opgenomen in institutionele politiecontroles die worden gecontroleerd op naleving 454. In bijlage A zijn de specifieke middelen en omstandigheden vermeld waarvoor contactlenzen zijn aangegeven. De toepassing van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die besmet zijn met of gekoloniseerd zijn met MDRO's wordt beschreven in de HICPAC/CDC MDRO-richtlijn 927. Contactvoorzorgsmaatregelen zijn ook van toepassing wanneer de aanwezigheid van overmatige wonddrainage, fecale incontinentie, of andere lozingen van het lichaam wijzen op een verhoogde kans op uitgebreide besmetting en risico op overdracht van het milieu. Een monotherapiekamer is de voorkeur voor patiënten die een contactbehandeling nodig hebben. Wanneer een monotherapiekamer niet beschikbaar is, wordt aanbevolen om overleg te plegen met het personeel voor infectiebestrijding om de verschillende risico's te beoordelen die verbonden zijn aan andere opties voor het plaatsen van patiënten (bijvoorbeeld cohorten, het houden van de patiënt met een bestaande kamergenoot). De patiënten dragen een mantel en een handschoen voor alle wisselwerkingen waarbij mogelijk contact met de patiënt of mogelijk besmette gebieden in het milieu van de patiënt optreedt. De PPE-donering bij binnenkomst in de kamer en het weggooien vóór het verlaten van de patiëntenkamer wordt gedaan om ziekteverwekkers te bevatten, met name die welke betrokken zijn geweest bij de overdracht via milieuvervuiling (bijvoorbeeld MER, C. difficile, norovirussen en andere ziekteverwekkers in het darmkanaal; RSV) 54,72,73,78,274,275,740. Droplet-voorzorgsmaatregelen zijn bedoeld om overdracht van ziekteverwekkers via nauwe luchtwegen of slijmvliezen te voorkomen, zoals beschreven in I.B.3b. Omdat deze ziekteverwekkers niet besmettelijk blijven op lange afstanden in een gezondheidszorginstelling, zijn speciale luchtbehandeling en luchtventilatie niet vereist om overdracht van druppels te voorkomen. Besmettelijke middelen waarvoor Droplet-voorzorgsmaatregelen zijn aangegeven, worden aangetroffen in bijlage A en omvatten B. pertussis, influenzavirus, adenovirus, neushoornvirus, N. meningitides en groep A streptococcus (voor de eerste 24 uur van de anti-microbiologische therapie). Het masker wordt meestal bij binnenkomst in de kamer aangebracht. Bij patiënten met Droplet-voorzorgsmaatregelen die buiten de kamer moeten worden vervoerd, moet een masker worden gedragen als dat wordt verdragen en moet de ademhalingshygiëne/hoevige etiquette worden gevolgd. De voorkeursplaats voor patiënten die gebruik moeten maken van Airborne Predictions, Varcella virus, M. tuberculose, en mogelijk SARS-CoV) zoals beschreven in I.B.3c en bijlage A. Een AIIR is een monotherapiekamer die is uitgerust met speciale luchtbehandelings- en luchtventilatiecapaciteit die voldoet aan de normen van het American Institute of Architects/Facility Guidelines Institute (AIA/FGI) voor de AIIR's (d.w.z. gecontroleerde negatieve druk ten opzichte van het omringende gebied, 12 luchtuitwisselingen per uur voor nieuwe constructie en renovatie en 6 luchtuitwisselingen per uur voor bestaande installaties, lucht die direct zijn uitgeput of opnieuw worden gecirculeerd via HEPA-filtratie vóór terugkeer) 12,13. Sommige staten vereisen de beschikbaarheid van dergelijke ruimtes in ziekenhuizen, hulpdiensten en verzorgingshuizen voor patiënten met M. tuberculose. In situaties waarin Airborne-voorzorgsmaatregelen niet kunnen worden uitgevoerd door beperkte technische middelen (b.v. artsenkantoren), waarbij de patiënt wordt gemaskerd, de patiënt in een privé-kamer (b.v. kantooronderzoeksruimte) met gesloten deur wordt geplaatst, waarbij N95- of hogere niveaumaskers of maskers worden verstrekt als de beademingsmiddelen niet beschikbaar zijn voor personeel in de gezondheidszorg, zal de kans op overdracht via de lucht afnemen totdat de patiënt wordt overgebracht naar een voorziening met een AIIR of naar huis wordt teruggestuurd, zoals medisch aangewezen wordt geacht. Er zijn drie categorieën van transmission-based predictions: Contact Voorzorgsmaatregelen, Droplet Voorzorgsmaatregelen, Airborne Voorzorgsmaatregelen. Transmission-based predictions worden gebruikt wanneer de route(s) van overdracht niet geheel onderbroken wordt met behulp van alleen standaardvoorzorgsmaatregelen. Voor sommige ziekten die meerdere overdrachtsroutes hebben (bijvoorbeeld SARS), kunnen meer dan één Transmission-based Predictions-categorie worden gebruikt. Bij gebruik afzonderlijk of in combinatie, worden ze altijd gebruikt in aanvulling op standaardvoorzorgsmaatregelen. Zie bijlage A voor aanbevolen voorzorgsmaatregelen voor specifieke infecties. Wanneer Transmission-based predictions worden aangegeven, moeten er inspanningen worden gedaan om mogelijke negatieve effecten op patiënten tegen te gaan (d.w.z. angst, depressie en andere stemmingsstoornissen, percepties van stigma 923, verminderd contact met klinische medewerkers, en toenamen van het voorkomen van ongewenste voorvallen 565 om de acceptatie door de patiënten te verbeteren en de behandeling door HCD's te verbeteren. Voor de meeste besmettelijke ziekten is de duur van deze ziekte een weerspiegeling van bekende patronen van persistentie en het afstoten van infectieuze middelen die samenhangen met de natuurlijke geschiedenis van het infectieuze proces en de behandeling ervan. Voor sommige ziekten (bijvoorbeeld faryngeale of cutane difterie, RSV) blijven de anti-anti-anti-detection-tests van kracht totdat het pathogeen is uitgeroeid en voor RSV de symptomatische ziekte is verdwenen. Voor andere ziekten (bijvoorbeeld M. tuberculose) kunnen de wetten en voorschriften van de staat en het beleid van de gezondheidszorg de duur van de voorzorgsmaatregelen bepalen. MDRO's blijven ongedefinieerd. MRSA is de enige MDRO waarvoor effectieve dekolonisatieprogramma's beschikbaar zijn 867. Hoewel dragers van MRSA die negatieve nasale culturen hebben na een systemische of actuele behandeling opnieuw MRSA-behandeling kunnen hervatten in de weken die volgen op behandeling 934,935. Hoewel de eerste richtlijnen voor VERE suggereerden dat de voorzorgsmaatregelen voor contacten na drie krukculturen die met wekelijkse tussenpozen werden verkregen negatief waren, hebben de volgende ervaringen aangetoond dat een dergelijke screening kan verzuimen kolonisatie op te sporen die kan aanhouden voor >1 jaar 27,. Ook de beschikbare gegevens wijzen erop dat kolonisatie met VRE, MRSA 939, en mogelijk MDR-GNB, gedurende vele maanden kan voortduren, vooral in de aanwezigheid van ernstige onderliggende ziekten, invasieve hulpmiddelen en terugkerende antibiotica. De vaststelling van de beste strategie wacht op de resultaten van aanvullende studies, zie de HICPAC/CDC MDRO-richtlijn uit 2006 927 voor de bespreking van mogelijke criteria voor het stopzetten van contactvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's. Aangezien laboratoriumtests, met name die welke afhankelijk zijn van cultuurtechnieken, vaak twee of meer dagen nodig hebben om te worden uitgevoerd, moeten transmission-based prescriptions worden uitgevoerd terwijl de testresultaten worden uitgevoerd op basis van de klinische presentatie en de mogelijke pathogenen. Het gebruik van geschikte transmission-based prescriptions op het moment dat een patiënt symptomen of tekenen van overdraagbare infectie ontwikkelt of aankomt bij een zorginstelling, vermindert de overdrachtsmogelijkheden. Hoewel het niet mogelijk is om alle patiënten die transmission-based prescriptions nodig hebben, te identificeren, lopen bepaalde klinische syndromen en condities een voldoende hoog risico om hun gebruik te garanderen, terwijl er aanvullende tests nodig zijn (tabel 2). Beoefenaars van de infectiebestrijding worden aangemoedigd om deze tabel te wijzigen of aan te passen aan lokale omstandigheden. De noodzaak van dergelijke controles is aangetoond in studies naar de uitbraken van aspergillus in verband met de bouw 11,14,15,157,158. Zoals gedefinieerd in de American Insitute of Architecture 13 en in detail gepresenteerd in de richtlijn voor milieu-infectionaire controle 2003 11,861, wordt de luchtkwaliteit voor HSCT-patiënten verbeterd door middel van een combinatie van milieucontroles, waaronder 1) HEPA-filtratie van inkomende lucht; 2) gerichte luchtstroming in de ruimte; 3) positieve luchtdruk in de ruimte ten opzichte van de gang; 4) goed gesloten ruimtes (met inbegrip van afgedichte wanden, vloeren, plafonds, ramen en stopcontacten) om luchtstroom van buitenaf te voorkomen; 5) ventilatie om stof te minimaliseren (vb. 7) verbod op gedroogde en verse bloemen en potplanten in de kamers van HSCT-patiënten. Deze studies zijn gebaseerd op moleculaire typeringsstudies die ondoordringbare stammen van Aspergillus terreus hebben gevonden bij patiënten met hematologische maligniteiten en in potplanten in de buurt van de patiënten. De gewenste kwaliteit van lucht kan worden bereikt zonder het ongemak of de onkosten van laminaire luchtstroom 15,157. Om inademing van schimmelsporen te voorkomen tijdens periodes waarin bouw, renovatie, of andere stofgenererende activiteiten die kunnen worden voortgezet in en rond de gezondheidszorg, is geadviseerd dat ernstig immuungecompromitteerde patiënten een zeer efficiënte ademhalingsbeschermingsmiddelen dragen (b.v. een N95-masker) wanneer zij de beschermende omgeving 11, 14,945 verlaten. Geen van de gepubliceerde rapporten ondersteunt het voordeel van het plaatsen van vaste orgaantransplantaten of andere immuungecompromitteerde patiënten in een beschermende omgeving. Er zijn uitzonderingen, bijvoorbeeld voor thuiszorg, AIIR's zijn niet beschikbaar. Bovendien zouden familieleden die al aan ziekten zoals varicella en tuberculose zijn blootgesteld, geen maskers of ademhalingsbescherming gebruiken, maar zou een bezoek aan HPCW's een dergelijke bescherming nodig hebben. Ook het beheer van patiënten die zijn gekoloniseerd of besmet met MDRO's kan het noodzakelijk maken contactvoorzieningen te gebruiken in ziekenhuizen voor acute zorg en in sommige LTCF's wanneer de overdracht wordt voortgezet, maar het risico op overdracht bij ambulante zorg en thuiszorg is niet gedefinieerd. Een samenhangend gebruik van standaardvoorzorgsmaatregelen kan in deze situaties volstaan, maar er is meer informatie nodig. Administrateurs van gezondheidsorganisaties moeten de aanbevelingen in dit deel toepassen. onderliggende omstandigheden die vatbaar zijn voor ernstige negatieve resultaten) y Gegevens analyseren om trends aan te geven die wijzen op verhoogde overdrachtsfrequenties y Feedback-informatie over trends in de incidentie en de verspreiding van HAI's, vermoedelijke risicofactoren en preventiestrategieën en de gevolgen daarvan voor de relevante zorgverleners, organisatiebeheerders en zoals vereist door lokale en nationale gezondheidsautoriteiten III.C. Ontwikkeling en uitvoering van strategieën om de risico's voor overdracht en evaluatie te verminderen 566, 673, 684, 970 963 971. Categorie IB III.D. Wanneer de overdracht van epidemiologisch belangrijke organismen doorgaat ondanks implementatie en gedocumenteerde handhaving van strategieën voor infectiepreventie en -bestrijding, overleg te verkrijgen met personen die deskundig zijn op het gebied van infectiebestrijding en epidemiologie in de gezondheidszorg om de situatie te evalueren en aanvullende maatregelen voor controle aan te bevelen. voorzieningen) die van invloed kunnen zijn op de overdracht van organismen binnen de faciliteit 398, 687, 972, 973 974. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om te voorkomen dat infectieziekten worden overgedragen aan patiënten en gezondheidspersoneel in alle omgevingen waar de gezondheidszorg wordt verstrekt. Zoals in andere richtlijnen voor CDC/HICPAC wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische beweegredenen, toepasbaarheid en indien mogelijk economische gevolgen. Het CDC/HICPAC-systeem voor categoriseringsaanbevelingen is als volgt: categorie IA Sterk aanbevolen voor implementatie en sterk ondersteund door goed ontworpen experimentele, klinische of epidemiologische studies. categorie IB Sterk aanbevolen voor implementatie en ondersteund door een aantal experimentele, klinische of epidemiologische studies en een sterke theoretische onderbouwing. categorie IC is vereist voor implementatie, zoals voorgeschreven door de federale en/of staatsnorm of norm. categorie II Suggested for implementation and supported by supply clinical or epidemiological ration. Geen aanbeveling; onopgeloste kwestie. Als alternatief kunnen de handen worden gewassen met een anti-microbieel zeepmiddel en water. Regelmatig gebruik van de handwrijven op basis van alcohol onmiddellijk na het wassen met de hand met niet-antimicrobische zeep kan de frequentie van dermatitis verhogen 559. Categorie IB Voer de handhygiëne uit: IV.A.3a. Alvorens direct contact te hebben met de patiënten 664,979. Categorie IB IV.A.3b. Na contact met bloed, lichaamsvocht of uitscheidingen, slijmvliezen, non-intacte huid, of wondverband 664. Categorie IA IV.A.3c. Na contact met de intacte huid van een patiënt (bijvoorbeeld bij het nemen van een pols of bloeddruk of het optillen van een patiënt) 167976,9979,880. Categorie IB IV.A.3d. Als de handen van een verontreinigde plaats naar een schone plaats worden verplaatst tijdens de verzorging van een patiënt. Categorie II.A.3e. Na contact met niet-gevoedde voorwerpen (met inbegrip van medische hulpmiddelen) in de onmiddellijke omgeving van de patiënt 72, 73, 881, 982. De fysieke werking van het wassen en spoelen van de handen onder dergelijke omstandigheden wordt aanbevolen omdat alcoholen, chloorhexidine, iodoforen en andere anti-septische middelen slecht werken tegen sporen 559,956.983. Draagt geen kunstmatige vingernagels of extenders indien de plichten direct contact met patiënten met een hoog risico op infectie en daarmee samenhangende negatieve resultaten omvatten (bijvoorbeeld die in ICU's of operatiekamers) 30,31,559, categorie IV.A.5a. Ontwikkel een organisatorische politiek voor het dragen van niet-natuurlijke spijkers door gezondheidspersoneel die direct contact hebben met patiënten buiten de hierboven vermelde groepen van 984 IV.E.1 Beleid en procedures vaststellen voor het insluiten, transporteren en hanteren van apparatuur en hulpmiddelen voor patiëntenzorg die kunnen worden verontreinigd met bloed- of lichaamsvocht 18,739775. categorie IB/IC IV.E.2 Verwijder organisch materiaal uit kritisch en semi-kritisch instrument/apparatuur, gebruik van aanbevolen reinigingsmiddelen voordat desinfectie en sterilisatie op hoog niveau plaatsvinden, om een doeltreffende desinfectie en sterilisatie mogelijk te maken. categorie IB/IC IV.F. Zorg voor het milieu 11 IV.F.1 Beleid en procedures vaststellen voor de routinematige en doelgerichte schoonmaak van het milieuoppervlak, zoals aangegeven door het niveau van het contact met de patiënt en de graad van vervuiling 11. categorie II IV.F.2 De gebruikelijke voorzorgsmaatregelen zijn te veronderstellen dat elke persoon mogelijk besmet is of gekoloniseerd is met een organisme dat in de gezondheidszorg kan worden overgedragen en de volgende infectiebestrijdingspraktijken toepast bij de afgifte van de gezondheidszorg. IV.A. handhygiene IV.A.1 Voorkom tijdens de afgifte van de gezondheidszorg onnodige aanraking van oppervlakken in de onmiddellijke omgeving van de patiënt om te voorkomen dat zowel de schone handen van het milieuoppervlak en de overdracht van ziekteverwekkers van verontreinigde handen naar het oppervlak 72, 73 739, 800, 975(CDC, 2001 #970). Categorie IB/IC IV.A.2 Wanneer de handen zichtbaar vuil zijn, besmet met eiwitachtige stoffen of zichtbaar vervuild met bloed of lichaamsvocht, handen wassen met ofwel een antimicrobieel zeep en water, ofwel een antimicrobieel zeepmiddel 559. Categorie IV.A.3 Indien de handen niet zichtbaar zijn bevuild, of nadat ze zichtbaar zijn verwijderd met niet-antimicrobieel zeep en water, decontaminerende handen in de klinische situaties zoals beschreven in IV.A.2a. Schone en desinfecterende oppervlakken die waarschijnlijk besmet zijn met pathogenen, waaronder die welke zich in de buurt van de patiënt bevinden (b.v. bedrails, boven de bedtafels) en vaak aangeraakte oppervlakken in de patiëntenzorgomgeving (b.v. deurknopen, oppervlakken in en omliggende toiletten in de patiëntenkamers) die vaker voorkomen dan die voor andere oppervlakken (b.v. horizontale oppervlakken in wachtkamers) 11 73, 740, 746, 993, 994 72, 800, 835 995. Gebruik EPO-geregistreerde desinfecterende middelen met een werking van micro-biociden (d.w.z. het doden) tegen de pathogenen die het meest waarschijnlijk de zorg voor de patiënt zullen verontreinigen. Gebruik volgens de aanwijzingen van de fabrikant 842-844, 956, 996. Categorie IB/IC IV.F.3a. De werkzaamheid van de desinfecterende middelen tijdens het gebruik moet worden geëvalueerd wanneer blijkt dat een infectieuze stof (bijvoorbeeld rotavirus, C. difficile, norovirus) nog steeds wordt overgedragen, kan wijzen op resistentie tegen het gebruikte product en kan leiden tot een wijziging van een effectievere desinfecterend middel zoals aangegeven in rubriek 275.842.847. Categorie II IV.F. 4. In voorzieningen die zorg bieden aan kinderen of wachten op kinderspeelgoed hebben (verlost/gynecologiebureaus en klinieken), beleid en procedures vaststellen voor het regelmatig schoonmaken en desinfecteren van speelgoed 379 80. Categorie IB - Gebruik de volgende principes bij de ontwikkeling van dit beleid en procedures: categorie II y Selecteer speelgoed dat gemakkelijk kan worden schoongemaakt en ontsmet y Laat het gebruik van gevulde harige speelgoed niet toe als ze worden gedeeld y Schoon en desinfecterend groot speelgoed (bijvoorbeeld klimapparatuur) minstens eenmaal per week en wanneer zichtbaar bevuild y Als speelgoed in de mond kan worden gespoeld, na desinfecteren met water kan worden gespoeld; was het speelgoed in een vaatwasser y Als een speelgoed moet worden gewassen en ontsmet, doe dat dan onmiddellijk of bewaar het speelgoed apart in een aangewezen zakje met etiket dat schoon en klaar is voor gebruik IV.F.5. De volgende aanbevelingen zijn van toepassing op het gebruik van naalden, cannulas die de naalden vervangen, en, indien van toepassing, op intraveneuze afgiftesystemen 454 IV.H.1. Gebruik een aseptische techniek om besmetting van steriele injectieapparatuur te voorkomen 1002,1003. Categorie IA IV.H.2. Dien geen geneesmiddelen toe van een spuit aan meerdere patiënten, zelfs niet als de naald of canule op de spuit wordt vervangen. Naalden, canules en spuiten zijn steriele, eenmalige voorwerpen; ze mogen niet worden hergebruikt voor een andere patiënt, noch om toegang te krijgen tot een geneesmiddel of oplossing die voor een volgende patiënt zou kunnen worden gebruikt 453,919,1004,1005. Categorie IA IV.H.3. Gebruik infuus- en infuussets (d.w.z. intraveneuze zakken, slangen en connectoren) voor één patiënt en gooi ze na gebruik niet op de juiste wijze weg. Beschik op een spuit of een naald/cannula die besmet is nadat ze is gebruikt voor het in- of aansluiten op de infuuszak van een patiënt. Als injectieflacons met meerdere doses moeten worden gebruikt, moeten zowel de naald als de spuit die worden gebruikt om toegang te krijgen tot de multi-dose flacon, steriel zijn 453,1002. Categorie IA IV.H.7. Houd geen injectieflacons met meerdere doses in de onmiddellijke behandelingszone van de patiënt en bewaar ze in overeenstemming met de aanbevelingen van de fabrikant; gooi ze weg als de steriliteit in gevaar wordt gebracht of twijfelachtig is 453,1003. Categorie IA IV.H.8 Gebruik geen zakjes of flessen met een intraveneuze oplossing als gemeenschappelijke bron van toevoer voor meerdere patiënten 453,1006. Categorie IV.I. Besmettelijke controlepraktijken voor speciale procedures voor lumbale puncties Draag een operatiemasker bij het plaatsen van een katheter of het inspuiten van materiaal in het spinale kanaal of subdurale ruimte (durale) (d.w.z. tijdens myelograms, lumbale punctie en spinal of epidurale anesthesie 906 909 909 910, 911 918 1007. Veiligheid De federale en staatsvereisten respecteren voor de bescherming van gezondheidspersoneel tegen blootstelling aan door bloed overgedragen pathogenen 739. De elektronische apparatuur voor meervoudig gebruik opnemen in het beleid en de procedures ter voorkoming van besmetting en voor het schoonmaken en desinfecteren, met name die producten die gebruikt worden door patiënten, die gebruikt worden tijdens de behandeling van patiënten, en mobiele apparaten die vaak in en uit de patiëntenkamers worden verplaatst (bijvoorbeeld 850 851, 852, 997. Categorie IB IV.F.5a. Geen aanbeveling voor het gebruik van verwijderbare beschermhoesjes of wasbare toetsenborden. Onopgelost probleem IV.G. Textiel en was IV.G.1 De handgreep heeft textiel gebruikt met een minimale opwinding om besmetting van lucht, oppervlakken en personen te voorkomen. Naast de standaardvoorzorgsmaatregelen, moet gebruik worden gemaakt van transmission-based voorzorgsmaatregelen voor patiënten met een gedocumenteerde of vermoede infectie of kolonisatie met sterk overdraagbare of epidemiologisch belangrijke pathogenen waarvoor aanvullende voorzorgsmaatregelen nodig zijn om overdracht te voorkomen (zie bijlage A) 24,93,126,141,306,806,1008 met betrekking tot patiëntplaatsing per geval, het evenwicht tussen infectierisico's voor andere patiënten in de kamer, de aanwezigheid van risicofactoren die de kans op overdracht verhogen, en de potentiële negatieve psychologische gevolgen voor de geïnfecteerde of gekoloniseerde patiënt 920921. Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen V.B.3a. Draagt de handschoen wanneer de intacte huid van de patiënt wordt aangeraakt 24,89,134,559736.837 of oppervlakken en voorwerpen in de nabijheid van de patiënt (bijvoorbeeld medische uitrusting, bedrails) 72,73,88.837. Donhandschoenen bij binnenkomst in de kamer of in de cabine. Categorie IB V.B.3b. Don-jurken V.B.3b. Don-jurken dragen wanneer u verwacht dat kleding direct contact zal hebben met de patiënt of mogelijk vervuilde omgevingsoppervlakken of -apparatuur in de nabijheid van de patiënt. Don-jurk bij binnenkomst in de kamer of in de cabine. Na verwijdering van de mantel zorgt u ervoor dat kleding en huid niet in contact komen met mogelijk verontreinigde omgevingsoppervlakken die kunnen leiden tot een mogelijke overdracht van micro-organismen naar andere patiënten of omgevingsoppervlakken 72,73. Patiëntverzorgingsmiddelen en instrumenten/voorzieningen V.B.5a. Gebruik apparatuur en instrumenten/voorzieningen voor patiëntenzorg overeenkomstig standaardvoorzorgsmaatregelen 739,836. Categorie IB/IC V.B.5b. In ziekenhuizen voor acute zorg en langdurige zorg en andere woonomgevingen, gebruik wegwerpbare, niet-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg (bijvoorbeeld bloeddrukboeien) of gebruik van dergelijke apparatuur. Indien algemeen gebruik van apparatuur voor meerdere patiënten onvermijdelijk is, reinigen en desinfecteren voor gebruik bij een andere patiënt 24,88,796,836,837,854,1016. Categorie IB V.B.5c. Bij thuisverzorgingssystemen V.B.5c. rubriek II V.B. Beperk de hoeveelheid niet-afwerpbare hulpmiddelen voor patiëntenzorg die in contact komen met voorzorgsmaatregelen voor contact met de patiënt, indien mogelijk, zorgmiddelen voor patiënten thuis te laten tot ze uit de thuiszorg worden verwijderd. Categorie II V.B.5c. II. Indien niet-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg (b.v. stethoscopen) niet thuis kunnen blijven, schoon kunnen blijven en desinfecteren voordat ze uit huis worden genomen met een laag-tot-middelgroot desinfecterend middellijk desinfecterend middel. Als alternatief, plaatst u verontreinigde herbruikbare voorwerpen in een plastic zak voor transport en na het schoonmaken en desinfecteren daarvan. Categorie II V.B.5d. In ambulante situaties plaatst u verontreinigde, niet-kritieke hulpmiddelen voor patiëntenzorg in een plastic zak voor transport naar een vervuilde nutszone voor opwerking. Milieumaatregelen Zorg ervoor dat de kamers van patiënten met contactvoorzieningen voorrang krijgen op frequente schoonmaak en desinfectie (b.v. minstens dagelijks) met de nadruk op vaak aangeraakte oppervlakken (b.v. bedrails, overbedtafel, nachtkastjes, wc-oppervlakken in patiëntenbadkamers, deurklinks) en apparatuur in de onmiddellijke omgeving van de patiënt 11,24,88,746,837. Categorie IB V.B.7. V.C.2a. In ziekenhuizen voor acute zorg moet de patiënt die Droplet-voorzorgsmaatregelen nodig heeft in een eenpersoonskamer worden geplaatst wanneer deze beschikbaar is in categorie II. Als er sprake is van een tekort aan éénpersoonskamers, moet hij de volgende principes toepassen voor het nemen van beslissingen over het plaatsen van patiënten: y Prioriteer patiënten met een overmatige hoest- en sputumproductie voor eenpersoonskamerplaatsing in categorie II en plaats ze samen in dezelfde kamer (cohort) patiënten die dezelfde ziekteveroorzaker hebben en geschikt zijn voor dezelfde kamergenoten 814 816. Categorie IB y Als het noodzakelijk wordt om patiënten die Droplet-voorbehoedmiddelen nodig hebben in een kamer te plaatsen met een patiënt die niet dezelfde infectie heeft: y Voorkomen dat patiënten in dezelfde ruimte worden geplaatst (i.e.e. voeten) met patiënten die een verhoogd risico op een infectiebehandeling nodig hebben, of die de overdracht kunnen vergemakkelijken (b.v. de patiënten die immuungecompromitteerd zijn, hebben of een langere verblijfsduur hebben). 103, 104 410. Neem contact op met de voorzorgsmaatregelen nadat de symptomen van de infectie zijn verdwenen of volgens specifieke aanbevelingen van de ziekteverwekker in bijlage A. Categorie IB V.C. Droplet Voorzorgsmaatregelen V.C.1. Gebruik Droplet-voorzorgsmaatregelen zoals aanbevolen in bijlage A voor patiënten die bekend zijn of vermoed worden besmet te zijn met pathogenen die overgedragen worden door ademhalingsdruppels (d.w.z. grote deeltjes druppels >5μ in grootte) die worden veroorzaakt door een patiënt die hoest, niest of praat 14, 23, Steinberg, 196914, 23, Steinberg, nummer 170814, 23, Steinberg, 41, 95, 103, 111, 112, 755, 756, 989, 1017. Category IB y Change protection attires and exequatur hand hygiene between contact with patients in the same room, if some patient or both patients are on Droplet prescriptions 741-743, 988, 1014, 1015. Category IB V.C.2b. In long care and other residential settings, make the patient placement on case-by case-case base after considering risks to other patients in the room and available alternatives 410. Category II V.C.2c. In Als het niet mogelijk is om lucht uit een AIIR rechtstreeks naar buiten uit te voeren, kan de lucht worden teruggestuurd naar het luchtbehandelingssysteem of de aangrenzende ruimtes, als alle lucht door de HEPA-filter wordt geleid. V.D.2a.iii. Wanneer een AIIR wordt gebruikt voor een patiënt op Airborne voorzorgsmaatregelen, moet de luchtdruk dagelijks met visuele indicatoren worden gecontroleerd (bijvoorbeeld rookbuizen, flutterstrips), ongeacht de aanwezigheid van differentiële drukgevoelige apparaten (bijvoorbeeld manometers) 11, 12, 1023, 1024.V.D.2a.iv. Houd de AIIR-deur gesloten wanneer deze niet nodig is voor het in- en uitstappen.V.D.2b. Wanneer een AIIR niet beschikbaar is, breng dan de patiënt over naar een voorziening met een beschikbare AIIR 12.C. II.D.2c. In geval van een uitbraak of blootstelling met grote aantallen patiënten die een beroep moeten doen op het gebruik van Airborne voorbehoedsmiddelen: y Consult infection control professionals voordat patiënten worden geplaatst om de veiligheid van een alternatieve ruimte te bepalen die niet voldoet aan technische eisen voor een AIIR. De patiënten met een bekende of vermoede infectie moeten een operatief masker dragen en in een onderzoekskamer worden geplaatst. Zodra de patiënt vertrekt, moet de kamer voor het juiste tijdstip beschikbaar blijven, meestal een uur, om een volledige uitwisseling van lucht 11,12,122. Categorie IB/IC V.D. Eenmaal in een AIIR kan het masker verwijderd worden; het masker moet blijven branden als de patiënt niet in een AIIR 12,107,145,899 zit. Gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen V.C.3a. Don a masker at into the patient room of kubus 14,23,41,103,111,113,115.827. Category IB V.C. Use Airborne Predictions as recommendated in Appendix A for patients knowled or prohibition to be infective infective agents transmission-to-personely by the airway route (b.v. M tuberculose 12, mazelen 34,122,1020, waterpokken 123,773,1021, gedissemineerde herpes zoster 1022. Category IA/IC V.D.2a. In acute care hospitals and long-term care settings, place patients who required Airborne predictions in an AllR that is constructed in current guidelined. Het gebruik van PPE V.D.4a. Draagt een NIOSH-goedgekeurde N95- of hogere niveaumasker voor ademhalingsbescherming wanneer de patiënt de volgende ziekten vermoedt of bevestigd heeft: infectieuze long- of laryngeale tuberculose of bij aanwezigheid van infectieuze tuberculosewonden in de huid en procedures die levensvatbare organismen kunnen aërosoliseren (bijvoorbeeld irrigatie, incisie en drainage, whirlpoolbehandelingen) worden 12,1025,1026. Categorie IB y Smalpokken (vaccin en niet-gevaccineerd) (hubeola) of varicella-zoster op basis van ziekte-, vaccin- of serologisch onderzoek bij de behandeling van een individu met bekende of vermoede mazelen, waterpokken of verspreide zoster, vanwege problemen bij het instellen van definitieve immuniteit 1027,1028. Onopgeloste probleem V.D.4c. Er wordt geen aanbeveling gedaan met betrekking tot het type persoonlijke beschermingsmiddelen (d.w.z. een operatiemasker of ademhalingsbescherming met een N95 of hogere masker) die gedragen moeten worden door gevoelig medisch personeel dat contact moet hebben met patiënten met bekende of vermoede mazelen, waterpokken of verspreide herpes zoster. Beperking van het personeel Beperk gevoelig personeel in de gezondheidszorg zich niet tot de kamers van patiënten waarvan bekend is of waarvan vermoed wordt dat ze mazelen (hubeola), varicella (kippenpokken) of verspreide zoster, of pokken indien andere immuungezondheidswerkers beschikbaar zijn 17.775. Categorie II V.D.5b. Indien transport of verplaatsing buiten een AIIR noodzakelijk is, moet men de patiënten in staat stellen een operatief masker te dragen, indien mogelijk, en de getroffen zones te observeren om aërosolvorming te voorkomen of contact te houden met de infectieuze stof bij huidlaesies 108, 1025, 1026, categorie II V.D.D.5d. Voor patiënten met huidlaesies geassocieerd met varicella of pokken of het uitlekken van huidlaesies veroorzaakt door M. tuberculose, dient men geen masker of masker te dragen wanneer de patiënt een masker draagt en infectieuze huidlaesies vertoont. Belichtingsbehandeling Immuniseert of voorziet zo snel mogelijk na onbeschermd contact (d.w.z. blootgesteld) van gevoelige personen zo snel mogelijk na onbeschermd contact (d.w.z. blootgesteld) aan een patiënt met mazelen, varicella of pokken: categorie IA y Dien het mazelenvaccin toe aan gevoelige personen binnen 72 uur na blootstelling of dien het immuunglobuline toe binnen zes dagen na blootstelling aan personen met een verhoogd risico bij wie het vaccin gecontra-indiceerd is 17. y Dien het vaccin toe aan blootgestelde gevoelige personen binnen 120 uur na de blootstelling of dien het vaccin varicella- immuunglobuline (VZIG of alternatief product) toe, indien beschikbaar binnen 96 uur voor personen met een hoog risico bij wie het vaccin is gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld immuungecompromitteerde patiënten, zwangere vrouwen, pasgeborenen waarvan het optreden van buitenlucht 13 jaar is. Categorie IB VI.C.1e. Minstens 12 luchtveranderingen per uur 13. Categorie IB VI.C.2 Verlaagt het stofgehalte door gebruik te maken van glad, niet-poreus wegdek en afdekken die kunnen worden geschrobd, in plaats van getextureerd materiaal (b.v. bekleding). Nat stof horizontale oppervlakken wanneer stof wordt ontdekt en routinematig schone spleten en sprinklerkoppen waar stof kan worden verzameld 940941. categorie II VI.C.3 Vermijd tapijt in halmen en patiëntenkamers in gebieden 941. Implementeer luchtvoorzorgsmaatregelen voor patiënten die een beschermende omgevingsruimte nodig hebben en die ook een besmettelijke ziekte in de lucht hebben (b.v. long- of laryngeale tuberculose, acute varicella-zoster). Categorie IA VI.F.4a. Zorg ervoor dat de beschermende omgeving is ontworpen voor het handhaven van positieve druk 13. Categorie IB VI.F.4b. Gebruik een antiroom om de juiste luchtevenwichten ten opzichte van de gang en de beschermende omgeving verder te ondersteunen; zorg ervoor dat de lucht aan de buitenkant onafhankelijk is van de verontreinigde lucht of plaats een HEPA-filter in het uitlaatkanaal indien de terugkeerlucht opnieuw moet worden omgeven 13.1041. Categorie IB VI.F.4c. Als er geen antiroom beschikbaar is, plaatst u de patiënt in een AIIR en maakt u gebruik van draagbare, industriële HEPA-filters in de ruimte ter verbetering van de filtratie van sporen 1042. Categorie II Preamble The mode(s) en het risico van overdracht voor elk specifiek ziektemiddel opgenomen in bijlage A. De gepubliceerde literatuur werd gezocht naar aanwijzingen voor overdracht van personen aan personen in de gezondheidszorg en niet-gezondheidszorg met een focus op gemelde uitbraken die zouden helpen bij het ontwikkelen van aanbevelingen voor alle situaties waarin gezondheidszorg wordt verstrekt. Categorie II VI.D. Minimalisering van de tijd die patiënten die een beschermende omgeving nodig hebben, buiten hun kamers staan voor diagnoseprocedures en andere activiteiten 11,158,95. Categorie II VI.D. Tijdens de bouw, ter voorkoming van inademing van fijne deeltjes die infectieuze sporen kunnen bevatten, ter bescherming van de luchtwegen (b.v. N95-maskers) aan patiënten die medisch geschikt zijn om een beademing te verdragen wanneer zij verplicht zijn de beschermende omgeving te verlaten 945 158. Barriervoorzorgsmaatregelen (b.v. maskers, jurken, handschoenen) zijn niet vereist voor artsen bij afwezigheid van vermoede of bevestigde besmetting bij de patiënt of indien zij niet zijn aangegeven volgens de standaardbehandeling 15. Categorie II VI.F.4. Aanvullende informatie over het gebruik van voorzorgsmaatregelen is toegevoegd in de opmerkingenlijst om de verzorger bij de besluitvorming te helpen. Er zijn aanwijzingen toegevoegd die nodig zijn om een wijziging te ondersteunen of aanvullende aanwijzingen te verschaffen voor aanbevelingen voor een specifieke ziekte en voor nieuwe infectieuze stoffen (b.v. SARS-CoV, vogelgriep) die zijn toegevoegd aan bijlage A. De lezer kan verwijzen naar meer gedetailleerde discussies over de wijze van overdracht en nieuwe ziekteverwekkers in de achtergrondtekst en voor MDRO-controle in bijlage B. Gebruik Contactvoorzorgsmaatregelen voor geluierde of incontinente personen voor de duur van de ziekte of voor de beheersing van institutionele uitbraken. Mensen die gebieden schoonmaken die zwaar besmet zijn met uitwerpselen of vomitus kunnen baat hebben bij het dragen van maskers, omdat het virus kan worden verpulverd van deze lichaamsstoffen 142, 147 148; zorg voor een consistente milieureiniging en desinfectie met de focus op wc-kamers, zelfs wanneer het ogenschijnlijk onolieded 273,106) Hypochlorite oplossingen nodig zijn. De behandeling met DEET- bevattende muggen en kleding kan helpen bij het onderbreken van de overdracht tijdens uitbraken. Installeer schermen in ramen en deuren in endemische gebieden. Gebruik DEET-bevattend muggen-repellants en kleding om de extremiteiten van het Marburgvirus te behandelen (zie virusbloedingskoorts) Measles (rubeola) A 4 dagen na het ontstaan van huiduitslag; DI in immuungecompromitteerde Susceptible HCW's mag niet in de ruimte komen als de providers van de immuunzorg beschikbaar zijn; geen aanbeveling voor gezichtsbescherming voor immuunHCW; geen aanbeveling voor gezichtsbescherming voor gevoelige HCW's, d.w.z. maskers of maskers 1027,1028. Voor blootgestelde gevoelige, post-exposed vaccine binnen 72 uur of immuunglobuline binnen 6 dagen wanneer er 17.1032,1034 voorzorgsmaatregelen beschikbaar zijn, moeten ziekenhuizen altijd over systemen beschikken om patiënten routinematig te evalueren overeenkomstig deze criteria. De in de kolom "Potential Pathogenen" genoemde organismen zijn niet bedoeld om de volledige, of hoogstwaarschijnlijke diagnoses te vertegenwoordigen, maar om mogelijke etiologische middelen die aanvullende voorzorgsmaatregelen vereisen boven de standaardvoorzorgsmaatregelen, totdat ze uitgesloten kunnen worden. Deze pathogenen omvatten enterohemorragische Escherichia coli O157:H7, Shigella spp, hepatitis A virus, norovirussen, rotavirus, C. difficile. Cutane (contact met sporen);RT (inhalatie van sporen);GIT (ingestie van sporen) Commentaar: Spores kunnen geïnhaleerd worden in de onderste luchtwegen. De infectieuze dosis B. anthracis bij mensen is niet precies bekend. In primaten, de LD50 (i.e., de dosis die nodig is om 50% van dieren te doden) voor een aëroobe uitdaging met B. antracis wordt geschat op 8.000 tot 50.000 sporen; de infectieuze dosis kan zo laag zijn als 1-3 sporen - Er is een categorie toegewezen die gebaseerd is op overdraagbare voorzorgsmaatregelen indien er sterke aanwijzingen waren voor overdracht per persoon via druppels, contact of luchtroutes in de gezondheidszorg of niet-gezondheidszorg en/of indien de patiëntfactoren (b.v. luie baby's, diarree, drainagewonden) het risico op overdracht verhogen - toewijzingen in de categorie Transmissie-Based Voorzorgsmaatregelen geven de overheersende overdrachtswijze(s) weer - Als er geen bewijs was voor overdracht per persoon per druppel, contact- of luchtwegroutes, werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend - Als er een laag risico was voor overdracht per persoon per persoon en geen bewijs van overdracht in verband met gezondheidszorg, werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend - Er werden standaardvoorzorgsmaatregelen toegekend voor door bloed overgedragen pathogenen (b.v.Hepatitis B en C-virussen, humane immunotoxiciteitsvirus) overeenkomstig de aanbevelingen van de CDC voor universal predictionary predictions, afgegeven in 1988, 780. # TYPE- EN DUUR VAN DE TemperatureS recommendated for selected INFECTions and conditions # Rotavirus # Incubation period Cutan: 1 to 12 days; RT: Meestal 1 to 7 days but up to 43 days reported; GIT: 15-72 hours # Clinical Features Cutaan: Painless, reddish papule, dat een centrale vesicula of bulla ontwikkelt in 1-2 dagen; de volgende 3-7 dagen laesie wordt pustulair, en vervolgens necrotisch, met zwarte eschar; uitgebreide omringende oedeem. RT: eerste griepachtige ziekte gedurende 1-3 dagen met hoofdpijn, koorts, malaise, hoest; op dag 4 ernstige dyspneu en shock, en is meestal fataal (85%- 90% indien onbehandeld; meningitis in 50% van de gevallen van RT. GIT: ; indien intestinale vorm, necrotische, ulcerated edemateuze laesies zich ontwikkelen in darmen met koorts, nausea en braken, progressie tot hematemesis en bloedige diarhoea; 25 GIT: Vertering van toxine bevattende voedingsmiddelen, RT: Ptose, algemene zwakte, duizeligheid, droge mond en keel, wazig zien, diplopie, dysartrie, dysfonie en dysdyscardie gevolgd door symmetrisch aflopende verlamming en ademhalingsfalen. # Diagnose Klinische diagnose; identificatie van gif in de ontlasting, serologie, tenzij er toxine-bevattend materiaal beschikbaar is voor de bioassays van toxineneutralisaties. # Infectiviteit Niet overgedragen van persoon op persoon. Blootstelling aan gif noodzakelijk voor ziekte. # Aanbevolen standaardvoorzorgsmaatregelen. # Disease Ebola Hemorragic Fever Site(s) of Infection Site(s); Transmission Mode In de regel ontwikkelt zich een infectie na blootstelling aan slijmvliezen of RT, of door gebroken huid of percutane verwondingen. # Incubatieperiode 2-19 dagen, meestal 5 tot 10 dagen. Als de ziekte naar verluidt verband houdt met de doelbewuste introductie van een biowapen, is de epidemiologie van de overdracht onvoorspelbaar in afwachting van de waarneming van de overdracht van de ziekte. Totdat de aard van de ziekteverwekker is begrepen en het overdrachtspatroon ervan is bevestigd, moet gebruik worden gemaakt van standaard-, contact- en luchtvoorzorgsmaatregelen. Zodra de ziekteverwekker wordt gekenmerkt, als de epidemiologie van de overdracht consistent is met de natuurlijke ziekte, kunnen Droplet-voorzorgsmaatregelen worden vervangen voor gebruik in de lucht. Zie tekst voor discussie en bijlage A voor aanbevelingen voor natuurlijk voorkomende VHF's. Etiologische diagnose kan worden gesteld met behulp van de RT-PCR, de serologische opsporing van antilichaam en antigen, de pathologische evaluatie met de immunohistochemie en viruscultuur met de bevestiging van EM van de morfologie, de overdracht van de persoon naar de persoon vindt vooral plaats via onbeschermd contact met bloed en lichaamsvocht; percutane verwondingen (bijvoorbeeld een naaldstokje) geassocieerd met een hoge snelheid van overdracht; overdracht in de gezondheidszorg is gemeld, maar wordt voorkomen door het gebruik van barrièrevoorzorgsmaatregelen. In de eerste fase van de primaire longpest (ongeveer de eerste 20-24 uur) is er kennelijk weinig gevaar voor deze patiënten. Antibiotische geneesmiddelen nemen snel het sputum van de pest bacilli op, zodat een patiënt in het algemeen niet besmet is binnen enkele uren na het begin van een effectieve behandeling met antibiotica. Dit betekent dat in de moderne tijd veel patiënten nooit een significant risico voor anderen zullen lopen, zelfs niet in het eindstadium van de ziekte, de overdracht alleen plaatsvindt na nauw contact. Eenvoudige beschermende maatregelen, zoals het dragen van maskers, goede hygiëne, en het vermijden van nauw contact, zijn doeltreffend geweest om de overdracht te onderbreken tijdens vele uitbraken van de pneumonische pest. In de Verenigde Staten, de laatste bekende gevallen van overdracht van personen aan personen van de pneumonische pest in 1925. Weergave van de hand: schadelijke voorvallen met virushoudende laesies: standaard- en contactvoorzorgsmaatregelen tot alle wonden in de lucht zijn een zeldzame gebeurtenis; Airborne Voorzorgsmaatregelen worden aanbevolen indien mogelijk, maar in geval van massale blootstelling, barrièrevoorzorgsmaatregelen en inperking in een aangewezen gebied zijn de belangrijkste symptomen 204,212. c Vaccinia ongewenste voorvallen met laesies die infectieuze virus bevatten omvatten onbedoelde auto-inoculatie, oculair letsel (blepharitis, conjunctivitis), algemene vaccinia, progressieve vaccinia, eczeem vaccinatum; bacteriële superinfectie vereist ook aanvullende voorzorgsmaatregelen indien exudaten niet kunnen worden opgenomen 216,217. Pneumonie: malaise, hoest, sputumproductie, dyspnea; typhoidale: koorts, prostaat, gewichtsverlies en vaak geassocieerde pneumonie. Longziekte: koorts, kou, hoofdpijn, hoest, dyspnea, snelle progressie van zwakte, en in een later stadium hemoptyse, bloedsomloop en bloedende diathese Diagnose Presumtieve diagnose van Gramvlek of Wayson vlek van sputum, bloed, of lymfklieraspiratie; definitieve diagnose van culturen van hetzelfde materiaal, of gepaarde acute/convalescente serologie. # Infectivity De overdracht van personen via ademhalingsdruppels is laag risico op overdracht tijdens de eerste 20-24 uur van ziekte en vereist nauw contact. Bij aërosolproductieprocedures op patiënten met vermoede of bewezen besmettingen overgedragen door luchtwegaërosolen (b.v. SARS) dragen zij naast de handschoenen, de jurk en de gezichts-/oogbescherming een geschikte N95 of hogere maskers. (b.v. flutters, rookbuizen) of een handbediende manometer - Zelfsluitende deur op alle uitgangen - Behoud van back-upventilatieapparatuur (b.v. draagbare units voor ventilatoren of filters) voor noodvoorzieningen voor luchtverkeersleiding in PE-gebieden en neem zij onmiddellijk maatregelen voor het herstel van het vasteventilatiesysteem - Voor patiënten die zowel een PE als een Airborne Infection Isolatie nodig hebben, gebruik maken van een antiroom om de juiste luchtbalancerelaties te verzekeren en een onafhankelijke luchtuitlaat naar buiten toe te geven, of een HEPA-filter in de uitlaatbuis te plaatsen. Dergelijke aërosolen bestaan meestal uit een mengsel van mono-dispersed en totale cellen, sporen of virussen, die door andere stoffen worden gedragen, zoals afscheidingen van de luchtwegen en/of inerte deeltjes. Besmettelijke bioaërosolen (d.w.z. stoffen die biologische stoffen bevatten die een besmettelijke ziekte kunnen veroorzaken) kunnen worden opgewekt uit menselijke bronnen (bijvoorbeeld verwijdering van de luchtwegen tijdens het hoesten, niezen, praten of zingen, tijdens het zuigen of wondbevloeien), natte milieubronnen (bijvoorbeeld HVAC en koeltorenwater met Legionella) of droge bronnen (b.v. in combinatie met sporen van sporen) met bioaërosolen, bestaan uit grote ademhalingsdruppels en kleine druppels (Cole EC. AJIC 1998;26: 453-64). Diagnose meestal gemaakt met serologie op acute en revalescente serumsamples; bacterie kan worden aangetoond door PCR (LRN) of geïsoleerd uit bloed en andere lichaamssappen op cysten verrijkte media- of muizen-inoculatie. # Infectiviteit De verspreiding van personen tot personen is zeldzaam. Laboratoriumarbeiders die de culturen van dit organisme tegenkomen/die culturen van dit organisme tegenkomen, lopen een groot risico op ziekte als ze worden blootgesteld. # Aanbevolen voorzorgsmaatregelen standaardvoorzorgsmaatregelen # IV. Oppervlakken Verzorgers... Alle personen die geen werknemers van een organisatie zijn, worden niet betaald en helpen bij het verstrekken van gezondheidszorg aan een patiënt (bijvoorbeeld familielid, vriend) en krijgen technische training die nodig is op basis van de taken die uitgevoerd moeten worden. De verspreiding van micro- organismen op of binnen de plaatsen van het lichaam zonder detecteerbare immuunreactie, cellulaire schade, of klinische uitbarsting. De aanwezigheid van een micro-organisme binnen een gastheer kan met verschillende duur voorkomen, maar kan een bron van potentiële overdracht worden. In veel gevallen zijn kolonisatie en vervoer synoniem. Droplet-kernen. Microscopische deeltjes van minder dan 5 μm in grootte die het restant zijn van verdampen druppels en worden geproduceerd wanneer iemand hoest, niest, schreeuwt of zingt. Deze deeltjes kunnen langdurig in de lucht blijven hangen en kunnen op normale luchtstromen worden vervoerd in een ruimte of daarbuiten, naar aangrenzende ruimtes of zones die lucht van de uitlaatgassen ontvangen. Een algemene term die geldt voor een van de volgende stoffen: 1) handwassing met gewone (niet-antimicrobieel) zeep en water; 2) antiseptische handwas (zeep met antiseptische middelen en water); 3) antiseptische handwortel (waterloze anti-septische middelen, meestal op alcohol gebaseerde middelen, gewreven op alle oppervlakken van de handen); of 4) antisepsis met de operatieve hand (antiseptische handwas of antiseptische handwortel uitgevoerd door operatief personeel om transiënte handflora te elimineren en bewonende handflora te verminderen) 559. Een infectie die zich ontwikkelt in een patiënt die wordt verzorgd in een omgeving waar de gezondheidszorg wordt verstrekt (b.v. acute zorgziekenhuis, chronische zorginstelling, ambulante kliniek, dialysecentrum, surgiënt, thuis) en die verband houdt met het krijgen van gezondheidszorg (d.w.z. het was niet incuberend of aanwezig op het moment dat de gezondheidszorg werd verstrekt). In ambulante en thuisinstellingen zou HAI van toepassing zijn op elke infectie die gepaard gaat met een medische of operatieve ingreep. Aangezien de geografische locatie van de infectieverwerving vaak onzeker is, wordt de voorkeursterm eerder beschouwd als met de gezondheidszorg geassocieerd dan met de gezondheidszorg. Elke transplantatie van bloed- of beenmerg-afgeleide hematopoëtische stamcellen, ongeacht het type donor (b.v. allogene of autologe) of celbron (b.v. beenmerg, perifeer bloed of Placental/umbilical cord bloed); geassocieerd met periodes van ernstige immunosuppressie die verschillen met de bron van de cellen, de vereiste intensiteit van de chemotherapie, en de aanwezigheid van transplantaat-versus gastziekte (MMWR 2000; 49: RR-10). Een luchtfilter dat > 99,9% van de deeltjes > 0,3μm (de meest doordringende deeltjes) in een bepaalde luchtstroom verwijdert. HEPA-filter kan worden geïntegreerd in de centrale luchtbehandelingssystemen, geïnstalleerd op het punt van gebruik boven het plafond van een kamer, of gebruikt als draagbare eenheden (MMWR 2003; 52: RR-10). Huiszorg. Een breed scala aan medische, verzorgings-, herstel-, hospice- en sociale voorzieningen die worden verstrekt aan patiënten in hun woonplaats (bijvoorbeeld privé-verblijven, bejaardentehuizen, geassisteerde woonvoorzieningen). De thuiszorg omvat verzorging door thuiszorgverleners en deskundige verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, diëtistici, artsen, kapelaans en vrijwilligers; het verstrekken van duurzame medische apparatuur; thuistherapie; fysieke, spraak- en arbeidstherapie. De patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten vanwege aangeboren of verworven immuunziekten (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom), chronische ziekten zoals diabetes mellitus, kanker, emphyseem, hartfalen, ICU-zorg, ondervoeding en immuuntherapie bij een andere ziekteproces). Het type infecties waarvoor een immuungecompromitteerde patiënt een verhoogde gevoeligheid heeft, wordt bepaald door de ernst van de immunosuppressie en de specifieke component(s) van het aangetaste afweersysteem. Besmetting. De overdracht van micro-organismen naar een gastheer na het ontwijken of overwinnen van afweermechanismen, wat leidt tot proliferatie en invasie van het organisme in het waard weefsel(s). De respons van de gastheer op infectie kan klinische symptomen omvatten of subklinisch zijn, met manifestaties van ziektes die worden gemedieerd door directe organismen pathogenese en/of een functie van cel-gemedieerde of antistofreacties die leiden tot de vernietiging van gastweefsels. Een persoon met een primaire opleiding op het gebied van zowel verpleegkundige, medische technologie, microbiologie of epidemiologie, die een speciale opleiding heeft gevolgd op het gebied van infectiebestrijding. Verantwoordelijkheden kunnen bestaan uit het verzamelen, analyseren en terugsturen van infectiegegevens en -trends voor zorgverleners; raadpleging over risicobeoordeling, preventie- en controlestrategieën voor besmetting; uitvoering van onderwijs- en opleidingsactiviteiten; uitvoering van op bewijsmateriaal gebaseerde infectiebestrijdingspraktijken of door regelgevende en vergunningverlenende instanties voorgeschreven praktijken; toepassing van epidemiologische principes ter verbetering van de resultaten van de patiënt; deelname aan de planning van renovatie- en bouwprojecten (bijvoorbeeld om een adequate inperking van bouwstoffen te garanderen); evaluatie van nieuwe producten of procedures voor de resultaten van de patiënt; toezicht op de gezondheidsdiensten van werknemers die verband houden met infectiepreventie; uitvoering van plannen voor voorbereiding, communicatie binnen de gezondheidszorg, met lokale gezondheidsdiensten en met de gemeenschap in het algemeen, met betrekking tot infectiebestrijding; en deelname aan onderzoek. De Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) vereist de volgende vijf componenten van een infectiebestrijdingsprogramma voor erkenning: 1) bewaking: bewaking van patiënten en gezondheidspersoneel voor infectie en/of kolonisatie; 2) opsporing en analyse van infectieproblemen of ongewenste trends; 3) preventie: uitvoering van maatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen en ter vermindering van risico's voor infectieziekten en -procedures; 4) controle: evaluatie en beheer van uitbraken; en 5) rapportage: verstrekking van informatie aan externe instanties, zoals vereist door de staats- en federale wet- en regelgeving (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))) ((((((((((((((()))))))) (((((((((((((((()))))) (((((((((())))) ((((((()))) ((((((((((((())))) ((((((((((((((((((((((((((())))) ((((((((((((((((((((((((((()))) (((((((((())))))))) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((())))))))))) (((((((((((((((((((((((((((((((())))))))) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((()))))))))) Een reeks voorzieningen voor huishoudelijk en poliklinieken die zijn ontworpen om tegemoet te komen aan de biopsychosociale behoeften van personen met een langdurig zelfzorgtekort, zoals geschoolde verpleegkundigen, ziekenhuizen voor chronische ziekten, verzorgingshuizen, pleeghuizen en groepshuizen, voorzieningen voor ontwikkelingsgerichte verzorging, voorzieningen voor verzorging in woonhuizen, bejaardentehuizen, voorzieningen voor gezondheidszorg op volwassen dagen, herstelcentra en langdurige psychiatrische ziekenhuizen. # Mask. Een term die collectief geldt voor producten die gebruikt worden om de neus en mond te bedekken en zowel proceduremaskers als operatiemaskers omvat (www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/094.html#4). # Multidrug-resistente organismen (MDRO's) In het algemeen zijn bacteriën die resistent zijn tegen één of meerdere klassen van antibiotica en gewoonlijk resistent zijn tegen alle op één of twee commercieel beschikbare antibiotica (bijvoorbeeld MRSA, VRE, extend spectrum beta-lactase, extentamase - productieve of intrinsieke resistente gram-negatieve bacilli) 176. Een term die afgeleid is van twee Griekse woorden "nosos" (ziekte) en "komeion" (om voor te zorgen) en verwijst naar elke infectie die zich ontwikkelt tijdens of als gevolg van een opname in een acute zorginstelling (ziekenhuis) en die niet op het moment van toelating incubeerde. # Persoonlijke beschermingsmiddelen (PPE) Een verscheidenheid aan barrières die alleen of in combinatie worden gebruikt om slijmvliezen, huid en kleding te beschermen tegen contact met infectieuze stoffen. PPE omvat onder andere handschoenen, maskers, ademhalingstoestellen, gezichtsschermen en jurken. # Proceduremasker. Een masker voor neus en mond dat bestemd is voor algemene patiëntenzorg. De combinatie van hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) filtratie, hoge aantallen (>12) luchtveranderingen per uur (ACH) en een minimale luchtlekkage in de ruimte zorgt voor een omgeving die veilig is voor patiënten met een ernstig aangetaste afweersysteem (b.v. mensen die allogene hemopoëtische stamcellen hebben gekregen) en vermindert het risico op blootstelling aan sporen van milieuschimmels. Andere componenten zijn het gebruik van scrubbare oppervlakken in plaats van materialen, zoals bekleding of tapijt, het schoonmaken om stofopstapeling te voorkomen, het verbieden van verse bloemen of potplanten. Deze studies zijn bedoeld om een oorzakelijk verband aan te tonen tussen een interventie en een uitkomst, maar kunnen niet leiden tot het niveau van het vertrouwen dat kan worden verkregen door middel van een willekeurige, gecontroleerde proef. In ziekenhuizen en instellingen voor volksgezondheid kunnen vaak niet om ethische, praktische en dringende redenen willekeurige controletests worden uitgevoerd; daarom worden quasi-experimentele ontwerponderzoeken algemeen gebruikt, maar zelfs wanneer een interventie statistisch effectief blijkt te zijn, kan de vraag worden gesteld of er alternatieve verklaringen kunnen worden gegeven voor de resultaten... Dergelijke opzet van een onderzoek wordt gebruikt wanneer het niet mogelijk is om logistieke of ethische redenen een willekeurig, gecontroleerd onderzoek uit te voeren, bijvoorbeeld tijdens de uitbraken. Er wordt voorzien in een voorziening waar mensen in leven zijn, in een minimale medische verzorging, en in de psychosociale behoeften van de bewoners. Een persoonlijke beschermingsmaatregel die door gezondheidspersoneel wordt gedragen om ze te beschermen tegen blootstelling via de lucht aan infectieuze stoffen van minder dan 5 μm, waaronder infectieuze druppelkernen van patiënten met M. tuberculose, variolavirus, SARS-CoV, en stofdeeltjes die infectieuze deeltjes bevatten, zoals sporen van milieuschimmels (bijvoorbeeld Aspergillus sp. Een combinatie van maatregelen die bedoeld zijn om de overdracht van luchtweg- en luchtwegziekteverwekkers via druppels in de gezondheidszorg tot een minimum te beperken: de bestanddelen van de Hygiëne en de Etiquette voor de luchtwegen zijn: 1) die de mond en de neus bedekken bij het hoesten en het niezen, 2) weefsels gebruiken voor de verwijdering van ademhalingswegen met onmiddellijke verwijdering in een notouch-container, 3) een operatiemasker aanbieden aan personen die moeten hoesten om de besmetting van de omringende omgeving te verminderen, en 4) het hoofd van anderen afkeren en de ruimtelijke scheiding in stand houden, idealiter > 3 voet, wanneer ze moeten hoesten. Deze maatregelen zijn gericht op alle patiënten met symptomen van luchtweginfecties en hun begeleidende familieleden of vrienden, beginnend bij een eerste ontmoeting met een gezondheidsinstelling (bijvoorbeeld, opvang/triage in spoedeisende diensten, ambulante klinieken, zorgverleners) 126 (Srinivas in A ICHE 2004; 25: 1020; www.cdc.gov/flu/compancibles/inocated control/resphygiene.htm). De gemeenschappelijke visies van werknemers en het management op de verwachtingen van de veiligheid in de werkomgeving, omvatten de volgende zes organisatorische componenten: 1) ondersteuning van het management voor veiligheidsprogramma's; 2) afwezigheid van belemmeringen op de werkplek voor veilige arbeidspraktijken; 3) reinheid en ordenbaarheid van de werkplek; 4) minimale conflicten en goede communicatie tussen de medewerkers; 5) frequente veiligheidsfeedback/opleiding door begeleiders; en 6) beschikbaarheid van PPE- en technische controles 620. Source Control. Een ander voorbeeld van broncontrole is het insluiten van een infectieuze stof, hetzij op het portaal van vertrek uit het lichaam, hetzij in een afgesloten ruimte. De term wordt het vaakst gebruikt voor het inperken van via de luchtwegen overgedragen infectieuze stoffen, maar kan ook van toepassing zijn op andere overbrengingsroutes (bijvoorbeeld een drainerende wond, vesiculaire of bulleuze huidwonden). Een groep infectiepreventiepraktijken die op alle patiënten van toepassing zijn, ongeacht vermoede of bevestigde diagnose of vermoede infectiestatus, standaardvoorzorgsmaatregelen is een combinatie en uitbreiding van universele voorzorgsmaatregelen 780 en Body Substance Isolation 1102. De standaardvoorzorgsmaatregelen zijn gebaseerd op het principe dat alle bloed, lichaamsvocht, afscheidingen, excreties met uitzondering van zweet, niet-intacte huid en slijmvliezen overdraagbare infectieuze middelen kunnen bevatten. De standaardvoorzorgsmaatregelen omvatten onder meer de hygiëne van de handen, en afhankelijk van de verwachte blootstelling, het gebruik van de handschoenen, het masker, de oogbescherming of het gezichtsschild. Chirurgische maskers worden ook gebruikt om het personeel van de operatiekamer te beschermen tegen contact met grote infectieuze druppels ("5 μm in grootte) en tegen overdracht van micro-organismen en lichaamsvocht. Volgens de ontwerprichtsnoeren die op 15 mei 2003 door de Food and Drug Administration zijn uitgevaardigd, worden operatiemaskers geëvalueerd aan de hand van gestandaardiseerde testprocedures voor de weerstand tegen vocht, de efficiëntie van de bacteriële filtratie, de differentiële druk (luchtuitwisseling) en de brandbaarheid om de gezondheidsrisico's te beperken die verbonden zijn aan het gebruik van operatiemaskers. Deze specificaties zijn van toepassing op alle maskers die voorzien zijn van een etiket voor de operatie, de laser, de isolatie of de tandheelkundige of medische behandeling (www.fda.gov/cdrh/ode/guidance/094.html#4). # TYPE EN duration of therapeals recommended for selected INFECTions and conditions # ANNEX A 1 # type and duration of therapeals recommended for selected infractions and conditions # Hand HYGIENE Extended hand hygiene onmiddelijk after distincing all PPE!

f0cea40b8c66e7440fafad90fe85defd3516d7e8

cdc

Geen centra voor ziektebestrijding en -preventie. Preventie en beheersing van meningokokkenziekten, Meningokokkenziekten en universiteitsstudenten: aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP). MMWR 2000; 49(Nr. RR-7):. Elk jaar komen er 2.400-3.000 gevallen van meningokokkenziekte voor in de Verenigde Staten, wat leidt tot een percentage van 0,8-1.3 per 100.000 inwoners (1(2)(3)). De gevallen-fataliteit voor meningokokken is 10% (2 ondanks de aanhoudende gevoeligheid van meningococcus voor veel antibiotica, waaronder penicilline (4 ). Meningokokkenziekte veroorzaakt ook substantiële morbiditeit: 11%-19 % van de overlevenden heeft gevolgen (bijvoorbeeld neurotoxiciteit, verlies van ledematen en gehoorverlies). In 1991-1998 kwam het hoogste percentage van meningokokken voor bij baby's van minder dan 1 jaar; het percentage voor personen van 18 tot 23 jaar was echter ook hoger dan dat voor de algemene populatie (1.4 per 100.000) (CDC, National Electronic Telecommunications System for Surveillance, niet gepubliceerde gegevens). In de Verenigde Staten is 95%-97 % van de gevallen van meningokokkenziekte sporadisch, maar sinds 1991 is de frequentie van lokale uitbraken gestegen (7%). Het merendeel van deze uitbraken is veroorzaakt door serogroep C. In de afgelopen drie jaar is echter ook melding gemaakt van lokale uitbraken veroorzaakt door serogroep Y- en B-organismen (8). Het percentage sporadische meningokokkengevallen veroorzaakt door serogroep Y is in de periode 1989 1991 ook gestegen van 2% tot 30% in 1992-1996. Het percentage gevallen veroorzaakt door elke serogroep varieert per leeftijdsgroep; meer dan de helft van de gevallen bij baby's van minder dan 1 jaar is veroorzaakt door serogroep B, waarvoor geen vergunning is verleend of beschikbaar in de Verenigde Staten (2,10). Mensen met bepaalde medische aandoeningen lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van meningokokkenziektes, met name mensen die gebreken hebben in het terminale gemeenschappelijke complement-pad (C3, C5-9) (11).Anteudente virusinfectie, overvolle huishoudens, chronische onderliggende ziekten, zowel actief als passief roken, worden ook geassocieerd met een verhoogd risico op meningokokkenziekte (12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19). Tijdens uitbraken, bar- of nachtclubbeslag en alcoholgebruik zijn ook verhoogde risico's voor de ziekte (20)(21)(22)) In de Verenigde Staten zijn zwarten en personen met een lage sociaal-economische status consequent een hoger risico op meningokokkenziekte (2,3,12,18). Een recente multi-state, case-control studie, waarin de controles werden afgestemd op patiënten per leeftijdsgroep, toonde aan dat in een multi-state-analyse (controle op geslacht en onderwijs), actief en passief roken, recent gebruik van luchtwegen, gebruik van corticosteroïden, nieuw verblijf, nieuwe school, Medicaid-verzekering, en de drukte van huishoudens allemaal gepaard ging met een verhoogd risico voor meningokokkenziekte (13). Inkomen en ras werden niet geassocieerd met verhoogde risico's. aanvullend onderzoek is nodig om groepen te identificeren die zouden kunnen profiteren van preventie-inspanningen. Het vaccin kan tegelijkertijd met andere vaccins worden toegediend, maar dient op een andere anatomische plaats te worden gegeven. De beschermende concentraties van het antilichaam worden gewoonlijk binnen 7 tot 10 dagen na vaccinatie bereikt. De immunogeniciteit en de klinische werkzaamheid van de serogroep A- en C-meningokokkenvaccins zijn goed bekend: het serogroep A-polysaccharide werkt bij sommige kinderen vanaf 3 maanden oud, hoewel een respons vergelijkbaar is met die bij volwassenen tot de leeftijd van 4-5 jaar. De serogroep C-component is slecht immunogeen bij patiënten van 2 jaar en ouder (30)(31)(32)); hoewel klinische bescherming niet is aangetoond, veroorzaakt vaccinatie met deze polysacchariden bactericide antistof. De antistofreacties op elk van de vier polysacchariden in het viervoudig vaccin zijn serogroepspecifieke en onafhankelijke. Een verminderde klinische werkzaamheid is echter niet aangetoond bij personen die meerdere doses van het vaccin hebben gekregen. Aanbevelingen voor het gebruik van MENINGOCOCCAL VaCCINE De huidige richtlijnen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (1 ) geven aan dat routinematige vaccinatie van burgers met een viervoudig meningokokkenpolysaccharidevaccin niet aanbevolen wordt vanwege de relatieve ondoeltreffendheid van het vaccin bij kinderen van minder dan 2 jaar (de leeftijdsgroep met het hoogste risico op sporadische ziekte) en vanwege de relatief korte duur van de bescherming. Het vaccin wordt echter aanbevolen voor gebruik in de controle van serogroep C-meningokokkenuitbraken. Een uitbraak wordt gedefinieerd door het optreden van drie of meer bevestigde of waarschijnlijke gevallen van serogroep C-meningokokkenziekte gedurende een periode van ≤3 maanden, met als resultaat een primaire aanvalspercentage van tenminste 10 gevallen per 100.000 populatie. Voor de berekening van deze drempel wordt gebruik gemaakt van op populatie gebaseerde percentages en niet leeftijdspecifieke aanvalscijfers, zoals berekend voor scholieren. Daarom heeft ACIP aanbevelingen opgesteld voor het opleiden van studenten en hun ouders over het risico op ziekte en over het vaccin, zodat zij individuele, weloverwogen beslissingen kunnen nemen over vaccinatie. (zie MMWR vol. 49, RR-7, die vermeld kunnen worden op de pagina's na dit rapport.) Routine-vaccin met het vierhoekig vaccin wordt ook aanbevolen voor bepaalde risicogroepen, waaronder personen met terminale complementen en mensen met anatomische of functionele asperges. Onderzoeks-, industrieel- en klinisch laboratoriumpersoneel dat routinematig wordt blootgesteld aan Neisseria meningitidis in oplossingen die ook kunnen worden geïnsuleerd voor vaccinatie (1 ). De vaccinatie met het viervoudig vaccin kan ten goede komen aan reizigers en burgers uit de VS die verblijven in landen waar N. meningitidis hyperendemie of epidemie is, vooral wanneer het contact met de lokale bevolking wordt verlengd. Epidemieën van meningokokken komen regelmatig voor in het deel van sub-Sahara Afrika dat bekend staat als de "meningitis gordel", dat zich uitstrekt van Senegal in het westen tot Ethiopië in het oosten (40). Epidemieën in de meningitis gordel komen gewoonlijk voor in het droge seizoen (d.w.z. van december tot juni); daarom wordt vaccinatie aanbevolen voor reizigers die in die periode deze regio bezoeken. Herhaling van de vaccinatie kan worden geïndiceerd voor personen met een hoog infectierisico (bijvoorbeeld personen die verblijven in gebieden waar de ziekte een epidemie is), met name voor kinderen die voor het eerst zijn vaccineerd toen ze jonger waren dan 4 jaar; dergelijke kinderen moeten na 2-3 jaar opnieuw worden toegediend als ze een hoog risico lopen; hoewel de noodzaak van hervaccinatie van oudere kinderen en volwassenen niet is vastgesteld, dalen de antistofconcentraties snel over een periode van 2-3 jaar, en indien er nog aanwijzingen bestaan voor vaccinatie, kan hervaccinatie worden overwogen 3-5 jaar na het ontvangen van de eerste dosis (1 ). De meest voorkomende reactie is pijn en roodheid op de plaats van de injectie, duurde 1-2 dagen. De schattingen van de incidentie van dergelijke lokale reacties varieerden van 4% tot 56% (41,42 ) Bij sommige studies kwam de tijdelijke koorts voor bij maximaal 5% van de vaccines en kwamen vaker voor bij baby's (24,43 ). In de periode 1991-1998 werd een totaal van 4.568.572 doses polysaccharide meningokokken vaccin verdeeld; er werden 222 bijwerkingen gemeld voor een percentage van 49 bijwerkingen per miljoen doses. In 1999 werden 42 meldingen van bijwerkingen ontvangen, maar het totale aantal in 1999 verspreide vaccindoses is nog niet beschikbaar (R. Ball, U.S. Food and Drug Administration, persoonlijke communicatie). In de Verenigde Staten van juli 1990 tot oktober 1999 werden er in totaal 264 bijwerkingen gemeld (en geen sterfgevallen) Van deze bijwerkingen werd 226 ingedeeld als "minder ernstige", met koorts, hoofdpijn, duizeligheid en reacties op de plaats van injectie. Vier gevallen van Guillain-Barrésyndroom werden gemeld bij volwassenen 7 tot 16 dagen na gelijktijdige meervoudige vaccinatie, en één geval van Guillain-Barrésyndroom werd gemeld bij een jongen van 9 jaar, 32 dagen nadat alleen meningokokkenvaccin werd toegediend. In de Verenigde Staten zijn de primaire middelen voor de preventie van sporadische meningokokken de antibioticachemoprophylaxis van nauwe contacten met geïnfecteerde personen (tabel 1). Nauwe contacten omvatten a) gezinsleden, b) contacten in het centrum van de dagopvang, en c) personen die rechtstreeks zijn blootgesteld aan de mondafscheiding van de patiënt (bijvoorbeeld door kus, mond-op-mondreanimatie, endotraceale intubatie, of endotraceale tube management). Het aanvalspercentage voor huishoudelijke contacten die zijn blootgesteld aan patiënten met sporadische meningokokken is geschat op vier gevallen per 1000 blootgestelde personen, wat 500-800 keer hoger is dan voor de totale populatie (52). Orofarynx- of nasofarynxculturen helpen niet bij het vaststellen van de noodzaak van chemoprophylaxis en kunnen de instelling van deze preventieve maatregel onnodig vertragen. Ernstige reacties op polysaccharide meningokokkenvaccin komen niet vaak voor (24,32,41-48) (R. Ball, U.S. Food and Drug Administration, persoonlijke communicatie). De meeste studies rapporteren de snelheid van de systemische allergiereacties (bijvoorbeeld urticaria, piepende ademhaling en uitslag) als 0,0-0,1 per 100.000 vaccindoses (24,48) Anafylaxis is gedocumenteerd in < 0,1 per 100.000 vaccindoses (23,47) Neurologische reacties (bijvoorbeeld toevallen, verdoving en paresthesie) zijn ook zelden waargenomen (42,47). Onderzoek naar vaccinatie tijdens de zwangerschap heeft geen nadelige effecten aangetoond bij zwangere vrouwen of pasgeborenen (49-51). Rifampin, ciprofloxacine en ceftriaxon zijn alle 90%-95% effectief in het verminderen van de nasofarynx-wagen van N. meningitidis en zijn allemaal acceptabele alternatieven voor de behandeling van chemoprofylaxe (53)(54)(55)(56). Systemische antimicrobieel behandeling van meningokokken met andere middelen dan cefolon of andere derde generatiecefalopillica kan de behandeling van N. meningitidis niet op betrouwbare wijze uitroeien. Als andere middelen voor behandeling zijn gebruikt, moet de indexpatiënt chemoprofylaxe antibiotica krijgen voor de uitroeiing van nasofaryngeale kozijn voordat hij uit het ziekenhuis wordt ontslagen (57). Deze vaccins hebben een langere duur van de immuniteit dan polysaccharide, zelfs wanneer ze in een zuigelingenreeks worden toegediend, en kunnen de immuniteit van de kudde bieden door bescherming tegen nasofaryngeale kozijn. De klinische studies met betrekking tot de evaluatie van deze vaccins zijn aan de gang (58)(59)(60). In vergelijking met polysaccharidevaccins, geconjugeerde A- en C-meningokokkenvaccins bij baby's en kleuters hebben klinische studies geleid tot vergelijkbare bijwerkingen, maar een verbeterde immuunreactie. In het Verenigd Koninkrijk, waar ongeveer 2 per 100.000 inwoners zitten, en 30% tot 40% van de gevallen veroorzaakt worden door serogroep C (62), worden kinderen in fase I van dit programma vaccineerd op 2, 3 en 4 maanden tegelijk met DTP, Hib en poliovaccins. Kinderen van 4 tot 13 maanden krijgen "catch-up"-vaccins, kinderen van 15 tot 17 jaar krijgen één dosis geconjugeerd C-vaccin, en studenten van 18 tot 20 jaar krijgen één dosis bivalent A/C-polysaccharidevaccin. In fase II, gepland om in juni 2000 te beginnen, wordt een dosis geconjugeerd vaccin toegediend aan kinderen van 14 maanden tot 14 jaar en aan personen van 18 tot 20 jaar die niet aan de universiteit deelnemen (62). Conjugate meningokokkenvaccins zouden binnen de komende 2-4 jaar in de Verenigde Staten beschikbaar moeten zijn. In het tussentijd mag het polysaccharidevaccin niet worden opgenomen in het routinematige vaccinatieschema voor kinderen, omdat de momenteel beschikbare polysaccharidevaccins voor meningokokken een beperkte werkzaamheid van korte duur bieden bij jonge kinderen (39), bij wie het risico op ziekte het hoogst is (2,3). Omdat het polysaccharide van groep B bij mensen niet immunogeen is, hebben de vaccinatiestrategieën zich in de eerste plaats geconcentreerd op non-capsulaire antigenen (10,63). Verschillende van deze vaccins, ontwikkeld uit specifieke stammen van serogroep B meningokokken, veilig zijn geweest, immunogeniteit en werkzaamheid onder kinderen en volwassenen en zijn gebruikt voor de bestrijding van uitbraken in Zuid-Amerika en Scandinavië (64)(65)(66)(67)(68)). N. meningitidis is een van de belangrijkste oorzaken van bacteriële meningitis en sepsis bij oudere kinderen en jonge volwassenen in de Verenigde Staten. Antimicrobial chemiprophylaxis van nauwe contacten met personen met sporadische meningokokken is het belangrijkste middel voor de preventie van meningokokkenziekte in de Verenigde Staten. Het viervoudig polysaccharide meningokokkenvaccin (dat beschermt tegen serogroepen A, C, Y en W135) wordt aanbevolen voor de bestrijding van uitbraken van meningokokken van de serogroep C en voor gebruik onder personen in bepaalde risicogroepen. Reizigers naar landen waar de ziekte hyper-endemisch is of epidemie kan profiteren van vaccinatie. Deze vaccins moeten binnen 2-4 jaar beschikbaar zijn in de Verenigde Staten en een beter hulpmiddel bieden voor de bestrijding en preventie van meningokokken. Meningokokken- en Collegestudenten Aanbevelingen van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) INLEIDING Neisseria meningitidis veroorzaakt zowel sporadische ziekten als uitbraken. Als gevolg van de bestrijding van Haemophilus influenzae type b-infecties is N. meningitidis in de Verenigde Staten de belangrijkste oorzaak geworden van bacteriële meningitis bij kinderen en jonge volwassenen (1 ). In de periode 1994-1998 is ongeveer twee derde van de gevallen bij mensen van 18 tot 23 jaar door de serogroep C, Y of W135 veroorzaakt en daardoor mogelijk te voorkomen met beschikbare vaccins (5 ) (CDC, niet gepubliceerde gegevens) (Figuur 1). Hoewel het viervoudig meningokokkenpolysaccharidevaccin veilig en doeltreffend is (5,6 ), moeten beslissingen over wie het vaccin moet worden toegediend, inzicht hebben in de risicogroepen, de last van de ziekte en de mogelijke voordelen van vaccinatie. Er zijn nieuwe gegevens beschikbaar over het risico op meningokokken bij scholieren. Vóór 1971 werden de aantallen meningokokkenziektes verhoogd onder Amerikaanse militaire rekruten. De uitbraken volgden vaak grootschalige mobilisaties en rekruten in hun (11 ), en door de val 1982, alle rekruten kregen het viervoudig polysaccharidevaccin (7 ). Echter, het aantal meningokokken in het Amerikaanse legerpersoneel daalde vóór de vaccinatiecampagnes van 1971 (7 ), wat suggereert dat kleinere rekruten in opleidingsinstallaties en de natuurlijke periodieke uitbraken kunnen hebben bijgedragen tot de daling van de ziekte. Het percentage meningokokken in het leger blijft laag, en grote uitbraken niet meer voorkomen. Sinds 1990 zijn de gegevens van alle ziekenhuisopnames van actieve dienstleden in militaire ziekenhuizen over de hele wereld geïntegreerd met militaire personeelsdossiers in het Defense Medical Surveillance System (DMSS). Hervaccinatie is alleen geïndiceerd wanneer militair personeel naar landen reist waar N. meningitidis hyperendemie of epidemie is (D. Trump, persoonlijke communicatie). Militaire rekruten en eerstejaars in opleiding hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken (bijvoorbeeld leeftijd, uiteenlopende geografische achtergronden en overvolle levensomstandigheden). Daarom zijn gegevens van rekruten gebruikt voor de evaluatie van meningokokkenziekte en vaccin bij eerstejaars in de universiteit. Voor 1999 kregen studenten die verslag uitbrengen aan twee militaire academies van de VS routinematig meningokokkenvaccins. Vorig jaar hebben de andere academies meningokokkenvaccinprogramma's opgezet. Vier recente studies verschaffen gegevens over het risico op sporadische meningokokkenziekte bij universiteitsstudenten (tabel 1) (12)(13)(14)(15) Het vroegste van deze studies werd uitgevoerd in de schooljaren 1990 1991 en 1991-1992. Een vragenlijst voor de evaluatie van de risicofactoren voor meningokokkenziekte onder universiteitsstudenten werd gestuurd naar 1.900 universiteiten, wat resulteerde in een responspercentage van 38% (12). In de 2 jaar van colleges met een totaalinschrijving van 4.393.744 studenten werd echter een 40-tal gevallen van meningokokkenziekte gemeld voor een lage totale incidentie van 1,0 per 100.000 inwoners per jaar. Echter, gevallen van meningokokkenziekte kwamen 9 tot 23 keer vaker voor in studenten die in slaapzalen woonden dan in andere huisvestingen. In een achteraf uitgevoerde cohortstudie, uitgevoerd in Maryland voor de periode 1992-1997, werden 67 gevallen van meningokokkenziekte onder personen van 16 tot 30 jaar geïdentificeerd door actieve, laboratoriumgerichte bewaking (13). Van deze gevallen waren 14 van de studenten aan de Maryland-hogescholen, 11 van de 4 jaar hogescholen. De totale incidentie van meningokokkenziekte in Maryland-studenten was vergelijkbaar met de incidentie in de Amerikaanse bevolking van personen van dezelfde leeftijd (1.74/100.000 vs. 1.44/100.000 vs. Van de vijf studenten die omkwamen bij de serogroep C, waren er vier serogroep C-isolaten, waarvan één serogroep Y, één serogroep Y, en één groep Y. Uit de bewakingsgegevens van de Verenigde Staten van het schooljaar 1998-1999 blijkt dat het totale aantal meningokokkenziektes onder universiteitsstudenten lager is dan het percentage onder studenten van 18 tot 23 jaar die niet aan de universiteit hebben deelgenomen (tabel 2) (respectievelijk 0,7 vs. 1,5/100.000) (14,16).Het percentage tussen de specifieke subgroepen van studenten was echter hoger. Van de ongeveer 590.000 eerstejaars die in slaapzalven wonen (17) was het percentage meningokokken 4,6/100.000, hoger dan enig andere leeftijdsgroep in de populatie dan kinderen van minder dan 2 jaar, maar lager dan de drempel van 10/100.000 die werd aanbevolen voor het starten van meningokokken-vaccinatiecampagnes (6 ). In tegenstelling tot de Verenigde Staten is het totaal aantal meningokokkenziektes in het Verenigd Koninkrijk hoger bij universiteitsstudenten dan bij niet-studenten van vergelijkbare leeftijd (15 jaar).Van september 1994 tot maart 1997 hadden universiteitsstudenten een jaarlijks stijgingspercentage van de meningokokkenziekte (13,2/100.000) vergeleken met niet-studenten van vergelijkbare leeftijd in dezelfde gezondheidsdistricten (5.5/100.000) en in die gezondheidsdistricten zonder universiteiten (3.7/100.000). Zoals in de Verenigde Staten bleek uit de regressieanalyse dat "beddenhuizen, het U.K. equivalent van slaapzalen, de voornaamste risicofactor waren. wordt verwezen naar de bladzijden die aan dit verslag voorafgingen. Op 30 september 1997 heeft de American College Health Association (ACHA), die ongeveer de helft van de hogescholen vertegenwoordigt die de medische diensten van de studenten hebben, een verklaring gepubliceerd waarin wordt aanbevolen "de gezondheidsdiensten een actievere rol te laten spelen bij het waarschuwen van studenten en hun ouders over de gevaren van meningokokkenziekten", "dat "collega-studenten vaccinatie overwegen tegen potentieel dodelijke meningokokkenziekten", en dat "collega's en universiteiten ervoor zorgen dat alle studenten toegang hebben tot een vaccinatieprogramma voor degenen die vaccinatie willen ondergaan" (Dr. MarJeanne Collins, voorzitter, ACHA vaccine Preventionable Diseases Task Force, persoonlijke communicatie). In het schooljaar 1998-1999 heeft 3% tot 5% van de 148 studenten deelgenomen aan een case-control-studie, waarin melding werd gemaakt van preventieve meningokokken-vaccins (14). Vóór het najaar van 1999 werden er voorlichtingspakketten gestuurd naar inkomende eerstejaars. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar met betrekking tot het percentage gevaccineerde studenten. In het slechtste geval werden scenario's geëvalueerd door middel van uiteenlopende kosten van vaccin en administratie (spreiding: 54 dollar-88 dollar), kosten per ziekenhuisopname (10,924 dollar24,030 dollar), waarde van premature sterfte op basis van productiviteit ($ 1,3-$ 4,8 miljoen dollar), kostprijs van bijwerkingen van vaccin per geval ($3,500-$ 12,270 per één miljoen doses) en gemiddelde kosten voor de behandeling van een geval van complicaties ($ 0,4706) en vaccinatie (60% en 100%) en de werkzaamheid van vaccins (80% en 90%) voor evaluatiedoeleinden. De kosten per geval zouden 600.000 tot 1,8 miljoen dollar bedragen, tegen een kostprijs per sterfgeval van 7 miljoen tot 20 miljoen dollar. Van de 90 studenten die tijdens het schooljaar 1998-1999 een meningokokkenziekte hadden gehad, werden er 50 opgenomen in een case-control-studie en werden 148 controles uitgevoerd per school, geslacht en graduaat vs. graduaatstatus (14). In een multivariate analyse werden eerstejaars die in slaapzalen leefden, een hoger risico lopen op meningokokkenziekte. Daarnaast werden witte rassen, radiatorwarmte en recente bovenste luchtweginfectie geassocieerd met ziekte. Deze gegevens zijn vergelijkbaar met gegevens afkomstig van eerdere studies (19), wat erop wijst dat voor de hele samenleving vaccinatie van studenten waarschijnlijk niet rendabel zal zijn (Scott et al, niet gepubliceerde gegevens). Het risico voor de meningokokkenziekte onder studenten is laag; daarom is vaccinatie van alle studenten, alle eerstejaars, of alleen eerstejaars, die in slaapzalen of verblijfszalen wonen waarschijnlijk niet kosteneffectief voor de hele samenleving. Zo doet ACIP de volgende aanbevelingen met betrekking tot het gebruik van meningokokken-polysaccharidevaccins voor studenten. - Verleners van medische verzorging aan inkomende en huidige eerstejaars, met name degenen die van plan zijn slaapzalen en verblijfszalen te bezoeken, moeten deze studenten en hun ouders tijdens de routinematige medische verzorging informeren over meningokokken en de voordelen van vaccinatie. Het vaccin is echter veilig en doeltreffend en kan daarom worden verstrekt aan niet-studenten die hun risico op meningokokken willen verminderen. - Colleges moeten inkomende en/of huidige eerstejaars informeren, met name degenen die van plan zijn in slaapzalen of verblijfszalen te wonen, over meningokokkenziekten en de beschikbaarheid van een veilig en doeltreffend vaccin. - Openbare gezondheidsbureaus moeten scholen en zorgverleners informatie verstrekken over meningokokken en het vaccin, alsmede over hoe ze vaccin kunnen krijgen. Scholieren die een hoger risico lopen op meningokokkenziekte vanwege a) onderliggende immuuntekorten of b) die naar landen reizen waar N. meningitidis een hyper-endemie of epidemie heeft (d.w.z. de meningitisgordel van sub-Sahara Afrika) moeten worden vaccineerd (6 ). Collegestudenten die werkzaam zijn als onderzoeks-, industrieel- en klinische laboratoriumpersoneel die routinematig worden blootgesteld aan N. meningitidis in oplossingen die kunnen worden verstuiven voor vaccinatie (6 ). Er zijn geen gegevens beschikbaar over de vraag of andere gesloten burgerpopulaties met kenmerken die vergelijkbaar zijn met de eerstejaars van de universiteit die in slaapzalen wonen (bijvoorbeeld voorbereidende scholieren) dezelfde verhoogde kans op ziekte hebben. Voortzetting van de bewaking is noodzakelijk voor de evaluatie van de effecten van deze aanbevelingen, die al hebben geleid tot het aanbieden van vaccin aan universiteitsartsen, nationaal centrum voor besmettelijke ziekten, CDC (telefoon: 639 - 3158). De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het Centrum voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) en is gratis verkrijgbaar in elektronisch formaat en op basis van een betaalde abonnement voor papieren exemplaar.

27ff075c6327e0c1913e2e54e034b81d55f23f55

cdc

In vergelijking met oudere kinderen en volwassenen hebben baby's van minder dan 12 maanden een aanzienlijk hoger percentage pertussis en de grootste last van pertussis gerelateerde sterfgevallen. Sinds 2004 zijn er jaarlijks meer dan 3555 gevallen van pertussis bij baby's met meer dan 19 sterfgevallen gemeld via het National Notifiable Diseases Surveillance System (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011). Het merendeel van pertussisgevallen, hospitalisaties en sterfgevallen komen voor bij baby's van ≤ 2 maanden die te jong zijn om te worden gevaccineerd; daarom zijn er andere strategieën nodig voor de preventie van pertussis in deze leeftijdsgroep. Sinds 2005 heeft het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) een aanbeveling gedaan voor tetanustoxoïde, verminderde difterietoxiciteit en acellulaire pertussis (Tdap) boostervaccins voor niet-gevaccineerde postnatale moeders en andere familieleden van pasgeboren baby ter bescherming tegen pertussis, een strategie die wordt aangeduid met cocooning (1). Op 22 juni 2011 heeft ACIP aanbevelingen gedaan voor het gebruik van Tdap bij niet-gevaccineerde zwangere vrouwen en bijgewerkte aanbevelingen over cocooning en speciale situaties. Geen enkel ACIP beveelt een enkele dosis aan voor personen van 11 tot 18 jaar die de aanbevolen vaccinatiereeks voor difterie en tetanustoxoïden en pertussis/difterie en tetanustoxoïden en acellulaire pertussis (DTP/DTaP) hebben voltooid, en voor volwassenen van 19 tot en met 64 jaar die geen Tdap hebben gekregen (1,4). ACIP beveelt ook aan dat volwassenen van 65 jaar en ouder één enkele dosis Tdap krijgen als zij nauwe contacten hebben of verwachten te hebben met een zuigeling van minder dan 12 maanden en eerder geen Tdap hebben gekregen (5). Twee Tdap-vaccins zijn beschikbaar in de Verenigde Staten. Adacel (Sanofi Pasteur) heeft een vergunning voor gebruik bij personen van 11 tot en met 64 jaar. Boostrix (GlascoSmithKline Biologicals) heeft een vergunning voor gebruik bij personen van 10 jaar en ouder (6). Bij prelicensure-evaluaties werd de veiligheid van het gebruik van een booster-dosis Tdap aan zwangere vrouwen niet onderzocht, omdat er geen informatie beschikbaar was over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen, zowel bij producenten van Tdap als bij zwangere vrouwen. Er zijn nu gegevens beschikbaar over de veiligheid van het gebruik van Tdap aan zwangere vrouwen. (9,10) Vanuit veiligheidsoogpunt heeft de ACIP de voorkeur gegeven aan het gebruik van Tdap na 20 weken zwangerschap om het risico op een lagefrequentieverslechtering te minimaliseren en de mogelijkheid dat een ongewenste associatie kan ontstaan. Voor baby's kunnen transplacentaal overgedragen maternale antistoffen bescherming bieden tegen pertussis in het begin van het leven en vóór het begin van de primaire DTaP-serie. Verschillende studies tonen aan dat er sprake is van een efficiënte transplacentaire overdracht van pertussis-antistoffen (7,11,12). Cord-bloed van pasgeboren baby's waarvan de moeder Tdap tijdens de zwangerschap of vóór de zwangerschap heeft gekregen, hadden hogere concentraties pertussis-antistoffen in vergelijking met het nageslacht van pasgeboren baby's van niet-gevaccineerde moeders (7,11). De halfwaardetijd van overgedragen maternale pertussis-antistoffen is ongeveer 6 weken (12). De effectiviteit van maternale antipertussis-antistoffen ter voorkoming van pertussis is nog niet bekend, maar pertussis-specifieke antistoffen geven waarschijnlijk bescherming en wijzigen de ernst van pertussis (13,14). Tdap, bij voorkeur in het derde of late tweede (na 20 weken zwangerschap) trimester. De ACIP Pertussis Vaccines Work Group heeft de ongepubliceerde veiligheidsgegevens van Tdap uit zwangerschapsregisters en het vaccine adverse event Reporting System (VARS) onderzocht en studies gepubliceerd over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen. De werkgroep heeft ook de epidemiologie van pertussis bij baby's en providers en feedback over programma's bestudeerd en vervolgens beleidsopties gepresenteerd om rekening te houden met ACIP. Deze bijgewerkte aanbevelingen over het gebruik van Tdap bij zwangere vrouwen zijn consistent met het doel de belasting van pertussis bij baby's te verminderen. Op dit moment worden er twee klinische studies uitgevoerd om de immuunreactie te meten van baby's die tijdens de zwangerschap van 2, 4 jaar en 6 maanden Tdap kregen tijdens het derde trimester van de zwangerschap (19,20 jaar). Deze onderzoeken zijn ook bedoeld om de veiligheid en de immunogeniteit van Tdap tijdens de zwangerschap te evalueren, maar zijn niet voldoende gemotiveerd om de eindpunten van de ziekte te beoordelen. De analyse van tussentijdse gegevens uit één studie (19, niet gepubliceerde gegevens) gemeten kind-antilichaam tegen pertussis antigenen op een verblinde manier voor twee groepen: baby's waarvan de moeder Tdap kreeg en baby' s waarvan de moeder Td kreeg. De eerste groep had verhoogde antipertussis-antilichaamconcentraties vergeleken met de tweede bij de geboorte en vóór dosis 1, wat het resultaat zou kunnen zijn van passieve anti-antilichaamoverdracht, maar had lagere antipertussis-antilichaamconcentraties na dosis 3. Uit gepubliceerde literatuur blijkt dat de reactie van het kind kort duurt en dat het potentiële voordeel van bescherming tegen maternale antistoffen bij pasgeboren baby's zwaarder weegt dan het potentiële risico op het verschuiven van de ziektelast naar later in de kinderschoenen. Cocooning wordt gedefinieerd als de strategie om zwangere vrouwen onmiddellijk postpartum te vaccineren en alle andere nauwe contacten van baby's van minder dan 12 maanden met Tdap om het risico op overdracht van pertussis op baby's te verminderen. Cocooning is aanbevolen door ACIP sinds 2005. Cocooningsprogramma's hebben een matige postpartumdekking onder moeders bereikt, maar hebben slechts een beperkt succes gehad bij het vaccineren van vaders of andere familieleden.3 (CDC, niet gepubliceerde gegevens, 2011). Programmatische uitdagingen maken de toepassing van cocooningprogramma's complex en belemmeren ook de verlenging en duurzaamheid van programma's. De effectiviteit van het vaccineren van postpartummoeders en nauwe contacten ter bescherming van baby's tegen pertussis is nog niet bekend, maar de vertraging in de antilichaamreactie onder de patiënten die na de bevalling van een kind met Tdap zijn vaccineerden, kan leiden tot onvoldoende bescherming tegen baby' s tijdens de eerste weken van het leven (21). die op nauw contact met een zuigeling vooruitlopen. Verschillende studies hebben uitgewezen dat maternale pertussis-antilichaampjes de productie van actieve pertussis-specifieke antilichaampjes kunnen remmen na het gebruik van DTaP-vaccin aan baby's van met Tdap-vaccins tijdens de zwangerschap, hierna "stomping" genoemd (12,17) Omdat de correlaties van de bescherming niet volledig worden begrepen, is het klinische belang van het stompen van de immuunreactie van een kind niet duidelijk. Het model toonde aan dat de vaccinatie van Tdap tijdens de zwangerschap meer gevallen van baby's, ziekenhuisopnames en sterfgevallen zou voorkomen ten opzichte van de postpartum-doses om twee redenen: 1) de vaccinatie tijdens de zwangerschap ten gunste van de moeder en het kind door de moeder eerder te beschermen, waardoor het kind bij de bevalling zou worden beschermd; en 2) de vaccinatie bij de late zwangerschap maximaliseert de overdracht van maternale antistoffen aan het kind, waarschijnlijk direct bescherming biedend aan het kind voor een periode na de bevalling. Het ACIP beveelt aan om tijdens de zwangerschap, bij voorkeur tijdens het derde of late tweede trimester (na 20 weken zwangerschap) een Tdap-vaccin toe te passen. Indien Tdap niet tijdens de zwangerschap is toegediend, dient het personeel in de gezondheidszorg onmiddellijk postpartum te worden toegediend. Cocooning. ACIP beveelt aan dat jongeren en volwassenen (bijvoorbeeld ouders, broers en zussen, grootouders, zorgverleners voor kinderopvang en gezondheidspersoneel) die nauw contact hebben gehad met een kind van minder dan 12 maanden een eenmalige dosis Tdap krijgen om te beschermen tegen pertussis als zij Tdap nog niet eerder hebben gekregen. Ideaal is dat deze jongeren en volwassenen Tdap tenminste 2 weken voordat zij nauw contact met het kind beginnen. Als tijdens de zwangerschap een tetanus- en difterie- booster-vaccinatie is geïndiceerd voor een vrouw die eerder geen Tdap heeft gekregen (d.w.z. meer dan 10 jaar na eerdere Td), dan moet Tdap tijdens de zwangerschap worden toegediend, bij voorkeur tijdens het derde of late tweede trimester (na 20 weken zwangerschap). Wondbehandeling voor zwangere vrouwen. Als onderdeel van de standaardbehandeling van de wonden ter voorkoming van tetanus, kan een tetanustoxide-bevattend vaccin worden aanbevolen voor wondbehandeling bij een zwangere vrouw als 5 jaar of meer zijn verstreken sinds de laatste behandeling van Td. Als een tetanus booster is geïndiceerd voor een zwangere vrouw die voorheen geen Tdap heeft gekregen, moet Tdap worden toegediend. Zwangere vrouwen met onbekende of onvolledige tetanusvaccins. Om bescherming te bieden tegen moederlijke en neonatale tetanus dienen zwangere vrouwen die nooit tegen tetanus zijn vaccineerd, drie vaccinaties te krijgen met tetanus en verminderde difterietoxoïden. Het aanbevolen schema is 0, 4 weken en 6 tot 12 maanden. Tdap dient 1 dosis Td te vervangen, bij voorkeur in het derde of late tweede trimester (na 20 weken zwangerschap) van de zwangerschap.

0f8932a83e23cfcfd3cff542319409ed7ca645d4

cdc

Deze aanbevelingen dienen als basis voor antirabiësbestrijdingsprogramma's in de Verenigde Staten en dienen om de procedures onder de jurisdictie van dierenartsen, ambtenaren voor volksgezondheid en anderen die zich bezighouden met de bestrijding van antirabiës te standaardiseren. Dit document wordt jaarlijks herzien en indien nodig herzien. Aanbevelingen over antirabiësbestrijdingsprocedures zijn opgenomen in deel I; alle door het Amerikaanse Ministerie van Landbouw (USDA) goedgekeurde antirabiësvaccins die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht, worden opgesomd in deel II; deel III bevat de beginselen van antirabiësbestrijding.# voor wilde dieren. Om die reden en omdat de periode van virusafscheiding onbekend is, moeten in het wild levende dier- en vleermuizen niet als huisdieren worden beschouwd. Alle instanties en dierenartsen moeten het standaard-tagsysteem toepassen, zodat de lokale, staats-, nationale en internationale procedures voor de bestrijding van antirabiës kunnen worden toegepast. Dierenvergunningslabels moeten in vorm en kleur kunnen worden onderscheiden van antirabiës-tags. Geanodiseerde aluminiumrabiës-tags moeten niet minder dan 0,064 inch dik zijn. Rous mammal (of een vleermuis) die niet voor tests beschikbaar is, moeten worden beschouwd als blootgesteld aan antirabiës. a. Honden en katten. Niet-gevaccineerde honden en katten die aan een rabisch dier zijn blootgesteld, moeten onmiddellijk worden geëuteerd. Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende zes maanden in strikte isolatie worden geplaatst en moet een maand vóór de introductie worden gevaccineerd. Als de eigenaar dit niet wil laten doen, moet het dier gedurende 6 maanden onder nauwlettend toezicht worden gehouden, op voorwaarde dat de liberale delen van het blootgestelde gebied worden verwijderd. De federale vleesinspecteurs moeten elk dier waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan rabies is blootgesteld, voor de slacht van het dier afwijzen, waarvan bekend is dat het binnen 8 maanden aan rabies is blootgesteld. 2) Noch weefsel, noch melk van een rabisch dier mag worden gebruikt voor menselijke consumptie, noch voor dierlijke consumptie, omdat de temperatuur van de pasteurisering van het rabiesvirus inactiveert, omdat het drinken van gepasteuriseerde melk of het eten van gekookt vlees geen blootstelling aan rabies is. Daarom is het niet nodig om de rest van de veestapel te beperken als een enkel dier is blootgesteld aan of besmet met hondsdolheid. c. Andere dieren. Andere dieren die door een hondsdolheid zijn gebeten, moeten onmiddellijk worden geëuthanaseerd. Zulke dieren die momenteel met een door USDA goedgekeurd vaccin voor deze soort zijn vaccin, mogen onmiddellijk opnieuw worden toegediend en mogen gedurende ten minste 90 dagen in strikte isolatie worden geplaatst. 6. Beheer van dieren die de mens bijt. Een gezonde hond of kat die een persoon gedurende 10 dagen bijt moet worden opgesloten en in acht worden genomen. Andere bijtende dieren die een persoon kunnen hebben blootgesteld aan rabies, moeten onmiddellijk aan de plaatselijke gezondheidsdienst worden gemeld; voorafgaande vaccinatie van een dier kan de noodzaak van euthanasie en tests niet uitsluiten indien de periode van virusafscheiding voor deze soort onbekend is; het beheer van andere dieren dan honden en katten is afhankelijk van de soort, de omstandigheden van de beet, en de epidemiologie van rabies in het gebied. Het publiek zou gewaarschuwd moeten worden om niet in het wild levende zoogdieren (en de nakomelingen van in het wild levende wezens die gekruist zijn met honden en katten) te laten bijten of op andere wijze mensen, huisdieren of vee bloot te stellen. Een persoon die door een wild zoogdier gebeten is, moet het incident onmiddellijk melden aan een arts die de noodzaak van behandeling met antirabiës kan evalueren.- 1.territorial mammals. Continue en persisterende door de overheid gefinancierde programma's voor het vangen of vergiftigen van wilde dieren zijn niet kosteneffectief voor het verminderen van in het wild levende rabies reservoirs op staatsniveau. Echter, beperkte controle in high-contact gebieden (b.v. picknickgronden, kampen, of suburbane gebieden) zou kunnen worden aangewezen voor het verwijderen van geselecteerde soorten met een hoog risico voor de natuur. Vleermuizen moeten worden uitgesloten van huizen en omliggende structuren om directe contacten met de mens te voorkomen. # E. Onbedoelde menselijke blootstelling aan vaccin Accidentele vaccinatie kan zich voordoen tijdens de behandeling van het vaccin tegen antirabiës. Deze blootstelling aan geïnactiveerde vaccins vormt geen risico voor het verkrijgen van antirabiës. # F. Identification of Vacantined Animals # Rabies Tags # C. Controlemethoden in het wild De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam dient te worden gelezen op naam mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar van CDC's World-Wide Web server op / of van CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig, gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt. De adressaten van de MMWR-serie, met inbegrip van het te publiceren materiaal, zijn te vinden op: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-4555. Al het materiaal in de MMWR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; de vermelding van de bron wordt echter gewaardeerd.

24f7b3ef063e71fcf24f61d85b0392fa597aafb5

cdc

In het rapport van het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) worden de primaire doelgroepen aanbevolen voor de jaarlijkse vaccinatie: 1) personen die een verhoogd risico lopen op complicaties in verband met de griep (bijvoorbeeld kinderen van > 65 jaar, kinderen van 6 tot 23 maanden, zwangere vrouwen en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde chronische medische aandoeningen); 2) personen van 50 tot 64 jaar omdat deze groep een verhoogde prevalentie heeft van bepaalde chronische medische aandoeningen; en 3) personen die leven met of zorgen voor personen met een hoog risico (b.v. werknemers in de gezondheidszorg en huishoudelijk contact die vaak contact hebben met personen met een hoog risico en die griep kunnen overbrengen naar personen met een hoog risico). Er zijn verdere verbeteringen nodig in de vaccindekkingsniveaus, vooral onder personen van 65 jaar en ouder, kinderen van 6 tot 23 maanden en werknemers in de gezondheidszorg. ACIP beveelt aan om strategieën te gebruiken om de vaccinatieniveaus te verbeteren, onder meer met behulp van reminder-/herroepingssystemen en permanente-orderprogramma's (19,20), ofschoon de vaccinatie van de griep de hoeksteen blijft voor de bestrijding en behandeling van de griep, wordt ook informatie over antivirale geneesmiddelen gepresenteerd omdat deze middelen een aanvulling vormen op het vaccin. De aanbevelingen van 2004 omvatten vier belangrijke wijzigingen of actualiseringen: 1. ACIP beveelt aan om gezonde kinderen van 6 tot 23 maanden en nauwe contacten tussen kinderen van 0 tot 23 maanden te vaccineren tegen influenza (zie Target Groups for Vaccination). Influenza A en B zijn de twee soorten influenzavirussen die een epidemische menselijke ziekte veroorzaken (21). Influenza A-virussen worden verder ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Influenza B-virussen worden niet ingedeeld in subtypes. Sinds 1977 zijn virussen van influenza A (H1N1), virussen van influenza A (H3N2) en virussen van influenza B (H1N2) wereldwijd in omloop geweest. In 2001 zijn de virussen van influenza A (H1N2) die zich waarschijnlijk hebben voorgedaan na een genetische herindeling tussen humane A (H3N2) en A (H1N1). Influenza A- en B-virussen op grote schaal in omloop gebracht. Zowel de virussen van influenza A als de virussen worden verder gescheiden in groepen op basis van antigenische kenmerken. De immuniteit van iemand tegen het oppervlakteantigenen, waaronder hemagglutinine, vermindert de kans op besmetting en ernst van de ziekte bij besmetting (22). Antilichaam tegen het ene type of het subtype van het influenzavirus geeft een beperkte of geen bescherming tegen het andere. Bovendien is het mogelijk dat de anti-antigene variant van het influenzavirus niet beschermd wordt tegen een nieuwe antigenische variant van hetzelfde type of subtype (23). Frequente ontwikkeling van antigenische varianten door antigenische drift is de virologisch basis voor seizoensepidemieën en de reden voor de gebruikelijke opname van een of meer nieuwe stammen in het influenza-vaccin van elk jaar. Bij kinderen, otitis media, nausea en braken wordt ook vaak melding gemaakt van een griepziekte (30)(31)(32). De ademhalingsziekte veroorzaakt door griep is moeilijk te onderscheiden van de ziekte veroorzaakt door andere luchtwegen, alleen al op basis van symptomen (zie Role of Laboratory Diagnose). Gerapporteerde gevoeligheid en specifieke kenmerken van de klinische definities voor griepachtige ziekten in studies die voornamelijk onder volwassenen vallen, waaronder koorts en hoest, varieerden van 63% tot 78% en 55% tot 71% respectievelijk, vergeleken met de viruscultuur (33,34). Bij patiënten met chronische hart- en vaatziekten werd vastgesteld dat een combinatie van koorts, hoest en ziekte van minder dan 7 dagen 78% gevoelig was en 73% specifiek voor influenza (37). Uit een onderzoek onder gevaccineerde oudere patiënten met chronische longziekten bleek echter dat hoest niet voorspellend was voor een infectie met griep, hoewel de koorts of koorts 68% gevoelig was en 54% specifiek voor een infectie met griep (38). Influenzavirussen worden in de eerste plaats verspreid van persoon tot persoon door het hoesten en niezen van geïnfecteerde personen (21). De incubatietijd voor influenza is 1 tot 4 dagen, gemiddeld 2 dagen (24 dagen). Volwassenen zijn doorgaans besmettelijk vanaf de dag voordat de symptomen beginnen tot ongeveer 5 dagen na het ontstaan van de ziekte. Kinderen kunnen besmet zijn gedurende > 10 dagen en jonge kinderen kunnen virus verwijderen gedurende een periode van < 6 dagen voordat hun ziekte begint. Influenza-ziekte verdwijnt doorgaans na een beperkt aantal dagen voor de meeste personen, hoewel hoest en malaise gedurende > 2 weken kunnen aanhouden. Bij bepaalde personen kan de onderliggende medische toestand van de griep verergeren (b.v. long- of hartziekten), leiden tot secundaire bacteriële pneumonie of primaire viruspneumonie van de griep, of zich voordoen als onderdeel van een co-infectie met andere virus- of bacteriële pathogenen (39). Jonge kinderen met een infectie met de griep kunnen eerste symptomen hebben die de bacteriële sepsis met hoge koorts nabootsen (40,41) en bij kinderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen met influenza kunnen febriele aanvallen hebben (31,42). De risico's voor complicaties, ziekenhuisopnames en sterfgevallen ten gevolge van griep zijn hoger onder personen van > 65 jaar en ouder, jonge kinderen en personen van welke leeftijd dan ook met bepaalde onderliggende gezondheidsomstandigheden (zie personen met verhoogde risico's voor complicaties) dan onder gezonde oudere kinderen en jongere volwassenen (1,6,8,(45)(46)(47)(48)(49)(50) Geschatte percentages van met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames zijn aanzienlijk verschillend per leeftijdsgroep in studies uitgevoerd tijdens verschillende influenza-epidemieën (tabel 1). Bij kinderen van 0-4 jaar varieerde het ziekenhuisopnamecijfer van ongeveer 500/100.000 kinderen voor mensen met een hoge risico medische situatie tot 100/100.000 kinderen voor mensen zonder hoge risico medische omstandigheden (51)(52)(53)(54) Binnen de groep van 0-4 jaar zijn de opnamepercentages het hoogst bij kinderen van 0 tot 1 jaar en zijn ze vergelijkbaar met de percentages die zijn gemeld bij personen van > 65 jaar (53,54) (tabel 1). Tijdens de influenza-epidemieën van 1969-70 tot 1994-95 varieerde het geraamde totale aantal met influenza geassocieerde ziekenhuisopnames in de Verenigde Staten van ongeveer 16.000 tot 220.000/epidemieën: gemiddeld was het aantal ziekenhuisopnames per jaar ongeveer 114.000, 57% van alle ziekenhuisopnames bij personen in de leeftijd van minder dan 65 jaar. Sinds de pandemie van het virus A (H3N2) in 1968 is het grootste aantal ziekenhuisopnames in verband met influenza opgetreden tijdens epidemieën veroorzaakt door virussen van het type A (H3N2), met een geschat gemiddelde van 142.000 ziekenhuisopnames per jaar (55). In een recent onderzoek met betrekking tot de ziekte van de ziekte van de darm en andere chronische ziekten zijn in 1976-1990 ongeveer 19.000 gevallen van long- en bloedstierfgevallen per seizoen van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, vergeleken met ongeveer 36.000 gevallen van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzheimer en de ziekte van de ziekte van Alzheimer, in vergelijking met de ziekte van Alzheimer. In de Verenigde Staten is het aantal met de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzheimer geassocieerde personen tussen de leeftijd van 0-49 jaar en de leeftijd van 7,5 jaar bij personen tussen 50-64 jaar en 98,3 bij personen tussen de leeftijd van 65 jaar en 65 jaar. In de Verenigde Staten kan het aantal gevallen van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte van Alzheimer, dat wil zeggen dat het aantal gevallen van de ziekte van de ziekte van de ziekte van de ziekte, dat wil zeggen in 90% van de seizoenen van 1990-1999, in vergelijking met 57% van de seizoenen in 1976-1990, het jaargeleden zijn. In de Verenigde Staten is de primaire mogelijkheid om het effect van influenza te verminderen door middel van immuunprofylaxe met vaccin. Inhibitioned (d.w.z. het gedood virus) Influenzavaccin en levend, verzwakt influenzavaccin zijn beschikbaar voor gebruik in de Verenigde Staten (zie Aanbevelingen voor het gebruik van Inactiveren en Levend, Verzwakt Influenzavaccin). Het vaccineren van personen met een hoog risico op complicaties en hun contacten voordat seizoensmatige toename van de verspreiding van het virus in het virus het meest effectieve middel is om het effect van influenza te verminderen. Het vaccineren kan verhoogd worden door het vaccin toe te dienen aan personen tijdens ziekenhuisbezoeken of routinematige gezondheidsbezoeken vóór het seizoen, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Antivirale geneesmiddelen zijn echter geen substituut voor vaccinatie. virussen zijn een reassortant van A-influenza (H1N1) en H3N2)-virussen, antistof tegen A-influenza (H1N1) en tegen H3N2)-vaccins, en anti-influenza (H1N1) en -influenza (H3N2)-vaccins bieden in eerste instantie bescherming tegen anti-influenza A-virussen (H1N2). In het geval van zowel de geïnactiveerde als de levende verzwakte Influenza-vaccins worden in de embryonated duineneieren in eerste instantie anti-influenza's geteeld. Beide vaccins kunnen dus beperkte hoeveelheden resteiwit bevatten. New Engl J Med 2000;342:235-9. § § Resultaten waren voor acute longziekten. Influenza-influenza-influenza-influenza is niet opgenomen in deze studie. De lage schatting is het gemiddelde tijdens de seizoenen van de influenza A(H1N1) of van de influenza B-predominate, en de hoogste schatting is het gemiddelde tijdens de seizoenen van de influenza A (H3N2) -predominate. Bij kinderen met en zonder hoge risico's komen vaak gevallen van griep voor, maar wel (58,59). Een onderzoek dat een voorbeeld was van gevallen van met griep samenhangende sterfgevallen, geschat op 92 sterfgevallen bij kinderen van 50 jaar en ouder. Voorlopige rapporten over bevestigd kindersterfte in het laboratorium tijdens het griepseizoen 2003-04 wees uit dat onder deze 143 gevallen van griep gerelateerde sterfgevallen (vanaf april 2004), 58 (41%) < 2 jaar oud waren en dat van de kinderen van 2 tot 17 jaar 65 (45%) geen onderliggende medische aandoening bestond die traditioneel werd beschouwd als een gevaar voor complicaties in verband met griep (niet gepubliceerde gegevens, CDC National Center for Infection Diseases, 2004). Aanvullende informatie is nodig met betrekking tot het risico van ernstige gevallen van influenza en optimale strategieën voor het minimaliseren van ernstige ziekten en de dood onder kinderen. Voor het geïnactiveerde vaccin worden de vaccinvirussen niet-infecterend gemaakt (d.w.z. geïnactiveerd of gedood) (60). Subvirion- en gezuiverde oppervlakte-antigenenbereidingen van het geïnactiveerde vaccin zijn beschikbaar. De productieprocessen verschillen per fabrikant. De fabrikanten kunnen verschillende stoffen gebruiken voor het inactiveren van griepvirussen en antibiotica toevoegen om besmetting met bacteriën te voorkomen. Sinds de jaren '30 wordt thimerosal, een kwikhoudende stof, gebruikt als conserveermiddel in vaccins en wordt gebruikt in multidose injectieflacons van geïnactiveerde influenzavaccin om de kans op bacteriële besmetting te verminderen. Hoewel geen wetenschappelijk bewijs wijst op het feit dat thimerosal in vaccins leidt tot ernstige ongewenste voorvallen bij de ontvangers van vaccins, hebben in 1999 de U.S. Public Health Service en andere organisaties aanbevolen om inspanningen te doen om het thimerosal-gehalte in vaccins te elimineren of te verminderen om de totale blootstelling aan kwik te verminderen, voornamelijk onder zuigelingen (61)(62)(63). Sinds medio 2001 werden routinematig aanbevolen vaccins voor baby's in de Verenigde Staten vervaardigd, hetzij zonder of met slechts enkele sporen thimerosal, om een substantiële vermindering te geven van de totale kwik blootstelling van vaccins voor kinderen (64). Vanaf 2004 is het vaccin tegen influenza een onderdeel van het routinematige vaccinatieschema voor kinderen. Voor het seizoen 2004-05 is er voor de periode 2004-2005 een aanzienlijke toename van de beschikbare hoeveelheid geïnactiveerde influenzavaccins zonder thimerosal beschikbaar, vergeleken met ongeveer 3,2 miljoen doses die beschikbaar waren tijdens het seizoen 2003-04-influenza-influenza zonder thimerosal als conserveermiddel. Chiron produceert FluvirinTM, goedgekeurd door de Food and Drug Administration (FDA) voor personen van > 4 jaar. Fluvirin wordt in de handel gebracht als een formulering met thimerosal als conserveermiddel in multi-dose injectieflacons en als een formulering zonder thimerosal als conserveermiddel in 0,5-ml-eenheid-spuiten. Aventis Pasteur produceert FluZone ®, die is goedgekeurd voor personen van > 6 maanden. Er zijn 0,25-ml eenheidsspuiten beschikbaar voor gebruik onder personen van 6 tot 35 maanden; de totale hoeveelheid geïnactiveerde influenzavaccins die beschikbaar zijn zonder thimerosal als conserveermiddel, zal worden verhoogd naarmate de productiemogelijkheden worden vergroot. Bij jonge kinderen en zwangere vrouwen zijn de risico's van een ernstige infectie met de griep verhoogd, en beide groepen hebben baat bij vaccinatie door het voorkomen van ziekte en overlijden door middel van griep. Er is daarentegen geen wetenschappelijk overtuigend bewijs dat de blootstelling aan thimerosal conserveermiddelen vaccine schadelijk is, terwijl er aanwijzingen zijn dat er geen schadelijke effecten optreden ten gevolge van blootstelling aan dergelijke vaccins (61,65). De voordelen van de vaccinatie tegen de ziekte van influenza wegen dan het theoretische risico, indien aanwezig, voor de blootstelling van thimerosal door middel van vaccinatie. Toch blijven bepaalde personen betrokken bij de blootstelling aan thimerosal. Het vaccinaanbod van de Verenigde Staten voor zuigelingen en zwangere vrouwen is in een overgangsperiode waarin thimerosal in vaccins die bestemd zijn voor deze groepen, door de fabrikanten wordt verminderd als een haalbaar middel om de totale blootstelling van een kind aan kwik te verminderen omdat andere milieu-exposies moeilijker of onmogelijk te elimineren is. De levering van geïnactiveerde griepvaccins zonder thimerosal als conserveermiddel zal voor het seizoen 2004-2005 in vergelijking met het seizoen 2003-2004 worden verhoogd en zij zullen worden opgenomen in de contracten van de CDC om in 2004 aan de verwachte publieke vraag te voldoen. Influenzavaccins en thimerosal bevatten geen thimerosal, geen thimerosal, geen in de Verenigde Staten verspreide thimerosal-influenzavaccins, geen anti-influenzavaccins, geen anti-influenzavaccins, geen anti-influenzavaccins, verdeeld in verpakkingen met meerdere doses in de Verenigde Staten, bevatten slechts sporen van thimerosal als restproduct uit de eerste productiefase. Gifvaccins zonder thimerosal bevatten geen thimerosal als conserveermiddel, een dosis van minder dan 1 microgram kwik/0,5 ml of een dosis van minder dan 0,5 microgram kwik/0,25 ml. In een willekeurig onderzoek onder kinderen van 1 tot 15 jaar was het geïnactiveerde vaccin 77%-91 % werkzaam tegen een ziekte van de luchtwegen en 44%-499%, 74%-76% en 70%-81 % werkzaam tegen influenzaseroconversie onder kinderen van respectievelijk 1 tot 5 jaar, 6 tot 10 jaar en 11 tot 15 jaar (68). In een onderzoek (80) werd een werkzaamheid van het vaccin gemeld van 56% tegen een ziekte van 6 tot 24 maanden onder gezonde kinderen in de leeftijd van 3-9 jaar, en in een ander onderzoek (81) werd de werkzaamheid van het vaccin vastgesteld van 22%-54 en 60%-78% onder kinderen in de leeftijd van 6 tot 24 jaar. In het tweede jaar was de werkzaamheid van het vaccin in het algemeen lager en werd dit als een mild seizoen beschouwd. Er werd echter geen algemene reductie van de otitis-media gemeld (82%). Andere studies rapporteerden dat trivalent geïnactiveerde anti-griepvaccins de incidentie van met influenza geassocieerde otitis-media bij jonge kinderen met ongeveer 30% verminderden (16,17). Oudere personen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen lagere antistoftiters ontwikkelen na vaccinatie dan gezonde jonge volwassenen en kunnen dus gevoelig blijven voor infectie met de bovenste luchtwegen van de bovenste luchtwegen van de influenza-groep (83)(84)(85). In een willekeurig onderzoek onder niet-geïnstitutionaliseerde personen van > 60 jaar werd gemeld dat de werkzaamheid van het vaccin 58% bedroeg tegen een ziekte van de bovenste luchtwegen van de influenza-groep, maar dat de werkzaamheid lager zou kunnen zijn bij patiënten van > 70 jaar en ouder (86). Het vaccin kan ook doeltreffend zijn ter voorkoming van secundaire complicaties en ter vermindering van het risico op ziekenhuisopname en overlijden van de influenza-groep bij volwassenen > 65 jaar met en zonder hoge risico's voor medische aandoeningen (bijvoorbeeld hartziekten en diabetes) (13)(14)(15)(15)18,87). Bij oudere mensen die niet in verzorgingshuizen of vergelijkbare chronische verzorgingsvoorzieningen wonen, is het vaccin 30%-70% effectief in het voorkomen van ziekenhuisopname voor pneumonie en influenza (15,88). overlijden, hoewel de effectiviteit bij het voorkomen van een griepziekte vaak varieert van 30% tot 40% (89)(90)(91). Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerde studie onder 1.602 gezonde kinderen van 15-71 maanden onderzochten aanvankelijk de werkzaamheid van trivalente LA IV tegen cultuurbevestigde influenza gedurende twee seizoenen (92,93). Dit onderzoek omvatte subgroepen van 238 gezonde kinderen (163 vaccines en 75 placebopatiënten) van 60-71 maanden die 2 doses kregen en 74 kinderen (54 vaccines en 20 placebopatiënten) van 60-71 maanden die één enkele dosis kregen in seizoen één, en een subset van 544 kinderen (175 vaccines en 169 placebopatiënten) van 60-84 maanden in seizoen twee. Kinderen die van seizoen één tot seizoen twee werden voortgezet, bleven in dezelfde studiegroep zitten. De werkzaamheid was 86% in totaal en 87% in vergelijking met die van 60-84 maanden, een vaccin dat 92% doeltreffend was voor het voorkomen van door cultuur bevestigde influenza tijdens de twee seizoenenstudie, andere resultaten waren een reductie van 27% in de febriele otitis-media en een reductie van 28% in de otitis-media met gelijktijdig gebruik van antibiotica. De werkzaamheid van het geïnactiveerde influenzavaccin hangt in de eerste plaats af van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virussen in het vaccin en de in omloop zijnde organismen.De meerderheid van de gevaccineerde kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen na vaccinatie hemagglutinatieremmende antistoftiters (66)(67)(68)(68). #MMWR 28 mei 2004 Deze antistoftiters zijn beschermend tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die in het vaccin (67)(68)(69)(70) Gezonde volwassenen. Een willekeurig, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie onder 4.561 gezonde werkende volwassenen van 18 tot en met 64 jaar heeft meerdere eindpunten beoordeeld, waaronder vermindering van ziekte, absenteïsme, bezoeken aan de gezondheidszorg en het gebruik van geneesmiddelen tijdens piek- en totale uitbarstingsperioden (94). De studie werd uitgevoerd tijdens het seizoen 1997-1998, waarbij de vaccin- en circulerende A- (H3N2) stammen niet goed overeen kwamen met elkaar. De studie omvatte niet het testen van virussen door een laboratorium. Tijdens de piek-uitbarstperiodes werd er geen verschil vastgesteld tussen de laiv-patiënten en de placebopatiënten die enige febriele episodes ervoerden. Van de subset van 3.637 gezonde volwassenen in de leeftijd van 18-49 jaar, hadden de ontvangers van de la IV-behandeling (n = 2.411) 26% minder episodes van de febriele bovenademhalingsziekten; 27% minder verloren werkdagen als gevolg van een febriele bovenste luchtwegaandoening; 18%-37% minder dagen van bezoeken van zorgverleners veroorzaakt door febriele ziekten, vergeleken met placebopatiënten (n = 1.226); dagen van gebruik van antibiotica werden verminderd met 41%-455% in deze leeftijdsgroep; een andere gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde challengestudie onder 92 gezonde volwassenen (LAIV, n = 29; placebo, n = 31); geïnactiveerde influenzavaccin, n = 32 jaar) van 18-41 jaar was een evaluatie van de werkzaamheid van zowel het la IV- als het geïnactiveerde vaccin (95). Van de personen van 65 jaar en ouder zijn de vaccinatieniveaus gestegen van 33% in 1989 (103) tot 66% in 1999 (104), wat de doelstelling van Gezonde Mensen 2000 van 60% (105) overschreed. De dekking van het vaccin bereikte de hoogste niveaus (68%) tijdens het seizoen 1999-00-influenza, waarbij gebruik werd gemaakt van het percentage volwassenen dat tijdens de laatste twaalf maanden de vaccinatie tegen influenza heeft gemeld die tijdens het eerste en tweede kwartaal van elk kalenderjaar deelnam aan de National Health Interview Survey (NHIS) als maatstaf voor de dekking van het voorgaande seizoen (104). Mogelijke redenen voor de toename van de niveaus van de influenza-influenza bij personen van 65 jaar en ouder gedurende het seizoen 1999-00-influenza omvatten 1) een grotere acceptatie van preventieve medische diensten door artsen; 2) verhoogde de afgifte en het beheer van vaccins door andere zorgverleners en -bronnen dan artsen. van 1996-1997 tot 1999-00). Economische studies naar de vaccinatie van mensen ouder dan 65 jaar, uitgevoerd in de Verenigde Staten, hebben geleid tot een algemene kostenbesparing van de maatschappelijke kosten en tot een aanzienlijke vermindering van de ziekenhuisopname en -dood (15,88,96). De studies van volwassenen van 65 jaar en ouder hebben geleid tot een netto besparing per jaar dat aangepast is aan de kwaliteit van het leven (QALY) en hebben geleid tot een kostprijs van 23 dollar tot 256/QALY onder jongere leeftijdsgroepen. Bij de evaluatie van de langetermijnkosten en -voordelen van de jaarlijkse vaccinatie moet rekening worden gehouden met de jaarlijkse verschillen tussen de niveaus van de griepaanval, de ernst van de ziekte en de werkzaamheid van het vaccin. De schatting van de nationale dekkingsgraad voor het seizoen 2001-02 (tabel 2), de meest recente waarvoor volledige gegevens beschikbaar zijn, was 66% voor volwassenen van > 65 jaar en 34% voor volwassenen van 50-64 jaar (104; niet-gepubliceerde gegevens, CDC National Immunization Program, 2004). De geraamde vaccinatiedekking onder volwassenen van 18-49 jaar en 50-64 jaar was respectievelijk 23% en 44%, aanzienlijk lager dan de doelstelling voor gezonde mensen 2000 en 2010 van 60% (104,105,108). Voortgezette jaarlijkse controle is nodig om de effecten van vertragingen in de toevoer van vaccins vast te stellen, veranderingen in de aanbevelingen voor vaccinatie en doelgroepen voor vaccinatie, en andere factoren die verband houden met vaccinatie bij volwassenen en kinderen. De vermindering van de verschillen in etnische en etnische gezondheid, met inbegrip van de verschillen in vaccinatie, is een overkoepelende nationale doelstelling (108). Ondanks het feit dat de schattingen voor het seizoen 1999-2000 het hoogste niveau bereikten onder oudere zwarte, Latijns-Amerikaanse en blanke bevolkingsgroepen, blijven de vaccinatieniveaus onder zwarten en Latijns-Amerikanen achter bij blanken (104,109). Geschatte niveaus van vaccinatie in 2001 onder personen van > 65 jaar waren 66% onder niet-Hispanische blanken, 48% onder niet-Hispanische zwarten, en 54% onder Hispanics (109,110). Aanvullende strategieën zijn nodig om de doelstellingen van gezonde mensen 2010 te bereiken onder alle rassen en etnische groepen. In 1997 en 1998 was de vaccinatiedekkingsschatting onder verpleegsters 64%-82 % respectievelijk 83% (111,112). In een onderzoek onder patiënten in gezondheidsorganisaties werd melding gemaakt van vaccinatiepercentages die varieerden van 9% tot 10% onder kinderen met astma (113). Een vaccinatieniveau van 25% werd gemeld onder kinderen met ernstig tot matig astma die een allergie- en immunologische kliniek bezochten (114). Een onderzoek uitgevoerd in een kinderkliniek toonde echter een toename aan van het vaccinatiepercentage van kinderen met astma of reactieve luchtwegziekten van 5% tot 32% na de invoering van een herinnerings- en recallsysteem (115). In een onderzoek werd melding gemaakt van 79% vaccinatiedekking onder kinderen die een behandelingscentrum voor cystische fibrose bezochten (116) en een verhoogde vaccinatiedekking onder personen met hoge risico's en een leeftijd van minder dan 65 jaar, waaronder kinderen met een hoog risico, is de hoogste prioriteit voor het uitbreiden van het gebruik van het vaccin tegen influenza. Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over het gebruik van het influenzavaccin onder zwangere vrouwen.Van de vrouwen van 18-44 jaar zonder diabetes die reageren op het bewakingssysteem van de Behavioral Risk Factor Surveillance 2001, rapporteerden zwangere vrouwen minder vaak tijdens de laatste 12 maanden (13,7%) dan die van niet zwangere vrouwen (16.8%) (121). Slechts 12% van de zwangere vrouwen rapporteerde vaccinatie volgens NHIS-gegevens van 2002, met uitzondering van zwangere vrouwen die melding maakten van diabetes, hartziekten, longziekten en andere geselecteerde hoge risico' s (niet gepubliceerde gegevens, CDC National Immunization Program, 2004) (tabel 2). Hoewel - zoals aanbevolen door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken. CI = betrouwbaarheidsinterval. leukemie, of bloedkanker in de afgelopen twaalf maanden; 3) verteld door een arts dat hij chronische bronchitis of zwakke of falende nieren heeft; of 4) dat hij een astma-aanval of aanval heeft gemeld in de afgelopen twaalf maanden. 18-44 jaar, zwanger op het moment van het onderzoek en zonder hoge risico's. volwassenen werden ingedeeld als werknemers in de gezondheidszorg als zij momenteel werkzaam waren in een beroepsbezigheid in de gezondheidszorg of in een sector in de gezondheidszorg, op basis van standaard beroeps- en industriecategorieën die hercodeerd werden in groepen door het National Centre for Health Statistics van het CDC. Geinterviewde volwassene in elk huishouden dat ten minste één van de volgende omvat: een kind van 65 jaar, of een persoon van twee tot 64 jaar die een hoog risico loopt (zie vorige voetnoot § 1). In de onderzoeken van 1997 en 2002 werden echter slechts 34% en 38% van de werknemers in de gezondheidszorg gemeld (117,118; niet gepubliceerde gegevens, CDC National Immunization Program, 2004) (tabel 2). De vaccinatie van werknemers in de gezondheidszorg is in verband gebracht met een verminderd arbeidsverzuim (9) en minder sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (119,120). Niet direct gemeten bij vrouwen die het eerste trimester van de zwangerschap hebben achtergelaten tijdens het griepseizoen, deze gegevens tonen aan dat de ACIP-aanbevelingen voor zwangere vrouwen niet werden nageleefd. Recente gegevens wijzen erop dat het zelfrapporteren van de vaccinatie van de griep bij volwassenen in vergelijking met de extractie uit het medisch dossier zowel gevoelig als specifiek is. Patiënt zelfrapportages dienen te worden geaccepteerd als bewijs van de vaccinatie van de griep in de klinische praktijk (124). Er is echter nog geen informatie beschikbaar over de geldigheid van de rapporten van de ouders over de vaccinatie van kinderpest bij kinderen. In 2000 werd ongeveer 42 miljoen mensen in de Verenigde Staten 50-64 jaar oud, van wie 12 miljoen (29%) één of meer hoge risico' s had (125) Influenzavaccin aanbevolen voor deze hele leeftijdsgroep om het lage vaccinatiepercentage bij personen in deze leeftijdsgroep met hoge risico' s te verhogen (zie voorafgaande paragraaf). Op leeftijd gebaseerde strategieën zijn succesvoller in het vergroten van de vaccindekking dan strategieën voor de selectie van patiënten op basis van medische omstandigheden. Mensen in de leeftijd van 50-64 jaar zonder hoge risico's krijgen ook baat bij vaccinatie in de vorm van een verminderd percentage van griepziekten, verminderd werkverzuim en verminderde behoefte aan medische bezoeken en medicijnen, waaronder antibiotica (9(10(111)(12). Bovendien is 50 jaar een leeftijd wanneer andere preventieve diensten beginnen en wanneer een routinematige beoordeling van vaccinatie en andere preventieve diensten wordt aanbevolen (126,127). Mensen die een klinische of subklinisch infectie hebben, kunnen het virus overdragen aan personen die een hoog risico lopen op complicaties ten gevolge van de griep. Het verminderen van de overdracht van griep door zorgverleners en contacten met huishoudens aan personen met een hoog risico kan leiden tot een vermindering van het aantal gevallen van griepdoden onder personen met een hoog risico. Uit twee studies blijkt dat vaccinatie van gezondheidspersoneel gepaard gaat met een verminderd aantal sterfgevallen bij thuiszorgpatiënten (119,120). Werknemers in de gezondheidszorg moeten jaarlijks tegen de ziekte worden vaccineerd. - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in ziekenhuizen en poliklinieken, met inbegrip van medische hulpverleners (b.v. paramedici en medisch personeel in noodgevallen); - werknemers in verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen die contact hebben met patiënten of bewoners; - werknemers in hulpbehoevenden en andere verblijven voor personen in risicogroepen; - personen die thuiszorg bieden aan personen in risicogroepen; en - huishoudelijke contacten (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen; bovendien, omdat kinderen van 0 tot 23 maanden een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname (52-54 jaar), wordt vaccinatie aanbevolen voor hun huishoudelijke contacten en buitenhuisverzorgers, in het bijzonder voor contacten tussen kinderen van 0 tot en met 5 maanden, omdat griepvaccins niet door de FDA zijn goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden (zie gezonde jonge kinderen). Tijdens de pandemieën van 1918-19 en 1957-58 (128)(129)(130)(131) zijn gevallen gemeld en beperkte studies hebben ook aangetoond dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van griep kan verhogen (132)(133)(134)(135)(133) Een verhoogd risico kan het gevolg zijn van 1) verhogingen van de hartfrequentie, het volume van de beroerte en de zuurstofconsumptie; 2) afname van de longcapaciteit; en 3) veranderingen in de immuunfunctie tijdens de zwangerschap. Een onderzoek naar het effect van influenza gedurende 17 interpandemische griepseizoenen toonde aan dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardiorespiratorische aandoeningen bij zwangere vrouwen die in de week 14 tot 20 weken van de zwangerschap waren opgenomen, in vergelijking met 4,7 in week 37-42, in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum hadden (137). voorkomen voor elke 1000 zwangere vrouwen die gevaccineerd zijn. Onderzoek wijst uit dat het percentage ziekenhuisopnames onder jonge kinderen hoger is dan onder oudere kinderen wanneer er sprake is van een virusinfluenza in omloop (51)(52)(53)139,140) De verhoogde mate van ziekenhuisopname is vergelijkbaar met die bij andere groepen die een hoog risico lopen op griep gerelateerde complicaties, maar de interpretatie van deze bevindingen is ingegeven door co-circulatie van luchtwegsyncytaire virussen, die een oorzaak zijn van ernstige virusziekten bij kinderen in de luchtwegen en die vaak circuleren in dezelfde periode als griepvirussen (141)(142)(143).Twee recente studies hebben geprobeerd de effecten van luchtwegsyncytaire virussen en griepvirussen te scheiden van het percentage van ziekenhuisopnames bij kinderen die geen hoge risico' s hebben (52,53). In beide studies werd gemeld dat gezonde kinderen jonger dan 2 jaar, en mogelijk kinderen van 2 tot 4 jaar, een verhoogd risico lopen op ziekenhuisopname in vergelijking met oudere gezonde kinderen (tabel 1). In een andere Tennessee-studie werd melding gemaakt van een ziekenhuisopnamepercentage per jaar van 34/1.000 gezonde kinderen in de leeftijd van minder dan 2 jaar voor laboratorium bevestigde griep (32). Alle andere personen in deze groep die geen contact hebben met ernstig immuunonderdrukkende personen (zie Levend, verzwakt Influenzavaccin Recommendations - Aanbevelingen) kunnen ofwel la IV krijgen ofwel een geïnactiveerde griepvaccin.Iedereen in deze groep moet een geïnactiveerde griepvaccin krijgen. Aanvullende informatie met betrekking tot vaccinatie van specifieke bevolkingsgroepen Zwangere vrouwen Vanwege het verhoogde risico op griep gerelateerde complicaties, moeten vrouwen die tijdens het griepseizoen zwanger zullen zijn, vaccineren in elk trimester. Één onderzoek naar de vaccinatie van influenza bij > 2.000 zwangere vrouwen toonde geen negatieve foetus-effecten geassocieerd met het influenza-vaccin (138) aan. Gezonde jonge kinderen Omdat kinderen van 6 tot 23 maanden een aanzienlijk verhoogd risico lopen op ziekenhuisopnames in verband met griep, beveelt ACIP vaccinatie aan van alle kinderen in deze leeftijdsgroep (144). Het huidig geïnactiveerde vaccin tegen griep wordt niet goedgekeurd door de FDA voor gebruik onder kinderen van minder dan 6 maanden, de kinderen die het grootste risico lopen op griep gerelateerde complicaties (52). Het vaccineren van hun contacten met het gezin en de verzorgers buiten huis kan de kans op besmetting met de griep bij deze kinderen verminderen. Vanaf maart 2003 werd de groep kinderen die in aanmerking komt voor een influenzavaccin dekking in het kader van het programma vaccin voor kinderen (VFC) uitgebreid tot alle VFC-gerechtigde kinderen van 6 tot 23 maanden en VFC-gerechtigde kinderen van 2 tot 18 jaar die contacten hebben met kinderen van 0 tot 23 maanden (145 jaar). Er is echter beperkte informatie beschikbaar over de frequentie en ernst van de griepziekte of de voordelen van de vaccinatie tegen griep bij personen met een HIV- infectie (114147). Uit een achteraf onderzoek bij jonge en middelbare vrouwen die werden opgenomen in het Medicaid-programma van Tennessee is gebleken dat het risico op cardiopulmonaire ziekenhuisopnames bij vrouwen met HIV-besmetting hoger was tijdens de griepseizoenen dan tijdens de peri-influenzaperiodes.Het risico op ziekenhuisopname was hoger voor HIV-geïnfecteerde vrouwen dan voor vrouwen met andere goed herkenbare hoge risico's, waaronder chronische hart- en longziekten (148). Er is aangetoond dat vaccinatie met Influenza substantiële anti-stoftiters produceert onder geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en hoge CD4 + T-lymfocytentellingen (153)(154)(155)(156) Een beperkt, randomiseerd, placebo-gecontroleerde studie heeft aangetoond dat het vaccin zeer doeltreffend was ter voorkoming van een symptomatische, laboratorium bevestigde influenza- infectie onder HIV-geïnfecteerde personen met een gemiddelde van 400 CD4 + T-lymfocyten/mm 3; een beperkt aantal personen met CD4 + T-lymfocytentellingen van 100 CD4 + cellen en onder personen met een virus-expiratie van HIV type-1/ml (152). Bij personen met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4 + T-lymfocyten, zou het vaccin geen beschermende anti-stoftiters kunnen veroorzaken (155,556); een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie bij deze personen niet (156,157). In één studie werd vastgesteld dat HIV-RNA (ribonucleïnezuur) bij één HIV-geïnfecteerde persoon na een infectie met de griep (158) een tijdelijke toename van de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen na het gebruik van het vaccin (155159) heeft aangetoond. Andere studies met vergelijkbare laboratoriumtechnieken hebben geen substantiële toename van de replicatie van HIV (160)(161)(162)(163) aangetoond. De verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocyten of de progressie van HIV-ziekte is niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen na vaccinatie met niet-gevaccineerde personen (156,164). Er is beperkte informatie beschikbaar over het effect van antiretrovirale therapie op de toename van HIV- RNA-concentraties na een natuurlijke infectie met influenza of influenza (146.165), omdat influenza kan leiden tot ernstige ziekten en omdat vaccinatie kan leiden tot de productie van beschermende antilichaamtiters, waaronder HIV-geïnfecteerde vrouwen. Influenzavaccin heeft geen invloed op de veiligheid van moeders die borstvoeding geven of van hun kinderen. Borstvoeding heeft geen negatieve invloed op de immuunreactie en is geen contra-indicatie voor vaccinatie. # Reizigers Het risico op blootstelling aan influenza tijdens reizen hangt af van het jaar en de bestemming. In de tropen kan het hele jaar door influenza voorkomen. In de gematigde regio's van het zuidelijk halfrond vindt in april-september het merendeel van de griepactiviteit plaats. In gematigde klimaatzones van de noordelijke en zuidelijke halfronden kunnen ook reizigers tijdens de zomer aan griep worden blootgesteld, vooral wanneer zij als onderdeel van grote georganiseerde toeristische groepen reizen (bijvoorbeeld op cruiseschepen) met personen uit delen van de wereld waar griepvirussen in omloop zijn (166,167). Mensen met een hoog risico op complicaties van influenza die niet met een vaccin tegen influenzavaccin zijn vaccineren, moeten overwegen voordat zij naar de tropen reizen, reizen met toeristische groepen die elk jaar op reis zijn, of - reizen naar de zuidelijke halfronde. Er is geen informatie beschikbaar over de voordelen van het hervaccineren van personen voor de zomervakantie, die al in de vorige herfst werden vaccineerd: personen met een hoog risico die het vaccin van het vorige seizoen vóór de reis ontvangen, moeten opnieuw worden vaccineerd met het huidige vaccin in de herfst of de winter. personen van > 50 jaar en anderen met een hoog risico moeten hun artsen raadplegen alvorens in de zomer te gaan reizen om de symptomen en risico's voor de griep te bespreken en 28 mei 2004 over de wenselijkheid van het dragen van antivirale geneesmiddelen voor profylaxe of behandeling van influenza. De vaccins verschillen echter ook op zeer belangrijke manieren (tabel 3): belangrijke overeenkomsten met het LAIV-virus en het geïnactiveerde vaccin met het vaccin tegen griepvirussen die antigenisch equivalent zijn aan de jaarlijks aanbevolen stammen: één virus van influenza A (H3N2), één virus van A (H1N1) en één virus van B. Elk jaar kan een of meerdere virusstamsen worden gewijzigd op basis van een globale bewaking van de virusinfluenzavirussen en het ontstaan en verspreiden van nieuwe stammen. Virussen voor beide vaccins worden geteeld in eieren. Beide vaccins worden jaarlijks toegediend om een optimale bescherming tegen de besmetting met influenza te bieden (tabel 3). Het Giftig-influenzavaccin bevat gedode virussen, terwijl het laiv verzwakte virussen bevat die nog in staat zijn tot replicatie. De laiv wordt intranasaal toegediend door middel van een sprayer, terwijl het geïnactiveerde-influenzavaccin via een injectie wordt toegediend. De laiv is duurder dan het geïnactiveerde-influenzavaccin. De laiv is alleen toegestaan voor gebruik onder gezonde personen van 5 tot 49 jaar; het geïnactiveerde-influenzavaccin wordt goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden, met inbegrip van gezonde personen en mensen met chronische medische aandoeningen (tabel 3). Giftig-influenzavaccin mag niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze een anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Profylactmatig gebruik van antivirale middelen is een mogelijkheid voor het voorkomen van griep bij deze personen. Echter, personen met een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor bestanddelen van het vaccin, maar die ook een hoog risico lopen op complicaties van griep, kunnen baat hebben bij het vaccin na een passende allergie-evaluatie en desensibilisatie. Indien mogelijk, dient de tweede dosis vóór december te worden toegediend. Indien een kind van minder dan 9 jaar vaccin voor de eerste keer geen tweede dosis vaccin krijgt binnen hetzelfde seizoen, dient slechts één dosis vaccin het volgende seizoen te worden toegediend. Bij volwassenen zijn op dat moment geen twee doses nodig. Bij volwassenen hebben studies aangetoond dat er een beperkte of geen verbetering is in de antilichaamreactie wanneer een tweede dosis gedurende hetzelfde seizoen wordt toegediend (168)(169)(170). Zelfs wanneer het huidige influenzavaccin één of meer antigenen bevat die in voorgaande jaren zijn toegediend, is jaarlijkse vaccinatie met het huidige vaccin noodzakelijk omdat de immuniteit gedurende het jaar na vaccinatie (171,172) afneemt. In een onderzoek van 12 kinderen tussen 5 en 32 maanden, waarbij geen sprake was van chronische hart- en longziekten, werd geen verschil gemeld in lokale reacties tussen 53 kinderen van 6 maanden en 6 jaar met hoge risico' s of tussen 305 gezonde kinderen van 1 tot 5 jaar in een placebogecontroleerde studie van placebogecontroleerde studies onder volwassenen. of systemische reacties werden waargenomen (178). De intramusculaire route wordt aanbevolen voor het vaccin tegen influenza. volwassenen en oudere kinderen moeten worden vaccineerd in de deltaspier. Voor deze leeftijdsgroepen kan een lengte > 1 inch worden overwogen, omdat de lengte van de naalden kleiner kan zijn dan 1 inch om het spierweefsel door te dringen bij bepaalde volwassenen en oudere kinderen (173). Zuigelingen en jonge kinderen dienen te worden vaccineerd in het anterolaterale aspect van de dijbeenspier (64). ACIP beveelt een lengte van 7/8 tot 1 inch aan voor kinderen van minder dan 12 maanden voor intramusculaire vaccinatie in de anterolaterale dij. Bij het inspuiten in de de deltaspier onder kinderen met adequate deltaspiermassa, wordt aanbevolen een lengte van 7/8 tot 1 inch voor kinderen tussen de leeftijd van < 12 maanden voor intramusculaire vaccinatie in de anterolaterale dij. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen optreden na vaccinatie met een geïnactiveerd vaccin en meestal bij personen die niet eerder blootgesteld zijn geweest aan de - populatie met een hoog risico op complicaties van een infectie met griep zijn onder andere personen van > 65 jaar; bewoners van verpleeghuizen en andere chronische zorgvoorzieningen waar mensen met chronische medische aandoeningen thuishoren; volwassenen en kinderen met chronische aandoeningen van het long- of cardiovasculaire systeem; volwassenen en kinderen met chronische metabole ziekten (met inbegrip van diabetes mellitus), nierdisfunctie, hemoglobinopathieën of immunosuppressiva; kinderen en jongeren die langdurig aspirinetherapie krijgen (met risico op ontwikkeling van het Reye-syndroom na een wild-type-influenza-infectie); zwangere vrouwen; en kinderen van 6 tot 23 maanden. † Er zijn geen gegevens beschikbaar over het effect op de veiligheid of de werkzaamheid. In een onderzoek met 791 gezonde kinderen (68) werd na vaccinatie geen toename van biologisch plausibele bijwerkingen gemeld bij kinderen van 1 tot 5 jaar, 4,6% bij kinderen van 6 tot 10 jaar en 5,1% bij kinderen van 11 tot 15 jaar. Bij kinderen met een hoge risico medische conditie werd echter één studie van 52 kinderen van 6 maanden en 4 jaar gemeld koorts onder 27% en prikkelbaarheid en slapeloosheid onder 25% (77); in een studie onder 33 kinderen van 6 tot 18 maanden werd gemeld dat één kind prikkelbaar was en een kind koorts had na vaccinatie (182). A/New Jersey/76 varkensinfluenzavaccin, er werd geen verschil gemeld tussen placebo- en split-virus vaccingroepen in febriele reacties na de injectie, hoewel het vaccin geassocieerd werd met milde lokale gevoeligheid of erytheem (76). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na de vaccinatie en kunnen 1-2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies tonen aan dat bij oudere en gezonde jonge volwassenen het gebruik van split-virus-influenzavaccin niet geassocieerd wordt met een hoger percentage van symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) vergeleken met placebo-injections (12,(174)(175)(175)(175). In de periode van 1 januari 1991 tot en met 23 januari 2003 heeft Vaers 1072 meldingen ontvangen van ongewenste voorvallen bij kinderen in de leeftijd van 18 jaar, waaronder 174 meldingen van bijwerkingen bij kinderen in de leeftijd van 6 tot 23 maanden. Het aantal doses van het influenzavaccin dat kinderen in deze periode hebben gekregen, is onbekend. De meest frequent gemelde voorvallen bij kinderen waren koorts, reacties op de plaats van injectie en uitslag (niet gepubliceerde gegevens, CDC, 2003). Vanwege de beperkingen van spontane meldsystemen, die het oorzakelijk verband bepalen voor specifieke soorten bijwerkingen, met uitzondering van reacties op de plaats van injectie, is het meestal niet mogelijk om uitsluitend gebruik te maken van Vaers-gegevens. Immediate -vermoedelijk allergische -reacties (bijvoorbeeld netelroos, angio-oedeem, allergie-astma en systemische anafylaxis) treden zelden op na de vaccinatie van de griep (183). Deze reacties zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties worden waarschijnlijk veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een beperkte hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijke overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. personen die netelroos of opgezwollen lippen of tong hebben gehad, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om vast te stellen of het vaccin moet worden toegediend. Voor volwassenen en oudere kinderen is de aanbevolen plaats van vaccinatie de deltoïde spier. De voorkeursplaats voor baby's en jonge kinderen is het anterolaterale aspect van de dij. Beoefenaars in de gezondheidszorg moeten onmiddellijk alle klinische significante ongewenste voorvallen na de vaccinatie van kinderen aan Vaers melden, ook al is de arts er niet zeker van dat het vaccin de oorzaak is van dit incident. Het Institute of Medicine heeft uitdrukkelijk aanbevolen mogelijke neurologische complicaties te melden (b.v. demyeliniserende aandoeningen zoals het syndroom van Guillain-Barré), hoewel er geen aanwijzingen zijn voor een oorzakelijk verband tussen het vaccin en de neurologische aandoeningen bij kinderen. Tijdens drie van de vier in de periode 1977-1991 bestudeerde griepseizoenen waren de relatieve risicoschattingen voor GBS na de vaccinatie enigszins verhoogd, maar waren ze niet statistisch significant in een van deze studies (192)(193)(194). In een studie van de seizoenen 1992-93 en 1993-94 was het totale relatieve risico voor GBS 1,7 (95% CI = 1,0-2,8; p = 0,04) gedurende de 6 weken na vaccinatie, wat neerkomt op ongeveer 1 aanvullend geval van GBS/1 miljoen personen die werden vaccineerd. (191,(198)(199)(200). Het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976 werd geassocieerd met een verhoogde frequentie van GBS (189190). Onder de personen die in 1976 het vaccin tegen varkensinfluenza kregen, was het percentage van GBS 25 jaar dan onder de personen van 25 jaar en ouder (169). Bewijzen voor een oorzakelijk verband tussen GBS en daaropvolgende vaccins bereid uit andere griepvirussen zijn onduidelijk. Het verkrijgen van sterke epidemiologische bewijzen voor een mogelijke beperkte toename van het risico is moeilijk voor een zeldzame aandoening als ABS, die jaarlijks 10 tot 20 gevallen heeft, waarvan 1 miljoen volwassenen (191) en voor definitievere gegevens waarschijnlijk andere methodieken vereist (bijvoorbeeld laboratoriumonderzoek naar de pathofysiologie van GBS). Zelfs indien GBS in de jaren na 1976 een werkelijke bijwerking van vaccinatie was, is het geraamde risico voor GBS van ongeveer 1 extra geval/1 miljoen mensen die zijn vaccineerd aanzienlijk minder dan het risico op ernstige griep, wat kan worden voorkomen door vaccinatie onder alle leeftijdsgroepen, met name personen van > 65 jaar en personen met medische indicaties voor vaccinatie tegen griep (tabel 1) (zie Zie Zie Ziekenhuisopnames en Sterfgevallen door Influenza). De potentiële voordelen van GBS-vaccins bij het voorkomen van ernstige ziekten, ziekenhuisopname en overlijden wegen aanzienlijk op tegen de mogelijke risico's voor het optreden van GBS-vaccins. In de Verenigde Staten, waar ze zijn geëvalueerd als mono-, bi- en trivalente formuleringen (203)(204)(205)(206)(207). De in 2003 voor gebruik in de Verenigde Staten erkende LAIV is geproduceerd door MedImmune, Inc. (Gaithersburg, Maryland;) en verkocht onder de naam FluMistTM. Het is een levend, trivalent, intranasaal toegediend vaccin dat is - verzwakt, dat milde of geen symptomen produceert die verband houden met besmetting met het virus van het influenzavirus; - temperatuurgevoelig, een eigenschap die de replicatie van de vaccinvirussen beperkt tot 38 o C-39 o C, en dus de virusreplicatie beperkt van LaIV-virussen in de menselijke lagere luchtwegen; en - koud aangepast, reproductief bij 25 o C, een temperatuur die permissive is voor de replicatie van la IV-virussen, maar voor de replicatie van verschillende in het wild levende virussen. bescherming tegen virussen die in het vaccin voorkomen, maar zich inefficiënt vermenigvuldigen in de onderste luchtwegen of longen. De kans dat GBS in de algemene populatie voorkomt, is echter aanzienlijk groter dan bij personen zonder een dergelijke voorgeschiedenis (192,202). Zo is de kans op toevallige GBS na de vaccinatie van GBS groter bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom. Het is niet bekend of het risico op herhaling van GBS kan toenemen door vaccinatie van GBS. Daarom kan het voorkomen van vaccinerende personen die niet in hoge mate risico lopen op ernstige griepverwikkelingen en waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken na een eerdere vaccinatie van GBS ervaring hebben, als alternatief worden overwogen om gebruik te maken van anti-antiloopchemoprophylae voor deze personen. Hoewel de gegevens beperkt zijn voor de meeste personen die een voorgeschiedenis van GBS hebben en die een hoog risico lopen op ernstige complicaties van influenza, rechtvaardigen de bewezen voordelen van de vaccinatie van GBS jaarlijks. De eerste stap in de ontwikkeling van een lavis was de afleiding van twee stabiel verzwakte masterdonervirussen (MDV), één voor het type A en één voor het type B-influenzavirussen.De twee MVV's verkregen elk de koude, temperatuurgevoelige, verzwakte fenotypes via seriële passages in de viruscultuur, uitgevoerd bij geleidelijk lagere temperaturen. De vaccinvirussen in het type B-influenzavirus zijn reassortvirussen die genen bevatten uit deze MVV's die verzachting, temperatuurgevoeligheid, koude aanpassing en genen uit de aanbevolen moderne virussen van het wild-influenzavirussen, die de oppervlakteantigenen hemagglutinine (HA) en neuraminidase (NA) coderen. MVV's voorzien dus van de meest verzwakte middelen voor het presenteren van de influenza-HA- en NA-antigenen, waarop de beschermende antigenen reageren. De immunogeniteit van de goedgekeurde lavin is beoordeeld in meerdere studies (96,(208)(209)(210)(211)(212)(213), waaronder ongeveer 100 kinderen van 5 tot 17 jaar, en ongeveer 300 volwassenen van 18-49 jaar. De stammen van het lavine virus repliceren zich voornamelijk in nasofaryngeale epitheelcellen. De beschermende mechanismen die worden veroorzaakt door vaccinatie met lavin zijn niet volledig begrepen, maar lijken zowel serum- als neus-secretorische antistoffen te bevatten. Geen enkele laboratoriummeting houdt nauw verband met beschermende immuniteit die door lavin wordt veroorzaakt. Tachtig procent van de ontvangers van het vaccin heeft één of meer virusstammen verwijderd, met een gemiddelde duur van 7,6 dagen (214). Eén vaccintype-influenza-type B-isolaat werd teruggevonden van een placeboontvanger en werd bevestigd als vaccin-type virus. Het type B-isolaat hield het koud-adjusted, temperatuurgevoelig, verzwakt fenotype vast, en het beschikte over dezelfde genetische sequentie als een virusschuur van een vaccinontvanger in dezelfde kinderspeelgroep. De placeboontvanger van wie het vaccinvirus van het type B geïsoleerd was, vertoonde geen symptomen die verschilden van die van de vaccinontvangers. Een onderzoek naar het afstoten van vaccinvirussen in 20 gezonde, gevaccineerde volwassenen in de leeftijd van 18 tot 49 jaar toonde aan dat het merendeel van het afstoten zich binnen de eerste 3 dagen na de vaccinatie heeft voorgedaan, hoewel er werd vastgesteld dat één van de patiënten het virus op dag 7 na de ontvangst van het vaccin afgooide. Geen enkel vaccinvirus van personen > 10 dagen na de vaccinatie. Duur of type symptomen die gepaard gingen met de ontvangst van het vaccin hield geen verband met de duur van het afstoten van vaccinvirussen. De overdracht van vaccinvirussen door personen werd niet geëvalueerd in deze studie (215). Stabiliteit van vaccinvirussen. In klinische studies was de aanwezigheid van virussen door vaccinontvangers fenotypeel stabiel. In één studie werden monsters van neus- en keeldoekjes verzameld van 17 onderzoeksdeelnemers gedurende 2 weken na de ontvangst van het vaccin (216)). La IV is een mogelijkheid voor vaccinatie van gezonde personen van 5 tot 49 jaar, waaronder personen die in nauw contact staan met groepen met een hoog risico en degenen die griep willen voorkomen. mogelijke voordelen van het la IV zijn onder andere de mogelijkheid om een brede mucosale en systemische immuunreactie te veroorzaken, het gebruiksgemak ervan, en de aanvaardbaarheid van een intranasale in plaats van intramusculaire wijze van beheer. Nauwe contacten van personen met een hoog risico op complicaties door middel van influenza dienen te worden behandeld met een vaccin tegen in het wild levende influenzavirussen om de overdracht van in het wild levende organismen naar personen met een hoog risico te verminderen. Het gebruik van geïnactiveerde influenzavaccins wordt de voorkeur gegeven aan het vaccineren van huishoudelijk personeel, werknemers in de gezondheidszorg en anderen die nauw contact hebben met ernstig immuunonderdrukkende personen (bijvoorbeeld patiënten met hematopoetische stamcellen) tijdens de periodes waarin de immuunonderdrukkende persoon verzorging in een beschermende omgeving nodig heeft. La IV is uitsluitend bedoeld voor intranasaal gebruik en mag niet via de intramusculaire, intradermale of intraveneuze weg worden toegediend. La IV moet worden bewaard bij -15 o C of kouder. La IV mag niet in een bevriezingsvrije diepvries worden bewaard (omdat de temperatuur boven -15 o C kan gaan), tenzij er een in de handel gebrachte diepvriesdoos wordt gebruikt. La IV moet vóór de behandeling worden ontdooid. Dit kan worden bereikt door een individuele sprayer in de handpalm te houden tot ontdooien, met onmiddellijke nabehandeling. Als alternatief, kan het vaccin worden ontdooid in een koelkast en bewaard bij 2 oC-8 o C gedurende minder dan 24 uur voor het gebruik. Vaccin mag niet opnieuw worden ingevroren na het ontdooien. Als de ontvanger van het vaccin na de behandeling niest, mag de dosis niet herhaald worden. Kinderen van 5-8 jaar of ouder die niet eerder zijn geïnfecteerd met het laiv-vaccin of het geïnactiveerde-influenzavaccin, moeten 2 doses † van het laiv-vaccin krijgen, gescheiden door 6 tot 10 weken. - Kinderen van 5-8 jaar en ouder die op elk moment met het laiv-vaccin of het geïnactiveerde-influenzavaccin zijn geïnfecteerd, dienen 1 dosis laiv te krijgen. Zij hebben geen tweede dosis nodig. - Mensen van 9 tot 49 jaar dienen 1 dosis laiv te krijgen. LAIV kan worden toegediend aan personen met een kleine acute ziekte (bijvoorbeeld diarree of lichte infectie van de bovenste luchtwegen met of zonder koorts). Als echter klinische beoordeling wijst op de aanwezigheid van nasale congestie die de afgifte van het vaccin aan de nasofaryngeale mucosa kan belemmeren, dient uitstel van de behandeling te worden overwogen totdat de ziekte is verdwenen. Twee levende vaccins die niet op dezelfde dag worden toegediend, moeten, indien mogelijk, met een tussenperiode van > 4 weken worden toegediend. Als een werknemer in de gezondheidszorg lavis krijgt, dient hij gedurende 7 dagen na de vaccinatie geen contact meer te hebben met ernstig onderdrukte patiënten zoals eerder beschreven gedurende 7 dagen na de ontvangst van het vaccin. Ziekenhuisbezoekers die lavis hebben gekregen, dienen gedurende 7 dagen na de vaccinatie geen contact meer te hebben met ernstig geïmproviseerde personen; dergelijke personen hoeven echter niet uitgesloten te worden van het bezoek van patiënten die niet ernstig immuunonderdrukt zijn. # Personeelsleden die lavis mogen besturen Een laag niveau van introductie van vaccinvirussen in het milieu is waarschijnlijk onvermijdelijk bij het gebruik van lavis. Het risico van het verwerven van vaccinvirussen uit het milieu is onbekend, maar waarschijnlijk beperkt. Het effect op de veiligheid en de werkzaamheid van laiv bij gelijktijdige inname met antivirale geneesmiddelen tegen influenza is niet onderzocht. # MMWR 28 mei 2004 Echter, omdat influenza-antivirale middelen de replicatie van influenzavirussen verminderen, mag laiv niet worden toegediend tot 48 uur na het staken van de antivirale therapie tegen influenza, en antivirale geneesmiddelen tegen de griep niet gedurende 2 weken na ontvangst van de behandeling met la IV worden toegediend. # laiv-opslag-LA IV moet worden bewaard bij -15 o C of kouder. LA IV mag niet in een bevriezingsvrije diepvries worden bewaard omdat de temperatuur boven -15 o C kan blijven, tenzij gebruik wordt gemaakt van een door de fabrikant aangebrachte diepvriesdoos of andere strategie. Deze symptomen werden vaker geassocieerd met de eerste dosis (n = 214) dan met placebopatiënten. In een subset van gezonde kinderen tussen 60 en 71 maanden na één klinische studie (92,93) werden bepaalde tekenen en symptomen vaker gemeld bij patiënten met een LA IV-behandeling na de eerste dosis (n = 214) dan bij patiënten met een placebo (n = 95) (b.v. loopneus, 48,1% versus 44,2%); hoofdpijn, 17.8% versus 11,6%; braken, 4,7% versus 3,2%; myalgie, 6,1% versus 4,2%), maar deze verschillen waren niet statistisch significant. goedgekeurd voor gebruik onder kinderen van minder dan 60 maanden. In deze gecombineerde studies werden ongeveer 28.000 doses van het vaccin toegediend aan >20.000 personen. Een deelgroep van deze onderzoeken werd uitgevoerd met willekeurige, placebogecontroleerde onderzoeken waarbij >4.000 gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar en >2.000 gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar werden vaccineerd. Bij volwassenen werd vaker melding gemaakt van loopneus- of neuscongestie (28%-78%), hoofdpijn (16%-44%), zere keel (15%-27%), klachten en symptomen die vaker werden gemeld bij patiënten die een vaccin kregen dan bij patiënten die een placebo kregen (94.220.221). In één klinische studie (94) werd binnen 7 dagen na elke dosis hoest (13,9% versus 10,8%), loopneus (44,5% versus 27,1%); zere keel (27,8% versus 17,1%); koude kou (8,6% versus 6,0%) en moeheid/zwakheid (22,7% versus 21,6%). Totdat aanvullende gegevens zijn verkregen, mogen personen met een hoog risico op complicaties ten gevolge van een infectie met de griep (bijvoorbeeld patiënten met een immuunpromillage, patiënten met astma, cystische fibrose of chronische obstructieve longziekte, of personen van > 65 jaar) niet met lavin worden vaccineerd. De bescherming tegen influenza onder deze groepen dient te worden bewerkstelligd door gebruik te maken van geïnactiveerde griepvaccins. Ernstige ongewenste voorvallen bij gezonde kinderen van 5 tot 17 jaar of gezonde volwassenen van 18 tot 49 jaar hebben zich voorgedaan in een tempo van minder dan 1%. De bewaking moet worden voortgezet voor ongewenste voorvallen die mogelijk niet in eerdere studies zijn aangetoond. Bij het vaccineren van kinderen van 6 maanden tot 3 jaar moeten de zorgverleners gebruik maken van geïnactiveerde griepvaccins die goedgekeurd zijn door de FDA voor deze leeftijdsgroep. Giftig-influenzavaccin uit Aventis Pasteur, Inc. (FluZone splitvirus) is goedgekeurd voor gebruik onder personen van > 6 maanden. Gif-influenzavaccin uit Chiron (Fluvirin) is in de Verenigde Staten alleen bestemd voor gebruik onder personen van > 4 jaar omdat gegevens om de werkzaamheid bij jongere personen aan te tonen niet aan de FDA zijn verstrekt. De jaarlijkse aanvoer van geïnactiveerde griepvaccins en de timing van de distributie ervan kunnen in geen enkel jaar worden gegarandeerd: informatie over de levering van vaccinjes 2004-05 is wellicht pas in de late zomer of het begin van de zomer van 2004 beschikbaar. Om de vaccinaanbieders in staat te stellen plannen te maken voor het komende vaccinatieseizoen, rekening houdend met de jaarlijkse mogelijkheid van vertragingen of tekorten aan vaccins en de noodzaak om te zorgen voor vaccinatie van personen met een hoog risico en hun contacten, beveelt ACIP aan dat de vaccincampagnes in oktober vooral gericht blijven op personen met verhoogd risico op griepverwikkelingen en hun contacten, met inbegrip van gezondheidswerkers. De optimale tijd om te vaccineren is meestal in oktober-november. ACIP beveelt aan dat de vaccinverleners hun vaccinatie-inspanningen in oktober en eerder concentreren op personen van > 50 jaar en ouder, personen van > 50 jaar en ouder met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep (met inbegrip van kinderen van 6 tot 23 maanden), contacten tussen gezinnen van personen met een hoog risico (met inbegrip van externe zorgverleners en contacten tussen gezinnen van kinderen van 0 tot 23 maanden) en werknemers in de gezondheidszorg. De vaccinatie van kinderen van jonger dan 9 jaar die voor het eerst vaccin krijgen, moet ook beginnen in oktober of eerder, omdat deze personen een booster-dosis nodig hebben 1 maand na de eerste dosis. Mensen die een substantiële georganiseerde vaccinatiecampagnes plannen, moeten overwegen deze gebeurtenissen na half oktober te plannen, omdat de beschikbaarheid van vaccin op elke locatie niet consistent kan worden gegarandeerd in het begin van de herfst. De campagnes voor de planning na half oktober zullen de noodzaak van annulering minimaliseren, omdat het vaccin niet beschikbaar is. De campagnes die vóór november worden gevoerd moeten gericht zijn op vaccinatie van personen van > 50 jaar, personen van > 50 jaar, personen van > 50 jaar met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep (met inbegrip van kinderen van 6 tot 23 maanden), werknemers in de gezondheidszorg en contacten tussen gezinnen met een hoog risico (met inbegrip van kinderen van 0 tot 23 maanden) voor zover mogelijk. Om de vaccindekking te verbeteren, moet het vaccin in december en gedurende het gehele griepseizoen worden aangeboden, zolang de vaccinvoorraden beschikbaar zijn, zelfs nadat in de gemeenschap de activiteit van de griep is gedocumenteerd. In de Verenigde Staten kan de seizoensinfluenzaactiviteit al in oktober of november beginnen te stijgen, maar in het merendeel van de laatste seizoenen tot eind december begin maart niet de piekactiviteit bereikt worden (tabel 6). Daarom, hoewel de timing van de influenzaactiviteit kan verschillen per regio, zal het vaccin na november waarschijnlijk gunstig zijn voor het merendeel van de griepseizoenen. Succesvolle vaccinatieprogramma's combineren publiciteit en scholing voor gezondheidswerkers en andere potentiële vaccinontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico, het gebruik van herinnerings- en recall-systemen, en pogingen om administratieve en financiële barrières weg te nemen die de ontvangst van het vaccin verhinderen, waaronder het gebruik van permanente-orderprogramma's (19.225). Het gebruik van permanente-orderprogramma's wordt aanbevolen voor voorzieningen voor langdurige zorg (b.v. verpleegkundigen en gekwalificeerde verpleegkundigen), ziekenhuizen en gezondheidsbureaus in huis om te zorgen voor het beheer van aanbevolen vaccinaties voor volwassenen (226). Permanente-orderprogramma's voor zowel vaccinaties in de vorm van influenza als van pneumokokken dienen te worden uitgevoerd onder toezicht van een erkende beoefenaar volgens het beleid van een erkende arts (een) erkende instelling of agentschap door medisch personeel dat is opgeleid om patiënten te screenen op contra-indicaties voor vaccinatie, vaccin, toe te dienen en te controleren op ongewenste voorvallen. Andere instellingen (bijvoorbeeld poliklinieken, beheersinstellingen, geassisteerde woonvoorzieningen, apothekers en volwassenenwerkplaatsen) worden aangemoedigd om ook permanente orders in te voeren (20). De personen voor wie het vaccin tegen influenza wordt aanbevolen, kunnen worden geïdentificeerd en vaccineerd in de hierna beschreven omgeving. Om te voorkomen dat mensen die een verhoogd risico lopen op ernstige complicaties, een vaccin krijgen, moet het vaccin worden aangeboden dat begint in september tijdens routinematige bezoeken in de gezondheidszorg of tijdens ziekenhuisopnames, als er vaccin beschikbaar is. In voorzieningen waar oudere personen wonen (b.v. verzorgingshuizen), dient vaccinatie meestal vóór oktober te worden vermeden, omdat de concentraties van dergelijke personen kunnen beginnen te dalen binnen een beperkte periode na vaccinatie (224). Bovendien kunnen kinderen van minder dan 9 jaar die nog niet eerder zijn vaccineerd en die 2 doses nodig hebben voor het begin van het griepseizoen, hun eerste dosis krijgen in september of eerder. Deze schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in talen die geschikt zijn voor de lokale bevolking. In oktober en november van elk jaar moeten alle bewoners van chronische verzorgingsvoorzieningen routinematig vaccinatie krijgen met de komst van behandelende artsen, waarbij toestemming moet worden gegeven voor vaccinatie bij de ingezetene of een familielid op het moment van toelating tot de instelling of op elk moment daarna. Alle bewoners moeten vóór het griepseizoen worden vaccineerd. Inwoners die tot maart zijn toegelaten na voltooiing van het vaccinatieprogramma van de instelling, moeten op het moment van toelating worden vaccineerd. Mensen van alle leeftijden (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's en personen van > 50 jaar die in september-maart op enig moment in het ziekenhuis zijn opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin tegen de ziekte te krijgen voordat ze worden ontslagen. In één studie werd 39% tot 46% van de volwassen patiënten die tijdens de winter met een griepdiagnose zijn opgenomen, in het ziekenhuis opgenomen in de afgelopen herfst (227). In een ziekenhuis is dan ook vaak geen vaccinatie voor personen met een verhoogd risico op verdere opname in het ziekenhuis mogelijk, maar tijdens of na de ziekenhuisopnames is vaccinatie van personen met een hoog risico vaak niet gedaan. In een studie bij ziekenhuispatiënten werd slechts 31,6% vaccinatie vóór toelating, 1,9% tijdens toelating, en 10,6% na toelating (228). Vanaf september moeten de zorgverleners en andere personen in het huishouden (met inbegrip van kinderen) worden geïdentificeerd voor wie vaccinatie wordt aanbevolen, en moet het vaccin indien nodig thuis worden toegediend. Tijdens het seizoen 2002-03 werden ongeveer 95 miljoen doses van het vaccin geproduceerd, maar 12 miljoen doses werden niet gebruikt en vernietigd. Tijdens het seizoen 2003-2004 werden ongeveer 87 miljoen doses van het vaccin geproduceerd. Tijdens dat seizoen werden er in meerdere regio's van de Verenigde Staten tekorten aan vaccin vastgesteld nadat een ongekende vraag naar vaccin langer duurde dan gebruikelijk, ten dele veroorzaakt door verhoogde media-aandacht voor griep. Op basis van de eerste prognoses verwachten de fabrikanten een productie van 90-100 miljoen doses vaccin voor het seizoen 2004-2005. ACIP is van plan om nieuwe vaccinatiestrategieën ter verbetering van de preventie en bestrijding van griep te herzien, waaronder de mogelijkheid om de aanbevelingen voor het gebruik van griepvaccins uit te breiden. Daarnaast zullen strategieën voor het regelmatig controleren van de werkzaamheid van het vaccin worden herzien. Amantadine en rimantadine zijn chemisch verwante antivirale geneesmiddelen die bekend staan als adamantanen met activiteit tegen het virus van het influenza A-virus, maar niet tegen het virus van het influenza A-virus. Amantadine werd in 1966 goedgekeurd voor de behandeling van infectie met het virus A (H2N2) en werd later in 1976 goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van besmettingen met het virus van het type A-virus bij volwassenen en kinderen van >1 jaar. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor de behandeling en de chemoprofylaxe van de infectie van het influenza A-virus bij volwassenen en voor profylaxe bij kinderen. Zanamivir en oseltamivir zijn chemische antivirale middelen die bekend staan als neuraminidase-remmers die actief zijn tegen zowel het virus van influenza A als B. Zowel zanamivir als oseltamivir werden in 1999 goedgekeurd voor de behandeling van ongecompliceerde influenza-infecties. Zanamivir is goedgekeurd voor de behandeling van personen van > 7 jaar en oseltamivir is goedgekeurd voor behandeling van personen van > 1 jaar. In 2000 werd oseltamivir goedgekeurd voor de behandeling van chemoprofylaxe van influenza onder personen van > 13 jaar. De vier geneesmiddelen verschillen qua farmacokinetiek, bijwerkingen, wijze van beheer, goedgekeurde leeftijdsgroepen, doseringen en kosten. Een overzicht van de indicaties, gebruik, administratie en bekende primaire bijwerkingen van deze geneesmiddelen wordt gepresenteerd in de volgende paragrafen. Een vroegtijdige diagnose van de griep kan het verkeerde gebruik van antibiotica verminderen en de mogelijkheid bieden antivirale therapie te gebruiken. Echter, omdat bepaalde bacteriële besmettingen symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van de griep, moeten bacteriële besmettingen worden overwogen en adequaat behandeld, indien vermoed. Bovendien kunnen bacteriële besmettingen optreden als een complicatie van de griep. Influenza-surveillance-informatie en diagnostiektests kunnen helpen bij het klinische oordeel en helpen bij beslissingen over de behandeling. De nauwkeurigheid van de klinische diagnose van influenza op basis van symptomen alleen is beperkt omdat symptomen van ziekte veroorzaakt door andere pathogenen aanzienlijk kunnen overlappen met influenza (29,33,34). Influenzabewaking door de staats- en lokale gezondheidsdiensten en CDC kan informatie verschaffen over de aanwezigheid van influenzavirussen in de gemeenschap. Er zijn commerciële snellediagnosetests beschikbaar die gebruikt kunnen worden door laboratoria in de poliklinieken voor het opsporen van griepvirussen binnen 30 minuten (24.232). Deze snelle tests verschillen in de typen van de influenzavirussen die ze kunnen opsporen en of ze een onderscheid kunnen maken tussen de influenzatypen. Verschillende tests kunnen 1) alleen influenza A-virussen opsporen; 2) zowel influenza A- als B-virussen, zonder onderscheid te maken tussen de twee typen; of 3) zowel influenza A- als B-virussen en een onderscheid maken tussen de twee. De soorten monsters die aanvaardbaar zijn voor gebruik (d.w.z. keelswab, neusswab, of neusswab) verschillen ook per test. De specificiteit en met name de gevoeligheid van snelle tests zijn lager dan die voor de viruscultuur en verschillen per test (233.234). Vanwege de lagere gevoeligheid van de snelle tests moeten artsen overwegen negatieve tests te bevestigen met behulp van virusculturen of andere middelen. Wat de diagnosetests betreft, wordt verwezen naar.gov/flu/professionelen/labdiagnose.htm. Wanneer amantadine en rimantadine binnen 2 dagen na het begin van een ziekte worden toegediend aan gezonde volwassenen, kan de duur van de ongecompliceerde ziekte A en B met ongeveer 1 dag worden verminderd, vergeleken met placebo (72,(235)(237)(237)(238)(239)(241)(243)(243)(245)(247)(248)(249).Meer klinische gegevens over de werkzaamheid van zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van een infectie met influenza A dan voor de behandeling van een infectie met influenza B (250)(251)(252)(253)(254)(255)(255)(257)(258)(258)(262)(263)(263)(264)(265)(266) (267)(268)(269)(270)(271)(272)(273)(274) Naast klinische studies, hebben we kunnen constateren dat zanamivir en oseltamivir werkzaam zijn tegen het virus B (241,(245)(246)(247)275,5276). De werkzaamheid van deze vier antivirale middelen bij het voorkomen van ernstige, aan de griep gerelateerde complicaties (b.v. een bacteriële of virale pneumonie of verergering van chronische ziekten) is voornamelijk gebaseerd op studies bij patiënten met ongecompliceerde influenza (277). De gegevens zijn beperkt en onduidelijk over de effectiviteit van amantadine, rimantadine, zanamivir en oseltamivir voor de behandeling van influenza bij personen met een hoog risico op ernstige complicaties van influenza (27.235.23.238,248,248,(250)(251)(252)(253)(254) Eén onderzoek ter beoordeling van de behandeling met oseltamivir bij volwassenen rapporteerde in eerste instantie een vermindering van de complicaties die noodzakelijk waren voor de behandeling met antibiotica vergeleken met placebo (255). Er is minder onderzoek gedaan naar de werkzaamheid van antivirussen tegen influenza bij kinderen (235,238,244,245,5255,256,257). gebruik onder kinderen van minder dan 1 jaar (234). De diagnosetests die beschikbaar zijn voor de viruscultuur, de serologie, de snelle antigeentests, de polymeraseketenreactie (PCR) en de immuunfluorescentie (24). De gevoeligheid en specificiteit van elke test voor de virusinfluenza kunnen verschillen per laboratorium dat de test uitvoert, het gebruikte type test en het geteste type monster. Ondanks de beschikbaarheid van snelle diagnosetests, de verzameling van klinische monsters voor de viruscultuur is kritiek omdat alleen cultuurisolaten specifieke informatie kunnen verschaffen over circulerende influenzasubtypes en stammen. Om het ontstaan van anti-antivirale resistente virussen te verminderen, dient de behandeling met amantadine of rimantadine voor personen met een ziekte van influenza A te worden stopgezet zodra dit in klinische zin gerechtvaardigd is, doorgaans na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen. De aanbevolen duur van de behandeling met ofwel zanamivir ofwel oseltamivir is 5 dagen. Van de neuraminidase-remmers antiviralen, zanamivir en oseltamivir, is alleen oseltamivir goedgekeurd voor profylaxe, maar uit communautaire studies van gezonde volwassenen blijkt dat beide geneesmiddelen even doeltreffend zijn voor het voorkomen van koorts, laboratorium bevestigde griepziekte (eficacy: zanamivir, 84%; oseltamivir, 82%) (261.262,278). Beide antivirale middelen zijn ook gemeld om te voorkomen dat patiënten die chemoprofylaxe kregen toegediend nadat een lid van het huishouden de diagnose influenza kreeg (263.275,278). De ervaring met het profylactische gebruik van deze middelen in institutionele omgevingen of onder patiënten met chronische medische aandoeningen is beperkt in vergelijking met de adamantanen (247.253,254,(264)(265)(266) Een zes weken durende studie naar de profylaxe van oseltamivir onder huisbewonende mensen met borstvoeding (247,279). het voorkomen van griep bij ernstig immuungecompromitteerde personen. Zowel amantadine als rimantadine zijn geïndiceerd voor de chemoprofylaxe van de infectie met influenza A, maar niet voor de vaccinatie. Beide geneesmiddelen zijn ongeveer 70%- 90% effectief bij het voorkomen van een infectie met influenza A (72.235.251). Bij gebruik als profylaxe kunnen deze antivirale middelen een ziekte voorkomen, terwijl subklinisch geïnfecteerde infectie en de ontwikkeling van beschermende antistof tegen circulerende influenzavirussen mogelijk zijn. Daarom zullen bepaalde personen die deze middelen gebruiken beschermende immuunreacties ontwikkelen op circulerende influenzavirussen. Amantadine en rimantadine bemoeien zich niet met de antistofreactie op het vaccin (235). Beide geneesmiddelen zijn uitgebreid bestudeerd onder thuispopulaties als bestanddeel van programma's voor de controle van de uitbarsting van influenza, die de verspreiding van de griep in chronische zorginstellingen kunnen beperken (235, 250,(258)(258)(259)(260). Bij het bepalen van het tijdstip en de duur van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen influenza voor profylaxe, moet rekening worden gehouden met factoren die verband houden met de kosten, de naleving en mogelijke bijwerkingen. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter het meest kostenbesparend te zijn, rapporteerde één studie van de profylaxe van amantadine of rimantadine dat de geneesmiddelen alleen gebruikt mochten worden tijdens de piekactiviteit van de griep in een gemeenschap (281). Mensen met een hoog risico die zijn vaccineren na de Influenza-activiteit, hebben een pistool. Mensen die een hoog risico lopen op complicaties van het influenzavirus kunnen nog steeds worden vaccineerd nadat in een gemeenschap een uitbraak van het influenzavirus is begonnen. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie duurt echter ongeveer 2 weken (222.223). Als het influenzavaccin wordt toegediend terwijl er in de loop van het influenzavirus circuleert, moet de behandeling van patiënten met een hoog risico worden overwogen gedurende de periode van vaccinatie tot het ontstaan van immuniteit. Kinderen van minder dan 9 jaar die voor het eerst het influenza-vaccin krijgen, kunnen 6 weken van profylaxe nodig hebben (d.w.z. preventie gedurende 4 weken na de eerste dosis van het vaccin en nog eens 2 weken van profylaxe na de tweede dosis). Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico tijdens gemeenschaps- of institutionele uitbraken te verminderen, kan worden gedacht aan chemoprophylaxis bij piek-influenza-activiteit voor niet-gevaccineerde personen die vaak in contact komen met personen met een hoog risico. Mensen met frequent contact zijn onder andere werknemers van ziekenhuizen, klinieken en chronische verzorgingsvoorzieningen, huispersoneel, gastverpleegsters en vrijwilligers. Als een uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van influenza die mogelijk niet door het vaccin wordt gereguleerd, moet voor al deze personen chemoprophylaxis in overweging worden genomen, ongeacht hun vaccinatiestatus. personen met een Immuuntekort. Chemoprophylaxis kan worden overwogen voor personen met een hoog risico die geacht worden een ontoereikende antistofreactie op het vaccin te hebben. Deze categorie omvat personen die besmet zijn met HIV, vooral mensen met een gevorderde HIV-ziekte. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de mogelijke werkzaamheid van chemoprophylaxis bij personen met HIV-besmetting of met andere geneesmiddelen die gebruikt worden voor de behandeling van HIV-besmetting. Andere personen. Chemoprophylaxis gedurende het gehele griepseizoen of tijdens de piek-influenza-activiteit kunnen geschikt zijn voor personen met een hoog risico die niet moeten worden vaccineerd. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan personen die een griepziekte willen voorkomen. Zorgverleners en patiënten moeten deze beslissing op individuele basis nemen. # Controle op Influenza-uitbraken in instellingen Het gebruik van antivirale geneesmiddelen voor de behandeling en preventie van influenza is een belangrijk onderdeel van de controle op de virusuitbarsting in instellingen. Naast antivirale geneesmiddelen omvatten andere maatregelen ter bestrijding van uitbraken onder meer het instellen van voorzorgsmaatregelen voor druppels en het instellen van cohorten van patiënten met bevestigde of vermoede influenza, het opnieuw toepassen van vaccinaties tegen niet-gevaccineerde medewerkers en patiënten, het beperken van de verplaatsing van personeel tussen afdelingen of gebouwen, en het beperken van contact tussen ziek personeel of bezoekers en patiënten (282)(283)(284) (voor aanvullende informatie over de controle van uitbraken in specifieke situaties, zie aanvullende informatie over de controle van besmetting met influenza onder specifieke bevolkingsgroepen). Het merendeel van de gepubliceerde rapporten over het gebruik van antivirale middelen voor de bestrijding van uitbraken van griep in instellingen zijn gebaseerd op studies naar uitbraken van influenza A onder thuispopulaties van verpleegkundigen waar amantadine of rimantadine werd gebruikt (235,250,(258)(259)(2609)281). Er is minder informatie beschikbaar over het gebruik van neuraminidase-remmers bij institutionele uitbraken van influenza A of B (253,254,266,279,285). Wanneer bevestigd of vermoed wordt dat er in instellingen sprake is van uitbraken van griep waarbij hoge risico' s bestaan, moet de behandeling met chemoprofylaxe zo snel mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Bij uitbraken in instellingen moet aan alle bewoners een chemoprophylaxis worden toegediend, ongeacht of zij tijdens de vorige daling een griepvaccin hebben gekregen, en moet deze minimaal 2 weken worden voortgezet. Als de bewaking aangeeft dat er zich nog steeds nieuwe gevallen voordoen, moet de behandeling van de chemoprophylaxis worden voortgezet tot ongeveer 1 week na het einde van de uitbraak. De dosering voor elke inwoner afzonderlijk moet worden vastgesteld. Chemoprophylaxis kan ook worden aangeboden aan niet-gevaccineerde medewerkers die een hoog risico lopen. Prophylaxis moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variant van het vaccin die niet goed overeenkomt met het vaccin. Om de mogelijke overdracht van resistent virus bij uitbraken in instellingen, zowel in chronische als acute zorginstellingen of in andere gesloten situaties, te beperken, moeten er maatregelen worden genomen om het contact tussen personen die antivirale geneesmiddelen voor behandeling gebruiken en andere personen, waaronder die die chemoprofylaxe gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen (zie Antiviral Drug-Resistant Strains of Influenza). Rimantadine is goedgekeurd voor profylaxe onder kinderen van > 1 jaar en voor behandeling en profylaxe onder volwassenen. Hoewel rimantadine alleen is goedgekeurd voor preventie van infectie bij kinderen, vinden bepaalde specialisten in de behandeling met influenza dit geschikt voor behandeling bij kinderen van > 230 jaar. Het gebruik van rimantadine bij kinderen van 10 jaar en ouder is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); voor kinderen van > 40 kg wordt echter 5 mg/kg lichaamsgewicht per dag aanbevolen, ongeacht leeftijd; voor kinderen van > 7 jaar wordt Zanamivir aanbevolen. De aanbevolen dosering van zanamivir voor de behandeling van influenza is twee inhalaties (één blisterverpakking van 5 mg per inhalatie voor een totale dosis van 10 mg) tweemaal per dag (ongeveer 12 uur apart) (246). Voor kinderen van > 23-40 kg is de aanbevolen dosering 60 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 40 kg is de dosering 75 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 13 jaar is de dosering 75 mg tweemaal per dag; voor kinderen van > 13 jaar is de aanbevolen dosis voor profylaxe 75 mg eenmaal per dag (247); voor bepaalde oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd; voor personen van > 65 jaar dient de dagelijkse dosering van amantadine voor personen van > 65 jaar niet hoger te zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling, omdat de nierfunctie met toenemende leeftijd afneemt. Bij oudere personen is de incidentie en ernst van de bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel (CZS) aanzienlijk lager onder degenen die rimantadine in een dosering van 100 mg/dag innemen dan onder degenen die amantadine innemen bij een dosis aangepast voor een geschatte nierklaring (287). Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie is de aanbevolen dosering echter 100 mg/dag. Voor oudere personen in de gemeenschap moet een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag worden overwogen als zij bijwerkingen ondervinden bij het gebruik van een dosering van 200 mg/dag. Voor de behandeling van oudere ingezetenen van een verpleeghuis dient de dosering van rimantadine te worden verlaagd tot 100 mg/dag (286). Amantadine. Een verlaging van de dosering wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van minder dan 50 ml/min/1,73m 2. De richtlijnen voor de dosering van amantadine op basis van de creatinineklaring bevinden zich in de injectieflacon. Omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt kunnen betekenen, moeten deze personen zorgvuldig worden gecontroleerd op bijwerkingen. Indien nodig, kan een verdere verlaging van de dosis of stopzetting van de behandeling vanwege bijwerkingen worden aanbevolen. Hemodialyse draagt minimaal bij aan de amantadineklaring (288,289). Rimantadine. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van minder dan 10 ml/min. Vanwege het potentieel voor cumulering van rimantadine en de metabolieten daarvan, moet op bijwerkingen worden gecontroleerd, en moet ofwel de dosering worden verminderd, indien nodig. Er werden echter een beperkt aantal gezonde vrijwilligers waargenomen die hoge doses van intraveneuze zanamivir kregen toegediend, een systemische concentratie van zanamivir die aanzienlijk hoger was dan die ten gevolge van de inname van zanamivir door middel van orale inademing bij de aanbevolen dosis (292.293). Op basis van deze overwegingen beveelt de fabrikant geen dosisaanpassing aan voor geïnhaleerde zanamivir voor een behandeling van 5 dagen voor patiënten met een lichte tot matige of ernstige verminderde nierfunctie (246). Voor patiënten met een creatinineklaring van 10-30 ml/min (247), een verlaging van de behandelingsdoses van oseltamivir tot 75 mg eenmaal per dag en van de profylaxedoses tot 75 mg eenmaal per dag wordt geen aanbeveling gedaan. Er zijn geen aanbevelingen voor behandelings- of profylaxedoses beschikbaar voor patiënten die routinematig een nierdialysebehandeling ondergaan. Amantadine. Er is een verhoogde incidentie van aanvallen gemeld bij patiënten met een voorgeschiedenis van aanvalsstoornissen die amantadine hebben gekregen (296). Bij patiënten met aanvalsstoornissen moet nauwlettend worden gecontroleerd op mogelijke verhoogde aanvalsactiviteit bij gebruik van amantadine. Rimantadine. Er zijn aanvallen (of aanvallen-achtige activiteit) gemeld bij personen met een voorgeschiedenis van aanvallen die geen anticonvulsiva kregen tijdens het gebruik van rimantadine (297). De mate waarin rimantadine de incidentie van aanvallen bij personen met aanvalsstoornissen zou kunnen verhogen, is niet afdoende geëvalueerd. Zanamivir en Oseltamivir. Amantadine, rimantadine en oseltamivir worden oraal toegediend. Amantadine en rimantadine zijn verkrijgbaar in de vorm van een tablet of siroop, en oseltamivir is verkrijgbaar in de vorm van een capsule of een orale suspensie (298.299). Zanamivir is beschikbaar als een droog, via oraal inademen toegediende stof met een plastic apparaat in de verpakking met de geneesmiddelen. Ongeveer 75% van rimantadine wordt door de lever gemetaboliseerd (251). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met een leveraandoening zijn pas geëvalueerd na een eenmalige dosis (251,304). In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (de meerderheid met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis echter geen veranderingen in de werking van de lever waargenomen, maar voor personen met ernstige leverdysfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan die van personen zonder leverziekte (286). De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine bij patiënten met nierinsufficiëntie zijn pas geëvalueerd na een enkele dosis (251290) en verdere studies zijn nodig om de farmacokinetiek van meervoudige doses en de meest geschikte dosering voor patiënten met nierinsufficiëntie te bepalen. In een onderzoek met eenmalige dosis bij patiënten met nierfalen was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en de eliminatiehalfwaardetijd was ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde personen van dezelfde leeftijd (290 jaar). Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de verlossing van geneesmiddelen. In onderzoeken bij personen met minder ernstige nierziekte, was ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en waren de concentraties hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die hetzelfde gewicht, leeftijd en geslacht hadden (286,305). In studies met gezonde vrijwilligers bereikte ongeveer 7%-21% van de oraal geïnhaleerde dosis zanamivir de longen, 70%-87 % werd afgezet in de orofarynx (246.301), ongeveer 4% -17% van de totale hoeveelheid oraal geïnhaleerde zanamivir wordt systematisch geabsorbeerd. Systemisch geabsorbeerde zanamivir heeft een halfwaardetijd van 2,5-5.1 uur en wordt onveranderd in de urine uitgescheiden. Niet-geabsorbeerd geneesmiddel wordt via de feces (246.293). Bij het overwegen van het gebruik van antivirale geneesmiddelen tegen griep (d.w.z. de keuze van antiviraal middel, dosering en duur van de behandeling) moeten de therapeuten rekening houden met leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt (tabel 7); aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor gebruik (d.w.z. profylaxe of behandeling); en de mogelijkheid van interactie met andere geneesmiddelen. De bijwerkingen van amantadine en rimantadine zijn doorgaans mild en stoppen kort nadat het middel is gestopt. De bijwerkingen kunnen na de eerste week afnemen of verdwijnen, ondanks de aanhoudende inname van het middel. Er zijn echter ernstige bijwerkingen waargenomen (b.v. uitgesproken gedragsveranderingen, delirium, hallucinaties, agitatie en aanvallen) (288.296). Deze ernstigere bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychiatrische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosering van 200 mg/dag (258). Omdat amantadine anticholinerge effecten heeft en mydriasis kan veroorzaken, mag het niet worden gebruikt bij patiënten met onbehandelde hoeksluitingsglaucoom (288). In een onderzoek naar de behandeling van een influenza-achtige ziekte bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekte waarbij onderzoeksmedicijnen werden toegediend na gebruik van een B2-agonist, bleek 13% van de patiënten die zanamivir kregen en 14% van de patiënten die placebo kregen (geïnhaleerd lactosemiddel in poedervorm) een daling te vertonen van >20% in het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV1) na behandeling (246.248). Echter, in een fase-I studie van personen met licht of matig astma die geen griepachtige ziekte hadden, kregen 1 van de 13 patiënten bronchospasme na de behandeling met zanamivir (246). Bovendien, tijdens post-marketingbewaking, werden gevallen van verslechtering van de ademhalingsfunctie gemeld na inademing van zanamivir. Bij patiënten met astma of chronische obstructieve longziekten die zanamivir gebruiken, wordt geadviseerd om 1) een snelwerkende luchtwegverwijder te hebben bij het inademen van zanamivir en 2) het gebruik van zanamivir stop te zetten en contact op te nemen met hun arts als zij ademhalingsproblemen hebben (246). Er is geen definitief bewijs beschikbaar voor de veiligheid of werkzaamheid van zanamivir voor personen met onderliggende ademhalings- of hartziekten of voor personen met complicaties van acute influenza (277). Allergische reacties, waaronder orofaryngeale of gezichtsoedeem, zijn ook gemeld tijdens post-marketing surveillance (246.253). Zowel amantadine als rimantadine kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en het maagdarmkanaal veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag. De incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, angst, slapeloosheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) is echter hoger bij personen die amantadine gebruiken dan bij degenen die rimantadine gebruiken (308). In een onderzoek van 6 weken naar profylaxe bij gezonde volwassenen kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine in een dosering van 200 mg/dag kregen één of meer symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 13% van de patiënten die dezelfde dosering van amantadine en 4% van de patiënten die placebo kregen (308). In een onderzoek bij oudere personen werd ook minder bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel waargenomen dan bij ramantadine (287). In klinische behandelingsstudies bij personen met ongecompliceerde griep waren de frequenties van bijwerkingen vergelijkbaar voor personen die geïnhaleerde zanamivir kregen en voor degenen die placebo kregen (d.w.z. alleen voor geïnhaleerde lactose) (236)(237)(238)(239)(240)(241)253). De meest voorkomende bijwerkingen die door beide groepen werden gemeld, waren diarree; nausea; sinusitis; nasale tekenen en symptomen; bronchitis; hoest; hoofdpijn; duizeligheid; en oor-, neus- en keelinfecties. Bij kinderen die met oseltamivir werden behandeld, kreeg 14,3% van de patiënten die met deze symptomen werden behandeld. In totaal werd 1% van de patiënten met placebo gestopt met het middel secundair aan deze bijwerking (245), terwijl een beperkt aantal volwassenen die werden opgenomen in klinische onderzoeken met oseltamivir vanwege deze symptomen stopte met de behandeling (247.309). Er zijn geen klinische studies uitgevoerd met betrekking tot de veiligheid of werkzaamheid van amantadine, rimantadine, zanamivir of oseltamivir bij zwangere vrouwen; er zijn slechts twee gevallen van gebruik van amantadine voor ernstige influenzaziekte tijdens het derde trimester gemeld (134,135). Echter, zowel amantadine als rimantadine zijn in dierstudies aangetoond dat teratogeen en embryotoxisch is wanneer ze worden toegediend bij een aanzienlijk hoge dosis (286,288). Vanwege de onbekende effecten van anti-antivirale middelen tegen influenza op zwangere vrouwen en hun foetussen, dienen deze vier geneesmiddelen tijdens de zwangerschap alleen te worden gebruikt indien het potentiële voordeel opweegt tegen het potentiële risico voor het embryo of de foetus (zie verpakking van fabrikanten) (246,247,286,288). Er zijn echter geen bekende geneesmiddelinteracties gemeld, en er zijn geen klinische klinische gegevens voorspeld op basis van in-vitrogegevens en gegevens uit studies met ratten (246.310), er zijn beperkte klinische gegevens beschikbaar over geneesmiddeleninteracties met oseltamivir. Omdat oseltamivir en oseltamivircarboxylaat via de anionische route via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie in de urine worden uitgescheiden, bestaat er een potentieel voor interactie met andere middelen die via deze route worden uitgescheiden. Bijvoorbeeld, gelijktijdige inname van oseltamivir en probenecide resulteerde in een verminderde klaring van oseltamivircarboxylaat met ongeveer 50% en een overeenkomstige dubbele toename van de plasmaconcentraties van oseltamivircarboxylaat (247.307). Er zijn geen gepubliceerde gegevens beschikbaar over de veiligheid of de werkzaamheid van het gebruik van combinaties van deze vier antivirale geneesmiddelen tegen influenza. Amantadine-resistente virussen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa (311). Bij ongeveer een derde van de patiënten kunnen resistent-influenza-resistente virussen voorkomen wanneer amantadine of rimantadine wordt gebruikt voor de behandeling (257,312,313). Tijdens de behandeling met amantadine of rimantadine kunnen resistente stammen de gevoelige stammen binnen 2-3 dagen na het begin van de behandeling vervangen (312,314). Resistent-virussen zijn geïsoleerd van personen die thuis wonen of in een instelling waar andere ingezetenen amantadine of rimantadine gebruiken of onlangs als therapie hebben gebruikt (313,516); de frequentie waarmee resistente virussen worden overgedragen en hun effect op de controle-inspanningen zijn onbekend. Amantadine- en rimantadine-resistente virussen zijn niet virulentiger of overdraagbaar dan gevoelige virussen (317). De screening van epidemie stammen van influenza A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen aangetoond (318,319). De resistentie tegen zanamivir en oseltamivir kan in vitro worden opgewekt bij virusinfluenza A en B-virussen in vitro (3220)(3221)(323)(323)(325)(325)(326)(327), maar de inductie van resistentie vereist meerdere passages in de celcultuur. Daarentegen kan in vitro resistentheid tegen amantadine en rimantadine worden opgewekt met minder passages in de celcultuur (328,329). De ontwikkeling van virusresistentie tegen zanamivir en oseltamivir tijdens de behandeling is aangetoond, maar lijkt niet frequent te zijn (247,(333)(332)(333). In klinische onderzoeken met oseltamivir is 1,3% van de postbehandelingsisolaten van patiënten van > 13 jaar en 8,6% onder patiënten van 1 tot 12 jaar niet te worden gekwantificeerd. De beschikbare diagnostische tests zijn niet optimaal voor het opsporen van klinische resistentie tegen antivirale geneesmiddelen van de neuraminidase-remmer en er worden aanvullende tests ontwikkeld (334.335). Er wordt een post-marketingbewaking uitgevoerd op neuraminidase-remmers-resistente anti-griepvirussen (336). Mensen die besmet zijn met een influenza A-virus en behandeld worden met ofwel amantadine ofwel rimantadine, kunnen gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afstoten en later resistent zijn tegen geneesmiddelen, ook na 5-7 dagen behandeling (257). Dergelijke personen kunnen baat hebben bij therapie, zelfs wanneer resistente virussen ontstaan. Via het CDC Voice Information System (influenza-update) van 888-23228 of de CDC-faxinformatiedienst van 888-22332323299 is bewakingsinformatie beschikbaar. In oktober-mei wordt de bewakingsinformatie minstens om de week bijgewerkt. Daarnaast worden periodieke updates gepubliceerd in de MMWR Weekly (). Aanvullende informatie over het influenzavaccin kan worden verkregen door de CDC Immunization hotline te bellen op 800232-2522 (Engels) of 800232-0233 (Spaans) Nationale en lokale gezondheidsafdelingen te raadplegen over de beschikbaarheid van het influenzavaccin, de toegang tot vaccinatieprogramma's, informatie over de staats- of plaatselijke griepactiviteit, en voor het melden van uitbraken van griep en het ontvangen van advies over de controle op uitbraken. Elk jaar verstrekt ACIP algemene, jaarlijks bijgewerkte informatie over de bestrijding en preventie van griep. Andere rapporten over de bestrijding en preventie van griep onder specifieke bevolkingsgroepen (b.v. immuungecompromitteerde personen, gezondheidspersoneel, ziekenhuizen en reizigers) zijn ook beschikbaar in de volgende publicaties: - CDC.

7419f776406ce1fca8ddeb54f33dad174d54cc7a

cdc

De meest opmerkelijke veranderingen in deze richtlijnen weerspiegelen zowel de bevindingen van klinische studies waarin nieuwe geneesmiddelenprogramma's werden geëvalueerd voor de behandeling en preventie van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen als de recente vorderingen bij het gebruik van antiretrovirale therapie. In september 1997 werd, toen CDC een vergadering van deskundige consultants bijeenbracht om actuele informatie over HIV-gerelateerde tuberculose te bespreken, bijzondere nadruk gelegd op kwesties die verband houden met gelijktijdige behandeling met tuberculose en antiretrovirale therapie en hoe deze informatie te vertalen in managementrichtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de volgende wetenschappelijke principes: herstelt de immuunfunctie. Om tuberculose bij HIV-patiënten te voorkomen, is ook een permanente opleiding voor artsen en verpleegkundigen in de Verenigde Staten inbegrepen. Geen - Een vroegtijdige diagnose en een effectieve behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten zijn van cruciaal belang voor het genezen van tuberculose, het minimaliseren van de negatieve effecten van tuberculose op het verloop van HIV en het onderbreken van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis naar andere personen in de gemeenschap. - Alle HIV-geïnfecteerde personen die risico lopen op besmetting met M. tuberculose, moeten zorgvuldig worden geëvalueerd en indien aangewezen worden toegediend aan antiretrovirale therapie, omdat de meeste patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose-remmers kandidaten zijn voor gelijktijdige behandeling van antituberculose- en antiretrovirale geneesmiddelentherapieën. Het behandelen van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten die antiretrovirale geneesmiddelen gebruiken, vereist in het ideale geval a) direct waargenomen therapie, b) de beschikbaarheid van ervaren en gecoördineerde TB/ HIV-verzorgers en in de meeste situaties c) het gebruik van een behandelingsregime met antiretrovirale middelen dat rifabutine bevat in plaats van rifampine. Omdat er nu alternatieven zijn voor het gebruik van rifampine voor antituberculosebehandeling, wordt het gebruik van antituberculosebehandelingen tegen HIV-patiënten niet meer aanbevolen. Het gebruik van antituberculosebehandelingen tegen antituberculose moet altijd een evaluatie omvatten van de reactie van de patiënt op de behandeling om de juiste duur van de behandeling te bepalen (d.w.z. 6 maanden of 9 maanden). In september 1997 heeft het CDC een vergadering belegd van deskundige adviseurs die achtergrondinformatie over HIV-gerelateerde tuberculose in de Verenigde Staten en de wetenschappelijke principes van de behandeling van beide ziekten onderzocht en overwogen. Bij hun evaluatie van de wetenschappelijke principes van de behandeling richtten de deskundigen zich toen op epidemiologische en klinische interactie tussen Mycobacterium tuberculosis en HIV- infectie, rekening houdend met de frequentie van gelijktijdige tuberculose- en HIV- infectie en het percentage anti- HIV-patiënten dat besmet is met HIV in de Verenigde Staten, de copathogeniciteit van tuberculose- en HIV-infectie, de mogelijkheid van een slechtere therapeutische behandeling met tuberculose en paradoxale reacties op tuberculose-behandeling bij HIV-patiënten, de interactie tussen antiretrovirale therapiemiddelen en antiretrovirale therapiemiddelen, het gebruik van TB-behandelingsprogramma's die geen HIV-behandeling bevatten, en de resultaten van klinische studies ter voorkoming van HIV-infecten. Aanbevelingen, deze nieuwe richtsnoeren bevatten informatie over de volgende onderwerpen: In deze richtsnoeren worden eerdere CDC-aanbevelingen voor de behandeling en preventie van actieve tuberculose (TB) onder volwassenen en kinderen die gelijktijdig besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) (1(2)(3)) geactualiseerd. De meest opmerkelijke veranderingen in deze richtlijnen weerspiegelen zowel de recente vorderingen bij het gebruik van antiretrovirale therapie als de bevindingen van klinische studies waarin nieuwe geneesmiddelenprogramma's voor de behandeling en preventie van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen werden geëvalueerd. Antiretrovirale therapie wordt alleen besproken in het kader van tuberculosebehandeling; meer gedetailleerde informatie over antiretrovirale therapie wordt elders gepubliceerd (4 ). - direct waargenomen therapie voor alle patiënten met HIV-gerelateerde tuberculosepatiënten; - 2 MMWR 30 oktober 1998 - kortdurende multi-drugtherapie voor latente M. tuberculose- infectie; en - speciale overwegingen die van toepassing zijn op kinderen en zwangere vrouwen met HIV-related TB. Om te zorgen voor het gebruik van de meest effectieve managementstrategieën voor tuberculosepatiënten die besmet zijn met HIV, en tegelijkertijd een optimale antiretrovirale therapie voor deze patiënten te bevorderen, hebben de deskundige consultants elke aanbeveling een op bewijsmateriaal gebaseerde rating gegeven die vergelijkbaar is met de in eerdere richtlijnen gebruikte classificaties (4,5). Deze aanbevelingen zijn echter niet bedoeld om het oordeel van een deskundige arts te vervangen. Indien mogelijk, zal de behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen worden begeleid door (of gedaan in overleg met) een arts met uitgebreide ervaring in de zorg voor patiënten met tuberculose- en HIV-ziekte. In de Verenigde Staten blijkt uit epidemiologisch bewijsmateriaal dat de HIV-epidemie in belangrijke mate heeft bijgedragen tot de toename van tuberculosegevallen in het eind van de jaren '80 en begin jaren '90 (6,7). Overlap tussen het verworven immunodeficiëntiesyndroom (aids) en tuberculose-epidemieën blijft leiden tot een toename van tuberculose- morbiditeit. De analyse van de nationale HIV-gerelateerde bewakingsgegevens wordt beperkt door onvolledige rapportage van HIV-status voor personen met tuberculose. Als alternatief heeft het personeel van het ministerie van Volksgezondheid TB- en aids-registers vergeleken met de schatting van het percentage personen dat ook met HIV besmet is. In de meest recente vergelijking van de 50 staten en Puerto Rico, is 14% van de personen met tuberculose in 1993-1994 (27% van de personen van 25-44 jaar) ook verschenen in het aids-register (8). in acht rapportagegebieden: New York City, California, Florida, Georgia, Illinois, New Jersey, New York en Texas (8). In toekomstige epidemiologische studies hebben onderzoekers geschat dat het jaarlijkse percentage tuberculosepatiënten onder onbehandelde, tuberculine- huidtest (TST) positieve, HIV-geïnfecteerde personen in de Verenigde Staten varieert van 1,7 tot 7,9 tuberculosegevallen per 100 persoonsjaren (tabel 1) (9-11). De variabiliteit die in deze onderzoeken werd waargenomen, weerspiegelt de verschillen in tuberculose-prevalentie waargenomen voor verschillende Amerikaanse bevolkingen (dat wil zeggen dat het hoogste percentage gevallen werd gevonden in een studie van een populatie van intraveneuze drugsgebruikers in New York, op een tijdstip dat de incidentie van tuberculose hoog was en nam toe; en het laagste percentage gevallen was te zien in een cohort van personen die in de gemeenschap waren opgenomen in een onderzoek naar de longcomplicaties van HIV-besmettingen op een tijdstip en in een populatie waarin de incidentie van tuberculose relatief laag was). Voor de bevolking van de Verenigde Staten wordt het percentage tuberculose geschat (0,01%) (12). Daarom moeten de activiteiten ter bestrijding en bestrijding van tuberculose in de Verenigde Staten gericht zijn op de opsporing van HIV-geïnfecteerde personen met latente symptomen. In de komende jaren kunnen professionals in de gezondheidszorg veranderingen verwachten in de aanbevelingen met betrekking tot de therapeutische opties die gebruikt worden om tuberculose te voorkomen en te behandelen onder patiënten die besmet zijn met HIV. Deze veranderingen weerspiegelen de beschikbaarheid van nieuwe antiretrovirale middelen en antituberculosemiddelen, nieuwe informatie over bestaande middelen en latere wijzigingen in de richtlijnen van het CDC voor het gebruik van antiretrovirale therapie voor personen die besmet zijn met HIV. Meerdere kopieën van dit rapport en alle updates zijn beschikbaar bij het Office of Communications, National Centre for HIV, STD, and TB Prevention, CDC, 1600 Clifton Road, Mail Stop E-06, Atlanta, GA 30433. Het rapport is ook gepubliceerd op de website van de CDC Division of TB Eliminition Internet at the. Readers moeten deze bronnen regelmatig raadplegen voor updates in de richtlijnen. Volgens de resultaten van een studie van tuberculosegevallen die tussen 1993 en 1996 aan de CDC werden gemeld, was het risico op antituberculose hoger bij personen met een bekende HIV-infectie ten opzichte van anderen (13). In deze periode van 4 jaar, onder mensen van 25-44 jaar met tuberculose, werden HIV-testresultaten gemeld als positief voor 32% van de personen, negatief voor 23% en onbekend voor 45%. Met behulp van een univariate analyse waarvan bekend was dat ze een eerdere episode van tuberculose hadden, ontdekten onderzoekers dat patiënten waarvan bekend was dat ze HIV-seropositief waren, een significant hoger percentage resistent waren tegen alle antituberculosemiddelen van de eerste lijn, vergeleken met HIV-seronegatieve patiënten en patiënten met onbekende HIV-serostatus (tabel 2). In sommige gebieden van de Verenigde Staten met een laag niveau van aanwezigheid van MDR-TB kunnen de verschillen in MDR-TB met betrekking tot HIV-status echter niet worden vastgesteld (8 ). De oorzaken voor het verhoogde risico op tuberculoseresistentie onder HIV-seropositieve personen zouden kunnen wijzen op een hoger percentage tuberculosepatiënten ten gevolge van recent verworven M. tuberculose (14,15 ) en dus op een verhoogd risico op ziekten veroorzaakt door resistente stammen in gebieden met hoge gemeenschappen en institutionele overdracht van geneesmiddelenresistente stammen van M. tuberculose (16 ). Deze cijfers zijn berekend voor patiënten met M. tuberculose-isolaten die zijn getest op isoniazide en rifampine, en soms ook op streptomycine. Monoresistente isolaten waren resistent tegen rifampine, maar gevoelig voor de andere geteste eerstelijns-middelen. Bron: CDC, National Tuberculosis Surveillance System. nosocomially transmitted MDR TB, voornamelijk van invloed op personen met aids, ondersteunt deze associatie (17(18)(19)(20)(21). De laatste tien jaar is er sprake geweest van een toename van tuberculose veroorzaakt door stammen van M. tuberculose die alleen resistent zijn tegen rifampine. Uit groeiend onderzoek is gebleken dat dit zeldzame geval in verband wordt gebracht met HIV-co-infectie (22(23)(24)(26)(27)(28)(29)(30)(31)(32)). Bij terugwerkende krachtonderzoeken werd non-adherentie met tuberculosetherapie geassocieerd met verworven rifampine monoresistentie (22(23)(24)); bij een klein aantal patiënten werd het gebruik van rifabutine als profylaxe voor Mycobacterium aviumcomplex geassocieerd met de ontwikkeling van rifamycineresistentie (31). actieve vermenigvuldiging van de mycobacteriën bij patiënten met ernstige cellulaire immuundeficiëntie, selectieve antituberculose malabsorptie en onvoldoende weefselpenetratie van geneesmiddelen. # TABEL 1. Jaarlijkse tuberculosepercentages onder personen met een infectie met het humane imunodeficiëntievirus, door de status van tuberculine huidtest (TST) -geselecteerde jaren en gebieden in de VS Locatie en bron # Percentage onder personen met positieve TST's # Percentage onder personen met een negatieve TST-ratio New York City Selwyn et al., 1989 (9 ) 7.90 0. TB-besmetting en om hen te voorzien van therapie om progressie naar actieve tuberculoseziekte te voorkomen. De eerste studies over HIV-1- en tuberculose benadrukten de invloed van HIV-1- en M-tuberculose op de natuurlijke progressie van tuberculose, maar de bevestiging van de immuunreactie van de gastheer op M. tuberculose toont nu aan dat de immuunreactie van HIV-patiënten op HIV-patiënten toeneemt en de natuurlijke progressie van HIV-besmetting kan versnellen (33). Daarom heeft de interactie tussen deze twee pathogenen belangrijke implicaties voor de preventie en behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen. De studies naar de immuunreactie bij personen met tuberculose ondersteunen de biologische plausibiliteit van copathogenese bij dubbel geïnfecteerde personen. De eerste interactie tussen het gast- immuunsysteem en M. tuberculose vindt plaats in de alveolaire macrofagen die antigenen bevatten tegen antigen-specifieke CD4+ T-cellen (34). Deze T-cellen geven interferon-gamma's vrij, een cytokine die werkt op het cellulair niveau om macrofagena te activeren en hun vermogen te versterken om mycobacteriële besmettingen te bevatten. De mycobacteriën en hun producten versterken ook de virusreplicatie door het opwekken van kernfactor kappa-B, de cellulaire factor die zich bindt aan het stimuleren van HIV-gebieden (39,40). Wanneer de tuberculose-ziekte zich bij een HIV-besmette persoon ontwikkelt, is de prognose vaak zwak, hoewel deze afhangt van de mate van immunosuppressie van de persoon en van de respons op de juiste antituberculosetherapie (41)(42(43)). De 1-jarige sterfte voor behandelde HIV-gerelateerde tuberculose varieert van 20% tot 35% en vertoont weinig verschillen tussen de cohorten van geïndustrialiseerde en ontwikkelingslanden (44)(45)(46)(47)(48)(49)) Het waargenomen sterftecijfer voor HIV-geïnfecteerde personen met tuberculose is ongeveer vier keer hoger dan het percentage tuberculosepatiënten dat niet besmet is met HIV (44,46,49,50). In een onderzoek met terugwerkende kracht naar HIV-geïnfecteerde patiënten uit de Verenigde Staten werd actieve tuberculose geassocieerd met een verhoogd risico op opportunistische infecties en overlijden (54). Het risico op overlijden, of hazard rate, voor personen met HIV-gerelateerde tuberculose volgt een bimodale verdeling, piekend in de eerste 3 maanden van antituberculosetherapie en daarna opnieuw na 1 jaar (48); de redenen voor deze verdeling zijn niet duidelijk, maar kunnen betrekking hebben op de effecten van tuberculose op de progressie van HIV-ziekten. Onderzoekers stelden al vroeg in de HIV-epidemie voor dat de immuunactivatie ten gevolge van gelijktijdige infectie met parasitaire of bacteriële pathogenen de natuurlijke progressie van HIV- infectie kan veranderen (58). Latere observaties hebben aangetoond dat de immuunactivatie van tuberculose zowel de systemische als lokale HIV-replicatie versterkt. Bij sommige patiënten met actieve tuberculose, stijgt het HIV RNA-gehalte in het bloed aanzienlijk voordat tuberculose wordt vastgesteld (59). Bovendien leidt behandeling met tuberculose alleen tot vermindering van de virusbelasting bij deze dubbel geïnfecteerde patiënten. TB en HIV interageren ook in de longen, de plaats van primaire besmetting met M. tuberculose. In een recent gepubliceerd onderzoek naar HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose ontdekten onderzoekers dat de virusbelasting hoger was in de bronchoalveolarevagevloeistof uit de aangetaste long ten opzichte van de onaangebroken long. Samengevat hebben recente onderzoekresultaten geleid tot een verbetering van het inzicht van artsen in hoe HIV de natuurlijke progressie van tuberculose beïnvloedt en hoe tuberculose het klinische verloop van HIV-ziekten beïnvloedt. Deze bevindingen ondersteunen de aanbeveling voor preventie, vroegtijdige erkenning en effectieve behandeling van beide ziekten. Zo is het van cruciaal belang voor HIV-geïnfecteerde personen de uitvoering van preventie- en controlestrategieën voor tuberculose, zoals a) het juiste gebruik van therapie voor latente M. tuberculose- infectie, b) de vroegtijdige diagnose en de effectieve behandeling van actieve tuberculose (d.w.z. het gebruik van vier geneesmiddelen-antituberculoseschema's door DOT aan alle co-geïnfecteerde patiënten), en c) de onmiddellijke naleving van de vereisten voor het melden van tuberculose-gevallen en resultaten van de geneesmiddelentest. De tenuitvoerlegging van deze strategieën voor personen die gelijktijdig met HIV besmet zijn, zal niet alleen bijdragen tot het verminderen van nieuwe gevallen van tuberculose in het algemeen, maar kan ook leiden tot een verdere overdracht van geneesmiddelenresistente stammen en nieuwe gevallen van resistente tuberculose. Van de patiënten die behandeld worden voor tuberculose, de vroegtijdige klinische respons op de therapie en het tijdstip waarop de tuberculose-sputumculturen zich van positief naar negatief lijken te ontwikkelen, zijn ze vergelijkbaar met die met HIV-infectie en die zonder HIV-infectie (30,61,62). De gegevens zijn echter minder duidelijk over de vraag of de percentages tuberculose-recidief (herhaling van tuberculose na succesvolle behandeling) verschillen tussen patiënten met of zonder HIV-infectie (63). De huidige richtlijnen van de CDC en American Thoracic Society bevelen een 6 maanden durende behandeling aan voor geneesmiddelengevoelige tuberculose-ziekte voor patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV (2 ) maar suggereren een langdurige behandeling voor patiënten met een vertraagde klinische en bacteriologische respons op antituberculosetherapie. Om een aanbeveling te doen over de duur van de behandeling voor HIV-gerelateerde tuberculosepatiënten, onderzochten deskundigen op de CDC-vergadering van september 1997 de resultaten van toekomstgerichte onderzoeken die het percentage recidieven na de behandeling hebben vastgesteld na 6 maanden behandeling met tuberculose-therapie bij patiënten met HIV-infectie (tabel 3) (29,30,49,66,67). De verschillen in de onderzoeksmodellen, waaronder die met betrekking tot de toelating voor deelname aan de studie en de definitie van TB-recidieven, beperkte de analyse van de gecombineerde resultaten van de vijf studies. Ondanks deze beperking konden de deskundigen de volgende opmerkingen maken: a) de studies hadden een follow-upperiode na behandeling die varieerde van 8 tot 22 maanden (mediane duur: 18 maanden); b) in drie studies (30,49,67), onderzoekers ontdekten dat 6-maands TB-behandelingen geassocieerd waren met een klinische aanvaardbare (≤5.4%) TB-recidientiepercentage; en c) in twee studies (29,66), onderzoekers ontdekten een hoge (≥9%) TB-recidivalpercentage geassocieerd met het gebruik van 6-maands TB-regimes. TB-patiënten die gelijktijdig met HIV besmet waren, hadden in het Zaïre-onderzoek (66) bijna tweevoudige hogere terugvalpercentages na de behandeling dan patiënten die niet besmet waren met HIV en die dezelfde tuberculosebehandeling kregen; de auteurs onderzochten echter niet of de recidiefs het gevolg waren van een herhaling van de ziekte met dezelfde stam M. tuberculose of een nieuwe infectie (nieuwe ziekte) met een andere stam. In het andere onderzoek (29) waarin HIV-seropositieve patiënten van 21 verschillende plaatsen in de Verenigde Staten werden opgenomen, bij alle drie patiënten die terugvielen, werd de stam M. tuberculose geïsoleerd tijdens de terugvalperiode, wat overeenkomt met de stam van M. tuberculose die tijdens de eerste episode van tuberculose geïsoleerd was; deze vond de mogelijkheid van nieuwe besmetting uitgesloten. De deskundige consulenten die de beschikbare gegevens onderzochten, waren het erover eens dat kortdurende behandelingen (d.w.z. 6 maanden) gebruikt dienen te worden voor de behandeling van HIV-religieuze tuberculoseremmers (d.w.z. gevoelig voor alle eerstelijns-antituberculosemiddelen) in de Verenigde Staten, waar patiënten gewoonlijk behandeld worden met DOT en waar de reactie op dagelijkse antituberculose-inductieschema's gevolgd wordt door een continueringsschema van 4 maanden intermitterend isoniazide en rifampine. De uitzonderingen zijn dat a) ethambutol niet werd gebruikt tijdens de introductiefase in Ivoorkust, en b) de helft van de patiënten in een van de onderzoeken in de VS (30) tijdens de introductiefase naast de andere vier geneesmiddelen ook levofloxacine kregen. Tijdens de voortzettingsfase kregen patiënten in Ivoorkust dagelijks drugs, patiënten in Haiti kregen driemaal per week drugs en patiënten in alle andere onderzoeken kregen tweemaal per week drugs. † Ook in deze studie werden 51 vergelijkbare patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose willekeurig toegewezen aan een behandelingsarm waarin de duur van de vervolgfase werd verlengd van 4 maanden tot 7 maanden. De tijdelijke verergering van tuberculoseverschijnselen en wonden na het begin van de behandeling met antituberculose - bekend als een paradoxale reactie - wordt beschreven als een zeldzame toename (68)(69)(70)(71)(72)(73)(74) toegeschreven aan oorzaken zoals het herstel van de vertraagde overgevoeligheidsreactie van de patiënt en een toename van blootstelling en reactie op mycobacteriële antigenen na behandeling met bactericide antituberculose (75) Onlangs werd een vergelijkbaar fenomeen gemeld bij patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose (76). De reacties worden niet geassocieerd met veranderingen in de bacteriologie van M. tuberculose (d.w.z. geen verandering van negatieve naar positieve cultuur en uitstrijkje) en patiënten voelen zich over het algemeen goed en hebben geen tekenen van toxiciteit. Bij 33 patiënten met HIV-religieuze tuberculose (2%) en bij 28 HIV-geïnfecteerde patiënten (historische controlepatiënten in het pre-zidovudine-tijdperk) die alleen antituberculosemiddelen kregen (7%) (76) Bovendien waren de paradoxale reacties meer tijdelijk gerelateerd aan het begin van antiretrovirale combinatietherapie (gemiddelde +/standaard afwijking: 15 +/-11 dagen daarna) dan aan het begin van antituberculosebehandeling (gemiddelde SD: 109 +/72 dagen daarna). Onder de patiënten in deze studie die antiretrovirale combinatietherapie kregen, waaronder meestal een proteaseremmer, kwamen de paradoxale reacties overeen met een gelijktijdige daling van de virusbelasting van HIV na het begin van de antiretrovirale therapie en, bij alle patiënten op één na, waarbij de aantallen CD4 + T-cellen in het perifere bloed <200 cellen/μL (76) bedroeg. In de historische controlegroep (d.w.z. patiënten die werden behandeld voor tuberculose, maar niet voor HIV), hadden twee (7%) van de 28 patiënten een paradoxale reactie na behandeling met antituberculose. Sommige deskundigen zijn van mening dat het risico op TB-behandelingen bij patiënten met een gevorderde HIV-suppressie verhoogd is en pleiten daarom voor een grotere voorzichtigheid (of een langere duur van de behandeling) bij de behandeling van dergelijke patiënten voor TB. De beschikbare gegevens laten CDC niet toe om een definitieve aanbeveling te doen met betrekking tot dit probleem. De deskundigen hebben echter aanbevolen dat artsen die tuberculosebehandelingen bij patiënten met HIV-besmetting behandelen, rekening moeten houden met de factoren die het risico van een persoon verhogen voor een slecht klinische resultaat (bijvoorbeeld gebrek aan therapietrouw aan TB-therapie, vertraagde omzetting van positieve naar negatieve, en vertraagde klinische reacties) bij het bepalen van de totale duur van de TB-therapie. Na de evaluatie van de informatie over paradoxale reacties die zich tijdens de behandeling met tuberculose hebben voorgedaan, hebben deskundigen op de CDC-vergadering van september 1997 geconcludeerd dat de verergering van tekenen en symptomen van tuberculose bij patiënten met HIV-gerelateerde tuberculose snel na de start van antiretrovirale combinatietherapie kan optreden. Bij patiënten met paradoxale reacties zijn zelden veranderingen in antituberculose of antiretrovirale therapie nodig. Als de lymfadenopathie of andere laesies ernstig zijn, is het een optie om de juiste antituberculosetherapie voort te zetten en kortdurende steroïden toe te dienen die de verhoogde immuunreactie onderdrukken. De anti-retrovirale middelen die in de Verenigde Staten beschikbaar zijn, zijn onder andere proteaseremmers (saquinavir, indinavir, ritonavir en nelfinavir) en anti-retrovirale anti-retrovirale middelen (NNRTI's) (nevirapine, delavirdine, en efavirenz). Proteaseremmers en NNRTI's hebben substantiële interactie met de rifamycines (rifampine, rifabutine enrifapentine) die gebruikt worden voor de behandeling van mycobacteriële infecties (3,77). Deze geneesmiddeleninteracties zijn hoofdzakelijk het gevolg van veranderingen in het metabolisme van antiretrovirale middelen en de rifamycines die secundair zijn aan de inductie of remming van het levercytaire CYP450-enzymsysteem (78,79). De bloedconcentraties van rifabutine stijgen aanzienlijk, en hoogstwaarschijnlijk neemt de toxiciteit van rifabutine ook toe. De vier momenteel goedgekeurde proteaseremmers en amprenavir (141W94), een onderzoeksmiddel in klinische fase III-onderzoeken, zijn allemaal in verschillende mate inhibitoren van CYP450 (83,84 ). De omvang van de middelen voor de remmende werking van CYP450 is ritonavir (de meest potente); amprenavir, indinavir en nelfinavir (met ongeveer gelijke potentie) en saquinavir (de minst krachtige). De omvang van de effecten van coadminerende alfamycine en proteaseremmers is geëvalueerd in beperkte farmacokinetische studies (tabel 4) (85(86)(87)(89)(90)(91)). De omvang van de effecten van co-administing rifamycines en NNRTIs is ook geëvalueerd in farmacokinetische studies of voorspeld op basis van wat bekend is over de mogelijkheid om CYP450 te induceren of te remmen (tabel 5) (92)(93)(94)(95)(96). Ondanks het lage aantal CD4+ T-cellen, hadden zes (86%) van de zeven tuberculosepatiënten die aanvankelijk tuberculinetest (TST) negatief waren, positieve TST-resultaten na het starten van antiretrovirale combinatietherapie. De reactiematen van postantiretrovirale TST' s varieerden van 7 tot 67 mm induratie. De cliciens moeten zich bewust zijn van de mogelijke gevolgen voor de volksgezondheid en de klinische implicaties van herstelde TST-reactiviteit bij personen die niet zijn gediagnosticeerd met actieve tuberculose, maar die latent besmet kunnen zijn met M. tuberculose. De eerder bekende negatieve TST-resultaten zouden baat kunnen hebben bij herhaalde tuberculinetests als zij aanwijzingen hebben voor een herstel van de immuunfunctie na antiretrovirale therapie, omdat TB-preventietherapie wordt aanbevolen voor TST-positieve HIV-geïnfecteerde personen. In tegenstelling tot de proteaseremmers en de NNRTI's, worden de andere antiretrovirale middelen die beschikbaar zijn, de antiretrovirale middelen van de nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's) (zidovudine, didanosine, zalcitabine, stavudine en lamivudine) niet gemetaboliseerd door CYP450. Rifampine (en in mindere mate Op dit moment wordt de voorkeur gegeven aan behandelingen met twee NRTI' s in combinatie met een krachtige proteaseremmer (of, als alternatief, gecombineerd met een NNRTI) voor de meerderheid van de patiënten met antiretrovirale combinatietherapie. Elk antiretrovirale combinatieregime moet volgens optimale schema's en doses worden gebruikt omdat de kans op resistente HIV-mutaties afneemt als de serumconcentraties van de multipele antiretrovirale geneesmiddelen voortdurend worden gehandhaafd. Omdat de concentratie van deze geneesmiddelen in het bloed aanzienlijk wordt verlaagd en kan leiden tot suboptimale antiretrovirale therapie, is het gebruik van rifampine voor de behandeling van actieve tuberculose bij een patiënt die een proteaseremmer of een NNRTI gebruikt, altijd gecontra-indiceerd. Rifabutine is een minder sterke inductor van de CPY450-cytochroom-enzymen dan isrifamine en kan, wanneer het wordt gebruikt in aangepaste doses, niet worden geassocieerd met een klinische significante reductie van proteaseremmers of nevirapine (tabel 6).). er zijn geen gegevens beschikbaar over de omvang van deze bidirectionele interactie bij twee- of driemaal per week toegediende rifamycine in plaats van dagelijks. † Voorspeld effect op basis van kennis van de metabole routes voor de twee geneesmiddelen. Volgens de richtlijnen van het Amerikaanse Department of Health and Human Services van 1998 over het gebruik van antiretrovirale middelen onder volwassenen en jongeren met een HIV-infectie (4 ), om de duur en de kwaliteit van het leven van de patiënten te verbeteren, moeten alle personen met een HIV-infectie antiretrovirale therapie worden aangeboden. HIV-geïnfecteerde patiënten met tuberculose vallen in deze categorie. Wanneer ze adequaat worden gebruikt, kunnen combinaties van krachtige antiretrovirale middelen een langdurige onderdrukking van HIV-replicatie veroorzaken en de inherente neiging van HIV tot het genereren van geneesmiddelenresistente virusstammen verminderen. Gezien de verwachte lage biologische beschikbaarheid van de hard-gelformulering (InviraseTM) wordt het gelijktijdige gebruik van dit middel met rifabutine echter niet aanbevolen. Gegevens uit onderzoek naar de interactie tussen geneesmiddelen (niet gepubliceerd rapport, Merck Research Laboratories, West Point, PA, 1998) suggereren dat de dosis indinavir moet worden verhoogd van 800 mg elke 8 uur tot 1.200 mg elke 8 uur indien gebruikt in combinatie met rifabutine. Rifapentine wordt niet aanbevolen als substituut voor de behandeling met indinavir en nelfinavir, omdat er momenteel geen klinische en farmacokinetische gegevens beschikbaar zijn over het gebruik van indinavir of nelfinavir met alfabutine dan wel over het gebruik van amprenavir of soft-gel saquinavir ( FortovaseTM) met alfabutine. HIV-related TB. Als alternatief voor het gebruik van rifamycine voor de behandeling van tuberculose kan het gebruik van op streptomycine gebaseerde regimes die geen rifamycine bevatten, worden overwogen voor de behandeling van tuberculose bij patiënten die antiretrovirale therapie met proteaseremmers of NNRTI's ondergaan. Deze aanbeveling is gebaseerd op de bevindingen van onderzoeken naar equivalent in-vitro antituberculose-activiteit van rifabutine en rifampine (104,105) en de resultaten van drie klinische studies (106)(107)(108). Deze studies hebben aangetoond dat 6-maands rifabutine bevattende regimes (bij een dagelijkse dosis van 150 mg of 300 mg) even werkzaam waren als soortgelijke controleschema's met rifampine voor de behandeling van tuberculose (tabel 7). De kleinste (n=49) van deze drie studies werd uitgevoerd in Oeganda (108) en is de enige die HIVco-geïnfecteerde patiënten omvat (die op het moment van de studie geen antiretrovirale therapie ondergaan) in het onderzoek. Bij patiënten die een TB-behandeling kregen met dagelijkse rifampine (p<0.05) bleek echter dat de onderzoekers geen verschil hadden in het tijdstip waarop ze tussen de twee studiegroepen een sputumomzetting hadden. Er wordt momenteel onderzoek verricht naar het dagelijks gebruik van rifabutine (in een dosis van 150 mg) of tweemaal per week (in een dosis van 300 mg) voor de behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten die proteaseremmers gebruiken. Ongeveer 80% van de patiënten bereikte een sputumconversie in de tweede maand van de behandeling, de meeste patiënten bereikten en hielden een onderdrukking van HIV-replicatie, en er zijn geen tuberculose-recidieven opgetreden met tot 1 jaar follow-up na de behandeling (David Ashkin, M.D., en Masahiro Narita, M.D., A.G. Holley State Tuberculosis Hospital, Lantana, Florida, persoonlijke communicatie, 1998). In eerdere rapporten hebben CDC en de American Thoracic Society gezamenlijk aanbevolen om gebruik te maken van kortloopbehandelingsprogramma's voor HIV-gerelateerde tuberculose (2 ). De opname vanrifampin in behandelingsregimes voor tuberculose werd ondersteund door gegevens die verzameld werden uit ongeveer 90 gecontroleerde klinische onderzoeken van 1968 tot 1988 (109). Met uitzondering van alfafampine uit het behandelingsregime voor tuberculosebehandeling werd niet aanbevolen omdat niet bewezen was dat behandelingen zonder rifampine a) een aanvaardbare werkzaamheid hadden (d.w.z. dat ze gepaard gingen met hogere percentages TB-behandelingen en overlijden, en met tragere bacteriologische reacties op behandelingen die leiden tot potentiële toename van de kans op overdracht van M. tuberculose) en b) een verlenging van de duur van de behandeling van HIV-patiënten van 6 maanden tot 12-15 maanden vereisen. TB: a) opmerkingen wijzen erop dat rifabutine bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte (110,111); b) het gebruik van rifabutine beter kan worden verdragen bij patiënten met door rifampine veroorzaakte hepatotoxiciteit (David Ashkin, M.D., Masahiro Narita, M.D., A.G. Holley State Tuberculosis Hospital, Lantana, Florida, persoonlijke communicatie, 1998); en c) het gebruik van rifabutine zou de mogelijkheid kunnen verminderen van interactie met andere geneesmiddelen die gewoonlijk worden voorgeschreven voor patiënten met HIV-besmetting (bijvoorbeeld azoschimmelmiddelen, anticonvulsiva en methadon) (77). TB-behandelingsprogramma's die geen rifamycine bevatten, zijn voorgesteld als alternatief voor patiënten die proteaseremmers of NNRTI's gebruiken. Verschillende klinische studies uitgevoerd in Hong Kong en Afrika door de British Medical Research Council, gepubliceerd vanaf 1974 tot 1984, verschaffen informatie over nonrifamycine en minimal-rifamycine regimes voor de behandeling van tuberculose bij patiënten die waarschijnlijk niet besmet zouden zijn met HIV (tabel 8) (112)(113)(114)(115) Het merendeel van deze studies toonde hoge recidiefpercentages aan wanneer regimes zonder streptomycine werden gebruikt en wanneer de duur van de behandeling minder dan 9 maanden was. Echter, in een groot (n=044) gecontroleerde klinische studie in Hong Kong, waarbij het gebruik werd geëvalueerd van zes TB-behandelingsprogramma's, bestaande uit streptomycine, is promycine en pyrazinamide, ofwel dagelijks drie maal per week, ofwel twee maal per week gedurende 6 of 9 maanden (112), waarbij bijna alle patiënten behandeld werden met een van de onderzoeksregimes die snelle sputumomzettingen bereikten bereikten (86% tot 94% van de patiënten die binnen 3 maanden na behandeling werden). 30 maanden na de behandeling waren de follow-up recidiefpercentages hoog (18%-24%) onder patiënten die behandeld werden met 6 maanden therapie, maar de recidiefpercentages onder patiënten behandeld met 9 maanden schema's (5%-6%) waren vergelijkbaar met de recidiefpercentages die verwacht werden na het gebruik van op rifampine gebaseerde tuberculosebehandelingen. De deskundige consultants die deze richtlijnen ontwikkelden, kwamen tot de conclusie dat behandeling van tuberculose zonder rifamycine altijd langere behandelingsschema's vereist (tenminste 9 maanden) die streptomycine omvatten (of een injectief antituberculosemiddel zoals capreomycine, amikacine, of kanamycine) (63). Deze TB-regimes zijn echter niet onderzocht bij patiënten met HIV- infectie. Door gebruik te maken van een op geneesmiddelen gebaseerde TB-behandeling kan de effectiviteit van op streptomycine gebaseerde TB-regimes in gevaar worden gebracht, en deze beperkingen moeten door artsen en patiënten in overweging worden genomen. Ja Niet bekend of dosisaanpassingen van nevirapine of rifabutine noodzakelijk zijn wanneer deze geneesmiddelen samen worden gebruikt. Een belangrijk verschil in de meeste onderzoeken met preventieve therapie die vóór en na het begin van de HIV-epidemie werden uitgevoerd, is dat de eerdere onderzoeken waren toegespitst op twaalf maanden behandeling met isoniazide, terwijl vijf van de zeven onderzoeken (122)(123)(124)(125)(125)(126) uitgevoerd bij HIV-geïnfecteerde patiënten beoordeeld 6 maanden behandeling met isoniazide (tabel 9). Vier van deze 6 maanden isoniazidebehandelingsprogramma's (122)(123)(125)(125) werden gekozen voor een studie op basis van de operationele haalbaarheid van therapie in landen met beperkte middelen waar preventieve therapieprogramma's niet beschikbaar waren; de vijfde studie (126), een onderzoek uitgevoerd door de VS onder patiënten met een allergie, waarbij een 6 maanden durende behandeling werd toegepast vanwege het ontbreken van eerdere gegevens over optimale duur van behandeling met HIV-negatieve, HIV-geïnfecteerde patiënten. besmet. De American Thoracic Society and CDC hebben eerder een therapie aanbevolen van 12 maanden isoniazide alleen voor de behandeling van latente M. tuberculose- infectie bij volwassenen met HIV-infectie (2 ). De aanbevolen duur van tuberculosepreventieve therapie voor personen die niet besmet zijn met HIV was minimaal 6 maanden. Bij de beoordeling van de optimale duur van de anti- HIV-behandeling onderzochten de consultants de resultaten van twee studies die uitgevoerd werden bij bevolkingsgroepen waarvan bekend is dat ze niet besmet zijn met HIV (128,129). Een van deze studies, een gecontroleerde studie uitgevoerd in zeven Europese landen, vergeleek de werkzaamheid van drie duurs (3, 6 en 12 maanden) van isoniazidepreventieve behandeling voor TST-positieve personen met stabiele, fibrotische laesies op borstfotomycine (128) In dit onderzoek werden conforme patiënten behandeld die gedurende 12 maanden geneesmiddelen kregen, vergeleken met de hoeveelheid TB (93%). De onderzoekers stelden vast dat hogere hoeveelheden therapie overeenkomen met lagere TB-percentages onder deelnemers die gedurende een periode van 0 tot 9 maanden behandeling hadden ondergaan; na 9 maanden behandeling hadden de deelnemers geen extra voordelen in termen van verminderde TB-casepercentages. In vier onderzoeken met HIV-geïnfecteerde personen werden 6 maanden en 12 maanden dagelijkse behandelingen geëvalueerd, waarvan 121, 123, 125, 127). In beide onderzoeken die een behandelingsregime van 6 maanden hadden geëvalueerd, was sprake van een vergelijkingsgroep met placebo en een reductie van de incidentie van tuberculose bij personen in de behandelingsgroep - 70% in Oeganda (123) en 75% in Kenia (125). Uit een onderzoek met het 12 maanden durende behandelingsregime (121) dat in Haiti werd uitgevoerd en ook een placebo-vergelijkgroep omvatte, bleek een reductie van 83% van de incidentie van tuberculose bij personen in de behandelingsgroep. Een multicentrisch onderzoek uitgevoerd in de Verenigde Staten, Mexico, Brazilië en Haiti (127) toonde aan dat de omvang van de bescherming die verkregen werd uit een behandeling met HIV-geïnfecteerde patiënten gedurende 12 maanden vergelijkbaar was met die verkregen uit een behandeling met inflampine en pyrazinamide gedurende 2 maanden. De behandeling dient een periode van > 6 maanden te zijn om de maximale graad van bescherming tegen tuberculose te bieden; b) de behandeling gedurende 9 maanden lijkt voldoende; c) de behandeling gedurende > 12 maanden lijkt geen extra bescherming te bieden. De resultaten van een onderzoek uitgevoerd in Haiti (122) geven aan dat de omvang van de bescherming die verkregen werd uit isoniazide twee maal per week gedurende 6 maanden wordt toegediend, gelijk is aan de omvang van de bescherming die verkregen is uit isoniazide toegediend gedurende 6 maanden, of de vergelijkingen van dezelfde geneesmiddelen die dagelijks worden toegediend versus intermitterend zijn niet uitgevoerd. In een Baltimore demonstratieproject waarin tweemaal per week (10-15 mg/kg, met een maximale dosis van 900 mg) werd toegediend aan een cohort van patiënten die behandeld werden met direct waargenomen preventieve therapie (DOPT) wordt de werkzaamheid van tweemaal per week toegediende tuberculosepatiënten vergeleken met patiënten die behandeld werden met HIV-geïnfecteerde patiënten. In Baltimore werden tweewekelijkse schema's met dopt gebruikt, omdat het projectpersoneel verwachtte dat de verstrekking onder toezicht van de behandeling zou leiden tot een betere handhaving en voltooiing van het preventieve therapieregime. Preventieve therapie voor tuberculose is essentieel voor de beheersing en verwijdering van tuberculose in de Verenigde Staten (116,117). De behandeling van HIV-geïnfecteerde personen die latent besmet zijn met M. tuberculose is een belangrijk onderdeel van deze strategie en is ook een belangrijke persoonlijke gezondheidsinterventie vanwege de ernstige complicaties die samenhangen met actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen (118)(119)(120). Deskundige consultants die deelnemen aan de vergadering van september 1997 van de CDC en bijkomende consultants die deelnemen aan een vergadering van september 1998, gesponsord door de American Thorac Society and CDC, beschouwde bevindingen uit meerdere studies (121)(122)(123)(123)(125)(125)(125)(127)(129)(130) alvorens aanbevelingen te ontwikkelen over de optimale duur van de preventieve behandeling van HIV-patiënten; Vier klinische studies (122)(123)(124)127) uitgevoerd onder HIV-geïnfecteerde bevolkingsgroepen hebben een preventieve behandelingskuur geëvalueerd die korter dan 6 maanden duurt en waarin ook rifampine in combinatie met isoniazide of Pyrazinamide voorkomt (tabel 9). De grootste en meest recente van deze onderzoeken was een multicentrisch, randomisch onderzoek naar tuberculosepreventie uitgevoerd van 1992 tot 1998 (127). De onderzoekers vonden identieke percentages TB (1.2 per 100 persoonsjaren) in twee groepen TST-positieve, HIV-geïnfecteerde personen: degenen die in de eerste plaats gedurende 12 maanden per dag monomerase kregen toegediend, en degenen die in de eerste plaats gedurende 2 maanden In de studie in Oeganda (123) werden geen statistisch significante reducties van de TB-concentraties waargenomen, maar wel een hoge mate van toxiciteit en geneesmiddelintolerantie onder personen die drie geneesmiddelen (isonie) gebruikten, waaronder HIV/ HIV-remmers, die tweemaal per week gedurende 2 maanden werden toegediend aan patiënten die tweemaal per week werden toegediend met HIV-remmers, vergeleken met patiënten die tweemaal per week werden behandeld met HIV-remmers. In beide onderzoeken werd een van de tweemaal per week toegediende doses toegediend door DOPT. Onderzoekers hebben geen verschil in risico op tuberculose of sterfte vastgesteld onder deelnemers die werden opgenomen in de twee behandelingsarmen (122). In het multicentrische onderzoek in Zambia bleek een vergelijkbare bescherming te bestaan uit 3 maanden alfampine en pyrozinamide versus 6 maanden isonimide; beide behandelingen werden tweemaal per week toegediend (124) In het multicentrische onderzoek (127) en in de studies in Haitia en Zambia (124) werden regimes goed verdragen. In een onderzoek in Oeganda (123) werden geen statistisch significante reducties in TB-percentages waargenomen, maar een hoge mate van toxiciteit en drugsintolerantie vastgesteld onder personen die drie geneesmiddelen (isonie) gebruikten. De beschikbare gegevens tonen aan dat het gebruik van drie geneesmiddelen voor preventieve therapie kan worden geassocieerd met onaanvaardbaar hoge toxiciteit, en dat het gebruik van een drie maanden durende behandeling van HIV-geïnfecteerde en HIV-besmette patiënten niet wordt overwogen voor gebruik in de Verenigde Staten. De beschikbare gegevens geven aan dat in de Verenigde Staten, een regime van raxmine en Pyrazinamide dat dagelijks gedurende 2 maanden wordt toegediend, een redelijke behandelingsmogelijkheid is voor HIV-besmette volwassenen met een latente M. tuberculose- infectie. Pyrazinamide. In beide studies bleek een HIV-infectant per 100 jaar te zijn. In beide gevallen was het percentage HIV-infectanten dat behandeld werd met een lage mate van bijwerkingen en hoge resultaten van de behandeling niet gelijk aan het gebruikelijke gebruik van een preventieve behandeling bij patiënten die behandeld werden met placebo (123.126). In beide studies bleek HIV-inventerende personen met een hoge incidentie van tuberculose (123) een positief effect te hebben op de behandeling van tuberculose bij patiënten in de placebogroep (123%). In beide gevallen was het percentage HIV-inventoren per 100 jaar vergelijkbaar met het percentage HIV-inventerende personen dat behandeld werd met een lage mate van bijwerkingen en een hoge mate van behandeling. Preventieve therapie tegen TST-negatieve, HIV-geïnfecteerde personen is ook niet effectief gebleken (121.124, 125) (tabel 9); sommige deskundigen bevelen echter primaire preventieve therapie aan (om besmetting met M. tuberculose te voorkomen) voor met TST-negatieve of anergische HIV-geïnfecteerde bewoners van instellingen die een voortdurend hoog risico lopen op blootstelling aan M. tuberculose (bijvoorbeeld gevangenissen, gevangenissen, dakloze opvanghuizen). # Short-Course Multidrug Regimes for TB Preventive Therapy # Preventive Therapy for Anergic HIV-Infected Adults with a High risk of Latent M. tuberculosis Infection # Implications of Results of TB Preventive Therapy Trials The effects of TB preventive Therapy corapy on mortality and progress of HIV infected Adults for a high risk of Latent M. tuberculosis Infections # Implications of Results of TB Preventive Therapy Trials De effecten van tuberculosepreventieve therapie op de sterfte en progressie van HIV-besmetting lijken beperkt te zijn, met uitzondering van de mogelijkheid dat dergelijke therapie bescherming tegen de ontwikkeling van tuberculose en de daarmee samenhangende gevolgen kan beschermen. De toepassing van preventieve TB-therapieprogramma's moet worden vergemakkelijkt door het gebruik van nieuwe aanbevolen kortdurende multi-drugprogramma's en tweemaal per week is het gebruik van antiretrovirale therapieprogramma's, met name bij patiënten voor wie DoPT haalbaar is. Vanwege de geneesmiddeleninteracties tussen rifampine en proteaseremmers of NNRTI's, is het gebruik van kortere behandelingsschema' s met rifampine voor patiënten die deze anti-retrovirale geneesmiddelen gebruiken, gecontra-indiceerd. Hoewel er geen preventieve-therapieonderzoeken zijn uitgevoerd naar het gebruik van rifabutine onder TST-positieve, HIV-geïnfecteerde personen, hebben de deskundigen de beschikbare gegevens onderzocht en zijn zij het ermee eens dat het gebruik van rifabutine in plaats van rifapline geldig is op basis van dezelfde wetenschappelijke principes die het gebruik van rifabutine voor de behandeling van actieve TB. Dit deel van het verslag geeft artsen aanbevelingen voor de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose bij personen die gelijktijdig besmet zijn met HIV, en bevordert tegelijkertijd de optimale antiretrovirale behandeling van deze patiënten.De aanbevelingen weerspiegelen de huidige stand van kennis over het gebruik van antiretrovirale middelen, maar dit gebied van wetenschap ontwikkelt zich snel. Aangezien nieuwe anti-retrovirale middelen en nieuwe gegevens over bestaande middelen de therapeutische opties en voorkeuren voor antiretrovirale therapie wijzigen, kunnen deze veranderingen invloed hebben op toekomstige aanbevelingen voor de behandeling van tuberculose- infectie en ziektegevallen bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV en de behandeling van HIV-besmetting bij personen met tuberculose. Om artsen te helpen geïnformeerde behandelingsbeslissingen te nemen op basis van de meest recente onderzoeksresultaten, hebben de deskundige adviseurs de aanbevelingen onderbouwde classificaties gegeven (de algemene aanbevelingen hebben geen rating). De classificaties omvatten een brief en een Romeins cijfer (tabel 10), vergelijkbaar met de classificaties die gebruikt worden in eerder afgegeven richtlijnen (4,5). De brief geeft de sterkte van de aanbeveling aan, en het Romeinse cijfer geeft de aard aan van het bewijsmateriaal dat de aanbeveling ondersteunt. Zo kunnen clinici de classificaties gebruiken om onderscheid te maken tussen aanbevelingen op basis van gegevens uit klinische studies versus aanbevelingen op basis van de adviezen van deskundigen die bekend zijn met de relevante klinische praktijk en wetenschappelijke beweegredenen voor dergelijke praktijken (wanneer er geen klinische proefgegevens beschikbaar zijn). Deze aanbevelingen zijn echter niet bedoeld om het oordeel van een deskundige arts te vervangen. Een snelle start van een effectieve antituberculosebehandeling verhoogt de kans dat een patiënt met een HIV-infectie die tuberculose ontwikkelt, zal genezen worden van deze ziekte (45,131). TB-behandeling maakt patiënten ook snel niet besmettelijk (30) met de daaruit voortvloeiende vermindering van de op anderen overgedragen hoeveelheid M. tuberculose, en minimaliseert het risico op overlijden van de patiënt ten gevolge van tuberculose (41)(42(43)132). Daarom moet de arts onmiddellijk en grondig onderzoek doen naar de mogelijkheid van tuberculose als een met HIV geïnfecteerde patiënt symptomen heeft die consistent zijn met tuberculose. ). De tenuitvoerlegging van deze aanbevelingen is gericht op het verminderen van TB-behandelingsfouten, het voorkomen van resistente tuberculose en het verminderen van de schadelijke effecten die tuberculose heeft op HIV-replicatie. Bovendien dragen deze richtlijnen bij aan de bestrijding en verwijdering van tuberculose uit de Verenigde Staten door de kans op overdracht van M. tuberculose te minimaliseren, waardoor nieuwe gevallen van tuberculose voorkomen kunnen worden. Meerdere kopieën van dit rapport en alle updates zijn beschikbaar bij het Office of Communications, National # Active Tuberculosis Clinical and Public Health Principles TB-controleprogramma's zijn verantwoordelijk voor het vaststellen van TB-behandelingsnormen voor artsen in de gemeenschap, het bevorderen van het bewustzijn en het gebruik van aanbevolen tuberculose- infectiebestrijdingspraktijken en het afdwingen van de eisen van de nationale en lokale gezondheidsafdelingen met betrekking tot tuberculosegevallen en vroegtijdige rapportage van resultaten van de geneesmiddelentoegankelijkheid. Vanwege de complexiteit van het beheer van HIV-gerelateerde tuberculose en de ernstige gevolgen voor de volksgezondheid van wanbeheer, dient de zorg voor personen met HIV-gerelateerde tuberculose te worden verstrekt door, of in overleg met experts in het beheer van zowel tuberculose- als HIV-ziekten. Alle patiënten met positieve TST's dienen geëvalueerd te worden om actieve tuberculose uit te sluiten (zie Diagnose van M. Besmetting onder HIV-patiënten). Medische evaluatie van patiënten die vermoed worden een actieve tuberculosebehandeling te hebben, behandeling van HIV-geïnfecteerde patiënten met actieve tuberculose Gelijktijdige behandeling van tuberculose en antiretrovirale therapie De volgende managementstrategieën zijn voor patiënten met HIV-related longry TB a) waarvan bekend is dat ze geen antiretrovirale therapie hebben of die geen risicofactoren hebben voor multiresistente tuberculose en b) voor wie antiretrovirale therapie aangewezen is.Wanneer zij voor het eerst behandeld worden met actieve tuberculose, kunnen sommige patiënten al antiretrovirale therapie krijgen, terwijl andere patiënten mogelijk nieuw gediagnosticeerd worden met HIV-infectie (Figuur 1). Voor deze nieuw gediagnosticeerde patiënten is naast de momenteel vastgestelde aanbevelingen voor de onmiddellijke start van antituberculosetherapie, onlangs gepubliceerde richtlijnen (4 ) aanbevelen antiretrovirale therapie te gebruiken.Wanneer tegelijkertijd behandelingen tegen HIV en tuberculose worden gestart, is de optimale instelling er een met ervaren en gecoördineerde zorgverleners, evenals toegankelijke middelen om een continuüm van medische diensten te bieden (bijvoorbeeld een betrouwbare bron van geneesmiddelen en sociale, psychosociale en voedingsdiensten). Deze aanbevelingen en richtlijnen zijn gebaseerd op een vergadering van deskundigenadviseurs die in september 1997 door het CDC is belegd. Deze aanbevelingen moeten leiden tot klinische praktijk en beleidsontwikkeling in verband met een adequate behandeling van patiënten met of een risico op HIV-gerelateerde tuberculose. Na afloop van deze educatieve activiteit moet de lezer beschikken over een duidelijke operationele kennis van de diagnose, behandeling en preventie van tuberculose bij HIV-patiënten. Deze activiteit is gepland en uitgevoerd in overeenstemming met de Essentials and Standards of the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) door het CDC. CDC is door de ACCME erkend voor het continueren van medische opleidingen voor artsen. CDC kent 2.0 uur van categorie 1 krediet toe aan de erkenningsprijs voor deze activiteit door amateur-artsen. (CNE) Credit: Deze activiteit voor 2,4 contacturen wordt verstrekt door CDC, die is erkend als een provider van permanente verpleegkundige opleiding door de Commissie accreditering van het American Nurses Credentialing Centre (ANCC) - Commissie voor Accreditatie. (( EXPIRation - 30 oktober 1999) Het antwoord formulier moet elektronisch worden ingevuld en teruggestuurd, per fax, of per postpost, uiterlijk één jaar na de publicatiedatum van dit rapport, om in aanmerking te komen voor permanente studiepunten. A. De infectie met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) versnelt de natuurlijke progressie van tuberculose (TB). B. Active TB versnelt de natuurlijke progressie van HIV- infectie en ziekte. C. Het sterftecijfer voor HIV-geïnfecteerde personen met tuberculose is vier keer hoger dan het percentage voor tuberculosepatiënten die niet besmet zijn met HIV. D. De toxiciteit geassocieerd met anti- HIV-remmers is significant groter dan de voordelen van deze therapie bij het voorkomen van actieve tuberculose bij een HIV-geïnfecteerde persoon. 2. Welke van de volgende strategieën worden aanbevolen voor patiënten met tuberculose die proteaseremmers gebruiken voor HIV-therapie? (Indicate all conditioning that are true.) A. Stop de behandeling met proteaseremmers om het gebruik van rifampin toe te staan voor TB-behandeling. B. Gebruik een anti-tuberculosebehandelingsschema dat A. Onmiddellijke en gelijktijdige behandelingsprogramma's beginnen met een proteaseremmer voor HIV-therapie en andere geneesmiddelen dan rifampine voor antituberculosetherapie. B. Voor patiënten die antiretrovirale therapie starten met een proteaseremmer, plan onmiddellijk en gelijktijdig een periode van twee weken tussen de laatste dosis van de rifampine en de eerste dosis van de proteaseremmer. D. Voor patiënten die geen antiretrovirale therapie krijgen wanneer tuberculose wordt gediagnosticeerd, ben ik van plan antiretrovirale therapie te starten aan het einde van de inductiefase van de tuberculosetherapie (8 weken) of wanneer de behandeling met tuberculose wordt beëindigd. D. 150 mg tweemaal per week. D. 150 mg tweemaal per week, 150 mg tweemaal per week, of 150 mg tweemaal per week. Een paradoxale reactie tijdens de behandeling met tuberculose en HIV is een tijdelijke verergering van symptomen en tekenen van tuberculose bij sommige patiënten die de immuunfunctie hebben hersteld vanwege een effectieve antiretrovirale therapie. B. wordt altijd geassocieerd met een positieve Mycobacterium tuberculosis cultuur. C. indien vermoed, vraagt om evaluatie van de patiënt om het uitsluiten van andere oorzaken van de verschijnselen en symptomen (b.v. een falende behandeling met antituberculose). D. kan ziekenhuisopname en mogelijk tijdelijk gebruik van corticosteroïden vereisen (b.v. prednisontherapie) als de patiënt ernstige of levensbedreigende klinische manifestaties heeft. A B B C D F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F A B C D F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F A B C D F F I A B C D F F F F I A B C D F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F C C C C C D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D F F F F F Als gevolg van geneesmiddeleninteracties wordt het gebruik vanrifmpine voor de behandeling van tuberculose niet aanbevolen voor patiënten die a) een antiretrovirale behandeling krijgen met een antiretrovirale behandeling die een antiretrovirale behandeling omvat, waarbij een antiretrovirale behandeling met antiretrovirale middelen of een non-nucleoside reverse transcriptase-remmer (NNRTI) wordt gebruikt, terwijl de behandeling met antiretrovirale middelen voor tuberculose wordt gestart (4 ) of b) een HIV-infectie wordt vastgesteld die op een dergelijk antiretroviraal regime wordt gehandhaafd wanneer tuberculose nieuw gediagnosticeerd is en behandeld moet worden. Als de patiënt eerder behandeld is, moeten de zorgverleners de gebruikte antituberculosemiddelen, de duur van de behandeling, de geschiedenis van de bijwerkingen, de oorzaken van de stopzetting van de behandeling, de geschiedenis van de therapie en eerdere resultaten van de behandeling met antituberculosetests bepalen. - Vraag alle patiënten naar de volgende risicofactoren voor resistente tuberculose: a) eerdere behandeling voor tuberculose, vooral indien deze onvolledig was; b) eerdere verblijf in een land buiten de Verenigde Staten waar geneesmiddelresistente tuberculose gebruikelijk is; c) nauw contact met een persoon die resistent is voor tuberculose of multi-resistente tuberculose; en d) eerdere verblijf in een instelling (d.w.z. ziekenhuis, gevangenis, dakloze onderdak) met gedocumenteerde overdracht van een geneesmiddelresistente variant van tuberculose. Als de patiënt deze behandelingen eerder heeft ondergaan of momenteel ondergaat, moeten de zorgverleners de gebruikte geneesmiddelen, de duur van de behandeling, de voorgeschiedenis van de behandeling en de redenen voor stopzetting van de behandeling bepalen. - Vraag vrouwelijke patiënten of ze zwanger zouden kunnen zijn. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd van meer dan 2 weken moeten een zwangerschapstest ondergaan. (zie TB-behandeling voor HIV-besmette zwangere vrouwen) - Wanneer klinische monsters voor kweek- en gevoeligheidstests niet verkregen kunnen worden van patiënten (bijvoorbeeld jonge kinderen, patiënten met een skelet- of meningeaal TB), dienen de resultaten van de tuberculosebehandeling en de behandeling met geneesmiddelen geïsoleerd uit de infecterende bronpatiënt onderzocht en geëvalueerd te worden, zodat TB-behandeling voor de huidige patiënt op passende wijze kan worden aangepast. (zie TB-behandeling voor HIV-geïnfecteerde kinderen). Bij het bepalen van het tijdstip waarop de antiretrovirale therapie moet worden gestart voor patiënten die acuut ziek zijn met tuberculose, moeten therapeuten en patiënten rekening houden met de bestaande klinische problemen (zoals de geneesmiddeleninteracties en toxiciteit, het vermogen om zich aan twee complexe behandelingsprogramma's te houden en laboratoriumafwijkingen). Een gespreide start van antituberculose- en antiretrovirale behandelingen voor patiënten die momenteel geen antiretrovirale therapie volgen, zou kunnen leiden tot een grotere handhaving van de behandelingsschema's voor tuberculose en HIV en tot een vermindering van de daarmee gepaard gaande toxiciteit van beide behandelingen. Bij patiënten jonger dan 5 jaar moet zowel een voorste als een zijfoto van de borst worden gemaakt. Bij zwangere vrouwen die worden geëvalueerd op actieve tuberculose moet zonder uitstel een borstfoto worden gemaakt (met de juiste afscherming), zelfs tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Bij patiënten die ervan verdacht worden extra tuberculose te hebben, dient een x-ray van de borst te worden ondergaan om de longaandoening uit te sluiten. Voor sommige patiënten moet het krachtige effect van een antituberculosebehandeling worden vastgesteld, waarbij van een TB-behandeling wordt overgestapt op een behandeling op basis van alfafabutine, of een behandeling op basis van nonfavinamycine, indien de beslissing wordt genomen om antiretrovirale therapie te starten voordat de behandeling met antituberculose wordt afgerond. (77,80) waardoor de serumconcentratie van proteaseremmers en NNRTI's wordt verlaagd, blijft tot tenminste 2 weken na het staken van de behandeling met rifampine, zodat zij overwegen een periode van twee weken te plannen tussen de laatste dosisrifampine en de eerste dosis van proteaseremmers of NNRTI's (zie TB-Druginteractie en absorptie en tabel 1A van bijlage). Kinderen die niet in staat zijn spontaan sputum aan te maken of die geen gebruik kunnen maken van de sputum-inducerende machine, moeten op drie opeenvolgende dagen, bij voorkeur's morgens, in het ziekenhuis worden opgenomen voor vroege maagaspiraten op drie opeenvolgende, afzonderlijke dagen. - Verkrijgen van een volledig aantal bloedcellen, waaronder bloedplaatjes. - Doe scheikundige paneltests, in het bijzonder voor leverenzymconcentraties (serum glutamine-oxaloxy- transaminase of aspartaat-aminotransferase en serumglutamylpyruvische transaminase of alanineaminotransferase); totaal bilirubine; urinezuur; bloedureum stikstof; en creatinine. Voor patiënten bij wie het gebruik van rifamycine om welke reden dan ook beperkt is of gecontra-indiceerd (bijvoorbeeld de intolerantie voor rifamycine, de patiënt/clinician besluit om antiretrovirale therapie niet te combineren met rifabutine), bestaat de eerste fase van een 9 maanden durende tuberculosebehandeling uit antiretrovirale middelen, streptomycine, pyrazinamide en ethambutol, dagelijks gedurende 8 weken of dagelijks gedurende tenminste de eerste 2 weken, gevolgd door tweemaal per week dosering gedurende 6 weken, om de 2 maanden durende inductiefase te voltooien. De tweede fase van de behandeling bestaat uit antiretrovirale middelen, streptomycine en pyrazinamide toegediend 2-3 maal per week gedurende 7 maanden (zie 9 maanden sm-behandeling in tabel 1A van bijlage). Deze geneesmiddelen worden gedurende ten minste de eerste 2 weken dagelijks toegediend, gevolgd door een dosis van 2-3 maal per week gedurende 6 weken, om de twee maanden durende introductiefase te voltooien. De "Elke poging moet worden gedaan om streptomycine gedurende de totale duur van de behandeling of gedurende ten minste 4 maanden na cultuuromzetting te blijven gebruiken (ongeveer 6-7 maanden vanaf het begin van de behandeling). Sommige deskundigen suggereren dat in situaties waarin streptomycine niet in het schema voor alle aanbevolen 9 maanden wordt opgenomen, ethambutol moet worden toegevoegd aan het regime ter vervanging van streplomycine, en de duur van de behandeling moet worden verlengd van 9 maanden tot 12 maanden. De tweede fase van de behandeling bestaat uit a) isoniazide en Rifampine, dagelijks of 2-3 maal per week toegediend gedurende 4 maanden. Isoniazide, Rifampine, Pyrazinamide en ethambutol (of streptomycine) kunnen ook driemaal per week worden toegediend gedurende 6 maanden (zie Op basis van RIF-behandelingen van 6 maanden in tabel 1A van bijlage). D.II TB-behandelingen bestaande uit isoniazide, ethambutol en Pyrazinamide (d.w.z. drie-drug-behandelingen die geen rifamycine, een aminoglycoside of capreomycine bevatten) mogen in het algemeen niet worden gebruikt voor de behandeling van patiënten met HIV-related TB; indien deze behandelingen worden gebruikt voor de behandeling van TB, dient de minimale duur van de behandeling 18 maanden (of 12 maanden na gedocumenteerde cultuuromzetting) te zijn. A.II Pyridoxine (vitamine B 6 - 25-50 mg per week) of 50-100 mg tweemaal per week. E.II Omdat de meest recente aanbevelingen van CDC voor het gebruik van antiretrovirale therapie sterk adviseren tegen onderbrekingen van de behandeling, en omdat er alternatieve tuberculosebehandelingen beschikbaar zijn die geen rifampine bevatten, worden eerdere antituberculosebehandelingen waarbij de behandeling met proteaseremmers werd stopgezet om het gebruik van rifampine (optie I en optie II) toe te staan, niet meer aanbevolen. Bij gelijktijdig gebruik met indinavir, nelfinavir of amprenavir mag de aanbevolen dagelijkse dosis rifabutine niet worden verlaagd van 300 mg naar 150 mg (tabel 2A van bijlage). Geen beoordeling De aanbevolen dosis rifabutine voor tweemaal per week is 300 mg, en deze dosisaanbeveling verandert niet als rifabutine gelijktijdig wordt gebruikt met indinavir, nelfinavir of amprenavir (tabel 2A van bijlage). Geen preliminaire onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties suggereren dat bij gelijktijdig gebruik met efavirenz de dosis rifabutine zowel dagelijks als tweemaal per week dient te worden verhoogd van 300 mg tot 450 mg. Geen beoordeling Drievoudig per week toegediend gebruik van rifabutine in combinatie met antiretrovirale therapie is niet onderzocht en dus geen aanbeveling voor aanpassing van de dosering kan worden gedaan. Er zijn geen wijzigingen nodig in de gewoonlijk aanbevolen doses isoniazide, ethambutol, Pyrazinamide of streptomycine (tabel 2A van bijlage) als deze geneesmiddelen gelijktijdig worden gebruikt met proteaseremmers, NNRTI's of nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's). Voor patiënten die behandeld worden met proteaseremmers of NNRTI's, bestaat de eerste fase van een 6 maanden durende tuberculosebehandeling uit isoniazide, rifabutine, pyrazinamide en ethambutol. Deze geneesmiddelen worden dagelijks gedurende 8 weken of b) gedurende ten minste de eerste 2 weken toegediend, gevolgd door tweemaal per week dosering gedurende 6 weken, om de 2 maanden durende inductiefase te voltooien. De tweede fase van de behandeling bestaat uit isoniazide en rifabutine, dagelijks toegediend of tweemaal per week gedurende 4 maanden (zie 6 maanden RFB-therapie in tabel 1A van bijlage). Om het ontstaan van anti-retrovirale HIV- stammen tot een minimum te beperken, moeten artsen en patiënten zich bewust zijn van het theoretische voordeel van het gelijktijdig stoppen met alle antiretrovirale middelen, in plaats van de behandeling met één of twee van deze middelen alleen voort te zetten. Geen beoordeling De veiligheid en effectiviteit van de behandeling metrifapentine (Priftin ®), een rifamycine die onlangs is goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration voor de behandeling van longtuberculose, zijn niet vastgesteld voor patiënten die besmet zijn met HIV. Voor patiënten met een vertraagde respons op de behandeling (zie kader 2) moet de duur van het behandelingsschema op basis van rifamycine worden verlengd van 6 maanden tot 9 maanden (of tot 4 maanden nadat de cultuuromzetting is gedocumenteerd). (a.II) De minimumduur van het behandelingsschema op basis van nonrifamycine, streptomycine, streptomycine, is 9 maanden, om a) minstens 60 inductiedoses (een dosis per dag gedurende 2 maanden) of b) 14 inductiedoses (een dosis per dag gedurende 2 weken) gevolgd door 12 tot 3 doses per week (twee tot drie doses per week) plus 60 vervolgdoses (twee doses per week gedurende 30 weken) of 90 vervolgdoses per week (drie doses per week gedurende 30 weken). Bij het nemen van de definitieve beslissing over de duur van de behandeling dient de arts rekening te houden met de reactie van de patiënt op de behandeling. Voor patiënten met een vertraagde respons op de behandeling (zie kader 2), dient de duur van de behandeling met streptomycine te worden verlengd van 9 maanden tot 12 maanden (of tot 6 maanden nadat de cultuuromzetting is gedocumenteerd). # A.III Onderbrekingen in de behandeling vanwege de toxiciteit van geneesmiddelen of andere redenen dienen in overweging te worden genomen bij de berekening van de datum van beëindiging van de therapie voor individuele patiënten. De voltooiing van de behandeling is gebaseerd op het totale aantal toegediende medicatiedoses en niet op de duur van de behandeling alleen. A.III Restitutie van de therapie voor patiënten met onderbroken tuberculosetherapie kan een voortzetting vereisen van het oorspronkelijk voorgeschreven schema (zo lang als nodig is om de aanbevolen duur van het bepaalde regime te voltooien) Voor patiënten die besmet zijn met het humaan immuundeficiëntievirus (hiv) die behandeld worden voor actieve tuberculose (TB) moeten de artsen de volgende bestanddelen in de maandelijkse evaluatie opnemen: - eenmaal per maand de symptomen en symptomen van tuberculose (reactie op behandeling) evalueren door a) een lichamelijk onderzoek te doen (de aard en omvang van deze evaluatie zijn afhankelijk van de symptomen van de patiënt en de plaats van de ziekte) en b) voor patiënten met long-TB, een onderzoek met uitstrijkjes en een cultuur van een sputum dat wordt verwacht of veroorzaakt totdat culturen niet langer positief zijn voor Mycobacterium tuberculose. - Doe zo nodig voor individuele patiënten laboratoriumtests, zoals: volledige bloedtelling van bloedcellen, bloedplaatjestelling en tests op serumglutamine Oxalzine transaminase of aspartaataminotransferase (SGOT/AST) en serumglutaminepyruvic aminotransferase of alanine-aminotransferase (SGPT/ALT), alkaline fosfata, totaal bilirubine, urinezuur, urinezuur, urinezuur en creatinine. Om te helpen bij de beslissing over de duur van behandeling met tuberculose, moet de mogelijkheid van een vertraagde reactie op behandeling worden onderzocht (tabel 1A van bijlage). De vertraagde reactie op behandeling moet worden vermoed (en in de meeste gevallen dient de behandelingsduur te worden verlengd) als de patiënten aan het einde van de twee maanden durende introductiefase van de behandeling nog steeds een cultuurpositief zijn voor M. tuberculose of b) geen tekenen of symptomen van tuberculose vertonen of progressie vertonen van symptomen van tuberculose (b.v. aanhoudende koorts, progressieve gewichtsverlies, of toename van de omvang van lymfklieren, abces, of andere tuberculeuze laesies, waarvan geen enkele kan worden verklaard door een andere ziekte dan tuberculose. (zie Duurzaamheid van behandeling met tuberculose) Sommige factoren die mogelijk verband houden met falende behandeling met tuberculose zijn een grote mycobacteriële belasting en uitgebreide longcavitatie bij aanvang, non-adherentie met het geneesmiddelregime (zelfs onder patiënten die verondersteld worden te zijn met DOT), onvoldoende lage medicatiedoses, en verminderde absorptie van geneesmiddelen. Omdat patiënten met een HIV-infectie vaak worden behandeld met meerdere geneesmiddelen naast antituberculosemiddelen, moeten bij elk bezoek alle geneesmiddelen die de patiënt neemt worden onderzocht en eventuele veranderingen in geneesmiddelen voor mogelijke geneesmiddeleninteracties met tuberculose-remmers worden beoordeeld. De mogelijke problemen in verband met de interactie tussen geneesmiddelen vereisen gecoördineerde inspanningen van zorgverleners voor HIV- en tuberculose-ziekten. (zie TB Druginteractie en Absorptie.) - Omdat verschillende antituberculosemiddelen hepatotoxiciteit als potentiële bijwerking hebben (tabel 2A van bijlage), adviseren alle personen die tuberculose-remmers gebruiken over de symptomen die consistent zijn met hepatitis (bijvoorbeeld anorexia, nausea, braken, buikpijn, geelzucht) en instructies geven om alle tuberculose-remmers onmiddellijk te staken en medische hulp te zoeken wanneer zij symptomen vertonen. In beide gevallen, wanneer de behandeling wordt hervat na een onderbreking van een periode van 2 maanden, dienen sputumstalen (of eventueel andere klinische monsters) te worden genomen voor uitstrijkjes, cultuur- en geneesmiddelentests. Bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen moet de arts zich bewust zijn van de volgende problemen die het gevolg kunnen zijn van de behandeling van tuberculosepatiënten met en zonder HIV-infectie (30,65,67). Bij de behandeling van HIV-geïnfecteerde personen moet de arts zich bewust zijn van de volgende problemen die kunnen ontstaan bij de behandeling van tuberculose-remmers: a) patiënten kunnen een hogere predispositie hebben in de richting van isoniazide-gerelateerde perifere neuropathie; b) patiënten die gelijktijdig behandeld worden met tuberculose-remmers kunnen ingewikkeld zijn omdat HIV-geïnfecteerde patiënten worden blootgesteld aan verschillende dermatologische ziekten die verband houden met HIV-ziekte of geneesmiddelen die gebruikt worden voor andere behandelings- of profylaxeredenen; en c) patiënten die gelijktijdig behandeld worden met rifabutine- en proteaseremmers of NNRTI' s lopen risico op toxiciteit bij rifabutine geassocieerd met verhoogde serumconcentraties van dit middel. Paradoxale reacties - tijdelijke verergering van symptomen, tekenen of radiografische manifestaties van tuberculose (b.v. herhaling van koorts, uitgebreide lymfeknopen, optreden van cavitatie bij eerder normale x-ray op de borst) onder patiënten die een goede klinische en bacteriologische respons op antituberculosebehandeling hebben gehad, zijn gemeld bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met HIV en die een immuunfunctie hebben hersteld door antiretrovirale therapie (76). De synchronisatie en ernst van paradoxale reacties geassocieerd met antiretrovirale therapie zijn niet goed begrepen; daarom weten experts niet of het optreden van deze reacties invloed moet hebben op de timing van het starten of veranderen van antiretrovirale therapie wanneer een dergelijke therapie is geïndiceerd voor een patiënt met HIV- infectie. C.III. Sommige deskundigen bevelen aan dat om paradoxale reacties te vermijden, de behandeling met antiretrovirale middelen of veranderingen in antiretrovirale therapie te vertragen totdat de symptomen en symptomen van tuberculose goed onder controle zijn (misschien 4 - 8 weken na het begin van de behandeling met antituberculose) Geen beoordeling voor patiënten met een paradoxale reactie waarbij de symptomen niet ernstig of levensbedreigend zijn, de behandeling van deze reacties kan bestaan uit symptomatische therapie en geen verandering in antituberculose of antiretrovirale therapie. Voor patiënten met een paradoxale reactie geassocieerd met ernstige of levensbedreigende klinische manifestaties (bijvoorbeeld onbeheersbare koorts, luchtwegcompromittering door vergroting van de lymfklieren, vergroting van de serosale vochtafname, sepsis-achtige syndroom), kan de behandeling bestaan uit ziekenhuisopname en mogelijk een tijdelijk gebruik van corticosteroïden (bijvoorbeeld een dosis van 60-80 mg of 2 weken) en een dagelijkse start van een dosis van 1 tot 2 weken. In de meeste gevallen mag de behandeling met corticosteroïden niet langer dan 4-6 weken duren. Tijdens de eerste dagen van de behandeling kan het interval tussen deze evaluaties korter zijn (bijvoorbeeld elke 2 weken). Rifabutine is een minder krachtige CYP450-inductor danrifampine en kan dus gelijktijdig met de NNRTI's nevirapine of efavirenz gebruikt worden (met aanpassing van de dosering) of met bepaalde proteaseremmers (bijvoorbeeld indinavir, nelfinavir, en eventueel soft-gel saquinavir en amprenavir). Geen rating De serumconcentraties van indinavir worden verlaagd met de inductie van de hepatische cytochroom P450, dus wanneer indinavir wordt gebruikt in combinatie met rifabutine, wordt de dosis van indinavir gewoonlijk verhoogd van 800 mg om de 8 uur tot 1.200 mg om de 8 uur. Bij sommige patiënten met HIV-besmettingen is aangetoond dat de behandeling met soft-gel saquinavir ( Fortovase TM), amprenavir, nevirapine of efavirenz in combinatie met rifabutine wordt gebruikt. Geen enkele andere geneesmiddelen die gewoonlijk worden gebruikt door patiënten met HIV-infectie hebben een voldoende grote mate van geneesmiddelinteractie met de rifamycine (rifampine of rifabutine) om interventies zoals dosisaanpassingen of het gebruik van alternatieve therapieën te vereisen. Sommige voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn hormonale anticonceptiva, dapson, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, verdovende middelen (met inbegrip van methadon), anticoagulantia, corticosteroïden, cardiale glycosiden, hypoglykemieën (sulfonylurea), diazepam, beta-blokkers, anticonvulsiva en theofylline. TB (114) Deze aanpak kan nuttig zijn bij de evaluatie van patiënten met een TB-behandeling of een recidief en bij de behandeling van multi-drug-resistent (MDR) tuberculose. De rol van therapeutische controle bij de routinematige behandeling van tuberculose bij HIV-geïnfecteerde patiënten is echter niet vastgesteld en wordt momenteel niet aanbevolen. Om de kans op schadelijke effecten op het metabolisme van geneesmiddelen te verminderen, moeten de clinici ten minste twee weken na het staken van de behandeling met proteaseremmers of NNRTI's ten minste de start van de behandeling met HIV-remmers plannen, ten minste twee weken na de datum van de laatste dosis van derifampine. # A.II # Treatment of TB in special Situations De volgende algemene aanbevelingen voor de behandeling hebben betrekking op speciale situaties, zoals geneesmiddelenresistente vormen van HIV-gerelateerde tuberculose, tuberculose onder HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, tuberculose onder HIV-geïnfecteerde kinderen en extrapulmonaire HIV-gerelateerde tuberculose. De gedetailleerde aanbevelingen voor het behandelen van deze patiënten worden elders gepubliceerd (264,(147)(148)(149/(150) en overleg met deskundigen in deze gebieden is zeer aanbevolen. TB-ziekte die alleen resistent is tegen promille.Het behandelingsregime moet over het algemeen bestaan uit een rifamycine (rifampine of rifabutine), Pyrazinamide en ethambutol voor de duur van de behandeling. De intermitterende therapie die tweemaal per week wordt toegediend, kan worden gebruikt na ten minste 2 weken (14 doses) van dagelijkse inductietherapie (zie Duur van de behandeling met tuberculose). De aanbevolen behandelingsduur is 6 tot 9 maanden of 4 maanden na cultuuromzetting. Als er geen resultaten beschikbaar zijn met betrekking tot de gevoeligheid van geneesmiddelen, wordt aanbevolen gedurende 2 maanden een vier-drug-behandeling (bijvoorbeeld isoniazide, rifamycine, pyrazinamide en ethambutol) te volgen, gevolgd door een intermitterende behandeling van isoniazide en een rifamycine gedurende 4 maanden. Er zijn elders overwegingen gepubliceerd voor antiretrovirale therapie voor kinderen en jongeren (154). De meeste extrapulmonale vormen van tuberculose (met inbegrip van TB-meningitis, tuberculeuze lymfadenitis, pericardiale tuberculose, pleurale tuberculose en anti-miliaire tuberculose) komen vaker voor bij personen met een HIV-ziekte in een vergevorderd stadium (155,556) dan bij patiënten met een asymptomatische HIV-infectie. De geneesmiddelenbehandeling die aanbevolen wordt voor de behandeling van long-TB bij HIV-geïnfecteerde volwassenen en kinderen (tabel 1A van bijlage) wordt echter ook aanbevolen voor de behandeling van de meeste patiënten met een extrapulmonaire aandoening. Omdat de betrouwbaarheid van de tuberculinetest (TST) kan afnemen naarmate het aantal CD4 + T-cellen afneemt, dient de screening met TST zo snel mogelijk na de diagnose van HIV-besmetting te worden uitgevoerd. Omdat het risico op besmetting en ziekte met M. tuberculose bijzonder groot is onder HIV-geïnfecteerde contacten van personen met infectieuze long- of laryngeale tuberculose, moeten deze personen zo snel mogelijk na het leren van blootstelling aan een patiënt met infectieuze tuberculose worden geëvalueerd op tuberculose. De zorgverleners, de beheerders en de tb-leiders moeten hun werk coördineren en maatregelen treffen voor de screening van tuberculose bij instellingen waar a) de verspreiding van besmetting met M. tuberculose onder personen met HIV-besmetting naar verwachting hoog zal zijn en b) de verwijzing naar medische evaluatie en preventie van tuberculose kan worden gerealiseerd. Dit zijn onder andere gevangenissen, gevangenissen, prenatale zorgprogramma's, geneesmiddelenbehandelingsprogramma's, spuituitwisselingsprogramma's, HIV-gespecialiseerde klinieken, acute zorg ziekenhuizen ten behoeve van bevolkingen met een hoog risico op tuberculose, AIDS-patiëntengroepwoningen, sommige gezondheidscentra, psychiatrische instellingen, geestelijke gezondheidszorgverblijven en dakloze opvangcentra. Alle HIV-adviseurs en testlocaties moeten over mechanismen beschikken om ervoor te zorgen dat personen die geïdentificeerd zijn met HIV-besmetting tuberculine huidtests krijgen. TB-controleprogramma's in jurisdicties die HIV-rapportering vereisen, moeten ervoor zorgen dat alle personen met HIV-besmetting TST's hebben. Vanwege de complexiteit van de problemen in verband met actieve tuberculose bij HIV-geïnfecteerde personen, en in het kader van de pogingen om tuberculose in de Verenigde Staten te bestrijden en te elimineren, zijn alle HIV-geïnfecteerde personen geïdentificeerd als latent geïnfecteerd met M. tuberculose A.II # BOX 3. De componenten van de medische basisevaluatie voor tuberculosepreventieve behandeling voor patiënten die besmet zijn met humaan immuundeficiëntievirus Bij een medische evaluatie om actieve tuberculose (TB) uit te sluiten en preventieve behandeling te ondergaan voor patiënten die besmet zijn met humaan immuundeficiëntievirus ( HIV), dienen de volgende vragen en evaluaties te worden opgenomen: De patiënten moeten worden beoordeeld op hun risico op verhoogde toxiciteit in verband met de geneesmiddelen die worden gebruikt voor preventieve behandeling tegen tuberculose (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis van overmatig alcoholgebruik, leverziekte, hepatitis, chronische behandeling met andere geneesmiddelen). - Beoordelen van patiënten op contra-indicaties voor anti-retrovirale therapie (tabel 3A van bijlage). - Wanneer mensen eerder een anti-retrovirale behandeling hebben ondergaan, bepalen welke geneesmiddelen werden gebruikt, welke behandelingsduur en welke voorgeschiedenis van bijwerkingen zich heeft voorgedaan (tabel 2A van bijlage) en hoe zij preventieve therapie hebben gevolgd. - Vraag patiënten naar hun voorgeschiedenis van anti-retrovirale therapie en hun voorgeschiedenis van behandelingen om opportunistische infecties te voorkomen. Kinderen jonger dan 5 jaar moeten een x-ray van de borst ondergaan, zowel posterieure als laterale borstfoto's. Alle andere personen moeten alleen een x-ray van de voorkant van de borst krijgen; extra x-rays moeten naar eigen goeddunken van de arts worden uitgevoerd. Zwangere vrouwen die een positieve TST hebben of negatieve TST-resultaten hebben, maar recente contacten hebben met iemand die een besmettelijke tuberculoseziekte heeft, moeten onmiddellijk een x-ray van de borst ondergaan (met passende afscherming) zelfs tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Aan het begin van de preventieve therapie en bij elk volgend maandelijkse bezoek herinneren de patiënten aan de noodzaak onmiddellijk te stoppen met preventieve therapie en onmiddellijk medische hulp te zoeken als zich tekenen en symptomen van hepatotoxiciteit voordoen (bijvoorbeeld anorexia, pijn in de buik, nausea, braken, verandering in de kleur van de urine en uitwerpselen, geelzucht). - patiënten met HIV-infectie worden vaak behandeld met meerdere geneesmiddelen naast antituberculosemiddelen. Bij elk bezoek moeten alle geneesmiddelen die een patiënt neemt worden onderzocht en beoordeeld op mogelijke geneesmiddelinteracties met tuberculose-remmers. In het algemeen zijn de aanbevolen preventieve behandelingsprogramma's voor deze personen het gebruik van een combinatie van ten minste twee antituberculosemiddelen waarvan vermoed wordt dat de infecterende stam gevoelig is (bijvoorbeeld ethambutol en Pyrazinamide, levofloxacine en ethambutol). De therapeut moet eerst het patroon van de geneesmiddelenontvankelijkheid van de M. tuberculose, geïsoleerd van de infecterende bron-patiënt evalueren alvorens een preventieve therapie te kiezen. Controleer bovendien de urinezuurspiegel als de patiënt behandeld wordt met Pyrazinamide. # Box 4. De bestanddelen van de maandelijkse medische evaluatie voor patiënten met humaan immunodeficiëntievirus die een preventieve behandeling ondergaan voor latente Mycobacteriumtuberculose infectie Voor patiënten die besmet zijn met humaan immunodeficiëntievirus (hiv) die een preventieve behandeling ondergaan voor latente Mycobacterium tuberculose infectie, dienen de volgende bestanddelen te worden opgenomen in de maandelijkse evaluatie: - Bij elke maandelijkse evaluatie, de symptomen en symptomen die mogelijk verband houden met actieve tuberculose (TB) en tekenen en symptomen van geneesmiddelenreacties die mogelijk gerelateerd zijn aan antituberculosemiddelen (tabel 2A van bijlage). Voor HIV-geïnfecteerde vrouwen die in aanmerking komen voor tuberculosepreventie mag de start of stopzetting van preventieve therapie niet alleen op basis van zwangerschap worden uitgesteld, zelfs niet tijdens het eerste trimester. Een 9 maanden durende behandeling met isoniazide die dagelijks of tweemaal per week wordt toegediend, is de enige aanbevolen optie (tabel 3A van bijlage). Voor HIV-geïnfecteerde kinderen die in aanmerking komen voor tuberculosepreventie, wordt een 12 maanden durende behandeling met isoniazide aanbevolen door de American Academy of Pediatrics (162). De uitvoering van preventie- en controlestrategieën voor tuberculosepatiënten is altijd belangrijk geweest en is nog kritischer nu een grotere selectie van nieuwe, sterkere antiretrovirale geneesmiddelen de behandeling van met HIV geïnfecteerde personen mogelijk heeft gemaakt. Deze antiretrovirale therapeutische strategieën omvatten vaak het gebruik van geneesmiddelen zoals de proteaseremmers of de non-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI' s), die vanwege de interactie tussen geneesmiddelen niet gelijktijdig met bepaalde andere geneesmiddelen kunnen worden gebruikt (bijvoorbeeldrifampin). Om de diagnose en behandeling van tuberculose- en HIV-co-infectie te verbeteren, moeten TB-controleprogramma's worden voorbereid op de volgende uitdagingen: - Zorg ervoor dat alle patiënten met tuberculose HIV-therapie krijgen, of elders. U kunt kennis krijgen van de indicaties, de mogelijke doseringsaanpassingen en de controlevereisten van een behandelingsregime met rifabutine (of een alternatief behandelingsregime dat geen rifamycine bevat) voor de behandeling van tuberculose bij patiënten die antiretrovirale therapie met proteaseremmers of NNRTI's ondergaan. - Identificeer mogelijke risicofactoren voor falen of recidief van tuberculosebehandeling alsook de mogelijkheid van paradoxale behandelingsreacties, en leer hoe deze resultaten te herkennen en te beheren. - volg procedures om te zorgen voor vroegtijdige erkenning en toepassing van effectieve behandeling voor antiretrovirale tuberculose. - Erken dat eerdere opties die een stopzetting van de behandeling met antiretrovirale middelen tot gevolg hadden, om het gebruik van rifampin voor TB-behandeling toe te staan, niet meer worden aanbevolen om twee redenen: a) de meest recente richtlijnen voor het gebruik van antiretrovirale therapie, advies tegen het onderbreken van HIV-therapie, en b) alternatieven voor TB-therapie die geen inflampin bevatten. Men verwacht een hoge concentratie van tuberculose bij personen met HIV-besmetting en b) een verwijzing naar behandeling met actieve of latente tuberculose voor medische doeleinden en behandeling met actieve of latente tuberculose. - Wees op de hoogte van veranderingen in de mogelijkheden voor tuberculosepreventie. Naast de aanbevelingen om dagelijks of tweemaal per week 9 maanden isoniazide te gebruiken, kunnen nieuwe kortdurende multidrugregimes worden voorgeschreven voor HIV-geïnfecteerde patiënten met latente M. tuberculose- infectie. TB-leiders en artsen kunnen deze aanbevelingen gebruiken om weloverwogen beslissingen te nemen op basis van de meest recente beschikbare onderzoekresultaten, rekening houdend met het feit dat er nieuwe antiretrovirale en antituberculosemiddelen beschikbaar komen, zullen deze richtlijnen waarschijnlijk veranderen.Het doel van deze aanbevelingen is bij te dragen tot het verminderen van falende tuberculosebehandelingen, het voorkomen van gevallen van resistente tuberculose, het verminderen van de schadelijke effecten die tuberculose heeft op HIV-replicatie, en het ondersteunen van inspanningen om niet alleen tuberculose te bestrijden, maar ook om deze te elimineren uit de Verenigde Staten. Er bestaat geen contra-indicatie voor het gebruik van RFB met NRTI' s. Als de patiënt ook indinavir, nelfinavir of amprenavir gebruikt, wordt de dagelijkse dosis RFB verlaagd van 300 mg naar 150 mg. De dosis RFB (300 mg) blijft tweemaal per week ongewijzigd indien de patiënt ook deze proteaseremmers inneemt. Het gelijktijdig gebruik van RFB met ritonavir, saquinavir (InviraseTM) en delavirdine is niet onderzocht. Informatie over het gebruik van rifabutine met saquinavir ( FortovaseTM), amprenavir, efavirenz en nevirapine is beperkt. § Niet van toepassing. Als nelfinavir, indinavir of amprenavir met RFB wordt toegediend, neemt de bloedconcentratie van deze proteaseremmers af. Dus wanneer RFB gelijktijdig met een van deze drie geneesmiddelen wordt gebruikt, wordt de dagelijkse dosis RFB verlaagd van 300 mg tot 150 mg (de dosis RFB van tweemaal per week is echter onveranderd).

4b5462aaadea53125e82acbd0baadd033b202f99

cdc

Influenza A-virussen worden ingedeeld in subtypes op basis van twee oppervlakteantigenen: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N). Drie subtypes van hemagglutinine (H1, H2 en H3) en twee subtypes van neuraminidase (N1 en N2) worden erkend onder de influenza A-virussen die een wijdverspreide menselijke ziekte hebben veroorzaakt. Immuniteit van deze antigenen, vooral aan de hemagglutinine-vermindert de kans op infectie en vermindert de ernst van de ziekte bij besmetting. worden opgenomen in het vaccin van elk jaar. Geen van deze aanbevelingen bevat een bijgewerkte informatie over het vaccin en antivirale middelen die beschikbaar zijn voor de bestrijding van de griep in het seizoen 1997-1998 (overschaduwt MMWR 1996; 45:1-24).De belangrijkste wijzigingen omvatten informatie over a) de stammen van het virus in het trivalente vaccin voor 1997-1998, b) de vaccinatie van zwangere vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven, en c) de bijwerkingen en bijwerkingen.# INLEIDING De typische griepziekte wordt gekenmerkt door een abrupte start van koorts, myalgie, pijnlijke keel en niet-productieve hoest. In tegenstelling tot andere voorkomende aandoeningen van de luchtwegen kan de griep ernstige malaise veroorzaken die enkele dagen duurt. Ouderen en personen met onderliggende gezondheidsproblemen lopen een verhoogd risico op complicaties van griep, omdat zij ziek worden met griep, omdat zij lid worden van risicogroepen (zie Groepen bij verhoogde risico' s voor Influenza-related Complications) die waarschijnlijk een ziekenhuisopname nodig hebben. Bij grote epidemieën kunnen de opnamepercentages voor personen met een hoog risico, afhankelijk van de leeftijdsgroep, twee- tot vijfvoudig toenemen. Vroeger konden gezonde kinderen en jongere volwassenen ook een ziekenhuisopname nodig hebben voor aan griep gerelateerde complicaties, maar de relatieve stijging van hun opnamepercentages is kleiner dan voor personen die tot risicogroepen behoren. Een toename van de sterfte wijst verder op de gevolgen van de influenza-epidemieën, een toename van de sterfte, niet alleen ten gevolge van de influenza- en pneumonie, maar ook ten gevolge van de cardiopulmonale en andere chronische ziekten die door de griep kunnen worden verergerd. Naar schatting >20.000 gevallen van met de influenza geassocieerde ziekte, kwamen voor elk van de negen verschillende Amerikaanse epidemieën van 1972-73 tot 1991-92 en >40.000 gevallen van met de influenza geassocieerde gevallen tijdens elk van deze vier epidemieën. Meer dan 90% van de sterfgevallen toegeschreven aan pneumonie en influenza kwam voor bij personen van 65 jaar en ouder. Het aantal ouderen in de Amerikaanse bevolking neemt toe, evenals het aantal personen van 65 jaar en ouder met een verhoogd risico op complicaties in verband met de griep. Influenza-vaccincampagnes zijn gericht op ongeveer 32 miljoen personen van 65 jaar of ouder en 27 miljoen tot 31 miljoen personen van 65 jaar en ouder, die een hoog risico lopen op complicaties in verband met het gebruik van influenza. De nationale gezondheidsdoelstellingen voor het jaar 2000 omvatten vaccinatie van ten minste 60% van de personen die risico lopen op een ernstige griepziekte. Influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (55%). In de Verenigde Staten zijn er twee maatregelen beschikbaar die het effect van influenza kunnen verminderen: immuunprofylaxe met geïnactiveerd vaccin (d.w.z. het gedode virus) en chemoprofylaxe of behandeling met een antiviraal middel tegen influenza (amantadine of rimantadine). Het vaccineren van personen met een hoog risico voor het griepseizoen per jaar is de meest effectieve maatregel om het effect van de griep te verminderen. Vaccinatie kan zeer voordelig zijn wanneer het gericht is op personen die waarschijnlijk complicaties ondervinden of die een verhoogd risico lopen op blootstelling en b) worden toegediend aan personen met een hoog risico tijdens ziekenhuisopnames of routinematige gezondheidsbezoeken voor het seizoen van de ziekte, waardoor speciale bezoeken aan artsenbureaus of klinieken overbodig worden gemaakt. Het vaccin is gemaakt van zeer gezuiverde, niet-infecterende, eierstokvirussen. Influenzavaccin veroorzaakt zelden systemische of febriele reacties. Het hele virus, subvirion, en gezuiverde oppervlakteantigene preparaten zijn beschikbaar. De meeste vaccinerende kinderen en jonge volwassenen ontwikkelen hoge post-infusiehemagglutinatie-hibitionatie-antistoftiters. Deze antistoftiters beschermen zich tegen ziekten veroorzaakt door stammen die vergelijkbaar zijn met die in het vaccin of de aanverwante varianten die zich kunnen voordoen tijdens de uitbarstperiodes. Ouderen en personen met bepaalde chronische ziekten kunnen minder post-injecterende antistoftiters ontwikkelen dan gezonde jonge volwassenen en dus vatbaar blijven voor een infectie met de bovenste luchtwegen van het virus. Maar zelfs indien dergelijke personen een griepziekte ontwikkelen ondanks vaccinatie, kan het vaccin doeltreffend zijn bij het voorkomen van verminderde betrokkenheid van de luchtwegen of andere secundaire complicaties, waardoor het risico op ziekenhuisopname en overlijden vermindert. De effectiviteit van het influenzavaccin bij het voorkomen of verminderen van ziekten varieert, in de eerste plaats afhankelijk van de leeftijd en de immunocompetentie van de vaccinontvanger en de mate van gelijkenis tussen de virusstam die in het vaccin voorkomt en de virusstam die tijdens het griepseizoen circuleert.Wanneer er een goede match bestaat tussen vaccin- en circulerende virussen, is aangetoond dat het vaccin bij ongeveer 70% tot 90% van de gezonde personen in de leeftijd van minder dan 65 jaar een ziekte voorkomt. Influenzavaccin wordt sterk aanbevolen voor personen die ouder zijn dan 6 maanden en die vanwege hun leeftijd of onderliggende medische toestand een verhoogd risico lopen op complicaties van griep. Werknemers in de gezondheidszorg en anderen (met inbegrip van huishoudelijk personeel) die nauw in contact komen met personen in risicogroepen, moeten ook worden vaccineerd. Daarnaast kan het vaccin worden toegediend aan iedereen die de kans op besmetting met influenza wil verminderen. Het trivalente-influenzavaccin dat is voorbereid voor het seizoen 1997-1998 zal bestaan uit A/Bayern/07/95-achtige (H1N1), A/Wuhan/359/95-achtige (H3N2) en B/Beijing/184/93-achtige hemagglutinine-antigenen. Voor de A/Bayern/07/95-achtige, A/Wuhan/359/95-achtige, en B/Beijing/184/93-achtige antigenen, U.S.-producenten zullen de antigenetische equivalente stammen A/Johannesburg/82/96(H1N1), A/Nanchangang/933/95 (H3N2) en B/Harbin/07hand) gebruiken vanwege de groei van deze middelen. de eigenschappen. richtlijnen voor het gebruik van vaccin onder bepaalde patiëntenpopulaties volgen; de doseringsaanbevelingen verschillen naar leeftijdscategorie (tabel 1). Bij oudere mensen die in verzorgingstehuizen wonen, is het vaccin het doeltreffendst bij het voorkomen van ernstige ziektes, secundaire complicaties en overlijden. Uit onderzoek bij deze populatie is gebleken dat het vaccin 50%-60% effectief kan zijn bij het voorkomen van ziekenhuisopname en pneumonie en 80% bij het voorkomen van de dood, hoewel de werkzaamheid bij het voorkomen van een griepziekte vaak 30%- 40% kan bedragen onder de zwakke bejaarden.Het bereiken van een hoog vaccinatiepercentage onder huisbewoners kan de verspreiding van besmettingen in een faciliteit verminderen, waardoor de ziekte door middel van de immuniteit van de veestapel wordt voorkomen. Vrouwen die in het tweede of derde trimester van de zwangerschap zitten tijdens het derde trimester van de zwangerschap, zijn niet gedocumenteerd in verband met de verhoogde sterfte onder zwangere vrouwen, behalve tijdens de pandemieën van 1918-19 en 1957-58, omdat gegevens over het overlijdensakte vaak niet aangeven of een vrouw zwanger was op het moment van overlijden, onderzoeken die tijdens interpandemieperiodes de invloed van deze populatie onderschatten. Case-verslagen en beperkte studies suggereren dat zwangerschap het risico op ernstige medische complicaties van influenza kan verhogen als gevolg van een toename van het hartslagvolume, het zuurstofverbruik, de afname van het longvermogen, en veranderingen in de immuunfunctie. Een recent onderzoek naar de effecten van influenza tijdens 17 interpandemische griepseizoenen heeft aangetoond dat het relatieve risico op ziekenhuisopname voor geselecteerde cardiorespiratorische aandoeningen bij zwangere vrouwen is toegenomen van 1,4 in weken 14 tot 20 van de zwangerschap tot 4,7 weken 37-42 in vergelijking met vrouwen die 1-6 maanden postpartum waren. Aan de hand van de gegevens van dit onderzoek werd geschat dat gemiddeld 1 tot 2 ziekenhuisopnames onder zwangere vrouwen voorkomen konden worden voor elke 1000 zwangere vrouwen die geïmmuniseerde werden. Twee doses met een tussentijd van ten minste één maand kunnen nodig zijn voor bevredigende antistofreacties onder eerder niet-gevaccineerde kinderen van minder dan 9 jaar; studies naar vaccins die vergelijkbaar zijn met die welke momenteel worden gebruikt, hebben echter weinig of geen verbetering opgeleverd in de anti-antistofreactie wanneer een tweede dosis wordt toegediend aan volwassenen in hetzelfde seizoen. In de laatste decennia zijn gegevens over de immunogeniteit en de bijwerkingen van het vaccin tegen influenzavaccin verkregen voor intramusculair toegediende vaccins.Omdat recente griepvaccins niet adequaat zijn geëvalueerd wanneer ze via andere routes worden toegediend, wordt aanbevolen de intramusculaire route te volgen. Op basis van deze en andere gegevens die erop wijzen dat een infectie van de griep tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap kan leiden tot een verhoogde morbiditeit bij vrouwen, beveelt het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) aan dat vrouwen die tijdens het tweede en derde trimester van de zwangerschap (14 weken zwangerschap) voorbij het eerste trimester van de zwangerschap zullen zijn, vaccineren. Zwangere vrouwen met een verhoogd risico op complicaties ten gevolge van het influenza-influenza-virus, ongeacht het stadium van de zwangerschap. Onderzoek naar de vaccinatie van meer dan 2000 zwangere vrouwen heeft geen negatieve effecten op de foetus aangetoond, maar er zijn meer gegevens nodig, omdat het vaccin niet een levend vaccin tegen het virus is en de belangrijkste systemische reacties op het vaccin zelden voorkomen. Sommige personen die een verhoogd risico lopen (zoals ouderen, patiënten met een transplantatie en aids) kunnen een lage antistofreactie op het vaccin krijgen. De bescherming van deze leden van risicogroepen tegen griep kan worden verbeterd door het verminderen van de kans op blootstelling aan griep door hun verzorgers. Daarom moeten de volgende groepen worden vaccineerd: - artsen, verpleegkundigen en ander personeel in de ziekenhuis- en polikliniek; - werknemers van verpleegkundigen en chronische zorginstellingen die contact hebben met patiënten of ingezetenen; - aanbieders van thuiszorg aan personen met een hoog risico (bijvoorbeeld gastverpleegsters en vrijwilligers); en - gezinsleden (met inbegrip van kinderen) van personen in risicogroepen. Er is slechts beperkte informatie over de frequentie en ernst van de griepziekte bij met HIV geïnfecteerde mensen, maar rapporten wijzen erop dat de symptomen kunnen worden verlengd en het risico op complicaties voor sommige HIV-geïnfecteerde personen kan toenemen. Influenzavaccin heeft beschermende antistoftiters geproduceerd tegen influenza bij geïnfecteerde HIV-geïnfecteerde personen met minimale aids-verschijnselen en een hoog aantal CD4 + T-lymfocyten. Bij patiënten met een gevorderde HIV-ziekte en een laag aantal CD4 + T-lymfocyten kan het influenzavaccin echter geen beschermende antistoftiters veroorzaken; een tweede dosis vaccin verbetert de immuunreactie voor deze personen niet. In recente studies is het effect van de vaccinatie tegen HIV onderzocht op de replicatie van HIV type 1 (hiv-1), hoewel sommige studies een tijdelijke toename hebben aangetoond (dat wil zeggen een toename van 2 tot 4 weken) in de replicatie van HIV-1-cellen in het bloed of perifere mononucleaire cellen van HIV-geïnfecteerde personen na het vaccineren, hebben andere onderzoeken met vergelijkbare laboratoriumtechnieken geen significante toename van de replicatie aangetoond. De verslechtering van het aantal CD4 + T-lymfocytencellen en de progressie van de klinische HIV-ziekte zijn niet aangetoond bij HIV-geïnfecteerde personen die een vaccin krijgen. In de tropen kan de ziekte het hele jaar door voorkomen; in het zuidelijk halfrond vindt de meeste activiteit plaats van april tot september. Door de korte incubatieperiode voor griep kan de blootstelling aan het virus tijdens het reizen leiden tot een klinische ziekte die begint tijdens het reizen, wat een ongemak of potentieel gevaar is, vooral voor personen met een verhoogd risico op complicaties. Mensen die zich op elk moment van het jaar of op het zuidelijk halfrond voorbereiden om naar de tropen te reizen, moeten hun vaccinatiegeschiedenis van april tot september herzien, als ze de vorige herfst of de winter niet hebben vaccineerd, moeten rekening houden met de vaccinatie van de griep vóór het reizen. De artsen dienen het vaccin toe te dienen aan elke persoon die de kans op ziekte met de griep wil verminderen. Degenen die essentiële communautaire diensten verlenen, moeten worden overwogen voor vaccinatie om de verstoring van essentiële activiteiten tijdens de uitbraken van de griep tot een minimum te beperken. Studenten of andere personen in institutionele omgevingen (b.v. degenen die in slaapzalen verblijven) moeten worden aangemoedigd om het vaccin te krijgen om de verstoring van de routinematige activiteiten tijdens epidemieën te minimaliseren. De personen die geen vaccin hebben gekregen, mogen niet worden toegediend aan personen waarvan bekend is dat ze anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin hebben, zonder eerst een arts te raadplegen (zie bijwerkingen en bijwerkingen). Het gebruik van een antiviraal middel (d.w.z. amantadine of rimantadine) is echter een mogelijkheid voor het voorkomen van influenza A bij dergelijke personen. Bij volwassenen met een acute koortsziekte mag het gebruik van het vaccin niet worden tegengegaan totdat de symptomen zijn verdwenen. Echter, kleine ziekten met of zonder koorts mogen het gebruik van het vaccin tegen griep, met name bij kinderen met een milde infectie van de bovenste luchtwegen of met een allergie. Koorts, malaise, myalgie en andere symptomen van het systeem kunnen zich voordoen na vaccinatie en kunnen het vaakst voorkomen bij personen die niet zijn blootgesteld aan het antigenenvirus van het influenzavirus in het vaccin (bijvoorbeeld jonge kinderen). Deze reacties beginnen 6 tot 12 uur na vaccinatie en kunnen gedurende 1 of 2 dagen aanhouden. Recente placebogecontroleerde studies wijzen erop dat bij oudere personen en gezonde jonge volwassenen het vaccin tegen splitvirus-influenza niet geassocieerd wordt met een hoger percentage symptomen (bijvoorbeeld koorts, malaise, myalgie en hoofdpijn) in vergelijking met placebo-injeuken. Deze symptomen zijn waarschijnlijk het gevolg van overgevoeligheid voor bepaalde bestanddelen van het vaccin; de meeste reacties kunnen worden veroorzaakt door resteiwit van het ei. Hoewel de huidige griepvaccins slechts een kleine hoeveelheid ei-eiwit bevatten, kan dit eiwit onmiddellijk overgevoeligheidreacties veroorzaken bij personen met ernstige eierallergie. De personen die netelroos hebben ontwikkeld, opzwellen van de lippen of tong hebben gekregen, of acute ademhalingsproblemen hebben gehad of zijn ingestort na het eten van eieren, moeten een arts raadplegen voor een passende evaluatie om te bepalen of het vaccin moet worden toegediend. In tegenstelling tot het vaccin tegen varkensinfluenza uit 1976, zijn de daaropvolgende vaccins die zijn bereid uit andere virusstammen niet duidelijk geassocieerd met een verhoogde frequentie van het syndroom van Guillain-Barré (GBS). In vijf van de zes bestudeerde seizoenen sinds 1976 waren de schattingen van de relatieve risico's van GBS na vaccinatie enigszins verhoogd, maar in geen van deze studies was de totale toename van het relatieve risico statistisch significant. In de twee laatst bestudeerde seizoenen was het gecombineerde aantal gevallen van GBS 2 weken na vaccinatie. Gegevens uit al deze studies wijzen erop dat indien er sprake is van een verhoogd relatief risico, dit voor personen van 65 jaar of ouder dan 18-64 jaar, de lichte stijging van de relatieve risico's en het verhoogde aantal gevallen in de tweede week na vaccinatie, maar ook het gevolg zou kunnen zijn van andere factoren (bijvoorbeeld een verhoogde relatieve toename van het relatieve risico voor personen van 65 jaar of ouder dan 18-64 jaar. een reëel vaccinrisico. Hoewel blootstelling aan vaccins die thimerosal bevatten kan leiden tot overgevoeligheid, ontwikkelen de meeste patiënten geen reacties op thimerosal wanneer ze worden toegediend als bestanddeel van vaccins, zelfs wanneer patch- of intradermale tests op thimerosale wijzen op overgevoeligheid. Wanneer gemeld wordt, bestaat de overgevoeligheid voor thimerosal meestal uit lokale, vertraagde overgevoeligheidreacties. Bij de personen die in 1976 het vaccin tegen varkenspest kregen, was het percentage GBS dat de achtergrondfrequentie overschreed iets minder dan één geval per 100.000 vaccinaties. Hoewel de kans op een toevallige ontwikkeling van GBS na een vaccinatie in het algemeen aanzienlijk groter is bij personen met een voorgeschiedenis van GBS dan bij personen zonder voorgeschiedenis van dit syndroom, is het niet bekend of de kans groot is dat GBS na een vaccinatie met GBS toevallig zal worden ontwikkeld, hoewel het vermijden van een daaropvolgende vaccinatie tegen GBS bij personen waarvan bekend is dat zij binnen 6 weken een eerdere vaccinatie tegen GBS hebben ontwikkeld, voorzichtig lijkt voor de meeste personen met een voorgeschiedenis van GBS die een hoog risico lopen op ernstige complicaties ten gevolge van griep, een jaarlijkse vaccinatie rechtvaardigt. Voor personen met een hoog risico die niet eerder met een pneumokokkenvaccin zijn vaccineerd, moeten de zorgverleners in de gezondheidszorg sterk overwegen om gelijktijdig pneumokokken- en influenzavaccins toe te dienen. Beide vaccins kunnen tegelijkertijd op verschillende plaatsen worden toegediend zonder dat er meer bijwerkingen optreden. Echter, elk jaar wordt het vaccin toegediend, terwijl het pneumokokkenvaccin niet wordt toegediend. Kinderen met een hoog risico op complicaties met betrekking tot de griep kunnen gelijktijdig met andere routinematige vaccinaties worden toegediend, waaronder pertussisvaccin (DTaP of DTP). Omdat het vaccin koorts kan veroorzaken wanneer het wordt toegediend aan jonge kinderen, is DTaP (dat minder vaak geassocieerd wordt met koorts en andere ongewenste voorvallen) de voorkeur. De optimale tijd voor georganiseerde vaccinatiecampagnes voor personen in risicogroepen is meestal de periode van oktober tot midden november. In de Verenigde Staten loopt de griepactiviteit in het algemeen tussen eind december en begin maart. De hoge niveaus van de influenzaactiviteit komen zelden voor in de aangrenzende 48 staten voor december. Het vaccin moet te ver voorafgaand aan het griepseizoen worden toegediend in voorzieningen zoals verzorgingshuizen, omdat de concentraties van antistoffen binnen enkele maanden na vaccinatie kunnen dalen. Vaccinatieprogramma's kunnen worden uitgevoerd zodra het huidig vaccin beschikbaar is als de regionale activiteit van het vaccin naar verwachting eerder begint dan december. Kinderen van minder dan 9 jaar die niet eerder zijn vaccineerd, moeten minstens 1 maand na vaccinatie twee doses vaccin ontvangen om de waarschijnlijkheid van een bevredigende antigenenreactie op alle drie vaccinantigenen te maximaliseren. De succesvolle vaccinatieprogramma's hebben geleid tot een combinatie van onderwijs voor werknemers in de gezondheidszorg, publiciteit en onderwijs gericht op potentiële ontvangers, een plan voor het identificeren van personen met een hoog risico (gewoonlijk door middel van medisch onderzoek) en pogingen om administratieve en financiële belemmeringen weg te nemen die de ontvangst van het vaccin verhinderen. De personen voor wie het vaccin wordt aanbevolen, kunnen worden geïdentificeerd en vaccineren in de hierna beschreven situaties. De zorgverleners in deze omgeving (b.v. ziekenhuizen voor eerste hulp en inloopklinieken) moeten vertrouwd zijn met de aanbevelingen van het vaccin tegen de ziekte van de ziekte, moeten het vaccin aanbieden aan personen in risicogroepen of schriftelijke informatie verstrekken over waarom, waar en hoe het vaccin verkregen moet worden. schriftelijke informatie moet beschikbaar zijn in de taal(s) die geschikt is voor de bevolking die door de faciliteit bediend wordt. # Nursing Homes and Other Residential Long-Term Care Facilities Vaccination moet routinematig worden verstrekt aan alle bewoners van chronische zorgvoorzieningen met de aanwezigheid van behandelende artsen in plaats van met het verkrijgen van individuele vaccinatiebevelen voor elke patiënt. Alle personen die ouder zijn dan 65 jaar en jongere personen (met inbegrip van kinderen) met hoge risico's die van september tot maart in het ziekenhuis worden opgenomen, moeten worden aangeboden en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen voordat zij worden ontslagen. Huiseigenaren en andere personen met wie zij contact zullen hebben, moeten schriftelijke informatie krijgen over waarom en waar zij het vaccin moeten krijgen. # Buitenpatiëntenvoorzieningen die continueren voor patiënten met een hoog risico Alle patiënten moeten vóór het begin van het griepseizoen een vaccin worden aangeboden. In deze voorzieningen (b.v. bejaarden- en recreatiecentra) moeten alle niet-gevaccineerde bewoners/attendees vóór het seizoen van de griep vaccin ter plaatse worden aangeboden. Ook onderwijs- en publiciteitsprogramma's moeten worden verstrekt; deze programma's moeten de noodzaak van een griepvaccin benadrukken en specifieke informatie verschaffen over hoe, waar en wanneer het vaccin moet worden verkregen. De beheerders van alle voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat het vaccin vóór het griepseizoen aan alle personeelsleden wordt aangeboden.Het personeel moet voorzien worden van passende educatieve middelen en sterk worden aangemoedigd om een vaccin te krijgen. Er moet bijzondere nadruk worden gelegd op vaccinatie van personen die zorg dragen voor leden van risicogroepen (b.v. personeel van intensieve zorgeenheden, personeel van medische/operatieve eenheden en werknemers van verzorgingshuizen en chronische zorgvoorzieningen). Het gebruik van een mobiele kar om vaccin mee te nemen naar ziekenhuizen of andere werkplekken en het beschikbaar stellen van vaccin in nacht- en weekeindediensten kan de naleving verbeteren, net als een vervolgcampagne in het begin van een gemeenschapsuitbraak. De twee antivirale middelen met een specifieke werking tegen het virus van het influenza A-virus zijn amantadine hydrochloride en rimantadine hydrochloride. Deze chemische geneesmiddelen interfereren met de replicatiecyclus van het type A (maar niet type B) -influenzavirussen.Wanneer ze voor en tijdens de gehele periode van de epidemie profylactisch worden toegediend aan gezonde volwassenen of kinderen, zijn beide geneesmiddelen ongeveer 70% tot 90% effectief in het voorkomen van ziekten veroorzaakt door van nature voorkomende stammen van het type A-influenzavirus. Bij anders gezonde volwassenen kunnen amantadine en rimantadine de ernst en duur van de tekenen en symptomen van een ziekte van influenza A verminderen wanneer ze binnen 48 uur na het begin van de ziekte worden toegediend. Onderzoek naar de werkzaamheid van de behandeling van kinderen met amantadine of rimantadine is beperkt. Amantadine werd in 1976 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe van alle virusinfecties van het type A-virus. Hoewel er weinig placebogecontroleerde studies werden uitgevoerd om de werkzaamheid van de behandeling met amantadine bij kinderen te bepalen voordat ze werden goedgekeurd, is amantadine geïndiceerd voor de behandeling en profylaxe van volwassenen en kinderen in de leeftijd van 1 jaar. Rimantadine werd in 1993 goedgekeurd voor behandeling en profylaxe bij volwassenen, maar werd alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen. Zoals bij alle geneesmiddelen, kunnen amantadine en rimantadine bij sommige personen bijwerkingen veroorzaken. Zulke bijwerkingen zijn zelden ernstig; bij sommige patiënten is de kans groter dat er ernstige bijwerkingen optreden. Amantadine is geassocieerd met een hogere incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (CNS) dan rimantadine (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprofylaxe of behandeling). AANBEVELINGEN voor het gebruik van Amantadine en Rimantadine Gebruik als Prophylaxis Chemoprophylaxis is geen vervanging voor vaccinatie. Aanbevelingen voor chemoprophylaxis zijn in de eerste plaats bedoeld om zorgverleners te helpen bij het nemen van beslissingen over personen die het grootste risico lopen op ernstige ziekten en complicaties indien besmet met het virus van het influenza A-virus. Wanneer amantadine of rimantadine als profylaxe wordt toegediend, moeten factoren zoals kosten, naleving en mogelijke bijwerkingen in overweging worden genomen bij het bepalen van de periode van profylaxe. Om maximaal doeltreffend te zijn als profylaxe, moet het middel elke dag worden ingenomen voor de duur van de griepactiviteit in de gemeenschap. Om echter de meest kostenefficiënte, amantadine- of rimantadineprofylaxe te zijn, mag alleen worden gebruikt tijdens de periode van piek-influenzaactiviteit in een gemeenschap. # personen met hoge risico Vaccinated After Influenza A Activity Has Begun Mensen met een hoog risico kunnen nog steeds worden vaccineerd na een uitbraak van influenza A is begonnen in een gemeenschap. De ontwikkeling van antistoffen bij volwassenen na vaccinatie kan echter tot 2 weken duren, gedurende welke tijd wordt overwogen met chemoprophylaxis. Kinderen die voor de eerste keer een influenzavaccin krijgen, kunnen slechts 6 weken lang nodig hebben voor preventie (d.w.z. preventie gedurende 2 weken nadat de tweede dosis van het vaccin is ontvangen). Amantadine en rimantadine interfereren niet met het vaccin. Om de verspreiding van het virus naar personen met een hoog risico te verminderen, kan bij uitbraken van a) niet-gevaccineerde personen die vaak contact hebben met personen met een hoog risico (bijvoorbeeld familieleden, gastverpleegsters en vrijwilligers) en b) niet-gevaccineerde werknemers van ziekenhuizen, klinieken en voorzieningen voor chronische verzorging. Voor degenen die niet kunnen worden vaccineerd, kan gedurende de periode van piekinfluenza-activiteit chemoprofylaxe worden overwogen. Voor degenen die vaccin krijgen op het moment dat influenza A in de gemeenschap aanwezig is, kan gedurende twee weken na vaccinatie chemoprofylaxe worden toegediend. Profylaxe moet worden overwogen voor alle werknemers, ongeacht hun vaccinatiestatus, indien het uitbreken wordt veroorzaakt door een variant van influenza A die niet door het vaccin kan worden gecontroleerd. Er zijn geen gegevens beschikbaar over mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van HIV-patiënten. Zulke patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden wanneer amantadine of rimantadinechemoprofylaxe wordt toegediend......................................................................................................................................................................................................... De screening van van nature voorkomende epidemische stammen van het type A heeft zelden amantadine- en rimantadine-resistente virussen aangetoond. Resistente virussen zijn het vaakst geïsoleerd van personen die een van deze geneesmiddelen gebruiken als behandeling tegen een infectie met influenza A. Resistente virussen zijn geïsoleerd van mensen die thuis wonen of in een instelling waar andere bewoners amantadine of rimantadine als therapie gebruiken of onlangs als behandeling hebben gebruikt. Mensen die een griepachtige ziekte hebben, moeten zo veel mogelijk contact vermijden met niet-geïnfecteerde personen, ongeacht of zij worden behandeld met amantadine of rimantadine. Mensen die besmet zijn met het type A en die behandeld worden met een van beide geneesmiddelen kunnen amantadine- of rimantadine-gevoelige virussen in een vroeg stadium van de behandeling afgeven, maar kunnen later resistente virussen afstoten, vooral na 5-7 dagen therapie. Gewoonlijk na 3-5 dagen behandeling of binnen 24-48 uur na het verdwijnen van tekenen en symptomen, dient laboratorium isolatie van de griepvirussen afkomstig van personen die amantadine of rimantadine krijgen gemeld te worden aan het CDC via de gezondheidsdiensten van de staat en dienen de isolaten naar het CDC gestuurd te worden voor antivirale gevoeligheidstests. Wanneer bevestigd of vermoede uitbraken van influenza A zich voordoen in instellingen die ervoor zorgen dat huiseigenaren een hoog risico lopen, moet de behandeling met chemoprophylaxis zo vroeg mogelijk worden gestart om de verspreiding van het virus te verminderen. Er is noodplanning nodig om te zorgen dat amantadine of rimantadine snel aan de bewoners wordt toegediend.Ongeacht of zij de vorige val van het vaccin hebben gekregen, moet het middel gedurende ten minste twee weken of ongeveer een week na het einde van de uitbraak worden toegediend aan alle ingezetenen van de instelling, ongeacht of zij het vaccin al dan niet hebben gekregen; de dosis voor elke patiënt moet worden vastgesteld na advies over de doseringsaanbevelingen en de voorzorgsmaatregelen (zie overwegingen voor selectie van Amantadine of Rimantadine voor chemoprophylaxisatie of behandeling) en de verpakking van de fabrikant. hun vaccinatiestatus, indien de uitbraak wordt veroorzaakt door een variante stam van A die niet door het vaccin wordt gereguleerd. Amantadine en rimantadine kunnen de ernst verminderen en de duur van de griep A-ziekte bij gezonde volwassenen verkorten wanneer ze binnen 48 uur na het begin van de ziekte worden toegediend. Of antivirale therapie complicaties van influenza type A voorkomt bij personen met een hoog risico is onbekend. Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om de werkzaamheid van de behandeling met rimantadine bij kinderen te bepalen. Rimantadine wordt momenteel alleen goedgekeurd voor profylaxe bij kinderen, maar het is niet goedgekeurd voor behandeling in deze leeftijdsgroep. Amantadine- en rimantadine-resistente influenza A-virussen kunnen ontstaan wanneer een van deze geneesmiddelen voor behandeling wordt toegediend; amantadine-resistente stammen zijn kruisresistent tegen rimantadine en vice versa. Zowel de frequentie waarmee resistente virussen ontstaan als de omvang van de overdracht ervan zijn onbekend, maar gegevens wijzen erop dat amantadine- en rimantadine-resistente virussen niet virulentiger of overdraagbaar zijn dan amantadine- en rimantadine-senig virus. De farmacokinetische verschillen tussen amantadine en rimantadine kunnen een verklaring zijn voor de verschillen in bijwerkingen, hoewel beide geneesmiddelen de bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel en van het maagdarmkanaal kunnen veroorzaken wanneer ze worden toegediend aan jonge, gezonde volwassenen in een gelijkwaardige dosering van 200 mg/dag, de incidentie van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel (b.v. zenuwachtigheid, concentratieproblemen en licht gevoel in het hoofd) hoger is bij personen die amantadine gebruiken in vergelijking met degenen die rimantadine gebruiken. In een 6 weken durende studie naar profylaxe bij gezonde volwassenen, kreeg ongeveer 6% van de deelnemers die rimantadine kregen in een dosis van 200 mg/dag tenminste één symptomen van het centrale zenuwstelsel, vergeleken met ongeveer 14% van de patiënten die dezelfde dosis amantadine kregen en 4% van de patiënten die placebo kregen. Deze ernstige bijwerkingen zijn in verband gebracht met hoge concentraties van geneesmiddelen in het bloed en zijn het vaakst waargenomen bij personen met nierinsufficiëntie, aanvalsstoornissen of bepaalde psychische aandoeningen en bij oudere personen die amantadine hebben gebruikt als profylaxe bij een dosis van 200 mg/dag. klinische observaties en studies hebben uitgewezen dat een verlaging van de dosering van amantadine onder deze personen de incidentie en ernst van dergelijke bijwerkingen vermindert, en dat er aanbevelingen zijn gedaan voor een verminderde dosering van deze patiëntengroepen. Om de verspreiding van besmettingen en de kans op profylaxe als gevolg van overdracht van resistent virus te verminderen, dienen maatregelen te worden genomen om het contact tussen personen op het gebied van chemoprofylaxe en degenen die geneesmiddelen voor behandeling gebruiken, zoveel mogelijk te verminderen. Amantadine en rimantadine dienen te worden gebruikt voor elke patiënt: leeftijd, gewicht en nierfunctie van de patiënt; aanwezigheid van andere medische aandoeningen; indicaties voor gebruik van amantadine of rimantadine (d.w.z. profylaxe of behandeling); mogelijkheid tot interactie met andere geneesmiddelen moet worden overwogen; de dosering en duur van de behandeling moet op de juiste wijze worden aangepast. Amantadine wordt onveranderd in de urine via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie, waardoor de renale klaring van amantadine aanzienlijk wordt verminderd bij personen met nierinsufficiëntie. Een dosisverlaging wordt aanbevolen voor patiënten met een creatinineklaring van > 50 ml/min/1/73m 2. Richtlijnen voor de dosis amantadine op basis van de creatinineklaring worden in de injectieflacon gevonden. Echter, omdat aanbevolen doses op basis van de creatinineklaring slechts een benadering van de optimale dosis voor een bepaalde patiënt zouden kunnen opleveren, dienen dergelijke personen zorgvuldig te worden waargenomen, zodat bijwerkingen onmiddellijk kunnen worden herkend en ofwel de dosis verder kan worden verminderd ofwel het middel indien nodig kan worden stopgezet. In een onderzoek met eenmalige doses van patiënten met anurische nierinsufficiëntie was de schijnbare klaring van rimantadine ongeveer 40% lager en was de eliminatie-halfwaardetijd ongeveer 1,6 maal hoger dan die bij gezonde controlepatiënten van dezelfde leeftijd. Hemodialyse heeft niet bijgedragen tot de klaring van geneesmiddelen. In onderzoeken onder personen met minder ernstige nierziekte werd ook de klaring van geneesmiddelen verminderd en waren de concentraties in het bloed hoger dan die bij controlepatiënten zonder nierziekte, die even gewicht, leeftijd en geslacht hadden. Een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met een creatinineklaring van ≤ 10 ml/min. Vanwege de mogelijkheid van cumulering van rimantadine en zijn metabolieten, dienen patiënten met enige mate van nierinsufficiëntie, waaronder ouderen, gecontroleerd te worden op bijwerkingen, en moet ofwel de dosering verminderd worden, ofwel de behandeling stopgezet, indien nodig. Omdat de nierfunctie met een toenemende leeftijd afneemt, mag de dagelijkse dosis voor personen van 65 jaar en ouder niet hoger zijn dan 100 mg voor profylaxe of behandeling. Voor sommige oudere personen dient de dosis verder te worden verlaagd. Uit onderzoeken blijkt dat oudere vrouwen vanwege hun kleinere gemiddelde lichaamsgrootte meer kans hebben op bijwerkingen dan oudere mannen bij een dagelijkse dosis van 100 mg. De incidentie en ernst van bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel bij oudere personen lijken aanzienlijk lager te zijn dan oudere mannen die rimantadine gebruiken bij een dosis van 200 mg/dag vergeleken met oudere mensen die dezelfde dosis amantadine innemen. Hoewel verdere studies noodzakelijk zijn om de optimale dosis voor oudere personen vast te stellen, dient een verlaging van de dosering tot 100 mg/dag overwogen te worden voor alle personen van 65 jaar en ouder indien zij symptomen en symptomen ondervinden die kunnen wijzen op bijwerkingen bij het innemen van een dosering van 200 mg/dag. De veiligheid en de farmacokinetiek van rimantadine zijn alleen geëvalueerd na een eenmalige dosis. In een onderzoek bij personen met chronische leverziekte (het meest met gestabiliseerde cirrose) werden na één enkele dosis geen veranderingen waargenomen, maar bij personen met ernstige leverdisfunctie was de schijnbare klaring van rimantadine 50% lager dan bij personen zonder leverziekte. Een dosisverlaging tot 100 mg/dag wordt aanbevolen voor personen met ernstige leverdisfunctie. Kinderen Amantadine Het gebruik van amantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar is niet adequaat geëvalueerd. De aanbevolen dosering van de FDA voor kinderen van 1 tot 9 jaar is 4,4-8,8 mg/kg/dag, niet hoger dan 150 mg/dag. Hoewel verdere studies nodig zijn om de optimale dosering voor kinderen te bepalen, moeten artsen overwegen slechts 5 mg/kg/dag (niet hoger dan 150 mg/dag) te voorschrijven om het risico op toxiciteit te verminderen. Bij kinderen van 1 tot 9 jaar is het gebruik van rimantadine bij kinderen van minder dan 1 jaar niet voldoende geëvalueerd. Bij kinderen van 1 tot 9 jaar dient rimantadine in één of twee afzonderlijke doses te worden toegediend in een dosering van 5 mg/kg/dag en niet hoger dan 150 mg/dag. De goedgekeurde dosering voor kinderen van meer dan 10 jaar is 200 mg/dag (100 mg tweemaal per dag); bij kinderen van minder dan 40 kg wordt echter ook aanbevolen 5 mg/kg/dag voor te schrijven, ongeacht leeftijd. De Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) serie wordt voorbereid door het CDC en is gratis beschikbaar in elektronisch formaat en op een betaalde abonnementsbasis voor papieren kopieën. Om elke week een elektronisch exemplaar te ontvangen, stuurt u een e-mail naar [email protected]. De inhoud van het lichaam moet worden gelezen Subscribe mmwr-toc. Elektronische kopie is ook beschikbaar op de World-Wide Web server van CDC op / of van de CDC's file transfer protocol server op ftp.cdc.gov. Om zich te abonneren op papierkopie, contact opnemen met superintendent of Documents, U.S. Government Printing Office, Washington, DC 20402; telefoon (2002) 512-11800. De wekelijkse MMWR-gegevens zijn voorlopig en zijn gebaseerd op wekelijkse rapporten van de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan het einde van de week op vrijdag; de verzamelde gegevens op nationaal niveau worden op de volgende vrijdag officieel openbaar gemaakt voor het publiek.Adresonderzoeken over de MMDR-serie, met inbegrip van te publiceren materiaal, naar: Redacteur, MMWR-serie, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30433; telefoon (404) 332-4555. Al het materiaal in de MMDR-serie is openbaar en mag zonder toestemming worden gebruikt en herdrukt; vermelding als bron wordt echter gewaardeerd.

028c6680c036c4e0df096ea0e214fb6b6176929d

cdc

In dit verslag wordt de eerder gepubliceerde samenvatting van de aanbevelingen voor het vaccineren van gezondheidspersoneel in de gezondheidszorg (HCP) in de Verenigde Staten (CDC. Immunisering van werknemers in de gezondheidszorg: aanbevelingen o van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken en het Raadgevend Comité voor Besmettelijke Controlepraktijken in het ziekenhuis. MW R 1997; 46 (Nr. RR 18J). Dit verslag is onderzocht door en bevat de input van het Raadgevend Comité voor Besmettingsbestrijding in de gezondheidszorg (voorheen Ziekenhuis) Infection Control Practices. Deze bijgewerkte aanbevelingen kunnen artsen in ziekenhuizen, infectiecontrolepracitiepatiënten, werknemersartsen in de gezondheidszorg en HCP helpen bij het optimaliseren van infectiepreventie- en controleprogramma's. De aanbevelingen voor het vaccineren van HCP worden gepresenteerd per ziekte in twee categorieën: 1) ziekten waarvoor vaccinatie of documentatie is aanbevolen o f immuniteit omdat o f risico' s voor HCP' s voor het verkrijgen van ziekten of overdragen aan patiënten. Daarnaast zijn er aanbevelingen van de ACIP voor de resterende vaccins die aanbevolen worden voor bepaalde of alle volwassenen, evenals overwegingen voor inhaal- en reisinnames en arbeidsbeperkingen. In dit verslag worden alle huidige ACIP-aanbevelingen voor vaccinatie van HCP samengevat en worden geen nieuwe aanbevelingen of beleidsmaatregelen opgenomen. Dit verslag bevat een samenvatting van de eerder gepubliceerde samenvatting van de aanbevelingen van de A dvisory C om m ittee on Immunization Practices (ACIP) en de Healthcare (vroeger ziekenhuis) Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) voor het vaccineren van personeel in de gezondheidszorg (HCP) in de Verenigde Staten. In het rapport, dat is herzien door en bevat de input van HICPAC, worden alle huidige ACIP-aanbevelingen samengevat voor vaccinatie van HCP en worden geen nieuwe aanbevelingen of beleidsmaatregelen opgenomen die nog niet eerder gepubliceerd zijn. H C P wordt gedefinieerd als alle betaalde en niet-betaalde personen die in de gezondheidszorg werken en die de mogelijkheid hebben om te worden blootgesteld aan patiënten en/of aan besmettelijke stoffen, met inbegrip van lichaamsmiddelen, besmette medische benodigdheden en apparatuur, verontreinigde omgevingen of verontreinigde lucht. H C P kan inhouden (maar niet lim it ited to) artsen, verpleegkundigen, verpleegkundigen, therapeuten, technici, medisch personeel in noodgevallen, tandheelkundig personeel, apothekers, laboratoriumpersoneel, autopsiepersoneel, studenten en stagiairs, contractuele medewerkers die niet in dienst zijn van de gezondheidsinstelling, en personen (bijvoorbeeld administratief personeel, dieetpersoneel, huishoudelijke dienst, wasserij, veiligheid, onderhoud, administratie, facturering, en vrijwilligers) die niet direct betrokken zijn bij de zorg voor patiënten, maar potentieel blootgesteld kunnen worden aan infectieuze stoffen die kunnen worden overgedragen aan en van HCP en patiënten. Voor elk vaccin moet de registratie bestaan uit de datum van de vaccinatie (met inbegrip van de vaccins die vóór de introductie van het vaccin zijn ontvangen), de vaccinfabrikant en het partijnummer, de datum van de uitgave en de verdeling van de informatie over de juiste taal van het vaccin (vis), de datum waarop de vaccine de naam, het adres en de titel van degene die het vaccin heeft toegediend, heeft gekregen. De nauwkeurige vaccinatiegegevens kunnen helpen bij het snel identificeren van gevoelige HC P (d.w.z. degenen zonder voorgeschiedenis van vaccinatie of een gebrek aan documentatie over de immuniteit) tijdens een uitbraaksituatie en kunnen bijdragen tot het verminderen van de kosten en de verstoringen van de gezondheidsoperaties (5(6(7). HC P moet een kopie krijgen van hun vaccinatiegegevens en worden aangemoedigd om deze met hun persoonlijke gezondheidsdossiers bij te houden, zodat ze gemakkelijk beschikbaar kunnen worden gesteld aan toekomstige werkgevers. Deze aanbevelingen (tabellen 2 en 3) moeten in overweging worden genomen bij de ontwikkeling van het beleid. Verschillende staten en instellingen voor gezondheidszorg hebben voorschriften vastgesteld voor de beoordeling van de vaccinatiestatus en/of het gebruik van één of meerdere vaccins voor HC P (9.10). Gezien het contact met patiënten of het besmette materiaal van patiënten lopen veel HCP's een risico op blootstelling aan (en mogelijke overdracht van) voor te voorkomen ziekten. Werkgevers en introductiegegevens van vaccinaties voor HC P, zodat de gegevens zo eenvoudig mogelijk kunnen worden opgehaald als nodig is. In 2008 werd de ACIP Immunisering van het personeelsbeleid (de Work Group) opgericht als een deelgroep van de ACIP Adult Immunization W ork Group voor de actualisering van de eerder gepubliceerde aanbevelingen voor de harmonisatie van HCP. De Work Group bestond uit professionals uit academische geneeskunde (pediatrie, familiale geneeskunde, interne geneeskunde, beroeps- en milieuziekten en besmettelijke ziekten); professionals op het gebied van de volksgezondheid en contacten van de Society for Healthcare Epidemiology of America and HICPAC. De Work Group kwam maandelijks bijeen, ontwikkelde een overzicht van het rapport, werkte nauw samen met deskundigen op het gebied van onderwerpen van CD C (die verschillende vaccinspecifieke aanbevelingen ontwikkelde, herziene en bijgewerkte delen van het verslag) en zorgde voor een latere kritische herziening van de ontwerpdocumenten. De aanbevelingen voor vaccinatie van HCP worden hieronder in twee categorieën gepresenteerd: 1) de ziekten waarvoor routinematige vaccinatie of documentatie van de immuniteit wordt aanbevolen voor HC P vanwege de risico's voor HC P in hun werkomgeving en, mochten HCP besmet raken, voor de patiënten waarvoor zij dienen en 2) de ziekten waarvoor in bepaalde omstandigheden vaccinatie van HCP kan worden aanbevolen. De vaccins die in de eerste categorie worden aanbevolen, zijn hepatitis B, seizoensinfluenza, mazelen, bof en rubella-, pertussis- en varicellavaccins. De vaccins in de tweede categorie zijn meningokokken, tyfus en poliovaccins. HC P wordt beschouwd als een aanzienlijk risico voor het verkrijgen of overbrengen van het virus van hepatitis B, Influenza, mazelen, bof, rubella, pertussis en varicella. De huidige aanbevelingen voor vaccinatie worden hieronder gegeven. Hepatitis B is een infectie veroorzaakt door het hepatitis B-virus (HBV), dat door percutane (d.w.z. breuken in de huid) of mucosale (d.w.z. direct contact met slijmvliezen) wordt overgedragen aan infectieuze bloed- of lichaamssappen. Het virus is zeer besmettelijk; voor niet- immuunpatiënten is de overdracht van ziekten door een blootstelling aan een needlestick tot 100 keer meer kans op blootstelling aan HIV-positief bloed (HBeAg) dan aan HIV-positief bloed (14). HBV- infectie is een goed erkend beroepsrisico voor U.S. HCP en wereldwijd. Het risico voor HBV wordt geassocieerd met mate van contact met bloed op de werkplek en met de hepatitis B-e-antigenstatus van de bronpersonen (15). In 2009 werden er in de Verenigde Staten 3371 gevallen van acute HBV- infectie op nationaal niveau gemeld, en naar schatting waren er 38.000 nieuwe gevallen van HBV-besmetting na onderrapportage en onderdiagnose (17). Of 4,519 personen gemeld bij acute HBV-infectie in 2007, ongeveer 40% in het ziekenhuis opgenomen en 1,5% overleed (18). HBV kan leiden tot chronische infectie, wat kan leiden tot levercirrose, leverfalen, leverkanker en overlijden. In de Verenigde Staten is in 1981 een vaccin ter voorkoming van hepatitis B beschikbaar gekomen; een decennium later is er een nationale strategie ingevoerd om de HBV-besmetting uit te bannen en werd de routinematige vaccinatie van kinderen aanbevolen (20).In de loop van 2009 nam het aantal nieuwe HBV-besmettingen af met ongeveer 84%, van 8,5 tot 1,1 gevallen per 100.000 populatie (17); de daling was het grootst (98%) bij kinderen van minder dan 19 jaar, voor wie aanbevelingen werden gedaan voor routinematige vaccinaties van baby's en jongeren. Hoewel de dekkingsgraad van het hepatitis B-vaccin hoog is bij baby's, kinderen en jongeren (91,8% bij baby's van 19-35 maanden en 91,6% bij jongeren van 13-17 jaar) (21,22 jaar) blijft de dekking lager (41,8% in 2009) voor bepaalde volwassen bevolkingsgroepen, waaronder mensen met gedragsrisico's voor HBV-besmetting (b.v. mannen die seks hebben met mannen en personen die injectiemiddelen gebruiken) (23). In 1982, toen voor HCP voor het eerst het hepatitis B-vaccin werd aanbevolen, zijn er naar schatting 10.000 besmettingen opgetreden bij personen die werkzaam waren in een medisch of tandtechnisch gebied. In 2004 was het aantal HBV-besmettingen onder HCP gedaald tot een schatting van 304 infecties, grotendeels als gevolg van de implificatie van routinematige pre-exposure-vaccins en verbeterde voorzorgsmaatregelen voor infectiebestrijding (24)(25)(26). Het risico voor het verkrijgen van HBV-besmetting door beroepsmatige blootstelling is afhankelijk van de frequentie van percutane en mucosale blootstelling aan bloed- of lichaamsvocht (bijvoorbeeld zaad, speeksel en exudaten) die HBV bevatten, met name vloeistoffen die HBAG bevatten (marker voor hoge HBV replicatie en virusbelasting) (27(28)(29)(30)(31)). Het risico is hoger tijdens de professionele BOX. HC P en stagiaires in bepaalde bevolkingsgroepen met een hoog risico op chronische hepatitis B (bijvoorbeeld in landen met een hoge en tussenliggende endemiciteit) moeten worden getest op HBsAg en anti-HBc/anti-HBs om de infectiestatus te bepalen. Er is geen sprake meer van dat de ziektegeschiedenis voldoende bewijs is voor de immuniteit van mazelen of bof voor HCP; de laboratoriumbevestiging van de ziekte is toegevoegd als aanvaardbaar vermoedend bewijs van immuniteit; er is nooit gedacht dat de geschiedenis van de ziekte voldoende bewijs is voor immuniteit voor rubella. - De voetnoten zijn gewijzigd met betrekking tot de aanbevelingen voor personeel dat vóór 1957 geboren is in routine- en uitbarstingscontexten; er is in het bijzonder voorzien in richtlijnen voor 2 doses MM R voor mazelen- en bokkenbescherming en 1 dosis M R voor rabellabescherming. Het minimale interval werd verwijderd en Tdap kan nu worden toegediend ongeacht het interval sinds de laatste tetanus- of difteriebehandelingsvaccin. - Ziekenhuizen en intramurale zorgvoorzieningen dienen Tdap voor HCP te verstrekken en methoden te gebruiken die de vaccinatiepercentages maximaliseren. Varicellacriteria voor tekenen van immuniteit tegen varicella werden vastgesteld. Voor HC P omvatten deze - schriftelijke documentatie met 2 doses vaccin, - laboratoriumtests van immuniteit of laboratoriumbevestiging van de ziekte, - diagnose van de geschiedenis van de ziekte van Varcella door zorgverlener, of diagnose van de geschiedenis van herpes zoster door zorgverlener. Afkortingen: HBsAg: Hepatitis B-oppervlakte-antigen; anti-HBc: Hepatitis B-kernantilichaam; anti-HBs: Hepatitis B-oppervlakte-antilichaam; Tdap: tetanustoxoïde, verminderd diptheriatoxoïde en acellulair pertussisvaccin; HIV: humaan immuundeficiëntievirus. trainingsperiode en kan gedurende de gehele loopbaan van een persoon verschillen. Afhankelijk van de uitgevoerde taken, kan het personeel in de gezondheidszorg of in de openbare veiligheid risico lopen op blootstelling aan HBV; bovendien kan het personeel dat zorg en bijstand verleent aan personen in poliklinieken en mensen die in langdurige zorgvoorzieningen wonen (bijvoorbeeld begeleid wonen) gevaar lopen voor het verkrijgen of vergemakkelijken van besmetting met HBV bij het uitvoeren van procedures die hen aan bloed blootstellen (bijvoorbeeld assisted bloedglucosebewaking en wondzorg) (32)(33)(34). De Federale standaard definieert de beroepsmatige blootstelling als redelijk verwachte huid-, oog-, oog-, oog- of parenteraal contact met bloed of andere potentieel besmettelijke materialen die het gevolg kunnen zijn van de uitvoering van de taken van een werknemer (35 # Vaccine Effectievenheid De reeks vaccinen met 3 doses die intramusculair worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden, produceert een beschermende antistofreactie bij ongeveer 30% - 55% van de gezonde volwassenen van 90% na de derde dosis (40)(41)(42) Na de leeftijd van 40 jaar, is 100% van de personen die met 3 doses zijn gevaccineerd een beschermende antistofreactie, en bij ongeveer 75% van de gevaccineerde personen (43) en bij ongeveer 75% van de gezonde volwassenen (43) ontwikkeld. Duur van de immuniteitsbescherming tegen symptomende en chronische HBV- infectie is gedurende > 22 jaar gedompeld bij vaccinresponders (47). Imm-uncom petent-personen die een anti-HB-antilichaam (anti-HBs) -concentratie van > 10 miljoen IE/ml bereiken na voorafgaande vaccinatie, hebben bescherming tegen acute en chronische infectie. Anti-HBs-concentraties dalen in de loop van de tijd. Ongeacht, de responders blijven beschermd, en de meerderheid van de responders zal een anamnestische reactie vertonen op vaccinchallenge (47)(48)(49)(49)(50)(51) Declines kunnen wat sneller zijn onder personen die als baby' s worden vaccineerd in plaats van als oudere kinderen, jongeren of volwassenen en onder degenen die recombinant vaccin krijgen toegediend in plaats van een plasmavaccin (dat sinds het einde van de jaren tachtig niet meer commercieel beschikbaar is in de Verenigde Staten). Hoewel zeldzame gevallen van arthritis of alopecia tijdelijk geassocieerd zijn met vaccinatie tegen hepatitis B, hebben recente gegevens geen oorzakelijk verband aangetoond tussen het hepatitis B-vaccin en het hepatitis B-vaccin en het hepatitis B-vaccin (61)(62)(63).In de loop van het jaar 2004 kregen naar schatting 70 miljoen jongeren en volwassenen en 50 miljoen kinderen en kinderen in de Verenigde Staten >1 dosis van het hepatitis B-vaccin (52) De meest frequent gemelde bijwerkingen bij personen die het hepatitis B-vaccin kregen, zijn pijn op de plaats van injectie (3% -2,9%) en temperatuur van > 99.9 F(37.7 C) (1% -6%) (64-67). Bij placebogecontroleerde studies werden deze bijwerkingen echter niet vaker gemeld bij personen die een placebo kregen (40,41,(64)(66)(67) Reanimatie is niet geassocieerd met een toename in ongunstige effecten. Zoals bij andere vaccins dient de vaccinatie van personen met een matige of ernstige acute ziekte, met of zonder koorts, te worden uitgesteld totdat de ziekte is verdwenen. Vaccinatie is niet gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van multiple sclerose, Guillain-Barresyndroom, autoimm une-ziekte (b.v. systemische lupus erythematose en reumatoïde artritis) of andere chronische ziekten. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie; beperkte gegevens wijzen erop dat de ontwikkeling van foetussen niet in gevaar is wanneer het vaccin tegen hepatitis B wordt toegediend aan zwangere vrouwen (4,68). Van de personen die niet reageren op een primaire vaccinreeks van 3 doses (d.w.z. degenen bij wie de anti-HBsconcentraties van > 10 miljoen IE/ml niet werden bereikt), reageren 25% - 50% op een aanvullende vaccindosis, en 44% - 100% reageren op een reeks van 3 doses hervaccinaties waarbij gebruik wordt gemaakt van standaard- of hoge dosis-vaccine (43,(53)(54)(55)(56)(57)(58). personen met meetbare, maar lage (d.w.z. 1-9 mIU/ml) niveaus van anti-HBs na de eerste reeks hebben een betere respons op hervaccinatie dan personen zonder anti-HBs (49,53,53,54). personen die geen beschermende anti-HBs hebben 1-2 maanden na hervaccinatie, zijn geïnfecteerd met HBV of kunnen worden beschouwd als primaire non-responderende middelen; voor de laatste groep kunnen genetische factoren geassocieerd worden met non-compensatie tegen hepatitis B (54,58,59). De noodzaak van post-exposure profylaxe dient onmiddellijk na HC P te worden geëvalueerd wanneer er sprake is van percutane, oculaire, m ucous-m embrane of non-intacte blootstelling van de huid aan bloed of lichaamsvocht op de werkplek. Beslissingen om post-exposure profylaxe toe te dienen moeten gebaseerd zijn op de HBsAG-status van de bron en de vaccinatiegeschiedenis en vaccin-reactiestatus van de blootgestelde HC P (tabel 4) (72). De werkzaamheid van HBIG bij behandeling > 7 dagen na percutane of permucosale blootstelling is onbekend (tabel 4). - Hepatitis B-vaccin moet zo snel mogelijk na blootstelling in de deltaspier worden toegediend; HBIG moet op hetzelfde moment op een andere plaats worden toegediend; de reeks van het hepatitis B-vaccin moet worden ingevuld voor eerder niet-gevaccineerde en onvolledige personen die een naaldstokje of andere percutane blootstelling hebben, ongeacht de HBsAg-status van de bron en of de status o f de bron bekend is. - Gevaccineerde HC P met aangetoonde immuniteit (anti-HBs-concentraties van > 10 mIU/ml) vereisen geen profylaxe na blootstelling, serologisch onderzoek of aanvullende vaccinatie. - Gevaccineerde HC P met een dopum ented non-reactie op een vaccinreeks van 3 doses dient 1 dosis HBIG en een tweede vaccinreeks van 3 doses te ontvangen indien de bron HBsAgpositief is of bekend is dat deze een hoog risico heeft op het dragen van hepatitis. Als de bron bekend is of de benaming HBsAg-negatieve is, moeten de eerder niet-responderende HC P-series worden vergeleken met de rev. Atio n-serie en na vaccinatie worden getest om te garanderen dat de responspositie van deze patiënten identiek is (influenza veroorzaakt een geschat gemiddelde van > 200.000 ziekenhuisopnames en 3000-49.000 sterfgevallen per jaar in de Verenigde Staten (74)(75)(76)(76)). Het merendeel van de aan influenza gerelateerde ernstige ziekten en sterfgevallen komen voor bij personen met chronische medische aandoeningen, zuigelingen en jonge kinderen, senioren en zwangere vrouwen (74)(75)(76)(77)(78). Het verminderen van het risico op griep bij personen met een hoger risico op complicaties is een belangrijk aandachtspunt in de strategieën voor de preventie van griep (77). HCP wordt blootgesteld aan patiënten met griep op de werkplek en loopt dus een risico op een beroepshalve verworven griep en op het overbrengen van griep naar patiënten en andere HCP. In een rubrieksgewijze enquête onder ziekenhuispersoneel (artsen in opleiding) werd tijdens september-april 37% melding gemaakt van een griepachtige ziekte en 9% van meer dan één ademhalingsziekte. De ziekteduur varieerde (spreiding: 1 tot 10 dagen; gemiddelde: 7 dagen), zoals gemiste werkdagen (spreiding: 0 tot 10 dagen; gemiddelde: 0,7 dagen) (79). Influenza kan leiden tot uitbraken van ernstige aandoeningen van de luchtwegen bij ziekenhuispatiënten en langdurigverzorgers (82(83)(84)(85)(86)(87)(88)(89)(90). Influenza-uitbraken in ziekenhuizen (86)(87)(88) en voorzieningen voor langdurige zorg (91) zijn geassocieerd met lage vaccinatiepercentages onder HCP. Een niet-gerandomiseerde studie toonde een toename aan van HC W vaccinatiepercentages en een daling van nosocomiaal verworven, door laboratorium bevestigde influenza in een ziekenhuis na een mobiel HC-vaccinprogramma op basis van cart-based HP. Er is een aantal gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van HC-vaccins op morbiditeit en sterfte bij langdurige zorgvoorzieningen (1992(93)(94)(95) Deze studies hebben een aanzienlijke daling aangetoond van alle oorzaken van sterfte (1992(93)(94)(95) en griepachtige ziekte (92,94,95)). de vaccinatie van HCP in situaties waarin ook patiënten werden vaccin, leidde tot een significante vermindering van het aantal sterfgevallen bij oudere patiënten door alle oorzaken en sterfgevallen ten gevolge van pneumonie, maar wees er ook op dat aanvullende gecontroleerde, randomiseerde onderzoeken gerechtvaardigd zijn (96,97), evenals onderzoek naar meer specifieke resultaten. In één willekeurig onderzoek met 427 HCP is het effect van de influenza-influenza op de ziekte van HCP niet afgenomen, maar in één willekeurig onderzoek met 427 HCP werd de episodes van luchtweginfectie of de duur van de ziekte met 28% geassocieerd, wat te wijten was aan luchtweginfecties (80 dagen tot 1,0 dagen). In dit onderzoek werd geen laboratorium bevestigd dat er sprake was van influenza. In een ander willekeurig onderzoek onder HCP werd vaccinatie geassocieerd met een significant lager percentage serologisch bewijs van influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (81); in dagen werden echter geen significante verschillen vastgesteld van febriele respiratoire aandoeningen of absenteïeïeïsme. Beperkingen tegen HC-P-vaccins omvatten angst voor bijwerkingen van het vaccin (met name griepachtige symptomen), onvoldoende tijd of ongemak, waargenomen inefficiëntie van het vaccin, waargenomen lage waarschijnlijkheid van het oplopen van griep, het vermijden van geneesmiddelen, angst voor naalden (79,(102)(103)(104)(105)(106)(107)(108)(109)) Factoren die de acceptatie van het vaccin kunnen verhogen zijn onder andere een verlangen naar zelfbescherming, eerdere ontvangst van het influenzavaccin, een verlangen naar bescherming van de patiënten en waargenomen effectiviteit van het vaccin (79,105,106,(109)(109)(110)(111)(112). Strategieën die een verbetering van de HC-P-vaccinatie hebben aangetoond, omvatten campagnes om de voordelen van HC-P-vaccins voor personeel en patiënten te benadrukken, vaccinatie van senior medisch personeel of opiniemakers, verwijdering van administratieve barrières (b.v. kosten), het verstrekken van vaccin op plaatsen en tijden die gemakkelijk toegankelijk zijn voor HCP, en het melden van HC-P-influenza-vaccinatiepercentages. (99,(113)(114)(115)(116)(117)(118)(119)(120) Het intranasaal toegediende levend verzwakte-influenzavaccin (LAIV) is een optie voor gezonde, niet-zwangere volwassenen van minder dan 50 jaar die een hekel hebben aan naalden. De vaccinatie van HCP kan in het bijzonder ten goede komen aan patiënten die niet in aanmerking komen voor vaccinatie (bijvoorbeeld kinderen van 85 jaar en met een immuunbehandeling) en personen voor wie geen antivirale behandeling beschikbaar is (bijvoorbeeld personen met medische contra-indicaties). Hoewel jaarlijkse vaccinatie al lang is aanbevolen voor HCP en een hoge prioriteit is voor de vermindering van morbiditeit geassocieerd met influenza in de gezondheidszorg 98(99)(100), hebben de nationale enquêtegegevens aangetoond dat de vaccinatiedekking gedurende het seizoen 2008-09 52,9% (101) bedroeg................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Bovendien moet het programma gemakkelijk toegankelijke vaccinatielocaties opzetten en HC P informeren over de locaties en het tijdschema van de ziekte. Faciliteiten die HC P gebruiken, moeten het personeel zonder kosten van het vaccin voorzien. (124). De meest effectieve combinatie van benaderingen voor het verkrijgen van een hoog-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influenza-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influenza-Influenza-Influetraase-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-Influetra-In-Influe-Influetra-Influetra-Influe-Influetra-Influe-Influe-Influe-Influe-Influetra-Initiatie-In-In-Initi-In-In-Initiatie-Initi-In-In-In-In-In-In Vanaf 1 januari 2007 is de Gezamenlijke Commissie voor A-Ccreditatie o f H-Ealth-C verantwoordelijk voor organisaties die erkende organisaties zijn om het personeel te voorzien van vaccinaties in de gezondheidszorg, met inbegrip van vrijwilligers en erkende onafhankelijke artsen, en om dekkingsniveaus onder HCP te rapporteren (127). De normen zijn beschikbaar voor het meten van de dekking van vaccinaties onder HCP als maatstaf voor de prestaties van het programma binnen een instelling voor gezondheidszorg (128). Begin januari 2013 zullen de centra voor Medicaid Services acute zorg ziekenhuizen verplichten HCP-influenzavaccin te rapporteren als onderdeel van het programma voor klinische kwaliteitsverslagen in het ziekenhuis. De effectiviteit van de griepvaccins varieert van jaar tot jaar en hangt af van de leeftijd en de gezondheidstoestand van degene die het vaccin krijgt en van de gelijkenis of "match" tussen de virus- of virusstam in het vaccin en de virusstam die in omloop is. De vaccinstam wordt elk jaar geselecteerd voor opname in het vaccin, gebaseerd op internationale bewaking en schattingen van wetenschappers over welke soorten en stammen van virussen in een bepaald jaar zullen circuleren. In placebogecontroleerde onderzoeken waren volwassenen de meest voorkomende bijwerkingen van vaccinatie op de vaccinatieplaats (die 10% - 64% van de patiënten treffen) die < 2 dagen duurden (129,130). Deze reacties op de plaats van de injectie waren doorgaans mild en zelden bemoeid met het vermogen van de ontvanger om de gebruikelijke dagelijkse activiteiten uit te voeren. De voornaamste contra-indicatie voor de vaccinatie tegen influenza is een voorgeschiedenis van anafylactische overgevoeligheid voor eieren of andere bestanddelen van het vaccin. Een voorgeschiedenis van het syndroom van Guillain-Barre binnen 6 weken na een eerdere dosis van het influenza-vaccin wordt beschouwd als een voorzorgsmaatregel voor het gebruik van influenza-vaccins (77 # vaccinatie) Het trivalente geïnactiveerde vaccin (TIV) wordt toegediend als een intramusculaire injectie en kan worden gegeven aan een persoon van > 6 maanden. Beide vaccintypes bevatten vaccinvirusstammen die zijn geselecteerd om een beschermende immuunreactie te stimuleren tegen de wild-typevirussen die het meest waarschijnlijk in omloop zullen zijn in het komende seizoen. Het gebruik van het laiv voor HC P die zorg dragen voor patiënten die in beschermende klinische omgevingen zijn ondergebracht, is een theoretische zorg geweest, maar de overdracht van laiv in gezondheidsinstellingen is niet gemeld. De laiv kan worden gebruikt voor HCP die werkt in elke omgeving, met uitzondering van degenen die zorg bieden voor ernstig immuungecompromitteerde ziekenhuispatiënten die verzorging nodig hebben in een beschermende omgeving. HC P die zelf een hoge risico' s voor de zwangerschap van influenza-complicaties, die zwanger zijn, of die niet ouder zijn dan 50 jaar moeten worden. Hemagglutinine-antigen per virusstam van het influenzavaccin (Fluzone High-Dose - Fluzone High-Dose - Fluzone High-Dose - Fluzone High-Dose) is een alternatief geïnactiveerd vaccin voor personen van > 65 jaar en ouder. Het gebruik van antivirale middelen tegen chemische profylaxe of behandeling van influenza is een aanvulling op (maar niet een substituut voor) vaccinatie. Oseltamivir of zanamivir wordt op dit moment aanbevolen voor de behandeling van chemoprofylaxe of de behandeling van influenza (132,133). TIV Aanbevelingen kunnen worden gegeven aan blootgestelde, niet-gevaccineerde HC P op hetzelfde moment als chemoprofylaxe, maar la IV dient te worden vermeden omdat de antivirale geneesmiddelen virusreplicatie kunnen voorkomen die nodig zijn om een vaccinreactie te stimuleren (77). Antiviralen worden vaak gebruikt bij patiënten tijdens uitbraken in gesloten situaties, zoals langdurige zorgvoorzieningen, maar kunnen ook worden toegediend aan niet-gevaccineerde HC P bij uitbraken, wanneer een blootstelling aan een persoon met griep optreedt, of na blootstelling wanneer wordt vermoed dat de symptomen niet worden beschermd tegen de stam waaraan een vaccinerend HC P is blootgesteld. De intensiteit en duur van de blootstelling en de onderliggende gezondheidstoestand van de blootgestelde werknemer zijn belangrijke factoren in het klinische oordeel over het al dan niet verlenen van chemoprofylaxe. Bij het gebruik van chemoprophylaxis moet de provider de keuze van het middel baseren op de vraag of de circulerende stam of stammen van de influenza resistent zijn tegen bepaalde antivirale middelen. Daarom is vaccinatie van alle HCP's die geen contra-indicaties hebben aanbevolen. Het influenzavaccin wordt jaarlijks geëvalueerd met een of meerdere vaccinstammen die bijna elk jaar worden bijgewerkt. Bovendien nemen de antistoftiters af in het jaar na vaccinatie. Thus, de jaarlijkse vaccinatie met de huidige seizoenformulering wordt aanbevolen. Jaarlijkse vaccinatie is geschikt en veilig om al in het seizoen te beginnen, omdat het vaccin beschikbaar is. HCP behoort tot de groepen die worden beschouwd voor een geprioriteerde ontvangst van de influenzavaccins wanneer de beschikbaarheid van het vaccin beperkt is. Deze informatie zou nuttig kunnen zijn om de naleving van het vaccinatiebeleid te bevorderen. # Measles # Achtergrond # Epidemiologie en Risicofactoren Measles is een zeer besmettelijke huiduitslag die wordt overgedragen door ademhalingsdruppels en verspreiding in de lucht. Door middel van een succesvol 2-doses vaccinatieprogramma voor mazelen (d.w.z. een eerste dosis op 12-15 maanden en een tweede dosis tussen 4 - 6 jaar) (135) en een betere mazelencontrole in de hele regio van de Amerikaanse regio (136), werd de overdracht van mazelen in de Verenigde Staten onderbroken en in 2000 (137) werd de mazelen uit het land verwijderd. In het merendeel van de landen buiten het westelijk halfrond blijft de mazelen echter wijdverbreid, met naar schatting 20 miljoen mazelengevallen wereldwijd (138) en ongeveer 164.000 sterfgevallen (139). Zo blijven de Verenigde Staten internationale importen ervaren die zouden kunnen leiden tot overdracht onder Amerikaanse ingezetenen en beperkte uitbraken, vooral in niet-gevaccineerde bevolkingsgroepen (140)(141)(142)(143)(143). O Van de 557 gemelde patiënten in 2001-2008 waren er in totaal 223 (40%) volwassenen, waaronder 156 (28%) van 20-39 jaar en 67 (12%) van > 40 jaar. O van de 438 gevallen van mazelen onder inwoners van de Verenigde Staten werden 285 (65%) gevallen als vermijdbaar beschouwd (d.w.z. bij personen die in aanmerking kwamen voor vaccinatie, maar niet-gevaccineerd waren) (144). De overige 153 gevallen (35%) werden als niet-voorkomend beschouwd. De andere zeven gevallen van HC P, geboren na 1957, hebben zich voorgedaan bij vóór 1957 geboren personen. In de loop van 2001-2008 werden in totaal 557 bevestigde gevallen van mazelen gemeld in de Verenigde Staten uit 37 staten en het district Columbia (jaargemiddelde: 56; jaargemiddelde: 37 in 2004 tot 140 in 2008), wat neerkomt op een jaarlijkse incidentie van minder dan één geval per miljoen inwoners (144). O uit de 557 gemelde patiënten, 126 (23%) werden opgenomen in het ziekenhuis (jaargemiddelde: 16; bereik: 5-29); van deze gevallen werden ten minste vijf patiënten toegelaten tot intensieve zorg. De vaccinatiedekking in de Verenigde Staten is hoog; in 2010 is in totaal 91 # Measles Transmission and the Cost of Mitilating Measles Exposures in Health Care Settings Health Care-geassocieerde gevallen van mazelen een bedreiging voor de volksgezondheid. Gezien de ernst van de mazelen, kunnen besmette personen medische zorg zoeken in primaire gezondheidsvoorzieningen, spoedeisende hulpdiensten of ziekenhuizen (141,1491.150). De medische omgeving speelde een prominente rol bij de aanhoudende uitbraken van mazelenoverdracht tijdens de periode 1989-1991 mazelenreanimatie (145.144) en was een primaire locatie voor de overdracht van mazelen bij een met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraak in 2008 (149). In 2001 2008 werden in totaal 27 gevallen van mazelen overgedragen in Amerikaanse gezondheidszorg, die goed waren voor 5% van alle gemelde gevallen in de VS. Vanwege de grotere kans op blootstelling loopt HCP een hoger risico dan de algemene bevolking om besmet te raken met mazelen.Een onderzoek uitgevoerd in 1996 in medische voorzieningen in een graafschap in Washington wees uit dat HCP 19 keer meer kans had op het ontwikkelen van mazelen dan andere volwassenen (151).Tijdens 2001 werd in de 23 gezondheidszorginstellingen waar de overdracht van mazelen werd gemeld, acht gevallen gemeld onder HCP, waarvan er zes (75%) niet-gevaccineerd waren of een onbekende vaccinatiestatus hadden.In 2001 werd één zorgverlener opgenomen in een ziekenhuis voor 6 dagen in een intensieve zorgeenheid van ernstige mazelenverwikkelingen (142). Tijdens een met de gezondheidszorg geassocieerde mazelenuitbraak in Arizona in 2008 met 14 gevallen, werden zes gevallen in ziekenhuizen verworven en één patiënt werd in een polikliniek verworven. Er zijn ook hoge kosten verbonden aan de evaluatie en het insluiten van blootstellings- en uitbraken in voorzieningen voor gezondheidszorg, evenals aan een substantiële verstoring van regelmatige ziekenhuisroutines bij het instellen van controlemaatregelen, vooral wanneer ziekenhuizen niet over gemakkelijk beschikbare gegevens beschikken over de immuniteitstoestand van hun personeel en andere patiënten die deel uitmaken van het vaccinatieprogramma.In 2005 heeft een ziekenhuis in Indiana meer dan 113.000 dollar uitgegeven aan een mazelenuitbraak (142) en in 2008 in Arizona, twee ziekenhuizen besteedden 799,1336 dollar aan een reactie op en het bevatten van gevallen in hun installaties (149). Bij de Arizona-uitbraakreactie was een snelle herziening van de mazelengegevens van 14844 HC P in zeven ziekenhuizen en een noodinfusie van ongeveer 4.500 HC P, die geen documentatie over de immuniteit van mazelen hadden. De werkzaamheid van het vaccin M M R-vaccin is zeer effectief in het voorkomen van mazelen met een werkzaamheid van 1 dosis vaccin van 95% wanneer het wordt toegediend op of na 12 maanden en een werkzaamheid van het vaccin met 2 doses van 99% (135). Onderzoek onder HC P in de Verenigde Staten tijdens de heropleving van de mazelen in het einde van de jaren '80 tot het begin van de jaren '90 toonde aan dat 4% - 10% van alle HC P-... niet voorzien was van infectieuze IgG-antistoffen (153)(154)(155)(156). Tijdens de uitbraak in Arizona in 2008 van de 1.077 zorgverleners die geboren waren in of na 1957 zonder gedocumenteerde mazelen-onschendbaarheid, 121 (11%) waren seronegatieve (149) In een onderzoek naar de mazelen-seroprevalentie onder 469 nieuw ingehuurde HC P in een ziekenhuis in N orth Carolina die geboren waren vóór 1957 en dus immuun voor leeftijd werden geacht, die geen schriftelijk bewijs konden leveren van immuniteit voor mazelen. In zeldzame gevallen is M R vaccinatie van volwassenen geassocieerd met de volgende bijwerkingen: anafylaxis (ongeveer 1,0-3,5 voorvallen per miljoen toegediende doses) (134), trombocytopenie van de mazelencomponent of de rubellacomponent (een percentage van drie tot vier gevallen voor elke 100.000 doses) (134) en acute artritis van de rubellacomponent (arthralgie ontwikkelt zich bij ongeveer 25% van de postpubertale vrouwen na M R vaccinatie, en ongeveer 10% heeft acute artritisachtige symptomen) (135). (135,(163)(164)(165)(166)(167)(168)(169). Uit een onderzoek onder personen van 6 tot en met 49 jaar in de Verenigde Staten (161). Uit het onderzoek is gebleken dat de laagste prevalentie, 93,4%, onder volwassenen was, geboren in 1967-1976 (161). Uit een onderzoek van 1999 onder Amerikaanse ingezetenen van > 20 jaar en ouder is gebleken dat in de Verenigde Staten in de afgelopen twee decennia 93% van de bevolking van de bevolking van de Verenigde Staten antistoffen tegen het mazelenvirus (162). # Vaccin Safety Measles vaccin wordt toegediend in combinatie met de bof- en rubella-bestanddelen zoals het MM R-vaccin in de Verenigde Staten. Een monovalent mazelenvaccin is zelden in de Verenigde Staten gebruikt en is niet meer beschikbaar. Na tientallen jaren van gebruik blijkt dat het MM R-vaccin een uitstekend veiligheidsprofiel heeft (134). Een vrouw kan het vaccin uitscheiden in de borstmelk en het virus overdragen aan haar kind, maar de infectie blijft asymptomatisch (135) Presumtief bewijs van immuniteit tegen mazelen voor personen die in gezondheidsvoorzieningen werken. - schriftelijke documentatie over de vaccinatie met 2 doses levend mazelen- of M-R-vaccin die minstens 28 dagen na elkaar worden toegediend;'!' - laboratoriumonderzoek naar de immuniteit;'- laboratoriumonderzoek naar de bevestiging van de ziekte of - de geboorte vóór 1957. Na voorzorgsmaatregelen tegen besmetting in de lucht en na de tenuitvoerlegging van andere maatregelen tegen besmetting is het belangrijk om de verspreiding van mazelen te beheersen, maar het kan niet voorkomen dat alle nosocomiale overdracht wordt voorkomen, omdat de overdracht naar andere gevoelige personen kan plaatsvinden voordat de ziekte wordt erkend. De met mazelen besmette personen zijn 4 dagen vóór het begin van de huiduitslag tot 4 dagen na het begin van de huid. Een persoon die vermoed wordt van een besmetting met mazelen een gezondheidsinstelling te hebben, dient streng te worden gevolgd. De patiënt moet onmiddellijk worden verzocht een medisch masker te dragen en zo snel mogelijk in een isolatiekamer te worden geplaatst (d.w.z. een negatieve luchtdrukkamer), indien mogelijk, indien er geen isolatieruimte voor besmetting in de lucht beschikbaar is, moet de patiënt in een privékamer worden geplaatst met een gesloten deur en worden verzocht een masker te dragen. of een masker met een vergelijkbaar effect bij het voorkomen van de overdracht via de lucht (3,550). Voor HC-P-vaccins met 2 gedocumenteerde doses MM-R-vaccins of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit tegen mazelen, wordt niet aanbevolen een aanvullende dosis MM-R-vaccin te gebruiken. Deze personen moeten worden geacht te beschikken over vermoede tekenen van immuniteit tegen mazelen. Vanwege de mogelijkheid, zij het lage (~1%), van het falen van het mazelenvaccin bij HC P blootgesteld aan geïnfecteerde patiënten (173), dienen alle HC P's in de lucht voorzorgsmaatregelen in acht te nemen bij de behandeling van patiënten met mazelen. HC P's bij wie de mazelen optreedt, dienen van het werk uitgesloten te worden tot >4 dagen na het begin van de huiduitslag. Bij blootstelling aan mazelen in een gezondheidsinstelling moeten alle contacten onmiddellijk worden geëvalueerd op vermoedens van besmetting met mazelen. HCP zonder tekenen van immuniteit moet de eerste dosis MM-R-vaccin worden aangeboden en van het werk worden uitgesloten vanaf dag 5-21 na blootstelling (135). HCP zonder bewijs van immuniteit die niet na blootstelling is vaccineerd, moet uit alle contacten met de patiënt worden verwijderd en vanaf dag 5 worden uitgesloten na de eerste blootstelling tot en met dag 21 na de laatste blootstelling, zelfs indien zij een postexposure intramusculaire immuunglobuline van 0,25 ml/kg (40 mg IgG/kg) hebben gekregen (135). C ase-patiënt contacten die geen vermoeden hebben dat er sprake is van besmetting met de mazelen- immuniteit dienen te worden vaccineerd, intramusculaire immuunglobulinen van 0,25 ml/kg (40 mg IgG/kg) worden aangeboden, wat de standaard dosering is voor niet-gecompromitteerde personen (135) of in quarantaine worden geplaatst tot 21 dagen na de blootstelling aan de patiënt. Contacten met symptomen die met de mazelen-compatibel zijn, dienen geïsoleerd te worden en passende maatregelen tegen besmetting moeten worden genomen om verdere verspreiding te voorkomen. Als immuunglobuline aan een blootgestelde persoon wordt toegediend, dienen de observaties gedurende 28 dagen na de blootstelling op tekenen en symptomen van mazelen te worden voortgezet, omdat immuunglobuline de incubatietijd zou kunnen verlengen. Het spectrum van de ziekte varieert van subklinisch infectie (20% - 40%) tot niet-specifieke ademhalingsziekten, sialadenitis, waaronder klassieke parotitis, orchitis en meningoencefalitis. In het prevaccine-tijdperk was bof een gemeenschappelijke ziekte voor de kindertijd, met ongeveer 186.000 gevallen van bof, gemeld in de Verenigde Staten per jaar (176). Na de introductie van het Jeryl Lynn-stam bofvaccin in 1967 en de invoering van het 1-dos bofvaccinbeleid voor kinderen in 1977 (177), zijn de rapporten over bofgevallen in de Verenigde Staten met 99% gedaald (178). Tijdens 1986- 1987 is er een toename opgetreden in de gemelde bofgevallen, voornamelijk bij niet-gevaccineerde volwassenen en jonge volwassenen. een betere beheersing van de mazelen onder kinderen van schoolgaande leeftijd (179). Historisch lage bofpercentages volgden, waarbij in de jaren 2000-2005 slechts enkele honderden gevallen per jaar in de Verenigde Staten werden gemeld. De beschikbare gegevens wijzen erop dat levend vaccin tegen mazelen, indien het binnen 72 uur na blootstelling aan de mazelen wordt toegediend, de ziekte (134). Zelfs indien het te laat is om een effectieve preventie na blootstelling te bieden door MMR toe te dienen, kan het vaccin bescherming bieden tegen toekomstige blootstelling aan alle drie de besmettingen. Het identificeren van personen die tijdens contactonderzoeken geen sporen van immuniteit hebben, biedt een goede mogelijkheid om MM R-vaccin aan te bieden ter bescherming tegen mazelen en bof en rubella, niet alleen voor HCP die deel uitmaken van het vaccinatieprogramma van een organisatie, maar ook voor patiënten en bezoekers. Als een blootgestelde persoon al een mazelen-incubeert, dan zal M R-vaccin de symptomen niet verergeren. In deze omstandigheden moet men er rekening mee houden dat kort na vaccinatie een mazelen-achtige ziekte kan worden toegeschreven aan een natuurlijke infectie of aan de vaccinstam. In 1998 werd voor 2010 (180) een nationaal doel vastgesteld voor de uitroeiing van bof, maar in 2006 werden in totaal 6,584 gevallen van bof in de Verenigde Staten gemeld, de grootste uitbraak van bof in de VS in bijna 20 jaar (181-183). Terwijl de totale nationale bofpopulatie 2,2 per 100.000 inwoners bedroeg, waren acht landen in het Midden-Oosten het meest getroffen, met 2,5-66,1 gevallen per 100.000 inwoners (183). De hoogste incidentie (11,1 gevallen per 100.000 inwoners) was onder personen van 18 tot 24 jaar (bijvoorbeeld studenten van middelbare leeftijd), waarvan de meerderheid 2 doses bofvaccin had gekregen. Sinds de heropleving in 2006 hebben zich in het noordoosten van de Verenigde Staten (184) en in Guam (85 # Mumps Transmission and the Costs of Mitilating Mumps Exposures in Health Care Settings) twee extra grote uitbraken voorgedaan. Hoewel de overdracht van bof in het noordoosten van de Verenigde Staten niet vaak voorkomt, kan dit te wijten zijn aan het hoge percentage (~20%-0%) van geïnfecteerde personen die asymptomatisch kunnen zijn (186)(187)(188)(1809) In een onderzoek onder 9.299 volwassenen in verschillende beroepen, uitgevoerd in 1968, voordat het vaccin routinematig werd gebruikt, was het percentage van de bofverwerving het hoogst onder de tandartsen en HCP, met een percentage van 18% onder de artsen (37% voor kinderartsen), vergeleken met 9% onder de basis- en middelbare scholieren en 2% onder de universiteitspersoneel (190). Tijdens het postvaccine-tijdperk is in totaal 17 (12%) van 146 ziekenhuizen en drie (50%) van zes voorzieningen voor langdurige zorg melding gemaakt van één of meerdere praktijken die zouden kunnen bijdragen tot de verspreiding van bof, waaronder niet-isolerende patiënten met bof, vatbaar personeel toe te wijzen aan de zorg voor patiënten met bof, en niet geïmmuniseerde gevoelige werknemers. De overdracht met de gezondheidszorg resulteerde in zes gevallen van bofinfecties onder zorgverleners en negen gevallen van bofinfecties onder patiënten (191). In Utah in 1994 ontwikkelden twee zorgverleners in een ziekenhuis bof na contact met een geïnfecteerde patiënt (192). In 2006 heeft een ziekenhuis in Kansas een BOSE-uitbarsting doorgebracht (95,5%) bij 1.705 volwassen patiënten in Iowa voor wie de bezetting bekend was, namelijk zorgverleners (Iowa D epstem ent o f Public H ealth, niet gepubliceerde gegevens, 2006). Of de overdracht plaatsvond van patiënten, collega's of personen in de gemeenschap is onbekend. Bij de uitbraak van 2009-2010 in het noordoosten van de Verenigde Staten waren zeven (0,2%) van de 3.400 patiënten zorgverleners, waarvan er zes waarschijnlijk besmet waren door patiënten omdat zij geen andere bekende blootstelling hadden. Bij een bof in de gezondheidszorg kunnen ook extra economische kosten ontstaan vanwege ontslag of herinname van personeel uit patiëntenzorgtaken of het sluiten van ziekenhuizen (194). In 2006 heeft een ziekenhuis in Kansas een BOSE-uitbraak (95) plaatsgevonden. De werkzaamheid van het vaccin, de duur van de studies naar de immuniteit en de seroprevalentie van het vaccin en de werkzaamheid van het vaccin voor de werkzaamheid van het vaccin M M R-vaccin hebben een werkzaamheid van één dosis vaccin bij het voorkomen van bof van 80% - 85% (bereik: 75% - 91%) (175,(196)(197)(198)(199) en een werkzaamheid van twee doses vaccin van 79% -95% (199)(200)(201)(202)). In een onderzoek uitgevoerd op twee universiteitscampussen van Iowa tijdens de uitbraak van de bof in 2006 onder een populatie die voornamelijk werd vaccineerd met 2 doses, de werkzaamheid van twee doses vaccin varieerde van 79% tot 88% (202). In 1999-2004 was de nationale seroprevalentie voor bof-antilichaampjes voor personen van 6 tot 4 9 jaar 90% (95% betrouwbaarheidsinterval: 88.8-91,1) (07) In het Nebraska-onderzoek waren 414 (94%) van de 440 deelnemers seropositief voor bof-antilichaampjes (205)). Uit een onderzoek in Kansas in 2006 bleek dat 13% van de ziekenhuispersoneel in het ziekenhuis geen antistoffen tegen het bofvirus had (195). In een recent onderzoek naar bof-seroprevalentie onder 381 nieuw ingehuurd personeel in de gezondheidszorg in een ziekenhuis in North Carolina, dat vóór 1957 werd geboren en dus op leeftijd als immuun werd beschouwd. Het is niet aan te bevelen dat een zorgverlener met 2 doses M M-R-vaccin op een serologische wijze wordt getest en bepaalde negatieve of dubbelzinnige resultaten van de boftiter heeft, de patiënt een extra dosis M-M-R-vaccin krijgt. Deze personen moeten als immuun voor bof worden beschouwd. Gedocumenteerde, leeftijdsgerichte vaccinatie vervangt de resultaten van de daarop volgende serologisch onderzoek, evenals een serologisch onderzoek bij uitbraken van bof, vóór vaccinatie wordt niet aanbevolen omdat een snelle vaccinatie noodzakelijk is om de overdracht van de ziekte tegen te gaan. Een onderzoek naar een universiteitscampus in Nebraska in 2006 wees op een lager niveau van bofneutraliserende antistoffen onder studenten die eerder met een tweede MM R-dosis waren vaccineerd dan 15 jaar daarvoor, maar het verschil was niet statistisch significant (p>0.05) (055). In een studie van 2006 op een universiteitscampus in Kansas was de kans groter dat studenten met bof een tweede dosis MM R-vaccin hadden gekregen > 10 jaar eerder dan hun kamergenoten zonder bof (206). In een studie van 2006 op een universiteitscampus in Kansas werd een dergelijke vereniging niet geïdentificeerd (202). Het is belangrijk de verspreiding van de bof onder controle te houden, maar het kan zijn dat niet alle overdracht van nosocomiale stoffen wordt voorkomen, omdat de overdracht aan andere gevoelige personen kan plaatsvinden voordat de ziekte wordt erkend (08). Als iemand vermoed wordt dat hij een bof-behandelingsinstallatie heeft, moet alleen HC P met voldoende vermoedens van eenheid aan de persoon worden blootgesteld en moet naast de standaardvoorzorgsmaatregelen ook de voorzorgsmaatregelen voor druppels worden genomen. De meerderheid van de vóór 1957 geboren personen kan tussen de geboorte en 1977 op natuurlijke wijze besmet zijn, het jaar dat de vaccinatie van de bof werd aanbevolen voor routinematig gebruik, en kan worden vermoed dat zij immuun zijn, zelfs indien zij geen contact met de patiënt hebben gehad (handdoek en handschoen). Negatieve drukkamers zijn niet nodig. De patiënt dient gedurende 5 dagen na het ontstaan van parotitis geïsoleerd te worden, gedurende welke het virus waarschijnlijk zal worden vergoten (209). Antilichaamreactie op de bof van het M-R-vaccin wordt over het algemeen niet snel genoeg ontwikkeld om een effectieve profylaxe na blootstelling aan vermoede moedercellen (191,210) mogelijk te maken, maar de gegevens zijn onvoldoende om een profylactische werking uit te sluiten. N one theless, het vaccin wordt niet aanbevolen voor profylactische doeleinden na blootstelling. Echter, identificatie van personen die bij contactonderzoeken geen vermoeden van immuniteit van de bof hebben, biedt een goede mogelijkheid om MM-R-vaccin aan te bieden ter bescherming tegen bof en mazelen en rubella, niet alleen voor HCP die deel uitmaken van het vaccinatieprogramma van een organisatie, maar ook voor patiënten en bezoekers. Als een blootgestelde persoon al een bofbroeder is, zal MM-R-vaccin de symptomen niet verergeren. (135). Als de blootstelling van bof in een gezondheidsinstelling optreedt, moeten alle contacten worden geëvalueerd op sporen van bof-onschendbaarheid. HCP zonder bewijs van bof-onschendbaarheid die blootgesteld zijn aan patiënten met bof, moet zo snel mogelijk de eerste dosis van het M-R-vaccin worden aangeboden, maar vaccin kan met elk interval na blootstelling worden toegediend; ze moeten vanaf dag 12 na de eerste onbeschermde blootstelling tot dag 25 na de laatste blootstelling worden uitgesloten. HC P met documentatie van 1 dosis vaccin kan op het werk blijven en moet de tweede dosis krijgen. HCP met bof moet gedurende 5 dagen van het begin van parotitis (209). De rodehond (Duitse mazelen) is een virusziekte die wordt gekenmerkt door huiduitslag, lage koorts, lymphadenopathie en malaise (211). Hoewel rubella wordt beschouwd als een goedaardige ziekte, worden tijdelijke artralgie en artritis vaak waargenomen bij geïnfecteerde volwassenen, met name bij postpuberale vrouwen. Chronische artritis is gemeld na rubella infectie, maar dergelijke meldingen zijn zeldzaam, en het bewijs van een associatie is zwak (212). O dere complicaties die zelden voorkomen zijn trombocytopenie en encefalitis (211). De infectie is asymptomatisch in 25%-50% van de gevallen (213). De klinische diagnose van rubella is onbetrouwbaar en mag niet worden overwogen bij de beoordeling van de immuunstatus. O De voornaamste zorg is de effecten die rubella kan hebben wanneer een zwangere vrouw besmet raakt, met name tijdens het eerste trimester, wat kan leiden tot miskramen, doodgeboorten, therapeutische abortussen en aangeboren rubellasyndroom (CRS), een constellatie van geboortefouten die vaak gepaard gaat met blindheid, doofheid, mentale achterstand en aangeboren hartdefecten (211,213). De postnatale rubella wordt overgedragen via direct contact of druppelend contact van nasofaryngeale afscheidingen. De incubatieperiode varieert van 12 tot 23 dagen (214.215). Een zieke is het meest besmettelijk wanneer de huiduitslag voor het eerst verschijnt, maar de periode van maximale besmetting strekt zich uit van een paar dagen voor 7 dagen na het begin van de huiduitslag (213). In het prevaccine-tijdperk was rubella wereldwijd een endemische ziekte met grotere epidemieën; in de Verenigde Staten kwamen er ongeveer om de 7 jaar rubella-epidemieën voor (211). Tijdens de wereldwijde rubella-epidemie van 1964-1965 kwamen er in de Verenigde Staten naar schatting 12.5 miljoen gevallen van rubella voor, wat leidde tot ongeveer 2.000 gevallen van encefalitis, 11.250 gevallen van foetussen die te wijten waren aan spontane of operatieve abortussen, 2.100 gevallen van doodgeboren of gestorven baby's die kort na de geboorte werden geboren, en 20.000 baby's die werden geboren met CRS. Nadat het vaccin tegen rodehond in 1969 in de Verenigde Staten een vergunning had gekregen, daalde het aantal gevallen van rubella van 57.686 in 1969 tot 12.491 in 1976 (216) en de gevallen van CRS in het gehele land verminderden van 68 in 1970 tot 23 in 1976 (217). De daling van de leeftijdsspecifieke incidentie van rubella kwam voor in alle leeftijdsgroepen, waaronder jongeren en volwassenen, maar de grootste dalingen waren onder kinderen van < 15 jaar (216) Vanaf september 2011 waren er slechts drie staten (d.w.z. New York, Oklahoma en Rhode Island) die wetten hadden dat al het ziekenhuispersoneel bewijs had van rubella-onschendbaarheid en geen religieuze of filosofische vrijstellingen toestonden (147). Aanvullende staten hadden eisen voor specifieke soorten voorzieningen of voor bepaalde werknemers in die voorzieningen, maar ze hadden geen universele wetten die een bewijs van rabella-onschendbaarheid voor alle ziekenhuispersoneel hadden (147). De overdracht van rodehonden aan HCP of andere ziekenhuispersoneelsleden of patiënten in Amerikaanse gezondheidsvoorzieningen is niet gedocumenteerd sinds de vernietiging werd verklaard. In de decennia voor de eliminatie werd echter in minstens 10 Amerikaanse medische instellingen (221)(222)(223)(225)(226)(2227)(2228)(229)(230(231)) en leidde dit tot uitbraken met ernstige gevolgen, waaronder zwangerschapsonderbrekingen, onderbreking van ziekenhuisroutine, absenteïsme bij het werk, dure inperkingsmaatregelen, negatieve publiciteit en dreigende rechtsvervolging (232). Bij deze uitbraken vond de overdracht plaats van HCP naar gevoelige medewerkers en patiënten, evenals van patiënten tot HCP en andere patiënten. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de vraag of HCP een verhoogd risico loopt op het verwerven van tuberculose in vergelijking met andere beroepen. De werkzaamheid van het vaccin tegen klinische rubella (RA 27/3) tegen klinische rubella is 95% (85%-99%) en > 99% voor klinische laboratorium bevestigde rubella (211.233). De anti-lichaamsreacties op rubella als onderdeel van het M-R-vaccin zijn gelijk (d.w.z. >99%) aan die na het mono-antigen-RA 27/3 rubellavaccin (211.234). # Duur van de onderzoeken naar immuniteit en seroprevalentie Bij klinische studies bleek 97% -99% van de gevoelige personen die één enkele dosis van het RA 27/3 rubellavaccin kregen toen zij > 12 maanden oud waren (211.235.236). Uit twee studies is echter gebleken dat na 12-15 jaar door het vaccin veroorzaakte rubella-antigenen zouden kunnen verdwijnen (237238%). In de loop van de periode 1986-1990 bleek dat 5% van HC-P (met inbegrip van personen die in 1957 of vroeger geboren waren) geen aantoonbaar rubella-antilichaam (240) had. Eerdere studies wezen uit dat tot 14% tot 19% van het ziekenhuispersoneel in de VS, waaronder jonge vrouwen in de vruchtbare leeftijd, geen aantoonbaar rubella-antilichaam had (225,241,242). In een recent onderzoek naar rubella-seroprevalentie onder 477 nieuw ingehuurde HCP in een ziekenhuis in N orth Carolina, dat voor 1957 geboren was en dus als immuun voor de leeftijd werd beschouwd, die geen schriftelijk bewijs kon leveren van onschendbaarheid voor rabella, serologisch onderzoek, bleek dat 14 (31%) niet aantoonbaar gehaltes aan antistof tegen rabella (157). Gezien de kans op contact met zwangere vrouwen in welke vorm van gezondheidszorg dan ook, moeten alle HCP's bewijsmateriaal hebben waaruit blijkt dat zij immuun zijn voor rubella. De geschiedenis van de ziekte wordt niet als voldoende bewijs van immuniteit beschouwd. Als gevolg van het theoretische risico voor de foetus moeten vrouwen worden geadviseerd om te voorkomen dat ze 28 dagen na het krijgen van een rubella-bevattend vaccin (243) zwanger te worden. De ontvangst van rubella-bevattend vaccin tijdens de zwangerschap mag echter geen reden zijn om te overwegen de zwangerschap te beëindigen; gegevens van 18 jaar volgend op de naam 321 bekende rubella-bevattende vrouwen die binnen 3 maanden vóór of 3 m na de conceptie werden vaccineren, geven aan dat geen van de door deze moeders geboren 324 baby's afwijkingen hadden die verenigbaar waren met het congenitale rabellasyndroom, maar vijf hadden aanwijzingen voor subklinische rabellatische infectie (244). Een vrouw kan het vaccin uitscheiden in de borstmelk en het virus aan haar zuigeling overdragen, maar de infectie blijft asymptomatisch (135) Het bewijs van immuniteit voor rubella voor personen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg omvat een van de volgende zaken: - schriftelijke documentatie van vaccinatie met 1 dosis levend rabacil of M R-vaccin, - laboratoriumbewijzen van immonie, - laboratoriumbevestiging van rabella infectie of ziekte, - geboorte vóór 1957, - geboorte van zwangere vrouwen die zwanger zouden kunnen worden, hoewel zwangerschap in deze leeftijdsgroep buitengewoon zou kunnen zijn. Voor HCP die niet beschikt over voldoende vermoedens van rubella imm eenheid, is het niet nodig anti-antilichaamscreening voorafgaand aan M M R-vaccins te doen, tenzij de medische voorziening dit kosteneffectief acht (135). Voor HCP met 1 gedocumenteerde dosis M M R-vaccin of andere aanvaardbare tekenen van immuniteit voor rubella, wordt geen serologisch onderzoek op immuniteit aanbevolen. In het geval dat een zorgverlener met ten minste een gedocumenteerde dosis rubellavaccin serologisch wordt getest en bepaald dat negatieve of equivocale resultaten van rabellatiter worden verkregen, wordt een aanvullende dosis M M R-vaccin voor de preventie van rabella niet aanbevolen. Deze personen moeten worden beschouwd als immone tot rabella. Als de provider echter een tweede dosis van het mazelen- of rabellavaccin nodig heeft, moet een tweede dosis M R-vaccin worden toegediend. Om overdracht van rubella in de gezondheidszorg te voorkomen, moeten patiënten die vermoedelijk rubella hebben, in privékamers worden geplaatst. Naast de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen, moeten er druppels voorzorgsmaatregelen worden genomen. Omdat rubella kan voorkomen bij sommige personen geboren vóór 1957 en omdat aangeboren rubella en aangeboren rubellasyndroom kunnen voorkomen bij de nakomelingen van vrouwen die tijdens de zwangerschap besmet zijn met rubellavirus, is de geboorte vóór 1957 geen aanvaardbaar bewijs van rubella-onschendbaarheid voor vrouwen die zwanger zouden kunnen worden. Als de provider een rubella ontwikkelt (213)(214)(215). Aangekondigde HC P die onvoldoende vermoedens heeft van besmetting na vaccinatie na vaccinatie na blootstelling na vaccinatie dient te worden uitgesloten van de dienst gedurende 23 dagen na de laatste blootstelling aan rubella, omdat er geen bewijs is dat vaccinatie na blootstelling doeltreffend is ter voorkoming van besmetting na rubella (244). Hoewel de intramusculaire behandeling van 20 ml immuunglobuline binnen 72 uur na blootstelling aan rubella de risico's voor rubella kan verminderen (135.245); baby's met aangeboren rubella zijn geboren aan vrouwen die kort na blootstelling aan rubella zijn behandeld (213). Bovendien kan de behandeling van IG na blootstelling aan rubella de symptomen wijzigen of onderdrukken en een ongerechtvaardigd gevoel van zekerheid creëren met betrekking tot de overdracht. Indien blootstelling aan rubella geen besmetting veroorzaakt, dient na vaccinatie met het M- R-vaccin de bescherming tegen daaropvolgende besmetting van rabella, alsmede van mazelen en bof, te veroorzaken. Als de blootstelling aan rabella tijdens de pre-symptomatische of prodromanale fase van de ziekte geen aanwijzingen geeft dat de behandeling van M-R-vaccins leidt tot verhoogde risico' s voor vaccingebonden bijwerkingen (213). Pertusse is een zeer besmettelijke bacteriële infectie. Secundaire aanvalscijfers onder gevoelige huishoudelijke contacten overschrijden meer dan 80% (246.247). De overdracht vindt plaats door direct contact met de luchtwegen of grote aërosolvormige druppels uit de luchtwegen van geïnfecteerde personen. De incubatieperiode is over het algemeen 7 tot 10 dagen, maar kan zelfs 21 dagen duren. De periode van overdraagbare besmetting begint bij het begin van de catarrhalfase en strekt zich uit tot de paroxysmale fase. De symptomen van vroege pertussis (catarrhalfase) zijn niet te onderscheiden van andere bovenste luchtweginfecties. Gevaccineerde jongeren en volwassenen, waarvan de immuniteit van vaccinaties voor kinderen 5 tot 10 jaar na de laatste dosis van het vaccin (meestal toegediend op 4-6 jaar), zijn een belangrijke bron van pertussis- infectie voor gevoelige baby's. In 2010 bedroeg de dekking voor kinderen van 19-35 maanden die >4 doses DTaP/difterie- en tetanustoxoïden- en pertussisvaccin (DTP)/difterie- en tetanustoxoïdenvaccin (DT) 84% (21). Bij kinderen die voor het schooljaar 2009-2010 naar de kleuterschool gingen, was de dekking voor DTaP 93% (148). De dekking voor tetanustoxoïd, verminderde difterietoxiciteit en acellulaire pertussis (Tdap) vaccin was in 2010 68,7% onder jongeren en in 2009 was er onder volwassenen (22.248). De dekking voor vaccinatie onder HC P was 17,0% in 2009 (248). Bij ziekenhuisbezoekers, van HCP naar patiënten, en van patiënten naar HC P (249 -252). Hoewel er sprake was van een beperkte omvang (spreiding: 2 tot 17 patiënten en 5 tot 13 personeelsleden), waren de gedocumenteerde uitbraken duur en ontwrichtend. Bij elke uitbraak werd HC P onderzocht op hoestziekten en werden noodzakelijke diagnosetests uitgevoerd, profylactische antibiotica en uitsluiting van het werk. Bij uitbraken die zich in ziekenhuizen voordoen, is het risico op pertussis bij patiënten of personeel vaak moeilijk te kwantificeren omdat blootstelling niet goed gedefinieerd is. Serologisch onderzoek onder ziekenhuispersoneel toont aan dat blootstelling aan pertussis veel vaker voorkomt dan wordt gesuggereerd door aanvalsfrequenties van klinische ziekten (246,(249)(250)(251)(252)(253)(254)(254). Bij één uitbraak, seroprevalentie van pertussis-agglutinerende antistoffen onder HC-P en de hoogste graad van patiëntcontact (82%) en Een model voor de raming van de kosten van het vaccineren van HCP en het netto rendement van het voorkomen van nosocomiale pertussis werd geconstrueerd met behulp van probabilistische methoden en een hypothetisch cohort van 1.000 HCP met direct contact met de patiënt gevolgd gedurende 10 jaar (255). Uitgangsvooronderstellingen, bepaald op basis van gegevens in de literatuur, omvatten de incidentie van pertussis in HCP, de verhouding tussen geïdentificeerde blootstelling per HCP-geval, het symptomatisch percentage serogeconfirmated pertussis-infecties in HCP, de kosten van infectiecontrolemaatregelen per blootgestelde persoon, de werkzaamheid van het vaccin, de dekking van het vaccin, het werkgelegenheidscijfer, de ongunstige gebeurtenissen en de kosten van het vaccin (255). In een periode van 10 jaar zouden de kosten voor infectiecontrole 388,000 dollar bedragen, terwijl het HCP-vaccin in vergelijking met 69.000 dollar zou zijn. Sinds de Tdap-aanbevelingen voor HCP in 2005 werd onderzocht of postexposure profylaxe na pertussis noodzakelijk was voor Tdap-vaccin H C P (264). Tijdens de studieperiode trad er 116 blootstellingen op tussen 94 HCP. Pertusse infectie trad op in 2% van de patiënten die postexposure profylaxe kregen vergeleken met 10% van degenen die dat niet deden, wat een mogelijk voordeel van postexposure profylaxe bij Tdap-vaccin HCP (264). Omdat de dekking van Tdap suboptimal is onder HCP en de duur van de bescherming die door Tdap wordt geboden onbekend is, verandert de vaccinatiestatus niet in de benadering om de noodzaak van postexposure profylaxe bij blootgestelde HCP na postexposure profylaxe te evalueren voor HCP in contact met personen die risico lopen op ernstige ziekten. algemene bevolking. Een prelicensure im m unogenicity and safety study bij jongeren en volwassenen van een vaccin met acellulaire pertussis geschatte werkzaamheid van het vaccin is 92% (26). Recente postlicensure studies met Tdap tonen de werkzaamheid van het vaccin aan bij 78% en 66% (57.258). Duur van de im m eenheid na vaccinatie moet nog worden geëvalueerd. D ata uit pre- en postlicensure studies ondersteunen de veiligheid van Tdap bij jongeren en volwassenen (259/(260)(261)(262)(263). Ongeacht de leeftijd moet HC P zo snel mogelijk een eenmalige dosis Tdap krijgen, indien zij geen Tdap hebben gekregen en ongeacht de tijd sinds hun laatste Td-inentificatie. Het vaccineren van HCP met Tdap zal hen beschermen tegen pertussis en zal naar verwachting de overdracht naar patiënten, andere HCP-patiënten, huisgenoten en personen in de gemeenschap verminderen. Tdap is niet toegestaan voor meerdere administraties; daarom moet HC P, na ontvangst van Tdap, Td ontvangen voor verdere booster-inentiëring tegen tetanus en difterie. Ziekenhuizen en ambulante zorgvoorzieningen dienen Tdap voor HC P te verstrekken en methoden te gebruiken die de vaccinatiepercentages maximaliseren (b.v. voorlichting over de voordelen van vaccinatie, gemakkelijke toegang en de verstrekking van Tdap zonder kosten). De vroegtijdige diagnose van pertussis is moeilijk omdat de ziekte tijdens de catarrhalfase sterk overdraagbaar is, omdat de symptomen nog steeds niet specifiek zijn. Bij de differentiële diagnoses voor elke patiënt met een acute hoestziekte met ernstige of langdurige paroxysale hoest, vooral wanneer deze gekenmerkt wordt door posttussieve braken, whoop, of apnea, moet rekening worden gehouden met nasofaryngeale monsters, indien mogelijk, uit de posterior nasofarynx met een calciumalginaat of Dacron-gaas voor culturen en/of polymeraseketenreactie (PCR). Deze voorzorgsmaatregelen moeten van kracht blijven totdat de patiënt een klinische verbetering heeft ondergaan en ten minste 5 dagen behandeling met antibiotica heeft ondergaan. HCP bij wie de symptomen (d.w.z. onverklaarbare rhinitis of acute hoest) zich ontwikkelen nadat bekend is dat pertussis kan leiden tot een risico op overdracht van pertussis en dient van het werk te worden uitgesloten tot 5 dagen na het begin van een adequate behandeling (3). Varicella is een zeer besmettelijke ziekte veroorzaakt door primaire infectie met het varicella-zostervirus (VZV). VZV wordt van persoon op persoon overgedragen door direct contact, inademing van aërosolen uit de vesiculaire fluïde van de huidwonden van varicella of herpes zoster (HZ), een gelokaliseerde, algemeen pijnlijke vesiculaire huiduitslag, meestal gordelroos, of geïnfecteerde afscheidingen van de luchtwegen, die ook aërosol kan worden toegediend (266). De gemiddelde incubatieperiode is 14 tot 16 dagen na blootstelling aan huiduitslag (spreiding: 10 tot 21 dagen). De geïnfecteerde personen zijn besmettelijk, geschat 1-2 dagen voor het begin van de huiduitslag, totdat alle wonden zijn gecorrumpeerd, meestal 4 tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag (266). De secundaire aanval van Varicella kan 90% bereiken bij gevoelige contacten. De afname van het aantal gevallen van ziekte was het grootst bij kinderen voor wie vaccinatie werd aanbevolen. In alle leeftijdsgroepen, waaronder kinderen die te jong waren om te worden vaccineerd en volwassenen, trad echter een daling op. Gegevens over de noodzaak van preventie na blootstelling bij Tdap-vaccins HC P zijn onduidelijk (264). Bepaalde gevallen van besmetting met HC P lopen nog steeds gevaar voor B. pertussis. Tdap kan de noodzaak van profylaxe na blootstelling niet uitsluiten. Voor alle HCP's die onbeschermd zijn blootgesteld aan pertussis en waarschijnlijk een patiënt met een ernstig risico op pertussis (bijvoorbeeld in het ziekenhuis opgenomen neonaten en zwangere vrouwen) dient blootstelling aan antibiotica na blootstelling te worden aanbevolen. O ther HC P dient ofwel na blootstelling met antibiotica te worden behandeld, ofwel gedurende 21 dagen na blootstelling aan pertussis dagelijks te worden gecontroleerd en te worden behandeld bij het ontstaan van tekenen en symptomen van pertussis. De incidentie van varicella am ong volwassenen is laag (<0,1/1/1000) en volwassen gevallen vertegenwoordigen minder dan 10% van alle gemelde gevallen van varicella (270). Nationale seroprevalentiegegevens van 1999-2004 tonen aan dat volwassenen in het begin van het vaccintijdperk een hoge immuniteit voor varicella bleven hebben (271). In deze studie kon 98% van de personen tussen de 20 en 49 jaar VZV-specifieke IgG-antilichaampjes hebben, maar met een verminderde kans op blootstelling aan VZV, kinderen en jongeren die geen 2 doses van het varicella-vaccin kregen, gevoelig blijven voor besmetting met VZV naarmate zij volwassen werden, wanneer Varcella ernstiger kan zijn. Meer dan de helft van de gevallen van varicella die in 2008 zijn gemeld bij personen die eerder zijn vaccineerd, de meerderheid van hen kinderen. De ziekte van Varicella bij gevaccineerde kinderen (doorbroken varicella) heeft doorgaans een gewijzigde of atypische presentatie; de uitslag is typisch mild, met 50 wonden waren even besmettelijk als niet-gevaccineerde kinderen (272). Omdat de meerderheid van de volwassenen immuun is en weinig behoefte vaccinatie, zijn er minder doorbraakgevallen gemeld bij volwassenen dan bij kinderen, en doorbraakvarcella bij volwassenen heeft de neiging milder te zijn dan varicella bij niet-gevaccineerde volwassenen (273,274). De epidemiologie van varicella in tropische en subtropische regio's verschilt van die in de Verenigde Staten. In deze regio's wordt later een hoger percentage van de besmettingen met HIV verkregen. Ondanks het feit dat in de Verenigde Staten sinds de introductie van het vaccin met varicella relatief weinig voorkomt, is de overdracht van VZV in het bloed goed erkend en kan zij levensbedreigend zijn voor bepaalde patiënten (277)(278)(279)(280)(281)(282)(283)(284)(285)(287)(288)(288)(289). Naast ziekenhuisinstellingen, is de overdracht van Nosocomiale VZV gemeld in langdurige zorgvoorzieningen en een ziekenhuisgebonden residentiële faciliteit (290.291). De bronnen van nosocomiale blootstelling die hebben geleid tot overdracht omvatten patiënten, HCP, en bezoekers met zowel varicella als HZ. Zowel lokaal als verspreid HZ in immunocompetentie als immuuncompetentie. In ziekenhuizen en andere gezondheidsinstellingen heeft de overdracht van HIV via de lucht van patiënten met varicella of HZ geleid tot een snelle toepassing van controlemaatregelen. In ziekenhuizen en andere gezondheidszorgvoorzieningen heeft de overdracht van HIV via de lucht van patiënten met varicella of HZ geleid tot een toename van het risico op ernstige gevallen van varicella met complicaties bij patiënten met complicaties in de gezondheidszorg (284)(285)(286)(287)(287)(288)291). Hoewel alle gevoelige patiënten in de gezondheidszorg een risico lopen op complicaties, lopen bepaalde patiënten zonder tekenen van immuniteit een verhoogd risico: zwangere vrouwen, premature baby' s geboren uit gevoelige moeders, baby' s geboren op een zwangerschap van minder dan 28 weken of kinderen met een gewicht van minder dan 1.000 gram ongeacht de maternale immuunstatus, en immuungecompromitteerde personen van alle leeftijden (met inbegrip van personen die een immunosuppressieve therapie ondergaan, een maligne ziekte hebben of een immuunziekte hebben). De blootstelling van HIV bij patiënten en HCP kan de behandeling van patiënten, tijdrovende en kostbare patiënten verstoren, zelfs wanneer deze niet leiden tot overdracht van HIV (281.282.292). Uit onderzoeken naar de blootstelling van HIV bij instellingen voor gezondheidszorg is gebleken dat één enkele provider met niet-herkende varicella kan leiden tot blootstelling van > 30 patiënten en > 30 werknemers (292). Identificatie van gevoelige patiënten en personeel, medische behandeling van gevoelige blootgestelde patiënten met risico op complicaties van varicella, en furloughing van gevoelige HCP zijn tijdrovend en kostbaar (281.282). Bovendien is de algemene vermindering van de ziekte van varicella toe te schrijven aan het succes van het vaccinatieprogramma, het risico voor blootstelling aan VZV van diverse cella-gevallen in de gezondheidszorg waarschijnlijk afgenomen. en het beheer van varicella, laboratoriumtests van vermoedelijke gevallen van varicella zal waarschijnlijk steeds nuttiger worden in de gezondheidszorg, temeer daar de positieve voorspellende waarde van de klinische diagnose afneemt. In klinische studies zijn bij 97% van de jongeren en volwassenen die 2 doses van het varicellavaccin met een tussentijd van 4 tot 8 weken kregen toegediend, detecteerbare antilichaamconcentraties waargenomen na blootstelling aan varicella, wat zou kunnen betekenen dat in deze studies op lange termijn de aanwezigheid van antistoffen na vaccinatie werd gehandhaafd (295). Uit onderzoeken is gebleken dat 25%-31% van de volwassen vaccinontvangers, die 1-11 jaar na vaccinatie seroconversie verloren gegaan waren (273,296), bij 94% van de volwassenen 1 en 5 jaar na vaccinatie (297) een milde ziekte had gehad bij vaccinerende personen die varicella ontwikkelden na blootstelling aan VZV, zelfs bij vaccins die geen seroconversie hadden, of die detecteerbaar antilichaam verloren lieten gaan (273,274). zelfs bij afwezigheid van detecteerbare antistofreactie. De meest voorkomende bijwerkingen bij jongeren en volwassenen waren klachten op de plaats van injectie (24,4% na de eerste dosis en 32,5% na de tweede dosis) (266.295). Bij de eerste dosis en 1% na de tweede dosis kwam na de eerste dosis en bij 0,9% van de vaccinontvangers bij 3% van de vaccinontvangers voor. Bij 5,5% van de vaccinontvangers na de eerste dosis en bij 0,9% na de tweede dosis, met een mediaan aantal laesies van respectievelijk 7-21 en 0-23 dagen na de vaccinatie (295) waren de gegevens over ernstige ongewenste voorvallen bij volwassenen na de vaccinatie van varicella beperkt, maar het percentage ernstige bijwerkingen dat gemeld werd bij alle bijwerkingen die in 1995-2005 werden gemeld aan het vaccin. naar de vaccinstam VZV (266.298). De werkzaamheid van het vaccin is niet onderzocht bij volwassenen. Uit onderzoek is gebleken dat een tweede dosis van kinderen een verbeterde humorale en cellulaire immuunreactie produceert die correleert met een verbeterde bescherming tegen ziekten (266.294). De werkzaamheid van het vaccin bij volwassenen zal naar verwachting lager zijn dan bij kinderen. Adolescenten en volwassenen hebben 2 doses nodig om seroconversiepercentages te bereiken die vergelijkbaar zijn met die van kinderen na 1 dosis (266.294). Een studie van volwassenen die 2 doses van het varicellavaccin 4 of 8 weken apart kregen en vervolgens werden blootgesteld aan varicella in het huishouden, geschat op 80% van het verwachte aantal gevallen (295). Het risico voor de overdracht van het vaccinvirus is onderzocht bij patiënten die een placebo kregen en broers en zussen waren van kinderen die een vaccinatie hadden ondergaan, en bij gezonde broers en zussen van kinderen die een leukemie hadden (266). Uit de bevindingen blijkt dat overdracht van het virus van het vaccin met het virus van het virus van het Varcella door gezonde personen naar gevoelige contacten zeer zelden is. Het risico kan toenemen bij vaccines waarbij na vaccinatie een variantella-achtige huiduitslag optreedt. Dit risico is echter ook gering. De voordelen van het vaccineren van HCP zonder tekenen van immuniteit wegen op tegen dit extreem lage potentiële risico. Sinds de introductie van het Varcella-vaccin-programma is de overdracht van vaccinvirus van acht personen (die allen een uitslag hadden na vaccinatie) gedocumenteerd, wat leidde tot 9 secundaire infecties onder contacten met het huishouden en op lange termijn (299). In de gezondheidszorg kan een serologisch onderzoek vóór vaccinatie van het personeel zonder tekenen van immuniteit kosteneffectief zijn. Belangrijke factoren die de kostenefficiëntie bepalen zijn onder meer gevoeligheid en specificiteit van de serologische tests, de nosocomiale overdrachtsgraad, de seroprevalentie van het VZV-antilichaam in het personeel en het beleid voor het beheer van vaccinontvangers die na vaccinatie huiduitslag ontwikkelen of van wie sprake is van leden van de commerciële analyses, kunnen worden gebruikt voor het beoordelen van de door ziekten veroorzaakte immuniteit, maar vaak ontbreken zij aan gevoeligheid voor het opsporen van vaccin-geïnduceerde immuniteit (d.w.z. het kunnen vals-negatieve resultaten opleveren). Het is raadzaam een voorgeschiedenis te melden van atypische of milde gevallen, een beoordeling door een arts of zijn ontwerper, en een van de volgende gevallen dient te worden gezocht: 1) een epidemiologische link met een typisch geval van varicella of met een bevestigd geval van laboratoriumonderzoek, of 2) bewijs van laboratoriumbevestiging indien het is uitgevoerd op het moment van acute ziekten. De zorginstellingen moeten ervoor zorgen dat alle HCP tekenen van immuniteit tegen varicella vertonen. Deze informatie moet worden gedocumenteerd en onmiddellijk beschikbaar zijn op de werkplek. HCP zonder tekenen van immuniteit tegen varicella dient 2 doses van het vaccin met een tussenperiode van 4 - 8 weken te krijgen. Als > 8 weken na de eerste dosis verstrijken, kan de tweede dosis worden toegediend zonder opnieuw te worden gestart. Onlangs heeft een vaccinvaccin HCP geen beperking nodig in hun werkzaamheden; HCP die na vaccinatie een vaccin-gerelateerde uitslag ontwikkelt, moet contact vermijden met personen zonder bewijs van immuniteit voor varicella die gevaar lopen op ernstige ziekten en complicaties totdat alle laesies verdwijnen (dat wil zeggen, een karwei krijgen) of, indien zij laesies ontwikkelen die geen korst (macules en papules) veroorzaken, totdat er binnen een periode van 24 uur nieuwe laesies verschijnen. Voor de screening van HCP kunnen minder gevoelige en meer specifieke commerciële ELISA's worden overwogen, omdat een klein deel van de personen met een positieve voorgeschiedenis van de ziekte vatbaar kan zijn. Voor de screening van HCP kan een minder gevoelige en meer specifieke commerciële ELISA worden overwogen. De latex-agglutinatietest kan valse positieve resultaten opleveren, en HCP die als gevolg van valse testresultaten niet-gevaccineerd is gebleven, waarna varicella (289). Routinetests voor de eenheid van varicella imm na 2 doses vaccin worden niet aanbevolen. De beschikbare commerciële analyses zijn niet gevoelig genoeg voor opsporing van antistof na vaccinatie in alle gevallen. De instellingen moeten ook rekening houden met de voorzorgsmaatregelen voor HC P bij wie huiduitslag na vaccinatie optreedt, hoewel zij ook rekening moeten houden met de mogelijkheid van in het wild levende ziekte bij HCP bij recente blootstelling aan varicella of HZ. Een vaccin ter voorkoming van HZ is beschikbaar en aanbevolen voor alle personen van > 60 jaar zonder contra-indicaties voor vaccinatie. HZ-vaccin is niet geïndiceerd voor HCP ter voorkoming van nosocomiale overdracht, maar HCP in de leeftijd > 60 jaar kan het vaccin krijgen op basis van de algemene aanbeveling voor HZ-vaccinatie, om het individuele risico voor HZ te verminderen. Alleen HCP met tekenen van immuniteit voor varicella dient zorg te dragen voor patiënten die de aanwezigheid van varicella of HZ hebben bevestigd of vermoed. Voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van Airborne (d.w.z. negatieve luchtstromen) en contactvoorzieningen dienen te worden toegepast voor alle patiënten met varicella of verspreide HZ en voor immuungecompromitteerde patiënten met gelokaliseerde HZ totdat verspreide besmetting is uitgesloten. Deze voorzorgsmaatregelen dienen te worden gehandhaafd totdat laesies droog en verkorst zijn. Indien negatieve luchtstromingskamers niet beschikbaar zijn, dienen patiënten geïsoleerd te worden in gesloten ruimtes en mogen geen contact hebben met personen zonder bewijs van immuniteit voor varicella. Voor immuuncompetente personen met een gelokaliseerde HZ, worden standaardvoorzorgsmaatregelen en volledige dekking van de laesies aanbevolen. Alle blootgestelde, gevoelige patiënten en HC P dienen geïdentificeerd te worden aan de hand van de criteria voor het aantonen van immuniteit. Niet-gevaccineerde HCP die geen ander bewijs van immuniteit hebben dat blootgesteld is aan VZV (varicella, verspreide HZ, en ontdekte laesies van een gelokaliseerde HZ) zijn mogelijk besmettelijk vanaf dagen 8-21 na blootstelling en dienen zo snel mogelijk na blootstelling te worden verwijderd. Vaccinatie binnen 3-5 dagen na blootstelling aan huiduitslag kan de ziekte wijzigen indien zich een infectie voordoet. Vaccinatie > 5 dagen na blootstelling is nog steeds geïndiceerd omdat het een bescherming tegen latere blootstelling veroorzaakt (als de huidige blootstelling geen infectie veroorzaakt). Voor HCP met een risico op ernstige ziekte voor wie de vaccinatie met varicella is gecontra-indiceerd (b.v. zwangere of immuuncomprosed HCP), wordt aanbevolen het vaccin met varicella-zoster na blootstelling. Het vaccin met varicella-zoster- immuunglobuline dat momenteel wordt gebruikt in de Verenigde Staten, VariZIG (Cangene Corporation, Winnipeg, Canada) is beschikbaar onder het protocol voor onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen (expanded access). Varicola-zoster immuunglobuline kan de incubatieperiode met een week verlengen, waardoor de tijd wordt verlengd waarin het personeel niet mag werken van 21 naar 28 dagen. In geval van een uitbraak, moet HC P zonder bewijs van immuniteit die contra-indicaties heeft voor vaccinatie, van de uitbraak worden uitgesloten tot 21 dagen na het begin van de huiduitslag van de laatst geïdentificeerde patiënt vanwege het risico op ernstige ziekte in deze groepen. Als de blootstelling van HIV aan HZ met gecontroleerde laesies was, zijn geen werkbeperkingen nodig indien de blootgestelde HCP eerder ten minste 1 dosis vaccin had gekregen of de eerste dosis binnen 3-5 dagen na blootstelling had gekregen. HCP die 2 doses vaccin heeft gekregen en die blootgesteld zijn aan VZV (varicella, verspreide HZ, en ontdekte letsels van een gelokaliseerde HZ) dienen dagelijks te worden gecontroleerd in dagen 8-21 na blootstelling aan koorts, huidwonden en systemische symptomen die kunnen wijzen op varicella. HC P kan direct worden gecontroleerd door beroepsgezondheidsprogramma's of infectiebestrijdingsartsen of worden opgedragen koorts, hoofdpijn of andere constitutionele symptomen en atypische huidlaesies onmiddellijk te melden. HCP moet onmiddellijk worden uitgesloten van een werkinstelling indien symptomen optreden. HC P die 1 dosis vaccin heeft gekregen en die binnen 3-5 dagen na blootstelling aan huiduitslag is blootgesteld (varicella, verspreid HZ, en blootgelegde laesies van een gelokaliseerde HZ) (in de gemeenschap of de gezondheidsinstelling/werkplaats) moet de tweede dosis krijgen binnen 3-5 dagen na blootstelling aan huiduitslag. Na vaccinatie is de behandeling vergelijkbaar met die van de vaccinontvangers met 2 doses. Ziekenziektes voor wie vaccinaties mogelijk zijn, dienen te overwegen om vaccins voor de preventie van meningokokkenziekte, tyfus en polio voor H-CP die bepaalde gezondheidsomstandigheden hebben of die werkzaam zijn in laboratoria of regio's buiten de Verenigde Staten waar het risico op blootstelling op het werk bestaat. # Meningokokkenziekte # Achtergrond # Epidemiologie en risicofactoren Meningokokkenziekte is zeldzaam bij volwassenen in de Verenigde Staten en de incidentie is gedaald tot historische dieptepunten; in 1998-2007 was de gemiddelde jaarlijkse incidentie van meningokokkenziekte 0,28 (spreiding: 0,206.31) gevallen per 100.000 inwoners onder personen van 25-64 jaar (302). Het ACIP-vaccin is aanbevolen voor jongeren van 11 tot 18 jaar, met de primaire dosis op 11-12 jaar en de boosterdosis op 16-jarige leeftijd. In 2010 is de dekking met meningokokkenconjugaatvaccin bij personen van 13-17 jaar 62,7% (22). Nosocomiale overdracht van Neisseria meningitidis is zeldzaam, maar HC P is besmet geworden na direct contact met luchtwegafscheidingen van geïnfecteerde personen (b.v. tijdens reanimatie) en in een laboratoriumomgeving. HCP kan het risico op infectie verminderen door te blijven vasthouden aan voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van blootstelling aan ademhalingsdruppels (303,304) en door antibioticachemoprofylaxe te gebruiken wanneer deze rechtstreeks aan ademhalingse afscheidingen worden blootgesteld. Twee quadrivalente (A, C, W135, Y) geconjugeerde meningokokkenvaccins (MCV4) zijn toegestaan voor personen van 55 jaar en ouder (305.306), beide beschermen tegen twee van de drie serogroepen die het merendeel van de meningokokkenziektes in de Verenigde Staten veroorzaken en tegen 75% van de volwassen patiënten. Uit beschikbare gegevens blijkt dat de meerderheid van de personen niet beschikt over voldoende circulerende functionele antistoffen om >5 jaar na een eenmalige dosis MCV4 te worden beschermd. Beide vaccins hadden vergelijkbare veiligheidsprofielen in klinische studies. Quadrivalent (A, C, W -135, Y) meningokokkenpolysaccharide vaccin (MPSV4) is beschikbaar voor gebruik bij personen van > 55 jaar. Geen vaccin voor serogroep B-meningokokkenziekte is in de Verenigde Staten toegestaan. De HCP-patiënten met een bekend asplenia- of persistente complemententekorten moeten een 2-doses vaccin krijgen, alle andere HCP-patiënten die naar gebieden met een hoog risico reizen, moeten één enkele dosis M CV4 krijgen voordat zij naar N. meningitides reizen, indien zij deze ziekte nooit hebben ontvangen of indien zij deze > 5 jaar eerder hebben ontvangen. Klinische microbiologen en onderzoeksmicrobiologen die routinematig kunnen worden blootgesteld aan isolaten van N. meningitides, dienen elke 5 jaar een booster-dosis te krijgen als zij een verhoogd risico blijven lopen. Als deze HCP-vaccins worden vaccineerd, moeten zij om de 5 jaar een boosterdosis ontvangen (306). In gebieden in de Verenigde Staten waar anti-raktische stammen van N. meningitidis zijn aangetoond (vanaf 30 augustus 2011, slechts delen van Minnesota en North Dakota), mag ciprofloxacine niet worden gebruikt voor de behandeling van chemoprophylaxis (308). Als alternatief kan azomycine worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Postexprohibatie moet worden toegediend binnen 24 uur na blootstelling, indien uitvoerbaar; postexposure profylaxe > 14 dagen na blootstelling > 14 dagen na blootstelling is van beperkte of geen waarde (305). HC P kan worden aanbevolen om te vaccineren met meningococconvaccin bij de instelling van een comunitie of institutionele uitbaring van een infectieziekte veroorzaakt door een serogroep. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 22 jaar en 54% was man; in de 30 dagen voor het begin van de symptomen werd gemiddeld 79% van de patiënten gemeld. Bij internationale reizigers lijkt het risico op besmetting met Salmonella typhi het hoogst te zijn voor hen die vrienden en familieleden bezoeken in landen waar tyfus endemisch zijn en voor hen die kort geleden de meest endemische gebieden bezoeken (bijvoorbeeld het Indische subcontinent) 3110). S. Typhi is vooral gezien onder reizigers in Zuid- en Zuidoost-Azië (311). De isolaten met een verminderde gevoeligheid voor ciprofloxacine (DCS) komen niet in aanmerking als resistent volgens de huidige criteria van het Clinical and Laboratory Standards Institute, maar worden geassocieerd met slechtere klinische resultaten (1111.312). De resistentie tegen nalidixzuur, een quinolon, is een marker voor DCS en is gestegen van 19% in 1999 tot 59% in 2008. Negen isolaten die resistent waren tegen ciprofloxacine werden ook gezien in deze periode (313). Hoewel de totale S. typhi-besmettingen in de Verenigde Staten zijn afgenomen, is er een verhoogde incidentie en resistentie tegen antimicrobieel materiaal, waaronder resistentie tegen fluoroquinolonen, veroorzaakt door paratyphi A (314). Er zijn geen vaccins beschikbaar die tegen paratyphi A- infectie beschermen. Twee tyfoïde vaccins worden in de Verenigde Staten verspreid: een oraal, levend verzwakt vaccin met een Ty21a-vaccin (een met enteric-coated vaccin dat op een andere dag wordt ingenomen voor een totaal van vier capsules) en het capsulair polysaccharide parenteraal vaccin (10,5 ml intramusculaire dosis). Beide vaccins beschermen 50% -80% van de ontvangers. Om de immuniteit te handhaven, moeten de boosterdoses van het mondelinge vaccin om de 5 jaar worden gebruikt en moeten de dosissen van het geïnjecteerde vaccin om de 2 jaar worden boosterdoses worden voorgeschreven. reactogeniteit, werd stopgezet in 2000 (310,318). In de loop van 1985-1994 werden zeven gevallen van door laboratoriumonderzoek verkregen tyfus gemeld onder personen die werkzaam waren in laboratoria voor microbiologie, van wie er slechts één was vaccineerd (315). Bovendien zou S. typhi via de handen van besmette personen kunnen worden overgedragen (315). In de Verenigde Staten werden de laatste inheems verworven gevallen van poliomyelitis veroorzaakt door in het wild levende poliovirussen in 1979, en het Amerika werd in 2000 officieel vrij verklaard van inheems inheems poliovirus (319,320). De volledige overgang van het gebruik van oraal poliovirusvaccin (OPV) naar het geïnactiveerd poliovirusvaccin (IPV) in 2000, het vaccin-geassocieerde paralytische poliomyelitis (VAPP) toe te schrijven aan OPV, is ook uitgeschakeld (321,322). Transmissie en blootstelling in Health-Care-instellingen Poliovirus kan worden hersteld van geïnfecteerde personen, waaronder van farynge specim ens, feces, urine, en (zeldelijk) cerebropinale vocht. HC-P- en laboratoriumpersoneel kunnen worden blootgesteld als zij in nauw contact komen met geïnfecteerde personen (bijvoorbeeld reizigers die terugkeren uit gebieden waar polio endemisch zijn) of met monsters die poliovirus bevatten. Zowel de IPV als de OPV zijn zeer immunogenisch en effectief wanneer ze volgens hun schema worden toegediend. In onderzoeken in de Verenigde Staten is 3 doses IPV tot 100% serocoverie voor de typen 2 en 3 poliovirussen en 96% tot 100% voor de type 1-groep (326). De eenheid Imm is langdurig en kan levenslang zijn. IPV wordt goed verdragen en er zijn geen ernstige bijwerkingen in verband gebracht met het gebruik ervan. IPV is een geïnactiveerd vaccin en veroorzaakt geen VAPP IPV is gecontra-indiceerd bij personen met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor elk bestanddeel van het vaccin, waaronder 2-fenoxyethanol, formaldehyde, neomycine, streptomycine en polymycine B. OPV is niet meer beschikbaar in de Verenigde Staten. Voor HC P wordt echter vaccinatie aanbevolen die een groter risico lopen op blootstelling aan poliovirussen dan voor de algemene populatie, met inbegrip van laboratoriumpersoneel dat monsters verwerkt die poliovirussen en HC P kunnen bevatten, die nauw contact hebben met patiënten die mogelijk in het wild levende poliovirussen uitscheiden, waaronder HCP die naar het werk reizen in gebieden waar poliovirussen circuleren. Een niet-gevaccineerde HC P moet een reeks van 3 doses IPV krijgen, waarbij dosis 2 4 - 8 weken na dosis 1 wordt toegediend, en dosis 3 6 - 12 maanden na dosis 2, HC P die eerder een routinematige reeks poliovirusvaccins heeft voltooid en die een verhoogd risico lopen, kan een levenslange boosterdosis van IPV krijgen als zij een verhoogd risico op blootstelling loopt. Alle verdachte of bevestigde gevallen dienen onmiddellijk te worden gemeld aan de plaatselijke gezondheidsdienst of de gezondheidsdienst van de staat. # Andere vaccins Recom m end for Adults Bepaalde vaccins worden aanbevolen voor volwassenen op basis van leeftijd of andere individuele risicofactoren, maar niet vanwege beroepsmatige blootstelling (327). De vaccinspecifieke ACIP-aanbevelingen dienen te worden geraadpleegd voor meer informatie over schema's, indicaties, contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor deze vaccins. - verhoogde risico' s voor infectie met het hepatitis A-virus vanwege beroepsmatige blootstelling, met inbegrip van personen die blootgesteld zijn aan afvalwater. Hepatitis Een vaccin wordt aanbevolen voor personen met chronische leverziekte, internationale reizigers en bepaalde andere groepen die een verhoogd risico lopen op blootstelling aan hepatitis A. Ziekenhuispersoneel en andere HC-P-patiënten die in het buitenland onderzoek verrichten of gezondheidswerk verrichten, lopen een verhoogd risico op bepaalde ziekten die voorkomen kunnen worden door vaccins die in de Verenigde Staten worden aanbevolen (bijvoorbeeld hepatitis B, influenza, MR, T-dap, poliovirus, varicella en meningokokkenvaccins) en reisvaccins (bijvoorbeeld hepatitis A, Japanse encefalitis, antirabië, tyfoïde of gelekoortsvaccins) (329). De verhoogde risico's voor het verkrijgen van deze ziekten kunnen het gevolg zijn van blootstelling aan patiënten in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld poliomyelitis en meningokokkenziekte), maar kunnen ook ontstaan uit omstandigheden die geen verband houden met de behandeling van patiënten (bijvoorbeeld hoge endemagogie van hepatitis A of blootstelling aan artropod-vectorziekten). In de Verenigde Staten wordt vaccinatie met Calmette-Guérin niet routinematig aanbevolen. HC P moet mogelijke gunstige en andere gevolgen van deze vaccinatie met de zorgverlener bespreken. Naast het ontwikkelen van een beleid voor het verkrijgen van een hoge vaccinatiedekking onder nieuw ingehuurde HCP HCP-vaccingegevens, kunnen tijdens het vaccinatieseizoen jaarlijkse inhaalprogramma's voor HCP worden uitgevoerd, of kunnen er jaarlijkse tuberculosetests worden uitgevoerd. Deze strategie kan helpen bij het voorkomen van uitbraken van ziektes die voorkomen kunnen worden. Omdat onderwijs, vooral in combinatie met andere interventies, zoals herinnerings- en terugroepingssystemen en lage of geen out-of-pocket-kosten, het succes van veel vaccinatieprogramma's kan verbeteren, moeten er informatiemateriaal beschikbaar zijn om vragen van HCP te beantwoorden over ziekten, vaccins en gifstoffen, evenals het programma of het beleid dat wordt uitgevoerd (120.328). Het uitvoeren van educatieve workshops of seminars enkele weken voordat een inhaalprogramma wordt gestart, zou de acceptatie van programmadoelstellingen kunnen bevorderen. Voor personen die een voorgeschiedenis van atypische of milde gevallen melden of rapporteren, wordt een beoordeling aanbevolen door een arts of hun ontwerper, en één van de volgende gevallen dient te worden aangevraagd: 1) een epidemiologische link met een typisch geval van varicella of met een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval, of 2) bewijzen van acute ademhalingsziekten, indien dergelijke documentatie ontbreekt. Als de symptomen zoals hoest en niezen nog aanwezig zijn, moet de HCP een gezichtsmasker dragen tijdens de verzorgingsactiviteiten van de patiënten. De noodzaak van frequente hygiëne in de handen (met name vóór en na elk contact van de patiënten) moet worden versterkt. De beperkingen van W ofk voor gevoelige HC P (geen voorgeschiedenis van vaccinatie of gedocumenteerd gebrek aan immuniteit) die zijn blootgesteld aan of besmet met bepaalde vaccin-voorkomende ziekten kunnen uiteenlopen van het beperken van individuele HCP van het contact met de patiënt tot volledige uitsluiting van het werk (tabel 5). Een bonte werknemer moet in dezelfde categorie worden behandeld als een werknemer die uitgesloten is van de faciliteit. Specifieke aanbevelingen met betrekking tot arbeidsbeperkingen in deze omstandigheden zijn eerder gepubliceerd (311). Het risico voor rubella vaccin-gebonden misvormingen bij de nakomelingen van zwangere vrouwen die zwanger zijn bij vaccinatie of die zwanger worden na 1 maand na vaccinatie is verwaarloosbaar.11 Dergelijke vrouwen moeten geadviseerd worden over de theoretische basis van zorg voor de foetus.

11201a428de3597e55a15b5132d853a4e8b5050d

cdc

Tabel 1-1-Respiratoraanbevelingen Gemiddelde werkconcentratie gf radonnut (WL) Respiratoraanbevelingen 0 tot 0,083 (1/12) Geen beademing nodig >0,083 tot 0,42 tot i 0,83 Elke lucht-purificerende halfmaskermaskeraar uitgerust met een HEPA-filter Alle SAR's uitgerust met een halfmasker en bediend in een eis (negatieve druk) modus Alle SCB's uitgerust met een volmasker en bediend in een druk- of andere positieve drukstand 2.9 10.0 Elke SAR uitgerust met een volfront dat wordt gebruikt in een drukvraag of een andere positieve druk- en ademhalingsfunctie in combinatie met een aanvullende zelf-vullende ademhalingstechniek 2.9 10.0 Nooduitgang Alle zelf-onafhankelijke zelf-zelf-reddingsmiddelen (SCSR) NA NA NA's zoals beschreven in bijlage IV. jNA's, niet van toepassing. In het Engels 28 13.27 2.11 Deze studies bevatten beperkingen in het ontwerp van het onderzoek, de gegevens over de blootstelling van de nakomelingen aan radon, de gegevens over de geschiedenis van het roken, de follow-up, enzovoort. De vergelijkingen tussen deze studies, met name voor de risicobeoordeling, zijn gebaseerd op de waargenomen longkankersterfte en de Poissonfrequentieverdeling. De percentages zijn afhankelijk van de sterftecijfers van longkanker in de vergelijkingspopulatie en zijn gevoelig voor fouten in percentages die gebaseerd zijn op een klein aantal verwachte sterfgevallen. 1983;40:182-7,14. Whittemore AS, McMillan A. Lung kankersterfte onder U.S. uraniummijnen: A repepraisal. Als directeur van het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) ben ik gewend om beslissingen te nemen over moeilijke kwesties, maar er zijn maar weinig kwesties aan de orde geweest die betrekking hebben op de juridische, wetenschappelijke en gezondheids dilemma's die gepaard gaan met het aanbevelen van criteria voor de controle op de blootstelling van werknemers aan radongeslachten in ondergrondse mijnen. De ontwikkeling van dit document is onderworpen aan de bepalingen van twee wetgevende mandaten. Ten eerste vereist de Wet inzake arbeidsveiligheid en gezondheid van 1970 veilige en gezonde arbeidsomstandigheden voor elke werknemer. De Federale Wet op de veiligheid en de gezondheid van de steenkoolmijnen van 1969 en de Federale Wet op de veiligheid en de gezondheid van de mijnen van 1977 verplichten NIOSH tot het ontwikkelen en herzien van aanbevolen veiligheidsnormen voor werknemers op het gebied van de veiligheid en de gezondheid op het werk. In het bijzonder dient de secretaris van de gezondheidsdienst (nu de secretaris van de gezondheidsdienst) rekening te houden met "naast het bereiken van de hoogste graad van gezondheidsbescherming voor de mijnopruimer... de meest recente wetenschappelijke gegevens op dit gebied, de technische haalbaarheid van de normen en de ervaring die op grond van deze en andere gezondheidsstatuut is opgedaan" Titel 1, Afdeling 101(d)................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ De beheersing van de blootstelling aan radonnakomelingen is een ongeëvenaard probleem vanwege de alomtegenwoordige, maar toch variabele aard van hun aanwezigheid in de mijnen en omgeving.Om deze situatie nog ingewikkelder te maken, blijkt uit recente rapporten dat er een risico voor de gezondheid kan bestaan bij blootstelling aan blootstelling aan blootstelling aan de achtergrond.De volledige vertakking van dit dilemma kan gemakkelijk worden geapprecieerd door twee punten in overweging te nemen: ten eerste is de verwateringsventilatie (de primaire techniek ter vermindering van de concentratie van radonnakomelingen in mijnen) mogelijk gemaakt door de uitwisseling van mijnlucht met lucht van buitenaf. Het tweede punt dat we in dit dilemma moeten overwegen is dat de variabele aard van de blootstelling aan radonnageslacht in de omgeving geen aanbeveling doet voor een jaarlijkse cumulatieve blootstellingslimiet die zowel de beroepsmatige als de omgevingsmatige bijdragen omvat, omdat de blootstelling van de omgeving verschilt, een aanbeveling zou leiden tot een blootstellingslimiet voor het beroep en een daarmee samenhangende risico voor de plaatselijke bevolking. Deze benadering is uiteraard ongewenst, omdat dit zou leiden tot een nachtmerrie van verwarring en ingewikkelde handhavingsvoorschriften en waarschijnlijk zou leiden tot ongelijke bescherming van de mijnbouwers. Uit gegevens van zowel menselijke als dierlijke studies blijkt duidelijk dat er een direct verband bestaat tussen longkanker en radon blootstelling. Bij het aanbevelen van een blootstellingslimiet voor radonnakomelingen heeft NIOSH niet alleen rekening gehouden met de resultaten van de eigen risicobeoordeling en de technische haalbaarheid van de aanbevolen norm, maar ook met de onzekerheid van de beschikbare gegevens over de risico's.Onzekerheden zijn inherent aan zowel de risicobeoordelingsmethoden als de wetenschappelijke gegevens waarop de risicobeoordeling is gebaseerd. De eerste van deze factoren in risicoonzekerheid houdt de keuze in van een risicobeoordelingsmethode en/of model (zoals het Cox proportioneel risicomodel dat gebruikt wordt in de risicobeoordeling van Niosh). Niosh heeft geprobeerd een mathematisch model te ontwikkelen dat het beste de longkankerrisico's beschrijft bij mijnwerkers die blootgesteld zijn aan radonnageslacht.Het gebruik van een risicobeoordelingsmodel is slechts een praktische manier om te werken met een zeer complex probleem. Er zijn andere modelbenaderingen dan degene die voor deze studie gekozen zijn. Elke keuze zou leiden tot een enigszins verschillende beschrijving van de relatie tussen blootstelling aan radonnageslacht en risico op longkanker. Niosh heeft geprobeerd de beschikbare en toe te passen alternatieven te vergelijken. NioSH-wetenschappers hebben de verschillen onderzocht die zouden kunnen ontstaan door een herziening van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en discussies met andere wetenschappers die dit risico op longkanker hebben beoordeeld. Een andere overweging is de wenselijkheid van het plaatsen van beroepsrisico's in de context van achtergrondrisico's. Deze laatsten zijn echter niet geëvalueerd en moeten worden geschat op basis van beroepsgegevens. Wij zijn daarom van mening dat het momenteel niet mogelijk is om deze twee soorten risico's te contrasteren met deze twee soorten risico's. Niettemin heeft EPO een aantal eerste informatie over achtergrondrisico's verkregen in A Citizen's Guide to Rad o n. Dit document geeft aan dat het moet worden genomen om radonnageslachtsniveaus te verlagen in huizen met gemeten concentraties van 0.02 WL of meer. Niosh schat dat deze concentratie waarschijnlijk zou leiden tot een cumulatieve blootstelling die kleiner is dan 1 WLM, maar binnen een orde van grootte van die waarde. De onzekerheden in de gegevens en een recent onderzoek in opdracht van het Bureau of Mines over de mogelijkheden om radonnageslachtsniveaus in mijnen te controleren, zijn afgewogen tegen de beschikbare gegevens en de verplichtingen van NIOSH. Dit proces heeft geleid tot een REL van 1 WLM per jaar. Onze eigen kwantitatieve risicobeoordeling toont duidelijk aan dat een blootstellingsniveau van 1 WLM per jaar gedurende een werkperiode van 30 jaar significante gezondheidsrisico's met zich meebrengt. NOSH beschouwt dit REL daarom als een bovengrens en beveelt verder aan dat mijnopnemers de blootstelling aan radonnageslachten tot de laagst mogelijke niveaus beperken. De tweede factor die bij de onzekerheid van de risico's betrokken is, is de meetmethode die gebruikt wordt voor het verzamelen van gegevens, namelijk een follow-upperiode van meer dan 35 jaar, meer dan 3000 mijnwerkers en duizenden metingen. De oudere gegevens zijn onzekerder dan de recentere gegevens vanwege de verbeteringen in het gehele meetproces tijdens de studie. Daarnaast wil Niosh benadrukken dat deze aanbevolen norm naast de jaarlijkse blootstellingslimiet ook veel belangrijke bepalingen bevat, waaronder aanbevelingen voor beperkte shiftconcentraties van radonnageslacht, bemonstering en analysemethoden, administratie, medische bewaking, terbeschikkingstelling van gevaarlijke informatie, ademhalingsbescherming, scholing en sanitaire voorzieningen. Al deze aanbevelingen helpen de risico's tot een minimum te beperken. Als nieuwe informatie aantoont dat een lagere blootstellingslimiet zowel een voorzichtige volksgezondheid als een haalbaar technisch beleid is, zal Niosh de aanbevolen norm herzien. I. AANBEVELINGEN voor een RADON PROGENY STANDARD Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) beveelt aan dat de blootstelling van werknemers aan radonnageslachten in ondergrondse mijnen gecontroleerd wordt door naleving van deze aanbevolen norm, die bedoeld is om de gezondheid van ondergrondse mijnbouwers gedurende een werkperiode van 30 jaar te beschermen. Mijnwerkers moeten de aanbevolen blootstellingslimiet voor radonnageslachten als bovengrens voor blootstelling beschouwen; zij moeten alles in het werk stellen om radonnageslacht te beperken tot de laagst mogelijke concentraties; deze aanbevolen norm zal zo nodig herzien en herzien worden. De kortlevende radonnakomelingen (polonium-210, lood-214, bismut-214, polonium-214) zijn vaste stoffen en bestaan in de lucht als vrij-ionen of als aan stofdeeltjes gehechte ionen. De aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van NIOSH is gebaseerd op (1) aanwijzingen dat een aanzienlijk risico op longkanker wordt geassocieerd met een beroepsmatige blootstelling aan radonnakomelingen, en (2) de technische haalbaarheid van het verminderen van blootstelling. In dit document presenteert NIOSH aanbevelingen die de mijnbouwers die het hele jaar door in een mijnwerkgebied werkzaam zijn, zullen beschermen, gedurende een periode van 30 jaar (de periode die door MSHA als mijnwerker wordt gebruikt). Omdat de kennis van het kankerverwekkend proces onvolledig is en er geen gegevens beschikbaar zijn om een veilig niveau van blootstelling aan carcinogene stoffen aan te tonen, is Niosh van mening dat de beroepsmatige blootstelling aan kankerverwekkende stoffen, zoals radonnextrine, moet worden teruggebracht tot het laagst technisch haalbare niveau. De naleving van deze norm ontslaat mijnopnemers niet van het naleven van andere geldende normen. Een werkmaand (WLM) is het product van de radonconcentratie in WL en de blootstellingsduur in maanden. Bijvoorbeeld, als een mijnwerker wordt blootgesteld aan een concentratie van 0,083 WL voor 1 maand 1 (170 uur), dan is de cumulatieve blootstelling voor de maand 0,083 WLM. Als de cumulatieve blootstelling van dezelfde mijnwerker is 0,083 WLM voor elk van de 12 opeenvolgende maanden (2040 uur), dan is de cumulatieve blootstelling voor het jaar 1 WLM. De REL van 1 WLM per jaar is een bovengrens van de cumulatieve blootstelling, en er wordt alles aan gedaan om de blootstelling te verminderen tot de laagst mogelijke niveaus. De bemonstering en analyse van monsters voor radongeslachten op de werkplek worden genomen en geanalyseerd met behulp van werkschermen, de Kusnetz-methode of enige andere methode die ten minste gelijkwaardig is aan nauwkeurigheid, precisie en gevoeligheid. De bemonstering en analysemethoden worden beschreven in hoofdstuk II. De aanbevolen bemonsteringsstrategie maakt het mogelijk om monsters te nemen voor de schatting van de gemiddelde concentratie van radonrassen op de werkploegen. De exploitant van de mijnen dient een actieplan op te stellen waarin de technische controle en de werkmethoden worden beschreven die zullen worden toegepast om de gemiddelde concentratie van radonnageslachten in het werkgebied te verminderen. De blootstelling van elke mijnopruimer wordt berekend aan de hand van de controlegegevens die zijn verkregen voor de gebieden waar de mijnopruimer heeft gewerkt: (1) locaties, data en tijden van de metingen, (2) gebruikte bemonsterings- en analysemethoden, 3) het aantal, de duur en de resultaten van de genomen monsters, en (4) alle gegevens die vereist zijn in de punten 3(b) 2 en 3) Alle gegevens moeten worden bewaard op de mijnplaats of het dichtstbijzijnde mijnlokaal zoals beschreven in paragraaf 10. (1 ) C a lc u la tin g the M in e r's D a ily Exposure De gemiddelde werkshiftconcentratie van de nakomelingen van elke mijnopvangplaats wordt gebruikt voor de berekening van de dagelijkse blootstelling van elke mijnopruimer. Indien er op een bepaalde dag geen controle heeft plaatsgevonden in een werkgebied, wordt de dagelijkse gemiddelde werkshiftconcentratie voor dat gebied bepaald door middel van de resultaten die op de laatste dag van de controle worden verkregen. De totale cumulatieve blootstelling van een mijnwerker aan radonnageslacht is de som van de dagelijkse blootstelling (hierboven berekend) voor alle werkgebieden waar de tijd werd doorgebracht tijdens de werkploeg. (a) Uraniummijnen De blootstelling aan radonnageslachten wordt dagelijks geregistreerd voor elke uraniummijnwerker, met inbegrip van de naam van de mijnwerker, het socialezekerheidsnummer, de tijd die in elk werkgebied wordt doorgebracht, de geraamde blootstelling aan radonnageslachten voor elk werkgebied zoals bepaald in punt 3, sub b) 3), en (indien van toepassing) het type ademhalingsbescherming en de duur van het gebruik ervan. De blootstelling van non-uraniummijnen aan radonnakomelingen wordt dagelijks geregistreerd voor alle mijnbouwers die bestemd zijn om te werken in gebieden waar milieubewaking op radonnakomelingen vereist is, zoals beschreven in bijlage IV. Deze gegevens voor de bewaking van de blootstelling omvatten de naam van de mijnwerker, het nummer van de sociale zekerheid, de tijd die de mijnopruimer in elk werkgebied heeft doorgebracht, de geraamde blootstelling aan radonnakomelingen voor elk werkgebied zoals bepaald in punt 3(b) 3) en, indien van toepassing, het gebruikte type ademhalingsbescherming en de duur van het gebruik ervan. (4) Respiratorkrediet Het soort versleten masker en het toegekende krediet voor het dragen daarvan (zie punt 7) worden voor elke mijnopwekker geregistreerd. De mijnopruimer dient ervoor te zorgen dat alle medische onderzoeken en behandelingen door of onder leiding van een geïcientiseerde arts worden uitgevoerd. (3) De mijnopruimer dient op een redelijk tijdstip en op een redelijke plaats de vereiste medische bewaking te verstrekken, zonder verlies van salaris of kosten voor de mijnbouwers. (4) De mijnopruimer dient de arts die het medisch bewakingsprogramma uitvoert of waarvoor hij verantwoordelijk is, de volgende informatie te verstrekken: een kopie van de radon-nakomelingennorm, de duur van de arbeid van de mijnopruimer, de cumulatieve blootstelling van de mijnopruimer aan radonnakomelingen (of een schatting van de mogelijke blootstelling aan radonnakomelingen indien de mijnopruimer een nieuwe werknemer is), een beschrijving van de taken van de mijnopruimer in verband met zijn blootstelling, alsmede een beschrijving van alle beschermingsmiddelen die de mijnopruimer heeft gebruikt of eventueel moet gebruiken. (5) De mijnopruimer of de arts zal de mijnopruimer aansporen om deel te nemen aan een programma voor het stoppen met roken; de exploitant van de mijnopruimingsinstallatie zal een beleid voeren dat het roken op de mijnopruimingsinstallatie verbiedt. (6) De arts zal de mijnopruimer en de mijnopruimer een schriftelijke verklaring doen toekomen waarin alle medische omstandigheden worden beschreven die bij het vervangende of periodieke medisch onderzoek kunnen worden vastgesteld, waardoor het gezondheidsrisico van de mijnopruimer kan toenemen bij blootstelling aan radonnakomelingen; deze schriftelijke verklaring mag geen specifieke bevindingen bevatten, maar bevat alle aanbevolen beperkingen voor de blootstelling van de mijnopruimer aan radonnakomelingen of het vermogen om gebruik te maken van maskers en andere persoonlijke beschermingsmiddelen. De eerste en daaropvolgende longfunctietests omvatten de bepaling van de geforceerde vitale capaciteit (FVC) en het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde (FEV-j) met behulp van de huidige aanbevelingen van de American Thoracic Society (ATS) inzake instrumentatie, technische training en interpretatie. Een potentiële mijnwerker met symptomen, spirometrische of radiografisch bewijs van longinsufficiëntie moet worden geadviseerd over de risico's van voortdurende blootstelling. De arts dient een advies uit te brengen over de risico's van aanhoudende blootstelling. (3) De arts dient een door de arts bepaalde posterio-anter of radiografisch onderzoek van de borst te doen met de huidige ATS-aanbevelingen inzake instrumentatie, technische training en interpretatie. De periodieke röntgenfoto's van de borst worden aanbevolen voor de controle van de aan risico's voor de luchtwegen blootgestelde mijnbouwers (bijvoorbeeld kwarts) gewoonlijk om de vijf jaar, voor de eerste 15 jaar van het werk en vervolgens om de twee jaar, afhankelijk van de aard en de intensiteit van de blootstelling en de daaraan gerelateerde gezondheidsrisico's. Alle waarschuwingstekens moeten zowel in het Engels als in de overheersende taal van de niet-Eng Iish-lezende mijnbouwers worden afgedrukt. Mijnwerkers die niet in staat zijn de geplaatste borden te lezen, moeten mondeling worden geïnformeerd over de gevaarlijke delen van de mijn en over de instructies die op de borden zijn gedrukt. (a) Gemakkelijk zichtbare borden met de volgende informatie moeten worden geplaatst bij mijningangen of op werkplekken die milieubewaking vereisen voor radongeslachten zoals beschreven in bijlage IV: Effectieve arbeidspraktijken en technische controles moeten door de exploitant van de mijnen worden ingesteld om de concentratie van de nakomelingen van de radon te verminderen tot de hoogst technisch haalbare grens. Aangezien er geen typische mijn is en elke handeling een aantal unieke kenmerken vertoont, moeten de werkmethoden en technische controles in dit deel worden aangepast voor gebruik in het bijzonder si tuationen. Voorbeelden van effectieve procedures voor het onttrekken en behandelen van erts zijn onder meer: het minimaliseren van het gelijktijdig blootgestelde ertsgezichten, het aftrekken van de mijnbouw naar de inlaatlucht, het beperken van de ondergrondse opslag en behandeling van erts, het verplaatsen van erts uit de inlaat van de lucht, het verwijderen van stof uit ertsauto's, het minimaliseren van ertslozingen door het onderhouden van galerijen en het zorgvuldig laden van transportvoertuigen, en het afdekken van erts totdat deze naar de oppervlakte wordt verplaatst. ) Werknemer R o tatio n De exploitant van de mijnen mag de geplande roulering van de mijnbouw niet gebruiken om de blootstelling van een individu beneden de REL van 1.0 WLM per jaar te handhaven. Niosh erkent echter dat sommige mijnbouwers in dergelijke omstandigheden onvoorspelbaar blootgesteld kunnen worden aan hoge stralingsconcentraties op korte termijn, bijvoorbeeld wanneer technische controles niet mogelijk zijn. Om te garanderen dat de cumulatieve blootstelling van de mijnbouwers beneden de REL blijft, kan het noodzakelijk zijn om ze over te dragen naar andere arbeidsplaatsen of werkgebieden met lagere concentraties van radonnageslachten. De doeltreffendheid van de mechanische ventilatiesystemen moet regelmatig en zo snel mogelijk worden bepaald nadat er belangrijke veranderingen in de productie of de controle zijn aangebracht.Een log wordt gehouden waarin de ontworpen luchtstroom en de resultaten van alle luchtstromen worden weergegeven. (2) De ventilatoren moeten continu worden bediend in de werkgebieden van een actieve mijn en vóór de opening van een voorheen inactieve of inactieve afdeling, totdat de milieusteekproef bevestigt dat de gemiddelde werkploegenconcentraties van radonnageslacht niet meer dan 1/12 WL bedragen. Zie hoofdstuk 7 indien ademhalingsbescherming vereist is. S ection 7 -R e s pira to r S e ctio n and C re d it fo r R e pira to r Use (a) General C onsiderations NIOSH heeft vastgesteld dat een blootstellingslimiet van 1,0 WLM per jaar voor nakomelingen technisch haalbaar is in mijnen door middel van effectieve arbeidspraktijken en technische controles. Gedurende een werkperiode van 30 jaar zal deze blootstellingslimiet het risico van longkanker in verband met blootstelling aan radonnageslacht verminderen, maar niet elimineren. NIOSH is van mening dat maskers een van de laatste mogelijkheden zijn voor de bescherming van werknemers. Voor een gemiddelde blootstelling van 1/12 WL per jaar is een gemiddelde blootstelling van 1/12 WL nodig om ervoor te zorgen dat de mijnwerker gedurende een heel jaar kan werken (dat wil zeggen 2.040 uur). Voor een gemiddelde werkploegenconcentratie boven 1/12 WL, beveelt NIASH verplicht gebruik van de maskers aan, evenals de uitvoering van technische controles en werkmethoden ter vermindering van blootstelling aan radonnageslacht. De beroepsmatige blootstelling aan radonnageslachten boven achtergrondconcentraties is geassocieerd met een overmaat aan longkankerrisico. Daarom adviseert NIASH, ongeacht de blootstellingsconcentratie, het gebruik van maskers om de blootstelling verder te verminderen en het risico op longkanker verder te verminderen. Dit programma moet voldoen aan de aanbevelingen van het ANSI Z88. (uitgegeven door het American National Standards Institute) en de criteria voor het gebruik van de ademhalingstoestellen in 30 CFR 57.5005. Het in ANSI Z88.2-1969 beschreven ademhalingsbeschermingsprogramma vereist het volgende: (1) Een schriftelijk programma voor de ademhalingsbescherming dat standaardprocedures voor de selectie en het gebruik van repirators bevat. (2) Een periodieke opleiding van werknemers in het juiste gebruik en de beperkingen van de repirators. (3) Evaluatie van de arbeidsomstandigheden in de mijn. (4) Een schatting van de verwachte blootstelling. (5) Een schatting van de fysieke belasting die op de mijnwerker zal worden gelegd. Voor blootstelling aan gemiddelde concentraties van werkploegen boven de 1/12 WL, beveelt NIOSH de in tabel 1 1 genoemde maskers aan.3 Voor binnenkomst in gebieden waar de concentratie van radonnageslachten onbekend is of hoger dan 166 WL, of voor binnenkomst in noodgevallen, beveelt NIOSH alleen de meest beschermende maskers aan (elke full-face piece, positieve druk, zelfstandige ademhalingsapparatuur, positieve druk, geleverd luchtmasker en SCBA combinat ion). Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op het feit dat radonnaden bestaan als deeltjes, en dat ze niet worden blootgesteld aan gevaarlijke concentraties van non-particulate verontreinigingen. Indien bescherming tegen non-particulate contaminanten vereist is, moeten er verschillende soorten maskers worden gekozen. De gemiddelde blootstelling van de werknemers in ploegendienst kan worden verminderd met een factor die afhangt van de klasse van de versleten maskers. In tabel 1 staat de kredietfactor voor de verschillende klassen van de maskers. Bijvoorbeeld, als een mijnwerker een helmentype draagt, aangedreven, luchtzuiverende maskers (PAPR) voor 65% van de werkploeg en de radonconcentratie in het werkgebied is 0.3 WL, dan kan de blootstelling van de mijnwerker worden aangepast door deling 0.3 WL door 2.7, de kredietfactor voor deze klasse van maskers. Dit resulteert in een aangepaste blootstelling van 0,11 WL voor die mijnwerker. Het krediet van de mijnopruimer wordt in hoofdstuk 11 ontleed. Dit programma dient tevens een beschrijving te bevatten van de algemene aard van de programma's voor milieu- en medische bewaking en de voordelen van deelname aan deze programma's. Deze informatie moet in het dossier worden bewaard en ter beschikking worden gehouden van mijnopruimers voor onderzoek en kopieerdoeleinden. Het bereiden, opslaan, uitdelen (met inbegrip van verkoopautomaat) of het consumeren van voedsel is verboden in elk gebied waar een giftig materiaal aanwezig is. De exploitant van de mijnen moet voorzieningen bieden om de handen en gezichten van de mijnwerkers grondig te wassen met zeep of mild wasmiddel en water voordat ze eten of drinken. # b) Smoking Smoking is verboden in ondergrondse werkgebieden. # c) Voor en na het gebruik van deze voorzieningen. # (d) Change Rooms (1) De exploitant van de mijnen zorgt voor schone wasruimtes voor de mijnopruimers. (2) De exploitant van de mijnopruimingsinstallaties zorgt voor opslagvoorzieningen, zoals lockers voor het opslaan van straatkledij en persoonlijke terns. De exploitant zorgt ervoor dat verontreinigde werkkledij of verontreinigde arbeidsmiddelen die moeten worden schoongemaakt, witgewassen of verwijderd, in een gesloten verpakking worden geplaatst om verspreiding van stof te voorkomen.3 Eenieder die deze verontreinigde werkkledij of -apparatuur reinigt of witwast, dient door de exploitant te worden geïnformeerd dat zij met radioactief materiaal besmet kan zijn. De mijnopruimer heeft toegang tot zijn medische gegevens en mag kopieën van deze gegevens verkrijgen, ook voor voormalige mijnbouwers, hun vertegenwoordiger en de aangewezen vertegenwoordigers van de secretaris van arbeid en de secretaris van volksgezondheid en menselijke dienstverlening. Bij beëindiging van de werkzaamheden zal de mijnopruimer de mijnopruimer een exemplaar van zijn gegevens verstrekken zoals vermeld in paragraaf 10, sub a). (2) Telkens wanneer de mijnopruimer eigenaar van de mijnopruimingsinstallatie is, worden alle in deze rubriek beschreven gegevens overgedragen aan de nieuwe exploitant, die deze gegevens volgens deze norm behoudt. II. (EN) Geen gegevens worden vernietigd totdat de directeur van NIOSH schriftelijk aan de exploitant van de mijnen reageert. II. (EN) # (EN) # A. Scope Radon is een gas dat zich continu verspreidt van omliggende rotsen en gebroken erts in de lucht van ondergrondse mijnen, waar het zich kan ophopen; radon kan ook in de mijnen worden gebracht via grondwater dat opgeloste radon bevat. Radongas kan worden ingeademd en onmiddellijk uitgeademd zonder dat dit de luchtwegen aanzienlijk aantast. Dit document bevat de criteria en aanbevelingen voor een blootstellingsnorm die bedoeld is om het risico op longkanker bij werknemers die beroepsmatig blootgesteld zijn aan kortlevende, alfa-uitstotende vervalproducten van radon (radonnageslacht) in ondergrondse mijnen te verminderen.Het REL voor radonnageslacht is alleen van toepassing op de werkplek en is niet bedoeld om de bevolking in het algemeen te beschermen. Het REL is bedoeld om mijnwerkers te beschermen tegen de ontwikkeling van longkanker, het REL te kunnen afmeten aan de hand van technieken die geldig zijn, reproduceerbaar zijn en beschikbaar zijn voor industrie- en overheidsinstellingen, en het REL technisch te beschermen tegen de ontwikkeling van longkanker. Deze norm beperkt de blootstelling aan stralingsbescherming van werknemers in ondergrondse metalen en non-metallische mijnen aan een stralingsconcentratie van 1.0 WL en een jaarlijkse cumulatieve blootstelling van 4 WLM. Elke WLM wordt bepaald als een cumulatieve, tijdgewogen blootstelling van 173 uur. Roken is verboden in alle delen van een mijn waar blootstelling aan radon nageslacht moet worden vastgesteld; ademhalingsbescherming is vereist in gebieden waar de concentratie van radonnageslachten meer dan 1.0 WL bedraagt. Volgens de huidige voorschriften van de MSHA's moet de lucht van ondergrondse mijnen worden genomen om de concentratie van radonnageslachten te bepalen. Als de concentratie van de radonnakomelingen in een werkgebied meer dan 0.3 WL bedraagt, moet de bemonstering iedere week plaatsvinden totdat de concentratie gedurende 5 opeenvolgende weken is teruggebracht tot 0.3 WL of minder. Uraniumnakomelingen moeten de blootstelling aan radonnakomelingen van elke ondergrondse mijnzoeker berekenen, vastleggen en aan MSHA melden.In de verslagen moet de tijd van de mijnopruimer in elk werkgebied en de concentratie van de radonnakomelingen gemeten in elk van deze gebieden worden opgenomen. In figuur 11-1 wordt de volgorde aangegeven waarin de meest voorkomende isotoop van uranium (238u) vergaat tot een radioactief stabiele isotoop van lood (206pb).Radon (222Rn) is een inert gas met een radiologische halveringstijd van 3,8 dagen; het is een product van het natuurlijk verval van radium (226Ra).Wanneer radonbeval, alfa-deeltjes en gammastraling worden uitgestoten, en een isotoop van polonium (218p0) wordt gevormd. Polonium-218 (218p0) anc j ts vervalproducten lead-214 (214pb), bismuth-214 (214b'i) en polonium-214 (214p0) worden gewoonlijk aangeduid als kortlevende radonbroedsels omdat zij halflevende ratonen hebben (zie ook polonium-218 en polonium-214) en polyonium-214 alpha-deeltjes bij verval. (Aangesloten nageslacht). Als de radonconcentratie in een werkgebied meer dan 0,3 WL bedraagt, moeten de monsters minstens eenmaal per week worden genomen totdat de concentratie gedurende 5 opeenvolgende weken tot 0,3 WL of minder is teruggebracht. De exploitanten van non-uraniummijnen moeten de blootstelling aan radonnageslachten van mijnwerkers berekenen, registreren en aan de MSHA melden die zijn toegewezen aan gebieden met een radonconcentratie van meer dan 0,3 WL. De gegevens moeten de tijd van de mijnopruimer in elk werkgebied omvatten en de radonconcentratie van de nakomelingen, gemeten in elk van deze gebieden. Omdat het een gas, radondiffuus is door rotsen of bodems en in de lucht van ondergrondse mijnen, waar het zich kan ophopen; radon kan ook in de mijnen worden gebracht door grondwater dat opgeloste radon bevat. Radon kan onmiddellijk worden ingeademd en uitgeademd zonder dat dit de luchtwegen aanzienlijk aantast. Wanneer echter de nageslacht van de radon (al dan niet gehecht) wordt geïnhaleerd, kunnen zij in de huidcellen van de luchtwegen worden ingebracht, waar vervolgens alfastraling van polonium-218 en polonium-214 kan worden uitgestoten. De hoeveelheid slijm in deze luchtwegen en de efficiëntie van de klaring (retrograde ciliaire werking) in de slokdarm zijn belangrijke factoren die van invloed zijn op de totale straling die op een bepaalde plaats in de luchtwegen wordt opgenomen. Alfa-deeltjes zijn energetische heliumkernen, omdat ze minder dan 100 micrometer in weefsel bewegen, verdwijnen ze energie door de excitatie en ionisatie van atomen in het weefsel; dit proces is schadelijk voor cellen. Omdat alfa-deeltjes minder dan 100 micrometer in weefsel bewegen, komt intense ionisatie dicht bij de plaats van depositie van de geïnhaleerde alfa-uitgevende radonnageslacht. Beta-deeltjes (elektronen) en gamma-straling (kortgolf- elektromagnetische straling) kunnen ook leiden tot ionisatie in weefsels, maar ze reizen verder door weefsels heen en verdrijven minder energie per eenheid-pad-lengte dan alfa-deeltjes. De beta-deeltjes en gamma-straling die door radonnageslachten worden uitgestoten, maken een verwaarloosbaar deel uit van de stralingsdoses in de long. De gemeenschappelijke eenheid van radioactiviteit is de curie (Ci), de snelheid waarmee de atomen van een radioactieve stof vergaan; 1 Ci is 3,7 x 10,2 x desintegraties per seconde (dps); de picocurie (pCi) komt overeen met 3,7 x 10 2 dps. Het internationale systeem van eenheden (SI) van radioactiviteit is de becquerel (Bq), wat overeenkomt met 1 dps. Daarom is 1 pCi gelijk aan 0,037 Bq. Bij inademing van radongas en radonnageslachten wordt de stralingsbelasting in de eerste plaats veroorzaakt door de kortlevende radonnageslachten (polonium-218, lood-214, bismut-214 en polonium-214), en niet door het radongas. Omdat het niet mogelijk was de individuele radonnageslachten routinematig te meten, introduceerde de U.S. Public Health Service het concept van het werkniveau, oftewel de WL. De WL-eenheid vertegenwoordigt de hoeveelheid alfastraling die wordt uitgestoten door de kortlevende radonnageslachten. Een WL is een combinatie van kortlevende radonnageslachten in 1 liter (L) lucht die uiteindelijk 1,3 x 10(m) miljoen electronenvolt (MeV) alpha-energie zal afgeven tijdens het verval tot lood-210. De SI-eenheid voor de meting van potentiële alfa-energieconcentratie is joulelen per kubieke meter lucht (J/m3); 1 WL is gelijk aan 2,08 x 10"5 J/m3 Het evenwicht tussen radongas en radonnageslacht moet bekend zijn om eenheden radioactiviteit (Ci of Bq) om te zetten in een potentiële alfa-energieconcentratie (WL of J/m3). De evenwichtsfactor (F) wordt gedefinieerd als de verhouding tussen de evenwichts-equivalente concentratie van de kortlevende radonnageslachten en de feitelijke radonconcentratie in de lucht. Wanneer de evenwichtsfactor 1,0 benadert, betekent dit dat de concentratie van radonnageslachten toeneemt ten opzichte van de radonconcentratie. Bij een volledig radioactief evenwicht (F=1.0) is het verval van radonnageslacht gelijk aan de snelheid waarmee de nakomelingen worden geproduceerd. Aldus is de radioactiviteit van de vervalproducten gelijk aan de radioactiviteit van radon. In de grondmijnen is de evenwichtsfactor vooral afhankelijk van de lucht- en aërosolconcentratie. De waarden van F, die uiteenlopen van 0,08 tot 0,65 zijn kenmerkend voor ondergrondse mijnen. Radioactiviteit en potentiële alfa-energieconcentraties bij verschillende evenwichten worden weergegeven in tabel 11-1-. De gemeenschappelijke meeteenheid voor menselijke blootstelling aan radonnageslacht is de werkmaand (WLM). Een WLM wordt gedefinieerd als de blootstelling van een werknemer aan radonnageslacht bij een concentratie van 1,0 WL voor een werkperiode van 1 maand (170 uur).- De SI-eenheid voor WLM is joule-uur per kubieke meter lucht (J-h/m3); 1 WLM is gelijk aan 3,6 x 10-3 J-h/m3. Een radius komt overeen met de energieoverdracht van 6,24 x 107 MeV per gram van elk opgenomen materiaal. De rem (het equivalent van de Romantgen) is de maateenheid voor de dosis-equivalent van elke ioniserende straling in de mens. Een rem is gelijk aan een rad vermenigvuldigd met een stralingskwaliteitsfactor (QF). De stralings QF geeft de relatieve effectiviteit weer van straling met verschillende Iinear-energy-transfer-waarden (LET) voor een bepaald biologisch effect. De stralings QF's voor beta- en gammastraling zijn elk ongeveer 1; de stralings QF's voor alfa-straling varieert van 10 tot 20. Voor gelijkwaardige doses van geabsorbeerde straling (rads), de dosis-equivalent (rems) toegekend aan alfa-deeltjes is 10 tot 20 keer groter dan de dosis-equiva die wordt toegekend aan hoge-energie-beta-deeltjes of gammastraling. In 1986 waren 22.499 werknemers werkzaam in 427 metaal- en non-metallische mijnen in de Verenigde Staten. In de afgelopen jaren is het aantal ondergrondse uraniummijnen in de Verenigde Staten dramatisch gedaald van 300 in 1980 tot 16 in 198416. Zo is ook het aantal in deze mijnen actieve mijnbouwbedrijven gedaald van 9,076 in 19799076 in, en tot 448 in 1986. Zoals blijkt uit 38 van de 254 ondergrondse non-uraniummijnen die in 1985 in de Verenigde Staten werden genomen, bevatten de concentraties van de in de lucht levende radonnalen die gelijk waren aan of groter dan 0,1 WL in 1985. Met een geschat gemiddelde van 55 werknemers per mijn werden in 1985 ongeveer 2.090 non-uraniummijnwerkers blootgesteld aan concentraties van radonnaden die gelijk waren aan of groter dan 0,1 WL. De gammastralingsconcentraties van U.S. uraniummijnwerkers worden over het algemeen geacht minder te zijn dan de beroepsmatige blootstellingslimiet van 5 rem (50 mSv) per jaar. # F. Meetmethodes voor A irborne Radon Progeny/D escriptio n o f meetmethodes. De bemonsteringsmethoden voor het meten van de radonnakomelingen in de lucht omvatten het trekken van een bekend volume lucht door een filter en het tellen van de alfa- of beta-radioactiviteit op het filter tijdens of na de bemonstering. De bemonsteringsmethoden die in de ondergrondse mijnen worden gebruikt, zijn opgenomen in tabel II - 5. Bij monsternamemethoden met één telling wordt de radioactiviteit bepaald over twee telperiodes, waarbij de verhouding van deze twee metingen wordt gebruikt voor de berekening van de radonnakomelingenconcentraties. In een drietellingsmethode worden de radonnakomelingenconcentraties afgeleid van de relatieve veranderingen in de metingen genomen met drie intervallen van 30 minuten. Kritisch belangrijke factoren zijn de juiste ijking van stralingsmelders en -pompen, filters die precies passen bij de apparatuur en de nauwkeurige handhaving van de stroomsnelheid tijdens de bemonsteringsperiode. De statistische onzekerheden in verband met de verschillende monsternamemethoden voor radonnakomelingen worden in de gegevens genoemd, waaruit blijkt dat de relatieve nauwkeurigheid van de methoden gelijk is: de grootste verschillen zijn de totale tijd die nodig is voor de bemonstering en analyse, de mogelijkheid om de blootstellingsconcentraties op de werkplek te bepalen en de hoeveelheid routinematige onderhouds- en kalibers die vereist zijn voor de instrumentatie. Het U.S. Bureau of Mines heeft een geautomatiseerde continue bewakingssysteem ontworpen waarin tot 768 detectorstations kunnen worden aangesloten op een centrale controle-eenheid. Het systeem is ontworpen om een alarm te activeren wanneer de radongeslachten in de lucht een bepaalde concentratie overschrijden. Hoewel continue bewakingsmethoden kunnen zorgen voor een snelle schatting van de blootstellingsconcentraties, is het moeilijk de instrumentatie in actieve werkgebieden te plaatsen en kan het niet altijd representatief zijn voor de blootstelling in de ademhaling van de mijnopruimers z o n e. # c. Persoonlijke dosismeters Persoonlijke dosismeters voor radonnageslachten zijn bedoeld om de cumulatieve blootstelling van een mijnopnemer automatisch vast te leggen, ongeacht de schommelingen in de radonconcentratie van de nakomelingen. Deze verschillen zijn te wijten aan de aard van het mijnbouwproces, aan de aard van de ertswinning en aan de effectiviteit van de ventilatie voor de beheersing van de blootstelling aan uraniummijnen. Historisch gezien is de blootstelling aan radongeslachten in de werkgebieden gemeten aan de hand van monstertechnieken die de Kusnetz-tellingsmethode gebruikten, of door middel van de onmiddellijke monitor op het werkniveau. Onlangs zijn er ook andere methoden gebruikt, zoals continue schermen en persoonlijke dosismeters, die in mijnen gebruikt worden. De methodes van de persoonlijke dosismeter zijn duidelijk wenselijker, maar ze zijn niet rigoureus getest in de mijnen van de VS, en er is gemeld dat ze onbetrouwbaar zijn voor het bepalen van de blootstelling gedurende een werkploeg van 8 tot 10 uur. Continue controlemethoden kunnen snel veranderingen in de radonconcentratie van nageslachten opsporen en kunnen worden uitgerust met een alarmsysteem dat bij vooraf ingestelde concentraties wordt geactiveerd. doorgaans niet voldoende gegevens verschaffen om de blootstelling van werknemers te bepalen, kunnen zij wijzen op problemen in het ventilatiesysteem en blootstellingsbronnen identificeren. Passieve dosismeters zijn afhankelijk van de natuurlijke migratie van de eraan gehechte en niet-gebonden radonnakomelingen naar het detectiegebied van het apparaat zonder het gebruik van een luchtpomp. Dun plastic folies die gevoelig zijn voor alfa-deeltjes worden gebruikt als detectoren. Hoewel passieve dosismeters met behulp van spoor-etsembles zijn onderzocht in de grondmijnen, worden dergelijke apparaten nog steeds in de ontwikkelingsfase geplaatst. # Act i ve Dos i meters Actieve dosismeters gebruiken een mechanische pomp om een bekend volume lucht door een filter te trekken. De alfastraling die door de radonnakomelingen wordt uitgestoten op het filter wordt automatisch geteld en geregistreerd. De volgende dosismeters zijn getest voor gebruik in mijnbouwomstandigheden: thermoluminescentie detectoren, elektronische detectoren, enzovoort detectoren. Actieve spoor-etsembografiemeters worden gebruikt voor stralingsbewaking in alle ondergrondse mijnen in Frankrijk. Niosh is van mening dat het gebruik van onmiddellijk werkende bewakingssystemen of de Kusnetz-tellingsmethode betrouwbare schattingen zal opleveren van de blootstelling aan radonnageslachten. Er kunnen ook andere methoden worden gebruikt die ten minste gelijkwaardig zijn aan nauwkeurigheid, nauwkeurigheid en gevoeligheid (zie tabel II -6). Elke gekozen methode moet in staat zijn om te voldoen aan de in bijlage IV beschreven eisen inzake monsternamestrategie. Historisch gezien heeft Niosh aanbevolen de meest beschermende maskers te gebruiken, wanneer werknemers worden blootgesteld aan potentiële beroepskankerverwekkende stoffen. Hoewel cumulatieve blootstelling aan radonnageslacht kan leiden tot kanker, kan het gebruik van de meest beschermende maskers technisch niet altijd technisch uitvoerbaar of veilig zijn bij routinematige ondergrondse mijnbouwactiviteiten. Toegepaste luchtmaskers (SAR's) die Niosh/MSHA-gecertificeerd zijn, bieden ademlucht uit compressoren of een cascadesysteem van luchtreservoirs en worden alleen goedgekeurd voor gebruik met luchtleidingen van minder dan 300 voet lang. Het gebruik van SAR's kan echter niet praktisch zijn bij ondergrondse mijnbouwactiviteiten. Naast de omslachtigheid in de ondergrondse mijnen vanwege hun omvang, wegen de afzonderlijke ademhalingsapparatuur (SCBA's) ongeveer 35 lb en de SAR's ongeveer 6 lb. Zo kan bij langdurig gebruik van SCBA's of SAR's het extra gewicht ook een verhoogde fysiologische belasting veroorzaken in de vorm van warmtestress. Tot slot is Niosh van mening dat het routinematige gebruik van SCBA's en SAR's kan leiden tot meer verwondingen in ondergrondse mijnbouwactiviteiten. Niosh is niet op de hoogte van enig onderzoek dat specifiek betrekking heeft op letsels of andere veiligheidsrisico's in verband met het gebruik van SAR's en SCBA's in mijnen. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat belemmeringen op de werkplek leiden tot een significant verhoogd risico van letsel door struikelen, uitglijden of vallen. Omdat mijnbouw momenteel een van de gevaarlijkste industrieën van de Verenigde Staten is met betrekking tot beroepsdoden en wonden (MMWR 1987, BLS 1987, NioSH) dat dit probleem zou worden verergerd door het routinematige gebruik van SCBA's en SAR's. Niosh is van mening dat er voldoende veiligheids- en gezondheidsgegevens zijn om het routinematige gebruik van SAR's en SCBA's voor het verminderen van de blootstelling aan radonnext bij ondergrondse mijnbouwactiviteiten aan te bevelen. In tabel 1 - 1 wordt een lijst gegeven van de maskers die door Niosh worden aanbevolen voor gebruik tegen blootstelling aan radonnexturen. Voor de gemiddelde werkshiftconcentraties van radonnexturen die meer dan 1/12 WL bedragen, zijn de aanbevolen maskers de lucht-puriferende maskers met hoge rendementslucht (HEPA) filters. De HEPA-filtermedia worden aanbevolen door Niosh voor gebruik in lucht-puriferende klassen van luchtmaskers. De blootstelling van een mijner aan radonnageslacht kan lager zijn dan de gemiddelde concentratie van de werkploegen in een gebied, afhankelijk van de categorie van de versleten maskers en het percentage van de tijd dat de maskers goed gedragen worden. Deze verminderde blootstelling voor mijnwerkers die maskers dragen kan berekend worden door de gemiddelde concentratie van de werkploegen van radonnageslachten te delen door de kredietfactor (CF) voor deze klasse van maskers (zie tabel 1 -1). De kredietfactoren in tabel 1 -1 werden bepaald door de volgende equationen: P- = 1/CF = Pw x tw + Pn x tn waar Pf de totale penetratie van radonnaden in het masker. APF = de toegewezen beschermingsfactor (een volledige lijst van de APF's voor alle klassen van maskers kan gevonden worden in de NIOSH Respior Decision Logic). Pw is de penetratie van radonnageslacht bij het dragen van de maskers (1/APF) tw = het percentage van de tijd tijdens de werkploeg dat de mijnwerker de maskers goed draagt Pn = de penetratie van radonnageslachten zonder een masker goed te dragen (dwz, 100% of 1,0) tn = het percentage van de tijd tijdens de werkploeg dat de mijnwerker de maskers niet goed draagt (dwz, 1,0 -tw) Een niet gepubliceerde Canadese studie heeft het aandeel van de tijd tijdens de werkploeg geëvalueerd dat een groep underground uraniummijnwerkers hun maskers goed draagt (dwz, 1,0 -tw) Als een operator aan Msha kan controleren of het gebruik van maskers meer dan 65% bedraagt, beveelt NI0SH een herberekening van de CF's aan met behulp van deze hogere gebruiksgraad. A. Assessment of effe c ts 1. Human Studies a. Association o f Radon Exposure w ih Lung Cancer M o r ta lity Appendix I bevat het rapport dat door NIOSH is opgesteld en op 31 mei 1985 aan MSHA is voorgelegd, getiteld Evaluation of Epidemiological Studies Examinering the Lung Cancer Mortality of Underground Miners. Verschillende van de epidemiologische studies die in dat rapport zijn geëvalueerd, tonen aan dat er een verband bestaat tussen blootstelling aan radonnageslacht en longkankermortaliteit in ondergrondse uraniummijnen. In drie studies werd een statistisch significante gestandaardiseerde sterfteratio's (SMR's) van meer dan 400% waargenomen, waarbij werknemers een gemiddelde levensduur van meer dan 100 WLM hebben opgebouwd. statistisch significante risico's tussen 140% en 390% werden waargenomen in twee andere studies waarin werknemers een gemiddelde levensduur van minder dan 100 WLM hebben opgebouwd en in voorlopige bevindingen van een derde studie waarin werknemers een geschatte gemiddelde levensduur van minder dan 100 WLM hebben opgebouwd. Deze analyses tonen aan dat het risico op sterfte door longkanker bij mijnwerkers die blootgesteld zijn aan radonnageslacht groter is onder hen die sigaretten roken dan onder hen die niet roken. Twee aanvullende epidemiologische studies die niet in het NIOSH-rapport van 1985 waren opgenomen (zie bijlage I) werden ook gepubliceerd. Voor de blootstellingscategorieën 5 tot 24, 25 tot en met 49 en 50 tot en met 99 van de WLM was het relatieve risico aanzienlijk verhoogd (p<0.05); voor alle blootstellingscategorieën boven de 100 WLM was het relatieve risico echter verhoogd (p<0.05); voor de eerste 10 jaar van de follow-up werd van deze berekening uitgesloten: voor de totale cohort was de relatieve risicocoëfficient 3,28% per WLM, en de absolute risicocoëfficient was 20,8% per 10® per 10 jaar per WLM (een toename van de sterfte binnen de 10 jaar na de eerste blootstelling). Dertien mijnarbeiders die tussen 1975 en 1980 gemiddeld 25,2 jaar ondergedompeld hadden gewerkt, stierven tussen 1975 en 1980 aan longkanker. Dit cohort had in totaal 12 gevallen van longkanker, hoewel slechts 2,96 gevallen van longkanker werden verwacht op basis van leeftijdsspecifieke percentages voor Noorse mannen (SMR = 405; p<0.0001). De ondergrondse werknemers hadden 9 gevallen van longkanker, terwijl slechts 0,81 gevallen werden verwacht op basis van leeftijdsspecifieke percentages voor Noorse mannen (SMR = 1,111; p<0.0001). Uit schattingen van de totale blootstelling aan alfastraling (op basis van beperkte metingen van radon en thoron nakomelingen genomen in 1959) hebben de auteurs vastgesteld dat het risico op longkanker significant is gestegen (p<0,05) met toenemende alfastraling voor de blootstellingscategorieën van 1 tot 19, 20 tot 79, 80 tot 119, en hoger dan of gelijk aan 120 WLM. De epidemiologische studies over de sterfte van longkanker bij mijnarbeiders die blootgesteld waren aan radonnakomelingen (met inbegrip van de studies die in bijlage I worden besproken) zijn samengevat in de tabellen III-2 en III-3. R e la tio n o f Lung Cancer Incidentie bij Radon Progeny Exposure Chameaud et al. heeft vastgesteld dat de lifetime risk coefficient (ongecorrigeerd voor de levensverwachtingsverkorting) voor de inductie van longkanker bij ratten ongeveer 140 tot 850 x 10~ per WLM was voor blootstelling van 20 tot 4.500 WLM (tabel III -4). Dit is consistent met de lifetime risk coefficient voor longkanker bij mensen (150 tot 450 x 10" per WLM) geschat door de Internationale Commissie voor Radiologische Bescherming (ICRP) Zoals blijkt uit tabel MI4 is de lifetime risk coe ratio bij longkanker bij ratten gestegen naarmate de cumulatieve blootstelling aan radon nakomelingen steeg. De concentraties in de kamers van de alfastraling waren respectievelijk 0, 300 en 3.000 WL; deze concentraties leverden een cumulatieve dosis op van respectievelijk 0, 100, 500 en 4.000 WLM gedurende een periode van twee maanden voor deze groepen dieren. De behandelingsgroepen werden blootgesteld aan een totaal van 352 uur sigarettenrook (9 sigaretten/500 liter lucht gedurende 10 tot 15 minuten per dag, 4 dagen per week voor 1 jaar. De blootstelling aan radongeslachten alleen vertoonde een direct evenredig dosis-effect voor het opwekken van kanker (500 en 4.000 WLM). Omgekeerd veroorzaakte noch de sigaretrook alleen, noch de lage dosis blootstelling aan radonnakomelingen (100 WLM) alleen longkanker. In een parallel-levensstudie werd de reeks van blootstelling aan radonnakomelingen en sigarettenrook gerelateerd aan de incidentie van longtumoren (het optreden van kanker werd niet gespecificeerd) in groepen van 50 SPF-Sprague-Dawley-ratten. Een groep ratten werd alleen blootgesteld aan radonnakomelingen (een cumulatieve blootstelling van 4.000 WLM); een tweede groep werd eerst blootgesteld aan sigarettenrook en vervolgens aan radonnakomelingen (4.000 WLM); een derde groep werd blootgesteld aan radonnakomelingen (4.000 WLM) en vervolgens aan sigarettenrook; en een vierde groep werd alleen blootgesteld aan sigarettenrook. Toen daarentegen de blootstelling aan radonnageslacht aan sigarettenrook voorafging, werd het effect versterkt, dat wil zeggen dat 32 ratten tumoren ontwikkelden. Zoals eerder vermeld, ontwikkelde geen van de ratten die aan sigarettenrook werden blootgesteld alleen longkanker. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met die van de studies die in het vorige deel (III, A, 1) worden genoemd, omdat er steeds meer blootstellingen aan longkanker ontstaan, en omdat deze diergegevens relatief weinig bijdragen tot de definitieve beoordeling van het risico bij de mens of tot de bepaling van een REL voor blootstelling aan radonnageslachten. In dit document wordt dus alleen gesproken over geselecteerde dieronderzoeken naar het verende potentieel van carcinen van radonnageslachten. Andere studies hebben de sequentiële of gelijktijdige blootstelling van ratten, honden en hamsters aan andere stoffen dan radonnageslachten (b.v. uraniumertsstof, thorium en tabaksrook) onderzocht, en hebben de negatieve gezondheidseffecten van radonbroedsels op blootgestelde dieren bevestigd. NIOSH bestudeerde het risico op longkanker van uraniummijnen door gebruik te maken van gegevens uit een U.S. Public Health Service (USPHS) studie van werknemers van blanke mannelijke uraniummijnen uit het Colorado plateau (Colorado, Arizona, New Mexico en Utah). Die risicobeoordeling van NIOSH wordt beschreven in een rapport getiteld Kwantitatieve risicobeoordeling van longkanker in Uraniumminers in de VS, dat is weergegeven in bijlage II. Bijlage I bevat een gedetailleerde bespreking van de USPHS-gegevens. Bij de risicobeoordeling van NIOSH werden gegevens geanalyseerd voor 3,346 werknemers die van 1950 tot 1982 gevolgd waren. In 1982 waren 1215 werknemers overleden; 256 van deze sterfgevallen (21,1%) was het gevolg van longkanker. Een algemene versie van het Cox-model voor de proportionele risico' s van longkanker werd gebruikt om het relatieve risico op longkanker gedurende een periode van 30 jaar te schatten. Het kwantitatieve risicobeoordelingsmodel dat in bijlage II wordt gepresenteerd, omvat niet de duur van de periode sinds het einde van de blootstelling aan mijnbouw, wat een significante voorspeller is van het relatieve risico. Deze term is vervolgens toegevoegd aan het algemene Cox-model, en nieuwe parametersschattingen zijn berekend, de schattingen in de tabellen 1115 en 111-6 zijn gebaseerd op dit model. Het grote verschil tussen de twee kwantitatieve risicobeoordelingsmodellen is dat volgens het nieuwe model de relatieve risicoschattingen sneller toenemen tijdens de blootstelling en sneller afnemen na de blootstelling. Het risico op overlijden als gevolg van longkanker is toegenomen bij een cumulatieve blootstelling gedurende langere tijd aan radonnakomelingen (tabel MI -5); dit is in overeenstemming met bijlage II. Deze directe relatie is waargenomen in eerdere epidemiologische studies. Zoals blijkt uit tabel MI - 5, komt het relatieve risico van 1,57 op 30 WLM overeen met een gemiddelde blootstelling van 1 WLM per jaar voor een werkperiode van 30 jaar. Schattingen zijn gebaseerd op een logrelatief risicomodel dat is afgestemd op de leeftijd bij de eerste blootstelling, het tijdstip sinds de stopzetting van de blootstelling, en de natuurlijke logaritmieën van de volgende variabelen: cumulatieve mijnbouw en achtergrond blootstelling aan radonnakomelingen; cumulatieve sigaretrokers en achtergrondrokers; en het percentage van blootstelling aan radonnakomelingen. +De ongeveer 95% betrouwbaarheidslimieten werden berekend door toepassing van de parameters van het kwantitatieve risicobeoordelingsmodel, samen met de varianties en de covarium's op de sterftecijfers van longkanker in het Colorado plateau. Naast de blootstelling op de werkplek aan radonnageslachten werd aangenomen dat werknemers een gemiddelde blootstelling aan het milieu van 0,4 WLM/jaar hadden ontvangen, dit is de waarde die is afgeleid uit de risicobeoordeling van NIOSH die tot de beste pasvorm van het model heeft geleid bij de gegevens.Deze veronderstelde waarde is consistent met schattingen van de blootstelling aan radonnageslachten voor mensen in de buurt van ertshoudende landen in de Verenigde Staten.De gemiddelde niet-bedrijfsmatige blootstelling aan radonnageslachten uit natuurlijke geologische bronnen voor personen in de Verenigde Staten is ongeveer 0,2 WLM/jaar. De meeste relatieve risicomodellen gaan ervan uit dat de sterftecijfers bij blootgestelde bevolkingsgroepen ongeveer evenredig zijn aan de percentages bij onbelichte bevolkingsgroepen op alle leeftijden en kalenderperioden. Omdat deze veronderstelling vaak de realiteit benadert over een breed scala van leeftijden en kalenders, kan het relatieve risicomodel worden uitgedrukt in een minder complexe vorm dan de absolute risicomodellen (d.w.z. het relatieve risicomodel kan worden uitgedrukt zonder vermelding van leeftijd en kalenderjaar). Er zijn schattingen gemaakt van het risico over de gehele levensduur van longkankersterfte (tabel III-6) door toepassing van de relatieve risicoschattingen in tabel III - 5 (zie ook bijlage II) op longkanker en alle oorzaken van sterftecijfers voor blanke mannen in de staten van het Colorado plateau. Het extra risico wordt gedefinieerd als het rekenkundige verschil tussen het risico op de sterfte van longkanker in een geselecteerde blootgestelde groep en het risico op de sterfte van longkanker in een vergelijkende groep van longkanker. Deze gemiddelde relatieve risico's en de daarmee overeenstemmende sterftecijfers voor longkanker en alle oorzaken van overlijden bij blanke mannen in het Colorado plateau werden gebruikt om de kans op longkankersterfte gedurende een hele leven te berekenen met behulp van de actuariële methode van de National Academy of Sciences. Het is belangrijk om de beperkingen van deze risicoschattingen te begrijpen bij het onderzoeken van de waarden in tabel III-6. Deze beperkingen omvatten onder meer de foIlowi n g: - Een relatief klein deel van het cohort had de waargenomen lagere niveaus van cumulatieve beroepsmatige blootstelling, en het vermogen om nauwkeurige schatting van de puntrisico's te genereren bij de lagere blootstellingsgraad. Slechts 7% van de werknemers in het cohort had een cumulatieve blootstelling onder de 30 WLM, en slechts 7 van de 256 longkanker bij werknemers met een lagere cumulatieve blootstelling. De betrouwbaarheid van deze schattingen van het risico over de gehele levensduur hangt af van de nauwkeurigheid van de oorspronkelijke relatieve risicoschattingen en de wenselijkheid van het gebruik van longkankerpercentages voor de algemene blanke mannelijke populatie in het Colorado plateau als schatting van het percentage achtergrondlongkanker (d.w.z. dat zou optreden bij bevolkingen die alleen aan achtergrondniveaus van radonnageslachten zijn blootgesteld). Dit cohort bevatte geen werknemers uit onbevooroordeelde mijnen waaruit de achtergrondcijfers voor longkanker konden worden geschat. Bij de uitwerking van haar aanbevelingen heeft NIOSH getracht het risico van beroepsmatige blootstelling aan radonnageslachten te vergelijken met het risico op achtergrondopname in huis (d.w.z. blootstelling buiten de mijnbouwomgeving) De geraamde gemiddelde achtergrond blootstelling aan radonnageslacht is ongeveer 0. Gezien deze waarde voor achtergrondrisico voor longkanker, is een andere vraag die moet worden onderzocht op welk niveau het redelijk zou zijn om beroepsrisico's te beheersen. In het benzeenbesluit gaf het U.S. Supreme Hof het volgende voorbeeld als basis voor de evaluatie van het beroepsrisico van chemisch veroorzaakte leukemie: een blootstelling die gepaard gaat met 1 overschrijding van het risico per miljoen blootgestelde personen kan een aanvaardbaar risico opleveren, terwijl een blootstelling die gepaard gaat met 1 overschrijding van het overlijden per 1000 blootgestelde personen een significant risico zou opleveren dat moet worden verminderd. In het specifieke geval van longkanker in verband met blootstelling aan radonnageslacht kan dit voorbeeld niet strikt worden toegepast omdat het achtergrondrisico op longkanker veel groter is dan het risico op leukemie bij achtergronden en omdat bekend is dat sigaretten roken een verwarrend effect heeft dat het risico aanzienlijk verhoogt: een toename van 1 longkanker per 1000 zou waarschijnlijk niet kunnen worden waargenomen bij een algemene populatie als de gegevens aanzienlijk onzeker waren, omdat het onderscheid tussen 46 en 45 sterfgevallen per 1000 mensen noodzakelijk zou zijn. Een andere belangrijke overweging is de technische haalbaarheid van een bepaalde blootstellingslimiet. Zoals eerder vermeld, heeft NIOSH vastgesteld dat een cumulatieve blootstellingslimiet van 1 WLM per jaar haalbaar is (sommigen beweren dat dit niet haalbaar is op basis van de economie of de huidige technologie). NIOSH heeft geen bewijs gevonden dat een cumulatieve blootstelling van minder dan 1 WLM per jaar haalbaar is. Zoals blijkt uit tabel III-6, is de beroepsmatige blootstellingslimiet die vereist is om het verwachte risico op het overlijden van 1 overmaat aan longkanker per 1.000 mijnwerkers te verminderen, ongeveer 0,1 WLM per jaar. Deze cumulatieve blootstelling vereist een concentratie van minder dan de concentratie in combinatie met een cumulatieve achtergrond blootstelling van 0,4 WLM per jaar, uitgaande van het feit dat een expoure op de achtergrond is verkregen buiten de beroepsomgeving. Gelet op de voorgaande factoren, de mate van onzekerheid in de beschikbare gegevens en de kennelijke onhaalbaarheid van het beperken van cumulatieve blootstelling tot minder dan 1,0 WLM per jaar, lijkt het niet redelijk blootstellingslimieten aan te bevelen die slechts 1 overmaat aan longkanker per 1.000 mijnwerkers zouden opleveren.NIOSH heeft vastgesteld dat een blootstellingslimiet van 1 WLM in sommige mijnen haalbaar is en dat een dergelijke blootstellingslimiet de risico's van de huidige MSHA-norm aanzienlijk zou verminderen. Daarom wordt aanbevolen een REL van 1 WLM per jaar aan te bevelen om het risico aanzienlijk te verminderen en de toepassing en ontwikkeling van technische en mijnbouwtechnieken te stimuleren om de blootstelling te verminderen. In een rapport aan het U.S. Bureau of Mines heeft Bloomster et a l. een analyse gemaakt van de technische haalbaarheid van het verminderen van de luchtconcentraties van radonnageslacht in ondergrondse uraniummijnen. De studie omvatte gegevens van 14 ondergrondse uraniummijnen die in de studieperiode (september 1981 tot mei 1984) actief waren. De auteurs kwamen tot de conclusie dat sommige mijnen zouden kunnen functioneren bij een jaarlijkse blootstellingsnorm van 2 WLM door alleen gebruik te maken van verdunningsventilatie indien zij al vroeg in de ontwikkeling van de mijn werd geïntroduceerd en indien er geen besmetting van inlaatlucht aanwezig was. Een uitgebreide technische analyse van 2 van de 14 mijnen gaf aan dat het haalbaar zou kunnen zijn om aan een operationele norm van 1 WLM te voldoen door gebruik te maken van verdunningsventilatie in combinatie met andere controlemethoden, zoals de scheiding, luchtfiltratie en het gebruik van afdichtmiddelen. De auteurs hebben twijfels over de technische haalbaarheid van het gebruik van deze uraniummijnen bij een norm van 0,5 WLM. Bijlage III geeft beschrijving van technische controlemethoden die nuttig kunnen zijn in ondergrondse mijnen. Er bestaan verschillende systemen voor het identificeren en classificeren van een stof als kankerverwekkend, zoals het National Toxicology Program (NTP), het International Agency for Research on Cancer (IARC) en de Occupational Safety and Health Administration (OSHA) hebben dit probleem in ogenschouw genomen. NIASH beschouwt de classificatie van het OSHA als de meest geschikte voor het identificeren van potentiële beroepskankerverwekkende stoffen en ondersteunt de volgende definitie: Een "potentiële beroepskankerverwekkende stof" is een stof, een combinatie of een mengsel van stoffen, die een verhoogde incidentie van benigne en/of maligne neoplasmamen veroorzaakt, of een substantiële vermindering in de latentieperiode tussen blootstelling en het ontstaan van neoplasma's bij mensen of in een of meer experimentele zoogdiersoorten als gevolg van enige orale, ademhalings- of dermale blootstelling, of enige andere blootstelling die leidt tot het opwekken van tumoren op een andere plaats dan de plaats van gebruik. Deze gegevens zijn gebaseerd op menselijke studies, waaruit duidelijk blijkt dat er een relatie bestaat tussen cumulatieve blootstelling aan radonnageslacht en het risico op het ontwikkelen van longkanker. De risicobeoordeling toont aan dat, naarmate de cumulatieve blootstelling afneemt, het risico op het ontwikkelen van kanker afneemt. Bij het bereiken van een REL, NIOSH-risicobeoordeling blijkt dat zelfs met een blootstelling van 0,5 WLM per jaar (15 WLM voor een cumulatieve blootstelling van 30 jaar) of lager, het risico op het ontwikkelen van longkanker toeneemt (zie tabel III - 4 en bijlage II). Deze resultaten wijzen erop dat NIOSH een jaarlijkse cumulatieve blootstellingslimiet van ruim minder dan 0,5 WLM moet aanbevelen, maar NIOSH moet ook rekening houden met de technische haalbaarheid van het REL. In eerdere NIOSH-aanbevelingen voor de beheersing van kankerverwekkende stoffen, is de technische haalbaarheid vaak geïnterpreteerd als de mogelijkheid om blootstelling te quantiseren; deze aanbevelingen waren echter bedoeld voor nonmining-industrieën waar vervanging en technische en procescontroles van producten over het algemeen meer haalbaar zijn. Uit gegevens van 1984 blijkt dat 94% van de werknemers in ondergrondse uraniummijnen in de VS jaarlijks stralingsnakomelingen van minder dan 2 WLM heeft opgeleverd. Om te voldoen aan de aanbeveling van Niosh voor een jaarlijkse cumulatieve blootstelling van 1 WLM en om te verzekeren dat de mijnbouw een leefbare jaargang is, is Niosh van mening dat de dagelijkse gemiddelde werkploegenconcentratie van de radonnageslachten op geen enkel werkgebied boven de 1/12 WL mag liggen.Ondanks het feit dat het Niosh REL het risico op longkanker bij ondergrondse mijnarbeiders aanzienlijk vermindert, zal het niet verdwijnen.Er bestaat momenteel geen effectieve medische procedure voor de behandeling van longkanker veroorzaakt door blootstelling aan radonnageslachten.Daarnaast is gebleken dat blootstelling aan zowel radonnageslacht als tabaksrook leidt tot een risico van gecombineerde longkanker dat groter is dan het risico van alleen radonnageslacht of rook. De gemiddelde jaarlijkse niet-beroepsmatige blootstelling aan radonnext uit natuurlijke geologische bronnen is ongeveer 0,2 WLM en de jaarlijkse beroepsmatige blootstelling kan aanzienlijk hoger zijn.De REL van 1 WLM per jaar is niet bedoeld voor de gehele bevolking, en er is geen extrapolatie gerechtvaardigd buiten de beroepsmatige blootstelling in ondergrondse metalen of niet-metalen mijnen.De REL is alleen bedoeld voor de blootstelling aan radonnextums van ondergrondse metalen en niet-metalen mijnarbeiders, zoals van toepassing is. Er is behoefte aan een follow-upstudie van de U.S. Miner cohort uit de oorspronkelijke studie van de Volksgezondheid om het risico van longkanker onder niet-rokers te onderzoeken die blootgesteld zijn aan lage concentraties van radonnageslacht. NIOSH is momenteel bezig deze cohort opnieuw te onderzoeken om de blootstellingsgeschiedenis bij te werken en aanvullende informatie te verzamelen over rookgedrag, voedingsgewoonten en tumorcellen. - Er is een studie nodig om vast te stellen of radongas zelf of andere verontreinigingen die in uraniummijnen aangetroffen kunnen worden geassocieerd met verhoogde morbiditeit en sterfte. - Een epidemiologische studie van verwondingen is noodzakelijk in de mijnbouwsector om veiligheidsproblemen te identificeren, aangezien deze industrie een van de hoogste niveaus van verwondingen in de Verenigde Staten heeft. Een evaluatie van de controletechnologie van de uraniumindustrie zal bij deze inspanningen worden gebruikt door een onderzoek in te stellen naar de huidige stand van de techniek en arbeidspraktijken en door nieuwe methoden aan te bevelen voor de beheersing van de blootstelling aan radonnageslachten. C. R. spira to ry P ro te ctio n De volgende twee soorten onderzoek worden aanbevolen voor de bescherming van de luchtwegen: - Er moet onderzoek worden verricht naar de mate van gammastraling die wordt uitgestoten door deeltjes die vastzitten op hoogefficiënte deeltjeslucht (HEPA) - filters die worden gebruikt op luchtzuiverende maskers. - Er moet ook een onderzoek worden uitgevoerd naar de fysiologische belasting die wordt uitgeoefend op mijnopruimers die ademhalingsbescherming moeten dragen. De dosis alfastraling die de luchtwegen aantast, hangt af van de grootte van de deeltjes waaraan zij is bevestigd. Recente studies hebben aangetoond dat de concentratie van radonnageslachten toeneemt en dat de concentratie van radonnageslachten toeneemt. - Er is verder onderzoek nodig om vast te stellen welke factoren van invloed zijn op het evenwicht tussen radonnageslacht en radongas in mijnen. Deze studies moeten onderzoeken hoe dergelijke informatie gebruikt kan worden om de mate van blootstelling aan radonnageslacht te voorspellen. Bij de uitwerking van dit document is NIOSH uitgedaagd om zorgvuldig rekening te houden met alle wetgevende, wetenschappelijke en morele verantwoordelijkheden van het Instituut. NIOSH is verplicht om diverse wetenschappelijke gegevens te evalueren die onzeker zijn en vervolgens, overeenkomstig zijn mandaat, criteria aan te bevelen die het hoogste niveau van gezondheidsbescherming zullen bereiken en tegelijkertijd rekening houden met andere factoren, zoals technische haalbaarheid en inzichten verkregen door onderzoek en ontwikkeling. Om een volksgezondheidsperspectief te ontwikkelen met betrekking tot het risico van beroepsmatige blootstelling aan radonnageslacht, moet NIOSH een aantal factoren meewegen, zoals de volgende. Deze analyse toont aan dat de blootstelling aan radonnext bij de huidige MSHA-grens voor beroepsmatige blootstelling van 4 WLM gedurende een werkperiode 42 meer longkankeren per duizend mijnwerkers oplevert. De werkduur van een mijnwerker is gedefinieerd als 30 jaar (MHA gebruikt 30 jaar als werkduur van mijnwerkers). De risico's dalen aanzienlijk als er gedurende de gehele werkperiode een lagere jaarlijkse cumulatieve blootstelling wordt ontvangen. Elke risicobeoordeling is onderhevig aan onzekerheid omdat risicobeoordelingsmodellen niet op een betrouwbare manier kunnen worden weergegeven en omdat de gegevens waarop zij gebaseerd zijn onderhevig zijn aan onzekerheden en imitationen. Het Cox-model voor de risico's, dat voor de Niosh-risicobeoordeling is gekozen, wordt beschouwd als een van de sterkste analysemethoden voor longitudinale epidemiologische gegevens, maar het is niet duidelijk hoe nauwkeurig de gegevens kunnen worden geëxtrapoleerd om risico's te voorspellen onder de niveaus van waargenomen blootstelling. De huidige biologische theorie stelt dat kankerverwekkende processen een beginfase omvatten die gevolgd wordt door andere stadia voordat een feitelijke maligniteit wordt vastgesteld. De essentiële kenmerken van al deze stadia moeten nog worden afgebakend.Het Cox-model voor de evenredige gevaren is zeer krachtig in het beschrijven van de risico's van de mens op basis van epidemiologische gegevens. De nationale gemiddelde blootstelling aan radonnageslacht wordt geschat op 0,2 WLM. De risicobeoordeling van NIOSH maakt gebruik van een aangepaste schatting van 0,4 WLM als achtergrond blootstelling (de gemiddelde jaarlijkse cumulatieve blootstelling in niet-bedrijfsomgevingen) in het Colorado plateau. Hoewel er geen toereikende meetgegevens beschikbaar zijn om het niveau en de variabiliteit van de blootstelling in de huizen van de algemene bevolking en de mijnbouw te karakteriseren, is het duidelijk dat iedereen blootgesteld is en dat de mate van blootstelling afhankelijk is van de thuis- en werkomgeving van elk individu. Het extrapoleren van de risico's voor dergelijke lage niveaus zou nog problematischer worden dan bij hogere niveaus vanwege de verminderde nauwkeurigheid bij het meten van dergelijke concentraties, omdat de verwijdering van radonnageslachten uit omgevings- en mijnbouwomgevingen onmogelijk is. Het onderzoek naar de risico's van NIOSH is gebaseerd op een uitgebreide studie, maar de risicobeoordeling is onderhevig aan onzekerheden en beperkingen vanwege de aard van de gegevens. Zo zou meer onzekerheid inherent zijn aan de risicoschattingen bij de lagere blootstellingsgraad, omdat een relatief klein deel van deze studiepopulatie de laagste cumulatieve blootstelling heeft gekregen. Ongeveer 7% van de USPHS uraniummijnen (met inbegrip van 7 longkankers) hadden cumulatieve beroepsmatige blootstellingsniveaus van 30 WLM of minder ontvangen. Bij lagere cumulatieve blootstellingsniveaus, nog kleinere percentages van het cohort en minder longkanker, waren de schattingen bij deze lagere cumulatieve blootstellingsniveaus meer onderhevig aan de invloed van toevallige voorvallen. De primaire techniek voor de beheersing van de blootstelling aan radonnext is de verwatering, maar als de radonnextrine alomtegenwoordig is in onze omgeving, is geen enkele bron van lucht vrij van besmetting. De enige beschermingsmiddelen die blootstelling aan radonnexturen kunnen voorkomen, zijn het zelfstandig ademhalingsapparaat (SCBA). De SCBA's zijn onacceptabel voor slijtage in de omgeving en vormen een aanzienlijk veiligheidsrisico als ze uitgebreid worden gedragen in de mijnbouwomgeving. Het is waardevol om de longkankerrisico's te vergelijken die verbonden zijn aan de beroepsmatige en achtergronde blootstelling van de mijnwerker. Er is nog geen evaluatie gemaakt van het longkankerrisico in verband met achtergronden, zowel voor de bevolking van de Verenigde Staten als voor de bevolking in het Colorado plateau. Totdat de studies in woningen zijn afgerond, is het onmogelijk direct te contrasteren met de risico's van beroepsmatige en achtergronden. Op basis van de statistische gegevens van de staat is het van belang dat rekening wordt gehouden met het beroepsrisico in het kader van het risico op longkanker dat door de algemene bevolking wordt ervaren. Op basis van de statistische gegevens van de nationale statistieken, schat Niosh dat het risico op longkanker in het Colorado plateau, niet gecorrigeerd voor roken, ongeveer 45 longkanker per 1000 blanke mannen bedraagt. Helaas zijn er geen nauwkeurige longkankerpercentages beschikbaar voor niet-rokers in het Colorado plateau. Gelet op deze waarde voor het risico op longkanker op achtergronden, is een andere vraag die moet worden onderzocht op welk niveau het redelijk zou zijn om beroepsrisico's te beheersen. In het benzeenbesluit gaf het U.S. Supreme Hof het volgende voorbeeld voor de evaluatie van het beroepsrisico van chemisch veroorzaakte leukemie. In het specifieke geval van het risico op longkanker in verband met blootstelling aan radonnageslacht kan dit voorbeeld niet strikt worden toegepast omdat het risico op longkanker veel groter is dan het risico op leukemie bij blootstelling aan achtergronden en omdat bekend is dat het roken van sigaretten een verwarrend effect heeft dat het risico aanzienlijk verhoogt. De technische haalbaarheid van het bereiken van lagere blootstellingsniveaus is onderworpen aan de beperkingen van de beschikbare technologie. Een rapport in opdracht van het Bureau of Mines (Bloomster et al. 1984a, 1984b is de belangrijkste bron geweest voor de beoordeling door Niosh van de technische haalbaarheid van lagere blootstellingsniveaus. Op basis van een uitgebreide technische analyse van twee uraniummijnen, hebben deze onderzoekers aangetoond dat het mogelijk is om aan een operationele norm van 1 WLM te voldoen met behulp van de best beschikbare technische controles. Zij hebben twijfels geuit over de technische haalbaarheid van de exploitatie van deze uraniummijnen met een norm van 0,5 WLM. Deze analyse is door Niosh gebruikt om grenswaarden vast te stellen die technisch haalbaar zijn met behulp van de best beschikbare technologie. Bij de ontwikkeling van dit volksgezondheidsperspectief heeft NIOSH de volgende maatregelen genomen: - NIOSH heeft een gevaar voor de volksgezondheid vastgesteld dat uitgaat van een beroepsmatige blootstelling; blootstelling aan radonnexten die zich in ondergrondse mijnen en de omgeving voordoen, heeft aangetoond een significante toename te veroorzaken van longkanker onder uranium en andere ondergrondse mijnbouwers. - NIOSH heeft aanbevelingen ontwikkeld op een wijze die voorzichtig is en in overeenstemming met de behoeften van het publiek. Dit proces is uitgevoerd door te voldoen aan de wetgevende mandaten van het Instituut om het hoogste niveau van bescherming van de gezondheid te bereiken en tegelijkertijd andere factoren te overwegen, zoals technische haalbaarheid. - NIOSH heeft gezocht naar passende inspraak van het publiek door externe evaluaties uit te lokken. De meeste epidemiologen en biostatisten menen dat dit de meest geschikte manier is om het risico van kanker bij de mens tot uitdrukking te brengen. NIOSH heeft ook risico's uitgedrukt als risico over de gehele levensduur per 1.000 mijnwerkers, een uitdrukking die zowel door deskundigen als door leken gemakkelijk geïnterpreteerd kan worden. - NIOSH heeft alle momenteel beschikbare informatie en de meest relevante verzameling menselijke gegevens gebruikt om risico's te schatten. De USPHS-studie van uraniummijnen is de meest uitgebreide verzameling gegevens die beschikbaar is in de Verenigde Staten over de blootstelling van onderaardse mijnwerkers aan radonnageslachten. In tegenstelling tot andere analyses heeft deze studie gebruik gemaakt van het gehele kwalificerende cohort bij de risicobeoordeling, ongeacht het blootstellingsniveau. De in dit document gepresenteerde REL is gekozen na een grondige afweging van de beschikbare gegevens en de mandaaten van het Instituut. - NIOSH heeft het proces van risicobeoordeling en beleidsontwikkeling bevorderd door middel van een zo grondig mogelijke risicobeoordeling van ondergrondse mijnbouwers die blootgesteld zijn aan radonnageslacht, de risicobeoordeling van NIOSH toegestaan een schatting te maken van het longkankerrisico bij het lagere bereik van de waargenomen blootstellingsniveaus, alsmede zinvolle onderzoeksgebieden zoals longkankerrisico's bij lage stralingsconcentraties, synergetische effecten van andere blootstellingen zoals sigarettenrook, effecten van radonnageslacht op laat-versus vroegstadiumkanker, en de noodzaak van een verbeterde technische controle van blootstelling. Na het afwegen van de conclusies uit de beschikbare gegevens, de mandaten van het Instituut en de volksgezondheid, beveelt Niosh jaarlijks een cumulatieve blootstellingslimiet aan van niet meer dan 1 WLM per jaar, maar, zoals eerder gezegd, zelfs deze blootstelling vormt een aanzienlijk risico op longkanker gedurende een werkperiode. Zo beveelt Niosh aan dat mijnopnemers dit REL als een bovengrens beschouwen en dat zij alles in het werk stellen om de radonnageslachten te beperken tot de laagst mogelijke concentraties. Bovendien wil Niosh benadrukken dat deze norm naast de jaarlijkse blootstellingslimiet ook vele belangrijke bepalingen bevat, waaronder aanbevelingen voor beperkte werkomzettingsconcentraties van radonnakomelingen, bemonstering en analysemethoden, administratie, medisch toezicht, terbeschikkingstelling van gevaarlijke informatie, ademhalingsbescherming, gezondheids- en sanitaire voorzieningen. Al deze aanbevelingen dragen bij aan tot het minimaliseren van risico's. Het onderzoek naar nieuwe en effectievere methoden voor het verminderen van beroepsmatige blootstelling zal de beschikbare controletechnologieën verbeteren. Aanvullende gegevens over de blootstellingsniveaus en de daarmee samenhangende gezondheidsrisico's zullen het mogelijk maken de risico's en dus betere aanbevelingen te heroverwegen.NioSH zal de aanbevolen norm herzien als belangrijke nieuwe gegevens beschikbaar komen. VERKLARINGEN AIF. Exposure of U.S. underground uranium mines in 1982 Exposure of U.S. underground uranium mines in 1982 Exposure of U.S. underground uranium mines in 1984 Subground uranium mines in 1984 Uit een door 20 underground uranium mines in 1984 gepubliceerd rapport ingediend aan Mine Safety and Health Administration by Atomic Industrial Forum AB Exposure of U.S. underground uranium mines in radon dochters Rdon in 1984, rapported by 20 underground uranium mines in operations, van een onderzoek dat gemaakt is aan het Borak E, Schiager KJ, Johnson JA, Holub HF In: Gomez M, ed. International Conference: Radiation Hazards in Mining. New York, NY: Society of Mining Engineers of American Institute of Mining, Metallurgical, and Petroleum Engineers, Inc., pp. 419 - 425. Boyd JT, Doll R, Faulds JS, Leiper J. Kanker van de long in ijzererts (haematiet) Mijnwerkers. Br J Ind Med 27:97-105. Breslin A J, George AC, Weinstein MS. Onderzoek naar de radiologische kenmerken van uraniummijnen. New York, NY: Atomic Energy Commission, New York Operations Office, Health and Safety Laboratory. In twee recente studies hebben onderzoekers melding gemaakt van de toename van het aantal gevallen van longkanker ten gevolge van de gemiddelde cumulatieve blootstelling aan radonnageslachten van minder dan 100 werkdagen (WLM) (met name 40-90 WLM en 80 WLM). De gezondheidsrisico's van andere blootstellingen (met andere woorden arsenicum, dieseluitlaat, roken, chroom, nikkel en straling) in de mijnbouwomgeving kunnen de risico's van longkanker door blootstelling aan radonnageslacht beïnvloeden. Helaas bevat de literatuur beperkte informatie over andere blootstellingen die in mijnen worden aangetroffen. De beschikbare informatie over de vraag of blootstelling aan sigarettenrook en radonnakomelingen op een additief of multiplicatieve wijze samen werkt, is echter onduidelijk; een gecombineerde blootstelling aan radonnakomkommers en sigarettenrook leidt tot een hoger risico dan blootstelling aan een van één persoon. X-ray surveillance en sputum cytologie blijken niet doeltreffend te zijn bij de preventie van door radon veroorzaakte longkankeren bij individuele mijnbouwers; daarom worden deze technieken niet aanbevolen. Ook is er op dit moment onvoldoende bewijs om te concluderen dat er een verband bestaat tussen één specifiek type longkankercellen en de blootstelling aan radonnageslacht. Volgens jaarlijkse gegevens over de blootstelling van radongeslachten van het Atomic Industrial Forum (AIF) en MSHA is het technisch haalbaar dat de mijnbouwindustrie van de Verenigde Staten voldoet aan een norm die lager is dan de huidige jaarlijkse blootstellingslimiet van 4 WLM. Uit recent technisch onderzoek blijkt dat het technisch haalbaar is voor mijnen om te voldoen aan een norm van 1 WLM. Gebaseerd op kwalitatieve analyse van deze studies en het volksgezondheidsbeleid, beveelt NioSH aan dat de jaarlijkse maximaal toelaatbare blootstellingslimiet voor radon nageslachten (PEL) van 4 WLM wordt verlaagd. NioSH wil een aanbeveling voor een specifieke PEL achterwege laten, totdat een kwantitatieve risicobeoordeling van NioSH wordt afgerond, die nu aan de gang is. Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) dient dit verslag in antwoord op de geavanceerde mededeling van het MSHA van het National Institute for Occupational Safety and Health (ANPR) over de stralingsnormen voor metalen en nonmetal mines. Dit rapport bevat vijftien epidemiologische studies waarin de longkankersterfte van ondergrondse mijnen wordt onderzocht die zijn blootgesteld aan radonnageslacht. De vijftien studies zijn verdeeld in twee groepen: vijf primaire studies en tien secundaire studies. In totaal geven de tien secundaire studies aanvullende informatie over het verband tussen longkankersterfte en de blootstelling aan radonnageslachten, maar hebben zij meer beperkingen (in het ontwerp van de studiepopulatie, de omvang van de radonopnamegegevens, de ernst van de follow-up, enzovoort) dan de vijf primaire studies. Deze energie kan het gevolg zijn van het radioactieve verval van radon (Rn-222) en thoron (Rn-220) gassen. Een WL wordt gedefinieerd als een combinatie van kortlevende radon vervalproducten (polonium-218, lood-214, bismut-214, polonium-214) per liter lucht die leidt tot de emissie van 1,3 x 10^ miljoen elektronenvolt (MeV) van alfa-energie. NIOSH definieert een WLM als een blootstelling aan 1 WL voor 170 uur. Voor de informatie van de lezer zijn er twee bijlagen en een glossarium opgenomen. Bijlage A bevat gegevens van het Atomic Industrial Forum (AIF) een organisatie die de belangen van de uraniumwinning in de Verenigde Staten vertegenwoordigt, en MSHA over de blootstelling van ondergrondse steenkool. In dit verslag worden vijf primaire en tien secundaire epidemiologische studies van ondergrondse mijnbouwers beschreven, waarin de belangrijke punten, sterke punten en beperkingen van elk onderzoek worden beschreven. In de vijf primaire epidemiologische studies werd de sterfte aan longkanker onderzocht onder uraniummijnen in de Verenigde Staten, Tsjechoslowakije en Ontario; in Malmberget, Zweden; in Newfoundland; in de tien secundaire epidemiologische studies werd de sterfte onderzocht onder ijzerertsen in Grangesberg, Gallivare en Kiruna, Zweden; in Zweden waren er zinkleadminatoren; in de Verenigde Staten was het metaal en Navajo uraniumerts; in Groot-Brittannië waren er tin en ijzererts; in Frankrijk was het uraniumerts en in de tinlederen in Yunnan, China. Tot slot werden twee recente studies uitgevoerd waarin de interactie tussen blootstelling aan radonen en roken werd geanalyseerd. In alle vijf primaire epizoötische studies werd melding gemaakt van overmaat aan maagkanker bij ondergrondse tinmijnwerkers in Cornwall, Engeland (gestandaardiseerde sterfteratio (SMR) = 200, p-waarde niet gespecificeerd door de auteurs, maar geschat op p<0.05, van de waargenomen sterfgevallen en Poissonfrequentieverdeling); goudmijnen in Ontario (SMR=148, p<0.001); metaalmijnen in de Verenigde Staten (SMR=149, p<0,01); ijzererts in Zweden (SMR=189, p<0.01); Sevcova et al. (1978) rapporteerden overmatige huidkankers bij ondergrondse uraniummijnen in Tsjechoslowakije (een waargenomen aantal huidkankergevallen van 28,6 versus een verwachte toename van 6,3 per 10.000 werknemers; p<0.05), dat zij werden toegeschreven aan externe alfastraling van radonnatraten. Arseenetine is aanwezig in de Tsjechoslowaakse uraniummijnen (arsenische niveaus niet geïdentificeerd) en de associatie tussen arsenen en huidkanker is goed gedocumenteerd. Mijnwerkers zijn niet nauwkeurig genoeg. Een individuele blootstelling van een mijnwerker is vaak berekend aan de hand van een jaarlijkse gemiddelde blootstellingsschatting van de radonnageslachten voor een bepaalde mijn of mijnstreek, zodat de werkelijke blootstelling van een individuele mijnwerker sterk kan verschillen van de geraamde blootstelling. Van de vijf primaire epidemiologische studies heeft de Tsjechoslowaakse studie de beste gegevens voor blootstelling aan radonnageslachten. De Zweedse studie heeft beperkte blootstellingscijfers voor hun cohort (8 jaar metingen voor 44 jaar follow-up) en de gemiddelde blootstelling van de mijnwerkers bedroeg ongeveer vijf WLM per jaar. De lagere concentraties van radonnageslachten in Zweedse mijnen tonen aan dat de potentiële fouten als gevolg van uitstapjes in de concentratie minder waren dan in mijnen in de Verenigde Staten, Newfoundland en Ontario, waar hogere concentraties werden gemeten (tabel III-2). In het algemeen hebben de gegevens over de blootstelling van radonnageslachten uit de Verenigde Staten, Ontario en Newfoundland vergelijkbare beperkingen (details in deel B, D en F). NI0SH onderzoekt momenteel de variabiliteit en de kwaliteit van de gegevens over de blootstelling van uraniummijnen in de Verenigde Staten. Over het algemeen is in de studiecohorten geen sprake geweest van een verhoogde sterfte ten gevolge van andere kankers dan longkanker, behalve in vier studies waarin sprake was van overmatige maagkanker en van een rapport over overmatige huidkanker onder ondergrondse mijnbouwers. De kwaliteit van de blootstellingsgegevens is weliswaar belangrijk, maar bepaalt niet alleen de sterkte van een studie; men moet ook de gebruikte epidemiologische en statistische methoden evalueren, zowel wat betreft de toe te schrijven als wat betreft de relatieve risicoschattingen voor longkanker (zie de omschrijvingen voor definities) wanneer deze door de auteurs worden verstrekt. De United States Public Health Services (USPHS) heeft een epidemiologisch onderzoek uitgevoerd naar de sterfte onder underground uraniummijnen uit het Colorado plateau Job turnover in de uraniummijnen. De meerderheid van de mijnbouwers werkte minder dan 10 jaar onder de grond (zonder rekening te houden met lacunes in de werkgelegenheid). Ongeveer 33 procent van het cohort werkte 10 jaar of meer jaar en 7 procent werkte 20 jaar of meer onder de grond in uraniummijnen (zonder gaten in de werkgelegenheid). Het aantal onder de grond gewerkte maanden varieerde van 1 tot 370 (meer dan 30 jaar), met een mediaan van 48 maanden (4 jaar). Een vooroordeel ten opzichte van het overschatten van de blootstelling en een beperkte bemonsteringsstrategie waren twee belangrijke invloeden op de gegevens van de blootstelling van de mijnbouwers: ten eerste waren sommige gegevens over de blootstelling van de USPHS bevooroordeeld door het opnemen van onevenredige meer metingen uit mijngebieden met hoge radon-nakomelingen. In 1951-1960 werden monsters van de nakomelingen genomen die representatief waren voor de mijngebieden waar de mijnbouw werd blootgesteld. Ook het U.S. Bureau of Mines (USBOM), het New Mexico State Health Department en de mijninspecteur Arizona bleven na 1960 representatieve monsters nemen. In 1960-68 werden echter extra radon-nakomelingen genomen voor controledoeleinden door mijninspecteurs uit Colorado, Utah en Wyoming. De blootstellingsgegevens van de USPHS zijn momenteel 34.120 "gemiddelde" (niet gedefinieerd door Lundin et al. 1971) jaarlijkse WL-gegevens van 1,706 oppervlakte- en ondergrondse uraniummijnen, gemaakt over een periode van 20 jaar. Deze gegevens bestaan uit "guesstimaten", "schattingen", "extrapolaties" en feitelijke WL-metingen (tabel 111-1-1981) gebruikten de formule voor toe te schrijven risico's om vast te stellen dat ongeveer 80% van de sterfgevallen ten gevolge van longkanker in dit cohort te wijten waren aan uraniumwinning. Vanaf 1971 werden statistisch significante overmaats kankergevallen aangetroffen in alle blootstellingscategorieën van de radongeslachten boven de 120 WLM; de blootstellingscategorieën waren minder dan 120, 120-359, 360-839, 840-1799, 1800-3719 en 3720 en meer, in WLM. NIOSH blijft de sterfte-ervaring van dit cohort. Al. (1971) ; NIOSH erkent de beperkingen van deze definities, maar gebruikt ze voor consistentie met gepubliceerde rapporten. In de gehele periode 1951-68 waren er bijna 43.000 metingen beschikbaar om zo'n 2.500 uraniummijnen te karakteriseren. Meestal werden er meer monsters genomen in de grotere mijnen die de meeste mijnen gebruikten. In veel mijnen werden echter slechts één of twee monsters genomen. De belangrijkste beperking in de kwaliteit van de blootstellingsgegevens is dat er weinig metingen zijn verricht voor kleine mijnen (hoewel er minder mijnwerkers in deze mijnen werkten) de werkgeschiedenis van mijnwerkers zelf werd gemeld, en veel blootstellingen werden overschat in de jaren 1960-68. Een andere beperking is dat veel mijnbouwers in hoge blootstellingscategorieën voor radonnageslachten vielen; maar 20 pe-rcent van de mijnwerkers werden toegewezen aan de categorie beneden de 120 WLM. Verschillende critici hebben vastgesteld dat de USPHS-studie lagere schattingen van het risico per WLM geeft voor blootstelling aan radonnageslacht dan de andere vier belangrijke epidemiologische studies. Andere sterke punten zijn het aantal werknemers dat blootgesteld is aan lage radonnageslachtsniveau's, een lange follow-upperiode (gemiddelde van 26 jaar in 1975) en de beperkte blootstelling aan radonnageslachten uit andere ondergrondse mijnbouw (minder dan 2% van de leden van de studiegroep Minded nonuraniumerts). Bovendien onderzocht Sevc et al. (1984) de risico's van andere blootstellingen, zoals silicium, arsenicum, asbest, chroom, nikkel en kobalt, en kwam tot de conclusie dat deze niet het risico op longkanker veroorzaakten van de uraniumzoekers. Sevc (1970) rapporteerde in 1952-56 een maximaal gehalte aan stof tussen 2.0 en 10.0 mg/m3 en gaf aan dat het risico op silicose van de mijnwerkers relatief gering was. Chromium, nikkel en kobalt waren slechts aanwezig in sporenhoeveelheden in mijnstof; arsenicum was weliswaar aanwezig in deze mijnen (concentratie niet gespecificeerd), maar er was geen significant verschil in de sterfte aan longkanker tussen twee mijnbouwgebieden met vergelijkbare blootstellingsniveaus aan radonnageslachten, maar vijftigvoudige verschillen in arseenconcentraties. De verhouding tussen radongas en het evenwicht van de nakomelingen is noodzakelijk voor een juiste schatting van de WL-concentraties op basis van radongasmetingen. De auteurs verschaften onvoldoende details over de evenwichtsverhouding in de Tsjechoslowaakse uraniummijnen om de gegevenskwaliteit te kunnen beoordelen. Als Sevc et al. (1976) een evenwichtsratio of een betrouwbare manier had om de evenwichtsverhouding te schatten, dan zou de meting van de blootstelling aan radongas om de resultaten van de WL niet ernstig te beïnvloeden. Sevc, Kunz en de geassocieerde landen hebben hun cohort gedefinieerd als mannen die in de jaren 1948-1953 (voor mijnwerkers van groep A) in dienst zijn getreden en ten minste 4 jaar onder de grond hebben gewerkt. In de meeste epidemiologische studies is het moeilijk hun levensvatbare analyse en bevindingen direct te vergelijken met die van andere mijnbouwers. Sevc et al. (1984) heeft ook het effect van roken in hun gegevensanalyse verwaarloosd, hoewel zij verklaarden dat dit hun resultaten niet zou beïnvloeden, omdat het percentage sigarettenrokers onder mijners (70 %) vergelijkbaar was met dat onder de algemene mannelijke bevolking van Tsjechoslowakije. (D. Uranium # Strengths) Dit onderzoek heeft de grootste kracht gelegen in de lage gemiddelde cumulatieve blootstelling van de mijnwerkers (40-90 WLM) aan radongeslachten, blootstelling veel lager dan die in de Verenigde Staten, Tsjechoslowakije en Newfoundland studies (zie tabel III-2, aan het einde van dit hoofdstuk). L im i t i t i t i n s Deze studie heeft drie nadelen: ten eerste is de cohort ernstig afgeknot, met slechts ongeveer 18 jaar (mediane waarde) van de follow-up en een gemiddelde bereikte leeftijd van 39 jaar in 1977. Een korte follow-up op een jonge cohort veroorzaakt problemen omdat longkanker zelden voorkomt voor 40 jaar. Ten tweede kunnen de thoron nakomelingen en gammastralingsniveaus verschillen en aanzienlijke niveaus bereiken in sommige Uraniummijnen van Ontario. Bijvoorbeeld, Cote en Townsend (1981) ontdekten dat de werkniveaus van Thron nakomelingen ongeveer de helft waren van de radonvolgers in een Elliotmeer, Ontario uraniummijn. De methode Kusnetz wordt vaak gebruikt om radonbroeders in mijnen te meten en kan discriminerend zijn tussen radon en thoronbroeders. Bij oneigenlijk gebruik echter kan de methode van Kusnetz bij vergissing de thoronbroeders als radonnageslachtentellingen tellen, zodat de werkelijke blootstelling van radonbroeders kan worden overschat. Het Raadgevend Comité voor Radiologische Bescherming van de Canadese Atomic Energy Control Board (AECB) heeft onderzoek naar microdosimetry onderzocht, waaruit bleek dat de voornaamste bijdrage aan de WLM van thoron nakomelingen afkomstig is van het radioactieve verval van langlevende Pb-212 (ThB, de halveringstijd=10,6 uur). De halveringstijd is lang genoeg voor de Pb-212 om uit de longen te transloceren naar andere weefsels, waar zij veel van haar alfa-energie afgeeft. De nakomelingen van Radon hebben een kortere halveringstijd dan Pb-212 en zenden het grootste deel van hun alfa-energie uit in de long. Daarom heeft de AECB geconcludeerd dat het risico van longkanker-inductie door 1 WLM van thoron-nageslacht ongeveer een derde is van die voor 1 WLM van radon-nageslachten. Ten slotte heeft Muller et al. (1985) beperkte informatie gepubliceerd over de rookgewoonten van deze mijnbouwers en de huidige risicoschattingen van de onderzoekers zijn niet gecorrigeerd voor roken. Van een groep van 57 uraniummijnen die aan longkanker stierven, was er slechts één een niet-roker en de rest rookte. Muller en partners zijn van plan om een case-controlstudie uit te voeren naar de effecten van roken op het risico van longkanker bij mijnwerkers. Hoewel zij verklaarden dat correctie voor roken hun schatting van risico's niet wezenlijk zal veranderen bij lage niveaus van blootstelling aan radonnageslachten, is het belangrijk rekening te houden met het effect van roken; daarom moeten definitieve conclusies over deze studie wachten op de analyse van de rookgeschiedenis. De sterke punten van deze studie zijn onder andere de relatief lage blootstelling aan radonnageslachten van de mijnbouwers (gemiddelde van 4,8 WLM per jaar), de lange follow-upperiode en de stabiliteit van de werknemers, de vaststelling van de vitale status (99,5 procent) en de bevestiging van de diagnoses voor de doodsoorzaken (ongeveer 50% van alle sterfgevallen in Zweden worden gevolgd door autopsie) Daarnaast gebruikten Radford en St. Clair Renard (1984) case-control methoden en milieumetingen om gezondheidsrisico's van dieseluitlaat, ijzerertsstof, silica, arsenicum, chroom, nikkel en asbest in de mijnen uit te sluiten. De belangrijkste beperkingen van het onderzoek van de ijzermijnen waren de beperkte blootstellingsgegevens die beschikbaar waren voor analyse en een onduidelijke cohortdefiniëring; er was ook een vraag over hoe de auteurs zich hadden aangepast voor longkankerlatentie; Radongas, in de Zweedse ijzermijnen, werd voor het eerst gemeten in 1968, dat wil zeggen dat er voor de gemiddelde follow-upperiode van 44 jaar slechts 8 jaar blootstellingsschattingen bestaan op basis van feitelijke metingen; de onderzoekers reconseerden in het verleden concentraties op basis van metingen op elk mijnniveau en per gebied in 1968-1972 en op basis van kennis van de eerder gebruikte natuurlijke en mechanische beademingssystemen en radongeslachten gedurende 1968-72. De onderzoekers berekenden de gemiddelde jaarlijkse blootstelling in de WLM voor elk decennium van de gemiddelde ondergrondse werkuren per maand en de radonconcentratie van de nakomelingen in elk gebied, gewogen met het aantal manuren dat ondergronds gewerkt werd. Deze ruwe berekeningen maken het verband tussen een bepaalde individuele mijnwerker en een bepaalde blootstellingsniveau van de radonnageslachten. Niettemin, de ijzermijnen als groep, waarschijnlijk zeer lage gemiddelde blootstelling aan radonnageslacht in vergelijking met uraniummijnen. Radford et a I., verklaarde: "...wij zijn van mening dat de gemiddelde blootstelling is waarschijnlijk nauwkeurig tot + 30 %"; dus, de werkelijke gemiddelde blootstelling zou kunnen zijn tussen 56 en 104 WLM. Precies zoals Radford en St. Clair Renard de cohort hebben gedefinieerd, en de PYR berekend of uitgesloten, was onduidelijk uit het artikel. Als gevolg van een 10 jaar durende longkankerlatentie, werd PYR uitgesloten voor longkanker tijdens de eerste 10 jaar na het begin van de mijnbouw. Uit hun beschrijving is onduidelijk wanneer de mijnbouw werd begonnen en of de PYR vanaf het begin van de mijnbouw, 1 januari 1951, of een andere datum werd geteld. Er wordt aangenomen dat de meeste PYR van de mijnbouw werd uitgesloten van de jaren vóór 1951, in plaats van de periode 1951-1976 (jaren waarin de auteurs de sterfte analyseerden), en dat de mijnbouwbevolking stabiel was. Als men deze veronderstellingen maakt (onaangegeven door de auteurs), dan past men zich aan voor latente laatheid aan, door PYR uit te sluiten gedurende de eerste 10 jaar na het begin van de mijnbouw, zou het effect van onbevooroordeelde sms-berekeningen moeten produceren. Een van de sterke punten van dit onderzoek was de lange follow-upperiode; de werknemers werden gedurende een gemiddelde periode van ongeveer 30 jaar observeren. Ook de onderzoekers verkregen gegevens over de rookgeschiedenis voor 41 procent van de cohort. Er waren drie principiële beperkingen in dit onderzoek. In de eerste plaats waren er beperkte gegevens over de blootstelling vóór 1968 (zie boven). In de tweede plaats kon het onderzoek grote aantallen werknemers niet opsporen; 591 werknemers die onvoldoende persoonlijke identificatiegegevens misten (naam en geboortejaar) werden uit de analyse geschrapt. De vergelijking van het percentage longkanker tussen de mijnbouwbevolking, met zijn vele rokers, en de Newfoundland of Canadese nationale bevolking, overdrijft als gevolg van de blootstelling aan radonnageslacht. Morrison et al. (1985) probeerde dit probleem te vermijden door het verwachte aantal sterfgevallen onder ondergrondse werknemers te genereren uit een vergelijking met de sterftecijfers onder oppervlaktewerknemers (gecorrigeerd voor leeftijd, tijd en ziektespecifieke sterfte). Een probleem met dit onderzoeksproject is dat de controlegroep kan worden blootgesteld aan radonnageslacht. G. Secundaire Epidemiologische Studies De tien epidemiologische studies die hier zijn onderzocht, onderzoeken de sterfte onder mijnwerkers in China, Zweden, de Verenigde Staten, Groot-Brittannië, Frankrijk en China. Verschillende studies hebben aangetoond dat er verhoogde radonconcentraties van nakomelingen zijn en een toename van de sterfte aan longkanker onder ondergrondse mijnbouwers, maar bevatten geen informatie over de blootstelling aan radonnageslachten of andere kankerverwekkende stoffen. Andere studies bevatten ernstige beperkingen of vooroordelen die ook het nut ervan inperken. In totaal verschaffen de tien secundaire studies aanvullende informatie over het verband tussen longkankersterfte en blootstelling aan radonnageslacht, maar hebben toch meer beperkingen (in het ontwerp van studies, de omvang van de populatie van de studiepopulatie, de blootstelling aan radon, de ernst van de follow-up, etc.) dan de vijf primaire studies. Om kort te zijn, worden de secundaire studies minder gedetailleerd beschreven dan de primaire studies. In dit geval onderzochten referenten de sterfte aan longkanker in 1956-76 onder inwoners van de parochie van Hammar, Zweden, een gebied met twee zinkmijnen. Negenentwintig personen die stierven aan longkanker, waaronder 21 ondergrondse mijnwerkers, kwamen overeen met drie referenten die voor of na elk geval stierven. Een aantal problemen met het onderzoek betrof het aantal gevallen en een faiure die overeenkomen met leeftijd of rookstatus. Axelson en Sundell (1978) rapporteerden een zestienvoudige toename (p<0.0001) in longkankersterfte onder de mijnwerkers versus non-miners. Hoewel ze geen individuele informatie hadden over blootstelling, schatten ze een radonnageslacht van ongeveer 1 WL in de mijnen, gebaseerd op metingen in de jaren 1970. In dit onderzoek werd de sterfte aan longkanker onderzocht onder inwoners van de Kiruna parochie in Noord-Zweden, een gebied met twee ondergrondse ijzermijnen. Een van de sterke punten van dit onderzoek is dat de migratie in het Kiruna-gebied gering was, waardoor bijna alle gevallen van overlijden van vroegere mijnbouwers in Kiruna werden geregistreerd. Van 1950 tot 1970 waren er in totaal 41 mannen (in Kiruna) tussen de 30-74 jaar dood aan longkanker. In beide gevallen heeft hij melding gemaakt van een significante stijging van de sterfte (p<0.05) onder de ondergrondse mijnbouwers.Omdat deze evenredige sterftestudie betrekking had op enkele gevallen van longkanker, 13 gevallen van ondergrondse mijnbouwers en 28 gevallen voor alle andere mannen in Kiruna, moeten de resultaten voorzichtig worden bekeken. De blootstellingsgegevens van de nakomelingen van Radon waren niet beschikbaar voor de ondergrondse mijnbouwers, maar er waren metingen van 10-100 pCi/l radongeslachten (ongeveer 0,1-1,0 WL bij 100% evenwicht). Iro n Ore Miners in Kiruna en G a lliv a r e, Zweden, #. Metal Miners in de U nited S tates Deze cohortsterftestudie betrof blanke mannelijke ondergrondse metaalmijnen in de Verenigde Staten. # T in M ins in C o r w all, Great B r ita in I Uranium Miners in France In 1956 werden 7.470 radongasmetingen verzameld. Van 1957 tot 1970 werden ongeveer 20-30 radongasmetingen per mijnwerker per jaar verzameld; van 1970 tot nu toe 57-70 per mijnwerker per jaar. De gemiddelde jaarlijkse blootstelling aan radonnageslachten in de Franse mijnen varieerde van 2,5 tot 4. Er waren veel overtollige longkankers bij lage blootstelling aan radonnageslachten, dat wil zeggen een SME van 436 (p-waarde niet gespecificeerd door de auteurs, maar geschat op p<0.05, van het aantal waargenomen sterfgevallen en de Poissonfrequentieverdeling) bij cumulatieve blootstelling van minder dan 140 WLM. Arseenconcentraties in ertsstalen waren hoog, 1,50-3,53 %. Voor de jaren 1950-59 werd geschat dat een miner 1.99-7,43 mg arsenicum per jaar geïnhaleerde. Deze studie is gebaseerd op een groot aantal (12.243) van de ondergrondse mijnbouwers. Een beperking is dat de studiecohort slecht gedefinieerd is; het onderzoek ontwerp mixt aspecten van een onderzoek naar de incidentie met een cohortstudie. Wang et al. (1984) kan niet beschrijven wanneer de arbeiders begonnen met mijnbouw en hoeveel er verloren zijn gegaan aan follow-up; ook of de 12.243 mijnwerkers tussen 1975-81 werkten of alle tinmijnen vormden die ooit ondergronds werkten. De grote beperking komt naar voren bij het vergelijken van deze studies met andere mijnbouwonderzoeksstudies omdat Wang en medewerkers radon-nakomelingen meettechnieken en epidemiologische methoden op een andere manier behandelden; zij hebben bijvoorbeeld niet vermeld of hun sterftecijfers werden aangepast voor leeftijd of rookstatus. Hun vergelijkingspopulatie, mannelijke bewoners in stedelijke gemeente Shanghai, heeft veel hogere longkankercijfers dan mannen in landelijke provincie Yunnan. Daarom was de Shanghai-vergelijkingsgroep niet geschikt en kan zij deze longkanker r i sks van deze mijnwerkers onderschat hebben. Een andere beperking is dat de blootstelling van arseen in verband wordt gebracht met longkanker bij kopermelter- en pesticidearbeiders. Dit onderzoek kan het meest nuttig zijn voor het bestuderen van de interactie tussen twee kankerverwekkende stoffen, arseen en alfastraling van radonnageslacht, in plaats van alleen de risico's van radonafstamming van longkanker te onderzoeken. (H) De twee meest grondige studies van de interactie tussen roken en blootstelling aan radonnageslacht zijn die van Whittemore en McMillan (1983), met behulp van de U.S. White Uranium Miners Dataset, en van Radford en St. Clair Renard (1984) met behulp van de Zweedse ijzermijnwerkersgegevensset. De belangrijkste tekortkoming in andere studies naar de interactie tussen roken en radonnageslachten is een ontoereikende steekproefgrootte van mijnwerkers met zowel blootstellings- als rookgeschiedenis. Bij hun analyse waren er negen aanvullende gevallen van longkanker bij mijnwerkers, die na 31 december 1977 voor een totaal van 194 gevallen van longkanker plaatsvonden (zie hoofdstuk III.B). Voor elk geval werden er willekeurig vier controlepatiënten geselecteerd uit de gevallen en controles van de blanken die binnen 8 maanden na de geboorte van het geval werden geboren en waarvan bekend was dat ze hem zouden overleven, waarbij in totaal 776 gecontroleerde controles werden uitgevoerd. Uit een regressie-analyse van de blootstelling en de rookgegevens van de radonnageslachten voor gevallen en controles bleek dat de gegevens passen in een multiplicatief lineair relatief risicomodel, maar dat "aanzienlijk zwak" (p<0,01) was voor het lineaire risicomodel van het additief (p<0,01) De gegevens lieten een synergistisch effect zien, dat wil zeggen, de gecombineerde werking van roken en radonnageslachtelingen groter was dan de som van elk afzonderlijk. (Ze schatten dat B-j, het relatieve risico van het overschot per eenheid radonnageslacht, 0.31X10~2 en B2, het relatieve risico van het overschot per eenheid sigarettenrook, 0,51X103) Iron Miners from Malmberget, Zweden. De studies van de blanke uraniumzoekers in de Verenigde Staten en de ijzermijnen in Zweden ondersteunen verschillende risicomodellen als gevolg van radonnageslacht en roken; het eerste ondersteunt een multiplicatief model, het tweede een additiefmodel. Deze twee studies komen tot verschillende conclusies die niet verwonderlijk zijn, gezien de verschillen in statistische methoden, cumulatieve blootstellingsniveaus (de gemiddelden verschillen met een factor 10), rookgeschiedenissen, en methode voor de berekening van verwachte sterfgevallen tussen de studies. Op basis van de momenteel beschikbare informatie is het onmogelijk vast te stellen of het additief- of multiplicatieve model het beste is. Niettemin wijst huidig onderzoek op een hoger risico van gecombineerde blootstelling; gegevens uit zowel stralings- als rookgeschiedenis zijn essentieel voor een nauwkeurige schatting van de risico's voor radiogene longkanker. De vijf primaire epidemiologische studies die de sterfte van longkanker onder ondergrondse mijnbouwers onderzoeken, zijn de studies van uraniummijnen in de Verenigde Staten, Tsjechoslowakije en Ontario, alsmede de ijzermijnen in Zweden en de mijnopruimers in Newfoundland. Ondanks de individuele beperkingen van elk onderzoek, werd aangetoond dat de blootstelling van radonnageslachten en longkanker voor alle vijf studies aan de hand van verschillende studiepopulaties en methodieken bleef bestaan, waarbij gebruik werd gemaakt van een verhoogde lungkanker-Machines en een dosis-reactierelatie voor blootstelling aan radonnageslachten en longkanker onder de vijf ondergrondse cohorten van mijnwerkers; hoe hoger de geraamde blootstelling aan radonnageslachten, hoe groter het aantal sterfgevallen. In tabel III-2 wordt een overzicht gegeven van de waargenomen en verwachte sterfgevallen en de GRM's in de vijf studies, waarin aandacht werd besteed aan aanpassingen voor latentie, dosisachterstand, rookgeschiedenis of leeftijd zoals beschreven in de voetnoten in tabel III-2. Tot op heden bestaat er geen enkele standaardmethode voor de aanpassing van persoonsjaren, verwachte sterfgevallen of SME's, of zelfs voor de aanpassing van deze parameters. Een vijftal studies ontbraken aan adequate gegevens over de blootstelling van de nakomelingen aan radon voor individuen, omdat deze gegevens oorspronkelijk werden verzameld voor controledoeleinden en niet voor onderzoeksdoeleinden. Bovendien zijn sommige studies gebaseerd op de beoordeling van de blootstelling aan radongasmetingen, die omgezet moesten worden in schattingen van de nakomelingen van radon. Vijf studies, in plaats van een bepaalde studie vanwege de kwaliteit van de blootstellingsgegevens uit te sluiten. De onderzoekers onderzochten de sterfte van longkanker in twee uraniummijnen die vergelijkbare radonconcentraties hadden, maar een 50-voudig verschil in concentratie van arseen, en stelden geen significant verschil vast in de sterfte tussen de twee groepen van mijnbouwers, waarbij zij tot de conclusie kwamen dat arsenicum geen invloed had op de longkankerpercentages van ondergrondse mijnwerkers in Tsjechoslowakije. Arsenicum, chroom en nikkel waren in hoofdzaak afwezig in de Zweedse ijzermijnen, maar er waren af en toe asbestvezels opgenomen in stofstalen. De Zweedse ijzermijnen bevatten ijzerertsstof, maar Stokinger (1984), na bestudering van de literatuur uit gezondheidsverslagen van ondergrondse ijzererts, ijzer- en staalarbeiders, lassers, arbeiders in de magneettape-industrie, en anderen, kwamen tot de conclusie dat deze studies niet duidelijk konden aantonen dat ijzeroxidestof kan worden overgedragen. De invloed van andere soorten straling in de mijnen, zoals langlevende alfa-, beta- en gammastraling, kan niet worden vastgesteld aan de hand van deze vijf studies. De mijnbouwers vertonen geen overmaat aan sterfte ten gevolge van leukemie, een ziekte die verband houdt met blootstelling aan hoge gammastraling. De meeste studies leverden onvoldoende informatie op over de blootstelling aan dieselgassen in de mijnen, zodat het onmogelijk is conclusies te trekken over het effect van de blootstelling aan dieselgassen aan longkanker. In de Zweedse ijzermijnen kon 70% van de mijnwerkers met longkanker die in de onderbouw werden gelaten of stierven voordat dieselinstallaties werden geïntroduceerd in de jaren '60; de resterende mijnwerkers hadden onmiddellijk vóór de dood kortdurende blootstelling aan dieselgassen. De tien epidemiologische studies hebben de sterfte van longkanker in de ondergrondse ijzererts- en zinkleadminterijen in Zweden, de metaal- en Navaho uraniummijnen in Groot-Brittannië, de uraniummijnen in Frankrijk en de tinmijnen in China onderzocht. Alle tien studies hebben echter onvolledige gegevens over de stralingsexposure van de nakomelingen. Niettemin rapporteerden alle studies over de verhoogde sterfte aan longkanker bij ondergrondse mijnwerkers en over de aanwezigheid van radonnageslachten in de mijnen. In de studies van metaalmijnen in de Verenigde Staten en in China werden ook arsenicum in de mijnen aangetroffen; in Wang et al. (1984) werd gesuggereerd dat het hoge arsenicumgehalte van de erts in de erts een oorzaak zou kunnen zijn van longkanker. De blootstelling aan arsenicum van deze ondergrondse mijnbouwers kan bijdragen aan de hoge longkanker-MRC; de blootstelling aan arsenicum wordt geassocieerd met longkanker bij kopermelter- en arsenicumbestrijdingswerksters. Deze schatting is vergelijkbaar met die van Radford en St. Clair Renard (1984) voor mijnwerkers in Malmberget, Zweden in dezelfde leeftijdsgroep. De laagste cumulatieve Radon Progeny Crosses Associated w it Excess Lung Cancer M o r ta lity De vijf primaire epidemiologische studies zijn nog lang niet afgerond, omdat de opvolgingen van de cohorten zijn afgekort, bijvoorbeeld de uraniummijnen in de Verenigde Staten werden gemiddeld 19 jaar (tegen 1977) gevolgd, terwijl de ijzermijnen in Zweden een gemiddelde van 44 jaar gevolgd werden (het Zweedse onderzoek heeft de langste follow-upperiode van de vijf primaire studies). De eerste analyses van een cohort bevatten vaak onvoldoende PYR en statistisch vermogen om een statistisch significant verband aan te tonen tussen de sterfte aan longkanker en de blootstellingsniveaus van de nakomelingen met lage radon. Latere analyses accumuleren aanvullende PYR voor de gehele cohort en specifieke subgroepen, waardoor het vermogen om een effect te detecteren door radonnageslacht toeneemt. Dit punt is belangrijk bij de bepaling van de laagste blootstelling aan radonnageslachten geassocieerd met excess longkankers. Een langere follow-upperiode, wat resulteert in meer PYR en statistische kracht in een studie, kan aantonen dat er een verband bestaat tussen de excessieve longkankersterfte en radonnageslachten bij lagere cumulatieve blootstelling. De studie van uraniummijnen in de Verenigde Staten door Lundin et al. (1971) Bovendien blijkt uit studies dat zowel de blootstelling aan radonnageslacht als het roken betrokken zijn bij de sterfte aan longkanker van ondergrondse mijnbouwers; de beschikbare informatie laat echter niet toe te vermelden of radonnageslacht en roken op een additieve of multiplicatieve manier optreden. Een schatting is dat mijnbouwers die 20 pakjaren sigaretten rookten, ion-geïnduceerde longkankerpercentages per WLM hebben, die ongeveer vijf keer zo groot zijn als die van niet-rokers. Tot slot tonen de vijf primaire en tien secundaire studies over de epidemiologische mijnbouw een verhoogde sterfte aan longkanker onder ondergrondse mijnwerkers die werkzaam zijn in aanwezigheid van radonnageslachten. Tegen de tijd dat radiogene longkanker bij personen in een blootgestelde beroepsbevolking door middel van routinematige periodieke screening wordt vastgesteld, kunnen de getroffen werknemers niet meer profiteren van verdere preventieve of therapeutische maatregelen. De beschikbare screeningtests kunnen stralingsion-geïnduceerde afwijkingen bij asymptomatische blootgestelde werknemers aantonen, jaren voordat de ziekte zich voordoet. Bij de huidige stand van de kennis is echter niet bekend of medische verwijdering van asymptomatische werknemers met deze afwijkingen de progressie tot kwaadaardige ziekte zal verhinderen. Een recent onderzoek van NIOSH heeft de betrouwbaarheid van een expert in de cytopathologie en de histopathologie van het sputum onderzocht, maar vaak gelezen als "premalignant" bij andere gelegenheden. Tot op heden is er geen overtuigend bewijs dat periodieke medische screening van werknemers die blootgesteld zijn aan pulmonale kankerverwekkende stoffen een doeltreffend middel is om de sterfte bij deze werknemers te voorkomen. Hoewel de effectiviteit van deze regeling nog niet is geëvalueerd, wordt momenteel een verplichte regel toegepast voor periodieke screening met behulp van Sputum cytology en borstfoto's. Bovendien worden momenteel geen gegevens verzameld over het aantal longkankergevallen en de resultaten van sputum-cytologische tests voor sommige mijnbouwers in het USPHS cohort. Ook worden veelvuldige blootstellingen van ondergrondse mijnwerkers aan borstfoto's met het oog op screening momenteel niet aanbevolen. De test moet "effectief" zijn in termen van geldigheid, betrouwbaarheid, gevoeligheid, specificiteit en operationele kenmerken (zoals voorspellende waarde). De test hoeft niet onnauwkeurig of goedkoop te zijn, maar de resultaten en interpretatie ervan moeten worden uitgevoerd door deskundige professionals. De test moet "acceptabel" zijn voor de werknemers in termen van kosten, gemak, toegankelijkheid, gebrek aan morbidi t y. De testresultaten moeten worden geëvalueerd in vergelijking met een geschikte populatie, niet noodzakelijkerwijs de algemene bevolking. De verspreiding van DPCP moet worden vastgesteld. De vervolgbehandeling (diagnostiek, behandeling en maatschappelijke dienstverlening) moet bekend zijn. De natuurlijke geschiedenis van de ziekte bepaalt de haalbaarheid en de frequentie van de tests. Aangezien blijkt dat de geïnhaleerde radonnakomelingen de onderliggende hoge risico's voor longkanker bij rokers verhogen of vermenigvuldigen, wordt een stoppen met roken aanbevolen.De gecombineerde effecten van een lagere (meer beschermende) toegestane blootstellingslimiet (PEL) en het stoppen met roken van sigaretten zouden waarschijnlijk een significante vermindering van de risico's voor de levensomstandigheden opleveren. # Lung Function Tests Een basistest voor de borst X-ray en jaarlijkse spirometrie longfunctietests, uitgevoerd en geïnterpreteerd volgens de criteria van NIOSH of de American Thoracic Society, zou geschikt zijn voor medische besluitvorming met betrekking tot het plaatsen van een baan, medische verwijderingsbescherming en invaliditeitsschadevergoeding zouden arbeidsgebonden ademhalingsproblemen later moeten ontwikkelen.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Als de blootstelling aan straling tijdens het gehele leven van ondergrondse mijnbouwers wordt geregistreerd, moet informatie worden verstrekt over de dosis en de frequentie van medische bestralingen. Indien de blootstelling aan straling regelmatig wordt onderzocht op longziekten bij aanvang en periodieke follow-up van de borstfoto's, krijgen zij gemiddeld ongeveer 0,025 rad per onderzoek van externe X-irstraling (waar een "onderzoek" bestaat uit een postero-anteriale en een laterale blootstelling). Als de onderzoeken om de 5 jaar worden uitgevoerd, dan zou de gemiddelde longdoses ongeveer 0,005 per jaar bedragen. Bovendien kan, vanwege de frequentie van on-the-job-ongelukken en -wonden in ondergrondse mijnbouw, ondergrondse mijnwerkers aanzienlijk meer medische X-iremiating krijgen gedurende een werkperiode dan werknemers die worden blootgesteld aan andere bronnen van ioniserende straling. In dit deel wordt de haalbaarheid onderzocht van het verlagen van de huidige blootstellingsnorm voor radonnageslacht, met inbegrip van verschillen tussen de huidige blootstelling en de lagere voorspelde normen. A. Vergelijking van de huidige U.S. Underground Miner Radon Progeny Exposures with D iffe r e n t Standards De uraniumwinningsindustrie in de Verenigde Staten heeft de jaarlijkse blootstelling van ondergrondse mijnbouwers geregistreerd, en de AIF-cijfers worden weergegeven in de tabellen A-9 tot en met A-11. Er is een verschil geweest tussen de gegevens van MSHA-gegevens en de AIF-gegevens. In het algemeen is de industrie erin geslaagd de blootstelling aan 4 WLM te beheersen. Er is sprake van een aanzienlijke mobiliteit tussen de uraniummijnbouwers, waarbij veel mensen gedurende korte tijd in verschillende mijnen werkten, zodat de gegevens over de jaarlijkse blootstelling in twee series zijn verdeeld: "alle mensen die onder de grond werken" en "personen die onder de grond werkten van 1500 uur of meer", dat wil zeggen fulltime. Het lijkt erop dat voor de meeste ondergrondse uraniummijnwerkers de mijnbouwindustrie al een radonstandaard kan halen beneden het huidige niveau van 4 WLM jaarlijkse blootstelling. Als de norm voor blootstelling aan radonnageslachten werd vastgesteld op 1 WLM, dan zou ongeveer een derde van alle ondergrondse werknemers en minder dan twee derde van de fulltime ondergrondse werknemers boven een # worden blootgesteld in het geval van nonuraniummijnen in de Verenigde Staten, dan is het duidelijk dat zij aan een lagere blootstellingsnorm kunnen voldoen op basis van de beperkte gegevens die door de mijnbouwbedrijven aan MSHA worden verstrekt (Cateliertabel A-55). Van de werknemers in de non-uraniummijnen waarvan de blootstelling aan radonnageslacht werd geregistreerd, varieerden de bovenste blootstellingslimieten van 0,16 tot 2,20 WL, afhankelijk van de mijnbouwsector (tabel A-1). Gezien de beperkingen op de wijze waarop blootstellingsgegevens worden verzameld (zie bijlage A, deel A.2), hebben de mijnbouwbedrijven informatie verstrekt aan de MSHA, die aangeeft dat niet meer dan 450 personen soms blootgesteld worden aan aanzienlijke radonnageslachtsniveaus (d.w.z. 0,3 WL en hoger) (tabel A.5). In 1983 werden deze aan radonnageslachten blootgestelde werknemers aangetroffen in slechts 4 non-uraniummijnen, van een totaal van ongeveer 574 U.S. non-uraniummetaal en niet-metallische ondergrondse mijnen. Daarom moet het mogelijk zijn om de blootstelling aan radonnageslachten die door deze 450 (of minder) Waarschijnlijk kunnen deze kleine mijnen hun ventilatiesystemen verbeteren en de blootstelling van werknemers verminderen. Op dit moment zijn veel van deze kleine mijnen niet werkzaam vanwege de lage prijzen voor uranium. Er zijn verschillende technieken naast de ventilatie die de blootstelling van werknemers aan straling kunnen verminderen (Bijlage B). In het algemeen zijn deze technieken duurder en minder effectief dan de luchtverversing, maar naast de luchtverversing kunnen ze ook worden gebruikt om de blootstelling van het relatief kleine aantal uraniumwerknemers te verminderen (punt 46 in 1982) Het zou technisch haalbaar moeten zijn voor de mijnbouw om de blootstelling van deze relatief weinige werknemers aan radonnageslachten te beheersen. Alle studies zijn gebaseerd op onvolledige schattingen van de blootstelling van de nakomelingen van radon voor de berekening van de cumulatieve blootstelling van de ondergrondse cohorten van mijnwerkers, maar bevatten voldoende sterkte om aan te tonen dat het risico op longkanker groter is dan dat van de blootstelling aan longkanker. Er bestaat ook een blootstellings-reactierelatie tussen de cumulatieve blootstelling aan radon en de sterfte aan longkanker. In drie studies werden statistisch significante SME's boven de 400 waargenomen, waarbij de gemiddelde blootstelling van werknemers boven de 100 WLM werd verzameld, waarbij de gemiddelde blootstelling van werknemers boven de 100 WLM werd waargenomen, en in voorlopige bevindingen van een derde studie van Tirmarche et al. (1985) waarbij de gemiddelde blootstelling van werknemers beneden de 100 WLM werd verzameld. NIASH erkende de inspanningen van verschillende groepen voor de vergelijking van toelaatbare en relatieve risicoschattingen in verschillende epidemiologische studies. Er waren verschillende classificaties voor de identificatie van een stof als kankerverwekkend: "Potentieel beroepskankerverwekkende stof" betekent elke stof, elke combinatie of elk mengsel van stoffen, die een verhoogde incidentie van benigne en/of maligne neoplasmaten veroorzaakt, of een substantiële vermindering in de latentieperiode tussen blootstelling en het ontstaan van neoplasma bij mensen of bij een of meer experimentele zoogdiersoorten als gevolg van een blootstelling aan de mond, de luchtwegen of de huid, of elke andere blootstelling die leidt tot de inductie van tumoren op een andere plaats dan de plaats waar de stof wordt toegediend. Aangezien is aangetoond dat blootstelling aan radonnakomelingen longkanker bij ondergrondse mijnbouwers veroorzaakt, voldoet het aan de OSHA-criteria; dus moet radonnakomelingen worden beschouwd als een beroepskankerverwekkende stof; gegevens over de huidige blootstelling aan radonnakomelingen van uranium, metaal en niet-metallische mijnbouwers wijzen erop dat de mijnbouwindustrie over het algemeen al in staat is om een radonnakomelingsnorm te halen beneden de huidige jaarlijkse grenswaarde van 4 WLM. Uit recent onderzoek (op basis van gegevens van slechts 2 mijnen) blijkt dat het technisch haalbaar is voor mijnen om te voldoen aan een norm van 1 WLM. Op dit moment is er geen effectieve medische methode om longkanker te voorkomen of te behandelen tegen blootstelling aan radonnageslacht. Ook is er onvoldoende bewijs om een verband te ondersteunen tussen een bepaald type longkankercellen en de blootstelling aan radonnageslachten. Alleen maatregelen ter voorkoming van blootstelling zijn doeltreffend bij het verlagen van het percentage door radonnageslacht veroorzaakte longkanker. Deze preventieve maatregelen zijn onder meer het verlagen van de blootstelling aan radonnageslacht van ondergrondse uraniummijnen (en misschien ook van ondergrondse metalen en niet-metalen) en met name maatregelen die jaarlijkse cumulatieve blootstellingen krijgen in de buurt van de huidige limiet van 4 WLM. Een aanvullende maatregel is het stimuleren van de blootstelling van mijnwerkers aan het roken, omdat roken en blootstelling aan radonnageslachten multiplicerend kunnen werken, of in ieder geval additief, om longkanker te veroorzaken. Tenslotte is een verlaging van de blootstelling, vooral voor de werknemers die momenteel bijna 4 WLM hebben gekregen, aanbevolen. A. Current Work Force: Uranium Miners a. M's in de United States Het aantal ondergrondse mijnarbeiders (met inbegrip van mijnbouw en service en ondersteunend personeel) is gedaald van ongeveer 5.037 in 1980 tot 2.150 in 1982 (tabel A-2). Het aantal ondergrondse mijnbouwers, de groep die de hoogste risico's loopt, daalde van 2.760 tot 1.275. Deze daling was te wijten aan een recente daling van de prijs van uranium en verminderde de vraag naar uranium. In de mijnen in de Verenigde Staten zijn er talrijke tijdelijke, kortetermijnwerknemers; in 1978 werkten van alle werknemers die ondergronds werkten, slechts 46 procent ondergronds (d.w.z. fulltime). In de mijnen waar de werknemers van de productie ook onderhoud, service en toezicht uitoefenen, werden deze werknemers ingedeeld als werknemers van de productiesector. In de gevallen waarin bedrijven op grote schaal activiteiten onder verschillende managers hadden verricht, werd elk beschouwd als een afzonderlijke operatie. cProductie omvat productie- en ontwikkelingsmijnen. # De blootstelling van U.S. ondergrondse uraniummijnen aan radon dochters in 1979 als In mijnen waar de werknemers van de productie ook onderhouds-, service- en controletaken vervullen, werden werknemers ingedeeld als werknemers van de productiesector. "Handvest omvat mechanica en elektriciens. In 1978 was de gemiddelde blootstelling van deze werknemers 1,74 WLM (zie tabel A-7) en in 1979 was de gemiddelde blootstelling van ongeveer 1,88 WLM. In 1979 en 1980 boekten de MSHA-inspecteurs daarentegen een gemiddelde concentratie van radonnakomelingen bij werknemers in de ondergrondse uraniumwinning van 0.30 WL of hoger, wat betekent dat sommige van deze werknemers 4 WLM of meer per jaar zouden kunnen ontvangen. Cooper schatte dat de gemiddelde jaarlijkse blootstelling van werknemers in de ondergrondse ondergrondse productie in 1979 ongeveer 2, 9 WLM bedroeg. Het aantal werknemers dat deze hoge blootstellingsniveaus zou kunnen ontvangen, kan klein zijn; AIF rapporteerde dat in 1979 slechts 3 van de 1.711 werknemers in de productie en 3 van de 488 werknemers in onderhoud meer dan 4 WLM hadden ontvangen (zie de tabellen A10 en A-11). Over het algemeen ligt de blootstelling van de meeste werknemers in de uraniummijnen (met inbegrip van werknemers die slechts een deel van hun tijd onder de grond doorbrengen) ruim onder de norm van 4 WLM en gemiddeld onder de norm van 1 WLM (zie tabel A -7)). Uit de meest recente beschikbare gegevens voor 1982 blijkt dat slechts 2 werknemers in de ondergrondse sector (0,1 procent) radonnageslachten blootstelling kregen van 4,0-5,0 WLM en 44 werknemers (1.6%) blootstelling van 3.0 - 4,0 WLM. Het zou mogelijk moeten zijn om de blootstelling aan radonnageslachten voor dit relatief kleine aantal mijnwerkers te verlagen. In andere landen, met uitzondering van Canada, is het uraniumerts vaak van een lagere kwaliteit dan het erts in de Verenigde Staten, zodat met behulp van goede ventilatietechnieken de buitenlandse uraniummijnen minder blootstelling zouden moeten krijgen dan de mijnen in de Verenigde Staten. Recente cijfers over stralings blootstelling in ondergrondse uraniummijnen in Canada, Frankrijk, India, Argentinië en China zijn gepubliceerd in de literatuur (zie tabel A-3 De ondergrondse uraniummijnen van Canada hadden in 1978 een gemiddelde jaarlijkse blootstelling aan radongeslachten van 0,74 WLM. In 1980 was de gemiddelde blootstelling voor mijnwerkers in drie ondergrondse mijnen in de Saskatchewan beneden de 0,6 WLM en slechts ongeveer drie werknemers in een mijn blootgesteld aan 3-4 WLM. Bovendien hadden sommige van deze mijnwerkers een aanzienlijke gamma blootstelling. In 1975 was de gemiddelde blootstelling aan radonnakomelingen minder dan 0,10 WL, maar 5,35 procent van de werknemers werd blootgesteld aan 0,030 tot 0,80 WL, mogelijk meer dan 4 WLM per jaar (zie tabel A-12). In 1975 werd ook een record van gamma-exposure in Franse ondergrondse uraniummijnen. De gemiddelde jaarlijkse dosis bedroeg 0,49 rem, maar sommige mijnwerkers kregen veel hogere doses; 9,16 procent kreeg 1,0-1,5 rem, 5,3% kreeg 1,5-2,5 rem en 0,65 procent kreeg 2,5-3,0 rem. In de ondergrondse uraniummijnen in Frankrijk kan de gamma-exposure een belangrijk deel uitmaken van de totale straling. Er is beperkte informatie beschikbaar over de typische blootstelling aan radonnakomelingen in ondergrondse uraniummijnen in India, Argentinië en China. Voor de mijnen in India zijn de potentiële blootstellingscijfers per functiecategorie. In 1979 werd een schatting gemaakt van 2,6 WLM van de potentiële alpha-exposure, de mucking crew over 2.1 WLM, en "others" over 1,7 WLM (zie tabel A -13). In Argentinië was de gemiddelde jaarlijkse blootstelling aan radonnakomelingen ongeveer 2,4 WLM in 1980. # Nonuranium Miners a. Hard Rock Miners in de Verenigde Staten Een aantal van de hoogste blootstellingen aan radonnakomelingen in de ijzer-, zink-, vloeispaat- en bauxietmijnen (tabel A-1). In 1975 werden ijzermijnen blootgesteld aan 0,14-0,90 WL, zinkmijnen tot 0,07-1,40 WL, fluororsparerts tot 0,30-2,20 WL en bauxietmijnen tot 0,07-1. 40 WL. Als deze waarden kenmerkend zijn voor de Verenigde Staten, zouden sommige hardrockminers, met name die in fluorsparmijnen, de blootstelling aan radonnakomkommers veel hoger kunnen zijn dan 4 WLM. Recente gegevens van U.S. metaal- en non-metal miningbedrijven aan Msha wijzen er echter op dat niet meer dan 450 individuen af en toe blootgesteld worden aan 0,3 WL (tabel A -5). Het is mogelijk dat de mijnbouwbedrijven er niet in geslaagd zijn extra werknemers te melden die radonconcentraties kregen, maar dit is de enige beschikbare gegevens. Uit deze gegevens blijkt dat, met uitzondering van een paar molybdeum-, fosfaat- en wolfraammijnen, de blootstelling aan radonnageslacht geen probleem is in de hardrockmijnen van de Verenigde Staten. Zo zouden hardrockmijnen in het algemeen moeten kunnen voldoen aan een jaarlijkse radonnageslachtsnorm van minder dan 4 WLM., 1982, p. 199. # b. Hard Rock Miners buiten de Verenigde Staten In Finland, Italië, Noorwegen, Zuid-Afrika, Zweden, het Verenigd Koninkrijk en Polen (tabel A - 14 tot en met A - 16) zijn de blootstellingsniveaus gemeten in de non-uraniummijnen. De laatste cijfers voor al deze landen geven een jaarlijkse gemiddelde blootstelling aan radonnextrine van 2,6 of minder. In veel van deze landen is de gemiddelde concentratie aan alfa-energie echter hoger dan 0,3 WL, wat erop wijst dat individuele mijnbouwers per jaar aan meer dan 4 WLM kunnen worden blootgesteld (als zij gedurende het gehele jaar voltijds werken). In Italië, Polen, Zuid-Afrika en Groot-Brittannië is 4 % van de niet-coaltaminen blootgesteld aan 4 WLM of meer. Als de ondergrondse niet-kolenmijnwerkers in het Verenigd Koninkrijk gedurende 8-urige ploegendienst werkten, dan zou zelfs 20% van de werknemers boven de 4 WLM/jaar blootgesteld kunnen worden. Recente rapporten voor vijf Chinese tinmijnen lieten zien dat er radonnageslachtsniveau's van 0,67 tot 1,73 WL waren in 1978. 22 Het kan het meest effectief zijn om sommige van deze technieken te combineren, bijvoorbeeld door het gebruik van positieve drukventilatie in combinatie met procedures om het volume van de mijnlucht te verminderen dat nodig is voor de ventilatie, zoals schotten of backfilling. Bulkheads zouden beter beschermd kunnen worden tegen radongaslekken door een lichte negatieve druk achter het schot en het schilderen van het afdichtingsmiddel op het nabijgelegen blootgestelde gesteente. Tenslotte zullen de meeste technieken die in tabel B1 worden beschreven en in dit hoofdstuk de blootstelling aan alfa-straling van radon en throngassen verminderen, maar geen invloed hebben op gammastralingsniveaus. De mechanische beademing is de belangrijkste en meest succesvolle techniek die momenteel gebruikt wordt om de blootstelling aan radonbezinkproducten te verminderen. In uraniummijnen in de Verenigde Staten was het hoogste gemiddelde werkniveau voor radonnageslacht, gemeten door MSHA, in het begin van de jaren 1950 voordat mechanische beademing voorkwam, de gemiddelde metingen van 2-200 WL van radonbezinkproducten gebruikelijk. In 1979 en 1980 was het hoogste werkniveau voor radonnageslacht, geregistreerd door MSHA, 0,46 WL (tabel B-2). Zo is de blootstelling aan radonbezinkproducten in uraniummijnen sterk afgenomen, voornamelijk door de verbetering van de beademing. Zweden heeft ook het radonnageslacht in nonuraniummijnen met mechanische beademing met succes verminderd. De meeste mijnen gebruiken deze methoden voor de bestrijding van silicastof, maar in uraniummijnen kunnen deze methoden bijdragen tot de beheersing van uraniumertsstof. Het boren en blazen zijn twee mijnbouwactiviteiten die een hoog gehalte uraniumerts stof produceren. De blootstelling aan uraniumerts stof alleen kan kankerverwekkend zijn, en hoge stof- of rookconcentraties kunnen de verdeling van de luchtwegen van de blootstelling van een mijnwerker aan radonnageslacht beïnvloeden (door het aandeel van de radonnageslachten die verbonden zijn aan fijne en niet-herkauwbare stofdeeltjes te verhogen). Bij het nat boren wordt water van de oefening naar het geval dat een persoon de blootstellingslimiet benadert of overschrijdt, overgebracht naar een andere baan bij een lagere blootstellingsgraad met behoud van salaris, indien beschikbaar, of van het werk wordt verwijderd tegen volledige beloning indien een andere baan niet beschikbaar is. Voordelen: beschermt individuele mijnbouwers tegen hoge cumulatieve blootstelling. Voordelen: Verspreidt blootstelling over een groter aantal mensen. Dit systeem werkt het beste bij gebruik met een betrouwbare bioassay voor blootstelling, die niet beschikbaar is bij radongas of nageslacht. Medische verwijdering kan niet doeltreffend zijn indien intensieve, kortdurende blootstelling aan ingeademde alfastraling gevaarlijker is dan cumulatieve stralingsstraling. (Cont i numed) De oefeningen zijn uitgerust met automatische waterventielen die het water en de samengeperste lucht gelijktijdig aanzetten. (Deze technieken worden sinds de jaren '30 in de mijnen gebruikt.) Het gebruik van een extra productieschema is noodzakelijk. Dit betekent dat het gebruik van ventilatoren, back-up-elektrische systemen en reserveventilatoren voor het minimaliseren van het uitvallen van de ventilatoren tijdens de werkuren. De positieve druk op het wegdek is een belemmering voor de radonstroom. Een nadeel is dat hoge positieve druk in een gebied de radon in de nabije lagedrukgebieden kan dwingen. (Cont inued) Uitlaatventilatie verwijdert radon, thoron en dochters, evenals dieseldampen, maar het verhoogt ook de uitstoot van radon uit de omringende rotsen door het creëren van een negatieve druk. De positieve drukventilatie wordt tijdens het inactief maken van de mijn stopgezet, waardoor de energie wordt bespaard, waardoor tijdens de afgesloten periodes energie wordt bespaard. De beste te gebruiken methode voor de beademing hangt af van de mijntopografie en het productieschema. De methode voor de beademing kan het meest effectief zijn bij gebruik in combinatie met technieken die de beademing van het gebied verminderen, zoals wanden en backfilling. De filtermaskers hebben betrekking op de mond en neus van de mijn door middel van vezelfilters en filteren de mijnlucht door middel van vezels. Voordelen: Als tijdelijke beschermingsmaatregel op korte termijn biedt de halfmaskermaskers ongeveer meer dan 90% efficiëntie in de vermindering van de blootstelling van mijnwerkers aan radon dochters die zijn gehecht aan stof, dampen en nevels. Voordelen: De maskers kunnen het zicht belemmeren, warm zijn voor gebruik onder bepaalde arbeidsomstandigheden, een aanzienlijke weerstand tegen de ademhaling van de mijnwerker en een zorgvuldige handhaving vereisen. Sinds de jaren '30 worden deze twee technieken in sommige mijnen gebruikt. De concentratie van uraniumerts en radongas blijft ongeveer een uur navenant hoog. De vertraging van de ontbranding tot het einde van de werkploeg verwijdert de mijnopruimer uit een gebied met een hoog gehalte aan stof en radongas en maakt het mogelijk deze niveaus te verlagen voordat de mijnopruimer weer aan de slag gaat. Filtermaskers en luchtmaskers zijn moeilijk te gebruiken in de mijnbouwomgeving en het gebruik ervan moet beperkt worden tot noodsituaties, zoals tijdelijke uitstapjes van de radonconcentratieconcentraties boven de 1 WL. Respiratoren hebben de neiging om bewegingen en gezichten te beperken, kunnen te warm zijn om te dragen, hebben een significante ademhalingsweerstand en vereisen een zorgvuldige handhaving en uitrusting om hun blijvende effectiviteit te garanderen. Alleen MSHA/NIOSH-gecertificeerde maskers mogen worden gebruikt. Een andere methode voor de controle van de radongeslachten is robotica of een verhoogde automatisering. Technieken, zoals robotica, die de tijd die de mijnbewoner doorbrengt in de hoge blootstellingsgebieden van de mijn, en in activiteiten zoals boren, blazen, of laden van erts, verminderen de stralingsexposure van de mijnwerker. Hoewel op dit moment robotica een beperkte plaats in de mijnen heeft, kan het in de toekomst mogelijk zijn om het uraniumertsmijnproces verder te automatiseren. Een soort administratieve controle is een programma voor medische verwijdering (MRP). In het kader van dit programma, wanneer de blootstelling van een individu nadert of een bepaalde grens overschrijdt, wordt de persoon opnieuw toegewezen aan een gebied met een lagere blootstellingsgraad. Het MRP-programma is zeer doeltreffend geweest bij het verminderen van de blootstelling in de (niet-kankerverwekkende) loodindustrieën. In dit geval zou het loodgehalte in het bloed gebruikt kunnen worden als een methode om de blootstelling van een werknemer aan lood biologisch te controleren. MRP heeft echter bepaalde nadelen bij gebruik als administratieve controle voor blootstelling aan een bekende humane kankerverwekkende stof, zoals radon nakomelingen in ondergrondse uraniummijnen. In de eerste plaats is het volgens onze huidige kennis van stralingscarcinogenese verstandig om te veronderstellen dat er geen drempel is voor door radon-progenie veroorzaakte kanker, en dus kan er geen sprake zijn van een veilige blootstelling. Daarom is de blootstelling aan radon en het risico van radon over een grotere bevolking van werknemers verspreid. In de tweede plaats is er op dit moment geen goede biologische controlemethode voor blootstelling aan radonnageslacht omdat het primaire gezondheidseffect kankerverwekkend is in plaats van een toxicologische reactie. Routine, periodieke 132 sputum cytologische onderzoeken en borstfoto's zijn geen effectieve screeningtests voor de opsporing van vroegomkeerbare symptomen van longkanker, en kanker zelf kan pas na jaren van blootstelling verschijnen. Tenslotte zijn maskers (zoals ze momenteel worden ontworpen) zeer moeilijk te gebruiken in de ondergrondse mijnbouwomgeving. Een andere vorm van administratieve controle houdt het gebruik van alarmsystemen in. Deze methode is vrij effectief geweest in steenkoolmijnen waar continue bewakingssystemen voor methaangas zijn gekoppeld aan alarmsystemen. Betrouwbare continue bewakingssystemen voor radonnageslachten zijn nu technisch uitvoerbaar (zie ) en zouden kunnen worden aangesloten op alarmsystemen, evenals het controlecentrum voor het luchtventilatiesysteem. De persoon die de ventilatie controleert, kan de luchtbeweging in mijngebieden met hoge radonnageslachtsniveaus verhogen. Ook kunnen continue bewakingssystemen nuttig zijn voor handhavingsdoeleinden, omdat de MSHA-inspecteur sinds de laatste inspectie een record zou hebben van overmatige radonmetingen van nakomelingen. Voor het bijhouden en handhaven van gegevens van continue alarmmelders zou het gebruik van deze apparaten sterk afhangen van de betrouwbaarheid en geldigheid van de duurzaamheid en de veiligheid van de duurzaamheid van deze apparaten tegen manipulatie in de mijnomgeving. Veel ondergrondse uraniummijnwerkers, met name die die boren, blazen en bewegen, krijgen stimulerende bonussen voor het volume van het verwijderde erts. Zo'n systeem stimuleert een hoge productiviteit van de werknemers, maar elke tijd die zij besteden aan veiligheidsmaatregelen betekent minder tijd om mijnbouwerts uit te geven.Het contract mijnbouwsysteem moedigt ook de mijnbouwers aan om overuren te maken, waardoor hun cumulatieve interne en externe stralingsexposures worden verhoogd. Bovendien werden sommige mijnbouwers, vooral voordat de verminderde vraag naar uranium, de ene maand in de mijn werkte, uraniumertserts en goud de volgende maand in gebruik genomen, waardoor op beide plaatsen radonnageslachtsexpo's konden worden uitgevoerd. Deze mobiliteit van de werknemers maakt het bovendien moeilijker om de totale stralingsexposies van de mijnwerkers te controleren en te volgen, waardoor het waarschijnlijker wordt dat een mijnwerker meer zou kunnen krijgen dan de huidige en toekomstige normen. De hoeveelheid energie die wordt geabsorbeerd door ioniserende straling per massa per eenheid. Geabsorbeerde doses worden uitgedrukt in rad of grijze eenheden, of in vooraf vastgelegde vormen van deze eenheden zoals millirad (mrad, 10~3 rad), microrad (urad, 10® rad), etc.- De grijze (Gy) is gelijk aan 1 joule per kilogram (1 J/kg). De £ad is gelijk aan 6,24 x 10® MeV per gram, of 100 erg per gram. De verhouding van twee sterftecijfers, uitgedrukt als percentage, vaak aangepast voor leeftijds- of tijdverschillen tussen de twee groepen wordt vergeleken.- Prospective: Een studiekarakteristiek.De ziekte is niet opgetreden in studiegroepen aan het begin van een studie. Eenheids Radioactiviteit: Curie and BecguereI 1 curie = 2.22 x 10(2 desintegraties/minute 1 becquerel (Bq) = 1 d/sec 1 picocurie (pCi) = 2.22 d/minute Radioactive Decay: Disintegratie van de kern van een instabiele nuclide door spontane emissie van geladen deeltjes, fotonen, of beide. Radon (Ran) of Radon en haar Progeny: specifiek verwijst naar het "ouderlijke" nobele gas (Rn-222)) en de radioactieve afbraakproducten daarvan ("progeny" of "dochters"). De QF voor alfa-deeltjes uit geïnhaleerde radonnakomelingen wordt algemeen beschouwd als 10 tot 20. Het relatieve risico van de gecombineerde blootstelling aan radonnakomelingen en roken is gelijk aan de som van de risico's van elke afzonderlijke blootstelling. Een voorbeeld van een additieve lineaire relatieve risicoklasse I is: Person-Years at Risk (PYR): In een levensvatbare analyse wordt het aantal gevallen van gevallen waarin een ziekte dreigt te sterven berekend, meestal vanaf het moment dat de mijnwerker het cohort binnenkomt tot aan zijn dood of het einde van de follow-up. Sommige auteurs passen de PYR aan voor een veronderstelde 10 jaar latente periode voor longkanker door het aftrekken van de PYR die is opgebouwd gedurende de eerste 10 jaar nadat een mijnwerker ondergronds begint te werken (zie boven, (Lagging)). R = 1+B, Potentiële Alpha Energy Concentration (PAEC): Kan biologische schade veroorzaken tijdens het radioactieve verval van radon- of thorongassen en hun nakomelingen, gemeten in eenheden genaamd Working Levels (zie beneden). Retrospective: Een studiekarakteristiek: ziekte heeft zich al voorgedaan in studiegroepen aan het begin van een studie. Normalisatie: een procedure om het vooringenomen effect van een verwarrende variabele te verminderen. Een kenmerk van de analyse van de gegevens. # Gestandaardiseerde sterfteratio (SMR): de verhouding tussen de sterftecijfers, uitgedrukt als percentage, meestal aangepast voor leeftijd of tijdverschillen tussen de twee groepen die worden vergeleken. Synergisme: De gecombineerde werking van twee factoren die groter zijn dan de som van de acties van elk van deze factoren. Thoron: radioactief gas (Rn-220), soms aangetroffen in de aanwezigheid van radon (Rn-222). Thoronnageslachten zijn de vaste, kortlevende, alfa-stralingsuitvalproducten (progenie of dochters) van thorongas. Werkniveau (WL): een standaardmaat voor de alfastralingsenergie in de lucht. Deze energie kan voortkomen uit het radioactieve verval van radon (Rn-222) en thoron (Rn-220) gassen. Het werkniveau wordt gedefinieerd als een combinatie van kortlevende radon vervalproducten per liter lucht die leiden tot de emissie van 1,3 x 10^ miljoen electron volt (MeV) van alfa-energie. Werkniveau maand (WLM): Een persoon blootgesteld aan 1 WL gedurende 170 uur zou een blootstelling hebben gekregen van één werkmaand. De mijnveiligheids- en gezondheidsadministratie definieert een werkmaand als een blootstelling van een persoon aan 1 WL gedurende 173 uur. Een rapport over de evaluatie van de epidemiologische studies naar longkanker bij ondergrondse mijnbouwers is onlangs door het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) gestuurd aan de Mine Safety and Health Administration (MSHA) van het National Institute for Occupational Safety and Health - National Institute for Occundary Safety and Health - NIOSH. In dit rapport werd vastgesteld dat langdurige blootstelling aan radonnext bij de huidige norm van 4 WLM/jaar een verhoogd risico op overlijden door longkanker veroorzaakte. Het doel van dit rapport is kwantitatieve risicoschattingen te maken voor de verschillende niveaus van cumulatieve blootstelling. Bovendien zullen, waar mogelijk, andere factoren worden geïdentificeerd en gekwantificeerd die van invloed zijn op de relatie tussen blootstelling en risico. De toelating tot het cohort werd gedefinieerd door ras, geslacht, ten minste een maand in ondergrondse uraniummijnen werken, vrijwilligerswerk verrichten voor ten minste één medisch onderzoek tussen 1950 en 1960, en sociale en beroepsgegevens verstrekken van voldoende details. NIOSH heeft de sterfte van het cohort tot 31 december 1982 bijgewerkt. De sterfte van longkanker werd gedefinieerd als een ieder die een code voor de internationale classificatie van de ziekte (ICD) van 162 of 163 (dezelfde benaming in zesde tot en met negende herziening) heeft toegekend. Eerdere analyses van dit cohort, gepubliceerd door Waxweiler et al l. en Whittemore en McMillan als follow-up tot 1977. In tabel 1 wordt een vergelijking gegeven van de vitale status van het cohort aan het einde van 1977 en 1982. Deze verwachte sterfte wordt vervolgens vergeleken met de waargenomen sterfte door middel van een verhouding gedefinieerd als: A. type analyse gebruikte 2 o SME's; i j 2 Eij i waar LME's gestandaardiseerde sterfteratio voor oorzaak Ojj het waargenomen aantal sterfgevallen voor oorzaak in stratum i en Ejj het verwachte aantal sterfgevallen voor oorzaak in stratum i van referentiepopulaties Indien het totale aantal waargenomen sterfgevallen in alle lagen van belang is en indien de referentiepopulatie de juiste vergelijkingsgroep is, zou dit niet nodig zijn in een dergelijke situatie. Een ander vaak geconstateerd probleem is een fundamenteel verschil in bepaalde etiologische kenmerken tussen de studiepopulatie en de referentiepopulatie. Zo kan de studiegroep roken in een aanzienlijk ander percentage dan de referentiepopulatie. Vaak is de beroepsstudiegroep "gezonder" dan de referentiepopulatie als gevolg van de selectiecriteria voor de werkgelegenheid (Enterline). Dit wordt meestal het "gezonde effect van de werknemer" genoemd. Een alternatief voor het gebruik van de gewijzigde benadering van de levenstabel is een vorm van statistische modellering. Modellering voor de schatting van gezondheidsrisico's is noodzakelijk wanneer conclusies moeten worden getrokken over risico's in regio's van de blootstellings-reactierelatie waarvoor de gegevens te weinig zijn om direct risico's te bepalen. Aangezien de primaire belangstelling voor de schatting van de risico's minder dan 120 WLM bedraagt op basis van de huidige blootstelling, is een statistisch model van essentieel belang. Er is een aantal soorten modellen voorgesteld voor onderzoek van de oorzaakspecifieke sterfte als functie van verschillende risicofactoren. De twee meest gebruikte modellen zijn het absolute risicomodel en het relatieve risicomodel. Het absolute risicomodel kan geschreven worden als: R(t;z) = Rg(t(t) + R (z, /?) waar R9t;z) is de incidentie op leeftijd t voor iemand met risicofactoren z(t(t) is het basis- of achtergrondincidentie op leeftijd t(z) en R(z) is de absolute incidentie op basis van de risicofactoren z, en de coëfficiënten die geschat worden op basis van de gegevens. Het relatieve risicomodel heeft daarentegen over het algemeen de vorm: R(t;z) = R0 (t) R(z,0) Dit model gaat ervan uit dat het verhoogde risico evenredig is aan het percentage gevallen van achtergrondincidentieen. De afgelopen jaren zijn de relatieve risicomodellen steeds populairder geworden en is gebleken dat dit model goed aansluit bij de gegevens uit eerdere opvolgingen van het U.S. uraniummijnencohort van Lundin et al. en Whittemore en McMillan. Dit model is gekozen als de belangrijkste analysemethode voor dit rapport. Het Cox-model kan mathematisch worden uitgedrukt als: X(t;z) = X0 (t) exp(£z(t)) waar X(t;z) voor deze studie de leeftijdspecifieke longkankersterfte is voor een mijnwerker met blootstelling en andere risicofactoren vertegenwoordigd door een covariate vector z. De onderliggende leeftijdsspecifieke longkankersterfte voor het universum is vertegenwoordigd door Ao(t). De functie exp(J3z) wordt doorgaans gebruikt voor modelrisico van overlijden ten opzichte van de oorzaak van de oorzaak van de blootstelling, die afhangt van de risicofactoren z en de coëfficiënten (die worden geschat op basis van de gegevens. C. De onderliggende leeftijdsspecifieke longkankersterfte voor het universum is vertegenwoordigd door Ao(t). Hoewel exponentiële of log-lineaire functie exp(0z) de gebruikelijke keuze is van een model voor risico, kan elke positieve functie worden gebruikt zolang de risicofunctie gelijk is aan 1,0 wanneer de coëfficiënten allemaal gelijk zijn aan nul. De meest voorkomende alternatieve risicofuncties zijn de lineaire (1 + 0z) en de stroomfunctie (exp( /?1nz) = z()). Alle drie vormen van risicofuncties werden overwogen bij het modelleren van de gegevens van U.S. uraniummijnen. Zo werd de cumulatieve blootstelling aan radon dochters en pakjaren sigaretten opgenomen als tijdsafhankelijke covarianten door de berekening van hun waarden op elk leeftijd van de dood aan longkanker. Dit garandeert dat er gedurende de gehele follow-upperiode juiste leeftijdsafhankelijke vergelijkingen werden gemaakt. Bij de ontwikkeling van het juiste risicomodel werden een aantal andere variabelen onderzocht. Een lijst van alle potentiële risicofactoren die in aanmerking worden genomen voor opname in het model wordt gegeven in tabel 2. Deze variabelen werden op een stapsgewijze manier beschouwd als potentiële confounders (in de ontwikkelingsfase van de modelfase van de analyse) en als potentiële effectmodificatoren door de evaluatie van hun interactie met cumulatieve blootstelling aan radon dochters. Al snel bleek echter dat het lineaire model niet goed paste over het volledige bereik van blootstellingen van radondochters en cumulatieve rookniveaus. In feite zou de iteratieve oplossing voor de waarschijnlijkheidsvergelijkingen niet samenkomen wanneer zowel de cumulatieve blootstelling als de verpakkingsjaren van roken gelijktijdig werden ingevoerd (hetzij als lineaire of lineaire kwadratische vormen); het lineaire model kon alleen worden omgezet wanneer het model werd beperkt tot cumulatieve blootstelling tot minder dan 600 WLM zonder andere covariaten.Het beperkte lineaire model resulteerde in een niet-significant resultaat in dit blootstellingsbereik en werd vervolgens uit overweging verwijderd. Van de resterende twee soorten relatieve risicomodellen (log-lineare en machtsfunctie) bleken de covariaten het meest te zijn geassocieerd met de incidentiepercentages voor longkanker (WLM), cumulatieve roken (packs) en leeftijd bij eerste blootstelling (maanden). Het log-linear model vereiste de toevoeging van kwadratische termen in cumulatieve blootstelling en roken van sigaretten om een adequate pasvorm te bieden. Dit was niet nodig bij de ontwikkeling van het model van de power function. Zoals in tabel 3 is aangetoond, werd het power function model het best aangepast aan de gegevens en zal hierna gebruikt worden bij de risicobeoordeling. Aangezien het power function model de natuurlijke logaritmen omvat van cumulatieve blootstelling en cumulatieve sigaretten roken, werden nul waarden van deze variabelen niet toegestaan. Om dit te vermijden werd een schatting toegevoegd van de cumulatieve achtergrond blootstelling van elke mijnwerker aan de cumulatieve radon dochter en sigaret totalen. Op basis van schattingen van het NCRP (verslag 77, 1984), 0,2 WLM per jaar sinds de geboorte werd toegevoegd aan de totalen van elke mijnwerker. Dit is de geschatte achtergrond blootstelling in de VS en is ook de hoeveelheid die gebruikt wordt door Whittemore en McMillan in een eerdere analyse. Van bijzonder belang is het gezamenlijk effect van blootstelling aan radondochters en sigarettenrokers. Daarom werd de interactie tussen blootstelling aan radondochters en roken in het multiplicatieve vermogensmodel opgenomen. De resultaten lieten een negatief, borderline significant resultaat zien (3=0,087,p=0,058). Toen een vergelijkbare analyse werd uitgevoerd met gegevens over de sterfte tot 1977, was er geen aanwijzing voor een significant negatief effect. Daarom, op basis van een meer volledige follow-up tot 1982, lijkt het gezamenlijke effect van blootstelling aan radondochters en sigarettenrokers iets minder dan multiplicatief, maar groter dan additief. Dit is vergelijkbaar met de bevindingen van Thomas en McNeill in hun gecombineerde gegevensanalyse van de vijf belangrijkste radondochtercohorten. Aangezien de meeste vormen van kanker, waaronder longkanker, relatief lange latentieperiodes hebben tussen blootstelling en manifestatie van de ziekte, is een weging van de blootstelling in de loop van de tijd aangewezen.Het meest voorkomende wegingsschema wordt doorgaans genoemd als een achterstand, dit betekent dat elke blootstelling die in een bepaalde periode van jaren vóór het overlijden van longkanker is opgebouwd, moet worden verwijderd, zodat alleen de blootstelling die een redelijke kans op overlijden door longkanker had, kan worden overwogen. Cumulatieve sigarettenrook was eerder ongevoelig voor de achterstand van 0 tot 12 jaar, dus ook voor de consistentie van het cumulatieve roken, 6 jaar geleden. Dit in tegenstelling tot de periode van 10 jaar die door Whittemore en McMillan voor deze gegevens en ook door Muller et al. voor de Canadese gegevens werd gekozen. Hun keuzes waren enigszins arbitrair en grotendeels gebaseerd op de wetenschap dat de meeste kankergevallen relatief lange latentieperiodes met zich meebrengen. De gevolgen van een kortere vertraging zullen in een later deel van dit verslag worden besproken. Een kwestie die te maken heeft met het achterblijven van de cumulatieve blootstelling en het cumulatieve roken van sigaretten is het gebrek aan informatie over deze variabelen in de afgelopen jaren. Aangezien de toestand van het roken van sigaretten ook na 1969 onbekend was, werd ervan uitgegaan dat alle mijnbouwers die toentertijd nog rookten, het laatste rookpercentage zouden aanhouden.Niosh doet momenteel een onderzoek naar de blootstelling aan radon dochters en de rookstatus van sigaretten na 1969, maar deze informatie zal niet voor tenminste nog een jaar beschikbaar zijn.Het doel van de achterblijvende blootstelling is de verwijdering van blootstelling die niet etiologisch verantwoordelijk is voor de sterfte van longkanker.Een impliciete veronderstelling bij het gebruik van deze techniek is dat de blootstelling verandert van volledig effectief tot volledig inefficiënt op een bepaald moment. De feitelijke vorm van deze weging wordt geïllustreerd in figuur 2. Vanwege de biologische implausibiliteit van een dergelijke situatie, stelde Land voor dat de effectiviteit van cumulatieve blootstelling lineair wordt gefaseerd in een periode van meerdere jaren. Deze regeling heeft in wezen hetzelfde effect gehad als die van een eenvoudige vertraging van zes jaar, maar is gekozen voor een achterstand vanwege de biologische plausibiliteit. Een zeer belangrijke tijdelijke invloed heeft betrekking op de twee componenten van de cumulatieve blootstelling zelf. In de meeste longitudinale studies is de kwantitatieve blootstellingsindex een vorm van cumulatieve blootstelling. Echter, cumulatieve blootstelling is het product van de duur van de blootstelling en de intensiteit of het percentage van de blootstelling. Wanneer men gebruik maakt van cumulatieve blootstelling bij de beoordeling van het risico, is de impliciete veronderstelling dat hoge blootstellingscijfers voor korte periodes gelijk zijn aan lage blootstellingsniveaus gedurende lange tijd, al was het maar even. Een aantal onderzoekers heeft het effect van de blootstellingsgraad onderzocht in de U.S. uraniumminer-gegevens. Whittemore en McMillan. In de monografie van 1971 kwam Lundin et al. tot de conclusie dat er geen significante aanwijzingen waren voor een blootstellingseffect in het cumulatieve blootstellingsbereik van 120-360 WLM. Deze onderzoekers hebben de blootstellingsgraad kennelijk gedefinieerd als de verhouding tussen de totale cumulatieve blootstelling en de duur van de werkgelegenheid (gedefinieerd als de periode tussen de eerste en de laatste werkgelegenheid in de mijnbouwgeschiedenis van ondergrondse uranium) Voor de meeste arbeidsvormen was dit echter de aanvaarde definitie van gemiddelde blootstellingsgraad, maar de ondergrondse uraniumwinning is een zeer sporadische vorm van werkgelegenheid. Dit houdt in dat bij groepen van mijnbouwers die een vergelijkbare cumulatieve blootstelling hebben, de patiënten die gedurende langere tijd aan lagere niveaus zijn blootgesteld, een groter risico lopen op longkanker. Aangezien de coëfficiënt echter relatief klein is, kan een merkbaar effect op het risico op longkanker niet worden verwacht, tenzij de percentages per orde van grootte verschillen, dat wil zeggen een mijnwerker met een blootstelling die tien maal lager is dan een mijnwerker van dezelfde leeftijd, rookgewoonten, en cumulatieve blootstelling een groter risico op longkanker zou hebben (0,1) ~-043= i o 4 of 10,4%. Omdat een negatief blootstellingspercentage-effect zeer belangrijk en potentieel controversieel is, werd het diepgaander onderzocht. Van bijzonder belang was de mogelijkheid dat dit effect verschilde bij lage versus hoge cumulatieve blootstellingsniveaus. De interactie van het blootstellingspercentage met deze twee lagen werd vervolgens getest. De resultaten lieten een significante interactie zien (P=0,157, P=0,019). De richting van de A. Imposure-Rate Effect Achtergrond voor cumulatieve blootstelling van radon dochters: Bgr=0,4 WLM/jaar Achtergrond voor cumulatieve roken van sigaretten: BGS=0,005 Packs/day interaction gaf aan dat het blootstellingspercentage effect sterker was in het lagere cumulatieve blootstellingsbereik (0-834 WLM). Hoewel er in dit Amerikaanse cohort nog geen statistisch significant negatief blootstellingspercentage-effect was gevonden, zijn er aanzienlijke aanwijzingen voor dergelijke bevindingen in dieronderzoeken naar hoge LET-straling. Raabe et al. rapporteerde een sterk laag dosispercentage-effect bij beagles blootgesteld aan intern gedeponeerde isotopen van radium en strontium. Het risico op botkanker was maar liefst tien keer zo groot per dosis per eenheid voor lage percentages vergeleken met de hoogste gebruikte percentages. Cross et a l. vond een negatief dosispercentage-effect op het risico van longtumors bij ratten blootgesteld aan radon dochters in de lucht. Chameaud et al. vond vergelijkbare resultaten in een Franse studie van Sprague-Dawley ratten blootgesteld aan inademing van radon vervalproducten. Hill et a l. ontdekte een verminderde dosis neutronen van kernsplijtingsspectrumn die significant hogere neoplastic omzettingscijfers per rad veroorzaakten in celculturen van C3H-muisembryo's. Hoewel al deze studies een lage dosis-rate-effecten laten zien, heeft geen enkel onderzoek tot nu toe, dier of mens, dergelijke effecten onderzocht bij de zeer lage dosispercentages die momenteel in goed geventileerde uraniummijnen worden aangetroffen. # B. Calendar Time Het is algemeen bekend dat de sterftepatronen in de loop van de tijd veranderen. Zulke exogene risicofactoren zoals de prevalentie van roken en alcoholgebruik, medische zorg en verschillende levensstijlen worden allemaal beïnvloed door een veranderende maatschappij. Daarom moet het effect van kalendertijd op risicoschattingen, vaak het cohorteffect, worden gecontroleerd. De gebruikelijke veronderstelling in een gestratificeerde analyse is dat de sterftecijfers bij aanvang kunnen verschillen van stratum tot stratum, maar de relatieve risico's voor alle lagen van de bevolking van mijnwerkers met vergelijkbare risicofactoren. Om deze veronderstelling te kunnen controleren, is de interactie tussen blootstelling aan radon dochter en geboorteperiode onderzocht. De resultaten wijzen op een statistisch significante positieve interactie (P=0,173,P=0,002). Dit houdt in dat in latere decennia geboren mijnbouwers een groter risico lopen op longkanker per blootstellingseenheid in vergelijking met eerder geboren mijnwerkers van dezelfde leeftijd. Een van de meest populaire theorieën voor het verklaren van de temporale patronen in onderzoek naar de sterfte van carcinogenese is het multifasemodel, oorspronkelijk voorgesteld door Muller en Nordling en later verfijnd door Armitage en Doll, de multifasetheorie voorspelt een toename van de incidentie van kanker als functie van de tijd sinds de blootstelling aan bepaalde kankerverwekkende stoffen. In het algemeen stelt de theorie voor dat een kwaadaardige tumor ontstaat uit een enkele cel die een aantal erfelijke veranderingen heeft ondergaan. De veranderingen kunnen worden beschouwd als afzonderlijke stadia van het kankerverwekkend proces, elk met een geringe kans op optreden en een langzame progressietijd bij afwezigheid van kankerverwekkende stoffen. Een kankerverwekkend middel kan optreden op elk of alle stadia van dit proces. Het is echter onmogelijk aan te tonen of de mathematische vorm van het meerfasenmodel daadwerkelijk in een bepaalde situatie aanwezig is. Een aantal van zijn voorspellingen zijn door Peto et al. experimenteel gecontroleerd. Als men zich inschrijft op een of andere vorm van het meerfasenmodel, is het mogelijk te voorspellen of blootstelling in een vroeg of laat stadium van het kankerverwekkend proces werkt door de temporale patronen in de gegevens te onderzoeken. Whittemore, Day en Brown en Chu hebben allemaal het effect op het relatieve overmaats risico van leeftijd gemeld bij de eerste blootstelling en het tijdstip sinds de stopzetting van de blootstelling. Door deze factoren te onderzoeken, kunnen we beter inzicht krijgen in het onderliggende kankermechanisme dat in dit cohort werkzaam is. Wanneer echter bij de eerste blootstelling een overmaat aan relatieve risico's wordt beïnvloed door een late blootstelling, is het relatieve risico een toenemende functie van de leeftijd bij de eerste blootstelling. Day and Brown voorspelde de functionele relatie tussen het relatieve risico en de leeftijd bij de eerste blootstelling tijdens de eerste vier stadia van een proces in vijf fasen, waarbij de duur constant werd gehandhaafd. Uit de resultaten van de analyse in onze gegevens, zoals geïllustreerd in tabel 4, blijkt een positieve en statistisch significante coëfficiënt voor de leeftijd bij de eerste blootstelling (P=0,023, P=0,003). Dit houdt in dat de eerste blootstelling van mijnwerkers op latere leeftijd een groter risico op longkanker heeft dan die welke op jongere leeftijd is blootgesteld, en dat al het overige gelijk is aan een mijnwerker met dezelfde blootstelling aan radon dochter en rookgeschiedenis, die aanvankelijk tien jaar (120 maanden) later dan een andere mijnwerker was blootgesteld, zou exp(003023x120)=1.32 of 32% hoger risico op longkanker hebben. Mancuso et al. rapporteerde een soortgelijk leeftijdseffect in een analyse van het kankerrisico bij de Hanford-werknemers die ik e-body-straling heb ondergaan. Een leeftijdsanalyse bij het begin van het roken van amona-mijnen resulteerde in een negatieve, maar niet significante coëfficient (31.0016,p=0,22). Dit zou betekenen dat het roken van sigaretten in deze cohort in een vroeg tot tussenstadium heeft gewerkt. Het kan ook overeenkomen met de hypothese van Doll en Peto dat roken zowel in de vroege als de late stadia werkt, wat de neiging zou hebben om het voorspellende vermogen van de leeftijd bij het begin van het roken te verdoezelen. Een plot van het effect van de leeftijd bij de eerste blootstelling van zowel radondochters als sigarettenrokers wordt gegeven in figuur 5. Dag en Brown voorspelde het effect op het relatieve risico van het stoppen van blootstelling na het nemen van een meerfasemodel. Toen de blootstelling enige tijd na het begin begon, nam het relatieve risico toe, nam de pieken af en nam de blootstelling af met de tijd die verstreken was sinds het einde van de eerste fase van de blootstelling. Bij de voorlaatste fase (na de laatste fase) neemt het relatieve risico sterk af met de tijd na de laatste blootstelling. Uit figuur 6 blijkt dat zij voorspelde dat de blootstelling in de eerste vier fases van een vijffasemodel met een blootstellingsduur van vijf jaar zou stoppen. Om het effect van de stopzetting van de blootstelling op dit cohort te onderzoeken, werden alle mijnwerkers geïdentificeerd die in de loop van de follow-up hadden aangetoond dat zij al meer dan een jaar vóór 1970 met pensioen waren gegaan uit de uraniumwinning. Ongeveer 95% van het cohort was al meer dan een jaar vóór 1970 met pensioen, en de gemiddelde tijd sinds de laatste blootstelling was 18,0 jaar voor de mijnwerkers die niet stierven aan longkanker en 9,9 jaar voor gevallen van longkanker. De schatting van deze term was negatief en zeer significant (P-0.0006,p(0.0001)). De kans op het overleven van longkanker door een mijnwerker neemt dramatisch toe met elk jaar buiten de mijnen. Het model voorspelt met name dat het risico op longkanker 10 jaar na het gebruik van mijnbouwmaterieel exp(-0.0006x120) is: 0,511 ten opzichte van iemand die nog steeds in de mijnbouw ligt met dezelfde cumulatieve blootstelling, rookgeschiedenis en leeftijd. Toen een vergelijkbare analyse van de tijd na het stoppen van het roken met sigaretten werd uitgevoerd, waren de resultaten onduidelijk. Het effect van het stoppen met roken van sigaretten geeft weliswaar op basis van een kleine hoeveelheid gegevens nog steeds ofwel een tussenfase-effect aan ofwel een combinatie van vroeg en laat effect. # E F F F E C OF T IM E S IN C E L E S E E X PO SU R E O E E E E S S R A A T IV E I S K T IM E S IN C E L A S T E X P O S U R E (Y E A R S S!) LE G E N D. E XPO SU R E N E N M O K IN G # IV. Errororen in loginese gegevens en Their EFFECT UPONS assamination In dierkarcinogenese studies, blootstellingen of doses zijn meestal bekend met hoge nauwkeurigheid en nauwkeurigheid. De meeste risicobeoordelingen worden gemodelleerd als functies van sommige blootstellingsindexen, wat de methode is die in dit rapport wordt gebruikt. Het doel van dit deel is de omvang van de blootstellingsfouten en het effect daarvan op kwantitatieve risicomodellen te schatten. Volgens Lundin et al., werden de blootstellingen in een bepaalde mijn en een bepaald jaar geschat op een van vier manieren: 1. feitelijke metingen 2. extrapolatie of extrapolatie in tijd 3. geografische schatting 4. schattingen voor 1950 gebaseerd op kennis van ertslichamen, ademhalingspraktijken en vroegste metingen. In tabel 5 wordt melding gemaakt van een frequentietelling van blanken die van 1950 tot 1968 ondergronds werkten en van het gemiddelde aantal monsters dat in de betrokken jaren in elke mijn is genomen. De procedure van Kusnetz voor het meten van radondochters werd het vaakst gebruikt tijdens de studieperiode (Johnson en Schiager 1981). Dit is een methode voor gebiedsbewaking die is gebaseerd op alfatellingen die zijn verzameld op een filter/pompapparaat. De resultaten van deze methode werden over het algemeen als van goede kwaliteit beschouwd (Lundin et al., 1971). Gegevens uit mijnen waarin 5 of meer metingen in een bepaald jaar werden geanalyseerd. Aangezien de metingen op verschillende tijdstippen in elke mijn genomen monsters werden genomen, wordt aangenomen dat de totale samengevoegde CV=1125% over de periode 1951-1968 rekening houdt met bemonsteringsfouten, telfouten en milieuschommelingen in de loop van de tijd. Deze schatting stemt goed overeen met het CV van 110% dat werd aangetroffen in een onafhankelijke studie van Amerikaanse mijnen in de periode 1973-1979, toen de blootstellingsniveaus veel lager waren (Schiager et al. 1981). In andere studies werd echter een gemiddelde CV van 30% gemeld voor oppervlaktestalen in Canadese mijnen (Makepeace and Stocker 1980) terwijl er schommelingen van 20-30% rond dagelijkse middelen werden gevonden voor radonmetingen in niet-uranium Noorse mijnen (Berteig en Stranden 1981). Op deze manier kon men het gemeten jaargemiddelde vergelijken met het verwachte jaargemiddelde als dat jaar ontbrak. Deze strategie werd herhaald door het opleggen van hiaten van drie jaar in de gegevens en opnieuw door het toepassen van het gemiddelde van aangrenzende jaren voor de raming van de drie tussenliggende jaren.De foutvariant die aan methode 2 kon worden toegeschreven, werd vervolgens berekend door: 0 2, S dofliOj/E 2 i N-1 waar 0j werd gemeten als werkelijke metingen voor de tussenliggende jaren Ej = geïnterpoleerde waarden geschat op gemiddelde van aangrenzende jaren. De resulterende CV was 120,8% voor 1 jaar instroom en 137,3% voor 3 jaar instroom. Aangezien deze resultaten niet significant verschilden, werden ze samengevoegd om een CV=131.9% te verkrijgen. De gemiddelden voor de mijnen in de buurt werden vervangen door het verwachte radonniveau indien het jaarlijkse gemiddelde inderdaad ontbrak. De foutvariant werd berekend op dezelfde manier als methode 2. De resulterende CV was 148,6% voor deze methode. In de periode vóór 1950 waren er geen metingen beschikbaar. Daarom konden de schattingen met behulp van kennis van de ertslichamen, de ventilatie, en de vroegst bekende metingen in deze mijnen niet worden gecontroleerd. Deze schattingen omvatten minder dan 6% van de 34.120 jaarlijkse gemiddelden die werden gebruikt voor de beoordeling van de blootstelling. Om een algehele schatting van de relatieve fout te verkrijgen, werd voor elke methode een gewogen gemiddelde van de CV's berekend op basis van het aantal bepalingen voor elke methode.De resulterende totale CV=137%.De fout in verband met de cumulatieve blootstelling van elke mijnwerker kan vervolgens worden berekend aan de hand van onze schatting van de fout in elk radon dochterniveau (WL). De totale cumulatieve blootstelling (WLM) voor elke mijnbewoner wordt verkregen uit: wlm = S (-lH u a io v, j waar WL j j de geraamde blootstelling voor mijne i in jaar j en UGmonj is het aantal maanden ondergronds in mijne i in jaar j. De variant van de WLM uitgaande onafhankelijkheid van WL j is dan: Var(WLM) = X (UGMON.) 2 var (WL.) Als wij de schatting van de totale CV=137% vervangen en de totale cumulatieve blootstelling delen door de totale ondergrondse maand (WLM/TOTMON) als schatting van de WLj voor elke individuele mijnwerker, dan is het gemiddelde CV voor de cumulatieve blootstelling (WLM) 0,97 of een relatieve standaardafwijking van 97% van de totale WLM voor elke mijnbewoner. Aangezien radondochtermetingen werden uitgevoerd in verschillende delen van elke mijn en vaak op verschillende tijdstippen van de dag of week, gaan wij ervan uit dat de afwijking in deze metingen overeenkomt met de verschillen in blootstellingsniveaus tussen individuele mijnbouwers, d.w.z. met behulp van radondochtermetingen in verschillende delen van elke mijn en vaak op verschillende tijdstippen van de dag of week. De algemene indruk lijkt te bestaan dat fouten in de blootstellingsmetingen doorgaans leiden tot een onderschatting van het relatieve risico. Onlangs heeft Bross aangetoond dat als de misindeling gelijk was in twee vergelijkingspopulaties, men de neiging heeft de verschillen in proporties van zieke personen te onderschatten. Keys en Kihlberg hebben dit concept gekwalificeerd door aan te tonen dat relatief risico onderschat wordt wanneer fouten in de indeling van ziekten onafhankelijk zijn van ziekte- en blootstellingsverhoudingen. In het algemeen is aangetoond dat Copeland et a l. onder andere heeft aangetoond dat relatieve risicoschattingen te laag zijn in aanwezigheid van niet-differentiele misindelingen (gelijke misindeling van ziekten in zowel blootgestelde als onbelichte groepen). Er is weinig werk verricht met betrekking tot de effecten van fouten in continue metingen van blootstelling op basis van relatieve risicoschattingen verkregen uit statistische modellen. In het algemeen, wanneer de variabiliteit van individuele blootstellingsfouten toeneemt met het niveau van de blootstelling en het relatieve risicomodel supra-linear is, zal het relatieve risico worden overschat wanneer de blootstellingsfouten worden genegeerd.Het populaire log-1-in-ear- of exponentiële risicofunctie is een voorbeeld van een model dat vaak het relatieve risico overschat in aanwezigheid van fouten waarvan de omvang toeneemt bij toenemende cumulatieve blootstellingsniveaus. Zoals eerder werd gemeld, heeft het log-linear model niet de beste pasvorm opgeleverd voor de gegevens. Het power function model dat de logaritmieën van de cumulatieve blootstelling betrof en het cumulatieve roken van sigaretten zorgde voor een betere pasvorm. Als deze individuele fouten echter lognormaal werden verdeeld over de jaarlijkse gemiddelde concentratie in elke mijn, zou de mate van vooroordeel in relatieve risicoschattingen die door het model van de vermogensfunctie worden veroorzaakt, minimaal zijn. Ongeacht de vorm van de verdeling van de fouten, zouden de relatieve risico's van het model van de blootstellings-reacties te laag zijn als de blootstellingsmetingen systematisch te hoog waren. Daarom zou onderzoek naar het patroon van fouten in de blootstellingsgegevens erop wijzen dat de relatieve risico's die door het model van de vermogensfunctie worden veroorzaakt, hetzij onbevooroordeeld, hetzij een beetje laag zijn. Hoewel een subcohort van mijnbouwers zonder been tot radon dochters ideaal zou zijn voor een referentiegroep, waren er in het Amerikaanse cohort geen lichte mijnwerkers. Aangezien het model van de evenredige risico's gebruik maakt van interne vergelijkingen bij het genereren van risicoschattingen, zijn de risicoschattingen ten opzichte van een onbelichte populatie noodzakelijkerwijs gebaseerd op een extrapolatie naar nul blootstelling. In het geval van het model van de vermogensfunctie is een achtergrondexposure van 0,2 WLM/jaar toegevoegd aan het cumulatieve totaal van elke mijnwerker. Alle risicoschattingen zijn gerelateerd aan iemand blootgesteld aan deze achtergrondpercentages. Daarom zijn kwantitatieve relatieve risicoschattingen enigszins gevoelig voor de keuze van een achtergrondexposure. Een manier om de mogelijkheid van een cumulatieve blootstelling te controleren is de cumulatieve exposure te verdelen in afzonderlijke intervallen en te berekenen in verhouding tot de risico's die in het laagste interval worden ervaren. Als het risicomodel dan in de geselecteerde intervallen in overeenstemming is met de risicoschattingen, kan men er zeker van zijn dat het model geschikt is voor kwantitatieve risicoschattingen: minder dan 20 WLM, 20-120, 120240, 240-480, 480-960, 960-1920, 1920-3720 en meer dan 3720 WLM. De risicoschattingen in elk interval worden berekend ten opzichte van het risico in het interval van minder dan 20 WLM. Bij elk interval worden de gemiddelde blootstellingen berekend: 66.6, 179, 351, 698, 1352, 2579, en 5416 WLM respectievelijk: figuur 8 toont aan hoe deze intervalschattingen gelijkmatig lager zijn dan die van het risicomodel bij gebruik van 0,2 WLM/jaar als achtergrondpercentage van blootstelling. Dit zou het gevolg kunnen zijn van ofwel een verkeerde keuze van het blootstellingspercentage bij aanvang, ofwel het feit dat alle schattingen van het interval in verhouding staan tot de blootstelling in het laagste interval, namelijk 0 tot 20 WLM. Als er sprake is van een overmaat aan risico in dit interval ten opzichte van een werkelijke onbelichte populatie, zou de schatting van het interval veel te laag zijn. De cumulatieve blootstelling van 0,2 WLM/jaar is een schatting van de achtergrond blootstelling in de totale Amerikaanse bevolking, waarvan bekend is dat ze veel hoger is dan het gemiddelde. Daarom is het waarschijnlijk dat achtergrond blootstelling in het Colorado plateau hoger is dan het gemiddelde niveau van de VS. Volgens dit model zijn de relatieve risicoschattingen berekend voor cumulatieve blootstellingen van radondochters in het bereik van 30 tot 120 WLM die overeenkomen met blootstellingsniveaus van één tot vier WLM/jaar gedurende een werkperiode van 30 jaar; deze schattingen gaan van een relatief risico van 1,42 bij 30 WLM tot 2,07 bij 120 WLM vergeleken met iemand van dezelfde leeftijd en rookgewoonten met een cumulatieve achtergrondexpositie van 24 WLM en een achtergrondexposure rate van 0,4 WLM/jaar. Deze schattingen (0,9 tot 1,4 exponentiële relatieve risico's per 100 WLM) zijn iets hoger dan die van Muller et al. voor de Ontario mijnwerkers, maar iets minder dan de schattingen van Radford en Renard voor de Zweedse ijzermijnen. Het patroon van relatieve risicoschattingen dat in elk van de gecategoriseerde blootstellingsniveaus wordt gemaakt, zou echter suggereren dat dit model goed aansluit op de gegevens van 60 tot 6000 WLM. # Magnificering en effect van fouten in blootstellingsmetingen Uit analyses van de fouten in verband met de vier methoden voor het schatten van de blootstellingsniveaus van uraniummijnen bleek een lognormale verdeling van fouten met de relatieve standaardafwijking of CV=97 %. Hoewel fouten van deze omvang een overschatting van het relatieve risico kunnen veroorzaken bij het gebruik van het log-lineare risicomodel, is het model van de vermogensfunctie over het algemeen ongevoelig voor fouten van dit type. In feite, als de geschatte blootstellingsniveaus systematisch hoger waren dan die van de mijnbouwers, zou de relatieve risico's per eenheid WLM voor deze gegevens onderschat worden. Hoewel ongeveer 20% van de cumulatieve blootstelling in dit onderzoek beneden dit niveau lag, zijn er eind 1982 slechts 10 gevallen van longkanker in deze subgroep gevallen. Totdat dit cohort tot uitsterven is gevolgd, zijn epidemiologische modellen zoals die in dit rapport worden geproduceerd noodzakelijk om het risico op longkankersterfte bij deze lagere blootstelling te evalueren. Het model dat voor dit rapport is ontwikkeld, biedt een zeer goede pasvorm voor de gegevens in het bereik 60 tot 6000 WLM. Het lijkt redelijk dat voorspellingen op basis van dit model op zijn minst betrouwbaar zijn voor beroepsmatige blootstelling aan volwassen blanke mannen. Al deze overwegingen zijn in zekere mate van toepassing op deze resultaten, exclusief de achtergrond. 2Risken worden berekend aan de hand van het interactiemodel voor blootstellingsfrequenties in tabel 6 in vergelijking met mijnbouwers van dezelfde leeftijd en rookgewoonten met een cumulatieve achtergrond blootstelling van 24 WLM en achtergrond blootstellingsgraad van 0,4 WLM/jaar. In deze bijlage worden voorbeelden gegeven van technische controlemethoden die gebruikt kunnen worden om de blootstelling van mijnwerkers aan radonnext in ondergrondse uraniummijnen te verminderen, hoewel dezelfde methoden gelden voor andere hardrockmijnen.Veel van deze controlemethoden zijn traditioneel gebruikt in uraniummijnen, maar pas kortgeleden hebben onderzoekers (primair van het Bureau voor Mijnbouw) de werkzaamheid van deze methoden onderzocht. In 1979 en 1980 daarentegen varieerden de gemiddelde radonconcentraties van MSHA in de productiegebieden van 61 ondergrondse uraniummijnen sterk, voornamelijk door verbeterde beademing. Zweden heeft ook de radonconcentraties in mijnen met verbeterde mechanische beademing met succes verminderd; de gemiddelde jaarlijkse blootstelling van non-uraniummijnen in Zweden is gedaald van 4,7 werkmaanden (WLM) in 1970 tot 0,7 WLM in 1980. In het primaire systeem wordt verse lucht in de mijn gebracht, hetzij via aparte luchtschachten, hetzij via mijningangen die gebruikt worden voor toegang tot mijnopruimingen en het vervoer van apparatuur. De lucht kan door een aan het oppervlak gelegen ventilator worden geblazen of door een in de mijn gelegen ventilator worden getrokken. Eenmaal in de mijn wordt de lucht geblazen of door de belangrijkste actieve doorgangen getrokken, waarna de lucht door speciale ventilatieassen of openingen voor het verwijderen van erts wordt geduwd of uit de mijn getrokken. Het secundaire of hulpventilatiesysteem zorgt voor verse lucht voor mijnwerkers die werken in gebieden met stops en gezichten waar toegang tot het secundaire systeem is, en dus het werkgebied is een doodlopende zone. Voor deze zones wordt de lucht vaak verwijderd door dezelfde as die gebruikt werd om de lucht in te brengen. De bron van verse lucht voor het secundaire systeem is voorzien van het primaire luchtsysteem in de hoofdgang. Om te voorkomen dat de verse lucht en de verontreinigde lucht in de as of de drift tot het dode eind worden gemengd, bestaat het secundaire systeem gewoonlijk uit ducten met een ventilator om verse lucht van de hoofdopening naar het gezicht te blazen of uit te zuigen. De verontreinigde lucht kan vervolgens passief naar de hoofdgang (door een drukgradiënt) door de as worden teruggestuurd, zonder de toevoerlucht te vervuilen. De vervuilde lucht aan de stop kan ook via een tweede kanaal en een ventilatorsysteem naar de hoofdgang worden gebracht. Bij de planning en het ontwerp van de mijn moet rekening worden gehouden met de vereisten voor het ontwerp van een verdichtingsvenilatiesysteem. Het toevoegen van de mijnventilatie als na het ontwerp of het voltooien van de mijn is meestal duurder en minder efficiënt. Bij het ontwerpen van een mijnventilatieplan moet rekening worden gehouden met het volgende: - Stelt zo veel mogelijk van het primaire ventilatiesysteem in, met inbegrip van de ingangen en doorgangen in kale grond (d.w.z. de grond die geen erts bevat); - zet de gangen op, zodat er gebruik kan worden gemaakt van een split of parallel systeem van luchtventilatie; - zet de mijn zodanig op, dat de in een serie geventileerde werkvlakken worden geminimaliseerd; - Ontwerp de mijn, zodat de luchtbeademing in de mijn wordt geminimaliseerd (vermindert of elimineert de retrainment en kortsluiting); - Ontwerp de mijn zodanig dat er voldoende luchtvolumes kunnen worden geleverd zonder dat er sprake is van hoge druk bij transporten en productiegebieden; - Ontwerp van het ventilatiesysteem voor het verhogen van de radongasconcentraties, en dus van de radonen. Het ontwerp van het primaire luchtsysteem wordt in de volgende paragrafen besproken: a. S p lit of P a ralle l V e n tilatio n Systems A "split" of "parallel"ventilatiesysteem, waarbij alle of slechts enkele werkgebieden worden voorzien van verse lucht die niet eerder is gebruikt voor het ventileren van andere werkgebieden. Nadat de werkgebieden zijn geventileerd, wordt de lucht vervolgens geduwd of teruggetrokken in het primaire systeem waar zij uit de mijn wordt verplaatst. Naast de lange verblijftijden van de lucht en een cumulatieve opbouw van luchtverontreinigende stoffen van het ene gebied naar het andere, zijn er nog andere nadelen: - hoge luchtsnelheden die vaak nodig zijn; - hogere stroomkosten in verband met bewegende lucht bij hoge snelheden vanwege verhoogde statische druk, tenzij extra luchtventilatieassen worden geconstrueerd; en - de potentiële verspreiding van giftige gassen naar alle delen van de mijn in geval van een fi re. Om de verblijftijd in een split-of parallelventilatiesysteem te houden, moeten de luchtsnelheden naar de meervoudige driften worden gehandhaafd; dit verhoogt de behoefte aan ventilatoren en stroomkracht; er kunnen ook extra ventilatoren nodig zijn. De druk op de luchtinlaatzijde van een mijn is altijd groter dan op de uitlaatzijde, ongeacht of er gebruik wordt gemaakt van een duw- of trekventilatiesysteem.Het verschil is dat de inlaatzijde groter is dan de luchtdruk voor een duwsysteem, terwijl in een uitlaat- of treksysteem de druk aan de inlaatzijde beneden de luchtdruk ligt. Uitlaat (plas) biedt een aantal voordelen ten opzichte van een duwsysteem. Bijvoorbeeld, het dwingen van lucht in transport- en ontsnappingsgebieden vereist vaak luchtsluizen en andere apparatuur. Uitlaatsystemen trekken lucht uit deze plaatsen zonder dat luchtsluizen nodig zijn en verwijderen lucht uit de mijn door speciale luchtwegen naar de uitlaatventilatoren. Een ander voordeel van een luchtopblazend systeem is dat het de druk verhoogt. Uit metingen van het radongasgehalte in de door mijnen uitgeputte lucht blijkt dat het in de lucht uitgestoten radongas 20% minder was dan bij een luchtopblazend systeem. Dit geeft aan dat er minder radongas in de geventileerde zones is diffuused wanneer een luchtopblazend systeem werd gebruikt dan bij het gebruik van een uitlaatsysteem. Een push-pull-systeem bevat twee kanalen in de toegangsweg, een voor het duwen van schone lucht naar het gezicht en de andere voor het vermoeien van lucht van het gezicht naar het primaire luchtsysteem. Dit systeem heeft veel voordelen van zowel de duw- als treksystemen, waaronder het volgende: - het blazen van lucht die het actieve gezicht oversteekt en ventileert, waardoor een goede verwatering in de werkgebieden mogelijk wordt; - de efficiënte inzameling van verontreinigingen in de buurt van het werkfront; en - het verminderen van de verontreiniging van lucht in de toegangstunnel. Hoe lager de luchtdruk in de mijnruimte in vergelijking met de druk in het interstitiële gesteente, hoe meer radongas van de rots naar de mijnruimte gaat, hoe groter de druk in de mijnruimte in vergelijking met het gesteente, des te minder radongas in de mijnruimte, des te groter de druk in de mijnruimte, des te minder radongas in de mijnruimte, des te groter de druk in de mijnruimte, des te groter is de druk in de mijnruimte. Hoewel Edwards en Bates hebben verklaard "niets dat wij hebben gevonden, voorziet mijnbouwbedrijven van voldoende richtlijnen voor een effectieve toepassing van het overdrukventilatiesysteem", hebben zij een mathematisch onderzoek uitgevoerd naar de overdruk en de volgende conclusie getrokken: overdruk vermindert de radonstroom, er wordt geschat dat een drukverschil van 2% in een zandstenen matrix zou leiden tot een vermindering van 50% van de radonstroom met een lengte van 100 meter of minder. Een mijnput is een gebied in de mijn zelf of een natuurlijk voorkomende ruimte of een raster in de matrix waar de interstitiële lucht kan stromen. Als de afstand tussen de wastafel en de mijnruimte echter 200 meter nadert, is het voordeel van overdrukvorming verloren gegaan. Het bureau van de mijnen verzamelt informatie over de effecten van overdruk in de mijnen, gegevens over de druk van een gesloten kamer in een mijn geven aan dat de radonconcentratie 99% lager was dan de concentratie onder statische omstandigheden en 92% lager dan de concentratie onder gecontroleerde luchtcirculatieomstandigheden. In een studie van Schroeder et al. van mijngebieden die onder druk stonden met 10 mm kwik, daalde de radonstroom van 5 tot 20 maal in vergelijking met normale luchtcirculatieomstandigheden. Bij het pompen van mijnen ontstaat een negatieve druk in de mijnruimte door het afdichten van de luchtinlaatopeningen en het toestaan van het gebruik van de luchtventilatoren. Dit gebeurt tijdens een verschuiving waarbij geen enkele mijngraaf meer in de mijn ligt. Vanwege de negatieve druk die in de mijn ontstaat met betrekking tot het omringende gesteente, wordt radon in de mijnruimte getrokken van het interstitiale gesteente dat hoger is dan onder statische omstandigheden zou kunnen optreden. De luchtinlaat moet ruim voordat mijnwerkers de mijn in kunnen gaan, zodat het luchtventilatiesysteem kan worden gebruikt om het radongas en de radongeslachten die zich in de mijn hebben opgehoopt, te verwijderen. Nadat deze opeenstapeling is verwijderd, moeten de mijnen echter over lagere radongasconcentraties beschikken (en dus radongeslachten) bij het binnengaan van de mijn. Dit is te wijten aan het feit dat veel van het radongas in de omringende interstatoire rotsen is verwijderd en niet beschikbaar is om zich in de mijnen te verspreiden. Summers et al. testte de effectiviteit van deze procedure en kwam tot de conclusie dat de hoeveelheid radongas die door de omringende rotsen kon ontsnappen, onvoldoende was om het uniforme gebruik van een wandkit te rechtvaardigen, mits alle scheuren, breuken en gaten werden dichtgedicht om grote lekken te voorkomen. #. Membrane S ealants Used on Bulkheads #. N egative A ir Pressure Behind a Bulkhead Een lichte negatieve druk achter het schot van ongeveer 0,03 centimeter water met betrekking tot actieve zones voorkomt radongaslekken in de verse lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht van de lucht [Thomas et al. 1981, nr. Kortom, backfilling met uraniumtailing kan even doeltreffend zijn als partitioning in het verminderen van de uitstoot van radonnageslachten, hoewel het duurder is. Omdat hoge radonnageslachtsconcentraties worden uitgestoten door nat backfill en tijdens het backfilling-proces, dient backfilling niet te worden gebruikt in actieve mijngebieden en moeten de mijnbouwers worden beschermd tegen overexposure tijdens backfilling-operaties. # E. S ealants Used on Mine W alls In dit deel worden de sealants beschreven die worden gebruikt als diffusiebarrières tegen radongas, inclusief hoe de sealants worden toegepast en de beste materialen die als sealants worden gebruikt. Ook de effectiviteit van de sealants voor het verminderen van radonneamantie en blootstelling zal worden besproken. Technieken zoals robotica die de blootstelling van de mijnopruimer in de hoge blootstellingsgebieden van de mijn en in activiteiten zoals boren, blazen of laden van erts tot een minimum beperken, zullen de blootstelling aan straling van de mijnopruimer verminderen, al hebben de robotica op dit moment een beperkte plaats in de mijnen, het kan in de toekomst mogelijk zijn om het ertswinningsproces verder te automatiseren. 1. Twee verschillende bemonsteringsdagen worden willekeurig gekozen uit elk blok van twee weken time. 2. De stations in een cluster moeten op dezelfde werkdag en werkploegen worden genomen; alle stations in een cluster moeten afwisselend worden genomen, zeven maal per dag, elke keer in onafhankelijke willekeurige volgorde, en gedurende de zeven perioden voor de bemonstering van de gehele cluster, bijvoorbeeld de drie stations A, B en C, die als ABC, BCA, ACB, CAB, BAB, ACB en ACB worden beschouwd. Als het niet mogelijk is om op deze manier te nemen, dan kan de bemonstering worden uitgevoerd langs de meest efficiënte weg, maar met een verschillend, willekeurig bepaald startpunt op elke dag (bijvoorbeeld BCA, BCA,..., BCA tijdens één bemonsteringsdag en ABC, ABC,..., ABC of CAB, CAB,..., CAB tijdens andere bemonsteringsdagen). 3. De geraamde gemiddelde werkploegenconcentratie (ftj) voor elke bemonsteringsdag (i = 1,2,...12) wordt berekend aan de hand van een analyse van de zeven op die dag genomen monsters. Formules voor deze berekening zijn opgenomen in deel G. 4. Wanneer a; voor een bepaald station meer dan 0,14 WL, dan moet dat station de volgende werkdag opnieuw worden ingedeeld. I f oLq (de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen op de volgende werkdag is minder dan 0,14 WL), dan zal de controle op de blootstelling worden voortgezet zoals beschreven in deel C, punt 1. b. "Als de concentratie ook hoger is dan 0,14 WL, dan moeten: 1) maatregelen worden genomen om de concentratie van radonnageslachten in dat werkgebied te verminderen door toepassing van arbeidspraktijken en technische controles; 2) ademhalingsbescherming is vereist voor alle mijnwerkers die het werkgebied betreden, en 3) monsternames zoals beschreven in deel C, punt 2, moeten dagelijks worden uitgevoerd. De bemonstering wordt dagelijks voortgezet totdat de geraamde gemiddelde concentratie van ploegenarbeid op elke twee opeenvolgende werkdagen (ft) is afgeschaft. Dit criterium (zie punt H.2) bevestigt in een vroeg stadium dat de correctieve maatregelen van de exploitant van de mijnen doeltreffend zijn geweest bij het beperken van de gemiddelde concentratie van ploegenarbeid van de nakomelingen van radon tot een niveau dat niet hoger is dan 1,5 maal de aanbevolen blootstellingslimiet (REL) van 1/12 WL. # G. Statistische overwegingen en gegevensanalyseformule De volgende waarden zijn de statistische gegevens die worden gebruikt in de bemonsteringsstrategie: Cjj = gemeten concentratie van radongeslachten in het monster genomen op de dag van de monstername, waarbij j- 1,2,...,7 voor elke dag en i- 1,2,...12 (2 werkdagen geselecteerd op willekeurige basis van elk van zes opeenvolgende blokken). De Niosh-samplingstrategie maakt gebruik van criteria met een betrouwbaarheid van ongeveer 90% voor een eerste bepaling dat een werkgebied voorlopig weer voldoet aan de REL. Met name is de schatting van de gemiddelde concentratie van ploegenarbeid van twee opeenvolgende werkdagen (d.w.z. ftg) waarbij beide waarden kleiner zijn dan 0,10 WL als een criterium dat aantonend is dat de gemiddelde concentratie van rel (nakomelingen) van rel (nakomelingen) afkomstig is van rel (d.w.z. 1,5 t); gezien de niveaus van intraday- en interday-verschillen die in de Johnson-gegevens zijn waargenomen, heeft een werkgebied met een gemiddelde concentratie van ploegendienst van 0,125 WL (d.w.z. 50% boven de REL van 1/12 WL) de waarschijnlijkheid dat een van een paar opeenvolgende geschatte gemiddelde concentratie van ploegendienst boven 0,10 WL zal hebben. Deze "2-daagse" regel beperkt de omvang van een werkgebied met een gemiddelde concentratie van ploegendienst van meer dan 1/12 WL. Na een periode van correctieve maatregelen ter vermindering van de blootstellingsconcentraties moet de normale werking vroegtijdig worden hervat, ten koste van het feit dat er minder dan 50% van het REL wordt overschreden, maar slechts een klein deel van de tijd verstrijkt tot de volgende dag van de bemonstering (zoals aangegeven in de steekproefstrategie ten opzichte van het jaar), zodat de 2-daagse regel de bijdrage van een tijdelijk te hoge blootstelling in een werkgebied aan de cumulatieve jaarlijkse blootstelling van een mijnwerker beperkt. Deze aanbevelingen zijn ook gedaan wanneer de 95% lagere betrouwbaarheidslimiet voor de gemiddelde werkdrukconcentratie (LCL) hoger is dan 1/12 WL (zie deel D,4). Op een later tijdstip zou het lagere betrouwbaarheidscriterium voor niet-naleving, vastgesteld na 12 willekeurig geselecteerde bemonsteringsdagen (LCL > 1/12 WL), waarschijnlijk een statistisch significante stijging boven de REL kunnen aantonen als de gemiddelde concentratie op lange termijn van de werkploegen op een hoogte van 0,125 WL. # Minder frequente bewaking van de blootstelling Het criterium van de bovenste betrouwbaarheidslimiet (d.w.z. UCL- < 1/12 WL) geeft 95% het vertrouwen dat de gemiddelde gemiddelde werkploegenconcentratie op lange termijn niet boven de 1/12 WL ligt, onder de veronderstelling dat de log-normale verdeling van de log-display-schommelingen plaatsvindt. De aanvullende eis dat &j en &j+i niet boven de 0,14 WL liggen, is bedoeld om een tijdelijke of periodieke hoge gemiddelde werkploegenconcentratie te detecteren (d.w.z. hoge aj' s die niet worden gehandhaafd voor het volledige blok van twaalf bemonsteringdagen). 2 0 1 UCL< 0,063 WL geeft meer dan 95% vertrouwen dat de gemiddelde concentratie op lange termijn van de werkploegen (a) kleiner is dan 0,063 WL (d.w.z. niet groter dan 75% van de REL) onder de veronderstelling dat de log-normally verspreide willekeurige varianten van fdj's aanwezig zijn. In de aanvullende veronderstelling dat de geometrische standaardafwijkingen (GSD's) voor de intradag- en interday (log-normal) variabiliteit gelijk zijn aan die in Johnson, geeft het criterium dat &12 (de geraamde gemiddelde werkploegenconcentratie op de laatste 12 bemonsteringsdagen) 95% vertrouwen dat een voorspelde toekomstige referentieperiode een gemiddelde werkploegenconcentratie op lange termijn zou hebben - 0,063 WL. Er zijn weinig gegevens beschikbaar op dit gebied, terwijl een individu gebruik maakt van een negatieve-drukmasker met een relatief hoge weerstand tijdens zeer zware oefening, de gebruikelijke maximale negatieve mondelinge druk bij inademing is ongeveer 15 tot 17 centimeter water. Op dezelfde manier is de gebruikelijke maximale positieve mondelinge druk bij uitademing ongeveer 15 tot 17 centimeter water, die kan voorkomen met een masker in een positieve-drukstand, opnieuw tijdens zeer zware oefening. Ter vergelijking, maximale positieve druk zoals tijdens een sterke hoest kan leiden tot 200 centimeter waterdruk. De normale maximale negatieve pleuradruk bij volledige inspiratie is -40 centimeter water, en normale personen kunnen -80 tot -160 centimeter van negatieve waterdruk produceren. Bij sommige astmapatiënten kan een astmatische aanval worden verergerd of veroorzaakt door een verscheidenheid aan factoren, zoals oefening, koude lucht en stress, die allemaal geassocieerd kunnen worden met het dragen van een masker. Terwijl de meeste astmapatiënten die in staat zijn hun conditie te controleren geen problemen met de ademhalingstoestellen zouden moeten hebben, kan het oordeel van een arts en een veldonderzoek nodig zijn in bepaalde gevallen. Bovendien kunnen veel toepassingen van SCBA (b.v. voor het gebruik van brandbestrijdingsmiddelen en gevaarlijke afvalstoffen) leiden tot het dragen van 10 tot 25 pond beschermende kleding. Diverse gezondheidseffecten Naast de gezondheidseffecten (hierboven beschreven) die verband houden met het dragen van ademhalingsmaskers, kunnen specifieke groepen van ademhalingsmaskers worden beïnvloed door de volgende factoren: Corneal Irritatie of abrasion Corneal irritatie of abrasion kan optreden bij de blootstelling. Dit zou natuurlijk een probleem kunnen zijn, vooral bij kwart-en-halve gezichtsmaskers, vooral bij deeltjes. Het verlies of de misplaatsing van een contactlens door een individu dat een beademingsapparaat draagt, kan ertoe leiden dat de gebruiker de beademing verwijdert, waardoor hij blootgesteld wordt aan het gevaar en aan de mogelijke problemen die boven worden vastgesteld. eye irritation from Respirator Airflow De aanbeveling laat de definitieve beslissing over de geschiktheid van een persoon om een beademingsapparaat te dragen over aan de persoon die het best gekwalificeerd is om de meervoudige klinische en andere variabelen te evalueren. Veel van de klinische en andere gegevens kunnen door andere personeelsleden verzameld worden. Er moet benadrukt worden dat het klinische onderzoek slechts één onderdeel is van de geschiktheidsdeterminatie. Samenwerking met voormannen, industriële hygiënisten, en andere kunnen vaak nodig zijn om de arbeidsomstandigheden en andere factoren die van invloed zijn op de geschiktheid van een individu om een beademingsapparaat te dragen. De geschiedenis is een belangrijk hulpmiddel bij de medische diagnose en kan gebruikt worden om de meeste problemen op te sporen die een verdere evaluatie vereisen.Het lichamelijke onderzoek moet bestaan uit het bevestigen van de klinische indruk op basis van de geschiedenis en het opsporen van belangrijke medische aandoeningen (zoals hypertensie) die in wezen asymptomatisch kunnen zijn. - Terwijl borstfoto's en/of spirometry medisch kunnen worden aangetoond bij sommige fitnessbepalingen, mogen deze niet routinematig worden uitgevoerd. In de meeste gevallen zullen de gevaarlijke situaties die het dragen van de maskers vereisen, ook periodieke borstfoto's en/of spirometry voor blootgestelde werknemers vereisen. In de meeste gevallen, met een vrijwel normale klinische studie (history and fysical) worden deze gegevens niet alleen aanbevolen om te bepalen of een beademingsapparaat moet worden gedragen, maar ook om vast te stellen of een beademingsapparaat moet worden gebruikt. In het algemeen zijn de röntgenfoto's van de borst in het algemeen niet nauwkeurig afgestemd op de lichamelijke conditie van een persoon, en uit beperkte studies blijkt dat lichte tot matige afwijkingen die door spirometry worden vastgesteld, in de meeste gevallen niet zouden kunnen worden uitgesloten van het dragen van een beademingsapparaat. Naast het overwegen van de fysieke effecten van het dragen van een beademingsapparaat, moet de arts bepalen of het dragen van een bepaalde beademing een extreme angst of claustrofobische reactie in het individu zou kunnen veroorzaken. Dit kan tijdens de training worden gedaan terwijl de werknemer de beademing draagt en bezig is met een oefening die de feitelijke werksituatie benadert. De huidige OSHA-voorschriften bepalen dat een werknemer de mogelijkheid moet krijgen om de beademing te dragen "in de normale lucht gedurende een lange periode van bekendheid"................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Het onderzoeken van artsen moet beseffen dat de voornaamste stress van zware oefening tijdens het gebruik van een masker meestal op het cardiovasculaire systeem ligt en dat zware maskers (bijvoorbeeld SCBA) deze stress aanzienlijk kunnen verhogen. Daarom kunnen artsen overwegen stresstests uit te voeren bij gebruik van zware maskers, bij aanwezigheid van cardiovasculaire risico's of bij zeer stressvolle omstandigheden. Sommige maskers kunnen tot 35 pond wegen en kunnen de werklast met 20% verhogen. Hoewel een lager activiteitsniveau de toegevoegde stress zou kunnen compenseren, zou een lager activiteitsniveau niet altijd mogelijk kunnen zijn. Artsen moeten zich ook bewust zijn van andere toegevoegde stressen, zoals zware beschermende kleding en intense omgevingswarmte, waardoor de hartbehoefte van de werknemer zou toenemen. In dergelijke gevallen kan de opsporing van een occulte hartziekte, die zich tijdens zware stress zou kunnen manifesteren, van belang zijn. Sommige auteurs hebben ofwel een stresstest aanbevolen, ofwel tenminste een overweging in overweging genomen bij de bepaling van de conditie. Kilbom heeft aanbevolen om met tussenpozen van 5 jaar voor brandweermannen beneden 40 jaar stresstests uit te voeren die SCBA gebruiken en met tussenpozen van 2 jaar voor die van 40-50 jaar. Hij stelde verder voor dat brandweerlieden boven 50 jaar geen SCBA mogen dragen. Het is belangrijk dat "de algemene arbeidsbeperkingen en -beperkingen die voor andere arbeidsactiviteiten zijn vastgesteld, ook van toepassing zijn op het gebruik van de beademing". In veel gevallen kan een werknemer, indien hij een toegewezen baan kan uitvoeren zonder een beademingsapparaat te dragen, in de meeste gevallen niet meer risico lopen bij het uitvoeren van dezelfde functie terwijl hij een beademingsmasker draagt. - Gezien de verschillen in de aard van de beademingsmaskers, arbeidsomstandigheden en de gezondheidstoestand van de werknemers, kunnen veel werkgevers categorieën van geschiktheid voor het dragen van een beademingsapparaat aanwijzen, waardoor sommige werknemers worden uitgesloten van een veeleisende werksituatie met betrekking tot het dragen van maskers. Naar gelang van de omstandigheden zijn meerdere toegestane categorieën van het gebruik van de maskers mogelijk. Een denkbaar schema zou bestaan uit drie algemene categorieën: volledig gebruik van de maskers, geen gebruik van de maskers, en beperkt gebruik van de maskers, met inbegrip van "ontsnappings-"maskers. Deze laatste categorie sluit zware maskers en zware arbeidsomstandigheden uit. Alvorens de voorwaarden aan te geven die gebruikt zouden kunnen worden voor de indeling van de werknemers in verschillende categorieën, is het van cruciaal belang dat de arts zich ervan bewust is dat deze voorwaarden niet zijn gevalideerd en slechts ter overweging worden voorgelegd. De arts dient het gebruik van deze voorwaarden te wijzigen op basis van feitelijke ervaring, nader onderzoek en gevoeligheid van de individuele werknemers. Het dragen van een masker zou waarschijnlijk geen belangrijke rol spelen bij het veroorzaken van longschade zoals de pneumothorax. Maar zonder goed bewijs dat het dragen van een masker dergelijke longschade niet zou veroorzaken, zou de arts voorzichtig zijn om het individu met een voorgeschiedenis van spontane pneumothorax te verbieden van het dragen van een masker. Matige longziekte wordt door de intermountain Thoracic Society gedefinieerd als aanwezig wanneer de volgende voorwaarden bestaan - een geforceerde expiratoire volume in een seconde (FEV-- ) verdeeld door de geforceerde vitale capaciteit (FVC) (d.w.z. FEV- /FVC) van 0,45 tot 0,60, of een FV van 51% tot 65% van de voorspelde FVC-waarde. Soortgelijke willekeurige grenswaarden kunnen worden vastgesteld voor leeftijd en hypertensie. De meeste van de vorige richtlijnen zijn gebaseerd op beperkte gegevens, maar zij moeten een nuttig uitgangspunt zijn voor een screeningsprogramma voor de fitness van de beademing van de beademing. Verder onderzoek is nodig om deze en andere aanbevelingen te valideren. Van bijzonder belang zijn laboratoriumonderzoeken met personen met een fysiologische handicap en veldonderzoeken uitgevoerd onder de dagelijkse werkomstandigheden. Bij het meten van een verband tussen een blootstelling en een ziekte is een verwarrende factor een factor die samenhangt met de blootstelling en onafhankelijk van de blootstelling een oorzaak van de ziekte is. Verwarrende vooringenomenheid kan worden gecontroleerd als er informatie over de verwarrende factor aanwezig is. Coulomb: De lading stroomt in één seconde voorbij een punt van een circuit, wanneer er een stroomstroom van één ampère in het circuit is; ook de totale lading die door 6 x 10^ elektronen wordt gedragen. Electron Vo 11: De verandering in potentiële energie van een deeltje met een lading gelijk aan de elektronische lading (1.60 x 10(") coulombs), die door een potentieel verschil van 1 volt gaat. Half-Li fe: de tijd die nodig is voor een radioactieve stof tot verval tot de helft van zijn aanvankelijke activiteit. Follow-up periode: De duur van de tijd tussen een persoon die een epidemiologische studiecohort betreedt en het huidige rapport (of het einde van het onderzoek). Het aantal nieuwe gevallen van ziekte per eenheid van bevolking per eenheid van tijd, bijvoorbeeld 3/100/jaar. Interactie: De associatie van een factor (beroep) met een ziekte die door het effect van een andere factor (rokers) wordt gewijzigd, kan de verhouding tussen snelheid en odds zijn, dit volgt op een non-mult ip-icative model (kan additief zijn). Ionizing Radi at ion: Elke elektromagnetische of deeltjesstraling die direct of indirectionen kan produceren in zijn passage door materie. Sommige auteurs zijn van mening dat blootstelling aan radonnakomelingen "redundant" is als ze zich voordoen nadat longkanker is veroorzaakt. Sommige auteurs zijn van mening dat cumulatieve blootstellingen met een bepaald aantal jaren (5 of 10) moeten worden gelogeerd om te voorkomen dat er in deze jaren overbodige blootstelling optreedt. Bijvoorbeeld, Radford en St. Clair Renard hebben de laatste 5 jaar van blootstelling aan de cumulatieve totale WLM toegewezen aan elk geval van longkanker in hun analysen. Biologische Latenteperiode: De tijd tussen een verhoging van de blootstelling en de toename van het risico toe te schrijven aan deze blootstelling. + Epidemiologische Latenteperiode: De tijd tussen de eerste blootstelling en de dood in degenen die de ziekte ontwikkelen tijdens het studie-interval. lineaire hypothese: De hypothese dat het risico overmaat evenredig is aan de dosis. Een geldige kwantitatieve risicobeoordeling is veel meer dan een simpele aanpassing van een blootstellings-reactiecurve aan sterftegegevens, vooral wanneer men een epidemiologische risicobeoordeling overweegt. Er zijn een grote verscheidenheid aan risicofactoren en tijdelijke effecten die de interpretatie van de analyse van de gegevens kunnen veranderen.Dit verslag is een poging om dergelijke veranderende invloeden aan te pakken in een poging om de onderliggende kankermechanismen beter te begrijpen die werkzaam zijn in het cohort van U.S. uranium mi dochters. Er waren een aantal bevindingen die belangrijk zijn voor longkanker in de U.S. cohort. Invloed van C ig a re ette Smoking Het gezamenlijke effect van cumulatieve blootstelling van sigarettenrokende dochters bleek een tussenproduct te zijn dat multiplicatief was. Dit houdt in dat de resultaten van de door Thomas e.a. gemelde studies met betrekking tot de periode na beëindiging van de blootstelling kunnen worden toegeschreven aan de hogere blootstellingscijfers die door U.S. Mijnwerkers zijn ontvangen. Of de mathematische vorm van de multifasetheorie van de carcinogenese op dit cohort van toepassing is, de temporale patronen zijn het vermelden waard. # C. Bulkheads # D e s c riptio n De tweede belangrijkste controlemaatregel die vandaag in ondergrondse mijnen wordt gebruikt, is de bouw van schotten over inactieve stops of driften. Bulkheads isoleren inactieve stops, voorkomen dat het mengsel van verontreinigde lucht met frisse lucht stopt, en helpen de richting van de luchtstroom naar werkgebieden te beheersen. Het handhaven van een negatieve luchtdruk achter een schot voorkomt lekken; dit is belangrijk omdat radonconcentratie van de nakomelingen meer dan 1.000 WL achter een schotel kan bedragen. Bovendien moeten de schotten sterk en flexibel genoeg zijn om een luchtdichte verbinding te behouden tijdens de typische mijnbouwomstandigheden, zoals de grondbeweging en luchtschokken van het blazen en de impact van toevallig contact met mijnbouwapparatuur. (1) de primaire structuur, (2) de afdichting tussen de primaire structuur en de rots, en 3) een oppervlakteafdichting op de rots binnen een meter van het vlak van het schot (Summers et al. 1982 De primaire wandstructuur vult het grootste deel van de opening in de stop en biedt weerstand tegen schokken van het blazen of contact met machines. De primaire structuur bestaat uit hout of een uitgerekte metalen lade bedekt met een continu niet-poreus membraan. Het membraan kan worden bevestigd of bespoten op het hout in de primaire structuur. Het membraan mag niet barsten of gaten of lekken ontwikkelen tijdens mijnbouwactiviteiten. Het tweede deel van het schot, de afdichting tussen de primaire structuur en de omringende rots, moet bestand zijn tegen stromend water en luchtschokken en rotsbewegingen als gevolg van het blazen. Het derde deel van het schot, de afdichting op het rotsoppervlak binnen een meter van het vlak van het schot, moet gemaakt worden van een materiaal dat aan vochtige rotsvlakken vasthoudt en bestand is tegen mijnbouw 6. Fan Operatie schatting dat 100 wanden afdichting 12.5 stoppen de totale uitstoot van radongas in mijnlucht zouden verminderen met 2.225 Ci/dag, een vermindering van 25%. Kort samengevat, deze wanden zijn zeer effectief in het verminderen van radongas (en dus radonnageslacht) in mijnlucht. Bijzonder veelbelovend zijn de nieuwe wanden ontworpen door Summers et al. en verder getest door Bloomster et al... Deze wanden kunnen uiteindelijk de lekkende en meer brandbare polyurethaanvlekken vervangen die momenteel onder de grond worden gebruikt. De grondstabilisatie (tweede stap: de grove tailing "zand") wordt gemengd met water om een slurry te vormen en in doordachte stopjes gepompt, soms wordt de slurry gemengd met cement alvorens te verpompen, en nadat het water in de slurry is verwijderd, wordt de stop met dicht gepakt zand of cement achtergelaten. Hoewel het zand aanzienlijk minder radium bevat dan de erts- of waardrots, heeft het fijn verdeelde zand een groter oppervlak en veel fijne intercepties tussen de korrels waardoor radongas kan bewegen. Daarom is de radongasuitstraling van het zand veel hoger dan die van het erts of van de waardrots. Tijdens het backfillen, komt de opwinding van de ammoniak vrij van hoge concentraties radongas. Ook kunnen hoge concentraties radongas zich boven het zand verzamelen in de nieuw gevulde stop (waarschijnlijk tot 65.000-75.000 pCi/l). Zo kan het voordeel van het verminderen van het volume van de beademing met de backfill worden afgewogen tegen de verhoogde uitstralingsgraad van de backfill. Het mengen van de bemesting met cement voorkomt niet dat deze toename van emissionatie plaatsvindt omdat het radongas ook vrij kan reizen door fijne poriën in het cement, met name watervolle poriën. Radongas komt immers uit poreus cement, zand of erts in een hoger tempo wanneer het nat is dan wanneer het droog is, tenzij het droge materiaal bedekt is met een dik materiaal. Tijdens experimenten in een mijn, ontdekte Franklin et al. dat de totale radonemissies van de nakomelingen met 85% zijn verminderd door het opvullen van 90% van een stop. Een haalbaarheidsstudie schatte dat backfilling net zo effectief kan zijn als problemen, tenzij er enkele duizenden zichtbare pinholes per vierkante meter sealant aanwezig zijn. De effectiviteit van de kitten hangt ten dele af van de porositeit van de rotswanden. De kitten produceren de grootste vermindering van de radonstraling bij toepassing op zandstenen of andere poreuze rotsen; de kitten die op graniet worden aangebracht lijken minder doeltreffend omdat graniet een natuurlijke barrière vormt tegen radonstraling. De resultaten van de tests voor de effectiviteit van de kitten verschillen sterk afhankelijk van de poreusheid van de rotswanden en de mijnventilatie, de graad van uraniumerts en andere factoren. De blootstelling van de Miners moet worden beperkt tot niet meer dan 1,0 WLM per jaar en de gemiddelde concentratie van radonnageslacht in enig werkgebied mag niet meer bedragen dan 1/12 WL tijdens elke werkploeg. De hier beschreven bemonsteringsstrategie is ontwikkeld na een evaluatie van de monsternamegegevens van de mijnen en de typische variabiliteit van de radonnageslachtsconcentraties in ondergrondse mijnen, zodat tijdige en betrouwbare milieugegevens kunnen worden verzameld die gebruikt kunnen worden als basis voor de beheersing van cumulatieve blootstellingen. Deze bemonsteringsstrategie maakt het mogelijk voor de bepaling van het rekenkundig gemiddelde van de tijdvaringsconcentraties van radonnageslachten tijdens een werkploeg in een bepaald werkgebied. De formules die nodig zijn voor de berekening van de statistische hoeveelheden die in deze steekproefstrategie worden gebruikt, zijn opgenomen in deel G van deze bijlage. De beweegredenen voor de kritische beslissingspunten die in de steekproefstrategie worden gebruikt, zijn vervat in deel H. # B. De definitie van termen en notaties STATION: een plaats waar monsters worden genomen binnen een werkgebied dat de concentratie van radonnageslacht vertegenwoordigt waaraan mijnwerkers worden blootgesteld. CLUSTER: twee of meer stations waar tijdens elke werkploeg monsters worden genomen. De stations in een cluster moeten zich op verschillende werkgebieden bevinden, maar moeten dicht bij elkaar staan zodat afwisselende monsternames kunnen worden genomen tijdens dezelfde werkploeg. # BLOCK OF TIME: een periode waarin twee verschillende bemonsteringsdagen willekeurig worden geselecteerd. In het laatste geval zijn de termen "gemiddelde", "rekenkundig gemiddelde" en "tijdgewogen gemiddelde" synoniem. Als het om minder dan 0,14 WL gaat, blijven dan: a) zeven grijpende monsters verzamelen op elk van de twee willekeurig geselecteerde bemonsteringsdagen in elk blok van twee weken, en b) doorgaan met het gebruik van de criteria van deel C. Na twaalf weken bemonstering waarbij geen twee opeenvolgende bemonsteringsdagen (f t; en &j+i) meer dan 0,14 WL waren, wordt gebruik gemaakt van de criteria van deel D voor de zekerheid, gebaseerd op twaalf dagen bemonstering, dat de gemiddelde werkshiftconcentratie van radonnageslachten in overeenstemming is met de REL, die, indien gecontroleerd, zal leiden tot minder frequente vereisten voor de bewaking van de blootstelling. Om vast te stellen of er op een bepaald werkgebied minder frequente bewaking van de blootstelling kan worden uitgevoerd, moeten de volgende statistische beslissingscriteria worden gehanteerd 1. Bereken a. (de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen met behulp van zeven monsters per bemonsteringsdag) voor een werkgebied gedurende de referentieperiode waarin twaalf monsters werden genomen en geen twee opeenvolgende bemonsteringsdagen ($j en &j+-) hoger waren dan 0,14 WL. Formulering voor deze berekening is opgenomen in deel G. 2. Bereken LCL en UCL, de 95% eenmalige lagere en 95% eenmalige betrouwbaarheidslimieten voor de gemiddelde concentratie van de werkploegen gedurende de referentieperiode van waaruit de twaalf bemonsteringsdagen zijn genomen. Formule voor deze berekeningen zijn opgenomen in deel G; o i. van deel D,1 is een hoeveelheid die wordt gebruikt in de formules voor LCL en UCL. Als LCL meer dan 1/12 WL bedraagt, dan moeten a) maatregelen worden genomen om de radonconcentratie van de nakomelingen in dat werkgebied te verminderen door werkpraktijken en technische controles uit te voeren; b) de ademhalingsbescherming moet worden gehandhaafd voor alle mijnwerkers die het werkgebied binnengaan, en c) de monstername van de grijper zoals beschreven in punt C,2 moet worden uitgevoerd op een opeenvolgende dagelijkse bas i s. De monstername moet worden voortgezet op een opeenvolgende dagelijkse basis totdat de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen op elke twee opeenvolgende werkdagen (&^ en o(()) beide < 0.10 WL zijn. Wanneer en AG beide kleiner zijn dan 0.10 WL, dan worden de vereisten voor de ademhalingsbescherming afgeschaft en kan de controle op de blootstelling worden teruggedraaid naar het schema zoals beschreven in deel C, punt 1, punt E. 1. De bemonstering kan worden voortgezet volgens het minder frequente bemonsteringsschema (d.w.z. 2 dagen per 26 weken blok van de tijd) indien beide van de volgende resultaten zich op een station voordoen: a) de UCL voor de referentieperiode van waaruit de laatste twaalf bemonsteringsdagen werden genomen, is kleiner dan 1/12 WL, en b) de geraamde gemiddelde werkploegenconcentraties op de laatste twee van de twaalf bemonsteringsdagen (&11 en &12) waren beide < 0,14 WL. In dit geval wordt een bijgewerkte UCL aanbevolen na afronding van de bemonstering in elk volgend 26 weken durende blok van de tijd om vast te stellen of minder frequente bemonsteringen (d.w.z. op twee dagen gedurende een periode van 26 weken) volgens de criteria van dit deel moet worden voortgezet. (a) er moeten maatregelen worden genomen om de radonconcentratie van de nakomelingen in dat werkgebied te verminderen door middel van arbeidspraktijken en technische controles; (b) de ademhalingsbescherming moet worden toegepast voor alle mijnbouwers die het werkgebied binnengaan, en (c) de monstername van de grijper zoals beschreven in punt C,2 moet op een opeenvolgende dag worden uitgevoerd; de bemonstering van de grijper moet worden voortgezet op een opeenvolgende dagelijkse basis totdat de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen op elke twee opeenvolgende werkdagen en ftg) gelijk is aan 0.10 WL. Wanneer en beide waarden zijn overschreden, dan worden de voorschriften voor de ademhalingsbescherming ingetrokken en kan de bewaking van de blootstelling terugkeren naar het schema zoals beschreven in punt C,1 Als LCL voor de referentieperiode vanaf welke twaalf bemonsteringsdagen willekeurig is genomen, wordt vastgesteld op een periode van minder dan 1/12 WL, maar de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen gedurende de laatste twee van de twaalf bemonsteringsdagen (&11 of &12) hoger is dan 0,14 WL. In dit geval wordt &11 of &12 ^ en moet de bemonstering op de volgende werkdag plaatsvinden om te beginnen bij punt C, 4, onder a) en f). De criteria voor het stoppen van de monstername van de blootstellingsbewaking kunnen worden stopgezet op een station als beide van de volgende resultaten zich op dat station voordoen: 1) UCL voor de referentieperiode waarin twaalf bemonsteringsdagen werden genomen is minder dan 0,063 WL, en 2) de geraamde gemiddelde concentratie van de werkploegen voor de laatste van de twaalf bemonsteringsdagen (&12) is kleiner dan 0,033 WL. De bemonstering moet echter terugkeren naar het reguliere tijdschema, zoals beschreven in deel C, 1 als zich een verandering in het milieu of een wijziging in de mijnbouw voordoet die de radonconcentratie van nageslachten in dat werkgebied kan veranderen. Bij het aanbevelen van criteria voor de medische evaluatie van het gebruik van de maskers moet men strikte besluitvormingsprincipes hanteren; de gebruikte tests moeten worden gebruikt voor operationele kenmerken zoals gevoeligheid, specificiteit en voorspellende waarde. Helaas bestaan er op dit gebied veel kennislacunes. Het probleem wordt gecompliceerd door de grote verscheidenheid van de maskers, de gebruiksvoorwaarden, en individuele verschillen in de fysieke en psychologische reacties daarop. Om deze redenen worden de volgende richtlijnen eerder beschouwd als geïnformeerde suggesties dan als gevestigde NIOSH-beleidsaanbevelingen. In het algemeen zijn de toegevoegde inspiratoire en expiratoire weerstanden en de dode ruimte van de meeste dispirators een toename van het volume van de getijden en een vermindering van de ademhalingsfrequentie en de luchtventilatie (met inbegrip van een kleine vermindering van de alveolaire beademing) die gewoonlijk bij gezonde personen en, in beperkte studies, bij personen met een verminderde longfunctie hebben plaatsgevonden. Deze generalisatie is van toepassing op de meeste dispirators wanneer de weerstanden (met name expiratoire weerstand) laag zijn. Terwijl de meeste studies minimale fysieke effecten melden bij submaximale oefening, leiden de resistenties doorgaans tot een verminderde uithouding en verminderde maximale oefeningsprestatie. De kans op schadelijke effecten, met name een verminderde hartslag, van de positieve druk van sommige maskers is Raven et al. gevonden statistisch significante hogere systolische en/of diastolische bloeddruk tijdens de oefening voor personen die een masker dragen. Arborelius et al. vond geen significante verschillen voor personen die tijdens de oefening een masker droegen. De juiste regeling van de lichaamstemperatuur is in de eerste plaats een probleem met het gesloten circuit SCBA dat zuurstof produceert via een exotherme chemische reactie. Geïnspireerde lucht in deze maskers kan 120°F (49°C) bereiken, waardoor de gebruiker van een klein koelmechanisme wordt ontmoedigd en ongemak veroorzaakt. Uiteraard kan dit meer een probleem zijn met zware oefening en wanneer omgevingsomstandigheden en/of beschermende kleding het vermogen van het lichaam om warmte te verliezen verder verminderen. De ademhalingseenheden van ongeacht welk type gesloten circuit hebben de potentie warmtestress te veroorzaken, aangezien warm verlopen gassen (na verwijdering van exotherme kooldioxide met of zonder toevoeging van zuurstof) opnieuw inademen. Respiratoren met grote dode ruimtes hebben ook dit potentieel probleem, opnieuw vanwege de gedeeltelijke herademing van verwarmde lucht, kunnen leiden tot verminderde industriële veiligheid. Deze factoren kunnen ook bijdragen tot een algemeen gevoel van stress... Psychologische Effe c ts Dit belangrijke onderwerp wordt besproken in recente evaluaties door Morgan (Morgan 1983a, 1983b.) De overgrote meerderheid van de werknemers kan de beademing verdragen, en de ervaring met het dragen van deze hulpmiddelen helpt bij deze tolerantie, maar sommige personen kunnen psychologisch ongeschikt blijven voor het dragen van een beademingsapparaat.

df3f848209ed7779016aeedd817b3c01bec92a8f

cdc

Dit formulier zorgt ervoor dat de meest actuele en nauwkeurige informatie over de vaccinatieschema's op de website van elke organisatie staat. Deze eenmalige stap garandeert dat uw website actuele jaarlijkse schema's toont zodra ze gepubliceerd worden, of herzien. Om de schema's op een website te plaatsen, bevatten organisaties eenvoudigweg twee regels o f CDC-gemeubeld com putercode op hun website. Elke Webontwikkelaar van elke organisatie plaatst de code op hun bestaande website; de code laadt automatisch het huidige CDC-schema en de voetnoten. Het schema is zichtbaar op de Webpagina van de organisatie, en alle andere afbeeldingen en webnavigatie-display ongewijzigd. Elke C D C-revisie of updates worden automatisch weergegeven op de Webpagina van de organisatie. Dit formulier geeft organisaties ook de mogelijkheid om elk schema op hun website een PDF o f te geven. Personeelsleden en webbezoekers kunnen zowel immunization schedules printen als immunization schedules bekijken en erop vertrouwen dat ze de meest actuele versies hebben. Instructies voor het kopiëren en plaatsen van syndication code zijn beschikbaar op / schema's/syndicate.html. C D C biedt technische bijstand aan organisaties die dit formulier uitvoeren o f content syndication. Voor hulp, kunnen de lezers het e-mail formulier invullen op de N C IR D Web support page (), en een medewerker van het N CIRD Web team zal contact met hen opnemen en bijstand verlenen. Elk jaar, het Raadgevend Comité voor Immunization Practices (ACIP) geeft een overzicht van de huidige recommendation imunization schedule voor personen van 0 tot 18 jaar. Voor de indicatie van het gebruik van alle vaccins in de schema's, met inbegrip van contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor het gebruik van een vaccin, worden de aanbieders verwezen naar de betreffende aanbevelingen voor ACIP-vaccins. Voor het jaar 2013 zijn er een aantal nieuwe verwijzingen en verwijzingen naar aanvullende informatie toegevoegd, waaronder een voor de vereisten en aanbevelingen voor reisvaccins. Er zijn ook nieuwe verwijzingen opgenomen voor vaccinaties voor personen van 0 tot 18 jaar. Deze aanbevelingen worden gelezen met behulp van de voetnoten die in figuur 1 staan. Om de minimumintesvallen tussen de doses vast te stellen, zie het inhaalschema (Figuur 2). De leeftijdsklassen van school- en adolescenten en de leeftijdsklassen van adolescenten zijn vet gedrukt. Hieronder staan de inhaalschema's en de minimale intervallen tussen de doses voor kinderen waarvan de vaccinaties zijn uitgesteld. # Voetnoten: aanbevolen Immuniseringsschema voor personen van 0 tot 18 jaar - Verenigde Staten, 2013 # Aanvullende richtlijnen voor gebruik o f de vaccins beschreven in deze publicatie is beschikbaar op het vaccin "Hepatitis B" (HepB) (Minimumleeftijd: geboorte) Voor baby's die geboren zijn op basis van het hepatitis B-oppervlakte-antigen (HBsAg) positieve moeders, moet het HepB-vaccin en 0,5 ml o f hepatitis B immune globuline (HBIG) worden toegediend. Deze zuigelingen moeten worden getest op HBsAg en anti-HBs-antilichaam (anti-HBs) 1 tot 2 maanden na voltooiing van de HepB-serie, op leeftijd van 9 tot 18 maanden (bij voorkeur bij het volgende well-child-bezoek). Als RV5 wordt gebruikt, dien dan een reeks van 2 en 4 doses toe op de leeftijd van 2 en 4 maanden. 2. Als RV5 wordt gebruikt, dient u een reeks van 3 doses toe te dienen op de leeftijd van 2, 4 en 6 maanden. De maximale leeftijd van de eerste dosis in de reeks is 14 weken, 6 dagen. - De vaccinatie mag niet worden gestart voor baby's van 15 weken of ouder. - De maximale leeftijd van de laatste dosis in de reeks is 8 maanden, 0 dagen. - Als RV-1-(Rotarix) wordt toegediend voor de eerste en tweede dosis, wordt een derde dosis niet aangegeven. - Voor andere inhaalproblemen, zie figuur 2. S u p le m e n t Let op: An erratum is gepubliceerd voor dit probleem. Om de erratum te bekijken, klik hier. - Dien 2 doses o f MMR-vaccin toe aan kinderen van 12 maanden en ouder, voor vertrek uit de Verenigde Staten voor internationaal reizen. - Zorg ervoor dat alle kinderen en jongeren op school 2 doses MMR-vaccin hebben gehad; het minimum interval tussen de 2 doses is 4 weken, maanden voor alle jongeren van 11 tot 12 jaar. Ofwel HPV4 of HPV2 mag gebruikt worden voor vrouwen, en alleen HPV4 mag gebruikt worden voor mannen. - De vaccinreeks kan beginnen op 9 jaar. - Dien de tweede dosis toe 1 tot 2 maanden na de eerste dosis en de derde dosis 6 maanden na de eerste dosis (tenminste 24 weken na de eerste dosis). Om de erratum te bekijken, kunt u hier klikken. Het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken (ACIP) evalueert en actualiseert jaarlijks het vaccinatieschema voor volwassenen, dat bedoeld is om de vaccinverleners een samenvatting te geven van de bestaande ACIP-aanbevelingen met betrekking tot het routinematige gebruik van vaccins voor volwassenen (figuren 1 en 2). Het volwassenenschema omvat ook een tabel met de belangrijkste contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor routinematig aanbevolen vaccins (tabel 1). In oktober 2012 heeft ACIP het vaccinatieschema voor volwassenen goedgekeurd. De primaire updates omvatten het toevoegen van informatie voor de eerste keer over het gebruik van 13-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PCV13) en het tijdstip van gebruik van PCV13 in vergelijking met het 23-valent pneumokokkenconjugaatvaccin (PPSV23) bij volwassenen. PCV13 wordt aanbevolen voor volwassenen van 19 jaar en ouder met immuuncompromiserende aandoeningen (met inbegrip van chronische nierfalen en nefrotisch syndroom), functionele of anatomische asplenia, cerebrospinale vochtlekken of cochleaire implantaten. Het schema verduidelijkt ook welke volwassenen 1 of 2 doses PPSV23 nodig hebben voor de leeftijd van 65 jaar. Het is mogelijk dat er in het seizoen 2013-14 een virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus B van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus van het virus B van het virus van het virus van het virus B aanwezig is. De afkorting voor geïnactiveerde influenzavaccins is veranderd van trivalente geïnactiveerde influenzavaccins (TIV's) naar geïnactiveerde influenzavaccins (IIV's). Voor tetanus-, difterie- en acellulaire pertussis- (Tdap) -vaccin zijn de aanbevelingen uitgebreid tot routinematige vaccinaties voor volwassenen van 65 jaar en ouder en voor zwangere vrouwen die per zwangerschap een Tdap-vaccin krijgen. De ideale vaccinatie van Tdap tijdens de zwangerschap is tijdens de zwangerschap 27-36 weken zwangerschap. De leveranciers van vaccins worden eraan herinnerd de volledige aanbevelingen voor ACIP-vaccins te raadplegen als zij vragen hebben en als zij in de loop van het jaar extra aanpassingen voor specifieke vaccins kunnen doen tussen de aanpassingen van het schema voor volwassenen. Afdrukbare versies van het schema voor volwassenenimmalisatie en andere informatie zijn beschikbaar op / vaccins/schedules/hcp/adult.html. Informatie over vaccinatie bij volwassenen is beschikbaar op.h tm. ACIP-verklaringen en informatie over specifieke vaccins is beschikbaar op.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list. hm. De bijwerkingen van vaccinatie dienen te worden gemeld per of telefonisch, 800-822-7967. Dit schema is op hetzelfde tijdstip goedgekeurd door de American Academy o f Family Pharmaceutics, het American College o f Obstetricians and Gynecologen, en het American College o f Nurse-Midiozines. Het is gepubliceerd in M M W R. Er is een correctie aangebracht in figuur 1 voor het MM R-vaccin: de bar die aangeeft dat het vaccin in bepaalde situaties kan worden gebruikt door personen die vóór 1957 geboren zijn, is verwijderd. De personen die vóór 1957 geboren zijn, worden beschouwd als immune, en er wordt geen routinematige vaccinatie aanbevolen. Bovendien is er een correctie aangebracht op figuur 2 voor PPSV23. Dit vaccin is bestemd voor mannen die seks hebben met mannen als ze een andere risicofactor hebben (bijvoorbeeld leeftijd of onderliggende conditie); de bar is veranderd van geel naar enkelvoudig om de aanbeveling beter weer te geven. Er is geen enkele wijziging in de aanbevelingen aangebracht, er is aanvullende informatie toegevoegd aan de H-P-V- voetnoot met betrekking tot H-PV-vaccins en zwangerschap. - De zoster voetnoot (#6) werd gewijzigd om te verduidelijken dat ACIP vaccinatie aanbeveelt voor personen vanaf 60 jaar, zowel voor personen met als zonder onderliggende gezondheidsomstandigheden voor wie het vaccin niet gecontra-indiceerd is. - De voetnoot bij het vaccin voor mazelen, bof, rubella (MMR) werd gewijzigd om de nieuwe aanbeveling weer te geven dat een diagnose van de provider van mazelen, bof of rabella niet aanvaardbaar is. PPSV23 voor 65 jaar wordt aanbevolen PPSV23 te krijgen op 65-jarige leeftijd, zolang het vijf jaar geleden is sinds de laatste dosis. De PPSV23 voetnoot verwijst naar voetnoot 10 voor het 13-valent vaccin (PCV13) met betrekking tot de timing van het PCV13-vaccin ten opzichte van PPSV23 voor de personen die aanbevolen worden te vaccineren met beide pneumokokkenvaccins. - Er is een nieuwe voetnoot toegevoegd voor het PCV13-vaccin. Info is toegevoegd aan voetnoot nr. 1 om de lezers te informeren over aanvullende informatie over de aanbevelingen voor vaccinatie wanneer de vaccinatiestatus onbekend is. Voor de periode van 13-14-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza (Td/Tdap-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza (TIV) wordt verwacht dat de HIV-influenza-influenza-in-influenza-influenza-influenza-influenza-in-influenza-influenza-inase-influenza-influenza-inase-influenza-in-influenza-influenza-influenza (TIV) slechts in vier maanden beschikbaar in een vier maanden beschikbaar in een vier maanden zal zijn. Dit vaccin wordt aanbevolen voor volwassenen van 19 jaar en ouder met imm-on-compromitterende omstandigheden (met inbegrip van chronische nierfalen en nefrotisch syndroom), functionele of anatomische asplenia, hersenvochtlekken of cochleaire implantaten. De patiënten die niet eerder met PCV13 of PPSV23 zijn vaccineerd, moeten een eenmalige dosis krijgen o PCV13, gevolgd door een dosis o f PPSV23 tenminste 8 weken later. De patiënten die eerder met PPSV23 zijn vaccineerd moeten één jaar of langer na PPSV23 vaccinatie worden vaccineerd met PCV13 of meer na PPSV23 vaccinatie. - De hepatitis A-vaccin voetnoot (#12) is bijgewerkt om duidelijk te maken dat vaccinatie wordt aanbevolen voor personen met een voorgeschiedenis o of een voorgeschiedenis o of een niet-injectie van illegale drugsgebruik. - De hepatitis B-vaccinn voetnoot (#13) omvat kleine formuleringen en voegt informatie toe over het vaccinatieschema voor het vaccinvaccin tegen hepatitis B-vaccin. Voor personen van 65 jaar en ouder is de maat voor T-dap/T-d gewijzigd in vast geel omdat alle volwassenen, waaronder 65 jaar en ouder, nu worden aanbevolen om één dosis T-dapvaccin te krijgen. - De maat voor M-M-vaccin voor personen die vóór 1957 geboren zijn, is verwijderd. Het vaccin M-M-R-vaccin wordt niet routinematig aanbevolen voor personen die vóór 1957 geboren zijn. In de ACIP-aanbevelingen voor personeel in de gezondheidszorg wordt een nieuwe rij voor het PCV13-vaccin toegevoegd. - Voor figuur 2 wordt de aanbevolen maat voor vaccinatie met T-dap bij elke zwangerschap opgenomen, met een enkele dosis T-dap aanbevolen voor alle andere groepen (6). - Er is een correctie gemaakt voor de kleur voor PPSV23 van geel tot paars voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). Twee vaccins zijn toegelaten voor gebruik bij vrouwen, tweevoudig HPV-vaccin (HPV2) en viervoudig HPV-vaccin (HPV4), en één HPV-vaccin voor gebruik bij mannen (HPV4). Voor vrouwen wordt HPV4 of HPV2 aanbevolen in een driedosesreeks voor routinematige vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd, en voor mannen van 13 tot en met 26 jaar, indien niet voorafgaand aan vaccinatie. Voor mannen kan HPV4 worden aanbevolen in een driedosesreeks voor routinematige vaccinatie op 11- of 12-jarige leeftijd, en voor mannen van 13 tot en met 21 jaar, indien niet voorafgaand aan vaccinatie. Mannen van 22 tot en met 26 jaar kunnen worden vaccineerd. 6 maanden na de eerste dosis moet de derde dosis worden toegediend (tenminste 24 weken na de eerste dosis). - HPV-vaccins worden niet aanbevolen voor gebruik bij zwangere vrouwen. Echter, zwangerschaptests zijn niet nodig voor de vaccinatie. Als een vrouw na het starten van de vaccinatieserie zwanger blijkt te zijn, is geen interventie nodig; de rest van de 3-dosesreeks moet worden uitgesteld tot de zwangerschap is voltooid. - Hoewel HPV-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor gezondheidspersoneel (HCP) op basis van hun beroep, moet HCP het HPV-vaccin krijgen zoals aanbevolen (zie boven). De voorzorgsmaatregelen tegen het inactiveren van het influenzavaccin zijn bijgewerkt om aan te geven dat personen die alleen bijten bij blootstelling aan eieren hebben IIV moeten krijgen in plaats van la IV. - Zwangerschap werd verwijderd als voorzorgsmaatregel voor het vaccin tegen hepatitis A. Dit is een geïnactiveerd vaccin, en vergelijkbaar met de vaccins tegen hepatitis B, wordt aanbevolen als er een andere hoge risicovoorwaarde of andere indicatie aanwezig is. - Taal werd verduidelijkt met betrekking tot de voorzorgsmaatregelen voor gebruik o antivirale geneesmiddelen en vaccinatie met varicella- of zostervaccins. Hoewel het vaccin in licentie is gegeven door de Food and Drug Administration (FDA) voor gebruik onder en kan worden toegediend aan personen van 50 jaar en ouder, beveelt ACIP aan dat de vaccinatie begint op 60-jarige leeftijd. - Mensen van 60 jaar en ouder met chronische medische aandoeningen kunnen worden vaccineerd tenzij hun aandoening een contra-indicatie vormt, zoals zwangerschap of ernstige immuundeficiëntie. - Hoewel zoster-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor HCP, moeten zij het vaccin krijgen als ze in de aanbevolen leeftijdsgroep zitten. Als het gecombineerde hepatitis A- en hepatitis B-vaccin (Twinrix) wordt gebruikt, moet de derde dosis ten minste 2 maanden na de tweede dosis worden gegeven (en ten minste 4 maanden na de eerste dosis). Als de gecombineerde hepatitis A- en hepatitis B-vaccin (Twinrix) wordt gebruikt, mag er 3 dosissen worden gegeven op 0, 1 en 6 maanden; als alternatief moet een schema met 4 doses Twinrix, toegediend op de dagen 0, 7 en 21-30 gevolgd door een boosterdosis in maand 12 worden gebruikt. - volwassen patiënten die hemodialyse of andere immuuncompromiserende condities krijgen, dienen 1 dosis te krijgen van 40 pg/ml (recymbival HB) toegediend volgens een 3-dosesschema bij 0, 1 en 6 maanden of 2 doses van 20 g/m L (Engerix-B) toegediend op een vierdosesschema bij 0, 1, 2 en 6 maanden. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. Ontvangst van specifieke antivirale middelen (d.w.z. acyclovir, familiclovir of valacyclovir) 24 uur vóór vaccinatie; vermijd het gebruik van deze antivirale middelen gedurende 14 dagen na vaccinatie. # Humaan papillomavirus (HPV) Ernstige allergie (bijvoorbeeld anafylaxe) na een eerdere dosis of een vaccincomponent. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. 24 uur voor de vaccinatie geen gebruik meer van deze antivirale middelen (d.w.z. acyclovir, familiclovir of valacyclovir) gedurende 14 dagen na de vaccinatie geen gebruik meer maken van deze antivirale middelen. Mazelen, bof, rubella (MMR) 3 Ernstige allergieën (bijvoorbeeld anafylaxe) na een eerdere dosis of een vaccincomponent. Bekende ernstige immunodeficiëntie (bijvoorbeeld van hematologische en vaste tumoren, ontvangst van chemotherapie, aangeboren immuundeficiëntie, of langdurige immunosuppressieve therapie5 of HIV-patiënten die ernstig immuungecompromitteerd zijn). Zwangerschap. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. Recente (binnen 11 maanden) ontvangst van OF-antilichaam bevattende bloedproducten (specifieke interval hangt af van het product). Anticonceptiva Anticonceptiva Pneumokokkenpolysaccharide (PPSV) Ernstige allergiereactie (b.v. anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. Pneumokokkenconjugaat (PCV13) Ernstige allergiereactie (b.v. anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent, waaronder een vaccin met difterietoxoïde, matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. Meningokokken, conjugaat, (MCV4); meningokokken, polysaccharide (MPSV4) Ernstige allergiereactie (b.v. anafylaxis) na een eerdere dosis of een vaccincomponent. Matige of ernstige acute ziekte met of zonder koorts. Hepatitis A (Hepa) Ernstige allergie (b.v., anafylaxis) na een eerdere dosis of vaccincomponent. Een vaccin mag daarom niet worden toegediend wanneer een contra-indicatie aanwezig is. 6. Het vaccin dient te worden uitgesteld voordat het geschikte interval wordt gebruikt, indien vervangende immuunsanctiemiddelen worden toegediend. Deze aanbevelingen dienen te worden gelezen met behulp van de hierna volgende voetnoten. ontheemd voor gebruik onder en kan worden toegediend aan personen van 50 jaar en ouder; ACIP beveelt PCV13 aan voor volwassenen van 19 jaar en ouder met de bovengenoemde specifieke medische aandoeningen. De eerstejaars studenten tot en met 21 jaar die in verblijfszalen wonen, moeten worden vaccineerd als zij geen dosis hebben gekregen op of na hun zestiende verjaardag. - MCV4 heeft de voorkeur voor volwassenen die ouder zijn dan 55 jaar en jonger. Meningokokkenpolysaccharidevaccin (MPSV4) heeft de voorkeur voor volwassenen van 56 jaar en ouder. - Hervaccinatie met MCV4 wordt aanbevolen voor volwassenen die voorafgaand aan een vaccinatie met MCV4 of MPSV4 een verhoogd risico op infectie hebben.

f124c3c87ab6fa1003527cff1c175d12f286f9c9

cdc

Dit kader stimuleert ook gedetailleerde beschrijving van het systeem voor de opsporing van uitbraken. Dit verslag vormt een aanvulling op de bestaande CDC-richtlijnen voor de evaluatie van de opsporingssystemen voor de volksgezondheid. Het verslag biedt een kader voor de evaluatie van de beschikbaarheid van opsporingssystemen voor uitbraken en de balans tussen gevoeligheid, predictionele waardepositie en negatieve waarden (PVP) voor de opsporing van uitbraken. en hun ervaring met de opsporing van uitbraken. Introductie De bewaking van de volksgezondheid is de lopende, systematische verzameling, analyse, interpretatie en verspreiding van gegevens over een met de volksgezondheid verband houdende gebeurtenis voor de bestrijding van ziekte en sterfte en voor de verbetering van de gezondheid (1). De bewaking dient ten minste acht functies op het gebied van de volksgezondheid: ondersteuning van de opsporing van gevallen en maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, schatting van de gevolgen van een ziekte of letsel, beschrijving van de natuurlijke geschiedenis van een gezondheidstoestand, bepaling van de verspreiding en verspreiding van ziekten, het genereren van hypotheses en het stimuleren van onderzoek, evaluatie van preventie- en controlemaatregelen, en het vergemakkelijken van planning (2). Een andere belangrijke functie voor de volksgezondheid is de opsporing van uitbraken (d.w.z. het vaststellen van een verhoogde frequentie van ziekten boven de achtergrond van de ziekte). Dit kader kan echter ook worden toegepast op systemen die zich in een vroeg stadium van ontwikkeling of in de planningsfase bevinden door middel van citaten uit de gepubliceerde literatuur ter ondersteuning van conclusies. In het ideale geval moet de evaluatie de prestaties van het gecontroleerde bewakingssysteem vergelijken met alternatieve bewakingssystemen en een evaluatie maken van het relatieve nut voor vroegtijdige opsporing van uitbraken. De basis van de bewaking van overdraagbare ziekten in de Verenigde Staten is de staat en de lokale toepassing van het te rapporteren ziektebewakingssysteem bekend als het National Notifiable Disease Surveillance System (NndSS), waaronder de vermelding van ziekten en laboratoriumresultaten van algemeen belang, de publicatie van gevalsdefinities voor de bewaking daarvan, en een systeem voor het doorgeven van gevalsverslagen van lokaal naar land aan CDC. Dit proces vindt het beste plaats wanneer er tweerichtingscommunicatie plaatsvindt tussen de instanties voor volksgezondheid en de klinische gemeenschap: gevallen en clusters van te melden en ongebruikelijke ziekten, en gezondheidsafdelingen raadplegen over gevallendiagnose en -beheer, waarschuwingen, samenvattingen van het toezicht en aanbevelingen en beleid op het gebied van de klinische en volksgezondheid. Snellere, meer specifieke en betaalbare diagnosemethoden en hulpmiddelen voor beslissingen ter ondersteuning van ziekten met een aanzienlijk potentieel voor het uitbreken van uitbraken zouden de tijdige erkenning van ziekten kunnen verbeteren. Een uitgebreide bewakingsinspanning ondersteunt tijdig onderzoek (d.w.z. het opsporen van gevallen zodra een epidemie is geconstateerd) en de gegevensbehoefte voor het beheer van de volksgezondheid bij een uitbraak of een terroristische gebeurtenis. Veel nieuwe bewakingssystemen, losgenaamde syndromische bewakingssystemen, maken gebruik van gegevens die niet kenmerkend zijn voor een ziekte, maar die kunnen wijzen op de eerste stadia van een uitbraak.Het toepassingsgebied van dit kader is breder dan deze nieuwe systemen, maar de uitgebreide definities en verwachtingen van de syndromische bewaking vereisen verduidelijking.Syndromische bewaking voor vroegtijdige opsporing van uitbraken is een onderzoeksmethode waarbij personeel van gezondheidsdiensten, geholpen door geautomatiseerde gegevensverwerving en het genereren van statistische signalen, voortdurend (realtime) of tenminste dagelijks (nabij real time) ziekte-indicatoren controleert om uitbraken van ziekten eerder en vollediger op te sporen dan anders mogelijk is met traditionele methoden voor de volksgezondheid (bijvoorbeeld door te rapporteren ziektebewaking en telefonische raadpleging). volksgezondheid om de bewaking te verbeteren, rekening houdend met de gebeurtenissen die vooraf zouden kunnen gaan aan een klinische diagnose (b.v. de belangrijkste klachten van de patiënt in de eerstehulpdiensten, klinische indrukken op de lijsten van ambulances, recepten gevuld, de aankoop van geneesmiddelen en producten in de detailhandel, school- of werkverzuim, en de combinatie van medische tekenen en symptomen bij personen die in verschillende klinische omgevingen worden gezien). Het opsporen van uitbraken is het belangrijkste doel van de systematische bewaking van het terrorisme. Het verbeteren van de opsporing en bewaking van de koers en de demografische kenmerken van een erkende uitbraak zijn ook potentiële voordelen van de syndromische bewaking. Er is een handmatige syndroombewakingssysteem gebruikt voor het opsporen van bijkomende gevallen van anthrax in het najaar van 2001, toen de uitbraak werd erkend (10). Het Compliceren van het begrip van de syndromische bewaking is dat syndromen zijn gebruikt voor het opsporen en behandelen van ziekten wanneer de aandoening niet vaak voorkomt en het syndroom relatief specifiek is voor de aandoening van belang. Acute slappe verlamming is een syndromische marker voor poliomyelitis en wordt gebruikt voor het opsporen van eenmalige gevallen van vermoede polio op een tijdige manier om opsporing en controlemaatregelen te beginnen. klinische manifestaties van ziekten die door terrorisme kunnen worden veroorzaakt, komen vaak voor en zijn niet specifiek (13). De vroegtijdige opsporing van uitbraken kan op drie manieren geschieden: 1) door tijdige en volledige ontvangst, herziening en onderzoek van gevallen van ziekten, met inbegrip van de onmiddellijke erkenning en rapportage aan of overleg met gezondheidsafdelingen door artsen, gezondheidsvoorzieningen, en laboratoria die overeenstemmen met wetten of voorschriften inzake ziekterapportage; 2) door het verbeteren van de mogelijkheid om patronen te herkennen die al in een vroeg stadium wijzen op een mogelijke uitbraak, zoals door middel van analytische hulpmiddelen die de voorspellende waarde van gegevens in een vroeg stadium van een uitbraak verbeteren of door het verlagen van de drempel voor het onderzoeken van mogelijke uitbraken; en 3) door de ontvangst van nieuwe soorten gegevens die eerder in zijn loop een uitbraak kunnen betekenen. Deze nieuwe soorten gegevens kunnen bestaan uit aankoop van gezondheidsproducten, afwezigheid van werk of school, het presenteren van symptomen aan een zorgverlener, of laboratoriumtests (5). Dit kader dient ter ondersteuning van de evaluatie van alle systemen voor volksgezondheidsbewaking voor de tijdige opsporing van uitbraken.Het kader is ingedeeld in vier categorieën: systeembeschrijving, opsporing van uitbraken, ervaring en conclusies. Een uitgebreide evaluatie zal betrekking hebben op alle vier categorieën. 3. Alle aspecten van de werking van het systeem moeten in detail worden beschreven om de belanghebbenden in staat te stellen de beschrijving van het systeem te valideren en om de complexiteit en de middelen die nodig zijn voor het functioneren van dit systeem te begrijpen. De gedetailleerde beschrijving van het systeem vergemakkelijkt ook de evaluatie door de nadruk te leggen op varianten in systeemwerking die relevant zijn voor verschillen in systeemprestatie (Figuur 1). Zo'n conceptueel model kan de beschrijving van het systeem vergemakkelijken. De beschrijving van het bewakingsproces moet betrekking hebben op 1) systeembrede kenmerken (gegevensstroom ), met inbegrip van gegevens- en transmissienormen ter vergemakkelijking van de interoperabiliteit en het delen van gegevens tussen informatiesystemen, veiligheid, privacy en vertrouwelijkheid; 2) gegevensbronnen (die ruim in dit kader worden gebruikt om de gegevensproductiefaciliteit, het gegevenstype en het gegevensformaat op te nemen); 3) gegevensverwerking voorafgaand aan de analyse (gegevensverzameling, filtering, omzetting en routering van de gegevens, met inbegrip van de classificatie en toekenning van syndromen); 4) statistische analyse (hulpmiddelen voor de automatische screening van gegevens voor mogelijke uitbraken); en 5) epidemiologische analyse, en onderzoek (de voorschriften, procedures en hulpmiddelen ter ondersteuning van de analyse vooraf; besluitvorming in antwoord op een systeemsignaal, met inbegrip van voldoende personeel met opgeleide epidemiologen die de gegevens tijdig kunnen evalueren, onderzoeken en interpreteren. Bij de beschrijving van het doel horen ook de aanwijzingen voor de toepassing van het systeem; of het systeem bedoeld is voor kortetermijnsituaties, situaties met hoge risico's of continu gebruik op lange termijn; de context waarin het systeem functioneert (al dan niet als aanvulling op gegevens van andere bewakingssystemen); welk type uitbraken het systeem bedoeld is om op te sporen; en welke secundaire functionele waarde gewenst is. De ontwerpers van het systeem moeten de gewenste gevoeligheid en specificiteit van het systeem specificeren en of het bedoeld is om kleine of grote evenementen op te vangen. De mogelijkheid van een systeem om een uitbraak zo snel mogelijk op betrouwbare wijze op te sporen, hangt af van het tijdig vastleggen en verwerken van de gegevens die worden verkregen door transacties van gezondheidsgedrag (bijvoorbeeld over-the-counter-farmaceutische verkoop, bezoeken van de afdeling spoedeisende hulp, volume van de oproeplijn voor verpleegkundigen) of door activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg (bijvoorbeeld volume van de laboratoriumtests en triage-catalogus van de hoofdklachten) die wijzen op een uitbraak; de geldigheid van de gegevens voor het meten van de omstandigheden van belang in het vroegste stadium van de ziekte en de kwaliteit van deze gegevens; en de opsporingsmethoden die op deze verwerkte bewakingsgegevens worden toegepast om de verwachte gebeurtenissen te onderscheiden van die welke indicatie van een uitbraak. 1. De tijdigheid van de bewakingsbenaderingen voor de opsporing van uitbraken wordt gemeten aan de hand van het verstrijken van de tijd van blootstelling aan de ziekteverwekker tot aan het begin van een interventie op het gebied van de volksgezondheid. Er wordt een tijdlijn voorgesteld met tussentijdse mijlpalen om de specificiteit van de tijdigheidsmaatregelen te verbeteren (Figuur 3). Hoewel het meten van alle tijdspunten die de intervallen bepalen onpraktisch of inexact kan zijn bij een toegepaste instelling van een uitbraak, kunnen de intervallen op consistente wijze worden gebruikt om alternatieve benaderingen en specifieke bewakingssystemen te vergelijken. - Het verankeren van de tijdlijn voor blootstelling, kan het tijdigheidsvoordeel van verschillende gegevensbronnen worden beoordeeld en vergeleken. De blootstelling kan het eenvoudigst worden geschat bij een uitbraak van puntbronnen. Het begin van de symptomen: het interval tot de symptomen beginnen in elk geval wordt gedefinieerd door de incubatieperiode voor het middel. Het tijdstip van symptoomaanval kan worden geschat met behulp van interviews of bestaande kennis van het middel en het tijdstip van blootstelling. De incubatieperiode kan verschillen afhankelijk van de omstandigheden van de gastheer en de route en de dosis van de blootstelling. - Begin van het gedrag: Na het ontstaan van symptomen kunnen verschillende gezondheidsgedragen optreden (bijvoorbeeld het kopen van over-thecounter-medicijnen uit een winkel, het inroepen van een zieke naar het werk, of het bezoeken van een spoedbehandelingscentrum). Wanneer een getroffen persoon in contact komt met het gezondheidssysteem, kunnen een verscheidenheid van zorgverleners worden uitgevoerd (bijvoorbeeld orde van laboratoriumtests en toelating in een ziekenhuis). De selectie van bronnen van gegevens voor een systeem heeft een sterke invloed op de tijdigheid. Sommigen van hen die symptomen ervaren, zullen een gezondheidsgedrag in gang zetten of een zorgverlenersgedrag stimuleren dat een noodzakelijke stap is om gevangen te worden in het surveillancesysteem. - Het vastleggen van gegevens: Het moment van het vastleggen van een gedrag door de gegevensverlener varieert per gegevenstype en kan worden beïnvloed door systeemopzet. Een detailhandelsaankopen kan worden ingevoerd in een elektronische databank op het moment dat de transactie is voltooid, of een record kan niet worden geproduceerd in een klinische setting totdat uren na de aanvraag van de gezondheidszorg. - Voltooiing van de gegevensverwerking: Er is tijd nodig voor het verstrekken van de gegevens voor de verwerking van de gegevens en het produceren van de dossiers die nodig zijn voor de volksgezondheid. De tijd die nodig is voor de overdracht van gegevens van de gegevensvoorziening aan de instantie voor volksgezondheid varieert naar gelang van de frequentie die is vastgesteld voor de routinematige overdracht van gegevens en de methode voor gegevensoverdracht (bijvoorbeeld Internet, post of koerier). Alvorens analytische hulpmiddelen kunnen worden toegepast op de gegevens in het bewakingssysteem, zijn bepaalde verwerkingsstappen noodzakelijk (bijvoorbeeld categorisering in syndroomcategorieën, toepassing van gevalsomschrijvingen en gegevensomzettingen). - Generatie van een geautomatiseerde waarschuwing: het waarschuwings- interval van het detectie-algoritme is een product van hoe vaak het algoritme wordt gebruikt en een rapport over de capaciteit van het algoritme om geluid te filteren en een afwijking zo vroeg mogelijk bij de uitbraak op te sporen. - Begin van een onderzoek naar de volksgezondheid: het starten van een onderzoek naar de volksgezondheid wanneer een besluit wordt genomen om aanvullende gegevens te verkrijgen. Bij het vaststellen van de geldigheid van een systeem voor opsporing van uitbraken is een operationele definitie van een uitbraak vereist, ofschoon een statistische afwijking ten opzichte van een referentiepercentage nuttig kan zijn voor nader onderzoek, is het niet voldoende om een uitbraak vast te stellen. In de praktijk is de bevestiging van een uitbraak een oordeel dat afhangt van ervaring met de aandoening, de ernst van de aandoening, de overdraagbaarheid van de aandoening, het vertrouwen in de diagnose van de ziekte, de volksgezondheid op het moment van uitbraken, de mogelijkheden voor effectieve preventie of controle, en de beschikbare middelen om te reageren. De prestaties van opsporingsalgoritmen zijn afhankelijk van de kwaliteit en de duur en de inherente variabiliteit van de basisgegevens. De rapportagevertragingen: het resultaat van onvolledige gegevens, waardoor de prestaties van opsporingsalgoritmen worden verminderd. - Gegevens kenmerken: Bevat onderliggende patronen in de gegevens (bijvoorbeeld seizoensschommelingen) en systematische fouten die inherent zijn aan de gegevens (bijvoorbeeld de verkoop van producten die de aankoop van eigenschappen beïnvloeden die niets met ziekte te maken hebben). - Uitbraak kenmerken: Resultaten van de stof, gastheer en omgevingsfactoren die van invloed zijn op de epidemiologie van de epidemiologie van de uitbraak. Bijvoorbeeld, een grote blootstelling aan aerosolen met een stof die ernstige ziekte veroorzaakt in een sterk gevoelige populatie zal een verschillend opsporingspotentieel hebben dan een uitbarsting van vergelijkbare persoon tot persoon, verspreid over een langere periode. De procedures, middelen en hulpmiddelen voor analyse, interpretatie en reactie kunnen in belangrijke mate van invloed zijn op het vermogen om uitbraken op te sporen en te behandelen. Het zal moeilijk zijn om controleerbare vergelijkingen te maken van de bewakingssystemen voor de opsporing van doelbewuste uitbraken, vanwege de niet-frequentie van dergelijke uitbraken en de diversiteit van systemen en de omgeving waarin de uitbraken zich voordoen. Het is echter moeilijk om de waarde van de verschillende bewakingssystemen voor vroegtijdige opsporing te meten, aangezien hun ervaring met opsporing en ontbrekende, van nature voorkomende uitbraken zich ophoopt. Het is moeilijker om de beschrijvingen van ervaringen te vergelijken door middel van standaardmethodes voor het meten van successen en tekortkomingen bij de opsporing van uitbraken in verschillende systemen en door de diversiteit van bewakingssystemen en de factoren die de prestaties beïnvloeden. In afwachting van de ontwikkeling van classificatienormen, dient de beschrijving van de evaluatie zoveel mogelijk details te omvatten. legionellose, coccidioitomycose en histoplasmose in gebieden waar de ziekten endemisch zijn). De meting van de waargenomen uitbraken, de vals alarmen en de te laat geconstateerde uitbraken moet worden ontworpen als een routinematig onderdeel van elke systeemworkflow en uitgevoerd met een minimale inspanning of complexiteit. Routinerapportage dient waar mogelijk te worden geautomatiseerd. De relevante informatiebehoeften zijn onder meer: het aantal statistische afwijkingen die op een vastgestelde drempel worden vastgesteld binnen een bepaalde periode (bijvoorbeeld frequentie per maand bij een bepaalde p-waarde); de actie die wordt ondernomen als gevolg van de signalen (bijvoorbeeld herziening van gegevensfouten, diepgaande follow-up-analyse van de specifieke omstandigheden in de categorie syndroom, handmatige epidemiologische analyse om een signaal te karakteriseren, onderzoek van gegevens uit andere systemen, en het verhogen van de frequentie van rapportage op de betrokken plaatsen); middelen die zijn gericht op de follow-up van de waarschuwing; een reactie op de volksgezondheid die heeft geleid (bijvoorbeeld een waarschuwing voor geneesmiddelen, tijdige verspreiding van informatie aan andere gezondheidsorganisaties, een vaccinatiecampagne, of geen verdere generatie van een reactie); documentatie over de wijze waarop elke erkende uitbraak in de jurisdictie werd vastgesteld; een evaluatie van de opvolgingsinspanningen (bijvoorbeeld een evaluatie van de resultaten); een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de opvolging, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten en een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie en een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie en een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een evaluatie van de resultaten, een analyse van de resultaten van de resultaten en de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de resultaten van de studies. een adequate toepassing van de volksgezondheidsmiddelen; een gedetailleerde beschrijving van de stof, de gastheer en de milieuomstandigheden van de uitbraak; en het aantal uitbraken dat pas laat of achteraf is geconstateerd. De geldigheid van een bewakingssysteem voor de opsporing van uitbraken varieert afhankelijk van het scenario van een uitbraak en de factoren van het bewakingssysteem.Deze factoren kunnen de vergelijking van systemen verwarren en moeten zorgvuldig worden beschreven in de evaluatie. Bijvoorbeeld, de minimale omvang van een door een systeem te detecteren uitbraak kan niet objectief worden vergeleken met systemen, tenzij ze identiek zijn of er op verschillende manieren rekening wordt gehouden met verschillen. # Validatiebenaderingen Verschillende benaderingen voor opsporing van uitbraken moeten onder dezelfde omstandigheden worden geëvalueerd om de unieke kenmerken van het systeem (bijvoorbeeld het type gegevens) te isoleren van de kenmerken van de uitbraken en de capaciteit van de gezondheidsafdeling. Als alternatief voor natuurlijk voorkomende uitbraken, kunnen de simulaties de controle en de wijziging van de prestaties van de middelen, de gastheer en de milieufactoren mogelijk maken om de prestaties van het systeem in een reeks van gemeenschappelijke scenario's te bestuderen. Echter, de simulaties zijn beperkt in hun vermogen om de diversiteit en de onvoorspelbaarheid van real-life gebeurtenissen na te bootsen. Waar mogelijk, moeten de gesimuleerde uitbraken worden gesuperponeerd op historische trendgegevens. Om detectie-algoritmen naar verhouding te evalueren, zou een gemeenschappelijk probleem en gegevenspakket nuttig zijn. Simulatie wordt beperkt door de beschikbaarheid van goed gedocumenteerde uitbarstingsscenario's (bijvoorbeeld eigenschappen van organismen of stoffen, overdrachts- en populatie-eigenschappen). Simulaties moeten gegevens bevatten voor elk van de eerder beschreven factoren. De gevoeligheid en de gevoeligheid van de PVP en de PVP zijn nauw met elkaar verbonden en worden in dit kader in ogenschouw genomen. De gevoeligheid is het percentage uitbraken dat zich in de door het systeem ontdekte jurisdictie voordoet. De PVP geeft de waarschijnlijkheid weer van een uitbraak van een systeemsignaal. De kans dat er geen uitbraak optreedt wanneer het systeem geen signaal oplevert, weerspiegelt de waarschijnlijkheid van een uitbraak. De berekening van gevoeligheid en voorspellende waarde wordt gedetailleerd beschreven in de bijgewerkte richtlijnen voor de evaluatie van systemen voor de bewaking van de volksgezondheid (1). De gevoeligheidsbeoordeling vereist een alternatieve bron van gegevens van hoge kwaliteit (bijvoorbeeld "gouden" norm) ter bevestiging van uitbraken in de populatie die door het bewakingssysteem zijn gemist. De gevoeligheid voor de opsporing van uitbraken kan worden bepaald door middel van vangsttechnieken met twee onafhankelijke bronnen van gegevens (14). Door het systeem te veranderen (bijvoorbeeld door het toevoegen van een gegevenstype of het toepassen van een beter detectie-algoritme), zal de gevoeligheid worden verbeterd door de cut-off voor het signaleren van een uitbraak te verlagen. De gevoeligheid en de PVP voor deze bewakingssystemen zullen uiteindelijk in elk systeem worden gekalibreerd om de secundaire voordelen te compenseren (bijvoorbeeld het opsporen van natuurlijk voorkomende uitbraken, het opsporen en beheren van ziektegevallen, het verzekeren van geen enkele uitbraak tijdens periodes van verhoogde risico's, en een sterkere relatie tussen de volksgezondheid en de klinische geneeskunde) met het lokaal aanvaardbare niveau van vals alarmen. De analyse van de resultaten van de resultaten van beperkte aspecten van de systemen (bijvoorbeeld bronnen, gevalsomschrijvingen, statistische methoden en tijdigheid van rapportage) kan indirect aantonen dat de prestaties van het systeem goed zijn. De studies van onderdelen kunnen ook de veronderstellingen met betrekking tot de uitsleepscenario's testen en een betere gegevenssimulatie ondersteunen. De definities van gevallen van het syndroom voor bepaalde specifieke gegevensbronnen moeten worden gevalideerd. De valideringsstudies van componenten moeten de opsporing van uitbraken boven de gevallen benadrukken. Deze studies bevatten expliciete hypotheses en onderzoeksvragen en moeten op zodanige wijze worden gedeeld dat de ontwikkeling van systemen voor opsporing van uitbraken wordt bevorderd zonder onnodige doublures. De statistische beoordeling van validiteitsbewakingssystemen moeten het risico voor een uitbarsting, de waarde van vroegtijdige interventie en de eindige middelen voor onderzoek in evenwicht brengen. - Representativiteit: Wanneer de situatie binnen een populatie onvolledig is (bijvoorbeeld in een verklikkersysteem of een statistisch onderbouwde steekproef), geeft de representativiteit aan of een systeem de verdeling van gevallen per tijd, plaats en persoon nauwkeurig beschrijft.Geografische representativiteit is met name belangrijk voor het opsporen van uitbraken van besmettelijke ziekten. - Volledige gegevens: De frequentie van onbekende of blanco reacties op gegevenselementen in het systeem kan worden gebruikt om het volledigheidsniveau te meten. Voor systemen die bijgewerkte gegevens van eerdere transmissies bijhouden, moet de tijd worden meegewogen door vermelding van het percentage gegevens dat volledig is (d.w.z. alle variabelen worden vastgelegd voor een registratie) over het oorspronkelijke rapport en binnen een passend interval (d.w.z. 48 uur) van indiening. De evaluatie van de volledigheid dient een beschrijving te bevatten van de problemen die zich voordoen met het manuele gegevensbeheer (bijvoorbeeld codeerfouten of verlies van gegevens) en de problemen met het geautomatiseerde gegevensbeheer (bijvoorbeeld programmeerfouten of verkeerde filtering van gegevens). De geldigheid van de gegevens van het systeem is afhankelijk van de kwaliteit van de gegevens. Foutgevoelige systemen en gegevens die gevoelig zijn voor onnauwkeurige metingen kunnen negatieve gevolgen hebben voor de opsporing van ongebruikelijke trends. Hoewel de kwaliteit van de gegevens een minder kritisch probleem kan zijn voor de screening van algemene, niet-specifieke indicatoren voor statistische aberraties, moet de kwaliteit worden geëvalueerd en zoveel mogelijk worden verbeterd. De kwaliteit van de metingen is afhankelijk van een norm (bijvoorbeeld, medische evaluatie of gefabriceerde testgegevens met waarden die bekend zijn bij de beoordelaar). De bijgewerkte richtlijnen van 7 mei voor de evaluatie van systemen voor volksgezondheidsbewaking (1) beschrijven de kwaliteit van de gegevens in aanvullende detail. 1. Het nut van het systeem. Een bewakingssysteem is nuttig voor het opsporen van uitbraken, afhankelijk van de bijdrage die het levert aan de vroegtijdige opsporing van uitbraken van de betekenis van de volksgezondheid die tot een effectieve interventie leidt. Een evaluatie van het nut gaat verder dan opsporing om de effecten of de toegevoegde waarde van de toepassing. Het meten van het nut is onjuist. Zoals met de geldigheid, zal de meting profiteren van gemeenschappelijke terminologie en standaardgegevenselementen. In de tussentijd, gedetailleerde inspanningen om de gevolgen van vroegtijdige opsporing te beschrijven en illustreren, zal het inzicht in het nut ervan worden verbeterd. Het effect van het bewakingssysteem moet worden vergeleken met andere mechanismen die beschikbaar zijn voor de opsporing van uitbraken, een evaluatie van het nut van de geconstateerde uitbraken en de rol die verschillende methoden hebben gespeeld bij de identificatie van elk van deze uitbraken, voorbeelden van de wijze waarop het systeem is gebruikt om andere gezondheidsproblemen dan uitbraken in de gemeenschap op te sporen of bij te houden. De flexibiliteit van een bewakingssysteem heeft betrekking op het vermogen van het systeem om te veranderen naar gelang van de behoeften, de aanpassing aan veranderende opsporingsbehoeften of operationele omstandigheden moet zich voordoen met minimale extra tijd, personeel of andere middelen. Flexibiliteit verbetert over het algemeen het vermogen om meer gegevens te verwerken wordt centraal behandeld in plaats van te worden verspreid naar individuele data-leverende faciliteiten, omdat er minder systeem- en gebruikersgedragsveranderingen nodig zijn. Flexibiliteit moet betrekking hebben op de mogelijkheid van het systeem om veranderende gegevensnormen en codesets toe te passen zoals weergegeven in de normen van het Public Health Information Network (PHIN) -normen. Flexibiliteit omvat het aanpassingsvermogen van het systeem om te schakelen van de opsporing van uitbraken naar het beheer van uitbraken. De flexibiliteit van het systeem om te voldoen aan veranderende detectiebehoeften kan bestaan uit de mogelijkheid om unieke gegevens toe te voegen aan het verfijnen van de detectie van signalen, de blootstelling en andere gegevens die relevant zijn voor het beheer van een uitbraak. De flexibiliteit van het systeem is nodig om een evenwicht te vinden tussen de risico's van een epidemie, de waarde van een vroegtijdige interventie en de middelen om onderzoek te doen naar deze factoren. De bewakingssystemen voor vroegtijdige opsporing van uitbraken zijn soms gerechtvaardigd voor de geruststelling die zij bieden wanneer er tijdens een verhoogde risicoperiode of wanneer het aantal gevallen bij een uitbraak afneemt, wanneer de communautaire geruststelling wordt beweerd als een voordeel van het bewakingssysteem, geruststelling moet worden gedefinieerd en de meting moet worden gekwantificeerd (bijvoorbeeld het aantal telefoongesprekken van het publiek op een gezondheidsdienst hotline, succesvolle persconferenties, tevredenheid van de besluitvormers op het gebied van volksgezondheid, of middelen om het nieuwe bewakingssysteem te institutionaliseren); een beschrijving moet zijn wie gerustgesteld is en wat zij geruststelt, en de betrouwbaarheid moet worden beoordeeld op basis van een schatting van de betrouwbaarheid van de PVN. Zoals bij de routinematige evaluatie van de systemen voor de bewaking van de volksgezondheid (1) blijkt uit de bereidheid van de deelnemers en de belanghebbenden om bij te dragen aan de verzameling en analyse van gegevens, is de ontvankelijkheid van een bewakingssysteem voor vroegtijdige opsporing van uitbraken gebaseerd op de bereidheid van deelnemers en belanghebbenden om bij te dragen aan de verzameling en analyse van gegevens. Dit concept omvat de bereidheid om elektronische gezondheidsgegevens uit te wisselen en dient een evaluatie te omvatten van de rechtsgrondslag voor het verzamelen van gegevens over prediagnostiek en de implicaties van privacywetten (b.v. de regels inzake de overdraagbaarheid en verantwoordingsplicht van gezondheidsgegevens) (15). De acceptatie van een systeem kan worden afgeleid uit de mate waarin het wordt aangenomen. De acceptatie wordt weerspiegeld door de participatiegraad van potentiële rapportagebronnen, door de volledigheid van de gegevensrapportage, door de tijdigheid van persoonsafhankelijke stappen in het systeem (bijvoorbeeld handmatige gegevensinvoer uit noodlogboeken, gescheiden van elektronische gegevens van de normale klinische workflow). 4. De overdraagbaarheid. De overdraagbaarheid van een bewakingssysteem geeft aan hoe goed het systeem in een andere setting gekopieerd kan worden. Adherentie aan de PHIN-normen kan de overdraagbaarheid bevorderen door de variabiliteit in de toepassing van informatietechnologie tussen locaties te verminderen. De afhankelijkheid van persoonsafhankelijke stappen, met inbegrip van beoordelings- en actiecriteria (bijvoorbeeld voor analyse en interpretatie) moet volledig worden gedocumenteerd om de overdraagbaarheid van het systeem te verbeteren. 5. Systeemstabiliteit: de stabiliteit van een bewakingssysteem heeft betrekking op de weerbaarheid van het systeem (bijvoorbeeld verandering in de codering van de internationale classificaties van ziekten, negende herziening van de ICD-10) Stabiliteit kan worden aangetoond door de duur en de consistente werking van het systeem. De stabiliteit van het systeem wordt onderscheiden van de betrouwbaarheid van de gegevenselementen binnen het systeem. De consistente weergave van de toestand onder bewaking (betrouwbaarheid) is een aspect van de kwaliteit van de gegevens. Stabiliteit kan gemeten worden aan de frequentie van systeemuitval of downtime voor onderhoud tijdens periodes van nood, met inbegrip van downtime van data providers, de frequentie van personeelsgebreken door personeelsverloop en begrotingsbeperkingen. De permanente ondersteuning door systeemontwikkelaars en de ontwikkeling van software-updates zou de stabiliteit van het systeem kunnen verbeteren. De directe kosten omvatten de kosten van software en gegevens, het salaris van het personeel en de uitgaven voor ondersteuning (bijvoorbeeld opleiding, ondersteuning van apparatuur en reizen) en andere middelen die nodig zijn voor het beheer van het systeem en het produceren van informatie voor beslissingen op het gebied van de volksgezondheid (bijvoorbeeld kantoorbenodigdheden, Internet- en telefoonlijnen en andere communicatieapparatuur). De vaste kosten voor het gebruik van het systeem moeten worden onderscheiden van de variabele kosten voor het reageren op alarmsystemen. De variabele kosten omvatten de kosten voor vervolgactiviteiten (bijvoorbeeld diagnose, case management, of communautaire interventies). De kosten voor het reageren op alarmsystemen zijn een variabele, maar inherente inefficiëntie van een systeem voor vroegtijdige opsporing dat in aanmerking moet komen voor de evaluatie. Bij de beoordeling van de relatieve waarde van de nieuwe bewakingsmethoden moeten de kosten worden geschat aan de hand van een evaluatie van het effect van preventie- en controlemaatregelen (b.v. kosten voor de gezondheidszorg en productiviteitsverlies). Een studie van het Instituut voor Geneeskunde kwam tot de conclusie dat, hoewel innovatieve bewakingsmethoden steeds nuttiger kunnen zijn voor de opsporing en de bewaking van uitbraken, er een evenwicht nodig is tussen de versterking van bewezen benaderingen (de diagnose van besmettelijke ziekten en de versterking van de verbinding tussen zorgverleners en gezondheidsafdelingen) en de opsporing en evaluatie van nieuwe benaderingen (17). Er is veel vooruitgang nodig bij de evaluatie van de bewakingssystemen voor de opsporing van uitbraken. Er is veel vooruitgang nodig bij het begrijpen van systemen en de kenmerken van uitbraken om de prestaties te verbeteren. het verbeteren van de systemen voor de bewaking van de volksgezondheid bij vroegtijdige opsporing van uitbraken door middel van praktische richtsnoeren voor evaluatie. 6. De kosten van het systeem zijn van vitaal belang voor de beoordeling van de relatieve waarde van de bewaking voor de voorbereiding op terrorisme. De kosten-batenanalyses en -modellering zijn nodig in een reeks scenario's om de waarde van de innovaties in de bewaking voor de opsporing van uitbraken en de voorbereiding op terrorisme (17) te schatten. Er zijn betere methoden nodig voor het meten van de kosten en de gevolgen. Geef aan hoe vaak het elektronisch bestand moet worden bewerkt en bijgewerkt Geef aan hoe onvolledige gegevens worden verwerkt in analyses en rapporten Beschrijf hoe gegevens worden gearchiveerd en verwijderd Beschrijf hoe nieuwe gegevensbronnen of noodzakelijke veranderingen in de gegevensbronnen worden geïdentificeerd en opgenomen in het systeem. Beschrijf hoe de gezondheidsresultaten worden vastgesteld: Beschrijf de gecontroleerde populatie Beschrijf de bron, de criteria en de methoden voor het vaststellen van de achtergrondfrequenties die gebruikt worden om aberraties op te sporen Hoe veel basisgegevens worden beheerd in de analysedatabank Beschrijf de analytische methoden die gebruikt worden bij geautomatiseerde analyses (d.w.z. aberraties): beschrijf in mathematische en statistische details de algoritmen die bedoeld zijn om een gebeurtenis aan te geven die nader onderzoek vereist Beschrijf de aanpassingen in analytische methoden om rekening te houden met verschillende uitbarstingspatronen die kunnen worden voorzien in verschillende databronnen en -types en voor verschillende uitbarstingsscenario's Geef aan hoe de rapportagevertragingen gecorrigeerd worden in de analyse. Beschrijf de methode voor het aanpassen van de resultaten voor mogelijke verstorende factoren Beschrijf hoe het systeem zich in de loop van de tijd en de empirische basis voor wijzigingen in de methoden aanpast Beschrijf het detectieproces: De frequentie van de gegevensanalyse De frequentie van de alarmmeldingen Het type alarmen dat door het systeem veroorzaakt Wat wordt gedaan om te voorkomen dat de signalen worden gemist Beschrijf de speciale procedures die zijn ingesteld bij het aanroepen van het alarm (b.v. herziening van gegevensfouten, diepgaande handmatige analyse van de specifieke omstandigheden binnen de categorie van het syndroom, handmatige epidemiologische analyse om te identificeren wie voor een alarm verantwoordelijk is, onderzoek van gegevens van andere systemen, verhoging van de frequentie van de rapportage van de getroffen plaatsen) verberg de persoonsuren die elke dag opnieuw worden bekeken en geanalyseerd en het interval waarop de geanalyseerde gegevens worden geanalyseerd Gedocumenteerde procedures aangeven voor het beheren van alarmen in het systeem. Geef de communicatiemethode aan dat het personeel wordt gewaarschuwd voor alarmen (b.v. of zij thuis worden opgeroepen, een automatische e-mail ontvangen, etc.) Geef de verwachtingen en het tijdschema van het personeel aan om actief het systeem en het schema te controleren, met inbegrip van nachten en weekendenden. Geef de opties aan voor het reageren op alarm en de factoren die de keuze beïnvloeden (b.v. wacht op een ander systeem, start op een onderzoek ter plaatse, alerten om informatie te verzamelen) Hoe worden onafhankelijke gegevenstypes geïntegreerd in de analyse voor verbeterde besluitvorming? Beschrijf de regels, procedures en communicatie-instrumenten vermeld de gebruikte mechanismen en inhoudsrichtsnoeren voor het delen van de resultaten met 1) rapportagebronnen, 2) response community, en 3) het publiek; Beschrijf hoe beslissingen worden genomen voor het sturen van dringende communicaties en de methoden voor het sturen van dringende communicaties Geef aan of de ontvangst van een mededeling wordt erkend en hoe onbekend de ontvangst wordt beheerd Geef aan hoe vaak dringende communicaties en periodieke rapporten worden verstuurd Beschrijf het protocol voor het uitvoeren van bewaking tijdens het beheer van uitbraken, indien aanwezig Geef aan hoe vaak de gegevens worden bijgewerkt en geanalyseerd Beschrijf hoe het systeem kan worden aangepast of aangepast om te voldoen aan specifieke gegevensbehoeften Beschrijf hoe het systeem de effecten van preventie- en controlemaatregelen controleert Beschrijf hoe vaak de systeemcomponenten worden getest op operationele bereidheid (e.g., 'gespiked'-gegevens of modelingoefeningen) Welke routinematige rapporten worden er gemaakt Of de gegevens nu grafisch worden gepresenteerd of in de tabellen Of gegevens gemanipuleerd kunnen worden om een specifieke # E. Epidemiologische analyse, interpretatie en onderzoek te verkrijgen Omschrijf het proces voor het beheren van systeemalarmen: A. Systeembrede kwesties Omschrijf de politieke, administratieve en geografische context van het systeem Geef een procesmodel aan dat de gegevensstroom van het systeem beschrijft: Bijlage.

c3a0023064dec976d499d10a4f817f805180e6de

cdc

Het document bevat aanbevelingen voor de behandeling van multi-drug-resistente tuberculose (MDR-TB) en voor de behandeling van anti-drug-resistente tuberculose (DR-TB) evenals aanbevelingen voor de behandeling van anti- Op basis van de evaluatie van de resultaten wordt ook een hulpmiddel voor de klinische strategie voor het opbouwen van een behandelingsregime voor MDR-TB gegeven. Op basis van deze aanbevelingen kunnen er nieuwe aanbevelingen worden gedaan voor de keuze en het aantal geneesmiddelen in een behandelingsregime, de duur van intensieve en vervolgfases en de rol van injectiebare geneesmiddelen voor MDR-TB. Op basis van deze aanbevelingen kan een doeltreffend all-oral regime voor MDR-TB worden samengesteld, aanbevelingen worden gedaan voor de rol van operaties bij de behandeling van MDR-TB en voor de behandeling van contacten die aan MDR-TB zijn blootgesteld en behandeling van isoniazide-resistente TB. De behandeling van tuberculose (TB), ongeacht de resultaten van de geneesmiddelensensibiliseringstests (DST), is gericht op het genezen van de individuele patiënt en het minimaliseren van de overdracht van Mycobacterium tuberculosis aan andere personen. Zo heeft een effectieve behandeling van tuberculose zowel voordelen voor de individuele patiënt als voor de gemeenschap waarin de patiënt verblijft. Opmerkelijke complexiteiten moeten echter worden aangepakt voor de behandeling van ziekten die het gevolg zijn van geneesmiddelenresistente M. tuberculose-isolaten in vergelijking met de behandeling van geneesmiddelengevoelige tuberculose-TB-ziekte, met inbegrip van aanvullende moleculaire en fenotypetische kenmerkende tests om de gevoeligheid van het geneesmiddel te bepalen; het gebruik van tweedelijns-TB-middelen, die toxiciteit hebben die de schadelijke effecten verhogen die moeten worden afgewogen tegen de voordelen ervan; de nieuwe aanbevelingen in deze richtlijn zijn gericht op de behandeling van geneesmiddelenresistente tuberculose (DR-TB), waaronder multi-drug-resistente tuberculose (MDR-TB), en isoniprostable TB, en zijn bedoeld om de aanbieders te helpen bij het identificeren van therapeutische opties die samenhangen met verbeterde resultaten (d.e. meer bijwerkingen, minder sterfgevallen) en minder bij individuele patiënten. De commissie beveelt aan dat alleen geneesmiddelen waarvoor het M. tuberculose-ïsolaat van de patiënt een effectieve behandelingswijze heeft beschreven, of een hoge kans op gevoeligheid, worden opgenomen in een effectieve behandelingswijze, die als een niet-gegradeerde good practice-verklaring wordt beschouwd, in overeenstemming met de inspanningen van de stewardship voor het optimale gebruik van antibiotica. Drugs waarvan bekend is dat ze niet doeltreffend zijn op basis van in-vitro-groei- of moleculaire DST, mogen niet worden gebruikt. De volgende alfabetisch opgesomde geneesmiddelen en geneesmiddelenklassen werden beschouwd voor opname in behandelingsprogramma's: amoxicilline/clavulanaat, bedaquiline, carbapenem met clavulanzuur, clofazimine, cycloserine, delamanid, ethambutol, ethionamide, glycosiden, injecteerbare middelen, linezoliden, monopretomanid, in combinatie met bedaquiline en linezolid, onlangs goedgekeurd door U. S. Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van een beperkte populatie van volwassenen. Voor elke drugs- of drugsgroep, de volgende populatie, intervention, comparator en resultes (PICO) werd echter de vraag beantwoord: zijn de resultaten bij patiënten met MDR-TB veilig verbeterd wanneer de behandeling de volgende individuele drugs- of drugsklassen omvat in vergelijking met regimes die ze niet omvatten? Hoewel de gepubliceerde gegevens over de kosten in deze richtsnoeren worden vermeld, heeft het comité geen formele kosten-batenanalyses uitgevoerd van de behandelingen die werden onderzocht om een aanbeveling vast te stellen.De behandeling van DR-TB kan ingewikkeld zijn en wordt dus noodzakelijkerwijs voorafgegaan door en vergezeld van belangrijke onderdelen van de zorg met betrekking tot de toegang tot tuberculose-experts, microbiologische en moleculaire diagnose, onderwijs, monitoring en opvolging, en algemene patiëntgerichte strategieën.De schriftelijke commissie was van mening dat deze onderwerpen van cruciaal belang zijn, maar niet noodzakelijk zijn voor een formele en uitgebreide evaluatie van de resultaten in het kader van de huidige richtlijnen. Hieronder volgt een samenvatting van het bewijsmateriaal, de voordelen, schade en aanvullende overwegingen van elke praktijk of aanbeveling. In de Verenigde Staten kunnen TB-experts via CDC-ondersteunde TB-experten worden geraadpleegd wanneer er sprake is van verdenking of bevestiging van DR-TB's. In de Verenigde Staten zijn TB-experts te vinden via de controleprogramma's van de lokale gezondheidsdienst TB's (.gov/tb/links/tboffices.htm) en via internationale MDR-TB-expertengroepen zoals het Global TB-netwerk. 2. Moleculaire DST's moeten worden verkregen voor snelle detectie van met resistentie geassocieerde mutaties. Bij de detectie van nefarmpinresistentie moet onmiddellijk een aanvullende DST worden uitgevoerd voor first-line drugs, fluorochinolonen en aminoglycosiden. Resistentie tegen aminen moet worden uitgesloten. Moeten patiënten met MDR-TB die een intensieve behandeling ondergaan, behandeld worden met >6 ma na cultuuromzetting of,6 ma na cultuuromzetting? 3. Moeten patiënten met MDR-TB die een continue fasebehandeling ondergaan, behandeld worden voor >18 mo na cultuuromzetting of,18 mo na cultuuromzetting?Drug- en drugsklassen voor de behandeling van MDR-TB 4. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes amoxicilline/clavulanaat omvatten, in vergelijking met regimes die amoxicillin/clavulanaat niet omvatten? 5. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer ze bedaquiline gebruiken in vergelijking met regimes die bedaquiline bevatten? 6. Bij patiënten met MDR-TB zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes omvatten clofazimine in vergelijking met regimes zonder clofazimine? 8. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes omvatten cycloserine in vergelijking met regimes die cycloserine niet omvatten? 9. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes omvatten delamanid in vergelijking met regimes die delamanid niet omvatten? 10. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes bestaan uit ethambutol in vergelijking met regimes die ethambutol niet omvatten? 11. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes omvatten ethionamide/prothionamide in vergelijking met regimes die geen ethionamide/prothionamide bevatten? 12. Bij patiënten met MDR-TB zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer behandeling met een standaardbehandeling met MDR-TB veilig is in vergelijking met behandelingen die geen injectiebehandelingen omvatten? 15. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer behandelingen met MDR-TB gepaard gaan met macroliden in vergelijking met behandelingen met MDR-TB? 16. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes p-aminosalicylzuur in vergelijking met regimes die geen p-aminosalicylzuur bevatten? 17. Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes onder meer p-aminosalicylzuur in vergelijking met regimes die geen p-aminosalicylzuur bevatten? MDR-TB-behandeling voor minder dan 12 dagen leidt tot betere resultaten dan behandeling met een MDR-TB-behandeling voor 18 tot 24 maanden? Geen van de aanbevelingen in deze praktijkrichtlijn werd ondersteund door wetenschappelijk bewijsmateriaal, met inbegrip van de resultaten van een door patiënten meta-analyse (IPDMA) overeenstemmende probensity score (PS) met individuele patiëntengegevens, uitgevoerd met behulp van een databank van meer dan 12.000 patiëntengegevens uit 25 landen ter ondersteuning van deze richtlijnen (zie bijlage A: METHODologie in het online supplement) (3). We gebruikten de methode Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) om de kwaliteit van het bewijsmateriaal te beoordelen en de meeste aanbevelingen te formuleren, te schrijven en te rangschikken (4,5). 19a. Moeten patiënten met een antistoffemiet-TB worden behandeld met een antistoffemiet-TB, een antistoffemiet-TB en een antistoffemiet-TB voor 6 mo? 19b. Moeten patiënten met een antistoffemiet-TB voor 6 mo worden behandeld met een antistoffemiet-TB, een antistoffemiet-TB, een antistoffemiet-TB en een antistoffyl-TB voor 6 mo? Chirurgie als aanvullende therapie voor MDR-TB: 20. Bij patiënten met antistoffemiet-TB, een longresectie (d.w.z., een lobectomie of een pneumonectomie) leiden tot betere resultaten dan geen operatie? Deze aanbeveling is van toepassing op alle geneesmiddelen en behandelingsschema's die in deze praktijk worden besproken, tenzij betrouwbare methoden voor het testen van de gevoeligheid voor een geneesmiddel nog moeten worden ontwikkeld. 4. De respons van de behandeling moet worden gecontroleerd op klinische, radiografisch en viraal gebied, met culturen die minstens maandelijks worden verkregen voor longTB. Wanneer culturen positief blijven na 3 maanden behandeling, moeten de gevoeligheidstests voor geneesmiddelen worden herhaald. Weight and other mates of clinical response should be recorded maandelijks. 5. De patiënten moeten worden opgeleid en gevraagd naar nadelige effecten bij elk bezoek. Voor de selectie van een effectief MDR-TB-behandelingsregime en de duur van de behandeling met MDR-TB: 1. Wij stellen voor om minstens vijf geneesmiddelen te gebruiken in de intensieve behandelingsfase en vier geneesmiddelen in de vervolgfase van de behandeling (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). 2. Wij stellen een intensieve behandeling voor van 5 tot 7 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). 3. Wij stellen een totale behandelingsduur voor van 15 tot 21 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbevelingen, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). 4. Bij patiënten met pre-XDR-TB en XDR-TB, beide bestanddelen van MDR-TB, stellen wij een totale behandelingsduur voor van 15 tot 24 maanden na cultuuromzetting voor (voorwaardelijke aanbevelingen, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Wij stellen voor om alleen ethambutol op te nemen als andere, effectievere geneesmiddelen niet kunnen worden samengevoegd om een totaal van vijf geneesmiddelen te bereiken in het behandelingsregime (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). 11. Wij stellen voor om Pyrazinamide op te nemen in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB of met isoniprosistent TB, wanneer het M. tuberculose-isolaat niet resistent is bevonden tegen Pyrazinamide (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). 12. Het richtsnoerpanel kon geen klinische aanbeveling doen voor of tegen delamanid vanwege het ontbreken van gegevens in de door PS-matched IPDMA uitgevoerde praktijkrichtlijn. Wij stellen een onderzoeksaanbeveling voor voor de uitvoering van gedicaliseerde klinische onderzoeken en onderzoek naar de werkzaamheid, de veiligheid en de verdraagbaarheid van delamanid in combinatie met andere mondelinge gegevens. 2019 WHO Consolidated Guidelines on Drugs-Resistant Tuberculosis De meerderheid van de mensen in deze situatie zou de aanbevolen werkwijze willen, en slechts een kleine minderheid niet. De meerderheid van de individuen in deze situatie zou de voorgestelde werkwijze willen, maar een aanzienlijke minderheid zou niet nodig zijn.......................................................................................................................................................................................................................................... Voor beleidsmakers kan de aanbeveling worden aangepast als beleid in de meeste situaties, ook voor het gebruik als prestatie-indicatoren. De behandeling van delamanid kan worden opgenomen in de behandeling van patiënten met MDR/rifampin-resistente (RR) -TB van > 3 jaar met langere regimes. Voor geselecteerde, eerder in behandelingsregimes voor MDR-TB opgenomen geneesmiddelen voor oraal gebruik, bevelen wij u niet aan om amoxicilline-clavulanaat in te nemen, met uitzondering van het moment dat de patiënt een carbapenem krijgt waarin clavulanaat moet worden opgenomen (sterke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal).14 Wij bevelen u aan de macroliden azitromycine en claritromycine (sterke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal) niet op te nemen.15 Wij stellen voor om ethionamide/protionamide niet op te nemen als er meer effectieve geneesmiddelen beschikbaar zijn om een behandeling op te zetten met tenminste vijf effectieve geneesmiddelen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal).16 Wij stellen voor om p-aminosalicylzuur in een behandelingsregime op te nemen als er meer effectieve geneesmiddelen beschikbaar zijn om een behandeling op te zetten met tenminste vijf effectieve geneesmiddelen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer lage zekerheid in het bewijsmateriaal). Een samenvatting van de aanbevelingen over geneesmiddelen, de zekerheid van het bewijsmateriaal en de relatieve risico's van succes en overlijden worden gegeven in figuur 1. Aanvullende details en andere interessante resultaten worden gegeven in de rubriek over geneesmiddelen- en drugsklassen en voor het gebruik van het door de Wereldgezondheidsorganisatie aanbevolen kortere- tot 12-maandenregime voor MDR-TB: 20. Het kortere-gangenregime is gestandaardiseerd met het gebruik van kanamycine (dat door de commissie wordt aanbevolen) en omvat geneesmiddelen waarvoor documentatie of een hoge kans op resistentie bestaat (bijvoorbeeld is promille, ethionamide, pyrazinamide). Hoewel de SstreAM (Standaardbehandelingsregime voor anti-tuberculose-middelen voor patiënten met MDR-TB) fase 1 het randomistisch onderzoek heeft opgeleverd dat het kortere-gangsregime niet voor meer injectie vatbaar is. Wij doen een aanbeveling voor onderzoek naar de uitvoering van willekeurige klinische studies ter evaluatie van de effectiviteit, veiligheid en tolerantie van aangepaste kortere-loopschema's, waaronder nieuwere mondelinge middelen, zonder injectables, en ook geneesmiddelen waarvoor gevoeligheid is gedocumenteerd of zeer waarschijnlijk. Voor de selectie van geneesmiddelen die via een injectie worden toegediend, wanneer dit nodig is om een doeltreffend behandelingsregime voor MDR-TB samen te stellen: 17. Wij stellen voor om amikacine of streptomycine op te nemen wanneer de gevoeligheid voor deze geneesmiddelen wordt bevestigd (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid van het bewijsmateriaal). 18. Wij stellen voor om een carbapenem (altijd te gebruiken met amoxicillinclavulanzuur) (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid van het bewijsmateriaal) te gebruiken. 19. Wij stellen voor om kanamycine of capreomycine (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal) niet mee te nemen. Wat betreft de rol van de operatie bij de behandeling van MDR-TB: 21. Wij stellen een selectieve gedeeltelijke longresectie voor (bijvoorbeeld een hersenoperatie of een wigredeling) in plaats van een medische behandeling voor volwassenen met MDR-TB die een behandeling op basis van antibiotica krijgen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De schriftelijke commissie is van mening dat deze mogelijkheid gunstig is voor patiënten voor wie het klinische oordeel, ondersteund door enzymatische en radiografische gegevens, een sterk risico op falende behandeling of terugval met alleen medische therapie suggereert. 22. Wij stellen alleen medische therapie voor, in plaats van een selectieve totale longredeling (preumonectomie), voor volwassenen met MDR-TB die antibiotica krijgen (voorwaardelijk advies, zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). Voor de behandeling van isoniazide-resistente tuberculose: 23. Wij stellen voor om een fluorochinolon van de latere generatie toe te voegen aan een 6 maanden durende behandeling van dagelijkse rifampine, ethambutol en Pyrazinamide voor patiënten met isoniazide-resistente tuberculose (conditionaal advies, zeer weinig zekerheid in het bewijsmateriaal). 24. Bij patiënten met isoniazide-resistente tuberculose die behandeld wordt met een dagelijks regime van een latere generatie fluorochinolon,rifampine, ethambutol en Pyrazinamide, stellen wij voor dat de duur van de behandeling met Pyrazinamide kan worden verkort tot 2 maanden in bepaalde situaties (d.w.z. een niet-cavitaire en een lagere lastziekte of toxiciteit van Pyrazinamide) (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijs). De American Thoracic Society (ATS), U.S. Centra for Disease Control and Prevention, European Respiratory Society (ES) en Infectional Diseases Society of America (IDSA) hebben gezamenlijk deze richtlijnen voor geneesmiddelen-resistant tuberculose ontwikkeld. Deze nieuwe aanbevelingen zijn gebaseerd op de zekerheid van het bewijsmateriaal (ook bekend als de kwaliteit van het bewijsmateriaal) en ontwikkeld op basis van het bewijsmateriaal dat werd beoordeeld met behulp van de GRADE-methodologie, waarin de waarden en kosten van patiënten zijn opgenomen, evenals uitspraken over afwegingen tussen voordelen en schade (4,5). Een zorgvuldig geselecteerd panel van deskundigen, gescreend op belangenverstrengelingen, waaronder specialisten in longziekten, infectieziekten, kinderziekten, primaire zorg, volksgezondheid, epidemiologie, economie, farmacokinetiek, microbiologie, systematische evaluatiemethodologie, en patiëntenadvocacy, werd samengesteld om het bewijsmateriaal te beoordelen dat elke aanbeveling ondersteunt. De 21 PICO-vragen en aanverwante aanbevelingen worden hieronder samengevat, alle beoordeeld met behulp van de GRADE-methodologie (zie bijlage B). De vragen zijn geselecteerd op basis van hun belang voor de klinische praktijk, zoals bepaald door het GRADE-methodologiekader, de deskundige adviseurs en de voorstanders van patiënten. De aanbevelingen in deze richtlijnen zijn gebaseerd op zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal. Het schriftelijk comité heeft de dood, het succes van de behandeling en de ernstige negatieve effecten als de eindpunten waarop de aanbevelingen gebaseerd zijn. Ondanks de inspanningen was er een grote onevenwichtigheid in de achtergrondregimes die werden gebruikt in experimentele en controlegroepen. Voor het beheer van de contacten met patiënten met MDR-TB: 25. Wij stellen voor behandeling voor latente tuberculose- infectie (LTBI) aan te bieden voor contacten met patiënten met MDR-TB versus volgend op observatie alleen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Wij stellen 6 tot 12 maanden behandeling voor met een later generatie fluoroquinolon alleen of met een tweede geneesmiddel, op basis van geneesmiddelgevoeligheid van het bron-geval M. tuberculose-isolaat. Op basis van aanwijzingen voor verhoogde toxiciteit, ongewenste voorvallen en stopzettingen, mag pyrazinamide niet routinematig worden gebruikt als tweede geneesmiddel. In deze richtlijn geven wij nieuwe aanbevelingen voor de behandeling van MDR-TB en voor de behandeling van isoniazide-resistente tuberculose. Op basis van de voor deze richtlijn uitgevoerde evaluatie van het bewijsmateriaal wordt een klinische strategie gebruikt voor het opbouwen van een behandelingsprogramma voor MDR-TB. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor instellingen waarin de behandeling geïndividualiseerd is en waar in deze richtlijnen melding wordt gemaakt van de gepubliceerde gegevens over de kosten, maar de commissie heeft geen formele kosten-batenanalyses uitgevoerd van de behandelingen en interventies die zijn onderzocht met het oog op het vaststellen van een aanbeveling. In deze richtlijnen wordt MDR-TB specifiek gedefinieerd als de resistentie tegen tenminste monomerase en ficampin, de twee belangrijkste geneesmiddelen van de eerstelijnsbehandeling. XDR-TB is een subset van MDR-TB met aanvullende weerstand tegen een van beide geneesmiddelen, maar niet tegen beide geneesmiddelen. In deze richtlijnen geven wij ook aanbevelingen voor de behandeling van antistof-resistente TB. Omdat XDR-TB in twee stappen evolueert uit MDR-TB, werd de term "pre-XDR-TB" geïntroduceerd om MDR-TB te identificeren met aanvullende resistentie tegen een van beide geneesmiddelenklassen. De basisprincipes van tuberculosezorg, ongeacht de gekozen behandeling, zijn gericht op tijdige diagnose en start van passende therapie, met voortdurende ondersteuning en beheer om een succesvolle behandeling en behandeling te bewerkstelligen. De verantwoordelijkheid voor een succesvolle behandeling van tuberculose wordt in de eerste plaats gelegd op de provider of het programma initieren van therapie in plaats van op de patiënt (11). Een patiëntgerichte benadering, die beter wordt beschreven in de hierna volgende paragraaf over case management, vereist de betrokkenheid van de patiënt bij besluitvorming. Wij bevelen aan om overleg te zoeken met een expert in tuberculose wanneer er verdenking of bevestiging is van DR-TB (niet-gegradeerde good practice statement). In de Verenigde Staten kunnen DR-TB-experts worden gevonden via CDC-ondersteunde TB-Centra voor Excellence for Training, Education, and Medical Consultation (/tb/rtmc/default.htm), via lokale gezondheidsafdeling TB-controleprogramma's (links/tboffices.htm), en via internationale MDR-TB-deskundigen zoals de British Thoracic Society Clinical Advisory Service (British Society MDR-TB). Brit-thoracic.org.uk/) en het Global TB Network (6). Aanvullende goede praktijken bij de behandeling van patiënten die geëvalueerd moeten worden voor DR-TB zijn de volgende: Bij elke patiënt wordt rekening gehouden met de mogelijkheid van geneesmiddelenresistentie. Bij elke patiënt moet een agressieve inspanning worden geleverd om biologische monsters te verzamelen voor de opsporing van M. tuberculose en geneesmiddelenresistentie. Bij patiënten uit delen van de wereld met tenminste een matige incidentie van tuberculose in het algemeen(20/100.000) en bij patiënten met een hoge primaire MDR-TB-prevalentie(2%) (12), wordt de zorg voor mogelijke resistentie verhoogd. Bij patiënten met infectieuze DR-TB, vooral wanneer het contact een jong kind is of een HIV-infectie heeft, lopen mensen het risico DR-TB te ontwikkelen. Moleculare methodes, en onlangs nog hele genoomse sequencening (WGS), zijn steeds meer beschikbaar en kunnen ze informatie verschaffen over de resistentie tegen alle eerstelijns en vele tweedelijnsmedicijnen. Veel openbare gezondheidslaboratoria bieden moleculaire tests, en WGS zijn beschikbaar in geselecteerde laboratoria. In de Verenigde Staten levert CDC's Division of Tuberculosis Elimination Laboratory Branch testdiensten voor zowel klinische monsters als isolaten van M. tuberculose (. gov/tb/topic/laboratorium/default.htm). De dienst Molecular Detection of Drug Resistance (MDDR) van CDC dient voor het snel identificeren van DR-TB. Deze dienst maakt gebruik van DNA-sequencing voor de opsporing van de stoffen die het vaakst geassocieerd worden met resistentie tegen zowel first-line (b.v.rifampin, isoniazide, ethambutol, en Pyrazinamide) als van tweedelijnsmedicijnen (MDDR Service Request form is hier beschikbaar: https:// www.cdc.gov/topic/laboratorium/MDDRsubmissionform.pdf). Als ten minste 1% van de organismen in een vaste mediacultuur resistent is tegen een geneesmiddel (de huidige standaard laboratoriumdefiniëring van de geneesmiddelresistentie) (14), waarbij gebruik wordt gemaakt van dit middel in een behandelingsregime, zal het risico op slechte behandelingsresultaten toenemen en zal het isoleren uiteindelijk 100% resistent zijn tegen het middel. Drugs moeten worden geselecteerd op basis van hun werkzaamheid en de waarschijnlijkheid dat de patiënten ze zonder significante toxiciteit kunnen verdragen. De behandelingsreactie wordt gecontroleerd op klinische wijze (afname van hoest- en systemische symptomen en toename van gewicht), radiografisch, en De meeste mensen hebben moeite met het gebruik van één of meerdere geneesmiddelen voor de behandeling van MDR-TB. De patiënten moeten worden geïnformeerd over de schadelijke effecten en alle schadelijke effecten dienen te worden onderzocht en verzacht. Sommige bijwerkingen zijn moeilijk te verdragen, maar brengen patiënten niet in gevaar voor ernstige schade op korte of lange termijn aan organen en kunnen worden behandeld met symptomenspecifieke aanvullende geneesmiddelen en ondersteunende zorg. Als de levertoxiciteit (en de verhoogde intracraniële druk) wordt uitgesloten, kan het braken worden behandeld door het wijzigen van het doseringsschema, door het geven van geneesmiddelen met een kleine snack (met de opmerking dat dit de concentratie van het geneesmiddel in het bloed kan beïnvloeden), of door het premedieren van volwassen patiënten met een anti-emetische werking (met de opmerking dat sommige verlenging van het QT-interval) vóór de dosis kan plaatsvinden. De patiënten kunnen moeheid opmerken of myalgie of artralgie beschrijven, maar deze symptomen zijn niet typisch behandelingsbeperkende. Hoewel de negatieve effecten geleidelijk kunnen verdwijnen en de negatieve effecten op de kwaliteit van het leven van de patiënt kunnen worden onderkend, moeten alle negatieve effecten zorgvuldig worden aangepakt. De richtlijnen van het Curry International TB-centrum, Drugresistant TB: Clinician' s Survival Guide and the Nursing Guide for Managing Side Effects to Drug Resistant Treatment, in aanvulling op het Wereldgezondheids- en behandeling van patiënten (15,16,18). # Good practices for treating DR-TB # Diagnoses van tuberculose en identificatie van het geneesmiddelresistentie # Treatment and Monitoring of DR-TB # AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTEN # Infection Control and DR-TB Drie belangrijke strategieën zullen de overdracht van DR-TB verminderen: snelle diagnose, onmiddellijke passende behandeling en verbeterde controle van luchtbesmetting (11,13,20,21). Snelle moleculaire DST en conventionele fenotypetische cultuur-based DST zijn vrijwel universeel beschikbaar in de Verenigde Staten, Europa en landen met een lage bron van incidenten (22). Gerichte actieve case-finding in combinatie met snelle diagnostiek die leiden tot effectieve therapie is een strategie die is goedgekeurd door de WHO (13,23,24). Case management for DR-TB Case management is een collaborative proces waarbij patiënten betrokken zijn; uitgebreide evaluatie, bewaking en begeleiding van de lichamelijke, psychologische, sociale, materiële en informatieve behoeften van patiënten; zorgplanning; geneesmiddelenbeheer; vergemakkelijken van de toegang tot de dienstverlening; en functioneren als patiëntadvocaat/agent (28)(29)(30) Vaak wordt case management gebruikt in de omgeving van de gemeenschap en de volksgezondheid om diensten te coördineren voor patiënten met chronische en complexe gezondheidsomstandigheden en om goede, kwalitatieve en kosteneffectieve resultaten te bereiken. De praktijk van case management wordt al geruime tijd beschouwd als een belangrijk onderdeel van de zorg voor patiënten met TB (20,31,32) en een patiëntgerichte (of familiegerichte in het geval van kinderen) benadering wordt aanbevolen (7,11,33). 7,11,33,(35)(36)(37). Een bewakingschecklist of een zorgplan kan ook de case manager helpen om tijdig de toxiciteit van de patiënt te controleren en onderzoeken te verrichten die nodig zijn om de reactie van de patiënt op de behandeling te beoordelen. De behandelingsinterventies die gunstige resultaten hebben aangetoond, zijn onder andere gericht op de verstrekking van patiëntenvoorlichting en begeleiding in relatie tot de diagnose, behandeling en handhaving, evenals het gebruik van behandelingsinterventies naast geschikte patiëntgerichte beheersopties, zoals thuis- of op de gemeenschap gebaseerde DOT's, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan en geassocieerd met een grotere kans op succes bij de behandeling in vergelijking met op de gezondheidszorg gebaseerde DOT-therapie (11,39). Het verbeteren van de afronding van de behandeling door middel van het gebruik van behandelingsstrategieën, waaronder DOT, zijn gericht op het verminderen van het risico op het verkrijgen van geneesmiddelenresistentie, wat overeenkomt met internationale inspanningen op het gebied van de behandeling met antibiotica (1). Een andere meta-analyse van 22 gecontroleerde studies van DOT en andere interventies ter verbetering van de naleving rapporteerde significante toenames in de behandeling met DOT (18%) en met patiëntenonderwijs en begeleiding (16%). In vergelijking met de complementaire groepen was het verlies aan follow-up 49% lager met DOT, 26% lager met financiële prikkels en 13% lager met patiëntenonderwijs en begeleiding. Een systematische evaluatie en meta-analyse waarbij patiënten werden onderzocht met betrekking tot de risicofactoren voor de overdracht van M. tuberculose door patiënten, hebben aangetoond dat vertragingen bij de behandeling van 28 tot 30 dagen aanzienlijk gepaard gingen met een verhoogde overdracht naar contacten met patiënten (24,26). Een effectieve behandeling maakt patiënten met tuberculose, zelfs patiënten met DR-TB, een belangrijke rol bij de behandeling zonder infectie (24,26).De snelle vermindering van infectie, zelfs bij de instelling van MDR-TB, maakt poliklinische therapie mogelijk, maar direct waargenomen therapie (DOT) toegepast via patiëntgerichte benaderingen speelt hierbij een belangrijke rol (11,23).Bestrijdingsmaatregelen zoals administratieve en milieucontroles en persoonlijke beschermingsmiddelen, die in volgorde van prioriteit worden opgesomd, zijn belangrijk voor het voorkomen van de overdracht van M. tuberculose ongeacht de gevoeligheid van geneesmiddelen. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft in de intensieve behandelingsfase van de intensieve behandeling, gedefinieerd door het gebruik van een tweedelijns-injecteerbare stof (23), ten minste vijf geneesmiddelen aanbevolen. De recente wijziging van de WHO in de aanbeveling om bij het begin van de behandeling ten minste vier effectieve geneesmiddelen aan te bevelen, wordt gekenmerkt door een voorwaardelijke aanbeveling met zeer geringe zekerheid in de ramingen van het effect (7). Let wel, zowel ons richtsnoercomité als de WHO-richtlijnen van de WHO bevorderen het gebruik van nieuwe of hergebruikte mondelinge middelen met een grotere doeltreffendheid en stellen het gebruik van injectiemiddelen voor. Gezien deze veranderingen en het feit dat een injectiemiddel niet langer verplicht is, kan de intensieve fase niet meer worden gedefinieerd door toevoeging van injectiemiddelen. door vier drugs in de vervolgfase (23). Voor de analyse van het aantal effectieve geneesmiddelen hebben wij geneesmiddelen geteld met gepubliceerd bewijsmateriaal uit randomiserend onderzoek naar de werkzaamheid. Daarom hebben wij ethambutol, Pyrazinamide, alle injectiemiddelen en fluoroquinolonen, ethionamide/prothionamide, cycloserine/trizidon en p-aminosalicylzuur op basis van DST met gevoeligheid voor deze stof geteld. Wij hebben geen amoxicilline/clavulanaat (in afwezigheid van een carbacompenamaten) en monopreen (zie de PICO-Vragen 4 en 15). In de eerste twee weken van de intensieve fase werd het aantal mogelijk effectieve geneesmiddelen geëvalueerd met de resultaten van de twee laatste behandelingen: 1) "behandelingssucces", dat zowel de behandeling als de behandeling omvat, en 2) de sterfte. De elektronische methoden voor DOT kunnen de resultaten van de behandeling van tuberculose met video-enabled elektronica verbeteren en de ondersteuning van de volksgezondheid uitbreiden tot patiënten met tuberculose wanneer DOT van aangezicht tot gezicht niet haalbaar is. Pilootonderzoeken hebben uitgewezen dat patiënten elektronische methoden voor DOT zowel aanvaardbaar als gemakkelijker vinden dan traditionele in-personal DOT. Deze studies rapporteerden ook een goede handhaving, minder ongeobserveerde doses en hoge tevredenheid onder de deelnemers aan onderzoeken (43)(44)(45)(46)). Voordelen. In onze PS-matched IPDMA, waarbij gebruik werd gemaakt van nul tot twee effectieve geneesmiddelen als referentiewaarde, was het succes van de behandeling het meest waarschijnlijk met behandelingen voor MDR-TB die vijf effectieve geneesmiddelen bevatten in de intensieve fase (tabel 3), ook bij patiënten die vijf of zes effectieve geneesmiddelen gebruikten, significant verminderd.Het aantal geneesmiddelen dat in de vervolgfase werd gebruikt, werd ook geëvalueerd (tabel 4). In de vervolgfase, vier definitie van de afkorting: aOR = aangepaste odds ratio; CI = betrouwbaarheidsinterval. Elk middel werd beschouwd als gelijkwaardig aan de werkzaamheid, wat de gemiddelde effectiviteit vertegenwoordigt van de meest gebruikte MDR-TB-middelen, om het aantal andere effectieve geneesmiddelen in het regime aan te passen. Een behandelingswijze met voorgestelde rangschikking van geneesmiddelen wordt gegeven in de rubriek BILITY A BALY REGIMEN for MDR-TB. Het kleinste aantal geneesmiddelen om sputumomzetting te bereiken en te zorgen voor een behandeling zonder terugval minimaliseert problemen met geneesmiddeleninteracties, vermindert schadelijke effecten en is kostenefficiënt. Injectable drugs zijn problematisch in termen van wijze van beheer, voorkeur voor patiënten, significante negatieve effecten zoals gehoorverlies of vertigo, en de kosten van het beheer en het controleren van bloedconcentraties. Op basis van deze beperkingen, gecombineerd met bewijzen van een lage werkzaamheid voor injectiemiddelen, is het gebruik van injectiemiddelen bij het definiëren van de intensieve behandeling niet meer aangewezen. De WHO heeft herindeling van injectiemiddelen tot een lagere groep en aanbevolen die alleen gebruikt kan worden bij gebruik van orale geneesmiddelen uit hogere categorieën (7). Op basis van een onderzoek achteraf naar de verhoogde sterfte door toevoeging van bedaquiline (50) hebben deskundigen van het Sentinel-project "Pediatric Drug-Resistant Tuberculosis" (51) ook aangedrongen op vervanging van het injectiemiddel bij kinderen van 12 jaar en ouder door een alternatief effectief middel (51). Aanbeveling 1a: Wij stellen voor om tenminste vijf geneesmiddelen te gebruiken in de intensieve behandelingsfase van MDR-TB (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid van bewijsmateriaal). # Aanbeveling 1b: Wij stellen voor om in de voortzettingsfase van de behandeling van MDR-TB ten minste vier geneesmiddelen te gebruiken (conditionerende aanbeveling, zeer geringe zekerheid van bewijsmateriaal). # AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS drugs gaven het grootste succes (aangepaste odds ratio, 2.3) en vier of meer geneesmiddelen de grootste vermindering van sterfte. Weinig significante verschillen werden gevonden bij patiënten met pre-XDR-TB of XDR-TB. Subgroepanalyses in pre-XDR-TB en XDR-TB suggereren niet dat een ander aantal effectieve geneesmiddelen nodig was voor de intensieve en vervolgfases. Bij patiënten met MDR-TB die een behandeling in een intensieve fase ondergaan, gedurende > 6 maanden na cultuuromzetting of 6 maanden na cultuuromzetting? Aanbeveling 2: Moeten patiënten met MDR-TB die een behandeling in een intensieve fase ondergaan gedurende > 6 maanden na cultuuromzetting of,6 maanden na cultuuromzetting worden aanbevolen? Aanbeveling 2: Bij patiënten met MDR-TB, stellen wij een intensieve fase voor van behandeling tussen 5 en 7 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid van bewijs); twee fasen, met een eerste "intensieve" fase die meer geneesmiddelen bevat dan de daaropvolgende "voortzettingfase"; voor MDR-TB is deze intensieve fase historisch gekenmerkt door het gebruik van een aminoglycoside (amikacine of kanamycine) of een polypeptide (capreomycine) die parenteraal is geleverd (53). De duur van de intensieve fase is nooit onderzocht door middel van een willekeurige, gecontroleerde klinische studie, maar eerder door een combinatie van praktische en klinische ervaringen met MDR-TB-experts, en recentelijk door een IPDMA die heeft geleid tot de aanbevelingen van de WHO-praktijkrichtlijnen van 2011 om een intensieve fase van ten minste 8 maanden te gebruiken (54). Dit was een afwijking van de eerdere aanbevelingen van 2008 om het injectiemiddel gedurende ten minste 6 maanden en ten minste 4 maanden na het gebruik van de patiënt voor het eerst te blijven gebruiken en te blijven uitstrijken of negatief te zijn (55). Dit is vergelijkbaar met de huidige deskundige richtlijnen van de CURB International TB Center Drug Resistant TB: Clinician' s Survival Guide, namelijk "Intensieve fase: aanbevelen bij tenminste 6 maanden na cultuuromzetting voor het gebruik van het injecteerbare middel" (16). De analyse en de aanbevelingen voor de duur van intensieve en vervolgbehandelingen zijn verankerd in het tijdstip van de cultuuromzetting, aangezien deze benaderingsfactoren kunnen verschillen per patiënt, resistentheid, samenstelling en potentie van het schema, onder andere. De samenvatting van het bewijsmateriaal. Procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal worden beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijsbeschrijvingen voor PCO-kwesties. De associatie tussen behandelingsduur van de intensieve fase (gedefinieerd door het gebruik van een injectiemiddel) na cultuuromzetting en -resultaten (succes, mislukking, recidief) werd onderzocht tussen 4,122 (49.3%) en 29 studies die voldoende informatie hadden om in deze analyse te worden opgenomen. Deze totale uitsluiting van studies zonder een gemelde intensieve faseduur (n = 942 patiënten) of tijd tot cultuuromzetting (n = 1,880 patiënten) evenals 955 (11.4%) patiënten in de studies voor wie de intensieve fase werd onderzocht, maar voor wie 29 studies waren die voldoende informatie hadden om in deze analyse op te nemen. Een extra 464 (5,0%) patiënten werden uitgesloten voor omzetting na het einde van de intensieve fase of na 14,3 maanden, of voor een intensieve fase van meer dan 24,3 maanden. Bij de 4122 patiënten die werden opgenomen, werd 3,303 (80,1%) zonder resistent te zijn voor injectie met sorbitol of met een tweede lijn. De overige patiënten hadden pre-or XDR-TB. Om zinvolle verschillen in de duur van de intensieve behandeling na omzetting te weerspiegelen, werden gestratificeerde analyses uitgevoerd: lagen 0 tot 1,0 maanden, 1,01 tot 3,0 maanden, 3.01 tot 5,0 maanden, 5.01 tot 7,0 maanden, en 7,1 tot 15,0 maanden (zie tabel 5). Het grootste deel (28,6%) werd behandeld voor 5.01 tot 7,0 maanden na omzetting. maanden. Ten minste vijf geneesmiddelen moeten worden gebruikt in de intensieve fase van de behandeling en vier geneesmiddelen in de voortzettingsfase van de behandeling van MDR-TB (conditionerende aanbeveling, zeer geringe zekerheid van het bewijsmateriaal); geneesmiddelen met een slechte of twijfelachtige werkzaamheid dienen niet uitsluitend aan een behandeling te worden toegevoegd om ervoor te zorgen dat het aanbevolen aantal geneesmiddelen wordt verkregen. Onderzoeksbehoeften. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met minder maar effectievere en veiligere geneesmiddelen moeten worden uitgevoerd (bijvoorbeeld TB-PRACTECAL, Clinical Trials.gov identificatienummer NCT02589782). Er worden Randomiseerde onderzoeken uitgevoerd waarbij behandelingen worden vergeleken met en zonder injectiemiddelen (bijvoorbeeld STREAM-fase 2, NCT02409290; Evalueren van nieuw goedgekeurde geneesmiddelen voor multi-drug-resistente tuberculose: endB, NCT02754765). Voordelen De patiënten die behandeld werden voor 5.01 tot 7 maanden na de omzetting kregen een 3,3-voudige toename in aangepaste odds of treatment succes (95% betrouwbaarheidsinterval, 2,1-5.2) vergeleken met de referentiegroep (0-1,0 maanden van intensieve fase na de omzetting) Er werd enige variabiliteit waargenomen in de verdeling van intensieve faseduur na de cultuuromzetting volgens basale kenmerken: 10,0% van de patiënten die een langere duur van intensieve fase kregen, was HIVco-infectanten, vergeleken met 15% in de 0,0 tot 3,0 maand intervalgroepen. Aanvullende overwegingen. Er is geen informatie beschikbaar in de datasets van AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTEN over de duur van de behandeling. De gekozen duur kan een tussentijdse reactie op de behandeling weerspiegelen of een geplande duur weerspiegelen die niet is geconditioneerd op de behandelingsreactie; deze wordt gesuggereerd door de constatering dat de duur omgekeerd gerelateerd was aan de tijd tot omzetting, behalve in het interval van 7.01 tot 15 maanden. De analyses werden aangepast voor mogelijke basisconfounders, op basis van PS-matchen, om de geïntroduceerde bias te verminderen. De mogelijkheid van niet-gemeten afwijkingen door indicatie, met name door tijdsverschillen (zoals toxiciteit, microbiologische, radiografisch, of klinische resultaten) kan echter niet worden uitgesloten. Een dergelijke combinatie op indicatie zou waarschijnlijk leiden tot een onderschatten van het voordeel van een langere intensieve fase na omzetting: patiënten in het 7.01 tot 15 maanden-durende interval hadden een tragere omzetting en slechtere resultaten dan die in het 5.01 tot 7 maanden. Datasets, maar er worden nieuwere geneesmiddelen en algemene MDR-TB-regimes geëvalueerd (56). Bij patiënten met MDR-TB die 5.01 tot 7,0 maanden behandeling in intensieve fase na omzetting hadden de hoogste kans op succes bij aangepaste PS-matched analyses; hoewel andere kortere intervallen verbetering lieten zien ten opzichte van de referentieperiode, was de voordelen van 5 tot 7 maanden behandeling na omzetting groter (tabel 6). De effectschattingen waren ook beter voor de subgroepen van MDR alleen (aOR, 2.0); 95% CI, 1.1-3.4) en pre-XDR (aOR, 1.5; 95% CI, 0.6-3.7). De klinische context, de omvang van de ziekte en de reactie op de behandeling spelen een rol bij het kiezen van een definitieve duur van het aanbevolen bereik. Er waren beperkte gegevens over pre-XDR-TB en XDR-TB. Subgroepanalyses in pre-XDR en XDR-TB suggereren niet dat een andere duur van de intensieve fase nodig zou zijn voor het bereiken van goede resultaten. Deze aanbeveling voor de intensieve fase is niet van toepassing op de 9 tot 12 maanden durende cursus die in het PICO 18 wordt behandeld. Er is dringend meer onderzoek nodig om de optimale duur van de behandeling vast te stellen met behulp van nieuwere geneesmiddelen en algemene behandelingen. Onderzoek naar de optimale duur van de behandeling die de dood of verlies in de vervolgbehandeling voorkomt, is ook noodzakelijk. Op korte termijn is verder onderzoek naar datasets nodig, met inbegrip van longitudinale observaties die de duur van de behandeling kunnen aangeven, om de onzekerheid rond de huidige aanbevelingen te verminderen. Op de lange termijn zijn willekeurige gecontroleerde studies nodig voor de evaluatie van verschillende intensieve fases en duur. Onderzoek naar gestratificeerde geneesmiddelenbenaderingen die maatregelen voor de behandeling van ziekten toepassen en subgroepen overwegen bij de selectie van de optimale duur van de behandeling kan leiden tot meer precisie en een betere informatie over de afweging tussen de voordelen en schade van de duur van individuele patiënten (57). Het verband tussen de totale duur van de behandeling na cultuuromzetting en de resultaten (succes, mislukking, terugval) werd waargenomen op 4691 opmerkingen uit 32 onderzoeken. We hebben 18 studies uitgesloten (n = 2615) die geen tijd aan cultuuromzetting rapporteerden en 798 patiënten uit opgenomen studies omdat eindpunten ontbraken. Last, 259 patiënten werden uitgesloten voor uitschieters in totale duur of cultuuromzetting; patiënten waarvan het resultaat was verlies aan follow-up of overlijden werden uitgesloten. Van de 4691 patiënten die waren opgenomen, hadden er 3703 MDR-TB. De overige patiënten hadden pre-XDR of XDR-TB. Om zinvolle verschillen in de duur van de behandeling na de omzetting te weerspiegelen, werden gestratificeerde analyses uitgevoerd: de tijd tot omzetting was omgekeerd gerelateerd aan de duur van de behandeling na de omzetting (tabel 7). Voordelen. Van alle weerstandsgroepen was de duur van 15.01 tot 21 maanden na de omzetting hoger dan de referentie (1201 tot 15 maanden); de intervallen van 15.01 tot 18 jaar (aOR, 2.1; 95% CI, 1.4-3,1), 18.01 tot 21 jaar (aOR, 1.6; 95% CI, 1.1-2,3) en 2101 tot 24 maanden (aOR, 1.2; 95% CI, 0.9-1,8) maanden waren niet van elkaar te onderscheiden (tabel 8). In de subgroep MDR werd de duur van 15.01 tot 18 maanden geassocieerd met een enigszins verbeterde uitkomst vergeleken met referentie (aOR, 1.8; 95% CI, 1.0 tot 3.0) (gegevens niet getoond). Aanbeveling 3a: Bij patiënten met MDR-TB stellen wij een totale behandelingsduur voor van 15 tot 21 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbevelingen, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). # Aanbeveling 3b: Bij patiënten met pre-XDR-TB en XDR-TB, stellen wij een totale behandelingsduur voor van 15 tot 24 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbevelingen, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). # AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS e104 Harms. Uitbreiding van de behandeling langer dan noodzakelijk kan extra toxiciteit en kosten voor patiënten en gezondheidssystemen veroorzaken. Daarom zijn aanbevelingen voor de minimale duur waarvan wordt vastgesteld dat ze een significant behandelingsvoordeel hebben, en er worden verschillende aanbevelingen gedaan voor de MDR- en XDR-subgroepen. Aanvullende overwegingen: geen informatie over de duur van de behandeling is beschikbaar op basis van de gegevens. De duurselectie kan een tussentijdse reactie op de behandeling weerspiegelen of een geplande duur weerspiegelen die niet afhankelijk is van de reactie op de behandeling; de laatste wordt gesuggereerd door de constatering dat de duur omgekeerd gerelateerd was aan de tijd tot omzetting, behalve in het langste tijdsbestek. De analyses werden aangepast voor alle mogelijke basislijnverwarringsstichters, op basis van de PS-matching, om de geïntroduceerde vooroordeel tot een minimum te beperken. Niettemin kan de mogelijkheid van niet-gemeten confounding door indicatie, met name door tijdsverschillen, niet worden uitgesloten. Dergelijke verwarring door indicatie zou waarschijnlijk leiden tot een onderschatten van het voordeel van een langere behandelingsduur na omzetting. Geen significant verschil in resultaten werd waargenomen voor de duur van de XDR-TB-subgroep, waarschijnlijk vanwege kleine aantallen en de eerder genoemde potentiële vooroordeel. We stellen een totale behandelingsduur voor van tenminste 15 tot 21 maanden na cultuuromzetting voor alleen patiënten met MDR-TB. Bij patiënten met pre-XDR-TB en XDR-TB stellen we een totale behandelingsduur voor van 15 tot 24 maanden na cultuuromzetting (voorwaardelijke aanbevelingen, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De klinische context en omvang van de ziekte zijn relevant voor het kiezen van een definitieve duur van de aanbevolen periode. Deze richtlijnen zijn bedoeld voor instellingen waarin de behandeling op basis van DST-resultaten en klinische en epidemiologische factoren is geïndividualiseerde behandelingsprogramma's dienen uitsluitend geneesmiddelen te omvatten waarvoor het isoleren van de patiënt is gedocumenteerd of een hoge kans op gevoeligheid. De behandelingsprogramma's moeten gunstig zijn voor geneesmiddelen die gepaard gaan met verbeterde resultaten, zoals geïdentificeerd in onze PS-matched IPDMA, die toxiciteit beperken en voorkeuren van de patiënt omvatten. De volgende alfabetisch gerangschikte geneesmiddelen en geneesmiddelenklassen werden overwogen voor opname in behandelingsprogramma's: amoxicilline/clavulanaat, bedaquiline, carbapenem met clavulanzuur, clofazimine, cycloserine, delamanid, ethambutol, ethionamide, fluorochinolonen, injectiemiddelen, linezoliden, coloriden, p-aminosalicanuur en pyrazinamide. Voor elke drugs- of drugscategorie is de volgende PCO's bedoeld: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer behandelingen worden vergeleken met de individuele geneesmiddelenklassen die worden vergeleken met behandelingen die niet van toepassing zijn? Amoxicilline/clavulanaat Amoxicillin-clavulanaat, bestaande uit het b-lactam-antibioticum amoxicilline en de b-lactamase-remmer kaliumclavulanaat, wordt veilig en effectief geacht voor talrijke bacteriële infecties. Hoewel M. tuberculose een ondoordringbare celwand heeft en een b-lactamase-remmer produceert (58), wordt amoxicilline-clavulanaat gebruikt voor de behandeling van tuberculose. Het wordt gezien als een "salvage"-middel wanneer weinig andere PICO-vraag 4 - Amoxicillin/clavulanaat: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer onder andere behandelingen amoxicilline/clavulanaat wordt vergeleken met regimes die geen amoxicilline/clavulanaat bevatten? Aanbeveling 4: Wij bevelen het gebruik van amoxicillin-clavulanaat in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB, met uitzondering van wanneer de patiënt amoxicilline/clavulanaat krijgt. Onze aanbeveling tegen het gebruik van amoxicilline-clavulanaat (behalve om clavulanaat te geven bij het gebruik van een carbapenem) bij behandeling met MDR-TB is sterk ondanks het feit dat er zeer weinig zekerheid is, omdat wij de verhoogde sterfte en de verminderde kans op succes bij de behandeling van dit middel zagen als een bijzonder ongunstige balans tussen de voordelen voor mogelijke schade (63,64) en de combinatie waarvan bekend is dat ze doeltreffend, veilig en aanvaardbaar is wanneer ze wordt toegevoegd aan linezolid en andere geneesmiddelen (65)(66)(67)(68)(69)). Zie pico-vraag 6 voor de evaluatie van carbabutanen met amoxicilline-clavulanaat. De optimale totale duur van de behandelingen, bestaande uit alleen mondelinge geneesmiddelen, dient dringend verder onderzocht te worden. Het definiëren van optimale totale duur die dood of verlies voorkomt, moet ook onderzocht worden. Op korte termijn is verder onderzoek naar datasets nodig, waaronder longitudinale observaties die de duur van de behandeling kunnen aangeven, zeer belangrijk om de onzekerheid rond de huidige aanbeveling te verminderen. Op lange termijn zijn willekeurige gecontroleerde studies nodig waarbij verschillende intensieve fasen en duur worden vergeleken. Evenals bij de duur van de intensieve fase, is onderzoek nodig in gestratificeerde geneeskundebenaderingen die maatregelen overwegen voor de belasting van de ziekte, en subgroepen bij de selectie van de optimale totale duur van de behandeling, zodat de duur van de selectie en individualisering van de behandeling (57) mogelijk is. De procedures en de methodologie voor de verzameling en de zekerheid van het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met de aanwijzingen voor PICO-vragen die in bijlage B zijn vermeld. Onze PS-matched IPDMA toonde aan dat patiënten die amoxicillinclavulana kregen, eerder behandeld werden met tweedelijns-middelen en resistent waren tegen fluoroquinolonen of andere tweedelijns-injecteerbare middelen. De kans was groter dat zij een later generatie-fluoroamine (72%), capreomycine (58%), linezolid (25%) en bedaquiline (8%) kregen. Bij aangepaste analyses bleek het minder waarschijnlijk dat patiënten die amoxicilline-clavulana kregen, een succes hadden op de behandeling (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,5-0,8%) en een grotere kans op overlijden (aOR, 1,7; 95% CI, 1,3-2,1) dan bij patiënten die geen amoxicilline-clavulanate kregen. De patiënten die amoxicilline-clavulanaat kregen, hadden minder kans op succes bij de behandeling en zouden waarschijnlijker sterven dan patiënten die geen amoxicilline-clavulanaat kregen. Gegevens over de schadelijke effecten werden niet systematisch verzameld in alle studies in ons PS-matched IPDMA of in de meeste studies. Een gepubliceerde systematische evaluatie wees op de aanwezigheid van diarree en candidiase als belangrijkste negatieve effecten geassocieerd met amoxicilline-clavulanuurgebruik (70). Aanvullende overwegingen. Clavulanuur is alleen beschikbaar als coformulatie met amoxicillin. Daarom moet amoxicillin-clavulanaat worden gegeven wanneer carbapenamen worden opgenomen in een MDR-TB-regime (zie PICO Vraag 6 over carbacompanamenaten met clavulanaat). Deze gegevens wijzen erop dat amoxicilline-clavulanaat niet gebruikt mag worden bij behandeling met MDR-TB, behalve om clavulanaat aan te bieden bij het gebruik van een carbapenem (zie picovraag 6 over carbapenem met clavulanaat). Onze aanbeveling tegen het gebruik van amoxicilline-clavulanaat (behalve het verstrekken van clavulanaat bij het gebruik van een carbapenem) in behandeling met MDR-TB is sterk ondanks het bewijs dat er zeer weinig zekerheid is, omdat we de verhoogde sterfte en de verminderde kans op succes bij de behandeling van dit middel zagen als een bijzonder ongunstige balans van voordelen voor mogelijke schade. Bedaquiline, een door de FDA in 2013 goedgekeurde diarylquinoline, is het eerste middel met een nieuw werkingsmechanisme tegen M. tuberculose dat in.40 jaar door de FDA is goedgekeurd (71,72). Bedaquiline is bactericide voor het niet repliceren en actief repliceren van mycobacteriën door middel van ATP-synthaseremming, en heeft een bactericide en steriliserende werking in het muriene model van TB-infectie (73). Er is geen kruisresistentie gevonden tussen bedaquiline en het volgende: isoniazide, rifampine, ethambutol, Pyrazinamide, streptomycine, amikacine, of moxifloxacine. Er zijn een paar rapporten over kruisresistentie met clofazimine PICO Vraag 5 Bedaquiline: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer ze bedaquiline bevatten in vergelijking met regimes die geen bedaquiline bevatten? Onze aanbeveling voor het gebruik van bedaquiline is sterk, ondanks zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal, omdat wij de significante vermindering van de sterfte, het verbeteren van het succes van de behandeling, en relatief weinig negatieve effecten in verband met behandeling met MDR-TB, waaronder bedaquiline (vergeleken met geen bedaquiline) zagen als een bijzonder gunstige balans tussen voordelen en schade. AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS e106 (74,75) Bedaquiline wordt gewoonlijk gebruikt als onderdeel van combinatietherapie (minimaal vier-drugtherapie) voor volwassenen van > 18 jaar met een diagnose van longziekte MDR-TB wanneer een effectief behandelingsschema niet anders kan worden gegeven (b.v. (72,(76)(77)(78). De procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijzen voor PICO-kwesties. Onze PSmatched IPDMA omvatte 411 patiënten die bedaquiline bevattende regimes kregen, voor wie werd aangenomen dat er geen bedaquilineresistentie was, en 10.932 patiënten die geen bedaquiline kregen, waaronder 411 patiënten die werden behandeld met bedaquilines, patiënten die eerder een cavitaire ziekte kregen (82% vs. 62%), behandeld werden met tweedelijns-middelen (34% vs. 14%), besmet waren met een organisme dat resistent was tegen fluoroquinolonen (57% vs. 21%) of met een tweedelijn-injecteerbare injectie (58% vs. 23%) en XDR-TB (29% vs. 13%) hadden gekregen, maar ook eerder een latere generatie fluoroamine (69% vs. 54%), linezolid (64% vs. 4%) of clofazimine (48% vs. 4%). Het succes van de behandeling (cure en voltooiing) was iets groter (7% vs. 60%; P. 0,001) met bedaquiline, terwijl faal/lapse (6% vs. 9%), de dood (10% vs. 15%) en het verlies aan follow-up (14% vs. 16%) minder vaak voorkomen in voor PS aangepaste analyses. Een recente, grote, op programma's gebaseerde multinationale observationele studie bevestigde een hoge mate van succes bij behandeling (76,9%) met bedaquiline bevattende regimes, met een laag percentage (5,8%) van onderbrekingen ten gevolge van ongewenste voorvallen (80). In ons IPDMA werd gebruik gemaakt van PS-matched paren waarin de effecten van bedaquiline werden vergeleken met die van clofazimine, statistisch significante verschillen voor succes ten opzichte van falen/inval ten gunste van het gebruik van bedaquiline (aOR, 2.1; 95% CI, 1.1-4.1) (gebruik makend van.170 PS-matched paren), maar statistisch significante bevindingen werden niet waargenomen bij sterfte of bij het beperken van analyses tot landen met een hoog inkomen. Op dezelfde manier werd de combinatie van bedaquiline en clofazimine geassocieerd met een aOR van 5,0 (95% CI, 2,4 - 10,6) voor succes versus mislukking versus reclapse, en met een aOR van 0,3 (95% CI, 0,2 - 0,5) voor dood versus succes/failure/reclapse. Van de patiënten aan wie bedaquiline werd toegediend, was de voorkeur gegeven aan meer cavitaire ziekten of aan pre-XDR of XDR-TB. De prescriptie van bedaquiline werd geassocieerd met meer succes en minder dood dan clofazimine, maar het grootste succes en de minste sterfte werd gevonden toen bedaquiline samen met linezolid of clofazimine werd toegediend. De ontwikkeling van een clavulanuurformulering zonder amoxicilline, voor gebruik in combinatie met carbapenems, zou nuttig zijn en onnodige toxiciteiten van amoxicilline vermijden en de internationale inspanningen ter bevordering van het antibioticabeheer ondersteunen. Tot slot bleek uit een recent onderzoek met terugwerkende kracht naar de routinezorg in Zuid-Afrika dat een behandeling met bedaquiline gepaard ging met een significant lagere sterfte (128 sterfgevallen onder 1.016 patiënten die bedaquiline kregen vergeleken met 4.612 sterfgevallen onder 18.601 patiënten in de standaardbehandelingen). Bedaquiline werd geassocieerd met een vermindering van het risico op alle oorzaken van sterfte bij patiënten met MDR- of RR-TB (risicoratio, 0.35; 95% CI, 0,28-0.46) en XDR-TB (HR, 0,26; 95% CI, 0,18-0.38) vergeleken met standaardbehandelingen (50). Harms. Bij een herziening van gevallen behandeld met bedaquiline, slechts 44 gevallen van 1,266 (3,5%) met beschikbare informatie, beëindigde bedaquiline vanwege bijwerkingen. Wanneer bedaquiline in het schema wordt opgenomen, krijgen de meeste deskundigen ECG's na de eerste 2 weken van de behandeling en vervolgens met maandelijkse intervallen om de verlenging van het QT-interval te controleren. Serumelektrolyten, met inbegrip van calcium, magnesium en kalium, worden ook gecontroleerd. De CDC-richtlijnen van 2013 over het gebruik van bedaquiline vermelden dat er onvoldoende aanwijzingen zijn voor het gebruik van bedaquiline bij kinderen, maar dat het gebruik ervan per geval kan worden overwogen gezien de hoge sterfte en beperkte behandelingsmogelijkheden voor MDR-TB (71). In onze PS-matched IPDMA waren bedaquiline-bevattend regimes eerder geschikt om succes te boeken met de behandeling en om een lager percentage van de dood te hebben dan die zonder bedaquiline. Bedaquiline moet worden opgenomen in een behandelingsprogramma om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van patiënten met MDR-TB te bereiken. Onze aanbeveling voor het gebruik van bedaquiline is sterk ondanks zeer geringe zekerheid in het bewijs, omdat wij de significante vermindering van de sterfte, het verbeteren van het succes van de behandeling, en relatief weinig negatieve effecten in verband met behandeling met MDR-TB, waaronder bedaquiline (vergeleken met geen bedaquiline) zagen als een bijzonder gunstige balans van voordelen ten opzichte van schade. Er is verder onderzoek nodig om de mogelijke synergie van bedaquiline met andere middelen te verklaren. Er wordt momenteel onderzoek verricht naar het gebruik van bedaquiline in combinatie met linezolid, clofazimine of nitroimidazools AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTEN (d.w.z. pretomanid en delamanid). Er is ook onderzoek nodig naar de veiligheid, de verdraagbaarheid en de effectiviteit van op bedaquiline gebaseerde kortere cursusschema's en naar het gebruik van bedaquiline gedurende 24 weken, een benadering die momenteel wordt overwogen wanneer een effectieve behandeling niet anders kan worden gegeven (71,84). Tenslotte is er dringend onderzoek nodig naar de risicofactoren en alle interventies (bijvoorbeeld de selectie van metgezelische geneesmiddelen) die de verwerving van bedaquilineresistentie beïnvloeden. De combinatie van carbapenems en clavulanaat, een b-lactamase-remmer, bleek in-vitro-bactericide activiteit te hebben (65,85,86), omdat clavulanaat op zichzelf niet beschikbaar is, moet het combinatiemiddel amoxicilline-clavulanaat worden gegeven met de carbapenems. Carbapenems zijn voornamelijk gebruikt voor MDR en XDR TB, en een recente systematische evaluatie wees uit dat carbapenems veilig zijn en waarschijnlijk effectief zijn (65). Carbapenemmiddelen zijn onlangs opgenomen in de WHO-richtlijnen voor de behandeling van DR-TB (23). In bijlage A wordt melding gemaakt van procedures en methodieken voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal, met bewijzen voor PICO-kwesties die in bijlage B worden vermeld. In onze PS-matched IPDMA werden de dood, het succes van de behandeling en de cultuuromzetting vergeleken met 169 personen die carbapenems kregen tot 9,535 personen uit centra die geen gebruik maakten van een van de drugs die voorheen door de WHO als "groep 5" drugs waren ingedeeld. Bovendien hebben wij de bijwerkingen die in een recent onderzoek werden gemeld (65) en de IPDMA, en de systematische herziening overwogen die het beschikbare bewijsmateriaal over carbapenems samenvat uit vijf primaire studies (alle observationele studies) (23,(65)(66)(67)(87)(88)(89)(90)(91)(91)(92)). Additionele overwegingen: clavulanuur is alleen beschikbaar als coformulatie met amoxicilline. Daarom moet amoxicilline-clavulanaat worden gegeven om een dosis van 125 mg clavulanaat te bereiken bij elke dagelijkse dosis carbapenem, wanneer carbapenems worden opgenomen in een MDR-TB-behandeling. DST is momenteel niet beschikbaar voor carbapenems. Bij gebruik is imipenem-cilastatine/clavulanaat of meropenem/clavulanaat intraveneus toegediend in een ziekenhuisomgeving, met dagelijkse meervoudige injecties (67). Er is geen duidelijk bewijs dat imipenem-cilatine of meropenem meer werkzaam is (66). Ertapenem behoort tot dezelfde familie (65,93); vanwege de langere levensduur en de mogelijkheid om het eenmaal per dag te gebruiken, kan erapenem nuttig zijn wanneer een patiënt behandeld wordt met meropenem of imipenemaat-cilanamaat Er zijn echter geen gegevens over de werkzaamheid bij volwassenen, en zowel carbapenems als amoxicillinclavulana zijn veilig gebruikt bij kinderen voor andere doeleinden (hoewel er geen langetermijngegevens over de veiligheid van de behandeling bij jonge kinderen beschikbaar zijn); daarom kan deze combinatie worden gebruikt bij kinderen met MDR-TB, waar geen andere mogelijkheid is om een doeltreffend regime op te bouwen. Voordelen. In de gepubliceerde literatuur is de stopzetting van de behandeling als gevolg van ongewenste voorvallen gemeld bij 0 tot 3% van de patiënten, waarbij de opname van carbapenems in het behandelingsregime geen effect had op het risico op overlijden (aOR, 1,0; 95% CI, 0,5-1,7) of cultuuromzetting (aOR, 2,3; 95% CI, 0,8-6,9). Bij patiënten die behandeld werden met carbapenem was het behandelingssucces waarschijnlijker bij patiënten die behandeld werden met carbapenem in vergelijking met behandelingen zonder carbapenem (aOR, 4,0; 95% CI, 1,7-9,1). Harms. In onze meta-analyse was het percentage van de stopzetting van de behandeling als gevolg van een ongunstige gebeurtenis lager bij patiënten behandeld met regimes waaronder een carbapenem dan die behandeld werden met regimes met uitzondering van een carbapenem, hoewel dit verschil niet statistisch significant was (relatief risico, 0,82; 95% CI, 0,23-2,94). In onze PS-matched IPDMA werd de opname van carbapenems met clavulaanzuur geassocieerd met een toename van het succes van de behandeling in vergelijking met de controlegroep die geen carbapenems met clavulaanzuur kreeg. Carbapenems met clavulaanzuur kunnen worden opgenomen in een behandelingsprogramma om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te verkrijgen voor de behandeling van patiënten met MDR-TB. Onderzoeksbehoeften. Gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studies die de rol bevestigen van carbapenems die voor verschillende duur binnen verschillende regimes worden gebruikt. Een vergelijkende evaluatie van de veiligheid, verdraagbaarheid en effectiviteit van de verschillende middelen is ook noodzakelijk. Vanwege de hoge kosten van deze geneesmiddelen zijn ook economische analyses nuttig (65) De ontwikkeling van mondelinge formuleringen van carbapenems, die, indien bewezen veilig en doeltreffend, de haalbaarheid van het gebruik van deze middelen aanzienlijk zouden verhogen. In bijlage A wordt melding gemaakt van procedures en methodieken voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal, met bewijsmateriaal voor PICO-kwesties die in bijlage B worden vermeld. Onze PSmatched IPDMA heeft de dood, het succes van de behandeling en de cultuuromzetting vergeleken met 639 personen die clofazimine kregen tot 7.398 personen uit centra die geen van de eerder door de WHO ingedeelde geneesmiddelen gebruikten als "groep 5" geneesmiddelen. Bovendien hebben wij negatieve voorvallen overwogen die werden gemeld in een gepubliceerde systematische herziening van negen observationele studies (zes MDR-TB en drie XDR-TB) waaronder 599 patiënten behandeld met clofazimine (427 uit een enkel cohortonderzoek uit Bangladesh) (95) en twee studies die na de systematische herziening werden gepubliceerd. versus pyrazinamide bevattende regimes (109). Het gebruik van clofazimine is niet bekend, maar het is een prodrug die zowel anti-mycobacteriële als anti-inflammatoire eigenschappen lijkt te hebben (1998). Het gepubliceerde klinische bewijs voor de veiligheid en de werkzaamheid van clofazimine voor de behandeling van clofazimine voor de behandeling van clofazimine is bescheiden (99). De belangstelling voor het middel is echter toegenomen sinds de WHO het nieuwe kortere behandelingsschema (23, 100) heeft goedgekeurd, waaronder clofazimine (101)(102)(103)(104)(104)(105)(107)(108)(108). Voordelen. Onze PS-matched IPDMA toonde aan dat het succes van de behandeling waarschijnlijker was bij behandelingen die clofazimine bevatten vergeleken met behandelingen die niet (aOR, 1,5; 95% CI, 1,1-2,1). De toevoeging van clofazimine werd geassocieerd met een aOR van 0,8 (95% CI, 0,6%-1,0) voor het resultaat van de dood en met een aOR van 1,1 (95% CI, 0,6%-1,8) voor cultuuromzetting binnen 6 maanden. Zoals vermeld in pico-vraag 5 over bedaquiline, werd de combinatie van bedaquiline en clofazimine geassocieerd met een AOR van 5,0 (95% CI, 2,4-10,6) voor succes versus mislukking en met een aOR van 0,3 (95% CI, 0,2-0,5) voor de dood versus succes/failure/lapse. In de Verenigde Staten is clofazimine momenteel alleen beschikbaar in het kader van een onderzoek naar het nieuwe geneesmiddelprotocol dat wordt beheerd door de FDA, wat een lastige procedure kan zijn. In de Verenigde Staten zijn significante verbeteringen in de toegang tot clofazimine noodzakelijk voor een uitgebreider gebruik van dit middel. De kwaliteit van clofazimine is beschikbaar via de Global Drug Facility, zij het in beperkte hoeveelheden. Hoewel onze PS-matched IPDMA beperkte kindergegevens had, is de werkzaamheid bij kinderen naar mening van deskundigen dezelfde als bij volwassenen. Een recent IPDMA bij kinderen met MDR-TB heeft geen voordeel aangetoond met clofazimine, wat te maken zou kunnen hebben met de selectie van gevallen en zeer kleine aantallen (23 van 641) die clofazimine (113)). De aanbevolen dosis voor clofazimine bij kinderen varieert van 2 tot 5 mg/kg per dag. Verkleuring van de huid komt vaak voor, sommige verbeteren tijdens de behandeling en anderen verdwijnen snel na het staken van de behandeling. Ichthyose komt minder vaak voor en verbetert met intensieve inspanningen bij het aanbrengen van smeermiddelen tijdens de behandeling. Zoals opgemerkt, kan verlenging van het QT-interval optreden en is het van bijzonder belang dat ECG de behandeling volgt indien dit samen met andere QT-intervalverlengende geneesmiddelen wordt gegeven (68, 83, 110-112, 114, 115). Clofazimine kan kruisresistentie met bedaquiline hebben, wat overwogen moet worden bij het opbouwen van een behandeling met MDR-TB (75). In onze PS-gematchte IPDMA werden 2 van de 81 (25%) patiënten behandeld met regimes waaronder clofazimine wegens ongewenste voorvallen. Brownish huidpigmentatie werd waargenomen bij 75% tot 100%,ichthyose bij 8% tot 20%, gastro-intestinale intolerantie bij 40% tot 50% en neurologische afwijkingen bij 13% van de patiënten (94,95,109). clofazimine werd geacht kleine tot matige wenselijke effecten te hebben (op het succes van de behandeling, de sterfte en cultuuromzettingen) en kleine ongewenste effecten (laag risico op ernstige ongewenste voorvallen die stopzetting van de behandeling vereisen). Er is echter belangrijke onzekerheid over hoe patiënten huidverkleuring waarderen. Sommige patiënten zien huidverkleuring als significant, die een belangrijke factor kan worden voor de acceptatie van dit middel in sommige situaties. Recente publicaties hebben de mogelijke QT-intervalverlengende effecten van clofazimine in combinatie met bedaquiline en delamanid (110)(111)(112). In onze PS-matched IPDMA werd de opname van clofazimine geassocieerd met een toename van het succes van de behandeling vergeleken met de controlegroep die geen clofazimine kreeg. Clofazimine kan worden opgenomen in een behandelingsprogramma om in totaal vijf effectieve geneesmiddelen te verkrijgen voor de behandeling van patiënten met MDR-TB. Onderzoeksbehoeften. De waarde van het gebruik van laaddoses en de optimale dosering van clofazimine vereist aanvullend onderzoek. Farmacokinetische gegevens bij volwassenen en kinderen zijn nodig. Onze PS-matched IPDMA toonde aan dat de opname van cycloserine gepaard ging met een toename van het succes van de behandeling (aOR, 1,5; 95% CI, 1,4-1,7) en een daling van de sterfte van AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTEN (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,5-0,6) in vergelijking met de controlegroep. Een gepubliceerde IPDMA van kinderen met een succesvolle behandeling van MDR-TB toonde aan dat cycloserine als een enkel middel een aOR had van 1,7 (95% CI,0.9-3.0; 641 kinderen met MDR-TB, van wie 356 cycloserine/terimidone) (113). De aanbevolen dosis voor kinderen van 10 tot 20 mg/kg/dag lijkt voldoende. Een voordeel van cycloserine bij kinderen, net als bij volwassenen, met gal- en/of centraal zenuwstelsel (CNS) TB is dat het in het CNS-kanaal doordringt. Cycloserine kan de farmacokinetiek en de absorptie van isoniazide en ethionamide/prothionamide beïnvloeden; daarom kan het raadzaam zijn om het apart van deze geneesmiddelen te geven indien het samen wordt gebruikt in hetzelfde regime (117). Cycloserine is een oraal bacteriostatisch middel dat deel uitmaakt van het ruggengraatregime voor behandeling met MDR-TB in het verleden. Cycloserine is een breedspectrumantibioticum dat de synthese van de celwanden remt (116,117). Terizidon is een structurele analoog die een combinatie is van twee cyclosenerinemolecules; het lijkt te worden gebruikt door deskundigen, hoewel het momenteel niet beschikbaar is in de Verenigde Staten (118). Hoewel sommige voordelen van cyclosenerine bestaan uit het ontbreken van kruisresistentie tegen andere geneesmiddelen en redelijke gastro-intestinale verdraagbaarheid, heeft een significant nadeel betrekking op psychologische bijwerkingen, die soms stopzetting van het gebruik van het middel vereisen (16). Een meta-analyse van gepubliceerde artikelen wees op ongewenste voorvallen bij 201 van de 2.164 patiënten in alle onderzoeken (118). Een gemiddeld gewogen percentage van de patiënten die cycloserine kregen en die de behandeling hebben stopgezet vanwege het in de onderzoeken samengevoegde negatieve effect, was 9,1% (95% CI, 6,4-117%). Een gemiddeld gewogen percentage van de patiënten met psychiatrische bijwerkingen was 5,7% (95% CI, 3,7-7,6%) (118). Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de bijwerkingen van cycloserine bij kinderen. In oudere onderzoeken bij kinderen werden geen bijwerkingen gemeld bij het gebruik van cycloserine (121)(122)(123). Bij een systematische evaluatie van de resultaten van MDR-TB bij kinderen, 6 van de 182 (3,3%), waaronder depressie, angst, hallucinaties, overgangspsychose en wazig zien (124). Er is melding gemaakt van concentraties van Lowerthan-aanbevolen cycloserineconcentraties en vertraagde absorptie (125). Sommige experts verkrijgen piekconcentraties in de eerste 1 tot 2 weken van de behandeling en blijven de seriële controle uitvoeren vanwege specifieke technische problemen in verband met cycloserine DST, slechte nauwkeurigheid van tests in vloeibare media en slechte intrinsieke reproduceerbaarheid van resultaten, weinig laboratoria voeren DST voor cycloserine uit (16). Conclusies. In ons PS-matched IPDMA werd de opname van cycloserine geassocieerd met een daling van de sterfte en een toename van het succes van de behandeling vergeleken met de controlegroep die geen cycloserine ontvangt (16). Cycloserine kan worden opgenomen in een regime om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te bereiken voor de behandeling van patiënten met MDR-TB. Onderzoeksbehoeften. Er zijn studies nodig om het effect van cycloserine op de absorptie van isoniamide te bepalen. Delamanid-gegevens waren echter niet beschikbaar in het kader van de op de PS-match gebaseerde IPDMA die voor dit ontwikkelingsproces van de richtsnoer zijn ingevuld; de geconsolideerde richtlijnen van de WHO inzake behandeling met geneesmiddelen Resistant Tuberculose van 2019, waarin gegevens op individueel niveau over delamanid voor analyses werden verkregen, biedt praktische richtsnoeren voor het gebruik van delamanid voor de behandeling van MDR-TB (7,128). Verschillende recente rapporten, klinische studies en cohortstudies over delamanid- bevattende regimes die succes bereiken van 77% tot 84%, zonder dat er sprake was van ernstige bijwerkingen (128)(129)(130)(131) In de Verenigde Staten is delamanid onlangs met succes benaderd en gebruikt bij de behandeling van patiënten met MDR-TB (132). Wat betreft het gebruik van delamanid bij kinderen, slechts een klein aantal kinderen (6 jaar) die toegang hadden tot het middel, ook door middel van compassionate use (133,134). IPDMA uitgevoerd door de WHO, delamanid is opgenomen in "groep C" in hun richtlijnen, wat overeenkomt met geneesmiddelen die kunnen worden toegevoegd "om het regime af te ronden en wanneer geneesmiddelen van de groepen A en B niet kunnen worden gebruikt". De WHO heeft aanbevolen "delamanid kan worden opgenomen in de behandeling van MDR/RR-TB-patiënten in de leeftijd van 3 jaar of ouder op langere schema's" (7,135). De commissie voor het schrijven van richtlijnen stemt in met de bijgewerkte WHO-richtsnoeren van 2019. Zoals vermeld voor andere geneesmiddelen die in deze praktijkrichtlijn worden besproken, QT-interval PICO Vraag 9-Delamanid: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes delamanid omvatten in vergelijking met regimes die delamanid niet omvatten? Delamanid is een van de derivaten van nitro-dihydro-imidazooxam, die in het jaar 2013 door het Europees Geneesmiddelenbureau is goedgekeurd voor de behandeling van MDR-TB, maar die nog geen goedkeuring van de FDA heeft gekregen. In het jaar 2015 heeft de WHO voorlopige beleidsrichtsnoeren uitgevaardigd voor het gebruik van delamanid voor de behandeling van MDR-TB op basis van gegevens uit fase 2b klinische trials. In de voorlopige beleidsrichtsnoeren werd gesteld dat "delamanid kan worden toegevoegd aan een MDR-TB-behandelingsregime bij volwassen patiënten met pulmonale tuberculose, onder voorwaarde van: i) zorgvuldige selectie van patiënten die waarschijnlijk voordeel zullen hebben; ii) geïnformeerde toestemming voor patiënten; iii) naleving van de WHO-aanbevelingen bij het ontwerpen van een langer MDR-TB-regime; iv) nauwgezette bewaking van klinische behandelingsreactie; en v) actieve TB-bewaking en -behandeling (aDSM)" (1266) De WHO heeft een bijgewerkte verklaring afgegeven over het gebruik van delamanid voor MDR-TB in het jaar 2018. op basis van de definitieve resultaten van de gecontroleerde trialfase 3, Trial 213 (127). Aanbeveling 9: Het richtsnoerpanel kon geen klinische aanbeveling doen voor of tegen delamanid vanwege het ontbreken van gegevens in de PSmatched IPDMA uitgevoerd voor deze praktijkrichtlijn. We doen een onderzoeksaanbeveling voor de uitvoering van randomiseerde klinische studies en cohortstudies ter evaluatie van de werkzaamheid, veiligheid en tolerantie van delamanid in combinatie met andere mondelinge middelen. Totdat er aanvullende gegevens beschikbaar zijn, stemt het richtsnoerpanel in met de voorwaardelijke aanbeveling van de geconsolideerde richtlijnen van de WHO inzake geneesmiddelen-resistant tuberculosebehandeling van 2019 die delamanid kunnen opnemen in de behandeling van patiënten met MDR/RR-TB van > 3 jaar met langere regimes (7). Een recente evaluatie van de hartveiligheid van delamanid en bedaquiline, die samen in het kader van multi-drugtherapie voor MDR-TB wordt gegeven, heeft geleid tot de conclusie dat het gecombineerde effect op het gecorrigeerd QT-interval (QTc) met de Fridericia-formule (QTcF) niet meer dan additief is (Clinical Trials.gov Identificeerbaarheid: NCT02583048), met gemiddelde verandering in QTcF vanaf de uitgangssituatie bij 11,9 milliseconden (95,1% CI, 7,4-16,5 ms) in de bedaquiline-arm, 8,6 milliseconden (95,1% CI, 4,0 -13,2 ms) in de delamanid-arm, en 20,7% milliseconden (95,1% CI, 16,1 -25,4 ms) in de combinatie van bedaquiline en delamanid-arm (136). Het uitvoeren van randomiseerde klinische studies en cohortonderzoeken die alle-orale, verkorte schema's evalueren, inclusief delamanid en in combinatie met andere mondelinge middelen, is dringend noodzakelijk.Het eind-TB-onderzoek is een fase 3 multi-land-gerandomiseerde klinische trial waarin de werkzaamheid en veiligheid van vijf nieuwe, alles-orale, verkorte regimes worden geëvalueerd, waaronder combinaties van bedaquiline en delamanid (clinicaltrials.gov Identifier: NCT02754765). Recente cohortgegevens komen ook naar voren over het gebruik van delamanid en bedaquiline in combinatie, die tot op heden algemeen zijn voorbehouden voor ernstige gevallen met uitgebreide resistentie en wanneer andere opties niet haalbaar zijn (137)(138)(139)(140) De Nix-TB (een fase 3 studie ter beoordeling van de veiligheid en werkzaamheid van Bedaquiline Plus Pa-824 Plus Linezolid in patiënten met Drug-Resistantty Tuberculosis). (Clinical Trials.gov Identificeerbaarheid: NCT023337999) geëvalueerde een all-oral 6 maanden durende behandelingswijze, bestaande uit bedaquiline, pretomanid (lid van de klasse van de nitroimidazooxazinen) en linezolid voor de behandeling van ofwel XDR-TB ofwel behandelings-intolerante of niet-reagerende MDR-TB. FDA verleende voorrang aan de behandeling van de nieuwe geneesmiddelenaanvraag voor pretomanid in maart 2019, het Antimicrobial Drugs Advisory Committee besproken pretomanid in juni 2019, en in augustus 2019 het FDA goedgekeurd pretomanid in combinatie met bedaquiline en linezolid voor de behandeling van een specifieke beperkte populatie volwassenen met pulmonale XDR-TB of behandelings-intolerante of niet-reagende MDR-TB (2,141). Het richtsnoerpanel kon geen aanbeveling doen voor of tegen delamanid vanwege het ontbreken van gegevens in de IPDMA die voor deze praktijkrichtlijn is uitgevoerd. In 2018 heeft de WHO de IPDMA bijgewerkt met aanvullende gegevens en aanbevolen delamanid in de derde groep geneesmiddelen, groep C, en voor het geneesmiddel dat gebruikt moet worden voor de behandeling van patiënten met MDR/RR-TB > 3 jaar oud met langere schema's. Het richtsnoerschriftcomité stemt in met de bijgewerkte Wereldgezondheidsorganisatie geconsolideerde richtlijnen inzake geneesmiddelen- resistant tuberculosebehandeling, die delamanid kan opnemen in de behandeling van patiënten met MDR/RR-TB van > 3 jaar met langere schema's (7). Wij doen een aanbeveling voor het uitvoeren van willekeurige klinische studies en cohortonderzoeken ter beoordeling van de werkzaamheid, veiligheid en tolerantie van alle-orale, verkorte behandelingen inclusief delamanid in combinatie met andere mondelinge behandelingen. In bijlage A wordt melding gemaakt van procedures en methodieken voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal, met voorbeelden voor de in bijlage B vermelde PICO-vragen. Onze met de PS overeenstemmende IPDMA-resultaten werden vergeleken met 3,002 personen met isolaten die gevoelig waren voor ethambutol en die het geneesmiddel kregen tot 667 personen met isolaten die gevoelig waren voor ethambutol en die het geneesmiddel niet hadden ontvangen (3). De ontvangst van ethambutol werd geassocieerd met een aOR van 0,9 (95% CI, 0,7-11) voor het resultaat van het succes van de behandeling; de ontvangst van ethambutol werd geassocieerd met een aOR van 1,0 (95% CI,0.91) voor het resultaat van de dood. De groepen werden echter niet in evenwicht gebracht met betrekking tot andere effectieve geneesmiddelen; in het bijzonder de patiënten die geen ethambutol kregen, hadden meer kans om een linezolide te krijgen. CI, 1,2-2.4) voor behandeling/volledige versus falen/inval en een aOR van 1,6 (95%-BI, 1,1-2.4) voor behandeling/volledige versus falen/inval/dood, vergeleken met patiënten die ethambutol kregen waarvan de isolaten resistent waren in vitro (144). Ethambutol is een stof die arabinosyltransferases remt, wat bijdraagt tot de synthese van de wanden van M. tuberculosecellen (142). Het middel is opgenomen in de standaardbehandelingsregimes voor geneesmiddelen-TB en wordt algemeen gebruikt in behandelingen voor MDR-TB (11,16,23). Het gepubliceerde bewijs dat beschikbaar is over de veiligheid en de werkzaamheid van het middel is bescheiden en het gebruik ervan als onderdeel van het eerste-lijns-TB-regime berust grotendeels op het vermogen om het ontstaan van resistentie tegen de andere geneesmiddelen in het regime te voorkomen, in plaats van op eigen steriliserende werking (143). Ethambutol bleek bescheiden steriliserende werking te hebben als onderdeel van combinatieregimes wanneer het wordt gebruikt tegen ethambutoceptibele isolaten voor de behandeling van drugs-TB. Het middel is niet effectief wanneer het wordt gebruikt voor ethambutol-resistente isolaten, en dergelijk gebruik wordt niet aanbevolen (54,96). Uit eerdere studies is echter gebleken dat ethambutol geassocieerd wordt met een verhoogd succes bij de behandeling van patiënten met isolaten die gevoelig zijn voor het middel (143). Bovendien is uit deze eerdere studies gebleken dat de werkzaamheid van ethambutol direct gerelateerd is aan de dosis, en dat een dosis van 25 mg/kg effectiever was dan een dosis van 15 mg/kg (143). De dosering was niet beschikbaar voor analyse in onze PS-matched IPDMA. Tenslotte heeft onze PS-matched IPDMA geen aandacht besteed aan een belangrijk kenmerk van ethambutol, de preventie van het ontstaan van resistentie, wat een substantiële zorg is bij patiënten met MDR-TB (145). Bij gebruik van ethambutol bevelen sommige experts aan de hogere dosis van 25 mg/kg te gebruiken, wat gepaard gaat met verhoogde werkzaamheid, maar ook een iets grotere oculair toxiciteit. Andere experts bevelen aan om 15 tot 20 mg/kg te gebruiken, waarbij het middel voornamelijk wordt geteld als bescherming tegen het verkrijgen van extra resistentie. Alle patiënten die ethambutol krijgen als onderdeel van een MDR-TB-behandelingsregime, dienen maandelijks gecontroleerd te worden op tekenen van oculair toxiciteit, met name visusstoornissen, en indien dit wordt aangetoond, dient ethambutol te worden stopgezet. Als optica-neuritis optreedt bij patiënten die zowel ethambutol als linezolid gebruiken, moeten beide geneesmiddelen worden stopgezet.Veel patiënten kunnen met succes worden hersteld met linezolid eenmaal vision normaliseert, maar rechallenge met ethambutol wordt niet aanbevolen. Andere geneesmiddelen, zoals linezolid, kunnen echter ook oogneuritis veroorzaken, en hiermee moet rekening worden gehouden bij de behandeling van MDR-TB bij kinderen, vooral omdat de screening op visusverlies bij jonge kinderen moeilijk is. We stellen voor om ethambutol alleen in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB op te nemen, wanneer effectievere geneesmiddelen niet gebruikt kunnen worden om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen in het behandelingsregime op te nemen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De commissie was verdeeld over de waarde van het aanbevelen van ethambutol, aangezien het middel niet geassocieerd werd met enig voordeel in termen van succes of sterfelijkheid van de behandeling. Bezorgdheid over de vergelijkbaarheid van patiëntengroepen behandeld met en zonder ethambutol werd opgemerkt. In tegenstelling tot ethionamide/protionamide, waar substantiële ongewenste effecten waren, had ethambutol kleine ongewenste effecten (laag risico op ernstige bijwerkingen die stopzetting van de behandeling vereisen). Ten slotte stelde onze door de PS-matched IPDMA niet de preventie van het ontstaan van een erkend resistentisme van ethambutol bij de behandeling van geneesmiddelen-susceptible TB - hoewel de toepasbaarheid van dit attrib aan MDR-TB-regimes onbekend is. effectieve geneesmiddelen in het regime. Aanbeveling 10: Wij stellen voor om ethambutol in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB op te nemen, alleen wanneer effectievere geneesmiddelen niet in elkaar kunnen worden gezet om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen in het regime op te nemen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Bij een recente evaluatie van de verdraagbaarheid van TB-middelen, werd ethambutol geassocieerd met ernstige bijwerkingen bij 6 van 1,325 (0,5%) patiënten (23). Dit is consistent met eerdere meldingen van ethambutoltoxiciteit, waarbij optische neuropathie (met inbegrip van optische neuritis en retrobulbar neuritis) werd toegeschreven aan ethambutol, die zich manifesteerde als symptomen van verminderde visuele scherpte, sctomata, kleurblindheid, of visuele afwijkingen. Er is meer onderzoek nodig naar de heilzame rol die ethambutol kan spelen bij het voorkomen van het ontstaan van geneesmiddelenresistentie in MDR-TB, ook bij nieuwere geneesmiddelen voor oraal gebruik. Er is ook meer onderzoek nodig om de betrouwbaarheid van DST voor ethambutol in verschillende situaties te verbeteren. Ethionamide en Prothionamide Ethionamide en prothionamide zijn derivaten van isonicotinezuur, enigszins vergelijkbaar in structuur met isoniazide. Ethionamide is een prodrug en vereist activatie, waarna het de mycobacteriële vetzuursynthese inhibeert die noodzakelijk is voor de synthese en reparatie van cellenwanden. Klinische studies wijzen op de werkzaamheid van deze geneesmiddelen, en ze zijn opgenomen in behandelingen voor de behandeling van MDR-TB en voor de behandeling van TB-meningitis bij volwassenen en kinderen (16,23,147,148). De procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijsmodellen voor PICO-vragen. Onze PS-matched IPDMA toonde echter aan dat ethionamide/prothionamide geen enkel voordeel oplevert, ook al is dit gevoelig voor fenotype DST (3). Eerdere studies hebben echter aangetoond dat de kans op succes van de behandeling toeneemt als ethionamide werd opgenomen in het MDR-TB-regime (23,149). Deze verschillende resultaten kunnen worden verklaard door de opname van nieuwere en effectievere geneesmiddelen, waardoor de resultaten in de vergelijkende groepen worden verbeterd, waardoor het waargenomen effect tegen ethionamide mogelijk wordt beïnvloed; minder patiënten in de ethionamide/prothionamidegroep, vergeleken met de controlepatiënten, kregen nieuwere generatie cholonine (51% vs. 76%) amikacin (17% vs. 35%) en linezolid (5% vs. 18%) en meer patiënten in de ethionamide/prothionamidegroepen werden ontvangen (51% vs. 12%) en capreomycine (27% vs. Voordelen: er zijn geen voordelen vastgesteld voor de opname van ethionamide/prothionamide in behandelingen, ook niet indien deze gevoelig zijn voor fenotype DST. Een kinderziekte van gevallen met MDR-TB toonde ook geen voordeel met ethionamide/prothionamide; de meerderheid van de kinderen (590 van 641) in dit onderzoek kreeg echter wel ethionamide of prothionamide, waardoor het vermogen om een voordeel te onderkennen mogelijk werd beperkt (113). De mogelijkheid van ethionamide om ongewenste effecten te veroorzaken kan ook de verdraagbaarheid ervan beperken (120). Een evaluatie van studies waarin een behandeling met ethionamide of prothionamide werd vergeleken (alle studies vóór 1970) toonde aan dat de bijwerkingen die tot stopzetting van de behandeling leidden, even vaak voorkomen bij ethionamide (11.3%; tussen 6 en 42%) en prothionamide (11.9%; bereik 6-40%). De bijwerkingen, indien gemeld, omvatten abnormale leverfunctietests, gastro-intestinale intolerantie, endocriene disfunctie en hypothyreoïdie, die soms een behandeling met thyroxine vereisen (147). Aanvullende overwegingen: wanneer ethionamide/prothionamide wordt opgenomen in een behandelingsregime waarvoor vijf andere effectieve geneesmiddelen niet in elkaar kunnen worden gezet, bevelen experts een dosisescalatie (drug ramping) aan op het moment dat de behandeling wordt gestart, evenals controle op het schildklierstimulerende hormoon op tekenen van hypothyreoïdie die vervanging behoeven (16). In aanwezigheid van inhA-mutatie zullen veel isolaten PiCO Vraag 11-Ethionamide/prothionamide laten zien: Bij patiënten met MDR-TB worden de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes ethionamide/protionamide bevatten in vergelijking met regimes die geen ethionamide/prothionamide bevatten? Aanbeveling 11: Wij stellen voor om ethionamide/protionamide in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB op te nemen, indien nieuwere en effectievere geneesmiddelen beschikbaar zijn om een behandeling op te zetten met ten minste vijf effectieve geneesmiddelen (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijs). Conclusies: Wanneer de geïndividualiseerde behandeling van patiënten met MDR-TB nieuwere, effectievere geneesmiddelen bevat, lijkt de toevoeging van ethionamide/prothionamide geen nut te hebben. Onderzoeksbehoeften. Er wordt onderzoek gedaan naar mogelijke boosters van potentie voor ethionamide, die, indien het gelijktijdig wordt toegediend, kunnen leiden tot een verbeterde therapeutische index en een algemene verbetering van de risico-batenverhouding voor gebruik (154). De procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijzen. In de PSmatched IPDMA werd ofloxacine het vaakst gebruikt (n = 4,020), gevolgd door levofloxacine (n = 3,872), moxifloxacine (n = 2,132) en ciprofloxacine (n = 431); 734 patiënten kregen geen fluoroquinolonen, de vergelijkingsgroep voor latere analyses, 828 patiënten kregen twee of meer quinolonen en werden uitgesloten. De groepen waren vergelijkbaar in leeftijd, geslacht, percentage AFB-smeerpositief, verhouding met cavitaire ziekte op borstfotografisch gebied, en voorafgaande behandeling met first-line geneesmiddelen. 73% vs. 4-19%). Wat de behandeling betreft, kreeg de geen-fluorochinolongroep minder amikacine (7% vs. 18-43%) en kanamycine (13% vs. 26-65%) en meer capreomycine (66% vs. 6-34%). Daarom was het gemiddelde aantal effectieve geneesmiddelen (intensieve fase) lager in de geen-fluorochinolongroep (2,1) dan in de andere groepen (3.3-4,0). Het succes van de behandeling was dus veel hoger in de geen-fluorochinolongroep (35 vs. 55-68%) en het falen/relapse was hoger dan maar niet sterk verschillend van de andere groepen (13% vs. 2-10%). Voordelen. In onze PS-matched IPDMA, onder patiënten met gevoelige isolaten, werden levofloxacine- bevattende regimes in vergelijking met geen quinolonen geassocieerd met significant meer succes bij de behandeling (aOR, 4.2; 95% CI, 3.35.4) en significant minder sterfgevallen (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,5-0.7) Moxifloxacine, vergeleken met geen quinolon, werd ook geassocieerd met significant meer succes bij de behandeling (aOR, 3.8; 95% CI, 2.8-5.2) en significant minder sterfgevallen (aOR, 0,5; 95% CI, 0,4-0,6). In de subgroep met resistentie tegen een injectiemiddel(s), werd levofloxacine of moxifloxacine geassocieerd met een significante verbetering in het succes van de behandeling (aOR, 1,8; 95% CI, 1,2-2.8) en een vermindering van de dood (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,4-0,8%), hoewel de bijbehorende aangepaste risicoverschillen niet statistisch significant waren. Ofloxacine en ciprofloxacine worden beschouwd als inferieure quinolonen tegen M. tuberculose (144,149,159,160) Levofloxacine en moxifloxacine verschilden niet significant van elkaar. De fluoroquinolonen zijn een familie van chemische verwante geneesmiddelen die gekenmerkt worden door een gemeenschappelijke kernstructuur (155), Ofloxacine, vervolgens levofloxacine, vervolgens moxifloxacine, die sequentieel verbeterd is op het spectrum van eerdere generaties, waaronder mycobacteriën, en hun antimycobacteriële werking is toegenomen, zoals blijkt uit lagere minimale remmende concentraties (MIC' s) en een toenemend succes in het klinische gebruik (156,157). Artsen zijn begonnen met het gebruik van deze geneesmiddelen voor de behandeling van MDR-TB op basis van in-vitro-gegevens, met daaropvolgende case- en observationele studies waaruit de werkzaamheid blijkt (158), hoewel geen enkel van de fluoroquinolonen momenteel door de regelgevende autoriteiten voor de behandeling van tuberculose is aangegeven. In het algemeen worden deze geneesmiddelen oraal geabsorbeerd, hebben gunstige farmacologische profiel voor eenmalige dosering, worden over het algemeen goed verdragen en zijn ze nu beschikbaar in generieke formuleringen (155). In een reeks van 1962 patiënten uit een cohortstudie met MDR-TB op 27 plaatsen in negen landen werd systematisch graad 3 bijwerkingen geregistreerd. Bij 150 patiënten die werden behandeld met levofloxacine, werd het geneesmiddel permanent stopgezet vanwege bijwerkingen bij 6 (4,0%). Bij 398 patiënten die werden behandeld met moxifloxacine, werd het geneesmiddel permanent stopgezet bij 14 (3,5%) patiënten. Bij 1.167 patiënten die werden behandeld met ofloxacine, werd het geneesmiddel permanent stopgezet bij 56 (4,8%) patiënten. Bij 56 (4,8%) patiënten werd een analyse uitgevoerd van 56 klinische onderzoeken waarbij quinolonen werden vergeleken met placebo of met andere antibiotica die algemeen vergelijkbare bijwerkingen bleken te vertonen. De laatste tijd heeft de FDA de waarschuwingen versterkt in de voorschrijvende informatie voor de gehele klasse fluoroquinolonen over de risico's van ernstige hypoglykemie, bepaalde bijwerkingen voor de geestelijke gezondheid, en tenditis, evenals de risico's van breuken of tranen in de aorta (163). De veiligheid van het langdurig gebruik van fluoroquinolonen bij kinderen blijft bestaan, met name wat betreft artropathie. In een recente IPDMA die de resultaten beschrijft van de behandeling van kinderen die behandeld werden voor MDR-TB (113), werden nieuwe en hergebruikte tuberculose-remmers, waaronder fluoroquinolonen van de late generatie, niet voldoende gebruikt om de werkzaamheid adequaat te evalueren, maar de meeste deskundigen en opkomende aanwijzingen wijzen erop dat de werkzaamheid van fluoroquinolonen die bij volwassenen worden vastgesteld, vergelijkbaar moet zijn bij kinderen (83,161). Bovendien zijn de kosten voor de latere generatie fluoroquinolonen sterk gedaald, waardoor het gebruik ervan is uitgebreid tot veel verschillende indicaties, waardoor de aanschaf en beschikbaarheid niet problematisch zijn geweest, maar de resistentie vaker voorkomt dan bij aminoglycosiden. Sommige voedingsmiddelen of dranken en antacida met een hoog gehalte aan divalente of amERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTEN trivalente kationen kunnen de opname van fluoroquinolonen (16(167)(168)(169) verminderen, indien mogelijk, het gebruik van fluoroquinolonen op een lege maag minimaliseert het potentieel van vertragingen in of vermindering van de opname van fluoroquinolonen. Moxifloxacine en in mindere mate levofloxacine verlengen het QT- interval. Moxifloxacine kan een ECG-bewaking noodzakelijk maken, vooral indien patiënten een QT-waarde hebben.500 milliseconden of andere QT-prolongerende geneesmiddelen. In onze PS-matched IPDMA hadden patiënten die behandeld werden met moxifloxacine en levofloxacine betere resultaten dan patiënten die niet behandeld werden met fluoroquinolonen, of vergeleken met patiënten die behandeld werden met ofloxacine, na aanpassing aan talrijke covariaten die op zichzelf sterke determinanten waren voor de uitkomst, zoals klinische kenmerken, de omvang van de geneesmiddelenresistentie en het aantal andere effectieve geneesmiddelen in het behandelingsregime. Moxifloxacine of levofloxacine moet worden opgenomen in een behandelingsprogramma om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen voor de behandeling van patiënten met MDR-TB te bereiken. Onze aanbeveling voor het gebruik van moxifloxacine of levofloxacine is sterk ondanks de zeer geringe zekerheid in het bewijs, omdat wij de significante vermindering van de sterfte, het verbeteren van het succes van de behandeling, en relatief weinig negatieve effecten in verband met behandeling met MDR-TB-behandelingen, waaronder deze latere generatie fluoroquinolonen (vergeleken met geen fluoroaminen) als een gunstige balans van voordelen ten opzichte van schade beschouwden. Er moet ook onderzoek worden gedaan naar het gebruik van hogere doses fluoroquinolonen tegen isolaten met een bescheiden verhoogde MIC-waarde, waarbij de bescheiden toename van de toxiciteit kan worden geminimaliseerd en beheerd door artsen en die nog steeds de voorkeur verdient boven behandeling van MDR-TB zonder quinolonen. De term "injecteerbare geneesmiddelen" omvat in het algemeen vier geneesmiddelen: de aminoglycoside-antibiotica streptomycine, amikacine en kanamycine, en de cyclische polypeptide-antibioticum capreomycine (155,662,177) Aminoglycosides zijn zeer kationisch en in water oplosbaar, maar onoplosbaar in organische oplosmiddelen en hydrofobeeomgevingen, verklaren veel over hun farmacologie, het beperkte vermogen om lipidenmembranen te kruisen, een slechte absorptie uit het maagdarmkanaal, en een slechte penetratie in het centrale zenuwstelsel. Daarom worden ze toegediend via een langzame, intraveneuze of intramusculaire injectie. De kernringstructuur van Streptomycine verschilt van alle andere aminoglycosiden en verklaart deels waarom kruisresistentie tussen streptomycine en andere aminoglycosiden ongebruikelijk is (155,517). (155177) Aminoglycosiden delen drie belangrijke kenmerken: 1) concentratie-afhankelijke doden, 2) een post-antibiotisch effect, en 3) synergisme met andere antibacteriële geneesmiddelen (155). Deze geneesmiddelen doden bacteriën in verhouding tot de concentratie van geneesmiddelen, zodat een eenmalige dagelijkse dosis effectiever is dan verdeelde doses of een continue infuus. Bovendien blijft de antibacteriële activiteit vele uren nadat de serumconcentraties niet traceerbaar zijn geworden, het zogenaamde "post-antibiotische" effect (155). In bijlage A wordt melding gemaakt van procedures en methodieken voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal, met bewijzen voor de PICO-vragen die in bijlage B worden vermeld. In onze PS-matched IPDMA werden de behandelingsresultaten voor 613 patiënten die geen injectiemiddel kregen, vergeleken met 1.554 patiënten behandeld met streptomycine, 4.330 behandeld met kanamycine, 2.275 behandelde PICO Vraag 12-fluorochinolonen: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes omvatten fluoroquinolonen in vergelijking met regimes die geen fluoroquinolonen bevatten? Aanbeveling 12: Wij bevelen aan om moxifloxacine of levofloxacine op te nemen in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB (sterke aanbeveling, lage zekerheid in het bewijsmateriaal). voordelen boven schade. Uit recente gegevens blijkt dat voor kinderen een dosis levofloxacine van ten minste 15 tot 20 mg/kg per dag (170,171) en een dosis moxifloxacine van 10 tot 15 mg/kg/dag effectief zijn (op basis van gegevens waaruit blijkt dat deze dosis te laag is bij 7,5 tot 10 mg/kg) (172). Hoewel een modelpapier een dosis van 25 mg/kg/dag suggereert voor kinderen tot 3 maanden en 20 mg/kg/dag voor kleuters, is de veiligheid bij deze doses niet aangetoond (173). Pico Vraag 13-Injectables: Bij patiënten met MDR-TB zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer behandelingen een injectiebaar zijn in vergelijking met behandelingen die geen injectiebaar zijn? Aanbeveling 13: Wij stellen voor om amikacine of streptomycine op te nemen in een behandelingsschema voor patiënten met MDR-TB wanneer de gevoeligheid voor deze geneesmiddelen wordt bevestigd (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Vanwege hun toxiciteit moeten deze geneesmiddelen worden gebruikt wanneer effectievere of minder giftige behandelingen niet anders kunnen worden samengesteld om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te bereiken. Vergeleken met 613 patiënten behandeld met een injectiemiddel, hadden de patiënten behandeld met 1,554 streptomycine een verhoogd behandelingssucces (aOR, 1,5; 95% CI, 1,1-2,1). In de subgroep met quinolonenresistentie (17,8% van het totaal) hadden de patiënten behandeld met streptomycine een verhoogd behandelingsssucces (aOR, 3,0; 95% CI, 1,3-6,6). In de subgroep met quinolonresistentie werd amikacine echter ook geassocieerd met een verhoogd behandelingsssucces (aOR, 3,0; 1,6-5,6); onder de patiënten met XDR-TB werd amikacine geassocieerd met een verminderde sterfte (aOR, 0,4; 95% CI, 0,2-0,8%). In XDR-TB werd capreomycine geassocieerd met verhoogde sterfgevallen (aOR, 3,4; 95%-BI, 2,7 - 4,3) in vergelijking met regimes zonder injectiemiddel. Bij patiënten die twee of meer injecteerbare geneesmiddelen kregen (n = 875), werd het resultaat uitgesloten omdat het resultaat niet aan één van de geneesmiddelen kon worden toegeschreven. De niet-aflatende vergelijkingsgroep had met name minder AFB-positieve patiënten en patiënten met een cavitaire aandoening. Aan de andere kant waren de patiënten in deze groep eerder behandeld met tweedelijnsmiddelen; meer resistentie tegen quinolonen, injectiemiddelen en XDR-TB; en veel meer behandeling met linezolide. In dit opzicht was de capreomycinegroep vergelijkbaar (meer behandeling met tweedelijnsmiddelen, slechtere geneesmiddelenresistentie vóór behandeling) tegen de andere drie geneesmiddelen. Bij kinderen met bevestigd MDR-TB werd het gebruik van tweedelijns-injecteerbare middelen (amikacine, kanamycine, capreomycine) bij kinderen met bevestigd MDR-TB geassocieerd met meer succes bij de behandeling vergeleken met degenen die geen tweedelijns-injecteerbare middelen kregen (aOR, 2,94; 95% CI, 1,05-8.28; P = 0,041) (113); een groot deel van de kinderen met een minder ernstige ziekte die geen tweedelijns-injecteerbare middelen kregen, deed het echter nog goed; daarom kunnen kinderen worden gespaard van injectiemiddelen en de bijbehorende toxiciteiten als nieuwere, effectievere geneesmiddelen in een all-orale behandeling kunnen worden opgenomen (113). Alle aminoglycosiden en capreomycine delen belangrijke toxiciteiten, met name nefrotoxiciteit, ototoxiciteit en elektrolytstoornissen, evenals andere minder voorkomende toxiciteiten (155,662,177). De ototoxiciteit kan ventibulair zijn, wat leidt tot verlies van evenwicht, of cochlear, waardoor gehoorverlies. Omdat deze geneesmiddelen teruggaan tot de eerste jaren van ontdekking en ontwikkeling van antibiotica, is er een enorme gepubliceerde ervaring met hun toxiciteiten. Bij de behandeling van MDR-TB is het risico op toxiciteit aanzienlijk, omdat de duur van de behandeling vele maanden is. Ototoxiciteit kan ernstig en onomkeerbaar zijn, maar met nauwe controle kan worden geminimaliseerd of voorkomen. Nephrotoxiciteit is vaak omkeerbaar wanneer vroeg geïdentificeerd en adequaat aangepakt; ototoxiciteit kan echter ook na het stoppen. In een onderzoek van klinische studies tussen 1975 en 1982 en in totaal met z10.000 patiënten, was de incidentie van amikacine nefrotoxiciteit 8,7% (178) en was de cumulatieve dosis en duur voorspelde toxiciteit; oudere leeftijd, dehydratatie/hypovolemie/hypotensie, voorafgaande behandeling met aminoglycoside, naast elkaar bestaande lever- of nierziekte, en gelijktijdige geneesmiddelen waren eveneens belangrijk (155). In sommige gevallen was de significante gehoorvermindering meer dan 50%, in sommige gevallen was de nierfunctiedisfunctie 50%, en in andere gevallen werd de vetibular disfunctionatie, zo hoog als 20%, gemeld (155162,177). In andere gevallen is er geen significante of permanente toxiciteit gepubliceerd, ook niet bij langdurig gebruik (155162,177). De directe vergelijkingen van de geneesmiddeltoxiciteit voor de vier geneesmiddelen die in TB worden gebruikt, zijn schaars. Observational studies suggereren dat amikacine ototoxischer kan zijn dan de andere geneesmiddelen (179)(180)(181). In vergelijking met streptomycine behandelde patiënten hadden patiënten die behandeld werden met amikacine een verhoogd behandelingssucces (aOR, 1,7; 95% CI, 1,3-2,2), maar geen significante impact op de dood (aOR, 1,0; 95% CI, 0,8-1,2); Kanamycine en capreomycine waren beide significant minder dan streptomycine in elk opzicht. Amikacine was in elk opzicht beter dan kanamycine en capreomycine, met hogere behandelingsssuccespercentages, lagere sterftecijfers of beide. In de quinolon-resistente subgroep daarentegen had het gebruik van amikacine geen significant effect op het succes van de behandeling (aOR, 1,7; 95% CI, 0.94) of de dood (aOR, 1,2; 95% CI, 0,7-2,0) vergeleken met het gebruik van streptomycine. Aanvullende overwegingen: bij het gebruik van injectables moeten de serumcreatinine, de elektrolyten, de klinische evaluatie voor vertigo en tinnitus, de hoge kwaliteit van de audiometrie (met inbegrip van de gehoorfrequentie van 6.000 tot 8.000 Hz, zoals in eerste instantie het hogefrequentiehoorverlies wordt waargenomen) en klinische onderzoeken worden uitgevoerd op zijn minst maandelijks, of vaker indien er schadelijke effecten optreden. 6 maanden van de injectie kan traumatisch zijn, vooral voor jongere patiënten; de waarden van de patiënten kunnen in dit opzicht sterk verschillen van die van de providers en dienen overwogen te worden bij het bepalen van het gebruik van injectiemiddelen. Bij kinderen is de ototoxiciteit (hoorverlies) in tot 24% van de gevallen vastgelegd in een retrospectief onderzoek, dat ook ernstige implicaties heeft voor de ontwikkeling van de normale spraak (182). De pijn van de intramusculaire injectie kan veilig worden verminderd door lidocaïne toe te voegen aan de injectie met amikacine zonder de farmacokinetiek te verstoren (143). Het dosisbereik van amikacine moet 15 tot 20 mg/kg zijn als eenmalige dagelijkse dosis. Het gebruik van amikacine en streptomycine, wanneer het isolaat van de patiënt gevoelig was voor deze geneesmiddelen, werd geassocieerd met een toename van het succes van de behandeling in vergelijking met de controlegroep die deze middelen niet kon gebruiken, maar vanwege hun toxiciteit en bescheiden effectiviteit ten opzichte van andere geneesmiddelen, die ook minder toxisch zijn, moeten deze geneesmiddelen worden gebruikt wanneer niet meer effectieve of minder toxische behandelingen kunnen worden samengesteld om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te bereiken. In onze analyses hebben wij aanbevolen om amikacine en streptomycine te verbieden, evenals het gebruik van amikacine en streptomycine voor volwassenen, ook te beperken tot het gebruik van amikacine en streptomycine voor kinderen wanneer meer effectieve of minder toxische therapieën niet kunnen worden samengesteld om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te verkrijgen. Linezolid is een antibioticum dat de bacteriële eiwitsynthese remt door het voorkomen van de fusie van 30S en 50S-ribosomale subeenheden (189). Het bindt zich ook aan de menselijke mitochondria en remt de eiwitsynthese, wat het mechanisme is van toxiciteit bij klinische toepassing (190.191). Linezolid werd aanvankelijk off-label gebruikt bij afwezigheid van consistent wetenschappelijk bewijs als onderdeel van het behandelingsregime voor moeilijk te behandelen gevallen van MDR- en XDR-TB (192). De eerste grote retrospectieve observationele studie suggereerde dat linezolid doeltreffend was, maar met frequente en vaak ernstige bijwerkingen (192). linezolid en de mogelijke toxiciteit (195). Een meta-analyse met 121 gevallen van patiënten met MDR-TB uit 11 landen, behandeld met linezolid, bevestigde linezolide-doeltreffendheid (cultuuromzetting, 93,5%; succes van de behandeling, 81,8%) en dat de dagelijkse dosis van 600 mg veiliger was dan de dosis van 1.200 mg (respectievelijk 44,7% en 74,5%) zonder de effectiviteit ervan te verlagen (196). De klinische studie bevestigde de werkzaamheid, veiligheid en tolerantie van linezolid bij patiënten met XDR-TB (194). Er zijn onvoldoende gegevens over de effectiviteit van het starten van de behandeling met doses 600 mg per dag om lagere doses aan te bevelen. Voordelen. In onze PS-matched IPDMA was de kans groter dat patiënten die linezolid bevattende behandelingen kregen (aOR, 3.4; 95% CI, 2.6-4.5) en een lager sterftecijfer kregen (aOR, 0,3; 95% CI, 0,2-0,3) dan diegenen die geen linezolid kregen. Het effect op het succes van de behandeling was groter toen studies uit alleen landen met een hoog inkomen werden opgenomen (aOR, 3,9; 95% CI, 2,6-5,8). Het grootste effect werd gevonden bij patiënten met XDR-TB, waar de aOR voor succesvolle behandeling versus recidief 6,3 (95% CI, 3,9 - 10,1) en de aOR voor de dood 0,1 (95% CI, 0,1-0,4) werd uitgevoerd toen de resultaten van de analyse van de met PS-matched paren werden vergeleken met die van bedaquiline en linezolide. De werkzaamheid van linezolid bij kinderen met tuberculose is aangetoond in twee studies van kinderen van 18 jaar en ouder, zij het met weinig patiënten (199.200). N-acetylcysteïne, een anti-oxidant die thiol bevat, kan de ernst en onherroepbaarheid van de door aminoglycoside veroorzaakte ototoxiciteit verminderen (187.188), waardoor aanvullend onderzoek naar deze en andere beschermende maatregelen mogelijk is die de balans van de voordelen en de schade bij het gebruik van deze injectiemiddelen kunnen verbeteren. De samenvatting van het bewijsmateriaal van het Linezolid. Linezolid werd gebruikt in schema's voor MDR- en XDR-TB in 38 studies. De eerste dosis linezolid was 1.200 mg/d voor 91 patiënten in vijf studies, 600 mg/d voor 784 patiënten in 28 studies en 300 mg/d voor 99 patiënten in vijf studies. De bijwerkingen van linezolid bij patiënten met tuberculose omvatten neurotoxiciteit (d.w.z. perifere neuropathie en neuritis optica), myelosuppressie, hyperlactatemie en diarree, die waarschijnlijk allemaal secundair zijn aan de remming van de mitochondriale eiwitsynthese (190201). Een gepubliceerde systematische evaluatie van 12 studies uitgevoerd in 11 landen wereldwijd rapporteerde een ongunstige voorval van 58,9% (hematologische, neurologische en gastro-intestinale), voornamelijk waargenomen bij personen behandeld met een dosering.600 mg/d (196). Hematologische toxiciteit kan snel na de start van de behandeling optreden en kan elke cellijn omvatten. Neurotoxiciteit, waaronder neuritis optica en perifere neuropathie, komt later voor, meestal na 12 tot 20 weken behandeling. Aanvullende overwegingen. Hoewel het gebruik van linezolid voor de FDA-goedgekeurde 28 dagen of minder voor niet-TB- indicaties gepaard gaat met een aanvaardbaar bijwerkingensprofiel (205), zijn de gegevens over het gebruik op langere termijn die noodzakelijk zijn voor MDR-TB beperkt (3.195,200). Strikte klinische controle op mogelijke toxiciteit (met name perifere neuropathie, neuritis optica, bloedarmoede en leukopenie) is noodzakelijk vanwege het risico op ongewenste voorvallen in verband met het langdurig gebruik van linezolid (16). Als optica-neuritis optreedt, kunnen veel patiënten met succes worden gerevitaliseerd met linezolid zodra het vision normaliseert. Beoordeling voor visuele toxiciteit moet worden voortgezet na het opnieuw gebruiken van linezolid. Sommige patiënten kunnen met de volledige dosis worden gerevitaliseerd; anderen kunnen voorkomen dat visustoxiciteit met een verminderde dosis linezolide bij 300 mg dagelijks (195). Serotonine en selectieve serotonineheropnameremmers versterken de werking van het serotonine door de neuronale heropname te remmen, waarbij linezolid gelijktijdig met een selectieve serotonineheropnameremmer wordt toegediend, kan leiden tot ernstige reacties, zoals het serotoninesyndroom of het maligne neuroleptisch syndroom (16). Een gerandomiseerde klinische studie toonde aan dat het verlagen van de dosis van 600 mg/d tot 300 mg/d na cultuuromzetting de toxiciteit verminderde (195). Voor kinderen heeft een modelstudie uitgewezen dat de dosis linezolid 15 mg/kg bij volledige zuigelingen en neonaten in de leeftijd van 90%, met 10% bereikt in de concentratie-versus-tijdcurve (AUC) van 0 tot 24 geassocieerd met toxiciteit (173). Op basis van het modelleren van de farmacokinetische gegevens van 48 kinderen, WHO en Sentinel project, bevelen we de pediatrische doses van linezolid aan als 15 mg/kg eenmaal per dag voor kinderen, 15 kg en 10 tot 12 mg/kg eenmaal per dag voor kinderen die 15 kg wegen (7,17). (16). Aanbeveling 14: Wij stellen voor om linezolid op te nemen in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Dit is een voorwaardelijke aanbeveling ondanks linezolide bevattende regimes die een grote vermindering van de sterfte en een verbeterd behandelingssucces vertonen, vergelijkbaar met bedaquiline en later generatie fluoroquinolonen, omdat linezolide meer negatieve effecten had en het evenwicht tussen de voordelen en de schade minder gunstig was dan deze geneesmiddelen. (202(203)(204). In onze PS-matched IPDMA stelden we voor om linezolide in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB op te nemen. Dit is een voorwaardelijke aanbeveling ondanks linezolid bevattende regimes die een grote vermindering van de sterfte en een verbeterd behandelingssucces aantonen, vergelijkbaar met bedaquiline en later generatie linezolide, omdat linezolide meer negatieve effecten had en de balans van de voordelen en schade minder gunstig was dan die van deze geneesmiddelen. Onderzoeksbehoeften. Klinische studies naar de combinatie van nieuwe chemische entiteiten plus linezoliden, ook wanneer toegediend in verschillende doses en duurs om de therapeutische werking ervan te optimaliseren terwijl de toxiciteit wordt genormaliseerd (Nix-TB, ClinicalTnis.gov Identification: NCT02333799; ZeNix, NCT03086486). Andere lijnzolide farmacokinetische en veiligheidsgegevens zijn nodig om de optimale dosering bij volwassenen en kinderen te kunnen vaststellen. De macroliden azitromycine en claritromycine hebben een onduidelijke werking en een onduidelijke rol in de behandeling van MDR-TB (23). Macroliden worden gewoonlijk gebruikt voor de behandeling van infecties van de bovenste en onderste luchtwegen en hebben een essentiële rol in de behandeling van niet-tuberculeuze mycobacteriën (206). Men denkt dat ze immuunmodulatoire en anti-inflammatoire effecten hebben. M. tuberculose heeft intrinsieke, induceerbare resistentie tegen claritromycine (207,208), en in-vivo-murie-TB-modellen bevestigen het gebrek aan activiteit van macroliden (209). Claritromycine kan de blootstelling aan linezolide-serum bij gebruik in combinatie (210) verhogen, waardoor mogelijke synergie tussen macroliden en andere MDR-TB-middelen (211) wordt overwogen. De procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met bewijsmateriaal voor PICO-vragen die in bijlage B worden vermeld. In onze PSmatched IPDMA werden patiënten die macroliden kregen (n = 1,067) eerder behandeld met tweedelijns-middelen en resistent tegen anti-stof- of pico-remmers Vraag 15-Macrolides: Bij patiënten met MDR-TB, zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer regimes macroliden omvatten in vergelijking met regimes die geen macroliden bevatten? Aanbeveling 15: Wij bevelen aan de macroliden azitromycine en claritromycine niet op te nemen in een behandelingsregime voor patiënten met MDR-TB (sterke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Pico Vraag 16-p-Aminosalicylzuur: Bij patiënten met MDR-TB zijn de resultaten veilig verbeterd wanneer behandelingen p-aminosalicylzuur bevatten in vergelijking met behandelingen zonder p-aminosalicylzuur? Aanbeveling 16: Wij stellen voor om p-aminosalicylzuur niet op te nemen in een behandelingsprogramma voor patiënten met MDR-TB (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Wanneer het geïndividualiseerde behandelingsschema voor patiënten met MDR-TB nieuwere generatie bevat, effectievere geneesmiddelen, lijkt de toevoeging van p-aminosalicylzuur geen voordeel te bieden. Bij aangepaste analyses waren de patiënten die macroliden kregen minder kans op succes bij de behandeling (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,5-0.8) en hadden zij een hoger sterftecijfer (aOR, 1,6, 95% CI, 1,2-2.0) dan patiënten die geen macroliden kregen. Voordelen. Het beschikbare bewijs ondersteunt het gebruik van macroliden bij de behandeling van MDR-TB-harms niet. In onze PS-matched IPDMA waren patiënten die monomerase kregen minder kans op succes bij de behandeling (aOR, 0,6%; 95% CI, 0,5-0.8) en hadden zij een hoger sterftecijfer (aOR, 1,6; 95% CI, 1,2-2.0) dan patiënten die geen monomerase kregen. Onze aanbeveling tegen het gebruik van de macroliden azitromycine en claritromycine in de behandeling met MDR-TB is sterk ondanks het feit dat er zeer weinig zekerheid is, omdat wij de verhoogde sterfte en de verminderde kans op succes bij de behandeling met deze geneesmiddelengroep zagen als een bijzonder ongunstige balans tussen de voordelen voor potentiële schadelijke effecten. Onderzoeksbehoeften kunnen gerechtvaardigd zijn voor onderzoek naar nieuwere macroliden van de generatie en om opheldering te verschaffen over mogelijke synergie van monoliden met linezolide of andere tweedelijnsmiddelen. Een van de eerste middelen die werkzaam blijken te zijn tegen tuberculose (212) is p-aminosalicylzuur dat op grote schaal op klinische schaal wordt gebruikt, hoewel de precieze werking van het middel onzeker blijft (213). Bij de ontdekking van andere, sterkere geneesmiddelen, waaronder rifampine, werd p-aminosalicylzuur, aanvankelijk gecombineerd met streptomycine, niet langer beschouwd in first-line-regimes; het wordt nu gebruikt als onderdeel van een behandelingsregime voor MDR- en XDR-TB, hoewel de voordelen van p-aminosalicylzuur niet duidelijk zijn en de toxiciteit het gebruik ervan beperkt. De procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal zijn beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijzen voor de PICO-vragen. In onze PS-matched IPDMA werd p-aminosalicylzuur niet geassocieerd met enig voordeel voor het succes van de behandeling (aOR, 0,8; 95% CI, 0,7-1,0) en werd geassocieerd met een verhoogde dood (aOR, 1,2; 95% CI, 1,1-1,4) (3). Het potentieel om ongewenste voorvallen te veroorzaken (12,2% in een eerdere meta-analyse) heeft ook de tolerantie van p-aminosalicylzuur beperkt (23). Voordelen. Er werd geen verband gevonden met enig voordeel op het succes van de behandeling voor p-aminosalicylzuur in onze PS-matched IPDMA. Bij een IPDMA van kinderen met MDR-TB werd geen enkel voordeel vastgesteld voor het opnemen van p-aminosalicylzuur in de behandelingsregimes (aOR, 0,75; 95% CI, 0,25-1,96; P = 0,483) (113). Maag-darmklachten komen vaak voor bij p-aminosalicylzuur, maar ze komen minder vaak voor bij de PASER-formulering dan bij oudere preparaten (16). Er zijn zeldzame hepatotoxiciteit en trombocytopenie gemeld, zoals bij omkeerbare hypothyreoïdie, vooral bij gelijktijdig gebruik met ethionamide (120). In de setting van hypothyreoïdie voorzien sommige experts in een vervangende behandeling van de schildklier in plaats van het stoppen van p-aminosalicylzuur. Uit klinische ervaring is gebleken dat paminosalicylzuur beter verdragen kan worden wat betreft gastro-intestinale verstoring bij kinderen dan bij volwassenen, hoewel hypothyreoïdie ook bij kinderen gebruikelijk blijft. Indirecte vergelijking wijst erop dat ethionamide misschien beter is dan p-aminosalicylzuur als een vijfde middel nodig is om een behandeling met tenminste vijf effectieve geneesmiddelen op te zetten. Oude studies hebben aangetoond dat p-aminosalicylzuur een goed middel is om andere geneesmiddelen te beschermen tegen het ontwikkelen van resistentie en dat het ook de werkzaamheid heeft aangetoond in combinatie met first-line geneesmiddelen (214.215). Onlangs is door kinderartsen van DR-TB's gesuggereerd dat bij kinderen p-aminosalicylzuur een injecteerbaar middel kan vervangen bij gebrek aan betere geneesmiddelen (83). Bij gebruik van p-aminosalicylzuur bevelen experts controle van het thyroïdhormoon, elektrolyten, bloedtellingen en levertests aan. Gezien de beperkte hoeveelheid TB-middelen die beschikbaar zijn voor de behandeling van MDR-TB, hebben enkele deskundigen gepleit voor een evaluatie van de dosisgeoptimaliseerde p-aminosalicylzuur om de effectiviteit te verbeteren en de toxiciteit te minimaliseren (216). Onderzoek naar de vraag of onder andere p-aminosalicylzuur bescherming kan bieden tegen het verkrijgen van resistentie tegen andere geneesmiddelen in het regime zou ook waardevol zijn. Het is aangetoond dat Pyrazinamide een substantiële sterilisatieactiviteit heeft als onderdeel van combinatietherapieën en dat het mogelijk is de behandeling in te korten in geneesmiddelen-TB (223.224). Hogere doses bleken effectiever te zijn in diermodellen en fase 2A-onderzoeken, maar doses van 40 tot 70 mg/kg bleken te giftig om verder te worden vervolgd in menselijke studies (224).Samenvatting van het bewijsmateriaal. Procedures en methodologie om de zekerheid in de bewijzen te verzamelen en rangschikken worden gemeld in bijlage A, met bewijsmodellen voor PCO-kwesties die in bijlage B werden gemeld.Onze PS-matched IPDMA vergeleek resultaten bij 1.986 personen met isolaten die gevoelig waren voor Pyrazinamide die het geneesmiddel kregen met 307 personen met isolaten die gevoelig waren voor Pyrazinamide die het middel niet kregen (3). linezolid en bedaquiline werden vaker gebruikt, de behandeling van Pyrazinamide onder patiënten met gevoelige isolaten werd geassocieerd met een aOR van 1,9 (95%-BI, 1,3-2,9) voor cure/complete versus failure/relapse en een aOR van 1,6 (95%-BI, 1,3-2,1) voor cure/complete versus failure/relapse/death, vergeleken met patiënten die Pyrazinamide kregen waarvan de isolaten resistent waren in vitro (6). Voordelen. In onze PS-matched IPDMA was het succes van de behandeling significant minder waarschijnlijk met regimes die Pyrazinamide bevatten (aOR, 0,7; 95% CI, 0,5-0.9), maar ook significant minder frequent (aOR, 0,7; 95% CI, 0,6%-0.8). Deze paradox kan te wijten zijn aan het verwarren met onze PS-matched IPDMA, omdat patiënten die geen Pyrazinamide kregen, aanzienlijk meer kans hadden om linezolid te krijgen. Bovendien heeft onze PS-matched IPDMA niet onderzocht of Pyrazinamide in staat was om doses tot 1.250 mg Levofloxacine veilig te gebruiken wanneer dit nodig was om therapeutische concentraties te bereiken. Een recent onderzoek naar de farmacokinetiek van de populatie van kinderen in Zuid-Afrika heeft aangetoond dat hogere doses levofloxacine van 18 mg/kg/d voor jongere kinderen tot 40 mg/kg/d voor volwassene nodig is. hogere doses worden ook gebruikt in gevallen van malabsorptie. De dosis van jj Cycloserine kan worden verlaagd indien de serumconcentraties hoger zijn dan 35 mg/ml, zelfs indien de patiënt geen toxiciteit heeft, om de toxiciteit van het centrale zenuwstelsel te voorkomen. De dosis van jj Cycloserine kan worden verlaagd indien de concentratie van het bloed in het bloed hoger is dan 35 mg/ml, zelfs indien de patiënt geen toxiciteit heeft, om de toxiciteit van het centrale zenuwstelsel te voorkomen. De dosis van Etionamide kan worden aangepast aan de intermitterende volwassen dosis van 25 mg/kg en een grotere hoeveelheid water in het lichaam bevatten en een snellere klaring van de injectiemiddelen bij de meeste kinderen. De dosering kan worden bepaald door middel van de serumconcentraties. De concentratie van het serum kan nuttig zijn bij het bepalen van de juiste dosis. dagelijks (16.216). Pyrazinamide is een prodrug die in vivo wordt omgezet in pyrazinzuur, dat ingrijpt in de mycobacteriële vetzuursynthase. Pyrazinamide heeft aangetoond dat het werkzaam is tegen M. tuberculose; het is opgenomen in de standaardbehandelingsprogramma's voor geneesmiddelengevoelige tuberculose en wordt ook gebruikt in regimes voor MDR-TB (11,16,23). Recente, op populatie gebaseerde onderzoeken uitgevoerd in het kader van bewakingsactiviteiten in meerdere landen hebben echter aangetoond dat de resistentie tegen pyrazinamide sterk samenhangt met de resistentie tegen rifampine (217,218). Deze conclusie, in combinatie met het bewijs dat de werkzaamheid van pyrazinamide wordt verminderd in de setting van pncA-genmutaties (219)(220)(220)(221), onderstreept het belang van documenterende geneesmiddelengevoeligheid voor pyrazinamide door WGS, moleculaire tests, of traditionele DSD, indien het middel wordt opgenomen als onderdeel van een behandeling voor MDR-TB. xx Voor kinderen schrijven sommige experts p-aminosalicylzuur voor bij 200 mg/kg eenmaal per dag toegediend (216). Jjj isoniazide wordt getest in twee concentraties. Sommige experts gebruiken deze resultaten (of resistentie die via inhA-mutaties wordt verkregen) om een hogere dosis te selecteren wanneer deze resistent is tegen de lagere concentratie en gevoelig is bij de hogere concentratie. De hogere dosis kan in-vivoconcentraties bereiken die voldoende hoog zijn om een lage weerstand (16.216) te overwinnen. AMERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS e120 dragen bij tot de verkorting van de behandeling, zoals is bereikt in geneesmiddelgevoelige TB. Omdat Pyrazinamide alleen wordt geassocieerd met een verhoogd succes wanneer het wordt gebruikt voor de behandeling van patiënten waarvan de isolaten gevoelig zijn voor het middel (1144), wanneer haalbaar is, dient de beslissing om pyrazinamide op te nemen in een behandelingsregime. Bij een IPDMA van kinderen met MDR-TB bleek de toevoeging van Pyrazinamide aan een regime geen enkel voordeel te hebben bij de behandeling van bevestigde gevallen van MDR-TB (aOR, 1,63; 95%-BI, 0,41-6,56); Pyrazinamideresistentie werd echter niet getest en een verbeterde selectie van gevallen op basis van resistentie zou dit resultaat kunnen veranderen. Bij een recente evaluatie van de verdraagbaarheid van TB-middelen, werd Pyrazinamide geassocieerd met ernstige bijwerkingen bij 56 van de 2.023 (2,8%) patiënten (226). Dit komt overeen met eerdere meldingen van pyrozinamidetoxiciteit (11.225.227). Leverenzymverhogingen komen vaak voor bij pyrazinamide, en significante hepatotoxiciteit, hoewel minder vaak, kan optreden. Er worden ook Modest verhoogde urinezuurconcentraties in het bloed verwacht, hoewel de klinische betekenis hiervan onduidelijk is. Nongoute polyartralgieën en overgevoeligheidreacties kunnen optreden. Alle patiënten die Pyrazinamide als onderdeel van een behandelingsregime met MDR-TB krijgen, dienen zorgvuldig gecontroleerd te worden op tekenen of symptomen van hepatotoxiciteit en hun dosispyrazinamide vast te houden of te verlagen als een dergelijke toxiciteit wordt aangetoond. Geïsoleerde verhogingen van urinezuur zonder symptomen van jicht komen vaak voor en zijn niet een indicatie om het middel te stoppen. Recente op populatie gebaseerde studies hebben uitgewezen dat de resistentie van Pyrazinamide gebruikelijk is bij de vaststelling van MDR met enige regionale variabiliteit, wat suggereert dat de gevoeligheid van Pyrazinamide bevestigd of vermoed moet worden als het middel in het behandelingsregime wordt opgenomen (217.228.229). Hoewel bekend is dat er problemen zijn verbonden aan de nauwkeurige bepaling van fenotypische DST voor Pyrazinamide, tonen recente, zeer voorspellende DNA-sequentietechnieken een significante belofte voor nieuwe genomische benaderingen (230). Bij opname in het behandelingsregime, de meeste experts, gebruik maken van doses van 25 tot 40 mg/kg/dag oraal. Het richtsnoercomité stelt een instrument voor de klinische strategie voor de opbouw van een behandelingsprogramma voor MDR-TB (tabel 10) Het klinische strategie-instrument omvat de op bewijsmateriaal gebaseerde herziening van de individuele geneesmiddelen, waarbij rekening wordt gehouden met de balans tussen de voordelen en de schade van elk middel, de ervaring van MDR-TB-experts in het comité en de vooruitzichten van de patiënten. Dit instrument voor klinische strategie stimuleert de opbouw van alle mondelinge behandelingen met vijf effectieve geneesmiddelen (waarop het isolaat gevoelig is of een lage kans op resistentie heeft) voor de behandeling van MDR-TB. In onze PS-matched IDMMA werd significante gunstige synergie aangetoond met een verbeterd behandelsucces en verminderde sterfte bij gebruik van bedaquiline in combinatie met linezolide of clofazimine. De uiteindelijke ontwikkeling van het regime is daarom geïndividualiseerd en kan aanzienlijk verschillen van de benadering beschreven in tabel 10. De doses van de geneesmiddelen voor de behandeling van volwassenen en kinderen met MDR-TB zijn opgenomen in tabel 9, gewijzigd en bijgewerkt uit de 2016 ATS/CDC/IDSA Treatment of Drug-Susceptible TB Practice Guidelines (11). De algemene term voor deze PK/PD-gegevens is de gegevens over de mate waarin de werkzaamheid van het middel verschilt met die van de blootstelling aan geneesmiddelen (238)(239)(243). In humane tuberculose wordt een combinatie van geneesmiddelen gebruikt, waarbij elke patiënt zijn of haar unieke duur van ziekte, gastheer van de genen, en specifieke aard van M. tuberculose heeft. De algemene term voor deze PK/PD-gegevens is informatie over de gegevens over de mate waarin de werkzaamheid en de blootstelling van het middel worden vastgesteld. Veel van de gepubliceerde gegevens hebben betrekking op de eerstelijns-TB-middelen, waarbij enkele nieuwe gegevens beschikbaar komen voor tweedelijns-medicijnen (241)(242)(243). Conclusies. Wij stellen voor om Pyrazinamide op te nemen in een behandelingsprogramma voor patiënten met MDR-TB, wanneer het M. tuberculose-isolaat niet resistent is gebleken tegen Pyrazinamide. Onderzoeksbehoeften. Pyrazinamide wordt geëvalueerd als onderdeel van nieuwe behandelingsprogramma's voor zowel DS als MDR-TB in meerdere klinische studies (56). Ontwikkeling van een betrouwbare, eenvoudige moleculaire test voor de gevoeligheid van Pyrazinamide is een zeer belangrijke onderzoeksbehoefte. In de klinische praktijk is de werkelijke MIC voor elk middel vaak niet beschikbaar. Epidemiologische cut-off-waarden of "kritieke concentraties" die wild-type scheiden van meer resistente isolaten kunnen gebruikt worden om te selecteren welke geneesmiddelen in een behandelingsregime opgenomen moeten worden (244). Deze in-vitro cut-offs zijn gebaseerd op gevoeligheidspatronen in vergelijking met haalbare concentraties bij mensen. Een organisme is niet alleen "gevoelig" als inherente eigenschap; het is gevoelig voor remming of het doden door specifieke, geteste concentraties van de AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS. Individuele MIC-waarden kunnen de voorkeur krijgen; in de praktijk zijn er echter technische en financiële belemmeringen voor dergelijke geïndividualiseerde gegevens. TDM geeft ook patiëntspecifieke informatie die kan helpen bij het beperken van toxiciteit ten gevolge van bepaalde geneesmiddelen, waaronder de injectiebare geneesmiddelen cycloserine en linezolide (245)(246)(247). In het bijzonder wordt linezolidetoxiciteit geassocieerd met verhoogde dalwaarden (202)(203)(204)) "Target"-bereiken voor de injectiebare geneesmiddelen en cycloserine" worden voorgesteld, en er wordt onderzoek gedaan naar de verfijning van deze waarden. De concentratieafhankelijke werkzaamheid van linezoliden wordt aangetoond, en er wordt onderzoek gedaan naar hogere doses van moxifloxacine en levofloxacine (174.248). Momenteel wordt een klinische strategie ontwikkeld voor het bouwen van een geïndividualiseerde behandelingswijze voor MDR-TB d Bouw een regime waarbij gebruik wordt gemaakt van vijf of meer geneesmiddelen waarvoor het isolaat gevoelig is (of een lage mate van resistentie), bij voorkeur met geneesmiddelen die niet eerder zijn gebruikt voor de behandeling van de patiënt. infectieuze MDR-TB brongevallen, het isolaat DST-resultaat van de broncase moet worden gebruikt als een isolaat niet van het kind wordt verkregen. d TB-deskundige medisch advies wordt aanbevolen (niet-gegradueerde verklaring van goede praktijken). Voor patiënten met tuberculose met gastro-intestinale problemen die het risico op malabsorptie, gelijktijdige HIV-infectie, verminderde nierklaring of diabetes verhogen, moet de voorkeur worden gegeven aan TDM (11). Bovendien gebruiken sommige experts TDM voor alle patiënten die in een vroeg stadium worden behandeld voor MDR of XDR-TB, in plaats van te wachten op een slechte respons. TDM moet worden gebruikt en geïnterpreteerd in overleg met een expert in MDR-TB. Stap 1: Kies één later generatie fluoroquinolonen Levofloxacine Moxifloxacine Stap 2: Kies beide prioriteitsstoffen Bedaquiline Linezolid Stap 3: Kies beide prioriteitsstoffen clofazimine Cycloserine/triziazole Stap 4: Als een behandeling niet kan worden gecombineerd met vijf effectieve orale geneesmiddelen, en het isoleren is gevoelig, gebruik van één van deze injecteerbare middelen - Amikacin Streptomycine Capreomycine en kanamycine Amoxicilline/clavulanaat (bij gebruik zonder carbapenem) Azithromycine en clarithromycine De definitie van de afkorting: DST = onderzoek naar de gevoeligheid van geneesmiddelen; INH = isoniazide; IPDMA = meta-analyses van individuele patiënten; MDR = multi-drug-resistent; PS = propensity score; TB = tuberculose. * Amikacine en strepomycine mogen alleen worden gebruikt wanneer het isolaat van de patiënt gevoelig is voor deze geneesmiddelen. Vanwege hun toxiciteit dienen deze geneesmiddelen te worden gebruikt wanneer niet meer effectieve of minder toxische behandelingen kunnen worden samengesteld om een totaal van vijf effectieve geneesmiddelen te bereiken. Voorkeuren van patiënten in termen van de schadelijke effecten en voordelen die verbonden zijn aan injectiemiddelen (het gebruik waarvan het gebruik niet meer verplicht is), de capaciteit om significante negatieve effecten te controleren, de behandeling van geneesmiddelen en de coorbiditeiten van patiënten dienen te worden overwogen bij de selectie van deze geneesmiddelen. IPDMA; sommige deskundigen geven echter de voorkeur aan deze geneesmiddelen boven de injectiemiddelen om een schema op te stellen met ten minste vijf effectieve geneesmiddelen voor oraal gebruik. Gebruik alleen Pyrazinamide en ethambutol wanneer het isolaat als gevoelig is gedocumenteerd. Voor kinderen van > 3 jaar zijn er gegevens over de dosering en veiligheid van delamanid beschikbaar. Stap 5: Indien nodig of indien in stap 4 de voorkeur wordt gegeven aan de mondsmiddelen boven de injectiemiddelen, gebruik dan de volgende geneesmiddelen † Delamanid ( Pyrazinamide Ethambutol Stap 6: Indien er beperkte mogelijkheden zijn en er geen behandeling van vijf effectieve geneesmiddelen kan worden samengesteld, overweeg dan het gebruik van de volgende geneesmiddelen Ethionamide of prothionamide x Imimenem-cilastatine/clavulanaat of meropenem/clavulanaat jj p-Aminosalicylzuur Hoge dosis is monomerase De volgende geneesmiddelen worden niet meer aanbevolen voor opname in MDR-TB-regimes: Een gebruikelijke klinische praktijk is het nemen van monsters bij 2 en 6 uur na het gebruik van geneesmiddelen om de concentraties te meten die een onderscheid kunnen maken tussen normale absorptie (een waarde van 2 uur binnen de normale waarden) en vertraagde absorptie (een waarde van 6 uur boven de waarde van 2 uur, naderend bij de normale waarden) en malabsorptie (beide waarden liggen beneden de normale waarden). Deze benadering werkt ook voor injectiebare geneesmiddelen. Bovendien kunnen dalwaarden voor linezolid nuttig zijn (11.231,241,242,244). Hoewel het duidelijk mogelijk is patiënten zonder TDM te genezen en zelfs bij de vaststelling van lagere concentraties van het middel in het bloed, wijzen de beschikbare gegevens erop dat de kans op genezing afneemt bij dalende concentraties van het geneesmiddel (231)(232)(234)(234)(236)(237)(238)(239)(239)(240), gezien de onvolledige informatie die momenteel beschikbaar is, veel deskundige candidaten gebruik maken van in-vitro gevoeligheidsgegevens en TDM als beschikbare instrumenten voor het optimaliseren van de behandeling van patiënten met MDR- en XDR-TB. Wij zijn het eens met de aanpak van dit vraagstuk. Shorter-Course, Standardized, 9-to 12-Month Regimen for MDR-TB A randomized, phase 3, non inferiority trial, STREAM Stage 1 (Clinical Trials.gov Identification: NCT02409290) werd onlangs uitgevoerd om een korter cursusregime te beoordelen dat bestaat uit bestaande geneesmiddelen voor MDR-TB's (83% (95% CI, 71.090,3%) in cohortstudies (249.250).Het kortere cursusregime is gestandaardiseerd en bestaat uit kanamycine, moxifloxacine (in plaats van gatifloxacine, oorspronkelijk gebruikt in het "Bangladesh"-regime), prothionamide, clofazimine, pyrozinamide, hoge dosis isoniazide, en ethambutol voor een eerste periode van (4-6 mo) en moxifloxacine, clofazimine, Pyrazinamide en ethambutol voor de vervolgfase (5 mo) (23). Men denkt dat de kosten van geneesmiddelen voor de kortere behandeling minder zijn dan die van conventionele behandelingen, die momenteel een formele economische evaluatie ondergaan in het kader van de STREAM-onderzoeken (251). In de fase 1 van STREAM, een klinische studie van 424 deelnemers die randomisering hebben ondergaan, werd 383 opgenomen in de gewijzigde intention-to-treat-populatie (80%). De gunstige status werd gemeld in 79,8% van de deelnemers aan de groep met lange rigimen en in 78,8% van de deelnemers aan de groep met korte rigimen, met aanpassing voor HIV-status, van 1,0 percentage (95% CI, 27,5 tot 9,5%). De resultaten met betrekking tot non-inferioriteit waren consistent onder de 321 deelnemers aan de per-protocol populatie. Procedures en methodologie voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in de bewijzen zijn gemeld in bijlage A, met bewijzen van PICO-kwesties gemeld in bijlage B. In onze PS-matched IPDMA van 12,030 patiënten (n = 50 studies), 169 (n = 33 studies) en 1,369 (n = 33 studies) kwamen in aanmerking voor een analyse van het succes van de behandeling (249) nadat de criteria werden toegepast voor de kortere behandelingsprocedure (249). Na gebruik van de PS-match voor aanpassing aan leeftijd, geslacht, HIV, uitstrijkstatus, eerdere tuberculosebehandeling met eerstelijnsgeneesmiddelen en het aantal effectieve geneesmiddelen, waren er geen statistisch significante associaties voor het kortere behandelingssucces (aOR, 0,5; 95%-BI, 0,0213) of sterfgevallen (aOR, 1,7; 95%-BI, 0,6%-4,6) in vergelijking met geïndividualiseerde schema's. In deze situatie is het mogelijk dat ethionamide/prothionamide geen goede keuze is, tenzij aangetoond wordt dat het isolaat gevoelig is met in-vitrotests. jj Verdeeld dagelijks intraveneus gebruik beperkt de haalbaarheid. Optimale gebruiksduur is niet gedefinieerd. ¶ Eerlijke/arme verdraagbaarheid en lage prestaties. Ongewenste effecten die minder vaak voorkomen bij kinderen. Gegevens die niet worden beoordeeld in onze PS-matched IPDMA, maar hoge dosis is promille kan worden overwogen ondanks een lage mate van isoniazideresistentie, maar niet met hoge INH-resistentie. AMERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS e122, het vermijden van lage serumconcentraties lijkt raadzaam. In de STREAM fase 1 klinische studie kwam bij 45,4% van de deelnemers aan de longregimen groep en bij 48,2% in de groep met korteregimen (8) een ongewenste gebeurtenis voor van graad 3 of hoger. Bij 11,0% van de deelnemers aan de groep met korteregimen kwam de verlenging van ofwel het QT-interval ofwel de QTc tot 500 milliseconden voor, vergeleken met 6,4% in de groep met langeregimen (P = 0,14). Bij 8,5% van de deelnemers aan de groep met korteregimen en bij 6,4% in de groep met langeregimen kwam de dood voor, respectievelijk in 3,3% en 2,3%. Bij de deelnemers met een HIV co-infectie bij aanvang, kwamen 18 van de 103 (17,5%) in de groep met korteregimen om het leven, vergeleken met 4 van de 50 (8,0%) in de PCO-vraag 18-Shortercourse, gestandaardiseerde behandeling. Aanbeveling 18: Het kortere cursusregime wordt gestandaardiseerd met het gebruik van kanamycine (dat door de commissie wordt aanbevolen tegen het gebruik) en omvat geneesmiddelen waarvoor documentatie of een hoge waarschijnlijkheid van resistentie bestaat (b.v. isoniazide, ethionamide, Pyrazinamide). Hoewel het STREAM Stage 1-onderzoek het kortere cursusregime heeft opgeleverd dat niet inferieur is aan langer injectiebare behandelingen met betrekking tot het primaire resultaat van de werkzaamheid (8), kan het richtsnoercomité geen aanbeveling doen voor of tegen dit gestandaardiseerde kortere cursusregime, in vergelijking met langer geïndividualiseerde all-orale schema's die kunnen worden samengesteld volgens de aanbevelingen in deze praktijkrichtlijn. American THORACIC SOCITY DOCUMENTS longregimen group (HR in a post hoc analysis, 2.23; 95% CI, 0,76.6.60) (8) Ook in een recent gepubliceerd IPDMA was een groter deel van de personen die het kortere behandelingsregime kregen minder succesvol en meer dood (249). In de IPDMA waren ook andere nadelige effecten statistisch gezien niet significant met het kortere behandelingsregime, waaronder doofheid en ototoxiciteit (relatieve risico, 1,5; 95% CI, 0,6%- 4,0), leverschade (relatieve risico's, 2,2; 95% CI, 0,5 - 10,3), hepatitis (relatieve risico, 2,5; 95% CI, 0,3 - 21.2)) en nierinsufficiëntie (relatieve risico's, 4,5; 95% CI, 0,6%-35.2). Een van de meest voorkomende bijwerkingen van het kortere behandelingsregime is gehoorverlies, waarbij 7,1% is gemeld in de Afrikaanse studie en tussen 0% en 23% in de meta-analyse (249,250). (8); de frequentie kan lager zijn geweest dan in de cohortstudies omdat het gehoorverlies niet door middel van geluidsmeting in STREAM-fase 1 werd gecontroleerd. Bij de toepassing van de toelatingscriteria van de WHO voor het gebruik van de kortere cursus, gestandaardiseerde behandeling op de bevolking die deel uitmaakte van ons door PS-matched IPDMA (7.253), zou 15% van de individuen in aanmerking zijn gekomen voor het kortere cursusschema. In Europa varieerde het percentage patiënten dat in aanmerking komt voor het kortere cursusregime van 7,9% (48 van de 612 nieuwe gevallen) in een studie uitgevoerd in de referentiecentra voor tuberculose (244) tot 16,9% in een op bewaking gebaseerde studie uitgevoerd door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (93,107,255). In de Verenigde Staten zou 15% van de patiënten met MDR-TB in aanmerking komen voor de kortere cursus MDR-TB-regime (256). Ethionamide is waarschijnlijk meer werkzaam tegen M. tuberculose-organismen met een hoge mate van resistentie tegen isoniazide, geassocieerd met een mutatie in het inhA-gen dat eveneens ethionamide resistent maakt (57). Uit globale gegevens blijkt dat katG in 64,3% van de geteste gevallen aanwezig is en in 19.2% van de gevallen in de regio voorkomt, met enkele regionale verschillen (258). Het kortere schema omvat zowel ethionamide als hoge dosis isoniazide, en daarom is het waarschijnlijk werkzaam tegen beide gebruikelijke MDR-TB-resistentiepatronen (25.259). De meeste laboratoria zijn het niet eens met een aantal stammen met ethambutolresistentie (261). Als alternatief kunnen de moleculaire tests op pncA-mutaties als methode voor de bepaling van de resistentie tegen pyrazinamide betrouwbaarder zijn, omdat gemiddeld 85% van de tuberculose-stam resistent tegen pyrozinamide een dergelijke mutatie (217.221.222) kan hebben, terwijl in Europa DST voor ethambutol (93,107) en pyrazinamide (106) goed bestudeerd is, maar katG en inhA geen genetische mutanten zijn. In de Verenigde Staten zijn groeigegevens beschikbaar voor ethambutol, pyrazinamide, hoog- en laag-level isoniamide, en ethionamide, en er zijn ook moleculaire tests beschikbaar via bepaalde openbare gezondheidslaboratoria en via de CDC's MDDR-dienst (57). Ten slotte is de mate van kruisresistentie tussen ofloxacine en moxifloxacine waarschijnlijk niet volledig. Uit gegevens van het ECDC bleek dat 81% van de M. tuberculose-isolaten die resistent waren tegen ofloxacine ook resistent waren tegen moxifloxacine. Andere instellingen (bijvoorbeeld Bangladesh en Pakistan) hebben echter een kruisresistentie van 7% (107) aangetoond. Het kortere-loopschema werd door de richtsnoerencommissie beoordeeld op minimale wenselijke effecten (op het succes van de behandeling, de sterfte en de cultuuromzettingen) en kleine tot matige ongewenste effecten (tegenwerkingen, beperkte toepasbaarheid en het gebruik van kanamycine als onderdeel van het gestandaardiseerde regime) en op geneesmiddelen waarvoor documentatie of een hoge waarschijnlijkheid van resistentie bestaat (bijvoorbeeld isoniazide, ethionamide en Pyrazinamide). Hoewel de gerandomiseerde studie van de Wereldgezondheidsorganisatie STREAM-fase 1 het kortere-gangenregime niet inferieur bleek te zijn aan een lang regime met betrekking tot de primaire werkzaamheidsresultaten (8), kan de richtlijncommissie geen aanbeveling doen voor of tegen dit gestandaardiseerde kortere-loopregime vergeleken met PICO Vraag nr. 19-Surgery voor MDR-TB: Moet een selectieve longresectie-operatie (d.w., lobecomy of pneumonecatomy) als een aanvullende therapeutische optie worden gebruikt in combinatie met een behandeling met antibiotica, versus alleen voor volwassenen met MDR-TB? De schriftelijke commissie is van mening dat deze mogelijkheid gunstig zou zijn voor de patiënten voor wie het klinische oordeel, dat wordt onderbouwd met biometrische en radiografische gegevens, een sterk risico op falen van de behandeling of terugval met alleen medische therapie suggereert. Het kortere behandelingsschema zorgt voor een aanzienlijk kortere duur van de behandeling in vergelijking met het geïndividualiseerde regime en daarmee voor minder pillasten, medicijnenkosten en daarmee samenhangende administratiekosten van de providers. De lasten voor patiënten met een verminderde productiviteit of verlies van lonen en kosten buiten de zakken zijn aanzienlijk kleiner met een kortere behandeling. Uit de voorlopige resultaten van de STREAM fase 1-studie is een gedocumenteerde verlaging van de kosten voor patiënten te wijten aan minder tijd van het werk, minder bezoeken aan klinieken en minder uitgaven aan aanvullend voedsel (252). In plaats daarvan doen wij een aanbeveling voor onderzoek naar de uitvoering van willekeurige klinische onderzoeken naar de werkzaamheid, de veiligheid en de verdraagbaarheid van aangepaste korteregangenschema's, waaronder nieuwere mondelinge middelen, zonder injectables, en omvatten geneesmiddelen waarvoor de gevoeligheid wordt bevestigd of hoogstwaarschijnlijk wordt geacht. Als dit kortere gangschema wordt toegepast, bevelen wij het verkrijgen van DST voor alle geneesmiddelen in het regime aan, met uitzondering van clofazimine, waarvoor betrouwbare tests niet beschikbaar zijn, en aanbevelen wij een zorgvuldige controle van de bijwerkingen, met inbegrip van hoogwaardige audiometrie, maandelijkse microbiologische controle en een nauwgezet beheer van de gevallen, vooral bij personen met HIV. Er is verder onderzoek nodig naar geneesmiddelen zoals linezolid, bedaquiline en andere geneesmiddelen die momenteel in klinische studies worden gebruikt als vervangingsmiddelen in het behandelingsregime, als er negatieve effecten of resistentie ontstaat voor een van de geneesmiddelen in het behandelingsregime (262). Onderzoek naar aangepaste kortere schema's voor kinderen en bij personen die met HIV leven, is ook nodig totdat meer gegevens beschikbaar zijn over het gebruik en de resultaten van de kortere cursusschema's bij HIV-patiënten, deze behandelingswijze dient bij voorkeur alleen in een onderzoekstudie te worden overwogen. De lopende studies zijn momenteel aan de gang om te helpen bij het beantwoorden van een aantal van deze vragen (262). De operatie was een van de eerste therapeutische benaderingen voor de behandeling van tuberculose. De behandeling werd vervangen door de behandeling met chemotherapie tussen 1960 en 1975. Verschillende wetenschappelijke samenlevingen en nationale en internationale organisaties stellen echter voor de operatie te beschouwen als een aanvullende therapie voor MDR-TB. Dit is gebaseerd op de resultaten van observationele terugwerkende onderzoeken, waaronder falende therapie, terugval, gelokaliseerd (bijvoorbeeld een geïsoleerde holte) of uitgebreide longtumor B, en klinische complicaties (bijvoorbeeld hemoptyse of empyema) (23,(263)(264)(265)(267)(268)(269)(269)(270). Systematische evaluaties en meta-analyses zijn uitgevoerd met betrekking tot de rol van operaties bij patiënten met MDR- en XDR-TB (263.271.272). De belangrijkste beperking van systematische evaluaties van operaties in MDR- en XDR-TB, die een samenvatting geven van de resultaten van observationele studies waarin gegevens op studieniveau worden gecombineerd, is de enorme variabiliteit in patiëntenspecifieke kenmerken, achtergrondchemotherapieschema's en soorten chirurgische procedures (263.271.272). Een IPDMA voor operaties in MDR-TB is bedoeld om deze tekortkomingen aan te pakken (271). Procedures en methodieken voor het verzamelen en rangschikken van de zekerheid in het bewijsmateriaal worden beschreven in bijlage A, met de in bijlage B vermelde bewijsmodellen voor pico-vraagstukken. In het gepubliceerde IPDMA overleed een aanzienlijk hoger percentage patiënten met een pneumonectomie (8,5%) in vergelijking met degenen die een gedeeltelijke resectie hadden (2,2%), maar de auteurs konden niet vaststellen of de patiënten stierven als gevolg van operatieve complicaties of hun tuberculose (271). De schattingen van de effecten van de pneumonectomie op het risico op overlijden (aOR, 1,8; 95% CI, 0,6-5.1) en het succes van de behandeling (aOR, 0,8; 95% CI, 0,1- 6,0) waren niet statistisch significant. Wat betreft de gedeeltelijke longrefractie, beide schattingen zijn zeer onzeker. Het succes van de behandeling bij patiënten met XDR-TB werd vastgesteld lager wanneer patiënten een operatie kregen vergeleken met patiënten die niet behandeld werden (aOR, PICO Vraag 20-Behandel van is antikloptisch TB: PICO Vraag 20a: Moeten patiënten met een antikloptisch antiklopmiddel behandeld worden met een antiklopmiddel, raxmin, ethambutol, en Pyrazinamide gedurende 6 maanden vergeleken met raxpine, ethambutol, en Pyrazinamide (onbehandelend met antikloptische tuberculose) Distribute 20a: Wij stellen voor een later generatie fluoroquinoline toe te voegen aan een 6 maanden durende dagelijkse behandeling van rifampine, ethambutol en pyrazinamide voor patiënten met isoniazide-resistente tuberculose (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). De IPDMA heeft 67 cohortstudies geïdentificeerd, waarvan er 45 niet gebruikt konden worden omdat er geen individuele patiëntengegevens beschikbaar waren of omdat de operatiestatus van de patiënten niet bekend was. 26 studies met 6,431 patiënten met MDR-TB waren opgenomen (271). Ondanks de analytische voordelen van een IPDMA, die bij veel prognostische factoren een correctie mogelijk maakt op de onevenwichtigheid bij aanvang, was er een aanzienlijk restrisico op bias in de resultaten. Er is geen informatie over het effect van een operatie op de negatieve effecten of de kwaliteit van leven. Bij patiënten met isolatoren-resistente tuberculose die behandeld worden met een dagelijks regime van een later generatie fluoroquinolonen, rifampine, ethambutol en Pyrazinamide, stellen wij voor dat de duur van de pyrazinamide kan worden verkort tot 2 maanden in bepaalde situaties (d.w.z. non-cavitary en under-blast disease or toxischty from Pyrazinamide) (conditional recommendation, zeer lage zekerheid in het bewijs). AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS 0,4; 95% CI, 0,2-0.9), een effect dat in alle studies heterogeen was en dat ook kan worden veroorzaakt door factoren die vatbaar waren voor slechte resultaten bij deze patiënten (271). Als alternatief kunnen patiënten die gezond genoeg waren om een operatie te weerstaan, een intrinsieke lagere sterfte hebben, waardoor het moeilijk is om de richting van mogelijke vooroordeel te voorspellen. In de MDR-TB-behandelingsrichtlijnen die in het jaar 2016 zijn bijgewerkt, heeft de WHO aanbevolen een selectieve gedeeltelijke operatie te laten plaatsvinden als een interventie ter aanvulling op de behandeling met speciaal geselecteerde personen (23). De commissie erkende dat er sprake is van significante onzekerheid, met een beperkte hoeveelheid publicaties en gegevens over voorkeuren voor patiënten, aanvaardbaarheid door operatief personeel, kosten en haalbaarheid van het uitvoeren van een selectieve operatie als interventie voor MDR-TB. Op basis van het beperkte bewijsmateriaal dat beschikbaar is, blijkt er een netto-voordeel te zijn van een selectieve gedeeltelijke herafdeling van de long (b.v. lobectomie of wig resection) wanneer dit samen met een aanbevolen MDR-TB-behandeling wordt aangeboden, vergeleken met alleen medische therapie. De leden van het Comité waren van mening dat deze therapeutische optie waarschijnlijk gunstiger zou zijn wanneer klinische beoordeling, ondersteund door Een recente systematische evaluatie en metaanalysis vergeleken de behandelingsresultaten van isoniazide-resistente tuberculose tegen de resultaten van geneesmiddelen-TB en kwam tot de conclusie dat behandeling van isoniazide-resistente tuberculose met eerstelijns-TB suboptimale resultaten heeft opgeleverd, met hogere behandelingsfouten (11% vs. 1%) en recidief (10% vs. 5%) (274). Bovendien bleek uit de studie dat gestandaardiseerde empirische behandeling van nieuwe isoniazide-resistente tuberculose-gevallen kan bijdragen tot hogere percentages verworven geneesmiddelenresistentie (8% vs. 0,3%). (275). Een IPDMA van 33 datasets met 6424 patiënten, van wie 3923 patiënten in 23 onderzoeken regimes kregen die gerelateerd waren aan isoniazide-resistente tuberculose, werd gebruikt als bewijs (276) Regimes of interest for our analyses (all met of zonder isoniazide) waren 1) rifampin, ethambutol, en Pyrazinamide; en 2) rifampin, ethambutol, en Pyrazinamide, plus pyrazinamide. Voor deze analyses werd is antistof-resistentie TB gedefinieerd op basis van fenotype-resistentie tegen isoniazide en gevoeligheid voor rifampicine, met of zonder aanvullende resistentie tegen pyrozinamide, ethambutol, of streptomycine. Voor de vergelijking tussen deze duur bleek dat de resultaten niet significant verschilden. Voor de PICO-vraag 20b kregen slechts enkele patiënten een behandelingsschema met anticonceptiva, anticonceptiva, anticonceptiva, ethambutol, ethambutol, ethambutol, al dan niet anticonceptiva en een kortere duur van 6 en een kortere duur van Pyrazinamide. In totaal kregen 118 patiënten 1 tot 3 maanden Pyrazinamide, in combinatie met 6 en 6 maanden ftalpine-, ethambutol- en aminebehandeling. Om de rol van de operatie bij de behandeling van patiënten met MDR-TB duidelijk te maken, moeten de volgende specifieke kwesties worden aangepakt: de optimale timing van de operatie, de optimale duur van de operatie en de duur van de operatie, de rol van de operatie bij speciale patiënten en patiënten met coorbide (bijvoorbeeld mensen die met HIV leven), de optimale behandeling van de operatie, de optimale behandeling van de infectie die perioperatief moet worden toegepast en de rol van de longrehabilitatie (263,267,270,273). Vergeleken met 6 maanden van dagelijksrifampine, ethambutol en Pyrazinamide (met of zonder isoniazide), werd het toevoegen van fluoroquinolonen aan dit regime geassocieerd met een significant groter behandelingssucces (aOR, 2.8; 95% CI, 1.1-7.3), maar zonder significante effecten op de sterfte (aOR, 0,7; 95% CI, 0,4-11.1) of verworven rifampicineresistentie (aOR, 0,1; 95% CI, 0,0-1,2). Bij de evaluatie van de effecten van het verkorten van de duur vanpyrazinamide (vervattend van 1-3 mo) in een behandelingsprogramma met antiquinolonen, het succes van de behandeling was zeer hoog, met 117 van de 118 patiënten die een succes behaalden bij de behandeling. Aangezien Pyrazinamide het meest toxisch is voor de huidige eerstelijnsgeneesmiddelen, zou het toevoegen van fluoroquinolonen een belangrijk potentieel voordeel kunnen zijn om de duur van de behandeling met Pyrazinamide te verkorten tot de eerste 2 maanden van de behandeling. Hoewel de IPDMA 118 patiënten had die fluoroquinolonen bevatten met kortere duur van pyrazinamide, werd vastgesteld dat het succes van de behandeling in deze groep zeer hoog was (117 van 118). Op basis van de waargenomen werkzaamheidssignalen en de bekende toxiciteiten van langdurige pyrazinamide, heeft het comité de balans van de voordelen en de schadelijke effecten gezien om de duur van de x verhogingen in het serumcreatinine te verkorten via vermindering van de renale tubulaire creatinine excretie. toxiciteit. De resultaten van de bijwerkingen van TB-middelen waren bedoeld om te worden beoordeeld in de IPDMA, maar konden niet worden geanalyseerd omdat deze resultaten ofwel niet werden gemeld ofwel met zeer uiteenlopende definities werden gemeld.De bijwerkingen van TB-middelen, met name Pyrazinamide, zijn goed bekend (227.277). # Aanvullende overwegingen # AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS Pyrazinamide wanneer een later generatie fluoroquinoline wordt opgenomen in het schema bij patiënten bij wie toxiciteit wordt verwacht of ervaren vanwege pyrozinamide of wanneer de patiënt een niet-cavitaire, lagere last van de ziekte heeft. Tot slot is aangetoond dat de piekconcentratie in het bloed en de blootstelling aan moxifloxacine met ongeveer 30% afneemt wanneer gelijktijdig toegediend met raxpin (278.279). Wij concluderen dat bij patiënten met een anti-hemoglobine-resistentie, de toevoeging van een fluoroquinolonen van de latere generatie tot 6 maanden van dagelijkse rifampine, ethambutol en pyrazinamide het succes van de behandeling verbetert. Bij patiënten bij wie de toxiciteit van Pyrazinamide wordt voorspeld of ervaren, of bij patiënten met actieve tuberculose met een lagere belasting van de ziekte (d.w.z. niet-cavitair), heeft de commissie de balans van de voordelen en de schade bekeken om de duur van de behandeling met Pyrazinamide te verkorten wanneer een fluoroquinolonen van de latere generatie in het programma wordt opgenomen, waarbij wordt erkend dat de zekerheid in het bewijs zeer gering is en er meer onderzoek nodig is. Bij patiënten met MDR-TB en HIV is het risico op sterfte verviervoudigd ten opzichte van patiënten met MDR-TB zonder HIV (282). Bij patiënten met MDR-TB is het aantal CD4 cellen (b.v. < 50 cellen/ml) met HIV en MDR-TB verder gerelateerd aan een hogere sterfte (283,284). Tal van praktijkrichtlijnen bevelen HIV-tests aan van mensen met een vermoede of bevestigde TB (11,20,34,285), ongeacht de geneesmiddelenresistentie. Vanwege hun hoge risico op sterfte in het begin van de tuberculoseziekte, worden HIV-patiënten bij wie tuberculose vermoed wordt, aanbevolen om snelle tests te ontvangen voor tuberculose met gebruik van nucleïnezuur amplificatietests gekoppeld aan moleculaire kenmerkende DST voor rifampine (met of zonder behandeling met HIV) (13,20). Hoewel de optimale timing voor het starten van ART om de sterfte van patiënten te verminderen nog niet voldoende is vastgesteld voor patiënten met MDR-TB, zijn in meerdere studies lagere sterftecijfers aangetoond bij patiënten met MDR-TB die gelijktijdig ART kregen vergeleken met patiënten zonder ART (283,(291)(292)(293)(294)(295)(296)(297), vooral bij patiënten met TB met CD4-tellingen,50 cellen/ml (283,292). De verminderde sterfte waargenomen bij patiënten die behandeld werden voor MDR-TB die gelijktijdig ART kregen, met name bij patiënten met CD4-cellen/ml, ondersteunt een vergelijkbare ART-managementbenadering zoals aanbevolen voor drugsgebruikbare TB. TB-meningitis bij patiënten met HIV vormt een extra uitdaging. TB-meningitis met een anti-myelitis-resistente TB-, RR-TB- of MDR-TB kan in verband worden gebracht met een hogere sterfte ten opzichte van een geneesmiddelgevoelige ziekte (298)(299)(300). Het starten van ART in een vroeg stadium bij patiënten met tuberculose is geassocieerd met een hogere incidentie van immuunreconstitutie-inflammatoire syndroom (286,288,301), en dit kan nog problematischer zijn bij de ziekte van het CZS. Een recente studie in Vietnam van patiënten met gevorderde AIDS toonde een hogere incidentie van potentieel levensbedreigende (grade 4) bijwerkingen bij patiënten met TB-meningitis beginnende ART in een vroeg stadium vergeleken met patiënten met een vertraging van ART tot na 2 maanden van gestandaardiseerde firstline TB-behandeling en toonde geen overlevingsvoordeel aan van het begin van ART in een vroeg stadium (322). Het is aanbevolen om de start van ART met 8 weken uit te stellen bij patiënten met CNS-TB en HIV-patiënten; er is echter een paucity of data in patiënten met MDR-TB van CNS. Een nauwkeurige klinische controle is gerechtvaardigd. De interactie tussen antiretrovirale middelen en anti-TB-middelen komt vaak voor bij de behandeling van patiënten met HIV en tuberculose, met name bij patiënten met rifamycine. Omdat de rifamycines (met mogelijke uitzondering van rifabutine) niet worden gebruikt voor de behandeling van MDR-TB, moet rekening worden gehouden met de interactie tussen andere geneesmiddelenklassen voor tuberculose en ART. Bedaquiline en/of delamanid kunnen worden overwogen voor gebruik bij HIV-patiënten. Hoewel efavirenz een verlaging van de concentraties in het serum van bedaquiline kan veroorzaken en deze combinatie wordt vermeden, kunnen andere ART-middelen, waaronder de proteaseremmers en cobicistat, leiden tot verhoogde concentraties in het serum van bedaquiline. De huidige WHO-aanbevelingen voor het gebruik van delamanid zijn van toepassing op patiënten die met HIV leven. 21-Behandelen van contacten met MDR-TB: Moeten contacten met een besmettelijke patiënt met MDR-TB worden aangeboden aan LTBI-behandeling versus gevolgd door observatie alleen? Aanbeveling 21: Voor contacten met vermeende MDR LTBI als gevolg van blootstelling aan een infectieuze patiënt met MDR-TB, stellen wij voor behandeling aan te bieden voor LTBI (voorwaardelijke aanbeveling, zeer geringe zekerheid in het bewijsmateriaal). Wij stellen 6 tot 12 maanden behandeling voor met een later generatie fluoroquinolonen alleen of met een tweede geneesmiddel, op basis van de gevoeligheid van het bron-geval M. tuberculose-isolaat. Op basis van aanwijzingen voor verhoogde toxiciteit, ongewenste voorvallen en stopzettingen, mag Pyrazinamide niet routinematig worden gebruikt als het tweede middel. Alle, op 2 na, van de 23 onderzoeken die in het IPDMA werden opgenomen, waren observerend. Bovendien waren er slechts 37 kinderen, 119 patiënten met diabetes en 249 patiënten met HIV-besmetting. Gezien de belasting van isoniazide-resistente tuberculose wereldwijd, zijn er dringend klinische studies nodig, waaronder deze speciale populatie en evaluatie van nieuwe regimes, waaronder de evaluatie van de werkzaamheid, de veiligheid en de tolerantie van kortere versus langere duur van Pyrazinamide. De bacteriële belasting bij jonge kinderen met tuberculose is veel kleiner dan die bij de meeste volwassenen met tuberculose. Hierdoor was de meeste geneesmiddelenresistentie bij kinderen aanwezig toen het organisme geïnhaleerd werd (primaire resistentie) en de verdere ontwikkeling van resistentie bij kinderen tijdens behandeling (secondaire resistentie) is veel minder gebruikelijk bij kinderen. De paucibacillaire aard van tuberculose bij kinderen maakt echter ook de microbiologische bevestiging veel moeilijker. De enige manier om de gevoeligheid van geneesmiddelen vast te stellen in gevallen die voldoen aan klinische definities van tuberculoseziekte (d.w.z. de microbiologische bevestiging is niet beschikbaar) is door het kind te koppelen aan een specifiek brongeval voor wie bekend is hoe het middel gevoelig is voor het organisme. Het is moeilijk deze resultaten te bevestigen op microbiologisch niveau. In studies met MDR- en XDR-TB-patiënten zijn de twee leeftijdsextremen van de kindertijd enigszins verwaarloosd. Er is weinig bekend over de farmacokinetiek, veiligheid en verdraagbaarheid van de geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van anti-resistente tuberculose bij neonaten, baby's en kleuters (115). Kinderen, vooral die van 2 jaar en ouder, zijn gevoeliger voor de ontwikkeling van verspreide tuberculose, waaronder meningitis. Drugs die goed in het CSV doordringen, zoals linezolide, kunnen een voordeel hebben ten opzichte van geneesmiddelen die minder penetratie vertonen, zoals ethambutol en bedaquiline. Adolescenten kunnen een TB ontwikkelen die vergelijkbaar is met die van volwassenen of jonge kinderen. De meeste kinderen met TB hebben geen chronische ziekten van de volwassen leeftijd ontwikkeld, en daarom is het wenselijk dat zij vaak worden verpletterd of in de mond worden gestopt, of dat de geneesmiddelen eenmaal worden geopend, en de farmacokinetiek en de farmacodynamiek van deze geneesmiddelen zijn onbekend. Kinderen met HIV-infectanten kunnen worden blootgesteld aan lagere concentraties van bepaalde oraal toegediende geneesmiddelen dan kinderen met HIV-un-infectanten die dezelfde dosis krijgen toegediend. Helaas is de farmacokinetiek bij HIV-geïnfecteerde kinderen van geneesmiddelen die worden gebruikt voor de behandeling van MDR- en XDR-TB grotendeels niet bekend. Kinderen hebben over het algemeen een moeilijkere tijd om injectiebare geneesmiddelen te verdragen vanwege pijn en het feit dat veel kinderen met TB ondervoed zijn en een verminderde spiermassa hebben. Met de recente ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen voor oraal gebruik, is het wenselijk dat injectiebare geneesmiddelen bij kinderen worden vermeden waar mogelijk is. Het kan echter moeilijk zijn om de bijwerkingen bij kinderen te beoordelen en waarschijnlijk wordt er te weinig gemeld; in het algemeen dienen dezelfde schema's gebruikt te worden voor de controle van bijwerkingen en laboratoriumafwijkingen bij volwassen patiënten die behandeld worden voor MDR- of XDR-TB, ook voor kinderen. Een onlangs gepubliceerde systematische evaluatie (33 studies) en IPDMA (28 van de studies) beschreven de behandelingsresultaten voor 975 kinderen met MDR-TB waarbij gebruik werd gemaakt van willekeurige effecten multivariate logistieke regressie gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, HIV- infectie, ondervoeding, ernstige extrapulmonaire aandoening en ernstige longziekte op borstradiografie (113). In totaal had 78% een succesvol behandelingsresultaat, waaronder 75% van de microbiologische gevallen. Bij slechts 56% van HIV-geïnfecteerde kinderen die geen ART kregen tijdens behandeling met tuberculose, vergeleken met een percentage van 82% van de patiënten die ook behandeld werden met ART. Bij kinderen met bevestigde MDR-TB werd het gebruik van injectiemiddelen en hoge dosis isoniazide geassocieerd met succes bij de behandeling. Helaas waren de beperkingen van dit onderzoek gebaseerd op het feit dat de overgrote meerderheid van de patiënten AmERICAN THORACIC SOCITY DOCUMENTS afkomstig was van één plaats (Cape Town, Zuid-Afrika). de perceptie van ziekte, met als gevolg mogelijke vooringenomenheid. Op basis van recente modelstudies zijn er naar schatting ongeveer 1 miljoen gevallen van tuberculose bij kinderen per jaar en 230.000 sterfgevallen veroorzaakt door de ziekte (306,307). Ongeveer 35.000 gevallen van MDR- en XDR-TB komen jaarlijks voor bij kinderen (308,309). Onze PS-matched IPDMA omvatte niet voldoende kinderen om de formuleringen van de aanbevelingen op basis van GRADE toe te staan. Niettemin, op basis van een recente IPDMA van 975 kinderen met MDR-TB uit 18 landen, recente farmacokinetische studies bij kinderen, en diverse observationele studies waaruit goede resultaten blijken, de aanbevelingen over de keuze van geneesmiddelen, de samenstelling van regimes en de duur van de behandeling voor volwassenen kunnen ook worden toegepast op kinderen met MDR-TB (113,119,146,161,165,170,200,310). In de literatuur over de behandeling van MDR-TB bij zwangere vrouwen, waaronder de effectiviteit, de veiligheid en de verdraagbaarheid van de beschikbare behandelingsprogramma's, alsook de timing en duur van de tweedelijnsbehandelingen, hebben wij ter ondersteuning van deze richtlijnen een systematische literatuurstudie uitgevoerd met aandacht voor zwangere vrouwen met MDR-TB en alle oorspronkelijke onderzoeksresultaten van MDR-TB-behandelingen tijdens de zwangerschap omvatten, met inbegrip van gevalsverslagen en case-series, in alle talen. Wij hebben dierstudies, review-artikelen, brieven aan de redacteur, en artikelen zonder documentatie van MDR-TB-behandelingen tijdens de zwangerschap uitgesloten. 3 publicaties werden uiteindelijk uitgesloten vanwege een gebrek aan gegevens over geneesmiddelen of resultaten (315,525.327). De overige 13 artikelen waren observational case reviews zonder vergelijkingsgroepen. Uitstekende behandelingsresultaten zijn aangetoond in zowel de studies als de uitgebreide klinische ervaring voor kinderen met MDR- en XDR-TB, waarbij gebruik wordt gemaakt van geïndividualiseerde behandelingsprogramma's met de momenteel beschikbare geneesmiddelen. Microbiologische behandeling en vermoedelijke genezingsgraad bij kinderen kunnen oplopen tot 80% tot 90% met vroegtijdige erkenning van geneesmiddelenresistentie en adequate behandeling (311). De grootste problemen waren het erkennen dat het kind MDR-TB heeft en het vermogen van het kind om injectiebare geneesmiddelen te verdragen; gelukkig, met uitgebreide kennis van en ervaring met de nieuwere geneesmiddelen voor oraal gebruik, zoals bedaquiline en delamanid, kinderartsen met expertise in MDR-TB, zijn van mening dat de meerderheid van kinderen met MDR-TB waarschijnlijk kan worden genezen met een all-oral drugsregime. Van de 65 zwangere vrouwen voor wie MDR-TB-behandelingsresultaten beschikbaar waren, werd 49% (n = 32) genezen en werd 20% (n = 13) behandeld voor een behandelingssuccess percentage van 69%. Veertien procent (n = 9) van de vrouwen stierf. In 9% (n = 6) en 3% (n = 2) werd behandelingsonderbreking gemeld voor de follow-up. In deze studies werden vier vrouwen nog steeds behandeld op het moment van publicatie. De vruchtbaarheidsresultaten omvatten 78.5% (n = 51) gezonde geboorten, waarbij acht kinderen prematuur werden geboren of een laag geboortegewicht hadden. Op basis van de beperkte beschikbare gegevens concluderen wij dat er aanwijzingen zijn om de behandeling van MDR-TB tijdens de zwangerschap te ondersteunen, met inbegrip van het voorschrijven van tweedelijns-middelen. De meeste tweedelijns-middelen zijn zwangerschapscategorie C per U.S. Food and Drug Administration, met uitzondering van bedaquiline en meropenem, die worden ingedeeld als categorie B (volgens het vroegere classificatiesysteem op basis van FDA-letters, dat momenteel wordt herzien) en aminoglycosiden, die categorie D zijn (71.320.329). Ondanks het lage percentage geneesmiddelen dat in de literatuur wordt vermeld, zijn wij van mening dat de voordelen van behandeling voor moeder, kind en de gemeenschap groter zijn dan de schade. Bovendien is een recente consensusverklaring van een internationaal panel van deskundigen waarin wordt bepleit zwangere en zogende vrouwen in aanmerking te laten komen voor fase III MDR-TB-tests, tenzij er een dwingende reden is voor uitsluiting (330). Een systematische evaluatie van 21 gepubliceerde observationele studies waarin de resultaten van de tuberculose-incidentie, de afronding van de behandeling, de schadelijke effecten en de kostenefficiëntie als bewijs werden gebruikt (333) Zes artikelen vergeleken de incidentie van tuberculose bij contacten die werden behandeld met MDR LTBI versus onbehandelde contacten: 10 presenteerden de incidentie van tuberculose alleen voor contacten die werden behandeld met MDR LTBI, en 5 presenteerden de incidentie van tuberculose alleen voor onbehandelde contacten. # Voordelen Bij de systematische evaluatie van 21 gepubliceerde observationele studies werd gebruik gemaakt van gegevens uit vijf niet-geregistreerde vergelijkingsstudies, MDR-TB in 2 van 190 (11%) patiënten behandeld voor MDR LTBI in vergelijking met 18 van 126 (143%) in degenen die geen MDR LTBI-behandeling kregen (290). Van de 11 studies met gegevens per behandelingsregime over stopzetting van de behandeling vanwege schadelijke effecten, was er sprake van een hoge (51%) stopzetting van de behandeling bij patiënten die Pyrazinamide bevattende regimes gebruikten (333). Ongeveer een derde van de patiënten die fluoroquinolonen bevattende regimes zonder Pyrazinamide gebruikten, had negatieve effecten, maar slechts 2% stopte met de behandeling. In één studie bleek het meest rendabele regime fluoroquinolonen/ethambutol, gevolgd door alleen fluoroquinolonen, vervolgens door pyrazinamide/ethambutol (333). Een behandeling met pyrozinamide/fluorochinolon was bijzonder giftig, gemeten door het stopzetten van de behandeling, en werd ongeveer de helft van zoveel tuberculosegevallen als de meest kosteneffectieve optie (333) voorkomen. Een panel van deskundigen heeft onlangs een korte beleidsnota over dit onderwerp opgesteld, erkende dat er dringend meer bewijs nodig is, maar heeft nog steeds ingestemd met de onmiddellijke invoering van postexposure management van huishoudelijke contacten van MDR-TB, waarbij de aanpak als doeltreffend, haalbaar en kostenefficiënt wordt beschouwd (334). Het Curry International TB-centrum Drug Resistant TB: Clinician' s Survival Guide suggereert een LTBI-regime van alleen levofloxacine of moxifloxacine, of gecombineerd met een tweede medicijn waaraan het isoleren van de besmettelijke patiënt gevoelig is (334). Voor de behandeling van MDR LTBI als gevolg van blootstelling aan een besmettelijke patiënt met MDR-TB, stellen wij voor een behandeling voor LTBI versus een behandeling na observatie alleen. Voor de behandeling van MDR LTBI, stellen wij 6 tot 12 maanden behandeling met alleen een fluoroquinoline of met een tweede geneesmiddel voor, op basis van bron-case-isolaat DST. Op basis van aanwijzingen voor verhoogde toxiciteit, bijwerkingen en stopzettingen, mag Pyrazinamide niet routinematig worden gebruikt als tweede geneesmiddel. In plaats van behandeling op basis van fluoroquinolonen, zijn er weinig gegevens voor het gebruik van andere tweedelijnsmedicijnen en, vanwege toxiciteit, worden ze niet aanbevolen door deskundigen. Voor contacten met fluoroproserend, pre-XDR-TB, pyrazinamide/ethambutol kan een effectieve optie zijn, indien bron-isolaat DST een gevoeligheid voor deze geneesmiddelen vertoont. Bij kinderen wordt TB-middelen over het algemeen beter verdragen, en levofloxacine wordt de voorkeur gegeven vanwege de beschikbaarheid van een orale suspensieformulering. Er is meer informatie nodig over de kostenefficiëntie van de behandeling van contacten met vermeende DR-TB-besmettingen met behulp van deze nieuwere MDR-LtBI-regimes. Van de patiënten met vermeende MDR LTBI is er een vermoedelijke effectiviteit van het voorkomen van tuberculose via MDR LTBI-behandeling.Van de systematische evaluaties van studies naar de incidentie van zowel behandelde als onbehandelde contacten was de incidentie van tuberculose significant lager met behandeling met MDR LTBI (333,(335)(337)(338)(339). In studies die gepubliceerd werden per behandeling, waren er hoge stopzettingspercentages vanwege ongunstige effecten en toxiciteit bij personen die Pyrazinamide bevattende MDR-LTBI-regimes gebruikten (336,337,(339)(340)(341)(342). Er waren lage stopzettingspercentages voor behandeling vanwege ongunstige effecten en toxiciteit bij personen die anti-stoffiele MDR-LTBI-regimes gebruikten. Tot slot lopen kinderen een hoog risico op het ontwikkelen van MDR-TB indien besmet met MDR LTBI en over het algemeen minder negatieve effecten dan volwassenen. De geconsolideerde richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie inzake geneesmiddelen-resistant tuberculosebehandeling zijn gebaseerd op een gewijzigde reeks gegevens die uitgebreid werden op basis van de oorspronkelijke gegevensgegevens van individuele patiënten die gebruikt werden voor deze richtlijnen van ATS/CDC/ERS/IDSA's. Voor de herziening van de WHO in 2019 werden door de Wereldgezondheidsorganisatie gegevens van 625 patiënten opgenomen uit acht andere gegevensgegevens die in 2018 werden ontvangen (Australië, Wit-Rusland, Brazilië, Frankrijk, Letland, Republiek Korea, Russische Federatie, en het EndTB-project), alsmede een steekproef van 3.626 patiënten die in Zuid-Afrika werden behandeld, waaronder 1210 gevallen die in 2015 op bedaquiline zijn begonnen. Ondanks de veranderingen in de beschreven gegevens, zijn de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie en ATS/CDC/IDSA grotendeels concordant, zoals ze gelijktijdig werden vastgesteld (GRADE-methodologie en een multidisciplinary Guideline Development Group) en werden geïnformeerd door middel van een individuele patiëntenanalyse die substantieel overlappen. Een ad hoc subcomité van de ATS, de CDC, de RS en de IDSA heeft richtsnoeren opgesteld voor de praktijk. De belangrijkste verschillen tussen ATS/CDC/ERS/IDSA en WHO zijn de volgende: ART-regimes moeten worden ontwikkeld in overleg met HIV-experts en ART-experts. In overleg met experts van MDR-TB-experts moet een grondige evaluatie worden gemaakt van alle geneesmiddelen van de patiënten, om geïndividualiseerde schema's te selecteren met minder kans op overlappende ART/TB-toxiciteiten (tabel 11). Nuttige webpagina's met betrekking tot geneesmiddeleninteracties (TB/HIV en andere) zijn beschikbaar via AIDS-info (), CDC (/ guidelines/TB/hiv-Drugs/default.htm), University of California San Francisco (http:// hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02), University of Liverpool (/) en Indiana University (/ clinpharm/ddis/). Het beheer van MDR-TB is complexer onder patiënten met HIV- infectie. De verhoogde pillast van gecombineerde ART met uitgebreide tuberculose-behandeling, potentiële geneesmiddelen-interacties, het beheer van het immuunreconstitutie-inflammatoire syndroom en andere gelijktijdige HIV-geassocieerde opportunistische ziekten vormen allemaal een unieke uitdaging bij de behandeling van deze patiënten. De behandeling van patiënten met HIV en MDR-TB kan het best worden uitgevoerd door een multidisciplinair zorgteam bestaande uit zorgverleners die ervaring hebben met MDR-TB, HIV en het beheer van gevallen van volksgezondheid (304,305).

342bf9187b6ba9baa1bc61dee0dc78a0f3f235e0

cdc

De secretaris van de arbeidsveiligheid en -gezondheidswet van 1970 benadrukt de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal potentiële gevaren op hun werkplek. Het nationaal instituut voor arbeidsveiligheid en gezondheid heeft een formeel onderzoeksysteem gepland, dat gebaseerd is op de prioriteiten die zijn vastgesteld op basis van de vastgestelde definities, om relevante gegevens te verschaffen waaruit relevante criteria voor effectieve normen kunnen worden afgeleid. Het onderzoek en de epidemiologische studies zijn afgerond en er worden bemonsterings- en analysemethoden ontwikkeld.De criteria en normen zullen regelmatig worden herzien om een voortdurende bescherming van de werknemer te garanderen. Ik ben blij de bijdragen van mijn medewerkers aan dit rapport over methyleenchloride te kunnen erkennen, evenals de waardevolle constructieve opmerkingen van de consulenten van de herziening over methyleenchloride, van de ad hoc comités van de American Industrial Hygiëne Association en de American Academy of Occupational Medicine, van Robert B. O'Connor, M.D., NIOSH consultant in de beroepsmedische geneeskunde en van William M. Pierce over ademhalings- en arbeidspraktijken. De aanbevelingen van NIOSH voor normen zijn niet noodzakelijkerwijs een consensus van alle consultants en professionele maatschappijen die dit criteriumdocument over methyleenchloride hebben herzien. Geen enkele # AANBEVELINGEN INZAKE DE EXPLOITation NORM for methylene Chloride "Occupational exposure to methyleen chloride" wordt gedefinieerd als blootstelling boven de helft van de dagelijkse tijdgewogen gemiddelde blootstellingslimiet (TWA) voor blootstelling aan koolmonoxide (CO) van meer dan 9 ppm. Omdat de toxiciteit van CO en methyleenchloride een additief is, moet de juiste milieulimiet en actieniveau van methyleenchloride in aanwezigheid van CO worden verminderd. Wanneer de CO-concentratie meer dan 9 ppm bedraagt, wordt de "professionele blootstelling aan methyleenchloride" bepaald uit de tabel 3. Evacuatie of ontsnapping 1) Elke escape-type, zelfstandige (geen concentratieademhalingsapparaat. limiet) 2) Elke escape-type gasmasker dat bescherming biedt tegen methyleenchloride (C) De werkgever dient de in tabel 1 genoemde E-ademhalers te voorzien, maar records die als basis dienen voor de conclusie dat de blootstelling lager is dan de helft van de limiet, worden gehandhaafd en blootstellingsenquêtes worden uitgevoerd wanneer een proceswijziging aangeeft dat een réévaluatie noodzakelijk is of naar eigen goeddunken van de nalevingsverantwoordelijke. (b) Wanneer de blootstellingsconcentraties niet zijn vastgesteld, worden zij vastgesteld binnen zes maanden na de verspreiding van een norm die deze aanbevelingen bevat. (c) Wanneer is vastgesteld dat de milieuconcentraties leiden tot blootstelling van meer dan de helft van de werkdag aan TWA, dan de limiet, houden de werkgevers een register bij van de blootstelling aan methyleenchloride op basis van de volgende bemonsteringen en registratieschema's. Bij het aanbrengen van een nieuw procédé of bij het aanbrengen van veranderingen in de processen die een toename van de concentraties in het milieu kunnen veroorzaken, moeten er meer milieumonsters worden genomen, meer productie, meer overwerk en meer overuren. Bij alle controles moeten er monsters worden genomen die representatief zijn voor blootstelling in de ademhalingszone die kenmerkend is voor elk werkgebied of voor elk specifiek werkgebied. De analysemethode werd niet gegeven. De handen en armen van de chemicus werden ook blootgesteld aan vloeibaar methyleenchloride toen het zout uit het distillatieapparaat werd verwijderd. Na het nadeel van de methode is het indirecte meetsysteem dat vóór de analyse moest worden verzameld en gedesorptieerd. (Het Tsjechoslowaakse Comité van MAC-normen voor Hongarije (6 ppm), Groot-Brittannië (500 ppm) en DDR (141 ppm)). Deze norm is een TWA van 500 ppm voor een periode van 8 uur per dag, een plafondconcentratie van 1.000 ppm en een maximale piek van 2.000 ppm voor niet meer dan 5 minuten in elke periode van 2 uur per dag. Mannelijke mannelijke personen (niet-rokers) blootgesteld aan methyleenchloride voor 7,5 uur per dag op 5 opeenvolgende dagen bereikten gemiddeld hoogste COHb-percentages van 2,9% bij 50 ppm methyleenchloride, 5,7% bij 100 ppm methyleenchloride, en 9,6% bij 250 ppm methyleenchloride. # Basis voor aanbevolen milieu In elk geval werden de pieken bereikt op de vijfde dag van de blootstelling.

0b698e0e189e28d0bd9597fafb6eb34f799adea1

cdc

Geen informatie over relatie CDC, onze planners, en onze inhoudelijke experts willen bekendmaken dat ze geen financieel belang hebben of andere relaties hebben met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters. Planners hebben de inhoud herzien om ervoor te zorgen dat er geen vooroordelen bestaan. In dit document zal geen sprake zijn van een discussie over het niet-gelabelde gebruik van een product of een product dat onderzocht wordt, met uitzondering van het feit dat sommige van de aanbevelingen in dit document in strijd zijn met het etiketteren van een pakket. Ongeveer 45% van alle zwangerschappen is onbedoelde, met hogere percentages onder adolescenten en jonge vrouwen, vrouwen die racistische/etnische minderheden zijn, en vrouwen met een lager niveau van onderwijs en inkomen (1). Onbedoelde zwangerschappen verhogen het risico op slechte moeder- en babyresultaten (2) en in 2010 resulteerden in uitgaven voor gezondheidszorg van de Amerikaanse overheid van 21 miljard dollar. Ongeveer de helft van de onbedoelde zwangerschappen zijn vrouwen die geen anticonceptie gebruikten op het moment dat ze zwanger werden; de andere helft vrouwen die zwanger werden ondanks het gebruik van anticonceptie (4). Strategieën ter voorkoming van onbedoelde zwangerschap omvatten het helpen van vrouwen met risico' s voor onbedoelde zwangerschap en hun partners bij het kiezen van geschikte anticonceptiemethoden en het helpen van hen bij het correct en consequent gebruiken van methoden om zwangerschap te voorkomen. In 2013 heeft CDC de eerste aanbevelingen gepubliceerd voor de U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use (U.S. De WHO was van plan de globale richtsnoeren te gebruiken voor lokale of nationale beleidsmakers, gezinsplanningsprogrammabeheerders en de wetenschappelijke gemeenschap als referentie bij de ontwikkeling van gezinsplanningsrichtsnoeren op het niveau van het land of het programma. In de loop van 2012-2013 heeft de CDC een formeel proces gevolgd om de globale richtsnoeren voor de optimale uitvoering in de Verenigde Staten aan te passen, met inbegrip van een strikte identificatie en een kritische evaluatie van het wetenschappelijk bewijsmateriaal door middel van systematische evaluaties, en de inbreng van nationale deskundigen over hoe dit bewijsmateriaal te vertalen in aanbevelingen voor Amerikaanse zorgverleners. Dit document actualiseert de U.S. SPR (6) met nieuwe bewijzen en input van experts. Belangrijke updates zijn onder andere 1) herziene aanbevelingen voor het starten van regelmatige anticonceptie na het gebruik van nood-anticonceptiepillen en 2) nieuwe aanbevelingen voor het gebruik van geneesmiddelen om het inbrengen van intra-uteriene hulpmiddelen (IUD's) te vergemakkelijken. Aanbevelingen voor zorgverleners over het veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemethoden en over het verstrekken van anticonceptiemethoden en het behandelen van bijwerkingen en andere problemen met het gebruik van anticonceptiemethoden, in het kader van het verwijderen van onnodige medische barrières voor toegang tot en het gebruik van anticonceptiemiddelen. Deze aanbevelingen zijn bedoeld om te dienen als bron van klinische richtlijnen voor zorgverleners; zorgverleners dienen altijd rekening te houden met de individuele klinische omstandigheden van elke persoon die gezinsplanning zoekt. Dit verslag is niet bedoeld als vervanging van professionele medische adviezen voor individuele patiënten, die advies moeten inwinnen bij hun zorgverleners bij het overwegen van opties voor gezinsplanning. De vrouw moet onmiddellijk na het gebruik van de UPA een zwangerschapstest ondergaan of de behandeling met hormonale anticonceptiva hervatten, niet eerder dan 5 dagen na het gebruik van de UPA, en de gebruikelijke anticonceptiemethode voorschrijven of voorschrijven. Voor methoden die een bezoek aan een zorgverlener vereisen, zoals depo-medroxyprogesteron acetaat (DMPA), implantaten en IUD's, kan overwogen worden de methode te starten op het moment van gebruik van de UPA. Het risico dat de normale anticonceptiemethode de effectiviteit van de UPA kan verminderen, moet afgewogen worden tegen het risico dat er geen normale hormonale anticonceptiemethode wordt gebruikt. Sinds de publicatie van het U.S. SPR-systeem van de Verenigde Staten van Amerika van 2013 heeft CDC de literatuur gecontroleerd op nieuwe bewijzen die relevant zijn voor de aanbevelingen via het WHO/CDC-systeem voor continue identificatie van onderzoeksgegevens (CIRE) (7). Dit systeem geeft nieuwe bewijzen aan zoals gepubliceerd en geeft de WHO en CDC de mogelijkheid systematische evaluaties bij te werken en aanbevelingen te vergemakkelijken als nieuwe bewijsverkrijgenden. Geautomatiseerde zoekopdrachten worden uitgevoerd in PubMed per week en de resultaten worden herzien. Abstracts die voldoen aan specifieke criteria worden toegevoegd aan het web-based CIRE-systeem, dat coördinatie en collegiale toetsing van systematische evaluaties voor zowel Wereldgezondheidsorganisatie als CDC mogelijk maakt. In 2014 heeft CDC alle bestaande aanbevelingen in de U.S.S. SPR onderzocht voor nieuwe bewijzen die door CIRE zijn geïdentificeerd en die tot een gewijzigde aanbeveling hebben geleid. Aan het einde van dit verslag wordt een lijst van deelnemers verstrekt. De bijeenkomst had betrekking op onderwerpen die in de update van U.S. SPR aan bod komen, gebaseerd op nieuw wetenschappelijk bewijsmateriaal dat sinds 2013 gepubliceerd is (geidentificeerd hoewel het CIRE-systeem), onderwerpen die aan bod kwamen op een bijeenkomst van de Wereldgezondheidsorganisatie in 2014, om de globale richtsnoeren bij te werken, en suggesties die CDC heeft ontvangen van providers voor de toevoeging van aanbevelingen die niet zijn opgenomen in de US SPR-richtlijnen van 2013, bijvoorbeeld van feedback van aanbieders via e-mail, openbaar onderzoek en vragen die op conferenties zijn ontvangen. CDC heeft één onderwerp geïdentificeerd dat moet worden overwogen toe te voegen aan de richtsnoeren: het gebruik van geneesmiddelen om de IUD-inname te vergemakkelijken (evidentievraag: "Vrouwen van reproductieve leeftijd, doet gebruik van geneesmiddelen vóór IUD-inmenging verbeteren de veiligheid of beïnvloeden van de resultaten van patiënten in vergelijking met niet-gebruik van deze geneesmiddelen"). CDC heeft vastgesteld dat alle andere aanbevelingen in de U.S. SPR van 2013 actueel waren en in overeenstemming waren met het huidige bewijsmateriaal voor deze aanbeveling. Misoprostol wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik vóór IUD-inmenging. Misoprostol kan nuttig zijn in bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld bij vrouwen met een recente mislukte insertie). - Paracervisch blok met lidocaïne kan de pijn van patiënten verminderen tijdens IUD-insertie. Samen met de WHO gebruikt CDC het CIRE-systeem om ervoor te zorgen dat de richtsnoeren van de WHO en de CDC gebaseerd zijn op het beste beschikbare bewijsmateriaal en dat er een mechanisme is om de richtsnoeren bij te werken wanneer er nieuw bewijsmateriaal beschikbaar komt. CDC zal blijven samenwerken met de WHO om alle nieuwe relevante gegevens te identificeren en te beoordelen en te bepalen of wijzigingen in de aanbevelingen gerechtvaardigd zijn. In de meeste gevallen zal U.S. SPR alle updates volgen in de WHO-richtsnoeren, die gewoonlijk om de vijf jaar plaatsvinden (of eerder indien deze gerechtvaardigd zijn door nieuwe gegevens). Daarnaast zal CDC alle tussentijdse Wereldgezondheidsupdates voor hun toepassing in de Verenigde Staten evalueren. CDC zal ook alle nieuwe literatuur identificeren en evalueren voor de aanbevelingen die niet in de WHO-richtsnoeren zijn opgenomen en zal zij de U.S. SPR om de vijf jaar volledig herzien. Updates van de richtsnoeren kunnen worden gevonden op de website van de U.S. SPR (/Unactual Pregnancy/USPR.htm). De aanbevelingen zijn echter niet bedoeld om een indicatie te geven van alle aspecten van het gebruik van anticonceptiemethoden, maar bevatten de beste beschikbare gegevens om specifieke problemen aan te pakken met betrekking tot algemene, maar soms complexe, klinische kwesties. Elke rubriek van de anticonceptiemethode omvat in het algemeen informatie over de inleiding van de methode, de regelmatige follow-up en het beheer van de gebruiksproblemen (bijvoorbeeld gebruiksfouten en bijwerkingen). Elk deel bevat eerst de aanbeveling en bevat vervolgens een korte samenvatting van de wetenschappelijke gegevens waarop de aanbeveling is gebaseerd. Het niveau van de bewijzen uit de systematische evaluaties voor elke samenvatting van bewijsmateriaal wordt verstrekt op basis van het U.S. Preventionive Services Task Force-systeem, met inbegrip van de classificaties voor het ontwerp van studies (I: randomized controlled trials; II-2: gecontroleerde studies zonder randomisering; II-2: observational studies; II-3: meervoudige tijdonderzoeken of beschrijvende studies), waarderingen voor interne geldigheid (goede, slechte) en categoriarisering van bewijsmateriaal als direct of indirect onderzoek. de specifieke herzieningsvraag (10). De aanbevelingen in dit verslag zijn bedoeld om de zorgverleners te helpen bij het aanpakken van problemen in verband met het gebruik van anticonceptiva, zoals hoe ze een vrouw kunnen helpen bij het gebruik van een anticonceptiemethode, onderzoeken en onderzoeken die nodig zijn voordat ze een anticonceptiemethode in werking treedt, wat er regelmatig moet gebeuren, en hoe ze problemen moet aanpakken die vaak tijdens het gebruik voorkomen, waaronder gemiste pillen en bijwerkingen zoals ongeplande bloeden. Elke aanbeveling behandelt wat een vrouw of zorgverlener in specifieke situaties kan doen. Voor situaties waarin bepaalde groepen vrouwen medisch niet in aanmerking komen om de aanbevelingen, opmerkingen en verwijzing naar de Amerikaanse MEC op te volgen. In dit document worden aanbevelingen gedaan voor permanente anticonceptiemethoden, zoals vasectomie en sterilisatie van vrouwen, alsook voor omkeerbare anticonceptiemethoden, waaronder het koperhoudende intra-uteriene hulpmiddel (Cu-IUD); levonorgestrel-releasing IUD's (LNG-IUD's); het implantaat van de etonogestrel; alleen-progestine; anticonceptiepil (POP's); gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden die zowel oestrogeen als progestine bevatten, met inbegrip van gecombineerde orale anticonceptiva (COC's), een transdermale anticonceptiepleister en een vaginale anticonceptiering; en de standaard-dagmethode (SDM) Aanbevelingen zijn ook voorzien voor noodgebruik van de Cu-IUD- en noodpil (ECP's). Voor elke anticonceptiemethode worden aanbevelingen gedaan over het tijdstip waarop de methode en de indicaties van start moeten gaan wanneer en voor hoe lang aanvullende anticonceptie, of een back-upmethode nodig is.Veel van deze aanbevelingen bevatten aanwijzingen dat een vrouw gedurende haar menstruele cyclus op elk moment een anticonceptiemethode kan gebruiken als het redelijk zeker is dat zij niet zwanger is. Deze aanbevelingen zijn van toepassing op personen die geacht worden gezond te zijn. De meeste vrouwen met bekende medische problemen of andere bijzondere omstandigheden kunnen aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben voordat zij worden aangewezen als geschikte kandidaten voor een bepaalde anticonceptiemethode. De meeste vrouwen kunnen in dergelijke omstandigheden nuttig zijn. De meeste vrouwen hebben geen of zeer weinig onderzoeken of tests nodig alvorens een anticonceptiemethode in te stellen, hoewel ze nodig zouden kunnen zijn om andere niet-contractieve gezondheidsbehoeften aan te pakken. Klasse B: Deze tests en onderzoeken dragen in belangrijke mate bij tot een veilig en doeltreffend gebruik, hoewel de toepassing in de context van de volksgezondheid, de dienstverlening of beide kan worden overwogen. Het risico dat een onderzoek of een test niet wordt uitgevoerd, moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Klasse C: Deze tests en onderzoeken dragen niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Deze classificaties zijn gericht op de relatie tussen de onderzoeken of tests voor een veilige start van een anticonceptiemethode. Voor veel van de aanbevelingen zijn samenvattingen en klinische algoritmen ontwikkeld die de richtlijnen voor de verschillende anticonceptiemethoden samenvatten, onder meer wanneer zij moeten beginnen met specifieke anticonceptiemethoden (Aanhangsel B), onderzoeken en tests die nodig zijn voordat de verschillende anticonceptiemethoden (Aanhangsel C), routinematige follow-up na het starten van anticonceptiemethoden (Aanhangsel D), behandeling van bloedende onregelmatigheden (Aanhangsel E) en behandeling van IUD's wanneer blijkt dat de gebruiker een bekken- inflammatoire ziekte (PID) (Aanhangsel F) heeft. Deze samenvattingen zouden nuttig kunnen zijn voor de zorgverleners bij het beheer van de patiënten voor gezinsplanning. Aanvullende hulpmiddelen zijn beschikbaar op de U.S. SPR-website (.gov/reproductive health/only Pregnancy/USSPR.htm). Veel van deze elementen zijn onder andere veiligheid, effectiviteit, beschikbaarheid (met inbegrip van toegankelijkheid en betaalbaarheid) en acceptatie. Hoewel de meeste anticonceptiemethoden veilig zijn voor de meeste vrouwen, bevat de MEC aanbevelingen over de veiligheid van specifieke anticonceptiemethoden voor vrouwen met bepaalde kenmerken en medische aandoeningen (5); een samenvatting van de MEC van de V.S. (Bijlage A) en de categorieën van medische criteria voor het gebruik van anticonceptiemiddelen (Box 1) worden verstrekt. De effectiviteit van anticonceptiemethoden is van cruciaal belang bij het minimaliseren van het risico op onbedoelde zwangerschap, met name bij vrouwen voor wie een onbedoelde zwangerschap extra gezondheidsrisico's met zich meebrengt.De effectiviteit van anticonceptiemethoden hangt zowel af van de intrinsieke effectiviteit van de methode zelf als van de vraag hoe consequent en correct het gebruik ervan wordt toegepast (Figuur 1). Zowel een consistent als een correct gebruik kan sterk verschillen met kenmerken zoals leeftijd, inkomen, wens om zwangerschap te voorkomen of uit te stellen, alsook met cultuur. Methoden die afhankelijk zijn van consistent en correct gebruik door cliënten hebben een breed scala aan effectiviteit tussen typisch gebruik (werkelijk gebruik, met inbegrip van onjuist of inconsistent gebruik) en perfect gebruik (correct en consistent gebruik volgens aanwijzingen) (14). Vrouwen, mannen en paren hebben steeds meer veilige en effectieve keuzes voor anticonceptiemethoden, waaronder LARC-methoden, zoals IUD's en implantaten, om het risico op onbedoelde zwangerschap te verminderen, maar met deze uitgebreide opties is er behoefte aan op bewijsmateriaal gebaseerde richtsnoeren om zorg te bieden aan hun patiënten voor gezinsplanning van hoge kwaliteit, met inbegrip van hulp bij het kiezen van de meest geschikte anticonceptiemethode voor individuele omstandigheden en om deze methode correct, consequent en voortdurend te gebruiken om de effectiviteit te maximaliseren. Het verwijderen van onnodige barrières kan patiënten helpen toegang te krijgen tot anticonceptiemethoden en met succes te gebruiken. Antibiotica op het moment van IUD-inbrengen of onnodige follow-upprocedures vereisen, kunnen ook de toegang tot anticonceptie voor de patiënt bevorderen en met succes gebruiken. In de meeste gevallen geeft een gedetailleerde geschiedenis de meest nauwkeurige beoordeling van zwangerschapsrisico's bij een vrouw die op het punt staat een anticonceptiemethode te gebruiken. Verschillende criteria voor de beoordeling van zwangerschapsrisico's worden opgesomd in de aanbeveling die volgt. Deze criteria zijn zeer nauwkeurig (d.w.z. een negatieve voorspellende waarde van 99% tot 100%) in het uitsluiten van zwangerschap bij vrouwen die niet zwanger zijn (16)(17)(18)(19). Daarom beveelt CDC aan dat zorgverleners deze criteria gebruiken om de zwangerschapstoestand te beoordelen bij een vrouw die op het punt staat anticonceptiva te gebruiken (Box 2). Als een vrouw aan een van deze criteria voldoet (en dus redelijkerwijs zeker is dat zij niet zwanger is), dan kan zij een zwangerschap met urine. Als een vrouw niet aan een van deze criteria voldoet, kan de zorgverlener er niet redelijk zeker van zijn dat zij niet zwanger is, zelfs niet met een negatieve zwangerschapstest. Routine zwangerschapstests voor elke vrouw zijn niet noodzakelijk. Op basis van een klinische beoordeling kunnen zorgverleners overwegen een test voor de zwangerschap van de urine bij te voegen; zij moeten echter op de hoogte zijn van de beperkingen, waaronder de nauwkeurigheid van de test ten opzichte van het tijdstip van laatste seksuele intercours, recente bevalling, of spontane abortus. Bij de keuze van een anticonceptiemethode moet ook rekening worden gehouden met dubbele bescherming tegen het gelijktijdige risico op het gebruik van het humane immuundeficiëntievirus (hiv) en andere seksueel overdraagbare ziekten (STD's). Hoewel hormonale anticonceptiva en IUD's zeer doeltreffend zijn in het voorkomen van zwangerschap, beschermen ze niet tegen SOA's, waaronder HIV. Consistent en correct gebruik van het mannelijke latexcondoom vermindert het risico op HIV-infectie en andere SOA's, waaronder chlamydiale infectie, gonokokken- infectie en trichomoniasis (15). Hoewel het gebruik van vrouwelijke condooms beperkt is, kan het gebruik van vrouwelijke condooms bescherming bieden tegen de verwerving en overdracht van SOA's (15). Alle patiënten, ongeacht de keuze voor anticonceptie, moeten worden geadviseerd over het gebruik van condooms en het risico voor SOA' s, waaronder HIV- infectie (15). De criteria om te bepalen of een vrouw zwanger is, zijn afhankelijk van de zekerheid dat zij niet binnen een bepaalde periode na haar laatste menselingen heeft geovuleerd, spontane of veroorzaakte abortus, of bevalling. Bij menstratoire vrouwen kan de timing van de ovulatie sterk verschillen. Tijdens een gemiddelde cyclus van 28 dagen, komt de ovulatie meestal voor in dagen 9-20 (20). Bovendien is de kans op eisprong laag vanaf dag 1-7 van de menstruele cyclus (21). Na spontane of opgewekte abortus kan de ovulatie zich binnen 2-3 weken voordoen en is gebleken dat ze al 8 tot 13 dagen na het einde van de zwangerschap heeft plaatsgevonden. Daarom is de kans op ovulatie laag - 7 dagen na het einde van de zwangerschap. Minder dan 1 zwangerschap 6-12 zwangerschappen per 100 vrouwen per 100 vrouwen per jaar 18 of meer zwangerschappen per 100 vrouwen per 100 vrouwen per 100 vrouwen per jaar Andere methoden van anticonceptie Lactational Amenorroe: LAM is een zeer doelbewuste, tijdelijke anticonceptiemethode. Emergency Anticeptie: Emergency anticonceptiepil of een koperen IUD na onbeschermde geslachtsgemeenschap vermindert het risico op zwangerschap aanzienlijk. Abortus (22(23)(24)) Een systematische evaluatie rapporteerde dat de gemiddelde dag van de eerste ovulatie bij postpartum nonlactating vrouwen 45-94 dagen na bevalling heeft plaatsgevonden. In één studie werd de vroegste ovulatie gemeld op 25 dagen na bevalling. Bij vrouwen die binnen 6 maanden na de bevalling zitten, zijn ze volledig of bijna volledig borstvoeding geven (uitsluitend borstvoeding of het merendeel van de voedingsmiddelen zijn borstvoeding), en het risico voor de zwangerschap is kleiner (26,27). De gevoeligheid van een zwangerschapstest wordt gedefinieerd als de concentratie van humane chorion gonadotropine (hCG) waarbij 95% van de tests positief is. De meeste kwalitatieve zwangerschaptests die zijn goedgekeurd door de U.S. Food and Drug Administration (FDA) rapporteren echter een gevoeligheid van 20-25 mIU/ml in de urine (28)(29)(30)(31). Sommige studies hebben aangetoond dat een aanvullende 11 dagen na de verwachte dag van de zwangerschap nodig zijn om 100% van de zwangerschap aan te tonen aan de hand van kwalitatieve tests (29). Bovendien kunnen zwangerschapstests geen positieve resultaten opleveren die het gevolg zijn van recente seksuele intercourse. Voor andere anticonceptiemethoden dan IUD's kunnen de voordelen van het gebruik van een anticonceptiemethode waarschijnlijk hoger zijn dan elk risico, zelfs in situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger is. Daarom kan de zorgverlener overwegen om patiënten te allen tijde te laten beginnen met andere anticonceptiemethoden dan IUD's, met een vervolg zwangerschapstest in 2-4 weken. De risico's van het niet beginnen met het gebruik van anticonceptie moeten worden afgewogen tegen de risico's van het gebruik van anticonceptie bij vrouwen die al zwanger zouden kunnen zijn. Voor vrouwen die daarentegen een IUD (Cu-IUD of LNG-IUD) willen gebruiken, in situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger is, moet de vrouw een andere anticonceptiemethode krijgen om te gebruiken totdat de zorgverlener er redelijk zeker van is dat zij niet zwanger is en de IUD kan invoegen. Zwangere vrouwen met IUD's lopen een hoger risico op complicaties zoals spontane abortus, septische abortus, premature bevalling en chorioamnionitis (41). Bij een systematische evaluatie werden vier analyses van de gegevens van drie diagnostische nauwkeurigheidsstudies vastgesteld die de prestaties van de genoemde criteria (box 2) geëvalueerden door gebruik te maken van een zwangerschapschecklist in vergelijking met een gelijktijdig uitgevoerde urine- zwangerschapstest (42). De resultaten van de checklist om de zwangerschap te diagnosticeren of uit te sluiten varieerden, met een gevoeligheid van 55% tot 100% en een specificiteit van 39% tot 89%. De negatieve voorspellende waarde was consistent voor alle onderzoeken op 99% tot 100%; de zwangerschapschecklist sloot terecht vrouwen uit die niet zwanger waren. Een van de studies heeft het toegevoegde nut van tekenen en symptomen van zwangerschap beoordeeld en heeft aangetoond dat deze criteria de prestaties van de zwangerschapschecklist niet wezenlijk verbeterden, hoewel het aantal vrouwen met tekenen en symptomen klein was (16) (niveau van bewijs: Diagnostisch nauwkeurigheidsonderzoek, eerlijk, direct). Vier IUD's zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, de koperhoudende IUD en drie levonorgestrel-relaisende IUD's (die in totaal 13,5 mg of 52 mg levonorgestrel bevatten). Minder dan 1 van de 100 vrouwen wordt zwanger in het eerste jaar van het gebruik van IUD's (met een typisch gebruik) (14). IUD's zijn langwerkend, zijn omkeerbaar en kunnen worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden, inclusief jongeren, en door parous en nulimparous vrouwen. IUD's beschermen niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor SOA's, met inbegrip van HIV. Een zorgverlener kan er redelijk zeker van zijn dat een vrouw niet zwanger is als zij geen symptomen of tekenen van zwangerschap heeft en aan een van de volgende criteria voldoet: - is na het begin van de normale menselingen - heeft geen geslachtsgemeenschap meer gehad sinds het begin van de laatste normale menselingen. - hij gebruikt een betrouwbare anticonceptiemethode - is na spontane of opgewekte abortus - binnen 4 weken na de bevalling - is volledig of bijna volledig borstvoeding (uitsluitend borstvoeding of het overgrote deel van de voeding is borstvoeding), amenorrheic, en na het begin van de zwangerschap - en na 6 maanden - het begin van de zwangerschap van Cu-IUDs Timing. De Cu-IUD kan op elk moment worden ingebracht als de vrouw niet zwanger is (Vak 2). - De Cu-IUD kan ook worden ingebracht binnen 5 dagen na de eerste handeling van onbeschermde geslachtsgemeenschap als een anticonceptiemiddel voor noodgevallen. Indien de dag van de ovulatie kan worden geschat, kan de Cu-IUD ook worden ingevoegd >5 dagen na geslachtsgemeenschap zolang de invoeging niet >5 dagen na de ovulatie plaatsvindt................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. De Cu-IUD mag niet onmiddellijk na een septische abortus (U.S. MEC 4). - Noodzaak tot anticonceptie: er is geen aanvullende anticonceptie nodig. - Timing: de Cu-IUD kan onmiddellijk worden ingevoerd als het redelijkerwijs zeker is dat de vrouw niet zwanger is (box 2). Wachten op haar volgende menstruele cyclus is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: geen aanvullende anticonceptieve bescherming is nodig. Comments and Evidence Summary. In situaties waarin de zorgverlener er redelijkerwijs niet zeker van is dat de vrouw niet zwanger is, moet de vrouw worden voorzien van een andere anticonceptiemethode om te gebruiken totdat de zorgverlener er redelijk zeker van kan zijn dat zij niet zwanger is en de Cu-IUD kan invoegen. Een systematische evaluatie heeft uitgewezen dat acht studies hebben uitgewezen dat het tijdstip van de opname van Cu-IUD in relatie tot de menstruele cyclus in non-postpartum vrouwen weinig effect hadden op langetermijnresultaten (trate, verwijdering, uitzetting of zwangerschap) of op korte termijn (pain bij inbrengen, bloeden bij inbrengen, of onmiddellijke uitzetting) (43) (niveau van bewijs: II-2, fair, direct). - Timing: de LNG-IUD kan onmiddellijk worden ingevoerd als redelijkerwijs vaststaat dat de vrouw niet zwanger is (box 2). Het wachten op haar volgende menstruele cyclus is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als de vrouw na het begin van de menstruele bloeden al >7 dagen geleden is, moet zij zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. - Overstappen van een Cu-IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begon, theoretisch, kan het resterende zaad in de genitale tractus zijn, wat zou kunnen leiden tot bevruchting als er een ovulatie plaatsvindt. Een zorgverlener kan overwegen elk type ECP's in te brengen op het moment van LNG-IDD. Er is geen direct bewijs gevonden voor de effecten van het inbrengen van LNG-IUD's op verschillende dagen van de cyclus op de resultaten op korte of lange termijn (43). De LNG-IUD kan op elk moment worden ingevoerd als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Vak 2). Als de LNG-IUD binnen de eerste 7 dagen na het begin van de menstruatiebloeding wordt ingebracht, is er geen aanvullende anticonceptie nodig. - Als de LNG-IUD > 7 dagen na het begin van de menstruatiebloeding wordt ingebracht, moet de vrouw zich onthouden van seksuele contacten of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. - Speciale overwegingen Amenorroe (niet Postpartum) - Timing: De LNG-IUD kan op elk moment worden ingevoerd als het redelijk zeker is dat de vrouw niet zwanger is (Box 2). - Noodzaak tot anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele intercourse of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese women can use IUDs (U.S. MEC 1) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige start van de IUD's. Meetgewicht en berekening - Klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. De meeste vrouwen hebben geen aanvullende SOA-screening nodig op het moment van IUD-inmenging. Bij gezonde vrouwen zijn weinig onderzoeken of tests nodig voordat een IUD wordt gestart (tabel 1). Als een vrouw niet is onderzocht op STD's overeenkomstig de richtlijnen voor STD-screening, kan screening op het moment van inbrengen nuttig zijn. Vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale omstandigheden kunnen aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben alvorens te worden vastgesteld of zij geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn. Als een vrouw met een risicofactor voor STD's niet is onderzocht op gonorroe en chlamydia volgens de richtlijnen voor behandeling met STD's (/behandeling), kan screening worden uitgevoerd op het moment van inbrengen van IUD's, en inbrengen niet worden uitgesteld. Vrouwen met een huidige puulente cervicitis of chlamydiale infectie of gonokokken moeten niet worden ondergaan. SOA's: Vrouwen moeten routinematig worden gescreend op chlamydiale infectie en gonorroe volgens de nationale richtlijnen voor screening. De richtlijnen voor behandeling van seksueel overdraagbare ziekten van het CDC bevatten informatie over de toelating tot screening, het tijdstip en de frequentie van screening en screening voor personen met risicofactoren (15). Indien de richtlijnen voor de screening van de SOA's zijn gevolgd, hebben de meeste vrouwen geen aanvullende STD-screening nodig op het moment van de invoeging van het IUD, en de invoeging mag niet worden uitgesteld. Als een vrouw met risicofactoren voor SOA's niet is gescreend op gonorroe en chlamydia volgens de richtlijnen voor de behandeling van CDC-STD's, kan screening worden uitgevoerd op het moment van de invoeging van het IUD, en de invoeging mag niet worden uitgesteld. Vrouwen met de huidige purulente cervicitis of chlamydiale infectie of gonokokken moeten niet worden onderworpen aan IUD-inname (U.S. MEC 4). Indirecte aanwijzingen tonen aan dat vrouwen die dezelfde dagen STD-screening en IUD-inname ondergaan, dezelfde PID-percentages hebben dan vrouwen die de introductie van IUD hebben uitgesteld. Vrouwen die dezelfde dagen STD-screening ondergaan en IUD-inmenging hebben een lage incidentie van PID. Algoritme voor het voorspellen van PID onder vrouwen met risicofactoren voor STD's hebben een slechte voorspellende waarde. Risico voor PID onder vrouwen met risicofactoren voor STD's is laag (15,(47)(48)(49)(49)(50)(51)(52)(53)(53)(54)(55)(56)(57)) Hoewel vrouwen met STD's op het moment van IUD-invoeging een hoger risico hebben voor PID, is het algemene PID-percentage onder alle IUD-gebruikers laag (51,54). Daarom is screening op bloedarmoede niet noodzakelijk voor een veilige start van de LNG-ICD. Vrouwen met ijzerdeficiëntieanemie kunnen in het algemeen Cu-IUDs gebruiken (U.S. MEC 2) (5). Het meten van hemoglobine vóór de introductie van Cu-IUDs is niet noodzakelijk vanwege de minimale verandering in hemoglobine onder vrouwen met en zonder bloedarmoede met behulp van Cu-IUDs. Een systematische evaluatie wees uit dat vier studies geen significante veranderingen hebben opgeleverd in hemoglobine bij vrouwen met bloedarmoede die Cu-IUDs kregen (58). Uit één gerandomiseerd onderzoek (59) en één nader onderzoek naar een cohortonderzoek (60) bleek dat er geen significante veranderingen waren in hemoglobine bij Cu-IDD-gebruikers met bloedarmoede, terwijl twee potentiële cohortamineonderzoeken (61,62) een statistisch significante daling lieten zien in hemoglobineconcentraties gedurende 12 maanden van de follow-up. Dit bleek indirect uit het onderzoek naar veranderingen in de hemoglobineconcentratie onder gezonde vrouwen die Cu-IUD's kregen (63-83), die over het algemeen geen klinische significante veranderingen in de hemoglobinespiegel lieten zien met een follow-upperiode van maximaal 5 jaar (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). ) bij aanvang zou het nuttig kunnen zijn om veranderingen te volgen en om vrouwen te helpen die zich zorgen maken over gewichtsveranderingen die worden geassocieerd met hun anticonceptiemethode.Bimanuele en cervicale controle: Tweehands onderzoek en cervicale inspectie zijn noodzakelijk voordat IUD-inbrengen om de grootte en positie van de baarmoeder te bepalen en om eventuele afwijkingen van de baarmoederhals of de uterus op te sporen die kunnen wijzen op infectie of anderszins het inbrengen van IUD kunnen verhinderen (44,45). Daarom is screening op leverziekte niet noodzakelijk voor een veilige introductie van de Cu-IUD. Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen geen gebruik mogen maken van de LNG-IUD (V.S. MEC 3), is screening op leverziekte vóór het begin van de LNG-IUD niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge kans dat vrouwen met leverziekte al de diagnose zouden hebben gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten van de screened versus niet-gescreend met leverenzymtests vóór het begin van het gebruik van hormonale anticonceptiva (57). In 2012, onder U.S. vrouwen, het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) was 1.3% (90). In 2013, was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C ≤1 per 100.000 U.S. populatie (91). Tijdens 2002-2011 was de incidentie van levercarcinoom onder U.S. vrouwen ongeveer 3.7 per 100.000 inwoners (1992). In theorie zou het gebruik van hormonale anticonceptiva bij vrouwen met een leveraandoening een probleem kunnen zijn: het gebruik van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP' s, heeft geen invloed op de progressie of ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale hyperplasie (93,94), hoewel het bewijs beperkt is en er geen aanwijzingen zijn voor de LNG-ICD. Voor de veilige introductie van Cu-IUD of LNG-IUD is het niet nodig dat bij vrouwen in de reproductieve leeftijd een screening op dyslipidemieën wordt uitgevoerd, omdat de ziekte niet bekend is en er weinig kans is op klinische significante veranderingen bij gebruik van hormonale anticonceptiva. Bij een systematische evaluatie is geen enkel bewijs aangetoond van de resultaten bij vrouwen die vóór het begin van de hormonale anticonceptiva zijn onderzocht versus die niet zijn gescreend met lipidemeting (57). In de periode 2009-2012 onder vrouwen van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten had 7,6% een hoog cholesterolgehalte, gedefinieerd als totaal serumcholesterol van 240 mg/dL (84). In de periode 1999-2008 was de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypercholesterolemie onder vrouwen van 20 tot 44 jaar ongeveer 2%-85 jaar. In studies zijn gemengde resultaten aangetoond over de effecten van hormonale methoden op lipiden onder zowel gezonde vrouwen als vrouwen met een uitgangssituatie voor het gebruik van lipiden, en de klinische betekenis van deze veranderingen(87)(88)(89)(89). Daarom is screening op borstziekten niet noodzakelijk voor een veilige start van de Cu-IUD. Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van de LNG-IUD (U.S. MEC4), is screening op borstziekten niet noodzakelijk voor een klinische borstonderzoek alvorens een IUD in te brengen, omdat borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd laag is. In 2012 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 49 jaar ongeveer 70,7% per 100.000 vrouwen. De screening van asymptomatische vrouwen met cervicale cytologie is niet noodzakelijk vanwege de hoge frequentie van cervicale screening, de lage incidentie van cervicale kanker in de Verenigde Staten en de hoge waarschijnlijkheid dat een vrouw met cervicale kanker al eerder de diagnose had gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend waren versus niet gescreend met cervicale cytologie vóór de start van de IUD's (57). In de Verenigde Staten is het aantal gevallen van cervicale kankergevallen, met een incidentie van 9,8 per 100.000 vrouwen in 2012 (96). De incidentie en sterftecijfers van cervicale kanker zijn dramatisch afgenomen in de Verenigde Staten, met name vanwege de screening van cervicale cytologie (97). De totale screening voor cervicale kanker in de Verenigde Staten zijn hoog; in de jaren 18-44 jaar, ongeveer 77% gemeld met de screening van cervicale cytologie in de laatste 3 jaar (1998). HIV-screening kan worden gebruikt (U.S. MEC 1) of kan algemeen worden gebruikt (U.S. MEC 2) IUD's (5). Daarom is HIV-screening niet noodzakelijk voordat IUD-inmenging plaatsvindt. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten bij vrouwen die vóór IUD-inmenging zijn gescreend tegen niet-gescreende HIV-besmettingen (57). Uit beperkte aanwijzingen blijkt dat IUD's niet in verband worden gebracht met progressie van de ziekte, verhoogde infectie, of andere negatieve gezondheidseffecten bij vrouwen met HIV-infarct (99)(100)(101)(102)(103)(103)(104)(104)(106)(107)(108)(109)(110)(111)(112)(113)(114)) Andere screenings: vrouwen met hypertensie, diabetes, of trombogene mutaties kunnen (U.S. MEC1) of in het algemeen worden gebruikt (U.S. MEC2) IUD's (5). Daarom is een screening voor de veilige introductie van IUD's niet noodzakelijk. Misoprostol wordt niet aanbevolen voor routinematig gebruik vóór IUD-inmenging. Misoprostol kan nuttig zijn in bepaalde omstandigheden (bijvoorbeeld bij vrouwen met een recente mislukte insertie). - Paracervisch blok met lidocaïne kan de pijn van de patiënt verminderen tijdens IUD-insertie. Comments and Evidence Summary. Potentiële barrières voor IUD-gebruik zijn onder andere de verwachte pijn bij insertie en de zorg van de provider over moeilijke insertie. Uit twee systematische evaluaties, waaronder in totaal 10 gecontroleerde, gecontroleerde onderzoeken, blijkt dat misoprostol niet het inbrengen van misoprostol verbetert, de noodzaak van aanvullende insertiemaatregelen vermindert of het insertiesucces verbetert (niveau van bewijs: I, goed om eerlijk, direct) en de pijn en bijwerkingen van patiënten kan verhogen (niveau van bewijs: I, van hoge kwaliteit) (115,116). In een gecontroleerde steekproefstudie werden echter vrouwen onderzocht met een recent falende IUD-insertie en werd een significant hoger insertion-succes gevonden met een tweede insertiepoging bij vrouwen die waren voorbehandeld met misoprostol versus placebo (niveau van bewijs: I, goed, direct) (117). Bij deze herziening zijn twee gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd die een significante vermindering van de pijn bij ofwel tenaculumplaatsing ofwel IUD-inbrengen bij vrouwen die een paracervisch blok met 1% lidocaïne 3-5 minuten vóór IUD-inmenging kregen (118,119). Geen enkel onderzoek wees op verschillen in de bijwerkingen bij vrouwen die paracervisch blok kregen vergeleken met controles (niveau van bewijs: I, matig tot lage kwaliteit) (118,119). Er is een meta-analyse uitgevoerd van gecontroleerde onderzoeken naar de profylaxe van antibiotica versus placebo of geen behandeling voor IUD-inbrengen (120). Het gebruik van profylaxe verminderde de frequentie van ongeplande terugkeerbezoeken, maar verminderde niet significant de incidentie van PID of vroegtijdige stopzetting van IUD. Hoewel het risico voor PID hoger was binnen de eerste 20 dagen na inbrengen, was de incidentie van PID laag onder alle vrouwen die IUD's hadden ingebracht (51). Daarnaast beveelt de Amerikaanse Hartvereniging aan dat het gebruik van anticonceptieve antibiotica uitsluitend ter voorkoming van infectieuze endocardritis niet noodzakelijk is voor genitoulinaire procedures (121). Bij andere routinematige bezoeken moeten de zorgverleners die de IUD-gebruikers zien, het volgende doen: -Zorgen voor de tevredenheid van de vrouw met haar anticonceptiemethode en of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. -Zorgen voor eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand, met inbegrip van geneesmiddelen, die de opportuniteit van de IUD voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de Amerikaanse MEC (bijvoorbeeld de voorwaarden en kenmerken van categorie 3 en 4) zouden veranderen. -Consider het uitvoeren van een onderzoek naar de aanwezigheid van de IUD-snaars. -Consider het beoordelen van gewichtsveranderingen en het adviseren van vrouwen die betrokken worden bij hun anticonceptiemethode. De frequentie van de bezoeken of het eerdere tijdstip van het eerste vervolgbezoek na het inbrengen verbetert de voortzetting van het gebruik ( 122) (niveau van bewijs: II-2, arm, direct). Uit vier studies naar de systematische evaluatie van de incidentie van PID onder IUD-initiatoren, of IUD-verwijdering als gevolg van PID, bleek dat de incidentie van PID niet verschilde tussen vrouwen die Cu-IUD's gebruikten en vrouwen die DMPA, COC's of LNG-IUD's gebruikten (123) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed, indirect). Voor Cu-IUD-inname is het verstrekken van raad over mogelijke veranderingen in bloedende patronen tijdens Cu-IUD-gebruik. Onverwachte spotting of lichte bloeden, evenals zware of langdurige bloeden, gebruikelijk tijdens de eerste 3-6 maanden van Cu-IUD-gebruik, is over het algemeen niet schadelijk en neemt af bij voortgezet gebruik van Cu-IUD. - Indien dit klinische indicatief is, overweeg dan een onderliggend gynaecologisch probleem, zoals Cu-IUD-verplaatsing, een STD, zwangerschap, of nieuwe pathologische aandoeningen van de uterus (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden), vooral bij vrouwen die al enkele maanden of langer gebruik hebben gemaakt van de Cu-IUD en die een nieuw begin van zware of langdurige bloedingen hebben ontwikkeld. Tijdens de behandeling met anticonceptiemiddelen en vóór het inbrengen van de Cu-IUD dient informatie te worden besproken over vaak voorkomende bijwerkingen zoals ongeplande spotting, lichte bloeden of zware of langdurige menstruatiebloedingen, vooral tijdens de eerste 3 tot 6 maanden van het gebruik (64). Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk. Versterkte begeleiding over verwachte bloedingspatronen en de verzekering dat bloedende onregelmatigheden over het algemeen niet schadelijk zijn, is aangetoond dat de stopzetting van de methode in klinische studies met andere anticonceptiva (d.w.z. DMPA) (124,125) vermindert. Uit een systematische evaluatie is gebleken dat 11 onderzoeken onder vrouwen die Cu-IUD' s gebruikten (126) waarin verschillende therapeutische behandelingen voor zware menstruele bloedingen, langdurige menstruele bloedingen of langdurige menstruele bloedingen werden onderzocht, of beide bij vrouwen die Cu-IUD' s gebruikten (126). In drie onderzoeken werd onderzocht of er verschillende mond- en nierremmers werden gebruikt voor de behandeling van zware of langdurige menstruele bloedingen bij gebruikers van Cu-IID's en werden ze vergeleken met ofwel een placebo ofwel een referentiecyclus. In drie onderzoeken werd onderzoek gedaan naar het gebruik van indomethacine (127)(128)(129), drie onderzoeken naar mefenamic zuur (130)(131)(132) en drie onderzoeken naar flufenamic zuur (127,128,133) andere NSAID's die in de gemelde studies werden gebruikt, waaronder alclofenac (127,128), suprofen (134) en diclofenac (135). De behandeling met aspirine vertoonde geen statistisch significante verandering in het gemiddelde bloedverlies bij vrouwen met een voorbehandeling van >80 of 60-80 ml per maand; de behandeling leidde tot een significante toename bij vrouwen met een voorbehandeling van minder dan 60 ml per menstruele bloedverlies (138). In één studie werd het gebruik onderzocht van een synthetische vorm van vasopressine, intranasal desmopressine (300 μg/dag), gedurende de eerste vijf dagen van de menses gedurende drie behandelingscycli en werd een significante vermindering van het gemiddelde bloedverlies vergeleken met de uitgangswaarde (130) (niveau van bewijs: I tot II-3, arm tot eerlijk, direct). De aanbevelingen hebben betrekking op de algemene situatie en kunnen verschillen voor de verschillende gebruikers en situaties. De specifieke bevolkingsgroepen die zouden kunnen profiteren van meer frequente vervolgbezoeken zijn onder andere jongeren, personen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken en personen met meerdere medische aandoeningen. De gevallen van bloeden met Cu-IUD-gebruik zijn beperkt voor specifieke geneesmiddelen, doses en gebruiksduur voor effectieve behandelingen voor bloedende onregelmatigheden met Cu-IUD-gebruik. Daarom, hoewel dit verslag algemene aanbevelingen bevat voor behandelingen om rekening mee te houden, ontbreekt het aan aanwijzingen voor specifieke behandelingen. Als een onderliggende gynaecologische aandoening wordt vastgesteld, moet men rekening houden met een onderliggende gynaecologische aandoening, zoals LNG-IDD, of met een andere methode. Als het normale bloedpatroon van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dit een klinische indicatie is. - Als amenorroe blijft bestaan en de vrouw het onacceptabel vindt, raad haar dan over alternatieve anticonceptiemethoden, en een andere methode aan te bieden indien het gewenste samenvatting van reacties en bewijsmateriaal. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het inbrengen van de LNG-ICD, moet informatie over vaak voorkomende bijwerkingen zoals ongeplande spotting of lichte bloedingen, vooral tijdens de eerste 3-6 maanden van gebruik, worden besproken. Ongeveer de helft van de LNG-ICD-gebruikers zal waarschijnlijk bij 2 jaar gebruik amenorroe of oligomenorroe ervaren (139). Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk. De behandeling van de IUD wanneer een Cu-IUD of een LNG-IUD-gebruiker wordt gevonden om PID te hebben - behandelt de PID volgens de richtlijnen voor seksueel overdraagbare ziekten van het CDC (15) - Zorgt voor een uitgebreide behandeling van SOA's, inclusief begeleiding over condoomgebruik. - De IUD hoeft niet onmiddellijk verwijderd te worden als de vrouw nog steeds anticonceptie nodig heeft. - Reassesseert de vrouw binnen 48-72 uur. Als er geen klinische verbetering optreedt, zet antibiotica voort en overweeg verwijdering van de IUD. - Als de vrouw het gebruik wil staken, verwijdert zij de IUD ergens nadat antibiotica zijn gestart om het potentiële risico voor de verspreiding van bacteriën als gevolg van de verwijderingsprocedure te vermijden. - Als de IUD wordt verwijderd, neemt u de ECP's indien nodig in overweging. Geeft u de vrouw advies over alternatieve anticonceptiemethoden en biedt u desgewenst een andere methode aan. - Er wordt een samenvatting gegeven van de behandeling met IUD bij vrouwen met PID (Bijlage F) - Comments and Evidence Summary: de behandelingsresultaten verschillen over het algemeen niet tussen vrouwen met PID die de IUD behouden en vrouwen die de IUD hebben verwijderd; een adequate behandeling met antibiotica en een nauwe klinische follow-up zijn echter noodzakelijk. Uit een systematisch onderzoek zijn vier onderzoeken naar voren gekomen waarbij gebruik werd gemaakt van koper- of non-hormonale IUD's die PID ontwikkelden en resultaten vergeleken tussen vrouwen die de IUD hadden verwijderd of niet (140) Een willekeurig onderzoek toonde aan dat vrouwen met IUD's verwijderde patiënten langer in ziekenhuizen werden opgenomen dan degenen die dat niet deden, hoewel er geen verschillen in PID-herhalingen of daaropvolgende zwangerschappen werden waargenomen (141). Een ander willekeurig onderzoek toonde geen verschillen aan in laboratoriumresultaten tussen vrouwen die de IUD verwijderden in vergelijking met vrouwen die de IUD niet hadden (142). Een prospectief cohortonderzoek toonde echter geen verschillen aan in klinische of laboratoriumresultaten tijdens de ziekenhuisopname; de IUD-verwijderingsgroep had echter langere ziekenhuisopnames (143). Een willekeurig onderzoek toonde aan dat het percentage recovery voor de meeste klinische symptomen en symptomen hoger was dan bij vrouwen die het IUD hadden verwijderd dan bij vrouwen die niet (144). De verwijdering van de IUD vermindert deze risico's, maar kan het risico niet verminderen tot het basisniveau van een zwangerschap zonder IUD. - Als ze de zwangerschap niet wil voortzetten, raad haar dan aan om de zwangerschap voort te zetten, raad haar aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloedingen, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. Als de IUD verwijderd moet worden, verwijdert u deze dan voorzichtig door aan de touwtjes te trekken. - Geeft u de vrouw aan dat ze snel moet terugkeren als ze zware bloeden, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. - Als ze ervoor kiest om de IUD te behouden, raad haar dan aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloeden, krampen, pijn, abnormaal vaginale afscheiding of koorts heeft. Als de IUD niet kan worden gevonden, kan deze zijn verwijderd of de wand van de baarmoeder zijn doorgeperforeerd. Als echografie niet mogelijk is of als de IUD door middel van echo wordt bepaald, raad dan de vrouw aan onmiddellijk zorg te zoeken als ze zware bloedingen, krampen, pijn, abnormale vaginale afscheiding of koorts heeft. Comments and Evidence Summary. Het verwijderen van de IUD verbetert het resultaat van de zwangerschap als de IUD-snaren zichtbaar zijn of het apparaat veilig uit het cervicale kanaal kan worden gehaald. Risico's voor spontane abortus, premature bevalling en infectie zijn niet bekend als de IUD op zijn plaats blijft. Theoretisch kan de foetus worden beïnvloed door hormonale blootstelling van een LNG-ID. Bij een systematische evaluatie zijn negen studies geïdentificeerd die erop wijzen dat vrouwen die hun IUD's tijdens de zwangerschap niet hebben verwijderd, een groter risico lopen op ongunstige zwangerschapsresultaten (met inbegrip van spontane abortus, septische abortus, premature bevalling en chorioamnionitis) vergeleken met vrouwen die hun IUD's hebben verwijderd of die geen IUD hadden (41). Cu-IUD-verwijdering verminderde de risico's, maar niet tot het basisrisico voor zwangerschappen zonder IUD's. In één geval werden LNG-IUD's onderzocht. Toen ze niet werden verwijderd, eindigden 8 van de 10 zwangerschappen in spontane abortussen (niveau van bewijs: II-2, eerlijk, direct). Het implantaat van de etonogestrel, een enkele staaf met 68 mg etonogestrel, is beschikbaar in de Verenigde Staten. Minder dan 1 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik van het etonogestrel-implantaat met typisch gebruik (14). Het implantaat werkt lang, is omkeerbaar en kan worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden, inclusief jongeren. Het implantaat beschermt niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor SOA's, waaronder HIV. - Timing: het implantaat kan op elk moment worden ingebracht als het redelijkerwijs zeker is dat de vrouw niet zwanger is (box 2). - Noodzaak van een aanvullende anticonceptiebehandeling: de vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. - Postpartum (Breastfeeding) - Postabortion (Spontanean or Induced) - Timing: Het implantaat kan binnen de eerste 7 dagen worden ingebracht, ook direct na de abortus (US MEC 1). - Need for back-up anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van seksuele gemeenschap of aanvullende anticonceptie gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij het implantaat wordt geplaatst op het moment van een operatieve abortus. - Timing: het implantaat kan onmiddellijk worden ingebracht als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (box 2). Het wachten op haar volgende menstruele cyclus is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als het >5 dagen geleden is dat menstruele bloeden is begonnen, moet de vrouw zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen na het inbrengen. - Overstappen van een IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begon, theoretisch, kan het resterende zaad in de genitale tractus zijn, wat zou kunnen leiden tot bevruchting indien ovulatie. Als de vrouw niet kan terugkeren voor IUD-verwijdering en zich niet gedurende 7 dagen heeft onthouden van geslachtsgemeenschap of barrière-anticonceptie, raad dan de vrouw aan ECP's (met uitzondering van UPA) te gebruiken op het moment van verwijdering van IUD. Bij gezonde vrouwen zijn geen onderzoeken of tests nodig alvorens een implantaat in te stellen, hoewel een basisgewicht en BMI-meting nuttig kunnen zijn voor het controleren van implantatengebruikers in de loop van de tijd (tabel 2). Bij vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale aandoeningen kan het nodig zijn aanvullende onderzoeken of tests uit te voeren alvorens zij worden aangewezen als geschikte kandidaten voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn (5). Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese vrouwen kunnen implantaten gebruiken (U.S. MEC 1) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige inwijding van implantaten. Tweemansonderzoek en cervicale controle: een bekkenonderzoek is niet nodig voordat implantaten worden gestart, omdat het niet makkelijker zou zijn om omstandigheden te ontdekken waarvoor implantaten onveilig zouden zijn. Vrouwen met huidige borstkanker mogen geen implantaten gebruiken (V.S. MEC 4); vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen mogen geen implantaten gebruiken (V.S. MEC 3). Geen van deze aandoeningen kan echter worden aangetoond door middel van een bekkenonderzoek (145). Een systematische evaluatie wees uit dat twee case-control studies werden uitgevoerd die vertraagde en onmiddellijke bekkenonderzoek vergeleken vóór het begin van hormonale anticonceptiva, met name mondelinge anticonceptiva of DMPA (95). Er werden geen verschillen gevonden in de risicofactoren voor cervicale neoplasia, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou-s, of de incidentie van abnormale natte mounts. Er werden geen aanwijzingen gevonden met betrekking tot implantaten (niveau van bewijs: II-2 fair, direct). Het gebruik van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP's, heeft geen invloed op de progressie van de ziekte in de VS of op de ernst van de ziekte in de lever. Leverenzymen: Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten over het algemeen geen implantaten mogen gebruiken (V.S. MEC 3), is screening op leverziekten voor het begin van implantaten niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge kans dat vrouwen met leverziekte al eerder de diagnose hadden gekregen. met hepatitis, cirrose of benigne focale nodulaire hyperplasie (93,94), hoewel het bewijs beperkt is en er geen aanwijzingen zijn voor implantaten. Klinische borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen implantaten mogen gebruiken (V. MEC.4), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borst - klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of een test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. gewichtsmeting (BMI) is niet nodig om te bepalen of een anticonceptiemethode al dan niet beschikbaar is, omdat alle methoden gebruikt kunnen worden (V.MEC. 1) of algemeen kunnen worden gebruikt (V.S. MEC.2) onder obese vrouwen (V.S. Bij een systematische evaluatie is geen enkel bewijs gevonden voor de resultaten van de screening bij vrouwen die geen borstonderzoek hebben ondergaan vóór het begin van hormonale anticonceptiva (95). De incidentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2012 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20 tot 49 jaar ongeveer 70,7% per 100.000 vrouwen (96). Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten bij vrouwen die vóór het begin van de hormonale anticonceptiva zijn onderzocht versus niet-gescreend met lipidenmetingen (57). In de periode 2009-2012 onder vrouwen van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten had 7,6% een hoog cholesterolgehalte, gedefinieerd als totaal serumcholesterol van 240 mg/dL (84). In de periode 1999-2008, was de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypercholesterolemie bij vrouwen van 20 tot 44 jaar ongeveer 2% (85). De studies hebben gemengde resultaten aangetoond met betrekking tot de effecten van hormonale methoden op de lipidenconcentraties van zowel gezonde vrouwen als vrouwen met referentielipidenafwijkingen, en de klinische significantie van deze veranderingen is onduidelijk(87)(88)(89)(89). Andere screening: Vrouwen met hypertensie, diabetes, bloedarmoede, trombogene veranderingen, cervicale intra-epitheliale neoplasia, cervicale kanker, STD's of HIV- infectie kunnen implantaten gebruiken (V.S. MEC) of algemeen gebruikt kunnen worden (V.S. MEC2) -implantaten (5); daarom is screening voor deze aandoeningen niet noodzakelijk voor een veilige introductie van implantaten. De aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties. Bij andere routinematige bezoeken moeten de zorgverleners die implantaten bezoeken het volgende doen: - de tevredenheid van de vrouw over haar anticonceptiemethode en de vraag of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. - Beoordeel eventuele wijzigingen in de gezondheidstoestand, met inbegrip van geneesmiddelen, die de opportuniteit van het implantaat zouden veranderen voor veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de U.S. MEC (bijvoorbeeld categorie 3 en 4 voorwaarden en kenmerken). - De beoordeling van gewichtsveranderingen en de begeleiding van vrouwen die betrokken zijn bij gewichtsverandering die worden geacht te zijn geassocieerd met hun anticonceptiemethode. - Alvorens implantaten in te brengen, dient u advies te geven over mogelijke veranderingen in de bloedende patronen tijdens implantatengebruik. Onverwachte spotting of lichte bloeden komt vaak voor bij implantatengebruik, en sommige vrouwen hebben last van amenorroe. Deze bloedingsveranderingen zijn over het algemeen niet schadelijk en kunnen al dan niet afnemen bij continu implantatengebruik. Ernstige of langdurige bloedingen, ongeplande of menstruele, komen niet vaak voor bij implantatengebruik. Als er sprake is van een onderliggende gynaecologische aandoening, zoals de interactie met andere geneesmiddelen, een STD, zwangerschap of nieuwe pathologische aandoeningen van de baarmoeder (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden) - als er een onderliggende gynaecologische aandoening is, of als er sprake is van een aandoening of een behandeling. - Als een onderliggende gynaecologische aandoening niet wordt gevonden en de vrouw behandeling wil, kunnen de volgende behandelingsopties worden overwogen tijdens de dagen van bloeden: -NSAIDS voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) -Hormonale behandeling (indien medisch aangewezen) met een lage dosis COC's of oestrogeen voor kortdurende behandeling (10-20 dagen) - als onregelmatige bloeding onacceptabel is en de vrouw een andere methode aanraadt, en indien gewenst een andere methode aanbiedt. Twee kleine studies hebben aangetoond dat de bloeding binnen 7 dagen na het begin van de behandeling met voornamelijk levonorgestrel-implantaten (147) (1148)(149)(150) ("151) aanzienlijk is gestopt bij vrouwen die oraal celecoxib (200 mg) dagelijks gedurende 5 dagen of oraal mefenaminezuur (500 mg) driemaal per dag gedurende 5 dagen gebruiken, vergeleken met placebo (149,150) Er zijn geen verschillen gevonden in het stoppen met bloeden bij vrouwen met implantaten van etonogestrel die mifepriston gebruikten, maar er zijn geen verschillen gevonden tussen vrouwen met implantaten gecombineerd mifepriston met ethinylestradiol of doxycycline (151,152). Doxycycline alleen of in combinatie met ethidine-implantaten (151). Bij gebruikers van LNG-implantaten verminderde mifepristone het aantal bloedende dagen of spottende dagen, maar pas na 6 maanden van behandeling (153). In één klein onderzoek bleek vitamine E het gemiddelde aantal bloedende dagen na de eerste behandelingscyclus significant te verminderen; in een ander groter onderzoek werden echter geen significante verschillen in duur van de bloeding en het spotten van episodes met vitamine E gemeld (1591160). Het gebruik van aspirine resulteerde niet in een significant verschil in mediane lengte van de bloeden of bloeden en spottende episodes na de behandeling (159). In een onderzoek onder implantatengebruikers werd een vermindering van het aantal bloedende dagen na de start van ibuprofen gemeld; in een ander onderzoek werd echter geen significante verschillen aangetoond in het aantal spottings en bloedende episodes met ibuprofen vergeleken met placebo (148155). Als het normale bloedbeeld van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dat in klinische zin is aangewezen. - Als amenorroe blijft aanhouden en de vrouw het onaanvaardbaar vindt, raad ik haar dan over alternatieve anticonceptiemethoden en een andere methode aan, indien gewenst. Comments and Evidence Summary. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het inbrengen van het implantaat moet worden besproken hoe vaak de bijwerkingen, zoals ongeplande spotting of lichte bloeding en amenorroe, vaak voorkomen, zijn. Een gepoolde analyse van gegevens uit 11 klinische studies geeft aan dat een significant deel van de gebruikers van het implantaat van etonogestre relatief weinig bloeden had: 22% van de vrouwen had amenorroe en 34% was vaak aan het begin van spotting, hoewel 7% regelmatig bloeden en 18% langdurig bloeden gemeld was (146). In de Verenigde Staten is het enige verschil tussen deze twee formuleringen de wijze van gebruik. Ongeveer 6 van de 100 vrouwen zullen zwanger worden in het eerste jaar van gebruik van DMPA met een typisch gebruik (14). DMPA is omkeerbaar en kan gebruikt worden door vrouwen van alle leeftijden, ook jongeren. DMPA beschermt niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latex condooms vermindert het risico op SOA's, waaronder HIV. # Initiatie van Injectables Timing - De eerste DPA-injectie kan op elk moment gegeven worden als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 2). Als de vrouw na het begin van haar huidige menstruele cyclus geen seksuele behandeling heeft ondergaan, moet zij zich gedurende de komende 7 dagen onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken. In theorie kan het resterende zaad in de genitale tractus zitten, wat zou kunnen leiden tot bevruchting als de ovulatie plaatsvindt. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger kan zijn, kunnen de voordelen van het starten van de DPA groter zijn dan elk risico; daarom moet het starten van de DPA op elk moment worden overwogen, met een vervolg zwangerschapstest in 2-4 weken. Als een vrouw aanvullende anticonceptie-bescherming nodig heeft bij het overschakelen op DPA van een andere anticonceptiemethode, overweeg dan om haar vorige methode gedurende 7 dagen na de injectie met DMPA voort te zetten. Amenorrhea (Not Postpartum) - Timing: De eerste DMPA-injection kan op elk moment gegeven worden als men er redelijk zeker van is dat de vrouw niet zwanger is (Box 2). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. # Postpartum (Breastfeeding) - Postabortion (Spontaneal or Induced) - Timing: De eerste DMPA-injection kan gegeven worden binnen de eerste 7 dagen, ook onmiddellijk na de abortus (U.S. MEC 1). - Need for back-up anticonceptief: De vrouw moet zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptieve bescherming gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij de injectie gegeven wordt op het moment van een operatieve abortus. Uit twee studies met kleine monstermaten bleek dat DMPA-doses die tot dag 7 van de zwangerschapscyclus werden gegeven, de ovulatie remmen; bij de behandeling van DMPA na dag 7 trad de ovulatie op bij sommige vrouwen. Bij 90% van de vrouwen binnen 24 uur na de injectie (niveau van bewijs: II-2, fair) (162)(163)(164). Uit onderzoeken bleek dat het gebruik van een andere anticonceptiemethode totdat de DMPA kon worden gestart (overbruggingsmogelijkheid) niet kon helpen bij het initiëren van de DMPA en werd geassocieerd met meer onbedoelde zwangerschappen dan onmiddellijke ontvangst van de DMPA (165-1169) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk tot arm, indirect). Bij gezonde vrouwen zijn er geen onderzoeken of tests nodig voordat de DMPA wordt gestart, hoewel een basisgewichts- en BMI-meting nuttig kan zijn om de DMPA-gebruikers in de loop van de tijd te controleren (tabel 3). Bij vrouwen met bekende medische problemen of andere bijzondere omstandigheden kan het nodig zijn aanvullende onderzoeken of tests uit te voeren voordat zij worden aangewezen als geschikte kandidaten voor een bepaalde anticonceptiemethode. U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn (5). Comments and Evidence Summary. Weight (BMI): Obese women can use (US MEC 1) or generally can use (US MEC 2) DMPA (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige start van de DMPA. Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC4), en vrouwen met ernstige hypertensie, hart- en vaatziekten of bepaalde leverziekten in het algemeen geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC3), kan geen van deze aandoeningen worden aangetoond door middel van bekkenonderzoek (145). Een systematische evaluatie wees uit dat twee case control studies werden uitgevoerd die vertraagd versus onmiddellijk bekkenonderzoek werden vergeleken voordat hormonale anticonceptiva, met name mondelinge anticonceptiva of DMPA (95), werden waargenomen. Er waren geen verschillen in de risicofactoren voor cervicale neoplasie, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou uitstrijksels, of de incidentie van abnormale nat mounts waargenomen (niveau van bewijs: II-2, eerlijk, direct). De bloeddruk: vrouwen met hoge bloeddruk kunnen doorgaans DMPA (U.S. MEC 2) gebruiken, met uitzondering van vrouwen met ernstige hypertensie of vaatziekten, die over het algemeen geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC 3). Screening voor hypertensie voorafgaand aan het begin van de behandeling met DMPA is niet noodzakelijk vanwege de lage verspreiding van niet-gediagnosticeerde ernstige hypertensie en de hoge kans dat vrouwen met deze aandoeningen al een diagnose zouden hebben gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die gescreend zijn versus niet gescreend met een bloeddrukmeting vóór het begin van anticonceptiva voor progestinen (170). De prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypertensie onder vrouwen in de reproductieve leeftijd is laag. In de periode 2009-2012 onder vrouwen in de leeftijd van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten, was de prevalentie van diabetes 3,3% (84). In 1999-2008 was het percentage vrouwen in de leeftijd van 20 tot 44 jaar met niet-gediagnosticeerde diabetes 0,55%. Hoewel hormonale anticonceptiva sommige negatieve effecten kunnen hebben op het glucosemetabolisme bij gezonde en diabetespatiënten, is het algemene klinische effect minimaal (171)(172)(173)(174)(174)(177)(177). Het gebruik van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP's, heeft geen invloed op de progressie van ziekten of de ernst van de ernst van de ziekte. De leverenzymen: Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten over het algemeen geen gebruik mogen maken van DMPA (V.S. MEC 3), is screening op leverziekten vóór het begin van de behandeling met DPA niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge kans dat vrouwen met leverziekte al eerder de diagnose hadden gekregen. Vrouwen met een hepatitis-, cirrose- of benigne focale hyperplasie (93,94), hoewel er weinig aanwijzingen zijn en er geen aanwijzingen zijn voor DMPA. - Klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico dat een onderzoek of test niet kan worden uitgevoerd, moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die vóór het begin van de hormonale anticonceptiva zijn onderzocht versus niet-gescreend lipidemeting vóór het begin van de hormonale anticonceptiva (57). In 2009-2012 onder vrouwen van 20-44 jaar in de Verenigde Staten, 7,6% had een hoog cholesterolgehalte, gedefinieerd als totaal serumcholesterol van 240 mg/dL (84). In 1999-2008 was de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypercholesterolemie bij vrouwen van 20 tot 44 jaar ongeveer 2% (85). Uit studies is gebleken dat gemengde resultaten zijn verkregen over de effecten van hormonale methoden op de lipidenconcentraties van zowel gezonde vrouwen als vrouwen met basislipidenafwijkingen, en de klinische significantie van deze veranderingen is onduidelijk(87)(88)(89)(89) Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van DMPA (U.S. MEC4), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek voordat zij beginnen met DMPA niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet gescreend met een klinische borstonderzoek vóór het begin van hormonale anticonceptiva (95). De incidentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2012 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20-49 jaar ongeveer 70,7% per 100.000 vrouwen (96). Andere screenings: Vrouwen met bloedarmoede, trombogene mutaties, cervicale intra-epitheliaire neoplasia, cervicale kanker, HIV- infectie, of andere STD's kunnen gebruiken (U.S. MEC1) of algemeen kunnen ze gebruiken (U.S. MEC2) DMPA (5); daarom is screening voor deze condities niet noodzakelijk voor een veilige start van de DMPA. De aanbevelingen hebben betrekking op de algemene situatie en kunnen verschillen voor de verschillende gebruikers en situaties, specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij regelmatige vervolgbezoeken zijn jongeren, mensen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. - Vraag de vrouw om op elk moment terug te keren om bijwerkingen of andere problemen te bespreken, als ze de gebruikte methode wil veranderen en wanneer het tijd is voor een nieuwe injectie. Er is geen routinematig vervolgbezoek nodig. - Bij andere routinematige bezoeken moeten zorgverleners die injectiepatiënten zien, het volgende doen: -Zorgen voor de tevredenheid van de vrouw met haar anticonceptiemethode en of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. -Zorgen voor eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand, waaronder medicijnen, die de opportuniteit van de injectiebare voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de U.S. MEC (bijvoorbeeld de voorwaarden en kenmerken van categorie 3 en 4) zouden kunnen veranderen. -Beoordeel de gewichtsveranderingen en counseling van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsverandering die in verband worden gebracht met hun anticonceptiemethode. Als de vrouw ouder is dan 2 weken na de laatste injectie, kan zij de injectie krijgen als zij er redelijk zeker van is dat zij niet zwanger is (box 2). Ze moet zich onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen. Ze kan het gebruik van anticonceptiemiddelen in noodgevallen overwegen (met uitzondering van UPA) indien van toepassing. Comments and Evidence Summary. Er bestaan geen tijdslimieten voor vroegtijdige injectie; injecties kunnen worden gegeven wanneer dat nodig is (bijvoorbeeld wanneer een vrouw niet kan terugkeren met het routinematige interval) De WHO heeft de tijd verlengd dat een vrouw een late herbehandeling kan krijgen (d.w.z. een aanvullende periode) voor het gebruik van DMPA van 2 weken tot 4 weken op basis van gegevens van één studie met lage zwangerschapscijfers gedurende 4 weken. U.S. SPR beveelt een gratieperiode van 2 weken aan. In twee studies werden significante verschillen in gewichtstoename of BMI vastgesteld in de follow-upperiodes, gaande van 12 tot 36 maanden tussen de beginjaren van het gewicht (d.w.z. degenen die binnen 6 maanden na de start van de studie >5% van hun lichaamsgewicht hadden bereikt) en degenen die geen vroege gewichtswinst behaalden (178,179). De verschillen tussen de groepen waren groter op 18, 24 en 36 maanden dan op 12 maanden. In één studie bleek dat de meeste adolescente DPA-gebruikers die >5% van hun uitgangsgewicht hadden behaald bij 3 maanden, nog meer gewicht hadden gekregen bij 12 maanden (180) (niveau van bewijs: II-2, fair, tot II-3, eerlijk, direct). Bij een systematische evaluatie zijn 12 studies naar de duur van de zwangerschap of de ovulatie vastgesteld na de laatste injectie met DMPA (181). Hoewel de zwangerschapscijfers laag waren gedurende het tweewekelijkse interval na de herinjecteringsdatum en gedurende 4 weken na de herinfusiedatum, waren de gegevens schaars en omvatte een groot deel van de vrouwen die borstvoeding gaven (182)(183)(184)(184). De studies wezen ook op een grote variatie in de tijd tot de ovulatie na de laatste injectie met DPA, met een meerderheid van 15 tot 49 weken vanaf de laatste injectie (185)(186)(187)(188)(189)(191)(191)(192)(193)(193) Als er een onderliggende gynaecologisch probleem is, zoals de interactie met andere geneesmiddelen, een SOA, zwangerschap of nieuwe pathologische aandoeningen van de uterus (bijvoorbeeld poliepen of fibroïden) - als er een onderliggende gynaecologisch probleem wordt vastgesteld, dan kan de aandoening worden behandeld of de behandeling worden overwogen. - Als er geen onderliggende gynaecologische problemen worden vastgesteld en de vrouw behandeld wil worden, kan de behandeling worden overwogen: -NSAID's voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) - Indien ongeplande spotting of lichte bloeden blijft bestaan en de vrouw het onaanvaardbaar vindt, raadt haar aan alternatieve anticonceptiemethoden te gebruiken en een andere methode aan te bieden indien dit gewenst is. Als een onderliggende gynaecologische aandoening wordt vastgesteld, behandelen of behandelen. - Als een onderliggende gynaecologische aandoening niet wordt gevonden en de vrouw behandeling wil, kunnen de volgende behandelingsmogelijkheden in de dagen van bloeden worden overwogen: -NSaids voor kortdurende behandeling (5-7 dagen) -Hormonale behandeling (als medisch in aanmerking komende) met een lage dosis COC's of oestrogeen voor kortdurende behandeling (10 tot 20 dagen) - Als zware of langdurige bloedingen aanhouden en de vrouw vindt het onaanvaardbaar, advies over alternatieve anticonceptiemethoden, en bieden een andere methode indien gewenst. Als het normale bloedbeeld van een vrouw plotseling verandert in amenorroe, overweeg dan om zwangerschap uit te sluiten indien dit een klinische indicatie is. - Als amenorroe blijft aanhouden en de vrouw het onacceptabel vindt, moet haar advies worden gegeven over alternatieve anticonceptiemethoden en indien gewenst een andere methode aanbieden. Comments and Evidence Summary. Tijdens de anticonceptietherapie en voorafgaand aan het begin van de behandeling met DMPA, dient informatie over vaak voorkomende bijwerkingen zoals onregelmatige bloeden te worden besproken. Onverwachte bloeding of spotting komt vaak voor bij gebruik met DMPA (194). Bovendien komt amenorroe vaak voor na 1 jaar continu gebruik (194,195). Deze bloedende onregelmatigheden zijn over het algemeen niet schadelijk. In twee kleine onderzoeken werd vastgesteld dat de bloeding binnen 7 dagen na het begin van de behandeling met valdecoxib gedurende 5 dagen of met mefenaminezuur gedurende 5 dagen werd stopgezet in vergelijking met placebo (198,199). De behandeling met ethinylestradiol bleek tijdens de behandelingsperiode beter te stoppen met bloeden dan met placebo, hoewel de stopzettingsgraad hoog was en de veiligheidsresultaten niet werden onderzocht (200). In één klein onderzoek onder DMPA-gebruikers die gedurende 2 maanden amenorroe hadden ervaren, bleek de behandeling met COC's beter te zijn dan placebo (201). In geen enkel onderzoek werden de effecten onderzocht van aspirine op onregelmatigheden bij de bloedende DMPA-gebruikers. De combinatie van hormonale anticonceptiva bevat zowel oestrogeen als progestine en omvat 1) COC's (verschillende formuleringen), 2) een transdermale anticonceptiepleister (die dagelijks 150 μg norelgestromine en 20 μg ethinylestradiol bevat) en 3) een vaginale anticonceptiering (die 120 μg etonogestrel en 15 μg ethinylestradiol bevat dagelijks). Ongeveer 9 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik met gecombineerde hormonale anticonceptiva met een typisch gebruik (14). Deze methoden zijn omkeerbaar en kunnen door vrouwen van alle leeftijden worden gebruikt. De behandeling met gecombineerde hormonale anticonceptiva kan op elk moment worden gestart als redelijkerwijs bekend is dat de vrouw niet zwanger is (box 2). De behandeling met gecombineerde hormonale anticonceptiva is noodzakelijk. Als de behandeling met gecombineerde hormonale anticonceptiva binnen de eerste 5 dagen na het begin van de menstruatiebloeding wordt gestart, is er geen aanvullende anticonceptie nodig. - Als gecombineerde hormonale anticonceptiva worden gestart >5 dagen na het begin van de zwangerschap, dient de vrouw zich te allen tijde te onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiva te gebruiken voor de komende 7 dagen. - Speciale overwegingen Amenorroe (niet Postpartum) - Timing: gecombineerde hormonale anticonceptiva kunnen op elk moment worden gestart als redelijkerwijs bekend is dat de vrouw niet zwanger is (box 2). - Noodzaak voor back-up anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele intercourse of aanvullende anticonceptie voor de komende 7 dagen. Als de vrouw na het begin van haar huidige menstruele cyclus seksuele gemeenschap heeft gehad en sindsdien 5 dagen geleden is begonnen met het gebruik van aanvullende anticonceptiemiddelen. In theorie kan het resterende zaad zich in het genitale lichaam bevinden, wat zou kunnen leiden tot fertilisatie als er een ovulatie optreedt. Een zorgverlener kan een van de volgende opties overwegen: -Zolang de vrouw niet terugkeert voor de IUD-behandeling en de behandeling van de IUD gedurende ten minste 7 dagen na het begin van de gecombineerde hormonale anticonceptiva. De combinatie van hormonale anticonceptiva kan niet eerder dan 5 dagen na het gebruik van UPA worden gestart. In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger kan zijn, kunnen de voordelen van het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva groter zijn dan elk risico; daarom moet het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva op elk moment worden overwogen, met een vervolg zwangerschaptest in 2-4 weken. Als een vrouw aanvullende anticonceptiva moet gebruiken bij het overschakelen op een andere anticonceptiva, overwegen haar vorige methode gedurende 7 dagen na het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva voort te zetten. Bij een systematische herziening van 18 onderzoeken werd de effecten onderzocht van gecombineerde hormonale anticonceptiva op verschillende dagen van de menstruele cyclus (202). In het algemeen werd aangetoond dat de zwangerschapscijfers niet verschilden door het tijdstip van de gecombineerde hormonale anticonceptiva (169,(203)(204)(205) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk, indirect).Hoe meer folliculaire activiteit zich heeft voorgedaan vóór het begin van de coC's, hoe waarschijnlijker de eisprong zou zijn geweest; er waren echter geen ovulaties bij het begin van de COC's bij een follikeldiameter van 10 mm (gemiddelde cyclusdag 7.6) of bij het begin van de ring bij 13 mm (mediane cyclusdag 11) (206-215) (niveau van bewijs: I tot II-3, eerlijk, indirect). (d.w.z. vanaf de dag van het bezoek) is het voordeel na verloop van tijd verdwenen (203,204,(216)(2117)(218)(219/(220)(221) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed voor arm, direct). Comments and Evidence Summary. Bloeddruk: Vrouwen met ernstigere hypertensie (systolische druk van ≥160 mmHg of diastolische druk van ≥100 mm Hg) of vaatziekten mogen geen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC) en vrouwen met minder ernstige hypertensie (systolische druk van 140 tot 159 mm Hg of diastolische druk van 90 tot 99 mm Hg) of voldoende gecontroleerde hypertensie mogen in het algemeen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken (V.S. MEC 3). Daarom dient de bloeddruk geëvalueerd te worden alvorens gecombineerde hormonale anticonceptiva te starten. In gevallen waarin de bloeddruk gemeten in andere instellingen niet gemeten kan worden, kan de bloeddruk gemeten worden door de vrouw aan haar provider. De COC's hadden een hoger risico op acuut hartinfarct dan de vrouwen die wel bloeddrukmetingen hadden (222)(223)(224). Uit twee case-control studies bleek dat vrouwen die geen bloeddrukmetingen hadden vóór het begin van de COC's een hoger risico hadden op ischemische CVA dan vrouwen die wel bloeddrukmetingen hadden (225,226). # Postabortie (Spontane of Induced) - Timing: De gecombineerde hormonale anticonceptiva kunnen worden gestart binnen de eerste 7 dagen na eerste-trimester of tweede-trimester abortus, waaronder onmiddellijk postaboratie (US. MEC 1). - Noodzaak tot back-up anticonceptie: De vrouw moet zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 7 dagen, tenzij gecombineerde hormonale anticonceptiva worden gestart op het moment van een operatieve abortus........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Obese vrouwen kunnen over het algemeen gebruik maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC 2) (5); daarom is screening op zwaarlijvigheid niet noodzakelijk voor een veilige introductie van gecombineerde hormonale anticonceptiva, maar het meten van gewicht en berekening van BMI bij aanvang kan nuttig zijn voor het controleren van veranderingen en het begeleiden van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsveranderingen die worden waargenomen als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. Het is niet nodig dat er een combinatie van hormonale anticonceptiva wordt gebruikt, omdat het de opsporing van omstandigheden vergemakkelijkt waarvoor hormonale anticonceptiva onveilig zouden zijn. Vrouwen met bepaalde aandoeningen zoals borstkanker, ernstige hypertensie of vaatziekten, hartziekten, migraine met aura, en bepaalde leverziekten, evenals vrouwen van ≥ 35 jaar en die roken > 15 sigaretten per dag, mogen geen gebruik maken (V.S. MEC4) of mogen in het algemeen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken (V.S. MEC3); geen van deze aandoeningen kan echter worden aangetoond door middel van een bekkenonderzoek (145). Een systematische evaluatie heeft twee case-controlonderzoeken opgeleverd die vertraagd en onmiddellijk bekkenonderzoek vergeleken hebben voordat hormonale anticonceptiva, met name voor orale anticonceptiva, of DMPA (95), geen verschillen in de risicofactoren voor neoplasia, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou-spreen, of de incidentie van abnormale natte bergingen werden vastgesteld (niveau van bewijs: niveau II-2, direct). Voor de veilige introductie van gecombineerde hormonale anticonceptiva is een screening op dyslipidemie niet noodzakelijk vanwege de geringe verspreiding van niet-gediagnosticeerde ziekten bij vrouwen in de reproductieve leeftijd en de geringe kans op klinische significante veranderingen bij gebruik van hormonale anticonceptiva. Bij een systematische evaluatie werd geen enkel bewijs gevonden met betrekking tot de resultaten bij vrouwen die vóór het begin van de hormonale anticonceptiva zijn onderzocht versus niet-gescreend met lipidemetingen vóór de start van de hormonale anticonceptiva (57). In de periode 2009-2012 onder vrouwen van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten, had 7,6% een hoog cholesterolgehalte, gedefinieerd als totaal serumcholesterol van 240 mg/dL (84). In de periode 1999-2008, was de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypercholesterolemie bij vrouwen van 20 tot 44 jaar ongeveer 2% (85). Een systematische evaluatie van enkele studies, alle van slechte kwaliteit, die wijzen op dyslipidemie met gecombineerde hormonale anticoncepten, zou kunnen leiden tot verhoogde risico's voor hart- en vaatziekten, of veneuze trombo-embolen vergeleken met vrouwen zonder dyslipidemie. Uit studies is gebleken dat de effecten van hormonale anticonceptiva op de lipidenspiegel zowel bij gezonde vrouwen als bij vrouwen met een - klasse A - essentieel en verplicht zijn in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of een test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. Klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. In gevallen waarin de bloeddruk niet door een provider kan worden gemeten, kan de vrouw de bloeddruk, gemeten in andere omstandigheden, aan haar provider melden. hun anticonceptiemethode. In de periode 2009-2012 onder vrouwen in de leeftijd van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten was de prevalentie van diabetes 3,3%. In 1999-2008 was het percentage vrouwen tussen 20 en 44 jaar met niet-gediagnosticeerde diabetes 0,55%. Hoewel hormonale anticonceptiva sommige negatieve effecten kunnen hebben op het glucosemetabolisme bij gezonde en diabetische vrouwen, is het algemene klinische effect minimaal (171)(173)(174)(174)(175)(177). Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten geen gebruik mochten maken (V.S. MEC4) of in het algemeen geen gebruik mochten maken van gecombineerde hormonale anticonceptiva (V.S. MEC3), is screening op leverziekten voordat gecombineerde hormonale anticonceptiva werden geïntroduceerd (V.S. MEC4) niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van deze aandoeningen en de hoge waarschijnlijkheid dat vrouwen met een leverziekte al de diagnose zouden hebben gekregen. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd voor de resultaten onder vrouwen die gescreend waren versus niet gescreend met lever-enzymetests vóór het begin van hormonale anticonceptiva (57). In 2012, onder de VS vrouwen, het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) was 1,3% (90). In 2013, was de incidentie van acute hepatitis A, B, of C ≤1 per 100.000 U.S. populatie (91) De incidentie van levercarcinoom onder de U.S. vrouwen was ongeveer 3,7 per 100.000 inwoners (1992). COC's en POP' s hebben geen invloed op de progressie van de ziekte of de ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose of benigne focale nodulaire hyperplasie (93,94), hoewel er geen aanwijzingen zijn voor andere vormen van gecombineerde hormonale anticonceptiva. De klinische betekenis van deze veranderingen is onduidelijk (86)(87)(88)(89) Trombogene veranderingen: vrouwen met trombogene veranderingen mogen geen gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken (V.S. MEC4) (5) vanwege het verhoogde risico op veneuze trombo-embolie (228). Uit studies is echter gebleken dat de universele screening op trombogene veranderingen alvorens COC's in te stellen, niet rendabel is vanwege de zeldzaamheid van de condities en de hoge kosten van screening (229)(230)(231). Clinical borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gecombineerde hormonale anticonceptiva mogen gebruiken (V.S. MEC4), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens gecombineerde hormonale anticonceptiva in te stellen, niet noodzakelijk vanwege de lage verspreiding van borstkanker onder vrouwen in de reproductieve leeftijd. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet gescreend met een borstonderzoek voorafgaand aan het begin van hormonale anticonceptiva (95). De incidentie van borstkanker onder vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2012 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20-49 jaar ongeveer 70,7% per 100.000 vrouwen. Andere screenings: Vrouwen met bloedarmoede, cervicale intra-epitheliaire neoplasia, cervicale kanker, HIV- infectie, of andere STD's kunnen gebruiken (V.S. MEC1) of algemeen kunnen (V.S. MEC2) gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken. Bij de eerste bezoeken en bij de terugkeer, moet de vrouw een hoeveelheid COC's voor een periode van één jaar verstrekken of voorschrijven (bijvoorbeeld 13 28 dagen pillenpakjes), afhankelijk van de voorkeuren van de vrouw en het verwachte gebruik. - Een vrouw moet gemakkelijk COC's kunnen krijgen in de hoeveelheid en op het moment dat ze ze ze nodig heeft. Comments and Evidence Summary. Hoe meer pillenpakjes tot 13 cyclussen, hoe hoger de voortzettingsgraad. De beperking van het aantal pillenpakjes verdeeld of voorgeschreven kan leiden tot ongewenste stopzetting van de methode en verhoogde risico's voor de zwangerschap. Een systematische herziening van het bewijsmateriaal suggereerde dat het verstrekken van een groter aantal pillenpakjes gepaard ging met een verhoogde voortzetting (232). Onderzoek met vergelijking van één versus 12 pakjes, één versus 12 of 13 pakjes, of drie versus zeven pakjes verhoogde voortzetting van het gebruik van pillen bij vrouwen die meer pillenpakjes kregen (233)(234)(235). Echter, een onderzoek bleek geen verschil in voortzetting wanneer patiënten één en vervolgens drie pakjes kregen, versus vier pakjes tegelijk (236). Naast voortzetting werd een groter aantal pillenpakjes geassocieerd met minder zwangerschaptests, minder zwangerschappen en lagere kosten per cliënt. Echter, een groter aantal pilpakjes (d.w.z. 13 pakjes versus drie pakjes) werd ook geassocieerd met verhoogde pilverspilling in één onderzoek (234) (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). De aanbevelingen hebben betrekking op de algemene situatie en kunnen verschillen voor de verschillende gebruikers en situaties. De specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn jongeren, jongeren met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. - Vraag de vrouw om op elk gewenst moment terug te keren om bijwerkingen of andere problemen te bespreken of als ze de gebruikte methode wil veranderen. Bij andere routinematige bezoeken is geen routinebezoek nodig. - Zorgverleners die gecombineerde hormonale anticonceptiva gebruiken, dienen het volgende te doen: -Zorgen voor de tevredenheid van de vrouw met haar anticonceptiemethode en of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. -Zorgen voor eventuele veranderingen in de gezondheidstoestand, met inbegrip van medicijnen, waardoor de mogelijkheid van gecombineerde hormonale anticonceptiva voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de U.S. MEC (b., categorie 3 en 4 voorwaarden en kenmerken) wordt veranderd. Er bestaan geen aanwijzingen dat een routinematig vervolgbezoek na het starten van gecombineerde hormonale anticonceptiva het juiste of voortdurende gebruik verbetert. Het controleren van de bloeddruk is belangrijk voor de combinatie van hormonale anticonceptiva. De zorgverleners zouden kunnen overwegen vrouwen aan te bevelen om in andere situaties bloeddrukmetingen te doen. Een systematische evaluatie wees uit dat vijf onderzoeken de incidentie van hypertensie onderzochten bij vrouwen die begonnen met het gebruik van een anticonceptiemiddel tegen coC versus degenen die een non-hormonale anticonceptiemethode of een placebo hadden ingesteld (123). Er zijn weinig onderzoeken uitgevoerd naar de toename van de bloeddruk na de COC-initiatie, waarbij gemengde resultaten werden gevonden. Er zijn geen onderzoeken uitgevoerd naar de veranderingen in de bloeddruk bij patiënten met een patch- of een vaginale ring (niveau: I, fair, tot II-2, fair, indirect). Voor de volgende aanbevelingen wordt een dosis geacht laat te zijn wanneer de dosis na 24 uur is verstreken omdat de dosis had moeten worden ingenomen. Een dosis wordt geacht te zijn gemist als de dosis na 24 uur is verstreken nadat de dosis had moeten worden ingenomen. Bijvoorbeeld, als er een COC-pil zou zijn ingenomen op maandag om 9:00 uur en de pil wordt ingenomen om 11:00 uur, dan is de pil laat, maar op dinsdagmorgen om 11:00 uur, maandag om 9:00 uur is de pil gemist en dinsdag om 9:00 uur is de pil te laat. Voor COC's gelden de aanbevelingen alleen voor late of gemiste hormonale actieve pillen en niet voor placebopillen. Aanbevelingen voor late of gemiste pillen (Figuur 2), de patch (Figuur 3) en de ring (Figuur 4). In een systematische evaluatie werden 36 studies uitgevoerd waarin maatregelen werden onderzocht voor de werkzaamheid van anticonceptiva in combinatie met hormonale anticonceptiva tijdens cyclussen met uitgebreide hormoonvrije intervallen, kortere hormoonvrije intervallen of opzettelijke non-adherentie op dagen die niet grenzen aan het hormoonvrije interval (237). In het merendeel van de onderzoeken werd COC's (215) onderzocht, in twee studies werd de gecombineerde hormonale pleister (259,266) onderzocht en in zes studies werd de gecombineerde vaginale ring (211,(267)(268)(269)(270)(271) onderzocht. Er werd geen direct bewijs gevonden voor het effect van gemiste pillen op het risico op zwangerschap. Bij onderzoek waarbij 30-μg ethinylestradiolpillen werden vergeleken met 20-μg ethinylestradiolpillen. Bij onderzoek naar de gecombineerde vaginale ring bleek uit drie onderzoeken dat een niet-deliiberate verlenging van het hormoonvrije interval gedurende 24 tot 48 uur vanaf de geplande periode het risico op zwangerschap niet verhoogde (267,268,270). Bij onderzoek naar de gecombineerde hormonale patch bleek uit één onderzoek dat er geen 1-3 opeenvolgende dagen voor de vervanging van de patch ontbrak (hetzij dat er een pleister werd gebruikt 3 dagen voor de vervanging van een patch of dat er 3 dagen voor de vervanging van een patch zonder patch ging voordat de volgende patch werd vervangen) op dagen die niet aan het patch-vrije interval grenzen, er weinig folliculaire activiteit ontbrak en een klein risico voor de ovulatie (259). Een farmacokinetisch onderzoek toonde aan dat de serumspiegel van Als één hormonale pil te laat is: (<24 uur na het innemen van een pil) Als één hormonale pil is gemist: (24 tot 448 uur nadat een pil had moeten worden ingenomen) Als er twee of meer opeenvolgende hormonale pillen zijn gemist: (48 uur na het innemen van een pil) Comments and Evidence Summary. Inconsistent of onjuist gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva is een belangrijke oorzaak van een combinatie van hormonale anticonceptiva. De verlenging van het hormoonvrije interval wordt beschouwd als een bijzonder riskante tijd om gecombineerde hormonale anticonceptiva te missen. Zeven dagen continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva wordt noodzakelijk geacht om de ovulatie op betrouwbare wijze te voorkomen. De aanbevelingen weerspiegelen een evenwicht tussen eenvoud en precisie van de wetenschap. Vrouwen die vaak COC's missen of andere gebruiksfouten met gecombineerde hormonale patch of gecombineerde vaginale ring moeten rekening houden met een alternatieve anticonceptiemethode die minder afhankelijk is van de effectieve werking van de gebruiker (bijvoorbeeld IUD, implantaat of injectiebaar). Neem zo snel mogelijk de meest recente gemiste pil in. (Iedere andere gemiste pillen moeten worden weggegooid.) - Neem de resterende pillen op het gebruikelijke tijdstip (zelfs als het betekent dat er twee pillen op dezelfde dag worden ingenomen) - Gebruik back-up anticonceptie (b.v. condooms) of vermijd seksuele gemeenschap totdat er gedurende 7 opeenvolgende dagen hormonale pillen zijn genomen. - Als er in de laatste week van hormonale pillen (b.v. dagen 15-21 voor 28-daagse pillen) pillen zijn gemist: Als het niet mogelijk is om onmiddellijk een nieuwe verpakking in te nemen, gebruik dan back-up anticonceptiemiddelen (bijvoorbeeld condooms) of vermijd seksuele contacten totdat er gedurende de laatste 5 dagen hormonale pillen uit een nieuwe verpakking zijn genomen. - Emergency anticonceptie kan ook overwogen worden (met uitzondering van UPA) indien tijdens de eerste week hormonale pillen gemist werden en gedurende de laatste 5 dagen onbeschermde geslachtsgemeenschap heeft plaatsgevonden. - Emergency anticonceptie kan ook overwogen worden (met uitzondering van UPA) op andere tijdstippen. In studies die indirect bewijs leveren voor de effecten van gemiste gecombineerde hormonale anticonceptie op de zwangerschap, is niet duidelijk hoe de verschillen in surrogaatmaatregelen overeenkomen met het risico op zwangerschap (niveau van bewijs: I, goed, indirect tot II-3, arm, direct). # Braken of ernstige diarree Tijdens het gebruik van COC's kunnen bepaalde maatregelen worden genomen door vrouwen die last hebben van braken of ernstige diarree tijdens het gebruik van COC's (Figuur 5). Comments and Evidence Summary. Theoretisch zijn deze aanbevelingen gebaseerd op de aanbevelingen voor gemiste COC's. Er is geen bewijs gevonden voor de effecten van braken of ernstige diarree op de maatregelen voor de werkzaamheid van anticonceptie, waaronder zwangerschap, follicular ontwikkeling, hormonale mucuskwaliteit. Voor het gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva dient men raad te geven over mogelijke veranderingen in bloedende patronen tijdens langdurig of continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva (extended anticonceptiemiddelen wordt gedefinieerd als een gepland hormoon-vrije interval na tenminste twee aaneengesloten cycli; continu gebruik van anticonceptiva wordt gedefinieerd als ononderbroken gebruik van hormonale anticonceptie zonder een hormoonvrij interval) (272). - Ongeplande spotting of bloeden komt vaak voor in de eerste 3-6 maanden van langdurig of continu gecombineerd gebruik van hormonale anticonceptiva. Vertraagde het inbrengen van een nieuwe ring of het vertragen van het invoegen van een huidige ring gedurende minder dan 48 uur sinds het invoegen van een ring gedurende een periode van ≥ 48 uur na het invoegen van een ring - zo snel mogelijk de ring invoegen. - Houd de ring erin tot de geplande dag van verwijdering van de ring. - Er is geen aanvullende anticonceptie nodig. - Noodanticonceptie is meestal niet nodig, maar kan worden overwogen (met uitzondering van UPA) indien de invoeging of herinvoeging eerder in de cyclus of in de laatste week van de vorige cyclus heeft plaatsgevonden. - De ring zo snel mogelijk invoegen. - Houd de ring in tot de geplande dag van verwijdering van de ring. - Gebruik back-up anticonceptie (bijvoorbeeld condooms) of vermijd seksuele intercourse totdat een ring zeven opeenvolgende dagen is gedragen. - Noodanticonceptie kan ook op andere tijdstippen worden overwogen (met uitzondering van UPA). Deze onregelmatigheden bij het bloeden zijn over het algemeen niet schadelijk en zijn meestal niet schadelijk. Om onaangekondigde spotting of bloeden te voorkomen, moet de behandeling van anticonceptiva het belang van een correct gebruik en de juiste timing benadrukken; voor de gebruikers van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden benadrukt; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden bevorderd; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aangemoedigd; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen; voor het gebruik van anticonceptiva; voor het gebruik van anticonceptiva; voor het gebruik van anticonceptiva; voor het gebruik van anticonceptiva moet het gebruik van anticonceptiva worden aanbevolen. Het is aangetoond dat het stopzetten van de methode in klinische studies met DMPA (124,125,274). Afkorting: UPA = ulipristal acetaat. - Indien verwijdering plaatsvindt, maar de vrouw niet weet hoe lang de ring verwijderd is, is zij van mening dat de ring al 48 uur verwijderd is, omdat een ring geplaatst of opnieuw ingebracht had moeten worden. In twee afzonderlijke klinische onderzoeken met kleine onderzoekspopulaties werden gedurende 168 dagen continu behandelingen tegen ongeplande bloeden onder vrouwen uitgevoerd met langdurige of continue gecombineerde hormonale anticonceptiva (275). In twee afzonderlijke klinische onderzoeken waarbij vrouwen ofwel anticonceptiepillen gebruikten ofwel de anticonceptiering gedurende 168 dagen continu gebruikten, werd een verbetering van de bloeding gemeld bij vrouwen met een hormoonvrij interval van 3 of 4 dagen. Hoewel zij een eerste toename van de bloedstroom opmerkten, werd dit gevolgd door een abrupte daling 7-8 dagen later, met een eventuele onderbreking van de stroom 11 tot 12 dagen later. Braken of diarree (om welke reden dan ook, voor welke duur dan ook) treedt op binnen 24 uur na het innemen van een hormonale pil Braken of diarree, om welke reden dan ook, voortgezet gedurende 24 tot 48 uur na het innemen van een hormonale pil Braken of diarree, om welke reden dan ook, voortgezet gedurende 48 uur na het innemen van een hormonale pil - Het nemen van een andere hormonale pil (redose) is niet nodig. - Het nemen van pillen dagelijks op het gebruikelijke tijdstip (indien mogelijk, ondanks ongemak). - Er is geen aanvullende anticonceptie nodig. - Noodanticonceptie is meestal niet nodig, maar kan worden overwogen (met uitzondering van UPA) naar behoren. - Het dagelijks innemen van pillen op het gebruikelijke tijdstip (indien mogelijk, ondanks ongemak). - Het gebruik van back-up anticonceptie (bijvoorbeeld condooms) of het vermijden van seksuele intercourse totdat hormonale pillen zijn genomen gedurende 7 opeenvolgende dagen nadat braken of diarree is verdwenen. Ongeveer 9 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik met POP's met typisch gebruik (14). POP's zijn omkeerbaar en kunnen worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden. POP's beschermen niet tegen SOA's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor SOA's, waaronder HIV. Als POP's worden gestart binnen de eerste 5 dagen na het begin van de zwangerschap, is er geen aanvullende anticonceptie nodig. - Als POP's worden gestart > 5 dagen na het begin van de zwangerschap, moet de vrouw zich onthouden van seksuele intercourse of aanvullende anticonceptie voor de volgende 2 dagen. De vrouw moet zich op elk moment onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 2 dagen. # Postpartum (Breastfeeding) - Timing: POP's kunnen op elk moment worden gestart, ook onmiddellijk na de bevalling (V.S. MEC. 2 als de menstruatiebloedingen begonnen zijn, moet zij zich onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 2 dagen. # Postpartum (geen borstvoeding) - Timing: POP's kunnen op elk moment worden gestart, ook onmiddellijk na de bevalling (U.S. MEC1) als de vrouw niet zwanger is (Box 2). Het wachten op haar volgende menstruele cyclus is niet nodig. - Noodzaak tot back-up anticonceptie: Als de vrouw na het begin van haar zwangerschap meer dan 5 dagen geleden is begonnen, dient zij zich te onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptie voor de komende 2 dagen te gebruiken. - Overstappen op een IUD: Als de vrouw seksuele gemeenschap heeft gehad sinds het begin van haar huidige menstruele cyclus en het is >5 dagen geleden dat menstruele bloeden begonnen, theoretisch, resterend zaad zou kunnen zijn in de genitale tractus, wat zou kunnen leiden tot bevruchting bij ovulatie. Een zorgverlener kan rekening houden met een van de volgende opties: POP's kunnen direct na het gebruik van ECP's worden gestart (met uitzondering van UPA). POP's kunnen niet eerder dan 5 dagen na het gebruik van UPA worden gestart. Comments and Evidence Summary. In situaties waarin de zorgverlener onzeker is of de vrouw zwanger kan zijn, zijn de voordelen van het starten van POP's waarschijnlijk groter dan elk risico; daarom moet het starten van POP's op elk moment worden overwogen, met een vervolg zwangerschapstest over 2-4 weken. - Timing: POP's kunnen worden gestart binnen de eerste 7 dagen, waaronder onmiddellijk na abortus (V.S. MEC 1). - Noodzaak van aanvullende anticonceptie: de vrouw moet zich onthouden van seksuele omgang of aanvullende anticonceptiemiddelen gebruiken voor de komende 2 dagen, tenzij POP's worden gestart op het moment van een operatieve abortus. In tegenstelling tot COC's, remmen POP's de ovulatie in ongeveer de helft van de cyclussen, hoewel de percentages per individu sterk verschillen (279). De piekconcentraties van steroïden in het serum worden ongeveer 2 uur na de behandeling bereikt, gevolgd door een snelle distributie en eliminatie, zodat de waarden van steroïden in het bloed bij de aanvang van de behandeling ongeveer 24 uur na de start liggen (279). Daarom is het belangrijk om elke dag ongeveer op hetzelfde tijdstip POP's in te nemen. Een schatting van 48 uur POP-gebruik wordt noodzakelijk geacht om de anticonceptieve effecten op het cervicale slijm te bereiken (279). Als een vrouw aanvullende anticonceptieve bescherming moet gebruiken bij het overschakelen op POP's van een andere anticonceptiemethode, overweeg dan de voortzetting van haar vorige methode gedurende 2 dagen na het starten van POP's. Er is geen direct bewijs gevonden voor de effecten van het starten van POP's op verschillende tijdstippen van de cyclus. Bij gezonde vrouwen zijn er geen onderzoeken of tests nodig voordat POP's worden gestart, hoewel een basisgewichts- en BMI-meting nuttig zou kunnen zijn voor het controleren van POP-gebruikers in de loop van de tijd (tabel 5). Bij vrouwen met bekende medische problemen of andere speciale omstandigheden kan het nodig zijn aanvullende onderzoeken of tests uit te voeren alvorens te worden vastgesteld of zij geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. De U.S. MEC kan in dergelijke omstandigheden nuttig zijn voor de opsporing van zwaarlijvigheid. Tweehandsonderzoek en cervicale controle: Pelvic-onderzoek is niet nodig voordat POP's worden gestart, omdat het de opsporing van omstandigheden waarvoor POP's onveilig zouden zijn, niet vergemakkelijkt. Vrouwen met huidige borstkanker mogen geen POP's gebruiken (U.S. MEC4), en vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen mogen geen POP's gebruiken (U.S. MEC3), maar geen van deze aandoeningen kan worden aangetoond door middel van bekkenonderzoek (145). Een systematische evaluatie wees uit dat er twee case-controlonderzoeken zijn uitgevoerd die vertraagd versus onmiddellijk bekkenonderzoek werden vergeleken voordat hormonale anticonceptiva, met name mond-anticonceptiva of DMPA (95), geen verschillen in de risicofactoren voor cervicale neoplasia, de incidentie van STD's, de incidentie van abnormale Papanicolaou-uits, of de incidentie van abnormale bevindingen van natte mounts werden waargenomen (niveau van bewijs: II-2 eerlijk, direct). Leverenzymen: Hoewel vrouwen met bepaalde leverziekten in het algemeen geen POP's mogen gebruiken (U.S. MEC 3), is screening op leverziekten niet noodzakelijk voordat POP's worden gestart vanwege de geringe verspreiding van deze aandoeningen en de hoge waarschijnlijkheid dat vrouwen met een leverziekte al zouden - klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan worden overwogen binnen de context van volksgezondheid en/of service; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. in combinatie met hun anticonceptiemethode. Voor de veilige start van POP's is het niet nodig om de screening op dyslipidemieën te doen vanwege de lage verspreidingsgraad van niet-gediagnosticeerde ziekten bij vrouwen in de reproductieve leeftijd en de geringe kans op klinische significante veranderingen bij gebruik van hormonale anticonceptiva. Bij een systematische evaluatie werd geen enkel bewijs gevonden met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die vóór het begin van de hormonale anticonceptiva niet met lipidemeting zijn onderzocht, maar vóór het begin van de behandeling met lipiden (57). In de periode 2009-2012 onder vrouwen van 20 tot 44 jaar in de Verenigde Staten had 7,6% een hoog cholesterolgehalte, gedefinieerd als totaal serumcholesterol van 240 mg/dL (84). In de periode 1999-2008, bedroeg de prevalentie van niet-gediagnosticeerde hypercholesterolemie bij vrouwen tussen 20 en 44 jaar ongeveer 2% (85 jaar). In 2012 was het percentage met leverziekte (niet nader gespecificeerd) 1,3% (90). In 2013, was de incidentie van acute hepatitis A, B of C was ≤1 per 100.000 V.S. populatie (91). In 2002-2011 was de incidentie van levercarcinoom onder Amerikaanse vrouwen ongeveer 3,7 per 100.000 V.S. populatie (92). Omdat oestrogeen en progestinen in de lever worden gemetaboliseerd, kan het gebruik van hormonale anticonceptiva onder vrouwen met leverziekte theoretisch zorgwekkend zijn. Het gebruik van hormonale anticonceptiva, met name COC's en POP's, heeft geen invloed op de progressie of ernst van de ziekte bij vrouwen met hepatitis, cirrose, of benigne focal nodulair hyperplasie (93,94). Clinical borstonderzoek: Hoewel vrouwen met huidige borstkanker geen gebruik mogen maken van POP's (U.S. MEC4) (5), is screening van asymptomatische vrouwen met een klinische borstonderzoek alvorens POP's te beginnen niet noodzakelijk vanwege de lage prevalentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd. Een systematische evaluatie heeft geen enkel bewijs opgeleverd met betrekking tot de resultaten onder vrouwen die gescreend werden versus niet gescreend met een klinische borstonderzoek voorafgaand aan het begin van hormonale anticonceptiva (95). De incidentie van borstkanker bij vrouwen in de reproductieve leeftijd in de Verenigde Staten is laag. In 2012 was de incidentie van borstkanker bij vrouwen in de leeftijd van 20-49 jaar ongeveer 707 per 100.000 vrouwen. Andere screenings: Vrouwen met hypertensie, diabetes, bloedarmoede, trombogene mutaties, cervicale intraepitheliale neoplasia, cervicale kanker, STD's, of HIV-besmetting kan worden gebruikt (U.S. MEC1) of algemeen kunnen worden gebruikt (U.S. MEC2) POP's (5); daarom is een screening voor deze veilige start van POP's niet noodzakelijk. Bij het eerste bezoek en bij het terugkeren, leveren of voorschrijven van POP's gedurende een periode van één jaar (bijvoorbeeld 13 28 dagen), afhankelijk van de voorkeuren van de vrouw en het verwachte gebruik. - Een vrouw moet gemakkelijk POP's kunnen krijgen in de hoeveelheid en op het moment dat ze ze ze nodig heeft. Comments and Evidence Summary. Hoe meer pilpakjes tot 13 cyclussen, hoe hoger de voortzettingsgraad. Een systematische herziening van het bewijsmateriaal suggereert dat het verstrekken van een groter aantal pillenpakjes gepaard ging met een verhoogde voortzetting (232). Onderzoek met vergelijking van één versus 12 pakjes, één versus 12 of 13 pakjes, of drie versus zeven pakjes verhoogde voortzetting van het gebruik van pillen bij vrouwen met meer pilverpakkingen (233)(234)(235). Echter, één studie bleek geen verschil in voortzetting wanneer patiënten één en vervolgens drie pakjes kregen, versus vier pakjes in één keer (236). Naast voortzetting werd een groter aantal pilpakjes in combinatie gebracht met minder zwangerschaptests, minder zwangerschappen en lagere kosten per cliënt. Echter, een groter aantal pilpakjes (13 pakjes versus drie pakjes) werd ook geassocieerd met verhoogde pilverspiltering in één onderzoek (234) (niveau van bewijs: I tot II-2, eerlijk, direct). Deze aanbevelingen hebben betrekking op gevallen waarin een routinematige follow-up wordt aanbevolen voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik van anticonceptiemiddelen voor gezonde vrouwen; de aanbevelingen hebben betrekking op algemene situaties en kunnen verschillen voor verschillende gebruikers en situaties; specifieke bevolkingsgroepen die baat zouden kunnen hebben bij meer frequente vervolgbezoeken zijn jongeren, mensen met bepaalde medische aandoeningen of kenmerken, en mensen met meerdere medische aandoeningen. Bij andere routinematige bezoeken moeten de zorgverleners die POP-gebruikers zien, de volgende maatregelen treffen: - de tevredenheid van de vrouw over haar anticonceptiemethode en de vraag of zij zich zorgen maakt over het gebruik van de methode. - de gezondheidstoestand aanpassen, waaronder geneesmiddelen, waardoor de opportuniteit van POP's voor een veilig en doeltreffend voortgezet gebruik op basis van de Amerikaanse MEC (bijvoorbeeld de voorwaarden en kenmerken van de methode van categorie 3 en 4) zou veranderen. - de beoordeling van gewichtsveranderingen en de begeleiding van vrouwen die zich zorgen maken over gewichtsverandering die worden gezien als geassocieerd met hun anticonceptiemethode. In tegenstelling tot COC's remmen POP's de ovulatie in ongeveer de helft van de cyclussen, hoewel dit percentage per individu sterk varieert (279). Daarom is het belangrijk dat POP' s op ongeveer hetzelfde tijdstip per dag worden gebruikt. Een schatting van 48 uur POP gebruik werd noodzakelijk geacht voor het bereiken van de anticonceptieve effecten op de cervicale mucus (279). Vrouwen die vaak POP' s missen, moeten een alternatieve anticonceptiemethode overwegen die minder afhankelijk is van de gebruiker om effectief te zijn (bijvoorbeeld IUD, implantaat, enz.). Slijmkwaliteit. - Blijf dagelijks pillen innemen, elke dag, elke dag op hetzelfde tijdstip, zelfs als het betekent dat u twee pillen op dezelfde dag inneemt. - Gebruik back-up anticonceptie (bijvoorbeeld condooms) of vermijd geslachtsgemeenschap totdat de pillen op tijd, gedurende 2 opeenvolgende dagen correct zijn ingenomen. Neem zo snel mogelijk een andere pil in (zo mogelijk, ondanks het ongemak). - Neem dagelijks een dagelijkse pil, elke dag, op hetzelfde tijdstip van de dag. - Neem back-up-anticonceptie (bijvoorbeeld condooms) of vermijd seksuele contacten tot 2 dagen nadat het braken of de diarree is verdwenen. - Emergency anticonceptie moet worden overwogen (met uitzondering van UPA) als de vrouw onbeschermde seksuele gemeenschap heeft gehad. Comments and Evidence Summary. Theoretisch is de anticonceptieve effectiviteit van POP's verminderd vanwege het braken of ernstige diarree. Door gebrek aan aanwijzingen om deze vraag te beantwoorden, zijn deze aanbevelingen gebaseerd op de aanbevelingen voor gemiste POP's. Er is geen bewijs gevonden voor de effecten van braken of diaree op maatregelen voor de werkzaamheid van anticonceptie, met inbegrip van zwangerschap, follicular ontwikkeling, hormoongehalte, of cervicale mucuskwaliteit. SDM is een methode op basis van vruchtbaarheidsbesef; de gebruiker dient onbeschermde seksuele gemeenschap te vermijden op dagen 8-9 van de menstruele cyclus (280). Ongeveer 5 van de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar van gebruik met perfecte (dwz, correct en consistent) gebruik van SDM (280); de effectiviteit op basis van een typisch gebruik is niet beschikbaar voor deze methode, maar wordt verwacht dat ze minder dan dat voor perfect gebruik zullen zijn. SDM is omkeerbaar en kan worden gebruikt door vrouwen van alle leeftijden. SDM beschermt niet tegen STD's; consistent en correct gebruik van mannelijke latexcondooms vermindert het risico voor STD's, waaronder HIV. Een onderzoek van 7.600 menstruele cyclussen, met inbegrip van informatie over cyclusduur en tekenen van ovulatie, kwam tot de conclusie dat de theoretische effectiviteit van SDM het grootst is voor vrouwen met een cyclus van 26-32 dagen, dat de methode nog steeds werkzaam is voor vrouwen die af en toe een cyclus buiten dit bereik hebben, en dat zij minder effectief zijn voor vrouwen die consequent buiten dit bereik staan. Uit gegevens van dagelijkse hormonale metingen blijkt dat de timing van het vruchtbare raam van 6 dagen sterk varieert, zelfs onder vrouwen met normale cyclussen (21.2812822). Emergency anticonceptie bestaat uit methoden die gebruikt kunnen worden door vrouwen na seksuele omgang om zwangerschap te voorkomen. Emergency anticonceptiemethoden hebben verschillende niveaus van effectiviteit, afhankelijk van de methode en het tijdstip van de behandeling. Vier opties zijn beschikbaar in de Verenigde Staten: Cu-IUD en drie soorten ECP's. # Types van Emergency Anticeptie Intrauperine Device - Cu-IUD # ECP's - UPA in een enkele dosis (30 mg) - Levonorgestrel in een enkele dosis (1,5 mg) of als een splitdose (1 dosis van 0,75 mg levonorgestrel gevolgd door een tweede dosis van 0,75 mg levonorgestrel 12 uur later) - combinatie van oestrogeen en progestine in 2 doses (Yuzpe-regime: 1 dosis van 100 μg ethinylestradiol plus 0,50 mg levonorgestrel gevolgd door een tweede dosis van 100 μg ethidine plus 0,5 mg levonorgestrel 12 uur later) De Cu-IUD kan worden ingebracht binnen 5 dagen na de eerste handeling van onbeschermde geslachtsgemeenschap als een noodvoorbehoedmiddel. Comments and Evidence Summary. Cu-IUD's zijn zeer effectief als noodanticonceptie (283) en kunnen worden voortgezet als regelmatige anticonceptie. UPA's en levonorgestrel ECP's hebben een vergelijkbare effectiviteit wanneer ze binnen 3 dagen na onbeschermde seksuele gemeenschap worden ingenomen. UPA is echter effectiever gebleken dan de levonorgestrelformulering 3-5 dagen na onbeschermde seksuele gemeenschap (284). Het gecombineerde oestrogeen- en progestineregime is minder effectief dan UPA of levonorgestrel en is ook geassocieerd met het vaker voorkomen van bijwerkingen (misselijkheid en braken) (285). Een systematische evaluatie wees uit dat 17 studies over de veiligheid of de effectiviteit van voorafgaande ECP's bij volwassen of adolescente vrouwen (294). Elk gebruik van ECP's was twee tot zeven keer groter onder vrouwen die vooraf een ECP's kregen, maar een beknopte schatting (relatief risico: 0,97; 95% betrouwbaarheidsinterval: 0,77-1,22) van vijf gecontroleerde onderzoeken met randomisatie gaf geen significante vermindering aan van onbedoelde zwangerschappen na 12 maanden met voorafgaande ECP's. In het merendeel van de onderzoeken onder volwassenen of jongeren, patronen van regelmatig gebruik van anticonceptie, zwangerschapscijfers en de incidentie van STD's was niet verschillend tussen degenen die vooraf ECP's kregen en degenen die dat niet deden. direct). In twee studies naar het gebruik van UPA werd vastgesteld dat het risico op zwangerschap gedurende de vijfde dag na onbeschermde geslachtsgemeenschap constant is gedaald (284.287). Uit vijf studies is echter gebleken dat het aantal zwangerschappen na 3 dagen (288)(289)(291)(291)(292) iets hoger was dan het aantal ECP's. Een meta-analyse van de ECP's van levonorgestrel bleek echter dat het aantal zwangerschappen laag was binnen 4 dagen na onbeschermde geslachtsgemeenschap, maar werd verhoogd op 4-5 dagen (293) (niveau van bewijs: I tot II-2, goed tot arm, direct). Voor methoden die een bezoek aan een zorgverlener vereisen, zoals DPA, implantaten en IUD's, kan overwogen worden de methode te starten op het moment van gebruik van UPA; het risico dat de normale anticonceptiemethode de effectiviteit van UPA kan verminderen, moet afgewogen worden tegen het risico dat er geen normale hormonale anticonceptiemethode wordt gebruikt. - De vrouw moet zich onthouden van seksuele seks of anticonceptiemiddelen tegen barrièregebruik voor de komende 7 dagen na het begin of het hervatten van de reguliere anticonceptiemethode of totdat haar volgende mense, als eerste, een niet-hormonale anticonceptiemethode heeft ondergaan. - Elke non-hormonale anticonceptiemethode kan onmiddellijk na het gebruik van UPA worden gestart. - Geef de vrouw de aanbeveling om een zwangerschaptest te ondergaan indien zij niet binnen 3 weken een ontwenningsbloeding heeft. Gegevens over het tijdstip waarop een vrouw na ECP's met regelmatige anticonceptie kan beginnen, zijn beperkt tot farmacodynamische gegevens en deskundigenadvies (295)(296)(297). In één farmacodynamisch onderzoek van vrouwen die in het midden van de UPA- of placebogroep willekeurig werden toegewezen, gevolgd door een 21-daagse kuur van gecombineerde hormonale anticonceptie, bleek er geen verschil te zijn tussen UPA en placebo in de periode waarin de eierstokken van de vrouw in een van de drie groepen tot rust kwamen: 1) UPA gevolgd door desogestrel gedurende 20 dagen 1 dag later begonnen; 2) UPA plus placebo; of 3) placebo plus desogestrel gedurende 20 dagen (295) onder vrouwen die UPA kregen gevolgd door desogestrel, een hogere ovulatie in de eerste 5 dagen werd gevonden in vergelijking met UPA alleen (45 promillage versus 3%), wat suggereert dat desogestrel de werkzaamheid van UPA zou verminderen. Als een vrouw van plan is na het volgende gebruik van ECP anticonceptie te starten, dan kan de cyclus waarin ECP's worden gebruikt, worden ingekort, verlengd of gepaard gaan met ongeplande bloeden. Alle gebruikelijke anticonceptiemethoden kunnen onmiddellijk na het gebruik van levonorgestrel of gecombineerd oestrogeen en progestin ECP's worden gestart. - De vrouw moet zich gedurende 7 dagen onthouden van geslachtsgemeenschap of barrière-anticonceptie. - De vrouw moet worden geadviseerd een zwangerschapstest te ondergaan als zij niet binnen 3 weken een ontwenningsbloeding heeft. Comments and Evidence Summary. De hervatting of het begin van de reguliere hormonale anticonceptie na ECP-gebruik houdt in dat rekening wordt gehouden met het risico voor de zwangerschap als ECP's falen en de risico's voor onbedoelde zwangerschap als de start van anticonceptie wordt uitgesteld tot de volgende menstruele cyclus. Een zorgverlener kan pillen, de patch, of de ring voor een vrouw voorschrijven om niet eerder dan 5 dagen na het gebruik van UPA te beginnen. Voor methoden die een bezoek aan een zorgverlener vereisen, zoals DMPA, implantaten en IUD's, kan het risico in overweging worden genomen dat de gebruikelijke anticonceptiemethode van UPA wordt verminderd. Preventie en behandeling van Misselijkheid en Braken met ECP Gebruik # Misselijkheid en Braken - Levonorgestrel en UPA ECP's veroorzaken minder narigheid en braken dan gecombineerde ECP's van oestrogeen en progestine. - Routinegebruik van anti-emetica voor het innemen van ECP's wordt niet aanbevolen. Voorbehandeling met anti-emetica kan worden overwogen afhankelijk van beschikbaarheid en klinische beoordeling. Het gebruik van een anti-emetisch middel moet overwogen worden. Comments and Evidence Summary.Veel vrouwen hebben geen last van misselijk of van braak bij het gebruik van ECP's, en het is moeilijk te voorspellen welke vrouwen misselijk zullen worden of moeten gaan kotsen. Hoewel routinematig gebruik van ECP's niet aanbevolen wordt, zijn anti-epidemieën bij sommige vrouwen effectief en kunnen zij indien nodig worden aangeboden. Zorgverleners die beslissen of zij anti-emetische middelen aan te bieden aan vrouwen die ECP's gebruiken, moeten rekening houden met het volgende: 1) vrouwen die een combinatie van ECP's en ECP's gebruiken, hebben meer kans op misselijkheid en braken bij vrouwen die gecombineerde ECP' s en progestines gebruiken, en 3) vrouwen die anti-emetische middelen gebruiken, kunnen andere bijwerkingen ondervinden van de anti-emetische middelen. Bij een systematische evaluatie werd de incidentie van nausea en braken onderzocht met verschillende ECP-regimes en de effectiviteit van antimisselijkheidmiddelen bij het verminderen van nausea en braken met ECP-gebruik (298). Het levonorgestrel-regime werd geassocieerd met significant minder misselijk dan een niet-standaard dosis UPA (50 mg) en het standaard gecombineerde oestrogeen- en progestineregime (299(300)(301). Het gebruik van de split-dose levonorgestrel vertoonde geen verschillen in nausea en braken vergeleken met het mono-dose levonorgestrel (288.290,302) (niveau van bewijs: I, good-fair, indirect). Vrouwelijk steriliseren Laparoscopische, abdominale en hysteroscopische methoden van vrouwelijke sterilisatie zijn beschikbaar in de Verenigde Staten, en sommige van deze methodes kunnen worden uitgevoerd in een poliklinische procedure of kantooromgeving. Minder dan 1 op de 100 vrouwen worden zwanger in het eerste jaar na de sterilisatie van de vrouw (14). Omdat deze methoden zijn bedoeld om onomkeerbaar te zijn, moeten alle vrouwen adequaat worden geadviseerd over de duurzaamheid van de sterilisatie en de beschikbaarheid van zeer effectieve, langwerkende en omkeerbare anticonceptiemethoden. Voordat een vrouw kan rekenen op hysterografisch steriliseren voor anticonceptie, moet een hysterosalpingogram (HSG) worden uitgevoerd 3 maanden na de sterilisatieprocedure om de bilaterale eileiders te bevestigen. - De vrouw moet worden geadviseerd zich te onthouden van geslachtsgemeenschap of aanvullende anticonceptiemiddelen te gebruiken totdat zij een bilaterale eileidersocclusie heeft bevestigd. Er is geen aanvullende anticonceptie nodig. Comments and Evidence Summary. HSG bevestiging is noodzakelijk om te bevestigen bilaterale tubal occlusie na hysterografisch steriliseren. De inserts voor hysterografisch steriliseren beschikbaar in de Verenigde Staten worden bilateraal geplaatst in de eileiders en vereisen 3 maanden voor adequate fibrose en littekenvorming, wat kan leiden tot bilaterale eileiderssluiting. Na hysterografisch steriliseren, raadt de vrouw aan een effectieve anticonceptiemethode correct en consequent te gebruiken terwijl ze wacht op bevestiging. Indien de naleving van een andere methode een probleem zou kunnen zijn, kunnen een vrouw en haar zorgverlener DMPA-behandeling op het moment van de sterilisatie overwegen om een adequate anticonceptie voor 3 maanden te garanderen. In tegenstelling tot laparoscopische en buiksterilisaties, is er geen onderzoek gedaan naar het risico van zwangerschap na 7 jaar van follow-up bij vrouwen die hysteroscopische sterilisatie hebben gekregen. Er is een systematische evaluatie uitgevoerd om na te gaan of zwangerschappen zich na hysterografisch steriliseren hebben voorgedaan (308). Vierentwintig onderzoeken hebben uitgewezen of zwangerschappen zich na hysterografisch steriliseren hebben voorgedaan en dat er zeer weinig zwangerschappen hebben plaatsgevonden bij vrouwen met bevestigde bilaterale eileiders; er zijn echter slechts enkele studies uitgevoerd, waaronder follow-up op lange termijn, en geen studies met follow-up voor >7 jaar. Bij vrouwen die een geslaagde bilaterale zwangerschap hadden gehad, waren de meeste zwangerschappen die na hysterografisch steriliseren plaatsvonden bij vrouwen die na 3 maanden geen bevestiging hadden gekregen van bilaterale eileiders, hetzij wegens gebrek aan follow-up of verkeerde interpretatie van de resultaten van HSG(301)(311). 3114(315)(315) De meeste zwangerschappen kwamen voor na afwijkingen van de aanwijzingen van de FDA, waaronder het plaatsen in de eerste follikelfase van de menstruele cyclus, beeldvorming na 3 maanden om de juiste plaatsbepaling te documenteren, en het gebruik van effectieve alternatieve anticonceptie totdat er een gedocumenteerde occlusie is (niveau van bewijs: II-3, fair, direct). De zwangerschapsrisico's met minstens 10 jaar follow-up zijn onderzocht bij vrouwen die laparoscopische en abdominale sterilisaties kregen (305.306). Hoewel deze methodes zeer effectief zijn, kunnen zwangerschappen zich vele jaren na de procedure voordoen en het risico op zwangerschap is groter bij jongere vrouwen (306,307). # Mannelijke sterilisering Mannelijke sterilisering, of vasectomie, is een van de weinige anticonceptiemethoden waarover mannen beschikken en kan worden uitgevoerd in een poliklinische procedure of kantooromgeving. Minder dan 1 vrouw van de 100 wordt zwanger in het eerste jaar na de sterilisatie van haar mannelijke partner (14). Omdat mannelijke sterilisatie is bedoeld om onomkeerbaar te zijn, moeten alle mannen adequaat worden geadviseerd over de duurzaamheid van sterilisatie en de beschikbaarheid van zeer effectieve, langwerkende en omkeerbare anticonceptiemethoden voor vrouwen. 8 tot 16 weken na een vasectomie dient een zaadanalyse te worden uitgevoerd om te garanderen dat de procedure succesvol was. - De man dient geadviseerd te worden aanvullende anticonceptieve bescherming te gebruiken of zich te onthouden van seksuele geslachtsgemeenschap totdat hij een bevestiging heeft van het succes van de vasectomie via een postvasectomie-semenanalyse. # Andere aanbevelingen na de procedure - De man dient zich te onthouden van ejaculatie gedurende ongeveer 1 week na de vasectomie om de heling van de operatieplaatsen mogelijk te maken en, na bepaalde methoden van vasectomie, de afsluiting van de vasectomie. Comments and Evidence Summary. The Vasectomy Guideline Panel of the American Urological Association Vasectomy Guidelines (317). Alle Engelstalige publicaties over vasectomie gepubliceerd in 1949-2011 werden opnieuw bekeken. Voor meer informatie, zie de Amerikaanse Urological Association Vasectomy Directives (/Education/klinisch-guidance/Vasectomyation.pdf). Binnen enkele weken na de vasectomie (318)(319/(321)) varieert de tijd tot azoospermie sterk in verschillende studies, maar in 12 weken na de vasectomie heeft 80% van de mannen azoospermie, en bijna alle anderen hebben zeldzame, niet-motiele zaadcellen (gedefinieerd als ≤100.000 niet-motiele zaadcellen per milliliter)317). Het aantal zaadlozingen na de vasectomie is geen betrouwbare indicatie wanneer azoospermie of zeldzame, niet-motiele zaadcellen bereikt zullen worden317). Zodra azoospermie of zeldzame, niet-motiele zaadcellen bereikt zijn, kunnen patiënten vertrouwen op de vasectomie voor anticonceptie, hoewel niet met 100% zekerheid. Een mediaan van 78% (spreiding 33%- 100%) van de mannen keert terug voor een enkele zaadanalyse na de Vasectomie (317). In de grootste cohorten die typisch lijken voor de Noord-Amerikaanse vasectomiepraktijk, komt ongeveer twee derde van de mannen (55%-71%) voor ten minste één zaadanalyse na de nabehandeling (322,(327)(328)(329)(331)) terug. Als mannen na hun vasectomie een afspraak maken, kan de naleving van de follow-up verbeteren (332). De zorgverleners moeten rekening houden met de risico's voor het zwanger worden van een vrouw in een gevorderde reproductieve leeftijd, evenals met de risico's van voortzetting van anticonceptie tot aan de menopauze.Zwangere zwangere vrouwen in een gevorderde reproductieve leeftijd lopen een hoger risico op complicaties van de moeder, zoals bloeden, veneuze trombo-embolie en overlijden, en complicaties van de foetus, zoals spontane abortus, doodgeboorte en aangeboren afwijkingen (338)(339)(340). De risico's verbonden aan aanhoudende anticonceptie, met name risico's voor acute cardiovasculaire voorvallen (veneuze trombo-embolie, hartinfarct, of beroerte) of borstkanker, zijn ook belangrijk om te overwegen. U.S. MEC stelt dat alleen vrouwen in de leeftijd van > 45 jaar gebruik kunnen maken van POP's, implantaten, LNG-IDD, of Cu-IDD (U.S. MEC. onveilig; de MEC van de VS zou kunnen helpen bij het veilig gebruik van anticonceptiva bij deze vrouwen. De leeftijd waarop een vrouw niet meer zwanger is, is onbekend, hoewel spontane zwangerschappen voorkomen bij vrouwen van > 44 jaar. Zowel het American College of Obstetrials and Gynecologen als de North American Menopauze Society bevelen aan dat vrouwen het gebruik van anticonceptiemiddelen voortzetten tot de menopauze of de leeftijd van 50 tot 55 jaar (333,334). De gemiddelde leeftijd van de menopauze is ongeveer 51 jaar in Noord-Amerika (333) maar kan verschillen van 40 tot 60 jaar (335). De gemiddelde leeftijd van het definitieve verlies van de natuurlijke vruchtbaarheid is 41 jaar, maar kan tot 51 jaar oplopen (3363,337). Er zijn geen betrouwbare laboratoriumtests beschikbaar om definitief verlies van vruchtbaarheid bij vrouwen aan te tonen. In twee studies was de incidentie van veneuze trombo-embolie hoger bij orale anticonceptiva in de leeftijd van 45 jaar of ouder vergeleken met jongere anticonceptiva in de leeftijd van 34 jaar (341)(342)(343); er werd echter geen interactie aangetoond tussen hormonale anticonceptie en verhoogde leeftijd ten opzichte van het basisrisico (34142) of werd niet onderzocht (343). Het relatieve risico op een myocardinfarct was groter bij alle patiënten met een anticonceptiva voor oraal gebruik dan bij niet-gebruikers, hoewel een trend van een verhoogd relatief risico met een toenemende leeftijd niet werd aangetoond (344,345). Er werden geen studies gevonden met betrekking tot het risico op een beroerte bij COC-gebruikers in de leeftijd van 45 jaar of ouder (niveau van bewijs: II-2, goed tot arm, direct). De meeste vrouwen kunnen op elk moment met de meeste anticonceptiemethodes beginnen en er zijn weinig onderzoeken of tests nodig voordat zij een anticonceptiemethode gaan gebruiken. De meeste vrouwen kunnen op basis van de gebruikelijke follow-up een evaluatie maken van hun tevredenheid met de anticonceptiemethode, van de bezorgdheid over het gebruik van de methode en van de gewijzigde gezondheidstoestand of geneesmiddelen die van invloed kunnen zijn op de medische geschiktheid voor voortzetting van het gebruik van de methode.Omdat veranderingen in de bloedingspatronen een van de belangrijkste oorzaken zijn van de stopzetting van anticonceptie, worden aanbevelingen gedaan voor het behandelen van bloedende onregelmatigheden met verschillende anticonceptiemethoden.Ook omdat vrouwen en zorgverleners verward kunnen worden over de procedures voor gemiste pillen en doseringsfouten met het anticonceptiemiddel en de anticonceptiering, worden de instructies gestroomlijnd om gemakkelijker te kunnen worden gebruikt. ECP's en noodgebruik van de Cu-ICD zijn belangrijke opties voor vrouwen en aanbevelingen over het gebruik van deze methodes, evenals de gebruikelijke anticonceptie na het gebruik van anticonceptie. Het succes van de procedure kan worden bevestigd. Uit een samengevoegde analyse van 1996 door de Collaborative Group on Hormonal Factors and Borst Cancer in 1996 (346) is gebleken dat de relatieve risico's voor borstkanker klein waren bij vrouwen van 45 jaar en ouder, waarvan het laatste gebruik van gecombineerde hormonale anticonceptiva voor vrouwen van 5 jaar of ouder was. Zeven recentere studies wezen op kleine, maar niet significante verhoogde relatieve risico's voor borstkanker in situ of borstkanker bij vrouwen die orale anticonceptiva of DMPA hadden gebruikt toen zij 40 jaar waren geweest ten opzichte van degenen die geen van beide methoden hadden gebruikt (47-353) (niveau van bewijs: II-2, eerlijk, direct). CDC is vastbesloten om samen te werken met partners op federaal, nationaal en lokaal niveau om de aanbevelingen van de U.S. SPR te verspreiden, uit te voeren en te evalueren, zodat de informatie bij de zorgverleners terechtkomt. De strategieën voor verspreiding en implementatie omvatten samenwerking met andere federale instanties en professionele en dienstverlenende organisaties om de aanbevelingen breed te verspreiden via presentaties, elektronische distributie, nieuwsbrieven en andere publicaties; ontwikkeling van hulpmiddelen voor aanbieders en vacatures om de aanbieders te helpen bij de uitvoering van de nieuwe aanbevelingen; en opleidingsactiviteiten voor studenten, alsook voor permanente educatie. CDC voert onderzoeken uit naar aanbieders van gezinsplanning om de houdingen en praktijken met betrekking tot het gebruik van anticonceptie te beoordelen. De resultaten van deze onderzoeken zullen de CDC helpen bij de evaluatie van de effecten van deze aanbevelingen op de verstrekking van anticonceptiva in de Verenigde Staten. Tenslotte zal CDC voortdurend toezicht houden op nieuwe wetenschappelijke bewijzen en zullen deze aanbevelingen herzien, evenals op basis van nieuwe bewijzen. Om de transparantie te bevorderen, werd aan alle deelnemers gevraagd mogelijke belangenconflicten vóór de vergadering van deskundigen bekend te maken en mogelijke belangenconflicten te melden tijdens de inleiding van de vergadering van deskundigen. Alle potentiële belangenconflicten worden hierboven opgesomd. Geen enkele deelnemer werd uitgesloten van discussie op basis van potentiële belangenconflicten. Een presentatrice was een medewerker van een farmaceutische onderneming en nam deel aan een teleconferentie; na de presentatie en vragen in verband met de presentatie, werd de presentatrice uitgesloten van de discussie. CDC-personeel dat uiteindelijk besloot en deze aanbevelingen ontwikkelde, heeft geen financiële belangen of andere relaties met de fabrikanten van commerciële producten, leveranciers van commerciële diensten of commerciële supporters die relevant zijn voor deze aanbevelingen......................................................................................................................................................................................... kan bescherming bieden tegen de overdracht van SOA's, hoewel de gegevens beperkt zijn. De zorgverleners kunnen de samenvattingstabel gebruiken als een snelle referentie voor de classificatie van hormonale anticonceptiemethoden en intra-uteriene anticonceptie om classificaties voor deze methoden te vergelijken (zie tabel A1). Voor de categorieën A1 voor de indeling van hormonale anticonceptiva en intra-uteriene middelen 1 = een voorwaarde waarvoor geen beperking geldt voor het gebruik van de anticonceptiemethode. 2 = een voorwaarde waarvoor de voordelen van het gebruik van de methode in het algemeen opwegen tegen de theoretische of bewezen risico's. 3 = een voorwaarde waarvoor de theoretische of bewezen risico's gewoonlijk opwegen tegen de voordelen van het gebruik van de methode. 4 = een voorwaarde die een onaanvaardbaar gezondheidsrisico vertegenwoordigt als de anticonceptiemethode wordt toegepast. De meeste vrouwen hebben geen aanvullende STD-screening nodig op het moment van de IUD-inmenging. Als een vrouw met een risicofactor voor SOA's niet is gescreend op gonorroe en chlamydia volgens de STD-behandelingsrichtlijnen van CDC (), kan screening worden uitgevoerd op het moment van de IUD-invoeging, en de invoeging mag niet worden uitgesteld. Vrouwen met een huidige purulente cervicitis of chlamydiale infectie of gonokokken infectie mogen niet worden ondergaan IUD-inbrengen (U.S. MEC 4). De onderzoeken of tests die zijn vastgesteld, zijn van toepassing op vrouwen die geacht worden gezond te zijn (tabel C1). Degenen met bekende medische problemen of andere bijzondere omstandigheden kunnen in dergelijke omstandigheden aanvullende onderzoeken of tests nodig hebben voordat zij worden vastgesteld of zij geschikt zijn voor een bepaalde anticonceptiemethode. De medische criteria voor anticonceptie (US MEC) van de VS in de Verenigde Staten kunnen nuttig zijn. De volgende classificatie werd nuttig geacht voor het onderscheiden van de toepasbaarheid van de verschillende onderzoeken of tests: - klasse A: essentieel en verplicht in alle omstandigheden voor een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. - klasse B: draagt in belangrijke mate bij aan een veilig en doeltreffend gebruik, maar de toepassing kan in overweging worden genomen binnen de context van de volksgezondheid en/of de dienstverlening; het risico van het niet uitvoeren van een onderzoek of test moet worden afgewogen tegen de voordelen van het beschikbaar stellen van de anticonceptiemethode. - klasse C: draagt niet wezenlijk bij aan een veilig en doeltreffend gebruik van de anticonceptiemethode. Deze classificaties zijn gericht op de relatie tussen de onderzoeken of tests voor een veilige start van een anticonceptiemethode, en zijn niet bedoeld om de opportuniteit van deze onderzoeken of tests onder andere omstandigheden aan te pakken. Bijvoorbeeld, sommige onderzoeken of tests die niet noodzakelijk worden geacht voor een veilig en doeltreffend gebruik van anticonceptiemiddelen, zouden geschikt kunnen zijn voor een goede preventieve gezondheidszorg of voor het diagnosticeren of beoordelen van vermoedelijke medische aandoeningen.

120c453465d9356f67b499584cff8f4189422c8f

cdc

Geen enkele # Voetnoten (figuren 1 en 2) De anti-influenza voetnoot (#1) is herzien en ingekort om een aanbeveling voor vaccinatie van alle personen van 6 maanden en ouder weer te geven, inclusief alle volwassenen. Het vaccin met een hoge dosis influenza (Fluzone), waarvoor in 2010 een vergunning was verleend voor volwassenen van 65 jaar en ouder, wordt genoemd als een optie voor deze leeftijdsgroep. De Td/Tdap-influenza voetnoot (#2) heeft een taal toegevoegd om aan te geven dat personen van 65 jaar en ouder die nauw contact hebben met een baby van minder dan 12 maanden, met Tdap moeten worden vaccineerd; de aanvullende taal merkt op dat alle personen van 65 jaar en ouder met Tdap kunnen worden vaccineren. Tevens is de aanbeveling toegevoegd om Tdap toe te dienen ongeacht het interval sinds de laatste Td-bevattend vaccin. De hervaccinatie met PPSV- voetnoot (#8) verduidelijkt dat eenmalige hervaccinatie na 5 jaar alleen geldt voor personen met aangegeven chronische aandoeningen die 19 tot 64 jaar oud zijn. De voetnoot bij de meningokokken-vaccins (#9) heeft een taal toegevoegd om aan te geven dat een 2-dosesreeks van meningokokken-conjugaatvaccin wordt aanbevolen voor volwassenen met anatomische of functionele asplenia, of een persisterende complementcomponenttekorten, evenals volwassenen met een infectie met het humaan immuun-hiv-virus (hiv-virus) die worden vaccinatie. Taal is toegevoegd dat één enkele dosis van meningokokken-vaccin nog steeds wordt aanbevolen voor mensen met andere indicaties. Ook is taal toegevoegd om duidelijk te maken dat viervoudig meningokokken-conjugaatsvaccin (MCV4) een viervoudig vaccin is. De taal voor de gekozen voorwaarden voor de Hib- voetnoot (#12) is ingekort om duidelijk te maken welke personen met een hoog risico 1 dosis Hib-vaccin kunnen krijgen. Het aanbevolen vaccinatieschema voor volwassenen is goedgekeurd door het Raadgevend Comité voor Immunisatiepraktijken, de American Academy of Family Physicics, het American College of Obstetrics and Gynecologen, en het American College of Physicics. # Suggested citation: Centra for Disease Control and Prevention. Aanbevolen vaccinatieschema voor volwassenen - Verenigde Staten, 2011MMWR 201160(4). Tetanus, difterie en acellulaire pertussis (Td/Tdap) vaccinatie Dien een eenmalige dosis Tdap toe aan volwassenen jonger dan 65 jaar die nog geen Tdap hebben gekregen of voor wie de vaccinstatus onbekend is om een van de 10 jaar Td boosters te vervangen, en zo spoedig mogelijk voor alle 1) postnatale vrouwen, 2) nauwe contacten tussen kinderen jonger dan 12 maanden (bijvoorbeeld grootouders en zorgverleners) en 3) personeel in de gezondheidszorg met direct contact met patiënten. Volwassenen van 65 jaar en ouder die geen Tdap hebben gekregen en die nauw contact hebben gehad met een kind jonger dan 12 maanden, moeten ook worden vaccineerd. Andere volwassenen van 65 jaar en ouder kunnen Tdap krijgen. Tdap kan ongeacht het interval worden toegediend sinds het meest recente tetanus- of difterievaccin. Voor volwassenen met een onduidelijke of onvolledige geschiedenis van het voltooien van een primaire vaccinatiereeks van 3 doses met Td bevattende vaccins moet een primaire vaccinatiereeks worden gestart of voltooid. Voor niet-gevaccineerde volwassenen dient u de eerste 2 doses met een tussenperiode van ten minste 4 weken en de derde dosis 6-12 maanden na de tweede dosis toe te dienen. Indien dit niet mogelijk is (d.w.z. minder dan 3 doses), dient u de resterende doses toe te dienen. Vervangt u een eenmalige dosis Td voor een van de doses Td, hetzij in de primaire reeks, hetzij voor de routinematige booster, als deze het eerst komt. Als een vrouw zwanger is en de laatste Td vaccinatie 10 of meer jaar daarvoor heeft gekregen, dient u Td gedurende het tweede of derde trimester toe te dienen. Indien de vrouw de laatste Td vaccinatie minder dan 10 jaar geleden heeft gekregen, dient u Tdd toe te dienen tijdens de onmiddellijke postnatale periode. Alle volwassenen zonder enig bewijs van immuniteit voor varicella dienen 2 doses mono-antigen-varcellavaccin te krijgen indien zij niet eerder zijn vaccineerd of een tweede dosis indien zij slechts 1 dosis hebben gekregen, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben, waarbij rekening moet worden gehouden met degenen die 1) nauw contact hebben met personen met een hoog risico op ernstige ziekte (b.v. personeel in de gezondheidszorg en familiecontacten van personen met een immuuncompromiserende werking) of met personen met een hoog risico op blootstelling of overdracht (b.v. leraren; werknemers in de kinderopvang; ingezetenen en personeelsleden van institutionele instellingen, waaronder correctie-instellingen; scholieren; militairen; jongeren en volwassenen in gezinnen met kinderen; niet zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd; en internationale reizigers); het bewijs van immuniteit tegen varicella bij volwassenen omvat een van de volgende: 1) documentatie van 2 doses van het varicella-vaccin met een tussentijd van ten minste 4 weken; 2) U.S. geboren vóór 1980 (hoewel het personeel in de gezondheidszorg en zwangere vrouwen betreft, moet de geboorte vóór 1980 niet worden beschouwd als een bewijs van immuniteit); 3) gegevens van het gebruik van de variantella op basis van de diagnose of de controle van de varicella bij volwassenen. De zorgverlener van de gezondheidszorg (voor een patiënt die een voorgeschiedenis heeft van een atypisch geval, een mild geval of beide, moet een epidemiologisch verband zoeken met een typisch geval van de variantella of met een door laboratoriumonderzoek bevestigd geval of bewijsmateriaal van laboratoriumbevestiging indien het is uitgevoerd op het moment van acute ziekte); 4) de geschiedenis van de herpes zoster op basis van diagnose of verificatie van de herpes zoster door een zorgverlener; of 5) het laboratoriumbewijzen van immuniteit of laboratoriumbevestiging van de ziekte. De ACIP-verklaring voor aanbevelingen voor het gebruik van Td als profylaxe bij wondbehandeling is beschikbaar op. # Variella-vaccin Zwangere vrouwen dienen beoordeeld te worden op tekenen van immuniteit van de varicella. Vrouwen die geen tekenen van immuniteit hebben, dienen de eerste dosis van het vaccin van de varicella te krijgen na voltooiing of beëindiging van de zwangerschap en voordat ze worden ontslagen uit de gezondheidszorg.De tweede dosis dient 4 - 8 weken na de eerste dosis te worden toegediend. # Humaan papillomavirus (HPV) vaccinatie HPV-vaccin met een viervoudig vaccin (HPV4) of bivalent vaccin (HPV2) wordt aanbevolen voor vrouwen van 11 of 12 jaar en inhaal vaccinatie voor vrouwen van 13 tot 26 jaar. Vrouwen die seksueel actief zijn, moeten nog steeds worden vaccineerd overeenkomstig de leeftijdsaanbevelingen. Seksueel actieve vrouwen die niet besmet zijn geweest met een van de vier HPV-vaccintypes (types 6, 11, 16 en 18, wat allemaal voorkomt door HPV4) of een van de twee HPV-vaccintypes (types 16 en 18, wat beide HPV2 voorkomt) krijgen het volledige voordeel van vaccinatie. Vaccinatie is minder gunstig voor vrouwen die al besmet zijn met één of meerdere HPV-vaccintypes. HPV4 of HPV2 kan worden toegediend aan personen met een voorgeschiedenis van genitale wrat, abnormale Papanicolaou-tests of positieve HPV-DNA-tests, omdat deze situaties niet bewezen zijn dat zij besmet zijn met alle HPV-typen van het vaccin. HPV4 kan worden toegediend aan mannen van 9 tot 26 jaar om hun kans op genitale wrats te verminderen. De tweede dosis moet 1-2 maanden na de eerste dosis worden toegediend; de derde dosis dient 6 maanden na de eerste dosis te worden toegediend. Hoewel HPV-vaccins niet specifiek worden aanbevolen voor personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties, kan de vaccinatie worden toegediend aan personen met een vaccin tegen het HPV-virus, omdat het vaccin geen levend vaccin is. De werkzaamheid van het vaccin kan echter minder zijn voor personen met de in figuur 2 beschreven medische indicaties dan voor personen die niet over de beschreven medische indicaties beschikken of die immuuncompetent zijn. Alle volwassenen die geboren zijn in 1957 of later, moeten beschikken over documentatie van 1 of meer doses MMR-vaccins, tenzij zij een medische contra-indicatie hebben voor het vaccin, laboratoriumtests van immuniteit voor elk van de drie ziekten, of documentatie van de ziekte van provider gediagnosticeerde mazelen of bof. Voor rubella wordt documentatie van de ziekte die de provider gediagnosticeerd heeft, niet beschouwd als aanvaardbaar bewijs van immuniteit. Mazelen-component: een tweede dosis MMR-vaccin, toegediend ten minste 28 dagen na de eerste dosis, wordt aanbevolen voor volwassenen die onlangs aan mazelen zijn blootgesteld of in een uitbraakfase verkeren; 2) studenten in postsecundaire onderwijsinstellingen; 3) werken in een gezondheidsinstelling; of 4) een plan om internationaal te reizen. Een tweede dosis MMR-vaccin, die ten minste 28 dagen na de eerste dosis wordt toegediend, wordt aanbevolen voor volwassenen die 1) in een gemeenschap leven die een bof-uitbarsting heeft en in een getroffen leeftijdsgroep verkeert; 2) studenten in postsecundaire onderwijsinstellingen; 3) mensen die in een gezondheidsinstelling werken; of 4) plannen om internationaal te reizen. personen die vóór 1979 zijn vaccineerd met ofwel een gedood bofvaccin ofwel een bofvaccin van onbekende type die een hoog risico lopen op bof-infectie (bijvoorbeeld personen die in een gezondheidsinstelling werken) moeten opnieuw worden vaccin met 2 doses MMR-vaccin. Voor niet-gevaccineerd personeel in de gezondheidszorg, geboren vóór 1957, dat geen laboratoriumresultaten heeft van mazelen, bof en/of rubella-onschendbaarheid of laboratoriumbevestiging van de ziekte, moeten voorzieningen voor de gezondheidszorg 1) routinematig overwegen 2 doses MMR-vaccins met 2 doses MMR-vaccins in het geschikte interval (voor mazelen en bof) en 1 dosis MMR-vaccin (voor rubella) aan te bevelen, en 2) 2 doses MMR-vaccin in het geschikte interval tijdens een uitbraak van mazelen of bof, en 1 dosis tijdens een uitbraak van rubella aan te bevelen. Medisch: chronische longziekte (met inbegrip van astma); chronische hart- en vaatziekten; diabetes mellitus; chronische leverziekten; cirrose; chronische alcoholisme; functionele of anatomische aplenia (bijvoorbeeld sikkelcelziekte of splenectomie); immuuncompromiserende aandoeningen (met inbegrip van chronische nierfalen of nefrotisch syndroom); cochleaire implantaten en hersenvochtlekken. Vaccineren zo dicht mogelijk bij de HIV-diagnose mogelijk. Andere: Residenten van verpleeghuizen of langdurige zorgvoorzieningen en personen die sigaretten roken. Routinegebruik van PPSV wordt niet aanbevolen voor Amerikaanse Indianen/Alaska-naïevenaars of personen die jonger zijn dan 65 jaar tenzij zij onderliggende medische aandoeningen hebben die PPSV- indicaties zijn. Een eenmalige hervaccinatie na 5 jaar wordt aanbevolen voor personen van 19 tot en met 64 jaar met chronische nierinsufficiëntie of nefrotisch syndroom; functionele of anatomische asplenia (bijvoorbeeld sikkelcelanemie of splenectomie); en voor personen met immuuncompromiserende aandoeningen. Voor personen van 65 jaar en ouder wordt eenmalige hervaccinatie aanbevolen indien zij vijf of meer jaar eerder werden vaccineerd en jonger waren dan 65 jaar op het moment van primaire vaccinatie. Overig: één enkele dosis meningokokkenvaccin wordt aanbevolen voor niet-gevaccineerde eerstejaars scholieren die in slaapzalen wonen; microbiologen die routinematig worden blootgesteld aan isolaten van Neisseria meningitidis; militaire rekruten; en personen die reizen naar of wonen in landen waar de meningokokkenziekte hyperendemisch of epidemie is (bijvoorbeeld de "meningitis-gordel" van sub-Sahara Afrika tijdens het droge seizoen), vooral als hun contact met lokale bevolking wordt verlengd; vaccinatie is vereist door de regering van Saoedi-Arabië voor alle reizigers naar Mekka tijdens de jaarlijkse Hajj. Meningokokkenconjugaatvaccin, quadrivalent (MCV4), heeft de voorkeur voor volwassenen met een van de voorafgaande indicaties die 55 jaar en jonger zijn; meningokokkenconjugaatvaccin (MPSV4) heeft de voorkeur voor volwassenen van 56 jaar en ouder. Hervaccinatie met MCV4 om de 5 jaar wordt aanbevolen voor volwassenen die eerder zijn vaccineerd met MCV4 of MPSV4 die een verhoogd risico lopen op infectie (bijvoorbeeld volwassenen met anatomische of functionele asplenia, of persisterende complemententekorten). In de eerste 60 dagen na aankomst in de Verenigde Staten moet de eerste dosis van de 2-doses-hepatitis-A-vaccinreeks worden toegediend zodra de introductie is gepland, idealiter 2 of meer weken voor de aankomst van de adoptee. Als het gecombineerde vaccin tegen hepatitis-A- en hepatitis-B-vaccin (Twinrix) wordt gebruikt, dient de eerste dosis van de 2-doses-hepatitis-A-vaccins te worden toegediend in een 2-dosesschema op 0, 1 en 6 maanden (Havrix) of in een 2-dosesschema op 0, 1 en 6 maanden (Vaqta). Als het gecombineerde vaccin tegen hepatitis-A- en hepatitis-B-vaccin (Twinrix) wordt toegediend, dient een vierdosesschema te worden gebruikt, gevolgd door een booster-dosis van 12 maanden. Behavioral: Seksueel actieve personen die niet in een langdurige, wederzijds monogame relatie verkeren (bijvoorbeeld personen met meer dan één sekspartner in de afgelopen zes maanden); personen die een evaluatie of behandeling zoeken voor een seksueel overdraagbare aandoening (STD); huidige of recente gebruikers van injectie-drug; mannen die seks hebben met mannen. Beroepsgebonden: personeel in de gezondheidszorg en werknemers in de openbare veiligheid die blootgesteld zijn aan bloed of andere potentieel besmettelijke lichaamsvochten. Overig: Contactpersonen en seksuele partners van personen met chronische HBV- infectie; klanten en medewerkers van instellingen voor personen met een ontwikkelingshandicap; internationale reizigers naar landen met een hoge of gemiddelde prevalentie van chronische HBV-besmetting (een lijst met landen is beschikbaar op). Hepatitis B-vaccin wordt aanbevolen voor alle volwassenen in de volgende settings: STD-behandelingsinstallaties; voorzieningen voor HIV-tests en -behandeling; voorzieningen voor behandeling en preventie van drugsgebruik; instellingen voor gezondheidszorg gericht op gebruikers van injectiemiddelen of mannen die seks hebben met mannen; correctievoorzieningen; programma's voor end-stage nierziekten en voorzieningen voor chronische hemodialyse; instellingen en niet-residentiële dagopvangvoorzieningen voor personen met een ontwikkelingshandicap. De tweede dosis moet 1 maand na de eerste dosis worden toegediend; de derde dosis moet ten minste 2 maanden na de tweede dosis worden gegeven (en ten minste 4 maanden na de eerste dosis); als het gecombineerde hepatitis A- en hepatitis B-vaccin (Twinrix) wordt gebruikt, mag er 3 dosissen worden toegediend op 0, 1 en 6 maanden; als alternatief moet er een schema van 4 doses Twinrix worden gebruikt, dat wordt toegediend op de dagen 0, 7 en 21 tot 30, gevolgd door een boosterdosis in maand 12; volwassen patiënten die hemodialyse krijgen of met andere immuuncompromiserende condities, dienen 1 dosis van 40 μg/ml (recombivax HB) toegediend te krijgen, of 2 doses van 20 μg/ml (Engerix-B) gelijktijdig te worden toegediend op een 4 dosisschema van 0, 1, 2 en 6 maanden. Een dosis Hib-vaccin dient overwogen te worden voor personen met sikkelcelanemie, leukemie of HIV- infectie, of die een splenectomie hebben ondergaan als zij nog niet eerder een Hib-vaccin hebben gekregen. Deze schema's geven de aanbevolen leeftijdsgroepen en medische indicaties aan waarvoor het gebruik van momenteel goedgekeurde vaccins gewoonlijk wordt aangegeven voor volwassenen van 19 jaar en ouder, vanaf 1 januari 2011. Voor alle vaccins die worden aanbevolen op het vaccinatieschema voor volwassenen: een vaccinreeks hoeft niet opnieuw te worden gestart, ongeacht de tijd die is verstreken tussen de doses. In licentie gegeven combinatievaccins mogen worden gebruikt wanneer onderdelen van de combinatie worden aangegeven en wanneer de andere bestanddelen van het vaccin niet gecontra-indiceerd zijn. Voor gedetailleerde aanbevelingen over alle vaccins, met inbegrip van die welke in de eerste plaats voor reizigers worden gebruikt of die in de loop van het jaar worden afgegeven, kunt u de inserts van de fabrikanten raadplegen en de volledige verklaringen van het Raadgevend Comité voor Immuniseringspraktijken (http:// www.cdcsc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm). Er is informatie beschikbaar over het indienen van een aanvraag voor vaccinwonden via het Amerikaanse Hof van Beroep, 717 Madison Place, N.W., Washington, D.C. 20005; telefoon, 202-357-6400. Aanvullende informatie over de vaccins in dit schema, omvang van de beschikbare gegevens en contra-indicaties voor vaccinatie is ook beschikbaar bij of van het CDC-INFO Contactcentrum op 800-CDC- in het Engels en Spaans, 24 uur per dag, 7 dagen per week.

1d09e7ac7b1d01505aa5b76dc8e4910ca8d8c4e5

cdc

In de Wet op de veiligheid en de gezondheid op het werk van 1970 wordt met geen woord gerept over de noodzaak van normen voor de bescherming van de gezondheid en de veiligheid van werknemers die op het werk blootgesteld zijn aan een steeds groter aantal potentiële gevaren. De Afdeling voor de ontwikkeling van de criteria Documentatie en de standaarden, het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), had de primaire verantwoordelijkheid voor de ontwikkeling van de criteria en aanbevolen norm voor nitrilen. Sonia Berg van deze Afdeling diende als manager van de criteria. Equitable Environmental Health, Inc. (EEH) ontwikkelde de basisinformatie voor overweging door NIOSH-personeel en -adviseurs onder contract CDC 210-77-0148. De afdelingsevaluatie van dit document werd verstrekt door Jon R. May, Ph.D. (voorzitter), en J.# Ceiling (b) Sampling and Analysis Workplace luchtstalen worden verzameld en geanalyseerd voor apter. De medische bewaking wordt op de hieronder aangegeven wijze ter beschikking gesteld van alle werknemers die blootgesteld zijn aan de stoffen die onder deze norm vallen. -----> - U.S. REGERINGSVERKLARINGEN: 1918-6 5 7 -0 6 1 / 1 8 5 3 # D E P A R T M E N O F H E A L T H, E D U C A T IO N, A N D W E L F A R P U U B L IC H E A L T H S E R V IC E CENTER 114. Het verschil in oppervlakte is te verwachten. (2) 65 ml/minute (24 psig) waterstofgasstroom naar de detector.3 500 ml/minute(50 psig) luchtstroom naar de detector.3 Houd de patiënt warm, maar niet warm.

883a90399fa8c4919f46496c3187b11292afeac4

cdc

De richtlijnen stellen de medewerkers van ziekenhuizen in staat een eenvoudig, snel en goedkoop onderzoek te doen naar de seroprevalentie van de patiëntenpopulatie en de anonimiteit van degenen die getest worden te beschermen. De gegevens van een snelle-evaluatieonderzoek zijn vooral nuttig voor de evaluatie van de noodzaak om routinematige, vrijwillige HIV-hulpverlening en -tests en -behandelingen voor HIV-besmetting te verstrekken. Daarnaast kunnen dergelijke gegevens worden gebruikt voor gerichte onderwijsactiviteiten, voor het versterken van het gebruik van passende universele voorzorgsmaatregelen, voor de toekenning van middelen, en voor het vaststellen van de noodzaak van verdere studies naar HIV-besmetting onder de bevolking in het ziekenhuisgebied. De centra voor ziektebestrijding en -preventie hebben richtlijnen ontwikkeld voor de bepaling van HIV-sero-PATIENten met aids, die zijn toegelaten tot meer dan 90% van de metropolitane ziekenhuizen in de Verenigde Staten en tot ongeveer 40% van de ziekenhuizen op het platteland. CDC heeft op basis van de ervaring van de 39 U.S. acute zorg ziekenhuizen die deelnemen aan het Sentinel Hospital Surveillance System for HIV Infections (2,4,5) generieke richtlijnen ontwikkeld en getest (6,7), goedgekeurd door een CDC institutionele evaluatiecommissie voor de bescherming van menselijke personen. Volgens de richtlijnen kunnen ziekenhuispersoneel een eenvoudige, snelle en goedkope enquête uitvoeren om de HIV-seroprevalentie onder de patiëntenpopulatie te bepalen en de anonimiteit van degenen die getest worden te beschermen. De richtlijnen voorzien in anonieme en niet-gebonden tests van overblijvende bloedstalen die verzameld worden voor routinematige diagnosedoeleinden. De resultaten van een ziekenhuisonderzoek kunnen van toepassing zijn op de behandelde bevolking, maar niet noodzakelijkerwijs op de algemene bevolking van het stroomgebied. Ziekenhuis seroprevalentiegegevens hebben veel toepassingen. De evaluatie van de noodzaak om routinematige, vrijwillige HIV-advies- en testdiensten aan te bieden zoals aanbevolen door het CDC-centrum voor ziektebestrijding en -preventie. De evaluatie van de noodzaak van behandelingsdiensten voor HIV-besmetting en aanverwante aandoeningen. De gegevens van het Sentinel Hospital Surveillance System van CDC voor HIV-besmetting (2,5) tonen een leeftijdsverdeling die vergelijkbaar is met die van aids-patiënten in het algemeen, met de hoogste seroprevalentiepercentages in de leeftijdsgroep van 25-44 jaar. Om een maximale precisie te verkrijgen van de seroprevalentieschattingen met een minimale steekproefmaat, stellen wij voor om patiënten van 15-54 jaar te nemen. Aangezien de seroprevalentie bij patiënten jonger of ouder dan deze leeftijdscategorie waarschijnlijk zeer laag is, zou de bemonstering bij kinderen en ouderen weinig informatie kunnen opleveren en de kans op onbedoelde identificatie van een patiënt die is getest, vooral in ziekenhuizen waar de totale seroprevalentie laag is (minder dan 1%). Demografische gegevens. De verdeling van aids-gevallen en HIV-besmetting varieert sterk per geografisch gebied, geslacht, leeftijd en ras (9,10). In dit protocol wordt voor de eenvoud gebruikt om etnische afkomst (bijvoorbeeld Hispanic) onder te brengen als een categorie van alle rassen, hoewel leden van etnische groepen van verschillende rassen kunnen bestaan. De percentages zijn over het algemeen hoger onder mannen in vergelijking met vrouwen en onder zwarten en Hispanics in vergelijking met blanken. Ze zijn het hoogst onder mensen tussen de leeftijden 25 tot 44 jaar. Daarom stellen wij voor dat gegevens over leeftijd, geslacht en ras worden opgenomen. (Specifieke leeftijd in combinatie met de andere variabelen kan de anonimiteit in gevaar brengen; precieze leeftijd is niet erg nuttig voor de analyse en mag niet worden verzameld.) Sommige ziekenhuizen kunnen de mogelijkheid hebben om aanvullende gegevens te verzamelen over de bekende HIV-status van de patiënt of HIV-ziekte. Voor dit onderzoek is de aanbevolen steekproefgrootte 1.000 patiënten. Als er slechts 1 seropositief is van de 1.000 geteste monsters, kan het betrouwbaarheidsinterval van ongeveer 95 procent voor de werkelijke seroprevalentie worden geïnterpreteerd als tussen 0,002 en 0,56%. In een monster met een percentage seroprevalentie (10 seropositieve monsters) is het equivalent interval 0,48 tot 1,84 %. Als er meer precieze resultaten nodig zijn, zouden grotere monstermaten nodig zijn. Deze seroprevalentieonderzoeken kunnen worden uitgevoerd en gecoördineerd door vele verschillende personen in een ziekenhuis, maar vereisen kennis van routineprocedures in de laboratoria voor de chemie en de hematologie van het ziekenhuis. Eventuele hoofdonderzoekers zijn laboratoriumdirecteuren of artsen voor besmettelijke ziekten die samenwerken met laboratoriumpersoneel. Als alternatief kan het personeel voor infectiebestrijding hoofdonderzoeker zijn en moeten zij samenwerken met zowel laboratoriumpersoneel als met personeel voor besmettelijke ziekten bij het uitvoeren van deze onderzoeken. De hoofdonderzoekers moeten op de hoogte zijn van het ontwerp van de onderzoeksstudie, van de vertrouwelijkheid en de analyse van de gegevens. Om de resultaten van het monster te generaliseren tot een gedefinieerde ziekenhuis-patiënt-subgroep (ziekenhuispatiënten of een bepaalde patiëntendienst bijvoorbeeld), moet het monster representatief zijn voor de patiëntenpopulatie, bloedstalen die in een bepaalde periode, zoals 1-2 dagen, zijn verzameld, mogen echter geen representatieve steekproef vormen. Om mogelijke vooroordelen te corrigeren, omvat het beste monster een stratificatie naar leeftijd en geslacht, zodat het monster bestaat uit de typische leeftijd en geslachtsverdeling van patiënten van 15-54 jaar en 54 jaar in het ziekenhuis. Om de verdeling naar leeftijd en geslacht van een gemiddelde patiëntenpopulatie van 15 tot 54 jaar in een bepaald ziekenhuis te verkrijgen, kunnen gegevens uit een representatieve periode, verkregen uit de medische dossiers van het ziekenhuis of de afdeling facturering, worden gescheiden naar leeftijd en geslacht van alle patiënten in deze leeftijdsgroep tot acht categorieën: leeftijd 15-24 jaar, 25-34 jaar, 35-44 jaar en 45-54 jaar voor elk geslacht. In het algemeen zouden de kwijtingsgegevens van het laatste kalenderjaar representatieve gegevens moeten opleveren voor een gemiddelde patiëntenpopulatie; veranderingen zoals de opening van een nieuwe traumazorgeenheid in het midden van het jaar kunnen echter een grote invloed hebben op de verdeling van de patiënten. Het percentage van elke groep wordt berekend door het aantal lozingen in die groep te delen door het totale aantal lozingen van patiënten van 15 tot 54 jaar. Een voorbeeld van deze procedure voor een gemiddeld ziekenhuis is in tabel 1 gegeven. Om het aantal monsters per leeftijds- en geslachts-stratum te verkrijgen dat in het onderzoek monster moet worden opgenomen, is het noodzakelijk de totale steekproefmaat (1.000) te vermenigvuldigen met het percentage van de desbetreffende groep (tabel 2). Hoewel deze procedure geen willekeurige bemonsteringsprocedure is, moet een goede onderlinge afstemming van de patiëntenpopulatie worden aanbevolen omdat de aantallen per stratum vooraf worden berekend. Als verschillende bevolkingsgroepen, zoals poliklierpatiënten en patiënten, in het onderzoek worden opgenomen, worden er afzonderlijke monsters van 1000 monsters voor elke populatie worden verzameld. In sommige ziekenhuizen kan de totale steekproef in minder dan 1 week worden geselecteerd, bijvoorbeeld als een grote groep patiënten op een bepaalde dag van de week in het ziekenhuis wordt opgenomen voor een specifieke procedure, zoals een selectieve ingreep, dan kunnen deze patiënten ofwel over- of ondervertegenwoordigd zijn in het monster, afhankelijk van de vraag of er op die dag monsters van het monster zijn genomen of uitgesloten van het monster. De meest efficiënte manier om dit onderzoek uit te voeren is het verzamelen van bloedstalen en de bijbehorende demografische gegevens in één centraal laboratorium, bijvoorbeeld in het scheikundig laboratorium, waar het meest waarschijnlijk overgebleven serum of plasma kan worden verkregen zonder aanvullende procedures zoals centrifugatie van heparinebloed en monsters van patiënten die voldoen aan de behoeften van de populatie van de enquêtepopulatie. Bovendien moeten de medewerkers van het inzamellaboratorium toegang hebben tot gegevens van patiënten over leeftijdsgroep, geslacht, ras en klinische dienst. Als ziekenhuizen verschillende laboratoria voor verschillende eenheden hebben, kunnen onderzoekers ofwel aparte onderzoeken uitvoeren naar de patiënten van de verschillende eenheden, ofwel de reeks serodiagnostiekprocedures voor humane immunodeficiëntievirus met gebruik van enzyme-immune immunoassay (MEA) met gebruik van de Westen blot sway fore o HIV1 el ben p"MMlshed (7). Vóór het begin van het onderzoek moeten de onderzoekers duidelijk aangeven welke gegevens zij willen verzamelen. De aanbevolen variabelen zijn geslacht, leeftijdsgroep, ras en klinische dienst. Specifieke categorieën worden gegeven voor geslacht en leeftijdsgroep. De rasvariant heeft twee algemeen nuttige vaste categorieën van witte en zwarte patiënten. Een andere ras-etnische groep (bijvoorbeeld Hispanic) kan worden gespecificeerd als het aandeel van deze groep ten minste 10% van de patiëntenpopulatie bedraagt. Geen bepaald ras of etnische groep mag worden gebruikt als het minder dan 10% van de patiëntenpopulatie vertegenwoordigt; al deze groepen dienen te worden gecombineerd en ingedeeld als "ander". Voor de service-eenheid zijn er vier voorgestelde categorieën, operaties, interne geneeskunde, verloskunde en psychiatrie. Eventuele aanvullende gegevens moeten essentieel zijn voor de interpretatie en het gebruik van de resultaten van het onderzoek en mogen niet leiden tot identificatie van een persoon die in het onderzoek is getest; aanvullende informatie, zoals de specifieke diagnose, zou bij zeldzame diagnoses kunnen leiden tot onbedoelde identificatie, zodat onderzoekers voorzichtig moeten zijn bij het verzamelen van aanvullende informatie. Het formulier dat gebruikt wordt om de monstergegevens te verzamelen, is bedoeld om het personeel in staat te stellen de gegevens te verzamelen, de gestratificeerde bemonsteringen uit te voeren en dubbele tests van dezelfde persoon te vermijden en de anonimiteit van de te selecteren patiënten te beschermen. De bemonstering met dit formulier vereist echter niet het gebruik van een computer, maar een gecomputeriseerde databank kan eenvoudig worden ontwikkeld en dubbele bemonsteringen worden vermeden. Naast het controlenummer dat op de formulieren voor het verzamelen van gegevens kan worden gedrukt, kunnen de laatste vier cijfers van het identificatienummer van het ziekenhuis van de patiënt (meestal 7 cijfers) tijdelijk worden geregistreerd op een formulier voor het verzamelen van gegevens, zodat dubbele bemonstering wordt vermeden. Wanneer de patiënten en de plaats waar de monsters worden verzameld, worden geïdentificeerd en het totale aantal patiënten in elk van de acht leeftijden en geslachten wordt bepaald, moeten de formulieren voor het verzamelen van gegevens worden opgesteld, bijvoorbeeld indien alle monsters op één plaats van het laboratorium kunnen worden verzameld en het totale aantal monsters voor mannen van 25-34 jaar 82 jaar is, kunnen vier formulieren voor het verzamelen van gegevens (voor elk 25 monsters) voor dit leeftijdsgeslacht worden geëtiketteerd en samengevoegd. Het laatste cijfer voor dit stratum moet duidelijk worden aangegeven om het te herkennen wanneer het totale aantal van dit specifieke stratum wordt bereikt. De monsterselectoren in het laboratorium kunnen vervolgens de volgende stappen nemen: 1. Controleer elk monster na routinematige tests om te bepalen of er voldoende serum (of plasma) over is. Als er tenminste 0,2 ml beschikbaar is, controleer dan of het monster past in een van de acht geslachtsklassen (leeftijd 15-54 jaar) en sluit het uit en controleer het volgende monster. Zo ja, controleer of er al een monster is opgenomen in de desbetreffende leeftijdsgroep met hetzelfde patiëntenaantal (laatste vier cijfers) en controleer het volgende monster. Indien de monsters niet reeds zijn genomen (zie de laatste 4 cijfers van het patiëntenaantal), moet het monster worden geselecteerd en moeten de laatste vier cijfers van het aantal patiënten en de demografische gegevens die op het formulier zijn geregistreerd, eventueel worden verzameld via het computersysteem van het laboratorium of op een andere plaats in het ziekenhuis met toegang tot de demografische gegevens van de patiënten. Een monster van 0,5 ml (tenminste 0,2 ml, zie stap 1) moet worden genomen en het etiket, dat aan het formulier voor het verzamelen van de gegevens is gehecht, moet op het monster worden aangebracht. De monsters moeten in de diepvries worden bewaard (tenminste -20°C) totdat de totale monstermaat is bereikt en de serums (of de plasmamonsters) op HIV-antistoffen zijn getest. Indien de monsters niet kunnen worden bevroren op de dag waarop ze worden verzameld, kunnen ze tijdelijk gedurende maximaal 5 dagen in de koelkast worden bewaard (43-80C). Als het monster in de eerste test niet reageert, wordt het monster als negatief ingedeeld. Als het in de eerste test reactief is, moet de EIA worden herhaald met behulp van nieuwe aliquots van hetzelfde monster. Als tenminste een van de herhaalde EIA's reactief is, wordt het monster ingedeeld als "MEIA herhaaldelijk reactief" en moet het worden getest met een aanvullende test. De aanbevolen aanvullende test is een FDA-Licensed Western blot kit. Richtlijnen voor de interpretatie en het gebruik van de Westerse Blot assay zijn gepubliceerd door de Association of State and Terminal Public Health Laboratory Directors and Centra for Disease Control and Prevention (12). De laboratoriumtechnicus die de HIV-antilichaamtests heeft uitgevoerd, maar de te testen monsters niet heeft geselecteerd, kan de resultaten van het HIV-antilichaam in de juiste databank opnemen.De persoon die de monsters heeft geselecteerd, mag geen individuele testresultaten of de ingevulde formulieren voor het verzamelen van gegevens zien, als een verdere bescherming van de anonimiteit van het onderzoek.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Als een computer wordt gebruikt om dubbele bemonstering van dezelfde patiënt te vermijden, moet tijdens de bemonstering een apart tijdelijk dossier worden gebruikt, waarin alleen de leeftijds- en de laatste 4 cijfers van het aantal patiënten worden samengevoegd (en niet de enquêtecijfers), zodat er geen verband mogelijk is tussen het aantal patiënten en het resultaat van de HIV-tests. Als een computer gebruikt wordt voor de analyse van de gegevens, mag het permanente gegevensbestand geen informatie bevatten waaruit blijkt dat het betrouwbaarheidsinterval in verhouding staat tot het percentage is 7,60, 24,43 volgens de formule in tabel 3. De totale seroprevaence van deze populatie zou 5,2 procent zijn (52 X 100 procent, gedeeld door 1,000). Een betrouwbaarheidsinterval van ongeveer 95 procent voor de waarden van de seroprevalentieschatting met behulp van de formule op pagina 000 voor monsters met meer dan 20 positieve specimeernwouid is 3,97, 6,82, persoonlijke identificatiemiddelen, zoals patiëntenaantal, met HIV-testresultaten. Voor verdere bescherming van de anonimiteit van de patiënten kan de persoon(s) die de monsters verzamelt en de patiëntengegevens controleert, geen gegevens over de resultaten van de HIV-tests per regel zien.De monsterverzamelaar(s) kan echter de samengevatte gegevens zien. (n) De interpretatie van de resultaten De schatting van de seroprevalentie in de patiëntenpopulatie is x n waar x het totale aantal waargenomen seropositieve patiënten is (over alle lagen) en n is de totale steekproefgrootte (aantal getest). (Multivalentie met 100 geeft deze seroprevalentie in percentage positief uit) Schattingen van seroprevalentie in een subgroep kunnen ook verkregen worden door het aantal seropositieve patiënten te delen met het in die subgroep geteste aantal. Als er meer dan 20 HIV-seropositieve monsters worden waargenomen, ongeacht de grootte van het monster, wordt het betrouwbaarheidsinterval van 95 % berekend met behulp van de volgende vergelijking: x + 1,92 + 1,96 lIx + 0.96 X 100 % n waar x = waargenomen aantal positieve monsters en n = monstergrootte. Stel bijvoorbeeld dat 21 mensen seropositief blijken te zijn uit een monster van 275 (seroprevalentie = 7,6 promille), dan is het betrouwbaarheidsinterval van 95 promille voor de seroprevalentie 21 + 1.92 + 0.96 X 100 promille. In dit geval is het betrouwbaarheidsinterval van 95 promille 11,67 promille. De tijd die nodig is om een snelle evaluatie van HIV-seroprevalentieonderzoek uit te voeren, hangt af van de bekendheid met laboratoriumonderzoeken, de omvang van het ziekenhuis en het aantal beschikbare laboratoriummonsters. Naast de tijd van de hoofdonderzoeker is het equivalent nodig van één persoon die gedurende 1 tot 2 maanden fulltime werkt om het monster te verzamelen en te verwerken en gegevens te beheren, en bovendien is er tijd nodig voor een technicus om HIV-antilichaamtests uit te voeren.

25af3fc78ea6c5e2ee5d21aa0aa6311fe12485e2

cdc

Hoewel het milieu dient als reservoir voor een verscheidenheid aan micro-organismen, is het zelden betrokken bij de overdracht van ziektes, behalve in de immuungecompromitteerde populatie. Inadvertente blootstelling aan ecologische opportunistische pathogenen (b.v. Aspergillus spp. en Legionella spp.) of in de lucht levende pathogenen (b.v. Mycobacterium tuberculosis en varicella-zostervirus) kan leiden tot infecties met significante morbiditeit en/of sterfte. Gebrek aan naleving van vastgestelde normen en richtlijnen (b.v. waterkwaliteit in dialyse, goede ventilatie voor gespecialiseerde zorggebieden zoals operatiekamers, en een juist gebruik van desinfecterende middelen) kan leiden tot ongunstige gevolgen voor de patiënten in de gezondheidszorg.Het doel is de ontwikkeling van een richtlijn voor de beheersing van besmettingen in het milieu, die gericht is op de preventie van door de mens veroorzaakte besmettingen, met name onder werknemers in de gezondheidszorg en met immuungecompromitteerde patiënten. De huidige edities van richtlijnen en normen van organisaties (d.w.z. Geen enkele besmetting veroorzaakt door de in deze richtlijn beschreven micro-organismen is een zeldzame gebeurtenis, en het effect van deze aanbevelingen op de besmettingsgraad in een installatie kan niet gemakkelijk meetbaar zijn. De volgende stappen om de prestaties te meten worden voorgesteld om deze aanbevelingen te evalueren: 1. documenteren of het infectiecontrolepersoneel actief betrokken is bij alle fasen van de afbraak, bouw en renovatie van een zorginstelling; de activiteiten omvatten onder meer het uitvoeren van een risicobeoordeling van de noodzakelijke bouwbarrières en het dagelijks controleren en documenteren van de aanwezigheid van negatieve luchtstromen in de bouwzone of in de renovatieruimte. 2. het dagelijks controleren en documenteren van de negatieve luchtstroom in de isolatiekamers voor luchtverontreiniging (AII) en positieve luchtstroom in de beschermende ruimtes (PE), vooral wanneer de patiënten zich in deze ruimte bevinden. 3. het uitvoeren van tests ten minste eenmaal per maand met behulp van standaard kwantitatieve methoden voor endotoxine in water dat wordt gebruikt voor het reproduceren van hemodificeren van hemodicators, en voor het heterotrofisch, mesofiele bacteriën in water dat wordt gebruikt voor de voorbereiding van dialyse en hemodialyzer. De richtlijnen voor de controle op de besmetting van het milieu in gezondheidsvoorzieningen zijn een verzameling van aanbevelingen voor de preventie en bestrijding van besmettelijke ziekten die in verband worden gebracht met gezondheidsmilieus. In dit document worden meerdere paragrafen uit de vorige edities van het document "Centra voor ziektebestrijding en preventie" herzien, getiteld "Gideline for handwashing and Hospital Environmental Control"; 1, 2 b. worden discussies over lucht- en watermilieuoverwegingen overgenomen uit de richtlijn van het CDC inzake de preventie van Nosocomiale Pneumonie; 3 c. worden relevante maatregelen voor de beheersing van de besmetting van het milieu uit andere richtlijnen van het CDC overgenomen; en d. bevat twee onderwerpen die niet in eerdere richtlijnen van het CDC aan bod komen - besmettingsbeperking van dieren in gezondheidsvoorzieningen en waterkwaliteit in hemodialyys settings. In deel II van deze richtlijn, Aanbevelingen voor de beheersing van de milieubesmetting in voorzieningen voor gezondheidszorg, worden maatregelen beschreven voor de preventie van besmettingen in verband met lucht, water en andere aspecten van het milieu. Deze aanbevelingen geven de standpunten weer van verschillende afdelingen binnen het National Centre for Infectional Diseases (NCID) van het CDC (de afdeling Kwaliteitsbevordering van de gezondheidszorg en de afdeling Bacteriale en Mycotische Ziekten) en de consensus van het Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), een 12-koppige groep die CDC adviseert over problemen in verband met de bewaking, preventie en controle van met de gezondheidszorg samenhangende infecties, voornamelijk in Amerikaanse gezondheidszorginstellingen.10 In 1999 werd de besmettingsbewakingsfocus van het HICPAC uitgebreid van ziekenhuizen voor acute zorgverlening naar alle plaatsen waar medische zorg wordt verstrekt (bijvoorbeeld zorgcentra, klinieken, zorginstellingen voor patiëntendialysecentra, artsenbureaus en deskundige verpleegkundigen). Dit document is in eerste instantie bedoeld voor gebruik door deskundigen op het gebied van infectiebestrijding (ICP's), epidemiologen, gezondheids- en veiligheidspersoneel van werknemers, specialisten op het gebied van informatiesysteem, beheerders, ingenieurs, facilitaire managers, milieudeskundigen en architecten op het gebied van gezondheidsvoorzieningen. Tot de belangrijkste aanbevelingen behoren onder meer het gebruik van procedures en barrières voor de bestrijding van de besmetting bij de bouw, de reparatie, de renovatie of de afbraak van het watersysteem; de oprichting van een multidisciplinair team voor de bestrijding van de besmetting bij patiënten met een hoog risico; de toepassing van procedures voor de bestrijding van stofbestrijding bij de bouw, de reparatie, de renovatie of de sloop; de bestrijdingsmaatregelen voor de bescherming van het milieu bij speciale zorg bij patiënten met een verhoogd risico; het gebruik van monsters in de lucht om de effectiviteit van luchtfiltratie en stofbestrijdingsmaatregelen te controleren; de procedures ter voorkoming van luchtverontreiniging in operatiekamers wanneer besmettelijke tuberculosepatiënten een operatie nodig hebben; de aanwijzingen voor routinematige verbouw van water in het kader van een uitgebreid controleprogramma voor legionellae; de richtlijnen voor het herstellen van wateruitbraken, waterlekken en natuurrampen; de concepten voor infectiebestrijding voor apparatuur die gebruik maakt van water uit hoofdleidingen; de strategieën voor het schoonmaken en desinfecteren van antibioticum-resistente micro-organismen; de procedures voor de controle van de gezondheid; het gebruik van dieren in de gezondheidszorg en de behandeling van dieren; het beheer van de aanwezigheid van dieren in gezondheidsvoorzieningen; n. voor dieren die behandeld worden in voorzieningen voor menselijke gezondheidszorg, en o. een oproep tot het opnieuw in werking stellen van versterkte culturen en voorraden micro-organismen ter plaatse bij de behandeling van medisch afval. In deel I van dit verslag wordt aandacht geschonken aan de technische en infectiebestrijding bij de bouw, de sloop, de renovatie en de reparatie van voorzieningen voor gezondheidszorg. Het gebruik van een risicobeoordeling ter bestrijding van besmetting wordt sterk gesteund voordat deze of andere activiteiten van start gaan die naar verwachting stof- of wateraërosolen zullen produceren. Ook in deel I worden de maatregelen ter beheersing van de besmetting bestudeerd die worden gebruikt om te herstellen van rampzalige gebeurtenissen (b.v. overstromingen, rioolwaterlozingen, verlies van elektriciteit en luchtverontreiniging, en het verstoren van de watervoorziening) en de beperkte effecten van milieuoppervlakken, wasserijen, planten, dieren, medisch afval, meubels en tapijt op de overdracht van ziekten in voorzieningen in de gezondheidszorg. Voor zover mogelijk zijn de aanbevelingen in deel II gebaseerd op gegevens uit goed ontworpen wetenschappelijke studies, maar sommige van deze studies werden uitgevoerd door gebruik te maken van nauw gedefinieerde patiëntenpopulaties of voor specifieke gezondheidsinstellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen versus langdurige zorgvoorzieningen), waardoor de verspreiding van bevindingen potentieel problematisch zou kunnen zijn. Bouwnormen voor ziekenhuizen of andere zorginstellingen kunnen niet van toepassing zijn op woonhuizen. Evenzo zijn infectiebestrijdingsmaatregelen die geïndiceerd zijn voor immuunonderdrukte patiëntenzorg meestal niet noodzakelijk in voorzieningen waar dergelijke patiënten niet aanwezig zijn. Andere aanbevelingen zijn gebaseerd op kennis opgedaan bij onderzoek naar infectieziekten in instellingen voor gezondheidszorg, waar het succesvol beëindigen van de uitbraak vaak het gevolg was van meervoudige interventies, waarvan de meeste niet onafhankelijk en rigoureus geëvalueerd kunnen worden. De aanbevelingen van het American Institute of Architects (AIA) zijn gebaseerd op normen die bedoeld zijn voor nieuwe bouw of renovatie. De bestaande structuren en ontwikkelde systemen moeten naar verwachting blijven voldoen aan de normen die van kracht waren op het moment van bouw of renovatie. Bij gebrek aan wetenschappelijke bevestiging zijn ook bepaalde aanbevelingen voor infectiebestrijding die niet nauwkeurig kunnen worden beoordeeld gebaseerd op een sterke theoretische logica en suggestieve aanwijzingen. Tenslotte zijn bepaalde aanbevelingen gebaseerd op de bestaande federale regelgeving. De referenties en de bijlagen omvatten respectievelijk deel III en IV van dit document. Kader 1. Milieu- infectiebestrijding: maatregelen voor de prestaties 1.Iedereen die actief betrokken zijn bij alle fasen van de afbraak, de bouw en de renovatie van een gezondheidsvoorziening, dient te beschikken over een risicobeoordeling van de noodzakelijke bouwbarrières en de dagelijkse bewaking en documentering van de aanwezigheid van negatieve luchtstromen in de bouwzone of de renovatieruimte. 2. De negatieve luchtstroom in de isolatieruimtes van luchtverontreinigingen (AII) en positieve luchtstroom in de beschermende ruimtes (PE) moet dagelijks worden gecontroleerd en vastgelegd, vooral wanneer de patiënten zich in deze ruimtes bevinden. 3. De tests moeten ten minste eenmaal per maand worden uitgevoerd met behulp van kwantitatieve standaardmethoden voor endotoxine in water dat wordt gebruikt voor de herverwerking van hemotoxiciteitsapparaten, en voor de heterotrofe en mesofiele bacteriën in water die worden gebruikt voor de voorbereiding van dialyse en voor hemodiërisatie. 4. Dergelijke maatregelen zouden moeten leiden tot herstel en drogen van nat, structureel of poreus materiaal binnen 72 uur, of verwijdering van nat materiaal indien het drogen onwaarschijnlijk is met 72 uur. De onderwerpen die buiten het toepassingsgebied van dit document vallen, omvatten a. niet-infectioneuze ongewenste voorvallen (b.v. het syndroom van een ziekhuis); b. milieurisico's in huis; c. thuisgezondheidszorg; d. bioterrorisme; en b. met voedsel samenhangende ziekte; dit document omvat slechts een beperkte discussie over handwas- en handverzorging; standaardvoorzorgsmaatregelen; en maatregelen ter voorkoming van besmetting met instrumenten of apparatuur tijdens de verzorging van patiënten (b.v. preventie van verontreiniging door water van vernevelaars of beademaars); deze onderwerpen worden alleen genoemd als zij van belang zijn voor het minimaliseren van de overdracht van ziekteverwekkers naar en van personen of apparatuur en het milieu. # Deel I. Achtergrondinformatie: Environmental Infection Control in Health Care Facilities: A. Introductie De gezondheidsomgeving bevat een veelzijdige populatie van micro-organismen, maar slechts weinigen zijn belangrijke ziekteverwekkers voor gevoelige mensen. Micro-organismen zijn in grote aantallen aanwezig in vochtige, organische omgevingen, maar sommige kunnen ook in droge omstandigheden blijven bestaan. Hoewel pathogische micro-organismen kunnen worden opgespoord in lucht en water en op fomiten, is het moeilijk om hun rol in het veroorzaken van besmetting en ziekte te beoordelen. 11 Slechts enkele rapporten geven een duidelijke omschrijving van een "oorzaak en gevolg" met betrekking tot het milieu en met name het schoonmaakoppervlak. Als we deze criteria toepassen op onderzoek naar de ziekte, kunnen wetenschappers de bijdrage van het milieu aan de overdracht van de ziekte beoordelen. Een voorbeeld van deze toepassing is de identificatie van een pathogeen (bijvoorbeeld vancomycine-resistente enterococcen) op een milieuoppervlakte tijdens een uitbraak. De aanwezigheid van het pathogeen bepaalt niet zijn oorzakelijke rol; de overdracht van het pathogeen van bron naar gastland kan indirect zijn (bijvoorbeeld via handoverdracht). 11 Het oppervlak zou daarom worden beschouwd als een van een aantal potentiële reservoirs voor de ziekteverwekker, maar niet als de "de facto" bron van blootstelling. De aanwezigheid van de gevoelige gastheer is een van deze bestanddelen die het belang onderstrepen van de gezondheidszorg en opportunistische pathogenen op fomites en in de lucht en in het water. Als gevolg van de vooruitgang op het gebied van de medische techniek en de therapieën (bijvoorbeeld cytotoxische chemotherapie en transplantatie) worden meer patiënten immuungecompromitteerd tijdens de behandeling en daardoor een verhoogd risico lopen op het verkrijgen van opportunistische infecties in de gezondheidszorg. Trends in de gezondheidszorg (bijvoorbeeld vroegtijdige lozing van patiënten uit acute zorgvoorzieningen) veranderen ook de verdeling van patiëntenpopulaties en verhogen het aantal immuungecompromitteerde personen in niet-acute ziekenhuizen. Volgens de American Hospital Association (AHA), 1998, het aantal ziekenhuizen in de Verenigde Staten, totaal 6,021; deze ziekenhuizen had een totaal van 1.013.000 bedden, 14 een daling in het aantal patiëntenpopulaties en een toename van het aantal immuungecompromitteerde personen in niet-acute ziekenhuizen. In 1998 bedroeg het totale dagelijkse aantal patiënten in ziekenhuizen voor acute zorg in de Verenigde Staten 662.000 (65,4%) -365% minder dan het gemiddelde van 1978 1.042.000. 14 Aangezien het aantal ziekenhuizen voor acute zorg in de Verenigde Staten afneemt, neemt de verblijfsduur in deze ziekenhuizen in 1998 af, met name voor immuuncompetente patiënten. De patiënten die in acute zorgvoorzieningen blijven, zullen waarschijnlijk degenen zijn die uitgebreide medische interventies nodig hebben, die dus een groot risico lopen op opportunistische besmettingen. De groeiende populatie van ernstig immuungecompromitteerde patiënten is haaks op de eisen van de gezondheidssector om levensvatbaar te blijven op de markt; moderne apparatuur, nieuwe diagnoseprocedures en nieuwe behandelingen te ontwikkelen. Van 1998 tot 1999 zijn er in totaal 138 projecten afgerond. 16 In totaal, van 1998 tot 1999, zijn de kosten voor de bouw van de gezondheidszorg met 28,5% gestegen, van 11,56 miljard dollar tot 14,86 miljard dollar. 16 Milieuverstoringen in verband met bouwwerkzaamheden in de buurt van gezondheidsvoorzieningen in de lucht en in het water, bedreigingen voor de gezondheid van patiënten met een ernstig risico voor opportunistische besmettingen in de gezondheidszorg, de toenemende leeftijd van ziekenhuizen en andere voorzieningen voor gezondheidszorg, zoals het installeren van bedrading voor nieuwe informatiesystemen, het verwijderen van oude wastafels en het repareren van liftassen, waardoor lucht- en waterverontreiniging in de zorgsector kan ontstaan. apparatuur, uitstel van onderhoud en natuurrampen zorgen voor aanvullende mechanismen voor het opnemen van milieuziekteverwekkers in risicogebieden voor patiëntenzorg. Architecten, ingenieurs, bouwaannemers, milieuwetenschappers en industriële hygiënisten hebben in het verleden het ontwerp en de functie van fysieke installaties van ziekenhuizen steeds vaker gestuurd, maar vanwege de groei van het aantal gevoelige patiënten en de toename van bouwprojecten, is de betrokkenheid van ziekenhuisepidemiologen en infectiebestrijdingsdeskundigen vereist. Deze experts helpen bij het maken van bouw-, onderhoud- en renovatieplannen voor gezondheidsvoorzieningen, zodat de schadelijke effecten van het milieu op het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg minimaal zijn. Vancomycine-resistente Enterococcus faecium en Clostridium difficile verkregen indirect door contact met organismen die aanwezig zijn op het milieuoppervlak van gezondheidsvoorzieningen; en uitbraken en pseudo-epidemieën van legionellae, 26,27 Pseudomonas aeruginosa, 28-30 en de niet-tuberculeuze mycobacteria (NTM) 31,32 gekoppeld aan water- en wateroplossingen die gebruikt worden in gezondheidsvoorzieningen. Het organisme kan overleven na inoculatie op de fomite. 2. Het organisme kan worden gekweekt van in-use fomites. 3. Het organisme kan zich in of op de fomite verspreiden. 4. Een zekere mate van infectieverwerving kan niet worden verklaard door andere erkende wijzen van overdracht. 5. Uit retrospective case-control studies blijkt een verband tussen blootstelling aan het fomite en infectie. Het doel van deze richtlijn is om nuttige informatie te verschaffen voor zowel gezondheidswerkers als ingenieurs in hun inspanningen om een veilige omgeving te bieden waarin kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg aan patiënten kan worden verstrekt. De aanbevelingen hierin zijn een leidraad voor het minimaliseren van het risico voor en het voorkomen van overdracht van ziekteverwekkers in de binnenomgeving. Hoewel in bijlage A definities worden gegeven voor termen die in deel I worden besproken, worden verschillende termen die betrekking hebben op specifieke patiënt-zorggebieden en patiënten die risico lopen op opportunistische besmettingen in de gezondheidszorg. Specifieke technische parameters voor deze zorggebieden worden uitvoeriger besproken in de tekst. Airborne Infection Isolatie (AII) verwijst naar de isolatie van patiënten die besmet zijn met organismen die zich verspreiden via druppelkernen in de lucht, met een diameter van minder dan 5 μm. Dit isolatiegebied krijgt veel luchtveranderingen per uur (ACH) (≥12 ACH voor nieuwe constructie vanaf 2001; ≥6 ACH voor constructie vóór 2001) en staat onder negatieve druk, zodat de richting van de luchtstroom vanuit de aangrenzende ruimte (bijvoorbeeld corridor) de kamer binnenkomt. De beschermende omgeving (PE) is een gespecialiseerde patiëntenzorgzone, meestal in een ziekenhuis, met een positieve luchtstroom ten opzichte van de gang (luchtstroomt van de kamer naar de buitenruimte), de combinatie van HEPA-filtratie, hoge luchtstromen per uur (≥12 ACH) en een minimale luchtlekkage in de kamer zorgt voor een omgeving waarin patiënten die een allogene hematopodietische stamceltransplantatie hebben ondergaan (HSCT) veilig kunnen worden opgevangen. De immuuncompromiseerde patiënten zijn de patiënten bij wie de immuunmechanismen tekortschieten ten gevolge van immuunstoornissen (b.v. infectie met het humaan immuundeficiëntievirus, aangeboren immuuntekortsyndroom, chronische ziekten) of immunosuppressiva (b.v. stralings-, cytotoxische chemotherapie, anti-afstotings- en steroïden); de patiënten bij wie het risico op besmetting met hoge risico' s het grootst is, hebben het grootste risico op besmetting veroorzaakt door micro-organismen in de lucht of in het water. De patiënten in deze subgroep zijn patiënten die gedurende langere tijd ernstig neutropenisch zijn (d.w.z. een absoluut aantal neutrofielen van ≤500 cellen/ml), allogene HSCT-patiënten, en patiënten bij wie intensieve chemotherapie is toegepast (b.v. acute myelogene leukemiepatiënten in de kindertijd). De blootstelling aan micro-organismen in druppels (bijvoorbeeld via verstuifbare mond- en neusafscheidingen van geïnfecteerde patiënten 33) is een vorm van directe overdracht van contactpersonen. Wanneer druppels worden geproduceerd tijdens een niezen of hoest, wordt een wolk van infectieuze deeltjes >5 μm in grootte verwijderd, wat kan leiden tot blootstelling van gevoelige personen binnen 3 voet van de bron. 6 Voorbeelden van ziekteverwekkers die zich op deze manier verspreiden zijn het virus van het virus, de neushoorns, de adenovirussen en het syncytair virus (RSV), omdat deze middelen in de eerste plaats direct worden overgedragen en omdat de druppels snel uit de lucht vallen, maatregelen om de luchtstroom in een gezondheidsinstelling te beheersen (b.v. het gebruik van negatieve drukkamers). Resten van druppels die, wanneer ze in de lucht worden opgehangen, vervolgens drogen en deeltjes van 1 tot 5 μm produceren. Deze deeltjes kunnen a. potentieel levensvatbare micro-organismen bevatten, b. worden beschermd door een laag droge afscheidingen, c. blijven voor onbepaalde tijd in de lucht hangen en d. worden vervoerd over lange afstanden. Zodra deze materialen door een aantal voertuigen (bijvoorbeeld mensen, luchtstromingen, luchtstromingen, water, bouwmaterialen en apparatuur) in de gezondheidszorg worden gebracht, kunnen deze micro-organismen zich in verschillende ecologische niche's verspreiden en, indien ze vervolgens in de lucht worden verspreid, dienen als bron van besmettingen in de lucht. De micro-organismen in druppelkernen blijven in gunstige omstandigheden bestaan (b.v. een droge, koele atmosfeer met weinig of geen directe blootstelling aan zonlicht of andere stralingsbronnen). Pathogene micro-organismen die zich via druppelkernen kunnen verspreiden, zijn onder andere Mycobacterium tuberculosis, VZV, mazelenvirus (d.w.z. rubeola) en pokkenvirus (d.w.z. variola major). 6 Verschillende milieuziekteverwekkers hebben een levenscyclusvorm die qua grootte vergelijkbaar is met druppelkernen en kunnen vergelijkbaar gedrag vertonen in de lucht. De sporen van Aspergillus fumigatus hebben een diameter van 2-3,5 μm, met een bezinksnelheid geschat op 0,03 cm/seconde (of ongeveer 1 meter/uur) in de lucht. Aspergillose wordt veroorzaakt door schimmels die behoren tot het genus Aspergillus. Aspergillus spp. zijn prototypes van verworven ziekteverwekkers in de gezondheidszorg die samenhangen met stoffige of vochtige omgevingsomstandigheden. De klinische en epidemiologische aspecten van aspergillose (tabel 1) worden uitgebreid besproken in een andere richtlijn. 3 Formatverandering: De indeling van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en toegankelijkheid te verbeteren. De inhoud is onveranderd. 57 De meeste gevallen van aspergillose worden veroorzaakt door Aspergillus fumigatus, een thermotolerante/thermofiele schimmel die over een temperatuurbereik van 53,6 gradenF-127,4 gradenF (12°C-53 gradenC) kan groeien; de optimale groei vindt plaats bij ongeveer 104 gradenF (40 gradenC), een temperatuurremmende werking op de meeste andere saprophytische schimmels. 99 Het kan cellulose of suiker gebruiken als koolstofbronnen; omdat het ademhalingsproces een ruime hoeveelheid koolstof vereist, is het verwijderen van organisch materiaal een ideaal substraat. (Voor AIA-richtsnoeren op Aspergillus spp.) Andere opportunistische schimmels die soms in verband zijn gebracht met besmettingen in de gezondheidszorg, zijn leden van de orde Mucorales (bijvoorbeeld Rhizopus spp.) en andere monilieuze schimmels (bijvoorbeeld Fusarium spp. en Penicillium spp.) (tabel 2). Veel van deze schimmels kunnen zich verspreiden in vochtige omgevingen (bijvoorbeeld hout en bouwmaterialen met waterbeschadigde materialen). Sommige schimmels (bijvoorbeeld Fusarium spp. en Pseudoallecheria spp.) kunnen ook in de lucht worden verspreid. 100 Zoals bij aspergillose, is een belangrijke risicofactor voor ziekte veroorzaakt door een van deze pathogenen de ernstige immunosuppressivon van de gastheer tegen onderliggende ziekte of immunosuppressieve therapie. 101,102 Formaatsverandering: de indeling van dit deel is veranderd om de leesbaarheid en toegankelijkheid te verbeteren. De normen van het American Institute of Architects (AIA) bepalen dat voor een nieuwe of gerenoveerde constructie van o-uitlaatopeningen > 25 voet van de luchtinlaatsystemen moet worden geplaatst, o de bodem van de luchtinlaat voor HVAC-installaties moet zich op een hoogte van 6 voet boven de grond of op een hoogte van 3 voet boven het dak bevinden, en o-uitlaatopeningen van verontreinigde zones bevinden zich boven het dakniveau en kunnen zodanig worden geregeld dat de absorptie van uitgeputte lucht in het gebouw tot een minimum beperkt blijft. 120 Besmetting ten gevolge van cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, of Coccidioides immitis kan voorkomen in gezondheidsinstellingen indien de nabijgelegen grond wordt verstoord en een defect van de lucht-intake componenten van de installatie deze ziekteverwekkers in de lucht-inlaat kan worden gebracht. C. neoformans is een gist die gewoonlijk 4 tot 8 μm groot is. Er zijn aanzienlijke hoeveelheden van deze besmettelijke deeltjes geassocieerd met kippenhopen en de hokken van zwarte vogels. 98,103,104,122 Verschillende uitbraken van histoplasmose zijn geassocieerd met verstoring van het milieu; bouwactiviteiten in een endemisch gebied kunnen een potentiële risicofactor zijn voor de door de lucht veroorzaakte gezondheidsrisico's. 123,124 C. immitis, met arthrosporen met een diameter van 3-5 μm, heeft een vergelijkbaar potentieel, met name in het endemische zuidwesten van de Verenigde Staten en tijdens seizoenen van droogte gevolgd door zware regenval. Na de aardbeving in 1994 in de buurt van Northridge, Californië, werd de incidentie van coccidioidomycose in het omringende gebied groter dan de historische norm. 125 Uit het onderzoek blijkt dat de monocys carinii, nu ingedeeld als een fungus, zich verspreidt via de lucht, personageoverdracht. 126 Gecontroleerde studies bij dieren die eerst in de buurt van P. carin carin in Californië werden gehouden, hebben aangetoond dat de coccidioidomycose in het omringende gebied de orde van de historische norm overschreden. 125 Uit de gegevens blijkt dat de ziekte van de fungus carini, nu ingedeeld is. Meer recente studies in de gezondheidsinstellingen hebben de nucleïnezuren van P. carinii aangetoond in luchtstalen afkomstig van patiënten die door P. carinii werden bezocht of bezet, maar niet in controlegebieden die niet door deze patiënten worden bezet. 128.129 Clusters van gevallen zijn geïdentificeerd onder immuungecompromitteerde patiënten die contact hadden met een bronpatiënt en met elkaar. Recente studies hebben de aanwezigheid onderzocht van P. carinii-DNA in orofarynxwassing en de nares van geïnfecteerde patiënten, hun directe contacten en personen zonder direct contact. 130.131 Moleculaire analyse van het DNA door polymeraseketenreactie (PCR) levert aanwijzingen voor de overdracht van P. carinii in de lucht van geïnfecteerde patiënten aan directe contacten, maar immuuncompetente contacten zijn eerder tijdelijk gekoloniseerd dan geïnfecteerd. 131 De rol van gekoloniseerde personen in de verspreiding van P. carinii-pneumonie (PCP) blijft momenteel te bepalen. 6132 isolatieprocedures om het contact tussen immuungecompromitteerde patiënten die geen PCP-promillage met PCP-geïnfecteerde patiënten ondergaan, te minimaliseren of te elimineren. - Air filters 105 Cladosporium spp. - Air filters 105 # Sporothxx - Fireproofing material 48,49 - Dampwood building materials 49 - Openen van deuren tot bouwplaats 110 # Bouw 69 - Open windows 20,108,111 105 - Substical anesthetic 117 Acremonium spp. - Air filters 105 Cladosporium spp. - Air filters + 17,18, Duiven, hun uitwerpselen en uitwerpselen worden geassocieerd met verspreiding van Aspergillus, cryptococcus en Histoplasma spp. Er zijn ten minste drie uitbraken verbonden met besmetting van de filtersystemen van de vogeluitwerpselen 98,103,104 Duivenmijtstukken kunnen via het ventilatiesysteem toegang krijgen tot een voorziening voor gezondheidszorg. 4:133,134 Een samenvatting van de klinische en epidemiologische informatie van deze stoffen wordt in deze richtlijn gegeven (tabel 3). Formaatwijziging: De indeling van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en de toegankelijkheid te verbeteren. M. tuberculose wordt veroorzaakt door druppelkernen, wanneer personen (hoofdzakelijk volwassenen en jongeren) die long- of larynx tuberculose hebben, moeten niezen, hoesten, spreken of zingen; 139 normale luchtstromingen kunnen deze deeltjes gedurende langere tijd in de lucht houden en verspreiden in een kamer of een gebouw. 142 De overdracht van tuberculose is echter afkomstig van mycobacteriën die tijdens de verzorging zijn verstuiven (bijvoorbeeld wond/lesieverzorging of tijdens de behandeling van infectieuze peritoneale dialysevloeistof) voor extrapulmonaire tuberculosepatiënten. 135.140 Gram-positieve cocci (d.w.z. De verspreiding van S. aureus in de lucht kan worden verergerd door gelijktijdige virus infectie van de bovenste luchtwegen, waardoor een drager van S. aureus meer effect krijgt dan andere. 149 Uitbraken van de infecties op de plaats van de operatie (SSI) veroorzaakt door de beta-hemolytische streptokokken van groep A zijn getraceerd op de overdracht in de lucht van het gekoloniseerde personeel van de operatiekamer naar de patiënten. In deze situaties is de oorzaak van de besmetting in de lucht in de operatiekamer 150, 151,154 of op nederzettingsborden in een ruimte waar de drager heeft geoefend. S. aureus en groep A streptokokken zijn niet gekoppeld aan de overdracht in de lucht buiten de operatiekamers, brandeenheden en neonaten. 155,156 De overdracht van deze middelen vindt vooral plaats via contact- en druppels. Andere gram-positieve bacteriën die verband houden met de overdracht via de lucht zijn Bacillus spp., die in staat zijn tot sporulatie omdat milieuomstandigheden minder gunstig worden om de groei ervan te ondersteunen. Uitbraken en pseudo-uitbraken zijn toegeschreven aan Bacillus cereus bij moederschap, kinderverzorging, intensieve verzorging en bronchoscopie-eenheden; veel van deze episodes waren secundair aan milieuvervuiling. Gram-negatieve bacteriën worden zelden geassocieerd met episodes van overdracht via de lucht omdat ze over het algemeen vochtige omgevingen vereisen voor persistentie en groei. De belangrijkste uitzondering is Acinetobacter spp., die de activerende effecten van drogen kan weerstaan. Bij één epidemiologisch onderzoek naar bloedstroominfecties bij kinderpatiënten, werden identieke Acinetobacter spp. gekweekt uit patiënten, lucht en kamerair conditioners in een kwekerij. 161 Bij een via een kwekerij geproduceerde aerosols kunnen ook legionellae en andere gram-negatieve water overgedragen bacteriën (b.g. Psonyonas aeruginosa) bevatten. De blootstelling aan deze organismen wordt veroorzaakt door directe inademing. De behandeling van de aërosolen, de behandeling van de met dergelijke aërosolen samenhangende ziekten en de preventiemaatregelen die worden gebruikt om de verspreiding ervan tegen te gaan, worden besproken in een ander deel van het richtsnoer (zie deel I: Water). Sommige menselijke virussen worden van persoon naar persoon overgedragen via druppel-aërosolen, maar zeer weinig virussen worden consequent via de lucht overgebracht (dat wil zeggen, worden routinematig in een besmette toestand in de lucht opgehangen en kunnen grote afstanden spreiden) en bij de gezondheidszorg gerelateerde uitbraken van virusziekten in de lucht worden beperkt tot een beperkt aantal middelen. Bijgevolg worden infectiebestrijdingsmaatregelen die worden gebruikt om verspreiding van deze virusziekten in gezondheidsvoorzieningen te voorkomen, in de eerste plaats de patiënt isoleren, vaccineren van gevoelige personen, en antivirale therapie zoals passend is in plaats van maatregelen voor de beheersing van de luchtstroom of kwaliteit. 6 Infecties die worden veroorzaakt door VZV worden vaak beschreven in gezondheidsvoorzieningen. De met de gezondheidszorg samenhangende uitbraken van VZV-infecties van patiënten met primaire infectie en verspreide zoster zijn gedocumenteerd; patiënten met een lokaal zoster hebben in zeldzame gevallen ook gediend als bronpatiënten voor uitbraken in gezondheidsvoorzieningen. De factoren die de verspreiding van deze virussen via de lucht vergemakkelijken, zijn onbekend, maar een vermeende eis is een bronpatiënt in het beginstadium van de infectie, die een groot aantal virusdeeltjes in de lucht verspreidt. De overdracht door de lucht van deze virussen in de gezondheidszorg is vastgelegd. Daarnaast zijn er institutionele uitbraken van besmettingen met het virus in het beginstadium van de infectie, voornamelijk in verpleeghuizen, en minder vaak in medische en neonatale intensive care-eenheden, chronische zorgafdelingen, HSCT-eenheden en kinderafdelingen. Sommige aanwijzingen ondersteunen de overdracht in de lucht van influenzavirussen via druppelkernen, 181.182 en caseclusters op kinderafdelingen, wijzen erop dat druppelkernen een rol kunnen spelen bij de overdracht van bepaalde ademhalingskiemen (bijvoorbeeld adenovirussen en syncytiale ademhalingsvirussen). 177,183 en 184 Sommige aanwijzingen ondersteunen ook de overdracht via de lucht van enterusvirussen. Bij het onderzoek werden voedsel en water uitgesloten, waardoor de verspreiding via de lucht als de meest waarschijnlijke wijze van overdracht werd uitgesloten. 185 Smallpox virus, een potentieel bioterrorismemiddel, wordt voornamelijk verspreid via direct contact met infectieuze druppels, maar het kan ook worden geassocieerd met de overdracht via de lucht. 186,187 Een Duits ziekenhuisonderzoek uit 1970 heeft aangetoond dat dit virus zich over aanzienlijke afstanden kan verspreiden en besmetting kan veroorzaken bij lage doses in een goed-gevaccineerde populatie; factoren die de overdracht in deze situatie zouden kunnen vergemakkelijken zijn onder meer een patiënt met hoest en een uitgebreide uitslag, indoor air met een lage relatieve luchtvochtigheid en defecte ademhalingspatronen die het gevolg zijn van ziekenhuisdesignering (bijvoorbeeld open ramen). deze documenten van het CDC: - Concentratie van druppelkernen in de lucht, duur van de blootstelling - Leeftijd bij infectie - Immunosuppressie ten gevolge van behandeling of ziekte, onderliggende chronische medische aandoeningen, voorgeschiedenis van maligniteiten of letsels in de longen Occurrence - Wereldwijd; incidentie in de Verenigde Staten is 56 gevallen/100.000 populatie (2001) 136 Mortality rate - 930 dodelijke slachtoffers in de Verenigde Staten (1999) 136 Chemoprophylaxis / treatment - Treatment of latente infection including is Isonie (INH) orrifampin (RIF) 4,134, - Directly observed therapyto (DOT) for active cases as marked: INH, RIF, Pyrazinamide (PZA), ethambutol (EMB), streptomycine (SM) in diverse combinaties bepaald volgens de gebruikelijke niveaus van specifieke resistentie 4,134, - Consult therapy guidelines for specificat treatment indication 139 - Material in this table is compilated from reference 4, 133-141 De overdracht via de lucht kan een rol spelen in de natuurlijke verspreiding van hantavirussen en bepaalde virussen van bloedkoorts (b.v. Ebola, Marburg en Lassa), maar de verspreiding via de lucht van deze stoffen in de gezondheidszorg is onduidelijk. 190 Hoewel de overdracht via aërosol van knaagdier excreta kan plaatsvinden, heeft 191,192 persoons-aan-persoonsspreiding van de besmetting met het hantavirus uit bronpatiënten niet plaatsgevonden in de gezondheidszorg. Desalniettemin wordt aanbevolen dat werknemers in de gezondheidszorg potentieel infectieuze aërosolen bevatten en dragen Het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) goedgekeurde ademhalingsbescherming wanneer zij met dit middel werken in laboratoria of autopsiesuites. 196 Lassa virusoverdracht via aëroso is aangetoond in het laboratorium en is besmet in de gezondheidssector in Afrika, maar de verspreiding via de lucht van deze stof in ontwikkelde landen is inefficiënt. 200201 Gele koorts wordt beschouwd als een virus tegen virus met een virus met een hoge ziekteziekte, maar de overdracht via aërosotherapie is niet beschreven. In de eerste plaats ontstaan er ziekten van de virusbloedingen na directe blootstelling aan geïnfecteerde bloed- en lichaamsvochten en het gebruik van standaard- en druppelvoorzorgsmaatregelen voorkomt de overdracht in het begin van deze ziekte.203,204 Hoewel het gebruik van een negatieve-drukkamer niet vereist is tijdens de eerste stadia van de ziekte, kan het gebruik ervan op het moment van de ziekenhuisopname voorzichtig zijn om de noodzaak van verdere overdracht van patiënten te vermijden. De huidige CDC-richtlijnen bevelen negatieve-drukkamers aan voor patiënten met bloederige koorts en het gebruik van HEPA-maskers door personen die deze kamers binnengaan wanneer de patiënt een prominente hoest, braken, diaree, of bloedneiging heeft. 6,203 Gezichtsschilden of briljant helpen bij het voorkomen van blootstelling van mucous-membranen aan mogelijk aerosoliseerde infectieuze stoffen. het equivalent te geven van extra luchtverversingen per uur (ACH). - Aanbevelingen voor infectiepreventie en -controle voor patiënten in het ziekenhuis met bekende of vermoede ebolavirussen in ziekenhuizen in de Verenigde Staten () - Voorlopige richtlijnen voor de beheersing van de besmetting met het milieu in ziekenhuizen voor het ebolavirus () Zie de website van het Ebolavirus van CDC () voor actuele informatie over de wijze waarop het ebolavirus wordt overgedragen. Incidenteel verslag in de voorzieningen voor de gezondheidszorg (atypisch) Acremonium spp. 105,206 Fusarium spp. 102 Pseudoallecheria boydii 100 Scedoporium spp. 116 Sporothrix cyanescens ¶ 118 Acinetobacter spp. 161 Bacillus spp. ¶ 160.207 Brucella spp. Coccidioides immitis 125 Cryptococcus spp. 121 Histoplasma capsulatum 124 Coxiella burnetii (Q-koorts) 212 Hantavirussen 193,195 Lassavirus 205 Marburgvirus 205 Ebolavirus † 205 Krymisch-Congovirus 205 Onder onderzoek De systemen voor verwarming, luchtventilatie en airconditioning (HVAC) in de gezondheidsvoorzieningen zijn ontworpen om de binnenlucht en de luchtvochtigheid op een comfortabel niveau voor het personeel, de patiënten en de bezoekers te handhaven; besmette lucht te verwijderen; de vereisten voor luchtbehandeling te vergemakkelijken om gevoelig personeel en patiënten te beschermen tegen ziekteverwekkers in de lucht; en het risico voor overdracht van luchtziekteverwekkers door geïnfecteerde patiënten te minimaliseren. 35,120 Een HVAC-systeem omvat een buitenluchtinlaat of -inlaat; filters; luchtvochtigheidsmodificatiemechanismen (d.w.z. de luchtvochtigheidscontrole in de zomer, de bevochtiging in de winter); verwarmings- en koelapparatuur; ventilatoren; ventilatoren; ventilatoren; luchtuitlaat of -uitlaten; en registers, diffusers, of grillen voor een juiste distributie van de lucht (Figuur 1). 213.214 Verlaagde prestaties van zorgvoorzieningen HVAC-systemen, filterinefficiëntie, onjuiste installatie en slecht onderhoud kunnen bijdragen aan de verspreiding van luchtweginfecties. Het American Institute of Architects (AIA) heeft richtlijnen gepubliceerd voor het ontwerp en de bouw van nieuwe voorzieningen voor de gezondheidszorg en voor de renovatie van bestaande installaties. Deze richtlijnen hebben betrekking op luchtkwaliteitsnormen voor binnenruimtes (b.v. ventilatiesnelheden, temperatuurniveaus, luchtvochtigheidsniveaus, drukverhoudingen en minimale luchtveranderingen per uur) die specifiek zijn voor elke zone of elk gebied in gezondheidsvoorzieningen (b.v. operatiekamers, laboratoria, diagnoseruimtes, patiëntenafdelingen en ondersteunende diensten). 120). Meer dan 40 staatsbureaus die zorginstellingen toelaten, hebben deze richtlijnen ofwel opgenomen ofwel goedgekeurd door verwijzing naar hun nationale normen. JCAHO, door middel van haar onderzoeken, zorgt ervoor dat de installaties voldoen aan de richtlijnen voor de ventilatie van deze norm voor nieuwe bouw en renovatie. Een gecentraliseerd HVAC-systeem werkt als volgt: buitenlucht komt in het systeem terecht, waar lage-efficiëntie- of "ruwe" filters grote deeltjes en veel micro-organismen verwijderen. De lucht komt in het distributiesysteem voor conditionering tot een passende temperatuur- en luchtvochtigheidsniveau, komt door een extra filterbank voor verdere schoonmaak, en wordt aan elke zone van het gebouw geleverd. Nadat de geconditioneerde lucht in de aangewezen ruimte is verdeeld, wordt het via een terugkanaalsysteem teruggetrokken en teruggeleverd aan de HVAC-eenheid. Een deel van deze "return air" is aan de buitenkant uitgeput, terwijl de rest wordt gemengd met buitenlucht voor verwatering en gefiltreerd voor het verwijderen van verontreinigingen. 215 lucht uit de toiletruimtes of andere vervuilde zones wordt gewoonlijk direct aan de lucht uitgeput via een apart kanaaluitlaatsysteem. Bij de filtratie kan de buitenlucht door twee filterbedden of banken gaan (met een rendement van respectievelijk 20%- 40% en 90%) voor een effectieve verwijdering van deeltjes 1 tot 5 μm in diameter. 35,120 De lage tot middelgrote efficiëntiefilters in de eerste bank hebben een lage luchtweerstand, maar deze eigenschap maakt het mogelijk om een aantal kleine deeltjes door te geven op verwarmings- en airconditioningspoelen en in de binnenomgeving. 35 De binnenlucht wordt gemengd met gerecirculeerde lucht en geconditioneerd voor temperatuur en luchtvochtigheid alvorens te worden gefiltreerd door de tweede bank van filters. De prestaties van filters met een rendement van ≤ 90% worden gemeten met behulp van ofwel de stof-spottest ofwel de gewichts-restatietest.35216 De tweede filterbank bestaat meestal uit hoge-efficiëntie filters. HEPA-filters zijn minstens 99,97% efficiënt voor het verwijderen van deeltjes met een diameter van ≥0,3 μm. (als referentie, de diameter van Aspergillus sporen is 2,5-3.0 μm.) Voorbeelden van zorggebieden waar HEPA-filters worden gebruikt zijn PE-kamers en operatiekamers die zijn aangewezen voor de procedure van het orthopedisch implantaat. 35 Onderhoudskosten in combinatie met HEPA-filters zijn hoog in vergelijking met andere soorten filters, maar het gebruik van in-line wegwerp-voorfilters kan de levensduur van een HEPA-filter met ongeveer 25% verhogen. Als een wegwerp-voorfilter wordt gevolgd door een filter dat 90% efficiënt is, kan de levensduur van het HEPA-filter negenvoudig worden verlengd. HEPA-filterefficiëntie wordt gecontroleerd met behulp van de dioctylftalaat- (DOP) deeltjestest met behulp van deeltjes met een diameter van 0.3 μm. 218 HEPA-filters worden gewoonlijk met metaal omlijst, hoewel sommige oudere versies voorzien zijn van houtframes. Een metalen frame heeft geen enkel voordeel ten opzichte van een goed aangebrachte frame van hout wat de prestaties betreft, maar hout kan de luchtkwaliteit aantasten als het nat wordt en blijft, waardoor schimmels en bacteriën kunnen groeien. Ziekenhuizen wordt dan ook geadviseerd om de filterunits met waterbeschadigde of afgewerkte houtframe uit te voeren en te vervangen door HEPA-filters met metalen frame. Buitenlucht en gerecirculeerde lucht gaan door luchtreinigers (bijvoorbeeld filterbanken) om de concentratie van luchtverontreinigende stoffen in de lucht te verminderen. De lucht wordt voor de temperatuur en de luchtvochtigheid geconditioneerd voordat zij de bezette ruimte binnenkomt als toevoerlucht. Infiltratie is luchtlekkage naar binnen door barsten en interstitiële ruimtes van wanden, vloeren en plafonds. Exfiltratie is luchtlekkage naar buiten door deze zelfde barsten en ruimtes. Return lucht is grotendeels uitgeput uit het systeem, maar een gedeelte wordt gerecirculeerd met verse, inkomende lucht. - Gebruikt met toestemming van de uitgever van referentie 214 (ASHRAE) Technische controles om de verspreiding van luchtverontreinigende stoffen te beperken of te voorkomen in het centrum van lokale luchtventilatie, algemene luchtrecirculatie en luchtreiniging. HEPA-filters worden gewoonlijk in het HVAC-systeem bevestigd; er zijn echter draagbare, industriële HEPA-eenheden beschikbaar die lucht kunnen filteren met een snelheid van 300-800 voet 3 /min. Draagbare HEPA-filters worden gebruikt om lucht tijdelijk te recirculeren in ruimtes zonder algehele luchtcirculatie, b. augment-systemen die niet in voldoende luchtstroom kunnen voorzien, en c. zorgen voor meer effectiviteit in de luchtstroom. 4 Draagbare HEPA-eenheden zijn bruikbare technische controles die de lucht helpen schoon te maken wanneer het centrale HVAC-systeem reparaties ondergaat 219, maar deze eenheden niet voldoen aan de vereisten van de verse lucht. 214 De effectiviteit van de draagbare unit voor het verwijderen van deeltjes is afhankelijk van a. de inrichting van de ruimte, b. het meubilair en de personen in de ruimte, c. de plaatsing van de eenheden in relatie tot de inhoud en de indeling van de ruimte, en d. de plaats van de toevoer- en uitlaatregisters. Indien gebruik wordt gemaakt van draagbare, industriële eenheden, moeten zij in staat zijn om alle of bijna alle ruimtelucht door het HEPA-filter te recirculeren, en de eenheid moet ontworpen zijn om het equivalent van ≥12 ACH te bereiken. 4 (Een gemiddelde ruimte heeft ongeveer 1.600 voet 3 van het luchtruim.) De afdeling ziekenhuistechniek dient te worden benaderd om ACH-gegevens te verstrekken indien een draagbare HEPA-filtereenheid nodig is om het bestaande vaste HVAC-systeem voor luchtreiniging te versterken. UVGI is een aanvulling op de luchtreiniger, maar heeft slechts een minimaal inactiverend effect op de sporen van schimmels. UVGI wordt ook gebruikt in luchtbehandelingsinstallaties om de groei van vegetarische bacteriën en schimmels te voorkomen of te beperken. De meest commercieel beschikbare UV-lampen die voor kiemdodende doeleinden worden gebruikt, zijn lagedruk- kwikdamplampen die stralingsenergie uitstoten, voornamelijk op een golflengte van 253,7 nm. 229,230 Twee UVGI-systemen zijn gebruikt in de gezondheidsinstellingen -ductbestraling en bovenste kamerluchtbestraling. In ductbestralingssystemen worden UV-lampen geplaatst die lucht uit de ruimtes verwijderen tot de desinfecterende lucht voordat ze opnieuw in omloop worden gebracht.Wanneer ze goed worden ontworpen, geïnstalleerd en onderhouden, kunnen hoge niveaus van UVGI worden bereikt in de installaties met weinig of geen blootstelling van personen in de ruimte. 231,232 Bij hogere luchtbestraling, worden UV-lampen aan het plafond of aan de wand bevestigd. 4 Bovenlucht-UVGI-eenheden hebben twee basisontwerpen: a. een "pan" met UVGI-systeem dat zich niet boven de eenheid bevindt om de straling naar boven te sturen en b. een armatuur met een reeks parallelle platen om de straling naar buiten te columneren en te voorkomen dat het licht in de ogen van de bewoners van de ruimte komt. Voor een optimale werking van het filtersysteem zijn de filters afhankelijk van de dichtheid van de filters, waardoor de druk kan dalen, tenzij deze wordt gecompenseerd door sterkere en efficiëntere ventilatoren, waardoor de luchtstroom behouden blijft. Voor de optimale prestaties moeten de filters worden gecontroleerd en vervangen overeenkomstig de aanbevelingen van de fabrikant en de gebruikelijke preventieve handhavingspraktijken. 220 Bij verwijdering kunnen afgewerkte filters met het routinematige vaste afval worden ingenomen en weggegooid, ongeacht de plaats waar zij zich bevinden op de plaats waar zij zich bevinden. 221 De overmatige concentratie van stof en deeltjes verhoogt de filterefficiëntie, waardoor meer druk nodig is om de lucht erdoorheen te duwen. De drukverschillen tussen de filters worden gemeten met behulp van manometers of andere meters. Een drukmeter die de specificaties overschrijdt, geeft aan dat het filter nodig is te veranderen. Filters vereisen ook regelmatige controle op andere potentiële oorzaken van verminderde prestaties. De kiemdodende werking is afhankelijk van het mengen van lucht via convectie tussen de doorstraalde bovenzone van de ruimte en de lagere verzorgingsgebieden van de patiënten.23324 Bacteria-inactivatieonderzoeken met BCG mycobacteria en Serratia marcescens hebben het effect van UVGI geschat op 10 ACH-39 ACH. 235,236 Een andere studie wijst er echter op dat UVGI kan leiden tot minder ACH in de verzorgingszone van de patiënten, vooral als het mengen van lucht tussen zones onvoldoende is. 234 Het gebruik van ventilatoren of HVAC-systemen voor het genereren van luchtbewegingen kan de effectiviteit van UVGI verhogen als micro-organismen in de lucht gedurende een voldoende lange periode aan de lichte energie worden blootgesteld. i. De temperatuur van de HVAC-systemen in de voorzieningen voor de gezondheidszorg zijn vaak mono-duct- of dual-duct-systemen. 35.241 Een enkelkanaals-systeem verdeelt de gekoelde lucht (55°F) in het hele gebouw en maakt gebruik van thermostaatgestuurde herverhitbakken in de eindkanaalsleidingen om de lucht voor individuele of meerdere ruimtes te warmen.Het dual-duct-systeem bestaat uit parallelle kanalen, een met een koudestroom en een warme luchtstroom. Een mixdoos in elke ruimte of groep kamers vermengt de twee luchtstromen om de gewenste temperatuur te bereiken. De temperatuurnormen worden gegeven als één enkele temperatuur of een bereik, afhankelijk van de specifieke gezondheidszone. Cool temperatuurnormen (68°F-73°F) worden gewoonlijk geassocieerd met operatiekamers, schone werkkamers en en en endoscopysuites. 120 Een warmere temperatuur (75°F) is nodig in gebieden waar meer comfort voor de patiënt nodig is. omstandigheden tijdens de behandeling van patiënten (bijvoorbeeld koelere temperaturen in operatiekamers tijdens gespecialiseerde operaties). De meest voorkomende is de relatieve luchtvochtigheid, wat de verhouding is tussen de hoeveelheid waterdamp in de lucht en de hoeveelheid waterdamp in de lucht die bij die temperatuur kan worden gemeten. 242 De andere metingen van luchtvochtigheid zijn specifieke luchtvochtigheid, dauwpunt en dampdruk. 242 Rel. luchtvochtigheid meet het percentage verzadigingen. Bij 100% relatieve luchtvochtigheid wordt de lucht verzadigd. Voor de meeste gebieden in de gezondheidsvoorzieningen is het aanbevolen comfort 30%-60% relatieve luchtvochtigheid. 120,214 Rel. luchtvochtigheidsniveaus > 60%, naast het feit dat de lucht als oncomfortabel wordt ervaren, de groei van schimmels bevordert. 243 Humiditeitsniveaus kunnen met twee van beide mechanismen worden gemanipuleerd. 244 In een waterwaseenheid wordt water bespoten en druppels opgenomen door de gefiltreerde lucht; extra verhitting of koeling van deze lucht zorgt voor luchtvochtigheid. 120 Coolmist-bevochtigers moeten vermeden worden omdat zij aërosolen kunnen verspreiden die allergenen en micro-organismen bevatten. 245 Bovendien kunnen de kleine, persoonlijke versies van dit materiaal moeilijk schoon te maken zijn. Omdat de klinische effectiviteit van UV-systemen kan verschillen, wordt UVGI niet aanbevolen voor het luchtmanagement voordat luchtrecirculatie vanuit een isolatieruimte in de lucht plaatsvindt. Het wordt ook niet aanbevolen als vervanging voor HEPA-filtratie, lokale luchtuitlaat naar buiten, of negatieve druk. 4 Het gebruik van UV-lampen en HEPA-filtratie in een enkele eenheid biedt slechts minimale infectiecontrolevoordelen ten opzichte van die welke alleen door het gebruik van een HEPA-filter worden geleverd. 240 Duct-systemen met UVGI worden niet aanbevolen als vervanging voor HEPA-filters indien de lucht uit isolatiekamers opnieuw in omloop moet worden gebracht naar andere gebieden van de installatie. 4 Regelmatige handhaving van UVGI-systemen is van cruciaal belang en bestaat gewoonlijk uit het vrijhouden van stof en het vervangen van oude gloeilampen. De richtsnoeren voor de ventilatie worden gedefinieerd in termen van luchtvolume per minuut per bewoner en zijn gebaseerd op de veronderstelling dat de bewoners en hun activiteiten verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de verontreinigingen in de geconditioneerde ruimte. 215 De meeste ventilatiepercentages voor gezondheidsvoorzieningen worden uitgedrukt als kamer ACH. De piekefficiëntie voor de verwijdering van deeltjes in het luchtruim vindt plaats tussen 12 ACH-15 ACH. 35,247,248 De ventilatiepercentages verschillen tussen de verschillende verzorgingsgebieden van de patiënten van een gezondheidsinstelling (Bijlage B). 120 De gezondheidsvoorzieningen gebruiken in het algemeen gerecirculeerde lucht. 35,120,241,249,250 De ventilatoren zorgen voor voldoende positieve druk om lucht door het bouwkanaal te laten werken en voldoende negatieve druk om lucht uit de geconditioneerde ruimte te evacueren naar het terugkeerkanaal en/of de afvoer, waardoor het circuit in een gesloten systeem wordt voltooid (Figuur 1). buiten het toepassingsgebied van dit document valt. Ziekenhuizen met niet door centrale HVAC-systemen bediende zones, gebruiken vaak via de wand of via de ventilator airconditioningunits als enige bron van kamerventilatie. Volgens de AIA-richtlijnen voor nieuw geïnstalleerde systemen kunnen fancoil-eenheden met een permanente (d.w.z. reineerbare) of vervangbare filters worden uitgerust met een minimale efficiëntie van 68%. 120 Deze eenheden mogen alleen worden gebruikt als recirculatie-eenheden; alle buitenluchtvereisten moeten worden vervuld door een apart centraal luchtbehandelingssysteem met een goede filtratie, met minimaal twee buitenluchtveranderingen in de algemene patiëntenkamers (D. Erickson, ASHE, 2000). 120 Indien een patiëntkamer is uitgerust met een individuele spoelunit met fans, mag de kamer niet worden gebruikt als APII of PE. 120 Deze eisen zijn ook van toepassing op nieuwe HVAC-installaties. terwijl de patiënt de kamer uit is. De laminaire luchtstroomsystemen zijn ontworpen om lucht in een enkele doorgang te verplaatsen, meestal via een HEPA-filterbank langs een wand of in het plafond, in een enkele richting door een schone zone met parallelle stroomstromen. De laminaire luchtstroom kan verticaal of horizontaal worden gestuurd; het unidirectionele systeem optimaliseert de luchtstroom en minimaliseert de luchtturbulentie. 63.241 De afgifte van lucht met een snelheid van 0,5 meter per seconde (90 ± 20 voet/min) helpt de mogelijkheden voor de proliferatie van micro-organismen te minimaliseren. 63.251.252 De Laminar-luchtstroomsystemen zijn echter gebruikt in PE om de risico's voor de gezondheid van luchtweginfecties (bijvoorbeeld aspergillose) bij patiënten met een hoog risico te helpen verminderen. 63,93,253,254 Echter, gegevens die een overlevingsvoordeel tonen voor patiënten met een laminaire luchtstroom. De druk op de lucht wordt veroorzaakt door een drukverschil tussen twee aangrenzende luchtruimten (b.v. kamers en gangen). De lucht stroomt weg van zones of ruimtes met een positieve druk (onderdruk), terwijl de lucht stroomt in zones met een negatieve druk (onderdruk) en de AII-kamers worden onder negatieve druk geplaatst om te voorkomen dat micro-organismen in de ruimte in gangen en gangen terechtkomen. PE-kamers met ernstige neutropene patiënten worden onder positieve druk geplaatst om te voorkomen dat luchtwegkiemen in aangrenzende ruimtes of gangen het luchtruim binnenstromen en vervuilen door dergelijke risicopatiënten. Zelfsluitende deuren zijn verplicht voor beide zones om het juiste drukverschil te helpen behouden. 4,6,120 Oudere voorzieningen voor gezondheidszorg kunnen voorzien zijn van variabele drukkamers (d.w.z. kamers waarin de beademing handmatig kan worden geschakeld tussen positieve en negatieve druk). Deze ruimtes zijn niet langer toegestaan in de bouw van nieuwe installaties of in gerenoveerde gebieden van de faciliteit, 120. Voortzetting van het gebruik van bestaande variabele drukkamers is afhankelijk van een partnerschap tussen techniek en infectiebestrijding, zowel positieve als negatieve drukkamers dienen te worden onderhouden volgens specifieke technische specificaties (tabel 6). De zorgverleners (b.v. infectiebestrijding, ziekenhuisepidemiologen) moeten een risicobeoordeling uitvoeren om het juiste aantal AII-kamers (negatieve druk) en/of PE-kamers (positieve druk) te bepalen voor de patiëntenpopulatie. De AIA-richtlijnen vereisen een bepaald aantal AII-kamers als minimum, en het is belangrijk om te verwijzen naar de uitgave waaronder het gebouw is gebouwd voor passende begeleiding. 120 In grote voorzieningen voor gezondheidszorg met centrale HVAC-systemen, hebben gesloten ramen bijgedragen tot een efficiënte werking van het systeem, met name wat betreft het creëren en handhaven van drukverschillen. 111 Bovendien moeten alle nooduitgangen (b.v. brandtrappen en nooddeurtjes) in PE-kamers gesloten worden (behalve tijdens noodgevallen) en voorzien zijn van alarmsystemen. De controle op luchtverontreinigende stoffen (bijvoorbeeld micro-organismen, stof, chemische stoffen en rook) aan de bron is de meest effectieve manier om schone lucht in stand te houden.De op één na meest effectieve methode om luchtverontreiniging in binnenruimtes te beheersen, is door middel van luchtventilatie. De beademingsgraad is vrijwillig, tenzij een overheid of een lagere overheid een norm voorschrijft voor het verlenen van vergunningen voor gezondheidszorg of eisen van gezondheidsdiensten. Deze normen gelden doorgaans alleen voor het ontwerp van een installatie, in plaats van de werking ervan. 220.246 Gezondheidsvoorzieningen zonder specifieke normen voor beademing moeten voldoen aan de AIA-richtlijn die specifiek is voor het jaar waarin het gebouw 120, 214, 241 gebouwd is of de ANSI/ASHRAE-norm 62, Ventilation for Acceptable Indoor Air Quality. # e. Infection Control Impact of HVAC System Maintenance and Repair. Een defect of defect van een onderdeel van het HVAC-systeem kan de patiënten en het personeel aan ongemak en blootstelling aan luchtverontreinigende stoffen onderwerpen. Er is slechts beperkte informatie beschikbaar over formele onderzoeken naar de gevolgen van een complete defecte luchtbehandelingssysteem of het stopzetten van het systeem voor onderhoud. De meeste ervaring is afgeleid van uitbraken van infectieuze ziekten en negatieve resultaten bij patiënten met een verhoogd risico wanneer de HVAC-systemen slecht worden onderhouden. (zie tabel 7 voor potentiële luchtverkeersleidingsrisico's, gevolgen en correctiemaatregelen.) AIA-richtlijnen verbieden Amerikaanse ziekenhuizen en operatiecentra om hun HVAC-systemen te sluiten voor andere doeleinden dan onderhoud, filterwijzigingen en constructie. 120 Luchtstroom kan worden verminderd; er moet echter voldoende toevoer, terugkeer en uitlaat worden verstrekt om de vereiste drukrelaties te onderhouden wanneer de ruimte niet bezet is. Preventief onderhoud van het filter en van het kanaal (b.v. het schoonmaken van luchtkanalen, het zo nodig vervangen van filters, en het onmiddellijk verwijderen van afgewerkte filters in plastic zakken) is belangrijk om te voorkomen dat patiënten en werknemers bij het afsluiten van het HVAC-systeem worden blootgesteld. De frequentie van de filterinspectie en de parameters van deze inspectie worden vastgesteld door elke installatie om aan hun unieke behoeften te voldoen. Ductwork in oudere gezondheidsvoorzieningen kan isolatie hebben op de binnenkant van de oppervlakken die verontreinigingen kunnen opvangen. Dit isolatiemateriaal heeft de neiging in de loop van de tijd af te breken om uit het HVAC-systeem te worden verwijderd. Bovendien kan een defecte werking van het luchtinnamesysteem het filtersysteem overbelasten en het verstuiven van schimmelkiemen mogelijk maken. Het houdt de inname vrij van vogeluitwerpselen, vooral die van duiven, helpt de concentratie van schimmels die van buitenaf binnenkomen, te minimaliseren. 98 Accumuleren van stof en vocht binnen de HVAC-systemen verhoogt het risico voor de verspreiding van milieuschimmelaars en -bacteriën. Acinetobacter is gekoppeld aan slecht onderhouden en/of slecht functionerende airconditioningsystemen. 68.161.257,258 De beperking van de overmaat aan luchtvochtigheid en -vocht in de infrastructuur en op luchtstroomvlakken in het HVAC-systeem kan de verspreiding en verspreiding van schimmelsporen en door water overgedragen bacteriën in de lucht minimaliseren. Binnen het HVAC-systeem is water aanwezig in waterwasinstallaties, bevochtigende kisten of koelinstallaties. Het dualduct-systeem kan ook voorwaarden creëren voor hoge luchtvochtigheid en overmaat aan vocht dat de groei van schimmels in afvoerpannen en vezelig isolatiemateriaal bevordert, dat vochtig wordt door de vochtige lucht die over de hete stroom en de condenserende lucht loopt. Micro-organismen verspreiden zich in omgevingen waar lucht, stof en water aanwezig zijn, en luchtbehandelingssystemen kunnen een ideale omgeving zijn voor microbiële groei. 35 Juist gemanipuleerde HVAC-systemen vereisen routinematig onderhoud en regelmatige bewaking om een aanvaardbare luchtkwaliteit binnen te garanderen en om omstandigheden te minimaliseren die de verspreiding van met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen ten goede komen. 35.249 Performance monitoring van het systeem omvat het bepalen van drukverschillen tussen de filters, regelmatige inspectie van systeemfilters, DOP-tests van HEPA-filters, tests van lage of gemiddelde efficiëntie filters, en manometertests voor positieve en negatieve drukgebieden volgens nationaal erkende normen, richtlijnen en aanbevelingen van fabrikanten. Het gebruik van handbediende, gekalibreerde apparatuur die dagelijks een numerieke meting kan verschaffen (A.Streifel, Universiteit van Minnesota, 2000). Als er in het HVAC-systeem vocht aanwezig is, moet stagnatie vermeden worden. Bij het opstarten van het systeem kunnen brandhaarden vrijkomen, waardoor de kans op besmetting in de lucht toeneemt. 206 De juiste techniek van het HVAC-systeem is van cruciaal belang voor het voorkomen van verspreiding van luchtwegorganisatoren. In één ziekenhuis is endoftalmitis veroorzaakt door een infectie met acremoniumkiliense na cataractwinning in een ambulant operatiecentrum, gevolgd door aërosolen afkomstig van het bevochtigend water in het luchtventilatiesysteem. 206 Het organisme propageerde zich omdat het luchtsysteem routinematig werd uitgeschakeld toen het centrum niet in werking was; de lucht werd gefiltreerd vóór de bevochtiging, maar niet later. Duct-schoonmaak in de gezondheidsvoorzieningen heeft voordelen op het gebied van systeemprestaties, maar het nut ervan voor infectiebestrijding is niet definitief vastgesteld. Duct-schoonmaak omvat doorgaans het gebruik van speciale hulpmiddelen om vuil en een hoge-aangedreven vacuümreiniger op te ruimen voor het schoonmaken van vuil. 263 Sommige duct-reinigersdiensten passen ook chemische biociden of afdichtmiddelen toe op de binnenkant van kanalen om de schimmelgroei te minimaliseren en het vrijkomen van deeltjes te voorkomen. Het U.S. Environmental Protection Agency (EPA) is echter bezorgd over het gebruik van sanitizers en/of desinfecterende middelen voor de behandeling van de oppervlakken van de ducten, omdat de etiketteringsaanduidingen voor de meeste van deze producten niet specifiek het gebruik van het product in HVAC-systemen omvatten. 264 Bovendien heeft EPO de aanwezigheid van de de ontsmettingsmiddelen in dergelijke toepassingen niet geëvalueerd, noch de mogelijke risico's voor de gezondheid en de veiligheid onderzocht. Uit studies van 265 en EPO is gebleken dat de hoeveelheid deeltjes in de lucht niet toeneemt als gevolg van vuile luchtkanalen, en dat ze ook niet afnemen na het schoonmaken, vermoedelijk omdat veel van het vuil in luchtkanalen vasthoudt aan het kanaaloppervlak en niet in de geconditioneerde ruimte komt. 265 Er is aanvullend onderzoek nodig om te bepalen of lucht-ductverontreiniging het risico op besmetting in de lucht in algemene gebieden van gezondheidsvoorzieningen aanzienlijk kan verhogen. De meeste voorzieningen voor gezondheidszorg hebben noodplannen in geval van verstoring van de HVAC-diensten. Deze plannen omvatten back-up-energieproducenten die het ventilatiesysteem handhaven in risicogebieden (b.v. operatiekamers, intensive care-eenheden, negatieve en positieve drukkamers, transplantatie-eenheden en oncologie-eenheden). Alternatieve generatoren zijn verplicht om binnen 10 seconden na verlies van het hoofdvermogen in werking te treden. Als het luchtventilatiesysteem uit bedrijf is, waardoor de lucht binnenlucht stagneert, moet voldoende tijd worden uitgetrokken om de lucht schoon te maken en het juiste aantal ACH opnieuw in werking te stellen zodra het HVAC-systeem weer begint te functioneren. Milieuverstoringen als gevolg van bouw- en/of renovatie- en reparatiewerkzaamheden (b.v. verstoring van de bovenzijde van het plafond, het doortrekken van kabels door het plafond en structurele reparaties) in en in de buurt van voorzieningen voor gezondheidszorg, verhogen het aantal sporen in de lucht van deze voorzieningen in de lucht aanzienlijk, waardoor het risico voor de gezondheid van patiënten met een hoog risico op aspergillose toeneemt. Hoewel het vaak moeilijk is om een verband te leggen met een specifieke blootstelling aan het milieu, vergroot het optreden van tijdelijk geclusterde gevallen de kans dat een milieubron in de installatie wordt geïdentificeerd en gecorrigeerd. Bouw, renovatie, reparatie en sloopactiviteiten in gezondheidsvoorzieningen vereisen substantiële planning en coördinatie om het risico voor besmetting in de lucht te minimaliseren, zowel tijdens als na de voltooiing ervan. Verschillende organisaties en experts hebben een multidisciplinaire teambenadering goedgekeurd (box 4) om de verschillende stadia van bouwactiviteiten te coördineren (bijvoorbeeld projectopvatting, projectuitvoering, definitieve doorloop, en voltooiing). 120,249,250, Milieudiensten, gezondheid van werknemers, techniek en infectiebestrijding moeten worden vertegenwoordigd in bouwplanning en ontwerpvergaderingen. Het aantal leden en disciplines dat wordt vertegenwoordigd is een functie van complexiteit van een project. # Kader 4 - Voorgestelde leden en functies van een multidisciplinair coördinatieteam voor de bouw, de renovatie, de reparatie en de sloop van bouw-, reparatie- en sloopwerkzaamheden: leden - personeel voor infectiebestrijding, met inbegrip van epidemiologen in ziekenhuizen - laboratoriumpersoneel - beheerders van installaties of hun aangewezen vertegenwoordigers, beheerders van installaties - directeur ingenieurs - personeel voor risicomanagement - directeurs van speciale programma's (bijvoorbeeld transplantatie-, oncologie- en ICU-programma's) - personeel op het gebied van arbeidsveiligheid, bedrijfshygiënisten, en personeel op het gebied van regelgeving - personeel op het gebied van milieudiensten - personeel op het gebied van informatiesystemen - beheerders van bouwwerkzaamheden of hun aangewezen vertegenwoordigers - Architecten, ontwerpers, projectleiders en aannemers - functies en verantwoordelijkheden Coördinatie van de inbreng van leden bij het ontwikkelen van een uitgebreid projectmanagementplan. Stel een mechanisme in om problemen snel aan te pakken en repareren. Ontwikkel noodplannen voor noodinterventie bij stroomuitval, waterleveringsonderbrekingen en branden. Bezorg een beheersplan voor waterschade (met inbegrip van droogprotocols) voor de behandeling van waterindringing door overstromingen, lekken en condensatie. Ontwikkel een plan voor structureel onderhoud. Het opleiden van werknemers in de bouw, het verzorgen van patiënten in de gezondheidszorg en het toezicht op de luchtkwaliteit in binnenruimte vergroot het bewustzijn dat het minimaliseren van stof- en vochtinbraak vanuit bouwterreinen naar gebieden met een hoog risico voor de patiëntenzorg bijdraagt aan het behoud van een veilige omgeving. 120.250.271. De werknemers in de bouw en de bouw moeten zich ook bewust zijn van de potentieel rampzalige gevolgen van stof- en vochtindringing wanneer een HVAC-systeem of watersysteem tijdens de bouw of de reparatie in gebreke blijft; er moeten plannen worden ontwikkeld om deze noodsituaties snel aan te pakken en in stand te houden. De integratie van specifieke normen in bouwcontracten kan ertoe bijdragen dat er bij de uitvoering van projecten geen rekening wordt gehouden met aanbevolen praktijken. Het vaststellen van specifieke communicatielijnen is belangrijk om problemen aan te pakken (bijvoorbeeld stofbestrijding, luchtkwaliteit in binnenruimte, geluidsniveaus, en vibraties), klachten op te lossen en projecten te blijven uitvoeren. Een checklist van ontwerp- en functieoverwegingen kan ertoe bijdragen dat de geplande structuur of het geplande gebied gemakkelijk kan worden onderhouden en onderhouden voor de bestrijding van milieubesmettingen (Box 5). 17.250.273, Specificaties voor de bouw, de renovatie, de verbouwing en het onderhoud van gezondheidsvoorzieningen worden uiteengezet in het AIA-document, de richtlijnen voor het ontwerp en de bouw van ziekenhuizen en voorzieningen voor gezondheidszorg. 120.275 Kader 5. Constructieve ontwerp- en functieoverwegingen voor milieu-infectiviteit Proactieve strategieën kunnen bijdragen tot het voorkomen van milieuvriendelijke luchtbesmettingen in gezondheidsvoorzieningen tijdens de sloop, bouw en renovatie. De potentiële aanwezigheid van stof en vochtgehalte en hun bijdrage aan gezondheidsinfecties moeten kritisch worden geëvalueerd in een vroeg stadium van de planning van sloop, bouw, renovatie en reparatie. 273.276.277 Andere projecten die de luchtkwaliteit binnen kunnen aantasten, omvatten bouw- en reparatiewerkzaamheden die per ongeluk substantiële hoeveelheden ruwe, ongefilterde buitenlucht in de installatie toelaten (bijvoorbeeld reparatie van liften en liftassen) en activiteiten die elk bouwwerk, elke ruimte of elk product van poreuze materialen of gekenmerkt door spleten en spleten (bijvoorbeeld wastafels die reparatie nodig hebben, tapijten, plafonds, vloeren, wanden, wanden van vinyl, bekleding, gordijn en werkbladen) dempen. 18,273.277 Molden groeien en verspreiden zich op deze oppervlakken wanneer ze nat worden en blijven. 21,120,250,266,2702280 Schrobbare materialen worden bij voorkeur gebruikt in verzorgingsgebieden voor patiënten. Deze evaluatie heeft betrekking op het type en de omvang van de constructie of de reparaties in het werkgebied, maar kan ook betrekking hebben op aangrenzende patiënt-zorggebieden, de opslag van de voorraden en gebieden die boven en beneden het voorgestelde project liggen. Een voorbeeld van het ontwerpen van een ICRA als matrix, het beleid voor het uitvoeren van een ICRA en het uitvoeren van de resultaten daarvan, en een vorm van monstervergunning die het communicatieproces stroomlijnt, is een hulpmiddel bij het minimaliseren of elimineren van onbedoelde verspreiding van stof dat luchtruimte, verzorgingsproducten en oppervlaktes zou kunnen verontreinigen. 57,28283 Een recente aspergilloseuitbarsting onder oncologiepatiënten werd toegeschreven aan de onderdrukking van de behuizing van de HSCT-eenheid tijdens de bouw in een naburig gebouw. Bij langdurige projecten, waarbij tijdelijke essentiële diensten worden verleend (b.v. sanitaire voorzieningen) en gemakken (b.v. garages) aan bouwvakkers op de bouwplaats, kan het verkeer in en buiten het gebied worden beperkt. Het type barrièresystemen dat nodig is voor het toepassingsgebied van het project moet worden gedefinieerd. 12,120,250,279,284 Afhankelijk van de plaats en omvang van de bouw, kan het zijn dat patiënten worden verplaatst naar andere gebieden in de faciliteit die niet getroffen worden door bouwstoffen. 51.285 Dergelijke verplaatsingen kunnen met name voorzichtig zijn wanneer de bouw plaatsvindt binnen eenheden met immuuncompromiseerde patiënten (b.v. patiënten met ernstige neutropenie en patiënten met een behandeling met corticosteroïden). 9 Beschermingsmaskers (d.w.z. N95) werden door patiënten goed verdragen wanneer ze werden gebruikt om nieuwe gevallen van bouwgebonden aspergillose bij een recente uitbraak te voorkomen. 283 Het routinematige gebruik van de N95-maskers door patiënten is echter niet onderzocht voor het voorkomen van blootstelling aan schimmelsporen tijdens niet-bouwperiodes, hoewel werknemers in de gezondheidszorg die gebruik zouden maken van de N95-maskers voor persoonlijke ademhalingsbescherming, fitgetest moeten worden, er geen aanwijzingen zijn dat noch patiënten, noch bezoekers fit-tests moeten ondergaan. De drie hoofdthema's die in overweging moeten worden genomen voordat een bouw- of reparatieactiviteit wordt gestart, zijn: a. ontwerp en functie van de nieuwe structuur of het nieuwe gebied, b. beoordeling van de milieurisico's voor de luchtziekte en preventiemogelijkheden, en c. maatregelen om stof en vochtgehalte tijdens de bouw en reparaties tegen te gaan. Inperkingsmaatregelen voor stof- en/of vochtgehaltescontrole worden voorgeschreven door de plaats waar de bouwplaats zich bevindt. De sloop en constructie van de buitenruimte vereisen maatregelen om stof en vocht buiten de installatie te houden (bijvoorbeeld afdichtingsramen en luchtroosters en deuren gesloten of gesloten te houden). Inperking van stof en vocht afkomstig van de bouw in een installatie vereist barrièrestructuren (voorvervaardigd of gebouwd van duurzamere materialen indien nodig) en technische controles om de lucht in en rondom de bouw- of reparatielocatie schoon te maken. De bewakingsactiviteiten moeten de preventieve strategieën tijdens bouwprojecten versterken. 3,4,20,110,286.287 Door basisniveaus vast te stellen voor de door de lucht en het water veroorzaakte besmettingen, kan het personeel van de infectiebestrijding tijdens en onmiddellijk na bouw, renovaties of reparaties de veranderingen in besmettingscijfers en -patronen in de gaten houden. Het aantal deeltjes in een bepaalde ruimte in de gezondheidszorg moet worden bepaald aan de hand van de waarden die in een vergelijkingszone zijn verkregen: de deeltjestellingen binnen worden gewoonlijk vergeleken met de deeltjesniveaus van de buitenlucht. Deze benadering bepaalt de "rank order" luchtkwaliteit van "vuile" (d.w.z. de buitenlucht) tot "schone" (d.w.z. lucht gefilterd door hoge-efficiëntie-filters) tot "schone" (d.w.z. HEPA-gefilterde lucht). De vergelijkingen van de ene binnenruimte tot de andere kunnen ook nuttige informatie opleveren over de omvang van een indoor-luchtprobleem. Het maken van rangvergelijkingen tussen schone, hooggefilterde zones en vuile zones en/of outdoors is een manier om de meetresultaten te interpreteren bij gebrek aan luchtkwaliteit en actieniveaus. 35,289 Naast het controleren van de prestaties van de filters, kunnen deeltjestellingen helpen bij de effectieve barrières en de controle van de verspreiding van stof in de bouw. De American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH) heeft een grenswaarde-tijdgewogen gemiddelde (TLV-TWA) vastgesteld van 10 mg/m3 voor hinderstof dat geen asbest en <1% kristallijn siliciumdioxide bevat. 290 Als alternatief heeft OSHA de volgende grenswaarden vastgesteld voor de toegestane blootstelling (PEL's) aan inert of overlaststof: 5 mg/m3 en totaal stof op 15 mg/m3. 291 Hoewel deze normen geen maat voor bioaërol zijn, worden zij gebruikt voor de beoordeling van de luchtkwaliteit in de lucht in binnenlucht in bedrijfsomgevingen en kunnen zij nuttige criteria zijn voor de bouwgebieden. De toepassing van de ACGIH-richtsnoeren voor gezondheidsinstellingen is niet geharmoniseerd, maar de deeltjestellingen in gezondheidsvoorzieningen zijn waarschijnlijk ruim beneden deze drempelwaarde en naderend op de normen voor de cleanroom (b.v. de operatiekamers). de noodzaak van laboratoriumdiensten voor de microbiologie voor de rapportage van de resultaten. De meest significante technische beperking van de luchtsteekproef voor schimmelinfecties in de lucht is het ontbreken van normen die de concentratie van schimmels in de vorm van sporen van schimmels koppelen aan besmettingscijfers. Ondanks deze beperking hebben verschillende gezondheidsinstellingen ervoor gekozen microbiologische bemonsteringen te gebruiken wanneer bouwprojecten worden voorzien en/of ondernomen om de veiligheid van het milieu voor immuungecompromitteerde patiënten te beoordelen. 35,289 Microbiologische luchtsteekproeven moeten worden beperkt tot analyses voor luchtschimmels; van deze, de thermotolerante schimmels (d.w.z. zij die in staat zijn te groeien op 95 graden F-98,6 graden F) zijn vooral zorgwekkend vanwege het gebruik van selectieve media (b.v. Sabouraud dextrose agar en de aminevorm agar) die worden gebruikt bij de eerste identificatie van de bij 95 graden F-98,6 graden F). organismen. De luchtbemonstering in de gezondheidsvoorzieningen kan zowel tijdens bouwperiodes als op periodieke basis worden uitgevoerd om de luchtkwaliteit in huis, de effectiviteit van de stofbestrijdingsmaatregelen of de prestaties van het luchtbehandelingssysteem via parametrische bewaking te meten. Parametrische metingen bestaan uit het meten van de fysieke periodieke evaluatie van het systeem (bijvoorbeeld luchtstromingsrichting en -druk, ACH en filterefficiëntie) kunnen zorgen voor een goede beademing, met name voor speciale verzorgingsgebieden en operatiekamers. 288 De luchtafname wordt gebruikt om aërosolen (bijvoorbeeld deeltjes of micro-organismen) op te sporen. De bemonstering van deeltjes (d.w.z. het totale aantal deeltjes en de omvang van de deeltjes) is een praktische methode voor de evaluatie van de infectiecontroleprestatie van het HVAC-systeem, waarbij de nadruk wordt gelegd op de filterefficiëntie bij het verwijderen van fijne deeltjes (<5 μm in diameter) of grotere deeltjes uit de lucht. Ook de microbiologische bemonstering van schimmelsporen, uitgevoerd in het kader van verschillende onderzoeken naar uitbraken van ziekten in de lucht, is problematisch. 18,49,106,111,112,289 De precieze bron van een schimmel is vaak moeilijk met zekerheid te achterhalen, en de bemonstering na blootstelling mag geen afspiegeling zijn van de omstandigheden die verband hielden met de infectie, noch een onderscheid maken tussen verworven gezondheidszorg en gemeenschapsinfecties. Daarom kan het voor het klinische laboratorium verstandig zijn om bij patiënten in PE-, oncologie- en transplantatiediensten een oplossing te vinden voor Aspergillus spp. geïsoleerd van kolonisaties en invasieve ziektegevallen. Bij de bemonstering van lucht voor bacteriën en schimmels worden gewoonlijk sedimentatiemethoden gebruikt waarbij gebruik wordt gemaakt van verzinkplaten en maatbemonsteringsmethoden. Bij de bemonstering van lucht voor bacteriën en schimmels zijn veel onderzoekers gebruikt om de luchtbacteriën in de lucht op te sporen of om de luchtkwaliteit te meten tijdens medische procedures (b.v. operaties). 17,60,97,151,161.287 Settle-platen, omdat ze tijdens de bemonstering afhankelijk zijn van de ernst, geneigd zijn te kiezen voor grotere deeltjes en de gevoeligheid voor fijne deeltjes (b.v. individuele schimmelsponsoren), vooral in sterk gefilterde omgevingen. Daarom worden ze beschouwd als onprakbaar voor algemeen gebruik. 35,289, Settle-borden, die tijdens medische procedures zijn geïnsfereerde schimmels (b.v. bij de wondadressing), zoals beschreven in een recente uitbraak van asperglidose bij patiënten met levertransplantaten. 35.289 Bij sommige uitbraken zijn er gevallen van aspergillose opgetreden waarbij de concentratie van schimmels in PE-omgevingslucht op basis van de verwachte sporentellingen in de lucht en de prestatiewaarden van de verschillende typen volumemeters per kubieke meter (CFU/m3) lucht varieerden. 18,94 Op basis van de verwachte sporentellingen in de lucht en de prestatiewaarden van verschillende typen volumemeters, hebben onderzoekers van een recente uitbraak van aspergillose gesuggereerd dat bij de bemonstering van sterk gefiltreerde zones een luchtvolume van ten minste 1000 l (1m3) in overweging genomen moet worden. 283 Onderzoekers hebben ook grenswaarden van 15 CFU/m3 voorgesteld voor het aantal brutokolonies van schimmels en van 0,11 CFU/m3 voor Aspergillus fumigatus en andere potentieel opportunistische schimmels in sterk gefiltreerde gebieden (≥12 ACH en filtratie van ≥99.977%). Voor de bemonstering van de lucht in de gezondheidsvoorzieningen, of deze nu gebruikt worden om de luchtkwaliteit tijdens de bouw te controleren, om de efficiëntie van de filter te controleren, of om nieuwe ruimte te laten ingebruikname voorafgaand aan de bezetting, is een zorgvuldige notatie van de omstandigheden van de bemonstering nodig. De meeste luchtbemonsteringen worden uitgevoerd onder ongestoorde omstandigheden, maar wanneer de lucht tijdens of na menselijke activiteit wordt genomen (bijvoorbeeld lopen en vacuüm), wordt een groter aantal micro-organismen in de lucht waar te nemen. 297 De bijdrage van de menselijke activiteit aan de betekenis van luchtafname en de invloed daarvan op de besmettingscijfers voor de gezondheidszorg moeten nog worden gedefinieerd. Bij de ingebruikname van nieuwe installaties van het HVAC-systeem is een dergelijke bemonstering echter van bijzonder belang voor nieuw gebouwde of gerenoveerde PE- of operatiekamers. Deeltjesbemonstering wordt gebruikt als onderdeel van een reeks tests om te bepalen of een nieuw HVAC-systeem voldoet aan de specificaties voor filtratie en het juiste aantal ACH. 268,288,304 Microbiologische luchtbemonstering blijft echter omstreden in deze toepassing, omdat er geen normen voor vergelijkingsdoeleinden zijn vastgesteld. Indien de bemonstering wordt uitgevoerd, moet de bemonstering worden beperkt tot het bepalen van de dichtheid van schimmelsporen per volume-eenheid luchtruimte. In één studie worden de piekconcentraties in de buitenlucht op het niveau van de kwaliteit en de HVAC-innames tijdens de opgravingen gemiddeld 20.000 CFU/m3 voor alle schimmels en 500 CFU/m3 voor Aspergillus fumigatus vergeleken met respectievelijk 19 CFU/m3 en 4 CFU/m3 bij gebrek aan bouw. 280 Veel gezondheidsinstellingen bevinden zich in grote stedelijke gebieden; implosies in gebouwen worden steeds vaker bezorgder. 120.250,273,277,280.305 Het minimaliseren van de toegang van stof van buitenaf tot het HVAC-systeem is van cruciaal belang voor het verminderen van het risico op luchtverontreinigende stoffen. De ingenieurs van installaties moeten worden geraadpleegd over de mogelijke effecten van het afsluiten van het systeem of het verhogen van de filtratie. De geselecteerde luchtverwerkers, met name die dicht bij de opgravingsplaatsen, moeten tijdelijk worden uitgeschakeld om te voorkomen dat het systeem overbelast wordt met stof en vuil. Om te voorkomen dat de drukverschillen aanzienlijk worden verminderd waardoor het gebouw in vergelijking met de buitenwereld onder druk komt te staan, is het noodzakelijk om te voorkomen dat de overbelasting en de daaropvolgende vermindering van de effectiviteit van de inlaatluchtsystemen die niet tijdelijk kunnen worden stopgezet, luchtfilters vaak te controleren voor een goede installatie en werking. 92.287,303 De stofbestrijding kan worden uitgevoerd door het vuil en het vuil weg te laten vallen tijdens zware stofproductieactiviteiten. Om de hoeveelheid aërosolen te verminderen van opgravingen en sloopwerkzaamheden, is het van cruciaal belang dat de nabijgelegen ramen, met name in gebieden waar immuungecompromitteerde patiënten wonen, worden afgesloten en deur- en raamkozijnen kunnen worden dichtgebrand of afgesneden om stof te voorkomen. 50.301.306 Controle op de naleving van deze controlemaatregelen tijdens de sloop of opgraving is van cruciaal belang. Het zou nuttig kunnen zijn om voetgangers uit de bouwgebieden weg te laten gaan, waardoor de hoeveelheid stof die in de voorzieningen voor de gezondheidszorg wordt aangetroffen, wordt verminderd en de blootstelling van patiënten met een hoog risico voor het milieu wordt geminimaliseerd. Bovendien zou het sluiten van ingangen in de buurt van bouw- of sloopterreinen nuttig kunnen zijn; indien dit niet praktisch is, het creëren van een luchtslot (d.w.z. het onderdrukken van de instapmogelijkheid) is een andere mogelijkheid. Aangezien schimmels snel kunnen fluctueren in het milieu, kan een infectie met Aspergillus spp. niet worden bevestigd of uitgesloten indien de besmettingsstam niet wordt aangetroffen in de gezondheidsinstelling. 287 Gevoelige moleculaire typeringsmethoden (bijvoorbeeld willekeurig versterkte polymorphische DNA-technieken (RAPD) en een recentere methode voor het nemen van vingerafdrukken van het DNA die restrictiefragmenten van polymorphismen in fungale genomic DNA detecteert om stamverschillen tussen Aspergillus spp. te identificeren, worden echter steeds vaker gebruikt bij epidemiologisch onderzoek naar de verkregen ziekte (A.Streifel, Universiteit van Minnesota, 2000). 68,110,286,287, Tijdens de evaluatie van de clusters, kan de microbiologische bemonstering een isolatie bieden uit het milieu voor moleculaire typering en vergelijking met patiëntenisolaten. De fysieke barrières die nodig zijn om rook en stof te kunnen bevatten, zijn afhankelijk van het toepassingsgebied en de duur van het project en van de plaatselijke brandvoorschriften. Kortdurende projecten die leiden tot een minimale verspreiding van stof (b.v. de installatie van nieuwe kabels of bedrading boven plafondtegels) vereisen alleen draagbare plastic behuizingen met negatieve druk en HEPA-filtratie van de uitlaatgassen uit het afgesloten werkgebied. De plaatsing van een draagbaar industrieel HEPA-filtersysteem dat in staat is tot filtratie van 300-800 voet 3 /min. Naast het werkgebied, zal helpen bij het verwijderen van schimmels, maar de werkzaamheid ervan is afhankelijk van de geleverde oppervlakte en de omvang van het gebied. Als het project op korte termijn wordt uitgevoerd, kan het stofabaten, brandbare plastic gordijnen (b.v. Visqueen) voldoende zijn. Er zijn instrumenten nodig om het besluitvormingsproces bij te staan bij de selectie van barrières op basis van een ICRA-benadering. 281 Meer uitgewerkte barrières zijn aangegeven voor langetermijnprojecten die matige tot grote hoeveelheden stof produceren. Deze barrièrestructuren bestaan doorgaans uit harde, onbrandbare wanden, vervaardigd van plaatrots, gipsplaten, multiplex of gipsplanken en zijn bedekt met plastic plaat (bijvoorbeeld Visqueen) en barriere-eisen om te voorkomen dat stof in de verzorgingsgebieden terechtkomt, zijn onder andere het aanbrengen van een plastic gordijn voor stofbestrijding vóór de bouw van de harde barrière. de lijst van de verschillende bouw- en reparatiewerkzaamheden waarvoor gebruik moet worden gemaakt van een of andere vorm van barrière.) De bestrijding en bestrijding van stof en vocht zijn in de eerste plaats afhankelijk van de aanpak van ondoordringbare barrières; naarmate de bouw voortgaat, kunnen talrijke mogelijkheden ontstaan om stof te verspreiden naar andere gebieden van de gezondheidszorg. De stofbestrijdingsmaatregelen voor klinische laboratoria zijn een essentieel onderdeel van de strategie ter beheersing van de besmetting bij de bouw of de renovatie van ziekenhuizen. Het gebruik van plastic of vaste barrières kan noodzakelijk zijn als de ICRA vaststelt dat de luchtstroom vanuit bouwgebieden luchtverontreinigende stoffen in de laboratoriumruimte kan introduceren. In één installatie werden pseudofungemieclusters die werden toegeschreven aan Aspergillus spp. en Penicillium spp. gekoppeld aan verkeerde luchtstromingspatronen en bouwprojecten naast het laboratorium; het indringen van stof en sporen in een biologisch veiligheidskast van bouwwerkzaamheden direct naast het kastje leidde tot een cluster van culturen die besmet waren met Aspergillus niger. 310,311 Er werd naar verluidt geen barrière-beperking toegepast en het HEPA-filtratiesysteem werd overbelast met stof. Bovendien kwam er een door Bacillus spp. veroorzaakte uitbarsting van pseudobacteria in een ander ziekenhuis voor tijdens de bouw bovenbouw van een opslagruimte voor bloedkweken. De beschermende buitengevels voor bouwvakkers moeten vóór het betreden van schone zones worden verwijderd. 3. Gebruik matten met kleefvloeren in de bouwzone bij de ingang; bedek voldoende ruimte zodat beide voeten in contact komen met de mat tijdens het wandelen door de ingang. 4. Bouw een antiroom waar de overall kan worden aangebracht en verwijderd. 5. Maak de bouwzone en alle zones schoon die worden gebruikt door bouwvakkers met een natte dweil. 6. Indien het gebied tapijt is, vacuüm dagelijks met een HEPA-gefilterd vacuüm. 7. Bied tijdelijke essentiële diensten (b.v. toiletten) en arbeidsgemakken (b.v. vendingmachines) in de bouwzone waar nodig is. 8. Deze doelstelling wordt bereikt door a. het opleiden van bouwvakkers over het belang van controlemaatregelen b. het voorbereiden van de bouwplaats; c. het informeren en verstrekken van adviezen aan personeel, patiënten en bezoekers; d. het opleiden van werknemers en patiënten en het zo nodig verplaatsen van patiënten; e. het uitvaardigen van praktijk- en voorzorgsmaatregelen tijdens de werkzaamheden en het onderhoud; f. het controleren van de naleving van controlemaatregelen tijdens de bouw en het geven van snelle feedback over fouten in de controle g. het controleren van de prestaties van HVAC; h. het dagelijks opruimen, het schoonmaken en verwijderen van afval bij voltooiing; en i. het garanderen van de integriteit van het watersysteem tijdens en na de bouw. Deze activiteiten dienen te worden gecoördineerd met ingenieurs en deskundigen op het gebied van infectiebestrijding. Hoewel de precieze samenstelling en specificaties van PE's van ziekenhuizen kunnen verschillen, worden deze zones voor risicovolle, immuungecompromitteerde patiënten ontworpen om het aantal sporen van schimmels in de lucht te minimaliseren door a. filtratie van inkomende lucht te handhaven door middel van HEPA-filters, b. gerichte kamerluchtstroom, c. positieve kamerluchtdruk van 2,5 Pa ten opzichte van de gang, d. goed afgesloten ruimtes, en e. ≥12 ACH. 44,120,251254, luchtstromingsfrequenties moeten dienovereenkomstig worden aangepast om te zorgen voor voldoende ACH, en deze waarden verschillen afhankelijk van bepaalde factoren (b.v. ruimtelekkage) Bijvoorbeeld om te voorzien in een typische patiëntenkamer met 0,5 sq. luchtlekkage, de luchtstroomsnelheid zal minimaal 125 kubieke voet/min zijn. De laminaire luchtstroom in een PE-omgeving moet worden gehandhaafd en gecontroleerd, bij voorkeur dagelijks, met behulp van visuele indicatiemiddelen (b.v. rookbuizen en flutterstrips) of manometers. De permanente installatie van een visuele bewakingssysteem is aangewezen voor nieuwe PE-constructies en -renovatie. 120 Dienststructuren van de faciliteit kunnen interfereren met de juiste unidirectionele luchtstroom van de patiëntenkamers naar de aangrenzende corridor. Bij één uitbarstingonderzoek kan Aspergillus spp. besmettingen in een kritische verzorgingseenheid worden geassocieerd met een pneumatisch monstertransportsysteem, een textielverwerkingssysteem en centrale vacuümleidingen voor huishoudelijk onderhoud, die de juiste luchtstroom van de patiëntenkamers naar buiten hebben verstoord en die de aanwezigheid van schimmels in de unit hebben toegestaan (M. McNeil, CDC, 2000). Het aantal kamers dat vereist is voor PE en AI, wordt bepaald door een risicobeoordeling van de gezondheidsvoorzieningen. 6 Voor nieuwe of gerenoveerde drukkamers is permanente visuele bewaking van de luchtstroom vereist. 120.256 # a. De beschermende omgevingen (PE) Copper-8-cholinolinolaat werd gebruikt op omgevingsoppervlakken die besmet waren met Aspergillus spp. voor de beheersing van een gemelde uitbraak van aspergillose.310 De verbinding werd ook opgenomen in het brandwerend materiaal van een nieuw gebouwd ziekenhuis om bij te dragen aan de vermindering van de milieubelasting. 316 # b. Airborne Infection Isolation (AII) Tot de kenmerken van technische controles voor de AII-gebieden behoren onder meer het gebruik van negatieve drukkamers met een nauwkeurige controle van de richting van de luchtstroom met manometers of tijdelijke of geïnstalleerde visuele indicatoren geplaatst in de ruimte met gesloten deuren b. minimum 6 ACH voor bestaande installaties, ≥12 ACH voor gebieden die worden gerenoveerd of voor nieuwe constructie; en c. lucht uit negatieve drukkamers en behandelingskamers die zo mogelijk direct naar buiten zijn uitgeput. 4,120,248 Net als bij PE moeten de luchtstromen worden bepaald om het juiste aantal ACH-kamers te kunnen garanderen. 320,321 AII-kamers kunnen worden gebouwd met (Figuur 3) of zonder (Figuur 4) een anti-voorkamer.Wanneer de luchtrecirculatie uit AII-kamers onvermijdelijk is, moeten HEPA- filters worden geïnstalleerd in het uitlaatkanaal, dat van de kamer naar het algemene ventilatiesysteem leidt. Het type ademhalingsbescherming is afhankelijk van de infectie in de lucht van de patiënt (dat wil zeggen de noodzaak van AII) en het risico van besmetting voor personen die de AII-kamer binnengaan. Een diepgaandere discussie over de ademhalingsbescherming in dit geval wordt gepresenteerd in de huidige isolatierichtlijn; 6 een herziening van deze richtlijn is in ontwikkeling. Coughinducerende procedures (bijvoorbeeld, endotracheale intubatie en zuiging van bekende of vermoede tuberculosepatiënten, kenmerkende sputuminductie, aërosolbehandelingen en bronchoscopy) vereisen soortgelijke voorzorgsmaatregelen. Aanvullende technische maatregelen zijn noodzakelijk voor het beheer van patiënten die PE (d.w.z. allogene HSCT-patiënten) nodig hebben die gelijktijdig een luchtweginfectie hebben. 120 Wanneer een antiroom negatief is ten opzichte van zowel de AII-kamer als de gang, moeten de gezondheidswerkers zich vóór het binnengaan van de anteroom maskeren (Figuur 4, onderste diagram). Als een AII-kamer met een anteroom niet beschikbaar is, kan het gebruik van een draagbare, industriële HEPA-filtereenheid helpen om het aantal ACH's te verhogen en tegelijkertijd de verwijdering van schimmelsporen te vergemakkelijken. De lucht in de operatiekamer kan bestaan uit micro-organismen, stof, aërosolen, pluimen, squamous epitheliale huidcellen en ademhalingsdruppels. Het microbiële niveau van de lucht in de operatiekamer is direct evenredig aan het aantal mensen dat zich in de ruimte beweegt. 351 Een onderzoek heeft aangetoond dat de besmettingscijfers met coagulase-negatieve stafylokokken bij patiënten bij operaties tijdens de operatiekamer beperkt waren. 352 Daarom moeten er inspanningen worden gedaan om het personeel tijdens operaties zoveel mogelijk te beperken. Uitbraken van SSI's veroorzaakt door groep A beta-hemolytische streptokokken zijn opgespoord naar de overdracht via de lucht van gekoloniseerd personeel aan patiënten in de operatiekamer. Verschillende potentiële met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen (b.v. De luchtbehandelingsinstallaties mogen alleen worden gebruikt als zij een positieve druk blijven uitoefenen ten opzichte van de gangen en aangrenzende zones en als de juiste luchtbehandelingsinstallaties worden onderhouden wanneer de ruimte bezet is. De luchtventilatiesystemen van de conventionele operatiekamers produceren een minimum van ongeveer 15 ACH aan gefiltreerde lucht voor thermische controle, waarvan er drie (20%) frisse lucht moeten zijn. 120,357,358 lucht moet aan het plafond worden gebracht en bij de vloer worden uitgeput. 357,359 Laminaire luchtstroom en UVGI zijn voorgesteld als aanvullende maatregelen ter vermindering van de SSI-risico's voor bepaalde operaties. Laminaire luchtstroom is bedoeld om deeltjesvrije lucht boven het aëronetische werkingsgebied te bewegen bij een uniforme snelheid (0,30-0,5 m/sec). UV-licht is echter afdoende aangetoond om het totale SSI-risico te verminderen. 356, Bij patiënten met besmettelijke tuberculose moet de behandeling met Electieve chirurgie worden uitgesteld totdat deze patiënten een adequate therapeutische behandeling hebben ondergaan. Het gebruik van algemene anesthesie bij tuberculosepatiënten stelt infectiecontroleproblemen voor omdat intubatie kan leiden tot hoest, en mogelijkerwijs kan het ademhalingscircuit van de verdovingstherapie worden vervuild. 371 Hoewel operatiekamers op 15 ACH de vereiste overdracht van tuberculose aan personeel in de operatiekamer overtreffen, moet de operatiekamer waar mogelijk geïntubeerd en uitgedoofd worden in AII. AIA beveelt momenteel niet aan om de druk van positieve naar negatieve of neutrale stoffen te veranderen; de meeste voorzieningen hebben niet de mogelijkheid om dit te doen. 120 Wanneer een acute operatie wordt ingesteld voor een vermoede of gediagnosticeerde besmettelijke TB-patiënt, waarbij specifieke maatregelen voor infectiecontrole worden genomen, is voorzichtigheid geboden (Box 8). + De plaatsing van draagbare HEPA-filtereenheden in de operatiekamer moet zorgvuldig worden geëvalueerd voor mogelijke verstoringen in de normale luchtstroom. Draagbare HEPA-filtereenheden die eerder in bouwgebieden waren geplaatst, kunnen worden gebruikt voor de behandeling van patiënten, mits alle interne en externe oppervlakken worden schoongemaakt en de prestaties van het filter worden gecontroleerd met behulp van passende deeltjestests en indien nodig worden gewijzigd. Alle voorzieningen voor acute patiëntenzorg hebben minstens één ruimte nodig om patiënten met een infectieziekte in de lucht te huisvesten. Elke faciliteit voor gezondheidszorg, inclusief ambulante en langdurige zorg, dient een ICRA in te richten om de noodzaak van AII-gebieden te identificeren. Zodra de noodzaak is aangetoond, kunnen de juiste ademhalingsapparatuur worden geïdentificeerd. Airhandling-systemen voor dit doel hoeven niet te worden beperkt tot centrale systemen. Richtlijnen voor de preventie van tuberculose zijn gepubliceerd in antwoord op meerdere rapporten over de overdracht van multi-drug-resistente stammen in de gezondheidszorg. 4.330 In rapporten over de verworven tuberculose, hebben onderzoekers vastgesteld dat zij niet volledig aan preventiemaatregelen voldoen in vastgestelde richtlijnen. 331 -345 Deze lacunes onderstrepen het belang van onmiddellijke erkenning van de ziekte, de isolatie van patiënten, de juiste behandeling en de technische controle. AII-kamers zijn ook geschikt voor de verzorging en het beheer van patiënten met kleine pokken. 6 Milieu- infectiecontrole met betrekking tot kleine pokken wordt momenteel opnieuw bekeken (zie bijlage E). Laserpluimen en operatieve rook vormen een ander potentieel gevaar voor werknemers in de gezondheidszorg. Lasers dragen elektromagnetische energie over in weefsels, wat leidt tot het vrijkomen van een verwarmd pluim dat deeltjes, gassen, weefselafval en offensieve geuren omvat. Een zorgpunt is dat aërosolen in de laserpluim de neusslijmen van chirurgen en bijhorend personeel kunnen bereiken. Hoewel sommige virussen (d.w.z. het varicella-zostervirus, pseudorabiesvirus en het herpes simplexvirus) niet efficiënt aërosoliseren, zijn er 379.380 andere virussen en bacteriën (bijvoorbeeld humaan papillomavirus, HIV, coagulasenegatieve Voor een volledige evaluatie van de risico's van de laserpluimen voor operatief personeel moeten de preventiemaatregelen in deze andere richtlijnen worden gevolgd: a. NIOSH-aanbevelingen, 378 b. de aanbevolen methoden voor de veiligheid in de praktijk, ontwikkeld door de Association of periOperative Registered Nurses, 389 c. de evaluaties van ECRI, 390-392 en d. de ANSI-norm. 393 Deze richtlijnen bevelen het gebruik aan van a. maskers (N95 of N100) of volledige gezichtsschermen en maskers, 260 b. centrale wandafzuigeenheden met in-line filters voor het verzamelen van deeltjes uit minimale pluimen, en c. speciale mechanische rookuitlaatsystemen met een hoog rendementsfilter voor het verwijderen van grote hoeveelheden laserpluim. Naast infectieuze bioaërosolen moeten er ook nog een aantal cruciale, niet-besmettelijke, indoor air-quality-problemen worden aangepakt door gezondheidsvoorzieningen. De aanwezigheid van sensibiliserende, allergene en irriterende stoffen op de werkplek (bijvoorbeeld ethyleenoxide, glutaraldehyde, formaldehyde, hexachloorfene en latex allergenen 375) neemt toe. Astma en dermatologische en systemische reacties leiden vaak tot blootstelling aan deze chemische stoffen. Anesthetische gassen en aërosolide geneesmiddelen (b.v. ribavirine, pentamidine en aminoglycosiden) vertegenwoordigen een deel van de opkomende potentieel gevaarlijke blootstelling aan gezondheidswerkers. Inperking van de aëroso aan de bron is het eerste niveau van technische controle, maar persoonlijke beschermingsmiddelen (b.v. maskers, maskers en gloveliners) dat de werknemer ook van het gevaar moet worden gedistantieerd. Hoewel de overdracht van tuberculose heeft plaatsgevonden als gevolg van abcesmanagementpraktijken waarbij geen extra anti-stofbestrijdingsmaatregelen in de lucht werden genomen en de ademhalingsbescherming ontbrak, kan het gebruik van een rookevacuator of een naaldaspirant en een hoge graad van klinische bewustwording de gezondheidswerkers helpen bij het uitscheiden en leeglaten van een extrapulmonaire tuberculoseabces. 137 # D. Water 1. Modes of Transmission of Waterborne Diseases Moist environments and waterery solutions in health care settings hebben de potentie om te dienen als reservoirs voor watergedragen micro-organismen. Onder gunstige milieuomstandigheden (bijvoorbeeld warme temperatuur en aanwezigheid van een bron van voeding), kunnen vele bacteriële en sommige protozoal micro-organismen zich in actieve groei verspreiden of lange tijd in zeer stabiele, milieuvriendelijke, nog besmettelijke vormen handhaven. De eerste drie vormen van overdracht worden gewoonlijk geassocieerd met besmettingen veroorzaakt door gramnegatieve bacteriën en niet-tuberculeuze mycobacteriën (NTM). Aërosolen die worden veroorzaakt door waterbronnen die besmet zijn met Legionella spp. dienen vaak als middel om legionellae aan de luchtwegen in te voeren. 394 # Waterborne Infectional Diseases in Health-Care Facilities a. Legionellosis Legionellosis is een collectieve benaming die infectie veroorzaakt door Legionella spp. beschrijft, terwijl de ziekte van Legionnaires een multi-systeemziekte met pneumonie is. 395 De klinische en epidemiologische aspecten van deze ziekten (tabel 11) worden uitgebreid besproken in een andere richtlijn. 3 Hoewel de ziekte van Legionnaires een luchtweginfectie, infectiebestrijdingsmaatregelen zijn die gericht zijn op preventie van ziektegevallen die verband houden met de kwaliteit van het water-het voornaamste reservoir voor Legionella spp. In de Verenigde Staten is het aantal gevallen met de ziekte duidelijk gedaald van 34% tot 12% voor alle gevallen; het sterftecijfer is hoger bij personen met een met de gezondheidszorg geassocieerde longontsteking vergeleken met het percentage patiënten met een door de gemeenschap verworven longontsteking (14% voor met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie versus 10% voor een communautaire pneumonie versus 10% voor een communautaire pneumonie). 445 Legionella spp. worden gewoonlijk aangetroffen in verschillende natuurlijke en door de mens veroorzaakte watermilieus 446.447 en kunnen worden gebruikt in watersystemen voor de gezondheidszorg in lage of niet-opspoorbare aantallen. 448449 koeltorens, verwarmde drinkbare waterdistributiesystemen, en ter plekke geproduceerd water voor de vermenigvuldiging van legionellae. 455 Factoren die de kolonisatie en versterking van legionellae in door de mens veroorzaakte wateromgevingen versterken zijn onder andere a. temperaturen van 77-107,6 graden F, b. stagnatie, 461 c. schaal en sediment, 462 en d. aanwezigheid van bepaalde vrij levende amoebe die de intracellulaire groei van legionellae kan ondersteunen. 462463 De bacteriën vermenigvuldigen zich in eencellige protozoa in het milieu en in alveolaire macrofagen bij mensen. 3400 Veroorzakers - Legionella pneumophila (90% van de besmettingen); L. micardadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachii (14 bijkomende soorten kunnen besmetting bij mensen veroorzaken); bron van blootstelling - blootstelling aan milieubronnen van Legionella spp. (d.w.z. water- of wateraërosolen); 31,33; klinische syndromen en ziekten Twee verschillende ziekten: - Pontiac-koorts; en - progressieve pneumonie die gepaard kan gaan met hart-, nier- en gastro-intestinale betrokkenheid 3 patiëntenpopulaties met grootste risico - Immunosuppressieve patiënten (b.v. transplantatiepatiënten, kankerpatiënten en patiënten die corticotherapie ondergaan); - immuungecompromitteerde patiënten (b.v. operatiepatiënten, patiënten met onderliggende chronische longziekte, en dialysepatiënten); - ouderen; en - patiënten die roken. Andere gram-negatieve bacteriën die aanwezig zijn in drinkwater kunnen ook leiden tot besmettingen in verband met de gezondheidszorg. Klinisch belangrijke opportunistische organismen in leidingwater zijn onder andere Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas spp., Burkholderia coreacia, Ralstonia pickettii, Stenotrophomonas maltophilia, en Sphingomonas spp. (tabellen 12 en 13). Immunogecompromitteerde patiënten lopen het grootste risico op het ontwikkelen van besmettingen. De medische omstandigheden in verband met deze bacteriële middelen gaan van kolonisatie van de luchtwegen en de urinewegen tot diepe, verspreide infecties die kunnen leiden tot pneumonie en bloedbaanbacteria. De kolonisatie door een van deze organismen gaat vaak vooraf aan de ontwikkeling van besmetting. Het gebruik van tapwater in medische zorg (bijvoorbeeld in directe patiëntenzorg, als hulpmiddel voor oplossingen, als waterbron voor medische hulpmiddelen en tijdens de laatste stadia van instrumentdesinfectie). - Direct contact met water, aërosolen; aspiratie van water en inademing van wateraërosolen; en indirecte overdracht van vochtige milieuvlakken via de handen van werknemers in de gezondheidszorg. 28, klinische syndrooms en ziekten - Septikemie, pneumonie (met name met de ventilator geassocieerd), chronische luchtweginfecties bij patiënten met cystische fibrose, infecties van de urinewegen, infecties van de huid en de zachte weefsels (bijvoorbeeld weefselnecrose en bloeduitstorting), brandwonden, folliculitis, endocarditis, infecties van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld meningitis en abces), ooginfecties, bot- en botinfecties. 49495 patiëntenpopulaties met het grootste risico - Intensive care unit (ICU) patiënten (met inbegrip van neonatale ICU), transplantatiepatiënten (orgaan- en hematopoietische stamcellen), neutropene patiënten, patiënten met brandwonden en hydrotherapie, patiënten met maligniteiten, patiënten met cystic fibrose, patiënten met onderliggende medische aandoeningen en dialysepatiënten. 28, 466, 467, 472, 477, 493, 506-508, 511, 512, 5212-5626 Formaatverandering: het formaat van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en toegankelijkheid te verbeteren. De inhoud van dit verslag is onveranderd. 527 - Contaminated solutions and distinctions 528.529 - Dialysemachines 527 - Nebulizers - Waterbaden 533 - Intrinsiek-contaminated mondwater 534 (Dit verslag beschrijft besmettingen die voorkomen bij de vervaardiging voorafgaand aan het gebruik door gezondheidspersoneel. Naast Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa en Pseudomonas spp. behoren deze en andere gram-negatieve, niet-fermentatieve bacteriën tot de meest klinische relevante, gram-negatieve, met de gezondheid samenhangende pathogenen die in water zijn geïdentificeerd. Deze en andere gram-negatieve, niet-fermentatieve bacteriën hebben een minimale voedingsbehoefte (d.w.z. deze organismen kunnen in gedestilleerd water groeien) en kunnen een verscheidenheid aan fysieke omstandigheden verdragen. Deze eigenschappen zijn van cruciaal belang voor het succes van deze organismen als met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen. Maatregelen ter voorkoming van de verspreiding van deze organismen en andere water overgedragen, gram-negatieve bacteriën omvatten onder meer handverzorging, gebruik van de handhandschoen, barrière-voorzorgsmaatregelen en verwijdering van potentieel verontreinigde milieureservoirs. - Humidifierwater 565 - Intraveneuze vloeistoffen - Niet-gesteriliseerde katoendoekjes 573 - Ventilatoren 565,569 - Rubberleidingen op een zuigapparaat 565,569 - bloedgasanalysers 570 Twee extra gram-negatieve bacteriële pathogenen die zich kunnen verspreiden in vochtige omgevingen zijn Acinetobacter spp. en Enterobacter spp. 571,572 Beide geslachten zijn verantwoordelijk voor met de gezondheidszorg geassocieerde episodes van kolonisatie, infecties in bloedstroom, pneumonie en infecties in de urinewegen onder medisch besmette patiënten, met name die in ICU's en verbrandingseenheden. 566 De besmettingen veroorzaakt door Acinetobacter spp. vertegenwoordigen een significante klinische probleem. De gemiddelde besmettingsgraad is tussen juli en oktober hoger dan die van november tot en met juni. 569.572 De patiënten en werknemers in de gezondheidszorg dragen in belangrijke mate bij aan de milieuvervuiling van oppervlakken en apparatuur met Acinetobacter spp. en Enterobacter spp., met name in de intensieve zorg, vanwege de aard van de medische apparatuur (bijvoorbeeld ventilatoren) en het vochtgehalte dat met deze apparatuur gepaard gaat. 549,571.572,585 De overdracht van handen en hand wordt gewoonlijk geassocieerd met de overdracht van deze organismen in de gezondheidszorg en voor S. marcescens. 586 Enterobacter spp. wordt in sommige studies voornamelijk verspreid onder patiënten door de handen van gezondheidswerkers. 567.587 Acinetobacter spp. zijn geïsoleerd uit de handen van 4%-33% van de werknemers in de gezondheidszorg en de overdracht van een epidemische stam van Acinetobacter van de huid naar de handen van gezondheidswerkers. Bij onderzoek van Acinetobacter baumannii en Acinetobacter calcoylismus op droge oppervlakken is gebleken dat deze besmetting vooral problematisch is voor oppervlakken die vaak worden aangeraakt. In twee studies zijn de overlevingsperioden van Acinetobacter baumannii en Acinetobacter calcoylismus op droge oppervlakken bij benadering die voor S. aureus (bijvoorbeeld 26 tot 27 dagen) kunnen ontstaan, omdat Acinetobacter spp. te allen tijde uit talrijke bronnen afkomstig zijn. Bij onderzoek naar Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acinetobacter Acineto biotype, antibiotype, antibiotype, plasmide profiel en genomic improviserende genomicing. (d.w.z. macrobeperkingsanalyse) om de bronnen en wijze van overdracht van het organisme nauwkeurig te identificeren(s). 595 De vier meest voorkomende vormen van menselijke ziekte geassocieerd met NTM zijn longziekte bij volwassenen; cervicale lymfklierziekte bij kinderen; huid-, weke delen en botinfecties; en verspreide ziekte bij immuungecompromitteerde patiënten. 596,597 Person-to-person approaching van NTM-infectie, vooral onder immuuncompetente personen, lijkt niet te voorkomen, en nauwe contacten van patiënten zijn niet direct besmet, ondanks het hoge aantal organismen dat door dergelijke patiënten wordt geharboreerd. 596, NTM wordt verspreid via alle vormen van overdracht van water. Naast gezondheidsuitbraken van klinische ziekten, kan NTM patiënten in gezondheidsvoorzieningen koloniseren via consumptie van besmet water of ijs. 606 De indeling van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en toegankelijkheid te verbeteren, de inhoud blijft ongewijzigd. - Distilleerd water 536.537 - Besmette oplossingen en desinfecterende middelen 529 - Dialysemachines 527 - Vernevelaars - Water 538 - Verdelgingstemperatuursondes 539 # Ralstonia pickettii - Fentanyloplossingen 540 - Chlorhexidine 541 - Distilleerd water 541 - Besmette oplossing voor ademhalingstherapie 541,542 Serratia marcescens - Potbaar water 543 - Contaminated antiseptische middelen (d.w.z. benzalkoniumchloride en chloorhexidine) - Besmettende middelen (d.w.z. kwarternaire ammoniumverbindingen en glutaraldehyde) 547,548 Acinetobacter spp. - Medische hulpmiddelen die vocht verzamelen (b.v. mechanische ventilatoren, koelnevelaars, vaporizers, en misttenten) - Roombevochtigers 553,555 - Milieu-oppervlakken Enterobacter spp. Een groot aantal studies heeft aangetoond dat sommige NTM-soorten (b.v. Mycobacterium xenopi) in water kunnen overleven op 113oF (45oC) en geïsoleerd kunnen worden uit warmwaterkranen, die een probleem kunnen opleveren voor ziekenhuizen die de temperatuur van hun warmwatersystemen verlagen. 627 Other NTM (b.v. Mycobacterium kansasii, M. gordonae, M. fortuitum en M. chelonae) kunnen hoge temperaturen niet verdragen en worden vaker geassocieerd met koudwaterlijnen en kranen. 629 NTM hebben een hoge weerstand tegen chloor; zij kunnen vrije chloorconcentraties tolereren van 0,05-0.2 mg/L(05-0.2 ppm) die in de kraan worden aangetroffen. 598,633,634 Ze zijn 20-100 keer resistent tegen chloor in vergelijking met colivormen; trage groei van NTM (b.g., Mycobacterium avium en M. kanasii) zijn meer. 635 Langzame NTM-soorten hebben ook enige weerstand aangetoond tegen formaldehyde en glutaraldehyde, wat problemen heeft veroorzaakt bij het hergebruik van hemodi analysers. 31 Het vermogen van NTM om biofilms te vormen op vloeibare oppervlakken (bijvoorbeeld binnenoppervlakken van waterleidingen) draagt bij aan de weerstand van het organisme tegen chemische inactivatie en zorgt voor een micromilieu voor groei en verspreiding. 636,637 # Table 14a. Infections or kolonisaties # Pathogen Vehicles associated with infections or kolonisaties # Mycobacterium abscessus - Inadequatly sterilised medical instruments 613 # Mycobacterium avium complex (MAC) - Potable water # Mycobacterium chelonae - Dialysis, recontinated di analyseers 31,32 - Inadequatly-sterilized medical instruments, jet injectors 617.618 - Contaminated solutions 619.620 - Hydrotherapie tanks 621 # Mycobacterium fortuitum - Aerosols from douches or other water sources 605.606 - Ice 602 - Inadequatly sterilated medical instruments 603 - Hydrotherapie tanks 622 # Mycobacterium marinum - Hydrotherapie tanks 623 # Mycobacterium ulcerans - Potable water 624 - Laboratoriumoplossing (intrinsically contaminated 625 - Potable water addiction pres prionation to sputum specimen collection 626 De gezondheidsrisico's verbonden aan drinkbaar water besmet met minimaal C. parvum oocysts zijn onbekend. 642 Het is nog steeds te bepalen of immuunonderdrukkers gevoeliger zijn voor lagere doses van oocysts dan immuuncompetente personen. Een onderzoek toonde aan dat een mediane 50% infectieuze dosis (ID50) van 132 oocysts van kalfswortel voldoende was om besmetting bij gezonde vrijwilligers te veroorzaken. 643 In een tweede onderzoek hebben dezelfde onderzoekers aangetoond dat oocysts verkregen uit geïnfecteerde veulens (nieuwe paarden) infectieuze was voor menselijke vrijwilligers op mediane ID50 van 10 oocysts, wat erop wijst dat verschillende stammen of soorten van Cryptosopidium kunnen verschillen in hun besmetting met gezonde vrijwilligers. 644 In een kleine studiepopulatie van 17 gezonde volwassenen met een reeds bestaande antistof tegen C. parvum, werd de ID50 vastgesteld op 1,880 oocyst, meer dan 20 maal hoger dan bij seronegatieve personen. 645 Deze gegevens suggereren dat reeds bestaande immuniteit ten gevolge van eerdere blootstelling aan cryptoporidium een zekere bescherming biedt tegen besmetting en ziekte die gewoonlijk zou voortvloeien uit blootstelling aan een laag aantal oocysts. 645,646 Oocysts, vooral die met dikke wanden, zijn milieuresistent, maar hun voortbestaan onder natuurlijke wateromstandigheden is slecht begrepen. Onder laboratoriumomstandigheden blijven sommige oocysts levensvatbaar en besmettelijk in koude (41°F) voor maanden. 641 Het voorkomen van cryptosporium in de Verenigde Staten is niet bekend. Voor de behandeling van drinkwater is filtratie van het water belangrijk bij het verminderen van het risico op overdracht via water. Coagulatie en bezinking kunnen bij gebruik met filtratie samen ongeveer 2,5 log10 leiden tot een vermindering van het aantal oocysten. 649 Er zijn echter uitbraken geassocieerd met zowel gefiltreerde als ongefilterde drinkwatersystemen (b.v. de uitbraak van 1993 in Milwaukee, Wisconsin die 400.000 mensen heeft getroffen). 641 De aanwezigheid van oocysten in het water is geen absolute indicatie dat besmetting zal optreden wanneer het water wordt geconsumeerd, noch de afwezigheid van detecteerbare oocysten garandeert dat er geen besmetting zal optreden. De leiding moet zo kort mogelijk zijn als praktisch mogelijk is. Bij toepassingen met hoge risico's (b.v. PE-gebieden voor patiënten met ernstige immuunsuppressie) moeten geïsoleerde circulatielussen worden opgenomen als een minimaal verlies in het ontwerp. Elke hoofd-, hoofd-, hoofd- en stijger van de waterdienst en elke tak (bij een groep armaturen) heeft een klep en een middel om de kleppen via een toegangspanel te bereiken. 120 Elk onderdeel heeft een stopventiel. Bij reparaties en onderhoud kan een deel van het watersysteem geïsoleerd worden. Vacuümbrekers en andere soortgelijke voorzieningen in de leidingen verhinderen dat het water in het systeem terugstroomt. Alle systemen die water leveren moeten geëvalueerd worden om het risico voor mogelijke back siphonage en kruisverbindingen te bepalen. De voorzieningen voor de gezondheidszorg genereren warm water uit gemeentelijk water met behulp van een ketelsysteem. Warme waterverhitters en opslaginstallaties voor dergelijke systemen moeten op het laagste punt voorzien zijn van een drainagevoorziening, en het verwarmingselement moet zo dicht mogelijk bij de bodem van het vat worden geplaatst om het mengen te vergemakkelijken en te voorkomen dat waterthermografisch wordt gesattialiseerd. De meest voorkomende gebruiksvoorwerpen voor water in de verzorgingsgebieden van de patiënten zijn wastafels, kranen, beluchters, buien en toiletten; de oogwasstations worden vooral in de laboratoria aangetroffen. De mogelijkheid dat deze voorwerpen dienen als reservoir voor pathogène micro-organismen is allang onderkend (tabel 15). 509, de natte oppervlakken en de productie van aërosolen vergemakkelijken de vermenigvuldiging en verspreiding van microben. De risico's die verbonden zijn aan de productie van aërosolen uit gebruiksvoorwerpen zijn verschillend. De aërosolen van de douchekoppen en beluchters zijn gekoppeld aan een beperkt aantal clusters van gramnegatieve bacteriële kolonisaties en infecties, waaronder legionnaires-ziekten, vooral in gebieden waar zich immuungecompromitteerde patiënten bevinden (bijvoorbeeld operatieve ICU's, transplantatie-eenheden en oncologie-eenheden). 412, 415, In één rapport was er geen sprake van een klinische infectie onder immuuncompetente personen (b.v. ziekenhuispersoneel) die gebruik maakten van ziekenhuisdouches toen Legionella pneumophila aanwezig was in het watersysteem. 660 Gezien de veelvuldigheid van gemelde uitbraken in verband met brandhaarden, is er geen overeenstemming bereikt over de desinfectie of verwijdering van deze middelen uit het algemeen gebruik. Als extra clusters van infecties of kolonisaties voorkomen in gebieden met hoge risicopatiëntenzorg, kan het verstandig zijn om de beluchters schoon te maken en te decontamineren of te verwijderen. 658,659 ASHRAE beveelt aan om de beluchters in gebieden met hoge risico's te ontsmetten in het kader van de maatregelen voor de behandeling van legionella. 661 Hoewel aërosolen worden vervaardigd met WC-spoelwater, 662663 geen epidemiologisch bewijs, dat deze aerosolen een direct infectiegevaar opleveren. De temperatuur van warm water wordt gewoonlijk gemeten op het gebruikspunt of op het punt waar de waterlijn in apparatuur komt die warm water nodig heeft voor een goede werking. 120 Over het algemeen is de temperatuur van warm water in de ziekenhuispatiëntenzorg niet hoger dan een temperatuur binnen het bereik van 105°F-120°F (40.6°C-49 gradenC), afhankelijk van de AIA-richtsnoeren die zijn afgegeven in het jaar waarin de installatie werd gebouwd. 120 temperatuur van warm water in de patiëntenzorggebieden van de deskundige verzorgingsvoorzieningen is ingesteld binnen een iets lager bereik van 95°F-110°F (35°C-43.3°C) afhankelijk van de AIA-richtsnoeren op het moment van de bouw van de installatie. 120 landen hebben een temperatuurbepaling in deze klassen vastgesteld in hun gezondheids- en bouwvoorschriften. 120 Als een installatie een hemodialyse-eenheid is of heeft, dan wordt er voortdurend koud behandeld water aan deze eenheid geleverd. 120 Om de groei en de persistentie van gramnegatieve door water overgedragen bacteriën (bijvoorbeeld thermofiele NTM en Legionella spp.) te minimaliseren, moet het koude water in de gezondheidsvoorzieningen worden opgeslagen en verdeeld bij temperaturen beneden de 68oF (20oC); moet warm water boven de 14oF (60°C) worden opgeslagen en circuleert met een minimumreturn temperatuur van 124oF (51/C), 661 of de hoogste temperatuur die is vastgelegd in de staatsvoorschriften en bouwvoorschriften. Als de temperatuurzetting van de terugkeer van de 124oF (51/C) wordt toegestaan, kan de installatie van de vooraf ingestelde thermostatenmixers in de buurt van de borden helpen voorkomen. Het gedeelte van de pijp tussen de regelventiel en de spoelkop moet zelf draineren, daar waar gebouwen niet inbouwbaar zijn, moet de groei van de legionella-soorten op gezette tijden tot ten minste 150°F worden verhoogd en er moet meer chloor worden toegevoegd en het water moet worden doorgespoeld. 661710.711 Systemen dienen jaarlijks te worden gecontroleerd om te zorgen dat de thermostaat goed functioneert en voldoende druk wordt gehandhaafd om de integriteit van het leidingsysteem te waarborgen. Er worden steeds meer decoratieve fonteinen in de voorzieningen voor gezondheidszorg en andere openbare gebouwen geïnstalleerd.Aerosolen uit een decoratief fonteintje worden geassocieerd met de overdracht van de legionella pneumophila-serogroep 1-infectie aan een klein cluster van oudere volwassenen. 664 Deze fontein van dit hotel werd op onregelmatige wijze onderhouden en water in de fontein kan door ondergedompelde verlichting zijn verwarmd, wat de verspreiding van legionella in het systeem ten goede kwam. 664 Vanwege de mogelijkheden voor generaties van infectieuze aërosolen, is een voorzichtige preventie maatregel om te voorkomen dat deze installaties in of in de buurt van hoogrisicogebieden voor patiënten worden gelokaliseerd en om zich te houden aan een schriftelijk beleid voor routinematig onderhoud van fonteinen. Het gebruik van gedetailleerde, actuele plannen voor warm- en koudwaterleidingen moet gemakkelijk beschikbaar zijn voor onderhoud en reparatie bij systeemproblemen. Het openen van drinkwatersystemen voor reparatie of bouw en het onderwerpen van waterdruksystemen kan leiden tot verkleuring van het water en tot dramatische verhogingen van de concentraties van Legionella en andere gramnegatieve bacteriën. Het behoud van een chloorresiduen op elk punt in het leidingsysteem biedt ook enige bescherming tegen de komst van verontreiniging in de leidingen in geval van onbedoelde kruisverbinding tussen drinkbare en niet- drinkbare waterleidingen. Als minimale preventieve maatregel beveelt ASHRAE een grondige doorspoelen van het systeem aan. 661 Hoge temperatuurspoelen of hyperchloreren kan ook een geschikt middel zijn om de potentieel hoge concentraties van door water overgedragen organismen te verminderen. 661 Wanneer schokontsmetting van warm watersystemen noodzakelijk is (b.v. na onderbreking veroorzaakt door constructie en na kruisverbindingen), moet de temperatuur van warm water worden verhoogd tot 160°F-170°F (71°C-77°C) en op dat niveau worden gehandhaafd, terwijl elke outlet om het systeem geleidelijk wordt gespoeld. Er is een minimale flushtijd aanbevolen van 5 minuten; 3 de optimale flushtijd is echter niet bekend, en langere flushtijden kunnen noodzakelijk zijn. 714 Het aantal stopcontacten dat gelijktijdig kan worden gespoeld is afhankelijk van de capaciteit van de waterverwarmer en de stroomcapaciteit van het systeem. Deze maatregelen zijn gebaseerd op de principes van empirische techniek en infectiebestrijding. De voorzieningen voor de gezondheidszorg kunnen soms zowel opzettelijke als opzettelijke stopzettingen door de gemeentelijke waterautoriteit in stand houden, zodat nieuwe bouwprojecten in bedrijf kunnen worden gesteld en onbedoelde onderbrekingen in gebruik kunnen worden genomen wanneer een waterleiding kapot gaat als gevolg van een verouderde infrastructuur of een bouwongeluk. Vacuümbrekers of andere soortgelijke voorzieningen kunnen de terugstroom van water in het distributiesysteem van de installatie tijdens noodsituaties voorkomen. 11 Om voorbereid te zijn op een dergelijke noodsituatie hebben alle voorzieningen voor de gezondheidszorg noodplannen nodig die de totale behoefte aan drinkbaar water identificeren, de hoeveelheid vervangende water die nodig is voor een periode van minimaal 24 uur, wanneer het watersysteem uitvalt, mechanismen voor noodwaterdistributie, en procedures voor het corrigeren van druppels in waterdruk die van invloed zijn op de werking van essentiële apparaten en apparatuur die door een watersysteem worden gedreven of gekoeld. 715 Wanneer de levering van drinkwater via het gemeentelijke distributiesysteem is onderbroken, moet de openbare waterleverancier onmiddellijk maatregelen voor herstel en sanering treffen om de gezondheid en de veiligheid van patiënten en personeel te garanderen. Wanneer de levering van drinkwater via het gemeentelijke distributiesysteem is onderbroken, moet de openbare waterleverancier een "boil water" geven, indien microbiële besmetting een onmiddellijk gevaar voor de volksgezondheid oplevert voor de consument. De ziekenhuisingenieur dient toezicht te houden op het herstel van het watersysteem in de installatie en deze indien nodig te gebruiken. Ziekenhuizen moeten een hoog niveau van bewaking handhaven voor watergedragende ziekten bij patiënten en personeel nadat het advies is ingetrokken. 642 Overstromingen van hetzij externe (bijvoorbeeld uit een orkaan) hetzij interne bronnen (bijvoorbeeld een wateruitval) hebben meestal geleid tot materiële schade en tijdelijk verlies van water en sanitaire voorzieningen. medische diensten nodig hebben, f. klimaatbeheersing, en g. sanering. Wanneer thermische shockbehandeling niet mogelijk is, kan chocola als alternatieve methode dienen. 661 De ervaring met deze methode van desinfecteren is echter beperkt en een hoog gehalte aan vrij chloor kan metalen corroderen. Chloor moet bij voorkeur van de ene op de andere dag worden toegevoegd om een vrij chloorrest van ten minste 2 mg/l (2 ppm) in het gehele systeem te bereiken. 661 Dit kan chlorering van de waterverwarmer of -tank tot een niveau van 20-50 mg/l (20-50 ppm) vereisen. De basisprincipes van het structurele herstel van overstromingen zijn vergelijkbaar met die voor het herstel van afvalwaterverontreiniging (kader 9 en 10) Na een grote gebeurtenis (bijvoorbeeld overstromingen) kunnen de installaties ervoor kiezen microbiële monsters van het water te nemen nadat het systeem is hersteld om na te gaan of de kwaliteit van het water is teruggekeerd tot een veilig niveau (<500 CFU/ml, heterotrofe plaattelling) en kunnen zij helpen bij het identificeren van gebruiksarmaturen die door ontwerp- of technische kenmerken kunnen worden aangetast. 720 Medische gegevens moeten kunnen worden gedroogd en vervolgens worden gekopieerd of in plastic hoezen worden geplaatst alvorens ze in het register te worden opgenomen. Als poreuze structurele materialen voor wanden een vochtgehalte van >20% na 72 uur hebben, moet het aangetaste materiaal worden verwijderd. 266,278,313 Het beheer van door water beschadigde structurele materialen is niet strikt beperkt tot grote waterrampen (b.v. overstromingen en rioolinbraken); dezelfde principes worden gebruikt voor de evaluatie van de schade door lekkende daken, gebruiksvoorwerpen en apparatuur; aanvullende vochtbronnen zijn onder meer condensaten op wanden van verwarmingsketels en slecht ontwikkelde bevochtiging in HVAC-systemen. Een uitzondering op deze aanbevelingen is voor hemodialyse-eenheden waar water verder wordt behandeld, hetzij door middel van draagbare waterbehandeling, hetzij grootschalige waterbehandelingssystemen die meestal omgekeerde osmose (RO) omvatten. In de Verenigde Staten, >977% van de dialysefaciliteiten wordt gebruik gemaakt van RO-behandelingen voor hun water. 721 Bij het veranderen van de voorbehandelingsfilters en het desinfecteren van het systeem ter voorkoming van kolonisatie van de ro Wij ontwikkelen alternatieve strategieën voor het verplaatsen van patiënten, watercontainers, medische gegevens, apparatuur en benodigdheden voor het geval dat de elevatoren ondoordringbaar zijn. - Bewerk vooraf een centrale basis van operaties met batterijen, zaklampen en cellulaire telefoons. - Zorg voor voldoende aanvoer van zandzakjes om te plaatsen bij de ingangen en het gebied rondom ketelen, verbrandingsinstallaties en generatoren. - Stel alternatieve strategieën vast voor het brengen van kernpersoneel naar de installatie als hoogwater het vervoer verhindert.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Naast het gebruik van aanvullende behandelingsmethoden als saneringsmaatregelen na onbedoelde besmetting van watersystemen, maken gezondheidsvoorzieningen soms gebruik van speciale maatregelen voor een duurzame bestrijding van door water overgedragen micro-organismen.Dit besluit is het vaakst geassocieerd met uitbraken van legionellose en daaropvolgende pogingen om legionellae te bestrijden, 722 hoewel sommige voorzieningen aanvullende maatregelen hebben geprobeerd ter verbetering van de controle van de thermofiele NTM. 627 Het primaire desinfecterende middel voor zowel koude als warme watersystemen is chloor. Nochtans wordt verwacht dat chloorresiduen laag zijn, en mogelijk niet aanwezig, in warmwatertanks vanwege de verlengde retentietijd in de tank en de verhoogde water temperatuur. Vloeiwater, vooral wat slib uit de bodem van de tank verwijdert, biedt waarschijnlijk de meest effectieve behandeling van watersystemen. In tegenstelling tot de situatie voor de desinfecterende koeltorens, zijn er geen gelijkwaardige aanbevelingen gedaan voor drinkwatersystemen, hoewel er specifieke interventiestrategieën zijn gepubliceerd. 403,723 De belangrijkste benaderingen voor de desinfectie van drinkbare systemen zijn warmtespoel met behulp van temperaturen 160°F170°F170°C), hyperchlorinatie, en fysieke zuivering van warmwatertanks. 4037.711 Chlooroplossingen verliezen in de loop der tijd potentie, waardoor de opslag van grote hoeveelheden chloor onpraktisch wordt. Sommige ziekenhuizen met warmwatersystemen die bekend staan als de bron van Legionella spp. hebben hun systemen per pols (eenvoudig) thermische desinfectie/oververhitting of hyperchlorinatie uitgevoerd. 711,714,724,725 Na een van deze procedures handhaven ziekenhuizen ofwel hun verwarmd water met een minimale rendementstemperatuur van 124oF (51oC) en koud water bij een temperatuur van <68oF(20°C) ofwel chloreren ze hun warm water tot 1-2 mg/L (1-2 ppm) vrij resterend chloor in de kraan. 26, 437, 709-711, 726, 727 Aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld fysieke schoonmaak of vervanging van warmwatertanks, waterverwarmers, ozon, en UV-douchekoppen) kunnen nodig zijn om te helpen bij het elimineren van schaal- en sedimentconcentraties die organismen beschermen tegen de effecten van warmte en chloor. 457,711 Alternatieve methoden voor de beheersing en de uitroeiing van legionella in watersystemen (b. Er zijn verdere studies nodig naar de werkzaamheid op lange termijn van deze behandelingen voordat deze methoden als standaardtoepassingen kunnen worden beschouwd. De hernieuwde belangstelling voor het gebruik van chlooraminen is het gevolg van bezorgdheid over schadelijke gezondheidseffecten die samenhangen met desinfecterende middelen en desinfecterende bijproducten. Het gebruik van 743 monochlooramine minimaliseert de vorming van desinfecterende bijproducten, waaronder trihalomethaanen en haloazijnzuur. Monochloramine kan ook distale punten bereiken in een watersysteem en kan effectiever doordringen tot bacteriële biofilms dan vrij chloor. 744 Het gebruik van monochloramine is echter beperkt tot gemeentelijke waterbehandelingsinstallaties en is momenteel niet beschikbaar voor voorzieningen voor aanvullende waterbehandeling. Een recent onderzoek wees uit dat 90% van de met drinkwater geassocieerde legiovinaire ziekte-uitbraken zou kunnen worden voorkomen indien monochloramine in plaats van vrij chloor is gebruikt voor desinfectie. 745 Bij een recente vergelijking van de ziektegevallen met de zorg in ziekenhuizen in verband met legionnaires, heeft dezelfde onderzoeksgroep aangetoond dat er geen gevallen bestaan in voorzieningen die zich bevinden in gemeenschappen met monochlooramine behandeld stedelijk water. aanbevolen. - Ontwikkeling van strategieën voor het delen van benodigdheden en het leveren van essentiële diensten onder de deelnemende faciliteiten (b.v. de centrale steriele afdelingsdiensten en wasdiensten). - Identificeer bronnen voor noodvoorzieningen (b.v. bloed, noodvoertuigen en flessenwater) - Medische diensten en infectiebestrijding - Gebruik op alcohol gebaseerde handwrijvingen in de algemene patiëntenzorg. - Nazorg van selectieve operaties tot volledige herstel, of overdracht van deze patiënten naar andere faciliteiten. - Overweeg gebruik te maken van draagbare dialysemachines. (Draagbare dialysemachines vereisen minder water in vergelijking met de grotere eenheden in dialyseinstellingen.) - Zorgen voor een adequate toevoer van tetanus- en hepatitis-A-immuniseringen voor patiënten en personeel. - Klimaatcontrole - Zorgen voor voldoende water voor koeltorens. (Water voor koeltorens moet worden meegesleept, vooral als de toren een drinkbare waterbron gebruikt.) De gezondheidsvoorzieningen gebruiken ten minste twee algemene strategieën om legionellose in verband met de gezondheidszorg te voorkomen wanneer er geen gevallen of slechts sporadische gevallen zijn geconstateerd. De eerste is een milieubewakingsbenadering waarbij regelmatig watermonsters uit het drinkwatersysteem van het ziekenhuis worden gecultiveerd om te controleren op legionella spp. Als een monster cultuurpositief is, wordt een diagnosetest aanbevolen voor alle patiënten met een met de gezondheidszorg geassocieerde pneumonie. 748749 In huistests wordt aanbevolen voor installaties met transplantatieprogramma's in het kader van een uitgebreid behandelings- en beheersprogramma. Als meer dan 30% van de monsters cultuurpositief is voor legionella spp., is de ontsmetting van het drinkbaar watersysteem van het bedrijf gerechtvaardigd. 748 De uitgangspunt voor deze aanpak is dat er geen gevallen van legionellose in verband met de gezondheidszorg kunnen voorkomen als de legionellose niet aanwezig is in het drinkwatersysteem van Legionella en omgekeerd. culture-positief voor Legionella spp. zijn eerder diagnostische tests voor legionellose aan te bevelen. Een mogelijk voordeel van de aanpak van milieubewaking is dat periodieke kweek van water minder duur is dan routinematige laboratoriumdiagnosetests voor alle patiënten met een met de gezondheidszorg geassocieerde longontsteking.Het voornaamste argument tegen deze benadering is dat bij afwezigheid van gevallen de relatie tussen de resultaten van de watercultuur en het risico op legionellose ongedefinieerd blijft. 3 Legionnella kan voorkomen in de watersystemen van gebouwen 752 zonder in verband te worden gebracht met bekende gevallen van ziekte. 437,707,753 In een studie van 84 ziekenhuizen in Québec werd 68% van de watersystemen gekoloniseerd met Legionella spp., en 26% werd gekoloniseerd op > 30% van de gecontroleerde plaatsen; gevallen van legionnaires werden echter zelden gemeld door deze ziekenhuizen. 707 Andere factoren pleiten ook voor milieubewaking. Zo zijn de gegevens onvoldoende om een niveau van ziekterisico toe te wijzen, zelfs op basis van het aantal kolonievormende eenheden dat wordt aangetroffen in monsters uit gebieden voor immuuncompetente patiënten. Het uitvoeren van milieubewaking verplicht ziekenhuisbeheerders ertoe om programma's te starten voor het opsporen van waterontsterven indien legionella spp. wordt geïdentificeerd. Daarom is periodieke controle van water uit het drinkbaar watersysteem van het ziekenhuis en uit aërosolproducerende middelen niet op grote schaal aanbevolen in voorzieningen die geen gevallen hebben meegemaakt van met de gezondheid samenhangende legionellose. 661.758 De tweede strategie ter voorkoming en controle van met de gezondheid samenhangende legionellose is een klinische benadering waarbij aanbieders een hoge graad van verdenking hanteren voor legionellose en passende diagnostische tests uitvoeren (d.w.z. cultuur, urine-antigen en directe anti-antilichaam-serologie) voor de behandeling van legionellose. 661.758 De tweede strategie ter voorkoming en controle van legionellose is een klinische benadering waarbij zij een hoge graad van verdenking hanteren voor legionellose en orde. 437,559.760 Het testen van autopsie-monsters kan in deze strategie worden opgenomen indien zich een ernstig risico voor legionellose en de complicaties daarvan voordoet.Identificatie van één geval van bepaalde of twee gevallen van mogelijk met de gezondheidszorg geassocieerde legionnaires-ziekte moet aanleiding geven tot een epidemiologisch onderzoek naar een ziekenhuisbron van legionella spp., waarbij het water van de installatie kan worden gecultiveerd voor legionella.Routine onderhoud van koeltorens, en gebruik van steriel water voor de vulling en eindspoel van vernevelaars en ademhalingsapparatuur kan bijdragen tot het minimaliseren van potentiële bronnen van besmetting. De indicaties voor een volledig milieuonderzoek dat moet worden onderzocht en vervolgens moet worden gedecontamineerd, zijn niet opgehelderd. De risicocategorieën voor de met de ziekte van Legionnaires geassocieerde ziekte van de gezondheidszorg in voorzieningen zonder transplantatie-eenheden zijn onder meer duidelijke gevallen (d.w.z. gevallen van legionellose die in het laboratorium zijn bevestigd en die zich voordoen bij patiënten die gedurende 10 dagen voor het begin van de ziekte permanent in het ziekenhuis zijn opgenomen) en mogelijke gevallen (d.w.z. gevallen van besmetting met het laboratorium die 5-9 dagen na de toelating van het ziekenhuis plaatsvinden). 3 Bij de vaststelling van een lage drempel voor het starten van een onderzoek na de bevestiging van gevallen van legionellosis in de gezondheidszorg wordt in de loop van enkele maanden een intensievere bewaking van de ziekte van Legionnaires vastgesteld. Beschouwt u de risico's voor de gezondheid en de sterfte van de besmetting met legionella-soorten in hun specifieke installatie. Er zijn echter geen gegevens gepubliceerd over de effectiviteit van monochlooramine die op het niveau van de gezondheidszorg worden geïnstalleerd. Aanvullende filtratie van drinkwatersystemen is niet routinematig noodzakelijk. Filters worden gebruikt in waterleidingen in dialyse-eenheden en kunnen worden ingebracht in de lijnen voor specifieke apparatuur (bijvoorbeeld wasmachines en desinfecterende middelen voor het verstrekken van bacteriënvrij water voor de opwerking van instrumenten. Daarnaast wordt er gewoonlijk een ro-eenheid toegevoegd aan het distributiesysteem dat leidt tot PE-gebieden. Deze subrubriek omvat maatregelen ter beheersing van de besmetting die van toepassing zijn op de zorginstellingen voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Inheemse micro-organismen in het leidingwater van deze voorzieningen kunnen problemen opleveren voor dergelijke patiënten.Deze maatregelen zijn bedoeld om te voorkomen dat mogelijk infectieuze aërosolen uit het water ontstaan en de daarop volgende blootstelling van PE-patiënten of andere immuungecompromitteerde patiënten (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten) (tabel 17). Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen die het gebruik van water met medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld ventilatoren, luchtbevochtigers en apparaten) behandelen, worden beschreven in andere richtlijnen en publicaties. 3.455 Als één geval van een met laboratoriumbevestigde, met de gezondheidszorg geassocieerde ziekte van Legionnaires wordt geïdentificeerd bij een patiënt in een vaste-orgaantransplantatie of PE (d.w.z. een patiënt in PE voor alle of een deel van de 2 tot 10 dagen voorafgaand aan het begin van een ziekte) of als twee of meer laboratoriumbevestigde gevallen voorkomen bij patiënten die een poliklinisch PE-behandeling hadden bezocht, dient het ziekenhuis de gevallen aan te melden aan de plaatselijke gezondheidsafdelingen. De bron van Legionella moet worden gedecontamineerd of verwijderd. Geïsoleerde gevallen kunnen moeilijk te onderzoeken zijn, omdat transplantatiepatiënten een aanzienlijk hoger risico lopen op ziekte en overlijden ten gevolge van legionella in vergelijking met andere patiënten in ziekenhuizen, omdat zij regelmatig voor legionella spp. in waterstalen van het drinkbaar water in de vaste-orgaantransplantaten en/of PE-eenheid worden gebruikt als onderdeel van een algemene strategie ter voorkoming van de legionnairesziekte in PE-eenheden. 9,431,710769 De optimale methodologie (d.w.z. frequentie en aantal locaties) voor milieubewaking culturen in PE-eenheden is niet vastgesteld en de kostenefficiëntie van deze strategie is niet vastgesteld omdat transplantatieontvangers een hoog risico lopen voor de ziekte van Legionnaires en omdat er geen gegevens beschikbaar zijn om een veilige concentratie van legionella-organismen in drinkbaar water te bepalen. Bij een recente uitbarsting van de gramnegatieve bacteremieën bij open-heart surgery kan gebruik worden gemaakt van 9431 CULTUUR voor legionellae om de effectiviteit van de waterbehandelings- of ontsmettingsmethoden te beoordelen, een praktijk die zowel voor de patiënten als voor de werknemers in de gezondheidszorg voordelen biedt. 767,770 Formaatwijziging: De indeling van deze rubriek is gewijzigd om de leesbaarheid en de toegankelijkheid te verbeteren.De inhoud is ongewijzigd. nevels en opspattend water uit een ontsmettingssysteem dat wordt gebruikt voor het schoonmaken. 771 Moderne voorzieningen voor de gezondheidszorg houden bij warm weer de binnenklimaatbeheersing in stand door gebruik te maken van koeltorens (grote installaties) of verdampende condensators (kleinere gebouwen). Een koeltoren is een nat-type, verdampende warmteoverdrachtssysteem dat wordt gebruikt om de warmte van de lucht in de lucht te lozen uit de luchtstromingen van een gebouw (Figuur 5). 772,773 Om de warmteoverdracht naar de lucht te versnellen, stroomt het water over de vulling, waardoor water in druppels wordt gebroken of zich in een dunne film wordt verspreid. 772,773 De meeste systemen gebruiken ventilatoren om lucht door de toren te bewegen, hoewel sommige grote industriële koeltorens afhankelijk zijn van de doorstroming van de lucht. In deze systemen is de procesvloeistof (water, ethyleenglycol/watermix, olie, of een condenserend koelmiddel) niet direct in contact met de koellucht, maar zit de procesvloeistof in een coil-assemblage. 661 De temperatuur van het water is bij benadering en kan aanzienlijk verschillen naar gelang van het gebruik en het ontwerp van het systeem. Het warme water uit de condensator (of chiller) wordt naar beneden gespoten in een contra-of cross-currente luchtstroom. Het water stroomt over de vulling (een component van het systeem dat is ontworpen om het aan lucht blootgestelde water te verhogen) en warmte uit het water wordt overgebracht naar de lucht. Sommige van het water wordt tijdens dit proces gesulariseerd, hoewel het volume van de in de lucht geloosde aerosol kan worden verminderd door het plaatsen van een drifteliminator. De koeltorens en de verdampers zijn voorzien van inertie-eliminatoren voor het verwijderen van waterdrogers die in de eenheid worden geproduceerd. Hoewel de effectiviteit van deze eliminatoren sterk varieert afhankelijk van het ontwerp en de toestand, zullen sommige druppels water met een grootte van minder dan 5 μm waarschijnlijk de eenheid verlaten, en kunnen sommige grotere druppels die het apparaat verlaten, worden teruggebracht tot een waarde van 5 μm door verdamping. Zo kan, zelfs bij een goede werking, een koeltoren of vaporatieve condensator de aërosolen van fijn water produceren en uitstoten. Indien het water in het stroomgebied van de eenheid of het make-upwater (toegevoegd ter vervanging van water dat verloren gaat bij de verdamping) Legionella spp. of andere door water overgedragen micro-organismen, kunnen deze organismen worden verpulverd en verspreid uit de eenheid. 774 Clusters van zowel de ziekte van Legionnaires als de Pontiac-koorts zijn gevonden in blootstelling aan infectieuze wateraërs die afkomstig zijn van koeltorens en verdampen die besmet zijn met Legionella spp. 404.405 Besmette aërosolen van koeltorens op ziekenhuisterreinen zijn via open ramen of via luchtbehandelingssystemen in de buurt van de toreninstallaties in de gebouwen binnengekomen. Een epidemiologisch onderzoek ter bepaling van de bron van Legionella spp. omvat een aantal belangrijke stappen (Box 11). De laboratoriumbeoordeling is van cruciaal belang voor de ondersteuning van de epidemiologische bewijzen van een verband tussen menselijke ziekte en een specifieke milieubron. 761 De bepaling van de stam uit de subtype-analyse wordt het vaakst gebruikt in dit onderzoek. 410, Zodra de milieubron is vastgesteld en bevestigd met laboratoriumsteun, kunnen aanvullende waterbehandelingsstrategieën worden gestart. # Kader 11. Stappen in een epidemiologisch onderzoek naar legionellose - Beoordeel medische en microbiologische gegevens. De temperatuur van het water in koeltorens varieert van 85oF-95oF (29oC-35oC), hoewel de temperatuur boven de 12oF (49oC) en beneden de 7oF (21oC) kan liggen, afhankelijk van de warmtebelasting, omgevingstemperatuur en bedrijfsstrategie. 661 Een Australisch onderzoek naar koeltorens heeft uitgewezen dat de temperatuur van het bekken boven de 608oF (16oC) en de temperatuur boven de 73,4oF (23oC) in de torens van de legionellae is gedaald of vermenigvuldigd. De temperatuur van het water in koeltorens en verdampen is vergelijkbaar met die in koeltorens. Verschillende documenten hebben betrekking op het routinematige onderhoud van koeltorens, verdampende condensators en wrollpools. 661, 784-787 Volgens de aanbevelingen van de fabrikant voor de reinigings- en biocidebehandeling van deze koeltorens moeten alle voorzieningen voor de gezondheidszorg een goed onderhoud garanderen voor de koeltorens en verdampende condensators, zelfs bij afwezigheid van Legionella spp. (Aanhanger C). Omdat koeltorens en verdampende condensators kunnen worden stilgelegd tijdens periodes waarin geen airconditioning nodig is, moet deze onderhoudsreiniging en -behandeling worden uitgevoerd alvorens het systeem voor het eerst in het warme seizoen op gang te brengen. 782 Er zijn protocollen ontwikkeld voor het desinfecteren van noodsituaties en de hyperchlorinatie voor koeltorens die zijn gebruikt bij de overdracht van legionellosis. 786, 787 # Dialyse Waterkwaliteit en Dialyse: In de Verenigde Staten gebruikt meer dan 97% van de onderhoudshemodialysefaciliteiten alleen of in combinatie met deionisatie. 793 Veel acute zorginstellingen maken gebruik van draagbare hemodialysemachines met aangesloten draagbare waterzuiveringssystemen die gebruik maken van deionisatie of van ro. Deze machines werden vrijgesteld van eerdere versies van AAMI-aanbevelingen, maar gezien de huidige kennis over toxische blootstelling aan en inflammatoire processen bij patiënten die nieuw zijn voor dialyse, zouden deze machines nu moeten voldoen aan de huidige AAMI-aanbevelingen voor hemodialysis water en dialysekwaliteit. 788789 Eerdere aanbevelingen waren gebaseerd op de veronderstelling dat acute zorgpatiënten niet dezelfde negatieve gevolgen ondervonden door korte termijn, cumulatieve blootstelling aan chemische stoffen of microbiologische stoffen die aanwezig zijn in hemodialisatievloeistof vergeleken met de effecten van chronische, onderhoudsdialysepatiënten. Noch het water dat gebruikt wordt voor de voorbereiding van het dialysaat, noch het dialysaat zelf, hoeft steriel te zijn, maar kraanwater kan niet zonder aanvullende behandeling gebruikt worden. Infecties veroorzaakt door snelgroeiende NTM (b.v. Mycobacterium chelonae en M. abcessus) vormen een potentieel risico voor hemodialysepatiënten (met name die in hemodialyzerhergebruiksprogramma's) indien de desinfectieprocedures voor het inactiveren van mycobacteriën in het water (lage desinfectie) en de hemodifyers (hoog gehalte desinfectie) ontoereikend zijn. 31,32,633 Andere factoren die verband houden met microbiële besmetting in dialysesystemen zouden kunnen bestaan uit het waterbehandelingssysteem, het water- en dialysaatdistributiesysteem, en het hemodialyzertype. In verschillende studies is aangetoond dat de pyrogene reacties veroorzaakt zijn door lipopolysacchariden of endotoxinen geassocieerd met gramnegatieve bacteriën. 794, Early studies hebben aangetoond dat de parenterale blootstelling aan endotoxine bij een concentratie van 1 ng/kg lichaamsgewicht per uur de drempeldosis was voor de productie van pyrogene reacties bij mensen, en dat de relatieve potenties van endotoxine verschillen per bacteriesoort. 804,805 Gramnegatieve waterbacteriën (b.v. Pseudomonas spp.) hebben aangetoond zich snel te vermenigvuldigen in een verscheidenheid van ziekenhuisgebonden vloeistoffen die gebruikt kunnen worden als toevoerwater voor hemodialyse (b.v. gedestilleerd water, gedeïoniseerd water, rowater en weekwater) en in dialyse (een evenwichtige zoutoplossing gemaakt met dit water). 806 Verschillende studies hebben aangetoond dat de aanvalsfrequenties van pyrogene reacties rechtstreeks samenhangen met het aantal bacteriën in het dialysaat. 668.788 Als het niveau van de bacteriële besmetting boven de 200 CFU/ml in het water ligt, kan dit niveau in het systeem versterkt worden en kan het dialysemiddel bij het begin van een dialysebehandeling een hoge waarde hebben. 807,808 Pyrogene reacties leken niet te voorkomen wanneer het besmettingsniveau in het dialysaat beneden de 2000 CFU/ml lag, tenzij de bron van het endotoxine exogeen was voor het dialysesysteem (d.w.z. aanwezig in de communautaire watervoorziening). Endotoxinen in een communautaire watervoorziening zijn gekoppeld aan de ontwikkeling van pyrogene reacties onder dialysepatiënten. 794 Of endotoxine het dialysaat doorkruist, is omstreden. Verschillende onderzoekers hebben aangetoond dat bacteriën die in het dialysaat-membraan groeien, het dialysaat kunnen passeren. 809.810 Gram-negatieve bacteriën die in het dialysaat groeien, enderogaten die op hun beurt de productie van anti-endodende Deze gegevens wijzen erop dat de bacteriële endotoxinen, hoewel grote moleculen, de dialysemembranen intact of als fragmenten kruisen, het gebruik van de zeer permeabele membranen die bekend staan als hoge-stroommembranen (die grote moleculen in staat stellen het membraan te doorkruisen) de kans op overdracht van endotoxinen in het bloed doen toenemen. Verschillende studies ondersteunen dit argument. In een dergelijke studie werd een toename van de endotoxineconcentraties in het bloed tijdens de dialyse waargenomen, toen patiënten werden gedilyseerd tegen dialysaten met 10 3 - 10 4 CFU/ml Pseudomonas spp. 812 In-vitro-onderzoeken met zowel radiolabels als biologisch onderzoek hebben aangetoond dat biologisch actieve stoffen afkomstig van in het dialysaat aangetroffen bacteriën een verscheidenheid aan dialyzermembranen kunnen kruisen. 802, patiënten behandeld met hoge-fluxmembranen hebben een hogere concentratie anti-endodende antistoffen dan patiënten of patiënten behandeld met conventionelemembranen. 820 Naast de variabiliteit in endotoxinetests zijn er ook gastfactoren die bepalen of een patiënt een reactie op endotoxine zal opzetten. 803 onderzoek naar de effecten van pyrogene reacties en bacteriën die samenhangen met hemodialyzerhergebruik hebben aangetoond dat pyrogene reacties worden voorkomen zodra het endotoxineniveau in het water dat wordt gebruikt om de dialyse te herprocesseren, is teruggekeerd naar beneden de AAMI-norm. 821 Hergebruik van dialyseers en het gebruik van bicarbonaatdialysaat, hoge-flux dialyzermembranen, of hoge-fluxdialyse kan de mogelijkheid voor pyrogene reacties vergroten als het water in de dialyseinstelling niet aan de normen voldoet. Naast het acute risico op pyrogene reacties, zijn er in toenemende mate aanwijzingen dat chronische blootstelling aan lage hoeveelheden endotoxine een rol kan spelen bij sommige van de complicaties op lange termijn van hemodialyse. Bij patiënten behandeld met ultragefilterd dialysaat gedurende 5-6 maanden is gebleken dat de concentraties van β2-microglobulinen in het bloed zijn gedaald en dat de markers van een inflammatoire respons zijn afgenomen. In studies met een langere duur is het gebruik van micropure dialysaat geassocieerd met een verminderde incidentie van β2-microglobuline-geassocieerde amyloïde. 827.828 Hoewel de kans bestaat dat patiënten baat hebben bij het gebruik van ultrapure dialysaat, is er geen consensus bereikt over de mogelijke toepassing van deze methode als norm in de Verenigde Staten. De Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) heeft chemische en microbiologische normen vastgesteld voor het water dat wordt gebruikt voor het bereiden van dialyse, vervangende vocht, of voor het herprocesseren van hemodi analysers voor niervervangende therapie. De AAMI-normen hebben betrekking op: a. apparatuur en processen die worden gebruikt voor het zuiveren van water voor de bereiding van concentraten en dialysaten, en de opwerking van dialysemiddelen voor meervoudig gebruik en b. de hulpmiddelen die worden gebruikt voor de opslag en distributie van dit water. De huidige AAMI-norm voor systeemproducenten (RD 62) geeft nu aan dat al het water dat wordt gebruikt voor de voorbereiding van dialysaten of voor het reprocesseren van dialyseapparaten voor meervoudig gebruik, moet bestaan uit minder dan 2 endotoxine-eenheden per milliliter (EU/ml). 792 Er is gekozen voor een niveau van 2 EU/ml als bovengrens voor endotoxine, omdat dit niveau gemakkelijk bereikt kan worden met moderne waterzuiveringssystemen met behulp van ro- en/of ultrafiltratie. CDC heeft aanbevolen maandelijkse endotoxinetests samen met microbiologische analyses van water uit te voeren, omdat de endotoxine-activiteit misschien niet overeenkomt met de totale heterotrofe plaattellingen. 829 Bovendien omvat de huidige AAMI-norm RD 62 voor fabrikanten actieniveaus voor productwater, omdat 48 uur kan verlopen tussen de tijd van bemonstering van water voor microbiële besmetting en de tijd waarin de resultaten snel kunnen worden verkregen. Volgens de norm. Bij hemodialyse kan de nettostroom van water van het bloed naar het dialysaat plaatsvinden, hoewel in de dialysator, de plaatselijke beweging van het water van het dialysaat naar het bloed door het fenomeen van de backfiltratie, met name in dialyseapparatuur met sterk doordrenkte membranen. 830 In tegenstelling tot hemofiltratie en hemodiaflratie, is de injectie van grote hoeveelheden elektrolytoplossing (20-70 L) in het bloed. Deze elektrolytoplossing wordt steeds vaker on line bereid uit water en concentratie.Omdat er grote hoeveelheden vocht in het bloed zaten, achtte de AMI de noodzaak om strengere eisen vast te stellen voor het gebruik van water bij deze toepassing, maar deze organisatie heeft deze nog niet vastgesteld vanwege een gebrek aan deskundige consensus en onvoldoende ervaring met on line-therapieën in de Verenigde Staten. On line hemofiltratie en hemodiafiltratiesystemen maakt gebruik van sequentiële ultrafiltratie als de laatste stap in de bereiding van infuusvloeistof. de eisen van de AAMI-norm tot een veilig niveau voor de infusie. Om de AAMI-documenten in overeenstemming te brengen met het huidige model van de Internationale Organisatie voor Normalisatie (ISO) heeft de AAMI besloten dat haar hemodialysenormen zullen worden besproken in de volgende vier termijnen: RD 5 voor hemodialyseapparatuur, RD 62 voor de kwaliteit van het water, RD 47 voor de opwerking van dialysaten, en RD 52 voor de kwaliteit van het dialystisch onderzoek. De AAMI-commissie voor nierziekten en dialyse zal naar verwachting de voor de gebruikers relevante standaard van het dialysaat (RD 52) voltooien en promilgeren, overeenkomstig de huidige norm van de AAMI, die van toepassing is op de fabrikanten van systemen (RD 62). Momenteel dient de gebruikersgemeenschap de normen voor waterkwaliteit en dialyse te blijven respecteren, zoals beschreven in AAMI RD 5 (Hemodylisy Systems, 1992) en AAMI RD 47 (Hemodylisers, 1993) tot de nieuwe norm RD 52 beschikbaar is (tabel 18). De strategie voor de beheersing van massale opeenhopingen van gramnegatieve waterbacteriën en NTM in dialysesystemen houdt in de eerste plaats in dat de groei ervan wordt verhinderd door middel van een juiste desinfectie van waterbehandelingssystemen en hemodialysemachines. Gramnegatieve waterbacteriën, hun geassocieerde lipopolysaccharides (bacteriële endotoxines) en NTM komen uiteindelijk uit de communautaire watervoorziening, en de niveaus van deze bacteriën kunnen worden versterkt afhankelijk van het waterbehandelingssysteem, het distributiesysteem van dialysaten, het type dialysemachine, en de desinfectiemethode (tabel 19). 634,794,831 De controlestrategieën zijn bedoeld om de niveaus van microbiële besmetting in water en dialysevloeistof te verminderen tot relatief lage niveaus, maar niet om ze volledig uit te roeien. Twee componenten van hemodialyse-waterdistributiesystemen - pijpen (met name die van polyvinylchloride) en opslagtanks - kunnen dienen als reservoirs van microbiële besmetting. Hemodialysesystemen maken vaak gebruik van pijpen die breder en langer zijn dan nodig voor het hanteren van de vereiste stroomstroom, waardoor zowel het totale volume als de bevochtigde oppervlakte van het systeem worden vertraagd. Gramnegatieve bacteriën in de vloeistoffen die in de pijpen blijven, vermenigvuldigen zich snel en koloniseren de vochtige oppervlakken, waardoor de hoeveelheid bacteriën en endotoxinen wordt geproduceerd in verhouding tot het volume en de oppervlakte van het systeem. Deze kolonisatie leidt tot de vorming van beschermende biofilm die moeilijk te verwijderen en te beschermen is tegen desinfectie van de bacteriën. ongebruikte takken en kranen die de vloeistoffen kunnen vangen en dienen als reservoirs van bacteriën die het gehele volume van het systeem voortdurend kunnen inoculeren. De kranen van de outlets moeten op de hoogste hoogte worden geplaatst om het verlies van desinfecterende middelen te voorkomen; er moet een recirculatielus in het systeem worden gehouden; er moet routinematig ongebruikte havens worden doorgespoeld. # De opslagtanks Tanks zijn ongewenst omdat ze fungeren als een reservoir voor waterbacteriën; als tanks aanwezig zijn, moeten ze routinematig worden geschrobd en ontsmet. Een opslagtank in het distributiesysteem verhoogt de hoeveelheid vocht en oppervlakte die beschikbaar is en kan dienen als een nis voor waterbacteriën. De opslagtanks worden daarom niet aanbevolen voor gebruik in dialysesystemen tenzij ze vaak worden uitgelekt en voldoende ontsmet, waaronder het schuren van de wanden van de tank om de bacteriële biofilm te verwijderen. Een ultrafilter moet worden gebruikt distal naar de opslagtank. 808,833 Microbiologisch monstername van dialysevloeistof wordt aanbevolen omdat gram-negatieve bacteriën zich snel kunnen verspreiden in water en dialysaat in hemodialysesystemen; hoge niveaus van deze organismen brengen patiënten in gevaar voor pyrogene reacties of besmetting met de gezondheidszorg. 667,668,808 Aan de hand van de gebruikelijke microbiologische analysemethoden voor watergedragende micro-organismen wordt aanbevolen om op maandelijkse basis dialysemiddelen te nemen. Kruisbesmetting van dialyseapparatuur en ontoereikende desinfectiemaatregelen kunnen de verspreiding van door water overgedragen organismen naar de patiënten vergemakkelijken. Er moet voor worden gezorgd dat dialyseapparatuur correct wordt uitgevoerd en dat alle connectoren, lijnen en andere componenten specifiek zijn voor de apparatuur, in goede staat van onderhoud, en goed op zijn plaats zijn. Een recente uitbraak van gramnegatieve bacteremieën onder dialysepatiënten werd toegeschreven aan defecte kleppen in een afvoerpoort van de machine die de terugstroom van zout toestonden om de dialyzer vóór gebruik door te spoelen. 83839 Deze terugstroom vervuilde de drain priming connectoren, die de bloedlijnen besmetten en de patiënten blootgestelden aan hoge concentraties van gramnegatieve bacteriën. De controle van de infectie in dialyse-instellingen omvat ook een lage desinfectie van huishoudelijke oppervlakken en een spotdesinfectie van lekken van bloed (zie Environmental Services in deel I van deze richtlijn voor meer informatie). De peritoneale dialyse (PD), die het vaakst wordt toegediend als continue intramurale peritoneale dialyse (CAPD) en continue peritoneale dialyse (CPD), is de op twee na meest voorkomende behandeling voor terminale nierziekten (ESRD) in de Verenigde Staten. 840 Peritonitis is de primaire complicatie van CAPD, met coagulase-negatieve stafylokokken, de meest significante oorzaak van de ziekte. 841 Andere organismen die peritonitis produceren, zijn viotonitisa, Mycobacterium fortuitum, M. mucogenicum, Stenotrophomonas maltofilie, Burkholderia cabacia, Corynebacterium jeikeium, Candida spp., en andere schimmels. Veel gemelde episodes van peritonitis worden geassocieerd met exit-site- of tunnelvormige katheterinfecties. Risicofactoren voor de ontwikkeling van peritonitis bij PD-patiënten zijn onder meer 1. onder dialyse, 2. immuunsuppressie, 3. langdurige behandeling met antibiotica, 4. leeftijd van de patiënt, 5. verblijf in ziekenhuizen, 6. hypoalbuminemie. 844,851.852 Bezorgdheid over infectierisico's in verband met het gebruik van geautomatiseerde fietsers in zowel intramurale als poliklinische situaties; studies wijzen er echter op dat PD-patiënten die gebruik maken van geautomatiseerde fietsers veel lagere besmettingscijfers hebben. 853 Een onderzoek wees uit dat een gesloten drainagesysteem de incidentie van systeemgebonden peritonitis bij intermitterende peritoneale dialysepatiënten (IPD) van 3.6 tot 1,5 gevallen per 100 patiëntdagen vermindert. 854 De associatie van peritonitis met het beheer van gebruikte dialysaatsappen vereist een aanvullend onderzoek. Daarom moet de top van de afvallijn niet onder het waterniveau in een toilet of in een afvoerkanaal worden gebracht. Uit drinkwater - Legionella spp. 684.685,857.858 - Nontuberculeuze mycobacteria (NTM) 602,603859 - Pseudomonas aeruginosa 859 - Burkholderia cepacia 859,860 - Stenotrophomonas maltophilia 860 - Flavobacterium spp. 860 Uit fecaly-contaminated water - Norwalk virus - Giardia lamblia 864 - Cryptopronidium parvum 685 Uit handoverdracht van organismen - Acinetobacter spp. 859 - Coagulase-negatieve stafylokokken 859 - Salmonella enteriditis 865 - Cryptopronidium parvum 685 In een onderzoek waarbij de microbiële populatie van ziekenhuisijsmachines werd vergeleken met organismen die zijn gewonnen uit ijsmonsters van de gemeenschap, monsters van 27 ziekenhuis-ijsmachines, verkregen met lage aantallen (<10 CFU/ml) van verschillende mogelijk opportunistische micro-organismen, voornamelijk gram-negatieve bacilli. 859 Tijdens de controleperiode werden geen gezondheidsbevorderende infecties toegeschreven. Het gebruik van ijs uit communautaire bronnen had een hogere mate van microbiële besmetting (75%-95% van de 194 monsters had totale heterotrofische tellingen van de plaat (500 CFU/ml), waarbij het aandeel van positieve culturen afhankelijk was van de incubatie temperatuur) en aangetoond werd dat er sprake was van fecale besmetting met het bronwater. 859 Dus ijsmachines in de gezondheidszorg zijn niet zwaarder besmet dan ijsmachines in de gemeenschap. Als het bronwater voor ijs in een gezondheidsinstelling niet fecaly besmet is, dan mag het ijs uit schone ijsmachines en -kisten geen verhoogd gevaar opleveren voor immuuncompetente patiënten. Sommige door water overgedragen bacteriën in ijs kunnen een gevaar vormen voor patiënten die mogelijk worden blootgesteld aan immuungecompromitteerd zijn als ze ijs of dranken met ijs consumeren. 859,866 CULTUUR van ijsmachines wordt niet routinematig aanbevolen, maar het kan nuttig zijn als onderdeel van een epidemiologisch onderzoek. Sampling kan ook helpen bij het bepalen van het beste schema voor het schoonmaken van open ijskastjes. Aanbevelingen voor een regelmatig programma van onderhoud en desinfectie zijn gepubliceerd. Zorgvoorzieningen worden aanbevolen om de ijskastjes regelmatig schoon te maken. Open ijskisten kunnen een meer frequent reinigingsschema nodig hebben in vergelijking met de borsten met hoesjes. Draagbare ijskisten en -containers moeten worden schoongemaakt en gedesinfecteren voordat er ijs wordt toegevoegd dat bestemd is voor consumptie. Ice-makers kunnen minder frequent schoonmaken nodig hebben, maar hun onderhoud is belangrijk voor de goede werking. Er kunnen dispensers worden gebruikt (Vak 12). 684686, 855-858, 870 Om deze besmetting te voorkomen, worden onder andere maatregelen voorgesteld om direct contact met de hand met voor consumptie bestemd ijs te minimaliseren of te vermijden, waarbij gebruik wordt gemaakt van een harddiscoop om ijs af te geven, en machines te installeren die ijs direct in draagbare containers afleveren bij aanraking met een controleapparaat. 687.869 Box 12. Algemene maatregelen voor het schoonmaken en onderhouden van ijsmachines, dispensers en opbergkisten............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Controleer of er besmettingen zijn met knaagdier of insect onder de eenheid en reageer, indien nodig. 11. Controleer de deurpakkingen (open compartimentmodellen) op lekkage of druppeling in de opslagkast. 12. Maak de ijskast of -bak schoon met zoet water en wasmiddel; spoel ze af met vers leidingwater. 13. Maak de machine gedurende 2 uur (10 ppm) of 4 uur (50 ppm) per miljoen (ppm) natriumhypochlorietoplossing (dat wil zeggen 4,8 ml natriumhypochloraat/gallon water) door middel van de koel- en opslagsystemen voor 2 uur (10 ppm) of 4 uur (50 ppm) oplossing. 14. Laat alle oppervlakken van de apparatuur drogen voordat ze weer in gebruik worden genomen. De hydrotherapie is traditioneel gebruikt voor de behandeling van patiënten met bepaalde medische aandoeningen (b.v. brandwonden, 871,872 septic ulcera, wonden, amputaties, 873 891 Microbiale gegevens voor de evaluatie van het risico van besmetting bij patiënten die gebruik maken van hydrotherapie pools en geboortetanks onvoldoende zijn. Niettemin moeten de voorzieningen voor de gezondheidszorg een strikte reinigings- en desinfecterende werking volgens de aanwijzingen van de fabrikant en met relevante wetenschappelijke literatuur behouden totdat er gegevens beschikbaar zijn die een meer rigoureuze controle op de besmetting mogelijk maken. De hydrotherapie-installaties zijn gesloten watersystemen met hydrojets om te circuleren, te beluchten en het water te roeren. De maximale temperatuur van het water is 50 graden F-104 graden F (10 graden C-40 graden C), de temperatuur van het warme water, de constante opwinding en beluchting, en het ontwerp van de hydrotherapie-tanks bieden ideale omstandigheden voor de verspreiding van bacteriën als de apparatuur niet goed onderhouden, schoongemaakt en ontsmet wordt. Het ontwerp van de hydrotherapie-apparatuur dient geëvalueerd te worden voor mogelijke infectiebestrijdingsproblemen die geassocieerd kunnen worden met ontoegankelijke oppervlakken die moeilijk schoon te maken zijn en/of nat kunnen blijven tussen toepassingen (d.w.z. de inbouwplaten met vaste grillplaten). 887 Bij patiënten met actieve huidkolonisaties en wondbesmettingen kan de besmetting van de apparatuur en het water worden veroorzaakt. De besmetting door gemorst badwater kan zich uitstrekken tot afvoeren, vloeren en wanden. De daarmee samenhangende kolonisatie of besmetting in de gezondheidszorg kan het gevolg zijn van blootstelling aan endogene bronnen van micro-organismen (auto-inoculatie) of exogene bronnen (via kruisbesmetting van andere patiënten die eerder in de eenheid werden behandeld). Hoewel sommige installaties de badliners hebben gebruikt om de milieuvervuiling van de tanks zoveel mogelijk te beperken, neemt het gebruik van een badliner de noodzaak niet weg voor het schoonmaken en desinfecteren van deze kleine zwembaden en tanks na ieder gebruik door de patiënt, het grondig schoonmaken met een wasmiddel en het desinfecteren volgens de aanwijzingen van de constructeurs hebben de bacteriële besmettingsniveaus in het water verminderd van 10 4 CFU/ml tot 10 10 CFU/ml. 892 Vóór de behandeling van de patiënt moet een chloorrest van 15 ppm in het water worden verkregen (bijvoorbeeld door toevoeging van 15 gram calciumhypochloraat 70% per 100 liter water). 892 Een onderzoek naar commerciële en residentiële whirlpools bleek dat superchlorering, schoonmaak, desinfectie en het bijvullen van whirlpools duidelijk verminderde dichtheid van Pseudomonas aeruginosa in whirlpoolwater. 893 De bacteriënpopulaties werden echter snel aangevuld, toen de aanbevolen concentraties van de ontsmettingsmiddelen voor recreatief gebruik werden verlaagd (d. Het is belangrijk dat het drinkwatersysteem is ontsmet met chloramine, omdat gemeentelijke nutsbedrijven de pH van het water aanpassen aan de basiszijde om de vorming van chloramine te verbeteren. Aangezien chloor niet erg effectief is bij een pH boven de 8, kan het nodig zijn om de pH van het water opnieuw aan te passen aan een meer zure waarde. 894 In enkele rapporten wordt de toevoeging van antiseptische chemische stoffen aan hydrotherapietankwater beschreven, vooral voor behandeling met verbrande patiënten. Een studie met een minimaal aantal deelnemers toonde een vermindering aan van het aantal Pseudomonas-soorten en andere gramnegatieve bacteriën van zowel patiënten als apparaten, wanneer chloramine-T ("chlorazene") aan het water werd toegevoegd. 898 Chloramine-T is echter niet goedgekeurd voor waterzuivering in de Verenigde Staten. De hydrotherapie-pools dienen doorgaans voor grote aantallen patiënten en worden gewoonlijk verwarmd tot 91,4 graden F-98,6 graden F (31 graden C-37 graden C). Het temperatuurbereik is kleiner (94 graden F-96,8 graden F) voor gebruik bij kinderen en geriatrische patiënten. 899 Omdat de grootte van de hydrotherapie-pools niet kan worden afgevoerd na gebruik door de patiënt, is een goed beheer vereist om de juiste balans van de conditionering (d.w.z. alkaliniteit, hardheid en temperatuur) en desinfectie te handhaven. De meest gebruikte chemische stoffen voor de desinfectie van de poelen zijn chloor- en chloorverbindingen - calciumhypochloriet, natriumhypochloriet, lithiumhypochloraten, chloroisocyanuraten en chloorgas. De vaste en vloeibare formuleringen van chloorderivaten zijn de eenvoudigste en veiligste voor gebruik. 900 andere halogeenverbindingen zijn ook gebruikt voor desinfectie in het badwater, zij het op beperkte schaal. 892 In de praktijk is het onderhoud van grote hydrotherapie-pools (bijvoorbeeld voor oefeningen) vergelijkbaar met het onderhoud van openbare binnenbaden (d.w.z. continue filtratie, chloorresten niet minder dan 0,4 ppm en een pH van 7.2-7.6). 902.903 Supply pipes and pumps moeten ook in stand worden gehouden om de mogelijkheid te vermijden dat deze apparatuur gebruikt wordt als reservoir voor water overgedragen organismen. 904 Specifieke normen voor chloorresiduen en pH van het water worden behandeld in lokale en staatsvoorschriften. 905 Weinig studies over de mogelijke risico's van deze installaties zijn uitgevoerd. In een onderzoek onder 32 vrouwen heeft een pasgeborene een Pseudomonas infectie opgelopen nadat hij in zo'n tank was geboren, waarvan de stam identiek was aan het organisme geïsoleerd uit het water van de tank. 906 Een ander rapport heeft aangetoond dat identieke stammen van P. aeruginosa isolaten afkomstig van een pasgeborene met sepsis en op het milieuoppervlak van een bad dat de moeder gebruikt voor ontspanning tijdens de bevalling. 907 Andere studies hebben geen significante toename van het aantal post-onderdompelingsinfecties bij moeders en baby's aangetoond. 908,909 Omdat het water en de badoppervlaktes routinematig besmet raken met de huidflora en het bloed van de moeder tijdens de bevalling, moeten tanks voor de geboorte en andere badapparatuur worden verwijderd en de oppervlakken grondig worden schoongemaakt en ontsmet. 910 Het gebruik van een opblaasbaar bad is een alternatieve oplossing, maar dit product moet tussen de patiënten worden schoongemaakt en ontsmet als het niet als een eenheid voor eenmalig gebruik wordt beschouwd. De twee belangrijkste bronnen van micro-organismen in het ijs zijn het drinkbaar water en de overdracht van organismen uit de handen (tabel 20). Het ijs van verontreinigde ijsmachines is geassocieerd met patiëntenkolonisatie, besmetting van de bloedstroom, long- en maag-darmziekten en pseudo-besmettingen. 602,603,683,684,854,855 Micro-organismen in het ijs kunnen klinische monsters en medische oplossingen besmetten die koude temperaturen voor transport of bedrijf vereisen. 601,620 Bij gebruik van steriel ijs in plaats van tapwaterijs om cardioplegie-oplossingen te koelen. 601 Formaatwijziging: het formaat van dit deel werd gewijzigd om de leesbaarheid en de toegankelijkheid te verbeteren. De inhoud is onveranderd. De automatische endoscopic reprocessor (AER) wordt door de FDA ingedeeld als een accessoire voor de flexibele endoscoop. 654 Een goed werkende AER kan een meer consistente, betrouwbare methode voor de decontaminatie en de eindopwerking van endoscopen tussen patiëntprocedures dan alleen handmatige opwerkingsmethoden bieden. 911 Een endoscopen wordt over het algemeen met behulp van een vloeibare chemische sterilant of een desinfecterend middel op hoog niveau ontsmet. Omdat het instrument een semi-kritisch hulpmiddel is, zou de optimale spoelvloeistof voor een gedesinfecterende endoscoop steriel water zijn. 3 Steriel water is echter duur en moeilijk te produceren in voldoende hoeveelheden en met voldoende kwaliteitsgaranties voor het spoelen van instrumenten in een AER. 912,913 Daarom is een optie om te worden gebruikt voor AER's spoelwater dat door middel van filters met een poriemaat van 0,1-0,2 μm om het water "bacteriënvrij" te maken. Bij deze toepassingen wordt het gebruik van deze filters niet als gelijkwaardig aan het gebruik van membraangefilterd water zoals dat door farmaceutische bedrijven wordt geproduceerd. De filtratie van membranen in farmaceutische toepassingen is bedoeld om de microbiële kwaliteit van het gepolijste productwater te waarborgen. In het laatste geval kunnen de waterreservoirs van de machine en de vloeibare circuits vervuild raken door watergedragen, heterotrofe bacteriën (b.v. Pseudomonas aeruginosa en NTM), die kunnen overleven en voortbestaan in biofilms die aan deze componenten zijn bevestigd. De kolonisatie van de reservoirs en de waterlopen van de AER wordt problematisch als de vereiste schoonmaak, desinfectie en onderhoud niet op de apparatuur worden uitgevoerd zoals aanbevolen door de fabrikant. 6699.916.9117 Het gebruik van het filter van 0,1-0.2-μm in de waterlijn helpt de bacteriële besmetting tot een minimum te beperken. 670.911,9117, maar de filters kunnen wel falen en de bacteriën in staat stellen door te gaan naar de apparatuur en vervolgens naar het instrument dat wordt verwerkt. 671-674, 913, 918 Filters vereisen ook onderhoud voor een goede werking. 918 Onderzoek heeft geleid tot tekortkomingen in de reinigings- en/of desinfecterende processen van het spoelen van het water en tot de incidentie van post-endoscopische negatieve resultaten. Verschillende clusters zijn herleid tot AER's van oudere ontwerpen en deze werden geassocieerd met de kwaliteit van het water. 675 Ongeacht het feit of handmatige of geautomatiseerde terminale opwerking wordt gebruikt voor endoscopen, moeten de interne kanalen van het instrument worden gedroogd voordat ze worden opgeslagen. 925 De aanwezigheid van restvocht in de interne kanalen stimuleert de verspreiding van door water overgedragen micro-organismen, waarvan sommige pathogeen kunnen zijn. Een van de meest gebruikte methoden maakt gebruik van 70% isopropylalcohol om de interne kanalen te spoelen, gevolgd door het verplichte luchtdrogen van deze kanalen en het verticaal ophangen van de endoscopen in een beschermde kast. Deze methode zorgt voor het interne drogen van de endoscopen, vermindert de mogelijkheden voor de verspreiding van door water overgedragen micro-organismen, 669.913939391919192129212927. 669.929 Opportunistische, door water overgedragen micro-organismen (b.v. Mycobacterium chelonae, Methylobacterium spp.) zijn geassocieerd met pseudo-uitbraken en kolonisatie; infectie veroorzaakt door deze organismen is geassocieerd met procedures uitgevoerd in klinische settings (b.v. bronchoscopy). 6699.913 De verhoogde microbiële weerstand tegen glutaraldehyde is toegeschreven aan het oneigenlijke gebruik van het desinfecterende middel in de apparatuur, waardoor de verdunning van glutaraldehyde tot beneden de aanbevolen minimale gebruiksconcentratie van de fabrikant kan dalen. 929 Deze richtlijnen geven aan dat alle hulpmiddelen voor de tandheelkunde een minimaal gevaar opleveren voor de gezondheid na contact met een tandheelkundige eenheid. Niettemin is de blootstelling van patiënten of gebittende personen aan water van onzekere microbiologische kwaliteit niet in overeenstemming met algemeen aanvaarde beginselen voor de beheersing van besmetting. 935 In 1993 werd CDC-richtlijnen uitgevaardigd die betrekking hebben op de kwaliteit van het water in verband met de tandheelkunde. Deze richtlijnen geven aan dat alle hulpmiddelen voor de tandheelkunde voor de tandheelkunde, de waterleidingen voor de tandheelkunde, de sonische en ultrasonische schalen, en de lucht-waterspuiten, de bronwater voor deze lijnen zijn. De aanwezigheid van biofilms van door water overgedragen bacteriën en schimmels (bijvoorbeeld Legionella spp, Pseudomonas aeruginosa en NTM) in DuwL's is vastgesteld. Het gebruik van water (met inbegrip van high-speed handpieken) moet gedurende 20-30 seconden na elke patiënt en gedurende enkele minuten voor het begin van elke dag in de kliniek worden uitgevoerd. 936 Deze praktijk kan helpen om elk materiaal van de patiënt dat velen in de turbine, lucht of waterleidingen hebben ingevoerd, weg te spoelen. 937.938 Uit de richtsnoeren van 1993 bleek ook dat waterlijnen aan het begin van de dag worden doorgespoeld. Hoewel deze richtlijnen bedoeld zijn om het aantal micro-organismen dat aanwezig is in het water voor de behandeling te verminderen, hebben zij geen betrekking op het verminderen of voorkomen van de biofilmvorming in de waterlijnen. Onderzoek gepubliceerd na de richtlijn voor de beheersing van de mond- en klauwzeer van 1993 suggereert dat het spoelen van de lijnen aan het begin van de dag slechts een minimaal effect heeft op de toestand van de biofilm in de lijnen en niet op betrouwbare verbetering van de kwaliteit van het water tijdens de gebitsbehandeling. 935,943 Slechts minimale aanwijzingen wijzen erop dat water dat voldoet aan de drinkwaternormen een gevaar vormt voor de gezondheid van immuuncompetente personen.De EPO, de American Public Health Association (APHA) en de American Water Works Association (AWWA) hebben een maximumlimiet vastgesteld van 500 CFU/ml voor aërobe, heterotrofische, mesofiele bacteriën in het drinkwater in gemeentelijke distributiesystemen. 944,945 Deze norm is haalbaar, gezien de verbeteringen in de waterlijntechnologie. Recreatieve tanks en whirlpools worden steeds vaker gebruikt als hydrotherapie-apparatuur. Hoewel dergelijke thuisapparatuur geschikt lijkt voor hydrotherapie, zijn ze niet ontworpen noch gebouwd om in deze capaciteit te functioneren. Bovendien zijn de fabrikanten over het algemeen niet verplicht om de gezondheidszorg te voorzien van reinigings- en desinfecterende instructies die geschikt zijn voor het gebruik van medische apparatuur, en evalueert de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) geen recreatiemiddelen. De gezondheidsvoorzieningen moeten dit "off-label" gebruik van huishoudelijke apparatuur dan ook zorgvuldig evalueren alvorens een aankoop te doen. # Diverse medische en Dental-apparatuur aangesloten op hoofdwatersystemen a. Geautomatiseerde endoscopen Reprocessoren Het water is gekoppeld aan de besmetting van flexibele fiberoptische endoscopen in de volgende twee scenario's: a. het spoelen van een ontsmette endoscoop met niet-gefilterd tapwater, gevolgd door het opslaan van de interne kanalen en b. de besmetting van AER's met kraanwater. De principes van het schoonmaken en desinfecteren van de omgevingsoppervlakten houden rekening met het beoogde gebruik van het oppervlak of voorwerp in de patiëntenzorg. CDC behoudt de Spaulding-classificatie voor medische en operatieve instrumenten, waarin drie categorieën worden geschetst die gebaseerd zijn op de mogelijke overdrachtsmogelijkheden van het instrument voor besmetting als het instrument vóór gebruik microbiologisch besmet is. 949.950 Deze categorieën zijn "kritisch", "semikritisch" en "onkritisch". In 1991 stelde CDC een bijkomende categorie "milieuoppervlakten" voor aan Spaulding's oorspronkelijke classificatie 951 om oppervlakken weer te geven die over het algemeen niet direct in contact komen met patiënten tijdens de verzorging. Milieuoppervlakken dragen het minste risico op overdracht van ziektes en kunnen veilig worden gedecontamineerd met minder rigoureuze methoden dan die gebruikt worden op medische instrumenten en apparaten. a. de aard van het te ontsmetten product, b. het aanwezige aantal micro-organismen, c. de aangeboren weerstand van deze micro-organismen tegen de inactiverende werking van de kiemicide, d. de aanwezige hoeveelheid organische bodem, e. het gebruikte type en de gebruikte concentratie van kiemicide, f. de duur en temperatuur van het contact met de kiemicide, en g. bij gebruik van een gepatenteerd product, andere specifieke indicaties en aanwijzingen voor gebruik. 952.953 Het schoonmaken is de noodzakelijke eerste stap van elk steriliserings- of desinfecterend proces. Het schoonmaken is een vorm van desinfectie waardoor het milieuoppervlak veilig te hanteren of te gebruiken is door het verwijderen van organische stoffen, zouten en zichtbare bodems, die allemaal interfereren met microbiële inactivatie. Deze desinfecterende niveaus zijn "hoog niveau" en "laag niveau". 949,9%50 De basis voor deze niveaus is dat micro-organismen gewoonlijk kunnen worden ingedeeld op basis van hun aangeboren weerstand tegen een spectrum van fysieke of chemische kiemdodende middelen (tabel 22) Deze informatie, gekoppeld aan de classificatie van het instrument/de oppervlakte, bepaalt het juiste niveau van de einddesinfectie voor een instrument of een oppervlakte. Het proces van desinfectie op hoog niveau, een geschikte standaard voor de behandeling van hittegevoelige, semi-kritische medische instrumenten (bijvoorbeeld flexibele, fiberoptische endocopen), inactiveert alle vegetarische bacteriën, mycobacteriën, virussen, schimmels en sommige bacteriële sporen. Op hoog niveau wordt desinfecterende werking bereikt met krachtige, sporicidelijke chemische stoffen (bijvoorbeeld glutaraldehyde, perazijnzuur en waterstofperoxide) die niet geschikt zijn voor gebruik op oppervlakken voor huishoudelijk gebruik. Het gebruik van deze chemische stoffen voor andere toepassingen dan die vermeld in de instructies op het etiket (d.w.z. als onderdompelingsmiddelen voor de behandeling van warmtegevoelige medische instrumenten) is niet aangewezen. 964 Desinfectie op middelgroot niveau is niet noodzakelijkerwijs het doden van sporen van bacteriën, maar het inactiveren van Mycobacterium tuberculosis var. bovis, die wezenlijk beter resistent is tegen chemische kiemkiemen dan gewone vegetarische bacteriën, schimmels en medium tegen kleine virussen (met of zonder lipidevelopjes). De chemische stoffen die door de FDA zijn goedgekeurd als antiseptica van de huid, zijn niet geschikt voor gebruik als desinfecterende middelen voor het milieu, met name in de voedings- en zuivelindustrie. 951 De keuze en het gebruik van chemische kiemmiddelen zijn voor een groot deel beoordeelbaar, waarbij gebruik wordt gemaakt van instructies, informatie en regelgeving op het etiket van producten. Liquid-sterilant-stoffen en desinfecterende middelen op hoog niveau die bestemd zijn voor gebruik op kritische en semi-kritische medische hulpmiddelen en instrumenten, worden uitsluitend geregeld door de FDA als gevolg van recente memoranda's van overeenstemming tussen de FDA en de EPO die de autoriteit voor chemische kiemen regelt. 965,966 Een algemene misvatting in het gebruik van oppervlaktedesinfectiemiddelen in gezondheidsinstellingen heeft betrekking op het onderliggende doel van het gebruik van farmaceutische producten die als "tuberculocidale" worden geëtiketteerd. Aangezien mycobacteriën de hoogste intrinsieke weerstand hebben onder de vegetatieve bacteriën, virussen en schimmels, wordt elke kiemziekte met een tuberculocide-claim op het etiket (dat wil zeggen een middellange-level-desinfecterend middel) beschouwd als geschikt om een breed spectrum van pathogenen te activeren, waaronder veel minder resistente organismen zoals de door het bloed overgedragen pathogenen (zoals het hepatitis B-virus, het hepatitis C-virus en HIV). Het is dit brede spectrumvermogen, in plaats van de specifieke potentie van het product tegen mycobacteriën, dat de basis vormt voor protocollen en OSHA-voorschriften die aangeven dat tuberculocideale chemische stoffen geschikt zijn voor oppervlaktedesinfectie. 967 Hoewel micro-organismen kunnen dienen als reservoirs van potentiële pathogenen, worden deze oppervlakken over het algemeen niet direct geassocieerd met de overdracht van besmettingen aan personeel of patiënten. De overdracht van micro-organismen van omgevingsoppervlakken naar patiënten is grotendeels via handcontact met het oppervlak. 947,948 Hoewel handverzorging belangrijk is om de effecten van deze overdracht, het schoonmaken en desinfecteren van milieuoppervlakken te minimaliseren, is het van fundamenteel belang dat ze minder bijdragen aan het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg. Het aantal en de soorten micro-organismen dat aanwezig is op het milieuoppervlak worden beïnvloed door de volgende factoren: a. het aantal mensen in het milieu, b. de hoeveelheid activiteit, c. de hoeveelheid vocht, d. de aanwezigheid van materiaal dat de microbiële groei kan ondersteunen, d.w.z. de snelheid waarmee organismen in de lucht worden verwijderd, en f. het type oppervlakte en oriëntatie. 968 Strategieën voor het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken in de verzorgingsgebieden van patiënten houden rekening met mogelijkheden voor direct contact met de patiënt, b. de mate en de frequentie van contact met de handen, en c. mogelijke besmetting van het oppervlak met stoffen of milieubronnen van micro-organismen (bijvoorbeeld bodem, stof en water). De fabrikanten van medische apparatuur dienen specifieke instructies te geven voor de verzorging en het onderhoud van de apparatuur, onder meer over de verenigbaarheid van de apparatuur met chemische gemiciden, over de vraag of de apparatuur waterdicht is of veilig ondergedompeld kan worden voor het schoonmaken, en over de vraag hoe de apparatuur moet worden ontsmet indien onderhoud vereist is. 967 Bij gebrek aan instructies van de fabrikanten zijn de niet-kritieke medische hulpmiddelen (bijvoorbeeld stethoscopen, bloeddrukboeien, dialysemachines en apparatuurknopen en -controles) gewoonlijk slechts vereist om te worden schoongemaakt, gevolgd door een lage tot middelste desinfectie, afhankelijk van de aard en de mate van besmetting. Ethische alcohol of isopropylalcohol in een concentratie van 60%-90% (v/v) wordt vaak gebruikt voor het desinfecteren van kleine oppervlakken (bijvoorbeeld rubber stops van injectieflacons met meerdere doses en thermometers) 952, 969 en af en toe externe oppervlakken van apparatuur (bijvoorbeeld stethoscopen en ventilatoren). alcohol verdampt echter snel, waardoor langdurige contacttijden moeilijk te bereiken zijn, tenzij voorwerpen ondergedompeld worden, een factor die het praktisch gebruik ervan uitsluit als een desinfecterend middel op grote oppervlakken. 951 Alcohol kan echter leiden tot verkleuring, zwelling, verharding en kraken van rubber en bepaalde plastics na langdurig en herhaaldelijk gebruik en kan schadelijk zijn voor de montage van lenzen in medische apparatuur. 970 Barrière-bescherming van oppervlakken en apparatuur is nuttig, vooral wanneer deze oppervlakken vaak met gloved handen worden aangeraakt tijdens de afgifte van patiëntenzorg, waardoor ze mogelijk vervuild raken met lichaamsstoffen, of moeilijk schoon te worden. Een voorbeeld van deze aanpak is het gebruik van plastic wikkels om het handvat van het licht in de tandheelkunde te bedekken. 936.942 Deksels dienen te worden verwijderd en verwijderd, terwijl de werknemer in de gezondheidszorg nog steeds een handgreep heeft. 936.942 De werknemer in de gezondheidszorg, na het wassen en verzorgen van de handen, moet deze oppervlakken vóór de volgende patiënt met schone materialen bedekken. # b. Het schoonmaken van de oppervlaktes van het huishouden moet regelmatig worden schoongemaakt en verwijderd van bodem en stof. De droge omstandigheden zijn gunstig voor de persistentie van gram-positieve cocci (b.v. coagulase-negatieve Desinfecterende middelen/desinfecterende middelen die door EPO zijn geregistreerd, worden gebruikt voor het schoonmaken van het milieu, voor het schoonmaken van de gezondheidszorg, voor het schoonmaken van het te reinigen type oppervlakte, en voor de hoeveelheid en het type grond dat aanwezig is. Desinfecterende middelen/desinfecterende middelen die door EPO zijn geregistreerd, worden gebruikt voor het schoonmaken van het milieu, maar de feitelijke verwijdering van micro-organismen en bodem door het schoonmaken of schuren is waarschijnlijk even belangrijk, zo niet meer dan enig antimicrobieel effect van het gebruikte schoonmaakmiddel. 973 Daarom kunnen de kosten, de veiligheid, de verenigbaarheid van het product en de aanvaardbaarheid door huishoudelijke apparaten de belangrijkste criteria zijn voor het selecteren van een geregistreerd middel. Indien gebruik wordt gemaakt van een additief/desinfecterend middel, dienen de instructies van de constructeurs voor het juiste gebruik van het product te worden gevolgd. 974 Bekijk de veiligheidsbladen voor de producten (MSDS) om passende voorzorgsmaatregelen te bepalen om gevaarlijke omstandigheden tijdens de toepassing van het product te voorkomen. Voor horizontale oppervlakken die regelmatig met de handen in contact komen (b.v. ramen en harde vloeren) in routinematige verzorgingsgebieden van de patiënten moeten regelmatig schoon worden gemaakt, wanneer vuil of morsen optreedt, en wanneer een patiënt uit de installatie wordt ontslagen. 6 Regelmatige schoonmaak van oppervlakken en ontsmetting, indien nodig, wordt ook aanbevolen om potentieel blootgestelde werknemers te beschermen. 967 Het schoonmaken van wanden, jaloezieën en raamgordijnen wordt aanbevolen wanneer zij zichtbaar vervuild zijn. 972.973.975 Desinfectant fogging wordt niet aanbevolen voor algemene infectiebestrijding in normale patiëntenbehandelingsgebieden. 2.976 Verder is paraformaldehyde, dat ooit in deze toepassing werd gebruikt, niet langer geregistreerd door EPO voor dit doel. Het gebruik van paraformaldehyde in deze omstandigheden vereist ofwel registratie ofwel vrijstelling van EPO in het kader van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA). nodig is bij het schoonmaken in de kamer. Buitengewone schoonmaak en desinfectie van vloeren in gezondheidsinstellingen is niet gerechtvaardigd. Uit onderzoek is gebleken dat desinfectie van vloeren geen enkel voordeel biedt ten opzichte van de regelmatige schoonmaak van wasmiddelen/water en heeft nauwelijks of geen invloed op het voorkomen van besmettingen in de gezondheidszorg. 947,948 Bovendien kunnen nieuwe schone vloeren snel worden gerestaureerd van micro-organismen in de lucht en van producten die van schoenen, wielen en lichaamsstoffen worden overgedragen. 971,975,981 Toch kunnen gezondheidsinstellingen of erkende schoonmaakbedrijven ervoor kiezen om een EPA-geregistreerde wasmiddel/ontsmettingsmiddel te gebruiken voor het schoonmaken van laagvloeren (bijvoorbeeld vloeren) in de verzorgingsgebieden van patiënten vanwege de moeilijkheid die het personeel kan hebben bij het bepalen of een lek bloed- of lichaamsvocht bevat (een wasmiddel/disfectmiddel nodig om schoon te maken) of wanneer een meervoudig resistente organisme zich in de omgeving bevindt. De voorkeur gaat uit naar de behandelingsgebieden van de patiënten. 9,20,109,272 Een deel van de reinigingsstrategie is het minimaliseren van besmetting van reinigingsoplossingen en reinigingsmiddelen. De emmeroplossingen worden vrijwel onmiddellijk besmet bij het schoonmaken en het continue gebruik van de oplossing wordt steeds meer micro-organismen overgedragen naar elk te reinigen oppervlak. 971,981.985 Schoonmaakoplossingen moeten vaak worden vervangen. Er is een verscheidenheid aan "emmers" methoden ontwikkeld om de frequentie van de vervanging van reinigingsoplossingen aan te pakken. 986,872 Een andere bron van verontreiniging in het reinigingsproces is het schoonmaken van doeken of mopkopjes, vooral wanneer ze in vuile reinigingsoplossingen worden gedompeld. 971, het wassen van doeken en mopkoppen na het gebruik en het laten drogen voor het opnieuw gebruiken kunnen helpen bij het minimaliseren van de besmetting. 990 Een vereenvoudigde aanpak voor het schoonmaken is het vervangen van vuile doeken en mopkoppen door schone voorwerpen, telkens wanneer een emmer wasmiddel/ontsmet wasmiddel wordt geleeg en vervangen door verse, schone oplossingen (B. Stover, Kosair Childrenh Ziekenhuis, 2000). optie, indien de kosten dit toelaten. 547 Gram-negatieve bacillen (b.v. Pseudomonas en Serratia marcescens) zijn aangetroffen in oplossingen van sommige desinfecterende middelen (b.v. fenolen en quaternaire ammoniumverbindingen). 547,991 De huidige EPO-registratievoorschriften hebben bijgedragen tot het minimaliseren van dit probleem door fabrikanten te vragen potentiegegevens te verstrekken ter ondersteuning van beweringen over de aanwezigheid van wasmiddel/ontsmettingsmiddelen in real-use-omstandigheden (b.v. het verdunnen van het product met tapwater in plaats van radioactief water). In tegenstelling tot spray-nozzle dispensers (b.v. flesjes met een grote hoeveelheid afwasmiddel) kan men het wasmiddel/desinfecterende middelen op oppervlakken aanbrengen en daarna doeken schoonmaken met een minimale aërosolproductie. Indien beschikbaar kan er een voorgemixte, "reiniger-to-use" detergent/desinfecterende oplossing worden gebruikt. De methode, de ernst en de regelmaat van de schoonmaak en de gebruikte producten worden echter bepaald door het beleid van de gezondheidsinstelling. 6 De oppervlaktes van de verzorgingsproducten in de patiëntenzorg (bijvoorbeeld deurklinks, bedrails, lichtschakelaars, wandwanden rond het toilet in de kamer van de patiënt, en de randen van de privacygordijnen) moeten echter vaker worden schoongemaakt en/of ontsmet dan oppervlakken met een minimaal handcontact. Beoefenaars van de infectiebestrijding hanteren doorgaans een risicobeoordeling om hoog aangebrachte oppervlakken te identificeren en coördineren vervolgens een passende reinigings- en ontsmettingsstrategie en -schema met het personeel van de schoonmaakdienst. Er zijn richtlijnen gepubliceerd over de reinigingsstrategieën voor isolatiegebieden en operatiekamers. 6,7 De basisstrategieën voor gebieden waar immunosuppressiva onderdak bieden omvatten onder andere a. het dagelijks nat afstoffen van horizontale oppervlakken met reinigingsdoeken voorgevochtigd met wasmiddel of een EPA-geregistreerde ziekenhuisdesinfecterende of desinfecterende doekjes; 94, 98463 b. het gebruik van zorgmiddelen en oppervlakken boven de patiënt om patiënten niet in contact te brengen met het wasmiddel/desinfecterende middel; c. het vermijden van het gebruik van reinigingsmiddelen die nevels of aërosolen produceren; d. het voorzien van vacuüms met HEPA-filters, met name voor de uitlaatgassen, wanneer deze gebruikt worden in elk verzorgingsgebied van patiënten met immunosuppressiva; 9, 94, 986 en e. het regelmatig schoonmaken en onderhouden van apparatuur voor een efficiënte verwijdering van deeltjes. Bij het maken van de reinigingsdoeken voor nat stof moeten vers klaargemaakte oplossingen van detergenten of desinfecterende middelen worden gebruikt in plaats van doeken die lange tijd in dergelijke oplossingen zijn doordrenkt. Het verspreiden van micro-organismen in de lucht van stof of aërosolen is problematischer in deze omgeving dan elders in de gezondheidszorg. Vacuümreinigers kunnen dienen als stofverdelgers als ze niet goed functioneren. 994 Deuren naar de kamers van de immuunonderdrukkers moeten worden gesloten wanneer nabijgelegen gebieden worden gevacueerd. 9 Bacteriale en schimmelbesmetting van filters in reinigingsapparatuur is onvermijdelijk en deze filters dienen regelmatig te worden schoongemaakt of vervangen volgens instructies van de fabrikant. Er is aanbevolen speciale voorzorgsmaatregelen te nemen voor het schoonmaken van incubatoren, matrassen en andere kinderdagverblijven, om melding te maken van hyperbilirubine bij pasgeborenen die te maken hebben met ontoereikende oplossingen van fenolen en slechte beademing. Deze medische omstandigheden zijn echter niet in verband gebracht met het gebruik van goed voorbereide oplossingen van fenolen. Niet-poreuze huishoudelijke oppervlakken in neonatale eenheden kunnen worden ontsmet met goed verdund of voorgemixte fenolen, gevolgd door spoelen met schoon water. 997 Fenolica worden echter niet aanbevolen voor het schoonmaken van babybassinets en incubators tijdens het verblijf van het kind. gebroken. 997 Noch de HBV-, de HCV- en de HIV-groep is ooit van een oppervlakte voor huishoudelijk gebruik overgedragen (vloeren, wanden of aanrecht), noch de onmiddellijke verwijdering en de desinfectie van een gebied dat besmet is met bloed- of lichaamsmiddelen, noch de OSHA-voorschriften. 967 Uit onderzoeken is gebleken dat HIV snel wordt geïnactiveerd nadat het is blootgesteld aan veelgebruikte chemische germiciden in concentraties die veel lager zijn dan de in de praktijk gebruikte concentraties. HBV wordt gemakkelijk geïnactiveerd met allerlei germiciden, waaronder quaternaire ammoniumverbindingen. 1004 Embalmingsvloeistof (bijvoorbeeld formaldehyde) is ook in staat om HIV en HBV volledig in te activeren. 1005.1006 OSHA heeft de verordening herzien voor desinfectie van bloedlozingen of andere potentieel besmettelijke stoffen, op voorwaarde dat deze oppervlaktes niet besmet zijn geworden met middelen(s) of concentraties van middelen(s) waarvoor een hoger gehalte aan desinfectie wordt aanbevolen. 1007 Deze producten zijn opgenomen in de lijst van EPO's D - Regised Anti Antibiobacterised Antibiodesives. Effectieve bestrijding van het Hepatitis B-virus en het humaan HIV-virus-1, waaronder producten die zijn getest tegen het eendenhepatitis B-virus (DHBV) als draagmoeder voor HBV. 1008,1009 Aanvullende lijsten zijn de lijst C van de EPO's - Geregistreerde antibiotica die doeltreffend zijn tegen het menselijk HIV-1-virus en de lijst E van EPO's met antimicrobialen die doeltreffend zijn tegen Mycobacterium spp., Hepatitis B-virus en humaan HIV-1-virus. De concentratie van natriumhypochlorietoplossingen met een bereik van 5.000-6,150 ppm (1:10 v/v-verwatering van huishoudelijke bleekmiddelen die in de Verenigde Staten in de handel worden gebracht) tot 500-615 ppm (1:100 v/v-verwatering) vrij chloor is effectief afhankelijk van de hoeveelheid organisch materiaal (bijvoorbeeld bloed, slijm en urine) dat aanwezig is op het te reinigen en te ontsmetten oppervlak. 1010, 1011 EPA-geregistreerde chemische kiemen kunnen beter verenigbaar zijn met bepaalde materialen die kunnen worden aangetast door herhaalde blootstelling aan natriumhypochloriet, met name de 1:10-oplossing. Het gebruik van deze chloorproducten als oppervlaktedesinfecterende middelen wordt door de EPO beschouwd als een "ongeregistreerd gebruik". EPO moedigt het gebruik aan van geregistreerde producten omdat het bureau de veiligheid en de prestaties van het product controleert wanneer het volgens de instructies van het etiket wordt gebruikt. 1010 In de verzorgingsgebieden van de patiënten kunnen werknemers kleine morsen behandelen met het schoonmaken van bloed en andere lichaamsvochten op basis van de situatie waarin zij voorkomen en het volume van de morsen. Voor morsen met grote hoeveelheden bloed of andere stoffen van het lichaam, dienen de werknemers eerst zichtbare organische stoffen met absorberend materiaal te verwijderen (bijvoorbeeld wegwerp-papieren handdoeken die zijn verwijderd in lekdichte, goed geëtiketteerde insluiting) en vervolgens schoon te maken en te ontsmetten. 1002, 1003, 1012 Als het oppervlak niet-poreus is en een algemene vorm van een natriumhypochlorietoplossing wordt gebruikt (bijvoorbeeld een huishoudelijke bleekmiddel), is een 1:100-oplossing geschikt voor het oplossen, uitgaande van het feit dat a. de werknemer die is aangewezen voor het schoonmaken van het morsen van de handschoenen en andere persoonlijke beschermingsmiddelen draagt, b. het grootste deel van het organische materiaal dat is verwijderd, en c. het oppervlak is verwijderd voor het schoonmaken van een oplossing voor natriumbleek. resterend organisch materiaal. Matten met smakeloze oppervlakken die in operatiekamers en andere verzorgingsgebieden van de patiënten worden geplaatst, minimaliseren de totale besmettingsgraad van vloeren en hebben weinig invloed op de incidentie van besmettingen in de gezondheidszorg in het algemeen. 351.971.983 Een uitzondering is echter het gebruik van smakeloze matten binnen de instapmogelijkheden van afgesloten bouwgebieden in de gezondheidszorg; deze matten helpen de indringing van stof in de verzorgingsgebieden van de patiënten tot een minimum te beperken. Het gebruik van een middelgroot-level-delticide voor routinematige desinfectie in het laboratorium is verstandig. 954 Aanbevolen methoden voor het behandelen van grote morsen van geconcentreerd infectieuze stoffen in het laboratorium omvatten a. het beperken van het besmette gebied, b. het overspoelen van het gebied met een vloeibare chemische kiemicide vóór het schoonmaken, en c. het decontamineren met verse kiemdodende chemische stof met tenminste tussenliggende desinfecterende potentie. 1010 Een voorgestelde techniek bij het overspoelen van het lek met germicide is het aanbrengen van absorberend materiaal op het morsen en het aanbrengen van voldoende kiemicide voor een grondig nat zowel het morsen als het absorberende materiaal. 1013 Als gebruik wordt gemaakt van een oplossing van chloorbleek in het huishoudelijk lichaam, dan wordt aanbevolen voor dit doel een concentratie van 1:10 te gebruiken. 1013 Werknemers in laboratoria en in de verzorgingsgebieden van de instelling moeten regelmatig een opleiding krijgen op het gebied van strategieën en procedures voor de bestrijding van besmettingen en besmettingen in het milieu, als onderdeel van een algemeen programma voor infectiebestrijding en veiligheid. Een recente studie toonde aan dat zelfs sterke chlooroplossingen (dwz, 1:10-oplossing van chloorbleekmiddel) niet volledig kunnen inactiveren hoge titers van het virus in grote hoeveelheden bloed, maar bij afwezigheid van bloed kunnen deze desinfecterende middelen een volledige virusinactivering bewerkstelligen. 1011 Dit bewijs ondersteunt de noodzaak om de meeste organische stoffen uit een grote mors te verwijderen voordat het oppervlak definitief wordt ontsmet. Bovendien zijn de beweringen van het door EPA geregistreerde merk van desinfecterende middelen gebaseerd op gebruik op een voorgereinigd oppervlak. 951954 Het beheer van morsen van bloed, lichaamsvocht of andere besmettelijke stoffen in de klinische, de volksgezondheid en onderzoekslaboratoria vereist strengere maatregelen vanwege a. het hogere potentiële risico van overdracht van ziekten in verband met grote hoeveelheden bloed en lichaamsvocht en b. hoge aantallen micro-organismen die geassocieerd worden met diagnoseculturen. Al meer dan 30 jaar wordt er in de openbare en de zorgsector van de gezondheidszorg gebruik gemaakt van tapijt, maar ook van de geluidsbeperkende eigenschappen van het tapijt in de verzorgingsgebieden van de patiënten. Het "humaniseren"-effect op de gezondheidszorg en de bijdrage van het tapijt aan de vermindering van vallen en letsels, met name voor ouderen. In vergelijking met harde vloeren is het tapijt echter moeilijker schoon te houden, vooral na het morsen van bloed- en lichaamsstoffen. Ondanks het bewijs van de groei van de bacteriën en de persistentie van het tapijt, toont slechts een beperkt epidemiologisch bewijs aan dat tapijten de besmettingsgraad van de gezondheidszorg beïnvloeden in gebieden met immuuncompetente patiënten. 1023, 1025,1027 Deze richtlijn omvat dus geen aanbevelingen tegen het gebruik van tapijt in deze gebieden, maar het vermijden van het gebruik van tapijt is voorzichtiger in gebieden waar lekken kunnen voorkomen (bijvoorbeeld laboratoria, zones rondom spoelbakken en kasten voor beschermers) en waar patiënten een groter risico lopen op besmetting door luchtwegmilieukiemen (bijvoorbeeld HSCT-eenheden, brand-eenheden, ICU's, en OR's) en waar patiënten een groter risico lopen op besmetting met tapijtveroorzaken (bijvoorbeeld HCCT-eenheden, brandwonden-eenheden en OR's). 111,1028 Een uitbraak van aspergillose in een HCCT-eenheid werd onlangs toegeschreven aan tapijtbesmetting en een bepaalde methode voor het schoonmaken van tapijt. 111 Een raam in de buurt van een tapijtbrander, die in een gesloten was. Er is een nat vacuüm ingesteld, ter vervanging van de eerder gebruikte methode voor de stomerij. Er zijn geen bijkomende gevallen van invasieve aspergillose vastgesteld. De verzorging en de methode van het schoonmaken van tapijt zijn belangrijke factoren om te overwegen wanneer men de productie van aërosolen en de verspreiding van micro-organismen van tapijt in de lucht probeert te minimaliseren of te voorkomen. 94,111 Zowel het vacuüm als het schoonmaken van tapijt met apparatuur kunnen micro-organismen in de lucht verspreiden. 111,994 Vacuümreinigers dienen te worden gehandhaafd om de verspreiding van stof in het algemeen te minimaliseren en te worden uitgerust met HEPA-filters, met name voor gebruik in gebieden met een hoog risico voor patiënten. 9, 94, 986 Sommige formuleringen van tapijtreinigers kunnen, indien ze worden toegepast of onjuist worden gebruikt, in de lucht worden gedispergeerd als fijn stof dat ademhalingsirritatie bij patiënten en personeel kan veroorzaken. 1029 Schoonmaakmiddelen, met name die welke natreiniging en verwijdering uitvoeren, kunnen worden verontreinigd met watergedragen organismen (bijvoorbeeld Pseudomonas aeruginosa) en dienen als reservoir voor deze organismen indien deze apparatuur niet goed wordt onderhouden. Wij moeten voorzichtig zijn. Hoewel het morsen van bloed- en lichaamsstoffen op niet-poreuze oppervlakken onmiddellijk moet worden schoongemaakt met behulp van de gebruikelijke reinigingsprocedures en de toepassing van chemische kiemmiddelen, kunnen 967 soortgelijke desinfecterende benaderingen van bloed- en lichaamslekkage op tapijt vanuit een regelgevend perspectief problematisch zijn. 1031 De meeste, zo niet alle, moderne tapijtmerken die geschikt zijn voor openbare voorzieningen kunnen de activiteit van een verscheidenheid aan vloeibare chemische kiemstoffen tolereren. Volgens OSHA kan echter tapijt dat vervuild is met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen niet volledig worden ontsmet. 1032 Daarom kunnen voorzieningen die kiezen voor het gebruik van tapijt voor hoogactieve patiëntenverzorgingsgebieden kiezen voor tapijttegels in gebieden met een hoog risico op vlek. 967,1032 In geval van besmetting met bloed of andere stoffen, kunnen tapijttegels worden verwijderd, verwijderd en vervangen. OSHA erkent ook dat er slechts minimale directe huidcontact optreedt met tapijtvorming, en daarom wordt verwacht dat werkgevers redelijke inspanningen leveren om tapijttegelen schoon te maken en te saniteren met tapijt. De laatste jaren hebben sommige tapijtfabrikanten hun producten behandeld met fungicide en/of bactericide chemicaliën, hoewel deze chemische stoffen kunnen bijdragen tot het verminderen van het totale aantal bacteriën of schimmels in het tapijt, het gebruik daarvan vormt geen beletsel voor de routinematige verzorging en het onderhoud van het tapijt. De meubels in de kamers van de patiënten worden steeds vaker gestoffeerd en worden steeds meer gebruikt in de zorg voor de patiënten. 1033 Hoewel pathogène micro-organismen zijn geïsoleerd van de oppervlakken van de stoelen van de doeken, wijst geen enkel epidemiologisch bewijs erop dat de algemene verzorgingsgebieden van de patiënten met doeken meer risico's met zich meebrengen voor de gezondheid in verband met besmettingen in vergelijking met gebieden met harde meubels. 1034,1035 Allergenen (b.v. honden- en kattendansers) zijn aangetroffen in of op doekmeubels in ziekenhuizen in concentraties die hoger zijn dan die welke op bedlinnen zijn aangetroffen. 1034,1035 Deze allergenen worden vermoedelijk overgebracht uit de kleding van de bezoekers. Onderzoekers hebben dan ook gesuggereerd dat de stof- en allergene niveaus regelmatig moeten worden gevacueerd. 9, 20, 109, 988 Het herstellen van versleten, gestoffeerde meubels (met name het zitkussen) met gemakkelijk te reinigen hoezen (bijvoorbeeld vinyl) of het vervangen van het product is verstandig; het minimaliseren van het gebruik van gestoffeerde meubels en meubels in alle patiëntenafdelingen waar zich immunosuppressiva bevinden (bijvoorbeeld HSCT-eenheden) vermindert de kans op een ziekte. 9 Verse bloemen, gedroogde bloemen en potplanten komen vaak voor in de gezondheidszorg. In 1974 werd een Erwinia sp. postmortem geïsoleerd van een neonaat met fulminante septikemie, meningitis en ademhalingsziekte. 1038 Omdat Erwinia spp. plantenziekteverwekkers zijn, werd vermoed dat planten die in de verloskamer worden gebracht, de bron van de bacteriën waren, hoewel het gevalrapport niet definitief een direct verband tot stand heeft gebracht. Verschillende latere studies onderzochten het aantal en de diversiteit van micro-organismen in het vaaswater van snijbloemen. Uit deze studies bleek dat er vaak hoge concentraties van bacteriën waren, van 10 4 - 10 10 CFU/ml, vooral indien het water werd gewijzigd. 515702.1039 De belangrijkste groep van micro-organismen in bloemenvaaswater was gramnegatieve bacteriën, met Pseudomonas aeruginosa het meest geïsoleerd organisme. 515, 702, 1039, 1040 P. aeruginosa was ook het primaire organisme direct geïsoleerd van chrysanthemums en andere planten. 702 Ondanks de diversiteit en het grote aantal bacteriën die geassocieerd zijn met bloemvlaswater en potplanten, is er geen enkele aanwijzing dat de aanwezigheid van planten in immuuncompetente patiëntenzorggebieden een verhoogd risico op besmetting met de gezondheidszorg met zich meebrengt. 515 In een onderzoek waarbij een beperkt aantal operatiepatiënten betrokken was, werd echter geen correlatie waargenomen tussen de bacteriële isolaten van bloemen in het gebied en de incidentie en de etiologie van postoperatieve infecties bij de patiënten. 1040 Soortgelijke conclusies werden bereikt in een onderzoek waarbij de in potplanten aangetroffen bacteriën werden onderzocht. 1042 Niettemin dienen enkele voorzorgsmaatregelen te worden genomen voor algemene patiëntenzorg, waaronder een beperking van de zorg voor de bloemen en planten, zonder direct contact met de patiënt, voor de gezondheid van het personeel bij de behandeling van planten, c. washanden na behandeling, d. 702 Sommige onderzoekers hebben de mogelijkheid onderzocht om een chemische kiemicide toe te voegen aan vaaswater voor de beheersing van de bacteriepopulaties. Bepaalde chemische stoffen (bijvoorbeeld waterstofperoxide en chloorhexidine) worden goed verdragen door planten. 1040,1043,1044 Het gebruik van deze chemische stoffen is echter niet geëvalueerd in studies om de gevolgen voor de besmettingscijfers in de gezondheidszorg te beoordelen. Moderne bloemisten beschikken nu over een verscheidenheid aan producten die kunnen worden toegevoegd aan vaaswater om de levensduur van snijbloemen te verlengen en om de bacteriële vertroebeling van het water tot een minimum te beperken. Er kunnen echter bloemen (vers en gedroogd) en sierplanten worden gebruikt als een reservoir van Aspergillus spp., en er kan een verspreiding van conidiaporen in de lucht van deze bron voorkomen. 109 Uitbraken van invasieve aspergillose in de gezondheidszorg versterken het belang van een zo vrij mogelijk milieu van Aspergillus spp. sporen voor patiënten met ernstige, langdurige neutropenie. Potplanten, versgesneden bloemen en gedroogde bloemen kunnen een reservoir vormen voor deze schimmels en andere schimmelsoorten (bijvoorbeeld Fusarium spp.). 109,1045,1046 Onderzoekers in een onderzoek naar bacteriën en bloemen stelden voor dat bloemen en vaaswater vermeden zouden moeten worden in gebieden waar medisch behandelde patiënten met een verhoogd risico (bijvoorbeeld oncologiepatiënten en transplantatiepatiënten). 1046 Daarom moeten er pogingen worden ondernomen om bloemen en planten uit te sluiten van gebieden waar zich immuunonderdrukte patiënten bevinden (b.v. HSCT-eenheden). 9, 1046 Kakkerlakken, vliegen en maden, mieren, muggen, spinnen, mijten, muggen en muizen behoren tot de typische populatie van artropodische en gewervelde ongedierte in de gezondheidszorg. Insecten kunnen dienen als agenten voor de mechanische overdracht van micro-organismen, of als actieve deelnemers aan de overdracht van de ziekte door middel van een vector. Er is aangetoond dat artropodus uit de gezondheidsvoorzieningen een grote verscheidenheid aan ziekteveroorzakende micro-organismen bevat. Uit onderzoek is gebleken dat de diversiteit van micro-organismen geassocieerd met insecten de microbiële populatie weerspiegelt die aanwezig is in de gezondheidsomgeving binnen; sommige ziekteverwekkers die in ziekenhuizen zijn aangetroffen, waren ofwel afwezig, ofwel in mindere mate aanwezig in insecten die in residentiële omgevingen gevangen zaten. Het is bekend dat kakkerlakken zich voeden met vaste sputums in de laboratoria. 1065,1066 Zowel kakkerlakken als mieren worden vaak aangetroffen in de wasserij, de centrale steriele toevoerafdelingen en overal in de installatie waar water of vocht aanwezig is (b.v. wastafels, afvoeren en conciërgekastjes). Mieren vinden vaak hun weg in steriele pakjes waar ze zich voeden in een warme, vochtige omgeving. 1057 Kakkerlakken en andere insecten vaak laaddokken en andere gebieden met directe toegang tot de buitenlucht. Verschillende studies hebben aangetoond dat de aanwezigheid van diverse microbiële bevolkingsgroepen, in de eerste plaats bacteriën en schimmels, in het tapijt aanwezig is; 111, 1017 - 1024 de variëteit en het aantal micro-organismen hebben de neiging om zich in de loop van de tijd te stabiliseren. Nieuwe tapijtvorming wordt snel gekoloniseerd, met een bacteriegroei plateau na ongeveer 4 weken. 1019 Het Vacuümgebruik en de schoonmaak van het tapijt kunnen tijdelijk het aantal bacteriën verminderen, maar deze bevolkingen kunnen snel weer opleven en terugkeren naar het niveau van voorschoonmaak. 1019, 1020,1023 Bacteriele besmetting heeft de neiging toe te nemen met hogere activiteitsniveaus. 1025 Bevuilde tapijt, dat vochtig of nat is of blijft, biedt een ideale omgeving voor de proliferatie en persistentie van gramnegatieve bacteriën en schimmels. 1026 Het tapijt dat vochtig blijft, moet worden verwijderd, idealiter binnen 72 uur. Myiase wordt gedefinieerd als een parasitose waarbij de larven van een van de verschillende vliegen levende of necrotische weefsel- of lichaamsmiddelen van de gastheer gebruiken als een voedingsbron. 1068 Larven uit de door de gezondheidszorg verworven myiase zijn waargenomen in nares, wonden, ogen, oren, bijholten en de externe urogenitale structuren. De patiënten met deze zeldzame aandoening zijn typisch oudere volwassenen met onderliggende medische aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes, chronische wonden en alcoholisme) die een verminderd vermogen hebben om de vliegen uit te weren. De mensen met onderliggende omstandigheden die in tropische regio's van de wereld leven of reizen lopen een groot risico. 1070,1071 De gevallen van de ziekte zijn in de zomer en het begin van de herfst maanden in het gematigd klimaat aanwezig. 1071 Een milieubeoordeling en evaluatie van de geschiedenis van de patiënt is noodzakelijk om na te gaan of de bron van de myiase is verkregen. 1073.1074 Moderne benaderingen van het beheer van institutionele plagen zijn doorgaans gericht op het elimineren van voedselbronnen, indoorhabitats en andere omstandigheden die schadelijke organismen aantrekken, b. het uitsluiten van schadelijke organismen in binnen- en buitenland; en c. het toepassen van bestrijdingsmiddelen indien nodig. 1075 Afdichtingsramen in moderne gezondheidsvoorzieningen helpen bij het minimaliseren van ingrepen in insecten. Wanneer ramen moeten worden geopend voor de ventilatie, zodat schermen goed gerepareerd en deuren naar buiten gesloten kunnen worden, kan dat helpen bij de bestrijding van ongediertebestrijding. Insecten moeten buiten alle gebieden van de gezondheidsvoorzieningen worden gehouden, met name de UR's en elk gebied waar zich immuunsuppressieve patiënten bevinden. Een specialist voor de bestrijding van plagen met de juiste eigenschappen kan een regelmatig insectenbestrijdingsprogramma bieden dat is afgestemd op de behoeften van de faciliteit en maakt gebruik van goedgekeurde chemische en/of fysieke methoden. Hoewel de term GISA technisch gezien een nauwkeuriger omschrijving is van de stammen die tot op heden geïsoleerd zijn (de meeste ervan zijn ingedeeld als middellang resistent tegen zowel vancomycine als teicoplanine), kan de term "glycoside" door veel artsen niet worden erkend. Zo is het etiket van het VISA, dat een wijziging in de minimale remmende concentratie (MIC) op vancomycine benadrukt, vergelijkbaar met dat van MERE en is het zinvoller voor therapeuten. 1076 Volgens de statistieken van de National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) voor infecties die in 1999 zijn verkregen bij ICU-patiënten in de Verenigde Staten, werd 52,3% van de infecties die het gevolg waren van S. Aureus geïdentificeerd als MRSA-besmettingen, en 25,2% van enterocokkenbesmettingen werd toegeschreven aan VRE. Deze cijfers weerspiegelen respectievelijk een stijging van 37% en 43% sinds 1994-1998. 1077 Mensen vertegenwoordigen het primaire reservoir van S. Aureus. 1078 Hoewel S. Aureus geïsoleerd is van een verscheidenheid aan omgevingsoppervlaken (bijvoorbeeld stethoscopen, vloeren, meubels, droge mops en hydropops). S. Aureus besmetting van oppervlakken en tanks in brandtherapie-eenheden kan echter een belangrijke rol spelen bij de overdracht van besmettingen met dit organisme in de gezondheidszorg. 1083 Gekoloniseerde patiënten zijn het belangrijkste reservoir van VRE, en patiënten die immuunonderdrukt zijn (bijvoorbeeld transplantatiepatiënten) of anderszins medisch risico lopen (bijvoorbeeld ICU-patiënten, cardiothoracische operatiepatiënten, patiënten die voor langere tijd in het ziekenhuis zijn opgenomen en patiënten die multi-antimicrobieel of vancomycinetherapie hebben gekregen) lopen het grootste risico op VER-kolonisatie. De mechanismen waarmee kruiskolonisatie plaatsvindt, zijn niet goed gedefinieerd, hoewel recent onderzoek heeft uitgewezen dat zowel MRSA als VRE direct van patiënt naar patiënt kunnen worden overgebracht, b. indirect via kortdurende transporten van gezondheidswerkers, 1088-1091 of c. door middel van overdracht van deze gram-positieve organismen van verontreinigde omgevingsoppervlakken en zorgmiddelen voor patiënten. 1084,1087, in één onderzoek, handwagon, of handwagon, direct van de patiënt naar patiënt, b. indirect via tijdelijk vervoer via de hand van deze gezondheidswerkers, 1088-1091 of c. De werknemers in een langdurige verzorgingsinstelling hebben in het kader van het onderzoek naar de ziekte van VRE vaak last gehad van de patiënt of de werknemer in de gezondheidszorg. 1099 Zo'n hogedrukoppervlakken omvatten onder andere bedrails, deurklinks, bedlinnen, linnengoed, overbedtafels, bloeddrukhandboeien, computertafel, nachtkastjes en diverse medische hulpmiddelen. 22,1087,1094,1095, de besmetting van omgevingsoppervlakken met VRE vindt algemeen plaats in klinische laboratoria en gebieden waar gekoloniseerde patiënten aanwezig zijn, 1087, 1092, 1094, 1095, 1103, maar de kans op besmetting neemt toe wanneer dergelijke patiënten diareeën hebben 1087 of meerdere body-site kolonisaties hebben. 1104 Andere factoren die van belang kunnen zijn voor de verspreiding van deze ziekteverwekkers naar milieuoppervlakken zijn misbruik van handschoentechnieken door gezondheidswerkers (met name bij het schoonmaken van fecale besmetting met oppervlakken) en van patiënten, en bezoekers op hygiëne. De aanwezigheid van MRSA, VISA, of VERE op het milieuoppervlak betekent echter niet dat de patiënten in de besmette gebieden zullen worden gekoloniseerd. Strikte handhaving van de handverzorging en het juiste gebruik van barrièrevoorzorgsmaatregelen helpen bij het minimaliseren van de mogelijkheden voor verspreiding van deze ziekteverwekkers. De zorgverleners van deze patiënten hadden aanwijzingen voor kolonisatie of besmetting met de VNSA. Bij het milieuonderzoek van deze twee gevallen werd gebruik gemaakt van conventionele maatregelen ter bestrijding van milieubesmetting (d.w.z. het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken met behulp van EPO-geregistreerde desinfecterende middelen met labelclaims voor S. aureus); 1110-1112 studies hebben echter nog geen onderzoek verricht naar de potentiële intrinsieke weerstand van deze VRSA-stoffen tegen oppervlaktedesinfecterende middelen. Hoewel insecten een grote verscheidenheid aan pathogenische micro-organismen op hun oppervlakken en in hun darmen hebben, is de directe associatie van insecten met de overdracht van de ziekte (naast de overdracht van de vectoren) beperkt, vooral in de gezondheidszorg; de aanwezigheid van insecten op zich draagt waarschijnlijk niet wezenlijk bij aan de overdracht van ziektes in ontwikkelde landen. Er kunnen zich echter uitbraken voordoen van besmettingen die worden toegeschreven aan micro-organismen die door insecten worden gedragen door besmettingen in combinatie met breuken in de gebruikelijke infectiebestrijdingspraktijken. 1063 Er zijn studies uitgevoerd naar de rol van huisvlokken als mogelijke vectoren voor shigellose en andere vormen van diarheale ziekten bij niet-gezondheidszorginstellingen. 1046, 1067 Wanneer controlemaatregelen werden genomen ter vermindering van de dichtheid van de vliegpopulatie, een gelijktijdige vermindering van de incidentie van diarrhaeale infecties, vervoer van shigella-organismen en sterfte veroorzaakt door diarrhaea onder baby's en jonge kinderen. Clostridium difficile is het vaakst voorkomende etiologische middel voor met de gezondheidszorg geassocieerde diarree. 1119,1120 In een recent onderzoek met PCR-ribotyperingstechnieken bleek dat gevallen van C. divicile-acquired diaree in het ziekenhuis ook patiënten omvatten waarvan de besmetting werd toegeschreven aan endogene C. difficile stammen en patiënten bij wie de ziektes werden beschouwd als met de gezondheidszorg geassocieerde infecties. 1122 De meeste patiënten blijven asymptomatisch na infectie, maar het organisme blijft in hun stoelgang verdwijnen. Risicofactoren voor het verkrijgen van C. difficile infectie omvatten onder meer de blootstelling aan antibioticatherapie, in het bijzonder met beta-lactam-middelen; 1123 b. gastro-intestinale procedures en operatie; 1124 c. de gevorderde leeftijd; en d. het willekeurige gebruik van antibiotica. Het is gebruikelijk dat het organisme gedurende langere tijd in het milieu (bijvoorbeeld in de bodem en op droge oppervlakken) kan blijven voortbestaan. De besmetting van het milieu door dit micro-organisme is algemeen bekend, vooral op plaatsen waar fecale besmetting kan optreden. 1131 Het milieu (met name huishoudelijke oppervlakken) dient echter zelden als directe bron van besmetting voor patiënten. 1024, directe blootstelling aan besmette patiëntenbehandelingen (bijvoorbeeld rectale thermometers) en high-touch oppervlakken in badkamers van patiënten (bijvoorbeeld lichte schakelaars) is echter betrokken bij besmettingsbronnen. 1130,1135,1136,1138 De overdracht van het pathogeen aan de patiënt via de handen van gezondheidswerkers wordt beschouwd als het meest geschikte mechanisme voor blootstelling. De handen van de gezondheidswerkers, de verzorgingsproducten van de patiënten en het milieu zijn gepubliceerd. 1140 Het wassen van handen blijft het meest effectieve middel om de besmetting met de handen te verminderen. Het juiste gebruik van de handschoenen is een aanvullende maatregel die de overdracht van deze ziekteverwekkers van het ene naar het andere oppervlak tot een minimum helpt beperken. De mate waarin het milieu met C besmet raakt, is evenredig aan het aantal patiënten met C. difficile-geassocieerde diarrhea, 24,1132,1135 hoewel asymptomatische, gekoloniseerde patiënten ook een bron van besmetting kunnen zijn. Weinig studies hebben het gebruik van specifieke chemische kiemen onderzocht voor de inactivatie van C. difficile sporen, en er zijn geen goed gecontroleerde studies uitgevoerd om de werkzaamheid van oppervlaktedesinfectie en de gevolgen daarvan voor de gezondheidszorg geassocieerde diarree vast te stellen. Sommige onderzoekers hebben het gebruik geëvalueerd van chloorhoudende chemische stoffen (bijvoorbeeld 1,000 ppm sorbitol bij aanbevolen gebruiksoplossing, 5000 ppm natriumhypochloraat, 1:100 v/v verdunkingen van onverpakte hypochlorine, en fosfaathoudende hypochlorine). De aanwezigheid van verwarrende factoren werd echter in een van deze studies erkend. 1142 De aanbevolen aanpak van de milieu- infectiebestrijding met betrekking tot C. difficile is nauwgezette schoonmaak, gevolgd door desinfectie met behulp van hypochlory-based germicides. 952,1130,1143 Echter, omdat er geen EPO-geregistreerde oppervlakte-desinfecterende middelen met een etiket voor het inactiveren van C. difficile sporen beschikbaar zijn, is de aanbeveling gebaseerd op de beste beschikbare gegevens uit de wetenschappelijke literatuur. De gebruikelijke ademhalingsvirussen in de kinderverzorgingsgebieden zijn neushoorns, luchtwegsynthetisch virus (RSV), adenovirussen, griepvirussen en para-influenzavirussen. De overdracht van deze virussen vindt vooral plaats via direct contact met kleine deeltjes-aërosolen of via handbesmetting met luchtwegafscheidingen die vervolgens in de neus of de ogen terechtkomen. Omdat overdracht in de eerste plaats een nauw persoonlijk contact vereist, zijn de contactvoorzorgsmaatregelen geschikt om de overdracht te onderbreken. 6 De handbesmetting kan ontstaan door direct contact met afscheidingen of indirect door het aanraken van high-touch omgevingsoppervlakken die besmet zijn geraakt met virus van grote druppels. De indirecte overdracht van het virus van de ene persie naar de andere via handcontact met vaak aangeraakte fomieten is aangetoond in een onderzoek waarbij gebruik werd gemaakt van een bacteriofaag waarvan de milieustabiliteit vergelijkbaar is met die van humane virusziekteverwekkers (bijvoorbeeld poliovirus en parvovirus). 1144 De invloed van deze overdrachtswijze met betrekking tot humane ademhalings- en en en enterogene virussen is afhankelijk van het vermogen van deze stoffen om te overleven op milieuoppervlak. 1145 Para-influenzavirussen blijven na respectievelijk 30 minuten, 1 uur en 7 uur tot 4 uur op poreuze oppervlakken en tot 10 uur op niet-poreuze oppervlakken. 1146 Rinovirussen kunnen blijven bestaan op poreuze oppervlakken en niet-poreuze oppervlakken gedurende respectievelijk ongeveer 1 en 3 uur; de deelnemers aan een gecontroleerde omgeving raakten besmet met rhinovirussen nadat ze eerst een oppervlak met gedroogde afscheidingen aanraakten en vervolgens hun neus- of conjunctionele slijmvliezen aanraakten. 1147 Hoewel de efficiëntie van de directe overdracht van deze virussen van oppervlakken in ongecontroleerde omstandigheden nog moet worden vastgesteld, onderstrepen deze gegevens de basis voor het handhaven van regelmatige protocollen voor het schoonmaken en desinfecteren van high-touch oppervlakken. De klinische enterische virussen die in de kinderverzorging voorkomen, zijn onder andere enterische adenovirussen, astrovirussen, calicivirussen en rotavirussen. Groep A rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van infectieuze diarree bij zuigelingen en kinderen. De overdracht van dit virus is in de eerste plaats fecale, maar de rol van fecale oppervlaktes en fomieten in de overdracht van rotavirus is onduidelijk. Tijdens één epidemiologisch onderzoek van enterische ziekte bij kinderen die dagverzorging bijwonen, werd besmetting met rotavirus aangetoond op 19% van de levenloze objecten in het centrum. 1148,1149 Bij een uitbraak in een kinderafdeling, werden secundaire gevallen van rotavirus- infectie geclusterd in gebieden waar kinderen met rotavirale diareeën zich bevonden. 1150 Astrovirussen veroorzaken gastro-enteritis en diarrhae bij pasgeborenen en jonge kinderen en kunnen gedurende enkele maanden op fecale besmette oppervlakken blijven. 1151,1152 Uitbraken van kleine ronde virussen (i. calivirussen) kunnen zowel patiënten als patiënten treffen. Het gebruik van disposable, beschermende barrièremiddelen kan helpen bij het minimaliseren van de besmettingsgraad van het oppervlak. 936 Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak van adequate reinigings- en desinfecterende procedures, waarbij besmetting van het milieuoppervlak met de stoffen van het lichaam waarschijnlijk is. De standaardprocedures bij de eindschoonmaak en desinfectie van oppervlakken kunnen, indien onjuist uitgevoerd, ontoereikend zijn voor de verwijdering van VRE uit de patiëntenkamers. 1113, Gezien de gevoeligheid van VRE voor ziekenhuisdesinfecterende middelen, dienen de huidige desinfecterende protocollen doeltreffend te zijn indien zij zorgvuldig worden uitgevoerd en naar behoren worden uitgevoerd. De voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten ervoor zorgen dat huishoudelijk personeel de juiste procedures toepast voor het schoonmaken en desinfecteren van oppervlakken in VER-besmette zones, waaronder voldoende hoeveelheden germicide bij goed gebruik en voldoende tijd voor contact. 1118 # b. Clostridium compicile nr. c. Respiratory and Enteric Viruses in Kind-Care-instellingen Hoewel de in deze richtlijn genoemde virussen niet uniek zijn voor de kinderverzorging in deze gebieden, vooral in de wintermaanden, is de verspreiding ervan aanzienlijk. De epidemiologie van de SARS-CoV- infectie is nog niet helemaal begrepen en daarom worden aanbevolen maatregelen ter bestrijding en preventie van besmetting om de verspreiding van SARS tegen te gaan, zoals nieuwe informatie beschikbaar komt. 1159 Op dit moment is er geen indicatie dat gevestigde strategieën voor het schoonmaken (d.w.z. het verwijderen van de meeste biolasten) en desinfecterende apparatuur en omgevingsoppervlakken moeten worden aangepast voor de bestrijding van de milieubesmetting van SARS. Voor patiënten met een SARS-behandeling moeten ten minste dagelijks en op het moment van overdracht of lozing van de patiënt ontsmet worden. Desinfectie is een belangrijk onderdeel van de milieu- infectiebestrijding om de verspreiding van SARS tegen te gaan. De ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD) is een zeldzame, steevast fatale, overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE) die wereldwijd voorkomt met een gemiddelde jaarlijkse incidentie van 1 geval per miljoen inwoners. CJD is een van de verschillende TSE's die de mens treffen; andere ziekten in deze groep zijn Kuru, fatale familiaire slapeloosheid en het syndroom van Gerstmann-Sträussler-Scheinker. Een TSE die een jongere populatie treft (vergeleken met het leeftijdsbereik van gevallen van CJD) is in het Verenigd Koninkrijk voor het eerst beschreven sinds 1996. 1163 Deze variant van CJD (vCJD) is een klinische en neuropathologisch onderscheidbaar van het klassieke CJD; epidemiologisch en laboratoriumgegevens wijzen op een oorzakelijk verband voor boviene spongiforme encefalopathieën (BSE) en vCJD. De stof die geassocieerd wordt met CJD is een prion, een abnormale isoform van een normaal eiwitdeel van het centrale zenuwstelselsysteem. De tertiaire conformering van het abnormale prioneiwit lijkt een verhoogde mate van weerstand te bieden tegen conventionele sterilisatie- en desinfectiemethoden. 1170,1171 Hoewel ongeveer 90% van de gevallen van CJD sporadisch voorkomen, zijn een beperkt aantal gevallen het gevolg van een directe blootstelling aan prionhoudend materiaal (meestal weefsel van het centrale zenuwstelsel of hypofyse hormonen) dat is verkregen als gevolg van de gezondheidszorg (iatrogene gevallen). Deze gevallen zijn gekoppeld aan a. hypofysetherapie, 1170-1174 b. transplantaties van ofwel een dura-mater ofwel een hoornvlies, en c. neurooperatieve instrumenten en diepte-elektroden. In de gevallen met instrumenten en diepte-elektroden, conventionele reinigings- en terminale opwerkingsmethoden van de dag hebben de vervuilende prionen niet volledig kunnen worden geactiveerd en worden beschouwd als ontoereikend volgens de huidige normen. Voor de bepaling van de parameters van de fysische en chemische methoden voor sterilisering of desinfectie die nodig zijn voor de volledige inactivatie; 1170, 1186-1191 echter, is de toepassing van deze bevindingen op de controle van de milieubesmetting in de gezondheidsinstellingen problematisch. Geen enkel onderzoek heeft de effectiviteit geëvalueerd van de opwerking van medische hulpmiddelen bij het inactiveren van prionen. Ondanks de consensus dat abnormale prionen een extreme mate van weerstand tegen inactivatie vertonen door ofwel fysieke ofwel chemische methoden, zijn wetenschappers het niet eens over de precieze voorwaarden die nodig zijn voor sterilisatie. 1170.1188 Hoewel deze chemische stoffen geschikt kunnen zijn voor het desinfecteren van laboratorium-, operatiekamer- of autopsiekameroppervlakken die in contact komen met weefsel van het centrale zenuwstelsel van een bekende of vermoede patiënt, is deze benadering niet aangewezen voor het routinematig schoonmaken van een eerder door een patiënt van het CJD ingenomen ruimte. Beide chemische stoffen vormen een gevaar voor de zorgverlener die de stof ontsmet. NaOH is austic en mag niet in contact komen met de huid. Natriumhypochlorietoplossingen (d.w.z. chloorbleach) kunnen metalen corroderen (bijvoorbeeld aluminium). MSDS-informatie dient geraadpleegd te worden bij het proberen te werken met geconcentreerd oplossingen van een van beide chemische stoffen. Momenteel hebben geen EPO-geregistreerde producten een etiket voor prionactivering; daarom is deze richtlijn gebaseerd op het best beschikbare bewijs uit de wetenschappelijke literatuur. Alle iatrogene gevallen van CJD zijn gekoppeld aan een directe blootstelling aan door prion geïnfecteerde weefsel- of hypofyse van het centrale zenuwstelsel. De zes gedocumenteerde iatrogene gevallen in verband met instrumenten en hulpmiddelen waarbij neurooperatieve instrumenten en hulpmiddelen betrokken waren die de rest van de besmetting direct aan de hersenen van de ontvanger hebben gebracht. Geen aanwijzingen dat vCJD op iatrogene wijze is overgedragen of dat ofwel CJD ofwel vCJD is overgedragen vanuit omgevingsoppervlakken (bijvoorbeeld schoonmaakoppervlakken). Daarom zijn de routinematige procedures voldoende voor de eindschoonmaak en desinfectie van een CJD-patiënt. Bovendien zijn er in epidemiologische studies waarbij patiënten met een hoge transfusie betrokken zijn, bloed niet geïdentificeerd als bron voor prionoverdracht. Er is een aanbeveling gedaan voor een 1-urige contacttijd op basis van weefsel-inactivatiestudies, 1197,1198,1201, terwijl herziening van de richtlijnen 951,1199 richtlijnen voor de milieu-infectiviteitsbestrijding in UR's en autopsiegebieden gepubliceerd is. 1197,1199 Ziekenhuizen moeten procedures ontwikkelen voor risicobeoordeling om patiënten te identificeren met een bekende of vermoede CJD bij de uitvoering van prionspecifieke infectiebestrijdingsmaatregelen voor de OR en voor instrumentopwerking. 1200 Deze evaluatie dient ook te worden uitgevoerd voor oudere patiënten die een niet-lesioneuze neurooperatie ondergaan wanneer dergelijke procedures worden uitgevoerd voor de diagnose. 1199 Uit dit onderzoek kunnen geen conclusies worden getrokken. 1199 De factoren die voor het schoonmaken van een potentieel vervuilde oppervlakte in overweging moeten worden genomen, zijn a. de mate waarin de besmetting van het bruto- weefsel/lichaamslichaam doeltreffend kan worden verwijderd en b. het gemak waarmee het oppervlak kan worden schoongemaakt. In november 2002 ontstond in Azië een atypische pneumonie van onbekende etiologie en ontwikkelde zich vervolgens tot een internationale uitbraak van luchtwegziekten onder personen in 29 landen in de eerste zes maanden van 2003. "Severe acute respiratory syndrome" (SARS) is een virus infectie van de bovenste luchtwegen geassocieerd met een nieuw beschreven coronavirus (SARS-associated Co-V). SARS-CoV is een omhuld RNA-virus. Het is aanwezig in hoge concentraties in luchtwegafscheidingen, ontlasting en bloed van geïnfecteerde personen. De wijze van overdracht bepaald door epidemiologisch onderzoek waren voornamelijk vormen van direct contact (d.w.z., grote druppels en contact tussen personen). Vóór 1970 hebben de ziekenhuizen van de Verenigde Staten regelmatig geplande kweek van de lucht- en milieuoppervlaktes uitgevoerd (zoals vloeren, wanden en tafelbladen). 1202 In 1970 pleitten de CDC en de American Hospital Association (AHA) voor stopzetting van de routinematige milieucultuur, omdat de besmettingsgraad in de gezondheidszorg niet geassocieerd was met de niveaus van algemene microbiële besmetting van lucht- of milieuoppervlakken, en omdat er geen zinvolle normen voor toelaatbare niveaus van microbiële besmetting van omgevingsoppervlakken of lucht bestond. 12031205Gedurende 1970 heeft 25% van de ziekenhuizen in de Verenigde Staten de omvang van dergelijke routinematige milieuverontreinigingen verminderd, een trend die is voortgezet. 1206,1207 Random, niet-georiënteerde bemonsteringen (die worden aangeduid met "routine" in eerdere richtlijnen) verschillen van de huidige praktijk van gerichte bemonsteringen. 2.1204 Eerdere aanbevelingen tegen routinematige bemonstering waren niet bedoeld om het gebruik van bemonsteringen te ontmoedigen, waarbij monsterverzamelingen, cultuur en interpretatie volgens gedefinieerde protocollen worden uitgevoerd. multidisciplinair protocol voor het verzamelen en kweken van monsters b. de analyse en interpretatie van de resultaten aan de hand van wetenschappelijk bepaalde of verwachte basiswaarden voor vergelijking; en c. de verwachte acties op basis van de verkregen resultaten. Dit deel van deel I behandelt de basisprincipes en methoden voor de bemonstering van omgevingsoppervlakken en andere milieubronnen voor micro-organismen. De toegepaste strategieën voor bemonstering met betrekking tot milieu- infectiebestrijding zijn besproken in de desbetreffende voorafgaande paragrafen. Microbiologische bemonstering van lucht, water en levenloze oppervlakken (d.w.z. milieusampling) is een duur en tijdrovend proces dat door vele variabelen wordt gecompliceerd in protocol, analyse en interpretatie. Het is daarom aangegeven voor slechts vier situaties. 1208 Het eerste is het ondersteunen van een onderzoek naar een uitbraak van ziekte of besmettingen wanneer milieureservoirs of fomieten epidemiologisch betrokken zijn bij de overdracht van ziektes. 161,1209, 1212 Het is belangrijk dat dergelijke verbouwing wordt ondersteund door epidemiologische gegevens. Milieusteekproef, zoals bij alle laboratoriumtests, mag niet worden uitgevoerd als er geen plan is om de verkregen resultaten te interpreteren en te doen. De vierde indicatie is de kwaliteitsbewaking om de effecten van een wijziging in de infectiebestrijdingspraktijk te evalueren of om ervoor te zorgen dat apparatuur of systemen functioneren volgens de specificaties en de verwachte resultaten. Elke bemonstering voor kwaliteitsbewaking dient vergezeld te gaan van de protocollen voor het nemen van monsters, waarbij rekening wordt gehouden met verwarrende factoren door het gebruik van goed geselecteerde controles. De resultaten van één enkele milieusteekproef zijn moeilijk te interpreteren in afwezigheid van een referentiekader of perspectief. De evaluaties van een wijziging in de infectiebestrijdingspraktijk zijn gebaseerd op de veronderstelling dat het effect gedurende een korte periode gemeten zal worden, meestal van korte duur. De resultaten kunnen dan worden vergeleken met een vooraf bepaalde norm voor de prestaties, maar meestal zijn ze niet nodig voor microbiologische tests, zoals het in gebruik nemen van nieuw gebouwde ruimtes in speciale verzorgingsgebieden (d.w.z. UR's en eenheden voor immuunonderdrukkende patiënten) of het evalueren van een wijziging in de huishoudelijke praktijk. De enige aanbevolen vormen van routinematige milieumicrobiologische bemonstering in het kader van een kwaliteitsbewakingsprogramma zijn a. de biologische bewaking van sterilisatieprocessen door gebruik te maken van bacteriële sporen 1214 en b. de maandelijkse cultuur van water dat wordt gebruikt voor hemodialyse en voor het uiteindelijke gebruik van het dialysaat. Sommige deskundigen pleiten ook voor periodieke milieusteekproeven om de microbiële/particulate kwaliteit te evalueren voor het regelmatig onderhouden van het luchtbehandelingssysteem (bijvoorbeeld filters) en om te controleren of de onderdelen van het systeem voldoen aan de specificaties van de fabrikant (A. Streifel, Universiteit van Minnesota, 2000). Als aërosolen ontstaan er biologische verontreinigingen in de lucht als aërosolen, zoals bacteriën, schimmels, virussen en stuifmeel. 1215,1216 Aërosolen worden gekenmerkt door vaste of vloeibare deeltjes die in de lucht worden opgehangen. Het spreekt voor 5 minuten en het hoesten kan 3000 druppelkernen produceren; het niezen kan ongeveer 40.000 druppels produceren die vervolgens verdampen tot deeltjes in de grootte van 0,5-12 μm. 137,1217 deeltjes in een biologische aërosole gewoonlijk in grootte van <1 μm tot > 50 μm. Deze deeltjes kunnen bestaan uit een enkel, niet-gebonden organisme of kunnen voorkomen in de vorm van klonters bestaande uit een aantal bacteriën. Clumps kunnen ook stof en gedroogd organisch of anorganische stoffen omvatten. 1215 Veel vegetarische cellen overleven niet lang in de lucht, tenzij de beschermende hoes (b.v. gedroogde organische of anorganische stoffen). 1216 Pathogenen die zich verzetten tegen drogen (b.v. dat de resultaten op enkele momenten de luchtkwaliteit in binnenruimtes weergeven, hetgeen kan worden beïnvloed door een aantal factoren, waaronder onder andere het binnenverkeer, de bezoekers die de faciliteit binnengaan, de temperatuur, de tijd van dag of jaar, de relatieve luchtvochtigheid, de relatieve concentratie van deeltjes of organismen en de prestaties van de onderdelen van het luchtbehandelingssysteem. Een klassiek voorbeeld hiervan is de studie van de besmetting met het milieu, waarbij de aanwezigheid van een gevaarlijk chemische of biologische stof wordt vergeleken met de succesvolle vermindering van het gevaar. Dit type bemonstering kan worden gebruikt om: a. de opsporing van bioaërosolen die vrijkomen uit de werking van apparatuur voor de gezondheidszorg (b.v. een ultrasoonreiniger) en het vaststellen van het succes van reparaties bij het inperken van het gevaar, 1213 b. de opsporing van een bioterrorisme in een binnenomgeving en het bepalen van de succesvolle verwijdering of inactivatie daarvan, en c. het nemen van monsters voor industriële hygiëne of veiligheidsdoeleinden (b.v. het controleren van een "sick building") te bepalen. Om zinvol te zijn, moeten de resultaten van het luchtonderzoek vergeleken worden met die van andere gedefinieerde gebieden, omstandigheden of periodes. Bij het ontwerpen van een microbiologische strategie voor de bemonstering van luchtmonsters (Box 13). Omdat de hoeveelheid deeltjes en bacteriën die in de luchtwegen aanwezig zijn grotendeels afhankelijk is van de grootte van de geïnhaleerde deeltjes, moeten de afmetingen van de deeltjes bepaald worden bij het onderzoek van de micro-organismen in de lucht en hun relatie tot luchtweginfecties. De deeltjes >5 μm zitten efficiënt vast in de bovenste luchtwegen en worden voornamelijk verwijderd door middel van ciliaire actie. 1219 deeltjes ≤5 μm in diameter bereiken de long, maar de grootste retentie in de alveoli is van deeltjes 1-2 μm in diameter. # Kader 13. Voorlopige bezorgdheid voor het uitvoeren van luchtbemonstering - Beschouw de mogelijke eigenschappen en omstandigheden van de aerosol, met inbegrip van de grootte van deeltjes, de relatieve hoeveelheid inerte stof, de concentratie van micro-organismen en omgevingsfactoren. Bacteriën, schimmels en deeltjes in de lucht kunnen worden geïdentificeerd en gekwantificeerd met dezelfde methoden en apparaten (tabel 23). De basismethoden omvatten a. aantasting in vloeistoffen, b. botsingen op vaste oppervlakken, c. bezinking, d. filtratie, e. centrifugatie, f. elektrostatische neerslag en g. thermische neerslag. 1218 Van deze instrumenten zijn voor verschillende doeleinden gebruikt voor het verzamelen van luchtsampling in gezondheidsinstellingen. 289 Verschillende instrumenten zijn beschikbaar voor het nemen van monsters van luchtbacteriën en -schimmels (Box 14). Sommige van de monsters bestaan uit afzonderlijke eenheden die uitsluitend een stroomvoorziening en een geschikt verzamelmedium vereisen, maar de meeste vereisen aanvullende hulpmiddelen (bijvoorbeeld een vacuümpomp en een luchtstromingsmeter). Er is behoefte aan een bepaald organisme of aan alle organismen die in de lucht aanwezig kunnen zijn, b. de concentratie van levensvatbare deeltjes of van levensvatbare organismen, c. de concentratiewijziging met de tijd en d. de verdeling van de deeltjes. Controleer of de monsters kunnen worden gekoeld als ze niet snel in het laboratorium kunnen worden geanalyseerd. Voordat de bemonstering begint, moet worden besloten of de resultaten kwalitatief of kwantitatief moeten zijn. Het vergelijken van de hoeveelheden micro-organismen in de lucht met die van de buitenlucht is ook een standaardprocedure. Beoefenaars van de infectiecontrole, epidemiologen in ziekenhuizen, industriële hygiënisten, en laboranten, als onderdeel van een multidisciplinair team, dienen te overleggen over de mogelijke noodzaak van microbiële luchtbemonstering om te bepalen of er binnen de installatie voldoende capaciteit en deskundigheid is om dergelijke bemonsteringen uit te voeren en wanneer het aangewezen is om de diensten van een milieumicrobioloog in te schakelen. De hoeveelheid lucht die moet worden genomen en de duur van de tijd dat de monstername moet worden uitgevoerd, zijn de meest praktische voor de bemonstering van bacteriën, deeltjes en schimmelsporen. De monsters kunnen in relatief korte tijd grote hoeveelheden lucht nemen. De monsters van vloeibare en vaste deeltjes zijn verkrijgbaar in de vorm van "slit" of "zeef" ontwerpen. De monsters van Slit Bosmos gebruiken een draaiende schijf als ondersteuning voor het verzamelen van oppervlakken, waardoor de concentratie na verloop van tijd kan worden bepaald. De monsters van Sieve Bosmos worden gewoonlijk gebruikt in stappen met gekalibreerde gaten van verschillende diameters. Sommige monsternemers van het type Cosmet gebruiken centrifugale kracht om deeltjes op agaroppervlakken te bedrukken. Het interieur van elk apparaat moet steriel worden gemaakt om onbedoelde besmetting van de monstername te voorkomen. De resultaten die verkregen worden uit ofwel monsters per luchtvolume (CFU/m3), ofwel deeltjes worden uitgedrukt. De bemonstering van een bioaërosol wordt vereenvoudigd door het gebruik van zeef- of geslit botslichaam, omdat deze monsternemers de deeltjes en micro-organismen in maatbereiken zullen scheiden zoals het monster wordt genomen.Deze monsters moeten echter eerst worden gekalibreerd door bemonstering van aërosolen onder vergelijkbare gebruiksomstandigheden. 1225 Het gebruik van nederzettingsplaten (d.w.z. de bezinking- of depositiemethode) wordt niet aanbevolen bij de bemonstering van lucht voor schimmelsporen, omdat afzonderlijke sporen voor onbepaalde tijd in de lucht kunnen blijven hangen. 289 Settle plates zijn hoofdzakelijk gebruikt voor de bemonstering van deeltjes en bacteriën, hetzij in onderzoek, hetzij tijdens epidemiologisch onderzoek. 161 De resultaten van de bemonstering van de bezinking worden gewoonlijk uitgedrukt als aantal levensvatbare deeltjes of levensvatbare bacteriën per eenheid per periode van de bemonstering (d.w.z., CFU/oppervlakte/tijd); deze methode kan niet worden gekwantificeerd, omdat de overleving van micro-organismen tijdens de bemonstering omgekeerd evenredig is met de snelheid die in de lucht wordt genomen. Dit proces duurt echter enkele uren en kan voor bepaalde situaties onpraktisch zijn. De bemonstering van de bacteriën vereist bijzondere aandacht, omdat de aanwezigheid van bacteriën als afzonderlijke organismen, als klonters, of gemengd met of in verbinding met stof of bedekt met een beschermende laag van gedroogde organische of anorganische stoffen. Verslagen van de door de lucht genomen concentraties moeten daarom aangeven of de resultaten afzonderlijke organismen of deeltjes bevatten die meerdere cellen dragen. Bepaalde soorten monsters (bijvoorbeeld vloeibare implantaten) zullen de klonters en grote deeltjes geheel of gedeeltelijk desintegreren; het monsternameresultaat geeft daarom het totale aantal afzonderlijke organismen weer dat in de lucht aanwezig is. De monsters zijn ontworpen om aan verschillende meetvereisten te voldoen. Sommige monsters zijn beter geschikt voor een bepaalde vorm van meting dan andere. Geen enkel type monsternemer en analysemethode kan worden gebruikt om 100% van de organismen in de lucht te verzamelen en op te tellen. Er is een gedetailleerde discussie over de principes en praktijken van de waterbemonstering gepubliceerd. 945 Er wordt gebruik gemaakt van waterbemonstering in de gezondheidszorg, waarbij gebruik wordt gemaakt van de opsporing van door water overgedragen ziekteverwekkers van klinische betekenis of om de kwaliteit van het eindproduct in het distributiesysteem van een installatie vast te stellen. Routinetests van het water in een gezondheidsinstelling worden meestal niet aangegeven, maar de bemonstering ter ondersteuning van onderzoek naar uitbraken kan helpen bij het bepalen van passende maatregelen ter beheersing van de besmetting. De waterkwaliteitsbeoordelingen in dialyseinstellingen zijn in deze richtlijn besproken (zie Water, Dialyse Waterkwaliteit en Dialysis, en bijlage C). Micro-organismen in afgewerkte of behandelde wateren worden vaak fysiek beschadigd ("stressed") tot het punt dat de groei beperkt is wanneer ze onder normale omstandigheden worden onderzocht. Zulke situaties leiden tot vals-negatieve waarden en misleidende beoordeling van de waterkwaliteit. Passende neutralisatie van halogeen- en chelatiemethoden zijn van cruciaal belang voor het herstel van deze organismen. De keuze van de recovery-media en incubatieomstandigheden zal ook invloed hebben op de assay. Incubatie temperaturen moeten dichter bij de omgevingstemperatuur van het water komen in plaats van bij 98,6F (37oC) en recovery-media moeten worden geformuleerd om geschikte concentraties van meststoffen te leveren ter ondersteuning van organismen die minder dan rigoureuze groei vertonen. 945 Media met een hoog nutriëntgehalte (bijvoorbeeld bloedagar en tryptische sojaagar) kunnen de groei van deze beschadigde organismen remmen. Bij onderzoek naar uitbraken in het water is het aangewezen om kleine hoeveelheden te testen met behulp van gieten of spreidplaten. 945 Membraanfiltratie wordt gebruikt wanneer monsters met een laag gehalte worden verwacht en grotere monstervolumes nodig zijn (≥ 100 ml); het monster wordt gefiltreerd door het membraan en het filter wordt direct op het oppervlak van de agarlaag aangebracht en geïncubeerd. Omdat de meeste waterbemonstering in de voorzieningen voor de gezondheidszorg gepaard moet gaan met het testen van het afgewerkte water uit het distributiesysteem van de installatie, moet er een reductiemiddel (dat wil zeggen natriumthiosulfaat) worden toegevoegd om het resterende chloor of andere halogeenverbindingen in het monster te neutraliseren. Als het water verhoogde hoeveelheden zware metalen bevat, moet er altijd een chelaatmiddel aan het monster worden toegevoegd. Het te verzamelen minimumvolume water moet voldoende zijn om alle genoemde analyses te kunnen uitvoeren; 100 ml wordt beschouwd als een geschikt minimumvolume. Er moet altijd gebruik worden gemaakt van de apparatuur voor het inzamelen van sterielen. Voor het inzamelen van de kraan moet het water uit de kraan worden genomen. Als de kraan een mixfaucet is, moeten de bijlagen (bijvoorbeeld schermen en beluchters) worden verwijderd en moet er warm en vervolgens koud water door de kraan worden geleid alvorens het monster te nemen. In tegenstelling tot het testen van drinkbare watervoorraden voor colibacteriën (die gebruik maken van gestandaardiseerde parameters en voorwaarden voor het verzamelen van monsters en monsters) kan de bemonstering van water ter ondersteuning van epidemiologische onderzoeken naar uitbraken van ziekten worden onderworpen aan wijzigingen die worden ingegeven door de omstandigheden waarin de installatie zich bevindt. De analysemethoden voor door water overgedragen pathogenen kunnen ook niet worden gestandaardiseerd. Daarom moeten controle- of vergelijkingsstalen worden opgenomen in het experimentele ontwerp. Elke afwijking van een standaardmethode moet volledig worden gedocumenteerd en moet worden overwogen bij de interpretatie van de resultaten en de ontwikkeling van strategieën. De methoden die specifiek zijn voor klinische significante door water overgedragen pathogenen (bijvoorbeeld Legionella spp., Aeromonas spp., Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp.) zijn complexer en kostbaarder vergeleken met de methoden die worden gebruikt voor de opsporing van colibacteriën en andere standaardindicatoren van waterkwaliteit. De volgende factoren moeten in overweging worden genomen alvorens een milieusteekproef te nemen: - Achtergrondinformatie uit de literatuur en de huidige activiteiten (dat wil zeggen voorlopige resultaten van een epidemiologisch onderzoek) - Locatie van te nemen oppervlaktes wordt momenteel gebruikt voor onderzoek, als onderdeel van een epidemiologisch onderzoek, of als onderdeel van een algemene benadering voor specifieke doeleinden op het gebied van de kwaliteitsbewaking. Als onderzoeksinstrument is gebruik gemaakt van oppervlaktebemonstering om a. potentiële milieureservoirs van pathogenen te bepalen, 564, b. de overleving van micro-organismen op oppervlakken, 1232,1233 en c. de bronnen van de milieuverontreiniging. 1023 Bij onderzoek naar uitbraken kan ook gebruik worden gemaakt van sommige of al deze benaderingen. 1232 Besprekingen van oppervlaktebemonstering van medische hulpmiddelen en instrumenten vallen buiten het toepassingsgebied van dit document en worden uitgesteld tot toekomstige richtlijnen inzake sterilisatie en desinfectie. Voor de kwantitatieve beoordeling van oppervlakte-organismen, niet-selectieve, voedingsrijke agar- en bouillonmiddelen (b.v. TSA- en hersen-heart-infusiebouillon met of zonder 5% schapen- of konijnbloedsupplement) worden gebruikt voor het terugwinnen van aërobe bacteriën. Broth-media worden gebruikt met membraanfiltratietechnieken. Voor verdere analyse van de monsters kan het gebruik van selectieve media nodig zijn voor de isolatie en de opsomming van specifieke groepen micro-organismen. Voorbeelden van selectieve media zijn MacConkey agar (MAC), Cetrimide agar (selecte middelen voor Pseudomonas aeruginosa), of Sabouraud dextrose- en malt extract agars (selecte voor schimmels). 1214 Er kunnen verschillende methoden worden gebruikt voor het verzamelen van monsters van het milieuoppervlak (tabel 25) Er zijn specifieke stapsgewijze discussies gepubliceerd over elk van de methoden. 1214,1239 Voor de beste resultaten moeten alle methoden bestaan uit aseptische technieken, steriele apparatuur en steriele recovery-media.Sample-/rinse-methoden worden vaak gekozen vanwege de veelzijdigheid van deze methoden, maar deze bemonsteringsmethoden zijn het meest gevoelig voor fouten veroorzaakt door manipulatie van het doekje, het gaasje of de spons. 1238 Bovendien mogen er in elk van deze producten geen micro-etende middelen of micro-organiserende middelen aanwezig zijn wanneer ze gebruikt worden voor het nemen van monsters. 1238 Elk van de spoelmethoden vereist een effectieve oplossing van micro-organismen uit het materiaal dat gebruikt wordt om het monster te nemen. 1238 In sommige gevallen kan het product dat gebruikt wordt om het oppervlak te onderzoeken (bijvoorbeeld gaas en een spons) ondergedompeld worden in de spoelvloeistof in een steriele zak en onderge maagd worden. 1238 Deze techniek is echter alleen geschikt voor zachte of absorberende stoffen die de zak tijdens het elutioneringsproces niet doorprikt. Voor een effectieve bemonstering van oppervlakken is het noodzakelijk dat er een optimale terugname plaatsvindt van micro-organismen, hetzij via bevochtigde swabs, sponsjes, doekjes, agaroppervlakken of membraanfilters. 1214, verdunbare vloeistoffen en spoelmiddelen omvatten verschillende buffers of algemene middelen voor de bereiding van bouillons (tabel 24). Indien desinfecterende residuen worden verwacht op de te onderzoeken oppervlakken, moeten er specifieke neutrale stoffen worden gebruikt in zowel de groeimedia als de verdunnings- of spoelvloeistof. De wasserij in een gezondheidsinstelling kan bestaan uit lakens en dekens, handdoeken, persoonlijke kleding, patiëntenkledij, uniformen, kledingpakken, jurken en doeken voor operatieve doeleinden. 1245 Hoewel verontreinigd textiel en stoffen in gezondheidsvoorzieningen een bron kunnen zijn van aanzienlijke hoeveelheden pathogène micro-organismen, zijn de rapporten over ziekten die verband houden met de gezondheidszorg die verband houden met verontreinigde stoffen zo talrijk dat het totale risico op overdracht van de ziekte tijdens het wasproces waarschijnlijk verwaarloosbaar is. Wanneer de incidentie van dergelijke voorvallen wordt geëvalueerd in het kader van het volume van de producten die zijn gewassen in de gezondheidsinstellingen (geschatte jaarlijks 5 miljard pond in de Verenigde Staten), zijn 1246 bestaande controlemaatregelen (b.v. standaardvoorzorgsmaatregelen) doeltreffend om het risico op overdracht van ziekten aan patiënten en personeel te verminderen. in huis of contract, in plaats van de was in huis te doen. Als textiel vaak besmet is met mogelijk besmette stoffen, zoals bloed, huid, stoelgang, urine, braaksel en andere lichaamsdelen en vloeistoffen, kunnen zij een bacteriebelasting van 10 6 - 10 8 CFU per 100 cm stof bevatten. 1247 De overdracht van de ziekte ten gevolge van wasgoed in de gezondheidssector heeft te maken met verontreinigde stoffen (d.w.z. het schudden van vervuild linnen) Bacteria (Salmonella spp., Bacillus cereus), virussen (hepatitis B-virus), schimmels (Microsporum canis) en ectoparasieten (scabi's) die vermoedelijk zijn overgedragen uit verontreinigde textiel- en weefsels naar werknemers via direct contact of via a. aërosolen van verontreinigde vezels, veroorzaakt door het sorteren en behandelen van verontreinigde textiel. Hygiënisch schone wasgoed brengt een verwaarloosbaar risico met zich mee voor werknemers en patiënten in de gezondheidszorg, op voorwaarde dat het schone textiel, de stof en de kleding niet per ongeluk voor gebruik besmet zijn. Als de bemonstering wordt uitgevoerd in het kader van een epidemiologisch onderzoek naar een ziekteuitbarsting, is identificatie van isolaten naar het niveau van de soorten verplicht, waarbij de voorkeur wordt gegeven aan identificatie buiten het niveau van de soorten. 1214 Bij de interpretatie van de resultaten van de bemonstering moet rekening worden gehouden met de verwachte mate van microbiële besmetting met de verschillende categorieën oppervlakken in de Spaulding-classificatie. Milieuoppervlakken moeten zichtbaar schoon zijn; erkende ziekteverwekkers in aantallen die voldoende zijn om secundaire overdracht naar andere animate- of niet-animate-oppervlakten mogelijk te maken, moeten van het te onderzoeken oppervlak afwezig zijn. 1214 Hoewel de interpretatie van een monster met positieve microbiële groei vanzelfsprekend is, moet een milieukundig monster worden genomen, met name dat verkregen is van huishoudelijke oppervlakken, waaruit blijkt dat geen enkele groei een "steriel" oppervlak vertegenwoordigt. De deskundigen zijn verdeeld over de praktijk van het vervoer van kleding die op de werkplek wordt gedragen naar het huis van de zorgverlener voor het witwassen. Hoewel de OSHA-voorschriften het witwassen van voorwerpen verbieden die als persoonlijke beschermende kleding of uitrusting worden beschouwd (bijvoorbeeld laboratoriumjassen), zijn 967 experts het niet eens over de vraag of deze verordening ook geldt voor uniformen en badpakken die niet besmet zijn met bloed of andere potentieel besmettelijke stoffen. Het beleid van de gezondheidsinstelling op dit gebied varieert en kan in strijd zijn met de aanbevelingen van professionele organisaties. 1253,1254 Uniformen zonder besmetting van bloed of lichaam, die vermoedelijk niet merkbaar verschillen van de graad en de microbiële aard van de bodem van de straatkledij. Het witwassen van huis zou echter voldoende zijn om dit bodemniveau te verwijderen. 1255 De zwaarste bacteriële belasting werd aangetroffen op de mouwen en de zakken van deze kleding; de organismen die het meest geïsoleerd waren, waren viool, difteroid, en Acinetobacter, etc. 1255 Waarschijnlijk konden de mouwen van de vacht contact maken met een patiënt en mogelijk dienen voor de overdracht van milieuvriendelijke, stabiele micro-organismen onder de patiënten. In dit onderzoek werd echter geen bewaking uitgevoerd onder patiënten om nieuwe infecties of kolonisaties op te sporen, maar de studenten rapporteerden dat zij hun jassen waarschijnlijk vaker en regelmatiger zouden vervangen indien schone jassen werden verstrekt. 120.1258 De ontwerp- en technische normen voor bestaande installaties zijn vermeld in de AIA-editie. De wasserijplaatsen moeten gemakkelijk toegankelijk zijn voor de werknemers, de wasserijen moeten voorzien zijn van geschikte persoonlijke beschermingsmiddelen (handschoenen en beschermende kleding) en vuile stoffen sorteren. 967 Wasserijen dienen te worden gebruikt en onderhouden volgens de aanwijzingen van de fabrikant om microbiële besmetting van het systeem te voorkomen. 1250,1263 Damp-textiel mag niet van de ene op de andere dag in machines worden achtergelaten. 1250 Het wasproces begint met het verwijderen van gebruikte of verontreinigde textiel, stoffen en/of kleding uit de gebieden waar een dergelijke besmetting zich heeft voorgedaan, waaronder, maar niet beperkt tot de patiëntenkamers, de operatiekamers en de laboratoria. De behandeling van verontreinigde wasgoed met een minimum aan opwinding kan bijdragen tot het voorkomen van het ontstaan van potentieel verontreinigde aërosolen in de verzorgingsgebieden van patiënten. 967,1259 Het sorteren of spoelen van verontreinigde wasgoed op de plaats waar besmetting is verboden door OSHA. 967 Besmette textiel- en textielproducten worden in zakken of andere geschikte insluitingen op deze plaats geplaatst; deze zakken worden veilig vastgebonden of op andere wijze afgesloten om lekkage te voorkomen. 967 Zakken met voldoende trekvastheid zijn voldoende om wasgoed te kunnen bevatten, maar als de was nat is en in staat is om door een doek te weken. 1265 Single-blinded studies hebben aangetoond dat wasgoed uit isolatiegebieden niet veel meer besmet is met micro-organismen dan wasgoed van elders in het ziekenhuis. 1266 Daarom kunnen standaardvoorzorgsmaatregelen worden genomen bij het behandelen van verontreinigde wasserijen in geïsoleerde zones en het minimaliseren van opwinding van verontreinigde voorwerpen worden geacht voldoende te zijn om verspreiding van potentieel besmettelijke aërosolen te voorkomen. 6 Besmette textiel en stoffen in zakken kunnen per kar of kar worden vervoerd. 1258,1262 Waschutes vereisen een goed ontwerp, onderhoud en gebruik, omdat een waszak die in de kast rondrijdt, niet mag worden gebruikt, omdat de wasserette zich in de gehele installatie kan voortbewegen tegen de verspreiding van micro-organismen door de lucht. Het sorteren na het wassen minimaliseert de blootstelling van de wassers aan besmet materiaal in vervuilde stoffen, vermindert de besmetting door de lucht van de wasserij en helpt mogelijke percutane verwondingen voor het personeel te voorkomen. 1271 Het sorteren van wasgoed voor het wassen beschermt zowel de machines als de stoffen tegen harde voorwerpen (b.v. naalden, spuiten en eigendommen van patiënten) en vermindert de mogelijkheden voor herbesmetting van schone textiel. 1272 Het sorteren van wasgoed voor het wassen maakt het ook mogelijk om wasmiddelen op maat te maken op basis van de combinatie van producten in het systeem en de aard van de aangetroffen bodems. Bovendien, als de werkstroom het mogelijk maakt, zal het verhogen van de hoeveelheid segregatie per product de grootste efficiëntie opleveren tijdens de controle, het opvouwen en het verpakken. 1253 Beveiligde kleding voor de werknemers en de juiste beademing kunnen deze blootstelling minimaliseren. 967, Gloves gebruikt voor het sorteren van wasgoed moeten voldoende dik zijn voor het minimaliseren van letsels. kan helpen bij het bepalen van de juiste handschoenkeuze. De stoffen, textiel en kleding die gebruikt worden in de gezondheidszorg worden tijdens het witwassen ontsmet en doorgaans vrij gemaakt van vegetarische pathogenen (d.w.z. hygiëneschoon), maar ze zijn niet steriel. 1273 Launderingscyclussen bestaan uit spoelen, wassen, bleken, spoelen en verzuren. 1274 Gereinigd nat textiel, stoffen en kleding worden vervolgens gedroogd, geperst en voorbereid (b.v. gevouwen en ingepakt) voor distributie naar de installatie. Schoon linnen dat geleverd wordt door een wasserij buiten het terrein moet vóór transport worden ingepakt om onbedoelde besmetting tegen stof en vuil tijdens het laden, bezorgen en lossen te voorkomen. Functionele verpakkingen van wasgoed kunnen op verschillende manieren worden verkregen, waaronder het aanbrengen van schone linnen in een hinderlaag met een voorheen ongebruikte laag, die vervolgens wordt gesloten of bedekt. bundels. De antimicrobiële werking van het witwasproces is het gevolg van een combinatie van mechanische, thermische en chemische factoren. 1271,1275,1276 Verdunning en opwinding in water verwijderen substantiële hoeveelheden micro-organismen. Zeep en wasmiddelen werken om de bodem op te schorten en vertonen ook een aantal micro-etnische eigenschappen. Warm water is een effectief middel om micro-organismen te vernietigen. 1277 Een temperatuur van ten minste 160°F (71oC) voor een minimum van 25 minuten wordt algemeen aanbevolen voor het wassen van warm water. 2 Water van deze temperatuur kan worden geleverd door stoomstraal of afzonderlijke boosterverwarmer. 120 Het gebruik van chloorbleekmiddel zorgt voor een extra veiligheidsmarge. 1278, 1279 Een totaal aanwezig chloorresiduen van 50-150 ppm wordt gewoonlijk bereikt tijdens de bleachcyclus. 1277 Chlorine bleekmiddel wordt geactiveerd bij een temperatuur van 135°F-145°F (57,2C-67,7oC). De laatste reeks spoelcycli is de toevoeging van een mild zuur (zuur) om de alkaliniteit in de watertoevoer, zeep of wasmiddel te neutraliseren. 1247 Doeltreffende verwijdering van residuen van alkali uit stoffen is een belangrijke maatregel om het risico op huidreacties bij patiënten te verminderen. Chlorinebleekmiddel is echter geen geschikt wasmiddel voor alle stoffen. Traditioneel werd bleekmiddel niet aanbevolen voor het witwassen van brandvertragende stoffen, linnengoed en kleding omdat het de vlamvertragende eigenschappen van het behandelde weefsel verminderde. 1273 Echter, sommige moderne brandvertragende stoffen kunnen nu chloorbleach verdragen. Flame-tretardant stoffen, of het nu actueel behandeld is of inherent brandvertragend, moeten grondig worden gespoeld tijdens de spoelbeurten, omdat de residuen van wasmiddelen in staat zijn verbranding te ondersteunen. Chlorine-alternatieven (b.v. geactiveerde zuurstofhoudende wasmiddelen) zorgen voor extra voordelen voor de veiligheid van textiel, stoffen en kleurstoffen, naast antibiotica. Er zijn studies nodig met betrekking tot de antimicrobiële eigenschappen van chloorbleak en op zuurstof gebaseerde bleekmiddelen. 1278 Hoewel warmwaterwas een effectieve wasdesinfectiemethode is, kunnen de kosten aanzienlijk zijn. De wasserijen zijn doorgaans de grootste gebruikers van warm water in ziekenhuizen. Ze verbruiken 50% tot 75% van het totale warm water, 1280 vertegenwoordigen een gemiddelde van 10% tot 15% van de energie die door een ziekenhuis wordt gebruikt. Verschillende studies hebben aangetoond dat lagere temperaturen van 71 graden F-77 graden F (22°C-25°C) de microbiële besmetting kunnen verminderen wanneer het wielrennen van de wasmachine, het wasmiddel en de hoeveelheid wasmiddel zorgvuldig worden gecontroleerd. De synthetische vezels (polyester- en polyesterverbindingen) vereisen kortere tijden en lagere temperaturen. Na het wassen, schoonmaken en drogen van textiel, stoffen en kleding worden geperst, gevouwen en voor transport, distributie en opslag op zodanige wijze dat ze tot het gebruik ervan schoon zijn. 2 State-voorschriften en/of accrediteringsnormen kunnen de procedures voor deze activiteit voorschrijven. Schoon/steriel en besmet textiel moet van de was naar de verzorgingsinstallatie worden vervoerd in voertuigen (bijvoorbeeld vrachtwagens, bestelwagens en karren) die het mogelijk maken schoon/steriel en verontreinigd materiaal te scheiden. Schoon/steriel textiel en verontreinigd textiel kunnen in hetzelfde voertuig worden vervoerd, mits het gebruik van fysieke barrières en/of ruimtescheiding kan worden gecontroleerd om het schone/steriele materiaal te beschermen tegen verontreiniging. besmetting van het lichaam en de stof. OSHA definieert verontreinigde was als "wasgoed dat vervuild is met bloed of andere potentieel besmettelijke materialen of scherpe voorwerpen kan bevatten" 967 Het wasgoeddeel van de norm is bedoeld om de werknemer te beschermen tegen blootstelling aan potentieel besmettelijke stoffen tijdens het inzamelen, hanteren en sorteren van besmet textiel door middel van persoonlijke beschermingsmiddelen, goede arbeidspraktijken, inperking, etikettering, gevarencommunicatie en ergonomie. Bij gebrek aan microbiologische normen voor witgewassen textiel bestaat er geen reden voor routinematige microbiologische bemonstering van schoongemaakte textiel- en textielproducten uit de gezondheidszorg. 1286 Sampling kan worden gebruikt als onderdeel van een onderzoek naar de uitbraak indien epidemiologisch bewijs wijst op het vermoeden dat textiel, textiel of kleding een vermoeden zijn van overdracht van ziekten. De bemonsteringstechnieken omvatten onder meer de aseptische maceratie van het weefsel in stukken en het toevoegen van deze stoffen aan de bouillonmiddelen of het gebruik van contactplaten (RDDAC-platen) voor rechtstreekse bemonstering van het oppervlak. 1271,1286 Bij de evaluatie van de de desinfecterende eigenschappen van het wasproces specifiek, kan het plaatsen van delen van stoffen tussen twee membraanfilters ertoe bijdragen dat de fysieke verwijdering van micro-organismen wordt beperkt. 1287 Wasmachines en drogers in woonverzorgingsvoorzieningen zijn eerder consumentenartikelen dan de commerciële, zware volume-eenheden die gewoonlijk in ziekenhuizen en andere institutionele gezondheidsinstellingen worden aangetroffen. Desinfecteren van de baden en tuimelaars van deze machines is niet nodig wanneer de juiste wasprocedures worden gevolgd; deze procedures omvatten onder meer het fysieke verwijderen van vaste stoffen (b.v. uitwerpselen) vóór de was- en droogcyclus en b. het juiste gebruik van temperatuur-, was- en wasmiddelen; infectie is niet gekoppeld aan waspraktijken in woonvoorzieningen, zelfs niet wanneer consumentenversies van wasmiddelen en wasadditieven worden gebruikt. Sommige textielproducten (bijvoorbeeld operatieve gordijntjes en herbruikbare jurken) moeten vóór gebruik worden gesteriliseerd en moeten na het witwassen van gewassen stoomautoclaveren nodig hebben. 7 Hoewel de American Academy of Pediatrics in eerdere richtlijnen autoclaving voor linnen bij neonaten aanbevolen heeft, zijn studies naar de microbiële kwaliteit van routinematig schoongemaakt NICU-linnen niet aangetoond dat er een verhoogd risico bestaat voor besmetting bij neonaten die verzorging krijgen. 1288 Bij de vervaardiging van PPE's worden dan ook hygiënische schoon linnen gebruikt. 997 De instructies van de fabrikant voor de ontsmetting en het schoonmaken van de rubberstapeling met de chemische kiemen of wasmiddelen die bij de vervaardiging van PPE's gebruikt worden, blijven onopgelost. Ongeacht het materiaal dat gebruikt wordt voor de vervaardiging van jurken en doeken, moeten deze artikelen resistent zijn tegen vloeibare en microbiële penetratie. 7, Chirurgische jurken en gordijnen moeten geregistreerd worden bij de FDA om hun veiligheid en effectiviteit aan te tonen. Afstotendheid en poriegrootte van de stof dragen bij tot de prestaties van de jurken, maar de prestaties kunnen beïnvloed worden door het ontwerp en de constructie van het product. 1298,1299 Versterkte jurken (d.w.z. jurken met dubbellaags weefsel) zijn in het algemeen beter bestand tegen vloeibare strike-through. 1300,1301 Versterkte jurken kunnen echter minder comfortabel zijn. 7,1303 De voorzieningen voor de gezondheidszorg moeten zorgen voor een optimale bescherming van de patiënten en de werknemers in de gezondheidszorg. Niet alle stoffen in de gezondheidszorg zijn bestemd voor eenmalig gebruik. Faciliteiten voor het onderzoeken van opties voor jurken en doeken dienen rekening te houden met de kosten van wegwerpartikelen en met de gevolgen voor de kosten van het afvalbeheer van de installatie zodra deze voorwerpen worden afgedankt. De kosten in verband met het gebruik van duurzame goederen omvatten het textiel, de kosten voor het verzamelen, sorteren, schoonmaken en inpakken van de was en de energiekosten voor het bedienen van de was als ze ter plaatse worden gebruikt of de kosten voor het contracteren met een externe dienst. 1304,1305 Een alternatief middel voor het schoonmaken van de droge stof, een reinigingsproces waarbij gebruik wordt gemaakt van organische oplosmiddelen (b.v. perchlooretheen) voor het verwijderen van de bodem, is een alternatief middel voor het schoonmaken van stoffen die beschadigd kunnen worden bij het conventionele wassen en wassen van wasmiddelen. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat de droge reiniging alleen relatief weinig effect heeft op het verminderen van het aantal bacteriën en virussen op verontreinigd linnen; 1289, 1290 microbiële bevolkingsgroepen worden alleen significant verminderd wanneer drooggepolijste artikelen worden geperst. De fabrikanten nemen steeds meer antibiotica of antibiotica in de consumenten- en gezondheidsartikelen op. Sommige consumentenproducten met een etiket waarop de behandeling met antibiotica is aangegeven, omvatten pennen, snijplanken, speelgoed, huishoudelijke schoonmaakmiddelen, handlotions, kattenbakjes, zeep, wattentjes, tandenborstels en cosmetica. Het "antibacteriële" etiket op huishoudelijke reinigingsproducten geeft met name de indruk dat de producten beter presteren dan vergelijkbare producten zonder deze etikettering, terwijl in feite alle huishoudelijke schoonmaakmiddelen antibacteriële eigenschappen hebben. In het kader van de gezondheidszorg kunnen behandelde producten onder meer kinderjasjes, matrassen en bedlinnen met etiketclaims van antimicrobiële eigenschappen omvatten. Deze beweringen vereisen een zorgvuldige evaluatie om te bepalen of zij betrekking hebben op het gebruik van antibiotica als conserveermiddelen voor het weefsel of andere bestanddelen, of dat zij een gezondheidsclaim inhouden. 1306,1307 Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van deze producten de consument en de patiënt gezonder zal maken of de ziekte zal voorkomen. De normale matrassen en kussens kunnen tijdens de verzorging van de patiënt besmet raken als de integriteit van de omslagen van deze voorwerpen in gevaar wordt gebracht. De praktijk van het stoppen van de naalden in de matras moet worden vermeden. Een matrasomslag is over het algemeen een aangebracht, beschermend materiaal waarvan het doel is te voorkomen dat het matras vervuild raakt met lichaamsvocht en -stoffen. Een op de matras aangebrachte linnenlaag wordt niet beschouwd als een matrasomslag. Patches voor tranen en gaten in matrasomslagen bieden geen ondoordringbare oppervlakte boven het matras. Matrasomslagen dienen te worden vervangen wanneer ze gescheurd worden; de matras moet worden vervangen als ze zichtbaar is. Nat matrassen kunnen in het bijzonder een substantiële milieubron van micro-organismen zijn. Het moet gemakkelijk reinigbaar zijn, bij voorkeur in een wascyclus met warm water. 1315 Deze moeten tussen patiënten worden gewassen of indien ze besmet zijn met lichaamsstoffen. 1308 De huidige EPO-regels die in de Behandelde Artikelen worden uiteengezet, voorzien in vrijstelling van de Federal Insecticide, Fungicide en Rodenticide Act (FIFRA) van de fabrikanten om zowel de antibiotica die in het product worden gebruikt als het eindproduct zelf te registreren als een volksgezondheidsverklaring voor het product wordt gehandhaafd. De vrijstelling is van toepassing op het gebruik van antibiotica met het oog op het behoud van de integriteit van de grondstoffen van het product. De Amerikaanse Federal Trade Commission (FAT) evalueert de fabrikanten van reclame voor producten met antibioticaclaims. 1309 # Standard Mattresses, Pillows en Air-Fluidized Beds. Omdat de kralen besmet raken met de stoffen van het lichaam van de patiënt, is er bezorgdheid geuit over de mogelijkheid dat deze bedden dienen als een milieubron van pathogenen. Bepaalde ziekteverwekkers (bijvoorbeeld Enterococcus spp., Serratia marcescens, violet aureus en Streptococcus fecalis) zijn, na het schoonmaken, uit de microsphere kralen of het polyesterblad gehaald. 1317.1318 Verslagen over kruisbesmettingen van patiënten zijn echter beperkt. 1318 Desalniettemin kunnen routinematige handhavingsprocedures en tussenpatiënten de mogelijke risico's voor patiënten minimaliseren. Regelmatige verwijdering van kraalklompjes, gekoppeld aan de warme droge lucht van het bed, kan ertoe bijdragen dat de groei van de bacteriën in de eenheid wordt beperkt. Kraal wordt gedecontamineerd tussen patiënten door hoge warmte (113°F-194°F, afhankelijk van de specificaties van de fabrikant) gedurende tenminste een uur; deze procedure is van bijzonder belang voor de inactivatie van 1320.324,1325 Ondanks de luchtstroom uit de basiseenheid en de omgeving van de patiënt, kan een operationeel luchtbed echter de juiste drukverschillen beïnvloeden, met name in de negatievedrukkamers; 1326 het effect varieert met de locatie van het bed ten opzichte van de configuratie en toevoer- en afvoerlocaties van de kamer; het gebruik van een door lucht gefluideerd bed in een negatievedrukkamer vereist overleg met een ingenieur van de installatie om de juiste plaats van het bed te bepalen. 1316 Deze gespecialiseerde bedden bestaan uit een basiseenheid vol microsfeerkralen die door warme, droge lucht worden gevloeid en omhoogstromen vanuit een diffuser die zich onderaan het apparaat bevindt. Een poreus, polyester filterblad scheidt de patiënt van direct contact met de kralen, maar maakt het mogelijk lichaamsvocht door te geven aan de kralen. Moist kralen zijn traditioneel beperkt tot laboratoria en onderzoeksgebieden, maar de aanwezigheid van deze kralen in de verzorgingsgebieden van de patiënten is nu vaker, zowel in acute zorg als op lange termijn, waarbij rekening wordt gehouden met de mogelijke overdracht van zoönosekiemen van de mens aan deze omgeving. Zoönoses kunnen direct of indirect van dieren op de mens worden overgedragen via beten, krassen, aërosolen, ectoparasieten, onbedoelde inname of contact met besmette bodem, voedsel, water, of ongepasteuriseerde melk. 1331,1332, De kolonisatie en de overdracht van ziekteverwekkers verkregen uit huisdieren in de verzorgingshuizen van werknemers in de gezondheidszorg, zijn potentiële bronnen en wijzen van overdracht van zoönoseverwekkers in de gezondheidszorg. Een uitbraak van besmettingen veroorzaakt door een gist (Malassezia pahydermatis) onder pasgeborenen werd bovendien herleid tot overdracht van de gist uit de handen van werknemers in de gezondheidszorg met huisdieren thuis. 1346 Bovendien werd een door Microsporum canis veroorzaakte uitbraak van ringworm in een NICU geassocieerd met een verpleegkundige en haar kat, 1347 en een uitbraak van Rhodococcus (Gordona) Strachial SSI's na een coronaire bypassage gevolgd. Er zijn echter beperkte gegevens waaruit blijkt dat er uitbraken van besmettelijke ziekten hebben plaatsgevonden als gevolg van contact met dieren in gebieden waar immuuncompetente patiënten verblijven, maar de lage frequentie van uitbraken kan het gevolg zijn van a. de relatief beperkte aanwezigheid van de dieren in gezondheidsvoorzieningen en b. de immunocompetentie van de patiënten die betrokken zijn bij de voorvallen. Hoewel honden en katten vaak voorkomen in de gezondheidszorg, ontbreken andere dieren (zoals vis, vogels, niet-humane primaten, konijntjes, knaagdieren en reptielen) ook als onderzoeksmiddel, verblijfs- of servicedieren. Deze dieren kunnen dienen als bronnen van zoönoseverwekkers die mogelijk patiënten en werknemers in de gezondheidszorg kunnen besmetten (tabel 26). Dieren kunnen in potentie dienen als reservoirs voor antibiotica-resistente micro-organismen, die in de gezondheidsomgeving kunnen worden geïntroduceerd terwijl het dier aanwezig is. VRE zijn geïsoleerd van zowel landbouwhuisdieren als huisdieren, 1341 en een kat in een geriatrisch zorgcentrum bleek te zijn gekoloniseerd met MSA. 1342 + Geeft aan dat de ziekteverwekker is geïsoleerd van dieren en wordt beschouwd als potentieel gevaar voor mensen. 1330.1331 Het concept voor AAT is gebaseerd op de constatering dat sommige patiënten met huisdieren thuis sneller herstellen van de therapeutische en medische procedures dan patiënten zonder huisdieren. 1352,1353 Het contact met dieren wordt voor het verbeteren van de welzijn van bepaalde patiëntenpopulaties (bijvoorbeeld kinderen, ouderen, en patiënten met langdurige zorg in het ziekenhuis) beschouwd als een positief resultaat. 1349, maar het bewijs dat dit voordeel voor een groot deel wordt geleverd door anekdotische rapporten en observaties van patiënten/huisdieren. Richtlijnen voor het opzetten van AAT-programma's zijn beschikbaar voor voorzieningen die rekening houden met deze mogelijkheid. 1360 De opname van niet-humane primaten in een AAA- of AAT-programma wordt niet aangemoedigd vanwege mogelijke ziekteoverdracht van en onvoorspelbare behavior van deze dieren. 1361,1362 Dieren die deelnemen aan AAA- of AAT-sessies, dienen in goede gezondheid en up-to-date te zijn, met aanbevolen anticonceptieve geneesmiddelen (b. v. 1360 Dieren moeten routinematig worden gescreend op enterische parasieten en/of er moeten aanwijzingen zijn van een recent afgesloten antihelminthisch regime. 1363 Ze moeten ook vrij zijn van ectoparasieten (vlooien en teken) en mogen geen hechtingen, open wonden of duidelijke dermatologische laesies hebben die geassocieerd kunnen worden met bacteriële, schimmel- of virusziekten of parasitaire besmettingen. De opname van jonge dieren (d.w.z. dieren van minder dan 1 jaar) in deze programma's wordt niet aangemoedigd vanwege problemen met onvoorspelbare gedrags- en eliminatiemaatregelen. 1360 De belangrijkste maatregel ter bestrijding van besmetting om mogelijke overdracht van ziekten te voorkomen is een strikte handhaving van de maatregelen tegen de hand-hygiene (bijvoorbeeld met zeep en water of op alcohol gebaseerde handmassage) voor alle patiënten, personeel en bewoners na het hanteren van de dieren. 1355,1364 Men dient er ook voor te zorgen dat deze stoffen niet direct in contact komen met dierlijke urine of uitwerpselen. Voor het schoonmaken van deze stoffen van omgevingsoppervlakken zijn handschoentjes en het gebruik van lek-resistant plastic zakken nodig voor het wegwerpen van het bij het proces gebruikte absorberende materiaal. 2 Het gebied moet na bezoeken volgens de gebruikelijke reinigingsprocedures worden schoongemaakt. Deze programma's stellen de patiënten in staat om dieren te bezoeken in een gemeenschappelijke, centrale locatie in de faciliteit of in individuele patiëntenkamers. Een groepsessie met de dieren vergroot de mogelijkheden voor ambulante patiënten en bewoners van faciliteiten om contact op te nemen met zorgverleners, familieleden en vrijwilligers. Als alternatief biedt het toestaan van de dieren toegang tot individuele kamers dezelfde mogelijkheid aan niet- ambulante patiënten en patiënten voor wie privacy of waardigheid een overweging is. De beslissing om deze toegang tot de kamers van patiënten per geval toe te staan, dient te worden genomen met overleg en instemming van de behandelende artsen en verpleegkundigen. Het verwijderen van het haar kan worden geminimaliseerd door processen die dode haren verwijderen (b.v. verzorging) en die voorkomen dat dode haren (b.v. therapeutische capes voor honden) Allergenen kunnen binnen 24 uur na een bezoek door badtherapiedieren worden geminimaliseerd. 1333,1368 Dierentherapeuten en -verwerkers moeten voorzorgsmaatregelen nemen om dierbeten te voorkomen. De gebruikelijke ziekteverwekkers die met dierbeten worden geassocieerd, zijn onder andere capnocytohama canimorsus, Pasteurella spp., loginomus spp. en Streptococcus spp. De selectie van goed geschoren en goed opgeleide dieren voor deze programma's vermindert het aantal bijten sterk. Knaagdiertjes, exotische soorten, wilde/binnenlandse dieren (d.w.z. wolf-hondskruisen) en wilde dieren waarvan het gedrag onvoorspelbaar is, moeten worden uitgesloten van AAA- of AAT-programma's. Als er een beet wordt genomen, moet de wond onmiddellijk worden verwijderd en gecontroleerd op een volgende infectie. De meeste besmettingen kunnen met antibiotica worden behandeld en antibiotica worden vaak preventief voorgeschreven in deze situaties. Veel voorzieningen bieden geen AAA- of AAT-programma's aan voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten (b.v. HSCT-patiënten en patiënten die behandeld worden met corticosteroïden) 1339 De vraag of familiehuisdieren of metgezellen terminaal zieke HSCT-patiënten of andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten kunnen bezoeken, kan het best van geval tot geval worden behandeld, hoewel dieren niet in de HSCT-eenheid mogen worden opgenomen of andere eenheden die ernstig immuunonderdrukte patiënten huisvesten. Zeer jonge dieren (d.w.z. honden van minder dan 6 maanden en katten van minder dan 1 jaar) en exotische dieren en reptielen. 8 Dieren of gezelschapsdieren met diarree dienen veterinaire zorg te krijgen om hun toestand op te lossen. 1369 Een concept, het "Eden Alternative", omvat kinderen, planten en dieren (b.v. honden, katten, vis, vogels, konijntjes en knaagdieren) in de dagelijkse verzorging. 1370,1371 Het concept van het werken met inwonende dieren is niet wetenschappelijk geëvalueerd. Er moeten verschillende kwesties worden overwogen buiten de voordelen van de behandeling alvorens een dergelijk programma te volgen, waaronder de vraag of de dieren direct in contact komen met patiënten en/of vrij in de faciliteit mogen rondzwerven. Ancylostoma spp.) 1372,1373 Weinig gegevens zijn te vinden in een link tussen het aantal besmettingen in de gezondheidszorg en de frequentie van het schoonmaken van visreservoirs of kooien voor knaagdier. Huidinfecties veroorzaakt door Mycobacterium marinum zijn beschreven onder mensen die thuis een aquarium hebben. 1374,1375 Toch moeten immuungecompromitteerde patiënten niet direct contact hebben met vistanks en kooien en de aërosolen die deze producten produceren. Verder kunnen de vissentanks regelmatig schoon worden gehouden, zoals bepaald door het beleid van de faciliteit, en deze taak moet worden uitgevoerd door geliefde personeelsleden die niet verantwoordelijk zijn voor de verzorging van de patiënt. Het gebruik van de risicobeoordeling van besmettingsbeperking kan helpen bepalen of een vistank een gevaar voor de veiligheid en gezondheid van de patiënt of de bewoner in deze situaties oplevert. De opslagruimtes voor schone benodigdheden en de gebieden waar de geneesmiddelen worden bereid. De American Academy of Allergy, Astma, and Immunology schat dat bij ongeveer 15% van de bevolking allergieën voor honden of katten voorkomen. 1365 Minimalisering van contact met speeksel, dander en/of urine van dieren helpt bij het verminderen van de allergieën. 1365 - 1367 Sommige voorzieningen kunnen niet toestaan dat dieren worden bezocht voor patiënten met a. onderliggende astma, b. bekende allergieën voor katten- of hondenhaar, c. ademhalingsallergieën van onbekende etiologie en d. immunosuppressiva. Resident-animal-programma's in acute zorgvoorzieningen mogen de dieren niet toelaten in de isolatiegebieden, beschermende omgevingen, UR's, of enig gebied waar immuungecompromitteerde patiënten zijn ondergebracht. 1366 Geen enkel bewijs wijst erop dat dieren een groter risico lopen op besmetting dan mensen; daarom mogen de dieren niet van deze gebieden worden uitgesloten, tenzij de situatie van een individuele patiënt of een bepaald dier een groter risico inhoudt dat niet door middel van redelijke maatregelen kan worden beperkt. Indien personeel, bezoekers en patiënten in de gezondheidszorg toegang krijgen tot verzorgingsgebieden (bijvoorbeeld patiëntenkamers, bepaalde ICU's en openbare ruimtes) zonder extra voorzorgsmaatregelen ter voorkoming van overdracht van infectieuze stoffen (bijvoorbeeld donshandschoenen, jassen, of maskers), dient een schoon, gezond, welgevoed dier met de handler te worden toegelaten. 1366 Op dezelfde manier, als immuungecompromitteerde patiënten geen gebruik kunnen maken van beschermende kleding of uitrusting, zou het niet gerechtvaardigd zijn dieren uit te sluiten van dit gebied. 1366 Een "directe bedreiging" wordt gedefinieerd als een belangrijk gevaar voor de gezondheid of veiligheid van anderen die niet kunnen worden verminderd of uitgeschakeld door het wijzigen van beleid, praktijken of procedures. 1376 De vaststelling dat een dier in een bepaalde gezondheidsomgeving een directe bedreiging vormt, moet gebaseerd zijn op een geïndividualiseerde evaluatie van het dier, de patiënt en de gezondheidstoestand. Hoewel dit deel een overzicht geeft van de diensten die dieren in de gezondheidszorg verrichten, kan het niet ingaan op alle situaties of vragen die zich kunnen voordoen (zie bijlage E - Informatiebronnen). Een dienstdier is elk dier dat individueel is opgeleid om te werken of taken uit te voeren ten behoeve van een gehandicapte. 1366, 1376 Een dienstbeest wordt niet beschouwd als een dier, maar eerder als een dier dat is opgeleid om een persoon te helpen vanwege een handicap. Titel III van de "Americans with Disabilities Act" (ADA) van 1990 geeft aan dat personen met een handicap die vergezeld gaan van dienstdieren toegang krijgen tot openbare onderkomens, zoals restaurants, openbaar vervoer, scholen en voorzieningen voor gezondheidszorg. 1366,1376 In de voorzieningen voor gezondheidszorg, kan een gehandicapte die een dienstbeest nodig heeft, een werknemer, een bezoeker of een patiënt zijn. Bij de evaluatie van de risico's in dergelijke situaties dient het personeel in de gezondheidszorg rekening te houden met de aard van het risico (met inbegrip van de duur en de ernst); de kans dat zich letsel voordoet; en of redelijke wijzigingen van beleid, praktijken of procedures het risico zullen verminderen (J. Wodatch, Amerikaanse Ministerie van Justitie, 2000); de persoon met een handicap zou moeten bijdragen aan het risicobeoordelingsproces als onderdeel van een pre-procedure zorgverlener/patiënt conferentie. Exclusief een dienstdier uit een OR of soortgelijke speciale verzorgingsgebieden (bijvoorbeeld brandwondeenheden, sommige ICU's, PE-eenheden, en elk ander gebied met apparatuur die cruciaal is voor het leven) is aangewezen als deze gebieden worden beschouwd als "beperkte toegang" voor het grote publiek. Een ander probleem met betrekking tot de dienstverlening van dieren is de vraag of personen met een handicap tijdens alle fasen van hun verblijf in de instelling voor gezondheidszorg begeleid moeten kunnen worden door hun dieren. Het personeel in de gezondheidszorg moet alle aspecten van de preventieve zorg met de patiënt bespreken die gebruik maakt van een dienstdier. Het personeel in de gezondheidszorg kan een dienstdier niet uitsluiten omdat het personeel in de gezondheidszorg mogelijk dezelfde diensten kan verrichten als het dienstdier doet (b.v. het ophalen van gevallen voorwerpen en het begeleiden van een anders ambulante persoon naar het toilet). Ook kan het personeel in de gezondheidszorg dieren niet uitsluiten omdat het personeel in de gezondheidszorg een gebrek aan behoefte aan het dier in acht neemt tijdens het verblijf van het dier in de instelling voor gezondheidszorg. Een persoon met een handicap heeft recht op een onafhankelijke toegang (d.w.z. het dier vergezeld te gaan van een dienstbeest, tenzij het dier een directe bedreiging of een fundamentele wijziging in de aard van de dienstverlening vormt); "de noodzaak" voor het dier is geen geldige factor in beide analyses. Het personeel in de gezondheidszorg en de gehandicapte dienen te overleggen over de mogelijke noodzaak dat het dier gedurende een bepaalde periode wordt gescheiden van zijn begeleider en een ander verzorgingsplan voor het dier in geval de patiënt niet in staat is of niet bereid is deze zorg te verlenen. Dit plan kan inhouden dat familieleden het dier een aantal malen per dag uit de inrichting halen voor oefening en verwijdering, het dier dat bij verwanten verblijft of instapt, maar de zorg voor het dienstbeest blijft de verplichting van de gehandicapte, niet het personeel in de gezondheidszorg. Het gebruik van barrière-voorzorgsmaatregelen mag niet worden opgelegd aan het dienstdier, met uitzondering van een dier dat tijdens de behandeling bedreigd wordt door een waargenomen gevaar voor de handler; de uitsluiting van een dergelijk dier mag echter gebaseerd zijn op het feitelijke gedrag van het dier, niet op speculatie over hoe het dier zich zou kunnen gedragen. Hoewel dieren mogelijk zoönoseverwekkers dragen die op de mens overdraagbaar zijn, is het risico minimaal bij een gezond, schoon, vaccinerend, goed getraind en goed opgeleid dier, waarvan de meest voorkomende honden en katten zijn. Er zijn geen rapporten gepubliceerd over besmettelijke ziekten die van invloed zijn op de mens afkomstig uit diensthonden. De gebruikelijke reinigingsprocedures zijn voldoende na de bezetting van een gebied door een dienstdier. 1366 Opruiming van lekken van dierlijke urine, uitwerpselen of andere stoffen kan worden uitgevoerd met bloed/lichaamsmiddelen zoals beschreven in het onderdeel Milieudiensten van deze richtlijn. De toegang tot exotische dieren (bijvoorbeeld reptielen en niet-humane primaten) die gebruikt worden voor het gebruik van dieren is problematisch. Bezorgdheid over deze dieren wordt besproken in twee gepubliceerde evaluaties. 1331,1366 Omdat sommige van deze dieren een hoog risicogedrag vertonen dat de overdracht van zoönoses kan vergroten (b.v. een herpes B-infectie), wordt de toegang tot gezondheidszorgvoorzieningen voor niet-humane primaten die gebruikt worden voor het gebruik van dieren, ontmoedigd, vooral als deze dieren in contact kunnen komen met het grote publiek. 1361,1362 beheerders van gezondheidszorg zouden de Amerikanen moeten raadplegen over de gehandicaptenwet voor begeleiding bij het ontwikkelen van beleid inzake het gebruik van dieren in hun voorzieningen. 1366,1376 Het verkrijgen van documentatie voor de toegang van een dier tot een gebied dat algemeen toegankelijk is voor het publiek zou een belasting betekenen voor werknemers in de gezondheidszorg. Dieren als patiënten in voorzieningen voor menselijke gezondheid De mogelijkheid van directe en indirecte overdracht van zoönosen moet in overweging worden genomen wanneer zal worden gebruikt voor medische of operatieve behandeling of diagnose van dieren. 1378 Er moet een onderzoek worden ingesteld naar dierenartsen om te bepalen welke voorzieningen en voorzieningen nodig zijn om een dier te verzorgen. Wat de desinfectie of sterilisatie in de veterinaire omgevingen betreft, zijn er slechts minimale aanwijzingen dat zoönoseverwekkers in hun relatieve intrinsiek-resistentie tegen inactivatie ongewoon resistent zijn (met uitzondering van prionen). Er zijn geen aanwijzingen dat zoönoseverwekkers zich anders gedragen dan mensenverwekkers met betrekking tot de verademing. Ondanks deze kennis, een esthetische en sociologische perceptie dat dierverzorging gescheiden moet blijven van het voortbestaan van de menselijke zorg. De gezondheidsvoorzieningen worden echter steeds vaker geconfronteerd met verzoeken van de veterinaire medische gemeenschap om toegang tot gezondheidsvoorzieningen voor de mens, om redenen die voor een groot deel economisch zijn (b.v. de kosten voor het verkrijgen van geavanceerde diagnosetechnieken en complexe medische instrumenten). Als de richtlijnen voor ziekenhuizen de behandeling van dieren, alternatieve veterinaire middelen (met inbegrip van veterinaire ziekenhuizen, klinieken en universiteiten) moeten worden uitgeput alvorens gebruik te maken van gezondheidsvoorzieningen voor de gezondheid van de mens. Het doel is beleid en procedures te ontwikkelen om deze activiteiten proactief en positief te bespreken en openbaar te maken aan het grote publiek. De belangrijkste kwestie die verband houdt met de verstrekking van medische of operatieve zorg aan dieren in de gezondheidszorg van de mens, is of kruisbesmetting plaatsvindt tussen de dierlijke patiënt en de werknemers in de gezondheidszorg van de mens en/of de menselijke patiënt. De fundamentele principes van infectiebestrijding en aseptische praktijk mogen slechts minimaal verschillen, indien er sprake is van besmetting tussen de veterinaire geneeskunde en de menselijke geneeskunde. Er moet een evaluatie worden gemaakt van de risico's op infectiebestrijding (ICRA) om de specifieke omstandigheden te evalueren die van toepassing zijn op het verlenen van zorg aan dieren in een instelling voor menselijke gezondheidszorg; de individuele ziekenhuisbeleid en -richtlijnen dienen te worden herzien voordat de behandeling van dieren in dergelijke voorzieningen wordt overwogen; dieren die in de voorzieningen voor menselijke gezondheidszorg worden behandeld, moeten onder directe zorg en toezicht staan van een erkende dierenarts; zij moeten ook vrij zijn van bekende besmettelijke ziekten, ectoparasieten en andere externe verontreinigingen (bijvoorbeeld bodem, urine en uitwerpselen); maatregelen moeten worden genomen om te voorkomen dat dieren met een bekende of vermoede zoönose in de gezondheidszorg van de mens worden behandeld (bijvoorbeeld lammeren die voor Q-koorts worden behandeld). Als menselijke gezondheidszorgvoorzieningen gebruikt moeten worden voor de behandeling of diagnose van dieren, worden de volgende algemene maatregelen voorgesteld: a. indien mogelijk, moet het gebruik van UR's of andere ruimtes die gebruikt worden voor de behandeling of diagnose van dieren worden vermeden b. wanneer alle andere ruimtemogelijkheden uitgeput zijn en het gebruik van de bovengenoemde ruimtes onvermijdelijk is, moet de procedure laat op de dag worden gepland als de laatste procedure voor dit specifieke gebied, zodat patiënten niet aanwezig zijn in het departement/eenheid/gebied; c. milieuoppervlakken grondig moeten worden schoongemaakt en ontsmet met behulp van procedures die in het deel Milieudiensten van deze richtlijn worden besproken nadat het dier uit de verzorgingszone is verwijderd; d. indien medische of operatieve instrumenten worden gebruikt die moeilijk schoon te maken zijn, dienen deze instrumenten uitsluitend te worden gebruikt voor toekomstig gebruik van dieren; e. alleen wegwerpapparatuur of apparatuur die grondig en gemakkelijk kan worden schoongemaakt, ontsmet of gesteriliseerd; f. wanneer medische of operatieve instrumenten worden gebruikt, met name de instrumenten die niet gemakkelijk schoon te maken zijn; deze instrumenten dienen uitsluitend te worden gebruikt voor toekomstig gebruik bij dieren; en g) de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen dienen te worden gevolgd. De laatste jaren is het risico op het verkrijgen van een zoönose door onderzoekdieren afgenomen, omdat veel kleine laboratoriumdieren (zoals muizen, ratten en konijntjes) uit een kwalitatief hoogstaande veestapel komen en microbiologische profielen hebben gedefinieerd. 1392 Grotere dieren (b.v. niet-humane primaten) komen nog vaak uit het wild en kunnen op mensen overdraagbare ziekteverwekkers bevatten. Met name primaten hebben baat bij vaccinaties om hun gezondheid tijdens de onderzoeksperiode te beschermen, op voorwaarde dat de vaccinatie geen invloed heeft op de studie van het desbetreffende middel. Dieren die dienen als modellen voor onderzoek naar menselijke ziekten, lopen een of ander risico op overdracht van besmetting met percutane of mucosale blootstelling aan laboratorium- of gezondheidswerkers. Besmettelijke bestrijdingsmaatregelen om de overdracht van zoönotische besmettingen van onderzoeksmiddelen te voorkomen, zijn grotendeels gebaseerd op de volgende basisbeginselen voor de veiligheid in het laboratorium: a. aanschaf van ziekteverwekkers, b. het inzamelen van inkomende dieren om zoönoseverwekkers op te sporen, c. het behandelen van besmette dieren of het verwijderen daarvan uit de faciliteit, d. het zo mogelijk vaccineren van dierendragers en contactpersonen met hoge risico's, d. gebruik van speciale insluitingsmiddelen of voorzieningen, en f. gebruik van beschermende kleding en apparatuur. 1392 Er is een uitstekende hulpbron gepubliceerd voor een gedetailleerde discussie over deze veiligheidsmaatregelen. 1013 De onderzoekseenheid voor dieren binnen een gezondheidsinstelling moet zodanig worden ontworpen dat dieren en ziekteverwekkers afdoende worden tegengehouden; b. dagelijkse ontsmetting en transport van apparatuur en afval; c. een goede luchtfiltratie, waardoor de lucht in de eenheid niet in andere gebieden van de faciliteit kan worden opgenomen; en d. negatieve luchtdruk in de dierenkamers ten opzichte van de gangen. Om een adequate veiligheid en beheersing te garanderen, moet het verkeer naar andere gebieden van de gezondheidsvoorziening door deze eenheid worden verboden; de toegang moet worden beperkt tot personeel in de dierenzorg, onderzoekers, milieudiensten, onderhoud en veiligheidspersoneel. Er moet rekening worden gehouden met gezondheidsprogramma's voor personeel in de dierverzorging, onderzoekers en onderhoudspersoneel, met de natuurlijke pathogenen en onderzoeksziekteverwekkers van dieren. Geen enkel epidemiologisch bewijs wijst erop dat de meeste vaste of vloeibare afvalstoffen afkomstig van ziekenhuizen, andere gezondheidsvoorzieningen of klinische/onderzoekslaboratoria meer besmettelijk zijn dan woonafval. Verschillende studies hebben uitgewezen dat de microbiële belasting en de diversiteit van micro-organismen in woonafval en -afval afkomstig van uiteenlopende gezondheidsinstellingen zijn vergeleken. Hoewel ziekenhuisafval een groter aantal verschillende soorten bacteriën had dan woonafval, waren de afvalstromen van woonafval zwaarder vervuild. 1397,1398 Geen enkel epidemiologisch bewijs wijst er bovendien op dat traditionele afvalverwerkingspraktijken van gezondheidsvoorzieningen (waar klinische en microbiologische afvalstoffen werden ontsmet vóór het verlaten van de installatie) een ziekte hebben veroorzaakt, noch in de gezondheidszorg, noch in de algemene gemeenschap. In de loop van de eerste jaren van de HIV-epidemie heeft men echter rekening gehouden met de ontwikkeling van een beleid voor behandeling en verwijdering, met name voor pathologie, anatomische afvalstoffen en scherpte, en met de bezorgdheid van de publieke opinie over de afkondiging van federale, staats- en lokale regels voor het beheer en de verwijdering van medisch afval. De meest praktische aanpak voor het beheer van medisch afval is het identificeren van afval dat een voldoende potentieel gevaar voor besmetting bij verwerking en verwijdering met zich meebrengt en waarvoor een aantal voorzorgsmaatregelen waarschijnlijk voorzichtig zijn. 2 Medische afvalstoffen van de gezondheidszorg die zijn gericht op de behandeling en verwijdering van voorzorgsmaatregelen zijn onder andere: microbiologisch laboratoriumafval (bijvoorbeeld microbiologische culturen en voorraden van micro-organismen), pathologie en anatomisch afval, bloedmonsters uit klinieken en laboratoria, bloedproducten en andere lichaamsvloeibare monsters. 2 Bovendien moet ook rekening worden gehouden met het risico van besmetting met bepaalde scherpe voorwerpen (b.v. naalden en schedelbladen) die besmet zijn met bloed. Deze term legt de nadruk op de rol van regelgeving bij het definiëren van het feitelijke materiaal en als alternatief voor "besmettelijk afval", gezien het gebrek aan bewijs van de besmetting van dit soort afval. De regelgeving van de staat heeft ook betrekking op de mate of de hoeveelheid besmetting (bijvoorbeeld door het bloed doordrenkte gaas) die het afgedankte product definieert als een gereguleerd medisch afval. Het handboek van de EPO voor het beheer van besmette afvalstoffen noemt en categoriseert andere specifieke soorten afval die in gezondheidsvoorzieningen worden geproduceerd met onderzoekslaboratoria die ook voorzorgsmaatregelen vereisen. 1406 Deze maatregelen zijn bedoeld om de werknemers die medisch afval produceren, te beschermen tegen het inzamelen en consolideren van de behandeling. OSHA heeft de eerste maatregelen voorgeschreven voor het verwijderen van gereguleerde medisch afval. OSHA is bedoeld voor het beschermen van de werknemers die medisch afval produceren en die het afval van punt tot punt van generatie beheren. 967 Een enkele, lek-resistente biorisicozak is doorgaans geschikt voor het inperken van gereguleerde medische afvalstoffen, op voorwaarde dat de zak stevig is en het afval kan worden verwijderd zonder de buitenkant van de zak te vervuilen. De besmetting of het doorboren van de zak vereist plaatsing in een tweede biologisch gevaarlijke zak. Alle zakken moeten veilig worden gesloten voor verwijdering. Het vervoer en de opslag van gereguleerde medische afvalstoffen in de gezondheidszorg voorafgaand aan de eindbehandeling zijn vaak noodzakelijk, zowel wat betreft het veilig transporteren en opslaan van on-and-off-site gereguleerde medische afvalstoffen. De gezondheidsvoorzieningen worden opgedragen om medisch afval regelmatig weg te gooien om opeenhoping te voorkomen. Medische afval dat gereguleerde medische afvalstoffen voortbrengt, moet in een gereguleerd medisch afvalbeheersplan voor de gezondheid en de veiligheid van het milieu worden ondergebracht om de gezondheid en de veiligheid van het milieu te garanderen. Het personeel voor dieronderzoek moet ook standaardwerkwijzen ontwikkelen voor a. dagelijkse veeteelt b. inperking en ontsmetting van ziekteverwekkers; c. beheer, schoonmaken, desinfecteren en/of steriliseren van apparatuur en instrumenten; en d. opleiding van werknemers voor laboratoriumveiligheid en veiligheidsprocedures die specifiek zijn voor de werkzaamheden op het gebied van dieronderzoek. 1013 De federale wet op het welzijn van dieren van 1966 en de daarin aangebrachte wijzigingen dienen als basis voor het waarborgen van het welzijn van dieren in onderzoek. 1394,1395 I. Regulated Medical Waste # Epidemiology # Category of Medical Waste # Management of Regulated Medical Waste in Health-Care Facilities # Treatment of Regulated Medical Waste Van alle categorieën van gereguleerde medische afvalstoffen vormen microbiologisch afval (o.a. onbehandelde culturen, voorraden en versterkte microbiële bevolkingsgroepen) de grootste kans op overdracht van besmettelijke ziekten, en scherpten vormen het grootste risico voor letsels. Onbehandelde voorraden en culturen van micro-organismen zijn deelgebieden van het klinische laboratorium of de microbiologische afvalstroom. Als het micro-organisme in cultuur moet worden verbouwd en versterkt in hoge concentratie om het monster te kunnen laten werken, moet dit product worden overwogen voor de ontsmetting ter plaatse, bij voorkeur in de laboratoriumeenheid. Historisch gezien is dit doeltreffend bereikt door ofwel autoclavering (steam sterilisatie) ofwel verbranding. Als stoomsterminatie in de gezondheidsvoorziening wordt gebruikt voor de behandeling van afval, dan kan het afval tot 90 minuten worden blootgesteld aan een autoclave (121 graden C) in een plaats van 250°F (121 graden C) in een autoclave, afhankelijk van de grootte van de lading en type container. Op voorwaarde dat de verbrandingsoven is ontworpen om dit afval volledig te verbranden en binnen de EPO-normen te blijven. 1410 Onjuiste verbranding van afval met een hoog vochtgehalte en een laag energiegehalte (bijvoorbeeld pathologisch afval) kan tot emissieproblemen leiden. De huidige richtlijnen voor het werken met infectieuze micro-organismen op het niveau van de bioveiligheid (BSL) 3 bevelen aan dat al het laboratoriumafval wordt ontsmet voordat het wordt verwijderd met een goedgekeurde methode, bij voorkeur in het laboratorium. 1013 Deze richtlijnen bevelen aan dat alle uit een laboratorium van BSL 4 verwijderde materialen (tenzij het biologische materialen zijn die levensvatbaar blijven) worden ontsmet voordat zij het laboratorium verlaten. 1013 Recente, federale voorschriften voor laboratoria die bepaalde biologische stoffen behandelen die bekend staan als "selecte stoffen" (d.w.z. de stoffen die potentieel een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid en de veiligheid kunnen vormen) vereisen dat deze stoffen (en die verkregen uit een voor diagnose, referentie- of controledoeleinden bedoeld medisch monster) worden vernietigd alvorens zij worden verwijderd. om vóór verwijdering buiten de plaats van bestemming te worden ontsmet, wordt aanbevolen de potentiële blootstelling bij de behandeling van besmettelijk materiaal te verminderen door middel van een bekende effectieve methode. Een recente uitbraak van tuberculose bij werknemers in een regionale faciliteit voor de behandeling van medisch afval in de Verenigde Staten heeft aangetoond welke risico's verbonden zijn aan aërosolhoudend microbiologisch afval.1419,1420 De faciliteit ontving diagnostische culturen van Mycobacterium tuberculosis uit verschillende gezondheidsvoorzieningen voordat deze culturen chemisch werden ontsmet; deze faciliteit behandelde dit afval met een vermalingsproces dat aërosolen uit het materiaal voortbracht.1419,1420 Verschillende operationele tekortkomingen maakten het vrijkomen mogelijk van aërosolen en blootgestelde werknemers aan M. tuberculose in de lucht. 1013,1422 In een tijd waarin lokale, staats- en federale gezondheidsvoorzieningen en -laboratoria bezig zijn met de ontwikkeling van strategieën en capaciteiten voor bioterrorismebestrijding, is het noodzakelijk om de capaciteit van laboratoria voor de vernietiging van culturen en micro-organismen in laboratoria te herstellen. 1423 Volgens recente federale regelgeving moeten laboratoria voor de gezondheidszorg de mogelijkheid behouden om afgedankte culturen en voorraden ter plaatse te vernietigen, als deze laboratoria zich isoleren uit een medisch monster, elk micro-organisme of gif dat geïdentificeerd wordt als een "selecte stof" uit een medisch monster (tabel 27.14121413) Als alternatief kunnen geïsoleerde culturen van geselecteerde stoffen worden overgedragen naar een instelling die geregistreerd is om deze stoffen overeenkomstig de federale regelgeving te accepteren.1412 De regelgeving voor medisch afval van de staat kan echter bemoeilijken of volledig voorkomen worden indien deze culturen medisch afval zijn, omdat de meeste staten de interfacility-overdracht van onbehandeld medisch afval reguleren. Vanuit microbiologisch oogpunt hoeft afval niet "steriel" te worden gemaakt, omdat het behandelde afval niet op een steriele plaats zal worden gestort. Daarnaast hoeft afval niet aan dezelfde opwerkingsnormen te worden onderworpen als operatieve instrumenten. Historisch gezien zijn de behandelingsmethoden bedoeld voor het steriliseren van stoom (d.w.z. autoclaveren), verbranding, of intermentering (voor anatomische afvalstoffen). Alternatieve behandelingsmethoden die de laatste jaren zijn ontwikkeld, zijn onder meer chemische desinfectie, vermalen/verdelgen/verdelgen, energietechnologieën (b.v. magnetron- of radiowavebehandelingen) en desinfectie- en ontwenningsmethoden. 1409 De regelgeving voor medisch afval van de staat specificeren voor elke categorie gereguleerd medisch afval. De inhoud van alle schepen die meer dan een paar milliliter bloed bevatten die overblijft na laboratoriumprocedures, zuigvloeistof of bulkbloed, kan worden geïnactiveerd in overeenstemming met de door de staat goedgekeurde behandelingstechnieken of zorgvuldig in een afvoerkanaal of toilet worden gegoten. 1414 De staatsvoorschriften kunnen het maximaal toegestane volume voorschrijven voor het lozen van bloed/lichaamsvocht in het sanitaire riool. Geen aanwijzingen dat bloedgedragen ziekten zijn overgedragen van contact met rauw of behandeld afvalwater.Veel door bloed overgedragen pathogenen, met name door bloed overgedragen virussen, zijn in het milieu niet stabiel voor lange tijd; 1425,1426 daarom, de lozing van kleine hoeveelheden bloed en andere lichaamssappen in het sanitaire riool wordt beschouwd als een veilige methode voor het verwijderen van deze afvalstoffen.1414 De volgende factoren verhogen de kans dat bloedveroorzaken worden vernietigd in het verwijderingsproces: a. de verdunning van het geloosde materiaal met water b. de inactivatie van ziekteverwekkers ten gevolge van blootstelling aan chemische stoffen, desaneringsmiddelen en andere chemische stoffen in het afvalwater; en c. de doeltreffendheid bij het activeren van de behandeling van door bloed overgedragen ziekteverwekkers die de verwerkingsinstallatie bereiken. Kleine hoeveelheden bloed en andere lichaamsvocht mogen geen invloed hebben op het functioneren van een gemeentelijk rioolsysteem, maar grote hoeveelheden van deze vloeistoffen, met hun hoge proteïnegehalte, kunnen de biologische zuurstofbehoefte (BOD) van het systeem beïnvloeden. De plaatselijke gemeentelijke rioolbehandelingsmaatregelen kunnen voorschrijven dat een alternatieve methode voor het verwijderen van bulkvloeistof wordt gekozen. De staatsvoorschriften kunnen bepalen welke hoeveelheid een kleine hoeveelheid bloed of lichaamsvocht is. Hoewel er bezorgdheid is geuit over het lozen van bloed en andere lichaamsvocht in een septische tanksysteem, kan er geen bewijs zijn dat septische tanks door het bloed overgedragen infecties hebben. Een goed functionerend septisch systeem is voldoende voor het activeren van door het bloed overgedragen pathogenen. Er is ook bezorgdheid geuit over de noodzaak van speciale behandelings- en behandelingsprocedures voor afval dat wordt geproduceerd tijdens de behandeling van patiënten met CJD of andere overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE's). Prionen, de veroorzakers die TSE's veroorzaken, hebben een significante weerstand tegen inactivatie door een verscheidenheid van fysieke, chemische of gasvormige methoden. 1427 Geen epidemiologische bewijzen, echter, koppelen de verwerving van CJD aan medische afvalverwerkingspraktijken. Hoewel de behandeling van neurologisch weefsel voor pathologisch onderzoek en autopsiemateriaal met zorg, met barrièrepreventie, en na specifieke procedures voor de autopsie zijn voorzichtigheidsmaatregelen, 1197 het toepassen van buitengewone maatregelen zodra het materiaal wordt verwijderd, is overbodig. Gereguleerde medische afvalstoffen die tijdens de verzorging van de CJD-patiënt worden geproduceerd, kunnen worden beheerd met dezelfde strategieën als afval dat tijdens de behandeling van andere patiënten wordt geproduceerd. Zoals in eerdere CDC-richtlijnen wordt elke aanbeveling ingedeeld op basis van bestaande wetenschappelijke gegevens, theoretische logica, toepasbaarheid en mogelijk economisch nut.De aanbevelingen zijn waar mogelijk gebaseerd op feiten, maar sommige aanbevelingen zijn gebaseerd op empire-infectie-controle of technische principes, theoretische logica of op ervaringen die zijn opgedaan met niet gemakkelijk te bestuderen gebeurtenissen (bijvoorbeeld overstromingen). De richtlijnen en normen van het Amerikaanse Instituut voor Architecten (AIA), de American Society of Heating, en de Air Conditioning Engineers (ASHRAE) en de Association for the Advancement in Medical Instrumentation (AAMI) vormen de basis van bepaalde aanbevelingen. Deze normen weerspiegelen een consensus van deskundige adviezen en uitgebreide raadpleging met instanties van het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services. De naleving van deze normen is doorgaans vrijwillig. De overheid en de federale overheid nemen deze normen echter vaak als regelgeving aan. Bijvoorbeeld, de normen van AIA met betrekking tot de bouw en het ontwerp van nieuwe of gerenoveerde voorzieningen voor de gezondheidszorg, zijn goedgekeurd door > 40 staten. Bepaalde aanbevelingen hebben twee classificaties van categorieën (b.v. de categorieën IA en IC of de categorieën IB en IC) en IC, waarbij de aanbeveling als norm of norm wordt beschouwd. Aanbevelingen worden beoordeeld aan de hand van de volgende categorieën: - Ontwikkelen en uitvoeren van een onderhoudsschema voor ACH, drukverschillen en filtratieefficiënties met behulp van faciliteitspecifieke gegevens in het kader van de multidisciplinaire risicobeoordeling. Dit geldt ook voor het schoonmaken van luchtroosters, volgens faciliteitsspecifieke procedures en schema's wanneer de kamers niet door patiënten worden bezet. 21.120.249, 250.277 Categorie IC, II (AIA: 7.31.D10) 10. Regelmatige meting van de productie om de werking van het systeem te controleren; schone luchtkanalen als onderdeel van het routinematige HVAC-onderhoud om optimale prestaties te garanderen. 120.263.264 Categorie II (AIA: 7.31.D10) C. Gebruik draagbare, industriële HEPA-filtereenheden die in staat zijn tot filtratie in het bereik van 300-800 voet 3 /min. ter vergroting van de verwijdering van fragmenten, indien haalbaar, ontwerp en installatie van vaste back-upventilatiesystemen voor nieuwe of gerenoveerde beluchtingsinstallaties voor PE-kamers, luchtkamers en andere door ICRA's aangewezen kritische verzorgingsgebieden. A. Oprichting van een multidisciplinair team dat het personeel voor infectiebestrijding omvat voor het coördineren van sloop-, bouw- en renovatieprojecten en het overwegen van pro-actieve preventieve maatregelen bij het begin; het produceren en onderhouden van samenvattingen van de activiteiten van het team. 17,19,20,97,109,120,249,250, categorie IB, IC (AIA: 5.1) B. Leer zowel het bouwteam als het personeel in de gezondheidszorg van immuungecompromitteerde patiëntenzorggebieden op te leiden met betrekking tot de risico's van besmetting in de lucht in verband met bouwprojecten, verspreiding van schimmelssporen tijdens dergelijke activiteiten, en methoden om de verspreiding van schimmelsporen te controleren. 3, 249, 250, 273-277, 14281432 Categorie IB C. 3,96,64,65,79 categorie IB 1. Gebruik makend van actieve bewaking, controle op schimmelinfecties in de lucht bij immuungecompromitteerde patiënten. 3,99,64,65 categorie IB 2. Als zich gevallen voordoen van aspergillose of andere in de lucht voorkomende symptomen van de gezondheidszorg in de lucht, gaat de diagnose met weefselbiopsieën en -culturen op agressieve wijze na of dit haalbaar is. 3,64,65,79,249, categorie IB E. Maatregelen ter beheersing van besmetting die van belang zijn voor de bouw, de renovatie, het onderhoud, de afbraak en de reparatie van stoffen. 96,97,120,276,277 categorie IB, IC (AIA: 5.1, 5.2) 1. Voordat het project van start gaat, voert de ICRA een definitie uit van het toepassingsgebied van het project en de noodzaak om barrièremaatregelen vast te stellen. 96,97,120,249, - vaststellen of immuungecompromitteerde patiënten risico lopen op blootstelling aan sporen van schimmels die tijdens het project worden veroorzaakt. 20.109.277 Category IB, IC (AIA: 5.1) 2. Implementeer maatregelen ter bestrijding van besmetting bij externe sloop en bouwwerkzaamheden. 50.249,283 - - Controleer of de installatie tijdelijk kan werken op gerecirculeerde lucht; sluit de aangrenzende luchtinlaat af. - Als dit niet mogelijk is of praktisch is, controleer dan vaak de laagefficiënte (ruwe) filterbanken en vervang ze indien nodig ter voorkoming van de opbouw van deeltjes. - Afdichtingramen en verklein waar mogelijk andere bronnen van luchtinbraak buiten (bijvoorbeeld open deuren in trappen en gangen), met name in PE-gebieden. Categorie IB 3. Voorkomen van aantasting van het ondergrondse waterdistributiesysteem (d.w.z. begraven leidingen) ter voorkoming van verontreiniging van bodem- en stofverontreiniging van het water. 120,305 categorie IB, IC (AIA: 5.1) 121 4. 20,49,97,120,284,312,713,1431 - - Blokkeren en afdichten van de terugslagluchtopeningen indien harde barrières worden gebruikt voor de insluiting. 120,276.277 - - Het toepassen van stofbestrijdingsmaatregelen op oppervlakken en door het wegleiden van voetgangersverkeer van werkgebieden. 20, 49 en 97, 120 - Verhuizing van patiënten wier kamers grenzen aan werkgebieden, afhankelijk van hun immuunstatus, de reikwijdte van het project, de mogelijkheden voor het produceren van stof- of wateraërosolen en de methoden die worden gebruikt om deze aërosolen te controleren. 49.120,281 120,249, Categorie IB h. 4. Neemt u alle ducten voldoende downstream af van de bevochtiger, zodat het vochtgehalte volledig wordt opgenomen. 4. Neemt u zo mogelijk alle ducten op om het potentieel voor microbiële verspreiding in het systeem te verminderen en vermijd het gebruik van koele nevels. categorie II 5. Zorg ervoor dat luchtinlaat en luchtuitlaat zich op de juiste wijze bevinden bij de bouw van nieuwe installaties en bij de renovatie van bestaande installaties. - Lokalisatie van de uitlaatgassen van verontreinigde zones boven het dak, om de recirculatie van uitgeputte lucht tot een minimum te beperken. 6. Houd de luchtinlaat en de filters regelmatig in de gaten om een goede werking te garanderen. 3.120.249,250,277 Categorie IC (AIA: 7.31.D8) 7. Met stof vullingen van zakken onmiddellijk bij verwijdering ter voorkoming van verspreiding van stof- en schimmelsporen tijdens transport binnen het bedrijf. 3111,120,317,318 Category IB, IC (AIA: 7.2.D3) 3. ventileer de ruimte voor het onderhouden van de ruimte van ≥12 ACH. 3,99,120,241,317,318 Category IC (AIA: 7.2.D) 4. lokalisatie van de luchttoevoer en de verbrandingsroosters, zodat schone, gefiltreerde lucht vanuit de ene kant van de kamer binnenkomt, stroomt over het bed van de patiënt, en uitgangen vanuit de andere kant van de ruimte. 3,120,317,318 Category IC (AIA: 7.31.D1) 5. handhaving van positieve luchtdruk in de kamer (≥2,5 Pa) in relatie tot de gang. 3,355,120,317,318 Category IB, IC (AIA: tabel 7.2) 6. handhaving van luchtstroompatronen en controle op dagelijkse basis door permanent geïnstalleerde visuele middelen voor het opsporen van luchtstromen in nieuwe of gerenoveerde constructie, of met behulp van andere visuele methoden (bijvoorbeeld, flutters, rookbuizen) in bestaande PE-eenheden. 7.2.D6) 7. Installeer de zelfsluitende apparaten op alle deurdeurtjes van de kamer in beschermende omgevingen. 120 3. plaats de pokken in de negatieve drukkamers bij het begin van hun ziekte, bij voorkeur in een ruimte met een antiroom indien beschikbaar. 6 categorie II D. Er wordt geen aanbeveling gedaan met betrekking tot negatieve druk- of isolatiekamers voor patiënten met Pneumocystis carini-pneumonie. 126,131,132 Onopgeloste probleem E. Behoud van de back-upventilatieapparatuur (bijvoorbeeld draagbare units voor ventilatoren of filters) voor het voorzien in noodventilatie-eisen voor de lucht-luchtkamers en neem onmiddellijk maatregelen voor het herstel van de vaste werking van het ventilatiesysteem. 4,120,278 Categorie IC (AIA: 5.1) A. Behoud de positieve-drukventilatie met betrekking tot gangen en aangrenzende zones. 7,120,356 categorie IB, IC (AIA: tabel 7.2) 2. Behoud van de positieve-drukventilatie met betrekking tot gangen en aangrenzende zones. 120,357,358 categorie IC (AIA: tabel 7.2) 3. Filtreer alle kringloop- en frisse lucht door de juiste filters, met een minimale efficiëntie van 90% (dust-spottests) 120,362 categorie IC (AIA: tabel 7.3) 4. In ruimtes die niet zijn ontworpen voor horizontale laminaire luchtstromen, breng lucht aan het plafond en extubatie aan de ondervloer aan. 120,357,359 B.1) plaatst u de apparaten zodanig dat alle lucht door de lucht door de kamer wordt geleid, want extubatie is een hoestproductieprocedure. 4,358 categorie IB C. Gebruik draagbare, industriële HEPA-filters tijdelijk voor aanvullende luchtreiniging tijdens in de intubatie en extubatie voor besmettelijke TB-patiënten. 4 categorie II 2. Schakel de draagbare eenheid tijdens de operatie uit. categorie II 3. Schakel besmettelijke tuberculosepatiënten in als de laatste operatiekamers van de dag om de beschikbare tijd voor het verwijderen van luchtverontreiniging te maximaliseren. categorie II E. Er wordt geen aanbeveling gedaan voor het uitvoeren van orthopedische implantaten in ruimtes die voorzien zijn van een laminaire luchtstroom. 362.364 Onopgeloste stof F. Behoud van back-upventilatieapparatuur (b.v. draagbare units voor ventilatoren of filters) voor noodvoorzieningen voor de ventilatie van operatiekamers, en neem onmiddellijk maatregelen om de vaste werking van het ademhalingssysteem te herstellen. 68,120,278,372 categorie IB, IC (AIA: 5.1) 120.249, categorie IB i. In de verzorgingsgebieden van de patiënten moet een groot aantal reparaties worden uitgevoerd, zoals het verwijderen van plafondtegels en het verstoren van de ruimte boven het vals plafond, het gebruik van plastic vellen of geprefabriceerde plastic eenheden om stof te bevatten, het gebruik van een negatief druksysteem binnen deze behuizing om stof te verwijderen, en ofwel de lucht door een industriële kwaliteit te laten gaan, een draagbaar HEPA-filter dat in staat is tot filtratiesnelheden van 300-800 voet 3 /min. ofwel de lucht direct aan de buitenkant te onttrekken. 49.276.277,281,309 - - de juiste constructie van ramen, deuren en inlaat- en uitlaatpoorten; - het handhaven van plafonds die soepel en vrij zijn van fisures, open verbindingen en spleten; - het afdichten van wanden boven en onder het plafond, en de voorschriften voor de controle en de ventilering van de infectiecellen voor de operatiekamers. 4. Houdt de verhoogde chloorconcentratie in het systeem gedurende een periode van 2 uur (maar dan 24 uur) in plaats van de chloorconcentratie in het watersysteem, indien een zeer chloorresistent micro-organisme (b.v. cryptopronidium) vermoed wordt als watercontaminant. Categorie II F. Vlush en herstartapparatuur en -armaturen volgens de instructies van de fabrikanten. Categorie II G. Verander het voorbehandelingsfilter en desinfecteren het dialysewatersysteem met een EPA-geregistreerd product om kolonisatie van het omgekeerde osmosemembraan en downstream microbiële besmetting te voorkomen. 721 categorie II H. Waterontharders door middel van een regeneratiecyclus om hun capaciteit en functie te herstellen. categorie II I. Indien de installatie beschikt over een waterreservoir of een waterreservoir, raadpleegt de ingenieur of de plaatselijke gezondheidsdienst om te bepalen of deze apparatuur moet worden leeggespoten, ontsmet met een EPO-geregistreerd product, en hergevuld. 713 Deze aanbevelingen hebben betrekking op het sproeien of verstuiven van chemische stoffen (bijvoorbeeld formaldehyde, fenolhoudende stoffen of quaternaire ammoniumverbindingen) om het milieu te decontamineren of de lucht in de patiëntenkamers te desinfecteren. De aanbeveling tegen verstuiven was gebaseerd op studies in de jaren '70 die melding maakten van een gebrek aan microbicide werkzaamheid (bijvoorbeeld het gebruik van quaternaire ammoniumverbindingen in neveltoepassingen) maar ook op negatieve effecten op gezondheidswerkers en andere in voorzieningen waar deze methoden werden gebruikt. Bovendien zijn sommige van deze chemische stoffen niet geregistreerd voor gebruik in neveltoepassingen. De aanbevelingen van 2003 zijn nog steeds van toepassing; CDC doet nog geen aanbeveling over deze nieuwere technologieën. A. Draag bij het gebruik van operatieve lasers passende persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder N95 of N100-maskers, om de blootstelling aan laserpluimen tot een minimum te beperken. 347, 378, 389 categorie IC (OSHA; 29 CFR 1910,134,139) B. Gebruik centrale wandzuigeenheden met in-line filters om minimale laserpluimen te evacueren. 378,382,386,389 categorie II C. Gebruik een mechanische rookevacuatiesysteem met een hoog-efficiënt filter voor het beheer van de productie van grote hoeveelheden Laserpluimen, wanneer het weefsel besmet met humaan papilloomvirus (HPV) wordt verwijderd of procedures worden uitgevoerd bij een patiënt met extrapulmonaire TB. 4,382, categorie II-D. Aanbevelingen-Water-D.I. Controle van de verspreiding van door water overgedragen micro-ganismen A. A. Vermijd selectie van niet-humane primaten en reptielen in door dieren gesteunde activiteiten, dierhulpprogramma's of programma's voor inwonende dieren. 1360 - 1362 categorie IB B. Schrijf dieren in die volledig tegen zoönoses zijn vaccineerd en die gezond, schoon, goed verzorgd en negatief zijn voor enterische parasieten of die op andere wijze een recente anti-helminthische behandeling hebben ondergaan onder toezicht van een dierenarts. 1349, 1360 categorie II C. Schrijf dieren in die met de hulp of onder leiding van personen zijn opgeleid die op dit gebied ervaring hebben. 1360 categorie II D. Zorg ervoor dat dieren worden behandeld door personen die zijn opgeleid in het veilig verzorgen van activiteiten of behandelingen, en die de gezondheidstoestand en het gedrag van de dieren kennen. 1349,1360 categorie II E. Neem onmiddellijk maatregelen wanneer een dier wordt gebeten of gekrabdikt door een dier. Categorie II F. Voer een ICRA uit en werk actief samen met de dierenverzorger alvorens een activiteit, beten of andere onbedoelde breuken in de huid te ondergaan. 1349.1360 Categorie II G. Neem voorzorgsmaatregelen om de allergiereactie op dieren te verminderen. categorie II 1. Minimalisering van het afscheiden van dieren door badende dieren van minder dan 24 uur voor een bezoek. 1360 Categorie II 2. Dieren van categorie II om losse haren te verwijderen voor een bezoek, of met behulp van een therapeutische dierkap. 1358 Categorie II H. Gebruik de routinematige reinigingsprotocollen voor huishoudelijke oppervlakken na de behandeling. categorie II. Behoud van de levende dieren, met inbegrip van vis in vistanks, van toegang tot of plaatsing in de verzorgingsgebieden van de patiënten, eethoeken, wasserijen, centrale steriele aanvoergebieden, steriele en schone aanvoergebieden, operatiekamers, isolatiegebieden en PE-gebieden. Kooien, kooitjes voor vogels en alle andere dierenwoningen worden toegewezen aan een non-patiënt-verzorger; voorkomen dat er water op de tanks wordt gegooid of dat het milieu wordt vervuild door bedding van dieren. G. Vermijd grote oppervlaktereinigingsmethoden die nevels, aërosolen of stof verspreiden in de verzorgingsgebieden van de patiënten. 9,20,109,272 # H.II. Dierverzorgingsactiviteiten, dierbehandelingen en herintredende dierprogramma's # H.III. Beveiligende maatregelen voor immuungecompromitteerde patiënten A. Vraag patiënten om contact met dierlijke uitwerpselen en lichaamsvochten zoals speeksel, urine, of vast nestendoosmateriaal te vermijden. 8 categorie II B. Behandel krassen, bites of andere wonden die de huid breken. 8 categorie II C. Adviseer patiënten om direct of indirect contact met reptielen te vermijden. 1340 categorie IB D. Beoordelen van geval tot geval om vast te stellen of dieren- of dier-hulptherapieprogramma's geschikt zijn voor immuungecompromitteerde patiënten. 1349 categorie II E. Er wordt geen aanbeveling gegeven voor het toestaan van dierbezoeken aan terminale patiënten die niet in aanmerking komen voor het gebruik van geïmpromileerde immuunpest. A. Vermijd de toegang tot niet-humane primaten en reptielen als dienstverlenende dieren. 1340, 1362 categorie IB B. Geef de dienstdieren toegang tot de faciliteit in overeenstemming met de Amerikaanse wet van 1990, tenzij de aanwezigheid van het dier een directe bedreiging vormt voor andere personen of een fundamentele wijziging in de aard van de diensten. 1366, 1376 categorie IC (V.S. Department of Justice: 28 CFR § 36.302) C. Wanneer een beslissing moet worden genomen over de toegang van een dienstdier tot een bepaald gebied van de gezondheidszorg, de evaluatie van het dienstdier, de patiënt en de gezondheidstoestand op basis van geval tot geval om te bepalen of er sprake is van significante risico's voor schade, en of een redelijke wijziging van beleid en procedures dit risico zal beperken. 1376 categorie IC (Justitie: 28 CFR-nr. - nagaan welke maatregelen er zijn getroffen voor de controle of de verzorging van het dier tijdens deze periode van scheiding; en - - passende maatregelen treffen om tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënt bij afwezigheid van het dienstdier; categorie II: H.V. Dieren als patiënten in de voorzieningen voor menselijke gezondheid; A. beleid ontwikkelen voor de gezondheidszorg om de behandeling van dieren in de menselijke gezondheidszorg te behandelen. Categorie II B. Wanneer dieren worden behandeld in voorzieningen voor menselijke gezondheid, vermijd dan de behandeling van dieren in operatiekamers of andere verzorgingsgebieden waar invasieve procedures worden uitgevoerd (bijvoorbeeld hartkatheterisatielaboratoria, of invasieve nucleaire geneeskunde gebieden). categorie II C. Stel de procedure van het dier op voor de laatste dag van de dag voor het gebied, op een tijdstip waarop menselijke patiënten niet in de buurt zouden moeten zijn. categorie II D. Hierbij dienen de standaardvoorzorgsmaatregelen te worden genomen. categorie II E. Schoonmaak en desinfectie van het milieuoppervlak met behulp van een EPO-geregistreerd product in de ruimte nadat het dier is verwijderd. categorie II F. Laat voldoende ACH de lucht schoonmaken en hulp bieden bij het verwijderen van de lucht, de micro-organismen, de allergenen en de allergenen, deel III. De hoeveelheid opgeloste zuurstof die in vijf dagen wordt geconsumeerd door biologische processen waarbij organische stoffen worden afgebroken, is gebaseerd op de gevaren die verbonden zijn aan de verschillende microbiologische stoffen. BOD5: de hoeveelheid opgeloste zuurstof die in vijf dagen wordt geconsumeerd door biologische processen waarbij organische stoffen worden afgebroken. Bonteting: een methode voor het schoonmaken van vloeren met tapijt of harde oppervlakte, waarbij gebruik wordt gemaakt van een ronde beweging van een grote vezelschijf om bodem en stof van het oppervlak op te tillen en te verwijderen. Gedompelde sporen: een pijp die leidt van het waterrecirculatiesysteem naar een afgesloten uitgang ("afgedicht"). Een afgetopte sporen kan niet worden doorgespoeld, tenzij de omliggende wand wordt verwijderd. CFU/m3: kolonievormende eenheden per kubieke meter (lucht) Chlamydosporen: dikwandige, typisch sferische sporen die seksueel zijn vervaardigd door bepaalde soorten schimmels van de somatische hyphae. Chloraminen: verbindingen die stikstof, waterstof en chloor bevatten. De vorming van chloraminen in de drinkwaterbehandeling breidt het desinfecterende vermogen van chloor uit en wordt ook wel de gecombineerde beschikbare chlorine genoemd. N.B. Het vetgedrukte punt tussen haakjes vermeldt het citaatnummer of de plaats van deze verwijzing vermeld in de MMWR-versie van deze richtlijn. Schoonmaak: het verwijderen van zichtbare bodem en organische besmetting van een apparaat of een oppervlak door middel van ofwel de fysieke werking van het wassen met een oppervlakteactieve stof of wasmiddel en water, ofwel een proces op basis van energie (bijvoorbeeld ultrasoonreinigers) met geschikte chemische middelen. Coagulatie-floculatie: klontering is het klonteren van deeltjes die leidt tot het verzinken van onzuiverheden. Het kan worden veroorzaakt door coagulerende stoffen (bijvoorbeeld kalk, alum en ijzerzouten). Flocculatie in water en afvalwaterbehandeling is de agglomeratie of clustering van colloïdale en fijn verdeelde zwevende stoffen na stolling door middel van zacht roeren met mechanische of hydraulische middelen, zodat ze kunnen worden gescheiden van water of rioolwater. Ingebruikname (een kamer): het testen van een systeem of apparaat om ervoor te zorgen dat het product voldoet aan de door de fabrikant aangegeven gebruiksspecificaties, of vooraf vastgestelde standaard, of luchtbemonstering in een ruimte voor het vaststellen van een preocupancy basisnorm voor besmetting van microbiële of deeltjes. Kritisch punt (medisch instrument): een medisch instrument of hulpmiddel dat normaal gesproken in contact komt met onvruchtbare delen van het lichaam of in het vasculaire systeem. Er bestaat een groot risico op besmetting met dergelijke hulpmiddelen als deze vóór gebruik Microbiologisch besmet zijn. Deze hulpmiddelen moeten voor gebruik gesteriliseerd worden. Dode benen: gebieden in het watersysteem waar water stagneert. Een dood been is een pijp of een spleet, die van het waterrecirculatiesysteem leidt tot een stopcontact dat zelden wordt gebruikt, waardoor water uit het recirculerende systeem naar buiten stroomt. Deze ontoereikende stroom vermindert de perfusie van warmte of chloor in dit deel van het waterdistributiesysteem, waardoor de de desinfectie van het watersysteem in dat gebied negatief wordt beïnvloed. een vloeibare stof; het punt waarop het vocht uit de lucht begint te stromen; op het dauwpunt wordt de lucht afgekoeld tot het punt waar het bij 100% relatieve luchtvochtigheid of verzadiging ligt. Dialysaat: de waterige elektrolytoplossing, die meestal dextrose bevat, wordt gebruikt om een concentratiegradiënt te maken tussen de oplossing en het bloed in de hemodialyzer (dialyzer). Dialyzer: een apparaat dat bestaat uit twee compartimenten (bloed en dialysaat) gescheiden door een semipermeabel membraan. Een dialysator wordt meestal aangeduid als een kunstmatige nier. Diffuser: de grille plaat die de luchtstroom verspreidt die in de geconditioneerde luchtruimte komt. Directe overdracht: omvat directe lichaam oppervlakte-tot-lichaam oppervlaktecontact en fysieke overdracht van micro-organismen tussen een gevoelige gastheer en een geïnfecteerde/gekoloniseerde persoon, of blootstelling aan een wolk van infectieuze deeltjes binnen 3 voet van de bron; de vernevelde deeltjes zijn >5 μm in grootte. Het is mogelijk dat deze deeltjes besmettelijke micro-organismen bevatten, waardoor bijna alle erkende ziekteveroorzakende micro-organismen worden verwijderd, maar niet noodzakelijkerwijs alle microbiële vormen (b.v. de bacteriële sporen). Afvoerpannen: pannen die water in het HVAC-systeem verzamelen en uit het systeem verwijderen. Condensatieresultaten wanneer lucht en stoom bij elkaar komen. Drift: circulerend water verloren uit de koeltoren in de vorm van vloeibare druppels die in de luchtstroom worden getraind (d.w.z. uitlaatgassen uit een koeltoren); Drift-eliminators: een verzameling van bafsels of labyrinaten waarlangs de lucht voordat de koeltoren uitkomt. Het doel van een drifteliminator is het verwijderen van geïnstitutionaliseerde waterdrogetjes uit de lucht. Druppelkernen: voldoende kleine deeltjes (1 - 5 μm in diameter) die voor onbepaalde tijd in de lucht kunnen blijven en besmetting veroorzaken wanneer een gevoelige persoon wordt blootgesteld aan of meer dan drie voet van de bron van deze deeltjes. Conidiophores: gespecialiseerde hyphae die conidia in schimmels draagt. Condiophores: aseksuele sporen van schimmels die naar buiten worden gedragen. Condiophores: gespecialiseerde hyphae die conidia in schimmels dragen. Condiophores: dat deel van een gebouw dat wordt verwarmd of afge koeld, of beide, voor het comfort van de bewoners. Condiophores: een ongewenst bestanddeel in de lucht dat de ontvankelijkheid van lucht kan verminderen. Convectie: de overdracht van warmte of andere atmosferische eigenschappen in de atmosfeer of in het luchtruim van een behuizing door de verspreiding van stromingen van de ene regio naar de andere, met name door een dergelijke beweging opwaarts. Koeltoren: een structuur die is ontworpen voor het ontvangen van opgebouwde warmte van lucht uit luchtsystemen en apparatuur, en deze warmte over te brengen naar water, waardoor de opgeslagen warmte door middel van verdamping naar de atmosfeer wordt afgegeven. Dual duct system: een HVAC-systeem dat bestaat uit parallelle kanalen die een koude luchtstroom in de en een hete luchtstroom in de andere produceren. Een fotometer wordt gebruikt om luchtstalen aan weerszijden van het filter te meten, en het verschil wordt uitgedrukt als een percentage van de verwijderde deeltjes. Doeltreffende lekkage: het gebied waar lucht de ruimte kan binnengaan of verlaten. Dit omvat niet de toevoer, het teruggeven of het uitlaten van luchtkanalen. Hoe kleiner het effectieve lekgebied, hoe beter de ruimte is geïsoleerd. Endotoxine: de lipopolysaccharide van gramnegatieve bacteriën, waarvan het giftige karakter in het lipide-deel zit. Endotoxinen produceren doorgaans pyrogene reacties bij personen die aan deze bacteriën zijn blootgesteld. Het virus is een virus waarvan de buitenkant is afgeleid van een membraan van de gastcel (kern of het buitenmembraan van de cel) tijdens de rijpingsfase van het rijpingsproces. Dit membraanmateriaal bevat lipide, een component die deze virussen gevoelig maakt voor de werking van chemische kiemstoffen. Verdampende condensator: een nat-type, warmteafstotende eenheid die grote hoeveelheden aërosolen produceert bij het verwijderen van warmte uit geconditioneerde lucht. Uitlaatlucht: lucht die uit een ruimte wordt verwijderd en daar niet wordt hergebruikt. Blootstelling: de toestand van het worden onderworpen aan iets (bijvoorbeeld infectieuze stoffen) dat een schadelijk effect kan hebben. Fasticious: complexe voedingsbehoeften voor groei, zoals in micro-organismen. Vullen: dat deel van een koeltoren dat het primaire warmteoverdrachtsoppervlak vormt. Vulling is ook bekend als "verpakmiddel". Afgewerkt water: behandeld, of drinkbaar water. In sommige gevallen kan men echter de aanwezigheid van legionellae in aërosole druppels in aërosole reservoirs aantonen b. de rol van bepaalde hulpmiddelen in de overdracht van de ziekte; en c. de grootte bepalen van de druppels met legionellae. 1436 Snarende controles en ijking zijn noodzakelijk bij het bepalen van de deeltjesmaat en het aantal levensvatbare bacteriën. 1437 De monsters moeten worden geplaatst op plaatsen waar menselijke blootstelling aan aërosolen wordt voorzien, en onderzoekers moeten een NIOSH-goedgekeurde masker dragen (b.v. N95-masker) wanneer de bemonstering gepaard gaat met blootstelling aan potentieel infectieuze aërosofen. 1436 Het chemische corps.-type all-glossars (AGI) met de stam 30 mm van de bodem van de fles is met succes gebruikt voor het nemen van monsters voor legionellae. 1436 Door de snelheid waarmee luchtstalen worden verzameld, worden klonters gefragmenteerd, waardoor er meer bacteriën in de lucht aanwezig zijn. De nadelen van deze methode zijn a. de snelheid waarmee sommige vegetarische cellen worden verzameld, b. de methode maakt geen onderscheid tussen de afmetingen van de deeltjes, en c. AGI's worden gemakkelijk in het veld gebroken. Glycinerboth (0,25%) is het aanbevolen vloeibare medium voor AGI-afname van legionellae; 1437 standaardmethoden voor waterstalen kunnen worden gebruikt om deze monsters te kweken. Als elke kolonie op de agarlaag de groei is van een enkel deeltje van de bacteriën, wordt de besmetting van de te nemen lucht bepaald aan de hand van het aantal getelde kolonies. De in de lucht levende micro-organismen kunnen worden gemeld in termen van het aantal monsters per kubieke voet lucht. De volgende formules kunnen worden toegepast voor de omzetting van het aantal kolonies in organismen per kubieke voet lucht die wordt bemonsterd. 1218 Voor monsters van vaste agarbotslichaam: C / (R H P) = N waar N = aantal verzamelde organismen per kubieke voet luchtmonster C = totaal aantal platen R = luchtstroom in kubieke voet per minuut P = duur van de bemonstering in minuten Voor vloeibare smoorspoelen: (C H V) / (Q H H H R) = N waar C = totaal aantal kolonies uit alle aliquots plated V = eindvolume in ml verzamelmedia Q = totaal aantal gepolderde P, R en N zijn als boven 3 gedefinieerd, vervangende lucht van buitenaf is noodzakelijk. De distributie van de buitenlucht, die aan het systeem is toegevoegd om de vereiste uitlaatgassen in evenwicht te brengen, moet volgens de goede ingenieurspraktijk worden uitgevoerd. De agarplaten worden vervolgens verwijderd en geïncubeerd.De faseverdeling van de legionellae moet aangeven in welke mate de bacteriën het ademhalingssysteem zouden hebben doorgedrongen. De voordelen van deze bemonsteringsmethode zijn a. de apparatuur is duurzamer tijdens het gebruik b. de monsternemer kan het aantal en de grootte van druppels met legionellae afleveren; c. de agarplaten kunnen direct in een incubator worden geplaatst zonder verdere manipulaties; en d. zowel selectieve als niet selectieve BCYE agar kan worden gebruikt. Als de monsters naar een laboratorium moeten worden overgebracht, moeten ze zo snel mogelijk worden ingepakt en geleverd zonder te koelen. 4. Het aantal luchtveranderingen kan worden verminderd wanneer de ruimte niet bezet is, indien voorzieningen worden getroffen om ervoor te zorgen dat het aangegeven aantal luchtveranderingen wordt hersteld wanneer de ruimte wordt gebruikt; aanpassingen moeten zodanig zijn dat de richting van de luchtbeweging gelijk blijft wanneer het aantal luchtveranderingen wordt verminderd; gebieden die niet worden aangegeven als continu directionele controle, kunnen voorzien zijn van luchtventilatiesystemen die zijn afgesloten wanneer de ruimte niet bezet is en de luchtventilatie is niet meer nodig. 5. De lucht uit zones met verontreiniging en/of geurproblemen moet aan de buitenkant worden uitgeput en niet opnieuw worden omgeven naar andere zones. Zie A8.31.D in de AIA-richtlijn (referentie 120) voor aanvullende informatie. 8. Wanneer temperatuurbereiken worden aangegeven, moeten de systemen in staat zijn de ruimtes op elk punt binnen het bereik te handhaven. Een enkel cijfer geeft een verwarmings- of koelvermogen aan van ten minste de aangegeven temperatuur. Dit is gewoonlijk van toepassing wanneer bewoners zich kunnen ontkleden en een warmere omgeving nodig hebben. Niets in deze richtlijnen mag worden uitgelegd als het gebruik van temperaturen die lager zijn dan hetgeen is vastgesteld wanneer de omstandigheden van de bewoners lagere temperaturen wenselijk maken. Niet-bezette zones, zoals opslagruimten, moeten temperaturen hebben die geschikt zijn voor de beoogde functie. 9. Zie A8.31.D1 in de AIA-richtlijn (referentie 120). 10. De voorzieningen voor voedselbereiding moeten voorzien zijn van ventilatiesystemen waarvan de luchttoevoermechanismen op de juiste wijze zijn gekoppeld aan de controle van de uitlaatgassen of de ontluchtingsopeningen, zodat exfiltratie of infiltratie naar of vanuit de uitgangscorridors niet in gevaar komt voor de beperkingen van de uitgangscorridors van NFPA 90A, de drukvereisten van NFPA 96, of het in de tabel gedefinieerde maximum. Het aantal luchtveranderingen kan worden verminderd of in welke mate dan ook worden aangepast voor geurcontrole wanneer de ruimte niet in gebruik is. Heterotrofe plaattellingen zouden een groter percentage en een grotere mate van biofilmvorming in een watersysteem voor de gezondheidszorg kunnen suggereren. Het water dat aan de installatie wordt geleverd, dient ook te bestaan uit minder dan 1 coliformbacteriën 100 ml. Coliformbacteriën zijn organismen waarvan de aanwezigheid in het distributiesysteem zou kunnen wijzen op fecale besmetting. Als de hoeveelheid heterotrofe plaat in de monsters van het watersysteem groter is dan die van monsters die verzameld zijn op het punt van de wateringang naar het gebouw, kan worden geconcludeerd dat de waterkwaliteit van de installatie is verminderd. Als biofilms in het watersysteem van de installatie worden aangetroffen en door een epidemiologisch en milieuonderzoek worden vastgesteld als een reservoir voor met de gezondheidszorg geassocieerde pathogenen, kan de gemeentelijke waterleverancier worden benaderd met een verzoek om hogere chloorresiduen in het distributiesysteem te verstrekken, of kan de gezondheidszorg overwegen een aanvullend chloreringssysteem te installeren. Swabs moeten binnen 24 uur na het inzamelen naar het laboratorium worden gebracht. De monsters worden na een seriële verwatering (bijvoorbeeld plate count Agar of R2A medium) en de selectieve media (bijvoorbeeld media voor Legionella spp. isolatie) na seriële verdunning opgeschort en op een niet-selectieve medium (bijvoorbeeld plate count Agar of R2A medium) en de selectieve media (bijvoorbeeld media voor Legionella spp. isolatie) na seriële verdunning. Als de tellingen van de borden boven de niveaus in het water worden gebracht (d.w.z. als de tellingen per vierkante centimeter van het bordoppervlak worden vergeleken met het bordaantal per milliliter water), dan kan de biofilmvorming worden vermoed. In geval van een uitbarsting zou het raadzaam zijn de organismen van deze borden te isoleren om te bepalen of de verdachte organismen aanwezig zijn in de biofilm of in waterstalen en ze te vergelijken met de organismen die geïsoleerd zijn van patiëntspeculanten. De huidige AAMI-norm verbiedt specifiek het gebruik van voedingsstoffenrijke media (b.v. bloed-agar en chocolade-agar) in dialyse- en dialysaattests omdat deze cultuurmiddelen te rijk zijn voor de groei van de natuurlijke organismen die in water voorkomen. 792 Debateert echter binnen de AAMI over de meest geschikte cultuurmedium- en incubatieomstandigheden die gebruikt kunnen worden.De oorspronkelijke klinische bevindingen waarop de microbiologische vereisten van deze norm gebaseerd waren, werden gebruikt door Standard Methods Agar (SMA), een medium dat relatief weinig voedingsstoffen bevat. 666 Het gebruik van tryptische soja-agar (TSA), een algemeen middel voor het isoleren en kweken van micro-organismen, werd aanbevolen in latere versies van de norm omdat men dacht dat het beter geschikt was voor het kweken van biobiologisch kalysaat. In deze gevallen is echter gebleken dat de AAMI geen overeenstemming heeft bereikt over veranderingen in de testtechniek en dat het gebruik van TSA of het equivalent daarvan gedurende 48 uur bij 95oF-98.6°F (35oC-37°C) de aanbevolen methode blijft. De aanbevolen methode houdt verband met de totale hoeveelheid heterotrofe plaat, die elk aanzienlijk groter was dan de volgens de AAMI-norm toegestane hoeveelheid. Bovendien zal de aanbevolen methode geen schimmels en gist opsporen, waarvan is aangetoond dat ze het water dat voor hemodialyse is gebruikt, besmetten. 1454 Biofilm op het oppervlak van de pijpen kan levensvatbare bacteriële kolonies verbergen, hoewel er geen levensvatbare kolonies in het water worden aangetroffen met behulp van gevoelige cultuurtechnieken. 1455 Vele desinfectieprocessen verwijderen biofilm slecht, en een snelle toename van het gehalte aan bacteriën in het water na desinfectie kan wijzen op significante biofilmvorming. Daarom kunnen de resultaten van de microbiologische bewaking verkregen met behulp van de hierboven beschreven testmethodes nuttig zijn voor het sturen van desinfectieschema's en voor het aantonen van de naleving van de AAMI-normen, zij mogen niet worden genomen als indicatie voor de absolute microbiologische zuiverheid van het water. 792 Endotoxine kan worden getest met een van twee soorten analyses a. een kinetische testmethode of b. een gel-cloth assay. Aangezien de activiteit van de endotoxinen op massabasis verschilt, wordt verwezen naar een standaard Escherichia coli-endotoxine.De huidige norm (EC-6) wordt bereid uit E. coli O113:H10. De verhouding tussen de massa van de endotoxine en de activiteit ervan varieert met zowel de partij LAL als de partij van de gebruikte controlenorm endotoxine. Aangezien de normen voor endotoxine in 1983 werden geharmoniseerd met de introductie van EC5 is de verhouding tussen massa en activiteit van de endotoxine ongeveer 5 tot 10 EU/ng. De studies voor de harmonisatie van de norm hebben geleid tot de meting van de endotoxine-eenheden (EU) waarbij 5 EU-eenheden equivalent zijn aan 1 ng E 55:B5 endotoxine. Het dialysaat aan het einde van een dialysebehandeling mag geen >2000 CFU/ml. 31, 32, 668, 789, 792 bevatten. Voor het opsporen van het lage, totale aantal heterotrofe platen zoals aangegeven in de huidige AAMI-standaarden voor water en dialysaat in dialyseinstellingen, is het noodzakelijk gebruik te maken van standaard kwantitatieve cultuurtechnieken met geschikte gevoeligheidsniveaus. 792.832.833 De membraanfiltertechniek is bijzonder geschikt voor deze toepassing, omdat het mogelijk is grote hoeveelheden water te testen. 792.834 Aangezien de membraanfiltertechniek wellicht niet direct beschikbaar is in klinische laboratoria, kan de spread plate assay gebruikt worden als alternatief. 834 Als de spread plate assay gebruikt wordt, verbiedt de norm echter het gebruik van een gekalibreerde lus bij het aanbrengen van een monster op de plaat. 792 Het verbod is gebaseerd op de lage gevoeligheid van de gekalibreerde lus. Een standaard gekalibreerde lus transfers 0.001 ml van het monster op het kweekmedium, zodat de minimale gevoeligheid van de assay 1000 CFU/ml is. Dit niveau van gevoeligheid is onaanvaardbaar wanneer de maximaal toegestane grenswaarde voor micro-organismen 200 CFU/ml is. Daarom moet bij het gebruik van een spread plate methode 0,11-0,5 ml water op het kweekmedium worden geplaatst. De waterbemonsteringsstrategieën en cultuurtechnieken voor de opsporing van legionellae legionella zijn alomtegenwoordig en kunnen worden geïsoleerd uit 20% tot 40% van de zoetwatermilieus, waaronder door de mens veroorzaakte watersystemen. 1457,1458 In gezondheidsvoorzieningen, waar legionella in drinkbaar water zelden leidt tot een ziekte bij immuungecompromitteerde patiënten, zijn de maatregelen onduidelijk. Het onderzoek van waterstalen is de meest efficiënte microbiologische methode voor het identificeren van bronnen van legionellae en maakt deel uit van een epidemiologisch onderzoek naar de ziekte van legionnaires in verband met de gezondheidszorg.Vanwege de diversiteit van loodgieters- en HVAC-systemen in gezondheidsvoorzieningen, moet het aantal te testen plaatsen worden bepaald voordat er monsters van water worden genomen.Een milieusamplingprotocol dat de selectie van plaatsen in ziekenhuizen behandelt, kan dienen als een prototype voor bemonstering in andere instellingen. 1209 Elke waterbron die zou kunnen worden verzonken, moet worden beschouwd als een potentiële bron voor de overdracht van legionellae. De bacteriën worden zelden aangetroffen in gemeentelijke watervoorraden en hebben de neiging om plumbingsystemen en point-of-use apparaten te koloniseren. Bij de bemonstering op legionellae (Box C.1), 1437 Swabs van systeemoppervlakken kunnen monsters van biofilms, die vaak legionellae bevatten, worden genomen. Bij het kweken van kraanluchters en -douchekoppen, moeten swabs van oppervlaktes eerst worden verzameld; er worden watermonsters genomen nadat de beluchters of de koppen van de douches uit de pijpen worden genomen; er worden inzamelings- en cultuurtechnieken geschetst (Box C.2). De swabs kunnen direct worden gestrooid op ge buffereerde houtschoengisten, extract agar (BCYE) -borden als de borden beschikbaar zijn op de plaats van de monsters tegen extreme temperaturen. 1459 CDC beveelt agressieve desinfectiemaatregelen aan voor het schoonmaken en onderhouden van middelen die bekend zijn om legionella te kunnen overdragen, maar het is niet noodzakelijk om regelmatig geplande microbiologische analyses voor de bacteriën aan te bevelen. 396 Echter, de geplande bewaking van drinkbaar water in een ziekenhuis kan worden overwogen in bepaalde situaties waar mensen zeer gevoelig zijn voor ziekte en sterfte ten gevolge van legionella-infectie (bijvoorbeeld hematopoetische stamcellen en vaste orgaantransplantaten). 9 Ook na een uitbraak van legionellose zijn gezondheidsambtenaren van mening dat bewaking noodzakelijk is om de bron te identificeren en om de werkzaamheid van biociden of andere preventiemaatregelen te evalueren. Box C.1. Potentieel monsternamepunten voor de voorzieningen voor de gezondheid van Legionella - Potentieel watersysteem, inkomende waterontharders, tanks, waterreservoirs, waterreservoirs, waterverbranders (in de lucht- en waterreservoirs) - Potable waterputten, met name die in de buurt van patiëntkamers faucets of taps. - Koeltorens en verdampende condensators make-up water (b.v. toegevoegd ter vervanging van water dat verloren is gegaan door verdamping, drift, of lekken), stroomgebied (d.w.z. gebied onder de toren voor het ophalen van koelwater), somp (d.w.z. deel van het stroomgebied waaruit koelwater terugkeert naar warmtebron), warmtebronnen (b.v. koelers) De monsters die niet binnen 24 uur na de verzameling worden genomen, moeten zo snel mogelijk na de verzameling worden ondergedompeld. (Samples mogen bij kamertemperatuur worden vervoerd, maar moeten tegen temperaturen worden beschermd. De monsters die niet binnen 24 uur na de verzameling worden verwerkt, dienen te worden gekoeld.) 4. De monsters voor de aanwezigheid van Legionella-soorten moeten worden genomen met behulp van semi-selectieve kweekmiddelen, waarbij gebruik wordt gemaakt van procedures die specifiek zijn voor de teelt en opsporing van Legionella-soorten. O Gebruik van polymeraseketenreactie voor identificatie van legionella spp. wordt niet aanbevolen totdat er meer gegevens beschikbaar zijn om de gevoeligheid en het specifieke karakter van deze procedure te bepalen. # Procedure voor het schoonmaken van koeltorens en aanverwante apparatuur I. Voer deze stappen uit voorafgaand aan chemische desinfectie en mechanische reiniging. A. Zorg voor beschermingsmiddelen voor werknemers die desinfecteren, om te voorkomen dat zij worden blootgesteld aan chemische stoffen die worden gebruikt voor desinfecterend en aërosolisch water dat Legionella spp. bevat. De beschermingsmiddelen kunnen bestaan uit beschermende kleding, laarzen, handschoenen, bril, en een halfmasker dat een HEPA-filter en chemische cartridges combineert om te beschermen tegen het chloorgehalte in de lucht van maximaal 10 mg/l. B. Afsluiten van de koeltoren. A. Voeg desinfecterende middelen toe in pellet-, korrel- of vloeibare vorm, en volg de veiligheidsvoorschriften op het etiket van het product. Gebruik de door EPO geregistreerde producten, indien beschikbaar. Voorbeelden van desinfecterende middelen zijn onder andere natriumhypochlore (NaOCl) of calciumhypochlore (Ca2), berekend om te komen tot een eerste vrij resterend chloor (FRC) van 50 mg/l: ofwel a. Controleer de FRC met behulp van een FRC-meter met de DPD-methode (bijvoorbeeld een testkit voor zwembaden) en meet de pH met een pH-meter om de 15 minuten gedurende 2 uur. Voeg chloor toe zoals nodig is om de FRC te handhaven bij een hogere pH, pas de pH aan op 7,5-8,0. F. Nadat het FRC-niveau gedurende 24 uur op een temperatuur van 10 mg/l is gehouden, kan het systeem worden afgevoerd. Als een sanitaire riolering niet beschikbaar is, kan het water van de CT/EC veilig in het sanitaire riool worden afgevoerd, moet er contact worden opgenomen met gemeentelijke water- en rioolautoriteiten over de lokale regelgeving. Indien een sanitaire riolering niet beschikbaar is, kan de plaatselijke overheid (b.v. een afdeling van natuurlijke hulpbronnen of milieubescherming) over de lozing van water. Indien nodig, kan de afvoer worden ontleed door dissipatie of chemische neutralisatie met natriumbisulfiet. 4. Sluit de automatische blowdown controller af, indien aanwezig, en zet de systeemcontroller op manuele wijze af. 5. Houd de make-up waterkleppen open. 6. Sluit de lucht-intakeventilatoren binnen ten minste 30 meter van de CT/EC tot na de reinigingsprocedure voltooid is. 7. Blijf de pomp voor watercirculatie via de CT/EC gebruiken. # II. Voer deze chemische desinfecterende procedures uit. 2 Categorie II B. Raadpleeg de federale, staats- en lokale regelgeving om te bepalen of andere afvalstoffen als gereguleerd medisch afval worden beschouwd. 967,1407,1408 # I.II. Destructieplan voor Regulated Medical Waste A. Ontwikkel een plan voor het inzamelen, behandelen, behandelen, behandelen en verwijderen van gereguleerde medische afvalstoffen. 967 # I.III. De verwerking, transporteren en opslaan van gereguleerde medische afvalstoffen. 967 Categorie IC (OSHA: 29 CFR 191029 CFR.1030.jil.A) 2 Plaats wegwerpspuiten met naalden, met inbegrip van steriele scherpten die worden afgedankt, scalpelbladen en andere scherpe voorwerpen in punctie-resistente containers die zo dicht mogelijk bij de plaats van gebruik zijn geplaatst. 967 Categorie IC (OSHA: 29 CFR 191029 CFR.1030.jil.A) 3. Buig, recap, of breek de gebruikte spuitnaalden niet voordat ze in een recipiënt worden weggeworpen. 6.967,1415 Categorie IC (OSHA: 29 CFR 1910,030 § d.2vii en § d.2vii.A) D. Door de opslag gereguleerde medische afvalstoffen in afwachting van behandeling in een goed geventileerde ruimte die niet toegankelijk is voor gewervelde organismen; gebruik van afvalcontainers die de ontwikkeling van schadelijke geurstoffen verhinderen. vervoer gereguleerde medische afvalstoffen in gesloten, ondoordringbare containers naar de plaats van verwerking ter plaatse of naar een andere voorziening voor behandeling, al naar gelang van het geval. A. Behandel gereguleerd medisch afval met behulp van een methode (b.v. stoom sterilisatie, verbranding, intermentatie of alternatieve behandelingstechnieken) die is goedgekeurd door de bevoegde autoriteit van de bevoegde autoriteit (AHJ) (b.v. staten, Indian Health Service, veterans Affairs) voordat ze worden verwijderd in een sanitaire stortplaats. Categorie IC (staten, AHJ) B. Voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van microbiologische afvalstoffen (b.v. versterkte culturen en voorraden van micro-organismen) volgen. 1013 Categorie IC (DHHS: BMBL) 1. De bioveiligheid 4 laboratoria moeten microbiologische afvalstoffen in het laboratorium inactiveren met behulp van een goedgekeurde inactivatiemethode (b.v. autoclaving) voordat ze worden vervoerd naar en verwijderd op een sanitaire stortplaats. 1013 Categorie IC (DHHS: BMBL) 2. De laboratoria voor bioveiligheidsniveau 3 moeten microbiologische afvalstoffen in het laboratorium inactiveren met behulp van een goedgekeurde inactivatiemethode (b.v. autoclaving) of verbranden in de installatie vóór transport naar en verwijdering in een sanitaire stortplaats. BMBL) C. De laboratoria voor bioveiligheid van de niveaus 1 en 2 moeten strategieën ontwikkelen om versterkte microbiële culturen en visbestanden ter plaatse te inactiveren door middel van een goedgekeurde inactiveringsmethode (bijvoorbeeld autoclaving) in plaats van verpakking en overbrenging van onbehandeld afval naar een offsite-installatie voor verwerking en verwijdering. 1013, categorie II A. Informeer het personeel dat betrokken is bij de behandeling en verwijdering van potentieel besmette afvalstoffen van mogelijke gezondheids- en veiligheidsrisico's; zorg ervoor dat zij worden opgeleid in passende behandelings- en verwijderingsmethoden. 967 categorie IC (OSHA: 29 CFR 1910,0130 § g.2.i) B. Beheer van de behandeling en verwijdering van gereguleerde medische afvalstoffen die in geïsoleerde gebieden worden geproduceerd door toepassing van dezelfde methoden als voor gereguleerde medische afvalstoffen uit andere patiëntenzorggebieden. 2 categorie II C. Gebruik de juiste strategieën voor de verwijdering van scherpe afvalstoffen. 967 categorie IC (OSHA: 29 CFR 191029 CFR.1030.iii.A) nr. I. IV. Aanvaardbare luchtkwaliteit binnen: lucht waarin geen verontreinigingen bekend zijn bij schadelijke concentraties zoals bepaald door kennisgevende autoriteiten en waarbij een grote meerderheid (≥80%) van de blootgestelde personen geen ontevredenheid uitdrukt. ACGIH: Amerikaanse Conferentie van industriële regularistische regularistische regularistische regularistische regularisering. Actieniveau: concentratie van een contaminant waarbij maatregelen moeten worden genomen om de tendens naar hogere, onaanvaardbare niveaus te onderbreken. Aerosool: deeltjes van fijne grootte die door zowel menselijke als ecologische bronnen worden opgewekt en die in staat zijn om gedurende langere tijd leefbaar en in de lucht te blijven. AIA: American Institute of Architects, een professionele groep die verantwoordelijk is voor de publicatie van de richtlijnen voor het ontwerp en de bouw van ziekenhuizen en ziekenhuizen, een consensusdocument voor het ontwerp en de bouw van gezondheidsvoorzieningen, goedgekeurd door het Amerikaanse Ministerie van Volksgezondheid en Human Services, en professionele organisaties. Deze verhouding wordt uitgedrukt als het aantal luchtwisselingen per uur (ACH): luchtmenging: de mate waarin lucht wordt geleverd aan een kamermix met de lucht die al in de kamer aanwezig is, meestal uitgedrukt als een vermengingsfactor; deze factor varieert van 1 (voor een perfecte menging) tot 10 (voor een slechte menging); deze factor wordt gebruikt als een vermenigvuldigingsfactor voor de bepaling van de werkelijke luchtstroom die nodig is (d.w.z. de aanbevolen ACH vermenigvuldigd met de vermengingsfactor is gelijk aan de werkelijke ACH); luchtoverdracht: een middel voor het verspreiden van besmettingen bij het in de lucht verspreiden van druppels (kleine deeltjesresten van verdampde deeltjes van micro-organismen die gedurende lange tijd in de lucht blijven hangen) worden geïnhaleerd door de daarvoor gevoelige gastheer. De term heeft betrekking op getransplanteerd weefsel waarvan de bron dezelfde is als de ontvanger, of een identieke dubbele. Geautomatiseerde fietser: een machine die tijdens de peritoneale dialyse wordt gebruikt en die tijdens de slaap van de patiënt vocht in en uit de patiënt pompt. Biochemische zuurstofbehoefte (BOD): een maat voor de hoeveelheid zuurstof die door aërobe micro-organismen uit het aquatisch milieu wordt verwijderd voor hun metabole behoeften; meting van BOD wordt gebruikt om het gehalte aan organische verontreiniging van een stroom of meer te bepalen; hoe groter de BOD, hoe groter de mate van watervervuiling. De meeste virussen (met name de omhulde virussen), maar niet de bacteriële sporen. Isoform: een mogelijke samenstelling (tertiaire structuur) van een eiwitmolecule. Met betrekking tot prionproteïnen zijn de moleculen met grote hoeveelheden alfa-conformatie de normale isoformering van dat specifieke eiwit, terwijl de prionen met grote hoeveelheden β-blad conformatie de eiwitten zijn die geassocieerd worden met de ontwikkeling van spongiforme encefalopathie (b.v. de ziekte van Creutzfeldt-Jakob). Laminaire stroming: HEPA-gefilterde lucht die in een ruimte wordt geblazen met een snelheid van 90 x 10 voet/min in een unidirectioneel patroon met 100 ACH-400 ACH. Grote virusen: virussen waarvan de deeltjesdiameter > 50 nm bedraagt en waarvan de buitenste oppervlakte is bedekt met een lipidehoudende structuur afgeleid van de cellen van de gastheer. Voorbeelden van grote envelopende virussen zijn influenzavirussen, herpes simplexvirussen en poxvirussen. De term is in het algemeen synoniem met virussen waarvan de buitenkant is afgeleid van gastcellenmembranen. Lipiden bevattende virussen zijn gevoelig voor de inactiverende effecten van vloeibare chemische germiciden. Litotriptoren: instrumenten die worden gebruikt voor het verbrijzelen van caliculi (d.w.z. verkalkte stenen en zand) in de blaas of de nieren. Airconditioning: het proces van de behandeling van lucht om te voldoen aan de eisen van een geconditioneerde ruimte door de temperatuur, de luchtvochtigheid, de reinheid en de distributie te controleren. Allogene: non-twin, non-zelf. De term verwijst naar getransplanteerd weefsel van een donor die nauw met een ontvanger overeenkomt maar niet met die persoon verwant is. Omgevingslucht: de lucht rond een object. Anemometer: een stroommeter die de windkracht en de snelheid van de lucht meet. Een anemometer wordt vaak gebruikt om het volume van lucht te bepalen dat in een luchtsteekapparaat wordt gebracht. Anteroom: een kleine ruimte die vanuit een corridor naar een isolatieruimte leidt. Deze ruimte kan functioneren als een luchtsluis, waardoor het ontsnappen van vervuilende stoffen uit de isolatieruimte naar de corridor wordt verhinderd. ASHE: American Society for Healthcare Engineering, een vereniging van Amerikaanse Ziekenhuisorganisatie. ASHRAE: American Society of Heating, Verwarming, Air Conditioning Engineers Inc. Een laag rendementsfilter: het voorfilter met een deeltjesverwijderingsefficiëntie van ongeveer 30%, waarbij de inkomende lucht voor het eerst doorstroomt. Zie ook het voorfilter. Een laag gehalte aan desinfecterende werking: een desinfectieproces waarbij de meeste vegetatieve bacteriën, sommige schimmels en sommige virussen worden geactiveerd, maar waarbij niet kan worden vertrouwd met het inactiveren van resistente micro-organismen (bijvoorbeeld mycobacteriën of bacteriële sporen). Make-up lucht: lucht aan de buitenlucht geleverd om de lucht te vervangen. Make-up water: een bron van koud water voor een koeltoren. Het mengen van kraan: een kraan die warm en koud water mixt om water te produceren bij een gewenste temperatuur. MMAD: Massa Mediane Aerodynamische Diameter. Dit is de eenheid die door ACGIH wordt gebruikt om de grootte van deeltjes te beschrijven wanneer deeltjes worden genomen. Monilious: hyaline of felgekleurd. Dit is een laboratoriumterm voor de onderscheidende kenmerken van bepaalde opportunistische schimmels in cultuur (bijvoorbeeld Aspergillus spp. en Fusarium spp.). Monochloramine: het resultaat van de reactie tussen chloor en ammoniak die slechts één chlooratoom bevat. Monochloramine wordt door gemeentelijke watersystemen gebruikt als waterbehandeling. Natuurlijke luchtbeademing: de beweging van buitenlucht door middel van opzettelijke openingen (d.w.z. ramen, deuren, of niet-aangedreven ventilatoren). De concentratie van neutrofielen bij de patiënt is aanzienlijk lager dan bij de normale concentratie. Ernstige neutropenie treedt op wanneer de concentratie gedurende 2 weken (minder dan 1.000 polymorphonuclear cells/μL) of gedurende 1 week (minder dan 100 polymorphonuclear cells/ml) is, met name voor patiënten met hematopodietische stamcellen (HCT) -ontvangers. Niet-kritieke hulpmiddelen: medische hulpmiddelen of oppervlaktes die in contact komen met alleen intacte huid. Niet-ontwikkeld virus: een virus waarvan het deeltje niet is gedekt door een structuur die is afgeleid van een membraan van de gastcel. Niet-ontwikkelde virussen hebben weinig of geen lipideverbindingen in hun biochemische samenstelling, een kenmerk dat van belang is voor hun inherente weerstand tegen de werking van chemische kiemstoffen. Nosocomial: een voorval, meestal een infectie, dat in een ziekenhuis wordt verworven als gevolg van medische verzorging. NTM: niet-tuberculeuze mycobacteriën. Deze organismen zijn ook bekend als atypische mycobacteriën, of als "Mycobacteria andere dan tuberculose" (MOTT). Deze beschrijvende term verwijst naar een van de snel-of langzaam groeiende Mycobacteriën in voornamelijk natuurlijke of kunstmatige wateren, maar uitgesloten van Mycobacteriële tuberculose en varianten daarvan. S. en Cyclospora spp.). Manometer: een apparaat voor het meten van de druk van vloeistoffen en gassen. Een manometer wordt gebruikt om de prestaties van het luchtfilter te meten door drukverschillen aan weerszijden van het filter te meten. Membraanfiltratie: een analysemethode die geschikt is voor de terugwinning en de opsomming van micro-organismen uit vloeibare monsters. Deze methode wordt gebruikt wanneer het monstervolume groot en de verwachte microbiële besmettingsniveaus laag zijn. Mesofiel: dat wat een matige temperatuur bevordert. Voor mesofiele bacteriën is een temperatuurbereik van 68oF-131oF (20oC-55oC) gunstig voor de groei en verspreiding van het monster. Positieve druk: luchtdrukverschil tussen twee aangrenzende luchtruimten waardoor de luchtstroom vanuit de ruimte wordt geleid ten opzichte van de luchtventilatie van de gangen (d.w.z. de lucht vanuit de gangen en aangrenzende zones wordt verhinderd); drinkbaar water: water dat geschikt is om te drinken. De microbiologische kwaliteit van dit water zoals gedefinieerd in de microbiologische normen van de EPO voor de behandeling van oppervlaktewateren: a. Giardia lamblia: 99,9% gedood/geactiveerd b. virussen: 99,9% geïnactiveerd; c. Legionella spp.: geen limiet, maar indien Giardia en virussen worden geïnactiveerd, zal ook Legionella worden gecontroleerd; d. heterotrofe plaattelling: ≤500 CFU/ml; en e. >5% van de waterstalen totaal coliformpositief per maand. PPE: Persoonlijke beschermingsmiddelen. ppm: delen per miljoen. De term is een maat voor concentratie in oplossing. Dit filter is ongeveer 30% efficiënt bij het verwijderen van deeltjes uit de lucht. Zie ook het filter met lage efficiëntie. Prion: een categorie van middelen die geassocieerd worden met de overdracht van ziekten die bekend staan als overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE's). Prionen worden geacht uitsluitend uit eiwitten te bestaan, en de abnormale isovorm van dit eiwit wordt beschouwd als het middel dat ziekten veroorzaakt zoals de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD), Kuru, scrapie, boviene spongiforme encefalopathie (BSE) en de menselijke versie van BSE, de variant CJD (vCJD). Productwater: water dat door een waterbehandelingssysteem of individuele component van dat systeem wordt geproduceerd. Pyrogenisch: een endotoxinebelasting die zodanig is dat een patiënt per kilogram lichaamsgewicht per uur ≥5 endotoxine-eenheden (EU) ontvangt, wat een febriele reactie veroorzaakt, meestal water of dialysaat met een endotoxineconcentratie van ≥5 EU/ml. Deeltjesmateriaal (deeltjes): een toestand waarin vaste of vloeibare stoffen bestaan in de vorm van samengevoegde moleculen of deeltjes. Door de lucht overgedragen deeltjes hebben een diameter van 0,01-100 μm. Pasteurisering: een desinfecterende methode voor vloeistoffen waarbij de vloeistoffen gedurende een korte periode (≥30 min.) worden verhit tot 140°F (60°C) om het aantal pathogene of veroorzakende micro-organismen significant te verminderen. Plint: een behandelingstafel of een apparaat om de patiënt opnieuw voor behandeling in te stellen. Draagbare HEPA-recirculatie-eenheden: vrijstaande draagbare hulpmiddelen die luchtverontreinigende stoffen verwijderen door lucht te recirculeren door middel van een HEPA-filter. Rangorde: een strategie voor de beoordeling van de totale luchtkwaliteit in de lucht en de filterprestatie door vergelijking van het aantal deeltjes in de lucht van het laagst naar het hoogst (d.w.z. van de beste gefiltreerde luchtruimtes tot de minst filtrerende) RAPD: een methode voor de genotypering van micro-organismen door middel van willekeurig versterkt polymorphisch DNA. Dit is één versie van de polymeraseketenreactiemethode. De relatieve luchtvochtigheid wordt uitgedrukt in % en het percentage van de verzadiging. Bij 100% relatieve luchtvochtigheid wordt de lucht verzadigd. De relatieve luchtvochtigheid neemt af wanneer de temperatuur wordt verhoogd zonder de hoeveelheid vocht in de lucht te veranderen. De verwerking (van medische instrumenten): de procedures of maatregelen om een medisch instrument veilig te maken voor gebruik bij de volgende patiënt. De verwerking omvat zowel de reinigings- als de eindfase (dat wil zeggen de sterilisatie of desinfectie) die wordt bepaald door het gebruik van het instrument volgens de Spaulding classificatie. Respiranten: de aanwezigheid en concentratie van een chemische stof in de media (bijvoorbeeld water) of op een oppervlakte nadat de chemische stof is toegevoegd. Reservoir: een niet-klinische bron van infectie. Respireerbare deeltjes: de deeltjes die doordringen in het niet-gecilieerde gedeelte van de long. Saprophytic: een van nature voorkomende microbiële contaminant. Sedimentatie: de handeling of het proces van het deponeren van het sediment van de suspensie in het water. De term verwijst ook naar het proces waarbij vaste stoffen zich tijdens de behandeling van het afvalwater uit het afvalwater verwijderen. Semicritische hulpmiddelen: medische hulpmiddelen die in contact komen met slijmvliezen of non-intacte huid. Servicedier: elk dier dat individueel is opgeleid om te werken of taken uit te voeren ten behoeve van een gehandicapte. Verbranding: de generatie en verspreiding van deeltjes en sporen per bron binnen het patiëntengebied, door middel van activiteiten zoals patiëntenbeweging en luchtstromen op oppervlakken. Eenfaseventilatie: luchtventilatie: waarbij 100% van de lucht die aan een gebied wordt geleverd, is uitgeput aan de buitenkant. Kleine, niet-ontwikkelde virussen: virussen waarvan de deeltjesdiameter <50 nm is en waarvan het buitenste oppervlak het eiwit is van het deeltjesmateriaal zelf en niet dat van de componenten van de gastheercellen. Spaulding classification: de categorisering van niet-levende oppervlakken van medische hulpmiddelen in de medische omgeving zoals voorgesteld in 1972 door Dr. Earle Spaulding. De oppervlaktes zijn verdeeld in drie algemene categorieën, gebaseerd op het theoretisch risico van besmetting als de oppervlakken besmet zijn op het moment van gebruik. De categorieën zijn "kritisch", "semikritiek" en "niet-kritisch". Specifieke luchtvochtigheid: de massa van waterdampen per eenheid massa vochtige lucht. Het wordt uitgedrukt als waterkorrels per pond droge lucht, of ponden water per pond droge lucht. De specifieke luchtvochtigheid verandert als vochtgehalte wordt toegevoegd of verwijderd. Echter, temperatuurveranderingen veranderen de specifieke luchtvochtigheid niet tenzij de lucht onder het dauwpunt wordt afgekoeld. Een geavanceerde methode van water- of afvalwaterbehandeling die berust op een semipermeabel membraan om het water te scheiden van vervuilende stoffen. Een externe kracht wordt gebruikt om het normale osmotische proces om te keren, waardoor het oplosmiddel van een oplossing van hogere concentratie in een lagere concentratie wordt gebracht. Riser: waterleidingen die de circulatie van de watervoorziening verbinden, van het niveau van de basis van de toren of de toevoerkop, naar het distributiesysteem van de toren. RDAC: Replicate organism Direct Agar Contact. Deze term verwijst naar een voedings-agarplaat waarvan het convex agaroppervlak rechtstreeks op een milieuoppervlakte wordt geperst met het oog op de microbiologische bemonstering van dat oppervlak. Splatter: zichtbare druppels van vloeibare of lichaamsvocht die met geweld in de lucht worden gezet en snel verdwijnen, zoals onderscheid wordt gemaakt van deeltjes van een aërosol die voor onbepaalde tijd in de lucht blijven. Stevige toestand: de gebruikelijke toestand van een gebied. Sterilisatie: het gebruik van een fysieke of chemische procedure om al het microbiële leven te vernietigen, met inbegrip van grote aantallen zeer resistente bacteriële endospores. Stopklep: een klep die de stroom van vocht door een pijp regelt. De term kan ook verwijzen naar een kraan. Substitutievloeistof: vocht dat wordt gebruikt voor het behandelen van patiënten die hemodiafiltratie krijgen. Deze vloeistof kan on line aan de machine worden bereid via een reeks ultrafilters of met het gebruik van steriele peritoneale dialysevloeistof. Ultrafilter: een membraanfilter met een poriemaat van 0,001 tot 0,05 μm waarvan de prestaties gewoonlijk worden gemeten aan de hand van een cut-off van het nominale moleculair gewicht (gedefinieerd als de kleinste moleculaire gewichtssoort waarvoor de filtermembranie meer dan 90% afwijzing heeft). Ultragefilterde dialysaat: het proces waarbij het dialysaat door een filter wordt geleid met een moleculair gewicht dat ongeveer 1 kilodalton bedraagt voor het verwijderen van bacteriën en endotoxinen uit het bad. Ultraviolete kiemendodende bestraling (UVGI): het gebruik van ultraviolette straling voor het doden of inactiveren van micro-organismen. Ultraviolete kiemendodende bestralingslampen: lichten die micro-organismen doden of inactiveren door het uitstoten van ultraviolete kiemen, voornamelijk bij een golflengte van 254 nm. UVGI-lampen kunnen worden gebruikt in plafond- of wandapparatuur van luchtventilatoren. De lucht kan wel of niet worden geconditioneerd: het gedeelte van de toevoerlucht dat bestaat uit buitenlucht en alle lucht die is behandeld met het oog op het behoud van een aanvaardbare luchtkwaliteit in binnenlucht, het gedeelte van de toevoerlucht dat door lucht in en uit een gebied wordt verdoofd en verwijderd; lucht dat druppelvormige kernen bevat, wordt verwijderd en vervangen door verontreinigingvrije lucht. Als de stroming voldoende is, worden de druppelkernen gedispergeerd en de concentratie ervan in de lucht verminderd. Verluchting, plaatselijke uitlaatgassen: luchtventilatie gebruikt voor het opvangen en verwijderen van luchtverontreinigende stoffen door het verslinden van de bron (de patiënt) of door het dichten van de uitlaatgassen. v/v: volumevolume. Deze term is een uiting van concentratie van een percentageoplossing wanneer het belangrijkste bestanddeel wordt toegevoegd aan het volume. oplossing wanneer het belangrijkste bestanddeel als vaste stof aan het verdunningsmiddel wordt toegevoegd. Vapordruk: de druk van vrije moleculen aan het oppervlak van een vaste of vloeibare stof. Vapordruk is een functie van temperatuur, die toeneemt naarmate de temperatuur stijgt. Vegetarische bacteriën: bacteriën die actief groeien en metaboliseren, in tegenstelling tot een bacteriële rusttoestand die bereikt wordt wanneer bepaalde bacteriën (gram-positieve bacillen) in sporen omzetten wanneer het milieu geen actieve groei meer kan ondersteunen. Vehicle: elk object, persoon, oppervlak, fomite of medium dat infectieuze micro-organismen van de ene plaats naar de andere kan vervoeren en overbrengen. Weight-arrestance: een maat voor de filterefficiëntie, die vooral gebruikt wordt bij het beschrijven van de prestaties van lage en middelmatige filters. De meting van het gewicht wordt uitgevoerd door een gestandaardiseerde synthetische stof aan het filter te voeren en de fractie van het verwijderde stof af te wegen. Q / V = ACH ¶ Waarden zijn van toepassing op een lege ruimte zonder bron van aerosolen. Als een persoon aanwezig is en een aerosol produceert, zou deze tabel niet van toepassing zijn. Andere vergelijkingen zijn beschikbaar die een constante bron van inkomsten omvatten. Bepaalde ziekten (bijvoorbeeld infectieuze tuberculose) kunnen echter niet constant worden verneveld. De volgende tabellen van de AIA-richtlijnen voor de inrichting en de bouw van ziekenhuizen en voorzieningen voor gezondheidszorg worden herdrukt met toestemming van het American Institute of Architects en de uitgever (het Facilities Guidelines Institute). 120 Nota: Deze tabel is tabel 7 20. De voedselbereidingscentra moeten voorzien zijn van ventilatiesystemen waarvan de luchttoevoermechanismen op passende wijze zijn verbonden met de controlevoorzieningen voor de uitlaatgassen of de ontluchtingsopeningen, zodat de exfiltratie of infiltratie van of naar uitgangscorridors de beperkingen van de uitgangscorridors van NFPA 90A niet in gevaar brengt, de drukvereisten van NFPA 96 of de in de tabel gedefinieerde maxima. A7 Recirculerende apparaten met HEPA-filters kunnen in de bestaande installaties gebruikt worden als tijdelijke aanvullende milieucontroles om te voldoen aan de eisen voor de controle van lucht-infectueuze stoffen; beperkingen in het ontwerp moeten erkend worden; het ontwerp van draagbare of vaste systemen moet stagnatie en kortsluiting van de luchtstroom voorkomen; de aanvoer- en uitlaatinstallaties moeten schone lucht naar gebieden leiden waar werknemers in de gezondheidszorg waarschijnlijk zullen werken, over de gehele infectiebron, en vervolgens naar de uitlaatgassen, zodat de zorgverlener niet in positie is tussen de infectieuze bron en de plaats van de uitlaatgassen; het ontwerp van dergelijke systemen moet ook een gemakkelijke toegang bieden tot het geplande preventief onderhoud en schoonmaken van de lucht. A11. De controle van de luchtstroomrichting kan bestaan uit een eenvoudige visuele methode, zoals rookspoor, kogel-in-buis, of floterstrip. Deze apparaten vereisen een minimale differentiële luchtdruk om luchtstroomrichting aan te geven. 1. De in deze tabel vermelde waarden voor de beademing van het comfort, evenals voor de sepsis en de geurcontrole in de gebieden van de verzorgingsvoorzieningen die direct van invloed zijn op de verzorging van de bewoners en worden bepaald op basis van voorzieningen voor verpleging die overwegend "niet roken" zijn. Waar het roken toegestaan kan zijn, moeten de waarden voor de beademing aangepast worden. De gebieden waar de specifieke waarden voor de beademing niet in de tabel vermeld worden, moeten worden geventileerd volgens de ASHRAE-norm 62, de luchtkwaliteit van de lucht in de binnendeur, en het ASHRAE-Handboek -HVAC-toepassingen. De normen en/of NISAH-criteria voor de luchtverkeersleiding vereisen speciale eisen voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers in de verplegingsinstallaties. 2. De inrichting van het ventilatiesysteem moet, voor zover mogelijk, garanderen dat de luchtbewegingen van schoon tot minder schoon zijn. Het is onvermijdelijk dat biofilms in de meeste watersystemen zullen worden gevormd. In de omgeving van de gezondheidsinstelling kunnen biofilms worden aangetroffen in de drinkwaterleidingen, de warmwatertanks, de koeltorens voor airconditioning, of in wasbakken, wasbakken, beluchters, of onderdouchekoppen. Biofilms, met name in watersystemen, zijn niet aanwezig als continuslime of film, maar zijn meer schaars en heterogeen van aard. 1439 Biofilms kunnen zich in een stang vormen, net zo goed als stromende omstandigheden, zodat opslagtanks, naast de waterleidingen, kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van biofilms, vooral wanneer de temperatuur van het water laag genoeg is om de groei van de anti-rmofiele bacteriën mogelijk te maken (o.g., Legionella spp.). 1440 Algen, protozoën en schimmels kunnen in biofilms voorkomen, maar de overheersende micro-organismen van biofilms in het watersysteem zijn gramnegatieve bacteriën. Hoewel de meeste van deze organismen normaal gesproken geen probleem vormen voor gezonde individuen, kunnen bepaalde biofilmbacteriën (b.v. Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Pantoea agglomerans en Enterobacter cloacae) allemaal middelen zijn voor opportunistische infecties tegen immuungecompromitteerde personen. 1441,1442 Deze biofilm-organismen kunnen gemakkelijk inwonende medische hulpmiddelen of intraveneuze (iv) vloeistoffen besmetten, en ze kunnen worden overgedragen aan gezondheidswerkers. met de gezondheidszorg geassocieerde besmetting met water. Als er tussen haakjes een indicatie van de richting van de luchtbeweging wordt gegeven, kan een continue richtingscontrole alleen nodig zijn wanneer de gespecialiseerde apparatuur of apparatuur in gebruik is of wanneer het gebruik van de ruimte anders de bedoeling van het bewegen van schoon naar minder schoon kan beïnvloeden. De luchtbewegingen voor ruimtes met dashboards en non-patienten kunnen zo nodig verschillen om aan de eisen van die ruimtes te voldoen. Er kunnen extra aanpassingen nodig zijn wanneer de ruimte niet gebruikt wordt of niet bezet is en luchtsystemen worden gedeenergiseerd of verminderd. Uit onderzoek is gebleken dat biofilm-geassocieerde organismen beter resistent zijn tegen antibiotica en desinfecterende middelen dan planktonische organismen, hetzij omdat de cellen door de polymeermatrix worden beschermd, hetzij omdat ze fysiologisch verschillend zijn. Niettemin proberen gemeentelijke waterbedrijven een chloorrest in het distributiesysteem te handhaven om de microbiologische groei te ontmoedigen. Hoewel chloor in de verschillende vormen een bewezen desinfecterend middel is, blijkt het minder werkzaam tegen biofilmbacteriën. 1448 Hogere chloorconcentraties gedurende langere contacttijden zijn noodzakelijk om biofilms te elimineren. Als een epidemiologisch onderzoek wijst op het systeem van de watervoorziening als mogelijke bron van besmetting, dan moet worden overwogen water te nemen voor biofilm-installaties, zodat preventie- en controlestrategieën kunnen worden ontwikkeld. Een gevestigde biofilm is moeilijk volledig te verwijderen in bestaande leidingen. Strategieën voor het remedieren van biofilms in een watersysteem zijn onder meer het spoelen van de leiding, warmwatertank, dode benen, en de gebieden van het watersysteem van de installatie waar een lage of intermitterende stroom heerst. De algemene strategie voor de evaluatie van de biofilm van het watersysteem hangt af van een vergelijking van de enzymatische kwaliteit van het inkomende gemeentelijke water en van de hoeveelheid water die in het distributiesysteem van de installatie wordt genomen. Heterotrofe tellingen van de borden en het aantal coliformen, die beide routinematig door het gemeentelijke watergebruik worden beheerd, zal tenminste een indicatie zijn van de mogelijkheden voor de vorming van biofilms. Heterotrofe tellingen van de borden in drinkbaar water moeten 500 CFU/ml zijn, wat een algemene vermindering van de waterkwaliteit betekent. Er is een directe correlatie aangetoond tussen heterotrofe telling van de borden en de biofilmniveaus. A. Nadat het water van de tweede chemische desinfectie is afgevoerd, sluit u de CT/EC af. B. Controleer alle watercontactgebieden voor sediment, slib en schaal. Gebruik van borstels en/of een lagedrukwaterslang, reinig grondig alle CT/EC watercontactgebieden, met inbegrip van het bekken, de somp, de vulling, de sproeiers en de fittingen. Vervang de onderdelen indien nodig. C. Indien mogelijk, schone CT/EC watercontactgebieden in de chillers. IV. Voer deze procedures uit na mechanische reiniging. A. Vul het systeem met water en voeg chloor toe om een FRC-gehalte van 10 mg/l te bereiken. B. Het water gedurende 1 uur Circuleren, daarna de blaasventiel openen en het gehele systeem doorspoelen totdat het water vrij is. C. D. Open alle luchtinlaatopeningen die vóór het schoonmaken zijn afgesloten. E. Het systeem met water vullen. Het CCT/EC kan opnieuw in gebruik worden gemaakt met een doeltreffend waterbehandelingsprogramma. Dit vereist dat water in calorieën (b.v. waterverwarmers) op alle plaatsen in het verwarmde watersysteem blijft staan, inclusief de kraantjes. In het Verenigd Koninkrijk, waar de temperatuur van het water bij een temperatuur van ≥122°F (≥50oC) in ziekenhuizen is voorgeschreven, zijn mengings- of mengingskleppen bij of nabij de kraan geplaatst om de water temperatuur te verlagen tot ≤109.4F (≤63oC) in bepaalde omstandigheden aanbevolen om het risico op beschimmeling voor patiënten, bezoekers en werknemers in de gezondheidszorg te verminderen. 726 Legionella kan zich echter ook vermenigvuldigen in korte segmenten van pijp met water bij deze temperatuur. Zowel de dode poten als de afgetopte sporen in het leidingsysteem zorgen voor stagnatie- en koelgebieden tot een temperatuur van minder dan 122°F(50oC) ongeacht de temperatuur in het water; deze segmenten kunnen verwijderd moeten worden om kolonisatie te voorkomen. 704 Rubberen fittingen in leidingsystemen zijn geassocieerd met aanhoudende kolonisatie, en vervanging van deze fittingen kan nodig zijn voor de uitroeiing van Legionella-soorten. 1467 Continue chlorering om de concentraties van vrij resterend chloor bij 1-2 mg/L (1-2 ppm) in de kraan te handhaven, is een alternatieve mogelijkheid voor behandeling. Dit vereist echter het plaatsen van stromingsafhankelijke, continue injectoren van chloor in het gehele waterdistributiesysteem. De inhoud is ongewijzigd. De volgende informatiebronnen kunnen nuttig zijn voor de lezer. Sommige van deze bronnen zijn gratis beschikbaar, terwijl andere beschikbaar zijn voor aankoop bij de uitgever. De methodologie en de interpretatie van de microbiologische luchtbemonstering standaardiseren (b.v. het bepalen van actieniveaus of de minimale infectieuze dosis voor aspergillose, en het evalueren van de betekenis van luchtbacteriën en schimmels in het operatieve veld en de invloed op postoperatieve SSI). - het ontwikkelen van nieuwe moleculaire typeringsmethoden om de epidemiologie van de met de gezondheidszorg geassocieerde uitbraken van aspergillose beter te definiëren en de daarmee verband houdende isolaten die uit zowel klinische als milieubronnen zijn gewonnen, te identificeren. - het ontwikkelen van nieuwe methoden voor de diagnose van aspergillose die betrouwbaar kunnen leiden tot vroegtijdige opsporing van besmettingen. - het beoordelen van de waarde van laminaire stromingstechnieken voor andere operaties dan voor gezamenlijke vervangende operaties. - Het bepalen of deeltjesbemonstering routinematig kan worden uitgevoerd in plaats van microbiologische bemonsteringen voor doeleinden zoals het bepalen van de luchtkwaliteit van schone omgevingen (b.v. operatiekamers, HSCT-eenheden). Wij waarderen de rol van biofilms in de totale waterkwaliteit en bepalen de invloed van waterbehandelingen voor de controle van biofilms in distributiesystemen. - Bepaal of het gebruik van ultrapure vloeistoffen in dialyse uitvoerbaar en gerechtvaardigd is, en stel het actieniveau vast voor het eindbad. - Ontwikkel de protocollen voor de kwaliteitsbewaking en de gevalideerde methoden voor de bemonstering van gefiltreerd spoelwater gebruikt met AER's en stel een aanvaardbare microbiologische kwaliteit vast van AER-spoelwater. Dieren in voorzieningen voor gezondheidszorg - Controleren of er besmettingen voorkomen bij patiënten in voorzieningen die gebruik maken van dierprogramma's en onderzoeken uitvoeren om nieuwe infectiebestrijdingsstrategieën vast te stellen om deze besmettingen te voorkomen. - Evalueer de epidemiologische impact van het uitvoeren van procedures op dieren (bijvoorbeeld operaties of beeldvorming) in voorzieningen voor menselijke gezondheidszorg. - Gereguleerd medisch afval - Bepaal de efficiëntie van de huidige technieken voor de behandeling van medisch afval om nieuwe ziekteverwekkers die aanwezig kunnen zijn in medisch afval (b.v. SARS-coV) te inactiveren. - Verkennen van mogelijkheden om gezondheidsvoorzieningen in staat te stellen de capaciteit te herstellen om microbiologische culturen en voorraden ter plaatse te inactiveren.